sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Med utgångspunkt i den enskildes behov av en god och säker vård är det givetvis nödvändigt att samverkan fungerar väl mellan kommuner och landsting när det gäller läkarinsatser. En mängd studier har behandlat frågan om läkarnas tillgänglighet i den kommunala hälso- och sjukvården. Som i de flesta frågor finns det stora variationer mellan olika landstings och enskilda vårdcentralers förutsättningar att tillgodose behovet av läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Förhållandena skiljer sig dessutom åt mellan storstäder, landsbygd Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården och glesbygd och det är därför svårt att sammanfatta situationen utifrån ett riksperspektiv. Vi kan dock konstatera att det finns en samstämmig bild av ett behov av ökade läkarinsatser. De behövs för att tillgodose både enskilda patienters behov av en trygg och säker medicinsk vård och behovet av en medicinsk konsult i vårdplanering, utbildning och handledning. I flera studier återkommer beskrivningar av knapphet på läkarresurser, ökad arbetsbörda inom primärvården och svårig- heter att rekrytera läkare till vakanta tjänster. Vi kan också konstatera att det pågår diskussioner och utveckling av samverkan både centralt och lokalt om möjligheterna att förbättra situationen. I över äldreuppdraget (Social- styrelsen följer upp och utvärderar 2000:4) redovisas på grundval av nyare studier en mer nyanserad bild av läkarförsörjningen. I rapporten konstateras att initiativ från central och lokal nivå uppenbarligen har inneburit att de allra flesta äldreboenden (s.k. särskilda boenden) numera har en fast läkarkontakt, vilket innebär att man regelbundet träffar personalen och går igenom de boendes situation. Detta innebär – fortsätter – inte självklart att den enskilde träffar läkare oftare nu jämfört med tidigare. Dess- utom konstaterar att läkarnas insatser i hemvården är blygsamma; möjligheterna för en av ålder och sjukdom handikappad äldre att få hembesök av en läkare är i allmänhet små. Sammantaget, konstaterar , kvarstår problemet med att tillgodose behovet av insatser av medicinsk kompetent personal; särskilt framträdande är behovet av utökade läkarinsatser. Även om brister kvarstår så har alltså den bild som dominerat nyanserats. I en studie som har genomfört på uppdrag av , redovisas goda exempel på samverkan mellan kommuner och landsting när det gäller läkar- medverkan och vårdplanering (Äldreuppdraget, 2000:9). I rapporten konstateras att de bakomliggande orsakerna till en väl fungerande läkarmedverkan främst utgörs av en i vid bemärkelse god organisation, enskildas engagemang (eldsjälar) och en bra bemanning och kontinuitet. Vidare sägs att när det gäller goda exempel på vårdplanering karaktäriseras dessa främst av en god anpassning av planeringsformerna i förhållande till enskilda patienter, en hög grad av delaktighet i planeringen från patient och anhöriga samt en upplevelse av gott bemötande under utslussningsprocessen. Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården I de båda kommunförbundens gemensamma utvecklingsprojekt inom vård och omsorg för äldre framhålls vikten av att gemensamt klargöra behoven och träffa gemensamma överenskommelser och i övrigt utveckla kvaliteten i vårdkedjan. I detta sammanhang vill vi också peka på den s.k. försvarsupp- görelsen genom vilken kommer att tillföras vården och omsorgen . Regeringen, och har i ett avtal, som godkänts av regeringen , om utveck- lingsinsatser inom vården och omsorgen för de angivna åren enats om att dessa utökade resurser skall stimulera utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen. Avtalet blir giltigt under förutsättning av godkännande av budgetpropositionen för åren 2002- 2004. Enligt avtalet skall landstingen svara för att läkartätheten inom primärvården avsevärt förstärks och att alla invånare som så önskar får tillgång till och kan välja en egen läkare/familjeläkare. Vidare skall enligt avtalet svara för att de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård vid behov av läkare får en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök utan dröjsmål. Enligt avtalet bör vidare avtal träffas mellan landsting och kommun som reglerar insatsernas omfattning och innehåll, bl.a. med avseende på tillgänglighet samt uppföljning av behandlingsinsatser och läkemedelsanvändning samt vårdplanering och stöd till den kommunalt anställda personalen. Reformer ställer krav på förändrade rutiner och nya möjligheter Fram utgjorde de primärvårdsanknutna lokala sjukhemmen och länssjukvårdens geriatriska kliniker och lång- vårdssjukhus en sammanhållen vårdkedja där ofta samma lång- vårdsläkare hade det övergripande ansvaret och rätten att besluta om inskrivning. Läkartätheten kunde dock variera över landet – från samma bristsituation med obesatta läkartjänster som , till en mycket hög läkartäthet på sina håll. I samband med Ädelre- formen varnade många läkare för en nedrustning av den medicinska vården och de var också mycket kritiska till att vårdkedjan bröts och att inte längre ha det direkta medicinska ansvaret för sjukhemmen. Många kommuner hävdade å sin sida att läkarna borde ingå i verksamhetsansvaret och helst att hela primärvården skulle föras över till kommunerna. Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Ädelreformen ställde snabbt krav på nya rutiner för vårdplane- ring och informationsöverföring, på kompetensutveckling och me- dicinsk handledning av vårdpersonal och på utveckling av personliga relationer mellan nya samarbetspartners. Nya sam- verkansvägar behövde utvecklas när gamla stigar försvunnit. Sammantaget har överförandet av verksamhetsansvaret för somatisk långtidssjukvård till kommunerna skapat nya förutsätt- ningar för läkarmedverkan inom vården och omsorgen om äldre personer. Ytterligare en stor förändring är att en stor andel av den målgrupp som behöver en läkares omsorg mot livets slut vårdas i det egna hemmet eller i en särskild boendeform och inte inom den akutsomatiska vården. Också denna nya situation ställer stora krav på medicinsk säkerhet, kvalitet och trygghet i den kommunala hälso- och sjukvården i vilken läkaren har en viktig roll. Som redovisats ovan är emellertid de senaste utvecklingstenden- serna när det gäller läkarfrågan mer positiv . Vidare finns det anledning att förvänta sig, att det mellan regeringen och de två centrala förbunden träffade avtalet om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen kommer att leda till ytterligare förbättringar och en stimulering av utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen, bl.a. genom centrala och lokala samarbetsavtal vad gäller läkartillgången för äldre. För att ytterligare förbättra möjligheterna till läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården skulle vi dock vilja gå ett steg längre, nämligen att pröva frågan om att ge kommunerna en uttrycklig befogenhet att själva tillhandhålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård de bedriver. Som framgår av det inledande avsnittet i detta kapitel saknar kommunerna – med undantag för skolhälsovården – sådan kommunalrättslig kompetens. Läkarinsatser är med nämnda undantag en landstingsuppgift. 9.3Utredningens överväganden och förslag om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Det är av största vikt att de medicinska insatserna kan garanteras äldre människor inom ramen för ett särskilt boende eller i hem- sjukvården. Byte av vårdnivå skapar lätt otrygghet och förvirring Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården och varje sådant byte som inte är medicinskt motiverat måste därför undvikas. Dessa allmänna utgångspunkter torde det inte råda någon oenighet om. Det kan därför te sig ologiskt att kommunerna inte har kommu- nalrättslig kompetens att tillhandahålla läkarinsatser inom den hälso- och sjukvård de själva svarar för. från den enskildes utgångspunkt är givetvis varje möjlighet som förbättrar förutsätt- ningarna att undvika byten av vårdnivåer positivt. Vi vill dock framhålla att vad vi här diskuterar inte är ett överförande av ansvaret för läkarinsatser från landsting till kommun utan enbart en laglig möjlighet för kommunerna att tillhandahålla sådana insatser fristående från skyldigheter i nu aktuellt avseende. Ett förslag om ett ansvarsöverförande skulle inte bara strida mot våra direktiv utan vi bedömer det inte heller som vare sig lämpligt eller genomförbart . Vår utgångspunkt är således att landstingens ansvar för läkarinsatser skall stå kvar oförändrat. Någon skyldighet för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser är det alltså inte fråga om. Om kommunerna skulle ha kommunalrättslig kompetens att tillhandahålla läkarinsatser skulle detta emellertid kunna utnyttjas t.ex. genom anställning av en geriatriker eller en allmänläkare i en rehabiliteringsverksamhet eller i ett äldreboende. Det skulle också kunna handla om att arvodera en viss läkare eller att kanske lösa läkarfrågan lokalt i en glesbygd med stort avstånd till vårdcentralen eller . Genom vårt förslag om förbättrade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd kan samverkan utvecklas under mer formaliserade former. Förslaget innebär att kommuner och lands- ting inom ramen för en gemensam nämnd kan skapa en samordnad politisk ledning och en gemensam finansiering av verksamheter som har ett nära samband med varandra. I en sådan verksamhet kan naturligtvis även läkarinsatser ingå. Även för de kommuner som inte önskar delta i en sådan formaliserad samverkan bör det dock finnas möjligheter att vid behov kunna påverka tillgången på läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård de bedriver. Enligt vår uppfattning är det inte rimligt att vidmakthålla en reglering som i praktiken förhindrar en kommun att på eget initiativ genomföra förbättringar inom den egna verksamheten för äldre människor som behöver vård. Om kommunen önskar lägga ytterligare resurser i detta avseende så skall den kunna göra det. Vi anser således att kommunerna bör ges en befogenhet att tillhandahålla Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården läkarinsatser inom ramen för sin egen hälso- och sjukvård. Att kommunerna tillåts tillhandahålla läkarinsatser är i sig inte någon nyhet. De har en skyldighet att bedriva skolhälsovård där det skall finnas en skolläkare. Mot detta talar att det finns en viss risk för en organisatorisk otydlighet genom att landstingen alltjämt skulle ha ett oinskränkt ansvar för att tillhandahålla läkarinsatser även i den kommunala hälso- och sjukvården. Parallella organisationer har vissa nackdelar och ansvar kan riskera att urholkas. Vi tror dock inte att de nu angivna riskerna skall överdramatiseras. Vi bedömer det inte som troligt att kommunerna – om de fick möjlighet att tillhandhålla läkarinsatser – skulle tillgodose hela behovet av allmänläkare eller geriatriker i de särskilda boendena eller i hemsjukvården. Vad som möjligen kan komma att inträffa är att man inom vissa kommuner skulle anlita någon eller några läkare – ofta mot timarvode ett antal timmar – för att ge de äldre tryggheten av en mer kontinuerlig läkarnärvaro. Vårt förslag syftar till att förbättra vården och säkerheten för den enskilde och kan bidra till att undvika återkommande akuta inläggningar på sjukhus. Vi ser således att förslaget skulle kunna innebära stora fördelar för den enskilde. För att undvika oönskade effekter av en sådan reform måste dock verksamheten följas upp och utvärderas. Av samma skäl ser vi inte att en befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser skulle innebära något verkligt konkur- renshot mot t.ex. primärvården i form av en dragkamp kring läkarna. De strukturella problem som finns beträffande rekrytering och läkarförsörjning har sin grund i helt andra faktorer och påverkas sannolikt inte av vårt förslag. Vi har vidare övervägt om landstingen borde få inflytande på frågan om en kommun väljer att anställa en läkare i äldrevården. Man skulle t.ex. kunna tänka sig att sådana anställningar skulle få göras endast i de fall kommunen och kom överens om det, dvs. en form av avtalslösning. Det framstår dock som främmande att en huvudman skulle få ha en slags vetorätt på en annan huvudmans möjligheter att utnyttja en befogen- het som är till gagn för den enskilde. Däremot är det uppenbart att en kommun som står i begrepp att anställa en läkare bör samråda med i frågan om hur verksamheten skall organiseras och bedrivas. Vi förutsätter således att dessa frågor kan lösas mellan huvudmännen i samförstånd. Detta gäller även frågor som läkemedelshantering, remisser m.m. För den enskilde och anhöriga måste det tydligt framgå hur läkarförsörjningen är organiserad i Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården t.ex. ett äldreboende, vilken läkare som ansvarar för vad och hur ansvaret fördelas över dygnet. Denna typ av planering innebär i sig ingen nyhet. ställs betydande krav på samplanering i fråga om ansvar att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Det kan vidare finnas risker för uttunning av kompetens för den ensamläkare som saknar kollegor eller inte ingår i en organisation där kontinuerlig fort- och vidareutbildning erbjuds. Denna risk kan undanröjas om den kommunalt anställde läkaren ges möjlighet att delta i sådan utbildning som bedriver. Även detta visar att huvudmännen måste samråda i frågan om tillhandahållandet av kommunala läkarinsatser. Det bör vidare framhållas att en möjlighet för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser inte innebär någon förändring av de principer som gäller för bedömningen av medicinskt färdigbe- handlade patienter. Vi vill dock påpeka att lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ger landsting och kommuner vissa möjligheter att träffa överenskommelser om andra tidsgränser för betalningsansvarets inträde än de som lagen föreskriver. Dessa möjligheter har också utnyttjats av flera huvudmän. Enligt 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen skall lands- tinget organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Lands- tinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Bestämmelserna om en fast läkarkontakt torde avse den primärvård för vilken har ett organisa- tions- och finansieringsansvar och detta oavsett om primärvårds- läkaren är offentligt anställd eller är privatpraktiker. Bestämmelserna om organisationsskyldighet i nu aktuellt avseende torde därför inte komma att omfatta en läkare i den kommunala hälso- och sjukvården. En annan sak är att lands- tingets planering av hälso- och sjukvården enligt 7 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen också skall avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Syftet med denna bestämmelse är bl.a. att förbättra landstingens möjligheter att uppfylla sitt planeringsansvar med beaktande av att det i varje landsting bör finnas ett varierat vårdutbud och olika vårdalternativ. Slutsatsen av ovanstående resonemang blir att vi föreslår att kommunerna genom en ändring i hälso- och sjukvårdslagen ges en kommunalrättslig befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser inom Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården ramen för sin hälso- och sjukvård. Vi vill återigen betona att fråga inte är om en skyldighet för kommunerna och att avsikten inte är att förändra ansvar för läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Landstingen kommer således alltjämt att ha ett oinskränkt ansvar för att planera och tillhandahålla läkarinsatser i sådan hälso- och sjukvård. Vad innebär vårt förslag? Förslaget innebär att kommunerna själva skall bekosta sådana läkarinsatser som de tillhandahåller med stöd av den föreslagna befogenheten. Om befogenheten utnyttjas innebär detta således ett utökat åtagande för kommunerna. När det gäller högkostnads- skyddet och ansvaret för läkemedelskostnader innebär dock vårt förslag i sig ingen förändring av nuvarande reglering. Genom läke- medelsreformen överfördes kostnadsansvaret för läkemedelsför- månen till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Vi ser ingen anledning till att kostnadsansvaret bör vara annorlunda i de fall en kommun ges möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser. Detta förhållande skiljer sig inte från vad som gäller för andra läkare som inte är anställda av eller knutna till . I 18 a § hälso- och sjukvårdslagen finns för den kommunala hälso- och sjukvårdens del bestämmelser om patientens val av behandlingsalternativ. För det fall en kommun utnyttjar sin möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser, bör bestämmelserna också omfatta dessa insatser. För landstingens del finns i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen regler om s.k. second opinion. Några motsvarande bestämmelser finns inte för den kommunala hälso- och sjukvårdens del. Vi ser inte någon anledning till att vårt förslag bör föranleda någon förändring av detta förhållande. Inom den kommunala hälso- och sjukvården skall det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (24 § hälso- och sjukvårdslagen). Vi ser ingen anledning att vårt förslag bör medföra någon förändring av reglerna om den medicinskt ansvariga sjuksköterskans roll i den kommunala hälso- och sjukvården. Om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten skall det utses en patientansvarig legitimerad läkare () för patienten. Detta enligt 27 § hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelsen gäller i all hälso- och sjukvård. Det är emellertid tveksamt i vilken omfattning de landstingsläkare som har uppgifter inom den kommunala hälso- Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården och sjukvården uppfattar patienternas behov av att ha till gång till en patientansvarig läkare. Ofta faller ansvaret för kontinuitet, sam- ordning och patientsäkerhet på den hälso- och sjukvårdspersonal som är anställd vid boendeformen. Enligt 2 kap. 5 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den medicinskt ansvariga sjuksköterskan svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Det är således i viss mening oklart vilken vårdgivare, eller kommunen, som svarar för de uppgifter som ankommer på en patientansvarig läkare. Bestämmelserna om en skyldighet för huvudmännen att i vissa situationer utse en patientansvarig läkare i kombination med en möjlighet för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser skulle – strikt tolkat – kunna leda till att kommunerna i vissa fall skulle få en skyldighet att tillhandahålla läkarinsatser. Som framgått ovan är detta inte vår avsikt. Tvärtom är syftet att tillhandahållandet av läkarinsatser skall vara en frivillig möjlighet för kommunerna. Det kan därför ifrågasättas om inte bestämmelserna om patientansvarig läkare skulle behöva ändras med anledning av vårt förslag. har emellertid på regeringens uppdrag utvärderat verksamheten med patientansvarig läkare. I en rapport över utvär- deringen föreslog av olika skäl att bestämmelserna om patientansvarig läkare skall upphävas. Frågan bereds i . 10Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad Vår bedömning: Vi har prövat frågan om att vidga den kommunala kompetensen så att kommuner ges möjlighet att bedriva uppdrags- verksamhet åt landsting och vice versa inom hälso- och sjukvården samt att landsting ges möjlighet att bedriva uppdragsverksamhet åt kommuner inom . Ett sådant förslag skulle innebära en betydande förändring av den vård som bedrivs i offentlig regi. För att undvika konkurrenssnedvridande effekter i förhållande till den privata sektorn skulle nämligen konkurrensvillkoren för kommuner och landsting behöva göras likvärdiga med de villkor som gäller för denna sektor, dvs. verksamheten skulle behöva drivas på affärsmässiga grunder. Införandet av ett sådant system kräver överväganden av ett helt annat slag än som kan rymmas inom ramen för denna utredning, som har till sin huvudsakliga uppgift att förbättra samverkan mellan huvudmännen. Vi avstår därför från att lämna något förslag i denna fråga. 10.1Vad är en entreprenad? Enligt direktiven omfattar vårt uppdrag en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt var- andra på entreprenad. Inledningsvis måste vi därför ta ställning till vad som avses med begreppet entreprenad. Regeringen uttalade i sin proposition Ökad konkurrens i kom- munal verksamhet (1992/93:43) att det med entreprenad avses sådan verksamhet som utförs av annan producent än kommunens eller egna organ. I konkurrenskommitténs betänkande Konkurrensen inom den kommunala sektorn (SOU 1991:104) som låg till grund för propositionen, har begreppet entreprenad preciserats. Kommittén definierar begreppet entreprenad som ett skriftligt åtagande att mot ersättning utföra Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad ett större arbete, ofta i konkurrens. En entreprenad är det enligt kommittén när en kommun eller ett landsting anlitar en extern producent för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Särskilt kännetecknande för en entreprenad är enligt kommittén att kommunen eller : har kvar det fulla ansvaret för verksamheten, fastställer kvantitativa och kvalitativa mål för verksam- heten, prioriterar insatserna samt beslutar om vilka som skall få del av tjänsterna och i vilken omfattning, fastställer avgifter för den kommunala servicen om verksamheten är avgiftsbelagd, upphandlar enligt sitt upphandlingsreglemente (numera lagen [1992:1528] om offentlig upphandling) samt följer upp och kontrollerar verksamheten. entreprenad skall inte blandas ihop med privatisering som innebär att kommunen eller helt avvecklar ansvaret för såväl drift som finansiering av en viss verksamhet. Detta är enbart möjligt inom det fakultativa (frivilliga området) och inte inom det obligatoriska området (t.ex. hälso- och sjukvården och ) där lagstiftningen har ålagt en kommun eller ett landsting att ansvara för verksamheten. Den fråga som behandlas i detta kapitel är frågan om kommuners och landstings möjligheter att sinsemellan bedriva vård och omsorg på entreprenad, dvs. Med uppdragsverksamhet avser vi – i likhet med Utredningen om vidgad försöksverksamhet med uppdragsverksamhet (dir 1997:96, se nedan) – kommuners och landstings försäljning av kommunala tjänster som faller utanför den kommunala kompetensen enligt 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900). 10.2Allmänna bestämmelser om överlämnande av kommunala uppgifter Av 8 kap. 5 § regeringsformen (RF) följer att kommunernas befogenheter och åligganden skall bestämmas genom lag. Möjlig- heterna att lämna över förvaltningsuppgifter till privaträttsliga subjekt framgår av 11 kap. 6 § tredje stycket RF. Där sägs att en Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad sådan uppgift kan överlämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse eller enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsut- övning skall ett sådant överlämnande ske med stöd av lag. Genom tillkomsten av kommunallag har kommunernas och lands- tingens möjligheter att lämna över förvaltningsuppgifter till privat- rättsliga subjekt ytterligare förtydligats. I 3 kap. 16 § första stycket kommunallagen föreskrivs att kommuner och landsting efter beslut av fullmäktige får lämna över vården av en angelägenhet till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. I motiven har det uttalats att regeln visserligen har kommit till för att reglera förutsättningarna för att lägga ut verksamhet på kommunala företag men att den emellertid getts en sådan utformning att den allmänt reglerar förutsättningarna för kommunerna och landstingen att lämna över förvaltningsuppgifter till privaträttsliga subjekt, t.ex. genom avtal om entreprenaddrift (se prop. 1992/93:43 s. 5, jfr bet. 1990/91:KU 38 s. 43 och 44).