sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Slutligen kan jag nämna Dagmarmodellen som innebär att staten och destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för sär- skilda behandlingar och rehabiliteringsinsatser (). Den nya reformens sju hörnstenar En ny reform motiveras således av nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. När det därefter gäller att konstruera en sådan ny reform finns det självfallet många viktiga faktorer/syften som är viktiga att beakta och tillgodose. Under arbetets gång har det emellertid successivt tonat fram vissa faktorer – hörnstenar – som framstår som viktigare än andra. Vikten av dessa hörnstenar har förstärkts vid bl.a. remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria. Sammanfattningsvis har utredningen kunnat identifiera sju faktorer som är av sådan dignitet att de bör utgöra den nya reformens hörnstenar. Utredningens kommande förslag bygger också – i mer eller mindre grad – på att syftet med dessa hörnstenarna skall uppnås. Den första hörnstenen är individen i centrum. En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Utred- ningen anser därför att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabi- literingsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer. Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör. Utredningen kon- staterar att en framtida ordning bör bygga på en offentlig modell och att det inom denna är dags att flytta tyngdpunkten från fyra likvärdiga offentliga sektorer till en offentlig huvudaktör. Det är enligt min mening svårt att få individen i centrum med fyra sektorer som har lika ansvar men olika mål och medel. Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring via en samman- hållen rehabiliteringsförsäkring. Utöver att det skall vara en offentlig huvudaktör anser jag även att det behövs en kraftfullare försäkring – en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring – som kan bidra med aktiva och tidiga insatser i syfte att få den sjukskrivne tillbaka till arbete så fort som möjligt Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser. Genom förebyggande insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Stärkta förebyggande insatser vill jag därför se att morgondagens konstruktion av en ny reform stimulerar, vilket också framgår av de förslag som jag lämnar i detta betänkande. Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap. Utredningens kartläggning visar att utbudet är otillräckligt och ojämnt fördelat. En ny reform kräver därför ett vidgat utbud av rehabiliterings- resurser. Utredningens samhällsekonomiska studie visar dessutom att aktiva insatser inom försäkringen lönar sig såväl ekonomiskt som mänskligt. Vidare behövs det kunskap om orsaker till sjukdom, meto- dik för rehabilitering och dess effekter. Kunskaper om detta är mycket begränsad. Den sjätte hörnstenen är likvärdiga möjligheter över landet och mellan olika grupper. Jag anser inte att det är rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara bero- ende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjuk- domen, kön eller funktionshinder. Utredningens kartläggning visade tydligt att kvinnor och personer med annan etnisk bakgrund är under- representerade när det gäller att få del av rehabiliteringsinsatser. Av den anledningen bör en framtida ordning bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet när gemensamma medel tas i anspråk. Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter. I den nya reformen bör det slutligen finnas tydligare drivkrafter för ansvariga aktörer, dvs. arbetsgivaren, det offentliga och individen. Genom de förslag som lämnas kommer fokus att ligga på förebyggande insatser och tidig och aktiv rehabilitering, vilket inte bara kommer att gynna individen utan också arbetsgivaren och det offentliga. Rehabilitering till arbete – ett vidare begrepp och ny definition En tradition att dela upp aktiviteter och ansvar mellan olika huvud- män/myndigheter för arbetslivsinriktad, medicinsk, social och yrkes- inriktad rehabilitering försvårar tillämpningen av en helhetssyn och medför frustration hos de som har att tillämpa de olika begreppen. Under utredningsarbetet har därför successivt vuxit fram formuleringen av ett nytt och mer tidsenligt begrepp. Det begrepp som jag finner lämpligast och som bäst anger vad det i grund och botten handlar om är, rehabilitering till arbete. Det nya begreppet skall fungera som ett paraplybegrepp till övriga begrepp, som i viss mån lever kvar. När det gäller att definiera detta begreppet har mina utgångspunkter varit följande: rehabilitering är en process, det primära målet för processen är att komma i arbete, individen i centrum i rehabiliteringsprocessen, arbetsplatsen är ofta av stor betydelse för en framgångsrik rehabili- tering. Mot denna bakgrund är definitionen av det nya begreppet följande: rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukture- rad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av indi- viden och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete. Utredningen anser att rehabilitering till arbete skall ses som en process med tre olika faser. Fas 1 är rehabiliteringsutredning. Fas 2 är samman- satta rehabiliteringsinsatser. Fas 3 är avslut, utvärdering och uppfölj- ning. Gränserna mellan de olika faserna är inte skarpa utan överlappar varandra. Rehabiliteringsprocessen samordnas och drivs på, då så behövs, av en kompetent person hos försäkringsgivaren. Denne person – koordi- nator – är utbildad för rollen. Reformens mål är färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder I den nya reformen som presenteras är det enligt min mening viktigt att det redan från början sätts tydliga mål för verksamheten, mål som är uppföljningsbara och mätbara. Vid en avvägning av vilket mål som bör gälla har jag främst tagit intryck av två tydliga trender när det gäller dagens utveckling, nämligen att sjukskrivningarna ökar kraf- tigt i både antal och längd. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande. Mot denna bakgrund anser jag att målet med en ny reform bör vara att uppnå två – mätbara – delmål som är dels behov av färre sjukskriv- ningar, dels behov av kortare sjukskrivningsperioder. Medlen för att uppnå färre antal i behov av sjukskrivningar är främst genom förebyg- gande insatser. Vikten av sådana insatser har jag redan kort berört. Stärkta förebyggande insatser är en av de sju hörnstenarna. Till skillnad från reformen 1991/92 kommer således förebyggande insatser att få en framträdande roll i den nya reformen, dels genom olika förslag som jag nu lämnar, dels genom att sådana insatser fokuseras i själva målet med reformen. När det gäller det andra delmålet, kortare sjuk- skrivningsperiod, uppnås detta främst genom rehabilitering till arbete. Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet En bärande hörnsten i en ny reform för rehabilitering till arbete är att individens behov, efterfrågan och inflytande lyfts fram. Inledningsvis vill jag också nämna att individens möjligheter och ansvar för att före- bygga en eventuell rehabiliteringssituation uppstår. Jag anser därför att individen – efter förmåga – bör ta ökat ansvar för att förebygga ohälsa genom bl.a. hälsofrämjande åtgärder, ta del av ett livslångt lärande samt ställa krav på t.ex. utvecklingssamtal hos arbetsgivaren. Om individen trots allt hamnar i en situation med sjukdom eller olycka som leder till sjukskrivning bör han eller hon få större inflytande samt snabbare och tidigare insatser än vad som gäller . är det enligt min mening en obalans eftersom vi som indivi- der har rätt till ersättning vid sjukdom men ingen rätt eller formellt inflytande på vård/-metod eller rehabilitering/-stöd. Jag förelår därför att individen får rätt till rehabiliteringsstöd. Detta stöd består av två delar. Dels en lagstadgad och överklagningsbar rätt till rehabiliterings- utredning, dels en rätt till . En grundlig utredning är enligt min mening själva utgångspunkten för en lyckad rehabiliteringsprocess. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Försäkrings- givaren får ansvar för att utredningen genomförs. Motiven för detta utvecklar jag nedan. Den andra delen av rehabiliteringsstöd är att individen får välja ett personstöd i form av en efter fyra veckors sjukskrivning. Men- torn är inte ämnad att fungera som individens ombud utan skall fungera som bollplank och vid behov som individen högst temporäre talesman. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer. Med de förslag som jag nu lämnat om individens rätt till rehabilite- ringsstöd kommer individens ställning i rehabiliteringsprocessen att avsevärt stärkas. Även övriga förslag som lämnas i detta betänkande kommer ytterst att gagna den sjukskrivne individen. Målet med hela reformen är ju som tidigare angetts färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder. I ett sådant läge anser jag att det är rimligt att samhället i sin tur kan kräva en motprestation av individen att – efter förmåga – delta aktivt i rehabilitering till arbete. En vägran att delta kan medföra en nedsättning av ersättningen, hel eller delvis. Jag har även övervägt att införa en laglig rätt till rehabiliterings- insats. Något som också många remissinstanser efterfrågar. ser jag dock stora svårigheter att precisera vilka specifika rehabilite- ringsinsatser som skulle kvalificera in som generell lagstadgad rättig- het. utesluter jag dock inte att utvecklingen når fram till andra förutsättningar än vad som råder . Systematisk forskning och utvärdering kanske kommer att ge ett framtida underlag för att kunna lagstifta även om rätt till vissa rehabiliteringsinsatser. Arbetsgivarens ansvar är att förebygga, anpassa och rehabilitera Arbetet och arbetsplatsen har stor betydelse för hälsoförhållandena och är en grund för människors totala livskvalitet. Det är därför viktigt att arbetet anpassas eller utformas så att arbetet i sig har en förebyggande och hälsofrämjande effekt. Därigenom kan arbetet också hindra och bromsa ett rehabiliteringsbehov. I detta sammanhanget har självfallet arbetsgivaren en central betydelse. Utredningen har kunnat notera att bristerna i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna är en viktig orsak till att sjukfrånvaron ökat så dramatiskt . Det finns således skäl att försöka hitta olika sätt att uppmuntra förebyggande insatserna på arbetsplat- serna, inte minst med tanke på att sådana insatser är av grundläggande betydelse för att målet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kor- tare sjukfall. Utredningen har mot denna bakgrund övervägt – främst med hänsyn till vikten av förebyggande insatser – att föreslå en förlängning av den nuvarande sjuklöneperioden. Detta kombinerat med ett högkostnads- skydd för småföretagen. Vid en samlad bedömning anser jag dock att nackdelarna med ett sådant förslag överväger. Detta av flera skäl. En förlängning riskerar att öka risken för selektion vid anställning. En av fyra av dagens arbetskraft har dessutom inte en traditionell arbets- givare. Den internationella jämförelsen visar inte heller någon tydlig trend att den totala sjukfrånvaron påverkas i länder med längre sjuk- löneperioder. har dessutom relativt prövat en ordning utan några tydliga effekter. Arbetsmarknadens parter visar också ett klart ointresse för en förlängning. Slutligen riskerar en förlängning att hindra en tidig rehabilitering. Ett annat förslag som kan stimulera det förebyggande arbetet är per- sonalekonomiska bokslut. Sådana bokslut har diskuterats som ett sätt att öka medvetenheten hos ledning och ägare om behov av förebyg- gande insatser, kompetensutveckling, rehabiliteringstänkande m.m. Jag är själv övertygad om att krav på personalekonomisk redovisning inne- bär en nödvändig och välgörande fokusering på de mjukare frågorna på arbetsplatsen och därmed indirekt påverkar frågor om arbetsorgani- sation och arbetsledning. Under utredningsarbetets gång har jag därför vägt olika skäl för och emot att i lag reglera krav på att arbetsplatser av en viss storlek skall lämna en personalekonomisk redovisning i resul- taträkning. Efter att ha kartlagt och analyserat den långvariga sjukfrånvarons utveckling har jag dock bestämt mig för att begränsa förslaget till att i ett första steg gälla enbart offentliga arbets- givare (offentliga myndigheter, kommuner och landsting). Anledningen är att ökningen av sjukfrånvaron i stor utsträckning kommit att beröra denna sektor. För att få förstärkta insatser för anpassning och förebyggande arbete på arbetsplatserna föreslår utredningen också att en kompetensförstärk- ning tillförs inom yrkesinspektionen med 40 yrkesinspektörer inom områdena beteendevetenskap och arbetsorganisation. Jag har erfarit att av alla de krav som yrkesinspektionen ställde rörde just arbetsanpassning och rehabilitering. Det är en anmärk- ningsvärt låg siffra mot bakgrund av att så få rehabiliteringsutredningar görs. En förklaring kan vara att yrkesinspektionens verksamhet fort- farande domineras av inspektioner som rör den fysiska arbetsmiljön och att kompetens brister inom området arbetsorganisation, anpassning och rehabilitering. Det behövs därför en kompetensförstärkning. När det gäller förebyggande insatser anser jag även att företags- hälsovården bör utnyttjas för en vidgad roll. En kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning bör enligt utredningens mening byggas upp inom företagshälso- vården. Detta bör följas av yrkesinspektionen. Företagshälsovårdens roll kommer också att öka i samband med att rehabiliteringsutredningar skall göras. Även olika former av ekonomisk stimulans kan förstärka insatser för att minska behovet av sjukskrivning och bromsa rehabiliterings- behov. Utredningen föreslår bl.a. att offentliga arbetsgivare ges möjlig- het att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredjedel av kostna- den för förebyggande arbete och rehabilitering av den anställde. Vidare bör en informationskampanj genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och rehabilitering. Ett annat av utredningens förslag riktar sig speciellt till egenföre- tagare. Egenföretagare skall nämligen i den nya rehabiliteringsför- säkringen – så långt det är möjligt – jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det betyder att egenföre- tagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbets- uppgifter utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäk- ringen. Många mindre företag saknar dels tillgång till adekvat profes- sionell rådgivning i rehabiliteringsfrågor, dels är tillgången både ojämn och bristfällig. Denna brist försvårar enligt min mening förebyggande insatser på arbetsplatserna, tidig upptäckt och en effektiv planering av rehabiliteringsinsatserna. Utredningen föreslår därför en försöksverk- samhet med rådgivare (case manager) som stöd för mindre arbetsgivare i rehabiliteringsarbetet. Försöksverksamheten bör genomföras i några län där försäkringen finansierar och organiserar sammanlagt 30 råd- givare . Dessa rådgivares uppgift blir i första hand att vara ett stöd för små och medelstora arbetsgivare när det gäller frå- gor kring förebyggande insatser, arbetsanpassning och rehabilitering till arbete. Kraftfullare försäkring med en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring Vid val av vilken organisation som är mest lämpad för uppgiften att utveckla det nya området rehabilitering till arbete anser utredningen att ett antal kriterier och utgångspunkter bör ligga till grund för bedöm- ningen. För det första krävs en kraftfullare försäkring som kan driva och vid behov finansiera aktiva och tidiga insatser i syfte att den sjukskrivne så fort som möjligt ska komma i arbete. Individen skall vara i centrum vid rehabilitering till arbete, de regionala och lokala skillnaderna i försäkringsutfall ska minskas, en ökad professionalise- ring av arbetsuppgiften måste åstadkommas, en ökad försäkrings- mässighet jämfört med dagens system är nödvändig och försäkringens förebyggande roll måste förstärkas. Detta leder mig fram till ett behov av en ny försäkring – rehabilite- ringsförsäkringen – som enligt utredningens förslag ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, mer kraftfulla medel för aktiva insatser och får en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten En offentlig aktör får såsom redan framkommit huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete. Den offentliga huvudaktören, som bör vara försäkringsgivaren, får ekonomiskt och administrativt ansvar för en stor del av de resurser som används inom detta område. Försäkringsgivarens ansvar är att skynda på sjukskrivningar och aktivt driva rehabilitering till arbete Med beaktande av såväl den mänskliga som den samhällsekonomiska betydelsen av att göra allt för att uppnå målet med den nya reformen – färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder – så ser jag det naturligt att stärka den kommande försäkringsgivarens uppdrag. Försäkringsgivaren kommer således enligt utredningens förslag att dels skynda på insatser, t.ex. medicinska, vid så kallade ordinära sjukskriv- ningar, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns hos individen. Därmed blir det ett kraftfullare genomslag av arbets- linjen. Mot denna bakgrund vill jag ge försäkringsgivaren fem huvud- uppgifter. Den första uppgiften är att beräkna och betala ut ersättning till indi- viden enligt nivåer som har bestämt. Den andra huvudupp- giften för försäkringsgivaren innebär att ansvara för att en rehabilite- ringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Jag är medveten om att det kan uppfattas som kontroversiellt att flytta över ansvaret för denna uppgift från arbets- givaren men anser ändå att fördelarna överväger, inte minst mot bak- grund av att nuvarande ordning inte fungerar. Andra skäl som kan nämnas är att alltfler personer i arbetslivet – nästan var fjärde – inte har en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Det finns också ett stort stöd bland remissinstanserna för förslaget. Att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär enligt mitt förslag inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäk- ringsgivaren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primär- vården. bör revideras när det har upp- kommit nya omständigheter i det aktuella fallet. Även om förslaget innebär att arbetsgivaren inte längre ansvarar för rehabiliteringsutred- ningen är det ändå viktigt att betona arbetsgivarens ansvar att medverka till att lämna nödvändiga uppgifter och information till försäkringsgiva- ren samt att även i övrigt bistå för att underlätta utredningen. Försäkringsgivarens tredje huvuduppgift innebär att denne aktivt skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidi- gare arbete – eller om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäkringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga. Ett arbete är likvärdigt med ett annat arbete om det utifrån en sammantagen bedömning av de krav arbetet ställer samt dess natur kan anses ha lika värde som det andra arbetet. Bedömningen av de krav som arbetet ställer skall göras med beaktande av kriterier såsom kunskap och färdigheter, ansvar och ansträngning. Vid bedömning av arbetets natur skall särskilt arbetsför- hållanden beaktas. Av kriterierna speglar arbetsförhållanden arbetets natur, medan de andra syftar på kraven i arbetet. Denna huvuduppgift får konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till ersättning vid sjukskrivning och rehabilitering (steg-för- steg-modellen). Individens arbetsförmåga skall inte längre bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden utan i förhållande till likvärdigt arbete. Gränsen likvärdigt arbete skall inte bara gälla sjukskrivna som har arbete utan också egenföretagare. Med denna huvuduppgift får således försäkringsgivaren en aktiv och pådrivande roll vid sjukdom och rehabilitering. Frågan är då hur långt detta ansvar skall sträcka sig. Enligt utredningen är en naturlig avgränsning i detta avseende att det skall vara fråga om rimliga insat- ser. Vid en sådan avvägning bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskrivning, sett över de fyra offentliga sektorerna. Detta innebär att försäkringsgivaren, vid sidan av att tillgo- dose det mänskliga behovet av att individen kan komma åter i arbete, också skall beakta vad en fortsatt passiv ersättning innebär ekonomiskt sett jämfört med kostnader för snabbare aktiva insatser. Försäkringsgivaren bör som en fjärde huvuduppgift också ha ett uppföljningsansvar, vilket innebär att försäkringsgivaren bör följa upp om en återgång i arbete fungerar och om uppnådda positiva hälsoeffekter kan antas bli bestående. Om dessa effekter inte förväntas bli bestående bör försäkringsgivaren initiera motåtgärder. Den femte och sista huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren även skall arbeta med förebyggande insatser, bl.a. genom uppsökande verksamhet till arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro. Den nya och kraftfullare rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden. För att underlätta försäkringsgivarens nya aktiva roll föreslår jag att individuella köp av utredning för rehabilitering till arbete och aktiva insatser blir en möjlighet inom den nya rehabiliteringsförsäkringen. Ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar rehabiliteringen. Det närmare beloppet avgörs inom försäkringen men beräknas initialt motivera ca /år. I dessa medel ingår även kostnaden för den nya rättigheten till rehabilite- ringsutredning. Försäkringsgivaren bör enligt utredningen också ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet – inom ramen för ett tak av /år – köpa vård- och behandlingstjänster, där ledig kapacitet finns. Varje tjänst maximeras till . En förutsättning är att individen förväntas återgå till arbete tidigare om insatsen sätts in. Rehabiliteringsstyrelsen – en ny central myndighet för rehabilitering till arbete För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt min bedömning en ny statlig myndighet skapas, Rehabiliteringsstyrelsen. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontant- ersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att: ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verk- samhetsområdet rehabilitering till arbete, utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete, ansvara för resurser till administration av försäkringen, ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län, ansvara för uppbyggnad av en fristående fond,