sou · GOB386d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Kontinuerliga fortbildningsaktiviteter i läkemedelskom- mittéernas regi, ett bra förskrivarstöd för att få ett riktigt och kostnads- effektivt läkemedelsval med optimal dosering, åtgärder för att undvika ogynnsamma effekter och en förbättrad följsamhet till läkemedelsordi- nationen ger kvalitetshöjande effekter i läkemedelsbehandlingen. Eftersom många av förslagen innebär förändringar i attityder och kontinuerligt ökande kunskaper hos såväl förskrivare som patienter, kommer en del av effekterna att åstadkommas successivt. Dessa effek- ter benämns dynamiska. De dynamiska effekterna av ett förändrat pati- entbeteende med anledning av förändringar i förmånskonstruktionen kan inte till fullo förutses. Förutom de långsiktiga kvalitetshöjande åt- gärderna har vissa av förslagen enligt direktiven påtagliga effekter på kostnadseffektiviteten i läkemedelsförskrivningen. Även dessa kommer då delvis att vara dynamiska medan andra får en omedelbar effekt i och med att förslagen träder i kraft, s.k. statiska effekter. Exempel på de se- nare är t.ex. direkta effekter av förändringar i förmånskonstruktionen, sänkning av högkostnadsgränsen för barn, marginalsänkningar i apo- teksledet samt att vissa läkemedel undantas från förmånen genom be- 390 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag slut i den föreslagna eller genom att de görs receptfria. De flesta förslagen innehåller dock såväl dynamiska som statiska ef- fekter, t.ex. förändringar i förmånskonstruktionen, införandet av en ex- peditionsavgift, inrättande av mottagningar för särskilda grupper av patienter och en satsning på forskning om läkemedel i användning. Mot denna bakgrund är det förenat med betydande svårigheter att mer detaljerat ange siffror avseende de ekonomiska konsekvenser som blir följden om förslagen genomförs. Det vore önskvärt att tydligt kunna redovisa separata prognoser för vad som beräknas kunna uppnås år för år, vad som är nivåsänk- ningar och vad som eventuellt har en bestående inverkan på kostnads- ökningstakten. Det vore också av värde att kunna beskriva konsekven- serna för både patienter och offentliga finansiärer. Utredningen har inte bedömt att det är möjligt att göra en sådan detaljerad redovisning eller bedömning. Förslagen utgör tillsammans en helhetslösning varför kon- sekvenserna av de olika åtgärderna hänger samman. Vissa av förslagen innebär en omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel, andra förslag syftar till att påverka beteendet hos olika aktö- rer så att de totala kostnaderna påverkas. Det övergripande syftet med åtgärderna är att skapa ett utrymme så att de mest behövande skall kunna få tillgång till nya terapier. Bedömningarna av de ekonomiska konsekvenserna har gjorts kostnadsläge och med antagandet att samtliga förslag, med undan- tag av de beslut som senare kan komma att fattas i , har fått fullt genomslag. Utgångspunkt för bedömning- arna är utfallet av kostnaden 1999, vilken var 14,9 mdkr. Den beräknade kostnaden 2000 är 15,8 mdkr baserat på en uppskattad förskrivning inom förmå- nen på ca 20,5 mdkr. Förändring av sjukvårdens kostnader har endast medtagits i bedömningen då de är direkt relaterade till läkemedelsan- vändningen. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 391 Effekter av ändring i konstruktionen av läkemedelsför- månen: egenavgiften ökas från nuvarande 22,7 till (på 20,5 mdkr). Utgifterna för läkeme- delsförmånen minskar från beräknade 15,8 till ca 14,1 - Den föreslagna förmånskonstruktionen innebär en omfördelning av kostnader till de patienter som har en förhållandevis låg läkemedels- förbrukning i och med att de betalar det fulla beloppet . Detta förhållande, tillsammans med expeditionsavgiften ovanför högkostnadsgränsen, innebär att egenavgiftsandelen beräknas öka års värde på till . Sammantaget innebär detta minskade kostnader på ca 1,7 mdkr. Sänkning av högkostnadsgränsen för barn Sänkning av högkostnadsgränsen för barn till 900 kr/12-månadersperiod. Högkostnadsgränsen för barn sänks till från nuvarande . Den totala förskrivningen till åldersgruppen 0 t.o.m. är ca 1,1 mdkr och utgjorde den offentligt finansierade andelen av det totala förmånsbeloppet, vilket innebär . Egen- avgiftsandelen är , vilket innebär . Merkostna- den för det ökade samhällsåtagandet för barnfamiljerna beräknas till högst hälften av detta, ca . Åtgärder för att förhindra medicinskt onödiga uttag a) Expeditionsavgift för att förhindra hamstring i slutet av frikortsperi- oden En expeditionsavgift införes ovanför högkostnads- gränsen och särskilda skäl begränsas. Detta bedöms innebära att nära 1/3 av de ackumule- rade uttagen, ca , undviks. Förmånsdelen av denna summa är ca . I avsnitt 3 har uttagsmönstret med hänsyn till hur patienten befunnit sig i högkostnadstrappan beskrivits. Totalbeloppet för för- månsberättigade produkter som tas ut när patienterna befinner sig mel- lan den tredje och elfte månaden i högkostnadsperioden varierar mellan ca 1 100 och (figur 2, avsnitt 3). Under , dvs. frikortsperioden går ut, är uttaget minst 600 392 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag mkr högre än de föregående månaderna. Givetvis är en del av dessa uttag medicinskt motiverade, medan andra riskerar att leda till kassa- tion och åter andra innebär en omfördelning från egenavgift till förmån. Effekterna av förändringarna är i detta fall mycket svåra att förutse, men utredningen uppskattar att ca en tredjedel av dessa uttag undviks, vilket innebär en besparing på . b) Åtgärder för en minskad kassation Åtgärder för att minska andelen läkemedel som ej kommer till användning (): förskrivning av mindre mängder och startförpackningar, läkeme- delsförråd i särskilda boenden och hemsjukvård. halvering innebär i kostnadsläge för av 20,5 mdkr, varav inom läkemedelsförmå- De föreslagna åtgärderna för att minska kassationen genom förskriv- ning av mindre mängder initialt (startförpackningar) och införandet av läkemedelsförråd på vissa enheter inom de särskilda boendeformerna och i hemsjukvården beräknas ge avsevärda effekter. Kassationen, ut- tryckt som den del av de försålda läkemedlen som ej kommer till an- vändning, har uppskattats till av totalförsäljningen. Om denna andel kan minskas till hälften, dvs. av den beräknade försäljningen på 20,5 mdkr innebär det en besparing inom ramen för förmå- nen på . Befrielse från egenavgift för vissa svårt sjuka patienter Slopande av egenavgifter för svårt sjuka i särskilda boenden och hemsjukvård. Inrättandet av läkemedelsförråd på vissa enheter inom de särskilda bo- endeformerna och i hemsjukvården ger besparingar som tidigare be- skrivits. Genom att egenavgiften för dessa patienter slopas uppstår ett inkomstbortfall för samhället. Antalet svårt sjuka patienter som kan bli aktuella för sådan befrielse från egenavgift på sjukhemmen har upp- skattats till ca 30 000. Därtill kommer patienter i den sjukhusanslutna hemsjukvården. Sammanlagt beräknas antalet patienter uppgå till högst 50 000, vilket innebär en merkostnad för samhället på ca om alla förutsätts betala maximal egenavgift. SOU 2000:86 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 393 Kostnadseffektiva läkemedels- och terapival a) Överföring och decentralisering av budgetansvaret för läkemedel Budgetansvaret överförs till sjukvården, vilket ger större kostnadsmedvetenhet och mer rationell för- skrivning och kostnadseffektiva terapival. innebära både ökade och minskade läkemedelskost- Det faktum att budgetansvaret för läkemedlen förs ut i sjukvården kommer att innebära en ökad kostnadsmedvetenhet och en strävan efter kostnadseffektiva terapival i och med att läkemedel i ökad omfattning kommer att vägas mot andra insatser inom hälso- och sjukvården. Även om kostnadsmedvetenheten redan nu har ökat inom förskrivarkåren finns egentligen inga incitament att spara på läkemedelskostna- derna. Den kommande förändringen är mycket svår att uppskatta efter- som den kan innebära både ökad och minskad förskrivning av läkeme- del. En viktig fråga som diskuterats i andra avsnitt är frågan om att för- skriva läkemedel på avsedda indikationer och att göra de mest kost- nadseffektiva läkemedelsvalen. En bedömning när det gäller den nuva- rande kostnadsnivån för läkemedel är dock att en besparing på är rimlig, dvs. b) Generika och parallellimport Försäljning av generika och parallellimporterade läkemedel har ökat, men det finns ytterligare viss besparingspotential. För parallellimporte- rade läkemedel gjorde samhället en besparing på ca medan potentialen för ytterligare besparingar bedöms vara minst lika stor. En försiktig bedömning av besparingsmöjligheterna för generika och parallellimporterade läkemedel är ytterligare . Vissa läkemedel undantas från läkemedelsförmånen (initialt). Genom beslut i den föreslagna kan vissa läkemedel komma att undantas från rabattering och andra, t.ex. vissa vacciner, kan komma att inkluderas. En bedömning av kostnaderna för några av de mest ifrågasatta läkemedlen vad avser rabattering (impotensmedel, medel mot fetma) och andra läkemedel och/eller indi- kationer som kan bli aktuella att undanta från förmånen ger initialt en besparingspotential på ca . På finns relativt bety- dande besparingspotential av nämndens arbete med att bedöma om lä- kemedel skall ingå i förmånen. 394 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Eventuell ökad receptfrihet för vissa produkter Vissa läkemedel görs receptfria Utredningen föreslår att gör en systematisk översyn av vilka nu receptbelagda läkemedel som eventuellt kan bli receptfria. Om receptstatus ändras för vissa läkemedel beräknas en besparing på ca kunna ske. Effekter i apoteksledet: effektivisering genom ökad andel elektroniska recept kommer att möjliggöra yt- terligare marginalsänkningar utöver de 250 mkr som läkemedelskostnaderna sänks Genom utredningens förslag om elektronisk receptöverföring och kommunikation liksom den förbättrade distribution som utvecklas, kommer effektivitetsvinster hos apoteken att uppnås på 3–. Ett konsekvent införande av elektroniska recept kan innebära tidsvinster på upp till en minut per recipe under förutsättning att recepten kan lagras. Detta innebär minskade kostnader i receptprocessen motsvarande ca . Investeringar krävs dock för att detta skall bli möjligt. Ett eventuellt utökat nationellt uppdrag för angående egenvårdsrådgivning och folkhälsoinriktat arbete kan komma att kräva resurser, som f.n. ej har inkluderats i beräkningarna. Dessa insatser förutsätts ge besparingar i andra delar av hälso- och sjukvården. Kostnader för delbetalningssystemet (marknadsföring och kreditförluster). Den ökade användningen av delbetalningssystemet som utredningen föreslår för att skydda ekonomiskt utsatta grupper kan leda till ökade kostnader, främst i form av kreditförluster. Ökningen uppskattas bli ca . Dessa kostnader bärs nu av . Dolda behov av läkemedel för vissa patienter Större medvetenhet hos allmänheten om möjlighet till nya former av farmakoterapi. Allmänheten kommer att få en ökad kunskap om nya terapimöjligheter via många olika informationskanaler, men också en större medvetenhet om behovet av prioriteringar av samhällets resurser. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 395 tig bedömning är att dessa båda faktorer sammanvägt leder till ökade kostnader på ca , vilket då i första hand speglar det dolda beho- vet av läkemedelsterapi. Önskemålen om nya läkemedel kan leda till avsevärt större kostnadsökningar. Särskilda mottagningar för vissa grupper av patienter Speciella åtgärder/mottagningar för att omhänderta vissa grupper av patienter med särskilda läkemedels- +/- 0 I utredningen diskuteras möjligheten att vidtaga speciella åtgärder och att inrätta särskilda mottagningar för att omhänderta vissa grupper av patienter där det är aktuellt med en mycket dyrbar läkemedelsterapi. Det kan gälla t.ex. mottagningar för bedömning av interferonbehand- ling av patienter med multipel skleros (MS), särskilda mottagningar för personer som behöver tillväxthormon, erytropoietin eller liknande typ av preparat. Etableringen av dessa mottagningar beräknas medföra ökade kostnader. Detta uppvägs dock av en mer rationell läkemedels- terapi som medför besparingar. Inrättandet av en särskild nämnd – – för bedömning av vilka läkemedel som skall omfattas av läkemedelsför- månen medför kostnader för ett permanent sekretariat, lokaler och driftkostnader samt arvoden för ledamöter och experter. Landstingen har ett stort intresse av nämndens verksamhet och beslut och förutsätts därför bidraga med klinisk expertis för nämndens räkning. De årliga kostnaderna för nämndens verksamhet, som således ej inkluderar landstingens kliniska experter, uppskattas till . Denna kostnad bedöms som liten i förhållande till de samhällsvinster som kan uppnås. Analys av patienters förmåga att metabolisera läkemedel Ökade kostnader inom sjukvården för att genetiskt karakterisera den enskilde patientens läkemedel- smetabolism (ger besparingseffekter beträffande bi- verkningsfrekvenser eller utebliven effekt och därav betingade sjukvårdskostnader). Utredningen föreslår att sjukvården i ökad omfattning utför analyser beträffande patienters förmåga att omvandla och utsöndra läkemedel. Syftet med dessa analyser är att undvika biverkningar eller utebliven 396 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag effekt av läkemedel. Dessa åtgärder bör därför införas successivt för de patienter där det bedöms angeläget. Om 50 000 patienter testas innebär det en kostnad på ca , men det leder till en förbättrad läkemedelsterapi. Ökad vidareutbildning för förskrivare – minst 2 tim- (ca 20 000 x 2 x 10 x 500). Som utredningen framhållit är det mycket angeläget att förskrivarna får kontinuerlig fortbildning, information från läkemedelskommittéerna och möjligheter att diskutera förskrivningsmönster och kvalitetsfrågor. Minst per arbetsmånad behövs för de flesta förskrivare. Om detta genomförs fullt ut innebär det en kostnad på ca . Hela detta belopp har tagits upp i beräkningen men kostnaden är förhopp- ningsvis inte helt försumbar . Förändringarna i de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen som blir resultatet av dessa utbild- ningsinsatser har vägts in under avsnittet om en mer rationell förskriv- ning p.g.a. ett decentraliserat budgetansvar. Det finns också ett behov av fortutbildning för sjuksköterskor, både för dem som har förskrivningsrätt och för dem som arbetar med läkemedelshantering i sjukvården. Beräkningarna ovan har dock begränsats till läkarna. Stimulansåtgärder för elektroniskt överförda recept (år 1). Utredningen rekommenderar stimulansåtgärder för elektroniskt över- förda recept med per recipe . Införandet av elektroniska recept kommer att ske successivt. Om hälften av alla drygt 50 miljoner recipen förskrivs elektroniskt innebär det en kostnad på ca . Hänsyn har här ej tagits till IT-investeringar i sjukvården, vilka bedöms behöva ske även av andra skäl. Forskning om läkemedel i användning Särskilda resurser för forskning om läkemedel i an- Som föreslagits och motiverats i avsnitt 28 avsätts särskilda medel för forskning om läkemedel i användning med . Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 397 Andra behandlingar och åtgärder, t.ex. omvårdnad, sjukgymnastik, samtalsterapi, patientutbildning om livsstil och förebyggande åtgärder, hälsohem etc., kan och bör ibland ersätta behandling med läkemedel. I andra sammanhang är sådana insatser ett nödvändigt komplement till läkemedelsbehandling och innebär ökade kostnader i någon annan del av sjukvården. Konsekvenserna av sådana åtgärder har ej bedömts i denna beräkning. Tabell 35.1 Ekonomiska konsekvenser av utredningsförslagen mkr(x) Åtgärder som ger en nivåsänkning: - Sänkning av högkostnadsgränsen för barn - Befrielse från egenavgift för vissa svårt sjuka - Vissa läkemedel undantas från förmånen - Vissa läkemedel görs receptfria Åtgärder som påverkar förskrivare: - Budgetansvaret för läkemedel förs ut i sjukvården - Generika och parallellimporterade läkemedel Medicinskt ej motiverade läkemedelsuttag: - Expeditionsavgift för att undvika hamstring - Åtgärder för en minskad kassation Strategiska investeringar/effekter av dessa - Apoteksverksamheten; elektroniska recept - Dolt läkemedelsbehov hos vissa patienter - Särskilda mottagningar för vissa grupper av patienter +/- 0 - Analys av förmåga att metabolisera läkemedel - Vidareutbildning för förskrivare - Stimulansåtgärder för elektroniska recept - Forskning om läkemedel i användning (x) uppskattade kostnadsläge och med full effekt av de föreslagna åtgärderna 398 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Kostnadsutvecklingen för läkemedel kommer att vara ett resultat av både de i denna utredning föreslagna åtgärderna liksom av andra omvärldsförändringar. De avgörande faktorerna är introduk- tionen av nya läkemedel och det faktum att landstingen övertar ansva- ret för läkemedelskostnaderna. Utredningens uppfattning är att de gjorda överslagsberäkningarna är realistiska. De offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skulle kunna vara cirka 3,5 mdkr lägre, räknat kostnadsläge, om ut- redningens förslag vore fullt genomförda. Full effekt av förslagen kan troligen uppnås inom 3–efter att de trätt i kraft. Därtill kommer de effekter som uppnås genom att den föreslagna tar ställning till huruvida läkemedel skall omfattas av offent- lig subvention eller ej. 36.1Förslag till Lag (2001:000) om läkemedelsförmån En ny lag om den offentliga läkemedelsförmånen införs för att markera att en ny ordning i fråga om offentlig subventionering av läkemedel följer av utredningens förslag. Den nya lagen ersätter lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Vissa paragrafer i den lagen som inte berörts av utredningens uppdrag eller som utredningen inte funnit skäl att ändra har förts över till den nya la- gen om läkemedelsförmån. Paragrafen avgränsar lagens tillämpningsområde. Förutom bestämmel- ser om läkemedelsförmånen och därmed sammanhängande frågor har bestämmelser om fastställande av försäljningspris för varor som ingår i läkemedelsförmånen och det s.k. referensprissystemet förts över från lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I paragrafen klargörs att termer och begrepp som används i läkeme- delslagen (1992:859) har samma betydelse i denna lag. Paragrafen klargör att vad som sägs i lagen om landsting också gäller kommun som inte ingår i ett landsting. berör detta en- dast . Paragrafen reglerar vem som har rätt till förmåner enligt lagen och motsvarar i huvudsak 8 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I denna paragraf föreskrivs dock ytterligare ett undantag från lagens tillämpningsområde. Den som får sådan ordina- tion av läkemedel som följer av 3 e § eller 18 d § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) skall följaktligen inte heller omfattas av lagens tillämpningsområde. Undantaget tar sikte på vissa boendeformer som avses i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) och hemsjuk- vård. Lagen om läkemedelsförmån innebär att en ny ordning för offentlig subventionering av läkemedel införs. Enligt den tidigare ordningen har ett receptbelagt läkemedel som efter begäran av den som marknadsför det åsatts ett försäljningspris av med automatik kommit att omfattas av högkostnadsskyddet. Regeringen har efter sär- skilt bemyndigande i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undantagit några enstaka receptbelagda läkemedel från att omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa framgår av 2 § förord- ningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Enligt den nya ordning som följer av denna lag införs en särskild obligatorisk prövning enligt vissa kriterier om ett receptbelagt läkeme- del som åsatts ett försäljningspris (första punkten) också skall ingå i läkemedelsförmånen. De nya kriterierna framgår av andra och tredje punkterna i paragrafen. Utredningen har i avsnitt 22.4 närmare redovi- sat dessa kriterier. Enligt andra punkten skall läkemedlet vara minst likvärdigt i fråga om ändamålsenlighet jämfört med andra jämförbara behandlingsmetoder. Detta kriterium hänför sig till läkemedlets margi- nalnytta. Enligt tredje punkten skall nettokostnaden för att läkemedlet uppnår avsedd medicinsk ändamålsenlighet vara rimlig utifrån medi- cinska, humanitära och samhällsekonomiska aspekter. Detta kriterium hänför sig till läkemedlets kostnadseffektivitet. Ett brett perspektiv måste anläggas när ett läkemedels kostnadseffektivitet värderas. Ofta saknas i viss utsträckning klinisk dokumentation för ett nyintroducerat läkemedel varför den som ansökt om att läkemedlet skall ingå i förmå- nen kan föreläggas att komplettera ansökan med ytterli- gare dokumentation. Begreppet ändamålsenlighet definieras i 4 § läkemedelslagen (1992:859). Ett läkemedel är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. I förarbetena till läkeme- delslagen utvecklas begreppet ändamålsenlighet ytterligare (prop. 1991/92:107 s. 79). Det centrala kravet på moderna läkemedel avser avvägningen mellan deras positiva och negativa egenskaper. I uttrycket att ett läkemedel är verksamt för sitt ändamål ligger att ett läkemedel skall ha en terapeutisk effekt när det används enligt de indikationer som det är avsett för. Med skadeverkningar avses biverkningar. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns vissa övergripande och grundläggande principer som gäller för all hälso- och sjukvård. Dessa är människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. Utredningen har föreslagit att också kostnadseffektivitetsprincipen skall föras in i denna paragraf. I förevarande paragrafs andra stycke erinras om att nämnden vid sin prövning skall beakta de grundläggande principer som framgår av 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Detta erin- rande innebär att också prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) skall beaktas vid nämndens prövning. Även nya receptbelagda användningsområden (indikationer) för godkända läkemedel och nya receptbelagda läkemedelsformer av godkända läkemedel skall omfattas av prövningen enligt denna paragraf. Även det vid lagens ikraftträdande befintliga läkemedelssortimentet kommer att gås igenom och bedömas i ljuset av de kriterier som fram- går av denna paragraf. Denna genomgång kommer i princip att utgå från terapigrupper och inte från enskilda läkemedel. Av övergångs- bestämmelserna till denna lag framgår att de läkemedel som vid denna lags ikraftträdande omfattas av högkostnadsskyddet enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. också kommer att ingå i läkemedelsförmånen till dess annat beslutats. De kriterier som anges i paragrafen är av grundläggande karaktär och behöver närmare preciseras och fyllas ut. Nämnden bör i detta syfte utforma tillämpningsföreskrifter och allmänna råd. I ett inled- ningsskede kommer av naturliga skäl en praxis att saknas i fråga om tillämpningen av de nya kriterierna i denna paragraf. En sådan praxis får i stället gradvis växa fram. Det är angeläget att internationella erfa- renheter tas till vara i detta arbete. Av paragrafen framgår ytterligare en förutsättning för att ett läkemedel skall omfattas av förmånerna enligt 16 §. Ett läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen – antingen genom ett aktivt beslut av eller med stöd av övergångsbestämmelser till denna lag – måste således ha förskrivits av läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska eller legitimerad tandhygienist för människor i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte för att förmånerna enligt 16 § skall utgå. I förhållande till lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. har sjukdomsbegreppet utvidgats till att också om- fatta förebyggande förskrivningar.