sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Det saknas systematiska studier om vad en eventuell ökning av an- hörigas omsorgsinsatser innebär för hjälpbehövande gamla respektive för anhöriga omsorgsgivare. Det finns ingen anledning att tro annat än att många av de anhöriga som ger informell omsorg är mycket nöjda med att vara omsorgsgivare. Det finns inte heller någon anledning att betvivla att många av de gamla som får anhörighjälp är mycket nöjda med sin omsorgslösning. Den informella omsorgen som en frivilligt vald lösning kan skänka stor tillfredsställelse för bägge parter. Däremot finns det anledning till oro om den informella omsorgslösningen inte är ett resultat av ett fritt val (jämför compulsory altruism, Land och Ro- se 1985). Enligt en rad skandinaviska studier föredrar äldre människor att få hjälp från framför att få hjälp från anhöriga (se t.ex. Daatland 1990, 1993, Svallfors 1996), och det finns betydligt fler äldre som får hjälp av anhöriga än som uppger att de fö- redrar denna informella hjälp (och ). Omsorgsinsatser utförda på marknaden är av åtminstone två principiellt olika slag. En form är de insatser som regleras och i huvudsak finansie- ras av kommunen, men som utförs inom en marknadsbaserad organisa- tion. Här har det skett en förskjutning av äldreomsorgen under 1990- Äldreomsorg i förändring 203 Äldreomsorg i privat drift har som nämnts inledningsvis trefaldi- gats i omfattning , och omfattar av och av det särskilda boendet för äldre. Denna form av marknadsbaserad äldreomsorg är således inte så omfattande, men ökningstakten är påtaglig. Systematiska uppgifter om entreprenadernas karaktär saknas, men hade framväxten av alternativa driftsformer med ideella inslag avtagit, och andelen vinst- drivande utförare ökat (1995 s 53). Kunskapen är även begränsad avseende eventuella skillnader i kostnader, omsorgs- kvalitet och arbetsvillkor mellan entreprenad- och offentlig drift, men tillgängliga uppgifter tyder inte på systematiska skillnader i någon rikt- ning (m.fl. 1999). Själva konkurrensutsättningen innebär dock i sig att risken för upprepade byten av utförare kan minska kontinuiteten i omsorgen, något som sannolikt är negativt för hjälptagarnas upplevel- ser av hjälpens kvalitet (1996b). En annan form av marknadsbaserad äldreomsorg är mindre upp- märksammad men möjligen mer omfattande. Det gäller de omsorgsin- satser som utförs på marknaden och som finansieras helt av den hjälp- behövande själv – inom den vita eller grå/svarta ekonomin. Huruvida denna omsorgssektor har vuxit kan inte utläsas ur officiell statistik, men de kommuner som med eller utan hänvisning till den äldres privat- ekonomi inte längre beviljar hemhjälp med vissa husliga sysslor hänvi- sar ofta de hjälpsökande till utförare på marknaden; till- handahåller kommunen också en förteckning över exempelvis privata städfirmor. Den marknadsbaserade omsorgen är troligen geografiskt ojämnt fördelad, och (1998f s 36) ifrågasätter om det finns en fungerande marknad för samtliga de servicetjänster som kom- munen nu drar ner på. I vad mån de äldre som på detta sätt avvisas från verkligen anlitar dessa firmor, om de i stället vänder sig till en svart marknad eller om de får hjälp av anhöriga finns det samlad kunskap om. Enligt den ovan refererade Kungsholmsstudien har minskningen av den kommunala åtföljts inte bara av ökade anhöriginsatser, utan också av en ökning av omsorgstjänster köpta på en privat marknad (Szebehely 1999b). Det är okänt om köp av privata omsorgstjänster har ökat också i andra delar av landet. Här sak- nas helt uppgifter om verksamhetens omfattning, liksom om tjänsternas kvalitet och personalens arbetsvillkor. Enligt studier om äldres om- sorgspreferenser är det dock mycket få äldre () som uppger att de föredrar att få praktisk hjälp från privata utförare (1993 s 27, 1994 s 54). 204 Äldreomsorg i förändring 5.7.3Mer omsorg från frivilligsektorn? Frivilligsektorn har i snarare varit en innovatör av sociala tjänster än utförare i stor skala. Så t.ex. initierades hemhjälp för gamla i av Röda korset i ; strax därefter startade motsva- rande verksamhet i flera kommuner av andra ideella organisationer. I takt med att verksamheten växte blev dock kommunen snart den domi- nerande organisatören (1995). Det är minst lika vanligt att svenskar jämfört med medborgare i flertalet andra europeiska länder utför frivilliginsatser i föreningsform. Organisationer som renodlat ägnar sig åt att utföra socialt hjälparbete är däremot mindre vanliga i än i vissa delar av . Ande- len i den svenska befolkningen som uppger att de utför något slags fri- villigt arbete i organiserad form har ökat något , en ökning från av befolkningen (och 1999 s 132). Ökningen gäller främst de äldre () och då särskilt andelen som är aktiva inom socialt orienterade organi- sationer, t.ex. pensionärsföreningar och kyrkliga föreningar (en ökning från ) (aa s 151). har det i officiella sammanhang skett en ökad beto- ning av frivilligsektorns roll som utförare av omsorgsarbete (och 1996). Om denna ideologiska förskjutning också har lett till en reell förskjutning av omsorgsarbetet inom äldre- omsorgen är okänt, även om uppgiften om det ökade frivilligarbetet bland äldre skulle kunna tyda på en sådan utveckling. Enligt olika käl- lor (t.ex. 1993, Szebehely 1999b) uppgav dock åtminstone första hälft mycket få äldre att de fick praktisk hjälp i hemmet genom någon frivilligorganisation. Detta kan möjligen ha änd- rats genom att ett ökande antal kommuner (okänt hur många) hänvisar vissa uppgifter som har legat på till frivilligorganisationer (t.ex. promenader och sociala besök). I detta sammanhang kan det vara värt att påpeka att det inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har inrättats ett statligt stimulansbidrag om (1999-2001) i syfte att utveckla kommunernas stöd till anhöriga som vårdar (Regeringens prop. 1997/98:113 s 112). Detta kommer sannolikt att leda till en ökning av frivilligsektorns insatser inom äldreområdet. Bidraget kopplar nämligen samman anhörigomsorgen och frivilligsek- torns arbete på så sätt att kommunen, för att kunna få del av stimulans- bidraget, måste utforma anhörigstödet i samverkan mellan kommunen och en eller flera frivilligorganisationer (1999f). Detta sätt att knyta de frivilliga organisationerna till det sociala arbetets fält Äldreomsorg i förändring 205 är en ny (möjligen nygammal) företeelse för svenska förhållanden, och förefaller närmast vara hämtad från en kontinental tradition. Det finns inga systematiska studier om svenska äldres erfarenheter av att faktiskt få hjälp från frivilligorganisationer. Däremot visar studi- er av äldre människors preferenser om omsorgsutförare att mycket få (mindre än en procent) föredrar att få hjälp från en frivilligorganisation (1993 s 27, 1994 s 54). 5.7.4Förskjutningar av omsorgens finansiering och utförande Det finns inte några rikstäckande uppgifter som på ett entydigt sätt kan visa om äldre människors omsorgsmönster har förändrats . Den sammantagna bilden tyder dock på vissa förskjutningar. Helt klart är att de offentliga vård- och omsorgssystemen i ökad utsträckning har koncentrerats till de allra mest vård- behövande. Det är också belagt att det har skett en förskjutning av den offentligt finansierade äldreomsorgen i riktning mot privata entrepre- nader, även om av verksamheten fortfarande utförs av offentliganställd personal. Vidare finns det indikationer på att minsk- ningen av den offentliga omsorgens täckningsgrad har åtföljts av såväl ökad anhörigomsorg som ökad användning av marknadstjänster; even- tuellt också av ökade insatser från frivilligsektorn. Detta innebär att omsorgsarbetet sannolikt har förskjutits på olika sätt. Det har troligen skett dels en förskjutning av omsorgens finansie- ring från betalt till obetalt arbete; dels en förskjutning på utförandesi- dan från offentligt till marknadsbaserat utförande. Dessa förskjutning- ar som kan betecknas en informalisering respektive en entreprenadise- ring och marknadisering av äldreomsorgen åskådliggörs i figur 6. 206 Äldreomsorg i förändring Förskjutningar av äldreomsorgens arbetsformer efter 1980 Källa: Szebehely 1999b s 23 (modifierad). Den enda av dessa förskjutningar som med säkerhet kan beläggas är den som har markerats med en heldragen pil – entreprenadiseringen av äldreomsorgen – dvs. den förskjutning som innebär att utförandet men inte finansieringen övergår till privat regi. Förskjutningarna uppåt i figuren, dvs. i riktning från avlönat mot oavlönat arbete i form av anhö- rigas eller frivilligsektorns insatser – informaliseringen av äldreomsor- gen – kan inte fastställas med samma säkerhet. Det samma gäller för- skjutningarna snett nedåt/höger i figuren, dvs. från offentligt utfört och finansierat omsorgsarbete i riktning mot omsorgsarbete utfört på en vit eller svart/grå marknad och finansierat helt av den enskilde – De förskjutningar av äldreomsorgen som åskådliggörs i figuren gäller (med undantag för tendensen mot entreprenadisering) den hem- 24 Det pågår ytterligare en viktig förskjutning som inte åskådliggörs i figuren. Det gäller den ökande brukaravgiften för det i huvudsak offentligt finansierade omsorgsarbetet, utfört av offentligt eller privat anställd omsorgspersonal. När individens andel av totalkostnaden för detta arbete ökar, förskjuts finansiering- en gradvis och oförmärkt i riktning mot privat finansiering av omsorgsarbetet – en förskjutning nedåt i figuren vilket kan ses som en stegvis privatisering av omsorgsarbetets finansiering. Äldreomsorg i förändring 207 baserade omsorgen snarare än äldreboendet, och omsorgen om hemmet snarare än omsorgen om kroppen. Dels ifrågasätter kommunerna sitt ansvar snarare för hemmets än för kroppens vård – personlig omvård- nad finns i betydligt högre grad än hushållsarbete kvar inom det kom- munala åtagandet. Dels finns det knappast någon omsorgsmarknad för omfattande personliga omsorgssysslor i – kroppens vård har möjligen förskjutits i riktning mot familjen, men knappast mot marknaden (Szebehely 1999c). 5.8Omsorg i hemmet – nya klassmönster? Enligt tidigare studier har den kommunala hemhjälpen varit klassmäs- sigt ganska jämnt fördelad – den blev en hjälpform som användes av alla samhällsklasser (1984). När hemhjälpen minskade berördes dock äldre med låg utbildning mer än äldre med högre utbildning; bland rörelsehindrade äldre med behov av prak- tisk hjälp i hemmet var det därför något vanli- gare med hemhjälp bland högutbildade än bland lågutbildade (Szebehely 1993, se även SCB 1993 s 201). En tänkbar förklaring till denna förskjutning är att tilldelningen av hemhjälp fick en tydligare karaktär av förhandling, där de som var bättre informerade om sina rättigheter hade lättare att få hjälp (1994 s 20). Ordets makt tycktes ha större betydelse än dålig hälsa vid tilldelningen av hemhjälpsresurser. Enligt uppgifter är hemhjälpen åter mer jämlikt fördelad, åtminstone vid en första anblick.25 Det framgår av uppgifter från den tidigare nämnda , se tabell 4. 25 En närmare analys av olika gruppers användning av hemhjälp vid olika slags hjälpbehov visar på vissa klasskillnader beroende på vilka alternativ till den offentliga hjälpen som står till buds. Där det finns ett marknadsalternativ (dvs. framförallt när det gäller husliga sysslor) har lågutbildade äldre oftare än hög- utbildade hemhjälp, medan när ett sådant marknadsalternativ saknas (dvs. fram- förallt när det gäller omvårdande hjälp och hjälp att bada/duscha) är hemhjälp vanligare bland högutbildade äldre. I båda fallen är anhörighjälpen ojämnt för- delad och vanligare bland lågutbildade äldre (Szebehely 1999c). 208 Äldreomsorg i förändring Hjälpmönster bland äldre med kort resp. längre utbildning. Andel (%) av hemma-boende äldre (75 år+) som får hjälp från ... ...anhörig/vän utanför det egna ...maka/make ...annan person/annan källa Källa: Szebehely 1999c s 148 (Egen bearbetning av ). Som framgår av tabell 4 fanns det 1994 endast en obetydlig skillnad i hemhjälpstäckning mellan äldre med olika utbildningsbakgrund (skillnaden är inte signifikant). Den informella hjälpen var däremot klassmässigt mer ojämlikt fördelad – lågutbildade fick signifikant ofta- re än högutbildade informell omsorg från någon person utanför det eg- na hushållet.26 Enligt tabellen rapporterade högutbildade oftare än lågutbildade hjälp från maka/make. Denna skillnad är dock inte signifi- kant och försvinner helt om man tar hänsyn till att det är vanligare att högutbildade äldre är gifta. Hjälp från annan person/annan källa in- nebär i praktiken framför allt hjälp köpt på marknaden – en lösning som är betydligt vanligare bland högutbildade (jämför också Szebehely 1999b för diskussion om ett liknande klassmönster baserat på den tidi- gare omnämnda Kungsholmsstudien). Minskningen av den relativt jämlikt fördelade offentliga omsorgen tycks således innebära en tilltagande klassrelaterad skiktning av äldre människors omsorgsmönster – marknadisering för de resursrika och informalisering för dem med mindre resurser. I de nordiska länderna har äldreomsorgen förändrats i delvis olika rikt- ningar under . Detta motiverar en nordisk utblick i syfte att få perspektiv på äldreomsorgens förändringar i Sveri- ge. När det gäller den institutionsbaserade omsorgen är likheterna större än skillnaderna: institutionsvården har minskat, men har i viss utsträck- 26 Det finns förvånansvärt lite forskning om anhörigas omsorgsinsatser inom olika socioekonomiska grupper. De studier som trots allt finns tyder på att an- hörigomsorg för äldre är mer omfattande i lägre sociala skikt (1999). Äldreomsorg i förändring 209 ning kompenserats av en ökning av äldreboenden med tillgång till mer eller mindre omfattande service och omsorg (Daatland red 1997, Sze- behely 1999d). När det gäller den hembaserade omsorgen har fram till andelen av de äldre som får hjälp i hemmet varit betyd- ligt högre i de nordiska länderna än i övriga . Inbördes, mellan de olika nordiska länderna, har skillnaden i hemhjälpstäckning varit ganska måttlig. har dock denna bild förändrats, se ta- bell 5. Hjälp i äldre människors hem. , , och 1997 Andel (%) personer i befolkningen 65/67 år+ med hemhjälp och/eller Källa: 1998a s 21. Uppgiften för gäller 1996. De nordiska ländernas hemhjälpsstatistik är svår att jämföra, och olika källor redovisar olika uppgifter.27 Med denna reservation kan konstate- ras att andelen av den äldre befolkningen som får hjälp i hemmet är lägst i och högst i – i åldersgruppen är hjälp i hemmet genom det offentligas försorg vanligare i än i . Det är inte bara hemhjälpsandelen som skiljer sig mellan länderna, även hjälpintensiteten varierar kraftigt. 27 Så till exempel var hemhjälpstäckningen i befolkningen 65/67 år+ enligt Nordisk Socialstatistisk Kommitté i , i , i och i (Nososko 1999 s 109). En skillnad mellan dessa uppgifter och uppgifter som redovisas i tabell 5 kan vara att hemsjukvården inkluderas i tabell 5 men inte i Nososko- uppgifterna. Eftersom det är relativt sett vanligast att norska äldre har hemsjuk- vård utan att också ha hemhjälp, kan detta möjligen förklara de skilda uppgif- terna för del. De uppgifter för som redovisas i tabell 5 omfattar endast insatser i äldre människors vanliga bostäder, medan Nososkos uppgifter även inkluderar hemhjälp som ges till äldre som bor i . För del kompliceras bilden av att man där i statistiken skiljer på hemhjälp och stödtjänster (auxiliary services), dvs. hjälp med husliga uppgifter som städ- ning, inköp och tvätt. 1997 fick ungefär 85 000 finska äldre hemhjälp, medan drygt 100 000 fick stödtjänster. Det finns inga uppgifter om hur många som endast får den ena eller andra hjälpformen, respektive hur många som får både ock. Nososkos uppgifter omfattar sannolikt endast hemhjälpen, medan det är oklart om delar av stödtjänsterna också har inkluderats i uppgifter. 210 Äldreomsorg i förändring sen är sannolikt högst i : cirka jämfört i (1998a s 22, gäller ). Motsvarande uppgift 1995 var knappt (Lingsom 1997, tabell 5.5). I alla de nordiska länderna har det blivit vanligare med hjälp i hemmet , nätter och , men är detta vanligast i . Omfattande hjälp är minst vanligt i där den vanligaste hjälptilldelningen är hjälp en gång : enligt en studie i sex norska kommuner får av hemhjälpsmottagarna hjälp högst en gång (Helset 1998 s 56, se även Daatland red 1997 s 190). Om man jämför den ekonomiska satsningen på äldreomsorg i Dan- mark och , mätt som antal årsarbeten inom äldre- och handi- kappomsorg i relation till antalet äldre personer i befolkningen, satsa- des mest resurser i (Daatland red. 1997, jämförbara uppgifter för saknas). När det gäller hem- tjänst finns vissa möjligheter att också jämföra med . Av de tre länderna satsar här mest resurser, medan troligen sat- sar minst (Daatland red 1997, 1998a s 22). Medan hemhjälpstäckningen har minskat kontinuerligt och kraftigt i , har antalet personer med hemhjälp i relation till den äldre be- folkningen varit i stort sett oförändrad i , och minskat mer måttligt i , se figur 7 (motsvarande uppgifter för visar på en nedgång som är parallell med den svenska utvecklingen under 1990- talet, dock på en något högre nivå, se 1998a s 21, Vaa- rama och Kautto s 36). Äldreomsorg i förändring 211 Antal personer med hemhjälp/hemsjukvård per 1 000 personer i befolkningen . , och , 1980- 1997 Källor: : Daatland red 1997; : Daatland red 1997 (Statistisk sentralbyrå 1999); : 1999. Med reservation både för stora kommunala skillnader i alla de nordiska länderna – skillnaden mellan kommuner inom varje land är större än skillnaden mellan länderna – och för svårigheter att jämföra äldreom- sorgsstatistiken i de nordiska länderna, kan följande mönster urskiljas (jfr Daatland red 1997 och Szebehely 1999d): Den svenska utvecklingen karaktäriseras av en påtaglig selektivise- ring. I ett tjugoårsperspektiv har både den institutionsbaserade och den hembaserade äldreomsorgens täckningsgrad minskat. Ett i stort sett oförändrat antal hemhjälpstimmar koncentreras till allt färre och allt mer hjälpbehövande personer. Även den finska utvecklingen präglas av selektivisering av . Varken i eller har det skett en överföring från institutionsbaserad till hemba- serad omsorg. Tvärtom – i båda länderna har antalet platser i äldrebo- ende (institutioner och sammantaget) varit i stort sett oför- ändrat i relation till antalet äldre i befolkningen, medan antalet hem- hjälpsmottagare har minskat drastiskt. Jämfört med den finska och svenska utvecklingen präglas den nors- ka av mindre drastiska förändringar och en större betoning av traditio- nell institutionsvård – har högsta täckningsgrad av äldreinstitutioner (ej medräknat). Den norska hemhjälpsutveck- lingen präglas av en tilltagande knapphet vad gäller både täckningsgrad och intensitet: andelen av de äldre som får hemhjälp har minskat under 212 Äldreomsorg i förändring 1990-talets senare hälft som också det genomsnittliga antalet hemhjälpstimmar per hjälptagare har minskat. Den danska utvecklingen pekar mot en avinstitutionalisering som har kompenserats av både ett ökande antal bostäder för äldre och en fortsatt generös tilldelning av hemtjänstinsatser. Såväl antalet hem- hjälpsmottagare som den totala timvolymen har ökat oavbrutet, enligt vissa uppgifter (1998a s 22) också den genomsnittliga hjälptiden per hjälpmottagare. Hemhjälp erbjuds också mer aktivt i , där kommunerna har en lagstadgad skyldighet att två gånger erbjuda hembesök till alla äldre kommuninnevånare. Syftet är att informera om kommunens service, som kommu- nens tjänstemän informeras om eventuella otillfredsställda hjälpbehov bland invånarna. Den danska tillväxten av antalet hemhjälpsmottagare kan också relateras till att hemhjälpen i är gratis för den enskilde, medan hemhjälpsavgifterna har ökat kraftigt i de öv- riga nordiska länderna. Skillnaden är särskilt stor mellan och : medan den svenska äldreomsorgen tilldelas efter allt mer selektiva principer – efter strikt behovsbedömning och (ibland) ekonomisk prövning – ses hemhjälpen i fortfarande som en del av den generella välfärden.28 De här redovisade nordiska uppgifterna kan inte användas som under- lag för bedömning av äldreomsorgens kvalitet i de olika nordiska län- derna, men kan ändå tjäna som utgångspunkt för en problematisering av den svenska äldreomsorgspolicyn. Om inte annat visar erfarenheter- na från våra grannländer (framför allt utvecklingen i ) att det inte finns något enkelt samband mellan den ekonomiska utvecklingen på nationell nivå och äldreomsorgens utveckling. En nordisk jämförelse visar också på alternativa sätt att fördela re- surserna. I den svenska 1990-talsdebatten om äldreomsorg har det fun- nits en tendens att se den pågående koncentrationen av omsorgsresur- serna till de allra skröpligaste och ensammaste som den enda möjliga lösningen på konflikten mellan knappa resurser och växande behov. Det har hävdats att det inte finns tillräckligt med pengar att både hjälpa de mycket skröpliga och ge små hjälpinsatser i avlastande eller före- byggande syfte till stora grupper av äldre. Det senaste årets uppmärk- samhet på den danska kan ha bidragit till en begynnande 28 Även i pågår dock en diskussion om selektivisering av , se 1999a s 133. Äldreomsorg i förändring 213 På statlig nivå (men inte nödvändigtvis på kom- munal) finns ett ökat intresse för den danska äldreomsorgs- modellens möjligheter att förebygga större omsorgsbehov och avlasta anhöriga genom att vara mer generös med mindre omsorgsinsatser. Bidragande till en förändrad syn på små hjälpinsatser är insikten om att lite hjälp till relativt stora grupper inte behöver ta särskilt stora re- surser i anspråk. De av de svenska hemhjälpsmottagarna som 1997 hade hjälp tog av resurser i anspråk (beräknat på uppgifter i So- cialstyrelsen 1998a s 17). En studie genomförd på uppdrag av Social- styrelsen visar att kommunernas besparing av att tränga undan denna hjälptagargrupp är marginell – 0,3-0,av kommunernas totala kostnad för äldre- och handikappomsorg (m.fl. 1998). Soci- alstyrelsen (1998a s 10) konstaterar, bl.a. på basis av denna studie: Mycket talar för att en alltför beskuren och selektiv fördelning av hem- tjänsten får negativa konsekvenser . En mer generös fördelning av hemtjänst kan ha ett stort förebyggande värde och innebära att den äldre kan få bo kvar i sitt hem. Det finns inga entydiga belägg för att en nedsku- ren hemtjänst ger några påtagliga besparingseffekter. Bidragande till kritiken mot att ensidigt koncentrera resurserna till de allra mest vårdbehövande är sannolikt dels de höga kostnaderna för- knippade med att ge hjälp i hemmet till denna grupp, dels problem att möta denna mest omsorgsbehövande grupps behov: Enligt en beräkning utförd av (1999c) kan kost- naden för vård och omsorg i hemmet för en person som behöver hjälp med toalettbestyr och förflyttning inomhus vara två till hög- re än om samma insatser ges i ett särskilt boende. Enligt flera studier (1997b och 1998a, revisionskontor 1999) är hemhjälpsorganisationen inte särskilt lämpad att möta om- sorgsbehov efter kontorstid. Trots att möjligheten att få hjälp , nätter och har ökat kraftigt , innebär tidspress, många olika inblandade aktörer och bristande samarbete dem emellan ofta otrygghet för de gamla och en belastning för de anhöri- ga.29 29 Även om en rad studier visar att äldre människor i allmänhet föredrar att få vård och omsorg i det egna hemmet vet vi mindre om i vad mån detta också gäller äldre med mycket omfattande omsorgsbehov. Det är oklart i vad mån mycket hjälpbehövande människor vårdas i hemmet som följd av ett positivt val (där hemmet av den gamla själv upplevs som det bästa alternativet) eller ett negativt val (där hemmet är vårdplats p.g.a. brist på plats i ett adekvat särskilt boende). 214 Äldreomsorg i förändring