sou · GOB320 · 2001-01-01 00:00:00 — redovisar i sin rapport även utförligt den kritik som JO fram- förde till i sin årsberättelse 1946/47 angående olika anstalters och institutioners praxis att ställa sterilisering som villkor för utskriv- ning från anstalten eller institutionen. JO:s kritik var tydlig. Trots detta har inte anträffats något material som visar att kritiken föranledde något uttalande från regeringens eller sida. Inte heller har utred- ningen funnit något skriftligt belägg för att centrala myndigheter - läs medicinalstyrelsen - direkt uppmanat till en förändring av denna praxis med hänvisning till JO:s kritik. Däremot föranledde kritiken justitiede- partementet att sända ut JO:s kritik på remiss till ett flertal myndigheter. De myndigheter som svarade kom i sina yttranden att på ett mycket be- lysande sätt ta ställning till frågor om tvång och frivillighet inom främst vården. Det är anmärkningsvärt att den kraftiga kritiken från JO inte har gett något synligt avtryck i uttalanden från , inte heller i några syn- liga direktiv från regeringen till medicinalstyrelsen om ändring av den tillämpning JO konstaterat. Härutöver är det som nämndes inledningsvis i detta kapitel an- märkningsvärt att varken regering eller riksdag tog initia- tiv till att utreda någon ändring av ster iliseringslag fastän till- lämpningen av lagstiftningen, som framgår av utredningens under- sökningar, så tydligt hade förändrats till att i huvudsak bli ett medel för individuell prevention. Men eftersom ster iliseringslag gav ut- rymme åt såväl rena tvångssteriliseringar, steriliseringar av underåriga som steriliseringar efter påtryckning från myndigheters sida t.ex. på eu- genisk och social indikation, har denna passivitet och tystnad (trots en- staka röster) från och regeringens sida uppenbarligen lett till att människor steriliserades mot sin vilja även och un- der 1970-talets första hälft, om än i mycket liten utsträckning. En rad myndigheter har på olika sätt varit inblandade i steriliserings- lagarnas tillämpning. Man kan nämna (), sin- nessjuknämnden och på lokal nivå landsting, mödrahjälpsnämnder samt kommunala barnavårdsnämnder och fattigvårdsstyrelser. Ett särskilt an- svar vilar emellertid på medicinalstyrelsen. Medicinalstyrelsen, , var enligt såväl 1934 som lagar den m yndighet som gav tillstånd till sterilise- ring. Det var också medicinalstyrelsen som utfärdade råd och anvisning- ar rörande tillämpningen av de båda lagarna jämte abortlagen. För för- ståelsen av frågans behandling i medicinalstyrelsen är det viktigt att uppmärksamma generaldirektören starka ställning och sär- skilda engagemang i folkhälsofrågor vilket ledde till en positiv syn på steriliseringarnas betydelse (se även Tydéns rapport). Medicinalstyrelsens råd och anvisningar kom att spela en betydelse- full roll vid ansökningar om sterilisering. Utformningen av formuläret kom att styra innehåll och bedömningar. En genomgång av hur man inom myndigheten har hanterat sterilise- ringsfrågan och hur man tillämpat lagar och föreskrifter ger anledning till vissa reflexioner. Medicinalstyrelsens Råd och anvisningar innehåller långtgående formu- leringar av behovet av sterilisering av "sinnesslöa". Det fastslås att det "utan minsta tvekan [är] i fråga om de sinnesslöa som sterilisering har sin ojämförligt största betydelse". Av detta skäl vill man "kraftigt under- stryka" att tjänsteläkare skall uppmärksamma sin skyldighet att verka för sterilisering, liksom att anstalter, fattigvårdsstyrelser och barna- vårdsnämnder "i tillräcklig omfattning" sänder in ansökningar. Dessa direktiv grundas på påståendet att sinnesslöheten intar en "sär- ställning" i eugeniskt avseende: "På grund av dess vanlighet, dess tidiga manifestation, ärftlighetens stora betydelse och andra omständigheter, finnas här utsikter, att ett förhind- rande av fortplantning skall medföra en betydelsefull minskning redan på ett par generationer. (Råd och anvisningar 1947, likartade formuleringar 1943) Man kan ifrågasätta om dessa kategoriska formuleringar om den euge- niska nyttan av sterilisering hade stöd av samtida forskning - särskilt då de upprepades upplaga av Råd och anvisningar . Tvivel ut- trycktes av Rasbiologiska institutets chef . Påståendet om "ärftlighetens stora betydelse" kon- trasterar också mot en av medicinalstyrelsen utgiven cirkulärskrivelse 1948 där det heter att "Det skall erinras om att många fall av sinnesslö- het icke är ärftliga (---) Det har enligt erfarenheter i medicinalstyrelsen icke sällan förekommit, att såsom sinnesslöa steriliserade per- soner uppnått en avsevärt högre eller normal intelligensål- der, och ådagalagt en god social anpassning. Möjligheten av eftermog- nad måste därför i många fall, och detta gäller även när viss men ej helt avgörande eugenisk indikation föreligger, allvarligt övervägas". Underlåtenhet att utge nya direktiv angående steriliseringslagens till- lämpning agerar medicinalstyrelsen aktivt för en in- tensiv tillämpning av steriliseringslagen, särskilt beträffande de s.k. sin- nesslöa. Praxis förändras därefter mot minskat tvång och minskad steri- lisering av personer definierade som efterblivna. Skälen till detta tycks i första hand handla om en successiv omsvängning i värderingar bland både läkare och vårdpersonal men kanske främst i samhället i stort. Ä- ven medicinalstyrelsen har sett mera restriktivt på sterili- sering av psykiskt utvecklingsstörda. Men det är anmärkningsvärt att man inte fungerar pådrivande i denna process, t.ex. genom förändrade direktiv till läkare och anstaltsföreståndare. Särskilt förvånande är att Råd och anvisningar till steriliseringslagen kvarstår oföränd- rade . Lagtexten jämte medicinalstyrelsens råd och anvisningar spelade med tiden betydligt mindre roll vid bedömningen än det detalje- rade ansökningsformuläret som var bifogat och som styrde beskrivning- en av det enskilda ärendet. Bristande samarbete inom medicinalstyrelsen tycks ha arbetat utan samröre med den en- het inom medicinalstyrelsen som ansvarade för vården av de utvecklings- störda (se även Tydéns rapport). De attitydförändringar i vårdfrågor, med betoning på de utvecklingsstördas autonomi och rättigheter, som successivt vann insteg i medicinalstyrelsen har därför av allt att döma påverkat socialpsykiatriska nämndens arbete först mot periodens slut. Nämndens isolering, eller konservatism, på denna punkt kan ha bidragit till att psykiskt utvecklingsstörda fortfor att steriliseras längre än vad som annars hade varit fallet. Bristande hänsyn till anhörigas önskemål Enligt steriliseringslagen skulle föräldrar eller andra anhöriga "där så kan ske" yttra sig över steriliseringsansökan. Frågan om hänsynen till anhörigas uppfattning och önskemål, särskilt när det var fråga om un- deråriga eller omyndiga som var föremål för sterilisering betonades i propositionen till ster iliseringslag. Där angavs bl.a. följande (prop. 1941:13 s. 24). Att såsom i vissa yttranden föreslagits fastställa en åldersgräns, under vil- ken sterilisering ej må ske eller samtycke till sterilisering i allt fall ej anses giltigt, torde icke vara behövligt. Det kan tagas för givet, att den prövande myndigheten även utan sådan föreskrift tager nödig hänsyn till den ifråga- varande personens ålder. En garanti mot missbruk ligger för övrigt däri, att underåriga i regel ej må steriliseras med mindre den som har vårdna- den om honom beretts tillfälle att yttra sig. Medicinalstyrelsen tolkade detta som en formalitet och påpekade i sina Råd och anvisningar (1947) att det "synes vara en vida spridd missuppfattning, att de, som skola beredas till- fälle att yttra sig skola lämna sitt medgivande till ingreppet. Detta är alls icke fallet. [...] Initiativ till sterilisering behöver sålunda icke stoppas, därför att en make eller en fader vägrat samtycke till åtgärden, hos hustru respektive underårigt barn." Socialpsykiatriska nämndens beslut visar också att i praktiken mycket liten hänsyn togs till att vårdnadshavare motsatte sig sina barns sterilise- ring. Nämndens sätt att tolka anhörigas yttranderätt som en ren formali- tet är anmärkningsvärt. Bristande hänsyn till steriliserades egna reaktioner Man kan ifrågasätta det sätt på vilket nämnden hanterade de klagomål över verkställda steriliseringar som kom till medicinalstyrelsen, särskilt . Dessa gällde ofta personer som menade sig ha blivit övertalade eller påtvingade sterilisering, som ifrågasatte grunderna för steriliseringsbesluten, eller som i efterhand helt enkelt inte förstod varför de steriliserats. Vanligt var att brevskrivarna hörde sig för om möjlighe- ten till refertilisering. Nämndens sätt att bemöta dessa brevskrivare kan diskuteras. I regel besvarades brevskrivarna med en kortfattad standard- formulering om att frågan om refertilisering inte var reglerad i lag, och att deras brev därför inte föranledde någon åtgärd. Vissa brevskrivare hänvisades till psykiater för utredning (en praxis som kan ifrågasättas eftersom det borde stått de steriliserade fritt att vända sig direkt till en kirurg för försök att återställa fortplantningsförmågan.) Bristande kontroll över tillämpningen Den ojämna tillämpningen av steriliseringslagen vid olika anstalter har påtalats tidigare. Andelen steriliserade i relation till folkmängden varie- rade också geografiskt. Ett skäl till införandet av central tillståndsgiv- ning genom medicinalstyrelsen var målet att skapa en enhetlig tillämp- ning av lagen. Den i realiteten ojämna tillämpningen måste ha stått helt klar för medicinalstyrelsen. Man kan tycka att den borde ha föranlett åt- gärder eftersom den antydde bristande rättssäkerhet (olikhet inför lagen). Särskilt anmärkningsvärt är det att medicinalstyrelsen inte ifrågasatte den praxis att sterilisera utvecklingsstörda som fortsatte vid vissa insti- tutioner . Denna grupp av aktörer omfattar ett flertal olika professionella yrkes- grupper som hade inflytande på ster iliseringsbesluten. Det gäller som nämndes i inledningen till detta kapitel läkare, kuratorer, anstaltsföre- ståndare, tjänstemän vid barnvårdsnämnder och socialbyråer. Däri ingår också kuratorer samt präster som ordförande eller representant i olika nämnder. Någon enhetlig bild av dessa aktörers inflytande på steriliseringsbe- sluten är svår att se. Dock tycks det ha varit få som ställde sig principi- ellt avvisande till steriliseringsmöjligheten och få som motsatte sig den steriliseringspraxis som förekom under de första decennierna. Olika yr- kesgruppers inställning och agerande diskuteras i de forskarrapporter som tillkommit inom utredningens ram eller efter samråd med utredning- en. Utredningen får hänvisa till dessa rapporter och de analyser som görs där enligt följande. berör i sin redovisning en del av dessa grupper. Han pekar bl.a. på steriliseringslagarnas tolkningsutrymme och framhåller att läkare och personal vid s.k. sinnesslöanstalter och sjukhus kunde tilläm- pa dem på olika sätt. Exempelvis har vissa anstaltsläkare drivit frågan om sterilisering och konsekvent ansökt om sterilisering av de intagna. Påtryckningar och indirekt tvång har på vissa anstalter varit vanliga metoder för att förmå de intagna att acceptera ingreppet. Andra an- staltsläkare har mycket sällan eller aldrig skickat in steriliseringsansök- ningar och har tagit hänsyn till om intagna eller deras anhöriga motsatt sig operationen. Även om det kan finnas många skäl till denna olikhet i praxis antyder den de enskilda aktörernas betydelse för hur steriliseringspolitiken genomfördes i praktiken. Om man med detta också menar att de enskilda 42 Ansvaret SOU 2000:20 läkarna skall hållas personligen ansvariga för sina handlingar, eller om man snarare skall betrakta dem som strukturernas och mentaliteternas fångar, är närmast en historiefilosofisk fråga. Ur juridiskt perspektiv torde få av dem ha agerat felaktigt; dåtidens lagar gav utrymme åt deras handlingssätt. I detta sammanhang bör också de medicinska läroböckernas betydel- se nämnas. De som genomgick läkarutbildning fick i gängse läroböcker i bl.a. obstetrik-gynekologi, psykiatri och socialmedicin kunskap och in- formation om gällande lagstiftning liksom betydelsen av sterilisering. Så sent som under 1960- och början av 1970-talen rekom-menderades i lä- roböckernas framställning fortfarande sterilisering som ett viktigt medel för att minska spridningen av vissa ärftliga sjukdomar. Särskilda redo- visningar och kommentarer angående de medicinska läroböckerna finns i Tydéns rapport samt hos Bukowska (bilaga 4) och (bilaga 3). Eivergård/diskuterar i bilaga 2 kuratorernas ställning. De anger där bl.a. att kuratorn börjar dyka upp i akterna som intygsskrivare i de sociala utredningarna och att kuratorn blir den dominerande intygsskrivaren i detta avseende. De flesta kuratorer är knutna till olika kommunala byråer - familjeråd- givningsbyråer, mentalvårdsbyråer och rådgivningsbyråer för sexual- och abortfrågor. forskningsråd gav /98 efter samråd med utredningen i uppdrag åt docent att klarlägga Svens- ka kyrkans hållning till steriliseringslagstiftningen och dess tillämpning. Hans rapport och 1935-1975 kom ut . Där diskuterar han även prästernas in- flytande på steriliseringsbesluten. Sammanfattningsvis anger han att genom biskopsbrevet 1951 accepterade den då gällande steriliseringslagstiftningen och därmed sterilisering av medborgare (även i undantagsfall tvångssteriliseringar). I brevet påpekas dock att sterilise- ring innebär ett stympande ingrepp och att erfarenheten visar att svå- ra misstag på detta område begåtts. Därför önskade biskoparna att allt skulle ske öppet och med noggranna förberedelser för den enskilda män- niskan och att alternativa lösningar skulle undersökas noggrant. Lejons slutsats är att biskoparnas hållning varken uppfattades som problematisk eller kontroversiell utan att den tillhörde normal uppfattningen bland de kristna i . Det förelåg i allt väsentligt ingen skillnad i attityderna mellan och frikyrklig press. Inga protester från något av dessa håll förekom och inte heller förslag till förändringar av gällande lagstiftning på området, vare sig i det undersökta materialet eller i samband med biskopsbrevet. Enligt Lejons under- sökning på lokalplanet av fattigvårdsstyrelser och barnavårdsnämnder i SOU 2000:20 PAGEAnsvaret 43 , och finns inte stöd för påståenden att prästerna varit särskilt aktiva i steriliseringsärendena. I medicinalstyrel- sens arkiv har han funnit prästerligt agerande, men starkt begränsat. En- ligt Lejon var totalt sett prästernas undertecknande i ansökningshand- lingarna förhållandevis litet. Det totala antalet fall av prästerlig medver- kan i de officiella ansökningshandlingarna ligger enligt honom förmodli- gen på högst av fallen. gav på motsvarande sätt efter samråd med utredningen i uppdrag åt docent ynöe att undersöka Läkaresäll- skapets agerande i steriliseringsfrågan . I sin rapport och steriliseringsdebatten – studie av – 1974 som publicerades har han studerat diskussionerna om steriliseringar så som de kommer till uttryck i Svenska olika dokument. I rapporten anger han sammanfattningsvis att det fanns tre typer av argument och åsikter. Den första kategorien av argument som dominerade remissvaren från Sällskapet innebar ett accepterande av den sociala och medicinska indi- kationen för utvecklingsstörda personer kombinerad med en frihet och möjlighet för rättskapabla att själva välja sterilisering. Här fanns ett aktivt motstånd mot den eugeniska indikationen, ett motstånd som avtar i samband med diskussionen av förslag (som lades till grund lag). Ändringen beror inte på ändring- ar i faktaunderlaget utan sker enligt Lynöe av folkpsykologiska skäl dvs. folkpsykologiska krav om åtgärder för att minska krisen i be- folkningsfrågan. En annan typ av argument och åsikter fokuserade enligt Lynöe på ärftlighetsaspekter hos olika sjukdomar och en tendens att övertolka re- sultatet så att det kom i överensstämmelse med en mendelsk dominant arvsgång. Detta ansågs i sin tur kunna motivera eugeniska indikationer för sterilisering där sådana inte fanns i verkligheten. Den tredje mer ideologiska gruppen av argument präglades enligt Ly- nöe av en rashygienisk ideologi som har stora likheter med den som kom till uttryck i . De personer som företrädde dessa åsikter förefaller ha varit synnerligen talföra om än till antalet en mycket liten och isolerad grupp och i praktiken var det en enskild person som förde ordet. Det kanske mest anmärkningsvärda enligt Lynöe är hur litet Läkare- sällskapet spontant tar upp ster iliseringsfrågorna. Enligt honom förefal- ler det rimligt att anta att frånvaron av diskussion beror på det veten- skapliga syftet med Sällskapet och att man som anför- de, ogärna tog upp frågor som berörde politiska och samhälleliga för- hållanden. Lynöe avslutar med att ange att även om läkarkåren som sådan har ett kollektivt ansvar för vad som hände - vad an- går steriliseringsverksamheten, så kan man knappast säga att bidrog till att skapa vetenskaplig legitimitet kring verk- samheten - man accepterade de samhällsinitierade och eugeniskt motive- rade steriliseringarna, men man kan inte hävda att Sällskapet begärde dem. och har, för att belysa olika fråge- ställningar angående steriliseringsfrågan för läkarkårens vidkommande, granskat dels vad som skrevs i , dels vilka beslut som förbundet fattade . Avsikten med granskningen har enligt tidningens ledare varken varit att anklaga eller att försvara utan att försöka återge tankar och ställningstaganden inom läkarkåren . Granskningen redovisades i några artiklar i nr 45/99 och 46/99 under . Sammanfattningsvis anges att inte förefaller ha spelat någon mer framträdande eller pådrivande roll i steriliseringslag- stiftningen. Engagemanget inskränkte sig till reaktioner på de förslag som statsmakterna lade fram. Förutom de synpunkter som här (i arti- keln) redovisas uppehöll sig förbundets remissvar mest vid tekniska frå- gor såsom central tillståndsgivning och vid vilka sjukvårdsanstalter som ingreppet skulle få ske. Men förbundet tog heller inte på sig någon var- nande eller återhållande funktion under de kritiska åren . Det slog inte vakt om frivillighet och samtycke. I de etiska resonemangen vägde samhällets intressen tyngre än individens. Hänsynstagandet till arvssundhet var tydligt, åtminstone i yttranden över befolkningskom- missionens förslag. Utöver steriliseringsfrågan tar i de angivna num- ren i särskilda artiklar också upp den debatt som fördes i tidningen om rasbiologi och befolkningsfrågan, och läkarinvandringen samt och abortfrågan. Hur undviks en upprepning 45 5 Hur undviks en upprepning? Dagens intresse och engagemang rörande steriliseringarna har varit starkt fokuserat på historiska frågor, främst undersökningar om 1934 och lagar, deras bakgrund, t illkomst och tillämpning. De människor som steriliserats mot sin egen vilja och frågan om deras upprättelse och gottgörelse från samhällets sida har med all rätt stått i centrum. Vid tiden för införandet av steriliseringslagstiftningen och genomfö- randet av steriliseringarna fördes däremot ingen omfattande diskussion om dem eller om ifrågasättande av dem. De skilda aktörerna var i stor utsträckning eniga om och positiva till de åtgärder som vidtogs. Inte heller från allmänhetens sida restes några allvarliga invändningar. De som steriliserades efter att ha utsatts för oli- ka former av tvång eller tvångsliknande påtryckningar hade mycket små möjligheter att göra sig hörda. Även om tillämpningen av lagstiftningen förändrades med allt färre inslag av tvång eller tvångsliknande situationer stämmer dessa iakttagelser givetvis till eftertanke. Den riktar blickarna mot vår egen tid med de uppfordrande frågorna: Vad är det som vi själva upple- ver som självklart och inte reagerar mot men som en kommande genera- tion kommer att stämpla som felaktigt och obegripligt? Hur undviker vi en upprepning av de missgrepp som steriliseringslagstift- ningen och dess tillämpning ledde till? har debatter förts om en rad problem som upplevts som mer eller mindre kontroversiella. Det är lätt att peka på ett antal frågor där framtidens bedömning av dagens handlande eller ställningsta- gande till individens rättigheter och autonomi är mycket oviss t.ex. fos- terdiagnostik och patentering av mänskliga gener, behandling på institu- tioner, de utvecklingsstördas situation och föräldraskapets innebörd för dem och deras barn, tvångslagstiftning (omhändertagande av ungdomar, HIV-smittade, psykiskt sjuka) och frågor om medicinska prioriteringar och vård i livets slutskede. Ovanstående exempel är dock inte i något fall direkt jämförbart med steriliseringslagstiftningen eftersom de uppräknade frågorna öppet dis- 46 Hur undviks en upprepning? kuteras och ifrågasätts. Att en sådan diskussion förs kan naturligtvis ha samband med att vi har ett helt annat sätt att ifrågasätta och disku- tera sådana frågor i en helt annan medial miljö. Frågan gäller snarare vad vi inte diskuterar men som ur framti- dens perspektiv kanske kommer att te sig oförsvarligt. Vad vi kan göra är att försöka skapa beredskap för att upptäcka och föreb ygga svåra konsekvenser av samhälleliga ingripanden och handlingar (även de som görs med de bästa intentioner och med den enskildes bästa för ögo- nen). Om man ser tillbaka kan klart konstateras att trots att i vart fall steriliseringslagstiftning enligt sin ordalydelse i princip byggde på frivillighet (samtycke) har många människor som ansökte om eller sam- tyckte till sterilisering i realiteten gjort det under tvång eller i tvångslik- nande situationer. Som lagstiftningen var uppbyggd saknades dock möj- lighet att överklaga ett steriliseringsbeslut om man själv ansökt eller samtyckt till åtgärden. Vad som var mer allvarligt var att de som sterili- serades t.ex. som villkor för utskrivning från anstalt uppenbarligen sak- nade möjlighet att överklaga även ett sådant satt villkor. Dessutom fick inte steriliseringsvillkor ställas som enda villkor vid utskrivning från an- stalter; en information som undanhölls den enskilde. JO:s utredning från år 1946-47. Likaså kunde ster ilisering ställas som villkor för äktenskap, abort och för vissa ekonomiska bidrag. Vad gällde eko- nomiska bidrag kunde ett avslag överklagas. Så skedde också men utan framgång i flera fall. Från statsmakternas sida ansågs inte ett sådant villkor som något otillåtet tvång. Villkorssituationen var således inte okänd. Det fanns en spridd upp- fattning att sådana villkor inte innebar något tvång eftersom individen hade "frihet" att välja mellan att steriliseras eller att stanna kvar på an- stalten eller institutionen, att avstå från att gifta sig, att avstå från att genomföra en abort eller att erhålla ekonomiskt bidrag. Här var det såle- des främst inte fråga om en "rättslig brist" i lagstiftningen utan en annan attityd till frihetsbegreppet och vad valfrihet innebar. Frågan om sterilisering av psykiskt sjuka och s.k. rättsinkapabla in- nehöll ur vårt perspektiv rättsliga brister eftersom beslut om sterilisering kunde fattas utan att ens vårdnadshavare eller motsvarande gav tillstånd till eller samtyckte till det. För oss framstår sådana villkor eller beslut som oacceptabla men ställs även villkor för t.ex. olika ekonomiska bidrag även om de inte är lika ingripande i den kroppsliga sfären. Det förekommer också att det ställs krav på olika former av medicinsk behandling t.ex. kemisk kastrering för att personer skall få skrivas ut från sluten psykiat- risk vård. Krav ställs också på sterilisering vid könsbyte. Som utred- ningen diskuterat i avsnitt 3 anses det även finnas utrymme för för- Hur undviks en upprepning 47 hållandevis omfattande tvångsåtgärder från samhällets sida mot den en- skilda människan. Vad vi gör är att sätta andra gränser för vad som anses som ett acceptabelt villkor för att samhället skall bidra med en of- fentlig tjänst, ge ett ekonomiskt bidrag eller begränsa eller upphäva en tvångsåtgärd.