sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — I avsnitt 7.4 har vi tillagt några egna reflektioner kring erfarenheter av branden. Branden ledde för räddningstjänsten till följande omedelbara överväganden.1 Förhållandet mellan byggprocessen, ägares/innehavares ansvar och räddningstjänstens ansvar genom brandsyn m.m. bör klargöras. Bl.a. bör det tydligare framgå vem som skall bära ansvaret för brandsäkerheten i det enskilda fallet. ställer sig också i viss mån frågande till de befogenheter som räddningstjänsten har när de upptäcker missförhållanden och om dagens brandskydds- regler är de rätta när dessa inte kan förhindra att en katastrof inträffar. (Dessa problemställningar utvecklas närmare i avsnitt 8.3.) När det gäller det faktiska arbetet vid branden visar bl.a. räddnings- tjänstens egen ambitiöst utförda utvärdering att de räddningsstyrkor som larmades ut till brandplatsen inte motsvarade de resurser som begärdes till platsen. Det uppstod svårigheter när det gällde att rätt förmedla intrycken från brandplatsen till alarmcentralen (AC). Det var också så att styrkan i händelsen medförde att all personal på platsen, även ledningspersonal, drogs med i händelsen. Detta fick till följd att ledningspersonal fick svårigheter att utföra sina tänkta arbetsuppgifter. har av detta bl.a. dragit slutsatsen att forskning och 1 Uppgifterna om räddningstjänsten bygger i huvudsak på utredningens egna anteckningar från möten med företrädare för . 148 Några erfarenheter av branden kunskapsutveckling behövs i fråga om hur en händelse som branden i det akuta skedet påverkar insatspersonalens professionalism. utvärdering (avsnitt 3.2.4) beskriver att branden emotionellt påverkade den enskilda människan starkt och i vissa avseenden blev övermäktig den mänskliga kapaciteten. I vissa stycken saknas referensramar, trots den professionalism och erfarenhet, som finns hos räddningspersonal att agera i situationer som avviker från det normala. Eftersom sådan forskning och kunskapsutveckling som krävs, enligt räddningstjänstens bedömning, överstiger vad kommunen har möjlighet att tillhandahålla kommer räddningstjänsten att ge in en hemställan hos om framtida forskningsprogram. Vid branden visade det sig värdefullt att man på räddningstjänsten hade en ledningsstruktur med en nivå över räddningsledaren eftersom den akuta delen varade än vad som åtgick för att släcka elden. En av de mest framträdande erfarenheterna för räddningstjänstens del är tveklöst det annorlunda bemötande som insatspersonalen fick på brandplatsen. I stället för förtroende och respekt möttes brandmännen av misstro, våld och hot om våld. Att så skedde under det akuta skedet har räddningstjänsten som helhet inte haft några problem att förlika sig med i efterhand. Däremot visar de kvarstående misstroendeyttringarna efter branden att något inte stämmer sett ur ett större samhällsperspektiv. Enligt räddningstjänsten blev det tydligt att en händelse som branden kan blottlägga spänningar som finns i det mångkulturella samhället. Att av göteborgarna har utländsk bakgrund har man på räddningstjänsten tidigare inte känt sig berörd av. Efter branden har räddningstjänsten emellertid i olika sammanhang pekat på att hela samhället, även den egna organisationen, har ett ansvar för att bekämpa den segregation som förekommer i samhället. Ett sätt att överbrygga skillnader mellan människor och motverka utanförskap är att försöka spegla samhället i stort bl.a. genom att inom räddningstjänsten anställa fler med utländsk bakgrund. Den negativa kritik som framkommit med anledning av att räddningsledaren uttalade att branden kunde vara anlagd har varit svår för räddningstjänsten att bära och bl.a. fått till följd att man aldrig kommer att uttala sig rörande orsaken till uppkomsten av en brand. Branden har också givit räddningstjänsten den erfarenheten att informations- och utbildningsinsatser bland barn och ungdomar behöver intensifieras ytterligare. Åren efter branden har så också skett i SOU 2000:113 Några erfarenheter av branden 149 , om denna information har lyckats så kommer dessa elever/barn aldrig att stapla stolar på olämpliga ställen.2 Efter branden talas allmänt inom sjukvården om begreppet cityolycka.3 Detta begrepp myntades redan efter spårvagnsolyckan i . Med begreppet åsyftas händelseförloppet vid en inträffad olycka/katastrof när transportresurserna är stora och körtiderna till sjukhus är korta vilket tillsammans medför att olyckan/katastrofen snabbt förflyttas in på sjukhusen. Utmärkande för cityolyckan är att de första, ofta lätt, skadade anländer till sjukhusen efter det första larmet. Detta scenario innebär i sin tur att det kan vara svårt att avvara personal, t.ex. i form av sjukvårds- grupper, att sända till olycksplatsen. Vi har tagit del av synpunkten att man i dessa situationer kanske helt bör avstå från att sända sjukvårdsgrupper till olycksplatsen. Erfarenheten av branden är dock att antalet sjukvårdsgrupper på plats var för litet. Det hade behövts högre kompetens och fler sjukvårdskunniga på brandplatsen än vad som blev fallet. Enligt bedömningar som vi har tagit del av hade det behövts 3–4 sjukvårdsgrupper och en ledningsläkare. Dock påstås inte att detta skulle ha medfört färre antal döda och skadade. Motiveringen är i stället att en bra insats redan på olycksplatsen är viktig i sig genom att det medger att arbetet kan organiseras bättre och lindrigt skadade och chockade människor kan tas om hand på ett annat sätt med bättre resurser. Enligt uppgift var emellertid tillgången till sjukvårdsgrupper i efter branden oförändrad. Däremot har ledningsfunk- tionen i samband med en större olycka/katastrof förstärkts genom att det finns en ledningsläkare i beredskap dygnet runt. Tanken bakom detta är att ledningsfunktionen skall innehas av någon som har förmågan att leda en sjukvårdsinsats i samband med en sådan händelse. Denna person skall vara utbildad och övad för uppgiften och dessutom förtrogen med de resurser som står till förfogande. En sammanfattande lärdom för sjukvårdens del är att katastrofplaneringen måste omfatta även det scenario som en cityolycka innebär. För sjukvårdens del var det vidare en viktig lärdom att den beredskap som fanns inom visade sig otillräcklig. Detta har lett till att denna organisation nu har förberetts bättre för 2 Räddningsdirektör på Svenska Brandförsvarsföreningens Erfarenhetsdag . 3 Erfarenheterna grundar sig på utredningens egna anteckningar från möten med olika företrädare för sjukvården i , rapport från (avsnitt 3.3.1) och , volym 97 nr 13 2000. 150 Några erfarenheter av branden kommande katastrofer och stora olyckor, bl.a. genom att det finns betydligt större resursgrupper under varje PKL-grupp.4 Till de vunna erfarenheter hör också att bårhusverksamheten bör inkluderas i katastrofberedskapen. En omskakande erfarenhet även för sjukvårdens del var det hot och våld som riktades mot personalen särskilt på skadeplatsen. I fanns ingen egentlig erfarenhet av något liknande. I efterhand har det visat sig att detta inslag är någonting som man inom sjukvården utomlands lever med . Kunskap har inhämtats bl.a. från och för svensk del har insikten fötts om att sjukvården måste beakta detta inslag i planering, utbildning och övning. Att skicka svårt brännskadade patienter till andra sjukhus är en riskfylld verksamhet som sjukvården i kommer att försöka undvika i fortsättningen. Denna möjlighet måste vägas mot de egna resurserna på ett annat sätt än vad som skett . Det är också så att behandlingen av de brännskadade patienterna som återkom till givit mycket kunskap som man saknade , bl.a. genom att en stor del av behandlingen återstod när dessa återkom. räknar man därför med att kunna behandla rimligt stora brännskador i . En ytterligare erfarenhet efter branden är att det informationsbehov som uppstår i en katastrofsituation och som riktas mot sjukvården medför att det är svårt att upprätthålla den sekretess som gäller för uppgifter om exempelvis inneliggande patienter (se vidare avsnitt 8.5). Som nämnts har polisen inte gjort någon skriftlig utvärdering av sitt arbete med anledning av branden. De erfarenheter som vi har tagit del av begränsar sig till konstaterandet att polisens organisation höll för de påfrestningar som branden gav upphov till. Enligt de företrädare för som vi talat med visar branden att polisens organisation i allt väsentligt fungerar mycket bra. Att man i en så extrem situation som branden inte bör frångå gällande regelverk i fråga om polisutredning m.m. utan i stället arbeta i den befintliga organisationen har också framhållits för oss. Att man inte bör frångå gällande regler och rutiner har också präglat reaktion på kritik som framförts från anhöriga om att identifieringsarbetet tog . () var 37 av de omkomna identifierade och deras anhöriga underrättade. meddelades i ett pressmeddelande att samtliga omkomna var identifierade och att deras anhöriga var underrättade.5 4Uppgiften är hämtad ur BUP:s utvärdering (avsnitt 3.3.2). 5En död flicka hittades i lokalen efter branden. Några erfarenheter av branden 151 tog upp detta i sitt betänkande och konstaterade att polisen avdelat avsevärda resurser för identifieringen och genomfört den enligt sina rutiner. Utredningen, som inte fann det uteslutet att en annan uppläggning av identifieringsarbetet kunde ha givit ett snabbare resultat utan att sekretess och en värdig hantering av de döda eftersatts, ansåg att kunde ha anledning att överväga formerna för detta. Mot detta har anfört att de drabbade föräldrarna säkerligen upplevde tiden som oändligt lång och gränslöst smärtsam. Identifieringsarbetet genomfördes emellertid mycket snabbt och enligt de regler och rutiner som gäller i . har i denna fråga framfört synpunkten att ett korrekt uppgiftslämnande vid identifiering inte får riskeras på grund av att arbetet går snabbt.6 När det gäller identifieringsarbetet har vidare i sin observatörsrapport (avsnitt 3.4.1) nedtecknat katastrofregistrerings- och identifieringsåtgärderna vid branden. Av rapporten framgår bl.a. att det är observatörernas uppfattning att identifieringsarbetet genomfördes snabbt och noggrant, särskilt med tanke på det stora antalet offer. Några av svårigheterna vid identifieringen var, som vi har uppfattat det, att alla ungdomar inte hade identitetshandlingar på sig, att föräldrarna inte visste vilka kläder ungdomarna hade haft på sig samt att en del ungdomar varit på festen utan föräldrarnas vetskap. Det bör här också nämnas att kritik riktats mot polisen både vad gäller myndighetens agerande på brandplatsen – en kritik som till stor del bottnade i samma slags misstro som riktades mot räddningstjänsten – och för sättet att bedriva utredningen om klarläggande av brand- orsaken. Beträffande det sistnämnda förekom bl.a. rykten om att polis/åklagare i utredningen försökte mörklägga vissa omständigheter och att man inriktade sig på felaktiga spår. När det gäller förundersökningen och domstolsprövningarna har det emellertid ofta framförts att framgången i det arbete som bedrivits för att klarlägga brandorsaken och ställa de ansvariga inför rätta bl.a. fått till följd att många människor, som saknade kunskap om hur ett sådant arbete normalt bedrivs och som även hyste misstro mot myndigheter och andra samhälleliga företrädare, nu fått klart för sig hur myndighetssverige fungerar och påverkats därav.7 För framträder den tidiga insikten om att stadsdelsförvaltningarna har en nyckelroll i all krishantering som en 6Polismyndigheten i och har framfört dessa synpunkter i yttranden över betänkande. 7Verkningarna av polisens arbete inför och under rättegångarna beskrivs bl.a. i tidningen nummer . 152 Några erfarenheter av branden bestående erfarenhet från branden. Detta genom att stadsdels- förvaltningarna på något sätt berörs av konsekvenserna av olika tänkbara händelser. I sin utvärdering konstaterar vidare att händelsen, som var av en omfattning som inte i förväg kunnat förutses, satte stadens ledningsförmåga vid svåra påfrestningar på prov. Det konstateras också att kommunen, trots den improvisation som förekom, löste sin uppgift på ett utomordentligt sätt. I det följande återger vi några erfarenheter som antecknats i FOA:s rapport. Där anges att krisledningen kännetecknades av engagemang, större och friare mandat för alla, informell ledning, fokusering på problemen, konkreta frågeställningar, informella nätverk samt tillräckliga resurser. Krissamordningens svagaste punkter var bristande kunskap om kulturer, språk och religioner. Även ute i stadsdelarna var en bestående erfarenhet att kulturkompetens, dvs. att känna till olika kulturers seder och bruk, är viktigt vid en händelse som branden.8 Det konstateras att katastrofsamordningsgruppens uppgift i första hand är att samordna verksamheten och kanalisera information till dem som behöver den. Förändringar i kommunens ordinarie ansvars- fördelning bör göras endast i undantagsfall. Den ledningsorganisation som en händelse som branden kräver måste kunna hållas i gång dygnet runt . Det strategiska ledarskapet skall vara åtskilt från det operativa. Vid branden visade det sig att kompetens från (individ- och familjeomsorg) samt skolverksamhet behövde tillföras ledningen. Ingen organisation kan byggas upp för alla typer av katastrofer. Varje katastrof visar på nya svaga punkter i organisationen. Nya och speciella förhållanden tillkommer som ingen förutsett. Det är ändå viktigt att uppdatera planeringen mot bakgrund av gjorda erfarenheter. Kommunstyrelsens ordförande tog en aktiv roll i ledningsarbetet och utgjorde en naturlig talesman för staden. De personer som utgjorde kärnan i den centrala krissamordningen upplevde en positiv arbets- gemenskap medan vissa personer som inte engagerades i arbetet upplevde ett utanförskap och att deras kompetens inte tillvaratogs. redovisade erfarenheter synes till stor del komma att bekräftas av de undersökningar som SPF och Försvarshögskolan redovisar om branden (avsnitt 3.9.3 och 3.9.4). När det gäller kommunens omfattande insatser efter branden kommer sannolikt de samlade erfarenheterna från dessa att vara både många och värdefulla. Eftersom detta arbete fortfarande pågår har erfarenheterna inte sammanfattats av kommunen. 8 Denna slutsats redovisades vid (avsnitt 3.9.3). Några erfarenheter av branden 153 med kommunens samordnare har denne emellertid pekat på att vinsten med en långsiktig inriktning av stödarbetet efter branden åter- kommande bekräftats som förflutit sedan händelsen. Likaså har betydelsen av att arbeta gränsöverskridande och genom samverkan bekräftats. Det står vidare klart att man når längst med behovsorienterat arbete. Vad som också visat sig viktigt efter branden är att arbetet bedrivs med stor öppenhet och mycket information. I samband med förberedelserna för avveckling av den förstärkta organisation som kommunen skapat med anledning av branden har man kommit till insikt om att behovet av åtgärder är mycket stort. Det står klart att ett omfattande arbete i form av hjälp och stöd till i första hand drabbade ungdomar återstår för kommunen. upptäcks ungdomar som var med vid branden och som har behov av stöd och hjälp men som inte fått det tidigare. För kommunen står det därför klart att ett fortsatt stödarbete kommer att behövas i någon form under i första hand den närmaste femårsperioden. Enligt uppgift kommer kommunens insatser att sammanfattas och nedtecknas i någon form . I sin rapport förmedlar ett flertal erfarenheter av branden för skolorna. Bl.a. pekas på att eleverna i stor utsträckning inte sökte sig till skolorna efter branden trots att där erbjöds hjälp. Eleverna sökte sig spontant till varandra och återfanns i stället bl.a. vid brandplatsen och på sjukhusen. visade det sig betydelsefullt för ungdomarna att de kände de personer som de kunde vända sig till och att lärarna här fick en viktig roll. Viktigt är därför att förstärka på lärarsidan för att på så sätt avlasta ordinarie lärare så att dessa även kan ägna sig åt att vara medmänniskor. Det är ytterst viktigt att eleverna ges tillfälle att tala om händelsen enskilt och i klassen eller andra kamratgrupper. Det är vidare bra om den hjälp som i viss utsträckning behövs utifrån kan erbjudas i skolmiljö. Ritualer och symbolhandlingar är av stort värde och bör under- stödjas. En viktig roll för skolan är emellertid att komma tillbaka till vardagen med ordning och struktur som dock måste balanseras mot behovet av hänsyn och stöd till de sörjande. Under rubriken ansvar skriver följande i sin rapport. Skolans primära ansvar vad gäller katastrof- och krissituationer måste således vara att stå för kontinuiteten och tryggheten. Vidare att sätta eleven i centrum och i samarbete med föräldrar och instanser i övriga samhället hjälpa och stödja eleven så att denne blir i stånd att tillgodogöra sig undervisningen. Detta är oftast ett långsiktigt arbete. En skola måste därför klara av krishanteringen i två led – dels det akuta tillståndet, dels den långsiktiga uppgiften att få drabbade 154 Några erfarenheter av branden elever tillbaka till en skola som erbjuder samvaro och lärande med respekt för den enskildes behov. (s. 44) framhåller att skolorna behöver en beredskap i form av en krisledningsgrupp och en väl förankrad krisplan för att kunna möta en svår händelse. Framtagandet av en krisplan tvingar också personal och elever att sätta sig in i vad en krissituation kan innebära m.m. Även skolledningens roll och beslutsbefogenheter bör vara förberedd och klargjord. Det är också nödvändigt för skolan att ha upparbetade kontakter med exempelvis , , räddningstjänsten och polisen. konstaterar att övergången mellan grund- och gymnasieskola varit problematisk på så vis att information om i vilken utsträckning elever som gått vidare till gymnasieskolorna varit drabbade av branden i vissa fall inte kommit gymnasieskolorna till del. Grundskolorna har i några fall inte lämnat någon information med hänvisning till att sekretess råder för sådana uppgifter. framhåller här att sådana överväganden skall styras av vad som är bäst för den enskilde eleven och att det är ett gemensamt ansvar för grund- och gymnasieskolan att förbereda övergången. Efter branden har tagit fram och publicerat en skrift om krisberedskap och krishantering i skolor som vänder sig till skolpersonal och andra som kan komma att engageras när en svår olycka eller liknande drabbar en skola (avsnitt 3.8.1). Det arbete som bedrivits inom barn- och ungdomspsykiatrin efter branden pågår fortfarande liksom arbetet med att utvärdera detsamma. När det gäller det akuta skedet konstateras i BUP:s egen utvärdering att BUP gjorde en mycket snabb och stor insats på sjukhusen och ute i stadsdelarna. Det är värt att notera att det i utvärderingen särskilt antecknats att det är viktigt att använda den kulturkompetens som finns inom ett verksamhetsområde. När det gäller i vilken grad ungdomar drabbats av branden indicerade den skolenkät som gjordes – och som till största delen besvarades av ungdomar som inte varit på festen – att en relativt stor grupp ungdomar brottades med svårigheter som var så betydande att det motiverade fortsatt uppföljning och stöd. Detta var överraskande även med den utgångspunkten man haft i erfarenheter från liknande katastrofer som visade att av de drabbade ungdomarna skulle komma att vara i behov av långvarig behandling för bearbetning av sina upplevelser (jfr avsnitt 3.8.2). Till de vunna erfarenheterna av arbetet med de drabbade ungdomarna hör att ett stort antal ungdomar, trots en stor arbetsinsats från behandlarnas sida, haft svårt att tillgodogöra sig psykologisk behandling. Orsakerna bakom dessa svårigheter tros bl.a. vara styrkan i Några erfarenheter av branden 155 den traumatiska upplevelsen, ungdomarnas erfarenheter av tidigare svåra upplevelser och helt enkelt ungdomarnas ålder i sig. har ytterligare material presenterats som visar på stora kvarstående behov inom ungdomsgrupperna av traumabearbetning. För fick branden omedelbar betydelse på så sätt att man såg över rutinerna för alarmering av vid olika händelser. Även om branden inte ställde några krav på i räddningstjänsthänseende så hade händelsen en tydlig politisk dimension som föranledde medverkan. En översyn har därför skett av vilka faktorer som avgör när skall larmas av SOS Alarm. Av framställningen i avsnitt 6.9 framgår vidare att en rad åtgärder vidtagits av med anledning av branden, delvis som en följd av det uppdrag som lämnades av regeringen. Även om inte vid våra kontakter pekat på några särskilda erfarenheter av branden så har sådana naturligtvis vunnits. En övergripande erfarenhet synes vara den beredskap som måste finnas i etniskt hänseende vid en inträffad händelse. Detta var ju branden ett för svenska förhållanden nära nog extremt exempel på. Såsom det uttrycks i bakgrunden till regeringsbeslutet beträffande uppdraget till så hade många av de drabbade en språklig och kulturell bakgrund som ställde särskilda krav på information och kontakter. En erfarenhet för Försvarsmakten som antecknats i FOA:s rapport är att man borde haft en samverkansofficer placerad på som kunnat samla upp önskemål om stöd och som också kunnat informera om vilket stöd som fanns att tillgå. Att inget samlat grepp togs från civil sida i fråga om framställningarna om stöd underlättade nämligen enligt Försvarsmakten inte understödsarbetet. Insikten har lett till att man för framtida händelser planerar att ha en samverkansofficer placerad på . Det råder också i viss mån oklarhet om vad uppgiften att stödja samhället vid svåra påfrestningar innebär i form av förberedelser, beredskap, planering m.m. Enligt MKV/Fo32:s egen utvärdering bör det diskuteras om det var rimligt att Försvarsmaktens stöd vad avser transporter och förnödenheter pågick efter det inledande veckoslutet då det akuta skedet rimligtvis måste anses ha varit överståndet. finns det enligt Försvarsmakten anledning att diskutera kostnadsansvaret för militära stödinsatser. Som nämnts har kyrkans insatser i samband med branden inte dokumenterats på något samlat vis, ingen utvärdering eller rapport som tar upp kyrkans arbete har gjorts. Detta hindrar naturligtvis inte att erfarenheter vunnits. Inom centralt arbetar man med en ny beredskapsplanering med anledning av 156 Några erfarenheter av branden kyrka/stat reformen. I denna planering kommer erfarenheterna från branden i att tas till vara. Vid den hearing (jfr avsnitt 5.12) som hölls med berörda inom i och där erfarenheter från branden diskuterades, framkom bl.a. ett bestämt önskemål om att tillskapa en gemensam lokal larmfunktion i form av en kontakt på samfällighetsnivå med den kommunala räddningstjänsten. Vidare efterlystes en central ledningsfunktion med befogenhet att ta kyrkans personal i anspråk, en funktion som också har överblick över vilka resurser som finns att tillgå. underströks vikten av att den som leder arbetet inte kan vara operativ. Vi har också tagit del av den erfarenheten att det är viktigt att präster och andra som tas i anspråk för meddelande av dödsbud och andra svåra uppgifter har erforderlig bakgrund och erfarenhet. Religionskännedom är också nödvändigt. Till de mer praktiska erfarenheterna för kyrkans del kan vidare noteras att kyrkogårdsförvaltningen, som hade många kontakter med ickekristna organisationers företrädare om det regelverk som styr begravningsverksamheten, efterlyste mera kunskap om t.ex. kulturellt motiverade särskiljande begravningsseder. Trossamfundens beredskapsråd konstaterade i sin verksamhets- berättelse för en starkt ökad insikt i samhället om tros- samfundens roll och betydelse för medborgarna vid svåra händelser, kriser och oro samt framhåller branden i som ytterligare bevis för detta och det faktum att med sin rikstäckning och småskaliga organisation i kombination med sina stora resurser i övrigt har unika förutsättningar att fullgöra en efterfrågad samhällsinsats.