sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Dessa redovisar sambanden och hur stora hälsoeffekterna blir för individ, grupp eller befolkning när bestämningsfaktorerna påverkas i olika grad. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 745 Ledet åtgärder – bestämningsfaktorer ligger närmare ekonomens praktik. Ekonomens bekymmer i sammanhanget gäller åtgärdernas pre- cision. För att beräkningar skall kunna göras måste åtgärderna vara konkreta och tydliga med avseende på de bestämningsfaktorer som avses (t.ex. fysisk aktivitet), de åtgärder det handlar om (t.ex. information, utbildningsinsatser, förändringar i utemiljön, gruppverksamhet med promenader), de grupper som åtgärderna riktar sig till (t.ex. yngre personer eller äldre personer ) den omfattning åtgärderna bör ha för att nå effekt (t.ex. att nå av åldersgruppen) de nivåer som är inblandade (t.ex. nationell, regional och lokal nivå), de aktörer som skall stå för insatserna (t.ex. statliga verk, landsting, kommuner och organisationer), de resurser som kan förutsättas behövas för att insatserna skall kunna genomföras och få resultat (t.ex. personella resurser), konsekvenser av åtgärderna i termer av kostnader eller intäkter för de aktörer som skall genomföra åtgärderna respektive andra aktörer. De utmaningar/åtgärder som kommittén redovisar i anslutning till de hälsopolitiska målen är i allmänhet övergripande till sin karaktär och behöver konkretiseras av de aktörer som avses genomföra dem. En ekonomisk analys av åtgärderna är möjliga att göra först när en sådan konkretisering är gjord. Något försök till en ekonomisk analys av kommitténs mål och utmaningar/åtgärder skall av detta skäl inte göras här. Rent allmänt kan dock sägas att det förefaller möjligt att utveckla många olika kost- nadseffektiva konkreta åtgärder med utgångspunkt från de utma- ningar/åtgärder som redovisas. För att klargöra vilka åtgärder som är kostnadseffektiva krävs dock flera steg, alltifrån att utarbeta och pröva åtgärder till att följa upp och utvärdera dessa från effekt- och kostnads- synpunkt. Incitament är vad en organisation eller en person upplever sig vinna eller förlora på att företa en viss handling. Incitament kan finnas både som pekuniära incitament i form av materiella belöningar/förluster och som immateriella incitament i form av framgång/motgång i något avse- ende. Förbättrad hälsa är ett immateriellt incitament, medan en 1000- 746 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser kronorssedel som en tonåring får av sina föräldrar för att inte börja röka är ett pekuniärt incitament. Man kan också räkna med ideella incitament, exempelvis att en yrkesgrupp, en ideell förening eller lik- nande, som har folkhälsa som mål och är beredda att arbeta för detta, och t.ex. upplever bättre folkhälsa som en belöning. Incitament styr beteende och är därmed viktiga i ett ekonomiskt per- spektiv. I den tidigare nämnda underlagsrapporten från kommitténs expertgrupp för ekonomisk analys diskuteras incitament i relation till folkhälsoarbete.49 Politikers incitament för folkhälsoinsatser berörs liksom problemet att vissa beteenden som påverkar hälsan negativt är lustfyllda. Vidare tas upp att många aktörer sysslar med annan verksamhet än folkhälsa och att folkhälsa i många fall är en sidosyssla. Problemet att få många aktörer att samverka kring folk- hälsofrågorna berörs också. 25.6.1Vissa problem från incitamentssynpunkt Ett politiskt problem? Folkhälsa skiljer sig inte från många andra politiska verksamheter i det avseendet att vinsterna kommer senare än kostnaderna och att de till- faller hela eller stora delar av befolkningen. I vissa situationer kan vinster av offentliga verksamheter vara starkt koncentrerade till en liten grupp – en lobbygrupp t.ex. – och de pekuniära eller ideella incita- menten vara starka. Men i vanliga fall – en bättre skola, bättre sjuk- vård, bättre bostäder, starkare försvar etc. – är vinsterna små för var och en av medborgarna men tillfaller å andra sidan alla. Även om det således är samma situation för förebyggande hälso- arbete som för många andra offentliga verksamheter bereder detta vissa problem. Politiska partier kan uppleva att de inte tjänar röster på frågan om vinsterna inte uppfattas som tillräckligt stora och uppenbara – sär- skilt i förhållande till de möjliga vinsterna på andra områden. Det finns alltid akuta problem att ta hand om där effekterna visar sig snabbt. Om vinsterna å andra sidan uppfattas som tillräckligt stora kan det ändå vara svårt att bilda opinion om vinsterna är utspridda. Det kan paradoxalt nog också vara svårt att bilda opinion om alla tjänar på åtgärderna. Om det är en grupp som tjänar medan en annan förlorar på Incitament i folkhälsoarbetet. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderings- metoder m.m. Underlagsrapport nr 16. : Nationella folkhälsokommit- tén 2000. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 747 åtgärderna leder det vanligen till en partipolitisk motsättning, vilket gör att frågan uppmärksammas. Eljest kan frågan glömmas bort. Det finns också en risk att vissa grupper som är svaga från lobbysynpunkt – och som är en minoritet – glöms bort av alla. Ett annat problem från incitamentssynpunkt är att vissa ohälsosamma beteenden är förenade med lust och positiva upplevelser, t.ex. rökning, alkohol, fet mat, stillasittande, oskyddade sexuella kontakter m.m. För att ändra sådana beteenden krävs en uppoffring eller att individen änd- rar uppfattning om det positiva med upplevelserna. De riskfaktorer som inte är förknippade med positiva upplevelser är lättare att reducera än de som är förknippade med sådana upplevelser. Alla livsmedelstillsatser, kemikalier i arbetslivet, miljöföroreningar etc. som enbart innebär en ökad risk för sämre hälsa mobiliserar kraftiga opinioner. Kraftledningar är ett utmärkt exempel. Oron för cancer till följd av elektromagnetiska fält må vara hur oklart bekräftad som helst: kostnaden för att gräva ned ledningen bärs inte av de som kan känna sig oroade. Därför kan man räkna med en stark opinion för nedgräv- ning. De riskfaktorer som däremot är förknippade med positiva upp- levelser är svårare att påverka. Många aktörer sysslar med annat Ett annat problem är att det är många organisationer som måste bidra till en bättre hälsa, organisationer som har helt andra huvuduppgifter och inte alla gånger är medvetna om betydelsen av sina verksamheter för människors hälsa.50 Förebyggande arbete kan bedrivas av skolor och universitet, som har undervisning som sin huvuduppgift, sjukhus, som har akutsjukvård som sin huvuduppgift, fritidsverksamhet, som har sociala aktiviteter som sin huvuduppgift, socialförvaltning, som har försörjningsproblem som sin huvuduppgift, arbetsförmedling, som har sysselsättning som sin huvuduppgift. Arbetsgivare har ansvar för en god arbetsmiljö, men har dagliga konkurrenskrav att klara. Risken finns att förebyggande insatser inte prioriteras i det korta perspektivet. Idrottsföreningar, pensionärsföreningar m.fl. har verksamheter som är gynnsamma för människors hälsa, men skulle kanske kunna arbeta 50 , Snacka går ju – om hälsopolitikens villkor, i Hur ska sjuk- vården räcka till?, (1995). 748 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser mer medvetet förebyggande. Miljöorganisationer, vissa patientföre- ningar och andra organisationer har en tydligt förebyggande inriktning. Aspekter på organisationernas förebyggande roll redovisas i kapitel 20. De få offentliga organisationer som har direktkontakt med med- borgarna och som också har som huvuduppgift att verka för förebyg- gande hälsovård är bl.a. mödra- och barnhälsovården. För aktörer som inte har folkhälsa som en huvuduppgift finns pro- blemet att ekonomiska resurser för förebyggande insatser ofta saknas. Det finns således inga pekuniära incitament för ett sådant arbete. Att dra åt samma håll Mängden myndigheter och andra organisationer som skall samverka utan att någon har ett klart och överordnat ansvar är ett problem när det förebyggande arbetet skall bedrivas. Samordning löses av marknaden genom prisbildning. När prismekanismer saknas – så som är fallet inom den offentliga sektorn – måste samordningen teoretiskt sett bygga på endera av två principer: spontan samordning eller hierarkisk styrning. Den spontana samordningen fungerar ibland – det finns en del bra exempel på det i t.ex. statsförvaltningen – men är beroende av besjä- lade organisationer, goda personrelationer och inte minst positiva inci- tament och kan därför också lätt förbytas i sin motsats – revirstrider. Hierarkisk styrning är utesluten mellan myndigheter. Samordningen mellan myndigheter måste regeringen och departementen sköta, vilket de inte alltid har kapacitet till. Däremot fungerar den hierarkiska styr- ningen i förhållandet mellan statliga myndigheter och kommuner och landsting. Tillsyn, inspektioner, viten, specialdestinerade statsbidrag m.m. är medel för att utöva denna styrning. Att incitamenten är betydelsefulla vittnar landstingen om. Inget vore naturligare än att landstingen, som har hälso- och sjukvård som huvud- uppgift, också ägnade sig åt förebyggande hälsovård. Det görs i viss utsträckning, men den korta sikten dominerar ofta. Att ta hand om de patienter som knackar på akutmottagningens eller vårdcentralens dörrar upplevs som så oerhört mycket angelägnare än att minska antalet patienter . Tacksamma patienter är i sig en belöning. Den belöningen får varken doktorn eller landstingspolitikern av den som ännu inte är sjuk och inte behöver söka sjukvård. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 749 Brist på kunskap om metoder Många både politiker och tjänstemän har en vilja att bedriva före- byggande arbete, men kan sakna kunskap om hur detta skall göras. Det finns fortfarande en brist när det gäller enkla handböcker, checklistor, material m.m. Detta påverkar intresset för att genomföra åtgärder. 25.6.2Ökade möjligheter genom förbättring av infrastrukturen för folkhälsoarbete Intresset för folkhälsofrågor har varit stort . Det märks inte minst genom det programarbete kring folkhälsofrågor som och har varit engage- rade i under åren 1995–1998. Detta arbete har i sin tur följts upp av landsting och kommuner och har utvecklats konkret av dessa i många fall. Det märks också genom de nätverk för lokalt folkhälsoarbete som har utvecklats . Medias bevakning av hälsofrågor är omfattande. Begreppet folkhälsa är flitigt använt, vilket är en nyhet . Det ökande intresset samt att lämnar förslag till nationella mål för folkhälsan bör var en god grund för ett fortsatt intresse bland såväl politiker, tjänstemän som allmänhet att utveckla folkhälsofrågorna. För att stärka incitamenten för folkhälsoarbete behövs flera åtgär- der. Kunskapen om bestämningsfaktorer för hälsa behöver öka bland beslutsfattare, tjänstemän och allmänhet. Indikatorer med vilka man kan avläsa hur olika åtgärder påverkar bestämningsfaktorerna bör anpassas och kompletteras så att de passar för det sammanhang som avses. Hälsokonsekvensbedömningar av politiska beslut bör etableras och tillämpas regelmässig när besluten har en sådan karaktär att någon grupps hälsa kan påverkas. Fler bör få utbildning respektive fort- bildning i folkhälsofrågor. För personer som utexamineras från folk- hälsovetenskaplig utbildning är det angeläget att kunskaperna kan nyttiggöras genom att det går att finna tjänster. Särskilda resurser bör avsättas för folkhälsoarbete antingen detta består av att lyfta fram vissa aspekter i ordinarie verksamheter i ett folkhälsoperspektiv eller att utveckla särskilda hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aktiviteter. Andra insatser som stärker incitamenten för folkhälsoarbete är att detta samordnas dels internt hos respektive huvudman, dels mellan olika huvudmän, att handlingsprogram för olika arenor och bestäm- 750 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser ningsfaktorer utformas och att det arbete som görs följs upp och utvär- deras. Utöver det lidande och de sociala effekter som ohälsa i olika former kan ha för dem som är drabbade innebär ohälsa också ekonomiska för- luster för den enskilde och för samhället. De samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsan i har beräknats till ca . Det är mot den bakgrunden angeläget att behandla och rehabilitera personer som är sjuka men också att försöka förebygga konkreta sjukdomar och att främja förutsättningarna för människor att bevara och stärka sin hälsa. Svensk och internationell forskning om preventiva åtgärder visar att det finns åtgärder som är kostnadseffektiva och väl värda att satsa på också från ekonomisk utgångspunkt. Utvärderingarna av preventiva åtgärder är dock fortfarande relativt få till antalet jämfört med utvärde- ringar av vård- och behandlingsinsatser. För att få fram fler effektiva åtgärder är det angeläget att forskningen och metodutvecklingen inom området ökar. Kommitténs målförslag och utmaningar är inte möjliga att utvärdera ekonomiskt . För att få förslagen utvärderade behövs att indikatorerna som används preciseras i det sammanhang där åtgärder med inriktning på målen avses att genomföras. Vidare bör åtgärderna specificeras och kostnadsberäknas för att en utvärdering skall kunna ske. Det är mot den bakgrunden angeläget att arbetet hos olika huvud- män för att uppnå målen redan från början beaktar behovet av uppfölj- ning och utvärdering. Hänsynstagande bör i det avseendet tas till att omfattningen på insatserna är tillräckligt omfattande för att utvärdering skall vara möjlig. Vid utformning av åtgärder bör uppmärksammas i vilken mån olika incitament finns. Det är särskilt angeläget att fördelningen av kostnader respektive intäkter/minskade kostnader av åtgärder uppmärksammas, särskilt om effekterna blir olika för olika huvudmän. Det bör också uppmärksammas i vilken utsträckning folkhälsoinsatserna behöver baseras på egna budgetmedel. Utvärderingar av folkhälsoinsatser är problematiska i det avseendet att det är svårt att göra jämförelser mellan försöksområden och kon- trollområden i det avseendet att kontrollområdet ofta påverkas av sådant som genomförs i försöksområdet. I t.ex. nådde information som fördes ut via TV inte bara Nordkarelen utan även kontrollområdet . Skillnaden i mätbara förändringar i Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 751 sjuklighet/dödlighet mellan försöks- och kontrollområdet blev på så sätt underskattad. Utvärderingar inom folkhälsoområdet behöver utvecklas från metodsynpunkt. Kortsiktiga kostnader för särskilda insatser som behövs för att för- bättra den folkhälsovetenskapliga kompetensen, stödja en uppbyggnad av hälsoplaneringsprocessen, etablera metodcentra, informera om kommitténs olika förslag etc. har inte diskuterats i detta kapitel. En redovisning görs direkt i slutbetänkandets kapitel 7. 26 Kunskaps- och forskningsbehov beslöt att inrätta en särskild arbetsgrupp1 med uppgift att klargöra kunskaps- och forsk- ningsbehov som framkommit i underlagen till den nationella strategi för folkhälsan som kommittén föreslår. I uppdraget ingick även att om möjligt göra en översiktlig genomgång av aktuell folkhälsoforskning och nuvarande forskningsmiljöer, inklusive folkhälsovetenskaplig utbildning i . Förutom tillägg under rubriken 26.3 Kunskaps- och forskningsbehov bygger detta kapitel i huvudsak på den rapport, Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälso- arbete, underlagsrapport 17, som arbetsgruppen överlämnade till . Kommitténs sekretariat har sammanställt materialet. Inom det folkhälsovetenskapliga området studeras sambanden mellan social struktur, omgivande miljö, levnadsvanor och uppkomsten av sjukdom och ohälsa. Tillämpningsområden är sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete samt utformning av vårdorganisation. 1 I arbetsgruppen för Folkhälsovetenskap har ingått professor , såsom ordförande och Ph.D. , som sekreterare. Övriga experter i arbetsgruppen har varit pro- fessor , , professor , , professor , , professor , Hälsouniversitetet i , professor , , docent , , docent , , professor , och , docent , , professor , , universitetslektor , och med.dr , . 754 Kunskaps- och forskningsbehov Området är tvärvetenskapligt vilket förutsätter samarbete mellan fors- kare med hemvist i olika vetenskapliga discipliner. Till den folkhälso- vetenskapliga kärnan räknas socialmedicin, miljömedicin, arbetsmiljö- forskning, epidemiologi samt hälso- och sjukvårdsforskning, men nöd- vändig kompetens finns också inom samhälls- och beteendevetenskap, omvårdnadsforskning, hälsoekonomi, medicinsk etik, vetenskapsteori, statskunskap m.fl. 26.2.1Universitet, högskolor och sektors- forskningsorgan Forskning med beteckningen folkhälsovetenskap bedrivs vid ett tiotal universitet och högskolor i , där det finns utbildning inom området. Forskningsområdet är multidisciplinärt och spänner över många samhällsområden och forskningsinriktningar. De flesta universitet har ett antal forskargrupper med en samlad kompetens. Ett par högskolor har forskningsprogram med beteckningen folkhälso- vetenskap. Bland de folkhälsovetenskapligt relevanta sektorsforskningsinsti- tuten dominerar resurs- och budgetmässigt. Insti- tutet för psykosocial medicin har också omfattande verksamhet, delvis inom arbetslivsområdet. har tydliga uppgifter inom sitt område liksom , och . bedri- ver omfattande forskning men är en organisatorisk del av och räknas traditionellt inte till sektorsforskningsinstituten. Ett samlat intryck är att det finns oro för de minskade fasta anslagen vid universiteten till folkhälsovetenskaplig forskning. En allt större del av anslagen kommer från externa anslagsgivare, där inriktningen styrs av utannonserat forskningsområde. Folkhälsovetenskaplig forskarutbildning, med denna benämning, bedrivs främst vid universitetens medicinska fakulteter och , även om en mångfald kurser och doktorand- arbeten vid andra fakulteter och högskolor har starka folkhälsoveten- skapliga inslag. Även vid de medicinska fakulteterna är gränsdragning- arna svåra när det gäller vad som skall räknas som folkhälsovetenskap- lig forskarutbildning. Grundforskning, som förvisso kan ha stor bety- delse för det förebyggande arbetet, har inte medtagits i denna rapport eftersom studerande här knappast skulle uppfatta sig som folkhälso- doktorander. Kunskaps- och forskningsbehov 755 I denna snäva mening förefaller det finnas ca 300 doktorander i folkhälsovetenskapens kärnområde och ca 40–50 avhandlingar kan antas produceras. En långsam men stabil utbyggnad har skett . Det finns en stor bredd i det folkhälsovetenskapliga forsknings- arbetet. För en positiv utveckling inom området är behovet av kraft- samling framträdande. De enskilda universitetens och högskolornas kompetens skulle på ett bättre sätt kunna utnyttjas, om en koncentration skedde kring de egna specialiteterna även i forskarutbildningen. Grundutbildning på kandidatnivå samt vidareutbildning på magister- nivå ges med lite olika inriktning vid ett antal högskolor och univer- sitet. Den därpå följande forskarutbildningen är i behov av en så god specialisering som möjligt. Genom att koncentrera och samla kompe- tenser inom forskarskolor, skulle kvaliteten i den folkhälsovetenskap- liga forskarutbildningen, och därmed även forskningen, kunna höjas Att göra beräkningar på de totala forskningsanslagen är mycket komp- licerat. Anledningen till detta är att det finns en rad olika finansiärer till forskningen. En beräkning kom fram till att den samman- lagda FoU-finansieringen uppgick till . Av detta svarade staten för , näringslivet för och andra finansiärer för . Inom folkhälsovetenskapen har den arbetslivsinriktade forskningen i särklass störst resurser. Det förefaller som att detta område får ca hälf- ten av de samlade folkhälsovetenskapliga resurserna. De forskningsråd som främst stödjer folkhälsoforskning är (), (), (), (), (), , samt (). har beslutat att en ny myndighetsorganisation för forsk- ningsfinansiering skall inrättas (prop. 1999/2000:81, UbU 1999/2000:17, rskr. 1999/2000:257). Beslutet som bygger på rege- ringens proposition, Forskning för framtiden – en ny organisation för forskningsfinansiering, innebär att tre nya forskningsråd och en FoU- 756 Kunskaps- och forskningsbehov myndighet inrättas fr.o.m. . Ett av de nya forsknings- råden är , vars främsta uppgift skall vara att ge stöd till grundläggande forskning av högsta vetenskapliga kvalitet inom samt- liga vetenskapsområden. Av särskilt intresse ur folkhälsovetenskaplig synpunkt är Forsk- ningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Detta råd skall överta dels de ansvarsområden som handhas av (), dels delar av de ansvarsområden som handhas av (). SFR och skall avvecklas. Statliga myndigheter har generellt ett relativt stort inflytande över folk- hälsoforskningen. Det finns flera myndigheter som har forskning som huvuduppgift. Det finns även andra myndigheter som bedriver forskning inom folkhälsoområdet, men inte har det som sin huvudsakliga uppgift. Exempel på sådana myndigheter är , , och . Somliga myndigheter är viktiga som finansiärer av folkhälsoforsk- ning. Det kanske främsta exemplet på en sådan myndighet är . Andra exempel på viktiga finansierande myndigheter är , , och Statens strålskydds- institut (SSI). och har tagit fram ett underlag för en gemensam forskningsstrategi för kommunsektorn. Inriktning för forskningen skall vara att främja förut- sättningarna för demokrati och självstyre, samhällsekonomisk tillväxt och välfärd. Exempel på sådana frågeställningar som berör folk- hälsoområdet är hälsoekonomi, epidemiologi och folkhälsovetenskap, som bättre skall kunna användas i beslutsfattande på politisk, administ- rativ och klinisk nivå. Förutom stöd till FoU-verksamheter och stiftelser har även enskilda landsting och kommuner i ökad omfattning börjat ge ett direkt stöd till den egna högskolan eller universitet. Merparten av dessa satsningar ligger utanför folkhälsoområdet, men det finns undantag. Exempel på detta är den professur i folkhälsovetenskap vid som Kunskaps- och forskningsbehov 757 beslutat bekosta och den professur i hälso- pedagogik som föreslagits i . Andra finansiärer av folkhälsoforskning EU finansierar folkhälsoforskning främst inom de så kallade rampro- grammen. I det nu gällande ramprogrammet finns stöd till folkhälso- forskning inom delprogrammet Livskvalitet och förvaltning av levande resurser. De mest relevanta forskningsområdena är; kost, näring, hälsa, miljö och hälsa, bekämpning av virus- och infektions- sjukdomar, bioteknik inom hälso-, miljö- och jordbruksområdet, den åldrande befolkningen, förbättrade sjukvårdssystem och bekämpning av drogrelaterade problem. Förutom de statliga forskningsråden stödjer även Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och forskning inom bl.a. det folkhälsovetenskapliga området. Även vissa statliga företag stödjer viss forskning av folkhälsokaraktär, t.ex. Anslagen till folkhälsoforskningen är betydligt mindre än anslagen till den medicinska forskningen. uppger att 1997 utdelades till universitet och högskolor för medicinsk, odontologisk och farmaceutisk forskning cirka 4,2 miljarder kronor2 varav endast en mindre del kommer från de statliga forskningsråden. En uppskattning av det totala anslaget till folkhälsoforskningen i kan inte bli annat än schematisk på grund av områdets komplexitet och avgränsningsproblem. En beräkning skulle dock kunna se ut på följande vis: , , har delat ut för FoU inom arbetsmiljöområdet. Inom det socialvetenskapliga, socialpolitiska och folkhälsopolitiska området avsätts inom område för forskning inom dessa områden. Drygt hälften av dessa medel till forskning slussas via Forskning och Utveckling inom universitet och högskolor läsåret 97/98. 758 Kunskaps- och forskningsbehov (SFR).3 SFR tilldelar forskningsmedel inom områdena omsorg, välfärd och folkhälsoforskning. beviljades av SFR totalt drygt 24 mil- joner kronor till området folkhälsoforskning.4 Landstingens FoU-medel (hälso- och sjukvårdsforskning) uppgår till (1994)5 varav uppskattningsvis går till FoU inom folkhälsoområdet.