sou · GOB33 · 2001-01-01 00:00:00 — På många håll förekommer olika typer av satsningar för att utöka personalens kompetens, men ett flertal studier visar att det sällan sker en mer systematisk fortbildning och kun- skapsutveckling bland personal som arbetar med personer med funk- tionshinder (, M:III, se bilaga 2). I utvärdering av psykiatrireformen framhålls att samverkan mellan , psykiatrin och primärvården fungerar mindre bra, att många psykiskt funktionshindrade personer inte får den sjukvård och tandvård de skulle behöva och att den psykiatriska öppenvården inte har varit tillräckligt tillgänglig för psykiatrireformens målgrupp. Även de kommunala mobila team som har till uppgift att stödja psykiskt funktionshindrade skulle behöva byggas ut. Social- styrelsens slutsats är att reformen inneburit förbättringar för många psykiskt funktionshindrade personer, men att mycket återstår innan reformens målsättningar uppnåtts. Särskilt betonas att även om cirka 16 000 personer har daglig sysselsättning i kommunala verksam- heter, är behovet sannolikt d ubbelt så stort. Till sk illnad från utveck- lingsstörda har psykiskt funktionshindrade inte rätt enligt LSS till insatsen daglig verksamhet. föreslår att LSS ska utvidgas på denna punkt. Bristen på meningsfull daglig sysselsättning accentueras av att arbetstränings- och rehabiliteringsinsatser för personer med psykiska funktionshinder har minskat som antalet på psykisk grund förtidspensionerade har ökat . Ett problem i uppföljningen av psykiatrireformen är att många av de nya insatser som utvecklats i kommunerna, bland annat med hjälp av de statliga stimulansbidragen, inte fångas upp av den reguljära statistiken över insatser (1999h). Kommunerna har en uttalad skyldighet att sprida information och hålla sig informerad om de eventuella behov som inte är tillfredsställda i befolkningen. Denna skyldighet skärptes i samband med handikapp- och psykiatrireformerna, då kommunen fick ett explicit ansvar att genom 166 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar uppsökande och upplysande verksamhet hålla sig förtrogen med levnads- förhållandena bland personer med fysiska och psykiska funktionshinder samt att upplysa om verksamhet på dessa områden. Enligt utvärderingen av såväl handikapp- som psykiatrireformen brister kommuner i dessa avseenden. En regelbundet uppsökande verksamhet, så som den föreskrivs i lagstiftningen, är sannolikt av stor betydelse för att även resurssvaga grupper av funktionshindrade får de insatser de har rätt till. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar 2.2.7Äldreomsorgens utveckling – allt färre får hjälp Det har skett mycket stora förändringar av den offentliga äldreom- sorgens organisation under 1990-talet.46 Genom Ädel-reformen 1992 övergick det samlade ansvaret för äldreomsorgen till kommunerna, som därmed bland annat fick ta över 31 000 sjukhemsplatser och arbets- givaransvaret för 70 000 anställda inom sjukhemsvården. Kommunerna fick genom Ädel-reformen också ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk sjukvård och geriatrisk vård. Däremot har det inte skett någon mer grundläggande förändring av äldrepolitikens inriktning . De nya nationella målen för äldrepolitiken som trädde i kraft (Regeringens proposition 1997/98:113) betonar, i likhet med tidigare målformuleringar, äldre människors rätt till ett aktivt liv, inflytande i samhället och över sin vardag, trygghet, oberoende, ett respektfullt bemötande samt tillgång till god vård och omsorg i hemmet eller i så kallade särskilda boendeformer. I propositionen slås också fast att äldreomsorgen ska vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad genom skattemedel och tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft. Den offentligt organiserade vården och omsorgen om gamla män- niskor sker i huvudsak genom insatser i de äldres vanliga bostäder, i särskilda boendeformer och på sjukhus. Insatser i de äldres egna bostä- der sker främst genom den sociala som regleras av Social- tjänstlagen (SoL) och genom hemsjukvården som regleras av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Enligt SoL har kommunerna skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för äldre människor med behov av särskilt stöd. Dessa äldreboenden innefattar dels traditionella institutioner som sjukhem och ålderdomshem, dels mer moderna former av institutioner och kategoribostäder som gruppboenden för dementa samt . Utvecklingen av de samlade ekonomiska resurserna till äldre- omsorgen är enligt flera bedömare svår att uppskatta. En orsak till svå- righeterna är att kommunernas kostnader för äldreomsorg respektive insatser för funktionshindrade inte redovisas separat. En annan orsak är att Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna inneburit att uppgifterna om vård och omsorg i omgångar förts över från landstingen till kom- munerna. beräknas kommunernas brutt okostnader för vård och omsorg om äldre (det vill säga exklusive insatserna för personer med funktionshinder) uppgå till cirka 60 m iljarder kronor (). Denna summa omfattar dels kommunernas egna kostnader, dels 46 Detta avsnitt bygger på underlag till kommittén (F:XXVI, se bilaga 2). 168 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 de avgifter för vård och särskilt boende som den enskilde omsorgs- mottagaren betalar. De samlade offentliga utgifterna för äldreomsorgen uppskattades 1997 till , vilket var en ökning från 1993 (1999b). Omräknat till fasta priser innebär detta en ökning . De offentliga utgifterna för äldreomsorgen har därmed ökat betydligt mindre än utgifterna för insatser inom handikappområdet. Äldreomsorgen kan inte ses isolerat från hälso- och sjukvården. Som framgått av tidigare avsnitt har antalet sjukhusplatser minskat kraftigt . Borträknat överflyttningen av sjukhemsplatserna till kommunerna rör det sig om en minskning av antalet sjukhusplatser . Den största relativa minskningen gäller den geriatriska vården som minskade från drygt 11 000 till knappt 4 000 platser (1999d). Den genomsnittliga vårdtiden i geriatrisk vård minskade (1998f). Sammantaget innebär förändringarna inom hälso- och sjukvården att äldre personer oftare än lämnar sjukhuset med kvarstående vårdbehov, vilket ställer stora krav på omsorgsinsatser från både den kommunala äldreomsorgen och från de anhöriga. På grund av huvudmannaskapsförändringar är det svårt att uppskatta nettoförändringarna av antalet personer som arbetar med äldreomsorg respektive med hälso- och sjukvård. De sammantagna personalminsk- ningarna är dock utan tvekan betydande. Antalet personer som arbetar med vård och omsorg inom hälso- och sjukvården eller inom äldre- omsorgen kan uppskattas med hjälp av SCB:s arbetskraftsundersök- ningar (). En översikt av personalutvecklingen ges i Figur 2.2:19. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvård och äldre- omsorg, 1990–1998 a aDiagrammet visar antalet personer och inte antalet årsarbetare. Till personal inom äldreomsorg räknas de som arbetar inom hemtjänst, dagcentraler, och ålderdomshem. Personal inom hälso- och sjukvård består av dem som arbetar inom sluten och öppen hälso- och sjukvård samt med tandvård. Dessutom ingår veterinärer. Personal inom sjukhemsvården räknas här till hälso- och sjukvårdens personal såväl före som efter Ädel-reformen. Källa: (SCB). Som framgår av Figur 2.2:19 minskade antalet personer som samman- taget var sysselsatta inom hälso- och sjukvård eller äldreomsorg med drygt 90 000 personer . Andra uppskattningar anger en något mindre personalminskning, men enligt en försiktig beräkning rör det sig om en nettominskning om cirka 75 000 personer. Eftersom den genomsnittliga arbetstiden har ökat, är minskningen omräknat till årsarbetare något mindre än minskningen av antalet sysselsatta personer. innebär mö jligen ett trendbrott, eftersom nedgången av antalet sysselsatta inom sjukvården då tycktes upphöra, medan antalet sysselsatta inom äldreomsorgen tycktes öka. Sannolikt är detta en följd av de extra statsbidrag som avsatts för vård, omsorg och skola. Även om inte alla vård- och omsorgsanställda arbetar med äldre människor är det uppenbart att utvecklingen på personalsidan följer ett mönster som går i rakt motsatt riktning jämfört med utvecklingen av antalet äldre personer i befolkningen. Som framgår av Figur 2.2:20 har antalet sysselsatta minskat med som antalet personer som är eller äldre i befolkningen har ökat . 170 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Antal sysselsatta inom hälso- och sjukvård och äldre- omsorg respektive antal personer i befolkningen, 1990– 1998. Källa: (SCB) samt SCB:s befolkningsstatistik. Färre får del av äldreomsorgens resurser Hälso- och sjukvårdens förändringar med en minskad personalstyrka, ett minskat antal sjukhusplatser samt förkortade vårdtider har tillsammans med det ökade antalet äldre människor i befolkningen skapat ett ökat tryck på den kommunala äldreomsorgen. Äldreomsorgens resurser i form av ekonomiska medel eller personal har inte ökat i takt med dessa förändringar. Kommunerna har i allmänhet valt att möta de knappare resurserna genom en ökad koncentration av de offentliga vård- och omsorgsinsatserna till de allra mest vårdbehövande, vilket medfört en kraftig minskning av det totala antalet äldre som får hjälp från äldre- omsorgen. Det totala antalet äldre som får del av de offentliga äldreomsorgs- insatserna har minskat starkt . Antalet personer med äldreomsorg i form av hemtjänst har minskat med ungefär 100 000 hjälpmottagare och omfattade 1997 cirka 145 000 personer. Antalet äldre i särskilt boende har ökat med drygt 20 000 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar och omfattade 1997 ungefär 140 000 personer. har det totala antalet personer som är ökat med 170 000 (1999). Visserligen har det skett vissa förbättringar av de äldres hälsa , men dessa förändringar torde långt ifrån kunna förklara den kraftiga nedgången av antalet personer som får del av äldreomsorgens insatser. Andelar av befolkningen i åldrarna 65–79 samt över 80 i särskilt boende och med hemtjänst, 1989–1997 Källa: (1999b). Av Figur 2.2:21 framgår att andelen av de allra äldsta (det vill säga de som är eller äldre) med äldreomsorg i form av hemtjänst eller plats i särskilt boende minskat från 1997. I har andelen med äldreomsorg minskat från . av kvinnorna och av männen offentlig omsorg i form av hemhjälp eller plats i särskilt boende 1997. Bland äldre män är hustrun den vanligaste omsorgsgivaren, medan det bland gamla kvinnor är vanligast att få hemhjälp eller att vistas i någon form av äldreboende (Szebehely 1998). Denna skillnad i omsorgsmönster hänger främst samman med att kvinnor lever än män och att det därför finns betydligt fler äldre kvinnor som lever ensamma och som har stora behov av äldreomsorgens insatser. har hemhjälpstäckningen minskat både bland ensamboende och bland sammanboende äldre, vilket framgår av Tabell 2.2:22. Andelen med hemhjälp har minskat särskilt kraftigt bland äldre makar, och framför allt i de fall mannen är den omsorgsbehövande. En hustru som vårdar står därför mer ensam om omsorgsansvaret än vad en äldre man i samma situation gör (Szebehely 1998). 172 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Andelen med hemhjälp bland hemmaboende äldre , 1988/1989 och 1994 Källa: Daatland (1997). Minskningen av antalet personer som får hemtjänst har inte följts åt av ett minskat totalt antal hjälptimmar. Det totala antalet hjälptimmar inom har varit oförändrat , men har kommit att fördelas på färre personer som därmed har fått fler hjälptimmar . De personer som får hjälp från är äldre och mer vårdbehövande än vad som var fallet tidigare. Behoven av omsorg, tillsyn och sjukvårdsinsatser har ökat bland dem som får hemtjänst, bland annat beroende på att andelen med demens har ökat. Antalet personer som får hjälp , nätter och har ökat, liksom antalet personer som får sjukvårdande insatser i hemmet (, M:III, se bilaga 2). Strängare biståndsbedömningar och hårdare prioriteringar I allmänhet har kommunerna mött de allt större finansieringsproblemen i äldreomsorgen genom att göra striktare behovsbedömningar och prio- ritera de mest hjälpbehövande. Det har kommit att krävas en större grad av funktionsnedsättning för beviljande av hemtjänst eller plats i särskilt boende, och kommuner har i ökande utsträckning börjat att utöver behovsbedömningar också väga in den sökandes privatekonomi och närheten till anhöriga i beslut om hemhjälp. Vissa äldre har också mer eller mindre frivilligt avstått från den offentliga äldreomsorgen. Brukaravgifterna i äldreomsorgen har höjts och i ökad utsträckning kommit att inkomstrelateras. Detta har sannolikt lett till att äldre med såväl höga som låga inkomster har avstått från den kommunalt organiserade hemhjälpen. För den som har relativt god pension och måttliga hjälpbehov är det ofta billigare att köpa hjälp på den privata marknaden än att ta emot äldreomsorg. För den som har låg pension kan även en måttlig hemhjälpskostnad vara svår att bära. De äldre som har hemhjälp eller som bor i särskilt boende har lägre inkomster än genomsnittspensionären, och när hemhjälps- och Socialpolitikens förutsättningar och förändringar sjukvårdsavgifter var betalda var det av hemhjälps- mottagarna som 1995 låg under socialbidragsnormen (SOU 1999: 33). 47 Enligt en studie har var tionde pensionär som anser sig behöva hjälp avstått från att söka hemhjälp med hänvisning till avgiftens storlek. Särskilt vanligt är detta bland kvinnor som har låg pension (1997c). En växande grupp äldre som har mer måttliga hjälpbehov och som tidigare omfattades av insatser står därför utanför äldreomsorgen och hänvisas till att få hjälp från anhöriga eller till att köpa privat hjälp. Området är bristfälligt studerat, men mycket tyder på att både anhörigas omsorgsinsatser och privata omsorgstjänster har ökat i omfattning . Äldreomsorgens utformning och kvalitet Det har i rapportering inom ramarna för Ädel-utvärde- ringarna och Äldreuppdraget framkommit brister och problem i såväl den hembaserade som den institutionsbaserade äldreomsorgen, liksom i vårdkedjan mellan sjukhusvård och vård i hemmet. Det är dock inte möjligt att utifrån befintlig kunskap få en översiktlig bild av hur dessa problem utvecklats . En uttalad ambition i Ädel-reformen var att göra de gamla institu- tionerna mer normala och mer lika vanliga bostäder; både genom höjd bostandard och genom att boendet regleras via ett hyreskontrakt. Boendestandarden i äldreboendet har också höjts efter Ädel-reformen, bland annat till följd av att ett särskilt statligt stimulansbidrag för ombyggnad och nyproduktion av äldrebostäder utgått till kommunerna . minskade andelen fler- bäddsrum från , medan andelen bostäder med egen dusch/bad ökade från . Vidare har andelen bostäder med kokmöjlighet ökat från (SOU 1999:33). De flesta ofullständiga bostäder för äldre finns inom sjukhemmen, men även här har det skett en viss förbättring. har andelen som bor i eget rum ökat från . har dock den enskildes kostnad för boendet ökat dramatiskt (1998e). De äldre som bor och vårdas i olika former av särskilt boende har sämre fysisk och mental funktionsförmåga än vad som var fallet före Ädel-reformen (1998, 1997). inom sjukhemsvården är den totala personaltätheten oförändrad 47 av hemhjälpsmottagarna låg under socialbidragsnormen redan innan hemhjälps- och sjukvårdsavgifter var betalda. 174 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 tillgången till medicinsk personal och medicinska resurser har minskat (1998f). Det är dock inte mö jligt att på mer generell nivå bedöma om personaltätheten inom olika former av äldreboenden har ökat eller minskat i förhållande till de faktiska vårdbehoven. Också inom har det skett vissa förändringar som kan ha påverkat kvaliteten i omsorgen om de äldre. Traditionellt sett har varje hjälptagare haft sitt fasta vårdbiträde och i förväg bestämda hjälptider, medan det oftast är en grupp vårdbiträden som gemensamt svarar för en persons hjälp. Enligt forskning på hemhjälpsområdet är det för flertalet gamla personer viktigt att ha så få hjälpare som möjligt, att ha fasta hjälptider och att kunna påverka hjälpens utförande. Hjälpens innehåll har förskjutits och har mer kommit att röra personlig omvård- nad och i allt mindre utsträckning hemmets skötsel. Tidsutrymmet för social samvaro och promenader har också minskat kraftigt. Kommunala brukarstudier genomförda visar att hjälpmottagarna generellt sett är positivt inställda till hjälpen och till personalen. Däremot har brukarna blivit mer kritiska till de villkor under vilka hjälpen ges och ofta påtalas tidsbrist som ett problem (1998a). Enligt en studie av hjälpmottagare i Stoc kholm har andelen som uppfattar att de får ot illräcklig hjälp ökat från till . Det är också fler 1998 än 1995 som anger att de får kompletterande hjälp från anhöriga (1998). Det behövs ytterligare kunskaper om i vilken mån hjälpen motsvarar faktiska behov och huruvida den hjälp som ges är av god kvalitet. Nya organisationsformer och ökad variation Socialtjänstlagen (SoL) är en ramlagstiftning och lämnar ett stort tolk- ningsutrymme såväl för olika kommuner som för olika tjänstemän att avgöra vem som ska få del av äldreomsorgens insatser och vad insat- serna ska bestå i. Detta ger naturligtvis upphov till kraftiga variationer mellan kommuner vad gäller ett flertal aspekter av äldreomsorgen. Detta gäller exempelvis hur stor andel av de äldre som får del av insatserna, insatsernas utformning och kvalitet samt avgifternas utformning och storlek. har kommunerna också fått större frihet att förändra organiseringen av äldreomsorgen och andra välfärdstjänster. Etablerandet av alternativa styrformer uppvisar stora variationer över landet och har fått starkast genomslag i de större kommunerna. tillämpar över hälften av landets kommuner en organisationsmodell som innebär att myndighetsutövning och biståndsbedömning har skilts från själva utförandet av äldreomsorgen. Utvecklingen i riktning mot en SOU 2000:3 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar 175 sådan delad organisation har varit särskilt stark (, M:III, se bilaga 2). Antalet timanställda inom äldreomsorgen har mer än fördubblats , och var drygt var fjärde person inom äldreomsorgen anställd på timbasis (1999d). Timanställning var, åtminstone vid mitten av decenniet, vanligare i kommuner som hade en organisation som skilde på beställare och utförare (1995). Frågan om vad den ökade andelen timanställd personal innebär för personalens arbetsvillkor eller för omsorgens kvalitet har inte närmare studerats. En bärande tanke har varit att skapa förutsättningar för konkurrens mellan olika aktörer för att effektivisera och förnya den offentliga verksamheten. Det har också skett en förskjutning i riktning mot alternativa driftsformer inom äldreomsorgen, såtillvida att en ökande andel av äldreomsorgsinsatserna genom extern anbudskonkurrens har överförts till privata entreprenader. Andelen hemhjälpsmottagare som får sin hjälp från ett privat hemhjälpsbolag har ökat från , medan andelen personer i särskilda boendeformer i privat regi har ökat från (, M:III, se bilaga 2). Konkurrensutsättningen kan innebära att hela enheter, till exempel ett ålderdomshem eller ett hemtjänstdistrikt, övergår i privat drift. Den enskilde får härigenom inte någon ökad valfrihet, men däremot kan kommunen välja utförare efter pris- och kvalitetskonkurrens. Empiriska studier har inte funnit några större kvalitetsskillnader mellan äldreomsorg i privat och offentlig drift (m.fl. 1999). Konkurrensutsättningen kan i sig dock innebära en risk för upprepade byten av utförare, vilket kan minska kontinuiteten i omsorgen (1996d). Vi har begränsad systematisk kunskap om vilka det är som inte längre omfattas av den offentliga äldreomsorgen och hur dessa personer och deras anhöriga påverkats av denna situation. Det finns också mycket lite systematisk uppföljning av de nya styr- och driftsformerna inom äldreomsorgen. Vi vet därför mycket lite om innehållet i, omfattningen av och konsekvenserna av dessa organisatoriska förändringar. Vad som däremot är känt är att en överväldigande majoritet av de äldre föredrar att få hjälp från den offentliga äldreomsorgen, hellre än från anhöriga, privata aktörer och frivilligsektorn (1993, 1994, Svallfors 1996; 1999). Kunskapsläget om äldreomsorgens förändringar har vidare försvårats av den omläggning av statistik som skedde 1998 och som inneburit försämrade möjligheter att göra jämförelser med tidigare Statistikomläggningen minskar därmed möjligheterna att göra en uppföljning av de extra statsbidrag som och framåt har 176 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar avsatts för skola, vård och omsorg. Åtstramningen inom äldreomsorgen ställer ökade krav på uppföljning av konsekvenserna för de gr upper som står utan de kommunalt organiserade insatserna. Kommunerna har också ett sådant ansvar, som finns formulerat i Socialtjänst- lagen. Utan några lagmässiga förändringar har det dock skett en påtaglig reduktion av kommunernas uppsökande verksamhet, vars syfte var att ge information om eventuella otillfredsställda hjälp- behov i befolkningen och att erbjuda hjälpinsatser till grupper av äldre som i mycket liten utsträckning själva efterfrågar hjälp. Det har sålunda skett en individualisering av äldreomsorgen i så måtto att det ställs högre krav än tidigare på att individen själv aktivt efterfrågar hjälp. Här finns en parallell med utvecklingen som gäller insatserna för yngre funktionshindrade personer. Även när det gäller de äldre är det viktigt att söka utröna i vilken mån personer med begränsad förmåga att efterfråga hjälp i ökad utsträckning står utan omsorgsinsatser som de är i behov av. Det är också viktigt att granska om minskningen av antalet personer som får del av den offentliga äldreomsorgen innebär en ökad belastning för anhöriga, det vill säga i praktiken främst gamla hustrur och medelålders döttrar. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar 2.2.8Stora organisationsförändringar på välfärdstjänsternas område De välfärdstjänster som har beskrivits i föregående avsnitt berör mycket stora grupper i samhället. 48 Exempelvis går ungefär 1,2 miljoner barn och ungdomar i skolan, 750 000 barn finns inskrivna i barn- omsorgen och 270 000 äldre personer har hemhjälp eller bor i särskilt boende. Också på personalsidan berörs många människor, bland annat 140 000 personer anställda i skolan, 110 000 personer anställda inom barnomsorgen, drygt 200 000 som arbetar inom sjukvården och 250 000 som arbetar inom äldre- och handikappomsorgen. Inom alla dessa yrkesområden är en stor majoritet kvinnor. Ytterligare stora gr upper av människor är indirekt berörda av välfärdstjänsterna, såsom anhöriga till personer som får del av välfärdsinsatserna, men också anhöriga till personer som behöver, men som inte får, vård eller omsorg. Tillgäng- ligheten till, utformningen av och kvaliteten på tjänsterna inom barnomsorg, skola, sjukvård, äldreomsorg och socialvård har därför stor betydelse för stora gruppers välfärd och välbefinnande. Av genomgången i avsnitten ovan har det blivit tydligt att det gångna decenniet präglats av stora förändringar inom flertalet tjänsteområden. Förändringarna följer delvis likartade och delvis olikartade spår och i detta avsnitt ska vi söka sammanfatta förändringarna av de organisatoriska ramar inom vilka välfärdstjänsterna utförs. Välfärdstjänsterna har präglats av en decentralisering av ansvaret från stat och landsting till kommuner samt från kommuner till kommundelar. har kommunerna övertagit ansvaret för bland annat skolan, särskolan, omsorgerna för utvecklingsstörda, sjukhemsvården för äldre samt delar av hemsjukvården och vården av personer med psykiskt funktionshinder. Statens styrmedel gentemot kommuner och landsting har också ändrat karaktär.