sou · GOB33 · 2001-01-01 00:00:00 — Det finns inga heltäckande mått på missbrukets omfattning och det saknas helt löpande uppgifter med vars hjälp man kan bedöma utvecklingen av missbrukets svårighet eller behovet av vård i befolkningen.31 Det är dock möjligt att utifrån vissa indikatorer och skattningar ge åtminstone en grov bild av missbrukets utveckling. Systembolagets statistik ger vid handen att alkoholförsäljningen minskat . såldes ren al kohol per invånare , medan motsvarande siffra var . Inte heller antalet levercirrhoser eller förekomsten av alkoholrelaterad dödlighet tyder på att det tunga alkoholmissbruket skulle ha ökat. Det har dock skett vissa förskjutningar i alkoholkonsumtion mellan olika gr upper. Konsumtions- undersökningar bland vuxna tyder på en svag ökning av kvinnors veckokonsumtion, medan mäns konsumtion inte förändrats nämnvärt. Dryckesmönstren inom kvinnogr uppen har också förändrats. Andelen helnykterister bland yngre kvinnor har ökat som högkonsumenterna blir äldre, och indikatorerna på problematiskt drickande visar på en ökning (1999). Också inom ungdomsgruppen visar alkoholkonsumtionen en ökande trend , såväl för pojkar som för flickor. Ökningen i ungdomsgr uppen gäller såväl den genomsnittliga alkoholkonsumtionen som förekomsten av berusningsdrickande. För flickor har dock berusningsdrickandet minskat . Det finns ett samband mellan ungdomars ökade alkoholkonsumtion och den ökning som skett av andelen alkohol som konsumeras på restaurang (1999). Det har inte gjorts några nationella undersökningar av antalet narkotikamissbrukare, vilket gör det svårt att mer exakt uttala sig om narkotikamissbrukets omfattning under decen- niet. Sammanfattningsvis pekar dock existerande indikatorer i riktning mot att antalet missbrukare har ökat. hade av de mönstrade använt narkotika, medan motsvarande siffra var 16 pro- cent 1998. En liknande utveckling kan iakttagas för skolelever i årskurs nio. Antalet personer som lagförts för narkotikabrott har ökat från drygt 7 1990 till drygt 11 1997. Antalet personer som dömts för 31 Statistiken om missbrukets omfattning är hämtad från CAN (1999). I övrigt bygger framställningen på underlag till kommittén (F:XVIII, se bilaga 2). Socialpolitikens förutsättningar och förändringar narkotikabrott uppvisar en motsvarande ökande trend. Uppgifter av- seende sluten sjukhusvård med narkomani som huvuddiagnos, andel av de mönstrade som använt heroin och antalet lagförda för narkotikabrott tyder också på en ökad nyrekrytering till tyngre missbruk av ungdomar . Den svenska vården av vuxna missbrukare är i stor utsträckning förlagd utanför hälso- och sjukvården. Kommunerna har huvudansvaret för merparten av de långsiktiga behandlings- och rehabiliterings- insatserna, medan landstingen i allmänhet svarar för avgiftning och behandling av somatiska och psykiatriska konsekvenser av alkohol- och narkotikamissbruk. Det kommunala ansvaret för vuxna missbrukare regleras i Socialtjänstlagen (SoL) och i Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall (LVM). Insatser av frivillig karaktär genomförs vanligen med stöd av Socialtjänstlagen medan tvångsinsatser utförs på basis av LVM. Staten bedriver viss institutionsvård i egen regi, men bidrar även ekonomiskt till missbrukarvården genom statsbidrag till kommunerna. I SoL stadgas att kommunerna ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel samt aktivt sörja för att individer får hjälp att komma ifrån sitt missbruk. Det saknas tillförlitlig löpande statistik för kostnadsutvecklingen inom missbrukar- vården, vilket gör det svårt att med någon större säkerhet uttala sig om huruvida de totala resurserna har ökat eller minskat . Statistik , 1994 och 1996 tyder dock på att kommunernas kostnader för missbrukarvården i stort sett legat still (1998b). Det bör dock påpekas att det råder avsevärda variationer i kostnader mellan kommuner. 140 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Antalet missbrukare intagna på institution minskar är det inom institutionsvården fler missbrukare som vårdas i frivillig form än som är föremål för tvångsvård, vilket framgår av Figur 2.2:10. Vuxna missbrukare inskrivna i institutionsvård, 1983– 1998 *är de friv illigt intagna . Övriga uppg ifter gäller personer som är . är och övriga år . Källa: (M:III, se bilaga 2). fanns totalt cirka 4 500 personer intagna på institutioner för vård av missbrukare. var antalet knappt 3 600. är al koholmissbruk den vanligaste orsaken till att missbrukare vårdas på institution. Som vi kan se av Figur 2.2:10 sjönk antalet personer inom den frivilliga institutionsvården markant efter 1991 fram , men antalet har därefter stab iliserats till omkring 3 000 personer. Tvångsvården uppvisar en längre nedåtgående trend , varefter en uppgång sker till 1998. utgör kvi nnor ungefär en femtedel av dem som vårdas frivilligt på institution, medan andelen kvinnor inom tvångsvården enligt LVM fördubblats till 1997. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Kraftig minskning av antalet alkoholmissbrukare i institutionsvård Figur 2.2:11 visar att antalet narkotika- och blandmissbrukare inom den frivilliga institutionsvården har varit relativt till 1997, medan antalet alkoholmissbrukare har minskat kraftigt . De rena alkoholmissbrukarna utgör mindre än hälften av samtliga personer som är frivilligt intagna på institution. Antal frivilligt intagna för institutionsvård enligt Social- tjänstlagen , 1989–1997. Uppdelning efter missbrukets art Källa: (M:III, se bilaga 2). Tvångsvården har genomgått stora administrativa förändringar . tog socialnämnderna i kommunerna över utred- nings- och ansökningsansvaret för LVM-vården från Länsstyrelserna. tog över huvudmannaskapet för själva handhavandet av vården. Ansökningarna till länsrätterna om beredande av tvångsvård på institution enligt LVM visar en liknande utveckling som den som gäller för frivilligt intagna. Antalet narko- tikamissbrukare har varit relativt , medan antalet alkoholmissbrukare minskat kraftigt. Alkoholmissbrukarna har kommit att utgöra mindre än hälften av populationen. Andelen narko- tikamissbrukare är större här än inom den frivilliga institutionsvården. 142 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Förskjutning från sluten till öppen vård Öppenvården började registreras i den offentliga statistiken först , vilket gör att det är svårt att uttala sig om omfattningen av öppenvårdens insatser . Dock finns enstaka studier som kan tjäna som utgångspunkt för en diskussion av öppenvårdens utveckling. En försiktig jämförelse av två olika enkätundersökningar (1994b; 1996b) ger vid handen att antalet insatser i öppenvården varit relativt stabilt . En senare studie (1998b) pekar i riktning mot att öppenvårdsresurserna troligen byggts ut . Vårdtiderna inom institutionsvården har minskat som vårdtiderna inom öppenvården förefaller ha ökat. Det tycks med andra ord ha skett en förskjutning från slutna vårdformer mot insatser i öppna vårdformer. Denna tendens till förskjutning från institutionsvård till öppenvård är tydligast bland alkoholmissbrukare. Det finns studier som pekar i riktning mot att såväl mer socialt integrerade alkoholmissbrukare som gravt socialt utslagna alkoholmissbrukare i större utsträckning än tidigare kommit att hänvisas till öppenvård istället för till institutionsvård (1996b, 1996). En kartlä ggning av öppenvården riktad till tunga missbrukare i två län visar att verksamheterna ofta är ambitiöst upplagda, men att de tunga missbrukarna kommer i åtnjutande av ganska få insatser vars resultat sällan utvärderas (1998b). De privata inslagen i missbrukarvården har ökat Produktionen av missbrukarvård har traditionellt haft ett stort inslag av privata huvudmän, såsom religiösa samfund, stiftelser, föreningar och aktiebolag (Stenius 1999). Inom institutionsvården har omfattningen av privat producerad vård förstärkts . Det finns ingen löpande statistik med vars hjälp man systematiskt kan följa utvecklingen av antalet hem och platser som drivs av olika huvudmän och vilka de olika målgrupperna är. årliga förteckning över hem för vård eller boende (det vill säga institutionsvård) och familjevårdsenheter kan dock ge åtminstone en grov bild av huvudmannaskapsförändringar . Som framgår av Tabell 2.2:12 har antalet platser inom privat institutions- och familjehemsvård ökat med från knappt 1 1990 till drygt 2 1999. har antalet platser som tillhandahålls av kommuner och landsting minskat från drygt 2 400 till knappt 1 900. Inom den volymmässigt relativt begränsade tvångsvården som tillhandahålls av Statens Socialpolitikens förutsättningar och förändringar institutionsstyrelse har antalet platser sjunkit från drygt 1 100 till knappt 350 . Privata huvudmän utgör den enskilt största gruppen av producenter gällande den institutionsbaserade institutionsvården. Antal platser för vuxna missbrukare i Hem för vård och boende (HVB) med uppdelning på olika huvudmän, 1990, 1994 och 1999a aUngefär av de hem som finns representerade i förteckningen tar emot personer som har andra sociala problem än missbruk. Denna siffra har emellertid legat relativt . bTvångsvård enligt LVM. Källa: (M:III, se bilaga 2). I den nya Socialtjänstlagen har det bland annat inom miss- brukarvårdens område skett inskränkningar av individens rätt att över- klaga genom förvaltningsbesvär. Det går exempelvis inte längre att överklaga beslut om vilken vård som ska tillämpas eller hur länge vården ska pågå. I uppföljning av effekterna av den begränsade besvärsrätten framkommer att kommunerna endast i undantagsfall ändrat sina riktlinjer för vård och behandling av missbrukare (1999b). Det tycks som om organisatoriska, ekonomiska och vårdmässiga faktorer spelar en klart viktigare roll än den senaste lagändringen för exempelvis omorienteringen av insatserna för missbrukare från institutionsvård till olika typer av öppenvård. Dagens kunskaper om missbrukarvårdens insatser och deras effekter är bristfälliga. Missbrukarvårdens utveckling tycks endast i liten utsträckning styras av tydliggjorda och underbyggda insatsbehov och av evidensbaserad kunskap. Det har från statligt och regionalt håll skett genomgripande ekonomiska satsningar med syfte att stimulera en mer 144 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar evidensbaserad utveckling inom missbrukarvården, 32 men dessa har endast givit punktvisa resultat. förekommer också behand- lings- och utvärderingsinriktade utbildningar och kurser inom såväl högskolan som olika myndigheter, förvaltningar och organisationer, men även dessa satsningar tycks ha givit relativt lite genomslag på fältet. 32 Exempelvis i form av och Länsstyrelsernas projektmedel, satsningar på ekonomiskt stöd för uppbyggnad av regionala FoU-enheter och inrättandet av CUS (Socialt Arbete) vid Social- styrelsen. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar I sjukvården möts välfärdsstatens hälsopolitiska ambitioner, den medi- cinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av vård. Hälsa är ett centralt värde i människors liv, vilket bland annat tar sig uttryck i att anser att hälsan är mycket viktig (och 1999). Sjukvården åtnjuter också ett stort förtroende i befolk- ningen. En god sjukvård präglad av tillgänglighet och hög kvalitet utgör en viktig resurs för medborgarna och kan liknas vid en försäkring. Den som blir sjuk ska kunna räkna med ett gott omhändertagande och en behandling av hög medicinsk kvalitet. Precis som vad gäller andra för- säkringar ska kostnaderna för den medicinska behandlingen fördelas på alla försäkrade så att de som drabbas inte behöver ta hela den ekono- miska bördan. Ur ett välfärdsperspektiv är möjligheten att besöka läkare, möjligheten att få god sjukhusvård och korrekt medicinering liksom den enskildes direkta kostnader för erhållen vård viktiga att belysa. Hälso- och sjukvården har under det gångna decenniet varit föremål för tämligen stora förändringar vad gäller finansiering och organisering. Flera av dessa förändringar har inneburit att omvårdande verksamheter flyttats ut från landstingen till regi. Ädelreformen som i huvudsak genomfördes är den största av dessa omdaningar. Förändringarna har inneburit en administrativ omfördelning av resurser mellan olika huvudmän, liksom en ometikettering av exempelvis landstingens sjukhem och långvårdsavdelningar till så kallat särskilt boende i kommunernas regi. Det finns en tendens att de administrativa reformerna i sig skapat ett slags polarisering av kommuners och lands- tings åtaganden, så att landstingen i allt mindre utsträckning tycks ägna sig åt omvårdnad och överlåter detta till kommunerna att ombesörja. har det skett andra stora omvälvningar av sjukvården vid sidan av dessa stora reformer. Om man bortser från utgiftsminskningar orsakade av Ädelreformen och andra reformer, har de samlade utgifterna för sjukvården förblivit relativt konstanta, eller till och med ökat något, . Hälso- och sjukvårdens andel av det samlade värdet av varor och tjänster (BNP) har enligt Nationalräkenskaperna sjunkit från . Att beskriva sjukvårdens kostnader genom andelen av BNP är dock problematiskt, bland annat eftersom denna andel kan variera såväl beroende på förändringar av utgifterna för hälso- och sjukvården som beroende på förändringar i den totala ekonomin (och 1998). I Figur 2.2:13 ges en översiktlig bild av kostnads- utvecklingen i absoluta termer inom hälso- och sjukvården . 146 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Utgifter för hälso- och sjukvård i miljarder kronor, 1998 (priser) a Uppgifterna är preliminära. Källa: Nationalräkenskaperna, SCB. Sjukvårdens förändringar vid sidan av reformer som är av flera slag. Bland annat har statsmakterna ändrat spelreglerna för sjukvårds- huvudmännen, bland annat genom införandet av vårdgarantin och hus- läkarreformen. Vidare har det skett stora förändringar av styr- och ägarformer i sjukvården. Ett flertal landsting har infört beställar-utförarmodeller med intern prestationsersättning, som privata vårdgivare blivit vanliga framför allt inom primärvården. gjordes nästan vart femte läkarbesök i primärvården hos privata läkare. De sammantagna konsekvenserna av dessa förändringar är svåra att överblicka. I en sammantagen bedömning av beställar-utförar- modellernas konsekvenser konstaterar att prestationerna ökat mer i de landsting som infört prestationsersättning, medan de landsting som behållit den traditionella anslagsfinansieringen tycks ha lyckats bättre med att begränsa kostnadsutvecklingen (, M:III, se bilaga 2). SOU 2000:3 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar 147 Patienternas utgifter för hälso- och sjukvård har ökat Det är viktigt att notera att de sammanlagda utgifterna för sjukvård inte bara inkluderar offentliga utgifter för sjukvård driven i offentlig regi, utan också läkemedelssubventioner, ersättningar till privata vårdgivare, patienternas utgifter för läkarvård, tandvård, mediciner, och glasögon samt olika typer av investeringar. Totalt användes närmare 140 miljar- der kronor för hälso- och sjukvård 1998.33 Samhällets åtaganden för vården (exklusive investeringar) har realt sett ökat . Patienternas utgifter har ökat med , varvid det skett en viss förskjutning av kostnaderna för hälso- och sjukvård från det offentliga till den enskilde. bekostades av sjukvårds konsumtionen av vård- tagarnas brukaravgifter, medan motsvarande andel 1998 var . Det är framför allt kostnaderna för tandvård och mediciner som står för denna ökning, men det har också skett förändringar av individens kostnader för läkarbesök. Under 1970-och 1980-talen var patient- avgiften för läkarbesök enhetliga. var avgiften onor, men därefter har sjukvårdens huvudmän haft möjlighet att själva bestämma nivån på patientavgifterna. Detta har medfört en snabbare ökning, men också en differentiering av avgifterna för besök i primärvården respek- tive specialiserad sjukhusvård. Utvecklingen av patientavgifterna framgår av Figur 2.2:14. 34 Patientavgiften i såväl primärvård som specialiserad vård har ökat snabbare än konsumentprisindex (KPI). Avgifterna i specialistvården beskriver den kraftigaste ökningen och det kan konstateras att differentieringen mellan avgifterna i de olika vårdformerna har ökat kraftigt . 33Denna uppgift, liksom följande redovisning av resursanvändningen för hälso- och sjukvården, baseras på det reviderade beräkningsförfarande som Nationalräkenskaperna använder . Beräkningar utförda med den äldre metoden finns tillgängliga endast . 34Avgiftsnivåerna i figuren är beräknade som medianvärden för hela landet, där patientavgifterna i respektive sjukvårdsområde vägts med invånarantalet. 148 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Patientavgifter i öppen vård, 1990–1999. Konsumentprisindex (KPI) Källa: (M:III, se bilaga 2). Variationen i avgiftsnivå mellan de olika landstingen har varit relativt stor och detta gäller särskilt den specialiserade vården. varierar patientavgiften i specialistvården från onor till . Patientavgiften i primärvården är i flertalet landsting , men det finns landsting som tar ut per besök. Det finns dock ett högkostnadsskydd för vård som gäller gemensamt för hela landet. Högkostnadsskyddet innebär att ingen behöver betala mer än högst för läkarbesök . För barn och ungdomar införes dessutom avgiftsfrihet för läkarbesök i öppenvård. Inom tandvården utgör patientavgifterna en betydande del av de totala kostnaderna. Patientavgifterna för tandvård har ändrats åtskilliga gånger , men är generellt sett högre i slutet än i början av decenniet. Den del av den totala kostnaden som betalas av patienten har ökat kraftigast för dyrare behandlingar och sammantaget har de enskildas kostnader för tandvård ökat dramatiskt. Det bör dock noteras att tandvård till barn och ungdomar i åldrarna är avgiftsfri. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Betydande personalminskningar inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvård är en personalintensiv verksamhet, vilket innebär att personalkostnaderna svarar för en betydande del (ungefär två tredje- delar) av de totala sjukvårdskostnaderna. Landstingens kostnader för personal har minskat kraftigt , vilket till stor del kan förklaras av de förskjutningar från landsting till kommun som Ädel- reformen innebar. Dock har såväl antalet anställda som antalet årsarbetare i landstingen minskat även då man korrigerar för de perso- nalöverföringar som Ädel-reformen medförde. Både antalet anställda och antalet årsarbetare minskade kontinuerligt . Arbetstiden per sysselsatt var till en början relativt , men ökade sedan mot slutet av perioden. Neddragningarna inom landstingen har främst gällt personalgrupper med kort utbildning, såsom undersköterskor och sjukvårdsbiträden, medan antalet läkare och sjuksköterskor fortsatt att öka något. Personalminskningarna i hälso- och sjukvården är svåra att kvantifiera. Totalt sett har personalen inom sjukvård och äldreomsorg minskat med ungefär 75 000 personer , och merparten av personalminskningarna har skett inom sjukvården. Inom den sjukvård som landstingen bedriver har antalet årsarbetare per 1000 invånare minskat från 20,4 till 18,0 , vilket motsvarar en minskning . Denna totala minskning kan helt och hållet förklaras med att sjukvårdsbiträden och personer i liknande personalgrupper blivit färre. Detta kan ses som en avspegling av den renodling som skett av den landstingsbaserade sjukvården och som inneburit att de omvårdande inslagen tonats ned. Antalet vårdplatser har minskat som personalen totalt sett har minskat i omfattning har också antalet vårdplatser minskat. Också denna minskning har delvis att göra med förskjutningar till följd av Ädel-reformen och reformer som psy- kiatri- och handikappreformerna, men även beaktat detta har det skett en betydande minskning av antalet vårdplatser i . Exempelvis har antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvården, som inte berördes av Ädel-reformen, minskat med närmare 30 000 platser , vilket framgår av Figur 2.2:15. 150 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvård, 1989– Trots att personalen och vårdplatserna har minskat, har sjukvårdens konkreta verksamhet i termer av antal behandlingar och antal behandlade personer förblivit relativt under vårdtillfällen som antalet läkarbesök är större 1997 än 1990. antalet läkarbesök i relation till befolkningen beskriver en viss ökning, vilket framgår av Figur 2.2:16. 35 Det faktum att antalet besök och vård- tillfällen ökat något trots att vårdplatserna och perso- nalstyrkan på det hela taget minskat, kan förklaras med förändringar i medicinsk teknologi som inneburit ett minskat behov av att lägga in patienter för operation minskat och att vårdtiderna kortats. 35 Det bör dock poängteras att statistiken över antalet vårdtillfällen och läkar- besök inte gäller personer utan händelser, varvid en och samma person kan bidra med flera vårdtillfällen och läkarbesök. På basis av statistiken går det därför inte att uttala sig om vårdens fördelning i befolkningen. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Antalet läkarbesök per 1 000 invånare, 1992–1998 Antal läkarbesök/1 Vårdtiderna har blivit kortare Det faktum att antalet platser i sjukvården minskat som antalet vårdtillfällen i stort sett varit oförändrade innebär med nödvändighet att varje vårdtillfälle blivit kortare. Medelvårdtiden, det vill säga det genomsnittliga antalet dagar för varje avslutat vårdtillfälle, har sjunkit från drygt 11 . Denna generella minskning uppträder också för vårdkrävande sju kdomstillstånd som slaganfall (stroke), där medelvårdtiden minskat från 27 för män och från 37 för kvinnor. Minskningarna har varit som störst bland de äldre, och medelvårdtiderna är 1997 ungefär desamma för medelålders som för de äldsta. Detta ställer självfallet stora krav på kommunernas äldreomsorg, på rehabilitering i öppen vård samt på anhöriga. En orsak till kortare medelvårdtider är att Ädel-reformen inneburit en överflyttning av äldre patienter med långa vårdtider till kommunernas äldreomsorg. Detta avspeglas också i en särskilt kraftig minskning av medelvårdtiden . har förbättrade medicinska tekniker och utvecklat kunnande möjliggjort skonsammare ingrepp, vilket också sänker vårdtiderna. På grund av förändrade behandlingsrutiner kan många behandlingar och ingrepp utföras utan att patienten behöver stanna kvar på sjukhus. Detta torde kunna ses som en välfärdsvinst under förutsättning att patienter inte skrivs ut från sjukhusen i ett så dåligt skick att detta i sig leder till oro, lidande eller 152 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 På basis av tillgängliga underlag är det svårt att uttala sig om i vilken mån vårdens resultat har förändrats under 1990- talet, liksom om huruvida patienterna bemöts bättre eller sämre än . Studier utförda i pekar dock i riktning mot att andelen som inte anser sig botade, eller till och med försämrats, efter sjukhusvård ökade , varefter andelen legat relativt på (och 1999). De yngres vår dkonsumtion har minskat Ovanstående beskrivning av hälso- och sjukvården har framför allt gällt förändringar i sjukvårdssystemet som sådant och väcker vissa frågor om skillnader mellan olika befolkningsgruppers tillgänglighet till vård. 36 Nedan ska vi söka utröna huruvida möjligheterna att besöka läkare förändrats och om det blir mer eller mindre vanligt att människor avstår från läkarbesök. 36Avsnittet om befolkningens vårdkonsumtion baseras på och underlag till kommittén (F:VII, se bilaga 2). 37Vi ska söka besvara dessa frågor på basis av SCB:s ULF-undersökningar /1989 och 1996/1997 då särskild uppmärksamhet ägnades åt hälsa och vård. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Andelar i olika befolkningsgrupper som besökt läkare för egen sjukdom , 1988/1989 och 1996/1997. Andel som besökt läkare Arbetare i kval. Arbetare i okval. Källa: Egna bearbetningar av (SCB). Av Tabell 2.2:17 framgår att drygt var fjärde person träffat en läkare för egna sjukdomar och besvär .