sou · GOB3126d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Angeläget är dock generellt att den mer medicinskt inriktade missbrukarvården kombineras med sociala insatser och uppföljning, vilket också är en av de viktigaste erfarenheterna av svensk narkomanvård. Inom denna ram finns det säkerligen stora möjligheter att utveckla de medicinska insatserna. Mycket talar för att farmakologisk behand- ling av depressioner och psykiska sjukdomar kan vara både nöd- vändigt och verksamt även för narkotikamissbrukare. Erfarenheterna av det försöksprojekt som pågått i /är att några positiva effekter när det gäller smittspridning inte kunnat beläggas. Inte heller har man kunnat påvisa några negativa effekter i form av ökat narkotikamissbruk. En utvärdering av verksamheten som företas av för- väntas publiceras . Sprututbyte har aldrig haft någon betydande omfattning i och har starka betänkligheter mot sådan sprututbytesverksamhet som inte är nära kopplad till en aktiv missbrukarbehandling. Kommissionen menar att man i allmänhet kan uppnå samma resultat när det gäller att få kontakt med missbrukare med andra metoder. Kommissionen vill dock inte ta avstånd från all sprututbytesverksamhet. Det kan nämligen uppkomma situationer då det kan finnas skäl att använda denna metod. En grundläggande förutsättning är i så fall att verksamheten knyts till en narkomanvårdsenhet och kopplas till en aktiv missbrukarbehandling. I nr 3 om narkotikarelaterad död behandlas injektionsrum, dvs. platser där missbrukare kan injicera medhavd narkotika under hygieniska förhållanden med medicinsk personal i närheten. slutsats är att inrät- tande av sådana injektionsrum inte skulle medföra någon minsk- ning av dödligheten till följd av heroinmissbruket. Dödligheten bland missbrukare är till allra största delen kopplad till deras livsstil och levnadsförhållanden och i lägre grad till förhållanden vid enskilda injektionstillfällen. På skulle arrangemang med särskilda injektionsrum enligt kommissionens bedömning snarare kunna leda till en ökning av injektionsmissbruket genom att miss- brukarna på så sätt hålls kvar i missbruket. Man skulle också riskera att narkotikaförsäljning skulle förekomma i anslutning till lokalerna. 4.5.6.4Vården och andra insatser för missbrukare skall vara av god kvalitet Både för att tillgodose den hjälpbehövande individens behov och ur samhälleliga aspekter är det angeläget att den vård och behandling som missbrukare kan få är av god kvalitet. Kvalitetskravet gäller hela den process som innefattar uppsökande arbete, stöd, vård-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser samt eftervård och uppföljning. vill understryka betydelsen av att det stöd och de insatser som ges den enskilde missbrukaren är avpassad efter dennes behov, förutsättningar och förmåga att tillgodogöra sig vården. Insatser skall vidare, i enlighet med socialtjänstlagens intentioner, planeras och utföras i samförstånd med den enskilde med respekt för dennes integritet. Även i de fall lagen ger utrymme för tvångsingripanden skall insatserna utformas efter analys av behovet och i möjligaste mån i samråd med missbrukaren och/eller dennes anhöriga. I ett mer begränsat perspektiv är det angeläget att se på kvaliteten i de enskilda insatserna som görs. Det gäller oavsett om det är som i egen regi svarar för insatserna eller om det är någon annan huvudman eller en upphandlad tjänst. Några faktorer som är särskilt viktiga att ta hänsyn till är bland annat följande: Kunskap skall finnas om de olika vårdenheternas målsättning, arbetsmetoder, organisation och – om möjligt – dokumen- terade resultat. Insatserna för den enskilde skall motiveras, dokumenteras och följas upp. När insatser behövs från flera olika instanser bör detta organiseras på ett sådant sätt att bilden inte blir alltför splitt- rad. En instans bör ta på sig ett sammanhållande ansvar. För att utveckla kvaliteten är det nödvändigt att verksamheten noga dokumenteras och följs upp. Vid upphandling av vårdtjänster skall kvalitetsaspekter tillmätas stor vikt. Samverkan med FoU- enheter och forskningsinstitutioner kan bidra till att utveckla goda metoder för uppföljning och kvalitetskontroll. Utveckling av kunskap och kompetens är väsentligt för att kvaliteten skall kunna utvecklas. I Kapitel 7 behandlas Narkotika- kommissionens förslag till åtgärder som kan stärka kompetens- utvecklingen. I samma kapitel behandlas också kommissionens för- slag till förstärkta insatser för metodutveckling och forskning. 4.5.6.5Insatserna mot missbruk skall vara uthålliga och långsiktiga Ju tyngre missbruket är och ju svårare missbrukarens sociala situation är, desto kan man räkna med att rehabili- teringen tar. Detta behöver inte nödvändigtvis innebära att en enskild vårdinsats måste vara långvarig, utan snarare att det skall finnas en god uppföljning och en beredskap för återkommande insatser. Viktiga faktorer och moment är härvidlag: Missbrukaren bör långsiktigt stödjas och följas upp efter genomförd behandling. Det skall finnas beredskap vid återfall. I vissa fall måste man se rehabiliteringen som en stegvis process där man också måste ge insatser av mer renodlad omvårdnadskaraktär. Uppföljning och utvärdering skall också ske på lång sikt och över långa tidsperioder. Utvecklingen tyder på att är ovillig att satsa på återkommande vårdinsatser och att den långsiktiga, kontinuerliga uppföljningen är bristfällig. 4.5.7Särskilda insatser för de tyngsta missbrukarna Flera av de i avsnitt 4.5.6.3 nämnda skadereducerande åtgärderna motiveras ofta med att det är ett sätt att få kontakt med även de tyngsta och mest svårmotiverade missbrukarna. Narkotikakom- missionen vill för sin del framhålla att få av de tyngsta miss- brukarna är helt okända för samhällets vård- och omsorgsapparat. Problemet är inte i första hand att få kontakt med dem utan att ge dem ett sådant stöd att de kan ta sig ur sin situation. För denna grupp är det särskilt viktigt att samverkan mellan sjukvården, och kriminalvården fungerar bra, efter- som personerna ofta är kända och föremål för insatser från dessa instanser. De frivilliga organisationerna gör betydande insatser för de tyngsta missbrukarna och de hemlösa. Kommis- sionen vill understryka vikten av att de professionella nätverken byggs upp och att man gemensamt finner system för att långsiktigt kunna stödja även de mest utsatta och svårmotiverade. Det är nöd- vändigt att finna och tillämpa modeller som förhindrar att olika instanser bollar över ansvaret på någon annan som det är angeläget att ansvaret för vårdinsatser och uppföljning i varje skede är klart definierat. Man måste vara medveten om att återkommande vårdinsatser med en hög grad av omhändertagande såsom institutionsvård eller strukturerad öppenvård kombinerat med skyddat boende kan vara nödvändigt. insatser bygger på frivillighet från den enskildes sida. Lagen kompletteras dock i två fall av tvångsbestämmelser, nämligen lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Tvångsvård för ungdomar enligt LVU kan komma i fråga för barn och unga eller i visa fall . Vår- den enligt LVU är den helt dominerande delen av tvångsvården. fick cirka 4 000 barn och unga vård enligt LVU. Av dessa fick närmare tre fjärdedelar vård på grund av brister i hemmiljön och en fjärdedel fick vård på grund av eget beteende. Detta kan jämföras med att 9 500 barn och unga fick frivillig vård med stöd av socialtjänstlagen. Tvångsvård för barn och ungdomar behandlas dock inte närmare i detta betänkande. När det gäller vuxna missbrukare skall tvångsvård beslutas om någon till följd av fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänst- lagen eller på något annat sätt. Vidare förutsätts att missbrukaren till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Länsrätten fattar beslut om beredande av tvångsvård efter an- sökan av socialnämnden. Under vissa förutsättningar kan social- nämnd eller polismyndighet också besluta om omhän- dertagande. Ett sådant beslut skall genast underställas länsrätten. Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk (3 §). Tvångs- vården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått (20 §). Statistik och andra uppgifter visar att antalet LVM-placeringar har minskat kraftigt (även om den stora ned- gången i tvångsvård inträffade redan tidigare). var knappt 260 personer tvångsintagna på grund av missbruk. Av dessa var intagna på grund av narkotikamissbruk eller blandmissbruk. Detta kan jämföras med att 3 200 missbrukare frivilligt vårdades på institution och ytterligare cirka 15 000 miss- brukare fick öppenvård eller stöd för sitt boende den 1 november 1999.32 De som tvångsvårdas har numera ett tyngre missbruk och fler andra problem, däribland psykiska besvär och psykiska sjukdomar. Allt större andel av klienterna kommer in efter beslut om ome- delbart omhändertagande, vilket också medför att de behöver av- giftning och ibland andra akuta vårdinsatser. Två tredjedelar av samtliga klienter och nästan alla av dem som fick LVM-vård har regelbundet använt narkotika. 32 Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1999. , statistik, socialtjänst 2000:6. är blandmissbrukare, vilket är särskilt vanligt bland de yngsta klienterna. I gruppen finns de flesta utan egen bostad. Psykisk störning och psykiska problem är vanligast i gruppen unga narkomaner. De kvinnor som fick LVM-vård är i genomsnitt yngre än männen, de har debuterat tidigare med regelbundet bruk av droger och de har också fler psykosociala problem än de tvångs- vårdade männen.33 uppfattning är att tvångsvården, både av barn och unga och av vuxna missbrukare, måste ses i relation till de insatser som görs inom i övrigt. All erfarenhet visar att den relativt begränsade gruppen av tunga missbrukare på olika sätt belastar samhällets vård-, omsorgs- och kontrollsystem, oavsett om målmedvetna insatser görs eller inte. Långsiktiga, genomtänkta och återkommande behandlingsinsatser samt ett dagligt stöd kan dock enligt på leda till åtminstone en delvis rehabilitering och en minskning av gruppens storlek. LVM-vård kan i vissa fall vara inledningen till en sådan rehabilitering, medan den i andra fall mer får karaktären av katastrofåtgärd vid situationer då både missbrukaren eller sam- hällinstanserna har tappat kontrollen över situationen. Det finns givetvis situationer då det kan vara nödvändigt med tvångsvård och det är därför angeläget att denna vård håller en hög kvalitet och ges tillräckliga resurser för utveckling av vård- insatserna. Nödvändigt är också att det sker en konstruktiv sam- verkan med så att avsikten med LVM-vård, att den skall övergå till mer långsiktiga insatser av frivillig karaktär, verk- ligen kan uppfyllas. De tunga narkotikamissbrukarna och särskilt injektions- missbrukarna är på grund av sin livsstil och sina narkotikavanor utsatta för infektionsrisker. Den mest uppmärksammade risken är att bli infekterad med hiv-virus, där dock smittspridningen bland missbrukarna befinner sig på en låg och stabil nivå. Olika former av hepatit har spridit sig bland i första hand injektionsnarkomanerna. Det finns också en oro för att TBC Personer inskrivna vid LVM-institutioner – bakgrund, livssituation och vårdbehov. följer upp och utvecklar 4:00. kan sprida sig bland hemlösa och andra missbrukare som lever under osunda förhållanden. I samt i vissa städer i har TBC börjat sprida sig bland sådana grupper. Trots den relativt gynnsamma situationen när det gäller hiv och aids är det viktigt att man upprätthåller en hög nivå på information och kunskap om risken för smittspridning bland missbrukare. De ökade kontakterna med , och där såväl den sexuella smittspridningen som smittspridningen bland missbrukare är av epidemisk natur kräver också hög beredskap. Generellt gäller att man måste arbeta för en högre beredskap och en ökad medvetenhet om riskerna för spridning av hepatit och TBC bland missbrukare. Det faktum att många lever under svåra och osunda förhållanden ökar riskerna för att fler blir smittade och att smittan sprids till andra utanför missbrukargrupperna. Givetvis gäller samma som för kampen mot hiv och aids att den mest effektiva åtgärden är att förhindra nyrekrytering och att få miss- brukare att upphöra med sitt injektionsmissbruk. Den stora omfattningen av hepatit C-infektion bland missbrukare kommer att innebära mycket stora hälsoproblem för dessa och också medföra stora påfrestningar på vården. bör därför en handlingsplan för i första hand motåtgärder mot hepatit C utarbetas. I denna bör involveras alla som kommer i kontakt med de tyngsta missbrukarna, dvs. akut- mottagningar, tillnyktringsenheter, häkten, härbärgen och frivilliga organisationer som arbetar med hemlösa och missbrukare. När hiv-smittan uppmärksammades bland missbrukare i vidtogs mycket kraftfulla åtgärder. Den tidigare planerade och påbörjade satsningen Offensiv narkoman- vård utvidgades kraftigt och många insatser satsades dessutom direkt på information och smittförebyggande åtgärder. Ett viktigt strategiskt beslut var att den mest kraftfulla förebyggande åtgärden var att försöka nå alla missbrukare med erbjudanden om behand- ling, information samt testning av hiv-status. I efterhand kan man se att denna strategi innebar att nysmittan bland missbrukare sjönk mycket snabbt till internationellt sett låga nivåer. har haft en liknande utveckling. Det finns inga tecken på att nysmittan bland missbrukare ökar, utan den är fortfarande låg. Detta är också en internationell trend i de utvecklade västländerna, men det finns också vissa undantag. I är betydligt större andel av missbrukarna hiv-smittade och i ökar smittan snabbt. Detta kan ha samband med närheten till , där hiv sprids mycket snabbt bland missbrukarna i vissa områden. En orsak till att har lyckats hålla hiv-spridningen på en låg nivå bland missbrukare är troligen att missbrukarna snabbt blev medvetna om sin egen hiv-status och insåg betydelsen av att inte dela sprutor. Obehandlad hepatit ger på lång sikt allvarliga leverskador och kan bidra till en för tidig död. Såväl hepatit B som C är kroniska sjukdomar som inte går att bota helt, men med hjälp av en sund livsföring och bromsmediciner kan infektionen hållas under kon- troll. Efter infektionen får den smittade vissa symptom, som dock i allmänhet snabbt avklingar och man kan vara symptomfri . När sjukdomen senare i livet åter bryter ut kan den ge livshotande skador. Det finns verksamt vaccin mot hepatit B, men ännu inget mot hepatit C. Hepatit C anses ge allvarligare skador än hepatit B. Hepatit C är en virussjukdom som liksom hiv sprids via blod- smitta (genom blodöverföringar eller genom infekterade injek- tionsnålar). Hepatitviruset är mycket mer smittsamt och risken att man blir smittad även efter ett enstaka smittotillfälle är mycket större än vid hiv. Däremot är det inte klart belagt att hepatit kan spridas via sexuellt umgänge. Då forskning på hepatitsmittade har visat att av de smittade inte har varit utsatta för blodsmitta och troligen inte heller har haft sexuella kontakter med någon som varit infekterad med hepatit, har man framlagt hypotesen att hepatit, liksom TBC, också kan spridas via luft- eller kontaktsmitta genom nära kontakter i en osund miljö med personer som är infekterade. Aktuella uppgifter tyder på att av de intravenösa missbrukarna i bär på hepatit-B virus och på hepatit C-virus. Att frekvensen är så stor beror dels på att smittsamheten är mycket större för dessa virus än för hiv- virus, dels på att missbrukarna inte på samma sätt själva har uppmärksammat problemet och inte heller bedömer det lika allvarligt. Många missbrukare är medvetna om att hepatit C är mycket spritt och menar därför att det inte är någon idé att bry sig om några särskilda försiktighetsåtgärder eftersom alla ändå har det. Tillgängliga data tyder på att frekvensen av hepatit C-smitta är hög i hela . 4.5.8Samhällets kostnader för det tunga narkotikamissbruket En väl fungerande narkotikastrategi förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan alla de myndigheter och organisationer som är verksamma på området. Ett problem med samverkan är att kostnaderna för olika insatser, även för en och samma individ, belastar skilda budgetar, beroende på vilken typ av insats som ges. Det kan vara tilltalande att minska kostnaderna i den egna budgeten genom att avvisa en föreslagen insats eller hävda att någon annan aktör skall ta ansvar för denna. Detta leder dock inte så sällan till att de totala kostnaderna för samhället ökar. har försökt att göra en genomgång av hur kostnaderna för narkotikamissbruket fördelar sig och förändras utifrån olika narkotikapolitiska strategier och typer av insats. Syftet är inte i första hand att räkna fram den exakta summan av vad missbruket kostar samhället, vilket framstår som mer eller mindre omöjligt, utan snarare att få ett underlag för en diskussion om de ekonomiska konsekvenserna av ett narkotikamissbruk. Vi har valt att, så långt möjligt, utgå från de faktiska kostnaderna som missbruket genererar för att på så sätt få en bild av hur kostnaderna fördelar sig. De kostnader som använts är, förutom vårdkostnaderna, socialbidrag, sjukvård, sjukpenning, pension samt kostnader för narkotika. Uträkningarna utgår från den individuella konsumtionen och kostnaden för varje person. Underlaget baserar sig på 178 individer ur tre skilda samhällsekonomiska beräkningar. På basis av individerna i ett öppenvårdsprojekt har ett antal stan- dardiserade dagskostnader räknats fram. För en mer detaljerad be- skrivning hänvisas till bilaga 2. Det är viktigt att i detta sammanhang betona att underlaget byg- ger på ett begränsat antal individer som inte kan anses representera alla narkotikamissbrukare. Beräkningarna skall därför enbart ses som en modell för hur ekonomiska beräkningar skulle kunna göras. Modellen måste utvecklas genom bl.a. ytterligare forskning baserad på ett större antal missbrukare för att kunna generera faktiska värden på kostnaderna. I detta exempel baseras antalet missbrukare på de beräkningar som gjordes kartläggning av det tunga narkotikamissbruket (den s.k. Det är troligt att antalet missbrukare är fler vilket i så fall innebär att det finns en större grupp i aktivt missbruk än vad tabellen visar. Antalet perso- ner i vård baseras på en kartläggning som gjorde . Kostnaderna per dag baseras på typvärden enligt beskrivningen i bilaga 2. Eftersom dessa data är baserade enbart på de kostnader som är knutna till individen tillkommer samhällets kostnader för kriminalitet, rättsväsendets och försäkringsbolagens kostnader lik- som kostnader för förlorad arbetsförtjänst etc. Uppgifterna i tabellen kan således betraktas som minimisiffror. Trots detta fram- går att samhällets kostnader för den tunga missbruksgruppen lågt räknat uppgår till per dag. Om vi tänker oss ett exempel där kommunerna minskar de frivilliga behandlingshemsplatserna med hälften och istället väntar till dess att det blir nödvändigt med en LVM-placering skulle mer- kostnaden för samhället bli per dag. Kostna- derna för kommunerna skulle i detta fall öka med per dag. Dessutom skulle kostnaderna för staten öka med per dag. Om vi gör samma experiment men tänker oss att missbrukarna istället hamnar inom kriminalvården ökar den totala samhällskost- naden med per dag. I detta fall gör dock kommunerna en besparing på per dag medan de ökade kostnaderna för kriminalvården blir per dag. 34 , , . Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i . Rapportserie nr 28. 1993 (1992). Man kan också tänka sig den motsatta förändringen, dvs. om vi kan få lika många individer att komma in på behandlingshem i stäl- let för fängelse. Förutom att vi kan anta att effektiviteten i vården skulle öka och att fler skulle bli drogfria efter behandlingen än efter ett avtjänat fängelsestraff skulle samhället göra en vinst på per dag. Ytterligare ett räkneexempel baserat på underlaget i bilaga 2 ger vid handen att enbart kostnaderna för narkotikainköp för cirka 8 000 aktiva missbrukare som inte befinner sig i vård utgör per dag (baserat på en genomsnittlig kostnad av per dag). Om man på detta sätt försöker beskriva hur kostnaderna fördelas och förändras framstår det också tydligt att det bara finns två sätt att på ett avgörande sätt påverka de samlade kostnaderna. För det första måste samhället genom kontrollinsatser och ett aktivt förebyggande arbete se till att nyrekryteringen till narkotikamissbruk minskar och för det andra att vårdsystemet effektiviseras så att fler missbrukare upphör med sitt missbruk. Mycket talar också för att även vård där klienterna är drogfria men kanske återfaller , också är samhällsekonomiskt fördelaktig. 5 Insatser mot utbudet I sin narkotikapolitiska skrivelse ställde regeringen upp som ett delmål för narkotikapolitiken att tillgången på narkotika skulle minska.1 Trots de stora ansträngningar som gjorts och allt- jämt görs i för att förhindra inflödet av narkotika har till- gången stadigt ökat . Eftersom den inhemska pro- duktionen av narkotiska preparat så vitt känt är i det närmaste obe- fintlig, smugglas i princip all den narkotika som missbrukas i Sve- rige in i landet. En förklaring till det ökade inflödet av narkotika, som Riks- kriminalpolisen lämnat i sin årsrapport för , är att den orga- niserade narkotikabrottsligheten i allt större utsträckning ser som en gemensam marknad. Detta har ökat trycket också på den svenska marknaden. En annan förklaring som nämns är de växande drogmarknaderna i de tidigare stängda länderna i Öst- och Centraleuropa.2 För att skall vara attraktivt för den organiserade handeln förutsätts emellertid att det finns en efterfrågan på narkotika; det finns en växelverkan mellan tillgång och efterfrågan. Som kommis- sionen redogjort för har framför allt ungdomars narkoti- kamissbruk ökat . Det måste enligt Narkotika- kommissionens mening också förutsättas att detta gjort mer attraktivt för dem som handlar med narkotiska preparat. För att begränsa tillgången på narkotika vidtar samhället olika kontrollåtgärder. Dessa tar sikte såväl på den legala som den illegala handeln med narkotika. De myndigheter som har att utföra sådana kontrollåtgärder är i första hand polis, tull, åklagare och kustbevakning. Eftersom narkotikaförekomsten ökat måste man fråga sig om de åtgärder som vidtas är adekvata och tillräckliga. 1En narkotikapolitisk skrivelse (skr. 1997/98:172). 2Narkotika- och dopingsituationen i , Årsrapport , (2000:5) s. 6 f. har under arbetets gång inte kunnat finna några egentliga brister vare sig i den lagstiftning eller de ar- betsmetoder man använder sig av inom de berörda myndigheterna. Också samarbetet myndigheterna emellan fungerar på ett bra sätt, även om det från tid till annan finns fall då det uppstår en viss riva- litet mellan framför allt tull och polis om t.ex. vilken av myndighe- terna som skall få föra ett beslag till statistiken. Detta är emellertid inte något som präglar samarbetet som, skall framhållas, är gott. Också det internationella samarbetet fungerar enligt Narkotika- kommissionens mening på ett bra sätt. har inte kunnat finna några egentliga hinder för de svenska myn- digheterna att delta i ett sådant samarbete på ett för narkotikabe- kämpningen effektivt sätt. De svenska myndigheterna på kontroll- området deltar också mycket aktivt i både det arbete som siktar till att utveckla och förbättra samarbetet och i det operativa arbetet. har således inte funnit några avgörande brister i kontrollmyndigheternas arbete mot narkotikan.