sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — DEL 4 – AKTÖRER I FOLKHÄLSO- ARBETET 16Individens och samhällets ansvar för hälsan1 I sitt inledande betänkande Hur skall må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) gör Nationella folkhälso- kommittén en distinktion mellan ansvaret för individers hälsa, dvs. individers risk för sjukdom och sjukdomars förlopp och ansvaret för en befolknings hälsa, dvs. Ansvaret för individers hälsa anges vara ett samspel mellan individ och samhälle, medan folkhälsan i högre grad ses som ett ansvar för samhället. I Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) behandlas kortfattat frågan om individens respektive samhällets ansvar för hälsan. Kommittén konstaterar att den enskilde har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Det sociala nätverket och familjen ger viktiga förutsättningar för den enskilde att ta detta ansvar. Samhället kan också skapa stödjande strukturer och miljöer. Om individer och hushåll har goda sociala och ekonomiska resurser kan de lättare styra sina liv. Hälsopolitiken skall utformas med indivi- dens behov av integritet som grund. Kommittén konstaterar att samhället i vissa fall kan behöva ingripa för att skydda befolkningen, exempelvis mot smitt- samma sjukdomar. Samhället kan vidare genom särskilda insatser underlätta individens val av hälsosamma alternativ. Flera remissinstanser menar, utifrån delvis skilda utgångspunkter, att frågan om individens respektive samhällets ansvar behandlas alltför magert i delbetänkandet (SOU 1999:137). () uppmärksammar de nya förutsättningar som det framväxande informa- tionssamhället skapar. FHI pekar också på att samhället kan stödja per- sonliga förutsättningar, som ger en grund för en god hälsa. () anser att den enskildes grundläggande 1 Kapitlet är skrivet av konsult . 556 Individens och samhällets ansvar för hälsan ansvar för sin egen hälsa försvinner i betänkandets senare delar. SAF tolkar detta som ett uttryck för paternalism. är inne på liknande tankegångar och förordar att kommittén ägnar mer kraft åt respekten för individiden och dennes hälsa. hävdar, i motsats till detta, att samhället har ett stort ansvar när det gäller att skapa goda förutsättningar för hälsa. Detta kapitel syftar till att ge en analysram för att diskutera individens respektive samhällets ansvar samt för interaktionen mellan dessa båda ansvar; vilka processer och verkningsmekanismer är väsentliga att för- stå som ett underlag för diskussionen? Den utgör ett underlag för kommitténs ställningstagande till hur avvägningen mellan individens och samhällets ansvar för hälsan skall göras. Inledningsvis behandlas principerna för individens och samhällets ömsesidiga ansvar för hälsan (avsnitt 16.2). Därefter diskuteras olika motiv för individen och samhället att ta detta ansvar (avsnitt 16.3). I avsnitt 16.4 diskuteras samhällets och individens differentierade ansvar för hälsan. Diskussionen struktureras på tre olika nivåer: Livsstil och levnadsvanor: Tobak, alkohol, narkotika, matvanor, motion, sex och samlevnad, sömnvanor m.m. Social miljö: Socialt stöd, sociala nätverk, barnens vuxenkontakter m.m. Relevanta politikområden: Arbetsmiljö, arbetslöshet, boende, fysisk miljö, trafik, utbildning, jordbruk och livsmedel, fritid och kultur, socialförsäkring, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m. Det finns ett inre logiskt samband mellan dessa områden, en slags påverkanstrappa där nästa nivå påverkar dem som ligger före. Den sociala miljön påverkas av policyn på olika politikområden; livsstil och levnadsvanor avgörs delvis av den sociala miljön. Avsnitt 16.5 slutligen tar upp förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen . Individens och samhällets ansvar för hälsan 557 16.2Individens och samhällets ansvar – ömsesidig påverkan Det är inte särskilt meningsfullt att ställa individens respektive sam- hällets ansvar för hälsan antagonistiskt mot varandra. Snarare handlar det om att individen och samhället utifrån olika perspektiv båda har ett intresse av att främja hälsan. Det är å ena sidan uppenbart att individens aktiva insats eller stöd är en nödvändig förutsättning för i stort sett alla hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande insatser. Om inte annat förutsätter en legitimitet för samhällets insatser att dessa är förankrade i individernas uppfattning. Å andra sidan påverkas individens attityder, beteende och ställnings- tagande av hur samhället ser ut samt av utformningen av olika poli- tikområden. Historiskt har uppfattningen att hälsovården är det offentligas ansvar och åsikten att ansvaret ligger på individen levt sida vid sida. Det har funnits en bred anslutning till tanken att det behövs insatser från båda hållen. Självfallet har det dock funnits olika uppfattningar om hur dessa ansvar skall avvägas. För att ta ett exempel från efter- krigstiden anser säkert de flesta att det är värdefullt med en av sam- hället tillhandahållen förebyggande mödra- och barnhälsovård och att detta inte inkräktar på den enskildes ansvar för sig själv och sina barn. Mer kontroversiellt är hur långt samhällets ansvar skall sträcka sig i andra avseenden när det gäller barnens fostran. Grundläggande etiska och (välfärds)politiska synsätt påverkar avvägningen mellan individens och samhällets ansvar. Det finns olika modeller för välfärdspolitikens inriktning och omfattning. Titmuss skiljer mellan den kompletterande modellen (fyller ut vad den privata marknaden och familjen inte klarar), den arbetsinriktade modellen (sociala behov tillgodoses efter förtjänst, genomfört arbete och pro- duktivitet) och den omfördelande modellen (tillhandahåller generella tjänster efter behov).2 talar om tre system för att få tillgång till stöd och tjänster.3 De bygger på prövning av uppenbara behov, ersättning efter utförda insatser respektive universiell rätt grun- dad på medborgarskap, bortsett från behov och insatser. Korpi använ- der sig av en modifikation av Titmuss genom att tala om marginell och . , 1974. 3Esping-Andersen, G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. , Padstow, 1990. 558 Individens och samhällets ansvar för hälsan institutionell socialpolitik.4 I ett senare arbete av Korpi (tillsammans med ) utvecklas detta till fyra modeller: den behovsprövade modellen, grundskyddsmodellen, den korporativa modellen samt den allmänna standardsskyddsmodellen.5 skiljer mellan universialistisk och marginalistisk välfärdspolitik.6 Hur avvägningen mellan olika modeller görs varierar över tiden. Detta har att göra med såväl attityder som materiella förhållanden. Ser man på det historiskt har det funnits olika uppfattningar mellan skilda politiska partier, men även inom dessa. Den offentliga verksamheten har traditionellt organiserats som en byråkrati inom ramen för de politiskt givna direktiven. Byråkratin byg- ger på hierarkin som organisationsprincip, och styrning sker genom normer och direktiv som är genomskinliga; besluten skall kunna förut- sägas. har vissa marknadsexperiment genomförts. Marknadens organisationsprincip utgörs av bytesrelationen mellan två självständiga aktörer. Vinstmöjlighet och finansiella incitament ger styrimpulser. Varken byråkrati eller marknad ter sig ensamma som lämpliga för att styra och organisera folkhälsoarbetet. Nätverkets organisations- princip är intressegemenskap, och aktörerna samverkar genom påver- kan av gemensamma värderingar och uppfattningar; den gemensamma kulturen eller ideologin. När det gäller att hitta former för ett samspel mellan individ och samhälle är nätverk en metafor som därför ligger nära till hands. Individen utövar sitt grundläggande ansvar för sin egen och sina närmastes hälsa på många olika sätt. Det är exempelvis individen själv som slutligen avgör hur han/hon vill leva när det gäller rökning, alko- hol, kost, motion etc. Individen kan också på olika sätt påverka såväl sin egen som andras sociala miljö. Även den fysiska miljön kan relate- ras till våra individuella val, exempelvis hur vi förbrukar energi. Det egna sättet att leva påverkas av vilken information och kunskap individen har, vilka praktiska stödåtgärder som står till förfogande, levnadsbetingelserna i stort etc. Den sociala miljön och den fysiska miljön är till stor del beroende av samhällets insatser. När individen tar sitt ansvar för hälsan gör han/hon det inom ramen för de lagar och pro- 4Korpi , W. Socialpolitiken – hundraåring i snålblåst. I: Vägval. Uppsatser om några demokratiproblem. 5Korpi, W. & , J. Socialpolitik, kris och reformer: i inter- nationell belysning. I: SOU 1993:16, bilagedel 2. Demokrati och makt i . Individens och samhällets ansvar för hälsan 559 gram som samhället svarar för samt med stöd av insatser på olika poli- tikområden. 16.3Motiv för individen och samhället att ta ansvar för hälsan Idéhistoriskt har uppfattningen att den enskilde skall ta ett ansvar för sitt eget liv sin grund i den individualism som utveckla- des i det västerländska politiska tänkandet. utveck- lades liberalismen. En extremt individualistisk variant var social- darwinismen, som ville se till att det naturliga urvalet inte rubbades. En reaktion mot detta blev socialliberalismen, som ville kombinera den enskildes ansvar med insatser från staten, främst för att ge lika förut- sättningar och hjälp till självhjälp.7 Individens ansvar gäller inte bara henne/honom själv. Den omfattar också familjen. Här finns en koppling till den s.k. subsidiaritetsprin- cipen. Denna princip är fotad i den katolska kyrkans syn på samhälle och familj och innebär att det som kan utföras av enskilda inte får ut- föras av samhället. Det finns skäl att nämna denna princip eftersom den kommit att få stor betydelse för EU:s socialpolitiska grunder. För balansens skull bör dock nämnas att en annan hörnpelare i den katolska socialläran är solidaritetsprincipen, som innebär att det existerar en ömsesidig förpliktelse mellan den enskilde och samhället.8 Motiven för den enskilde att ta ansvar för sin egen och sina när- mastes hälsa är inte bara idémässiga och moralfilosofiska. Hälsointres- set har säkert alltid funnits hos människan. Att vilja vara frisk och få leva länge är eviga värden. För det första handlar det om ett instru- mentellt värde. Genom att vara frisk får jag tillgång till många andra livsvärlden, i arbetet och . Men hälsa har dessutom ett värde i sig, ett intrinsikalt värde. Detta att hälsan har blivit något gott eller värdefullt i sig som inte behöver motiveras ytterligare, framstår som speciellt för vår tid.9 7Avsnittet bygger till stor del på . , 1996 (1991). 8Påvens encyklika Människans välfärd. & som livsmening – en introduktion. I: Uddenberg N. (red.) Hälsa som livsmening. , , 1989. 560 Individens och samhällets ansvar för hälsan En stor grupp människor ser rent av hälsa som det viktigaste i livet, som en livsmening.10 Andra menar att det goda livet inte förutsätter en god hälsa. Alla människor – oavsett funktionshinder och hälsa – skall ha samma rätt och möjligheter till att leva ett gott liv. Individens känsla av ansvar för sin hälsa är inte oproblematisk. Häl- san har alltmer fått en moralisk dimension; att vara frisk ses som ett tecken på att man levt rätt. Den gamla synen på sjukdomen som straff har kommit tillbaka i ny tappning. Den medicinska teknikens utveck- ling har dock lett till att man inte själv kan avgöra om man är frisk eller inte. Undersökningen blir ett sätt för den enskilde att ta ansvar för häl- san. Det ökar beroendet av den medicinska tekniken och dess utövare.11 Om proven visar fel kan de dessutom leda till falsk trygghet eller till oro i onödan. Motiven för samhället att ta ett ansvar för hälsan kan ses som pen- danger till individens. Även på samhällsnivån kan man tala om intrin- sikala och instrumentella värden. Om individerna ser hälsan som ett värde i sig är det naturligt för samhället att också se hälsan som ett välfärdsmål i sig. Jämlikhet mel- lan människor när det gäller dessa värden kan också ses som ett mål. Många, som i övrigt ser skillnader mellan människors levnadsför- hållanden som önskvärda eller nödvändiga, anser att hälsan bör vara så jämlikt fördelad som möjligt. Människor vill inte se andra lida om det finns förebyggande åtgärder eller bot.12 Värdefrågorna är centrala i de etiska motiven för samhället att ta ansvar för hälsan. Den kristna barmhärtighetstanken om att människor skall hjälpa en sjuk eller skadad är ett ideologiskt fundament för hälso- och sjukvården.13 lade fast ett antal principer för priorite- ringar inom sjukvården; den etiska plattformen. Utredningen ansåg dessutom att dessa principer kan vara styrande även för andra delar av välfärden. Den första principen är människovärdesprincipen; alla män- niskor har lika värden och samma rätt. Den andra är behovs- eller soli- 10Jeffner, A. Det viktigaste är att vara frisk. I: Uddenberg, N. & , S.M. (red.) Hälsa som livsmening. , , 1989. 11Uddenberg, N. Hälsa och medicinsk teknik. I: Uddenberg, N. & , S.M. (red.) Hälsa som livsmening. , , 1989. 12Waltzer, M. Pluralism och jämlikhet. En teori om rättvis fördelning. 13Qvarsell, R. a.a. Individens och samhällets ansvar för hälsan 561 daritetsprincipen; resurser skall satsas på de områden där behoven är störst och särskild hänsyn skall tas till grupper som har svårt att göra sina röster hörda. Kostnadseffektivitetsprincipen, för det tredje, innebär att man skall eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.14 Dessa principer kan också ses som etiska motiv för samhället att ta ett ansvar för hälsan. Om vi går till de instrumentella motiven handlar de om att samhället genom att ta ett ansvar för hälsan vill nå, eller underlätta att vi kan nå, andra mål i samhället. Grovt kan dessa uppdelas i ekonomiska motiv, rationella motiv och ordningsmotiv. växte befolkningspolitiken fram. Merkantilismen menade att ett rikt land bygger på en stor arbetsför befolkning. Genom en stor befolkning kunde lönerna hållas låga. Det fanns också ett behov av goda soldater. I en modern tappning handlar de ekonomiska motiven om att en frisk befolkning är mer produktiv och leder till mindre kostnader för vård och omsorg. Synsättet fanns med som ett delmotiv under väl- färdssamhällets framväxt. betonas att alla individer har rätt till den hälsa som är individuellt möjlig, inte vad som gagnar samhället i någon snäv ekonomisk mening. En annan idé och kopplad till upplysningstanken var att samhället på samma sätt som naturen kan kontrolleras och korrigeras. Genom satsning på anvisningar till den enskilde om bl.a. barnavård för att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn och – senare under 1800- talet – om hygien avsåg staten att göra insatser för folkhälsan. Forskning och utveckling ger nya kunskaper, som samhället kan använda för interventioner och/eller påverkan på den enskilde. När den svenska nationalstaten växte fram och fick sin förvaltningspolitiska form tog samhället på sig uppgifter för att komplettera husbondens grundläggande ansvar för hans hushåll. Sam- hällets ansvar behövdes för att ta hand om dem, som inte tillhörde 14 SOU 1995:5 Vårdens svåra val. 562 Individens och samhällets ansvar för hälsan något hushåll och som annars kunde skapa socialt kaos. Genom dessa insatser fördes de också undan och blev inte till besvär för andra. Även finns säkerhetsmotiv för att samhället tar ansvar för häl- san. Insatser mot smittsamma sjukdomar är ett exempel på detta. De motiv, som här angetts för staten, kan också ligga till grund för att andra aktörer tar ett ansvar för hälsan. Näringslivet har ekonomiska motiv för att engagera sig. Filantropiska sammanslutningar och folk- rörelser motiveras av etiska och ideella värden. Historiskt har folkrö- relser som , och arbetarrörelsen bidragit aktivt till utvecklingen av folkhälsoarbetet i . De ovan nämnda motiven för samhället att engagera sig i folkhälso- arbetet är alltså fortfarande i viss omfattning relevanta. har det skett en förskjutning från ett överhetsperspektiv till ett perspektiv som karaktäriseras av att, med respekt för individen, ge förutsättningar för denne att nå bästa möjliga hälsa. års uppmärksamhet på för- krigstidens socialpolitik, särskilt steriliseringsfrågan, illustrerar denna förskjutning. Synsätt som att lägga livet till rätta samt att förädla och rensa människomaterialet från icke dugliga element utgick ju inte från alla individers möjligheter till en god hälsa, utan från att samhället skulle skyddas. Även om det fanns en strävan att förbättra de grund- läggande sociala villkoren så att folkflertalet fick möjlighet till en god hälsa präglades synsättet av ett överhetsperspektiv. Det har också skett en förskjutning i synen på hur samhällets infor- mation om hälsan skall utformas. Från början handlade det om fostran, med betydande auktoritära inslag. Den som visste bäst talade om för den fåvitske hur han/hon skulle leva. finns denna inriktning i vissa folkhälsokampanjer, men i ökad utsträckning ges information i form av upplysning, som den enskilde får hantera själv utifrån sina egna preferenser. Detta gäller exempelvis upplysningen på tobakspaketen om vilka sjukdomar som rökning kan ge upphov till. 16.4Individens och samhällets differentierade ansvar Individen har själv möjligheter att genom livsstil och levnadsvanor ta ansvar för sin hälsa med avseende på bruk av tobak och alkohol, miss- bruk av narkotika, matvanor, motion samt sex och samlevnad. Hur individen gör sina val och ställningstaganden styrs till stor del av den sociala miljön. Kontakterna mellan barn och vuxna är bokstav- ligen av grundläggande betydelse. Sociala nätverk och socialt stöd Individens och samhällets ansvar för hälsan 563 påverkar i hög grad. Detta kan individen själv också ta ett delansvar för; närmast för sin familj och sin närmaste omgivning. Men individen kan också, tillsammans med andra, bidra till konstruktiva nätverk i sin närmiljö. Det finns många former för detta, mer eller mindre organise- rade och beständiga över tiden. Samhället tar på olika sätt genom sina insatser på olika politikområ- den också ansvar för livsstil och levnadssätt. En del av dessa är stöd- jande, exempelvis i form av strävanden att ge barn och ungdomar bra uppväxtmiljöer, att erbjuda drogfria alternativ, rökfria miljöer och lik- nande. Konkret stöd ges också via sjukvård och socialtjänst i form av sådant som hälsoupplysning, rökavvänjning och missbrukarvård. Andra är interventionistiska. Exempel på det är program för att genom infor- mation eller på annat sätt påverka kost och motion, rökning och alko- hol, sex och samlevnad. På vissa av dessa områden är staten direkt reglerande. Genom lagar bestämmer staten vem som får sälja och köpa sprit och tobak samt hur detta skall gå till. Marknadsföring, tillgänglig- het och priser är reglerade liksom skatterna. Staten kan också reglera att vissa miljöer skall vara rökfria. Särskilda regler finns mot handel och innehav av narkotika. I en del fall riktas också tvång mot individen för att skydda denne eller andra. Det gäller exempelvis inom smitt- skyddet för att förhindra spridningen av könssjukdom. Men också strukturella förhållanden som miljö och samhälls- ekonomi har betydelse för livsstil och levnadssätt. Här är det framför allt samhället som har att ta ett ansvar. Det finns skäl att peka på att det i ett öppet samhälle finns många olika aktörer och intressenter, som påverkar människors livsstil. Denna formas på olika sätt. Självfallet har även reklam och internationellt inflytande betydelse. Individens möjligheter och förutsättningar för att kunna ta ansvar för den sociala miljön har berörts. Samhället kan genom insatser på olika politikområden påverka den sociala miljön. Det gäller exempelvis arbetsmiljöpolitik, arbetsmark- nadspolitik, bostadspolitik, trafikpolitik, utbildningspolitik samt givet- vis socialpolitik. Sociala nätverk, som stärker identitets- och själv- känslan, har stor betydelse för såväl somatisk som psykisk hälsa. Genom strategier för förebyggande arbete i bostadsområden och på arbetsplatser kan samhället stärka det formella och informella sociala stödet. Folkrörelser och föreningar kan vara partners i det arbetet. 564 Individens och samhällets ansvar för hälsan Även miljö och samhällsekonomi har betydelse för den sociala miljön. Ser vi exempelvis på utvecklingen , drabbade sysselsättningsproblemen främst ungdomar, invandrare och ensam- stående med barn. Den etniska och inkomstmässiga boendesegrega- tionen har ökat, framför allt i storstäderna. Inkomstskillnaderna har generellt ökat. För låginkomsttagarna har socialbidragens relativa bety- delse som inkomstkälla ökat. Ensamstående med barn och familjer med fler än tre barn har haft de största försämringarna. Stora grupper har fått ekonomiska svårigheter. Allt detta är exempel på faktorer, som påverkar möjligheterna för individen att ta ansvar för sin hälsa. Insatserna på olika politikområden är främst ett ansvar för samhället. Men insatserna kan också bestå av ett stöd till individen eller ett stär- kande av individens möjligheter. Dessa politikområden i sig behandlas av kommittén på annan plats. Här skall endast ges exempel på några frågeställningar, där samhällets respektive individens ansvar behöver avvägas. Arbetsmiljö: Hårdare regler respektive ge den enskilde ökade kun- skaper. Arbetstid: Lag eller förhandling respektive fritt val för den enskilde. Boende och fysisk miljö: Strängare normer och tillsyn respektive mer individuellt inflytande. Trafik: Bättre vägar och striktare hastighetsbestämmelser respektive bättre förare. Kost och motion: Regler, kvalitetskrav, priser/subventioner respek- tive ändrad livsstil. Alkohol: Reglering av utminuteringen respektive frihet för indivi- den att köpa var han/hon vill under ansvar. Tobak: Rökförbud på restauranger respektive upp till anställda att ta arbete i rökig miljö. En del insatser från samhället går ut på att försöka skydda den individ som annars kan bli skadad eller sjuk. Andra insatser handlar om att samhället också försöker skydda en tredje part. Bilbälte i baksätet är ett exempel; det är lika mycket ett skydd för passagerarna som sitter fram och slipper få en människa i nacken som det är ett skydd för baksätes- passageraren själv. En typ av frågeställning gäller om det därför är mer motiverat att ha bälte där än t.ex. cykelhjälm, där man inte skadar någon annan än sig själv? Individens och samhällets ansvar för hälsan 565 En diskussion om individens respektive samhällets ansvar på olika områden ger en mångfacetterad bild. Det finns många olika typer av samband. Avvägningen mellan individens respektive samhällets ansvar måste anpassas till mål och strategier på olika områden. Vi har rört oss från områden där individen själv har stor möjlighet till inflytande (livsstil) till sådana där samhället har det största inflytandet (ekonomi och fysisk miljö). Detta illustrerar hur individens och samhällets insat- ser stöder och kompletterar varandra. Diskussionen är evig om vad individen själv skall ta hand om och vad vi skall söka kollektiva lösningar på. Den är besläktad med etiska, moralfilosofiska och existentiella frågeställningar om viljans frihet och rätten/plikten att välja. Även om något generellt svar på vad som är individens och samhällets ansvar inte kan ges är diskussionen i sig vik- tig. En sådan diskussion kan föras på tre ledder. Den första handlar om välfärdspolitiken i stort. Den kände social- forskaren påpekade i en internationell över- sikt att alla efterkrigstidens välfärdsstater baserade sig på två utgångs- punkter. Den ena var att familjen var en stabil kärna. Den andra att den, för det mesta, manlige familjeförsörjaren tjänade tillräckligt mycket för att försörja familjen. Familjen förblev därigenom den institution, som skulle svara för omsorg av barn, äldre och handikappade. Riskerna i dessa välfärdsstater låg framförallt på två områden; sjukdom och åld- rande.