sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — har varken mandat att få fram eller rätt att från exempelvis landsting/kommun köpa in vård-/behandling om väntan blir lång har ändå att bedöma individens arbetsförmåga utifrån en steg-för-steg-modell (jfr kap. 9.1). Socialför- säkringens ansvar sträcker sig tills individen kan klara normalt före- kommande arbete. I sådant fall överförs personen till nästa myndighet, arbetsförmedlingen, vilken definierar begreppet i termen anställnings- bar där andra kriterier än arbetsför gäller. Resultatet blir att många individer hamnar i en gråzon i nyanserna mellan dessa begrepps defi- nitioner. Den nedersta bilden visar hur jag tänker mig den framtida ord- ningen med en harmoniering av de olika begreppen till rehabilitering 234 Reformens utgångspunkter och innehåll Försäkringsgivaren skall enligt sina nya huvuduppgifter ansvara för rehabiliteringsutredningen och aktivt driva rehabilitering så att individen kan komma åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete (jfr avsnitt 15.3). Det innebär bl.a. att flera möjligheter bör prövas för att individen skall komma åter i arbete. Vidare föreslår jag i kapitel 18 stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet. Dessa förslag kommer att minimera risken för att individen skall hamna mellan olika myndigheters ansvar. Försäkringsgivaren blir huvudaktör. för återhämtning och kompetensutveckling inkl. utbildning Reformens utgångspunkter och innehåll 235 Utredningens bedömning: Rehabilitering till arbete är en process med tre olika faser. Fas 1 är rehabiliteringsutredning. Fas 2 är sam- mansatta rehabiliteringsinsatser. Fas 3 är avslut, utvärdering och uppföljning. Gränserna mellan de olika faserna är inte skarpa utan överlappar snarare varandra. Koordinatorn hos försäkringsgivaren samordnar och driver på rehabiliteringsprocessen. I föregående avsnitt har jag således konstaterat att rehabilitering till arbete är en sammanhållen rehabiliteringsprocess. I detta avsnitt skall jag försöka konkretisera rehabiliteringsprocessens olika faser. Den första fasen är rehabiliteringsutredning. Fas två är sammansatta rehabiliteringsinsatser medan den sista och tredje fasen är avslut, utvärdering och uppföljning. Faserna är inte skarpa utan snarare över- lappar dessa varandra. Detta illustreras av följande figur 1. KOOR DINATORN SAMO RDNAR OCH D INGSPROCESSEN U tre dn i ng M öjlig h e tsan a ly s R eh a b il ite rin g sp la n Å te rhäm tn in g K om pete n s u tv ec k lin g A vs lu t U tv ärd erin g U ppf öljn in g 236 Reformens utgångspunkter och innehåll Utifrån figuren ovan följer en beskrivning av innehållet i en rehabilite- ringsprocess och dess tre faser. Gränserna mellan fas 1, 2 och 3 är inte skarpa utan överlappar snarare varandra. En sjukskrivning inleds med ett läkarbesök och ofta någon form av behandling. Detta räcker för det mesta för tillfrisknande och återgång i arbete. För andra individer kan detta första möte vara inledningen på en längre process. I flödet efter sjukskrivning tillgodogör sig individen de vård- och behandlingsinsatser som behövs parallellt med olika insatser inom ramen för de tre nedan beskrivna rehabiliteringsfaserna. som individen behandlas efter t.ex. en trafikolycka så inleds analysen av möjligheter och hinder. Vilka åtgärder och insatser behövs för att han eller hon skall komma tillbaka till arbetslivet? I ett annat fall kanske det under denna utredande fas 1 framkommer att individen behöver vård på grund av alkoholmissbruk. Denna vårdinsats kommer då sannolikt att genomföras före rehabi- literingsaktiviteterna fas 2 och sedan följas upp parallellt med att indi- viden kanske arbetstränar eller genomgår utbildning under fas 2. I ett tredje fall påskyndar försäkringsgivaren en ortopedinsats för att minska sjukskrivningstiden för individen som därmed snabbare kommer i gång med fas 2. Ett fjärde fall innebär att individen erhåller sjukgymnastisk behandling regelbundet under hela rehabiliteringsprocessen, i ett femte fall får individen psykoterapi osv. I flödesmodellen vävs alltså de behövliga vård- och behandlings- insatserna in för att möjliggöra, effektivisera och förstärka rehabilite- ringsprocessen mot de uppställda individuella mål och delmål, såsom de formulerats under rehabiliteringsutredningen i fas 1. Fas 1: Rehabiliteringsutredning Utredning av medicinska och andra begränsningar behövs för att kart- lägga hinder, risker och begränsningar för individens fortsatta plane- ring av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Diagnoser och uppgjord behandling utgör en viktig förutsättning men är en underordnad del av den totala långsiktiga planen för individens åter- gång i arbetslivet. behövs det kanske bara ett konstaterande att en individ med okomplicerat benbrott återgår i arbete efter läkning. I andra fall kan en längre medicinsk analys och behandling behövas innan individen kommer till nästa steg i fas 1, exempelvis vid en svå- Reformens utgångspunkter och innehåll 237 Principen är dock att dialogen om individens möjlig- heter inleds så snart det överhuvudtaget finns förutsättningar. Möjlighetsanalys innebär en gemensam kartläggning av individens utvecklingspotential. Individen analyserar i samspel med koordinatorn sina framtida möjligheter. Syftet är att stödja individen i att formulera långsiktiga mål och delmål för framtiden. Några individer behöver kan- ske en eller flera aktiviteter, t.ex. samtal, test, intresseprofiler, studie- besök, av arbetsträning eller praktik, medan andra inte behöver sådana aktiviteter. Under rehabiliteringsutredningen formule- ras mål i rehabiliteringsplanen. Här sätts huvudmål och delmål samt vem som gör vad, när och hur. Framsteg och eventuella bakslag matchas kontinuerligt mot mål och delmål och korrigeringar av målen sker vid behov. Inom ramen för rehabiliteringsplanen sker alltså doku- mentation som fungerar som generellt pedagogiskt stöd i processen, men också med avsikt på kommande möjligheter till utvärdering och uppföljning. Fas 2: Sammansatta rehabiliteringsinsatser Återhämtning innebär olika former av träning och aktiviteter för att individen skall återvinna funktioner, självförtroende och ibland motivation. Kompetensutveckling innebär nya insikter, kunskaper och förmåga för individen. I ständig interaktion med omvärlden, ofta med arbetsplatsen som nyckelfaktor, görs det ansträngningar för att hjälpa individen att mobi- lisera egna resurser och kompetenser mot bättre välbefinnande, funk- tionsnivå, autonomi och förmåga att klara sitt liv och ett eget arbete. Fasen inkluderar ibland ansträngningar för att individen skall kunna behålla och öka positivt stöd från sin närmiljö som familj, arbetsplats, vänner, barnomsorg m.m. Under processens gång kan en mängd mer eller mindre momentana insatser eller åtgärder komma ifråga. Dessa olika insatser kräver ofta specialistkompetens från olika professioner, allt från medicinsk fysisk träning och psykologisk krisbearbetning till träning i basfärdigheter och svenska språket. Förutom behandling, medicinsk eller annan, kan olika rådgivnings- insatser komma i fråga. Om till exempel individens trassliga privateko- nomi är ett avgörande hinder för rehabilitering kan privatekonomisk rådgivning, kanske hos en professionell banktjänsteman, vara en ade- kvat insats. Om problem med barnomsorg eller en obearbetad kris efter en skilsmässa bör rätt socialt stöd eller kanske psykoterapeutiska sam- 238 Reformens utgångspunkter och innehåll I annat fall riskeras att rehabiliteringsprocessen bromsas upp. Väldigt ofta är direkt närvaro och kontakt med en arbetsplats den bästa och effektivaste vägen att komma underfund om jag som individ trivs och klarar ett jobb. Arbetsprövning, helst i reell miljö, bör då erbjudas under kortare eller lite . I samband med återhämtning efter en skada eller sjukdom kan också längre arbetsträningsperioder vara både nödvändiga och effektiva. Det kan också i kombination med utbildning vara synnerligen effektivt där dagens arbetsträning kan ge en positiv kick åt utbildningsaktiviteten dagen efter och vice versa. Längre utbildning är ofta en helt avgörande och rätt insats för många individer då det gäller att nå en hållbar fram- tida plats på arbetsmarknaden. Inför ett inträde eller återinträde till arbete behövs en period av successiv upptrappning eller mjukstart fram till den önskvärda nivån i arbetstid. Summerat är det flera faktorer och en rad av möjliga rätta insatser för rätt person som ger framgång i rehabiliteringen. En förtroendefull och ärlig dialog mellan försäkringsgivarens koordinator och individen blir därför avgörande som grunden för en framgångsrik rehabilitering med hållbara resultat. En positiv utveckling förutsätter vidare eget inflytande, ansvars- tagande och därmed största möjliga valfrihet och egenkontroll för indi- viden. Förändringsprocessen utvecklas i gynnsamma fall så att indivi- den minskar sitt beroende av professionellt stöd från t.ex. sjuk- vården eller . Fas 3: Avslut – Utvärdering – Uppföljning Avslut innebär att det konstateras huruvida det primära målet (till arbete) uppnåtts. Om så inte är fallet utvärderas rehabiliteringspro- cessen mot sekundära målet om att uppnå ökad funktionsförmåga. I tredje hand mot ett beslutsunderlag för att individen bör erhålla för- sörjning genom förtidspension/sjukbidrag. Koordinatorn ansvarar för att följa upp och säkra de uppnådda reha- biliteringseffekterna i varje enskilt fall. Frekvens och tidsutsträckning varierar från individ till individ och det är en del i koordinatorns pro- fessionalism att bedöma vad som behövs i det enskilda fallet. Utvärdering av processen innebär att individens och övriga aktörers uppfattning om kvalitet fångas upp och dokumenteras systematiskt. Denna information möjliggör och bidrar till framtida metodutveckling och mer generell utvärdering och forskning. Reformens utgångspunkter och innehåll 239 Koordinatorn driver på och samordnar rehabiliterings processen Rehabiliteringsprocessen koordineras, då så behövs, genom en kompe- tent person hos försäkringsgivaren. Denne person är utbildad för rollen. Olika avvägningar och beslut om resurser för att stödja individen i strävan att komma i arbete, tas av koordinatorn i samråd med individen. Koordinatorn är också kontakt och stöd åt arbetsgivaren. När rehabili- tering till arbete bedömts vara aktuell av försäkringsgivaren är det denne som driver på och samordnar processen enligt figuren ovan. Försäkringsgivaren har i sin organisation personer som blir koordi- nator i varje enskilt ärende där så krävs. Denne bör ha god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en bra grund. Vidare förutsätts kunskaper i såväl reha- biliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt, och försäkringsjuridik. Den högskoleutbildning i rehabilite- ring som kommit till på är exempel på utbildning som kan ge en grund för den koordinator, som utredningen beskrivit i av- snitt 19.2, dvs. en framtida högskoleutbildning som lämplig plattform. Koordinatorn förväntas också samarbeta nära med den djupare för- säkringsmedicinska kompetens som försäkringsgivaren har tillgång till. Den medicinska professionen är viktig i rehabiliteringsprocessen men inte tillräcklig. För att lyckas krävs ett samspel mellan olika yrkeskate- gorier. Koordinatorn blir härvid den viktiga nyckelpersonen för att driva på och samordna rehabilitering till arbete. Här inbegrips de olika utrednings-, återhämtnings och kompetenshöjande insatserna som behövs för att den enskilde skall om möjligt nå fram till arbete. Koor- dinatorn kan därför snabbt iscensätta olika fördjupade utrednings- och genomförandeinsatser genom inköp från professionella rehabiliterings- producenter. Koordinatorn skall också dokumentera och följa upp indi- videns skattade bedömningar, likt vedertagna kundundersökningar. Likaså svarar koordinatorn för strukturerad dokumentation av olika producenters kvalitet och resultat, likt vedertagna leverantörsbedöm- ningar. 240 Reformens utgångspunkter och innehåll Rehabiliteringsprocessen – en flödesbild Avslutningsvis vill jag ytterligare konkretisera vad som har anförts med en flödesbild som visar några olika typfall när det gäller händelse- utvecklingen för landets nu drygt 200 000 långtidssjukskrivna personer. Ej i behov av rehabilitering FLÖDET I REHABILITERINGSPROCESSEN TILL ARBETE Behov av vård/behandling och sammansatta rehabiliteringsinsatser Behov av i huvudsak sammansatta rehabiliteringsinsatser BEHOV VID PROCESSEN SAMORDNAR OCH DRIVER KOORDINATORN En bedömd händelseutveckling för landets drygt 200 000 långtidssjuk- skrivna. Hälften beräknas komma i arbete utan rehabiliteringsinsatser. Utredningens karläggning skattar att ca 100 000 sjukskrivna, dvs. hälften, återgår utan några egentliga rehabiliteringsinsatser. eller behandling är tillräckligt. I figuren representeras dessa av den gröna pilen längst till vänster. Individer som sjuk- skrivits efter ett komplicerat benbrott eller gallstensoperation är exempel. Andra hälften är i behov av individuella rehabiliteringsinsatser. Många, sannolikt de flesta, av den andra hälften kommer att kunna komma till arbete efter måttliga utredningsinsatser och rehabiliteringsinsatser enligt rehabilite- ringsfaserna 1 och 2 i fig. ovan. En stor grupp, uppskattat till runt 40 000 indi- vider, kommer troligen att behöva mer omfattande utrednings- och rehabilite- ringsinsatser för att komma i arbete. De andra två pilarna representerar situa- tioner av långtidssjukskrivning vilka är i behov av sådana insatser. Reformens utgångspunkter och innehåll 241 Den mittersta pilen kan representera rehabiliteringsflödet för en trafik- skadad eller person som drabbats av hjärnblödning. Efter initial vård och behandling görs en rehabiliteringsutredning där hinder och möjligheter för att komma i arbete analyseras. Utredningen mynnar ut i en målsatt rehabiliterings- plan vilken styr upp de fortsatta sammansatta rehabiliteringsinsatserna. I detta scenario ges återkommande vård och behandling under rehabiliteringspro- cessen. Den högra pilen kan exempelvis vara en individ som drabbats av psykisk överbelastning och blivit s.k. utbränd. Efter en initial kontakt med sjukvården visar den följande rehabiliteringsutredningen att det behövs en kombination av insatser för individen och anpassning av arbetsplatsen. Inget behov av fortsatt medicinsk behandling. 12.5Reformens mål är färre och kortare sjukfall Utredningens förslag: Målet med den nya reformen är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall. Statsmakternas syfte med reformen 1991/92 var att minska sjukfrån- varon och utslagning från arbetslivet och därmed också motverka ökade kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva insatser. Däremot gav statsmakterna inga operativa kvantitativa mål. Inte heller gavs några kvalitativa effektmål för insatserna. Avsak- naden av mål för verksamheten har bl.a. medfört att rehabiliterings- reformens effekter inte har kunnat utvärderas. har det enligt min mening bidragit till att reformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte. I den nya reformen som presenteras är det därför viktigt att det redan från början sätts tydliga mål för verksamheten, mål som är upp- följningsbara och mätbara. Vid en avvägning av vilket mål som bör gälla har jag främst tagit intryck av två tydliga trender när det gäller dagens utveck- ling, nämligen att sjukfallen ökar kraftigt i både antal och längd. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänskligt lidande. Mot denna bakgrund anser jag att målet med en ny reform bör vara att uppnå två – mätbara – delmål som är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall. Medlen för att uppnå färre sjukfall är främst genom förebyggande insatser. Vikten av sådana insatser har jag redan kort berört i inled- ningen till detta kapitel, avsnittet om hörnstenar. Stärkta förebyggande insatser är en av de sju hörnstenarna. 242 Reformens utgångspunkter och innehåll Till skillnad från reformen 1991/92 kommer således förebyggande insatser att få en framträdande roll i den nya reformen, dels genom olika förslag som jag nu lämnar, dels genom att sådana insatser foku- seras i själva målet med reformen. När det gäller det andra delmålet, kortare sjukfall, uppnås detta främst genom rehabilitering till arbete. Detta har jag delvis utvecklat ovan. Även mina förslag om vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjlig- heter för individen (kap. 17) samt stärkta förutsättningar till arbete (kap. 18) är medel som syftar till att förkorta längden på sjukskrivning- arna. I kapitel 21 om reformen ekonomiska konsekvenserna utvecklar jag närmare det nya målet uttryckt i ekonomiska termer . 13Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet En bärande hörnsten i en ny reform för rehabilitering till arbete är att individens behov, efterfrågan och inflytande lyfts fram. Individens möjligheter och ansvar för att förebygga en eventuell rehabiliterings- situation uppstår bör också diskuteras. Om individen trots allt hamnar i en situation med sjukdom eller olycka som leder till sjukskrivning bör han eller hon få större inflytande samt snabbare och tidigare insatser än vad som gäller . Jag kommer därför i kapitel 15 att föreslå att försäkringsgivaren skall få ett både större och tydligare uppdrag. Detta innebär bl.a. att försäkringsgivaren så länge som denne betalar sjukersättning till individen har ett ansvar för att driva processen och se till att indivi- den får de insatser som behövs från olika huvudmän. För att nå målet med en ny reform som jag redogjort för i kapitel 12 räcker det emeller- tid inte bara med att försäkringsgivarens roll tydliggörs. Enligt min mening bör dessutom individens ställning stärkas genom att han eller hon får en – lagfäst och överklagbar – rätt till rehabiliteringsstöd. Min förhoppning är att dessa förändringar sammantaget skall bidra till dels en tidigare och snabbare rehabilitering, dels en mer likvärdig tillgång till rehabilitering oavsett var i landet man råkar bo. Inledningsvis vill jag påpeka att jag är väl medveten om att rättig- heter inte bara är lagtekniskt krävande utan också kan ifrågasättas när det handlar om tjänster som politiskt valda organ skall bedöma och till- handahålla i paritet med andra uppgifter. Jag konstaterar emellertid att med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringsinsatser allt senare som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning trots att det är lagstadgat. Vem som får arbetslivs- inriktad rehabilitering är dessutom i hög grad beroende av var i landet man bor och vilken handläggare som möter upp från . blir allt fler individer långtidssjuka och därmed i behov av rehabilitering. När individen behöver rehabilitering och råd/stöd är han eller hon oftast i en utsatt situation. Individen skall i ett sådant läge inte behöva 244 Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet vara hänvisad till att enbart uttrycka en önskan om hjälp eller stöd och sedan vänta på att någon annan avgör om han eller hon ska bli föremål för en eventuell utredning eller inte. I många fall kanske individen dessutom skickas runt bland olika myndigheter och aktörer i en rund- gång. Med en lagfäst rättighet till rehabilitering kan individen ställa helt andra krav. Som individ kan jag då känna trygghet i att kunna påverka för mig avgörande frågor genom t.ex. vetskapen att min sjuk- dom och möjlig väg åter blir omsorgsfullt utredd. Jag menar också att individens rätt till rehabiliteringsstöd blir en naturlig konsekvens av de föreslagna etiska principerna för rehabilite- ringsförsäkringen (se kap. 16). Rättigheten stöds även allmänt av den utveckling som vi ser i samhället . Som exempel kan nämnas ökad valfrihet och betoning av mänskliga rättigheter i kombination med myndigheters roll att vara mer serviceinriktade mot medborgarna. Jag har därför nu valt att låta individens rätt till rehabiliteringsstöd omfattas av två komponenter; rätt till rehabiliteringsutredning och rätt till under rehabiliteringsprocessen. Innan dessa två rättigheter beskrivs vill jag också peka på att själv individen i vissa fall kan före- bygga sjukskrivning och därmed kanske också ett rehabiliteringsbehov 13.1Individen har ett eget ansvar att förebygga ohälsa Utredningens bedömning: Individen bör – efter förmåga – ta ökat ansvar för att förebygga ohälsa genom bl.a. hälsofrämjande åtgärder, ta del av ett livslångt lärande och ställa krav på exempelvis utveck- lingssamtal hos arbetsgivaren. Vi har alla som enskilda individer ett ansvar att förebygga ohälsa i vid mening. Likaså har vi ansvar att aktivt medverka i en rehabiliterings- process om olyckan väl är framme eller om vi sjukskrivits en period på grund av sjukdom. Ansvaret att förebygga ohälsa inbegriper allt från kost, motion, rekreation och andra hälsofrämjande aktiviteter till att på arbetsplatsen aktivt delta i hur arbetet organiseras och utförs. I rehabiliteringssitua- tionen menar jag att vi också som individer har ett ansvar för att aktivt delta i den process som rehabilitering till arbete utgör med syfte att hindra och därmed förebygga utslagning från arbetslivet. Betydelsen av och formen för val av kost, motion, olika hälsostrate- gier m.m. tas upp i andra sammanhang parallellt med min utredning, bl.a. via (jfr SOU 1999:137) som kom- Individen i centrum – möjlighet, rättighet och skyldighet 245 mer med ett slutbetänkande . Av den anledningen avstår jag från att närmare utveckla förslag inom detta område. Jag vill dock betona betydelsen av hälsofrämjande insatser som ett viktigt inslag när det gäller att minska behovet av sjukskrivningar. Ett annat område som jag vill utveckla något är där vi som individer har ett tydligt eget ansvar, nämligen ansvaret för egen kompetens- utveckling. Jag återkommer med förslag som stärker möjligheten att även sent i arbetslivet, eller efter en tids sjukdom, utveckla sin kompe- tens och därmed medverka i ett förebyggande arbete (kap. 17). Genom en allmän beredskap att utveckla befintliga kunskaper eller utveckla helt nya underlättas en eventuell rehabiliteringsprocess väsentligt. har i ett betänkande om det livs- långa lärandet pekat på ökade möjligheter för individen att få studera. Reformen som beskrivs i SOU 2000:28 sammanfattas i åtta teman. Tema 1 beskriver vuxnas rättigheter till en god grundutbildning upp till och med gymnasienivå – rätt till studier i utbildning, rätt till hela det gymnasiala utbudet, att få börja , att få stöd och vägledning. Tema 2 handlar om studerande i behov av sär- skilt stöd och studerande med funktionshinder. Tema 3 behandlar omfattningen av satsningen och bedömer att den framtida vuxenutbild- ningen upp till och med gymnasienivå efter 2002 ligger på 137 000 helårsplatser i utbildning för vuxna och på folkhögskolor. Tema 4 behandlar förslag om hur det nya studiestödssystemet kan för- bättras. Tema 5 beskriver infrastrukturen för livslångt lärande. Ute i kommunerna ska finnas uppsökande verksamhet, rekrytering, studie- och yrkesvägledning. I Tema 6 betonar kommittén vikten av samord- ning med ungdomsutbildning, arbetsmarknadsutbildning, eftergymna- sial utbildning, högskola, arbetsliv, kulturliv och ekonomisk politik. Målstyrningen och dialogen med kommunerna måste utvecklas liksom den statliga myndighetsstrukturen så att den avspeglar det livslånga lärandet. I tema 7 beskrivs förslag till satsningar inom forskning, utveckling och kompetensutveckling. Tema 8 diskuterar omvärlden. Globalisering, kunskapssamhälle och informationssamhälle – hur ser de utbildningspolitiska utmaningarna ut? De framtida utbildningsbeho- ven? Förslaget om särskilda individuella kompetensutvecklingskonton (IKS-konton) kan också komma spela en kompletterande roll i detta sammanhang (SOU 2000:51).