sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — De 260 ingående enheterna rap- porterar 48 000 besökare . Medeltalet besök per enhet 1991 var 3 365 och antalet klienter 201; 1994 var motsvarande siffror 3 790 besök och 184 klienter. Undersökningarna är dock inte helt jämförbara och siffrorna får tolkas försiktigt. Också i denna studie bedömdes en stor andel av klienterna vara socialt förankrade, . I en senare studie av resurser och insatser inom den socialtjänstba- serade missbrukarvården (1998:3) konstateras att öp- 82 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården penvårdsresurserna troligen har byggts ut sedan undersökningen 1994. Platsantalet inom öppenvården i form av behandling, arbetsträning och skyddat boende är något mer omfattande än platsantalet i form av HVB-hem. Man konstaterar också att fördelningen mellan platser av vård- och behandlingskaraktär respektive boende är ungefär desamma inom öppenvården som inom HVB, respektive . I undersökningen var motsvarande siffror inom institu- tionsvården respektive , dvs. andelen resurser i form av vård- och behandling har minskat inom den slutna vården (inkluderande olika former av skyddat boende). Här redovisas också antalet vårddygn/vårddagar per person 1996. Om vi jämför dessa siff- ror med statistik ökar antalet dagar/dygn inom strukturerad öppenvård från 76 till 97 och inom skyddat boende från 153 till 179. Om vi p.g.a. avsaknaden av annan tillförlitlig statistik rörande kommunernas kostnader för missbrukarvården vågar oss på en jämfö- relse av antalet insatser och vårddagar/vårddygn enligt tabell 6 med kommunernas kostnader för missbrukarvården enligt tabell 4 (observera att jämförelsen avser olika år) kan vi se att skyddat boende svarar för av bruttokostnaderna. Det är därmed en re- lativt billig insatsform för kommunerna sett till det stora antalet insat- ser och vårddagar. Den tyngsta kostnadsposten står institutionsvården för, av kostnaderna. 2.5.5Insatser för vissa grupper När det gäller vissa grupper av missbrukare så har bl.a. kvinnor, gravi- da missbrukare och missbrukande föräldrar, invandrare, tyngre, socialt utslagna missbrukare och psykiskt störda missbrukare uppmärksam- mats . För flera av dessa grupper finns det dock fortfa- rande betydande kunskapsluckor, och erfarenheterna av insatser är ofta begränsade till lokala och/eller projektbaserade initiativ. Generellt ty- der erfarenheterna dels på svårigheter att nå och erbjuda insatser som uppfattas som attraktiva t.ex. för invandrare med missbruksproblem, dels på organisatoriska och samarbetsmässiga svårigheter mellan ex- empelvis socialtjänst och sjukvård när det gäller gravida, föräldrar eller psykiskt störda missbrukare (se vidare 1993:6; Social- styrelsen och SCB 1993; 1994; 1995:6; 1996:3; 1997:13; 1998a; 1998:3; 1999:1). Andelen kvinnliga missbrukare inom den frivilliga institutionsvår- den ligger på , medan den fördubblats inom och uppgick till . Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 83 1998 sjönk andelen till . Som så ofta inom missbrukarvården torde det ligga flera orsaker bakom denna utveckling. Tre som kan nämnas är den ökande alkoholkonsumtionen och indikatorer på pro- blemdrickande bland de kvinnor som dricker alkohol, de stats-, lands- tings- och kommunalekonomiska åtstramningarna som bl.a. drabbat kvinnoyrkena hårt, samt psykiatrireformen och de pro- blem den inneburit vid byte av huvudman och fortsatt satsning på öpp- na vård- och omsorgsformer. Samtliga dessa tre faktorer kan ha bidra- git till att fler kvinnor än tidigare p.g.a. en kombination av miss- bruksmönster, socio-ekonomisk utsatthet och brister i andra omhän- dertagandeformer blivit föremål för LVM-vård. Skillnader i synen på mäns och kvinnors utsatthet kan också ha betydelse när det gäller sam- hällets benägenhet att vidta åtgärder i en (ekonomisk) prioriteringssitu- ation. Ett område där bl.a. den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens in- satser och de speciella statliga och kommunala satsningarna inom ra- men för vad som kallats Offensiv narkomanvård (1993:1; 1998b) torde ha haft en positiv effekt är HIV/AIDS-spridningen bland injektionsnarkomaner. Från en topp har antalet nydiagnosticerade fall sjunkit markant och stabiliserats på en mycket låg nivå (och 1999). Det innebär att riskerna för en HIV-epidemi bland injektions- narkomaner f.n. anses vara under kontroll (1998b).23 2.6Behandlingsmetoder och behandlings- effekter Att beskriva och analysera statusen avseende behandlingsmetoder och behandlingseffekter inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården är svårt av ett grundläggande skäl: vi saknar i stort empiriskt grundade kunskaper. Vad vi har är några kartläggningsstudier kring behandlings- utbudet, medan vi på effektsidan i stort saknar kunskaper om insatser- nas resultat. När det gäller behandlingsmetoderna har vi de nominella beteckningarna (t.ex. psykodynamiskt arbete, nätverksarbete, tolvstegsprogram och systemteoretiskt arbete). 23 Förutom insatser inom missbrukarvården har faktorer som antalet missbruka- re och missbruksmönster, regionala skillnader i dessa faktorer, samt missbru- karkulturens relation till vård- och normalsamhället betydelse för smittsprid- ningen. 84 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården mycket lite om såväl det konkreta innehållet i dessa metoder/arbetssätt som kvalitativa och kvantitativa sidor av genomförandet. Vi vet inte heller hur pass god överensstämmelsen sett till innehåll, kvalitet och kvantitet är mellan olika konkreta program med samma beteckning (se t.ex. och 1994d). När det gäller den socialtjänst- baserade missbrukarvårdens effekter så saknar vi aktuella översikter. Det främsta skälet torde vara bristen på effektstudier. Ett annat kan va- ra att mycket av den utvärderings- och behandlingsforskning som be- drivs inom är av lokal FoU-karaktär och publiceras på ett sätt som inte gör den lätt tillgänglig för nationella översiktsarbeten, s.k. grå litteratur. Om vi ser till den internationella behandlingsforskningen så är ut- gångsläget för en beskrivning och analys av fältets status bättre. Dels utgörs insatserna i allt större utsträckning av s.k. manualbaserade me- toder, dvs. mer eller mindre standardiserade insatser som ska genomfö- ras på ett dokumenterat sätt, dels publiceras numera kontinuerligt ef- fektstudier av olika behandlingsmetoder liksom forskningsöversikter. När det gäller att dra mer substantiella slutsatser från dessa arbeten finns dock en rad svårigheter, såväl generellt som i förhållande till den socialtjänstbaserade missbrukarvården (och 1993; 1999). Generellt gäller det t.ex. terminologiproblem och ten- denser till övergeneraliseringar av olika resultat eller att vissa behand- lingsmetoder/modeller är mer beforskade än andra. Det kan också röra sig om att vissa forskare och kliniker har en speciell relation till den praktik som utvärderas eller forskningsöversikten avser, eller att vissa kunskapsöversikter har grundläggande brister i kvaliteten när det gäller faktorer som urval av ingående studier och bedömning av deras validi- tet. Om vi ser till den internationella forskningen i förhållande till den socialtjänstbaserade missbrukarvården så måste man beakta såväl po- pulationsfaktorer som metod- och professionsmässiga, organisatoriska och vårdpolitiska samt strukturella faktorer på samhällsnivå. Hänsyn måste även tas till följande faktorer: likheter och skillnader mellan de olika missbrukargrupper eller typer som internationella studier täcker och motsvarande populationer inom och utanför verk- samhet; till de metoder och andra insatser som utvärderas internatio- nellt och som tillämpas inom ; inom vilka professio- nella och organisatoriska kontext insatserna bedrivs (t.ex. medicinskt- psykiatriskt eller socialpolitiskt-samhälls-/beteendevetenskapligt); om verksamheten bedrivs och finansieras offentligt eller privat och olika kopplingar till lagstiftning och politiska intentioner; samt slutligen oli- ka insatsers förhållande till vissa strukturella faktorer som villkoren på arbets- och bostadsmarknaden. Med tanke på den ökande mängden in- Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 85 ternationell forskning på området är det mycket angeläget att dessa frå- gor analyseras. Den kunskap vi har om vilka behandlingsmetoder, modeller och ideo- logier som förekommer inom den socialtjänstbaserade missbrukarvår- den bygger på ett antal kartläggningsstudier. När det gäller institu- tionsvården visar en rikstäckande enkätundersökning att miljöterapi, Minnesota-/tolvstegsprogram (som utgår ifrån Alcoho- lics Anonymous, AA:s, tolv steg) samt Transaktionsanalys (TA) och andra förståelseinriktade terapiformer dominerar utbudet (och 1994a). I en studie av kommuns och lands- tings institutionsvård för missbrukare 1989 dominerar också ett AA- baserad synsätt, här tillsammans med ett psykodynamiskt och/eller hu- manistiskt och ett pedagogiskt (1991). I en senare nationell studie avseende institutioner för alkoholmissbrukare (och 1994e) dominerar Minnesota-modellen fort- farande tillsammans med miljöterapi, psykodynamisk och socialpeda- gogisk inriktning. En nationell kartläggning av bl.a. behandlingsmodeller och behandlingstekniker inom missbrukarvården genomförd av Social- styrelsen visar att Minnesota-/tolvstegsbehandling och en socialpeda- gogisk inriktning fortfarande tillhör de mer frekvent förekommande bärande inslagen i behandlingsarbetet inom den socialtjänstbaserade slutna missbrukarvården. De klart dominerande är dock social färdig- hetsträning och jagstärkande psykoterapi/stödterapi.24 Beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk insiktsterapi och lösningsfo- kuserad terapi förekommer också frekvent när det gäller inslag som tillämpas i viss mån, liksom identitetsterapi, motivationsinriktad terapi och konfrontativ intervention. Också i denna kategori förekommer jag- stärkande psykoterapi/stödterapi, social färdighetsträning och socialpe- dagogisk ansvarsmodell. När det gäller öppenvården återfinns i Stockholmsundersökningen (Blomvist a.a.) också Minnesota-modellen, psykodynamiska och peda- gogiska utgångspunkter för verksamheterna. En nationell enkät till den öppna alkoholvården (1994:7) uppvisar också en dominans av Minnesota-modellen, tillsammans med en psykodynamisk 24 Jag vill tacka på för att ha kommunicerat vissa preliminära data från den s.k. IKB 1999-kartläggningen som underlag för detta avsnitt. 86 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården I en nationell enkät till specialiserade öppenvårdsmottagningar för missbrukare 1994 (1996:3) dominerar psykodyna- miskt inriktad terapi. Andra vanliga metoder är Minnesotamodellen, lösningsfokuserad terapi, nätverksterapi och kognitiv terapi. I en natio- nell studie från (och 1994b) där kom- munerna tillfrågats vilka behandlingsmetoder eller ideologier som de prioriterar inom öppenvården dominerar AA/Minnesota-modellen helt tillsammans med nätverks-/familjeterapi; social-pedagogisk modell är också relativt vanlig. Och i en studie till ett representativt urval av kommuner angående metoder som används inom bl.a. kommunernas missbrukarvård dominerar lösningsfokuserat arbete till- sammans med Minnesota-/tolvstegsprogram och nätverksarbete. Psy- kodynamiskt och systemteoretiskt arbete är också vanligt (och 1998). I den ovan refererade är jagstär- kande psykoterapi/stödterapi det dominerande bärande inslaget i be- handlingsarbetet bland öppenvårdsenheter för missbruksbehandling följt av social färdighetsträning, dvs. de två behandlingsmodel- ler/tekniker som också var de dominerande inom institutionsvården. Minnesota-/tolvstegsbehandling förekommer också relativt frekvent. Om vi ser till inslag som förekommer i viss mån så är förutom dessa tre modeller/tekniker lösningsfokuserad terapi, kognitiv terapi, beteende- terapi motivationsinriktad terapi, socialpedagogisk ansvarsmodell, systemteoretisk modell, psykodynamisk insiktsterapi och konfrontativ intervention frekvent förekommande. Inom det socialbyråbaserade be- handlingsarbetet förekommer samma modeller/tekniker som bärande inslag eller i viss mån. Till dessa kommer här också handledda själv- hjälpskurser. De tre dominerande bärande inslagen är här social färdig- hetsträning, lösningsfokuserad terapi och jagstärkande psykotera- pi/stödterapi. Om vi ser till enheter som erbjuder både slutna och öppna insatser förekommer samma uppsättning modeller/tekniker, här med social färdighetsträning som dominerande bärande inslag följt av Min- nesota-/tolvstegsbehandling, socialpedagogisk ansvarsmodell och jag- stärkande psykoterapi/stödterapi. Utifrån de ovan refererade studierna kan vi se att svarade olika former av Minnesota-/tolvstegsbehandling, psykodynamisk och socialpedagogisk inriktning, tillsammans med den något diffusa beteckningen miljöterapi för huvuddelen av innehållet i det mer artikulerade behandlingsutbudet inom institutionsvården. Un- der senare tycks det också ha blivit vanligare med inslag av bl.a. beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi och lösningsfo- Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 87 kuserad terapi.25 En tidigare vanlig metod som däremot tycks ha mer eller mindre försvunnit ur utbudet är TA. En metod eller teknik som istället har överlevt olika förändringar inom behandlingsutbudet under är olika varianter av konfrontativ intervention, och det gäller inom både den slutna och öppna vården. När det gäller öppenvårdens utveckling i övrigt så är det framför allt lösningsfokuserad terapi som uppträder som ett nytt inslag bland de dominerande metoderna. Nätverksarbete och eventuellt också kognitiv terapi, beteendeterapi och motivationsinriktad terapi är andra modeller eller tekniker som tycks ha eller kan vara på väg att etablera sig, medan olika former av tolvstegsbehandling, psykodyna- miska och socialpedagogiska arbetsmetoder tycks vara relativt kon- stanta inslag i metodutbudet. Social färdighetsträning som en speciell metod eller teknik torde också vara ett relativt nytt inslag inom öppen- vården till skillnad från inom den slutna vården (se not 25). Det bör observeras att det i vissa av studierna ovan ibland efterfrå- gas vilka de ideologiska, terapeutiska eller pedagogiska utgångspunk- terna är för behandlingsarbetet, och i andra fall vilka specifika metoder eller modeller som används. Detta försvårar ibland jämförelser mellan olika studier. En generell iakttagelse som också är värd att beakta är att i flera av de här refererade studierna är det en mycket stor andel av de enheter och verksamheter som besvarat frågor kring behandlingsmeto- der, modeller och ideologi som antingen inte uppgivit någon utgångs- punkt alls, eller uttryckt ett mer eller mindre eklektiskt eller differentie- rat synsätt. Som nämnt inledningsvis i detta avsnitt publiceras numera kontinuer- ligt effektstudier av olika behandlingsmetoder liksom forskningsöver- sikter. Här presenteras i sammanfattning resultaten från tre aktuella svenska översiktsarbeten.26 I en reviderad och uppdaterad upplaga av m. fl. 1994 an- gående behandlingseffekter inom alkoholvården,27 konstateras bl.a. att man med relativt begränsade insatser i form av t.ex. rådgivande samtal 25Social färdighetsträning torde ha varit ett frekvent inslag i behandlingen inom institutionsvården , och att den lyfts fram speciellt i Social- styrelsens IKB-kartläggning beror troligen på skillnader i frågekon- struktionen mellan de enkätinstrument som använts i de olika studierna. 26För den intresserade innehåller dessa i sin tur referenser till olika internatio- nella arbeten. 27Publiceras på Liber. 88 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården i öppenvård kan uppnå goda effekter för s.k. högkonsumenter av alko- hol, dvs. personer som ännu inte utvecklat mer komplexa alkoholrelate- rade problem. För personer i den senare gruppen är prognosen dock sämre, och här behövs mer omfattande och längre insatser i öppna eller slutna former. Det konstateras vidare att det inte finns någon behandling som är verksam för alla typer av missbrukare, och att behandling bör betraktas som en faktor bland flera andra som tillsammans kan bidra till en posi- tiv utveckling. För missbrukare med en mer utvecklad och komplex problematik bör tidsperspektivet vara långsiktigt och det finns stöd för att ett brett behandlingsupplägg som kombinerar social färdighetsträ- ning och återfallsprevention kan ha goda effekter i öppenvård. För per- soner med en mindre utvecklad problematik har självkontrollträning med en kognitiv/beteendeterapeutisk inriktning dokumenterade effek- ter. Också farmakologisk behandling i kombination med psykosocial behandling har visat lovande resultat. När det gäller s.k. matchning av vissa klientkaraktäristika till vissa typer av behandling är det framför allt graden av social stabilitet, miss- brukets svårighetsgrad, förekomst av psykisk störning och olika per- sonlighetsdimensioner som anses vara av betydelse. Vid social instabi- litet, speciellt i kombination med psykisk störning, bör behandlingen inledas i slutenvårdsform, och ju svårare missbruksproblematik och vid psykisk störning, desto längre behandlingstid. I det senare fallet finns det också visst stöd för att kognitiv beteendeterapi är en lämplig be- handlingsmetod, medan modern dynamisk terapi kan vara effektiv när den psykiska störningen är ringa. Författarna skriver också att vid mer omfattande missbruksproblem bör målsättningen vara helnykterhet. En viktig slutsats är också att in- om ramen för olika behandlingsprogram måste insatserna anpassas till behoven hos den enskilde missbrukaren. I sina avslutande rekommen- dationer framhåller författarna bl.a. att behandlingen i första hand bör bedrivas i öppna former och att slutenvård bör avse personer som p.g.a. svåra medicinska, psykiatriska och sociala problem behöver en stabil och socialt skyddande miljö. I ett pågående översiktsarbete av psykosocial behandling för alko- holproblem konstaterar författarna bl.a. att det finns stöd i den interna- litteraturen för att specifik behandling (teori- och manual- baserade insatser som genomförs med stöd av kvalitetssäkringsinslag) ger bättre resultat i form av nykterhet än ingen behandling eller sedvanlig behandling. Med det senare avses ofta insatser som är mindre fokuserade på själva missbruket och som kombinerar stödjande samtal med socialkurativa insatser, ibland med stöd av disulfirambe- Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 89 handling.28 Detta gäller såväl lättare alkoholproblem som vid en mer utvecklad problematik. Specifika behandlingsmetoder som visat sig effektiva är kognitiv beteendeterapi, Community Reinforcement Ap- proach (CRA), tolvstegsbehandling, motivationshöjande behandling och psykodynamisk interaktionell terapi. Resultaten ger inget stöd för att mer omfattande och intensiv be- handling av missbruket generellt ger bättre effekt än kortare och mind- re extensiva insatser. Det är dock viktigt att uppmärksamma eventuellt behov av kompletterande insatser för t.ex. psykiska störningar eller olika sociala eller medicinska problem. När det gäller t.ex. hemlösa missbrukare finns det exempel på positiva effekter av beteendeterapeu- tiska insatser och case management, men inget belägg för att stödboen- de eller slutenvård skulle ge bättre resultat än insatser i öppna former. När det gäller jämförelser mellan sluten- och öppenvård är kunskapslä- get i övrigt oklart. Författarna konstaterar att översikten talar för att insatser för alko- holmissbrukare bör differentieras i förhållande till missbrukets tyngd. Utöver att behandla missbruket bör övriga insatser anpassas till den individuella problembilden. De konstaterar vidare att det i många fall är orealistiskt att förvänta sig bestående positiva behandlingseffekter av en enstaka behandlingsepisod. Insatsperspektivet bör vara långsiktigt, och en ofta tillräcklig kortare initial insats bör följas upp med kontakter och vid behov ytterligare punktinsatser under kanske . Ett annat pågående översiktsarbete rör effekter av psykosociala metoder inom narkomanvården.29 Endast s.k. randomiserade kontrolle- rade studier har inkluderats. Totalt omfattar genomgången närmare 100 undersökningar. Författaren utgår här från en gruppering av studier av olika interventionsformer, metoder eller tekniker i tre nivåer: stödjande interventioner (t.ex. farmakologiskt behandling, institutionsvård, case- management); inlärnings-/beteendeinriktade metoder (t.ex. drogrådgiv- ning, återfallsprevention, social färdighetsträning, och kombinationer av liknande metoder); och psykoterapier (olika varianter av dynamisk, 28Översiktsarbetet sker på uppdrag av dering (SBU) och jag vill tacka författarna docent och docent för att de kommunicerat utdrag ur sitt pågående arbete som underlag för detta avsnitt. SBU har ännu inte tagit ställning till författarnas arbete, och de slutsatser som presenteras är författarnas egna. 29Översiktsarbetet sker på uppdrag av dering (SBU) och jag vill tacka författaren docent för att ha kom- municerat utdrag ur sitt pågående arbete som underlag för detta avsnitt. SBU har ännu inte tagit ställning till författarens arbete, och de slutsatser som pre- senteras är författarens egna. 90 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården kognitiv och familjeterapi). I ett första steg har enbart effekterna på själva missbruket studerats. Den generellt bästa effekten när det gäller opiatmissbruk visar stu- dier av inlärnings-/beteendeinriktade metoder (dock med stora variatio- ner inom gruppen) följt av stödjande interventioner, medan studier av psykoterapeutiska metoder uppvisar en låg effekt. När det gäller koka- inmissbruk visar inlärnings-/beteendeinriktade metoder de klart bästa effekterna. Dock pekar fynden så långt mot att effekterna är som störst över mätintervaller upp , men inte längre. Vid jämfö- relser av graden av förbättring i opiat- och kokainmissbruk mellan ex- periment- och kontrollgrupper visar alla tre interventionstyperna posi- tiva resultat. Däremot finns inga positiva resultat vid cannabismissbruk. Andra intressanta resultat är att det finns studier som visar att ideolo- giskt baserade interventioner som tolvstegsbehandling kan ge positiva resultat vid både opiat- och kokainmissbruk. Tre generella slutsatser är att det finns ett starkt stöd för hög grad av strukturering av interventionen, att behandlingstidens längd är viktig och i allmänhet bör vara eller mer, och att interventionen måste fokusera på själva drogbeteendet. När det gäller tid i behandling så finns det studier som visar på avtagande effekter vid behandlingsti- der . När det gäller att jämföra institutionsvård och öppenvård är forsk- ningsläget mer svårbedömt. En möjlig (tentativ) slutsats är att institu- tionsvård i allmänhet ger störst nytta vid tyngre missbruk och för kli- enter som behöver olika former av social träning (t.ex. hemlösa och blandmissbrukare). Man får högre effekter på missbruk och kvarstan- nande, men i rena kostnadseffektivitetstermer kostar institutionsvården mer än öppenvården. Om vi ser till tvångsvården av missbrukare enligt LVM, så saknar vi aktuella studier för att kunna bedöma utvecklingen sedan Statens in- stitutionsstyrelse (SIS) tog över verksamheten 1994. samman- ställningar och bedömningar av LVM-vårdens resultat är i huvudsak negativa (för översikter se och 1993; Kinnunen 1994; 1996). Det gäller såväl sett till faktorer som dödlighet, fortsatt missbruk och socio-ekonomiska variabler som fortsatt vård, med ett möjligt positivt frågetecken för den sista faktorn. Andelen kli- enter som skrivs ut till och fortsätter vården i annan sluten eller öppen form, inklusive frivillig vård enligt SoL, har ökat (1996:3; SIS 1999). I så måtto tycks tvångsvårdens syfte ha uppnåtts i ökande utsträckning . Utifrån till- gängliga data är det svårt att bedöma orsakerna till denna utveckling och dess konsekvenser sett till klienternas fortsatta kontakter med soci- altjänstens insatser. Här spelar faktorer som en ökande andel omedel- Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 91