sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — har jämfört med andra industriländer haft små inkomstklyf- tor och ett generellt socialt trygghetssystem som medfört att låga inkomster fått mindre effekter på hälsan hos olika grupper. Även i vårt land följer dock hälsan den inkomstnivå som människor har. Samban- den mellan utbildning resp. yrkestillhörighet och hälsa är också mycket tydliga. De negativa hälsoeffekterna av arbetslöshet har för individen inte varit lika stora i vårt land som i andra länder. Det tyder på att det 82 Nationella mål för folkhälsan generella välfärdssystemet fångat upp människor och mildrat arbets- löshetens ekonomiska effekter och därmed dämpat de negativa följder- na för hälsan. Dessa förhållanden har förändrats , genom att fler människor än har otillräcklig anknytning till det generella välfärdssystemet. har den sociala och etniska boende- segregationen ökat påtagligt. Det gäller såväl i glesbygd som i stor- städerna. Det är ett hot mot en jämlik hälsoutveckling. Människor som bor i områden där många har sociala och ekonomiska problem, har svårare att ge varandra ett positivt stöd. Att ha tillgång till goda sociala nätverk, är en viktig förutsättning för att vi som individer skall klara påfrestningar i livet. Barn blir särskilt utsatta, eftersom det finns färre vuxna som positivt kan stödja barnet. Den etniska och språkliga segre- gation som utvecklats försvårar ytterligare för både barn och vuxna att bli en del av det svenska samhället. Diskriminering och utanförskap är tydliga riskfaktorer för ohälsa. Den samhällsutveckling som pågår, med tendenser till ökande ekonomiska skillnader, med växande segregation och otillräckliga gemensamma välfärdssystem är riskfaktorer för en god hälsoutveckling för hela befolkningen. Det hänger samman med att växande klyftor mellan individer och mellan olika grupper i befolkningen minskar gemenskapen och tilliten till varandra. Ökade inkomstklyftor är ett observandum eftersom stora klyftor internationellt sett visat sig vara negativt för hälsoutvecklingen. Med minskad gemenskap och tillit minskar möjligheten till solidariska lösningar som ger välfärd åt alla. De som har det svårast ekonomiskt och socialt är de invand- rargrupper som bor segregerat och inte har fått en fast förankring på arbetsmarknaden. Det gäller också ensamstående mammor som ökade sitt långvariga socialbidragstagande kraftigt. Även långtidsarbetslösa, funktionshindrade och vissa äldre med låg pension som är tvungna att betala höga belopp för tjänster som de är beroende av har en utsatt situation. Dessa grupper har sämre hälsa än befolk- ningen i genomsnitt. Ungdomar har också fått det sämre ekonomiskt . Arbetslösheten har slagit särskilt hårt mot unga korttids- utbildade och de ekonomiska villkoren för studerande är knappa. Att unga människor fått det ekonomiskt svårare kan vara en förklaring till att barnafödandet sjunkit kraftigt, framför allt hos dem med låga in- komster. I har hemlösheten tilltagit och omfattar omkring 10 000 personer. Antalet personer är inte så stort att hemlös- heten utgör ett folkhälsoproblem i egentlig mening. Hemlöshet är allvarlig i sig men är också en viktig mätare på det sociala tillståndet i ett samhälle, varför detta bör uppmärksammas. Nationella mål för folkhälsan 83 endast ett storstadsproblem, endast en tredjedel av de hemlösa upp- skattas vara hemmahörande i de tre storstäderna. Hemlöshet i kom- bination med andra problem försvårar också allvarligt möjligheterna för den enskilde att på egen hand ta sig ur sin situation. Tre av fyra hemlösa har missbruksproblem. Bland hemlösa finns också många med psykiska funktionshinder och sådana som vräkts på grund av hyres- skulder. Andelen kvinnor är ökande och de dominerar bland dem som är . För att bevara och stärka det sociala kitt som varit utmärkande för det svenska samhället och minska de negativa följderna av vissa drag i den nuvarande samhällsutvecklingen, är en hög sysselsättningsnivå och ett tryggt välfärdssystem en sorts ryggrad. Det är ett sätt att hålla samman medborgarna och ge alla på lika villkor tillgång till skola, sjukvård och ersättning vid inkomstbortfall. Ett utbildningssystem, med hög kvalitet i alla förskolor och skolor, är en förutsättning för att alla barn skall ges grundläggande möjligheter att utvecklas och utbilda sig. Det har en särskild betydelse eftersom utbildning är en viktig be- stämningsfaktor för den framtida hälsan. Hälso- och sjukvård av hög kvalitet och lika tillgänglig för alla är en central faktor för hälsan. Rent påtagligt har det betydelse för individen att det finns god sjukvård för att förebygga, bota och lindra sjukdom. Detsamma gäller för sociala tjänster som äldreomsorg och olika service till funktionshindrade personer. Men att alla människor har rätt till samma höga kvalitet på utbildning, sjukvård och sociala tjänster fun- gerar också som en tillitsskapande faktor för sammanhållningen i hela befolkningen. Det bidrar därmed i sig till att upprätthålla det sociala kittet som är en grund för hälsa. Socialförsäkringssystemet och arbetslöshetsförsäkringen är otillräckliga som instrument för att skapa trygghet vid inkomstbortfall för alla. Vid arbetslöshet betyder inkomstnivåerna mycket för om arbetslösheten skall få sociala och hälsomässiga effekter. En växande del av befolkningen har inkomster över det tak som finns för ersätt- ningar. Om de med högre inkomster inte känner att de får tillräckligt ekonomiskt skydd, så kommer de att söka andra lösningar för att för- säkra sig. Detta skulle kunna resultera i att själva systemet eroderas och att även tryggheten för dem med lägre inkomster urholkas . En del människor har på grund av intjänanderegler svårt att alls komma in i systemet och står därmed utanför ett heltäckande ekonomiskt skydd. Det betyder sammantaget att allt fler inte känner att de får ett tillräckligt skydd vid inkomstbortfall, arbetslöshet och sjukdom. Barn är särskilt utsatta om familjen har ekonomiska svårigheter. Det finns tydliga samband mellan barns hälsa och föräldrarnas ekonomiska och sociala villkor, även i vårt land där inga barn lever i absolut 84 Nationella mål för folkhälsan Den relativa fattigdomen ger dock tydliga utslag i barns vill- kor. Särskilt utsatta har ensamstående mammor och deras barn varit . Vid internationella jämförelser är skillnaderna i hälsa bland barn till ensamstående mammor jämfört med hälsan hos andra barn ändå relativt sett små i , vilket med all sannolikhet beror på det stöd som finns här. Men eftersom de ekonomiska skillnaderna ökat, finns det anledning att särskilt upp- märksamma förhållandena för ensamstående med barn. Människors skilda ekonomiska förutsättningar liksom bostädernas attraktivitet skapar grogrund för segregation. Även behov av att bo tillsammans med likar i olika avseenden – etniska, kulturella eller andra – kan ge grund för segregation. I stadsdelar med blandade upplåtelseformer kan den socioekonomiska och etniska boendesegregationen vara stor totalt sett, men balanseras ofta socialt av att det finns många platser för möten mellan olika människor, t.ex. i skolan, på vårdcentralen, i affärerna och på torget. När vi talar om segregation menar vi vanligen de ofta storskaliga områden och stadsdelar med likartade upplåtelseformer, där många personer med små ekonomiska resurser bor. Sådana bostadsområden kan i vissa fall vara socialt utsatta genom att andelen fattiga är stor. För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt att samhället ger mer stöd i form av olika insatser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barn- hälsovård till dessa områden än till andra. Det är en fråga om solidaritet mellan olika samhällsgrupper, som framför allt gynnar hälsoutveck- lingen hos dem som har störst risker i sina livsvillkor för att utveckla ohälsa. Det är också solidaritetshandlingar som gynnar alla gruppers hälsa, eftersom det sociala kittet och gemenskapen förstärks i hela samhället. Många äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka har fått betala allt högre avgifter för tjänster som de är helt be- roende av. Det kan gälla hälso- och sjukvård, läkemedel, färdtjänst, hemhjälp, träning, fotvård m.m. Varje avgift i sig uppfattas inte av resp. huvudman som så betungande, men eftersom det ofta är samma individer som är beroende av många olika avgiftsbelagda tjänster så kan summan bli avsevärd. Det är också utgifter som andra invånare delvis slipper. Utgifterna för särskilt boende är i vissa kommuner så höga att det kan bli svårt för hemmaboende make eller maka att bo kvar i det gemensamma hemmet. Kombinationen av höga avgifter och dessutom mindre inkomster än befolkningen i sin helhet, gör att den ekonomiska situationen för vissa grupper kan bli mycket besvärande. Nationella mål för folkhälsan 85 till ekonomisk stress eller att man avstår från egentligen nödvändiga tjänster eller andra aktiviteter som är hälsofrämjande. Funktions- hindrade får inte heller teckna privata personförsäkringar, vilket gör att de har sämre ekonomiskt skydd än andra. Av befolkning har nästan en halv miljon personer oregle- rade skulder hos kronofogdemyndigheten. Personer som har en kraftig permanent skuldsättning har inte sällan olika allvarliga hälsoproblem. Det är angeläget att skuldsaneringslagen ses över så att fler människor kan få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna kortas. En stark samhällsgemenskap som präglas av solidaritet människorna emellan är själva grunden för en god hälsa på lika villkor. Att upp- rätthålla en hög sysselsättning för att människor med eget arbete skall kunna försörja sig är basen i ett välfärdssamhälle. Ett socialförsäk- ringssystem, en skola, en sjukvård och sociala tjänster på lika villkor av hög kvalitet, är de främsta strukturella insatser som samhället därutöver kan göra för att främja grundläggande förutsättningar för en god hälsa. Äldre och funktionshindrade med mycket omkostnader Utmaningar till nationella aktörer Staten bör utveckla socialförsäkringssystemet så att fler får tillträde till det. Socialbidrag bör inte användas som permanent försörj- ningsstöd. Ensamstående föräldrar och ungdomar är viktiga mål- grupper vid förändringar av välfärdssystemet. Staten bör höja taken i de olika försäkringarna så att principen om inkomstrelaterade ersättningar upprätthålls. Staten bör fastställa ett högkostnadsskydd eller sätta gränser för höga sammantagna avgifter inom vård och omsorg alternativt kom- pensera personer med höga avgifter och omkostnader genom kost- nadsersättningar. Staten bör se över skuldsaneringslagen så att fler kan få sina skulder sanerade. 86 Nationella mål för folkhälsan Utmaningar till kommuner och landsting Omfördela stödet till olika samhällsverksamheter och kompensera barn och ungdom i utsatta bostadsområden. Samordna avgifter bättre och sätt tak på dem. Motverka den tilltagande bostadssegregationen. Underlätta för funktionshindrade att teckna personförsäkringar. Bidra till minskad segregation i boendet. Nationella mål för folkhälsan 87 Stödjande sociala miljöer för individen Minskad isolering, ensamhet och otrygghet Ökad delaktighet i förenings- och kulturverksamhet Människors hälsa formas i ett samspel mellan individuella förut- sättningar och den omgivande sociala miljön. Förändringar i den sociala miljön påverkar i grunden det samspel som finns mellan kroppens olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blod- tryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. Sociala relationer påverkas av hur samhället ser ut i stort – hur villkoren för arbete, ekonomisk trygghet, boende, fritid m.m. är utfor- made. Arbetsplatserna är en viktig arena för sociala kontakter. För individen är den sociala tryggheten i form av familj, vänner, arbets- kamrater eller andra i närsamhället av stor betydelse för möjligheterna till en god hälsa. Om man skall förstå hur hälsan på individnivå påverkas av sam- bandet mellan sociala relationer och stress är begreppet coping ett nyckelbegrepp. Coping handlar om individens förmåga att hantera sin livssituation och potentiella hot av olika slag. En av de coping- möjligheter som finns för individen är att söka stöd från sitt sociala nätverk. Möjligheten att få stöd beror i stor utsträckning på vilka resurser som finns i nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det är inte storleken på individens nätverk som är det avgörande, utan vilka kvaliteter som finns i de sociala relationerna. Alla människor har inte tillgång till ett positivt, stödjande nätverk. Skillnaderna tycks i grova drag följa samma mönster som när det gäller inkomster, utbildning och social tillhörighet. De individer som är i störst behov av stöd från sin omgivning har i många fall minst tillgång till det. I har under den ekonomiska och etniska boendesegregationen ökat kraftigt. Det innebär att tillgången till stödjande nätverk urholkas för dem som bor i områden där många människor har ekonomiska eller sociala problem av olika slag. För de som vistas i sitt bostadsområde blir det särskilt tydligt, inte minst för barnen. Bland de äldre finns en grupp som med stigande ålder har mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Förtidspensionärer och långtidssjuka kan ibland vara i samma situation. De är ensam- stående oftare än andra och uppger att de umgås med vänner mer sällan 88 Nationella mål för folkhälsan än befolkningen i övrigt. Ensamstående män tenderar att ha både sämre fysisk och psykisk hälsa än andra män och lever mer isolerat. Det närmaste grannskapet har särskilt stor betydelse för människor som lever isolerade på olika sätt. Invandrare som bor i starkt segre- gerade områden kan uppleva en isolering från samhället i övrigt och att de egna nätverken inte ger tillräckligt stöd för att de skall bli delaktiga i det svenska samhället. Flyktingar som kommer till vårt land måste få ett respektfullt och gott bemötande för att kunna etablera sig i samhället och få nya sociala nätverk. För att må bra har människor behov av att känna delaktighet och möjlighet att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Känsla av sammanhang och meningsfullhet är begrepp som ofta återkommer när det gäller förståelsen av varför vissa människor klarar påfrestningar bättre än andra. En viktig del i att kunna se ett sammanhang och en meningsfullhet är kunskaper om sig själv och omvärlden. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap och personlig kompetens stort. Bildning och lärande rör människors attityder, sätt att förstå och tänka. Lärande sker i mötet med det nya och okända, som tolkas utifrån egna och andras erfarenheter. Det bygger på en växelverkan i samtal med andra och egen reflektion som berikar individen och främjar gemenskap. Vårt självmedvetande skapas i relationer till andra. Att på olika sätt stödja bildningssträvanden genom den folkbildning som varit unik för är ett sätt att stärka människors möjlighet att se sammanhang och få tillit till andra människor. Folkbildningen kan också ge människor makten över kunskapen. Makten över individens studier och innehåll inom traditionell utbildning och kompetenshöjning inom arbetslivet ligger inte alltid hos den enskilde. Därför behövs arenor som stimulerar till kritiskt tänkande och oberoende. Att minska utbildnings- och bildningsklyftor mellan människor är i sig ett sätt att främja gemenskapen i samhället. Positivt engagemang och deltagande i kulturella aktiviteter är främ- jande för hälsan. Att möta nya upplevelser, delta i skapande verk- samhet, läsa böcker, få social och kulturell stimulans – allt handlar om att få nya perspektiv och också få redskap att tolka sig själv. Direkta kulturaktiviteter i vården har gett positiva resultat för patienternas hälsa. Kulturen som både en skapande och läkande kraft är under- skattad. Den svenska folkrörelsekulturen har varit en viktig kraft i skapandet av ett socialt kitt och gemenskap, både mellan individer och i samhället i stort. Att tillhöra en förening har ofta både gett individen tillhörighet i det lilla och gett insikter om större sammanhang. Folkrörelsernas betydelse för folkhälsan har varit stor. Förutom att man gett individen Nationella mål för folkhälsan 89 tillhörighet så har många av organisationerna haft en direkt påverkan på hälsan, som betydelse för att minska alkoholmissbruket, kooperationens för säker och bra mat och fackföreningsrörelsens påverkan när det gäller att förbättra arbetslivets förhållanden. Gamla organisationer får allt svårare att rekrytera medlemmar, men nya former av nätverk, kooperativ och föreningar skapas. Många av dessa föreningar har stor betydelse för medlemmarnas hälsa, ofta genom att ge tillhörighet och gemenskap. Pensionärsrörelsen är ett tydligt exempel på detta. Om man upplever sig som diskriminerad eller på annat sätt utsatt kan mötet med andra ge kraft, men också ork att tillsammans med andra försöka ändra på det som skapar problemen. Handikappföreningar, invandrarorganisationer, föreningar för homo- och bisexuella är alla exempel på sådan verk- samhet. Andra grupper som kvinnojourer, religiösa organisationer m.fl. kan ge stöd till människor i en akut svår situation. Att främja skapandet av olika former av stödjande miljöer som växer fram i civilsamhället är en viktig uppgift för samhället. Det är också ett samhällsansvar att se till att det finns stödjande miljöer för alla grupper i samhället. Annars finns det risk för att vissa människor som i olika avseenden lever isolerade inte nås av föreningslivets sociala nätverk. Det kan handla om kommunens ansvar att se till att det finns uppsökande verksamhet bland äldre, träffpunkter i bostadsområdet, öppna förskolor, verksamhet för arbetslösa, biblioteksverksamhet, öppet hus för invandrarkvinnor m.m. För hälso- och sjukvården är det en viktig roll att uppmärksamma det hälsofrämjande i att patienter eller anhöriga träffas i gruppverksamhet. sker allt mer en samverkan mellan kommuner och organiserat frivilligt arbete, som kan handla om att frivilliga krafter ger ett med- mänskligt stöd till äldre eller andra som är i behov av hjälp. Det finns en ömsesidighet i insatserna. Det är inte bara den som tar emot hjälpen som frågan berör. Även de som deltar i det frivilliga arbetet kommer in i ett sammanhang och kan känna meningsfullhet. Att främja stödjande sociala miljöer för individen handlar om allt detta; att bryta isolering, ge alla människor möjlighet att ingå i en gemenskap och att det finns strukturer som hjälper individen om en krissituation uppstår. Sammantaget är detta hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande. 90 Nationella mål för folkhälsan Barn och unga i utsatta miljöer Stimulera stödjande miljöer i utsatta områden. Stöd föreningsliv, nätverk och folkbildning. Främja tillkomsten av mötesplatser för olika grupper. Satsa på uppsökande hälsofrämjande verksamhet bland äldre. Uppmärksamma kulturens betydelse i vården. Stimulera sociala nätverk för människor med vissa sjukdomar och deras anhöriga. Uppmärksamma kulturens betydelse i vården. Utveckla den stödjande verksamheten. Nationella mål för folkhälsan 91 Trygga och jämlika uppväxtvillkor En trygg anknytning mellan barn och föräldrar En hälsofrämjande förskola och skola som stärker elevernas självförtroende och skolresultat En förbättrad psykisk hälsa hos barn och unga Människors framtida psykiska och fysiska hälsa grundläggs under barndomen. Vi föds alla med olika förutsättningar. Beroende på den miljö som omger oss som barn blir vi mer eller mindre sårbara för olika påfrestningar och hälsorisker. Att ge alla barn möjlighet att växa upp under så goda omständigheter som möjligt, är ett av de tydligaste medlen för att värna om alla människors lika värde och ge förut- sättningar för en hälsa på lika villkor. De sociala och ekonomiska villkor som föräldrarna lever under blir också barnens. Skillnader i dessa villkor och i utbildningsnivåer har stor inverkan på människors hälsa. Nästan hälften av all ohälsa hos barn kan härledas från de omständigheter under vilka familjen lever. De sociala villkoren har effekter för de allra flesta barn och inte bara för barn som är särskilt utsatta. Samhället har därför ett ansvar att i möjligaste mån utjämna de skillnader som finns. Att bryta boende- segregationen och skapa förutsättningar för alla barnfamiljer till ekono- misk trygghet genom möjlighet till eget arbete för föräldrarna och kompletterande transfereringar är grundläggande utmaningar. De brister som finns i barns miljöer är viktiga för samhället att kom- pensera med olika insatser. Generella insatser som riktas till alla barn skall vara den grundläggande politiken, men mer stöd måste lämnas till mödra- och barnhälsovård, skolor m.m. i områden där många barn har en utsatt situation. Fattigdomens och den relativa fattigdomens betydel- se för barns hälsa är betydande. har den ekonomiska situationen för ensamstående föräldrar försämrats så att många blivit socialbidragsberoende. Hälsan hos barn och ungdom i är god generellt sett. Späd- barnsdödligheten tillhör den lägsta i världen. Svenska skolbarn uppger också att det allmänna välbefinnandet är högt. De främsta hälsoproble- men under uppväxten är nyföddhetsperiodens sjukdomar, missbild- ningar samt plötslig oväntad spädbarnsdöd. Efter spädbarnstiden är det psykisk ohälsa, olycksfallsskador, infektioner samt astma och allergi som främst försämrar barns och ungdomars hälsa. 92 Nationella mål för folkhälsan har plötslig spädbarnsdöd och nyföddhetsperio- dens sjukdomar minskat. Detsamma gäller för infektioner och olycks- fallsskador. Däremot har astma och allergi ökat. Vissa psykiska pro- blem, främst psykosomatiska besvär, har också ökat. Flickor har oftare symptom än pojkar. Man räknar med att 5–av alla barn har så uttalade psykiska eller psykosomatiska problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas. En generell välfärdspolitik i form av god mödra- och barnhälsovård, en tillgänglig barnsjukvård av hög kvalitet, ekonomiskt stöd till barn- familjer, bra barnomsorg, skola och fritidsverksamhet är en god garanti för att inga barn skall lämnas utan stöd. Man kan aldrig i förväg veta vilka barn som behöver störst insatser, även om samhället har ett särskilt ansvar för att satsa mer på områden där man vet att många barn är utsatta. Med en generell politik som riktas till alla barn, fångas också lättare de barn upp som av olika skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling – och dessa barn kan finnas i alla miljöer. De tjänster som kommer barn till del skall vara av god och jämn kvalitet. En trygg anknytning till föräldrarna är en viktig förutsättning för att främja en god psykisk hälsa. Alla barn får inte det. Att ha ett fungerande socialt nätverk omkring sig som nybliven förälder är något som främjar förmågan att ta hand om barnet. Mödra- och barnhälsovården skall stödja alla familjer, men det är en utmaning att uppmärksamma de föräldrar som är särskilt sårbara och erbjuda dem mer stöd och information . Depressioner hos nyblivna mödrar innebär t.ex. en risk för både mor och barn. Att stödja föräldraskapet i ett mångkulturellt samhälle som präglas av många separationer och stora förändringar på arbetsmarknaden är väsentligt. Föräldrar måste ha både tid och ork för att kunna fungera som bra föräldrar. Arbetslivet måste bättre vara anpassat efter barns behov av båda sina föräldrar. Familjerna skall känna att de har möjlighet att styra sina liv på ett sätt som gör att de kan bli de goda föräldrar de vill vara. Mödra- och barnhälsovården har en viktig uppgift att konkret förebygga sjukdomar och skador. En tobaksfri graviditet och en rökfri hemmiljö är viktiga skydd mot bl.a. plötslig spädbarnsdöd och utveck- ling av astma. Att amning ger barnet infektionsskydd och förebygger allergier är en viktig kunskap att förmedla. Föräldrarna behöver ges en god kunskap om hur man kan förebygga eller minska effekterna av allergi.