sou · GOB3121d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Långa väntetider har varit ett uppmärksammat problem inom sjuk- vården och flera olika åtgärder har vidtagits för att lösa detta. infördes en vårdgaranti för tio insatser som innebar att behandling skulle ske från att beslut om behandling fattats. Vårdgarantin infördes för att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem. De insatser som omfattades var utredning och behandling av kranskärlssjukdom, gallstensoperation, ljumskbråcksoperation, höftledsoperation (prioriterade patienter), knäledsoperation (prio- riterade patienter), operation vid godartad prostataförstoring, ope- ration vid inkontinens hos kvinnor, operation vid livmoderframfall, gråstarrsoperation (prioriterade patienter). Uppföljningen av vård- garantin visar att köerna minskade inledningsvis men effekten blev kortvarig. kompletterades vårdgarantin med en besöksgaranti som innebar att remitterade patienter med oklar diagnos skulle få träffa specialist och patienter med klar diagnos . avskaffades den ursprungliga vårdgarantin men besöksgarantin behölls. har följt upp besöks- garantin och funnit att andelen som fått vänta mer än vad garantin föreskriver minskat något men att de regionala variationerna är stora. har också tagit fram ett system för att redovisa förväntade väntetider till mottagningar och behandlingar i hela landet. 2.1Aktuella väntetider i vården Följande avsnitt ger en bild av den aktuella väntetidssituationen för några olika mottagningar och operationer. Beskrivningen baseras på de uppgifter sammanställer inom ramen för projektet i vården. De väntetider som anges avser september eller . Den väntetid som avses är den för- väntade längsta väntetiden, alltså väntetiden för oprioriterade1 patienter. 1 I enstaka fall avser den rapporterade väntetiden patienter med förtur. Tabell 1 och 2 visar väntetider till ett antal olika kirurg- och medicinmottagningar. Redovisningen avser de kliniker i landet som har rapporterat till . Väntetiden räknas från det att remissen inkommer eller när patienten själv efterfrågar vård till den tidpunkt då patienten kommer för ett första besök. Väntetider i veckor till besök på olika typer av kirurgiska mottagningar, Not: Uppgiften om antalet mottagningar som rapporterat exkluderar dels de mottagningar som inte rapporterat hur lång väntetid de har, dels de sjukhus som saknar sådan mottagning. Det låga antalet rapporterade inom kärlkirurgi är således främst beroende på att många sjukhus saknar sådan mottagning. Väntetider i veckor till besök på olika typer av medicin- mottagningar, Not: På många sjukhus ingår flertalet av ovanstående mottagningar i allmän internmedicin. En jämförelse mellan väntetider till olika mottagningar visar på stora likheter. Det är dock stora skillnader mellan olika sjukhus för Det behöver däremot inte nödvändigtvis vara samma sjukhus som genomgående har långa väntetider. Nedan visas en sammanställning av väntetider och antal väntande till ett antal olika operationer. Med väntetid menas här tiden från beslut om operation till operation. Väntetider i veckor till olika typer av operationer, Siffrorna kan vara svåra att tolka eftersom andelen oprioriterade skiljer sig åt mellan klinikerna. Vissa kliniker har angett andelen patienter som fått vård och andelen kan variera mellan för vissa typer av mottagningar och ope- rationer. Det finns inget tydligt samband mellan längsta förväntade väntetid och den nämnda andelen. Kanske kan det i vissa fall vara så att en god tillgänglighet snarare innebär att färre patienter behöver vara oprioriterade än till kortare väntetider bland de oprioriterade. Huvudsyftet med denna PM är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskrivning orsakas av väntetider i vården. En sådan konkret beskrivning ställer vissa krav på vad som ska mätas. För det första krävs en genomgång av information på individnivå. Detta innebär att det inte är möjligt att få tillräcklig information från t.ex. centrala register, vilket i sin tur begränsar möjligheten till att få heltäckande information på t.ex. nationell nivå. För det andra krävs att det går att uttala sig om huruvida eventuell sjukskrivning faktiskt orsakats av väntetid, dvs. om sjukskrivning kunde ha und- vikits om väntetiden varit kortare eller inte funnits alls. Detta ställer i sin tur, enligt vår mening, krav på vilka vårdpro- cesser som kan studeras. Det måste kunna konstateras om vård- processen leder tillbaka till arbetsförmåga. Därav följer att väntan enbart på mottagningsbesök inte är meningsfullt att studera, trots att det är vanligt med sjukskrivning under denna väntan.2 De som väntar men inte ännu behandlats är heller inte intressanta att studera för vi vet inte vad väntan leder till eller hur lång den blir. Som statistiken ovan visar förekommer långa väntetider till många olika typer av mottagningar och behandlingar. Vid många av behandlingarna som redovisats är det dock ovanligt att patienterna har behov av att vara sjukskrivna , antingen för att behandlingen i huvudsak är aktuell för personer som inte är eller för att de som arbetar kan göra det fram till det att behandlingen utförs. Vi har valt att studera sjukskrivning i samband med väntan på ortopediska behandlingar därför att sjukdomar i röreseorganen orsakar en mycket stor del av sjukskrivningen. Som tabellerna ovan visar är det också långa väntetider både till mottagning och till ortopediska operationer. Det är också rimligt att anta att många av dessa operationer leder till att personerna återfår arbetsförmågan. 2.3Den aktuella väntetids- och prioriteringssituationen på några ortopedmottagningar Under arbetets gång har vi samtalat med några överläkare på olika ortopedkliniker om väntetidssituationen och sjukskrivning. Samt- liga uppger att kösituationen förvärrats och att ökningen i stor utsträckning beror på nedskärningarna under 1990- talet som har lett till luckor i personalstyrkan. med detta har remissinflödet ökat. Exempel på förklaring till att antalet remisser har ökat är att den medicinska utvecklingen gjort att det går att behandla fler sjukdomar. Andra förklaringar till att remiss- erna ökar är att distriktsläkarna är överbelastade och att patienterna i större utsträckning än tidigare kräver att få bli bedömda av ytter- ligare en läkare. 2 Väntetid som inte leder till behandling kan ha betydelse för sjukförsäkringen även om väntetiden inte kan sägas orsaka sjukskrivningen eftersom andra åtgärder som behövs för att personen ska återfå arbetsförmågan tenderar att skjutas upp personen väntar på bedömning. statistik visar förväntade väntetider för oprioriterade patienter. I praktiken behandlas många akut eller sätts upp på väntelista med hög prioritet och får därför vänta mycket . De överläkare vi samtalat med uppger att per- soner vars sjukdomstillstånd bedöms kunna förvärras hamnar i den högst prioriterade gruppen. Dessa personer lyckas man också ta hand om inom tider som anses vara acceptabla. Däremot är det många av de övriga som får vänta mycket längre än vad som är önskvärt. En viss administrativ kö, t.ex. är ofrån- komligt och i vissa fall önskvärt, i övrigt uppfattas väntetiderna som mycket negativa, framför allt för patienterna, men även för vårdpersonalen. I samband med det första besöket remitteras patienterna antingen tillbaka till primärvården, utreds vidare eller så fattas beslut om behandling. En uppskattning från en av överläkarna visar att av de som kommer till mottagningen blir aktuella för operation. De som ska opereras sorteras på nytt i prio- riteringsgrupper. Hur angelägen operationen är ur medicinsk syn- vinkel avgör prioritetsgrupp. En av överläkarna uppger att de har en uttalad policy att prioritera korta väntetider för operationer fram- för korta väntetider till mottagning. När beslut om operation är fattat bör den ske så snabbt som möjligt för alla patienter. På en annan ortopedklinik kan de som blir lågt prioriterade få vänta på sin operation . Utifrån diskussionerna med överläkarna om vad sjukskrivning har för betydelse för prioriteringen kan vi konstatera att det före- kommer att sjukskrivning är en faktor som beaktas vid priorite- ringen. Detta sker då inom ramen för den medicinska priori- teringen därför att sjukskrivning, framför allt , i sig har negativ påverkan på personens sannolikhet att bli frisk. Men det förekommer också att sjukskrivning inte alls har betydelse för prioriteringen därför att detta inte anses kunna ske inom ramen för de riktlinjer för prioritering som finns . Vi har samlat in uppgifter om väntetider och förekomst av sjuk- skrivning för patienter som har opererats på fem ortopedkliniker i landet. Klinikerna utgör inte något slumpmässigt urval och har inte heller valts för att de är särskilt typiska. Med hänsyn till den begränsade tid som vi hade till vårt förfogande för att genomföra studien har vi varit hänvisade till de kliniker som först kunnat ställa upp.3 Vid två av klinikerna samlade vi in uppgifter om de som genom- gått meniskartroskopi, vid tre av klinikerna de som genomgått ryggoperation (operation av diskbråck och spinal stenos), vid två av klinikerna de som genomgått karpaltunneloperation och vid en av klinikerna de som genomgått axeloperation. Urvalet av opera- tioner har gjorts strategiskt, i samråd med företrädare för klini- kerna, för att uppfylla kriterierna att de i tillräcklig utsträckning ska utföras på personer som är , medföra behov av sjukskrivning och i tillräcklig utsträckning leda till att arbetsför- mågan återfås samt att operationen normalt sett utförs efter en viss väntetid. Ett sådant urval utesluter sådana behandlingar som mera regelmässigt sker akut, och som kanske utgör merparten av de utförda behandlingarna.4 De personer som vi samlat in uppgifter om är de som har opere- rats mellan och , med undantag från en operationstyp vid en av klinikerna där tidsperioden var till . Utifrån uppgifter rörande antalet genom- förda operationer från samt befolkningsuppgifter5 kan antalet meniskartroskopier i vår undersökning antas uppgå till runt en procent av antalet sådana operationer som genomförs i lan- det . För ryggoperationer är motsvarande andel mellan två och två och en halv procent och för karpaltunnel- och axelope- rationer mellan en och en och en halv procent. 3Två kliniker har avböjt medverkan av olika skäl. Det fel som kan uppkomma i urvalet bedömer vi i första hand som slumpmässigt och i mindre grad som systematiskt eftersom det inte handlar om att kliniker avböjt för att kösituationen gjort att de inte hade tid. 4Det är inte lätt att hitta en uppgift som bekräftar att de akuta behandlingarna utgör en majoritet av behandlingar i sjukvården, men i 3/95 från uppskattas de akuta vårdtillfällenas andel i slutenvård till . 5I finns bara tillgång till uppgifter om operationer som genomförs i slutenvård. Av detta skäl kan inte dessa register ensamma användas för att uppskatta hur många operationer som genomförs i landet. Uppgifterna om väntetider och sjukskrivning har samlats in från remisser och journaler. Den undersökta perioden börjar när perso- nen blir aktuell på kliniken på grund av den skada/sjukdom som sedan leder till den operation som ingår i undersökningen. Vi har sedan följt vårdprocessen och fastställt väntetider och sjukskriv- ning fram till att operationen utförts. Undersökningens genomförande beskrivs mer detaljerat i bi- laga 1. I bilaga 2 sammanfattas några andra undersökningar av sjukskrivning under väntetid. Hur ser gruppen opererade ut Totalt ingår 307 personer i studien. Av dessa var knappt hälften kvinnor. Det totala antalet personer fördelade sig på de olika klini- kerna och operationstyperna enligt tabell 4. Antalet personer i studien samt andelen kvinnor fördelat på klinik och operationstyp Not: Kliniknumret anger inte samma klinik för de olika operationstyperna (klinik 1 bland meniskoperationer är alltså inte samma klinik som klinik 1 för ryggopera- tioner). Andelen kvinnor skiljer sig väsentligt mellan de olika operations- typerna men är jämn mellan klinikerna för samma operationstyp (möjligen med undantag för ryggoperationer). I tabell 5 redovisas hur individerna fördelar sig på födelseår samt medianålder. Födelseårgångsfördelning (i procent) samt medianålder fördelat på klinik och operationstyp Medianåldern är ungefär densamma oavsett operation och klinik. I viss mån skiljer sig emellertid åldersfördelningen åt. Det är t.ex. vanligare med patienter bland ryggoperationerna och karpaltunneloperation. Väntetid från vårdbegäran till första besöket Det första som händer i den del av vårdprocessen som vi undersökt är att patienten ibland via en läkare, ibland själv uppmärksammar kliniken på att han eller hon vill komma till kliniken. Detta motsva- rar det andra ledet i den tidigare beskrivna vårdprocessen. I den terminologi som använder i sin väntetids- mätning benämns detta vårdbegäran. I vissa fall sammanfaller tiden för vårdbegäran med det första besöket på mottagningen, om t.ex. patienten inkommer akut. Vanligtvis förflyter mellan vårdbegäran och det första besöket. Enligt den definition som vi använt kan detta vara fallet även när en patient kommer in akut, nämligen i de fall patienten trots detta sätts upp på väntelista för mottagning. Vi skiljer således på de patienter som inkommer akut till klini- ken, men som trots det får genomgå en normal vårdprocess och de som inkommer akut och dessutom behandlas akut (inom ett fåtal dagar). De akut behandlade uppgick till sammanlagt 15 perso- ner fördelade på 9 ryggoperationer och 6 karpaltunneloperationer spridda på alla kliniker där dessa operationer undersökts. Dessa personer ingår inte i den fortsatta undersökningen. Av de sammanlagt 292 personer som återstår har som nämnts en del kommit in akut till sjukhuset men har sedan genomgått en normal vårdprocess på samma sätt som de som kommer in på remiss eller kommer direkt till kliniken utan att vara akuta. Den grupp som vi definierat som direkt består av personer som kom- mer in till kliniken utan att uppsöka primärvården, ofta för att de är eller har varit aktuella på kliniken av andra skäl. I vissa fall sker vårdbegäran i samband med att individen istället träffar en ortoped på en vårdcentral. I en majoritet av dessa fall går det ingen tid mellan vårdbegäran och första besök eftersom vårdbegäran sker i samband med att individen träffar ortopeden. Dessa fall ingår i nedan redovisade väntetider, men har således i väntetid mellan vårdbegäran och första besök. Medelvärde för väntetid och medianväntetid mellan vårdbegäran och första besök fördelat på klinik, operationstyp och hur patienten kom till kliniken Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Det vanligaste sättet att komma i kontakt med kliniken är via remiss. Bland meniskopererade kom via remiss medan övriga fördelade sig jämnt på de två övriga kontaktsätten, men med viss övervikt för akut. Bland karpaltunnelopererade svarade re- misserna för medan de akuta endast var . Också bland axelopererade var remisser men här svarade de akuta för lite större andel av övriga. Bland ryggopererade var bilden annorlunda. Här svarade remisser och akuta för i princip lika stora delar av det totala antalet, , mycket beroende på att de akuta var på en av klinikerna. Skillnaden i väntetid är markant mellan olika sätt att komma till kliniken. För de personer som är aktuella för menisk- och karpal- tunneloperation (även om det i detta skede av vårdprocessen sällan står klart vilken operation som är aktuell) kommer det första besö- ket snabbast om individen tar direktkontakt med kliniken. Detta är naturligt med tanke på hur detta kontaktsätt är definierat. Något längre får man vänta om man kommer in till sjukhuset akut. Här handlar väntetiden i vissa fall om tiden mellan det att man kommer in till sjukhuset akut, och i och för sig i vissa fall träffar en ortoped, till det att man kommer till ett ordinarie planerat besök. I andra fall är väntetiden noll eftersom akutbesöket går att jämställa med ett vanligt mottagningsbesök (grundat på att patienten inte sattes upp på väntelista för mottagning). Den längsta väntetiden får man om man kommer in på remiss till kliniken. När det gäller ryggopera- tioner påverkas väntetiden mindre av på vilket sätt man kommer till kliniken, även om det är kortare väntetider för patienter som kommer in akut.6 Eftersom inte alla operationstyper undersökts på alla kliniker är det svårt att uttala sig om skillnaden i väntetid mellan operations- typerna. I vissa fall kan dock sådana jämförelser göras. Det före- faller som om väntetiden för att få komma på besök bland dem som genomgår axeloperation är längre än för de andra operationstyperna (antalet observationer är dock för litet för att uttala sig med säkerhet). Medianväntetiden från vårdbegäran till första besök är förhållandevis jämn mellan kliniker för samma ope- rationstyp. På vissa kliniker är däremot medelvärdet väsentligt högre vilket antyder en skev fördelning, dvs. att det finns några personer som får vänta mycket längre än de flesta andra. 6 Det går naturligtvis inte att säga att väntetiden beror på vilket sätt man kommit till kliniken på eftersom sättet att komma dit ofta hänger samman med hur allvarlig skadan/sjukdomen är. Väntetid från beslut till operation Något senare i vårdprocessen fattas beslut om att patienten ska genomgå operation. Patienten sätts då upp på väntelista för opera- tion, utom i undantagsfall (för de operationstyper som behandlas här) då patienten behandlas akut. Det uppstår då en väntetid mellan beslutet och operationen. Detta motsvarar i princip det fjärde ledet i den tidigare skissade vårdprocessen.7 Hur långa dessa väntetider är framgår av tabell 7. Medelvärde för väntetid och medianväntetid mellan beslut och operation fördelat på klinik, operationstyp och hur patienten kom till kliniken Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Kortast väntetid mellan beslut och operation har de som kommer till kliniken akut. Att de kommer in akut i sin första kontakt med kliniken behöver inte alls betyda att det finns behov av en akut behandling, även om det är naturligt att det finns ett visst samband. För de som tar direktkontakt med kliniken är väntetiderna längst vid menisk- och karpaltunneloperationer, längre respektive väsent- ligt längre än för de andra kontaktsätten. Det betyder att de som fick vänta i det tidigare beskrivna ledet mellan vårdbegäran och besök i stället får vänta i detta led. 7 I princip tänker vi oss att beslutet tas i samband med att röntgenresultatet kommit. I vissa fall kan emellertid gränsen mellan det tredje och fjärde ledet helt saknas. I likhet med väntetiden mellan vårdbegäran och första besöket är skillnaden mellan kontaktsätten minst vid ryggoperationer. Skill- naderna är så små att det är osäkert om man kan tala om att opera- tioner genomförs tidigare i de ena eller andra fallet. I likhet med vad som gällde väntetiden mellan vårdbegäran och besök innebär axeloperationer längst väntetid för patienten i detta led. Även i detta led av vårdprocessen, mellan beslut om operation och operation, framgår att skillnaderna mellan kliniker inom de olika operationstyperna är förhållandevis små. Väntetid från vårdbegäran till operation Det allra mest intressanta ur ett övergripande perspektiv är att stu- dera hur lång hela vårdprocessen på kliniken är. Det gäller alltså att titta på hur som förflyter mellan vårdbegäran och opera- tion och innefattar det andra till fjärde ledet i den skisserade vård- processen. I strikt mening är det svårt att tala om en väntetid, efter- som förklaringen till hur lång denna del av processen tar delvis kan vara en helt annan än att patienten varit uppsatt på väntelista. Vi använder oss ändå av uttrycket, men återkommer nedan, under rubriken inte är väntetid, till problematiken. Av tabell 8 framgår således hur som går mellan vårdbegäran och ope- ration. Medelvärde för väntetid och medianväntetid mellan vårdbegäran och operation fördelat på klinik, operationstyp och hur patienten kom till kliniken Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Genomgående är att om patienten kommer i kontakt med kliniken via remiss blir den totala tiden från vårdbegäran till operation längre än om han eller hon kommit in akut. I fallet med menisk- operation blir totaltiden också längre vid remiss än vid direkt- kontakt. Vid rygg- och karpaltunneloperation medför de två sist- nämnda kontaktsätten ungefär lika långa totaltider. Totalt är mediantiden från vårdbegäran till meniskoperation ca men det är stor skillnader mellan de båda undersökta klinikerna, oavsett kontaktsätt. Mediantiden från vårdbegäran till ryggoperation är drygt 4 månader. Här avviker en klinik från de övriga genom betydligt kortare väntetider. Mediantiden från vård- begäran till karpaltunneloperation uppgick . Här är skillnaden mycket liten mellan kliniker och kontaktsätt. I särklass längst tid tar det att bli axelopererad, mer än 11 månader i median. Visserligen bygger uppskattningen på ett litet underlag men är så stor att den ändå är nämnvärd. Väntetid till röntgen samt väntetid mellan besök och beslut Summan av väntetiden från vårdbegäran till besök och från beslut till operation är samma som den totala väntetiden i de fall beslut fattats vid första besöket. Det finns emellertid många skäl till att det ofta ingår något mellanled mellan första besök och beslut. Röntgen är ett exempel. Vi har noterat väntetiderna till magnet- röntgen och Elektromyografi (EMG) som är en undersökning som ibland görs före karpaltunnelklyvning. Tiden som räknas är från det att röntgenremissen skrivs till att röntgenundersökningen äger rum. I vissa fall skrivs röntgenremissen av akutmottagningen eller av primärvårdsläkaren ungefär som remissen till orto- pedmottagningen skrivs. I dessa fall ingår väntetiden till röntgen i den väntetid som föreligger mellan vårdbegäran och första besök på mottagning. Det vanligaste är dock att röntgenremissen skrivs vid första besök på mottagning.8 Då förklaras tiden mellan besök och beslut helt eller delvis av väntetiden till röntgen. Det är drygt hälften av rygg- och knappt var tionde meniskopererad som genomgått mag- netröntgen. Av de som genomgått karpaltunnelklyvning hade knappt var tionde genomgått EMG. Det totala antalet dagar som dessa personer väntar på dessa undersökningar motsvarar fem pro- cent av det sammanlagda antalet dagar för hela undersöknings- populationen mellan vårdbegäran och operation. Det bör poängte- ras dels att det enbart är magnetröntgen och EMG som omfattas, dels att vissa har genomgått någon av dessa undersökningar innan den vårdprocess vi observerat. Det finns också andra orsaker till att det går i vård- processen utöver tid mellan vårdbegäran och första besök, mellan remiss till magnetröntgen eller EMG och genomförd undersökning samt mellan beslut och operation. Tid som förflyter från att rönt- gen är genomförd till att beslut om operation fattas respektive tid som förflyter mellan besök och beslut som förklaras av att läkaren konsulterar kollegor innan beslut fattas, är exempel på sådan ytter- ligare tid i vårdprocessen som är att betrakta som väntetid. Det totala antalet dagar som denna typ av väntetid tar i anspråk motsva- rar av det sammanlagda antalet dagar för hela under- sökningspopulationen mellan vårdbegäran och operation. Däremot är en del annan tid som förflyter inte att betrakta som väntetid. 8 På flera håll är det enbart är specialistläkarna som får remittera till magnetröntgen på grund av att röntgenkapaciteten är begränsad. Tid som inte är väntetid All tid som förflyter från vårdbegäran till operation är inte väntetid i den mening att den beror på sjukvården.