sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — En lednings- och styrningsfilosofi som ensidigt beto- nar ekonomiska incitament torde sålunda inte bara öka personalens be- nägenhet att främja organisationens mål i sådana valsituationer där de har ekonomiska incitament att främja dem, utan också minska benä- genheten i sådana valsituationer där de inte har ekonomiska incitament att främja dem.99 Mot denna bakgrund kan man kanske förklara en annan paradox. Det förefaller ibland som om förespråkare för en dylik ledningsfilosofi tycks utgå från att de ekonomiska incitamenten får mindre effekter på individernas beteende än vad många kritiker tycks göra, även om de har olika uppfattningar om vilka effekterna blir. En möjlig förklaring till denna paradox är att försvararna utgår från ett hypotetiskt modellresonemang, där aktörer antas vara rationella i den meningen att de väljer det alternativ som bäst uppfyller givna mål. En viktig invändning mot relevansen av sådana hypotetiska resone- mang är att de inte beaktar att införandet, eller förstärkandet, av eko- nomiska incitament, kan få andra effekter än de som fokuseras i det hypotetiska resonemanget. Denna invändning söker man bemöta genom att förutsätta bort den, dvs. man utgår från att allt annat är lika. Till dessa andra effekter, som sålunda förutsätts bort, hör att annat än eko- nomiska incitament kan påverka individers beteende på olika sätt före och efter förstärkandet av de ekonomiska incitamenten. Kritikerna, å andra sidan, utgår inte från detta modellresonemang. I deras analys får införande och förstärkande av ekonomiska incitament även en rad and- ra effekter än de som följer i denna modell. Till dessa andra effekter hör att annat än ekonomiska incitament kan påverka individers beteen- de på olika sätt före och efter förändringen. En andra tänkbar invändning mot ovanstående kritik är att även om inte alla förutsättningar för perfekta marknader är uppfyllda i den fak- tiska ekonomin så kan, i många fall, en viss åtgärd förväntas få ungefär 98Jag har diskuterat detta i (1993, kap 7). 99Se bl.a. (1976/1978), Goodin (1982), (1985) och (1992). 336 Ekonomiskt tänkande om sjukvården samma effekter som den skulle ha fått om alla förutsättningar vore upp- fyllda. Detta är en viktig invändning, vilken också gör det möjligt att preci- sera ovanstående kritik. Kritiken gäller inte att, utan snarare hur, man använder modeller i ekonomiska resonemang. Kritiken gäller att dessa resonemang kan tolkas på olika sätt, att man inte klart skiljer mellan olika tolkningar, och att detta kan vilseleda läsaren. Det som hävdas om en hypotetisk ekonomi kan prövas rent logiskt, men även om det inte finns några logiska brister i slutledningen så följer inte nödvändigtvis att motsvarande kan hävdas också om den faktiska ekonomin. Detta betyder inte att det som gäller i den hypotetiska ekonomin inte kan gälla också i den faktiska ekonomin. Det betyder däremot att det förhållandet att vi kan visa att något måste, på rent logiska grunder, gälla i den hypotetiska ekonomin, inte är tillräcklig grund för att tro att detta också måste gälla i den faktiska ekonomin. Vad som krävs, och tyvärr inte sällan saknas, är en argumentation för varför det finns skäl att tro det. Logiska analyser av hypotetiska ekonomier kan sålunda vara myck- et användbara för att förstå faktiska ekonomier. När man menar sig ha funnit en sådan modell, eller karta, är det viktigt att övertygande söka visa att det finns goda skäl att tro att denna karta stämmer för just den terräng man uttalar sig om. Det är knappast övertygande att, utan argumentation, utgå från att en av ekonomernas kartor stämmer för just denna terräng. 8.8Varför inte mer resurser till sjukvården? Det hävdas ibland i den offentliga debatten att sjukvårdens problem inte är resursbrister utan snarare brister i ledning och organisation. Detta är en viktig välfärdsfråga. Grovt förenklat kan sägas att om sjuk- vården förfogar över för litet resurser så går man miste om den väl- färdsvinst som ytterligare vårdinsatser skulle ha kunnat ge. I motsatta fallet så går man miste om de välfärdsvinster som skulle ha kunnat er- hållas om en del av sjukvårdens resurser i stället hade använts inom andra områden. I den sammanfattande rapporten av ovan nämnda SNS-projekt häv- dar och (1997) den mycket bestämda uppfattningen att sjukvården inte bör tillföras mer resurser. I detta avsnitt skall jag söka visa att de argument de framför för denna uppfattning inte är övertygande. Låt oss se vilka grunder de för fram för sin uppfattning. De noterar att det står klart att en inte obetydlig del av vårdinsatserna har ingen Ekonomiskt tänkande om sjukvården 337 eller ringa medicinsk effekt.100 Vår bedömning är därför att det vid dagens kostnadsnivå finns en avsevärd potential för både mer och bättre vård, en potential som kan utnyttjas för att kompensera för minskade finansiella resurser till vården (op.cit., s 22). Man återkommer i rapporten till detta och i avslutningen skriver man: Det behövs en vision, en positiv vision, för svensk sjukvård. Förutsättning- arna finns i form av kunskaper och resurser. Experimenterandet med olika modeller har gett många lärdomar. Pengar, personal m m finns och kan utnyttjas bättre (op.cit., s 118). Författarna instämmer i bedömningen att anspråken på och kostnaderna för sjukvården kommer att öka , men säger sig vara övertygade om att 'mer pengar' inte är vad som just nu är viktigast för sjukvår- den.101 Man hänvisar därvid till ett efterföljande kapitel, där man närmare granskar en analys som presenteras i ett delbetänkande av HSU 2000, Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163). I denna rapport görs en demografisk framskrivning, enligt vilken ett vårdgap kommer att växa fram , då det motsvarar 8- av resursbehovet eller . Detta vårdgap är skillnaden mellan det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion och resursbehovet sådant det skulle vara i enlighet med en demografisk framskrivning. Denna framskrivning av resursbehovet utgår från en oförändrad ambitions- och kostnadsnivå samt tar endast hänsyn till förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andra faktorer som kan komma att påverka de framtida kraven på resurser för vård och omsorg.102 100Man hänvisar därvid till en SNS-studie, (1994), samt utvärderingar av den s.k. Stockholmsmodellen. 101Op.cit., s 22. Man för också fram uppfattningen, grundad på en studie av och (1995), att vi i har ungefär den nivå på sjukvårdsutgifterna som vi förtjänar i respektive land. Krav på mer resurser med hänvisning till utgiftsnivåerna i andra länder bör därför granskas noga (och , 1997, s 17. Min kursivering). Det är lätt att hålla med om att man noga bör granska sådana krav. Men det gäller även om inte alla har den nivå på sjukvårdsutgifter som motsvarar den statistiskt förväntade med avseende på respektive lands BNP. Likaså bör man kritiskt granska krav på att inte ge mer resurser till sjukvården. 102SOU 1996:163, s 134. En dylik framskrivning skall givetvis inte uppfattas som en prediktion av hur stort vårdgapet kommer att bli. Detta framhålls också i delbetänkandet, och man diskuterar även hur vårdgapet kan påverkas av för- 338 Ekonomiskt tänkande om sjukvården och (1997, s 39) menar att eftersom denna bild av vårdgapet sannolikt kommer att vara den dominerande bilden av sjukvården och dess resursbehov framöver, behöver den synas noga. I sin kommentar menar de att dessa beräkningar av vårdgapet implicerar att det föreligger en balans i utgångsläget mellan behov och resurser och att flera kunniga bedömare i vården anser att det finns en överkapacitet inom sjukvården. Med ett räkneexempel söker de visa att det framtida vårdgapet i stället kan vara en nutida överkapacitet i för- hållande till dagens egentliga vårdbehov: Om exempelvis av behovet, dvs. det behov som föranleder efter- frågan på sjukvårdstjänster, inte går att meningsfullt tillgodose med sjuk- vårdsinsatser och därför kan prioriteras bort som ett icke reellt behov, och om de finansiella resurserna genom bättre resurshushållning kunde ge mer reala resurser – och två sådana nya kurvor ritades in i figuren – då skulle bilden se helt annorlunda ut (op.cit., ss 39-40). Författarna anger inte någon närmare grund för att av sjukvård inte var meningsfull eller för att mer reala resurser kunde tillskapas genom bättre resurshushållning. Såvitt jag förstår är deras resonemang rent hypotetiskt; om siffrorna är riktiga så skulle bilden se helt annorlunda ut: Den skulle illustrera en situation av överkapacitet i förhållande till dagens egentliga vårdbehov (op.cit., s 40). Författarna menar att läget då inte alls skulle vara så dystert som bil- den av vårdgapet målar upp. Även om författarnas siffror skulle vara korrekta så ändrar detta inte problemen med ett framtida vårdgap om man inte också lyckas identifi- era och prioritera bort just dessa av vården, som inte är meningsfull, och verkligen kan tillskapa mer reala resur- ser genom bättre resurshushållning. Även om man skulle lyckas göra båda dessa saker så kvarstår två andra problem, som författarna inte alls nämner, och som verkar i mot- satt riktning mot de två problem man tar upp. Det finns sålunda knap- past skäl att anta att volymen av det överutnyttjande av vård förfat- tarna pekar på skulle vara större än underutnyttjandet, dvs. omfatt- ningen av den vård som inte gavs, men som skulle ha varit meningsfull. ändringar i andra faktorer, som alltså inte beaktas i baskalkylen. Det gäller för- ändringar i sjuklighet och dödlighet, benägenheten att söka vård, alternativ tillgång till vård, samband mellan efterfrågan och vårdutbud, vårdkostnader som vården genererar, medicinsk teknologi samt personalkostnader. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 339 Det kan finnas flera orsaker till att meningsfull vård inte har gi- vits. Orsakerna kan ligga på utbudssidan. Vissa delar av sjukvården kan vara så hårt belastade att inte ens all meningsfull vård kan ges.103 Orsakerna kan också ligga på efterfrågesidan. Patienter kan av olika skäl underskatta vikten av sina behov. För grupper med små ekonomis- ka marginaler kan patientavgifterna, som har stigit mycket snabbare än konsumentprisindex, verka starkt avhållande från att söka vård. I avsnitt 8.2 noterades att och (1997, s 25) menar att de höjningar i patientavgifterna som genomförts sannolikt har inspirerats av , enligt vilka patientavgifter på högre nivåer än tidigare [kunde] motiveras av ef- fektivitetsvinster. SNS-studierna hänvisar här främst till två ameri- kanska experimentella studier . Vid närmare analys visar det sig emellertid att dessa studier knap- past kan anses ge stöd för denna slutsats. Ett genomgående resultat var att högre patientavgifter för en viss typ av konsumtion innebar att den- na konsumtion minskade. En avgörande fråga är om detta också inne- bar försämringar i patienternas hälsa. Att så är fallet framgår av att den lägre konsumtionen i lika hög grad gällde mycket effektiv vård som mindre effektiv. Som framgick av avsnitt 8.4.3.3 påvisade flera studier baserade på data från det ena experimentet, Experiment, sämre hälsotillstånd bland grupper med högre avgifter; bl.a. högre blodtryck bland individer i riskgruppen, särskilt bland låg- inkomsttagare, allvarligare symtom bland individer med dålig hälsa och låg inkomst, samt betydligt sämre tandstatus. I det andra experimentet ledde ökade patientavgifter i öppen vård till märkbart ökad konsumtion av sluten vård, vilket innebar att de totala vårdkostnaderna ökade, även om kostnaderna för den öppna vården minskade. Det kan knappast ute- slutas att den ökade sjukhusvården bland patientgrupper som betalade högre avgifter för den öppna vården indikerade försämringar i hälsotill- ståndet. Det finns inte heller grund för att hävda att det andra problem för- fattarna pekar ut, dvs. att det inom vissa delar av sjukvården finns överkapacitet i den meningen att man med bättre resurshushållning skulle ha kunnat uppnå samma produktion med mindre resursinsats, 103 har , i två fall, friat vårdpersonal från ansvar för fel- behandling med motiveringen att förhållandena varit så otillfredsställande att personalen inte kan anses vara ansvarig. Några sådana fall har inte tidigare förekommit inom svensk sjukvård. Även om det endast rör sig om två fall så är det anmärkningsvärt att sjukvårdspersonal arbetar under sådana för- hållanden att den inte bedöms kunna ta ansvar för den vård som ges. Rimligen kan detta åtgärdas genom ökade resurser. När så inte sker kan knappast sägas att det finns förutsättningar för att ge all meningsfull vård. 340 Ekonomiskt tänkande om sjukvården skulle vara större än problemet att det inom andra delar av sjukvården finns underkapacitet, dvs. resursbrist som inte kan åtgärdas genom bätt- re resurshushållning. Författarna menar vidare i sin kommentar till Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163), att det absolut säkraste sättet att få mer resurser till vården är att landets ekonomi förbättras. Man me- nar att ekonomisk tillväxt betyder mycket för att lösa ovanstående pro- blem med vårdgapet. Även här söker man visa detta med några räk- neexempel: 125 miljarder till sjukvården utgör av en bruttonationalprodukt på (). Om BNP ökar ger det vid oförändrad BNP-andel knappt 5 miljarder mer till sjukvården. Med fortsatt tillväxt ökar resurstillskottet år för år. Om resurserna skall ökas i en situation av nolltillväxt måste resurser tas från annan användning. Om BNP-andelen höjs från till ger det också 5 miljarder mer, men försvinner ju motsvarande resurser från annan verksam- het (och , 1997, s 40). De menar sedan att BNP i stort var oförändrad , och tänker sig sedan att BNP i stället skulle ha vuxit . De tänker sig vidare att varje procent i ökad BNP skulle ha inneburit i ökade sjukvårdskostnader, samt hävdar att under dessa villkor så skulle sjukvårdsutgifterna i reala termer ha vuxit : Sjukvårdskostnaderna skulle i så fall varit högre än vad de faktiskt blev. Det skulle inneburit ytterligare till sjukvården. För att erhålla motsvarande resurstillskott utan tillväxt skulle andelen av BNP som går till sjukvården behövt höjas med ca 1 pro- centenhet. 15 miljarder är ungefär lika mycket som hela läkemedelsnotan (op.cit., ss 40-41). Författarna noterar också att detta är nästan lika mycket som hela löne- summan (inklusive LKP) för läkarna, dvs. 16,2 miljarder, samt mer än dubbelt så mycket som det beräknade vårdgapet . De hänvisar också till detta exempel i ett senare kapitel: Räkneexemplet i kapitel 3 visade att sjukvården vid normal tillväxt och oförändrad BNP-andel skulle haft mer att röra sig med. Dessa medel skulle inneburit att det funnits möjlighet att utnyttja den kapacitet som fanns [...] till ökad vårdproduktion (op.cit., s 58. Min kursivering). Man tillämpar ett liknande resonemang också på äldreomsorgen: Med en ekonomisk tillväxt på bör inte de förväntade ökade kostnaderna för vård och omsorg om ett ökat antal äldre innebära något stort problem [...] Vid en sämre ekonomisk utveckling kommer dock vården och omsorgen om de äldre att utsättas för stark kostnadspress om inte en omfördelning av resurser sker från andra områden (op.cit., s 87). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 341 Det bör först noteras att vad författarna hävdar är inte den triviala upp- fattningen att de ekonomiska förutsättningarna att minska vårdgapet är större om den ekonomiska tillväxten är än om den är 0 pro- cent. Man jämför två olika sätt varpå vårdgapet kan minskas, och häv- dar att om BNP ökar , och sjukvårdens BNP-andel är oförändrad, så kan vårdgapet minskas med lika mycket som om BNP är oförändrad, och sjukvårdens BNP-andel ökar , då man utgår års BNP och totala sjukvårdskostnad. Denna analys är emellertid inte korrekt. För det första måste man ha gjort ett räknefel i det första räkneexemplet. Om BNP ökar med 3 pro- cent, och sjukvårdens BNP-andel är oförändrad, så ökar sjukvårdsbud- geten med 3,75 miljarder, inte knappt 5 miljarder. Däremot är det riktigt att den ökar med knappt 5 miljarder om den andel av BNP som går till sjukvården höjs . För det andra har man inte beaktat en väsentlig skillnad mellan de två alternativen. Om BNP är oförändrad, och den andel av BNP som går till sjukvården ökar , så är det rimligt att anta att sjukvårdspersonalens reallöner är oförändrade. Om BNP ökar så är det emellertid inte rimligt att anta att reallönerna är oför- ändrade, vilket författarnas analys implicerar. Det är rimligare att anta att sjukvårdspersonalens reallöner ökar i ungefär samma takt som BNP.104 Eftersom lönekostnaderna utgör av sjukvårds- kostnaderna så kommer av ovanstående 3,75 miljar- der, dvs. 1,5 miljarder, att leda till ökade reala resurser för vården till patienterna. Av resurstillskottet åtgår 2,25 miljarder till att betala höjda reallöner till sjukvårdspersonalen. Kvar till patienterna blir således mindre än en tredjedel av de knappt 5 miljarder som erhålles om sjuk- vårdens BNP-andel ökar . Om man sålunda antar att sjukvårdspersonalens reallöner ökar i samma takt som BNP så måste därför BNP öka , inte som i och kalkyl, för att man skall erhålla lika mycket i realt resurstillskott till vården som man skulle ha erhållit genom att öka sjukvårdens BNP-andel . I det senare fallet antas ju BNP vara oförändrad, varför även de reala totalkostna- derna för sjukvårdspersonalens löner kan antas vara oförändrade. Inte heller det andra räkneexemplet är korrekt. Om sjukvårdskost- naderna stiger och lönerna stiger så blir den reala tillväxten av de resurser som kan användas till vården endast 104 Detta är rimligt om BNP-ökningen beror på ökad produktivitet i ekonomin. Även om det på kort sikt kan finnas andra orsaker, t.ex. ökad sysselsättning, är ökad produktivitet den viktigaste långsiktiga faktorn bakom ekonomisk tillväxt. 342 Ekonomiskt tänkande om sjukvården då man räknat bort vad som går till sjukvårdspersonalens ökade löner. Det reala resurstillskott till sjukvården , som kan användas för att minska vårdgapet, skulle endast ha blivit knappt 8 miljarder, inte 15 miljarder som och hävdar.105 För att få ett lika stort resurstillskott som man skulle ha er- hållit om man hade höjt den andel av BNP som gick till sjukvården med en procentenhet så skulle BNP-tillväxten under åren 1990- 1995 behövt vara mer än dubbelt så hög som i den kalkyl och presenterar, , i stället för . Ökningen av sjukvårdskostnaderna skulle behövt vara . De som författarna kommer fram till i sin kalkyl skulle ha inneburit nästan 9 miljarder mindre i realt resurstillskott till vården än om man hade höjt den andel som gick till sjukvården med en procent. Skillnaden motsvarar ungefär det beräknade vårdgapet . Man skulle alltså ha fått mer än dubbelt så mycket i realt resurstillskott till vården i det senare fallet än i det förra. I mitt resonemang har jag därvid genomgående utgått från att pro- duktivitetsutvecklingen inom sjukvården är densamma i samtliga fi- nansieringsalternativ. och gör inte något explicit antagande om produktivitetsutvecklingen. Däremot kan deras kalkyler vad gäller alternativen att finansiera ett realt resurstillskott till sjukvår- den genom BNP-tillväxt tolkas så att de bygger på det implicita anta- gandet att produktiviteten inom sjukvården ökar i precis samma takt som reallönerna inom sjukvården ökar. Detta implicita antagande är helt godtyckligt, och framstår knappast som rimligt. Det innebär ju att reallöneutvecklingen inom sjukvården antas helt bestämmas av pro- duktivitetsutvecklingen inom sjukvården. Det är rimligare att anta att denna bestäms av produktivitetsutvecklingen i hela ekonomin. Vad gäller de andra finansieringsalternativen, dvs. att öka den BNP-andel som går till sjukvården vid oförändrad BNP, så görs det implicita anta- gandet att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är noll. Enligt denna tolkning görs alltså jämförelsen mellan finansieringsalternativen utifrån det implicita antagandet att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården blir högre om man inte ökar sjukvårdens BNP-andel. Detta antagande är knappast rimligt. Vad ovanstående räkneexempel visar är därför inte hur betydelse- full den ekonomiska tillväxten är för sjukvårdens resursutveckling, vilket och (1997, s 41) hävdar. De visar i ännu hög- 105 Även i denna kalkyl måste man ha gjort ett räknefel. Om sjukvårdskostna- derna stiger så måste sjukvårdskostnaderna bli nästan 16 miljarder högre – inte 15 miljarder. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 343 re grad, om man bortser från de rena räknefelen, hur betydelsefull den faktiska produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är. Jämförelsen gäller ju alternativ, där sjukvårdens produktivitetsutveckling – implicit – antas vara mycket olika. Vid finansiering genom BNP- tillväxt och oförändrad BNP-andel antas den öka i det första räkneexemplet och i det andra. Vid fi- nansiering genom ökad BNP-andel antas sjukvårdens produktivitetsut- veckling i båda räkneexemplen vara noll. Jämförelserna blir därmed missvisande. Det kan slutligen noteras att författarna i sin analys av de framtida resurskraven för äldreomsorgen (op.cit., ss 86-88) förutsätter, även här implicit, att produktiviteten i äldreomsorgen ökar i samma takt som den ekonomiska tillväxten. I citatet i inledningen till detta avsnitt (op.cit., s 87) utgår man från att en ekonomisk tillväxt på leder till en lika stor relativ ökning av omsorgsvolymen. Detta bygger alltså på an- tagandet att produktiviteten i äldreomsorgen ökar . Detta är knappast rimligt. Antag i stället att produktiviteten är oför- ändrad. Kostnaderna för äldreomsorgen ökar då , men omsorgsvolymen ökar med , om den andel av BNP som går till äldreomsorgen är oförändrad och reallönerna ökar , dvs. i samma takt som den ekonomiska tillväxten. Personalens ökade reallöner tar större delen av anslagsökningen i an- språk. Även om ekonomisk tillväxt naturligtvis är viktig av andra skäl så betyder den inte så mycket när det gäller att lösa problemet med vård- gapet. Åtminstone inte så mycket som och hävdar i ovanstående analys.106 Om produktivitetsutvecklingen är noll i båda finansieringsalternativen så ökar vårdkonsumtionen med endast 40 pro- cent av den ökning av de totala sjukvårdskostnaderna, som följer av ekonomisk tillväxt då sjukvårdens BNP-andel är oförändrad, medan vårdkonsumtionen ökar av den ökning av de totala sjukvårdskostnaderna, som följer av en ökning av sjukvårdens BNP- andel. I båda fallen antas sjukvårdspersonalens reallöner öka i samma takt som den ekonomiska tillväxten. Skillnaden beror på att ekonomisk tillväxt innebär att sjukvården blir dyrare genom höjda reallöner för 106 Se också , och (1993, s 10): Så länge vi hade en växande ekonomi, som medgav ökande anslag till sjukvården utan att det före- föll gå ut över andra behov, var det möjligt för politikerna att tillgodose all- mänhetens och den medicinska professionens krav. Problemet är att en växan- de ekonomi kräver väsentligt ökade anslag redan för att bibehålla en oförändrad vårdvolym, eftersom de reala lönekostnaderna för denna vårdvolym ökar, om inte produktiviteten inom sjukvården ökar i minst samma takt som tillväxten i ekonomin. 344 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Det är givetvis ökningen av konsumtionen, inte av kostnaderna, som är relevant i en analys av hur vårdgapet kan minskas. Jag har därmed gått igenom de huvudargument för uppfattningen att dagens sjukvård inte bör tillföras mer resurser, som och framför i den sammanfattande rapporten av Nya spelregler för hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis måste konstateras att författarnas argument för denna uppfattning inte är övertygande. Följande uppfattningar har framförts av ekonomer : 1)Produktivitetsutvecklingen inom sjukvården var negativ under tids- . 2)Denna negativa produktivitetsutveckling berodde främst på bristande ekonomiska incitament.