sou · GOB319 · 2001-01-01 00:00:00 — De flesta skolläkare, liksom skolsköterskor som deltog i undersökningen, menar att antalet skolläkartimmar är tillräckligt , men att de behövde omprioriteras mellan skolorna. De skolsköterskor vi intervjuat uppger att de utöver hälsokontroller och mottagningstid även arbetar med generella hälsofrämjande insatser. Ett sådant inslag är att genomföra samtal med varje elev om deras hälsa, s.k. hälsoprofilsamtal. Detta anser skolsköterskorna är ett mycket viktigt arbete som också ger mycket information om hur eleverna mår. Däremot var flera frågande när vi undrade vad de använde informatio- nen från samtalen till. Samtalen liksom hälsoundersökningarna är frivilliga för elever och föräldrar, vilket ofta förbises inom skolhälsovården. Elever kallas till samtal, men informeras mera sällan om att samtalet är frivilligt. De flesta skolsköterskor ger också samtalsstöd till lärare och ibland också till föräldrar. Skolsköterskorna upplevde sig som viktiga för ele - verna, en oas eller andningshål, dit elever kan komma för ett plåster och få möjlighet att tala med en vuxen. Även elever vi träffade talade om hur viktig syster är för tryggheten i skolan. Vissa kommuner hade egen skolläkare i kommunen och andra köpte läkartimmar från landstingen. På arbetar skolläkarna fram- förallt med klassundersökningar, med att undersöka enskilda elever Aktiv uppföljning, Tema barn . utifrån skolsköterskans bedömning och med att remittera elever till annan vårdgivare. Färre och färre läkare vaccinerar eleverna, det görs av skolsköterskan liksom hälsokontrollerna. Någon skolläkare ansåg att det finns mycket slentrian i det arbete de utför vid hälsokontroller av hela klasser; man vet inte varför man gör det och inte om det har någon effekt, inte ens om effekten är positiv eller negativ. En läkare vi talade med efterlyste evidence-baserade program30 för skolhälsovårdens arbete och att de arbetsuppgifter som görs ska ha stöd i vetenskap. Han menade också att läkarna bör ta ansvar för utveckling av program, kriterier för kvalitetsarbete, forskning och utveckling av metoder och vara konsulter för skolsköterskorna. Vissa skolläkare deltar i möten med föräldrar och ger information t.ex. om barns utveckling och behov. Men det är mycket ovanligt att skolläkare deltar i elevvårdsteamens möten och konferenser eller har övergripande ansvar för elevvården. På gymnasieskolor arbetar skolläkarna ofta med mottagningstid, likt en vårdcentral. Eleverna har ofta tillgång till en ungdomsmottagning i kommunen eller eller andra specialiserade mottagningar för ungdomar med olika problem. rekommenderar att kommuner använder sig av regionalt framtagna basprogram och vår enkät visar också att av kommunerna har program för sin skolhälsovård. överväger, enligt uppgift, att tillsätta en arbetsgrupp för att ta fram ett gemensamt basprogram för åren 0–. 30 Utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Hur aktualiseras elever i hos elevvårdare? För att få inblick i hur elevvårdarna arbetar med elever i behov av sär- skilt stöd ställde vi frågor om hur eleverna blev aktuella hos elevvår- darna. Det vanligaste är att eleven med svårigheter först tas upp av klass- föreståndaren i arbetslaget. Ingår inte elevvårdare där, tar klassföre- ståndaren kontakt med berörd elevvårdare. Kontakten med elevvårdarna sker på olika sätt. Man kan skönja tre olika sätt att arbeta. Det ena är att klassföreståndarens ansvar för eleven ständigt beto- nas. Det är då alltid klassföreståndaren som ska ta kontakt med elev- vårdare och föräldrar och vara den som har ansvar för och är insatt i de insatser som skolan gör. På vissa skolor arbetar t.ex. flera av elevvår- darna inte alls med elever och deras föräldrar utan handleder och ger konsultationer till lärarna. De kommuner som har centrala resursenheter med psykologer, specialpedagoger och kuratorer har valt en organisation som ytterligare betonar klassföreståndarens ansvar för att söka hjälp i hur hon/han ska arbeta med eleven. Det andra sättet att arbeta är att skolan har en uttalad arbetsgång för de elever som har svårigheter. Här har man ofta organiserat arbetet i en form av kedja eller trappa. Först ska klassföreståndaren ha haft samtal med elev och föräldrar och försökt lösa svårigheterna. Sedan ska dis- kussioner och flexibla lösningar ske inom arbetslaget. Nästa steg är att klassföreståndaren anmäler eller tar upp eleven och dess svårigheter på en elevvårdskonferens där man diskuterar vilka som ska arbeta med eleven och familjen. Klassföreståndaren har oftast en central betydelse även i skolor med detta arbetssätt och ett självklart ansvar för eleven. Men man beskriver också elevvårdarnas ansvar i arbetet med enskilda elever. På i ska klassföreståndaren ta kontakt med bitr. rektor för att diskutera om eleven ska tas upp på STUG-grup- pens möten. Detta först efter att en handlingsplan upprättats av arbets- laget i samråd med elev och föräldrar och åtgärderna i den inte haft avsedd effekt. Det tredje arbetssättet innebär att elevvårdarna tar över ansvaret för elever i behov av särskilt stöd, t.ex. genom att lärarna anmäler att ele - ven ska tas upp på nästa elevvårdskonferens. Detta sätt att arbeta inne- bär ofta att eleven ses som problemet eller bärare av problemet. Syn- sättet leder till att lärarnas sätt att arbeta och undervisningssituationen inte fokuseras i analysen av elevens svårigheter. Hos skolhälsovården blir en elev oftast aktuell genom de hälso- kontroller som alla erbjuds eller genom att elev, förälder eller lärare kontaktar skolsköterskan direkt. Hur aktualiseras gymnasister med problem hos elevvårdare? På gymnasiet sker en stor del av elevvårdarnas arbete utifrån att ele - verna själva söker kontakt. Men för övrigt ser det helt olika ut. På vissa skolor arbetar man med mentorskap för att eleverna dels ska få stöd i sina studier av en vuxen person men också för att någon ska ha ett ansvar för att uppmärksamma de elever som får svårigheter. På i t.ex. ses mentorn som den vikti- gaste elevvårdaren. Varje ska ha så god kontakt med sina elever att han/hon agerar tidigt vid t.ex. frånvaro. På träffar kurator och studierektor alla ele - ver som får icke godkänt i betyg i något ämne eller som har stor frånvaro. På andra gymnasieskolor genomförs läs- och skrivtest för alla åk 1- elever och specialpedagogerna erbjuder stöd till dem som behöver extra lektioner eller träning i studieteknik. På kallar skolsköterskorna alla elever i åk 1 till ett hälsoprofilssamtal. De elever de sedan arbetar vidare med har de ofta haft sin första kontakt med vid ett sådant samtal. Det är vanligt att äldre elever på högstadiet och gymnasieelever blir aktuella hos elevvårdarna genom att någon oroad kompis talar med någon elevvårdare hon/han har förtroende för. Studie- och yrkesvägledarna är viktiga inom gymnasieskolan. På vissa skolor sätter de samman klasser och grupper utifrån sin kunskap om lärare och elever. På samtliga grund- och gymnasieskolor som vi besökte kunde elever och föräldrar ta kontakt direkt med den elevvårdare de ville. På de skolor och i de kommuner där kuratorer och psykologer främst arbetar med handledning och konsultation betonar man dock att det är lärarna och arbetslaget som elev och föräldrar ska ta kontakt med vid oro för eleven. Våra kommunintervjuer bekräftar den bild som enkätmaterialet ger, nämligen att det i landets skolor förekommer en rad aktiviteter som syftar till att hjälpa och stödja eleverna, stimulera och engagera dem och förbättra skolmiljön i olika avseenden. Sådana aktiviteter utgår normalt från de enskilda skolorna och ingår sällan i någon planering eller mer systematisk eller långsiktig plan för skolutveckling på nivå. Särskilt vanligt är det med kamratstödjare, på en del skolor benämnda , och integrerad fritidsverksamhet. Olika kyrkliga organisationer har också engagerat sig i skolan och i finns exempelvis en präst i skolan som resursperson för eleverna. I finns samtalsgrupper för barn vars föräldrar har alkoholproblem. Att skolorna arrangerar frukost är mycket vanligt och uppskattat av elever och föräldrar. Många kommuner anordnar också läxhjälp och undervisning på kvällstid och under skolloven. Vi har mött många skolor med generösa öppettider där eleverna, under eget ansvar, får tillgång till datorer . Vi bad vår expert i utredningen, rektor , redovisa vad Hjulstaskolorna lägger ned på elevvårdande åtgärder. Hon lämnade följande exempel för sin grundskola med ca 700 elever varav med utländsk bakgrund. Kostnad för hälsofrämjande, elevvårdande verksamhet på Hjulstaskolorna för att skapa en god miljö för lärande och utveckling Kamratstöd, 1 tjänst Projekt , material m.m.) , psyk.50 % /vecka) SU-grupper (3 lärartjänster, 2 ass.) Lärartjänster (5, förberedelseklasser) 4 463 800 utgör av skolans totala budget på 44 156 000. I summan ingår inte kostnaderna för studie - och yrkesvägledande personal, speciallärare och elevassistenter för särskilda elever. Kartläggningens resultat avseende elevvård i förskoleklass Enligt skollagen kan hälsovård för barn i förskoleklass anordnas av endera barnhälsovården (med BVC) eller skolhälsovården. Vi frågade dels vilken modell man valt, dels vilka personalkategorier inom elev- vården som barnen hade tillgång till. Vi frågade om det fanns organi- satorisk eller personell samverkan mellan skolhälsovården och barn- hälsovården. 51 kommuner/kommundelar har lämnat uppgifter om förskole klasser. Huvuddelen av dem (38) anordnar hälsovård för förskoleklasserna via barnhälsovården och några kommuner anger att man har ett gemensamt ansvar, medan övriga har inordnat förskoleklasserna i den vanliga skolhälsovården. Flertalet förskoleklasser har tillgång till psykologer antingen via skolans elevvård eller barnhälsovården. Ett par kommuner uppger att man köper tjänster från resursenheter och någon kommun att man överhuvudtaget inte har tillgång till psykologkompetens. Bilden är mer varierad när det gäller kuratorer. Här uppger drygt hälften av kommunerna (28) att man har tillgång till kurator. En majoritet av förskoleklasserna har tillgång till specialpedagoger, men 15 kommuner svar nej på denna fråga. Den samverkan som finns mellan landstingens barnhälsovård och skolan gäller i första hand överlämnandet till skolhälsovården. Flera kommuner lämnar i enkäten inga uppgifter alls om samverkan och i andra fall verkar samverkan vara mycket begränsad och handla om att lämna över journaler från barnhälsovården till skolan. Andra svarar att samverkan kan ta sig många olika former, från formella sammanträden till olika former av samarbetsprojekt, gemen- samma arbetsgrupper och personliga kontakter. I utredningens kontakter med företrädare för kommuner och lands- ting har framkommit att ansvarsfrågorna vad gäller barnhälsovård och skolhälsovård är föremål för diskussioner hos nästan alla. Vid Söder- manlands läns landsting träffade vi ledamöter i en arbetsgrupp, som på uppdrag gjort en översyn av organisationen för den centrala barnhälsovården. Gruppen hade också studerat samverkansmodeller mellan barnhälsovård och skolhälsovård. Gruppens slutsats var att det inte går att göra några generella modeller för en sådan samverkan. Förutsättningarna är så olika beroende på orters storlek, organisatoriska och strukturella skillnader, osv. Gruppen konstaterade vidare att ansva- ret för sexåringarna har blivit en akut fråga i samband med den tidigare skolstarten. Det händer att sexårsgrupper hamnar mellan stolarna och att varken BVC eller skolhälsovården tar det fulla ansvaret för barnen. Olika landsting har kommit olika långt när det gäller diskussionerna om huruvida skolan eller barnhälsovården ska ansvara för de barn som börjat i förskoleklass. Diskussionen rör framförallt de ekonomiska lös- ningarna men också om och när den s.k. 5½-årsundersökningen av alla barn ska äga rum och vem som ska ha ansvaret för den, skolan eller BVC. I flera kommuner tas undersökningen över av skolhälsovården och genomförs i förskoleklassen. I andra kommuner görs delar av undersökningen av BVC och resten av undersökningen samt läkarundersökningen av skolhälsovården. När det gäller kostnadsaspekterna har vi inhämtat att det finns olika typer av överenskommelser i de fall där kommuner genom skolhälso- vården har tagit över ansvaret för 5½-årsundersökningarna. I några fall har kommunerna tagit över verksamheten utan resursöverföringar, i andra har landstingen fört över resurser till berörda kommuner eller betalat en viss summa för varje barn. I räknar efter tumregeln, /elev skolläkartid respektive /elev skolskötersketid och 25:- /elev i administrativa kostnader. Det blir en summa på 230–260:-/elev. För skulle det totalt innebära 600 000:-. Detta skulle betalas av till kom- munerna för övergångsåret. I föreslår nämnda utredning att man bör ha samma huvudman för barnhälsovård och skolhälsovård regionalt. Landstingen skulle enligt utredningens modell kunna bli huvudmän för all verksamhet som rör barns och ungdomars hälsa i regioner med många små kommuner eller stora kommuner med låga befolkningstal, medan större kommuner skulle kunna vara huvudmän för den samlade verksamheten inom kommunen. Kartläggningens resultat avseende resurser för elevvård Det innebär stora svårigheter att försöka ge en bild av elevvårdens resursläge. Jag har valt att redovisa de översiktliga uppgifter som finns . Vid våra kommunintervjuer har det varit svårt att få fram uppgifter som är jämförbara mellan kommunerna. Det vanliga är att man på kommunnivå inte har några lättillgängliga uppgifter över elevvårdens resurser. Vi fick ekonomiska uppgifter från 6 av de 7 kommuner som besöktes men siffrorna är inte möjliga att presentera på ett sätt som gör jämförelser mellan dem möjliga. Min redovisning illustrerar framför allt den mångfacetterade bild som finns i kommuner och skolor. Den ger anledning att reflektera över de stora skillnader som finns i tillgången på elevvård för eleverna beroende på i vilken kommun de bor och i vilken skola de går. De flesta skolor uppgav att de har samma resurs av elevvårdande yrkeskategorier som tidigare men eftersom elevantalet har ökat är det i praktiken en minskning av resursen. Vid ett fåtal skolor har man fått utökade resurser. Osäkra uppgifter i siffermaterialet Jag vill, innan jag presenterar det tillgängliga siffermaterialet, poängtera den stora osäkerheten i materialet och de begränsade slutsatser som kan dras av översiktligt redovisade och sammanslagna uppgifter. Det finns ingen gemensam definition av vad som ska inbegripas i resurser för elevvård. Som framgår, inte minst av detta betänkande, skulle man till sådana resurser kunna räkna inte bara tjänster för skolsköterskor, kuratorer och psykologer utan också elevassistenter, talpedagoger och logopeder, kamratstödjare, fritidsverksamhetens personal, m.fl. samt en rad verksamheter och aktiviteter som syftar till att förbättra skolmiljö Kommunerna har också olika definitioner av vad som räknas till elevvårdsuppgifter. Sammantaget gör detta det svårt att göra jämförelser mellan kommuner och det blir aldrig helt rättvisande att jämföra bara vissa uppgifter. Jämförelsetal för elevvård och studie - och yrkesvägledning samlar in och publicerar kostnader för elevvården i och gymnasieskolan. Skolornas verksamhet för studie - och yrkesvägledare redovisas separat fram , därefter sär- redovisas inte denna kostnad. I den centralt insamlade statistiken ingår enbart kostnader för skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer och skolpsykologer. Fram inräknades också kostnaderna för elevassistenter, skolvärdar och elevförsäkringar. Av den anled- ningen har vi valt att inte jämföra kostnader för åren . Kostnadutveckling för elevvård per elev i fasta kostnader Nedanstående tabell 1 visar utvecklingen av kostnader för elevvård i fasta priser för . Siffrorna tyder på en svag minskning av kostnaderna , men en ökning . Den redovisade ökningen är i eller per elev. Denna ökning är dock sannolikt något överskattad till följd av vissa felredovisningar, men bedömer ändå att resurserna för elevvård per elev i har ökat 1998 jämfört med året innan. Kostnaderna för studie - och yrkesvägledare minskade något –1997. För gymnasieskolans del, redovisat i tabell 2, har det däremot varit en svag ökning av såväl kostnaderna för elevvård som för studie - och yrkesvägledning. Ökningen för elevvård fortsätter med , vilket motsvarar en ökning med per elev. Grundskola: Kostnader för elevvård i fasta priser (Omräknat med KPI med 1998 som basår.) Gymnasieskola: Kostnader för elevvård i fasta priser (Omräknat med KPI med 1998 som basår.) Faktisk kostnad för elevvård per elev I nedanstående tabell 3 redovisas den faktiska kostnaden för elevvård per elev i . Neddragningen av elevvårdskostnader var stor mellan 1995–1997. Därefter har en viss återhämtning gjorts men fort- farande är kostnaderna lägre än . Alla kommungrupper har ökat sina elevvårdskostnader . Den största ökningen har skett i glesbygdskommuner och mindre övriga kommuner. Grundskola: Kostnad för elevvård per elev Källor: rapporter nr 134, 156. Spridningsmått för kommunernas kostnader för elevvård per elev Spridningen av kostnaderna mellan kommunerna beror enligt Skolver- kets analyser såväl på strukturella faktorer som på kommunernas egna prioriteringar. De strukturella faktorerna av betydelse är avstånden i kommunen, andelen barn med utlandsfödd förälder, skolstorlek samt skattekraft. Även den politiska majoriteten gav utslag på kostnaderna så att kom- muner med socialistisk majoritet oftare hade högre kostnader än kom- muner med borgerlig majoritet. Även om de strukturella faktorerna med största sannolikhet har störst betydelse, förklarar de inte alla kostnadsskillnader. I analys lyckades man förklara hälften av variationen.31 Gymnasiesko- lorna uppvisar den största spridningen, men kan dock se mycket olika ut beträffande inriktning, program och storlek. Varför kostar elever olika? Grundskola resp gymnasieskola: Spridningsmått för kommu- nernas kostnad per elev för elevvård 1995–1998 Källa: Varför kostar elever olika? Antalet årsarbetare av olika yrkeskategorier inom elevvård Ett annat mått på elevvårdens omfattning är antalet befattningshavare inom olika yrkeskategorier. Nedanstående tabell visar antalet årsarbetare inom vissa yrkeskategorier åren 1991–1998. Tabellen visar enbart kommunalt anställd personal. Köpta tjänster ingår inte vilket är pro- blematiskt eftersom särskilt skolläkartid ofta köps av . Skol- verket antar att de köpta tjänsterna har ökat . Uppgif- terna avser respektive år utom som avser . Befattningarna är framtagna med urval på befattningsbenämningen. Det betyder t.ex. att en skolkurator på en skola som enbart benämns kurator inte är medräknad. Uppgifterna måste alltså användas med för- siktighet. siffror finns en ny definition av tjänstlediga och siffror är omräknade med samma definition som 1998. Siffrorna tyder på att antalet skolläkare har minskat medan antalet skolsköterskor har ökat något. Antalet kuratorer har ökat medan antalet psykologer har minskat. Antalet årsarbetare måste dock sättas i relation till antalet elever. Kommunalt anställd elevvårdspersonal 1991–1998, tjänstledig personal ingår inte. Observera att köpta tjänster inte ingår. I nedanstående tabell 6, jämförs antalet årsarbetare och studie - och yrkesvägledare där även köpta tjänster ingår. Av tabellen framgår att resurserna minskat mellan de båda åren, både absolut och i relation till elevunderlaget, för skolläkare, skolkurator och skolpsykolog, medan antalet elever per skolsköterska är ungefär oförändrat. Det bör understrykas att uppgifterna sannolikt innehåller felkällor. Grundskolor och gymnasieskolor: Årsarbetare inom elevvård och studie -yrkesvägledning 1994 och 1997 (redovisning saknas för fri- stående skolor 1994). Observera att här ingår köpta tjänster. Källa: nr 77. Särskild redovisning av resurserna inom skolhälsovården Det är betydligt lättare att få ett grepp om skolhälsovården än om den generella elevvården. Skolhälsovården regleras detaljerat i skollagen, vilket ger mindre utrymme för olika lösningar och modeller. Skol- hälsovården har varit föremål för översyn av , som 1994 pre- senterade en utvärdering av skolhälsovårdens förutsättningar och funk- tion i ett antal kommuner.32 I utvärderingen ingick en enkätstudie i ett riksrepresentativt urval i 77 av landets kommuner med syfte att under- söka bl.a. kostnaderna för skolhälsovården. Resultatet redovisades i rapporten och gratis. som konstaterade att kommunerna i genomsnitt ökade sina kostnader för elevvården . Variationerna mellan kommunerna var dock stora och man fann i undersökningen både exempel på stora nedskärningar och på ökade satsningar. Storstadskommunerna är den enda grupp av kommuner som hade minskat sina elevvårdskostnader. En uppföljning av femton kommuner med stora kostnadsökningar för elevvård visade att kostnadsutvecklingen hade påverkats t.ex. av att man hade tillsatt en vakant skolkuratorstjänst eller ökat antalet elev- assistenter. Andra förklaringar var ändrad redovisningsteknik eller omorganisationer som egentligen inte innebar några ökade satsningar på elevhälsovården. Den lägsta angivna årskostnaden för skolhälsovård i enkäten var /elev och den högsta /elev. av kommunerna hade en kostnad på 350–/elev. av kommunerna hade en kostnad på /elev och satsade mer än /elev. Enkäten visade vidare att i regel hade fått mer resurser för skolhälsovård än gymnasieskolan, även om motsatsen också förekom. Spridningstal för skolsköterskor och skolläkare gjorde en särredovisning av resurserna för skolsköterskor och skolläkare33 uppdelad på skolform och huvudman. Avsikten var att en sådan särredovisning skulle göras , men har avstått från fortsatta uppföljningsundersökningar, eftersom det har visat sig svårt att få fram ett hållbart underlag. Uppgifterna är således osäkra och har utsatts för kritik framför allt från kommunerna. Dessutom säger de genomsnittliga siff- rorna mycket lite om hur det faktiskt förhåller sig på den enskilda skolan. Jag vill dock ändå redovisa spridningstalen, eftersom de, utan att vara 32Skolverkets 1994, rapport nr 53.nära och gratis. 33I särredovisningen ingick också skolkuratorer och skolpsykologer. tillförlitliga i varje enskild kommun, ändå ger en översiktlig bild av de kraftiga skillnaderna mellan kommunerna. Spridningstal för skolsköterskor 1994. Spridningsmått efter 1994 finns inte. Antal elever per skolsköterska Källa: nr 53 Tabellen visar att hälften av skolhuvudmännen har elevunderlag som understiger 770 elever per skolsköterska i och 870 i gym- nasieskolan. Spridningstal för skolläkare 1994. Spridningsmått efter 1994 finns inte. Antal elever per skolläkare Skolläkarna har, som framgår av tabellen, ett mycket stort elevunderlag per läkare, även om antalet varierar kraftigt. Resurserna för såväl skol- sköterskor som skolläkare är större i än i gymnasieskolan. I utredning konstaterar man de stora variationerna mel- lan och inom kommunerna och att mångfalden av lösningar tycks öka för elevvårdspersonalen, men däremot inte för skolhälsovården specifikt. I samband med att övertog ansvaret för tillsynen av Skolhälsovården tillsattes en utredning med uppgift att beskriva skolhälsovården och utforma ett underlag som skulle kunna tjäna som ett stöd vid tillsyn av verksamheten. Utred- ningen presenterade rapporten . Den är en genomgång av skolhälsovårdens uppgifter och organisatoriska förut- sättningar samt förslag till egenkontroll och/eller granskning vid tillsyn av verksamheten.34 I rapporten diskuteras om det behövs en norm för personella resurser för skolhälsovård. Man konstaterar att inom barn- hälsovården finns en fastställd nationell rekommendation för storleken av tjänst i förhållande till ett visst barnunderlag. Man utgår från 400 barn räknat på heltidstjänst för sjuksköterska inom barnhälsovården, dock med viss anpassning för lokala förhållanden, t.ex. upptagningsområdets sociala struktur.