sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — Personalen kunde exempelvis inte fullt ut hindra människor från att själva skaffa information om inneliggande patienter. Det fanns även en viss hotbild riktad direkt mot personalen som fick skyddas av polis för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Försvårande var omständigheter som språkproblem, misstro och rykten. Sjukhusens telefonväxlar blev hårt belastade genom att många människor sökte information den vägen. Journalister som samlades på sjukhusen fick i viss utsträckning tala med skadade efter kontakt med läkare och anhöriga. De anhöriga och kamrater till skadade som i hundratal uppsökte sjukhusen (på – tusental) uttryckte sorg och chock. Det faktum att så många nationaliteter fanns representerade bland de drabbade gjorde att den psykosociala insatsen blev mycket mer omfattande och komplicerad än vad man hade kunnat föreställa sig. var inte dimensionerad för det enorma tryck som uppstod utan fick förstärkas efterhand. En uppgift var att kanalisera informationen så att den godtogs och gjorde verkan, en annan att hänvisa alla till eftersökta personer, patienter/döda. Tolkar tillkallades efter behov, i vart fall på bedömdes 14 Uppgiften har lämnats av . det föreligga ett behov och där fanns det tolkar att tillgå. I sitt arbete med att ge hjälp och stöd och även anhöriginformation samarbetade PKL-grupperna bl.a. med sjukhuskyrkan, polisen och personer från kommunen med psykosocial kompetens. Sammanlagt flera hundra människor deltog i det psykosociala omhändertagandet på sjukhusen efter branden. I identifieringsarbetet, som sköttes av polisen, biträdde stöd- personer, bl.a. kuratorer och psyksköterskor. Det togs bl.a. kontakter med begravningsentreprenörer som hjälpte till med kulturellt betingade arrangemang, ordnade tvagning etc. Det nya rymliga bårhuset, med plats för 180 avlidna och med rum för avsked, underlättade arbetet. De omkomnas tillhörigheter visades för de anhöriga för att man skulle komma vidare i identifieringsarbetet. En del tyckte att alla anhöriga skulle kunna få se alla omkomna men de flesta förstod efterhand att ett sådant förfaringssätt inte är förenligt med hur identifieringsarbete bedrivs. Några anhöriga hade svårigheter att förstå hur ansvaret fördelade sig mellan sjukvården och polisen när det gällde identifieringsarbetet. En del tyckte att det kändes svårt att inte själva få ta hand om sina döda ungdomar. Chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larmades först kl. 1.30 . Efter att ha orienterat sig om läget på begav hon sig till för att upprätta sjukvårdens stabsverksamhet. Beredskapschefen och några medarbetare utgjorde sjukvårdsstaben som samarbetade med katastrofsamordningsgruppen. Enheten fungerade som informationsbank för sjukvården, förmedlade kontakter med olika inblandade sjukhus och organisationer, organiserade flygtransporter, deltog i presskonferenser m.m. Förutom med kommunen samarbetade beredskapsenheten med sjukhus utanför regionen, räddningstjänsten, polisen, flygräddningen, SOS Alarm, MKV/Fo 32 och helikopterdivisionen på , m.fl. Samverkan rörande helikoptertransporter var upparbetad mellan sjukvården och helikopterdivisionen. Massmedias intresse av information tillgodosågs genom en första presskonferens på och därefter genom de gemensamma presskon- ferenserna på . Beredskapsenhetens informatör stod för sjukvårdens gemensamma information till media. Sjukvårdsstaben fanns på fram till söndagskvällen (). Under efter branden fick ca 1 400 anställda inom sjukvården hjälp med avlastningssamtal i regi (avsnitt 5.10). i har enligt uppgift inte gjort någon egen skriftlig utvärdering eller framställt någon rapport rörande myndighetens insatser under och efter branden. Uppgifterna i detta avsnitt bygger bl.a. på våra kontakter med företrädare för , den av sammanställda vitboken (avsnitt 3.5.3) samt (avsnitt 3.4.1). 5.4.1Ordning och säkerhet på brandplatsen och sjukhusen larmades polisens länskommunikations- central och anlände den första polispatrullen till brandplatsen. Inom 5–anlände elva patruller och ytterligare sju patruller anslöt . Totalt arbetade 42 poliser på brandplatsen . Deras arbetsuppgifter bestod i livräddning, avspärrning och att skapa uppsamlingsplatser. Polisen spärrade av området och höll människor borta för att räddnings- personalen skulle kunna utföra sitt arbete samt hindrade människor från att, med fara för sitt eget liv, springa in i den brinnande byggnaden. Även på sjukhusen, dit hundratals (på – tusentals) sökte sig, behövdes medverkan av polis för att upprätthålla ordning och arbetsro och i viss utsträckning även för att säkerställa sjukvårdspersonalens säkerhet. Från ca 0.30 fanns poliser på samtliga sjukhus för att utföra registrerings- och bevakningsuppgifter. På brandplatsen iordningställdes efterhand en besöksbalkong och en bra arbetsplats för media. Det bedömdes att det fanns ett allmänintresse av att vissa fick tillträde till delar av lokalen och polisen organiserade därför visningar med början senare . Ett område som spärrats av för brottsundersökning fick dock ingen tillträde till. före kl. 3 , då eftersläckningsarbetet var avslutat, övertog polisen ansvaret för brandplatsen. påbörjades i polisens egen regi debriefing av den polispersonal som deltagit i insatsen. Branden hanterades som en särskild händelse, dvs. en händelse av sådan omfattning eller allvarlig art att polisens uppgifter inte kan lösas inom ramen för den ordinarie verksamheten. För verksamheten vid sådan särskild händelse finns tjänsteföreskrifter som bl.a. berör personal- och materielresurser och registreringsrutiner (döda, skadade, oskadade) samt arbetsuppgifter som trafikreglering, avspärrning, utrymning och efterforskning, samarbete mellan polisinsatschef, räddningsledare och ledningsläkare, brottsplatsundersökning och informationsfrågor. Vid branden utfärdades länsorder och brottsanmälan upprättades. Även rikslarm sändes ut. I stabsarbetet samverkade polisen med räddningstjänsten, sjukvården och . Polisens växel tog hand om mängder av inkommande samtal med anledning av branden. En informatör från polisen deltog i samverkan med räddningstjänsten, sjukvården, m.fl. i gemensamma presskonferenser. efter branden höll polisen sin första egna presskonferens där tips efterlystes från allmänheten. Polispersonal sändes tidigt till sjukhusen för registrering av skadade. I fråga om registrering av efterfrågade personer och gods kom ADB- systemet till användning. Efter det att de döda förts från brandplatsen till bårhuset på vidtog det egentliga identifieringsarbetet under länskriminalpolisens ledning. Eftersom de flesta kropparna inte var skadade av brand kunde identifieringen i många fall ske med hjälp av ID-handlingar eller med hjälp av anhöriga. I den slutliga identifieringen deltog rättsodontolog i tolv fall. På patologen krockade grupper av anhöriga som kommit för att delta i identifieringen med andra grupper av anhöriga som önskade ta farväl av avlidna. Förhållandena var kaotiska och polis behövdes på platsen. De sörjande återkom tillsammans med olika släktingar för att ta farväl. Dessa omständigheter kom i viss mån att fördröja arbetet med identifieringen av offren. () var 37 av de omkomna identifierade och deras anhöriga underrättade. gemensamt pressmeddelande att samtliga omkomna var identifierade och att deras anhöriga var underrättade.15 Kl. 3 inleddes förundersökningen med primärt syfte att klarlägga brandorsaken. () utsågs chefsåklagare vid i till förundersökningsledare. Samma morgonen påbörjades vittnesförhör och inleddes polisens tekniska undersökning av brandplatsen (se vidare avsnitt 6.7 och 6.8.1). Framställningen i detta och näst följande avsnitt bygger bl.a. på FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1), stads egen utvärdering (avsnitt 3.5.2) och av sammanställd vitbok (avsnitt 3.5.3). är indelad i 21 stadsdelsnämnder och stadsdelsförvaltningar med ansvar för den lokala verksamheten inom respektive stadsdel. bygger på att alla verksamheter bibehåller sina befogenheter och sitt ansvar vid en katastrof. Enligt stadens katastrofberedskap planerar varje nämnd och bolag sin egen beredskap inför olika tänkbara händelser och håller den beredskap som verksamhetens art motiverar. Hos kommunledningen har stadsdirektören och tre av de åtta biträdande stadsdirektörerna ständig beredskap. Centralt har inrättats en katastrofsamordningsgrupp och en katastrofdelegation. I katastrofsamordningsgruppen ingår företrädare för de förvaltningar, bolag och externa organisationer som vanligen involveras vid en katastrof, med räddningschefen i beredskap som ordförande initialt. Till gruppen är knuten en informationsstab som inkallas genom räddningstjänstens försorg. har en katastrofsamordningsmapp där samtliga uppgifter om organisation m.m. finns samlade. I manualen för den centrala katastrofsamordningen redogörs för tillvägagångssätt vid katastrofer m.m. 15 Dock hittades ytterligare en flicka död i lokalen (se vidare avsnitt 6.7). Information om att ett allvarligt läge uppstått i kommunen skall alltid gå via räddningstjänsten som har ständig jour och ett särskilt uppdrag att initiera stadens katastroforganisation. Det är räddnings- chefen i beredskap (räddningstjänsten) som sammankallar katastrof- samordningsgruppen och informerar stadsdirektören. Stadsdirektören informerar sedan i sin tur kommunstyrelsens ordförande. Räddnings- chefen och stadsdirektören initierar därefter katastroforganisationen enligt en särskild plan. Katastrofsamordningsgruppen, SOS Alarm och räddningstjänsten är placerade i angränsande utrymmen i de lokaler där räddningstjänsten har sin ledningscentral i (). Kommunstyrelsen har i särskilt beslut fastställt ansvar, befogenheter och arbetsordning för en katastrofdelegation och i enlighet med kommunallagens delegationsregler överlåtit sin beslutanderätt i viss utsträckning till denna delegation eller till kommunstyrelsens ordförande i brådskande fall. I sammanhanget är av intresse att teckna bakgrunden till hur staden tänker och arbetar i en katastrofsituation.16 inträffade i en allvarlig olycka med en skenande spårvagn varvid 13 människor omkom och 37 skadades. Olyckan gav staden tre tydliga och viktiga besked. För det första hade spårvägar ingen beredskap för att hantera svåra olyckor i den egna verksamheten. Lärdomen var att alla funktioner i kommunen måste ha en egen beredskap att hantera en katastrofsituation i den egna verksamheten. För det andra märkte stadens ledning att kommunen inte hade någon given roll när det gällde krishanteringen. Krishanteringen fungerade bra på frivilligsidan och inom sjukvården men stadens sociala verksamhet efterfrågades inte. För det tredje hade kommunledningen ingen roll i kontakterna med anhöriga och media – man hade inte tänkt på att kommunledningen måste agera och med kraft. Efter spårvagnsolyckan gjordes en översyn av den befintliga beredskapsplaneringen. En bidragande orsak till detta var också att man i ett tidigt skede visste att skulle arrangera 1995. Ett samarbete inleddes med räddningstjänsten med den bakomliggande tanken att räddningstjänstens resurser skulle kunna utnyttjas även när det inte var fråga om räddningstjänst i strikt mening, något som räddningstjänsten välkomnade. arbete ägnades åt att hitta en begriplig modell. Stadsdelsnämnderna var med från början i den nya planeringen. Man insåg omgående att det fanns bra resurser ute i kommunen; 21 administrationer, lokalkännedom, utspisningsmöjlig- heter etc. Stadsdelsnämnderna var tydliga nav i organisationen när allt 16 Utredningens egna anteckningar. Den tidigare beredskapsplaneringen hade gått ut på att organisationen skulle spetsats på färre människor i en krissituation. Den nya beredskapsplaneringen bars upp av tanken att ingenting skulle ändras i en kris utan de olika kommunala funktionerna skulle behålla det ansvar och de befogenheter som de normalt har. I kommunfullmäktige fattades beslut om att alla kommunala nämnder och bolag skulle göra en egen beredskapsplanering anpassad för den egna verksamheten. Så har sedermera också skett även om beredskaps- planeringen inte är dokumenterad på alla håll. Det är förvaltnings- chefen/bolagsdirektören som ytterst ansvarar för att så sker. En annan ledstjärna i den nya beredskapsplaneringen var att hålla ihop staden i ett nödvändigt samarbete med räddningstjänsten, Försvarsmakten och . Man ville dock ha minsta möjliga pålagring vid sidan av den ordinarie organisationen vilket ledde till bildandet av katastrofsamordningsgruppen. Gruppen har inga egna befogenheter utan skall ses som ett forum, innefattande några av samordningssubjekten. De olika aktörerna för med sig den befogenhet de har i den egna organisationen in i gruppen. Meningen är dock att den ordinarie ledningsorganisationen skall få råda så långt det är möjligt. Närmast över katastrofsamordningsgruppen på politisk besluts- nivå återfinns katastrofdelegationen. Denna har dock aldrig samman- kallats i en katastrofsituation eftersom olika händelser oftast inträffat och i stället kommunstyrelsens ordförande utnyttjat sin rätt att fatta beslut å kommunstyrelsens vägnar. Alternativt har hela kommun- styrelsen sammankallats för beslutsfattande. Branden visade på den centrala roll som kommunen har vid katastrofhantering. stads krisledning organiserades snabbt. Arbetet i denna krisledning och med samverkande organ kom i hög grad att präglas av det traumatiska i händelsen, det omfattande och långsiktiga behovet att hjälpa och stödja, det mycket stora informationstrycket samt att händelsen snabbt fick en rikspolitisk dimension.17 I stads egen utvärdering efter branden konstateras att det arbetssätt som tillämpades vid branden för larmning av katastrofsam- ordningsgruppen i stort sett överensstämmer med vad som fastställts i manual för stads centrala katastrofsamordning (). Även beskrivningen i FOA:s rapport ger stöd för uppfattningen att 17 Ur FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1) s. 7. vid branden i stort sett följde i förväg uppgjort tillvägagångssätt. Räddningschefen i beredskap ringde upp stads- direktören () som begav sig till räddnings- tjänstens ledningscentral vid . På vägen dit informerade han kommunstyrelsens ordförande () per telefon. Stadsdirektör : Genom en märklig slump hade en katastrofövning planerats till , alltså . Därför var jag inte helt säker på att det handlade om en verklig katastrof förrän jag kom fram till . Jag insåg då att vi stod inför en massiv kris- hantering. Min första uppgift blev att sammankalla stadens katastrof- samordningsgrupp.18 Därefter sammankallades katastrofsamordningsgruppen och krisled- ningen kom igång. Det stod tidigt klart att konsekvenserna av branden skulle komma att hanteras ute i de olika stadsdelarna och stadsdelscheferna kallades därför inte in till katastrofsamordnings- gruppen. beslutades att samtliga stadsdelsförvalt- ningar skulle inta högsta beredskap för att inrätta kriscentrum. Samtliga stadsdelschefer underrättades och uppmanades att hålla sig tillgängliga på telefon. De fick sedan i uppdrag att organisera det psykosociala omhändertagandet i respektive stadsdel och att förbereda sig på informationssidan. Stadsdelscheferna fick i ett tidigt skede i uppdrag att anmäla särskilda kostnader för krishanteringsarbetet till katastrof- samordningsgruppen. Vid ett extra möte efter branden beslutade kommun- styrelsen att ge ordföranden befogenhet att fatta beslut om åtgärder med anledning av katastrofen. Beslut fattades även om att hissa stadens flaggor på halv stång och att inställa planerade föreställ- ningar på stadens teatrar. Kommunala tillställningar ställdes in och stadsägda kulturinstitutioner höll stängt. Andra arrangörer uppmanades att följa stadens exempel. Det uttalades att är en stad i sorg. Kommunstyrelsens ordförande fattade beslut om att staden skulle bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentrum för föräldrar och syskon till omkomna och skadade. beslutade kommunledningen att erbjuda fria resor och betalda hotellrum för anhöriga till brännskadade som vårdades utanför och dagen därpå () togs beslut om att bekosta flygresor till för anhöriga till döda och skadade. beslutades även att de drabbade familjerna skulle erbjudas ekonomiskt stöd. 18 Ur stads vitbok. Ansvaret för genomförandet av den kommande krishanteringen kom att vila på stadsdelsförvaltningarna, som i vardagslag har ansvar för mjuka frågor som skola, socialtjänst och integration, medan katastrofsamordningsgruppen hade en centralt samordnande funktion. Den senare gav stöd med beslut i viktiga frågor, information, samord- ning av insatser och viss samordning av resurser. Från kommun- ledningen utövades det centrala stödet och kommunstyrelsens ord- förande verkade som en förgrundsgestalt. Katastrofsamordningsgruppen var utifrån beredskapsplaneringen sammansatt utifrån tänkta scenarier där teknikförsörjningen eller sam- hällsordningen är hotad. insåg man att branden krävde en annorlunda inriktning och att gruppen behövde förstärkas med kompe- tens från och skolan, vilket också skedde. Vidare för- stärktes gruppen med två av cheferna i stadskansliets ledningsgrupp, som på kommunledningsnivå företräder stadsdelsförvaltningarnas verksamhetsområde. Arbetet i katastrofsamordningsgruppen kom att ledas av stadsdirektören medan chefen för räddningstjänsten ledde räddningstjänstens katastrofarbete. I samband med att kriscentrum började etableras drog sig stadsdirektören ur det operativa arbetet. Katastrofsamordningsgruppen fortsatte sitt arbete i lokalerna på efter branden () då gruppen flyttade över till stadskansliets lokaler. Stadsdirektörens hantering av situationen i det inledande skedet lovordas från flera håll. Genom att han bevarade sitt lugn och gav både sig själv och berörda verksamhetschefer rådrum genom att tidigt ta kontakt, innan några konkreta beslut fattats, skapade han en mental beredskap hos samtliga berörda. Vid det totalförsvarsmöte som hölls , där branden särskilt togs upp, beskrev själv hur han, när händelsens omfattning stod klar för honom, gjorde en snabb jämförelse med Estoniakatastrofen och tänkte på vad som gjordes fel där. Under den turbulens som rådde på tog han time out och i en stunds avskildhet försökte tänka kallt. Vad han kom fram till var att efterarbetet, det egentliga krisarbetet, kunde ha skötts bättre. Därefter såg katastrofsamordningsgruppen till att komma upp på tåspetsarna och fortsätta det framgångsrika arbete som utförts i det akuta räddningsarbetet, att se till att detta inte förspilldes.19 Även under de extraordinära förhållanden som branden innebar skulle den ordinarie verksamheten vid stadskansliet skötas och en tjänsteman gavs i uppdrag att leda den verksamheten. En av hans uppgifter blev att, tillsammans med två av sekreterarna på 19 Utredningens egna anteckningar. stadskansliet, ta hand om inkommande telefonsamtal med anledning av branden. Kommunens växel blev hårt belastad och fick stöd av en kvalificerad handläggare. Samtliga stadsdelschefer kontaktades av katastrofsamordningsgruppen och ombads att förbereda organisationen för den krishantering psykosocialt och för den informationsinsats som skulle bli nödvändig i stadsdelen. Stadsdelarna i nordöstra , , , och , var de områden som flest antal döda och skadade kom från men hela var drabbat inte minst på så sätt att det i de flesta högstadie- och gymnasieskolor fanns elever som sörjde kamrater. Ansvaret för krishanteringen vilade på stadsdelsförvaltningarnas ledning. Krishanteringen initierades genom att stadsdelens krisgrupp sammankallades och resurserna inom stadsdelsförvaltningen togs i anspråk. Stadsdelscheferna samman- träffade centralt, något som upplevdes som mycket värdefullt. I är krisberedskapen i stadsdelarna organiserad utifrån krisgrupper i vilka olika funktioner och nivåer finns representerade. kom det psykosociala arbetet i gång ute i stadsdelarna och dominerade arbetet där. Redan under brandnatten bemannades krismottagningar och telefonjourer i de flesta av stadsdelarna. Vid fyra- tiden hade ett 30-tal krismottagningar öppnats i stadsdelarna på skolor, fritidsgårdar, kyrkor och stadsdelskontor. Socialsekreterare, psykologer, fältassistenter, fritidspedagoger, präster, diakoner och frivilliga hjälparbetare gav stöd och hjälp. Utanför den utbrända lokalen samlades många människor och även brandplatsen fick karaktär av krismottagning. På platsen arbetade flera social- sekreterare och ett omfattande samarbete förekom med andra stödpersoner från Försvarsmakten, BUP, kyrkan, Röda korset, hemvärnet och idrottsklubbar. De olika beskrivningarna av stadsde- larnas arbete som vi har tagit del av ger ett sammanfattande intryck av ett arbete som överlag präglades av gott samarbete – både internt och externt – en beredvillighet att ställa upp samt stor flexibilitet när det gäller på vilket sätt olika frågor togs om hand. Tidigt insåg man att den egentliga krishanteringen i det akuta skedet i stor utsträckning fick bedrivas ute på fältet eftersom många anhöriga och ungdomar sökte sig till brandplatsen och sjukhusen och man helt enkelt fick söka upp dem där. fattades beslut om att stadsdelsförvalt- ningarnas kriscentrum skulle vara bemannade dygnet runt. eftermiddagen var antalet krismottagningar uppe i drygt 50. var 109 krismottagningar och telefonjourer igång dygnet runt i olika stadsdelar.20 tog i ett tidigt skede kontakt med den norske krishanteringsexperten för att få råd om hur krishanteringen skulle skötas på bästa sätt. efter branden deltog 1 500 kommunanställda och frivilliga som arbetade med det psykosociala omhändertagandet efter branden i ett seminarium med . FOA har i sin rapport som exempel på en krisorganisation beskrivit arbetet i stadsdelsförvaltning i nordöstra . har även satt samman ett eget kalendarium efter brandkatastrofen. Många av ungdomarna som deltog i festen kom från , som ligger i stadsdelen. Två omkom och tre skadades svårt av eleverna på , en grundskola i området. Ytterligare några ungdomar var f.d. elever i stadsdelen. stadsdelschef kontaktade stadsdelens socialchef som var krisgruppsansvarig och därefter samlades en grupp anställda, bl. a. från krisgruppen, i den i förväg beslutade samlings- lokalen. Krisgruppen kontaktade i ett tidigt skede kyrkan för samordning av insatserna, detta som en följd av ett nära samarbete med kyrkan. Vidare fanns ett fungerande nätverk med boende och föreningar i området och samarbete över gränserna var inte något nytt. Hundratals människor sökte sig till som blev en plats för samtal, samvaro och stöd och snart koncentrerades insatserna till denna och till , bl.a. genom att det sociala kriscentrumet etablerades där. Till kom även människor från andra stadsdelar. Många av de drabbade ungdomarna bekände sig till den muslimska religionsuppfattningen. För många av dessa ungdomar var det inte naturligt att söka sig till den för hjälp och stöd. Detta löstes genom att en muslimsk krisgrupp inrättades i . Där hade muslimerna en träffpunkt fram till skolan började . blev central i det akuta skedet efter branden. Väsentlig information gavs fortlöpande via anslag i kyrkan som fram till hade öppet dygnet runt. Hjällbokyrkan, som också ligger i området, var inte lika välbesökt som och 20 I en forskarrapport som skrivs vid i kommer att beskrivas vilket stöd de drabbade fick från olika krisgrupper som kom igång efter branden (avsnitt 3.9.8). kunde öppethållandet minska. I stället lades tyngd- punkten på fritidsgården som mötesplats. Redan under brandnatten öppnade fritidsgårdarna i området. Att många sökte sig till resulterade bl.a. i att man tvingades hantera ett stort och närgånget massmedialt intresse. Anstormningen var som störst i samband med att statsminister och försvarsminister besökte kyrkan. Anvisningar om att inga kameror eller mikrofoner var tillåtna inomhus, som sattes upp efter detta besök, respekterades dock av de allra flesta.