sou · GOB378d4 · 2001-01-01 00:00:00 — 17Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter I kapitel 12 har angivits den nya reformens mål, nämligen färre och kortare sjukfall. När det gäller färre sjukfall anser jag att detta i första hand kan nås genom förstärkta förebyggande insatser. Sådana förslag har också lämnats, framför allt i kapitel 14. I detta kapitel lämnas förslag som syftar till att uppnå det andra delmålet, nämligen kortare sjukfall. Kapitlet inleds med hur aktiva rehabiliteringsresurser kan förstärkas genom att utbudet stimuleras. Därefter lämnas förslag att individen skall kunna få dels mer omfat- tande rehabiliteringsinsatser, dels . Slutligen föreslås en utökad rätt för individen att studera med rehabiliteringsersättning och en höjning av bidrag till arbetshjälpmedel. 17.1Utbudet av aktiva rehabiliteringsresurser måste förstärkas Utredningens förslag: Hälso- och sjukvården ansvarar för en lång- siktig uppbyggnad av lokala rehabiliteringsteam inom primärvården. Sådana team är viktiga för det primära omhändertagande och för att säkerställa god information till försäkringen Försäkringsgivaren ges möjlighet att stimulera utbyggnad av regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser. Försäkringsgivaren ges möjlighet att ge anordningsbidrag – inom en årlig ram om – till upp- byggnad av nya verksamheter för sammansatta rehabiliterings- insatser för särskilt eftersatta områden. 336 Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter finns en obalans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser Utredningens kartläggning har visat att det finns en klar oblans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser. Av de nästan i utgifter för sjukersättning, rehabilitering och förtids- pensioner som utbetalas, utgör passiva ersättningar . De aktiva rehabiliteringsinsatserna utgör mindre än 10 pro- cent. Detta förhållande utgör alltså en klar obalans. Tillsammans med bilden av hur befintliga resurser för rehabilitering fördelar sig över landet förstärks intrycket av obalans. Vad beror då detta på? Ja, enligt min mening finns det olika förkla- ringar till varför det ser ut som det gör. En del kommer jag att utveckla i kapitel 19 och handlar om bristande stimulanser, forskning. Andra orsaker har jag redan berört, t.ex. sektorindelning och olika politiska prioriteringar lokalt och regionalt. Mitt intryck är emellertid också att sjukersättning tidigt var en rättighet medan detta inte gäller vård, behandling och rehabilitering som i regel krävs för att komma åter från en långvarig sjukskrivning. Ökningen av långtidssjukskrivningarna aktualiserar obalansen mel- lan passiva och aktiva insatser. Det är inte en rimlig fördelning, när utredningens kartläggning dessutom visat att rehabiliteringen kommer allt . Att ändra på nuvarande förhållanden/obalans, att få till stånd ett ökat utbud av rehabilitering är således nödvändigt och kan ske på flera sätt. Dels genom ändringar i lagar och regler, dels genom änd- ringar i huvudmannaskapsfrågan. Som jag redan redovisat tidigare kommer jag inte att lägga några förslag som ändrar grundstrukturen i vårt samhälle. Huvudmännen för hälso- och sjukvården och social- tjänsten har ett ansvar för dessa frågor och därmed för att män- niskor får tillgång till de resurser som behövs. I stället för att lägga för- slag till ändringar i denna i struktur vill jag påtala situationen, belysa med den samhällsekonomiska kalkylen (kap. 6) och därigenom öka uppmärksamheten kring dessa frågor. De ekonomiska uppoffringar som skattebetalarna gör genom utebliven eller sen rehabilitering måste få en politiskt ökad uppmärksamhet hos de kommande huvudmännen. För att snabbare få fart på utbyggnad bedömer jag därför att det kan vara av ett riksintresse att den nya rehabiliteringsförsäkringen under en över- gångsperiod ger ekonomiska stimulanser för utbyggnad av resurserna. Utredningens kartläggning har visat stora brister i utbudet. Dels har bristerna varit av generell karaktär, som exempelvis brister i stödet av personer med psykiska sjukdom eller stressrelaterade besvär, dels har bristerna varit sådana att utbudet är begränsat eller att det endast finns Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter 337 på vissa ställen i landet. De regionala och lokala skillnaderna i utbud är vidare stora Det finns också brister i att nödvändiga utredningar inte genomförs inom föreskriven tid. Kvaliteten i utredningarna behöver dessutom för- bättras. Även remissinstanser instämmer i den bild av situationen som utredningen presenterat i diskussionspromemorian, dvs. att rehabilite- ringsutredningar görs sällan och att rehabilitering kommer igång allt . Många av de förslag som jag presenterar i detta betänkande syftar till att minska den obalans mellan aktiva och passiva insatser som beskrivits. Såväl förslaget om en etisk plattform för lika möjligheter över landet som att försäkringsgivaren tar över ansvaret för rehabilite- ringsutredningen är exempel på sådana förslag. Genom att försäkrings- givaren nu får ansvaret för att rehabiliteringsutredningen genomförs som utredningen blir en del i den rättighet individen får, är det min bedömning att dessa skillnader kommer att minska. Min förhoppning är också att de olika behov av insatser som kommer fram i samband med den tidiga utredningen också snabbt kommer igång. Jag tror dock att ytterligare insatser utöver dessa är nödvändiga för att komma till rätta med nuvarande problem/obalans. För personer med sammansatta problem som ofta också söker hjälp och stöd inom hälso- och sjukvården för olika typer av besvär är ett tidigt och bra organiserat omhändertagande grunden för framgång. Det behövs en bra och allsidigt belysande utredning kring medicinska orsa- ker och begränsningar. Dagens utbud av utredningsresurser – en kort bakgrund Utredningen har tidigare konstaterat att av de dryga 200 000 individer som är sjukskrivna mer än en månad är uppskattningsvis ca hälften inte i behov av några rehabiliteringsinsatser. Det kommer utifrån informa- tion från behandlande läkare och den sjukskrivne själv snabbt att kunna konstateras. För huvuddelen av kvarvarande individerna, ca 100 000, är det i huvudsak vård och behandling som gäller för att komma åter i arbete. Ett visst behov av mer sammansatta insatser är förmodligen nödvändiga och kommer att bli resultatet av den rehabiliteringsutred- ningen som genomförs. För ytterligare en grupp, uppskattningsvis av de långtidssjukskrivna finns ett behov av mer samman- satta rehabiliteringsinsatser. Inte minst i dessa fall är själva utredningen av mycket stor betydelse. Hur utredningsverksamheten för rehabilitering till arbete bättre kan organiseras för framtiden, för att minimera väntetider, samordna be- 338 Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter fintliga resurser inom olika myndigheter och organisationer är därför av avgörande betydelse. Jag har tidigare beskrivit den roll företagshälsovården kan komma att spela för rehabilitering till arbete. Arbetsplatsen kom- mer som jag påpekat i flera sammanhang att vara utgångspunkten för såväl information till rehabiliteringsutredningen, anpassning av arbets- platsen som aktiva insatser från arbetsgivarens sida. Enligt min mening kan dock även den offentliga sidan bättre kan svara upp med tidig utredning och ett tidigt professionellt omhändertagande. Inom primärvården, liksom inom företagshälsovården, kommer man tidigt i kontakt med de medicinska problem som är den omedelbara orsaken till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Svårigheten lig- ger i att också identifiera de eventuella bidragande faktorer som kan försvåra behandling eller återgång i arbete; arbetssociala svårigheter, arbetslöshet, psykiska besvär, relationssvårigheter, personlighets- mässiga problem eller missbruk. Här kan bristande samordning av medicinska och paramedicinska insatser inom primärvården utgöra ett hinder, liksom bristen på beteendevetare. Flera rehabiliteringsprojekt inom primärvården har inriktat sig på kartläggning av rehabiliteringsbehov och samordning av olika insatser. Speciella team har bildats och man har fokuserat på olika grupper inom befolkningen, där man erfarenhetsmässigt kunnat konstatera före- komsten av sammansatt problematik. Långtidssjukskrivna som saknar arbetsgivare, ensamstående mödrar, invandrare m.fl. grupper samt individer med rygg- och nackbesvär, generaliserade smärtproblem, psykiska besvär och/eller missbruk. En vanlig modell har varit att till ett primärvårdsteam med allmän- läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska knyta kurators- kompetens och i vissa fall psykologkompetens. Projekten har sedan inriktats på medicinsk utredning och diagnostik, sociala och yrkesmäs- sig probleminventering och kartläggning av resurser, intressen och kompetens för fortsatt behandling och rehabilitering. I vissa projekt har dessutom handläggare från förrsäkringskassan, arbetsförmedling eller samt representanter från socialförvaltning och psykiatrisk öppenvårdsmottagning medverkat i projektteamet. En gemensam erfarenhet från rehabiliteringsprojekt av denna typ har varit att samverkan mellan olika enheter och myndigheter ökat kun- skapen om de hinder som kan försvåra rehabilitering och därigenom underlättat för en långsiktig planering. Ofta vet inte sjukskrivande Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter 339 läkare om att patienten är arbetslös, aktuell vid eller varslad om uppsägning. Inom primärvården vet man inte alltid om att patienten är aktuell vid socialförvaltning eller vid psy- kiatrisk mottagning. Planering som tar sin utgångspunkt från soma- tiska/medicinska problem utan att ta hänsyn till även andra svårigheter är oftast dömda att misslyckas. Goda exempel på lokala rehabiliteringsteam som består av repre- sentanter från primärvården, förstärkta av rehabiliteringsmedicinsk specialist, socialassistent från kommunen och psykolog från öppen- vården finns på ett flertal orter. I det s.k. i som är organiserat på ett något annorlunda sätt är exempel- vis samtliga vårdcentraler utrustade med specialistkompetens inom såväl ortopedisk kirurgi, psykiatri, företagshälsovård, ortopedisk medi- cinsk samt beteendevetare. I en sådan arbetsmodell där primärvården utgör arenan för samverkan ökar sjukvårdens möjlighet att tydliggöra det medicinska underlagets betydelse för funktionsförmåga. I en situa- tion där man lokalt inte har en obegränsad tillgång till rehabiliterings- aktörer kan samverkan vara en möjlighet. Ett utvecklat teamarbete inom rehabilitering på den lokala nivån är enligt min uppfattning en viktig grund för att reformen ska ge ett bra och nära stöd till personer med sammansatta rehabiliteringsbehov, bortåt 40 000 personer. Här har sjukvårdshuvudmannen inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen ett stort ansvar för utbyggnad av lokala rehabiliteringsteam. Dessa team har betydelse såväl för ett bra primärt omhändertagande av sjuka personer som för informationsutbyte med försäkringsgivaren. Diagnostiska Centra har byggts upp på olika platser i lan- det med lite olika innehåll och förebilder. Utredningen har tillsammans med genomfört en mindre kartläggning av förekomsten av dessa centra. Diagnostiska Centra finns numera i flera län och nya etableras eller är på gång. Främsta syftet med dessa centra har varit att erbjuda försäkrings- kassorna kompletterande bedömning av försäkrade med långvarig funktionsnedsättning på grund av sjukdom i rörelseorganen eller psy- kiatrisk problematik samt att lämna underlag för aktiva rehabilite- ringsinsatser. Vidare är dessa centra inriktade på att ge service till för- säkringskassans utredare i samband med utredning av arbetsförmåga hos individer med sammansatt och svårbedömd problematik. 340 Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter Erfarenheterna från dessa centra är dock något varierande. De har ofta utvecklats med medel från det statliga stödet till sjukvårdshuvud- mannen, de sk. Dagmarmedlen. Ofta har uppbyggnaden skett i projekt- form. En del av dessa projekt slutfördes inte ens inom ramen för pågående projektperiod. Några avslutades när de skulle övergå i ordi- narie verksamhet och helt finansieras av landstingen medan några har blivit mycket framgångsrika. Som regel har dessa centra finansierats av medel från försäkringskassornas köp av tjänst medel i kombination med Dagmarmedel och i vissa fall med bidrag från . I finns ett sådant exempel, som jag fått tillfälle att närmare studera, som givit goda effekter på tidiga och snabba kartlägg- ningar av rehabiliteringsupplägg hos de med sammansatta behov. Arbetsmetoden har exempelvis varit att en psykiater, en ortoped, en psykolog och en rehabiliteringsläkare tillsammans träffat den försäkrade för helhetsbedömning och för att lämna förslag till rehabiliteringsinsatser eller försäkringsmedicinska åtgärder. Verksamhetens primära mål har varit att erbjuda utredning med korta väntetider och att ge en samlad bedömning utförd av flera kom- petenta specialister där de olika experternas rekommendationer vävs samman till ett gemensamt utlåtande. Privata producenter av arbetslivsinriktad rehabilitering Utöver diagnostiska centra inom den offentliga sektorn har även mer fristående verksamheter utvecklat tjänster för utredning och aktiva insatser. har försäkringskassorna träffat avtal med ett antal producenter av arbetslivsinriktad rehabili- tering. Många av dessa erbjuder också hjälp med utredning av rehabi- literingsbehov. Det visar inte minst den kartläggning av avtal mellan försäkringskassorna och de olika producenterna som utredningen låtit göra. Drygt 350 olika producenter hade försäkringskassorna avtal med 1999. I storstadsregionerna fanns det största utbudet av tjänster. Denna verksamhet kommer även fortsättningsvis att utgöra ett viktigt inslag i såväl rehabiliteringsarbetet som i arbetet med rehabilitering till arbete. På en något annan nivå har sjuk- och förtidspensionsförsäkringen histo- riskt haft tillgång till egna utredningsresurser via de av Riksförsäk- ringsverket ägda sjukhusen vid och . Denna verk- samhet har tidigare behandlats i flera sammanhang under den senaste Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter 341 I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare framhölls att sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig hälso- och sjukvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg bered- ningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Ett förslag till omstrukturering och utveckling av verksamheten lades fram av regeringen (prop. 1998/99:76). Via Försäk- ringsmedicinskt centra skulle kassorna få fortsatt tillgång till mer enhetliga utredningar. Försäkrade som har sammansatta och svårbe- dömda besvär skulle också prioriteras i verksamheten. De försäkrings- medicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutred- ningar centrat svarar för skulle vidare uppfylla ett antal fastställda krav avseende kvalitet. i har med anledning av beslut nu inrättat en särskild resultatenhet för försäk- ringsmedicinska utredningar, Försäkringsmedicinskt centrum (FMC). Vid FMC skiljs på tre olika typer av utredningar som erbjuds försäk- ringskassorna Medicinsk utredning, Försäkringsmedicinsk utredning, och Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning. Dessa försäkringsmedicinska centra kan vad jag bedömer komma att spela en viktig kompletterande roll i att möta behovet av utredningar vid rehabilitering till arbete för personer med sammansatta behov men är inte tillräcklig. De kräver också resor från hemorten och en tids övernattning vilket inte gör dessa så lättillgängliga. Den kartläggning utredningen låtit genomföra visar också på ett fortsatt stort icke till- fredsställt behov vad avser utredningar. Detta trots att mer än hälften av de medel försäkringskassorna nu förfogar över för köp av tjänst har använts till just utredning av förutsättningarna för rehabilitering. Min slutsats är att den allmänna hälso- och sjukvården även fortsätt- ningsvis enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt för de medicinska utredningar och utlåtanden som behövs för att rehabiliteringsförsäkringen skall fungera på avsett sätt. Långsiktigt bör en utveckling av lokala rehabili- teringsteam som jag beskrivit ovan inom primärvården bättre svara mot det behov som finns. Utöver detta och i ett kortare perspektiv behövs 342 Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter som jag redogjort för ovan, resurser regionalt och per sjukvårdsdistrikt för mer omfattande utredningar. Dessa kan exempelvis tillgodoses inom ramen för uppbyggnad av fler Diagnostiska Centra, ökad efter- frågan av andra fria utredningsresurser alternativt en utbyggnad av för- säkringsmedicinska centra till flera regioner. Detta gäller framförallt för de långtidssjukskrivna med mer sammansatta behov. För att snabbare få till stånd regionala diagnostiska centra eller andra utredningsresurser bör försäkringsgivarens regionala organisa- tion kunna träffa överenskommelser med i första hand om en lämplig organisation för detta. Försäkringsgivaren bör här kunna binda sig för köp av utredningstjänster för och därmed bidra till en ekonomiskt bas för detta till huvudmannen. Stimulans till utbyggnad av rehabiliteringsresurser När det gäller aktiva insatser för rehabilitering, det som i avsnitt 12.4 beskrivits som sammansatta rehabiliteringsinsatser (fas 2) har jag tidi- gare konstaterat att det råder en obalans på flera sätt. För det första att en förhållandevis liten andel av de totala kostnaderna för detta utgifts- område går till aktiva insatser (). Huvuddelen av utgifterna avser passiva utbetalningar till försörjning. Av de till huvudmännens verksamhet kompletterande mindre del (0,5–av totala utgiften) som ställts till förfogande över statsbudgeten för mer aktiva insatser för köp av tjänster inom rehabilitering t.ex. utbildning vid en omskolning eller köp av ett speciellt program för rehabilitering m.m. har förhållandevis mycket av dessa begränsade medel finansierat utredningsverksamhet (jfr kap. 3). Detta trots att ett av de få resultat som utredningen lyckats få fram via forskning kring effekter av rehabi- litering är att just utbildning är effektivt. Huvudmännen för hälso- och sjukvården och förfogar över resurserna för rehabilitering och har ett uttalat ansvar för detta i särskild lagstiftning. Mitt intryck i samband med kartläggningen är att sjukvårdshuvudmannen lagt ett alltför stort fokus på de frågor som hänger samman med det akuta omhändertagandet. Rehabilitering och förebyggande insatser har fått stå tillbaka vilket enligt min mening får en klar effekt på dagens utveckling av sjukförsäkringen och dess kost- nader. Kommunernas ansvar för stöd och rehabilitering av psykiskt sjuka och personer med missbruksproblem synes på många håll fått stå tillbaka för andra verksamheter inom den kommunala sektorn. Jag vill här nämna ett område där det är särskilt tydligt för mig och det är rehabilitering av psykiskt sjuka som är ett ansvar för både hälso- och sjukvården och för . På detta område behövs omfat- Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter 343 tande insatser som bör ha högsta prioritet den kommande tioårsperio- den. Som jag påpekat ovan och även i andra avsnitt är utredningen (fas 1) viktig och själva grunden för de mer aktiva insatserna vid reha- bilitering till arbete (fas 2). Som jag också redovisat i kap 5 och 6 ger aktiv rehabilitering positiva effekter för såväl individ som samhälle. För stora grupper av långtidssjukskrivna, personer med besvär i rörel- seorganen och personer med psykisk sjukdom finns dock inte ett spe- ciellt program som är det bästa och som kan mångfaldigas över hela landet. Med nuvarande kunskapsnivå och utifrån den forskningsöver- sikt som finns i bilaga 8 är det för just dessa grupper mer individorien- terade insatser som är aktuella. Det förslag till omläggning med en rehabiliteringsförsäkring och rätt till rehabiliteringsstöd som jag lägger fram kommer också mer individualiserade insatser att bli följden och därmed bättre svara upp mot dessa behov. Det kommer vara en central del av reformen. Utöver detta kommer säkerligen även fortsättningsvis olika typer av program för skilda grupper att prövas och utvärderas. En förstärkt forskning på området kommer också att ge ny kunskap om vilka metoder och vilka insatser som är mer effektiva än andra. Den för riket gemensamma metod och utvärderingsenhet som jag föreslagit kommer få till uppgift att följa såväl effekter av olika rehabiliterings- program som hur utbudet förändras . För andra typer av besvär som exempelvis hjärt- kärlsjukdomar, reumatologiska sjukdomar finns utarbetade program som är etablerade och vedertagna i hög grad. Problemet här är bl.a. att sjukvårdshuvud- männen inte lyckats erbjuda aktiva program runt landet. Det visar inte minst den kartläggning som genomförts av Hjärt- lungsjukas riksförbund. pekar också på behovet av åter- kommande rehabiliteringsinsatser för att deras medlemmar skall kunna klara att fortsätta arbeta. I utredningens kartläggning och bland de remissvar som utredningen tagit del av från olika intresseorganisationer finns ytterligare exempel på liknande brister. Som jag redan framhållit i avsnittet ovan är det även fortsättningsvis sjukvårdshuvudmännen och som har ett huvudansvar för att såväl behandlings som aktiva rehabiliteringsinsatser insatser för dessa grupper kommer till stånd. Den rätt till rehabiliteringsstöd som jag här föreslår kommer ytterligare att förstärka individens ställning och därmed öka trycket på utbud av aktiva insatser. En annan iakttagelse som jag gjort under utredningens arbete är att hälso- och sjukvården inte i tillräcklig utsträckning lyckats svara upp och möta nya behov av behandlingar och aktiva insatser för vissa typer av besvär. Det finns en diskrepans mellan vad som efterfrågas – sett till sjukdomsdiagnoser bland dagen drygt 200 000 långtidssjuka – och vad 344 Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter hälso- och sjukvården erbjuder. Ett sådant exempel är det som är aktuellt och som ser ut att bli ett växande problem, nämligen de stress- relaterade sjukdomarna. Bland tjänstemän inom den privata sektorn lär detta problem ha växt så att det nu är den största sjukdomsgruppen. Bland arbetare har också en viss ökning skett men inte på samma sätt som för tjänstemännen. Även inom detta område finns enligt vad jag erfarit inget specifikt rehabiliteringsprogram som är det enda eller det bästa. När fenomen som detta uppkommer menar jag att försäkrings- givaren har en viktig roll att dels noga följa utvecklingen, dels att bidra till att aktiva insatser kommer till stånd. Huvudansvaret måste dock ligga på sjukvårdshuvudmannen. Jag kan här se några alternativa vägar att gå för att öka utbudet av insatser och jag tar stress och utbrändhet som exempel. En väg för för- säkringsgivaren att gå skulle kunna vara att medverka i uppbyggnad av helt nya resurser för denna typ av besvär där det konstaterats brister. Ett sätt är att med sjukvårdshuvudmannen eller annan lämplig organi- sation/verksamhet skriva långsiktiga avtal för uppbyggnad av resurser. Försäkringsgivaren garanterar en viss mängd köp under förslagsvis en 2–3 årsperiod. Ett annat sätt är att utveckla de nuvarande Dagmar- medlen. Enligt nu gällande regler kan emellertid dessa medel enbart förhandlas med sjukvårdshuvudmannen vilket är en begränsning. Utredningens kartläggning pekar på stora brister även inom den pri- märkommunala sektorn. Inte minst vid rehabilitering av gruppen psy- kiskt sjuka och missbrukare finns behov som på detta sätt skulle kunna tillfredsställas.