sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Bland annat konstaterade utredningen att den vidgade kompetensen enligt 4 § socialtjänstlagen som ger kommunerna rätt att bedriva uppdragsverksamhet inom åt andra kommuner inte ökar möjligheterna för kommuner att sälja tjänster Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad inom område till landsting eller för landsting att tillhandahålla tjänster inom området åt kommuner eller andra landsting. Utredningen fann därvid att det emellertid inte torde föreligga något större behov av att vidga vare sig kommunernas eller landstingens kompetens inom detta område, eftersom ansvaret för åvilar kommunerna. När det gällde hälso- och sjukvårdsområdet ansåg utredningen att behovet av samverkan inom området i flera fall borde kunna tillgodoses genom en gemensam nämnd. Vidare ansåg utredningen att en vidgad kompetens att bedriva uppdragsverksamhet t.ex. skulle öka tillgången av specialistkompetens oberoende var i landet denna finns. Utredningen uteslöt således inte att det kunde finnas anledning att vidga kommunernas och landstingens möjligheter att sälja tjänster inom hälso- och sjukvårdsområdet till andra kommuner eller landsting och fann därvid att frågan får utredas vidare. Utredningens slutsatser var att det saknades förutsättningar för att inom ramen för en försöksverksamhet vidga den kommunala kompetensen att bedriva uppdragsverksamhet inom ett eller flera särskilt avgränsade verksamhetsområden. Det fanns enligt utred- ningen anledning att ifrågasätta om kommunerna och landstingen till fullo utnyttjade sina möjligheter enligt gällande rätt. Utred- ningen föreslog därför att det dåvarande till- sammans med och Landstingsför- bundet borde verka för ökade kunskaper hos kommuner och landsting om nuvarande möjligheter till samverkan i olika former samt om kommunernas och landstingens möjligheter att bedriva uppdragsverksamhet åt andra kommuner och landsting. Utredningen konstaterade vidare att det saknas underlag för en bedömning om det finns tillräckliga skäl att införa en generell reglering om uppdragsverksamhet. Ett ställningstagande förutsatte enligt utredningen att frågan utreds vidare och erfordrade en ytterligare kartläggning av kommunernas och landstingens behov att bedriva uppdragsverksamhet. Betänkandet bereds i . Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad 10.5Utredningens bedömning av entreprenadfrågan I vårt uppdrag ingår att göra en analys av möjligheterna för kom- muner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. Även om kommuner och landsting anses ha en möj- lighet att i verksamhet enligt LSS bedriva uppdragsverksamhet åt varandra kan vi emellertid inte se annat än att den kommunala kompetensbestämmelsen i 2 kap. 1 § kommunallagen begränsar kommunernas och landstingens möjligheter även på detta område (jfr avsnitt 10.3). Våra överväganden omfattar således även LSS- området. Vården och omsorgen bedrivs på en marknad som till stora delar är utsatt för konkurrens. I och med de förslag som lades fram i propositionen Ökad konkurrens i verksamhet (1992/93:43) och som senare ledde till lagstiftning har det klarlagts i 4 § socialtjänstlagen och 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen att kommuner och landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra sådana uppgifter som huvudmännen ansvarar för enligt dessa lagar med undantag för att uppgifter som innefattar myndighetsutövning inte får överlämnas till privaträttsliga subjekt. Förslagen syftade till att skapa en verklig konkurrens mellan flera aktörer på den lokala marknaden. Det har i ett senare lagstiftningsärende genom ett tillägg i 4 § socialtjänstlagen även möjliggjorts för en kommun att bedriva viss uppdragsverksamhet inom åt en annan kommun. På hälso- och sjukvårdssidan finns en liknande möjlighet för landstingen att erbjuda varandra tjänster, se 4 och 9 §§ hälso- och sjukvårdslagen. Kommuner kan emellertid inte med stöd av ovannämnda bestämmelser utföra uppgifter åt landsting eller vice versa. och kommuner har dock övergångsvis getts möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primärvården. Således är det i praktiken – med nämnda undantag – enbart privata subjekt som kan utföra uppgifter åt kommuner och landsting. (Jfr avsnitt 10.3.) Det har skett en utveckling i kommuner och landsting mot att privata vårdgivare anlitas i större utsträckning än tidigare för att sköta driften av vissa delar av verksamheten inom och hälso- och sjukvården. En möjlighet för kommuner och landsting att sinsemellan bedriva uppdragsverk- Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad samhet inom vården och omsorgen skulle enligt vår mening kunna utgöra ett bland flera alternativ för huvudmännen att finna lös- ningar på de problem med samverkan som finns . Som en allmän utgångspunkt anser vi därför att det finns ett värde i att vidga den kommunala kompetensen så att även kommuner ges möjlighet att utföra uppgifter åt landsting och vice versa inom hälso- och sjukvården och att landsting ges möjlighet att utföra uppgifter åt kommunerna inom . Enligt vår uppfatt- ning bör en möjlighet för kommuner att anlita landsting eller vice versa avgränsas till sådana områden där huvudmännen har ett nära- liggande ansvar och där den enskilde har behov av insatser från båda huvudmännen. Vi tänker t.ex. på insatser för barn och ung- domar, människor med psykiska och fysiska funktionshinder, missbrukare samt vård och omsorg om äldre. Vidgad kompetens inom nya verksamhetsområden Regeringen har i samband med sitt förslag om en vidgad kompetens för kommunala trafikaktiebolag (prop. 1995/96:167 s. 27 f.) uttalat att den kommunala verksamheten som främsta mål har att tillgodose de egna medlemmarnas behov och att detta mål inte bör förändras även om de kommunala bolagen ges vidgade möjligheter att sälja trafiktjänster till andra kommuner och landsting. Den verksamhet man åtar sig att utföra åt andra måste enligt regeringen vara kompetensenlig i den egna kommunen eller i det egna . Utredningen om vidgad försöksverksamhet med uppdragsverksamhet har gjort samma bedömning i frågan om kommuners och landstings rätt att bedriva uppdrags- verksamhet (SOU 1998:119 s. 89). Inom vård och omsorgsområdet har kommuner enligt vad som nämnts i det föregående inom ramen för gällande bestämmelser vissa möjligheter att bedriva uppdragsverksamhet åt andra kommuner. Även landstingen har på sitt område en motsvarande möjlighet. Utgångspunkten är då att kommunen respektive lands- tinget tillhandahåller tjänster av sådant slag som utgör obligatorisk verksamhet för dem och som således ligger inom ramen för deras kommunala kompetens. Vad vi här diskuterar är emellertid en be- tydande öppning av denna möjlighet, nämligen att kommuner och landsting skall få möjlighet att erbjuda varandra tjänster på ett om- Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad råde där de inte har kommunalrättslig kompetens. Detta är således en betydande skillnad. En sådan kompetensutvidgning inom vård och omsorgsområdet har enligt vad som tidigare angetts gjorts för och kommuner som i egenskap av f.d. lands- tingsfria kommuner getts möjlighet att svara för driften av primär- vården efter överenskommelse med respektive landsting. Det var således då fråga om kommuner som tidigare hade haft kommunal- rättslig kompetens att bedriva sådan verksamhet och också hade gjort det under en lång följd av år. I likhet med utredningen om vidgad försöksverksamhet med uppdragsverksamhet kan vi konstatera att en grund- läggande frågeställning vid en vidgad uppdragsverksam- het är hur kravet på konkurrensneutralitet skall tillgodoses. Om kommuner tillåts att utföra uppgifter åt landsting och vice versa inom vård och omsorgsområdet innebär detta att kommuner och landsting kommer att verka på en konkurrensutsatt marknad. Därmed finns det risk för att det uppkommer konkurrenssned- vridande effekter på marknaden. En avgörande skillnad mellan offentliga aktörer och privata subjekt som utförare av tjänster är att verksamheten inom kommunerna och landstingen är skatte- finansierad. Denna skillnad skulle kunna medföra konkurrenssned- vridande effekter om kommuner och landsting inte tar ut full kostnadstäckning eller inte räknar in någon vinstmarginal vid sin prissättning av tjänster som utförs åt någon annan kommun eller annat landsting. Regeringen har också gett uttryck för uppfatt- ningen att uppdragsverksamhet inte bör stödjas – vare sig ekonomiskt eller på annat sätt – på ett sätt som hämmar den fria konkurrensen. Enligt regeringens mening var det rimligt att ställa upp ett antal villkor för att de kommunala trafikföretagen skulle få agera på en konkurrensutsatt marknad. Villkoren skulle enligt regeringens mening syfta till att åstadkomma så lika villkor för konkurrens som möjligt och förhindra att ett företag expanderar sin verksamhet över kommungränserna på ett sådant sätt att det leder till icke önskvärda negativa effekter på marknaden eller för de egna skattebetalarna. Verksamhet som prissätts på ett sätt som gör att kostnaderna inte täcks kan vara att anses som Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad underprissättning i konkurrensrättslig mening. 1995/96:167.) Om kommuner skulle ges möjlighet att tillhandahålla tjänster åt landsting och vice versa inom det ovan avgränsade området torde det mot bakgrund av resonemanget ovan vara nödvändigt att de verkar under samma förutsättningar som de privata aktörerna på marknaden. Det föreligger således skäl för att ställa krav på att en sådan verksamhet ska bedrivas på affärsmässiga grunder. Det skulle annars kunna föreligga en stor risk för konkurrenssnedvridande effekter på marknaden på grund av att tjänsterna kan underpris- sättas. Om kommuner skall få möjlighet att tillämpa affärsmässig- het torde det vara nödvändigt att göra undantag från självkostnads- principen (jfr avsnitt 10.3 och prop. 1995/96:167, s. 32 f.). Det bör även belysas om det bör ställas några ytterligare villkor på kommuner och landsting om de skulle få en utvidgad kompetens att tillhandahålla tjänster åt varandra inom det angivna området, exempelvis krav på särskild juridisk person och särredovisning. När det gäller kravet på särskild juridisk person har det hävdats att kommuner och landsting som säljer tjänster på marknaden skall uppträda under samma associationsform som de privata aktörerna på marknaden för att de skall kunna konkurrera på lika villkor. Att använda aktiebolagsformen i stället för förvaltningsformen skulle dessutom ge en garanti för att verksamheten hålls avskild från övrig verksamhet i kommuner och landsting. I den försöksverksamhet som pågår i enlighet med lagen om försöksverksamhet med rätt för kommunala aktiebolag att bedriva uppdragsverksamhet inom viss trafik enligt yrkestrafiklagen (1998:490) ställs bl.a. som villkor att verksamheten skall bedrivas genom ett kommunalt aktiebolag samt att kostnaderna, intäkterna och resultatet av uppdragsverksam- heten skall redovisas särskilt i aktiebolagets årsredovisning. I el- lagen ställs motsvarande krav om bolagsform och särredovisning. I en kartläggning som gjorts av Utredningen om vidgad försöks- verksamhet med uppdragsverksamhet (SOU 1998:119) angående kommunernas och landstingens behov av att bedriva uppdragsverksamhet åt varandra framkommer att och i huvudsak har en gemensam ståndpunkt i frågan som innebär att det bör vara fritt för kommuner och landsting att bestämma om verksamheten skall bedrivas i förvaltningsform eller i bolag. Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad därvid påpekat att landstingen i huvudsak driver sin verksamhet i förvaltningsform. Utredningen har påpekat att kartlägg- ningen indikerar att det inte alltid är lämpligt att bedriva all verk- samhet i bolagsform (SOU 1998:119, s. 94). Enligt vår ovan redovisade utgångspunkt anser vi att det skulle kunna finnas ett värde i att vidga den kommunala kompetensen så att även kommuner ges möjlighet att tillhandahålla tjänster åt landsting och vice versa inom hälso- och sjukvården. Vår utgångs- punkt är även densamma inom LSS-området och när det gäller en möjlighet för landstingen att utföra uppgifter åt kommuner inom . En sådan kompetensutvidgning bör dock begränsas främst till det område där huvudmännen har ett näraliggande ansvar och där den enskilde har behov av insatser från båda huvudmännen. Det ovan sagda innebär emellertid att kommuner och landsting kommer att få kompetens att sälja tjänster till andra kommuner och landsting inom ett verksamhets- område där de inte har fått egen kommunalrättslig kompetens att förse sina egna medborgare med offentlig service. Detta aktualiserar givetvis frågor som krav på kvalitet, vårdinnehåll och liknande men även frågor som hänger ihop med tydlighet för den enskilde i fråga om vem som gör vad och inte minst statens krav på att förfoga över hur samhället är organiserat. Dessa frågor är till stor del desamma som de som gäller i fråga om möjligheten att överlåta huvudmannaskap (jfr kapitel 11) även om frågorna får en särskild aktualitet när det gäller överlåtelse av huvudmannaskap. Ett förslag som medför att kommuner och landsting tillåts att sälja tjänster till varandra innebär dessutom att huvudmännen kommer in på en marknad där privaträttsliga regler gäller. För att undvika konkurrenssnedvridande effekter på marknaden måste därför villkoren för kommuner och landsting göras likvärdiga med den privata sektorn. Således torde ett förslag om att kommuner skall tillåtas sälja tjänster inom det ovan avgränsade området till landsting och vice versa även innefatta bl.a. ett krav på att verksam- heten skall drivas på affärsmässiga grunder. Ett system som medför att landsting och kommuner driver vissa delar av hälso- och sjuk- vården och på sådana grunder innebär en betydande Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad förändring av den vård som bedrivs i offentlig regi. Införandet av ett sådant system kräver överväganden av ett helt annat slag än som kan ske inom ramen för denna utredning, som har till sin huvud- sakliga uppgift att förbättra samverkan mellan huvudmännen. Vi avstår därför från att lämna något sådant förslag i denna del av vårt uppdrag. 11 Överlåtelse av huvudmannaskap Vår bedömning: Vi har övervägt frågan om det bör införas en generell möjlighet att överlåta ansvar för olika verksamheter mellan landsting och kommun på hälso- och sjukvårdens och områden. Frågan rymmer dock även andra aspekter än samverkan, t.ex. grundläggande struktur- och kvalitetsfrågor. Dessa frågor kan inte utredas inom ramen för vårt uppdrag. Vi anser således inte att det finns förutsättningar att införa en generell möjlighet att överlåta huvudmannaskap på angivna områden. Vi vill dock i detta sammanhang peka på de pågående försöken med primärvård. Enligt vår uppfattning finns inte anledning att avsluta försöksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna. Vi skall lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. Förslag med detta syfte har också lagts fram i olika sammanhang. T.ex. har och i en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) föreslagit att kommuner och landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdom- rådet. Förbunden pekar på olika alternativ till förändringar som skulle underlätta för kommuner och landsting att samverka. Bland annat föreslås att generella bestämmelser om "dubbel kompetens vid enighet" införs i socialtjänstlagen (1980:620) och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Förslaget avser i denna del en möjlighet för ett landsting och en kommun att avtalsvis överlåta huvudmannaskapet för en eller flera uppgifter på varandra och bestämmelserna föreslås utformade efter mönster av 17 § andra stycket lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS). I slutbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) görs uttalanden i samma riktning som i den tidigare nämnda skrivelsen från och . Enligt kommittén (a. bet. s. 328) vore det önskvärt om kommuner och landsting kunde erbjudas ytterligare frihet att tillsammans bestämma hur uppgifterna inom ett län skall fördelas mellan de båda huvudmännen. Kommittén förordar att en bestämmelse som motsvarar den i 17 § andra stycket LSS införs i hälso- och sjukvårdslagen, varigenom landsting och kommuner skulle kunna avtala om att föra över vissa hälso- och sjukvårdsupp- gifter, t.ex. den öppna BUP-vården och MVC/BVC- verksamheterna, till kommunerna där verksamheterna lokalt finns. Enligt kommittén skulle de kommuner som fått uppgifter över- förda till sig från kunna bilda en gemensam verksamheter och för de socialtjänstuppgifter man vill sam- verka kring. Enligt direktiven skall utredningens förslag utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvud- mannaskapet. Trots detta har vi funnit anledning att ta upp frågan om möjligheten att överlåta huvudmannaskap till diskussion, vilket vi gör i förevarande kapitel. Grundläggande bestämmelser om kommuners och landstings befogen- heter och åligganden Enligt 8 kap. 5 § regeringsformen (RF) skall föreskrifter om kommunernas befogenheter och åligganden meddelas i lag. Bestämmelsen ger uttryck för ett krav på medverkan när det gäller att bestämma kommunernas uppgifter och det kommunala handlingsutrymmet. I 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) återfinns den grundläggande kompetensbestämmelsen för kommuner och landsting. Där föreskrivs att kommuner och landsting själva får ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Vid sidan av kommunallagen finns ett stort antal särskilda lagar med föreskrifter om kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter på olika områden. En stor del av dessa särskilda lagar är inriktade på att göra vissa uppgifter obligatoriska för kommuner eller landsting. Den obliga- toriska verksamheten utgör den absolut största delen av den kommunala verksamheten. Ett krav för att en verksamhet skall vara obligatorisk i den bemärkelsen att en kommun eller ett landsting måste sköta den är – i enlighet med 8 kap. 5 § RF – att åliggandet är intaget i lag. Uttalanden från om att kommunerna eller landstingen bör sköta en viss uppgift är således inte rättsligt förpliktande (jfr t.ex. rättsfallet RÅ 1980 2:12). Lagstiftningen på såväl på hälso- och sjukvårdens som områden samt på LSS-området innehåller i stora delar föreskrifter om sådan obligatorisk verksamhet. En särskild fråga i detta sammanhang är om bestämmelsen i 8 kap. 5 § RF ger en obegränsad rätt att föreskriva befo- genheter eller skyldigheter för kommunerna och landstingen eller om denna rätt är inskränkt på så sätt att befogenheterna eller skyldigheterna inte får avse uppgifter som saknar anknytning till vederbörande kommun eller landsting respektive dess invånare. I ett lagstiftningsärende rörande bl.a. möjligheter för och kommunerna i respektive att i utjäm- ningssyfte lämna bidrag till en annan kommun (prop. 1997/98:153, bet. 1997/98:FiU28, rskr. 1997/98:311), konstaterade därvid att bestämmelsen i 8 kap. 5 § RF måste anses innebära att får föreskriva endast befogenhet eller skyldighet att full- göra sådana uppgifter som kommunen kan finansiera genom skatteuttag enligt 1 kap. 7 § andra stycket RF. Enligt sistnämnda bestämmelse får kommuner och landsting ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Lagrådet konstaterade vidare att bestämmelsen i 1 kap 7 § andra stycket RF måste läsas mot bakgrund av vad som sägs i 1 kap. 1 § andra stycket RF om att den svenska folkstyrelsen förverkligas, förutom genom ett representativt och parlamentariskt statsskick, genom självstyrelse. Av principen om den kommunala självstyrelsen följer, menade , att kommuner och landsting inte kan åläggas skyldighet att fullgöra uppgifter som är artfrämmande för verksamhet. också att – enligt grunderna för 1 kap. RF – samma synsätt torde gälla beträffande åtaganden av frivillig natur. Huvudmännens ansvar på hälso- och sjukvårdens område Regleringen av kommunernas och landstingens befogenheter och åligganden på hälso- och sjukvårdens områden och på omsorgsom- rådet har närmare redovisats i kapitel 3. Regleringen innebär i huvudsak följande. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. I 3 § hälso- och sjuk- vårdslagen finns den grundläggande bestämmelsen om landstingens ansvar för hälso- och sjukvården. Enligt bestämmelsen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i samt åt dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . skall enligt bestämmelsen även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för. Hit hör hälso- och sjukvård för personer i särskilt boende enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen – s.k. särskilda boendeformer – samt i s.k. dagverksamheter (jfr 18 § hälso- och sjukvårdslagen). Kommunerna har också befogenhet – men ingen skyldighet – att i övrigt erbjuda hemsjukvård inom kommunen, dvs. hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunernas nu redovisade ansvar och befogenhet omfattar dock inte läkarinsatser, för vilka således svarar även inom nu aktuella områden. har vidare enligt 3 b § hälso- och sjukvårdslagen ansvar för bl.a. habilitering och rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. På de områden kommunerna svarar för hälso- och sjukvården åvilar dock detta ansvar kommunerna. Vad som sägs om landsting i hälso- och sjukvårdslagen gäller i princip också de s.k. landstingsfria kommunerna. Socialtjänstlagen reglerar kommunernas ansvar för insatser för äldre, funktionshindrade, barn och unga samt missbrukare. skall svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård. Nämnden skall också ansvara för ekonomisk hjälp och annat bistånd för familjer och enskilda som behöver det. I LSS regleras landstingens och kommunernas ansvar för insatser till personer med olika former av fysiska och psykiska funktions- hinder. Regleringen innebär i princip att landstingen skall svara för insatsen rådgivning och annat personligt stöd medan kommunerna svarar för övriga insatser enligt lagen. Befintliga möjligheter att överlåta huvudmannaskap De nu redovisade bestämmelserna bildar ramen för landstingens och kommunernas skyldigheter och möjligheter att utföra uppgifter på ifrågavarande område. Landsting och kommuner kan således inte utan lagstöd överta huvudmannaskapet för här avsedda uppgifter från varandra. Lagstöd som medger ett sådant övertagande på LSS-området finns i 17 § andra stycket LSS. I bestämmelsen sägs att ett landsting och en kommun som ingår i får träffa avtal om att ansvar för en eller flera uppgifter enligt LSS överlåts från till kommunen eller från kommunen till . Enligt bestämmelser i hälso- och sjuk- vårdslagen (18 § tredje stycket respektive 18 b § andra stycket) kan vidare ett landsting till en kommun inom överlåta ansvaret för hemsjukvård – med undantag för läkarinsatser – och för vissa förbrukningsartiklar samt för hjälpmedel för funktions- hindrade. Överlåtelse av ansvaret för hemsjukvård och förbruk- ningsartiklar förutsätter medgivande av regeringen.