sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — kommun ser en tydlig koppling mellan självmords- prevention och depressionsbehandling, som man menar bör lyftas fram. Ombudsmannen för diskriminering på grund av sexuell läggning – HomO – anser att speciell uppmärksamhet måste riktas mot unga Vissa sjukdomar och skador 235 homo- och bisexuella, vilka utgör en utsatt grupp med ett riskfyllt bete- ende. Av största vikt är också att förebygga självmord i denna grupp. påtalar behovet av att barn med neuro- psykiatriska besvär får en adekvat diagnos och behandling, något som HO anser att folkhälsoarbetet bör fokusera på. i anser att familjecentraler är en företeelse som bör utvecklas, och pekar på behovet av att utvärdera dessa. Ungdomsstyrel- sen pekar på ungdomsmottagningarnas stora betydelse för ungdomars tillgång till stöd och rådgivning. uttrycker stor oro för de ungas psykiska hälsa, och förordar stora och breda sats- ningar för att komma till rätta med problemet. och Ungdomar vill upp- märksamma de problem som drabbar rörelsehindrade barn och deras familjer. Ofta drabbas mödrarna av belastningsproblem och psykisk utmattning. vill fästa uppmärksamheten på skolan som miljö, och då framför allt på stressen och ohälsan bland många lärare. En förutsättning för att kunna utveckla arbetet med eleverna är att per- sonalen mår bättre. Allmänt framgår av remissinstansernas synpunkter att området psykisk hälsa uppfattas som synnerligen viktigt och angeläget att prioritera. Förekomst, utbredning, orsakssamband och effekter av insatser är komplexa och svårfångade. I sina svar pekar remissinstanserna framför allt på vikten av att satsa på barns och ungdomars psykiska hälsa, på suicidprevention, på stress och hälsoskillnaderna som manifesteras inom skola och arbetsliv. Kropp och psyke är en helhet och när individen utsätts för påfrest- ningar påverkas både den fysiska och psykiska hälsan. Den psykiska ohälsan i form av trötthet, oro, ångestkänslor, nedstämdhet, sömn- problem och psykosomatiska besvär ökar. Sjukskrivningar med psy- kiska och psykosomatiska besvär har ökat kraftigt . Yngre, kortidsutbildade kvinnor uppvisar de största försämringarna. är det svårt att mäta den psykiska ohälsan , eftersom människors attityder förändras. Attitydförändringar påverkar även hur läkarintyg skrivs. Självmord har minskat bland vuxna, men är fort- farande den vanligaste dödsorsaken bland män . Bland unga har antalet självmord varit relativt oförändrat . Oavsett hur mycket den psykiska ohälsan har ökat så är den av den storleksord- ningen att den är ett allvarligt hot mot folkhälsan. 236 Vissa sjukdomar och skador Människor är olika sårbara för psykiska och fysiska påfrestningar i livet, en sårbarhet som delvis är genetiskt betingad men framför allt påverkas av villkoren under barndomen. Att stärka en trygg anknytning mellan barn och föräldrar är en viktig insats för att främja den psykiska hälsan för hela livet. Därutöver är insatser under förskole- och skolperioden av yttersta vikt. Barns och ungdomars tillgång till en bred psykosocial kompetens i skolan är angeläget. Förskola, grundskola och gymnasium bör finna nya former att stödja föräldrar att engagera sig i barnens skolgång. Detta är av sär- skild betydelse för föräldrar i socialt utsatta områden och föräldrar med svaga resurser.76 När det gäller de nya barnpsykiatriska diagnoserna, dyslexi och DAMP, skall inte diagnos vara en förutsättning för att ge särskilt stöd i skolan. I kapitel 6 om barn och ungdom och i kapitel 9 om utbildning redovisas förslag om barns hälsa. befinner sig människor ständigt i utveckling och påverkas av den situation man befinner sig i. Det betyder att även den person som haft goda uppväxtvillkor kan bli ytterst sårbar om påfrestningar i livet blir för stora. Men det betyder också att den som från början haft en otrygg barndom kan utvecklas till att psykiskt må bra, om omstän- digheterna i livet blir gynnsamma. Om man är utsatt för negativ stress, dvs. att ha mycket att göra men liten kontroll över sitt arbete, så är det en grogrund för psykisk ohälsa. Stressreaktioner utlöses också av att människor har för lite att göra, att inte känna sig behövda, inte känna att man har kontroll över tillvaron eller att man inte ingår i en gemenskap. kan man konstatera att situationen i arbetslivet är en viktig för- till den ökande rapporterade psykiska ohälsan, eftersom ohälsan så tydligt följer vissa typer av arbetssituationer. Ekonomisk stress, otrygga ekonomiska förhållanden, viss form av segregation, arbetslös- het, diskriminerande behandling – är andra faktorer som påverkar utvecklandet av psykisk ohälsa. Att stärka den sociala gemenskapen genom olika stödjande sociala miljöer, nätverk och föreningsliv i civilsamhället är viktigt för att vi som individer skall känna att vi ingår i ett sammanhang och att vi vet att vi kan få hjälp när vi behöver. Det finns också starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälso- samma levnadsvanor som t.ex. rökning, alkoholmissbruk och fysisk inaktivitet. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också , är avgörande för människors val av levnadsvanor. 76 Durlak, J. Successful Prevention Programs for Children and Adolescents. Plenum, , 1997. Vissa sjukdomar och skador 237 Människor har stort behov av återhämtning, naturen har visat sig ha en särskilt stor betydelse för att minska stressreaktioner. Stadsplanering och hur lekmiljöer och uteplatser vid särskilda boenden ser ut är vik- tigt. Bland äldre är psykisk oro mycket vanligt. Brist på sociala relatio- ner men också att inte kunna komma ut är viktiga faktorer som påverkar den psykiska hälsan hos vissa äldre och funktionshindrade. Inom hälso- och sjukvården finns möjligheter att tidigare upptäcka psykiska problem och t.ex. signaler om självmordsbenägen- het. Man kan också initiera stöd till människor som i olika avseenden behöver stöd i krissituationer. Att förebygga, tidigt upptäcka och behandla depressioner kan innebära en suicidprevention. Den huvud- sakliga behandlingen vid depressioner är av farmakologisk art och detsamma gäller behandlingen av ångest. Behandlingsresurserna vad gäller samtalsterapi är i de flesta delar av landet ytterst begränsade och har t.o.m. minskat, trots att forskning visar betydelsen av samtalsterapi. Flera remissinstanser har också påtalat betydelsen av att detta. kan en kort samtalsserie räcka och kan då ses som en preventiv insats, även i de fall individen har lättare symtom som oro, stress, ned- stämdhet. Om människor upplever sin psykiska hälsa som god, så minskar också sårbarheten för olika sjukdomar och påfrestningar. Den psykiska ohälsan är en stor utmaning för det svenska samhället och folkhälsan. För att bevara och förbättra människors psykiska hälsa behövs insatser inom ett stort antal områden. Ingen sektor kan säga att man inte är berörd i något avseende. Forskningen om psykisk hälsa bör förstärkas, i synnerhet när det gäller sådana faktorer som har en positiv inverkan på den psykiska häl- san. 238 Vissa sjukdomar och skador 5.2.1Sammanfattning av avsnitt 10.3 i SOU 1999:137 Skador är ett stort folkhälsoproblem i , liksom i övriga delar av världen. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och alla åldersgrupper löper risker av olika slag. Skador är den övergripande beteckningen för oavsiktliga händelser som olycksfall/ olyckshändelser och avsiktliga handlingar som självmord/självmords- försök och våld. registrerades i över 4 000 dödsfall till följd av ska- dor, varav 2 353 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 253 dödsfall genom självmord och 110 dödsfall genom våld. Dessutom har 410 dödsfall till följd av skador med osäkert uppsåt registrerats. vårdas drygt en miljon människor i i sluten vård eller uppsöker läkare till följd av skador. av samtliga olycksfallsskador inträffar i bosta- den, i skolan, under friluftsliv, vid motion eller vid idrott.78 inträffade 35 623 arbetsolycksfall och 10 747 färdolycksfall (olycksfall som inträffar på väg till eller från arbetet). polisrapportera- des 15 416 vägtrafikolyckor i . Därvid omkom 537 personer medan 3 837 personer skadades svårt.79 En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Mer än var tredje skadad cyklist har huvudskador.80,81 77Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Programchef, professor , , har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar. På väg mot ett skadefritt . Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. Vissa sjukdomar och skador 239 Skador är den vanligaste dödsorsaken för barn, ungdom och yngre vuxna och svarar för flest förlorade levnadsår i åldrarna . I åldrarna 15–är självmord den vanligaste enskilda dödsorsaken. Dödsfall bland äldre till följd av skador orsakas främst av fallolyckor. Kvinnor i alla åldrar skadas mindre än män i motsvarande ålder. Det föreligger skillnader mellan kvinnor och män avseende skadegrupp (olycksfallsskada, självtillfogad skada och våldsrelaterad skada), ska- demiljö (arbete, bostad, trafik, fritid), skadetyp och skadornas kon- sekvenser (dödsfall, slutenvård). Det är dubbelt så vanligt att män begår självmord som att kvinnor gör det. Självmordstankar och självmordsförsök är däremot vanligare bland kvinnor än män i alla åldrar, utom i åldersgruppen över 75 år.82 Barn till tjänstemän har betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare eller jordbrukare.83 För vuxna har skadedödligheten mellan åren 1981–1992 varit dubbelt så hög bland manliga ej facklärda arbetare som bland män med tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå.84 Ungdomar i åldern 15–, med ursprung utanför , har en tre- faldigt ökad risk att dö i självmord. Barn med utländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bilolyckor och i cykelolyckor under tidiga skolår, i bostaden under spädbarns- och förskoleåren samt i skolan under skol- åren.85 För vuxna är risken för arbetsolycksfall högre bland invandrare än för den svenskfödda befolkningen, vilket dels Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i . 240 Vissa sjukdomar och skador beror på vilket yrke de arbetar inom dels på ursprung. Personer från är överrepresenterade när det gäller arbetsolycksfall. Den mänskliga kostnaden för skador i form av lidande, sorg och funk- tionsnedsättningar är omfattande. De psykosociala konsekvenserna kan vara väl så stora som de rent medicinska skadorna. Kring varje person som begår självmord finns det t.ex. i genomsnitt fem närstående perso- ner.86 De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick till 63 miljarder kronor.87 av vårddagarna vid sjukhusen ägnas åt vård av skadefall. Den sammanlagda vårdtiden uppgår till en miljon vårddagar.88 Människans utsatthet för skaderisker är en kombination av samhällets välfärdsnivå, den fysiska och sociala miljöns utformning och innehåll samt individens handlingsmönster. Därför är skador till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självmord/självmordsförsök komplexa fenomen med multifaktoriella orsaker. Skadehändelser upp- träder inte slumpmässigt i befolkningen utan är i stor utsträckning knutna till exponering för farliga miljöer. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och därmed utgör teoretiskt alla åldersgrupper mer eller mindre potentiella riskgrupper. När pro- blemen skall analyseras och åtgärdas är det därför önskvärt att ett tvär- sektoriellt angreppssätt tillämpas. Olycksfallsskador uppstår som ett resultat av en störning i samspelet mellan människan, den fysiska och sociala miljön och ett objekt.89 Självmordshandlingar kan ofta ses som en konsekvens av en eller flera bakomliggande riskfaktorer. Ofta rör det sig om flera samver- kande faktorer, som personlighetsstörning, olika former av missbruk, Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära med- människor. Samhällets utgifter för personskador. 88Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. 1999;96:182–187. 89Bjärås G, Schelp L, . Att registrera och förebygga olycksfall. Vissa sjukdomar och skador 241 relationsproblem, upplevelser av kränkningar, sociala och ekonomiska problem samt psykisk eller kroppslig sjukdom.90 Våld kan generellt sägas vara en indikator på utsatthet. Barnmiss- handel har vanligtvis flera orsaker. I familjer där barn misshandlas finns ofta olika riskfaktorer och problem. Kvinnomisshandel har nyli- gen utretts av Kvinnovåldskommissionen.91 Orsaker till mäns våld mot kvinnor beskrivs som komplicerade. Orsakerna måste sökas på indivi- dualpsykologiska, socialpsykologiska och strukturella nivåer, men måste också ses ur ett könsmaktsperspektiv. Skaderiskerna i arbetsmiljön är starkt relaterade till sociala faktorer, yrke, ålder och kön. Skadornas fördelning visar att yrkesgrupper inom tillverkningsindustrin löper långt större risk för arbetsolycksfall än arbetstagare inom ledande och administrativa yrken. Kvinnor drabbas i arbetslivet av våld och hot i större utsträckning än män. av kvinnorna och av männen anser att risken för att bli utsatt för våld på arbetsplatsen har ökat.92 Samhällsutvecklingen , har bl.a. inneburit bespa- ringar och omorganisationer inom många verksamheter. Detta kan medföra att risken för skador ökar. har, i ett internationellt perspektiv, haft stora framgångar i det skadeförebyggande arbetet. Det har skett en dramatisk minskning i skaderelaterad dödlighet för kvinnor och män i , vilket delvis är ett resultat av tvärsektoriellt organiserade skadeföre- byggande insatser. Detta beror på långsiktiga satsningar som har base- rats på epidemiologiska data och forskning kring mekanismer i skade- förloppet respektive forskning om preventionsstrategier.93 De förebyg- gande program som har visat sig fungera bra innefattar en bred tvär- sektoriell samverkan mellan praktiker, forskare och olika samhälls- sektorer på lokal, regional och nationell nivå. 90Folkhälsoinstitutet, prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. 93Haglund BJA, . Evidensbaserad skadeprevention. Om effekter och effektivitet i olycksfalls-, skade- och våldsförebyggande arbete. och , Rapport 1999:22. 242 Vissa sjukdomar och skador Det finns ett flertal vetenskapliga utvärderingar av lokala skade- förebyggande program enligt modellen för En säker och trygg kom- mun. Utvärderingarna visar att en minskning av antalet olycksfalls- skador har skett interven- tion.94,95,96,97 Ofullständig kunskap och forskningsbehov Det finns några områden som har behov av samlade och långsiktiga satsningar. Det gäller framförallt åtgärdsinriktad forskning kring ojäm- likhet i skaderisker, forskning kring konsumentsäkerhet samt olika datas kvalitet och tillämpbarhet. Eftersatta områden är forskning om socialt definierade risker för olycksfallsskador, våld och själv- mord/självmordsförsök, skador hos äldre människor samt studier om orsaksmönster till fallolyckor. Det finns starka humana och samhällsekonomiska motiv för att införa ett heltäckande nationellt skaderegister, vilket är en nödvändig förutsättning för att samtliga kommuner, landsting och övriga aktörer skall få likvärdiga möjligheter att bedriva ett effektivt skadeförebyg- gande arbete. Befintliga mål och strategier antog tillsammans med övriga medlemsländer i WHO:s europaregion en ny hälsopolitisk strategi med 21 mål – Hälsa 21. WHO:s förnyade mål sträcker sig fram . Där föreslås att för barn och ungdomar skall dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av våld och olycksfallsskador minska med . När det gäller psykisk hälsa säger man att självmordsfrekvensen skall minskas med åtminstone en tredjedel. Antalet nya fall av, liksom död- Community intervention and changes in accident pattern in a rural Swedish municipality. Health Promotion 1989;2:109–125. 95Lindquist K, Timpka T, Schelp L, Åhlgren M. The WHO Safe Community program for injury prevention: evaluation of the impact on injury severity. Public Health 1998; 112:385–391. 96Svanström L, , Schelp L, . The accident prevention programme – a community approach to preventing childhood injuries in . Injury Prevention 1995;1:169–172. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. 1998;95:5593–5597. Vissa sjukdomar och skador 243 ligheten och hälsokonsekvenserna av våld i hemmet, genusrelaterat våld och organiserat våld skall minska med åtminstone . Innebörden av mål kring olycksfall och våld är att det skall ske en påtaglig och bestående minskning av antalet skador, funktionsnedsätt- ningar och dödsfall till följd av olycksfall och våld. Målet avser dels trafikolycksfall, dels alla typer av olycksfallsskador på arbetsplatser, i hemmen och . Några officiella mål för det förebyggande arbetet inom alla skade- miljöer har inte slagits fast i . har beslutat att det långsiktiga målet för trafiksäkerheten skall vara att ingen skall dödas eller skadas allvarligt till följd av trafikolyckor (nollvisionen). Transportsystemets utformning och funktion skall anpassas till de krav som följer av detta.98 Det övergripande hälsomålet att ingen skall ska- das på grund av förebyggbara olycksfallsrisker har fastställts i rege- ringens proposition om Svenska miljömål.99 har också antagit etappmål som innebär att antalet perso- ner som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med , års nivå. påbörjades ett arbete med att formulera mål och strategier för självmordsprevention. Arbetet bedrivs av och Nationella rådet för självmordsprevention som har tillsatts av i samarbete med pre- vention.100 Det förebyggande arbetet kan ske genom allmän själv- mordsprevention, indirekt självmordsprevention och direkt själv- mordsprevention. I regeringens proposition 1997/1998:55, Kvinnofrid, lämnades gemensamma uppdrag till myndigheter inom rättsväsendet, social- tjänsten och hälso- och sjukvården. De skall bl.a. förebygga brott, utarbeta åtgärdsprogram och samverka med andra. 98Proposition 1996/97, betänkande 1997/98:TU4, riksdagsskrivelse 1997/98:11. 99Proposition 1997/1998:145. Miljöpolitik för ett hållbart . 100Folkhälsoinstitutet, prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. 244 Vissa sjukdomar och skador Samverkan mellan olika aktörer har skadepreventionen fokuserat på utvecklingen av nya strategier där samhällsinterventionsmodeller används. På svenskt initiativ lanserades konceptet om En säker och trygg kommun, som ingår som en viktig strategi i både Folkhälso- institutets nationella och WHO:s globala skadeförebyggande program. Modellen för lokalt skadeförebyggande arbete kan tillämpas i såväl u- länder som i-länder. En viktig strategi är att nå ut till breda grupper av aktörer som på olika sätt kan bidra till och påverka det skadeförebyg- gande arbetet. Utgångspunkter är de sociala, ekonomiska och politiska strukturer samt de organisationer som finns i en kommun, en kommun- del eller en stadsdel. Arbetet bedrivs utifrån hela miljön och inte enbart utifrån individens riskbeteende. De åtgärder som genomförs får därige- nom en större genomslagskraft. Målförslag i SOU 1999:137 1.Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olyckshän- delser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska. Ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp. Registret skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjuk- husvård, öppenvård, primärvård, tandvård, verksamhet i förskola och skola. Registret skall vara geografiskt heltäckande. Dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön skall minska . Sjukdomsbördan i dödlighet och funktionsnedsättning till följd av skador i trafikmiljön skall minska . Dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall bland barn och ungdomar skall minska med . Självmordsfrekvensen skall minska med . Omfattningen av och dödlighet till följd av våld och dess hälsokon- sekvenser skall minska med . Elevers simkunnighet skall följas upp av skolan. Användningen av cykelhjälm skall öka. Vissa sjukdomar och skador 245 2.Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och näringslivet skall förbättras för att utveckla säkerhetstänkandet och utvecklingen av säkra produkter. 3.Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet. Arbetarskyddsstyrelsen anser att målet om 25 procents minskning av dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av skador i arbetsmiljön är realistiskt, med tanke på den snabba nedgång av döds- olyckor som skett. Däremot blir minskningen av antalet olyckor svårare ju lägre utgångstalet är. är kritisk till formuleringen trafikskadorna skall minska, eftersom det kan ge intrycket att trafikolyckorna är den största skaderisken i samhället. BO:s egen statistik visar att små barn oftare dör av olyckor i boende- och fritidsmiljön än i trafiken. BO vill att definitionen av simkunnighet skall följa Svenska Livräddningssäll- skapets normer. Man vill också betona ansvaret för säkra produkter till barn och ungdomar. anser att formuleringen trafikskadorna skall minska är för vag och tycker att målet bör bringas i samklang med det transport- politiska målet En säker trafik. Man anför vidare att kollektivtrafiken och cykeltrafiken skall öka, bilpooler stimuleras, miljöstimulerande vägavgifter införas och att den generella hastigheten bör sänkas i stä- derna. pekar på att man inom verket håller på att utveckla en strategi för att förebygga rasism, främlingsfientlighet och homofobiska brott. De förespråkar ett väl utbyggt vägverk för att minska trafikskadorna. Övervakningen av trafikonykterhet har skärpts. påpekar att kommittén inte hanterat olyckor med små sannolikheter men stora konsekvenser. Eftersom riskhanteringen vid verksamheter som kan generera sådana olyckor bygger på andra strategier än vid verksamheter som kan generera s.k. vardagsolyckor finner verket att detta är en allvarlig brist. kommun anser att skadeförebyggande åtgärder å ena sidan kan bestå av att eliminera eller minska exponeringen för skaderisker 246 Vissa sjukdomar och skador och å andra sidan i skyddsutrustning, restriktioner eller begränsningar. Det är här viktigt att uppmärksamma rätten att röra sig fritt och att ska- deförebyggande ej innebär inskränkningar i rörelsefriheten. kommun vill se en tydlig koppling mellan vålds- och drogförebyggande arbete. Man pekar på att det ofta är svårt att enga- gera näringslivet i det förebyggande arbetet men att engagemang i brottsförebyggande arbete kan vara en ingång. Samarbetsorganet för invandrarorganisationer i anser att det behövs speciella insatser gentemot riskgrupper som invandrare, som är överrepresenterade när det gäller skador. anser att kommittén i alltför liten utsträckning tagit hänsyn till ojämlikhetsperspektivet, avseende såväl kön som klass, och efterlyser ytterligare strategier. föreslår en kartläggning av äldres boendemiljöer för att motverka skador i boendemiljön. vill att det skadeförebyggande arbetet för äldre priorite- ras. Arbetarskyddsstyrelsen delar uppfattningen om behovet av ett natio- nellt heltäckande skaderegister. stödjer också förslaget om ett nationellt skade- register. Man vill också uppmärksamma produkternas roll i samband med olyckor. förutsätter att förslaget om skaderegister bygger på och utgör ett stöd för det utvecklingsarbete som redan pågår vid EpC. stöder utvecklingen av skaderegister, men an- ser att dessa gör mest nytta på lokal nivå. BO vill också inkludera en registrering av tillbud som nästan blev en olyckshändelse. påpekar att kommittén inte vägt kostna- derna mot nyttan av att lägga upp ett skaderegister. är tveksamt till nyttan av att bygga upp ett natio- nellt register.