sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Sekretess hindrar emellertid inte att uppgifter lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning (14 kap. 1 § sekretesslagen). Denna bestämmelse och övriga undantag från sekretessen har närmare kommenterats i avsnitt 3.9.8. Vad som avses med en självständig verksamhetsgren inom en myndighet har inte definierats i sekretesslagen. Bestämmelsen om sekretess mellan olika verksamhetsgrenar syftar till att upprätthålla sekretess mellan enheter som framför allt sysslar med olika verk- samheter inom en och samma myndighet. I begreppet självständig verksamhetsgren torde nämligen ligga att grenarna ägnar sig åt verksamhet av olika slag (jfr prop. 1990/91:111 s. 22). Om de olika självständiga verksamhetsgrenarna ägnar sig åt samma verksamhet finns det inte samma behov av att upprätthålla sekretess mellan dessa. Den organisatoriska indelningen av en myndighet kan således inte ensam vara av avgörande intresse ur sekretessynpunkt. Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd Viktigare torde myndighetens indelning i sakområden och funk- tioner vara. Som framgår av avsnitt 3.9.5 är det i viss mån oklart vad som skall anses utgöra självständiga verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvården medan utgångspunkten inom är att det mer sällan förekommer några självständiga verksamhetsgrenar. I delbetänkandet Sekretesslagen i en fri nämndorga- nisation (SOU 1992:140) behandlar de problem vid tillämpningen av sekretesslagen som är förknippade med kommunernas frihet att bestämma verksamhetsområden och inbördes förhållanden. Den följande redovisningen bygger i huvudsak på framställningen i det delbetänkandet. I en nämndorganisation är som huvudregel varje nämnd med underlydande förvaltning att anse som en myndighet i sekretesslagens mening. Genom den nuvarande kommunallagen har kommunerna frihet att organisera nämnderna efter andra principer än den sektorsprincip som sekretesslagen bygger på, dvs. att en myndighet svarar för hela verksamheten inom ett sekretessområde. Som exempel kan nämnas att de delar av som berör barn och ungdom kan föras ihop med skolan i en egen nämnd medan i övrigt hålls samman inom en annan nämnd. Härigenom uppkommer en sekretessgräns mellan de olika myndigheternas – dvs. nämndernas – arbetsområden. Frågan är i vilken mån det också uppkommer självständiga verksamhetsgrenar inom respektive nämnd. Syftet med bestämmelsen i 1 kap. 3 § sekretesslagen om sekre- tess mellan olika myndigheter och mellan självständiga verksam- hetsgrenar inom samma myndighet är främst att förhindra att sekretesskyddad information som lämnats eller inhämtats i en viss verksamhet och för ett visst ändamål inte skall kunna användas i en annan verksamhet för vilken den inte är avsedd. Bestämmelsen om sekretess mellan självständiga verksamhetsgrenar utformades just med tanke på att tryckfrihetsförordningens myndighetsbegrepp inte skulle innebära att sekretesskyddad information skulle komma att överföras mellan olika sekretessområden. drar härav slutsatsen att om verksamheter från olika sekretessområden inordnas under samma nämnd så är de olika sekretesskyddade verksamhetsområdena regelmässigt att anse som självständiga i förhållande till varandra ur sekretessynpunkt (jfr SOU 1992:140 s. 62 och 64). Enligt kommittén är de problem som därvid visar sig främst att hänföra till den organisatoriska uppbygg- Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd naden av verksamheten under nämnden och till nämnden själv som gemensamt beslutsorgan. Den hälso- och sjukvård som kommunerna i samband med Ädelreformen fick ansvar för anses dock i sekretesshänseende till- höra samma verksamhetsområde som den kommunala social- tjänsten. I förarbetena till reformen sades därvid att enskilda som behöver stöd och hjälp skall kunna få sådan, vare sig det rör in- satser av social eller medicinsk natur, inom en samlad organisation för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det är i detta fallet inte fråga om verksamheter av olika slag. Någon ändring av uppdelningen i självständiga verksamhetsgrenar i sekretesslagens mening mellan den kommunala och övriga fall då hälso- och sjukvården bedrivs inom var dock inte avsikten med reformen. (Jfr prop. 1990/91:14 s. I princip kan man säga att den vårdform som överfördes till kommunerna genom Ädelreformen inordnades i . Den nuvarande kommunala hälso- och sjukvården anses sålunda inte som en själv- ständig verksamhetsgren i förhållande till . Sådan primärvård som kommunerna kan bedriva inom ramen för primärvårdsförsöken skall dock enligt anses falla inom området för hälso- och sjukvårdssekretessen och detta även om den kommunala nämnd som får driftsansvaret för verksamheten fullgör uppgifter inom (jfr SOU 1992:140 s. 60). Slutsatsen skulle således bli att sådan verk- samhet blir att betrakta som självständig i förhållande till social- tjänsten för det fall de olika verksamheterna inordnas under samma nämnd. Slutsatsen av ovanstående resonemang blir att i en integrerad nämndorganisation med olika sekretesskyddade verksamhets- områden, t.ex. socialtjänst och hälso- och sjukvård, är verksamhetsområdena att anse som självständiga i förhållande till varandra från sekretessynpunkt (jfr SOU 1992:140 s. 62 och 64). Detta gäller även i en gemensam nämnd av det slag vi föreslår. Tanken med en sådan gemensam nämnd är just att huvudmännen skall kunna föra samman verksamheter av olika slag men som har ett naturligt samband med varandra. Mycket talar således för att det skulle uppstå en sekretessgräns mellan å ena sidan sådan hälso- och sjukvård som för in i den gemensamma nämnden och å andra sidan de verksamheter som kommunen väljer att lägga in i nämnden, t.ex. socialtjänstuppgifter och sådan hälso- och sjukvård som i samband med Ädelreformen fördes över till Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd kommunerna (jfr ovan beträffande resonemanget med den kommunala primärvården). Att det skulle uppstå en sekretessgräns mellan två hälso- och sjukvårdsområden under en och samma nämnd framstår dock – i vart fall i vissa situationer – som en smula egendomligt. Även om den kommunala hälso- och sjukvården tillhör samma verksamhetsområde som den kommunala är det ju trots allt fråga om hälso- och sjukvårdsverksamhet. I ett avgörande av JO förs till viss del ett annat resonemang när det gäller frågan om verksamhet enligt LSS skall behandlas som en självständig verksamhetsgren i förhållande till i de fall båda verksamheterna sorterar under samma nämnd (JO 1995/96 s. 431). Avgörandet har närmare redovisats i avsnitt 3.9.5. JO anförde i beslutet bl.a. att sekretess mellan olika verksam- hetsgrenar som organisatoriskt handhas av en och samma nämnd blir väsentligen illusorisk samt att det kan ifrågasättas om det krav på självständighet som lagen uppställer verkligen kan uppfyllas när den yttersta beslutanderätten tillkommer en för verksamheterna gemensam nämnd. I detta sammanhang hänvisade JO till de uttalande som gjorde i sitt av godkända betänkande över sekretesslagen (KU 1979/80:37 s. 13 f.). Dessa uttalanden gick enligt JO:s mening i den riktningen att en verksamhetsgren för att vara självständig i normalfallet måste ha självbestämmanderätt i en utsträckning som egentligen inte är för- enlig med att de olika verksamheterna handhas av samma nämnd. I vilken mån de vårdformer som kan föras över blir självständiga i förhållande till varandra får dock ytterst avgöras efter de sed- vanliga principer som gäller för denna fråga (jfr avsnitt 3.9.5). Frågan är om regeln om sekretess mellan olika verksamhets- områden inom samma myndighet också indirekt kan sägas utrycka ett krav på att verksamheter med olika sekretessområden får integ- reras inom samma myndighet bara om de hålls åtskilda. konstaterade därvid inledningsvis att det med hänsyn till ställningstagande vid antagandet av kommunallagen måste anses vara förenligt med gällande rätt att en nämnd och dess förvaltning är identiskt lika när de ut- övar verksamheter med olika sekretessområden (a. bet. s. 64). När det gäller förvaltningsorganisationen kan det emellertid finnas intresse av att utnyttja tillgängliga personalresurser gemen- samt för olika verksamheter dels ur ekonomisk synpunkt, dels för att tillvarata kompetens. Detta aktualiserar frågan om lämpligheten Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd av s.k. kombinerade tjänster. Med kombinerade tjänster avser vi sådana tjänster som fullgörs inom olika sekretessområden. uttalade därvid att det kan vara ägnat att undergräva förtroendet för myndigheten att bygga upp en förvalt- ningsorganisation med kombinerade tjänster som innebär att den handläggande personalen, som skall göra självständiga bedöm- ningar i känsliga ärenden, kan få fri tillgång till sekretesskyddade uppgifter från sinsemellan oförenliga sekretessområden (a. bet. s. 65 f.). Enligt kommittén måste detta dessutom kunna anses strida mot grunderna för i vart fall vårdlagstiftningen och – med visst fog – även mot grunderna för sekretesslagen. Det måste således enligt kommittén anses olämpligt att kombinera tjänster om det medför en uppenbar risk för att integritetskänsliga uppgifter om enskilda personer kan utnyttjas utanför det sekretessområde de tillhör, eller så att kunskap om sådana uppgifter kan påverka handläggningen på ett obehörigt sätt. Enligt talar dock mycket för att de sekretessproblem, som kan uppstå genom att ärenden från olika sekretessområden handläggs i samma nämnd, får lösas praktiskt genom en förnuftigt utformad förvaltningsorganisation. Frågan om hur sekretessfrågorna skall lösas i en integrerad nämndorganisation – t.ex. inom ramen för en gemen- sam nämnd av det slag vi föreslår – är inte specifik för vårt förslag. Tvärtom utgör detta en i hög grad generell fråga som hänger ihop med införande av den fria organisationsmöjligheten på det kommunala området. Frågan måste därför lösas i ett större sammanhang. Som vi närmare redovisar i avsnitt 12 bör det ligga inom ramen för uppdraget till Offentlighets- och sekretess- kommittén (dir. 1998:32) att närmare analysera frågan. 8Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser Vårt förslag: Det markeras tydligare i lagtexten att samverkan enligt den s.k. Frisam-regleringen inte förutsätter att ett visst antal samarbetspartner deltar. Motsvarande reglering förs in för den kommunala hälso- och sjukvårdens del. Vår bedömning: Det är önskvärt att kommuner och landsting i ökad utsträckning använder befintliga möjligheter för att samverka på vård- och omsorgsområdet kring personer som har behov av insatser från båda huvudmännen. För sådan samverkan kan de lagändringar utnyttjas som genomförts i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (1980:620) för att möjliggöra Frisam. får träffa överenskommelse med en kommun, den allmänna och länsarbetsnämnden om att sam- verka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser, om gör det inom ramen för upp- gifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Detta framgår av 3 § fjärde stycket hälso- och sjukvårdslagen. skall enligt bestämmelsen bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. En motsvarande reglering för kommunernas del finns i 4 § fjärde stycket socialtjänstlagen (1980:620). Kommunen får enligt den bestämmelsen träffa överenskommelse med , den all- männa och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Även i detta fall gäller att kommunen skall bidra till finansieringen av sådan verk- samhet som bedrivs i samverkan. Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser De nu redovisade bestämmelserna infördes med en motsvarande reglering i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Syftet med ändringarna var att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja personer som är i behov av särskilda insatser på rehabili- teringsområdet (Frisam). Frisam har närmare beskrivits i kapitel 4. Lagändringarna innebar för kommunernas och landstingens del att de fick kompetens att tillsammans med och länsarbetsnämnden delta i projekt som på något sätt har relevans för respektive hälso- och sjukvårdens uppgifter. Lagändringarna genomfördes efter förslag budgetpro- position (prop. 1997/98:1). Regeringen hade dock redan i proposi- tionen Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration, m.m. (prop. 1996/97:63) aviserat lagändringarna. I denna proposition anförde regeringen att den samverkan som då bedrevs i form av projekt på många håll borde övergå och utvidgas till att ingå i den ordinarie verksamheten i hela landet samt att tvär- sektoriell samverkan är nödvändig för att effektivare få människor med sammansatta problem till egen försörjning. Regeringen anförde vidare att det är viktigt att skilja mellan samverkan för att samordna kartläggning, göra handlingsprogram, utnyttja och utveckla den professionalitet som finns hos ingående huvudmän och samverkan som innebär att nya organisationer tar över "samverkan" från huvudmännen. Det senare riskerar att leda till att huvudmän köper sig fria från sitt ansvar, att ytterligare en aktör tillkommer som försvårar en reell samverkan samt att de utvecklar en "tvärsektoriell" professionalitet som ändå blir för smal och sist men inte minst hindrar att professionaliteten breddas inom sektorsorganisationerna. Enligt regeringen kunde dock nya former för samarbete behöva vissa stödstrukturer som legitimerar och underlättar det professio- nella arbetet; det kan t.ex. gälla gemensamma ledningsgrupper där både politiker och förvaltningschefer ingår. Det behövs således en mångfald aktörer som är genomförare, men samverka måste de som har ansvaret och resurserna göra. Regeringen ansåg också att samverkansmedel borde användas för bl.a. gemensamma konferenser och utbildningar; målsättningen är därvid att öka deltagarnas kunskap om övriga aktörers ansvars- områden och sätt att arbeta samt att ge ny gemensam kunskap. Regeringen underströk i detta sammanhang att det därvid är viktigt att mål och därmed arbetsuppgifter, ansvar, befogenheter och Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser prioritering av olika målgrupper tydliggörs i samband med nya samverkansprojekt samt att även det som i dagligt tal brukar benämnas som kulturskillnader mellan verksamheter bör uppmärk- sammas i termer av olikheter i organisationers mål, regelsystem, formell och informell kompetens. Medlen borde kunna användas också till probleminventeringar och utvärderingsinsatser. I propositionen anförde regeringen vidare att samverkansmedlen även borde kunna användas i lokala samverkansprojekt som riktar sin verksamhet till en väldefinierad grupp människor som har behov av åtgärder från flera myndigheter; gemensamma samver- kansmedel kan således underlätta arbetet med att göra upp individuella handlingsplaner där åtgärder av olika slag, som utförs inom olika ansvarsområden, ingår. En förutsättning är dock – fortsatte regeringen – att alla inblandade parter bidrar med medel som står i proportion till deras ansvar för åtgärder för den grupp som samverkansprojektet riktar sig till. 8.2Utredningens överväganden och förslag om utökad samverkan Frisam-regleringen tillkom i första hand i syfte att underlätta sam- verkan på rehabiliteringsområdet. För kommunernas och lands- tingens del innebar lagändringarna att kommuner och landsting fick kompetens att tillsammans med och länsarbetsnämnden delta i projekt som på något sätt har relevans för respektive hälso- och sjukvårdens uppgifter. Vid riksdagsbehandlingen av lagförslaget (prop. 1997/98:1, utgifts- område 10) anförde utskottet (bet. 1997/98:SfU1) att det var ange- läget att det generellt infördes en möjlighet till samverkan mellan berörda parter utifrån lokala förutsättningar och behov. Vidare anförde utskottet att denna samverkan inte är begränsad till en viss specifik sektor samt framhöll att den föreslagna samverkan också kan bedrivas mellan två eller tre parter. Härav drar vi slutsatsen att Frisam-regleringen är avsedd att utnyttjas för samverkan även inom andra områden än den rena rehabiliteringen och att den dessutom kan utnyttjas vid samverkan enbart mellan landsting och kommun. I den tredje lägesrapporten om samverkan inom rehabiliterings- området (följer upp och utvärderar 2000:5) konstateras att de lokala aktörerna bättre måste ta vara på och ut- Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser nyttja de möjligheter som finns att utveckla samverkan. Vidare sägs att många är okunniga om Frisam-regleringen och de intentioner som kommer till uttryck i regeringens proposition 1996/97:63. Enligt rapporten står det dock klart att de samhälls- ekonomiska effekterna av insatta åtgärder på individnivå är positiva och att ett minskat bidragsberoende generellt sett lett till att de enskilda individerna mår bättre efter åtgärderna. Dessa slutsatser bör även kunna överföras till andra delar av vård- och omsorgsområdet. Enligt vår uppfattning är det därför angeläget att kommuner och landsting i ökad utsträckning använder befintliga möjligheter för att samverka på vård- och omsorgsområdet kring personer som har behov av insatser från båda huvudmännen. Sådan samverkan kan ske i en mängd olika former; allt från gemensamma ledningsgrupper där både politiker och förvaltningschefer ingår till lokala samverkansprojekt där den enskilde tillsammans med tjänstemän från olika myndigheter diskuterar den enskildes problem och behov. Det finns även exempel på projekt där tjänstemännen diskuterar enskilda fall utan att den enskilde närvarar. Många samverkansprojekt – framför allt sådana som det sistnämnda – förutsätter givetvis ett klart och en- tydigt medgivande från den enskilde. Härutöver förekommer gemensamma konferenser och utbildningar för att öka deltagarnas kunskap om andra aktörers ansvarsområden och arbetssätt. Samverkan i form av samverkansgrupper förutsätter i och för sig inte någon särskild reglering och har förekommit på olika områden . Vi beskriver i kapitel 4 en mängd sådana samverkansprojekt som vi tagit del av i vårt utredningsarbete. Skillnaden mellan denna form av samverkan och den som möjlig- gjorts genom Frisam-regleringen är framför allt att parterna i ökad utsträckning kan bidra ekonomiskt till de olika projekten. Gemen- samma samverkansmedel kan t.ex. underlätta arbetet med att göra upp individuella handlingsplaner där åtgärder av olika slag, som utförs inom olika ansvarsområden, ingår. En förutsättning är dock att de inblandade parterna bidrar med medel som står i proportion till deras ansvar för åtgärder för den grupp som samverkans- projektet riktar sig till. Andra möjligheter att använda samverkans- medlen är att anordna kurser och konferenser av ovan angivet slag. Vi anser således att det är önskvärt att kommuner och landsting i ökad utsträckning använder befintliga möjligheter för att samverka på vård- och omsorgsområdet kring personer som har behov av insatser från båda huvudmännen och därvid även bidra ekonomiskt Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser till de gemensamma projekten. För att tydligare markera att samverkan inte förutsätter att även och länsarbetsnämnden deltar, föreslår vi dock att ordet "och" i lag- texten byts ut mot ordet "eller" som i lagtextsammanhang brukar betyda "och/eller". Som närmare beskrivits i avsnitt 4.5.3 har Frisam-regleringen lett till ett mycket stort antal samverkansaktiviteter inom rehabiliteringsområdet. Vi ser det som önskvärt med en mot- svarande utveckling även inom andra delar av vården och omsorgen, särskilt på äldre- och barnområdena. Ett hinder mot detta är att regleringen inte täcker området för den kommunala hälso- och sjukvården utan – såvitt avser kommunerna – enbart den kommunala . Vi föreslår därför att det i hälso- och sjukvårdslagen införs en regel även för detta område som i nu aktuellt avseende korresponderar med 3 § samma lag. Även om vi inte har till uppdrag att underlätta samverkan mellan andra myn- digheter än landstingen och kommunerna, finns det enligt vår mening ingen anledning att begränsa en sådan reglering till dessa huvudmän utan regleringen bör täcka samma område som Frisam- regleringen i övrigt. Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret avser ju inte enbart äldre människor utan även människor med funktionshinder som bor i särskilda boenden samt – i många kommuner – yngre människor som behöver hem- sjukvård. 9Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Vårt förslag: Kommunerna får befogenhet att tillhandahålla läkar- insatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Detta innebär dock ingen förändring av landstingens skyldighet att tillhandahålla sådana insatser på området. 9.1Kommunernas möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser Genom Ädelreformen överfördes ansvaret till kommunerna för hälso- och sjukvård för personer i särskilt boende enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) samt i dagverksamheter. Detta dock med undantag för läkarinsatser. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar omfattar även personer som efter beslut av kommunen bor i enskilt bedrivna särskilda boendeformer som motsvarar sådana särskilda boendeformer som avses i dessa bestämmelser i socialtjänstlagen. Ädelreformen innebar även att kommunerna gavs befogenhet att erbjuda hemsjukvård, dvs. sjukvård i ordinärt boende, samt möjlighet att efter överenskommelse med och efter medgivande av regeringen överta ansvaret för sådan vård. Denna befogenhet respektive möjlighet omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård omfattar således inte läkarinsatser. Ansvaret för att tillgodose behovet av läkarinsat- ser till de personer som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården vilar alltjämt på landstingen. I 3 § första stycket sista meningen hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sägs att lands- tingets ansvar inom hälso- och sjukvårdsområdet inte utgör hinder för någon annan att bedriva hälso- och sjukvård. Denna bestämmelse har ibland aktualiserat frågan om kommunerna skulle ha möjlighet att bedriva sådan hälso- och sjukvård som faller under ansvar. I någon utsträckning synes detta ha godtagits Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Med hänsyn till den fördelning av ansvaret på hälso- och sjukvårdsområdet mellan kommun och landsting som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen talar dock över- vägande skäl för att det bör fordras lagstöd för sådana åtaganden (jfr , Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, sjätte uppl. 2000, s. 124, jfr även RÅ 1999 ref. 95). Av kommunallagens (1991:900) kompetensbestämmelser torde således följa att kommunerna inte har någon befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för sin hälso- och sjukvård, dvs. den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i hemsjukvården (jfr avsnitt 3.1). Det bör dock tilläggas att kommunerna enligt skollagen (1985:1100) har skyldighet att bedriva skolhälsovård i vilken det skall finnas skol- läkare. 9.2Tillgången på läkare i den kommunala hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården har genomgått en omfattande strukturförändring; en förändring som alltjämt pågår. I ljuset härav och mot bakgrund av den rådande bristsituationen vad gäller allmänläkare finns det skäl att ytterligare diskutera primär- vårdens och allmänläkarnas roll inom äldrevården liksom dimensionering och framtida utbildningskapacitet av denna yrkes- grupp. Detta är dock inte vår uppgift. Vårt uppdrag består i att försöka hitta former för att förbättra samverkan mellan kommuner och landsting. Därvid intar dock de medicinska insatserna – och framför allt läkarinsatserna – i den kommunala hälso- och sjukvården en framträdande roll. De medicinska insatserna i den kommunala hälso- och sjukvården tillhör också de områden som särskilt pekas ut i våra direktiv.