sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — I stads egen utvärdering (avsnitt 3.5.2) beskrivs den begränsade krets av personer ur stadskansliets ledning och dess handläggare, vilka tillsammans utgjorde kärnan i krissamordningen, på följande sätt. Genom tidigare, gemensamma erfarenheter uppvisar denna grupp en värdegemenskap som leder till samsyn avseende såväl problemdefinition som problemlösning, vilket underlättar arbetet och är en förutsättning för det goda resultat man har uppnått. samtliga involverade i den centrala krissamordningen är tjänstemän med mångårig erfarenhet i kommunen och inom de aktuella verksamhetsområdena. Låg personalomsättning och internrekrytering till befattningar i kommunen leder till att tjänstemän med mångårig erfarenhet känner varandra över förvaltningsgränserna och har ett stort kontaktnät. Detta har underlättat arbetet. Även den samverkan som förekom mellan räddningstjänsten och kommunen i övrigt lovordas i utvärderingen. Samarbetet över myndighetsgränserna och mellan myndigheterna och frivilliga organisationer beskrivs mestadels positivt. Det finns av naturliga skäl inte någon samlad bild av den omfattande samverkan som förekom men under rubrikerna i detta avsnitt har vi försökt att för de olika berörda aktörerna beskriva en del av det samarbete som förekom. I FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1), som innehåller en redogörelse för den samverkan som förekom mellan olika samhällsfunktioner som berördes av branden, beskrivs samverkansmönstret som mycket omfattande och komplext (s. 44). har i sin rapport om skolans arbete efter branden (avsnitt 3.8.1) funnit svårt, ibland omöjligt, att avgränsa skolans insatser från det övriga samhället. I det akuta skedet efter branden och alltjämt arbetas det över gränserna i kommunen och samarbetet är omfattande. Det talas allmänt om den göteborgsanda som skapats.(s. I sammanhanget kan nämnas att det anses finnas en speciell samarbetsanda i som kallas Göteborgsandan. Kommunledningens egen syn på denna samarbets- anda och dess betydelse för arbetet vid branden omnämns bl.a. i 1999 under . Det som många utomstående pekar på som främsta styrka är vår förmåga att samverka tvärs över stadens olika sektorer och verksamheter. Brandkatastrofen visade hur en hel stad med insatser från räddningstjänst, polis, kommunledning, stadsdelsnämnder, invandrarförvaltning, tolkcentraler, länsstyrelse, regering, frivillig- organisationer, religiösa samfund, enskilda individer, media och många andra kan samverka för att begränsa de fasor, den sorg och de övriga skador som katastrofen medförde. Många som vi har talat med har uppehållit sig vid det goda samarbete som förekom vid branden, som särskilt utmärktes av prestigelöshet. Vikten av nätverk, personkännedom och vana vid att samverka har framhållits för oss upprepade gånger under utrednings- tiden. Exempel har getts på underhandskontakter mellan tjänstemän, kända av varandra, som enkelt löste praktiska frågor utan formaliteter. Ett sådant exempel är hur man enkelt ordnade värdig transport av de omkomna, en och en i ambulanser. Vi har emellertid även tagit del av erfarenheter av motsatt slag. Exempelvis har i sin utvärdering antecknat att erfarenheterna från branden pekar på behovet av fortsatta diskussioner med och sjukvården angående former för samverkan. Vad som framträder som särskilt viktigt efter branden i är att kontaktvägar med olika invandrargrupper är väl förberedda i en krissituation. Detta har också betydelse för frågan om hur informationsarbetet bör bedrivas i förhållande till människor med invandrarbakgrund. Vid branden utvecklades efterhand ett samarbete med religiösa företrädare och andra med politisk eller kulturell förankring i olika etniska grupper.29 Tidigt insåg man att branden skulle medföra ett enormt intresse från media och att det var viktigt med en tydlig fördelning och samordning mellan räddningstjänstens informationssektion och stads informationsstab.30 När räddningstjänstens informationschef inkallats (ca kl. 0.45) gav han genast order om att stads informationsstab skulle kallas in. Även sjukvårdens informationsansvarige kontaktades. De olika aktörernas informationsinsatser samordnades på . I katastrofsamordningsgruppen inrättades den tänkta informationsstaben och övertog ganska tidigt ansvaret för den externa informationen från räddningstjänsten. , och innan räddningstjänstens informationschef kallats in, hade räddningschefen i beredskap på brandplatsen hållit en improviserad presskonferens där han hävdade att branden kunde vara anlagd. Detta uttalande fick mycket stor uppmärksamhet i medierna. De därpå närmast följande presskonferenserna hölls gemensamt på . Den information från brandplatsen som gavs till staben var först förvirrande. Det visade sig svårt att beskriva brandplatsen och vad som pågick, något som löstes genom att man skickade ut en observatör som via mobiltelefon försåg staben med tillförlitlig information om vad som skedde på platsen. Vid den första presskonferensen som hölls gemensamt kl. 3.30 i räddningstjänstens stora hörsal på deltog före- trädare för , räddningstjänsten, polisen och sjukvården. 29Detta beskrivs bl.a. i studie (avsnitt 3.3.3). 30Framställningen bygger bl.a. på (avsnitt 3.2.1) och FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1). Presskonferenser hölls sedan ytterligare sex gånger och meddelades tiden för nästa presskonferens. Vid presskonferenserna deltog förutom de ovan nämnda vid skilda tillfällen en del andra företrädare. Det bestämdes att presskonferenserna skulle hållas på svenska för att undvika språkliga misstag. förekom dock simultantolkning på engelska, tyska, franska, spanska och italienska. I anslutning till presskonferenserna gavs tillfälle till intervjuer med de medverkande. I början gavs en del intervjuer på engelska men senare övergick man till att enbart tala svenska – när så behövdes med biträde av tolk – med hänsyn till att nyanser i språket kunde gå förlorade eller missförstånd annars kunde uppstå. Första pressmeddelandet kom kl. 3 och sändes även på engelska via TT. Däri gavs bl.a. information om särskilda telefonnummer som oroliga anhöriga och andra med frågor rörande branden kunde ringa. Det meddelades att stadsdelsförvaltningarna skulle inrätta kriscentrum ute i stadsdelarna. Mediauppmärksamheten blev som redan nämnts överväldigande. Även utländska medier visade mycket stort intresse för branden och flera TV-team och journalister även från utlandet kom till . På organiserades en särskild arbetsplats för pressen. Det öppnades speciella anknytningar med information om bl.a. pressmeddelanden och på lades löpande ut information om branden. Nätverkstekniken fungerade dåligt inledningsvis och mobiltelefonin blev mer betydelsefull än vad man förutsett. Människors tillgång till och bruk av mobiltelefoner innebar att nyheten om branden spreds mycket snabbt vilket i sin tur medförde att ett stort antal anhöriga, kamrater och andra sökte sig till brandplatsen och sjukhusen. Mobiltelefonin fick också stor betydelse vid branden genom att den underlättade myndigheternas kontakter. På , som fick central betydelse för informationsspridningen, publicerades fortlöpande information om branden.31 Här gavs bl.a. information om telefonnummer till upprättade krismottagningar. skapades en särskild webbsida för branden. Även polisens information lades ut på kommunens hemsida eftersom polisen i inte har någon egen hemsida. Alla som var behöriga och hade lösenord kunde lägga ut information och den uppdaterades genom att den nya informationen lades till överst på sidan. På nätet gavs information och besvarades frågor som mailades in. Kondoleanser kunde mailas in och publicerades på nätet. 31 Uppgifterna är hämtade ur Krisinformation på Internet, (Styrelsen för Psykologiskt Försvar). fick sammantaget stor betydelse för informationsspridningen. var framför allt beroende av nätet för intern information. Intranätet användes för att informera personalen om utvecklingen. Totalt skickades 4 500 e-mail i samband med branden, de flesta internt. Informationen på hemsidan bidrog vidare till att journalisterna var väl pålästa inför presskonferenserna. Flera tidningar hade dessutom länkar från sina hemsidor till . Genom medierna fick allmänheten i sin tur information om kommunens hemsida. Trots det stora antalet modersmål bland de drabbade så översattes inte informationen på hemsidan till något annat språk, främst beroende på kapacitetsbrist. I efterhand har man tänkt att problemet kanske hade kunnat lösas om man i förväg hade etablerat kontakter med tolkar eller översättare. Insikten har lett till att och dess stadsdelsnämnder nu upprättat en lista över tolkar som kan tas i anspråk med kort varsel i en krissituation. Vid sjukhusen var efterfrågan på information stundom mycket stor. Sjukvårdens informatörer arbetade med att samla information, informera internt och att samordna extern information. Det uppstod frågetecken kring omfattningen av sjukhussekretessen. Kommunen ville ha tillgång till uppgifter om de skadades identitet för att klara sitt omsorgsansvar för de drabbade med familjer. Sjukvården lämnade till en början inte ut denna information. 5.14.3Betydelsen av symboliska handlingar och förgrundsgestalter Vid ett extra möte efter branden fattade kommunstyrelsen beslut om att hissa stadens flaggor på halv stång och att inställa planerade föreställningar på stadens teatrar. Kommunala tillställningar ställdes in och stadsägda kulturinstitutioner höll stängt. Andra arrangörer uppmanades att följa stadens exempel. Det uttalades att är en stad i sorg. I hela och på många andra håll i vajade flaggorna på halv stång. stannade i en tyst minut för brandoffren. I anslutning till detta hölls en minnesstund i som direktsändes i TV. På många håll, särskilt i , förekom manifestationer med anledning av branden. På i samlades över 5 000 personer för en minnesstund. Därefter vandrade ett fackeltåg genom staden till brandplatsen på för att hedra brandoffren. På brandplatsen har flera minnesstunder hållits till minne av den tragiska händelsen, exempelvis på ettårsdagen efter branden då flera tusen människor samlades utanför lokalen. Även på tvåårsdagen hölls utanför lokalen en minnesstund som samlade många människor. Såsom man kan vänta sig fick i samband med branden några personer en viktig symbolfunktion. Kommunstyrelsens ordförande, som tidigt blev en naturlig talesman för kommunen, var en sådan person. Landshövdingen i länet hade också en viktig symbolisk betydelse och deltog i många sammankomster där han träffade bl.a. anhöriga. För kyrkans del var ärkebiskopen en sådan viktig person. Statsministerns uttalanden och besök i symboliserade vidare regeringens och hela svenska folkets deltagande. Övriga ministrars besök hade också symbolisk och psykologisk betydelse och uppskattades mycket. Detsamma gäller Kungens och Drottningens besök. En del av dessa besök gjordes hos minoritetsgrupper eller drabbade familjer och sägs särskilt ha bidragit till en känsla av samhörighet med samhället och hela . Besöken bekräftade föräldrars sorg och hade också en informationsfunktion som skapade en större förståelse för svenska myndigheters sätt att agera hos grupper av människor som annars har få kontakter med svenskar och med svenska myndigheter. Även de som deltog i det akuta arbetet efter branden upplevde närvaron av nationella representanter positivt. Många vi har talat med har vittnat om den annorlunda stämning som präglade dagarna efter branden.32 Stämningen karaktäriserades av chocktillstånd, sorg och upprördhet. upplevdes stämningen närmast som laddad och hotfull.33 Det är klarlagt att spekulationer kring brandens uppkomst ledde till omfattande ryktesspridning där förekomsten av flygblad som spreds, sannolikt med avsikten att underblåsa motsättningar mellan invandrare och svenskar, var ett inslag.34 Vi har stött på uppfattningen att räddningsledarens uttalande under brandnatten om att branden kunde vara anlagd orsakade eller i vart fall underblåste denna negativa stämning. Andra är emellertid av den uppfattningen att räddnings- ledarens uttalande inte hade den betydelsen men att det däremot ledde till att ryktesspridningen fick större genomslag i medierna. 32Detta har bl.a. FOA beskrivit i sin rapport (avsnitt 3.5.1). 33FOA:s rapport s. 47. 34SPF kommer i sin redovisning (jfr avsnitt 3.9.3) att ta upp och beskriva den ryktesspridning och de stämningar som förekom bland ungdomar efter branden. Redan under räddningsarbetet utsattes personer som deltog i detta för hot och våld från anhöriga och kamrater på brandplatsen på ett sätt som de inte var vana vid. upprepades detta scenario även på sjukhusen och i viss utsträckning krävdes polisbeskydd för att personalen skulle kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Negativa rykten kom i omlopp rörande räddningsinsatserna och misstro riktades mot myndigheterna. Inom kommunen beslutades om särskilda åtgärder för att ge ungdomar en riktig bild av händelseförloppet. Det beslutades också att en strategi skulle tas fram för att kunna möta en skärpt situation. Genom bl.a. informationsinsatser kunde det spända läget motverkas och stämningen förbättrades efterhand. I våra direktiv sägs att syftet med uppdraget är att samla erfarenheter för att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida allvarliga olyckor och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. Härvid skall beaktas att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas i samband med och efter en olycka. Framställningen i detta avsnitt utgör en betraktelse över tiden efter branden och visar tydligt att även åtgärder av långsiktig natur kommit att krävas efter denna. Genom att redogöra för olika aktörers insatser efter branden försöker vi skapa en bild av på vilket sätt och i någon mån även i vilken utsträckning olika delar av samhället engagerats efter branden. Med hänsyn till det omfattande arbete som bedrivits på olika håll har vi dock ingen möjlighet att ge en fullständig beskrivning av detta arbete. 6.1.1Så många räddade – så många överlevande Vid våra första kontakter med representanter för och räddningstjänsten lade vi särskilt märke till de olika synsätt som präglade dessa i sättet att förhålla sig till branden. Medan räddningstjänsten framhöll det stora antalet räddade vid branden talade kommunen i övrigt om de många överlevande. Ordvalen är naturligtvis ett resultat av verksamheternas olika inriktning och ansvar och inte något konstigt i och för sig. De olika synsätten ger emellertid onekligen en bild av facit efter branden. För räddningstjänsten, som har utpräglade operativa arbetsuppgifter, var det i förstone naturligt att betrakta insatsen med anledning av branden som avslutad i samband med att elden var släckt. Det stora antalet insatser som normalt svarar – utfördes 6 200 räddningsuppdrag och 44 470 ambulansuppdrag – talar också för ett sådant synsätt. Det är med andra ord av stor vikt att räddningstjänsten kan koncentrera sig på den förestående insatsen, i det aktuella fallet att släcka elden, och sedan vara fullt förberedd för och inriktad på nästa insats. Detta synsätt, som är förknippat med arbetsuppgifternas karaktär, innebär dock inte att personalen vid räddningstjänsten varit ovillig att delta i efterarbetet bl.a. genom att ute i skolorna svara på ungdomarnas många frågor kring branden (se vidare avsnitt 6.5.2). framhåller för sin del det stora antalet räddade vid branden som något unikt för händelsen och detta är förmodligen ett viktigt faktum som i många sammanhang överskuggas av det stora antalet omkomna. För räddningstjänsten är det dock viktigt att tänka på att man faktiskt räddade ett stort antal ungdomar till livet. Det stora antalet räddade har enligt uppgift även rönt stor uppmärksamhet utomlands. Utan att värdera räddningsinsatsen som sådan – något som bör överlåtas till i första hand (Haveri- kommissionen) – kan utan svårighet inses att branden kunde ha resulterat i betydligt fler omkomna om omständigheterna allmänt sett varit mindre gynnsamma. Branden inträffade i en resursstark kommun och det fanns styrkor från flera brandstationer att tillgå, avstånden till brandplatsen var förhållandevis korta, branden inträffade vilket innebar lite trafik, etc. På räddningstjänsten säger man följande; branden var inte specifik för , det var bara en lokal full av ungdomar – det kunde hänt var som helst. På samma sätt har vi i våra kontakter med sjukvården kommit till insikt om att antalet svårt skadade som överlevde branden är stort, även det till följd av allmänt gynnsamma förutsättningar i samband med branden. Vad som särskilt framhålls är de korta transportsträckorna till flera stora sjukhus och den professionella sjukvård som där snabbt kunde erbjudas. Följderna av att ett stort antal svårt skadade ungdomar överlevde branden kommer att få betydelse för kommunen och dess innevånare bl.a. genom att dessa synbarligen svårt skadade ungdomar kommer att utgöra en ständig påminnelse för alla om branden. För de i kommunen som är direkt involverade i arbetet efter branden är begreppet överlevande det centrala. Det är det stora antalet över- levande som jämte sina anhöriga och anhöriga till omkomna som det ligger inom kommunens ansvarsområde att ta sig an. Därtill kommer många fler, ungdomar och andra, som drabbats av sorg med anledning av branden exempelvis genom att de mist vänner. Det brukar anges att ca 350 ungdomar överlevde branden. Det totala antalet överlevande som polisen registrerat efter branden uppgår dock till 385. Många av de överlevande ådrog sig fysiska skador av varierande svårighetsgrad och många bär på hemska minnen. Dessa ungdomar, deras anhöriga och anhöriga till omkomna, ungdomar som mist nära vänner och klasskamrater, tillhör de som drabbats av branden. Att de 63 ungdomar som omkom blev offer genom branden behöver inte nämnas särskilt. Det har sagts oss att varje ungdom har ett socialt kontaktnät om ca 50 personer och att många ungdomar förlorade flera vänner i branden. Till bilden hör också att många av de ungdomar som var med om den traumatiska upplevelsen närvaro på brandplatsen innebar dessutom bär på sorg över förlorade vänner och/eller syskon. Inom kommunen vet man att många fler, förutom nu nämnda grupper, på olika sätt drabbades av branden. Utmärkande för händelsen är också just det förhållandet att så många drabbade är boende i en och samma kommun.1 Samtliga överlevande är ungdomar födda med en medelålder . Av de över- levande var 262 svenska medborgare. Bland övriga överlevande fanns 28 nationaliteter representerade. Störst är grupperna av iranska och somaliska medborgare (33 respektive 18 överlevande). Andra stora grupper är överlevande med medborgarskap från det och . De drabbade kommer från nästan alla olika delar av . Flera ungdomar gick/går också på centralt belägna gymnasieskolor som samlar ungdomar från hela . Cirka hälften av de som var med på festen kom dock från de invandrartäta förortsområdena i nordöstra . I dessa områden, som präglas av hög arbetslöshet och låg utbildningsnivå, har branden inneburit en extra belastning för många människor som hade det svårt. De omkomna representerade 19 olika nationaliteter. Att ungdomarna kommer från olika etniska grupper utgör enligt kommunen inte någon stor fråga för ungdomarna, det som förde dem samman till festen var kompisskap i första hand. Däremot tenderar föräldragenerationen att lägga större vikt vid etnisk tillhörighet. 1 En skildring – bland många – av brandens inverkan på ungdomars liv ges i , Efter branden på av , 2000. 6.1.3BOA – brandofferanhörigas förening Kort tid efter branden föddes bland etniska grupper en insikt om att det förelåg ett behov av organisering vilket ledde till att en förening bildades. när en förälder tog initiativet till ett möte mellan anhöriga blev man medveten om att det redan fanns en förening som sysselsatte sig med branden. Detta ledde till att stadgarna för denna förening ändrades och att Föreningen () bildades. Föreningen har från starten vuxit etappvis. Från början var BOA tänkt för anhöriga till omkomna barn men medgavs även skadade och anhöriga till skadade inträde i föreningen. har föreningen försökt att fånga upp även andra som drabbats av branden på olika sätt, inte minst ungdomar. sitter också fyra ungdomar med i föreningens styrelse. Föreningens arbete inriktades till en början på frågor som rörde brandens uppkomst och kontakter med olika myndigheter som hade att agera med anledning av branden. har arbetet mer präglats av frågeställningar om framtiden, exempelvis den framtida användningen av lokalen och hur man kan hjälpa ungdomarna vidare. I det senare ingår arrangemangen kring en minnesfest som man hoppas skall bli återkommande. Även frågor med anknytning till mordbrandsrättegångarna har naturligtvis varit centrala för föreningen. Att föreningen bildades har underlättat för de olika aktörerna främst i deras kontakter med de anhöriga efter branden. Exempelvis kommunen har haft BOA som en samtalskontakt och källa till information. BOA har på så sätt erhållit information som föreningen kunnat sprida vidare till sina medlemmar. Långt ifrån alla har dock varit med i föreningen, andra har inte aktivt utövat sitt medlemskap, något som bl.a. kommunen rättat sig efter på så vis att man inte uteslutande haft kontakt med BOA. I allmänna råd för psykiskt och socialt omhänder- tagande vid stora olyckor och katastrofer (1991:2, reviderad upplaga 1996) finns riktlinjer som i första hand vänder sig till landsting och kommuner i fråga om planering, organisation och utbildning. Denna publikation ligger till grund för bl.a. inom sjuk- vården och inom kommunerna. De allmänna råden är emellertid tänkta att vara vägledande även för andra aktörer som engageras i stöd och hjälpverksamhet till katastrofdrabbade samt även för de instanser i samhället som har ett särskilt övergripande eller organisatoriskt ansvar. Målet för det psykosociala omhändertagandet i samband med en katastrof är, sägs det, att ge stöd i den aktuella situationen och att före- bygga psykisk ohälsa . Det slås bl.a. fast att en del av dem som drabbas vid en katastrof kan komma att behöva olika former av psyko- logiska/psykiatriska stödinsatser , särskilt i de fall inte adekvat hjälp sätts in i ett tidigt skede. vet man också att inte enbart de som direkt drabbas (överlevande, anhöriga) visar kris- reaktioner utan även att stora grupper av indirekt drabbade (insats- personal m.fl.) normalt får stressreaktioner. Personer som av en slump undkommit katastrofen utgör en särskild riskgrupp som kan behöva ett omhändertagande. Barn och invandrare pekas ut som andra sådana grupper. I de allmänna råden ges handfasta riktlinjer för hur arbetet bör bedrivas i det akuta skedet och fortsättningsvis. Som exempel kan nämnas att varje person/familj bör få en egen stöd/kontaktperson och att anhöriga till omkomna i vissa fall bör ges möjlighet att besöka olycksplatsen. Det slås också fast att olika etniska gruppers särskilda behov skall tillgodoses och adekvat tolkservice tillhandahållas. Det anges vidare bl.a. att verksamheten måste bygga på såväl samordning av som samarbete mellan de olika instanser i samhället som utgör den totala katastroforganisationen, dvs. räddningstjänsten, polisen, Försvarsmakten, hälso- och sjukvården, , kyrkan, m.fl. organisationer. De olika aktörernas betydelse och naturliga uppgifter vid en katastrof redovisas också. Dagarna efter branden gav stadsdirektören en arbetsgrupp i uppdrag att föreslå strategier för det fortsatta arbetet med konsekvenserna av branden. Arbetsgruppen hade ett nära samarbete med krishanterings- experten i framarbetandet av dessa strategier och samverkade även med bl.a. polis och räddningstjänst. Ett förslag for- mulerades till fortsatt arbete indelat i tre delar. Den första delen tog sikte på den misstro som många ungdomar uppvisat gentemot myndigheterna, främst polis och räddningstjänst, efter branden. Arbetsgruppen ansåg att denna misstro snabbt borde mötas med