sou · GOB33 · 2001-01-01 00:00:00 — Det finns inga säkra data för att beskriva utvecklingen av barn som far illa i sina familjer (till exempel i form av misshandel eller sexuella övergrepp), och för äldre barn och ungdomar förefaller brottsligheten ligga relativt stilla, även om vissa indikatorer pekar på att våldsbrottsligheten kan ha ökat . Att försöka uppskatta den sociala barnavårdens utveckling avseende personal eller samlade resurser är också förenat med stora svårigheter på grund av brister i data och statistikföring. De uppgifter som finns pekar emellertid relativt entydigt på att nedskärningar inte har gjorts på området. Kommunernas kostnader för placeringar av barn och unga har ökat , vilket främst beror på att antalet barn i så kallad dygnsvård ökat med i runda tal . Parallellt med denna ökning har det skett en viss förskjutning från familjehemsvård till mer kostnadskrävande institutionsvård och en påtaglig ökning av vård inom privat drivna institutioner. Tillgängliga data ger oss ingen möjlighet att på ett säkert sätt uppskatta hur missbruket av alkohol utvecklats . Vad som finns är olika indikatorer som kan hjälpa oss att få en grov bild av missbrukets utveckling. Systembolagets försäljningssiffror visar på en knappt tioprocentig försäljningsminskning . Konsum- tionsundersökningar bland vuxna tyder på en svag ökning av kvinnors konsumtion, medan männens är oförändrad. Däremot tycks ungdomar i åldrarna ha ökat sin konsumtion . Samman- taget finns det dock inga data som tyder på att alkoholkonsumtionen, den alkoholrelaterade dödligheten eller antalet missbrukare har ökat . Osäkerheten avseende narkotikamissbrukets utveckling är också stor. Sammantaget pekar dock de indikatorer som finns på att antalet missbrukare har ökat. Det saknas tillförlitlig löpande statistik för att bedöma utvecklingen av resurser eller kostnader för den socialtjänstbaserade missbrukar- vården. De enstaka skattningar som finns täcker endast och visar på i stort sett oförändrade resurser mellan dessa år, men också på avsevärda variationer mellan kommuner. När det gäller rättsliga och administrativa förändringar på området märks bland annat kommunernas övertagande av utrednings- och ansökningsansvar för tvångsvård från länsstyrelserna 1994 och inskrä nkningar av den enskil- des rätt att överklaga beslut om missbrukarvård med hjälp av förvalt- ningsbesvär i den reviderade socialtjänstlag som trädde i kraft . 30 Delbokslut: Välfärd – en sammanfattning Antalet missbrukare som får behandling på institution har minskat . Detta gäller såväl friv illig vård som tvångsvård. Inom båda vårdformerna är det vården av alkoholmissbrukare som står för hela nedgången. Omfattningen av vård av bland- och narkotika- missbrukare har i stort sett varit konstanta. För alkoholmissbrukare i frivillig institutionsvård har antalet nästan halverats . Uppgifter från kommunerna antyder att ökade satsningar på öppenvård i någon mån kompenserat för detta. En annan förskjutning inom institutionsvården avser huvudmannaskap, där antalet platser som tillhandahålls av kommuner och landsting minskat medan antalet platser i privata driftsformer ökat markant. Hälso- och sjukvården är ett område som under det gångna decenniet präglats av relativt stora förändringar. Genom ett antal reformer har stora delar av landstingens omvårdande verksamheter flyttats ut till kommunerna. Viktigast av dessa är Ädel-reformen , vilken bland annat innebar att kommunerna övertog ansvaret för sjukhemsvård och långvård från landstingen. Vidare har det skett stora förändringar av styr- och ägandeformer i sjukvården. Ett flertal landsting har infört beställar-utförarmodeller med intern prestationsersättning, som privata vårdgivare blivit vanliga framför allt inom primärvården. gjordes nästan vart femte läkarbesök i primär- vården hos privata läkare. De samlade utgifterna för sjukvården (dit också kostnader för läke- medel och tandvård räknas) har varit förhållandevis konstanta, eller till och med ökat något. En allt större del av kostnaderna har dock finansierats med hjälp av brukaravgifter. ökade patienternas utgifter för läkarvård, ta ndvård och mediciner med . Höjda avgifter för tandvård och läkemedel svarar för största delen av denna ökning. Inom läkarvården har det också skett en generell taxehöjning, men genom ett ökat inslag av differentierade taxor har avgifterna utvecklats mycket olika mellan olika typer av vård och mellan olika landsting. Inom ramen för i stort sett oförändrade sjukvårdskostnaderna har det skett en mycket kraftig ökning av de belopp som spenderas på läkemedel. I löpande priser handlar det om en fördubbling ; från drygt 10 till drygt 20 m iljarder kronor. Bakom upp- gången döljer sig i huvudsak ett antal nya och förhållandevis dyra pre- parat som slagit igenom i stor skala . Delbokslut: Välfärd – en sammanfattning Parallellt med detta har också antalet vårdplatser minskat och vård- tidernas längd förkortats avsevärt. Också detta är processer som påver- kats av bland annat Ädel-reformen. Dock har det skett omfattande reduktioner också i de delar som inte berörts av denna reform. Antalet läkarbesök i befolkningen har dock varit relativt under decen- niet. Det har skett en omfattande neddragning på personalsidan . Även om man korrigerar för de personalöverföringar som följt av Ädel-reformen och andra förändringar kvarstår en mycket kraftig minskning. Merparten av denna gäller personalgrupper med förhål- landevis kort utbildning, såsom undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Den lagstiftning som reglerar omsorgerna om funktionshindrade har genomgått betydelsefulla förändringar . Handikapp- reformen som trädde i kraft innebar att insatserna delades upp i Socialtjänstlagen (SoL) och den nyinrättade Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Inom ramen för reformen sjösattes också Lagen om assistansersättning (). Till skillnad mot SoL som omfattar alla med behov av hjälp, inbegriper LSS och endast personer med en viss typ av funktionshinder inom ramen för särskilt definierade personkretsar. En annan skillnad är att insatser enligt LSS och i regel är kostnadsfria, medan brukaravgifter för bistånd enligt SoL har ökat kraftigt . Handikappreformen innebar också tillsammans med psykiatrirefor- men en förstärkning av den trend mot avinstitutionalisering som påbörjats under tidigare decennier. Psykiatrireformen, som trädde i kraft , gav kommunerna ett utökat ansvar för personer med funk- tionsnedsättande psykiska besvär. Bland annat fick kommunerna betal- ningsansvar för de patienter som efter tre månaders sammanhängande vård inom psykiatrin bedöms vara färdigbehandlade. har vårdhem och specialsjukhus för utvecklingsstörda personer nästan helt avvecklats och mer än 6 000 personer flyttat till gruppboenden eller eget boende. Dessutom har antalet vårdplatser inom psykiatrin minskat från drygt 14 000 till drygt 6 000 . De samlade offentliga utgifterna för stöd och service till personer med svåra funktionshinder har ökat med uppskattningsvis . Statistik som beskriver utvecklingen och för- delningen av olika former av omsorg saknas dock i allt väsentligt. Vad man kan se är att kommunernas insatser enligt LSS och ökat i omfattning , medan insatser enligt SoL minskat ända . Det antal som erhåller LSS-insatser är 32 Delbokslut: Välfärd – en sammanfattning dock bara hälften så stort som man räknat med. Detta glapp har till en del tolkats som en konsekvens av att LSS kräver att individen aktivt ansöker om hjälp, vilket kan vara ett problem för många personer med funktionshinder och för psykiskt funktionshindrade i synnerhet. Beträf- fande konsekvenser av Handikappreformen i övrigt finns det tecken som tyder på att personer med mycket omfattande funktionshinder fått det bättre efter dess genomförande och särskilt då de personer som fått personlig assistent enligt . Den kraftiga fokuseringen på klart definierade personkretsar medför dock att de som har mindre allvarliga problem riskerar att lämnas utan hjälp. Dessa har sannolikt också berörts negativt av den ökade restriktiviteten i system som hemtjänst och färdtjänst. Den offentliga äldreomsorgen har genomgått påtagliga förändringar . Kommunerna har genom Ädel-reformen 1992 övertagit sjukhemsvården samt ansvaret för medicinskt färdigbehandlade personer från landstingen. har också en klar ökning av antalet äldre tillsammans med ett minskat antal sjukhusplatser inneburit ett ökat tryck på omsorgssystemen. I allmänhet har kommunerna mött detta ökade tryck genom att göra striktare behovsbedömningar och genom att prioritera särskilt omfat- tande behov. Allt mer av insatserna har koncentrerats på de allra mest hjälpbehövande som gr upper av äldre vilka tidigare fick del av de offentliga omsorgsinsatserna nu i ökad utsträckning får hjälp av anhöriga eller köper privata tjänster. Framför allt har täckningsgrad minskat, som de som får hjälp får fler hjälp- timmar . De personer som får hjälp från är betydligt äldre och mer vårdkrävande än vad som var fallet tidigare. Kommunerna har också höjt de avgifter som tas ut av dem som utnyttjar äldreomsorgen och har allt mer kommit att utnyttja inkomst- relaterade taxor. En konsekvens av detta är att det för dem som har en relativt god pension och måttliga hjälpbehov vanligtvis blivit billigare att köpa hjälp på den privata marknaden än att ta emot äld- reomsorg. har det visat sig att så mycket som var tionde pen- sionär helt har avstått från att söka hemtjänst med hänvisning till avgiftens storlek. Särskilt vanligt är detta bland kvinnor med låg pen- sion. I de utvärderingar som gjorts av Ädel-reformen har det framkommit brister i såväl de kommunala vårdformerna som i vårdkedjan mellan sjukhusvård och vård i hemmet. Inom sjukhemsvården har tillgången till Delbokslut: Välfärd – en sammanfattning medicinsk personal och medicinska resurser minskat, trots att vårdtyngden ökat. De äldre som bor och vårdas i olika former av särskilt boende har sämre fysisk och mental funktionsförmåga än vad som var fallet före Ädel-reformen. En annan förskjutning som ägt rum är att allt mer av de offentligt finansierade omsorgs- insatserna tillhandahålls genom privata entreprenader. Mönster för 1990-talets välfärdsutveckling Vad kan då sammanfattningsvis sägas om välfärdens utveckling ? Ser vi till den period vi kunnat täcka in inom ramen för detta delbetänkande kan vi konstatera att några entydiga utvecklingsdrag knappast föreligger. Det är dock uppenbart att utvecklingen under den första halvan av decenniet inneburit en mer negativ utveckling i fråga om individuell välfärd och mer genomgripande nedskärningar i de välfärdspolitiska systemen än vad som skett under periodens senare del. Inom ramen för detta generella mönster ryms en mängd olika förlopp. På försörjningssidan har arbetslösheten utvecklats enligt ett mönster som på många sätt är typiskt för perioden; en kraftig expansion , därefter en fas av relativ stabilitet och en tydlig minskning efter 1997. Inkomstutvecklingen följer ett delvis annorlunda mönster med fallande inkomster och därefter en uppgång. Social- bidragstagandet i befolkningen ökar kraftigt första , stiger därefter mer måttligt för att sedan falla mycket snabbt. Inom samtliga dessa områden går det dock att hitta avvikande drag. Arbetslösheten för ensamstående kvinnor med barn fortsätter att gå upp när den faller för andra grupper, i nkomstojämlikheten ökar och accelererar när de allmänna inkomstnivåerna stiger och de genomsnittliga socialbidragstidernas längd minskar inte när socialbidragstagandet går ned. För de individuella välfärdsmått vi har intresserat oss för är bilden på det hela taget mindre enhetlig. Visserligen finns det också här områden som kännetecknas av en försämring i början av decenniet, följt av en stabilisering eller förbättring under dess senare del. Dit hör exempelvis sådant som självskattad ohälsa, psykiskt välbefinnande och förekomst av psykiskt ansträngande arbetsförhållanden. På andra områden är dock välfärdsnivåerna i stort sett oförändrade över perioden. Det gäller bland annat social förankring och boendevillkor i termer av trångboddhet och ägandeformer. En genomgående negativ utveckling kan iakttagas när det gäller förekomst av jäktiga arbeten och då i synnerhet för kvinnor. Motsatsen gäller för dödligheten i befolkningen som 34 Delbokslut: Välfärd – en sammanfattning SOU 2000:3 fortsatt att sjunka i samma takt som den gjort under föregående decennier. Utvecklingen för socialförsäkringar och familjestöd är sammansatt av en så stor mängd olika beslut att enkla och entydiga beskrivningar inte låter sig göras. Generellt sett kan man dock tala om en utveckling som från och med in på decenniet och framför allt kännetecknas av beslut som reducerar ersättningarnas nivåer och som skärper villkoren för att uppbära ersättning. har det fattats ett antal beslut i motsatt riktning när det gäller nivåerna, men i regel utan att dessa fullt återställs till de nivåer som gällde i början av årtiondet. Att rättvisande periodisera de rörelser som skett på välfärdstjänster- nas område är inte alldeles enkelt då relevant statistik saknas eller är av dålig kvalitet. I de fall där resurserna till ett område totalt sett minskats har neddragningen vanligtvis varit koncentrerad till . Det gäller till exempel för skolan där perioden inleddes med en kraftig utgiftsminskning, följt av en viss utplaning och en ökning . Totalt sett har dock utgifterna per elev minskat påtagligt. För barnomsorgen har kostnaderna i stort sett varit konstanta, men antalet inskrivna barn har ökat mycket snabbt. Räknat i kostnad per barn är detta en resursminskning som i huvudsak genomförts under första halvan av decenniet. Vissa sektorer har förändrats med avseende på hur resurserna fördelas mellan olika former av insatser och till vilka hjälpen når. Det gäller exempelvis äldreomsorgen där täcknings- grad minskat och där allt fler av insatserna koncentreras på de mest hjälpbehövande. Detta är i allt väsentligt en kontinuerlig process som sträcker sig över hela årtiondet. Inom sjukvården har det skett en resursöverföring som innebär att mer pengar satsas på mediciner sam- tidigt som vårdtiderna har kortats och personalnedskärningar genom- förts. Också detta är en trend som utvecklats förhållandevis kontinuerligt . På välfärdstjänsternas område har också präglats av för- ändringar som handlat om decentralisering, ökade inslag av privata driftsformer och en förskjutning mot mer av marknadsinfluerade modeller för arbetets organisering. Det går inte att med säkerhet säga i vilken utsträckning detta är utvecklingsdrag som är lika framträdande under alla enskilda faser av decenniet. Vad som däremot är ställt utom allt rimligt tvivel är att de karakteriserar den aktuella perioden i sin helhet. Det är därför anmärkningsvärt att så litet är känt om vad dessa förändringar betytt för verksamheterna och för de personer som berörts av dem. Den samlade bilden handlar inte bara om välfärdens nivåer, utan i högsta grad också om dess fördelning. Den mest relevanta frågan är Delbokslut: Välfärd – en sammanfattning kanske då om vi kan urskilja befolkningsgr upper vars levnadsvillkor har förvärrats mer än andras . I genomgången framträder försämringar för framför allt tre grupper, nämligen utrikes f ödda personer, ensamstående mödrar och yngre personer. Dessa gr upper har fått vidkännas en kraftigt minskad sysselsättningsnivå, vilket avspeglats i att de i högre grad än andra fått stora ekonomiska problem. De utrikes födda, ensamstående mödrar och yngre har drabbats hårdare än andra också när det gäller andra aspekter av välfärden. Exempelvis tycks det psykiska välbefinnandet framför allt ha förvärrats för yngre personer. Utrikes födda personer uppvisar särskilda brister vad gäller politiska resurser och social förankring. Ensamma mödrar är i större utsträckning än många andra grupper utsatta för våld och hot om våld. Det bör tilläggas att de långtidsarbetslösas ekonomiska situation blivit alltmer pressad . Om man summerar utvecklingen så långt fram som underlaget tillåter kan man säga att vi på många områden har en lägre välfärd jämfört med vid decenniets inledning, även om det inte saknas exempel på motsatsen. Många kurvor pekar dock i rätt riktning. Det kan inte uteslutas att de inom kan tangera och till och med passera många av de nivåer som var för handen vid ingången till detta årtionde. Det finns därför anledning att fråga sig om den uppgång i ofärds- och resursproblem vi nu bevittnat endast utgjort ett tillfälligt hack i utvecklingen eller om vi bevittnat början på en mer varaktig kursändring. Kan vi under kommande årtionden förvänta oss en fortsättning av den generella välfärdsuppgång som i allt väsentligt kännetecknat utvecklingen i under , eller kommer ekonomiska och politiska förhållanden tvinga oss att acceptera en annan utveckling? Det är rimligt att anta att människors välfärd också framöver kom- mer att vara beroende av en mängd förhållanden som ligger utanför den traditionella välfärdspolitiken. De erfarenheter som gjorts under 1990- talet ger emellertid ingen anledning att tro annat än att välfärdspolitiken kommer fortsätta att spela en stor roll för välfärdens nivå och kanske framför allt för dess fördelning. Utvecklingen har synliggjort ett flertal brister och oönskade förlopp som inte enbart är en avspegling av den ekonomiska krisen utan också av välfärdspolitikens utformning. Det är därför troligt att det blir nödvändigt med en del principiella ställningstaganden kring politikens utformning och inriktning framgent. Här kommer sannolikt tillgången på resurser att vara viktig, men också hur resurserna används. I den meningen befinner sig välfärden vid ett vägskäl vid ingången till det tjugoförsta århundradet. 1Strukturella förutsättningar och förändringar Utvecklingen av människors välfärd är starkt beroende av en rad strukturella förhållanden och förändringar. Detta kapitel syftar till att ge en bakgrundsteckning av några av de villkor som varit betydelsefulla för 1990-talets välfärdsutveckling. Den e konomiska krisen, arbetslösheten, fruktsamhetsutvecklingen, förändringarna i befolkningens samman- sättning samt invandring och boendemönster kan delvis ses som avspeglingar av människors levnadsförhållanden, men de utgör också grundläggande förutsättningar för socialpolitiken. När decenniet inleddes var det knappast möjligt att förutse att stod inför den djupaste ekonomiska krisen . De goda åren hade skapat förväntningar på en fortsatt positiv ekonomisk utveckling. Vid ingången var arbetslösheten låg, statsbudgeten i balans, och uppvisade ett av de högsta födelsetalen i . Politiskt förbereddes den stora skattereformen, vars syfte var att förbättra de långsiktiga för- utsättningarna för företagande och ekonomisk tillväxt. Redan vid ingången till decenniet fanns det dock vissa kristecken, som varslade om möjliga svagheter i svensk ekonomi. Inflationen var hög, konkur- renskraften urholkades, det rådde arbetskraftsbrist och investeringarna var låga. På den politiska arenan inträffade en regeringskris i ett parla- mentariskt osäkert läge. Även ur demografisk synvinkel var läget mindre gynnsamt. hade en ur europeiskt perspektiv hög andel äldre i befolkningen, som barnkullarna växte, vilket på kort sikt innebar ytterligare påfrestningar. 38 Strukturella förutsättningar och förändringar 1.1Ekonomiska förutsättningar och förändringar När den ekonomiska krisen drabbade föll sysselsättningen dramatiskt och arbetslösheten ökade till en nivå som tidigare hade varit i det närmaste otänkbar. föll sysselsättningen med drygt en halv miljon personer (se Figur 1.1:1). Bruttonationalprodukten (BNP) sjönk (se Figur 1.1:2) och det blev kraftiga underskott i statens finanser (se Figur 1.1:3). markerar bottenläget i ekonomin. Därefter vände tillväxttrenden och BNP ökade under resten av decenniet. Denna ökning av BNP har dock inte följts åt av en motsvarande uppgång i sysselsättningen. Trots att det skett en viss ökning av sysselsättningen framför allt för män , har sysselsättningsproblemen kommit att kvarstå under hela decenniet. Sysselsättningsnivån är fortfarande väsentligt lägre än före krisen, vilket framgår av Figur 1.1:1. Sysselsättningsnedgången ledde inte bara till ökad arbetslöshet, utan också till att arbets- kraftsdeltagandet successivt minskade. brukar betecknas som det värsta krisåret , men arbetskraftsdeltagandet var trots allt högre då än vad det var 1998. Vi kommer nedan att beskriva olika faser i krisen som medverkat inte bara till dess utdragna förlopp, utan också till den i allmänhet svaga efterfrågan på arbetskraft. Vid sidan av dessa efterfrågerelaterade faktorer kan förhållanden på arbets- utbudssidan ha medverkat till det begränsade arbetskraftsdeltagandet. Genomsnittsåldern för inträde i arbetslivet har successivt höjts och många, framför allt nyanlända invandrare, har haft betydande svårig- heter att överhuvudtaget komma in på arbetsmarknaden (Wadensjö ). I kapitel 3 ges en närmare beskrivning av hur sysselsättnings- nedgången drabbat olika befolkningsgrupper under årti ondet. Strukturella förutsättningar och förändringar Antalet sysselsatta män och kvinnor, 1990–1998 Källa: SCB. Bruttonationalprodukten (BNP) i fasta priser 1990–1998. Volymindex (1993=100) BNP enligt äldre beräkningssätt BNP enligt nytt beräkningssätt Källa: Nationalräkenskaperna (SCB) 1 1 Tidsserie för hela perioden saknas på grund av förändrade beräkningsmetoder för BNP. I diagrammet redovisas därför volymutvecklingen både enligt den gamla beräkningsmetoden för perioden –1997, och enligt den nya –1998. 40 Strukturella förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 Sysselsättningskrisen fick också förödande konsekvenser för statens finanser. Den minskade sysselsättningsgraden medförde dels att skat- teintäkterna krympte, dels att de offentliga utgifterna ökade. Detta resulterade i ett snabbt accelererande underskott i statens finanser, vilket framgår av Figur 1.1:3. uppvisade statens finanser ett överskott på nästan . befann sig underskottet mer eller mindre i fritt fall och uppgick till närmare 210 m iljarder kronor. Detta belopp motsvarade det årets samlade utgifter för social trygghet, försvaret och polis- och domstolsväsendet. underskottet fortfarande , men minskade därefter och 1998 förelåg ett överskott på drygt 20 m iljarder kronor. En rad inslag i den ekonomiska politiken har direkt och indirekt påverkat det statsfinansiella utrymmet för de socialpolitiska åtgärdssystemen i vid mening. Den stora skattereformen och försvaret av den fasta växelkursen utgör två viktiga exempel. Statens finansiella sparande (skillnader mellan inkomster och utgifter), 1990–1998. M iljarder kronor i löpande priser Det är uppenbart att utvecklingen av statsfinanserna var en viktig ut- lösande faktor för de beslut om skattehöjningar och utgiftsminskningar som fattats . En del av saneringen kom att ske genom skattehöjningar, men en ännu större del utgjordes av utgiftsminskningar av olika slag, vilket framgår av Figur 1.1:4. Huvuddelen av dessa besparingar kom att falla på transfereringarna till hushållen. Strukturella förutsättningar och förändringar De välfärdstjänster som tillhandahålls genom primärkommuner och landstingskommuner påverkas inte bara av statsbidragen, utan också av kommunernas egna skatteintäkter och utgiftsbehov. De finansiella be- sluten om välfärdstjänsterna faller emellertid i slutändan oftast på landstingen och kommunerna själva, bortom de prioriteringar som sker på den nationella nivån. Dessa beslut har, som vi ska se längre fram i detta betänkande, i många fall fått långtgående konsekvenser för välfärdstjänsterna. Förändringar i offentliga sektorns inkomst- och utgifts- poster i andelar av BNP, 1994–1998. 42 Strukturella förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 Arbetslösheten drabbade alla sektorer i ekonomin Arbetslösheten i utvecklades dramatiskt i jämförelse med många andra västeuropeiska länder.