sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Förutom att man kan urskilja dessa användargrupper kan konsta- teras att det är cannabis som ökar mest De nya drogerna har åtminstone inledningsvis mest dragit till sig ungdomar som man inte för- knippat med bruk av droger. Anekdotiska data uppger att de avvisar alkohol som rusmedel därför att alkohol förknippas med våld och förfall medan deras egen drog, ecstasy, gör dem positiva till allt och alla. Dessa ungdomar uppfattar att de förnekas en glädjeyttring sam- tidigt som vuxna tillåter sig att påverkas av alkohol. De är också kritiska till polisens agerande mot deras dansföreställningar (rave), som de menar inte är detsamma som narkotikapartyn.47 Medan det allmänt anses troligt att de flesta av de ungdomar som prövat ecstasy i dessa danssammanhang inte kommer att utveckla narkotikamissbruk, är oron större beträffande de som börjar röka heroin. Sådana vanor rap- porteras nu från flera städer. Medan rave-ungdomarna kommer från fungerande hemmiljöer har den andra gruppen en mera problematisk bakgrund48, vilket narkotikamissbrukare vanligtvis har49. I en avhandling50 visas att tonåringars normer förändrats . En viktig slutsats är att tonåringarnas norm- och värdesystem är knutet till föräldrarnas, men att kamraternas normer blivit allt viktigare. Skillnaderna har mindre med moral än med vardagliga beteenden och villkor att göra, exempelvis klädstil. Undersökningen är en påminnelse om att bruket av droger var mera utvecklat bland tonåringar för tre decennier sedan. Den ger också en fingervisning om hur man kan nalkas ungdomar med vuxenvärldens budskap. Utvecklingen bland narkotikamissbrukarna är svår att följa. Ung- domars drogvanor kan följas genom skolundersökningar, vilka når alla i en given åldersklass. När det gäller vuxnas drogvanor kan man få en bild av dessa genom intervjuer eller enkäter i representativa urval av befolkningen. Erfarenheten visar dock att vuxna med utvecklade drog- Party, utanförskap och stress a.a. 48Tops D, Silow M. En ny generation heroinmissbrukare i . En beskrivning av unga heroinister med svensk och utländsk bakgrund. Meddelanden från 1997:10. Ett socialt perspektiv. 50Chinapah E. Tonårsnormer i förändring? En empirisk studie av 15-åringar i en mellanstor svensk stad 1969 och 1995. , Psykolo- giska institutionen . vanor inte nås genom sådana undersökningar. Mycket talar för att villkoren för de tunga missbrukarna försämrats.51,52 En inventering i tre kommuner visar på neddragningar av den specialiserade narkoman- vården och att öppenvård fått ersätta sluten vård. I den mån specialiserad narkomanvård finns kvar har den organiserats på ett annorlunda sätt. Nya klientgrupper i narkoman- vården har också lett till ändrade prioriteringar.53 Befintliga mål och strategier De narkotikapolitiska insatserna syftar till att begränsa tillgången och dämpa efterfrågan på narkotika. De bygger på en balans mellan före- byggande insatser, vård och rehabilitering, kontrollåtgärder samt inter- nationellt samarbete. Den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser är föremål för en omarbetning. När det gäller narkotikan har regeringen i en skrivelse till (Skr. 1997/98:172) lämnat en narkotikapolitisk redogörelse. Där har man brutit ned det övergripande målet om ett narkotikafritt samhälle i tre delmål, nämligen att nyrekry- teringen till missbruk skall minska, att fler missbrukare skall upphöra med sitt missbruk och att tillgången på narkotika skall begränsas. Den nationella ledningsgruppen har utarbetat scenarier om förutsättningarna för att bedriva denna politik.54 En tillkallades och denna skall avge sitt slutbetänkande . Flera del- betänkanden och diskussionsunderlag har presenterats. för har avlämnat ett betänkande med förslag om en ny myndighetsstruktur.55 Kommittén föreslår att det nya skall ansvara för övergripande tillsyn av lagbestäm- melser som rör förebyggande insatser när det gäller alkohol, tobak och narkotika. 51Finne E. kontakter med missbrukare, psykiskt störda och hemlösa 1997 a.a. 52Beijer U. Tiggeri – ett nygammalt fenomen. Socialtjänstförvalt- ningen, Forsknings- och utvecklingsenheten. Offensiv narkomanvård – efteråt. , Diskussionspromemoria nr . 54Nationella ledningsgruppen för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser. Alkohol och narkotikasituationen . Scenarier om drivkrafter som påverkar förutsättningarna för svensk alkohol- och narkotikapolitik. 55SOU 2000:57 – roll och uppgifter. Genom EU-medlemskapet finns nya möjligheter att samarbeta kring den internationella narkotikahanteringen. EU har inrättat ett gemen- skapsorgan för att bemöta det ökade narkotikaproblemet i Europa- Det Europeiska av Narkotika och Narkotikamiss- bruk, ECNN. Det har som mål att genom objektiv, tillförlitlig och jämförbar information ge en initierad bild av narkotikasituationen i unionen. ECNN ger ut en årsrapport över utvecklingen. Varje medlemsland har en s.k. focal point som står för ömsesidiga kontakter med centret. I har denna uppgift. En av de uppgifter som centret samordnar är det varningssystem för nya droger som inrättats. och polis samarbetar också i ökande utsträckning inom EU:s ram och har utvecklat särskilda regler för detta. Ett styrinstrument för utbyggnad av preventionsarbetet har kommit i form av den deklaration som antogs vid FN:s extra generalförsam- lingsmöte om nya droger , UNGASS. Länderna förband sig fullfölja överenskomna åtaganden och att vid givna tillfällen rapportera om sina framsteg. I vidtogs omedel- bart åtgärder, t.ex. i form av tillsättandet av en . Internationella mandat för ökade preventionssatsningar finns därmed. har olika forskningsrapporter om prevention presenterats. Dessa har lett till diskussioner om huruvida förebyggande åtgärder alls har effekt. Det har också framkommit att det är svårt att mäta effekter av interventioner och informationsarbete. Med hänsyn till den överproduktion av narkotika som förekommer, den ökade organisationsnivån hos narkotikaproducenterna, de nya produk- terna och den växande graden av internationalisering56 är det av största vikt att det internationella perspektivet beaktas även i utformandet av nationella strategier. Detta intryck förstärks av att vi på nationell nivå har kunnat registrera en ökad efterfrågan och mindre avståndstagande attityder till droger. Handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande arbete urskiljer tre samverkande verksamhetsfält; prevention, kontroll och vård. Alko- hol och narkotika följs åt inom preventionen och i viss utsträckning inom vården. Det traditionella sättet att bekämpa alkohol- och narkotikamissbruk har varit kontrollpolitiken och utbudsbekämpningen. I alkoholfrågan beskärs nu kontrollinstrumenten, vilket gör att World Drug Report. preventionsinsatserna får en ännu viktigare roll . I narkotika- frågan har utvecklingen gått i andra riktningen; kontrollpolitiken har kontinuerligt byggts ut medan preventionsarbetet och vården avmattats. Utöver en fortsatt stark kontrollpolitik måste preventionsarbetet förstärkas. Den attitydförskjutning som tycks ha ägt rum bland ung- domar gentemot vissa droger ger anledning till en skärpt uppmärksam- het. Det är en utmaning för det drogpreventiva arbetet och skolans sätt att arbeta med dessa frågor, att hitta former för att nå ungdomarna med budskapet om ett helt narkotikafritt samhälle. Att interna- tionellt sett har små drogproblem är ingen slump. Det beror sannolikt på en kombination av en mycket restriktiv syn på narkotika och aktiva ingripanden även mot s.k. småhandel, som i kombination med ett starkare socialt skyddsnät än i många andra länder gett de låga siffrorna för . Det finns ingen anledning att förändra det synsättet. Flera remissinstanser har invänt mot det som man uppfattat som kommitténs inställning till narkotikafrågan, nämligen att den är på gränsen till att behandlas som ett folkhälsoproblem. Mot bakgrund av de ökade drogliberala strömningar som kan konstateras bland ungdomar, att narkotikamissbruk har allvarliga konsekvenser för en- skilda människor och att narkotikaproblemen är stora och ökande inom många länder i västvärlden är det angeläget att tydliggöra att narkotika- frågan är en folkhälsofråga som kräver skärpt uppmärksamhet. 4.4.1Sammanfattning av avsnitt 9.5 i SOU 1999:137 Beroende och missbruk av läkemedel finns dels hos patienter utan annat beroende, dels i kombinationsmissbruk hos alkohol- eller narko- tikamissbrukare. 57 Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag samt en avslutande bedömning. Sammanfatt- ningen av den tidigare betänkandetexten har faktauppdaterats i viss utsträck- ning. Professor , () har biträtt sekretariatet med denna uppdatering. Bakgrund, nuläge och prognos De läkemedel som främst är beroendeframkallande ryms dels inom gruppen lugnande medel och sömnmedel (anxiolytika-hypnotika) dels inom gruppen centralt verkande smärtstillande medel (narkotiska anal- getika). Det har också framkommit uppgifter om att de moderna anti- depressiva medlen (s.k. SSRI, lyckopiller) skulle kunna vara beroen- deskapande. Varken verkningssättet eller den kliniska erfarenheten talar emellertid i denna riktning.58 Mot den bakgrunden begränsas fram- ställningen fortsättningsvis till lugnande medel och sömnmedel respektive smärtstillande medel. I gruppen lugnande medel och sömnmedel dominerar de s.k. bensodiazepinerna (t.ex. Rohypnol, Sobril, Temesta, Stesolid) samt icke-bensodiazepinerna Imovane, Stilnoct och Sonata. De tre senare har samma verkningsmekanism som bensodiazepinerna, och begreppet bensodiazepiner omfattar därför fortsättningsvis såväl dessa tre prepa- rat som de genuina bensodiazepinerna. Till de smärtstillande medlen hör bl.a. kodein, dextropropoxifen, morfin, metadon och ketobemidon. Användningen av kodein (ingår bl.a. i Citadon, Codyl och Panacod) och dextropropoxifen (ingår bl.a. i Dexofen, Distalgesic, Doleron och Paraflex comp) är omfattande, framför allt inom den öppna vården, medan användningen av tyngre smärtstillande medel (morfin, metadon, ketobemidon) i stort sett är begränsad till kortvarig sjukhusvård och till terminalvård, vilket bety- der att beroendeproblematiken har underordnad betydelse. Professionella definitioner gör en viktig distinktion mellan beroende och missbruk; man kan vara beroende av ett medel redan vid ordinär dosering och utan att dosökning (tolerans) uppstår (och med abstinens vid försök att sluta), medan missbruk förutsätter dosökning, tolerans och bruk av extraordinära doser (patienten intar större doser än ordinerat). En del avser med missbruk allt ickemedicinskt bruk. 58 Levnadsvanor 1. Rapport från arbetsgruppen Levnadsvanor 1 till . Underlagsrapport nr 7. Lugnande medel och sömnmedel svarar för merparten av all psyko- farmakaförsäljning. Försäljningen av sådana medel var högst med 68,8 definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000 invånare och dag (DDD – den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation). rapporterades den lägsta försäljningen med 53,3 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket utgjorde en minskning . har antalet sålda DDD av lugnande medel och sömnmedel ökat något och uppgick till 59,9 DDD per 1 000 invånare och dag. Med utgångspunkt från data om försäljningen av lugnande medel och sömnmedel som presenterats går det inte att dra några säkra slutsatser om hur omfattande detta bruk är bland befolkningen i stort. CAN har mot den bakgrunden under en följd av år låtit (1988– 1991) och (1992–1998) genomföra ett antal intervjuundersök- ningar bland ett representativt urval av befolkningen mellan 15–. som intervjuundersökningarna genomförts har an- delen som sagt sig använda lugnande medel och/eller sömnmedel varierat mellan . Majoriteten av dem som använt dessa preparat före kartläggningen har gjort det endast enstaka gånger. Den andel som använder sådana medel regelbundet är mellan av befolkningen. Det innebär att mellan 125 000 och 185 000 personer i har en mycket hög och långvarig konsum- tion av sömnmedel och lugnande medel. Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat, vare sig mellan geografiska områden eller mellan olika befolknings- grupper. Det finns dels regionala skillnader men även skillnader bero- ende på ålder, kön och socialgrupp. Försäljningsstatistiken ger inte en fullständig bild av konsumtionen. Därför får sådana data kompletteras med konsumtionsundersökningar. Andelen kvinnliga brukare av lugnande medel och sömnmedel ligger genomgående högre än andelen manliga brukare enligt befolknings- undersökningarna. I regel har närmare dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel . svarade 13 pro- cent av kvinnorna och av männen att de gjort detta. Därför är också det regelbundna bruket större hos kvinnorna. Det sker enligt receptstatistiken en kontinuerlig ökning av förskriv- ningarna med stigande ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är störst i åldersgrupperna . Båda könen har den i sär- klass högsta konsumtionen i de äldsta åldersgrupperna. Försäljningsstatistiken över lugnande medel och sömnmedel uppvisar stora regionala variationer. Den lägsta försäljningen redovisades för med en andel på drygt 42 DDD . Även Söder- manlands, , och län redovisade låga andelar. För riket totalt var motsvarande siffra 59,9 . Ur undersökningar är det svårt att utläsa något mera regelbundet regionalt mönster men användningen av lugnande medel och sömnmedel är emellertid störst i sydväst och avtar i nordöstlig riktning i vårt land. De troligaste förklaringarna till de skillnaderna är faktorer såsom sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet samt traditioner hos förskrivande läkare. Det bör nämnas i detta sammanhang att psykiatriker svarar för en ringa del av förskrivningen. Flera privatpraktiserande läkare har påfallande höga förskrivningstal. Studier i bl.a. , och har visat att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för bensodiazepinanvändningens omfattning. Den är betyd- ligt större bland arbetslösa, förtidspensionerade, högkonsumenter av alkoholdrycker, personer med många sjukdomssymptom, änkor och boende i kommuner med höga tal för sjuklighet, arbetslöshet, suicid- benägenhet, nedsatt hälsa och med kortare medellivslängd. När det gäller utbildningsnivåns betydelse för läkemedelsberoende har det framkommit att t.ex. korttidsutbildade människor konsumerar betydligt mera bensodiazepiner. Det råder stor oenighet om förekomst och utbredning av bensodiaze- pinberoende. Det finns få studier som på ett invändningsfritt sätt analyserat situationen. Om man studerar användningen av bensodiazepiner såsom den redovisas i apotekens försäljnings- och förskrivningsstatistik har det visat sig att av dem som fått bensodiazepiner förskrivna blir långtidskonsumenter. Detta är emellertid inte liktydigt med beroende. Kvinnor exponeras oftare än män för bensodiazepiner och bensodi- azepinberoende är därför sannolikt vanligare hos kvinnor än hos män. Det finns också en påtaglig regional variation som bara delvis för- av skillnader i åldersfördelning och som knappast kan betingas av motsvarande skillnader i omfattningen av psykiska störningar. Eftersom det ännu saknas tillräckliga uppgifter om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende kan man inte beräkna hälso- och sociala konsekvenser och inte heller kostnaderna för den ohälsa som bensodiazepinberoendet orsakar. Det är slutligen oklart i vilken ut- sträckning det finns speciella riskgrupper. Däremot syns risken för beroende öka med expositionstidens längd. Smärtstillande medel i befolkningen Både kodein och dextropropoxifen (DXP) kan orsaka beroende. En del forskare anser att kodeinet är ett större problem än DXP, medan andra hävdar att DXP är ett minst lika stort problem. Såväl förekomst och utbredning av kodeinberoende och kodeinmissbruk är okända av samma skäl som angivits för bensodiazepinerna och detsamma gäller även för DXP. Det finns också en svart marknad för framför allt kodein, vilket skulle kunna styrka att beroende och missbruk är vanligt med kodein. DXP rekommenderas till patienter med medelsvår till svår smärta och finns det i sju smärtstillande preparat som innehåller DXP. Av dessa är tre – Dexofen, Doloxene och Dolotard – s.k. rena preparat, där DXP är den enda smärtstillande substansen. De övriga fyra – Distalgesic, Dexodon, Doleron och Paraflex comp är s.k. kombi- nationspreparat. DXP-preparaten är de receptbelagda smärtstillande preparat som sålts mest i . låg försälj- ningen på 14,4 DDD per 1 000 invånare . Det motsvarar över en miljon förskrivningar och 37,1 miljoner DDD. Försäljningen motsvarade ett värde av . avlider drygt 90 000 människor och av dessa blir 5 000– 6 000 föremål för rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Andelen personer som avlidit till följd av DXP ökade och DXP är det enskilda preparat som orsakar det ojämförligt högsta antalet dödliga förgiftningar i . Antalet dödliga för- giftningar där DXP orsakade eller bidrog till dödsfallet motsvarade 140–190 fall . Medelålders män som medicineras med DXP för smärta och som vanemässigt konsumerar alkohol är en riskgrupp när det gäller ofrivillig dödlig förgiftning på grund av den farliga kombi- nationen av DXP och alkohol. avled 30 män och tio kvinnor på det sättet i . Kvinnor exponeras oftare än män för kodein, liksom fallet är med bensodiazepiner. Vad gäller ålder företer kodein emellertid en annan fördelning än såväl dextropropoxifen, bensodiazepiner och de flesta andra läkemedel; det konsumeras framför allt av yngre och medelålders individer. Konsumtionen är däremot, liksom av bensodiazepinerna, mera omfattande bland de underprivilegierade grupperna, och använd- ningen av kodein och bensodiazepiner samvarierar. Vad gäller geografiska variationer har och framför allt en högre kodeinkonsumtion än andra delar av landet. Det är särskilt anmärkningsvärt eftersom även konsumtionen av DXP är större i än den är på andra håll i landet. Det torde återspegla ett mera utbrett beroende och/eller missbruk. Hälsomässiga och sociala konsekvenser är svåra att beräkna på grund av bristen på data avseende förekomst och utbredning. Kunskaperna om vad som styr konsumtionsutveckling och utveckling av missbruk inom det här området är mycket begränsade. Tillgänglig- heten och graden av tillgänglighet spelar här liksom när det gäller till- gängligheten av andra droger en betydande roll. Det finns därutöver vissa studier som pekar på att vissa specifika faktorer styr bruk och missbruk. Tidigare studier i har understrukit sambandet mellan å ena sidan tillgänglighet (förskrivningsvillighet) och å andra sidan bruk och missbruk av barbiturater och bensodiazepiner. Det visade sig också att vissa privatpraktiserande läkare var särskilt flitiga med att skriva ut sådana mediciner som här avses. Liknande observationer har senare gjorts i , varvid det också har framkommit att en del pri- vatpraktiserande läkare hade en anmärkningsvärd hög förskrivning av bensodiazepiner. av recepten kom från av läkarna i staden. Liksom i övriga delar av landet kom endast en mindre del (i riksgenomsnittet) av bensodiazepin- recepten från en psykiatriker. Den positiva hållningen som många psykiatriker naturligt nog intar till bensodiazepiner baseras alltså på erfarenheter från ett ganska begränsat, selekterat klientel. En ökad dialog mellan psykiatriker och icke-psykiatriker avseende en korrekt grund för indikation och påföl- jande förskrivning är sålunda motiverad. Undersökningarna i tydde vidare på att de patienter som erhöll bensodiazepiner i allmänhet inte fick större doser per dag än vad som var rutin på andra håll men att de oftare erhöll medlen för . Nästan hälften av alla bensodiazepinrecept omfattade möj- ligheter till utköp på samma receptblankett, vilket kan ge förutsättningar för långtidsbruk av de aktuella preparaten. Det var även en större andel invånare i som fick bensodiazepiner än vad som var fallet i flera andra städer. Liknande förhållanden har påvisats i . Den geografiska variationen blir ännu mer komplicerad när man särskiljer de bensodiazepiner som har indikationen oro-ångest (anxiolytika) från de preparat som har indikationen sömnsvårigheter (hypnotika). I de flesta län och städer används mer hypnotika än anxi- olytika; proportionen varierar i allmänhet omkring 1,5/1 till 2/1. Även i detta sammanhang finns undantag; sålunda är proportionen i Värm- lands län 1/1 men mer än 3/1 i . ham- nar på sjätte plats avseende användningen av anxiolytika men näst sist vad gäller hypnotika. visar den omvända bilden; man innehar en andraplats i hypnotikatabellen men ligger tvåa från slutet avseende anxiolytika. Det bör mot den här bakgrunden undersökas om dessa drastiska skillnader återspeglar en motsvarande skillnad i före- komsten av oro, ångest och sömnsvårigheter eller om anxiolytika används som hypnotika och omvänt. Härvid bör det också undersökas om skillnaderna mellan och har att göra med variationerna i annan sjuklighet än den psykiska. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Det finns ett stort behov av studier som visar omfattningen och utbredningen av beroendet och missbruket av de medel som här är aktuella. Det bör undersökas om beslutsunderlagen varierar avseende indikationsställande, dosering och doseringstider vid förskrivning av bensodiazepiner, kodein och dextropropoxifen. Det bör även under- sökas varför kvinnor erhåller bensodiazepiner och dextropropoxifen oftare än män samt vad de stora regionala skillnaderna har för orsaker. Befintliga mål och strategier har engagerat sig i frågan om läkemedels- bruk respektive läkemedelsmissbruk. Myndigheten har formulerat en tydlig rekommendation (Allmänna råd från 1990:7). Dessa rekommendationer är fortfarande aktuella. Följande riktlinjer gäller i korthet: Undvik att skriva ut bensodiazepiner vid de första läkarbesöken. Avvakta effekten av den psykoterapeutiska kontakten. Undvik rutinmässig användning av sömnmedel i sluten vård. Förbehåll behandlingen åt svåra fall där stöd och rådgivning inte räcker. Lägg fast en maximal behandlingstid. Använd medicineringen för att vinna terräng i kampen mot ångest; kombinera med andra åtgärder som fobiträning, avslappning eller sociala insatser. Sätt ut medicinen successivt för att minska abstinensbesvär. Om långvarig medicinering är ofrånkomlig bör läkaren samråda med en psykiatriker och åtminstone en gång pröva att sätta ut medlet. har även ett ansvar på detta område. Myndigheten svarar för den kliniska prövningen av preparaten och har även uppgiften att följa utvecklingen av eventuella biverkningar av dessa mediciner. Dessutom svarar myndigheten för kontroll, tillsyn och upp- följning av tillverkning och försäljning. Målförslag i avsnitt 9.5 i SOU 1999:137 1.Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen En mer restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Ökad information till allmänheten och till läkarna om riskerna med förskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika samt om alternativa behandlingsmetoder. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas anser att de av kommittén föreslagna målen och strategierna är väl avvägda och realistiska, och ställer sig bakom be- tänkandet. ställer sig bakom förslaget till restriktiv läkemedels- förskrivning för att minska beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska preparat och vill betona behovet av ett läkemedels- register. i uppmärksammar den ojämlika fördel- ningen av läkemedelsmissbruk; framför allt är det kvinnor, kortutbilda- de och människor som står utanför arbetsmarknaden som drabbas. Detta är viktigt att komma ihåg när man överlägger om åtgärder som att förebygga och behandla. i anser att för att komma tillrätta med läke- medelsberoendet krävs dels omfattande utbildningsinsatser riktade till den medicinska personalen, dels förbättrad information till allmän- heten.