sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Det är också i linje med vårt lands åtaganden gentemot FN och , och det finns tydligt uttryckt i våra nationella kulturpolitiska mål. Sär- skilt målet om ett vidgat deltagande i kulturlivet har en direkt relevans för hälsopolitiken. beslutade om nya mål för kulturpoliti- ken. Målen är nationella. värna yttrandefriheten och skapa reella förutsättningar för alla att använda den, verka för att alla får möjlighet till delaktighet i kulturlivet och till kulturupplevelser samt till eget skapande, Kultur och folkhälsa 449 främja kulturell mångfald, konstnärlig förnyelse och kvalitet och därigenom motverka kommersialismens negativa verkningar, ge kulturen förutsättningar att vara en dynamisk, utmanande och obunden kraft i samhället, bevara och bruka kulturarvet, främja bildningssträvanden, främja internationellt kulturutbyte och möten mellan olika kulturer inom landet. Flera slutsatser kan dras av den genomgång av kulturfrågor i relation till hälsa som har redovisats. En första är att de kulturpolitiska målen bör fördjupas med avseende på hälsoaspekter. En andra är att forsk- ningen om kultur och hälsa bör förstärkas så att underlaget för hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser kan förbättras. Alla, oavsett funktionsförmåga, ålder, kön, utbildning, bostadsort eller födelseland, bör ges reell tillgång till de kulturaktiviteter, som är hälsofrämjande och rehabiliterande. Det är viktigt att alla medborgare ges möjlighet att ta del av kulturlivet i full omfattning och på lika villkor. För att åstadkomma detta bör institutionerna för kultur, utbildning, folkbildning, fritid, folkhälsa, sjukvård och omvårdnad samverka. Det är särskilt angeläget att bibringa barn och ungdomar intresse för olika kulturaktiviteter efter- som det ökar deras kreativitet och förmåga till koncentration. Goda resultat har också uppnåtts genom s.k. kulturstimulering av äldre. Också där har hälsoeffekterna varit påtagliga med minskad stress och ökad förmåga till samling och flexibilitet. Även positiva fysiologiska effekter har kunnat registreras. Viktiga aktörer i detta arbete är inte bara kommuner och landsting utan också folkrörelserna och folkbild- ningen som med sina vida kontaktnät kan hjälpa till med att skapa intresse för kultur i olika former. Här finns också en möjlighet att minska problemet med socioeko- nomiska skillnader i hälsa. Eftersom kulturkonsumtionen är olika i olika socialgrupper bör ansträngningarna att föra ut kulturutbudet till personer i lägre socialgrupper kunna ge utjämningseffekter. Följande är särskilt angeläget när det gäller tillgång till hälsofräm- jande kulturaktiviteter: Kulturverksamhet på förskolor, skolor och arbetsplatser, som är häl- sofrämjande och rehabiliterande, bör regelmässigt ingå i arbetet där. 450 Kultur och folkhälsa Personer som bor i särskilda boendeformer bör ges reell tillgång till hälsofrämjande och rehabiliterande kulturaktiviteter. Skärningsfältet kultur – hälsa bör, i särskild ordning, beaktas inom alla politikområden centralt, regionalt och lokalt. Folkbildningens möjlighet att anordna kulturaktiviteter för alla samhällsgrupper bör tillvaratas. Boende på institutioner skall tillförsäkras del i olika former av kulturaktiviteter. Mot bakgrund av den betydelse kulturinsatserna har för folkhälsan bör musik, bildkonst, teater, läsning etc. finnas med i all vårdutbildning.50 Detta är inte minst viktigt eftersom det finns ett starkt positivt samband mellan deltagande i olika kulturaktiviteter och hälsa. Kulturell stimulans genom bibliotek, psykodrama, konstterapi, bildterapi och musikterapi bör därför användas i ökande grad eftersom goda rehabiliteringsresultat har uppnåtts när det gäller bearbetning av traumatiska problem eller för att nå förståelse och insikt i människors egna problembild. Det betyder bl.a. följande: Teater, bildkonst, musik etc. bör komma till användning i behand- ling och rehabilitering av personer som får vård eller behandling inom sjukvården eller inom kriminalvården. När det gäller forskning är det angeläget att incitament till ett ökat del- tagande i kulturaktiviteter undersöks, särskilt med avseende på perso- ner med kort utbildning. Deltagandet är 2–3 gånger mindre vanligt bland personer med kort utbildning jämfört med dem med lång utbild- ning. En strategi för kultur i skolan (Ds 1998:58) , 1998. Studier från kranier från stenåldern/järnåldern visar att den tidens tandhälsotillstånd faktiskt var gott, betydligt bättre . Förkla- ringen står att finna i födan. Rötter, segt kött och hårt bröd gjorde att tänderna fick arbeta mer för att krossa födan, vilket innebar ökad salivgenomströmning och bättre renhållning av tänderna. Genom årtusendena har människors intag av söta produkter varit lägre än vad de är . Det har hjälpt till att hålla kariesaktiviteten på en lägre nivå.2 Tandhälsan försämrades avsevärt i och med den ökande urbaniseringen. Den tekniska utvecklingen medförde också en ändring av kosthållet och ett ökat användande av raffinerade sockerarter (sötsaksätande). steg karies- förekomsten markant i och blev en folksjukdom som omfattade så gott som hela befolkningen.3 En lag om folktandvård infördes och hade skoltandvård etablerats i flera svenska städer. Men även om lagen fanns var det inte förrän en bit in som ett tandvårdssystem var etablerat i . I vissa delar av landet dröjde det ända till efter tandvårdsreformen 1974 innan tandläkarbristen var hävd, så att även kliniker i glesbygd kunde ge service till befolkningen. Först fick vi en lag om avgiftsfri tandvård för alla barn och ungdomar. byggde tandvårdsmodellen för barn och ungdom på årliga undersökningar med starka inslag av förebyggande åtgärder där behandlingar i form av fyllningar liksom behandling för felställningar av tänder utfördes. Det förebyggande arbetet var framför allt kollektivt där vissa delar som information vid BHV och i skolor gjordes tillgängliga för alla medan annat förebyggande arbete utfördes 1Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. 2Almgren M, Filipsson-Bethanis U. Tanden i tiden. Examensarbete, Odonto- logiska institutionen, . 3SBU, Längre liv och bättre hälsa – en rapport om prevention. vid klinikerna och riktades till de med mest tandsjukdom.4 Det före- byggande arbetet byggde främst på tre huvudprinciper; bättre mun- hygien, mindre sötsaksförtäring och utnyttjande av fluor. I dagens finns god tillgång till information om egenvård och en väl utvecklad tandvård, som dock numera subventioneras mycket lite, som tillgången till söta produkter är stor. Det har resulte- rat i att god tandhälsa delvis blivit en klassfråga. Det är främst personer med lång utbildning som tar till sig av hälsoinformationen och sköter sina tänder, samt har råd att gå till tandläkaren, medan den grupp som ej kan bekosta omfattande tandläkarbesök också är den som konsume- rar mest karieogena produkter som snabbmat, läsk och godis. 11.2Förekomst av problem med tandhälsan 11.2.1Tandhälsa hos barn och ungdomar har , liksom de flesta industrialiserade länder, en minskande förekomst av karies bland barn och ungdomar. När kariessjukdomen har minskat har den uppvisat en ökande snedfördelning där en stor grupp har mycket lite eller ingen sjukdom och en mindre grupp har hög förekomst av tandsjukdom. har följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från tandvårdshuvudmännen. Av en redovisning framgår att andelen barn och ungdomar som är kariesfria har ökat i alla ålders- grupper. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos för- skolebarnen mellan de olika landstingen. Barn till föräldrar med invandrarbakgrund och barn till korttids- utbildade föräldrar, har oftare hål i tänderna än andra barn. Social- styrelsen och visar i var sin undersökning att god tandvård kräver fasta rutiner. studie bygger på intervjuer med föräldrar till 5 000 barn i åldersgruppen 3–15 år.5 I landstings studie visades att av sjuåring- arna i ett socialt utsatt område som hade hål i tänderna, jämfört av barnen från exempelvis ett höginkomstområde som Bromma.6 4Redovisningen bygger på skriftlig information från , odont.dr. 5EpC, , Opublicerad undersökning 2000. 6Stockholms läns landsting, Tandhälsa – verksamhetseffekter ur ett befolk- ningsperspektiv. I fråga om vuxnas tandhälsa konstateras att det inte finns någon riks- täckande undersökning av de vuxnas tandstatus . Från SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden kan dock uppgifter hämtas om hur stor del som uppger att de saknar egna tänder, dvs. är helt tandlösa. I åldersgrupperna 16–74 var denna andel . Andelen hade minskat till vid undersökningen –97. Detta mått på tandhälsa visar på en mycket mar- kant förbättring. I en studie utförd på ett slumpmässigt urval av befolkningen i framgår att av hela den vuxna befolkningen har något mer än en tredjedel haft besvär från mun och tänder . Det gäller kvinnor något mer än män. Andra studier har visat en likartad tendens för hela . Samma studie visar att av kvinnor i arbetaryrken har besvär med tänderna mot av män i tjänstemannayrken. Exempelvis kan högre tjänstemän förväntas ha egna tänder längre under sin levnad än arbetare. Allra mest sårbara är de grupper som står utanför arbetslivet. Ungefär tre fjärde- delar av alla tillfrågade har besökt tandläkare – kvinnor något mer än män och tjänstemän något mer än arbetare. Kvin- nor i arbetaryrken har inte besökt tandläkare i större utsträckning, trots att de har väsentligt mer besvär än vad män i tjänstemannayrken har. En alarmerande trend är att yngre personer uppvisar en avtagande ten- dens till tandläkarbesök.7 Många patienter tycker att de inte blir tagna på allvar när de söker för besvär som de relaterar till amalgam. har av den anledningen gett ut allmänna råd för bemötande och utredning av pa- tienter med sådana besvär. I de allmänna råden framhåller Socialstyrel- sen att även om en säker förklaring till besvären inte kan ges så är patienternas besvär verkliga och skall tas på allvar. De allmänna råden har tagits fram av en arbetsgrupp med medicinska experter. I arbetet har även deltagit representanter för samt Tandläkarförbund.8 Problemen med tobak och tandhälsa beskrivs under ett särskilt av- snitt. 7Dagens Nyheter, , , Tänderna har blivit en klassfråga. 8Socialstyrelsen, Bemötande av patienter som relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet. En grupp som har betydligt sämre tandhälsa än den svenskfödda befolkningen är invandrare, vilket beskrivs i kommitténs underlags- rapport nr 13, Folkhälsa och integration. Undersökningar av tandhälsa hos personer som invandrat och sär- skilt flyktingar visar tydligt att tandhälsan är sämre hos såväl barn och ungdomar som vuxna jämfört med den svenskfödda befolkningen. Av resultaten i studien om levnadsförhållanden hos fyra invandrar- grupper9 framgår att det endast är en mindre andel som uppger att de besökt tandläkare eller tandhygienist . Jämfört med den svenskfödda befolkningen går personer som invandrat mer sällan till tandläkare. Allt fler äldre har sina tänder i behåll, vilket ökar behovet av tandvård. Det finns ett välfärdsdilemma i att en utbyggd tandvård och en allmän tandvårdsförsäkring medfört att allt fler personer har sina naturliga tänder i behåll.10 Dessa tänder är försedda med många fyll- ningar samt artificiella kronor och broar. För dessa krävs både före- byggande tandvård och reparationer. hade de äldre i stor utsträckning avtagbara proteser som krävde väsentligt mindre av för- nyad tandvård.11 har i en rapport om tandvård för äldre fokuserat kring munvårdens problem för de äldsta och de ca 124 000 individer som vistas på de olika enheterna för särskilt boende i kommunernas äldreomsorg. Av dessa är ca 70 000 dementa. Därtill kommer andra äldre med olika sjukdomar som gör att de inte själva kan klara munvården. En fråga som ställs i rapporten är hur munvården skall skötas för sjuka äldre när de i allt större utsträckning har sina egna tänder i behåll. I rapporten föreslås att vårdpersonal av alla kategorier får kunskap hur man bäst hjälper de äldre med munvården. Det förebyggande arbetet är av stor betydelse eftersom de permanenta tandskador som annars kan uppkomma kan förorsaka stort lidande och stora kostnader. I rapporten ställs frågan hur tid för det förebyggande 9Socialstyrelsen (1998): Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i , , och . – rapport nr 1998:1. Invandrares levnadsvillkor 1. 10Avgifterna för tandvård har ökat . Detta behandlas under avsnitt 11.5. 11Socialstyrelsen (1998) Tandvård för äldre 1998/26-016. arbetet skall kunna skapas inom en äldrevård som har allt större pro- blem med att finna tid och kompetent personal att sköta alla andra behov av omvårdnad.12 Inom ramen för Äldreuppdraget13 har behovet att uppmärksamma frågor rörande de äldres tandhälsa lyfts fram. I detta syfte initierades en kunskapssammanställning angående tandvård för äldre, vars huvudsak- liga innehåll sammanfattas nedan. Till det normala åldrandet hör en försämrad motorik som leder till att det blir svårare att ta vissa grepp med händerna likaväl som att göra de små rörelser som t.ex. krävs för en effektiv tandborstning. Risken är alltså stor att många äldre får allt svårare att på egen hand klara av sin munhygien. Många äldre har hunnit få många lagningar och ingrepp i tänderna, där bakteriebeläggningar fastnar. Förutsättningarna för äldre att hålla munsjukdomar som karies, tandköttsinflammationer och tandlossning borta kan alltså sägas vara sämre än för den yngre befolk- ningen. Vid sidan av att ha ont i tänderna och munnen, samt riskera att tänderna förstörs, kan även andra delar av kroppen påverkas negativt, såväl fysiskt, psykiskt som socialt av en eftersatt munhygien. I SCB:s undersökning om svenskarnas levnadsförhållanden () framkom att bland 55–64-åringar hade kontakt med tandvården. För dem , där behoven av tandvård inte är lägre, hade siffran sjunkit till . Orsakerna till en minskad tandvårdskontakt högre upp i åldrarna är flera; tand- vårdskostnaderna kan vara en utgift som många i det längsta vill und- vika, den tandläkare som personen tidigare haft kan ha gått i pension och tidsbeställningar skjuts upp tills akuta besvär inträffar. Ett försäm- rat allmäntillstånd kan också ligga till grund för att inställa tandläkar- besök. En kategori som också försvinner från tandläkaren är de som drabbats av demenssjukdom och i ett första stadium inte vet om – eller när – de har varit hos tandvården. I en studie utförd i – bland 364 personer som arbetade inom äldreomsorgen – svarade att de kände motstånd mot att borsta de äldres tänder. Vid en rangordning av olika omvårdnads- aktiviteter bedömde de tandborstningen som den besvärligaste. Under- sökningar visar att även om tiden finns, finns inte lusten hos persona- len. Ett återkommande svar från personalen var att man inte, mer än nödvändigt, skall ta uppgifter ifrån de dementa. Till dessa uppgifter hör tandborstning. Resultatet blir att den gamla – med sina dåliga förutsättningar – själv får borsta sina tänder. 12Socialstyrelsen (1998) Tandvård för äldre 1998/26-016. 13Socialstyrelsen (2000) Äldreuppdraget slutrapport nr 2000-15-004. att tandborstningen är ordentligt gjord görs oftast inte. Det är dessutom svårt att bedöma vad som är godtagbar munhygien. När den äldre behöver komma till tandläkaren blir pressen stor på personalen. Tidsutrymmet för att någon skall kunna följa de äldre och därmed vara borta finns ofta inte, vilket inte förbättrar situationen. Tandvården kan innebära komplikationer när man har ett funktionshin- der, vilket beskrivs i kommitténs underlagsrapport nr 18, Hälsa och funktionshinder. Många mediciner påverkar tandhälsan, exempelvis neuroleptika och läkemedel vid Parkinsons sjukdom och epilepsi. En del funktionshinder innebär att människor måste ha stöd av omgiv- ningen för att sköta sina tänder. Många medelålders och äldre personer som har funktionshinder eller en kronisk sjukdom har under sin levnad tillbringat mycket tid på sjukhus och institutioner. var tand- vården ofta bristfällig för dessa patienter och för många är följden en dålig tandstatus för resten av livet. 11.2.6Samband mellan oral hälsa och generell hälsa års forskning har påvisat samband mellan parodontit (inflammation i tandköttet som gör att tanden blir alltmer rörlig och att den utan behandling lossnar) och diabetes, låg födelse- vikt/för tidig förlossning, sjukdomar i andningsorganen och stroke. Även när det gäller hjärtbesvär diskuteras ett samband med parodon- tit.14 Tre tänkbara förklaringar diskuteras och frågan är om de var för sig eller i kombination kan ligga bakom de observerade sambanden. Den ena förklaringen är att det finns delade riskfaktorer för de olika sjukdomarna. Det betyder att en patient som har dessa riskfaktorer löper ökad risk för flera olika sjukdomar. Den andra förklaringen kan vara att beläggningar under tandköttet fungerar som en reservoar för bakterier som sprider sig ut i kroppen. Den tredje är att stödjevävnad vid tanden fungerar som reservoar för påverkansfaktorer vad gäller inflammationer som kan strömma ut i blodet och ha en generell effekt på organismen. En fråga som också diskuteras bland forskarna – och som studeras på olika håll – är vilken roll arvet har.15 14Medicinsk Vetenskap 1/00. 15Edqvist årg 91 nr 8, 1999. Forskningen visar att det förutom sambandet mellan bakte- rier och raffinerade kolhydrater föreligger ett multifaktoriellt orsaks- sammanhang till uppkomsten av kariesskador. En mängd faktorer inne- fattande genetiska orsaker, kostvanor, socioekonomiska förhållanden och attityder har betydelse för uppkomst av kariesskador. Saliven har en nyckelroll för att förhindra kariesskador. Detta illust- reras av den snabba kariesutveckling som patienter kan få vid minskad salivproduktion efter sjukdom och medicinering som påverkar saliv- produktionen. En systematisk genomgång av ett stort antal olika studier om orsaker till tandlossning visar att det finns ett samband mellan cigarrettrökning och tandlossning.16, 17 Rökning ökar inte bara risken för att få allvarliga sjukdomar som lungcancer och hjärtinfarkt, tobaksbruk är också riskabelt för tänderna och munnen. av all parodontit (tandlossning) som har svårt att läka finns hos rökare. Rökning har en förrädisk effekt på tandhälsan. Det normala när tandköttet blir inflammerat är att det lätt börjar blöda t.ex. vid tand- borstning eller när tandläkaren undersöker tandfickor. Men hos rökaren syns ingen sådan blödning. Det betyder att inflammation i tandköttet på grund av begynnande sjukdom döljs för patienten och i värsta fall också för tandläkaren. Förklaringen till att rökarens tandkött inte blö- der, trots att det är inflammerat är nikotinet. Det får blodkärlen att dra ihop sig så att mindre blod kan passera. Risken för en rökare att få parodontit är betydligt större än för icke- rökaren. Rökning ger ökad risk för att tandfickor utvecklas och det sker med en högre hastighet än hos den som inte röker. Därför löper rökaren större risk för tandlossningssjukdom och tandförluster. Forskningen visar också att när behandling med implantat misslyckas är patienten en rökare.18 1999 Feb; 27(1): 16–24 Cigarette smoking and periodontitis; methodology to assess the strength of evidence in support of a causal association 1999 Dec; 95(422): 118.23 An example of measurement and reporting of periodontal loss of attachment () in epidemiological studies: smoking and periodontal tissue destruction. 18Bergström J, Dina tänder, . Även snuset ger förändringar i munnen. Snusets frätande effekt gör att det blir små sår i slemhinnan där prisen läggs in. blir slemhinnan förhårdnad och tandköttet får ett karaktäristiskt räfflat utseende. Det blir vågigt som en tvättbräda. Snusarens tandrötter fri- läggs. Det finns dock ingen forskning som tyder på att snuset ökar risken för tandlossning. Förklaringen är förmodligen att snuset utövar sin skadliga verkan direkt på tandköttet där prisen ligger. När snusaren slutar brukar tvättbrädan i tandköttet försvinna, men däremot förblir rotytan fortfarande frilagd. Det finns inte forskning som visar vilka medicinska följder det har men av erfarenhet vet man att det har en kosmetisk betydelse, inte minst för yngre kvinnor. Det finns i en miljon snusare och enligt en undersökning gjord 1998 i , omfattande 6 287 pojkar, snusar av poj- karna i nionde klass.19 I tandvårdslagen (1985:125) anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. För att tandvården skall uppfylla kravet på god tandvård skall den vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Hur kariesskador skall förebyggas är teoretiskt sett relativt okompli- cerat. Genom information, instruktion och praktiskt förebyggande arbete har en dramatisk tandhälsoförbättring skett, inte bara hos barn utan även hos vuxna. Kontrollen av en individs kariessituation beror dock mycket på individens egen kunskap om orsakssammanhangen samt viljan och förmågan att följa givna råd. De förebyggande åtgärderna kan inriktas på att minska effekten av orsaksfaktorerna t.ex. den olämpliga kosten, rökningen eller att stärka tandytan. Då det gäller påverkan på kosten innebär detta i princip att minska antalet måltider innehållande socker och att undvika frekvent intag av sötsaker. Med hjälp av fluorbehandling av tandytorna kan mot- ståndskraften mot syrapåverkan i tandytan väsentligt ökas. Tandvården har gjort stora insatser genom att omsätta kunskapen om sambandet mellan kost, munhygien och fluor i praktisk prevention. I har tidigt utvecklats program där dessa kunskaper har tagits till vara redan från BHV, upp genom förskoleåldern, skolåldern och senare även för vuxna. 19 (). Det systematiska tandhälsovårdsarbetet, där utnyttjandet av forsk- ning och tidigare erfarenheter har skett, är ett bra exempel på att före- byggande arbete är effektivt och lönsamt både för samhälle och individ. Förekomsten av karies har minskat dramatiskt . Denna förbättring kan till stor del tillskrivas användningen av fluortandkräm.20 Den hälsoförbättring som skett har medfört att individerna har fler egna tänder kvar högt upp i åldrarna och att behovet av proteser och omfattande tandläkararbeten radikalt har minskats. Inom äldreboendet är det angeläget att förebygga att tandskador uppstår eller förvärras för personer som inte själv kan sköta sin tand- hygien. Tandläkare/tandhygienist kan göra en bedömning av den äldres tandhälsa när den äldre flyttar till äldreboende så att förebyggande åtgärder kan sättas in tidigt och därigenom svårare, dyrare skador kan undvikas. 11.4.1Förebyggande arbete avseende tobak och tandhälsa Tandvårdens stora erfarenhet av förebyggande arbete och stora kon- taktyta med i stort sett hela befolkningen gör den till en utmärkt arena för övrig förebyggande verksamhet som t.ex. rådgivning för att sluta röka. av alla vuxna i åldern 20–65 besöker tandvården och . Detta innebär att tandvården har kontakt med vuxna rökare och snusare innan de har blivit sjuka av sitt tobaksbruk. Effekter av tobaksbruk kan ses i munnen och är lätt påvisbara för patienten. Landstingen har som huvudmän prövat nya organisationsformer där privata tandläkare kontrakterats för att utföra barn och ungdomstand- vård. har också den interna arbetsorganisationen inom tandvården förändrats så att allt mer av verksamheten utförs av skö- terskor och hygienister under ledning av tandläkare. En ny tandvårds- modell har införts där vård och förebyggande arbete utförs efter en individuell riskbedömning. Detta har lett till att de tidigare årliga 20 , skriftlig uppgift . 460 Tandhälsa SOU 2000:91 undersökningarna har ersatts av individuellt anpassade undersök- ningsintervall. Dessa förändringar av organisation, finansiering och av vårdmodell har genomförts på olika sätt inom de olika huvudmannaområdena. kan de flesta patienter beredas ett fritt val av vårdgivare även inom barn- och ungdomstandvården.