sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Utredningens förslag: Försäkringskassorna får ansvar att på regio- nal och lokal nivå via särskilda resultatenheter bygga upp och för- stärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen förstärks genom särskilda avtal med Rehabiliteringsstyrelsen om resurser för administration mm. Den regionala organisationen föreslås förstärkas med 800 nya koor- dinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna. Beslut om förtidspension eller motsvarande görs av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna kan också avgöra vissa speci- fika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser. Fältarbetet på den lokala nivån där det reella arbetet med rehabilitering utförs är på motsvarande sätt sektoriserat och är därmed ej tillräckligt effektivt. Även här finns anledning att diskutera frågan om kärnverk- samhet på motsvarande sätt och slutsatsen blir i stort den samma. har som huvuduppdrag att inspektera och kon- trollera arbetsmiljön på våra arbetsplatser. I detta ingår som en delupp- gift att även bevaka arbetsplatsernas arbete med anpassning och reha- bilitering. Något individinriktat arbete ligger dock inte i yrkesinspektionens uppdrag. För primärvården är rehabilitering till arbete bara en deluppgift men av stor betydelse. Behandlande läkare tillsammans med individen har ofta tidigt information om symptom och besvär som utgör eventuella arbetshinder. Inom primärvården har också viss social kompetens byggts upp och verksamheten kännetecknas av hög kompe- tens och professionalism. De medicinska rehabiliteringsklinikerna kan också utgöra ett viktigt stöd för primärvården i dessa frågor. Ett pro- blem med hälso- och sjukvården är att en ökad risk för medikalisering av rehabilitering till arbete finns med detta alternativ. Arbetsförmedlingens huvuduppdrag är att förmedla arbete. Den yrkesinriktade rehabiliteringen är dock en viktig del i arbetsmarknads- myndighetens uppdrag. Framförallt gäller det för gruppen funktions- hindrade. Med rehabilitering till arbete som mål har arbetsförmed- lingen en viktig uppgift i och med kunskaperna om hur arbetsmarkna- den utvecklas finns. Jag har dock under utredningsarbetet erfarit att gruppen arbetslösa sjukskrivna haft vissa problem i samband med tolk- ning av ansvarsförhållanden mellan främst och arbetsförmedlingen. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 297 Kommunernas socialtjänst har ansvar för bl.a. rehabilitering av psykiskt funktionshindrade, personer med olika former av missbruk och andra sociala problem. har utredningsvana och en relativt hög utbildningsnivå. Jag har också noterat att det i vårt grann- land är kommunen som ansvarar för sjukförsäkring inklusive rehabilitering. Min uppfattning är också att denna organisation i sitt arbete i hög utsträckning kännetecknas av att ha ett individperspektiv. Mot kommunen som fältorganisation för rehabiliteringsförsäkringen och huvudaktör för rehabilitering till arbete talar huvudmannaskaps- frågan (ansvaret fördelat på resp. primärkommun). Möjligen också de stora lokala skillnader som finns när det gäller just psykiskt funktions- hindrades situation. Även arbetsplatsperspektivet som i uppgiften reha- bilitering till arbete är central är till en del för avlägsen hos social- tjänsten. är den myndighet på det lokala och regio- nala planet som samordnar och utövar tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen om allmän för- säkring. Inte heller här utgör detta arbete en kärnverksamhet. Trots att det nu pågår en del spännande utvecklingsarbete inom flera försäk- ringskassor finns fortfarande svagheter i kompetens hos delar av perso- nalen. Även sättet att leda och samordna den arbetslivsinriktade reha- biliteringen på regional och lokal nivå kan förbättras. har de administrativa resurserna för detta arbete stadigt minskat trots att behoven ökat. Delvis hänger detta samman med hur riksdag och regering fördelar medel för administration men det är också en prioriterings och därmed ledningsfråga. Under utredningens gång har jag också fått intrycket att det finns en viss skillnad i synen på nuva- rande arbetslivsinriktad rehabilitering mellan och försäkringskassorna vilket inte är bra. har i sitt remissvar på diskussionspromemorian givit uttryck för nödvändig- heten att tydliggöra gränser mellan de olika offentliga sektorerna. För- säkringskassorna har å sin sida argumenterat för ett utvidgat och utvecklat uppdrag med en offentlig huvudaktör. Från deluppgift till huvuduppgift i fältorganisation Det finns argument för att på den regionala och lokala nivån skapa en helt ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet. Som jag ser det, är det väsentligt att detta uppdrag blir ett huvuduppdrag hos en regional orga- nisation på riksplanet. Det kan emellertid bli svårt inom nuvarande 298 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas Det finns därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer. Mot att låta få detta uppdrag talar exempelvis enskilda individers totala beroende av sin försörjning av en och samma myndighet i livets olika skeden. Från det vi föds och får barnbidrag och föräldrapenning finns ett beroende av . Drabbas vi av sjukdom senare blir vi beroende av samma försäkringskassa för rätt till sjukpenning och kanske förtidspension. När vi sedan lämnar arbetslivet och till slut får ålderspension är det åter som admi- nistrerar. För en ny statlig myndighet på det lokala och regionala planet talar behovet att komma tillrätta med de oförsvarligt stora skillnaderna mellan olika regioner (ohälsotalet, utbud). Här kan möjligen en ökad statlig styrning via en lokal statlig fältorganisation skill- nader. Frågan är om de förslag till etiska principer för vägledning är tillräckliga för att komma tillrätta med dessa stora olikheter mellan olika regioner. Genom att skapa en helt ny organisation skulle också den nödvändiga fokusering på rehabilitering till arbete, som jag tidigare pekat på, komma tillstånd. Det som talar för att utnyttja någon av nuvarande organisationer är att reformen snabbare kan få ett genomslag. Att skapa en helt ny fält- organisation med rekrytering av flera tusen medarbetare är en omfat- tande och tidskrävande insats. Mycket av den kompetens som finns skulle också riskeras gå förlorad. Ytterligare något som talar för att utnyttja nuvarande organisation är möjligheten att bra ta tillvara den erfarenhet och kompetens som finns i nuvarande organisation lokalt och regionalt. Efter att ha vägt olika för och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har jag stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget. Frågan är då vilken av nuvarande myndigheter som är bäst lämpad för det nya uppdraget att administrera rehabilitering till arbete? Jag har här kommit fram till att ändå är den mest lämpliga organisationen att på uppdrag av rehabiliteringsstyrelsen svara för administrationen av rehabilitering till arbete. Försäkringskassorna har fortfarande en relativt väl utvecklad organisation med lokal förankring och på många håll pågår ett spännande utvecklingsarbete inom detta område. Vidare skulle det med detta alternativ bättre gå att ta tillvara de samordningsvinster som samtidig handläggning av arbetsskador, handikappersättning, vårdbidrag, bilstöd, och vissa förmåner inom för- äldraförsäkringen (vård av tillfälligt sjukt barn) kan ge. Ytterligare argument för är att den redan har rehabiliteringshandläggare även om det krävs insatser för såväl kom- petens som kvantitet. Den försäkringsmedicinska kompetensen har Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 299 också har förstärkts, vilket är positivt. Av den kartlägg- ning utredningen gjort kring arbetsgivares behov av stöd i rehabilite- ringsarbetet framkom också att sågs som en naturlig part i detta arbete. På flera försäkringskassor har satsningar på att höja kompetensen bland den personal som arbetar med rehabilitering gjorts även om det enligt min uppfattning återstår mycket att göra på detta område. Ny kompetens behöver tillföras organisationen för att klara uppdraget så som jag formulerat det. Det individperspektiv som jag genomgående i förslaget till reform betonat måste få ett genomslag. Vidare måste ett samhällsekonomiskt synsätt prägla verksamheten. För att klara uppdraget krävs emellertid att det inom inrättas någon form av resultatenhet för detta uppdrag. En nackdel med det förslag jag lägger kan möjligen vara att försäk- ringskassan får två centrala uppdragsgivande myndigheter, Riksförsäk- ringsverket för handläggning och utbetalning av familjestöd och admi- nistration av det nya pensionssystemet och Rehabiliteringsstyrelsen för rehabilitering till arbete, sjukersättning och förtidspension. aktuell verksamhet, den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, skiljer sig så pass mycket från övrig administration inom att jag inte tror att detta kommer utgöra något hinder. En förutsättning är dock att tydlighet skapas kring detta uppdrag och dess förutsättningar. Jag åter- kommer med förslag till hur detta kan åstadkommas. Resultatenhet inom med särskilda avtal Beslut om rätt till ersättning vid förebyggande insatser, sjukdom och förtidspension, aktiva insatser vid rehabilitering, rätt till rehabilite- ringsutredning och är myndighetsutövning och regleras i lagen om rehabiliteringsförsäkring. Beslut som individen ska ha rätt att över- klaga eller få omprövade. Av bland annat dessa skäl anser jag det svårt att upphandla detta på motsvarande sätt som själva utbetalningen av ersättningen. Jag har tidigare redovisat olika argument för att utnyttja befintlig organisation och att jag kommit fram till att är mest lämplig att sköta det administrativa uppdraget med rehabilite- ring till arbete. är ett fristående offentligrättsligt organ som leds av en förtroendevald styrelse. Ledamöterna utses av regeringen på för- slag av de politiska partierna som finns representerade inom lands- tinget. Varje försäkringskassa är en egen myndighet och finns 21 försäkringskassor i landet. Mitt förslag innebär att regeringen ger Rehabiliteringsstyrelsen som central myndighet ett uppdrag som 300 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas sedan ska utföras av 21 försäkringskassor genom en ny lag för rehabi- literingsförsäkring, föreskrifter och särskilda avtal. Rehabiliteringsstyrelsen måste i syfte att skapa bättre förutsätt- ningar för likabehandling över landet ha ett inflytande över hur detta arbete utförs. I syfte att åstadkomma en effektiv organisation regionalt föreslår jag att varje försäkringskassa genom fleråriga avtal med Reha- biliteringsstyrelsen inrättar särskilda resultatenheter för detta uppdrag. Administrativa kostnader och försäkringskostnader måste tydligt hållas åtskiljd övrig verksamhet inom . Tillfälliga behov för insatser inom området familjestöd och nya ålderspensionssystemet kan inte finansieras med personal som förs över från resultatenheten för rehabilitering till arbete. I ekonomisystem måste skapas en fristående resultatenhet med arbets- och delegeringsordning samt med erforderliga administrativa rutiner för rehabiliteringsförsäk- ringen. Huvudsyftet med att inrätta en särskild resultatenhet på försäkrings- kassan är att dels skilja ekonomi men också för att få till stånd den nödvändiga utveckling och fokusering på verksamheten som jag tidi- gare beskrivit. , som ytterst har det ekonomiska och administrativa ansvaret gentemot Rehabiliteringsstyrelsen, tecknar i ett särskilt avtal med Rehabiliteringsstyrelsen hur detta arbete administra- tivt ska utföras . Som grund för avtalet måste för- säkringskassan göra en analys av situationen i den egna regionen och utifrån denna analys beskriva planerade insatser. Av avtalet bör vidare framgå hur arbetet ska bedrivas och med vilka insatser. bör parallellt med arbetet att träffa avtal med Rehabiliteringsstyrelsen träffa särskilda överenskommelser med varje kommun, hälso- och sjukvården, länsarbetsnämnden och yrkesinspektionen om hur rehabilitering till arbete i regionen kan stär- kas, samordnas och utvecklas i ett treårsperspektiv. I nuvarande organisation arbetar ca 1 000 årsarbetare med mer aktivt rehabiliteringsarbete vid försäkringskassorna. Utöver detta arbe- tar ca 3 500 årsarbetare med administration och utbetalning av sjuk- penning, rehabiliteringsersättning, arbetshjälpmedel och förtidspen- sion. Jag har i avsnitt 12 beskrivit en utveckling av uppgiften och nuva- rande roll till det jag kallar koordinator. Med mitt förslag till fördjupad och förstärkt rehabilitering till arbete har jag bedömt att nuvarande organisation behöver förstärkas med ca 800 personer främst koordina- torer och s.k. case manager. I detta antal ingår också en mindre för- stärkning till den nya rehabiliteringsstyrelsen. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 301 En annan fördel med att utnyttja som huvudaktör är att den organisation som redan finns för förtroendemannainflytande inom andra delar av socialförsäkringen (arbetsskador, vårdbidrag, han- dikapp- och assistansersättning m.fl.) kan utnyttjas. Jag har övervägt om det för den nya rehabiliteringsförsäkringen finns något behov av förtroendemannainflytande och då kommit fram till att det i samband med denna reform inte finns anledning att ifrågasätta nuvarande ord- ning. Denna fråga har också relativt prövats och har beslutat att styrelse har ansvar för inrättan- det av socialförsäkringsnämnder inom geografiskt avgränsade områden. Socialförsäkringsnämnderna avgör ärenden om rätten till sjukbidrag, förtidspension, vilande förtidspension, arbetsskada, vård- bidrag, handikappersättning mm. Nämndens uppgift är att avgöra ären- den med inslag av skönsmässiga bedömningar och av stor ekonomisk betydelse för den enskilde utifrån gällande lagar och föreskrifter. Beslut om förtidspension eller motsvarande bör därför även fortsätt- ningsvis göras av nuvarande organisation med socialförsäkrings- nämnder. Det kan också finnas anledning för att i nämnden behandla vissa fall där mer omfattande insatser eller kostnader är aktuella eller där förnyad utredning begärs av individen. Avgränsning mot andra försäkringar Den allmänna försäkringen har växt fram och genom ett ständigt reformarbete utvecklats till ett komplext regelverk. De olika socialförsäkringarna är delvis integrerade i varandra och bildar till- sammans en relativt komplicerad och komplex helhet. Som exempel på detta kan nämnas att inkomstberäkning för sjukersättning ligger också till grund för exempelvis sjukpenning, föräldrapenning och vissa andra ersättningar. Arbetsskadeförsäkringen är också i viss mån kopplad till lagen om allmän försäkring med olika samordningsbestämmelser. För- tidspensionssystemet har till varit integrerat med ålders- pensionssystemet (ATP) och nuvarande bestämmelser om rehabilite- ring är integrerade med övriga bestämmelser i lagen om allmän försäk- ring Det kan därför skapa vissa problem när sjukförsäkringen, nuvarande förtidspensionssystem m.m. bryts ut och läggs under en ny myndighet, rehabiliteringsstyrelsen. Som redan nämnts kommer försäkrings- kassorna då få två myndigheter med normeringsrätt. Problemen med detta bör dock inte överdrivas. Pågående utveckling och lagstiftnings- 302 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas arbete inom socialförsäkringen underlättar den delning jag föreslår. Exempelvis kan det nya och reformerade ålderspensionssystemet ses som ett första steg till att delvis skapa en sammanhållen tydligt finan- sierad försäkring för de äldre. Integreringen med förtidspensionerna upphör därmed helt. har två omfattande utredningar kring reformerade regler för beräkning av ersättning till vid långvarig ersätt- ning av arbetsförmåga lagts fram inom (Sjukersätt- ning istället för förtidspension, Ds 2000:39 och Aktivitetsersättning, Ds 2000:40). Underlagen i dessa båda utredningar utgör en viktig grund för ett reformerat förtidspensionssystem. Nya inkomstberäkningsprinciper har tagits fram i dessa båda förslag som passar in i mitt förslag till organisation. Den framtida utform- ningen bör enligt min mening leda till att förtidspensionen inte blir livsvarig utan regelbundet omprövas med hänsyn till hur hälsan och förmågan till arbete utvecklas. Här har också nya landvinningar beträf- fande såväl läkemedel som rehabiliteringsmetoder betydelse. Min bedömning är att de närmare avgränsningarna för organisation av Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala/lokala försäkringskassorna med separata resultatenheter lämpligen klarläggs av en särskild organi- sationskommitté när beslut fattats om en reform. Det kan även finnas skäl att till den nya rehabiliteringsstyrelsen knyta vissa andra socialförsäkringsersättningar som arbetsskadeförsäkring, handi- kappersättning, bilstöd m.fl. I ett första steg för att skapa en ny rehabi- literingsförsäkring bör dock enbart de grundläggande ersättningarna tas med. 15.8En särskild metod och utvecklingsresurs tillkommer Utredningens förslag: En från Rehabiliteringsstyrelsen fristående metod- och utvärderingsenhet inrättas som myndighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare ska enheten bedriva metodutveckling och kunskapsöver- föring till administrationen inom området rehabilitering till arbete. En professur inom ämnesområdet leder det vetenskapliga arbetet. och utvärdering leds av en egen sty- relse med en egen direktör för den dagliga ledningen. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 303 När det gäller forskning, utvärdering, uppföljning, metodutveckling och utbildning inom rehabiliteringsområdet är det mycket som behöver stärkas. Detta utvecklingsbehov kommer också att ta att till- godose och det är därför viktigt att olika aktiviteter för att stärka områ- det möjligt kommer igång. Jag kommer i ett senare avsnitt när- mare beskriva det forskningsbehov och den högskoleutbildning som måste till för att reformen ska lyckas. Forskningen inom området rehabilitering till arbete måste enligt utred- ningens uppfattning stärkas och bli ett eget programområde inom forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. I bilaga 8 beskrivs också området och behoven av forskning närmare av , professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid . Utöver den satsning på FoU som beskrivs i kapitel 19 och som är mer generell måste särskilda resurser avsättas från försäkringsgivaren som är direkt riktade för att svara på mer specifika behov. Det jag i första hand avser är behovet av att fortlöpande utvärdera reformen, något som enligt min mening inte gjorts på det sätt som avsågs vid genomförandet av reformen 1992. Att reformera området rehabilitering till arbete är en investering för framtiden. Det är därför i allra högsta grad angeläget att följa upp och utvärdera reformen för att tidigt kunna bedöma om arbetssätt, stödformer och regelverk är ändamålsenliga. I utredningens beskrivning av rehabilitering till arbete ingår som en tredje fas också att följa upp varje individ och dokumentera resultat. Denna dokumentation kommer att utgöra ett viktigt underlag för utvär- dering och uppföljning av reformen och är helt ny jämfört med nuva- rande situation. Det finns också ett behov av att samla befintlig kunskap inom området, systematisera den för återföring till försäkringsgivaren och den personal som arbetar med rehabilitering till arbete. Metoder för rehabiliteringsarbete med sammansatta insatser måste utvecklas, prövas och utvärderas. Därför menar jag att metodutvecklingsfrågorna bör få en framskjuten och viktig roll i reformen. Utöver behovet att utvärdera metoder inom rehabilitering till arbete har den kartläggning som utredningen genomfört visat på stora lokala och regionala skillnader i sjuk- och ohälsotal som behöver analyseras. Det behövs också medel för att utveckla och pröva nya verksamhets- former för samverkan. På lokal nivå behövs stöd för att utveckla och implementera ett informationssystem för utvärdering och verksamhets- uppföljning. Det finns vidare ett behov av att bevaka och se till att utbudet av resurser inom rehabilitering till arbete utvecklas. Det innebär löpande bevakning av såväl kommunernas, hälso- sjukvårdens, arbetsmark- 304 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas nadsmyndigheternas som rehabiliteringsproducenternas aktiviteter och utbud av resurser inom detta område över hela landet. Avsikten med en riktad satsning är att de svenska myndigheterna ska kunna vända sig till metodenheten för konsultation m.m. Eftersatta områden är utvärderingar av samhällsekonomiska konsekvenser av alternativa rehabiliteringsstrategier och effekter på hälsa och livskva- litet på individ- och organisationsnivå. Detsamma gäller socioekono- miska konsekvenser till följd av sjukdom och rehabilitering liksom samhällsekonomisk uppföljning av rehabiliteringsreformen. Trots att det i förslaget till den reform som regeringen lade fram 1992 fanns en ansats till att utvärdera, kan jag nu konstatera stora bris- ter i det som gjorts. En förklaring till detta är att information om de enskilda individerna som fått rehabilitering inte systematiskt samlats in, registrerats och analyserats. Ett annat exempel på liknande brister är reformen med Arbetslivsfonden. Inte heller här samlades information in på ett sådant sätt och med sådan systematik att det ur forsknings- och utvärderingssynpunkt blev möjligt att dra några tydliga slutsatser om reformens eventuella effekter. Ytterligare en förklaring kan vara att utvärderingsuppdraget lades på RFV och försäkringskassorna att till- sammans utforma utvärderingen av den reform de fick ansvar för att genomföra. Det är enligt min uppfattning inte tillräckligt eller kanske ens önsk- värt att utvärdera sig själv. Jag anser därför att försäkringsgivaren bör finansiera en från försäkringens administration helt fristående enhet. Försäkringen bör bidra med resurser för uppbyggnad av en sådan ny enhet. Enhetens uppdrag utöver att utvärdera och bedriva metod- utveckling inom området är att förse Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala resultatenheterna med underlag för särskilda satsningar och prioriteringar. Utvärderingen gäller både reformen som sådan och vil- ket värde olika rehabiliteringsmetodiker har samt hur utbudet av resur- ser utvecklas. Den fristående metod- och utvärderingsenheten har vidare till uppgift att löpande analysera sjukskrivningens orsaker, utbredning, lokala och regionala skillnader. Likaså bör enheten utveck- la metoder för samhällsekonomiska analyser. Effekter av rehabilitering till arbete för individ, organisation och samhälle bör också studeras och analyseras. Enheten bör enligt min uppfattning placeras i en akademisk miljö med intresse för att utveckla dessa frågor. Enheten kan med fördel läg- gas utanför . Verksamheten bör vidare ledas av en egen sty- relse. I styrelsen för metodutvecklingsenheten bör ingå allmänföre- trädare, någon forskningskompetent person samt representanter för berörda huvudmän för sjukvård, socialtjänst och arbetsmarknads- insatser. Som rådgivare till enheten bör även ett vetenskapligt råd kny- Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 305 Enhetens sammansättning bör vara så att den till stor del består av forsknings- och utvärderingskompetenta personer. En ny professur föreslås bli finansierad av försäkringen för att leda den vetenskapliga delen av verksamheten. I ett första steg föreslår jag att 30–35 tjänster inrättas för denna uppgift.