sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — I den undersökning som på uppdrag av SPF genomförs av forskare vid , och (jfr avsnitt 3.9.3) kommer detta material att ges en fördjupad presentation. Under och närmast efter branden framkom flera exempel på den misstro som riktades mot såväl polis som räddningstjänsten. Personal från den senare fick uppleva negativa reaktioner i samband med sina insatser; våld förekom också. I insikt om problemet valde myndigheterna att gå ut i skolor för att informera om sina uppgifter och sin verksamhet, dvs. man tog aktivt itu med svårigheterna – något som också kom att uppskattas. Detta berörs i det följande. De nämnda förhållandena har samband med möjligheterna till påverkan på och inflytande i det svenska samhället. Regeringen har tillkallat en särskild utredare med den omfattande uppgiften att beskriva och analysera fördelningen av makt och inflytande inom olika delar av samhället ur ett integrationspolitiskt perspektiv. Arbetet skall pågå t.o.m. . (Dir. 2000:57) Efter branden har flera utvärderingar, rapporter m.m. framställts som beskriver olika aktörers agerande vid branden samt ur olika aktörers synvinklar behandlar hur katastrofberedskapen fungerade i . En hel del har också sagts och skrivits om katastrofledningsorganisa- tionen vid branden.1 Vad som tydligt framträder på ett övergripande plan är alla positiva omdömen om hur staden , med alla de olika inblandade aktörerna, hanterade den uppkomna situationen. När det gäller räddningsinsatsen som sådan är det viktigt att notera att den undersökning som utförs av () ännu inte är färdig. Däremot har kommissionen vid ett informationsmöte delgivit bl.a. oss faktauppgifter. Inte heller den som väntas är slutförd. Även här har vi dock fått ta del av faktauppgifter. Dessa båda utredningar är naturligtvis centrala när det gäller att ge en beskrivning av händelsen och olika aktörers agerande vid denna. har redovisat en egen utvärdering av förbundets agerande vid branden. Flera har tagit upp och behandlat stads katastrofledning vid branden. Den mest centrala sammanfattande rapporten är den studie som () gjort på uppdrag från (). I rapporten redovisas erfarenheter från stadens krisledning i samband med branden. har vidare för egen del dels gjort en egen utvärdering av kommunens katastrofsamordningsgrupps organisation och arbetssätt vid branden, dels sammanställt en vitbok om samtliga offentliga insatser vid branden och därefter. 1 I avsnitt 3 har vi listat rapporter m.m. som skrivits med anledning av branden. presenterade efter branden en rapport om de akuta insatserna. Slutligen kan också nämnas att Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) gjort en egen utvärdering av de barn- och ungdomspsykiatriska insatserna som genomfördes akut vid branden. I detta avsnitt avser vi att ge en bild av katastrofberedskaps- organisationen vid branden, i vid bemärkelse. Som det har visat sig vid stora olyckor och katastrofer som inträffat får själva kommunens agerande i samband med och efter sådana händelser en allt större betydelse. Det är tydligt att så var fallet även vid branden i . Vi ägnar därför kommunens agerande vid branden ett ganska stort intresse. Självfallet var emellertid en rad olika aktörers insatser av stor betydelse vid branden och en omfattande samverkan mellan dessa var nödvändig. Det gäller också flera ungdomar som tog aktiv del i räddningsarbetet både innan och efter det att hjälp anlänt utifrån. Vi beskriver övergripande olika aktörers insatser och ger en bild av den samverkan som förekom. I framställningen har vi valt att sektorisera beskrivningen (i avsnitt 2 återfinns en kortfattad kronologisk redovisning av händelseförloppet vid branden). Inledningsvis tar vi upp och beskriver räddningstjänstens, sjukvårdens och polisens arbete under i första hand 1998. Dessa centrala aktörer deltog från första början på brandplatsen och deras insatser påverkade naturligtvis i hög grad hela händelseförloppet. är ett kommunalförbund som bildades av räddningstjänsterna i och . för branden hade tillkommit i förbundet och /99 utgörs förbundet av fem kommuner; , , , och . Förbundet svarar för förebyggande brandskydd och räddningstjänst samt i – på uppdrag av – även för ambulans- sjukvård. De flesta brandmän i är utbildade i ambulans- sjukvård. Flera brandbilar medför dessutom utrustning för att kunna genomföra räddningsmedicinska insatser. För utryckningsverksamhet är ca 1 000 personer anställda. utfördes 6 200 räddningsuppdrag och 44 470 ambulansuppdrag. räddningstjänstens alarmcentral (AC) är inrymda i samma lokal på (Räddningscentralen i ).2 åligger det kommunerna att organisera en fungerande räddningstjänst också under höjd beredskap. Det statligt styrda civilförsvaret är borta och har ersatts av ett kommunalt civilt försvar. Det har gjort att räddningstjänsten har fått en bättre beredskap för effektivt arbete även vid stora olyckor i fredstid. Denna beskrivning, hämtad ur Statens räddningsverks () observatörs- rapport (s. 23), utgör delvis en bakgrund till uppbyggnaden av räddningstjänstens beredskap för branden. Inom hade man vidare planerat för och i viss utsträckning praktiserat samarbete över organisations- och förvaltningsgränserna i staden. tillbaka tillämpade man stabsberedskap i tre steg, grön (normalläge), gul eller röd nivå, en beredskapsmodell som alltjämt tillämpas. Vid förhöjd beredskap kan snabbt byggas upp en inre stab med stabschef, räddningssektion, personalsektion, underhållssektion och informations- sektion. Stabens funktion är att stödja ansvarig beslutsfattare och skapa framförhållning i organisationens verksamhet, innefattande bl.a. att planera beredskapen i förbundet i övrigt, hantera informationsfrågor och samverka med andra myndigheter och organisationer. Denna struktur, med en nivå över räddningsledaren, visade sig mycket värdefull vid branden inte minst med hänsyn till att den akuta delen varade – – än vad som åtgick för att släcka branden och att räddningstjänsten blev en viktig aktör i efterarbetet (se vidare avsnitt 6.5.2). Som en del av räddningstjänstens förebyggande arbete ingår HÄFA- gruppen (Händelsebaserat förebyggande arbete). Denna grupp består av åtta brandmän och har till uppgift att informera och utbilda kommun- invånarna med tonvikt på barn och ungdomar. Tillsammans med polis, bostadsföretag, skola och sociala myndigheter arbetar gruppen före- byggande för att exempelvis motverka att bränder anläggs. I arbetet ingår bl.a. att vara manliga förebilder för pojkar i riskzonen, besiktiga daghem och att hålla i barnens brandskola där barn i årskurserna två och fem undervisas i brandkunskap.3 , efter räddningsinsatsen ombord på , kom man till insikt om att den egna personalen behövde tas om hand på ett annat sätt efter särskilt påfrestande insatser än vad som ditintills skett. Som ett resultat av denna insikt finns inom 2Uppgifterna är hämtade från räddningstjänstförbundets hemsida. 3HÄFA-gruppens arbete beskrivs, förutom i olika rapporter, bl.a. i tidningen , nr 2 1999. en organisation för kris- och stresshanteringsverksamhet vars syfte är att efter en svår händelse så snabbt som möjligt få insatspersonalen återställd och redo för nya uppdrag samt att undvika långvariga psykiska störningar. Denna kamratstödsgrupp stöttar räddningspersonal som drabbats vid en kris och mildrar effekterna efter en traumatisk upplevelse, bl.a. genom debriefing.4 För en fullständig redogörelse för när olika räddningsstyrkor anlände till brandplatsen m.fl. detaljer om räddningsarbetet hänvisas till olika rapporter som återger detta, i första hand när denna offentliggörs.5 Nedan återges endast räddningsarbetet i stora drag. Ambulansarbetet redovisas som en del av sjukvårdens insatser (avsnitt 5.3.2). Det första larmet om branden togs emot av SOS Alarm. Den som larmade befann sig inne i festlokalen och hade slagit 112 från en mobiltelefon. Eftersom det rörde sig om en brand kopplade SOS Alarm enligt avtal över samtalet till AC som på grundval av den information som gavs kom fram till var någonstans branden troligen pågick. Vid samtalet, som i efterhand visat sig involvera tre olika personer i den brinnande lokalen, förekom otydligheter – bl.a. angavs platsen på flera olika sätt – och mycket bakgrundsljud. Det var dock inga språksvårigheter. Från det att samtalet inkom till SOS Alarm till det att den första räddningsstyrkan larmades ut förflöt och , vilket enligt uppgift är en förhållandevis lång larmbehandlingstid. , som ligger inte långt från brandplatsen, larmades inledningsvis ut. Det uppfattades inte att det rörde sig om brand i en samlingslokal för vilket fall fler räddningsstyrkor skulle ha larmats ut. Under de närmaste timmarna tog SOS Alarm emot mer än etthundra samtal som rörde branden. När första räddningsstyrkan om åtta brandmän kom fram till brandplatsen var branden fullt utbruten. Brandmännen, som endast fått bristfällig information om branden, 4Utredningens egna anteckningar och tidningen , nr 1 1999. 5Även räddningstjänstens rapport (avsnitt 3.2.3), av samman- ställd vitbok (avsnitt 3.5.3) och räddningstjänstens utvärdering (avsnitt 3.2.4). I framställningen redovisas en del faktauppgifter som låtit oss ta del av. trodde innan de svängde runt hörnet på byggnaden att det var fråga om brand i en container eller liknande. När brandbilen rundade hörnet möttes brandmännen av totalt kaos. Där fick de se alla ungdomar utanför byggnaden och att det var fråga om en fullt utbruten brand i byggnaden. därefter, när de såg ungdomar som hoppade och knuffades ut ur byggnadens fönster, insåg de att många ungdomar var kvar i byggnaden. Det begärdes omgående att mer resurser skulle dirigeras till brandplatsen. Räddningsinsatsen, som i inledningsskedet inriktades på livrädd- ning, försvårades av att ett stort antal människor samlats på brand- platsen. Brandmännen fick skapa nödvändigt utrymme för att kunna resa stegar mot fönstren och de nödställda ungdomarna. Den enda användbara utrymningsvägen var spärrad av fastkilade ungdomar och rökdykare arbetade med att få loss dessa. I arbetet hade man stor hjälp av andra ungdomar som påbörjat arbetet med att hjälpa de nödställda ut ur lokalen innan räddningstyrkan kommit till platsen. Öppningen täpptes till på nytt av ungdomar som tryckte på inifrån. anlände rökfläktar som underlättade detta arbete. Rökdykare tog sig även in genom fönstren till lokalen i avsikt att undsätta ungdomarna. Efterhand klarnade bilden över det stora antalet döda och skadade. när räddningsinsatsen pågått uppskattades antalet till 6 döda och 30–40 skadade. Knappt var uppskattningen mer i överensstämmelse med vad facit senare skulle utvisa. Bortom byggnaden skapades en uppsamlingsplats dit de döda efterhand fördes. Sammanlagt räddade brandmännen 50–60 ungdomar ur lokalen under insatsen. Många chockade och skadade ungdomar befann sig på brandplatsen liksom kamrater och anhöriga som strömmade till som en följd av snabb underrättelse om det inträffade bl.a. via mobiltelefoner. Räddningsstyrkorna och den anländande sjukvårdspersonalen hade till en början svårt att utföra sitt arbete i den kaotiska situationen. Det förekom hot och våld mot personalen. Först sedan polisen upprättat avspärrningar och en plats hade iordningställts dit skadade fördes underlättades insatspersonalens arbete. Efterhand som brandens omfattning klargjorts hade fler räddningsstyrkor och ambulanser larmats ut till platsen. Flera ungdomar hjälpte också insatspersonalen på olika sätt. hade eld och rök letat sig in i Backateaterns angränsande lokaler. En anställd som råkat befinna sig i lokalerna motverkade ytterligare spridning genom att spruta vatten på elden. anlände ytterligare en anställd vid Backateatern och deltog i detta arbete. Till en början kunde någon räddningstjänstpersonal dock inte frigöras för att hjälpa de båda med släckningsarbetet. konstateras att elden inte spritt sig till Backateatern i någon nämnvärd omfattning. Av undersökningar som gjorts i efterhand av det troliga brand- förloppet och av hur utrymningen skedde har man kunnat dra slutsatsen att branden, när den första räddningsstyrkan anlände till brandplatsen, fortfarande höll på att växa sig stark och att ca 150 ungdomar fanns kvar i lokalen. Branden kulminerade därefter . Flest brandmän fanns på plats . Efter kl. 0.30 hittades inga fler överlevande i lokalen. Sammanlagt deltog ca 100 man i räddningsinsatsen, 50 brandmän, 40 ambulanssjukvårdare och 2 läkarlag.6 efter kl. 2 var elden släckt och man började bära ut de döda. Sammanlagt påträffades 59 döda på brand- platsen.7 Beslut togs om s.k. värdig transport av dessa till bårhuset vilket innebar att kropparna en och en transporterades i ambulanser, ett arbete som utfördes under morgontimmarna. Förstahandsuppgiften på , som är huvudstation inom förbundet, blev att organisera röd stabsberedskap och att initiera stads katastrofsamordningsgrupp.8 Arbetet inriktades på att komplettera bemanningen och personal anlände efterhand till den röda stabsberedskapen och den kommunala katastrofsamordningsgruppen. Räddningschef fanns tidigt på plats och fungerade som normativ/strategisk beslutsfattare. Det beslutades att arbetet skulle inriktas på tre områden, informationsarbete, återställning av beredskap och krishantering av egen personal. Eftersom man insåg att mediaintresset skulle bli mycket stort och detta inte fick påverka den operativa verksamheten lade man upp en strategi för hur informationen skulle skötas (se vidare avsnitt 5.14.2). Från staben skickades en observatör ut till brandplatsen i avsikt att förse staben med tillförlitlig information om vad som skedde på platsen. Katastrofsamordnings- gruppens arbete leddes av stadsdirektören. En brandingenjör fick i upp- drag att bistå stadsdirektören i arbetet med att initiera samtliga 6 Uppgiften om hur många som deltog i räddningsinsatsen är hämtad ur tidningen , nr 1 1999. Antal ambulanssjukvårdare innefattar även annan medicinsk personal. 7På tisdagen hittades ytterligare en flicka död i lokalen. 8Uppgifterna om stabsarbetet är hämtade i första hand ur (avsnitt 3.2.1) och räddningstjänstens rapport (avsnitt 3.2.3). En annan uppgift som brandingenjören tog sig an var att på kommunstyrelseordförandens begäran kontakta regering- en. Kontakt etablerades via . För att säkerställa den röda stabens, alarmcentralens och samord- ningsgruppens uthållighet fick den tekniska avdelningen i ett tidigt skede i uppgift att starta supportfunktioner som marketenteriet och växeln/receptionen. Cafeterian på bjöd på förtäring och mat och dryck ordnades även till personalen ute på stationerna. Mycket annat värdefullt servicearbete utfördes också, till stor del bakom kulisserna. På räddningstjänstens förebyggande avdelning togs kontakt med stadsbyggnadskontor för att få fram ritningar på byggnaden som den brandhärjade lokalen var inrymd i. Dessa levererades och var till stor hjälp i kontakten med massmedia. Även annan skriftlig information om lokalen togs fram och fanns tillgänglig vid presskonferenserna. Utöver branden på genomfördes och morgonen andra räddningstjänst- och ambulansuppdrag. Beredskapen återställdes efterhand genom beredskapsomflyttningar och inringd personal. Ambulanser som normalt används bemannades. Man såg till att de stationer som varit på brandplatsen bemannades med ny personal för att debriefingarbetet med räddningsstyrkorna skulle kunna genomföras. Samordning skedde med räddningstjänstens kamratstöds- grupp. På stationerna genomfördes en första debriefing med den personal som deltagit i räddningsarbetet. Avlastningssamtalen skedde under brandmästarens ledning och rörde i huvudsak tekniska aspekter runt insatsen. Kamratstödsgruppen fungerade som koordinator för denna verksamhet. De som deltagit i räddningsarbetet erbjöds ledighet nästkommande skift men endast ett fåtal valde detta. Därefter planerade man för samtal ledda av kamratstödsgruppen. kom de första samtalen i gång. Därefter genomfördes gruppsamtal och individuella samtal, ett arbete som pågick under drygt . Den individuella uppföljningen fortsatte även därefter med fortsatt hög beredskap för eventuellt fortsatta reaktioner från personalen. Debriefing av ledningen av röd och gul stabsberedskap genomfördes efter branden av (se vidare avsnitt 5.10). övergick den röda stabsberedskapen till gul för att tidig eftermiddag återgå till grön. De stora sjukhusen i , , och , är samordnade i en organisatorisk enhet – Sahlgrenska Universitets- sjukhuset (SU) – för att ta tillvara de samlade resurserna för sjukhusvård i och tillförsäkra invånarna en god vård. SU är norra största sjukhus med drygt 2 700 vårdplatser och 15 800 anställda.9 Förutom till nu nämnda sjukhus fördes skadade från branden till norr om . Efter det att ett larm nått sjukhuset fattar bakjouren beslut om vilken beredskapsgrad som skall gälla. Den medicinska katastrofberedskap som är organiserad inom landstingen innebär vidare bl.a. att en ledningsgrupp inkallas när beslut om katastroflarm har tagits. I denna grupp ingår normalt representanter för de stora berörda klinikerna, psykologisk/psykiatrisk katastrofledningsgrupp (PKL) samt sjukhus- ledningen. Sjukvårdens insatser i samband med stora olyckor och katastrofer regleras bl.a. i Allmänna råd 1992:5 som () håller på att revideras. I denna anges bl.a. att varje sjukvårdsinrättning är skyldig att ha en katastrofplan som är väl känd och övad av alla anställda. På skadeplatsen skall den medicinska ledningen utövas av den medicinskt mest kompetente personen. Vanligen utses den först anlända ambulansen till ledningsambulans och dess personal får initialt ledningsansvaret för det medicinska arbetet på skadeplatsen. Vid en större olycka och om sjukvårdsgrupp kommer till platsen övertas ledningsansvaret av läkaren i denna grupp. Finns flera sjukvårdsgrupper på plats leds arbetet av den mest erfarna läkaren (ledningsläkare). Till ledningsuppgifterna på skadeplats hör att fördela patienterna på olika sjukhus. Inom sjukvården planeras, leds och samordnas det psykosociala omhändertagandet av PKL-grupper (psykologisk/psykiatrisk katastrof- ledningsgrupp).10 I arbetsuppgifterna ingår även att svara för fort- löpande psykologisk och psykiatrisk katastrofutbildning inom respektive sjukvårdsområde och primärvården. 9Uppgifterna är hämtade från . 10Allmänna råd från 1991:2, reviderad upplaga 1996. För en fullständig redogörelse för utlarmningen av olika sjukvårdande enheter samt när dessa anlände till brandplatsen m.fl. detaljer om sjukvårdsinsatsen i det akuta skedet hänvisas till olika rapporter som återger detta, i första hand och när dessa offentliggörs (avsnitt 3.9.1 respektive 3.9.2).11 Nedan återges sjukvårdens insatser i stora drag.12 I framställ- ningen har vi funnit det mest naturligt att redovisa ambulansarbetet som en del av detta arbete trots att, som nämnts, ambulanssjukvården i åvilar räddningstjänsten. hade 5 ambulanser larmats till brandplatsen och kl. 0.15 deltog 13 ambulanser i insatsen. Totalt larmades 16 ambulanser, varav 2 OLA-ambulanser (olycksfallsambulanser), till platsen. När de första ambulanserna kom fram till brandplatsen gjordes bedömningen att antalet skadade på utsidan av byggnaden var ca 30. Antalet skadade ökade emellertid snabbt i takt med att ungdomar evakuerades ur byggnaden och det medicinska omhändertagandet avgränsades till livräddande åtgärder. I detta arbete deltog också bl.a. brandmän med sjukvårdsutbildning. anlände en stadsjourläkare till brandplatsen och anlände en sjukvårdsgrupp som larmats till platsen från . Någon ledningsläkare kom aldrig ut till brandplatsen, det medicinska ledningsansvaret kom i stället att vila på en ambulans- föreståndare och den läkare som medföljt sjukvårdsgruppen. Insats- personalens arbetssituation på brandplatsen var kaotisk. Från kamrater och anhöriga förekom våld och hot om våld. I något eller några fall tvingades man under hot att utföra återupplivningsförsök trots att, som man bedömde det, allt hopp var ute. Principer fastställdes emellertid för prioritering och en uppsamlingsplats för skadade iordningställdes i en intilliggande bilhall. Därinne var det varmare än utomhus, torrt och bra ljusförhållanden vilket underlättade omhändertagandet av de skadade. Platsen kunde också spärras av. En ambulansföreståndare fördelade de skadade mellan de olika sjukhusen. På grund av patienternas tillstånd, de korta körsträckorna till sjukhusen och till arbetssituationen för sjukvårdspersonalen på brand- 11 Även rapport från (avsnitt 3.3.1). 12 Framställningen i detta och de närmast följande avsnitten om sjukvården bygger i huvudsak på den rapport som nämns i föregående not., av sammanställd vitbok (avsnitt 3.5.3), studie (avsnitt 3.3.3) och faktauppgifter vi tagit del av från KAMEDO och undersökning. platsen tillämpades den s.k. load and go-principen vilket innebar att de skadade transporterades så fort som möjligt till sjukhus för vård där. avtransporterades de första skadade med ambulans till . Innan denna ambulans kom fram till sjukhuset hade sex skadade ungdomar anlänt dit från brandplatsen i privatbilar. Skadade transporterades flera åt gången i varje ambulans, där den svårast skadade fick ligga ner medan lättare skadade satt upp under färden och alla fick turas om att använda syrgasutrustningen. Eftersom ambulanserna inte förslog till alla skadade rekvirerades tre bussar från lokaltrafik. Hjälp som erbjöds från taxi och privatpersoner accepterades också för transport av lättare skadade. larmades den sista ambulansen till brandplatsen. Sammanlagt deltog nu 40 ambulanssjukvårdare och annan medicinsk personal i arbetet på skadeplatsen och med transporter. Cirka kl. 1.25 när ytterligare en sjukvårdsgrupp anlände till brandplatsen återstod 5–6 svårt skadade på platsen. Sjukvårdsgruppen återvände då tillsammans med en skadad till sin enhet. fick de fyra sjukhusen information från SOS-Alarm om en större olyckshändelse med många skadade. På alla sjukhusen kontaktade tjänstgörande läkare på akutmottagningarna bakjourerna som tog beslut om vilka förstärkningar som behövdes. Sjukhusen ringde in extra personal ur alla kategorier. Katastroflarm utlöstes på och . På det sistnämnda sjukhuset drogs larmet snabbt tillbaka. På och däremot utlöstes aldrig katastroflarm. Katastrof- ledningsgrupper fanns på plats på alla sjukhusen utom på där ledningen i stället sköttes av en grupp bestående av chefsöverläkaren, biträdande informationsdirektören och sjukhus- prästen. Sammanlagt fördes 21313 ungdomar till , , och . Av dessa lades 154 ungdomar in, varav 74 på intensivvårdsavdelning. Av de som kom till sjukhus behövde 1/3 ligga inne för vård av rökskador. 173 ungdomar hade inga brännskador medan 18 patienter hade livshotande brännskador. På sjukhusen behöll man för behandling ungdomar med svårare brännskador jämfört med vad man normalt behandlar (före branden behandlades vanligtvis inte svårare 13 Uppgiften är osäker, även siffran 216 har nämnts. brännskador hos vuxna än 20-procentiga i ). 13 patienter transporterades till brännskadekliniker på olika platser i samt Bergen i , samtliga åtföljda av läkare och sjuksköterska. 60 ungdomar avled på brandplatsen, en avled efter ankomst till sjukhus och ytterligare två avled . Den rättsmedicinska undersökningen visade att så gott som samtliga avled till följd av kolmonoxidförgiftning. Många hade även höga nivåer av cyanid i blodet. I fyra fall kan andra faktorer, såsom stark hetta, ha bidragit till dödens inträde.14 Bemanningen på sjukhusen var god. Beredvilligheten att ställa upp var stor bland personalen. Vårdresurser frigjordes också bl.a. genom att inneliggande patienter omfördelades. Den medicinska belastningen utgjorde inget problem, förberedda omflyttningar av inneliggande patienter genomfördes utan komplikationer. Även på sjukhusen samlades mängder av ungdomar, anhöriga och andra, de flesta för att leta efter nära och kära. var situationen mycket svår på främst Sahlgrenska och och samverkan med polisen blev nödvändig i en utsträckning som man inte hade räknat med.