sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — Rapporten är tämligen utförlig och beskriver de närmare förutsättningarna och omständigheterna vid branden samt räddnings- arbetet m.m. I rapporten återfinns även en analys av brandens uppkomst och spridning. Vidare redogörs för några liknande bränder 5 Utvärderingsledare har varit , . Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 37 som inträffat internationellt. Rapporten innehåller slutligen en del fakta i fråga om bränder och förebyggande arbete i respektive i . 3.3.1Rapport från Beredskapsenheten, Rapport om katastrofbranden på () I rapporten, som syftar till att ge en övergripande bild av sjukvårdens insatser och samverkan med övriga inblandade aktörer vid branden, beskrivs det medicinska och psykosociala omhändertagandet vid branden.6 Vidare redogörs kortfattat för sjukvårdsorganisationen vid branden under rubrikerna bemanning och belastning, katastroflarm och katastrofledning, beredskapsenheten samt information och massmedia. Därefter presenteras några preliminära slutsatser. I rapporten återfinns även ett sammandrag av olika beslut och händelser m.m. som följde under efter branden. 3.3.2Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av de akuta insatserna Utvärdering av BUP:s akuta insatser i samband med brandkatastrofen vid (Aetolia, vol:1, nr:1, 1999) I Sahlgrenska skriftserie från verksamhets- område barn- och ungdomspsykiatri, Aetolia, publicerades en utvärdering av BUP:s akuta insatser i samband med branden.7 Utvärderingen bygger på intervjuer med BUP-personal, sjukvårdspersonal, anställda på stadskansliet samt personal från stadsdelsnämnder och . Rapporten redovisar erfarenheter av arbetet efter branden. Syftet med utvärderingen var att få en uppfattning om vilka insatser som fungerade och vilka som fungerade mindre bra, att klargöra 6Beredskapschefen har författat rapporten. 7Författare är , socionom och leg. psykoterapeut. 38 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden svårigheter och föreslå förändringar till det bättre för framtiden. I rapporten beskrivs arbetet på de olika sjukhusen och i stadsdelarna samt ges kommentarer och förslag till förbättringar. , studie av branden Psykosocialt katastrofarbete bland invandrare, En studie av brandkatastrofen i (1999) I ett projektarbete vid (), , som genomfördes har en studie gjorts av det psykosociala arbetet efter branden med det perspektivet att många av de drabbade hade utländsk bakgrund.8 I studien beskrivs några företeelser som uppmärksammats i den psykosociala verksamheten efter branden, som på olika sätt har samband med de drabbades bakgrund. Till grund för studien har legat litteraturstudier och intervjuer, dels med olika företrädare inom sjukvården, kommunen och några organisationer, dels med ett antal ungdomar som var med vid branden. Diskoteksbranden i () Efter beslut från om en polisiär observatörsinsats med anledning av branden anlände dagen efter branden () två observatörer från till med uppdrag att observera katastrofregistrerings- och identifierings- åtgärderna efter branden.9 I rapporten ges en kortfattad redogörelse för 8Studien har gjorts av medicinstudent med docent (KCTS) som handledare och psykolog () som hjälp- handledare. 9Kriminalkommissarierna och , Riks- kriminalen. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 39 händelsen och polisens hantering av densamma. Katastrof- registreringen och identifieringsarbetet gås igenom och kommenteras. I samband med att åklagaren väckte åtal mot fyra unga män för grov mordbrand blev den tidigare hemligstämplade förunder- sökningen offentlig. Förundersökningsprotokollet omfattar sammanlagt flera tusen sidor och dokumenterar vad som förekommit under förundersökningen. Här återfinns bl.a. förhör med de misstänkta m.fl. samt den tekniska bevisning som åklagaren åberopade till stöd för åtalet. Dokumentation rörande de modellförsök som på uppdrag av i utfördes av () ingår i detta material. 3.5Göteborgs stad (krisledning) Krisledning i – en studie av stads ledning vid branden i () () är en central förvaltningsmyndighet under Försvarsdepartementet med uppgift att bedriva forskning och utredningsarbete för totalförsvaret samt till stöd för internationell säkerhet.10 En tid efter branden i uppdrog () åt FOA att genomföra en studie i vilken skulle redovisas erfarenheterna från stads krisledning i samband med branden. Arbetet utmynnade i en underlagsrapport11 som ingår i en serie studier där FOA på uppdrag av ÖCB redovisat erfarenheter från 10 Regeringen beslutade att de båda myndigheterna och Flygtekniska försöksanstalten skall läggas ned och att en ny myndighet för försvarsforskning, , skall inrättas . 11 Författare till rapporten är FOA-anställda , , och . 40 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden kommuner som drabbats av olika händelser, hur de organiserat sig och hur de lett verksamheten. Bakgrunden till forskningsprojekten är att många kommuner nu arbetar med frågor om hur de skall agera vid händelser av särskilt slag. De rapporter som FOA sammanställer är avsedda att utgöra ett stöd för kommunerna i detta arbete (se vidare avsnitt 4.4.2). Tyngdpunkten i den studie som FOA genomfört har varit att genom intervjuer med berörda aktörer inom och utom kommunen dokumentera erfarenheter och synpunkter på ledningsförfarandet. Intervjuer har genomförts med ett flertal representanter för , stadsdelsförvaltning, , i , sjukvården i , , i och MKV/Fo32. Arbetet har stötts av en referensgrupp som lämnat synpunkter på studiens uppläggning, disposition och innehåll. I denna referensgrupp har ÖCB, Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF), , och i varit representerade. Rapporten innehåller en redogörelse för kommunens lednings- organisation, dels under normala förhållanden, dels i krisläge. Läsaren får en beskrivning av det tänkta händelseförloppet avseende kommu- nens krisledningsarbete och krisledningsarbetet vid själva branden. Det ges även exempel på krisarbete som utfördes ute i en av de drabbade stadsdelarna – . I rapporten återges vidare hur kommunens informationsarbete organiserades. Även , sjukvårdens och polisens informationsarbete berörs. Rapporten ger också en bild av den samverkan som förekom mellan olika samhällsfunktioner, myndig- heter och organisationer som berördes av branden. Bl.a. belyses som exempel den samverkan som förekom i stadsdelen . Även polisens, sjukvårdens, de religiösa samfundens, Försvarsmaktens och samverkansarbete behandlas. I ett sista avsnitt beskrivs vad som kommit att kallas den annorlunda stämning som präglade dagarna efter branden. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 41 Utvärdering av katastrofsamordningsgruppens i organisation och arbetssätt vid brandkatastrof () har även gjort en egen utvärdering med syfte att ta till vara konkreta erfarenheter till nytta för stadens fortsatta katastrof- beredskap.12 Utvärderingen är baserad på frågor till dem som direkt medverkade i det centrala katastrofsamordningsarbetet, ett 30-tal personer. I rapporten redogörs inledningsvis för erfarenheter som vunnits på övergripande nivå. Vidare beskrivs katastrofsamordningsgruppens arbete, kommunstyrelsens roll, vilken betydelse kommunledningen och stadsdelsförvaltningarna hade, hur samverkan fungerade dels med räddningstjänsten, dels den s.k. externa samverkan, samt anges de erfarenheter och förslag till åtgärder som branden resulterat i. om samtliga offentliga insatser under brandkatastrofen och den därefter (1998) Kommunen har sammanställt en vitbok om samtliga offentliga insatser vid branden och den därefter.13 publicerades efter branden och upptar insatser av SOS Alarm, räddnings- tjänsten, sjukvården, polisen och . Redogörelserna lämnas i form av vilka beslut och åtgärder som vidtogs av de olika aktörerna minut för minut. Avslutningsvis sammanfattas samtliga inblandades insatser på samma sätt. 12 Utvärderingen har gjorts av och på stadskansli. 13 är sammanställd av på uppdrag av stad. 42 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 3.6.1Utvärdering av MKV/Fo32 Utvärdering av Försvarsmaktens insatser med anledning av katastrofbranden i (1998-11- 26) presenterade MKV/Fo32 en utvärdering av Försvarsmaktens insatser vid branden i syfte att klarlägga vilket stöd civila myndigheter begärde, vilket stöd Försvarsmakten bidrog med samt vilka åtgärder som vidtogs under genomförandet. Ett annat syfte var att utvärdera vidtagna åtgärder samt lämna förslag till förbättringar främst vad avser funktionerna ledning och samverkan. i , , räddningstjänsten och sjukvården deltog i utvärderingen. Utvärderingen beskriver vilka civila framställningar om stöd som gjordes vid branden och det stöd som lämnades av Försvarsmakten. Avslutningsvis redogörs för erfarenheter och slutsatser. för har sammanställt en dagbok över åtgärder med anledning av branden. Anteck- ningarna i dagboken utgår från det regeringsuppdrag som erhöll (se vidare avsnitt 6.9). sträcker sig från brandnatten och uppdaterades i vart fall så sent som . Med anledning av branden inbjöd länets räddningschefer samt företrädare för och till ett möte för att diskutera erfarenheter av branden. Vid mötet bildades en arbetsgrupp som fick i uppdrag att lämna förslag till åtgärder som kan bidra till ett effektivare brandskydd. Arbetsgruppen redovisade , till bl.a. , ett antal slutsatser och förslag (se vidare avsnitt 6.9). Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 43 Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) En tid efter branden, , bemyndigade regeringen chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att undersöka hur nyhetsförmedlingen och informationen om branden hade fungerat för de av de närmast berörda som har en icke svenskspråkig bakgrund.14 Utredaren skulle kartlägga hur information om branden och dess följder hade förmedlats genom massmedier och andra informationskanaler. Utredaren skulle också kartlägga vilka informationsmedier som utnyttjas av människor med en icke svenskspråkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika sådana grupper att få information om händelserna. Därvid skulle situationen för människor med olika språklig bakgrund belysas. En fråga som skulle undersökas var vidare hur arbetsförhållandena hade varit för de massmedier som särskilt vänder sig till invandrare, t.ex. vissa närradiosändningar och program i lokal kabel-TV, liksom för inter- nationella medier, främst sådana som är verksamma i länder från vilka många av dem som särskilt drabbats av katastrofen ursprungligen kommer. I sammanhanget skulle särskilt möjligheten att få information från myndigheterna uppmärksammas. Det angavs att utredaren borde lägga fram de förslag eller rekommendationer som kartläggningen gav anledning till och i förekommande fall kostnadsredovisa dessa. Uppdraget skulle redovisas . Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade departements- chefen professor som särskild utredare (1998:05). Utredningen, som antog namnet , överlämnade sitt betänkande Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter till kulturminister . Av utredningens egen beskrivning av uppdraget framgår att man tog fasta på, som det anges, två motiv som bakgrund till utrednings- uppdraget (s. 21 f.). Det första avsåg den misstro som riktats mot berörda myndigheter och det andra de farhågor som fanns för att debatten om händelserna i samband med branden skulle påverka 14 Kommittédirektiv 1998:103 (bilaga 1 till SOU 1999:68). 44 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden förhållandet mellan människor med invandrarbakgrund och det övriga svenska samhället. Dessa två saker omnämns i direktiven till utredningen under rubriken . Med utgångspunkt i direktiven formulerades och organiserades arbetet i utredningen i nio separata men sammanhängande arbetsuppgifter (s. 22): 1.Att kartlägga hur information om branden och dess följder har förmedlats genom massmedier: lokalt, nationellt och internationellt. 2.Att kartlägga hur information om branden och dess följder har förmedlats genom andra informationskanaler: myndigheter, frivillig- organisationer och enskilda. 3.Att med utgångspunkt ifrån den misstro som riktats mot berörda myndigheter bedöma om och i vad mån det finns grund för en sådan misstro. 4.Att kartlägga och undersöka vilka informationsmedier som används av människor med en icke svenskspråkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika grupper att få information. 5.Att undersöka hur arbetsförhållandena är för de massmedier som särskilt vänder sig till invandrare. 6.Att ta del av tidigare studier och utredningar som har gjorts i samband med tidigare allvarliga händelser i . 7.Att samråda med berörda myndigheter, organisationer, företag och branschorgan. 8.Att fortlöpande samråda med företrädare för de särskilt drabbade som berörs av utredarens uppdrag. 9.Att ge förslag eller rekommendationer som kartläggningen ger anledning till – särskilt mot bakgrund av de farhågor om att händelserna i samband med branden kan fördjupa en klyfta mellan grupper av människor med invandrarbakgrund och samhället i övrigt. Utredningens huvudsakliga arbetsmetod var genomförande av personliga intervjuer med olika företrädare för berörda myndigheter, frivilligorganisationer och de särskilt drabbade. Utredningen hade vidare tillgång till dokument som sammanställts av myndigheterna och till nyhetsmaterial. Flera samrådsmöten ägde rum. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 45 beslutade att överlämna betänkande till vår utredning. Vi har därefter berett de myndigheter och organisationer som framgår av bilaga 3 tillfälle att lämna synpunkter på betänkandet. En sammanställning av de synpunkter som lämnats återfinns i bilaga 4. I avsnitt 10 tar vi upp och diskuterar de förslag som utredningen lämnade. Betänkandets sammanfattning finns intagen som bilaga 2 till detta betänkande. 3.8.1 Rapport m.m. från Brandkatastrofen i () Genom regeringsbeslut uppdrogs åt att göra en översyn av katastrofberedskapen inom skolområdet. I uppdraget ingick att dokumentera och sammanställa skolans insatser i samband med branden, att utarbeta rekommendationer för hur skolan kan organisera sina insatser vid katastrofhjälp samt att granska effektiviteten i skolornas brandförsvarssatsningar. Vid genomförandet av uppdraget skulle samråd ske med . Uppdraget skulle redovisas senast den 1 mars 2000.15 Inom ramen för uppdraget gjordes en särskild studie av arbetet vid Angeredsgymnasiet.16 överlämnade som redovisning av uppdraget en rapport till regeringen på utsatt dag. Arbetet utfördes av en projektgrupp som införskaffade underlag för sina iakttagelser och slutsatser huvudsakligen genom intervjuer med företrädare för , olika myndigheter och organisationer samt med skolledning och olika personalkategorier på ett urval av de drabbade skolorna. Vidare tog man del av den 15 Projektledare för den projektgrupp som tillsattes för genomförande av regeringsuppdraget var undervisningsrådet vid (). 16 Studien gjordes av universitetsadjunkten . 46 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden dokumentation som fanns tillgänglig inom , däribland resultatet av en enkätundersökning som kommunen genomfört ute i skolorna, delvis med ekonomiskt stöd från (jfr avsnitt 3.8.2). Förutom litteraturstudier inom berörda områden, där särskilt skriften Beredskapsplan för skolan av utgiven av Rädda barnen visade sig användbar, hade gruppen bl.a. kontakt även med krishanteringsexperter. Man tog också del av erfarenheter i samband med krisartade händelser från några andra kommuner samt hade kontakt med räddningstjänsten i några kommuner som gjort sig kända för att engagerat satsa på brandförsvarsutbildning i skolorna. Med hänsyn till att Angeredsgymnasiet var den gymnasieskola där flest elever omkommit (15 omkom och 23 skadades) valde att göra en fördjupad studie av hur skolan arbetat efter branden. En bidragande orsak härtill var att Angeredsgymnasiet hade rykte om sig att bedriva ett fruktbart arbete. Tanken var att denna studie skulle kunna skapa en bild av hur krisarbete på skolområdet lämpligen kan bedrivas. I rapporten beskrivs insatserna efter branden i olika tidsintervall. Det anges särskilt att det varit svårt, ibland omöjligt , att avgränsa skolans insatser från det övriga samhällets. Rapporten ger också en god bild av olika aktörers agerande på skolans område. I ett erfarenhetsavsnitt sammanfattas elevernas situation, erfarenheter och reaktioner, personalens situation och erfarenheter, övergripande erfarenheter samt erfarenheter från Angeredsgymnasiet. Rapporten innehåller också, i en- lighet med uppdraget, en kartläggning av skolornas satsningar på brandförebyggande åtgärder. Denna kartläggning har dock, sägs det, varit svår att genomföra. I ett avslutande avsnitt redovisar sina kommentarer och slutsatser. Bilagt rapporten finns bl.a. den studie som gjorts av arbetet vid Angeredsgymnasiet. Beredd på det ofattbara () har också efter branden framställt en skrift om krisberedskap och krishantering i skolor som till stor del bygger på verkets rapport om branden. Skriften är tänkt att motsvara de rekommendationer som efterfrågades av regeringen i direktiven till den rapporten och vänder sig till skolpersonal och andra som kan komma att engageras när en svår olycka eller liknande drabbar en skola. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 47 genomförde en enkät- undersökning som omfattade ca 1000 personer, personal och elever, vid ett antal gymnasie- och grundskolor (högstadiet). I undersökningen ställdes frågor om upplevelser och reaktioner efter branden samt efterfrågades erfarenheter av stöd- och behandlingsinsatser.17 I en preliminär rapport har stadskansliet redovisat resultatet av den del av undersökningen som riktade sig till elever (se vidare avsnitt 6.2.2). 3.8.3Uppsatsarbete vid sociologiska institutionen, Brandrättegången – En studie av vad berörda myndigheter har gjort för att integrera målsägande i tingsrättsförhandlingarna () Inom ramen för sin utbildning har två studerande18 vid sociologiska institutionen i genom bl.a. intervjuer och observationer under rättegångsdagarna sökt beskriva och analysera hur de berörda myndigheterna har hanterat integreringen av de målsägande i rättegången. Studien som utmynnat i en 10-poängsuppsats tar bl.a. upp och beskriver förarbetet visavi de målsägande till den rättegång som hölls vid tingsrätten, genomförandet av rättegången och effekter av olika åtgärder och arrangemang före och under denna. Uppsatsen ingår som en del av en studie i tre delar som genomförs vid med den utgångspunkten att rättegången kan komma att visa på såväl latenta konflikter som möjligheter att överbrygga misstro och utanförskap (se vidare avsnitt 3.9.6). 3.9Ännu inte avslutade utredningar m.m. () är en av regeringen utsedd myndighet som, enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, från säkerhetssynpunkt undersöker olyckor och tillbud till olyckor. Syftet med undersökningarna är att ge underlag för beslut och 17Ann-Margret på stadskansliet var ansvarig för undersökningen. 48 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden åtgärder som har som mål att förebygga upprepningar av en händelse eller att begränsa effekterna av en liknande händelse och på så sätt höja säkerheten i samhället. Undersökningarna syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. beslutade att undersöka branden i . Undersökningen syftar till att minimera risken för att en liknande brand med sådana katastrofala följder skall kunna in- träffa igen. I undersökningen gås befintliga regelsystem igenom. Vidare analyseras brandförloppet, utrymningen, larmningen, räddnings- tjänstens agerande samt omhändertagandet av de drabbade på skadeplatsen och under transporten till sjukhus. tar inte upp frågan om själva orsaken till branden eftersom denna varit föremål för polisutredning. I sin undersökning beaktar allt tillgängligt underlag som har direkt samband med branden och räddningsinsatsen. I detta underlag ingår bl.a. dokument om byggnaden, loggar från SOS Alarm samt material från räddningstjänsten och polisen. Haveri- kommissionen har dessutom på egen hand hört ett stort antal personer som på olika sätt varit berörda av branden, däribland insatspersonal och ungdomar om var med på festen. De modellförsök som på uppdrag av utförts av SP har kommit till del. Kommissionen har därutöver låtit göra omfattande dator- simuleringar av brandförloppet m.m. Vid ett informationsmöte för de närmast berörda lät bl.a. oss ta del av faktauppgifter om branden. arbete väntas utmynna i en slutrapport . Rapporten kommer att innehålla de rekommenda- tioner om säkerhetshöjande åtgärder som finner skäl att rikta till berörda tillsynsmyndigheter, i första hand Räddnings- verket och . () vid beredskapsenhet studerar medicinska frågor i samband med omfattande olyckor. har KAMEDO, med hjälp av utsända observatörer, samlat in och bearbetat information om katastrofer som inträffat i och utomlands. Resultatet av detta arbete har redovisats i de s.k. KAMEDO-rapporterna som förmedlar kunskaper och erfarenheter inom det katastrofmedicinska området och utgör underlag för myndigheter och organisationer i deras katastrof- planering, undervisning och forskning. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 49 pågår arbetet med att färdigställa en KAMEDO- rapport om branden i . Rapporten väntas bli klar /2001. De olika avsnitten i rapporten författas av experter inom olika områden som berörts av branden och av personer som varit direkt involverade i arbetet med branden.19 Förutom sjukvårdsarbetet på skadeplats och sjukhus kommer rapporten att belysa exempelvis det psykosociala omhändertagandet i samband med branden och massmedias rapportering från branden. Vi har under hand fått del av faktauppgifter om branden. 3.9.3Styrelsen för psykologiskt försvar På uppdrag av Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) genomförs fyra delstudier kring branden av forskare vid universiteten i , och Karlstad.20 Syftet med studierna är att beskriva och analysera hur samspelet mellan myndigheter, medier och medborgare har fungerat i samband med den samhällsstörning som branden innebar. Studierna avses bredda och fördjupa kunskapen om hur kommunikationen fungerade i ett multikulturellt sammanhang. I ett första delprojekt undersöks myndigheternas informations- verksamhet i anslutning till branden på nationell, regional och lokal nivå. Den övergripande frågeställningen är hur det organisatoriska lärandet utvecklats och implementerats i relation till erfarenheter från tidigare katastrofer, exempelvis Estonia. I projektet undersöks bl.a. hur målgruppsrelaterad informationen var och vilka informationskanaler som utnyttjades för att nå olika etniska grupper. Målet med projektet är att fördjupa kunskaperna om myndigheternas roll i samband med en allvarlig samhällsstörning, särskilt i fråga om kommunikationen mellan svenska myndigheter och skilda etniska grupper. I det andra delprojektet kartläggs skilda ungdomsgruppers syn på informationsverksamheten. Syftet är att belysa hur ungdomar i skilda etniska grupper uppfattade att informationsverksamheten fungerade i samband med branden. Exempel på frågeställningar som tas upp är; hur man fick kunskap om händelsen och det fortsatta förloppet, exempelvis 19Redaktörer är Per , enhetschef, , (vid tiden för branden vetenskaplig sekreterare, KAMEDO) och , vetenskaplig sekreterare, KAMEDO, överläkare, , , . 20Professor och universitetslektor vid leder arbetet. Övriga forskare är , , , , , och . 50 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden den tekniska utredningen, samt vilka tolkningar man gör av händelsen och hur utsatt man är för ryktesspridning. Målet med projektet är att öka kunskaperna om ungdomsgruppers reaktioner när de utsätts för eller berörs av en oväntad händelse. I det tredje delprojektet studeras skilda medborgargruppers för- troende för myndigheter och medier med anledning av branden.