sou · GOB36d1 · 2001-01-01 00:00:00 — En följd av Ädelreformen är att de tidigare landstingsdrivna utrymmena för bårhusverksamhet utanför sjukhus – i anslutning till sjukhem och vårdcentraler – inte längre finns kvar. Kommunerna har tagit ur bruk många av de bårhusutrymmen som de övertog. Omhändertagande av avlidna 171 vens av detta har blivit att det råder brist på lokala bårhusutrymmen och att stoftet ibland måste transporteras långa sträckor till närmast bårhus, i storstadsområdena har detta också lett till brist på bårhusplatser överhuvudtaget. Kommunen kan ta ut avgifter av dödsboet för såväl transport som förvaring av avlidna upp till kommunens självkostnad. Det kan då vara mer ekonomiskt förmånligt för kommunerna att föra de avlidna till förvaring i bårhus än att hålla egna bårhus- utrymmen. För landstingen gäller att de kan debitera kommunerna kost- naderna för förvaring. 9.6.3Samverkan för förvaring av den döda kroppen Det finns ingen tidsmässig gräns när hälso- och sjukvårdens ansvar för avlidna upphör utan detta ansvar kvarstår till dess att stoftet lämnas ut för att bisättas och begravas. Om kroppen förs direkt från dödsplatsen till en bisättningslokal uppstår givetvis inget behov av att förvara krop- pen i bårhus. Såväl landsting som kommun har ansvar för förvaring av personer som avlider utanför sjukhus. Dessa sjukvårdshuvudmän bör i samverkan söka lösningar för att lokalmässigt samordna utrymmena för bårhus- och bisättningsfunktionerna. Detta kräver att sjukvårdshuvud- männen lokalt också samverkar med huvudmännen för begravnings- verksamheten för att förebygga ett oetiskt förfarande med den döda kroppen och av hänsyn till de efterlevande. Enligt uppgifter till kommittén varierar praxis över landet. Kommit- tén finner det angeläget att i enlighet med sitt tillsyns- ansvar verkar för att långa transporter av avlidna undviks genom att man i sådana boendeformer där kommunen svarar för hälso- och sjuk- vården har kylrum eller skaffar andra kylmöjligheter, som medger att avlidna kan förvaras under goda förhållanden. Dessa kylmöjligheter skulle också vid behov kunna utnyttjas för de personer som avlider i or- dinärt boende, även om har ansvaret för att förvara den av- lidna. De flesta begravningar består i regel av flera led. Bisättning som innebär att stoftet efter den avlidna lämnas i en särskild bisättningslokal, begravningsgudtjänst eller annan högtidlig akt samt gravsättning. kremeras stoftet före gravsättning . Askan kan grävas ned eller strös ut i minneslund eller med tillstånd på en plats som inte är begravningsplats. 172 Omhändertagande av avlidna Lagstiftningen innehåller inte några regler som rör den ceremoniella delen av begravningen. Begravningslagen (1990: 1144 med ändr. ) reglerar bl.a. frågor som rör vem som skall ha ansvaret för kre- matorier och begravningsplatser, avgifter samt ramar för kremering och gravsättning. Den säger däremot ingenting om begravningens innehåll. Hur vi väljer att ta det sista avskedet av de döda är en helt privat ange- lägenhet. Kyrkans skiljande från staten innebär inga förändringar i det avseendet. Alla som är folkbokförda i skall be- tala en begravningsavgift, som kommer att ingå som en del av den skatt man betalar. Det gäller alla oavsett tro och medlemsskap i trossamfund; eller annat. Genom denna avgift har man rätt till: grav- plats (motsvarande) på allmän begravningsplats under ; grav- sättning; transporter från det att huvudmannen för begravningsverk- samheten övertagit ansvaret för stoftet till dess gravsättning har skett; kremering; lokal för förvaring och visning av stoftet samt lokal för begravningsceremoni utan religiösa symboler. Information om nyheter i Begravningslagen återfinns i skriften Begravningsverksamheten från , som är utgiven av . 9.7.1Begravningen är de närståendes angelägenhet De närstående kan ta avsked i kyrka, kapell, församlingssal eller annan lokal eller plats inomhus eller utomhus. Man kan också välja att ta av- sked i hemmet. Någon skyldighet för de anhöriga att anordna begravning föreligger inte. Stoftet kan i kistan föras direkt från hemmet, sjukhuset eller bårhuset till kyrkogården för gravsättning eller till krematoriet för kremering. Minnesstunden efter avskedet kan på motsvarande sätt utelämnas eller ordnas i samband med gravsättningen eller . Hur en sådan samling arrangeras är en privat angelägenhet. Om det saknas efterlevande eller om dessa inte kan eller vill ombe- sörja begravning vilar ansvaret på kommunerna. Det anses ingå i deras allmänna skyldighet att svara för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Det är kommunen där den avlidna senast var folkbokförd, som skall ordna detta. Om den avlidna inte varit folkbokförd i är det den kommun där dödsfallet inträffade, som skall träda in. Kommunen har rätt till ersättning för kostnaderna av dödsboet. Om tillgångar saknas får kommunen svara för kostnaderna. Omhändertagande av avlidna 173 9.7.2Vad får man göra och vad får man inte göra i samband med begravning och gravsättning har givit ut skriften Vad får man göra själv? Den innehåller konkret konsument upplysning om vad man får och inte får göra själv i samband med begravning och gravsättning. För många människor är det en befrielse att få veta vad som är tillåtet för att kunna ta tillvara den dödes önskemål så långt som möjligt. För andra är det viktigt att få kunskap för att kunna planera för hur man själv vill att den egna begravningen skall utformas. Exempel på vad man får göra själv är: hjälpa till i kyrka/kapell eller annan ceremonilokal ordna med svepning, svepdräkt ta med egen jord till mullpåläggning vid begravning Exempel på vad man också får göra men, med särskilt tillstånd: tillverka och välja kista eller urna lägga minnessaker i kistan eller urnan välja musik och sång, musiker och sångare spela själv i kyrka/kapell eller annan ceremonilokal gravsätta, själv sprida askan i hav eller natur gravsätta, själva sänka kistan eller urnan tillverka och välja gravsten Exempel på vad man inte får göra: öppna en grav på allmän begravningsplats gravsätta i släktgrav utan tillstånd från gravrättsinnehavaren själv sprida askan i minneslund flytta kista eller urna mellan olika gravplatser 174 Omhändertagande av avlidna Kommittén har för avsikt att återkomma till frågor om begravning och gravsättning i sitt slutbetänkande. 9.8Exempel på några religioners tradition vid dödens inträde Det rum där en döende vistas skall vara rent och tyst. Närstående vill vara nära den döende när dödsstunden närmar sig och ingen får då lämna den sjukas rum. Efter dödsfallet skall kroppen tvättas av två personer av samma kön som den avlidna. Judiska trosbekännare känner en stor vördnad för den som avlidit och känner det som en plikt att med stor respekt omhänderta den avlidna. I finns på ett flertal orter ett särskilt judiskt sjuk- och begravningssällskap (Chevra Kadisha). En judisk begravning bör ske efter dödsfallet och de flesta önskar bli begravda på en judisk begravningsplats. Judendomen mot- sätter sig kremering av hänsyn till kroppens integritet. Det är mycket viktigt att omgivningen ger tröst till de som sörjer. Judendomen har tre sorgeperioder som en hjälp för de sörjande att återhämta sig. Enligt islam skiljs kropp och själ vid en människas död. När döden när- mar sig vill den döende ofta få hjälp att recitera den islamiska trosbe- kännelsen och vill också höra avsnitt ur samt be om förlåtelse och nåd. Det är endast en annan troende som kan utföra dessa ritualer. Efter döden skall en trosfrände tvaga kroppen enligt ett särskilt mönster. Begravning bör ske så fort som möjligt efter döds- fallet. Graven skall vara belägen så att den döda kroppen befinner sig i riktning mot när den ligger på sin högra sida. Det finns särskilda begravningsplatser för muslimer på några platser i landet. På andra platser har man avdelat områden på kyrkogårdarna för muslimska gravar. Omhändertagande av avlidna 175 Buddhister tror på återfödelse. När döden närmar sig är det viktigt att hjälpa den döende att känna sinnesfrid. När en person dött bör frid och tystnad råda. De som vill uttrycka förtvivlan över förlusten bör inte göra det i det rum där den döda befinner sig. Efter döden bör kroppen för- varas hemma – antalet dagar kan variera mellan olika län- der. Buddhismen har inga bestämda regler om den döda skall begravas eller kremeras. När ett barn dör är det vanligt med begravning i kista. Hinduer vill helst dö hemma i kretsen av familjen och så nära jorden som möjligt. Den döende kan fortare återförenas med om han eller hon har i tankarna när döden inträder. Därför vill hinduer ogärna ha medicin som påverkar hjärnan. Efter döden tvättas kroppen av familjemedlemmmarna. Kroppen kläs sedan i en vit klädnad. Hinduer kremeras efter sin död. 10Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar I detta kapitel betonar kommittén att den palliativa vården är ytterst samverkanskrävande. I kapitlet ges exempel på brister som skulle kunna lösas med en bättre samverkan och med gemensamma mål för alla berörda vårdgivare. Kommittén ger också exempel på lösningar som underlättar samverkan. Det innebär inte att kommittén anser att vården behöver organiseras på ett enda sätt. Vårdens organisation måste utgå från de lokala förutsättningarna. I kapitlet behandlas samverkansfrågor på tre nivåer: På den politiska nivån gäller det samverkan mellan landsting (lands- tingskommunal hälso- och sjukvård) och kommuner (hälso- och sjukvård/socialtjänst). Inom förvaltningen gäller det samverkan dels mellan sjukhusvård och primärvård, dels mellan kommun och landsting. Inom vårdorganisationen gäller det samverkan mellan olika perso- nalgrupper i landstingens och kommunernas vård och omsorg. har genomförts flera reformer som påverkar lands- tingens och kommunernas ansvar för bättre vård och livskvalitet. Ädel- reformen syftade till att samordna samhällets insatser för de äldre med målet att åstadkomma ett mer sammanhållet ansvar ur ett individ- och helhetsperspektiv. Handikappreformen innebar att kommuner och landsting fick ett större och förändrat ansvar för insatser till personer med funktionshinder. Syftet med psykiatrireformen var att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället. Dessa reformer har samtliga ställt krav på ökad samverkan mellan landsting och kommuner. Även om erfarenheterna av reformerna till stora delar har varit positiva har det visat sig att det finns svårigheter med att samordna verksamheten över huvudmannaskapsgränserna. 178 Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar allt mer av vården sker utanför sjukhusen ökar kraven på samverkan. Den enskilde har ofta behov av insatser från flera olika organisationer . Behoven kan också växla över tiden. Brister i samverkan mellan huvudmännen leder till brister i kvalitet, ökade kostnader samt försämrad kontinuitet och därmed till otrygghet för patienter och anhö- riga. 10.1Vården i livets slutskede – ansvarsfördelningen i stort Socialtjänstlagen (SoL) reglerar kommunens ansvar för bl.a. äldre och funktionshindrade. skall svara för omsorg, service, upplysningar, råd, stöd och vård. Nämnden skall också ansvara för eko- nomisk hjälp och annat bistånd för familjer och enskilda. Äldre- och handikappomsorgen skall underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. För äldre människor med behov av särskilt stöd skall kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad. I de särskilda boendeformerna ingår bl.a. ålderdomshem, gruppboende, och sjukhem. Genom Ädelreformen 1992 fick kommunerna ett vidgat ansvar för boendet; ansvaret omfattar nu även de före detta landstingskommunala sjukhemmen. Särskilda boendeformer blev ett relevant samlingsbegrepp. De olika boendeformerna skiljer sig åt inbördes när det gäller standard, utformning, utrustning och personalinsatser. Begreppet medicinskt färdigbehandlad är kopplat till ett lagstadgat betalningsansvar för kommunerna. Det innebär att kommunerna skall betala för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutvård samt inom geriatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är ett ad- ministrativt begrepp i ett ekonomiskt styrsystem. Det ger i sig inte en säker och välfungerande vårdkedja. Begreppet är inte närmare preciserat Det kan bl.a. påverkas av tillgången på vårdplatser. har i sina föreskrifter och allmänna råd påpekat att läkaren före beslutet om att patienten är medicinsk färdigbehandlad i sluten vård skall avgöra om den öppna hälso- och sjukvård skall svara för är tillräcklig för patientens behov. Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar 179 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar landstingens och kommu- nernas hälso- och sjukvårdsansvar. Landstingen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i , dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för. Hit hör hälso- och sjukvårdsinsatser (utom läkarinsatser) för personer i särskilt boende och dagverksamhet. Till ansvar hör också sjuktransporter. svarar för habilitering, rehabilitering samt hjälpmedel för de funktionshindrade som vårdas av ; kom- munerna för dem som vårdas där. Omhändertagandet av avlidna som vårdas inom den kommunala sjukvården har kommunerna ansvar för, ansvarar för dem som vårdas inom hälso- och sjukvård. Öppen och sluten specialiserad sjukvård är således landstingens an- svar. svarar också för läkarinsatser i det särskilda boendet samt för sjukhus- eller primärvårdsanknuten hemsjukvård i ordinärt boende. Ungefär hälften av landets kommuner har dock träffat avtal med berört landsting om att driva hemsjukvården i egen regi. Hur läkar- insatsen tillgodoses i dessa beror på lokala förutsättningar och överens- kommelser. har uppmanat landstingen att utifrån lokala förutsättningar träffa samverkansavtal med kommunerna för att kvaliteten inom äldrevården ska kunna förbättras. 10.1.3Vårdsambandet ställer krav på både kommuner och landsting HSL ålägger landsting och kommuner att samverka. SoL ställer också krav på samverkan i äldreomsorg; i planeringen av insatser för de äldre särskilt med landstingen. Patienter kan vårdas i olika kombinationer av insatser som kan vari- era över tiden: I hemmet med insatser från kommunen, primärvården och sjukhusen. I hemmet med eller utan insatser från kommunen och primärvården, kombinerat med vårdepisoder på sjukhuset. Inom kommunens särskilda boendeformer. På sjukhuset, men bedömda som medicinskt färdigbehandlade (varvid kommunen skall betala vårdkostnaden). På sjukhuset och med bedömt fortsatt behov av vård. I föreskrifter och allmänna råd om vårdplanering framhålls att det är särskilt viktigt att vårdinsatserna samordnas optimalt 180 Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar i livets slutskede. Den enskildes önskemål skall vara utgångspunkten. Särskilda insatser skall göras för att erbjuda möjlighet till vård i hemmet eller särskilt boende. Det är också viktigt att vården utformas i samverkan med de närstående och att deras önskemål beaktas så långt möjligt. Även om patienten är medicinskt färdigbehandlad skall hon/han få stanna på sjukhuset om det är patientens önskemål och om det ger ökad livskvalitet. Huvudmännen skall enligt föreskrifterna utveckla lokala vårdpro- gram. Dessa skall precisera kraven på resurser, kostnadsfördelning, kompetens och organisation rörande alla verksamheter och professioner som ingår i vården. 10.2Patienten i centrum – utgångspunkter för samverkan Patienten ställning stärks såväl genom lagstiftningen som olika insatser i vården. Detta leder till ökade krav på information. Delvis är detta en generationsfråga; kraven kommer därför att bli mer uttalade . Detta kommer att påverka också vården i livets slut. Fler patienter och anhöriga kommer troligen att välja att vårdas hemma, med de större möjligheter till personlig integritet och inflytande detta ger. Dessa patienter kommer också att vilja ha mer att säga till om i vård och omvårdnad. Boendet är självfallet en grundläggande funktion för att den enskildes behov av god vård i livets slutskede skall kunna tillgodoses. Detta boende kan vara av olika slag. I särskilt boende handlar det om närhet till personal och service dygnet runt. Gemensamma utrymmen skall finnas i anslutning till bostaden. Den skall ha sådan standard att den boende skall kunna välja att bo kvar så länge han/hon själv önskar. Detta gäller även om graden av funktionshinder ökar och vård- och servicebehoven blir omfattande. I det ordinära boendet är behoven i princip desamma; skillnaderna ligger mer i de varierande förutsättning- arna för att möta behoven. Korttidsboende innefattar t.ex. platser för avlösning och växelvård, där ett tidsbegränsat boende förenas med omvårdnadsinsatser. Medi- cinskt färdigbehandlade kan i en del fall inte efter utskrivning återvända hem eftersom de behöver stora omvårdnadsinsatser under en övergångstid. Korttidsboende räknas till det särskilda boendet. Patienternas behov av medicinska insatser ökar både i ordinärt bo- ende och särskilt boende i samband med att allt flera patienter vill vårdas Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar 181 hemma även i livets slutskede. För att tillgodose den enskilda patientens behov kan krävas insatser från flera olika professioner. Såväl den kommunala omsorgen som kommunens och hälso- och sjukvård kan vara berörd. Översiktligt kan patienten ha behov av: serviceinsatser, exempelvis städning, matlagning/matdistribu- tion, inköp, klädvård omsorgsinsatser, exempelvis personlig hygien, på- och avkläd- ning, bäddning, matning, aktivering. behandling, exempelvis medicinordinationer/kontroll, injektioner, syrgasbehandling, sårbehandling, omläggning specifik omvårdnad, exempelvis medicindelning, förebyggande av trycksår, matning av svårt sjuka patienter med problem med vätske- och näringstillförsel. Demenssjuka i livets slutskede behöver särskild uppmärksamhet. Att upptäcka och lindra smärta hos denna grupp av patienter kräver till exempel extra lyhördhet och förmåga. Även de närstående till patienterna i palliativ vård har behov av uppmärksamhet och stöd, så att de inte nöts ner av den bundenhet som de kan uppleva vid vård av döende i hemmet. Kvarboendeprincipen är ett viktigt mål, även för vården i livets slut- skede. Ingen skall behöva flytta från sin bostad på grund av sjukdom och handikapp om motsvarande insatser kan ges i hemmet av en avancerad hemsjukvård i samverkan med den kommunala . Det är viktigt att även den landstingsanslutna hemsjukvården uppehåller kontakter med . De insatser, som behövs, kan utgöras av hjälp vid svåra och plågsamma kroppsliga symtom, men också gälla stöd när det gäller psykosociala och existentiella frågor. Uppnåendet av målet kräver just insatser från personal med olika kompetenser inom sjukvård och äldreomsorg Samverkan skall också leda till att patientens självbestämmande främjas. Beslut fattas ofta över huvudet på patienter och närstående. Patienten skall ha rätt att så långt som möjligt få bestämma om hon/han vill sluta sina dagar på institution eller inte. Självbestämmandet förut- sätter en valfrihet mellan olika vårdformer. Detta val skall således inte styras av hur organisationen är utformad. 182 Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar Det finns skäl att understryka att alla problem i vården inte beror på brister i samverkan och kan inte heller lösas genom en bättre samverkan. Samverkan får inte bli någon patentmedicin Brist på resurser eller otillräcklig kompetens på ett verksamhetsområde löses inte automatiskt genom samverkan. I utredningar och uppföljningar identifieras ett antal problemområden för samverkan i vården. Nedanstående utgör en sammanställning från sådana rapporter; en bruttolista av problem, som det är angeläget beakta när samverkan utvecklas. I praktiken finns troligen betydande variationer i vilka av dessa tänkbara problem som utgör reella svårigheter: Problem att etablera och upprätthålla en fungerande vårdkedja vid livets slut samt möjliggöra och säkra kommunikation mellan olika vårdgivare Dåligt fungerande rapportering och informationsöverföring mellan olika delar av vårdkedjan; mellan olika huvudmän men också inom en och samma huvudman. Bristande kommunikation mellan sjukhus, primärvård respektive kommun när det gäller läkaransvaret för den enskilde patienten. Problem att planera vården utifrån den enskildes behov Otillräcklig tid till dialog i den samordnade vårdplaneringen och bristfällig möjlighet till avskildhet i samband med samtal m.m. Den enskildes önskemål avgör inte beslut om hur och var ett om- fattande vårdbehov bäst tillgodoses. För dåligt stöd till vårdtagare och närstående t.ex. i form av kort- tidsplatser och extra stöd i hemmet samt kuratorstöd. Brister i valfrihet, tillgänglighet och kontinuitet. Problem att säkerställa tillräckliga medicinska insatser av god kvalitet i vården Otillräckliga medicinska insatser (framför allt läkarinsatser). Gäller både och jourtid. Särskilt avsatt tid för hembesök i ordinärt och särskilt boende. Svårigheter med återinläggning vid behov. Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar 183 Problem med personal- och kompetensutveckling Bristande kunskaper och resurser hos kommunerna för ett gott om- händertagande av de svårast sjuka. Bristfällig handledning till personal i såväl kommuner som landsting. 10.3Möjligheter och struktur för samverkan Utvecklingen inom vården innebär att mer och mer kvalificerad vård kommer att utföras utanför sjukhusen. Mest tydligt blir detta genom hemsjukvården. Medicinsk och teknisk utveckling flyttar successivt gränserna för vad som kan göras i särskilt boende och hemsjukvård. Det sker en förskjutning av uppgifter från landsting till kommuner samt inom landstingen från akutsjukvård till primärvård. Utvecklingen kommer bl.a. att innebära användningen av avancerad teknik i hemmet ökar, vilket förutsätter bättre utbildning och information till berörd personal. Utifrån ovanstående utgångspunkter vill kommittén peka på tre om- råden där ökad samverkan behövs för att kunna erbjuda en god palliativ vård. 10.3.1Samverkan för bättre boende Boendet är, som framgått, ett kommunalt ansvar. Som en följd av att vårdtiderna på akutsjukhusen har blivit kortare kan mediciniskt färdig- behandlade i en del fall inte återvända hem direkt. Kommunerna ut- vecklar därför olika former av korttidsboende. De kan också användas för rehabilitering samt som avlösnings- och växelvårdsplatser. Samverkan är också nödvändig för att undvika onödiga flyttningar. Även om de flesta beslut om flyttning är rätt förekommer det brister i information inför flyttningen samt otillräcklig tid för närstående och flyttare att förbereda sig. Att ha sviktpersonal, hemtjänstpersonal, som kan ställa upp med kort varsel, är ett sätt att förhindra onödiga flytt- ningar. 10.3.2Samverkan för bättre vård Det behövs en ökad läkarmedverkan och ett större medicinskt an- svarstagande av läkarna inom det särskilda boendet. Vårdtagare i sär- skilda boendeformer har ofta flera sjukdomar i livets slutskede och sammansatta vårdbehov som kräver läkarkontakt. 184 Samverkan mot gemensamma mål – ett gemensamt ansvar verkan är också nödvändig för att stödja sjuksköterskor och övrig per- sonal. Patienten skall inte behöva åka till sjukhus om doktorn inte är tillgänglig eller inte har tillräcklig tid eller för att det inte finns några rutiner för hur läkaren skall medverka i vården av patienter i särskilt boende. Det är viktigt att undvika krånglig administration när patientens situation förändras och han/hon behöver tillgång till boende med mer service och vård. Ett sätt att undvika tidsutdräkt kan vara att vissa plat- ser inom de särskilda boendeformerna disponeras för korttidsvård som ett komplement till det egna boendet. Tillgång till tillfällig vård och avlastning måste finnas dygnet runt. Det blir då möjligt att vid behov snabbt ta in en patient vid vård i livets slutskede.