sou · GOB378d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Exempelvis bedrivs vid nisk neurovetenskap, sektionerna för personskadeprevention respektive psykiatri, forskning med anknytning till rehabilitering, hälsoekonomi och socialförsäkring. Rehabilitering till arbete ett eget programområde I det följande skisseras förslag till hur den framtida forskningen och kunskapsbyggandet inom rehabiliteringsområdet skulle kunna organi- seras och finansieras. En ökad satsning på forskning bör enligt min uppfattning också ta sin utgångspunkt i den definitionen av rehabilitering till arbete som utredningen föreslagit i kapitel 12: Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt struktu- rerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av indi- viden och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete. Denna definition innebär ett tvärvetenskapligt synsätt med flera vetenskapliga discipliner inblandade. Området är så pass viktigt för samhället att det enligt min mening bör kunna utgöra ett eget pro- gramområde för den grundforskning som samhället står för. En organisationskommitté för ny myndighetsorganisation för forsk- ningsfinansiering lämnade till regeringen förslag till Forskningsfinansiering i samverkan. Förslaget går i korthet ut på att ett nytt forskningsråd för sociala frågor och arbetsliv skapas med namnet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS). Rådet är en sammanslagning av () och socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR). Det nya rådet ska enligt förslaget stödja grundläggande forsk- ning (riktad grundforskning) och utveckling av hög vetenskaplig kva- litet och relevans motiverad av långsiktigt kunskaps- och kompetens behov inom socialvetenskap, välfärd, socialpolitik, familjepolitik, arbetsmiljö, arbetsorganisation, arbetsmarknad, folkhälsovetenskap samt barns och ungdomars situation och uppväxtvillkor. Kommittén föreslår att det nya rådet initialt organiseras i minst tre olika pro- gramområden. Dessa områden är Individens hälsa och levnadsvillkor, Samhällets regelverk och trygghetssystem samt arbetslivets inriktning Forskning och utbildning 379 Utan att i detalj ha kunnat tränga in i förslaget har jag dock kunnat konstatera att arbetslivsinriktad rehabilitering eller reha- bilitering till arbete inte utgör förslag till eget program område. Detta innebär att området åter riskerar falla mellan olika program på grund av dess tvärvetenskapliga karaktär. Som jag redan beskrivit i flera tidigare avsnitt saknas forskning på detta område. I kapitel 15 har jag föreslagit att en särskild – och från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – metod och utvärderingsenhet skapas som har sin bas finansierad av försäk- ringen. Denna enhet ska bl.a. kanalisera forskningsresultat till prak- tiker, peka på utvecklingsbehov, föreslå nya forskningsområden samt utvärdera reformen. Detta förutsätter en generellt bredare och med helt annan volym bedriven forskning. Mitt förslag är att ett programområde byggs upp för forskning inom rehabilitering till arbete. Det kan gärna knytas till FAS. Medel avsätts över statsbudgeten. Till att börja med 5 vara . Det motsvarar 0,2 pro- cent av det område som omfattas av forskningen. bör vidare uppmuntra till att ytterligare centrum- bildningar för detta område skapas. Vid sidan av detta bör en första professur utlysas med inriktning på rehabilitering och samhällsekonomi. professuren bör vara finansierad över statsbudgeten och utlyst vid den högskola/universitet som ger bästa förslag till hur forskningen kan utvecklas. För detta bör redan nu reserveras medel i den kommande budgetpropositionen. Detta innebär att en sådan professur bör kunna komma till stånd . Utredningens förslag: Det behövs en successiv utbyggnad (via utbildningsbudgeten) på flera högskolor/universitet när det gäller utbildningsprogram med inriktning på rehabilitering till arbete. Särskilda medel – – avsätts från rehabiliterings- försäkringen för att finansiera uppdragsutbildning av koordinatorer inom det nya området rehabilitering till arbete. För att få ett genomslag för reformen och en utveckling av området rehabilitering till arbete krävs förutom en satsning på forskning även att de som kommer att arbeta inom området får adekvat utbildning, vidareutbildning. Detta behov ställer stora krav och förväntningar på universitet och högskolor att svara upp mot. 380 Forskning och utbildning Utredningen har gjort förfrågan till landets samtliga högskolor om dagens utbud av högskolekurser inom området arbetslivsinriktad reha- bilitering. Förfrågan gällde även huruvida respektive högskola planerar utbildning inom området . Inventeringen visar att utbudet är mycket begränsat. De exempel som jag vill peka på är följande: I regi av CSF) startades fyra fristående kurser på rehabiliteringsområdet. Kurserna har mötts av ett stort intresse med ca 240 sökande till sammanlagt 100 platser. Kurserna var: Arbetslivsinriktad rehabilitering, 10 poäng, Offensivt och förebyggande rehabiliteringsarbete, 10 poäng, Medi- cinska rehabiliteringsåtgärder, 5 poäng samt Utvärdering av arbets- livsinriktade rehabiliteringsåtgärder, 5 poäng. Med utgångspunkt från erfarenheter av de fristående kurserna star- tades ett utbildningsprogram i rehabiliteringsvetenskap på 120 poäng vid (och ) med 30 platser i och 30 platser i . Utbildningsprogrammet har rönt ett stort intresse med sammanlagt över 800 sökande till de 60 platserna. Syftet med utbildningen i rehabiliteringsvetenskap är att studenten skall förvärva ett kreativt, offensivt och flexibelt förhållningssätt för att stödja människor att klara egen försörjning. Utbildningen innehåller inslag av förebyggande arbete och betonar en helhetssyn på problem och problemlösning. Programmet är uppbyggt på ett mångvetenskapligt perspektiv med tyngdpunkter i samhälls- och beteendevetenskap samt medicinsk vetenskap. Första årets fokus på Rehabiliteringsvetenskap A berör rehabilite- ringen i ett samhällsperspektiv samt begreppet hälsa, ohälsa, handikapp och människosyn. I rehabiliteringsvetenskap B studeras rehabilite- ringens medicinska och socialpsykologiska perspektiv samt de resurser som finns att mobilisera, frigöra och koordinera på framförallt individ- nivå men även på organisations- och samhällsnivå. Andra året väljer studenten en av tre inriktningar: arbetslivsinriktad rehabilitering, alko- hol- och droginriktad rehabilitering eller handikappvetenskap. Tredje året består dels av en valfri kurs, dels av en C-kurs i rehabiliterings- vetenskap där man bl. a skriver en uppsats som vanligtvis består i en fördjupning av det andra årets studier. Programmet är en helfartsutbildning som ges på distans och är orts- övergripande. Det betyder att undervisningen äger rum både i Sunds- vall och . Undervisningen omfattar ca /20 poäng. Övrig tid studerar studenten på hemorten. Flera av kurserna som ingår i programmet, kan läsas som fristående kurser i mån av plats. Forskning och utbildning 381 Vid (devetenskap) finns också ett treårigt program, 120 p, som leder till en kandidatexamen i Sociologi. Dessutom har man där specialistkompe- tens avseende arbetslivsinriktad rehabilitering. Delkurser inom pro- grammet är: Sociologi A-20 p, Sociologi B-20 p (Medicinsk sociologi B-5p inom ramen för Sociologi B-20 p), Sociologi C-20p, Arbetsliv i förändring A-5p, Folkhälsovetenskap A-5p, Hälsa och ekonomi A-10p, Teorier och metoder i rehabiliteringsarbetet I A-5p, Offentlig förvalt- ning, institutioner och regelverk A-5p, Etik och förhållningssätt B-5p, Teorier och metoder i rehabiliteringsarbetet II, B-5p. Dessutom ingår Arbetsplatsförlagda studier som också är poängsatta. Inga konkreta planer finns på nya utbildningar inom området. Sammanfattningsvis framgår av svaren på utredningens enkät att det (förutom det ovan redovisade) i stort sett saknas mer sammanhållna högskoleutbildningar med ett mer övergripande perspektiv på rehabili- tering. Jag vill dock påpeka att rehabiliteringskunskap är en viktig del i en rad olika högskole- och universitetsutbildningar som är yrkesinriktade. Jag tänker då främst på utbildningar till arbetsterapeut, sjukgymnast, socionom, psykolog, läkare m.fl. Planering av framtida sammanhållna högskoleutbildningar förefaller lika blygsam som resultatet av utredningens inventering av befintlig utbildning. Erfarenheterna från pekar emellertid på att det finns ett stort och växande intresse från studenter att söka till utbildningen där. Det behövs stor utbildningssatsning i den nya reformen En förutsättning för tidig, effektiv och mer processinriktad rehabili- tering är kvalificerad personal hos försäkringsgivaren. Här finns dels ett behov av kompletterande högskoleutbildning av befintlig personal som arbetar med rehabiliteringsuppdraget på försäkringskassorna (ca 1 500 anställda). Utöver detta behöver den nya försäkringsgivaren att förstärkas med motsvarande 800 tjänster som koordinatorer. Även olika aktörer och specialister kan komma behöva ytterligare utbildning, som påbyggnad. Alla har inte behov av en 3-årig sam- manhållen utbildning utan kan komplettera med enstaka kurser. I utredningens diskussionspromemoria beskrevs utbildningskraven på personalen enligt följande: Koordinatorn bör ha god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en bra grund. Vidare förutsätts kunskaper i såväl reha- 382 Forskning och utbildning biliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt, och försäkringsjuridik. Den högskoleutbildning i rehabili- tering som exempelvis nu kommit till både på och är bra exempel på utbildningar som ger en god grund för den koordinator som utredningen beskrivit. Utöver detta vill jag också lägga till ekonomi som ett viktigt kunskapsområde för koor- dinatorn. De remissinstanser som kommenterat kraven på utbildning har överlag instämt i utredningens bedömning. har påpekat att de som arbetar med rehabilitering vid försäkrings- kassorna i väsentligt högre grad än övriga anställda har någon form av högskoleutbildning. Även om många av de anställda som arbetar med att samordna rehabiliteringen har gått enstaka kurser på hög- skola/universitet, vilket är bra, är min bedömning ändå att området måste professionaliseras ytterligare. bör ett minimikrav vara högskoleexamen för koordinatorn. Ett sådant krav på utbildning är i princip omöjligt att genomföra som reformen genomförs. Ett genomförande blir svårt av två olika skäl. För det första är jag tveksam om det finns den kapacitet och utbud av kurser på högskolorna som skulle krävas. För det andra kan inte alla som skall rekryteras till koordinator gå en treårig utbildning som första åtgärd. Utbildningen måste därför genomföras stegvis och parallellt med praktiskt arbete för flertalet. Med beaktande att orienteringen mot ett individ- och process- tänkande är relativt nytt för rehabiliteringsområdet blir det logiskt att börja utbildningssatsningen på en realistisk nivå och sedan höja nivån stegvis. Omfattning i antal personer och tid bör därför organiseras i olika steg eller faser. En "pionjärgrupp" bör så snart det är möjligt erbjudas en första grundutbildning på högskolenivå om 20–30 poäng. Detta kan med fördel med studier på deltid. Detta av såväl prak- tiska, arbetsrelaterade och pedagogiska skäl. I utbildningen bör verk- lighet och praktik förenas med teoretisk kunskap och teoribildning på området. Innehållet i den första delen bör inriktas på mänsklig förändrings- process, individens delaktighet och motivationsaspekter. Fallbeskriv- ningar och gruppaktiviteter i inlärningsprocessen kan också vara väl lämpad pedagogik. Vidare bör även försäkringskunskap, dvs. hur den nya rehabiliteringsförsäkringen är tänkt att fungera, tolkningar av rättighetslagstiftning, informationsskyldighet, vad rätten till innebär m.m. För att klara den kompetensuppbyggnad som enligt min uppfattning är nödvändig måste särskilda medel från försäkringen sättas av för att finansiera den uppdragsutbildning som bör genomföras under de när- Forskning och utbildning 383 Jag föreslår att avsätts för dels kompe- tensutveckling av nuvarande personal, dels initiala utbildningsinsatser för den grupp koordinatorer som kommer att rekryteras. Utredningens förslag: Den nya reformen träder i kraft . Utredningen lägger nu ett samlat förslag till en ny reform – rehabilite- ring till arbete. Målet med reformen är färre och kortare sjukfall. En bärande tanke i reformen är att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rät- tigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer. Individen sätts därmed i centrum. En annan central del i den föreslagna reformen är att det skapas en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring som ersätter dagens sjuk- och förtidspensionsförsäkring. Denna försäkring skall administreras av en offentlig aktör som ges huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete. Den framtida försäkringsgivaren får en kraftfullare roll genom fem huvuduppgifter. Dessutom föreslås att en helt ny statlig myndighet – Rehabiliteringsstyrelsen – inrättas för att leda och sam- ordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen. Rehabilitering till arbete blir myndighetens huvuduppgift. Därtill skall den svara för ersättning vid sjukskrivning och morgondagens förtidspension. Sam- tidigt ges förslag till en kraftigt förstärkt regional organisation och en, från Rehabiliteringsstyrelsen fristående, metod och utvärderingsresurs inrättas. Förslagen i detta betänkande syftar vidare till stärkta förebyggande insatser. Sådana insatser riktas främst till arbetsgivaren och arbetsplat- sen men omfattar även det offentliga och – i viss mån – individen. Jag föreslår också ökat utbud av rehabiliteringsresurser och ökad kunskap inom området genom större fokus på forskning. Vidare ges det en vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter för individen och stärkta förutsättningar till arbete under och efter rehabi- litering. Slutligen kan nämnas förslag till dels en etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen, dels en prioritetsordning som skall gälla vid rehabilitering till arbete. Härigenom anser jag att det ges för- utsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper. Utredningen anser att det är av värde att den nya reformen – med nu angiven inriktning och innehåll – träder i kraft , inte minst mot bakgrund av dagens oroväckande utveckling där sjuk- fallen blir både fler och allt längre. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande. Så snart regeringen har tagit ett principiellt ställningstagande till reformens innehåll bör lagstiftningsarbetet påbörjas. bör det också tillsättas en organisationskommitté med uppgift att bl.a. förbereda inrättandet av den nya myndigheten literingsstyrelsen. Med hänsyn taget till detta arbete – och med beaktande av vikten av skyndsamma åtgärder – bedömer jag att reformen kan träda i kraft . Det kraftigt ökade antalet sjukskrivningar och utred- ningens undersökning bland anställda, som uppger sig ha hälso- problem, men ej är sjukskrivna (1 miljon personer), ger i sig tillräckliga mänskliga skäl för mer omfattande och effektivare samhällsinsatser för förebygga sjukdom och rehabilitera till arbete. Det intressanta är sam- tidigt att detta kan förenas med en tydlig samhällsekonomisk vinst. I det här avsnittet sammanfattas reformens ekonomiska konsekvenser. Prisläge är genomgående. Antagande om demografiska föränd- ringar följer de prognoser utredningen använt i avsnitt 4.2. Ökningen av långtidssjukskrivningar skall stanna upp Nuvarande antal långtidssjuka () skall minska från 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt . Den genomsnitliga sjukskrivningslängden skall minska med minst en månad. Sammantaget leder detta till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta, minskar från vårens snittsiffra 7,2 miljoner till dryga 5 miljoner dagar eller med . Det motsvarar en årlig besparing om tre då reformen beräknas ha fått fullt genomslag. Beaktas risken för en ökad förtidspensionering blir det ändå en möjlig nettobesparing inom treårsperioden om för nya försäkringen jämfört med . Utredningens mål med reformen är behov av färre och kortare sjuk- skrivningar jämfört med nuläget. I tidigare avsnitt (främst kap. 3 och tillhörande bilaga 5) har utvecklingen i antal sjukskrivna, sjukersätt- ningsdagar, och förtidspensionärer m.m. belysts på olika sätt. Från detta kan noteras, att våren har sin högsta nivå sjukpenningdagar totalt och flest långtidssjuka och flest för- tidspensionärer någonsin under mätperioden 1990-talet. Efter en för- höjd nivå sjönk antalet ersättningsdagar till 390 Ekonomiska konsekvenser SOU 2000:78 mitten av årtiondet och låg därefter relativt stilla. har socialförsäkringens ersatta sjukpen- ningdagar ökat med . Antalet långtidssjuka () ökade (från 123 000 till 217 000 personer räknat per maj månad). Antalet förtidspensionärer var i stort sett oförändrat under dessa sista (+ 4 600 personer, inkl. sjuk- bidrag). Kostnaderna innevarande år för kontantersättning till sjukskrivna och förtidspensionärer beräknas belasta socialförsäkringen med över 80 miljarder, en ökning enbart för fler och längre sjukskrivningar om 10 miljarder (jfr avsnitt 15.10). Med nuvarande ordning får denna oplanerade ökning av socialförsäkringskostnaderna täckas över stats- budgeten. En utgiftsökning som tränger undan andra planerade ut- giftsökningar. Utredningens bedömning är att en stor del av de sista årens ökning av antalet sjukskrivningsdagar är påverkbar med hjälp av de förslag till förändringar av dagens ordning jag lägger fram med reformen. Jag tror emellertid att det av demografiska skäl med en åldrande befolkning kan bli svårt, men ej omöjligt, att komma ner till den nivå sjukpenningdagar hade (ca 4 miljoner mot dagens c:a 7,5 ). Efter genomgång av utredningens kartläggningsmaterial med orsa- ker till fler sjukskrivna och de allt längre sjukskrivningsperioderna ger en försiktig bedömning att reformen efter införande bör påtagligt kunna minska antalet sjukpenningdagar. Jag bedömer härvid att antalet lång- tidssjuka () kan minska från försommarens nivå 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt genom aktiva och tidigare rehabi- literingsinsatser . bör den genom- snittliga sjukskrivningslängden kunna minska med minst en månad. Sammantaget leder detta till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta bör kunna minska från vårens snittsiffra 7,2 miljoner ned till dryga 5 miljoner dagar eller med på treårsperioden. Det motsvarar en årlig besparing om tre jämfört med prognostiserade utgifter om . bedömer jag att vi nu har ett uppdämt behov av för- tidspensioneringar, som blir svårt att bromsa . I avsnitt 4.2 har jag uppskattat detta till netto + 7 500 personer eller totalt för en kommande treårsperiod, efter en reform, ca 23 000 personer. Det ger en tillkommande kostnad, inkl. ålderspensionsavgift år tre, för för- säkringen i storleksordningen . På något bör emellertid antalet förtidspensioner kunna bromsas med effekter av reformen. Netto ger ovanstående en potential, lågt räknat, till att minska för- säkringens årliga utgifter efter reformens införande med ca 6 miljarder (tre). Det blir också mitt kortsiktiga mål. Men är det viktigt att erinra om att utan reformen är det min bestämda uppfattning att skulle få en fortsatt stigande sjukfrånvaro och förtidspen- sionering och därmed också än mer ökade sjukför- säkringskostnader. Utredningen har ej tillgodoräknat sig effekter av detta i de ekonomiska konsekvenserna. 21.2Ekonomiska satsningar ger mångdubbelt åter i det sektorsövergripande perspektivet. Utredningen har låtit göra en makroekonomisk studie som visar att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering, som framgår av kapitel 6 och närmare av bilaga 6. En satsad krona ger nio åter. Studien visar de ekonomiska effekterna, som en bättre och tidigare rehabilitering kan ge upphov till. Härvid ställs kostnaderna för själva rehabiliteringen mot de stora besparingar som kommun, landsting, sta- ten, socialförsäkringen och privata försäkringsbolag gör. Därtill kom- mer de ekonomiska effekterna som uppstår för arbetsgivare i form av produktionstillskott och arbetskraftstillgång. Dessutom för individen själv i form av högre inkomst. Studien har byggt på realistiska fall. Ett stort problem som påtalats tidigare i utredningen är att kostna- derna för rehabilitering och intäkter ej följer varandra. I genomsnitts- fallet blir – vid sidan av det mänskliga värdet för individen – sjuk- vårdshuvudmannen () den store vinnaren, ungefär hälften av vinsten med rehabilitering tillfaller denne. Stora vinnare med lyckad rehabilitering, men på lägre nivå, blir även kommunerna och socialför- säkringen. I stort alla andra nämnda aktörer ovan får ett mindre plus så när som på staten (se bilaga 6). Sammantaget motsvarar de satsade rehabiliteringskostnaderna i snitt intäkterna , men sedan genereras överskott. Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i samhället ekonomiska vinster på . Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i bilaga 6. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen utgör inte mer än en dryg procent av sjuk- skrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabilite- Övriga antas i räkneexemplet nå enbart arbetsför- måga, sett som ett genomsnitt. Det är troligt att fler än så kan bli fram- gångsrikt rehabiliterade. Av nuvarande drygt 200 000 långtidssjukskrivna bedömer utred- ningen, enligt avsnitt 3.3, att 100 000 har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Det är inte realistiskt att alla dessa kan nås med sådana insatser beroende av både resursskäl och att sjuk- skrivningen pågått för . Men nås 40 000 personer skulle det enligt studien kosta ca 4,3 miljarder och intäkten blir hela . Vinsten i arbetslivet (beräknat till ) för de som kunde gå till arbete blir då . Sammantaget en lyckad investering med rehabiliteringen, mänskligt för den sjukskrivne att få rehabilitering och för skattebetalarna i gemen en vinst genom lägre utgiftsbehov över tiden sett till de fyra kassakistorna vi betalar skatt/avgift till. 21.3Finansiell kalkyl för den nya rehabiliteringsförsäkringen Utredningens reform med en ny rehabiliteringsförsäkring och tillhö- rande övriga förändringar för att nå en tidigare och snabbare rehabilite- ring i landet utgår från ett fortsatt offentligt ansvar. Det grundläggande ansvaret mellan de fyra sektorerna på den offentliga sidan ligger fast även om försäkringen blir huvudaktör. De ökade insatserna faller på försäkringen och staten. skall de – utöver färre sjukskrivna – ge försäkringen mindre kostnader totalt över tiden. Landsting och kommuner får ej tillkommande eller eg. förändrade uppgifter till följd av reformen. Däremot kan eftersatta behov inom ramen för nuvarande lagstiftning ge ökade anspråk på att rättas till hos dessa huvudmän. Mina förslag bygger å andra sidan på stimulansbidrag från försäkringen för påskynda en sådan utbyggnad och om väntetiden blir för lång kan försäkringen köpa in vården/behandlingen ifråga. Det sista kan betyda att huvudman får fullt betalt för en åtgärd man annars skulle tillhandahållit. Som bekant motiveras detta med att kost- naderna för samhället totalt annars hade blivit högre.