sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Ett sådant avtal skulle också kunna avse överförande av tidigare landstingskommunalt driven primärvård i annan driftsform inklusive entreprenad. För att möjliggöra ett överlämnande av primärvårdsuppgifter till kommunerna i ändrades lagen om försöksverk- samhet inom hälso- och sjukvårdens område så att lagen – förutom kommuner som fick bedriva försöksverksamhet enligt frikom- munlagen – också omfattade kommuner inom ett landsting som fick bedriva sådan försöksverksamhet (jfr avsnitt 4.1.1). Även här rörde det sig om överförande av driftsansvar och inte om några huvudmannaskapsförändringar. Vid remissbehandlingen av Äldredelegationens rapport för äldreomsorgen (Ds 1989:27) som låg till grund för Ädel- reformen togs frågan om primärkommunalt ansvar för primärvår- den upp av en stor del av remissinstanserna. I regeringens proposi- tion Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14; Ädelpropositionen) hänvisades därvid till att frågan om huvudmannaskapet för primärvården inte ingick i Äldredelegationens direktiv. I propositionen aviserades dock en proposition om försök med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. I betänkande över Ädelpropo- sitionen framhöll utskottet (1990/91:SoU9 s. 34 f.) att det är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare ansåg utskottet (a. bet. s. 76 f.) att en försöksverk- samhet med kommunalt huvudmannaskap för primärvården skyndsamt borde inledas. Enligt utskottet borde en sådan försöksverksamhet inte begränsas genom beslut av utan omfattningen av försöksverksamheten borde i stället grundas på kommunernas och landstingens intresse av att delta i en sådan verksamhet. Mot bakgrund av bl.a. nu redovisade uttalanden åter- kom regeringen med förslag till en lag om sådan försöksverksamhet (prop. 1990/91:121). I propositionen konstate- rades att de försöksverksamheter som dittills bedrivits inom ramen för det s.k. frikommunförsöket inte hade inneburit att kom- munerna hade tagit över huvudmannaskapet för primärvården vilket innebar att försöksverksamheten hade ett begränsat värde. Vidare uttalades i propositionen (s. 8) att frågan om ett allmänt kommunalt huvudmannaskap för primärvården kunde prövas närmare först efter genomförd försöksverksamhet med ett kom- munalt huvudmannaansvar för verksamheten i fråga. Det ansågs därför angeläget att inleda en sådan försöksverksamhet. I propositionen pekades vidare på de erfarenheter som visar att ett intensifierat arbete mellan kommunala och landstings- kommunala verksamheter är nödvändigt för att kunna uppnå en önskad och ändamålsenlig utveckling samt att ett samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst kan öka effekten av insatta resurser som det ger möjligheter till bättre anpassad service och vård för de enskilda. Därvid nämndes särskilt äldre, handikappade, psykiskt störda, missbrukare och barn som far illa. Vidare framhölls att besparingar också borde kunna åstadkommas genom att viss specialiserad personal och vissa funktioner utnyttjas gemensamt av hälso- och sjukvården och . Det ut- talades också att ett ökat samarbete kan bidra till att dubbelarbete undviks samt att ökad samverkan är erforderlig för att kunna möta nya och ändrade krav från allmänheten. För att nå målet om ett ökat samarbete mellan hälso- och sjuk- vård och socialtjänst betonades i propositionen att det kunde vara ändamålsenligt att de kommuner som kommer att svara för primärvård organisatoriskt samordnar denna med någon av de nämnder som har ansvaret för . Ett av syftena med försöksverksamheten var att den skulle ligga till grund för ett generellt ställningstagande till frågan om huvud- mannaskapet för primärvården (a. prop. s. 12). godtog regeringens förslag. erinrade dock i sitt betänkande över lagförslaget (1990/91:SoU21) om sitt tidigare uttalande i samband med Ädelreformen att det är nöd- vändigt att öppna möjligheter även för en mer omfattande föränd- ring av huvudmännens ansvarsområden. trädde lagen (1991:1136) om försöks- verksamhet med primärvård (försökslagen) i kraft. Avsikten var ursprungligen att försöksverksamhet med primärvård skulle få bedrivas till utgången av . Lagen tidsbegränsades sålunda i enlighet härmed. Lagen har ändrats ett flertal gånger, bl.a. har giltighetstiden av lagen utsträckts. Den huvudsakliga innebörden av lagen har dock inte förändrats. Lagen gäller nu fram till . Enligt 1 § försökslagen får – inom ramen för en försöksverksamhet – en kommun som ingår i ett landsting erbjuda primärvård om kommunen och är överens om det och lämnat sitt tillstånd. Om s.k. distriktstandvård bedrivs som en integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i försöksverksamheten. Sistnämnda möjlighet infördes genom en lagändring 1992 (SFS 1992:566) som trädde i kraft . Av 5 § försökslagen framgår att sådan primärvård och distrikts- tandvård som en kommun har ansvar för enligt lagen inte omfattas av ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125). Till skillnad mot 1985-års lag övergår således huvudmannaskapet för primärvården och distrikts- tandvården till kommunen . I 3 § försökslagen föreskrivs bl.a. att kommunen skall erbjuda en god primärvård åt dem som är bosatta inom det område som om- fattas av en försöksverksamhet och därvid verka för en god hälsa hos hela denna befolkning. Om ett landsting och en kommun har träffat en överens- kommelse om försöksverksamhet, får enligt 6 § försökslagen lämna sådant ekonomsikt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen. Vid lagens tillkomst uttalades (prop. 1990/91:121 s. 10 f.) att det inte är meningsfullt att i samband med den föreslagna försöksverk- samheten centralt närmare avgränsa och beskriva primärvårdens innehåll och omfattning som grund för lokala överenskommelser om försök med primärvård under kommunalt huvudmannaskap. Det tillades dock att utgångspunkten är att det är fråga om verk- samhet bedriven enligt hälso- och sjukvårdslagen – dock inte sådan hälso- och sjukvård som bedrivs över gränserna för flera primär- kommuner eller som organisatoriskt är knuten till länssjukvården. Om det är möjligt, och huvudmännen är ense därom, att avgränsa en sådan verksamhet geografiskt, organisatoriskt, personellt och ekonomiskt för att ingå i primärvården inom en kommun borde det dock – enligt föredragande statsrådet – stå huvudmännen fritt att välja en sådan lösning . Som exempel härpå nämndes delar av den psykiatriska vården. I 5 § hälso- och sjukvårdslagen regleras numera uttryckligen primärvårdens uppgifter. Primärvården skall enligt den bestäm- melsen som en del av den öppna vården svara för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering. Detta utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Det bör i detta sammanhang tilläggas att primärvården inte i första hand är ett organisatoriskt begrepp. I primärvården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges som primär- vårdens uppgifter. kan vidare med stöd av 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen sluta avtal med annan om att ut- föra uppgifter inom primärvården. En motsvarande bestämmelse för kommunernas del beträffande sådan primärvård som bedrivs i enlighet med försökslagen finns i 3 § tredje stycket försökslagen. För den primärvård som ingår i försöksverksamheten gäller de bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som gäller för all hälso- och sjukvård, t.ex. reglerna om patientansvarig läkare, verksam- hetschef och kvalitetssäkring samt kravet på att hälso- och sjuk- vården skall vara organiserad så att den tillgodoser kravet på hög patientsäkerhet och god kvalitet (jfr 2 § försökslagen). Härutöver gäller för försöksverksamheten vissa särskilt angivna bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. bestämmelserna i 20 och 21 §§ om planering av hälso- och sjukvården och om samverkan, 22 § första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården (jfr avsnitt 3.2.3) samt 26 och 26 a §§ om vårdavgifter. Förutom de tidigare redovisade särskilda bestämmelserna i för- sökslagen (3, 5 och 6 §§) finns dessutom ytterligare regler i för- sökslagen som motsvarar vissa bestämmelser i hälso- och sjuk- vårdslagen. Bl.a. finns en regel i 4 a § om möjlighet för patienten att välja en fast läkarkontakt (jfr 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen). På samma sätt som enligt hälso- och sjukvårdslagen gäller ett uttryckligt förbud mot att begränsa patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården till ett visst geografiskt område (jfr 4 a § försökslagen och 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen). För försöksverksamhetens del gäller patientens rätt att välja en fast läkarkontakt inom det område som omfattas av försöksverksam- heten. Försöksverksamheten enligt försökslagen inleddes och bedrevs ursprungligen i sex kommuner. tillkom ytterligare en kommun. I följande områden har försök bedrivits: Ale kommun och och och kommun och läns landsting Av dessa områden bedriver tre fortfarande försöksverksamhet, nämligen , och , medan övriga har avslutat försöket. Försöksverksamheten i kommer enligt uppgift att avbrytas efter utgången av innevarande år. I kommun avbröts försöket med hänvis- ning till att husläkarsystemets införande skulle motveka försöks- verksamhetens intentioner. Verksamheten i avslutades ett år senare med hänvisning till den snabba kostnadsökningen inom öppenvård vid sjukhus som vid sidan av primärvården ingick i försöket och som kommunen inte kunde råda över. Dåvarande beslutade att inte förlänga avtalet med kommun efter 1996. upphörde försöket i med hänvisning till att ville ha den s.k. Höglandsregionens samtliga primärvårdsområden med i sin egen hälso- och sjukvårds- planering. På regeringens uppdrag har följt upp och utvärderat försöksverksamheten enligt 1991-års lag. Resultatet av uppfölj- ningen har presenterats dels i tre lägesrapporter, dels i en samman- fattande slutrapport. I slutrapporten (Försök med primärvård 1992–1998, Slutrapport, följer upp och utvärderar 1998:5) redovisas slutsatser av försöks- verksamheten. I slutrapporten dras slutsatsen att primärvårdsförsöket inte kunnat visa upp några generella effekter av avsett slag. Det hade bedrivits en mångskiftande verksamhet och de lokala förhållandena hade varierat i mycket hög grad. De skillnader som kom fram vid jämförelser mellan försöksområden och kontrollområden i de olika studierna visade enligt stora variationer både mellan och inom kommunerna, oavsett huvudmannaskap. Resultaten av uppföljningen av primärvårdsförsöket bör emeller- tid enligt slutrapporten ses i förhållande till en rad faktorer som är svåra att avgränsa mot de förändringar som kan tillskrivas själva försöksverksamheten. Här nämndes husläkarreformen som genomfördes och avvecklades, Ädel- och psykiatrireformerna, införandet av storlandsting, politiska systemskiften och den ut- veckling av offentlig förvaltning som ägt rum med bespa- ringar i de offentliga finanserna. I detta sammanhang nämndes även återkommande omorganisationer som ytterligare påverkade utfallet. Implementeringen av försöket – fortsatte – har sannolikt också påverkats av att vare sig landstingen eller kommunerna hade tillfört primärvården särskilda resurser för led- ning och styrning av försöksverksamheten: primärvården lyftes i stället in i de aktuella kommunernas befintliga system. I vilken mån dessa och andra faktorer blockerat förväntade samordningsvinster eller förhindrat att försöket genomfördes är svårt att avgöra konstaterade . Det ringa antalet medverkande försökskommuner försvårade dessutom enligt möjligheterna till generella slutsatser av huvudman- naskapsförändringen. kunde emellertid konstatera att de genomförda studierna indikerade en med tiden positiv utveckling av försöks- verksamheten, vilket tydligast syntes i attityder hos lokala projekt- ledare och vårdcentralschefer i de kommuner som fullföljde försöket. Enligt markerade dessa personer en allt- mer positiv och optimistisk hållning till att fortsatt kunna utveckla primärvården i regi. synes ingen av de faktorer som framkom vid intervjuer med lokala projektledare angående positiva erfarenheter under försöksverksamheten ha varit av formellt administrativ natur eller direkt relaterade till en förändring i huvudmannaskap. I stället verkar de ha pekat på mer informella krafter av betydelse för förändringsarbetet, vilket föranledde att i slutrap- porten konstatera att det är entusiasm, klarhet i de operationella målen, ledarskap och återföring av erfarenheter som är viktiga för arbetet. drog därav slutsatsen att personalens ut- bildning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är viktigare än verksamheters organisation och huvudmannaskap. 4.2Försök med finansiell samordning m.m. startade lokala försök med finansiell samord- ning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Försöksverk- samheten reglerades i lagen (1992:863) om lokal försöksverksam- het med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (finsamlagen). Syftet med Finsamförsöken var att pröva värdet av en formaliserad finansiell samordning av hälso- och sjukvårdens och socialförsäkringens ekonomiska resurser för att få till stånd ett effektivare utnyttjande av de gemensamma resurserna och för att förbättra servicen till medborgarna. Tanken var att man genom att sammanföra resurser från de båda sektorerna skulle stimulera sam- ordnade bedömningar och åtgärder. Möjligheten att delta i ett försök enligt finsamlagen stod öppen för å ena sidan försäkringskassor och å andra sidan sjukvårdshu- vudmän. Med sjukvårdshuvudman avsågs därvid landsting, kommuner som inte ingick i något landsting samt kommuner som bedrev försöksverksamhet med primärvård. De del- tagande parterna träffade samverkansavtal om att driva försöks- verksamhet. De förutsättningar och villkor som gällde i försöks- verksamheten angavs i huvudsak i dessa avtal. I lagen reglerades enbart de förhållanden där det behövdes göras undantag från gällande bestämmelser för att göra försöksverksamheten möjlig, t.ex. bestämmelserna i 2 kap. 1 § kommunallagen om att landsting och kommuner inte får ha hand om angelägenheter som enbart skall handhas av någon annan. Regleringen innebar emellertid sam- tidigt att vissa ramar sattes för försöken. För att bedriva försöksverksamhet enligt finsamlagen krävdes regeringens medgivande (1 § första stycket finsamlagen). Regeringen kunde förena sitt medgivande med villkor, t.ex. ifråga om fördelningen av över- eller underskott i verksamheten. Den modell som anvisades i finsamlagen innebar att en sjukvårdshuvudman fick med en allmän försäkringskassa avtala om en dispositionsrätt över en avgränsad del av socialförsäkrings- medlen och åta sig ett delansvar för vissa socialförsäkrings- kostnader genom att dessa ingick i en för de deltagande parterna gemensam finansiell ram. Detta medförde en skyldighet för sjukvårdshuvudmannen att i försöksområdet täcka kostnaderna för hälso- och sjukvård och de delar av socialförsäkringssystemet som ingick i försöket (2 § finsamlagen). Kostnadsansvaret gav dock inte sjukvårdshuvudmannen bestämmanderätt över hur medlen skulle användas inom den andra partens kompetensområde. Försöksverk- samheten medförde inte någon förändring av enskildas lagfästa rätt till olika socialförsäkringsförmåner eller av ansvar för att besluta om rätt till ersättning från socialförsäk- ringarna i enskilda ärenden. Sjukvårdshuvudmännens förfogande- rätt över socialförsäkringsmedlen var således begränsad. När det gällde andra frågor än sådana som rör enskildas rätt till förmåner och som föll inom ramen för kompetens fanns dock möjlighet att avtalsvis överföra viss beslutanderätt till sjukvårdshuvudmannen (jfr 3 och 5 §§ finsamlagen). Enligt finsamlagen hade parterna frihet att inbördes genom sam- verkansavtal komma överens om vilket samrådsförfarande som skulle användas, dvs. vilket inflytande var och en av dem skulle ha på en mer flexibel användning av de socialförsäkringsmedel som ingick i den finansiella ramen för försöket. Parterna kunde t.ex. gemensamt fatta beslut om satsningar som skulle finansieras av medlen. En annan möjlighet som stod till buds var att genom avtal komma överens om att sjukvårdshuvudmannen – inom en gemen- samt fastställd ram – kunde besluta om konkreta satsningar i syfte att minska ohälsotalet genom att förkorta vårdköer och vårdtider, öka och tidigarelägga olika slag av rehabiliteringsinsatser samt att satsa på sjukdomsförebyggande åtgärder. För de parter som önskade en mer kontinuerlig styrning av försöksverksamheten fanns enligt finsamlagen ytterligare en möjlighet för samverkan. Lagen medgav nämligen parterna att inrätta en lokal nämnd inom ramen för sjukvårdhuvudmannens organisation. Till ledamöter i en sådan nämnd kunde – utan hinder av kommunallagens bestämmelser om proportionella val – utses förtroendevalda inom organisation. Förslag till val av dessa ledamöter kunde lämnas av till . En sådan lokal nämnd som avsågs i finsamlagen kunde fatta beslut i frågor som föll inom kompetensområde om det inte var fråga om beslut om rätt till förmåner till enskilda. Behörigheten förutsatte att styrelse fattade beslut om att överlämna beslutanderätten till nämnden i frågor av mer övergripande natur, t.ex. principiella frågor om rehabiliterings- arbetet eller användningen av medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Försök enligt finsamlagen fick ursprungligen pågå t.o.m. . Giltigheten av lagen förlängdes dock och lagen upp- hörde att gälla först vid utgången av . Försöksområdena fanns i dåvarande (, och Eslövs kommuner), (, och kommuner), (, och kommuner), och (och kommuner). och fick i uppdrag av regeringen att i samarbete svara för uppföljning och utvärdering av försöksverksamheten. I uppdraget ingick att studera vilka möjlig- heter som en närmare samordning av sjukvårdsfinansiering och sjukförsäkringens finansiering öppnar och vilka risker som kan vara förknippade med en sådan ordning. I en gemensam utvärde- ringsrapport (FINSAM – en slutrapport. Finansiell samordning RFV 1997:1) konstaterade de båda myndigheterna att samord- ningen hade gett ett ekonomiskt utbyte för de deltagande parterna genom en minskad omfattning av sjukskrivning samt att viktiga insatser hade kunnat göras inom försöken för att skapa insikt och medvetande om vilka fördelar som kan utvinnas för patienter och försäkrade av gemensamma insatser. Enligt rapporten minskade ohälsotalet – dvs. genomsnittsmåttet på sjukfrånvaro ersatt med sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag eller förtidspension – i försöksområdena medan ohälsotalet i riket ökade . Enligt de båda myndigheterna rörde minskningen framför allt sjuk- och rehabiliteringspenningen, men under försökens senare del också förtidspensioner och sjukbidrag. Effekterna hade dock varierat från område till område. var dock det enda område som inte visade något ekonomiskt överskott i socialförsäkringen till följd av försöken. I försöken hade en rad olika projekt bedrivits för att förbättra samarbetet mellan sjukvården och men även mellan de deltagande parterna och t.ex. och arbets- förmedlingen. Enligt rapporten medförde försöken att rehabili- teringen hade blivit effektivare genom att rätt åtgärd satts in snabbare; samverkan hade lett till att vårdkedjan hade förkortats, vilket hade gynnat både individen och de offentliga finanserna. En av nycklarna till framgången var enligt rapporten de formella och informella nätverk som skapats inom Finsamförsöken. Vidare konstaterades i utvärderingsrapporten att samarbetet mellan de deltagande organisationerna påtagligt hade förbättrats och att det inte fanns något som tydde på att försöken, som primärt avsåg personer , hade lett till att patientgrupper som står utanför yrkesverksamhet skulle ha miss- gynnats. Inte heller fann de båda myndigheterna något som tydde på att försäkringstagarnas intresse av en stabil grund för sjukför- säkringen hade riskerats inom försökens gränser. När det gällde frågan om erfarenheterna av försöken borde leda till en generell reform – motsvarande försöksverksamheten – anförde och att de uppnådda resultaten inte utgjorde någon entydig bevisning för att de upp- nådda vinsterna skulle vara möjliga att "ta hem i full skala". Å andra sidan – konstaterade myndigheterna – är sannolikt det risktagande som en reform i full skala skulle innebära begränsat. och ansåg därför att överväganden om ett närmare finansiellt samarbete mellan sjukvård och sjukförsäkring borde fortsätta. Genom lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (socsamlagen) har getts möjlighet för en allmän försäkringskassa, ett landsting och en eller flera kommuner att inom ramen för en lokal försöksverksamhet bedriva finansiell sam- ordning såvitt avser socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Försöksverksamhet enligt socsamlagen får också bedrivas av en kommun som inte ingår i ett landsting och en allmän försäkringskassa. Försöksverksamheten förutsätter medgivande från regeringen (1 § första stycket). Ett medgivande kan återkallas om förutsättningarna för försöket väsentligt förändrats eller det finns andra särskilda skäl för detta (1 § andra stycket). Försöksverksamheten är tidsbegränsad ursprungligen till utgången av men efter förlängning gäller socsamlagen till och med utgången av . Det var ursprungligen inte möjligt för en försäkringskassa och ett landsting att tillsammans med flera kommuner inom försäkringskasse- respektive landstingsområdet bedriva en gemen- sam försöksverksamhet utan försöksverksamheten skulle i dessa fall bestå av en trepartssamverkan dvs. med deltagande av endast en kommun. Däremot kunde en försäkringskassa och ett landsting tillsammans med olika kommuner inom angivet område bedriva flera olika försök enligt socsamlagen. Genom en lagändring 1998 (SFS1998:103, prop. 1997/98:41, bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153) som trädde ikraft gavs dock en försäkringskassa och ett landsting möjlighet att tillsammans med flera kommuner inom samma landsting bedriva gemensam försöks- verksamhet enligt socsamlagen. Syftet med Socsamförsöken är att pröva om en sammanläggning av de ekonomiska resurserna kan underlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett från samhällets och de enskildas synpunkt effektivare sätt. Till den finansiella ramen för försöksverksamheterna kan i princip föras samtliga de budgeterade medel som avser i försöksverksamheten ingående sektorer (3 §). Från en sjukvårdshuvudman kan således till den finansiella ramen föras budgeterade medel för hälso- och sjukvård inom och utom landstingsområdet för försöksområdets invånare, dvs. regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. Även den hälso- och sjukvård åt boende i särskilda boendeformer och bostäder med särskild service m.m. som kommunen svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen kan omfattas. Vidare innefattas sjuktransporter och att ta hand om avlidna. Från kommunens sida kan till den finansiella ramen dessutom föras budgeterade medel för verksamhet enligt socialtjänstlagen, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen om vård av missbrukare i vissa fall samt verksamhet som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd t.ex. vissa uppgifter enligt rörande fastställande av faderskap, adoption, vårdnad m.m. Från sida kan till den finansiella ramen föras medel som kan beräknas åtgå för att inom försöksområdet täcka kostnader för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.