sou · GOB314 · 2001-01-01 00:00:00 — I slut- betänkande påpekas, att "allmänpsykiatrin har dålig kunskap när det gäller missbrukare och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psykotiska patienter till hem för vård eller boende, som i sin tur inte sällan avvisar dem". 13 Utredningen föreslog bland annat att ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och landsting borde förtydligas och att vårdinsatserna borde förstärkas. Inom ramen för psykiatrireformen avsatte staten för att förstärka samarbetet. För det ändamålet genomfördes en treårig försöksverksamhet på 10 orter för att pröva olika samverkansmodeller när det gällde gruppen svårt psykiskt störda missbrukare. Verksamheterna har utvärderats av docent och redovisats i en rapport från (1999b). Uppföljningspopulationen (288 personer i tio kommuner) hade genomgående en svag social integration: var ensamstående, saknade arbete, saknade utbildning utöver grundskola. En fjärdedel saknade eget boende. En stor andel () hade förtidspension eller sjukbidrag (). Personer med samsjuklighet i form av missbruk/beroende och psykisk störning tillhör i många avseenden en högriskgr upp. När det gäller risken för överdödlighet tillhör alkoholmissbrukare med psykiska sjukdomar en högriskgr upp för självmord och självmordsförsök. "Näst efter de- pressioner utgör alkoholmissbruk den vanligaste psykiatriska diagnosen vid självmord, mellan 25 och 40 av dem som tar livet av sig har alkoholproblem", framhåller ( 1999). I ovan refererade studie som har genomfört hade gjort minst ett självmords- försök, hade gjort tre eller flera tidigare försök (, 1999b). Dessa förhållanden är viktiga att beakta vid behandlings- planeringen. 13 SOU 1992:73, s 422. Hemlösa med en svår psykisk störning, med eller utan ett pågående missbruk, är en klientgrupp vars problematik skapar stora svårigheter för och sjukvården genom att flera av dem bland annat uteblir från bokade besök hos socialsekreterare, avbryter påbörjade behandlingar, saknar förmåga att verbalt beskriva sina problem för socialsekreterare eller läkare (, 1997). I en studie riktade m.fl (1994) hård kritik mot den sektoriserade psykiatrin för att den selekterade bort de svårast sjuka och mest socialt utsatta patienterna. 7.2.2Behov av ett förändrat arbetssätt Slutsatser som kan dras när det gäller insatser för denna grupp av kli- enter/patienter är bland annat följande: NFör svårt psykiskt sjuka missbrukare har teamarbete som känne- tecknas av hög grad av kontinuitet, tillgänglighet och uppsökande strategier (exempelvis hembesök) visat positiva effekter. Dessa team har haft en sammansatt kompetens. Integrerad behandling14 har inneburit att de personer som ingick i projektet hade fått en bättre livssituation, den psykiska hälsan hade förbättrats, problemtyngd och hjälpbehov hade minskat. NMotivationsarbetet är särskilt viktigt för patienter med dubbla diagnoser. Motivation bör inte ses som en egenskap utan som en process (, 1998), där behandlarens uppgift är att påverka motivationen.15 Det går inte att ställa upp drogfri- het/nykterhet som en målsättning, utan detta är snarare det långsik- tiga målet. I första hand gäller det att skapa en arbetsallians där patienten/klienten kan känna sig trygg och få hjälp med andra problem innan man börjar fokusera på missbruket (, 1998). Förbättring sker över . Av kartläggning av antalet hemlösa 1993 framgår att det i av landets kommuner fanns hemlösa med behov som inte Om man enbart beaktar de 14 största kommunerna var motsvarande siffra . Den grupp som man hade svårast att 14Integrerad behandling syftar till att behandla alla patienters/klienters sjukdomar inom samma enhet och av samma personal. 15Örjan (1998) påpekar bl.a. följande om motivation: "Ofta jämställer vi motivation med inre drivkraft och vilja. Utan att gå in i en detaljdiskussion anser jag att vi inte bara bör lämna över denna aspekt av förändring till slumpen, eller använda dess eventuella brist som försvar för mindre lyckade insatser (av typ patienten var inte tillräckligt motiverad)". tillgodose var personer med psykiska störningar, med eller utan missbruk. Anledningen var bland annat att omsorgen om denna grupp av klienter ställer krav på ett annorlunda arbetssätt från social- tjänstens sida, som förvisso är tids- och tålamodskrävande men som ändå har visat sig kunna ge positiva resultat och dessutom vara mycket kostnadseffektivt. Ett arbetssätt som har visat sig vara mycket framgångsrikt i förhållande till denna grupp av hemlösa är en aktivt uppsökande, stödjande och motiverande verksamhet med hög grad av tillgänglighet (ofta dygnet runt). Bland annat socialtjänstförvaltningen i och bedriver utifrån ovannämnda utgångspunkter en aktivt uppsökande verksamhet för hemlösa. Verksamheterna t illämpar ett flexibelt arbetssätt som man har hög grad av tillgänglighet: Uppsökarna som är knutna till socialtjänstförvaltningen i stad söker upp hemlösa på gator, , härbärgen m.fl. platser. Uppsökarna arbetar utifrån ett uppdrag som initierats av en uppdragsgivare som kan vara klienten själv, härbärgespersonal, sjukvården, socialsekreterare m.fl. Utifrån det aktuella problemet utför man sedan en viss åtgärd eller insats, som kan pågå för en och samma klient. Personalens förhållningssätt och arbetsmetod har varit en förutsättning för att kunna hjälpa hemlösa vidare till exempelvis härbärge, sjukhus etc. "Svårigheten i uppsökar- verksamhetens arbete är dock, menar personalen, att inte följa det tidigare invanda arbetssättet, dvs. att tala om för klienten vad han borde göra eller borde ha, utan förutsättningslöst möta den hemlöse och lyssna på vad han anser vara problemet", skriver vid FoU-enhet i en utvärdering av verksamheten. uppsökande verksamhet har sedermera fått en efterföljare i Uppsökande verksamheten för hemlösa vid Centrala psykiatriska klinik vid . skapades ett mobilt öppenvårdsteam bestående av läkare, sjuksköterskor och mentalskötare. Verksamheten är inriktad på att snabbt göra bedömningar och akuta medicinska och psykiatriska insatser för att sedan utgöra en länk till den etablerade vårdapparaten. Verksamheten bedriver ett nära samarbete med och berörda frivilligorganisationer. Teamet är också aktivt i motivationsarbetet. Chefssjuksköterskan beskriver det förändrade arbetssättet på följande vis: Vi klev ut från sjukhuset. Arbetsplatsen blev gator, torg, tunnelbana, dag- centra för hemlösa, natthärbärgen, värmestugor, kyrkor, tunnlar osv. 16 Beijer (1997), s 24. Arbetsredskapet blev vi själva. Med vårt förhållningssätt kunde vi få kon- takt med många udda människor, föra samtal om vilka rättigheter och skyldigheter medborgare har. Vi lärde oss att bli goda lyssnare, ge människor tid att berätta om sina upplevelser i livet och deras kontakter med sjukvården. träffade teamet cirka 500 patienter och initierade cirka 3.000 åtgärder/besök. Teamets erfarenheter verksamhet är att det har varit svårare än man hade förväntat sig att vara en länk för de hemlösa patienterna till den ordinarie vårdkedjan, eftersom många i patientgruppen har haft negativa erfarenheter av bland annat och hälso- och sjukvårdens bemötande av dem. Den tjänstgörande läkaren betonar vikten av personkontinuitet och "rummets trygghet", dvs. ramar och rum ger bättre möjlighet att utföra motivationsarbete och är också en förutsättning för differen- tialdiagnostiskt arbete när det gäller missbruk kontra somatisk proble- matik. konstaterar i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) att socialbidraget har utvecklats från ett tillfälligt till ett permanent försörjningstillstånd, vilket också understryks i Kommittén Välfärdsbokslutets delbetänkande Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3). Antalet hushåll som är lå ngvarigt beroende av socialbidrag ökade –1996 från drygt 32.000 till cirka 150.000 hushåll. Framför allt är det unga och flyktingar som inte fått fotfäste på arbetsmarknaden, äldre invandrare med låg eller ingen pension, liksom ensamstående föräldrar som i högre grad än andra är beroende av socialbidrag för sin försörjning. 18 Av intresse i detta sammanhang är också en specialstudie som (1999d) har gjort av gruppen lå ngvarigt socialbidragstagande . I kartläggning av hemlösheten i , framgår att en mycket stor andel av de personer som rapporterats hem- lösa uppbär socialbidrag (). Drygt en fjärdedel har förtidspension eller sjukbidrag. Detta är inte förvånansvärt med tanke på att det här rör sig om en marginaliserad grupp som till stor del också har missbruks- problem. En relativt stor andel har också rapporterats ha psykiska problem. Frågan om missbruk som orsak till socialbidrag är en fråga som diskuteras av i ett underlagsmaterial till Kommittén 17Chefssjuksköterskan i enhetens verksamhetsberättelse 18SOU 1999:97, s 88 ff. och s 183 ff. 110 Välfärdsutvecklingen SOU 2000:14 Man konstaterar bland annat att detta är ett av de områden som kunskapsmässigt utgör något av "en vit fläck": Det finns inga statistiska uppgifter om missbruk som orsak. Av etiska skäl har det aldrig varit möjligt att kontinuerligt samla dessa uppgifter, även om vissa kommuner har lagt in orsakskoder som på olika sätt täcker in psykosociala problem i sina statistiksystem för socialbidrag. Samband mellan missbruk och socialbidrag har länge setts som ett område där man bör vara försiktig och undvika att peka ut underprivilegierade grupper av personer ytterligare. De undersökningar som finns om samband mellan missbruk och socialbidrag är begränsade och ger inte någon fullständig bild av problemkomplexet. Väl underbyggda undersökningar av missbrukets samband med och betydelse för socialbidragsbehov saknas på nationell nivå, trots att har ett huvudansvar för både missbruksvård och socialbidrag. En stor andel av de personer som uppbär socialbidrag har också en svag position på bostadsmarknaden. I en longitudinell socialbidragsstudie som genomförs i har av de socialbidragshushåll som första gången fick socialbidrag – en sådan svag position (, 2000). Närmare 9.000 hushåll med socialbidrag i hade haft en marginaliserad boendesituation i den bemärkelsen att de saknade förstahandskontrakt. Drygt 1.800 personer hade varit hemlösa enligt kriteriet uteliggare, boende på härbärge/institution eller tillfälligt boende hos vän, bekant eller släkting. Hemlöshet kan snabbt förvärra en problembild med svag social och ekonomisk förankring. Missbruk och psykiska problem kan vara orsaker till hemlöshet men förstärks av hemlösheten. Svåra, men hanterbara problem, kan snabbt bli ohanterliga i kombination med hemlöshet. Detta bör, framhåller forskaren (2000), också gälla för de som inte är hemlösa i strikt mening men har en osäker boendesituation med täta omflyttningar. 19Socialstyrelsen (1999f). s 22–23. 20Giertz (2000, utkast). 8Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter Bostadspolitikens inriktning, tillgång på och fördelning av bostäder samt lagbestämmelserna om avhysning från bostaden är centrala frågor vid all diskussion som rör hemlöshet/bostadslöshet och hushåll med en svag ställning på bostadsmarknaden. Avregleringen av bostadsmarknaden har gällt både v illkoren för statlig bostadsfinansiering och det regelverk som styrt den kommunala bostadspolitiken. Detta inträffade som genomgick den värsta lågkonjunkturen krisår. Sammantaget har dessa strukturella förändringar på ett avgörande sätt minskat möjligheterna för hushåll med svag ställning på bostadsmarknaden att erhålla en bostad. Traditionellt har den svenska bostadspolitiken utmärkts av en ansvars- fördelning mellan stat och kommun. Staten har svarat för det finansiella åtagandet medan kommunerna har svarat för bostadsfördelningen visavi kommuninvånarna. har dock v illkoren för kommunernas bostadspolitiska ansvar kraftigt förändrats – både när det gäller ekonomiska villkor för boende och byggande och det regelverk som styr kommunernas bostadspolitiska ansvar. Till denna bild skall fogas den successiva avreglering och internationalisering som har skett på kredit- och valutamarknaden , vilket också har inneburit ändrade förutsättningar för boendet. och /91 skedde en kraftigt ökad efterfrågan på bostäder, vilket ledde till en ökad bostadsproduktion. Bakgrunden till denna utveckling kan sökas i den högkonjunktur som befann sig i och som innebar att hushållens reala disponibla inkomster ökade som att arbetslösheten var låg (öppen arbetslöshet ). 112 Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter påbörjades b yggandet av 67.400 bostäder vilket var det största antalet , 1 antalet färdigställda bostäder uppgick till rekordhöga 66. 886.2 På sina håll medförde detta en så pass hög pro- duktion att den i vissa delar av landet översteg det långsiktiga behovet av bostäder. 3 De statliga bostadssubventionerna var så omfattande att de enligt vissa bedömare utgjorde en så stor belastning på statsbudgeten att en avveckling av de generella subventionerna ansågs oundviklig. ökade hushållens boendekostnader t ill följd av de samlade effekterna av skattereform och stigande ränte- kostnader. ökade boendeutgifterna i samma takt som den övrig konsumtionen och den disponibla inkomsten. Bostadspolitiska utredningen (dir. 1995:20) konstaterade vid en avstämning 1995 att boendeutgifterna hade börjat ökat mer än andra priser (t.o.m. 1994).5 hamnade i en svår och utdragen lågkonjunktur med en kombination av en kraftig ökning av arbetslös- heten, minskad köpkraft hos hushållen, stigande nominella och reala räntor samt fallande fastighetspriser, minskad efterfrågan på bostäder, låg inflationstakt och därmed ökad räntekänslighet hos allmänheten. 6 Under högkonjunkturen sjönk andelen lediga lägenheter och nådde 1990 en botte nnotering (), medan långkonjunkturen medförde att andelen lediga lägenheter steg kraftigt som nyproduktionen av lägenheter minskade oerhört kraftigt. 1994 hade av kommunerna ett överskott på bostäder. har utvecklingen inte varit lika dramatisk, men kan man notera en svag trend mot att allt fler kommuner får brist på bostäder. 7 Utvecklingen illustreras i diagram 8:1. 1SOU 1996:156, s 102. Med bostad avses lägenheter i både flerbostadshus och småhus. 2SOU 1995:98, s 106. 1997/98:119, s 11. 4Ericson och (1994), s 125. 5SOU 1995:98, s 25. 6SOU 1995:98, s 22. 7Boverket (1999), s 3. SOU 2000:14 Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter 113 Bostadsmarknadsläget 1990–1999 (antal kommuner under respektive år) Källa : (1999). Kommuner med bostadsbrist är enligt senaste bostadsmark- nadsenkät t ill stor del koncentrerade till tillväxtregioner och högskoleorter. Hälften av alla kommuner med bostadsbrist finns i och det är också inom detta län som antalet kommuner med bostadsbrist ökar. Bostadsbyggandet ökade och väntas även göra det enligt pr ognoser. Merparten av nyproduktionen i avser emellertid bostadsrätter. Vidare utgörs av landets planerade nyproduktion av hyresrätter av olika typer av specialbostäder för äldre och människor med funk- tionshinder, vilket innebär att det byggs relativt få vanliga hyresrätter. Enligt SCB var antalet outhyrda lägenheter vid mätningen det största som nå gonsin har noterats – drygt 59. Intressant att notera var att av de lediga lägenheterna fanns i kommuner med mindre än 75.000 invånare, trots att dessa kommuner enbart svarade för av lägenhetsbeståndet. De regionala skillnaderna var betydande, och varierade mellan lediga lägenheter i till 10–i , och . Andelen lediga bostäder var lägst i expansiva tillväxtområden, vilket enligt 8 (1999), s 9–10. 114 Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter SOU 2000:14 bedömning hänger samman med att efterfrågetillväxten av bostäder är störst i storstäderna och i regionala centra med tillväxt. inleddes en process i syfte att avreglera bostadsmarknaden och minska de statliga subventionerna för bostadsfinansiering. Den dåvarande regeringen tillsatte en enmansutredare, , med uppgift att utreda statens stöd för bostadsfinansie- ring. Målet med bostadspolitiken ansågs fortfarande vara att alla skall ha möjlighet till en god bostad till ett rimligt pris, 9 men medlet för att uppnå detta var inte genom statlig reglering och statliga subventioner utan genom att marknaden skulle pressa priserna och tvinga producen- terna att utforma och förvalta bostäder på ett sådant sätt att de tillgodo- såg de boendes intressen och värderingar. Utgångspunkten var att bo- stadssektorn inte skulle vara avskärmad från den ekonomiska politik som förs och från de ekonomiska förhållanden som gäller i samhället i övrigt, 10 dvs. att bostadspolitiken skulle bli mer marknadsanpassad. I sitt första delbetänkande Avreglerad bostadsmarknad (SOU 1992:24) ansåg utredaren, att erfarenheterna från hittillsvarande subventions- system är att det förstärker kostnadshöjningar, skapar ett omfattande regelsystem och påverkar statsbudgeten negativt. 11 Utredningen ansåg att en fortsatt bidragsgivning med oförändrade regler riskerade att undergräva statens finanser på ett sätt som kan få förödande effekter för landets ekonomi. 12 Regeringens proposition (1991/92:150 bil. I:5) utgick i allt väsentligt från utredningens förslag, och beslut om nya regler för statens stöd till bostadsfinansiering kom att gälla fr.o.m. . verkade dåvarande regeringen för att minska den statliga regleringen av kommunernas ansvar för boendefrågor. upphävdes lagen (1947:523) om kommunala åtgärder t ill bostadsför- sörjningens främjande m.m. samt lagen (1987:1274) om bostadsanvisningsrätt. NNär bostadsförsörjningslagen upphävdes var inte syftet att minska kommunernas grundläggande ansvar för bostadsfrågorna, utan att ge kommunerna större frihet att handlägga dem som de ville. Enligt den upphävda lagens lydelse skulle en kommun fortlöpande bedriva bostadsförsörjningsplanering i syfte att främja att alla i kommunen fick en egen bostad av god kvalitet samt att ändamålsenliga åtgärder för bostadsförsörjningen inom kommunen förbereddes och genom- fördes. Bostadsförsörjningsplaneringen skulle komma till uttryck i ett 9SOU 1992:47, s 11. 10SOU 1992:24, s 12. 11SOU 1992:24, s 7. 12SOU 1992:24, s 19. SOU 2000:14 Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter 115 program som skulle antas av kommunfullmäktige (3 §, första och andra styckena). Genom lagens upphävande försvann även skyldig- heten för kommunerna – om det behövdes för att främja bostadsför- sörjningen – att tillhandahålla en , och i huvudsak av- giftsfri, bostadsförmedling (4 §). senaste enkät till kom- munerna visar att av landets kommuner har en bostadsförmedling, och i av kommunerna saknas en samordnad förmedling av bostäder. Upphävandet av bostadsförsörjningslagen har medfört att endast var tionde kommun (eller 31 kommuner) numera upprättar ett årligt bostadsförsörjningsprogram. av de kommuner som inte gör denna typ av planer säger sig istället ta upp dessa frågor i den kommunala översiktsplanen eller i fördjupningar av översiktspla- nen.14 NBostadsanvisningsrättslagen avskaffades med bostadsför- sörjningslagen. Lagen innehöll bestämmelser som gav en kommun rätt att anvisa bostadssökande till bostadslägenhet som skulle upp- låtas med hyresrätt eller bostadsrätt. Lagen vilade på en tanke om att överenskommelser om anvisningsrätt i första hand skulle träffas mellan kommunen och fastighetsägarna. Om dessa inte kunde nå fram till en överenskommelse gav lagen kommunen möjlighet att hos hyresnämnden ansöka om ett beslut om anvisningsrätt i den ut- sträckning det behövdes för bostadsförsörjningen. fick inte fatta ett sådant beslut om det var oskäligt med hänsyn till de särskilda villkor som gällde för upplåtelserna av lägenheterna i huset, det intresse som husägaren kunde ha att förfoga över lägenheterna eller övriga omständigheter. Beslutet innebar bland annat ett förbud för husägaren att upplåta en ledig lägenhet som omfattades av beslutet till någon annan än den som kommunen anvisat eller till kommunen. Bostadsanvisningsrättslagen hade haft en föregångare, lagen (1980:94) om bostadsanvisning, som hade trätt i kraft och som var avsedd att vara ett medel för kommunen att genom förmedling av lediga lägenheter skapa ökade förutsättningar för en allsidig be- folkningssammansättning i kommunernas bostadsområden. Med stöd av bostadsanvisningslagen fick en kommun rätt att besluta att ett eller flera bostadsområden i kommunen skulle vara bostadsanvisnings- område och att alla eller en del av bostadslägenheterna inom området (med vissa undantag) skulle upplåtas enligt lagens bestämmelser. Fastighetsägaren blev genom beslutet skyldig att underrätta kommu- 13Boverket (1999), s 17. 14Boverket (1999), s 20. 116 Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter nen om en sådan lägenhet blev ledig. Kommunen kunde då anvisa en bostadssökande men hyresvärden var inte skyldig att upplåta lägenheten till denne. Däremot var hyresvärden skyldig att upplåta lägenheten till kommunen som i sin tur hade rätt att upplåta lägenheten i andra hand. Lagen tjänade som ett påtryckningsmedel mot fastighetsägarna att teckna avtal med kommunerna om anvisningsrätt. Kritik riktades främst från kommunalt håll mot att bostadsanvisningslagen var administrativt svår att tillämpa och att inte hela kommunen kunde vara ett bostadsanvisningsområde. Den ersattes 1987 av den tidigare lagen (1987:1274) om bostadsanvisningsrätt. Efter baseras det kommunala ansvaret för bostadspoli- tiken i allt väsentligt på de tre ramlagarna kommunallagen, social- tjänstlagen samt . Enligt socialtjänstlagen 7 §, andra stycket, skall socialnämnden i sin verksamhet bland annat främja den enskildes rätt till bostad. betonade i sitt hu- vudbetänkande Ny socialtjänstlag (SOU 1994:139), att ansvar för boendefrågor var och är begränsat till särskilda boendeformer för äldre och bostäder med särskild service för människor med funktionshinder. Ansvaret för att människor har tillgång till vanliga bostäder /---/ ligger inte hos utan hos andra statliga eller kommunala myndigheter. 8.2Effekterna för hushåll med en svag position på bostadsmarknaden I den dåvarande regeringens proposition (1992/93:242) om bland annat bostadsanvisningsrättslagens upphävande berördes även frågan om bo- stadsförsörjningen för svaga hushåll, dvs. hushåll som kan ha svårig- heter att göra sig gällande på bostadsmarknaden. Regeringen betonade nödvändigheten av att bostadsförsörjningen även framöver skulle fun- gera för utsatta hushåll. Regeringen erinrade om att såväl som i olika sammanhang hade utfäst sig att verka för att lägenheter också skulle komma att stå till kommunernas förfogande under förutsättning att rimliga ekonomiska och andra garantier lämnades av kommunerna. Genom dessa utfästelser borde kommunerna, ansåg regeringen, även fortsättningsvis kunna få tillfredsställande möjligheter att leva upp till sitt ansvar. 15 SOU 1994:139, s 309. SOU 2000:14 Bostadspolitikens nya villkor och dess boendesociala effekter 117 om erfarenheterna av att frivilliga avtal dittills hade kunnat träffas utan att lagen hade behövt tillämpas. För att följa utvecklingen på området tillsatte regeringen en särskild arbetsgrupp med uppdrag att följa bostadsförsörjningen för svaga hus- håll på bostadsmarknaden. Arbetsgruppens (Fi 1993:C) slutsats var att kommunerna hade klarat att få fram bostäder åt svaga grupper. noterade gruppen att nedlä ggningen av de kommu- nala bostadsförmedlingarna kan på vissa håll ha inneburit att det blivit svårare särskilt för hushåll i gråzonen att få en bostad. Arbetsgrup- pens samlade slutsats var dock att det inte fanns något skäl att lämna förslag till särskilda statliga åtgärder för att förbättra kommunernas tillgång till lägenheter. Det finns dock anled- ning, betonade arbetsgruppen, att med uppmärksamhet följa frågan även fortsättningsvis, inte minst gäller det situationen i storstadsområ- dena.