sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Han har kört omkull ett otal gånger och brutit snart sagt varje ben i kroppen sedan han började köra cross . Hans högra axel har också gått ur led fler gånger än kan minnas. har inte kunnat köra cross, och inte heller spela golf som han brukar göra . Axeln smärtar och hoppar ur led allt oftare och utan att tycker att han belastat den. känner att han kan installera takarmaturen på bygget. har svårt att över huvud taget lyfta armarna över huvudet. ringer till sin husläkare (han råkar ha kvar informationsmate- rialet om val av husläkare) i hopp om att få lite smärtstillande tabletter, och läkarens besked om att allt blir bra om bara vilar axeln . får beskedet, från den som svarar i telefonen på den pri- vata husläkarmottagningen, att hans husläkare inte längre arbetar där, men att han kan få träffa distriktssköterskan eller en annan doktor . bokar tid hos läkaren och ringer därefter till byggfirman och sjukskriver sig. Läkaren frågar hur länge han har haft besvären, om vad han arbetar med och om hur besvären påverkar hans arbetsförmåga. får beskedet att hans led- band i axeln är uttänjda och att han inte kan räkna med att det blir bra , och att det enda sättet att vara säker på att han inte ska besväras av det är att han genomgår en operation. Om han tar det lugnt med axeln bör han dock inte känna av besvären. får ett recept på några milda smärtstillande tabletter, att ta vid behov, och en sjukskrivning i . Husläkaren lovar återkomma med en remiss till undersökning hos en specialist på sjukhuset. senare går tillbaka till jobbet. Han fick remissen till sjukhuset. Han ska besöka en läkare där . känner inte av axeln längre. Han pratar med sin arbetsledare om att han inte tror att det kommer att vara några bekymmer. jobbar på som van- ligt i hopp om att som vanligt vara klar med veckans beting vid fre- dag lunch så att han hinner ut på en golfrunda (om axeln känns bra). Crossen får han nog lägga på hyllan tills efter operationen. har ont i axeln igen. Han tar några smärtstillande och tycker att det känns bra igen. Samma sak är det , smärtan börjar kännas när kommer hem, men den går över efter ett par piller. är det fredag och och kompi- sen (som är VVS:are) är klara med veckans arbete vid lunch. och har som vanligt tagit med sig golfklubborna till jobbet och tar en snabblunch på vägen till golfbanan. På övningsrangen tar fram sin nya driver och tänker att han nu äntligen ska börja slå de där raka 200 meters utslagen. Efter en provsving är det att ta i. axel går ur led. Smärtan är stor, men som tur är hoppar axeln rätt igen efter bara någon sekund. tänker att han får ta det lite lugnt på dagens runda, han får väl vänta till innan han kan sänka sitt handicap. har ont i axeln . Han stoppar i sig en hel del av de där pillren han fick av läkaren. Han tänker det är tur att jag inte skulle ut till mamma och pappas land . Han har sett varningstriang- eln på tablettasken. vaknar och känner att han sovit lite olyck- ligt på höger sida. Smärtan i axeln är olidlig. Han tar en tablett, och en till. Det nya bygget som skulle börja på ligger . tänker att han nog varken kan ta bilen eller jobba efter ett par piller och ringer och sjukskriver sig. De kommande försöker gå till jobbet några gång- er men det blir inte mer än någon enstaka dag. Arbetsledaren har dess- utom kallat in en elektriker från granndistriktet, för firman har på sig med det här bygget. Arbetsledaren säger till att han kan prata med huvudkontoret om han tror att han inte kommer att kunna gå tillbaka till sitt jobb. Kanske kan de fixa ett jobb på lagret eller något. säger att allt blir bra så fort han fått träffa specia- listen på sjukhuset. Dagen har kommit när ska till sjukhuset. Efter någon timmes väntan är det tur. får återigen svara på frågor om hur länge han har haft besvären, om vad han arbetar med och om hur besvären påverkar hans arbetsförmåga, medan läkaren klämmer på axeln och frå- gar om det gör ont. Läkaren säger att det enda som kan hjälpa är en standardoperation. Med några veckors vila efter den kommer ax- eln vara som ny, men motocrossen är nog bäst att lägga av med så inte besvären kommer tillbaka. Med jobbet och golfen ska det inte vara nå- got problem. får tid för operation . 5.2Lena – ryggfall får vänta men det har ingen betydelse är och är anställd på ett litet kontor som assistent. är gift med . De har tre barn tillsammans. Det yngsta barnet är och det äldsta . började arbeta som vårdbiträde ef- ter gymnasiet. Hon träffade under sitt sista år på gymnasiet och de fick sitt första barn . var mammaledig efter att hon fött sitt första barn. Efter mammaledigheten gick tillbaka till jobbet som vårdbiträde. började få ont i sin rygg. Jobbet hade inneburit en hel del tunga lyft. började träna sin rygg på inrådan från några av sina äldre kollegor. tyckte att ryggen i alla fall inte blev sämre efter att hon började träna. blev gravid igen. När var med sitt and- ra barn började hennes rygg att värka. Hon fick genom MVC kontakt med en läkare som bad henne kontakta honom om ryggen blev sämre. Redan någon vecka senare kände att hon inte längre kunde sköta sitt jobb. blev sjukskriven av läkaren fram till beräknad förlossning. Under sin tvååriga mammaledighet med sitt andra barn kände att ryggen blev sämre och sämre. Hon hade inte haft tillfälle att träna ryggen, vilket trodde var skälet till att ryggen inte höll för att lyfta sin lille son. En kombination av att var trött på sitt jobb som vårdbiträde och att ryggen blivit allt sämre gjorde att beslutade sig för att för- söka byta yrke. Hon gick en datakurs följt av en redovisningskurs och fick hon jobb som assistent på ett litet kontor. Efter att ha jobbat där blev gravid med sitt tredje barn. fick ont i ryggen i slutet av sin graviditet. Den här gången var hon sjukskriven den sista graviditetsmånaden. ha- de i stort sett ont i ryggen under sin dotters första levnadsår. dotter hade ofta ont i magen och fick bära och trösta stora delar av tiden. mammaledighet gick till- baks till jobbet. fick lite andra arbetsuppgifter när hon kom tillbaka. Hon skul- le ta emot beställningar per telefon och fylla i dessa på dataformulär. Arbetet innebar i stort sett terminalarbete . började få så ont i ryggen att hon inte längre klarade sitt arbete. Hon var sjukskriven kortare perioder när det gjorde som allra ondast och började äta allt fler smärtstillande tabletter. Till slut kände att det inte fungerade längre. Hon var tvungen att genomgå någon operation eller något. Hon besökte sin husläkare som meddelade att det var svårt att be- handla onda ryggar men lovade att skulle få komma in till en spe- cialist på sjukhuset. blev sjukskriven fram till besöket på sjukhuset då hennes ryggont skulle utredas. När hon besökte läkaren på sjukhuset fick hon bekräftat att hon hade ont i ryggen, men att det var svårt att se exakt vad som var pro- blemet. Hon skulle få komma tillbaka för att röntga ryggen. När hon kom tillbaka röntgades ryggen och hon fick tid för att komma tillbaka och se resultatet . var fortfarande sjukskriven. fick hon tillsammans med läkaren titta på och gå igenom röntgenbilderna. Läkaren pekade på några kotor som var lite dislokerade och andra vars mellanliggande dis- kar blivit hoptryckta. Alla dessa små avvikelser kunde vara skälet till att hade ont i ryggen. Skälet kunde också finnas i de omgivande mjukdelarna. De kunde man inte se på röntgen. sjukskrevs och fick remiss till sjukgymnast. sjukskrivning har rygg inte blivit bättre. an- söker om sjukbidrag. 5.3Danne – medicinskt fall som blir socialt är och arbetar som arbetsledare på den stora industrin på orten. är populär på jobbet, för att vara arbetsledare. är gift och har två barn. och hans familj bor i ett hus som de köpte . Boendekostnaden är låg. Dannes fru arbetar som assistent på samma företag som . när är på väg från jobbet i sin bil blir han påkörd från sidan av en traktor. hamnar på sjukhus med svåra skador, bland annat har hans bäckenben krossats. och flera operationer senare börjar gå på sjuk- gymnastik. Den här vintern har temperaturen skiftat ovanligt mycket vilket orsakat flera svåra trafikolyckor. Operationssalarna har använts flitigt och behandlingen av har tagit lite än normalt. Tiden går och sjukgymnastiken drar ut , bl.a. eftersom sjuk- gymnastresurserna också är små i förhållande till behovet just den här vintern. tycker inte heller att sjukgymnastiken gör så mycket nytta som han hoppats. Även när får åka hem från sjukhuset tycker han att han med nöd och näppe kan ta sig fram själv. Sjukgymnasten bedömer emellertid framstegen som goda. I prin- cip kan börja jobba om . Väl hemma igen visar det sig vara svårt att få tid hos den lokala sjukgymnasten. har att välja mellan att åka tillbaka till sjukhuset på grannorten för sin sjukgymnastik i början, eller vänta hos sjukgymnasten på hemorten. Sjukgymnasten på hemorten kan inte heller ta emot lika ofta. beslutar sig för att vänta. Han vill vara hemma så mycket som möjligt nu när han kommit ut från sjukhuset. har alltid varit den på jobbet som tagit i när tunga saker be- höver lyftas. Därför vill han inte gå tillbaka till jobbet förrän han kän- ner sig helt frisk igen. Familjens ekonomin har blivit ansträngd under Dannes tid på sjuk- hus. Dannes fru har tagit mycket ledigt från jobbet för att kunna vara hos honom på sjukhuset. En del räkningar har inte blivit betalda riktigt . När kommit hem blir förhållandet mellan honom och hans fru allt sämre. Dannes humör är inte direkt på topp nu när han inte kan göra rätt för sig. Familjens ekonomi blir allt mer ansträngd. Det har i stort sett ständigt talats mer eller mindre om vårdköer och deras negativa konsekvenser. Efter en sådan lång debatt borde väl begreppet vårdkö vara väl definierat. Det går att definiera enkelt som den tid man får vänta på en utredningen (t.ex. undersökning, provtagning) eller behandling (t.ex. operation). Emeller- tid är det inte så enkelt alla gånger. Man kan tänka sig att en patient sätts upp på kö för en viss typ av behandling eller undersökning, men där denna behandling eller undersökning bara blir aktuell om vissa provsvar visar vad läkaren tror. Står den patienten i vårdkö? Det kan lämnas ett antal exempel som visar på gränsdragningsproblem mellan vad som är respektive vad som inte är att betrakta som väntetid. I det här sammanhanget är det framför allt viktigt att försöka hitta en korrekt beskrivning av vad en sådan vårdkö som har betydelse för sjukförsäkringen är. Ett försök görs här att kategorisera väntan på behandling eller utredning i tre typer. I beskrivningen hänvisas till de ovan angivna typfallen. En person kan få vänta på en behandling eller utredning så länge att han eller hon direkt eller indirekt blir medicinskt sämre av det. Dels kan det betyda ett sämre medicinskt tillstånd för stunden, som kanske innebär en högre behandlingskostnad när behandlingen väl kommer till stånd, dels kan det betyda att det medicinska tillståndet till viss del per- manentas. Denna typ av väntetider har alla inblandade all anledning att und- vika. Visserligen finns det inte heller här några direkta utvärderingar av förekomsten av sådana väntetider men troligen kan man utgå ifrån att de sällan uppkommer eller att massiva åtgärder vidtas om det trots allt sker. Emellertid kan den skadliga effekten av väntan vara svår att mäta i rent medicinska termer. Exemplet ovan är ett exempel på detta. får vänta korta tider i flera led i sin behandling. Sammanlagt går en hel del sjukskrivningstid åt i ren väntan. Det är i detta fall svårt att särskilja vilka komplikationer som beror på väntetider i vården och vad som orsakats av andra faktorer. Det är heller inte intressant. Vänte- tiderna har bidragit till ett potentiellt mycket besvärligt sjukfall. Det kan sägas att en mycket stor del av väntetid med sjukskrivning är skad- lig i ett rehabiliteringsperspektiv. En lång tids sjukskrivning försämrar möjligheterna att komma tillbaka i arbete. En person kan få vänta på en utredning eller behandling så länge att det direkt och indirekt innebär kostnader för sjukförsäkringen. Den direkta kostnaden uppstår om individen får vänta på en behandling som inne- bär att arbetsförmågan återkommer. Här måste man alltså skilja på om väntan innebär att arbetsförmågan återfås senare eller inte. Bara det faktum att en individ inte får genomgå en behandling vid samma stund som man kan konstatera att han eller hon behöver behandlingen räcker således inte för att väntan ska betraktas som kostsam. Den indirekta kostnaden uppstår om väntan innebär att andra åtgärder, än medicinska, blir förskjutna p.g.a. väntetiden. I mångt och mycket sker olika insatser under en sjukskrivning sekventiellt snarare än parallellt. Detta kan innebära en förskjutning i tiden av nödvändiga insatser om den medi- cinska behandlingen, som ofta kommer först i tiden, drar ut . I fallet ovan förekommer kostsam väntan. Också fallet innebär kostsam väntan. är kanske inte sjukskriven i väntan på först undersökning sedan operation, men är ändå sjukskriven i större utsträckning än vad som hade varit fallet om besväret med ax- eln hade kunnat avhjälpas snabbare. En person kan få vänta på en utredning eller behandling i onödan, men utan att det påverkar sjukförsäkringen. Det vanligaste exemplet på detta är när individen arbetar . Det kan också vara så att det inte är den medicinska behandlingen som individen väntar på som i alla fall kan avhjälpa arbetsförmågenedsättningen utan det är någon annan pågående parallell process som är mer tidskrävande eller det kanske finns problem som helt enkelt inte kan avhjälpas. I fallet får väntetiden betraktas som onödig. Utfallet ur sjukförsäkringens synvink- el skulle sannolikt inte påverkats av kortare väntetid. 7Sjukvårdens konsekvenser – en diskussion Det råder inget tvivel om att sambandet mellan sjukvård och sjukför- säkring är starkt. Båda åsamkas kostnader om en individ blir sjuk, även om befolkningens sjuklighet inte tycks kunna förklara kostnadsutveck- lingen i systemen. Detta innebär naturligtvis ett gemensamt intresse att undvika sjukdom, ett intresse som delas med flera andra sektorer. De gemensamma intressena motiverar samordning och samverkan. Den stora frågan om samordning och samverkan mellan sjukvården och sjukförsäkringen är ständigt aktuell. Frågan är av allt att döma av den karaktären att den inte har ett enkelt svar, om den över huvud taget har ett svar. Det är emellertid inte denna fråga som står i fokus i denna PM. Vi försöker här i första hand att hålla oss till frågor internt inom sjuk- vården som får externa effekter för sjukförsäkringen. Det tycks endast i begränsad utsträckning vara samma medicinska tillstånd som leder till omfattande efterfrågan på sjukvård respektive efterfrågan på sjukförsäkring. Den skilda fördelningen i befolkningen vad avser hur sjukvård och sjukförsäkring konsumeras har en mängd förklaringar. –Sjukvården är till för hela befolkningen oavsett ålder. –Sjukvården har en viktig uppgift i att förebygga ohälsa15. Även om också sjukförsäkringens regelverk tar upp förebyggande insatser i viss utsträckning är inte avsikten att dessa ska ta några större resur- ser i anspråk. –Arbete kan kräva viss typ av funktionsförmåga som inte nödvändigt- vis all typ av sjukdom sätter ned. Det innebär att sjukvården har att behandla sjukdomar som inte påverkar arbetsförmågan. –Sjukvårdens uppgift är i huvudsak att bota och lindra. Många medi- cinskt orsakade tillstånd är inte behandlingsbara. Av främst denna orsak, men i viss mån också p.g.a. resursbrist, kan sjukvårdens in- sats vara avslutad trots att den enskilde är sjuk och be- hovet av sjukförsäkring kvarstår. 15 Här avses s.k. primärprevention dvs. insatser riktade till friska personer för att förebygga sjukdom. Sjukvårdens prioriteringar kan behöva omprövas Prioritering inom hälso- och sjukvården har alltid varit aktuell och på det stora hela skett på ungefär samma grunder, oavsett om det handlar om politisk eller klinisk prioritering. En förändrad kunskapssituation och ekonomisk situation samt omvärldsförändringar gör att frågan om hur verksamheter inom hälso- och sjukvården ska prioriteras ständigt måste ställas. Inte minst under krisåren har den ekono- miska situationen såväl inom sjukvården som i samhället i stort satt prioriteringsfrågan i fokus. De huvudmannaskapsförändringar som ge- nomförts har bl.a. syftat till att göra den inomsektoriella prioriteringen enklare. Det finns inget skäl att ifrågasätta vare sig grunden för den nu- varande prioriteringen inom hälso- och sjukvården eller i stort de kon- sekvenser denna får i termer av resursfördelning och val av behand- lingsmetod eller -ordning i den kliniska verksamheten. Den senaste tidens kostnadsökning inom sjukförsäkringen, tillsam- mans med den situation med arbetskraftsbrist som vi riskerar att stå inför , borde emellertid vara till- räckliga skäl för att delvis ompröva sjukvårdens prioriteringar. Det är inte särskilt sannolikt att någon större del av förklaringen till de ökade sjukförsäkringskostnaderna står att finna i sjukvårdens verksamhet. En ändrad prioritering inom sjukvården handlar således inte om att rätta till felaktigheter utan endast om att använda de samlade resurserna på bästa sätt givet de rådande omständigheterna. Lika viktigt som att vid en omvärdering av den prioriteringsordning som gäller ta hänsyn till sjukförsäkringen, är att inte glömma bort alla andra samhällsekono- miska och andra hänsyn som också måste få genomslag i prioritering- arna. Man kan inte undgå att lägga märke till att sjukvårdens priorite- ringar tar mycket liten, om ens någon, hänsyn (åtminstone formellt) till vilka konsekvenser sjukvården kan ha för sjukförsäkringen. Detta är det mest avgörande för förhållandet som rör sambandet mellan sjuk- vård och sjukförsäkring. I princip kan inte införandet av ekonomiska eller andra incitament förändra tillgängligheten till vård för yrkesverk- samma så länge den nu gällande prioriteringsordningen gäller, annat än genom att förbättra tillgängligheten för alla. Den första – och högst rankade – av de tre grundläggande principer- na för prioritering i sjukvården, den s.k. människovärdesprincipen, förbjuder i princip att hänsyn tas till sjukfrånvaro från arbete. Denna grundläggande princip får antas stå över sektorsgränserna. Om en an- nan sektor, socialförsäkringen, tillför resurser till sjukvården måste där- för verksamheten alltjämt bedrivas med utgångspunkt i samma princi- per. Detta innebär att sjukförsäkringens resurstillskott måste påverka tillgängligheten för alla patienter i vården trots att man bara är intres- serad av att förbättra tillgängligheten för en grupp som tar i anspråk av resurserna. Med detta synsätt kan man upp- skatta att mindre än en fjärdedel av de satsade resurserna kommer rätt patienter till del, och att kraven på lönsamhet i investeringen höjs i motsvarande mån. För att förvärra bilden ytterligare kan man nog säga att om sjukvården tillförs resurser i då resursbristen är stor kommer merparten av resurstillskottet att gå till de mest prioriterade och inte spridas ut på alla, dvs. resurstillskottet kommer i ännu mindre grad de yrkesverksamma till del. Vissa förändringar i vården kan ha haft betydelse för sjukförsäkringens kostnader Trots att sjukförsäkringens kostnadsökning knappast till någon avgö- rande del har föranletts av sjukvårdens utveckling är det viktigt att för- söka se något närmare på de förändringar som skett inom sjukvården och begrunda frågan om de kan ha haft konsekvenser för sjukförsäk- ringen. Huvudmannaskapsförändringarna som genomförts har syftat till att förbättra samordningen mellan landsting och kommuner. Den för- skjutning som skett av gränsen mellan ansvarsområdena kan ha haft så- väl positiva som negativa konsekvenser för sjukförsäkringen. De even- tuella oklarheter i var gränsen går som övergångsvis kan ha uppstått är emellertid enbart negativ ur sjukförsäkringens perspektiv. Dels kan effektiviteten i vårdkedjan ha försämrats, dels kan samordningsuppdrag ha försvårats. Den allmänna viljan att förskjuta en större del av vården till primär- vården är i grunden positiv sett ur ett sjukförsäkringsperspektiv. Pri- märvården har genom sin kompetensprofil och sin lokala förankring bra förutsättningar att hantera patienterna ur det helhetsperspektiv som är viktigt i samband med bedömning av nedsättning av arbetsförmåga. Den enhetliga förändring som husläkarreformen skulle inneburit genom- fördes dock inte. Allmänt sett är de geografiska och organisatoriska skillnaderna stora, bl.a. vad avser primärvårdens roll i hälso- och sjuk- vården. Detta innebär att det kan vara svårt att hitta en adekvat samver- kansmodell. De ändrade styrformer som genomförts på sina håll har varit moti- verade av effektivitets- och kvalitetsskäl. En viktig drivkraft har varit behovet av ökad kostnadseffektivitet. Det är nog inte alltför djärvt att påstå att den ökade interna kostnadseffektiviteten i vissa fall har fått företräde framför en god samhällsekonomisk hushållning. Det har helt enkelt varit så att de interna ekonomiska problemen varit så akuta att allt annat fått stå åt sidan. Det är dock ingen som vet om den samman- tagna effekten av förändrade styrformer har varit positiv eller negativ ur ett samhällsekonomiskt perspektiv eller ur sjukförsäkringsperspek- tiv. Allmänt sett har dock sannolikt besparingar och personalneddrag- ningar haft vissa negativa konsekvenser för sjukförsäkringen. Detta gäller såväl i lanstingsvården som företagshälsovården. Vårdtiderna har blivit allt kortare och det är inte känt vad det har fått för betydelse för behandlingsresultatet. Det är inte hel- ler känt om de förkortade vårdtiderna, som bl.a. uppstår genom kortare eftervård och fler behandlingar genom dagvård, har någon betydelse för behovet av sjukskrivning? De förkortade vårdtiderna har inneburit att produktiviteten i sjukvården förbättrats. Det är positivt för tillgäng- ligheten till vård och kan minska köerna och därmed behovet av sjuk- skrivning . Det är dock osäkert vad det har för bety- delse för patienternas behov av sjukskrivning efter behandlingen. I de fall den förkortade vårdtiden beror på att ingreppet blivit enk- lare med mindre risk för komplikationer har det en positiv effekt både på tillgängligheten, och därmed sjukskrivning under väntetid, och på ti- den för tillfrisknande och därmed behov av sjukskrivning efteråt. I de fall rationaliserings- och besparingskrav lett fram till att vårdtiderna förkortas kan förhållandet vara det omvända. Teoretiskt kan man tänka sig att det finns behandlingsmetorder som kräver på sjukhus men där det tar för patienten att tillfriskna jämfört med en metod som kräver längre vårdtid. Om sjukvården i ett sådant läge age- rar för att minimera sina egna kostnader, utan att ta hänsyn till kostna- der för sjukförsäkring, produktionsbortfall etc., väljs en metod som är inte är den bästa ur samhällsekonomisk synvinkel. En rad externa faktorer har också påverkat sjukvården så att dess betydelse för sjukförsäkringen kan ha förändrats. Förbättrade medi- cinska metoder, medicinska framsteg, nya vårdbehov till följd av nya sjukdomar, demografiska förändringar etc. kan leda till minskat eller ökat behov av sjukskrivning och är av stor betydelse för sjuk- vården. Som framgår av beskrivningen av det uppdrag som lämnats till Stats- kontoret är tillgängligheten i vården, och de vårdköer som kan vara ett mått på denna, viktig att belysa. I allmänna termer har man sedan mit- ten av talat om vårdköer som ett problem. I själva verket har sannolikt köer i vården varit ett problem så länge vården har funnits. Å ena sidan kommer det alltid att upplevas som ett problem om man får vänta på att få något, i synnerhet om det är något så viktigt som en medicinsk behandling, å andra sidan kommer det aldrig att finnas så mycket resurser att alla köer kan undvikas, eftersom detta i princip skulle kräva en oändlig överkapacitet.