sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — En möjlighet att ytterligare underlätta uppgiftsöverföring mellan olika vårdformer skulle kunna vara att tillskapa en genombrotts- regel, dvs. en regel som för vissa särskilda fall bryter sekretessen mellan olika verksamheter på vård- och omsorgsområdet. En förut- sättning för att tillämpa regeln skulle då vara att det behövs för att den enskilde skall kunna få nödvändig vård eller behandling. En sådan regel skulle kunna vara tillämplig t.ex. mellan kommunernas vård i särskilda boenden och hälso- och sjukvård. Syn- punkter med denna inriktning med sikte på äldre och psykiskt sjuka framfördes av bl.a. JO i samband med remissbehandlingen av Departementspromemorian Sekretess inom och mellan myndig- heter på vårdområdet (Ds 1990:11; jfr ovan). En genombrottsregel för att täcka nu avsedda situationer skulle kunna tillskapas efter förebild av den genombrottsregel som finns i 14 kap. 2 § sjunde stycket sekretesslagen. Denna genombrottsregel gäller utlämnande från myndighet inom hälso- och sjukvården och till annan sådan myndighet av uppgifter om bl.a. underåriga och vissa missbrukare och närstående till dem och förutsätter att ett uppgiftslämnande behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Som ovan anförts måste emellertid en lättnad i sekretessen vägas mot den enskildes berättigade krav på ett starkt integritetsskydd. En genombrottsregel av nu avsett slag måste därför innehålla en klar avgränsning. En möjlig avgränsning skulle kunna vara att begränsa regelns tillämplighet till uppgifter om personer som till följd av ålder eller sjukdom inte är i stånd att avge ett ställnings- tagande i sekretessfrågan. Även en sådan inskränkning innebär emellertid en betydande öppning av sekretessen och det är svårt att överblicka konsekvenserna av en sådan reglering. Regeln skulle också innebära att personer med demenssjukdomar generellt sett skulle få ett sämre integritetsskydd än personer utan sådana sjuk- domar. Detta framstår givetvis som principiellt otillfredsställande. Dessutom skulle en sådan genombrottsregel sannolikt bli mycket svårtillämpad. diskussion om ett rakt skaderekvisit Som tidigare redovisats har i rapporten om omfatt- ningen av administrativt arbete i vården (dnr 00-3818/99) pekat på ett annat alternativ för att underlätta samverkan nämligen ett in- förande av ett rakt skaderekvisit för den situationen då överförande av patientinformation från en vårdgivare till en annan behöver ske. Ett sådant alternativ skulle sannolikt få vittgående konsekvenser för sekretessen på vårdområdet och fråga är om en sådan ordning skulle innebära ett tillräckligt starkt integritetsskydd för den enskilde. Våra slutsatser i frågan om lättnader i sekretessen Sammanfattningsvis är vi således inte beredda att föreslå en ny reglering som innebär lättnader i sekretessen mellan hälso- och sjukvården och . En sådan reglering måste övervägas i ett större sammanhang. Den kommitté som bl.a. skall göra en allmän översyn av sekretesslagen och som antagit namnet Offent- lighets- och sekretesskommittén (dir. 1998:32) skall enligt sina direktiv särskilt utreda förutsättningarna för att öka möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndig- heterna i syfte att förbättra förutsättningarna för deras samverkan. Det ligger således närmast till hands att en utökad möjlighet att överföra uppgifter på nu ifrågavarande område – i form av en genombrottsregel eller på annat sätt – övervägs i samband härmed. Ett enhetligt synsätt på näraliggande områden och i integrerade verk- samheter De som upplever sekretessen som ett problem vill gärna se hela vård- och omsorgsområdet som ett gemensamt sekretessområde utan inbördes gränser. Ett sådant synsätt strider emellertid mot den grundläggande tanken i sekretesslagen, nämligen att känsliga uppgifter om enskilda inte skall spridas i onödan. Synsättet strider också mot sekretesslagens uppbyggnad och systematik, som ju i första hand utgår från myndighetsbegreppet och begreppet själv- ständiga verksamhetsgrenar när det gäller att bestämma sekretess- gränserna. Särskilt mot bakgrund av pågående och framtida organisations- förändringar inom hälso- och sjukvården och kan det dock finnas anledning att från sekretess- och integritets- synpunkt anlägga ett mer enhetligt synsätt på verksamheter som har ett naturligt samband med varandra och detta oberoende av vem som är huvudman för verksamheten och vilket sekretess- område verksamheten tillhör men med ett bibehållet starkt integritetsskydd för den enskilde. Utgångspunkten för en integritetsreglering bör därvid enligt vår uppfattning i första hand vara den enskildes behov av skydd i en vård- eller omsorgssituation och inte administrativa gränser. En förändring i en sådan riktning måste dock övervägas noga och med beaktande av en mängd faktorer, t.ex. den grundläggande systematiken i sekretesslagen. Det sagda gäller även de problem vid tillämpningen av sekre- tesslagen som är förknippade med kommunernas frihet att bestämma verksamhetsområden och inbördes förhållanden. Denna fråga har behandlats av i delbe- tänkandet Sekretesslagen i en fri nämndorganisation (SOU 1992:140). Syftet med bestämmelsen i 1 kap. 3 § sekretesslagen om sekretess mellan olika myndigheter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom samma myndighet är främst att förhindra att sekretesskyddad information som lämnats eller inhämtats i en viss verksamhet och för ett visst ändamål inte skall kunna användas i en annan verksamhet för vilken den inte är avsedd. Bestämmelsen om sekretess mellan självständiga verksamhetsgrenar utformades just med tanke på att tryckfrihetsförordningens myndighets- begrepp inte skulle innebära att sekretesskyddad information skulle komma att överföras mellan olika sekretessområden. drar härav slutsatsen att om verksam- heter från olika sekretessområden inordnas under samma nämnd så är de olika sekretesskyddade verksamhetsområdena regelmässigt att anse som självständiga i förhållande till varandra ur sekretessynpunkt (jfr SOU 1992:140 s. 62 och 64.) Enligt kommittén är de problem som därvid visar sig främst att hänföra till den organisatoriska uppbyggnaden av verksamheten under nämnden och till nämnden själv som gemensamt beslutsorgan. Den hälso- och sjukvård som kommunerna i samband med Ädelreformen fick ansvar för anses dock i sekretesshänseende till- höra samma verksamhetsområde som den kommunala social- tjänsten. I förarbetena till reformen sades därvid att enskilda som behöver stöd och hjälp skall kunna få sådan, vare sig det rör insatser av social eller medicinsk natur, inom en samlad organisation för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det är i detta fallet inte fråga om verksamheter av olika slag. Någon ändring av uppdelningen i självständiga verksamhetsgrenar i sekretesslagens mening mellan den kommunala och övriga fall då hälso- och sjukvården bedrivs inom var dock inte avsikten med reformen. (Jfr prop. 1990/91:14 s. I princip kan man säga att den vårdform som överfördes till kommunerna genom Ädelreformen inordnades i . Den nuvarande kommunala hälso- och sjukvården anses sålunda inte som en själv- ständig verksamhetsgren i förhållande till . Sådan primärvård som kommunerna kan bedriva inom ramen för primärvårdsförsöken skall dock enligt anses falla inom området för hälso- och sjukvårdssekretessen och detta även om den kommunala nämnd som får driftsansvaret för verksamheten fullgör uppgifter inom (jfr SOU 1992:140 s. 60). Slutsatsen skulle således bli att sådan verk- samhet blir att betrakta som självständig i förhållande till social- tjänsten för det fall de olika verksamheterna inordnas under samma nämnd. För en effektiv samverkan skulle det vara av värde om en vidare integrering av verksamheter under en och samma nämnd vore möjlig än den som skisserar, givetvis med ett bibehållet krav på ett starkt integritetsskydd för den enskilde. Det kan därvid ifrågasättas om verksamheter med olika sekretessområden men med samma skyddsintresse och med i grunden samma syfte oavsett organisationsform regelmässigt måste anses som självständiga i förhållande till varandra i de fall verksam- heterna organiseras under samma nämnd. Frågan är om det inte finns anledning att i större utsträckning beakta verksamheternas art, syfte och organisationsformer. Syftet med Ädelreformen var bl.a. att åstadkomma en integrering av den kommunala och hälso- och sjukvården. Detta uttalade syfte ledde till uttalanden om att sekretess mellan dessa verksamheter inte skall gälla. En stor del av samverkansproblematiken kan sannolikt hänföras till strukturella och organisatoriska problem. Mycket skulle vara vunnet om en integrering motsvarande den som var följden av Ädelreformen skulle kunna åstadkommas även på andra inbördes näraliggande områden. Det är mot denna bakgrund vårt förslag i kapitel 7 om gemensam nämnd bör ses. Rättsläget i fråga om de sekretessrättsliga möjligheterna till integrering är emellertid sådant att en total integration inte är möjlig. Det måste i vart fall anses oklart hur långt en sådan integration kan gå. I ett avgörande av JO behandlas frågan om verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) skall behandlas som en självständig verksamhetsgren i för- hållande till i de fall båda verksamheterna sorterar under samma nämnd (JO 1995/96 s. 431). Avgörandet har närmare redovisats i avsnitt 3.9.5. JO anförde i beslutet bl.a. att sekretess mellan olika verksam- hetsgrenar som organisatoriskt handhas av en och samma nämnd blir väsentligen illusorisk samt att det kan ifrågasättas om det krav på självständighet som lagen uppställer verkligen kan uppfyllas när den yttersta beslutanderätten tillkommer en för verksamheterna gemensam nämnd. I detta sammanhang hänvisade JO till de uttalanden som gjorde i sitt av godkända betänkande över sekretesslagen (KU 1979/80:37 s. 13 f.). Dessa uttalanden gick enligt JO:s mening i den riktningen att en verksamhetsgren för att vara självständig i normalfallet måste ha självbestämmanderätt i en utsträckning som egentligen inte är förenlig med att de olika verksamheterna handhas av samma nämnd. Frågan om hur sekretessfrågorna skall lösas i en integrerad nämndorganisation är inte specifik för vår utredning även om den får särskild aktualitet bl.a. genom förslaget om en utökad möjlighet att tillskapa gemensamma nämnder. Tvärtom utgör detta en i hög grad generell fråga som hänger ihop med införande av den fria organisationsmöjligheten på det kommunala området. Frågan måste därför lösas i ett större sammanhang. Även denna fråga bör ligga inom ramen för uppdraget till Offentlighets- och sekretesskommittén. Utgångspunkten bör därvid vara en utökad möjlighet att samordna näraliggande verksamheter under ett gemensamt sekretessområde och detta särskilt i sådana gemen- samma nämnder som våra förslag syftar till. måste dock möjligheten till integration noga vägas mot den enskildes krav på integritet. Vår bedömning: Vi har gjort en genomgång av de legala förutsätt- ningarna för införandet av en möjlighet till gemensam dokumentation på vård- och omsorgsområdet. De lagtekniska svårigheterna för att åstadkomma en sådan möjlighet är betydande. Under förutsättning av att man iakttar gällande bestämmelser om sekretess och s.k. inre sekretess finns det dessutom i princip inget som hindrar att man i en integrerad verksamhet håller nödvändig dokumentation om den enskilde samlad. Frågan kan lösas praktiskt i samråd med den enskilde. Vi avstår således från att lägga fram något förslag om gemensam dokumentation. 13.1Tidigare behandling av frågan I avsnitt 3.5 har vi närmare redovisat vilka regler som gäller i fråga om dokumentation inom hälso- och sjukvården respektive social- tjänsten. Som framgår av nämnda avsnitt gäller inom hälso- och sjukvården patientjournallagens (1985:562) bestämmelser om i vilka fall en patientjournal skall föras, vad den får innehålla samt hur den skall utformas och hanteras medan de grundläggande kraven beträffande dokumentation inom ges i social- tjänstlagen (1980:620). Det har i olika sammanhang – inte minst vid våra besök i kommuner och landsting – framförts synpunkter om att dokumen- tation borde kunna ske i en och samma journal framför allt när det gäller vård och omsorg av äldre i de s.k. särskilda boendena samt inom hemsjukvården och detta oavsett vilken huvudman som ansvarar för insatsen. Liknande synpunkter har också framkommit ifråga om verksamheten vid landets ungdomsmottagningar, som ofta bedrivs av såväl kommun och landsting under ett och samma tak. föreslog i sitt betänkande Dokumenta- tion och socialtjänstregister (SOU 1995:86) att generella och mycket utförliga bestämmelser om dokumentation inom social- tjänsten skulle införas genom en särskild lag. Enligt lagförslaget skulle dock uppgifter som avsåg vård och behandling inte behöva dokumenteras i de fall behovet av dokumentation i stället kunde tillgodoses genom reglerna i patientjournallagen. Förslaget byggde på utgångspunkten att det är vanligt att den omvårdnad som bedrivs enligt socialtjänstlagen antecknas i den medicinska omvårdnadsjournalen så att helheten i den enskildes omvårdnads- situation finns samlad på ett ställe (jfr nedan). Förslaget om en sådan samordning mellan skyldigheten att föra patientjournaler och dokumentationsskyldigheten i mötte dock vid remissbehandlingen invändningar från flera håll av innebörd att frågan rymde obeaktade komplikationer. Vid den fortsatta bered- ningen av lagstiftningsärendet konstaterade regeringen (prop. 1996/97:124 s. 153) att det inte fanns underlag för att föreslå en lagreglering av en sådan samordning. När det gäller den kommunala äldreomsorgen har även den härefter tillsatta i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) framfört tankar om en samordning av dokumentationsskyldigheten. Socialtjänstutred- ningen konstaterade därvid att äldreomsorgen är en verksamhet som regleras av två lagar – socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) – men att medicinska och sociala insatser ofta flyter samman. Frågan om en viss hjälpinsats är av social eller medicinsk karaktär kan därvid variera från person till person men också över tiden hos en och samma person. Utredningen konstaterade vidare att frågan inte bara är akademisk utan har betydelse för ansvar och den formella hanteringen av olika frågor. Baspersonalen i äldreomsorgen utgörs av undersköterskor och vårdbiträden. Dessa utför såväl sociala som medicinska insatser. Skilda krav gäller dock på handläggning och dokumentation av beslut om sociala och medicinska insatser. För många vårdtagare inom äldreomsorgen finns således både en socialtjänstakt och en patientjournal. Vid sådana särskilda boendeformer som tidigare utgjorde sjukhem är det dock enligt inte ovanligt att all löpande journalföring sker i patientjournalen och att alla insatser då redovisas som medicinsk omvårdnad. Även vi har mött detta i vår utredning. konstaterade att ett sådant system saknar lagstöd. Vi delar denna uppfattning. Med anledning av sina iakttagelser ville särskilt uppmärksamma behovet av en skyndsam översyn av möjligheterna till gemensam dokumentation av sociala och medicinska insatser, framför allt till personer i s.k. särskilda boenden. Enligt är detta viktigt både från verksamhetssynpunkt och med hänsyn till förutsättningarna för en samordning av den sociala och medicinska tillsynen. Särskilt om s.k. patientpärmar Inom en del särskilda boenden för äldre och inom hemsjukvården har man löst problemet med den bristande tillgängligheten till information genom att – med patientens medgivande – föra sär- skilda anteckningar i en för varje person särskild pärm som man i princip anser tillhöra den enskilde. I pärmen görs – av samtlig inblandad personal oavsett vilken huvudman personalen tillhör – sammanfattande noteringar om vidtagna åtgärder m.m. som rör den enskilde. Personalen kan således få nödvändiga uppgifter om medicinering och annat genom att ta del av uppgifterna i pärmen. Pärmen förvaras ibland centralt i det särskilda boendet och ibland i den enskildes rum eller – inom hemsjukvården – i den enskildes hem. Detta system förefaller praktiskt och har många fördelar. Anteckningarna i pärmen får dock inte ersätta den ordinarie doku- mentationen och måste således ses som ett komplement till denna. Systemet är dock även förenat med vissa risker och tveksamheter av såväl säkerhetskaraktär som formell karaktär. Enligt uppgift har man emellertid från en av regionala tillsynsenheter diskuterat frågan och därvid godtagit systemet under förutsättning av att man inte ersätter den ordinarie journalföringen med detta system. Något formellt ställningstagande i frågan synes dock inte föreligga. 13.2Förutsättningar för gemensam dokumentation Gemensam dokumentation över huvudmannaskapsgränserna eller enbart inom samma verksamhet? En grundläggande förutsättning för att samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för att planera den enskildes vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vård- och omsorgsgivare. Denna princip ligger till grund för föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:32) Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Föreskrifterna och de allmänna råden tar dock i första hand sikte på informationsöverföringen mellan den slutna vården å ena sidan och primärvården och kommunen å andra sidan. Lika viktigt är emellertid att informationen fungerar mellan primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården och i de fall den enskilde har behov av insatser från alla eller vissa av dessa verksamheter, vilket ofta är fallet inom t.ex. äldrevården. Det finns dock anledning anta att sådan samverkan försvåras av den omständigheten att dokumentationen i princip måste ske på tre ställen; i en patientjournal hos primärvården där läkaren gör sina anteckningar, i en patientjournal hos den kommunala hälso- och sjukvården och – när det gäller de sociala insatserna – i en socialtjänstakt. De två sistnämnda dokumentationskategorierna – kommunens patientjournal och socialtjänstakt – förs normalt inom ramen för en och samma myndighetsorganisation i en integrerad verksamhet. Som tidigare redovisats har det till oss framförts önskemål om en möjlighet till gemensam dokumentation inom framför allt äldrevården men även inom verksamheten vid landets ungdomsmottagningar och detta oavsett vilken huvudman som ansvarar för insatsen. Vidare har pekat på problemet med den dubbla dokumentationen inom den kommunala äldrevården. Bestämmelserna om dokumentation inom hälso- och sjukvården respektive har till viss del olika syften och utgångs- punkter. Skillnaderna kan sägas återspegla den grundläggande skillnaden mellan hälso- och sjukvårdslagstiftningen och socialtjänstlagstiftningen. Medan beslut om insatser enligt social- tjänstlagen regelmässigt utgör myndighetsutövning mot enskild varvid besluten fattas av socialnämnden, eller av tjänstemän på delegation av nämnden, bygger regleringen av hälso- och sjuk- vården i högre grad på ett professionellt ansvar från den enskilde yrkesutövaren. På detta område finns också ett kompletterande regelverk som rör bl.a. hälso- och sjukvårdspersonalens tjänstean- svar. Utredning och dokumentation av ärenden om bistånd enligt socialtjänstlagen skall ske enligt de tidigare redovisade reglerna i denna lag. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Även genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras. När det gäller hälso- och sjuk- vårdsinsatser skall dokumentation ske enligt patientjournallagens regler. Journalen skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten såsom uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder liksom väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder. Journalen skall även innehålla uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstagan- den som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Inom hälso- och sjukvården finns således mer detaljerade krav ifråga om löpande journalanteckningar. Mot bakgrund av de skillnader i dokumentationshänseende som föreligger mellan och hälso- och sjukvården kan det ifrågasättas om man bör skapa ett gemensamt system för all doku- mentation på området. Det kan dessutom hävdas att de olika dokumentationsreglerna i sig inte utgör ett samverkansproblem. Problem uppstår ju först när kommunikationen mellan olika verk- samheter fallerar. Detta kan t.ex. gälla tillgången till medicinlistor och andra anteckningar om patienten som olika yrkesutövare kan behöva i ett särskilt boende. Det har dock i olika sammanhang påtalats att det ofta förekommer brister i tillgången till korrekt information och detta särskilt och . torde det vara praktiska problem i form av dröjsmål med utskrifter m.m. som ligger bakom dessa informationsbrister. Även okunskap om hur sekretessreglerna skall tillämpas kan bidra. Trots detta anser vi att det – generellt sett – vore av värde för samverkan om dokumentationen kunde föras mer enhetligt och helst inom ramen för samma dokumentationssystem. Ett hinder mot en gemensam dokumentation är sekretessen. Eftersom sekretess gäller mellan myndigheter, vilket innebär att sekretess gäller mellan t.ex. primärvården och de kommunala verksamheterna, är det inte möjligt att skapa något gemensamt obligatoriskt dokumentationssystem som inkluderar såväl lands- ting som kommun utan att göra ändringar i sekretesslagen (1980:100) av innebörd att sekretessen i princip upphävs mellan dessa verksamheter. Detta gäller även dokumentation inom själv- ständiga verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet (jfr avsnitt 3.9.5). Som utvecklats närmare i kapitel 12 är vi inte beredda att föreslå en sådan förändring i sekretesslagstiftningen. I och för sig är det från sekretessynpunkt möjligt att göra anteckningar i en gemensam journal efter samtycke från den enskilde. Införande av ett sådant system framstår dock som mindre lämpligt eftersom detta skulle förutsätta att huvudmännen höll sig med dubbla dokumentationssystem. Andra tveksamheter med gemensam dokumentation över huvudmannaskapsgränserna hänger samman med tryckfrihetsför- ordningens bestämmelser om allmänna handlingar. Bedömningen av frågan om en handling skall anses allmän utgår – när det gäller handlingar som en myndighet producerar själv – från begreppen upprättad och förvaras (jfr avsnitt 3.9). Utgångspunkten i dessa bestämmelser är att det är myndigheten själv – eller något organ som är knutet till myndigheten – som upprättat handlingen; om någon annan upprättat handlingen blir den i stället att anse som inkommen när den anländer till myndigheten. Frågan är om det överhuvudtaget går att förena med dessa regler att en myndighets- person från en självständig myndighet i den myndighetens verk- samhet upprättar handlingar hos en annan myndighet. I vilken myndighets verksamhet är då handlingen upprättad och var skall den anses förvarad? Blir handlingen att anse som upprättad hos den första myndigheten och inkommen till den senare? I så fall måste handlingen också bevaras av den första myndigheten. Dessa och hithörande problem ligger utanför våra direktiv. Slutsatsen av ovanstående resonemang blir att vi i det följande inriktar oss på att undersöka möjligheten till gemensam dokumen- tation för olika verksamheter inom en och samma myndighetsor- ganisation när det gäller sådana verksamheter som har ett naturligt samband med varandra. Vi tänker då främst på den vård och omsorg som ges av kommunerna inom ramen för de särskilda boendena. Vi återkommer nedan till frågan om möjligheten till gemensam dokumentation i en gemensam nämnd, som ju utgör en myndighet oavsett vilka huvudmän som tillsatt den.