sou · GOB378d5 · 2001-01-01 00:00:00 — Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. enskilde individen medför också att informera och samråda med denne under hela rehabiliteringsprocessen. Den etiska plattformen bör därför också bygga på autonomiprincipen/integritetsprincipen som innebär att individen har rätten att bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivaren och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen. Den sista principen relateras till målen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och innebär att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumen- terad effekt. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mel- lan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbets- förmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete, efter- strävas. Ingen av de fem principerna är över- eller underordnade någon annan. Ur dessa principer ges riktlinjer för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man bestämmer sig för att använda resurserna inom t.ex. socialförsäkringen till något speciellt ändamål har man avstått från att använda dem till något annat. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är att kunskapen är viktig om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera. Prioritering inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är tänkt i först hand utifrån en bristsituation och som vägledning i vilken ordning olika grupper eller individer bör prioriteras. Prioriteringar kan också motiveras utifrån nödvändigheten att hushålla med gemensamma resurser och förväntningar på rättvis behandling. Utifrån den etiska plattformen anges följande vägledande riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade reha- biliteringen. Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna motivationen är enligt forskningen viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen. Kunskap om förhållanden som kan kopplas till individens motivation bör därför utgöra grund för priori- teringar. Vidare gäller att om olika typer av insatser är aktuella för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall insatser med dokumenterad effekt prioriteras före andra. Ett jämlikt synsätt, dvs. faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bak- grund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får däremot inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. Enbart ålder får inte heller utgöra grund för prioriteringar. Orsaken till sjukdom eller olycksfall kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning, men får inte utgöra grund för prioriteringar. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgär- der får därför inte vara utbudsstyrda med avseende på regional före- komst. Individen får ökat inflytande genom rätt till rehabiliteringsstöd har en person som drabbas av sjukdom/olycka rätt till sjukersätt- ning men inte någon rätt till vård eller behandling. Det finns inte heller någon formell rätt att påverka val av metod vid behandling. Enligt utredningens mening är detta en obalans i två avseenden. Dels för att det primära måste vara att individen får hälsan åter och dels för att det kan hämma individens engagemang och motivation, vilket är avgörande för lyckad rehabilitering. Utgångspunkten för utredningens förslag blir därför att individen skall få ett reellt inflytande, individen skall vara i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess. Mot den bakgrunden tas först upp individens ansvar när det gäller förebyggande insatser. Nyckelområdena är påver- kan av den egna hälsan och påverkan när det gäller egna chanser att få eller utvecklas i arbetet. För att säkra respekten för individen och att denne får ett inflytande i en annars ofta utsatt situation preciseras individens rätt till rehabili- teringsstöd till två områden. Utredningen har kunnat konstatera att med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringen allt senare, som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering beror i hög grad på var man bor i landet och vilken handläggare som möter upp från kassan. Därför finns det enligt utredningens mening ett starkt behov av en lagfäst rättighet till individen att få rehabiliteringsstöd. Rätt till rehabiliteringsutredning, som är den ena rätten, skall nor- malt gälla efter fyra veckors sjukskrivning och då involvera individens egna perspektiv och kunskap. Den andra är individens rätt till en men- tor, ett personligt stöd, om denne så önskar. Mentorn skall fungera som samtalspartner, bollplank till individen men också, om så behövs, söka ta tillvara hans eller hennes intressen som dennes talesman. också handla om att underlätta samspelet mellan individen, arbetsplat- sen och andra aktörer. Individen bör också ha skyldigheter. Mot bakgrund av arbetslinjen bland de etiska principerna måste han eller hon medverka till att reha- biliteras till arbete, om möjligheter finns. I annat fall får övervägas om ersättningen skall reduceras. Även arbetsgivaren får ökat stöd Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet diskuteras så som den for- mulerades i reformen. Kritik mot reformen har bl.a. varit att de ekono- miska incitamenten varit för svaga. Små och medelstora arbetsgivare har haft problem med vart de skall vända sig när olika rehabiliterings- situationer uppstår. De ändrade förutsättningarna för företagshälso- vården har också utgjort ett problem. Det förebyggande arbetets bety- delse beskrivs i korthet och avsikten är att i huvudbetänkandet åter- komma med förslag kring hur det förebyggande arbetet ska förstärkas. Den information, som finns i sjukfallen bör på ett helt annat sätt än tas tillvara i det förebyggande arbetet. I den framtida rehabiliteringen föreslår utredningen, efter visst övervägande, att försäkringsgivaren och inte arbetsgivaren skall ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov. Fyra skäl har redovisats för detta. Arbetsgivaren är skyldig att bistå och vidta åtgärder som kan krävas på arbetsplatsen. Försäkringsgivaren skall enligt utredningens förslag genomföra en rehabiliteringsutredning vid sjukfrånvaro , när den försäkrade själv, den behandlande läkaren eller arbetsgivaren begär det. Utredningen anser också att det är betydelsefullt att arbetsplatsen och arbetsgivaren skall få tillgång till ett stöd. En sådan personlig råd- givare (case manager) skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabi- literingsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Häri- genom får arbetsgivaren också kunskap om arbetsanpassning. Hur stö- det utformas närmare blir beroende av vald organisationsmodell. Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller När det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras har utredningen valt att redovisa tre alternativa modeller. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade sam- hällstukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Därför har utredningen bedömt det skäligt att några realistiska alterna- tiv blir föremål för en offentlig debatt innan utredningen utformar en slutlig modell. Härvid räknar utredningen med att modellerna prövas såväl ur effektsynpunkt som ur praktisk tillämpning. Modellerna redovisas i promemorian utan någon inbördes prioritet. Slutligt vald modell kommer inför huvudbetänkandet att mer detaljerat utarbetas, kostnadsberäknas och lagregleras. Utgångspunkten är att för- slaget skall leda till färre sjukdagar, tidigare insatser, bättre hälsa och lägre totala kostnader för den samlade offentliga sidan och arbetsgivare vid oförändrad risk. Utredningen utgångspunkter för modellerna är i korthet: När någon drabbas av en sjukdom/olycka delas ansvaret mellan arbetsgivaren/arbetsplatsen (om personen har arbete) – det offent- liga – individen själv. finansierar arbetsgivarna sjukpenningen via den generella sjuk- försäkringsavgiften (f.n. ), och har ett visst ansvar för reha- bilitering (på arbetsplatsen) samt har att göra en rehabiliteringsutred- ning efter fyra veckors sjukskrivning. Detta har inte fungerat på ett till- fredställande sätt. Både av rättviseskäl och för att nå en bättre effekt av rehabiliteringsinsatser vill utredningen att individens inflytande stärks genom att alla försäkrade får rätt till rehabiliteringsstöd efter en tids sjukskrivning, såsom redovisats ovan. Utredningens kartläggning har visat att det för en del sjukskrivna inte är ett gott eller realistiskt mål att rehabiliteras åter till sin gamla arbetsplats. Det kan gälla vid vissa hälsoproblem eller för en egenföre- tagare. Av den anledningen, vilket också understryker arbetslinjen enligt de föreslagna etiska principerna, bör försäkringsgivaren svara för att ny arbetsgivare sökes och att kompletterande utbildning, vid behov, erhålles. Utbildning för att få förutsättningar till ett jobb på en likvär- dig nivå på en ny arbetsplats. Det förutsätter emellertid att alla möjlig- heter på gamla arbetsplatsen uttömts. Valet av de tre modellerna bygger på studier av vad som fungerar mindre bra i det svenska systemet och internationella övergripande jämförelser. Alla tre är möjliga för svenska förhållanden och utgår från att tillgodose de åtta syften med en reform, som utredningen redovisat. De är valda så att de inte skall inkräkta på dagens grundläggande ansvarsfördelning mellan landsting – kommun – staten (staten här avseende arbetsmarknadspolitiken) och dessas respektive finansiering. De syftar ändå till att kunna, till skillnad mot dagens ordning, ta tillvara de samhällsekonomiskt klart positiva effekterna av tidiga och snabba insatser. Socialförsäkringens och därmed försäkringskassornas ansvar för- ändras. Försäkringsgivaren får enligt förslaget ett vidgat uppdrag jäm- fört med i alla tre modellerna, för att med kraft kunna driva aktiva insatser och rehabiliteringsprocessen samt följa upp. Till hjälp för att skynda på i modell 1 införs en vård- och behand- lingsgaranti på berörd huvudmans bekostnad. Den skall säkra att vän- tetider för bedömning och behandling/åtgärd hos lands- ting/kommuner/arbetsmarknadsorgan ej blir för långa i landets olika delar. Medlet för detta i de andra två modellerna är att försäkringsgiva- ren skall kunna köpa individuella vård- och behandlingsinsatser liksom arbetsträning/kompletterande utbildning när väntetiderna blir långa och det kan motiveras utifrån de etiska principerna. I två av modellerna är försäkringsgivaren densamma som den all- männa försäkringen, medan i den tredje skapas viss konkurrens genom även andra försäkringsgivare bjuds in. En pluralism, som redan gäller för rehabiliteringsproducenter. De två första modellerna bygger vidare på dagens offentliga ansvar med en enda försäkringsgivare (allmänna försäkringen). De skiljs åt bl.a. genom att i den ena skapas en tydlig huvudaktör inom den offent- liga sidan (modell 2). Medlet är en särskild rehabiliteringsförsäkring I den tredje modellen blir det i jämförelse med även en kraft- full förskjutning i praktiskt ansvar från den offentliga sidan till arbets- givarna, medan i övriga modeller är denna skärningslinje tämligen oförändrad. Även om modellerna var för sig tillgodoser reformens syf- ten så kan de säkert bedömas ge olika tyngd i förstärkta drivkrafter, effekt på mer förebyggande insatser och kvalitet för individen. Finansieringen av försäkringen sker via arbetsgivaravgifter, men tas ut och beräknas på olika sätt i de tre modellerna. Remissammanställning över Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen Rapporten i centrum? – en diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen remissbehandla- des genom utredningens försorg februari – . Svar har kommit från sammanlagt 80-tal instanser. Därutöver har ett stort antal remissinstanser skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande internremissbehandling. Från arbetsmarknadens parter har följande yttrat sig; Partsgemen- samma Industrigruppen, LO, TCO, akademikers centralorga- nisation, , läkar- förbund, , , Företagarnas Riksorga- nisation och . När det gäller organisationer har svar kommit från , Handikappförbundens samarbetsorgan, , Neurologiskt Handi- kappades , , , , Dövas Riksför- bund, , Hjärt- och Lungsjukas Riksför- bund, , Forum – Kvinnor och Handikapp, Sociala kooperativprojektet, , Svenska kommun- förbundet och . Av myndigheterna har föl- jande instanser yttrat sig; , , , , , , , , Cent- rala , samt Jämställdhetsombuds- mannen. Slutligen kan av övriga instanser noteras svar från; , , , Hälsa och Sjuk- vård AB, , Hjärnkraft, Yrkes- och miljödermatologi, Arbetslivstjänster, Riksringen och hälsovård. Därutöver har svar kommit in från samtliga försäkringskassor och ett tiotal enskilda personer. Svaret från omfattar även synpunkter från samtliga försäkringskassor. Bakom sva- ret från Partsgemensamma Industrigruppen står företrädare från , Skogsindustrierna, Metallgruppen, Verkstads- industrier, Pappers, Skogs- och Träfacket, Metall, Industrifacket, , SIF och CF. En mer utförlig remissammanställning har upprättats inom utred- ningens sekretariat och finns tillgänglig i utredningens arkiv. Allmänna synpunkter på diskussionspromemorian Inledningsvis kan noteras att övervägande majoriteten av remissinstan- serna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. Remissinstanserna är i stort eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. I princip samtliga instanser är vidare positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektiv och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offent- lig debatt angående framtida lösningar. och är tveksamma eller negativa till utredningens inriktning och förslag. Verket anser att det är av största vikt att slå fast var gränserna för socialförsäkringen går och lyfter därmed fram mer myndighetsperspektivet än kommenterar utred- ningens förslag om individperspektivet. Förbundet å sin sida menar att utredningen inte förmår tränga ner i och anpassa makronivåsystemet till de komplexa behov och problem som är unika för den enskilda individen på mikronivå. Utredningens kartläggning och analys delas av övervägande majorite- ten av remissinstanserna. Stor enighet råder framförallt angående ana- lysen av varför rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har fått fullt genomslag. däremot beklagar att utredningen inte har gjort en djupare analys varför reformen inte har lyckats. När det gäller utredningens samhällsekonomiska studie ifrågasätter Riksförsäk- ringsverket, , och Statskontoret om vinstpotentialen är så stor som utredningen gör gällande. att många antaganden som gjorts framstår som osäkra, både vad avser andelen som kan rehabiliteras och utfallet av rehabiliteringen. Många instanser har yttrat sig särskilt över utredningens konstate- rande att det behövs en kompletterande arbetsmarknad. Majoriteten är positiva till att utredningen lämnar ett sådant förslag till huvudbetän- kandet, bl.a. TCO, , , , , och . SAF, , , Forum – Kvinnor och Handikapp och är tveksamma eller negativa till en sådan marknad. Bl.a. befaras att det därigenom skapas en A- och B-lags arbetsmarknad. anser att det i stället borde finnas möjlighet för att i större utsträckning bevilja lönebidragsarbete. Lönebidrag är enligt verket en form av subventionerad anställning som är relativt billig och har små snedvridande effekter på arbetsmarknaden. I stort sett samtliga instanser som har yttrat sig särskilt delar utredning- ens bedömning att en ny reform behövs. Det råder också stor sam- stämmighet när det gäller reformens syfte. Statskontoret anser emeller- tid att de bristande kunskaperna på området innebär att det är svårt att identifiera svårigheterna i den tidigare reformen och därmed vilka åtgärder och regelförändringar som bör vidtas. Enligt har en viktig förebyggande insats glömts bort, nämligen behovet av återkommande rehabilitering. Liknande aspekt framförs av . Försäkrings- anställdas förbund och påpekar att med hänsyn till att resultatet av rehabilitering är beroende av flera aktörers insatser bör även ett syfte vara att klargöra dessa aktörers ansvar och roller i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. anser att det är viktigt att erfarenheterna av de olika försöksverksamheterna Finsam och Socsam beaktas liksom erfarenheterna av Frisam. Prak- tikertjänst AB poängterar att en strävan bör vara att skapa förutsätt- ningar för ett ökat rehabiliteringsutbud över hela landet. Försäkringens framtida roll vid sjukdom och arbetslivsinriktad rehabilitering När det gäller utredningens förslag om vidgad roll för försäkringsgiva- ren råder det delade meningar bland remissinstanserna. En majoritet är dock helt eller i stort positivt inställda, bl.a. TCO, akade- mikers centralorganisation, , , , , , , , , Hjärnkraft och Arbetslivstjänster. Av de synpunkter och tillägg som görs av remissinstanserna kan bl.a. noteras att försäkringsgivaren bör få en tredje huvuduppgift att ha ansvar för det förebyggande arbetet, att försäkringsgivarens ansvar bör garanteras genom särskilda regler, att försäkringsgivarens helhets- ansvar bör omfatta såväl tid med sjukpenning, sjukbidrag som förtids- pension, att begreppet likvärdigt arbete måste definieras till huvud- betänkandet, att det är tveksamt om rehabiliteringsutredningen behöver omprövas , att det finns en risk att tala om olika faser, att koordinatorns roll bör stärkas samt att de insatser som planeras i reformen även bör komma arbetslösa till godo. instämmer inte i att försäkringsgivaren ges en vidgad roll utan anser att problemet med sektoriseringen kan lösas genom att myndigheternas ansvarsområden tydliggörs och att endast en myndighet är verksam inom varje sektor. När ansvarsområden mellan myndigheterna inte är tillräckligt tydliga finns enligt verket en risk att ingen av myndigheterna tar ansvar eller att någon myndighet tar över någon annans ansvar. Förslaget om ny definition delas av en knapp majoritet som har ytt- rat sig särskilt, bl.a. , , , och Arbetslivstjänster. Handikappförbundens samarbetsorgan anser att definitionen bör skrivas om eftersom den gör en prioritering av de fem etiska prin- ciperna. föreslår en ny definition där det kopplas ett resonemang om gränsdragningen mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Förbundet betonar också att det är individen själv och ingen annan som kan lära in de färdigheter som krävs i den nya situationen. akademikers centralorganisation anser att definitionen dels kan uppfattas vara språkligt svår, dels att det finns skäl att överväga om definitionen bör inrymma såväl syfte som metod och mål. Arbetarskyddsstyrelsen föreslår att ansträngningar görs för att förtydliga gällande begrepp i stället för att införa nya definitio- ner. Utredningens förslag till etisk plattform delas av övervägande majo- riteten av de instanser som har yttrat sig, bl.a. LO, TCO, , , Neurologiskt Handi- kappades , , Sve- riges , , , , och Arbetslivstjänster. akademikers centralorganisation påpekar att förslagen till principer kan uppfattas som delvis motstridiga, särskilt med tanke på att ingen av principerna skall över- eller underordnas. vill fästa uppmärksamheten på hälso- och sjukvårdens andra etiska princip; behovs- och solidaritetsprincipen. Styrelsen anser också att vissa principer bör vara överordnade eftersom konflikt annars kan upp- komma mellan olika principer. Människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och autonomi-/integritetsprincipen är av sådan vikt att de enligt bör vara överställda övriga principer. Även Handikappförbundens samarbetsorgan anser att människo- värdesprincipen bör vara den viktigaste principen. SAF anser däremot att denna princip inte behöver tas med i en etisk plattform eftersom den är så självklar. SAF påpekar också att en rimlighetsprincip bör finnas beträffande åtgärder och kostnader. Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd bör enligt bl.a. SAF och göras om till att omfatta även rätten till insatser. akademikers centralorganisation anser att arbetslinjen absolut skall hävdas som politisk utgångspunkt men ställer sig frågande om den i detta sammanhang är trovärdig som etisk princip. När det gäller förslag till prioritetsgrunder instämmer en knapp majoritet helt i utredningens förslag, bl.a. De Handikappades Riksför- bund, Neurologiskt , och Arbetslivstjänster. SAF påpekar att av de uppräknade prioritetsprinciperna väger de två första tyngst. De andra är negativt bestämda och passar därför inte riktigt in i sammanhanget. akademikers centralorganisation, Handikappförbundens samarbetsorgan och motsätter sig att individens moti- vation skall utgöra en prioritetsgrund. De påpekar bl.a. att insatser för att hjälpa individen att bli motiverad ofta utgör en viktig – för att inte säga oundgänglig – del av rehabiliteringsprocessen. Det påpekas också att motivation i hög grad är beroende av en rehabi- literingsinsats kommer till stånd och karaktären av kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktören. Även betonar att olika faktorer påverkar människors förutsättningar att ta del i rehabili- tering och arbete. anser att det bl.a. är försäkringsgivarens roll att skapa förutsättningar för motivation hos den enskilde. akademikers centralorganisation påpekar att det skulle ta innan kriteriet dokumenterad effekt skulle kunna vara till hjälp inför prioriteringar. Även Handikappförbundens samarbetsorgan och anser att det vore olyckligt om individen och rehabiliteringsutredarna inte gavs möjlighet att pröva nya metoder. anser att de statsfinansiella kost- nadsaspekterna bör få ett starkare genomslag i grunderna för prioriteringar av arbetslivsinriktad rehabilitering för att reformens syfte och motiv skall kunna uppfyllas. Prioritering bör därför enligt verket även ske utifrån de som har störst sannolikhet att återvända till den öppna arbetsmarknaden. Individen får rätt till rehabiliteringsstöd Individens rätt till rehabiliteringsstöd i form av rehabiliteringsutredning delas av i stort samtliga som har yttrat sig. Flera instanser, bl.a. LO, SAF, , , Sam- hall AB och Arbetslivstjänster, anser dock att individens rättighet bör utsträckas till att omfatta även rätten till insatser. akademikers centralorganisation påpekar att det finns en risk att förslaget kan upp- fattas av den enskilde individen som en rätt till specifika insatser. Även betonar vikten av att det av kommande lagtext framgår att det inte handlar om en lagfäst rätt till insatser. Riksrevi- sionsverket varnar för att förslaget riskerar att bli kostnadsdrivande. Övervägande majoritet av remissinstanserna instämmer i förslaget om att individen får rätt till en . Framförallt intresseorganisatio- nerna påpekar att rätten till kommer att gynna många människor med olika funktionshinder. Några instanser, akademikers centralorganisation, och efterlyser ytterligare konkretiseringar av förslaget. Det påpekas bl.a. att rollen inte får medföra att mentorn kommer att fungera som ombud för den enskilde. Fler frågor som behöver besvaras är omfattningen av uppdraget och ersättningsfrågorna. Några fackliga organisationer, bl.a. LO och TCO, poängterar att den fackliga före- trädaren kan bli en naturlig om individen så önskar.