sou · GOB357d2 · 2001-01-01 00:00:00 — I den förklarande texten poängteras begreppets sociala och politiska karaktär: det framhålls att folkhälsoarbetet syftar till att förändra sociala, miljömässiga och ekonomiska förhållanden vid sidan av åtgärderna för att stärka individernas möjligheter. Denna betoning är inte explicit i definition, även om den i och för sig ryms inom den. Vidare understryks vikten av stödjande miljöer och arenor för det hälsofrämjande arbetet. Det som möjligen är särskilt intressant att notera med WHO:s begrepp är tonvikten vid både vetenskap och konst. I när evidensbaserad medicin hålls fram som ett föredöme kan det vara viktigt att påpeka att de metoder för evidensbasering som används i den kliniska medicinen inte alltid är tillämpbara inom folkhälsoområdet. Det svenska folkhälsolandskapet är komplext och kan beskrivas ur en rad synvinklar. Oavsett ur vilken synvinkel det beskrivs finns det en mängd aktörer. Deras uppgifter är i många fall likartade eller går in i varandra. Att presentera bilden i schematisk form är därför inte enkelt. Några drag kan dock identifieras. Till att börja med skall konstateras att det finns tre nivåer för folk- hälsoarbetet. riksdag, regering, myndigheter, , Länsstyrelser, myndigheters regionala organisationer, kommunernas länsförbund, landsting, ideella organisationer Kommuner, landsting (primärvården), myndigheter, ideella Vidare skall framhållas att det på den nationella nivån finns ett stort antal myndigheter som har beröring med folkhälsofrågorna. I en kart- läggning som gjorts av för identifieras ett trettiotal sådana myndigheter. Vissa av dem – kanske framförallt , , och – har omfattande uppgifter inom folkhälso- området, medan andra är mera perifera. Därtill kommer andra aktörer på den centrala nivå, som , Svenska kommun- förbundet och organisationer som CAN (). Redan när etablerades hade man en relativt bred syn på folkhälsoområdet och folkhälsobegreppet. – om förslag blir verklighet – breddas folkhälsoområdet ytterligare och än fler myndigheter kommer att ha betydelsefulla uppgifter inom området på alla nivåer. Inte minst gäller detta myndigheter inom arbetslivssektorn, miljö- sektorn och skolsektorn. Det är uppenbart att uppgiften att koordinera insatser på alla dessa nivåer och från så många myndigheter och andra organisationer inte är enkel. Den underlättas knappast av att är en myndighet bland andra som inte har några verktyg till sitt förfogande för att genomdriva statsmakternas intentioner. Utvärderingsgruppen bedömer därför att – mot bakgrund av de uppgifter institutet tilldelats – redan från början har haft en placering som varit ganska svår med hänsyn till strukturella och funktionella förhållanden. Med den dynamik och det tänkande som utvecklats har än fler aktörer och intressenter haft ökade förväntningar på FHI. har man varken från institutets sida eller från statsmakternas tagit några avgörande initiativ för att skapa en myndighet anpassad till dessa förväntningar. Från den svenska statens sida sker detta först nu – parallellt med att ett nytt svenskt folkhälsoprogram växer fram. Utformningen av strukturella relationer inom folkhälsoområdet kommer därför att bli en central fråga . Som grund för en extern utvärdering enligt SWOT-modellen skall det bl.a. göras en självvärdering av den organisation som är föremål för utvärdering. Självvärderingen skall resultera i en intern SWOT-analys. Ett väsentligt syfte med den interna värderingen är att skapa medveten- het om egna styrkor och svagheter samt att skapa beredskap för förändring av institutionen. I fall uppdrog man åt konsulter att bistå institutet med denna värdering av verksamheten. Utvärderingen genom- fördes i seminarieform där hela personalen delades in i grupper och diskuterade ett antal frågeställningar. Konsulterna har sedan i en rapport sammanställt de synpunkter som framkom under seminariedagarna. SWOT-analysen har överlämnats till den externa utvärderingsgruppen av FHI:s generaldirektör. Analysen åtföljdes av ett kort brev som fokuserar på behovet av förändringar inom följande områden: Institutets verksamhetsidé behöver utvecklas med utgångspunkt i den framtida verksamhetens inriktning och detta bör ske i en process där alla anställda aktivt deltar. Det finns ett antal otydligheter i institutets ledningsstruktur som måste åtgärdas. Det finns ett stort behov av kompetensutveckling för de anställda vid institutet. Det finns behov av förändring av forskningens roll på institutet och av den informationsverksamhet som bedrivs. Utvärderingsgruppen konstaterar att denna interna värdering – som det också förväntas enligt SWOT-modellen – torde ha givit ett viktigt och intressant bidrag till det interna utvecklingsarbetet inom . Däremot måste det konstateras att den ur den externa gruppens synvinkel varit mindre användbar, dels då den inte anger några premisser som grund för SWOT-slutsatserna, dels då den inne- håller en rad inkonsistenta slutsatser. Detta hindrar emellertid inte att det finns enskilda uttalanden i rapporten som ger underlag för gruppens överväganden. En sammanfattning av rapporten återfinns i bilaga 2. Den externa utvärderingsgruppens bedömning Syfte och referensram för utvärderingen Som framgick i rapportens inledning (1.1) ligger det i utvärderings- gruppens uppdrag att besvara tre frågor. 1.Har myndigheten tagit rätt strategiska beslut och gjort rätt priori- teringar i sitt arbete med utgångspunkt i statsmakternas mål? 2.Har myndigheten använt lämpliga metoder för att uppnå stats- makternas mål? 3.Överensstämmer resultatet av myndighetens arbete med stats- makternas mål? Gruppen har vidare haft i uppdrag att utvärdera referenspunkter. Den första är hittillsvarande verksamhet. Det innebär att utvärderingen skall göras av hur institutet fyllt sin uppgift mot bakgrund av statsmakternas mål, som dessa formulerats i instruktionen till myndigheten, i regleringsbrev, budgetpropositioner och uppdrag m.m. Den andra referensen är en europeisk jämförelse, där bedöms mot bakgrund av europeiska folkhälso- institut. Den tredje referensen är framtiden. Gruppen har gjort en bedömning av institutets verksamhet mot bakgrund av dels de krav som återfinns i direktiven till för (att bör utvecklas till en myndighet med tydligare stabskaraktär), dels de krav som kan komma att ställas på institutet om förslag om nationella folkhälsomål blir verklighet. Utvärderingsuppdraget i dess helhet återfinns i bilaga 1. Statsmakternas mål och verksamhet Statsmakternas mål för verksamhet återfinns i instruktionerna, de årliga regleringsbreven, budgetpropositionerna och i särskilda uppdrag som ges till institutet under löpande budgetår. Målen är av såväl vertikalt som horisontellt slag. Med vertikala mål avses här sådana som ålägger institutet att bedriva verksamhet inom ett område (t.ex. alkohol) och med horisontella mål avses mål som förutsätts genomsyra hela verksamheten, t.ex. vetenskaplig förankring eller jämlikhet i hälsa. Sedan institutets tillkomst har instruk- tionen ändrats och det har utfärdats sju reglerings- brev. De grundläggande målen för verksamhet finns beskrivna i instruktionerna. Den nu gällande är (SFS 1996:614) och där framgår följande. I 1§ stadgas att institutet --- är ett nationellt organ med uppgift att förebygga sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla. Institutets verksamhet skall syfta till att för alla skapa likvärdiga förutsättningar för god hälsa. Särskild vikt skall fästas vid sådana förhållanden som främjar hälsan hos de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna. Verksamheten skall ha vetenskaplig förankring. I förordningens 2§ sägs att verksamheten skall: 1vara ett stöd för lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kommuner och landsting samt i företag, organisationer och utbildningsväsende, 2på nationell nivå främja samarbete mellan olika organ för att påverka förhållanden av betydelse för folkhälsan, 3utformas i kontakt med alla samhällssektorer som har betydelse för hälsan. I 3§ står att institutet särskilt skall: 1följa utvecklingen av folkhälsan och de förhållanden som berör denna samt ta de initiativ som utvecklingen ger anledning till, 2tillsammans med andra berörda förse regeringen med underlag som belyser hälsokonsekvenserna av planerade beslut, 3utveckla, ställa samman och sprida kunskap om och erfarenheter av åtgärder som har betydelse för att förbättra folkhälsan, 4ta initiativ till försöksverksamhet och utvecklingsarbete, omvandla forskningens resultat till praktisk tillämpning och förmedla kontakt mellan forskare och praktiskt verksamma, 5aktivt medverka i det internationella folkhälsoarbetet, 6samarbeta med och i frågor som rör medel som används för missbruksändamål. I förhållande till instruktionen (SFS 1992:850) är förändringarna marginella. I den tidigare förordningen ålades FHI endast att följa den internationella utvecklingen, inte aktivt medverka, och punkten 6 är ny. I regleringsbreven har det formulerats ett stort antal mål under de år institutet funnits. Många av dessa mål är snarare uttryckta som vad regeringen vill att myndigheten skall utföra för uppgifter än som reella målformuleringar om vad regeringen vill uppnå med verksamheten. I många fall saknar de också en angivelse av den tid, inom vilken målet förutsätts nått. Vidare förekommer det att mål återfinns på flera nivåer i målhierarkin och att de byter plats i hierarkin. En översikt över samtliga mål för återfinns i bilaga 3. De övergripande målen för institutet har dock i princip varit desamma, dvs: att förebygga sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla att skapa likvärdiga förutsättningar för en god hälsa hos hela befolk- ningen samt att förbättra (års regleringsbrev används i stället ordet främja) hälsan hos de grupper som är utsatta för de största hälso- riskerna. Utvärderingsgruppens bedömning av statsmakternas mål Utvärderingsgruppen konstaterar att målen för speglar både kontinuitet och förändring. De övergripande målen har varit förhållandevis konstanta, medan andra mål – särskilt som de formulerats i regleringsbreven – skiftat i betydande omfattning. I många fall har regleringsbreven varit vagt formulerade, vilket innebär att de därigenom är svåra att följa upp och utvärdera. Vidare finns det anledning att lyfta fram bristen på tidsangivelser i målen. Vi vill framhålla att de förutsättningar som skapas genom en målformulering av denna karaktär inte är gynnsamma för en organisa- tions arbete, eftersom de skapar en viss osäkerhet om uppdragsgivarens önskemål och visar bristande respekt för den tid som krävs för att uppnå resultat inom folkhälsoområdet. Det finns också en risk för att organisationen väljer att prioritera mål som formulerats internt istället för de som formulerats av statsmakterna. Gruppen kan emellertid notera att de skett en förändring av sättet att formulera målen i regleringsbreven i och med att målen nu uttrycks som effektmål kopplade till WHO:s Hälsa-21. Detta torde ge bättre möjligheter till både redovisning av resultat och uppföljning, även om det knappast är enkelt att urskilja Folkhälso- institutets bidrag till olika utvecklingstendenser. Utvärderingsgruppen har sökt bedöma målupp- fyllelse generellt och avseende de specifika målen jämlikhet i hälsa, prioritering av utsatta grupper, vetenskaplig förankring, forskning och utveckling, lokalt arbete, samverkan på den nationella nivån samt programarbete. Vi konstaterar därvid först att på ett över- gripande plan har uppfyllt ett flertal av statsmakternas mål som de är formulerade i instruktionen och regleringsbreven m.m. En genomgång av samtliga mål ger vid handen att institutet i de flesta fallen inrättat strukturer eller bedrivit verksamheter som följd av de uppdrag det ålagts. Dock finns det skillnader mellan de mål som är relaterade till programverksamheten och de som är horisontella, dvs. avser att omfatta institutets hela verksamhet. Utvärderingsgruppen gör den övergripande bedömningen att den vertikala verksamheten som innefattar programmen har lyckats relativt väl. Man har inom de flesta programmen formulerat policies, strategier, handlingsplaner, utvecklingsverksamhet och modellprojekt, samverkat med lokala projekt, givit ekonomiskt stöd till lokala projekt etc. Flera program förefaller hålla hög internationell klass och det bedöms också att de med stor sannolikhet har givit ett bra resultat beträffande hälsan och hälsans bestämningsfaktorer. Ur vertikal synvinkel tycks också FoU-programmet ha lyckats väl. Till valda regioner i har det givits ett substantiellt och långvarigt stöd till forskning. Detta stöd har lett till en påtaglig utveckling av forskningen i regionen och bidragit till att legitimera folkhälsoarbetet. Från en samlad folkhälsovetenskaplig synvinkel förefaller en mängd kvalitativt god forskning ha producerats inom ramen för programstödet. Man har vid institutet utvecklat en professionell programexpertis. Aidsprogrammet har genom de öronmärkta medlen givits en mycket stor tyngd inom institutet och detta har givit upphov till en obalans som inte gagnat verksamheten. Också målet att ge stöd till den regionala och lokala nivån anser vi vara väsentligen uppfyllt inom de olika programmen. Man kan således tala om en vertikal måluppfyllelse. Institutet kan visa upp en rad aktiviteter som syftar till att utveckla arbetet på dessa nivåer. Stödet i form av kunskapsöversikter, ekonomiska bidrag och nätverk har enligt avnämarna fungerat väl. Däremot finns det brister vad avser Folkhälso- institutets metodstöd och strategiska stöd. På den horisontella nivån är måluppfyllelsen mindre god både på institutsnivå, centraladministrativ nivå och lokal nivå. borde det ha varit naturligt att ställa de horisontella frågorna: Hur integrerar vi jämlikhet i hälsa i alla program? Hur integrerar vi insatser för de mest utsatta grupperna i alla program? Hur skall vi ge alla program en tillräcklig vetenskaplig förankring? Hur integreras forskning och utvärdering i alla program? Hur säkerställer vi att olika program på ett meningsfullt sätt samordnas och prioriteras på den lokala nivån? Möjligen har man internt på ställt dessa frågor. Det kan vi inte veta med säkerhet. Men om utvärderingsgruppen skall bedöma resultatet måste vi dra slutsatsen att man inte har lyckats skapa balans mellan de vertikala programmen och de horisontella frågor som nämndes ovan. Det vertikala programtänkandet har dominerat. I dags- läget, när ett mera horisontellt, sektorsövergripande folkhälsoprogram är på väg, är denna balans särskilt viktig för FHI:s förmåga att anpassa sig till en ny utveckling. I detta sammanhang vill vi peka på att Arena skolan utgör ett exempel på hur horisontell samverkan kan fungera. När det gäller samspelet mellan FHI och Epidemiologiska Centrum (EpC) bedömer utvärderingsgruppen att viktiga samarbetsrelationer utvecklats. I producerar och de bästa folkhälsorapporterna. I är rapporten beroende av den expertis som finns inom EpC. Det är gruppens uppfattning att man skall bibehålla ansvaret för folkhälsorapporterna på EpC, men att rapporterna från FHI:s sida skall följas upp med en egen rapport med strategiska bedömningar av vilka folkhälsoinsatser som behövs i framtidens . Vidare kan vi konstatera att institutet inte fullt ut förmått dra nytta av forskningsstödet och samarbetsavtalen. En utvärdering av institutets samarbetsavtal med universiteten rekommenderar t.ex. att FHI utnyttjar möjligheten att forskare tjänstgör vid institutet på deltid. Vi är osäkra på i vilken mån denna rekommendation följts upp i praktisk handling men bedömer allmänt att man kunde ha nått längre i detta avseende. Bedömningen av metodval kan delas upp i två delar. Den första delen handlar om institutets sätt att använda sig av allmänna metoder för att implementera sina åtgärder. Sådana metoder är ekonomiska stimulanser, nätverksbyggande, programutveckling, samarbete med andra organ etc. Den andra delen handlar om professionella metoder i det konkreta folkhälsoarbetet. Sådana metoder kan vara hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande åtgärder, individ- grupp- eller befolkningsinriktade ansatser, empowermentstrategier etc. Vad gäller metoderna i det konkreta folkhälsoarbetet måste utvärderingsgruppen bedöma dessa på en mycket allmän nivå, eftersom det legat utanför uppdraget att i detalj gå in på de olika programmens verksamheter och metodval. Ur en programorienterad synvinkel konstaterar gruppen att metoderna för att implementera olika åtgärder i stort sett har varit relevanta. Institutet har internt utvecklat program givit externt ekonomiskt stöd, bistått vid nätverksbyggande, strävat efter att utveckla det tvärsektoriella samarbetet, stöttat forskning etc. på ett sätt som ligger i linje med statsmakternas önskemål. Inom de olika programmen har man i de flesta fallen utarbetat strategiska dokument för området, givit bidrag till policyutvecklingen samt använt ur folkhälsovetenskaplig metodsynvinkel relevanta metoder vid utvecklingen och implementeringen av program. Vi vill dock framhålla att det i detta avseenden finns vissa skillnader mellan de olika programmen, där ett par av dem bedöms ligga i framkant metodmässigt, också mätt med en internationell måttstock, medan andra inte ligger lika långt framme. Det finns flera tänkbara sätt att mäta resultatet av verksamhet. För det första kan man i princip söka mäta om institutets verksamhet påverkat folkhälsoutvecklingen i . För det andra kan man undersöka om statsmakternas mål givit upphov till aktiviteter inom institutet och för det tredje kan man studera om målen resulterat i strukturer inom verksamheten. Dessa tre angreppssätt korresponderar med struktur-process-resultat-modellen som presenterades på sidan 10. Gruppen konstaterar först att det ofta är mycket svårt att mäta eventuella resultat av verksamhet på hälsan i . Detta beror dels på att folkhälsoinsatser kräver för att ge resultat, dels på att det är mycket vanskligt att urskilja institutets insatser bland alla de faktorer som kan påverka utvecklingen. Institutet kan inte heller generellt visa sådana resultat, annat än möjligen indirekt när det gäller Hiv/aids-området. Här kan man se en utveckling som är mera gynnsam än i många andra länder och då ligger det nära till hands att anta att de omfattande insatser som gjorts från institutets sida haft betydelse och att situationen varit en annan om institutet inte funnits. Institutet kan också visa konkreta resultat beträffande skadereduktion. Inom andra programområden finns resultat beträffande attityder och beteenden, t.ex. en mycket låg frekvens rökning bland gravida kvinnor. Utvärderingsgruppen bedömer allmänt att det är en brist att verk- samheten i så ringa utsträckning försökt mäta resultaten av sina insatser och utveckla metoder för att göra sådana mätningar. Däremot har institutet, som framgått tidigare, i flertalet fall antingen skapat strukturer eller satt i gång processer för att uppfylla de mål stats- makterna formulerat. I denna mening kan således resultat visas. Gruppen konstaterar att har givit FHI ett i internationell jämförelse ovanligt namn med tanke på att har till- skapats som en myndighet med uppgift att i olika avseenden bistå folk- hälsoarbetet i landet. I flertalet andra länder är folkhälsoinstituten istället organisationer vars huvudsakliga uppgifter är egen forskning, utredning och i viss mån utvecklingsarbete. Utvärderingsgruppen ställer denna öppna fråga: Finns det behov av ett namnbyte? Här vill vi peka på den Health Education Authority i som omorganiserats och bytt namn till . Med namnbytet har man velat uttrycka att man är i samklang med utvecklingen på folkhälsoområdet. Utvärdering mot referensen framtida verksamhet Utvärderingsgruppen har noterat att det pågår ett utredningsarbete som syftar till att föreslå nationella folkhälsomål för . Gruppen har också tagit del av de preliminära förslag till mål som Nationella folk- hälsokommittén lagt fram. Vi kan konstatera att det som föreslås utgör ett brett välfärdspolitiskt program och att det – om det genomförs – innebär att folkhälsoområdet vidgas ytterligare jämfört med . Också i internationell jämförelse är detta ett program som är bredare än det traditionella folkhälsoområdet. I bilaga 4 finns det en översikt över de föreslagna nationella folkhälsomålen. Utvärderingsgruppen har inte sett det som sin uppgift ge förslag om särskilda organisatoriska strukturer. Å andra sidan har gruppen sett det som en naturlig förlängning av sitt arbete att bidra till överväganden kring alternativa modeller inför fram- tiden. Det torde bli en krävande uppgift att implementera ett brett folk- hälsoprogram och att samordna alla de aktörer som berörs. Frågan är om bedöms ha resurser att fylla en sådan funk- tion. På denna fråga måste gruppens svar bli nej. Vi kan inte se att det finns strukturer eller funktioner inom institutet som skulle kunna utföra denna uppgift, bortsett från möjligen i viss mån den generaldirektörs- grupp som träffas för att utbyta information och erfarenheter. Gruppen är emellertid ännu bara ett samrådsorgan och för att kunna bidra till samordningen av ett så omfattande program som de kommande folkhälsomålen måste den stärkas och bl.a. förses med ett lämpligt sekretariat. Det bör emellertid också övervägas på vilken nivå koordinations- funktionen för ett framtida folkhälsoprogram skall ligga. är den myndighet som har till uppgift att implementera stats- makternas intentioner på folkhälsoområdet, men den är en myndighet bland andra och har ingen direktivrätt i förhållande till dem, lika lite som i förhållande till den regionala och lokala nivån. Om koordinationsfunktionen skall ligga på verksnivå krävs det därför att mandaten blir tydliga och att FHI t.ex. ges en beställarfunktion i förhållande till andra myndigheter. Ur internationell synvinkel vore en annan möjlighet att lägga koordinationsfunktionen på och t.ex. bilda en stats- rådsgrupp eller tillsätta en folkhälsominister med ansvar att ge rikt- linjer för hur folkhälsoprogrammet skall omsättas i praktisk handling. En dylik lösning skulle understryka folkhälsofrågornas politiska vikt. En statsrådsgrupp för folkhälsofrågor finns i princip , även om den inte trätt i funktion. Modellen kunde underlätta arbetet på myndighetsnivå, men problemen med att samordna arbetet horisontellt blir kanske inte annorlunda. Den andra framtidsfråga som utvärderingsgruppen hade att bedöma gäller förutsättningar att fungera som en stabs- myndighet. Emellertid har det inte klart utsagts vad en stabsmyndighet är och i de fall begreppet tidigare använts har det inte definierats klart. Vi har därför valt att mot bakgrund av vår internationella erfarenhet utarbeta en egen definition och att använda begreppet stabsfunktion istället för stabsmyndighet. Definitionen lyder som följer: En stabsfunktion är en stödfunktion för regeringens behov av att få beslutsunderlag för sin folkhälsopolitik. agera på direkt uppdrag av regeringen beträffande folkhälso- politiken på hög och övergripande nivå följa och analysera utvecklingen samt ta de initiativ utvecklingen föranleder i relation till folkhälso- politiken bistå med att utforma generella strategier och handlingsplaner, t.ex. hälsokonsekvensbedömningar. bedöms i relation till denna definition på stabs- funktion anser vi att institutet inte fyller denna uppgift. Vi har inte sett att det finns en övergripande stabsfunktion inom institutet, annat än i internationella sammanhang, där den å andra sidan bedöms positivt. Vi anser också att om skall ha en sådan stabsfunktion i relation till regeringen och eventuellt också det nationella folkhälsoprogrammet, krävs det en omstrukturering eller utbyggnad av institutets resurser. Nedan presenteras i text och bild tre tänkbara modeller för institutets framtida uppbyggnad, varav två inne- fattar en stabsfunktion. regeringens behov av att få underlag för sin politik, nationellt och På hög och över-