sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — 3)Produktivitetsutvecklingen var positiv , till stor del beroende på införandet av ny ekonomistyrning med beställar/ut- förarmodeller och prestationsersättning. Som jag sökt visa är de produktivitetsmätningar som gjorts förknippade med alltför stor osäkerhet för att de skall kunna läggas till grund för några slutsatser om sjukvårdens faktiska produktivitetsutveckling. Detta är den grundläggande, och avgörande, invändningen mot des- sa tre uppfattningar; mätningarna utgör alltför bristfälliga grunder för några slutsatser om sjukvårdens faktiska produktivitetsutveckling. Vad gäller 1) torde dessa mätningar underskatta den faktiska pro- duktivitetsutvecklingen, inte enbart därför att de inte alls beaktar kva- litetsförbättringar, utan också därför att en rad förändringar som skett i vården, t.ex. överföringar av patienter från sluten till öppen vård, kan registreras som produktivitetsminskningar, även om kostnaderna för de berörda patientgruppernas vård har minskat och kvaliteten på denna vård har ökat. Vad gäller 3) torde dessa mätningar överskatta den faktiska pro- duktivitetsutvecklingen, främst därför att vårdproducenterna, genom prestationsersättningen, får ekonomiska incitament att ändra patient- och diagnossammansättning samt att sänka vårdkvaliteten. Det kan noteras att ekonomer, som framför denna uppfattning, förefaller ac- ceptera större osäkerhet i skattningar av effekterna på vårdkvantiteten än i skattningar av effekterna på den medicinska vårdkvaliteten. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 345 När det gäller 2) och 3) kan dessutom noteras att ekonomers argu- ment i hög grad bygger på modellresonemang, och att argumenten om relevansen av dessa hypotetiska resonemang knappast kan sägas vara övertygande. 4)Överkonsumtion av sjukvård uppstår eftersom patienten endast betalar en bråkdel av den faktiska kostnaden för en ökning av den egna konsumtionen. Genom att höja patientavgifterna minskar denna över- konsumtion, vilket leder till ökad välfärd. För det första finns det en rad empiriska studier som visar att högre patientavgifter leder till minskad konsumtion, inte bara av ineffektiv vård, utan i lika hög grad av effektiv vård. För det andra är det inte önskvärt att reducera all överkonsumtion i ovanstående mening. Om man skall kunna uppnå den offentliga sjuk- vårdens mål att tillgodose befolkningens behov på lika villkor så måste vårdkonsumtionen bland individer med små ekonomiska resurser över- stiga den vårdkonsumtion de skulle ha valt om de betalade fulla kost- naden för denna. För det tredje påverkas vårdkonsumtionen inte bara av efterfrågesi- dan utan även av utbudssidan. Onödigt hög vårdkonsumtion torde t.ex. vara relativt vanligt i ett sjukvårdssystem, där sjukvårdsproducenterna har ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, men det behöver inte vara något större problem i ett system där deras ansvar att prioritera och ransonera vården spelar en central roll. 5)Ett sjukvårdssystem som bygger på konkurrens mellan vårdprodu- center, mellan vilka patienter kan välja, leder till en utveckling av sjuk- vården som är effektivare och bättre svarar mot patienternas preferen- ser. Ett huvudproblem med detta är att sjukvårdskonsumtion är förknip- pad med stora externa effekter, vilka inte alls fångas upp i patienternas isolerade preferenser för den egna vården. Detta kan leda till en ut- veckling som innebär en försämring om man ser till patienternas faktis- ka preferenser eller till sjukvårdens grundläggande mål att tillgodose individers behov på lika villkor. Ett annat problem ligger i att vårdproducenterna i ett sådant system får starka ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, vilket torde leda till onödigt hög vårdkonsumtion. 6)Ett främjande av effektivitet i den offentliga sjukvården innebär att den skall styras av individers preferenser. Eftersom sjukvård är en s.k. privat nyttighet så maximeras effektiviteten om vård endast ges till individer, vars betalningsvilja överstiger den faktiska kostnaden för vården. 346 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Denna uppfattning hävdas ibland av sjukvårdsekonomer, som menar att detta är det ur teoretisk synpunkt korrekta sättet att utvärdera insat- ser inom sjukvården. Fördelningaspekterna menar man sig kunna han- tera genom att rensa för sådana skillnader i olika gruppers betalnings- vilja som härrör från skillnader i betalningsförmåga. Den teoretiska grunden för en dylik effektivitetsanalys är emellertid inte hållbar, och den har också utsatts för allvarlig kritik i den ekono- miska litteraturen. Ett grundläggande problem ligger i att betalnings- viljan för ett projekt implicerar ett tredje, irrelevant, alternativ, där in- dividen betalar ett belopp motsvarande betalningsviljan. Eftersom nå- gon sådan faktisk betalning inte genomförs så måste man ifrågasätta den normativa relevansen av denna välfärdsanalys. Det förhållandet att alla skulle få det bättre, om de som drabbas av välfärdsförluster kom- penserades, är knappast något övertygande argument för att genomföra projektet utan sådan kompensation, då ju inte alla får det bättre. Det kan också noteras att en effektivitetsanalys baserad på indivi- ders preferenser kan komma i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål att fördela vården efter individers vårdbehov på lika villkor. En fördelning av vården är inte effektiv, i enlighet med det senare målet, om det är möjligt att genom en omfördelning av vården för alla indivi- der med ett givet vårdbehov, bättre tillgodose detta vårdbehov hos en individ, säg A, utan att någon annan med samma vårdbehov får detta sämre tillgodosett än A. Enligt den konventionella ekonomiska effekti- vitetsanalysen, som utgår från individers preferenser för den egna vår- den, kan emellertid en sådan fördelning vara effektiv. Detta innebär att den konventionella effektivitetsanalysen kan komma i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 347 Sjukhusens kontrakt – från anslag till intäkter. Makten över vården, i , A. & P. (red. ), ss. & P. (red. ), 1996. Valfrihet och jämlikhet i vården. Arrow, K.J. Social Choice and Individual Values. Social Choice and Individual Values. Uncertainty and the Welfare Economics of Care, & B. (red. ), 1991. Valfrihet och konkurrens i sjukvården. & B. 1997. Politik och marknad i framtidens sjukvård. , G., B. . (red. ), 1993. Prioritering i sjuk- vården – etik och ekonomi. Auerbach, A.J. The Theory of Excess Burden and Optimal Tax- ation, i Auerbach A.J. & M. Feldstein (eds. ), Handbook of Public Economics, vol 1. : North , ss. Bailit, H., et al. Does Insurance Cove- rage Improve Oral Health? tion, 110:701-707. Baumol, W.J. Economic Theory and Operations Analysis. Blackorby, C. & D. Donaldson 1990. A Review Article: The Case Against the Use of the Sum of Compensating Variations in Cost- Benefit Analysis, , 23:471-494. , R.H., et al. Does Free Care Improve Adults´ Health? , 309:23, ss. , R.H., et al. Diagnosis and Treatment of Coronary Di- sease: Comparison of Doctors´ Attitudes in the and the UK, , 2:750-753. 348 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Brorström, B. & V. 1994. Ekonomistyrningens effekter - tio ekonomichefer om sina modeller, i Brorström, B.(red. ), Ekonomi och styrning i sjukvårdsorganisationer: resultat från landstings- forskning. , J.M. 1967. in Democratic Process. & A. Gröjer 1994. Stockholmsmodellen och vårdens kvalitet. , 1994/50. , G.M., J.P. Newhouse & D.A. Relles, 1990. How Much Change in the Case Mix Index is DRG creep? , 9:4, ss. & L. , 1999. Effekter av en sjukvårdsreform. En analys av Stockholmsmodellen. : Nerenius & Santé- rus Förlag. Culyer, A.J. on Welfare Economics: Normative Rabbits from Positive , nomics, 15:242-251. Dranove, D. A Problem with Consumer Surplus Measures of the Cost of Practice Variations, , 14:2, ss. Ds Fi 1985:3. Produktions-, kostnads- och produktivitetsutveckling inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960-1980. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (). Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården . Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig eko- nomi (). Den offentliga sektorns produktivitetsutveckling 1980- 1992. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (). McGuire, 1993. and in Health Care, , 7:4, ss. & P. Curwen, 1990. Principles of Microeconomics. : Unwin Hyman. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 349 Enterline, P.E., et al. The Distribution of Be- fore and After Free Care: The Experiment, Enthoven, A. Theory and Practice of in . Strained : The Economics of Canadian Health Care. , : Butterworth. & B. Dowd, 1991. A New Estimate of the Welfare Loss of , , 81:1, ss. Health Economics: A Report on the Field, , Policy and , 15:3, ss. Feldstein, M.S. The Welfare Loss of , , 81:2, ss. & J. 1993. Ekonomiska incitament förändrar sjukvården – första året med Stockholmsmodellen, Läkartidning- en, vol. 90, nr. 30-31, ss. : Univer- sity Press. Garber, A.M. Phelps, 1997. Effectiveness Analysis, , 16:1-31. & B. , 1993. Glennerster, H. Le Grand, 1995. The Development of Quasi- Markets in Welfare Provision in the , Interna- tional , 25:2. Goodin, R. Political Theory and Public Policy. : Uni- versity of Press. Ekonomer behandlar sjukvården. Forskningsrap- port nr. : Arbetslivscentrum (). Effektivitet och produktivitet i sjukvården. Företags- ekonomiska institutionen, . Effektivitet i ekonomisk analys. Paretokriteriet – tolkningar, försvar och kritik. Stockholmsmodellen – problem och möjligheter. Bilaga 7 till Projektrapport . 350 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Om nationalekonomiska standardresonemang i välfärdsdebat- ten, Ekonomisk Debatt, årg. 24, nr. 3, ss 210-215. Om skatters effekter på ekonomin. Några problem med den ekonomiska standardanalysen av hur inkomstskatter påverkar ef- fektiviteten i resursallokeringen, Studies in Ethics and Econo- mics, 5:131-163. Efficiency for Rational Fools? The Pareto Principle and the Isolation Bias, Studies in Ethics and Economics, 7. Har nationalekonomer verkligen mätt det som är relevant? Ekonomis- ka Samfundets , årg. 53, nr. 1, ss. , R.Å., 1999. Den nya ekonomistyrningen och arbetsmil- jön. I SOU 1999:66, bilaga 1: De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demo- krati?, ss. DRG och köp-sälj importerad modeflu- ga, , vol. 90, nr. 25, ss 2357-60. & I. Leveson, 1974. The : A Critical Appraisal, Inquiry, 11:1, ss. , F. 1976/1978. Tillväxtens sociala gränser. : Wahl- ström & . Svensk översättning av Social Limits to Growth, , MA: , 1976. Against Parsimony: Three Easy Ways of Complicating Some Categories of Economic Discourse, Econo- mics and Philosophy, 1:7-21. Houchens, R.L. Conklin, 1988. Developing a Measure of Complexity of Illness within DRGs. Prospective Payment Assess- ment Commission, , DC. Hsia, D.C., et al. Accuracy of Diagnostic Coding for Medicare Patients under the , The New Eng- land , 318:6, ss. Reformer och organisatorisk identitet i Jacobs- son, B (red. ), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. : Nerenius & Santérus Förlag, ss. Economic Evaluation of Hypertension Treat- ment. : Studies in Arts and Science, No. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 351 & B. , 1991. Economic Evaluation in Health Care – Is There a Role for Cost-Benefit Analysis? Health Policy, 17:1-23. Även publicerad i (1991), ss. & B. , 1993. Ekonomisk utvärdering av läke- medel. Relevance Lost: The and Fall of Management Accounting. , MA: . Har betalning per patient givit mer vård för pengar- na? Spri förmedlar 4. Vad innebär marknadstänkande? i , B. ), ss. & G. , 1994. Tandvården – en ekonomisk analys. Levit, K.R., et al. National Health Expenditure, 1990, , 13:1, ss. Light, D. W. 1997. From to Managed Coope- ration: Theory and Lessons from the British Experience, Milbank Quarterly, 75:3. Värderingar i nationalekonomisk forskning. Några re- flektioner om välfärdseffekter av skattekilar, Studies in Ethics and Economics, 5:121-130. Resultatansvar inom sjukvården. : Nere- nius & Santérus Förlag. Lohr, K.N., et al. Effect of Cost Sharing on Use of Medically Effective and Less Effective Care, Care, 24 (Supplement), ss. Manning, W.G., et al. and the Demand for Care: Evidence from a Randomized Experiment, Ameri- can , 77:3, ss. The Political Economy of Hierarchy. in Health Economics. : Har- vester . Nas, T.F. Theory and Application. Lon- don and : . 352 Ekonomiskt tänkande om sjukvården , S.K. 1969. A Reappraisal of Welfare Economics. : Rout- ledge & Kegan . Newhouse, J.P. The : Response to Hes- ter and Leveson, Inquiry, 11:3, ss. Care Costs: How Much Welfare Loss? , 6:3, ss. Sen (eds. ), 1993. The Quality of Life. : Clarendon Press. The Modernisation of in the Nordic Countries. Politisk styrning och marknadskrafter i sjukvår- den i , G. & B. (red. ), ss. Om den repressiva omtanken och andra tankar om patienters valfrihet, i , A. & P. (red. ), ss. Saltman, 1990. Valfrihet som styrmedel. : Arbetslivscentrum (). , P., J.D. Small Area Analy- sis: A Review and Analysis of the North American Literature, , Policy and , 12:4, ss. Phelps, C.E. Welfare Loss from Variations: Further Considera- tions, , 14:2, ss. Phelps, C.E. & C. , 1992. Correction and Update on Priority Setting in Assessment in Care, Care, 30:8, ss. Phelps, C.E. & S.T. Parente, 1990. Priority Setting in Practice Assessment, Care, 29:8, ss. The Economics of Health Reconsidered. : He- alth Administration Press. Saltman, R.B. Patientmakt över vården. Saltman, R.B. & C. , 1987. : A Proposal for in , Health Policy, 7:21-40. Saltman, R.B. & C. , 1989. Voice, Choice and the Question of Civil Democracy in the Swedish , Economic and Industrial Democracy, 10:2, s 195-209. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 353 Saltman, R.B. & C. , 1992. Planned Markets and : Strategic Reform in Northern European Health Sys- tems. Saltman, R.B. & C. (eds. ), 1995. Implementing Planned Markets in Health Care. Balancing Social and Economic Respon- sibility. Sen, A.K. Collective Choice and Social Welfare. Även publicerad: , , 1979. -1973/1997a. Behaviour and the Concept of Preference, Economica, 40:241-259. Även publicerad i Sen, 1997a, ss. Informational Bases of Alternative Welfare Approaches: Ag- gregation and Income Distribution, , 3:387-403. -1977/1997a. Rational Fools: A Critique of the Behavioural Founda- tions of Economic Theory, Philosophy and Public Affairs, 6. Även publicerad i Sen, 1997a, ss. Informational Analysis of Moral Principles i , R. ), Rational Action. -1979/1984. The Welfare Basis of Real Income Comparisons, Jour- nal of Economic Literature, 17:1-45. Även publicerad i Sen, 1984, ss. -1980/1997a. Equality of What? The Tanner Lectures on Human Values, Volume I. : , 1980. Även publicerad i Sen, 1997a, ss. Resources, Values and Development. Well-being, Agency and Freedom: The 1984, , 82:169-221. Commodities and Capabilities. Prediction and Economic Theory, Philosophical Transac- tions of the , 407, ss. On Ethics and Economics. The Standard of Living. Tanner Lectures, med kommentarer från K. , R. Kanbur, J. Muellbauer och B. . : G. Hawthorne). : Clarendon Press. Capability and Well-being, i (eds. ), ss. Environmental Evaluation and Social Choice: Contingent Va- luation and the Market Analogy, The Japanese Economic Re- view, 46:23-37. Choice, Welfare and Measurement. , MA: . Först publicerad: , , 1982. 354 Ekonomiskt tänkande om sjukvården On Economic Inequality. Expanded edition with a substantial annexe by J. Development as Freedom. The Possibility of Social Choice. Lecture delivered in , , 8, 1998, in Economic Sciences. , 89:3, ss. , M.F., et al., 1986. Effects of Cost Sharing on Seeking Care for Serious and , 104:2, ss. , A.L., et al. Inappropriate Use of Hospitals in a Randomized Trial of Plans, , 315:20, ss. ), 1994. Marknadstänkande och andra styrmedel i vården - bra eller dåligt för patienterna? Nordiskt hälsopolitiskt forum 1994. Hälso- och sjukvården – tre modeller. Ex- pertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2001. Rapport från till HSU 2000. Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutred- ningen. Behov och resurser i vården – en analys. Delbetänkan- de av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och or- ganisation (HSU 2000). God vård på lika villkor? – om statens styrning av häl- so- och sjukvården. Slutbetänkande från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). (Med 6 bilagor) : . Enterline, 1961. Effects of the on Physician Utlization and Health in and , , 256:1187-1194. Stiglitz, J.E. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 355 Stoddart, G.L., M.L. Barer & R.G. User Charges, Snares, and Delusions: Another Look at the Literature. , : , McMaster Uni- versity. Sugden, R. & A. , 1978. The Principles of Practical Cost- Benefit Analysis. & L. Garelius, 1994. Har ekonomiska incitament påver- kat läkarnas beslutsfattande? Utvärdering av Stockholmsmodel- len. Spri rapport 392. , B., O. . Segerberg, 1994. och näringslivet – beröringspunkter och skillnader. (Granskarnas tredje utlåtande) . Hur skall sjukvården betalas? A Case for Patient ?. SNS Occasional Paper nr. Does the System Fit? Quarterly, 13:3, ss. Nya ekonomiska styrformer – bakgrund, utform- ning och effekter, i SOU 1999:66, bilaga 1: De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbets- miljö och demokrati?, ss. The Effects of Cost Sharing on the Health of Child- ren. , CA: . Wagstaff, A. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: Concepts and Definitions, i van Doors- laer, E., A. Wagstaff & F. Rutten (eds. ), Equity in the Finance and Delivery of Health Care: Perspective. Box 114 221 00