sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Vid sammanträde beslutade regeringen om direktiv (dir. 1999:54) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en analys av sjukförsäkringen. beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 1999:82). Tilläggsdirektiven innebar att delbetänkande skulle avges och slut- redovisningen flyttades fram till . Efter att utredningen erhållit anstånd lämnades delbetänkandet Sjuk- försäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) . Direktiven till utredningen har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1). Utredningen (S 1999:11) har antagit namnet . Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet dåvarande landshövdingen att från vara särskild utredare i utredningen. Som sekreterare i utredningen har tjänstgjort pol. mag. och fil. mag./försäkringsspecialisten . Ergonomen Per (enkätundersökning) och fil. (statistik) har i viss utsträckning arbetat som sekreterare i utredningen. förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen departementsrådet , kanslirådet , avdelningschefen och kanslirådet Per . Till att som experter ingå i utredningen förordnades vårdcentralchefen , avdelnings- direktören , hälsoekonomen , departementsrådet , direktören , avdelningsdirektören , försäkrings- läkaren , chefsekonomen , professorn , departementssekreteraren (), direktören och t.f. överlämnar härmed slutbetänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121). Sakkunniga har lämnat ett särskilt yttrande. Utredningens uppdrag och arbetsformer ....................... Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter ......... 2.1Utredningens delbetänkande Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter" (SOU 2000:72) ......... 2.2Utgångspunkter för utredningens analys och 2.2.1 Sjukförsäkringssystemet – en integrerad del av Sjukfrånvaro och sjukdom ........................................... 2.2.3 Förebyggande insatser för folkhälsa kombineras med insatser på arbetsplatsen....................................... Utvecklingen inom EU ................................................ 2.2.6 En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga Kompletterande analys och basfakta ............................ Befolkningsutveckling och sjukfrånvaro. Konsekvenser för kostnader och sysselsättning......... Befolkningsutveckling och sjukfrånvaro. Konsekvenser för kostnader och sysselsättning......... 3.2.3 Sjukfrånvarons utveckling i företag av olika storlek, i olika branscher och inom olika sektorer..... 41 3.3Långtidssjukskrivna och 1999 – en De regionala skillnaderna i sjukfrånvaron .................. Sjukskrivning som behandling................................................ Utbildning i försäkringsmedicin ............................................ Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro ...... Utredningens egen undersökning............................... Samkörning av arbetsmiljöstatistik och sjukdata....... Utredningar och nya regler efter 1992 ....................... Exempel och erfarenheter som utredningen tagit Utbildning i företagshälsovård.................................... företagshälsovårdens framtida roll.............................. Utredningen om den arbetslivsinriktade Samband sjukpenning – förtidspension ................................. Samband sjukvård – sjukförsäkring........................................ Uppföljning av sjukfrånvaron, statistik m.m......................... 4.2.1 Förslag som förebygger och minskar sjukfrånvaro och stärker arbetsförmågan.................... 4.2.2 Förslag i syfte att minska förtidspensionering ........... 4.2.3 Debatten och fortsättningen...................................... Finansiering av inkomstbortfall vid sjukdom – konsekvenser av olika alternativ ................................. Sjukfrånvaron och inkomstbortfallet ................ Alternativa utformningar av sjuklöneperioden.................... Höjt ersättningstak till 10 prisbasbelopp ............................. 5.4Konsekvenser av ett ändrat sätt att beräkna underlaget En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former ............. Försäkring och försäkringsmässiga former.......................... Försäkringens institutionella indelning .................... Försäkringens två dimensioner.................................. 6.2.3 Ytterligare aspekter på försäkringsmässiga 6.2.5 Försäkringsmässighet i en framtida allmän En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former ....... 6.3.1 En allmän sjukförsäkrings syfte................................. Avgift och förmån ...................................................... Något om benämningar/terminologi ........................ 6.3.4 Vad ska sjukförsäkringsavgiften finansiera? 6.3.5 Ersättningsnivå i en sjukförsäkring ........................... Prevention och rehabilitering ............................................... Inriktningsmål för sjukförsäkringssystemet........................ Försäkring för inkomstbortfall ................................. 7.1.2Försäkringen skall arbeta med förebyggande åtgärder och bidra till och påskynda den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden............ 7.1.3 Den försäkrade skall garanteras en likvärdig 7.1.4 Systemet skall sammantaget vara 7.1.5 Försäkringen skall innehålla ekonomiska och 7.1.6 Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, 7.2 Övergripande överväganden ................................................. 7.3 Incitament och självrisker för den försäkrade..................... Ersättningsnivå och ersättningstak ........................... 7.4Arbetsgivarens ansvar och sjuklöneperiodens Ansvaret för rehabiliteringsutredningar ................... Sjukskrivna utan arbetsgivare .................................... 7.4.6 Högkostnadsskydd för mindre företag .................... 7.5 Prevention och rehabilitering ............................................... 7.5.4 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro................. Läkarintyg, sjukskrivningsunderlag, 7.7.2 Läkarens roll i sjukskrivningsprocessen.................... Finansiering – vad skall finansieras inom försäkringen? 7.9Uppföljning av sjukfrånvaron - Behov av data för ärendehandläggning samt statistik- och Den statistiska uppföljningens syfte ......................... Innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister................... Statistik om sjukfrånvaro under 7.11.1 Sjukskrivning i väntan på vård ................................... 7.11.2 Sambandet mellan sjukförsäkring och 8.1En strukturell förändring och insatser utöver nuvarande ramar är nödvändig ................................................................ Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser.................... Avgiftsnivå i sjukförsäkringssystemet.................................. Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72)...................... Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och sjuknärvaro bland män och kvinnor födda , 1955 och 1965................................................................ Arbetsförhållanden och sjukskrivning med Den långa sjukfrånvaron ....................... Sjukskrivning i väntan på vård ..................................... Förslag till innehåll i RFV:s Bilaga 11 Underlag för förslag till statistisk uppföljning av den korta sjukfrånvaron ............................................... Bilaga 12 Utredning om särskilt högriskskydd enligt 13 § lag (1991:1047) om sjuklön, (SjLL) .................................. Taket i sjuk- och föräldraförsäkringen ........... redovisade delbe- tänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). I detta slutbetänkande slutför utredningen sin analys och lämnar förslag till åtgärder. Utredningens förslag och överväganden återfinns i kapitel 7 och bedömning av ekonomiska och andra konsekvenser finns i kapitel 8. En fristående sjukförsäkring – en nödvändig strukturell reform föreslår att sjukförsäkringen ges en mer försäkringsmässig utformning och att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten. har visat att den mycket snabba ökningen av sjukskrivningar inte kan förklaras i generella termer. Ökningen av sjukskrivningarna är tvärtemot mycket ojämnt fördelad, mellan kvinnor och män, mellan olika branscher och mellan olika åldrar. Därtill kommer skillnader i sjukskrivningsmönster mellan olika delar av landet. En väsentlig orsak till skillnader i sjukfrånvaro utgörs av skillnader i arbetsmiljö. Resursnedskärningar i den offentliga sektorn har slagit särskilt hårt mot den äldre arbetskraften. Det finns all anledning att befara att den nuvarande negativa utvecklingen av antalet sjukskrivna fortsätter även om själva ökningstakten minskar något. Utredningen konstaterar att de viktigaste åtgärderna för att minska antalet sjukskrivningar måste vara att se till att organisation, resurstilldelning och utformning av arbetsrutiner sker på ett sådant sätt att anställda orkar ett helt arbetsliv. En allt större del av arbetskraften slutar arbeta långt före normal pensionsålder genom sjukskrivning, förtidspension, förtida pension eller via egen pensionering. Av särskild vikt är därför tidiga och förebyggande insatser på arbetsplatserna. Utredningen har i sina överväganden redovisat olika förslag till åtgärder. De viktigaste åtgärderna är sådana som förändrar och intensifierar själva sjukskrivningsprocessen. Arbetsgivare, läkare, företagshälsovård och försäkringskassor i samverkan med arbets- tagare måste mycket tidigt satsa på förebyggande arbete och i rätt tid sätta in rehabiliterande åtgärder. För de redan sjukskrivna (84 000 längre än ) måste omfattande åtgärder vidtagas om en rehabilitering skall ha några förutsättningar att lyckas. Utredningen konstaterar att i nuvarande försäkringssystem ligger sjukpenning- och förtidspensionsutgifter som ett eget verk- samhetsområde skilt från utgifterna för administration, preventiv och rehabiliterande verksamhet. Detta innebär att viktiga förebyggande och rehabiliterande åtgärder inte kan finansieras genom minskade kostnader för sjukpenning och/eller förtids- pension. Inom ramen för statens budget och utgiftstak kan visserligen riksdag/regering i varje enskilt fall besluta om erforderliga resurstillskott. Utredningen redovisar också ett antal sådana förslag i kapitel 7. Utredningens slutsats ligger dock fast. Nuvarande ordning är inte tillräcklig flexibel och kan aldrig bli tillräckligt effektiv. Ett försäkringsföretag hade genomfört flera av de åtgärder utredningen föreslår. Utredningen kan inte ens föreslå särskilt verkningsfulla för- ändringar om utredningen strikt skulle följa de instruktioner som ges för varje statlig utredning. Utredningen får inte föreslå insatser som inte är finansierade med besparingar på annat håll. I det sammanhanget får framtida vinster inte inräknas. I varje annan försäkringskalkyl skulle just framtida vinster vara det viktigaste incitamentet för förebyggande och kostnadssänkande åtgärder. Utredningens förslag skall därför betraktas som förslag till en ny struktur av det svenska sjukförsäkringssystemet. Utredningens förslag kan sammanfattas i tre huvudgrupper: sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system och inom ramen för gällande budgetrestriktioner sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system men som förutsätter tillskott av budgetmedel samt övriga åtgärder av administrativ eller utredande karaktär. I den mån riksdag/regering finner att nuvarande system skall bibehållas måste särskilda och omfattande resurser tilldelas sjukförsäkringssystemet. Därtill måste nya och mer flexibla regler utformas som gör det möjligt för försäkrings- kassorna att använda tilldelad budgetram för förebyggande, utredande och rehabiliterande åtgärder. Nya särskilda resurser måste också tilldelas sjukförsäkrings- systemet för att i efterhand nu rehabilitera de som redan gått länge sjukskrivna. Sådana insatser kommer att vara mycket kostnads- krävande. Utredningen vill understryka att många av dagens långtidssjukskrivna med riktiga insatser åter kan komma i arbete. Dessa insatser kommer dock inte alltid att vara lönsamma ens i ett mycket vitt perspektiv. Insatserna är lika fullt självfallet motiverade av hänsyn till de människor som berörs. I sista hand är insatser för långtidssjukskrivna en rättvisefråga av stor politisk dignitet. anser det vara svårt att i längden upprätthålla ett effektivt sjukförsäkringssystem inom ramen för statens budget och utgiftstak och föreslår därför att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten. Utredningen föreslår att följande inriktningsmål skall gälla för det svenska sjukförsäkringssystemet: Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomst- bortfall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. I försäkringen skall ingå resurser för förebyggande och rehabiliterande insatser. Försäkringen skall utformas och praktiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden. Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar till åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron. Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring. Utredningens förslag inom nuvarande budgetram Partiell ersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå efter individuell prövning, dock lägst . Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar i samband med anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering. Detta första- handsansvar avser såväl förebyggande åtgärder som rehabili- teringsinsatser för den anställde samt åtgärder för att anpassa arbetsinnehåll, arbetsorganisation och arbetsförhållanden till de anställdas förutsättningar. Arbetsgivare skall och senast dag 45 lämna rehabili- teringsutredning och underlag från företagshälsovård till i pågående fall. och arbetslöshetskassorna skall ha ett ansvar, motsvarande arbetsgivarens, för arbetslösa sjuk- skrivna. Ersättningsnivåerna i arbetslöshetsförsäkringen och sjukförsäk- ringen skall samordnas. Sjuklöneperioden skall förlängas . Förändringen skall genomföras i två steg. I ett första steg, som föreslås genomföras , skall sjuklöneperioden förlängas . Sjukförsäkringsavgiften skall sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön. Sjuklönens storlek skall fastställas till av anställ- ningsförmånerna fr.o.m. dag 15 och de därpå följande dagarna inom sjuklöneperioden. Beräkningsunderlaget för sjukförsäkringsavgiften skall be- gränsas till att avse lönesumman för anställda . Sjukförsäkringsavgiften skall finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration. Sjukskrivningsperioden skall tidsbegränsas i syfte att påskynda och skärpa utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den försäkrade. före sista dag för rätt till sjukpenning skall försäk- ringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjuk- penningperioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden kan fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabi- litering. Rehabiliteringsersättning skall även kunna användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare. I de fall arbetsförmågan bedöms varaktigt nedsatt skall förtids- pension utgå. Utredningens förslag som erfordrar tillskott av medel Taket för ersättning från sjukförsäkringen skall höjas till 10 prisbasbelopp och ersättningsnivån bibehållas oförändrad, dvs. Ett högkostnadsskydd för mindre företag skall integreras i sjukförsäkringen. Sjukförsäkringen skall öka kvaliteten i det preventiva och rehabiliterande arbetet. skall regelmässigt för sjukfall längre än begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas. Företagshälsovårdens roll skall förstärkas. Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjukförsäkringen ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning) och för att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella. Karensdagen skall bibehållas. Fördjupade studier skall göras av eventuella samband mellan sjuknärvaro och därav betingad efterföljande sjukfrånvaro. RFV skall ges i uppdrag att utreda och föreslå förbättrade högriskskydd för den enskilde. skall ha en utökad bevakande och upp- sökande roll. RFV skall ges i uppdrag att närmare undersöka utnyttjandet av den förebyggande sjukpenningen och om så behövs föreslå informations- och/eller andra åtgärder. En redovisning av anställdas sjukfrånvaro skall göras obligatorisk i företags, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser. Alla läkare skall, som , ha rätt att utfärda läkarintyg. Försäkringsmedicin skall ingå som ett mål i all läkarutbildning på alla nivåer. Detaljregleringen av formerna för bedöm- ning av enskilda fall skall tas bort. skall avgöra vilket underlag som erfordras för beslut om ersättning. Ärenden som bedöms bli korta eller av annan anledning kan bedömas entydigt skall hanteras med en förenklad bedömning. Den fortsatta översynen av socialförsäkringsregisterlagstift- ningen skall beakta de behov av uppgifter som en tillfreds- ställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver. Uppgifter skall få registreras och användas i enlighet med förslagen i bilaga 10 och de hinder som finns för detta skall undanröjas. Nuvarande sjuklöneaviseringssystem skall avvecklas och ersättas av en statistik om den korta sjukfrånvaron i enlighet med förslag i bilaga 11. Sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation. Utredningen redovisar i kapitel 8 en samlad bedömning av för- slagens ekonomiska konsekvenser både för statens budget och för arbetsmarknaden. Uppgifterna redovisas totalt för arbetsgivar- kollektivet och fördelade på de olika sektorerna, staten, kommuner och landsting och den privata sektorn. En förlängd sjuklöneperiod tillsammans med högkostnadsskydd för mindre företag och sänkt arbetsgivaravgift innebär för statens del en ökad budgetbelastning på . Den privata sektorn får sammantaget i minskad kostnad, kommunernas kostnader ökar med och medan staten som arbetsgivare får en minskad kostnad på . Om sjuklöneperioden förlängs blir budgetbelastningen . Den privata sektorns besparing blir medan kommunerna får en kostnadsökning på . Statens besparing som arbetsgivare blir . Utredningen redovisar också de sammantagna konsekvenserna med hänsyn till förslaget att sjukförsäkringsavgiften endast tas ut på löneunderlag för anställda och förslaget om höjt ersättningstak. De totala budgetkonsekvenserna uppgår därvid till inklusive ökade kostnader för föräldraför- säkringen. Samtliga sektorer av arbetsgivare får i detta förslag en oförändrad eller något sänkt kostnad. Utredningen bedömer vidare att ytterligare statliga medel behöver omdisponeras till sjukförsäkringen för att ge de nu långtidssjukskrivna tillfredsställande rehabilitering. erfordras ett tillskott på . I kapitel 1 redovisar utredningen sitt uppdrag. Redan i del- betänkandet konstaterade utredningen att sjukskrivning och sjuk- frånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika branscher, arbetsgivare och arbetsplatser. Utredningen hade därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer skapar och resulterar i olika sjukfrånvaro. Detta innebär inte att utredningen hävdade att all frånvaro orsakas av förhållanden på arbetsplatsen. Däremot är skillnader i sjukfrånvaro påtagliga och arbetsmiljöberoende. I kapitel 2 anger utredningen några väsentliga utgångspunkter för sin analys och för sina förslag. Sjukförsäkringssystemet utgör en integrerad del av de svenska socialförsäkringarna. Utredningen kommenterar vidare skillnaderna i begreppen sjukdom och sjukfrånvaro och poängterar att förebyggande insatser för folkhälsa är av stor betydelse som medel för att minska sjukfrånvaron. Sådana insatser bör kombineras med insatser på arbetsplatsen. En av de stora frågorna är hur en minskande andel av befolkningen i arbetsför ålder genom produktivt arbete skall kunna försörja en ökande andel av framför allt äldre. Regeringens mål för sysselsättningen är att av den arbetsföra befolkningen skall vara i arbete 2004. () är sysselsättningsgraden . Nuvarande höga sjuktal utgör ett allvarligt hinder för att uppsatta syssel- sättningsmål skall kunna uppnås. Utredningen redovisade i sitt delbetänkande ett utförligt statistiskt material avseende sjukfrånvarons utveckling. I kapitel 3 redovisas inledningsvis kompletterande data och analyser. Eftersom befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som kan belysa olika individ- och miljöfaktorers inverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen låtit genomföra en omfattande undersökning av hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjuk- frånvaro. De multivariata analyserna av dessa tvärsnittsdata visade ett klart samband mellan ålder och risken att bli långtids- sjukskriven. I övrigt visades entydigt att förhållanden på arbetet av både fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär hade betydelse för långtidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmättes för de män och kvinnor som hade en hög fysisk belastning och inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. Dåligt arbetsklimat i gruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtids- sjukskrivna. Höga krav från arbetet och låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning. Undersökningen visar vidare att de med lägst inkomst hade högst risk för långtids- sjukskrivning. Detta var förmodligen inte en effekt enbart av en sämre ekonomi, generellt eller i samband med långtidssjuk- skrivning, utan indikerar ytterligare att arbetsförhållanden är av betydelse då arbeten med låga löner ofta även har de sämsta arbetsförhållandena. Sammanfattningsvis förstärker de fortsatta analyserna som redovisas i kapitel 3 de resultat som redovisades redan i del- betänkandet. Sjukfrånvarons ökning är ojämnt fördelad mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika delar av landet. Framför allt är sjukfrånvarons storlek och ökning bland kvinnor starkt oroande. Skillnader i sjukfrånvaron är starkt köns-, ålders- och arbetsplatsberoende. Sjukfrånvaron i mindre företag är lägre än i stora företag. Skillnaden mellan sjukfrånvaron bland kvinnor i och privat sektor kan till stor del förklaras av att kommunalt anställda har en hög genom- Förändringen har dock i hög grad varit negativ för kommunalt anställda kvinnor. Utredningen har också låtit SCB samköra Arbetarskydds- styrelsens arbetsmiljöstatistik och RFV:s sjukfrånvaroregister. Materialet understryker de starka samband som råder mellan ökad sjukskrivning och ålder och arbetsplatsberoende förhållanden. gäller att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Utredningen konstaterar att företagshälsovårdens insatser har minskat i omfattning. Det är angeläget att företagshälsovården på ett mer aktivt sätt medverkar i det förebyggande och rehabiliterande arbetet. Utredningens förslag ger företagshälsovården en starkare roll. Statskontoret har för utredningens räkning vidareutvecklat den tidigare redovisade beskrivningen av sambandet mellan sjuk- skrivning och förtidspension Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall som varat kan beskrivas utifrån tre olika scenarier.