sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Liknande begränsade insatser kan ske inom ramen för andra kommunala öppenvårdsverk- samheter som alkoholrådgivning, socialmedicinska mottagningar och dylikt. Ett annat exempel på sekundärpreventiva insatser är åtgärder riktade mot alkoholintensiva miljöer och målgrupper som besökare och personal på barer och restauranger. Insatserna kan här gå ut på att ut- bilda personalen i att stävja en excessiv alkoholkonsumtion bland gäs- terna. Tertiärpreventiva insatser avser det som vi traditionellt har betraktat som socialtjänstbaserad missbrukarvård, dvs. en mer eller mindre om- fattande intervention i missbrukarens livssituation som kan innefatta såväl medicinska som sociala och psykoterapeutiska insatser, ibland under formellt eller informellt tvång.1 Exempel på insatser är här far- makologisk behandling med antabus, dipsan eller metadonunderhålls- behandling, psykoterapeutiska och/eller arbetsinriktade öppenvårds- program och institutionsvård med olika inriktningar. förekom- mer kombinationer av insatser. Den följande framställningen kommer att koncentreras kring insat- ser av sekundär- och tertiärpreventiv karaktär. Det finns två skäl till detta. Det första är den kommunala missbrukarvårdens koncentrering kring insatser riktade mot identifierade individuella missbrukare med en mer utvecklad, manifest problematik, kompletterat med insatser av mer sekundärpreventiv karaktär riktade till hög- konsumenter och klienter med en relativt god social situation. Det andra skälet är att det saknas underlagsmaterial i form av offentlig sta- tistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter eller forskning för att här kunna beskriva och diskutera förebyggande, primärpreventiva arbete. 1 Med formellt tvång avses här vård enligt LVM, och med informellt olika for- mer av mer eller mindre explicit villkorade åtgärder eller hot, t.ex. sjukskriv- ningar i efterhand vid nykterhet, betalande av hyresskuld mot deltagande i be- handlingsinsats, eller LVM-vård om inte frivillig insats accepteras. 60 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 2.1.3Några generella reservationer gällande statistiken Uppsatsen är ett försök att mot bakgrund av bl.a. officiell statistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter på området beskriva och kommentera utvecklingen inom den socialtjänstbaserade missbru- karvården . Ett grundläggande problem för en sådan uppgift är att den officiella statistiken på området uppvisar stora brister. Det gäller faktorer som täckningsgrad, uppgiftslämnare, bortfall, begrepp och definitioner, kontinuitet, kvalitetskontroll och jämförbarhet. Exempel på problem är: Täckningsgrad: Den öppna missbrukarvården redovisas först års statistik och de frivilliga organisationernas missbrukarvård finns inte med i statistiken. Uppgiftslämnare: Över åren har uppgiftslämnarna avseende olika former av vård skiftat mellan kommunerna, institutionerna (hem för vård och boende, HVB) och (). Inom en och samma kommun har också uppgiftslämnande enheter skiftat över tiden. Bortfall: Bortfallet från kommuner och institutioner varierar . Det gäller såväl det totala bortfallet av uppgifter från vissa kommu- ner, kommundelar och institutioner som internbortfallet avseende vissa uppgifter. Bortfallet kan hos vissa uppgiftslämnare också avse delkate- gorier av insatser eller resurser, t.ex. HVB av typ inackorderingshem eller härbärgen. Begrepp och definitioner: Över tid har innebörden eller tolkningen av olika begrepp och definitioner förändrats. Detta gäller såväl individ- som insats- och ekonomiuppgifter. Olika statistikkällor kan också an- vända olika enheter eller mått för att beskriva samma typ av insats. Kontinuitet: Se ovan. Kvalitetskontroll: Viss kvalitetskontroll sker av de till SCB och So- cialstyrelsen inlämnade uppgifterna. Uppgifter om vilken kvalitetskon- troll som förekommer hos de olika uppgiftlämnarna saknas dock. Det kan likaså förekomma fel i centrala register över huvudmän eller andra uppgiftslämnare, vilket t.ex. kan påverka bortfallsanalyser. Exempel här är registrerade HVB som upphört eller ändrat målgrupp. Jämförbarhet: Mot bakgrund av bl.a. ovanstående exempel på bris- ter i den officiella statistiken är det svårt att göra jämförelser och ibland också ifråga om tvärsnittsdata. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 61 Den officiella statistiken på området bör således tolkas med stor försiktighet. Det gäller speciellt den frivilliga vården, dess platsantal, klienter och insatser, och vid jämförelser över tid.2 En användning av statistiken bör helst ske mot bakgrund av andra kända förhållanden in- om området och huvudsakligen koncentreras till trender i materialet. När statliga utredningar och andra offentliga rapporter bygger på den officiella statistiken bör också dessa bedömas på motsvarande sätt. 2.2Missbrukarvården i – några institutionella ramar3 I ett internationellt perspektiv kännetecknas den svenska synen på in- satser för vuxna missbrukare av att dels vara behandlings- i motsats till kontrollinriktad, dels i stor utsträckning förlagd utanför hälso- och sjukvården (Klingemann m.fl. 1992). Den regionala landstingskommu- nala hälso- och sjukvården ansvarar i allmänhet för insatser mot alko- holrelaterade somatiska och psykiatriska konsekvenser av missbruket samt för avgiftning. Mer eller mindre begränsade polikliniska medi- cinska och psykoterapeutiska behandlingsinsatser mot själva missbru- ket kan också förekomma. För merparten av de långsiktiga behand- lings- och rehabiliteringsinsatserna faller dock huvudansvaret på kom- munerna (Bruun 1971; Takala och Lehto 1992). För vuxna missbrukare regleras detta kommunala ansvar i social- tjänstlagen (SoL) och i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). När det gäller den socialtjänstbaserade missbrukarvården är det viktigt att särskilja det lagstadgade ansvaret från dels det ekono- miska ansvaret, dels det konkreta genomförandet av insatserna. Det lagstadgade kommunala ansvaret för missbrukarvården går års lag om behandling av alkoholister. Staten har dock bidragit ekonomiskt, antingen direkt via statsbidrag till kommunerna genom att själv bedriva institutionsvård. När det gäller produktionen av vården, så har den av tradition också haft ett stort inslag av olika privata huvudmän, såsom religiösa samfund, stiftelser, föreningar, aktiebolag, m.fl. (se vidare Stenius 1999). Frånsett behandling av alkoholrelaterade somatiska och psykiatriska problem inom ramen för hälso- och sjukvården är den svenska miss- brukarvården således traditionellt förankrad i en decentraliserad, kom- munal och därmed också i hög grad lekmannabaserad förvaltningstra- 2För exempel, se , 1994b. 3Avsnittet bygger huvudsakligen på , 1994b. 62 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården dition – en tradition som söker förena offentligt ansvarstagande med lokalt engagemang och kännedom om närmiljön. Som en konsekvens av bl.a. detta har den kommunala missbrukarvården som ett av sina mest centrala karakteristiska kommit att konstituera sig i form av ett professionellt fält utan professionella (och 1990). Beteckningen ska inte ses som en kvalitativ bedömning av insat- serna inom området, utan som en karakterisering av dess professionella status och legitimitet. Socialtjänstbaserad missbrukarvård är institu- tionaliserat som offentligt verksamhetsfält via bl.a. lagstiftning och statsbidrag. Men till skillnad mot exempelvis läkarnas ställning inom hälso- och sjukvården saknar det en exklusiv profession med såväl of- ficiell som vardaglig legitimitet och status att föra dess talan. En central konsekvens av detta förhållande är att den socialtjänst- baserade missbrukarvården som verksamhetsfält är svårt att styra och kontrollera såväl ur statlig förvaltningsmässig som professionell syn- vinkel. Innan SoL med dess ramlagskaraktär trädde i kraft var lagstift- ningen på området i och för sig relativt direktiv till sin karaktär. Men genom den traditionella exekutiva förankringen i kommunala lekman- nanämnder gavs ändock stort utrymme för en lokalt differentierad till- lämpning av lagstiftningen. Och genom frånvaron av en specifik pro- fession med samhällelig legitimitet att företräda fältet, kunde detta för- valtningsmässiga spelrum inte balanseras eller modifieras av en profes- sionellt definierad och prövbar yrkespraxis. En konsekvens av detta är att vi inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården inte har någon motsvarighet till medicinens vetenskap och beprövad erfarenhet, eller en etablerad yrkesetisk praxis. Förutom för medicinska insatser saknas det formella krav för de personer som utför behandlingsarbete inom missbrukar- vård. Tidigare studier har också visat att andelen personal med utbild- ning speciellt avsedd för missbrukarvård är låg inom såväl den slutna som öppna vården (Bjurner 1990; 1988).4 Och om vi ser till metoder, teoretiska och empiriska utgångspunkter för behand- lingsinsatser, så uppvisar området ett brett spektrum: Från ideologiska, religiösa och lekmannabaserade verksamheter över kvasiprofessionell verksamhet till insatser med stöd i internationell vetenskaplig litteratur (och 1994a, b, e; och 1998). Socialtjänstlagens ramlagskaraktär, i kombination med den inskränkta besvärsrätten gällande typ och omfattning av beviljad vård, ger kommunerna än större utrymme för lokala tolkningar och till- lämpningar av den lagstadgade skyldigheten att erbjuda missbrukar- 4 Andelen personal med sådan utbildning kan dock ha ökat p.g.a. ett större utbud av kurser och utbildningar inom området. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 63 Om vi kan se någon tendens i motsatt riktning så är det dels på statlig förvaltningsnivå, dels inom den akademiska utbildningen och vissa delar av praktiken. Exempel på det förra är markeringar från att man vill se ett tydligare klientperspektiv inom verksamhet och ett mer kunskapsbaserat socialt arbete (1999-01- 26: A4, : A4; och 1999); att man med sjukvården som förebild vill ställa större krav på att kan visa att de insatser som görs är till nytta för klienten. Ett annat exempel är att inom ramen för organisation har tillskapat CUS, Socialt arbete. Förebild är SBU, . CUS:s uppgift är att stödja utvecklingen av en välgrundad professionell kunskapsbas för socialt arbete genom att metoder och arbetssätt inom individ- och familjeomsorg så långt som möjligt ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Här finns således tydliga marke- ringar från statens sida att man vill se kommunernas förvaltningsmässi- ga ansvar för missbrukarvården, kompletterat med ett professionellt ansvar för val och genomförande av insatserna med hälso- och sjukvår- dens evidensbaserade praktik som förebild. Forskningsanknytningen av socionomutbildningen (tillskapandet av professurer i socialt arbete med tillhörande forskning och forskarut- bildning) har vidare lett till att delar av utbildningen och forskningen på området intagit ett kritiskt granskande perspektiv visavi dagens praktik. Delar av kursutbudet inom socionomutbildningen har också fått en inriktning som stimulerar en mer evidensbaserad professionell yrkesidentitet. Och inom den socialtjänstbaserade specialiserade miss- brukarvården finns exempel på metodutvecklingsarbete som dels inbe- griper en systematisk och standardiserad dokumentation av klienterna med hjälp av etablerade beskrivningsinstrument, dels prövar metoder som har empiriskt stöd i litteraturen på området. En stor brist inom om- rådet är dock fortfarande olika former av kontrollerade studier av insat- sernas effekter. Den faktiska påverkan som dessa exempel kan ha på socialtjänst- praktiken ska inte överdrivas. De kan dock ses som konkreta marke- ringar från statligt håll om att den socialtjänstbaserade missbrukarvår- den bör få ett ökat inslag av effekt- och kvalitetssäkring på klientnivå. Något som kan bidra till en sådan utveckling är också kommunernas ansträngda ekonomi , vilket kan stimulera ett effektiva- re resursutnyttjande. 64 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården Vi saknar i centrala register över antalet alkohol- och narkoti- kamissbrukare, varför det är svårt att uttala sig om såväl missbrukats omfattning som över tiden. Vad vi har är framför allt olika statistiska uppgifter som kan ses som indikatorer på omfatt- ningen och utvecklingen. Det gäller främst Systembolagets försälj- ningsstatistik, skol- och värnpliktsundersökningar, sjukvårds- och soci- altjänststatistik, samt polis-, tull- och kriminalvårdsstatistik. Dessa uppgifter kan också jämföras med bedömningar av omfattningen och utvecklingen bland olika personalkategorier inom dessa områden. Sammantaget torde dessa källor ge ett relativt gott underlag för att kun- na bedöma trender och tendenser inom missbruksutvecklingen, medan faktiska siffror bör bedömas med försiktighet och sättas i relation till såväl mättekniska problem, förändringar i statistik-/registerföring som förändringar i omvärldsfaktorer. Exempelvis påverkar omprioriteringar och resursförändringar inom polis, sjukvård och socialtjänst antalet registrerade indikatorer på missbruk utan att missbrukspopulationen i sig behöver ha förändrats. Detsamma kan gälla förändringar i olika per- sonalkategoriers kompetens och uppmärksamhet att registrera missbruk i samband med s.k. case finding-undersökningar. Nedan görs ett försök till en sammanfattande bedömning av utvecklingen under 1990-talet.5 stabiliserades eller sjönk en uppåtgående trend i olika indikatorer på alkoholmissbruk. När det gäller Systembo- lagets försäljningssiffror har denna utveckling fortsatt ; försäljningen sjönk ren alkohol per invånare från till 1998. Det finns inte heller några indikatorer på att det tunga alkoholmissbruket generellt har ökat, t.ex. i form av antalet levercirrho- ser, dödsfall med alkoholdiagnos eller dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar. Dock har det skett vissa förskjutningar i alkoholkonsumtio- nen mellan olika grupper. Inom den vuxna befolkningen visar kvinnorna, men inte männen, en svag ökning av veckokonsumtionen, som det finns studier som tyder på att det inom gruppen kvinnor har skett såväl en utjämning 5 Sammanfattningen bygger på och , 1999; Guttorms- son, m.fl., 1999; , 1999; , 1999. För ytterligare referenser hänvisas till dessa författare. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 65 som en fragmentisering av dryckesmönstren (1999). Det har bland annat inneburit att andelen helnykterister bland yngre kvinnor ökar som högkonsumenterna blir äldre och de kvinnor som dricker dricker mer än för sedan. Indikatorer på problemdrickande bland kvinnorna har också ökat. Också inom ungdomsgruppen visar alkoholmissbruket en ökande trend . Det gäller för såväl pojkar som flickor, och så- väl den genomsnittliga årskonsumtionen som berusningsdrickande och andelen som regelbundet dricker större mängder alkohol . För flickorna har dock berusningsdrickandet minskat . Här finns ett samband med en markant ökning av andelen alko- hol som konsumeras på restaurang under (1999). När det gäller berusningsdrickande inom ungdomsgrup- pen, så är detta betydligt vanligare bland ungdomar som saknar invand- rarbakgrund. Liksom på alkoholmrådet var som uppvisade en positiv, dvs. minskande trend i olika indikatorer på missbruk. Denna utveckling har dock brutits . Såväl andelen ungdomar som prövat narkotika som de som använt narkotika under senaste månaden har ökat, i det förra fallet från bland mönstrande 1998 och från bland eleverna i årskurs 9 till för pojkarna och för flickorna 1998. Också andelen ungdomar som re- gelbundet använder narkotika har ökat . Till skillnad mot vad som gäller berusningsdrickande är andelen ungdomar med in- vandrarbakgrund överrepresenterade när det gäller narkotikaanvänd- ning. Andra faktorer som hör ihop med narkotikaerfarenhet är avsaknad av arbete eller studier (dessa faktorer torde i sin tur vara positivt kor- relerade till invandrarbakgrund). Angående det tyngre missbruket har det genomförts två s.k. case finding-undersökningar i för att uppskatta antalet narkotika- missbrukare (undersökningarna är dock inte helt jämförbara). 1979 uppskattades antalet tunga narkotikamissbrukare till 10 - 14 000 och 1992 till 14 - 20 000. pågår en ny case finding-studie inom det s.k. (se Gutttormsson m.fl. 1999). Nyrekryteringen av tyngre missbrukare tycks inte ha följt den ned- gång i den generella konsumtionen av narkotika som fanns under 1980- talet. Det finns indikatorer för åldersgruppen som antyder att nyrekryteringen har ökat , även om detta bör tolkas 66 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården med en viss försiktighet. Det gäller bl.a. en utebliven förväntad ned- gång i narkotikarelaterade dödsfall och istället en tendens till ökning, en ökning i antalet personer som vårdats inom den slutna sjukhusvår- den med narkomanidiagnos och med heroin som (huvud)preparat, en ökande andel mönstrade som prövat heroin, och ett ökande antal yngre misstänkta och lagförda för narkotikabrott. Till detta kommer mer eller mindre samstämmiga rapporter från olika berörda personalkategorier om ett ökande allvarligt narkotikamissbruk bland ungdomar. Det gäller bland annat att ungdomar prövar ett antal olika narkotiska prepa- rat, däribland det i introducerade rökheroinet. Det tycks också framför allt vara bland socialt marginaliserade ungdoms- grupper som nyrekryteringen sker. med denna tendens till nyrekrytering tycks det finnas en relativt stabil population etablerade tyngre narkotikamissbrukare. Detta indikeras bl.a. av en jämn ökning i antalet narkotikarelaterade dödsfall i gruppen äldre missbrukare, liksom av ett ökande antal misstänkta och lagförda för narkotikabrott och av stigande medelålder bland personer som slutenvårdas för narkomani. Det rör sig således om en mycket tung grupp missbrukare med ett ökande omsorgsbehov. När det gäller alkoholutvecklingen finns det studier som pekar mot att det inom den vuxna befolkningen framför allt är kvinnorna som har ökat sitt problemdrickande. Man bör dock komma ihåg att männen sva- rar för den största andelen sett till såväl alkoholkonsumtion som indi- katorer på problem. Inom ungdomsgruppen finns det flera indikatorer som pekar på en negativ utveckling både vad gäller genomsnittskonsumtion och riskkonsumtion. Berusningsdrickande är betydligt vanligare bland ungdomar utan invandrarbakgrund. Också när det gäller narkotikautvecklingen pekar tillgängliga data på en negativ utveckling . Det gäller såväl andelen ungdomar som prövat narkotika som en nyrekrytering av socialt margi- naliserade ungdomar till tyngre missbruk, som det finns en kvarstående population äldre etablerade missbrukare med stigande ge- nomsnittsålder och ökande omsorgsbehov. När det gäller narkotikaan- vändning bland ungdomar är gruppen med invandrarbakgrund överre- presenterad. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 67 skedde flera förändringar inom missbrukarvården såväl som i det svenska samhället i stort, vilket skapade delvis nya för- utsättningar för kommunernas genomförande av missbrukarvården. Detta avsnitt inleds med en översikt över några av de mest centrala av dessa förändringar, och därefter beskrivs hur dessa förändringar i kom- bination med framför allt den stats- och kommunalekonomiska krisen i slutet av 1980- och kom att påverka förutsättning- arna för de kommunala verksamheterna under innevarande decennium. 2.4.11980-talet – politik och praktik6 skedde flera viktiga förändringar som berörde miss- brukarvården lagstiftnings- och policymässigt, ekonomiskt och profes- sionellt. Bland dessa kan nämnas socialtjänstlagens (SoL) tillkomst, prioritering av öppna vårdformer och nya målgrupper, ett förändrat po- litiskt-ideologiskt klimat i synen på välfärdsstaten, förändringar i stats- bidragen till kommunerna, och introducerandet av nya behandlingspro- gram. När SoL trädde i kraft innebar det lagstiftningsmässigt en ra- dikal förändring av förutsättningarna för den kommunala missbrukar- vården. Den tidigare till sin karaktär direktiva nykterhetsvårdslagen (NvL) med tillhörande nykterhetsnämnder ersattes av en ramlag med stor frihet för kommunerna att själva utforma sina insatser. Narkoman- vården, som inte reglerats av NvL, inkluderades också i SoL. Social- tjänsten skulle ses som en social service-resurs för medborgarna. Be- hovet av öppna vårdformer nära klientens hemmiljö lyftes fram liksom nya målgrupper för insatser: problemdrickare eller högkonsumenter; dvs. klienter med en högre grad av social integra- tion än nykterhetsvårdens utslagna och avvikare (1978:4, 1987:5; prop 1979/80:1; och Stenius 1986). utvecklades också en politisk-ideologisk diskus- sion som ifrågasatte den traditionella svenska välfärdsmodellen. Bak- grunden var att de stora generella välfärdsprogrammen i stort var ge- nomförda, barnomsorgen undantagen. Frågan blev hur den svenska väl- färden nu skulle administreras och anpassas till omgivningens krav och till förändrade nationella och internationella förutsättningar. Mot soci- aldemokraternas traditionella mål att via en stark statsmakt och 6 Avsnittet bygger på , 1994b. 68 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården högskattepolitik garantera medborgarna ett homogent utbud av i hu- vudsak egenproducerad social service (avgiftsfritt eller till låga avgif- ter) ställdes de borgerliga partiernas (och då framför allt ) krav på skattesänkningar, decentralisering och privatisering av stora delar av välfärdssystemet (1990). Via sänkta skatter skulle medborgarna själva finansiera köp av olika sociala tjänster på en mark- nad där offentliga och privata producenter konkurrerade med pris och kvalitet. , och fortsatt , har det också skett en decentralisering av delar av de offentliga tjänsterna från stat och landsting till kommunerna. Det gäller t.ex. skola, barn- och äldreom- sorg. Denna rörelse från stat till kommun har inneburit minskad statlig styrning av verksamheterna och en större frihet för kommunerna att själva avgöra hur delar av samhällets tjänster inom välfärdssystemet ska förvaltas och produceras. Det har t.ex. skett genom en lagstiftning av ramlagskaraktär, genom att gå från produktionsbaserade och öron- märkta statsbidrag till mål- och resultatorienterade generella bidrag. Stat och kommun som dominerande producenter av tjänster har också kompletterats med ett ökande antal privata producenter, men finansie- ringen sker fortfarande i huvudsak via skattemedel. Dessa olika förändringar i lagstiftning, statlig styrning och finansie- ring kom dock att ha en begränsad påverkan på missbrukarvården. Den offentliga missbrukarvården, och då framför allt institutionsvården, har haft en betydande andel icke-offentliga vårdpro- ducenter (Stenius 1999). De öppningar för olika privata producenter inom andra delar av den sociala servicesektorn som decentralisering, ramlagar och generella statsbidrag innebar förändrade således inte för- utsättningarna inom missbrukarvården. De möjligheter som förändring- arna skulle öppna upp för var redan för handen. Missbrukarvården var dock en av de första sociala servicesektorer där aktiebolag kom att etableras som en ny form av juridisk huvudman för tjänsteproduktion (Stenius a.a.). Men inte heller statens ambitioner att insatserna skulle gå mot öpp- nare vårdformer och att den offentliga missbrukarvården skulle omfatta nya, mindre socialt belastade klienter, tycks ha infriats i någon större utsträckning.7 Enligt vissa siffror minskade antalet öppna behandlings- och rådgivningsbyråer för alkoholmissbrukare (1991). Institutionsvården dominerade och vården koncentrerades fortfarande till tungt belastade missbrukare 7 Vilket bl.a. påpekats av , RRV F 1993:2. Bristerna i den officiella statistiken gör det dock svårt att följa utvecklingen. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 69 (1996, 1998). Bakom detta torde det ligga flera orsaker (och 1994b): En av orsakerna torde ha varit statsbidragssystemet till kommuner- nas missbrukarvård. utgick merparten av bidraget till institutionerna och resterande till de kommuner som haft kostnader för institutionsvård.