sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Från ideologi till ekonomi – institutionsförlagd missbrukarvård . : so- cialtjänsts Forsknings- och Utvecklingsbyrå. , J., 1998. Widening the approach to al- cohol problems and solutions. : institutio- nen för socialt arbete. Bruun, K., 1971. The non-medical approach, 29th and Drug Dependence, , 545- 555. , C., 1984. Sammanfattning av forskarsynpunkter, i An- dersson, O. ), Alkoholpolitiken och forskningen. , : A4. , : A4. Alternativa produktionsformer i verksamhet. Vem utför och på vilka villkor? : Allmänna Förlaget. Ds S 1984:11. Offensiv narkomanvård II. Rapport nr 8. : och kohol- och narkotikaupplysning (CAN). Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 103 , M., 1996. Institutionella behandlingsformer vid missbruk – organisation, ideologi och resultat. , U., S. , & B. , 1999. Vad händer på narko- tikaområdet? , delrapport 1. : Central- (). , K., 1999. Om kvinnors bruk och missbruk, i Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman. Broadening the base of treatment for alco- hol problems. Kinnunen, A., 1994. Den bristande motivationen. En litteraturstudie över tvångsvård av rusmedelsmissbrukare i de nordiska länderna, i Järvinen, M & A. Skretting (red. ), Missbruk och tvångsvård, NAD-publikation Nr 27. : Nordiska nämden för alko- hol- och drogforskning. Klingemann, H., J.-P. Takala & G. Hunt (eds. ), 1992. Cure, care, or Control. Alcoholism treatment in sixteen countries. , L., 1999. Den svenska missbruksutvecklingen – en överblick, i Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman. E., 1990. Social policy and in . , J., 1994. Recent developments in income transfer systems in , i , N. ), Recent trends in cash be- nefits in Europe. 1979/80:1. 1985/86:171. 1987/88:79. , F 1993:2. Om kostnader, re- sursutnyttjande, samordning och statlig styrning. & K. Stenius, 1986. Nya målgrupper för alkoholistvår- den, Alkoholpolitik – för nordisk alkoholforskning, 3-4: 215-219. 104 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården SCB, 1991-1994, Statistiska meddelanden. Insatser för vuxna missbru- kare. : Statisktiska Centralbyrån. Vården av alkoholmissbrukare. Problem och möjligheter. Alkohol och sjukvård. : Socialsty- relsen. , PM 1988:3. Förteckning över hem för vård eller boen- de (HVB) och familjevårdsenheter. Förändringar inom missbrukar- och ungdoms- vården. Effekter av offensiv narkomanvård. Drogmissbruk och föräldraskap. Missbrukare med svår psykisk störning i län. Öppenvård för alkoholmissbrukare. Den andra flykten. : Socialstyrel- sen. Insatser för vuxna missbrukare i hem för vård eller boende/HVB. Kursändring i missbrukarvården – mot öppna former. Nya vägar inom den öppna missbrukarvår- den. Kvalitet inom öppen missbrukarvård. Redovisning av regeringsuppdraget om fort- satta insatser inom ramen för Offensiv narkomanvård. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 105 Balans i missbrukarvården? Resurser och in- satser i öppenvård och institutionsvård. : Socialstyrel- sen. Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998. Fyra underlagsrapporter till kommittén för Välfärdsbokslut över : barn och unga, missbrukarvård, socialbidrag, personer med funktionshinder. : Social- styrelsen. Personer med svår psykisk störning och miss- bruk. & SCB, 1993. och omsorgerna i . : & SCB. , , , 1990-1997. : Social- styrelsen. Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. : Allmänna förlaget. Förnyelsen av kommuner och landsting. Slutbetänkan- de av . Stenius, K., 1991. The Most Successful Treatment in the World. In- troduction of the Model in the Nordic Countries, Contemporary Drug Problems, 18(1):151-179. Stenius, K., 1999. Privat och offentligt i svensk alkoholistvård. Ar- betsfördelning, samverkan och styrning . Takala, J.-P. & J. Lehto, 1992. The non-medical model reconsidered, i Klingemann, H., J.-P. Takala & G. Hunt (eds. ), Cure, care, or control. Alcoholism treatment in sixteen countries. & L. , 1999. ska baseras på ve- tenskap och beprövad erfarenhet, Socionomen, 7: 18-20. 3 Sjukvård och vårdutnyttjande1 I sjukvården möts välfärdsstatens hälsopolitiska ambitioner, den medi- cinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av vård. Hälsa är ett centralt värde i människors liv, vilket bl.a. tar sig uttryck i att anser att hälsan är mycket viktig (och 1999a). Sjukvården åtnjuter också ett stort förtroende i befolk- ningen – 1998 uppgav att de hade ganska stort eller mycket stort förtroende för sjukvården, vilket kan jämföras för kungahuset, för storföretagen, för regeringen och för (och 1999b). Sjukvården är också en central del av välfärdsstaten i det att den utgör en stor utgiftspost i de offentliga utgifterna, och att den kan sägas vara en symbol för välfärdsstatens möjligheter att ta hand om medborgarna. En god sjukvård med hög tillgänglighet och hög kvalitet utgör också en viktig resurs för medborgarna och kan liknas vid en försäkring – den som blir sjuk skall kunna räkna med ett gott omhändertagande och en behandling av hög medicinsk kvalitet. Precis som i andra försäkringar skall dessutom kostnaderna för den medicinska behandlingen fördelas på alla försäkrade så att de som drabbas inte också behöver ta hela den ekonomiska bördan. En välfärdsrelevant genomgång av sjukvården un- der bör därför belysa vårdens tillgänglighet dels i termer av möjligheten att besöka läkare, få en god sjukhusvård och en korrekt medicinering, dels i betydelsen av den enskildes direkta kostnader för erhållen vård. Frågan om vårdens innehåll och kvalitet är självfallet också central för ett välfärdsbokslut över , men kommer inte att belyses i detalj i denna uppsats. En sammanhållen beskrivning och bedömning av sjukvården som försäkring eller kollektiv resurs är dock svår att göra 1 Denna uppsats utgör en omarbetad version av det underlag om sjukvård och vårdutnyttjande som jag skrev för Kommittén Välfärdsbok- sluts delbetänkande Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3). Jag vill tacka kommit- téns ledamöter och sekretariat för synpunkter och kommentarer på tidigare versioner av texten. 108 Sjukvård och vårdutnyttjande även givet en fokusering på olika aspekter av tillgänglighet. För att få en så fullständig bild som möjligt redovisas här dels uppgifter om för- ändringar i sjukvårdssystemets resurser och organisering (i termer av pengar, personal, vårdplatser) samt i någon mån dess resultat (i form av antal läkarbesök och de genomsnittliga vårdtiderna), dels uppgifter om vårdutnyttjande baserade på data från SCB:s ULF-undersökningar 1988-1989 och 1996-1997. Hälso- och sjukvården har under det gångna decenniet varit föremål för tämligen stora förändringar vad gäller finansiering och organisering. Flera av dessa förändringar har inneburit att omvårdande verksamheter flyttats ut från landstingen till regi. Ädelreformen som i hu- vudsak genomfördes är den största av dessa omdaningar. Föränd- ringarna har inneburit en administrativ omfördelning av resurser mellan olika huvudmän, liksom en ometikettering av exempelvis landstingens sjukhem och långvårdsavdelningar till så kallat särskilt boende i kom- munernas regi. Det finns en tendens att de administrativa reformerna i sig har skapat ett slags polarisering av kommuners och landstings åta- ganden, så att landstingen i allt mindre utsträckning tycks ägna sig åt omvårdnad utan överlåter detta till kommunerna att ombesörja. Samti- digt har det skett andra stora omvälvningar av sjukvården vid sidan av dessa stora reformer. Om man bortser från utgiftsminskningar orsakade av Ädelreformen och andra reformer, har de samlade utgifterna för sjukvården förblivit relativt konstanta, eller till och med ökat något, . Häl- so- och sjukvårdens andel av det samlade värdet av varor och tjänster (BNP) har sjunkit från enligt Nationalräkenskaperna. Att beskriva sjukvårdens kostnader genom an- delen av BNP är dock problematiskt, bland annat eftersom denna andel kan variera såväl beroende på förändringar av utgifterna för hälso- och sjukvården som beroende på förändringar i den totala ekonomin (och 1998). I figur 1 ges en översiktlig bild av kostnadsutveck- lingen i absoluta termer inom hälso- och sjukvården . Sjukvård och vårdutnyttjande 109 Utgifter för hälso- och sjukvård i miljarder kronor, 1993-1998 (priser). Källa: Nationalräkenskaperna, SCB. Sjukvårdens förändringar vid sidan av reformer som är av flera slag. Bland annat har statsmakterna ändrat spelreglerna för sjukvårds- huvudmännen, till exempel genom införandet av vårdgarantin och husläkarreformen. Vidare har det skett stora föränd- ringar av styr- och ägarformer i sjukvården. Ett flertal landsting har infört beställar-utförarmodeller med intern prestationsersättning, sam- tidigt som privata vårdgivare blivit vanliga framför allt inom primär- vården. gjordes nästan vart femte läkarbesök i primärvården hos privata läkare. De sammantagna konsekvenserna av dessa föränd- ringar är svåra att överblicka. I en sammantagen bedömning av bestäl- lar/utförarmodellernas konsekvenser konstaterar att prestationerna har ökat mer i de landsting som infört prestationsersätt- ning, medan de landsting som har behållit den traditionella anslagsfi- nansieringen tycks ha lyckats bättre med att begränsa kostnadsutveck- lingen (1999a). Det är viktigt att notera att de sammanlagda utgifterna för sjukvård inkluderar offentliga utgifter för sjukvård driven i offentlig regi, men också läkemedelssubventioner, ersättningar till privata vårdgivare, pa- tienternas utgifter för läkarvård, tandvård, mediciner och glasögon samt olika typer av investeringar. Totalt användes för hälso- och sjukvård 1998.2 Samhällets åtaganden för vården 2 Denna uppgift, liksom följande redovisning av resursanvändningen för hälso- och sjukvården, baseras på det reviderade beräkningsförfarande som National- räkenskaperna använder . Beräkningar utförda med den äldre meto- den finns tillgängliga endast . 110 Sjukvård och vårdutnyttjande (exklusive investeringar) har realt sett ökat . Patienternas utgifter har ökat med , varvid det har skett en viss förskjutning av kost- naderna för hälso- och sjukvård från det offentliga till den enskilde. bekostades av sjukvårdskonsumtionen av vårdtagarnas brukaravgifter, medan motsvarande andel 1998 var . Det är framför allt kostnaderna för tandvård och mediciner som står för denna ökning, men det har också skett förändringar av individens kostnader för läkarbesök. Under 1970-och 1980-talen var patientavgifterna för läkarbesök enhetliga, och uppgick till . har sjukvårdens huvudmän haft möjlighet att själva bestämma nivån på patientavgifterna, vilket medfört en snabbare ökning, men också en differentiering av avgifterna för besök i primärvården respektive speci- aliserad sjukhusvård. Utvecklingen av patientavgifterna under 1990- talet framgår av figur 2.3 Patientavgiften i såväl primärvård som speci- aliserad vård har ökat snabbare än konsumentprisindex (KPI). Avgif- terna i specialistvården beskriver den kraftigaste ökningen och det kan konstateras att differentieringen mellan avgifterna i de olika vårdfor- merna har ökat påtagligt . Patientavgifter i öppen vård, 1990-1999, vägda medianvärden för riket. Konsumentprisindex (KPI) Källa: 1999b. Variationen i avgiftsnivå mellan de olika landstingen har varit relativt stor och detta gäller särskilt den specialiserade vården. 3 Avgiftsnivåerna i figuren är beräknade som medianvärden för hela landet, där patientavgifterna i respektive sjukvårdsområde vägts med invånarantalet. Sjukvård och vårdutnyttjande 111 varierar patientavgiften i specialistvården från till . Patientavgiften i primärvården är i flertalet landsting , men det finns landsting som tar ut per be- sök. Det finns dock ett högkostnadsskydd för vård som gäller gemen- samt för hela landet. Högkostnadsskyddet innebär att ingen behöver betala mer än högst för läkarbesök . För barn och ungdomar infördes dessutom avgiftsfrihet för läkarbesök i öppenvård.4 Inom tandvården utgör patientavgifterna en betydande del av de to- tala kostnaderna. Patientavgifterna för tandvård har ändrats åtskilliga gånger , men är generellt sett högre i slutet än i början av decenniet. Den del av den totala kostnaden som betalas av patienten har ökat kraftigast för dyrare behandlingar och sammantaget har de enskildas kostnader för tandvård ökat dramatiskt. Det bör dock noteras att tandvård till barn och ungdomar i åldrarna är avgifts- fri. 3.1.1Betydande personalminskningar inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvård är en personalintensiv verksamhet, vilket innebär att personalkostnaderna svarar för en betydande del (ungefär två tred- jedelar) av de totala sjukvårdskostnaderna. Landstingens kostnader för personal har minskat kraftigt , vilket till stor del kan förklaras av de förskjutningar från landsting till kommun som Ädelre- formen innebar. Dock har såväl antalet anställda som antalet årsarbeta- re i landstingen minskat även då man korrigerar för de personalöverfö- ringar som Ädelreformen medförde. Både antalet anställda och antalet årsarbetare minskade kontinuerligt . Arbetstiden per sysselsatt var till en början relativt , men ökade sedan mot slutet av perioden. Neddragningarna inom landstingen har främst gällt personalgrupper med kort utbildning, såsom undersköterskor och sjuk- vårdsbiträden, medan antalet läkare och sjuksköterskor har fortsatt att öka något . Totalt sett har personalen inom sjukvård och äldreomsorg minskat med i storleksordningen 75 000 personer , och mer- parten av personalminskningarna har skett inom sjukvården. 4 Denna policy har dock modifierats, exempelvis i där 18-20-åringar betalar avgift vid alla former av läkarbesök och barn och ungdomar betalar vid besök på akutmottagning på sjukhus. 112 Sjukvård och vårdutnyttjande sjukvård som landstingen bedriver har antalet årsarbetare per 1 000 invånare minskat från 20,4 till 18,0 , vilket mot- svarar en minskning . Denna minskning kan helt och hållet förklaras med att antalet sjukvårdsbiträden och personer i lik- nande personalgrupper har minskat. Detta kan ses som en avspegling av den renodling som skett av den landstingsbaserade sjukvården och som innebär att de omvårdande inslagen har tonats ned. 3.1.2Antalet vårdplatser har minskat som personalen totalt sett har minskat i omfattning har också antalet vårdplatser minskat. Också denna minskning har delvis att göra med förskjutningar till följd av Ädelreformen och reformer som psyki- atri- och handikappreformerna, men även beaktat detta har det skett en betydande minskning av antalet vårdplatser i . Exempelvis har antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvården, som inte berördes av Ädelreformen, minskat med närmare 30 000 plat- ser , vilket framgår av figur 3. Antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvård, 1989-1998 Trots att personalen och vårdplatserna har minskat, har sjukvårdens konkreta verksamhet mätt som antal behandlingar och antal behandlade personer förblivit relativt . Såväl antalet vårdtillfällen som antalet läkarbesök är större 1997 än 1990. Även an- talet läkarbesök i relation till befolkningen beskriver en viss ökning, Sjukvård och vårdutnyttjande 113 vilket framgår av figur 4.5 Det faktum att antalet besök och vårdtillfäl- len har ökat något trots att vårdplatserna och personal- styrkan på det hela taget har minskat, kan delvis förklaras att vårdtider- na har kortats bland annat som en följd av förändringar i medicinsk teknologi. Antalet läkarbesök per 1000 invånare, 1992-1998 Antal läkarbesök/1000 invånare 3.1.3och vårdtiderna har blivit kortare Det faktum att antalet platser i sjukvården har minskat som antalet vårdtillfällen i stort sett varit oförändrade innebär med nödvän- dighet att varje vårdtillfälle blivit kortare. Medelvårdtiden, det vill säga det genomsnittliga antalet dagar för varje avslutat vårdtillfälle, har sjunkit . Denna generella minskning uppträder också för mycket vårdkrävande sjukdomstillstånd. Ett exempel på detta är slaganfall (stroke), där medelvårdtiden i ge- nomsnitt minskat från 27 för män och från 37 för kvinnor. Denna generella minskning är dock ojämnt fördelad över olika åldersgrupper (figur 5). 5 Det bör dock poängteras att statistiken över antalet vårdtillfällen och läkarbe- sök inte gäller personer utan händelser, varvid en och samma person kan bidra med flera vårdtillfällen och läkarbesök. På basis av statistiken går det därför inte att uttala sig om vårdens fördelning i befolkningen. 114 Sjukvård och vårdutnyttjande Medelvårdtid för strokepatienter, män respektive kvinnor 46- samt För medelålders patienter har medelvårdtiden efter ett slaganfall mins- kat 1988 1997, det vill säga en drygt 30-procentig minskning av vårdtiden . Minskningarna har dock varit störst bland de äldre, och medelvårdtiden är 1997 ungefär densamma för de äldsta som för de medelålders. Detta ställer självfallet stora krav på kommunernas äldreomsorg, på rehabili- tering i öppen vård samt på anhöriga. En orsak till kortare medelvårdtider är att Ädelreformen har innebu- rit en överflyttning av äldre patienter med långa vårdtider till kommu- nernas äldreomsorg. Detta avspeglas också i en särskilt kraftig minsk- ning av medelvårdtiden . har förbättra- de medicinska tekniker och utvecklat kunnande möjliggjort skonsam- mare ingrepp, vilket också kan medverka till kortade vårdtider. På grund av förändrade behandlingsrutiner kan många behandlingar och ingrepp exempelvis utföras utan att patienten behöver stanna kvar på sjukhus.6 Denna typ av förändringar kan ses som en välfärdsvinst under förutsättning att patienter inte skrivs ut från sjukhusen i ett så dåligt skick att detta i sig leder till oro, lidande eller direkta hälsorisker. På basis av tillgängliga underlag är det dock mycket svårt att avgöra hur 6 När det gäller stroke har exempelvis en satsning på särskilda stroke-enheter gjorts , och vårdas av patienterna med slagan- fall på sådana enheter (1999c). Behandlingen som kan erbjudas vid sådana enheter anses ha en positiv effekt vad gäller dödlighetsrisk och framtida hjälpbehov. Sjukvård och vårdutnyttjande 115 stor del av minskningen av vårdtiderna som enbart är en konsekvens av att långvarig vård på grund av Ädelreformen numer inte bedrivs i landstingens regi, hur stor del som är välfärdsvinster för patienterna som ett resultat av förbättrad medicinsk teknik, respektive hur stor del som är välfärdsförluster till följd av rena nedskärningar och resurs- minskningar. Studier utförda i pekar i riktning mot att andelen som inte anser sig botade efter sjukhusvård ökade , varefter andelen har legat relativt på (och 1999). Detta antyder om något en viss för- sämring av vårdens innehåll. Dessa förändringar av vårdsystemet reser flera frågor rörande vårdens tillgänglighet och kvalitet, både i allmänhet och för olika befolknings- grupper. I det följande är det tillgängligheten i vid mening som be- handlas på basis av intervjuuppgifter från ULF-undersökningarna. Analyserna fokuserar på läkarbesök, eftersom läkarkonsultation både är en viktig form av vårdutnyttjande i sig och dessutom i många fall utgör en viktig ingång till vårdsystemet som helhet. Mot bakgrund av de ökande patientavgifterna görs en särskild analys av dem som avstått från att söka läkarvård trots ett upplevt behov. Slutligen studeras an- vändningen av medicin. Undersökningar av levnadsförhållanden () är Statistiska cent- ralbyråns årliga intervjuundersökning om människors förhållanden vad gäller exempelvis sysselsättning och arbetstider, arbetsmiljö, ekonomi, boendeförhållanden, sociala relationer, politiska resurser, trygghet och säkerhet samt hälsa. Inom respektive välfärdsområde används en mängd olika frågor för att fånga människors faktiska förhållanden sna- rare än deras värderingar eller upplevelser av dessa förhållanden. ULF- undersökningarna har en basdel med återkommande frågor vil- ka ger grundläggande information om levnadsförhållanden inom vart och ett av dessa områden. Därutöver görs med mellanrum för- djupningar inom olika områden. och 1996-1997 gjor- des fördjupningar på bl.a. hälsa och vårdutnyttjande, vilket är anled- ningen till att dessa årgångar valts för analyserna i denna uppsats. genomförs normalt sett som intervjuer med ett representativt urval av befolkningen i åldrarna 16-84 år.7 7 Årgångarna 1988-89 genomfördes undersökningen utan övre åldersgräns, men intervjuerna med personer används inte i denna uppsats. 116 Sjukvård och vårdutnyttjande Analyserna av ULF-materialet syftar till att besvara frågorna 1) Har vårdutnyttjandet förändrats ?, 2) Hur fördelas vårdut- nyttjandet mellan olika befolkningsgrupper?, samt 3) Har denna för- delning förändrats ?. De befolkningsgrupper som sär- skiljs i analyserna är kön, ålder, födelseland, familjetyp och social klass.8 Valet av dessa grupper kan motiveras utifrån de fördelningspo- litiska konflikter som traditionellt präglat svensk välfärds- och social- politik. Exempelvis har arbetare, tjänstemän och företagare alltjämt olika livsvillkor, såväl på som utanför arbetet, och det är därför centralt att analysera i vilken mån sjukvården motverkar eller förstärker dessa skillnader. Motsvarande resonemang kan tillämpas på män och kvin- nor, utrikes och inrikes födda osv. För att ge välfärdsrelevanta svar på dessa frågor måste förutom enkla redovisningar av procentandelar också fördjupade analyser göras där hänsyn tas till att olika befolkningsgrupper skiljer sig åt vad gäller ålders- och könssammansättning. Till detta används s.k. logitregressio- ner. Med hjälp av dessa modeller kan standardisering också göras för att olika befolkningsgrupper även skiljer sig åt vad gäller sjukdomsbör- da. Detta är centralt eftersom det ur välfärdssynpunkt endast går att värdera vårdutnyttjande i relation till det vårdbehov som finns, så gott detta nu går att fånga med hjälp av sjukdomar rapporterade i en inter- vjuundersökning som . Regressionsmodellerna används också för att beräkna så kallade interaktions- eller samspelseffekter mellan år (1988-1989 respektive 1996-1997) och respektive befolkningskategori (kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass). Dessa interaktionsef- fekter svarar mot den tredje frågan, det vill säga om exempelvis köns- eller åldersskillnaderna i vårutnyttjande har förändrats eller förblivit konstanta. Att besöka läkare kan ske i olika sammanhang och med olika syften. En årlig kontroll, vaccination inför en utlandsresa, ett sjukt barn eller egna sjukdomar och besvär är några vanliga anledningar att söka sig till lä- kare. Bilden av människors läkarbesök blir något olika beroende på vilken typ av besök en analys fokuserar på. För att få större bredd i be- 8 Valet av befolkningsgrupper och kategoriseringsprinciper är identisk med med den som använts i en bredare analys av välfärdsförändringar under 1990- talet, se och , kommande. Sjukvård och vårdutnyttjande 117 skrivningen av 1990-talsutvecklingen används här både ett vidare9 och ett mer avgränsat10 mått på läkarbesök. Andelen som har haft någon form av läkarkontakt för egen räkning (den vidare definitionen) är vid båda mättillfällena. En stor del av dessa kontakter har gjorts via telefon eller har gjorts för att få vaccinationer och liknande (tabell 1). Lite drygt var fjärde person har träffat en läkare om enbart besök hos läkare för egna sjukdomar eller besvär beaktas (den snävare defini- tionen). 9Fem frågor om läkarbesök har lagts samman, nämligen: Har du under de se- naste tre månaderna för egen räkning, utan att du varit sjuk, varit hos läkare för friskintyg, hälsokontroll eller vaccination? Har du under de senaste tre måna- derna för egen dela) talat med läkare per telefon?, b) haft hembesök av läka- re?, c) besökt jourhavande läkare eller akutmottagning?, d) gjort något besök på läkarmottagning utöver de som nämnts? 10Andelen som besökt läkare för egen sjukdom under de senaste tre månadena baserat enbart på de två sista frågorna i frågebatteriet. 118 Sjukvård och vårdutnyttjande Andel som varit i kontakt med läkare totalt sett under senaste tre månaderna, samt andel som besökt läkare för egen sjukdom .