sou · GOB3121d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Ohälsan är extremt snedfördelad i befolkningen; vissa grupper drabbas betydligt mer än andra av sjukdom och för tidig död (9, 10). Personer från lägre socialgrupper, invandrare, marginaliserade grupper och kvinnor har t.ex. högre sjuklighet. Sjukfrånvaro kan ses som ett mått bland andra på morbiditet, men också som ett mått på sociala konsekvenser av sjukdom, i termer av arbetsoförmåga (11). De sociala konsekvenserna av den snedfördelade sjukligheten är dessutom ofta större för dessa grupper än för andra. Det innebär att det inte bara är större risk för personer i vissa grupper att få sjukdom eller skada, det är även större risk för att denna sjukdom eller skada leder till arbetsoförmåga, sjukfrånvaro, för dem, pga. att det är svårare att, med nedsatt funktionsförmåga, sköta många av de arbetsuppgifter dessa personer har/. Möjliga förklaringar till att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män Sjukfrånvaro är ett multifaktoriellt fenomen, dvs. nivån av sjuk- frånvaro i en population, en grupp eller hos en individ påverkas av flera olika faktorer, som dessutom kan interagera med varandra på skilda sätt. Faktorer på flera strukturella nivåer (nationellt, lokalt, på arbetsplatser, familjen och hos individen) har betydelse (12). Då sjukfrånvaro och förtidspension är relaterat till sjukdom respektive till möjlighet att behandla/rehabilitera denna sjukdom kommer här först aspekter som är relaterade till detta att lyftas fram, ur ett könsperspektiv. Medicinsk kunskap och praxis De fyra största diagnosgrupperna vad gäller sjukfrånvaro är muskeloskeletala besvär, psykiska besvär, olycksfall samt övre luft- vägsinfektioner. Kvinnor har högre sjukfrånvaro i samtliga dessa diagnoser, med undantag av olycksfall. De riktigt långa sjukfallen, sjukbidragen och förtidspensionerna sker dock i de två första diagnosgrupperna (2). En central aspekt här är att kunskapsnivån vad gäller både Muskeloskeletala och psykiatriska besvär är lägre än inom andra stora diagnosgrupper. Betydligt mer forskningsmedel har t.ex. riktats mot forskning om cancer och hjärt-kärlsjukdomar. Det innebär att kunskapsbasen vad gäller diagnos, behandling, rehabilitering samt prevention är mycket ofullständig för dessa besvär (13, 14). Detta är ett problem i största allmänhet, men speciellt så inom sjukförsäk- ringen eftersom dessa är de, utan jämförelse, två största diagnos- grupperna både bakom sjukfrånvaro och förtidspension. Muskel- oskeletala och psykiatriska diagnoser står för av alla sjuk- skrivningar. Om vi hade bättre kunskap om metoder för att diagnostisera, behandla och rehabilitera dessa besvär skulle eventu- ellt längden av sjukskrivningarna kunna påverkas avsevärt. Mer kunskap om män inom medicin En annan aspekt, som delvis kan ha samband med den förra, är det förhållandet att vi har mer kunskap om män, mäns kroppar och sjukdomar, eftersom vi bedrivit mer medicinsk forskning om män (15-22). Även i studier av försöksdjur, en annan viktig källa till medicinsk kunskap, har hanar använts oftare än honor (21). Med- vetenheten om detta har ökat starkt och man har bl.a. från regeringshåll lyft fram detta som ett centralt problem inom medicinsk forskning, praktik och utbildning (23, 24). Vid en genomgång av den internationella litteraturen på området framkommer följande gemensamma kritik av medicinsk vetenskap och praktik (15, 16, 22, 24-27): Medicinsk forskning har inriktats mer på män än på kvinnor. Mannen har blivit norm för vad som är normalt, för vad som är friskt och sjukt, både somatiskt, psykiskt och socialt. Mannen får representera arten människa, t ex ses det manliga stabila hormonmönstret som normalt, det kvinnliga cykliska som av- vikande och problematiskt. Gränsvärden, behandlingsmetoder etc, som är framtagna för män har på ett ovetenskapligt sätt generaliserats till att gälla även för kvinnor. Normaltillstånd hos kvinnor har medikaliserats oftare än hos män. Vidare har ohälsans samband med kvinnors arbetsliv (betalt och obetalt) inte studerats i samma utsträckning som sådana samband för män. Istället har forskning om kvinnors hälsa mer fokuserat på kvinnors olika sociala roller. Sambandet mellan ohälsa och kvinnors livsvillkor i samhället behöver belysas mer liksom kvinnors underordnade position, den horisontella och vertikala könssegregeringen, våld mot kvinnor och andra riskfaktorer som är speciella för kvinnor. Symptom som kvinnor ofta lider av har inte väckt samma intresse som de besvär män lider av, t.ex. muskelvärk, urinvägsbesvär, inkontinens, gynekologiska åkommor. Inte sällan tolkas kvinnors symptom som mentala problem och/eller tas inte på allvar. Medicinsk verksamhet har vidare, enligt flera forskare, varit en kontroll av kvinnor. Forskningen har alltså inte varit värdeneutral eller objektiv, varken i val av vetenskapliga metoder, frågeställningar eller studieobjekt (28-30). Att det finns mindre kunskap om kvinnors besvär innebär bl.a. att kvinnor oftare än män råkar ut för att det inte, med dagens kunskapsnivå inom medicin, går att sätta en diagnos på de besvär de presenterar, eller att de får symptomdiagnoser. Vidare är kunskapen om adekvat behandling och rehabilitering lägre, vilket innebär att en eventuell sjukfrånvaro riskerar att bli längre för kvinnor och att en sjukroll permanentas. Sammanfattningsvis innebär detta att de sjukdomar kvinnor oftast är sjukskrivna för har vi mindre kunskap om vad gäller dia- gnossättning, behandling, rehabilitering och prevention. För bl.a. hjärt-kärlsjukdom har studier visat att inte bara behandling (31, 32) utan även rehabilitering har varit mer utformad efter mäns behov och situation, vilket inneburit att kvinnor inte börjat eller fullföljt programmen i samma utsträckning som män. Det finns anledning att antaga att samma förhållande gäller även för rehabiliteringspro- gram avseende andra diagnosgrupper. Skillnader mellan kvinnor och män när det gäller hand- läggningen av försäkringen? En annan fråga som ställs i detta sammanhang är i vilken utsträck- ning det finns en skillnad i hur kvinnor och män bemöts i hand- läggningen av sjukfrånvaro- förtidspensions-, arbetsskade- och rehabiliteringsärenden. Denna fråga gäller olika aktörer, t.ex. på , hos arbetsgivare, inom länsarbetsnämnden, sjukvården etc. Detta rör sig alltså inte om orsaker till sjukdom eller skada utan om vad som därefter kan påverka sjukdomsför- loppet. Det här området är mycket lite studerat och forskning om arbetslivsinriktad rehabilitering har sällan en könsteoretisk inriktning (24). De få studier som genomförts tyder dock på att det finns en sådan skillnad, och att denna skillnad ofta är till nackdel för kvinnorna, t.ex. främjar långa sjukskrivningar hos kvinnor Utvecklingen av ett rehabiliteringsärende påverkas av ett flertal faktorer såsom personers kön, ålder, utbildning, arbetsplats, invandrarstatus samt diagnos, liksom inblandade personers kom- petens och attityder. Kvinnor och män erbjuds i viss mån olika rehabiliteringsåtgärder för liknande problem (34, 37). Som rehabili- teringsåtgärd får män oftare utbildning; kvinnor får oftare arbets- träning (33). Kvinnor får rehabiliteringspenning än män (33). Kvinnor får oftare sjukbidrag och förtidspen- sion på deltid, män på heltid; män får vidare oftare förtidspension, kvinnor sjukbidrag (38). I en studie av arbetslivstjänster (35) beskrivs t.ex. att när en man får problem informerar han sin arbetsledare, som vidtar någon konkret åtgärd. En kvinna med liknande problem tenderar att avvakta längre innan hon informerar sin arbetsledare. Denne ut- trycker då deltagande och rekommenderar henne att gå till läkare. Läkaren är också deltagande, sjukskriver, skriver remiss till sjuk- gymnast och recept på värktabletter. Men hennes arbetsplats för- ändras inte. Detta är en enskild studie vars resultat naturligtvis måste bekräftas av andra. Men utifrån resultaten kan man formu- lera en hypotes att olika aktörer i en rehabiliteringsprocess kanske tenderar att främja coping-strategier som handlar om att bemästra/förändra situationen när det gäller män och strategier som handlar om att hantera känslor hos kvinnor (39, 40). Fler kvinnor än män nybeviljas förtidspension/sjukbidrag (53 respektive 1996) vilket kan relateras till kvinnors högre sjuktal. Däremot beviljas männen oftare heltidsförtidspension. av kvinnorna fick partiella förmåner, av männen. Bedömer handläggare på män och kvinnor med olika mallar? Kan t.ex. skillnaden i andel med heltids förtidspension delvis förklaras av att männens arbetsförmåga endast relateras till förvärvsarbete medan även familjesituation och hemarbete beaktas för kvinnor? Kunskap saknas om i vilken utsträckning kvinnor och män med partiell förtidspension har deltidsanställning respektive hemarbetar (39). Fler män än kvinnor uppbär handikappersättning som självstän- dig förmån med högsta ersättningsnivån (33). Är det är lättare för män att få bilstöd för resor till arbetet; medan kvinnor i stället för- tidspensioneras? Enligt en undersökning får fler män än kvinnor sina ansökningar om handikappersättning beviljade och männen för oftare högsta beloppet. I diagnosgrupper med en jämn könsfördelning bland sökande gäller ej detta, men om det finns fler av ett kön i en handikappkategori utsattes kvinnorna för negativ diskriminering. I detta sammanhang finns det anledning att skilja på olika aspekter av begreppet sjukdom. I svenska språket finns bara ett ord för sjukdom varför vi ofta använder de engelska begreppen illness, disease och sickness (figur 1) (12, 41). Illness står då för de besvär en person själv upplever, medan disease står för den sjuklighet läkar- vetenskapen vid en speciellt tid kan diagnostisera som sjukdom. Det senare förändras , t.ex. fanns inte diagnoserna hiv/aids eller fibromyalgi , medan andra diagnoser upphör att användas (42). Sickness står för en helt annan dimension av sjuklighet, nämligen den sociala, dvs. den sociala roll en person som har illness eller disease tar eller ges i ett samhälle. Vad som berättigar till en sjukroll kan variera mycket och mellan kulturer (43, 44). Inom de olika dimensionerna är det funktions- eller prestations- förmåga, och förändringar av dessa, som är det centrala, dvs. en persons psykiska (t.ex. koncentrationsförmåga, minne), fysiska och/eller sociala prestationsförmåga, hur dessa upplevs respektive bedöms. Hur mycket de olika cirklarna överlappar varandra kan skilja mycket mellan diagnosgrupper.1 Illness- och disease- cirklarna torde t.ex. täcka varandra i betydligt större utsträckning för ben- brott än för muskuloskeletala diagnoser. På motsvarande sätt finns sjukfrånvarocirkeln mer inom illness-cirkeln för muskuloskeletala besvär än för andra diagnoser för vilka det är lättare att ställa dia- gnoser med dagens diagnostiska kunskapsnivå. För psykiatriska diagnoser torde dock sjukfrånvarocirkeln ligga nästan helt inom disease-cirkeln, dvs. det torde vara relativt ovanligt att någon är sjukskriven med en psykiatrisk diagnos utan att ha en diagnostise- rad psykiatrisk sjukdom (45). I samtliga dessa tre dimensioner har kvinnor högre sjuklighet än män. I enkät- och intervjustudier rapporterar kvinnor mer sjuklig- het, liksom fler kvinnor är sjuka enligt olika register över diagnostiserad sjuklighet. En vanlig källa till sickness-data är sjukfrånvaro- och förtidspensionsregister, och även där har alltså kvinnor högre siffror (10, 12). Kvinnors högre sjuklighet återfinns dock inte inom de mer allvarliga, dödliga sjukdomstillstånden Utifrån att kvinnor har högre sjuklighet både i termer av illness och disease verkar det inte förvånande att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Det saknas emellertid studier av hur personers sjuklighet är relaterat till deras sjukfrånvaro. har studier av arbetsrelaterad sjukdom främst baserats på data om disease och skador, och i mindre utsträckning på data om sickness, trots att sjukfrånvarodata bl.a. ger information om två stora diagnosgrupper av central betydelse för yrkesverksamma personer, muskeloskeletala och psykiatriska problem, vilka det är svårt att få data om på andra sätt. Som nämnts tidigare är kunskapen större om sjukdomar hos män än om sjukdomar hos kvinnor och det finns medicinska dia- gnoser för fler av de besvär som drabbar män än för de sjukdomar som drabbar kvinnor. Detta innebär att cirklarna för illness, disease och sickness täcker varandra i större utsträckning för män än för kvinnor. Detta förhållande kan illustreras som i figur 2. 1 För tydlighetens skull har cirklarna här gjorts lika stora. Deras inbördes storlek kan naturligtvis variera. SOU 2000:121 Bilaga 5 I l l n e s s D i s e a s e I l l n e s s D i s e a s e S i c k n e s s S i c k n e s s diskuterade sociologen (49) olika aspekter av sjukrollen och hävdade att den innebär fyra olika insti- tutionaliserade förväntningar, av vilka två är skyldigheter och två är rättigheter. Skyldigheter i form av att vilja bli frisk, uppfatta situa- tionen som icke önskvärd samt att söka sjukvård och samarbeta för att bli bra. Rättigheter i form av att slippa vissa sociala förpliktelser, t.ex. att inte arbeta, samt att ej hållas ansvarig för sitt tillstånd. har detta delvis kritiserats, bl.a. för att mer gälla akuta tillstånd (50). Endast en mindre del av den sjukroll en person tar/ges mani- festeras i form av sjukfrånvaro (figur 3). En persons prestations- förmåga kan t.ex. vara nedsatt p.g.a. illness eller disease så att han tar en sjukroll i hemmet, t.ex. gör mindre eller får hjälp med vissa saker, men ändå går till jobbet. Även på jobbet kan man ta en sjuk- roll utan att vara sjukskriven, t.ex. en viss dag inte kunna göra vissa saker pga. av smärta, infektion etc. I vilken utsträckning detta sker beror bl.a. på granden av s.k. sjukdomsflexibilitet på arbetsplatsen – det vill säga i vilken utsträckning det finns en flexibilitet för att arbetsförmågan hos de som arbetar där kan skifta beroende på hälsoproblem. Det innebär att storleken på sjukfrånvaro-cirkeln i figur 3 varierar med olika sociala aspekter, såsom sjukdoms- flexibiliteten på arbetsplatsen. Förklaringsmodeller till könsskillnader i sjukdom Det finns flera förklaringsmodeller till existerande könsskillnader i sjuklighet (12, 20). De två största fokuserar på biologiska förklar- ingar respektive på sociokulturella förklaringar till skillnaderna. Biologiska orsaker är dels mäns något sämre immunförsvar, dels att kvinnors reproduktiva organ är mer komplicerade, vilket innebär att risken för sjukdom i dem är större (20). Andra biologiska skill- nader, såsom att män har tjockare hud, mindre procent fettvävnad, större muskelmassa, större syreupptagningsförmåga etc (51) är inte något som i sig leder till vare sig större eller mindre risk för sjuk- dom. Om däremot t.ex. arbetslivet är format för att passa mäns fysionomi, om det manliga är norm för hur gränsvärden etc. sätts (27), innebär det risk för skador och sjukdom hos de som inte passar in i denna norm, ofta kvinnor. Här är det alltså snarare sociala, än biologiska faktorer som påverkar sjukdomsförekomsten. Sociokulturella förklaringsmodeller utgår från en syn på genus, hälsa och sjukdom som socialt konstruerade faktorer i en specifikt kulturell kontext. Här finns flera olika riktningar (20, 39). Den epidemiologiska utgår från att exponering av riskfaktorer (art, duration resp. intensitet) på flera sätt skiljer sig åt för kvinnor och män under livet. Exempel på detta är genusskillna- der i beteende (ex risktagande, kost, motion, alkohol och tobaksvanor), i livssituation och livsvillkor såsom arbete, arbetsförhållande, ekonomiska resurser, möjlighet till infly- tande, familjesituation och socialt nätverk. I sjukroll- eller sjukdomsbeteendemodellen utgår man ifrån att män och kvinnor har socialiserats till att uppfatta symptom som tecken på möjlig sjukdom i olika hög grad, och till att hantera dessa symptom på delvis olika sätt, t ex när det gäller att identifiera, uppfatta, värdera, framställa och åtgärda symp- tom, att söka vård eller gå in i en sjukroll. Däremot finns inte mycket som tyder på att genusskillnaderna i benägenhet att ta på sig en sjukroll och uppge ohälsa, eller i känslighet för symptom, skulle kunna förklara den högre sjukdomsfrekvensen hos kvinnor. Snarare tycks förhållandet vara det motsatta vad gäller känsligheten för symptom: män har i flera studier visat en större benägenhet än kvinnor att beklaga sig vid samma symptomnivå (12). Stämplingsmodellen innebär att det medicinska systemet och omvärlden stämplar symptom som sjukdom i olika hög grad, eller på olika sätt, beroende på om de presenteras av kvinnor eller av män. (52) pekade t.ex. på att social forces help determine which people get which sicknesses när de har samma typ av symptom. Faktorer som påverkar sjukfrånvaro Faktorer som påverkar sjukfrånvaro återfinns på olika strukturella nivåer i samhället, dvs. på samhällsnivå, lokalsamhällesnivå, arbets- platsnivå respektive individnivå (1, 12, 53). I detta sammanhang är det åter viktigt att komma ihåg att antalet vetenskapliga studier om sjukfrånvaro och förtidspension är få (5-7, 53- 55). Inom flera områden saknas vetenskaplig kunskap och från flera av de studier som gjorts går det ej att dra generella slutsatser på grund av deras design. De flesta är tvärsnittstudier, vilket innebär att man i bästa fall kan finna ett samband mellan studerade faktorer och sjukfrånvaro, men att det inte går att säga något om riktningen på sambandet, dvs. om vad som beror på vad. Ett annat stort pro- blem är att i de flesta studier har endast faktorer på en eller möj- ligtvis två strukturella nivåer inkluderats (53). Att dra slutsatser om könsskillnader i sjukfrånvaro i en studie där faktorer som t.ex. mäns och kvinnors förvärvsfrekvens, förvärvsintensitet, arbetslös- hetsnivå etc. inte redovisas, ter sig mycket otillräckligt, bl.a. på grund av selektionsmekanismer (53). Faktorer, på olika strukturella nivåer, som kan ha betydelse för könsskillnader i sjukfrånvaro Här görs inte en allmän genomgång av faktorer som kan påverka sjukfrånvaro, utan fokus ligger på faktorer som kan ha betydelse för könsskillnader. Förvärvsfrekvens, och könsskillnader i den, är en central faktor då den är starkt relaterad till selektion in i och ut från arbets- marknaden (10). Ju högre förvärvsfrekvens ju högre sjukfrån- varo, eftersom det innebär att större andel personer med ned- satt arbetsförmåga på grund av sjukdom ingår i arbetskraften. I är könsskillnader i förvärvsfrekvens relativt små . Dock är dessa siffror svåra att jämföra internationellt eftersom en mycket större del av den kvinnliga arbetskraften i vissa län- der arbetar svart eller inte kommer med i statistiken av andra orsaker, t.ex. att deltidsarbete under en viss procent inte inklu- deras. Förvärvsintensitet, dvs. antal arbetade timmar . Kvinnors förvärvsintensitet har ökat, men fortfarande arbetar ungefär hälften av alla kvinnor deltid, och många kvinnor är föräldralediga (56). Om kvinnors förvärvsintensitet varit den- samma som mäns är det troligt att sjukfrånvarosiffrorna sett annorlunda ut. Könsskillnader i arbetslöshet. Andel arbetslösa har betydelse både för sjukfrånvaro och sjuklighet (9, 57). Vid hög arbetslös- het är ofta sjukfrånvaron låg. Förklaringar till detta som nämn i litteraturen är dels selektionseffekter dels disciplinerings- effekter (6, 58). Den kraftiga könssegregationen av arbetsmarknaden har, enligt de få studier som är gjorda inom området, ett starkt samband med sjukfrånvaro. Arbetsmarknaden är könssegregerad i alla länder, men i större utsträckning i än i de flesta andra. Här nämns två former av könssegregation (39, 59-63), nämligen; den horisontella könssegregeringen, dvs. att flertalet av yrken är antingen mans- eller kvinnodominerade. den vertikala könssegregationen, dvs. att kvinnor i mycket mindre utsträckning återfinns på högre positioner inom arbetsmarknaden (39). Könssegregeringen innebär att kvinnor och män i stor utsträckning dels exponeras för olika arbetsmiljöer, både i betalt och obetalt arbete, dels att de arbetsmiljöförhållanden kvinnor utsätts för oftast är sämre (39, 64-66). När det gäller den horisontella könssegregationen har både kvin- nor och män lägre sjukfrånvaro i gruppen av könsintegrerade yrken (där 40–av de anställda är kvinnor), högre i gruppen av mans- eller kvinnodominerade yrken och högst i gruppen av extremt mansdominerade (<10 % kvinnor) och extremt kvinnodominerade (>90 % kvinnor). Sambandet mellan grad av könssegregering och sjukfrånvaro är störst för kvinnor (1, 14, 67). Andra studier visar samma samband för både illness och disease- data med den horisontella könssegregationen (39). Ett motsvarande samband finns även mellan könssegregation och känsla av inflytande, på så sätt att både kvinnor och män har högre känsla av inflytande i könsintegrerade yrken (39). Låg grad av känsla av inflytande har visat sig ha samband med hög sjukdom (68). En annan aspekt av den horisontella könssegregationen är att det finns färre traditionella kvinnoyrken på arbetsmarknaden, vilket innebär att det är svårare för kvinnor att finna ett alternativ till sjukskrivning/förtidspension i form av annat jobb, om de pga. sjukdom inte kan vara kvar i sitt ordinarie arbete (10). Den vertikala könssegregationen torde ha betydelse på tre sätt. Ett är att sjukligheten är högre bland personer som har en lägre position på arbetsmarknaden, ett andra att de sociala konsekven- serna av ohälsan i form av sjukfrånvaro dessutom är större i lägre socialgrupper. En tredje hypotes är att den frustration, stress och ifrågasättande kvinnor kan uppleva när de under sin yrkeskarriär slår i det s.k. glastaket i sig på olika sätt kan leda till sjukdom, och därmed i förlängningen till sjukfrånvaro. Utformning av sjukförsäkringen, om den är privat eller offent- lig, i vilken utsträckning den gäller respektive tillämpas lika för kvinnor och män, inträdeskrav, karensdagar, hur stor del av inkomstförlusten den täcker, utformning av andra sociala för- säkringar etc. I finns en allmän sjukförsäkring som täcker större delen av populationen i yrkesverksamma åldrar och som är könsneutralt skriven. Många personer har dessutom frivilliga sjukförsäkringar, där det eventuellt kan finnas köns- skillnader i antal och i förmåner. Ersättningsnivån bygger på den s.k. standardförsäkringsprincipen, och är alltså relaterad till inkomst av arbete. Dessutom finns ett tak för hur mycket ersättning per dag en person kan få inom den allmänna försäk- ringen. Det innebär att personer med hög inkomst förlorar en procentuellt högre andel av sin ordinarie lön vid sjukfrånvaro än personer med lägre lön. Enligt ekonomiska teorier skulle det kunna innebära att de drar sig för att vara sjukskrivna (7). Efter- som fler män än kvinnor har högre inkomst innebär det att detta i större utsträckning gäller män. I en nyligen genomförd studie fann man vidare att det finns ett samband med höjning av ersättningsnivåerna fler långvariga sjukskriv- ningar för män (58). Centrala faktorer här är Lokal arbetsmarknad; grad av könssegregering, tillgång till jobb för både kvinnor och män. Eventuella könsskillnader i arbetslöshet och förvärvsfrekvens, Tillgång till och praxis inom hälso- och sjukvård. Eventuell könsskillnad i praxis vad gäller sjukskrivning/förtids- pension bland läkare, på samt i socialför- säkringsnämnder, t.ex. könsskillnader i hur snabbt personer får sjukbidrag/förtidspension, praxis kring godkännande av arbets- skada/arbetssjukdom. Tillgång till, kostnad för och kvalitet på barnomsorg och äldre- omsorg. Tillgång till allmänna kommunikationer (kvinnor är ofta bero- ende av dem). Könsskillnader i arbetskraftens åldersfördelning, eftersom längden på sjukfrånvaro generellt ökar med ålder. Grad av våld och kriminalitet i området. Könssegregering, horisontell och vertikal. Könsskillnader vad gäller arbetsmiljö; ergonomiskt, biologiskt, kemiskt, fysiskt, psykosocialt (inklusive sexuella trakasserier).