sou · GOB386d2 · 2001-01-01 00:00:00 — har tre särskilda boenden med totalt 134 platser och varierande vård- tyngd. Kassationsstudien pågick med början den 1 okto- ber 1997. Bruttokostnaden för inköpta läkemedel motsvarade 6 360 kro- nor per person och år. Värdet av de kasserade läkemedlen beräknades till per person och år, dvs. av bruttokostnaden för inköpta läkemedel. I en studie av läkemedelshanteringen på fyra sjukhem i södra hade det sjukhem som använde individuella recept en kassations- frekvens på . På detta sjukhem förekommer det dock att ordi- nationsändringar genomförs på prov med läkemedel från ett gemensamt basförråd, varför siffran eventuellt är i underkant. I samma studie hade de två sjukhemmen med dosexpedition en kassationsfrekvens på . Hemmet med den lägre kassationen hade ett gemensamt basförråd av läkemedel avsett att användas i samband med snabba ordinationsändringar. Sådant förråd saknades på hemmet med den högre kassationen. Det sjukhem som ha- de ett gemensamt läkemedelsförråd för samtliga boende hade en kassa- tionsfrekvens på . Slutsatsen blir att hem med dosexpedition i kombination med bas- förråd för akuta ordinationer kan nå samma låga kassationsfrekvens som hem med gemensamt/fullständigt läkemedelsförråd. Systemet med gemensamma läkemedelsförråd togs i bruk den 1 okto- ber 1998 på vissa definierade enheter inom . rutin innebar att uppskattningar av varje individs läkemedelsförbruk- ning per tremånadersperiod gjordes, vilket innebar omfattande admi- nistrativt arbete både för sjukvårds- och apotekspersonal. Inom SAH- verksamheten (sjukhusansluten hemsjukvård) på gjordes en förberedande kartläggning av förskrivning och kassation av läkemedel . En uppföljning gjordes , när den nya modellen hade tillämpats . Resultaten visar att månadskostnaden för läkemedel varierade från 70 700 kro- nor till . Kostnaden för receptläkemedel 1997 var inklusive egenavgifter, medan motsvarande kostnad för rekvisitioner var . Värdet av kasserade läkemedel från avlidna patienter under två måna- SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel der (april–resp. 1999) var cirka fyra gånger större () med individuella recept 1997 än när slutenvårdsmodellen användes 1999 (). Bland dessa läkemedel ingick också de läkemedel som förskrivits före patientens SAH-period. Undersök- ningen visade en minskad omfattning av administrativa rutiner för både läkare, sjuksköterskor och farmaceuter då gemensamma förråd utnytt- jades. Dessutom uppnåddes bättre säkerhet i hanteringen av narkotiska och andra åtråvärda preparat. 12.3Förbättrad följsamhet till ordinationen Från följsamhet till samstämmighet I den internationella litteraturen brukar följsamhet till förskriven terapi kallas compliance eller adherence. Det finns flera olika definitioner av följsamhet i litteraturen. En ofta använd definition är: graden av följsamhet anger i vilken utsträckning patientens beteende (då det gäl- ler att ta medicin, följa diet eller förändra livsstil) överensstämmer med förskrivning eller hälsoråd. Användningen av begreppet följsamhet i det följande ansluter nära till denna definition. Under det senaste årtiondet har främst beteendevetare ifrågasatt ter- men följsamhet, eftersom den utgår från sjukvårdens syn på terapin och inte tar hänsyn till patientens erfarenheter och föreställningar om sin sjukdom och dess behandling. Följsamhet har ett drag av lydnad, att läkaren vet bäst och att patienten skall följa läkaren order. Därför har ett annat begrepp, concordance, börjat användas för att beteckna att man uppnår ett tillstånd av samstämmighet mellan läkarens och patien- tens syn på terapin. Problemen kring följsamhet behandlas i den senas- te upplagan av . Gemensam syn vid patientmötet – concordance. Samstämmighet, concordance har föreslagits som begrepp för att be- teckna gemensam syn på terapin, dvs. mellan läkarens kunskap om sjukdomen och avsikter med terapin och patientens syn på sin sjukdom och dess behandling. Målet för samstämmigheten är att förbättra patientens hälsa på ett sätt som är förenligt med såväl medicinsk vetenskap och erfarenhet som patientens önskemål och förmåga, som man skall respek- tera såväl läkarens som patientens syn på hälsa och sjukdom. Samstäm- migheten är vad man skall uppnå i den praktiska behandlingen vid det 184 Förskrivning och användning av läkemedel Följaktligen kan en patient inte ensam vara non-concordant eftersom non-concordance inte enbart handlar om patientens beteende utan om bristen på överensstämmelse mellan läka- ren och patienten. Dålig följsamhet leder till terapimisslyckanden och onödiga kostnader Det finns många studier där patienternas följsamhet kartlagts. Resulta- ten varierar från 10–följsamhet till . Ett medeltal från studier av långtidsmedicinering tycks ligga vid följsamhet. Några författare hävdar också att en tredjedel av patienterna har hög följsamhet, en tredjedel är följsamma ibland och en tredjedel är aldrig följsamma. Korta behandlingar anges ge bättre följ- samhet än långtidsbehandling men man har funnit att följsamheten sjunker efter ca tio dagars behandling även vid kortare kurer. Det finns ingen total bild av vad bristerna i följsamheten leder till. Vid flera typer av kronisk medicinering visar sig effekterna först och de kan då sällan knytas till dålig följsamhet. De följder som man kunnat kartlägga är relaterade till akuta sjukdomstill- stånd. I vårt land finns studier från tidiga 80-talet över misslyckad läke- medelsterapi som lett till inläggning på sjukhus. Resultat från en lik- nande studie i där inläggningar på medicinkliniken p.g.a. läke- medel har rapporterats. Man kan få en uppfattning om problemens storlek och hur många som drabbas genom en amerikansk sammanställning . Den studien visar att terapimisslyckanden –är orsaken till 8–av alla intagningar på medicinkliniker, –är orsaken till av alla intagningar av patienter , –orsakar 10–av de fall som intensivvårdas, –leder till sämre livskvalitet bl.a. genom olämplig förskrivning av t.ex. lugnande medel och sömnmedel till äldre. Enligt andra amerikanska bedömningar skulle två tredjedelar av alla terapimisslyckanden med läkemedel kunna förebyggas om det fanns gemensamma säkerhetssystem genom hela läkemedelskedjan ungefär som det finns inom andra verksamheter med hög risk. Man kan inte veta om de amerikanska resultaten även gäller i Sve- rige. I brist på egna större sammanfattande studier kan man dock miss- tänka att terapimisslyckanden är ett stort och viktigt problem även i , där man främst undersökt biverkningar som skäl till intagning i den slutna vården. Oväntade biverkningar orsakar endast en liten del SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel av de misslyckanden som kommer till sjukhus. Istället är det vanliga att man tagit för mycket eller för litet av de mediciner man har. Kostnader för felaktig läkemedelsanvändning De totala kostnaderna i för felaktig läkemedelsanvändning är svåra att uppskatta. Hälsoekonomer har gjort en sådan beräkning för . Man har uppskattat att för varje dollar man lägger ner på läke- medel så lägger man också ner på det man kallar drug related morbidity, vilket omfattar läkemedelsterapi som av någon anledning misslyckas. Någon motsvarande beräkning av sådana kostnader i Sve- rige finns inte men man kan anta att de även här är höga. Försök att förbättra följsamheten I de flesta interventioner som man gjort för att förbättra följsamheten har man i regel bara bearbetat en av flera viktiga faktorer. Det är därför inte så förvånande att dessa interventioner inte blivit någon framgång. Cochrane Library har publicerat en genomgång av litteraturen och de- ras slutsats är att de strategier som prövats vid långtidsmedicine- ring i stort sett har misslyckats. De konstaterar att eftersom medicine- ring i öppen vård är mycket vanlig och dessutom ökar, så behövs nya sätt att lösa problemen kring följsamhet. Forskningen inom området behöver intensifieras. Nytänkande och nyskapande skulle kunna leda till förbättringar i hälsa och vinster för samhället. Det görs många praktiska saker för att nå en god följsamhet. Man utvecklar enkla doseringsregimer, t.ex. en dos per dag, man sampackar olika läkemedel och man ger råd om hur läkemedel skall tas för att undvika biverkningar. Tekniska förbättringar är viktiga men de räcker uppenbarligen inte för att skapa god följsamhet. En genomförd svensk studie visar att den vanligaste orsaken till att patienterna följde ordinationen var att de trodde på läkaren. Samband mellan en god patient–läkarrelation och följsamhet till givna behandlings- och livsstilsråd har visats i flera interventionsstudier. Förslag till gemensamma mål för att nå bättre följsamhet Flera yrkesgrupper inom vården, främst läkare, sjuksköterskor och far- maceuter, har fått samhällets uppdrag att hjälpa sjuka människor med deras behandling. Det är rimligt att dessa professioner har gemensam- ma mål då det gäller följsamhet till läkemedelsordinationen. 186 Förskrivning och användning av läkemedel gemensamma men sättet att genomföra åtgärder för att nå dem blir olika om man är läkare, sjuksköterska eller farmaceut, eftersom de tre professionerna rent praktiskt har olika uppgifter. Inriktningen för de tre gruppernas arbete anges i t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen och i anslu- tande författningar. Läkare, sjuksköterskor och farmaceuter har tillsammans i en rapport läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkeme- delsordinationen – förslag till gemensamma mål för läkare, sjuk- sköterskor och farmaceuter formulerat gemensamma mål för att öka patienternas följsamhet till läkemedelsordinationerna. Dessa mål är baserade på gällande hälsopolitik och vetenskapliga studier. Det synsätt som arbetsgruppen lyfter fram för att förbättra följsamheten är inte av typen interventioner utan det är snarare ett förhållningssätt som ovan sammanfattats i begreppet samstämmighet (concordance). Mycket tyder på att det grundläggande är att se patienten som partner i att lösa terapiproblem. Detta synsätt skulle sannolikt leda till bättre terapi om det praktiserades allmänt: –Se patienten som partner – förverkliga varje patients aktiva med- verkan och del i behandlingen. Om detta mål förverkligas i varje patientmöte definieras patientens relation till läkaren, sjuksköterskan och farmaceuten, och man uppnår att patienten har ett aktivt engagemang och delaktighet i ansvaret för och genomförandet av behandlingen. –Vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling – ta reda på patientens erfarenhet av och inställning till sin sjukdom och dess behandling samt säkerställ att patienten vet varför och hur ordine- rade läkemedel skall användas. Om detta mål förverkligas i varje patientmöte så knyts läkarens, sjuk- sköterskans och farmaceutens kunskap och erfarenhet till patientens erfarenhet och inställning och en hög grad av concordance – sam- stämmighet – nås. –Professionerna som partners – utveckla förståelse för varandras funktioner, samverka och nyttja varandras kompetens kring läkeme- del för att stärka patienternas aktiva del i behandlingen. Ingen professionell grupp har alla svar och lösningar på de problem som finns. För patienternas bästa är en samverkan viktig, och den bör inriktas mot att stärka patienternas aktiva medverkan i behandlingen. SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel Vägar att nå målen För att nå de föreslagna målen föreslås att: –varje medverkande organisation genom sin ledning gör de före- slagna målen till sina, vilket har genomförts, –varje medverkande organisation aktivt för ut målen till sina med- lemmar och anställda, –de organisationer som är arbetsgivare tillsätter en gemensam arbets- grupp (tillsatt ) som har som uppgift att göra målen väl kända, skapa engagemang för följsamhetsfrågor, ta lämpliga initiativ till utveckling samt ge förslag till aktiviteter, –forskningen kring följsamhetsproblem i stimuleras, –undervisning om följsamhetsproblemen bör ingå i utbildningen för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter, samt att –följsamhetsfrågorna blir en naturlig del i berörda verksamheters kvalitetsarbete. 13Läkemedelsinformation, fortbildning och läkemedelskommittéernas roll 13.1Källor/aktörer på läkemedelsinformationsområdet Förskrivaren har en central roll då det gäller att åstadkomma en ända- målsenlig förskrivning. Varje gång läkaren utfärdar ett recept görs en bedömning av vilket läkemedel som är mest relevant att förskriva. Ett mycket stort ansvar läggs sålunda på den enskilde förskrivaren, som hämtar sin information från många källor. I första hand användes vetenskapliga/medicinska tidskrifter, kollegial information och både skriftlig och muntlig information från läkemedelskommittéerna (avsnitt 13.3) Det är av stor vikt för alla parter att viktiga nya rön och forsk- ningsresultat på läkemedelsområdet effektivt når förskrivarna för att åstadkomma en optimal och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Utöver sjukvårdens egna informationskällor erbjuder olika aktörer information om produkter och värdering av läkemedlens plats i terapin: Läkemedelsindustrin är den ojämförligt största aktören när det gäller läkemedelsinformation till den svenska sjukvården. Information om produkterna förmedlas via många olika kanaler och i olika fora såsom vetenskapliga artiklar och symposier, temadagar, kvällsmöten, konsu- lentbesök, skriftlig information av olika slag (symposieböcker, pro- duktbroschyrer, patientbroschyrer) m.m. Farmaceutiska specialiteter i (), är läkemedelsindu- strins gemensamma läkemedelsförteckning och publiceras av LINFO (). är varje förskrivares bibel när det gäller läkemedelsför- skrivning. LINFO ger även ut , som i princip är samma läkemedelsförteckning men avsedd för allmänheten. 190 Läkemedelsinformation, fortbildning och har producenternas marknadsföring även kommit att rikta sig direkt till patienter genom en ökad satsning på Internet- baserad information via fabrikanternas hemsidor. har förutom sitt ansvar för kontroll och tillsyn på läkemedelsområdet även till uppgift att verka för en samhällsekono- miskt rationell läkemedelsanvändning. Informationsutbudet består av produktspecifik information, problemorienterad information såsom behandlingsrekommendationer avseende olika sjukdomar samt kurs- verksamhet. Den största delen av den produktspecifika informationen utgörs av produktresuméer för läkemedel med en sammanfattning av de vik- tigaste kliniska studierna som ligger bakom godkännandet av preparatet samt en värdering av det kliniska värdet av medlen. Produktresuméer produceras för alla nya läkemedel och även för alla indikationer. Vidare publiceras larm om biverkningar samt biverk- ningsfrekvens samt analys av konsumtionen, rön om interaktioner, nya indikationer etc. En viktig del av den problemorienterade informationen är behand- lingsrekommendationer från expertmöten, s.k. workshops. arrangeras minst sex sådana expertmöten. Urvalet av tema sker med utgångspunkt från nya rön, observerad tveksam användning i sjuk- vården och önskemål om klara riktlinjer från sjukvården avseende behandling av olika sjukdomstillstånd. samverkar också med läkemedelskommittéerna när det gäller informationen till förskrivare. arrangerar också kurser i klinisk läke- medelsprövning, värdering av kliniska studier samt läkemedelsbiverk- ningar. Information/kunskapsförmedling: har ta- git fram nationella riktlinjer för vården av patientgrupper med vanliga kroniska sjukdomar. Avsikten är att stärka patienternas möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. Arbetet med riktlinjerna baseras på de Dagmaröverenskommelser som träf- fas mellan regeringen och . I överenskommelsen för har tillkommit uppdraget att successivt komplettera rikt- linjerna med ställningstaganden till prioriteringar. ger förutom sina föreskrifter och allmänna råd även ut rapportblad såsom RiskRonden med bl.a. exempel på felmedicinering. Läkemedel i användning: genomför och publicerar studier angående läkemedelsanvändningen i olika befolkningsgrupper. SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och görs även utredningar angående viktiga prioriterings- frågor när det gäller fem olika läkemedel/läkemedelsgrupper. Kvalitetsarbete: Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall kvaliteten i verksamheten systematiskt utvecklas och säkras. Socialsty- relsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården, bl.a. SOSFS 1996:24. Tillsyn: skall utöva tillsyn över hur hälso- och sjuk- vårdspersonalen, inklusive apotekspersonalen, ordinerar, förskriver och hanterar läkemedel samt hur de interagerar med patienten. () etablerades som självständig myndighet 1992 och skall verka för ett rationellt utnytt- jande av givna resurser inom hälso- och sjukvården genom att på veten- skaplig grund utvärdera effekterna av både etablerad och ny medicinsk metodik. SBU-rapporter som specifikt tagit upp läkemedel som terapi är bl.a. de om blodtrycksbehandling, ont i ryggen, neuroleptikabehand- ling, cytostatika, östrogen, stroke, urininkontinens och antioxidantia. SBU-Alert utgör mer kortfattade dokument med värdering av till- gänglig information om nya aktuella behandlingsmetoder. Inom läke- medelsområdet har bl.a. beta-interferonbehandling vid multipel skleros (MS), klopidogrel vid trombosprofylax och behandling av Alzheimers sjukdom behandlats. och minskad anti- biotikaresistens (STRAMA) är ett nätverk som bildades på initi- ativ av Svenska referensgrupp för antibiotikafrågor. STRAMA består av en nationell grupp och en eller flera regionala grupper inom varje landsting. I den nationella gruppen ingår experter från , , , , , , , Svenska referens- grupp för antibiotikafrågor (RAF), , Svensk före- ning för Sterilisering och Sjukhushygien och Nätverk för läkemedels- epidemiologi (NEPI). Avsikten med är att samla en bred kunskap om antibiotikaresistensproblemet för att erhålla en överblick över den råda- nde situationen inom human- och veterinärmedicinen nationellt och internationellt. 192 Läkemedelsinformation, fortbildning och STRAMA:s huvuduppgifter är att: –initiera och samordna studier av antibiotikaförbrukning, –initiera och samordna studier av resistenta bakteriers epidemio- logi, –verka för en rationell användning av antibiotika och därigenom begränsa resistensutvecklingen, och att –utgöra ett forum för spridning av information om pågående lo- kala och nationella initiativ inom ovanstående områden. Under de år STRAMA varit verksamt har antibiotikaförbrukningen minskat, vilket inneburit minskade läkemedelskostnader och en redu- cerad risk för fortsatt spridning av antibiotikaresistens. Detta har blivit internationellt uppmärksammat bl.a. inom WHO och EU. Arbetet inom är ett gott exempel på vad som kan uppnås då bred anslutning på både nationell och regional nivå etableras omkring en läkemedelsfråga. Hälsoekonomiska institutioner, t.ex. ekonomi (IHE) i , vid Handelshögsko- lan i , () i genomför hälsoekonomiska studier och utvärderingar av olika insatser inom hälso- och sjukvården inklusive läkemedel. Vidare erbjuds omfat- tande utbildningsinsatser inom hälsoekonomi och ledarskapsområdet till läkemedelskommittéer och beslutsfattare inom sjukvården. har genom sitt avtal med staten förutom uppgiften att sva- ra för en god läkemedelsförsörjning även ålagts att verka för en ratio- nell läkemedelsanvändning. erbjuder information om läke- medel och utbildning på läkemedelsområdet till hälso- och sjukvårds- personal, ofta inom ramen för läkemedelskommittéernas verksamhet och i samverkan med sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommu- ner). producerar fortlöpande statistik över läkemedelsför- brukningen som återförs till individuella förskrivare, läkemedelskom- mittéer och landsting enligt lokala önskemål och utgör grund för diskussioner om förbättring av läkemedelsanvändningen. Data för riket publiceras bl.a. i Svensk läkemedelsstatistik, som utkommer . arrangerar i samarbete med sjukvården särskilda temaår (Hjärnans år – Epilepsi och Parkinson 1999, –01, ). , som i första hand vänder sig till förskrivare men också används i samband med utbild- ning av läkare och apotekare, ges ut . SOU 2000:86 Läkemedelsinformation, fortbildning och I samarbete med de flesta landsting i etableras f.n. Info- medica, en databas tillgänglig på Internet, som i första hand vänder sig till allmänheten med råd om sjukdomar och läkemedel. () är en stiftelse som bilda- des 1994 av Apoteksbolaget och på initiativ av . NEPI bedriver forskning kring läkemedels- användningen på projektbasis i nära samarbete med i första hand lands- tingen. Projekten som drivs av NEPI är huvudsakligen inriktade på läkemedelsepidemiologi, läkemedelsinformation och läkemedelseko- nomi. NEPI har bl.a. publicerat rapporter angående kostnadsbegränsningar genom substitution av läkemedel, t.ex. generisk substitution (utbyte mot ett synonymt, billigare preparat). Frågan om analog substitution (övergång till ett billigare preparat med samma farmakologiska verk- ningsmekanism) respektive heterolog substitution (övergång till ett pre- parat med jämförbar medicinsk effekt, men med olika farmakologisk verkningsmekanism) diskuteras i en rapport om onödigt höga kostnader vid hypertoni. NEPI bedriver också projekt rörande användningen av psykofarmaka, antibiotika och diabetespreparat. () ansvarar för prissättning av läkemedel och förbrukningsartiklar inom förmånssystemet, administration av referens- prissystemet och utarbetar föreskrifter. En uppslagsbok om referens- prissystemet ges ut till samtliga förskrivare /år. Läkemedelsinformationscentralerna som är etablerade vid avdelning- arna för klinisk farmakologi vid universitetssjukhusen, oftast i sam- arbete med sjukhusapoteken, har både bred och djup kompetens att sva- ra på frågor från förskrivare och apotek om läkemedel och läkemedels- behandling. Frågorna samlas i den gemensamma databasen . Genom att avdelningarna för klinisk farmakologi och informations- centralerna ansvarar för undervisningen till medicine kandidater i läke- medelsfrågor finns här unika möjligheter att lägga grunderna för en objektiv värdering och ett rationellt beslutsfattande när det gäller val av läkemedelsbehandling. Avdelningarna för klinisk farmakologi/informa- tionscentralerna kan även göra utredningar för läkemedelskommitté- ernas räkning i samband med utarbetande av terapirekommendationer etc. 194 Läkemedelsinformation, fortbildning och Information till förskrivare: Läkemedelsinformationen bör bedömas som ett medel att åstadkomma en säker och effektiv läkemedelsförskrivning och -användning. Effekti- viteten ska sålunda bedömas med avseende på i vilken utsträckning informationen bidrar till förskrivning och konsumtion av läkemedel i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt till begränsning av kostnader för hälso- och sjukvård. Betydelsefulla indi- katorer på informationens betydelse är bl.a. förskrivarnas följsamhet till läkemedelskommittéernas rekommendationer, antalet sjukdomsfall som beror på felaktig användning av läkemedel samt patienternas följ- samhet till förskrivarnas ordinationer. Fortbildande läkemedelsinformation inom sjukvården är i första hand en lokal och regional angelägenhet. Sjukvårdshuvudmän och verksamhetschefer har ansvar för att personalen har den kompetens som erfordras för förskrivning och hantering av läkemedel. Inom den kommunala hälso- och sjukvården har de medicinskt ansvariga sjuk- sköterskorna det övergripande ansvaret för läkemedelsrutinerna. Det är också ett ansvar för den enskilde att underhålla sin yrkesmässiga kom- petens. Förutom erfarenhetsutbyte kollegor emellan, information i fack- litteratur och från läkemedelsföretag och myndigheter krävs en mer systematisk fortbildning i läkemedelsfrågor. Huvudmännens ansvar för fortbildning av förskrivare måste förankras operativt i organisationen och då i första hand i läkemedelskommittéerna.