sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Efter pröv- ning står det i regel klart att det inte kan vara till men för patienten att uppgiften förs över. Det gäller t.ex. överförande av uppgifter från en enhet till en annan enhet inom somatisk vård. Patienter torde mera sällan uppleva det som menligt om uppgifter förs över mellan sådana verksamheter. Det gäller också överförande av uppgifter från t.ex. medicin-, kirurgi-, ortopedi- och geriatrikenheter inom landstingens slutna vård till primärvården och den kommunala sjukvården. I sådana fall kan det därför uppfattas som en onödig administrativ ordning att behöva inhämta patientens medgivande. Det gäller särskilt om man tagit till regel att medgivandet måste vara skriftligt. I varje fall ska man ju i patientjournalen anteckna medgivandet. Sådant medgivande in- hämtas i regel också var gång det är aktuellt att föra över en uppgift från en enhet till en annan. I en del fall är det inte heller, som angivits ovan, möjligt att inhämta något medgivande. Tid skulle därför kunna sparas om utgångspunkten i princip var att uppgifter inom sjukvården inte omfattades av sekretess i de fall de be- hövs i annan sjukvårdsverksamhet. I varje fall borde det kunna gälla överförande av uppgifter inom somatisk vård till annan sådan verk- samhet. En hel del missförstånd om sekretessens innebörd skulle även kunna undvikas med en annan sekretessordning än den nuvarande. Självfallet måste man dock på vissa håll vara mer återhållsam än på andra med att lämna över uppgifter utan patientens medgivande. Exempel på detta är delar av den verksamhet som bedrivs på infek- Ett annat exempel är att man inom den psykiatriska vården mera sällan torde kunna utgå ifrån att uppgifter kan föras över till annan sjukvårdsverksamhet utan men för patienten. Det integritetsskydd som patienter inom nu nämnda verksamheter måste ha borde kunna uppnås genom att man från fall till fall tar ställ- ning till om uppgiftsutlämnandet kan vara till men för patienten. Vad nu sagts talar således för att man bör kunna utgå ifrån att uppgifter kan föras över mellan olika verksamheter inom sjukvården och att utläm- nande utan patientens explicita medgivande (rakt skaderekvisit) vägras först om man bedömer att patienten skulle kunna uppleva det som menligt att uppgiften överlämnades till annan sjukvårdsverksamhet. Möjligheterna till en ändring enligt ovan behöver självfallet prövas i ett utrednings- och remissförfarande. Sekretesslagen ses också över i andra sammanhang varför det är rimligt att överlåta ställningstagandet i frågan till dess att dessa utredningar lagt sina förslag. Det är emellertid arbetsgruppens uppfattning att en ändring i nu angiven riktning skulle kunna betyda vissa administrativa vinster. Även behandlade i delbetänkandet Att röja hinder (SOU 1995:142) frågan om sekretesslagstiftningens in- verkan på möjligheterna att samverka. Inom ramen för sitt arbete hade kommittén gjort en s.k. omvänd remissrunda och därvid till- frågat statliga och kommunala myndigheter, folkrörelser och före- nings- och näringsliv vilka hinder som fanns mot att utveckla sam- verkan, samordning och integration. Det bör i sammanhanget betonas att arbete inte uteslutande var in- riktat på hälso- och sjukvård och socialtjänst, utan även på en rad andra områden såsom skolan, och arbetsförmed- lingen och detta ur ett storstadsperspektiv. Syftet med utredningen var bl.a. att initiera åtgärder som skulle syfta till att skapa bättre förutsättningar för bostadsområdena i storstäderna att ta till vara de olika resurser och möjligheter som finns och som kan användas för en positiv utveckling, särskilt vad gällde barn och ungdom med svåra uppväxtförhållanden. De slutsatser och resultat kommittén redovisade är därför inte direkt överförbara på vårt arbete. För att underlätta myndigheternas möjligheter att samverka fö- reslog kommittén att "sekretessnivån hos , på uppgifter som lämnas från hälso- och sjukvården, och arbetsförmedlingen, skall ligga på samma nivå som de med- verkande aktörernas." Förslaget har inte lett till lagstiftning. Andra exempel på förslag till lättnader i sekretessen är Lokaldemo- kratikommitténs förslag i delbetänkandet Sekretesslagen i en fri nämndorganisation (SOU 1992:140). Förslaget byggde på tanken att socialtjänstverksamheten inom en kommun – med undantag för familjerådgivningen – från sekretessynpunkt skulle utgöra en helhet även om verksamheterna är uppdelade på olika nämnder. Samma förhållande skulle enligt förslaget gälla även på skolans område. Förslaget motiverades bl.a. med att sekretess- gränserna inom en nämndorganisation genom den fria kommunala nämndorganisationen till viss del blivit beroende av den organisatoriska indelning fullmäktige bestämmer, vilket enligt kommittén var mindre intressant sett ur sekretesslagens (1980:100) intresse av att upprätthålla ett fullgott integritetsskydd. Förslaget var konstruerat som ett tillägg till 14 kap. 2 § sekretesslagen av innebörd att uppgift om enskild inom nämnda verksamheter kan lämnas till annan myndighet inom samma kommun om sekretess enligt motsvarande bestämmelse blir gällande för uppgiften hos den mottagande myndigheten och om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Förslaget, som inte har lett till lagstiftning, berörde inte hälso- och sjukvården. I denna del föreslog att de sekretessproblem som är förknippade med samarbetet mellan den sociala och primärsjukvården skulle tas upp till överväganden i samband med frågan om försöksverksamhet med primärkommunalt driftsansvar eller huvudmannaskap för primärsjukvården. Några sådana överväganden har inte gjorts. I betänkandet Dokumentation och socialtjänstregister (SOU 1995:86) föreslog med samma motivering en likalydande bestämmelse fast enbart för del. Inte heller detta förslag har lett till lagstiftning. I avvaktan på en mer fullständig lösning av frågan har dock i 65 § socialtjänstlagen (1980:620) införts en begränsad uppgiftsskyldighet mellan kommunala nämnder med socialtjänstuppgifter inom samma kommun (jfr prop. 1995/96:196). 12.2Utredningens överväganden om behovet av en förändring i sekretessen Olika synpunkter har framförts Som tidigare framgått har vi genomfört ett antal besök i kommuner och landsting. De diskussioner som förts vid besöken ger en antydan om de omständigheter som huvudmännen anser försvårar samverkan. Frågan om sekretess har regelmässigt kommit upp vid dessa diskussioner. När det gäller sekretessens inverkan på möjligheterna att samverka har emellertid åsikterna gått isär. I vissa fall synes man vara av åsikten att sekretessen utgör en sådan omständighet som försvårar samverkan medan man i andra fall inte tycker så. De som redovisat den senare ståndpunkten har ofta hänvisat till att patienten så gott som alltid lämnar sitt medgivande till uppgiftslämnande mellan vårdnivåerna om detta behövs för en god vård. Rent allmänt har det dock framhållits att många patienter i vissa situationer har svårt att förstå de gällande sekretessgränserna. Det gäller särskilt inom äldrevården, där många patienter har svårt att förstå att sekretess gäller mellan landstingsläkaren och den kommunala hälso- och sjukvårdspersonalen. En annan sak som framkommit är att det ibland och särskilt inom äldrevården kan vara svårt att inhämta ett medgivande på grund av att den enskilde till följd av demenssjukdom eller annat funktionshinder inte är i stånd att avge ett ställningstagande i sekretessfrågan. Inom ramen för det tidigare nämnda regeringsuppdraget till angående omfattningen av administrativt arbete i vården (se avsnitt 12.1) gjordes ett större antal intervjuer med olika personalkategorier vid sjukhus, vårdcentraler och kommunala boenden runt om i landet. En av de frågor som därvid ställdes var om den intervjuade ansåg "att sekretessreglerna lägger hinder i vägen för ett rationellt överförande av patientuppgifter mellan olika enheter/sjukhus/vårdcentraler/kommunala boendeformer och i så fall hur". De intervjuade tillfrågades även om de ansåg att sekretesslagen borde ändras. Enligt de uppgifter vi erhållit från den arbetsgrupp inom som genomförde regeringsupp- draget varierade svaren på dessa frågor. Som tidigare framgått är detta också vår övergripande erfarenhet från våra samman- träffanden ute i landet. En något annan bild av sekretessproblematikens inverkan på samverkansmöjligheterna myndigheter emellan får man dock av kartläggning av frågan. Som redovisats i av- snitt 12.1 gjorde kommittén inom ramen för sitt arbete en s.k. om- vänd remissrunda och tillfrågade därvid statliga och kommunala myndigheter, folkrörelser och förenings- och näringsliv vilka hinder som fanns mot att utveckla samverkan, samordning och integration. Enligt redovisningen i delbetänkandet Att röja hinder (SOU 1995:142) ansåg en övervägande majoritet av de remissin- stanser som yttrade sig över kommitténs frågeställning att sekretesslagstiftningen kan vara ett hinder mot samverkan; i vissa fall hävdades dock att den användes som en ursäkt för att komma undan behovet av och kravet på samverkan. Vidare framkom syn- punkter om att tillämpningen av sekretesslagstiftningen mellan olika delar av och mellan och andra myndigheter komplicerades av oro inför och svårigheter att hantera sekretessen på rätt sätt. I kartläggning framskymtar således att de upplevda sekretessproblemen kan vara fiktiva och utgöra ett resul- tat av en oro för att göra fel och ibland till och med används som en ursäkt för att slippa samverka. förordade också – utöver sitt tidigare redovisade förslag (jfr avsnitt 12.1) – att kvalificerade utbildningsinsatser skulle göras på sekretessområdet. En annan sak som framkommit i olika sammanhang är att det ibland kan vara svårt eller ta både för primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården att få tillgång till journal- uppgifter från den slutna vården efter det att en patient har för- klarats medicinskt färdigbehandlad (jfr föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 1996:32] Informationsöverföring och samordnad vårdplanering). Även detta problem synes ibland hän- föras till sekretessproblematiken. Mycket talar dock för att problemet har sin huvudsakliga grund i bristande rutiner och tids- brist. Det är svårt att föreställa sig att en patient – normalt sett – vägrar att gå med på informationsöverföring i dessa fall. Detta förutsätter dock att man från den ifrågavarande klinikens sida faktiskt tar upp frågan med patienten. Det sagda tar främst sikte på sådan verksamhet där det ligger i den enskildes eget intresse att medverka i vården och där man därför typiskt sett kan förvänta sig att den enskilde lämnar samtycke till informationsöverföringar. Som redovisats i avsnitt 3.9 har i 14 kap. 2 § sjunde stycket sekretesslagen införts bestämmelser som ger möjlighet till uppgiftslämnande mellan hälso- och sjuk- vården och i vissa situationer där sekretessen har an- setts försvåra samverkan och samtycke från den enskilde inte kan påräknas. I bestämmelsen sägs att sekretess enligt 7 kap. 1 § och 4 § första och tredje styckena inte hindrar att uppgift om enskild, som inte fyllt eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den en- skilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Det- samma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Syftet med dessa bestämmelser är att vårdmyndigheterna skall kunna samverka med varandra och i övrigt lämna varandra information om det är nödvändigt för att kunna bistå en enskild i de situationer som anges i bestämmelsen. I samband med tillkomsten av sjunde stycket uttalades att undantaget måste användas med urskillning och varsamhet. Endast i de situationer där det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild bör undantag göras. En förutsättning för att tillämpa undantaget bör normalt vara att den berörde personen kan antas direkt motsätta sig att uppgifter om hans eller hennes personliga förhållanden lämnas ut eller att saken brådskar så att det inte finns tid att inhämta samtycke. I första hand bör därför ett samtycke inhämtas (jfr prop. 1990/91:111 s. 41). Ändringen varigenom sjunde stycket infördes byggde på ett för- slag i promemorian Sekretess inom och mellan myndigheter på vårdområdet (Ds 1990:11). Vid remissbehandlingen av promemo- rian framfördes synpunkter från JO och om att möjligheterna till uppgiftsbyte mellan myndigheter inom vårdområdet skulle omfatta även andra grupper än dem som angavs i förslaget. De förordade sålunda att undantaget från sekretessen även skulle gälla äldre och psykiskt sjuka. Mot bakgrund av införandet av Ädelreformen och då den kommunala hälso- och sjukvården och inom ramen för denna reform inte skulle anses utgöra självständiga verksamhetsgrenar i sekretesslagens mening, ansåg dock regeringen inte att det var nödvändigt med någon ändring av sekretessreglerna som tog sikte särskilt på dessa grupper (jfr prop. 1990/91:111 s. 15). Den enskildes medverkan och krav på integritet All vård och omsorg – med undantag för viss tvångslagstiftning – utgår från principen om den enskildes medverkan och rätt till själv- bestämmande. Detta kan i grunden sägas utgöra samma princip som den som gäller på sekretessområdet, nämligen att det som huvudregel är den enskilde som disponerar över sekretessen. Med denna utgångspunkt borde sekretesslagstiftningen inte utgöra något hinder mot samverkan. De principer som gäller för samtycke till att föra uppgifter vidare är allmänt fastlagda och i normalfallet inte särskilt svåra att hantera. Utgångspunkten för all vård och om- sorg måste dessutom alltid vara ett starkt integritetsskydd för den enskilde. får inte kraven på en god och säker vård och en trygg omsorg eftersättas. I kravet på en god vård och en trygg om- sorg ligger emellertid enligt vår mening också att uppgiftsutläm- nande mellan olika delar av vårdkedjan som huvudprincip alltid skall ske i samförstånd med den enskilde. "Samverkan utan den en- skildes medverkan" är knappast något eftersträvansvärt tillstånd och ligger inte heller i linje med den allmänna utgångspunkten inom vård och omsorg att individen skall sättas i centrum och vara delaktig i olika åtgärder. Uppenbarligen upplevs emellertid sekretessbestämmelserna ibland som ett hinder mot samverkan. Olika förslag har också lagts fram för att underlätta uppgiftslämnande mellan olika myndigheter. Ett exempel är förslag som bygger på tanken att det är lättare att samverka om alla samverkansparter har samma typ av sekretessbestämmelse. Förslaget kan sägas ha en viss inverkan på den menbedömning som måste föregå ett uppgiftslämnande utan samtycke från den enskilde, men inverkar inte på huvudprincipen att sekretess gäller mellan myndigheter. Det kan därför ifrågasättas om förslaget skulle få någon avgörande effekt på möjligheterna att samverka. Såväl på hälso- och sjukvårdens som områden gäller dessutom ett omvänt skaderekvisit. Kommitténs förslag förändrar således inte förutsättningarna för samverkan på dessa områden. Andra exempel på förslag till lättnader i sekretessen är Lokalde- mokratikommitténs förslag i delbetänkandet Sekretesslagen i en fri nämndorganisation (SOU 1992:140) och Socialtjänst- kommitténs motsvarande förslag i betänkandet Dokumentation och socialtjänstregister (SOU 1995:86). Förslagen, som såvitt nu är av intresse byggde på tanken att socialtjänstverksamheten inom en kommun – med undantag för familjerådgivningen – från sekretessynpunkt skulle utgöra en helhet även om verksamheterna är uppdelade på olika nämnder, berör inte samverkansmöjlig- heterna mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Som framgått ovan måste utgångspunkten på vård- och omsorgsområdet vara den enskildes krav på integritet och delaktighet. Att personalen ibland upplever sekretessen som ett problem utgör därvid generellt sett enligt vår uppfattning inget skäl att ändra sekretessbestämmelserna. Det ankommer på huvudmännen att tillse att personalen får tillräcklig utbildning i rättsliga frågor som är av betydelse för arbetet. Å andra sidan kan vi inte bortse från att den praktiska hanteringen av sekretess- bestämmelserna är komplicerad. Detta gäller särskilt i de fall där den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd inte är förmögen att ta ställning i sekretessfrågor. Detta problem är särskilt förekommande inom äldrevården. Även om det generellt sett är svårt att hävda att sekretessreglerna utgör ett hinder mot samverkan, skulle sannolikt en uppluckring av sekretessen mellan hälso- och sjukvården och göra det lättare att samverka. Detta måste dock vägas mot den enskildes berättigade krav på ett starkt integritetsskydd. Kan uppgifter lämnas efter menbedömning? Av betydelse för bedömningen av behovet av en lättnad i sekretess- regleringen är frågan om möjligheterna att utan samtycke lämna ut sekretesskyddade uppgifter efter en menbedömning. Som vi tidi- gare redovisat (jfr avsnitt 3.9) har begreppet men i sekretesslagen en mycket vidsträckt innebörd och tar framför allt sikte på de olika kränkningar av den personliga integriteten som kan uppstå om uppgifterna lämnas ut (jfr prop. 1979/80:2, Del A, s. 83). Med men anses sådant som att någon blir utsatt för andras missaktning, om hans eller hennes personliga förhållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa personer känner till en för någon enskild ömtålig uppgift kan i många fall anses vara tillräckligt för att med- föra men. Utgångspunkten för en bedömning av om men föreligger är den enskildes egen upplevelse. Förutsättningarna för att efter en menprövning lämna ut upp- gifter om enskilda inom hälso- och sjukvården och är således begränsade. Det omvända skaderekvisitet medför att upp- gifter om en enskilds hälsotillstånd och andra personliga för- hållanden generellt sett inte kan lämnas ut utan dennes samtycke om inte uppgifterna är helt harmlösa. Detta innebär emellertid inte att ett utlämnande av uppgifter utan samtycke i varje situation är otillåten. Motivet till att man i sekretesslagen för hälso- och sjukvårdens område valde ett omvänt skaderekvisit och inte en absolut sekretess var bl.a. att det bör finnas en möjlighet för sjukvårds- personalen att ta kontakt med annan myndighet i syfte att hjälpa en patient som inte är i stånd att själv bevaka sina intressen (prop. 1979/80:2, del A, s. 163). På motsvarande sätt ansågs det inte finnas anledning varför uppgift inom om enskilds personliga förhållanden skall vara hemlig i de fall där man kan känna säkerhet för att den enskilde inte lider skada eller men om uppgiften röjs (a. prop. s. 163). En regel om absolut sekretess skulle formellt förhindra kontakter av nu avsett slag. 1980/81:28 som behandlade följdlagstiftningen till sekretesslagen uttalades vidare att ett väsentligt skäl till att man i sekretesslagen inte införde någon i princip absolut sekretess för en enskilds personliga förhållanden inom hälso- och sjukvården var att det inte är ovanligt att omständigheterna kring en enskilds kontakter med sjukvården är sådana att den enskilde knappast har något intresse av att dölja vad som sammanhänger med kontakten (a. prop. s. 22). I samband med sekretesslagens tillkomst uttalades vidare i fråga om menbedömningen på hälso- och sjukvårdens område bl.a. föl- jande (prop. 1979/80:2, del A, s. 168). Huvudregeln enligt paragrafen är att uppgift inte får lämnas ut, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde och hans närstående lider men. Ett skaderekvisit med omvänd bevisbörda ställs alltså upp. Som jag har anfört är regeln närbesläktad med den som gäller för handlingar inom sjukvården m. m. enligt 14 § SekrL. I motsats till 14 § tillåter den emellertid i princip inte utläm- nande efter en avvägning mellan behovet och befarad skada. Den nya bestämmelsen ger alltså ett något starkare skydd såvitt gäller uppgift i allmän handling. Det står emellertid klart att skaderekvisitet medger att uppgift lämnas från en läkare till en annan eller från en sjukvårds- inrättning till en annan, om uppgiften behövs i rent vårdsyfte. rymme finns också att lämna uppgifter till annan vårdsektor i syfte att bistå en patient. Det kan synas tveksamt om en uppgift kan lämnas från den allmänna sjukvården till en privatpraktiserande läkare eller en företagsläkare. För den händelse patientens samtycke till att uppgiften lämnas inte kan inhämtas, bör emellertid uppgiften ändå kunna lämnas ut om den i trängande fall behövs för medicinsk behandling av den som uppgiften rör. I sådana fall kan det knappast hävdas att patienten lider men om uppgiften lämnas ut. Däremot bör det inte komma i fråga att lämna ut uppgifter till läkare som begär att få dem för att fullgöra uppdrag som han har fått från annan än patienten själv, t.ex. att lämna utlåtande rörande patienten till myndighet. I sådana fall bör uppgifterna lämnas ut endast om patienten samtycker till det. När det gäller uppgiftslämnande mellan sjukhus har JO anfört (JO 1986/87 s. 198) att man i normalfallet – när det gäller somatiska journaler – kan utgå från att det inte länder patienten till men om hans journal på begäran överlämnas till en annan myndig- het inom hälso- och sjukvården. För egen del vill vi tillägga att detta givetvis förutsätter att uppgifterna behövs i ett rent vårdsyfte och att patienten själv efterfrågar – eller får antas vilja ha – den behövliga vården. Enligt JO är dock förutsättningarna för uppgiftslämnande annorlunda när det gäller psykiatriska journaler. Detta med hänsyn till innehållet i sådana journaler och det förhållandet att patienterna i många fall är angelägna om att uppgifterna i journalerna inte förs vidare. Beroende på omständig- heterna i det enskilda fallet kan – fortsatte JO – bedömningen bli densamma även då det gäller en somatisk journal om innehållet i denna framstår som särskilt känsligt. Som exempel härpå angav JO gynekologjournaler. Av de nu redovisade uttalandena framgår att det på hälso- och sjukvårdens område kan vara möjligt att efter en menprövning lämna ut uppgifter mellan olika vårdinrättningar, t.ex. mellan primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården, om utlämnandet sker i ett rent vårdsyfte. Detta har naturligtvis särskild aktualitet inom äldrevården i de fall den en- skilde på grund av demenssjukdom inte har möjlighet att själv ta ställning i frågan. Konstruktionen med ett omvänt skaderekvisit förutsätter dock en individuell prövning i varje enskilt fall; om det inte står klart att ett utlämnande kan ske utan att men uppkommer för den enskilde eller någon honom närstående får utlämnande inte ske. Det bör vidare observeras att sekretessen kan omfatta upp- gifter även om andra personer än patienten själv samt att regleringen även gäller till förmån för närstående till patienten. Försiktighet måste således iakttas vid utlämnande utan samtycke mellan vårdmyndigheter. Sekretessfrågan är ofta svårbedömd Frågan om uppgiftslämnande utan samtycke kan således i praktiken vara svårbedömd. Vidare uppkommer det en mängd situationer som är svåra att hantera och där samtycke inte kan påräknas från den enskilde eller där en menbedömning ger vid handen att uppgiftslämnande inte kan ske. Det kan t.ex. gälla känsliga uppgifter om en patient – t.ex. uppgift om tidigare sjukdom eller missbruk – som hälso- och sjukvårspersonalen behöver känna till för en god vård men som patienten inte vill eller kan berätta om (uppgift om missbruk kan dock i vissa fall lämnas med stöd av 14 kap. 2 § sjunde stycket sekretesslagen; jfr ovan). Det kan också gälla uppgifter som rör närstående och som dessa inte vill skall föras vidare även om uppgifterna är viktiga att känna till för omhändertagandet av patienten. Bör en genombrottsregel införas?