sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Därefter menar man att frågan om dessa kvalitetsförbättringar kan anses ha varit så stora att de är väl värda en kostnadsökning per (vägt) vårdtill- fälle motsvarande den som registrerats vid produktivitetsmätningen återstår för var och en och särskilt för den som är sjukvårdspolitiker att bedöma (Ds 1994:22, s 142). Antag att man vid en sådan bedömning finner att den förbättrade vårdkvaliteten inte uppväger denna kostnadsökning. Förändringen har alltså, enligt detta resonemang, inneburit en försämring. Det före- faller som om förändringen av vården för magsårspatienterna innebär att man får mindre vård för pengarna, då även den förbättrade vård- kvaliteten för dessa patienter har beaktats. Även om kostnaderna har minskat med Y - W, så har prestationsvolymen minskat med ännu mer, dvs. med X - Z. Detta resulterar i en kostnadsökning, vilken inte be- döms uppvägas av den förbättrade vårdkvaliteten för magsårspatienter- na. Detta resonemang håller emellertid inte vid en närmare analys. De relevanta frågor som bör ställas är i stället: a)Hur har förändringen påverkat de totala sjukvårdskostnaderna? b)Hur har förändringen påverkat vårdkvaliteten? Eftersom de totala vårdkostnaderna har minskat, med Y - W, och vård- kvaliteten har ökat så finns det inte skäl att fundera över om den ökade vårdkvaliteten för denna grupp uppväger den kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle, som förändringen av vården för denna patient- grupp har inneburit. Denna kostnadsökning är irrelevant. Det fram- går av att vårdkvaliteten för magsårspatienterna har ökat och kostna- derna har minskat. En tänkbar invändning mot detta är att produktivitetsmätningens kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle avspeglar individernas prefe- renser eftersom det är rimligt att anta att X och Z avspeglar individer- nas betalningsvilja.68 Invändningen skulle alltså vara att det förhållan- 67I den andra ESO-mätningen, Ds 1994:22 och Ds 1994:24, används även ter- men vägt vårdtillfälle som beteckning för en given prestationsvolym. 68Se Ds 1994:22, s 17, där man diskuterar problemet hur man skall beräkna produktionsvärdet (prestationsvolymen): Hur skall ett produktionsvärde kunna beräknas när det inte finns någon marknad och inte några priser för sjukvårdens produkter? I stället för priser finns det kostnader som visar vad samhället- Ekonomiskt tänkande om sjukvården 309 det att X är större än Z avspeglar att individerna värderar en operation i den slutna vården högre än en behandling i den öppna vården med magsårsmedicin. Frågan är emellertid vilka individer som gör det. Knappast patien- terna själva – de får ju bättre vård i det senare fallet. Knappast skatte- betalarna, som finansierar vården – vårdkostnaderna är ju lägre i den öppna vården. Det kan också noteras att denna tes – som alltså ligger till grund för den andra ESO-mätningens analys av hur den högre vårdkvaliteten skall vägas mot den lägre produktiviteten, dvs. den högre styckkost- naden per vägt vårdtillfälle – inte är förenlig med Paretokriteriet. Som framgick i avsnitt 8.3, är detta det mest grundläggande effektivi- tetskriteriet i den ekonomiska analysen. En dylik förändring kan nämli- gen, som i detta fall, vara en försämring enligt denna tes, därför att vårdkvaliteten inte bedöms uppväga kostnadsökningen per vägt vård- tillfälle. Enligt Paretokriteriet är förändringen däremot en förbättring. Inte någon har fått det sämre genom denna förändring. Både mag- sårspatienterna, som fått bättre vård, och skattebetalarna, som fått lägre kostnader, har fått det bättre. Denna tes förefaller inte heller förenlig med det independence- villkor, som presenterades i avsnitt 8.3. ESO-mätningens kostnads- ökning kan nämligen inte härledas från individers preferenser mellan de relevanta alternativen, dvs. de sociala tillstånden före respektive efter överföringen av magsårspatienterna till den öppna vården. Det finns sålunda inte någon som drabbas av denna kostnadsökning per vägt vårdtillfälle! Samtliga ovanstående problem gäller även den första ESO- mätningen, Ds Fi 1985:3. Det hävdas att kvaliteten i en genomsnittligt producerad tjänst [måste] uppfattas som dubbelt så hög jämfört med samma tjänst 1960 (op.cit., ss 167-168) för att den ojusterade negativa produktivitetsutvecklingen på i genomsnitt skall uppvägas av förbättrad kvalitet. Eftersom utvecklingen av magsårsbehandlingen började så har denna utveckling även påverkat den första ESO- mätningen. Det är rimligt att anta att detta har registrerats som ökade kostnader per prestation såväl inom sluten som öppen vård i denna mätning. Som ovan visats är det orimligt att se detta som kostnadsök- ningar som måste vägas mot den förbättrade kvaliteten för magsårspa- politikerna är villiga att betala för de olika produkterna vid olika tillfällen – i den mån de känner till kostnaderna och fattar rationella beslut. Vi använder således styckkostnaderna som implicita priser på de olika produkterna i sjuk- vården. 310 Ekonomiskt tänkande om sjukvården De totala sjukvårdskostnaderna har ju minskat genom denna utveckling. Det kan slutligen noteras att samma sätt att resonera som används i ovanstående mätningar förefaller vara vanligt även i kommentarer till dessa mätningar.69 8.5.3Hur avspeglas andra viktiga förändringar inom sjukvården i produktivitetsmätningarna? genomfördes också en rad andra förändringar än omprioriteringen från sluten till öppen vård som får motsvarande, helt missvisande, genomslag i en dylik produktivitetsmätning på aggre- gerad nivå.70 Ett exempel är alla sjukhus som rationaliserat genom att från en klinik föra över lindrigare fall till en klinik på lägre vårdnivå – även detta har i hög grad varit en prioriterad uppgift i den slutna vår- den ESO-mätningarna avser, dvs. att föra över patienter till lägsta effektiva omhändertagandenivå – kommer p.g.a. detta att uppvisa sämre produktivitetsutveckling på båda klinikerna om de överförda patienternas vårdkostnader på den första kliniken under- stiger genomsnittskostnaden vid denna klinik, och om deras vårdkost- nader vid den andra kliniken överstiger genomsnittskostnaden vid den andra kliniken, vilket onekligen är rimligt att anta. Detta gäller även om vårdkostnaderna för de överförda patienterna därmed har sänkts, och även om de får lika bra vård vid båda klinikerna. I den andra ESO- mätningen uppkommer inte detta problem om patienterna registreras på samma specialitet vid båda klinikerna. Om så inte är fallet – om det t.ex. rör sig om överföringar från en specialitet till en annan, från kort- tidsvård till långtidsvård, eller från sluten till öppen vård – så upp- kommer problemet även i den andra mätningen. Det finns inte någon rimlig grund för att tro att skattningsfelen till följd av olika förändringar av detta slag, dvs. 69I SOU 1996:163 menar man t.ex. att den främsta invändningen mot dessa mätningar är att de inte tar hänsyn till kvalitetsutvecklingen. Man noterar att det av den andra rapporten framgår att kvaliteten för en rad olika behandlingar förbättrats markant och att kvalitetsökningen till en del förklarar de kraftiga kostnadsökningar per prestation som skett (op.cit., s 70. Min kursivering). 70Jag har, i (1990, ss 99-105), diskuterat några andra exempel på förändringar, vars effekter på produktiviteten, implicit, får motsvarande orimli- ga genomslag vid den första ESO-mätningen. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 311 skulle jämna ut varandra.71 Däremot finns det skäl att tro att den faktis- ka produktivitetsutvecklingen systematiskt kommer att underskattas. För det första därför att överföringen kommer att skattas som en produktivitetsminskning i den tidigare vårdformen (prestationen) om de överförda patientgrupperna är mindre kostnadskrävande än genom- snittet i den tidigare vårdformen (prestationen), och som en produk- tivitetsminskning också i den nya vårdformen (prestationen) om de överförda patientgrupperna är mer kostnadskrävande än genomsnittet i den nya vårdformen (prestationen). Som jag sökt visa ovan har vikti- ga sådana förändringar skett . För det andra därför att eventuella faktiska produktivitetsvinster av dylika överföringar inte alls registreras i mätningen. Det är sant att inte heller eventuella faktiska produktivitetsförluster registreras, men efter- som ett viktigt skäl bakom sådana överföringar, kanske det allra vikti- gaste, är att man därmed åstadkommer en faktisk produktivitetsförbätt- ring, bättre vård för mindre pengar, så torde detta innebära en syste- matisk underskattning av sjukvårdens faktiska produktivitetsutveckling. En negativ produktivitetsutveckling – fastställd i en mätning där man inte beaktat de eventuella förändringar av vården som skett vad gäller matchning mellan vård och behov för den enskilde patienten – behöver sålunda inte alls innebära att sjukvårdens faktiska produktivitet har minskat. En negativ produktivitetsutveckling, med oförändrade sjukvårdsresurser, är därför förenlig med en positiv välfärdsutveckling inom sjukvården, dvs. att man fått mer vård för pengarna, och vice versa. Det är viktigt att notera att detta gäller även om inte några föränd- ringar har skett i vårdkvaliteten. Man kan t.o.m. tänka sig, som fram- gick av ovanstående exempel med magsårspatienterna, att den registre- rade produktiviteten minskar, trots att de totala vårdkostnaderna för en given vårdvolym minskar. Denna förändring innebär således att den faktiska produktiviteten skulle ha ökat, även om vårdkvaliteten hade varit oförändrad! 71 För en enskild förändring kommer inte skattningsfelen att jämnas ut. Det framgick av ovanstående exempel, där den faktiska produktiviteten ökade, men där detta skattades som en produktivitetsminskning i såväl den slutna som den öppna vården. 312 Ekonomiskt tänkande om sjukvården 8.5.4Problemen med produktivitetsmätningarna gäller inte enbart kvalitetsutvecklingen Förändringar i matchningen mellan prestationer och behov är således svåra att hantera på aggregerad nivå, även om vårdkvaliteten är den- samma.72 Vad som krävs för en riktig produktivitetsmätning av över- föringar av patienter mellan olika vårdformer – från sluten till öppen vård, från korttidsvård till långtidsvård, från kliniker på högre till klini- ker på lägre vårdnivå, etc. – är data om hur vården faktiskt förändras för dessa patientgrupper. I och för sig torde det vara möjligt att samla in sådana data, men det är givetvis förknippat med betydande svårig- heter. Ovanstående kritik skall därför inte uppfattas som en nedvärdering av dessa arbeten. Det är emellertid viktigt att identifiera, analysera och uppmärksamma även problem som ännu inte har lösts. Inte bara för att det är ett nödvändigt första steg mot en framtida lösning, utan också för att man bör vara medveten om dylika allvarliga brister i mätningarna när man tolkar resultaten. I det senare avseendet finns skäl att vara kritisk mot den första av dessa mätningar, eftersom man inte alls berör ovanstående matchnings- problem.73 Detta kan ha bidragit till att så många har uppfattat mät- ningen som enbart förknippad med problemet att man inte beaktat för- ändringar i vårdkvaliteten.74 72 De flesta av ovanstående problem kvarstår sålunda i den andra ESO- mätningen. I den andra rapporten finns däremot en mer ingående diskussion om en rad av de problem som är förknippade med produktivitetsmätningar inom sjukvården. Se Ds 1994:22, ss 28 - 43. 73I sammanfattningen hävdas att det mycket detaljerade prestationsmåttet – man skiljer i mätningen av produktivitetsutvecklingen vid de delade sjukhusen mellan 687 olika typer av prestationer – innebär att man i mätningen kunnat ta hänsyn till sådana strukturella förändringar som innebär att en viss vårdform ökar eller minskar sin andel men också sådana som visar sig i att en viss kliniktyp eller en viss sjukhuskategori ökar eller minskar sin andel av vårdproduktionen (Ds Fi 1985:3, s 7). Den typ av problem jag redo- gjort för ovan blir tvärtom större ju fler typer av prestationer man utgår från vid mätningen. Allt fler av förändringarna av hur patienterna vårdas kommer rimli- gen därmed också att involvera förändringar från en prestationstyp till en an- nan. 74Detta är tyvärr ännu inte enbart ett problem för historikerna. I slutbetänkan- det av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skriver man att det kan konstateras att produktiviteten inom sjuk- vården minskade (SOU 1999:66, s 183. Kursive- ring i originalet). Här finns inte ens någon varning till läsaren om att dessa mät- ningar inte beaktat kvalitetsutvecklingen. Man påpekar visserligen att Ekonomiskt tänkande om sjukvården 313 Denna uppfattning avspeglas också i den andra rapporten, där det i sammanfattningen hävdas: Sammanfattningsvis kan sägas att vi nu har vissa pusselbitar, men att flera viktiga pusselbitar ännu återstår, för att förklara varför ett land som anslår närmare en tiondel av bruttonationalprodukten till hälso- och sjuk- vård. En mycket stor del av förklaringen ligger i ett ökat antal vårdtillfällen per invånare, som bara till en del beror på att befolkningen har blivit äldre, samt i att styckkostnaden per vägt vårdtillfälle ökat, eller annorlunda ut- tryckt att produktiviteten minskat (Ds 1994:22, s 10. Min kursivering). Det är missvisande att hävda att det förhållandet att styckkostnaden per vägt vårdtillfälle har ökat innebär att produktiviteten minskat. Jag tänker då inte på att man inte beaktat kvalitetsförändringarna – detta problem tas upp efter ovanstående citat – utan på de matchningsproblem jag redovisat ovan. De faktiska produktivitetsför- bättringar som skett genom att patienter överförts från en typ av vårdtillfälle till ett annat - från en specialitet till en annan, från sluten till öppen vård, från kliniker på högre vårdni- vå till kliniker på lägre vårdnivå, från korttidsvård till långtidsvård, etc. - fångas inte upp i styckkostnaden per vägt vårdtillfälle, varken i den första eller den andra mätningen.75 Denna styckkostnad torde, som framgått ovan, rentav öka genom sådana förändringar, trots att de fak- tiska vårdkostnaderna för de berörda patientgrupperna minskar. I förordet till den andra hävdas att de tidigare pro- duktivitetsstudierna... ... framför allt [kom att visa] utvecklingen av de reala styckkostnaderna – medan det inte var möjligt att ta tillräcklig hänsyn till hur kvaliteten på de producerade tjänsterna utvecklades. Om kvaliteten hade ökat så blev följ- den att ESO-studierna underskattade den faktiska produktivitetsutveckling- en (Ds 1994:22, s 3. Mina kursiveringar). [m]ätningar av produktivitet, och i ännu högre grad effektivitet, är på flera punkter svårgenomförda (op.cit. ), men de problem man därvid pekar på gäller specifika problem förknippade med andra produktivitetsmätningar, dvs. de som gjorts i samband med införande av beställar/utförar-modeller. Dessa diskuteras i avsnitt 8.6. 75 I den andra mätningen kan faktiska produktivitetsförbättringar vid överföring från kliniker på högre vårdnivå till kliniker på lägre vårdnivå fångas upp på ett rimligt sätt i den mån dessa kliniker avser samma specialitet. Eftersom man i denna mätning använder mycket färre prestationsmått – endast 50 mot hela 698 i den första mätningen – så torde också en högre andel av dylika förändringar avse samma prestation. Å andra sidan blir problemet med strukturella föränd- ringar inom en given prestation, t.ex. förändringar i diagnossammansättningen, rimligen större ju färre prestationer man utgår från. 314 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Mot bakgrund av ovanstående diskussion framstår detta som missvi- sande vad gäller mätningen av sjukvårdens produktivitetsutveckling. De stora överföringarna av patienter från sluten till öppen vård, från kliniker på högre till kliniker på lägre vårdnivå, från korttidsvård till långtidsvård, etc., innebär ju en betydande överskattning av utveckling- en av de reala styckkostnaderna. Detta leder till en underskattning av produktivitetsutvecklingen, även om vårdkvaliteten är oförändrad för alla patienter. 8.5.5Glidningar mellan olika innebörder av produktivitet I den aktuella sjukvårdsdiskussionen är det vanligt, även bland ekono- mer, att man glider mellan olika innebörder av produktivitetsbegreppet. Man hänvisar sålunda till mätningar av sjukvårdens produktivitetsut- veckling, som är mycket grova och ofullständiga, t.ex. ovanstående , och lägger dessa till grund för slutsatser om att vi har fått mer eller mindre vård för pengarna, beroende på om mätningarna innebär en positiv eller negativ produktivitetsutveckling. Låt oss se på några exempel på dylika glidningar mellan olika inne- börder av produktivitetsbegreppet: En nyutgiven , Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården [Ds 1994:22] visar exempelvis att vårdkostnaderna un- der den nämnda perioden steg i fasta priser. sjönk produktiviteten stadigt under så gott som hela perioden. sjönk sålunda produktiviteten genomsnittli- gen . Detta innebar att alltmer resurser behövde till- föras vården för att upprätthålla en given produktion. fort- satte produktiviteten att sjunka även om takten i produktivitetsminskningar- na då började avta.76 I de första tre meningarna avses det grova mått på produktivitet, som användes vid ESO-mätningarna, och som jag diskuterat ovan. 76 , och (1994, s 8). I citatet hävdas att de reala vårdkostnaderna steg . Denna siffra avser emellertid en något , dvs. Se Ds 1994:22, s 9. Det bör också noteras att befolkningstillväxten under dessa år var , vilket innebär att sjukvårdskostnaderna per kapita endast ökade . Då har inte andra viktiga demografiska förändringar beaktats, t.ex. att andelen invånare har ökat från 12 till . svarade denna grupp för ungefär hälften av de totala sjukvårdskostna- derna. Om man beaktar även detta så har kostnaden per kapita ökat med . Ekonomiskt tänkande om sjukvården 315 fjärde meningen hävdas att resultatet från den första ESO-mätningen – Ds Fi 1985:3 – dvs. att produktiviteten i den svenska sjukvården sjönk med i genomsnitt , in- nebär att det krävdes alltmer resurser för att upprätthålla en given pro- duktion. Denna slutsats kan man inte dra. Den bygger på en teoretisk inne- börd av begreppet produktivitet, som ligger mycket långt från den som skattas i denna empiriska mätning. Det kan inte ens uteslutas att mindre reala resurser skulle krävas 1980 än 1960 för att ge patienter minst lika bra vård som de fick 1960. Detta hänger samman med de problem jag redovisat ovan. Förändringar i matchningen mellan vård och behov, t.ex., som i hög grad genomförts just för att öka den faktiska produktiviteten, kommer i mätningen att registreras som en försämrad produktivitet, även om vårdkostnaderna minskar och man inte alls beaktar eventuella förändringar i vårdkvaliteten. Till detta kommer att betydande förbättringar i vårdkvaliteten har skett under denna tidsperi- od. Glidningen i ovanstående citat blir särskilt vilseledande eftersom man i den femte, och sista, meningen i citatet åter använder produkti- vitetsbegreppet i samma innebörd som i de första tre meningarna. Låt oss se på ett annat exempel: (särskilt 1992 och 1993) har produktiviteten, dvs. presta- tionerna i förhållande till resursinsatsen, ökat påtagligt i sjukvården, och särskilt i sjukhusvården (och , 1997, s 22). Vi visade i kapitel 1 att sjukvårdens resurser inte ökat påtagligt under 1990- talet. Ändå har sjukvårdsproduktionen ökat i stora delar av sjukvården och på en del håll ökat kraftigt. Ett annat sätt att uttrycka detta är att produkti- viteten har ökat. Det har blivit mer vård för pengarna (op.cit., s 29). Författarna menar alltså att det förhållandet att produktiviteten, dvs. prestationerna i förhållande till resursinsatsen, har ökat, och att re- sursinsatsen inte ökat, innebär att man fått mer vård för pengarna.77 77 Detta uttrycks också i ett senare kapitel på följande sätt: Påtagliga produkti- vitetsökningar i sjukvården , bland annat som ett resultat av nya incitament till vårdproducenterna, avslöjade att det fanns överskottskapacitet i systemet som helhet, speciellt i sjukhusvården. För landstingen gav den uppen- barade produktivitetspotentialen en möjlighet att göra ett strategival: strategin 'mer vård för pengarna' eller strategin 'mindre pengar för vården' (op.cit., s 57). Man påpekar sedan att det förefaller ha varit vanligt att först ta ut produk- tivitetsökningarna i ökade vårdvolymer. Se också op.cit., s 22: Svensk sjuk- vård har varit bra på att ge 'mer vård för pengarna'. Det finns goda möjligheter att även vara framgångsrik i att ge 'lika bra vård för mindre peng- ar'. 316 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Man kan inte sluta sig till att den ökade produktiviteten, som den mätts, innebär mer vård för pengarna, vilket författarna utgår från. Vårdkvaliteten kan ha försämrats och prestationerna kan vara mycket bristfälliga mått på vårdvolymen, för att ta två av en rad tänkbara pro- blem förknippade med denna slutsats. Detta gäller särskilt mätningar i samband med förändringar i eko- nomistyrningen, som det här gäller. Genom en övergång till presta- tionsersättning får klinikerna t.ex. ekonomiska incitament att sänka kostnaderna per prestation, även om detta innebär försämrad vårdkva- litet, särskilt om kvalitetsförsämringen inte uppmärksammas och inte leder till minskad ersättning. Klinikerna får också ekonomiska incita- ment att öka produktionen, mätt i termer av prestationer, även om denna ökning inte innebär mer vård. Detta skall närmare utvecklas i avsnitt 8.6. Det är också viktigt att notera att även om vi för pengarna har fått mer prestationer, som dessa mäts i produktivitetsmätningarna, så kan man inte sluta sig till att detta ger mer vård för pengarna. Åtminstone inte om man med vård menar något annat än prestationer. Om man med vård helt enkelt menar prestationer i denna mening så blir det en ren tautologi att hävda att man fått mer vård för pengarna efter- som produktiviteten har ökat och den totala resursinsatsen inte har ökat. I översättning säger detta att eftersom man fått fler prestationer för en viss resursinsats så har man fått fler prestationer för denna resursinsats. En tänkbar förklaring till att ekonomer ofta använder vård syno- nymt med prestationer när man diskuterar produktivitetsmätningar inom sjukvården är att sådana tautologier inte låter så bra ur språklig synpunkt. Ett dylikt språkbruk kan emellertid leda till allvarliga fel- tolkningar. I den andra ESO-mätningen av sjukvårdens produktivitets- utveckling skriver man: Prestationerna vid de olika klinikerna, i öppenvården och långvården, vägs samman med vikter som anger hur kostsamma de är att producera ett visst jämförelseår. Detta produktionsvärde jämförs sedan med den faktiska kost- naden i samma års prisnivå. Detta anger huruvida den producerade mäng- den vård blivit dyrare än den var att producera jämförelseåret (Ds 1994:22, s 18. Mina kursiveringar). Det sista påståendet förutsätter, implicit, att vård är synonymt med prestationer. Vad som sägs i citatet är därför, såvitt jag förstår, att om man jämför de reala kostnaderna för de prestationer sjukvården produ- cerar ett visst år med de reala kostnaderna för att producera samma an- tal, och kombination, av prestationer ett annat år, så kan man fastställa den reala kostnadsskillnaden för att producera dessa prestationer mel- lan dessa år. Eftersom nog de flesta läsare utesluter att det är detta som Ekonomiskt tänkande om sjukvården 317 faktiskt sägs i citatet så ligger det nära till hands att tro att man med vård menar något annat än prestationer, t.ex. vad vi vanligen me- nar med vård. Enligt denna produktivitetsmätning är vården för en patientgrupp, som behandlades vid kirurgisk klinik dyrare 1990 än 1960, om genomsnittskostnaden per inskriven patient vid kirurgiska kliniker är högre än vården för denna patientgrupp var prisnivå. Vården för magsårspatienter, som opererades och behandlades med magsårsmedicin i den öppna vården har blivit billigare.