sou · GOB386d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Kommittéernas uppgift stannar därmed inte vid att utarbeta rekommendationer om läkemedels- användning utan omfattar också ansvar för att rekommendationerna når fram till förskrivarna, vanligen förmedlade vid direkt kontakt med dessa. Det är i detta sammanhang av stor vikt att verksamhetschefer bevil- jar tillräckligt med tid för fortbildning och utvecklingsarbete när det gäller läkemedelsförskrivning och -hantering. Vetenskapliga avhandlingar om läkemedelsinformation till förskrivare I några avhandlingar redovisas hur förskrivarna tar till sig läkemedels- information och reflekterar över dess innebörd för den egna yrkesverk- samheten. I samtliga fall har interventioner genomförts och utfallet har studerats med olika metoder. Avhandlingarna har också i viss omfatt- SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och ning studerat betydelsen av omvärldsfaktorer, förskrivarpersonlighet och patientkarakteristika: –Drug choice in practice – Rationales, routines and reme- dies. (1994): Detta är en holländsk avhand- ling, som huvudsakligen studerar förhållandena i primärvården och som också innehåller en litteraturgenomgång av kontrollerade pröv- ningar av interventioner. Slutsatsen är att man får bättre utfall av både skriftlig och muntlig information om den kombineras med gruppdiskussioner, gärna med koppling till redovisning av eget beteende. Rekommendationer har störst möjlighet att bli följda om förskrivarna är involverade i framtagningen och koppling sker till utbildning, återföring och diskussion av eget beteende. –Bridging the gap between guidelines and clinical practice – an edu- cational intervention in primary care. (1998): Denna avhandling redovisar ett randomiserat försök att implementera rekom- mendationer om behandling av förhöjda blodfetter i primärvården. Informationsapotekare besökte försöksvårdcentralerna för att redo- visa rekommendationerna. Slutsatsen är att metoden fungerar för att uppnå förändringar även om det är nödvändigt att göra ytterligare studier av hur beslutsfattandet i vården ser ut. Interventionen bedöm- des mycket positivt av förskrivarna. –Evaluation of intervention programs – for hypercholesterolaemia, excessive drinking and physicians prescribing in primary care. (1997): En delstudie i denna avhandling redovisar resultaten av uppföljning av vårdcentralers förskrivnings- mönster i ett sjukvårdsområde. Vårdcentralerna har un- der en månad studerat sitt förskrivningsmönster och haft detta som underlag för diskussioner om rationellt val av läkemedel, rekom- mendationer och följsamhet. Slutsatsen är att man förskrev mindre volymer än innan diskussionerna påbörjades och jämfört med riks- genomsnittet hade man en lägre kostnadsökningstakt. –Information and interaction – influencing drug prescribing in Swe- dish primary care. (1999): Avhandlingen är det svenska delprojektet i en studie som genomförts i sju länder. Interventionen har varit en utbildningsaktivitet med bl.a. fallbeskriv- ningar, fenomenologisk analys och gruppdiskussion om eget för- 196 Läkemedelsinformation, fortbildning och skrivningsmönster till patienter med astma och urinvägsinfektioner. Två interventionsgrupper har utgjort varandras kontrollgrupper. Läkare och apotekare utgjorde utbildningsteamet. Utfallet blev sig- nifikant ökad följsamhet till rekommenderad behandling för urin- vägsinfektioner men inte lika tydligt utfall för astmabehandling. Interventionen bedömdes mycket positivt. Som exempel på andra informationsinsatser som fått stor klinisk bety- delse kan nämnas den information om antidepressiva som genomförts på och som signifikant minskade antalet suicidförsök (W. Rutz) samt internationellt arbeten av J. Avorn som syftade till att mins- ka psykofarmakaanvändningen på sjukhem. Information om läkemedel och läkemedelsanvändning gynnar landets alla medborgare och denna verksamhet måste bygga på långsiktighet. Vinsterna för samhället är friskare och kunnigare befolkning och där- igenom relativt sett lägre kostnader för sjukvård. Antalet kommersiella intressenter som tillhandahåller denna typ av information har också ökat kraftigt. För att åstadkomma en god följsamhet till läkemedels- ordinationen och därmed ett gott behandlingsresultat är det av största vikt att olika aktörer agerar seriöst och samverkar. Media har en viktig roll vid förmedling av information om framför allt nya läkemedel. Denna information är inte sällan överdrivet optimis- tisk, vilket skapar förväntningar som inte alltid kan infrias då läkemed- let kommer i rutinbruk. Å andra sidan förekommer ibland larmrappor- ter om biverkningar, som i onödan skrämmer patienterna från att ta vik- tiga läkemedel. har ett särskilt ansvar för information till allmänheten, dels i samband med receptexpedition efter läkarbesök, men även i de fall rådgivning inte är kopplad till ett besök hos vårdgivare. kan, som samhällsägt och icke vinst-maximerande företag, spela en viktig roll som förmedlare av information i läkemedelsfrågor. Denna information baseras på dokumentationen för preparatet och sker både i direkt dialog med kunden på apoteken och genom en vidare satsning tillsammans med landstingen på Infomedica. Eventuellt kan även upp- byggnad och samordning av värderad information ske med andra aktö- rer, t.ex. , och . Eftersom inga alternativa leverantörer finns att tillgå i ställs särskilda krav på service, rådgivning och tillgänglighet i läkemedelsför- sörjningen. följer kundförväntningar och kundupplevelser SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och genom regelbundna mätningar. Det finns potential för att förbättra råd- givning och information, inte minst på egenvårdsområdet, under förut- sättning att informationsmiljön kan bli mera ostörd. Långsiktigt kan detta avlasta sjukvården och bidra till en bättre folkhälsa. Rådgiv- ningens innehåll skall också vara förankrad hos den lokala sjukvården. Patientföreningarna består av ett 40-tal olika förbund med över en halv miljon enskilda medlemmar. De får sin information i huvudsak genom vården och forskningen samt från läkemedelsindustrin. Patient- föreningarna sprider kunskap om nya terapimöjligheter genom att arrangera medlemsmöten med inbjudna föreläsare från den kliniska forskningen eller från läkemedelsindustrin. De publicerar också popu- lärvetenskapliga artiklar i sina medlemstidningar. De flesta förbund har en egen forskningsstiftelse som delar ut stipendier till medi- cinsk forskning, vars resultat sedan redovisas i medlemstidningarna. Dessa tidningar har också frågespalter där en läkare är ansvarig för de resultat som publiceras. En mycket stor del av frågorna rör läkemedels- användning och komplikationer i samband med denna. Läkemedelskommittéernas uppgifter och utveckling har tidigare beskri- vits i delbetänkandet av HSU 2000 Reform på recept samt i Regering- ens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsför- sörjning m.m. En ny lag om läkemedelskommittéer (1996:1157) trädde i kraft . I denna lag föreskrivs att det i varje lands- ting skall finnas en eller flera läkemedelskommittéer. be- stämmer hur många kommittéer som skall finnas och vilket organ som tillsätter kommittémedlemmarna. I ett normalstort landsting finns numera i de flesta fall en läkemedels- kommitté, medan de stora regionerna (, , Västra Göta- land) kan ha upp till fem läkemedelskommittéer med ett länsövergri- pande organ (läkemedelssakkunniga, läkemedelsråd, regionråd). Verk- samhetsområdet omfattar numera både öppen och sluten vård. De hög- specialiserade sjukhusen inrättar i vissa fall särskilda grupper för läke- medelsfrågor som specifikt avser slutenvården med sitt specialiserade 198 Läkemedelsinformation, fortbildning och sortiment, t.ex. cytostatika, infusionslösningar, parenteral nutrition, röntgenkontrastmedel o.d. skall också utfärda föreskrifter om verksamheten och arbetsformer som behövs. Varje läkemedelskommitté skall erbjuda före- trädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att delta i kommitténs arbete. Läkemedelskommittéerna skall genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen verka för en tillförlitlig och rationell läkeme- delsanvändning inom . Rekommendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. lämnar detaljerade och nedbrutna uppgifter till kommittéerna angående läke- medelsförskrivningen inom kommitténs verksamhetsområde ner till församlingsnivå samt inom olika åldersgrupper, varvid jämförelser kan göras med t.ex. förskrivningen på nationell nivå. Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelshantering och/eller användning- en skall kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov er- bjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att höja kvaliteten. Läkemedelskommittéerna skall för sin egen kompetensbefordran också samverka med andra kommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor. De första läkemedelskommittéerna bildades och arbetade inledningsvis i första hand på sjukhusen med sortiments- begränsningar och utmönstring av läkemedel med bristfällig dokumen- tation för att senare utarbeta rekommendationer om vilka läkemedel som i första hand bör väljas. Arbetet kom också att i allt högre grad omfatta den öppna vården och har intensifierats, inte minst med anled- ning av att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall föras över till landstingen. När det gäller val mellan synonymer har de flesta kommittéer verkat för att använda billigare synonymer då patentet för ori- ginalläkemedlet gått ut. Konsekvensen har ofta blivit en sänkning av priset på originalprodukten eller att originaltillverkarna även lanserat ett generikum med lägre pris. Referensprissystemets införande 1993 bi- drog också till en ökad användning av generika. Kommittéerna har engagerat sig i upphandling av läkemedel för den slutna vårdens räkning och expert-/terapigrupperna har här haft en viktig roll i samband med urvalet och rekommendatio- nerna. SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och Ett mycket viktigt område för läkemedelskommittéerna är informa- tions- och utbildningsverksamhet. En av huvuduppgifterna är att föra ut kunskap om läkemedel bland förskrivarna i både öppen och sluten vård. Kommittéerna har arbetat olika när det gäller nyintroducerade läkemedel, som har den största betydelsen för kostnadsutvecklingen. Det har i många sammanhang påpekats att förskrivarna har ett mycket stort behov av producentoberoende källor för värderad läkemedels- information. är den regionala samordnaren av information från ovan nämnda kunskapskällor – läkemedelsindustrin, , SBU etc. Långt viktigare än valet mellan olika synonympreparat är valet av läkemedelsterapi för olika patientgrupper och sjukdomstillstånd, inte minst när det gäller att påverka kostnadsutvecklingen. Läkemedelskom- mittéernas arbete har därför utvecklats mot att etablera behandlings- rekommendationer för olika indikationsområden tillsammans med be- rörda specialister och att implementera dessa rekommendationer bland förskrivarna. Läkemedelskommittéerna har efter läkemedelsreformen och lagen om läkemedelskommittéer 1997 fått ökade resurser och budgeten varierar nu mellan (0,av läkemedelsförsäljningen) i och (1,av läkemedelsförsäljningen) i enligt en enkätstudie som genomfördes av . Enligt denna enkät framgick att det viktigaste stödet för verksam- hetscheferna för att förbättra förskrivning och uppföljning av läke- medelsanvändningen var återföring av förskrivningsstatistik samt att ha en diskussionspartner vid tolkning av data. Man ansåg också att verk- samhetscheferna behöver en bra dialog med läkemedelskommittén, hälsoekonomiskt kunnande och en engagerad ledning. Dock anges att det i dagens pressade vårdsituation är svårt för förskrivarna att avsätta tid för att reflektera över sin egen förskrivning och att få möjlighet att diskutera denna i grupp. Förskrivarnas behov av information De viktigaste behoven för förskrivarna ansågs i ovanstående enkät vara tillgång till egen förskrivarprofil, problembaserad fortbildning inom viktiga terapiområden och snabb kvalitetssäkrad information om nya 200 Läkemedelsinformation, fortbildning och Vidare förordas uppsökande utbildning och producentobun- den information i små grupper som medger dialog och diskussioner samt vårdprogram och skriftlig information/terapiblad. De flesta kom- mittéer har etablerat en verksamhet med information till vårdcentra- lerna, medan information till slutenvårdsspecialister, speciellt inom terapiområden som inte är deras egna, är begränsad. Expert-/terapigrupperna har här en central roll när det gäller att föra ut terapirekommendationerna. Ofta anlitas informationsapotekare och -lä- kare som för ut läkemedelsinformation till primärvården. Läkemedelskommittéerna samarbetar med andra organisationer, i första hand vars apotekare deltar i läkemedelskommit- téernas arbete samt IHE, SBU, NEPI och . I samband med att skillnader i förskrivningsmönster studerades av utredningen i olika delar av landet genomfördes också intervjuer med läkare på tre vårdcentraler i för att belysa vilka omstän- digheter som har betydelse för deras läkemedelsförskrivning. Två vårdcentraler hade stabil läkarbemanning. De hade vardera en läkare som var engagerad i läkemedelskommitténs arbete som expert eller studierektor. På båda dessa vårdcentraler ansåg läkarna att det var en självklarhet att följa kommitténs rekommendationer i första hand. Man följde också upp sin egen förskrivning och använde den i intern- utbildningen samt deltog i sjukvårdsområdets fortbildningseftermid- dagar en gång . Dessa organiserades i samverkan med läke- medelskommittén. Läkemedelskonsulenter besökte den ena av dessa vårdcentraler en gång och den andra vårdcentralen en gång . På den tredje vårdcentralen, som hade den lägsta graden av följ- samhet till den regionala läkemedelskommitténs baslista över rekom- menderade läkemedel, var alla läkare nya och det interna arbetet var i en uppbyggnadsfas. Baslistan sågs som en rekommendation, som man som enskild förskrivare kunde stå ganska fri emot. Man hade haft lite tid för fortbildning. Läkemedelskonsulenter besökte vårdcentralen 1–. Läkarna var generellt negativa till att andra än de själva eventuellt skulle få tillgång till förskrivarprofilerna eftersom dessa inte kan tolkas utan en grundlig kännedom om verksamheten. Det förekommer ofta att en läkare har ansvar för en viss typ av patienter inom ett upptagnings- område och det kan därför vara irrelevant att göra direkta jämförelser med kollegorna. SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och framhölls att ett utmärkande drag var prismedvetenhet. Det framfördes också att det var av värde att kom- mittén förmedlar obunden information som är objektiv och vetenskap- lig, något som läkarna ansåg vara en bristvara. Man ansåg sammantaget att utbudet av obunden information borde vara större och att den infor- mation de fick från läkemedelskommittén var pålitlig och opartisk. Ett genuint dilemma är att om arbetsområdet för kommittén blir för stort kan det leda till att de lokala terapigrupperna får ett för litet utrymme och har svårt att upprätthålla sitt engagemang. Det är ett legitimt centralt behov att ha samma baslista för hela , men man önskar också en lokal samverkan mellan sjukhus och primärvård. Man såg en fara med alltför täta byten av rekommenderade preparat på listan p.g.a. ett lägre pris och ansåg det mera angeläget att verka för en hög grad av följsamhet. Sammanfattningsvis varierar intresset för kvalitetsarbete inom läke- medelsområdet med läkarbemanning och kontinuitet. Attityderna från läkemedelskommitténs informatörer är av avgörande betydelse. Den viktigaste rollen är den av medhjälpare och handledare, inte föreläsare. Det är också viktigt att resultaten av diskussionerna om förskrivnings- vanor kan inlemmas direkt i den pågående diskussionen om arbetsruti- ner på vårdcentralen. Allmänhetens behov av läkemedelsinformation Förutom den information om läkemedel som normalt ges i samband med besök hos läkare och på apotek finns behov av objektiv läkeme- delsinformation, subventioneringssystemets utformning och samhälls- ekonomiska effekter till allmänheten. har därför vissa läkemedelskommittéer, t.ex. och , i annonser vänt sig direkt till allmänheten för att få förankring och förståelse för sina rekommendationer. Landstingen etablerar i samarbete med Apote- ket AB Infomedica, som via nätet tillhandahåller kvalitetssäkrade råd om sjukdomar och läkemedel. och Medicinska Kvalitetsråd har föreslagit kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och -hante- ring, vilka bör bygga på uppgifter som rutinmässigt fångas i sjukvården och som kan kvantifieras. 202 Läkemedelsinformation, fortbildning och Förslag till indikatorer är: Läkemedelsanvändningen – antalet läkemedel som utgör av förskrivningsvolymen samt följsamheten till baslistan inom detta segment. Metoden bygger på att beräkna antalet läkemedel som svarar för av användningen Drug Utilization (DU ) och att fokusera kvalitetsarbetet på de läkemedel som förskrivs i stora vo- lymer. Genom att rationalisera detta segment kan det ekonomiska ut- rymmet förbättras för sällsynta, nya och dyrare läkemedel. Andelen av DU som representeras av läkemedel på baslistan bör också kunna utgöra ett naturligt kvalitetsmått på läkemedelsanvändningen både i öp- pen och sluten vård. Antalet preparat på olika läkemedelskommittéers baslistor har visat sig variera högst avsevärt, troligen beroende på terapitraditioner och inriktningar av verksamheten. Beräkning av följ- samheten bör därför ta hänsyn till antal preparat på baslistan. DU 90 %- metoden går att tillämpa på många områden för hela läkemedelspanora- mat eller för enskilda terapigrupper. Den erbjuder ett kvantitativt mått på läkemedelsförskrivningen som går att jämföra och följa över tiden. Antalet läkemedel som utgör av volymen, samt följsamhe- ten till baslistor eller nationella konsensusrekommendationer, som kvalitetsindikatorer, uppfyller kraven på att vara enkelt mätbara i rutin- sjukvården. DU ger emellertid ingen information om dessa medel har förskrivits på rätt indikation till rätt patient. För denna angelägna kvalitetsuppföljning fordras att analyserna görs på patientnivå, i enlig- het med vad som görs på allt fler platser i världen. Man använder sig där av patientprofiler utan att patienternas rätt till sekretess inskränks. Läkemedelshanteringen – andelen entydigt givna läkemedelsordinatio- ner. Trots att sjukvården utnyttjar moderna effektiva läkemedel sker läkemedelshanteringen i stort sett enligt samma rutiner som när kardex infördes . Läkemedelsrelaterade fel är mycket vanliga och läkemedelskomplikationer utgör en signifikant an- del av de iatrogena (av sjukvården förorsakade) skadorna på sjukhus. Av framgår att medicineringsfel utgör en av de vanligaste orsakerna till tillbud i sjukvården (av 7 538 händelser i RiskDataBasen). Andelen entydigt givna läkeme- delsordinationer föreslås därför som ett mått på kvaliteten i läkeme- delshanteringen. Denna kvalitetsindikator vänder sig framför allt till den slutna vården och bygger på rådande författning med årlig farma- ceutisk inspektion, som utgör en del av den föreskrivna kvalitets- säkringen. Frekvensen kan beräknas per vårdavdelning/klinik och redo- visas i ett årligt kvalitetsbokslut. SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och Läkemedelsbiverkningar – andelen patienter med typ A-biverkningar. De vanligaste biverkningarna sammanhänger direkt med medlets far- makologiska egenskaper (typ A) och är dosberoende. På grund av att dessa biverkningar är vanligt förekommande är det viktigt att vidtaga förebyggande åtgärder, framför allt genom dosanpassning. Med känne- dom om de stora individuella skillnader mellan individer som förekom- mer i klinisk praxis, medför en rationellt bedriven farmakoterapi alltid att typ A-biverkningar förekommer i större eller mindre omfattning och nya oväntade effekter kan alltid förväntas med moderna effektiva läkemedel. Sammanställningar av biverkningsuppgifter skulle kunna redovisas i ett kvalitetsbokslut som totala antalet biverkningsrapporter i relation till antalet vårdade patienter/vårdtillfällen. Det återstår dock att definiera vad som är god standard enligt denna kvalitetsindikator. Till- sammans med de regionala biverkningsenheterna kan t.ex. biverknings- konferenser stimulera uppmärksamheten på de för sjukvården åtgärd- bara biverkningarna av typ A, genom att biverkningsanmälningarna regelbundet sammanställs och följs upp. 14Riksdagens prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården Enligt utredningens direktiv skall utredningen analysera om de priorite- ringsriktlinjer som antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen och föreslå erforderliga åtgär- der om så inte är fallet. I direktiven uttalas vidare i detta sammanhang att läkemedelsförmå- nen principiellt är avsedd för patienter med det största behovet och att förmånen i första hand skall ersätta läkemedel som förskrivs i syfte att att bota eller lindra sjukdom. Utredningen skall fokusera på att det är läkemedlet vid behandling av sjukdom som skall subventioneras och inte läkemedlet i sig. Detta ger enligt direktiven utrymme för att läke- medlet kan förskrivas med eller utan subvention. I detta avsnitt redovisas i huvudsak de prioriteringsriktlinjer som antagit för hälso- och sjukvården. bemyndigade regeringen dåvarande sjukvårdsminis- tern att tillkalla en kommitté för att bl.a överväga hälso- och sjukvår- dens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen antog namnet . Utredningens slutbetänkande Vårdens våra val (SOU 1995:5) avlämnades . På grundval av betänkande överlämnade regeringen proposition till (prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården). I propositionen föreslog regeringen vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare redo- visades vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dessa riktlinjer är baserade på några grundläggande etiska principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Avsikten är att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare övervägan- 206 prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården den och diskussioner. Propositionen antogs av (rskr. 1996/97:186). Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen innebar att ett nytt andra stycke infördes i lagens andra paragraf. Det nya stycket lagfäster uttryckligen de nämnda människovärdes- och behovs-solidaritetsprinci- perna. Lagändringen trädde i kraft . I propositionen görs inledningsvis vissa allmänna uttalanden om hälso- och sjukvården. Det centrala målet i hälso- och sjukvården – som det är formulerat i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf – en god vård på lika villkor. Hälso- och sjukvården skall vara ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom skatter och avgifter. Patienten skall ha inflytande i vård- och behandlingssituatio- nen. En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de kan fördela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inrikt- ning samt kontrollera dess kvalitet (prop. s. 6 f). Prioriteringar har, framhålls i propositionen, alltid förekommit i hälso- och sjukvården. Dessa har skett uttalat eller outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i själva verket rum på alla plan inom vården. Det har alltid varit nödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Behovet av prioriteringar blir än tydligare i tider då skillnader mellan tillgängliga resurser och patien- ternas behov av och önskningar om vård och omsorg ökar.