sou · GOB3126d2 · 2001-01-01 00:00:00 — För att också på kort sikt stärka inflytandet från forskning och dokumenterad praktik föreslås att ett särskilt råd för miss- brukarvård inrättas. föreslår att Social- styrelsen skall vara huvudman för rådet. Rådet skall bestå av personer med lång erfarenhet och/eller kun- skap om missbruksbehandling. Rådets uppgift skall vara att be- döma och värdera föreslagna insatser för enskilda individer i rela- tion till den kunskap som finns tillgänglig om vårdens möjligheter. Vårdhuvudmän, tjänstemän och enskilda skall kunna initiera ären- den. Rådet skall dock själv ha möjlighet att avgöra vilka ärenden som skall behandlas, så att de som bedöms ha störst prejudicerande betydelse kan prioriteras. Det finns annars en risk för att rådet skulle bli så belastat av ärenden att prövningarna skulle försenas. Rådet skall avge ett utlåtande huruvida föreslagna insatser kan betraktas stå i rimlig proportion till klientens vård- behov i relation till vad som är möjligt att avgöra utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Utlåtandena bör dock inte ha någon legal status och inte vara tvingande för kommunerna. Ett sådant råd skulle kunna bidra till att en praxis kan utvecklas på basis av kon- kreta fall samt bli vägledande för länsrätterna vid överklagnings- ärenden. Huvuddelen av de egentliga forskningsinsatserna som rör förebyg- gande insatser, vård och behandling eller mer övergripande nar- kotikapolitiska frågor sker vid universiteten. Vissa forsknings- och utvecklingsinsatser bedrivs av bland andra Statens institutions- styrelse, missbrukarvården (IKM), () vid och av kriminalvården samt av , . Inom vissa landsting finns forsknings- och utveck- lingsenheter, ibland bedrivna i samverkan med en eller flera kom- muner. En del av dessa FoU-enheter är knutna till samhälls- medicinska enheter. Några kommuner, däribland , har egna FoU-enheter med omfattande verksamhet. lämnar i det följande några förslag till frågor som kommissionen anser bör prioriteras. 7.5.1Forskning om förebyggande frågor föreslag: Forskningen inom den när- maste femårsperioden bör fokuseras på följande områden. Missbruksutvecklingen bland flickor och unga vuxna samt det sporadiska missbrukets omfattning och utveckling i olika mål- grupper. Läkemedelsmissbrukets utveckling bland ungdomar samt det ökande blandmissbruket av alkohol och andra droger. Risk- och skyddsfaktorer bakom missbruk och beroendeut- veckling, sambanden mellan missbruk och socioekonomisk bakgrund, etnicitet, ålder och kön samt sambanden mellan missbruk och psykisk ohälsa. Attityder och värderingar i ungas förhållande till alkohol, droger och berusning. Metoder för hur ungas erfarenheter och uppfattningar kan konkretiseras i det förebyggande arbetet. Förekomsten av droger och missbruk i arbetslivet. Samband mellan drogvanor och utslagning. Droganvändandet bland ungdomar ökar i takt med stigande ålder för att nå en topp vid 20 till . Det saknas emellertid kunskap om äldre ungdomars drogvanor och de unga vuxna utgör inte en prioriterad målgrupp i det förebyggande arbetet. Narkoti- kakommissionen har i ett annat sammanhang föreslagit att årliga narkotikavaneundersökningar skall genomföras i åldersgruppen 15 till 24 år.5 Sådana återkommande kvantitativa undersökningar ger epidemi- ologiska basdata och en god uppfattning om generella tendenser beträffande missbruksutvecklingen. Detta är viktigt också i ett förebyggande perspektiv. I synnerhet är det nödvändigt för att öka kunskapen om unga kvinnors drogvanor. finns på nationell nivå bara data om flickor i årskurs 9 medan det för pojkar också finns mönstringsundersökningar att tillgå. kommer det många signaler om att drogmissbruket bland unga kvinnor ökar. För att nå en fördjupad kunskap om missbruksutvecklingen bland äldre ungdomar och kunna rikta insatser mot denna grupp räcker det emellertid inte med kvantitativa undersökningar. Dessa måste kompletteras med fler kvalitativa studier som kan besvara frågor om vilka ungdomar det är som använder droger, med vilka motiv, i vilken omfattning och i vilka sammanhang det sker. Sådana studier kan också bidra till en djupare kunskap om hur ungdomars drogvanor, attityder och beteenden utvecklas, sprids och påverkas av olika faktorer. Även om data fortfarande saknas om unga kvinnors och om äldre ungdomars drogvanor så finns det gott om kvantitativa studier av ungdomars drogvanor. Det finns också en relativt om- fattande forskning om det som betecknas som tungt missbruk (in- jicering och dagligt användande). Vad som däremot i hög grad saknas är forskning som direkt fokuserar det sporadiska miss- bruket. Exempelvis saknas kunskap om det sporadiska missbrukets konsekvenser. Hur ser t.ex. sambandet mellan ett måttligt miss- bruk av droger och skolprestationer ut och vilket samband finns mellan sporadiska drogvanor och tungt missbruk? har i flera sammanhang konstaterat att alkoholskadeförebyggande insatser inte kan separeras från annat drogförebyggande arbete. Därför är det viktigt att kunskapen ökar om hur sambandet mellan bruk av alkohol och andra droger ser ut. Den nuvarande trenden att kombinera alkohol med andra droger måste ges stor uppmärksamhet. I detta sammanhang bör orsaker till det ökande berusningsdrickandet och i vad mån alkohol och narkotika används i självmedicinerande syfte belysas. 5 SOU 1999:90. Vidare bör kunskapen om sambanden mellan riskfaktorer och missbruk utvecklas liksom kunskapen om vilka ungdomar det är som löper störst risk att utveckla ett missbruk. Denna kunskap be- hövs bl.a. för att kunna utveckla bättre metoder att på ett tidigt stadium nå dessa barn och unga. Andra frågor som behöver be- svaras är hur sambanden ser ut mellan socioekonomisk bakgrund, etnicitet, utanförskap och drogrelaterade problem och om det finns något samband mellan en rapporterad ökad psykisk ohälsa bland ungdomar och det ökande drogmissbruket. 7.5.1.1Missbruksutvecklingen hos unga kvinnor I all forskning om narkotikamissbrukets orsaker och konsekvenser bör ett tydligt genderperspektiv uppmanas. Kunskapen om skill- nader beträffande pojkars och flickors drogvanor och missbruks- utveckling måste öka och ge avtryck i det förebyggande arbetet. Det är t.ex. viktigt att öka kunskapen om hur flickors och pojkars vägar in i missbruk ser ut och eventuellt skiljer sig åt. Undersökningar visar att sambandet mellan asocialt beteende och missbruk är större för flickor än för pojkar.6 Flickor som börjar med droger har ofta en annan bakgrund än pojkar och konsekven- serna av missbruket blir också annorlunda. Det kan också finnas skillnader mellan hur pojkar och flickor uppfattar information. Unga flickors problem är mer dolda än pojkarnas. Det finns en stor komplexitet bakom flickors karriär in i missbruk som dagens system av hjälpinsatser ofta inte förmår att hantera. Forskning tyder på att flickors avvikande beteende accepteras i lägre grad än pojkars och att deras gränsöverskridande också får andra konse- kvenser. De förklaringsmodeller som appliceras på flickors av- vikelse är inre och individrelaterade, medan man beträffande pojkar ser mycket mer till omständigheter som ligger utanför individen. En tänkbar konsekvens av detta är att flickor i högre grad försöker hemlighålla ett missbruk. Organisationen betonar att man måste se till den unga flickans hela situation för att framgångsrikt motverka miss- bruk. Det handlar om att söka kunskaper om hur den unga flickan tänker, vilka attityder och värderingar hon har, hur hon lever, i 6 pils til ecstasy. Debut och stadier i rusmiddelbruk. vilka situationer missbruk blir aktuellt etc. för att kunna identifiera möjliga s.k. vändpunktssituationer. grundläggande synsätt när det gäller att arbeta med flickor som befinner sig i riskzon för missbruk är att där pojkar styrs av att det är kul styrs flickor i högre grad av sådana saker som dålig självkänsla, stress och upplevda prestationskrav samt känslan att inte räcka till eller inte duga. Detta stämmer väl överens med den intervjuundersökning som har genomfört bland ett hundratal ung- domar som också visar att flickor i flera avseenden uppfattar till- varon annorlunda än pojkar. Flickor beskriver t.ex. betydligt oftare än pojkar sin vardag med ord som stress, prestationskrav, oro och problem. Kommissionen uppfattar det som en varningssignal att utskriv- ningen av sömnmedel kraftigt har ökat framför allt till unga flickor. Det kan vara ett uttryck för att unga kvinnor i dagens värld utsätts för svårigheter och krav som är svåra att leva upp till och därför också kanske ofta misslyckas med att bygga upp en rimlig självbild.7 Det framstår därför som viktigt att fördjupa kunskapen om flickors vardagsvillkor – i skolan, och i arbetslivet. Ett annat område som är viktigt att uppmärksamma är förekomsten av droger i arbetslivet. Arbetslivet utgör en mycket viktig arena för det drogförebyggande arbetet. Det främsta skälet till detta är att många viktiga målgrupper för det drogförebyggande arbetet återfinns i arbetslivet. Här finns såväl ungdomar och föräldrar som olika riskgrupper och individer med riskbeteende. Det är också så att merparten av dem som missbrukar droger har någon form av anställning. För att nå ut med förebyggande insatser måste kunskapen om hur drogmissbruket i arbetslivet ser ut förbättras. Det finns flera indikationer på att drogmissbruket i arbetslivet har förändrats. Enligt rapporter från organisationen , som arbetar för att minska alkohol och andra drogproblem i arbetslivet, är det vanli- gaste rapporterade blandmissbruket bland yngre arbetstagare en 7 Intervju med verksamhetschef vid och Ungdomspsykiatrin i . 5/10 1999. kombination av alkohol, hasch och amfetamin. Detta skulle enligt kunna tolkas som att gårdagens ungdomar har blivit dagens arbetstagare och tagit sina drogvanor med sig in i arbetslivet. Därför behöver de drogpreventiva insatserna i arbetslivet förbättras och särskilt gäller det de ungdomstäta arbetsplatserna. Det finns enligt uppgift från ett starkt tabu mot att tala om narkotika i arbetslivet. Det är enligt mening emellertid viktigt att även där uppmärksamma riskerna för ett ökat missbruk av framför allt amfetamin och andra central- stimulerande medel. Arbetslivet har förändrats och fått en allt tydligare inriktning mot prestation och resultat. Särskilt inom vissa konkurrensutsatta branscher är kraven på de anställda mycket höga. Om arbetsbelast- ningen är alltför hög och det inte ges någon möjlighet till avkopp- ling och återhämtning – i kombination med att tillgången på droger i samhället är stor – kan det finnas risk för att missbruket av framför allt centralstimulerande medel i arbetslivet ökar. I synnerhet torde detta gälla på arbetsplatser där det finns många unga människor som kanske saknar inre stabilitet och som har erfarenheter av droger från andra sammanhang. I har ett ökande narkotikamissbruk bland anställda inom bl.a. IT-sektorn uppmärksammats och det finns enligt kommissionens bedömning anledning att noga följa denna utveckling också i . 7.5.1.3Samband mellan förändringar i samhällsservice och missbruksutveckling Nedskärningar och besparingar inom den offentliga sektorn på både nationell och lokal nivå har i hög grad drabbat unga. Det gäller t.ex. minskade resurser till barnomsorg, skola och fritidsmiljöer. Det är viktigt att undersöka om dessa nedskärningar har fått konsekvenser i form av ett ökat missbruk bland ungdomar. Sådana undersökningar bör genomföras på såväl nationell som lokal nivå. Med den stora tillgången på billiga droger som finns i kan varje försämring inom skolans område, fritidssektorn och av arbetstillfällen för ungdomar komma att avspeglas i missbruks- frekvensen. Kunskapen och medvetenheten om sambanden mellan samhällsutvecklingen i stort och systemförändringar inom den offentliga sektorn å den ena sidan och missbruksutvecklingen å den andra är dock mycket bristfällig. Det är därför viktigt att ur ett förebyggande perspektiv analysera vilka konsekvenserna blir av nedskärningar på verksamheter i offentlig regi som är riktade till barn och ungdomar. Det gäller t.ex. minskningen av antalet fritidsgårdar, färre ungdomsarbetare och nedskärningar inom skolans område. Även mer övergripande samhälls- och strukturförändringar som påverkar barn och ungdomars tillvaro bör studeras ur ett missbruksperspektiv. 7.5.2Forskning om ungas läkemedelskonsumtion förslag: bör ges i upp- drag att i samarbete med analysera och följa ut- vecklingen av ungas läkemedelskonsumtion och föreslå åtgärder för hur trenden till en ökande konsumtion av framför allt sömnmedel och värktabletter kan brytas. konstaterar att det finns flera oroande tecken på en snabbt ökande konsumtion bland ungdomar av fram- för allt sömnmedel och värktabletter. Det synes gälla både det legala bruket och det illegala missbruket. Läkares förskrivning har ökat och flera rapporter tyder på att blandmissbruk av läkemedel och narkotika liksom av läkemedel och alkohol är tämligen vanligt och även förekommer bland de yngre ungdomarna. Narkotika- kommissionen anser att det är mycket viktigt att noga följa denna utveckling. Även ungas konsumtion av antidepressiva medel har ökat . Det kan finnas flera bakomliggande förklaringar till detta. Det kan tidigare ha skett en underförskrivning av sådana preparat till ungdomar, men det finns också rapporter om att det har blivit svårare att få annan behandling och att väntetiderna till dem är långa. Utan att ta ställning till om den ökade förskrivningen av läke- medel till unga är motiverad eller ej ur medicinsk synpunkt anser kommissionen att orsakerna till och konsekvenserna av densamma noga måste analyseras. Frågor som bör kunna besvaras är om det är fråga om en överförskrivning och hur informationen till läkare i så fall kan förbättras och om läkemedel har fått ersätta andra stöd- insatser till ungdomar. 7.5.3Forskning om vård och behandling föreslag: bör ta initiativ till konferenser om forskningsläge, forskningsbehov och arbets- fördelningen mellan FoU-enheter inom kommuner och landsting å ena sidan och universitet och högskolor å andra sidan. En genomgång av de akademiska forskningsinsatserna visar att flera intressanta forskningsansatser görs och att mycket värdefull forskning genomförs. Den totala bilden är dock splittrad. Särskilt är den kliniska behandlingsforskningen ett kraftigt eftersatt område. Sådan forskning stöter dels på stora metodproblem, dels har man haft svårigheter att få den finansierad. Generellt sett har () inte prioriterat utvärdering av verksamhet vid sitt anslagsbeviljande. Kommunernas FoU-enheter har otillräckliga ekonomiska resurser och saknar även i allmänhet tillräcklig vetenskaplig kompetens. Tillskapandet av CUS och IKM är delvis ett svar på dessa brister, men båda centrumbildningarna saknar resurser för att påverka utvecklingen i tillräcklig omfattning. tillskapades (SoRAD) vid universitets samhällsvetenskapliga fakultet. Vissa forskningsresurser har överflyttats från andra institutioner inom fakulteten. Särskilda anslag för verksamheten utgår från SFR och SiS. Målsättningen är att centret skall utgöra en samordnande kraft för forskningsområdet. I intervjuer med vissa nyckelpersoner som Narkotika- kommissionen gjort8 nämns vissa områden som otillräckligt utfors- kade. Bland annat framhålls forskningsinsatser inom följande om- råden som angelägna. Jämförande studier av nationell tillämpning av vård- och kontrollpolitik i olika länder. Innehåll och kvalitet i både öppenvård och institutionsvård, vårdresultat, exempelvis i vilken utsträckning tunga miss- brukare får adekvat vård. Förändringar inom öppenvården. Arbetsmetoder, insatser, erbjudanden, prioriteringar i en utbyggd öppenvård. 8 Se bilaga 2 i PM nr 5. av kostnader för öppenvården i förhållande till institutions- vård. Relationen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Arbe- tar de med olika grupper och i vilken utsträckning komplet- terar de varandra? Allmänna utvecklingstendenser beträffande ungdomar och studier av effekter av samhällets insatser för unga missbrukare. Vetenskapliga undersökningar av klienternas upplevelse av ex- empelvis tvångsvård, hur klienterna uppfattar sina behov och hur känsligt vårdsystemet är för dessa uppfattningar. Kartläggningar av omfattningen av sådant missbruk som inte enbart är experimentellt men inte heller kan betecknas som tungt missbruk. Kunskap om hemlösa missbrukare och deras levnadsförhållan- den. De intervjuade forskarna nämner således att behov av mer kunskap finns i stort sett inom alla de områden som berör vård, omvårdnad, behandling och uppföljning. Ett problem när det gäller forskning om narkotikaproblem är att de lätt kommer i skymundan av den mer traditionsrika och mer vetenskapligt förankrade alkoholforsk- ningen. Ett annat problem vid forskningen om narkotikarelaterade problem är bristen på samordning och kraftsamling. Forsknings- medlen fördelas via flera olika organ så som SFR, och . Det är också ett be- gränsat antal svenska projekt som beviljats stöd från EU:s forsk- ningsanslag. Någon samlad styrning av forskningsresurserna sker inte utan de enskilda forskningsprojekten styrs huvudsakligen ut- ifrån enskilda forskares intressen. vill understryka att behovet om ökad kunskap om missbrukarvård är stort och att forskningen bör inten- sifieras. Kommissionen lägger dock inga förslag om konkreta forskningsuppgifter. Vi vill hänvisa till de frågor som tagits upp under övriga avsnitt i detta kapitel, däribland utveckling av doku- mentations- och utvärderingssystem, utveckling av tekniker och instrument för att bedöma klienternas behov och möjligheter, ut- veckling av hållbara system för samverkan, utveckling av vårdinsat- serna, särskilt när det gäller tidiga insatser och för de tyngsta miss- brukarna liksom utvecklingen av farmakologisk behandling av missbruk m.m. Målsättningen för forskningen när det gäller vård och behandling är att få till stånd ett mer kunskaps- och erfarenhetsorienterat sätt att bemöta narkotikamissbrukare. I detta arbete behövs insatser både från den högre akademiska forskningen och från forsknings- och utvecklingsavdelningar inom kommuner och landsting. Av särskild betydelse är att det finns ett samspel och ett ömsesidigt utbyte av information mellan verksamhet på fältet och systematisk forskning och utvecklingsarbete. Kommunikationen bör vara dubbelriktad så att erfarenheter från fältet tillförs forskningsmiljöerna och så att forskningens resultat kan tillgodogöras på fältet. bör i samverkan med forskningsmiljöerna ta ini- tiativ till en serie konferenser om kunskapsläget och kunskaps- behov. Ett diskussionsämne för konferenserna kan vara vilka upp- gifter som bäst kan fyllas av det arbete som kan genomföras i kommunernas och landstingens FoU-enheter och vilka uppgifter som bäst behandlas inom den akademiska forskningsvärlden. Grundläggande är den generella kompetensutvecklingen inom , eftersom denna utgör basen för missbrukarvården och är den instans som har det yttersta ansvaret. Det är naturligt att arbete med att utveckla förutsättningarna för en kunskapsbaserad socialtjänst skall utgöra en bas för över- läggningarna på konferenserna. Inom missbrukarvårdens område bör de frågor som har behandlat i detta kapitel särskilt belysas i utvecklingsarbetet. 7.5.4Kriminologisk och annan samhällsvetenskaplig forskning har inte tagit ställning till den krimino- logiska och den mer övergripande samhällsvetenskapliga forsk- ningen med anknytning till narkotikamissbruk och narkotika- politik. Rent allmänt vill dock kommissionen betona betydelsen av att samhällets narkotikapolitik och dess kontrollpolitik genomlyses ur ett vetenskapligt perspektiv och att det förs en fri och öppen debatt om grundvalarna för politiken, men också att man strävar efter att bedöma dess effekter, både med avseende på vilken bety- delse den har för narkotikamissbruket och vilken påverkan den har på samhället i övrigt. 7.6Kunskaps och informationsspridning (samverkan forskning/praktik) Av särskild betydelse är den ömsesidiga återkopplingen mellan forskning och praktik. Hur sprids forskningsresultat till prakti- kerna och hur får forskarna del av praktikernas erfarenheter? Inom det sociala fältet saknas i stor utsträckning de traditioner som finns inom t.ex. de medicinska professionerna att fortlöpande hålla sig à jour med forsknings- och metodutvecklingen. Till en del kan detta bero på att det inte finns så många som har en fot i båda lägren, som både har erfarenhet av forskarvärlden och lång egen praktisk erfarenhet. Kommissionens förslag om specialistutbildning i miss- brukarvård kan bredda underlaget till forskarutbildningen genom att praktiskt verksamma behandlare får forskarkompetens. Dessa skulle också kunna fungera som kulturförmedlare mellan fors- karvärlden och praktikerna. Ett annat skäl kan naturligtvis vara att den forskning som genomförs inte anses vara speciellt relevant för det praktiska arbetet med vård och behandling. Även om man tar hänsyn till de brister som finns när det gäller kunskap om förebyggande insatser, behandling och behand- lingsresultat vet vi tillräckligt för att även på kort sikt förstärka in- satserna mot narkotikamissbruket och också för att undvika några fallgropar. Under Offensiv narkomanvård gjordes en kraftsamling för att snabbt öka såväl utbudet av antalet vårdenheter som av kompeten- sen i vården. och kommunförbunden tog ett gemensamt ansvar för att driva på utvecklingen, bland annat genom att arrangera såväl centrala som regionala kurser, konferenser och seminarier. har färre nationella konferenser och seminarier arrangerats. Omfattningen av regionalt samlande insatser varierar mellan länen. har uppdraget att verka för metodutveckling inom det förebyggande området och är den myn- dighet som har i uppdrag att verka för metodutveckling inom miss- brukarvården. Inom ramen för de uppdragen ingår också att bidra till att kunskaper och erfarenheter sprids och vidareutvecklas. Enligt bedömning bör i detta samman- hang också forsknings- och utvecklingserfarenheter spridas till fältet. Det lokala och regionala utvecklingsarbetet bör utformas på ett sådant sätt att även föreningar och andra frivilliga organisa- tioner kan få stöd i sin metodutveckling. Ytterst vilar naturligtvis ansvaret på kommunerna och andra huvudmän att de prioriterar och uppmuntrar utvecklingen mot en kontinuerlig metod- och kompetensutveckling inom missbrukar- vården samt att de genom ett medvetet rekryteringsarbete efter- frågar kompetenta medarbetare. Kunskapen om de grundläggande förutsättningarna för en fram- gångsrik missbrukarvård bör spridas till och diskuteras bland handläggare och beslutsfattare inom och sjukvården. Särskilt angeläget är att sådan kunskap kan spridas till social- sekreterare och ledamöter i socialnämnder som har att utreda och fatta beslut om eventuellt vidare insatser för missbrukare samt till personal inom primärvården som möter missbrukare. Syftet är i första hand att förbättra det primära bemötandet av missbrukare och understryka vid vilka tillfällen det finns behov av samordnade och specialiserade insatser. Ett lämpligt tillfälle för att sprida sådan information och diskutera dess konsekvenser kan vara i samband med att man i kommuner och landsting behandlar de lokala nar- kotikapolitiska strategierna (se kapitel 3). förslag: bör intensifiera arbetet med att, tillsammans med andra länder, utveckla strategier för att minska narkotikaproblemen. Prioriterade områden för svenska insatser bör vara att förstärka den internationella kontrollen av den illegala narkotikan, fokusera på narkotikafrågan i svenskt bistånd, effektivisera internationella narkotikaorgan samt verka för att respekten för FN:s narkotika- konventioner upprätthålls. Inom EU bör i första hand prioritera frågor som rör ille- gal europeisk produktion av narkotika, förebyggande insatser samt narkotikaproblemen i kandidatländerna. Regeringen bör ansvara för att den svenska narkotikapolitiken presenteras på ett korrekt och sakligt sätt.