sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Av 3 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen framgår att ansvar dock inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården regleras bl.a. i 18 § hälso- och sjukvårdslagen. Av paragrafen följer att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer för äldre människor och bostäder för människor med funktionshinder (jfr 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen) eller som bor i motsvarande särskilda boende- former som drivs i enskild regi (jfr 69 § första stycket 2 social- tjänstlagen). Kommunerna skall även enligt 18 § hälso- och sjuk- vårdslagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i sådan dagverksamhet som kommunerna har ansvar för enligt 10 § socialtjänstlagen. När det gäller hemsjukvården ligger ansvaret på även om kommunerna har getts befogenhet att erbjuda hemsjukvård enligt 18 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. får dock enligt tredje stycket överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård och ansvaret för förbrukningsartiklar till en kommun inom om och kommunen kommer överens om det samt om regeringen ger sitt medgivande. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområde är att kommunernas ansvar och befogenheter inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare (18 § fjärde stycket hälso- och sjukvårdslagen). Kommunerna och landstingen har ansvar för habilitering, reha- bilitering och hjälpmedel till funktionshindrade inom var sitt område. Enligt 3 b § hälso- och sjukvårdslagen är det som har det huvudsakliga ansvaret för att erbjuda dessa tjänster till den enskilde. ansvar är dock inte exklusivt eftersom det inte omfattar sådan habilitering, rehabilitering och sådana hjälpmedel som en kommun inom har ansvaret för. Det innebär heller inte någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra har enligt annan lag. Kommunernas ansvar för tjänsterna inom detta område utgör en komplettering och precisering till åliggandena enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dels dem som bor i särskilda boendeformer, dels dem som vistas i sådan dagverksamhet som kommunerna ansvarar för, dels dem som omfattas av kommuner- nas ansvar för hemsjukvården. Detta följer av 18 b § första stycket hälso- och sjukvårdslagen. Av 18 b § andra stycket hälso- och sjuk- vårdslagen följer att ett landsting får träffa överenskommelse med en kommun inom om att kommunen skall ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Enligt 3 b § tredje stycket och 18 b § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen skall kommunernas och landstingens ansvar inom detta område planeras i samverkan med den enskilde. Ett landsting har i 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen uttryckligen medgivits rätt att sluta avtal med någon annan, dvs. en entreprenör, om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Sådana uppgifter som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av bestämmelsen lämnas över till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. I regeringens proposition Ökad konkurrens i verksamhet (prop. 1992/93:43, s. 21) sägs i författningskommentaren till motsvarande bestämmelse i 4 § tredje stycket socialtjänstlagen att en begränsning i möjligheten att sluta avtal med annan ligger i att entreprenören måste vara behörig att utföra uppgifterna på området (jfr kapitel 10 om landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad). 3.2.3Ledningen av hälso- och sjukvård Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Enskild hälso- och sjukvård kan antingen be- drivas av en juridisk person eller av en enskild yrkesutövare. För att en juridisk person skall anses vara vårdgivare krävs att det av bolagsordning, föreningsstadgar eller stiftelseurkund framgår att bolaget, föreningen eller stiftelsen skall bedriva hälso- och sjuk- vård. I 10 § hälso- och sjukvårdslagen sägs att ledningen av hälso- och sjukvården i landstingen skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen. När det gäller den kommunala hälso- och sjuk- vården ligger detta ansvar hos den eller de nämnder som kommun- fullmäktige enligt 4 § socialtjänstlagen bestämmer (22 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen). För en kommun som inte ingår i ett landsting gäller 10 § ( 22 § andra stycket hälso- och sjuk- vårdslagen). Nämnderna kan sägas vara vårdgivarens representant. I 28 § hälso- och sjukvårdslagen sägs att ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patient- säkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnads- effektivitet. Ledningen och organisationen i den vård som utövas av privata vårdgivare följer av den associationsrättsliga lagstiftningen. Det är exempelvis styrelsen som utövar ledningen av den hälso- och sjuk- vård som bedrivs i ett aktiebolag. Även här gäller emellertid hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om hur ledningen skall vara organiserad. Vidare följer av 29 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen att det inom hälso- och sjukvård alltid skall finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). De angivna bestämmelserna gäller även inom privat hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen behöver inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan till- höra en annan yrkeskategori (prop. 1995/96:176, s. 104). I de fall verksamhetschefen inte har medicinsk kompetens kan han eller hon av naturliga skäl inte bestämma över vården av den enskilde patienten. Detta framgår uttryckligen av paragrafen. Viss verksamhet skall dock ledas av en läkare med specialist- kompetens (chefsöverläkare). Enligt 29 § andra och tredje styckena hälso- och sjukvårdslagen gäller detta ansvaret för lednings- uppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården och rörande tvångsisolering enligt smittskyddslagen (1988:1472). Är verksam- hetschefen inte en läkare med sådan kompetens fullgörs dessa upp- gifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller – såvitt avser tvångsisolering enligt smittskyddslagen – av en befattningshavare som förordnats enligt 50 a § smittskyddslagen. Enligt 30 § hälso- och sjukvårdslagen får verksamhetschefen uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda lednings- uppgifter. Av 24 § hälso- och sjukvårdslagen följer att det inom det verksam- hetsområde som kommunen bestämmer skall finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska, en s.k. Denna sjuksköterska skall svara för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordar det samt att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. Sjuksköterskan skall vidare svara för att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan är underställd verksamhetschefen i de fall de båda uppdragen inte är förenade (prop. 1995/96:176, s. 104). Av 31 § hälso- och sjukvårdslagen framgår att kvaliteten i verksam- heten skall utvecklas och säkras fortlöpande och systematiskt. Även denna bestämmelse gäller för privata vårdgivare. Social- styrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) angående kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Socialtjänstlagen reglerar kommunernas ansvar för insatser inom för bl.a. äldre, funktionshindrade, barn och unga samt missbrukare. Enligt 3 § socialtjänstlagen har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär emellertid inte någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Syftet med paragrafen är inte att ändra den i lagstiftning redan fastlagda ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. Men paragrafen slår fast att kommunerna har det yttersta ansvaret för att vidta åtgärder för att enskilda som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver i avvaktan på att den ansvarige huvudmannen kan ge behövlig vård. I 5 § socialtjänstlagen görs en allmän beskrivning av socialnämn- dens uppgifter. Enligt paragrafen skall socialnämnden bl.a. svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård till familjer och enskilda som behöver det. Kommunerna skall även stödja enskilda i deras strävan att leva ett så normalt liv som möjligt, t.ex. genom att låta människor så långt som möjligt få bo kvar i sin hemmiljö. Enligt 10 § första stycket socialtjänstlagen skall därför socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra. Kommunernas ansvar för dagverksamheter innefattar dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering samt sådana verksamheter som bedriver somatisk dagsjukvård med ett lokalt upptagningsområde och som är knutna till verksamheter som överförts från landstingen till kommunerna (prop. 1990/91:14, s. 47). Bestämmelser om uppgifter inom äldreomsorgen ges i 19 – 20 a §§ socialtjänstlagen. Bl.a. skall socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Av 20 § andra stycket socialtjänstlagen framgår att kommunerna har en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd. Till de särskilda boendeformerna räknas ålderdomshem och andra service- hus, gruppboende för äldre samt sådana sjukhem och andra vård- inrättningar som kommunerna har övertagit ansvaret för och driften av enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjuk- hem och andra vårdinrättningar (prop. 1990/91:14, s. 146). Bestämmelser om ansvar för insatser för männi- skor med funktionshinder finns i 21 och 21 a §§ socialtjänstlagen. Även om socialtjänstlagens bestämmelser gäller alla människor markeras genom dessa bestämmelser socialnämndens särskilda ansvar för de funktionshindrades behov. Enligt 21 § tredje stycket socialtjänstlagen skall kommunen inrätta bostäder med särskild service åt funktionshindrade som till följd av betydande svårigheter i sin livsföring behöver ett sådant boende. Bestämmelsen motsvarar den som gäller för äldre människor i 20 § andra stycket social- tjänstlagen. Enligt 6 § och 6 f § socialtjänstlagen utgör hjälp i hemmet samt särskilt boende för service och omvårdnad för äldre eller bostad med särskild service för funktionshindrade sådant annat bistånd som enskild har rätt till av socialnämnden om den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt. Som nämnts ovan under avsnittet om landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård har kommunerna även ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i sär- skilda boendeformer, som bor i motsvarande särskilda boende- former som drivs i enskild regi eller vistas i dagverksamhet, 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret omfattar dock inte läkarinsatser. Sådana insatser svarar således landstingen för. Av 11 § socialtjänstlagen framgår att kommunerna ansvarar för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Enligt paragrafens tredje stycke skall socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han behöver för att komma ifrån miss- bruket. Insatser på detta område skall – liksom insatser i övrigt – utformas och genomföras i samråd med den enskilde. I lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) finns bestämmelser om ansvar vad gäller tvångsvård av missbrukare. Enligt 12 § socialtjänstlagen skall socialnämnden bl.a. verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden samt med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. skall vidare enligt samma paragraf arbeta aktivt för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra beroendeframkallande medel samt dopningsmedel samt i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet. I lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) finns bestämmelser om ansvar vad gäller vård av unga utan samtycke. Även ansvar för utsatta kvinnor har tydliggjorts i socialtjänstlagen. Enligt 8 a § socialtjänstlagen bör socialnämnden verka för att kvinnor som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp i hemmet får stöd och hjälp för att förändra sin situation. Enligt 7 a § socialtjänstlagen skall insatser inom vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande ut- vecklas och säkras. har utfärdat allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade (SOSFS 1998:8) och inom individ och familje- omsorg (SOSFS 2000:15). I 4 § första stycket socialtjänstlagen sägs att kommunens uppgifter fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige be- stämmer. Ingenting hindrar dock att kommunen avtalar med någon annan, d.v.s. en entreprenör såsom ett bolag, en förening, en stiftelse eller en enskild individ om att utföra kommunens upp- gifter inom . Detta följer av paragrafens tredje stycke. Kommunens yttersta ansvar för sina uppgifter inom kan emellertid inte överlåtas på annan (prop. 1992/93:43, s. 21). I tredje stycket slås vidare fast att en kommun genom ett sådant avtal får tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. I regeringens proposition Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) uttalas i författningskommentaren att tillägget till bestämmelsen innebär att kommunen kan gå utöver den kommunala behörigheten enligt kommunallagen och att bestämmelsen tillkommit för att öka möjligheterna för en kommun att överlämna vissa arbetsuppgifter till en annan kommun, om det sett ur ett kvalitetsperspektiv bedöms vara lämpligt. Uppgifter som innefattar myndighetsut- övning får dock inte med stöd av bestämmelsen i tredje stycket överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Enligt 11 kap. 6 § tredje stycket regerings- formen krävs det lagstöd för att lämna över en förvaltningsuppgift som innefattar myndighetsutövning till ett sådant enskilt rätts- subjekt. 3.4.1Betalningsansvarets syfte och omfattning Enligt betalningsansvarslagen skall en kommun betala ersättning till ett landsting för kostnader för sådan hälso- och sjukvård som omfattas av betalningsansvarslagen. Vid införandet av lagen föreslog regeringen i sin proposition Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade (prop. 1990/91:14) att det kommunala betalningsansvaret skulle omfatta sådan somatisk långtidssjukvård som kommunerna inte har ett verksamhetsansvar för. Betalningsansvarets syfte var bl.a. att det inte skulle uppstå nya besvärande huvudmannaskapsgränser mellan huvudmännen och att kommunerna skulle få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var den bedrevs. hade inget att erinra mot regeringens förslag såvitt angick kommunens betalningsskyldighet för den somatiska lång- tidssjukvården. Utskottet ansåg emellertid att det var nödvändigt att införa ett obligatoriskt betalningsansvar även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och inom geriatriken för att reformen skulle bli kraftfull (1990/91:SoU9, s. 70 f.). beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr. 1990/91:97). Betalningsansvarslagen har därefter kompletterats med ett kommunalt betalningsansvar även för medicinskt färdigbehandlade patienter som har vårdats sammanhängande i psykiatrisk vård, dvs. patienter med långvariga psykiatriska stör- ningar. Syftet med att införa ett betalningsansvar inom detta område var enligt regeringens mening att stimulera kommuner och landsting att genom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre sätt och att främja en utveckling av anpassade boende- former till långvarigt psykiskt störda som vistas inom psykiatrin (prop. 1993/94:218). tillstyrkte regeringens förslag till ändring i betalningsansvarslagen och anförde därutöver i sin bedömning bl.a. att den av regeringen före- slagna begränsningen av betalningsansvaret dock innebar att kommunerna inte skulle få incitament att satsa även på den växande gruppen av nya psykiskt långtidssjuka, som ofta har många återkommande vårdperioder. Utskottet ansåg det inte vara acceptabelt att dessa patienter, som har de största behoven av utvecklade sociala insatser, därigenom riskerade att ställas utanför. Utskottet anförde därvid att den föreslagna tremånadersregeln borde kompletteras så att betalningsansvaret även gäller dem som vårdats inom psykiatrin vid återkommande tillfällen, sammanlagt eller mer . 1993/94:SoU28.) beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr. 1993/94:396). Någon lagändring av den innebörd utskottet förordade har ännu inte genomförts. Betalningsansvaret gäller den kommun där den person som får vård är folkbokförd. När det gäller personer som efter beslut av en kommun vistas i en annan kommun i sådan särskild boendeform för äldre människor, bostad för människor med funktionshinder eller i motsvarande särskild boendeform som drivs i enskild regi har dock den kommun som beslutat om vistelsen betalningsansvaret. (1 § betalningsansvarslagen.) I betalningsansvarslagen anges hur ersättningen till landstingen skall beräknas. I förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård regleras bl.a. ersätt- ningsbeloppen dels när det gäller patienter vid den somatiska lång- tidssjukvården, dels medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård samt psykiatrisk vård. Enligt betalningsansvarslagen gäller således ett kommunalt betalningsansvar för dels medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård, dels medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård inom lands- tingets hälso- och sjukvård. Begreppet medicinskt färdigbehandlad har inte närmare definierats i lagstiftningen. I samband med att före- slog att det skulle införas ett betalningsansvar för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården ansåg emellertid utskottet att det måste vara en läkare som avgör när en patient kan anses vara medicinskt färdigbehandlad. Utskottet ansåg vidare att detta system knyter betalningsansvaret till just de personer som oberoende av hur länge de vårdats inte längre behöver akutsjukvårdens insatser. Regeringen har därefter uttalat i sin proposition Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m. (prop. 1993/94:121) följande när det gäller medicinskt färdigbehandlade patienter i somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård; något betalningsansvar för medicinskt färdig- behandlade patienter i psykiatrisk vård hade inte införts. En närmare precisering i lagstiftningen av begreppet medicinskt färdig- behandlad är enligt regeringens bedömning sannolikt vare sig möjlig eller lämplig. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling kan medföra att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågor som rör tolkningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad bör därför följas ingående inom ramen för fortsatta utvärdering av Ädelreformen. I samband med regeringens förslag om att införa ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter i sluten psykiatrisk vård påpekade regeringen bl.a. att avgörande för bedömningen om en patient är att anse som medicinskt färdigbe- handlad är om patienten kan bo i eget boende eller i särskilda boendeformer. Regeringen ansåg vidare att det i ett sådant boende som är kommunernas ansvar skall finnas personal dygnet runt för de som behöver det. Patienten skall dock fortfarande vårdas vid psykiatrisk klinik eller annan enhet där det bedrivs aktiv psykiatrisk vård i de fall då det psykiatriska vårdbehovet är så omfattande att nära tillgång till specialistkompetent psykiatriker krävs. 1993/94:218 s. Ett landsting och en kommun kan också gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsansvar även för andra medicinskt färdigbehandlade patienter än patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård inom hälso- och sjukvård och för sjukhusanknuten hemsjukvård. Detta följer av 13 § betalningsansvarslagen. 3.5Dokumentation inom hälso- och sjukvård och socialtjänst 3.5.1Patientjournaler inom hälso- och sjukvården Patientjournallagen innehåller bestämmelser om i vilka fall en patientjournal skall föras, vad den får innehålla samt hur den skall utformas och hanteras. Lagen är teknikneutral och gör således inte någon skillnad på om journalföringen sker på väg, är datoriserad eller utförs med någon annan teknik. Patient- journallagen innehåller även bestämmelser om att under vissa förutsättningar får besluta att patientjournaler skall tas om hand. Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvård skall patient- journal föras (1 § patientjournallagen). Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Dokumentationsskyldigheten omfattar såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. När det gäller den offentliga hälso- och sjukvården omfattas både landstingsdriven och hälso- och sjukvård av regleringen. Journal skall föras för varje patient. Den får inte vara gemensam för flera patienter. Detta innebär dock inte att varje patient endast har en patientjournal. För samma patient kan flera journaler föras. Med patientjournal avses alla de handlingar som upprättats eller inkommit och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden. Till patient- journalen räknas således inte bara de löpande anteckningar som sker i ett och samma dokument vid en klinik eller en vårdcentral utan även de handlingar som inkommer till kliniken eller vård- centralen eller som upprättas där och som innehåller information om patienten, t.ex. röntgen- och provsvar. olika personalgrupper i olika handlingar som läggs samman i en gemensam mapp eller pärm. En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten (3 § patientjournallagen). En patientjournal skall alltid – om uppgifterna föreligger – innehålla uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera bety- dande åtgärder, väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder samt uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts om val av behand- lingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. En patientjournal skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes. En journal- anteckning skall som huvudregel signeras av den som svarar för uppgiften. I 4 § patientjournallagen föreskrivs att uppgift i journalhandling skall utformas så att patientens integritet respekteras. Avsikten med denna regel är att uppgifterna i en patientjournal skall ut- formas på ett sådant sätt att patienten inte känner sig kränkt av dem.