sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Regeringen beslutade om direktiv (dir. 1999:44) som gav en särskild utredare i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Bakgrunden till uppdraget var att regeringen inte var nöjd med den rådande situationen på rehabiliteringsområdet och att de resurser som satsades på verksamhetsområdet enligt regeringen måste användas på ett sätt som är effektivare för individen och samhället. beslutade regeringen om tilläggsdirektiv som innebar att utredarens förslag skulle redovisas . Direk- tiven har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1). Utredaren har antagit namnet Utredningen om den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen (S 1999:08). Till särskild utredare förordnades förre koncernchefen för och nuvarande landshövding, . Utredningen startade sitt arbete . Som sekreterare till utredaren förordnades civ. ekonom och leg. psykolog , jur. kand. Dina Brdarski och fil. Utredningen har bedrivit sitt arbete i nära samarbete med en rad sär- skilt utsedda experter från olika organisationer och myndigheter. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har nära anknytning till arbetslivet och arbetsmarknadens parter m.fl. Den särskilde utredaren har därför knutit till sig en referensgrupp med representanter för arbetsmarkna- dens parter m.fl. Vid utarbetandet av förslag till en etisk plattform och prioriteringar har utredaren inrättat en särskild arbetsgrupp med vilken han samrått. I denne har ingått representanter med kompetens från olika samhällsområden såsom ekonomi, statsvetenskap, juridik, etik och socialförsäkring. – I bilaga 2 finns en förteckning över samtliga perso- ner som har deltagit i utredningen. Utredningens uppskattningar av de samhällsekonomiska konsekven- serna av fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering (jfr kap. 6 och bilaga 6) bygger till stora delar på en samhällsekonomisk studie som docent har gjort för utredningens räkning. Den interna- studien som redovisas i kapitel 7 har gjorts i samarbete med avdelningsdirektör , , och departementssekreterare , . Den sist- nämnde är tillika expert i utredningen. Kunskapsöversikten om forskningen inom området (bilaga 8) har gjorts i samarbete med professor , också expert i utred- ningen. Den nya reformens ekonomiska konsekvenser har gjorts i sam- arbete med hälsoekonomen (kap 21). Utredningen har publicerat Individen i cent- rum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbets- livsinriktade rehabiliteringen. Diskussionspromemorian har remiss- behandlats genom utredningens försorg och en sammanställning har gjorts av de 80-tal remissvar som har kommit in. I utredningens regi publiceras också en internationell studie Social trygghet vid arbets- oförmåga - en jämförelse mellan 10 länder. Utredningen överlämnar härmed betänkandet SOU 2000:78 Reha- bilitering till arbete – en reform med individen i centrum. Utredningens arbete är härmed slutfört. Del I Förutsättningarna för en ny reform Varför en ny reform?..................................................................... 1.1Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla 1.2Individen i centrum? – Några huvud- drag från förslagen i diskussions- promemorian .................................................. Stort stöd för ny reform ........................................................ Uppdraget och utredningens arbetsformer ................................. Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte 3.1De offentliga systemen försörjer drygt 1 miljon individer i arbetsför ålder ..................................................................... 3.2Mer än 1 miljon individer har övervägt att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation................................................... Sjukfrånvaron ökar kraftigt................................................... 3.4Många sjukskrivna har ett rehabiliteringsbehov som inte 3.5Utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt Väntetider inom sjukvården försenar rehabilitering............. Arbetsgivaren behöver stöd i rehabiliteringsarbetet ............. Förändringarna på arbetsmarknaden ställer nya krav ........... Demografiska förändringar ökar trycket............................. Ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov................... Rehabilitering ger positiva effekter............................................ Rehabilitering är samhällsekonomiskt lönsamt........................ Tio länder – tre modeller............................................................. Svårt att dra slutsatser om modellernas effekter................. Försäkringen är arbetsgivarens ansvar – Försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas ansvar Försäkringen är det offentligas ansvar – den offentliga Nio starka motiv ........................................................................... Del II Hur ser det ur ? Individens ställning i rehabiliteringsprocessen ......................... 9.1Rätten till ersättning avgörs enligt steg-för-steg- Rehabiliteringstidens längd och ersättning......................... Individens ställning varierar enligt olika regelverk ............ 10 Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering....... Arbetsgivaren har ansvar för arbetsmiljön.......................... Arbetsgivaren har ansvar för anställdas rehabilitering ....... Arbetsgivarens arbetsrättsliga ansvar ................................. Arbetsgivaren ansvarar för sjuklön till den anställde ......... Företagshälsovården kan utgöra ett stöd för arbets- Egenföretagare har små möjligheter till rehabilitering....... 11 Det offentligas ansvar .................................................................. 11.1Fyra parallella sektorer med olika mål, medel och 11.2 Ansvaret för arbetshjälpmedel delas av flera...................... 11.3Samverkan – ett sätt att överbrygga sektoriseringen på Del III En ny reform – med individen i centrum och tydligare roller 12 Reformens utgångspunkter och innehåll ................................... 12.1Individ – arbetsgivare – det offentliga. 12.2 Sju hörnstenar ..................................................................... 12.3Rehabilitering till arbete – ett nytt begrepp och defini- En sammanhållen rehabiliteringsprocess............................ Reformens mål är färre och kortare sjukfall ....................... 13 Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet....... Individen har ett eget ansvar att förebygga ohälsa.............. Individen får en rätt till Rehabiliteringsutredning .............. Individen får en rätt till ........................................... Individens motprestation är att delta efter förmåga ............ 14 Arbetsgivarens ansvar – förebygga, anpassa och Stärkta drivkrafter behövs för förebyggande insatser......... Förlängning av sjuklöneperioden? 14.1.2 Företagshälsovården bör utnyttjas för vidgad 14.1.3 Personalekonomiska bokslut för offentliga 14.1.4 Förstärkta insatser för anpassning och förebyggande arbete på arbetsplatserna .............. 14.1.5 Ekonomiskt stöd till offentliga arbetsgivare........ Egenföretagare får utvidgad rätt till rehabilitering ............. Försök med rådgivare till arbetsplatsen – case manager .... 15 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring Vem skall vara den nya försäkringsgivaren? En offentlig huvudaktör ...................................................... Försäkringsgivarens uppdrag/uppgifter .............................. 15.3.1 Beräkna och betala ut ersättning ......................... Ansvara för rehabiliteringsutredningen............... 15.3.3 Åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete ........ 15.3.5 Även arbeta med förebyggande insatser.............. 15.3.6 Övriga huvudmän får inte mindre ansvar ............ 15.4 Individuella köp av rehabiliteringstjänster ......................... 15.5Enklare vård och behandlingstjänster kan köpas för att 15.6En ny central myndighet för rehabilitering till arbete En kraftigt förstärkt regional organisation.......................... En särskild metod och utvecklingsresurs tillkommer ......... ska också förebygga................. 15.9.1 Information för att förebygga .............................. 15.9.2 Information från rehabiliterings- och 15.9.3 Sjukpenning i förebyggande syfte vid 15.9.4 Nationell utbildningssatsning .............................. Försäkringens utgifter fondfinansieras ............................... 16 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper........... Etisk plattform för att vägleda ............................................ Prioriteringar för att välja ................................................... Fyra vägar att minska de regionala skillnaderna................. 17 Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter.......................... 17.1Utbudet av aktiva rehabiliteringsresurser måste för- Utökad rätt att studera med rehabiliteringsersättning......... Flexiblare användning av arbetshjälpmedel ....................... 18 Stärkta förutsättningar i arbetslivet .......................................... 18.1Arbetets läkande kraft – vikten av arbetsplatstillgång under och efter rehabilitering.............................................. 18.2Under har individens möjligheter minskat till mjukstart eller nystart i arbetslivet ..................................... 1990-talets former för stöd är inte tillräckliga för Remissopinionen vill se mer av arbetsmarknadsmöjligheter för att rehabilitering skall 18.5Fem vägar till stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet................................................ Forskning och utbildning ............................................................ Rehabiliteringsforskningen måste skapas........................... En högskoleutbildning behövs............................................ Del IV Reformens konsekvenser 21 Ekonomiska konsekvenser .......................................................... 21.2Ekonomiska satsningar ger mångdubbelt åter i det Finansiell kalkyl för den nya rehabiliteringsförsäkringen .. 21.3.1 Intäkter i form av besparingar jämfört med 21.3.2 Kostnader för reformen på årsbasis..................... 22 Reformens övriga konsekvenser ................................................. Förteckning över personer som deltagit i utredningen ....... Sammanfattning av Individen i centrum? diskussionspromemoria om den framtida svenska 1990-talets utveckling i siffror............................................ Översikt över tio länders försäkringssystem....................... Arbetslivsinriktad rehabilitering – synsätt och Dagens och 1990-talets arbetsmarknadsprogram och andra former för stöd .......................................................... Lagen (196:381) om allmän försäkring Arbetsmiljölagen (1977:1160) att avsätta särskilda medel för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. för arbetsliv och socialvetenskap har regeringens uppdrag att till- sammans med , Arbetarskydds- effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet enligt propositionen 1996/97:63 (FRISAM). Lagen (1982:80) om anställningsskydd Studie om långvariga sjuksrivningar Rikstäckande studie om långvariga sjukskrivningar Facket för service och kommunikation Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum I detta betänkande lämnar jag, som särskild av regeringen tillsatt utre- dare, förslag till en ny reform inom arbetslivsinriktad rehabilitering. En reform med bl.a. individen i centrum, en offentlig huvudaktör samt en kraftfullare försäkring. Målet med reformen är ett behov av färre sjuk- skrivningar och – när de ändå inträffar – behov av kortare sjukskriv- ningsperioder. Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte Arbetslivsinriktad rehabilitering är som begrepp och verksamhets- område relativt nytt. Med begreppet avses sådana rehabiliteringsåtgär- der som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtids- pension. Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen så sent som genom vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod. Frågan är då hur utvecklingen har sett ut efter reformen, dvs. om reformens syfte – minskad sjukfrånvaro samt tidiga och aktiva rehabi- literingsinsatser – har uppnåtts. Utredningens kartläggning visar att så inte är fallet; reformen har inte nått sitt fulla syfte. Alltfler personer blir sjukskrivna och går framför allt sjukskrivna under allt . Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller sällan. Enligt min mening har flera faktorer bidragit till detta. Till en början kan konstateras att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. tiska ansvaret har i stället förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialför- säkring (försäkringskassa). Andra faktorer som har bidragit är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. Med detta avser jag bl.a. förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer slimmade. De miljörelaterade belastningsskadorna dominerar inte på samma sätt som . Istället är det psykiska, sociala och organisa- toriska faktorer som ökar i betydelse för ohälsans utveckling. Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Som exempel kan näm- nas att det särskilda statsbidraget till företagshälsovården har tagits bort, vilket har medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värde- ringar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt om i landet. Andra faktorer som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt fördelat, såväl mellan diagnosgrupper som regionalt. Utredningens diskussionspromemoria har fått stort gensvar remissinstanser Utredningen lämnade i sin första ? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen förslag till hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan bli kraftfullare och mer individinriktad. Avsikten med promemo- rian, som publicerades , var att stimulera till en bred och offentlig debatt, bl.a. genom en remissbehandling av promemorian. Inledningsvis kan jag konstatera att det stora gensvar från samman- lagt 80-tal remissinstanser visar att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande. Instanserna är – med några få undantag – i stort sett eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektors- perspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliterings- arbetet. Samstämmigheten är särskilt stor bland arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer, som kan sägas ta vara på konsumenters intresse. Däremot kan jag notera att några myndigheter inte instämmer i denna inriktning. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offentlig debatt an- gående framtida lösningar. Sjukfrånvaron ökar kraftigt i både antal och längd. En ökning på . Ökningen är störst bland kvinnor och inom offentlig sektor Efter diskussionspromemorian har utredningen ytterligare analyserat och fördjupat utvecklingen av ohälsan. Först kan konstateras att har det högsta antalet sjukpenningdagar för hela 1990- talet. Det kanske ännu allvarligare är att antalet pågående långvariga sjukskrivningar () har ökat kraftigt . På bara har en ökning skett med . Från 123 till 217 . Sjukfallen ökar inte bara i antal utan också i längd. Alltfler är sjukskrivna . Adderas även antalet förtidspensionärer var 546 000 personer borta från arbetslivet och arbetskraften på grund av långtidssjukskrivning eller förtidspension, dvs. , , var det 645 000 personer eller , räknat på samma sätt. Vid en närmare granskning av den långvariga sjukfrånvaron visar det sig att sjukfrånvaron ökar mest bland kvinnor; ökningen är mer än dubbelt så stor. Bland åldersgrupper totalt är den högst för de . En annan tendens som framkommer är att ökningen har varit störst inom offentlig sektor (kommun och landsting). Utredningen har även genom stickprov studerat en enskild diagnos som långtidssjuk- skrivning på grund av stress/utbrändhet i ett län (). Den visar att bland privatanställda fanns denna diagnos hos av de sjukskrivna, medan det var inom offentlig sektor i länet. Lägst andel, , hade egna företagare. Även gruppen långtidssjukskrivna som saknar anställning har ökat . Mer än var femte långtidssjukskriven saknar anställning. Andelen långtidssjukskrivna egenföretagare minskade där- emot . Antalet anmälda arbetsskador och arbetsorsakade besvär har också ökat. En kraftig ökning märks av besvär som beror på stress och andra psykiska påfrestningar. De regionala skillnaderna är stora och uppgår i vissa fall till Utredningen har också kunnat konstatera att sjukfrånvaron är regionalt ojämnt fördelad. Dessa skillnader mellan högsta och lägsta ohälsotal har också blivit större . Ohälsotalet, mätt i ersättnings- dagar, skiljer sig mellan det län som har högst re- spektive lägst ohälsotal. Till viss del kan skillnader uppkomma som beror på skillnader i näringsstruktur, arbetslöshet men också skillnader i sjukvården och i rehabiliteringsutbudet eller att en sjukskriven person sällan får möjlighet till rehabilitering utanför hemorten eller länet. Men det räcker inte som förklaring om enskilda intilliggande län jämförs. Enligt min bedömning måste viktiga förklaringar till skillnaderna finnas i olika attityder till sjukskrivning och åtgärder bland befolkning i olika regioner, inom respektive försäkringsadministration och inom olika delar av hälso- och sjukvården. Min slutsats blir därför att dessa regio- nala skillnader går att påverka om skillnaderna till stora delar går att förklara med resursutbud, synen på sjukfrånvaro i olika delar av landet samt att handläggningen av försäkringen varierar mellan länen. Även sjuknärvaron ökar – över 1 miljon har av hälsoskäl övervägt att ändra sin arbetssituation Det samlade behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är svårfångat av flera skäl. Dels beror det på hur man definierar begreppet, dels på vem man frågar och i vilken situation. Det kan finnas behov av rehabi- literingsinsatser bland personer med hälsoproblem och arbetshandikapp men som är i arbete, likaväl som det kan finnas rehabiliteringsbehov bland de som på grund av sjukdom inte kan arbeta. Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. För att analysera behovet av arbets- livsinriktad rehabilitering gav utredningen i uppdrag att genomföra en analys. Drygt 10 000 personer har i under- sökningen besvarat frågor om sin sina arbetsförhållande och sin arbetsmiljö. Av undersökningen framgår att mer än en fjärdedel av de sysselsatta går i tankar om att av hälsoskäl förändra sin nuvarande arbetssituation. Därutöver har (400 000) också för- ändrat sin arbetssituation det gångna året på grund av ohälsa på något sätt. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupperna 35–och minst i de lägsta respektive högsta åldersgrupperna. övervägt förändring är större inom offentlig sektor. Vidare framgår att i arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt förändring av sin situation. Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behoven av arbetslivs- inriktade insatser är omfattande hos den arbetsföra befolkningen som också är sysselsatta. Mer än 1 miljon människor har av hälsoskäl övervägt att ändra sin situation på något sätt. Många, för- modligen majoriteten, kommer av egen kraft eller i samråd med arbets- platsen vidta nödvändiga förändringar. Andra kommer under behöva stöd av samhället. Det är dock omöjligt att uti- från denna uppgift skatta hur många som direkt berörs av samhällsinsatser. Uppgiften ger dock en viss fingervisning om en stor potentiell hälsorisk som kan leda till nya ökningar av antalet sjuk- skrivna om inte åtgärder vidtas. Ca 100 000 individer har behov av mer sammansatta insatser Den ovan nämnda undersökningen ger alltså en viss fingervisning men är inte tillräcklig som svar på frågan hur många individer som har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Jag har därför valt några olika sätt att belysa frågan som jag utvecklar närmare i betänkandet. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilite- ring – utifrån ett individperspektiv – är min bedömning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk be- handling. Det kan härvid noteras att genom försäkringskassornas stöd har snittsiffran varit att 20 000 långtidssjuka fått rehabiliteringsinsatser. Utöver denna uppgift kommer den försäkring som jag föreslår också att få ett ansvar för att skynda på att aktiva insatser kommer till stånd i alla sjukfall, vilket kommer att beröra ytterligare ett antal individer ut- över de 100 000 personerna. Arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas allt senare och sällan Det faktum att många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabi- litering skall ställas i relation till att få långtidssjukskrivna personer får sådana insatser och att insatserna dessutom kommer allt . Utred- ningen har tagit del av en undersökningen som visar att endast 13 pro- cent av de långtidssjukskrivna individer, som varit sjukskrivna , påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering . Andra slut- satser från undersökningen är att de arbetslivsinriktade åtgärderna kommer igång allt . Den genomsnittliga tiden till dess att försäk- ringskassan påbörjar en arbetslivsinriktad åtgärd har förlängts med . var den genom- snittliga tiden ca medan den hade ökat . Utbudet av rehabilitering är otillräcklig och ojämnt fördelat Andra slutsatser som kan dras av utredningens kartläggning är att mindre än hälften av försäkringskassornas – i och för sig relativt begränsade – medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjäns- ter används till aktiva åtgärder. I stället används medlen till utredningar kring förutsättning för arbetslivsinriktad rehabilitering eller underlag för bedömning av rätten till sjukpenning. Ser vi till de samlade aktiva rehabiliteringsinsatserna så uppskattas dessa motsvara av de totala kostnaderna för ersättningar vid sjukdom och förtidspension, som då var ca . Jag kan också konstatera att utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt över landet dels mellan olika kommu- ner, dels mellan stad och land. För sådana sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorganen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är även ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. När det gäller dessa besvär sak- nas dock fortfarande både utbud och metoder.