sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom beslut bemyndigade regeringen chefen för , statsrådet , att tillkalla en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. Med stöd av bemyndigandet förordnades generaldirektören som särskild utredare fr.o.m. . I utredningen har som sakkunniga deltagit förbundssekreteraren , juristen , kammarrätts- assessorn , departementssekreteraren , direktören (till ), kanslirådet och medicinalrådet (fr.o.m. ). Som expert har deltagit informationschefen . Sekreterare i utredningen har varit numera chefsjuristen , huvudsekreterare, samt förbundssekreteraren och departementssekreteraren . Utredningen, som har antagit namnet (S 1999:05), får härmed överlämna betänkandet Samverkan - Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114). Ett särskilt yttrande har lämnats gemensamt av sakkunniga och . Utredningens uppdrag är härmed slutfört. Andra aktuella utredningar...................................................... Samverkan förr och ................................................ 2.2Om ansvar och uppgiftsfördelning för vård och omsorg – en tillbakablick......................................................... 2.3Om behovet av samverkan mellan kommuner och Den kommunala kompetensen ............................................... 3.1.1 Kommunernas och landstingens allmänna 3.1.2 Kommunernas och landstingens kompetens Hälso- och sjukvården............................................................. 3.2.1 Ansvarsfördelningen mellan kommuner och 3.2.3 Ledningen av hälso- och sjukvård ............................... Medicinskt ansvarig sjuksköterska.............................. Det kommunala betalningsansvaret ....................................... 3.4.1 Betalningsansvarets syfte och omfattning.................. Begreppet medicinskt färdigbehandlad ...................... 3.5Dokumentation inom hälso- och sjukvård och 3.5.1 Patientjournaler inom hälso- och sjukvården............. 3.5.2 Automatiserad behandling av patientjournaler .......... 3.7 Stöd och service till funktionshindrade ................................. 3.7.1 Ansvarsfördelningen mellan kommuner och 3.7.2 Entreprenad och överförande av 3.9.2 Den offentliga hälso- och sjukvården ......................... Sekretessen mellan och inom myndigheter................. Vissa begränsningar i sekretessen av betydelse 3.9.10 Andra integritetsskyddande bestämmelser av intresse för samverkansfrågan.................................... Samverkan i praktiken .............................................. Försök med finansiell samordning m.m. .............................. Exempel på lokal samverkan ................................................. 4.3.1 Samverkan i gemensamma verksamheter .................. 4.3.2 Samverkan utifrån gemensamma vårdprogram och riktlinjer, modeller för kvalitetsutveckling och uppföljning m.m. ................................................. Med brukaren i centrum............................................ Stödet till den enskilde – ett helhetsansvar .......................... 6.2Utredningens bedömning – om den enskildes behov av en lots och samordnad planering .................................. 6.3Utredningens bedömning – om behovet av ett Utökade möjligheter att samverka i en gemensam Varför en gemensam nämnd? 7.3Förbättrade förutsättningar för samverkan i en Utredningens förslag om gemensam nämnd ....................... Konsekvenser av utredningens förslag................................. Sekretessfrågor i en gemensam nämnd ................................ Utökad samverkan inom ramen för befintliga 8.2Utredningens överväganden och förslag om utökad Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och Kommunernas möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser.... 9.2Tillgången på läkare i den kommunala hälso- och 9.3Utredningens överväganden och förslag om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården .. 195 Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad................ Vad är en entreprenad? Allmänna bestämmelser om överlämnande av Rättsliga förutsättningar för kommuner och landsting att bedriva uppdragsverksamhet åt varandra ....................... Särskilt om Utredningen om Utredningens bedömning av entreprenadfrågan ................. Överlåtelse av huvudmannaskap ................................ Utredningens överväganden om överlåtelse av behandling av frågan ............................................... Utredningens överväganden om behovet av en förändring i sekretessen......................................................... behandling av frågan ............................................... Förutsättningar för gemensam dokumentation................... Utredningens bedömning av frågan om införandet av en möjlighet till gemensam dokumentation.............................. Ekonomiska konsekvenser m.m.................................. Förslaget till lag (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.................................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)............................................................................... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)............................................................................... Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) .............................................................................. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ............................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om Brev till kommuner och landsting ............................... PM om lagstiftningsärenden som berör frågan om överlåtelse av ansvar.................................... Attention Deficit /Hyperactivity Disorder. Barn och ungdomspsykiatri och familjerådgivnings- Dysfunktion i avledbarhet, motorik och perception se lagen (1992:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning förordningen (1994:1120) om ersättning för sjuk- samverkan mellan , hälso- och sjukvården, den allmänna och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Projekt i med IT-stöd i informa- lagen (1995:1528) om offentlig upphandling lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård lagen (1993:387) om stöd och service till vissa lagen (1993:389) om assistansersättning Samarbetsorgan mellan kommuner och landsting lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- Sjuksköterska med särskilt medicinskt ansvar (enl. 24 § HSL) Patientansvarig läkare (se 7 § HSL) Den psykiska barn- och ungdomsvården sekretesslagen (1980:100) se lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst socialtjänstlagen (1980:620) Uppdraget och utredningens arbetsformer Vårt uppdrag har enligt direktiven varit att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på de om- råden där det finns behov och intresse av att samverka. Vi skall lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till sam- verkan mellan kommuner och landsting på angivna områden. För- slagen skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. I våra uppgifter ingår vidare att belysa sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna att samverka samt att analysera möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad och behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och lands- ting att verka i en gemensam nämnd. Vidare skall erfarenheterna av försöksverksamheten med primärvård beaktas i utred- ningsarbetet. Bakgrunden till utredningen är bl.a. de brister i samverkan som uppmärksammats på äldreområdet framför allt när det gäller de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen men även förekomsten av parallella organisationer t.ex. på hjälpme- delsområdet och inom hemsjukvården. visade i sitt slutbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) på behov av förbättrad samverkan när det gäller insatser för barn och unga. Direktiven pekar också på andra samverkansområden såsom miss- bruksvården och den psykiatriska vården. I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) har och föreslagit att kommuner och landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Bl.a. föreslås lagändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd på områden där angelägenheterna inte är gemensamma och att bedriva verksamhet åt varandra på entreprenad. För att fullgöra uppdraget har vi tagit del av ett omfattande skriftligt material som rör samverkansfrågan. Som exempel kan nämnas statliga utredningar, propositioner liksom rapporter och annat underlagsmaterial som publicerats bl.a. av och de båda kommunförbunden. Vi har också tagit del av ett om- fattande underlagsmaterial rörande lokala samverkansprojekt i kommuner och landsting. Vi har vidare genomfört ett antal studie- besök ute i landet och samtalat om samverkansfrågor med före- trädare för kommuner och landsting samt haft kontakter och sam- tal med särskilda verksamheter, myndigheter och organisationer. Vi har också haft en nära kontakt och i förekommande fall samrått med ett antal statliga utredningar. Samverkan förr och (kap. 2) Ansvars- och uppgiftsfördelning inom vård- och omsorgsområdet har skiftat över tiden. Från den medeltida kyrkan har ansvar och uppgifter decentraliserats via staten till socknarna som ålades att sörja för fattiga och sjuka. Ett första steg att renodla ansvaret för hälso- och sjukvården togs när landstingen bildades. Staten svarade dock för den slutna mentalsjukvården fram . Uppgiften att svara för äldre människors behov av vård och omsorg har delats mellan kommuner och landsting och ansvaret för läkarinsatser klargjordes först vid genomförandet av den s.k. kompetensprincipen. som utvecklingen av ny kunskap inom vård- och omsorgsområdet bidragit till ökad livskvalitet för många människor så har specialisering och differentiering av samhällets organisation inneburit ökade krav på samverkan. Från ett brukarperspektiv framstår bilden av ett svåröverskådligt samhällsbygge med parallella organisationer, olika lagstiftningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter vars karta över verkligheten ser olika ut. Samverkan och samarbete handlar om att finna former för ett gemensamt ansvarstagande för de människor som har behov av insatser från flera huvudmän och verksamheter och att använda samhällets resurser effektivt. En mängd statliga utredningar har pekat på behoven av sam- verkan mellan huvudmännen i övergripande frågor såsom resurs- planering, prioritering och verksamhetsutveckling men även i det dagliga samarbetet mellan olika verksamheter och professioner. påtalade ett antal svårigheter för samverkan främst strukturella hinder såsom ett splittrat huvudmannaskap, olika referensramar, olika lagstiftning och olika arbetssätt för berörda organisationer. Samverkansbehovet kring barn och unga har då och då aktuali- serat frågan om barn- och ungdomspsykiatrins organisatoriska tillhörighet. Enligt Barnpsykiatrikommitténs uppfattning i slutbe- tänkandet Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) bör kommuner och lands- ting erbjudas ytterligare frihet att tillsammans bestämma hur upp- gifterna inom ett län skall fördelas mellan de båda huvudmännen. I samband med omstruktureringen av den psykiatriska vården blev behovet av ett närmande mellan sociala in- satser och psykiatrin alltmer uppenbart. till- sattes och hade till uppgift att föreslå olika åtgärder för en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Psykiatrireformen genomfördes och innebar att ansvaret för psykiskt funktionshindrade för- tydligades. Reformen medförde en utveckling av nya former för samverkan mellan kommuner och landsting. Inom äldreområdet har kraven på samverkan varit påtagliga och olika principer för ansvars- och uppgifts- fördelning har förekommit. Ädelreformen innebar ett för- tydligande och en förskjutning av ansvaret för vård och omsorg om äldre och funktionshindrade från landstingen till kommunerna. En principiellt viktig förändring var att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvårdsuppgifter i särskilda boendeformer och i dag- verksamheter t.o.m. sjuksköterskenivå. Uppföljningen av reformen har visat på behovet av en fortsatt och förbättrad samverkan bl.a. på grund av ett delat ansvar för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det gäller medicinska insatser och tillgången till läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Samverkan i praktiken (kap. 4) I kommuner och landsting har förekommit en stor mängd samverkansaktiviteter. Dessa aktiviteter stödjer sig ibland på särskild lagstiftning men till övervägande delen på lokala överenskommelser ofta med ett civilrättsligt samverkansavtal i botten. Som exempel på samverkansaktiviteter som har sin grund i särskild lagstiftning kan nämnas de olika primärvårdsförsöken. Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjuk- vårdens område öppnades möjligheter för de kommuner som ingick i det s.k. frikommunförsöket att på försök helt eller delvis bedriva primärvård i kommunen, men med bibehållet huvud- mannaskap för . Lagen utvidgades sedermera . I samband med att frikommunförsöket upphörde gavs genom en ändring i lagen en generell möjlighet för kommuner att efter medgivande av på försök bedriva primärvård utan att huvudmannaskapet övergick till kommunen. I denna form gällde lagen till utgången av . Ett annat försök var det s.k. som reglerades i lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom , hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. Verk- samheten gick ut på att läns landstingskommun och kommun på försök gemensamt fick driva primärvårds- uppgifter i ett kommunalförbund inom kommundelen . beslutade att – inom ramen för frikommunförsöket – möjliggöra en försöksverksamhet med en ny organisation för hälso- och sjukvården i enligt den s.k. Dalamodellen. De bestämmelser som behövdes togs i huvudsak in i lagen (1984:382) om försöksverksamhet med en friare nämndorganisation (frikommunlagen). I Dalamodellen låg bl.a. att skulle kunna uppdra åt någon annan vårdgivare att utföra primärvårdsuppgifter. trädde lagen (1991:1136) om försöks- verksamhet med primärvård i kraft. Lagen har ändrats ett flertal gånger och gäller nu fram till . Lagen innebär att en kommun som ingår i ett landsting – inom ramen för en försöksverksamhet – får erbjuda primärvård och s.k. distriktstandvård om kommunen och är överens om det och lämnat sitt tillstånd. Till skillnad mot lag övergår huvudmannaskapet för primärvården och distrikts- tandvården till kommunen . Försöksverksamheten enligt försökslagen inleddes och bedrivs alltjämt i tre kommuner, nämligen , och kommuner. Försöksverksamheten i kommer dock enligt uppgift att avbrytas efter ut- gången av innevarande år. har på regeringens uppdrag följt upp och utvärderat försöksverksamheten enligt lag. I slutrapporten från uppföljningen (Försök med primärvård 1992– 1998, Slutrapport, följer upp och utvärderar 1998:5) dras slutsatsen att primärvårdsförsöket inte kunnat visa upp några generella effekter av avsett slag. I rapporten konstateras bl.a. att det är entusiasm, klarhet i de operationella målen, ledarskap och åter- föring av erfarenheter som är viktiga för arbetet. drog därvid slutsatsen att personalens utbildning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är viktigare än verksamheters organisation och huvudmannaskap. Andra exempel på samverkansaktiviteter som getts särskilt lagstöd är Finsam, Socsam och Frisam. Målgrupper i dessa projekt är i första hand personer med psykosociala problem och långtids- arbetslösa med behov av socialt stöd och där samverkan utgår från behovet av samordnad rehabilitering. Finsamförsöken, som reglerades i lagen (1992:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan social- försäkring och hälso- och sjukvård, pågick . Syftet med Finsamförsöken var att pröva värdet av en formaliserad finansiell samordning av hälso- och sjukvårdens och socialför- säkringens ekonomiska resurser för att få till stånd ett effektivare utnyttjande av de gemensamma resurserna och för att förbättra servicen till medborgarna. Tanken var att man genom att samman- föra resurser från de båda sektorerna skulle stimulera samordnade bedömningar och åtgärder. Syftet med Socsamförsöken är att pröva om en sammanläggning av de ekonomiska resurserna kan underlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett från samhällets och de enskildas synpunkt effektivare sätt. Socsamförsöken regleras i lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lagen ger möjlighet för en allmän försäkrings- kassa, ett landsting och en eller flera kommuner att inom ramen för en lokal försöksverksamhet bedriva finansiell samordning såvitt avser socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Försöksverksamheten förutsätter medgivande från regeringen. Lagen gäller till och med utgången av . Genom Frisam har kommuner och landsting fått kompetens att tillsammans med och länsarbetsnämnden delta i projekt som på något sätt har relevans för respektive hälso- och sjukvårdens uppgifter. I de fall samverkan rör ett individuellt ärende måste den enskilde själv ge sitt samtycke till att uppgifter om honom eller henne inhämtas från de berörda myndigheterna. Regleringen bygger på bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring, socialtjänstlagen (1980:620) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt dessa bestämmelser får , kommunen, och länsarbetsnämnden träffa överenskommelse om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Frisam innebär en frivillig möjlighet att samverka för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. De lokala samverkansprojekt som förekommer behöver inte något särskilt godkännande av regeringen eller någon central förvaltningsmyndighet, utan tanken är att de enskilda aktörerna själva skall besluta om att bedriva samverkan utifrån lokala förut- sättningar och behov. Samverkansavtal, vårdprogram m.m. Framför allt inom äldreområdet men också när det gäller barn- och ungdomsområdet och inom psykiatrin förekommer länsöver- gripande överenskommelser som reglerar förutsättningarna för samverkan mellan huvudmännen. Dessa övergripande länsavtal ligger till grund för lokala samarbetsavtal mellan och den enskilda kommunen. Ett sådant lokalt avtal kan t.ex. beskriva omfattningen av läkarinsatser, ansvarsfördelning när det gäller rehabilitering, hjälpmedel och hemsjukvårdsinsatser, överens- kommelser om ekonomisk ersättning m.m. Lokala samverkansavtal reglerar också samverkansprojekt eller permanent inrättade gemensamma verksamheter där ekonomiska och personella resurser samordnats. Exempel på sådana sam- ordnade verksamheter är s.k. Familjecentraler och ungdoms- mottagningar, gemensamma rehabiliteringsverksamheter för psykiskt funktionshindrade och samverkan inom missbruksvården. På äldreområdet förekommer samordning av resurser bl.a. kring hjälpmedel, rehabilitering, korttidsvård och vården i livets slut- skede. Kommuner och landsting har också i stort utsträckning ut- vecklat former för samverkan i den s.k. vårdkedjan i policy- program och generella överenskommelser om samverkan. Gemen- samma vårdprogram för en diagnosgrupp, t.ex. stroke eller demensvård, beskriver mer i detalj hur samarbete och ansvarsfördelning skall ske. Det förekommer också gemensamt utarbetade rutiner och riktlinjer för t.ex. informationsöverföring liksom modeller för gemensamt kvalitetsarbete m.m. Allmänna utgångspunkter (kap. 5) Vi har tagit del av en mängd litteratur i form av utvärderingar, ut- redningar, forskning m.m. som på olika sätt visar både på be- tydelsen av och på brister i samverkan mellan hälso- och sjuk- vårdens och olika verksamheter. Bristfällig sam- verkan kan leda till svåra konsekvenser särskilt för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjukdomstillstånd eller problem- situationer. För den enskilde brukaren kan det t.ex. innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av stöd- och behandlingsinsatser blir svåra att uppnå. Brister i det dagliga sam- arbetet och i samordning av insatser är också ett uttryck för dålig kvalitet där inslag av orimlig byråkrati, tidsåtgång och väntetid leder till frustration och kostnader både för den enskilde och för samhället. En väl fungerande samverkan på alla plan ökar förutsätt- ningarna för ett effektivt användande av samhällsresurserna och utgör för den enskilde brukaren ett avgörande kriterium på god kvalitet. Det är viktigt att den politiska ledningen i kommuner och lands- ting tar ett gemensamt ansvar för de människor som behöver sam- ordnade insatser från båda huvudmännen – i den övergripande politiska planeringen, det gemensamma prioriteringsarbetet och i det dagliga samarbetet. Vi kan också konstatera att det finns en mängd exempel på väl fungerande samverkan och att det inte finns några egentliga organisatoriska eller lagstiftningsmässiga hinder för samverkan. Däremot finns omständigheter som försvårar sam- verkan och samarbete. Olika slag av samverkansaktiviteter före- faller dock uppstå där vilja och intresse finns både på ledningsnivå och i den praktiska verksamheten. Under många decennier och i många olika sammanhang har frågan om en bättre samverkan mellan kommuner och landsting diskuterats. Återkommande förslag till lösningar har bl.a. varit förändrat huvudmannaskap, entreprenadlösningar, gemensam nämnd, gemensam dokumentation, samordnade sekretessregler m.m. Vi har sett som vår uppgift att försöka utröna under vilka förutsättningar som de föreslagna idéerna kan vara genomförbara och vilka konsekvenser ett eventuellt genomförande skulle kunna få. Vår inriktning har varit att finna lösningar som möjliggör för huvudmännen att ta ett gemensamt ekonomiskt och verksamhets- mässigt ansvar för människor med stora och sammansatta behov av vård och omsorg. Vår inriktning har således inte varit att, genom ändring i speciallagstiftningen, försöka förtydliga eller ytterligare skärpa ansvarsgränserna. Det är vår bestämda uppfattning att lag- stiftningen måste uppmuntra ett gemensamt ansvarstagande och i alla sammanhang försöka förhindra möjligheterna till ett gemen- samt avståndstagande. Honnörsord som samverkan, helhetssyn och kontinuitet behöver bli mer synliga i praktisk handling och ges ett konkret innehåll med utgångspunkt i den enskilde brukarens rätt till en god vård och omsorg. Med brukaren i centrum (kap. 6) För människor med stora, långvariga och sammansatta behov kan brister i samverkan och i samordning av insatser bli särskilt påtag- liga. Inte sällan hamnar den enskilde brukaren i rollen som informationsbärare och samordnare av insatser från olika huvud- män och verksamheter. Vi har därför övervägt möjligheten att föreslå en skyldighet för huvudmännen att inrätta en gemensam funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov; en lots eller kundansvarig.