sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medelstora städer, liksom kommun, anser att skriv- ningen bör förtydligas. vill i stället för minskad segregation skriva ökad integration Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassats efter deras behov. efterlyser att detta mål konkretiseras. Bl.a. lyfter ombudsmannen fram språket som ett viktigt verktyg för framgångsrik utbildning. anser att målet bör omformuleras till utbildning som anpassas efter deras behov till och med gymnasie- nivån. menar att målet bör förtydligas och efter- lyser en starkare skrivning än bör. Strategi 6 – Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade likvärdiga möjligheter till att forma sina liv efter sina behov , Nätverken för folkhälsoarbete i Större och Medel- stora städer och några kommuner menar att det inte är funktionellt att behandla alla äldre och långvarigt sjuka i samma mål, eftersom det handlar om insatser från olika verksamheter. i önskar dessutom att det hälsofrämjande arbetet tydligt prioriteras i målet. föreslår ytterligare ett mål under denna strategi som handlar om möjligheten att forma sitt liv efter sina egna behov, och att få hjälp och stöd av hemtjänst eller annan personlig service. Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sys- selsättning. Hjärt- och lungsjukas förening vill ändra formuleringen till att lyda: Ökade möjligheter till trygghet, social gemenskap, meningsfull syssel- sättning och arbete. anser att det bör tydliggöras att social gemenskap och meningsfull sysselsättning är viktiga även för personer som fyllt . Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt uppsökande och hälsofrämjande arbete. undrar vad som i detta sammanhang menas med äldre. hyser tvivel om huruvida det är baserat på forskning att ett sådant arbete främjar äldres hälsa. Strategi 7 – Skapa möjligheter för en hållbar hälsoutveckling efterlyser en ökad koppling till de nationella miljö- målen. Även , i och föreslår ett ytterligare mål för utomhusmiljön, samt önskar ett förtydligande att målet handlar om fysisk miljö. har också uppmärksammat ovan- stående. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön. anser inte att målet stämmer överens med innehållet i betänkandets kapitel om innemiljö och utemiljö. Instansen föreslår därför att målet formuleras om till Ingen skall bli sjuk eller få symp- tom på grund av brister i miljön. Trafikskadorna skall minska. Kommitténs strategi om solidaritet med människor som är utsatta för livsstilsrisker har av vissa instanser uppfattats som en högriskstrategi i livsstilsfrågor. och föreslår att mål av- seende skador ej bör begränsas till trafikskador. Detta har även upp- märksammats av , som pekar på att andra skador, t.ex. fallskador, är ett betydligt större kvantitativt problem än trafik- skador. Strategi 8 – Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker – tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk inaktivitet och fet mat. anser att det är olyckligt att mat och fysisk aktivitet klumpas ihop med tobak och alkohol. Instansen vill tydligare skilja på frisk- och riskfaktorer. Framför allt menar man att det är olämpligt att framställa maten som en riskfaktor. Istället föreslår instansen en alternativ strategi med lydelsen: Säkra förutsättningarna för alla att tillfredsställa grundläggande behov som trygghet, social gemenskap, hälsosam mat, fysisk aktivitet och sömn. Tobaksrökningen bör minska. lyfter fram skrivningen i texten som anger att andelen dagligrökare bör minskas med en procentenhet . Detta anser institutet är av underordnad betydelse. Det viktigaste är att uppnå det överordnade målet, nämligen att av befolk- ningen är rökfri. Alkoholkonsumtionen bör minska. pekar på att för att målet skall framstå som realis- tiskt måste hänsyn tas till hur länge kan undantas från . Även anför att målen för alkoholkonsumtion måste ställas i relation till vad som är realistiskt . Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och kon- sumtionen av frukt och grönsaker öka. , och anser att de mått som föreslås bör justeras i enlighet med gällande närings- och kostrekommendationer. Det vore dessutom önsk- värt om målen speglade det avsedda jämlikhetsperspektivet, annars riskeras en polarisering. och före- slår följande formulering; av befolkningen i alla social- grupper bör uppfylla de svenska näringsrekommendationerna avseende fettintag och frukt- och grönsakskonsumtion . Motion och fysisk aktivitet bör öka. anser att det saknas jämlikhetsaspekter i ovan- stående mål. Vidare anför institutet att det finns ett mycket bristfälligt underlag när det gäller att mäta fysisk aktivitet. Institutet avser att lägga fram en rekommendation för som motsvarar den amerikanska, nämligen 30 minuters moderat aktivitet per dag. föreslår en högre ambitionsnivå än den som kommittén föreslår, näm- ligen att ambitionen blir motion . Andelen människor med övervikt bör minska. anser att det är tveksamt med ett särskilt mål för övervikt – eftersom skäl då sannolikt kommer att anföras också för mål mot undervikt. Målet bör enligt och Folkhälsoinsti- tutet formuleras som: av befolkningen i alla socialgrupper och åldersgrupper inklusive barn bör vara normalviktiga. 1.4Synpunkter på kapitel 12 Frågor inom ramen för betänkandet Kommittén reste ett antal frågor i syfte att efterhöra remissinstansernas uppfattning om det finns anledning att ytterligare behandla dessa områden. Frågor: Är det viktigt att de svenska målen har samma struktur som WHO-målen eller är det bättre att vi formulerar mål som vi uppfattar passar bättre in på det svenska samhället? Finns det något i WHO- målen som inte känns relevant för ? Majoriteten av remissinstanserna anser att de svenska folkhälsomålen ej behöver ha samma struktur som WHO-målen och att det är fullt till- räckligt med en tydlig koppling till dessa mål. Arbetarskyddsstyrelsen menar att en anpassning till WHO-målen skulle sätta ribban för lågt. anser att det inte är realistiskt att strukturera de natio- nella målen efter WHO-basis eftersom dessa är problemorienterade och inte utgår ifrån förutsättningarna för hälsan. som anser att strukturen i första hand skall anpassas efter det svenska samhällets behov. Vissa remissinstanser anser att WHO-målen kan utgöra en bas, men att anpassning efter svenska förhållanden bör ske. och kommuner anser att vissa strukturer kan vara gemensamma. Däremot finns det vissa remissinstanser som anser att det vore logiskt och värdefullt att de svenska folkhälsomålen följer WHO:s struktur. i menar att WHO-målen har flera för- tjänster som kommitténs förslag saknar. Bl.a. innehåller det en tydli- gare koppling till det hälsofrämjande perspektivet och det lyfter även fram frågan om hälsokonsekvensbeskrivningar. Mål kring bestämningsfaktorer – ej sjukdomsutveckling Frågor: Är kommitténs bedömning att inte i första hand formulera mål kring sjukdomar riktig? Är kommitténs bedömning att framför allt fokusera på det vi vet skapar ohälsa riktig? Majoriteten av remissinstanserna anser att kommittén ej skall formu- lera mål kring sjukdomar. Hälsouniversitetet i och Social- högskolan i menar att kommitténs ansats ligger väl i linje med aktuell forskning. Denna synpunkt delas med Arbetarskyddsstyrel- sen, , och ett stort antal kommuner och landsting. Däremot anser en del instanser, däribland och Hjärt- och lung- sjukas förening att det även behövs mål för sjukdomar. Vissa remissinstanser efterlyser en tydligare fokusering på ett hälso- främjande perspektiv. skriver; fokusera på de villkor och den livsstil som leder till hälsa, och i andra hand på de fak- torer som skapar ohälsa. Nätverken för folkhälsoarbete i Stora och Medelstora städer och och kommuner anser att det finns en skillnad mellan hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande. Att diskutera i termer av hälsofrämjande ökar förståelsen för ett brett sektorsövergripande ansvar. Båda begreppen behövs och till- sammans identifierar de olika sektorers specifika ansvar, och förstärker tydligheten i behovet av samverkan. Fråga: Är kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet rik- tig? Remissinstansernas synpunkter på denna fråga redovisas under av- snitt 2.2.1 Hälso- och sjukdomsbegrepp. Mål som passar den lokala nivån. Frågor: Finns det några synpunkter på hur de nationella målen skall vara utformade för att bäst stödja arbetet på den regionala och lokala nivån? Eftersom folkhälsoarbete handlar om tvärsektoriellt arbete, finns det några synpunkter på vad kommittén skall framföra i slutbe- tänkandet när det gäller organisations- och huvudmannaskapsgrän- ser? Flertalet instanser pekar på behovet att tydliggöra ansvaret för folkhälsofrågor på statlig, regional och lokal nivå, däribland Lands- tinget som menar att nationella mål bör ha en bäring på lokal och regional nivå samt ge tydliga direktiv för arbetet på dessa nivåer. anser att de nationella målen bör integreras på samtliga nivåer (regleringsbrev, verksamhetsplaner, budgetar m.m.) för att bli verkningsfulla. Majoriteten av kommunerna m.fl. anser att nationella mål är bra som en vägledning för den lokala nivån, men att de måste bli mer konkreta. Vidare måste ansvaret och behovet av samverkan tydlig- göras. instämmer och poängterar att man inte är intresserad av färdiga modeller eller detaljerade organisationsförslag, eftersom detaljerna måste bli föremål för lokala lösningar. Helsing- borgs kommun anser att folkhälsoarbetet måste utvecklas underifrån och inte får styras av några centrala direktiv eller storkampanjer. Arbetarskyddsstyrelsen konstaterar att inom arbetsmiljöområdet har de nationella mål som satts av styrelsen varit normerande för hur yrkes- inspektionen på regional nivå och därigenom även de enskilda arbets- platserna på lokal nivå prioriterat och utfört sitt arbete. Motsvarande sektorsspecifika åtgärder skulle därför kunna prövas även inom folk- hälsoområdet anser verket. önskar att de mål som sätts skall kunna gå att följa upp genom officiell statistik. önskar att kommittén funderar över hur man utvecklar bra lokala nyckeltal. En- kommun och kommun anser att såväl statens som pri- märvårdens roller bör förtydligas, och att glappet mellan teori och praktik bör minska. i anser att kommittén bör överväga lagstiftning för att tydliggöra ansvarsförhållandena, och i menar att det finns ett behov att skapa en gränsöverskridande budget för folkhälsofrågorna. Eget ansvar – kontrakt mellan samhälle och individ? I kapitel 1 i delbetänkandet redogörs för nya hälsopoli- tik, som bl.a. innebär att man gör ett triangelpartnerskap mellan medborgare, kommuner, samfund samt regeringen. Fråga: Finns det anledning för att formulera något liknande, det vill säga uttrycka en tydlig uppfattning om vad samhället anser skall åligga individen? Huvuddelen av de svarande är negativa till ett förslag om samhälls- kontrakt. De flesta yttranden anför att samhället har ett ansvar att skapa förutsättningar som gör det möjligt för människor att göra goda val. anser att en sådan åtgärd skulle uppfat- tas som en jättelik pekpinne. anser att ett kontrakt är av tveksamt värde, eftersom det bl.a. lämnar den som brutit kontrak- tet och är i behov av vård i en mycket utsatt position. Hälsouniver- sitetet i m.fl. anser att frågan inte skall lösas på detta sätt, utan att man förtydligar individperspektivet och individernas möjlighet till vardagsmakt i de övergripande strategierna. i anser att frågan redan reglerats i socialtjänst – och hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Föreningen och Pensionärers Riksför- bund förordar försök med samhällskontrakt. Även i och anser att det finns anledning att studera utvecklingen i innan ställning tas i frågan. – ett mått på sjukdomsbörda Frågor: ta ställning till , som ett mått på sjuk- domsbördan och som ett instrument för hälsopolitiska prioriteringar? i så fall ställa sig bakom de beräkningsgrunder som redogörs för i kapitel 1? Kommittén diskuterar möjligheten att som mått på sjukdomsbördan använda – Disability Adjusted Life Years. Flertalet remiss- instanser anser att måttet bör utvecklas och inte förkastas som metod på grund av avsaknad av alternativa metoder. menar att DALY-beräkningar av någorlunda god kvalitet är resurskrävande, och att dess användning bör utvärderas och ställas i relation till alternativa modeller och beräkningssätt. Medicinska forsk- ningsrådet anser att kan ha ett värde, men pekar på att det inne- håller ett stort mått av subjektivitet. anser att ett ställ- ningstagande till i första hand är en fråga för forskningen. och Nordiska hälsovårds- högskolan, anser att man bör försöka arbeta vidare med de ansatser till hälsoindex som förekommit . cinsk utvärdering anser att arbetet med att utveckla denna typ av mått bör fortsätta. En sådan utveckling välkomnas även av , som anser att DALY-beräkningarna görs på ett sätt som man finner vara i överensstämmelse med människovärdesprincipen. finner anledning att mycket starkt avvisa den föreslagna modellen med DALY:s. Måttet är enligt ombudsmannen etiskt tvivelaktigt och diskriminerande mot grupper som ombuds- mannen företräder eftersom människors funktionsnedsättningar ses som bördor för samhället genom måttet. Levnadsvanor – inte bara en fråga om hälsoupplysning? Fråga: Delar ni kommitténs uppfattning om livsstilsrisker? Majoriteten av instanserna instämmer i synen på livsstilsrisker och anser att restriktioner är nödvändiga. menar att vi måste sträva efter ett samhälle där alla har likvärdiga ekonomiska, sociala och kulturella villkor, och att detta måste vara grundinställningen när man skall arbeta med livsstilsrisker. Föreningen ställer sig också bakom behovet av restriktioner, men betonar att dessa måste vara förankrade i det lokala arbetet. ningar För Invandrarkvinnor är emot restriktioner, och anser att begreppet solidaritet i stället bör förknippas med förståelse, hjälp och stöd. anser att restriktioner är nöd- vändiga när det gäller alkohol, men absolut inte när det gäller mat och fysisk aktivitet. Påverka levnadsvanor – utan pekpinnar? Frågor: Hur formulerar man mål omkring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar av staten mot individen? Kan en statlig kommitté formulera mål kring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar? Flertalet remissinstanser anser att samhällets ansvar för en opartisk häl- soinformation är viktigt och betonar särskilt de strukturella insatserna. Föreningen Svensk Företagshälsovård, Hjärt- och lungsjukas förening, , och kommun anser att kommittén kan formulera mål kring t.ex. fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar och att det har en stor pedagogisk betydelse. TCO, , Folkhälsoråd och kom- mun lyfter fram vikten av att flera yrkesgrupper, bl.a. inom den offent- liga sektorn, ges kunskaper och mandat till såväl hälsoinformation som tillsyn. Vidare varnar TCO för kampanjer, men anser ändock att ett balanserat budskap fyller sin funktion långsiktigt. kommun och anser att målen bör formuleras så att de stimulerar och uppmuntrar. Landstingen i , och anser att pekpinnar är förlegade, och att folkhälsoarbetet måste inrikta sig på stödjande miljöer. anser att formuleringarna bör baseras på att man lyfter fram friskfaktorerna, och anser att man bör lyfta fram det lustfyllda i mat och rörelse. Är det bra med nollvisioner? Frågor: Är det bra med nollvisioner? Vilket/vilka andra områden än trafiken skall man formulera nollvisioner omkring? Flera instanser är tveksamma till nollvisioner och lyfter fram svårig- heter med dessa i målsammanhang, däribland som hävdar att det finns en stor risk med nollvisioner, om man inte lyckas skilja på vision och mål. i anser att det är bättre att sätta upp nåbara mål. i och Folkhälsoråd varnar för att det kan gå inflation i begreppet. Arbetar- skyddsstyrelsen pekar dock på att det i praktiken egentligen råder ett nollvisionstänkande inom deras tillsynsområde, och lyfter också fram att dödsolyckorna i arbetslivet minskat till 1/5 av vad de var på 1960- talet. Detta menar styrelsen visar att diskrepansen mellan vision och verklighet minskar. delar Arbetarskyddsstyrelsens åsikt om att nollvisionstänkandet även bör genomsyra folkhälsoarbetet. anser att nollvisioner kan utgöra inriktningsmål, som på ett pedagogiskt sätt ökar engagemanget i en viss fråga. Ett flertal remissinstanser diskuterar möjligheterna att införa noll- visioner för bl.a. olycksfall, självmord, droger, fysisk och psykiskt våld och mobbning. är också tveksam till nollvisioner men kan tänka sig en nollvision om narkotika och familjevåld. kan tänkas sig nollvisioner om självmord och familjevåld. och kommuner vill ha en nollvision för ungdomars tobaks- och drogvanor. vill ha nollvisioner för självmord och drunkningsolyckor. Tobaksfritt på restauranger – helt eller delvis? Fråga: Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämpligast? Ett 80-tal instanser har kommenterat frågan om rökning på restau- ranger. En majoritet av dessa har mer eller mindre uttalat sig för ett totalförbud. Resterande förordar alternativ två, utom i några fall, dvs. i princip rökfritt men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen. Hotell- och restaurangföretagare () är en instans som motsätter sig en ändring av nuvarande bestämmelser. Till dem som förespråkar ett totalt rökförbud hör Arbetarskyddssty- relsen, som främst ser till de risker som rökningen innebär för perso- nalens arbetsmiljö. TCO och , stödjer förslaget med rök- fria restauranger och caféer, men säger att det finns goda möjligheter att ordna utrymmen för det fåtal som ännu röker. Även Hela Människan förespråkar totalt rökfria restauranger, liksom Hjärt- och lungsjukas förening. En rökfri generation och Yrkesföreningar mot tobak stöder total rökfrihet på restauranger och påtalar att det är nöd- vändigt att speciellt uppmärksamma cafémiljöer, eftersom många ung- domar vistas där. Flera kommuner och landsting förespråkar att rökning på restauranger förbjuds. De skäl som anges varierar, men oftast handlar det om rättigheten för alla människor – och restauranganställda i synnerhet – att vistas i en rökfri miljö. Hotell- och restaurangföretagare anser att nuvarande lagstiftning är fullt tillräcklig, och pekar på hur ett tobakspreventivt arbete i mycket kan byggas på frivillighet. för Kvinnofrågor anser att det behövs alla sorters restauranger, och att denna fråga inte behöver vara föremål för politisk reglering. Bland de remissinstanser som stöder alternativ två – i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i viss en del av lokalen om det inte stör andra gäster – återfinns bl.a. som menar att det i princip bör vara tobaksfritt men att det bör vara tillåtet att röka i en vis del av lokalen om det inte stör andra gäster. menar att för den som lider av astma, allergi eller känsliga luftrör kan det vara påfrestande eller i praktiken omöjligt att vistas i en rökig restaurangmiljö och instämmer i att reglerna bör skärpas. Detta synsätt har också många kommuner, som egentligen är för ett förbud, men anser att det av praktiska skäl kan vara svårt att genomföra. Katrine- holms kommun, vilken vill ha rökfrihet i all offentlig miljö, kan tänka sig särskilda tillstånd för avskilda rum med god ventilation. instanser ser också en skärpning av lagstiftningen som ett led i en pro- cess som leder till rökfrihet i all offentlig miljö. Cykelhjälmar – lag eller information? Fråga: Vilket alternativ bör väljas – att cykelhjälm blir ett krav enligt lag eller att cyklister påverkas att använda cykelhjälm genom mer information? Majoriteten av remissinsatserna säger nej till lag om cykelhjälm och förordar information istället för lagstiftning. Många instanser är tvek- samma till om allmänheten skulle acceptera en hjälmlag, även om det finns ett behov. Ett fåtal instanser förordar dock såväl lagstiftning som information, däribland Arbetarskyddsstyrelsen. och Samhälle förordar en lag eftersom information ej givit avsedd effekt. Social gemenskap – hur mäter man det? Frågor: Gemenskap, vänskap och tillit – hur kan vi se om det ökar eller minskar? Hur skall en s.k. kramfaktor se ut? Flertalet remissinstanser anser att den sociala gemenskapen och solida- riteten bör stärkas. Men hur mäter man på bästa sätt? En kramfaktor skulle kunna vara hur barnen mår, skadegörelse, levnadsnivåundersökningar, vänner. En del remissinstanser anser att man kan genomföra kvalitativa studier, t.ex. djupintervjuer, däribland i , i och kommun anser att ULF-undersökningarna använder frågor som kan an- vändas i detta syfte. Folkhälsovetenskapligt Centrum vill uppmärk- samma kommittén på möjligheten att mäta social integrering och tillgång till socialt stöd med hjälp av befolkningsenkäter. vill föra ett arenaperspektiv till denna fråga, och föreslår att bostadsområdet blir måttenhet och kvarboende en viktig indikator, lik- som frågan om skolan är en hälsofrämjande skola. vill utveckla nyckeltal omkring gemenskap och tillit. Dessa skulle kunna innehålla mått på mobbning och trivsel i skolan. menar att politiskt deltagande, liksom deltagande i folkrörelser är mått på solidaritet och gemenskap och kommun menar att vi skall fråga barnen, som är speciellt känsliga för sådana här frågor. stad anser att det är viktigt att människor skapar sina egna gemenskaper kring gemensamma intressen eller sakfrågor och att samhället varken kan eller bör styra den processen men väl stötta och underlätta den. 1.4.1Synpunkter på kapitel 12 Nya frågeställningar Utöver de frågor som lyfts fram ovan vill kommittén höra remiss- instanserna synpunkter på ytterligare några frågor. Frågor: Hur kan vår hälsa eventuellt påverkas av att vi utsätts för ett överflöd av stimuli? Om man förväntar sig att det påverkar oss negativ, vilka strategier behöver vi tillägna oss för att hantera infor- mationsflödet? Flera remissinstanser, däribland efterlyser mer forskning inom detta område. Fler kommuner anser att det är viktigt att lyfta fram frågan till debatt. menar att rutinerna för att ta hand om information bör ses över. Lands- tinget i och kommun vill peka på faran för marginalisering hos de grupper som ännu inte skaffat sig eller fått till- gång till informationssamhället. Dygnet är inte längre dag och natt Frågor: Hur påverkas våra sömnvanor av det förändrade samhället? Har vi försummat sömnens betydelse som en viktig hälsofaktor? Flera remissinstanser vill uppmärksamma sömnens och den regel- bundna dygnsrytmens betydelse för hälsan, däribland Hälsouniversi- tetet i och folkhälsoråd . uttrycker oro över den livsstil som följer i nattlivets spår. efterlyser en översyn av arbetsvillkoren för nattarbete och en tydligare lagstiftning. Frågor: Är det orealistiskt att bygga hälsopolitiska insatser på ett tra- ditionellt familjemönster. Borde samhället mer främja och stötta föräldraskapet – som man aldrig skall kunna avsäga sig? Hälsouniversitetet i och Folkhälsovetenskapligt Centrum pekar på hur hälsopolitiken måste understödja det som är viktigt för människors hälsa. Kärlek som friskfaktor borde ha uppmärksammats mer. Flera remissinstanser, däribland TCO, i och kommun välkomnar att kommittén uppmärksammar de för- ändrade familjemönstren. i och i anser att det måste vara bar- nens behov som skall styra de hälsopolitiska åtgärderna. DEL 2 – UPPDATERINGAR AV SAKAVSNITT I SOU 1999:137 2 Ekonomiska och sociala villkor 2.1.1Sammanfattning av avsnitt 4.2 i SOU 1999:137 Arbetslivsfaktorernas betydelse i ett folkhälsoperspektiv Förvärvsarbete är inte bara den viktigaste källan till vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt för att utveckla relationer till andra människor. Arbetet är kort uttryckt en viktig bas för människors identitet och sociala liv och därmed också för vår hälsa.