sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — För att snabbt komma igång med utvecklingen av en ny metod- utvecklings- och utvärderingsenhet föreslår jag att någon av de miljöer som redan nu finns med kompetens inom området eller näraliggande. Jag ser här lämpligen en ort där någon högskola finns som har utbild- ningserfarenhet inom området. På så sätt kan viktiga dynamiska effek- ter uppnås mellan forskning, utvärdering och utbildning. Jag har i sam- band med en särskild kartläggning av var i landet det bedrivs en mer sammanhållen utbildning inom rehabiliteringsvetenskap kunnat kon- statera att och är de två högskolor som utvecklat egna program för detta (se vidare kap. 19) Vid finns förutom ett bra utbildningsprogram också ett tvärvetenskapligt sammansatt nätverk för detta område. I Mitthög- skolans område finns även centrum för socialförsäkringsforskning (CSF) och ett IT-centrum för dagens socialförsäkring (). Jag finner det mest lämpligt att placera metod och utvärderingsenheten mot denna bakgrund i området – – . 15.9Försäkringsorganisationen ska också förebygga Det övergripande målet för det förebyggande arbetet är att minska inflödet till socialförsäkringssystemet och därmed minska kostnaderna och mänskligt lidande. Så sent som skrevs in i lagen om allmän försäkring att skall vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperio- derna. Hur detta arbete ska utföras finns dock inte närmare beskrivet varken av statsmakterna eller av RFV. Denna verksamhet är fortfarande mycket ojämn inom försäkringskassorna och på många ställen dåligt utvecklad. Utredningen kan konstatera att sedan detta skrevs in i lagen om allmän försäkring har sjukfrånvaron ökat dramatiskt. Utredningen har under arbetets gång tagit del av olika pågående utvecklingsprojekt inom socialförsäkringen. Ett sådant projekt som knyter an till rehabilitering och förebyggande arbete är det s.k. EMIR- projektet (effekter m.m. inom rehabiliteringsområdet). bedrevs inom försäkringskassorna ett omfattande utvecklingsprojekt 306 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas med medverkan från samtliga försäkringskassor. Projektet syftade till att: ta fram gemensamma mått för att mäta utfall/effekter av försäk- ringskassornas rehabiliteringsarbete, identifiera relevanta bak- grundsvariabler för analysarbete samt föreslå definitioner av olika slags rehabiliteringsaktiviteter ta fram gemensamma metoder för hur effekter av försäkringskassor- nas förebyggande arbete bör beskrivas ta fram en gemensam metodik för att kvalitetssäkra de bedömnings- underlag försäkringskassorna skaffar för att bedöma rätten till ersättning och behov av rehabilitering. De synpunkter och förslag som projektet lyfter fram kring såväl det förebyggande arbetet som mätning av effekter av olika insatser inom rehabiliteringen kan mycket väl ligga till grund för ett fortsatt utveck- lingsarbete inom en ny rehabiliteringsförsäkring. Helt klart är dock att försäkringen genom administration av sjuk- ersättningar borde ha en alldeles unik information samlad om sjukfrån- varon som kan användas i förebyggande syfte. Det finns emellertid inga enkla möjligheter att systematisera de mest grundläggande uppgifterna om sjukfrånvarons orsaker, fördelning på utbildning, bran- scher eller andra arbetsmiljörelaterade faktorer. Inte heller finns i de administrativa systemen uppgifter om vårdgivare, väntetider m.m. Detta försvårar en aktiv utveckling av det förebyggande arbetet. Även sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) pekar på denna brist. Jag vill här bara understryka att en systematisk och långsiktig information- suppbyggnad kring sjukfrånvaron , dess orsaker och utbredning är en grundförutsättning för att försäkringen ska kunna fullgöra sin roll i det förebyggande arbetet. I kapitel 11 har jag berört de olika offentliga sektorernas mål, medel och ansvar inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen. När det gäller just förebyggande insatser är det kanske främst lands- tingen via hälso- och sjukvården, staten genom samt som har ett mer direkt ansvar. Även kommu- nerna via och staten genom arbetsmarknadsmyndig- heterna har i viss mening ett ansvar för att förebygga ohälsa genom att organisera det sociala stödet i kommunen och en genom en effektiv arbetsförmedling. Jag har nedan främst inriktat mig på förebyggande arbete mer direkt kopplat till en ny rehabiliteringsförsäkring. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 307 15.9.1Information för att förebygga Utredningens förslag: Försäkringsgivaren får skyldighet att arbeta förebyggande. Uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader mm registreras för uppföljning och före- byggande arbete. avslutas mellan 300–400 000 sjukskrivningar som varat en månad eller längre. Det finns mycket värdefull information för det förebyggande arbetet i alla dessa sjukskrivningar. Det primära syftet med denna information är i första hand att reglera och administrera det ekonomiska stödet till den sjukskrivne samt ev. stödinsatser för rehabi- litering till arbete. tas denna information inte till vara på ett mer systematiskt sätt i ett förebyggande syfte. Vi kan därför inte följa utvecklingen av exempelvis nya typer av besvär som stress och utbrändhet utan vi måste förlita oss på enstaka urvalsundersökningar. Förändring är i princip omöjlig att följa. finns omfattande information i varje sjukskrivning som uppgår . För varje sådan sjukskrivning ska behandlande läkare lämna information om pågående och planerad behandling, reha- biliteringsåtgärder, prognos av återstående tid för sjukskrivning. Till- sammans med uppgifter om arbetsförhållanden (arbetsplats, yrke, bransch) skulle den samlade kunskapen kunna utgöra ett viktigt under- lag i det förebyggande arbetet. Att utöver detta även systematiskt samla information om olika aktiviteter kring rehabilitering till arbete (arbetsträning, omskolning, kostnader och effekter) är en förutsättning för att kunna följa upp den föreslagna reformen. Att sådan information inte samlats in på ett systematiskt sätt utgör ett av hindren för att kunna utvärdera nuvarande system. Den enda uppgift som registreras utöver ålder, kön och förmån är den orsak som ligger till grund för beslut om sjukbidrag och förtids- pension. Detta är enligt min uppfattning otillräckligt. Jag menar att uppgifter om orsak till sjukskrivningen, yrke, arbetsplats mm borde noteras i samband med varje sjukskrivning att användas i handlägg- ningen samt i det förebyggande arbetet. Åtminstone när sjukskriv- ningen blivit så långvarig som en månad. Under kartläggningsarbetet har jag erfarit att dessa uppgifter systematiskt registreras för stora delar av arbetsmarknaden via de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna. Dessa uppgifter används också av de försäkringsbolag som administ- rerar de kompletterande kollektivavtalsbaserade försäkringarna. De används bl.a. i förebyggande syfte, forskning och utveckling kring 308 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas metoder inom rehabiliteringen. Någon fullständig bild via försäkrings- kassan eller går dock inte att få. Jag föreslår därför att försäkringsgivaren får en skyldighet att arbeta förebyggande i första hand genom information och rådgivning. Vidare föreslår jag att uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader m.m. registreras för uppföljning och förebyg- gande arbete. 15.9.2Information från rehabiliterings- och arbetsskadeförsäkringarna tillsammans är förebyggande Utredningens förslag: Arbetsplatser som avviker med hög sjuk- frånvaro och omfattande rehabiliteringsbehov kontaktas för infor- mation och råd Rehabiliteringsförsäkringen kommer genom en systematisk bearbetning av registrerade uppgifter kunna skaffa sig en uppfattning om vilka arbetsplatser, områden, grupper försäkrade mm som utgör riskgrupper för långvarig sjukskrivning och som har särskilda behov av rehabili- tering. Genom att utveckla nuvarande samarbete med Arbetarskydds- verket i syfte att förstärka de förebyggande insatserna tror jag att anta- let sjukskrivningar kommer kunna minskas. har bl.a. genom informationssystemet för arbetsskador () informa- tion och kunskap om den arbetsrelaterade sjukfrånvaron. Tillsammans kan dessa båda informationskällor ge ett bra underlag för diskussioner med arbetsplatsen. Den kartläggning som genomförts inom ramen för FRISAM och som redovisats i kapitel 3 har också visat att ett mer utvecklat samarbete mellan och haft en positiv inverkan på arbetsplatserna. Arbetsgivare som sam- inspekterats (och gemensamt) har i större utsträckning anställt personer med funktionshinder än arbets- givare som inspekterats på vanligt sätt eller inte inspekterats alls. Mitt förslag är att i den nya rehabiliteringsförsäkringen skall försäk- ringsgivaren följa upp och redovisa utvecklingen av sjukskrivnings- orsaker, inom olika branscher, riskgrupper mm. Detta bör kunna ske utan information om enskilda individer lämnas ut. Den nye försäk- ringsgivaren får ett lagfäst ansvar att med generella insatser arbeta förebyggande gentemot arbetsplatser för information och råd kring regler mm vid sjukfrånvaro och rehabilitering. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 309 På flera försäkringskassor bedrivs ett visst förebyggande arbete som enligt min uppfattning måste utvecklas ytterligare. Ett exempel på mer systematiskt arbete utgör i Värm- land där en särskild förebyggandegrupp inrättats. Gruppen har besökt ca 700 olika arbetsgivare för att sprida information om de tidiga insatser som kan göras på arbetsplatsen innan problem uppstått men också för att informera om gällande regler, stöd och hjälp när problem uppstår. Denna typ av förebyggande aktiviteter har också efterfrågats i den kartläggning som redovisats i kapitel 3. Med bl.a. detta som grund har jag tidigare i avsnitt 14.3 föreslagit en försöks- verksamhet under i några län med rådgivare till företag (case- manager). Mitt förslag är att arbetsplatser som avviker med hög sjukfrån- varo/omfattande rehabiliteringsbehov kontaktas av försäkringsgivaren för dialog kring vad som kan göras för att minska denna utveckling. Detta ska dock inte ske med förelägganden eller hot om sådana utan med konstruktiva råd. Vid behov kan – och om arbetsplatsen vill – andra experter kopplas in. Förebyggande sjukpenning enligt nedan kan också aktualiseras i vissa fall 15.9.3Sjukpenning i förebyggande syfte vid dokumenterad effekt Utredningens förslag: Kraven på rätt till sjukpenning i förebyg- gande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyg- gande syfte möjliggörs Jag har i kapitel 9 kortfattat redogjort för nuvarande regler i sjukförsäk- ringen. Sjukpenning i förebyggande syfte utgör av ohälsotalet och dagar med förtidspension utgör (1999). Även vid bortseende från förtidspension utgör sjuk- penning i förebyggande syfte fortfarande en liten andel av de ersättningar som föregår sjukbidrag/förtidspension. 1999 utgjorde sjuk- penning i förebyggande syfte av samtliga dagar med sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förebyggande sjukpenning. 310 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas Andel dagar med sjukpenning i förebyggande syfte. Ersättning i förebyggande syfte, för att undvika senare sjukdom eller försämring av sjukdom och långvarig sjukskrivning skulle kunna an- vändas i högre utsträckning dels om reglerna blev mer kända dels om kriterierna ändrades något. Ett sätt att göra det på är att ersätta den markering som gjordes i förarbetena till nu gällande lagstiftning näm- ligen att bedömningen skulle vila på vetenskap och beprövad erfaren- het. Genom att ersätta detta begrepp med krav på dokumenterad effekt skulle möjligheten att bevilja sjukpenning i förebyggande syfte kunna underlättas något. Problemet med nuvarande lagstiftning är på samma sätt som inom rehabilitering till arbete att kunskaperna om olika förebyggande behandlingars bestående inverkan på att hindra sjukdom eller att minska sjukdomsrisk som också kan komma att nedsätta arbetsför- mågan, är låg. Därmed riskeras att alltför få fall kommer ifråga för denna ersättningsform. Att använda begreppet dokumenterad effekt innebär inte lika höga krav på kunskap om samband men ställer krav på att olika behandlingar i förebyggande syfte systematiskt måste följas upp. bör kunskaperna kunna också kunna öka om vilka förebyg- gande insatser som har effekt genom att krav ställs på en mer systema- tisk uppföljning och utvärdering än vad som sker. Ett annat problem är vidare att hälso- och sjukvården i samband med ekonomiska begränsningar blivit mer restriktiva med att exempel- vis godkänna att behandlingar utförs utanför det egna länet eller i annat land. Det kan gälla psoriatiker, reumatiker eller personer som drabbats av hjärtinfarkt. Här handlar det om återkommande insat- ser (reumatiker och psoriatiker) för att undvika långvariga sjukskriv- ningar. För hjärtpatienter kan det handla om mer omfattande ändringar Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 311 av livsstil som är otillräckligt utbyggd på hemorten. I dessa och även andra fall kan sjukpenning i förebyggande syfte utnyttjas. Vidare ska försäkringsgivaren kunna ersätta vissa merkostnader där det är uppen- bart att insatsen skulle ha effekt. Vidare kan försäkringsgivaren lämna ersättning för merkostnader om vården inte finns tillgänglig i länet. Förutsättningen är dock att hemlandstinget står för själva vår- den/behandlingen. Jag föreslår att kraven på rätt till sjukpenning i förebyggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs En viss ökning av sjukpenning i förebyggande syfte kom- mer temporärt att öka kostnaderna. Min bedömning är dock att denna vidgade möjlighet på motsvarande sätt kommer att minska behovet av sjukskrivning. Förslaget bedöms därför vara kostnadsneutralt. Utredningens förslag: Ett nationellt utbildningsprogram i förebyg- gande arbetsmiljöarbete genomförs I syfte att ytterligare stärka det förebyggande arbetet föreslår jag att nyckelpersoner på arbetsplatser, myndigheter och hos försäkringsgiva- ren får möjlighet att genomgå en kortare orienterande utbildningsinsats inom området förebyggande arbetsmiljöarbete. Det hela bör läggas upp som en kampanj att stärka vad som kan göras i ett förebyggande per- spektiv. Inriktningen bör vara arbetsplatsen och stöd/uppföljning från berörda myndigheter. Arbetslivets mjukare frågor bör utgöra ett viktigt inslag. Satsningen kan gälla för en treårsperiod och finansieras av för- säkringsgivaren. tillsammans med landets yrkes- och miljömedicinska kliniker kan lämpligen medverka vid genom- förandet av en sådan satsning. Utbildningen kan förslagsvis innehålla moment som stressteori, stressmodeller och mätmetoder utifrån såväl individ, arbetsorganisation som samhällsperspektiv. Betoningen skall ligga på arbetsorganisationsteori, metoder att identifiera stress samt primär prevention. I utbildningsprojektet skall kunskap om förebyg- gande arbetsmiljöinsatser (organisation, ledning) förmedlas snarare än kunskap om behandling av enskilda personer med problem. I denna utbildning bör vidare ingå information om gällande regler för företags- hälsovård, anpassning och rehabilitering samt reglerna i kommunal- skattelagstiftningen om möjlighet att göra avdrag för kostnader i före- byggande och rehabiliterande syfte (se även avsnitt 10.5 och 14.1). 312 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas Utredningens förslag: Rehabiliteringsförsäkringens liksom styrel- sens verksamhet finansieras med avgifter från arbetsgivare och egna företagare samt övergångsvis med statsbidrag från staten. Rehabi- literingsförsäkringen får en försäkringsmässig konstruktion och en fond för ersättningar från försäkringen skapas. I ett första steg byggs en fiktiv fond för försäkringen upp. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete. Avgifterna får variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Det är upp till att fastställa avgiften. Kammarkollegiet ges i uppdrag att förvalta fondens medel För att nå försäkringsmässighet i den nya rehabiliteringsförsäkringen måste en hög grad av överensstämmelse mellan försäkringens utgifter och inkomster åstadkommas. Nuvarande sjukförsäkring, särskilda medel för rehabilitering (köp av tjänster, arbetshjälpmedel m.m.) och kostnaderna för förtidspension finansieras i sin helhet över statsbudgeten. Arbetsgivare och egna företagare bidrar genom särskilda avgifter till staten med finansiering av dessa försäkringar. Avgiften till nuvarande försäkring (sjukförsäkringsavgiften) är en del av arbetsgivaravgiften. är sjukförsäkringsavgiften i form av arbetsgivaravgift (för anställda) och motsvarande i form av egenavgift (för egna företagare). Arbetsgivar- avgifter betalas av arbetsgivare och egna företagare och beräknas på ett underlag som består av lön och andra skattepliktiga förmåner som en arbetsgivare utger till sina anställda. Egenavgifter betalas främst av den som bedriver näringsverksamhet och beräknas på ett underlag som består av inkomst av annat förvärvsarbete. Varje procentenhet i arbets- givaravgiften ger ca 8,7 miljarder () till staten. Inkomster i form av egenavgifter och arbetsgivaravgifter till sjukför- säkringen beräknas tillsammans ge ca 73 miljarder till statsbudge- ten. Sjukförsäkringsavgifter förs till staten för finansiering av kostnader för sjukpenning, folkpension i form av förtidspension för personer som har rätt till tilläggspension i form av förtidspension, tilläggspension i form av förtidspension och rehabiliteringsersättning, allt enligt lagen om allmänförsäkring (1962:381). Sjukförsäkringsavgiften skall också finansiera Centrala kostnader med anledning av att sådana studielån som belöper på studerandes sjukperiod enligt stu- Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 313 diestödslagen (1973:349) inte skall återbetalas, vissa av de allmänna försäkringskassornas förvaltningskostnader samt kostnader enligt lagen (19988:1465) om ersättning vid ledighet för närstående vård. Sjukför- säkringsavgiften är också avsedd att finansiera avgifter till det nya ålderspensionssystemet. I mitt förslag till ny rehabiliteringsförsäkring ingår samtliga poster förutom ersättning vid vård av anhörig som ur kostnadssynpunkt utgör en mycket liten del av den totala kostnaden i sjukförsäkringen (ca 2000) Utgifterna för sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension mm inklusive ålderspensionsavgifter beräknas uppgå till mer än 80 miljarder. Utöver detta tillkommer ca 2,5 miljarder eller ca 3 pro- cent för administration av försäkringen. Avgiften tillåts variera med hälsoläget Rehabiliteringsförsäkringens kostnader föreslås bli finansierade via en generell arbetsgivaravgift, som skall vara tillräcklig över tiden. Den skall emellertid vara följsam till utvecklingen av sjukfrånvaro och rehabiliteringsinsatser. Om avsedda effekter med utredningens samlade förslag realiseras så kommer kostnaderna, jämfört med ingångsläget , kunna sänkas. Det bör då återföras i sänkt avgift till rehabilite- ringsförsäkringen. Försäkringen kommer genom den generella avgiften att variera för hela arbetsgivarkollektivet. En bättre och mer förebyg- gande ordning hade varit att låta avgiften variera per arbetsgivare enligt modell 3 i diskussionspromemorian. Jag fick dock inte tillräckligt stöd för detta i remissvaren. Istället tillåts avgiften variera i förhål- lande till utvecklingen av hälso- och kostnadsläge. För att helt täcka den nya rehabiliteringsförsäkringens kostnader skulle en avgift på behöva tas ut om försäkringen i sin helhet ska finansieras via arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Detta är dock inte rimligt av flera skäl. Staten bör även fortsättningsvis lämna statsbidrag till rehabiliteringsförsäkringen. Bl.a. kan det motive- ras med att förhållandevis många av de sjukskrivna saknar arbets- givare. Vidare att ett antal personer skadas allvarligt tidigt i livet, redan som barn eller drabbas av svår sjukdom så att förvärvsarbete i prakti- ken blir omöjligt. Denna typ av risk bör enligt min mening fördelas på hela samhället varför ett statsbidrag kan motiveras för att finansiera denna del av förtidspensionskostnaderna. Många av dessa personer kan tidigare varit berättigade till vårdbidrag som enligt nuvarande regler omprövas till förtidspension vid . 314 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas efter det att den nya rehabiliterings- försäkringen börjat gälla är det därför rimligt att via statsbidrag täcka vissa kostnader. Statsbidraget bör inledningsvis täcka kostnaden för den nya ålderspensionsavgiften samt för kostnader som framförallt faller på en de som drabbats av sjukdom tidigt i livet. Denna kostnad borde enligt mitt sett att se det även fortsättningsvis finansieras över statsbudgeten. Hur stor del av den totala kostnaden som detta utgör bör utredas i samband med att fonden övergår från att vara en fiktiv fond till en fristående fond utanför statsbudgeten. Nuvarande nivå med en avgiftsfinansiering av kostnaderna till för- säkringen som uppgår till är dock enligt min uppfattning för låg. Ett riktmärke borde vara . Fristående fond i två steg En ökad försäkringsmässighet för rehabiliteringsförsäkringen kan med fördel göras i två steg. I ett första steg bibehålls kopplingen till stats- budgeten och en fiktiv rehabiliteringsfond skapas. I ett andra steg ska- pas den mer fullständiga försäkringsmässigheten genom en från stats- budgeten helt frikopplad fond. I det första steget redovisas inkomster och utgifter både i statsbud- geten och i den fiktiva fonden. I statsbudgeten bokförs löpande avgiftsinkomsterna på olika inkomsttitlar (arbetsgivaravgift, egen- avgift). Utgifterna för sjukpenning, rehabiliteringsersättning, aktiva insatser, köp av rehabiliteringstjänster, förtidspension och avgifter till ålderspension m.m. bokförs på olika utgiftsanslag. Vid sidan av redovisningen i statsbudgeten görs bokföring i en fond som har tillgångar, skulder, kostnader och intäkter på vanligt sätt. Fon- dens intäkter utgörs av egenavgifter till försäkringen och arbetsgivar- avgiften till rehabiliteringsförsäkringen. Fondens eller försäkringens kostnader utgörs av försäkrings- och administrationskostnader. Vid ett överskott bokförs detta som kapital med motsvarande fordran på staten. Vid underskott blir det bokfört som en skuld till staten. Ränta kan beräknas både på skuld och tillgång. Genom detta förfarande kan fondens ställning bedömas som om den vore fristående. Den fiktiva fonden får som en viktig uppgift att hålla reda på försäkringens lång- siktiga ställning som också utgör underlag för nödvändiga riksdags- beslut kring avgifter mm. Redovisningen sker på ett sådant sätt som om den vore självständig. Ett första steg mot ökad försäkringsmässighet kan då åstadkommas. Efter en treårsperiod bör dock nästa steg tas till att åstadkomma en från statsbudgeten helt fristående fond. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 315 Parallellt med att den fiktiva fonden med en mer försäkringsmässig redovisning byggs upp bör nästa steg förberedas. En från statsbudgeten skild rehabiliteringsfond skapas med en aktuariemässig försäkrings- fondsuppbyggnad. Detta steg förutsätter att en viss buffert kan byggas upp genom särskilda avsättningar. Detta för att säkerställa rehabilite- ringsförsäkringens likviditet vid kraftiga utgiftshöjningar. En sådan buffert är inte speciellt svårt att motivera då avgifterna till fonden blir tydliga och specialdestinerade. Dessa medel kan ju aldrig användas till skola, infrastruktur eller annat som kan vara angeläget ur statsmakter- nas utgångspunkt. Att utöver den uppbyggda bufferten tydligt redovisa försäkringens resultat ökar också möjligheten att kunna skapa en mål- styrd och kostnadseffektiv försäkring.