sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — De offentliga tjänster som kommer barn till del skall ha en god och jämn kvalitet. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras Stödjande miljöer för barn och ungdom skall främjas och särskilt gäller det i utsatta områden. Mödra-, barn- och skolhälsovården samt ungdomsmottagningarna skall utvecklas. Nationella och fortlöpande mätningar av barns hälsa skall införas. Kvalitetskontrollen av förskola, skola och fritidsverksamhet skall förstärkas. pekar på bristerna i statistik när det gäller barn och ungdomar, särskilt när det gäller skyddsfaktorer. Ett flertal remissinstanser pekar på tendenser till försämring av barns och ung- domars psykiska hälsa. saknar en definition av psy- kisk hälsa. Flera remissinstanser diskuterar betydelsen av generella bestämnings- faktorer. Vissa instanser, som exempelvis Nordiska hälsovårdshög- skolan, hävdar att det finns ett starkt samband mellan å ena sidan sociala och ekonomiska resurser och å andra sidan hälsa. Andra ifråga- sätter sambandens betydelse. Ingen av de instanser, som ifrågasätter sambanden, för dock explicit fram tveksamheter kring sambandens betydelse för barns och ungdomars hälsa. Som en följd av denna analys instämmer ett flertal remissinstanser i behovet av olika former av ekonomiskt stöd till barnfamiljer. anser dock att stödet inte bör ske genom transfereringar och samhälleligt stöd. anser att generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden är viktiga och bör förstärkas med ett mål för . Andelen barn som växer upp i utsatta områden bör halveras även , anser BO. vill formulera indikatorer som kan leda till en positiv utveckling av förhållandena i bostadsområden som har den största andelen utsatta innevånare. Även svaret från Nätverken för folkhälso- arbete i Större och Medelstora städer, liksom kommun, tyder på att skrivningen kring utsatta bostadsområden bör förtydligas. Lin- kommun vill i stället för minskad segregation skriva ökad integration. Ett flertal remissinstanser lyfter fram föräldrarnas betydelse. Riksföre- ningen för Barnsjuksköterskor, kommun samt pekar på mödra- och barnhälsovårdens betydelse, och särskilt på den föräldrautbildning som bedrivs där. Man efterfrågar metodutveckling. och i ser förhoppningsfullt på försöken med familjecentraler, och vill se fortsatta utvärderingar. önskar att föräldrautbildning och socialt stödjande nätverk lyfts in i ett mål. En faktor som flera remissinstanser lyfter fram är betydelsen av barns och ungdomars möjlighet att själva påverka sin situation. Barn- ombudsmannen pekar på att barns och ungdomars livssituation i hög grad bestäms av kommunala beslut. Enligt har barn och ungdomar rätt till samråd kring beslut som rör dem själva. Mål och indikatorer bör utarbetas för att mäta förändringar inom detta område, anser BO. saknar en övergripande strategi för barns och ungdomars inflytande i samhället, något som de menar skulle ligga i linje med . pekar på att ett ökat elevinflytande skulle stärka såväl elevernas som skolpersonalens hälsa. och anser att förslagen om ökade möjligheter för individer att påverka sina arbetsvillkor, även bör gälla för skolan, och särskilt förskolan. Ett flertal remissinstanser pekar på skolans betydelse. delar kommitténs uppfattning om vikten av läs- och skrivfär- digheter. anser att mer utrymme borde ha getts åt en diskussion om skolan som arbetsplats. efterlyser en djupare analys av skolan som arbetsmiljö. Arbetarskydds- styrelsen påpekar att arbetsmiljön i skolan, inkluderande den psykiska arbetsmiljön, regleras i arbetsmiljölagen, i samma utsträckning som på andra arbetsplatser. och vill fästa kom- mitténs uppmärksamhet på de funktionshindrade barnen och deras spe- ciella svårigheter. anser att speciell uppmärksamhet bör riktas mot den psykiska hälsan hos barn till psy- kiskt sjuka. och pekar på betydelsen av individuella friskfaktorer som goda kamratrelationer, självtillit, själv- förtroende och social kompetens. pekar också på att rekreation och utevistelser är viktiga för hälsan. För barnen handlar det dock inte bara om rekreation, anser BO, utan om nödvändiga vill- kor för utvecklingen. En dominerande del av remissvaren betonar skolans möjlighet till påverkan av riskbeteenden bland ungdomar. Många förslag pekar på betydelsen av enskilda skolämnen, främst av idrott och hälsa, ett ämne som flera även anser bör utökas, av hemkunskap samt av sex- och samlevnadsundervisning. kommuner framhåller att traditionell klassundervisning sannolikt inte påverkar dessa beteenden. De tar delvis som utgångspunkt en aktuell studie som publicerat.20 De skolor som lyckats har ofta utgått från elevernas behov istället för att utgå från ämnet. framhåller att pedagogiska insatser kring livsstilsrisker skall ses som en del i utvecklingen av skolan som en stödjande miljö. och Lärare mot tobak framhåller att det finns ett stort behov av åtgärdsinriktad beteendevetenskaplig forskning. påpekar att det finns många sätt att uppmuntra hälsofrämjande beteenden, exempelvis fysisk aktivitet. Hur detta skall gå till bör inte styras centralt, utan måste bestämmas av den enskilda kommunen eller skolan. Också kommun påpekar att målen för att motverka livsstilsrisker måste sättas lokalt. Flera remissinstanser pekar på värdet av insatser i närmiljön som kan motverka livsstils- risker. Man pekar särskilt på god kost i form av skolmåltider, begräns- ningar av ungdomars tillgång till tobak och alkohol, samt tillgång till tillfällen för fysisk aktivitet. lyfter fram språket som en nyckel till en fram- gångsrik inlärning. anser att målet om utbildning i kapitel 3. bör formuleras om. En mer korrekt skrivning vore: utbild- ning som anpassas efter deras behov t.o.m. gymnasienivån. påpekar att flera av de strategier som föreslås på för- skole- och skolområdet redan finns angivna i olika nationella styr- dokument. Problemet är enligt inte brist på mål inom områ- det, utan att målen inte uppfylls. Därför menar att kommit- téns förslag i högre grad bör handla om strategier för hur målen skall uppfyllas. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. : , 1999. Andra uppdateringar av sakunderlaget Resultat från tre aktuella studier stärker uppfattningen om att den psy- kiska ohälsan ökar. En västsvensk serie undersökningar av högstadie- elever tyder på en ökning av psykiska symptom mellan åren 1990–1992 och 1994–1996.21 I en stor nordisk studie, som genomförts 1984 och upprepats , har andelen ungdomar i med psyko- somatiska symptom fördubblats.22 I en genomgång av internationell litteratur kring förekomst av depression bland ungdomar refereras 8 studier från och där en ökning påvisats.23 Fullbordade självmord är en indikator på psykisk ohälsa. Självmord har minskat i alla grupper utom hos barn och ungdom. Självmordsför- sök ökar vidare bland unga flickor.24 Sambanden mellan etnisk bakgrund och ohälsa bland barn och ung- dom har analyserats i län.25 Det finns en ökad förekomst av ohälsa bland barn och ungdomar till föräldrar som inte har svenska som modersmål. Överrisken kan dock nästan helt förklaras av föräldrarnas lägre sociala position. Många folkhälsoproblem är vanligare i socialt mindre gynnande grupper26 och det finns ett samband mellan social position och ohälsa. Det innebär att hälsoläget för barn som växer upp i en familj, som har en social position som ligger strax under de mest välbeställdas, är något sämre än för barn till den mest välbeställda gruppen. Hälsoläget bland barn i genomsnittliga familjer är ännu något sämre och i de mest utsatta familjerna sämst. De sociala villkoren har således effekter för de allra flesta barn och inte bara för socialt särskilt utsatta. För ett enskilt barn har de sociala villkoren störst betydelse bland de mest 21Grufman M, , Krabbe M, and health behaviours among Swedish adolescents during a period of social change. Acta Paediatr 1999;88(12):1380-4. 22Berntsson L. Health and well-being in the five Nordic countries in 1984 and 1996. : (thesis), 2000.. 23Olsson G. Adolescent depression. : (Thesis), 1998. 24Hultén A, among young people aged 10-29 in . 1992;20(2):65-72. Migration till segregation – en folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i . : och Ungdoms- hälsa, 1998. Bättre hälsa för barn och ungdom. En strategi för de sämst ställda. : , 1999:143. Men för barn- och ungdomsgruppen som helhet betyder effek- terna i mellangruppen mer. Skälet är att betydligt fler barn berörs. En rapport från publicerad visar på de mycket starka samband som finns också i de rika länderna mellan barnhälsa och andelen barn som är fattiga. Rapporten gör det troligt att en väsentlig orsak till att barndödligheten i hör till den lägsta i världen, är att andelen fattiga barn i också är den lägsta bland de rika länderna.27 Utbildningsnivå diskuteras inte närmare i avsnittet om generella bestämningsfaktorer. Globalt är utbildningsnivån, särskilt bland kvin- nor, en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för barnhälsa.28 Inom de rika länderna är också känt att barn i familjer där föräldrarna har lång utbildning också är de barn som är friskast. Orsakssambanden är inte självklara eftersom utbildningsnivå även är en indikator på social posi- tion. Sambandet mellan utbildning och hälsa är dock tydligt, även då man tagit hänsyn till ekonomi och sociala villkor.29 Det finns också starka samband mellan satsningar på utbildning och barnhälsa även inom det relativt homogena område som EU utgör.30 Detta talar för att utbildningsnivå även i ett land som är en betydande och själv- ständig bestämningsfaktor. Det finns övertygande bevis för att det tidiga samspelet mellan föräld- rar och barn har stor betydelse för barnets fortsatta utveckling såväl vad avser den mer allmänna sociala/känslomässiga utvecklingen som utvecklingen av psykisk ohälsa. Studierna är alla utförda i välutveck- lade marknadsekonomier under . Undersök- ningar i andra typer av samhällen saknas. I länderna där undersökning- arna gjorts är det vanliga mönstret att modern ensam tar hand om sitt spädbarn. Under människans samlade historia har detta mönster inte Child poverty in rich nations. : , 2000. World development report 1993 - Investing in health. : , 1993:330. 29Keating DP, , ed. Developmental health and the wealth of nations. : , 1999. 30Bremberg S, opublicerad studie, 2000. varit det vanliga. I betydligt fler samhällstyper är det flera vuxna (kvin- nor) som tillsammans tar hand om spädbarn och småbarn. Det första levnadsåret är en sårbar tid, både för barnet och för mamman/föräldern. Om det finns flera vuxna tillhands blir spädbarnet och mamman mindre utelämnade åt varandra. Ett stort antal undersökningar visar att förskola har en skyddande effekt.31 En förutsättning för en långsiktig positiv effekt är dock att man lämnar ett stort utrymme för barnen att själva påverka vad de vill göra.32 Om man däremot främst låter de vuxna direkt styra verksam- heten finns visserligen kortsiktiga positiva effekter men inga långsik- tiga vinster. En pedagogik som lämnar utrymme för barnens initiativ kräver dock mer personal. Förskolan, liksom skolan, har under 1990- talet vidlåtits kvalitetsförsämringar. Barngrupperna på förskola och fritidshem har blivit större, som personaltätheten har minskat. har antalet barn per årsarbetande personal ökat inom förskolan och med vid fritids- hemmen.33 Denna utveckling pekar på en risk för att pedagogiken skall lämna mindre utrymme för den pedagogik som visats ge de långsiktiga skyddseffekterna. En rapport om gravida kvinnors tobaksvanor för perioden – 1996 har intresse.34 I nästan alla kommuner har en minskning av rök- ningen skett. Skillnaderna, olika kommuner emellan, har dock ökat markant. var andelen rökare i de kommuner där kvinnorna rökte som mest, vilket är dubbelt så mycket som i kommuner där man rökte minst (). har andelen rökare sjunkit något i kommunerna med mest tobaksbruk () medan rökning bland gra- vida nästan helt har eliminerats i vissa kommuner (4–). Den aktuella brittiska folkhälsostrategin för barn lägger särskilt ton- vikt vid den språkliga utvecklingen under förskolåren.35 Man pekar på att skolmisslyckanden, och de problem som ofta följer på detta, har sin grund i att barnen redan på lågstadiet språkligt har svårt att tillgodogöra Successful prevention programs for children and adolescents. : Plenum, 1997. 32Clarke-Stewart A. Daycare. Camebridge, : , 1993. Barnomsorgen i siffror 1998 – Barn och Personal. 152.Skolverket: , 1998. Rökvanor bland gravida kvinnor och spädbarnsföräldrar 1996. : , 1999. 35Secretary of State for Health. Our healthier nation. : The Stationery Office, 1999.36 . Tidig språkstimulering av barn. : (avhandling), 1993. En god språklig träning under förskoleåren för alla barn, särskilt av de barn som inte har majoritetsspråket som moders- mål, ger därför skydd mot framtida skolmisslyckanden. I finns särskilda språkförskolor för barn innan de börjar inom förskolan. Kon- trollerade studier visar också att föräldrar kan främja barnens språk- utveckling om de får tillgång till material och instruktioner.36 Det finns en omfattade internationell forskning inom skolområdet som går att använda för att förstå vilka faktorer i miljön det är som främjar inlärning. En sådan miljö främjar vanligen också psykisk hälsa. Därför går den pedagogiska forskningen att använda för att förstå vilka faktorer i skolmiljön som är hälsofrämjande och vilka faktorer som har motsatt inverkan. En god fritidsmiljö är en skyddsfaktor mot psykisk ohälsa. Det finns dock betydligt färre studier på detta område, jämfört med skolområdet. En aktuell studie gäller verksamhet på fritidsgårdar.37 En svensk studie av skolmiljön tyder på att en strukturerad miljö, av den typ som betecknas som effective schools, skyddar mot alkohol- missbruk.38 En annan svensk studie bekräftar antagandena att elev- inflytande i skolan skyddar mot psykisk ohälsa.39 De riskfaktorer, som utvecklas under uppväxtåren och som har betydelse för hälsan i vuxen ålder, har inte utvecklats gynnsamt. Den genomsnittliga årskonsumtionen av alkohol har ökat både bland flickor och bland pojkar . har andelen skolelever som prövat narkotika mer än fördubblats. Rök- ningen bland niondeklassare ökade från mitten . Därefter har nivåerna varit relativt oförändrade.40 Däremot röker nu flickor betydligt mer än pojkar. Tonårsaborterna ökar41 liksom före- komst av sexuellt överförda klamydiainfektioner. Fysisk inaktivitet har blivit vanligare. Ungdomars intag av frukt och grönsaker förefaller dock ha utvecklats i gynnsam riktning. När det gäller målet om att 37Mahoney JL, , leisure activity participation and individual adjustment: The Swedish youth recreation center. (in press) 2000. 38Grosin L, personligt meddelande 2000. 39Öfverberg C, Bremberg S. Går det att förklara varför ungdomars psykiska hälsa är bättre i vissa skolor? En studie av skyddsfaktorer i olika skolmiljöer. : CBU, Samhällsmedicin, 2000. Drogutvecklingen i Rapport 2000. Aborter i – december, Preliminär sam- manställning. : , 2000. matens innehåll av fett bör minska i befolkningen till högst 30 energi- procent fett, så har det redan nåtts av ungdomar i början av 1990-talet.42 Bestämningsfaktorerna kan indelas i tre grupper, (1) tillgång till yttre möjligheter att genomföra beteendet, exempelvis tillgång till tobak eller tillfällen till fysisk aktivitet, (2) sociala normer kring bete- endet samt (3) individernas egenskaper, exempelvis psykisk ohälsa, förmåga att motstå kamrattryck, etc. Samtliga tre grupper av bestäm- ningsfaktorer går att påverka. har lagt fram sitt slutbetänkanden år 2000.43 Ett av de viktigaste förslagen är att påbörja försöksverksamhet med socialmedicinskt hälsoarbete för barn och ungdomar inom i några olika regioner/landsting. En viktig uppgift är att utveckla hälsofrämjande arbete i skolorna, men inriktningen skall också ligga på andra arenor än skolans. publicerade en rapport om ANT-under- visningen.44 Man konstaterar att i jämförelse med det övriga samhällets förväntningar på skolan är skolans egna krav tämligen låga och otyd- liga och det kan ifrågasättas om skolan kan sägas leva upp till de krav som det övriga samhället ställer. Bristerna gällde såväl målformule- ringar, uppföljning, kompetensutveckling, elevmedverkan som samver- kan med föräldrar och det övriga närsamhället. Bestämningsfaktorer på biologisk nivå Nästan alla barn får tillgång till insatser inriktade mot bestämnings- faktorer på den biologiska nivån. Exempelvis får 95–av alla barn de rekommenderade vaccinerna. En viktig förklaring är en hel- täckande barn- och skolhälsovård. Utanför de nordiska länderna är det vanligt att barn från socialt mindre gynnande grupper inte får del av dessa insatser. I delbetänkandet diskuteras endast i ringa omfattning bestämnings- faktorer för de två största fysiska hälsoproblemen, nyföddhetsperiodens sjukdomar samt missbildningar. Skälet är att mycket lite är känt om påverkbara faktorer, utöver bruk av tobak och alkohol. 42Bergström E, , . Dietary changes in Swedish adolescents. Acta Paediatr 1993;82(5):472-80. Från dubbla spår till Elevhälsa – i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. : , 2000. Undervisningen om tobak, alkohol och andra droger. : , 1999. är en avgörande riskfaktor för nyföddhetsålderns sjukdomar. Före- komsten av låg födelsevikt har varit väsentligen oförändrad under de senaste decennierna.45 Dödligheten har däremot minskat markant. Det innebär att de framsteg som gjorts väsent- ligen måste tillskrivas förbättrad sjukvård. Liknande gäller missbildningar där förekomsten varit väsentligen oförändrad medan dödligheten har minskat.46 Kapitlet tar upp psykisk ohälsa som ett av åldersgruppens främsta pro- blem. Problemen har beskrivits med ledning av gängse använda diagnosmanualer.47 Många åtgärder som handlar om att förebygga ohälsa hos barn och att undvika riskfaktorer för ohälsa i vuxen ålder behandlas under olika kapitel i delbetänkandet, som under fysisk aktivitet, tobak, skador etc. Allt som gäller barn i de andra kapitlen har inte upprepats i detta avsnitt. Den föreslagna strategin bygger på att generella bestämningsfak- torer är avgörande för barns hälsa. Några remissinstanser ifrågasätter dessa faktorers betydelse. Man för dock inte fram några studier som stöd för ifrågasättandet. Den vetenskapliga litteraturen ger ett sam- stämmigt stöd för samband mellan familjernas ekonomiska resurser och barnens hälsa. Detta talar mycket starkt för att transfereringar är en kraftfull metod för att förbättra hälsoläget under uppväxten. Det veten- skapliga stödet för att utbildning har avgörande betydelse för hälsan är likaså robust. Detta gäller både hur det varit tidigare och hur det är , då kunskap och kunskapsutveckling får allt större betydelse för samhället som helhet. Att många barn inte har en trygg anknytning har en väsentlig bety- delse för den kommande psykiska hälsan. Utveckling av en trygg anknytning bestäms av bl.a. samspelet mellan barnet och föräldrarna, oftast modern. Att stödja föräldrarna till ett fungerande socialt nätverk är en viktig faktor för att minska påfrestningarna. Det går också att hjälpa föräldrarna till att bli mer uppmärksamma på barnets signaler. Medicinsk födelseregistrering 1996. : Social- styrelsen, 1999. Medicinsk födelseregistrering 1993 och missbildnings- registrering 1973–1993. : , 1996. 47Gängse använda diagnosmanualer är ICD-10 och DSM-IV. Vid epidemio- logiska beskrivningar är det en fördel att använda diagnosbegreppet eftersom en mycket stor del av all litteratur utgår från dessa begrepp. Mödra- och barnhälsovården och familjecentraler är viktiga instrument för att stödja föräldrarna under denna första viktiga tid i barnets liv. Olika stöd behövs för att stärka faderskapet. När föräldrar har problem i sin samlevnad kan olika stödinsatser eller familjerådgivning hjälpa dem att fungera som föräldrar, oavsett om de fortsätter samlevnaden eller inte. Det finns ett tydligt vetenskapligt stöd för att barnfamiljernas eko- nomiska situation är avgörande för barnens hälsa. Av stor betydelse är också att föräldrarna finns närvarande och att de interagerar med bar- nen. Vissa studier talar för att föräldrar ägnar mer aktiv tid åt sina barn, när de är tillsammans, jämfört med situationen för en generation sedan.48 Hur tillgång till sådan tid fördelas mellan olika grupper av för- äldrar är oklart. Likaså är det osäkert vilken mängd tid som är den optimala. Ofta utgår diskussionen från ett föräldraperspektiv där många för- äldrar, särskilt kvinnor, upplever att de borde vara mer tillsammans med sina barn än de faktiskt är. Det är dock oklart om frågan har samma karaktär från barnens perspektiv. Förslagen om mer tid är vag och utgår från ett vuxenperspektiv. Från barnens perspektiv är det också viktigt att andra vuxna finns till hands. Barnforskningen visar tydligt att andra vuxna är en viktig skyddsfaktor.49 Barn till ensam- stående föräldrar klarar sig lika bra som barn i familjer med två vuxna, om man kontrollerat för moderns utbildningsnivå och föräldrarnas för- måga att hantera svårigheter.50 Även om det inte finns vetenskapliga belägg för hur mycket tid för- äldrarna behöver vara med sina barn, så är det viktigt att uppmärk- samma kraven på dagens arbetsmarknad. Många unga vuxna är inte färdiga med sina utbildningar förrän , som allt fler av olika skäl lämnar arbetslivet . Det är under en allt som både barnuppfostran och karriär i yrkeslivet skall ske. Antalet födda barn har kraftigt gått ned och är åldern för förstföderskor omkring . Kraven på arbetsmarknaden har sam- tidigt hårdnat. Arbetslivet måste utformas så att föräldrar orkar ta hand om sina barn på ett bra sätt. Förslagen om att minska segregationen och genomföra kompensato- riska åtgärder innebär att två metoder förordas för att nå målet att ge 48Andersson B, , ed. Studentlitte- ratur, 1990. High-risk children in young adulthood: a longitudinal study from birth to 32 years. Am J Orthopsychiatry 1989;59(1):72-81. Single parenthood and child development. 1999;13:450. barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar. I delbetänkandet beto- nades särskilt åtgärder för barn och ungdom i utsatta områden. Men en sådan avgränsning är delvis problematisk. Insatser för enbart de mest utsatta kan visserligen vara motiverade av flera skäl, men har begrän- sad effekt om avsikten är att uppnå likvärdiga förutsättningar för alla barn. Åtgärder riktade till alla barn, men med särskild tyngd i områden där många barn behöver extra stöd är därför att föredra. De främsta möjligheterna till att förbättra främst den psykiska häl- san ligger i en jämnare och bättre kvalitet på de tjänster som erbjuds barnfamiljer, barn och ungdom. Satsningar på förbättrad kvalitet på nivå behöver konkretiseras och brytas ned i planer i varje kommun. Ökad aktuell kunskap om hur just de barn och ungdomar lever som bor i den egna kommunen, stadsdelen eller är mycket viktig för att satsningarna skall hamna rätt. Skolans nyckelroll gör det motiverat att särskilt analysera skolans betydelse för barns och ungdomars hälsa i dessa planer. Skolans utformning tas upp i ett stort antal remissvar. Frågan har sådan dignitet att en samlad analys av skolans roll från ett folkhälso- perspektiv är motiverad. Skolans effekter på elevernas hälsa förmedlas i första hand genom sättet på vilket man organiserar arbetet i skolan.51 Undervisning i ämnen relaterade till hälsa har en mer underordnad roll. Detta innebär att skolans utformning blir central för en diskussion av hur man skall kunna minska barns och ungdomars psykiska ohälsa, och de livsstilsrisker, som är förbundna med psykiska problem. Därför är en särskild analys av skolans betydelse för barns och ungdomars hälsa motiverad. Det som är särskilt angeläget är att tydliggöra vilka skol- karaktäristika som är särskilt betydelsefulla för barns och ungdomars psykiska hälsa och att föreslå standards för dessa egenskaper som alla skolor skall uppnå. I kapitel 9 beskrivs skolans roll särskilt.