sou · GOB33 · 2001-01-01 00:00:00 — Det har skett en avreglering såtillvida att statsbidragssystemet med öronmärkta bidrag kombinerade med detaljerade anvisningar för hur medlen ska användas (så kallad resurs- och regelstyrning) har ersatts av generella statsbidrag kombinerade med utvärdering och tillsyn (så kallad mål- och resultat- styrning) (SOU 1996:169). 48 Om inte annat anges, bygger detta avsnitt på underlag till kommittén (F:XXVI, se bilaga 2). 178 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 förändring av kommunallagen innebar att kommunerna och landstingen fick ökad frihet att fatta beslut om bland annat nämndorga- nisation, interna styrformer, driftsformer och avgifter. Omorganisationer inom de kommunala verksamheterna är inget unikt för 1990-talet, men lagändringen ledde generellt sett till mycket snabba organisatoriska förändringar. hade bara var tredje kommun kvar den tra- ditionella sektorsindelningen för sina nämnder och inga landsting upp- visade sinsemellan likadana organisationer. av kommunerna (främst storstäder, andra större städer och förortskommu- ner) hade genomfört radikala förändringar, medan ungefär en fjärdedel av kommunerna (främst landsbygds- och glesbygdskommuner) inte hade förändrat sin organisation (SOU 1996: 169). Organisationsförändringarna har fortsatt under hela decenniet. förändrade av kommunerna liksom alla landsting utom ett sin politiska organisation, exempelvis genom att förändra antalet nämnder eller genom att införa organisationsmodeller som skiljer beställare och utförare åt (Statskontoret 1999). Inom samtliga välfärdsområden finns det nationella mål i lagstiftning och centrala policydokument som på olika sätt formulerar individers rätt till likvärdig och god service, oavsett hemort. innebär den ökade decentraliseringen att landstingen, och i än högre grad kommunerna, har fått större frihet att i praktiken utforma sjukvård, skola, äldreomsorg, barnomsorg och sociala tjänster. De kommunala skillnaderna i tjänsternas organisering har ökat kraftigt. Det är möjligt att också skillnaderna i tjänsternas omfattning och kvalitet har ökat, men här föreligger stora kunskapsluckor. Kommunernas organisatoriska mångfald har lett till att det också har blivit svårare att på nationell nivå följa utvecklingen , bland annat genom att insamlandet av nationell statistik försvårats. Detta begränsar möjligheterna att bedöma hur decentraliseringen har påverkat uppfyllandet av de nationella målen på skolans, vårdens och omsorgernas områden. Marknadsinfluerade förändringar av välfärdstjänsternas organisering Förändringen av kommunallagen 1992 innebar en förstärkning av en redan pågående utveckling i riktning mot ökad variation av organisa- tionsmodeller i kommuner och landsting. kan som samlingsbegrepp sammanfatta en rad pågående organisations- förändringar inom traditionellt offentliga verksamheter. Omorganisa- tionerna har det gemensamt att de hämtat inspiration från det privata näringslivet. Dessa förändringar har trätt fram på bred front under 1990- Socialpolitikens förutsättningar och förändringar talet, som kan betecknas som marknadens decennium (1999, , se bilaga 2). Man har bland annat betonat tydligt ledarskap, resultatkontroll, explicita kriterier för produktivitet och effektivitet samt konkurrens och icke-offentliga utförare av välfärdstjänsterna (Montin 1997). Det har införts nya styrformer, såsom beställar-utförarmodeller och resultatenheter, det har skett en övergång från anslagsfinansiering till prestationsersättning och man har infört alternativa driftsformer, såsom kommunala bolag, entreprenader, personal- och brukarkooperativ samt köp av tjänster från privatägda bolag eller ideella organisationer. Denna utveckling innefattar också en perspektivförskjutning till att se brukarna som kunder. I linje med detta har det införts olika typer av kundvalssystem, till exempel vouchers och skolpeng (1994, 1996). Utvecklingen mot mer marknadsinriktade organisationsmodeller tog fart på allvar , och fick snabb spridning inom kommuner och landsting. Det kraftiga genomslaget kan ses som ett resultat av flera samverkande faktorer. På efterfrågesidan kan nämnas en önskan från kommunerna att hitta metoder för att effektivisera den offentliga sektorn på kommunnivå. På utbudssidan har framhållits organisationskonsulters och privata vård- och omsorgsentreprenörers aktiva roll i spridandet av nya organisationslösningar hämtade från näringslivets område (se exempelvis Antman 1994, Montin 1997). Det saknas underlag för att systematiskt beskriva utbredningen av marknadsmodellerna inom olika välfärdstjänsteområden. Det finns till exempel mer kunskap om omfattningen av verksamheter i privat drift än om de marknadsinspirerade styrformerna. En bidragande orsak till svårigheterna att skaffa en överblick över de olika organisations- modellerna är att samma beteckning har givits olika innebörd i olika kommuner, vilket är en aspekt av den ökade variationen i organisering. Att genomslaget för de nya, marknadsinspirerade styr- formerna varit starkt framgår dock av en inventering som Statskontoret genomförde 1995. Det året hade minst 200 kommuner infört olika for- mer av resultatenheter inom barnomsorg, äldreomsorg och grundskola. I av kommunerna förekom privata utförare av barn- omsorg, medan privata utförare av äldreomsorg och grundskola förekom i ungefär en fjärdedel av kommunerna. Konkurrensutsättning (eller så kallad extern anbudskonkurrens) var relativt sett vanligast inom äldreomsorgen, medan kundvalssystem främst hade prövats inom barnomsorg och grundskola (SOU 1996:169). Någon privatisering i snäv mening – det vill säga att både utförande och finansiering överförs till privat drift – kan knappast sägas ha ägt rum (Montin 1997). Ett undantag finns dock inom äldreomsorgen, där det finns en tendens till privatisering genom att 180 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar äldre personer som inte beviljas hemhjälp i vissa kommuner explicit hänvisas till att själva köpa sig tjänster på den privata marknaden. I vissa fall sker detta genom en ekonomisk behovsprövning där den som har en inkomst över socialbidragsnormen hänvisas till att själv ordna sin hjälp. Oavsett om den enskilde i dessa fall verkligen köper sin hjälp på marknaden eller om hjälpinsatserna i stället utförs av anhöriga, är detta en form av privatisering där varken finansiering, utförande eller kontroll finns kvar inom det offentliga åtagandet. Dessa olika former av privata lösningar har också visat sig fördelas klassmäs- sigt ojämnt, såtillvida att mer resursrika äldre personer tenderar att ersätta den offentliga äldreomsorgen med marknadshjälp, medan äldre med mindre resurser oftare får anhörighjälp (Szebehely 1999). En stegvis privatisering av välfärdstjänsternas finansiering har också ägt rum genom att den andel av finansieringen som täcks genom kollektiva skattemedel har minskat som den andel som täcks av avgifter från de personer som använder tjänsterna har ökat. Denna förskjutning från offentligt till privat på finansieringens område genom höjda brukaravgifter gäller främst barnomsorg och äldreomsorg, men har även berört sjukvårdsområdet och särskilt då läkemedel och tandvård. Välfärdstjänster i privat drift har ökat i omfattning Den allra största delen av de offentligt finansierade (eller snarare offentligt subventionerade) välfärdstjänsterna utförs av offentliganställd personal. Omfattningen av privata utförare mätt som andelen sysselsatta i privata alternativ har dock fördubblats , vilket framgår av Tabell 2.2:23. 49 De privata alternativen omfattar såväl vinstdrivande bolag som ekonomiska och ideella föreningar. Totalt sett har andelen sysselsatta i privat drift inom välfärdstjänsteområdet ökat från . Medan andelen sysselsatta i privat drift är störst inom hälso- och sjukvården, har ökningstakten varit starkast inom äldreomsorg, barnomsorg och skola. 49 Samtliga anställda på samma arbetsplats redovisas tillsammans, vilket inne- bär att exempelvis de som arbetar med städning på ett sjukhus redovisas som hälso- och sjukvårdspersonal om de är anställda av sjukhuset, men som anställda i städbranschen om städningen har lagts ut på en entreprenad. I det senare fallet ingår de anställda inte i redovisningen. Detta innebär att entreprenadiseringen av exempelvis sjukvårdens kringverksamhet inte blir synlig som en ökning av andelen i privat drift i tabellen. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Inom dessa områden har andelen anställda i privat drift blivit mellan tre och fyra gånger större (SOU 1999:133). Andel sysselsatta i privata alternativ inom barnomsorg, hälso- och sjukvård, äldre- och handikappomsorg och skola, 1991 och 1997. Annan hälso- och sjukvård (lab., blodcentraler m.m.) Hälso- och sjukvård, totalt (inkl. sjukhemsvård) Hemtjänst, dagcenter och handikapptransporter Äldre- och handikappomsorg, totalt (exkl. sjuk- Källa: SOU 1999:133. I den mån det finns uppgifter om verksamheternas fördelning mellan offentlig och privat drift sammanfaller dessa ganska väl med de upp- gifter om personalens fördelning som redovisas i Tabell 2.2:23. Inom barnomsorgen har andelen barn inskrivna i privat barnomsorg (daghem/förskola och fritidshem) ökat från ungefär fyra till . Andelen grundskole- och gymnasieelever i fristående skolor har ökat från knappt en procent 1990 till cirka tre pro- cent 1998. Den äldreomsorg som drivs i entreprenadform har fördubb- lats i omfattning och omfattar av och av det särskilda boendet för äldre. Inom samtliga områden har ökningen av de privata driftsformerna pågått under hela decenniet, och förväntas fortsätta också . Inom vården av utsatta barn och ungdomar samt av vuxna missbru- kare är de privata driftsformerna mer omfattande än inom andra väl- 182 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar färdstjänster, vilket framgår av Tabell 2.2:24. Inom både barn- och ungdomsvården och missbrukarvården har det blivit vanligare att vården äger rum på privatägda institutioner. Särskilt påtaglig är aktiebolagsformens ökade dominans på bekostnad av offentligt drivna institutioner och institutioner drivna av stiftelser och föreningar. Inom missbrukarvården har många av de nya aktiebolagen varit kortlivade. etablerades 120 nya institutioner inom missbrukarvården, varav de flesta var aktiebolag. Endast hälften av dessa fanns fortfarande kvar 1997 (Stenius 1999). Andel av institutionsplatserna i enskild drift inom miss- brukarvård och social barn- och ungdomsvård, 1990 och 1999. Barn- och ungdomsvård (inkl. tvångsvård), Aktiebolag, handelsbolag och andra enskilda firmor Missbrukarvård (inkl. tvångsvård), Aktiebolag, handelsbolag och andra enskilda firmor Källa: (M:III, se bilaga 2). Även inom andra områden har det skett en förskjutning av den icke-offentliga delen av verksamheten i riktning mot vinst- drivande organisationer. Föräldrakooperativ är fortfarande den vanligaste formen av enskild drift inom barnomsorgen, men den bolags- drivna barnomsorgen har ökat och omfattar nu av platserna i privat drift (1999c). Både inom barnomsorgen och inom skolan har det varit ovanligt att ett företag bedriver verksamhet på flera orter. Flertalet privata utförare har drivit endast en enhet och oftast med en pedagogisk eller ideologisk profil, som exempelvis Waldorf- eller Montessori-inriktning (1999b). Det har både inom skolans och barnomsorgens område börjat växa fram privata utförare som i aktiebolagsform driver verksamhet på flera orter och utan någon särskild pedagogisk profil. Ett nytt fenomen är också att ett och samma aktiebolag etablerar sig inom flera olika välfärdsområden, exempelvis inom såväl sjukhusvård som skola och barnomsorg. På äldreomsorgens område saknas reguljära statistikuppgifter om de enskilda driftsformernas sammansättning, men hade fram- Socialpolitikens förutsättningar och förändringar växten av alternativa driftsformer med ideella inslag avtagit, medan andelen vinstdrivande utförare ökat (1995). fanns det 500 entreprenörer som utförare av äldreomsorg i . Av dessa var 400 aktiebolag med i omsättning (1999b). Bland annat genom sammanslagningar av mindre företag finns inom äldreomsorgen flera stora entreprenörer som var och en bedriver verksamhet i tiotals kommuner (KommunAktuellt 16/9 1999). Offentligt finansierade välfärdstjänster i privat drift är förutom när det gäller missbrukarvård och barn- och ungdomsvård i stor utsträckning ett storstadsfenomen. Exempelvis hade alla kommuner med mer än 100 000 invånare entreprenadiserat någon del av äldreomsorgen , medan av kommunerna med färre än 10 000 invånare hade gjort det (KommunAktuellt 16/9 1999). Den privata driftens andel av de totala bruttokostnaderna för äldreomsorgen var i storstäderna och i landsbygdskommunerna 1996. Motsvarande uppgifter för barnomsorgens del var i storstäderna och i landsbygdskommunerna och för grundskoleverksamheten knappt 5 respektive (1999b). Kundvalsmodeller förekommer i stort sett endast där det finns ett tillräckligt stort befolkningsunderlag för en marknad. Konsekvenserna av kundvalsmodeller kan gå i olika riktningar, och det är möjligt att effekterna skiljer sig mellan olika områden. En möjlig positiv effekt är att förekomsten av konkurrens blir kvalitetshöjande, men de få studier som genomförts ger inte utrymme för några långtgående slutsatser. En annan möjlig effekt är att det blir en skiktning i verksamheterna, och att detta får negativa konsekvenser för vissa gr upper. Här finns endast ett fåtal studier. För skolans del har det visats att det är vanligare att högpresterande och socioekonomiskt resursstarka barn väljer friskolor. Det är särskilt vanligt att resursstarka familjer flyttar barnen från skolor i områden där andelen högutbildade föräldrar är relativt låg. Den socioekonomiska och etniska segregation som är en följd av det segregerade boendet tenderar på detta sätt att förstärkas av de utökade möjligheterna att välja skolor i andra områden och av utbyggnaden av friskolor (1996; 1998b). Även inom barnomsorgens område tenderar kundvalsmodeller att leda till en klassmässigt ojämn fördelning av olika former av barn- omsorg. Högutbildade och på andra sätt resursstarka föräldrar använder sig oftare än andra grupper av barnomsorg i privat drift. Ett daghem eller fritidshem som bedrivs av annan huvudman än kommunen har rätt att ta ut en högre avgift och kan därmed förstärka verksamhetens eko- nomi (1999b). Offentligt subventionerad barnomsorg i privat 184 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar drift kan därmed innebära ett alternativ för bättre ställda grupper vid åtstramningar inom den kommunala barnomsorgen, vilket kan leda till en skiktning av barnomsorgen efter betalningsförmåga. Både inom skolans och barnomsorgens område kan sålunda en ökad andel privata alternativ leda till ökad segregering. Detta torde försvåra uppfyllandet av de nationella målen om likvärdig tillgång till utbildning och omsorg för alla barn. Välfärdspersonalens arbetsförhållanden och brukarnas välfärd De offentliga utgifterna för vården, skolan, barnomsorgen och äldre- och handikappomsorgen har minskat något uttryckt i fasta priser, och många verksamheter har utsatts för sparkrav. Lärar- och personaltätheten i barnomsorg och skola har minskat, som antalet elever i skolan och antalet barn i barnomsorgen har ökat. Totalt sett är de anställda inom sjukvård och äldreomsorg omkring 75 000 färre 1998 än 1990. Ett i stort sett oförändrat antal personer tar således hand om fler barn och ungdomar i barnomsorg och skola, och ett minskat antal anställda inom sjukvård och äldreomsorg har att möta en åldrande befolknings ökande behov. Välfärdstjänsterna har det gemensamt att de skapas i en relation mellan utförare och mottagare, exempelvis mellan sjuksköterskan och patienten, mellan läraren och eleven och mellan vårdbiträde och hemhjälpsmottagaren. Denna relation är i varierande grad av långvarig art och har ofta en känslomässig karaktär som sträcker sig utöver de praktiska tjänster som utförs i situationen. Mottagandet av välfärdstjänster skiljer sig därmed från köp av både varor och service- tjänster på en vanlig marknad. Den som tar emot tjänsten har också ofta en svagare position gentemot tjänsteutföraren med avseende på ålder, sjukdom, skröplighet eller social problematik. Relationen mellan utförare och mottagare innebär att tjänsternas kvalitet är nära förknippade med personalens arbetsvillkor. Om allt fler av de anställda upplever att arbetet medför krav som de inte kan hantera, påverkas sannolikt inte bara deras arbetsmiljö och hälsa, utan också välbefinnandet hos de personer som får del av vården, utbildningen eller omsorgen. Det är därför rimligt att beakta arbetsförhållandena inom välfärdstjänsteområdet som en viktig välfärdsfråga inte bara för personalen, utan också för brukarna. Här är bilden av 1990-talsför- ändringarna entydigt negativ. Personal inom sjukvård, äldreomsorg, barnomsorg och skola hade redan tidigare ett mer psykiskt ansträngande arbete än många andra yrkesgrupper, men decenniet har inneburit en Socialpolitikens förutsättningar och förändringar förlängning och förstärkning av en tidigare trend mot ökad arbets- belastning och allt stressigare arbete.50 Upplevelser av att ha för mycket att göra i arbetet och att inte kunna bestämma sin arbetstakt har överlag blivit vanligare , både bland män och kvi nnor. Emellertid är nivåerna är högre och ökningen starkare bland kvinnor som arbetar inom barnomsorg, skola, hälso- och sjukvård och äldreomsorg (Arbetarskyddsstyrelsen och SCB 1997; 1998, 1999, SOU 1999:66). Personalens arbetssituation har med all sannolikhet påverkats av 1990-talets ekonomiska åtstramningar inom vård, skola och omsorg. Sannolikt har arbetsvillkoren också påverkats av den utveckling som innebär att välfärdstjänsternas organisering allt mer präglats av organi- sationsmodeller hämtade från varu- och tjänstemarknaden. Mycket lite är dock känt om konsekvenserna av dessa förändringar på personalens arbetsvillkor och på vårdens, utbildningens och omsorgens kvalitet. Eftersom personalens arbetsvillkor och välfärdstjänsternas kvalitet är sammankopplade förefaller det centralt att relatera dessa frågor till var- andra och till de resursmässiga och organisatoriska villkor under vilka tjänsterna utformas. Frågor av denna typ är visserligen svåra att besvara, delvis beroende på att de organisatoriska förändringarna har skett med de ekonomiska åtstramningarna i kommuner och landsting, men det bör konstateras att dessa frågor inte har följts upp systematiskt. Inte minst saknas nationella uppföljningar av konsekvenserna av den förändrade kommunallagen och den allt större variation av styr- och driftsformer som följde på denna lagändring. Medan Ädel-, handikapp- och psykiatrireformen på regeringens uppdrag har följts upp och utvärderats av , har det inte skett motsvarande systema- tiska uppföljningar av konsekvenser av decentraliseringen och den ökade förekomsten av ekonomiska styrningsmodeller och privata driftsformer. Eftersom så många människor nyttjar och är beroende av de olika välfärdstjänsterna framträder detta som en allvarlig kunskapslucka som försvårar bedömningen av välfärdsutvecklingen . 50 I nästa kapitel diskuteras närmare hur arbetsmiljön har förändrats för dessa personalgrupper liksom för den arbetande befolkningen generellt. 3 Välfärd, ofärd och ojämlikhet I detta kapitel ges en översikt över hur individers levnadsförhållanden kommit att förändras . Det är i huvudsak tre frågor som står i fokus. i) Har olika typer av välfärdsproblem blivit mer eller mindre vanliga? ii) Hur är dessa välfärdsproblem fördelade mellan olika befolkningsgrupper? iii) Har ofärdens fördelning förändrats under det gångna decenniet? Vår utgångspunkt är att välfärd ytterst måste betraktas som olika former av resurser med vars hjälp människor kan styra sina liv. Detta innebär att de faktiska villkor som människor lever under ställs i fokus. Dessa villkor kan i flera avseenden ha ett egenvärde som de utgör viktiga resurser, vilket utbildning och hälsa är tydliga exempel på. Denna fokusering på individuella resurser och levnadsförhållanden kan härledas från Amartya diskussioner av välbefinnandets filosofiska grundvalar (se exempelvis Sen 1985; 1992), men bygger också på en lång tradition inom svensk och nordisk välfärdsforskning (1993). I sina överväganden kring utformandet av den första svenska levnadsnivåundersökningen 1968 tog avstamp dels i den brittiska socialpolitiske forskaren arbeten (se exempelvis Titmuss 1958), dels i den kritik som växt fram mot anvä ndningen av BNP-tillväxt som det enda måttet på utveckling och välstånd. Den definition av begreppet levnadsnivå som därvid kom att formuleras lyder: förfogande över resurser i pengar, ägodelar, kunskaper, psykisk och fysisk energi, sociala relationer, säkerhet m.m. med vars hjälp individen kan kontrollera och medvetet styra sina livsvillkor (1970:25). Det är i allmänhet lättare att nå konsensus kring vad som är onda förhållanden än vad som mer exakt kännetecknar det goda livet (för mer utförliga diskussioner, se exempelvis Allardt 1998; Popper 1969). Vilka slags villkor som mer konkret ska studeras är inte självklart. Vår utgångspunkt är att välfärden är mångdimensionell och att det inte räcker att studera endast en av dessa dimensioner för att få en rätt- visande bild. Inte heller är välfärd liktydigt med offentliga transfere- ringar och tjänster, som exempelvis pensioner, barnbidrag, vård och skola, även om människors välfärd självfallet påverkas av hur dessa 188 Välfärd, ofärd och ojämlikhet SOU 2000:3 system är utformade och hur de fungerar. Den konkreta forskningen kring individers välfärd har kommit att organiseras kring ett antal områden eller levnadsnivåkomponenter, såsom hälsa, arbetsförhållanden och sociala relationer. Även om det finns samband mellan dessa olika slag av levnadsförhållanden är det knappast möjligt att sammanjämka dem i ett enda sammanfattande mått på välfärd. Därför riskerar en beskrivning av välfärdsförändringar under ett helt decennium att bli tämligen omfattande och svåröverskådlig. Vi har i detta sammanhang därför valt att fokusera på ett mindre antal välfärdsområden som är av stor vikt för människors dagliga liv, med tyngdpunkten lagd på arbete, ekonomi och hälsa. Denna fokusering ligger också i linje med kom- mitténs direktiv. En viktig del i vår analys är att studera fördelningen av resurser mellan olika grupper i befolkningen, samt om och i så fall hur denna fördelning förändrats . En stark tradition i svensk väl- färdsforskning har varit att knyta analysen av ofärdens fördelning till de stora fördelningspolitiska konflikterna i samhället. Att kön är en viktigt kategori i sådana konflikter är självskrivet i detta sammanhang. Mäns och kvinnors skilda möjligheter och villkor är inte bara alltjämt viktiga att belysa, utan har också i allt högre grad kommit att uppmärksammas. Också skillnader i förhållanden mellan olika samhällsklasser har diskuterats i den politiska debatten . Fastän dagens arbetsliv kan tyckas väsensskilt från den tidiga industrialismens, kvar- står på många sätt de grundläggande skillnaderna mellan arbetare, tjänstemän och företagare. Förutom klass och kön ska position i livs- cykeln eller familjeförhållanden uppmärksammas, liksom födelseland. Vi ska också söka belysa vilka förändringar som har skett av mer avgränsade gruppers förhållanden. Välfärden för de yngsta (de i åldrarna ) och de äldsta (de som är eller äldre) kommer dock inte att belysas annat än marginellt. Detta beror på åldersbegränsningar som gäller för de material som merparten av analyserna bygger på. Analyserna som presenteras i detta kapitel baseras i huvudsak på de undersökningar om levnadsförhållanden som genomför (ULF-undersökningarna, för en översikt, se SCB 1997b). Detta material kompletteras i första hand med bearbetningar av SCB:s inkomstfördelningsundersökningar.