sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Kommittén får beröm för sitt processinriktade arbetssätt och betänkan- det karaktäriseras som omfattande, välskrivet, ambitiöst och handgrip- ligt. Arbetarskyddsstyrelsen anser att betänkandet utgör en impone- rande kunskapsöversikt. Även i menar att betänkandet utgör en värdefull kunskapsgenomgång inom folk- hälsoområdet med fokus på hälsans bestämningsfaktorer. Styrelsen anser att det är betydelsefullt att folkhälsan ses som ett gemensamt ansvar, att fokuseringen riktas mot livsvillkoren och att målen konkre- tiseras bra med övergripande strategier av väsentlig betydelse för häl- sopolitiken. anser att betänkandet är mycket gediget och innehållsrikt som sammanfattar aktuell kunskap och forskning. pekar på att kommitténs arbete utgör ett viktigt steg mot en syn på folkhälsa som integrerar politiska beslut på flera nivåer med ett professionellt folkhälsoarbete Kommunförbun- det i menar att betänkandet utgör ett omfattande material med övergripande strategier som på ett handgripligt sätt behandlar orsakerna till skillnader i hälsa, samt hur ohälsa kan förebyggas. Flertalet remissinstanser ställer sig överlag bakom kommitténs för- slag. Visionen om hälsa anses av flertalet instanser som bra, medan vissa pekar på att den till vis del är orealistisk. Vision, strategier och mål bör få en tydligare struktur och prioriteras. Dessutom bör målen skrivas i positiva termer och målformuleringar korrespondera med redan existerande mål inom andra områden. Detta påpekas av flera instanser. Majoriteten av remissinstanserna anser att begreppet hälsa bör tyd- liggöras. Flertalet instanser menar att ambitionen att snäva in hälso- begreppet är riktig. Vissa remissinstanser anser att genomförande- strategier, tydliga ansvarsgränser och samhällsekonomiska konsekven- ser bör belysas. Flera instanser saknar ett genderperspektiv och ett barnperspektiv. Kvinnors hälsa bör enligt vissa remissinstanser upp- märksammas i högre omfattning. Dessutom bör skolan som arbetsplats och arena uppmärksammas. Koppling mellan boendepolitik/stads- planering och folkhälsa bör på ett tydligare sätt framgå i förslagen till mål. Sjukvårdens roll anses vara mycket viktig. Några remissinstanser saknar mål för en förbättrad tandhälsa i befolkningen. De genetiska aspekterna på hälsa och skillnader i hälsa har enligt vissa instanser fått för litet utrymme. En analys om geografiska skillnader bör får större utrymme i slutbetänkandet. Standardreglerna för handikappade bör genomsyra förslagen. Samordningen av folkhälsoarbetet bör enligt majoriteten av instanserna förbättras. Flera remissinstanser menar att hälsokonsekvensbedömningar (HKB) och välfärdsbokslut utgör viktiga metoder i folkhälsoarbetet. Många remissinstanser anser att det mått på sjukdomsbördan i befolkningen () som kommittén redovisar kan användas, men att det bör utvecklas. Vissa remissinstanser menar att de ej kan ta ställning till . Andra hyser stor tveksamhet till eftersom t.ex. människors funktionsnedsättningar kan uppfattas som bördor för samhället. Många instanser anser att målen bör kopplas till miljömålsutredningens mål och till Agenda 21-arbetet. Ett flertal instanser pekar på att folkhälsovetenskap bör ingå i olika utbildningar. Många instanser anser att slutbetänkandet bör bli ett kortare handlings- program med de nationella målen och ansvariga aktörer, resterande sakfrågor bör ingå i ett bilagebetänkande. En vanligt förekommande synpunkt gäller mångfalden i målsätt- ningar och strategier. Remissinstanserna har svårigheter att se en struktur och ta ställning till vad som är prioriterat bland målen. anser att det är svårt att finna en röd tråd mellan vision, övergri- pande strategier, hälsopolitiska mål och delmål. lyser konkreta, mätbara mål och färre antal mål. Andra vill däremot överlämna den typen av målsättning till den lokala nivån, och menar att det är viktigare att statsmakterna lyfter fram en generell inriktning och nationella prioriteringar. konstaterar att det saknas en principiell måldiskussion och att det är oklart hur de nationella målen skall relatera till varandra och till olika nivåer, men förutsätter att indikatorer för folkhälsan utvecklas i syfte att utvärdera framtida insat- ser. Behovet av samordning lyfts fram. Från kommunernas sida fram- hålls att samordning av insatser, såväl inom kommunerna som med andra lokala huvudmän är viktigt för ett fungerande lokalt arbete. Sam- tidigt pekar flera på behovet av nationell samordning; dvs. att departe- ment, myndigheter och andra nationella organ kan samordna sin verk- samhet. Statskontoret önskar en analys som innefattar såväl en samhällseko- nomisk bedömning av målen som en analys av de ekonomiska kon- sekvenserna för de primära aktörerna, var och en och tillsammans. Valet av åtgärder måste grundas på en bedömning av åtgärdernas kost- nadseffektivitet. Därutöver vill Statskontoret att en analys görs av vilka synergieffekter som olika åtgärder kan ha. 1.2Synpunkter på kapitel 2 Etiska utgångs- punkter och prioriteringskriterier Kommittén redovisar i kapitel 2 etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar som bedöms kunna leda till en hälsopolitik som är effek- tiv i medlen och jämlik i utfallet. Den svenska social- och hälsopoliti- ken bygger på en humanistisk människosyn. Sjukdomarnas betydelse för människors möjligheter att välja och påverka sina levnadsvillkor är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som kan göras när det gäller att påverka människors hälsa. Detta resonemang har betydelse för tre viktiga premisser för kommitténs syn på hälsobegreppet, på för- delningen av sjukdomars orsaker och på balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken. Ett stort antal remissinstanser har direkt eller indirekt kommenterat betänkandets etiska slutsatser. Det förefaller finnas olika uppfattningar bland remissinstanserna om tolkningen av kommitténs hälsobegrepp. Dessutom råder oenighet om vilken typ av samhälle som krävs för att skapa förutsättningar för en god hälsa. Vissa pläderar för vardagsmakt och inflytande genom förändringar inom den offentliga sektorn framför allt genom kommunalt demokratiarbete. Andra betonar de socioeko- nomiska villkoren i högre grad. Flera remissinstanser pekar på behovet av att klargöra och renodla flera begrepp, varav begreppet hälsa är centralt. Förutom begreppet hälsa påpekas att även begrepp som prevention, intervention, hälsofräm- jande, stödjande miljö, arena och livsstil bör klargöras. Många remiss- instanser anser även att det bör klargöras vad som utgör hälsopolitikens ansvar. Bl.a. bör skillnader mellan välbefinnande, egenrapporterad hälsa och sjukdom tydliggöras. Konsortiet för akademisk folkhälsoutbildning och anser att det i ett politiskt dokument bör framgå vilka defini- tioner och begrepp man utgår ifrån. Även Samhällsmedicinska enheten vid , i och anser att ett ytterligare förtydligande av definitionen av hälsa vore önskvärt. Ett flertal kommuner konstaterar att det varit svårt att följa kommitténs resonemang omkring hälsobegreppet. Majoriteten av remissinstanserna anser att kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet är riktig men att ytterligare uppstramning behövs. Ett stort antal remissinstanser uppfattar den insnävning som kommittén valt som positiv. Däribland återfinns Arbetarskydds- styrelsen, och ett stort antal kommuner. Vissa instanser som är mot- ståndare till att strama upp begreppet. De tycker att folkhälsoarbete måste utgå från helheten och ett salutogent angreppssätt. anser att det är tveksamt om kommittén lyckats avgränsa hälsobegreppet och efterlyser en formulering av begreppet hälsa som innebär att samhället och den enskilde kan känna igen sig och önskar något mer lättbegripligt. Kommunen anser att resonemanget om övergripande samhällsförändringar och dess betydelse för folk- hälsoutvecklingen inte följer ur kommitténs hälsodefinition. Hälsouniversitetet i anser att synen på hälsa är en av betänkandets viktigaste frågor och att kommittén skulle ha valt ett holistiskt hälsobegrepp. Även anser att det är fel att snäva in hälsobegreppet. I stället borde kommittén ha använt sig av det dynamiska begrepp som utvecklats i Ottawa-deklarationen, och som fokuserar på delaktighet och underifrånperspektiv. är inne på liknande tankegångar och förordar ett helhets- perspektiv och ett salutogent angreppssätt. önskar en ökad tydlighet när det gäller innebörden av målsättningen en god hälsa för alla och på lika villkor. konsta- terar att vissa sjukdomstillstånd ej kan inordnas i kommitténs definition av ohälsa, dvs. de symptom som människor själva rapporterar. Rådet påpekar att det finns åtskilliga sjukdomstillstånd, bl.a. osteoporos som löper långt utan att individen själv noterar detta. kommun ställer sig bakom den begränsning av det vida hälsobegreppet, som de anser att kommittén gör. säger kommunen att en begränsning av hälsobegreppet får inte innebära en förändring i helhetssynen på miljö- och hälsofrågor som håller på att växa fram i landet. 1.2.2Relationen mellan välfärdspolitik och hälsopolitik Flera remissinstanser finner det svårt att förstå kommitténs resonemang om skillnaderna mellan välfärdspolitik och hälsopolitik. Samhällsmedi- cinska institutionen vid menar att initiativet att lyfta fram övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle är synner- ligen lovvärt och konstruktivt, men är det paradoxalt nog en av utredningens potentiella svagheter. Denna svaghet har att göra med att det kan vara svårt att separera folkhälsoaspekterna från den allmän- politiska processen. Institutionen menar att folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet riskerar att förlora sin legitimitet genom detta förhåll- ningssätt genom att man kan uppfatta en god allmänpolitik och en folk- hälsopolitik som samma sak. hävdar att det finns ett starkt samband mellan socioekonomisk tillhörighet och hälsa. Det är därför fel, att som utredningen gör, hänvisa hela begrep- pet livskvalitet, som inte har en orsaksrelation till sjukdom, till den bredare välfärdspolitiken. Gränsen mellan livskvalitet och upplevd ohälsa å ena sidan och livskvalitet i bredare bemärkelse är inte skarp. Högskolan menar att detta talar emot den avgränsning av begreppet som kommittén önskar göra. 1.2.3Individens respektive samhällets ansvar Flera remissinstanser anser att frågan om individens respektive sam- hällets ansvar är allt för summariskt behandlad, och bör klargöras i slutbetänkandet. uppmärksammar de nya förutsätt- ningar som det framväxande informationssamhället skapar och betonar människors rätt till saklig information utan inflytande från mark- nadskrafterna. Institutet pekar dessutom på att samhället bör medverka till att skapa förutsättningar för en god hälsa. Även menar att den etiska avvägningen mellan individens och kollektivets ansvar borde ha tydliggjorts. anser att sam- hället tydligare bör styra mot viktiga hälsopolitiska mål, och att sam- hället har ett stort ansvar när det gäller att skapa goda förutsättningar för hälsa. I motsats till konstaterar att den enskilde individens grundläggande ansvar för sin egen hälsa försvinner i betänkandets senare del. Före- ningen tolkar detta som ett uttryck för paternalism. är inne på liknande tankegångar och förordar att kommittén ägnar mer kraft åt respekten för individen och dennes hälsa. efterlyser en diskussion om problemet att peka ut vissa grupper i befolkningen som utsatta. anser att det är nödvändigt att fokusera på utsatta grupper, vilket starkt betonas i för att skapa samhälleliga förändringar som främjar jämlikhet i hälsa. Föreningen menar att folkhälsoarbetet hit- tills, i huvudsak appellerat till mer etablerade grupper. Sociala och ekonomiska villkor för de sämst ställda måste enligt föreningen förbätt- ras. Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) påpekar att kommittén i det närmaste helt och hållet ignorerat homo- och bisexuellas hälsa. Ombudsmannen efterlyser en kon- sekvent inkluderande och tydligt läsbar hållning också till den sexuella läggningens betydelse för folkhälsan i alla avsnitt i betänkan- det. Även instämmer i HomO:s kritik och finner det anmärk- ningsvärt att kommittén i det närmaste totalt negligerat homo- och bisexuellas livsvillkor. Många remissinstanser efterlyser ett genderperspektiv (genus- perspektiv), däribland flera myndigheter, landsting, kommuner och intresseorganisationer. önskar ett genderperspektiv som särskilt lyfter fram kvinnors hälsa. Mäns hälsa har varit norm såväl inom forskning som inom sjukvård och i förebyggande folk- hälsoarbete. Däremot har hälsoproblem som främst drabbar kvinnor uppmärksammats i betydligt mindre grad. Avstår man från att beskriva hälsoproblem från ett systematiskt genderperspektiv finns det en allvarlig risk att man fortsätter att prioritera mäns hälsa. vill att mansfrågan beaktas i högre utsträckning ur ett hälsoperspektiv. konstaterar att ett jämställdhets- perspektiv saknas. Enligt ombudsmannen hade det varit angeläget med en analys beträffande mål och strategier som behandlade jämställd- hetsperspektivet. Även för kvinno- och tjejjourer i Sve- rige (ROKS) anser att betänkandet i allt väsentligt saknar ett köns- makts- och jämställdhetsperspektiv. En del remissinstanser, däribland och utrycker belåtenhet med att barns och ungdomars hälsa synliggörs i betänkandet, men önskar att barnperspektivet utvecklas i slutbetänkandet. 1.3Synpunkter på kapitel 3 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa 1.3.1Kommitténs vision för ett hälsovänligt samhälle Det övervägande intrycket är att remissinstanserna i stort är positiva till kommitténs ansats till nationell strategi. Flera instanser anser att de föreslagna visionerna och strategierna är väl avvägda. anser att de övergripande strategierna är väl valda och stämmer väl med vad som kan anses vara grundläggande förutsättningar för ett gott liv. ser det som ett riktigt beslut att utgå från hälsans bestämningsfaktorer istället för ett riskfaktor- eller sjukdomsperspek- tiv. Det valda angreppssättet tydliggör att folkhälsofrågorna till stor del är allmänpolitiska och integreras i många olika sektorers ansvarsom- råden för en genomgripande bestående effekt. Det är främst kommuner och landsting som välkomnar betänkandets vision och strategier. De är nöjda med att ett tydligt fokus sätts på ojämlikhet och att fokus för- flyttas från att arbeta mot sjukdomar till ett bredare hälsoinriktat arbete som bygger på samverkan. anser att det är ett bra upplägg som lätt kan överföras lokalt. Många lokala aktörer – kommuner, landsting och föreningar – anser att de nationella målen kommer att skapa en viktig legitimitet åt ett lokalt förankrat arbete. Dock finns det ett stort antal synpunkter på enskilda strategier. , , LO och Svensk epidemiologisk förening lyfter i sitt yttrande fram att strate- gierna är väl underbyggda, men saknar en strategi om ökat medborgarinflytande över lokala beslut. Även Hel- singborgs stad saknar ett medborgarperspektiv och det individuella initiativet i de nationella strategierna och målen. i och , vill lämna stort utrymme till lokala lösningar. anser att det råder en viss begreppsförvirring vad avser mål, strategier, förslag och åtgärder. Denna åsikt framförs även av , liksom av Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer, och enskilda kommuner. anser att tiden fram förefaller väl kort för att målen skall kunna visa på något resultat. anser att de mål som behandlar tobaksfrågorna måste få en längre fram- förhållning än . Föreningen ställer sig bakom visionen, men betonar behovet av helhetssyn och önskar färre mål. Denna uppfattning delas av enskilda kommuner. anser vidare att kommittén borde ha övervägt fram- komligheten med målstyrning visavi alternativa styrmedel och incita- ment. Även efterlyser en diskussion av styr- medel och styrmodeller. menar att den övergripande visionen är mycket allmänt hållen och inte bindande för samhället och att ett stort ansvar läggs på individen. konstaterar att folkhälsa är det övergripande målet för samhället. Verket anser däremot att en god hälsa är ett av flera mål för individerna. anser att detaljeringsnivån på målen är alltför hög och att målen bättre bör integreras i de olika poli- tikområdena. Även i län efterlyser en enk- lare struktur, och menar att kommunerna arbetar med flera av målsättningarna. En integration med exempelvis plan- och bygg- lagsstiftning och miljöbalk efterlyses. Även finner det angeläget att målbeskrivningar och indikatorer är gemen- samma för samhället i stort så att det inte utformas parallella mål för folkhälsoarbetet och för övriga politikområden. anser att målen på ett tydligare sätt bör markera betydelsen av delaktighet, dvs. att delaktighet kan betraktas som ett överordnat mål eller som ett medel för att uppnå andra sociala aspekter på ett gott vardagsliv. anser att frågorna omkring kost och motion borde ha lyfts fram ännu tydligare i den nationella strategin, framför allt vad gäller nyttan av regelbunden motion. Även Korpen har lik- nande tankegångar och hävdar att människors möjlighet till regelbun- den motion bör göras till en övergripande strategi. önskar dock att den andra och tredje övergripande strategin utökas till att även omfatta skolan. saknar en över- gripande strategi för barns och ungdomars inflytande i samhället, något som de menar skulle ligga i linje med . hävdar att flera av de övergripande strate- gierna skulle, om de realiseras, i hög grad komma att påverka levnads- villkoren för kriminalvårdens klienter. Olika insatser som vidtas i syfte att förbättra folkhälsan och levnadsförhållandena anser styrelsen vara särskilt värdefulla för att uppnå en bättre hälsa hos fängelsepopulatio- nen. Några myndigheter, däribland , Barnombuds- mannen, Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), föreslår ytterligare mål. föreslår ett nytt huvudmål; Alla skall ges likvärdiga och goda förutsättningar att skydda sig mot smitt- samma sjukdomar. (DO) föreslår ett nytt mål; att etnisk diskrimi- nering inte skall förekomma inom något samhällsområde. DO föreslår också att mål utformas för nationella minoriteter, i synnerhet samer och romer. föreslår att ett särskilt mål bör formuleras kring mobbning, trakasserier och våld i skolan och att särskilda sats- ningar görs för att minska självmordsförsök bland barn och ungdomar. 1.3.2Övergripande strategier och hälsopolitiska mål Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i vill lägga till mångfalden i målformuleringen. anser att social gemenskap och solidaritet har en svag koppling till hälsa. anser att formuleringen bör kompletteras med föl- jande; öka förutsättningarna för en mer jämlik hälsa bland olika sociala och etniska grupper. Hjärt- och lungsjukas riksförbund menar att strategin bör kompletteras med ett mål som framhåller vikten av att ägna sig åt organiserat föreningsliv. vill fästa uppmärksamheten på områden i glesbygden som är utsatta från hälso- synpunkt. Ökade inkomstklyftor bör motverkas föreslår att målet omformuleras till inkomst- klyftorna skall minska. menar att detta är ett mycket viktigt mål, men att det bör tydliggöras för att undvika legi- timitetsproblem och anser att det är svårt att få den ekonomiska poli- tiken att underordna sig folkhälsopolitiken. Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas anser att detta mål har hög relevans, eftersom det berör hur hälsan för de mest utsatta kan förbättras, medan ifrågasätter om hemlöshet är ett mått på social gemenskap. vill i detta sammanhang lyfta fram barns och ung- domars rätt till och behov av inflytande, bl.a. i de kommunala besluts- processerna. Mål och indikatorer bör utarbetas för att mäta föränd- ringar inom detta område, anser ombudsmannen. anser att detta mål är viktigt, men att det behandlats alltför ytligt i del- betänkandet. Minskad frekvens av självmord och Efterlevandes Stöd och välkomnar att suicidproblematiken belyses. Barn- ombudsmannen vill framför allt lyfta fram behovet av att minska fre- kvensen självmord och självmordsförsök bland unga. läkar- förbund och är tveksamma till att självmord kopplas till social gemenskap. Strategi 2 – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen Flera instanser anser att det är viktigt att uppmärksamma integration på arbetsmarknaden. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet anser att det sysselsättningsmål som skall gälla är det som riksdag och regering har fastställt, dvs. att den regul- jära sysselsättningen som andel av befolkningen skall öka till . För att målet skall nås för alla etniska grupper ställs krav på omfattande och långsiktiga insatser inom en rad olika områden. Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbild- ning Hjärt- och lungsjukas förening anser att målet bör ges tillägget för alla. pekar på möjligheterna att inte bara argu- mentera utifrån perspektivet om ökad utslagning, utan att även lyfta fram möjligheterna att utveckla ett investeringsperspektiv på välfärds- utveckling och livslångt lärande. Strategi 3 – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet efterlyser i samband med denna strategi en dis- kussion om vad det innebär för hälsan att aldrig över huvud taget komma in på arbetsmarknaden. vill i samband med denna strategi lyfta fram kommunernas arbetsgivaransvar för att bidra till en hälsofrämjande arbetsmiljö. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges till att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden. anser att målet även bör inbegripa skolan. Denna åsikt framförs även av , som också pekar på utveck- lingsarbetet hälsofrämjande skola. Institutet vill lägga till ytterligare en mening i målformuleringen: Öka medvetenheten om betydelsen av hälsofrämjande arbetsplatser. Arbetarskyddsstyrelsen anser att såväl mått som indikatorer för målet är svåranvändbara. Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme vill att begreppet tidsmässigt utrymme förklaras. konstaterar att denna strategi är fokuserad på föräldrarna, och efterlyser en tydligare inriktning mot barn och ung- domar. Nätverken för folkhälsoarbete i Stora och Medelstora städer vill ändra skrivningen till Öka barns och föräldrars tid tillsammans. anser att kopplingen mellan detta mål och barn- familjernas situation bör tydliggöras. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges till att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden. anser att kopplingen mellan detta mål och barn- familjernas situation bör tydliggöras. i upp- fattar detta mål som inadekvat, och vill i stället skriva Ökade möjlig- heter skall ges till föräldrar med småbarn till flexibel och reducerad arbetstid. Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder anser att denna strategi är alldeles för smal. De efterlyser en strategi som tydligt omfattar alla ungdomar. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensationsåtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden. anser att målet är viktigt och bör förstärkas med ett mål för . Andelen barn som växer upp i utsatta områden bör halveras även , anser ombudsmannen. Även anser att detta är en viktig åtgärd, men vill förändra indikatorn, eftersom man anser att den inte mäter om segregationen ökar eller minskar. I stället vill institutet formulera indikatorer som kan leda till en positiv utveckling av de förhållanden som kan leda till en positiv utveckling i de bostadsområden som har den största andelen utsatta innevånare.