sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Det utesluter inte alls, som framgick ovan, att skillnaden mellan det produktionsvärde en magsårspatient i den slutna vården representerade och den faktiska genomsnittskostnaden, prisnivå, för en magsårspatient, som behandlades i den slutna vår- den , är större än skillnaden mellan det produktionsvärde en magsårspatient i den öppna vården representerade och den fak- tiska genomsnittskostnaden för en magsårspatient, som behandlades i den öppna vården . Om så är fallet har den producerade mäng- den vård blivit dyrare. Ett dylikt språkbruk, där man glider mellan prestationer och vård, som implicit används synonymt, kan därför leda till allvarliga feltolkningar av resultaten från dessa produktivitetsmätningar. Ett annat exempel på glidning mellan vård och prestationer finns i och (1997, s 21-22). De utgår från följande kedja: kostnader – resurser – vård –effekter De kommenterar denna på följande sätt: Vad resurserna avkastar i form av vårdprestationer beror på effektiviteten i resursanvändningen. Vilken nytta vårdprestationerna i sin tur leder till be- ror på vilka effekter de har för patienterna och folkhälsan. Alla dessa steg i processen kan i hög grad påverkas. (särskilt 1992 och 1993) har produktiviteten, dvs. prestationerna i förhållande till resursinsat- sen, ökat påtagligt i sjukvården, och särskilt i sjukhusvården (op.cit., s 21. Mina kursiveringar). De påpekar också att det är svårt att avgöra hur sambanden mellan vård och effekter har utvecklats. De menar att det dock står klart... ... att en inte obetydlig del av vårdinsatserna har ingen eller ringa medi- cinsk effekt. Vår bedömning är därför att det vid dagens kostnadsnivå finns en avsevärd potential för både mer och bättre vård, en potential som kan utnyttjas för att kompensera för minskade finansiella resurser till vården. Svensk sjukvård har varit bra på att ge mer vård för pengar- na (op.cit., s 22. Mina kursiveringar). Det kan alltså noteras att det i ovanstående kedja inte görs någon dis- tinktion mellan prestationer – dvs. antal läkarbesök, antal inskrivna patienter och antal vårddagar – och vård. Någon explicit analys av 318 Ekonomiskt tänkande om sjukvården sambandet mellan prestationer och vård görs därför inte. I stället framträder sambandet implicit genom att vård omväxlande tilldelas olika innebörder. I det första citatet tolkas vård genomgående som prestationer (eller vårdprestationer). I det andra citatet ges vård också andra innebörder. Det talas sålunda om vårdinsatser och mer och bättre vård. I den sista meningen används emellertid termen vård, implicit, som synonym till prestationer. Det kan slutligen noteras att i ovanstående citat (op.cit., s 21) hand- lar produktivitet endast om relationen mellan resurser och prestationer, men inte alls om relationen mellan prestationer och effekter. Detta kan tyckas naturligt eftersom definitionen av produktivitet, dvs. presta- tionsvolym per resursenhet, inte explict innehåller någon värdering av prestationerna. Därav följer emellertid inte att man vid produktivitets- mätningen kan bortse från förändringar i värdet av en given prestation. Åtminstone inte om man, som och , tolkar resultatet av denna mätning som uttryck för om man fått mer eller mindre vård för pengarna. En grundläggande förutsättning vid produktivitetsmät- ningar är att inga förändringar sker i prestationernas kvalitet. Om rela- tionen mellan prestationer och effekter förändras så är inte detta villkor uppfyllt. Det bör slutligen påpekas att den typ av glidningar jag här pekat på är mycket vanliga. tycks det ha blivit vanligt, inte minst bland ekonomer, att översätta ökad prestationsvolym med mer vård. Den enda reservation som brukar framföras är att den medicins- ka vårdkvaliteten kan ha försämrats. Om det inte finns belägg för det senare så tycks man mena att ökad prestationsvolym för en given re- sursinsats innebär mer vård för pengarna. I detta avsnitt har jag sökt visa att förändringar i prestationsvolymen är ett mycket bristfälligt mått på förändringar i vårdvolymen, och att man därför inte kan dra denna slutsats. Det är därför mycket viktigt att klart skilja mellan ökad prestationsvolym och mer vård. I detta sammanhang kan också noteras att ekonomer som sökt skatta hur förändringar i sjukvårdens ekonomistyrning påverkat produktivite- ten, liksom flera ekonomer som kommenterat dessa mätningar, före- faller vara mer benägna att acceptera osäkerhet i skattningarna av ef- fekterna på vårdkvantiteten än osäkerhet i skattningarna av effekterna på den medicinska vårdkvaliteten. I nästa avsnitt skall vi återkomma till detta. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 319 8.6Förändrad ekonomistyrning inom sjukvården – effekter på produktivitet och välfärd Det är således inte rimligt att använda de bristfälliga produktivitets- måtten ens som partiella mått på sjukvårdens bidrag till den sociala välfärden. Det hindrar inte att dessa bristfälliga mått, prestationer per resursenhet, kan ha sin plats som enkla nyckeltal vid utvärderingar, där de kan ligga till grund för fördjupade analyser av orsakerna bakom för- ändringar i dessa nyckeltal. Däremot blir de problem, som behandlades i föregående avsnitt, all- varliga när de bristfälliga måtten läggs till grund för ekonomistyrningen inom sjukvården. Om denna styrning påverkar verksamheten så att produktiviteten ökar, sådan den mäts med dessa bristfälliga mått, så kan styrningen få negativa, i stället för avsedda positiva, effekter på sjukvårdens effektivitetsutveckling. I den mån utvärderingar av denna ekonomistyrning enbart bygger på liknande, eller rentav samma, bristfälliga produktivitetsmått som ligger till grund för ekonomistyrningen, vilket förefaller vara det vanliga, kan de därför inte ge något svar på vilka välfärdseffekter som förändringar- na i den ekonomiska styrningen har haft inom sjukvården, eller om den har inneburit mer vård för pengarna. Även om det senare är en vanlig tolkning så kan den ifrågasättas, som jag skall söka visa i detta avsnitt. Detta gäller även om man bortser från de problem som ligger i att isole- ra effekterna av förändringen i ekonomistyrningen. I sin slutrapport för Nya spelregler för hälso- och sjukvården skriver och (1997) att man skapar incitament till produktivitetsökningar genom att göra vårdproducen- ter intäktsfinansierade i stället för budgetfinansierade: Produktivitetsökningar har också kommit till stånd. Det visade att svensk sjukvård hade överskottskapacitet vad gäller sjukhusvård (op.cit., s 51). När man ersatte budgetramar till sjukhus och kliniker med DRG-baserad ersättning per prestation ökade produktiviteten kraftigt, (op.cit., s 54). Sammanfattningsvis kan konstateras att marknadsreformer ökar produkti- viteten, precis som förväntat. Frågan är om detta skett på bekostnad av kvaliteten. Det förefaller inte så. Det finns inga klara belägg för att kvalite- 320 Ekonomiskt tänkande om sjukvården ten i stort blivit lidande som en följd av införandet av marknadsmässiga styr- och finansieringssystem, i vart fall inte i medicinskt avseende.78 Man menar också att detta framför allt förefaller ha skett genom bättre organisation av vårdarbetet samt restriktivare provtagningar och dylikt samt att [t]ydligare ekonomiskt ansvar i kombination med nya betal- ningsformer har bidragit till detta (op.cit., s 22). Däremot menar för- fattarna att omvårdnadskvaliteten på sina håll blivit sämre (op.cit., s 54). Bakgrunden till dessa produktivitetsökningar är i korthet följande. Man har gått från en situation där vårdproducenternas intäkter fastställs i budgetförhandlingar till en situation där de ökar i takt med presta- tionsvolymen. En producent kan alltså öka sina intäkter genom att öka prestationsvolymen. Det är rimligt att anta att produktiviteten, mätt som prestationsvolym per resursenhet, kommer att öka genom en dylik för- ändring. Producenterna kan ju förstärka sin ekonomi såväl genom att öka prestationsvolymen som genom att sänka sina kostnader för en gi- ven prestationsvolym, t.ex. genom att skriva in fler patienter och för- korta vårdtiderna. Författarna menar alltså att den produktivitetsökning som upp- mättes vid övergången till prestationsersättning visade att det fanns överskottskapacitet vad gäller sjukhusvård. Som framgick av föregå- ende avsnitt tolkar man också en dylik produktivitetsökning som ut- tryck för att vi har fått mer vård för pengarna. Denna produktivitetsökning kan emellertid inte användas som grund för dylika slutsatser. Som tidigare noterats är produktivitetsmät- ningar inom sjukvården förknippade med mycket stor osäkerhet. Det kan t.ex. ha skett förändringar i patient- och diagnossammansättningen, i matchningen och i vårdkvaliteten.79 78Op.cit., s 54. Det kan noteras att det är missvisande, i åtminstone ett avseen- de, att kalla dylika system för marknadsmässiga. Även om företagen på en marknad i sin interna verksamhet givetvis kan använda sig av prestationsersätt- ning och köp/sälj-modeller så är det inte särskilt utbrett. Se t.ex. och (1987), (1987) och (1994). En rimlig förklaring till detta är att sådana system vanligen inte bedöms främja företagets mål, vilket i sin tur torde hänga samman med den typ av problem som behandlas i detta avsnitt. 79Även förändringar i arbetsmiljön kan vara relevanta vid produktivitetsmät- ningar. (1999, s 54) påpekar att i den mån det skett försämringar i arbetsmiljön så måste detta beaktas även vid skattningar av produktivitetsut- vecklingen. noterar också att det inte finns någon empirisk forsk- ning som kan läggas till grund för bedömningar av huruvida arbetsmiljön för- sämrats eller förbättrats som en konsekvens av de nya ekonomistyrningssyste- men. En av de mest genomgripande sjukvårdspolitiska reformerna under mo- Ekonomiskt tänkande om sjukvården 321 8.6.2Förändringar i patient- och diagnossammansättning Förändringar i patientsammansättningen inom en prestation kan ha skett så att den nya vården skiljer sig från den som tidigare gavs, t.ex. så att de nya patientgrupperna är mindre kostnadskrävande, eller att deras vård prioriteras lägre än vården för den tidigare patientgruppen. Det senare förefaller rimligt eftersom prestationsvolymen ökade. Det innebär att effekten på produktiviteten kommer att överskattas, om dy- lika förändringar inte beaktas.80 Det finns särskilda skäl att vid förändringar i ekonomistyrningen förvänta sig snabba förändringar i den registrerade diagnossamman- sättningen, eftersom producenterna kan få ekonomiska incitament att, där så är möjligt, välja en annan diagnos som ger högre ersättning. Så- dan diagnosglidning är ett i känt problem med system, där producenterna ersätts med ett visst belopp för en given dia- gnos (DRG). 81Dylik diagnosglidning leder till att effekten på den faktiska produktiviteten överskattas. Detta kan visas med ett enkelt exempel. Antag att en klinik be- handlar lika många patienter, 100, i två olika diagnoser, A och B. Efter införandet av prestationsersättning så förs 50 av patienterna i A över till B. Kliniken ersätts med och för varje behandlad pati- ent i A respektive B. Antag att denna diagnosglidning är den enda effekten av den ekonomiska styrningen, utöver den effekt som är själva motivet till diagnosglidningen, dvs. att kliniken ökar sina intäkter med 50(9 000 - 6 000) = . Klinikens kostnader är oförändra- de, vårdkvaliteten är oförändrad, etc. Om man aggregerar prestationer- dern tid saknar således vetenskapligt underbyggda utvärderingar och uppfölj- ningar av dess arbetsmiljökonsekvenser (op.cit., s 55). 80Svensson och Garelius (1994) visar att den största delen av den betydande förkortningen av medelvårdtiderna vid kirurgiska och urologiska klini- ker i kan förklaras av det kraftigt reducerade antalet patienter med mycket lång vårdtid. Det senare hängde i sin tur samman med det förändrade huvudmannaskap för medicinskt färdigbehandlade patienter som Ädel-reformen innebar. 81Se t.ex. Hsia et al (1988), som studerade ett urval av 7050 journaler från över 200 sjukhus i med DRG-baserad ersättning. För av vård- tillfällena bedömdes att DRG-vikten var felaktig. Av dessa felaktigt klassifice- rade vårdtillfällen var till sjukhusens fördel. Nettoeffekten av samt- liga fel var att sjukhusen fick alltför hög prestationsersättning. Se även Hou- chens och Conklin (1988) samt , Newhouse och Relles (1990). 322 Ekonomiskt tänkande om sjukvården na efter ersättningen så blir prestationsvolymen före förändringen: (100 6 000) + (100 9 000) = 1 500 000 Prestationsvolymen efter förändringen: (50 6 000) + (150 9 000) = 1 650 000 Hela denna skillnad i prestationsvolym, dvs. 150 000, beror på diagnosglidningen. Eftersom allt annat är oförändrat så är också den faktiska produktiviteten oförändrad. I skattningen av prestationsersätt- ningens effekt på produktiviteten kommer det emellertid att framstå som om produktiviteten har ökat . Det är tydligt att detta inte kan tolkas som att man fått mer vård för pengarna. Liknande, för effektiviteten och den faktiska produktiviteten irrele- vanta, ökningar i prestationsvolymen kan förväntas eftersom klinikerna blir mer noggranna vid registrering av patienter eller ändrar praxis vid registrering av patienter.82 En slutsats av detta är att de uppmätta effekterna på produktiviteten efter införande av prestationsersättning torde inne- bära en överskattning av den faktiska produktivitetsutvecklingen. Det kan kanske tyckas att dessa problem inte är så allvarliga. De in- nebär givetvis problem vid tolkningen av produktivitetsmätningen, men när väl klinikerna har gjort dylika anpassningar till prestationsersätt- ningen så kan det förefalla som om dylik diagnosglidning inte innebär något större problem. Dylika glidningar kan emellertid ha en allvarlig demoraliserande ef- fekt, eftersom skillnader i diagnosglidning påverkar fördelningen av resurser mellan klinikerna. Kliniker som i hög grad utnyttjar diagnos- glidning får såväl bättre ekonomi och högre produktivitet, som detta rimligen också minskar den genomsnittliga ersättningen per prestation. Detta drabbar andra kliniker, som därmed tvingas till lik- nande anpassningar. Denna demoralisering kan öppna för andra typer av anpassningar till ekonomistyrningen, som inte är engångsproblem. Även reella för- ändringar i behandlingspraxis kan genomföras så att man behandlar i fall, där man egentligen borde ha avstått.83 Även detta innebär natur- ligtvis problem vid produktivitetsmätningen, eftersom dylika behand- 82Törnqvist (1999, s 33) noterar detta, och exemplifierar med att patienter som varit inlagda på intagningsavdelningar, akutmottagningar eller intensivvårdsavdelningar och som sedan skrivs ut tidigare registrerades i den öppna vården, men i den slutna efter att prestationsrelaterad ersättning införts. 83Se t.ex. (1994, s 28), som noterar att detta kan bli en effekt av presta- tionsbaserad ersättning. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 323 lingar vid mätningen tillmäts samma vikt som alla andra behandlingar av samma typ, dvs. även sådana som är mycket motiverade. Dylika anpassningar är allvarligare, eftersom de inte bara påverkar resursfördelningen mellan klinikerna, och leder till överskattningar av produktiviteten, utan även leder till ett sämre resursutnyttjande i sjuk- vården, dvs. motsatsen till det grundläggande syftet bakom prestation- sersättningen.84 De leder också till permanenta överskattningar av pro- duktivitetsutvecklingen. Det finns också en allvarlig risk att dylika an- passningar inte identifieras som de allvarliga effektivitetsproblem de faktiskt är eftersom de inte framstår som några problem vid gängse produktivitetsmätningar. Kliniker som i hög grad gör dylika anpass- ningar kommer tvärtom att uppvisa bättre utveckling av produk- tiviteten än andra kliniker. Hur stora är dessa problem? I en enkätundersökning av drygt 300 läkare vid fem sjukhus i angav ungefär hälften av läkarna, inom invärtesmedicin och kirurgi, att de ganska ofta eller enstaka gång tar hänsyn till ersättningsnivån vid diagnossättningen (och , 1993). Det är givetvis svårt att fastställa hur stor överskattningen vid pro- duktivitetsmätningen blir p.g.a. dylika problem.85 Varje dylik föränd- 84Hemlin och (1993) noterar att det i den kliniska verksamheten finns gråzoner inom vilka förskjutningar kan göras. De ger ett konkret exempel på detta problem: Otosalpingit med vätska bakom trumhinnan är en vanlig orsak till tillfällig hörselnedsättning hos barn. En behandling är att sätta in ett litet plaströr genom trumhinnan varvid hörseln förbättras. Enligt modern uppfattning kan antalet plaströrsoperationer minskas utan men för pati- enten. Då varje reduktion av antalet operationer leder till minskade inkomster motverkas på lång sikt mer kostnadseffektiva rutiner. Indikationen för att lägga in rör kan formuleras olika: 'Rör läggs in om det är uppenbart nödvändigt'. Eller 'Rör läggs in om det inte är uppenbart fel'. Skillnaden i formuleringen betyder miljoner i ersättningar (op.cit., s 2360). Nya behandlingsmetoder, som t.ex. titthålskirurgi, innebär ofta dramatiska ökningar av antalet patienter som kan komma ifråga för behandling. Om klinikerna har ekonomiska incitament att öka prestationsvolymen kan detta leda till ett betydande överutnyttjande, som inte bara ökar kostnaderna utan även kan innebära negativa hälsoeffekter genom ökad förekomst av iatrogena skador. 85I en mätning av produktivitetsutvecklingen i i samband med införande av prestationsersättning menar (1996, s 42) att det i regel inte förefaller ha uppkommit några sådana problem. Denna slutsats bygger emellertid inte på någon empirisk undersökning, utan endast på att det inte finns några belägg för hur allvarliga dessa problem är för produktivitets- mätningen. Mot bakgrund av att det finns en rad empiriska undersökningar, inte bara från och , som påvisar förekomsten av dylika problem, så kan man därför inte utesluta att dessa problem kan innebära betydande över- 324 Ekonomiskt tänkande om sjukvården ring vid registreringen av patienter leder till en överskattning av pres- tationsvolymen. Överskattningen av produktiviteten till följd av detta motsvarar, om produktiviteten enligt mätningen har ökat, mer än den procentuella överskattningen av prestationsvolymen. Om den senare utgör så blir alltså överskattningen av produktiviteten . Klinikerna får, genom prestationsersättningen, starka ekonomiska incitament att öka produktionen. Detta gäller inte minst i ett DRG- baserat system, som ju bygger på genomsnittskostnaderna. Eftersom klinikernas kostnader för en ökad produktion endast ökar med de rörli- ga kostnaderna så kan ersättningen väsentligt överstiga dessa kostna- der, eftersom ersättningen även inkluderar de fasta kostnaderna, som ju inte ökar. Dessa starka ekonomiska incitament att öka prestationsvolymen le- der till ett problem som diskuterades i avsnitt 8.4.3.2. Klinikernas be- nägenhet att prioritera och ransonera vården kan därmed minska, inte minst för kliniker som eljest drabbas av budgetunderskott. Detta blir ett problem i produktivitetsmätningen, eftersom den ökade produktionen registreras som en ökad prestation med lika högt värde som alla andra prestationer av samma typ. Även detta är ett problem som, av liknande skäl som ovanstående diagnosglidning, inte är så lätt att uppskatta storleken av. Det kan noteras att båda dessa typer av problem leder till ökad prestationsvolym, sådan denna registreras i produktivitetsmätningen. Om vi bortser från dessa problem finns knappast skäl att förvänta sig att klinikernas ekonomiska incitament generellt skulle leda till ökad prestationsvolym, snarare än minskade totalkostnader. Det vanliga mönstret är emellertid att prestationsvolymerna ökat, inte att totalkost- naderna har minskat. Detta antyder att ovanstående problem kan inne- bära en betydande överskattning av den faktiska produktivitetsutveck- lingen i de landsting som infört prestationsersättning, och som uppvisar stora ökningar av prestationsvolymen. skattningar av produktivitetsutvecklingen. I sina avslutande kommentarer pekar på de speciella risker för diagnos- och indikationsglidning (dvs. över- behandling), som DRG-prissättning är förknippad med (op.cit., s 107). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 325 8.6.3Förändringar i matchning och den snäva informationsgrunden vid ekonomistyrning och produktivitetsmätning Låt oss se på en annan typ av problem. Det vanligaste argumentet för ekonomistyrning med prestationsersättning är att klinikerna ges eko- nomiska incitament till förbättrad resurshushållning. Ett grundläggande problem, såväl vid ekonomistyrning och prestationsersättning som vid aggregerade produktivitetsmätningar, där sådana system utvärderas, är den bristfälliga informationsgrunden. Produktiviteten mäts som rela- tionen mellan prestationsvolym och kostnader, t.ex. genomsnittskost- naden per behandlad patient i en viss diagnosgrupp. Kärnan i sjukvår- den är den matchning jag berörde i föregående avsnitt, dvs. rätt vård till rätt patient. Denna matchning kan sägas vara sjukvårdspersonalens viktigaste uppgift. Om man vid produktivitetsmätningen inte beaktar förändringar i denna matchning så kan mätningen bli mycket missvi- sande. Av samma skäl kan den förändrade ekonomistyrningen ge helt orimliga ekonomiska incitament. Problemet kan belysas med ett enkelt exempel. Antag att en klinik behandlar lika många patienter, 100, i två olika diagnoser, A och B. Genomsnittskostnaderna för A och B är respektive . Kliniken har kommit på en metod att skilja ut hälften av B- patienterna som, med lika gott vårdresultat, i stället kan behandlas med A. Varje B-patient måste undersökas, vilket kostar 2 500 per patient. Kostnaden för metoden är alltså (100 2 500) = . Genom denna metod kan man alltså sänka klinikens behandlingskostnader med 50(20 000 - 5 000) = . Metoden innebär alltså att de totala kostnaderna minskar med . Inga andra förändringar sker på kliniken; såväl övriga kostnader som vårdkvalitet är oförändrade. Låt oss först se vilka ekonomiska incitament prestationsersättningen ger kliniken att införa en dylik metod. Denna ersättning är kopplad till genomsnittskostnaderna vid samtliga kliniker för respektive behand- ling. Låt oss anta att 5 000 respektive 20 000 motsvarar klinikernas genomsnittskostnader för A respektive B, och att detta är den ersättning klinikerna får för respektive behandling, såväl före som efter föränd- ringen. Genom metoden minskar kostnaderna med . Ersättning- en till kliniken minskar emellertid med för varje patient man för över från B till A, dvs. med totalt 50(20 000 - 5 000) = . Kliniken har således ekonomiska incitament att inte införa en dylik metod. Den skulle ju innebära en förlust för kliniken på . 326 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Låt oss nu se vilka effekter denna förändring får på produk- tiviteten, som den skulle mätas enligt de vanliga mätmetoderna. Prestationsvolym före förändringen: (100 5 000) + (100 20 000) = Prestationsvolym efter förändringen: (150 5 000) + (50 20 000) = Vi antar alltså att prestationsvolymen aggregeras med genomsnittskost- naderna som vikter. Klinikens totala kostnader var (100 5 000) + (100 20 000) = före förändringen, och (150 5 000) + (50 20 000) + (100 2 500) = efter förändringen. Kost- naderna var alltså lika stora som prestationsvolymen före förändringen, men större än prestationsvolymen efter förändringen. Kostnaden per vägt vårdtillfälle ökar därmed från 1 till 1,14. Produktiviteten, enligt de vanliga mätmetoderna, minskar med 12,5 procent.86 Det är emellertid uppenbart att ovannämnda metod verkligen bidrar till förbättrad resurshushållning. Med metoden åstadkommer kliniken lika mycket vård för mindre pengar, dvs. en verklig produktivitetsök- ning. Eftersom kostnaderna minskar från till så innebär metoden att klinikens kostnader minskar . Den faktiska produktiviteten ökar . Metoden innebär alltså att kliniken kan ge lika mycket vård till lägre kostnader.