sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Vårt uppdrag är inriktat på att lägga fram förslag som rör samverkan mellan kommuner och landsting inom hälso- och sjuk- vården respektive . Detta gränssnitt är dock endast ett av många som berörs för att samordning av insatser skall fungera kring de människor som har stora och sammansatta behov av insatser. Först och främst är den enskilde brukarens medverkan i och inflytande över samarbetet en avgörande förutsättning för att uppnå den goda samverkan som alla eftersträvar. Behovet av samverkan är också stort mellan sjukvårdens olika vårdnivåer och mellan olika delar. Likaså finns det stora behov att utveckla samverkan mellan t.ex. och skolan. När det gäller rehabilitering berörs också den statliga nivån med försäkringskassa och arbetsmarknadsmyndigheter. Utveckling av nya driftsformer och en ökad grad av privatisering ställer nya krav på samverkan mellan olika vårdproducenter. Vi har tagit del av en mängd litteratur i form av utvärderingar, utredningar, forskning m.m. som på olika sätt visar både på bety- delsen av och på brister i samverkan mellan hälso- och sjukvårdens och olika verksamheter. Bristfällig samverkan kan leda till svåra konsekvenser särskilt för människor med samman- satta, långvariga och svåra sjukdomstillstånd eller problemsitua- tioner. För den enskilde brukaren kan det t.ex. innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av stöd- och behandlingsinsatser blir svåra att uppnå. Brister i det dagliga samarbetet och i samordning av insatser är också ett uttryck för dålig kvalitet där inslag av orimlig byråkrati, tidsåtgång och väntetid leder till frustration och kostnader både för den enskilde och för samhället. En väl fungerande samverkan på alla plan ökar förutsättningarna för ett effektivt användande av samhällsresur- serna och utgör för den enskilde brukaren ett avgörande kriterium på god kvalitet. Litteraturen visar också att bristande samverkan förekommer på alla nivåer. Det kan handla om svårigheter att komma överens på den politiska nivån kring t.ex. övergripande planering och prioritering. I det dagliga samarbetet kan svårigheter att komma överens om fördelning av ansvar och uppgifter leda till att den enskilde brukaren faller mellan stolarna. Det är också uppenbart att både strukturella och individuella faktorer har betydelse för framgångar och svårigheter i samverkan. Personal på olika nivåer inom vården kan ibland ha svårt att se kopplingar mellan det positivt värdeladdade kravet från politiker och ledning på samverkan och på det praktiska handlandet. Detta kommer t.ex. till uttryck när det gäller diskussioner om vilken huvudman som är kostnadsansvarig för olika grupper eller insatser. Kommunens eller budget riskerar att belastas beroende på hur diagnosen ställs eller hur behovsbedömningen utfaller. För den enskilde brukaren är självklart tillhörigheten till ett visst lagområde, en personkrets eller en huvudman eller något annat kriterium för uteslutning eller avgränsning ovidkommande. Professionell oenighet kring rätt diagnos och därmed ansvaret för behandlingsinsats för ett barn med misstänkt DAMP/ADHD eller för missbrukaren med psykiatriska symptom är exempel på situationer som kan få negativa konsekvenser för den enskilde. kan det vara mer lönsamt för en kommun eller ett landsting att avstå från att göra det som är bäst för den enskilde i stället för att göra det som är bäst för honom eller henne och för samhället mest kostnadseffektivt. Ett exempel på detta är bristande tillgänglighet till läkare inom den kommunala hälso- och sjuk- vården som kan leda till att äldre människor måste transporteras till akutsjukvården för att deras behov av medicinska insatser skall tillgodoses. Förekomsten av parallella organisationer och svårig- heter att få till stånd en samordning av resurserna på områden som rör bl.a. rehabilitering, habilitering och hjälpmedel utgör också exempel på ett ineffektivt utnyttjande av samhällsresurserna. Samverkan måste fungera mellan två olika organisatoriska strukturer som har skilda uppdrag enligt lagstiftningen och som styrs av skilda politiska församlingar. Befolkningsunderlaget varierar mellan de stora landstingen, regionerna och de många små kommunerna vilket innebär stora skillnader i ekonomiska förut- sättningar. Den regionala nivån svarar för merparten av hälso- och sjukvården och den lokala nivån för all socialtjänst samt en mindre del av hälso- och sjukvården. Dagens utvecklade styrsystem inne- bär ofta en långtgående decentralisering av budgetansvaret. I de fall ledningens krav i första hand är inriktat på den egna budgethåll- ningen försvåras möjligheterna att se till kostnadseffektivitet i ett större perspektiv. Den politiska ledningen i kommuner och landsting måste ta ett gemensamt ansvar för alla de människor som behöver samordnade insatser från båda huvudmännen – i den övergripande politiska planeringen, i det gemensamma prioriteringsarbetet och i det dagliga samarbetet. Människors behov och de samhällsekonomiskt klokaste lösningarna måste prioriteras oavsett vilken huvudman kostnaderna kommer att belasta. Ett sådant synsätt måste genom- syra hela organisationen och också kontinuerligt förmedlas till personal på alla nivåer. Ett alltför snävt ekonomiskt tänkande riskerar att inte bara förmedlas till personalen utan också till den enskilde brukaren. Svårigheter att samverka och att fördela kostnader och ansvar är också något som når fram även till brukarna. Det är inte ovanligt att enskilda måste förhandla mellan kommuner och landsting där ingen är benägen att ta på sig ansvaret. Det finns en mängd exempel på väl fungerande samverkan varav ett antal har beskrivits närmare i det föregående (kap. 4). Det är inte möjligt att urskilja några mönster när det gäller geografisk spridning, samverkan kring särskilda grupper eller huvudmän. Det finns inte några organisatoriska former som i sig innehåller lösningen för den goda samverkan eller som kan förmås att fungera alldeles oavsett de människor som arbetar eller leder en sådan orga- nisation. Det är också uppenbart att det heller inte finns några egentliga organisatoriska eller lagstiftningsmässiga hinder för samverkan i betydelsen ett gemensamt ansvarstagande för människor som behöver både sjukvårdens och insatser. Däremot finns omständigheter som försvårar samverkan och samarbete. Olika slag av samverkansaktiviteter förefaller dock uppstå och utvecklas där vilja och intresse finns både på ledningsnivå och i den praktiska verksamheten. Under många decennier och i många olika sammanhang har frågan om möjligheterna till en förbättrad samverkan mellan kommuner och landsting diskuterats. Återkommande förslag till lösningar har bl.a. varit förändrat huvudmannaskap, entreprenad- lösningar, gemensam nämnd, gemensam dokumentation, samord- nade sekretessregler m.m. Flera av de förslag som diskuterats utgör dock inte lösningar som i sig innebär förbättrade förutsättningar för samverkan. Återkommande diskussioner kring möjliga förenklingar av sekretessbestämmelser eller om möjligheten att samordna dokumentation är exempel på sådana förslag. Däremot kan några av de lösningar som diskuterats ha positiv betydelse för samarbetsklimatet mellan kommuner och landsting. En eventuell möjlighet till lokala överenskommelser om en förändrad uppgifts- fördelning mellan huvudmännen skulle t.ex. kunna bygga på den förändringskraft och de mycket skiftande lokala förutsättningar som redan finns. Utredningen har sett som sin uppgift att försöka utröna under vilka förutsättningar som de föreslagna idéerna kan vara genomför- bara och vilka konsekvenser ett eventuellt genomförande skulle kunna få. Våra överväganden har i några fall lett till att vi avstått från att lägga fram förslag eller hänskjutit frågan till ett annat sammanhang. I dessa delar handlar det om förändringar som har principiell räckvidd långt utöver frågan om samverkan. Det kan också handla om förändringar som inte bedöms vara genomförbara på kort sikt men som i ett längre tidsperspektiv kan ha relevans i en förändrad samhällsstruktur. Våra överväganden redovisas därför i det följande som underlag för eventuella fortsatta överväganden i andra sammanhang. Utredningens inriktning har varit att finna lösningar som möjliggör för huvudmännen att ta ett gemensamt ekonomiskt och verksamhetsmässigt ansvar för människor med stora och samman- satta behov av vård och omsorg. Utredningens inriktning har således inte varit att, genom ändring i speciallagstiftningen, försöka förtydliga eller ytterligare skärpa ansvarsgränserna. Det är vår bestämda uppfattning att lagstiftningen måste uppmuntra ett gemensamt ansvarstagande och i alla sammanhang försöka förhindra möjligheterna till ett gemensamt avståndstagande. Honnörsord som samverkan, helhetssyn och kontinuitet behöver bli mer synliga i praktisk handling och ges ett konkret innehåll med utgångspunkt i den enskilde brukarens rätt till en god vård och omsorg. 6 Med brukaren i centrum Vår bedömning: Vi har övervägt möjligheten att föreslå en skyldighet för huvudmännen att inrätta en funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov, dvs. en lots som hjälper till att överbrygga passagen mellan huvudmännen. Vi gör bedömningen att nya lagbestämmelser inte löser de samordningsproblem som förekommer. Huvudmännen måste dock ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan. Huvudmännen är därvid oförhindrade att på frivillig grund skapa en sådan gränsöverskridande funktion eller att använda befintliga stödfunktioner i lagstiftningen. Huvudmännen och den nationella nivån behöver också vidare- utveckla gränsöverskridande synsätt kring styrning, verksamhets- utveckling och uppföljning med utgångspunkt från den enskilde brukarens behov. Samverkan på barn- och ungdomsområdet inrymmer förutom och hälso- och sjukvårdens olika verksamheter många andra aktörer såsom skolan och skolhälsovården, polisen, kriminalvården och . Svårigheter, hinder eller konflikter i samarbetet kring barn och deras familjer kan före- komma mellan huvudmännen, t.ex. mellan och barn- och ungdomspsykiatrin, men också inom respektive huvudmans verksamhet. Samarbetet kring utsatta barn ställer krav på berörda vårdgivare att, i samråd med barnet och dess föräldrar, komma fram till en gemensam uppfattning om problemen. Brister i samverkan och samordning mellan berörda vårdgivare innebär inte sällan att familjen själv måste axla rollen som informationsbärare och samordnare av olika insatser. Med brukaren i centrum Psykiatrireformen innebar bl.a. att verksamhetsansvaret för psykiatriska insatser förtydligades. En effekt av reformen är att samverkan mellan och psykiatrin har utvecklats med en mängd nya lokala samverkansformer. visar Social- styrelsens uppföljning att strukturella faktorer som bl.a. före- komsten av parallella organisationer och ett fortsatt oklart ansvar för förebyggande insatser, habilitering, rehabilitering och somatisk sjukvård försvårar samverkan. För många äldre människor innebär eller i livet ett stort behov av personlig omvårdnad i kombination med kvalificerade medicinska insatser, vilka och kommunen tillsammans har ett ansvar för att tillgodose. Många års försök att renodla ansvaret med hjälp av olika principer får illustrera svårigheterna att utgå från en önskvärd helhetssyn med den enskilde brukaren i centrum. Ansvaret har fördelats utifrån orsaken till vårdbehovet (sjukdom eller åldrande), tidpunkten för insatserna (om behovet av insatser begränsas till kontorstid eller behövs dygnet-runt), den kompetens som krävs för att utföra insatserna (social eller medicinsk kompetens) och – – boendeform (eget boende eller särskilt boende). I de ständigt nya gråzoner som uppstått och fortfarande uppstår har kommuner och landsting trots allt ständigt strävat efter att finna former för samverkan både på politisk nivå, kring övergripande planering och utveckling och i det dagliga arbetet hemma hos vårdtagaren. Människor med medfödda eller förvärvade funktionshinder har ofta behov av ett omfattande stöd och detta och i många fall hela livet. Många utsatta barn, t.ex. barn i missbrukar- miljöer eller barn med psykiskt sjuka föräldrar, kräver tidiga och samordnade insatser för att inte riskera socialt eller psykiskt utan- förskap senare i livet. För familjer med funktionshindrade barn är behovet av samordning och ett nära samarbete mellan flera huvudmän och handläggare särskilt framträdande. Trots denna kunskap hos vårdgivare brister samordning och samarbete mellan olika vårdgivare och planeringen upplevs ofta som fragmentarisk. Trots det omfattande stödet beskriver många familjer att de inför varje förändring i barnets liv börjat en ny kamp för att tillgodose behoven. Ett problem är också att dokumentationen kring barnet är omfattande och finns spridd på olika ställen och vare sig föräldrarna eller berörda vårdgivare har tillgång till en fullständig information. Konsekvenser av brister i samordning, kontinuitet och alltför kortsiktig planering kan på Med brukaren i centrum motsvarande sätt också gälla vuxna med fysiska och psykiska funktionshinder. För äldre människor med omfattande behov av sociala och medicinska insatser och deras anhöriga krävs välfungerande rutiner för informationsöverföring, vårdplanering och kvalitetssystem som omfattar hela vårdkedjan och som bygger på den enskildes medverkan. 6.1Stödet till den enskilde – ett helhetsansvar Vi har i det föregående konstaterat att det finns flera faktorer som försvårar samverkan och kontinuitet inom vården och omsorgen och att brister i dessa avseenden ytterst drabbar den enskilde. För människor med stora, långvariga och sammansatta behov kan brister i samverkan och i samordning av insatserna bli särskilt påtagliga. Inte sällan hamnar den enskilde brukaren i rollen som informationsbärare trots att ansvaret för att informationsöver- föring mellan slutenvård, primärvård och socialtjänst fungerar ligger hos kommuner och landsting. Vi vill särskilt peka på svårigheterna för familjer med funktions- hindrade barn men problemen uppstår i större eller mindre grad också för andra grupper, t.ex. vuxna med fysiska och psykiska funktionshinder och äldre. får anhöriga axla rollen som samordnare och informationsbärare och ta ansvar för att lotsa sitt barn eller en äldre anhörig genom vårdsystemet. Enligt vår uppfattning måste huvudmännen i samförstånd med den enskilde ta ett helhetsansvar för hans eller hennes väg genom hela vårdkedjan. Vi har därför övervägt möjligheten att föreslå ett införande av en ny samordningsfunktion; en skyldighet för huvudmännen att inrätta en funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov eller med andra ord, en form av lots eller kundansvarig. Inledningsvis ger vi därför en översiktlig beskrivning av ett antal befintliga funktioner eller stödformer som inrättats med syfte att stärka den enskildes ställning. Med brukaren i centrum En av de särskilda rättigheterna för dem som tillhör personkretsen enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS) är kontaktperson. En kontaktperson är avsedd att fungera som ett icke-professionellt stöd utan krav på särskild yrkeskompetens. Kontaktpersonens uppgift är bl.a. att bryta den isolering som många människor med funktionshinder lever i. Kontaktpersonen kan också ge råd till eller vara förespråkare i olika situationer som inte är av så komplicerad natur att en god man eller förvaltare behöver anlitas. Enligt statistik hade 13 400 personer en kontaktperson enligt LSS (: Statistik socialtjänst 2000:7). Kontaktperson och kontaktfamilj enligt socialtjänstlagen Regler om kontaktperson finns i 10 § socialtjänstlagen (1980:620). Där föreskrivs att socialnämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmast anhöriga i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. Kontaktperson enligt social- tjänstlagen skall skiljas från kontaktman/kontaktmannaskap där en utsedd person i en personalgrupp får särskilda uppgifter eller ett särskilt ansvar i förhållande till en enskild patient eller boende i ett äldreboende. Drygt 21 000 barn och unga () hade en behovsprövad insats i form av kontakt- person/-familj (: Statistik socialtjänst 2000:9). När det gäller stöd till vuxna missbrukare och övriga vuxna inom används begreppet individuellt behovsprövad öppenvård i den officiella statistiken. I detta begrepp ingår insatsen kontaktperson/-familj. hade drygt 10 000 vuxna med missbruksproblem samt drygt 7 000 övriga vuxna någon form av individuellt behovsprövad öppenvård. Med brukaren i centrum Personligt ombud för psykiskt funktionshindrade personer Ett inslag i psykiatrireformen har varit insatsen personligt ombud. uppmärksammade internationell forskning att fragmenteringen av vård- och stödinsatser till framför allt gruppen långvarigt psykiskt funktionshindrade kunde leda till en svår livs- och vårdsituation. Även behovet av kontinuitet och samordning av insatserna hade uppmärksammats internationellt, vilket med- verkade till utveckling av olika s.k. case managementmodeller i många länder. Funktionen som mäklare var därvid en av de tidigaste modellerna där case managerns uppgift främst handlade om att identifiera och utreda behov, göra en vårdplanering, sam- ordna, förmedla och följa upp kontakter med olika vårdgivare. För att stimulera utvecklingen av en svensk motsvarighet, det personliga ombudet, bedrevs en försöksverksamhet som utvärderats av (Personligt ombud för psykiskt funktionshindrade personer, Psykiatriuppföljningen 1999:3). Cirka 250 personer med psykiska funktionshinder har i dessa försöksverksamheter fått stöd av totalt 32 ombud. Försöksverksamheterna drevs dels av enskilda kommuner eller brukarorganisationer, dels i form av föreningar eller stiftelser där kommun, landsting, intresseföreningar, arbetsförmedling, försäkringskassa kunde ingå som medlemmar. Enligt uppföljningen har ombuden haft mycket skiftande uppgifter och funktioner: samordna insatser för den enskilde, hjälpa till i kontakter med olika myndigheter, bistå med upprättandet av en individuell vård- och service- plan, kartlägga vård- och servicebehov, arbeta uppsökande, se till att den enskilde får del av den vård som han eller hon har rätt till. gav regeringen i uppdrag att samordna en nationell uppbyggnad och utveckling av verksamhet med personliga ombud till personer med psykiska funktionshinder. Regeringens beslut innebär att kommunerna skall vara huvudmän för funktionen personligt ombud. I uppdraget ingår bl.a. att Med brukaren i centrum definiera arbetsuppgifter för de personliga ombuden, att utforma kriterier för målgruppen och att pröva olika verksamhetsformer. Stödperson enligt LPT respektive LRV Patienter som är intagna för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson med uppgift att bistå patienten i personliga frågor. Stödpersonen, som utses av patientnämnden, skall bistå patienten så länge denne ges tvångsvård och efter vårdtidens avslutande. Om patienten önskar det kan stödpersonens uppdrag övergå till ett uppdrag som kontaktperson enligt 10 § socialtjänstlagen när tvångsvården upphört. Individuella habiliterings- och rehabiliteringsplaner enligt hälso- och sjukvårdslagen Sjukvårdshuvudmännen skall enligt 3 b och 18 b §§ hälso- och sjukvårdslagen planera habilitering, rehabilitering och tillhanda- hållande av hjälpmedel i samverkan med den enskilde. Enligt propositionen Stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159), bör den enskilde ges rätt att få en individuell plan för sin habilitering eller rehabilitering. Planen bör utgå från den enskildes egna mål, behov och intressen. Den bör omfatta olika behov som kan tillgodoses genom insatser från flera kompetens- områden och genom flera verksamheter. Av planen skall framgå planerade och beslutade insatser. Syftet med bestämmelserna är att åstadkomma en samordning av de nämnda insatserna och med en gemensam planering skapa överblick över när och hur olika insatser samverkar samt vem som svarar för att de genomförs. Flertalet landsting uppgav att de har upprättat individuella planer både inom barn- och ungdomshabiliteringen och vuxenhabiliteringen och några landsting uppgav att arbete med planer också pågick inom barn- och vuxenpsykiatrin och till viss del inom primärvårdens rehabilitering (Stimulansbidrag för habilitering och rehabilitering, följer upp och utvärderar 1998:7). Med brukaren i centrum Individuell plan enligt LSS I samband med att en insats enligt LSS beviljas kan den enskilde enligt 10 § LSS begära att en individuell plan med beslutade och planerade åtgärder upprättas i samråd med honom. I planen skall även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller . Planen skall fortlöpande och minst en gång omprövas och och kommunen skall underrätta varandra om upprättade planer. I en probleminventering (: Individuell plan på den enskildes villkor, art.nr. ) framkommer ett antal problem relaterade till olika frågor rörande individuell plan såsom bl.a. information om möjligheten att få en plan, processen att arbeta fram planen och dokumentation av den individuella planen. Enligt statistik hade ca 1900 personer en individuell plan. uppgav 87 kommuner att de inte hade medverkat till att upprätta någon plan. De statistiska uppgifterna är något osäkra i och med att det finns frågetecken kring definitionen av individuell plan enligt LSS. Antalet befintliga planer kan dock sättas i relation till de omkring 50 000 personer som hade fått en insats enligt LSS. Mot denna bakgrund konstaterade regeringen i propositionen Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79) att intentionerna kring möjligheten till individuell plan inte uppnåtts. har fått i uppdrag att noga följa utvecklingen när det gäller kommunernas och landstingens arbete med individuella planer både enligt LSS och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Någon direkt motsvarighet till begreppet individuell plan finns inte i socialtjänstlagstiftningen. När det gäller åtgärder mot missbruk sägs i 11 § socialtjänstlagen att nämnden skall i samför- stånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Utredningen om bemötande av äldre föreslog i sitt slutbetänkande Bemötandet av äldre (SOU 1997:170) att den enskilde skulle kunna begära en individuell plan med beslutade och planerade insatser inom . Rätten att begära en sådan plan skulle inte begränsas till någon särskild målgrupp men det antogs i betydande omfattning komma att handla om äldre människor. Den individuella planen skulle bl.a. kunna bli en viktig del i samverkan mellan olika verksamheter. Enligt förslaget skulle regleringen om individuell plan tas in i socialtjänstlagen. Förslaget har inte lett till någon ändring i social- tjänstlagen. Med brukaren i centrum Enligt 27 § hälso- och sjukvårdslagen skall det finnas en patient- ansvarig legitimerad läkare om det behövs med hänsyn till patient- säkerheten. har, på uppdrag av regeringen, utvärderat verksamheten med patientansvarig läkare (10382/99). I rapporten konstaterade att patienter inom den kommunala hälso- och sjukvården ofta tillhör den kategori av personer som har ett stort behov av den kontinuitet, samordning och säkerhet som skall tillgodoses genom PAL-funktionen. Det är dock, enligt styrelsens uppfattning, tveksamt i vilken omfattning de läkare som har uppgifter inom den kommunala sjukvården uppfattar patienternas behov av att ha tillgång till en . I stället faller, enligt , ansvaret för kontinuitet, samordning och patientsäkerhet på den hälso- och sjukvårdspersonal som är anställd vid boendeformen.