sou · GOB386d2 · 2001-01-01 00:00:00 — För att överbrygga kommunikationsproblem och för att få en samlad vård- och hanteringskompetens bör som nämnts ovan en genomgång av den boendes totala läkemedelsordinatio- ner ske. I den samlade plattform som då skapas ingår patientens läkare, sjuk- sköterska/vårdpersonal från boendet och apotekare. En utomordentligt viktig komponent är att det finns en samlad dokumentation, vilket är en förutsättning för att information skall kunna föras över mellan olika vårdnivåer, huvudmän och professioner. –Patienter i behov av många läkemedel och täta ordinationsändringar (se avsnitt 11.4) –Oklarheter beträffande ansvarsfördelningen för kostnader i samband med läkemedelsförsörjningen, särskilt för inspektioner, läkemedels- genomgångar och läkemedel i akutförråd/gemensamma förråd. Flera sjukvårdshuvudmän (bl.a. ) har framfört att ett gemensamt läkemedelsförråd för samtliga boendes läke- medelsbehandling bäst uppfyller kraven på en rationell läkemedels- hantering för de svårt sjuka patienter som vårdas i särskilda boende- former. Patienter boende i heldygnsomsorg föreslogs därför i en försöksverksamhet bli befriade från egenavgiften på läkemedel. En sådan modell för läkemedelsförsörjningen, vilket motsvarar det system som finns på sjukhusen är emellertid inte i överensstämmelse med nuvarande lagstiftning eller intentionerna i ÄDEL-reformen och ger dessutom landstingen ett minskat stats- bidrag för läkemedel innan läkemedelsreformen är genomförd. I flera fall har dock de lokala läkemedelskommittéerna i sam- arbete med den kommunala sjukvården enats om ett bassortiment för de gemensamma förråden för förbättrad tillgänglighet till läke- medel och för att uppnå kostnadseffektivitet i ett större perspektiv. Bassortimentet underlättar t.ex. när recept saknas under helgtid och 170 Läkemedel i den kommunala hälso- och sjukvården samt... är avsett för akuta ordinationer eller ordinationsändringar som ett komplement till den individuella förskrivningen vid boendet. I vissa fall har också landstingen tagit på sig kostnadsansvaret för läke- medelsgenomgångar då detta bedöms kunna ge en mer rationell läkemedelsanvändning. För att läkemedelsförsörjningen i de särskilda boendeformerna skall fungera optimalt krävs att de boendes olika behov identifieras, att sys- temen för läkemedelsförsörjning är flexibla och att ett aktivt samarbete etableras mellan kommuner, landsting och apotek. Ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting måste tydliggöras och möjligheter till manipulation för att undandra sig ansvar elimineras genom tydlig lagstiftning och upprättande av avtal för att åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning i de särskilda boendeformerna. 12Förskrivning och användning av läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen 12.1Förskrivning av läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen I avsnitt 3 redovisas kostnadsutvecklingen för läkemedel och vilka läkemedel som används mest. I detta kapitel beskrivs inledningsvis uppgifter om variationen i användning inom landet. Den svenska läke- medelsförmånen har sedan den trädde i kraft omfat- tat så gott som alla läkemedel som finns på den svenska marknaden och som förskrivs vid sjukdom, dvs. inte i förebyggande syfte. Andel av den totala läkemedelsförsäljningen som ligger inom läkemedelsförmånen Merparten av de läkemedel som förskrivs på recept för människa om- fattas av läkemedelsförmånen. Undantagen är vissa receptbelagda läke- medel – medel mot håravfall och medel mot rökning. Andra läkemedel är undantagna i mycket begränsad omfattning. Det betyder att läkeme- delsförskrivning (läkemedelsförsäljning) inom förmånen i stor utsträck- ning är densamma som försäljning av läkemedel mot recept över huvud taget. Källor för beskrivning av läkemedelsförskrivning och försäljning i är i första hand den information som dokumenteras i samband med expedition av recept på apotek. Detta redovisar patienternas utköp av läkemedel. Uppgiften torde alltid ge ett lägre värde än vad som för- skrivits eftersom varje förskrivning kan svara mot ett flertal möjliga receptexpeditioner. Uppgifter om förskrivningen finns endast från den s.k. Diagnos-Receptundersökningen. Denna undersökning är ett gemen- samt projekt mellan , , Lands- 172 Förskrivning och användning av läkemedel tingsförbundet, , , Läkeme- delsstatistik AB och och genomförs genom att ett urval förskrivare ombeds fylla i kopior av recepten med uppgifter bl.a. om orsak till förskrivningen. Vid receptexpeditionen bokförs normalt uppgifter om patientens identitet (personnummer), information om läkemedel och dosering samt uppgift om förskrivande läkare (förskrivarkod och arbetsplats- kod). Individanknutna uppgifter om patient och förskrivare i recept- registret får inte bevaras mer än begränsad tid och kan inte användas för statistiska sammanställningar. Det är således i inte möjligt att redovisa hur många individer som får ett visst läkemedel förskrivet eller hur någon behandlas med läkemedel. Personnumret om- vandlas däremot till uppgift om patientens ålder och kön och kan där- med ge upplysning om ålders- och könsfördelning för de patienter som köper läkemedel efter receptförskrivning. De uppgifter som registreras om läkemedlet kan också omvandlas till volymmåttet definierade dygnsdoser (DDD). Om man relaterar detta till befolkningsunderlaget får man en bild av hur många individer som var dag använder läke- medlet. Läkemedelsförsäljningen kan grovt indelas i försäljning till sluten vård (), försäljning mot recept till människa eller djur (79 pro- cent) och försäljning utan recept (). Läkemedelskostnaderna i sluten vård har inte ökat i samma takt som för övriga kategorier, vilket troligen huvudsakligen beror på en minskning av antalet slutenvårds- platser Utvecklingen har också inneburit kortare vårdtider på sjukhusen med färre vårddagar som följd. Eftersom kostnaden per vårddag dock har ökat blir det inte en samlad minskning i läkemedelskostnaden. Det beror på att de patienter som vårdas på sjukhus vårdas under sin sju- kaste tid. Läkemedel utan recept är i allmänhet billigare än läkemedel som försäljs mot recept. Däremot svarar läkemedel utan recept för ett mycket stort antal expeditioner. Läkemedelsanvändningen kan också hänföras till patienter och då utföras på olika sätt. Genom tvärsnittsstudier av läkemedelsförsälj- ningen mot recept finner man att det förskrivs mer läkemedel till äldre än till yngre, mer till kvinnor än till män osv. Dessa uppgifter är så konsistenta att de kan nyttjas för att prognostisera läkemedelsanvänd- ningen i en population. En ytterligare och bättre kunskap skulle kunna nås om man har tillgång till uppgifter på individnivå. Man kan då genomföra longitudinella studier och se hur individers läkemedels- användning utvecklas över tiden och också sammanföra uppgifter om läkemedelsanvändning med uppgifter om utfallet av behandling. Så- dana uppgifter har vi i princip inte tillgång till i . En möjlighet att redovisa läkemedelsanvändningen på små geografiska enheter SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel (kommunnivå) finns dock. Vidare finns två individbaserade register över utköp av receptförskrivna läkemedel, som byggts upp sedan bör- jan av , de s.k. Tierps- och Jämtlandsundersökningarna. Geografiska skillnader i läkemedelsanvändningen – landstingsnivå och kommunnivå Att det finns stora olikheter inom landet, liksom i olika ålders- och könsgrupper har länge varit känt. Sådana data redovisas i den årliga publikationen Svensk läkemedelsstatistik från . Olikhe- terna kan hänföras till attityder och förhållningssätt både hos patienter och förskrivare. I litteratur om Small area variations research inom hälso- och sjukvårdsforskning har man ofta funnit att stora olikheter har ett sam- band med osäkerheter i kunskapsläget. På läkemedelsområdet har olik- heter ofta etablerats tidigt i en terapisituation och därefter blivit bestå- ende. Olikheterna kan då utöver osäkerhet i kunskapsläget även bero på att läkemedelsbehandling vid kroniska åkommor blir bestående över och förändringar inte görs så länge per- sonen mår bra på tidigare insatt terapi. En mycket stor andel av läke- medelsanvändningen avser ju behandling av kronisk sjukdom. Olikheter i läkemedelsanvändning kan grovt relateras till olikheter i: –upptäcktsgrad av sjukdom, –gränser för när behandling sätts in, –val av behandling: läkemedel/annan behandling, –val av läkemedel, –val av preparat och dos, –varaktighet i behandling. De olikheter som finns inom landet kan följaktligen hänföras till olika företeelser och beror säkerligen i allmänhet på en kombination av or- saker. Sedan det ekonomiska ansvaret för läkemedelsförmånen i princip överfördes till landstingen har olikheter i kostnad per invånare blivit föremål för omfattande diskussioner. Av tabell 12.1 framgår sprid- ningen i kostnad per person . Uppgifterna är åldersstandardiserade och avser hela kostnaden för receptförskrivna läkemedel inom läkemedelsförmånen oavsett vem som betalar. 174 Förskrivning och användning av läkemedel Tabell 12.1 Läkemedelskostnaderna per individ* * Totalkostnad oavsett vem som betalat, patienten eller , beräknat mot senast till- Källa: : Läkemedel i användning – förändringar och tendenser – Det landsting som har högst kostnad per person uppvisar en läke- medelskostnad som ligger högre än det landsting som ligger lägst. Det sker en viss variation mellan landstingen, men i normalfallet återfinns samma landsting i översta respektive understa delen av kost- nadsfördelningen. Dessa uppgifter kan inte användas för att göra en värdering om vad som är en rimlig eller lagom kostnad för läkemedel i ett samhälle, men det kan givetvis ifrågasättas om vården är jämlik om kostnaderna visar så stor variation. Genom att studera olikheter i utnyttjandet av olika läkemedelsgrup- per finns det större möjligheter att koppla olikheterna till kända olik- heter i sjukdomsförekomst. Så svarar t.ex. känd ökad sjuklighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdomar i norra mot en större använd- ning av läkemedel för sjukdomar i hjärta och kärl där. SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel Även inom olika läkemedelsgrupper föreligger mycket stora skill- nader i användning, här exemplifierat med användningen av ACE-häm- mare (figur 12.1). Här föreligger en tvåfaldig skillnad mellan högst och lägst. Så stora skillnader skulle kunna utgöra underlag för en diskus- sion om förekomst av sjukdom, vilka behandlingsriktlinjer som är etab- lerade och hur dessa riktlinjer tillämpas i vården. Figur 12.1 ACE-hämmare. Antal DDD/1000 invånare och dag i lands- tingen – DDD/1000 inv/ dag Källa: : Läkemedel i användning – förändringar och tendenser – Exempel på olikheter i användning som föranlett åtgärder är den stora spridningen i användningen av antibiotika och de olikheter i förekomst av resistens mot bakterier som också identifierats. Det har lett till att s.k. STRAMA-grupper som verkar för en optimal användning av anti- biotika inrättats i de flesta landsting, i allmänhet i samarbete med läke- medelskommittéerna (se även avsnitt 13). Genom att patientens mantalsskrivningsort utgör grunden för Apote- kets fakturering till landstingen, för att landstingen skall kunna veta att de betalar för sina invånare, är det numera möjligt att redovisa 176 Förskrivning och användning av läkemedel läkemedelsutköp i relation till patientens bostadsort. var det endast möjligt att beräkna geografisk fördelning utifrån var var beläget. Det gav i allmänhet god information om förhållandena i glesbygd, men inte i storstadsområden med arbetsplatspendlande befolkning. Läkemedelsutköp mot recept per capita 1999 har studerats av utredningen. Läkemedelskostnaden varierar trefaldigt mellan kommunerna. Ett påvisat skäl till variationer är att det i vissa små kommuner finns personer med sjukdomar som kräver speciellt dyrbara läkemedel. Ett annat skäl tycks vara olikheter i läkartillgång på olika platser i landet. Åldersstrukturen i de enskilda kommunerna har också betydelse. Storstäderna och tillhör de kommuner som har genomsnittliga läkemedelskost- nader. Studie om olikheter i förskrivning inom landsting Från olika studier har tidigare framkommit att det även inom lands- tingsområden förekommer stora skillnader i nivå av läkemedelsanvänd- ning och val av läkemedel. Utredningen beslutade därför att genomföra en kartläggning av förskrivningen inom vissa läkemedelsgrupper. Denna kartläggning ger en redovisning av spridning i val av läke- medel. Uppgifterna ger inget underlag för en värdering av förskriv- ningen eller valet av läkemedel. Däremot kan uppgifter från kartlägg- ningen ge initiativ till ytterligare studier. Datafångsten skedde genom att statistikansvariga inom res- pektive landstingsområde ombads redovisa uppgifter om expedierade läkemedel för enheter där av expeditionerna hade arbetsplatskod utsatt. Uppgifterna kan inte ses som representativa för ett geografiskt område eller möjliga att räkna upp till riksnivå utan får ses som exempel. Datafångsten avser perioden januari–. Uppgifter inhämtades för hjärt-kärlläkemedlen diuretika, betareceptor- blockerare, kalciumantagonister, ACE-hämmare, angiotensin-II-recep- torantagonister, vissa kombinationspreparat, vissa äldre antihyperten- siva läkemedel och blodfettsänkande läkemedel. SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel mot magsår, läkemedel mot fetma, impotensläkemedel, vissa antibio- tika och medel mot migrän. För varje läkemedelsgrupp gavs uppgifter om antalet recept, kost- naderna och antalet DDD. Eftersom det inte är känt vilket befolknings- underlag en vårdenhet ansvarar för, eller i vilken utsträckning personer som inte hör till en viss vårdenhet utnyttjar denna, kan uppgifterna inte relateras till antal personer eller antal patienter. Av det skälet redovisas relationer inom läkemedelsgrupperna liksom följsamhet till kommitté- rekommendationer. Det ena syftet med kartläggningen har varit att kartlägga spridningen inom områden med samma sjukvårdsorganisation, samma läkemedels- kommittérekommendationer osv. Det andra syftet var att se om enheter (vårdcentraler) med mycket olika val av läkemedel har likartade eller olika uppfattningar om läkemedelsinformation, läkemedelsfortbildning, läkemedelskommittérekommendationer och läkemedelsförskrivning. För det ändamålet har s.k. Fokus-gruppsdiskussioner genomförts på ett ur- val vårdcentraler, som förklarat sig beredda delta. Resultatet av dessa redovisas i avsnitt 13.3. Data från 111 vårdenheter i olika delar av landet ingick i underlaget. Eftersom förskrivningsorsaken inte är känd redovisas läkemedel som har sin huvudsakliga användning vid hypertoni, hjärtsvikt, angina och arytmier sammantaget. Dessa medel utgjorde knappt tio pro- cent av den totala läkemedelsförsäljningen inom ramen för läkemedels- förmånen. Genomgående är spridningen stor mellan enheter inom sam- ma landstingsområde, understundom större än de skillnader som redo- visas mellan landsting. Skillnaderna är genomgående större för nya läkemedelsgrupper än för de äldre, betareceptorblockerare och diure- tika. Materialet ger inte underlag för att ange god eller dålig fördel- ning av hjärt-kärlmedlen. Det vanligaste skälet till läkarbesök/läkarkon- takt i svensk sjukvård är behandling av högt blodtryck. De rekommen- derade förstahandsmedlen för behandling är diuretika och beta-recep- torblockerare. För patienter med ytterligare riskfaktorer, t.ex. diabetes rekommenderas ofta även andra medel. För behandling av hjärtsvikt rekommenderas numera även ACE-hämmare. 178 Förskrivning och användning av läkemedel Behandlingsintensiteten är också olika vid blodtrycksbehandling, där behandlingsmålen är under diskussion. Spridningen i fördelning är störst för kalciumantagonisterna, vilket möjligen kan spegla en osäkerhet om deras plats vid blodtrycksbehandling. För de nyaste preparatgrupperna, där det ibland ännu inte finns ställnings- taganden i form av rekommendationer från den lokala läkemedelskom- mittén, förekommer också proportionellt sett stora skillnader. Följsamheten till läkemedelskommittérekommendationer för de här redovisade läkemedelsgrupperna visar mycket stor spridning inom om- rådena. Följsamheten är ett mått på vilken acceptans en rekommenda- tion har i förskrivarkåren. Det finns troligen inga kommittéer som efter- strävar en fullständig följsamhet. Även om det inte är vanligt att kom- mittéerna anger vilka förväntningar man har på följsamhet till rekom- mendationen kan det finnas förhoppningar/förväntningar om viss följ- samhet. Följsamhet är i och för sig ett diskutabelt begrepp eftersom omfattningen av och kvaliteten på rekommendationen ger olika förut- sättningar för följsamhet. Vissa kommittéer ger endast ut basrekom- mendationer för den öppna vården, andra kommittéer inkluderar även preparat som används huvudsakligen på sjukhus eller inom speciali- serad vård. förs endast förstahandsvalet upp på listan, ibland har listan mera karaktären av terapirekommendation. Skälen till låg följ- samhet kan vara att rekommendationen inte är bra, att den inte är för- ankrad eller inte känd hos förskrivarna. Genom denna studie kunde konstateras att det som förväntat föreligger stora olikheter i val av läkemedel inom geografiska områden med i stor utsträckning likartade förutsättningar för vård. I hur stor utsträckning olikheterna kan förklaras av olikheter i befolkningsstruktur går inte att utreda baserat på detta material. Analyser av denna art bör vara en del i kvalitetsarbetet och kan utgöra underlag för planering av fortbildning. Slutsatserna bekräftas också i en studie som genomförts i primär- vården i av NEPI där man fann att kostnaderna för hyper- tonibehandling i genomsnitt varierade mer än tvåfaldigt per patient och dag och att skillnaden i terapival inte förklarades av olikheter i patient- sammansättning. SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel Användningen i olika köns- och åldersgrupper I alla studier av läkemedelsanvändning där patientens ålder och kön redovisas finner man en större användning av läkemedel bland kvinnor och med stigande ålder. Undantagen är små pojkar (0–) som får fler recept till högre kostnad än jämngamla flickor. För befolkningen gäller att kvinnor får fler recept per capita, men att kostnaderna för män är högre. Det har bland annat tillskrivits det faktum att män oftare får nyare, dyrare läkemedel. Kostnadsfördelning enskild/offentlig finansiering Regleringen av kostnadsfördelningen mellan den enskilde och förmå- nen () framgår av avsnitt 3. Generellt svarade 1999 den enskilde för av sin läkemedelskostnad. Mellan landstingen varierade patientens egenavgiftsandel mellan () och (). Andel av befolkningen med höga läkemedelskostnader och deras läkemedel Det finns i två studier, där läkemedelsanvändningen redovisas relaterat till individ – Jämtlands- och Tierpsundersökningarna. Båda studierna har pågått och bygger bl.a. på receptexpeditioner från apotek. Båda materialen redovisar en mycket ojämn läkemedels- konsumtion i befolkningen, av befolkningen hämtar inte ut något läkemedel , ett enda recept. I Jämtlandsundersökningen, som pågått , registreras samtliga utköp av receptförskrivna läkemedel för en sjunde- del av befolkningen (). Materialet har an- vänts för många av de simuleringar som gjorts för utredningen. Vissa bearbetningar har gjorts av material. Det är angeläget att framhålla att den totala läkemedelsanvänd- ningen i inte är hög. Dessutom har tillsammans med läns landsting rikets äldsta befolkning, dvs. av befolkningen i köpte 1998 receptförskrivna läkemedel för mer än . De svarade för av den totala läkemedelskostnaden. Merparten av patienterna var äldre och fler kvinnor än män ingick i gruppen. Bland de yngsta är fler män än kvinnor. Om man specificerar kostnadsfördelningen finner man att den halva procent av befolkningen som 180 Förskrivning och användning av läkemedel 1998 fick läkemedel för mer än svarade för av läkemedelskostnaderna. av befolkningen svarade för halva läkemedelskostnaden. En kartläggning visar att patienter med stora läkemedelskostnader har en blandad konsumtion av både vanliga läkemedel (omeprazol, simvastatin, citalopram) och mycket kostsamma läkemedel (somatro- pin, erytropoietin, vissa astmaläkemedel, vissa cytostatika). För de pati- enter som svarar för av kostnaderna utgör de 10 största sub- stanserna en tredjedel av läkemedelskostnaden; för de av befolkningen som svarar för av totalkostnaden utgör de 10 största substanserna av kostnaden. Även bland dessa 10 återfinns omeprazol. Erfarenheter från apoteken och ett flertal studier beträffande kassation av läkemedel har visat att mängden läkemedel som hämtas ut på apoteken, men ej konsumeras, är betydande. skickades totalt gods för destruktion från de svenska apoteken. Uttrycket kassation av läkemedel används ofta när man i själva verket menar läkemedel som återlämnas till apoteken. Ett flertal studier i har visat att andelen läkemedel som återlämnas till apoteken utgör 2–av det som expedieras. Kunskapen om hur mycket läkemedel som ej används eller kasseras på annat sätt än att återlämnas till apotek är mycket begränsad. En försiktig uppskattning, baserad på intervju- undersökningar med patienter i en norsk studie, tyder på att av förskrivna och uthämtade läkemedel ej kommer till använd- ning. genomfördes en studie över kasserade läkemedel inlämnade på de 65 apoteken i . De returnerade läke- medlens värde skulle, uppräknat till nationell nivå och med förutsätt- ningen att svarar för 13–av landets läkemedelsförsälj- ning, innebära att läkemedel för ca lämnas in till apo- teken för destruktion. När läkemedelsförmånen ändrades /1997 togs kostnadsbefrielsen för ett antal läkemedel bort. Med anledning av den SOU 2000:86 Förskrivning och användning av läkemedel hamstringsvåg som kulminerade var det av intres- se att följa upp om det skedde förändringar i inlämnandet av läkemedel till apoteken. En studie genomfördes därför och 1999 på samtliga 100 apotek i i samarbete mellan Apoteken i , () och i . Den återlämnade totalmängden till de skånska apoteken var ca . Materialet särredovisades med avseende på läkemedelsavfall från allmänheten respektive sjukvården och mängderna jämfördes med den genomsnittliga läkemedelsförsäljningen i . Totalt återlämnades 21 880 förpackningar varav var läkemedel. I övrigt kunde konstateras att: –av förpackningarna var obrutna, –i fanns mer än 2/3 av mängden kvar (obrutna förpackningar ej inkluderade), –i fanns 1/3–2/3 av mängden kvar, –i fanns mindre än 1/3 av mängden kvar och –i var förpackningen tom. Värdet på humanläkemedlen (AUP) uppgick till . Av det- ta var obrutna förpackningar, vilket representerar av det totala värdet. Den genomsnittliga försäljningen 1999 i uppgick till . Totala värdet av de returnerade läkemedlen motsvarar av försäljningen (2,av antalet DDD) och värdet av obrutna förpackningar motsvarar av den samtidiga försäljningen. Uppräknat till nationell nivå motsvarar sålunda de läkemedel som återlämnas till apoteken i ett värde av ca . Värdet av obrutna förpackningar som ej passerat utgångsdatum uppgick till , dvs. av försäljningsvärdet un- der . Värdet av läkemedel mot sjukdomar i nervsystemet (vilket inkluderar psykiska åkommor) samt i hjärta-kärl och mage-tarm utgjorde tillsammans av totalvärdet. Kassationen i denna studie uppgick i volym till , vilket överensstämmer med fynden i studien (). Både andelen förpackningar, antalet DDD och värdet har ökat när det gäller läkemedel som återlämnas från den äldsta delen av befolkningen (), medan motsatt trend gäller för åldersgruppen 65–. Returne- rade läkemedel för sjukdomar i andningsorganen var 4,0 pro- cent och . Vid en jämförelse av resultaten från de två studierna finns en tendens att kassationen har minskat av de läke- medel som var kostnadsfria före . 182 Förskrivning och användning av läkemedel Studier i särskilda boendeformer //1998 genomfördes en studie vid de sär- skilda boendeformerna i kommun väster om .