sou · GOB386d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket om just åtgärder för att minska detta avstånd (prop. s. 12). Detta innebär i klartext att så långt möjligt till- fredsställa behoven för dem med de största behoven. Det finns enligt prioriteringsutredningen vissa grundläggande be- grepp som har en central betydelse när prioriteringar inom hälso- och sjukvården diskuteras. Hit hör hälsa och sjukdom, hälso- och sjukvård, livskvalitet samt behov och nytta. Dessa begrepp utvecklas närmare i betänkande och i propositionen. Särskilt kan framhållas att både hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov bör beaktas och sammanvägas i samband med prioriteringar (prop. s. 18). Tre grundläggande principer bör, som ovan nämnts, ligga till grund för prioriteringar inom vården. Dessa utgör tillsammans en etisk platt- form vid bedömningar och beslut rörande prioriteringar. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs-solidaritetsprincipen innebär att samhällets resurser fördelas efter behov. De som har de största behoven skall särskilt beak- tas då resurserna fördelas. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att en rimlig avvägning mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksam- prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården 207 heter eller åtgärder. Kostnadseffektivitet handlar om vilka samlade effekter som en viss ekonomisk insats ger i vården. Inte bara gynsamma effekter av en insats skall beaktas. Också biverkningar och andra komplikationer som har betydelse för patientens livskvalitet skall vägas in i bedömningen. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de båda förstnämnda principerna. Detta innebär bl.a. att vården av svåra sjukdomar och livskvalitetsförsämringar går före, även om vården av de svårare tillstånden kostar väsentligt mycket mer än vården av lind- rigare tillstånd (prop. s. 20 ff). Den etiska plattformen avser att ange ett allmänt förhållningssätt i prioriteringssituationer och kan inte lösa alla konkreta ställningstagan- den som uppkommer inom hälso- och sjukvården (prop. s. 19). Det understryks i propositionen (s. 24 f) att faktorer som ålder, födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden i princip inte får inverka på ställningstaganden som innefattar prioriteringar. Det anförs i propositionen att metoder och principer för prioriteringar har utvecklats i en rad länder. Dessa metoder och prin- ciper har olika syften. Vissa av modellerna är främst avsedda att funge- ra på politisk nivå som styrinstrument vid fördelning av resurser. Modellerna består av antingen detaljerade listor med rangordning av sjukdomsgrupper, ett antal breda prioriteringsgrupper med angivande av exempel eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård uifrån ett antal grundprinciper (prop. s. 28). En uppenbar invändning mot prioriteringslistor som preciserar sjuk- domstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är enligt pro- positionen att sådana listor lätt blir rigida. Diagnostik och terapi för- ändras ständigt. På grund av den stora spännvidden i sjukdomars ytt- ringar är det inte heller alltid möjligt att definiera de olika prioriterings- grupperna med medicinska diagnoser. En och samma diagnos kan ha helt olika innebörd beträffande graden av lidande och hot mot livet. Vidare understryks att många sjukdomar också kan variera i svårighets- grad hos en och samma patient . I propositionen föreslås i stället riktlinjer som är baserade på de tidi- gare redovisade etiska principerna. Denna modell lämpar sig enligt regeringen bäst för svenska förhållanden (prop. s. 28). Det framhålls att en sådan modell är lättare att anpassa när vården utvecklas, att den ger bättre möjlighet att formulera allmänna mål för hälso- och sjukvården och att den ger mer utrymme att ta hänsyn till individuella behov. Rikt- linjerna blir ett stöd vid beslutsfattande om prioriteringar men befriar 208 prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården inte beslutsfattare på olika håll inom hälso- och sjukvården från ansva- ret för de prioriteringar som skall göras. De riktlinjer som läggs fram i propositionen bygger på en indelning i fyra olika prioriteringsgrupper, I–IV. Dessa redovisas nedan. –Vård av livshotande akuta sjukdomar. –Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidi- serande tillstånd eller för tidig död. –Vård av svåra kroniska sjukdomar. –Palliativ vård och vård i livets slutskede. –Vård av människor med nedsatt autonomi. –Habilitering/rehabilitering. – Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. – Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Regeringen framhåller i propositionen att samma etiska principer bör vara styrande oavsett roll och ansvar inom hälso- och sjukvården. Prio- riteringsutredningen hade föreslagit en åtskillnad mellan å ena sidan den politiskt/administrativa nivån och å andra sidan den kliniska nivån i fråga om prioriteringsgrupper. Detta förslag avvisades dock i proposi- tionen (s. 32). Istället framhålls vikten av dialog och samarbete mellan beslutsfattare på olika politiska nivåer och att rollerna och ansvaret tydliggörs. De riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som lagts fram utgörs av ett antal breda grupper med kliniska exempel. Riktlin- jerna är baserade på den etiska plattform som redogjorts för. Behovet av vård har utgjort den grundläggande faktorn för indelningen. prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården 209 Det framhålls i propositionen att såväl akuta som kroniska sjuk- domar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed också vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Den närmare betydelsen av de olika exempel som nämns i de fyra prioriteringsgrupperna är i allmänhet relativt klar och behöver i de flesta fall inte utvecklas närmare. På några punkter skall dock redovisas vissa kompletterande påpekanden som lämnats i propositionen. I kategorin vård av livshotande akuta sjukdomar som ingår i priori- teringsgrupp I innefattas sjukdomar och skador som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Med människor som har nedsatt autonomi i samma prioriteringsgrupp avses t.ex. medvetslösa, dementa, utvecklingsstörda eller människor som drabbats av talsvårigheter. Även barn hör till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande. Begreppet prevention förekommer i prioriteringsgrupp II. När det gäller prevention avses dels befolkningsinriktad prevention och dels individinriktad prevention. Till den befolkningsinriktade preventionen hör insatser på nationell eller landstingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Den individinriktade preventionen däremot följer i regel prioriterings- grupperna. Den individinriktade prevention som avses i prioriterings- grupp II gäller hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontak- ter med hälso- och sjukvården (prop. s. 35). Sådana råd kan förhindra eller fördröja ett insjuknande. Med habilitering/rehabilitering i prioriteringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagen. Främst avses den verksamhet och hjälpmedelsförsörj- ning samt tolktjänst för döva och dövblinda som bedrivs vid landsting- ens centraler för medicinsk rehabilitering, syncentraler, hörcentraler m.m. samt verksamheten vid kunskapscentra för habilitering/rehabilite- ring. Även den verksamhet som kommunerna i egenskap av sjukvårds- huvudmän genom Ädelreformen är skyldiga att bedriva omfattas, främst rehabiliteringen av äldre. Åtgärderna inom detta område syftar till att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patienten att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och vara oberoende (prop. s. 36). Till prioriteringsgrupp III – vård av mindre svåra akuta och kro- niska sjukdomar – hör åtgärder inom samtliga medicinska discipliner, t.ex. en stor del av den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gyne- kologin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin. Det rör sig om allt från bot, symtomlindring, fördröjning av ett ogynnsamt sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer och hindrande av återinsjuknande till hjälp med psykisk och social anpassning. 210 prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården grupp III hör också de mindre svåra kroniska sjukdomarna som ofta är livslånga och ibland kan komma och gå. Slutligen har prioriteringsgrupp IV – vård av andra skäl än sjukdom och skada – kommenterats något i propositionen. En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att tillgodose livskvalitets- relaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Som exempel nämns operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning och vaccinationer inför utlandsresor. Vård i denna priorite- ringsgrupp bör enligt uttalande i propositionen i princip inte finansieras med offentliga medel. Regeringen instämmer dock med Delegationen för medicinsk etik i deras syn på svårigheterna att bedöma om endast livskvalitetsrelaterade behov föreligger. Varje enskilt fall bör därför bedömas utifrån de individuella förutsättningarna. Utanför prioriteringsgrupperna faller åtgärder som inte har någon dokumenterad nyttoeffekt, t.ex. slentrianmässig antibiotikabehandling, hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt och rutinmässiga labo- ratorieprover. Hit hör också fortsatt behandling av en obotlig sjukdom sedan den visat sig varken vara ändamålsenlig eller meningsfull samt behandlingsinsatser i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte lindrar lidandet (prop. s. 38 f). 14.3Prioriteringsriktlinjernas genomslag i hälso- och sjukvården har ett övergripande nationellt ansvar för arbetet med prioriteringar i hälso- och sjukvården. Styrelsen har 1999 i en rapport redogjort för läget i prioriteringsarbetet och genomslaget i den praktiska tillämpningen för prioriteringsriktlinjer (Priorite- ringar i sjukvården – beslut och tillämpning, 1999:16). I rapporten lämnas en internationell utblick i fråga om arbetet med prioriteringar. Många länder har – i likhet med – utvecklat nationella principer och riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dock finns det enligt rapporten knappast något land i värl- den som ännu förmår tillämpa sådan principer och riktlinjer genom- tänkt, öppet och systematiskt i den kliniska vardagen. Detta gäller ock- så svensk hälso- och sjukvård. Det finns enligt rapporten från ett antal problem förknippade med riksdagsbeslutet rörande prioriteringsriktlinjerna. För det första ger det inte någon tydlig definition av var gränserna går för den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens ansvar. De ambitio- ner som fanns i den riktningen inom i fråga prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården 211 om behandling vid ofrivillig barnlöshet, behandling med tillväxthor- mon vid normal kortväxthet och psykoterapi på vissa indikationer möt- te starkt motstånd hos de berörda patientgrupperna och genomfördes inte. Detta illustrerar vilka svårigheter som är förknippade med ranso- nering och prioritering. Ett annat problem med prioriteringsriktlinjerna är att de är allmänt hållna, baserade på grundläggande etiska principer i kombination med ett lagstadgat ansvar att prioritera vård och omsorg till dem som har de största behoven. Någon tydlig vägledning ges inte när det gäller den praktiska tillämpningen, frånsett att behovstäckningen skall vara högre i högre prioritetsgrupper än i lägre. Hur hög behovstäckningen kan bli inom de enskilda prioritetsgrupperna avgörs av vilka resurser hälso- och sjukvården förfogar över. Prioriteringsriktlinjerna ger enligt rap- porten inte någon vägledning när det gäller lägre prioriterade sjuk- vårdsbehov, eller när kostnaderna för en viss sjukvårdsinsats kan anses vara för hög i förhållande till den förväntade nyttan för patienterna. Vidare lämnar enligt rapporten riksdagsbeslutet ett relativt stort utrymme för lokala variationer, och medger i princip att landsting och kommuner kan fatta beslut om gränserna för det offentliga åtagandet i fråga om sjukvårdsbehov som getts låg prioritet. har få beslut av det slaget fattats. Till de mest uppmärksammade undantagen hör landstingens olika regler för finansiering och prioritering vid ofrivillig barnlöshet. Erfarenheterna visar att det inte är lättare att prioritera om man begränsar den offentliga finansieringen genom politiska beslut på landstingsnivå, än om man gör det på nationell nivå. Till bilden hör också att det har visat sig vara svårt att få acceptans från befolkningen för stora skillnader mellan landstingen vad gäller regler för finansiering och prioritering, när det väl blivit känt att sådana skillnader förekom- mer. Enligt rapporten finns det fortfarande få riktlinjer på landstingsnivå som stöd för de politiskt/administrativa och kliniska prioriteringarna. Prioriteringarna inom den svensk sjukvården är fortfarande – liksom i de flesta jämförbara länder – till största delen dolda och outtalade. I all- mänhet fattar landstingspolitikerna övergripande beslut, vars konse- kvenser blir tydliga först på lokal nivå. I praktiken är det oftast läkare och annan vårdpersonal som måste hantera de problem som uppstår utan att ha tillgång till politiska beslut och riktlinjer som upplevs som stöd för de vardagliga kliniska prioriteringarna. Enligt rapporten arbe- tar landstingen i allmänhet inte på det genomtänkta och sammanhållna sätt som krävs för att de nationella riktlinjerna för prioriteringar skall kunna tillämpas på ett systematiskt och uthålligt sätt. 212 prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården Rapporten sammanfattar bristerna i landstingens arbete med priori- teringar på följande sätt. –Brist på sammanhållna strategier och ett konsekvent arbetssätt. –Politiker och administratörer har inte skapat nödvändiga förutsätt- ningar för tillämpningen av prioriteringsriktlinjerna. –Otillräcklig kunskapsbildning – förmågan att producera data är generellt sett större än förmågan att dra nytta av dem i styrningen av sjukvården, via analys, uppföljning och utvärdering. –Den potential som finns i att engagera läkare och annan vårdperso- nal i arbetet med att ta fram underlag för politiska prioriterings- beslut och riktlinjer för kliniska prioriteringar tas inte till vara. –Flera av de mest angelägna prioriteringsområdena rör såväl lands- ting som kommuner; någon gemensam prioritering mellan huvud- männen sker dock inte annat än fläckvis. utarbetar f.n. i samarbete med några landsting modeller och metoder för hur landstingen skall kunna prioritera i fråga om bl.a. läkemedelsbehandling. De områden som inbegrips i detta arbete är primär- och sekundärprevention med kolesterolsänkande medel, krans- kärlskirurgi, akut omhändertagande av hjärtinfarktspatienter, läke- medelsbehandling mot högt blodtryck, rehabilitering efter hjärtinfarkt, rökavvänjning, befolkningsinriktad prevention samt hjärttransplanta- tion. Det finns ett antal frågeställningar som bör beröras i samband med en analys huruvida de prioriteringsriktlinjer som ställt sig ba- kom har fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen. I detta avsnitt skall några av dessa framhållas. Vid en jämförelse mellan prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården och lagstiftningen om läkemedelsförmånen fram- träder ett antal likheter och skillnader. Enligt det nuvarande förmånssystemet för läkemedel skall läke- medel som förskrivs i förebyggande syfte inte ingå i läkemedelsförmå- nen. Enligt prioriteringsriktlinjerna ingår emellertid förebyggande vård och behandling – prevention – i prioriteringsgrupp II. Denna skillnad är betydande och bör bli föremål för närmare analys. I fråga om vård av svåra kroniska sjukdomar finns det däremot en tydligare överensstämmelse mellan prioriteringarna inom läkemedels- prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården 213 förmånen och prioriteringsriktlinjerna. Enligt båda regelverken skall denna kategori prioriteras högt. En jämförbar överensstämmelse i synsätt på prioriteringsfrågorna föreligger också i fråga om vård av andra skäl än sjukdom och skada. Enligt båda regelverken skall sådan vård och behandling prioriteras lågt. Sämre överensstämmelse i prioriteringssynsätt föreligger i fråga om vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Denna kategori tillhör prioriteringsgrupp III enligt prioriteringsriktlinjerna men jäm- ställs på läkemedelsområdet i förmånshänseende med vård av livsho- tande akuta sjukdomar och övriga kategorier i prioriteringsgrupp I. En annan frågeställning som aktualiseras i detta sammanhang är den utveckling inom medicinen som ofta innebär att de godkända indika- tionerna för ett läkemedel gradvis förändras i den praktiska till- lämpningen. Detta brukar benämnas indikationsglidningar. Prioriteringsriktlinjerna utgår i grunden från ett evidensbaserat synsätt. De indikationsglidningar som förekommer på läkemedelsområ- det i samband med förskrivning av läkemedel innebär inte sällan i prak- tiken att det evidensbaserade synsättet överges. Insulin för behandling av diabetes är helt kostnadsfritt för patienterna och intar därmed en unik särställning inom den nuvarande läkemedelsförmånen. 15Läkemedelsverkets och om s.k. livsstilsläkemedel I detta avsnitt redogörs för och om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel. Utvecklingen av nya läkemedel av karaktären att de mer syftar till att höja patienternas livskvalitet än att de är avsedda att direkt lindra eller bota sjukdom har – i ljuset av de starkt ökande läkemedelskost- naderna – rest frågor om subventionering av läkemedel med offentliga medel. Särskilt stor uppmärksamhet har subventionering av läkemedel mot impotens och för behandling av fetma fått. Regeringen uppdrog mot denna bakgrund åt Läke- medelsverket och att kartlägga vilka läkemedel av karaktären att de mer syftar till att höja patienternas livskvalitet än att de är avsedda att direkt lindra eller bota sjukdom som kan förväntas bli godkända för försäljning i . I uppdraget ingick också att analysera de organisatoriska och ekono- miska konsekvenserna av introduktionen av dessa läkemedel för såväl hälso- och sjukvården som samhället i övrigt. Rapporten överlämnades till regeringen och har därefter av regeringen överlämnats till utredningen. Enligt utredningens direktiv skall utredningen utifrån Läkemedels- verkets och utreda om och i så fall under vilka förutsättningar sådana läkemedel bör ingå i förmånen och analysera om detta i så fall medför särskilda prioriteringsproblem. Rapporten är benämnd Läkemedel, livskvalitet och ekonomiska konsekvenser. Den innehåller i huvudsak en redovisning av läkeme- delskostnadernas utveckling, faktorer som påverkar kostnadsutveck- lingen samt nya läkemedel och dess förväntade konsekvenser. Ett sär- skilt avsnitt behandlar begreppen sjukdom, ohälsa, livsstil och livskva- litet. Rapporten avslutas med slutsatser och förslag. 15.2Läkemedelskostnaderna och faktorer som påverkar dess utveckling Läkemedlens andel av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården låg mellan . Under 1990- talet har denna andel ökat kraftigt och uppgick till nära 16 pro- cent. Läkemedelskostnaderna var 14 pro- cent högre än 1998. Kostnadsutvecklingen för läkemedel kan enligt rapporten hänföras till tre komponenter; förändrad försäljningsvolym av befintligt sortiment, prisförändring i befintligt sortiment samt för- ändringar i sortimentet. Det sistnämnda avser nya, ofta dyrare preparat för behandling av samma åkomma, nya preparat för tidigare ej behand- lingsbara åkommor eller övergång från ett billigare till ett dyrare, men inte nödvändigtvis nytt, läkemedel. Sortimentsförändringen torde enligt rapporten vara den viktigaste faktorn för kostnadsutvecklingen. Enligt beräkningar som gjorts av SBU kan kostnaderna förväntas öka med i fasta priser . Enligt rapporten har följande faktorer betydelse för kostnadsutveck- lingen av läkemedel: –Åldersstrukturen och inkomstnivån i samhället, –omvärldsfaktorer som medlemskapet i EU, –läkemedelsförmånens utformning, –regler för förskrivning och förskrivarnas beteende samt –faktorer som har specifikt med läkemedel att göra, t.ex. antalet nya läkemedel inom olika användningsområden. Innebörden av de nämnda faktorerna är i hög grad självförklarande. Följande förtjänar dock att särskilt framhållas. Av stor betydelse för kostnadsutvecklingen är den demografiska utvecklingen. De mycket gamla i befolkningen blir allt fler. Nettoeffekten av en ökad internatio- nalisering av läkemedelsmarknaden är svårbedömd. I fråga om för- månssystemets utformning anförs i rapporten att en högre egenfinan- siering leder till en minskad läkemedelsanvändning. Förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation är vanligt förekommande. Om- fattningen totalt sett är dock okänd. För vissa läkemedel, t.ex. magsårs- medlet Losec, uppgår den till av alla försålda läke- medelsposter. Antalet nya läkemedel som godkänts för försäljning i har ökat kraftigt . Detta gäller såväl nya kemiska substanser som nya beredningsformer m.m. Antalet nya kemiska substanser som god- kändes för försäljning i 1967–1977 respek- tive 1977–1987 var ca 150 jämfört med ca 335 – 1997. Detta innebär således en dryg fördubbling av antalet nyintrodu- cerade läkemedel jämfört med tidigare perioder. En analys av den effekt som nya läkemedel har på kostnadsutveck- lingen har av och genomförts i sam- arbete med vid i . Med utgångspunkt från denna analys uppskattas i rapporten att nettoeffekten av nya läkemedel (nya kemiska substanser) på den totala läkemedelsförsäljningen är betydande. –1998 upp- skattas att de nya kemiska substanserna stod för cirka två tredjedelar av den totala försäljningsökningen. Nyintroducerade läkemedel bidrar till kostnadsutvecklingen på flera olika sätt. När nya läkemedel blir godkända och släpps ut på markna- den ersätter de gamla läkemedel. För att nya läkemedel skall bidra till en bestående kostnadsökning måste, vid oförändrad försäljningsvolym, deras introduktionspriser vara högre i jämförelse med priserna på de läkemedel som ersätts. Sammanfattningsvis konstateras i detta avsnitt i rapporten att den snabba introduktionen av nya läkemedel är den viktigaste förklaringen till kostnadsökningen. De ökade kostnaderna tycks framför allt uppstå genom nya användningsområden för läkemedel och genom att gamla läkemedel ersätts med nya som är dyrare. Detta innebär bl.a. att sjuk- domar som för sedan inte var behandlingsbara, kan behandlas och stundom t.o.m. botas. I rapporten görs en genomgång inom ett antal olika terapiområden i fråga om den förväntade utvecklingen av nya läkemedel. Sammanfatt- ningsvis görs bedömningen att utvecklingen av nya läkemedel samman- taget kan förväntas leda till kraftigt ökade offentliga utgifter för läke- medel. 15.4Sjukdom, ohälsa, livsstil och livskvalitet I rapporten finns ett särskilt avsnitt som behandlar begreppen sjukdom, ohälsa, livsstil och livskvalitet. Dessa begrepp är av central betydelse i den allmänna debatten kring den offentliga subventioneringen av läke- medel. Det framhålls i rapporten att sjukdomsbegreppet har varit av grund- läggande betydelse för huruvida subvention skall utgå alltsedan den första offentliga läkemedelsförmånen tillkom . Förskrivningar i förebyggande syfte har inte av lagstiftaren varit avsedda att omfattas av förmånen. I förarbetena till det nuvarande förmånssystemet anges att ledning vid tolkning av begreppen sjukdom och symtom på sjukdom får sökas särskilt i de medicinska vetenskaperna (se härom utredningens delbetänkande SOU 1999:143 s. 16 ff). Begreppet sjukdom har dock inte närmare definierats i lagförarbetena vilket har bidragit till en viss osäkerhet om vilka åkommor som omfattas av förmånssystemet. Inte heller de medicinska vetenskaperna ger här entydig och uttömmande vägledning.