sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Slutsatsen av detta resonemang är givetvis inte att man skall lämna högrisk- gruppen åt sitt öde. Däremot är inte insatser riktade enbart mot dem tillräckliga för att nå positiva effekter på befolkningsnivå. Såväl landsting och statliga myndigheter som fackliga organisa- tioner redovisar att hälso- och sjukvårdens preventiva potential inte tillvaratas på ett optimalt sätt. De menar att hälso- och sjukvården i större utsträckning skulle kunna använda sin auktoritet, kunskap och kontaktyta för att främja hälsan och förebygga sjukdom, i kontakter med patienter, anhöriga och allmänheten. Det finns vissa teoretiska skillnader mellan att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Medan sjukdomsförebyggande ofta används när syftet är att förebygga en specifik sjukdom, t.ex. hjärtinfarkt, cancer, allergi, så handlar hälsofrämjande om den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den. Detta förutsätter både att det finns möjligheter för individen att påverka The Strategy of Preventive Medicine. : ; 1992. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 601 den egna situationen och att de samhällsbetingelser som är avgörande för en god hälsa kan kontrolleras och förbättras. Hälsofrämjande arbete utgår från ett positivt hälsobegrepp, där hälsan ses som en resurs i var- dagslivet. Det leder både till en ökad motståndskraft mot insjuknande och till ett snabbare. Hälsan kan främjas och sjukdom förebyggas inom hälso- och sjuk- vården genom bl.a. en aktivare information om livsstilssjukdomar, genom t.ex. skaderegistrering och skaderapportering samt genom del- tagande i samhällsdebatten. En framtida utmaning handlar om att skapa en hälso- och sjukvård som efterfrågar, möjliggör, synliggör och belö- nar ett sådant arbetssätt. 18.2.1Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga sjukdom Mödra-, barn- och ungdomshälsovård Det finns en lång svensk tradition av förebyggande arbete inom mödra- hälsovård (MVH), barnhälsovård (BVH), skolhälsovård och företags- hälsovård. De preventiva insatserna har betraktats som en del i väl- färdsstatens arbete för att skydda sårbara grupper, främst under upp- växt och i arbetslivet. Genom att praktiskt taget alla tar del av MHV- och BHV-verksam- heten kan stigmatisering förhindras och trygga familjer bli rollmodel- ler. MHV, BHV och skolhälsovård har den vardagliga markkontakt som tidigt kan signalera när samhällsförändringar lokalt eller nationellt ger nya eller förstärkta ohälsoeffekter bland barn och ungdomar. För- äldrautbildning inom MHV samt föräldragrupper inom BHV är er- farenhetsmässigt av betydelse för en god hälsoutveckling hos barn. Vid Medicinska forskningsrådets state of the art-konferens år 19994, vars syfte var att granska valda delar av barnhälsovårdens verksamhet, diskuterades också inriktningen för framtiden. Barnhälsovården före- slogs ändra fokus från att i första hand söka biomedicinska avvikelser hos barn till att arbeta utifrån ett hälsoperspektiv innefattande mobilise- ring av föräldrarnas resurser, tilltro till deras förmåga och kompetens samt riktade insatser i syfte att stödja barn och barnfamiljer med sär- skilda behov. 3Ottawamanifestet om hälsofrämjande arbete I: Vigör special nr 5/87, Social- styrelsens , , 1987. 4Medicinska forskningsrådet, Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv. 602 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård För att nå detta mål efterlystes förstärkta nätverk mellan barnhälso- vården och kommunala strukturer som förskola och socialtjänst. Likaså betonades att hälso- och sjukvårdens stöd kring barnfamiljen måste präglas av teamarbete där olika kompetenser ingår. För att möta dessa nya behov ansågs både metodutveckling och utbildningsinsatser behövas för dem som arbetar inom verksamheten. Även om fokus förändras över tiden, exempelvis i form av att upp- märksamheten kring psykosociala aspekter bedöms behöva förstärkas, är det enligt kommitténs arbetsgrupp angeläget att såväl mödra- som barn- och ungdomshälsovården behåller den nå alla, men individuellt- strategi som kännetecknar den svenska modellen. Ett exempel på hur nätverket mellan barnhälsovård och kommunala strukturer kan stärkas är de s.k. familjecentraler som startats i olika delar av landet. Även den kommunala familjerådgivningen når många småbarnsföräldrar genom att familjerådgivare allt oftare medverkar vid gruppvis information inom MHV och BHV.5 Samverkan mellan MHV/BHV och skolhälsovård behöver utveck- las. Elevvården och skolhälsovården har ett viktigt preventivt uppdrag och är av strategisk betydelse för det hälsofrämjande arbetet bland barn och ungdomar. Barnpsykiatriutredningen6 visade för sin del hur brister i primärt psykosocialt omhändertagande inom t.ex. skolan i nästa led ledde fram till väsentligt högre vårdkostnader på nästa nivå, dvs. inom den barnpsykiatriska verksamheten. Det är angeläget att det medicinska innehållet i skolhälsovården för- stärks. Den hälsodimension som läkare och sjuksköterskor tillför i skolhälsovården kan inte ersättas, men behöver kompletteras med kurativ och psykologisk kompetens. En kommande reform inom detta område bör precisera skolhälsovårdens uppdrag i dimensionerings- termer, så att alla barn nås individuellt. Företagshälsovården (FHV) har genomgått stora förändringar . Antalet läkare, sjuksköterskor och skyddsingenjörer har minskat, medan andra yrkesgrupper som beteendevetare och frisk- vårdskonsulenter har ökat. En av de stora frågorna gäller sjukvårdens 5Furhoff A, , Vi två hela livet: Den varaktiga parrelationen – dröm och möjlighet. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 603 andel av FHV-verksamheten . Betydelsen av att sätta in tidig rehabilitering betonas alltmer. Arbetsrelaterad sjukvård har ett stort egenvärde inom ramen för företagshälsovårdens uppdrag och kan ses som en viktig ingång för att identifiera arbetsmiljöbrister. Den arbetsrelaterade sjukvården repre- senterar med sin särskilda kompetens ett kunskapsområde som utgör en viktig byggsten i rehabiliteringsarbetet och som inte utan vidare full- görs av andra. Systematiska sjukdomsinriktade hälsoundersökningar har i många fall varit framgångsrika. Erfarenheterna från de nordiska länderna visar att när program som t.ex. gynekologisk hälsokontroll, genomförts syste- matiskt och varje del hakat in i nästa i en genomtänkt kedja (kallelse- provtagning-diagnostik-uppföljning-behandling-efterkontroll), har ock- så resultaten kommit tidigare och blivit bättre än i de länder som kontrollerat utan systematik.7 Såväl det förebyggande som det hälsofrämjande synsättet är väl in- tegrerat i ungdomsmottagningarnas verksamhet, visar två undersök- ningar som gjorts under senare år.8 Ungdomsmottagningarna arbetar utifrån en helhetssyn och i ett tvär- professionellt samarbete. Ungdomsmottagningarnas inriktning på primär hälso- och sjukvård och normalutveckling, har varit framgångsrik och åtnjuter stort förtro- ende hos ungdomar. Ungdomsmottagningarna kan genom sin lättill- gänglighet och öppenhet spela stor roll även för invandrarungdomar och deras familjer. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet och för att tidigt fånga upp och ge stöd även åt ungdomar med psykiska problem. Förebyggande av cancer i livmoderhalsen. I Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention. Verksamheten vid landets ungdomsmottagningar, 1998:17. Behöver vi ungdomsmottagningar? 604 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård Vetenskapligt underlag och metodkunskap finns För framtiden är det angeläget att se sjukdomsförebyggande och hälso- främjande insatser som del i all behandling. Prevention är en självklar del av vårdens uppdrag. Trots tidigare försummelser har en rad doku- menterade preventiva insatser utvecklats både i och utomlands. Den internationellt mest genomarbetade kunskapsbaserade samman- ställningen över kliniska preventiva insatser (screening, rådgivande samtal, vaccinationer och förebyggande behandling) för ett 80-tal olika sjukdomstillstånd finns presenterad i en bok utarbetad av U.S. Preven- tive Service Task Force.9 Erfarenheter från av förebyggande arbete redovisas i en som utkom år 1999.10 Syftet med rap- porten är att bidra till debatten om effektiviteten i olika preventions- program. Studier visar t.ex. att enkla råd om alkoholkonsumtion eller tobaksrökning har effekter på patienternas livsstil.11 Kombinerade strategier kan ge synergieffekter När det gäller vissa sjukdomstillstånd kan det vara lämpligt att kombi- nera individinsatser med mer befolkningsorienterade. Inom t.ex. hjärt- kärlsjukdomsområdet har det bedömts relevant att söka kombinera flera strategier. Genom att medverka i befolkningsinriktade delar av ett pre- ventivt program är det möjligt för vården att inte bara tidigare möta dem som löper särskilt stor risk att drabbas av sjukdom (högrisk- individer) utan också bidra till folkbildningsinsatser inom hälso- området. I längden kan riskfaktortyngden påverkas och sekundär- eller tertiärpreventiva insatser underlättas om och när de i så fall blir nöd- vändiga. Därmed ingår denna typ av insatser i ett sammanhang och kan ses som en del i vårdkedjan. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom är väl kända; tobaksrökning, högt blodtryck och förhöjda blodfetter och dessa fak- torer är också gemensamma problem vid åtgärder riktade mot såväl hela befolkningen som högriskindivider och individer som redan har hjärt-kärlsjukdom. De förebyggande åtgärderna är i stort sett likartade vad gäller att motverka uppkomsten av kranskärlssjukdom eller för- hindra att den förvärras: det är bara arenan som skiljer. 9Guide to : Second Edition, 1996 (). 10The Evidence of Health Promotion Effectiveness, Shaping Public Health in a New Europe, ECSC-EC-EAEC, - , 1999. 11Kahan M, , . Effectiveness of physician-based interven- tions with problem drinkers: a review. Can Med Assoc J. 1995; 152:851-9. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 605 nödvändigt att utveckla broar och tillvarata synergieffekter mellan t.ex. folkbildning, folkbildningens insatser och program för sekundärpreven- tion som utvecklas på många specialistkliniker bl. a genom att livsstilsfaktorer inkluderas i rehabiliteringen efter t.ex. hjärtinfarkt och stroke. Nya modeller skulle kunna utvecklas tillämpbara också för andra sjukdomsgrupper. Systematisk fortbildning om depression Ett annat exempel på ett mer övergripande preventivt arbetssätt illustre- ras av ett gotländskt utbildningsprogram för allmänläkare med inrikt- ning på tidig upptäckt och behandling av depressioner.12 Den viktigaste effekten av utbildningsprogrammet var att antalet självmord under upp- följningsperioden minskade. De konsekvenser som kunde noteras under uppföljningen var att kostnaderna för antidepressiva läkemedel ökade. minskade förbrukningen av andra läkemedel. Kostnader för öppen vård påverkades inte men kostnaden för sluten vård minskade. Gotlandsexemplet illustrerar också betydelsen av uthållighet; när den systematiska fortbildningen upphörde, ökade också självmordstalen.13 Översikt om hälso- och sjukvårdens preventiva möjligheter Ofta används termerna primär, sekundär och tertiär prevention14 för att belysa var i förloppet som insatserna äger rum: Primär prevention: Sjukdomsförebyggande (syftar till att minska incidensen av sjukdom). Sekundär prevention: Tidig diagnostik och behandling (syftar till att minska prevalensen av sjukdom). Tertiär prevention: Begränsning av handikapp; förhindra återfall i sjukdom; rehabilitering. Av tradition har merparten av hälso- och sjukvårdens arbete utgjorts av diagnostik och behandling (dvs. sekundär och tertiär prevention), vilket präglar såväl dess organisation, struktur och resursfördelning som 12Rutz W, , , . Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the . 1992;85:457-64. 14Last JM. , university Press, 1988. 606 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård utbildningen av dem som arbetar där. En översikt, sammanställd av docent , med exempel på preventiva insatser inom hälso- och sjukvården finns i underlagsrapport 15 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Här illustreras att sjukhus- och primärvårdsinsatserna kompletterar varandra och att det därför föreligger starka motiv till att utveckla ett systematiskt vårdkedjetänkande. 18.2.2Hälso- och sjukvårdens insatser för att främja hälsa En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en förskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga. Kunskap om interaktionen mellan hälsa och sjukdom, mellan kropp och själ ger en förutsättning för en förståelse av de komplexa samband som finns och där vårdens uppgift är att bidra till synergieffekter så att bättre hälsa bidrar till mindre sjukdom och mindre sjukdom till bättre hälsa. När WHO enades om resolutionen om Hälsa för alla val- des en primärhälsovårdsstrategi som grund. Den tvärsektoriella ansats som lanserades i , där primärhälsovården skulle samordnas och kopplas till andra sektorer, har alltsedan dess utgjort en grund för den fortsatta utvecklingen av hälsoarbetet. Den har präglat såväl målstrategier som utvecklingen av det hälsofrämjande arbetet. När Health Promoting Hospitals startade i mitten av 1980-talet16 var avsikten att utveckla hälso- och sjukvården till att ge större hälsoeffekter. Hälsoorienteringen skulle genomsyra all verksamhet samt förebyggande, sjukdomsbehandling och rehabilitering 1978: primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care: , , ; 1978. : Health for All Series No.1. 16Miltz H, . Consultation on the role of health promotion in hospitals. Health Promotion 1989:4. : WHO Europe 1991. , document: Aims, Concepts, strategies and possibilities for participation in the Promoting Hospitals: general information. : WHO Europe, 1993. World health Organisation. Otttawa Charter for Health Promotion. WHO Europe, 1986. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 607 ses i ett hälsoperspektiv.17,18 Detta initiativ har utvecklats till att omfatta ca 450 sjukhus, varav 15 i . De strukturella föränd- ringar som skett innebär att man nu alltmera diskuterar i termer av hälsofrämjande hälso- och sjukvårdsorganisationer. Ett exempel är där det pågår ett utvecklingsarbete mot en hälsoorientering för att utveckla en effek- tivare hälso- och sjukvård. Förebyggande i ett hälsofrämjande perspektiv Mödra- och barnhälsovård har redan beskrivits under avsnittet sjuk- domsprevention. Emellertid har dessa verksamheter en lika stor del hälsofrämjande insatser. Föräldrautbildning, stöd till en trygg graviditet och ett tryggt föräldraskap är sannolikt lika viktiga som de specifikt sjukdomsbevakande insatserna. Vikten av tillgänglighet, trygghet och kompetens med avseende på det förebyggande arbetet gäller på samma sätt för hälsofrämjande insatser. När det gäller äldres hälsa finns exempel på vinster även i ekono- miska termer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.19 genomfördes det s.k. i . Projektet innebar att sjukvårdspersonal regelbundet gjorde hembesök hos personer i åldern med avsikt att bl.a. diskutera de äldres hälsa och sociala situation, uppmärksamma risksituationer i miljön och koordinera insatser från olika aktörer. Utvärderingen visade att livskvaliteten bevarades, de aktiva levnadsåren blev fler, funktions- förmågan förbättrades och behoven av inläggning på sjukhus minskade. Stärka patientens hälsoutveckling i det dagliga arbetet Hälso- och sjukvården har som uppgift att i sina dagliga sjukvårds- insatser både behandla sjukdom och stödja patientens hälsa, dvs. att bota sjukdom och, där ingen bot finns, lindra och trösta. På grund av åldersutvecklingen kommer framgent en stor del av sjukvårdens : WHO Europe, 1991. Document: Aims, concepts, strategies and possibilities for participation in the Promoting Hospitals: General information. : WHO Europe; 1993. 19Hendriksen C (1998) Forebyggande hjemmebesog, i Gerontologi og samfund, 1998; 14:2: 40-41. 608 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård patienter att ha kroniska sjukdomar. Vårdens framtida arbete kommer därför alltmer att handla om att hjälpa patienten att leva med sin sjuk- dom, dvs. att ha bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala välbefin- nande trots sjukdom och funktionshinder. Det psykosociala omhändertagandet av patienten i vården, brukar vanligen inte räknas som en del i de sjukdomsförebyggande insatserna. Det har emellertid utomordentlig betydelse för patienternas hälsa. Genom att utveckla förmågan att se bakomliggande orsaker, vara lyhörd för patienternas behov och bättre tolka deras uttryck för oro kan ett bättre stöd ges i behandlingsprocessen. Helhetssynen får betydelse för patientbemötandet och innebär att stöd ges i behandlingsprocessen till såväl patienten som till dennes sociala nätverk, vilket påverkar patientens möjligheter att tillfriskna. Även om det perspektiv som här beskrivs sällan synliggörs, har det sannolikt en mycket stor folkhälsopotential. I det hälsofrämjande perspektivet ses patienten som medproducent av sin egen hälsa, s.k. empowerment-strategi.20,21,22 Ett sätt är att bygga vidare på de erfarenheter som grupper baserade på problembaserat lärande (PBL) har tillägnat sig och som bidragit till kunskapsutveck- lingen utifrån behov som patienterna själva har formulerat. Exempel finns från diabetesvården samt från rehabilitering efter hjärtinfarkt. Egenvården kan ses som ett annat uttryck för hälsofrämjande. Egenvårdsbegreppet innefattar bl.a. att ge patienten möjlighet till kontroll över sin egen hälsa. Vårdgivaren kan tillföra kunskap, som hjälper individen att utifrån sina värderingar göra förnuftiga val i rikt- ning mot hälsa. När befolkningen lär sig att känna igen och behandla enklare sjukdomstillstånd görs också samhällsekonomiska besparingar. Här finns en fortsatt utvecklingspotential för apoteken. Eftervårds- grupper som ofta är problembaserade kan ledas av representanter från patientföreningar eller andra frivilligorganisationer. Många patienter och anhöriga har haft stort hälsomässigt utbyte av att träffa varandra för att få hjälp och stöd. 20The Charter on Reforming Health Care, 1996. WHO, Copen- hagen. 21Fifth Conference of European Health Ministers. to Health: Equity and Patients Rights in the content of health reforms. 7-8 November 1996. 22Empowering citizens in the planning and management of health care. Draft for the consultation on the development of patients´ rights in Europe. , 18-19 , 1997. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 609 Kunskapen om vilka metoder som bäst bidrar till att mobilisera individens egna resurser är begränsad. Därför är det viktigt att syn- liggöra detta arbete, exempelvis genom att mäta och redovisa behand- lingsresultat uttryckt i patientens egenupplevda hälsa (fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande). Det ger personalen kompletterande kun- skaper och möjlighet till reflektion och feedback på den vård som ges. I sin tur kan detta också bidra till annorlunda prioriteringar. Den medicinska rehabiliteringen har inte det resursmässiga utrymme som krävs. Det föreligger ett omfattande rehabiliteringsbehov främst bland långtidssjukskrivna. Dagens brister i detta avseende drab- bar individen i många avseenden och förorsakar betydande samhälls- ekonomiska påfrestningar. I en framsynt folkhälsopolitik ingår både att motverka att individer drabbas av hälsoproblem i sitt arbete och att – ifall individen ändå drabbas – erforderliga rehabiliteringsresurser finns att tillgå. Hälsoinriktat arbete i den kommunala hälso- och sjukvården Utmaningen för äldrevården ligger i att kunna garantera de äldre ett så gott liv som möjligt när hälsan och funktionsförmågan försvagas och många viktiga sociala kontakter bryts. För många innebär åldrandet att världen krymper och det måste bland vårdpersonalen finnas en insikt i vad det innebär för vårdtagaren då det särskilda boendet utgör livs- miljön. Hälso- och sjukvården som föredöme för den hälsofrämjande arbetsplatsen Av olika rapporter framgår att många anställda inom hälso- och sjukvården har problem med t.ex. negativ stress, tungt arbete och rökning. Landstingen och kommunerna liksom staten, har som huvudansvariga för folkhälsan även ett krav på sig att leva upp till sitt arbetsgivaransvar för sin personal. Därför är det nödvändigt att skapa förutsättningar för en god hälsa hos den egna personalen. Genom att tillämpa sin kunskap om vad som gynnar en god hälsoutveckling kan hälso- och sjukvården bli modell för den hälsofrämjande arbetsplatsen. 610 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 18.2.3Hälso- och sjukvårdens bidrag som kunskapsgivare Hälso- och sjukvården har inom miljöområdet en larmfunktion och det gäller då inte enbart den fysiska och kemiska miljön utan även den psykiska och sociala. På vissa områden har hälso- och sjukvården också huvudansvaret för åtgärderna. Det gäller smittskyddet där hälso- och sjukvården fungerar enligt en särskild lagstiftning med syste- matiska vaccinationsprogram som ett viktigt hälsoskydd. Inom hälso- och sjukvården fungerar vissa preventionsinriktade specialiteter med miljön i fokus, t.ex. yrkes- och miljömedicin samt socialmedicin. I många fall medverkar hälso- och sjukvården till att undanröja utlö- sande faktorer i patientens miljö. Det kan gälla allergiframkallande hemmiljöer. Det kan också gälla repetitivt, manuellt arbete som förvär- rar besvär från och omöjliggör en framgångsrik behandlingsinsats. Arbetsmiljön är yrkesmedicinens och företagshälso- vårdens kunskapsfält. Här finns en lång rad exempel på hur patienter blivit symtom på hälsovådliga arbetsplatser där, efter en yrkesmedi- cinsk bedömning, skadlig exponering avseende kemiska eller fysika- liska substanser kunnat elimineras. Det finns emellertid hinder i hälso- och sjukvårdens organisation och strukturer samt i personalens utbild- ning, som kan verka hämmande på dessa insatser. som hälso- och sjukvården skall dela med sig av sin kun- skap till andra områden i samhället, måste vården också öka sina ansträngningar att hämta kunskap och erfarenheter från andra sektorer. De bilder av hur hälsoläget avspeglas från t.ex. perspektiv måste påverka vårdens sätt att prioritera sina insatser. Om exempelvis redovisar att hälften av alla förtids- pensionerade har ryggbesvärsdiagnoser, innebär det en stark uppford- ran till vården att granska om vårdens insatser utformats på ett optimalt sätt. 18.2.4Samhällsmedicin som strategisk resurs Bred samhällsmedicinsk, eller om man så vill folkhälsovetenskaplig kompetens, på läns- eller regional nivå bör spela en mer framträdande roll i det hälsopolitiska arbetet och kan till vissa delar ses som en förut- sättning för detsamma. Redan vid hälso- och sjukvårdslagens tillkomst förutsattes en utveckling av samhällsmedicinsk kompetens i landstingen för att kunna leva upp till lagens intentioner om en samlad hälsopolitik som omfat- tade såväl förebyggande som behandlande aspekter. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 611 sådan bred och samlad kompetens kan fortsatt ses som en förutsättning för att t.ex. kunna genomföra och följa upp nationella folkhälsomål och strategier likväl som WHO:s Hälsa 21-strategi på såväl nationell som regional och lokal nivå. Samhällsmedicin på regional eller länsnivå har (och kan ha) flera stra- tegiska roller som delvis är överlappande. Epidemiologisk bevakning och folkhälsorapportering. Behovsbaserad planering och styrning inom hälso- och sjukvården. Hälsopolitiska program och andra policyinsatser. Förebyggande och hälsofrämjande arbete. Uppföljning och utvärdering. Samhällsmedicinens utveckling inom landstingen Inriktning, kapacitet och organisation av folkhälso- och samhällsmedi- cinska enheter inom landstingen varierar kraftigt. I några landsting saknas en sådan enhet, t.o.m. funktion, över huvudtaget.