sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — I ansökan hänvisar parterna till en modell för fördjupad lokal samverkan mellan primärvården, den psykiatriska öppen- vårdsverksamheten och den kommunala vård- och omsorgsverk- samheten och anför att de önskar etablera en gemensam drift/utförarorganisation för de nämnda vårdverk- samheterna som skall ledas av en gemensam driftnämnd. Regeringen beslutade att inte vidta någon åtgärd med anledning av ansökan och anförde som skäl bl.a. att det i vårt uppdrag ingår att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd (S1999/9806/HS). har i sitt slutbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) behandlat frågan om samverkan mellan kommuner och landsting genom en gemensam nämnd och anför bl.a. att det inte minst i verksamheter som handhar ärenden parallellt med andra verksamheter, t.ex. den öppna barn- och ungdomspsykiatrin, mödra- och barnhälsovården samt individ- och familjeomsorgen, finns behov av samordning på politisk nivå. Enligt kommittén vore det önskvärt om kommuner och landsting utifrån lokala förutsättningar och behov kunde samordna uppgifter som är fördelade på olika verksamheter. En samordning kan enligt kommittén bl.a. bidra till gemensamma prioriteringar och främja och utveckla nära teamsamarbete. Kommittén anför vidare att det inte går att bilda en gemensam ta hand om t.ex. den öppna barn- och ungdomspsykiatriska verksam- heten och verksamhet inom individ- och familje- omsorg, eftersom huvudmännen inte har samma kompetens. 7.4Utredningens förslag om gemensam nämnd Det delade ansvaret mellan kommuner och landsting för vård och omsorg skapar en mängd samordningsproblem. Detta gäller framför allt inom de områden där enskilda eller olika person- Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd grupper har behov av både sociala och medicinska insatser. Därför är det angeläget att huvudmännen så långt som möjligt samordnar sig på politisk och administrativ ledningsnivå inom de områden där det finns ett behov av gemensamma insatser. Enligt vår mening är det angeläget att sådan samverkan inte begränsas till och hälso- och sjukvården. Samverkan bör även avse verksamhet enligt LSS och – när det gäller äldre och funktionshindrade – tand- vården. Även när det gäller lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. kan det finnas skäl för ytterligare samordning. Bildandet av offentligrättsliga samverkansorgan med en gemen- sam politisk organisation borde öka förutsättningarna för en sam- syn och ett gott samarbete mellan huvudmännen. Kommunallagen medger samverkan genom två offentligrättsliga samverkans- former, nämligen kommunalförbund och gemensam nämnd. Sam- verkan i en gemensam nämnd förutsätter dock att den verksamhet man vill att den gemensamma nämnden skall sköta är gemensam, dvs. en och en av de samverkande huvudmännen. Det är vidare inte möjligt att finna enhetliga lösningar som passar alla kommuners och landstings behov av samverkan inom vården och omsorgen. Det är i stället av stor vikt att det på lokal nivå finns olika samverkansmöjligheter som kan skapa goda förut- sättningar för att verksamheterna mellan huvudmännen kan sam- ordnas och effektiviseras. Det krav som innebär att en uppgift som lämnas över till en gemensam nämnd måste vara gemensam för de samverkande kommunerna och landstingen utgör enligt vår mening ett hinder mot sådan samordning. Den reglering om kommunalförbund som infördes i kommunal- lagen och som innebar att det s.k. gemensam- hetskravet togs bort vid samverkan i kommunalförbund har dock ännu inte medfört att det har bildats kommunalförbund mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Mycket tyder på att detta beror på att kommunalförbund inte fullt ut motsvarar kommunernas och landstingens behov av en enkel och smidig samverkansform framförallt eftersom inrättandet av ett kommunalförbund innebär att en ny juridisk person tillskapas. Härtill kommer att de samverkande parterna måste överlämna ansvaret för verksamheten till kommunalförbundet och således förlorar motsvarande kompetens, vilket i vissa fall inte upplevs som önskvärt. De kommuner och landsting som har visat intresse för samverkan genom en gemensam nämnd har i stället uttryckt att de Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd har behov av en samverkansform som ger ett större politiskt in- flytande i verksamheten än vad som är möjligt i ett kommunal- förbund. Detta behov skulle kunna tillgodoses i en gemensam nämnd. Redan det nu anförda utgör enligt vår mening skäl för att tillåta att kommuner och landsting samverkar i en gemensam nämnd inom de områden som ligger inom ramen för våra direktiv. En viktig uppgift för förbundsmedlemmarna i ett kommunalför- bund är att komma överens om hur de skall finansiera verksam- heten genom att i förbundsordningen bestämma deras andelar i förbundets tillgångar och skulder och hur förbundets kostnader skall fördelas mellan dem. Samverkan genom kommunalförbund utgör också ett bra forum för huvudmännen att bestämma vilka prioriteringar som skall göras för att kunna utnyttja skattemedlen på ett så effektivt sätt som möjligt. Motsvarande möjlighet finns även i en gemensam nämnd (jfr avsnitt 3.8.3 och 7.5). Tillåts kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd om uppgifter på vård- och omsorgsområdet kommer det således att finnas ytterligare en samverkansmöjlighet som är enkel och smidig och som underlättar för en gemensam finansiering och prioritering mellan parterna. Den gemensamma nämnden motsvarar dessutom kommunernas och landstingens behov av en samverkansform som tillåter dem att behålla huvudmannaskapet och det politiska an- svaret för nämndens verksamhet. Vi föreslår således att ett lands- ting och de kommuner som ingår i får bilda en gemen- sam gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområdet. Bestämmelserna i kommunallagen om gemensam nämnd ger kommuner och landsting möjlighet att samarbeta över gränserna genom att samordna beslutsfattandet och förvaltningen i sina om- råden. Bestämmelserna ger emellertid inte kommuner och landsting befogenhet att bilda en gemensam som inte är en och en av de samverkande kommunerna och landstingen (jfr avsnitt 7.2). Detta följer av den del av den allmänna kompetensbestämmelsen i 2 kap. 1 § kommunallagen som ger uttryck för att kommuner och landsting inte själva får ha hand om sådana angelägenheter som ankommer enbart på en annan kommun eller ett annat landsting Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd För att kommuner och landsting tillsammans skall kunna fullgöra uppgifter i en gemensam nämnd inom vården och omsorgen måste därför kommunernas och landstingens kompetens vidgas så att de ges möjlighet att bilda en gemensam nämnd inom dessa områden. Därmed blir det också möjligt för kommuner och landsting att inom ramen för en gemensam nämnd gemensamt fatta beslut i sådana frågor som annars enligt kommunallagens kompetensbestämmelser enbart kan handhas av den andra kommunen eller det andra , exempelvis frågor inom och hälso- och sjukvården. En tänkbar möjlighet är att ta bort gemensamhetskravet inom samtliga områden som innefattas i kommunernas och landstingens kompetens. Detta ligger emellertid utanför vårt uppdrag. Vi begränsar därför i första hand vårt förslag till en möjlighet för kommuner och landsting att tillsammans samverka i en gemensam nämnd inom landstingens hälso- och sjukvård och tandvård, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst samt kommunernas och landstingens verksamhet enligt LSS och lagen om patientnämndsverksamhet m.m. I den numera upphävda lagen (1988:1419) om försöksverk- samhet inom , hälso- och sjukvårdens (primär- vården) samt omsorgsverksamhetens område gjordes en liknande reglering som innebar att och kommun (kommundel) gavs möjlighet att efter med- givande av regeringen på försök gemensamt fullgöra uppgifter inom , viss hälso- och sjukvård (primärvård) samt verksamheten enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade. 1988/89:1, s. 26 f.) En särskild fråga som bör belysas i detta sammanhang är om kommunernas respektive landstingens ansvar enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt smittskyddslagen (1988:1472) skall kunna ingå i en gemensam nämnds ansvars- område. Den vård som bereds unga eller missbrukare utan samtycke med stöd av LVU respektive LVM skall i huvudsak utformas enligt be- stämmelserna i socialtjänstlagen. Det är socialnämnden som har ansvaret för att unga och missbrukare får behövlig vård, oavsett om vården sker på frivillig grund eller med tvång. Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd av tvångsvård enligt LVU och LVM fattas av länsrätten efter an- sökan av socialnämnden. Grundläggande bestämmelser om skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen omfattar även psykiatrisk vård, såväl frivillig vård som tvångsvård. Kompletterande föreskrifter om tvångsvård finns i de psykiatriska tvångslagarna LPT och LRV. Ändamålet med tvångsvård enligt LPT skall vara att patienten blir i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former. Vård enligt LPT skall som huvudregel ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. LRV gäller psykiskt störda lagöverträdare som efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård samt vissa psykiskt störda personer som är straffrättsligt frihetsberövade. Även rättspsy- kiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. I vissa fall skall vård ges vid vårdinrättningar som regeringen har godkänt för detta ändamål, se förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Med smittskydd avses enligt smittskyddslagen (1988:1472) verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor. Varje landsting svarar för att behövliga smittskyddsåt- gärder vidtas inom , i den mån inte uppgifter skall full- göras av den nämnd som skall finnas inom miljö- och hälsoskydds- området eller utföras av behandlande läkare. I varje landsting skall det finnas en smittskyddsläkare, som utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen. Behovet för kommuner och landsting att samverka finns inom de områden där huvudmännen har ansvar för gemensamma mål- grupper, exempelvis unga, missbrukare eller människor i behov av psykiatrisk vård. Inom denna målgrupp finns det enskilda som under vissa perioder är i behov av olika former av tvångsvård. Be- hovet att samverka kan därför vara lika stort oavsett om vården sker på frivillig grund eller med tvång. Särskilt när det gäller social- tjänsten kan det dessutom vara svårt att dela upp förvaltningsorganisationen i en tvångsdel och en frivillig del. Dessa delar är regelmässigt integrerade i socialnämndens verksamhet inom individ- och familjeomsorg. En gemensam nämnd på vård- och omsorgsområdet skulle innebära att kommunernas och lands- tingets gemensamma resurser, prioriteringar och kompetens skulle finnas samlade i den gemensamma nämnden när det gäller de mål- Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd grupper som berörs av nämnden. Om inte de olika formerna av tvångsvård skulle kunna utgöra en del av verksamheten i en gemensam nämnd skulle detta innebära en risk för uttunning av den kompetens som behövs också för denna vård. I befogenheten för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd bör således även kunna ingå den tvångsvård som regleras i de ovan nämnda tvångslagarna. I denna befogenhet bör även ingå de upp- gifter som landstingen svarar för enligt smittskyddslagen. När det gäller frågan om var en ny författningsreglering skall placeras finns det i princip tre alternativ att ta ställning till. Det ena är att en författningsreglering förs in i kommunallagen. Detta alternativ är enligt vår mening mindre lämpligt mot bakgrund av att förslaget inte omfattar samtliga områden som kommuner och landsting ansvarar för utan enbart berör vård och omsorg. Det andra alternativet är att det förs in särskilda bestämmelser i berörda speciallagar. Vi finner dock att ett tredje alternativ är det mest lämpliga, nämligen att det tillskapas en särskild lag för ändamålet som ger kommuner och landsting befogenhet att gemensamt full- göra uppgifter i en gemensam nämnd inom de ovan berörda verk- samhetsområdena. Vi föreslår att lagen benämns lag (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet (se författ- ningsförslaget). 7.5Konsekvenser av utredningens förslag Huvudmännen får möjlighet att bilda en gemensam nämnd och där finna närmare former för samverkan. Bildandet av en gemensam nämnd måste vila på förtroende och ömsesidig respekt mellan parterna och en politisk vilja att öka kvalitet och effektivitet i vård och omsorg. I kapitel 5 ges de mer allmänna utgångspunkterna kring samverkansfrågan och våra överväganden och förslag. I nu föreliggande avsnitt ger vi en kortfattad beskrivning av några om- råden som särskilt bör uppmärksammas och i övrigt tar vi upp de mer formella och rättsliga konsekvenserna av vårt förslag. Bildandet av en gemensam nämnd förutsätter att båda huvud- männen har träffat en överenskommelse om vilka behörigheter och befogenheter som nämnden skall ha samt att de enas om vilka mål Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd och vilken inriktning som skall finnas för verksamheten. En grundförutsättning för tillskapandet av en gemensam nämnd är att huvudmännen är överens om hur man ser på bl.a. prioriteringar, resursanvändning, ledning och styrning, kvalitetsutveckling, sam- verkansformer och organisationsutveckling. Av överenskommelsen bör också framgå på vilket sätt vardera huvudmannen avser att finansiera driftskostnaderna för de verksamheter som ingår i nämnden. Vid en utökad samverkan i en gemensam nämnd kan vi inte tänka oss en situation där parterna har olika uppfattning om mål och inriktning vilket i sig bör vara en garanti för att verksamhetens kvalitet inte riskeras. En viktig förutsättning för stabilitet, kvalitet och en positiv utveckling är dock att den gemensamma nämnden från början får mandat att ansvara för och bygga upp nya verksam- hetsformer . Detta för att inte förutsättningarna för samverkan mellan huvudmännen skall försämras. Det finns en uppenbar risk för förlust av effektivitet och kvalitet samt förlust av förtroende hos medborgarna om en långgående samverkansprocess och samlokalisering av verksamheter avbryts på grund av t.ex. oenighet om den långsiktiga finansieringen. De olika personalgrupper som kommer att verka inom ramen för den gemensamma nämnden kan även fortsättningsvis vara anställda av sina respektive huvudmän. Läkarna måste på samma sätt som tidigare samarbeta med slutenvården kring medicinskt färdigbehandlade patienter och i övrigt kring professionella frågor med kollegor inom . En fråga som bör uppmärksammas i detta sammanhang är om för- slaget innebär några särskilda konsekvenser för hur kostnaderna skall fördelas mellan de samverkande huvudmännen. Enligt 1 kap. 7 § andra stycket regeringsformen (RF) får kom- munerna (och därmed även landstingen) ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Regeringen anför i prop. 1996/97:105, s. 67 att det i kommunalförbund med uppgifter som inte är gemensamma för samtliga medlemmar är särskilt viktigt att det framgår i förbunds- ordningen att kostnadsfördelningen mellan medlemmarna är rättvis och står i överensstämmelse med regeringsformens Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd Mot bakgrund av detta gör vi följande bedömning och ställningstagande i frågan. Möjligheten för kommuner och landsting att använda sig av skattemedel och andra kommunala inkomster för olika aktiviteter inom verksamheterna på vård- och omsorgsområdet begränsas dels av de befogenheter och skyldigheter som kommuner och landsting har genom 2 kap. kommunallagen, dels genom uppgiftsfördel- ningen i berörda speciallagar. Under förutsättning att kommuner och landsting utför kompetensenlig verksamhet har de således också rätt att utnyttja kommunala medel till verksamheten. Att gemensamhetskravet för samverkan i ett kommunalförbund togs bort innebar inte någon vidgning av den kommunala kompe- för varje enskild kommun eller landsting som är medlem i kommunalförbundet eftersom medlemmarna lämnar över kommu- nala uppgifter till kommunalförbundet. Det är i stället kommunal- förbundet i sin egenskap av ny juridisk person som exklusivt får befogenhet att sysselsätta sig med de olika uppgifter som medlem- marna har anförtrott åt förbundet. Medlemmarna i kommunalför- bundet skall således bidra med medel till kommunalförbundet i proportion till de uppgifter som vardera medlem har överlämnat till kommunalförbundet, dvs. i proportion till den andel de har i kommunalförbundets verksamhet. I och med det står kostnadsför- delningen i överensstämmelse med 1 kap. 7 § RF. När det gäller frågan om hur kostnaderna skall fördelas mellan kommuner och landsting som samverkar genom en gemensam nämnd enligt vårt förslag måste först konstateras att en gemensam nämnd till skillnad från ett kommunalförbund inte är en juridisk person som övertar ansvaret för verksamheten från de sam- verkande parterna. I stället vidgas den kommunala kompetensen för var och en av de samverkande huvudmännen på så sätt att de får möjlighet att bilda en gemensam inom ramen för denna nämnd fullgöra uppgifter inom hela det verksamhetsområde som ingår i vårt förslag. Därvid skulle det möjligen kunna hävdas att hela det område som huvudmännen har kommit överens om skall fullgöras genom den gemensamma nämnden blir en kommu- nal uppgift för var och en av huvudmännen som de har rätt att ta ut skatt för enligt bestämmelsen i 1 kap. 7 § RF och att det därigenom skulle vara förenligt med denna bestämmelse att göra en annan kostnadsfördelning mellan huvudmännen än den som skall göras vid samverkan genom kommunalförbund. En sådan kostnadsför- delning som inte står i proportion till de uppgifter som vardera Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd huvudmannen har lagt på den gemensamma nämnden skulle emellertid enligt vår mening kunna strida mot den del av den kommunala kompetensen i 2 kap. 1 § kommunallagen som innebär att en åtgärd skall vara av allmänt intresse för medlem- marna i kommunen eller . Enligt motiven till bestäm- melsen får allmänintresset bedömas med utgångspunkt i om det är lämpligt, ändamålsenligt, skäligt osv. att kommunen eller lands- tinget befattar sig med angelägenheten (prop. 1990/91:117, s. 148). De medel som de samverkande huvudmännen har bidragit med till den gemensamma nämndens verksamhet kan däremot fördelas helt enligt nämndens egna prioriteringar och kan således utnyttjas på ett mer effektivt sätt än om huvudmännen var för sig hade haft kvar ansvaret och beslutanderätten för den egna verksamheten. Särskilt om den medicinskt ansvariga sjuksköterskan När det gäller förslagets eventuella konsekvenser för den medicinskt ansvariga sjuksköterskan som enligt 24 § hälso- och sjukvårdslagen skall finnas inom det verksamhetsområde som kommunen svarar för gör vi följande bedömning. Det är social- nämnden i en kommun som har att fatta beslut om anställning av en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Av avsnitt 3.8.3 följer att möjligheten att inrätta en gemensam nämnd emellertid inte be- höver innebära några förändrade anställningsförhållanden för den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Även om den gemensamma nämnden skulle ingå i organisation är det fullt möjligt att den personal som arbetar för den gemensamma nämnden är an- ställd av annan huvudman. De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna kan således vara anställda av de kommuner som ingår i den gemensamma nämnden men måste dock ges i uppdrag att arbeta åt den gemensamma nämnden. Är likställighetsprincipen ett hinder mot en gemensam nämnd i en kommundel? I avsnitt 3.8.3 har vi även gjort den bedömningen att det är möjligt att avgränsa en verksamhet, exempelvis till en del av en kommun eller ett landsting, för samverkan med någon annan kommun eller annat landsting i en gemensam nämnd. Detta föranleder oss att belysa frågan om det är förenligt med likställighetsprincipen i 2 Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd kap. 2 § kommunallagen att bilda en sådan gemensam nämnd. Enligt denna princip skall kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. I samband med införandet av likställighetsprincipen i kommunallagen uttalades i förarbetena bl.a. att det är ofrånkomligt att det i en starkt decentraliserad organisation, t.ex. i en kommun med heltäckande kommundelsnämnder, kan uppstå variationer i fråga om servicenivå mellan olika kommundelar. De myndighets- utövande uppgifterna kräver dock en objektiv och rättvis behand- ling av alla kommunmedlemmar. (Se prop. 1990/91:117 s. Enligt vår mening torde det med detta förarbetsuttalande som grund även vara förenligt med likställighetsprincipen att inrätta en gemensam nämnd som omfattar exempelvis en del av en kommun eller ett landsting. Om uppgifter som innefattar myndighetsut- övning skulle ingå i en gemensam nämnds ansvarsområde, t.ex. uppgifter inom , finner vi inte annat än att en gemen- sam nämnd liksom en annan nämnd i en kommun eller ett lands- ting i sin myndighetsutövning inte får särbehandla vissa med- lemmar eller grupper av medlemmar i en kommun eller ett lands- ting. Verksamhet i patientnämnd bör vara självständig Kommuner och landsting har frihet att bestämma hur de vill för- dela sina uppgifter på olika kommunala nämnder. Vårt förslag skulle kunna få till följd att ledamöterna i en gemensam nämnd som exempelvis har till uppgift att fullgöra uppgifter inom kom- munernas och landstingens verksamhet enligt lagen om patient- nämndsverksamhet m.m. förenar detta uppdrag med uppdrag i nämnder som ansvarar för hälso- och sjukvård eller den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Vi anser att det är av stor vikt att det tillskapas en organisation som innebär att det inte råder någon tvekan om att verksamheten i en sådan gemensam nämnd är självständig i för- hållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården och den allmänna omsorgen (jfr prop. 1998/99:4 s. 36). Ansvaret för dem som tillfälligt vistas eller är bosatta inom kom- munens respektive område Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd Slutligen vill vi belysa att det finns en olikhet i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen om hur långt kommuners och landstings ansvar sträcker sig för personer som är i behov av insatser enligt dessa lagar. Enligt 2 § socialtjänstlagen svarar varje kommun för inom sitt område. Detta ansvar gäller såväl de som är bosatta i kommunen som de som mer tillfälligt vistas där. I hälso- och sjukvårdslagen gäller emellertid en annan definition av ansvar. Landstingens skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård gäller enbart dem som är bosatta inom med undantag för akut sjukvård. Vi vill peka på att denna skillnad finns när det gäller kommunernas ansvar inom och landstingens ansvar inom hälso- och sjukvården och att vårt förslag om samverkan i en gemensam nämnd inte löser eventuella problem som kan uppkomma med anledning av denna skillnad mellan huvudmännens ansvar. 7.6Sekretessfrågor i en gemensam nämnd I avsnitt 3.9 har vi lämnat en utförlig redovisning av sekretesslagens (1980:100) bestämmelser på de områden som är föremål för våra överväganden. Sekretess gäller inte bara i förhållande till enskilda (1 kap. 2 § sekretesslagen) utan också mellan myndigheter och självständiga verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet (1 kap. 3 § sekretesslagen).