sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Det paradoxala är att den sneda åldersfördelningen accen- tuerats som hög arbetslöshet och familjens instabilitet har förskjutit riskerna mot de yngre åldersgrupperna. Välfärdspolitiken har inte förändrats för att möta denna nya situation annat än på ett fåtal ställen som i och på Antipoderna. Parallellt har spänningen mellan karriär och familj, ökningen av andelen enpersonshushåll samt den ökande medellivslängden bidragit till en ökad efterfrågan på vård och omsorg. Trots detta är de flesta välfärdsstater, undantaget Skandi- navien och delvis och , negativa till tjänster inom välfärden och mer inriktade på transfereringar.15 Diskussionen om välfärdsstaten pågår alltså. Var den landar får konsekvenser för avvägningarna av ansvar inom hälsopolitiken. Den andra ledden att föra diskussionen på utgörs av de olika politikområdena; arbetsmarknadspolitik, bostadspolitik, trafikpolitik osv. Ambitioner och substans på dessa områden leder fram till vilket ansvar det offentliga tar på sig och påverkar också vad som lämnas till 15 , G. The sustainability of welfare states into the twenty-first century. 2000; 30:1:1 12. 566 Individens och samhällets ansvar för hälsan Det får i sin tur konsekvenser för hälsopolitiken, som omvänt kan influera respektive politikområde. Den tredje ledden för diskussionen utgår från de olika hälsostrate- gierna och målen. Beroende på hur dessa ser ut diskuteras konkret, och för varje strategi specifikt, hur ansvaret mellan individ och samhälle skall fördelas. Oavsett på vilken ledd diskussionen förs är det angeläget att analy- sera hur den framtida utvecklingen kommer att aktualisera föränd- ringarna i ansvarsfördelningen. Det utgör temat för detta kapitels slutavsnitt. 16.5Förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen Förändringar av ansvarsfördelningen mellan individen och samhället kan aktualiseras av flera olika skäl. Grundläggande förskjut- ningar av värderingar liksom nya sociala strukturer kan ge nya förut- sättningar för hälsopolitiken. De aspekter som här skall tas upp är dock mer praktiska och näraliggande: demografin, ett mer heterogent sam- hälle, den medicinska och tekniska utvecklingen, individens ökade kunskaper samt internationaliseringen. Vi har , som bekant, världens äldsta befolkning tillsammans med och . av befolkningen är . Att räkna ut hur många äldre vi skall bli i en (överskådlig) framtid kan synas enkelt: de flesta av oss finns ju här . Men vad som hänt under den senare delen av är att dödligheten (särkilt bland männen och bland de äldsta) minskat på ett sätt som demograferna inte kunde förutse. Fortsätter den trenden kommer att ha 830 000 personer . Det skall jämföras med ; inte långt ifrån en fördubbling alltså. Den stora frågan blir då vad detta kommer att leda till i form av vårdbehövande. Vad händer med sjuk- historien när människan blir äldre? En hypotes är utsträckt sjuklighet. Konsekvensen är att fler äldreår leder till ökat behov av vård och omsorg. Detta är fortfarande vad många forskare tror på. En annan hypotes är oförändrad sjuklighet. Det bygger på antagandet om samma sjukhistoria fast vid högre ålder. En tredje hypotes kan vara en positiv hälsoutveckling. Det finns ett antal Individens och samhällets ansvar för hälsan 567 studier i olika länder, som tyder på att så kan vara fallet, bl.a. en som redovisas i bilaga 8 till /2000. Men även med det mest gynnsamma antagandet kommer utveck- lingen att leda till större krav på vården. Folkhälsoarbetet kan leda till minskad risk för tidig död och till bättre livskvalitet. Totalt sett leder dock ett sådant arbete till ökade behov för en äldre befolkning; detta kallas ibland för den medicinska paradoxen. Hur de äldre mår är beroende av många förhållanden, inte minst av de sociala relationer man byggt upp tidigare i livet. Individen har ett givet ansvar för detta. Men även samhället har motiv att av jämlik- hetsskäl ta mer ansvar för dessa relationer. Det gäller också av ekono- miska skäl, för att förebygga vårdbehov. 16.5.2Ett mer heterogent samhälle En stor andel av befolkningen kommer att ha sina rötter i andra länder än . Inom kommer var fjärde person att vara första eller andra generationens invandrare. Bland dem har en del tidigare haft sämre förutsättningar när det gäller att uppnå en god hälsa. Det kan leda till ökade behov i högre åldrar. I sin sammanfattande genomgång konstaterar i betänkandet Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) att försäm- ringar framträder för framför allt tre grupper, nämligen utrikes födda personer, ensamstående mödrar och yngre personer. Dessa grupper har fått vidkännas en kraftigt minskad sysselsättningsnivå , vilket avspeglats i att de i högre grad än andra fått ekonomiska pro- blem. De utrikes födda, ensamstående mödrar och yngre har drabbats hårdare än andra också när det gäller andra aspekter av välfärden. Exempelvis tycks det psykiska välbefinnandet framför allt ha förvärrats för yngre personer. Utrikes födda personer uppvisar särskilda brister vad gäller politiska resurser och social förankring. Ensamma mödrar är i större utsträckning än många andra grupper utsatta för våld och hot om våld. Det bör tilläggas att de långtidsarbetslösas ekonomiska situa- tion blivit alltmer pressad under 1990-talet.16 Ser vi på ohälsan skedde det under den första delen av en ökning av den självskattade ohälsan, följt av en tendens till minskning från mitten av decenniet. Ohälsan är inte jämnt fördelad mellan olika befolkningsgrupper; äldre, kvinnor, utrikes födda och arbetare är grup- per med relativt sett högre förekomst av hälsoproblem än yngre, män, svenskfödda och tjänstemän. Skillnaderna här har dock inte ökat under 16 SOU 2000:3. 568 Individens och samhällets ansvar för hälsan ; här handlar det antagligen om längre inkubationstider. Ett annat mått är dödligheten. Den har minskat och den utvecklingen har fortsatt . Män uppvisar högre dödlighet än kvinnor, men skillnaderna tenderar att minska. Arbetare har högre dödlighet än tjänstemän. Utvecklingen har inneburit att klasskillnader i dödlighet hållit sig oförändrade bland män men ökat bland kvinnor. Kvinnor i okvalificerade arbetaryrken är en av de få grupper för vilka dödligheten inte gått ner . Om denna utveckling fortsätter kan det få konsekvenser för folk- hälsan och för fördelningen av ansvaret mellan individ och samhälle. Ett antal frågor måste därför diskuteras utifrån den grundläggande inställning till spänningen mellan individens frihet och det sociala sammanhanget individen lever i: Vilka är implikationerna för individens och samhällets ansvar för hälsan? Förändras individens förmåga och möjligheter att forma sitt liv? Måste samhället särskilt överväga hur de sämst ställda grupperna skall kunna ges bättre förutsättningar? 16.5.3Den medicinska och tekniska utvecklingen Den medicinska och tekniska utvecklingen kommer naturligtvis också att ha betydelse framöver. Till stor del handlar detta mer om sjukvården än om hälsovården. Men det är inte svårt att se exempel på områden som också kan få betydelse för att främja hälsan och förebygga sjukdomar. Framsteg inom molekylärgenetik har identifierats som en av de teknologiska trender som kommer att få störst betydelse under de närmaste decennierna. Medicinsk bioteknologi kan ses som verktyget för att använda de ökade kunskaperna från molekylärgenetiken i praktisk sjukvård. Bioingenjörskonsten applicerar ingenjörsprinciper på våra ökade kunskaper om den mänskliga biologin genom framsteg på områden som cellbiologi och nya material.17 En annan del av den tekniska utvecklingen rör IT och telekommuni- kation. Den utvecklingen ger nya förutsättningar för kontakter mellan patienter, mellan patienten och sjukvården samt inom olika delar av sjukvården. 17 Se vidare t.ex. Science and Technology. In: Policy futures for UK health. Nuffield Trust, 1999. Individens och samhällets ansvar för hälsan 569 16.5.4Ökade kunskaper hos individen Individens kunskaper om hälsa och vård förbättras och att den enskil- des vilja och förmåga till deltagande ökar. Detta underlättas också av den nya informationstekniken, som gör det lättare att söka och finna kunskap. Individerna kommer att bli mer aktiva. Det innebär bl.a. att de kommer att hämta information från hjälp Dig själv-böcker, videos och databaser och ständigt fråga efter mer. De kommer också att kräva bevis på kvalitet och expertkunnande. Under de två sista decennierna av mer än fördubblades antalet akademiker i . Antalet gymnasieutbildade ökade . Högutbildade och högavlönade har större krav på sjukvården. Morgondagens patient kommer att vara en krävande konsument och en medveten konsument. Denna utveckling kommer att ge individerna större förutsättningar att ta ansvar för sin egen och de närståendes hälsa. Men det finns också risker i utvecklingen. Dessa risker har att göra med den enskildes begränsade förmåga att kunna värdera informationen. Starka multi- nationella kommersiella intressen leder till behov av insatser från sam- hället för att skydda konsumenten och öka möjligheterna för individen att kunna hitta och välja rätt när det gäller tjänster och produkter. Här avses sådana tjänster och produkter med koppling till livsstilen som individen kan påverka. Stora delar av det som inverkar på den enskildes hälsa, som t.ex. stressfaktorer av olika slag, ligger dock inte enbart på individnivån. Det ökande internationella kontaktmönstret kan i olika avseende tänkas påverka individens respektive samhällets ansvar. Detta kan ske på flera olika sätt. Institutionella förändringar: Exempelvis förändringar av och normer. Globaliserad information: Exempelvis via Internet. Globaliserade konsumtionsmönster: Exempelvis genom marknads- föring samt fri rörlighet av varor, tjänster och kapital. Det är inte självklart i vilken riktning denna påverkan kommer att gå. I vissa avseenden kommer hälsoeffekterna att vara positiva, i andra kommer de att medföra ökade risker. Internationaliseringen kan också leda till förskjutningar av maktförhållanden och att skilda grupper påverkas i olika grad. 570 Individens och samhällets ansvar för hälsan Informationssamhället och utbildningssamhället kopplat till mer omfattande marknadsföring och reklam gör att medborgarna kommer att få mycket mer kunskaper än tidigare, även om budskapen också kan antas bli förvirrande i viss utsträckning och ibland felaktiga. Samhällets roll bör mot den bakgrunden vara att tillhandahålla en vetenskapligt baserad saklig information om vad som påverkar hälsan. En annan aspekt är människors förmåga och möjlighet att också själva organisera sånt som är bra för hälsan; kooperativ, anonyma alkoholister, pensionärer som ordnar promenader för att nämna några exempel. Detta kan leda till delvis nya former för ett gemensamt ansvarstagande mellan individen och samhället. Det finns skäl för att söka ta del av erfarenheter från olika länder med skilda traditioner på detta område. En viktig fråga blir hur samhället kan stödja denna utveckling. Den framtida utvecklingen reser nya krav på folkhälsoarbetet. Enbart individens eget ansvar räcker inte. Individens levnadsmöjlig- heter påverkas av sociala och ekonomiska strukturer. En förutsättning för att alla individer skall kunna göra ett eget val är att alla har någor- lunda lika utgångspunkter. Samhället har ett ansvar för detta; genom den generella välfärdspolitiken och den ekonomiska politiken liksom genom konkreta insatser på en mängd olika politikområden. 17Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet1 redovisade i sitt första delbetänkande (SOU 1998:43) att ett stort antal myndigheter inom olika sektorer har verksamheter som påverkar folkhälsan. För att få en närmare kunskap om folkhälsoaspekterna av det arbete som utförs har kommittén genomfört en kartläggning och analys av 32 myndigheters och tre andra nationella aktörers verksamheter. Myndigheterna är följande: , , , , , , , , , , , , , , , Läke- medelsverket, , Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, Ombudsmannen mot etnisk diskri- minering, , , , , , , , i skolan, , , Statens strål- skyddsinstitut, och . Övriga tre aktörer är , och . Frågor har ställts till respektive aktör om verksamhetens inriktning, mål och författningsstöd, metoder (verktyg) i verksamheten samt vilka nivåer verksamheten riktas till – nationell, regional respektive lokal nivå. Vidare har frågor ställts om verksamhetens betydelse från folkhälsosynpunkt, former för samverkan med andra aktörer och ansvarsfördelningen mellan aktörerna. Samtliga aktörer har också fått 1 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. Texten sammanfattar delar av sekretariatets rapport till kommittén, Myndigheternas folkhälsoansvar – en kartläggning och analys av roller och ansvar inom folkhälsoområdet, Under- lagsrapport nr 19, : 2000. 572 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet frågor om vilken syn de har på de förslag till mål och åtgärder som kommittén redovisade i sitt andra delbetänkande (SOU 1999:137). Aktörernas svar redovisas i sin helhet i Underlagsrapport nr 19, Myn- digheternas folkhälsoansvar – en kartläggning och analys av myndig- heternas roller och ansvar inom folkhälsoområdet. I detta kapitel skall formerna för samverkan och ansvarsfördel- ningen mellan aktörerna redovisas så som samverkan respektive ansvarsfördelningen framträder i svaren. Vidare skall en bedömning göras av behovet av sektorsstrategier på myndighetsnivån mot bak- grund av den bild som framträder genom svaren. Vid redovisningen grupperas aktörerna enligt de sakområden som kommittén belyser i SOU 1999:137; arbetsmiljö, arbetsmarknad, ekonomisk trygghet, innemiljö, utemiljö, rekreation, mat och matvanor, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, narkotika, läkemedel, skador, hudcancer, allergier, sexuellt överförbara sjukdomar (STD), barn och ungdom, äldre och invandrare. Vidare anges att några aktörer har en områdesövergripande inriktning i sin verksamhet. 17.2Aktörernas redovisning av samverkan I avsnittet redovisas aktörernas svar beträffande samverkan inom de olika sakområdena. Samverkan finns inom i stort sett alla sakområden, men i varierande grad. uppger att inom praktiskt taget samtliga av institu- tets programområden har samverkansgrupper etablerats på nationell nivå. Inriktningen har varierat över tiden och gällt t.ex. samordning inom skolans område, utarbetande av gemensamma policies och sam- verkansprojekt, t.ex. allergisatsningen Inne 99 och den statistikgrupp som arbetar för att få fram bättre statistik kring alkohol- och narko- tikafrågorna. Inom institutet finns den s.k. generaldirektörsgruppen för folkhälso- frågor med tjugotalet myndigheter inkl. kommun- och landstings- förbunden. Via den s.k. Nationella samrådsgruppen, där , , och ingår, sker kontinuerligt informations- och erfarenhetsutbyte, stöd till Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, liksom samordning av insatser riktade till landsting och kommuner. Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 573 arbetar med nätverk både som metod och orga- nisationsform. är engagerat i följande nätverk och motsvarande: Nätverket för folkhälsoarbete i medelstora städer, Nät- verket för folkhälsoarbete i större städer, Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, En säker och trygg kommun, Landstingens kontakt- personer i skadepreventiva frågor, Svenska hjälminitiativgruppen, samverkansgrupp för myndigheter i skadepreven- tiva frågor, , Landstingens och storstadsregionernas kontakt- personer för hiv/STD, Nationell samverkansgrupp mot hiv/STD, Allergianpassade kommuner, Länskontaktpersoner för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser, Svenskt nätverk för tobaksprevention, Hälsofrämjande sjukhus, Nätverket hälsofrämjande skola, Svensk före- ning för folkhälsoarbete, Referensgruppen för regionalt och lokalt folkhälsoarbete inom området kost och fysisk aktivitet och Nätverk för folkhälsoarbete bland äldre. bedriver en mycket bred samverkan såväl nationellt som internationellt. I folkhälsofrågor sker ett nära samarbete med , och Landstingsförbun- det. har bl.a. tillsammans med dessa tre initierat bildan- det av Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete. och är representerade i och stöder verksamheten ekonomiskt. upprättas ett avtal där samarbetet närmare preciseras. Bland samarbetspartners i hälsoskydds-, smitt- skydds- och folkhälsofrågor kan också nämnas Arbetarskyddsstyrelsen, , , , , , , Livsmedels- verket, , , , , munikationsanalys, , , rinärmedicinska anstalt, , samt . Inom verkets samtliga verksamheter bedrivs ett brett internationellt arbete. och har ett för- djupat samarbete bl.a. inom folkhälsoområdet. En gemensam beredning mellan de båda förbunden där folkhälsofrågor sorterar har börjat sitt arbete fr.o.m. . Förbunden ingår i ett flertal nätverk. Bl.a. stödjer gemensamt med och nätverk för lokalt folkhälso- arbete, vilkas medlemmar huvudsakligen består av kommuner och landsting men även av organisationer och föreningar. 574 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet Inom arbetsmiljöområdet förekommer nära samverkan mellan olika tillsynsmyndigheter. samverkar bl.a. med Social- styrelsen, , , Sjösäkerhets- verket, , och . Inom området sker även en bred samverkan mellan Arbetarskydds- verket, , , , För- säkringskassan, , och . Arbetarskyddsstyrelsen skall aktivt samverka med Arbets- marknadsstyrelsen, och för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Formerna för och inriktningen av samverkan varierar beroende på vilken aktör samverkan sker med. Som ett exempel kan nämnas sam- verkan mellan och om arbets- anpassning och rehabilitering. I samtliga distrikt utom ett, finns ett samverkansavtal och den allmänna bedömningen är att effektiviteten har ökat påtagligt när det gäller tillsynen av hur arbetsgivarna sköter sin arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Samverkan mellan och andra myndigheter bedrivs i Cesargruppen som är en central samverkansgrupp för arbets- miljö- och rehabiliteringsfrågor. Förutom , Arbetsmark- nadsstyrelsen och ingår och i gruppen. Cesargruppen har fungerat som styrgrupp för utvärderingen av det s.k. FRISAM-pro- jektet. Tillsammans med arbetsmarknadens parter, handikapporganisa- tioner och andra myndigheter ingår Arbetarskyddsstyrelsen i Arbets- marknadsverkets delegation för yrkesinriktad rehabilitering. Styrelsen ingår också i Socialförsäkringsdelegation. Härigenom kan information om nyheter som rör andra myndigheters rehabiliteringsverksamhet snabbt komma ut till berörda personer av . genomför relativt få sam- inspektioner med . Det finns flera hinder för ett för- bättrat samarbete mellan och . Ett hinder är att båda organisationerna är resursmässigt ansträngda, varför det ibland är svårt att prioritera samverkan framför andra viktiga insat- ser. Inom arbetsmiljöområdet sker en bred samverkan mellan , , m.fl. När det gäller folkhälsoarbete finns bl.a. genom vissa enheter ett etablerat samarbete med folkhälsoaktörer, t.ex. . har bl.a. haft ett samarbete med Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 575 institutet vad gäller . genomfördes en konferens om Framtidens hälsofrämjande arbetsplatser som samarrangerades av och . genomfördes bl.a. konfe- rensen Hälsorisker och utmaningar i det nya arbetslivet tillsammans med och . (IPM) med en rad myndigheter, institutioner och organisationer i syfte att åstadkomma ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna för psykosocial miljömedicinsk forskning. Exempel på sådana myndigheter som IPM samverkar med är , samt en rad andra universitet utanför . IPM skall också biträda i dess utvecklingsarbete inom den psykosociala miljömedicinen. Myndigheten skall även verka för att erfarenheter och rön från den psykosociala medicinska forskningen blir kända och nyttiggjorda. lades ett omfattande arbete ned på alla nivåer för att förstärka samverkan i rehabiliteringsfrågor så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet upp- nås. samarbetar med , och vad gäller dessa frågor. Som exempel på samverkansformer är den tidigare omnämnda Cesar- gruppen. Samverkan är frivillig och genomförs med egna medel, eget ansvar och egen kompetens med målet att varje individs arbetsför- måga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att för- sörja sig genom arbete. Det finns också exempel på mer otraditionella projekt. Projekt för t.ex. arbetshandikappade möjliggör för arbetsför- medlingen och att arbeta med sårbara och utsatta grupper. De projekt som genomförts visar på en mångfald av nya grepp och idéer. samverkar med bl.a. brukarorganisationer och arbetsgivare. Syftet med samtliga projekt är att skapa förutsätt- ningar för sysselsättning och inkomstbringande arbete för arbets- sökande med svåra och oftast långvariga funktionshinder. Arbetsmark- nadsverkets engagemang inom EU avseende folkhälsoområdet knyter an till arbetsliv och hälsa. Olika initiativ har tagits på alla nivåer inom organisationen. Exempel på samverkansformer är Socialfonden inom som stöder utvecklingsprojekt för att bekämpa arbetslöshet och Horizon, som syftar till att underlätta för handi- 576 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet kappade att få arbete. for Mental Health (ERC-WFMH) driver frågor av betydelse för psykiskt och psykosocialt arbetshandikappade. Tillsammans med , CEFEC, Network of (Ex.) Users and Survivors of Psychiatry and WAPR samarbetar man med WHO och representanter från ett dussintal länder i EU. () arbetar för att reducera kriminalitet inom EU. Inom området diskriminering främst vad gäller arbetsmarknaden samverkar DO och de övriga ombudsmännen mot diskriminering; JämO, HomO och och . Samarbetet med dessa myndigheter omfattar bl.a. överläggningar samt utbildningsinsatser om diskriminering. , JämO, DO och HomO har tagit fram en handbok om hur arbetsgivare kan undvika att diskriminera människor på grund av etnisk bakgrund, funktionsnedsättning, kön eller sexuell läggning. Handikappombuds- mannen har överläggningar med bl.a. för att utbyta information i syfte att undvika dubbelarbete. HomO samverkar främst med , de andra ombudsmannamyndigheterna, arbetsmarknadens parter och homo- sexuellas organisationer. Framförallt genom den intensiva utbildnings- och informationsverksamheten har många samverkansliknande kon- takter förekommit även med t.ex. polisväsendet, utbildningssektorn, kommuner och landsting samt internationella organ för bevakning av mänskliga rättigheter. Samverkan förekommer mellan , försäkrings- kassorna och sjukvården. Försäkringskassorna och sjukvårdshuvud- männen har möjligheter att efter överenskommelse använda särskilda Dagmarmedel för insatser inom sjukvården som minskar vårdköer och effektiviserar rehabiliteringen. Medlen kan också användas till insatser som syftar till att förebygga sjukdom. När det gäller radonfrågor har tagit initiativ till samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer och bildat olika samarbetsgrupper. Institutet leder en sam- arbetsgrupp för de myndigheter som arbetar med radonfrågor. I grup- pen ingår förutom även Arbetarskyddsstyrel- Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 577 sen, , , och . Syftet med gruppen är att informera om vad som pågår inom olika myndigheter och kommuner och att diskutera aktuella radonfrågor. När det gäller innemiljöområdet föreligger en nära samverkan mellan ett flertal myndigheter med särskild inriktning på folkhälsa. samverkar t.ex. med , , , , , , samt olika före- trädare för den miljömedicinska forskningen. Planeringsavdelningen vid har omfattande kontakter med ett flertal centrala myndig- heter samt länsstyrelserna och kommunerna som har ansvar för att bistå med faktaunderlag för hushållning med mark och vatten. samverkade med och andra centrala myndigheter, bygg- och fastighetsbranschen, boende m.fl. vad gäller satsningen på det s.k. . arbetar genom information till byggbranschen, kommuner och enskilda med frågor avseende hur en god inomhusmiljö kan säker- ställas.