sou · GOB35 · 2001-01-01 00:00:00 — Kommittén gör bedömningen att de tillkommande medlen bör slås samman med de medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite- ringstjänster som kassorna erhåller. Däremot bör särskilt markeras i anknytning till medelsfördelningen att de kvalitetskrav som RFV utar- betar skall beaktas liksom att försäkrade med sammansatta och svår- bedömda besvär skall prioriteras. I samband med skrivelsen till RFV av har kom- mittén bedömt behovet av resurser och skisserat dimensionering av lokaler samt stöd- och ledningsfunktioner till följd av kärnverksamhetens omfattning. Dessa överväganden kommer efter hand att konkretiseras av kommittén. Genom att intäktsfinansiera verksamheten skapas inbyggda meka- nismer för att kontinuerligt överväga kostnadseffektiva lösningar och kvalitet i tjänsterna för en anpassning till efterfrågan. 2Avgift är enligt regeringsformen förarbeten en ersättning som betalas för en direkt motprestation. 3Uppdragsverksamhet avser enligt regelverket verksamhet som finansieras med frivilliga avgifter, Att styra avgiftsbelagd verksamhet, ESV 1999:16. att forskningen skall tjäna socialförsäkringens uppgifter. att garantera en långsiktig uppbyggnad av forskningsresultat inom ohälsoområdet för försäkrade med sammansatta och svår- bedömda besvär, hur de kan förebyggas, bedömas och åtgärdas en stödjande basresurs tillförs verksamheten kommittén avser att grundat på den forskningsinriktning som redovisas återkomma med förslag till forskningsprogram m.m. till . en styrgrupp med intressenter och finansiärer knyts till forsk- ningsverksamheten en expertgrupp inrättas med uppgift att säkerställa den veten- skapliga kompetensen samt ge förutsättningar och underlag för tillskapandet av nätverksbildningar för kunskapsut veckling och kunskapsuppbyggnad inom området För att stödja uppb yggnad och vidmakthålla en livskraftig forsknings- verksamhet bör en basresurs finnas vid FMC. Huvuduppgifter för denna basresurs bör vara att: 1.Systematiskt samla in och dokumentera forskningsresultat inom det försäkringsmedicinska området och upprätta och underhålla ett nät- verk av forskare, såväl nationellt som internationellt. För ändamålet behöver en databas byggas upp och förvaltas. 2.Bistå forskare med stöd i bl.a. frågor om framtida forskningssats- ningar och kartläggning av finansieringsalternativ. 3.Upprätta forskningsprogram och vidmakthålla att forskning bedrivs med rätt inriktning samt stöd till en styrgrupp i frågor som gäller uppbyggnaden av forskningsprogram och dess finansiering. I det följande redovisar kommittén sina allmänna utgångspunkter för forskningsinriktningen, förslag på forskningsinriktning samt frågor om kompetens och vissa organisationsfrågor. Kommittén avser att baserat på den angivna forskningsinriktningen, återkomma med förslag till re- geringen om forskningsprogram för den närmaste treårsperioden och förslag till konkret organisering av det som redovisats ovan ifråga om styrgrupp och förslagen om nätverksbildning för kunskapsutveckling och kunskapsuppbyggnad. Dessa förslag avser kommittén att redovisa i samband med sin slutrapport, vilken skall avlämnas . Kommittén har som en grund för bedömningarna beaktat uttalanden i propositionen 1998/99:76 att forskning och utveckling inom det försäkringsmedicinska området bör ges förutsättningar för en fortsatt verksamhet samt att det eventuellt bör övervägas om forskningen inom försäkringsmedicin och rehabilitering skall ges ökad prioritet. Forskningsinriktningen har vuxit fram genom kontakter med före- trädare för forskningsinstitutioner vid och Hälsouniversitetet i . Inledande kontakter har även tagits med (). Med SFR har särskilt diskuterats de beröringspunkter som finns mellan forskningsområden som riktas mot ojämlikhet i hälsa och verksamheten vid FMC. SFR har utarbetat ett nationellt forskningsprogram Ojämlikhet i hälsa i vilket man även redovisar förslag till organiseringen genom att nätverk byggs upp vid samtliga universitetsorter och med ett sammanhållet ansvar vid ett nationellt nätverkscentrum. Grundläggande för socialförsäkringssystemet är att försäkringen är rättvist uppb yggd och tillämpas lika för alla försäkrade i termer av kvalitet och träffsäkerhet. För att försäkringskassornas bedömningar ska bli riktiga och följa lagstiftarens intentioner krävs fullgoda be- slutsunderlag. I normalfallet ska försäkringskassornas behov av bedöm- ningsunderlag tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. I regleringsbrev för avseende de allmänna försäk- ringskassornas verksamhet och medelsdisposition beskrivs verksam- hetsgren 2 – Åtgärder mot ohälsa: Socialförsäkringens administration ska förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med att samordna rehabiliteringen så att sjuka och funktionshindrade personer får förutsättningar för att kunna förvärvsarbeta. Fokus för forskningsinriktningen är att medverka till att socialför- säkringen kan lösa sin huvuduppgift inom ramen för gällande lagstift- ning och målsättning samt långsiktigt bidra till ökad förståelse av vilka faktorer; medicinska, psykologiska, sociala som leder till att människor ställs utanför arbetslivet och blir långtidssjukskrivna. Genom tidigare kontinuerligt insamlade uppgifter finns även en bank, som grund för framtida vetenskapliga studier i försäkringsmedicin. Vidare bygger en framgångsrik forskningsverksamhet på tre grundvalar; klinisk verk- samhet, utbildning och verksamhet vid existerande forskningsmiljöer. Det finns ett flertal studier som redovisar att kvinnors hälsoproblem kan vara svåra att diagnostisera och klassificera inom klinisk medicin. Också i forskningssammanhang kan den kvinnliga sjukligheten vara svårfångad av samma orsaker. Detta innebär att det finns mindre kun- skap om kvinnors sjuklighet och hur den ska behandlas samt om hur rehabilteringsprogram ska läggas upp för att passa kvinnor. Dessa könskillnader har uppmärksammats i regeringspropostionen /99:76 och resulterat i ett påpekande om vikten av att anlägga ett genderperspektiv inom den aktuella forskningsverksamheten. Forskning som relateras till såväl försäkringsmedicin som rehabili- tering förutsätter multidisciplinära samverkansprojekt med inriktning mot sambanden mellan samhälls-, organisations-, och individfaktorer samt segregering och ohälsa. Förutom att bygga upp multidisciplinära samverkansprojekt bör det vara en inriktning att understödja nätverk av forskningsinstitutioner, enskilda forskare och intressenter med målsätt- ningen att utgöra centrum för informations- och kunskapsutbyte rörande sjukskrivning och ohälsa av betydelse för socialförsäkringens uppgift. Denna verksamhet bör få tillgång till RFVs forskningsmedel på samma sätt som andra forskningsinstitutioner. Kommittén har för att komma fram till en inriktningsbeskrivning sett följande fokus med utgångspunkt i den kunskapsutveckling som är önskvärd att uppnå vid FMC vad gäller forskning inom försäkringsme- dicinska området respektive rehabiliteringsområdet. Nedanstående sammanställning skisserar tre angelägna forsknings- områden som ett underlag inför kommande kunskapsöversikt och över- väganden i en programbeskrivning. Innan vi kommer in på dessa forsk- ningsområden vill vi poängtera en angelägen övergripande aspekt. Framtida forskningsområden bör bidra till att överbrygga skillnader i synsätt mellan t.ex. hälso- och sjukvårdsorganisationen och försäkringskassorna genom att det sker en utveckling på ett mera sys- tematisk sätt än tidigare vad gäller teoriuppb yggnad och rehabilite- ringsmodeller. Detta förutsätter en samverkan med hälso- och sjuk- vården, vilket bl.a. tillgodoses inom ramen för det organisationsförslag som kommittén i det följande redovisar om inrättandet av en styrgrupp för forskningsverksamheten. Behov av sammansatt kunskap om långtidssjukskrivna. Ett generellt antagande är att vi behöver mera sammansatt kunskap om den komplicerade process som bidrar till långa sjukskrivningar och ut- slagning från arbetslivet. Orsakerna till att människor utvecklar olika diffusa tecken på ohälsa är i allmänhet multipla och omfattar både in- dividbundna faktorer och yttre faktorer i arbetet och i livssituationen i övrigt. Behov finns av att utforska vilka de långtidssjuksskrivna är, hur deras livs- och arbetssituationer ser ut som leder till långvarig sjuk- skrivning. Behov finns vidare av mera sammansatt kunskap, som ger förståelse för riskfaktorer för sjukskrivning, förtidspensionering och arbetsskada, prognosen för olika undergr upper av sjukskrivna samt processen i kronicering. För vissa sjukdomsgr upper, framför allt hudbesvär och muskolo- skeletala besvär men även hjärt- och kärlsjukdom och psykiska besvär, tycks de arbetsrelaterade riskerna skilja sig avsevärt mellan könen. Ge- netiska och förvärvade könsskillnader och deras roll för arbetsvillkor och ohälsoutveckling är omdiskuterade. För många av ovanstående hälsoproblem är nuläget oklart och sambandet mellan ohälsa å ena sidan och å andra sidan livs- och arbetssituationen behöver belysas särskilt i relation till strukturella förändringar i arbetslivet. Ytterligare forskning behövs för att klarlägga vilka riskfaktorer, som har störst betydelse för kvinnors ohälsa. För att förstå vad det är som gör att vissa blir kvar i långvarig sjuk- skrivning medan andra blir friskskrivna och återgår i arbete är det som regel inte tillräckligt att ha kunskap om en begränsad sjukskrivnings- period utan också om vad som händer dvs att anlägga ett longitudinellt perspektiv. Medicinsk praxis och försäkringsrelaterade bedömningar En central del av den försäkringsmedicinska forskningen har att ana- lysera och bidra med kunskap om hälso- och sjukvårdens roll vad gäller utredning, behandling och läkarintyg . Näraliggande problemområden som är otillräckligt belysta är sjukskrivningsdiagnoser, fördjupade studier av läkarnas sjukskrivningspraxis efter de förändringar som skett i rätten till sjukpenning och förtidspension. I skärningen mellan medicinsk praxis och den försäkringsrättsliga bedömningen saknas direkt vetenskaplig kunskap kring en stor del av de uppgifter som ska intygas och utgöra underlag för försäkrings- relaterade bedömningar såsom sjukskrivningens omfattning och ut- sträckning vad gäller arbetsoförmåga. område är att identifiera verktyg för bedömningar och koppla de skilda delarna till varandra, i kommunikationen mellan medicinsk vetenskap och socialförsäkringen. Medicinsk- och arbetslivsinriktad rehabilitering Patientgrupper med diffusa besvär samt patienter som varit föremål för långdragna utredningar där det saknas förklaring till den upplevda ohälsan/funktionsnedsättningen behöver framför allt få hjälp med en helhetsbedömning av sin situation. Rehabilitering är det första steget i en långvarig process. Det finns ett stort behov av att utveckla metoder som riktas mot specifika patientgrupper samt att utvärdera hållbarhets- aspekter i insatserna. Forskning för att utveckla metoder som befrämjar patienternas delaktighet och möjligheter till egna initiativ i rehabilite- ringsprocessen är i hög grad ett kunskapsfält som behöver fokuseras. Selekteringsprocessen till olika rehabiliteringsinsatser, som är mycket oklar, får härigenom en annan grundval och erbjuder ett intessant forsknings- och utvecklingsområde som i vissa fall kan komma att integrera insatser från samtliga aktörer i rehabiliteringsprocessen. Me- toder för intervention på olika nivåer samt utvärdering av effekter av genomförda insatser är väsentliga forskningsfält. Processutvärdering av olika rehabiliteringsformer för olika patientgr upper kan öka kunskapen om vilka behov av insatser som krävs i ett mer longitudinellt perspektiv. Inom problemområdet effekter av genomförd rehabilitering finns ett stort intresse av att kunna värdera effekter av olika åtgärder med samma mått så att de ska kunna vägas samman, generaliseras och an- vändas av olika aktörer som förväntas samverka för att bedriva aktiv rehabiliteringsverksamhet. En förstärkt forskning om rehabiliteringens effekter har stor betydelse inte bara för den empiriskt inriktade forsk- ningen utan också ur ett samhällsekonomiskt- och socialförsäkrings- administrativt perspektiv. Avslutningsvis finns inom rehabiliteringsfältet behov av att, på ett mer systematiskt sätt än tidigare, kunna basera kommunikationen mellan aktörer på vetenskaplig grund t.ex genom utveckling av begreppsappat och teoriuppbyggnad. Ur ett långsiktigt perspektiv behöver försäkringskassorna tillgång till kompetens för att kunna utveckla sin verksamhet t.ex. när det gäller in- strument för bedömningar, utveckling av resultatmått samt hur egen SOU 2000:5 Bilaga 3 89 försörjning kan utvecklas genom rehabilitering. Forskningsfrågor bör med denna utgångspunkt kunna utvecklas i samverkan mellan forskare och praktiker. Denna samverkan antas leda till, förutom kompetenshöj- ning inom , att forskningsresultat kommer till direkt nytta i det praktiska arbetet genom att forskningsresultaten görs till- gängliga. Men detta får inte undanskymma vikten av vetenskaplig publicering och därmed sammanhängande kvalitetsgranskning. Kommittén har bedömt det som strategiskt viktigt att en styrgrupp med ex.vis företrädare för intressenter inom ohälsoområdet, forsk- ningsråd och andra finansiärer bildas. Därigenom bedömer kommittén att det skapas goda förutsättningar för en effektiv forskningsverksamhet genom att prioriteringar kommer till stånd och finansieringen av olika forskningsprojekt kan förankras. Styrgruppen bedöms ha behov av en expertgrupp som är uppb yggd på så sätt att olika vetenskapliga discipliner inom området är företrädda. Behov av konsensus kring försäkringsmedicinska frågor förutsätter att det förutom basresurs och tvärvetenskaplig samverkan finns en or- ganisation, till nytta för avnämarna, vars uppgift är att vara ett nav i det försäkringsmedicinska nätverket med ansvar för kontinuitet i utveckling och uppbyggnad av kunskap. Därigenom kan systematiska sam- manställningar av kunskap, egna fördjupade analyser samt egna utred- ningar ske i form av fortlöpande beredningar inom det försäkrings- medicinska området. Denna typ av nätverksbildning, för kunskapsut- veckling och kunskapsuppbyggnad kan sägas ha sin motsvarighet inom det hälsopolitiska området i form av t.ex (). Den ovan skisserade inriktningen kräver dock ytterligare beredning och utredning av kommittén. Basresurs finansieras genom anslag Behovet av anslag bedöms till . Forskningsprojekt finansieras genom medel från forsknings- fonder, forskningsråd etc RFV:s forskningsmedel bör naturligen kunna stödja forskningen inom området och särskilt i uppbyggnadsskedet Omfattningen av den fasta basresursen bör initialt avse två halva forskartjänster för inriktning, uppb yggnad och vidmakthållande av en livskraftig forskning (punkterna 3 och 1 ovan) samt en hel forskar- assistent med inriktning på kvalificerat utredningsstöd och insamling av forskningsresultat i databas (punkterna 2 och 1 ovan). Genom de två halva forskartjänsterna bör garantier finnas för att olika kompeten- ser/discipliner finns företrädda i basresursen. Basresursen föreslås finansierad genom anslag för att inte göras beroende av traditionell forskningsfinansiering då forskningsråden har fasta ansökningstider, förhållandevis långa tider mellan ansökan och att bidrag betalas ut samt kräver en omfattande arbetsinsats. Dessutom ska sådana löpande akti- viteter bedrivas vid FMC som inte lämpar sig för denna typ av finansie- ring. Det årliga anslagsbehovet för basresursen beräknas uppgå till . Vad gäller forskartjänsterna bör adjungering till lämpligt/ lämpliga universitet prövas. Verksamheten i form av forskningsprogram bör finansieras på samma sätt som forskning i övrigt i samhället genom ansökan av medel från fonder, forskningsråd etc. RFV:s medel för forskning bör naturligen vara en av de finansieringskällor som kan ifrågakomma för angelägna forskningsprojekt. RFV:s medel för forskning bedöms ha en särskild betydelse som stöd för den initiala uppb yggnaden. Den föreslagna fasta basresursen kan vara otillräcklig i det initialt nödvändiga arbetet med att sammanfatta tidigare spridd forskning samt initiera kvalitativt bra forskning. Forskningsverksamheten bör dock inte göras helt beroende av sådan finansiering. Förslag till verksamhetsmål: att genom tillvaratagande och förädling av de erfarenheter och den kunskap som byggs upp inom FMC förmedla värdefull kunskap till intressenter inom ohälsoområdet Utöver verksamhetsgrenarna Utredning och Forskning föreslås en tredje verksamhetsgren byggas upp med syfte att ge spridning åt de erfarenheter och resultat som framkommer i de förra verksamhets- grenarna. Verksamheten bör riktas mot samtliga aktörer som har behov av sådan kunskap t.ex. försäkringskassorna, företagshälsovården samt hälso- och sjukvården. Kunskapsförmedlingen skall bl.a. skapa förut- sättningar för bättre kunskap och förståelse för socialförsäkringslag- stiftningens villkor och därmed kunna tillförsäkra försäkrings- kassorna bättre medicinska beslutsunderlag. Såväl från utrednings- som forskningsverksamheten kommer att produceras resultat, som inte direkt kommer att vara användbar för praktisk tillämpning i vidare kretsar. Resultat och erfarenheter behöver bearbetas av personer med erfarenhet från sådana sektorer och yrken där denna typ av kunskap efterfrågas. Dessutom behöver verksamhetsgrenen tillföras särskild pedagogisk kunskap. hämtar således resultat och erfarenheter ur de övriga verksamhetsgrenarna för att bearbeta kunskapen till efterfrågade produkter och tjänster. Det kan avse kurser, utbildningar, utbildningsmaterial, skrifter, webbsidor etc. Kunskapsförmedling finansieras med avgiftsintäkter. Produkter och tjänster levereras till ett pris och med ett innehåll och en sådan kvalitet att efterfrågan tillgodoses och verksamhetens samtliga kostnader finansieras. Verksamheten ska liksom utredningar vara intäktsfinansierad och utgå från principen full kostnadstäckning. 8Affärsmässiga förutsättningar för intäktsfinansierad verksamhet FMC ska agera som leverantör till försäkringskassorna. Det handlar om en beställareleverantörsmodell inom SFA. Modellen är tänkt att skapa marknadsmässiga förutsättningar för FMC:s verksamhet och kon- kurrensneutralitet i förhållande till andra potentiella leverantörer. Kon- kurrensneutralitet nämns även i direktiven för kommittén. Konkurrensneutralitet innebär att varje säljare respektive köpare har samma möjligheter att utifrån sina förutsättningar konkurrera på marknaden. (SOU 1997:169 s 213) FMC kommer att agera på en marknad som delvis är utsatt för kon- kurrens. I såväl som i regeringens proposition framgår att det finns behov av försäkringsmedicinska utredningar för försäkrade med svårbedömda och sammansatta besvär. Detta behov bedöms inte kunna tillgodoses inom den traditionella sjukvården. I den mån marknaden erbjuder kan försäkringskassorna även upp- handla de aktuella utredningarna av andra aktörer än FMC, om dessa har en kvalitet som svarar upp mot de krav som ställs. Dessa kvalitets- krav är f.n. under utarbetande av RFV. Kommittén bedömer det som nödvändigt att dessa kvalitetskrav till en grundläggande nivå finns fast- ställda inför kommande årsskifte. Genom en beställare-/leverantörsmodell kan rollerna mellan försäk- ringskassorna och FMC tydliggöras. Försäkringskassorna kan utveckla sin roll som beställare av utredningar till den faktiska kostnaden för en sådan och den kvalitet som önskas. Detta ger en mer konkurrensneutral situation i förhållande till andra leverantörer då försäkrings- kassorna endast betalar vissa särkostnader för tjänsterna vid RFV:s Sjukhus. Med detta skapas rätt signaler om den faktiska kostnaden för utförd tjänst, vilket leder till en anpassning av efterfrågan till det verk- liga behovet. De marknadsundersökningar som gjorts bl.a. i och av har inte tagit hänsyn till de förändrade för- hållanden som FMC kommer att verka under. I anges t ex att försäkringskassorna i högre utsträckning efterfrågar tidiga, kortare utredningar och att det finns problem med köer. Vidare framkom det att behovet av geografisk närhet är av stor betydelse. Eftersom försäkringskassorna inte konfronteras med den fak- tiska kostnaden för de aktuella utredningarna kommer inte det verkliga behovet till uttryck genom de undersökningar som utförts eller i vart fall finns en osäkerhet i att bedöma tidigare uppgifter om behov och efterfrågan. Kommittén bedömer det därför som nödvändigt att göra en behovsanalys genom en marknadsundersökning. Planering för denna pågår och undersökningen avses genomföras . Med stöd av vad som bl.a. framkom genom när det gäller behovet av geografisk närhet bedömer kommittén att en kommande regionalisering av FMC-verksamheten är en förutsättning för att kunna tillgodose behovet av utredningar hos landets samtliga försäkringskassor. Kommittén redovisar senare i denna skrivelse sitt förslag till inriktning för i frågan och vilka ekonomiska förutsättningar som därvid behöver säkerställas. I uppbyggnadsskedet av FMC finns flera riskmoment. Köparna på den nya marknaden är i större eller mindre grad obekanta med såväl leverantör som priser på motsvarande produkter då man inte tidigare haft samma möjligheter att vara aktiv köpare. FMC är också en ny or- ganisation på en konkurrensutsatt marknad. Marknadsföringsinsatserna bedöms därför komma att utgöra en prioriterad uppgift i det fortsatta utvecklings- och ombildningsarbetet för kommittén och fortsättningsvis för i sin roll som huvudman fr.o.m. årsskiftet. Prissättningen föreslås baserad på en kalkyl som under uppb ygg- nadstiden ger en stabil prisnivå Prissättningen förutsätter ett ekonomiskt stöd för en uppbygg- Den grundläggande principen för prissättning av utredningsverksam- heten är full kostnadstäckning. Hur priserna mer konkret ska fastställas för olika tjänster utreds av kommittén . Det kan vara önsk- värt att utarbeta saktaxa, d.v.s. att utredningstjänsterna preciseras och ett kalkylerat pris för respektive tjänst tas fram. Kommittén har även i uppdrag att föreslå hur medel för utveckling och förbättring av verk- samheten med de aktuella utredningarna skall kunna räknas in i pris- sättningen. Alternativt finns andra tjänster t.ex. boendet, vars priser eventuellt bör baseras på tidstaxa d.v.s. ett pris . Utifrån kommitténs skrivelse till RFV, befintlig produktionsstatistik samt dagens kostnader för verksamheten vid de båda sjukhusen har kommittén gjort en grov kalkyl. Denna kalkyl kommer efter ytterligare analys och förfining att ligga till grund för den budget som skall tas fram och beslutas av . Kalkylen baseras på några grundläggande antaganden: Genomsnittstiden för utredningar av olika typer är inledningsvis men bedöms successivt kunna förkortas. Självkostnaden beräknas för den högre volym, 2 700 utredningar, som beräknas uppnås genom kompetens- och metodutveck- ling. Detta då prisnivån ut mot kassorna önskas vara stabil även Inledningsvis beräknas cirka 1 800 – 2 000 utredningar kunna produceras på årsbasis. Boendet separeras i kalkylen men har uppskattats för att erhålla en total självkostnad per utredning. Denna självkostnad är en viktig grund för prissättningen. Boendekalkylen baserar sig på 8 övernattningar per utredning inled- ningsvis men som kalkyleras till 6 övernattningar per utred- ning Kalkylen pekar på att priset för utredningarna hamnar på mellan och inkl. boende/kost respektive och exkl. boende/kost där de högre siffrorna avser där löner och hyror beräknas vara något högre än i p g a närheten till . I denna kostnad ligger då ett antal kostnadskomponenter som speglar en ambitionsnivå som naturligtvis kan förändras komponent för komponent. Omsättningen vid FMC skulle enligt kalkylen uppgå till inkl. boende/kost och exkl. boende/kost räknat på självkostnaden.