sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Vidare kan noteras att det genomgående saknas systematiska beskrivningar om väntetider för olika insatser, utbud av rehabiliteringsproducenter och efterfrågan när det gäller olika typer av rehabilitering. Förändringarna i arbetslivet ställer nya och högre krav på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen En sammantagen bedömning visar således att många individer inte får sina hjälp- och stödbehov tillgodosedda inom dagens ordning. Hur ser då det framtida behovet ut? Ja, till en början kan konstateras att utred- ningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010 kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck. Detta behöver inte i sig vara negativt. Stressrelaterad belastning på individen kommer dock troligen även fortsättningsvis att bli en av konsekvenserna, oavsett om indivi- den står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. Kraven kommer också att ändra karaktär för allt fler i arbetslivet bl.a. genom strukturomvandling och teknikutveckling. Jag kan mot denna bakgrund konstatera att fram- tidens krav och villkor i ett tioårsperspektiv förstärker många av de tendenser som representeras av ett individperspektiv. Andra faktorer som kommer att öka trycket på den framtida arbets- livsinriktade rehabiliteringen är de demografiska förändringarna. Utan att risken för förtidspension ändras kan det nämligen räknas med en ökning av antalet sjukfall och förtidspensioner enbart på grund av demografiska skäl. Utredningen har bedömt att det endast går två på varje person . I slutet av 1990- talet var kvoten 2,5. Vidare bedömer jag att det nu finns ett ackumulerat behov av för- tidspensionering , ytterligare nästan 8 000 personer , torde komma att beviljas förtidspension . Dessutom till- kommer ett ökat antal pågående sjukfall dels på grund av vi blir fler i riskåldersgrupper (), dels genom arbetslivets utveckling. Ett stort antal personer är alltså i risk för att lämna arbetslivet. Detta pekar på två viktiga frågor för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. För det första att ett stort antal personer är i risk för att lämna arbetslivet. Ett förhållande som blir ännu allvarligare eftersom redan innan detta kalkylerar med brist på arbetskraft som innebär att det inte finns tillräckligt skatteunderlag för att bära väl- färdssystemet kommande 10 till . För det andra att rehabiliterings- aktiviteterna och administrationen kring denna förväntade ökning måste byggas ut. En annan trend för framtiden är vidare att det kommer att bli ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov. Utredningen bedömer att vissa sjukdomsgrupper, t.ex. psykiska och stressrelaterade besvär, kommer att öka i högre takt i vissa grupper. också att behöva mer omfattande insatser för att komma igen och orka ett helt arbetsliv. Rehabilitering ger positiva effekter för individen Vågar vi tro på att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter? Den frågan är inte helt lätt att svara på. Utredningen konstaterar nämli- gen att med reform om arbetslivsinriktad rehabi- litering saknas det tyvärr fortfarande klara uppgifter om effekterna av reformen. Bl.a. saknas statistik från () som gör det möjligt att avläsa vilka effekter på sjukskrivningsfrekvens och sjukskrivningsperioder som de avsatta medlen för aktiva rehabiliteringsinsatser givit. I strikt traditionell vetenskaplig mening finns det inte alltså tillräck- ligt underlag för att visa att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter. Emellertid pekar en hel mängd enskilda föreliggande studier och utvärderingar, som utredningen analyserat, på att aktiva samman- satta rehabiliteringsinsatser faktiskt ger positiva effekter för individen jämfört med passivitet. Dessa effekter kan avläsas på individers funk- tion, sjukdagar och in- eller återinträde i arbetslivet. Efter att således ha tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier, både i och internationellt, bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar. Det går enligt min mening att dra slutsatsen att positiva effekter, som minskade sjukdagar och förtidspensioneringar, uppnås genom för- stärkning av aktiva insatser. Detta jämfört med att bibehålla nuvarande tillstånd av relativt hög grad av passivitet i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dessa slutsatser styrks i betänkandet av ett flertal redovisade exempel på aktuella rapporter och studier. Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering. Sammansatta rehabiliteringsinsatser ger alltså positiva effekter för individen. Frågan är då om det även är samhällsekonomiskt lönsamt med sådan rehabilitering. Utredningen har i sin kartläggning kunnat konstatera att de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering har utvärderats och mätts i endast mycket liten omfattning. Rehabilitering har enligt min mening ekonomiskt tvärsektoriella effekter men det finns förvånansvärt få övergripande studier om rehabiliteringens sam- hällsekonomiska effekter. Utredningen tog därför tidigt initiativ till en makroekonomisk studie av de totala samhällsekonomiska effekterna, sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbetsgivarens och den enskilde individens ekonomi. Makrostudien, för övrigt den första i sitt slag, presenterades i utred- ningens diskussionspromemoria och visade att den samhällsekono- miska vinsten av framgångsrik rehabilitering är mycket stor i förhål- lande till den sannolika kostnaden för själva rehabiliteringen. ger nio åter, sett över de fyra sektorerna inom offentlig sektor, arbets- givarens och den enskilde individens ekonomi. Många remissinstanser välkomnade utredningens studie. Däremot kan noteras delade meningar när det gäller studiens slutsatser. Olika intresseorganisationer anser att beräkningarna i vart fall inte är för lågt räknade medan vissa myndig- heter ifrågasätter om vinstpotentialen är så hög som utredningen gör gällande. Utredningen har därför ytterligare bearbetat och fördjupat den sam- hällsekonomiska studien och kan konstatera att det inte finns någon anledning att justera ned tidigare beräkningar. Slutsatsen är nämligen entydig; det är samhällsekonomiskt lönsamt med framgångsrik rehabi- litering sett över de fyra offentliga sektorerna och därmed för skatte- betalarna i gemen. De ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhål- lande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Enligt utredningens beräkningar ger en fördjupad rehabilitering som 7 000 personer deltar i samhället ekonomiska vinster på . Denna beräkning bygger på några fallstudier och vissa antaganden som närmare redovisas i betänkandet. Antagandena är i flera avseenden för- siktigt hållna. 7 000 personer som antas delta i rehabiliteringen utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensione- rade personer. Av dessa 7 000 personer görs det försiktiga antagandet att endast 1 260 blir rehabiliterade och återfår arbetsförmågan. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterade alls. Övriga antas i räk- neexemplet nå enbart arbetsförmåga, sett som ett genom- snitt. Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabilite- rade. Viktigast är kanske att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinsterna som de personer som rehabiliteras förmodligen själva upplever i form av t.ex. ökad livskvalitet och självrespekt. Utredningen har också för säkerhets skull vänt på kalkylen, och be- räknat hur ofta den sammansatta individuella rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte individ ökar sin arbetsinsats med så lite som och har ett minskat behov av vård- och omsorgsinsatser motsvarande av det typfall som utredningen beskri- ver som en helt lyckad rehabilitering. Redan vid en så låg procent är alltså rehabilitering samhällsekonomiskt lönsamt. Jag vill dock betona att utredningens beräkningar bygger på effek- terna sett över hela samhällets ekonomi. Med detta menar jag de fyra sektorerna – kassakistorna – inom den offentliga sektorn, arbetsgiva- rens ekonomi samt individens ekonomi. Bristen är att det inte råder klara samband mellan insats och vinst för respektive sektor. Den ena sektorn, t.ex. sjukvården (), får ökade kostnader för en behandling som en annan sektor, socialförsäkringen, får besparingar när det gäller kostnader för sjukersättning om behand- lingen leder till kortare sjukskrivningsperiod. När det gäller frågan om rehabilitering även är lönsamt för arbets- givaren kan jag konstatera att den företagsekonomiska lönsamheten för arbetsgivaren främst ligger i förebyggande insatser Internationell jämförelse – tio länder och tre modeller I utredningens kartläggning har också ingått en internationell jäm- förelse om hur ett urval länder har utformat sina försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabilitering. De utvalda länderna är , delstaten i , delstaten i , , , , , , och . De aktuella länderna presenteras enligt tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla arbetsgivarmodellen (, och Kalifor- nien), avtalsmodellen (, och ) samt den offentliga modellen (, , och ). Vilka slutsatser kan då dras av den internationella studien när det gäller effekterna av de olika försäkringsmodellerna? Jag kan konstatera att det är komplicerat att göra internationella jämförelser mellan orga- nisationen av socialförsäkringssystemen i olika länder och utnyttjandet av ersättningar. Metodproblemen beror dels på att information saknas, dels på statistiska svårigheter. Det går inte heller att dra några egenliga slutsatser om effekterna av de olika försäkringsmodellerna. Studien har trots detta ett stort värde eftersom ökad kunskap om andra socialförsäk- ringssystem i längden kan gynna den svenska socialförsäkringen. Några huvuddrag jag har kunnat notera är t.ex. den starka fokuse- ringen på förebyggande insatser som finns i arbetsgivarmodellen. Avtalsmodellen kännetecknas å andra sidan av starkare anställnings- trygghet och stöd för de försäkrade vid rehabilitering och sjukdom. Anställningstryggheten och kvotering av personer med nedsatt arbets- förmåga på arbetsplatser är unika i denna modell. Det behövs en ny reform. Behövs det en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen? Frågan har enligt min mening redan indirekt besvarats genom den nu redovisade bakgrunden. Utredningens argument för en ny reform byg- ger i huvudsak på nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. Det första motivet är att rehabiliteringsreformen 1992 inte har nått sitt fulla syfte att bl.a. minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet. Detta visar inte minst de senaste årens utveckling med allt fler och längre sjukfall. Utredningen har inte hellre noterat några tyd- liga tecken som talar för att den oroväckande trenden är på väg att brytas. Ett annat motiv är individen i centrum. För att åstadkomma detta anser utredningen att det krävs en ändring av dagens system. Dagens samordnade rehabilitering har nämligen snarare fokuserat på myndig- heterna och deras samordning än på en samordning av individens reha- bilitering. Det tredje motivet är att det finns ett stort behov av arbetslivsinrik- tad rehabilitering som inte tillgodoses alls eller i rimlig tid inom dagens ordning. Enligt mina uppskattningar och utifrån ett individperspektiv har mer än 100 000 individer av de nu drygt 200 000 långtidssjuk- skrivna behov av mer sammansatta insatser eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Vidare kommer det att vara ett annorlunda och ökat behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Förändringarna på arbets- marknaden, demografiska förändringar och ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov medför sammantaget att det behövs en kraftfullare arbetslivsinriktad rehabilitering för att möta det framtida behovet. Ett femte motiv är att samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra viktiga välfärdsfrågor. beräknas ohälsan kosta socialförsäkringen ca enbart i försäkringsersättning. Enbart ökningen av långtidssjukskrivningarna innebär en merkostnad på ca på årsbasis. Enligt min mening kan dessa våra gemensamma skattemedel användas på ett effektivare sätt, vilket kommer att gagna inte bara individen utan även samhället i stort. Ett annat motiv är att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. De ekonomiska vinsterna är mycket stora i förhållande till kostnaderna för själva rehabiliteringen. ger nio åter. Den samhällsekonomiska lönsamheten skall ställas i relation till att arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter att satsa på reha- Den företagsekonomiska lönsamheten ligger i stället främst på förebyggande insatser. Det åttonde motivet för en ny reform är att arbetslivsinriktad reha- bilitering är nödvändig för att säkra kommande behov av arbetskraft. Den genomsnittliga pensionsåldern inklusive avtalspensioneringen bedöms för stora grupper vara eller lägre. Om inte lyckas minska de nuvarande tendenser i sjuktalen och få fler att arbeta, kommer vår försörjningskvot (antalet arbetande som skall försörja icke arbetande) enligt utredningens slutsatser att bli mycket ansträngd. Sist men inte minst motiveras en ny reform av det stora gensvaret utredningen har fått från remissopinionen, sammanlagt ett 80-tal in- stanser. Så gott som samtliga remissinstanser är eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Individens nuvarande ställning i rehabiliteringsprocessen varierar enligt olika regelverk Innan jag går in på innehållet i mitt förslag till reform är det lämpligt att något redovisa de nuvarande bestämmelserna som omgärdar den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Detta görs med tonvikt i tur och ordning på individen, arbetsgivaren och det offentliga. En grundförutsättning för individens rätt till ersättning från sjukför- säkringen och förtidspensioneringen är enligt nuvarande regler att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom samt att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete. Bedömningen av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis enligt en så kallad steg- för-steg-modell. Modellen är tänkt att tjäna som arbetsinstruktion för hur handläggaren på skall bedöma arbetsförmåga, rehabiliteringsinsats och rätt till sjukpenning. Bl.a. skall bedömas om individen kan utföra annat arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Den bedömningen görs i förhållande till den natio- nella arbetsmarknaden. Under rehabilitering kan individen under vissa förutsättningar få rehabiliteringsersättning som ges ut i två former, dels som rehabilite- ringspenning, dels som särskilt bidrag. Rehabiliteringspenning skall täcka individens inkomstförlust och är av den sjukpenninggrundande inkomsten, dvs. samma som sjukpenningen och betalas enligt praxis vanligen ut under högst . bidraget kan täcka vissa kostnader som uppstår i samband med rehabi- litering. Individens ställning i en rehabiliteringssituation varierar beroende på vilket regelverk som är aktuellt. De aktuella lagarna är – utöver lagen om allmän försäkring – arbetsmiljölagen, anställningsskydds- lagen, socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Dessa regel- verk styr också det offentligas ansvar. Enligt lagen om allmän försäkring har individen möjligheter till rehabilitering och därmed efterföljande rätt till rehabiliteringsersätt- ning. Han har däremot ingen egen rätt till rehabilitering/-stöd. Indivi- den är skyldig att delta i rehabiliteringen annars kan ersättningen dras in, helt eller delvis. Arbetsmiljölagen ger den enskilde arbetstagaren en form av indirekta rättigheter genom reglerna om anpassning av arbets- förhållanden. Arbetstagaren är skyldig att medverka i arbetsmiljöarbe- tet. Enligt lagen om anställningsskydd utgör sjukdom hos arbetstagaren i regel inte saklig grund för uppsägning. Den anställde har i sin tur skyldighet att medverka i rehabiliteringsåtgärder annars riskerar han eller hon att anställningen upphör. Enligt socialtjänstlagen har den enskilde under vissa omständigheter rätt till bistånd av försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd). Den enskildes skyldighet är att göra vad hon eller han kan för att bli självförsörjande, t.ex. genom att delta i rehabiliterings- åtgärder, annars kan sökt bistånd vägras. Hälso- och sjukvården ger inte den enskilde någon formell rätt till hälso- och sjukvård. Den en- skilde kan också när som helst avbryta pågående vård och behandling. Arbetsgivarens nuvarande ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering Arbetsgivaren har en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö och rehabilitering. När det gäller arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön framgår detta av dels arbetsmiljölagen, dels Arbetarskyddsstyrelsens olika kungörelser med föreskrifter och allmänna råd. Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållanden eller genom att vidta andra lämpliga åtgärder ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid planläggning eller anordnade av arbetet skall arbets- givaren beakta människors olika förutsättningar att utföra arbetsupp- gifterna. utövar tillsynen över att arbetsmiljölagen och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter efterlevs. meddela förelägganden eller förbud och även förena sådana beslut med vite. Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärderna kommer till stånd samt att finansiera dem enligt lagen om allmän för- säkring. Kritik har riktats mot att arbetsgivarens ansvar är för otydligt. Ansvaret har i stället i praktiken förskjutits till det offentliga. Arbetsgivaren skall vidare enligt lagen påbörja en rehabiliterings- utredning om det inte framstår som obehövligt vid sjukfrånvaro , vid upprepad korttidsfrånvaro samt när den anställde begär det. Av olika undersökningar framkommer dock att ansvaret för reha- biliteringsutredningar fungerar dåligt; arbetsgivaren lämnar inte in utredningar för sina anställda i den utsträckning som var avsett ( färre än hälften). bevakar tillsynsinsatser för enskilda individer och skall påkalla ingripande från yrkesinspektionen om arbetsgivaren vid upprepade tillfällen försummat sina skyldigheter. I praktiken har dock ytterst få ärenden blivit föremål för denna form av ingripanden. När det gäller arbetsgivarens arbetsrättliga ansvar vid anställdas sjukdom och rehabilitering framgår detta av anställningsskyddslagen. Uppsägning på grund av sjukdom kan i regel endast ske i de fall arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdom blivit varaktigt ned- satt i sådan mån att han eller hon inte kan utföra arbete av någon bety- delse för arbetsgivaren. För att det skall föreligga saklig grund för upp- sägning krävs vidare att arbetsgivaren har fullgjort sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Saklig grund före- ligger inte heller om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren i stället bereder annat arbete hos sig. Arbetsgivaren skall därför göra en nog- grann utredning i omplaceringsfrågan. Arbetsgivarens ansvar är också att betala ut sjuklön till den anställde (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperiod). Arbetsgivaren kan försäkra sig mot kostnader för sjuklön. Försäkringens omfattning tyder dock på att det främst är företag med en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen, vilket i sin tur ger en högre avgift. Ett naturligt stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet är före- tagshälsovården. Arbetsgivaren får göra avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Sedan det särskilda statsbidraget tagits bort har företagshälsovården successivt minskat i omfattning. har det införts nya regler i arbetsmiljölagen som innebär en viss skärpning när det gäller kravet på arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälso- vård. Det har också införts en definition av företagshälsovården. Slutligen kan nämnas något om egenföretagares rätt till rehabilite- ring. De nuvarande reglerna för rätt till sjukpenning, rehabilite- ringspenning och sjukbidrag/förtidspension medför att egenföretagaren saknar reella möjligheter till rehabilitering. Det offentligas nuvarande ansvar – fyra parallella sektorer med olika mål, medel och ansvar Jag har redan konstaterat att ansvaret för rehabiliteringen alltmer har förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (). De har var sina primära mål och egen utdebitering/avgifter med tillhörande kassor. Hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen, till vilket bl.a. räknas – utöver ordinär sjukvård – rådgivning, stöd- åtgärder och funktionsprövning. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa individens funktionsförmåga. Rehabili- teringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion och träna kompenserande funktioner. Kommunens socialtjänst ansvarar för den sociala rehabiliteringen, vilket bl.a. avser frågor som service, råd, upplysning och bistånd i per- sonliga angelägenheter. Kommunen har ett särskilt ansvar för alkohol- och narkotikamissbrukare samt de psykiskt långtidssjuka. Kommunen har också det yttersta ansvaret för att invånarna i kommunen får den hjälp, service och stöd de behöver. Arbetsförmedlingen ansvarar för den yrkesinriktade rehabilite- ringen. Målet för den yrkesinriktade rehabiliteringen är att arbetslösa med funktionshinder skall finna, få och behålla ett arbete, i första hand på den reguljära arbetsmarknaden. Exempel på åtgärder är arbetspröv- ning, arbetsträning, fördjupad vägledning och utbildning. har en initiativroll och samordningsansvar för all rehabilitering av personer som är sjukskrivna hos eller har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. För- säkringskassan ansvarar för att individer med rehabiliteringsbehov upp- märksammas, behov av åtgärder klarläggs samt att individen motiveras att delta i åtgärderna. När det gäller ansvaret för arbetshjälpmedel kan konstateras att detta delas av flera. Gränsdragningsproblem uppstår framför allt mellan och arbetsgivarens ansvar. Det offentliga ansvaret präglas enligt min mening av en internatio- nellt sett relativt hög grad av sektorisering. En sektorisering som jag anser har bidragit till att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har nått sitt fulla syfte. För att överbrygga denna sektorisering har statsmak- terna uppmuntrat till samverkansakti- viteter i olika former. Finsam var en finansiell samordning mellan två huvudmän, social- försäkringen och hälso- och sjukvården. Försöksverksamheten avsluta- des 1997 och ledde till vissa besparingar i försöksområdena. Socsam är en finansiell samordning mellan tre huvudmän, socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt kommunens socialtjänst. Försöksverksam- heten gäller till utgången av och några egentliga slutsatser går ännu inte att dra. Frisam – frivillig samverkan – är till skillnad från Finsam och Socsam ingen försöksverksamhet. Riktlinjerna för Frisam gavs i rege- ringens proposition 1996/97:63 och trädde i kraft . Samverkansaktiviteterna utvärderas regelbundet. I den senaste utvärde- ringen har identifierats fem problemområden; individuella och långsik- tiga lösningar, särskilt stöd till arbetsgivaren, ökad lokal frihet, nya mätsystem samt legitimitet för samverkan.