sou · GOB3127 · 2001-01-01 00:00:00 — Närmare hälften av alla kommuner med minskade befolkning saknar varje form av tillägg för befolknings- minskning och får mot den bakgrunden vara med och betala en avgift till de kommuner som uppfyller kriterierna för de särskilda tilläggen. Utjämningssystemet förutsätter således att dessa 96 kommuner i fråga skall klara av att göra nödvändiga neddragningar , dvs. den tid det tar innan effekterna av de reviderade utjämningsmodellerna får fullt genomslag. I samman- hanget bör dock påpekas att de berörda kommunerna kan erhålla vissa positiva ekonomiska effekter som en följd av att delmodel- lerna i kostnadsutjämningen justeras. Problemet kommer även att minska av sig själv i takt med att allt fler kommuner kommer att kvalificera sig enligt 10-års kriteriet. De kommuner som erhåller kompensation för befolknings- minskning i utjämningssystemet klarar sig sannolikt betydligt Det har visat sig att en kommun som uppfyller kriteriet för befolkningsminskning får behålla en intäkt som svarar mot cirka 70–av den ursprungliga kostnaden för en person i åldern 19–som flyttat ut. Den ursprungliga kostnaden ligger i storleksordningen 10 000–medan intäktsbortfallet stannar vid . För de kommuner som dessutom erhåller det extra tillägget för ett minskat antal grundskoleelever blir det ekonomiska utfallet än mer positivt. Av tidigare exempel framgår att kommunen erhåller en ersättning som med överstiger den tidigare kostnaden för grundskoleeleven. Denna ersättning utgår oavsett om eleven flyttar ut från kommunen eller blir äldre och börjar på gymnasiet. Det finns också anledning att understryka att utjämningssyste- met inte förmår att hantera de skillnader i ekonomiska förutsätt- ningar som beror på utvecklingen i de kommunala bostadsföreta- gen. Det statistiska sambandet mellan vakansgrader och ekono- miskt resultat är visserligen svagt, när man mäter det med hjälp av tvärsnittsdata, men det torde ändå inte råda någon tvekan om att en successivt krympande befolkning på lång sikt leder till betydande ekonomiska problem i de kommuner som har ett omfattande ekonomiskt engagemang i bostadssektorn. I takt med att kommunen tvingas skjuta till ägartillskott och andra former av ekonomiskt understöd till bostadsföretaget, så innebär det att den kommunala kärnverksamheten dräneras på resurser. Detta problem hanteras inte alls inom utjämnings- systemets ram, och ska inte heller göra det enligt utredningens bedömning. Däremot krävs det andra former av statligt stöd som kan förhindra att kommuner hamnar i en ohållbar ekonomisk situation till följd av bostadsföretagens sviktande ekonomi. Befolkningsminskningen har av många uppfattats som ett växande kommunalekonomiskt problem. Det är ännu för tidigt att avläsa de långsiktiga konsekvenserna av en fort- gående befolkningsminskning, som också innebär en förändring av åldersstrukturen i kommunen. I allt större utsträckning uppmärk- sammas också de kommunalekonomiska konsekvenserna av en snabb ökning av befolkningen i vissa tillväxtregioner. Om de prognoser som regionalpolitiska utredningen redovisar slår in kan detta komma att innebära, att ett stort antal kommuner kan komma att stå inför ytterligare ekonomiska påfrestningar. Det handlar då framförallt om de konsekvenser en minskande befolk- ning kan få på de kommunala bostadsföretagens ekonomi och där- med i förlängningen också på kommunernas ekonomi. Vad detta innebär för enskilda kommuners ekonomi och verksamhet bör därför följas noga. Delegationen har emellertid inte underlag för att föreslå att kompensationen för befolkningsminskning i kommunernas utjämningssystem skall ändras. Däremot bör kompensationen för minskningen av antalet barn i åldern 7–sänkas till per invånare för varje procent- enhet antalet barn minskat. Dessutom bör minskningen av antalet barn i stället beräknas på åldersgruppen 7–. Anledningen till att kompensationen bör sänkas är att ett antal kommuner (för när- varande 29 stycken) har negativa marginaleffekter då antalet barn i kommunen i åldern 7–ökar. Genom att sänka kompensatio- nen elimineras detta problem helt. Orsaken till att delegationen föreslår att åldersgruppen bör utökas till 7–är att vissa kom- muner överkompenseras i utjämningssystemet då en person lämnar åldersgruppen 7–på grund av barnet blir äldre, utan att kommunen får färre invånare totalt sett. Delegationen anser det inte vara rimligt att en kommun kompenseras för att en elev lämnar för att gå vidare till gymnasieskolan. Man får anta att kommunen har en viss flexibilitet för att anpassa utnyttjandet av skollokalerna efter de nya förutsättningarna utan alltför stora omställningskostnader. Effekten på de enskilda kommunerna av att befolk- ningsunderlaget för modellen utökas från 7–till 7–samt att ersättningsnivån sätts till blir ganska stor. För vissa kommuner innebär förslaget en negativ förändring av bidraget/ avgiften med mer än . Omfördelningen i modellen minskar enligt förslaget med 31 miljoner. Den maximala förlusten blir per invånare. Det finns dock ett antal kommuner som vinner på förslaget. Staten har ett övergripande ansvar för att säkerställa att alla medborgare har tillgång till en likvärdig vård, omsorg och utbild- ning. Frågan blir då vilka metoder staten ska använda för att ge också kommuner med fortsatt, i vissa fall kraftig, befolknings- minskning förutsättningar för att tillhandahålla en bra och med övriga landet likvärdig samhällsservice. Det handlar naturligtvis i första hand om regionalpolitiska insatser. Det ligger emellertid inte inom ramen för delegationens uppdrag att närmare diskutera den framtida regionalpolitikens inriktning och utformning. Däremot synes det vara mest realistiskt att utgå från att befolkningsminsk- ningen, även om de regionalpolitiska insatserna förstärks, kommer att bestå . Enligt vår mening bör det göras en bred analys av hur små kom- muner, med kraftig befolkningsminskning och ett regionalt utsatt läge kan ges bra förutsättningar på att tillhandahålla en likvärdig vård, omsorg och utbildning. Utjämningssystemet inne- håller ett antal faktorer som ska kompensera för kostnader som hör till den geografiska och regionala strukturen. Därtill kommer att införandetilläggen har stor ekonomisk betydelse för de kommuner som har ett ogynnsamt geografiskt och regionalt läge. Vi föreslår att regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att göra en samlad bedömning av vilket ekonomiskt stöd som kan behövas för att kommuner med långsiktigt vikande folkmängd och en utsatt regional position ska kunna upprätthålla en godtagbar kvalitet i den kommunala verksamheten. Enligt vår bedömning kommer ett antal kommuner att ha eko- nomiska svårigheter till följd av befolkningsminskningen , trots den kompensation som ges i utjämningssy- stemet. Om kompensationen inom utjämningssystemet skulle öka skulle detta innebära att också kommuner med mindre kraftig befolkningsminskning skulle få betala mer till systemet. Det har inte legat inom ramen för delegationens uppdrag att föreslå ökade statliga utgifter men vår bedömning är att om kompensationen till kommuner som minskar sin befolkning skall öka får detta ske med tillkommande statliga medel. Även de kommuner som kraftigt ökar sin befolkning har en situation som kan innebära ökade kostnader, som inte kan kompenseras i nuvarande utjämningssystem på grund av bl.a. efter- släpningseffekter. Situationen för de expanderande kommunerna varierar emellertid och därför vill vi inte förorda att det utformas ett generellt system för att kompensera för kostnader som uppstår vid snabb befolkningsökning. I vissa fall kan det emellertid vara motiverat att ge snabbt växande kommuner möjlighet att få ett för- skott på förväntade ökade intäkter. Ett sådant expansionslån skulle kompensera för eftersläpningen i statsbidrags- och utjämningssy- stemet samt det sätt på vilket preliminära skatteintäkter utbetalas. Ett sådant expansionslån bör enligt vår uppfattning prövas av regeringen efter ansökan från berörda kommuner och lånet skulle ge dessa kommuner förbättrade möjligheter att möta behovet av ökade investeringar inom bostadssektorn, skola och barnomsorg. Vi vill slutligen uppmärksamma att de delar av det kommunala utjämningssystemet som vi nu har diskuterat till en del befinner sig i gränslandet mellan utjämning och regionalpolitik. Om det vid de fortsatta överväganden, som vi föreslagit, står klart att ett antal kommuner kommer att behöva ett permanent ekonomiskt stöd utöver vad som redan ges inom systemets ram, för att kunna tillhandahålla en likvärdig samhällsservice kan det finnas skäl för att hantera de nuvarande geografiska och regionala faktorerna i utjämningssystemet utanför systemet i form av ett särskilt regionalpolitiskt stöd. 2 Hälso- och sjukvård Förslag: Nuvarande matrismodell bibehålls men grundas på nya kostnads- och befolkningsdata för hela län avseende vårdtunga grupper respektive ej vårdtung grupp. Modellerna avseende primärvård, sjukhusvård och ambulans- stationer i gles bebyggelsestruktur bibehålls. Beräkningsgrunden avseende sjukresor ändras genom att; för varje person boende i beräknas avstånd till närmaste vårdcentral. Avstånden i kilometer summeras till totalt antal personkilometer för respektive landsting. För beräknad mer- kostnad beroende på avstånd ges en kompensation. För vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus införs en kompensation för beräknade merkostnader beroende på behov av övernattningsplatser. Modellerna för hälso- och sjukvård i gles bebyggelsestruktur uppdateras med ny befolkning och utplacering av vård- centraler och ambulansstationer görs . Det uppdrag som utredningen haft enligt direktiven när det gäller utjämningen inom hälso- och sjukvårdsområdet var att undersöka huruvida merkostnader för hälso- och sjukvård i storstadsregioner och i glesbygd beaktas på ett rimligt sätt. Utredningen har gjort detta genom att bredda underlagsmaterialet så att storstad liksom mer glest bebodda områden ingår som en del av underlaget för beräkningarna. Dessutom har de olika delmodellerna för gles bebyggelsestruktur utvärderats. Den nuvarande utjämnings modellen består av två delar, dels en som avser behov och kostnader som kan hänföras till s.k. vårdtunga grupper, dels en som avser behov och kostnader för övriga av befolkningen. Kostnadsunderlagen i modellerna utgörs av faktiska vårdkostna- der per individ i . I dessa kostna- der ingår såväl sluten som öppen sjukhusansluten vård samt pri- märvård. Privat sjukhusvård hade mycket liten omfattning i Mal- möhus läns landsting. För att förekomsten av privat vård inte skall medföra att vårdkostnaderna blir underskattade har de två kom- muner där primärvård av mer betydande omfattning skett vid pri- vata husläkare/vårdcentraler, exkluderats vid beräkningar av genomsnittskostnaderna. Detta innebär att genomsnittskostnaden i modellen innefattar en genomsnittlig nivå av privat vård. De vårdtunga grupperna består av åtta sjukdomsgrupper ur Social- styrelsens slutenvårdsregister. Till dessa har lagts gruppen personer med hiv för vilken helt separata beräkningar görs. De stora grup- perna personer med diabetes och astma ingår inte i och de ingår således inte som egna vårdtunga grupper. Vårdtunga grupper i dagens utjämningssystem. 2.Cerebrovaskulär sjukdom (stroke) 5.Ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt Antalet personer som vid bearbetningen av sluten- vårdsregister kom att hänföras till en eller flera av de angivna vårdtunga grupperna uppgick till av befolk- ningen. I , för vilket det fanns heltäckande SOU 2000:127 Hälso- och sjukvård kostnadsdata, svarade dessa av befolkningen för av den totala sjukvårdskostnaden. Det finns samband mellan personers socioekonomiska förhål- landen t.ex. utbildning och yrkesbakgrund och risken för att de drabbas av någon av de sjukdomar som hänförs till de vårdtunga grupperna. När sjukdomen väl är ett faktum är emellertid skillna- derna i genomsnittlig vårdkostnad mycket liten mellan olika socio- ekonomiska grupper. Det ansågs därför tillräckligt att endast för- dela de vårdtunga grupperna efter kön och ålder. Hiv-patienter är en liten grupp, som antalsmässigt inte kan beräknas utifrån . Gruppen har genom- snittligt höga vårdkostnader och en mycket ojämn fördelning i lan- det. En särskild modell finns för att inkludera patientgruppen bland de vårdtunga grupperna. Den genomsnittliga vårdkostnaden för personer i någon av de vårdtunga grupperna uppgick, oavsett ålder, kön och grupp till . Eftersom en stor del av de personer som ges den mest kostnads- krävande vården har hänförts till någon av de vårdtunga grupperna, blir genomsnittskostnaden för de övriga av befolk- ningen endast per invånare och år. Totalt svarar grup- pen för av de sammanlagda vårdkostnaderna. De samband som finns mellan olika bakgrundsfaktorer och vårdkonsumtionen är komplexa men av stor betydelse. De måste därför beaktas även om det innebär att dataunderlaget blir omfat- tande och modellen komplicerad. Modellen bygger på sex faktorer, nämligen kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boendetyp. Dessa faktorer är var och en indelade i två eller flera klasser. Utifrån denna uppdel- ning fördelas befolkningen i i 890 del- grupper för vilka en genomsnittlig vårdkostnad beräknas. För varje landsting räknas antalet personer per delgrupp fram och multipliceras med den beräknade genomsnittskostnaden för respektive delgrupp. Den sammanlagda kostnaden för alla delgrup- perna beräknas och divideras sedan med det antal personer i lands- tinget som ej hänförts till någon vårdtung grupp. 2.2.3Sjukvård i gles bebyggelsestruktur Beräkningarna av landstingens merkostnader för att bedriva hälso- och sjukvård i mindre orter och glesbygd delas upp i fyra huvud- komponenter, nämligen sjukhusansluten vård, primärvård, ambu- lansverksamhet och ersättningar för sjukresor. För den sjukhusanslutna vården utgår beräkningarna från kost- naderna för att driva ett akutsjukhus med jourkedjor inom kirurgi, medicin, anestesi och röntgen samt, där avstånden är långa till alternativa sjukhus, även kostnader för BB. För att beakta struktu- rella förutsättningar i form av bebyggelsestruktur och befolknings- underlag har en fiktiv lokalisering av sjukhus gjorts. Merkostnader har sedan beräknats för de sjukhus som får ett summerat befolk- ningsunderlag mellan 25 000 och 75 000 personer. För primärvården har merkostnader för gles bebyggelsestruktur beräknats uppkomma där befolkningsunderlaget (färre än 5 600 personer) är otillräckligt för en vårdcentral med tre läkare. Merkostnader för ambulansverksamhet beräknas uppkomma då ambulansstationer måste drivas med ett befolkningsunderlag på mindre än 10 000 personer. Beräkningarna av merkostnader för reseersättningar i gles bebyggelse baseras på ett underlag rörande resekostnader som har tagit fram. 2.3.1Matrismodell för beräkning av vårdbehov Det nuvarande utjämningssystemet bygger på data från . Det nya materialet omfattar data för hela län och man får därmed med kostnader för såväl storstad – – som glesbygd. Det nya dataunderlaget avser dessutom både ett senare befolkningsunderlag och senare kostnadsdata. De kostnader som ingår är de totala kostnaderna per person för all sjukvårdskonsumtion i län, sådan den fördelats per person av sjukvårdsförvaltningen i . 2.3.2Uppföljningen har genomförts i ett antal steg. Det första steget i utvärderingen av modellen har gjorts genom att uppdatera nuvarande modell med ny befolkning. Med samma klassindelning av materialet som i nuvarande modell har nya kost- nadsvikter beräknas för gamla exklusive , och . Resultatet har därefter jämförts med de gamla standardkostnaderna. Genom detta förfarande har stabiliteten över åren kunnat bedömas. Nya kostnadsvikter har beräknats för hela med ny befolk- ning men med gamla klassindelningen. Beräkningar har gjorts för både vårdtunga grupper och för övriga. Beräkningar av vad de nya kostnadsvikterna ger för genomsnittskostnad i a) (storstad) och b) (glesbygd) har tagits fram. Detta resultat har därefter analyserats för att bedöma hur en breddning av dataunderlaget påverkar utfallet. En ny matrismodell har tagits fram med samma metodik som tidigare använts i SOU 1998:151. Den framtagna modellen inne- håller de nya variablerna Avstånd till sjukhus och Avliden. Vid denna analys har den ursprungliga klassindelningen av de gamla variablerna bibehållits. Både vårdtunga grupper och övriga har ana- lyserats. Som avslutning har ytterligare en ny matrismodell utan uppdel- ning på vårdtunga grupper och övriga tagits fram. Variablerna är de samma som i befintlig modell. Nästa steg var att använda samma metodansats och lägga till variablerna Avstånd till sjukhus och Avliden. Modellen utan uppdelning har därefter utvärderats både gentemot nuvarande utjämningsmodell och gentemot de under utredningen framtagna alternativen. De olika resultat som framkommit har var för sig multiplicerats med Sverigedata för att få kostnad per landsting för respektive framtagen modell. 2.3.3Tillhörighet till vårdtung grupp uppvisar nuvarande modell en stor stabilitet när det gäller hur andelen som tillhör någon vårdtung grupp för- ändras. På landstingsnivå sker visserligen en del förändringar av hur stor andel som ingår i vårdtung grupp men förändringarna är inte sär- skilt stora och de är likartade över riket. På riksnivån har andelen som tillhör någon vårdtung grupp ökat med ca 0,03 procentenhe- ter. Nedan jämförs förändringen av andelen personer inom olika åldersgrupper som ingår i någon vårdtung grupp mellan tidigare underlagsdata för och nya data för hela . Som framgår av tabellen är avvikelserna små. Det framgår också att avvi- kelserna är systematiska. De tre åldersgrupperna med äldre perso- ner har alla ökat sin andel något som grupperna 20–44 och 45–minskat sina andelar. Åldersgrupper i vårdtung grupp % Fördelningen mellan könen vad avser tillhörighet till de olika vårdtunga grupperna redovisas i nedanstående tabell. Mönstret från (SOU 1998:151) resultat går igen med det nya underlaget. Vårdtung grupp; män och kvinnor. M K M K M K M K M K M K M K M K 2.3.4Effekter av nya kostnadsdata Uppdateringen av kostnadsdata för tidigare , , innebär inte några större föränd- ringar mellan landstingen. Detta trots att de nya kostnadsdata täcker in en mycket större andel av kostnaderna . Tidi- gare kunde av kostnaderna föras till individ. Med det nya underlaget kan av kostnaderna hänföras på individ- nivå. Med de nya beräknade kostnadsvikterna får och det tidigare och något högre beräknad kostnad och och något lägre. Även om de nya kostnads- vikterna ligger på annan nivå, så är ändå fördelningen mellan lands- tingen i stort sett densamma. 2.3.5Effekter av ett bredare underlag Breddningen av dataunderlaget till hela leder till att storstä- derna får en något mindre beräknad kostnad och att landstingen i får en viss höjning. Effekterna av att använda ett underlag som innehåller uppgifter från både storstad, , och relativt glest befolkade områden, och , visar sig bli relativt marginella då resultatet omsätts till utfall för alla landsting. Nedan redovisas vad kostnadsvikterna skulle ge för beräknad kostnad per landsting. Hälso- och sjukvård SOU 2000:127 2.3.6Framtagning av ny matrismodell En ny matrismodell har tagits fram med samma metodik som tidigare använts i SOU 1998:151. Den framtagna modellen inne- håller de nya variablerna Avstånd till sjukhus och Avliden. Vid denna analys har den ursprungliga klassindelningen av de gamla variablerna bibehållits. Både vårdtunga grupper och övriga har ana- lyserats. Denna ansats gav totalt sett en sämre anpassning till de faktiska kostnaderna för och + . Endast för området övriga blev anpassningen bättre. Variabeln Avstånd till sjukhus visade sig inte gå att beräkna för samtliga landsting varför denna modell ej kan redovisas för respektive landsting. Sammantaget blev skillnaderna mellan den nya matrismodellen och nuvarande utjämningsmodell mycket små. Detta trots att anpassningen till data förbättrades både vad gäller gruppen vårdtunga och ej vårdtunga var för sig. SOU 2000:127 Hälso- och sjukvård Summa för vårdtunga och ej vårdtunga -0,0044 -0,0058 -0,0005 -0,0004 2.3.7Effekter av att använda variabeln Avliden i analysen Endast för några få landsting har kostnadsindex förändrats och det marginellt. Man kan skönja ett visst samband så att landsting med hög medellivslängd har fått en sänkning av kostnadsindex då man tagit hänsyn till variabeln avliden, och de med låg medellivslängd har fått en ökning. Det betyder att variabeln avliden har samma funktion som variabeln medellivslängd i förra kostnadsutjäm- ningsmodellen. (SOU 1994:144). 2.3.8Utan uppdelning vårdtung och ej vårdtung grupp I jämförelserna ovan har man haft en uppdelning av befolkningen efter vårdtyngd. Även utan denna uppdelning är skillnaden i kostnadsindex mar- ginell mellan modellerna. Med variabeln avliden får landsting med hög medellivslängd ett lägre index och de med låg medellivslängd högre. Den största skillnaden i kostnadsindex mellan de modeller som analyserats uppstår då jämförelsen gäller om det är uppdelning efter vårdtyngd eller ej. Att använda vårdtunga grupper som del i modellen framstår som en stabiliserande faktor då vi ser utveck- lingen över tiden. De vårdtunga grupperna kostar i genomsnitt mer än 10 gånger så mycket som ej vårdtunga. Bland de ej vårdtunga har kvinnor genomsnittligt högre kostnad än män, medan det motsatta gäller i den vårdtunga gruppen. Modeller med uppdelning på vårdtunga och ej vårdtunga har den bästa samvariationen med de verkliga kostnaderna. Då variabeln avliden används ökar samvaraiationen marginellt. De modeller som ej bygger på en uppdelning i vårdtunga och ej vårdtunga ger ett sämre resultat än då denna uppdelning finns med. För en mer ingående redovisning av de analyser som gjorts hänvisas till bilaga 4. Nuvarande modell har visat sig vara stabil även efter det att både nya kostnadsdata använts och befolkningsförändringar fått genom- slag. De andra alternativ som utredningen analyserat visar inte på att utjämningen skulle främjas genom att byta modell. Resultatet blir att den nuvarande modellen bör behållas och att endast en uppdatering av befolknings- och kostnadsdata bör göras. De nya data som finns för hela bör således utgöra grunden för modellen. 2.6Effekter av föreslagen förändring Jämförelse per län av beräknade sjukvårdskostnader per invånare med olika fördelningsmodeller baserad på befolkningsstrukturen 1998 Jämförelse befintlig modell med nya data för MLL respektive hela samt tillägg av variablen avliden inkl "Avliden" SOU 2000:127 Hälso- och sjukvård Som framgår av tabellen ovan så blir det endast mindre föränd- ringar i fördelningen av beräknade kostnader då underlaget baseras på data för hela . Variabeln Avliden har inte heller någon större påverkan på beräknad kostnadsfördelning. Att i detta skede införa förändringar i systemet får därför anses som onödigt. 2.6.1Beräknat tillägg/avdrag Effekterna av att använda den nuvarande modellen för hälso- och sjukvård med nytt dataunderlag är relativt små. De beräkningar som utredningen gjort bygger på underlag . Nuvarande utjämning beräknas som ett genomsnitt . Beräkningarna av tillägg/avdrag bör även i fortsättningsvis bygga på ett genomsnitt . Nedanstående tabell redovisar beräknat tillägg/avdrag . Beräknade effekter av föreslagen förändring av Hälso- och sjukvårdsmodellen: kronor per invånare Nettoeffekten av den uppdatering som utredningen gjort ligger inom intervallet -per invånare till +25 kronor per invånare. 2.7Modeller för gles bebyggelsestruktur Bebyggelsestruktur och geografiska förhållanden varierar mycket kraftigt mellan landets landsting. Långa avstånd och gles bebyggel- sestruktur med litet befolkningsunderlag för olika slag av service kan ge landstingen högre enhetskostnader. Inom sjukvården är det exempelvis rimligt att organisera verksamheten så att resorna till vårdcentralen inte blir alltför långa. Det innebär att ett landsting