sou · GOB385d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Genom att vissa länsstyrelser utses till förvaltningsmyndigheter för- svinner också den s.k. överprövningen av ärenden från de centrala ver- ken. Det praktiska ansökningsförfarandet och beredningen av ärenden kommer även i den nya organisationen att ske vid sekretariatet i det län där projektet skall bedrivas, alltså även i de län som inte får förvalt- ningsmyndighet. Övervakningskommittéer med representanter för centrala, regionala och lokala myndigheter, arbetsmarknadens parter samt vissa andra or- ganisationer fanns under den förra programperioden och tillsätts även . För mål 3 har en särskild myndighet (Rådet för Europeiska social- fonden i , Svenska ESF–rådet) inom () inrättats. Svenska ESF–rådet är förvaltningsmyndighet för mål 3 och har inom sig en regional organisation. Dess chef utses av rege- ringen. Regeringen har i budgetpropositionen aviserat att Svenska ESF–rådet fr.o.m. inte längre kommer att utgöra en del av AMV utan vara en självständig myndighet. Den nya organisationen för strukturfonderna har kritiserats av som ett steg mot ökad statlig kon- troll över den regionala utvecklingspolitiken. Detta går, enligt förbun- den, stick i stäv mot de krav på ökad regional självstyrelse som hörs i hela landet. Förbunden menar att det nu finns en risk att kommun- och landstingspolitikers engagemang i strukturfondsarbetet kommer att minska. När det gäller mål 2–områdena uppfattar självstyrelseorganen, som tagit över det regionala utvecklingsansvaret från , den nya organisationen som ett steg tillbaka. Den harmonisering mellan insatserna via och övrigt regionalt och lokalt ut- Försöksverksamheten och angränsande verksamhet vecklingsarbete som anses nödvändig försvåras av att statliga organ utanför självstyrelselänen blir förvaltningsmyndigheter, hävdas det. Strukturfondsprogrammen har visat sig utgöra kraftfulla instrument för att bryta upp organisatoriska gränser och initiera oortodoxa samar- beten. Detta är ett resultat av en medveten politik. Strävan att koordine- ra olika aktörer för att på bästa sätt utnyttja de resurser som satsats i de olika projekten utgör ett centralt inslag i EU:s regionalpolitik. Struktur- fonderna har också tvingat fram en betydligt ökad sektorssamverkan. Strukturfonderna har haft en starkt styrande verkan på den svenska regionala utvecklingspolitiken. Såväl nationella som regionala och lo- kala utvecklingsinsatser har kommit att inordnas inom de ramar som strukturfondsprogrammen sätter. En viktig förändring jämfört med den tidigare programperioden är att strukturfondsarbetet nu kopplas sam- man med arbetet att ta fram regionala tillväxtavtal. Regeringen under- stryker i den senaste budgetpropositionen att tillväxtavtalen skall utgö- ra grunden för de nya strukturfondsprogrammen. Exempelvis skall ar- betet med att ta fram förslag till utvecklingsplaner för mål 1 organise- ras med utgångspunkt i de partnerskap som medverkat under program- perioden –1999, men också med utgångspunkt i de regionala partnerskap som bildats för framtagande av regionala tillväxtavtal. Ge- nom att strukturfondsarbetet på så sätt kopplas samman med arbetet att ta fram regionala tillväxtavtal finns en möjlighet för regeringen att ut- öva ett starkare inflytande än under den tidigare programperioden. Det bör också uppmärksammas att påpekar att lokal förankring och demokratisk legitimitet bör utgöra två grund- läggande och vägledande värden i strukturfondsarbetet. Såväl framta- gandet som genomförandet av strukturfondsprogrammen bör ske med insyn och med inflytande från förtroendevalda (SOU 1999:24, s.79). 2.11Hälso- och sjukvården i försökslänen Hälso- och sjukvårdens strukturella och finansiella problem har varit i blickpunkten –talet. Den försämrade samhällsekono- min sista år och förändrade förutsättningarna för all offentligt finansierad verksamhet. De debatter som förts och förs beträffande hälso- och sjukvårdens åtagande Försöksverksamheten och angränsande verksamhet och struktur har ofta sitt ursprung i det tidiga nittiotalet då både skat- teintäkter och statliga bidrag minskade avsevärt. Landstingen tvingades till omfattande strukturförändringar som pågår i många delar av landet. Koncentration av akutsjukvård och andra verksamheter till läns- sjukhus, ökad specialisering på länsdelssjukhus och sammanslagning av sjukhus är några exempel på åtgärder som ofta genomförts mot en stark medborgaropinion och med stor medial uppmärksamhet. Samti- digt har andra faktorer påverkat landstingens kostnadsutveckling nega- tivt. Större vårdbehov till följd av förändrad åldersstruktur samt en me- dicinsk och teknisk utveckling som gör att allt fler sjuka kan botas är några exempel på kostnadsdrivande faktorer. har bris- ten på läkare och sjuksköterskor, omvandlingen av deltidstjänster till heltidstjänster samt löneglidningen också ökat personalkostnaderna. Trots detta har flertalet landsting en gynnsam ekonomisk utveck- ling. Enligt Landstingsförbundets analys av landstingens ekonomi efter bokslut redovisar 12 landsting bättre resultat än . Totalt för landstingssektorn förbättrades resultatet med 1999. Det förklaras av stigande skatteintäkter och statliga tillskott som kompenserar och överstiger kostnadsökningarna som uppgick till . Enligt en ändring i 8 kap. 4 och 5 §§ kommunallagen (SFS 1997:615, prop 1996/97:52 och 150, bet 1996/97:FiU15, rskr 1996/97:281) skall landsting och kommuner ha en balanserad ekonomi . De landsting och kommuner som inte uppnår balans skall kunna redovisa en realistisk handlingsplan som gör att balanskravet uppnås . Hälso- och sjukvården är inte en del av försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i , , och Väst- ra . Trots detta har hälso- och sjukvårdsfrågorna ofta kommit i fokus när försöksverksamheten diskuterats. Detta torde främst ha sin förklaring i de omfattande ekonomiska och strukturella proble- men inom hälso- och sjukvården men också att sammanläggningen av flera landsting i och i sammanfaller tidsmässigt med försöksverksamheten. Att de nya regionerna/storlandstingen i och har ansvaret för försöksverksamheten har sannolikt även bidragit till att hälso- och sjukvårdens problem kopplas samman med försöken. Mot bakgrund av detta har kommittén sett det som angeläget att stu- dera eventuella avvikelser mellan hälso- och sjukvårdens ekonomiska utveckling i försökslänen och i övriga riket samt att analysera om eventuella avvikelser har ett samband med försöksverksamheten. Av särskilt intresse i detta sammanhang är att studera situationen i och och att göra en jämförelse mellan dessa och Försöksverksamheten och angränsande verksamhet , som i fråga om förutsättningar och storlek är mest likartad. har för kommitténs räkning utarbetat material som avser att belysa ovanstående frågeställningar. Detta sammanfattas i promemorian, Hälso- och sjukvården i storstadsregionerna, daterad 2000–04–06, som tillsammans med aktuella årsredovisningar och för- sökslänens kommentarer ligger till grund för följande redovisning. är huvudman för hälso- och sjukvården i det som var , samt landstingsdelen av kommun. Med drygt 1,1 miljon invåna- re är tredje största hälso- och sjukvårdshuvudman i Sve- rige. 26 700 anställda arbetar i organisationen, vilket utgör av den totala personalstyrkan i . Hälso- och sjukvården är uppdelad i fem sjukvårdsdistrikt med egna nämnder för den politiska styrningen. De tio sjukhusen och primärvården är fristående enheter med eget resultatansvar. Två av sjukhusen är bolagiserade. Hel- singborgs lasarett AB och är av landsting- et/regionen helägda bolag. I regionen finns två universitetssjukhus. Under innevarande mandatperiod styrs av en borger- lig koalition. Bland de strukturella förändringar som regionfullmäktige har beslutat om märks bl.a. ovan nämnda bolagisering, koncentration av akutverksamhet till sjukhusen i , , och samt en uppdelning av de tidigare parsjuk- husbildningarna till självständiga enheter. De skånska landstingen, exklusive kommun, hade samman- taget –1998 en positiv resultatutveckling. Detta skall dock ses mot bakgrund av att man hade det minst gynnsamma utgångsläget i hela landet då inget av de dåvarande landstingen hade positivt resultat. Det bör dock påpekas att , som inte ingår i jämförelse av de aktuella åren före regi- onbildningen, uppvisade ett positivt resultat . Utvecklingen i de båda skånska landstingen är relativt entydig. hade en mycket märkbar resultat- försämring till följd av en ökande kost- nadsvolym. Resultatet låg under större delen av perioden under genom- snittet. Genom stora neddragningar av kostnaderna 1996 och 1997 vändes trenden. hade också en positiv ut- veckling under dessa år och för sammantaget, inklusive lands- Försöksverksamheten och angränsande verksamhet tingsdelen av kommun, fortsatte den positiva trenden . Ser man enbart till kostnadsutvecklingen i hälso- och sjukvården kan man konstatera vissa avvikelser mellan och län och kommun. kommun hade under dessa år en betydligt högre kostnad för läns- och regionsjukvård än de båda landstingen räknat i kronor per invånare. låg under dessa år över riksgenomsnittet och de båda landsting- en under. 1998 hade sammantaget lägre kostnader per invånare än riket för läns- och regionsjukvård. För primärvårdskostnaderna för- håller det sig något annorlunda. läns landsting hade de högsta kostnaderna och låg över riksgenom- snittet. kommun och låg under riks- genomsnittet under båda åren. Totalt sett låg primärvårdskostnaderna för högre än 1998. Ser man till hälso- och sjukvården i sin helhet och lägger samman kostnaderna för de tre skånska huvud- männen –1998 kan man konstatera att har haft kostnader under riksgenomsnittet och att kost- nadsutvecklingen har varit mindre negativ. bokslut redovisar en fortsatt förbättring för hela koncernen jämfört med proformabokslutet . Det redovisa- de resultatet 1999 är minus , vilket är ca 500 miljo- ner kronor bättre än 1998 men drygt 140 miljoner sämre än budgeterat. Bilden av ekonomin i blir dock en annan om man grans- kar hälso- och sjukvårdens resultat separat. redovisar Re- gion ett minus på för hälso- och sjuk- vården, vilket är sämre än föregående år. Det ne- gativa resultatet förklaras med att kostnadsutvecklingen varit betydligt sämre än prognostiserat. Man kan således konstatera att ekonomi vad gäller hälso- och sjukvård har haft en relativt positiv ut- veckling –1998 men att 1999 medfört en kraftig för- sämring. Den första uppföljningen tyder också på att den nega- tiva utvecklingen fortsätter. är med 1,5 miljoner invånare den näst största sjukvårdshuvudmannen i landet. an- svarar regionen för hälso- och sjukvården i det som var Bo- huslandstinget, och samt den del av hälso- och sjukvården som var hu- vudman för. Drygt 41 000 av regionens anställda arbetar inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Hälso- och sjukvården är organiserad i sex sjukhusgrupper och en samordnad organisation för primärvård och tandvård. Den samlade sjukhusorganisationen har cirka 33 000 anställda varav knappt hälften arbetar på Sahlgrenska Universitetssjuk- Försöksverksamheten och angränsande verksamhet huset, SU, som består av enheterna Sahlgrenska, och Östra. arbetar i likhet med med en beställar/utförarmodell där har det övergripande ansva- ret och ansvaret för beställningar av primärvård och tandvård lagts på tio lokala hälso- och sjukvårdsnämnder. har en negativ ekonomisk utveckling och sam- mantaget har de tre landstingen, exklusive , uppvi- sat sämre resultat än riksgenomsnittet –1998. Bilden har dock inte varit entydig i de separata landstingen. Bohus- hade en positiv resultatutveckling och hade vid periodens slut ett bättre resultat än riket i genomsnitt. utvecklades i motsatt riktning, från att ha le- gat på riksgenomsnittet till ett resultat avsevärt under riksge- nomsnittet 1998. hade en relativt stabil ut- veckling , med en mindre förbättring 1997 och en tillba- kagång 1998. Resultatet 1998 var dock fortfarande bättre än riksge- nomsnittet. Kostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvård, beräknad i kronor per invånare har dock varit relativt likartad i de tre landstingen. Kost- naderna för läns- och regionsjukvård har ökat successivt under perio- den. Ökningstakten har varit lägre i och i än i . Alla tre landstingen har dock legat under rikssnittet un- der de tre åren. har däremot haft högre kostnader än riket i övrigt . Särskilt markant var skillnaden . Totalt sett låg kostnaderna för läns- och regionsjukvården i Väst- ra , inklusive , under riksgenomsnittet un- der åren 1996–1998. Primärvårdskostnaderna fördelade sig något annorlunda . De tre landstingen hade primärvårdskostnader som översteg riksgenomsnittet med undantag av . Ökningstakten var mycket hög i de tre landstingen . hade däremot betydligt lägre kost- nader för primärvård . Sammantaget –1998 hade , inklusive , primärvårds- kostnader per invånare som låg i nivå med riksgenomsnittet. Kostnaderna för den samlade hälso- och sjukvården i Västra Göta- land utvecklades negativt –1998 men låg ändå under riksgenomsnittet. Vid en jämförelse med kan man dock konstatera att har haft en mer negativ kostnadsutveck- ling. Bokslutet för visar på ett totalt un- derskott på . Jämfört med proformaresultatet är det en mindre förbättring men de första delårsresultaten år Försöksverksamheten och angränsande verksamhet 2000 tyder på en negativ utveckling. Prognosen för för hela regionen är minus vilket är mer än budgeterat. För hälso- och sjukvården visade upp ett resultat på minus . Första delårsre- sultatet tyder på en försämring till minus för helår. har ett omfattande strukturförslag lagts fram syftande till att komma till rätta med den negativa kostnadsut- vecklingen. är med 1,8 miljoner invånare landets största huvudman för hälso- och sjukvård. Med sina speciella förutsätt- ningar och det utökade ansvar som har för bl.a. samhällsplanering är det den region utanför försökslänen som mest lämpar sig som jämförelseobjekt. Antalet anställda i hela är 44 000 varav drygt 40 000 är sysselsatta inom hälso- och sjukvården. är uppdelat i sex sjukvårdsområden med egna nämnder. Sex sjukhus drivs av varav tre, sjuk- huset, och , bedriver regionsjukvård. Det av tidigare helägda bolaget privati- serades . har haft en mer negativ resultatutveckling än riket –1998. hade ett positivt resultat och låg fortfarande över riksgenomsnittet . 1998 och 1999 har dock resultaten varit sämre än i riket i övrigt. Försämringen mellan förklaras delvis av att man i likhet med Västra Gö- taland har genomfört en skattesänkning. landstings kostnader för läns- och regionsjukvård var, räknat i kronor per invånare, högre än riksgenomsnittet –1998 och avsevärt högre än motsvarande kostnader i de båda andra storstadsregionerna. Primärvårdskostnaderna låg däremot under riksgenomsnittet . Den sammantagna kostnaden per invånare för hälso- och sjukvården i låg un- der hela perioden över riksgenomsnittet och över motsvarande kostna- der i och . bokslut visar upp ett negativt resultat för hela koncernen som uppgår till minus 1 591 miljoner kro- nor. Motsvarande siffra för hälso- och sjukvården är minus 1 057 mil- joner kronor. Sammanfattningsvis kan det konstateras att hälso- och sjukvården i storstadsregionerna har betydande ekonomiska problem. De första pro- gnoserna tyder inte heller på att trenden har kunnat vändas vilket också bekräftas i och delårsrap- porter för . Det krävs mycket omfattande åt- gärder för att ekonomisk balans skall kunna uppnås. Försöksverksamheten och angränsande verksamhet gionerna måste förbättra sina resultat med ca 2–för att uppnå balans . bör det noteras att utvecklingen inte har varit helt entydig i de tre storstadsregionerna. Utvecklingen har – 1999 varit mer negativ i och i Västra Göta- landsregionen än i . Vid en jämförelse mellan och och kommun åren 1996–1998 framstår dock likheterna som mer uppenbara vilket kan tyda på att den ekono- miska utvecklingen i vissa delar har samband med storstadsområdenas struktur. har i sin analys inte kunnat finna några uppen- bara samband mellan utvecklingen i hälso- och sjukvården och den re- gionala försöksverksamheten eller länssammanslagningarna i och . De strukturella förändringar som pågår i och har enligt mycket små samband med bildandet av storregionerna och strukturför- ändringarna inleddes i många fall innan regionerna bildades. Även i har arbetat med samma typ av strukturför- ändringar. Under innevarande mandatperiod har dessutom alla tre stor- stadsregionerna präglats av förändringar som mer torde vara relaterade till politiska majoritetsförhållanden än till regionbildningarna i Syd- och . konstaterar också beträffande att den komplicerade beslutssituation som rått i regio- nen inte har haft sin motsvarighet i . Situationen i Västra Göta- land beror sannolikt därför i större utsträckning på de särskilda förut- sättningar som rått i regionen i början av innevarande mandatperiod än på regionbildningen som sådan. menar att den tydligaste kopplingen mellan re- gionbildningarna och förutsättningarna för sjukvårdspolitiken finns på den administrativa sidan och att en hel del kraft har gått åt till lokalise- ring av administrativa enheter, förläggning av sammanträden m.m. län och är inte på samma sätt som och relevanta för en studie av det eventuella sambandet mellan hälso- och sjukvårdens utveckling och försöksverk- samheten. I län ligger hälso- och sjukvården och försöksverk- samheten i skilda organisationer. En viss renodling av upp- gifter har dock skett i och med att regionförbundet tagit över en del av uppgifter. Vad gäller skiljer sig förutsättningarna i Försöksverksamheten och angränsande verksamhet och med att är en landstingsfri kommun där häl- so- och sjukvård är en del av den totala kommunala verksamheten. läns landsting, som har en total omslutning på ca. 4,3 mil- jarder kronor, uppvisar ett underskott för den totala verksamheten på . Det är en förbättring jämfört med då underskottet var och en förbättring jämfört med budget 1999 med . Kostnadsutveckling- en är dock negativ och från sida ser man inte någon möj- lighet att uppnå ekonomisk balans utan tillskott från staten. Någon förändring av skattesatsen är inte planerad. I är hälso- och sjukvården en del av den kommu- nala verksamheten som totalt har en omslutning på 2,4 miljarder kro- nor. 1999 blev kommunens resultat ett underskott som uppgick till , vilket var en försämring från föregående år då under- skottet var . Hälso- och sjukvården sorterar under fyra vårdnämnder, tillsammans med övrig vård, omsorg och so- cialbidrag. Mot bakgrund av detta är det svårt att särskilja hälso- och sjukvårdens ekonomi specifikt. Det kan dock konstateras att de fyra vårdnämnderna står för av samtliga nämnders un- derskott på . Det förklaras bl.a. av högre kostnader än beräknat för primärvård och utomlänsvård. träder en ny organisation i kraft där hälso- och sjukvård samt tandvård samlas under en gemensam nämnd, vilket innebär att den vårdverksamhet som annars sorterar under landstingen samlas i en organisation. räknar med att uppnå ekonomisk balans utan föränd- rad utdebitering. I den nämnda promemorian, Hälso- och sjukvården i storstadsregioner- na, formuleras tre frågor som samtliga fyra självstyrelseorgan har be- svarat. Frågorna avser underlagsmaterial och om detta ger en rättvisande bild av hälso- och sjukvården i regionen. Vida- re hälso- och sjukvårdens betydelse för den regionala utvecklingen och omvänt samt vilken betydelse hälso- och sjukvården bör tillmätas vid en utvärdering av försöksverksamheten med ändrad regional ansvars- fördelning. Synpunkter på underlagsmaterialet har av förklarliga skäl endast lämnats av regionstyrelserna i och då detta avser storstadsregionerna. delar uppfattningen att sambandet mellan hälso- och sjukvårdspolitikens inriktning och bildandet av de nya regionerna är svagt. Man framhåller de stora potentiella samordningsvinster som re- Försöksverksamheten och angränsande verksamhet gionbildningen kan medföra men konstaterar också att tidigare förvänt- ningar inte har infriats. påpekar vidare svårigheterna att dra slutsatser ur ett material från olika databaser, där jämförbarheten mellan åren och mellan olika huvudmän inte är säkerställd. Man in- stämmer dock i att bilden är entydig beträffande såväl storstadsregio- nernas som andra landstings uppenbara svårigheter att uppnå ekono- misk balans. I ser ett tydligt samband mellan re- gionbildningen och hälso- och sjukvården, mot bakgrund av att de tidi- gare länsgränserna utgjorde ett hinder i utvecklandet av regionens sjuk- vårdsstruktur genom samordning. Beträffande hälso- och sjukvårdens ekonomiska problem, som väckt störst intresse hos medborgare och massmedia, konstateras att dessa fanns redan innan regionen kom till och att det är ett långsiktigt arbete som krävs för att komma till rätta med budgetunderskottet. ställer sig i huvudsak bakom underlagsmaterialets kommentarer och analyser men man menar att det inte är fullständigt utan redovisning av andra faktorer som struktur, behovsuppfyllelse, kösituation och kvalitet. Man ser det också som angeläget att analysera om underskotten är att hänföra till kostnads- eller intäktsproblem. Beträffande frågan om hälso- och sjukvårdens betydelse för den re- gionala utvecklingen och omvänt är samtliga självstyrelseorgan sam- stämmiga om att den är avsevärd. Från i första hand och , men även län, framhålls sambanden mellan kvalificerad hälso- och sjukvård, forskning och näringsliv och att dessa fungerar som en motor i den regionala utvecklingen. Som exempel nämns den medicinska och biotekniska industri som växer upp kring den avancerade sjukvården. Det kan härvid påpekas att sambanden mellan forskning, medicinsk industri och regional utveckling lyfts fram även i det förslag till regionalt självstyrelseorgan som utarbetats i . Bra hälso- och sjukvård framhålls också som en viktig faktor både för enskilda medborgare och för företag och att den därmed har stor betydelse för regionens samlade livsmiljö och konkurrenskraft. Regi- onstyrelsen i menar också att hälso- och sjukvården i kraft av sin storlek och bredd kan spela stor roll för t.ex. teknikupp- handling och vara föregångare när det gäller goda miljöval, jämställd- het och integration. Samtliga självstyrelseorgan lyfter också fram häl- so- och sjukvårdens betydelse för sysselsättningen. När det gäller den omvända frågeställningen kan det konstateras att alla självstyrelseorganen tillmäter den regionala utvecklingen stor be- tydelse för hälso- och sjukvården då en positiv regional utveckling ge- nererar resurser i form av ökade skatteintäkter. Försöksverksamheten och angränsande verksamhet Beträffande hälso- och sjukvårdens betydelse vid utvärdering av försöket menar man i att de speciella förutsättningar som gällt bör beaktas. Man pekar bl.a. på genomförandet av organisatoriska förändringar, som läns- och landstingssammanläggningarna samt ska- pandet av en ny politisk och administrativ organisation, vilka tidsmäs- sigt sammanföll med övertagandet av det regionala utvecklingsansva- ret. Man pekar också, i likhet med , på den massmedi- ala fokuseringen på hälso- och sjukvårdens ekonomiska problem och betonar att de regionala utvecklingsfrågorna har hanterats i bred poli- tisk enighet och samsyn. De resurser som staten överfört till självsty- relseorganet har ograverat använts för regional utveckling. I poängterar man vidare vikten av att ha ett direktvalt regionfullmäktige, då det politiska ansvaret därmed lättare kan utkrä- vas. Man framhåller också att den beskattningsrätt som direktvalet medför skapar större handlingsutrymme. Även i menar att hänsyn måste tas vid utvärderingen till de omfattande organisatoriska förändringar som genomförts parallellt med försöksverksamheten. po- ängterar att problemen i väsentliga delar har tagits över från de tidigare sjukvårdhuvudmännen. I de regionala utvecklingsfrågorna råder bred enighet i regionen.