sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Tillsammans med det faktum att det inte finns någon direkt organisatorisk koppling mellan systemen kan det innebära att det nära beroendet som finns mellan systemen blir svårt att hantera. Kostnaderna i sjukförsäkringen respektive sjukvården uppstår näs- tan uteslutande på grund av sjukdom eller liknande hos befolkningen. Trots det kan man göra två intressanta iakttagelser. För det första har kostnaderna ökat kraftigt i båda systemen som sjukligheten minskat. Förklaringarna är i mångt och mycket olika för respektive sys- tem, men sammanfaller i vad man kan kalla en allmän standardförbätt- ring. För det andra är fördelningen av kostnader i befolkningen väsent- ligt skild mellan de båda systemen. Skillnaden beror till stor del på grundläggande olikheter i systemen, men också på att olika medicinska tillstånd leder till helt olika efterfrågan på sjukvård respektive sjukför- säkring. Detta kan innebära att prioriteringar inom det ena systemet motverkar mål inom det andra. har situationen i vården kännetecknats av bespa- ringar. Det har också i likhet med tiden inneburit medicinska och tekniska framsteg av stor betydelse för sjuk- vården. Från att ha minskat har vård- köerna återigen börjat öka under andra hälften av decenniet. De nämn- da besparingarna brukar framhållas som en förklaring, även om de två utvecklingarna inte tidsmässigt ligger riktigt i fas. Också den medi- cinsktekniska utvecklingen brukar användas som förklaring, ibland till ökade och ibland till minskade köer. Andra förklaringar som brukar lyftas fram är bristande samordning och ineffektiva vårdkedjor. I bland annat Dagmaröverenskommelser har vissa av de samord- ningsbehov som finns mellan sjukvården och sjukförsäkringen tillgodo- setts. Andra lösningar har prövats i särskilda försöksverksamheter, t.ex. FINSAM och SOCSAM. En del av problemet kan hänföras till att sjuk- vård och sjukförsäkring är inte till för samma personer eller situationer. Prioriteringarna inom de olika systemen sker på helt olika grunder. Vårdköer är ett problem vars omfattning är svår att avgöra. En del av problemet är att sjukförsäkringskostnaderna påverkas. Ingen vet hur mycket. Sjukförsäkringskostnaderna påverkas förutom av vårdköer också av vårdens sammantagna förmåga att diagnosticera och behandla medicinska tillstånd som innebär nedsatt arbetsförmåga. I ett viktigt av- seende skiljer sig emellertid vårdköerna från de flesta andra faktorer in- om sjukvården som har betydelse för sjukförsäkringen. Det saknas helt incitament för sjukvården att bidra till att motverka vissa typer vård- köer som kan vara kostsamma för sjukförsäkringen. Det går att undersöka vårdköernas betydelse för sjukförsäkringen. Med tanke på vårdköernas komplexa uppbyggnad, men kanske främst på grund av att en vårdkö inte är lika med en kostnad för sjukförsäk- ringen, måste emellertid undersökningen göras på individbasis. Allmän vårdköinformation säger inget om huruvida väntetider innebär kostna- der för sjukförsäkringen. Sjukskrivning under väntan i vårdkö behöver inte betyda att vårdkön orsakat ökade kostnader för sjukförsäkringen. Väntan i vårdkön kan innebära ökad/onödig sjukskrivning både i direkt anslutning till väntan men också . Den intressanta frågan att be- svara i varje enskilt fall är: Hur mycket sjukskrivning hade kunnat und- vikas om den enskilde inte hade behövt vänta i vårdkö? Eller skarpare formulerat: Hur mycket lägre hade sjukförsäkringskostnaden varit om vårdköerna hade varit så korta som de skulle vara om sjukvården fungerade optimalt? (Det är naturligtvis inte självklart vad som menas med optimalt, men vad som bör förstås med begreppet i detta samman- hang gäller ur ett samhällsnyttoperspektiv.) Vi presenterar en skiss för hur man skulle kunna bättra på kunskaperna på området något. Sjukförsäkringen påverkas av en mängd omvärldsfaktorer. Sjukvården är en av de mest diskuterade. I många avseenden finns ett tydligt sam- band mellan sjukförsäkring och sjukvård. Sambandet gäller i första hand att båda är till för att lindra den enskildes besvär av sjukdom. I övrigt består sambandet främst i att sjukvårdens verksamhet påverkar sjukförsäkringen genom att de insatser som görs är avgörande för indi- vidernas arbetsförmåga. Sjukförsäkringen bygger på en rättighetslagstiftning och administre- ras av 21 försäkringskassor under tillsyn av . Sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen som är en s.k. skyldig- hetslag och verksamheten bedrivs huvudsakligen i 20 landsting och en kommun (som är en s.k. landstingsfri kommun). Tillsyn över hälso- och sjukvården utövas av . Bortsett från att sjuk- vårds- och sjukförsäkringsfrågor hanteras inom finns således ingen organisatorisk eller annan omedelbar koppling. För att undvika eller möjligen komma till rätta med systemkrock- ar har vissa åtgärder genomförts eller prövats på försök. träffas s.k. Dagmaröverenskommelser mellan sta- ten och sjukvårdshuvudmännen i vilka vissa åtaganden beskrivs. Över- enskommelserna har bl.a. kommit att beröra de områden där det finns ett samband mellan statens och sjukvårdshuvudmännens åtaganden, t.ex. mellan sjukvård och sjukförsäkring. Vårdköer är en viktig aspekt av detta samband som återkommer i överenskommelserna. De särskilda försöksverksamheter där sambandet mellan sjukförsäk- ringen och sjukvården har uppmärksammats är FINSAM och SOCSAM samt allmänt i det s.k. FRISAM, som syftar till en bred samverkan mellan olika aktörer på central, regional och lokal nivå. FINSAM, som är den enda av de nämnda verksamheterna som avslutats och som avsåg endast sjukvård och sjukförsäkring, har utvärderats och befunnits ha positiva effekter. Trots det närmast självklart starka sambandet mellan sjukvården och sjukförsäkringen finns inte särskilt mycket arbete gjort kring frågan om sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen. För att få en belysning av frågan har sjukförsäkringsutredningen lämnat ett uppdrag (bilaga 1) till Statskontoret. Till Statskontorets förfogande har utredningen ställt en expertgrupp. Expertgruppen har lämnat synpunkter på ett utkast till föreliggande promemoria som utgör slutredovisning av uppdraget. För innehållet i promemorian svarar emellertid Statskontoret självständigt. Inom Statskontoret har arbetet utförts av (projekt- ledare) och . I det följande görs ingen åtskillnad mellan olika ersättningar inom den del av socialförsäkringen som hanterar inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga av medicinska skäl. Skälet är att det främst är av intresse att studera och diskutera sambandet mellan sjukvården och hela syste- met för ersättning vid nedsatt arbetsförmåga av medicinska skäl. Med sjukförsäkring avses därför i det följande all inkomstbortfallsersättning som utges från socialförsäkringen vid nedsatt arbetsförmåga av medi- cinska skäl, dvs. sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag och förtidspension (i princip också arbetsskadelivränta). Det finns en närmast mekanisk koppling mellan läkarnas intygsut- färdande och sjukförsäkringen. I denna promemoria kommer intygs- utfärdandet i sig inte att behandlas eftersom verksamheten inte är att betrakta som sjukvård. I vissa fall är emellertid framtagandet av under- lag för läkarintyget att betrakta som sjukvård. I många fall kan såväl orsakerna till som lösningarna på en nedsatt arbetsförmåga vara en kombination av medicinska och t.ex. sociala. Denna komplexitet kommer att beröras i denna promemoria varför gränsen mellan vad som är att betrakta som sjukvård och annan verk- samhet behöver definieras. En sådan gräns är inte möjlig att dra kniv- skarpt. Som sjukvård betraktas här endast sådana insatser som uteslu- tande kan genomföras av medicinskt utbildad personal och i förekom- mande fall med den typ av medicinsk utrustning som bara finns på sjukhus, primärvårdsmottagning eller annan motsvarande sjukvårds- inrättning. Gränsen dras således i princip ur ett organisatoriskt perspek- tiv. Således är det nästan uteslutande sjukvårdshuvudmännens verk- samhet som avses. En viktig del av hälso- och sjukvården är vad man kan kalla före- byggande hälsovård. Detta begrepp kan inbegripa väldigt mycket och en avgränsning mot t.ex. verksamhet som syftar till att bota eller lindra är i många fall svår att göra. I denna promemoria kommer inte behand- las sådan verksamhet som riktar sig mot friska personer för att und- vika framtida sjukdom, vare sig verksamheten bedrivs av sjukvården eller annan aktör. Huvudsaken är inte var gränsen dras exakt utan att vad som ska förstås med sjukvård i första hand inte handlar om preven- tion. En sådan avgränsning betyder emellertid inte att all förebyggande verksamhet definierats bort från vad vi här avser med begreppet sjuk- vård. Promemorian inleds med en kort allmän beskrivning av sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring ur ett finansiellt och principiellt perspektiv. Det finansiella perspektivet fördjupas sedan i ett avsnitt som beskriver kostnadsfördelningen inom sjukvården och sjukförsäk- ringen. Avsnittet är inte en statistisk redovisning, eftersom denna typ av ekonomisk statistik saknas, utan snarare resonerande. Därefter be- skrivs övergripande situationen i vården med avseende på de förhållan- den som är relevanta i det här sammanhanget. Därefter följer en beskrivning av tre typfall och ett resonemang utifrån dessa om vad en vårdkö är och vilka olika typer av vårdköer det kan finnas. I det avsnitt som följer förs en diskussion bl.a. om vad som kan göras åt de kun- skapsluckor som i vissa avseenden finns på området. Diskussionen är på intet sätt slutförd i och med denna promemoria. Avsikten är att del- vis initiera och bidra till en diskussion som enligt vår mening inte är tillräckligt livfull. Avslutningsvis skisseras hur sjukvårdens konsekvens för sjukförsäkringen, främst vad avser vårdköer, empiriskt skulle kunna belysas. 2Allmän beskrivning av sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring Det finns likheter i finansieringen av sjukförsäkringen och sjukvården. Skatter och (arbetsgivar-)avgifter i det ena fallet och enbart skatter (bortsett från en mindre del brukar- eller patientavgifter) i det andra fal- let tas ut i så stor utsträckning att det samlade behovet av sjukförsäk- ring och sjukvård kan tillgodoses. Till viss del, om än liten, finansierar t.o.m. i princip socialförsäkringen sjukvården. Via ett anslag på stats- budgeten som socialförsäkringsadministrationen administrerar ges sjukvårdshuvudmännen ersättning bl.a. för kostnader för sjukvård som följd av internationella avtal. Sammanlagt bidrar detta anslag dock till endast cirka en halv procent av de totala hälso- och sjukvårdskostna- derna. I och med det sagda upphör i princip alla likheter mellan hur de bå- da systemen finansieras. Som tidigare nämnts är sjukförsäkringen reg- lerad i en s.k. rättighetslag. Detta innebär att staten i princip måste betala ut så mycket ersättning som de försäkrade är berättigade till även om inbetalda avgifter och skatter inte täcker utgifterna. Naturligtvis kan regeländringar genomföras som på olika sätt begränsar utgifterna. Sys- temet med budgettak på statsbudgeten innebär i praktiken att sådana regeländringar måste genomföras för att klara taken. Formellt kan dock inte staten sluta betala ut ersättning med hänvisning till att pengarna är slut. Sjukvården regleras i en s.k. skyldighetslag. Sjukvårdshuvudmän- nen är skyldiga att tillhandahålla sjukvård av god kvalitet till hela be- folkningen inom ramen för de ekonomiska medel som de disponerar. Det finns emellertid ingen rättighet för den enskilde individen kopplad till sjukvårdshuvudmännens skyldighet. Generellt sett kan således den enskilde inte kräva att få vård. Annorlunda uttryckt kan sjukvårds- huvudmannen i princip upphöra att ge, åtminstone viss typ av, vård med hänvisning till att pengarna är slut. Den svenska hälso- och sjukvården kostar grovt räknat 100 miljar- der kronor och sjukförsäkringen . Förenklat kan man säga att kostnaderna för såväl sjukförsäkring som sjukvård beror på förekomsten av sjukdom i befolkningen. Med andra ord ju friskare befolkning desto lägre kostnader. Den faktiska kostnadsutveck- lingen inom de båda systemen visar emellertid en helt annan bild. Mel- lan och ökade kostnaderna för hälso- och sjukvård med ca 70 procent1 mätt i fasta priser. mer än fördubblades kostnaderna för sjukförsäkring2. Under denna pe- riod får befolkningens hälsa antas ha om inte förbättrats så åtminstone inte försämrats. Mätt som andel av BNP var inte utvecklingen lika stark, men kostnaderna ökade även som andel av BNP. Uppenbarligen ökar efterfrågan på såväl sjukvård som sjukförsäkring även av andra or- saker än att sjukligheten ökar. Trots att sjukligheten uppenbarligen inte är den enda förklaringen till variationen i kostnader inom sjukvården och sjukförsäkringen kan det ändå vara av intresse att beskriva kostnaderna fördelade på olika sjukdomsgrupper. Denna redovisning utgår till stor del från de områden som i benämns folksjukdomar, nämligen hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, tumörsjukdomar, rörel- seorganens sjukdomar samt astma och allergier. Sammantaget svarar dessa sjukdomar eller folkhälsoproblem för av ande- len dödsfall, lika stor andel av dödsfall före (1995) och lika stor andel av antalet nybeviljade förtidspensioner (1996). Hjärt-kärlsjukdomar är den i särklass vanligaste dödsorsaken i befolk- ningen som helhet och de svarar för knappt hälften av alla dödsfall bå- de bland män och kvinnor. I diagnosgruppen inbegrips bl.a. hjärtin- farkt, hjärnblödning och åderförkalkning. Bland personer som dör står denna sjukdomsgrupp för av dödsfallen bland män och bland kvinnor. Det är bara i åldrar som fler kvinnor än män dör av denna orsak . Av de som dör i hjärt-kärlsjukdomar är mer än tre fjärdedelar män. Även insjuknandet följer samma mönster över ålder och mellan könen. stod denna diagnosgrupp för av alla vårddagar i sluten vård, av diagnoserna i öppen vård, av alla nybeviljade förtidspensioner och en något mindre del av sjukskriv- ningsdagarna. Enligt Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan- siering och organisation (HSU 2000) stod ischemisk hjärtsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom som sammantaget i stort sammanfaller med 1Uppgiften hämtad från SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. 2Källa: RFV. Observera att samma breda innebörd av begreppet sjukförsäkring används här som i övriga texten. diagnosgruppen för av de sammanlagda sjukvårdskost- naderna för 15–64-åringar3. Detta folkhälsoproblem märks i första hand inte på dödligheten. av dödsfallen bland män och bland kvinnor orsakas av diagnoser i denna grupp. Dödstalen är åldersberoende och är vanligare bland kvinnor , annars vanligare bland män. Bland män sker mer än en femtedel av dödsfallen , medan motsvarande andel bland kvinnor endast är ungefär en femtondedel. Denna diagnosgrupp är väsentligt vanligare som orsak till förtids- pension än som orsak till dödsfall. stod gruppen för ca en fjärdedel av alla nybeviljade förtidspensioner och ca hälften för perso- ner under . De två nämnda diagnoserna stod för av alla sjukskrivningsdagar. HSU 2000 uppskattade kostnaderna för schizofreni och övriga psykoser till av de totala sjuk- vårdskostnaderna bland 15–64-åringar. Dessa diagnoser utgör en liten del av den samlade psykiska ohälsan, men den allvarliga och därmed troligen mest kostsamma delen. Denna diagnosgrupp utgör en vanlig dödsorsak. Sammantaget står den för av alla dödsfall och är något vanligare bland män än bland kvinnor. Antalet dödsfall är dock högre bland kvinnor än män i åldrarna 35–. Antalet dödsfall är kraftigt åldersberoende. Diagnosgruppen är väsentligt mindre vanlig som anledning till för- tidspension (av nybeviljandet) och sjukskrivning (av sjukskrivningsdagarna). Av hälso- och sjukvårdskostna- derna för 15–64-åringar står tumörsjukdomar för . 3 Resultaten redovisas i SOU 1996:163. Denna undersökning avser förhållan- den i det dåvarande . Undersökningen är den som i princip alla uppskattningar av sjukvårdskostnadernas fördelning i befolkningen bygger på. Denna diagnosgrupp är mycket ovanlig som dödorsak (mindre än en på 200), men något vanligare bland män än bland kvinnor. Diagnoserna inom gruppen kräver sällan sjukhusvård men är mycket vanliga i befolkningen. Även här finns ett starkt åldersberoende. Sjukdomarna är i alla åldrar vanligare bland kvinnor. Främst gäller det dock i höga åld- rar, bl.a. eftersom förekomsten inte ökar för män efter . Dessa sjukdomar är den vanligaste orsaken till sjukfrånvaro över huvud taget. av alla nybeviljade förtidspensioner och en något mindre andel av sjukskrivningsdagarna orsakas av diagnoser i denna grupp. Även om diagnoserna inom denna grupp generellt sett har väsentligt mindre betydelse för sjukvårdens kostnader innehåller dock uppräkningen i HSU 2000 av de mest kostnadskrävande sjukdomarna två sjukdomar ur denna grupp, nämligen inflammatorisk ledsjukdom och artros. Dessa står sammanlagt för av sjukvårds- kostnaderna för personer . Dessa diagnoser är ovanliga som dödsorsak, men är mycket vanliga i befolkningen. Var tredje person hade allergilik- nande besvär. Allt tyder på att det ökat ytterligare. Dessa diagnoser har inget tydligt ålderssamband. Det är svårt att se någon påverkan på sjukfrånvaron eftersom diag- noserna är ovanliga som direkt orsak till sjukfrånvaro. Astma och kro- niskt obstruktiv lungsjukdom stod enligt HSU 2000 för av sjukvårdskostnaderna för personer i åldern . Av vad som redovisats framgår att det delvis är olika sjukdomsgrup- per som genererar höga kostnader i sjukförsäkringen respektive sjuk- vården. Ännu tydligare blir skillnaden när man studerar hur kostnader- na fördelar sig på olika grupper i samhället. Enligt den undersökning som HSU 2000 lät genomföra tog de av befolkningen som var i anspråk av landstingens sjuk- vårdsresurser. Av naturliga skäl går i det närmaste av sjuk- försäkringens kostnader till gruppen. Kommittén visade hur de av befolkningen i nämnda ålder som hade någon av vad man kallade de mest kostnadskrävande sjukdomarna tog i anspråk mer än hälften av de sjukvårdsresurser som åldersgruppen sammanlagt tog i anspråk. Vi återkommer i avsnitt 3 till ett resonemang om sjukvårdens och sjukförsäkringens kostnadsfördelning i befolkningen. Såväl sjukförsäkringen som sjukvården kan sägas bygga på den grund- läggande principen att samhället vill begränsa skadan av sjudomar som drabbar enskilda. Det är och har varit starkt framträdande i att ansvaret i huvudsak ligger på det offentliga att tillhandahålla de tjänster som krävs för en sådan skadebegränsning. Man kan således tala om att de båda systemen tillsammans utgör medborgarnas försäkring i händel- se av sjukdom. I princip kan man i båda fallen tala om en ekonomisk försäkring, i fallet med sjukförsäkringen ekonomisk ersättning för inkomstbortfall och i fallet sjukvård täckning av kostnaderna för behandling. Även om regleringen av de båda systemen som tidigare nämnts sker i en rättighetslag och en skyldighetslag är det troligt att det är just som det samlade försäkringsskyddet vid sjukdom som flertalet medborgare ser på de båda systemen. Endast en mindre del av sjukvårdens resurser tas i anspråk av de yrkes- verksamma. Några säkra empiriska underlag finns inte för att styrka detta, men det är nog ändå odiskutabelt. Hälften av resurserna går till gamla och barn. Hälften av den hälft som går till personer i yrkesverk- sam ålder går till de svårast sjuka. Dessa är sannolikt yrkesverksam- ma i mycket liten utsträckning relativt de övriga i åldersgruppen. Upp- skattningsvis är inte heller de resterande resurserna jämnt fördelade på de av befolkningen som är . Efter- som av gruppen är sysselsatta och sjukdom knappast underlättar yrkesarbete torde de av resurserna som återstår alltså sannolikt vara koncentrerade till personer som i relativt liten utsträckning är yrkesverksamma. Man skulle kunna säga att de flesta personer konsumerar lite sjukvård och ingen sjukförsäkring. En stor grupp kon- sumerar lite sjukvård och mycket sjukförsäkring. Några personer kon- sumerar lite sjukvård och lite sjukförsäkring medan slutligen ett fåtal konsumerar mycket sjukvård och mycket sjukförsäkring. Genom att försöka dela upp befolkningen på detta sätt kan grunden läggas för en diskussion om gemensamma angelägenheter. 3.1Lite sjukvård och ingen sjukförsäkring till de flesta Bland de yrkesverksamma är det stora flertalet individer mycket små konsumenter av sjukvård. Oavsett hur mycket man räknar med i be- greppet sjukvård (hälsokontroller, receptfria och receptbelagda läkeme- del, BVC, MVC) konsumerar de flesta inget eller mycket lite . När det gäller sjukförsäkring råder ett delvis annat förhållande se- dan införandet av sjuklöneperiod. Sjukförsäkringens stora lågkonsu- mentgrupp efterfrågar över huvud taget ingen sjukförsäkring. De två stora grupperna av lågkonsumenter i respektive system är av naturliga skäl i stor utsträckning samma personer. 3.2Lite sjukvård och lite sjukförsäkring till några En viss andel av befolkningen råkar ut för en olycka eller en sjukdom som innebär att de efterfrågar lite mer sjukvård än normalt och i samband med det aktualiseras ofta också kortare perioder med ersättning från sjukförsäkringen. Det kan röra sig om olyckor med kroppsskador som följd som tar att läka eller om sjukdomar som sträcker sig lite längre än sjuklöneperioden. I dessa fall är det i stor utsträckning olika personer i denna grupp . I någon utsträckning finns det emellertid vissa kroniskt sjuka som mera regel- bundet efterfrågar sjukvård. Inte heller här är det annat än till en begränsad kostnad , men det är ändå regelbundna kostnader som återkommer år . Bland en del av dessa kroniskt sjuka finns också en återkommande mindre efterfrågan på sjukförsäkring. 3.3Lite sjukvård och mycket sjukförsäkring till en stor grupp För en relativt stor grupp, främst funktionshindrade, är kostnaderna för sjukvårdande insatser låga, om än ofta regelbundna, men funk- tionshindret gör att arbetsförmågan är permanent nedsatt eller förlorad och kostnaderna för sjukförsäkringen stora. I den grupp vi här talar om ingår det stora flertalet av de cirka 500 000 personer som är förtids- pensionerade, har sjukbidrag eller har varit sjukskrivna en mycket (). Inte heller denna grupp går att exakt storleks- bestämma. De flesta torde vara överens om att de sjukvårdande insats- erna inte är särskilt omfattande för denna grupp av storkonsumenter av sjukförsäkring. Detta ska inte uppfattas som om de flesta inte är sjuka eller har medicinska skäl till sin nedsatta arbetsförmåga. Det handlar snarare om att de flesta medicinska insatser redan har genomförts innan sjukfrånvaron varat eller sjukbidrag eller förtidspension beviljats. 3.4Mycket sjukvård och mycket sjukförsäkring till några få För en mycket liten grupp är de sjukvårdande insatserna mycket dyra, och för en liten del av denna grupp är kostnaderna dessutom höga un- der . Det rör sig svåra olycksfall och om i övrigt mycket svårt sjuka personer. I många av dessa fall går arbetsförmågan helt för- lorad och sjukförsäkringskostnaderna blir höga, men i andra blir dessa kostnader begränsade. Oavsett vilket av dessa fall det rör sig om är än- då sjukförsäkringskostnaderna små i förhållande till sjukvårdskostna- derna. 4 Situationen i vården De flesta faktorer som anges som förklaringar till att sjukförsäkrings- kostnaderna har ökat har inte direkt med situationen i vården att göra. Några av de orsaker som brukar lyf- tas fram är i stället t.ex. att fler i arbete ger fler möjliga sjukfall, höjda ersättningsnivåer samt fördröjda effekter av karensdagen och sjuklöne- perioden. Även om sjukförsäkringskostnaderna i mycket stor utsträck- ning påverkas av faktorer utanför hälso- och sjukvården har tillgänglig- heten till vård samt vissa andra förhållanden i sjukvården stor betydelse för sjukförsäkringen.