sou · GOB386d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Dessa stod för av den totala läkemedelsförsäljningen. Priserna på de parallellimporterade läkemedlen låg i allmänhet ca 10–lägre än priserna för originalläkemedlen. Den sammanlagda uppnådda bespa- ringen för staten beräknades till ca , dvs. ungefär en procent av den sammanlagda läkemedelsnotan. Besparingspotentia- len av parallellimport har angetts till det dubbla, dvs. av den sammanlagda läkemedelsnotan. Apoteken expedierar ett parallellimporterat läkemedel om inte för- skrivaren angett annat på receptet. 25Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd Utredningens förslag: Arbetsplatskoder och förskrivarkoder på re- cepten är av flera skäl väsentliga instrument i arbetet med att för- bättra kvaliteten i förskrivningen och möjligheterna till en menings- full verksamhetsuppföljning. Arbetsplatskoden lagfästs medan för- skrivarkoden införs på frivillig väg under en prövotid. Uppgifter om förskrivningsmönster bör kunna sekretessbeläggas. Ett kliniskt rele- vant elektroniskt förskrivarstöd och elektronisk receptöverföring bör införas inom hälso- och sjukvården. Socialsty- relsens och möjligheter att bedriva medicinsk uppföljning förbättras. I avsnitt 18 har redogjorts för vissa förhållanden som har anknytning till uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel samt för- skrivarstöd. Ansvaret för läkemedelsförskrivningen kan kort beskrivas som fördelat på tre olika nivåer. Den första och den viktigaste ansvarsnivån är den lokala nivån där den enskilde förskrivaren, dennes kolleger och verksamhetschefen är centrala aktörer. Här måste den grundläggande kvalitetssäkringen av förskrivningen äga rum. Den and- ra ansvarsnivån ligger på det regionala planet där läkemedelskommitté- erna i deras egenskap av informationskälla och inspiratör är de vik- tigaste aktörerna. Slutligen kommer vi till den centrala eller nationella nivån där utövar tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso- nalen. 342 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd Utredningen har framhållit betydelsen av att uppföljningen av förskrivning och användning av läkemedel förbättras. Läkemedelsreformens intentioner i dessa avseenden har av flera skäl inte fått avsett genomslag. Som utredningen konstaterat har i den praktiska tillämpningen den del av läkemedelsreformen som syftat till en förbättrad medicinsk uppföljning stött på icke obetydliga svårig- heter. Bland förskrivarna finns det ett motstånd mot att ange förskriv- ningsorsak på recepten vilket har lett till att sådan information inte all- tid har tillförts receptregistret. Andra brister rör användningen av arbetsplatskoder och förskrivar- koder som identifierar arbetsplats och förskrivare. Landstingen har i varierande omfattning initierat användandet av förskrivarkoder. I några landsting används förskrivarkod i betydande omfattning, t.ex. Öster- götlands läns landsting. Någon form av arbetsplatskod förekommer en- ligt senaste tillgängliga uppgifter på av samtliga recept i landet. Det måste dock understrykas att i denna relativt höga siffra ingår även bristfälligt angivna och därmed ogiltiga koder. Ande- len giltiga koder framgår inte av materialet. SOU 2000:86 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd 343 Tabell 25.1 Andel recept försedda med arbetsplatskoder, Utredningen har studerat samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmän och läkare verksamma inom den privata hälso- och sjukvården. I dessa avtal förekommer regelmässigt klausuler rörande obligatoriska arbets- plats- och förskrivarkoder i syfte att åstadkomma en effektiv uppfölj- ning av den enskilde läkarens förskrivning. I avtalen åtar sig även förskrivarna att följa läkemedelskommittéernas rekommendationer. Genom att kunna följa upp sina egna förskrivningar kan läkaren skaffa sig en bild av sitt förskrivningsmönster och använda den uppgif- 1 Även bristfälligt eller felaktigt angivna arbetsplatskoder har beaktats i denna sammanställning. 344 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd ten i sin egen kvalitetsuppföljning, något som förskrivare är skyldiga att göra enligt 31 § HSL och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Arbetsplatskoder och förskrivarkoder gör det möjligt för verksam- hetscheferna att följa upp verksamheten vid den enhet som han/hon har ansvar för och dessutom se om någon av de vid enheten verksamma läkarna avviker från normalmönstret. Det gör det möjligt för verksam- hetschefen dels att få bättre kontroll över verksamheten vid enheten, dels eventuellt vidta åtgärder om någon av läkarna ser ut att ha ett onormalt förskrivningsmönster. För huvudmännen ger på samma sätt arbetsplatskoder dem möj- ligheter att följa upp verksamheten vid de olika enheterna och därmed kunna ta det ansvar för kvalitetsutvecklingen som följer av de ovan nämnda författningarna. Varje läkare bör därför kunna få tillgång till sin egen förskrivnings- profil. Det är också rimligt att verksamhetschefen skall kunna få till- gång till den enskilde läkarens förskrivningsprofil. Denna återföring är enligt utredningens uppfattning ett väsentligt led i arbetet med att strä- va mot en kostnadseffektiv och rationell förskrivning och användning av läkemedel. Utan arbetsplatskod och förskrivarkod kan inte den en- skilde läkarens förskrivning av läkemedel återföras till denne själv och till dennes verksamhetschef. Utredningen har framhållit att förskrivning av läkemedel är ett förtroendeuppdrag som i huvudsak består av två olika moment, dels att förebygga, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom, dels att hantera allmänna medel kostnadseffektivt. Läkarnas förmåga och vilja att leva upp till denna senare del av uppdraget har ifråga- satts. Granskningen av hur offentliga medel används inom ramen för läkemedelsförmånen har varit obetydlig. En allt större del av läkarkå- ren har dock visat ett ökande intresse för och även i sin förskrivning medverkat till att reducera läkemedelskostnaderna. Läkarnas priorite- ringar av vilka läkemedel som skall användas både i öppen och sluten vård får direkta implikationer på sjukvårdskostnaderna. Mot bakgrund av vad nu sagts finner utredningen att vägande skäl talar för att samtliga recept bör vara försedda med såväl förskrivar- som arbetsplatskod. En förutsättning för ett systematiskt genomförande av sådana koder som berörts är dock att de endast behöver komma till användning för den kvalitetsuppföljning och det verksamhetsansvar som åvilar för- skrivare respektive verksamhetschefer och huvudmän. Kodernas huvudsakliga användning är att kunna utgöra ett stöd för läkarna, verksamhetscheferna och huvudmännen i deras kvalitetsarbete. Läkarna ska kunna begära in uppgift från registret om sitt eget förskriv- SOU 2000:86 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd 345 ningsmönster och jämföra det med hur förskrivningarna av läkemedel inom den egna specialiteten eller det egna verksamhetsområdet ser ut. Arbetsplatskodernas huvudsakliga användning är att kunna ge verksam- hetschefer och huvudmän möjlighet att följa upp den verksamhet för vilken de har ansvar. Arbetsplatskoderna är ett nödvändigt instrument för att ett effektivt budgetarbete skall kunna bedrivas. Utredningen har övervägt att införa en obligatorisk bestämmelse på lagnivå rörande såväl arbetsplats- och förskrivarkoder. I fråga om arbetsplatskoden anser utredningen att tiden är mogen för en lag- reglering. En samtidig lagreglering av förskrivarkoden är av olika skäl mer problematisk. Det finns i och för sig ett starkt intresse hos förskrivarna att få tillgång till sin individuella förskrivningsprofil. Förskrivarkoden kan vara ett värdefullt instrument i strävandena att förbättra kvaliteten i förskrivningen. Det föreligger dock utöver ett antal tekniska problem en utbredd oro inom läkarkåren att uppgifter om enskilda läkares för- skrivningsmönster kan komma att användas i andra syften än de som avses här. Från läkarhåll har framförts att dessa farhågor kan komma att mildras när ett kliniskt relevant elektroniskt förskrivarstöd har in- förts inom hälso- och sjukvården. I avvaktan på att ett sådant förskri- varstöd har införts bör enligt dessa företrädare statsmakterna avvakta med lagstiftning rörande förskrivarkoder. Förskrivarna har ett tydligt och viktigt ansvar för sin läkemedelsför- skrivning och ett legitimt behov av verksamhetsstöd från sin arbetsgi- vare för att kunna ta detta ansvar. Dessa båda moment – ansvar och stöd – har ett viktigt samband med varandra och bör tydligare kopplas samman. I ökande omfattning åsätts dock förskrivarkod på recepten. Ett enligt utredningens uppfattning lämpligt sätt att gå vidare är att sjukvårdshuvudmännen och förskrivarkåren under en prövotid i samverkan ser över möjligheterna att utveckla ett kliniskt relevant elektroniskt förskrivarstöd och att genomföra ett system med förskri- varkoder på samtliga recept. Målsättningen i detta arbete bör vara att i allt väsentligt genomföra båda reformerna. Det är angeläget att arbetet präglas av tillit och samarbetsvilja. Efter prövo- tiden, som bör kunna vara , måste arbetet utvärderas i lämpliga former. För det fall slutsatserna av denna utvärdering inte är tillfreds- ställande kan det bli aktuellt att på nytt överväga lagstiftningsåtgärder. En lagreglering av arbetsplatskoden förutsätter att receptblanketten är anpassad till det nya regelverk som utredningen föreslår. Läkeme- delsverket har tillsyn över efterlevnaden av läkemedelslagen och får således i uppgift att även utöva tillsyn över efterlevnaden i fråga om arbetsplatskoden. Utredningen utgår från att ombe- sörjer att nya receptblanketter tas fram innan det nya för- 346 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd månssystemet träder i kraft. Det är vidare av stor vikt att ett system med elektroniskt överförda recept kan utvecklas. Det bör ankomma på att med ledning av den nya regeln i 22 § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) utarbeta föreskrifter om hur koder skall anges vid sådana recept samt vid telefonrecept och recept över- förda via fax. Utredningen bedömer att särskilda övergångsbestämmelser av tek- niska skäl kommer att vara nödvändiga i fråga om telefonrecept och re- cept överförda via fax. En bestämmelse med en obligatorisk skyldighet för enskilda perso- ner brukar normalt vara försedd med en straffbestämmelse eller en be- stämmelse om viss annan påföljd vid underlåtenhet. Utredningen före- slår dock inte att någon sådan bestämmelse införs. Det finns anledning att utgå från att läkare och andra förskrivare kommer att fullgöra sin skyldighet att förse samtliga recept med arbetsplatskoder. Det ankom- mer på att enligt 23 § läkemedelslagen (1992:859) ha tillsyn över efterlevnaden av lagen. Sekretess för uppgifter om förskrivningsmönster Utredningen föreslår att arbetsplatskoder blir obligatoriska uppgifter på samtliga recept. Förskrivarkoder förutsätts genomföras . Motiven bakom införande av koder har redovisats tidigare i detta avsnitt. Hos landstingen skulle uppgifter om förskrivningsmönster – dvs. förskrivningsprofiler – vara att betrakta som allmän handling. Det har ingen betydelse om uppgiften inkommer till förskrivaren (myndighe- ten) genom brev eller på elektronisk väg. Med nuvarande regelsystem blir uppgiften offentlig eftersom det inte finns någon sekretessregel som kan förhindra ett utlämnande. Uppgift om det egna förskrivnings- mönstret som privatpraktiserande läkare eller tandläkare begär in från registret blir däremot inte allmän handling och därmed heller inte till- gänglig för annan än läkaren eller tandläkaren själv. Att uppgift om förskrivningsmönster blir offentlig kan emellertid utgöra ett hinder för förskrivare inom allmän verksamhet liksom för verksamhetschefer och huvudmän att införskaffa uppgift om förskriv- ningsmönster hos en läkare eller en viss enhet samt utnyttja denna möj- lighet till kvalitetskontroll hellre än att behöva riskera att utsättas för integritetskränkande uppmärksamhet för förskrivare och patienter. Det finns även en inte obetydlig risk att helt öppen information om förskrivningsmönster hos en viss personalgrupp kan utgöra en möj- lighet för vissa läkemedelsföretag att med ledning av förskrivnings- SOU 2000:86 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd 347 mönstret inom gruppen rikta information till förskrivarna. Detta skulle kunna störa verksamheten på ett för yrkesutövarna och patienterna ogynnsamt sätt. Förskrivaren, verksamhetschefen eller huvudmannen kan därför, om uppgiften blir offentlig, känna sig tvungen att avstå från denna möjlighet att kunna genomföra erforderlig kvalitetskontroll för att skydda den verksamhet inom vilken förskrivaren arbetar. Det finns därför starka skäl som talar för att uppgift om förskriv- ningsmönster i vissa fall bör kunna sekretessbeläggas. Utredningen föreslår att en sådan regel införs i sekretesslagen. Sekretessen bör vara rak. Det betyder att uppgiften som sådan inte bör kunna sekre- tessbeläggas annat än om myndigheten (sjukvårdshuvudmannen) gör den bedömningen att i ett enskilt fall utlämnande av uppgiften skulle kunna vara till men för förskrivaren, för verksamheten som sådan eller för patienterna. Utlämnande bör kunna vägras först om det men som förskrivaren, verksamheten eller patienterna kan drabbas av är bety- dande. Utredningen föreslår med stöd av vad nu sagts att en bestämmelse med denna innebörd förs in i sekretesslagen (1980:100). Elektroniskt förskrivarstöd och elektronisk receptöverföring Regeringen har i sin nationella handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården understrukit att det är angeläget att intensifiera arbetet med att utveckla informationsförsörjningen och verksamhetsuppfölj- ningen inom vården (prop. 1999/2000:149 s. 52 ff). Läkaren bedömer varje gång hon eller han skriver ett recept vilket läkemedel som är mest relevant att förskriva. Detta betyder att ett stort ansvar läggs på den enskilde förskrivaren. Läkemedelskommittéerna har till uppgift att förse läkaren med den information som krävs för att läkemedelsförskrivningen skall bli ändamålsenlig. Denna information bör vara lättillgänglig och därför finnas till hands som ett elektroniskt förskrivarstöd utvecklat så att det är anpassat till arbetet i den kliniska vardagen. Läkemedelskommittéerna behöver i sin tur evidensbaserade underlag från bl.a. expertgrupper inom nationella myndigheter som , och . En överföring av ordinationer och recept på elektronisk väg från förskrivare till apotek ter sig som en självklarhet för många för- skrivare, apotek och patienter/kunder, men av olika skäl har införandet gått långsamt. Pilotverksamheter i , och sydöstra har visat på mycket positiva effekter för patienter, förskrivare och apotek. Tidsmätningar indikerar betydande tids- och kvalitetsvinster för såväl förskrivaren som för . 348 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd expedieras i landet ca 65 miljoner recipen/orderrader. Tidsbesparingen kan uppgå till en minut per recipe i varje led. Ett antal fördelar med elektronisk receptöverföring kan här fram- hållas. –Höjd säkerhet mot bakgrund av att tolkningssvårigheterna med handskrivna recept försvinner, –bättre prisinformation vid förskrivningsögonblicket genom att läka- ren får tillgång till ett uppdaterat varuregister, –snabbare service – läkemedlet kan vara iordningsställt när patienten kommer till , –överföring av recept mellan apotek enligt önskemål från kund underlättas, –förvaring av flergångsrecept på apotek enligt önskemål från kund underlättas, –ett inbyggt elektroniskt förskrivarstöd med aktuella rekommenda- tioner, priser m.m. underlättar för förskrivarna, –den skapar förutsättningar för snabb information till förskrivarna om säkerhetsproblem och indragningar av läkemedel, –behovet av telefonkonsultationer, faxkommunikation och annan kontakt med angående recept minskar, –koder kan läggas in i förskrivarmodulen, –förbättrade möjligheter för statistik, styrning och uppföljning av för- skrivning och kostnadsutveckling för läkemedel, –elektronisk kommunikation underlättar vårdkedjearbetet då patien- ten rör sig mellan olika vårdformer, –tidsbesparingar på apoteken kan förbättra rådgivningen, vilket leder till bättre följsamhet. Ett snabbt införande av elektronisk kommunikation via (Interchange) kompletterat med nya tekniska lösningar, t.ex. web- teknik mellan landsting, kommuner och apotek skulle underlätta vård- kedjearbetet, minska de administrativa kostnaderna, ge kvalitetsvinster och avsevärt öka landstingens möjligheter att effektivare kun- na hantera kostnadsansvaret för läkemedel. För att effektiva rutiner vid förskrivning och expediering av läkeme- del skall kunna utvecklas inom såväl den kommunala som den lands- tingsanknutna vården samt på apotek krävs att en elektronisk kommu- nikation av relevant information kan äga rum mellan apotekspersonal, förskrivare och annan vårdpersonal. För detta krävs att samtliga aktörer med patientens godkännande ges möjlighet att ta del av uppgifter rö- rande patientens medicinering (läkemedelsprofil) samt att dessa uppgif- ter får lagras och överföras elektroniskt under eftersom SOU 2000:86 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd 349 recept är giltiga . För att skapa formella förutsättningar för en sådan ordning bör den nuvarande lagstiftningen på området bli föremål för en särskild översyn. Det har inom ramen för utredningens uppdrag inte varit möjligt att genomföra en sådan översyn. Staten, sjukvårdshuvudmännen och bör gemensamt som ett komplement till läkemedelsreformen tillskjuta extra ekono- miska resurser som möjliggör ett snabbt införande av elektroniska ordi- nationer mellan hälso- och sjukvården och apoteken. Ekonomiska incitament bör införas i form av ett statligt stimulans- bidrag, förslagsvis per elektronisk överföring och en krona det därpå följande året. De extra anslagen för detta ända- mål bör administreras och fördelas via , det nationella samver- kansorganet för IT-frågor inom vården. En annan fråga som bör tas upp i detta sammanhang rör villkoren i lagen om receptregister för medicinska uppföljning av läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning. Som redovisats i avsnitt 18. får i sin medicinska uppföljning endast till- gång till uppgifter som kan hänföras till någon enskild person om den- ne aktivt har lämnat sitt samtycke därtill. Erfarenheter från provverk- samhet har visat att det inte är möjligt att föra ett läkemedelsregister som är baserat på frivillighet. Det förfaringssätt som anvisas i lagför- arbetena – med den enskildes samtycke som direkt förutsättning för behandlingen hos – har visat sig vara omöjlig att genomföra i praktiken. Ett läkemedelsregister vid kom- mer att sakna en mängd personnummer och blir mot denna bakgrund oandvändbart för uppföljningar på individnivå. Förstärkta möjligheter för och att bedriva medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivning är angelägen av flera skäl. Här kan framhållas ett par exempel. Ogynnsamma effek- ter av läkemedel som används skulle kunna analyseras. Det skulle vidare vara möjligt att bedöma effekter av förebyggande insatser mot måttligt förhöjt blodtryck. För dessa och lik- nande uppföljningar torde uppgift om diagnos inte alltid vara nödvän- digt annat än i det lokala kvalitetsarbetet. bedriver en omfattande efterkontroll och säker- hetsuppföljning av läkemedel som följer av verkets författningsenliga åligganden. Även verket kan dra nytta av de uppgifter som registreras hos enligt den aktuella bestämmelsen i lagen om recept- register. 350 Uppföljning av förskrivning och användning samt förskrivarstöd För hälso- och sjukvården förs centrala hälsodataregister. Enligt la- gen (1998:543) om hälsodataregister får central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvården för vissa ändamål behandla personupp- gifter i registret. Personuppgifter i registret får bl.a. behandlas för upp- följning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. La- gen uppställer inte något krav på samtycke från enskild för behandling av personuppgifter. Enligt utredningens uppfattning finns det från integritetssynpunkt inte någon sakligt motiverad grund att ställa upp högre krav för medicinsk uppföljning rörande förskrivning och använd- ning av läkemedel än för uppföljningen av hälso- och sjukvården i öv- rigt. Ett slopande av kravet på samtycke från enskild ligger också i linje med bestämmelserna i 18 § personuppgiftslagen (1998:204) angående behandling av känsliga personuppgifter för hälso- och sjukvårdsända- mål. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att 3 § i lagen (1996:1156) om receptregister ändras så att kravet på samtycke från enskild person för behandling och redovisning av personuppgifter inom ramen för medicinska uppföljning av läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning slopas. 26Överföringen av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen En förutsättning för att utredningens förslag skall få genomslag fullt ut är att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen överförs till lands- tingen. Utredningens förslag: Kostnadseffektivitetsprincipen skall ingå i den paragraf i HSL där målen för hälso- och sjukvården beskrivs. Den principen skall också iakttas av hälso- och sjukvårdspersonalen i deras arbete. skall inte ha tillsyn över att verk- samheter inom hälso- och sjukvården bedrivs kostnadseffektivt. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL – anges målet för all hälso- och sjukvård, såväl offentlig som enskilt bedriven vård. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. skedde ett tillägg i 2 § HSL. I ett andra stycke föreskrivs nu att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Det nu nämnda tillägget i 2 § tillkom efter förslag av Priorite- ringsutredningen. Utredningen redovisade i betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) vissa allmänna riktlinjer för priorite- ringar inom hälso- och sjukvården. Dessa baserades på några grundläg- gande etiska principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidari- tetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Enligt innebär principen om kostnadseffek- tivitet att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhets- områden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kost- nader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i för- bättrad hälsa och höjd livskvalitet. Enligt skulle dock denna princip vara underordnad de övriga principerna. En följd av att behovs- och solidaritetsprincipen är överordnad kostnads- effektivitetsprincipen var enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar väsentligt mer. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården före- slog regeringen att 2 § HSL skulle ändras i enlighet med de riktlinjer för prioriteringar som kommit till uttryck i 354 Regleringen av kostnadseffektivitetsprincipen De två första principerna – människovärdesprincipen samt behovs- och solidaritetsprincipen – kom därmed till direkt uttryck i för- slaget till tillägg i 2 §. Regeringen godtog utredningens ställnings- tagande att kostnadseffektivitetsprincipen endast borde komma till användning sedan behovs- och solidaritetsprincipen först tillämpats. Liksom utredningen ansåg regeringen att kostnadseffektivitetsprincipen var underordnad de övriga två principerna. Den kom inte heller till direkt uttryck som ett mål för hälso- och sjukvården i 2 § HSL, inte ens med den reservationen att den var underordnad de övriga två principerna. gällde emellertid enligt 28 § att ledningen av hälso- och sjukvården skulle vara organiserad så att den inte bara tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården utan även främjar kostnadseffektivitet.