sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Det senare talar för att aktuella förbättringar inom vård, arbetsmiljö och livsstil har betydelse. Det är framför allt den minskade dödligheten i hjärt-kärl- sjukdomar och skador som bidrar till den ökande medellivslängden. 2.2Förbättrad hälsa bland äldre och medelålders – försämrad bland yngre Även om överlevnaden förbättras visar andra dimensioner av ohälsan att en positiv hälsoutveckling inte är självklar. finns en tydlig trend som visar att övergripande mått på självskattad hälsa och funktionsförmåga utvecklas positivt för personer , medan trenden för yngre är negativ . Tabell 2.2 illustrerar trenden i självskattad nedsatt hälsa för – 1999 och åldersgrupperna . Andra mått på själv- rapporterad hälsa och förekomst av långvarig sjukdom visar liknande mönster. Utvecklingen är likartad för män och kvinnor. Andel med nedsatt självskattad hälsa 1978–1999 fördelad på ålder. Källa: SCB Undersökningar av levnadsförhållanden –1999. Dessa trender fångar dock inte fullt ut de ganska kraftiga ökningarna som finns bland yngre människor i tre symptomgrupper – allergi och annan överkänslighet, värk i rörelseorganen samt psykiska symtom i form av bl.a. trötthet, sömnbesvär och nedstämdhet. Hjärt-kärlsjukdomarna är fortfarande den klart största orsaken till för tidig död och ohälsa i den svenska befolkningen och står för av sjukdomsbördan i Sverige.1 De två största diagnoserna i denna grupp är hjärtinfarkt och stroke (slaganfall). Hjärtinfarkt drabbar män medan stroke är lika vanligt hos båda könen. Sedan mitten av 1960- talet har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar varit vanligare i arbetar- yrken än bland tjänstemän. Skillnaderna ökade och för att sedan stagnera. –1997 har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar för personer minskat för män och för kvinnor. Det beror både på minskat insjuknande och framförallt på bättre överlevnad. Det betyder också att förekomsten av kvarstående följdtillstånd till kranskärlsjukdom, som t.ex. hjärtsvikt, ökar även om möjligheterna att behandla symtomen har förbättrats betydligt. har en dödlighet i hjärt-kärlsjukdom som är lägre än vad den är i många länder i , även om nivån är något lägre i södra . Inom är nivån högre i , och . Vi har god kunskap om ett flertal bidragande orsaker till både hjärt- infarkt och slaganfall. Det handlar om ärftliga faktorer, tobaksrökning, högt blodtryck, förändrad sammansättning av blodfetter, låg fysisk aktivitet, diabetes och flera vanligt förekommande sociala faktorer som lågt inflytande över arbetet och sviktande socialt stöd. Alla är väl be- lagda orsaker som förklarar en stor del av både trender och de sociala och geografiska variationerna. Liksom fallet är med andra kroniska sjukdomar är ingen av dessa orsaker emellertid vare sig nödvändiga eller tillräckliga. Alla som får hjärtinfarkt är t.ex. inte rökare och alla rökare får inte hjärtinfarkt. Det är därför alltid så att flera orsaker samverkar och är beroende av varandras existens för att individen skall bli sjuk. 1 , , i : En svensk DALY-kalkyl. Diabetes är en sjukdom som inte minst genom sina effekter på blod- kärlen är ett stort folkhälsoproblem. Sjukdomen är vanligare i än i flertalet europeiska länder och har dessutom ökat – särskilt bland barn och ungdom. Orsakerna till denna utveckling är ännu inte klar- lagda. Diabetes typ 1 drabbar främst yngre människor. Sjukdomen ökar bland barn , men minskar bland yngre vuxna i åldern 15–. Diabetes typ II, som oftast drabbar äldre, ökar också, bl.a. till följd av ökad övervikt. Båda typerna av diabetes har en stark genetisk kom- ponent. Vid diabetes typ 1 föreligger en insulinbrist, troligen genom en immunologisk påverkan av de celler i bukspottkörteln som producerar insulin. Vid diabetes typ II föreligger en minskad känslighet för insulin i kroppen. Majoriteten av personer med typ II diabetes är överviktiga. Cancersjukdomarna står för av sjukdomsbördan i och domineras av några få cancertyper i lunga, tjocktarm, bröst och prostata som tillsammans utgör nästan hälften av cancerbördan. Totalt sett ökade antalet nya cancerfall med 0,3–0,, medan dödligheten är oförändrad. Lungcancer bland kvinnor har ökat med en alarmerande takt på , medan den minskar för män. Denna utveckling avspeglar de förändrade tobaks- vanorna, men med fördröjning. Magsäckscancer minskar i förekomst . ökar bröstcancer och prostatacancer . För de två senare cancerformerna är dödligheten ganska oförändrad, vilket talar för en successivt för- bättrad överlevnad. Cancerdödligheten totalt är något högre bland arbetare, men det beror i allt väsentligt på att lungcancer är mycket vanligare i arbetaryrken. Cancer uppkommer genom en skada i cellernas gener. Om generna utsätts för viss påverkan (t.ex. tobaksrök eller strålning) kan en tumör- process komma igång, där den vanliga kontrollen och regleringen av cellernas delning och tillväxt är satt ur spel. Genetiska faktorer spelar en betydande roll men de samverkar alltid med yttre faktorer. De kan i sin tur vara vissa infektioner men tobaksrökning, kostvanor och sol- vanor spelar stor roll. Kemikalier i arbetsmiljö och yttre miljö spelar numera en mindre roll. Den andra främsta orsaken till att medellivslängden ökar är att död- ligheten även i skador har minskat med . Skador utgör av sjukdomsbördan i befolkningen och tre typer dominerar skademönstret i : självmord, trafikskador och fallskador. (Självmord behandlas under punkt 2.2.3) har en mycket låg dödlighet i trafikskador jämfört med övriga och risken för skador har minskat betydligt Med skador brukar man i folkhälsosammanhang avse de hälso- mässiga konsekvenserna av att en yttre energi (rörelseenergi, elektri- citet, kemisk energi etc.) tillförs kroppen eller på grund av att normala kroppsfunktioner blockeras av yttre faktorer (t.ex. drunkning). Man skiljer på avsiktliga skador (våld, självmord m.m.) och oavsiktliga skador (som i vardagsspråk benämns olyckor). I och med att den ut- lösande orsaken till en skada inträffar är den ofta uppenbar. Den vanligaste skadeorsaken är att man faller, medan flertalet av de allvarligaste skadorna sker i trafiken. Skador i hemmet, skolan och vid idrott är mycket vanliga. Skador i arbetet har minskat kraftigt, men visar åter en ökning . Det är dock inte enbart de utlösande faktorerna i miljön som är viktiga. Alkohol spelar en stor roll vid uppkomsten av många olika skador. Benskörhet och bristande reaktionsförmåga är vidare viktiga vid många fallolyckor. Våldsskador har sannolikt uppvisat en långsiktig ökning i vårt samhälle även om osäkerheten är betydande, därför att mörkertalet är stort och förändras . Oron för att bli utsatt för våld är mycket utbredd, framförallt bland äldre kvinnor som dock relativt sällan drab- bas av våld. Rädslan kan emellertid göra att många äldre inte vågar sig ut, och att de därmed är mindre fysiskt rörliga än de behöver vara. Även om infektionssjukdomarna i rika länder som utgör en relativt liten del av sjukdomsbördan () är det ett viktigt område ur en förebyggande synvinkel. Det beror dels på att många av sjuk- domarna är ovanliga endast så länge som ett effektivt förebyggande arbete görs, dels att infektioner har visat sig spela en roll vid många sjukdomar, inkl. magsår och cancer, som vi trodde hade en annorlunda orsaksbild. Infektionssjukdomarna har alltid en bestämd nödvändig orsak, dvs. en mikroorganism, men det krävs alltid andra bidragande orsaker som t.ex. brist på antikroppar, dåligt näringstillstånd etc. för att individen skall bli sjuk. Smittvägarna kan vara olika – från människa till män- niska, från djur till människa och via dricksvatten och föda. I , liksom i många andra länder pågår en stadig ökning av allergiförekomsten. T.ex. har andelen unga män som vid mönstringen rapporterar hösnuva eller astma fördubblats –1996. Vi känner inte till orsakerna bakom denna ökning. Det finns en rad ämnen som kan framkalla allergi och överkänslighets- reaktioner. Vanliga är partiklar från pälsdjur, pollen, damm och vissa typer av mat, t.ex. fisk, skaldjur, ägg och mjölk. Andra ämnen som kan framkalla reaktioner är parfymer, tvättmedel och tobaksrök. har problem med inomhusmiljön kommit alltmer i fokus, problem som förknippas med dålig ventilation, hög luftfuktighet och olika byggmaterial. Passiv rökning innebär också risk för allergi och astma, framförallt för barn. Ett av de allra vanligaste symtomen i den svenska befolkningen och som i hög grad påverkar arbetsförmågan är värk i rygg, nacke och leder. Det är en symtomgrupp som har ökat i synnerhet under 1980- talet bland yngre människor. Tabell 2.3. visar att i åldersgruppen 25–44 har värk i skuldror, nacke och axlar ökat kraftigt hos både män och kvinnor i olika yrken. Allt fler forskningsrapporter visar att symtomen i första hand uppkommer genom ett samspel mellan ergonomiska och psykosociala faktorer i arbetsmiljön. Värk i rygg och leder, som inte redovisas i tabellen, har inte ökat på samma sätt, och symtombilden bland de som är är mera oförändrad. Rörelseförmågan bland äldre har till och med förbättrats kraftigt under ett stort antal år. Andel som besväras av värk i skuldror, nacke eller axlar. 25–1980–1999. mellan- och hög nivå Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –99. Värk från leder, rygg och nacke är symtom som många olika sjukdomar i rörelseorganen har gemensamt. De diagnoser som dominerar i sjukhusvården är artros där ledbrosken i knän och höfter långsamt för- störs samt brott på kotor och höfter där benskörhet och försämrad neuromuskulär reaktionsförmåga är bidragande orsaker. Beräkningar av sjukdomsbördan i och internationellt har visat att de psykiska sjukdomarna och psykiska symtomen har en mycket stor betydelse för folkhälsan. Enligt en svensk studie omfattar psykisk ohälsa av sjukdomsbördan.2 Närmare hälften av detta är tillstånd som präglas av oro, ångest, panikkänslor, nedstämdhet och sömnsvå- righeter. De två andra stora grupperna är psykoser samt alkohol- och drogberoende. av befolkningen lider av psykos varav en fjärdedel har schizofreni. En sjukdomsgrupp som representerar en stor sjukdomsbörda i befolkningen och vården är demens. av befolkningen beräknas ha demens varav en stor del har Alzheimers sjukdom. Vår kunskap om den psykiska ohälsans utbredning i befolkningen resp. i vilken mån skiljer sig från övriga är ovanligt bristfällig med tanke på problemets omfattning och betydelse. I SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden ställer man frågor om människor besväras av ängslan, oro eller ångest och om de har besvär med sömnen. Trots att många svårt psykisk sjuka inte deltar, är andelen som besväras av dessa symtom högt och stigande (se tabell 2.4). 2 , , a.a. Andel som besväras av nervositet, oro, ångest eller sömn- besvär. 16–1980–1999. och hög nivå 25-44 år Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –99. Den mest påtagliga ökningen finns bland de helt unga och bland kvinnor i yrken med låga utbildningskrav. Även bland övriga i åldern har ökningen varit påtaglig. Dessutom finns indikatorer på en ökad förekomst av psykiska och psykosomatiska besvär hos barn. För de som är visar utvecklingen dock oförändrad eller minskad förekomst av psykiska symtom. Även förekomst av trötthet har ökat i åldersgruppen 16–. /99 besvärades av trötthet jäm- fört /89. Ökningen är lika stor oberoende av kön och socialgrupp och sysselsättning. Människors rapportering av denna typ av psykiska symtom behöver inte vara och är sällan uttryck för psykisk sjukdom i medicinsk bemärkelse, men besvären får ändå betraktas som ett växande och allvarligt hälsopolitiskt problem. ökar an- delen psykiska diagnoser bland personer som förtidspensioneras. Ökningen av sjukfrånvaron sista år har satts i förbin- delse med dessa symtom (SOU 2000:72), men ökningen av besvären har pågått . SCB:s undersökningar omfattar inga personer men enkäter till skolbarn visar på betydande ökningar bland 11–15-åringar av olika psykiska och psyko- somatiska symtom – magont, huvudvärk, sömnsvårigheter och ned- stämdhet.3 2.4De sociala olikheterna i hälsa består De sociala skillnaderna i dödlighet som ökade kraftigt ligger kvar på samma nivå som man i övrigt – räknat i rela- tiva termer som i tabell 2.5 – återfinner i många europeiska länder idag.4 Vi kan också se från tabellen att mönstret återfinns i flera olika dödsorsaker med ganska olika etiologi, men att dödligheten i relativa termer är särskilt stor för kranskärlssjukdom, lungcancer, alkohol- skador och självmord. Relativ risk för arbetare att avlida i olika dödsorsaker jäm- fört med tjänstemän. 1991–95, 35–. Tjänstemän är refe- rensgrupp =1. Tumörer (totalt) Skador (totalt) TOTALT (alla dödsorsaker) Källa: /EpC: Databasen Hur mår ? Av tabellerna 2.3 och 2.4 ovan framgår också att klasskillnaderna i absoluta termer är ganska oförändrade bland de allt vanligare symto- men på sjukdomar i rörelseorganen och psykisk ohälsa. Det är också ett allt mera påtagligt fenomen att de sociala klyftorna i sjuklighet är mera uttalade ju allvarligare funktionsnedsättning och handikapp man mäter (se tabell 2.6). Förekomst av långvarig sjukdom eller besvär är klart vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Av dem som har någon långvarig sjukdom (40,) har cirka hälften (19,) nedsatt förmåga att sköta arbete eller andra dagliga aktiviteter och mindre än en tredjedel av de senare (5,) har i sin tur så svår nedsättning av arbetsförmågan att de dessutom står utanför arbets- marknaden. Det viktiga här är dock att den relativa risken bland dem som har arbetaryrken blir mycket kraftigare när man endast tar med de sjukdomsfall som fått allvarliga konsekvenser jämfört med om man inkluderar alla de lindriga fallen. Effekterna av att vara sjuk i termer av 4 Mackenbach J. et al. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. 1997;349:1655–1659. bl.a. sysselsättning är således relativt allvarligare för människor i yrken med låga utbildningskrav. Kvinnors överrisk för långvarig sjukdom är dock ca 1,2 oavsett vilket mått som används. Relativ risk för långvarig sjukdom utan och med olika konsekvenser. Justerat för ålder och kön. 1998–1999, 25–. Högre tjänstemän är referensgrupp =1. – med i någon mån – med i hög grad förmåga och ej i 25–64 år Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –99. Andelen i befolkningen som har någon typ av långvarig sjukdom med funktionsnedsättning har inte ändrats nämnvärd och de sociala skillnaderna är relativt konstanta. Räknat i termer av sjukdomsbörda domineras funktionsnedsättningar av psykiska sjukdomar () och rörelseorganens sjukdomar (). Könsskillnaderna i hälsa är påtagliga men inte oföränderliga. Männen uppvisar en överdödlighet i dagens , ett fenomen som finns och i alla länder utom i några få samhällen med svårt kvinno- förtryck. ökade männens överdödlighet, men har den minskat till följd av att männens dödlighet minskar snabbare än kvinnornas. Skillnaden i medellivslängd har min- skat från till . Det beror främst på minskning av dödsfall i hjärt-kärlsjukdom och skador. Det finns inget biologiskt skäl till varför inte den trenden kan fortsätta till. Det är således svårt att peka på en skillnad i medellivslängd som är naturlig och därför inte bör bli föremål för hälsopolitiska åtgärder. har könsskillnaderna i vissa sjukdomar och symtom ökat till kvinnornas nackdel. Siffrorna i tabellerna 2.3 och 2.4 illustrerar att kvinnornas översjuklighet i värk från rörelseorganen och i psykiska symtom har ökat . Det har även skillnaderna i sjukfrånvaro och förtidspension gjort (SOU 2000:72). Orsakerna till detta är endast delvis kända. En viktig faktor torde vara att arbetsmiljön i ergonomiskt och psykosocialt hänseende har försämrats eller inte förbättrats i samma takt i kvinnodominerade yrken, bl.a. inom vård och omsorg. Arbetsmiljöfaktorer interagerar också med omsorgsuppgifter i hemmet på ett sätt som kan betyda att samma arbetsmiljö ger olika effekter på män och kvinnor. Etniska skillnader i hälsa Den klassmässiga fördelningen av ohälsa är särskilt påtaglig och ger en tydlig illustration till vilken hälsoutveckling som är möjlig för de grupper som släpar efter. Men det finns givetvis andra grupper med relativt hög sjuklighet av skäl som har med samhällsstrukturen att göra. En sådan dimension som kommer att lyftas fram i det följande är invandrarnas hälsa, dvs. sambandet mellan etniskt ur- sprung och hälsa hos den befolkning som är bosatt i . Det finns inget enkelt mönster att alla invandrare är sjukare än svenskfödda, utan vissa grupper har hög sjuklighet (exempelvis grupper från medelhavs- området) och andra relativt låg sjuklighet (exempelvis från och ). Statistiken är ofta svårtolkad, bl.a. därför att innebör- den och tolkningen av svaren om självupplevd hälsa kan variera mellan olika språkliga kulturer. Dessutom har människor med utländsk bak- grund ibland mindre benägenhet eller svårigheter att söka svensk vård. Invandrares avvikande sjuklighetsmönster beror i första hand på fyra olika typer av förklaringsmekanismer: 1) att deras uppväxt och tidigare liv utanför har inneburit exponeringar av betydelse för deras senare ohälsa, 2) att själva flyttningen och orsakerna till den (krig, förföljelse, etc.) har inneburit trauman som får effekter senare, 3) att livsvillkoren i med avseende på arbete, boende, sociala nätverk, livsstil etc. är sådana att det ökar risken precis som det gör för svenskfödda personer som har motsvarande villkor, 4) och slutligen att själva etniciteten leder till diskriminering som i sig har psykiska och psykosomatiska effekter. Den bestämningsfaktor som därför i första hand är specifikt relevant att påverka för att förebygga ohälsa bland invandrare i är diskriminering. 3Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och hälsans bestämningsfaktorer Den nationella folkhälsopolitiska strategi som presenteras i de följande kapitlen tar primärt sin utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer. Denna utgångspunkt utgår från en bedömning från kommitténs sida att människors livsvillkor och levnadsvanor är bidragande orsaker till sjukdomar, skador och annan ohälsa. Folkhälsopolitikens fokus bör vara att inom olika sektorer av samhället och med olika metoder påverka dessa orsaker och därmed förekomsten av ohälsa och ohälsans olika konsekvenser. En orsak eller bestämningsfaktor är en egenskap hos individen eller hennes miljö som ökar eller minskar riken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som under i övrigt likvärdiga omständigheter inte är utsatt för denna orsak. Exempel på orsaker kan vara tobaksrök- ning, en tuberkulosbakterie, lågt inflytande över arbetssituationen, gener som påverkar uppkomst av bröstcancer etc. Varje fall av sjukdom, skada eller annan ohälsa har många orsaker som samverkar. Det är nästan aldrig så att alla som varit utsatt för en given sjukdomsorsak också blir sjuka. Det krävs alltid något annat också. Vi har i tidigare betänkande (SOU 1998:43) och i enlighet med vanlig praxis betecknat de faktorer som ökar risken för sjukdom eller ohälsa för riskfaktorer (exempelvis social isolering, tobaksrök m.m.), de som minskar den för friskfaktorer (exempelvis tillräckligt med vita- miner i kosten och socialt stöd) och de friskfaktorer som minskar effekten av en riskfaktor som en skyddsfaktor (exempelvis vaccination och kontroll över arbetssituationen). Orsaker till ohälsa har också den egenskapen att de ofta påverkar förekomsten av varandra – de bildar så kallade orsakskedjor. Tjär- ämnen i cigarettrök påverkar cellerna i luftrören, men hur mycket tjär- ämnen som inhaleras beror på rökvanor, som i sin tur påverkas av upplevelsen av behovet av att röka, vilket kan påverkas av sinnes- 48 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället stämningen, som i sin tur påverkas av arbetssituationen. Normer på- verkar rökvanor, tillgång till lokaler där man får röka, liksom priser etc. Att utnämna något led i denna kedja till orsaken är knappast menings- fullt, utan de val vi har träffat i termer av bestämningsfaktorer är valda utifrån deras kvantitativa betydelse för folkhälsan och den förväntade effektiviteten hos åtgärder för att förändra dem. Många sjukdomar har bestämda gener i arvsmassan som en viktig bidragande orsak till sjukdom. Vår kunskap om exakt vilka gener det rör sig om och våra möjligheter att avgöra om en given individ har dessa gener växer i hastig takt. I de flesta fall måste individen dessutom vara utsatt för andra orsaker i sitt liv för att sjukdomen skall uppträda och den genetiska effekten därmed ge sig till känna. Men existensen av genen gör individen mera sårbar för effekten av de andra orsakerna till sjukdomen. Detta medför att den ökande kunskapen om individers genetiska egenskaper ökar vår kunskap om vilka andra faktorer indi- viden bör undvika att utsättas för, för att inte bli sjuk. Det påverkar det förebyggande arbetet i så mån att det ökar möjligheterna att ge indivi- den rådgivning, men i och med att den enskilda individen ofta har små möjligheter att direkt påverka sin miljö, minskar det inte behovet av generella åtgärder i miljön. Snarare ökar behovet av åtgärder som underlättar för människor att välja en livsstil som minskar deras risk. Den tidiga uppväxten, även förhållandena under fosterstadiet, har visat sig allt viktigare för uppkomsten av flera olika sjukdomar inkl. hjärt-kärlsjukdomar, inflammatoriska (autoimmuna) sjukdomar och psykiska problem. Exempelvis har näringsbrist under fosterstadiet visat sig vara en riskfaktor som påverkar tillväxten av kärlsystemet på ett sätt som gör det mera sårbart för effekterna av faktorer som exempelvis övervikt och diabetes i vuxenlivet, med avseende på deras effekter på hjärt-kärlsjukdom. Den nära känslomässiga anknytningen mellan för- äldrar och barn är ett annat förhållande som har stor be- tydelse för individens psykiska utveckling, psykiska hälsa och förmåga att hantera senare svårigheter. Orsakskedjorna kan följas både framåt, nära själva sjukdoms- tillfället, från yttre exponering genom de fysiologiska och psykiska mekanismerna som skapar ohälsa, och bakåt mot de faktorer som gäller individens position i samhället och samhällets struktur och kultur som påverkar vilka risker som förekommer och vilka som mest utsätts för dem och kan påverka dem. kan denna typ av mekanismer vara viktiga att påverka – inte minst när det gäller att påverka ohälsans sociala fördelning. Samhället skapar olika sociala positioner (dvs. yrken och andra funktioner i samhället), och fördelar välstånd och makt till dem. Män- niskor söker sig utifrån sina förutsättningar och möjligheter till dessa Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 49 Samhällets utbildningssystem, sätt att diskriminera efter kön, ålder, etnicitet etc. bestämmer utfallet av dessa processer. Den sociala positionen i samhället bestämmer i hög grad vilka risker vi utsätts för och vilka möjligheter vi har att välja och påverka dem. Samspelet mellan individens förutsättningar och de förhållanden som är knutna till den sociala positionen hon intar är det som bestämmer hälsotillståndet. Det är nettoeffekten av alla dessa processer som skapar den sociala fördelningen av ohälsa i samhället. Många faktorer av betydelse för hälsotillståndet är dock inte direkt knutna till individen utan är något som finns i samhället. Den fysiska miljön i trafiken och bostads- området, normer, regler och lagar och alla de strukturer och institu- tioner/faktorer som skapar sammanhållning, samhörighet och solidaritet i samhället är faktorer som har med individens omgivning mera än individen som sådan att göra. Flera sådana orsaker är viktiga för folkhälsan även om de inte är lika lätta att identifiera därför att alla människor i ett givet samhälle eller sammanhang är lika mycket utsatta för dem.