sou · GOB320 · 2001-01-01 00:00:00 — Den medicinska indikationens "svaghet hos kvinna" ("Är det på grund av sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos kvinna påkallat att hon steriliseras för att förebygga havandeskap som skulle medföra allvarlig fara för hen- nes liv eller hälsa, må, ock med hennes samtycke ster ilisering enligt denna lag företagas åt henne. "19) kom att bli den mest tillämpade diagnosen . Specifika kroppssjukdomar förekom i mindre antal. Det rörde sig om sjukdomar som diabetes, hjärt-, lung- och njursjukdomar. var tuberkulos en relativt vanlig diagnos. Blödarsjuka liksom Rh-immunisering föranledde eugenisk indikation, innan behandlingsmetoder fanns. Epilepsi minskade betydligt som indikation för sterilisering från 1950- talet. Neurologiska sjukdomar som chorea, liksom ovanliga ärftliga ögonsjukdomar och missbildningar förekom mindre fre- kvent, men märks i protokoll från Rättspsykiatriska/Socialpsykiatriska nämndens sammanträden då de gav upphov till policybildande diskussio- Lag om sterilisering, given . ner.. Kroppsbesvär av utslitningstyp samt graviditetsrelaterade komplika- tioner som ryggvärk, anemi, kraftiga åderbråck, livmodersframfall beskrevs ofta. Allvarlig kroppslig ohälsa utgjorde indikation för tvåläkarbeslut, varför den mer sällan förekom i ansökningar som riktades till Medici- nal/. Nedanstående stapeldiagram visar förekomst av diagnoser inom medi- cinsk indikation enligt Allmän hälso- och sjukvårdsstatistik på verkställda steriliseringar. Övriga somatiska/psykiatriska diagnoser tillsammans: På grund av tekniskt fel är stapelbeteckningarna felakti- ga. Svagbevågad skall vara svaghet, övriga somatiska diagnoser skall vara övriga somatiska/psykiatriska diagnoser. I detta begrepp ingår neuros, depression, psykos, hypertoni, epilepsi, diabetes, bäckenanomali, hjärtsjukdom, astma, njursjukdom, anemi. noteras i steriliseringsakterna en tendens till aktiv famil- jeplanering där kvinnors önskan om egen yrkeskarriär och barnbegränsning framkom. Det redogjordes för familjens ekonomi som skulle möjliggöra ett gott familjeliv vid få barn. Allt oftare syntes ansökningshandlingar från män som önskade sterilisering i stället för hustrun. Dessa män fick avslag på sina ansökningar med hänvisning till lagens utformning. Akternas innehåll avspeglade den pågående familje-/sexualpolitiska diskussionen som utmyn- nade i abort och steriliseringsutredningar. Ur ansökan om sterilisering från är välvårdad och proper 37-årig kvinna med fem barn, gravid , som lever ett gott äktenskap under ordnade förhål- Hon är lugn och ordnad, berättar beredvilligt och sansat om sin situation och verkar intellektuellt välutrustad, realistisk och rejäl. Motiverar sin steriliseringsansökan ad ekvat och är väl insatt i ingrep- pets betydelse. Önskar befrias från risken att åter bli gravid. Vill nu få lite lugn och ro och tid att ägna sig åt sig själv. Vitaliteten är inte den- samma som vid de första barnen. Önskar även försöka bereda de barn hon har och det som väntas en trygg uppväxttid. Hoppas även genom sterilisering att uppnå större harmoni i sexuella samlivet. Det sexuella samlivet har för pat:s del varit stört då hon oroar sig starkt för att bli gravid på nytt. Kan inte koppla av, inväntar varje må- nad ängsligt menstruationen. Kan ej ha pessar, rädd för P-tabletterna. Den aktuella graviditeten beror sannolikt på en sprucken kondom. Maken tillstyrker operation vid samtal med kuratorn. ansökan om sterilisering tillstyrktes pga begynnande och tilltagande psykisk svag- het och graviditetsängslan. Evolutionsteorin, läran om naturligt urval, gav inspiration åt arvshygieniska tankegångar och framhävde vikten av att förstå biologiska skillnader mellan individer. myntade Galton (pionjär inom den moderna statisti- ken), begreppet eugenik vilket han förklarade som "den vetenskap som sysslar med alla faktorer, som förbättrar de medfödda egenskaperna hos en ras". Han förespråkade reglering av äktenskap och familjestorlek i enlig- het med föräldrarnas nedärvda begåvning, och skrev om intelligensens ärft- lighet, idéer som vann gehör i den etablerade vetenskapsvärlden. Veten- skapsmän klassificerade och inordnade individer efter olika karakteristika, där hudfärg, huvudform, skallomfång avgjorde rangordningen. Studierna syftade ofta till att bevisa och framhäva den vita rasens överlägsenhet. Intresset för begåvningsfaktorerna kom dels från pedagogiken med syftet att förbättra undervisningen och hjälpa barn med inlärningssvårigheter och dels från arvshygienens företrädare som avsåg eugeniska möjligheter. Intelligens ansågs möjlig att kvantifiera med hjälp av enkla test och be- greppet blev därmed användbart för rangordning av individer efter samma Den felmätta människan, ,. 186 Bilaga 4 SOU 2000:20 Den förknippades med förmågan till ett autonomt fungerande och hanterande av vardagskrav på ett tillfredsställande sätt. Sinnesslöhet användes som uttryck för låg intelligens och intog en mellanställning mellan hälsa och sjukdom. Enligt steriliseringslagens eugeniska och sociala indika- tion ansågs sinnesslöhet vara ett skäl för att tillstyrka sterilisering 21. Be- greppet sinnesslöhet förutsatte personen att "vara ur stånd", eller att vara "uppenbart olämplig" som vårdare för sina barn, vilket utgjorde den sociala indikationen för sterilisering. (Sinnesslöbegreppet behandlas även i avsnittet om sinnesslölagen). Begreppet sinnesslö lyder enligt English Royal Com- mission on Mental Deficiency som citerades i den första svenska översätt- ningen av Binet- och tester 192622: "En sinnesslö person är sådan, som på grund av medfött eller i späd ålder förvärvat själsligt lyte är oförmögen a) att stå sig i konkurrensen med sina normala likar eller b) att sköta sig själv och sina angelägenheter med vanlig omtanke." I lättare former kunde sinnesslöhet leda till särskoleplacering, i svårare till långvarig vård på speciella sjukhus avdelningar eller anstalter. Det befarades att de lätt eller måttligt sinnesslöa kvinnorna och männen skulle få betydligt fler barn än andra. I förlängningen skulle detta kunna få till följd att antalet svagbegåvade och hjälpbehövande individer skulle öka med en takt som samhälleliga resurser inte kunde klara. Oron var inte lika uttalad kring de personer som led av svårartade begåvningshandikapp och vistades på an- stalt åtskilda från det motsatta könet. Dessa hade få eller ingen möjlighet att umgås ensam med någon av motsatt kön. "Det är alltså utan minsta t vekan i fråga om de sinnesslöa som sterilisering har sin största betydelse. Den i tillämpningsföreskrifterna till steriliseringslagen stadgade skyldigheten för vissa läkare att vidtaga åtgärder för sterilisering har främst till syfte att åstadkomma en ökad sterilisering av sinnesslöa . "23 Det ansågs att sin- nesslöa saknade förutsättningar att kunna erfara differentierade, samman- satta känslor av social, etisk, moralisk karaktär, som sanningskärlek, känsla för rätt och orätt, moral. I sin avhandling i folkhemmet analyserar tillämpning av begreppet sinnesslö som ett mått på sociala och mentala förhållanden och dess applikation på kvinnor. Det fanns också ett renhetsideal där ett önskesamhälle bestod av friska vackra människor i ändamålsenliga hygieniska bostäder. Även andra sjuk- domar/avvikelser från ansågs vara ärftliga och enkla att eliminera 21Råd och anvisningar rörande steriliseringslag och abortlag. Medde- landen från Kungl. Medicinalstyrelsen nr 88, 1943. 22Binet A, . Intelligensundersökningar. 23Råd och anvisningar rörande steriliseringslag och abortlagen. Med- delanden från Kungl. Medicinalstyrelsen Nr 88, 1943. genom sterilisering av individer som bar på "dåliga" anlag. Det gällde psy- kiska sjukdomar, epilepsi, asocialitet, kriminalitet och alkoholism. utvecklades de nya kunskaperna om intelli- genstestning i . Det ledde till modifiering av skolsystemet genom uppdelning av "sinnesslöa barn" i bildbara och obildbara. Uppskattningsvis ansågs av skolpliktiga barn i behov av specialundervisning på grund av svagbegåvning. Det medförde införande av lagen om vård av bildbara sinnesslöa. I sinnesslölagens första paragraf anges: "Med sinnesslö förstås i denna lag den, som på grund av bristande förståndsutveckling icke kan tillgodogöra sig folkskolans vanliga undervisning eller hjälpundervisning. Med bildbar sinnesslö avses den, som är mottaglig för sådan teoretisk eller praktisk undervisning, som meddelas i sinnesslöskola. Från lagens tillämpning undantages sinnesslö, som är intagen å sinnessjukhus eller staten tillhörig ". Den kostnadsfria skolgången blev åttaårig och skulle följas av praktisk utbildning. Barn och ungdomar mellan sju och omfattades av denna "förmån". Landstingen blev huvudmän för undervisningen och vården av de bildbara sinnes-slöa. I varje län skulle finnas en centralanstalt bestående av upptagningshem och skolhem med skola och arbetshem för den praktiska utbildningen. Undervisningen skedde i form av externat och internat. Internatundervisningen var den enda möjliga undervisningsformen för landsbygdens barn på grund av de stora avstånden mellan skola och hem. Internat ansågs vara bättre alternativ för barn med större avvikelser i sitt utseende och uppträdande, kroppsligen klena, för- summade och svåruppfostrade barn. Det förelåg en anmälningsplikt för skolstyrelser och barnavårdsnämnder beträffande sinnesslöa barn sedan lagen trädde i kraft . I samband med ans ökningsförfarandet prövades de aktuella barnen med intelligenstest. Medan det pedagogiska intresset för begåvningsfaktorerna kan sägas ha verkat i positiv riktning för barnen gällde arvshygienikernas intresse för begåvningsfaktorerna något helt annat. Intelligenstesten blev ett redskap vid steriliseringsansökan på eugenisk grund som komplement till information som inhämtades från myndigheter och omgivning. De användes som be- kräftelse på att steriliseringsindikation förelåg. Av särskilt intresse blev gränsdragningen mellan de obildbara och de bildbara sinnesslöa. De obildbara sinnesslöa skrevs in på anstalt. Sterilise- ring av bildbara sinnesslöa ansågs tidigt särskilt angelägen, eftersom de klarade att leva utanför institutioner. Enligt Medicinalstyrelsens "Råd och anvisningar" till lag hade läkare skyldighet att initiera ster ilisering när de i sin yrkesutövning diagnostiserade svagbegåvning hos sina patienter. Utskrivning från anstalten kunde bl.a. för sinnesslöa vara förenat med krav på sterilisering. öppnades träningsskolor för denna grupp. De bildbara hade undervisningsplikt på särskolor vid öppna eller slutna institutioner. Det bör påpekas att begreppet sinnesslö ej är liktydigt med dagens psykiskt utvecklingsstörd/hämmad eller mentalt retarderad. I och med att lag omfattade endast rättsinkapabla blev det viktigt att ha metoder som kunde urskilja intelligensavvikelser då rättskapaciteten definierades som förmåga att lämna giltigt samtycke till sterilisering. Rätt- sinkapaciteten kunde ha olika orsaker, varav sinnesslöheten intog en viktig plats. I anvisningarna till ansökningshandlingarna, bilaga III rekommende- rades systematisk undersökning av intelligensåldern vid misstanke om intel- ligensnedsättning. Intelligensmätning användes för bestämning av intelli- gensåldern. De i oftast använda metoderna var tester knutna till , Point Scale och Wåhlén. test erfordrades i de fall de andra två testen gav ett resultat av . Det varnades dock uttryckligen i Råd och anvisningar 21 för att sätta alltför stor tilltro till intelligensmätningar " .... Intelligensmätningens bety- delse får emellertid ej överskattas . Läkarens allmänna undersökning av patientens psykiska funktioner kan ge upplysningar av minst lika stort värde som intelligensprövningen, särskilt i fall av mindre höggradig efterblivenhet och vid blandformer av efterblivenhet och psykopati. En sådan undersökning bör därför alltid verkställas och dess resultat i korthet meddelas (fall av djup undermålig- het kunna naturligtvis vara så enkla att någon undersökning i egentlig mening ej är behövlig). En naken uppgift om intelligensålder är sällan fullt övertygande och bör ej förekomma." Intelligens blev ett modeord och det gjordes åtskilliga försök att definiera och systematisera begreppet. Det fanns många fällor; begreppet är svår- gripbart och påverkbart av många faktorer. Det förelåg ingen entydig och enkel definition. Frågan: vad är intelligens? Vad är det man mäter med in- telligenstest? sysselsatte många forskare. Brist på entydiga svar hindrade inte en riklig utveckling av testmetoder. Tidens praktiska/kliniska behov prioriterades framför teoretiska svar. 5.5.2Krav på testsituationen. Det ställdes krav både på patient och på testledare. Testsituationen förut- satte vana, skicklighet och professionell hållning. En neutral relation hade väsentligt betydelse för testresultaten. "Experimentatorn bör uppfylla vissa villkor. Han får i cke låta suggerera sig genom upplysningar från andra källor utan bör anse barnet som ett x, som han skall lösa med egna medel. Man bör ha erfarenhet och förtroende till sig själv, innan man drar slut- satser av sina försök, underkasta sig en inledande försöksperiod, under vilken man undersöker minst 20 barn ", skrev den svenska psykiatern i förordet till den första svenska översättningen av Binet- och intelligenstester. På anstalterna utfördes testen oftast av anstaltsföreståndare eller lärare, i särskolan av klassföreståndare eller annan lärare som kände barnen och redan hade en uppfattning om dem. Ofta inhämtades information angående dem som skulle testas från andra källor som , fattigvårds- nämnd, skola, kyrka och anhöriga. Det kunde förekomma beroendeställning mellan patienter och testledare/informatörer. Utvecklingspsykologiska faktorer som var ett etablerat, men ej allmänt känt begrepp beaktades inte alltid i testsitu- ationen. uppmärksammades dock alltmer m ognadsutveckling och möjlig eftermognad hos patienter och elever. I inlagor till ansökningshand- lingar kunde diskussioner om detta följas. Det förekom också omtestningar. Dessa kan åtminstone ha tre tänkbara förklaringar: osäkerhet om testens tillförlitlighet, krav på omtestning vid intelligensålder , önskan att se eventuell eftermognad. Det är i efterhand svårt att utläsa intentionen. I Steriliseringar i folkhemmet lyfter fram det förhållandet att män omtestades i större utsträckning än kvinnor. Det relaterades till att män ofta hade begått kriminella handlingar. De intelligenstestades som del i sinnesrannsakning vid brottsutredning. De som befanns ej i förståndets fulla bruk straffriförklarades och dömdes till psykiatrisk vård. De placera- des på anstalt och blev senare ofta föremål för steriliseringsutredning inför utskrivning vilket genererade ytterligare testning. Enligt fanns det anstaltsvana män som hade genomgått flera tester och höjt resultaten efter varje tillfälle. Kvinnor kom sällan i kontakt med intelligenstester innan en sterilise- ringsutredning då de inte lika ofta var kriminellt belastade eller vistades på anstalt. På uppmaning av de franska skolm yndigheterna konstruerade –1908 några inte lligensprov som gjorde det möjligt att skilja de svagt begåvade i skolklasserna från de normalt begåvade. Binet införde begreppet intelligensålder. Han utarbetade noggranna åldersnormer för de olika testen och förde dem samman till en enhetlig åldersskala. Ett test ansågs karaktäristiskt för en viss ålder om det löstes av av barnen i en ur statistisk synpunkt tillräckligt stor population. har den sk intelligenskvoten (IK) använts som mått på den testades intelligens. (1873- 1961) fransk psykiater och medarbetare till Binet, vidare- utvecklade Binets tankegångar Författarna till testen och ansåg att dessa skulle ge en uppfattning om en individs förmåga att anpassa sitt tänkande t ill nya situationer. definierade intelligensen som förmågan till abstrakt tänkande. Intelligensen ansågs vara en ärftlig egenskap, tämligen hela livet, åtminstone i vuxen ålder. Den i mest anlitade testmetoden var Terman-Merills metod, från början avsedd att användas av psykologer, lä- kare, socialarbetare och lärare. Testen visade sig mycket användbara för barn och ungdom, men hade sin begränsning vid bedömning av vuxna vilkas skolgång låg långt tillbaka i tiden. Testerna var konstruerade för att upp- täcka och diagnosticera inlärningsproblem och lämpade sig inte för personer - . Terman-Merills test infördes i av skolpsykiatern och / läkaren 1926. standardise- rade testmetoden för svenska förhållanden. Testet uppdaterades återkom- mande för att vara kliniskt aktuellt. Testerna bestod av fem deluppgifter anpassade efter ålder från 2 eller till vuxen ålder och med stigande svå- righetsgrad. Den testade skulle klara deltester till och med sin egen åldersni- vå. Syftet var att förbättra skolundervisningen och hade inget samband med arvshygien. I instruktioner till testerna ges uttryck för förståelse inför testsituationens känslighet och de fel som kan uppstå: "Nödvändiga villkor för att pröv- ningen skall lyckas. – Först och främst bör man arbeta i ett tyst och avsi- des liggande rum. Man skall vara ensam med det barn som undersökes. Man behandlar den som undersökes vänligt, stirrar icke på honom, när man ställer frågorna. Om han förefaller blyg försöker man inge honom SOU 2000:20 Bilaga 4 191 tillförsikt, i cke blott genom att använda en vänlig röst utan också genom att taga till de prov som mest ha tycke av lek. Man börjar alltid med ett prov som passar åldern eller utvecklingsnivån. Om man genast tar till svåra prov, slår man ned barnets mod. Äro begynnelseproven däremot för lätta, så framkallar man dess förakt. Det får den föreställningen att man driver med det och anstränger sig följaktligen i cke." Vidare fanns noggranna instruktioner angående protokollets ifyllande. Förutom alla personuppgifter, tid och plats skulle omständigheter av vikt nedtecknas så snart testningen var klar. Av vikt ansågs bland annat vara barnets skolgång, antal kamrater, föräldrars sociala ställning, uppväxtm iljö (landsbygd – stadsmiljö). Om barnet klarade intelligenstesten som motsvarade dess ålder, bedöm- des intelligensen som medelgod; hög om det hade en intelligensålder som med eller flera översteg den kronologiska levnadsåldern. Barnet an- sågs efterblivet om intelligensåldern med eller flera understeg åldern. underströks att ett barn ej borde betraktas som undermåligt om intelligensåldern ej uppmättes t ill under biologiska åldern. Intelligenskvoten (IK) utgör intelligensåldern uttryckt i procent av levnads- åldern. I svenska bearbetning av "test " anges IÅ 12= IK=80. Sinnesslöhetens övre gräns hade IK-värde på 75. De angivna gränserna kunde diskuteras. Även personer med högre intelligenskvot än 75 kunde uppvisa sådana drag att de be hövde vård på sinnesslöanstalt. Andra med intelligenskvot under 75 kunde klara sig utan samhällets försorg. En lång- sam reduktion av intelligensen förmodades inträffa efter , vilket rekommenderades att ta hänsyn till vid testning av vuxna individer. Följande beteckningar användes enligt den svenska bearbetningen av Ter- man & test 24 , , svensk översättning och bearbetning .. Es- selte, , 1967. Snille eller "nästan snille" Mycket överlägsen inte lligens Normal eller genomsnittsinte lligens Dumhet, knappt att hänföra t ill undermålighet Gränsfall, ibland betecknade som dumhet, ibland som Under 70 avgjord undermålighet eller sinnesslöhet Debil (för vuxen inte lligensålder ) Imbec ill (för vuxen intelligensålder ) Under 20-25 Idiot (för vuxen intelligensålder <2-3 år) Önskan om en möjlighet att skatta vuxnas intellektuella resurser, utmynnade i utarbetandet av intelligensbestämningsmetoder efter en annan princip, så kallade poängmetoder. I ett test bestående av delfrågor bedömdes individens åldersnivå efter hur stor poängsumma han/hon uppnått i hela provet, obero- ende av vilka delfrågor han/hon klarat. Ett för vuxna konstruerat individu- altest, vilket främst kunde användas för testning av intellektuellt efterblivna, var Point Scale.25 Detta översattes av Axel Wåhlén 1924, förkortades och anpassades för svenska förhållanden från en amerikansk förebild. Wåhlén var överläkare och sjukhuschef vid 1932 – 1958. Detta sjukhus hörde till kategorien statliga sinnessjukhus för asociala och imbecilla och även straffriförklarade kvinnor. Point Scale utsattes för mycket kritik redan under sin samtid. Försök att ytterligare förfina poängskalemetoden gjordes av Wåhlén, som 1938 utgav sin egen intelligensbestämningsmetod. Wåhléns test i sin originalutgåva "Experimentell intelligensundersökningsmetod ", 1938 rekvirerades direkt från författaren - . Wåhlén, . Wåhléns och Point Scale erhöll officiellt erkännande genom att omnämnas vid föreskrifterna för handhavandet av undersökningar för steriliserings- och abortutlåtanden. Wåhléns metod omfattade 50 frågor ordnade i 8 grupper. Wåhléns test var med sin enkla metodik liksom Point Scale lätthanterlig och ej tidskrä- vande. Egenskaperna uppskattades i daglig klinisk verksamhet och bidrog 25 , B J. Intelligensbestämning enligt Point Scale och Wåhléns metod. sannolikt till att de användes vid testning av sinnesslöa på institution. Sam- tidigt ifrågasattes behovet av två snarlika testmetoder som båda led brist på exakthet. Ytterligare ett för vuxna avsett intelligenstest var CVB skalan, vilken utarbetades för pedagogiska mätningar av . I undantagsfall användes detta test i steriliseringssammanhang. Vid tillkomsten av steriliserigslagen och av dess till- lämpning gällde arvsbiologiska tankegångar inom den rådande vetenskapen och samhällsplaneringen. Sterilisering av svagbegåvade och på andra sätt avvikande individer som kunde ligga samhället till last ansågs vara effektiv metod att minska utbredning av sådana tillstånd. Intelligenstestning, som ursprungligen skulle tjäna pedagogiskt syfte för skolbarn, användes vid undersökning av s.k. sinnesslöa individer i samband med steriliseringsansökan för att eventuellt styrka eugenisk indikation. In- telligenstestningen gav upphov till flera felkällor. Vissa testfrågor kunde lättare besvaras av stads- än landsortsbor, många av de testade kom från torftiga förhållanden och hade ofullständig skolgång. Omständigheter som uppväxtsm iljö, föräldrarnas ekonomi och testvana hos den undersökte torde ha påverkat resultaten. Testsituationen kunde upplevas stressfylld då det aktuella resultatet blev avgörande för den testades framtid (utskrivning från institution, sterilisering etc.). Gränsen mellan rättskapabel/rättsinkapabel låg så högt som = 75- 80 poäng nära gränsen för lindrig sinnesslöhet. Ovan nämnda förhållanden kunde utgöra en allvarlig risk att personer skat- tades för lågt. Intelligenstester återfanns även i senare tids ansökningsakter, men tyck- tes ej ha samma betydelse då medicinsk indikation var den mest tillämpade. Möjligen "vägde" testresultaten över i någondera riktning vid beslutet. "Epilepsi eller fallandesjuka har sedan urminnes tider betraktats som en särpräglad sjukdom. Under vissa perioder har epilepsi uppfattats som ett straff, under andra perioder har man ansett att själva talat genom den sjuke. På grund av det "stora" anfallets bisarra och dra- matiska karaktär finns tillståndet beskrivet i många äldre medicinska skrifter.." 26 Man talade om epileptisk sinnessjukdom med möjliga depressiva eller manodepressiva inslag och om epileptisk demens med "sinnesslöhet" som följd. Inte sällan förekom beskrivningar som avspeglade teorier att personer med epilepsi utmärktes av särskilda personlighetsdrag. fick genom en bestämmelse ett förbud för personer med epilepsi att gifta sig. Ett upphävande av förbudet övervägdes i sam- band med ny äktenskapslagstiftning för . Nå- gon ändring skedde inte då. krävde läkare ett upphävande av äktenskapsförbudet. Äktenskapshindret var således föremål för stark kritik –talet bland annat från den då ledande gestalten i svensk psykiatri, .