sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Det finns några svenska cost-of-illness studier och det finns ett stort antal utländska. Somliga har diskuterat om rökare eller icke-rökare har större livstidskostnader för sjukvård. Nästa grupp är de som studerar effekter av beskattning. Populatio- nen delas i regel upp i subgrupper (kön, ålder, inkomst etc.) och sedan uppskattas priselasticiteten11 för respektive grupp. Vissa studier försö- ker också beräkna den optimala beskattningens storlek. I den tredje gruppen utvärderas någon specifik insats. Den kan ges på individnivå, såsom läkares råd att sluta röka. Den kan också vara befolkningsinriktad, som den svenska pris. Möjligheterna att generalisera utländska studier till kan dis- kuteras. Vi vet att det skiljer sig åt avsevärt i rökprevalens, prisnivå, beskattning och kulturellt klimat och det finns därför anledning till för- siktighet vid tolkningen. Beskatta, informera eller reglera? Om effekterna av tobakspolitiska åtgärder, Socialvetenskaplig tidskrift 1995;2: 26-38. Economic Implications of Smoking Cessation Therapies. A Review of Economic Appraisals. PharmacoEconomics 1993;4:331-344. 11Priselasticiteten är procentuell förändring i efterfrågan vid en procents pris- förändring. 734 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser Det finns en relativt ny svensk kostnadseffektanalys av pris.12 genomfördes kampanjen första gången i . Idén var att efter utländsk förebild arrangera en rökslutartävling, och i detta fall var första pris en resa till . Deltagare rekryterades framför allt genom massmedia, och totalt 12 840 personer deltog i tävlingen. Kampanjen utvärderades genom en postenkät till ett slumpmässigt urval av deltagarna. Antalet vunna levnadsår bland de som slutat beräknades, liksom kostnader för kampanjen. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades ligga i intervallet 1 500 till , dvs. kampanjen bedömdes som mycket kostnadseffektiv. Alkoholstudierna kan indelas i ungefär samma grupper som tobaksstu- dier, fast kvantiteten är långt mindre. Aktuella översikter finns i Berg- gren och Lindgren.13,14 Det finns svenska cost-of-illness-studier15 men dessa bedöms vara av litet intresse i detta sammanhang. Vad gäller kostnadseffekt- och cost-benefit-analys så finns sådana i den internationella litteraturen, men de tycks i regel handla om behandling av alkoholism. Vad som sades under förra avsnittet om tobaksstudiers generaliser- barhet gäller i lika hög grad alkoholstudier. För granskningen har där- för två svenska studier valts ut, och båda handlar om primärvårdens råd till högkonsumenter av alkohol. Metoderna är emellertid olika. I ena fallet används vårdkostnadsmetoden16 och i andra fallet görs en kost- nadseffektanalys17. 12Tillgren P., ., , Ainetdin T., ., , Cost-effectiveness of a tobacco Quit and contest in . Health Policy 1993;26:43.53. 13Berggren F. & . Bruket av alkohol. En översikt av den ekono- miska forskningen. Studier i hälsoekonomi 11, 1995. 14Berggren F. & . Alkohol – är det något för ekonomer? Social- vetenskaplig tidskrift 1995;4:298-315. Hundra miljoner kostar supen. , Sober, 1991. Försök till belysning av de möjliga effekterna av individuella insatser från primärvårdens sida att förebygga alkoholmissbruk. SOU 1994:26, bilaga 3. 17Lindholm L. Alcohol advice in primary health care – is it a wise use of resources? Health Policy, 1998; 45:47-56. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 735 Kostnadseffektanalysen visar i sammanfattning följande: Det är övertygande visat att hög konsumtion av alkohol är förenat med högre dödlighet och sjuklighet än måttlig konsumtion. Det är också visat att råd från allmänläkare att minska konsumtionen från hög till måttlig har betydande effekter. I studien beräknas hur dödligheten och sjukvårdskonsumtionen kan förväntas påverkas av råd från allmän- läkare. Förändringar i dödlighet mäts i vunna levnadsår medan föränd- ringar i vårdkonsumtion mäts som besparingar. Kostnaden för att genomföra interventionen beräknas också. Kostnaden per vunnet lev- nadsår beräknas under ett flertal olika förutsättningar. Om följer läkarnas råd blir konsekvensen förebyggda dödsfall och besparingar i hälso- och sjukvård, men även om bara 1–minskar konsumtionen så blir kostnadseffektiviteten acceptabel. Inga ekonomiska analyser av planerade eller genomförda interventioner har identifierats. Dock finns studier som diskuterar vilka metoder som borde användas vid sådan utvärdering.18 Trafik är den samhällssektor där erfarenheten av ett systematiskt skade- förebyggande arbete troligen är störst och där ekonomiska analysmeto- der länge använts. Resultaten från projektet av tra- fiksäkerhetsåtgärder publicerades 1990.19 Syftet med projektet var att ta fram en metod för samhällsekonomisk prioritering av trafiksäker- hetsåtgärder, och med stöd av den metoden föreslå och rangordna de åtgärder som krävs för att uppnå trafiksäkerhetsmålen till lägsta möj- liga kostnad. trafiksäkerhetsprogram kvantifierades vissa mål. Antalet döda borde vara cirka 200 färre och antalet skadade cirka 5 000 färre än . Detta ställdes mot en prognos för vägtrafiken, som visade att om inget ytterligare görs kommer antalet dödade och skadade att öka fram . För att nå trafiksäkerhetsmålen krävs därför 18Plotnik R. Applying Benefit-cost Analysis to Substance Use Prevention Programs. 1994; 29:339-359. 19Hedman K-O., . Samhällsekonomisk prioritering av trafik- säkerhetsåtgärder. TFB & VTI forskning/research 7, 1991. 736 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser åtgärder som reducerar det årliga antalet dödade med 400 och skadade med 8 200 i förhållande till denna prognos. En expertgrupp föreslog ett stort antal åtgärder samt bedömde att dessa var tillräckliga för att reducera antalet döda med 2000. Däremot bedömde man att skademålet inte var möjligt att nå, ens om alla diskuterade åtgärder genomfördes. Man föreslog därför att målet omprövades. Det kan noteras att den väsentligaste åtgärden var hastig- hetsbegränsningar, vilka förväntades svara för ¾ av nedgången i död- lighet. Merparten av den samhällsekonomiska kostnaden var tidskost- nader och annat som inte belastade budgeten. Vidare konstaterade expertgruppen att de förslag som skulle genom- föras på marginalen hade en kostnad på 15–20 miljoner per förebyggd dödsolycka. Mot den bakgrunden föreslog gruppen att värdet av att förhindra olyckor borde räknas upp; för dödsfall till 15 miljoner. Sammantaget finns 25–30 svenska analyser av olika trafiksäker- hetsåtgärder. Betydelsen av miljö har diskuterats länge, och det finns en mängd exempel på att arbetsmiljöer har förbättrats. De ekonomiska analyserna är dock förbluffande få till antalet. Ett svenskt arbete rymmer fyra fall- studier rörande åtgärder mot cancerrisk, och en av dessa har valts ut för värdering.20 Det är dock svårt att dra slutsatser i fråga om kostnads- effektiviteten i dessa åtgärder då studierna har metodbrister. Internationellt finns ett ganska stort antal kostnadseffektanalyser av olika åtgärder (gränsvärden, rening etc.) som syftar till att minska exponeringen för giftiga ämnen.21 Resultaten är heterogena och i den gruppen finns åtskilliga exempel på mycket höga kostnader per vunnet år. Där återfinns också mycket kostnadseffektiva åtgärder som att redu- cera blyhalten i bensin. Det andra exemplet gäller skolmiljöer och allergier, och kan repre- sentera hela problemet med inomhusmiljöer och den växande prevalen- sen av allergier.22 Studien saknar emellertid empiriskt underlag och Några fallstudier rörande åtgärder mot cancerrisk. Under- lagsmaterial till arbete, DsS 1984:1. Five hundred life-saving interventions and their cost- effectiveness. Risk Analysis 1995;15:369–390. 22Persson U., ., kostnader av- seende allergiska besvär för barn/vuxna i –1993. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 737 måste betraktas som räkneexempel. Andra svenska studier som gäller boendemiljöer behandlar radon och elektrisk säkerhet.23 I skador brukar inräknas såväl oavsiktliga som avsiktliga ska- dor/olycksfall, självmord och förgiftningar. Dödligheten på grund av skador har minskat men är detta den vanligaste dödsorsaken upp till . Skador är vanliga och kostnaderna betydande. I med 41 000 invånare beräknades samhällskostnaden till drygt 110 miljoner skador.24 Vidare är orsakssambanden relativt lätta att kartlägga (is utan sand, trösklar, lösa mattor, dålig sikt etc.), orsakerna borde vara relativt lätta att påverka och latenstiden kort. Vidare är de allra flesta skador icke-dödliga och påverkar inte behovet av sjukvård (risken för hjärtinfarkt är oberoende av händelsen stukad fot). Sam- mantaget har dessa förutsättningar skapat en uppfattning om att skadeprevention är ytterst kostnadseffektivt. Det har dock varit svårt att hitta ekonomiska utvärderingar av gjorda interventioner. En studie är från läns landsting och är när- mast en plan för en intervention.25 De ovan beskrivna förväntningarna kommer här till uttryck. Den andra studien gäller våld mot hotade kvinnor, och om det kan förebyggas med ett säkerhetspaket.26 Den tredje studien gäller prevention av fotbollsskador.27 Den studiens styrka är att den prospektivt registrerade skador i lag som lottats till interven- tion respektive kontroll. The cost-effectiveness of lifesaving interventions in . Report No 24, research, , 1996. & Brodin H. One-year Economic Consequences of Accidents in a Swedish Municipality. 25Andersson R., Hökby A., ., ., . Investering i säkerhet, en säker investering! SLL Svart Rapport 232, 1993. 26Ramsberg J. och . The cost-effectiveness of lifesaving interventions in . Report No 24, research, , 1996. 27Ekstrand J., ., ., ., . Kraftig minskning av fotbollsskador efter införande av profylaktiskt program. 1983;80:1803–1809. 738 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser Vad gäller miljö och naturfrågor finns ett antal svenska studier av betalningsvilja, och här har en som handlar om grundvatten valts ut till närmare beskrivning och värdering.28 Det andra exemplet är en kostnadseffektanalys som gäller strålning från elektromagnetiska fält.29 Kostnaden per förebyggt dödsfall blir i det fallet . Det är dock troligt att interven- tionen hade effekter (stilla oro) som inte fångas av effektmåttet vunna levnadsår. Länsstyrelse, landsting och kommuner i har presenterat Miljörelaterade folkhälsomål för . I dessa beräknas hur olika exponeringar orsakar förluster mätta i QALY:s per 1 000 invånare. Kostnader för interventioner är ännu inte beräknade. Det finns en rapport från () som heter Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta?.30 I den redovisas följande tumregler. Kostnaderna är marginalkostnader för att uppskjuta ett allvarligt skadefall: Ytterst angeläget att genomföra skyddsinsatsen Angeläget att genomföra skyddsinsatsen, särskilt om kostnaden för skyddet är i undre delen av intervallet och samhällets totala kostnad för skyddet är måttligt SSI kräver inte denna sorts insatser annat än om det 28Silvander U. Betalningsvillighetsstudier för (sportfiske och) grundvatten i . , , licenciatavhandling . 29Ramsberg J. och . The cost-effectiveness of lifesaving interventions in . Report No 24, research, , 1996. (red). Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta? Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 739 Två exempel har identifierats från området. Det ena gäller radon i dricksvatten31 och det andra gäller livsmedelshygien32. anses ha en mycket god livsmedelshygien i jämförelse med andra europeiska länder. Frågan har blivit mycket aktuell efter EU- anslutningen och problemen med galna ko-sjukan. har också beslag av salmonellasmittade livsmedel blivit omskrivna, främst importerat kött från . Bakgrunden är att salmonella är ett stort problem i många länder. De hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av matförgiftning kan vara betydande. Sjukdomarna kan på lång sikt leda till kroniska tillstånd och funktionsnedsättningar, inkomst- och produktionsför- luster. Detta har lett till att omfattande offentliga kontrollprogram genomförs för att förhindra smittspridning. I studien jämförs kostna- derna för kontroll och sjukdom orsakad av salmonella i två länder, Sve- rige och . Den svenska kontrollen är mer omfattande än den engelska vilket leder till lägre sjukdomskostnader. Å andra sidan har högre kontrollkostnad. När kostnad för kontroll och sjukdom summeras ligger högre än . Internationellt finns en del kostnadseffektanalyser och en översikt finns i Akehurst and 1993. I pågår en omfattande ekono- misk analys av prevention, men inga kostnadseffektresultat har rap- porterats ännu.33 De svenska studier som identifierats är en cost-benefit analys av fluoridering av vatten34 och en studie som behandlar preventionsstrate- 31Ramsberg J. och . The cost-effectiveness of lifesaving interventions in . Report No 24, research, , 1996. 32Persson U., . The Economic Impact of Poultryborne Salmonellosis – How Much Should be Spent on Prophylaxis? IHE Working paper 1991:7. 33Oscarsson N., Källestål C., . Methods of the Evaluation for Dental Care Costs in the Swedish Public Dental Care. Accepterad för publicering i Community Dent. Oral Epidemiology 1997. 34SOU 1980:13 Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? Rapport till Fluorberedningen. 740 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser gier för högriskpatienter35. Båda studierna är relativt gamla och torde inte vara helt relevanta . Någon svensk kostnadseffekt- eller cost-benefit analys av mödrahälso- vård har inte identifierats. Det finns dock en studie som jämför kostna- der för och kvalitet i privat respektive offentlig mödrahälsovård.36 och arrangerade 1990 en konfe- rens om mödrahälsovårdens vetenskapliga grund. Den förebyggande mödrahälsovårdens rutinprogram utvecklades i . I har följsamheten till programmet varit i det när- maste total, och praktiskt taget alla gravida gör ett stort antal (>10) rutinbesök vid mödravårdscentral. har denna uppläggning kommit att ifrågasättas, och Det står klart att stora delar av mödravår- den inte vilar på vetenskapligt underlag utan på sedvänja.37 En viktig del av mödrahälsovården är att påverka den blivande mammans levnadsvanor och det finns ett antal utländska studier av kostnadseffektivitet i rökavvänjning under graviditet. En av dessa38 valdes ut för värdering. Forskning har visat att rökning under gravidi- teten ökar risken för att barn föds för tidigt med alltför låg vikt och att dessa barn ofta måste vårdas vid särskilda neonatalavdelningar. Ran- domiserade försök har visat att kvinnor som slutar röka tidigt under graviditeten reducerar risken för tidig födsel. Rökvanorna under gravi- diteten kan påverkas genom särskilda insatser från hälso- och sjukvår- dens sida. I studien jämförs kostnaden för sådana insatser med de besparingar som skulle göras när andelen för tidigt födda barn minskar. Studien visar att besparingarna är cirka 3 gånger större än kostnaderna. 35Peterson T., ., . Selektering av riskpatienter inom barn- och ungdomstandvården. En modell för samhällsekonomisk lönsamhets- beräkning. 1983;75:885–891. 36Jonsson D. och Husberg M. Utvärdering av vårdalternativ inom mödra- hälsovården i . Kostnader, vårdkonsumtion och vårdkvalitet. 37Lindmark G., . Bättre individanpassning i framtida mödravård. Rutinkontroller vilar på svag vetenskaplig grund. 1991;88:333. 38Marks J.S., Koplan J.P., Hogue C.J.R., Dalmat M.E. A Cost-Benefit/Cost- Effectiveness Analysis of Smoking Cessation for Pregnant Women. 1990;6:282–289. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 741 Det är svårt att hitta exempel på ekonomiska analyser av barnhälsovård och skolhälsovård. Möjligen är vaccinationer ett undantag, men dessa studier utfördes i regel . Det är möjligt att barnhälsovård och skolhälsovård, i likhet med mödravård, är mer baserade på tradition än på vetenskapliga studier. Finns inga studier av effekter så är det svårt att åstadkomma ekono- miska analyser. Två svenska studier har dock identifierats. Den ena är ett hypote- tiskt screeningprogram i anslutning till barnets födelse, syftande till tidig upptäckt av allergi.39 Den andra är en analys av scoliosscreening i skolhälsovården.40 Atopi eller atopisk allergi innebär en ärvd disposition att utveckla överkänslighet och denna form av allergi förmedlas via speciella cell- fixerade och blodburna anti-kroppar som tillhör immunglobulinklass E (IgE). De vanligaste symptomen vid atopisk allergi är hösnuva, astma, eksem, nässelutslag samt mag- och tarmbesvär. I ett blodprov från navelsträngen kan IgE-halten mätas, och en hög halt är förenad med en ökad sannolikhet för allergi. Det är också möjligt att senarelägga debuten av allergi om blodprov tas. I studien summeras kostnader för screening och behandling, och man finner att en särskild screening ger en besparing på cirka 20 miljoner om den genomförs i hela landet. Samhällsbaserad hjärt- och kärlprevention startades ett flertal storskaliga försök med samhällsinriktade program mot hjärt- och kärlsjukdom (bl.a. Nord- , , Three Cities, Five Cities, Pawtucket, HeartBeat ). följdes dessa av en rad småskaliga, primärvårdsbaserade projekt i . Ett uthålligt (starta- de 1985 och pågår fortfarande) och väl utvärderat projekt bedrivs i , . Om projektet har skrivits ett flertal vetenskapliga artiklar, flera doktorsavhandlingar varav några med hälsoekonomisk inriktning. En kostnadseffektanalys som också rymmer fördelnings- 39Hjalte K., , . Cost-effectiveness of neonatal IgE- screening for atopic allergy before 7 years of age. Allergy 1987;42:97–103. 40Montgomery F., ., ., , . Screening for Scoliosis. A Cost-Effectiveness Analysis. Spine 1990;15:67–70. 742 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser aspekten41 och en willingness-to-accept studie42 beskrivs och värderas. Projektet syftade till att påverka hela befolkningen, och tyngdpunkten i interventionen riktades mot matvanor. En del i projektet var att hälsoundersöka och ge individuella råd till alla personer som det året fyllde 30, 40, 50 eller . Andra delar i projektet var att märka nyttiga livsmedel med en särskild symbol, att påverka matsedeln i skola och daghem etc. I föreliggande studie har kostnader för och effekter av projektet beräknats. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknas i flera alternativ. I huvudalternativet beräknas kostnaden till 10–per vunnet levnadsår, dvs. interventionen är mycket kostnadseffektiv. Man visade också att kostnadseffektiviteten var lika god i alla sociala grupper. Översikter inom området finns i den brittiska rapporten of the Nation, i förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program – en systematisk litteraturöver- sikt och i en avhandling.43 Health of the nation gör en översikt över såväl prevention som behandling, men cirka 10 av de analyserade åtgärderna kan räknas till folkhälsoområdet. Dels analyseras kostnadseffektivitet, dels något som kallas för target-effectiveness. Det innebär att en viss åtgärds kapa- citet att påverka uppfyllandet av vissa nationella folkhälsomål analyse- ras. har granskat ett antal utländska projekt ur den stor- skaliga generationen (inget svenskt ingår). Från dessa projekt har bara en kostnadseffektanalys publicerats, och den handlar om insatserna i Nordkarelen mellan 1972 och 1977.44,45 41Lindholm L., ., ., K. Cost-effectiveness and equity of a community-based cardiovascular disease prevention programme in , . 1996;50:190–195. 42Lindholm L., ., . Are people willing to pay for a community-based preventive program. in Health Care 1994;10:317–324. 43Lindholm L. Health Economic Evaluation of Community-Based Cardiovascular Disease Prevention. Avhandling, 1996. 44Nissinen A., Tuomilehto J., Kottke T.E., Puska P. Cost-effectiveness of the North Karelia Hypertension Program. Care 1986;24:767–781. 45Nissinen A., Tuomilehto J., ., Kottke T. Costs and benefits of community programmes for the control of hypertension. 1992;6:473–479. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 743 Prevention av psykisk ohälsa (depression) var incidensen av självmord hög, men har sedan sjun- kit och ligger nu nivå.46 En viktig orsak till självmord är depression. Ett svenskt exempel inriktat mot tidig upptäckt och bättre behandling av depression har identifierats – en intervention på som genomfördes . Den är förhållandevis väl dokumenterad i en doktorsavhandling, och ett av delarbetena är en ekonomisk analys.47 En utbildning för alla allmänläkare på som syftade till att tidigt upptäcka och bättre behandla depression genomfördes. Efter utbild- ningen gjordes en utvärdering. Konsumtion av läkemedel och sluten vård följdes liksom förekomsten av självmord. Konsekvenserna blev mycket goda, antalet självmord halverades och kostnaderna för sluten vård minskade med flera miljoner. De exempel som valts ut på ekonomisk analys av hälso- och sjukvård är läkemedelsbehandling av högt blodtryck. Skälen är tre: för det första torde läkemedelsbehandling av högt blodtryck vara den största enskilda teknologin i sjukvården. Beräkningar från visar att den är nästan dubbelt så resurskrävande som kranskärlskirurgi, trots att är ett landsting med ett mycket högt antal opera- tiva ingrepp per 100 000 invånare. För det andra så finns det flera svenska och ett stort antal utländska ekonomiska analyser. För det tredje är rökslutarprogram och samhällsbaserad hjärt- och kärlpreven- tion i viss mån substitut. De studier som valts ut är svenska, en kostnadseffektanalys publice- rad i en och en willingness-to-pay studie från 1991.48 Kostnadseffektanalysen visade följande: för att behandla hypertoni finns en rad olika läkemedelsgrupper och ett stort antal olika läke- medel. Dessa kostar olika och har olika effekt. Riskvinsten vid läke- medelsbehandling beror på blodtryckets nivå, ålder, kön och förekomst 47Rutz W., ., ., . Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the . 1992;85:457–464. 48Johannesson M., ., Borgquist L. Willingness to pay for anti- hypertensive therapy – Results from a Swedish pilot study. J of Health Economics 1991;10; 461–474. 744 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser av andra riskfaktorer. I studien beräknas kostnadseffektiviteten för olika läkemedel vid olika blodtrycksnivåer, demografiska förhållanden och förekomst av övriga riskfaktorer. Beräkningarna visar att det är mycket kostnadseffektivt att behandla äldre personer med hög risk, samt att det är ineffektivt att behandla yngre med låg risk. De margi- nella kostnadseffektkvoterna som bildas vid jämförelse mellan billiga och dyra läkemedel är regelmässigt höga. Våra kunskaper om kostnadseffektivitet eller samhällsekonomisk lön- samhet i svenskt folkhälsoarbete är begränsade. Alla sektorer utom tra- fiksäkerhet representeras av enstaka svenska studier, och kvaliteten är ojämn. Några av studierna är vetenskapliga artiklar och resten är rap- porter/liknande. Generellt sett håller de vetenskapliga artiklarna bättre kvalitet. Ett annat generellt drag är att insatser där hälso- och sjukvår- den har spelat en väsentlig roll är bättre utvärderade. Det finns exempel på kostnadseffektivt folkhälsoarbete och på mot- satsen. Det är därför inte möjligt att fälla generella omdömen om folk- hälsoarbete, lika lite som det är möjligt att fälla generella omdömen om sjukvård. Det förnuftigaste är därför att kritiskt granska folkhälsoarbe- tet och sjukvård, för att sedan kombinera de bästa delarna från de båda områdena. 25.5Kommitténs mål och åtgärder – några synpunkter med avseende på en ekonomisk analys Kommittén har valt att sätta mål för bestämningsfaktorer för hälsa och att formulera utmaningar/åtgärder som olika aktörer bör genomföra för att påverka bestämningsfaktorerna – och i förlängningen folkhälsan. Från hälsoekonomisk synpunkt är det mot den bakgrunden ange- läget att veta dels hur olika bestämningsfaktorer enskilt och till- sammans påverkar människors hälsa, dels hur olika åtgärder påverkar bestämningsfaktorerna. Det finns alltså två led i påverkan; åtgärd – bestämningsfaktor respektive bestämningsfaktor – hälsoutfall. Ledet bestämningsfaktor – hälsoutfall är epidemiologernas kompe- tensområde.