sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Ett rörelsehinder innebär ofta ett slitage på kroppen som kan ge smärta och förslitningsskador. En kronisk sjukdom kan ge både funktionshinder och ökad risk för annan sjukdom. Ett exempel är diabetes som kan ge synskador och problem med blodcirkulationen. Det är därför nödvändigt med goda insatser från hälso- och sjukvården. En hälsoinriktad sjukvård med goda resurser är en av förutsättningarna för att människor skall kunna bevara hälsan och välbefinnandet när de lever med en kronisk sjukdom. De sjukvårdsinsatser som behövs för att bevara hälsan när man har en kronisk sjukdom är ofta desamma som de förebyggande insatserna. Det som vanligen betraktas som sjukvård blir hälsovård för den som har en kronisk sjukdom. Många har flera funktionshinder, något som kan göra det svårare att sköta sin hälsa. För den som har en utvecklingsstörning är det svårt att själv ta ansvar för en sjukdom som kräver att man kan tolka kroppens signaler och ta rätt medicin . En synskada gör det svå- Hälsa och funktionshinder 507 rare att träna och hålla kroppen i god form, vilket är särskilt viktigt om man också har en kronisk sjukdom som astma eller diabetes. Om man har en kronisk sjukdom blir behandlingar och kontakter med sjukvård särskilt besvärliga om man också är döv. Sjukdomar och funktionshinder kan vara orsakade av olika miljö- faktorer. Det gäller exempelvis elöverkänslighet, trafikskador, buller- skador, belastningsskador och andra arbetsskador, samt ofta också allergier och psykisk ohälsa. Men gemensamt för alla funktionshinder, även dem som inte har orsakats av miljön, är att de är miljörelaterade i den bemärkelsen att en otillgänglig och ohälsosam miljö skapar handi- kapp och försämrar hälsan. Olika funktionshinder påverkar livet på skilda sätt, och hoten mot hälsan skiljer sig åt beroende på vilket funktionshinder man har. Tobaksrök i en restaurang är exempelvis inte mer hälsovådlig för en synskadad person än för en seende, men den kan vara livshotande för en person med allvarlig astma. Om man är elöverkänslig påverkas häl- san av datorer och elektronik. Men samma teknik, som är ett allvarligt hot mot hälsan och de grundläggande livsvillkoren för den som är el- överkänslig, är en viktig hälsofaktor för många som har andra funk- tionshinder. För personer med exempelvis synskada, hörselskada, rörelsehinder eller utvecklingsstörning gör datorerna det lättare att arbeta och studera, kommunicera och skaffa sig information. För att diskussionen om hälsa och funktionshinder skall bli meningsfull måste man alltså beakta en rad komplicerade samband och de skilda förut- sättningar och livsvillkor, som olika funktionshinder kan ge. En god och jämlik hälsa De hot mot folkhälsan som gäller hela befolkningen är giltiga även för människor med funktionshinder. Det finns en rad hälsofaktorer som är viktiga för alla, men som har särskilt stor betydelse för dem som har funktionshinder. För att ojämlikheten i hälsa för personer med funk- tionshinder skall kunna minska i förhållande till befolkningen i stort krävs det en större jämlikhet i livsvillkoren och möjligheterna till del- aktighet. Funktionshindrade hör till dem som kan göra stora hälso- vinster på att leva i ett samhälle med stark social sammanhållning, hög sysselsättning och låga inkomstklyftor. 508 Hälsa och funktionshinder , Disability Adjusted Life Years , Disability Adjusted Life Years, är ett mått som FN:s världs- organisation och har konstruerat för att mäta sjuk- dom och funktionshinder i befolkningsgrupper. Resultaten av mätning- arna med hjälp av är tänkta att användas för att göra prognoser och prioriteringar i hälso- och sjukvården. Måttet ifrågasätts av svensk handikapprörelse, som befarar att det kan leda till negativa värderingar gentemot funktionshinder. Även handikappombudsmannen och Natio- nella folkhälsokommitténs arbetsgrupp Hälsa och funktionshinder har framfört dessa farhågor. och arbetsgruppen menar att det finns en risk att DALY-måttet kan uppfattas som ett uttryck för att liv med funktionshinder är mindre värt än liv utan funk- tionshinder. Prognoser och prioriteringar inom hälso- och sjukvården skall grundas på grundsats om alla människors lika värde2 och människovärdesprincip3, anser arbetsgruppen och . Att prioriteringar skall baseras på synsättet i dessa utredningar slogs också fast i Natio- nella folkhälsokommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). I det följande diskuteras faktorer som påverkar möjligheterna för män- niskor med funktionshinder att uppnå och bevara en god hälsa. Natio- nella folkhälsokommitténs arbetsgrupp Hälsa och funktionshinder genomförde en enkät om hälsa bland handikapporgani- sationerna. Enkätsvaren utgör ett viktigt underlag för innehållet i avsnittet om hälsofaktorer. Svaren visar att hälsofrågorna är viktiga och centrala för de flesta organisationer. Alla som svarat, 31 organisationer av 49 tillfrågade, tar upp frågan om människors ekonomiska svårigheter på grund av höga avgifter och kostnader som har med funktionshindret att göra. Möjlig- heterna till utbildning och arbete nämns som faktorer som har betydelse för både ekonomin och hälsan. Många påpekar bristen på återkom- mande träning och behandling samt bristen på specialkunskap inom sjukvården och myndigheterna. Svårigheterna att få hjälpmedel, stöd och service är andra frågor som tas upp. Bristerna i samhällets till- 2SOU 1992:52 Ett samhälle för alla. Slutbetänkande av Handikapputred- ningen. 3SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Hälsa och funktionshinder 509 gänglighet och färdtjänstens service diskuteras av många organisa- tioner. Dessa brister påverkar människors livsvillkor i grunden och därmed hälsan. Problem med att få den näring man behöver är en stor fråga för flera grupper, liksom tandvården. För många människor med funktionshinder påverkar ohälsan och den privata ekonomin varandra i en ond cirkel. Funktionshindret, som ofta beror på någon sjukdom, kan innebära att man arbetar deltid, är sjuk- skriven ofta, inte blir delaktig i vidareutbildning osv. Man har inte hälsa, kraft och utrymme i livet att skaffa sig en bra grundutbildning och göra karriär, utan blir kvar i arbetsuppgifter med låg lön. Många blir arbetslösa, långtidssjukskrivna eller förtidspensionerade. Den onda cirkeln för hälsan uppstår när den låga lönen, förtidspen- sionen eller a-kasseersättningen inte räcker till för att sköta en allvarlig kronisk sjukdom som den bör skötas. Kvinnor är ofta mer utsatta än män, vad gäller ekonomin. En av grundtankarna i svensk handikappolitik är att samhället skall kompensera människor för merkostnader på grund av funktionshinder. Handikapporganisationernas enkätsvar tyder på att verkligheten ligger långt från den ambitionen. Detsamma konstaterades av utredningen om avgifter inom handikappområdet4. granskade avgifterna för service och vård och utredde vad de innebar för män- niskors ekonomiska situation. Den presenterade sitt slutbetänkande och har många avgifter för service och vård höjts. Kommittén Välfärdsbokslut har funnit att konsumenternas utgifter för läkarvård, tandvård och mediciner har ökat med . Höjda avgifter för tandvård och läkemedel sva- rar för den största delen av ökningen5. Jämfört med har avgif- terna för hemtjänst och särskilt boende höjts i drygt hälften av landets kommuner6. 4SOU 1995:35 Avgifter inom handikappområdet. Betänkande av Avgifts- utredningen. 5SOU 2000:3 Välfärd vid vägskäl. Del- betänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. 6Taxor och avgifter för vård och omsorg. Social- styrelsen 2000. 510 Hälsa och funktionshinder Boende- och avgiftsutredningen har granskat kommunernas avgifter för boende och tjänster, som äldre och personer med funktionshinder ofta använder7. Utredningen konstaterar bl.a. att förbehållsbeloppen, som skall skydda den enskilde mot höga avgifter, har sjunkit , trots att de flesta kommuners förbehållsbelopp enligt var för låga . Utredningen föreslår bl.a. att det införs gemensamma riktvärden för kommunernas förbehållsbelopp, ett för äldre, och ett lite högre för yngre med funktionshinder. Högkostnadsskyddet för mediciner är ett dåligt skydd för personer som lever på förtidspension, särskilt för dem som har låg pension där- för att de haft ett funktionshinder sedan de var unga. Vårdavgifterna för sluten sjukhusvård täcks inte av högkostnadsskyddet. När en person måste ligga på sjukhus ofta eller under långa perioder kan det vara svårt att klara kostnaderna för både bostaden och sjukhusvistelsen. Vissa landsting sänker avgiften för den som vårdas . Det före- kommer att vården blir kostnadsfri efter ett antal vårddygn, men också att avgiften höjs8. Låga inkomster i kombination med höga avgifter för sjukvård och medicin, men också för service som hemtjänst, färdtjänst, ledsagartjänst m.m. försämrar alltså förutsättningarna att sköta hälsan för många människor med funktionshinder. Vårdbidrag och handi- kappersättning är tänkta att kompensera merkostnaderna, men Avgifts- utredningen konstaterade att av dem som ingick i utredning- ens merkostnadsstudie har så kallade dolda merkostnader, som inte täcks av handikappersättningen eller andra bidrag9. I utredningen bedömdes att dessa dolda merkostnader medförde små eller inga pro- blem för av dem som ingick i studien, måttliga problem för lika många och stora eller mycket stora problem för . 7SOU 1999:33 Bo tryggt – Betala rätt. Särskilda boendeformer för äldre samt avgifter för äldre- och handikappomsorg. Betänkande av Boende- och avgifts- utredningen. 8Taxor och avgifter för vård och omsorg. Social- styrelsen 2000. 9SOU 1995:35 Avgifter inom handikappområdet. Betänkande av Avgifts- utredningen. Hälsa och funktionshinder 511 Både och Handikappolitiska utredningsinstitutets levnadsnivåundersökning10 har visat att många måste avstå från sådant de behöver därför att pengarna inte räcker till. Man väljer bort fri- tidsaktiviteter och rekreation, sådant som inte är nödvändigt. Kostnader för resor, ledsagning, utrustning m.m. gör att många avstår från aktiviteter som de egentligen behöver för hälsans skull. Många, framför allt kvinnor, avstår också från hemtjänst de anser sig behöva därför att avgifterna är för höga. Det förekommer att människor avstår från sjuk- och hälsovård av ekonomiska skäl. I HANDU:s undersökning uppgav av de synskadade kvinnorna och av männen att de tvingats minska eller upphöra helt med att utnyttja sjukvården. I en undersökning om hushållens läkemedelskostnader uppger av personerna med blödarsjuka att de av kostnadsskäl har avstått från att hämta ut medicin11. Flera handikapporganisationer uppger att de har medlemmar som befinner sig i liknande ekonomiska situationer. Rätten att teckna försäkringar Den ekonomiskt otrygga situation, som många människor med funk- tionshinder lever i, förvärras av att de i regel inte har samma rätt som andra att teckna försäkringar. Den begränsade rätten berör både barn och vuxna med funktionshinder och gäller såväl livförsäkringar som försäkringar för olycksfall och sjukvård. Handikapprörelsen har i år- tionden arbetat för att försäkringsbolagen skall upphöra med denna form av diskriminering. Det har förts förhandlingar mellan handikapp- organisationerna och försäkringsbolagen och frågan har uppmärksam- mats i massmedia , men ännu har ingen förändring kom- mit till stånd. När det gäller vissa genetiska frågor har ett avtal tecknats mellan staten och . Försäkringsbolagen förbinder sig i avtalet att inte införa krav på genetiska undersökningar vid pröv- ning av ansökan om försäkring. Man säger vidare att man inte skall fråga om resultatet av tidigare genomförd genetisk undersökning upp till en försäkringsersättning på 15 basbelopp, ca . 10En hjälpbehovs- och hjälpmedelsstudie: Skiljer sig kvinnor och män åt vad avser behov av och tillgång till hjälp och hjälpmedel samt möjligheter att påverka hjälpinsatser. , HANDU 1996. 512 Hälsa och funktionshinder ringsbolagen åtar sig att inte undanta någon sjukdom för utbetalning av försäkringsersättning. Avtalet gäller t.o.m. . av alla personer med funktionshinder i yrkesverk- sam ålder har förvärvsarbete.12 Det är fler män än kvinnor som har arbete, . Av personer i hela befolkningen är förvärvsarbetande. Ungefär var sjunde förvärvsarbetande person har funktionshinder. Av alla som inte arbetar är det en fjärdedel som har funktionshinder13. Att ha ett arbete är en av flera fundamentala hälsofaktorer. Eftersom människor med funktionshinder har särskilt svårt att få och behålla ett arbete är det en mycket viktig hälsofråga i ett funktionshinderperspek- tiv. Arbetet är ett nav kring vilket många olika hälsofaktorer kan kny- tas. Att ha ett arbete ger en ekonomisk försörjning och en löneutveck- ling som är bättre än förtidspension. Att ha ett arbete är en del av vuxenidentiteten, att vara och betraktas som en vuxen individ. Att ha ett arbete ger struktur åt dagen. Man har en uppdelning i arbetstid och fri tid, och man har semester. Att ha ett arbete är att ingå i en arbets- gemenskap. Att ha ett arbete är fundamentalt för att knyta sociala kon- takter. Att ha ett arbete innebär att man i perioder lär sig nya uppgifter, gör nya erfarenheter, får och klarar av utmaningar, vilket tillsammans bidrar till utveckling. Sambandet mellan arbetslöshet, ekonomi och ohälsa är tydligt belagt. Långtidsarbetslöshet är ett hot mot hälsan för alla som råkar in i den situationen. Men vad innebär det för hälsan att förlora arbetet om man har ett funktionshinder? Och hur påverkar det hälsan att förtids- 12Funktionshindrades situation på arbetsmarknaden 4:e kvartalet 1998. SCB, och 1999. 13Här används begreppet förvärvsarbete. I SCB:s rapport används begreppet sysselsatta. De som räknas in är anställda, egna företagare, personer som har skyddat arbete, beredskapsarbete, starta-eget-bidrag, personer som arbetar på eller på utbildningsvikariat och de som är anställda på lönebidrag, med rekryteringsstöd eller med individuellt anställningsstöd. Studiens definition av funktionshinder är en fysisk, medicinsk eller psykisk nedsättning, som kan medföra begränsningar i det dagliga livet. Den kan ha varit medfödd eller ha uppstått senare genom sjukdom, olycka eller arbets- skada. I studien redovisas inte fördelningen mellan förvärvsarbetande kvinnor och män i hela befolkningen. Hälsa och funktionshinder 513 pensioneras när man är ung, och aldrig komma in på arbetsmarknaden? En studie om arbetsmarknaden för unga med funktionshinder, som tretton ungdomsorganisationer i handikapprörelsen genomförde 1997, visade att hälften av de tusen personer som deltog har arbete14. Enligt denna studie har unga kvinnor och män arbete i samma utsträckning, men av männen har heltidsanställning jämfört av kvinnorna. är förtidspensionärer och en lika stor andel arbetslösa. Det råder stora brister i insatserna för att ge fler personer med funk- tionshinder möjlighet att delta i arbetslivet. Bristerna gäller bl.a. sam- ordningen av de insatser som görs av olika parter. Den process som behövs för att en person med funktionshinder skall komma in i arbets- livet får inte heller alltid ta den tid som krävs. Arbetsplatser och arbetsvillkor måste utformas så att arbetsskador förebyggs. Detta är nödvändigt även för personer med funktionshinder, men begreppet arbetsmiljö har ytterligare en viktig dimension. Om man har ett funktionshinder behöver man en miljö där man kommer in och kan förflytta sig, där informationen och kommunikationen fungerar och där ens arbetsplats är inrättad så att man kan utföra sitt arbete. Det är därför viktigt att varje arbetsplats planeras så att människor med funk- tionshinder kan arbeta där. Förutom tillgänglighet och anpassning är hjälpmedel en viktig för- utsättning för en bra arbetsmiljö för yrkesarbetande personer med funktionshinder. är ansvaret för hjälpmedel splittrat mellan många myndigheter, vilket gör det svårt att få tillgång till de hjälp- medel man behöver. Möjligheterna till utbildning är en ofrånkomlig faktor när man diskute- rar sambandet mellan ekonomi och hälsa. Utbildning ökar förutsätt- ningarna för att få ett arbete med god lön samt möjligheterna att själv påverka sina arbetsvillkor, vilket i sin tur gör det lättare att kombinera yrkesarbete med arbetet att sköta ett funktionshinder. 14 Arbetsmarknad för unga med funktionshinder. En undersökning om funk- tionshindrades villkor i arbetslivet. Slutrapport från ett projekt. 514 Hälsa och funktionshinder De förutsättningar som barn med funktionshinder erbjuds i grund- skolan och gymnasieskolan har stora brister. studerade 1993 skolsituationen för 125 elever med fysiska funktionshinder i åtta kom- muner. Studien visade att skolledare, lärare och elevvårdspersonal anser att eleverna får en utbildning som i stort sett är likvärdig andra elevers. Men när de bedömer likvärdigheten hänvisar de i huvudsak till de kompensatoriska insatser som skolan gjort, inte till elevernas kun- skap i förhållande till lokala och nationella mål. konstaterar i rapporten att rörelsehindrade elevers skolsituation behöver analyseras utifrån målet att de skall ha en utbildning som är likvärdig den utbild- ning som andra elever får. Personer med funktionshinder är underrepresenterade på hög- skolan15. Bristen på praktiskt och pedagogiskt stöd, fysisk tillgänglighet och hjälpmedel är några orsaker. Flera organisationer, som besvarat arbetsgruppens enkät, tar upp frågan om studievillkoren på högskole- nivå. Många ungdomar blir försenade i sin utbildning på grund av sitt funktionshinder, och kan behöva särskilda tidsramar för sitt studielån, men Centrala regler försvårar ibland studierna för studerande med funktionshinder. Det finns en ömsesidig påverkan mellan faktorerna socialgrupp och funktionshinder. Att ha en kort utbildning och tillhöra en låg social- grupp innebär större risk att få ett funktionshinder. Och för personer som har ett funktionshinder är det svårare än för andra att skaffa sig en lång utbildning och ett välbetalt arbete. Socialgruppstillhörigheten har betydelse för människors livsvillkor. Kort utbildning och dålig ekonomi innebär utsatthet i alla samman- hang. För människor som lever i den situationen och även har ett funk- tionshinder kan det bli fråga om två former av utsatthet, som förstärker varandra. Ett funktionshinder kräver mycket av människors, eller deras familjers, egen kraft och förmåga. Den som behöver hjälp från sam- hället på grund av funktionshinder förutsätts ofta ta egna initiativ. I LSS, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, betraktas det egna initiativet som ett värde i sig. Var och en skall själv bedöma sitt hjälpbehov, skaffa sig information och sedan ansöka om stöd och service. Att initiativet ligger hos individen är viktigt för att förändra Tillgängligheten för funktionshindrade vid högre utbildning. Sisus, utbildningsstöd . Hälsa och funktionshinder 515 synen och förväntningarna på personer med funktionshinder. Men för att kunna vara delaktiga och aktiva medborgare måste människor ha möjlighet att ta initiativ, och de som behöver stöd att ta initiativ måste få det. Rätten att ta egna initiativ och slippa förmynderi är värdefull. Men den praktiseras ibland på ett sätt som inte var intentionen i LSS. Om alla enskilda förväntas kunna driva sina egna ärenden och motivera sina behov utan stöd, blir många övergivna, vilket påverkar livsvillkoren och hälsan. 14.2.3Hälsa, funktionshinder och kön Det finns stora skillnader mellan kvinnors och mäns livsvillkor, och jämställdheten blir inte bättre om funktionshinder finns med i bilden. Underordningen av kvinnor med funktionshinder fungerar likadant som underordningen av kvinnor i allmänhet. Könsrollerna är desamma och i en del sammanhang blir diskrimineringen ännu tydligare när en kvinna har ett funktionshinder. Frågan om funktionshinder och hälsa måste alltså, liksom andra frågor, studeras med könsperspektiv för att kvin- nors villkor skall bli fullt synliga. Kvinnors och mäns hälsa Enligt SCB:s levnadsnivåundersökningar är kvinnor med funktions- hinder tröttare och har sämre hälsa än män med funktionshinder16. av männen uppger att deras hälsa är god, men av kvinnorna. av männen och av kvinnorna har ofta känt sig trötta , medan av männen och av kvinnorna uppger att de känt sig trötta för jämnan. På frågan om man känt ängslan, oro eller ångest är svaret ja från av männen och av kvinnorna. Av männen svarar att de har svåra eller mycket svåra besvär på grund av långvarig sjukdom. Motsvarande tal för kvinnor är . De skillnader mellan kvinnors och mäns hälsa som nämnts här gäller alltså personer med funktionshinder, men överensstämmer i stora drag med skillnaderna mellan kvinnor och män i hela befolk- ningen. 16 Handikappade 1975–1989. 516 Hälsa och funktionshinder Ett antal olika studier visar att det är svårare för kvinnor med funk- tionshinder än för män att få den hjälp de behöver. Det är en större andel kvinnor än män som uppger att de inte får den hemtjänst de behöver17. Män får en relativt större andel av rehabiliteringsinsatserna jämfört med kvinnor18, de har lättare att få handikappersättning19 och bilstöd20. Det är fler kvinnor som använder hjälpmedel, och de betalar oftare för dem än vad männen gör21. Det är betydligt fler män än kvin- nor som har skyddat arbete och anställning med lönebidrag. var det enligt AMS:s statistik 1 000 kvinnor och 4 000 män som hade offentligt skyddat arbete. 19 000 kvinnor och 29 000 män hade lönebidrag. Färre kvinnor än män med funktionshinder förvärvsarbetar. Som vi nämnt har av kvinnorna arbete jämfört med av männen. Det är också betydligt fler kvinnor än män som är långtidssjukskrivna och har förtidspension. var det enligt statistik 238 000 kvinnor och 186 000 män som hade förtidspension eller sjukbidrag. Flera studier tyder på att detta har ett samband med att den arbets- livsinriktade rehabiliteringen ger bättre effekt för män än för kvinnor. har i sin forskning konstaterat att män fick rehabilitering tidigare än kvinnor och mer omfattande insatser22. Männen fick oftare omskolning, medan kvinnorna fick börja med arbetsträning. Både män- nen och kvinnorna i studier ville ha och behövde ett av- lönat arbete. Men det fanns en stor och viktig skillnad mellan könen. Kvinnorna behövde också ha tid och ork över till sitt oavlönade arbete i hemmet, men, konstaterar , den aspekten finns inte med i rehabiliteringsarbetet. 17Handikappade 1975–1989. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsrehabilitering av lång- varigt sjuka kvinnor och män. 19Hetzler A. Socialpolitik i verkligheten. De handikappade och försäkrings- kassan. Bokbox förlag 1994. 20Rapport till regeringen. 21En hjälpbehovs- och hjälpmedelsstudie: Skiljer sig kvinnor och män åt vad avser behov av och tillgång till hjälp och hjälpmedel samt möjligheter att på- verka hjälpinsatser. , HANDU 1996. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsrehabilitering av lång- varigt sjuka kvinnor och män. Hälsa och funktionshinder 517 Bland dem som har förtidspension är det en större andel av kvinnorna än av männen som har deltidspension. var det 22 000 kvinnor som beviljades förtidspension eller sjukbidrag. av dem fick hel förtidspension, fick ½ pension, fick ¼ pension, och fick ¾ pension. Av de 17 500 män som fick förtidspension eller sjukbidrag fick hel, 21 pro- cent ½, ¾ och ¼ pension. En anledning till att kvinnor oftare får deltidspension är att kvinnor betydligt oftare än män har deltidsarbete, vilket innebär att de inte är berättigade till heltidspension när de får ett funktionshinder. En annan anledning kan vara att väger in arbetsinsatsen i hemmet när den s.k. arbetsförmågan skall bedömas. Lagen om allmän försäkring, 7 kap. 3 § lyder: Vid bedömning av arbetsförmågan skall värdet av hushållsarbete i hem- met i skälig omfattning likställas med inkomst av förvärvsarbete.