sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Höga psykiska krav eller litet beslutsutrymme eller dåligt socialt stöd i arbetet har i olika studier visats vara riskfaktorer för akut insjuknande i ryggvärk eller nack- /skuldervärk. är det olika faktorer som ger utslag för män respektive kvinnor. Ett av de mest påtagliga resultaten i en färsk svensk undersökning i är att kombinationen av både fysiska och psy- kosociala påfrestningar (mycket krav och litet beslutsutrymme) i arbe- tet har samband med kraftig överrisk för ländryggsvärk hos arbetande 28Theorell T, Hasselhorn H-M, Vingård E och : Interleukin 6 and cortisol in acute musculoskeletal disorders: results from a Case – referent study in . 29Marmot M, Siegrist J, and the psychosocial environment at work In: Marmot M, Wilkinson RG (eds.). Social determinants of health. : , 1999. pp. 370 Stress i arbetslivet Detta är förmodligen ett viktigt fynd. Vi bör lära oss att tänka att det kan vara fysiska och psykosociala faktorer i förening som kan medföra risk för sjukdom istället för att försöka finna hur mycket som orsakas av de fysiska respektive de psykosociala belastningarna.30 Kombinationseffekter är sannolikt mycket viktiga. Det kan alltså i längden visa sig fruktlöst att söka efter rent psykosociala orsaker till stressreaktioner eftersom de flesta människor i sin miljö har både fysiska och psykosociala påfrestningar. Upprepade infektioner och långvarig psykosocial påfrestning eller år kan kanske bidra till uppkomsten av kroniskt trötthetssyndrom. Kanske kan såväl elektromagnetiska fält som psykosociala påfrestningar bidra till upp- komsten av elallergi. Kombinationer av allmänna sociala faktorer och arbetsmiljöfaktorer kan också tänkas vara betydelsefulla. Förmodligen måste man vara medveten om betydelsen av sådana kombi- nationseffekter. Våra biologiska stressreaktioner är konstruerade för att vi skall klara av fysiska hot. Tillvaron var också betydligt värre , t.ex. på medel- tiden när det gällde risken att råka ut för sådana hot. Enligt undersök- ningen om levnadsförhållanden31 blev psykosociala och fysiska arbets- förhållanden och andra livsförhållanden bättre och bättre under 1970- och 1980- talen och det var även så att det mentala tillståndet inte för- ändrades. I och med ingången ändrades däremot bilden. Plötsligt började förekomsten av svår oro, sömnrubbningar och trötthet att öka både hos män och kvinnor. Även förekomsten av självmords- försök som ledde till sjukhusvård ökade. Den stora förändringen ägde rum , och är det därför berättigat att tala om att vi är mera stressade än under de närmast föregående decennierna. Detta sammanfaller i tiden med de i praktiken mindre täckande trygghetssystemen, den ökade arbetslösheten (från 3 procent- till 10 procentnivån) med åtföljande otrygghet i arbetet och ökade effektivitetskrav i arbetet med bl.a. längre arbetstider som följd samt ökande skillnader i ekonomisk standard och ett mindre säkert socialt skyddsnät. 30Vingård E, et al. Rygg, nacke, skuldror – Att ha ont i rörelseorganen. MUSIC – en befolkningsstudie. 31Levnadsförhållanden, rapport 91. Välfärd och social ojämlikhet i ett 20- årsperspektiv 1975–1995. Stress i arbetslivet 371 lingen åt detta håll avtagit något32 men fortfarande har den genomsnitt- lige svensken en sämre psykosocial situation än han/hon hade . Stor uppmärksamhet har ägnats åt att särskilt långtids- sjukskrivningarna har ökat , vilket lett till att en särskild utredning har tillsatts av angående arbetsmiljöfrågor. Höjda effektivitetskrav och förlängda arbetstider är ett internatio- nellt fenomen, vilket man vet därför att statistik från och från visar en liknande utveckling i dessa länder. Situationen i är dock speciell på det viset att vi har drabbats av utvecklingen först medan de flesta andra industriländer har haft på sig att anpassa sig till denna utveckling. Utvecklingen är ganska parallell för män och kvinnor men det är framförallt kvinnorna som har redovisat en ökning av den psykiska kravnivån och det är kvinnorna som anger mest trött- het, sömnrubbningar och svår oro. Forskningen har alltmera pekat på att kvinnorna oftare har dubbelansvar (arbete och familj) än männen.33 Kvinnliga chefer vid visade sig ha fortsatt hög utsöndring av stresshormonerna adrenalin och noradrenalin vid hemkomsten medan deras manliga chefskollegor fick sänkta nivåer när de kom hem.34 Studier av kvinnliga läkare har visat att dessa ofta har sina högsta blodtrycksnivåer när de kommer hem från arbetet.35 I en uppföljande undersökning av kvinnor med kranskärlssjukdom har man visat att familjeproblem har starkt samband med ökad risk för åter- insjuknande.36 När det gäller utlandsfödda personer är det många stressproblem. Anpassningen till det svenska samhället försvåras av en rad förhållan- den som t.ex. att det för grupper från vissa länder (framför allt Välfärd vid vägskäl – Utvecklingen . Del- betänkande av Kommitttén Välfärdsbokslut. 33Lundberg U, Mårdberg B, Frankenhaeuser M. The total workload of male and female white collar workers as related to age, occupational level, and number of children. Vol 35(4) 315-327. 34Frankenhaeuser M, , et al. Stress on and off the job as related to sex and occupational status in white-collar workers. 35Theorell T: Om den psykosociala miljön och hur den samvarierar med hälsoparametrar. In: Psykosomatisk medicin. Red: och . Undersökning rörande risk för återinsjuknande i kranskärlssjukdomar hos kvinnor. 372 Stress i arbetslivet utomeuropeiska) har varit mycket svårt att komma in på den svenska arbetsmarknaden även vid hög kompetensnivå.37 För flyktingar från länder med krig och katastrofer tillkommer ofta posttraumatisk stressjukdom som försvårar koncentrationen t.ex. vid undervisning i svenska. Givetvis skapar den strukturella förändringen av det svenska samhället speciella problem för just invandrarna. När det sociala skyddsnätet blir mindre heltäckande blir utsatta grupper speciellt lidande. Enligt och Arbetarskyddsstyrelsens38 sammanställningar av besvärsförekomst i olika branscher i det svenska arbetslivet har två grupper i den offentliga sektorn haft en mycket kraftig ökning av besvär som är relaterade till negativ stress, nämligen personer som arbetar i vårdsektorn och skolan. I båda dessa branscher har de anställda varit med om omfat- tande omorganisationer och personalinskränkningar . I vårdsektorn har nya medicinska landvinningar skapat möjligheter till korttidsvård och polikliniska behandlingar vilket lett till en minskning av antalet sjukhusplatser. Dessutom har anställda med kortare utbild- ning blivit betydligt färre medan högutbildades andel (läkare och sjuk- sköterskor) har ökat kraftigt. Anställningstryggheten är inte längre en självklarhet, och kraven på effektivitet har ökat kraftigt. Ständiga omorganisationer har skapat en osäkerhetskänsla. Undersökningar bl.a. av anställda vid i har visat att dessa föränd- ringar i början och mitten av har åtföljts av tilltagande trött- het.39,40 Det har även visat sig i en blodanalys av kvinnliga anställda att den sista nedskärningen åtföljdes av för- sämring av vissa fysiologiska skyddssystem, bl.a. det skyddande kolesterolet och det kvinnliga könshormonet oestradiol.41 För vissa grupper inom transportsektorn och byggbranschen har tvånget att arbeta i mycket långa skift medfört extraordinära påfrest- ningar som studeras i flera undersökningar. Man vet ännu för litet om långtidseffekter av extremt långa arbetstider men har konstaterat att 37Söndergaard HP och : Traumatic stress hos vuxna flyktingar: när ohälsan tiger eller talar bruten svenska. 25;95(13):1415-16. 38Arbetsorsakade besvär 1999. Arbetarskydds- styrelsen, . Rapport från RSÖ:s KAK-uppföljning; resultat, samband, slut- satser. Rapport från RSÖ:s KAK-uppföljning; resultat, samband, slut- satser. 41Hertting A och : The Physiological Effects on Personnel of the Reduction of Resources in the Health Care Sector. Manuskript, IPM, . Stress i arbetslivet 373 sådana kan leda till förändringar i regleringen av hormonsystemen i kroppen. Problem uppkommer framför allt när de arbetande skall till- baka till ett mera normalt liv efter sina intensiva skiftarbetsperio- der.42,43,44 Rent allmänt har vi otillräckliga kunskaper om optimala arbetstider, dygnsvila, veckovila och årsvila. En grundregel är att de flesta män- niskor klarar intensivt övertidsarbete men att alla behöver kompensatoriska återhämtningsperioder.45 Det finns en del epidemiologiska undersökningar som tyder på att ett kontinuerligt kraftigt övertidsarbete med en sammanlagd arbetsvecka kan medföra ökad risk för hjärt- infarkt.46,47,48,49 har emellertid forskningen inte kunnat visa några enkla samband mellan arbetstidens längd och risken för hjärt-kärlsjuk- dom. Den senast publicerade europeiska studien var en holländsk undersökning . Denna tydde på att det fanns ett samband mellan långa arbetstider och hjärtinfarktrisk.50 En japansk studie visade att såväl en genomsnittligt lång arbetsdag 42Göransson B, , Kecklund G, . Utvärdering av införan- det av 12 timmars helgskift vid service AB. (285):1-44. 43Kecklund G, , , . 8- och 12-timmars skift inom samma skiftschema: effekter på sömn och vakenhet. (279):1-31. 44Lowden A, Kecklund G, , . Övergång från 8 till 12- timmarsskift. (269):1-53. 45Åkerstedt T, Vaken på udda tider – Om skiftarbete, tidzoner och nattsudd. 46Biörck G, och : Studies in myocardial infarction in 1935-1954. Infarction rate by occupational group. Acta Med Scand 161: 21, 1958. 47Hinkle LE Jr, , , , , King R, Plakun A och Flehinger B: Occupation, education and coronary heart disease. Science 161: 238, 1968. 48Kasanen A, och : The significance of psychic and socio- economi stress and other modes of life in the eitology of myocardial infarction. 52 suppl 43, 1963. 49Russek HI och Zohman BL: Relative significance of heredity, diet and occupational stress in coronary heart disease of young adults; based on an analysis of 100 patients between the ages of 25 and 40 years and a similar group of 100 normal subjects. Sci 235: 266, 1958. 50Falger PRJ och Schouten EGW: Exhaustion and psychologic stress in the work environment and acute myocardial infarction in adult men. J Psychosom Res 36: 777-786, 1992. 374 Stress i arbetslivet (minst ) som en genomsnittligt kort arbetsdag (ej i genomsnitt) hade samband med ökad risk för hjärt- infarkt. Forskarna menar i sin diskussion av dessa resultat att sambandet med den korta arbetsdagen givetvis kan bero på att människor som är sjuka, och kanske på väg att få en hjärtinfarkt, tenderar att korta ned arbetstidens längd. De säger dock att denna förklaring inte är så sanno- lik eftersom man tagit hänsyn till en mängd ohälsoindikatorer i analy- sen. En alternativ förklaring skulle kunna vara att människor som tvingats att vara undersysselsatta kan vara frustrerade och bli sjuka av detta. Sambandet med lång arbetstid gällde särskilt om arbetsdagens längd hade ökat under den senaste månaden.51 En svensk studie av män och kvinnor i olika typer av yrken i mitten av 1980-talet52 visade att män i yrken där övertidsarbete var relativt vanligt hade en minskad risk att bli intagna på sjukhus för hjärtinfarkt under ett uppföljningsår. För kvinnorna fann man däremot på motsvarande sätt en överrisk för hjärtinfarkt i typiska övertidsyrken. Detta kan illustrera att effekterna av övertid förmodligen har att göra med den totala arbetssituationen, dvs. hemarbete plus yrkesarbete (se för övrigt kapitel 13 om genus- aspekter på hälsa). Resultaten väcker också frågor som har att göra med att män och kvinnor har helt olika arbetsmarknad. Bakgrunden till att man arbetar övertid kan vara olika. Om man tvingas till att arbeta övertid har detta förmodligen farligare effekter än om man själv väljer att arbeta långa arbetsdagar. Om arbetet är roligt och stimulerande och man själv kan förlägga övertiden som man själv vill och ta pauser när man vill orkar man troligen bättre. Kombinationer av dessa typer av faktorer har inte studerats tillräckligt. Inte heller när det gäller andra mer eller mindre stressrelaterade sjukdomar är dessa samband tillräckligt studerade. Avsaknaden av entydiga forskningsresultat som pekar på samband mellan övertidsarbete och risk för allvarlig sjukdom kan också tänkas bero på att det blir allt svårare att klart avgränsa vad som är arbetstid. Alltfler har en suddig gräns mellan arbete och fritid. Det är också farligt att dra slutsatsen att man inte behöver bry sig om 51Sokejima S and Kagamimori S: Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in : a case control study. BMJ 317: 775-780, 1998. 52Alfredsson L, och : Type of occupation and near-future hospitalization for myocardial infarction and some other diagnoses. Int J Epidemiol 14: 378-388, 1985. Stress i arbetslivet 375 För vissa grupper, t.ex. yrkeschaufförer, är man överens om att extremt övertidsarbete medför hälsorisker.53 De strukturella förändringarna i arbetslivet har påverkat olika socioekonomiska grupper mycket olika. En ökande pola- risering har beskrivits. Bland arbetstagare med kortare formell utbild- ning har arbetslösheten varit högre . Arbetslöshetsperioder har för många växlat med kortare perioder av tillfällig anställning, ofta i arbete med dålig psykosocial miljö – med små möjligheter till hand- lingsutrymme och kompetensutveckling. Bland arbetstagare med längre formell utbildning är risken för arbetslöshet mindre men här har kraven på långa arbetstider och intensiva arbetsinsatser ökat. I dessa grupper beskrivs ofta beslutsutrymmet som bra, men i praktiken har möjlig- heterna till kontroll över arbetet försämrats på grund av internationa- lisering och ökad ekonomisk konkurrens. Resultat från forskning är entydiga: Både när det gäller strukturella och individuella faktorer finns det mycket man kan göra för att minska skadlig stress och konsekvenserna av denna. Såväl i företagshälsovår- den som i primärvården finns på många håll ett stort intresse för dessa frågor. Kompetensen är emellertid ojämnt fördelad. En översyn av de insatser som görs för att förbättra kompetensen inom företagen för att minska antalet stressorer i arbetslivet pågår i pågående utredning. Basala faktorer som ett bra socialt klimat på företagen som bl.a. underlättas av en välformulerad och av alla omfattad målbeskrivning, bra arbetsdemokrati som innebär att arbetstagarna har rimliga möjligheter att påverka sin egen situation och att utveckla nödvändig kompetens samt en rimlig arbetsmängd i förhållande till resurserna måste uppmärksammas. Arbetstider – både deras längd och relation till återhämtningsmöjligheter och deras upp- läggning i skiftgång – har avgörande betydelse liksom relationen mel- lan arbete och fritid. När det gäller arbetslivet är det viktigt att kunskaperna om hälso- främjande arbete ökas på alla nivåer. När det gäller chefer har Ingen- jörsvetenskapsakademin uppmärksammat att utbildningen i psykosocial arbetsmiljö har varit försummad för chefer i det svenska 53 Steenland K: Shift work, long hours and cardiovascular disease: a review. I Schnall P, Belkic K, och D: The workplace and cardiovascular disease. State of the art reviews. Occupational Medicine 15, 2000. 376 Stress i arbetslivet arbetslivet, och man har därför startat ett projekt54 som syftar till att öka intresset för dessa frågor. Försök pågår också i landet på några håll med att utvärdera effekter på anställdas stress av psykosocial arbets- miljöutbildning. De ekonomiska konsekvenserna av negativ stress behöver också bli utförligt utredda. Kunskapen om sådana liksom även samhällets kost- nader för rehabiliteringsbehov och produktionsbortfall orsakade av negativ stress måste spridas mera systematiskt i det svenska arbetslivet. De förhållanden som gynnar en god hälsa för de anställda är i allmän- het desamma som också gynnar en god produktion. Ny kunskap växer fram på detta område både inom ekonomisk och arbetsorganisations- forskning inte minst i . Företagshälsovården har en viktig roll i åtgärderna mot skadliga stressorer eftersom man därifrån har unika möjligheter att upptäcka tidiga signaler på ökande ohälsa som kan vara en konsekvens av skad- lig stress. Den svenska företagshälsovården har också tidigare än i andra länder skaffat sig kompetens att kartlägga och åtgärda skadliga arbetsstressorer på en organisatorisk nivå. Dock måste resultat av den nyare forskningen i större utsträckning utnyttjas i företagshälsovården. Det är möjligt att vi i har varit alltför långsamma i att anamma fysiologiska mätningar för att upptäcka tidiga signaler på företagen. Delvis beror detta kanske på att det finns etiska problem att utreda innan fysiologiska mätningar, t.ex. blodprover, salivprover och 24- timmarsregistreringar av pulsvariationer, kan genomföras i stor skala på anställda. I samspelet mellan arbetslivet och familjelivet uppstår många kon- fliktsituationer som leder till skadlig stress. Undersökningar av stresso- rer i relation till stressrelaterade sjukdomar pekar på att dessa konflik- ter har stor betydelse särskilt för kvinnor. Stöd i form av fungerande förskola och fritidsverksamhet har alltså stor betydelse. I vissa fall spelar även familjerådgivningen en stor roll. Effekterna av arbetslöshet är relativt väl kartlagda. Man vet att dessa ser olika ut i olika faser av arbetslösheten. När anställda varslas om nedläggning eller personalnedskärning väcks ångest som återspeg- 54 Jeding K, , , , , Vingård E. Ett friskt arbetsliv: fysiska och psykosociala orsakssamband samt möjligheter till prevention och tidig rehabilitering. , , 1999. Stress i arbetslivet 377 las även i kroppsliga funktioner.55,56,57 Just när arbetslösheten börjar, minskar ofta ångesten för att sedan öka igen när arbetslösheten pågått eller månader. Under denna fas är också depression och apati vanliga reaktioner. Satsningar görs bl.a. från de stora fackförbun- den för att fånga in människor i denna fas av arbetslösheten så att de kan komma in i nätverk som ger stöd och skapar struktur samt under- lättar för de arbetslösa att finna nya jobb. Inom vissa branscher slår sig företag samman för att skapa nätverk som skall underlätta sökandet av arbetskraft bland arbetslösa. Satsningar för att underlätta för individer att hantera stress, s.k. stress management eller program för att förbättra coping, görs också. Sådana program sköts dock i stor utsträckning av privata företag, och systematisk utvärdering av effekter har inte gjorts i någon stor utsträckning. Apoteken tillhandahåller bl.a. ljudband med råd beträf- fande stress management, undervisning i avslappning m.m. Primärvår- den och den sektoriserade psykiatrin har endast i begränsad utsträck- ning tagit upp sådan rådgivning och undervisning. Kompetenshöjning hos allmänheten kan också vara en viktig åtgärd. har gjort ett undervisningsmaterial för sina medlemmar, och TCO gör en liknande satsning. kommer även med en informationsskrift. har producerat informationsmaterial och deltagit i många informa- tionsmöten om stressfrågor för allmänheten, för olika fackförbund och för anställda i olika branscher. satsar också bety- dande resurser på information om stressrelaterade arbetsmiljöfrågor i sina olika skrifter och i debatter, konferenser och föreläsningar. har i samarbete med och gjort särskilda satsningar för bl.a. kvinnor och stress i föreläsningar, böcker och ljudband. Diagnostiken är eftersatt. I primärvården gör man t.ex. inte skillnad mellan de olika regleringsrubbningar som beskrivits ovan. Förmodligen görs i många fall inte heller tillräckliga insatser för att utesluta kropps- sjukdomar, t.ex. blodbrist och rubbningar i sköldkörtelns funktion samt vissa infektioner som framkallar symptom som påminner om dem som 55Brenner SO och . Long-term unemployment among women in . Social Science & Medicine. 25(2):153-61, 1987. 56Mattiasson I. . och : Threat of unemployment and cardiovascular risk factors: longitudinal study of quality of sleep and serum cholesterol concentrations in men threatened with redundancy. 301(6750):461-6, 1990. Work deprivation and health. Consequences of job loss and unemployment. 378 Stress i arbetslivet förekommer efter långa perioder av negativ stress. Bristerna när det gäller diagnostik hänger ihop med att riktlinjer och rutiner för fysiolo- giska undersökningar och även laboratoriekapacitet för att utföra ana- lyser saknas på många håll. Likaså finns det otillräcklig kapacitet i form av utbildade psykologer och andra experter för psykosociala utredningar och individuell handledning. Det behövs många typer av åtgärder för att påverka stressen i arbets- livet. Här anges några åtgärder som bedöms som viktiga. 1.Det är angeläget med kompetenshöjande åtgärder för nyckelgrup- per. Det gäller t.ex.: Chefer och högre administratörer. Lärare i som har anknytning till hälsofrågor i undervis- ningen. Personer i universitets- och högskoleutbildningar där rekrytering till arbetsledarroller är vanlig. 2.Det är viktigt med strukturella och organisatoriska åtgärder i arbetslivet. En noggrann genomgång av denna typ av åtgärdsför- slag presenteras i underlagsrapport nr 1 till Nationella folkhälso- kommittén som behandlar arbetslivsfaktorer. I dessa åtgärdsförslag betonas bl.a.: Insatser mot arbetslöshet. Hotet om arbetslöshet kan öka risken för negativ stress både bland dem som blir arbetslösa och bland dem som blir kvar i arbete. Anpassning av arbetet till människors förutsättningar och behov. Anpassningen skall ske genom översyn av arbetsorganisationen och vid projektering av nya arbetsplatser. I planeringen bör man särskilt beakta nyare forskning om arbetsmiljö, bl.a. om magra organisatio- ner. Stöd till de regionala skyddsombudens och yrkesinspektörernas kompetensutveckling på stressområdet. Satsning på hälsofrämjande företag med hjälp av systematiska kart- läggningar och utmärkelser till goda företag med ambitioner att förebygga negativ stress. Adekvat personalstyrka och adekvat kompetens inom personalgrup- perna. Stress i arbetslivet 379 Samverkan mellan företag, landsting, kommuner och lokala organi- sationer i hälsofrämjande antistress-syfte. Särskilda satsningar på vissa grupper t.ex. äldre och kvinnor i låg- statusyrken. 3.Resurserna för diagnostik och behandling behöver förbättras. Det innebär bl.a.: Satsning på centra för prövning av diagnostik och behandling. Det är viktigt att staten tar initiativ till regionala sådana centra eftersom stressområdet innehåller motstridiga partsintressen och det dess- utom finns kommersiella aktörer. Detta gör att det är viktigt att man skapar oberoende grupper som utan yttre tryck kan arbeta på att utforma riktlinjer och pröva samt noggrant utvärdera olika rutiner. Stressproblematiken kräver tvärsektoriella insatser med expertis på arbetsorganisation, familjerådgivning, psykoterapi, fysiologiska analyser och rådgivning i avslappning och stresshantering m.m. Den tvärvetenskapliga ansatsen finns ännu inte representerad på ett till- fredsställande sätt i den offentliga sektorns vårdutbud. Ett sam- arbete med patientföreningar måste etableras på stressområdet. Det kan t.ex. gälla stresshantering i rehabiliteringen efter hjärtinfarkt. Centra för stressutredning och -behandling bör finnas i anslutning till regionsjukhusen. Centras huvuduppgift blir att etablera diagnos- och behandlingsrutiner och att överföra kunskap om dessa till sjuk- husvård, primärvård, rehabilitering och företagshälsovård. Satsning på utbildning av personal i primärvård och företagshälso- vård. Satsning på de särskilda stressorer som vårdpersonal utsätts för bl.a. därför att vårdpersonalens eget mentala tillstånd påverkar den vård som patienter/klienter får. Utökad satsning på grundforskning. Särskilt bör framhållas: Behov av forskning kring fysiologiska mekanismer och genderrela- terade förhållanden som varit försummade. 380 Stress i arbetslivet Addendum om Posttraumatiskt stress-syndrom – PTSD Extrema psykiska traumaupplevelser ligger bakom en specifik typ av stressreaktion.