sou · GOB319 · 2001-01-01 00:00:00 — Elevhälsans uppgift bör således vara att i samverkan med övrig per- sonal i skolan åstadkomma en god miljö för lärande och främja en god allmän utveckling hos eleverna, det vill säga främja deras kroppsliga, känslomässiga och sociala utveckling samt ge stöd till elever i behov av särskilt stöd. Jag föreslår inte några centralt fastställda normer för elevhälsans omfattning vilket beror på att det finns stora skillnader i olika kommuners och skolors förutsättningar. Kommunerna väljer också olika lösningar och jag menar att det är en frihet som ligger i decentraliseringens idé. Det är bra att kommuner har full frihet och söka de organisatoriska och innehållsliga lösningar som bäst passar de lokala förutsättningarna. De många olika organisatoriska lösningarna gör det också svårt att föreslå centrala normer. En skola med väl fungerande arbetslag som tillsammans klarar att ge eleverna ett starkt socialt stöd har t.ex. mindre behov av psykolog- eller kuratorstjänster. Jag menar inte att de olika yrkeskategorierna är utbytbara, men en skolas olika förutsättningar kan göra att behovet av olika yrkeskategorier kan variera och att det därför är viktigt att ge kommunerna möjlighet till flexibla lösningar. Det viktiga är att kompetenserna finns att tillgå. Med tillgänglig avser jag att Elevhälsans personalgrupper ska vara kända och möjliga att nå. Elever, föräldrar, lärare och annan skolpersonal och skolledare ska veta vilka personer som arbetar inom Elevhälsan, var de kan få tag på dem och kunna träffa dem utan alltför långa väntetider. Särskilt viktigt är att beakta elevers möjligheter att kontakta Elevhälsans personalgrupper. I mitt förslag ingår inte detaljregleringar om t.ex. hälsokontroller. Program för hälsokontroller, vad de ska innehålla och när de ska erbju- das, bör upprättas regionalt. De ska bygga dels på de behov, hälsoläge, problem och ambitioner som finns i regionen dels på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om särskilda undersökningar för elever i särsko- lan och specialskolan ska erbjudas bör detta framgå i de regionala bas- programmen. Förskoleklassen ska tillhöra skolans Elevhälsa. Förskoleklassen är redan en del av skolväsendet och en egen skolform. När elevernas sista hälsokontroll hos barnhälsovården respektive deras första hälsokontroll hos Elevhälsans hälso- och sjukvårdande personal ska ske, bör också avgöras regionalt. Jag menar vidare att det inte är lämpligt eller önsk- värt att ta fram en central modell för hur ekonomiska samverkans- frågorna mellan kommuner och landsting ska lösas. Jag anser att det är en fråga som staten med förtroende bör överlämna till kommuner och landsting att själva komma överens om med hänsyn till de regionala och lokala förutsättningar som kan finnas i olika delar av landet och i olika typer av kommuner. I skollagens kap. 14 står att om skolläkaren på förekommen anledning anser att en viss elev i eller i sameskolan behöver undersökas särskilt, skall eleven genomgå en sådan undersökning. Det som avses här är t.ex. när en undersökning är påkallad ur smittskydds- synpunkt och att en enskild elev ska ha rätt att bli undersökt även om föräldrar ej ser till att så sker. Det finns inget behov av en sådan lagtext i skollagen. I smittskyddslagen 1998:1472 framgår det tydligt vilka sjukdomar som är anmälningspliktiga. För övrigt är hälso- och sjuk- vårdspersonal skyldiga att enligt SoL § 71 anmäla misstanke om att barn far illa. Här ingår exempelvis misstanke om barnmisshandel, sexuellt utnyttjande och vanvård. I de fall en elev inte vill genomgå en undersökning som rekommenderas av skolläkaren måste en bedömning göras om eleven utgör en fara för sig själv. I dessa fall kan antingen en anmälan till göras eller så kan en bedömning göras av läkare inom barnpsykiatrin. används denna paragraf också när föräldrar av ekonomiska skäl avstår från att söka läkare för barnet. Skolläkaren kan då remittera eleven till läkare för särskild undersökning exempelvis vid långvarig huvudvärk. Att lösa föräldrars ekonomiska problem var aldrig lagstiftarens intention och är en fråga som ska lösas på annat sätt. Med hänsyn till den pågående översynen av hela skollagen avstår jag från att lämna ett eget lagförslag och föreslår att mitt förslag till ett lagstöd för Elevhälsa överlämnas till , som bör få i uppdrag att på lämpligt sätt inarbeta detta i en ny lagtext. Ny konferens för myndighetsbeslut av enskild elevs skolgång byter namn till rörande enskild elevs skolgång. Rektor ska i samråd med konferensen fatta formella myndighetsbeslut rörande enskild elevs skolgång. Dessa beslut är offentliga. Till beslutskonferensen ska elev och föräldrar alltid skriftligen inbjudas att delta. Denna inbjudan ska dokumenteras i beslutsakten. I beslutskonferensen kan berörd klassföreståndare eller motsvarande, berörd personal från elevhälsan liksom annan berörd skolpersonal ingå. Rektor beslutar om den närmare sammansättningen av beslutskonferensen och kan tillåta att även andra än de som normalt ingår är närvarande. Liksom i elevvårdskonferensen anser jag att rektor ska vara ord- förande och beslutsfattare i beslutskonferensen. Rektor ska emeller- tid ha möjlighet att delegera detta ordförandeskap och besluts- fattande till den person i skolledningen som har tillförordnats ansvar för Elevhälsan på skolan. Rektor har alltid ett eget ansvar för att hon är informerad om de beslut som fattats. Jag föreslår att regeringen ger i uppdrag att formulera en författningstext enligt detta förslag samt att överväga om beslut, och i så fall vilka, ska kunna överklagas. I skolförordningarna för samtliga skolformer regleras skolornas skyl- dighet att anordna elevvårdskonferenser. Som jag har motiverat, föreslår jag att Elevhälsa ersätter elevvård som gemensam beteckning för de insatser som utförs av spe- cialpedagog, skolpsykolog, skolkurator, skolsköterska och skolläkare samt studie - och yrkesvägledare. Därav följer att byter namn. En första fråga är om det är motiverat att ha kvar denna typ av beslutskonferens. Vissa beslut som rektorn fattar innebär inskränkningar och förändringar för en enskild elev. Det är då väsentligt att elevers rättssäkerhet säkerställs. Dessa myndighetsbeslut bör omgärdas av en tydlig och formell ram. kan enbart skolstyrelsens beslut om att elev ska undervisas i särskilt undervisningsgrupp överklagas enligt Skollagens kap. 8. Vilka beslut som ska kunna överklagas, är en fråga som nu utreder och som jag därför inte närmare går in på. Ledningsfunktionen är viktig i all verksamhet. Elevvården visar upp en splittrad bild när det gäller ledning. , men långt ifrån alltid, finns en särskild verksamhetsledare utsedd för hela eller delar av elevvårdens verksamhet. Rektor kan delegera elevvårdsarbetet till någon annan person på skolan, dock inte uppdraget att fatta beslut i Rektorn vid en skola har alltid ett övergripande ansvar, men rektorernas arbetsbörda är omvittnat ohållbar och man kan knappast begära att en rektor ska hinna med att utöva ett direkt ledar- skap över elevvården. har vi fått många bekräftelser på vikten av att rektorn vid en skola intresserar sig för och engagerar sig i elevvårdsarbetet. Jag föreslår att en beslutskonferens ska finnas i skolan och att denna benäms, rörande enskild elevs skolgång. Elev och omyndig elevs föräldrar ska alltid skriftligen inbjudas att delta i konferensen. Övriga som deltar i konferensen ska vara berörda av frågan. Rektor beslutar om den närmare sammansättningen av kon- ferensen. Rektor ska ha möjlighet att delegera ordförandeskapet och besluts- fattandet i beslutskonferensen till den person som har tillförordnats ansvar över Elevhälsan. Innebörden av mitt förslag Det bör vara tydligt för alla berörda när ett formellt myndighetsbeslut fattas kring en enskild elevs skolgång. Därför bör också konferensens namn tydligt återge vad det är frågan om. Samtal med elev och föräldrar om en enskild elevs skolgång sker löpande i utvecklingssamtalen. Dessa ska hållas minst en gång per termin, oftare vid behov. För elever i behov av särskilt stöd ska utvecklingssamtalen utmynna i ett åtgärdsprogram. Utan samarbete med föräldrarna är det svårt att nå ett gott resultat. Genom att ge föräldrar och elever bättre möjligheter att delta i konfe- renserna, genom att de alltid bjuds in, skapas möjligheter till insyn och inflytande som gagnar alla parter. Skälet till att jag ger rektor möjlighet till delegation är att jag vill underlätta det löpande arbetet i skolorna och stärka ledningsfunktionen inom Elevhälsan. I praktiken kan ansvaret för Elevhälsan vara delegerat till någon av studierektorerna utan att denne har formell möjlighet att fungera som beslutsfattare. Det bör därför finnas en möjlighet för rek- tor att delegera denna ledningsfunktion till annan befattningshavare i skolledningen. kan bara beslut av skolstyrelsen om elevs undervisning i sär- skild undervisningsgrupp överklagas. I översyn av lagen bör det ingå att klargöra vilka beslut som ska kunna överklagas och om detta också gäller beslut som tas på rörande enskild elevs skolgång. Regeringen bör uppdra åt att utarbeta målbeskriv- ningar för: -specialistutbildning för sjuksköterskor i hälsoarbete för barn 6–i skolan, -vidareutbildning, om minst 40 p, för socionomer i socialt och kurativt arbete inom skolan. Elevhälsans yrkeskategorier har grundutbildningar med bredd och djup som utgör goda plattformar för arbete i skolan, på individ, grupp- och organisationsnivå. Men det finns behov av vidareutbildningar för de yrkeskategorier som inte har möjlighet till det. Det saknas specialistutbildningar för skolsköterskor och socionomer med inriktning mot skolans och elevernas behov av dessa kompetenser. är behoven av kunskapsutveckling och erfarenhetsutbyte inom båda yrkesgrupperna stora. Att ge möjlighet för respektive yrkesgrupper att få en specialist- respektive vidareutbildning inom yrket anser jag är ett sätt att svar mot dessa behov. Skolsköterskornas specialistutbildningar fokuserar antingen på spädbarnsåren eller på äldrevården. Jag menar att det bör utarbetas en specialisering för skolsköterskor för arbete med skolans hälsoarbete med fokus på barn i åldrarna 6–och att skapa miljöer i skolan för lärande, utveckling och hälsa. Skolsköterskor träffar så gott som alla barn i åldrarna 6–i skolan. De utför hälsokontroller, erbjuder hälsosamtal och har öppna mottagningstider då eleverna själva kan söka upp skolsköterskan. De är ofta verksamhetsansvariga för skolhälsovården i kommunerna. Socionomer har möjlighet att vidareutbilda sig på magisternivå (40 p). Det innebär att socionomen väljer kurser om 5–10 poäng i t.ex. vetenskapsteori och metod, socialt behandlingsarbete, handledning, ledarskap och organisation samt skriver en magisteruppsats. erbjuds också kurser i skolans elevvård. Skolkurator är den person som elever på högstadiet och gymnasiet själva söker hjälp och stöd hos. Skolkuratorer arbetar med enskilda elever, grupper av elever, med handledning och konsultationer till enskilda lärare och arbetslag samt ofta med programarbetet och utvecklingsarbete på organisationsnivå i skolorna. Jag förslår att en specialistutbildning för skolsköterskor med inriktning mot skolans hälsoarbete för barn i åldrarna 6–samt en vidare- utbildning för socionomer i socialt och kurativt arbete i skolan utarbetas. Skolsköterskor får möjlighet att specialisera sig i hälsoarbete för skol- barn och ungdomar liksom i arbete för hälsofrämjande och lärande skolmiljöer. Socionomer behöver få möjlighet att vidareutbilda sig med inriktning mot socialt och kurativt arbete i skolan på individ, grupp och organisatorisk nivå. Denna vidareutbildning bör vara sammanhängande. Båda vidareutbildningarna bör ge fördjupade kunskaper i utvärdering, utvecklings- och kvalitetsarbete. För kunskapsutvecklingen inom området bör även uppsatser ingå i båda utbildningarna. I Högskoleförordningen, bilaga 2 examensordningen bör följande krav i Socionomexamen tillföras: För att erhålla socionomexamen skall studenten ha; ·utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och däri- genom med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en hel- hetsbild av människan utvecklat sin förmåga till olika relationer. I min genomgång av grundutbildningarna för elevhälsans personal har vissa behov av förändringar framkommit. Flera av målen i högskoleförordningens examensordning är gemen- samma för samtliga av Elevhälsans personals utbildningar. Den stude- rande ska t.ex. ha utvecklat god självkännedom och förmåga till inle - velse och därigenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, ha utvecklat sin förmåga till goda relationer med patienten och deras närstående (sjuksköterska, läkare), samt förmåga till olika relationer (psykolog). Detta mål ingår inte i målen för socionomutbildningen, vilket jag finner märkligt. Flera socialhögskolor uppger dock att målet, gällande klienten, ofta finns inskrivet i deras egna utbildningsplaner. Socionomer arbetar med att utreda, stödja och behandla människor i deras sociala och känslomässiga utveckling. Deras specifika kompetens utgår från en helhetssyn på individen och på hur samhälleliga och sociala faktorer får betydelse för individens självkänsla, utveckling och handlande. Utbildningen innefattar kunskap i psykologi, socialpsykologi, samhällsvetenskap, socialpolitik, lagstiftning och socialrätt. Maktfaktorers betydelse, ur t.ex. kön, etnicitet och klassaspekter, för individens socio- emotionella utveckling och handlande är centrala i socialt arbete. Socialt arbete utgår ifrån människan som subjekt och hennes behov att ta sitt liv i egna händer. Relationen och kontakten mellan socionomen och den hjälpsökande sätts härmed i fokus. I samtalet får individen stöd att erfara och ta ansvar för sina behov och handla på det sätt som hon vill och behöver för att förändra villkoren i sitt liv. Att som krav i högskoleförordningens examensordning för Socionom- examen införs målet att studenten ska ha utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därigenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till olika relationer. Innebörden av mina förslag För att kunna arbeta med insatser för såväl enskilda individer och familjer som för personalgrupper och i organisationer anser jag att socionomen ska ha utvecklat sin självkännedom och förmåga till inle - velse och därigenom med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan utvecklat sin förmåga till olika relationer. kompetensutvecklingspengar bör riktas också till Elev- hälsans personalgrupper. I Förordning om stipendier för den individuellt motiverade fortbildningen för lärare 1991:14, bör det införas att förordningen ska gälla även Elevhälsans yrkesgrupper. finns få möjligheter för personal inom elevvård och skolhälsovård att söka medel för gemensam eller individuell fortbildning. I vår kart- läggning framkommer att de oftast går på kortare en- eller två-dagars kurser. Den personal som är anställd på skola av rektor utgör den grupp som får minst fortbildning. Resursenheternas personalgrupper erbjuds ofta mer genomtänkt fortbildning men även här finns stora behov av såväl individuell som gemensam fortbildning. Inom arbetsområdet Elevhälsa behöver en kunskapsutveckling sti- muleras, det gäller såväl arbetssätt, programarbete dokumentation, upp- följning och utvärdering. Kunskap och erfarenheter från olika verk- samheter behöver komma andra till del. Initiativ till och utrymme för gemensamma samtal, diskussioner och fortbildningar behöver stimule - ras. Jag föreslår därför att kompetensutvecklingspengar bör riktas också till Elevhälsans personalgrupper samt att de ska kunna söka stipendier för individuell fortbildning hos på samma villkor som lärare. kompetensutvecklingspengar bör användas också för att utvecklingsarbete ska stimuleras och göras möjligt för Elevhälsans per- sonalgrupper. Yrkeskategorierna inom elevhälsan ska också kunna söka Skol- verkets stipendier för individuell fortbildning, vilket de inte har möjlighet till . Försöksverksamhet med ny organisation av social- medicinskt hälsoarbete för barn och ungdomar Utifrån mitt uppdrag att klarlägga elevvårdens roll och uppgifter i förhållande till andra berörda instansers ansvarsområden, föreslår jag att en försöksverksamhet med ett förstärkt social-medicinskt häl- soarbete för barn och ungdomar inleds i några olika regio- ner/landsting. Denna organisation kallar jag i fortsättningen för, Barn- och ungdomshälsovården (Buhv). Buhv bör ansvara för att utveckla det socialmedicinska hälso- arbetet riktat till barn och ungdomar 0–och finna arbetssätt för Barn och ungdomshälsovårdens hälsofrämjande arbete i skolor, men också på andra arenor än skolans. Skolläkarna ska höra till denna organisation. Jag föreslår också att en specialistutbildad skolsköterska i varje kommun utses till medicinskt ansvarig skolsköterska – MASS- att svara för samarbete mellan skolornas, kommunens och lands- tingets/regionens socialmedicinska hälsoarbete. Buhv bör i samarbete med ansvara för att utforma regio- nala basprogram för hälsoövervakning (grundad på vetenskaplig kunskap) för Elevhälsans hälso- och sjukvårdande verksamhet, kva- litetsarbete och uppföljning. De bör vidare finna former för ett sam- arbete mellan Barn och ungdomshälsovård och Elevhälsa och för ett effektivt användande av skolläkares kompetens i skolorna. Slutligen bör de främja rekrytering av kompetent personal, följa forskning och utvecklingsarbete och ges egna möjligheter till forskning och utvecklingsarbete. Skolhälsovården behöver utvecklas. Företrädare för skolhälsovården, uppföljningsrapporter10 liksom min egen kartläggning pekar på de behov av utveckling som föreligger inom skolhälsovården. ·Likvärdighet kan ej anses föreligga inom skolhälsovården då variationerna är stora när det gäller hur verksamheten bedrivs i kommuner beträffande såväl personella resurser som inriktning på arbetet. ·Verksamheten bör förändras eftersom ohälsan ser annorlunda ut . Förändring och omprioritering förutsätter en över- blick och en ledning av verksamheten som många mindre kommuner har svårt att åstadkomma. ·Kvalitetskraven inom hälso- och sjukvårdens verksamhet har ökat. Det förutsätter en kompetens inom området för att leda kvalitets- arbete och kvalitetssäkring, vilket saknas. ·Det har varit svårt att rekrytera kommunala skolläkare som är kom- petenta och intresserade eftersom arbetet ofta har karaktären av rutin, att det saknas utvecklingsmöjligheter och forskningsanknyt- ning och därmed har tjänsterna ofta låg status. ·En tydlig ledning saknas ofta för skolhälsovårdens hälsoövervakande arbete; vaccinering, hälsoundersökning, hälsoövervakning och screening. Därmed saknas även tydliga mål för verksamheten. Finns inga mål är verksamhetens resultat svåra att utvärdera och följa upp. ·Det föreligger ett behov av kunskapsutveckling och programarbete grundat på vetenskap inom det socialmedicinska hälsoarbetet riktat till barn och ungdomar, vilket kräver en ledning med både intresse och kunnande inom forskning och utvecklingsarbete. Flertalet kommuner köper skolläkartid från landstingen. finns enligt befattningsstatistik kommunalt anställda skolläkare motsvarande 62 årsarbetare och om köpta tjänster ingår finns motsvarande 101 årsarbetare. Det innebär att flertalet kommuner köper läkartimmar från för att utföra arbetet som skolläkare. 10 Aktiv uppföljning, Tema barn och ungdomar, 1999, samt Skol- hälsovården vid nio grundskolor i , 1998. läkare tillhör alltså och arbetar oftast inom primärvården men också i den slutna vården t.ex. på barnklinik. Det innebär att de flesta skolläkare inte i någon större utsträckning är kända av elever, föräldrar, lärare och skolledning. De är också den yrkeskategori inom elevvården som minst deltar i skolans övergripande elevvårdande arbete och minst påverkar skolan som system. Enligt vår kartläggning har skolläkaren kontakt med de elever som skolsköterskan anser ska träffa läkaren. På gymnasienivå förekommer dock öppen läkarmottagning där elever själva söker läkare, som på en vårdcentral. Hälsoövervakning som begrepp avser oftast undersökningar som har som syfte att belysa generella hälsoaspekter hos en del av eller hela befolkningen. All hälsoövervakning grundar sig på insamlat material om enskilda individer. Hälsoövervakning av barn och ungdomar utförs av barnhälsovården och skolhälsovården. I deras arbete är individen i fokus för insatserna och generella slutsatser dras av dokumentationen. Jag avser med begreppet hälsoövervakning det arbete som utförs av barnhälsovården liksom av skolhälsovården. De genomför hälsokontroller, dvs kropps-, syn-, talundersökningar m.m., i syfte att tidigt identifiera avvikelser som kan indikera sjukdom, skada eller ohälsa, vaccinationer och hälsofrämjande insatser. Barnhälsovården anordnar t.ex. föräldrautbildningar om barns utveckling och behov. Skolhälsovården har t ex. hälsoprofilssamtal med eleverna. Skolsköterskor är behöriga att utföra hälsokontroller. För barn som mår bra och av skolsköterska eller lärare uppfattas som friska finns ingen anledning till läkarkontroller. Det saknas ett tydligt ledningsansvar för det socialmedicinska häl- soarbetet11 för barn och unga 0–. I det socialmedicinska hälso- arbetet ingår hälsoövervakning, sjukdomsförebyggande åtgärder samt hälsofrämjande insatser. Ledningsansvaret för detta arbete är både delat och otydligt. När det gäller ansvaret för att följa barn och ungdomars hälsa, så är det tydligt men delat, barnhälsovården ansvarar för barn 0–, skolhälsovården från 7–. När det gäller ansvaret att bedriva socialmedicinskt hälsofrämjande arbete för barn 0–18, så är det inte delat, men otydligt. Ansvaret åligger landstingen. De har ansvar för att arbeta med socialmedicinska hälso- 11 Socialmedicin – begreppet används i betänkandet för att beteckna hälso- övervakande, sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande hälsoarbete. ansvarar skolhälsovården för detta arbete för skolbarn 7–, under skoltid. Barnhälsovården ansvarar för sådant arbete för barn 0–, och i viss mån deras föräldrar. saknas ett social-medicinskt arbete för förskolebarn i de verksamheter de befinner sig i, t.ex. förskola, liksom på andra arenor. För barn i skolåldrarna saknas social-medicinskt arbete på andra arenor än skolan t.ex. familj, fritid, bostadsområden. aspekter för barn och ungdomar på alla arenor t.ex. familj, fritid, skollov, gator och torg m.m. Skolhälsovården ansvarar för att bedriva häl- sofrämjande arbete för barn och unga i skolan, men inte utanför deras skoltid. Det finns alltså både luckor i systemet och dubbelarbete. Det saknas en tydlig huvudman för det socialmedicinska hälsoarbetet för barn och ungdomar och upp till det att de blir myndiga. Landsting och kommuner har ett gemensamt ansvar för folkhälso- arbetet och har formulerat ett gemensamt Folkhälsoprogram i 12- punkter, Från ord till handling. I programmet avser de att kraftsamla hand i hand för att förverkliga programmets vision. Gemensamma hälsoplaner är ett exempel på samarbete för folkhälsan mellan kommu- ner och landsting En statlig utredning är tillsatt för att analysera kommuners och landstings möjligheter att samverka kring vård och omsorg, där de har ett delat ansvar. Det förebyggande och hälsofrämjande arbete som Buhv och skolorna ska bedriva är ett område för sådan samverkan. Program för hälsoövervakning bör gälla alla barn inom en region. erbjuds inte alla barn och ungdomar ett likvärdigt förebyggande och hälsofrämjande stöd. För att kunna erbjuda det till alla elever bör ansvaret för hälsoövervakning liksom sjukdomsförebyggande insatser planeras regionalt. Kommuner har både egna anställda skolläkare och/eller inhyrda läkare på deltid från eller från privata vårdgivare. De fristående skolorna har också olika anställningsförhål- landen för de läkare de anlitar.