sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Utredningen redovisar i detta kapitel en genomgång av nuvarande incitamentsstruktur och anger också ett antal möjliga förändringar. 126 Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter 9.1.6Sjukförsäkringssystemet skall vara statsfinansiellt hållbart Med nuvarande uppbyggnad finansieras sjukförsäkringen över statens budget. Även om avgifterna från enskilda och arbetsgivare är satta för att i princip täcka sjukförsäkringens kostnader föreligger inte något direkt samband mellan statens utgifter och inkomster. Detta för- hållande, tillsammans med principen om budgettak för statens utgifter, innebär att brister i prognoser tillsammans med stora och snabba för- ändringar inte på samma sätt som i vanliga försäkringssystem kan kompenseras och balanseras genom premieändringar och fonderingar. Detta grundproblem har tydliggjorts inte minst under de senaste årens mycket kraftiga expansion av kostnaderna för sjukförsäkringen. Utredningen redovisar i kapitel 8 en bedömning av nuvarande prognos- system och de möjliga förbättringar som kan införas för att göra prognoserna bättre anpassade till den nya situation som uppstått. Det finns dock av flera skäl anledning att överväga om inte sjuk- försäkringen skall byggas upp som ett mer självständigt och tydligt avgränsat försäkringssystem, där det finns en direkt koppling mellan avgifter och kostnader. Utredningen avser att i sitt slutbetänkande redo- visa konsekvenser av ett sådant alternativ som för övrigt direkt ansluter sig till ett av utredningens direktiv: Sjukförsäkringen förutsätts även fortsättningsvis vara ett generellt offentligt försäkringssystem. Nuvarande finansieringsform torde göra det mycket svårt att bygga upp och effektivt administrera ett generellt offentligt försäkrings- system. 9.2Incitament och självrisker i systemet I utredningens direktiv ingår att beskriva hur incitament för såväl individ, arbetsgivare m.fl. kan förändras i syfte att minska kostna- derna. I detta avsnitt gör utredningen en genomgång av nuvarande incitamentsstruktur som avser att utgöra en grund för den diskussion om utveckling och förändring av nuvarande system som redovisas senare i detta kapitel. har arbetslivet i genomgått dramatiska för- ändringar. Stora svängningar har präglat konjunktur och sysselsättning. Såväl den privata som den offentliga sektorn har omstrukturerats. Nedskärningar och omorganisationer och därmed följande otrygghet har i hög grad präglat vardagen för många människor. Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter 127 Det är mot den bakgrunden svårt att isolerat analysera enskilda faktorers påverkan på dagens sjukfrånvaroutveckling. De beteende- och arbetsmiljöundersökningar som utredningen nu genomför avser att närmare belysa hur ekonomi, familjesituation, sysselsättning, arbets- förhållanden etc. påverkar attityder, värderingar och faktiskt beteende. Den korta sjukfrånvaron har som framgår av tidigare redovisad statistik varit relativt stabil . De långa sjukfallen minskade kraftigt men ökar nu i snabb takt. Kvinnornas sjukfrånvaro har ökat väsentligt snabbare än männens. De regionala skillnaderna i sjukfrånvaro har förstärkts. Sjukfrånvaron inom olika näringsgrenar är mycket varierande och utvecklas olika inom olika branscher och sektorer (jämför kapitel 5). Utredningens uppfattning är att nuvarande incitament inte är effek- tiva som instrument för att påverka sjukfrånvaron i önskad riktning. I det följande redovisar utredningen sin syn på möjligheterna att med hjälp av självrisker, ekonomiska incitament och andra styrmedel direkt påverka sjukfrånvaron. De instrument som används som incitament i sjuk- försäkringen är karensdagen, ersättningsnivån, ersättningstaket och en sjuklöneperiod för arbetsgivare. Instrumenten och dess tillämpning beskrivs närmare i kapitel 2. Karensdagen infördes som en självrisk för den enskilde i sjukförsäkringssystemet. Ett ytterligare motiv som anfördes för införandet var behovet att stärka statens ekonomi. Självrisken kan ses som den försäkrades initialkostnad för att utnyttja försäkringen. Karensdagen hade vid införandet en påtaglig effekt på sjukfrånvaron. Utredningen kan inte se något samband mellan karensdagen och den långa sjukfrånvaro som utvecklas snabbt. Fler eller färre karens- dagar skulle enligt utredningens uppfattning inte påverka den nuvaran- de utvecklingen av den långa sjukfrånvaron. Utredningen ser därför ingen anledning att ifråga- sätta en karensdag som en rimlig självrisk för den försäkrade. 128 Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter Ersättningsnivån i sjukförsäkringen har förändrats . är ersättningsnivån av beräknad inkomst upp till 7,5 prisbasbelopp (). Den nominella ersättningsnivån i sjukförsäkringen torde till stor del ha spelat ut sin roll som incitament för individen (åtminstone för anställda). Arbetsmarknadens parter etablerar i kollektivavtal egna nivåer, som då naturligen tar över som det reella incitamentet. Också enskilda försäkringar etableras på marknaden. Om en sänkt ersättnings- nivå skulle anses vara ett incitament som stimulerar den enskilde att återgå till arbetet måste i så fall nuvarande minskningsregler ytterligare skärpas. Utredningen anser att en sådan skärpning skulle vara svår att upprätthålla på en global försäkringsmarknad. Utredningen finner därför inte anledning att föreslå någon ändring i den nu gällande ersättningsnivån. Utredningens anser att en allmän, offentlig försäkring måste utformas så att flertalet försäkrade kan inrymmas under taket. Försäkringens legitimitet kommer annars att urholkas. Allt fler sjukskrivna har inkomster över sjukförsäkringens in- komsttak – 7,5 prisbasbelopp. Andelen sjukskrivna män med inkomst över taket var år . Mot- svarande siffror för kvinnor är 5,2 resp. (RFV). Utredningen anser vidare att det nuvarande beskattningselementet i sjukförsäkringssystemet inte är förenligt med ett av direktivens huvud- mål – ett generellt offentligt försäkringssystem. Försäkringsavgiften borde mot denna bakgrund därför endast tas ut på den del av in- komsten/lönen som är försäkrad. Den av andra skäl politiskt bestämda inkomstomfördelningen bör tillgodoses på annat sätt t.ex. genom skattesystemet. Utredningen återkommer till denna fråga i sitt slut- betänkande. Utredningens slutsats är att nuvarande incitament i sjukförsäkringen inte är tillräckliga för att i önskvärd och nödvändig omfattning påverka sjukfrånvaron. Utredningen konstaterar att nuvarande system innebär att ytterligare karensdagar och lägre ersättningsnivåer ekonomiskt gyn- Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter 129 nar företag med hög sjukfrånvaro. Ytterligare en karensdag eller en sänkning av sjuklönens storlek skulle innebära att arbetsgivare med hög sjukfrånvaro får lägre total kostnad. Nuvarande användning av avgifter och villkor synes mera syfta till att reglera totalkostnad och finansieringsmetod för sjukförsäkrings- systemet än att påverka den faktiska sjukfrånvaron. Synen på sjukförsäkringen som den kommer till uttryck i utform- ning av regelverk, administration och finansiering förefaller vara att systemet betraktas och hanteras som ett bidragssystem snarare än som ett självfinansierat försäkringssystem. Utredningen är övertygad om att även ett gemensamt offentligt försäkringssystem för att fungera rationellt och effektivt måste bygga på försäkringsekonomiska principer, dvs. med samband mellan och möjliga ersättningar, självrisker som speglar faktiska utfall, möj- ligheter att balansera variationer i intäkter och kostnader etc. 9.3Utveckling och förändring av nuvarande system. Utredningen redovisar och diskuterar i detta avsnitt ett antal preli- minära slutsatser och presenterar de huvudfrågor som utredningen avser att belysa i det fortsatta arbetet. Diskussionen bygger i många fall på pågående studier och undersökningar varför slutsatserna är preliminära och kan komma att förändras. Synpunkterna redovisas i ett antal huvudområden som sammantaget täcker huvuddelen av utredningsuppdraget. Redovisningen är dock inte fullständig och det slutliga ställningstagandet kan omfatta både ytterligare områden och innebära att delar av de förslag som framförs faller bort. Utredningen vill understryka att redovisade tankegångar är tentativa och att ett viktigt syfte med redovisningen är att stimulera en debatt för att få ytterligare underlag för de förslag som kommer att läggas i slutbetänkandet. Utredningen hänvisar bl.a. till sin hemsida Utredningen kommer också att i slutbetänkandet redovisa och pröva ett nollalternativ som bygger på att huvudlinjerna i nuvarande system består. Vid sidan av pågår en särskild utred- ning avseende arbetslivsinriktad rehabilitering (S 1999:08). Inom utreds vidare vissa aspekter av förtidspensions- 130 Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter (Se bl.a. Ds 2000:39 och Ds 2000:40) Sjukförsäkrings- utredningen fördjupar sig därför inte specifikt i frågor om organisation, former och regler för rehabilitering och förtidspension utan åter- kommer med sådana överväganden i sitt slutbetänkande. Utredningens huvuduppgift är inte att ta ställning till eventuellt nödvändiga orga- nisatoriska förändringar som kan beröra bl.a. RFV och försäkrings- kassorna. Redan nu förefaller det som om en större organisatorisk översyn vore angelägen. I detta kapitel som redovisar utredningens tankar om utveckling och förändring används genomgående beteck- ningen , utan att utredningen därför tagit ställning till olika möjliga organisationslösningar. Nuvarande sjukskrivningsprocess och aktörernas nuvarande roller och ansvar beskrivs i avsnitt 2.4. Utredningen konstaterar att gällande system har uppenbara brister. Ansvaret för olika åtgärder är otydligt och uppföljningen är bristfällig. Försäkringskassornas prioritering har i realiteten inriktats mot utbetalning och administration där särskilt ären- den som sammanhänger med korta sjukskrivningstider () utgör en mycket stor andel. avslutades ca 480 000 sjukfall . Det totala antalet avslutade sjukfall var ca 677 000. Den stora ökningen och huvuddelen av försäk- ringssystemets kostnader ligger däremot på fall där sjukskrivningstiden är eller längre (av pågående sjukskrivningar var längre än ). 9.3.1Sjuklöneperioden och arbetsgivarens ansvar Arbetsgivarkollektivets avgift för sjukförsäkringen f.n. 8,5 pro- cent sänks. Arbetsgivaren har , liksom , till- sammans med behandlande läkare det fulla ansvaret för sjukskriv- ning . Arbetsgivare och, läkare i samråd med den försäkrade skall informera om behov föreligger av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser. Företagshälsovårdens roll förstärks. I tidigare avsnitt (kapitel 5) har utredningen konstaterat att de allra flesta sjukfall som ersätts av sjukförsäkringen, 1999 , avslutas . Till detta kommer sjukfall under sjuklöne- Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter 131 perioden som administreras och betalas av arbetsgivaren i form av sjuklön. Utredningen noterar att försäkringskassorna använt allt mindre resurser för rehabilitering. I stället har kostnaderna för administration och utbetalning avseende kortare sjukfall ökat. (Se bl.a. RFV:s årsredovisning .) De av försäkringskassorna ersatta korta sjukfallen svarar för av totalt antal ersatta sjukdagar. Utredningens underlag visar att försäkringskassornas kostnader till huvuddelen sammanhänger med hanteringen av de korta sjukfallen. Detta förhållande kommer att ytterligare belysas i slut- betänkandet. Nuvarande ordning ger alldeles otillräckliga incitament för arbets- givare att vidta åtgärder på arbetsplatsen som minskar de långa sjuk- skrivningarna. Utredningen har bl.a. mot denna bakgrund funnit det motiverat att pröva ett system som ökar arbetsgivarens självrisk och som därigenom förstärker de ekonomiska incitamenten. En förlängd sjuklöneperiod är ett inslag i utredningens överväganden. Utredningen förutsätter att nuvarande arbetsgivaravgift sänks för att kompensera arbetsgivarnas ökade kostnader. Det underlag som föreligger pekar på att en sjuklöneperiod vore lämplig både av medicinska och administrativa skäl. Utredningen, som anser att förstärkta insatser på arbetsplatserna är en nödvändig förutsättning för att minska sjukskrivningarna, åter- kommer till denna fråga också i anslutning till följande avsnitt som beskriver sjukskrivningsperioden efter sjuklön. De riktigt korta sjukfallen () under arbets- givarperioden har inte ökat under 1990-talet2. Rent medicinskt går flertalet sjukfall över utan några större insatser utöver sedvanlig medicinsk behandling och sådana individrelaterade och rehabiliterande insatser som bäst sker direkt på arbetsplatsen. Försäk- ringskassans resurser borde prioriteras för att ta hand om de fall som är i stort behov av större insatser. är det angeläget att arbets- givaren tar ett större ansvar för de längre och för den enskilde och samhället mer kostbara sjukfallen. Stora administrativa vinster och andra fördelar avseende resurs- användning kan uppnås hos om de många kortare sjukfallen hanteras och regleras direkt av arbetsgivaren. En förenklad administrativ hantering får dock inte innebära att eventuella möjliga tidiga rehabiliteringsåtgärder fördröjs. Utredningen menar därför att arbetsgivare, läkare i samråd med den sjukskrivne skall informera om man bedömer att 2 Se vidare kapitel 5 132 Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter ytterligare rehabiliteringsinsatser är nödvändiga. Utredningen förut- sätter att om så bedöms lämpligt skall arbetsgivare kunna åläggas en skyldighet att dagar före sjuklöneperiodens utgång anmäla de sjukfall som bedöms bli långvariga och kräva insatser från försäk- ringskassan. Företagshälsovården har spelat en allt mindre roll i samarbetet med försäkringskassa och landsting. Utredningen anser att företagshälsovården borde vara en betydande och aktiv resurs i detta sammanhang. Utredningen kommer att sitt slutbetänkande närmare dis- kutera också företagshälsovårdens roll och uppgifter. Utredningens tankegångar innebär att en tidig rehabilitering skall sättas in så snart behov föreligger. De många, mer lättbedömda, fallen behöver däremot inte hanteras av på samma lag- reglerade sätt som sker. Enligt gällande regelsystem skall en obligatorisk prövning ske av samtliga fall. Utredningen noterar att denna formellt obligatoriska bedömning sker mycket summariskt och i de flesta fall tidigast efter 50–. Trots detta tar de administrativa rutiner med utbetalning och pappershantering så stora resurser från försäkringskassorna att insatser för de långa sjuk- fallen minskat . I tidigare diskussioner har framförts farhågor för att den utökade sjuklöneperioden skulle kunna innebära att arbetsgivare skulle selektera vid anställning av ny arbetskraft. Utredningen kan inte bortse från en sådan konsekvens. Redan dagens system innefattar ett särskilt skydd för ofta sjuka och för sådana som befaras bli lång- tidssjuka. Utredningen avser att förstärka detta skydd och föreslå ett särskilt skydd också för redan långtidssjuka. I det korta perspektivet synes dock risken för negativ selektering vara liten, i synnerhet som de höga sjuktalen återfinns bland kvinnor i landsting och kommuner. behövs ett stort tillskott av arbetskraft för att klara vård, skola och omsorg. Det ligger inte i arbetsgivares intresse att i en sådan konkurrenssituation avstå från att satsa på förbättrade arbetsförhållanden för att i stället välja en strategi som bygger på förutsättningen att man bara anställer sådana medarbetare som garanterat håller sig friska. Utgångspunkten för resonemanget om selektering synes också bygga på föreställningen att ökningen av sjuktalen beror på att anställda på vissa arbetsplatser med hög sjukfrånvaro skulle vara latent svaga eller särskilt sjukliga. I den statistik som utredningen tagit del av finns inget stöd för en sådan hypotes. Sjuktalen inom vissa branscher, särskilt kvinnoyrken, kan knappast förklaras av att just där samlats särskilt sjukbenägna individer. Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter 133 Efter den förlängda sjuklöneperioden har försäkringskassorna det fulla ansvaret för fortsatta åtgärder och utbetalningar av sjukförsäkringen enligt i princip det system som gäller . Själv- fallet har arbetsgivaren ett fortsatt stort ansvar men samordnings- ansvaret och i realiteten det yttersta ansvaret för att individen får en efter sina förhållanden effektiv och lämplig rehabilitering bör ligga på . Förlängningen av sjuklöneperioden medför att kas- sorna hanterar ett betydligt färre antal fall än . Kraven på att se till att rehabilitering och övriga insatser verkligen görs kan och bör ställas mycket högt. Ett stort antal aktörer medverkar i rehabiliteringsprocessen bl.a. arbets- givare, sjukvård, socialtjänst och arbetsförmedling. Av alla dessa krävs engagerade och effektiva insatser. tar över ansvaret för utbetalning av sjukpenning . skall bedöma om ett anmält sjukfall behöver utredas djupare. En sådan djupare och bredare bedömning bör ske med hjälp av en teamuppbyggd verksamhet som uppfyller fastställda kvalitetskriterier. De försäkrade med behov av rehabilitering garanteras personligt anpassade insatser. Arbetsgivaren erlägger en självrisk i form av en begränsad sjuklön också under resten av sjukskrivningsperioden. Högkostnadsskydd införs för småföretag. Som tidigare nämnts avslutas av alla sjukfall . De resterande svarar för av ersatta dagar i avslutade sjukfall. Räknar man med siffran för ersatta sjukdagar i pågående sjukfall blir siffran ännu större. måste på grund av nuvarande regelsystem prioritera administrativa åtgärder, ut- betalning m.m. och kassornas kostnader är därför i hög grad relaterade till de kortare sjukfallen. De viktiga rehabiliteringsinsatserna kommer i andra hand. Dessa frågor redovisas också i , Individen i Centrum? kommer i sitt slutbetänkande att försöka integrera tillämpliga slutsatser och förslag från . genomförde en utvärdering av den fördjupade bedömningen (se bilaga 6, Fördjupad bedömning i praktiken). Undersökningen visar enligt RFV (Årsredovisning 1999) 134 Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter att den fördjupade bedömningen ytterst sällan leder till att rätten till sjukpenning ifrågasätts. Den leder inte heller till att rehabilite- ringsbehov upptäcks tidigare. Resultat av studien pekar snarare på att rehabiliteringsbehovet upptäcks tidigare och att rehabiliteringen ger bättre resultat om lagstiftningen inte följs. Utredningens slutsats är att den tvångsmässiga prioriteringen av generella insatser till en viss tidpunkt fått till följd att resurser inte kunnat användas på ett optimalt sätt. Utredningens idéskiss innebär att får mer resurser för de mer komplicerade och angelägna sjukfallen. Det finns därför all anledning att utgå från att samtliga sjukskrivna med en längre sjukskrivning än med behov av rehabilitering också skall få en rehabiliteringsinsats som är personligt anpassad till både medicinska och arbetsplatsrelaterade förutsättningar. skall ha en skyldighet att påbörja en planering . Så snart ett reha- biliteringsbehov är konstaterat dock dagar före sjuklöne- periodens utgång skall kassan få en rehabanmälan från arbetsgivare som bedömer att sjukskrivning med frånvaro från arbetet kommer att pågå längre än . Denna anmälan skall naturligtvis ske i sam- verkan med arbetstagaren, berörd läkare och företagshälsovården. Ett åtgärdsprogram skall därför kunna påbörjas dag 60 och inte som innebära att åtgärder sätts in mer med hänsyn till tid och resurser hos försäkringskassor, arbetsgivare och andra aktörer. Samverkan mellan försäkringskassorna och andra myndigheter måste väsentligt förbättras. Utredningen har tidigare konstaterat att skillnaderna i sjukfrånvaro mellan olika företag och branscher inte rimligen kan förklaras av att individerna på olika arbetsplatser har så olika förutsättningar ifråga om t.ex. värderingar eller sociala förhållanden. En stor del av skillnaderna sammanhänger uppenbart med hur arbetsuppgifter och samspelet mellan ansvar och uppgifter utformas och hur arbetsledning fungerar. Arbetslivet måste utformas så att arbetsuppgifterna står i samklang med individens möjligheter, resurser och förutsättningar. Tillgången till arbetskraft kommer att vara en trång sektor inte bara i utan också i . Det ligger därför i arbetsgivarnas intresse att se till att arbetsuppgifter och arbetsorganisation fungerar. Ett långsiktigt hållbart försäkringssystem måste utformas så att arbetsgivaren, i högre grad än , får bära kostnaderna för lång sjukskrivning inom sin egen organisation. Utredningen avser därför att i sitt slutbetänkande närmare studera möjligheten att också för sjukskrivningstider mellan införa en självrisk för arbetsgivare. Den skulle kunna utformas så att arbetsgivare också betalar en sjuklön på 10–. Givetvis bör även då arbetsgivaravgiften reduceras för hela kollektivet med ett belopp som Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter 135 motsvarar den totala kostnadsökningen. Konsekvensen tillsammans med utredningens idéskiss om blir att arbetsgivare, i huvudsak många privata företag, som har låg långtids- frånvaro får en lägre total kostnad. Andra, många kommuner och lands- ting, får en högre total kostnad, som kan minskas genom arbetsgivarens offensiva åtgärder. Utredningen förutsätter att arbetsgivare inom kom- muner och landsting redan innan nya regler träder i kraft kommer att vidta åtgärder för att minska sjukfrånvaron. kan små och medelstora företag få orimligt stora kostnader för sjukskrivning. Kostnaden för ett företag med endast en anställd blir mycket hög även med nuvarande 14 dagars sjuklön. En särskild utredning (SOU 1997:146) har lämnat förslag om ett särskilt högkostnadsskydd för mindre företag. Små företag har visserligen en möjlighet att teckna en särskild försäkring som täcker risken för en alltför hög sjuklönekostnad. Problemet är dock klassiskt. En sådan frivillig försäkringslösning drabbas av negativt urval. Före- tagare med låg risk väljer att stå utanför försäkringen. Kvar blir endast högriskföretag med en premie som blir alltför hög. anser det vara oundgängligen nödvän- digt att ett förbättrat högkostnadsskydd införs redan i dagens system. Ett sådant skydd skall vara obligatoriskt och ingå i den avgift som betalas av alla arbetsgivare. Behovet av ett sådant skydd förstärks av det ökade ansvar som utredningen lägger på arbetsgivare. Utredningen återkommer i slutbetänkandet med ett förslag till ett reformerat högkostnadsskydd för små företag. 9.3.3Sjukskrivning högst ett år Sjukskrivningsperioden tidsbegränsas i syfte att påskynda och skärpa utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den för- säkrade. före sista dag för rätt till sjukpenning skall för- säkringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjukpenning- perioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden kan sjukpenningen ersättas av månatlig sjukersättning vid fortsatt medicinsk rehabilitering eller månatlig rehabiliteringslön eller lönebidrag vid fortsatt arbetslivs- inriktad rehabilitering. 136 Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter Den svenska sjukförsäkringen har till skillnad från vad som gäller i många andra länder (t.ex. , och ) ingen tids- begränsning av sjukskrivningen och sjukersättning. Av antalet avslutade sjukfall hade (45 000) varat längre än . Vid slutet av 1999 var (ca 70 000) av pågående sjukfall längre än och eller 27 000 längre än . Det finns anledning att anta att den stora ökningen av långa sjuk- skrivningar till stor del är en konsekvens av att försäkringskassa och övriga aktörer inte haft resurser och i vissa fall också saknat kompetens för ordentliga målinriktade insatser. Motivationen och de faktiska för- utsättningarna för den sjukskrivne att återvända till arbetslivet minskar drastiskt med sjukskrivningens längd. Utredningen ser ytterst allvarligt på dessa förödande passiva sjukskrivningar. Kon- sekvenserna för den enskilde innebär utestängning från arbetslivet, förlängt lidande och försämrad ekonomi.