sou · GOB378d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Arbetsmiljölagen förpliktigar arbetsgivaren att erbjuda en arbets- miljö som är tillfyllest med hänsyn till de anställdas säkerhet, hälsa och välfärd. Vidare ska arbetsgivaren organisera arbetet i samarbete med de anställda så att arbetsdagen blir varierande och givande för de anställda och bidrar till god fysisk och psykisk hälsa. Tio länder – tre modeller 169 het att följa upp hälsoutveckling och säkerhet på arbetsplatsen. Före- tagshälsovården är en viktig aktör. () och Näringslivets huvudorganisation har bedrivit förebyggande arbete med goda resultat. Arbetsgivaren ska i ett tidigt skede ta reda om sjukdom kan ha sam- band med arbetsförhållandena. Som en sekundärpreventiv åtgärd ska arbetsgivaren också undersöka om återgång i arbete kan underlättas med anpassning av arbete eller genom psykosociala åtgärder. Med läkarintygen som underlag ska Trygdekontoret i ett tidigt skede ta initiativ till medicinsk utredning och behandling eller ta kontakt med arbetsgivaren för att kartlägga vad denne kan göra för att bidra till den anställdes återgång i arbete. Efter åtta veckors sjukskrivning ska läka- ren sända in ett fördjupat utlåtande med kompletterande information från den sjukskrivne. Om sjukskrivningen fortsätter längre än krävs ett skriftligt beslut av kontoret. Socialförsäkringssystemet i kan övergripande beskrivas enligt följande: Består av fyra separata system under samma administration. Systemen omfattar i princip alla medborgare men rätten till ersätt- ning är kopplad till inbetalda avgifter. De flesta ersättningar är behovsprövade. Systemen omfattar även vårdförmåner (eget system), arbetsskade- försäkring och arbetslöshetsförsäkring. Den allmänna försäkringen, som ger kontantersättning vid bland annat sjukdom, olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar, finansieras via avgifter från försäkrade, arbetsgivaren och det offentliga. I finns två typer av ersättningar vid kortvarig arbets- oförmåga: State short-term incapacity benefit som betalas av staten och Statutory sick pay, SPP, som betalas av arbetsgivarna. Ansvarig aktör är . Ersättning vid kortvarig arbetsoförmåga kan ges till den som på grund av sjukdom inte kan arbeta, om sjukdomsperioden är minst och om man inte har rätt till sjuklön från arbetsgivaren . Sjuklönen utgår inte i sjukfallet och kan utbetalas för en period av max . Om arbetsoförmågan kvar- står efter får den anställde ansöka om ersättning i det 170 Tio länder – tre modeller Arbetsgivarna finansierar hela kostnaden för den lagstadgade sjuklönen. Arbetsskadeförsäkringen finansieras gemensamt av de försäkrade, arbetsgivaren och staten. Avgifterna är inte differentierade. Arbetsska- deförsäkringen omfattar både olycksfall och arbetssjukdomar. Socialförsäkringen har egentligen inget ansvar för rehabiliteringen – den är fortfarande i huvudsak medicinsk. Praktisk hjälp till tillgänglig- heten på arbetsplatsen finns men knappt något som kan kallas arbets- livsinriktade rehabilitering. har emellertid genomförts ett samlat åtgärdspaket för att återföra människor med nedsatt arbetsför- måga tillbaka till arbete. Exempel på åtgärder är införande av person- liga rådgivare till både försäkrade med arbetsoförmåga och arbets- givare, möjlighet till vilande ersättning vid återgång till arbete (pilotprojekt), möjlighet att behålla viss ersättning med som man erhåller lön vid återgång till arbete (pilotprojekt) samt belöning till de som finner arbete till dem med ned- satt arbetsförmåga. Förtidspension (långvarig ersättning vid arbetsoförmåga) för för- värvsarbetande finansieras med avgifter från arbetsgivare och de för- säkrade. Arbetsoförmåga konstateras med hjälp av medicinska tester och endast medicinska skäl berättigar numera till förtidspension. Eftersom det vanligen inte finns någon kontakt mellan de tre par- terna arbetsgivare, sjukskriven anställd och behandlande läkare utbil- das allmänläkare (family doctors) i arbetets terapeutiska värde och i befintligt arbetsplatsstöd. Privata försäkringsgivare har introducerat case managers som en länk mellan de tre parterna.. Det finns en lång tradition av att både privata och offentliga arbets- givare vill framstå som goda arbetsgivare även för dem som har nedsatt arbetsförmåga. för frågor kring arbetsoförmåga är ett bra medel för spridning av goda exempel och god policy. Arbet- sgivarnas nätverk koncentrerar sig snarare på återinträde på arbets- marknaden än fortsatt anställning av en person med nedsatt arbetsför- måga. Myndigheter, arbetsgivare, fack och frivilliga organisationer betonar de affärsmässiga fördelar som en bra personalpolicy för arbets- oförmåga kan föra med sig. Den relativt nya diskrimineringslagen förordar att intressen ska tas till vara av de människor vilkas arbetsförmåga av olika anledningar blivit nedsatt. Lagen förbjuder dis- kriminering av personer med nedsatt arbetsförmåga vid nyanställning och när det gäller erbjudna arbetsuppgifter, anställningsvillkor, utvecklingsmöjligheter, befordringsmöjligheter eller andra förmåner. Vidare är det inte tillåtet att avskeda dem eller utsätta dem för bestraff- ningar av något slag. Arbetsgivaren ska göra rimliga anpassningar av Tio länder – tre modeller 171 arbete, erbjuda omplacering, förändring av arbetstid, arbetshjälpmedel och en stödperson eller arbetsledare samt tillåta frånvaro under behandling och rehabilitering. Har inte arbetsgivaren uppfyllt sina skyldigheter har arbetstagaren möjlighet att klaga. Klagan kan resultera i förlikning, rättsprocess eller leda till en handläggning av ärendet i en oberoende kommission. ges arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga kontinuer- ligt stöd i form av personliga vägledare / medhjälpare på arbetsplatsen inom ramen för det offentligt finansierade Access-to-work-program. Arbetsgivaren kan få introduktionsbidrag vid anställning av en person med nedsatt arbetsförmåga, också inom ramen för Access-to-work-program. Programmet bekostar bland annat hjälp- medel, personliga vägledare eller medhjälpare på arbetet. Nya löne- bidrag har introducerats för arbetsoförmögna med arbete. Några slutsatser om den offentliga modellen Socialförsäkringssystemen hos länderna inom den offentliga modellen omfattar två typer av socialpolitiska modeller – standardskyddsmodell och grundskyddsmodell. Grundskyddsmodellen, som finns i Storbri- tannien, karakteriseras av enhetligt grundskydd till alla vid inkomst- bortfall medan den nordiska standarskyddsmodellen kombinerar grund- skyddsmodellens täckning av befolkningen med den korporativa modellens inkomstrelaterade ersättningar. Den offentliga modellen karakteriseras av skillnader mellan de båda socialpolitiska modellerna men också av skillnader mellan länderna tillhörande standarskydds- modellen. Sjukförsäkringen är i huvudsak offentlig hos samtliga länder. Där- utöver finns stora skillnader mellan hur länderna har utformat sjukför- säkringssystemen. I , och administreras sjukförsäkringen av en offentlig försäkringsmyndighet medan försäk- ringsgivare i är kommunen. Ersättningsperioden inleds med ett arbetsgivareinträde i samtliga länder. är dock avsevärt längre i jämfört med de nordiska länderna. Vidare skil- jer sig länderna när det gäller ersättningsnivåer. I och motsvarar ersättningen av inkomstbortfallet upp till ett tak, i utges ersättning efter en trestegsmodell utan tak och i Stor- utges ersättning efter ett fast belopp. I den offentliga modellen finns både privata och offentliga försäk- ringsgivare för arbetsskadeförsäkringen. Försäkringen finansieras med differentierade arbetsgivaravgifter i och och med 172 Tio länder – tre modeller icke-differentierade arbetsgivaravgifter i och . Arbetsrelaterade risker täcks i något mindre grad än i avtalsmodellen. Organisationen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skiljer sig betydligt mellan länderna. I finns en ansvarig aktör – kommunen; i finns det två ansvariga aktörer på området – för- säkrings- och arbetsmarknadsmyndigheten; i är ansvaret upp- delat på en mängd olika aktörer, försäkringsgivaren, sjukvården, so- cialtjänsten m.m. Vidare saknar socialförsäkringssystemet i Storbritan- nien en riktig organisation för rehabiliteringen (även om det här är på väg att ske förändringar). Förtidspension, som omfattar alla, finansieras huvudsakligen med avgifter från arbetsgivare i , och och med skattemedel i . I och tas hänsyn även till sociala eller ekonomiska skäl vid bedömningen av arbetsoförmåga. I de tre nordiska länderna är pensionen inkomstrelaterad, i utgör förtidspension ett grundskydd och förmånen utgår därmed med enhetligt belopp. Den offentliga modellen innebär relativt starka positiva ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare i form av sjuklöneperiod i , och och differentierade arbetsgivaravgifter till arbets- skadeförsäkringen i och . De försäkrades rättigheter vid sjukdom och rehabilitering varierar i omfattning från en mycket stark anställningstrygghet i till en mycket svag anställningstrygghet i . Både det danska och brittiska systemet erbjuder anställda stöd av medhjälpare och vägledare på arbetsplatsen vid nedsatt arbetsförmåga. I de nordiska länderna utgör ordinarie arbetsmiljöarbete enligt arbetsmiljölagen en viktig del i det förebyggande arbetet. För övrigt har företagshälsovården som sin uppgift att förebygga av ohälsa på olika sätt, främst i form av sekundärprevention. Företagshälsovårdens ansvar är mest omfattande i och socialförsäkringen ersätter hälften av arbetsgivarnas kostnader för dess service. Subventioner förekommer även i . 8 Nio starka motiv Vilka är förutsättningarna för en ny reform? Frågan har redan indirekt besvarats genom de inledande kapitlen där utredningens olika kartlägg- ningar och studier presenterats. I detta kapitel sammanfattas dessa för- utsättningar och anges motiven för en ny reform. Utredningen har identifierat nio starka motiv. Utredningen motiv för en ny reform är följande: Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte att bl.a. minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet. Individen i centrum kräver en ny ordning som fokuserar på en samordning av individens rehabilitering framför myndigheternas samordning. Ohälsan ökar som många hjälp- och stödbehov inte tillgodoses alls eller i rimlig tid inom dagens ordning. Psykiska besvär inklusive stress/utbrändhet ökar. Rehabiliteringstbudet varierar kraftigt i landet. Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetslivsinriktad rehabilitering är nödvändig för att säkra kom- mande behov av arbetskraft. Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor. Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter att satsa på rehabilitering. Den företagsekonomiska lönsamheten ligger främst i förebyggande insatser. Det finns ett stort stöd för en ny reform bland ett 80-tal remiss- instanser. Utredningen har i de inledande kapitlen pekat på några av de faktorer som har bidragit till dagens negativa utveckling av framförallt långtids- sjukskrivningarna. För att komma tillrätta med dessa brister har jag 176 Nio starka motiv bl.a. övervägt om det är tillräckligt med justeringar inom dagens ord- ning. Med hänsyn till bristernas karaktär och med beaktande av framtidens behov av en kraftfull arbetslivsinriktad rehabilitering har jag emellertid funnit att det inte räcker med sådana justeringar. I stället behövs det en ny reform inom området. Utredningens argument för en ny reform bygger i huvudsak på nio motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ord- ning. Dessa motiv är följande: Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte Utredningens kartläggning visar som tidigare påpekats att statsmakter- nas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen 1991/92 att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – inte har nått sitt fulla syfte. I kapitel 1 har redogjorts för några av de faktorer som utredningen anser har bidragit till att syftet inte har uppnåtts. Utred- ningen har inte hellre noterat några tydliga tecken som talar för att den oroväckande trenden är på väg att brytas. Mot denna bakgrund krävs det enligt min mening att skyndsamma åtgärder sätts in från statsmakternas sida. Utredningens kartläggning visar att de nödvändiga åtgärderna är av mer eller mindre genom- gripande karaktär och att de inte kan genomföras inom ramen för den nuvarande ordningen. Utredningen konstaterade i sin diskussionspromemoria att det var dags att sätta individen i centrum, något som också ett 80-tal remissinstanser har ställt sig bakom. För att sätta individen i centrum anser utredningen att det krävs en ändring av dagens system. Dagens samordnade rehabi- litering har nämligen snarare fokuserat på myndigheterna och deras samordning än på en samordning av individens rehabilitering. För att individen skall vara i centrum är det vidare viktigt att sam- hället ställer upp med nödvändiga insatser för att så långt som möjligt undvika onödiga sjukskrivningsperioder och passiv väntan. Detta inte minst av mänskliga skäl eftersom vårt samhälle är uppbyggt kring arbete. Arbetets psykologiska betydelse i vår kultur kan inte heller överskattas. Detta ger också utslag i olika undersökningar och studier Nio starka motiv 177 som visar att ett förlorat arbete rankas som en av de viktigaste orsa- kerna till negativ stress. Arbetet har således stor betydelse för de flesta av oss, vi vill tillhöra den gemenskap som arbetslivet utgör. Med denna utgångspunkt följer också att vi normalt, när vi blir sjuka eller skadade, vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. Om sjukdomen eller skadan medför att vi inte kan återgå till det gamla arbetet eller ett nytt arbete kan det skapa en personlig kris hos oss. I förlängningen innebär detta att uteblivna rehabiliteringsåtgärder kan medföra mänskligt lidande hos individen. Aktiva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är enligt utredningens mening motiverade av stora mänskliga vinster även när en återgång till arbetet inte är möjlig. Ett individperspektiv bör vidare ställas i relation till utredningens kartläggning som visar att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter för individen i förhållande till passiv sjukskrivning. Att bedöma effekterna av rehabiliteringsinsatser är visserligen inte helt oproblematiskt och är också enligt utredningens bedömning omöjligt att göra i strikt traditionell vetenskaplig mening. Utredningen har emellertid tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier som gjorts i både och utomlands. Dessa studier och utvärde- ringar pekar så gott som entydigt på att aktiva sammansatta rehabilite- ringsinsatser ger positiva effekter när det bl.a. gäller individens funk- tion, antal sjukdagar, grad av återinsjuknande och förtidspensionering samt in- eller återinträde i arbetslivet. Sammantaget bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar för att dra slutsatsen att aktiva rehabilite- ringsinsatser ger positiva effekter för individen i förhållande till passiv sjukskrivning. Det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte tillgodoses inom dagens ordning Det faktum att uteblivna eller alltför sena rehabiliteringsinsatser med- för mänskligt lidande bör ställas mot utredningens slutsatser att det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte blir tillgodosett bland dagens drygt 217 000 personer som är sjukskrivna mer än en månad. Ohälsan ökar som hjälp- och stödbehoven inte tillgodoses. Som framgått av kapitel 3 är det visserligen inte helt lätt att försöka uppskatta omfattning av rehabiliteringsbehov bland de långtidssjuk- skrivna. Med ledning av olika kartläggningar och studier – både utred- ningens egna men även andra – har jag ändå kunnat konstatera att detta behov är stort. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivs- inriktad rehabilitering – utifrån ett individperspektiv – är min bedöm- 178 Nio starka motiv ning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 lång- tidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling. Utredningen har vidare konstaterat att psykiska besvär (inklusive stress/utbrändhet) ökar som orsak till långtidssjukskrivning, vilket bl.a. beror på förändringar i arbetslivet som har anknytning till psykiska, sociala och organisatoriska faktorer. Kartläggningen i kapitel 3 visar också att nya yrkesgrupper ökar bland de sjukskrivna, att utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt i landet mellan olika kommuner och mellan land och storstad, att mindre än hälften av försäkringskassornas medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering används till aktiva åtgärder samt att lämpliga rehabilite- ringsåtgärder för psykiskt funktionshindrade, stress m.m. saknas på många orter. Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad rehabilitering Om det finns ett rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodo- sett eller kommer ifråga sent så är det svårt att se tecken på att detta behov skulle bli mindre , snarare tvärtom. Utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck som riskerar att få konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen. Detta oav- sett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer också att ändra karaktär för alltfler i arbetslivet genom strukturomvandling och tek- nikutveckling. En annan tendens för framtiden är att demografiska förändringar ökar trycket för bl.a. förtidspensionering och långtidssjukskrivning (jfr kap. 4). Demografiska förändringar medför bl.a. att jag bedömer att antalet nybeviljade förtidspensioneringar riskerar att öka med bortåt 8 000 fler personer . Detta medför i sin tur ökat krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och administratio- nen. Enligt utredningens bedömning medför vidare ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov bl.a. att vissa sjukdomsgrupper (psykisk ohälsa samt stressrelaterade besvär) förväntas öka i högre takt, att det behövs mer omfattande insatser , att det blir fler äldre att rehabilitera, att det finns en diskrepans mellan hälso- och sjukvår- dens utbud och vad folk vill ha, att rehabilitering till gamla arbetsplat- Nio starka motiv 179 sen inte bör gälla i samtliga fall samt att det finns behov av en komp- letterande arbetsmarknad. Förändringarna på arbetsmarknaden, demografiska förändringar och ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov medför sammantaget att det behövs en kraftfullare arbetslivsinriktad rehabilitering för att möta det framtida behovet. Annars kommer alltfler individer inte att orka arbeta ett helt arbetsliv. Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor kostar ohälsan samhället enbart i försäkringsersättning. Enbart ökningen av långtidssjukskriv- ningarna innebär en merkostnad på ca på årsbasis. Samhällets kostnader för ohälsan kommer troligtvis att stiga ännu mer om inga nya åtgärder vidtas för att bromsa denna utveckling. Utredningens uppskattningar pekar exempelvis på att enbart demografiska förändringar kommer att påverka samhällets kost- nader för passiva ersättningar med ytterligare ett antal miljarder kronor inom den närmaste tioårsperioden. Detta riskerar att tränga undan vik- tiga välfärdsfrågor. Enligt min mening kan dessa våra gemensamma skattemedel användas på ett effektivare sätt, vilket kommer att gagna inte bara individen utan även samhället i stort. Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering Som har konstaterats ger aktiva rehabiliteringsinsatser positiva effekter för individen. Frågan är om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med fördjupad rehabilitering. Inför diskussionspromemorian gjorde utredningen en samhällsekonomisk studie, för övrigt den första i sitt slag, som visade att de samhällsekonomiska effekterna av fördjupad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostna- derna för själva rehabiliteringen. En satsad krona ger till- baka. Vid remissbehandlingen kunde noteras delade meningar från instan- serna. Olika intresseorganisationer ansåg att beräkningarna i vart fall inte var för lågt räknade medan vissa myndigheter ifrågasatte om vinstpotentialen var så hög. Utredningen har ytterligare bearbetat och fördjupat den sam- hällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns någon 180 Nio starka motiv anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är entydig; det är samhällsekonomiskt lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. De ekonomiska effekterna är mycket stora i förhållande till kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar skulle en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i kunna ge samhället ekonomiska vinster på . Denna beräkning bygger på en rad anta- ganden som närmare redovisats i kapitel 5. Antagandena är i flera avseenden försiktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabilite- ringen utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade personer. Av dessa 7 000 personer antas endast 1 260 bli helt rehabiliterade. Ett större antal, 1 400, antas inte bli reha- biliterade alls. Övriga antas få enbart arbetsförmåga. Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabilite- rande. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras själva för- modligen upplever i form av ökad livskvalitet och självrespekt. Utredningen har för säkerhets skull vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den fördjupade rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte deltagare i en fördjupad rehabilitering ökar sin arbetsinsats och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande av det typfall som utredningen beskriver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså reha- bilitering samhällsekonomiskt lönsamt. Det är viktigt att notera att utredningens beräkningar bygger på effekterna över de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offent- liga sektorn. Bristen är att det inte råder klara samband mellan insats och vinst för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvår- den (), får ökade kostnader för en behandling som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kost- nader för sjukersättning om behandlingen leder till kortare sjukskriv- ningsperiod. Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter Arbetsgivarna finansierar visserligen sjukförsäkringen och borde redan där ha drivkrafter för ett effektivt arbetsmiljö- och rehabiliterings- arbete. Problemet är att dessa kostnader är lika stora, oavsett den enskilde arbetsgivarens insatser, eftersom de utgår i form av generella arbetsgivaravgifter. Olika studier som redovisas i kapitel 6 visar dess- Nio starka motiv 181 utom att sena rehabiliteringsinsatser i regel är en ren förlustaffär för arbetsgivaren, sett enbart ur en företagsekonomisk synvinkel. Däremot är det företagsekonomiskt mycket lönsamt för arbetsgiva- ren att satsa på tidiga rehabiliteringsinsatser för att bryta den anställdes sjukskrivning. Ännu bättre blev resultatet enligt de redovisade stu- dierna om arbetsgivaren lyckades förebygga och därmed förhindra att sjukskrivning och rehabiliteringsinsatser överhuvudtaget behövdes. Vinsten för arbetsgivaren ligger alltså främst i förebyggande insatser. Kommande behov av arbetskraft