sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Eventuellt kan det, menar förbunden, bli aktuellt med ytterligare lagstiftning i tobaksfrågan. föreslår ett tillägg; bruket av snus skall minska. anser att utredningen i allmänhet borde ha tagit större hänsyn till internationella förhållanden, och att detta blir extra tydligt i tobaksavsnittet. Detta borde även ha tagit upp frågan om EU:s stöd till tobaksodling. Även Centerkvinnorna anser att stödet till EU:s tobaksproducenter bör ses över. En Rökfri Generation ställer sig bakom kommitténs samtliga för- slag, men anser att tydliga resurser måste ges till verkställigheten. Föreningen mot tobak ser positivt på att kommittén utrett och insett vidden av tobakens skadeverkningar. Dock anser föreningen att de föreslagna strategierna inte innehåller den kraftiga styrka eller nytänkande som skulle kunna leda till att målen uppfylls. Föreningen förordar en kraftig satsning på strukturerad rökavvänjning med hjälp av hela hälso- och sjukvården – inklusive apoteken – samt rabattering av nikotinersättningsmedel vid vissa indikationer. Föreningen vill där- utöver se en starkare lagstiftning om rökning i offentliga miljöer samt ett massivt påverkansarbete riktat till ungdomar. Yrkesföreningar mot tobak anser att inom alla sakområden i kom- mitténs betänkande gäller att möjligheten att nå de uppsatta målen är helt avhängiga andra politiska signaler och beslut eftersom de flesta på ett eller annat sätt påverkar folkhälsan. Resurser för insatser som krävs för att nå målen måste ingå i besluten. Synsättet att hälsan är värd att investera i måste anammas på alla politiska nivåer. Även Hjärt- lungfonden påpekar att kommittén måste beskriva vilka resurser som kan tänkas bli tillgängliga för att uppfylla de höga mål- sättningarna, och att det inte är rimligt att föreställa sig att de ideella organisationerna själva skall kunna stå som ansvariga för genomföran- det av målen. Fonden påpekar också att balansen mellan prevention och rökavvänjning är mycket viktig. Att långsiktigt påverka befolkningen att inte börja använda tobaksprodukter är långt mer kostnadseffektivt än att försöka förmå rökaren att sluta använda tobaksprodukter. Tandvård mot tobak efterlyser ytterligare forskning, bl.a. om snus- ning och om exotiska rökverk och cigarrer. (Alkohol- och narkotikarådet) i välkomnar kom- mitténs ansats att angripa tobaksfrågan ur en drogpolitisk, snarare än en konsumentpolitisk synvinkel. saknar ett genusperspektiv i strategierna. BO anser att det är viktigt eftersom det framför allt är hos unga flickor som rökningen ökar. Även LO och lyfter i sina svar fram oron för att rökningen ökar bland unga kvinnor och efterlyser förstärkta insatser mot denna målgrupp. Centerkvinnorna vill speciellt uppmärksamma de risker som uppstår då rökning kombineras med p-piller. ansluter sig till kommitténs förslag, och menar att rökslutarstöd bör ges en vid tolkning och innefatta även ökad tillgång till enkel rådgivning inom hälso- och sjukvården, Sluta rökalinjer etc. påpekar att om arbetet med blivande mammor via mödrahälsovården skall få ett gott resultat krävs också särskilda sats- ningar på rökande pappor. läns landsting vill vidga målsätt- ningen om de nyfödda och pekar på behovet av att även fostertiden görs rökfri. Detta lägger ett än större krav på mödrahälsovården. är tveksam till förslaget att införa subventioner av nikotinersättningsmedel, eftersom kostnaderna för läkemedel är stora för den offentliga ekonomin. Cancerfonden poängterar att rökavvänjning aldrig kan ske med enbart nikotinersättningsmedel, utan bör kombineras med personliga samtal eller annat stöd. Institutet for Tobacco Studies instämmer starkt i kommitténs förslag om ökad tillgång till rökslutarstöd. En förutsättning för att detta skall kunna genomföras är dock att en gedigen utbildning ges till berörda yrkesgrupper. ITS vill också uppmärksamma att snuset ibland kan fun- gera som nikotinersättningsmedel. Yrkesföreningar mot tobak förespråkar en ökad satsning inom såväl grund- som vidareutbildning för berörda personalkategorier och att det behövs ett resurstillskott för detta. De förordar inte en ökad spridning av nikotinersättningsmedel. Tandvård mot tobak anser att det bör bli möjligt att tandvården inom ramen för tandvårdsförsäkringen får ge behandling mot tobaks- beroende. Hälso- och sjukvårdens roll som är en grundpelare i rök- avvänjningen borde ha lyfts fram tydligare. anser att läkare bör ges rätten att förskriva nikotin- ersättningsmedel med rabatt. Hjärt- och lungfonden anser att stödet till rökavvänjning bör öka, exempelvis genom att Sluta-Röka-linjen permanentas. påpekar att utvärderingar av skolans undervisning om tobak och andra droger visar att det inte är mängden undervisning i dessa frå- gor som behöver förbättras. Det finns behov av metodutveckling, och det har visat sig att de skolor som lyckats i sitt drogförebyggande arbete är skolor som främst arbetar med att främja hälsa. Att informera om risker i sig förefaller inte ge samma goda resultat. Lärare mot tobak anser att kommittén i för liten utsträckning upp- märksammat skolans möjligheter. Man föreslår bl.a. att kursplanerna i flera ämnen ändras så att undervisning om tobak och andra droger blir obligatorisk, att resurser ges till lärarfortbildning, att undervisning om drogfrågor blir obligatoriska moment vid lärarhögskolorna, att skol- hälsovården får ökade resurser till förebyggande undervisning. Hjärt- och lungfonden påpekar att skolan behöver tillskott av resur- ser för att kunna genomföra det arbete som kommittén förväntar sig. Andra uppdateringar av sakunderlaget Kommitténs beskrivning av tobaksbrukets hälsoeffekter, förekomst etc. är fortfarande aktuella. Dock måste vissa rökvanedata för kor- rigeras. De siffror som angivits för avser resultaten från SCB:s s.k. ULF-undersökningar, men dessa hade inte publicerats av SCB då betänkandet skrevs. I stället hämtades uppgifterna från en publikation som utgivits av det privata undersökningsföretaget , där pre- liminära ULF-data redovisades. Det har senare visat sig att VECA:s uppgifter härvidlag varit delvis felaktiga. ULF-data för som redovisats visar att av männen och av kvinnorna rökte . Nyare data tyder på att rökningen generellt fortsätter att minska. kunde dock en ökning av den registrerade cigarettför- säljningen noteras. Likaså visade CAN:s undersökning av skolelevers drogvanor att andelen flickor i årskurs 9 som röker varje eller nästan har ökat jämfört med (från ). Dessa förändringar sammanhänger sannolikt med att en sänkning av cigarettskatten ledde till en avsevärd pris- sänkning på cigaretter. På internationell nivå sker f.n. en snabb utveckling av tobakspoliti- ken. , , har inlett ett arbete som syftar till att ta fram en internationell konvention mot tobak. Vid World Health Assembly har en majoritet av medlemsländerna uttryckt starkt stöd för detta arbete. Ambitionen är att denna konvention skall innebära stor internationell uppslutning kring såväl allmänna mål och riktlinjer för arbetet mot tobak som konkreta insatser för att reglera tobaksvarornas egenskaper och tillgänglighet, förbjuda tobaksreklam, bekämpa tobakssmuggling, m.m. De konkreta förhandlingarna om konventionens sakinnehåll beräknas starta . I har flera viktiga händelser inneburit skärpningar av tobaks- politiken. Främst är det de olika skadeståndsprocesser som inletts mot tobaksbolagen som har haft betydelse. Ett stort antal delstater har exempelvis stämt tobaksindustrin med krav på skadestånd för de ökade sjukvårdskostnader som orsakats av tobaksskador bland rökare utan privat sjukförsäkring. Denna process slutade med en uppgörelse där bolagen dels ålades att ersätta delstaterna med totalt under , dels förband sig att begränsa sin marknadsföring och upphöra med visst slags lobby- och opinionsbildande verksamhet. I en annan process (i ), där en stor grupp rökare krävt skadestånd för tobaksskador i en s.k. class action, fastställde juryn ett skadestånd för tobaksbolagen på sammanlagt . Även om detta utslag med säkerhet kommer att överklagas, har det redan påverkat bolagens aktiekurser och lett till att minst ett av bolagen nu höjer priset på cigaretter. Bolagen har också aviserat för- ändringar i sin utåtriktade policy, t.ex. att inte längre förneka att rök- ning är skadligt och beroendeframkallande. har dock sådana påstådda policyförändringar mötts av stor misstro. Inom EU har ett direktiv antagits om förbud mot alla former av direkt och indirekt tobaksreklam. Förbudet har dock upphävts av EG- domstolen . Kommissionen beräknas återkomma med ett nytt förslag. Vidare pågår arbete med ytterligare ett direktiv om produktkontroll, märkning m.m. av tobaksvaror. Ett förslag till sådant direktiv har behandlats i såväl ministerrådet som EU- parlamentet, och ett beslut förväntas komma . Enligt förslaget skall varningstexterna på tobaksvaror skärpas och bli betydligt mer framträdande , varubenämningar som mild, light etc. skall förbjudas m.m. har också påbörjat en rättslig process mot tobaksbolagen i med anspråk på ersättning för förlorade skatteintäkter på grund av cigarettsmuggling till EU som bolagen misstänks ha organiserat. Även i andra länder, t.ex. , utreds förutsättningarna för pro- cesser mot tobaksbolagen. De rättsliga processerna har medfört att omfattande samlingar av tidigare företagsinterna dokument blivit offentliga. Dessa dokument ger unika inblickar i bolagens policies och strategier. Det framgår t.ex. att bolagen medvetet förnekat eller utsått tvivel om den aktiva och pas- siva rökningens skador i sin utåtriktade opinionsbildning, som företagsintern forskning bekräftat den oberoende forskningens slutsatser om sådana skador. Det är också uppgifter i dessa dokument som ligger till grund för t.ex. anklagelserna om att tobaksbolagen är inblandade i smuggling. I är det f.n. omtvistat huruvida liknande skadeståndsproces- ser är möjliga. Det faktum att en domstol i en västerländsk, demokra- tisk rättsstat med marknadsekonomi funnit tobaksbolagens arbetsmeto- der brottsliga och straffvärda, torde dock få betydelse för synen på företagens status och trovärdighet även utanför . Tobak är den enskilt största hälsorisken i och en av de stora orsakerna till skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Ny kunskap visar att bruket av tobak inte är följden av ett fritt konsum- tionsval, utan tobak är istället en drog med snabb tillvänjning. Nästan alla som börjat röka har gjort det innan de uppnått vuxen ålder. Tobaksbruk bör därför ses ur ett drogpolitiskt perspektiv och inte som vilken konsumtionsvana som helst. Ett sådant synsätt medför att toba- ken måste bekämpas mer aktivt än som har gjorts. Förslagen i delbetänkandet när det gäller tobaksområdet kan i huvudsak kvarstå. Det gäller bl.a. inriktningen på en tobaksfri livsstart, att andelen ungdomar som röker eller snusar skall minska och att ingen utan eget val skall utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Dock bör man revidera de årtal som anges i målen, med hänsyn till en mer rea- listisk tidsplan för implementeringen av kommitténs förslag. Det är t.ex. knappast realistiskt eller meningsfullt att fastställa mål som skall ha uppnåtts , med tanke på att kommitténs förslag i prak- tiken torde kunna börja genomföras tidigast . Kommittén har i övrigt valt ett tidsperspektiv , och detta tidsperspektiv bör då gälla samtliga mål. Det detaljerade mål som angetts om att Andelen i befolkningen som röker bör minska bör utgå. Med hänsyn till den statistiska osäkerheten hos ifrågavarande mätvärde är det inte meningsfullt att ge akt på så små förändringar på så , utan uppmärksamheten bör i första hand riktas mot den mer långsiktiga utvecklingen. Arbetet mot tobaken skiljer sig från merparten av annat folkhälso- arbete genom att det här finns starka kommersiella intressenter som motsätter sig såväl dess mål som dess metoder. Skillnaden är mycket markant: det finns t.ex. inga företag som avsiktligt säljer osäkra bilar eller sprider smittsamma sjukdomar. En liknande situation finns egent- ligen endast inom alkoholpolitikens område, där de kommersiella intressenternas verksamhet dock varit omgärdad av långt- gående restriktioner i helt annan omfattning än på tobaksområdet. De kommersiella intressenterna inom tobaksområdet utgörs dess- utom till stor del av stora internationella företag som driver sofistike- rade och välfinansierade globala aktionsprogram för att främja sina syften. De är osedvanligt aktiva när det gäller att genom desinforma- tion, inflytande på forskning m.m., opinionsbildning, lobbyverksamhet etc. underminera och sabotera folkhälsoarbetet mot tobak. De är också mycket strategiskt skickliga när det gäller att finna och aktivera part- ners och sympatisörer inom olika samhällssektorer, alltifrån andra kommersiella aktörer (t.ex. inom restaurang- och reklambranschen) till debattörer, politiker och journalister. Tobakens skadeverkningar kan minskas genom olika insatser. Det handlar om information och stöd till olika grupper, men också om lag- stiftning och restriktioner för att förhindra tillgänglighet och skydda barn, ungdom och arbetstagare för att utsättas för risker. Alla barn bör få en tobaksfri livsstart, eftersom man vet att nikotinet och andra ämnen från tobaken förs över till fostret. Det betyder att mödrahälsovårdens arbete med att informera och stödja gravida kvin- nor som röker att sluta är synnerligen viktigt. Alla barn har rätt att växa upp i en rökfri miljö, eftersom den passiva röken är farlig. Att nå små- barnsföräldrar, framför allt genom barnhälsovården, så att barn aldrig utsätts för rök är mycket angeläget. Ökningen av tobaksrökning bland unga är oroande. För att minska tobaksrökningen bland unga är det bl.a. betydelsefullt att skolan hittar sätt att förmedla information om tobakens risker samt att de miljöer som ungdomar vistas i är rökfria. Restauranger, caféer och andra serveringslokaler är de enda allmänna lokaler där det är tillåtet att röka. För att inte unga människor skall uppfatta rökning som en naturlig del i vuxenvärlden är det därför angeläget att rökning i dessa lokaler minimeras. Tobaksbruket bland unga skulle troligen hämmas om den lagfästa åldersgränsen vid försäljning av tobaksprodukter efterlevdes bättre. Eftersom åldersgränsen för försäljning av tobaksprodukter inte efter- levs på ett tillfredsställande vis är det angeläget att införa ett licensie- ringssystem för försäljning av tobaksprodukter genom en ändring i tobakslagen. För anställda inom restaurangnäringen är miljötobaksrök ett hälso- problem. Arbetstagarna utsätts för gifter genom tobaksröken som är helt förbjudna i andra arbetsmiljöer, bl.a. därför att de är cancerfram- kallande. Det är därför angeläget att även anställda i restaurang- näringen får en arbetsmiljö som är befriad från miljötobaksrök. Rökfria restaurang- och cafémiljöer är också en angelägenhet för många andra människor, bl.a. människor med astma eller andra luftvägsbesvär som måste avstå från att vistas i rökiga miljöer. För att nå rökfrihet i restauranger och andra serveringslokaler bör tobakslagen skärpas. Det behövs en omfattande spridning av producentobunden och sak- lig information om tobakens hälsorisker. Det behövs också information om ändringar i tobakslagstiftningen och konsekvenserna av dessa. Det ter sig inte realistiskt att sådana insatser skall kunna genomföras med tillräcklig kraft och omfattning av enbart ideella organisationer eller lokala/regionala organ. Staten bör därför tillföra ekonomiska resurser till olika insatser. Det ombildade bör få ett rege- ringsuppdrag att bedriva information till allmänheten på tobaksområdet och att samordna tobaksarbetet. Det är viktigt att det finns stöd för personer som vill sluta röka. Hälso- och sjukvården bör ges ett större ansvar för sådant stöd. Stödet kan bl.a. ske genom telefon eller självhjälpsgrupper. Det är även viktigt att läkemedel för rökavvänjning finns lätt tillgängliga för de personer som behöver dem. 4.2.1Sammanfattning av avsnitt 9.3 i SOU 1999:137 Att dricka alkoholdrycker framstår för en stor del av befolkningen i vårt land som något lustfyllt. Många är medvetna om att alkoholskador och alkoholrelaterade sjukdomar utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Överkonsumtion av alkohol innebär medi- cinska och sociala skadeverkningar och alkoholen utgör en av de dominerande faktorerna bakom sjukskrivningar, sjukhusvård och för- tidspensioneringar. Internationaliseringen av samhällslivet och följderna av EU-med- lemskapet har skapat nya och begränsande villkor för den traditionella alkoholpolitiken. I alkoholfrågan har det skett en förskjutning i den allmänna opinionen i en mera alkoholliberal riktning. Denna utveckling innebär förändrade förutsättningar för alkoholpolitiken, där nu information och opinionsbildning får en viktigare roll. Erfarenheter från narkotikaområdet visar att utvecklingen inte nödvändigtvis be- höver gå emot en folkhälsoinriktad politik. antog WHO det s.k. 25-procentmålet, som innebar att län- derna skulle reducera sin alkoholkonsumtion . Detta mål ersattes av en ny målformulering, Alcohol Action Plan, från WHO:s Europaregion . antogs vid en europeisk ministerkonferens arrangerad av WHO, Europadeklarationen om alkohol (Charter on Alcohol). I deklarationen fastslogs en rad strategier och etiska principer. antog WHO ett nytt hälsopolitiskt program, Hälsa 21 – hälsa för alla , som även innehåller ett alkoholpolitiskt mål. Det nya målet säger att konsumtionen inte skall överstiga alkohol för dem som är över 18 år.4 Målet skall följas upp . WHO:s Europaregion har, slutligen, antagit en ny version av den alkoholpolitiska handlingsplanen för . 3Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör , , har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget. har en av de lägsta registrerade försäljningsnivåerna för alko- hol inom EU-området. Även alkoholskadorna ligger på en låg nivå. Den förda politiken, som inleddes med restriktionspolitik och den s.k. motboken , har begränsat konsumtionen och pressat tillbaka alkoholskadorna. När motboken avskaffades försvaga- des restriktionspolitiken. Den tillgänglighetsbegränsande alkoholpoliti- ken ersattes av en högprispolitik. Från omkring till mitten ökade alkoholkonsum- tionen kraftigt. Alkoholförsäljningen nådde sin högsta nivå med alkohol per invånare . Därefter har en minskning skett fram . har den registrerade försäljningen legat på mellan 6 och . Enligt en riksrepresentativ konsumtionsundersökning 1998 () var männens veckokonsumtion alkohol medan kvinnornas var 6,3 centiliter.5 Sådana undersökningar har genomförts och det har framkommit att den lägsta genom- snittskonsumtionen i befolkningen uppnåddes . Den högsta nivån inträffade . Mellan mättillfällena och 1998 har den totala alkoholkonsumtionen ökat . Männens konsumtion ökade mera än kvinnornas. Kvinnorna ökar sin konsumtionsnivå och detta gäller särskilt yngre kvinnor och i ungdomsgrupperna. Bland gymnasieutbildade kvinnor finns en stor andel högkonsumenter. De lägst utbildade kvinnorna har en avsevärt lägre konsumtion. Bland dessa finns även färre högkonsumenter och större andel nykterister. Detta mönster går inte igen bland männen. Vid en värdering av konsumtionens konsekvenser skall beaktas att kvinnor och män påverkas fysiologiskt sett olika av alkohol på så sätt att kvinnor är mer sårbara. Den alkoholrelaterade dödligheten utvecklas något olika för män och kvinnor. Dödligheten har minskat för männen i flera sociala skikt medan den ökat för kvinnliga tjänstemän. Däremot minskar nu dödligheten för kvinnor i arbetaryrken. Rapport nr 8 1999. Bland skolungdomar i årskurs 9 finns en tendens till ökning av konsumtionen. drack pojkarna alkohol och flickorna . var motsvarande siffror 3,2 respektive . Med denna ökning har också följt en ökning av berusningskonsumtion (upplevelse av berusning) och inten- sivkonsumtion (minst en halvflaska sprit eller motsvarande vid ett och samma tillfälle). Andelen ungdomar som ofta berusar sig och som uppger sig ha intensivkonsumtion har ökat . Fram till in var alkoholkonsumtionen större bland personer i de högre socioekonomiska skikten. är männens genomsnittliga konsumtion ungefär densamma i alla sociala skikt.6 Däremot är totalkonsumtionen högre per capita bland arbetare än bland tjänstemän. Berusningsdrickandet är högre bland arbetare men dock allra högst bland arbetslösa och studerande. Andelen som drabbas av negativa följder av alkoholkonsumtion är större bland de resurssvaga grupperna trots att konsumtionsnivån kan vara densamma. Detta kan hänga samman med sättet att dricka och med olika grad av sociala skyddsnät. Sårbarheten är således större vid samma konsumtion i de lägre sociala skikten. Till försäljningsstatistiken skall läggas den oregistrerade konsum- tionen, dvs. lagligt införd alkohol, insmugglad alkohol samt hembränt. Enligt KALK-undersökningen7 innebär detta att den registrerade kon- sumtionen om alkohol per invånare ökar till när man räknar in den oregistrerade konsumtionen. Svartspriten utgör således ett hot mot alkoholpolitiken. Undersök- ningen visade att av all spritkonsumtion och av den totala konsumtionen utgörs av svartsprit. Alkoholmissbrukarna svarar för den största konsumtionsandelen och ålderskategorin 18– är den vanligaste användargruppen. 6Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. 7Kühlhorn E, Rundstedt M, , , . Alkohol från legala och illegala källor . : OAS 1997. årskurs 9 uppgav av såväl pojkarna som flickorna att de druckit hembränt. Alkoholvanorna i har undergått betydande förändringar . Dels har olika alkoholdryckers andel av försäljningen förändrats genom att en omfördelning har skett från spritdrycker till vin och öl, dels har konsumtionsnivån fluktuerat. Restaurangserveringens andel av den totala försäljningen har ökat kraftigt. utgjorde denna av den totala försäljningen men hade andelen ökat till . Dryckesmönstret i kännetecknas av få konsumtionstillfällen men med en hög konsumtion . Detta mönster har förstärkts under . Andelen personer med regel- bundet berusningsdrickande har mer än fördubblats . Effekter för individ och samhälle Det finns ett samband mellan den totala konsumtionsnivån i samhället och skadenivån. Detta innebär att om konsumtionen förändras, så förändras också skador och brottslighet enligt ett förutsägbart mönster. Alkoholskador drabbar inte endast högkonsumenter, även om dessa löper högst individuell risk, utan även normalkonsumenter. Genom att dessa är så många fler kommer merparten av skadorna att beröra dessa konsumenter. Alkoholproblemen är alltså inte endast knutna till en liten grupp människor med svåra alkoholproblem trots att av konsumenterna svarar för hälften av konsumtionen. De direkt alkoholrelaterade dödsfallen uppgår till mellan 5 000 och 6 000. Dessutom tillkommer indirekt relaterade dödsfall, t.ex. i trafiken. Alkoholen har också en roll i självmord och en rad sjukdomar, inte minst hjärt- och kärlsjukdomar. av patienterna inom den slutna sjukhusvården lider av alkoholrelaterade sjukdomar och mellan av dem som söker hjälp vid sjukhusens akutmottagningar är alkoholpåverkade och/eller kända missbrukare. Mäns dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbe- tare än bland tjänstemän. För kvinnor är förhållandet mera sammansatt. För kvinnor är dödligheten i levercirrhos högre bland lägre tjänstemän, medan det omvända gäller för alkoholism, alkoholpsykos och alkohol- förgiftning, där det är arbetarkategorin som drabbas värst. relaterade dödligheten är störst i de tre storstadsregionerna, men medan den minskat med i och har den ökat i . Skillnaderna är större mellan kommuner än mellan länen. De kommuner som ligger högst har mellan fem och sex gånger högre alkoholrelaterad dödlighet än de kommuner som ligger lägst.