sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Min analys skall avgränsas till att undersöka rimligheten i två grund- läggande antaganden, som förefaller helt avgörande för kalkylresulta- tet, dvs. att en förändring från 0-taxa till 95-taxa skulle innebära en samhällsekonomisk välfärdsvinst motsvarande av de totala sjukvårdskostnaderna vid 0-taxa. Det är följande två antaganden i den- na kalkyl som leder till denna slutsats: 1)Det finns en betydande överkonsumtion vid 0-taxa. Denna över- konsumtion beror på att patienternas vårdkostnader är subventionera- de, och den minskar när man inför 95-taxa. Minskningen motsvarar av de totala sjukvårdskostnaderna. Denna stora minskning av vårdkonsumtionen får inte några negativa effekter på välfärd eller häl- sa.36 2)Skatten är förknippad med dödviktskostnader, dvs. kostnader för- orsakade av att skatten leder till snedvridningar i resursallokeringen, som innebär att den samhälleliga välfärden blir lägre än den skulle ha varit utan skatt. Eftersom sjukvårdsskatten blir lägre vid 95-taxa, enligt kalkylen motsvarar skillnaden av de totala sjukvårdskostna- derna vid 0-taxa, så uppstår därför en välfärdsvinst. antar att denna välfärdsvinst motsvarar av de totala sjukvårds- kostnaderna. I min diskussion kommer jag genomgående att utgå från ett välfärdsbe- grepp baserat på individers faktiska preferenser mellan de två sociala tillstånden 0-taxa och 95-taxa. Som vi skall se leder detta till stora skillnader i slutsatserna jämfört med kalkyl, som utgår från individers isolerade preferenser för den egna sjukvårdskonsumtio- nen. 36 Denna skattning bygger på samma data som Manning et al (1987), som på grundval av RAND-experimentet skattar välfärdsförlusten i till mellan av de totala sjukvårdskostnaderna. Se även och (1991), som skattar välfärdsförlusterna till mellan av de totala sjukvårdskostnaderna. Den första skattningen av detta slag gjordes av Feldstein (1973). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 291 Det kan inledningsvis noteras att om man utgår från de samband mellan patientavgifter och konsumtion som kalkyl bygger på, dvs. de som skattas av Manning et al. (1987) på grundval av RAND- experimentet, så kan dessa endast förklara en bråkdel av ökningen av sjukvårdskostnaderna. Enligt Newhouse (1992, s 7) kan de minskade patientavgifterna i , från i genomsnitt av kostna- derna, endast förklara en åttondel av ökningen av de totala sjukvårdskostnaderna . Som noterades i avsnitt 8.1 torde en viktigare förklaring till de ökade sjukvårdskostnaderna ligga i den medicinska kunskapsutvecklingen. Denna förutsätts vara given i kalkyl, vilken endast är in- riktad på att skatta skillnaderna i den sociala välfärden mellan ett sys- tem med 0-taxa och ett system med 95-taxa. Det är viktigt att hålla detta i minnet; kalkylen säger ingenting om den troligen helt domine- rande orsaksfaktorn bakom de ökade sjukvårdskostnaderna. kalkyl bygger på att vårdkonsumtionen helt bestäms av individers isolerade preferenser för den egna vården, samt att individer är rationella i konventionell ekonomisk mening i dessa val. Det leder till att det uppstår överkonsumtion vid 0-taxa; konsumentens betal- ningsvilja för vården understiger de faktiska kostnaderna för denna vård. En rationell konsument kommer att efterfråga även vård som ger mycket liten nytta, eftersom konsumentens egna utgifter endast ökar med en liten del av den faktiska kostnadsökningen när den egna vård- konsumtionen ökar. Denna utgångspunkt kan ifrågasättas. Konsumenten föredrar t.ex. inte alltid mer vård framför mindre. Patienter beaktar också de risker olika behandlingar är förknippade med, liksom andra uppoffringar än monetära – behandlingar tar t.ex. patientens tid i anspråk och är inte alltid helt utan obehag. Patientens beteende, t.ex. när man söker och efterfrågar vård, kan också påverkas av normer och etiska hänsynsta- ganden, medan ovanstående resonemang utgår från att patientens val enbart styrs av målet att främja den egna välfärden. Det måste också noteras att överkonsumtion kan vara önskvärd. Överkonsumtion i ovanstående ekonomiska resonemang avser sådan vård patienter erhåller, men inte skulle ha efterfrågat, om de hade sva- rat för samtliga kostnader för denna vård.37 Eftersom den offentliga sjukvårdens mål är att ge vård efter behov på lika villkor så bör man, 37 Jag har tidigare diskuterat detta i (1987, ss 27-29 och 65-70) och (1996). 292 Ekonomiskt tänkande om sjukvården för grupper med låg betalningsförmåga, eftersträva överkonsumtion, i ovanstående mening.38 Sjukvårdskonsumtionen är inte endast bestämd av efterfrågan. Som ovan noterats är inte den offentliga sjukvårdens uppdrag att ge vård efter individuell efterfrågan, utan efter individuella behov. Det finns alltså ett krav på att ransonera och prioritera utbudet av offentlig sjuk- vård. Detta krav har ytterligare preciserats i den nya sjukvårdslagen. Ovanstående ekonomiska resonemang torde därför vara rimligare när det gäller den gängse sjukvården i , där patienterna har sjuk- vårdsförsäkringar, vanligen finansierade genom kollektivavtal mellan arbetsgivare och de fackliga organisationerna, och där kostnaderna för patienternas vård ersätts av försäkringsbolagen.39 I likhet med de svenska patienterna så drabbas de amerikanska endast av en liten del av den faktiska merkostnaden för en ökning av den egna vårdkonsumtio- nen. Till skillnad från i så drivs emellertid den amerikanska sjukvården i stor utsträckning av kommersiella företag, för vilka kraven på vinst är mycket starkare än eventuella krav på prioritering och ran- sonering. Det förhållandet att den enskilde patienten endast drabbas av en bråkdel av merkostnaden för en ökning av den egna konsumtionen, i kombination med att det kommersiella företaget kan öka sin vinst om patienternas konsumtion ökar, torde leda till att de amerikanska pati- enternas vårdkonsumtion blir onödigt hög, om man ser till deras be- hov.40 38På motsvarande sätt innebär en fördelning av sjukvården efter individuella medicinska behov att det, bland grupper med hög betalningsförmåga, torde uppstå en underkonsumtion i den meningen att patienter inte erhåller vård som de skulle ha efterfrågat om de hade svarat för samtliga kostnader för denna vård. 39I debatten hävdas ibland att det är de amerikanska arbetsgivarna som svarar för sjukvårdskostnaderna. Detta är missvisande. Sjukvårdsförmånerna för per- sonalen fastställs vid löneförhandlingar, där alternativet till dessa förmåner rimligen är högre löner, inte högre vinster. Det är således personalen som sva- rar för kostnaderna genom lägre löner. Det kan också noteras att dessa förmå- ner är skattesubventionerade eftersom personalen inte betalar någon skatt för förmånen, trots att företagen beviljas avdrag för kostnaderna vid vinstbeskatt- ningen. Det är alltså de anställda, och i någon mån skattebetalarna, som svarar för dessa sjukvårdskostnader. 40Det bör noteras att detta alltså gäller den grupp som omfattas av sjukvårds- försäkringar, och anlitar kommersiella sjukvårdsföretag som ersätts enligt s.k.fee-for-service, där sjukvårdsföretagen ersätts för sina kostnader för de åtgärder som vidtagits. av befolkningen i saknar sjuk- vårdsförsäkring. För denna grupp är situationen givetvis helt annorlunda. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 293 Sådan onödig vårdkonsumtion behöver emellertid inte uppstå i ett system där sjukvårdsproducenterna inte har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen, utan snarare har ansvar att ransonera och prio- ritera vården. Den nya ekonomistyrningen inom sjukvården, t.ex. pres- tationsbaserad ersättning, kan innebära att sjukhusen får ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen, och därmed också att deras be- nägenhet att prioritera och ransonera minskar.41 En sådan utveckling kan leda till onödigt höga vårdkostnader också i den svenska sjukvår- den.42 I den mån vissa patienter erhåller alltför mycket vård så är detta därför ett problem som ligger på utbudssidan snarare än på efterfråge- sidan. Ovanstående utgångspunkt, att förklara vårdkonsumtionen enbart utifrån efterfrågan, kan ifrågasättas även vad gäller den amerikanska sjukvården. Flera ekonomer har ifrågasatt relevansen av RAND- experimentet för att dra slutsatser om effekterna på vårdkonsumtionen av dylika förändringar även i den amerikanska sjukvården.43 Ett viktigt problem gäller att experimentets uppläggning var sådant att försöksper- sonernas betydelse för producenternas totala vårdvolym var mycket marginellt. Därför är det inte lika orimligt att bortse från utbudssidans betydelse för förändringarna i konsumtionen som när förändringen om- fattar hela sjukvården, som vid en övergång från 0-taxa till 95-taxa, då ju patienternas minskade konsumtion får avgörande betydelse för pro- ducenternas vårdvolym.44 Detta har relevans även för , särskilt i 41Att just ökade prestationsvolymer förefaller ha varit den vanligaste effekten av prestationsersättning kan ses som en indikation på att producenternas benä- genhet att ransonera vården har minskat. Det kan inte uteslutas att den ökade prestationsvolymen indikerar en ökad konsumtion, som är mindre angelägen i ett prioriteringsperspektiv. (1994, ss 28-29) noterar att kostnadskontrol- len kan bli besvärlig vid låga patientavgifter och där sjukvårdsproducenterna erhåller prestationsersättning från tredje part. utgår från att sjukvårdspro- ducenternas roll att prioritera och ransonera vid prestationsersättning måste ersättas av ett administrativt arrangemang, en beställare. 42Detta problem gäller givetvis också vid en privatisering av vården. Observera att detta problem kan uppstå oberoende av hur stora producenternas vinster är, och oberoende av hur kostnaderna för patienternas vård finansieras. Även om dessa skattefinansieras så kvarstår problemet om producenterna har ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, medan patienterna endast drabbas av en liten del av merkostnaderna för denna ökning. Detta kan leda till att även sådana behov tillgodoses som är mycket mindre än andra behov, i andra delar av sjukvården, som inte tillgodoses. 43Se och (1974), Newhouse (1974), (1984), Enthoven (1988) och (1994). 44Se också (1998, ss 130-131) som noterar att RAND-experimentets siff- ror, som avser , kan vara inaktuella i viktiga avseenden: 294 Ekonomiskt tänkande om sjukvården den mån producenterna har ekonomiska incitament att öka vårdkon- sumtionen. Det kan slutligen noteras att RAND-experimentet inte kan användas för att dra några slutsatser om hur konsumtionen förändras för indivi- der eller individer med socialbidrag, eftersom inte dessa grupper ingick i experimentet. Den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för dessa grupper är mycket högre än för andra grupper, medan genom- snittsinkomsten är avsevärt lägre. Det betyder att dessa gruppers sjuk- vårdskonsumtion i hög grad kommer att omfattas av högkostnadsskyd- det. De kommer därför knappast att ha några ekonomiska incitament att minska sin vårdkonsumtion. Om en individ minskar sin sjukvårdskon- sumtion, vars kostnader finansieras av högkostnadsskyddet, så får ju detta inte någon effekt på individens disponibla inkomst för annan kon- sumtion. Dessa grupper svarar för över hälften av den totala sjukvårds- konsumtionen i . Det betyder att skillnaden i konsumtion mellan de två alternativen torde bli mycket , även om man utgår från RAND-experimentets siffror för övriga grupper.45 Som ovan framgått torde emellertid även de senare innebära en betydande överskattning av skillnaden i sjukvårdskonsumtion mellan 0-taxa och 95-taxa. 8.4.3.3Effekter på hälsa och välfärd Låt oss så granska förutsättningen att välfärden inte påverkas av den minskade sjukvårdskonsumtionen. En avgörande fråga är i vilken mån konsumtionsskillnaderna avsåg effektiv eller onödig vård. kalkyl bygger på att konsumtionsskillnaden i sin helhet avser onödig vård. Lohr et al. (1986) skilde mellan behandlingar som av medicinska expertpaneler bedömdes vara mycket effektiva, effektiva, mindre effektiva och sällan effektiva eller som kunde ersättas av effektiv For example, during the 1980's alone, the number of hospital days fell by 38 percent per capita [...] If the study were conducted today, the results concerning the responsiveness of hospital care might be much lower. Even if people had free care, they might not want, or might be prevented from obtaining, hospital care. 45 Eftersom individen inte alltid vet om de totala kostnaderna kom- mer att överstiga högkostnadsskyddet kan inte uteslutas att konsumtionen kan minska även för individer som omfattas av högkostnadsskyddet. Den kan också minska därför att patientavgifterna kan verka avhållande från att söka vård, även om detta inte påverkar patientens årliga kostnad för sin sjukvård; man kan t.ex. avstå från att söka vård därför att man saknar likvida medel för att kunna betala sjukvårdskostnaderna. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 295 Generellt kunde man inte finna några skillnader vad gäller konsumtionsskillnaderna mellan dessa typer av behandlingar: [C]ost-sharing was generally just as likely to lower use when care is thought to be highly effective as when it is thought to be only rarely effective, [nor] was there any obvious trend suggesting that cost-sharing would deter care seeking more as one moved down the effectiveness ranking (op.cit., s 32). Den minskade konsumtionen gällde således även mycket effektiv vård. I sjukdomsfall, där behandling bedömdes vara mycket effektivt erhöll t.ex. barn från familjer med låga inkomster behandling nästan dubbelt så ofta om deras föräldrar inte betalade några patientavgifter jämfört med om föräldrarna betalade höga patientavgifter. I sin sammanfattning av studien säger författarna: [C]ost-sharing did not lead to rates of care seeking that were more appropriate from a clinical perspective. That is, cost-sharing did not seem to have a selective effect in prompting people to forgo care only or mainly in circumstances when such care probably would be of relatively value (op.cit., s 36). I en annan studie, där man studerade skillnader i konsumtion vad gäller ändamålsenlig och ej ändamålsenlig sluten vård, kommer man till i princip samma slutsats.46 Denna bild bekräftas också av de skillnader i individernas hälsotill- stånd som påvisades i RAND-experimentet. Dessa skillnader var tydli- gast för grupper med låga inkomster. Stora skillnader i hälsotillstånd påvisades i flera studier mellan patienter med höga patientavgifter () och patienter som inte betalade några patientavgifter alls. Låt oss se på några exempel. Blodtrycket för individer i riskgruppen för högt blodtryck var högre i gruppen med höga patientavgifter. Detta gällde särskilt för individer med låga inkomster.47 Individer med dålig hälsa och låg inkomst hade betydligt fler allvarliga symtom i gruppen med höga patientavgifter (et al., 1986). Förekomsten av anemi, blodbrist, bland barn från familjer med låga inkomster var högre i gruppen med höga patientavgifter (, 1986). Även stora skillna- der i tandstatus påvisades (Bailit et al., 1985). Man kan ifrågasätta relevansen av RAND-experimentet för att be- döma hur stora hälsoeffekterna av konsumtionsminskningar p.g.a. höga patientavgifter i den offentliga sjukvården i skulle bli. De svenska producenterna utsätts för starkare krav att ransonera och prio- 46Siu et al (1986). Höga patientavgifter minskade konsumtionen av sluten vård, men minskningen var lika stor för ändamålsenlig som för ej ändamålsenlig vård. 47Brook et al (1983). Även skillnader i synförmåga påvisades. 296 Ekonomiskt tänkande om sjukvården I ett fee-for-service-system med kommersiella vårdpro- ducenter torde trycket på producenten att öka sjukvårdskonsumtionen vara stort. Detta torde innebära att de amerikanska läkarna är mindre konservativa i sin behandlingspraxis än de svenska. En större andel av konsumtionsminskningen vid höga patientavgifter i RAND-experi- mentet kan därför avse mindre angelägen vård än vad som skulle bli fallet vid höga patientavgifter i Sverige.48 Om så är fallet kan man för- vänta sig att de negativa hälsoeffekterna av en i relativa termer lika stor konsumtionsminskning skulle bli större i än i . Denna slut- sats gäller även om den relativa minskningen är lika stor för ända- målsenliga som för ej ändamålsenliga behandlingar, vilket, som ovan framgick, var fallet i RAND-experimentet. Höga patientavgifter förefaller således vara ett trubbigt instrument för att reducera överutnyttjande. Den minskade vårdkonsumtionen gäller även vård, som bedöms vara mycket effektiv, vilket främst drab- bar grupper med låga inkomster.49 Stoddart, Barer och (1993, s 57) sammanfattar sina argument mot att införa patientavgifter i den offentliga sjukvården i på följande sätt: 1)charges do not lead to selective reductions in utilization of only unneces- sary or less necessary services, but affect the utilization of needed services as well (while much ineffective care continues to be delivered); 2)the distribution effects - both financial and health effects - of charges are potentially quite serious for certain groups in the population, especially as 48Jag känner inte till någon studie av skillnader i behandlingspraxis mellan svenska och amerikanska läkare. I en studie av et al (1988) framgår stora skillnader mellan amerikanska och brittiska läkare vad gäller diagnos och be- handling. Båda grupperna fick t.ex. utifrån samma patientmaterial, där man genomfört by-pass-operationer, bedöma i vilka fall operationerna var ej ändamålsenliga. De brittiska läkarna ansåg att av operationerna var ej ändamålsenliga, medan motsvarande siffra för de amerikanska läkarna endast var . Detta antyder att skillnaderna i behandlingspraxis kan vara betydande. 49Se Phelps och Parente (1990), Phelps och (1992), Dranove (1995), Phelps (1995) och (1998), som argumenterar mot att skatta välfärdsför- lusterna utifrån efterfrågesidan, varvid välfärdsförlusten av en konsumtions- minskning motsvarar summan av vad individerna själva betalade för denna vård. De förespråkar i stället att välfärdsförlusterna av en konsumtionsminsk- ning skattas utifrån en bedömning av den medicinska effektiviteten av vården. Se även och (1993). Utbudssidans betydelse för vårdkonsumtio- nen antyds också av att höginkomstgruppernas vårdkonsumtion minskade, me- dan låginkomstgruppernas ökade, vid införandet av NHS, den skattefinansiera- de sjukvården med 0-taxa i , (och , 1961). Samma resultat erhölls vid införandet av 0-taxa i , (Enterline et al, 1973). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 297 health care use becomes more concentrated within small and very ill seg- ments of the population; 3)analyses of the effects of user charges must take into account the signifi- cant, offsetting response of suppliers to reductions in patient-initiated utili- zation; and 4)charges are neither a necessary nor a sufficient condition for overall cost control in health care systems. En viktig praktisk slutsats av ovanstående diskussion är att åtgärder för att reducera mindre angelägen vårdkonsumtion är effektivare om de inriktas på utbudssidan än om de inriktas på efterfrågesidan, t.ex. ge- nom höjda patientavgifter. En implicit förutsättning bakom analys är att indivi- dens välfärd inte påverkas av sjukvårdskonsumtionen om hälsoeffekter av denna konsumtion inte påvisats. Det finns emellertid en rad skäl till att individens välfärd kan påverkas även om man inte kan påvisa några hälsoeffekter. Sjukvård är i hög grad förknippad med osäkerhet. Som patient kan man därför ibland ha starka preferenser för att erhålla en medicinsk bedömning, även om man tror att riskerna är små för att det skall vara något allvarligt. Att bortse från detta är som att skatta indivi- ders preferenser för ett lotteri genom att utgå från att alla som köper lotter som sedan visar sig vara nitlotter inte hade några preferenser för dessa lotter. En sådan ex post-kalkyl är ännu mer orimlig när det gäller sjukvård. Redan det förhållandet att man är tillförsäkrad starkt subventionerad vård om man blir sjuk innebär en välfärdsvinst. Det kan rentav sägas vara den viktiga ekonomiska grunden för sjukvårdsförsäkringar.50 Vidare måste man skilja mellan att hälsoeffekter ej har påvisats och att sådana ej har förekommit. Det är svårt att i aggregerade mätningar påvisa hälsoeffekterna av vårdinsatser. Vi får anledning att återkomma till detta i avsnitt 8.6. Det kan också noteras att annat än vårdens hälsoeffekter kan vara betydelsefulla för individens välfärd. Patienter kan t.ex. värdera om- vårdnaden, utöver de hälsoeffekter som vården kan innebära. Man måste också ifrågasätta den grundläggande utgångspunkten i kalkylen att välfärdseffekterna av vården utgörs av summan av indivi- dernas isolerade preferenser för den egna vårdkonsumtionen. 50 Se Arrow (1963b). Se även (1984, s 49), som noterar att den konven- analysen av välfärdsförluster av sjukvårdsförsäkringar innebär att väl- färdsförlusten minimeras då det inte finns några försäkringar alls. Denna analys kan ifrågasättas eftersom den ekonomiska grunden för försäkringar, inte bara sjukvårdsförsäkringar, är att individer är villiga att betala för att slippa risken att drabbas av stora ekonomiska uppoffringar. 298 Ekonomiskt tänkande om sjukvården betydande externaliteter av sjukvårdskonsumtion. (1991, s 81) söker motivera denna utgångspunkt med att de externa effekterna av sjukvård inte är särskilt stora: Externa effekter kan förvisso förekomma, men de har en mera framträdande plats bara i förbindelse med mödrahälsovård, vaccinationer o dyl. Där kan man tydligt se att en persons konsumtion har omedelbar betydelse för andra personers välbefinnande och att det finns ett intresse från omgivningen att styra konsumtionens inriktning och storlek.51 Detta är emellertid inte en särskilt välgrundad uppfattning. Externa ef- fekter av sjukvård gäller, som visades i avsnitt 8.4.2, inte bara mödra- hälsovård och vaccinationer. I princip all sjukvård kan påverka indivi- ders bidrag till andras välfärd. Det gäller t.ex. att vårdinsatser påverkar individers arbetsinsatser på arbetsmarknaden, vid hushållsarbete i vid mening, etc. De externa effekterna är tydliga för vård av smittsamma sjukdomar, men individers välfärd påverkas även på andra sätt av anhö- rigas, vänners och arbetskamraters vårdkonsumtion. Slutligen torde många människor värdera själva principen att alla får vård efter behov på lika villkor. Det torde knappast vara möjligt att upprätthålla denna princip i ett system där alla måste betala av kostnaden för sin vårdkonsumtion av sin in- komst. Det skulle t.ex. betyda att en individ med en årsinkomst på , kan drabbas av sjukvårdskostnader motsvarande , utöver den skatt på kanske mer än halva detta belopp som individen betalar till sjukvården. Det är uppenbart att detta kan leda till starkt ökade sjukvårdskostnader för individer som drabbas av sjukdom. I ett sådant system torde det knappast vara möjligt att undvika att individer avstår från att söka vård som kan vara mycket effektiv, särskilt bland grupper med små ekonomiska resurser. Det visar, som framgick ovan, även en rad studier från RAND-experimentet. 51 En liknande uppfattning förs fram i en annan SNS-studie: Det är endast en liten del av den totala hälso- och sjukvårdskonsumtionen där en individs kon- sumtion direkt kan sägas påverka andra individers välfärd (, 1994, s 21). menar emellertid att de externa effekter som kan härledas från individers altruistiska och paternalistiska värderingar är betydande. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 299 8.4.3.4Effekter på välfärden genom beskattningens dödviktskostnader Låt oss nu gå över till den andra delen av slutsatserna från denna kal- kyl, dvs. uppfattningen att välfärden skulle öka motsvarande av de totala sjukvårdskostnaderna p.g.a. minskade dödviktskostnader. (1991, s 58) hävdar t.o.m. att dessa torde vara fyra gånger så stora som förutsätts i kalkylen, dvs. av de totala sjuk- vårdskostnaderna. Dödviktskostnaderna skulle alltså vara lika stora som själva skattebeloppet.