sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Enligt en artikel publicerad i VälfärdsBulletinen40 reduceras inkomstspridningen i mätt med Gini-koefficienten mycket 39Förster M.: Trends in Driving Factors in Income Inequality and Poverty in the Area. Labour Market and Social Policy Occasional Paper (publ. 40Kjell , VälfärdsBulletinen Nr 1 2000. 84 Ekonomiska och sociala villkor kraftigt om den nya definitionen används. hamnar Gini-koeffi- cienten för kosthushåll på 0,251 mot 0,290 om ungdomar anses bilda egna hushåll. I artikeln konstateras att när hushållsdefini- tionen anpassas till den som är den vanliga i internationella studier har den jämnaste inkomstfördelningen av jämförbara länder.41 Enligt en studie som UNICEF42 presenterat där man har undersökt hur stor andel av barnen i som lever i familjer med en inkomst som är mindre än hälften av medianinkomsten i landet, och därmed betraktas som fattiga har den lägsta andelen fattiga barn, (2,). Därefter kommer , , , och . Störst är den relativa fattigdomen bland barn i och som lever i familjer med en inkomst som är mindre än hälften av medianinkomsten. När det gäller kan det också konstateras att oavsett att Sve- rige har högst andel barn som lever med bara en förälder (21,) är andelen barn med ensamföräldrar som hamnar under fattigdomsgränsen lägst i av alla (6,). Den ekonomiska utvecklingen – och fördelningen av resurserna – är av strategisk betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Det finns klara belägg för att dödlighet och självrapporterad hälsa är knuten till inkomst och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor för människors hälsa av mycket stor betydelse. Växande inkomstklyftor är mot den bakgrunden ett observandum med avseende på hälsoutvecklingen. Den samhällsutveckling som pågår, med tendenser till ökande ekonomiska skillnader, med växande segregation och otillräckliga gemensamma välfärdssystem är riskfaktorer från hälsosynpunkt. Växande klyftor mellan individer och mellan olika grupper i befolk- ningen minskar gemenskapen och tilliten till varandra. Med minskad gemenskap och tillit försvåras möjligheten till solidariska lösningar som ger välfärd åt alla. 41Detta efter en jämförelse med de nordiska länderna samt ytterligare några länder både inom och utanför EU. Länder som jämfördes var , , , , , , , , . 42UNICEF , 2000: Child Poverty in . Card 1, , . Ekonomiska och sociala villkor 85 De som har det svårt ekonomiskt och socialt är de invandrar- grupper som bor segregerat och inte har fått en fast förankring på arbetsmarknaden. Det gäller också ensamstående mammor som ökade sitt långvariga socialbidragstagande kraftigt. Även långtidsarbetslösa, funktionshindrade och vissa äldre med låg pension som måste betala höga belopp för tjänster som de är beroende av har en utsatt situation. Dessa grupper har sämre hälsa än befolkningen i genomsnitt. Ungdomar har också fått det sämre ekonomiskt . Arbetslösheten har slagit särskilt hårt mot unga korttidsutbildade och de ekonomiska villkoren för studerande är knappa. Människors inkomstförhållanden avspeglar främst deras relation till arbetsmarknaden och det betalda arbetet. Därmed är det viktigt att få ett arbete och att kunna behålla ett arbete. Därigenom är full sysselsättning ett angeläget mål också för folkhälsopolitiken. Denna inriktning gäller inte minst med hänsyn till att flera remissinstanser anser att det är viktigt att ytterligare lyfta fram den riskfaktor som arbetslösheten utgör.43 Flera remissinstanser pekar också på sysselsättningens och utbildningens vikt för att motverka ökande inkomstklyftor. Några remissinstanser ifrågasätter målförslaget att motverka inkomstklyftor då sådana, enligt instanserna, kan påverka löner och ekonomisk tillväxt negativt. Uppfattningen bland forskare om inkomst- spridningens effekter på ekonomisk tillväxt skiljer sig åt. Vissa hävdar att en större lönespridning måste tillåtas för att arbetsmarknaden skall fungera effektivt. Det är också angeläget att den enskilde uppfattar att det lönar sig att utbilda sig. Höga fördelningsambitioner via skatte- och transfereringssystemen och därmed högt skattetryck kan också vara hämmande på tillväxten. Å andra sidan hävdas mot bakgrund av andra studier att länder med höga fördelningspolitiska ambitioner har minst lika hög ekonomisk tillväxt som länder med mycket liten omfördelning och större fattig- dom. En aspekt på en jämlik fördelning är att denna kan gynna till- växten genom att fler vågar satsa och att sysselsättningsbasen breddas. Vissa studier styrker även att jämlikhet i löner och inkomster har en positiv inverkan på ekonomisk tillväxt.44,45 Med tanke på tillväxtens och inkomstfördelningens betydelse från hälsosynpunkt är det ange- läget med mer forskning på dessa områden och att eventuella målkon- flikter såväl på kort som på lång sikt analyseras. 43Det har också visats att själva hotet om arbetslösheten, oavsett om den blir verkställd eller inte, är en riskfaktor för hälsa. 44Benabou R. . 2000 (march). 45Benabou R. . NBER Working Paper 5583 1996 (may). 86 Ekonomiska och sociala villkor Socialförsäkringssystemet och arbetslöshetsförsäkringen är otillräckliga för att skapa trygghet vid inkomstbortfall för alla. En stor del av befolkningen har inkomster över det tak som finns för ersätt- ningar. Andra har på grund av intjänanderegler svårt att alls komma in i systemet och står därmed utanför ett heltäckande ekonomiskt skydd. Det betyder att många känner att de inte får ett tillräckligt skydd vid inkomstbortfall, arbetslöshet och sjukdom. Dessa brister bör åtgärdas. Personer som har en kraftig permanent skuldsättning har enligt undersökningar ofta olika allvarliga hälsoproblem. Det är angeläget att skuldsaneringslagen ses över så att fler människor kan få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna kortas. Barn är särskilt utsatta om familjen har ekonomiska svårigheter. Det finns tydliga samband mellan barns hälsa och föräldrarnas ekonomiska och sociala villkor, även i vårt land där inga barn lever i absolut fattig- dom. Särskilt utsatta har ensamstående mammor och deras barn varit . Eftersom de ekonomiska skillnaderna ökat, finns det anledning att särskilt uppmärksamma förhållandena för ensamstående med barn. För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt att samhället ger mer stöd i form av olika insatser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälso- vård till dessa områden än till andra. Många äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka har fått betala allt högre avgifter för tjänster som de är helt be- roende av – hälso- och sjukvård, läkemedel, färdtjänst, hemhjälp, trä- ning, fotvård samt utgifter för särskilt boende. Varje avgift i sig kanske inte är så betungande, men eftersom det ofta är samma individer som är beroende av många olika avgiftsbelagda tjänster så kan summan bli avsevärd. Detta bör åtgärdas. Det problem som nämns i delbetänkandet att arbetshandikappade personer i vissa fall riskerar att hamna i en gråzon utan ersättning från vare sig sjukförsäkringen eller arbetslöshetsförsäkringen kvarstår, var- för det är angeläget att denna problematik följs upp och utvärderas. kan betala sjukpenning i före- byggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi. Förslaget om mer förebyggande inslag i socialförsäkringen är mot den bakgrunden angeläget, men är egentligen inte ett förslag om ekonomisk trygghet, utan om roll och ansvar inom folkhälsoområdet. Ekonomiska och sociala villkor 87 2.3Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd46 2.3.1Sammanfattning av avsnitt 5.2 i SOU 1999:137 Sambandet mellan sociala relationer och hälsa har den s.k. stress-sjukdomshypotesen bli- vit den huvudsakliga teori som kommit att anknyta det sociala systemet med människors biologiska reaktioner.47 Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor och på individnivån i relationerna mellan familje- medlemmar, bekanta osv, påverkas människors hälsa. För att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individ- nivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan defi- nieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grup- per, organisationer etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna. På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp som används för att beteckna hur individer hante- rar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping översätts ibland som förmågan att hantera sin livssituation. En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form av socialt stöd.48 Här har både det sociala nätverkets storlek och 46Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent , Samhälls- medicinska institutionen, , har biträtt sekretariatet med fakta- uppdateringar. Stresses and strains of homeostasis. Sci 1935; 189:1–14. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300–14. 88 Ekonomiska och sociala villkor dess resurser en avgörande betydelse för kvaliteten av det sociala stö- det. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det sociala kapitalet. Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles för- måga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till var- andra. Av detta inses också tydligare hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, men också hur ekonomiska uttag kan göras från det. Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbets- marknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital. Socialt kapital och hälsans ojämlikhet Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper. Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i och visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geogra- fiska områden.49,50,51 Socialt kapital, föreningsliv och demokrati Välbefinnande och i förlängningen en god hälsa, är i många avseenden en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. 49Kaplan GA, Marmor , , , . Inequality in income and mortality in the : analysis of mortality and potential pathways. The afflictions of inequality. : Routledge, 1996. 51Kawachi I, , Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 1997;87:1491–1498. Ekonomiska och sociala villkor 89 skaper om både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelserna och folk- bildningen spelat en viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen av samhället som för den enskilde. Det är också i det perspektivet som mycket av folkrörelsernas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen och ett socialt förändringsbehov i stort. Folkrörelserna och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del av det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälso- utveckling och minskade sociala hälsoklyftor. Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och av människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av denna förändring. De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inne- burit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda miljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjlig- heter att leva mer efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äkten- skap och nya former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat kraftigt . Sociala relationer, kön, ålder och hälsa Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt sett anger män dock en sämre kvalitet i sina sociala relationer än kvinnor. Unga personer har ofta mycket stora sociala nätverk medan äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara mer i alla åldersgrupper. Bland de äldre i befolkningen finns dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensam- stående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hän- 90 Ekonomiska och sociala villkor Detta av rent demografiska skäl eftersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i är närmare kortare än kvinnornas. Relativt lite är känt om tendenserna för barns och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare menar dock att det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingförmåga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentra- tionssvårigheter, etc.52 I den internationella litteraturen har framför allt unga lågutbildade kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa.53 Aktuell forskning där dessa grup- per jämförs mellan och , visar att hälsoeffekterna av dessa omständigheter är betydligt starkare i än i Sve- rige.54 Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital. Social klass, migration, familjeliv och hälsa Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänste- män.55,56 Emellertid så vet man att enbart storleken på det sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan. Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse.57 Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nät- verk som utarmats på någon av dessa faktorer innebär att dess sociala 52Bremberg S (red). Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdomar i . 53Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. : The Tree Press, 1978. 54Whitehead M, Burström B, policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in and . Soc Sci Med (in press). 55Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J Epidemiol 1976; 104:1–8. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Doktorsavhandling vid , . Social network, social support and health in elderly men. A population study. Ekonomiska och sociala villkor 91 relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress. I har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsounder- sökningen i visade t.ex. att de sociala relationerna bland sta- dens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta för kvinnorna där upp till hälften uppgav att de sak- nade en nära vän som de kunde diskutera personliga problem med.58 Hälsoeffekterna av ombildade familjer är ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds. Effekter för individen av dåliga sociala relationer Om man antar att sociala relationer framför allt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala relationer kan vara involverade i orsakskedjorna till en rad olika sjukdomstillstånd. Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk – t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motions- vanor, sexualvanor och olika former av riskbeteende.59 Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. sagt alla insatser som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den ekonomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd. 58 , , Bexell A, . Hälsorisker bland ut- landsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbornas hälsa nr 47. Samhälls- medicinska institutionen, . Social network, social support and health in elderly men. A population study. 92 Ekonomiska och sociala villkor De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälso- aspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen av folkhälsan uppmärksammats allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att barn med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar sämre som resurs för sina barn, föräldrar och andra närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse. Det finns ett stort behov av att operationalisera de grundläggande kom- ponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folkhälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet av att hitta modeller som tillåter en analys av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effekterna av olika sam- hällsförändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapi- talet. Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och omsorgsområdet. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras. Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relatio- ner och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna vär- dera effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. I detta ingår att utveckla metoder som folkhälsobok- slut och hälsokonsekvensbeskrivningar. Befintliga mål och strategier Man kan lätt konstatera att det inte finns några uttryck- liga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer. Ekonomiska och sociala villkor 93 Målförslag i avsnitt 5.2 i SOU 1999:137 Segregationen i samhället skall minska Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska. Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i boendet bör minska. Det sociala kapitalet skall stärkas Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling av sociala relationer i arbetet. För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vidmakt- hållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruktiv kon- kurrens om tid och psykisk energi. Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera sin arbetstid. 3.Stödjande miljöer skall utvecklas 4.Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att förbättra patienternas sociala situation uppvärderas. Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en bättre social miljö för patienter och anhöriga. Ett stort antal myndigheter anger att uttrycket socialt kapital är relevant för deras respektive ansvarsområden. Det gäller Arbetarskyddsstyrel- sen, , , Barnombuds- mannen, , , , Insti- tutet för psykosocial medicin, , Ombudsmannen för sexuellt likaberättigande (HOMO), Ombudsmannen mot etnisk dis- kriminering, , i skolan, , , , Ungdomssty- relsen, och . anser att kommittén på ett förtjänstfullt sätt tyd- liggjort sambanden mellan fysisk och psykisk hälsa i detta avsnitt och 94 Ekonomiska och sociala villkor att en bas därmed har skapats för att rätt kunna förstå olika hälsobe- teenden. HOMO anser att kommittén i detta avsnitt slagit huvudet på spi- ken, och belyser vikten av sociala relationer för att skapa en positiv identitet och känsla av samhörighet. framhåller värdet av att centrala förhållanden för förståelse av befolkningens hälsa nu lyfts fram. Nordiska hälso- vårdshögskolan lyfter fram att sambanden med hälsan snarare är att betrakta som biopsykosociala än psykosociala. Att skapa delaktighet i boendet uppmärksammar behoven av delaktighet och social gemen- skap i bostadsområdena, något som man menar har minskat . saknar strategier inom boendepolitiken, eftersom förändringar som åsyftas vad gäller gemenskap och social sammanhållning kräver insatser från olika politikområden. Man menar att kommittén inte tillräckligt behandlat dessa frågor. betonar betydelsen av att kommunerna har öppna planprocesser för att skapa delaktighet, att man främjar mötesplatser och samutnyttjar lokaler. Man menar att målen för folkhälsan tydligt bör markera betydelsen av delaktighet och att den starka kopplingen mellan boendepolitik och folkhälsa skall framgå. vill påpeka de speciella svårigheter att skapa jäm- likhet i hälsa som finns för boende i glesbygd, och pekar på de möjlig- heter som byalag, kooperativ och andra sammanslutningar ger för att skapa ett socialt kitt. efterlyser strategier för att minska segregation och öka delaktigheten för invandrare.