sou · GOB378d6 · 2001-01-01 00:00:00 — De ekonomiska konsekvenserna av fördjupad rehabilitering Rapport till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:8) Femton procent av svenskarna lever på sjuk- bidrag, förtidspension eller sjukpenning. Antalet dagar med sjuk- skrivning eller förtidspension per försäkrad, det s.k. ohälsotalet, har varit i stort sett oförändrat (figur 1). har dock sjukfrånvaron – och därmed även ohälsotalet – börjat öka betänkligt. Ändå har de ekonomiska villkoren för sjukskrivning och för- tidspension försämrats . På flera sätt har också kontrollen skärpts. Under lågkonjunkturerna på 1970- och var förtidspensionering av arbetsmarknadsskäl mycket vanligt. Även delpension förekom i relativt stor utsträckning. I själva verket hade den officiellt registrerade arbetslösheten under dessa konjunktursvackor legat flera procentenheter högre om inte tusentals arbetslösa äldre hade gått i förtidspension. Ohälsotalet, antal för året ersatta dagar per försäkrad 16–Sjukpenning (dag 15-), arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringssjuk- penning, förebyggandesjukpenning, sjukersättning vid utbildnings- bidrag och dagar med förtidspension och sjukbidrag. Dagar med par- tiell ersättning är omräknade till . Kapat ohälsotal (dag 15 - ) andra hälft skärptes reglerna för förtidspensionering av arbetslösa. Först försvann möjligheten att pensioneras av arbets- marknadsskäl. Antalet förtidspensioneringar fortsatte emellertid att öka kraftigt, ofta motiverat av en kombination av medicinska orsaker och arbetslöshet. får arbetslöshet inte heller tas med som en kompletterande faktor till den medicinska analysen. har också de rent medicinska kriterierna skärpts, vilket har lett till en kraftig minskning av antalet nya förtidspensioneringar . beviljades 60 500 svenskar förtidspension eller sjukbidrag. var siffran nere på 37 600, vilket ger en minskning . Många personer var emellertid i stället långtidssjukskrivna, varför det totala ohälsotalet ändå inte minskade.1 har också rehabilitering diskuterats ivrigt och ett antal rehabiliteringsprogram har sjösatts. Trots detta erbjöds endast av de långtidssjukskrivna någon form av rehabilite- ring. Det finns också skäl att ifrågasätta om rehabiliteringsarbetet alltid skett i en effektiv form. En vanlig företeelse har varit att ansvaret för en persons rehabilitering har varit för splittrat på olika organisationer och inte kunnat individanpassas tillräckligt. Åtminstone en omfattande statistisk studie finner att många nuvarande rehabiliteringsformer inte gett någon positiv effekt jämfört med en kontrollgrupp av liknande personer som inte fått rehabilitering (Fröhlich, Heshmati och Lechner, 2000).2 av alla nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1999 beror på besvär i rörelseorganen eller psykiska sjukdomar. Nedan- stående diagram visar också tydligt en tendens . Andelen med psykiska besvär som grund för sin förtidspension har ökat från till Kvinnor förtidspensioneras oftare än män till följd av muskel- och skelettproblem, medan män något oftare har psykiska besvär och andra åkommor. 1Regeringen tog dock 1997 flera steg tillbaka mot pensionering av arbets- marknadsskäl. Då infördes en s.k. avgångsersättning 1/7-31/12 1997 till långtidsarbetslösa () . Ersättningen mot- svarade a-kassan och det ställdes inga krav på aktivt jobbsökande. Dessutom infördes en s.k. generationsväxling som innebar att 63- och 64-åringar fick förtidspension om en långtidsarbetslös yngre person gick in i deras ställe. 2Det visades också att arbetsplatsrelaterad rehabilitering var mycket effektivare än andra rehabiliteringsformer. En annan studie med en något annorlunda sta- tistisk ansats kom fram till något mer positiva resultat för nuvarande rehabilite- ringsformer sammantaget, utan att skilja mellan olika rehabiliteringsformer (Heshmati & , 1999). Nybeviljade förtidspensioner 1989 och 1999 Syftet med denna rapport är att ge en bild av de ekonomiska effekterna som en bättre rehabilitering skulle kunna ge upphov till. Till de eko- nomiska effekterna hör kostnaderna för själva rehabiliteringen, men också de besparingar som kommun, landsting, stat, socialförsäk- ringssektor och privata försäkringsbolag gör. Därtill kommer de eko- nomiska effekterna som uppstår för arbetsgivare och för individen själv i form av högre inkomst. Metoden är att sammanställa de olika tänkbara ekonomiska effekterna och, mot bakgrund av forskning och kända samband, söka fastställa storleksordningen av dessa effekter.3 Principerna för beräkningen följer en vedertagen praxis på området, som beskrivs t.ex. i (1997). Grunden i detta är en beräkning av de ekonomiska effekter som uppstår för den offentliga sektorn, dels för arbetsgivare, och dels för den som rehabiliteras. Dessa tre räknas sedan ihop för att ge en bild av de ekonomiska effekterna för samhället totalt. I denna sammanräkning kvittas rena överföringar bort, så att totalen avser resurskostnader. Denna princip illustreras i tablån nedan. En rehabilitering kan t.ex. leda till att den offentliga sektorn spar sjuk- penning. Men individen får en motsvarande minuspost när hon inte 3 En rad samhällsekonomiska konsekvensutredningar har gjorts på arbetsmark- nadsområdet t.ex. av Vlachos i Lönebidrag för arbetshandikappade – en samhällsekonomisk utvärdering, Ds 1989:19, . längre får sjukpenning. För individens del kompenseras denna minus- post emellertid normalt av ökade löneinkomster. En schematisk kalkyl som illustrerar vad som händer när en person rehabiliteras och arbetar i stället för att vara sjukskriven, . De beräkningsprinciper som följs här skiljer sig i vissa avseenden från det som nationalekonomer ibland åsyftar med en fullständig sam- hällsekonomisk kalkyl. Nyttan av rehabiliteringen utöver inkomst- förändringar värderas t.ex. inte i vår beräkning. Inga hänsyn har heller tagits till de samhällsekonomiska vinster som uppstår till följd av att lägre socialförsäkringsutgifter kan leda till lägre skatt och därmed större motiv att investera och arbeta. Flera avgörande faktorer som påverkar den ekonomiska beräkningen är inte kända. I dessa avseenden bygger kalkylen på antaganden, där det empiriska underlaget saknas eller är tunt. Det gäller t.ex. frågan hur stor andel av förtidspensionärerna som faktiskt kan rehabiliteras. I den mening skulle kalkylen också kunna beskrivas som räkneexempel. visas emellertid i beräkningarna hur ändrade antaganden förändrar slutsatserna. I den mening ges ändå en bild av vilka ekonomiska effekter som uppstår, givet den osäkerhet som råder om vissa ingångsvärden eller samband. Det visas också utförligt hur änd- ringar i dessa antaganden påverkar resultatet. Även om ekonomiska konsekvensanalyser inte är någon exakt eller helt objektiv vetenskap så ger de en tämligen exakt beskrivning av på vilka grunder en bedömning har gjorts. Trots osäkerheten leder kalkylerna fram till en ganska entydig slutsats. De ekonomiska effekterna av en fördjupad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnader för själva reha- biliteringen. 2 Kalkyler på individnivå I detta avsnitt undersöks de ekonomiska konsekvenserna av fördjupad rehabilitering för några typfall. I avsnitt 3 extrapoleras kalkyler på individnivå till den samlade ekonomiska effekten för den offentliga sektorn, arbetsgivare, och individens inkomster. Som redan antytts finns några faktorer som vi vet väldigt lite om. Detta innebär att analysen måste ha karaktären av räkneexempel med olika antaganden om ej kända faktorer. I viss mån lutar sig kalkyler på utfallet på ett försök med reha- biliteringsinsatser för psykiskt långtidssjuka i . Detta försök har både visat sig framgångsrikt och utvärderats ovanligt väl.4 Drygt femtio personer har ingått i ett individanpassat rehabiliterings- program . De särskilda rehabiliteringsinsatserna beräknades kosta , eller per person. Besparingen – i genomsnitt per person – angavs efter behandlingen vara ansågs behandlingen leda till en vinst. En möjlig invändning kan vara att en del av de rehabiliterade personerna kanske hade kunnat ta sig tillbaka till arbetsmarknaden på eget initiativ även utan rehabilitering. 4Se t.ex. (1998) och (1998). 5Statens vinster i form av ökade intäkter för inkomstskatter, arbetsgivaravgifter m.m var ungefär lika stora som ökade kostnader för lönebidrag. 6I Västernorrlandsstudien har vinster för arbetsgivaren inte räknats in. De räk- nas däremot in i denna rapport längre fram. Även andra utvärderingar visar liknande resultat Utvärderingen av är enbart en av ett antal utvärderingar av fördjupade rehabiliteringsinsatser. Ett exempel är en fördjupad rehabilitering av arbetslösa med psy- kiatrisk diagnos i (, 1999). Ett rehabhus erbjuder där en samordnad rehabilitering, där t.ex. , primärvård, psykiatri, försäkringskassa och andra samarbetar under ett tak med den enskilde brukaren. I utvärderingen har 52 personer följts. Programmet kostade per deltagare. Men hade vårdkostnaderna sjunkit med per person och år. Då är inte besparingar till följd av sänkta bidrag, och vinsten av ökad sysselsättning inräknade. Ett annat exempel är en utvärdering av ett fördjupat arbete för ökad integration av traumatiserade flyktingar i samhället (). Utvärderingen visade att vårdkostnaderna minskade kraftigt och de rehabiliterades arbetsinsatserna ökade kraftigt (, 2000). Totalt bedömdes vinsterna vara 3,5 gånger större än kostnaderna för projektet. En särskild intressant utvärdering har gjorts av en fördjupad ryggrehabilitering (Rygghälsan, Sjukvård). Där jämförs inte bara enskilda personer före och efter rehabilitering, utan dessa jämförs också med en kontrollgrupp som inte fått tillgång till denna fördjupade rehabilitering. Utvärderingen visar att hade av de som gått den fördjupade rehabiliteringen blivit arbetsföra (, 1996). Men enbart av de i kontrollgruppen var då arbetsföra. En släppt rapport från () framhåller att dyr medicinsk behandling av själva rygg- och nacksymptom ofta var mindre effektiv än mer individstyrda sammansatta insatser. Förutsättningar för en ekonomisk kalkyl I de ekonomiska kalkyler som redovisas nedan skall ytterligare ett antal faktorer beaktas. En sådan är hur arbetsmarknaden och produktionen hos arbetsgivaren påverkas av bättre rehabilitering. En annan är hur intäkterna ser ut i ett livstidsperspektiv. Dessutom vill vi beakta att en del personer kanske hade tillfrisknat på egen hand eller med tradi- rehabiliteringsinsatser. Vi vill också ta hänsyn till att intäkter och kostnader kan se olika ut beroende på vilka individer som reha- biliteras. Kalkylerna har utförts med en beräkningsmodell som år för år beräknar en individs ekonomi under hela den tid då personen är i arbetsför ålder. Modellen utgår från en löneutveckling. Därefter tas hänsyn till frånvaro. Sjukpenning, förtidspension, a-kassa, föräldra- försäkring, socialbidrag samt utfall från privata försäkringar beräknas. Hänsyn tas till kostnader för sjukvård och kommunala åtgärder samt för och andra aktörers administrativa kostnader. Därefter beräknas individens skatter och arbetsgivaravgifter. Slutligen tas också hänsyn till vinster för arbetsgivaren. De exakta antaganden som styr beräkningarna redovisas mer utförligt i ett appendix. I huvudtexten visas de principiella resone- och huvudresultaten i figurer och enkla tabeller. Om en person rehabiliteras kan det få två olika slags konsekvenser på arbetsmarknaden. Den ena är att någon annan inte får arbetet, eller trängs undan. Den andra möjligheten är att det faktiskt sker en ökning av det totala antalet arbetande. I det första fallet ökar inte den totala produktionen. Men en konsekvens kan ändå vara att en lönedrivande spiral motverkas. Dels uppstår den därför att företagen som anställer ser ett större utbud. I det konjunkturuppsving som vi nu bevittnar blir det allt vanligare att vi ser hög arbetslöshet för vissa som det uppstår flaskhalsar vad gäller personer med rätt kompetens. Därför kan åtminstone en del företag tvingas erbjuda högre löner. En annan lönedrivande effekt är att fackföreningarna kan vara mindre återhållsamma i sina lönekrav om den registrerade arbetslösheten blir lägre. Empiriskt finns få studier om just den lönedrivande påverkan som sjukskrivning eller förtidspensionering kan ha. Däremot finns många studier som visar att arbetsmarknadspolitiska åtgärder, t.ex. bered- skapsarbete, kan vara lönedrivande jämfört med öppen arbetslöshet. Mer relevant är studier som visar lönedrivande effekter av en minskad arbetskraft.7 Typiska resultat i denna litteratur är att om arbetskraften minskar med en procent (för ett givet antal sysselsatta), så ökar reallönen . En reallöneökning med en procent kan antas minska sysselsättningen med 10 000 personer, enligt flera OECD- 7 I praktiken skattas effekten av antal sysselsatta delat med antal personer i arbetskraften på reallönen. En av de senaste studierna är , A. Un- employment: Is still different, , 1995, vol 2, nr.1. studier.8 Dessa samband kan ställas i relation till arbetskraftens storlek i , och innebär då att en förtidspensionering som minskar arbetskraftsutbudet med en person minskar sysselsättningen med en tredjedels person. Den ekonomiska förlusten som uppstår är då pro- duktionsbortfallet av denna sysselsättningsminskning som vi beräknar till en tredjedel av produktionsbortfallet.9 Detta innebär också att vinsten av en rehabilitering som uppstår för arbetsgivare och den offentliga sektorn i form av t.ex. inkomstskatt och annat som är en följd av produktionen inte kan tillgodoräknas i sin helhet, utan endast till en tredjedel. Den andra möjligheten är att den rehabiliterade inte tränger ut någon annan. I så fall uppstår ett produktionstillskott som i sin helhet utgör en vinst av rehabiliteringen för arbetsgivaren, individen och den offentliga sektorn. Vi antar att arbetsgivarens vinst är lika med en normal vinst på ökad produktion.10 Vi tar ingen direkt hänsyn till att även denna vinst i viss mån tillfaller staten i form av ökade bolags- skatter och andra kapitalskatter. Det bör också betonas att reso- nemanget här avser de direkta effekterna på arbetsmarknaden. Andra ordningens effekter som uppstår, t.ex. därför att rehabilitering stärker offentliga finanser vilket leder till fler offentligt anställda, skall inte räknas in som en vinst för arbetsgivare eftersom dessa värden fångas av de poster i kalkylen som mäter vinster av rehabilitering för offentlig verksamhet. Följande räkneexempel söker fånga olika representativa personer som kan komma i fråga för rehabilitering. Antagandena bygger till stor del på en granskning av 15 000 sjuk- och rehabiliteringsärenden och 1999 som genomfört. 8Ett exempel är , , 1994. SAF använder sig också av liknande samband vid beräkning av effekter av ändringar i socialförsäkrings- avgifter. 9Att lönen ökar innebär en överföring från konsumenter och företagare till löntagare, vilket inte i sig utgör någon samhällsekonomisk vinst eller förlust. 10En god approximation är en vinst på uttryckt i förhållande till produktionen. Den faktiska vinstandelen i näringslivet är betydligt högre, men täcker då även avkastningskraven på kapital. De som vi använder är således ett mått på en genomsnittlig vinst efter att den vinst som täcker avkastningskraven för den anställdes kapitalanvändning har dragits ifrån. Efter- som vinsten på kapitalandelen inte räknas med, bör inte kapitalkostnaden för detta kapital tas med i kalkylen. genomsnittlige rehabiliteringskandidaten antas ha en teoretisk heltids- lön något under genomsnittet, men nära medianen. Bransch- fördelningen av sjuka tyder inte på någon kraftig avvikelse från medellönen (enligt RFV, 1999). Det har också antagits att inkomsten är lägre än heltidslönen, dels därför att en del arbetar deltid, dels därför att det finns en del naturlig och kortvarig sjukfrånvaro. Båda dessa har antagits ligga på genomsnittliga nivåer.11 Vidare har hänsyn tagits till att arbetslösheten ligger högre för sjukskrivna än för arbetskraften som helhet, nämligen på (enligt RFV 1999). Det antas därför att av den teoretiska heltidslönen ersätts av a-kassa och social- bidrag.12 Vidare antas att den genomsnittliga personen sjukskrivs och därefter är arbetsoförmögen fram till pensioneringen.13 Utifrån dessa genomsnittsantaganden beräknas individens skatter, arbetsgivaravgift m.m. I det första exemplet har kostnader för rehabilitering och andra parametrar satts till ungefär samma storleksordning som i Väster- norrlandsprojektet. Rehabiliteringsåtgärden som sätts in kostar 135 000 (i samma storleksordning som i ). Denna kost- nadsnivå är alltså rejält tilltagen för en genomsnittlig rehabilite- ringsinsats när man beaktar den totala populationen potentiella indi- vider som kan bli aktuella för aktiva rehabiliteringsinsatser. Först presenteras ett typexempel för en psykiskt långtidssjuk med stort vårdbehov som inte hade rehabiliterats utan fördjupad rehabilitering. Till följd av denna fördjupade insats återförs personen till normal arbetskapacitet . En sådan fenomenal återhämtning kanske inte är särskilt vanligt, utan den presenteras som ett riktmärke för den maximalt tänkbara vinsten i ett enskilt fall. För den aggregerade kalkylen senare i pappret utgår vi ifrån att den allra största delen av de som får fördjupad rehabilitering inte rehabiliteras, eller bara delvis rehabiliteras. Vad den lyckade rehabilitering betyder för den enskildes ekonomi visas i figur 3. År för år anges där individens disponibla inkomst. 11Enligt RFV (1999) har av de sjukskrivna heltidsersättning, medan har halvtidsersättning. 12Två tredjedelar av detta antas ersättas av a-kassa och en tredjedel av socialbidrag. 13Den antagna åldern har betydelse för kalkylen. Tyvärr så finns det ingen god information om snittåldern på de personer som är lämpliga kandidater för en fördjupad rehabilitering. Åldern får ses som ett försiktigt antagande. streckade linjen visar hur den utvecklas med en framgångsrik rehabi- litering. Jämförbar disponibel inkomst hela livet. Dessutom antas att sjukvårdskostnader, kostnader för kommunala åtgärder, utbetalningar från frivilliga försäkringar m.m. står i direkt proportion till sjukfrånvaron, enligt de förhållanden som gäller i genomsnitt i verkligheten. I Figur 4 visas hur den ekonomiska vinsten av rehabiliteringen ackumuleras efter tiden för den lyckade rehabi- literingen. I denna summering över livstiden har inte framtida intäkter diskonterats med någon ränta. Den ackumulerade vinsten av rehabiliteringen är negativ då rehabiliteringskostnaden uppstår. Sedan växer vinsten till mellan fem och . Spännvidden visar utfallet mellan de två olika antagandena om hur arbetsmarknaden påverkas. Den högre siffran gäller om arbetsplatsen skulle gå förlorad utan rehabiliteringen. I tabell 2 har posterna delats upp på vilken huvudman som sparar. Vinsten för utgör här en av de största posterna. Om man härleder vinsten direkt från borde vinsten för en helt rehabiliterad person av det slag som beskrivits här ligga på efter ett år.14 Att vinsten blir så stor beror på att en dygnskostnad för psykvård i enligt uppgift (, 1998) uppgår till . Det skulle således innebära att personen går från 107 vårddygn innan rehabilitering till noll efteråt.15 Alternativt skulle man kunna utgå från ett lägre antal vårddygn och ta i 14Detta har härletts från utifrån utgångspunkten att den genomsnittliga sjuk- frånvaron minskade i vilket ledde till en genomsnittlig kostnadsminskning på för landstingen. En 100- procentig minskning av sjukfrånvaro leder då till en kostnadsminskning med 15Om man utgick från en mer måttlig dygnsvårdkostnad på skulle exemplet innebära att antal vårddagar minskar till noll. beaktande att det för personer med psykiska besvär även uppstår en rad andra medicinska kostnader, t.ex. läkemedel. Vinster av rehabilitering i det bästa utfallet (tkr). * Här avses effekter för staten som utbetalning av lönebidrag utöver de som är inräknat i andra poster, t.ex. skatteintäkter och . Det bör noteras här att alla intäkter som härrör ur individens ökade arbetsförmåga (lön, arbetsgivaren intäkt och ökade skatteintäkter) enligt tidigare diskussion har dragits ned till en tredjedel av brutto- värden för att ta hänsyn till risken att andra personer i stället trängs undan från arbetsmarknaden. Därför är dessa poster också förhållan- devis små i tabell 2. Exemplet ovan gällde ett ovanligt lyckat utfall av fördjupad rehabi- litering. I verkligheten är ett sådant lyckokast knappast det vanligaste utfallet. I många fall lyckas rehabiliteringen inte alls. I den aggregerade kalkylen som presenteras senare i avsnitt 2 antas därför uttryckligen att den fördjupade rehabiliteringen i många fall inte ger någon vinst alls. Men i många, och kanske de vanligaste, fallen lyckas rehabi- literingen delvis. Det kan bero på att någon som varit helt utslagen enbart får en del av arbetsförmågan tillbaka och kanske arbetar då och då. Arbetet är kanske också subventionerat med lönebidrag eller liknande, vilket ibland innebär att arbetsinsatsen inte är fullt så stort som hos en frisk person. Det kan också bero på att en person som får fördjupad rehabilitering har en viss arbetsförmåga och hälsa i utgångsläget. Även om denna person helt återintegreras i arbetslivet, så är naturligtvis vinsten av fördjupad rehabilitering inte lika stort som i det ovan undersökta fallet. Detsamma kan också sägas om vårdkostnader. De flesta av tänkbara rehabiliteringskandidater har nog färre än de 107 vårddygn som antogs för det mest lyckade utfall ovan. Ett tredje hänsyn som måste tas är att en del personer även utan fördjupad rehabilitering frisknar till, antingen av egen kraft eller med hjälp av de rehabiliteringsinsatser som redan erbjuds . För att fånga dessa olika möjligheter beskrivs i det följande ett typfall där rehabiliteringen leder till att personen arbetar 15 procent- enheter (av heltid) mer än innan rehabiliteringen, samt att sjukvårds- och andra kostnader minskar . Dessutom antas att det satsas ett visst lönebidrag för att öka arbetsinsatsen. Dessa antaganden skall inte tolkas bokstavligen så att en stor grupp människor efter fördjupad rehabilitering arbetar på deltid fram till pensionen. I stället skall kalkylen ge en genomsnittlig bild över alla de olika varianterna, där en person kanske arbetar heltid och sedan går i förtidspension, en annan kanske arbetar efter rehabilitering med många sjukpass emellan, och en tredje kanske arbetade redan innan den fördjupade rehabiliteringen och återställdes helt. Jämförbar disponibel inkomst hela livet. Den ekonomiska vinsten för samhället är nu mycket mindre, vilket figur 6 visar. Tabell 3 visar de olika komponenterna i denna beräkning. Vinsten är nu betydligt lägre än den genomsnittliga vinsten i det ovan diskuterade . Intäkter av rehabilitering. Vinsten ligger efter avslutad rehabilitering runt noll när rehabiliteringskostnaden är inräknad. Den ekonomiska vinsten över livstiden ligger nu mellan drygt 700 000 och fram till pensionsåldern. Intäkter av rehabilitering i normalutfallet (tkr). Staten* (lönebidrag) * Här avses effekter för staten som utbetalning av lönebidrag utöver de som är inräknat i andra poster, t.ex. skatteintäkter och . Båda utfall som diskuterats tar utgångspunkt i försöket med de psykiskt långtidssjuka i . För dessa var vinsten av besparingar i sjukvårdskostnaden sannolikt högre än för många andra diagnoser. Eftersom dygnskostnaden för psykiatrisk slutenvård är hög, så kan en framgångsrik rehabilitering i vissa fall leda till mycket stora besparingar. För en annan stor grupp av långtidssjuka, de som lider av problem med ryggen och rörelseorganen, är kalkylen däremot en annan. Tro- ligtvis finns i denna grupp större sannolikhet att rehabilitering lyckas. En grundlig utvärdering av fördjupade och mer sammansatta rehabi- literingsinsatser för rygg/nacke, astma- och kranskärlspatienter tydde på betydande vinster i termer av minskade sjukskrivningar och förtids- pensioneringar (, 1999).