sou · GOB386d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Det har i studier visats att sluten- vårdsspecialister påverkar valet av preparat inte enbart på sin enhet utan även i stor utsträckning inom den närliggande öppna vården. Det är givetvis betydelsefullt att specialisternas budskap om val av läkeme- del är i överensstämmelse med läkemedelskommittéernas rekommenda- tioner. Det är angeläget att specialisternas kunskap vägs in vid utformandet av läkemedelskommittéernas rekommendationer. Även allmänläkarperspektivet måste tas till vara i dessa rekommendationer. En fortsatt utveckling av samarbetet mellan slutenvården och all- mänläkarna är nödvändig. Inte minst när det gäller byte eller avbry- tande av läkemedelsbehandling kan det ibland föreligga svårigheter för allmänläkaren att motivera patienten om behandlingen initierats på sjukhus. Då patienten känner att de olika delarna av sjukvården arbetar så att samstämmighet råder upphör dessa svårigheter. Läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan i läkemedelfrå- gor. Medlemmarna i läkemedelkommittéerna representerar bred och djup kompetens och har erfarenhet från många olika delar av sjukvården. Normalt medverkar kliniska specialister, allmänläkare, kliniska farmakologer, apotekare, sjuksköterskor, sjukvårdsadministra- törer och i vissa fall ekonomer i kommittéerna. Organisatoriskt har de flesta mindre och medelstora landsting en läkemedelskommitté, medan de större regionerna (, och ) har upp till fem lokala kommittéer och ett övergripande organ (läkemedelssak- kunniga, läkemedelsråd). De traditionella uppgifterna omfattar utbildning på läkemedelsområ- det, utarbetande av rekommendationer för den slutna och öppna vården, uppföljning av förskrivningen på aggregerad nivå och upphandling av läkemedel för den slutna vården. Ett område som fått ökad aktualitet är samarbetet med kommunerna, i första hand de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (), för att åstadkomma en rationell förskrivning och läkemedelshantering i de särskilda boendeformerna. Utredningens allmänna överväganden 285 I och med att läkemedelskommittéerna fått ökade resurser och en mer aktiv roll har medvetenheten ökat bland läkarna om önskvärdheten av att sjukvårdresurser generellt utnyttjas mer kostnadseffektivt. Andra möjligheter som prövas i vissa landsting i strävandena att öka kostnadsmedvetenheten är att föra ut budgetansvaret för läke- medelskostnaderna till primärvårdens egna budgetar, att lägga in av kommittéerna rekommenderade läkemedel i de elektroniskt förda jour- nalsystemen och att återföra läkarnas förskrivningsprofiler från apote- ken till de enskilda läkarna och i förekommande fall deras verksam- hetschefer. Diskussionen om det egna förskrivningsmönstret förutsätter dock en grundlig kännedom om den lokala verksamheten, något som påpekades i de intervjuer som genomförts vid några vårdcentraler för utredningens räkning (se avsnitt 13). I dessa intervjuer konstaterades också att läkar- bemanning och kontinuitet är en förutsättning för att kunna ha ett aktivt och långsiktigt kvalitetsarbete på läkemedelsområdet. Det är likaså vik- tigt att informationsutbytet mellan läkemedelskommittén och sjukvår- den är problemorienterat och att resultaten av diskussionerna kan in- lemmas direkt i de egna arbetsrutinerna. Läkarna vid de intervjuade vårdentralerna såg också en fara med allt för täta byten av preparat p.g.a. prisskillnader och förordade i stället att man bör sträva efter att uppnå en god följsamhet till de rekommenda- tioner som finns. Om det geografiska området för kommitténs verksamhet blir för stort finns det en uppenbar risk för att det lokala engagemanget ten- derar att avta, vilket är ett genuint dilemma särskilt i de stora lands- tingen. Under alla omständigheter är det angeläget att upprätthålla ett nära samarbete mellan sjukhus och primärvård lokalt. Attityderna från läkemedelskommitténs representanter i samarbetet med sjukvården är av avgörande betydelse för möjligheterna att få genomslag och gehör för sina rekommendationer. Den viktigaste rollen är den av medhjälpare och handledare, inte föreläsare. Man ansåg det vara av stort värde att kommittén förmedlar obunden värderad informa- tion som är objektiv och vetenskaplig, något som läkarna ansåg vara en bristvara. Man ansåg sammantaget att utbudet av sådan information borde vara större och att den information de fick från läkemedelskom- mittén var pålitlig och opartisk. 286 Utredningens allmänna överväganden Avdelningarna för klinisk farmakologi Kliniska farmakologer är läkare med specialistkompetens inom läkeme- delsområdet och forskarutbildning. Avdelningarna för klinisk farmako- logi bedriver forskning, undervisning och klinisk service syftande till rationell läkemedelsbehandling i sjukvården. Servicen omfattar läke- medelsanalyser, farmakogenetiska undersökningar och konsultationer beträffande läkemedelsval och läkemedelsbiverkningar samt läkeme- delsepidemiologi och läkemedelsekonomi. De kliniska farmakologerna har ämnesansvaret för läkarnas grundutbildning i läkemedelsbehand- ling. Undervisningen bedrivs i kursform och/eller som en i övriga kur- ser inlagd strimma och är till betydande del problemorienterad kring autentiska eller fiktiva patientfall. Här läggs grunderna för ett evidens- baserat synsätt vad gäller läkemedelsvärdering och terapival. Avdelningarna driver också, ofta i samarbete med apoteken vid universitetssjukhusen, läkemedelsinformationscentraler som besvarar frågor om läkemedel från förskrivare i öppen och sluten vård samt från apotek. Informationscentralerna bistår sjukvården och läkemedelskom- mittéerna med dokumentationsunderlag och utredningar på läkemedels- området. Kliniska farmakologer medverkar som medicinska läkemedels- experter i läkemedelskommittéerna. De landsting som inte har egna avdelningar för klinisk farmakologi har ibland en klinisk farmakolog knuten till läkemedelskommittén på konsultbasis. Det är angeläget att resultaten från den klinisk-farmakologiska forskningen tas tillvara inom sjukvården. Genom att ta hänsyn till olik- heter mellan olika individer i behandlingsresultat och doseringsbehov kan biverkningar eller utebliven effekt av läkemedlet undvikas. Detta är ett led i att åstadkomma en kvalitetssäkrad läkemedelsbehandling. Ett viktigt beslutsunderlag för att åstadkomma ett kostnadseffektivt val av terapi och läkemedel är de kostnadsjämförelser mellan olika behand- lingsalternativ som publiceras av i . På de svenska apoteken expedieras parallellimporterade läkemedel av kostnadsskäl om inte läkaren har angivit annat på receptet. Generisk substitution sker endast efter lokala överenskommelser med läkeme- delskommittén eller aktuell sjukvårdsenhet. Grundprincipen är att valet av läkemedel skall ha skett i och med att patienten lämnar läkarmottag- ningen, främst av säkerhetsskäl p.g.a. risken för förväxlingar och dub- belmedicinering. Utredningens allmänna överväganden 287 Apotekens största möjligheter att påverka läkemedelsanvändningen i ligger i första hand i att ge en god rådgivning och information i samband med expedition av läkemedel. Förutsättningarna för att be- driva en professionell rådgivning ökar om ett system med läkemedels- profiler införs (se avsnitt 28) och att både förskrivare och apotek har tillgång till denna. En annan viktig funktion är att apotekare medverkar i informations- aktiviteter till förskrivare och annan sjukvårdspersonal. Genom med- verkan i läkemedelskommittéerna tillför apotekarna farmaceutiska kun- skaper som bl.a. omfattar läkemedlens egenskaper och användnings- områden, aktuellt produktsortiment och priser, aktuell förskrivnings- statistik, försörjnings- och distributionsalternativ (t.ex. dosdispensering, hemleveranser), kunskaper om läkemedelshantering och inte minst erfarenheter från kontakter med apotekskunderna om läkemedelsrelate- rade problem. Dokumentationen av läkemedelsrelaterade problem kan systemati- seras för att få en bättre återföring till förskrivarna, både beträffande receptbelagda och receptfria läkemedel. Egenvårdsrådgivningen utvecklas till att omfatta även vissa förebyggande insatser. Med ett ökat antal receptfria läkemedel och genom lokala överenskommelser med sjukvården om när patienter skall hänvisas till läkare kan en avlastning ske av primärvården när det gäller lindrigare åkommor. Information om läkemedel får förskrivarna från många olika håll. Det sker förutom från industrin genom , , , , , Svenska Läka- resällskapet, , läkemedelskommittéerna, universiteten, högskolorna, personalorganisationerna, fackpressen, den vetenskapliga litteraturen samt olika konferenser. Publikationen utgör också en viktig informationskälla. Bland den information som kommer från myndighetshåll kan näm- nas publikationen Information från och verkets pro- duktmonografier. och i viss utsträckning Socialsty- relsen ger ut föreskrifter och allmänna råd om läkemedel. SBU ger ut kunskapssammanställningar vari bl.a. läkemedelsfrågor behandlas. har ansvar för läkemedlens ändamålsenlighet och bedriver en omfattande efterkontroll och säkerhetsuppföljning, bl.a. uppföljning av biverkningar. har ansvar för läkemedel i 288 Utredningens allmänna överväganden Genom MARS-projekt utvecklas och sprids god medicinsk praxis. En av många nya informationsteknologier är det Medicinska fönst- ret som utnyttjas för överföring och information om medicinsk sak- kunskap i ett kontinuerligt förlopp. Det återfinns bl.a. på Socialstyrel- sens hemsida. Där finns ingångar till , , och . Man kan genom det Medicinska fönstret nå dessa organisationers State of the Art-doku- ment, kliniska riktlinjer, vetenskapliga utvärderingar, nationella riktlin- jer samt produktinformation om läkemedel och läkemedels risker och biverkningar. Det Medicinska fönstret kunde ytterligare utvecklas genom samverkan även med . Det samarbete som sker bl.a. genom det Medicinska fönstret skapar förutsättningar att sam- ordna informationen på ett effektivt och entydigt sätt. Det är viktigt att förskrivarna inte nås av otydlig eller motsägande information om läkemedel. Det skapar osäkerhet i förskrivningarna. Betydelsen av samordning av läkemedelsinformationen kan inte nog poängteras. Denna är av stor betydelse för läkemedelsanvändningen. Cheferna för de berörda organisationerna har ett ansvar att bära för en samordnad och entydig information. I den mångfald av informationskällor som står till buds är det önskvärt att det finns en kvalitetsgaranti som gör att den som använder informationen kan lita på att den är vederhäftig. Detta bör vara en myn- dighetsuppgift. Den mångfald av information som finns tillgänglig för förskrivarna bör utmynna i ett lättillgängligt, elektroniskt förskrivar- stöd. Andra personalgrupper inom sjukvården Andra personalgrupper inom vården än de med förskrivningsrätt kan påverka läkemedelsanvändningen dels genom att visa på andra behand- lingsformer än läkemedel och dels genom den attityd de har till läke- medelsbehandling. En del sjuksköterskor och barnmorskor har vid sidan av sin egen förskrivning även ett stort inflytande på hur läkarna förskriver läke- medel. Dels har de kännedom om patientens problem, dels har de ofta långvarig erfarenhet av läkemedelseffekter. De initierar sålunda ofta läkemedelsbehandling och kan genom sin erfarenhet även ha synpunk- ter på val av läkemedel. Mot denna bakgrund är det viktigt att sjukskö- terskorna får utbildning i frågor rörande läkemedels plats i terapi- arsenalen. Utredningens allmänna överväganden 289 Patienten själv kan påverka eller påverkas vid val av läkemedel. Den vetgirige patienten har stora möjligheter att själv skaffa sig kun- skaper om läkemedel. Utvecklingen på Internet spelar här en allt vik- tigare roll. Läkemedelsföretagen lägger ut betydande mängder av information även om receptbelagda läkemedel på nätet. Men även i mer traditionella media finns mängder av information. Den bild som ges i media åtminstone om nya läkemedel är dock ofta glättad. Läkaren har därför en viktig uppgift att förse patienten med fullödig, relevant infor- mation både vad avser alternativa behandlingar och val av kostnads- effektivt läkemedel. God information av detta slag kräver att tid av- sätts. Allmänheten kommer att få tillgång till kvalitetssäkrad och värderad information om sjukdomar och läkemedel via Infomedica, den databas som byggs upp i samarbete mellan landstingen och . Enskildas kunskap om och attityder till läkemedel är påverkans- faktorer med stor tyngd. Patientföreningar eller motsvarande kan utgöra påtryckargrupper både i riktning mot ökad läkemedelsanvändning och mot en mer restriktiv användning. Synen på rabattering av vissa läke- medel skiljer sig sannolikt väsentligt mellan olika patientföreningar. En reform som innebär inskränkningar i förmåner för enskilda kan emel- lertid inte genomföras på ett bra sätt om olika grupp- eller särintressen får slå igenom. Det är viktigt i den allmänna debatten att inte grupp ställs mot grupp när argument förs fram för en reform. Funktionshind- rade, personer med kroniska sjukdomar, äldre och människor med soci- ala problem kan inte begära att de helt undantas från de negativa kon- sekvenserna om människor som tillhör andra sådana grupper kommer att drabbas negativt av dessa undantag. Det är ett mått på solidaritet gentemot andra gruppers medlemmar att inse betydelsen av att alla måste ta sin del av en reforms konsekvenser. Däremot är det naturlig- tvis så att människor i arbetsför ålder utan funktionshinder, kroniska sjukdomar och sociala problem måste acceptera en större del av en re- forms negativa konsekvenser. Solidaritetsprincipen innebär att alla tar sin del i proportion till vars och ens förmåga och förutsättningar. Ansvaret för att uppnå en kostnadseffektiv och rationell läkemedels- förskrivning och läkemedelsanvändning vilar sammanfattningsvis på många aktörer. Några av dessa aktörer har berörts i dessa övervägand- en. Ju fler av de åtgärder som sätts in i syfte att få ner kostnaderna som 290 Utredningens allmänna överväganden tillåts samverka med varandra, desto framgångsrikare kommer detta ar- bete att kunna bli. Att uppnå ökad kvalitet i läkemedelsförskrivning och läkemedels- användning är som tidigare understrukits ett långsiktigt arbete. I arbetet med att uppnå en mer kostnadseffektiv och rationell läkemedels- förskrivning kan identifieras ett antal nyckelfaktorer vilka avgör hur framgångsrikt detta arbete kommer att bli; kunskap ansvar förtroende stöd uppföljning lojalitet krav attityder motiv. Utgångspunkterna enligt utredningens direktiv för en reformering av det nuvarande förmånssystemet har redovisats i avsnitt 20. Utredningen har i dessa överväganden redovisat ett antal förhåll- anden och frågeställningar som är av strategisk betydelse vid utform- ningen av ett nytt förmånssystem för läkemedel. Avslutningsvis vill utredningen framhålla ett antal allmänna utgångspunkter som tillsam- mans bildar en ram inför den fortsatta framställningen. –Den automatiska subventioneringen av läkemedel i det nuvarande förmånssystemet är principiellt betänklig och bör ses över. Enligt det nuvarande systemet saknas en mekanism som möjliggör en prövning och bedömning av läkemedel från ett offentligt subventio- neringsperspektiv. –Det är angeläget att med utgångspunkt bl.a. i priorite- ringsriktlinjer genomföra prioriteringar i subventioneringssystemet även mellan olika läkemedel/läkemedelsgrupper. –Nyckelbegrepp i detta sammanhang är patientnytta, kostnadseffek- tivitet och marginalnytta. –Nya läkemedel bör prövas enligt vissa definierade kriterier innan de inordnas i förmånen. Utredningens allmänna överväganden 291 –Vissa läkemedel/läkemedelsgrupper bör med beaktande av riksda- gens prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården lyftas ut ur för- månen. –Det är angeläget att utforma ett enkelt och för den enskilde begrip- ligt förmånssystem. –Den nuvarande förmånstrappan bör förenklas eller helt avskaffas, men principen om ett skydd mot höga kostnader bör kvarstå. –Det finns inbyggda kostnadsdrivande element i den nuvarande för- månen. Uttag av läkemedel bör i princip aldrig vara helt utan kost- nad för den enskilde. –Patienternas egenavgiftsandel av den totala läkemedelsnotan för för- månsberättigade läkemedel bör ses över. –Utbildning av och information till förskrivare är av grundläggande betydelse i strävandena att uppnå en kostnadseffektivare läkeme- delsförskrivning och läkemedelsanvändning. Dessa aktiviteter måste intensifieras och förbättras, särskilt vad avser införandet av ett kli- niskt relevant elektroniskt förskrivarstöd. –Läkemedelsförskrivningen bör så långt möjligt vara evidensbaserad, dvs. att det bör finnas vetenskapliga bevis för dess värde. Detta förutsätter att de förskrivarstöd som utvecklas bör möjliggöra en koppling mellan förskrivning och information om besöksorsak. –Saklig och objektiv information måste också riktas direkt till all- mänheten. –Instrumenten för medicinsk uppföljning av förskrivning och använd- ning av läkemedel måste förbättras. –Kassationen måste nedbringas. –Internationella erfarenheter bör tas till vara. Utredningen återkommer till samtliga dessa frågeställningar i sina för- slag. Även andra frågeställningar och förslag kommer att behandlas i förslagsdelen. Utredningens förslag utgör tillsammans ett paket av åtgärder som bör betraktas och bedömas som en helhet. De olika åtgärder som före- slås bör tillåtas att samverka med varandra för att optimal effekt skall kunna uppnås.