sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Dessa behov har förskola och skola dock fått möta med snabbt försämrade resurser. Under åren 1990-talet har det ekonomiska utrymmet per barn i förskolan minskat och i (SOU 2000:3). 60 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 3.6Den fysiska miljön förändras Stora förbättringar har skett av den fysiska miljön . Minskningar har skett av svavelutsläpp från kol- och oljeeldning, avgaser från biltrafiken, miljötobaksrök, och en mängd fysiska och kemiska faktorer i arbetsmiljön. Radonet, som är en radioaktiv gas som kommer från mark och vissa byggmaterial, ansvarar för ett betydande antal lungcancerfall (400–900) . Radonet är fortfarande, trots en minskning, ett problem i många hus. Den främsta utmaningen på kort sikt är radon och de faktorer i inomhusmiljön som har betydelse för allergi och annan överkänslighet. Luftomsättningen i våra bostäder har på grund av energibesparande åtgärder minskat, vilket betyder att hälften av alla skolor, förskolor och lägenheter i flerbostadshus samt av småhusen inte har den luft- omsättning som behövs. Åtgärder behövs för att undvika risk för fuk- tiga bostäder och därmed förekomsten av mögel, kvalster och en del kemiska ämnen m.m. som är allergiframkallande eller på annat sätt medför besvär från ögon, näsa och svalg. Passiv rökning har minskat men är fortfarande ett betydande problem på många arbetsplaster, inte minst inom hotell- och restaurangbranschen. Det växande flödet över gränserna av varor, information och kulturella mönster påverkar våra konsumtionsvanor i en mängd avseenden, varav somliga har betydelse för hälsan. En globaliserad marknadsföring av snabbmat, läskedrycker, tobak och alkohol spelar en växande roll för människors levnadsvanor. Det gäller också olika skönhetsideal som påverkar människors kroppsuppfattning m.m. Traditionella svenska mönster med mycket animaliskt fett i kosten och ett dryckesmönster när det gäller alkohol dominerat av starksprit ger vika för andra inrikt- ningar, bl.a. under inflytande av kontinentala mönster. Ur hälsopolitisk synvinkel är mönstret komplext. Å ena sidan ökar tillgången till ett bredare utbud av bl.a. matvaror som är positiva för hälsoutvecklingen. Å andra sidan kan den allt kraftfullare marknadsföringen av vissa ohälsosamma produkter ge mindre positiva effekter. Dessutom kan den ökade handeln och resandet göra det svårare, men också allt viktigare, att upprätthålla restriktioner inom exempelvis alkoholområdet. Ungdomens ändrade fritidsvanor har för många inne- burit mycket stillasittande vid datorn, vilket har minskat den fysiska Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 61 aktiviteten och ökat tendensen till övervikt. För hälsopolitiken ligger utmaningen i att öka människors möjligheter att ta till vara det utrymme som skapas för ett sundare konsumtionsmönster. Men när det gäller beroendeskapande droger som alkohol och tobak m.m. måste samhället kunna vidtaga åtgärder för att skydda särskilt sårbara grupper som t.ex. barn och ungdomar. 3.8Tillgången till viktiga hälsovårdstjänster försvåras för låginkomstgrupper Hälso- och sjukvården har undergått stora strukturförändringar . Inom ramen för en i stort sett oförändrad ekonomisk ram kommer en allt större del av inkomsterna från patientavgifter. Den privata andelen av kostnader till sjukvård inkl. tandvård och läkemedel har ökat från år . En allt större del av vårdkostnaderna går till läkemedel och en allt större del av vården ges av privata vårdgivare. Verksamheten inom hälso- och sjukvården har bl.a. till följd av ÄDEL-reformerna fått ändrad inriktning så att allt mindre resurser går till omvårdnad och allt mer till diagnostik och behandling. Sjukvården har lämnat väsentliga bidrag till den förbättrade folkhälsan . En betydande del av senare års minskning av hjärt-kärldödlighet och rörelsehinder är exempel på effekter av sjukvårdens insatser. Däremot har det inte funnits underlag för att hävda att sjukvårdens verksamhet har spelat någon viktig roll när det gäller uppkomsten av aktuella sociala skillnader i ohälsa, bl.a. därför att vårdens tillgäng- lighet i stort sett varit densamma oavsett yrke, inkomst, utbildning etc. Utvecklingen har emellertid varit problematisk särskilt vad gäller den öppna vården. Resultatet har blivit ett utnyttjande av öppenvård och läkemedel som är relativt lågt jämfört med fördelningen av den självrapporterade sjukligheten (tabell 3.3). Det behöver inte betyda att dessa grupper i medicinsk mening inte får sina sjukvårdsbehov tillgodosedda – endast att när hänsyn tas till kön, ålder och självrapporterad sjuklighet har dessa grupper ett lägre vårdutnyttjande än grupper med högre inkomster. 62 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället Andel med minst ett läkarbesök räknat som oddskvot (Om oddskvoten är 1,0 har gruppen det vårdutnyttjande som man kan förvänta sig med hänsyn till kön, ålder och självrapporterad ohälsa) Högre tjänstemän (ref) Källa: och 1996;95:364-5. Hälso- och sjukvården står för viktiga förebyggande insatser. Om till- gängligheten till följd av vårdutbudets omstrukturering resp. Patient- avgifter påverkas negativt för låginkomstgrupperna, som ju har de största behoven av både förebyggande och behandlande insatser, kan det påverka sjukvårdens möjligheter att bidra till minskade sociala klyftor i hälsa. Det sker också stora strukturförändringar i äldreomsorgen som också har viktiga funktioner i folkhälsoarbetet. Här sker en minskning av hjälpen till äldre med mindre allvarliga hjälpbehov och en kon- centration av insatserna till de sjuka och funktionshindrade äldre. Det gäller särskilt för gifta, vilket betyder att det ökande antalet äldre kvin- nor med en hjälpbehövande make får bära en allt större börda (SOU 2000:38). Handikappreformen har inneburit betydande förbättringar för många funktionshindrade, men psykiskt funktionshindrade har fort- farande otillräckligt stöd. 4Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder 4.1Att öka människors frihet från ohälsans konsekvenser Det har länge varit en grundläggande utgångspunkt i svensk social- politik och hälsopolitik att utgå från vad som brukar betecknas som den humanistiska människosynen. Den var vägledande för de etiska ställ- ningstagandena i både och i Prioriteringsutred- ningen. Humanismen som förhållningssätt innebär att alla människors värde är lika. Individen ses som en aktivt handlande och ansvarig social varelse. som hon strävar efter att forma sitt liv i enlighet med sina behov tar hon medansvar för helheten och andras bästa. Därmed tar man avstånd från en deterministisk syn på människan, som enbart styrd av ödet, sina genetiska förutsättningar eller av sina sociala villkor. Det innebär att alla skall ha likvärdiga möjligheter till utveckling i viktiga avseenden. Man skall själv kunna välja det sätt som man vill söka tillfredsställa sina önskemål på. Målet för samhällsutvecklingen kan enligt detta synsätt beskrivas som att förverkliga en strävan mot alla människors frihet att forma sina liv. Det innebär1 därmed också en strävan mot full delaktighet och jämlikhet. Det är individens frihet att medvetet kontrollera och styra sina levnadsvillkor, som är den avgö- rande välfärdsdimensionen. Detta synsätt följer också traditionen inom svensk välfärdspolitik och välfärdsforskning. Det är mot den välfärds- dimensionen både effektivitet och jämlikhet skall prövas i hälsopoliti- ken.2 För hälsopolitiken innebär detta att det är ohälsans betydelse för människors faktiska möjligheter att välja och påverka sina levnads- villkor som blir avgörande. Därmed blir det ohälsans konsekvenser 1Sen A. Development as Freedom. Låginkomstutred- ningen/Allmänna Förlaget 1970. 64 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder mätt i termer av för tidig död och handikapp som framför allt bör be- aktas på befolkningsnivån. Det blir alltså enligt detta synsätt inte ohälsa i betydelsen biologisk avvikelse eller nedsatt subjektivt välbefinnande som är viktigast att åtgärda på samhällsnivå. Det centrala är om sam- spelet mellan människans funktioner och miljön begränsar människors faktiska frihet och därmed skapar handikapp. Detta ställningstagande får också viktiga konsekvenser för jämlikhetsmålet. I tabell 2.6 i kapi- tel 2 visas att ojämlikheten mellan sociala grupper blir större ju mera man rör sig från självrapporterad ohälsa till ohälsans faktiska kon- sekvenser för funktion och sysselsättning. Däremot kan det subjektiva välbefinnandet vara ett viktigt led i de psykosociala mekanismer som påverkar sjukdom och skador. Med detta synsätt avstår kommittén från att formulera någon egen definition av vad hälsa är. Hälsa kan beskrivas på många olika sätt, varje individ har sin egen syn. Kommitténs främsta uppgift är att före- bygga ohälsa som lägger hinder i vägen för människors frihet att själva forma sina liv. Kommittén har valt att formulera mål kring ohälsans orsaker och inte kring enskilda sjukdomar. vill kommittén betona att de frisk- och skyddsfaktorer som finns för att främja hälsa oftast – med de kunskaper som finns – är likartade de riskfaktorer som finns för ohälsa. Att främja social gemenskap, kulturella upplevelser och gröna rekreationsområden är friskfaktorer. innebär avsaknaden av sådana faktorer istället risker för hälsan . Kommittén har valt att i möjligaste mån uttrycka bestämningsfaktorerna som positiva friskfak- torer. En och samma exponering för en riskfaktor är ofta en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och skador. Det är därför lättare att sätta fokus på bestämningsfaktorer än på enskilda sjukdomar. De orsaker man väljer att angripa kan också väljas utifrån deras betydelse för ohälsans fördelning och konsekvenser. Det är lättare att följa effekterna av bestämningsfaktorer eftersom latenstiden är mycket kortare än den tid – ibland flera decennier – som förflyter fram till att sjukdom eller annan ohälsa visar sig. Men det är framför allt ett sätt att betona att flera olika samhällssektorer är ägare av orsakerna till sjukdom. Man kan inte prioritera allt. Det måste ske ett val av bestämnings- faktorer baserade på principer som är så synliga och tydliga som möjligt. Kommittén vill här summera sina överväganden och ställnings- taganden, som får direkt relevans för prioritering av mål och åtgärder i följande kapitel, mot bakgrund av våra tidigare resonemang och remiss- instansernas synpunkter på dessa. Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder 65 4.2Att minimera ohälsan för de svårast sjuka De första hälsopolitiska initiativen togs . Det skedde då utifrån staternas behov av att stärka de framväxande europeiska nationerna. Avgörande för en nations överlevnad och framgång var be- folkningens storlek och hälsa. Det handlade om att maximera det sam- lade antalet arbetsdugliga soldater, bönder och arbetare. Man insåg tidigt att inte bara fruktsamheten utan även insatser mot barnadöd- ligheten tillhörde frågor av högsta nationella intresse.3 Fattigdom an- sågs vara en orsak till, men också en effekt av dålig hälsa – för indi- vider och för nationer. Men människors hälsa var i första hand till för statens skull, inte tvärtom. Traditionen att på olika sätt söka maximera summan av välfärd i samhället lever vidare i både nationalekonomi, välfärdspolitik och häl- sopolitik. Denna princip tar således inte hänsyn till välfärdens fördel- ning. Man menar att välfärden är lika mycket värd oavsett vem som har den. Det är enligt detta synsätt lika mycket värt att förbättra hälsan för individer, som endast har någon lättare åkomma, som att göra det för redan svårt sjuka. Även om det kan låta rättvist i betydelsen alla män- niskors lika värde, får det dock enligt kommitténs mening oacceptabla konsekvenser i förhållande till människovärdesprincipen och be- hovs/solidaritetsprincipen som kräver att de svårast sjuka går före. Den faktiska hälsoutvecklingen har i , liksom i många andra länder, visat ett mönster där folkhälsan i många avseenden förbättrats i genomsnitt. har de relativa skillnaderna ökat mellan sociala grupper, resp. män och kvinnor när det gäller vissa hälsoproblem. Det ställer oss inför överväganden om hur vi skall ställa oss till folkhälsopolitiska insatser som i praktiken gynnar många människor, om det innebär att de grupper som har den sämsta hälsan inte får någon förbättring. Kommitténs bedömning är att jämlikhetsaspekten skall prägla handlandet om insatserna står i konflikt med varandra. bör det påpekas att många insatser för folkhälsan inte behöver innebära någon sådan motsättning. 3 Rosen G. A History of Public Health. 1993 (1958). 66 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder Jämlikhet i hälsa är inget oproblematisk mål. Variationen i hälsa mellan individer är till stora delar betingade av genetik och ålder. Vilka olikheter i hälsa är då att betrakta som orättvisa? Enligt kommitténs sätt att se är olikheter i hälsa orättvisa, om de går att påverka och de inte uppenbart är individens eget val. Gränsen för vad som är möjligt att påverka flyttas i takt med den vetenskapliga och sociala ut- vecklingen, och gränsen för vad som är fria val är inte heller självklar. Att vuxna människor med tillgång till all information om risker väljer att utsätta sig för- och sedan drabbas av ohälsa – genom att t.ex. bestiga höga berg, kanske inte uppfattas som orättvist. När det gäller t.ex. rökning är det svårare, eftersom det är en beroendeframkallande drog och man dessutom kan konstatera att ensamstående mödrar med svårigheter på arbetsmarknaden röker mer än andra grupper. Man kan hävda att olikheter i hälsa är orättvisa, om de är ett resultat av grundläggande strukturer i samhället som skapar rikedom och hälsa för många och fattigdom och ohälsa för några. I den mån olikheter däremot är nödvändiga för den samhällsutveckling som är till gagn för de mindre privilegierade, kan de betraktas som rättvisa. Den arbets- delning i samhället som vi alla är en del av skapar ett beroende mellan människor och grupper. Vi har ett gemensamt ansvar att förebygga de orättvisa effekterna av denna struktur, genom att undanröja de olik- heter som inte är till gagn för de mest utsatta. Av dessa skäl menar vi att ansvaret för individers hälsa är delat mellan individ och samhälle, men ansvaret för orättvisor i hälsans fördelning mellan grupper främst är ett ansvar för samhället. Skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen kan knappast i något fall hävdas vara till gagn för någon. Men vissa av de villkor som skapar ohälsa och som människor präglas av under sin uppväxt, i sitt arbete och i sitt boende är inte lika lätta att kategoriskt beteckna som orättvisa. Arbetsdelningen, människors frihet att delta på en mark- nad både som arbetskraft och konsument och alla de incitament som därmed skapas för att öka marknadens effektivitet, skapar skillnader. Det gör också olika kulturella och religiösa motiv för olika livsstilar. Det innebär att det framför allt är sådana förhållanden som har väl belagda effekter på för tidig död och handikapp, och som dessutom i första hand påverkar dem med sämre utgångsläge, som det är särskilt angeläget att åtgärda. Man måste för varje sådan bestämningsfaktor överväga om det går att minska eller undanröja dessa faktorer, utan att det äventyrar de grundläggande förutsättningarna för att tillförsäkra utsatta grupper ett välstånd. Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder 67 Exempel på faktorer som i den följande genomgången av bestäm- ningsfaktorer blir särskilt aktuella att överväga är barnfamiljernas och särskilt ensamförsörjarnas ekonomiska och sociala situation, förhållan- den i skolan som ökar risken för tidig utslagning bland barnen, och människors möjligheter till inflytande och kontroll över sina arbets- villkor. De är exempel på förhållanden som har visat sig ha stor bety- delse för sjukdomsutveckling och som är socialt mycket snedfördelade i befolkningen. är mera mellanliggande faktorer i orsaks- kedjorna också av särskild betydelse i detta sammanhang – tobaks- och alkoholkonsumtionen spelar t.ex. en mycket stor roll för uppkomsten av sociala klyftor i ohälsa. 4.4Jämlikhet i ohälsans orsaker eller konsekvenser Det faktum att det är ohälsans konsekvenser i termer av frihets- inskränkning som är vårt yttersta kriterium på framgång i hälso- politiken, betyder att det inte bara är fördelningen av bestämnings- faktorer som är viktig. Som vi nämnt (avsnitt 3.1) översätts en given sjukdomsorsak till sjukdom beroende på förekomsten av en mängd olika faktorer och en given sjukdoms konsekvens för individen är också beroende av andra förhållanden än just sjukdomen. Vi brukar använda ordet sårbarhet för att uttrycka det förhållandet att individer och grupper till följd av genetiska faktorer, uppväxtvillkor etc. är mera känsliga för effekterna av givna bestämningsfaktorer än andra. Det finns mängder av exempel från dagens hälsopolitik på att vi tar hänsyn till denna sårbarhet. Vi vet att är en nära känslomässig anknytning till föräldrarna särskilt viktig för hälsan senare i livet. Därför riktas också olika socialpolitiska och hälso- politiska åtgärder mot denna grupp. Vi vet att tonåringar är mera känsliga för att utveckla beroende av alkohol och tobak och därför har samhället infört särskilda restriktioner i tillgängligheten till dem. Vi vet också att människor med mycket höga krav på sig i arbetet är särskilt sårbara för hälsoeffekterna av bristande inflytande och kontroll över hur de skall leva upp till kraven. Ändå för- ändras arbetslivet inom vissa sektorer i en riktning där kraven ökas kraftigt utan motsvarande ökning av kontrollen. Detta samspel mellan bestämningsfaktorer blir också ett viktigt kriterium för valet och prio- riteringen mellan bestämningsfaktorer och målgrupper. Våra överväganden i nästa kapitel försöker ta hänsyn till detta, framför allt i valet av målgrupper och i valet av sådana åtgärder där 68 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder solidaritet med dem som är sårbara ger samhället ett särskilt ansvar. Ett starkt fokus på barnens uppväxtvillkor och omsorgen om dem som är särskilt sårbara för alkoholens och tobakens skadeverkningar motiveras av dessa överväganden. Många bestämningsfaktorer har den egenskapen att de inte bara är orsaker till sjukdom utan att de också påverkar sjukdomens förlopp och konsekvenser. Passiv rökning påverkar barnens risk att utveckla allergi. Om man väl utvecklat allergi ökar besvären i betydande utsträckning om man utsätts för tobaksrök och andra retande ämnen. Ergonomiska faktorer i arbetsmiljön påverkar risken att utveckla ryggont, men de är också avgörande för i vilken utsträckning människor med återkomman- de ryggbesvär kan arbeta kvar. Vår granskning och prioritering av olika bestämningsfaktorer måste därför ha dessa båda aspekter aktuella. Många bestämningsfaktorer är viktiga inte bara för att minska risken för friska att bli sjuka utan också för att människor med sjukdom och funktionsnedsättningar inte skall förvärra sitt tillstånd. Exempel som har lyfts fram av handikapprörelsen är ekonomisk stress. Människor med funktionsnedsättningar har inte bara svårare att skaffa sig nödvän- diga inkomster, utan också sämre möjligheter att omsätta en given in- komst i friheten att forma sitt liv, vilket är målet, därför att kostnaderna för att göra det ofta är högre än för andra. 4.5Att på lång sikt stärka den solidariska hälsopolitikens förutsättningar Vi har i våra överväganden om samhällsstrukturens roll i kapitel 3 be- tonat den hälsopolitiska betydelsen av det kitt som håller ihop samhället i termer av solidaritet och socialt kapital. Dessa förhållanden har inte bara direkt betydelse för människors hälsa. De är också avgörande för i vilken utsträckning den hälsopolitik som vi formulerar i detta betänkande kan genomföras. I och med att den är en integrerad del av den bredare välfärdspolitiken blir den på samma gång beroende av och avgörande för denna politiks långsiktiga legitimitet. 5Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor 5.1En god hälsa på lika villkor – vår vision Utgångspunkten för folkhälsopolitiska strävanden är alla människors lika värde. Det betyder att varje individ skall ha rätt att utvecklas efter sina förutsättningar. Alla individer är unika. En del föds med svåra funktionshinder, en del bär med sig en genetisk sårbarhet, andra blir genom en otrygg start i livet eller omständigheter i vuxenlivet sårbara. Under livscykeln varierar dessutom hälsan hos oss alla. Hälsan och ohälsan, som vi kan mäta den, är ojämnt fördelad. Det beror mer på olika livsvillkor och levnadsvanor än genetiska fak- torer. Därmed är utvecklingen av hälsan något som är en samhällelig angelägenhet. För ett demokratiskt samhälle, med den humanistiska människosynen som grund, är det självklart att försöka ändra de villkor som främst skapar de påverkbara skillnaderna i hälsa. Varje individ måste därmed ges möjligheter att nå den hälsa som är individuellt möjlig. För att det skall kunna ske krävs en samhällsmiljö som är hälsovänlig för alla, men också särskilt stöd åt vissa individer och grupper i samhället. Dagens svenska samhälle präglas i grunden av en god fysisk och social miljö. Det avspeglas tydligast i den ökande medellivslängden och den mycket låga spädbarnsdödligheten. Däremot kvarstår stora skillnader i hälsa, som inte är biologiskt betingade. Eftersom skillnaderna följer mycket tydliga sociala mönster, så beror inte olikheterna i hälsan främst på individernas medvetna val av livsstil. I ett gott samhälle skall inte medborgarna ha så olika villkor att konsekvenserna blir stora skillnader i livslängd eller sjuklighet. Eftersom det svenska samhället under det utvecklades till ett på många sätt hälsovänligt samhälle, så är den stora utmaningen för samhället i dess helhet att främst prioritera sådana insatser som kan utjämna de påverkbara skillnaderna i hälsa. Ett sådant samhälle blir också bättre och tryggare att leva i för alla människor. 70 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor Hälsans bestämningsfaktorer handlar om både det absolut grund- läggande, som rent vatten, mat, värme och en giftfri och säker miljö, och de faktorer som stödjer individen att bli stark och mindre sårbar för olika risker och utmaningar i livet. Den som känner sig behövd, som upplever tillvaron som meningsfull och som känner sig ha kontroll över sitt eget liv har lättare att behålla hälsan än den som känner sig ensam och utan sammanhang. De demokratiska förutsättningarna och öppenheten för etnisk mång- fald har därför betydelse för människors möjlighet till delaktighet och att kunna påverka sina egna villkor. Att stärka individen så att hon blir mindre sårbar och lättare kan göra övervägda egna val är en viktig utmaning för ett hälsovänligt samhälle. Det är särskilt viktigt för dem som mer än andra är i behov av stöd och hjälp. Mot denna bakgrund ser vi det som angeläget att skapa ett samhälle där livsvillkoren förändras så att alla individer har likvärdiga möjlig- heter att utveckla den påverkbara hälsan. Hälsan kommer aldrig att bli jämlik. Det beror bl.a. på individens genetiska kod, olika utsatthet för smittsamma sjukdomar och olyckor samt egna val av levnadsvanor. Däremot kan de påverkbara villkoren för att uppnå en god hälsa förändras. En god hälsa på lika villkor är en vision som samhället skall sträva efter att nå. En samhällsutveckling som har en sådan vision som ledstjärna utvecklas annorlunda än om det är någon annan vision som präglar utvecklingen. Det finns ett antal övergripande principer och synsätt som bör prägla en sådan samhällsutveckling. Allt går inte att besluta om. Samhällsutvecklingen är alltför komplex och består av så många olika aktörer att det är omöjligt. Det finns också andra motiv för samhällets engagemang än att enbart främja hälsan. I vissa avseenden kan dessa utvecklingssträvanden komma i konflikt med varandra.