sou · GOB378d6 · 2001-01-01 00:00:00 — Vissa former av rehabilitering, t.ex. stresshantering, smärthantering och kognitiv beteendeterapi, fokuserar på att öka individens förmåga att hantera påfrestningar eller smärta på ett sådant sätt att även andra mål kan utvecklas. Härigenom får individen större möjligheter att bemästra påfrestande situationer, dvs. man kan säga att man i någon bemärkelse stärker individens inre resurser så att hon kan utveckla sina mål. Metoderna innebär emellertid inte i sig att man förändrar de för- hållanden som förorsakat smärta, utan snarare att individen själv inte- ragerar med dessa förhållanden på ett annorlunda och mer hälsofräm- jande sätt. Samma yttre förhållanden skapar förändrade inre reaktioner hos individen. Detta leder i sin tur till att upplevelsen av påfrestning eller belastning minskar. Ångest och rädsla kan leda till att man und- viker t.ex. att röra sig eller att pröva att återgå i arbete. (2000) menar att rädsla/undvikande är en viktig faktor som hindrar återgång i arbete, liksom negativ självvärdering och stress. Kognitiv beteende- terapi kan underlätta att hantera akut smärta och den ångest och rädsla som smärtan skapar och möjliggör därför för individen att frigöra resurser för att utveckla nya mål. De mål som uppställs i en rehabiliteringsprocess definieras ofta av samhällets aktörer. I detta sammanhang är återgång i arbete det över- gripande målet men olika delmål kan utvecklas under rehabiliterings- processens gång. Om flera olika aktörer är involverade kan de upp- ställda målen bli motstridiga för den enskilda individen (1998). De mål som då kommer att dominera, ur individens synpunkt, kan variera efter vilka behov som i första hand behöver tillgodoses, t.ex. försörjning. Om målen för rehabiliteringsprocessen är realistiska ur individens perspektiv förbättras prognosen för framgång (McIntosh m.fl. 1995). Exempelvis är återgång till ett oförändrat arbete eller till arbete överhuvudtaget, inte primärt ett realistiskt eller ens önskvärt mål för alla. Praxis leder ibland till att den enskilde individen i alltför hög grad måste lägga tid och kraft på att bevisa att man är sjuk, för att få intyg som säkrar försörjningen ytterligare . Samhällets ansvars- praxis leder därmed till att man fokuserar på sjukdom, snarare än hälsa (1993, 1999). Lika allvarligt är att denna situation inte befrämjar individens möjligheter att mobilisera egna, psykosociala resurser, eller att utveckla sin handlingsförmåga i den egna rehabilite- ringsprocessen. Individens handlande formas i hög grad av de begränsningar och möjligheter som den aktuella omgivningen erbjuder (1992). Det individen gör beror, med andra ord, i hög grad på interaktionen med omgivningen, genom successiva anpassningar till förändrade omständigheter. Forskningen visar att mål ofta är inkonsistenta och vagt formulerade, att mål ofta förändras och omtolkas. Under en reha- biliteringsprocess är det rimligt att mål utvecklas stegvis och anpassas till den enskilde individens specifika förutsättningar och behov. En rehabiliteringsprocess tar tid, de individuella målen bör kunna revide- ras successivt av den berörda individen. Målen konkretiseras, formas och omformas under själva handlandet beroende på situationens krav och omständigheter. Lärande och utveckling sker i hög grad genom att man i efterhand reflekterar över handlandet och dess konsekvenser. Detta innebär att rehabiliteringsprocessen måste ges tid och bygga på feedback och kommunikation. Hindrande och främjande faktorer för förändringsprocesser Utifrån den förda diskussionen är det möjligt att dra slutsatser om några betydelsefulla förhållanden för att en rehabiliteringsprocess skall bli framgångsrik. Dessa faktorer är generella i den bemärkelsen att de är giltiga oberoende av vilken eller vilka rehabiliteringsmetoder som används i rehabiliteringsprocessen. Individens handlande beror i hög grad på hur samspelet med omvärlden utvecklas. Arbetsplatsen, rehabiliteringsaktörerna, hälso- och sjukvården och egna den sociala situationen utgör tillsammans det yttre sammanhang i vilket den försäkrade befinner sig. Detta yttre sammanhang kan skapa olika möjligheter, hindra eller underlätta, för individen att aktivt agera för att kunna återgå i arbete. Stöd, möjligheter till delaktighet och reellt inflytande är väsentliga ingredienser för att skapa trygghet för den försäkrade i rehabiliteringsprocessen, medan otydlighet, bristande stöd, motstridiga eller oklara beslut och ett sty- rande förhållningssätt leder till att individens tro på sig själv och sin handlingsförmåga hämmas. Det yttre sammanhanget kan således skapa grogrund för en positiv utvecklingsprocess för individen, men kan lika lätt driva in henne i en negativ och uppgiven situation där sjukrollen riskerar att vidmakthållas. Acceptans och respekt är nyckelbegrepp under en rehabiliterings- process. Utsatta individer, som det vanligtvis är fråga om i dessa sam- manhang, har ofta svaga psykosociala resurser i termer av självförtro- ende, copingförmåga, tro på att kunna påverka och de har ett bristfälligt socialt stöd. Dessa faktorer, som är betydelsefulla för att individen skall våga eller vilja gå in i den förändringsprocess som rehabilitering utgör, kan stärkas och utvecklas om de yttre förut- sättningarna stimulerar detta. Det yttre sammanhanget har således betydelse för att individen skall kunna mobilisera och utveckla sina egna, inre resurser. Förmåga att hantera påfrestningar, copingstrategier, social kompetens, tro på sig själv och sin handlingsförmåga är väsentliga ingredienser för den för- säkrades möjlighet att aktivt vara delaktig i en målinriktad rehabilite- ringsprocess. Att arbeta i grupp främjar sociala relationer och nätverk och hjälper människan att hantera de krav och stressorsaker som hon möts av (Edvarson Stiwne 1992). Att skapa sociala arenor är därför en viktig förutsättning i en rehabiliteringsprocess, medan utanförskap i sig är en allvarlig riskfaktor för ohälsa. En förutsättning för att rehabiliteringsmålen skall påverka indivi- dens handlande är att individen själv har accepterat dem, eller helst själv har formulerat dem och att hon successivt ges möjlighet att vär- dera resultatet av sitt handlande (feedback). En viktig förutsättning är därför att det tillskapas målrelaterade kommunikationsprocesser där individen i samverkan med rehabiliteringsaktörer successivt kan utveckla sin benägenhet att pröva nya, lagom utmanande mål. Rehabi- literingsprocessen blir härigenom en förändringsprocess där individen själv har inflytande och kontroll. Nya roller för rehabiliteringsaktörer Att se rehabiliteringsprocessen som en förändringsprocess ger en utmaning för rehabiliteringsaktörerna i att skapa stabilitet för de berörda individerna under förändringsprocessen. Att leda förändrings- arbete ställer krav på att man kontinuerligt skapar överblick och konti- nuerligt övervakar och kommunicerar information under processen. En förändringsprocess där andra personer är berörda och subjekt i föränd- ringsarbetet ställer också krav på att dessa personer är aktivt involve- rade och delaktiga i ordets djupaste betydelse. Keep (1999) identifierar följande faktorer som vanliga hinder för en framgångsrik förändringsprocess: Bristande förmåga att prioritera Bristande visioner eller framtidsperspektiv Bristande projekt- eller aktionsplanering Bristande delaktighet bland deltagarna Framgångsrika förändringsprocesser bygger å andra sidan på Adekvat tidsplanering och planering av resurser Samhällets aktörer, framför allt de handläggare som aktivt arbetar med de försäkrade, får med detta synsätt en annan roll än den som man tillämpar . Deras uppgift blir att leda förändringsarbete med indi- vider som under rehabiliteringsprocessen i hög grad själva arbetar fram sina mål och utvecklar strategier för att nå dessa mål. Man minskar härigenom den ojämlika beroendeställning som många individer befin- ner sig i gentemot samhällsaktörerna. Det innebär också att handläg- garna slipper att tillgodose sina egna behov av att lyckas med sina klienter genom att driva igenom förslag som den berörda individen ej är motiverad att medverka i (och 1999). Att leda förändringsprocesser ställer krav på att man har god och relevant kunskap om det område som förändringsprocessen syftar till. Evidens-baserad rehabilitering är ännu inte ett väletablerat begrepp. I princip innebär det att man ställer frågan hur vet du att det du gör fun- gerar? Svårigheterna i att arbeta utifrån evidens-baserad kompetens visar sig bland annat i den problematik handläggarna ställs inför i selektionsprocesserna. Vilka skall få arbetslivsinriktad rehabilitering och vilken form av rehabilitering skall man föreslå? man har att tillgå omfattar dels systematisk forskning, dels klinisk expertkunskap, kliniska bedömningar av patienter och patienternas pre- ferenser (Bury 1999). finns ej någon stabil och entydig vetenskaplig bas för evidens-baserad arbetslivsinriktad rehabilitering. Men även om forskning inte alltid visat att intervention är effektiv innebär detta inte att det finns evidens för motsatsen. I många fall sak- nas helt enkelt forskning eller den har inte varit av sådan kvalitet att man kan dra säkra slutsatser om kvalitet och resultat. Här finns således ett stort utvecklingsbehov. Uppföljning inriktas på att besvara frågor om målen för verksam- heten uppfylls och bygger på kontinuerlig monitorering av verksam- heten. De kriterier som Materson presenterar (1997, ref. i ) är användbara för att granska process och utfall i rehabiliteringsarbetet ur ett kvalitetssäkringsperspektiv: Individens roll och funktion, t.ex. inflytande, motivation, förståelse av processen och målet. Aktörens värderingar, t.ex. mänsklighet och känslighet, respekt för individens behov, information. Det yttre sammanhanget för rehabiliteringsprocessen, t.ex. samord- ningen av olika åtgärder mellan olika aktörer, åtgärdernas omfatt- ning. Ansvar och etik, t.ex. målinriktning av insatserna och effektivitet, hantering av kritik och förslag. Nya roller för rehabiliteringsaktörerna ställer även krav på nya former av kompetens. En angelägen uppgift blir att utforma utbildningspro- gram som gör det möjligt för handläggare att hantera de nya förutsätt- ningar och krav som kan komma i deras yrkesroll. Utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering Utvärdering innebär i princip att man söker svar på frågan är den metod vi använder bra? Är metoderna eller verksamheterna vi använder kostnadseffektiva? Att utvärdera effekter av intervention eller rehabi- litering är en komplex uppgift som behöver utvecklas både teoretiskt och metodologiskt. Utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering kan och bör göras på flera olika nivåer. På mikronivå berörs individen och de faktorer som är direkt relaterade till henne. På makronivå berörs grupp- och organisa- tionsfaktorer. För att identifiera vilka faktorer som kan vara betydelsefulla i en utvärderingsprocess kan man utgå från följande frågor (efter m.fl. 1997): Varför valde man den aktuella rehabiliteringsformen? Vilken är strukturen för rehabiliteringsprocessen? Hur har rehabiliteringen genomförts? Den första frågan riktas mot vilka effekter rehabiliteringen förväntas leda till. Om den förväntade effekten är att öka individens fysiska styrka så är valet av styrketräning rätt rehabiliteringsform. Utvärde- ringen bör ske i termer av om förändring i fysisk styrka har betydelse för att uppnå målet, t.ex. återgång i arbete. Om den förväntade effekten omfattar förändringar på fler nivåer, t.ex. förändrad handlingsförmåga, ökad arbetsförmåga eller ökad livskvalitet ökar komplexitetsgraden genom att en rad av de faktorer som diskuterats tidigare i detta kapitel antingen involveras som komponenter i rehabiliteringsprocessen, eller får anses som tänkbart modifierande faktorer som kan ha betydelse för utfallet. Valet av aktuell rehabiliteringsform har sin grund i den teore- tiska referensram som rehabiliteringsprocessen bygger på. Om man t.ex. har det synsätt som förespråkats i detta kapitel, att rehabiliterings- processen är en del av en förändringsprocess som syftar till att öka individens handlingsförmåga, dels genom att stärka de inre resurserna, dels genom att skapa förutsättningar för förändring av yttre omständig- heter, bör utvärderingen omfatta samtliga dessa faktorer. De yttre förutsättningar som rehabiliteringsprocessen bedrivs inom utgör strukturen för rehabiliteringsprocessen. Bedrivs rehabiliterings- processen i grupp eller individuellt, i vilket sammanhang bedrivs den, vem ansvarar för den, vilka resurspersoner eller organisationer är involverade, är arbetsplatsen, familjen och olika samhällsaktörer invol- verade? Dessa frågor kan ge svar på under vilka omständigheter insat- ser är mest ändamålsenliga. Hur rehabiliteringsprocessen bedrivs är också betydelsefullt i utvärderingen. Är den individualiserad och specifikt symptominriktad eller är den mer generell och riktas mot basala förutsättningar? Hur omfattande är den tidsmässigt? Innebär rehabiliteringsprocessen en stegvis accelerering av metoder och aktiviteter? Utvärdering och uppföljning försvåras av att många studier brister i design, man saknar t.ex. kontrollgrupper, uppföljningstiderna är för korta, selektionsproblem är vanligt liksom bristande rapportering av bortfall under studiens gång. Utvärderingsmåtten varierar i hög grad och är ibland inte relevanta, vissa är direkt relaterade till återgång i arbete (t.ex. sjukskrivningsgrad), medan andra bygger på en uttalad eller outtalad hypotes om att förbättring i ett specifikt eller fysiologiskt utfallsmått även skall leda till en förbättring avseende återgång i arbete. Behov av forskning och utvecklingsarbete Syftet med detta avsnitt är att försöka belysa några aspekter som behö- ver utvecklas forskningsmässigt. Detta innebär inte att forskningsbehov som inte tas upp här inte kan vara lika viktiga. Rent allmänt kan sägas att forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering givetvis kan och bör ha olika utgångs- punkter. Vilka förutsättningar och möjligheter skapas för den enskilde individen av socialförsäkringssystemet och förvaltarna av socialförsäk- ringssystemet, här kallade samhällets aktörer. Vilka förutsättningar skapas för den enskilde individen i samspelet mellan samhällets aktörer och arbetsplatserna? Vilka konsekvenser har det för den försäkrade att olika aktörer har olika värdesystem? Vilka förutsättningar har den enskilde individen i sin interaktion med arbetsplats och med sam- hällsaktörer beroende på vilken bakgrund, kompetens och personliga resurser som man har? Hur skall rehabiliteringsprocessen utformas så att den blir en stödjande, utvecklande och hälsofrämjande process och inte en passiviserande process som permanentar sjukrollen? En stor del av den forskning som berör arbetslivsinriktad rehabili- tering har haft sin utgångspunkt i ett kliniskt perspektiv som har lett till att fokus i hög grad legat på medicinskt präglade frågeställningar. En förändring i synsätt från att vara relativt symptom- eller diagnosinriktat till att i allt högre grad omfatta inte bara den enskilda individens hälsa eller ohälsa utan även de förhållanden som befrämjar eller hindrar hen- nes hälsa (ohälsa) och arbetsförmåga börjar dock successivt utvecklats. Detta innebär att frågor som berör både inre, psykosociala resurser och yttre förhållanden kommit att få allt större betydelse. Som har framgått är det angeläget att utveckla den teoretiska grunden för hälsa och arbetsförmåga. Olika synsätt på hälsa leder till olika utformning av rehabiliteringsinsatser och ger även olika perspektiv på vilka roller den berörda individen, arbetsplatsen och samhällsaktörerna har i en rehabi- literingsprocess. Förutsättningarna för att stödja och utveckla den berörda individens egen delaktighet och motivation för att deltaga i rehabiliteringsarbetet är inte tillräckligt studerat. Flera studier visar att om individen själv tror att hon/han skall kunna återgå i arbete är prognosen bättre än om man inte tror detta. Vi vet dock mycket lite om vad som har betydelse för individens egen uppfattning om sin prognos. Uppfattningen att man inte kan återgå i arbete kan baseras på bristande kunskap om de egna möjligheterna, bristande kunskap om de krav som ställs i olika arbets- situationer, bristande självförtroende, eller på annat. Den enskilda indi- viden kan uppfatta sitt handlingsutrymme som betydligt snävare än det faktiskt är. Betydelsen av relevant kommunikation och återkoppling för individens egen bedömning behöver studeras ytterligare. Det sociala system och de värderingar som dominerar under rehabi- literingsprocessen påverkar individens vilja och motivation att arbeta med sin rehabilitering. Rehabiliteringsaktörernas syn på sin egen roll och på den berörda individens roll kan leda till konstruktiva och stöd- jande situationer, men även till det motsatta, med destruktiva och hämmande förhållanden. Värderingar och människosyn har betydelse för i vilken grad den berörda individen får möjlighet att vara reellt del- aktig och kunna påverka i rehabiliteringsprocessen. De strukturella för- utsättningarna under rehabiliteringsprocessen, liksom utformning av strategier som bygger på delaktighet från de berördas sida behöver stu- deras. Konsekvenserna av arbetslinjen för rehabiliteringsaktörernas age- rande kort- och långsiktigt och i relation till andra tänkbara mål be- höver belysas. Arbetsplatsens betydelse och roll behöver studeras ytterligare. Av betydelse för att få till stånd effektiva strategier för arbetslivs- inriktad rehabilitering är i vilken mån detta arbete även leder till att andra personer på arbetsplatsen inte drabbas av sjukdom. Samband mellan arbetslivsinriktad rehabilitering, förebyggande arbete och hälso- främjande insatser på arbetsplatsen, liksom på samhällsnivå, är brist- fälligt studerat. Behovet av utveckling av evidens-baserad arbetslivsinriktad rehabi- litering är påtaglig. En utveckling av metoder för utvärdering av olika former av rehabiliteringsprocesser är en angelägen uppgift. Som angavs i inledningen finns det ett stort behov av en ökad sats- ning på forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad reha- bilitering. Speciellt angeläget är att relatera den teoretiska grunden för olika förhållningssätt till olika former av insatser, att utveckla metoder för att utvärdera rehabiliteringsprocesser och att använda dessa resultat till en fortsatt utveckling av metoder och strategier. Tack till utredare , för arbetslivsinriktad rehabili- tering, som har gett värdefulla synpunkter. , Natur och kultur, 1991. Arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser – kvinnors hälsa och återgång i arbete, Rygg och Nacke 7, Riksförsäkrings- verket och 2000. 3.Berglind H, . Motivation och återgång i arbete bland långtidssjukskrivna. Socialmedicinsk tidskrift 1999;76:5, s. 409- 420. 4.Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science 1977;44:542-573. 5.Bury T. Evidence-based Healthcare explained. I Bury T & J (eds.) A Practical Guide for Therapists. , Butterworth 1999. 6.Carosella AM, Lackner JM, Feuerstein M. Factors associated with early discharge from a multidisciplinary work rehabilitation pro- gram for chronic low back pain. Pain 1994;57:69-76. 7.Clark ANG. Morale and motivation. The Practitioner 1978;220:735-737. 8.Duncan PW, , , . Characterizing rehabilitation interventions. The promise of (Fuhrer MJ., ed.) , , 1997. 9.Edlund C, Ek Kahnlund K, . Arbetsgivaren i rehabilite- ringsprocessen. Intervjuer med 21 arbetsgivare i . Socialmedicinsk 1998, nr. 10.Ekberg K, , , Bjerre-Kiely B, Oxelson O. Controlled two-year follow up of rehabilitation for disorders in the neck and shoulders. Environ Med 1994;51:833-838. 11.Ekberg K, . Rehabilitering och prevention. Patienten arbetar själv aktivt mot uppställda mål. 1998;95:2473-2478. 12.Ekberg K, Wildhagen I: Long-term sickness absence due to musculoskeletal disorders: The necessary intervention of work conditions.. Scand J Rehab Med 1996;28:39-47 Kompetens, utbildning och lärande i arbetslivat. , Publica, 1992. 14.Elo A-L, . Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J of Occupational Health Psychology 1999;4:87-94. 15.Feste C, . Empowerment: from philosophy to practice. Patient and Counseling 1995;26:139-144. 16.Gustavsson A, , . Förändringar i arbete och hälsa på i . Folkhälsovetenskapligt centrum, , rapport nr 5, 1998. Processer som slår ut respektive integrerar oss i arbets- livet. Samtal med 17 personer med erfarenhet. Samarbetsdynamik, , Abonnemangsrapport 73, 1999. Socialt stöd på arbetsplatsen vid sjukdom. för socialt arbete, , 1994. 19.Hensing G, , Åhlgren M, Timpka T. Dilemmas in the daily work od social insurance officers. Scand J Soc Welfare 1997;6:301-309. 20.Jahoda M. Current concepts of positive mental health. , Basic Books 1958. 21.Karasek R, . Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life. Basic Books, 1990. I Bury T & J (eds.) Evidence- based Healthcare. A Practical Guide for Therapists. , Butterworth 1999. 23.Lagerström , , Cedersund E, Hensing G. Att leva med ryggbesvär: Så länge man kan stå kan man jobba. för samhällsmedicin, avd för cin, 1998. 24.Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. 25.Lindqvist R (red.) Organisation och välfärdsstat. , Student- litteratur 1998. Psykologiska faktorers betydelse. I Ont i ryggen ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. , SBU – 2000. 27.Materson R. Rehabilitation care and outcomes from the patient´s perspective. Care 1997;35:64-67. 28.Maclean N, Pound P. A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Social Science and Medicine 2000;50:495-506. 29.McIntosh G, Melles T, . Guidelines for the identification of barriers to rehabilitation of back injuries. J of Occupational Rehabilitation 1995;5:195-201. 30.Medin J, . Begreppen Hälsa och Hälsofrämjande – en litteraturstudie. , och Miljö, avd. för Socialmedicin och Folkhälsovetenskap, Rapport 2000. (ed.) Hälsa Sjukdom Dödsorsak. Livskvalitet och hälsa. Teori och kritik. Samtal om hälsan. En dialog om hälsans natur. Fal- , och medicin/Liber, 1996. 34.Orth-Gomér K, . (eds.) Preventiv medicin i teori och praktik. En metodik för bättre folkhälsa. Motivation in geriatric rehabilitation. Image: 1996;28:41-45. 36.Rogers ES, Chamberlin J, Ellison ML, Crean T. A consumer- constructed scale to measure empowerment among users of mental health services. 1997;48:1042-1047. 37.S 1999:08 Individen i centrum? En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 38.Starrin B. Empowerment som tankemodell. I , (red.) Empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv. 39.Edvardsson Stiwne E. Förändringsprocesser i organi- sation. En studie av organisaring och meningsskapande i två för- valtningar. , Studies in Education and Psychology, no 52, 1997 Tillbaka till jobbet, om arbete, ohälsa och rehabilite- ring. Idé och verklighet. , Student- litteratur, 1998. 42.Talo S, Kervilae A, Haemaelaeinen A, Puukka P, role in functional assessment of rehabilitation patients. 1989;12:251-259. 43.van der Hek H, Plomp HN. Occupational stress management programmes: A practical overview of published effect studies. Occupational Medicine 1997;47:133-141. 44.Wennberg B Å, . Livskvalitet – en fråga om mänsklig omtanke. Samarbetsdynamik, 62, 1997. 45.Wright G N. , , 1980. 46.Åberg J. Rehabiliteringsteori och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalen. Bilaga i Arbetsgivarens rehabiliterings- ansvar. Betänkande av , SOU 1998:104. Dagens och 1990-talets arbetsmarknads- program och andra former för stöd Under det gångna decenniet har arbetsmarknadsverket tillämpat olika s.k. program och insatser för arbetslösa och funktionshindrade.