sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Kompletterande analys och basfakta 3.10Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen Enligt utredningens direktiv skall vikten av förebyggande insatser och arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att minska individens risk att drabbas av långvarig nedsatt arbetsoförmåga på grund av sjukdom beaktas. Utredningen har tagit del av Utred- ningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringens18 slutbetän- kande Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78). I följande avsnitt sammanfattas några av Rehab- utredningens förslag. I den mån förslagen angränsar till de förslag som lägger kommenteras detta i kapitel 7. föreslår att det införs ett nytt begrepp, rehabilitering till arbete. Rehabilitering till arbete är en samman- hållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i sam- verkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete. Vidare föreslår att en lagstadgad och över- klagningsbar rätt till rehabiliteringsutredning införs. Rätten inträ- der efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. Rätten innebär en oberoende och grundlig utredning om behov av rehabiliterande insatser. Försäkringsgivaren får ansvar för att utredningen genomförs. (har arbetsgivaren en skyldighet att göra utredningen.) föreslår att en lagstadgad rätt till införs. Rätten inträder efter fyra veckors sjukskriv- ning om individen själv begär det. Försäkringsgivaren får ansvar för att tillhandahålla mentorer. föreslår att personalekonomisk redovisning inom offentlig sektor införs. skall prövas om sjukförsäk- ringsavgiften skall variera för arbetsplatser inom den offentliga sektorn efter sjuktal. Vidare föreslås att offentliga arbetsgivare skall ges möjlighet att ansöka om bidrag från försäkringen för en tredje- del av den kostnad som varit aktuell för den anställde i samband med rehabilitering. En informationskampanj bör genomföras om arbetsgivares ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering och möjligheterna att göra avdrag för kostnader relaterade till företags- hälsovård och rehabilitering. 18 Fortsättningsvis kallad . Kompletterande analys och basfakta Egenföretagare skall i den nya rehabiliteringsförsäkringen så långt det är möjligt jämställas med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det betyder att egenföretagares arbetsförmåga skall prövas inte enbart mot nuvarande arbetsupp- gifter i den egna näringsverksamheten utan även mot möjligheten att erhålla andra arbetsuppgifter i den egna näringsverksamheten. Genom denna förändring likställs företagare och arbetstagare fullt ut i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Försöksverksamhet med rådgivare (case manager) som stöd för mindre arbetsgivare i reha- biliteringsarbetet bör genomföras i några län. En offentlig huvudaktör (istället för dagens fyra) ges huvud- ansvaret för samordning av rehabilitering till arbete. Denna huvud- aktör, försäkringsgivaren, får ansvar för att beräkna och betala ersättning till individen och ansvar för att rehabiliterings- utredningar görs. Vidare skall försäkringsgivaren aktivt verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete eller – om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. (Inte som , normalt förekommande arbete.) Försäkringsgivaren får också ett uppföljningsansvar så att uppnådda positiva effekter kan vidmakt- hållas. Slutligen skall försäkringsgivaren även arbeta med före- byggande insatser. Den nya och kraftfullare rollen för försäkrings- givaren innebär, enligt , inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvars- områden. föreslår att genom individuella köp av rehabiliteringstjänster ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar. Vidare skall försäkrings- givaren (i försöksverksamhet) ges möjlighet att köpa enklare vård och behandlingstjänster för att skynda på. föreslår att en helt ny statlig myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, inrättas för att leda och samordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen. Den regionala organisationen skall kraftigt förstärkas. En fristående metod- och utvärderingsenhet skall inrättas. Uppgift om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, rehabilitering, kostnader m.m. skall registreras för uppföljning och förebyggande arbete. Arbetsplatser som avviker med hög sjukfrånvaro och omfattande rehabiliteringsbehov skall kontaktas för information och råd. Vidare föreslås att kraven på rätt till sjukpenning i före- Kompletterande analys och basfakta byggande syfte mildras och ökade möjligheter till behandling i förebyggande syfte möjliggörs. Beträffande finansiering föreslår att verksam- heten finansieras med avgifter från arbetsgivare och egna företagare samt övergångsvis med statsbidrag från staten. I ett första steg byggs en fiktiv fond för försäkringen upp. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete. Avgifterna får variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Det är upp till att fastställa avgiften. Kammarkollegiet ges i uppdrag att för- valta fondens medel. Avslutningsvis lämnas även förslag om en etisk plattform, för- slag om prioritering av vilka som skall få rehabilitering och förslag i syfte att minska den regionala skillnaderna. Tillgången till rehabi- literingsmöjligheter skall vidgas och rehabilitering skall bli möjlig , då den nuvarande ettårsgränsen föreslås förlängas . Rätten att studera med rehabi- literingsersättning skall utökas, en flexiblare användning av arbets- hjälpmedel föreslås och forskning och utbildning skall stärkas. 3.11Samband sjukpenning – förtidspension Statskontoret har för utredningens räkning vidareutvecklat den tidigare redovisade beskrivningen av sambandet mellan sjukskriv- ning och förtidspension.19 Rapporten redovisas i sin helhet i bilaga 8 Den långa sjukfrånvaron . Nedan återges en sammanfattning. Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall som varat kan beskrivas utifrån tre olika scenarier. I scenario 1 fort- sätter utvecklingen som , vilket innebär en kraftig ökning av antalet sjukfall . I scenario 2 beskrivs hur åtgärder vidtas för att åstadkomma en stabilisering eller svag minskning och i scenario 3 hur åtgärder vidtas för att åstadkomma ett kraftigt trendbrott mot snabbt sjunkande antal. De åtgärder som kan vidtas är ökad rehabi- litering och förtidspensionering. Åtgärden ökad förtidspensionering torde i första hand kunna användas för att öka utflödet eftersom det närmast är bland de sjukfall som redan varat som behovet kan finnas. 19 SOU 2000:72 Basfakta och utvecklingsmöjligheter. Kompletterande analys och basfakta Åtgärden medför initialt en viss ökning av administrationskost- naderna som vänds till en minskning. Försäkringskostna- derna påverkas i positiv riktning, men det är osäkert hur mycket. Förtidspensioneringen för med sig en betydande nackdel genom att den bidrar till det redan växande problemet med sysselsättning och försörjningsbörda. Åtgärden rehabilitering skulle kunna påverka såväl utflödet, genom att personer som varit sjukskrivna återfår sin arbetsförmåga, som inflödet, genom rehabilitering av personer som ännu inte varit sjukskrivna så länge, men som annars skulle riskera att bli det. Erfarenheten talar för att det är i syfte att påverka inflö- det som det finns en större potential, eftersom rehabilitering högst sannolikt är mer effektiv bland de kortare sjukfallen. Rehabilitering medför initialt ett ökat resursbehov. En god kontroll på kostnads- effektiviteten inom verksamheten torde innebära att rehabili- teringen kan nå upp till sin fulla potential. En god kontroll förut- sätter dock att ansvariga aktörer kan identifiera de fall där reha- bilitering bör vara aktuell och kan leda till en besparing. Om behovet av god kontroll är tillgodosett borde resursbehovet kunna tillgodoses genom en överföring från försäkrings- till admi- nistrationsmedel. Resurser motsvarande skulle kunna användas för att bidra till den stabilisering som åstadkoms om 20 000 fall kan rehabiliteras. Om ökningen av antalet sjukfall i stället kan förbytas i en nedgång kan mer än 100 000 kro- nor per lyckat rehabiliteringsfall användas eftersom det då upp- kommer en besparing på . Om rehabilitering används för att åstadkomma det i scenarierna beskrivna trendbrottet uppkommer, kanske nödvändiga, positiva effekter på sysselsättningen och försörjningsbördan. 3.12Samband sjukvård – sjukförsäkring Statkontoret har för utredningens räkning fördjupat den tidigare redovisade studien20 om sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäk- ringen. Rapporten redovisas i sin helhet i bilaga 9 Sjukskrivning i väntan på vård. Nedan återges en sammanfattning. En sjukskrivning kan förlängas på grund av att en patient får vänta på ett eller flera led i en vårdprocess som börjar med att 20 SOU 2000:72 Basfakta och utvecklingsmöjligheter. Kompletterande analys och basfakta patienten blir sjuk och söker vård och som förhoppningsvis avslu- tas med att patienten blir frisk. Det pågår en debatt om väntetider i vården och kon- sekvenserna av dessa. Denna debatt har bland annat resulterat i överenskommelser mellan stat och landsting i frågor om tillgäng- lighet till vård. En sådan överenskommelse innebär att det ska fin- nas information om väntetider till mottagning och behandling till- gänglig i en nationell databas. Av sådan information, som samman- ställs av , framgår att väntetider är allmänt utbredda i vården. Den förväntade längsta väntetiden till mottag- ning och behandling varierar högst markant mellan såväl sjukhus som kliniktyp. För att få en uppfattning om hur länge sjukskrivna får vänta på vård, och därmed hur mycket sjukskrivning som väntetider i vården leder till, måste emellertid en annan typ av information inhämtas. På uppdrag av har en studie genom- förts för att inhämta sådan information. Huvudsyftet med studien är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskriv- ning orsakas av väntetider i vården. Studien avser väntetider i samband med fyra olika operations- typer inom ortopedi, nämligen meniskartroskopi, ryggoperationer (operation av diskbråck och spinal stenos), karpaltunnelopera- tioner och axeloperationer. De data som insamlats motsvarar mellan en och två och en halv procent av alla sådana operationer som genomförs i landet . Studien visar att väntetiderna till såväl mottagning som operation i genomsnitt väsentligt understiger de längsta förväntade väntetider som framgår av statistik. De flesta som ingår i studien är inte sjukskrivna , trots att de opera- tionstyper som studerats valts med utgångspunkt i att sjukskriv- ning borde förekomma i relativt stor utsträckning. De som är sjukskrivna får vänta eller än övriga. Den sammanlagda tiden från vårdbegäran till operation uppgår i genomsnitt (median) för meniskartroskopi och karpaltunneloperation, ca fyra och en halv månad för ryggoperation samt ca för axeloperationer för patienter som var sjukskrivna före operation. En del av tiden mellan vårdbegäran och operation är emellertid inte sjukskriv- ningstid orsakad av väntetid. De väntetider som studerats representerar inte alla typer av väntetider i vården. Endast fyra olika operationstyper har studerats. Kompletterande analys och basfakta Antalet kliniker är vidare för litet för att vara ett urval som är representativt för situationen i landet som helhet. I vilken storleks- ordning som väntetid till de studerade operationerna orsakar sjuk- skrivning är ändå möjligt att få en uppfattning om utifrån det studerade materialet. En uppräkning av materialet skulle ge ungefär en halv miljon sjukdagar i hela landet. I vilken utsträckning väntetiderna eller andra problem i sjukför- säkringen beror på brister i samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring kan inte fastställas. Det i många avseenden starka sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring, liksom resultatet av det s.k. FINSAM-försöket, talar emellertid för att samordning är en del av lösningen. Ett av de stora och grundläggande problemen med det område som här studerats är bristen på kunskap. Det borde kunna ställas krav på att det ska finnas viss grundläggande information om sjuk- skrivning under väntan i vården åtminstone på regional nivå. 3.13Uppföljning av sjukfrånvaron, statistik m.m. Enligt direktiven (1999:11) till ingår att redovisa vilken statistik som finns på området, klargöra even- tuella brister och lämna förslag på vilka ytterligare uppgifter som bör finnas tillgängliga i () databaser. Utredningen konstaterade i sitt delbetänkande Sjukförsäkringen - basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) att avsak- naden av väsentliga data och bristen på enhetlighet i befintliga data gör att det för närvarade inte finns förutsättningar för en över- gripande och fortlöpande analys av sjukfrånvaron och dess orsaker. Det finns anledning att skärpa denna skrivning. Flera av de undersökningar, samkörningar mellan register och specialana- lyser som genomförts av utredningen eller av andra sedan delbe- tänkandet lades, har lett till resultat och slutsatser som, om data funnits tillgängliga i RFV:s register, skulle ha kunnat genomföras till avsevärt lägre kostnader. Men framför allt skulle flera av de iakttagelser som utredningen nu kan redovisa ha kunnat bli synliga . I delbetänkandet framförde utredningen av RFV bör ges möjlig- heter att komplettera sitt sjukförsäkringsregister med uppgifter avseende diagnoser, intygsskrivande läkare, arbetsställen och yrken. Detta förutsattes kunna ske utan att den enskildes integritet hotas. Kompletterande analys och basfakta Utredningen gav RFV i uppdrag att för utred- ningens räkning kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron och därvid särskilt peka på eventuella tekniska och regelmässiga hinder. Resultatet av kartläggningen och utredningens ställnings- taganden till det förslag RFV lämnat redovisas i kapitel 7 och i bilagorna 10 och 11. För att undvika att personer med hög sjuklighet skulle få svårig- heter att få arbete, infördes ett särskilt högriskskydd. Arbets- givaren får då ersättning för sjuklönekostnader från försäkrings- kassan för en anställd som blivit beviljad högriskskydd. När regeln infördes var sjuklönen av den lön och andra anställ- ningsförmåner som den anställde gick miste om till följd av sjuk- dom och därefter . Den som bevil- jats högriskskydd fick ersättning . Reglerna om högriskskydd har anpassats efter andra regeländ- ringar . Vid karensdagens införande, , kom högriskskyddet att omfatta även karensdagen. utökades högriskskyddet så att även personer med risk för en eller flera längre sjukperioder kan ansöka om hög- riskskydd. Dessa personer måste dock själva stå för karensdagen. var cirka 6 800 personer berättigade till sär- skilt högriskskydd, motsvarande siffra 1993 var 8 800. 66 personer var beviljade det utökade särskilda högriskskyddet och hade antalet ökat till 83 personer.21 Utredningen fann det anmärkningsvärt att så få beviljats det utökade särskilda högriskskyddet och uppdrog därför åt att undersöka pågående ärenden med utökat särskilt högriskskydd. Undersökningen finns beskriven i sin helhet i bilaga 12. Nedan ges en sammanfattning: fanns det 102 försäkrade i som hade beslut om särskilt högriskskydd vid risk för en eller flera längre sjukfall. För dessa 102 försäkrade skickades en enkät till den 21 Källa: RFV. Kompletterande analys och basfakta försäkringskassa den försäkrade tillhör. Totalt 99 svar på enkäten ligger till grund för den redogörelse som följer. Den försäkrings- kassa som har fattat flest beslut om bifall är med 17 st. Därefter kommer med 16 st., med 12 st. och med 11 st. I hela har 12 st. försäkrade beslut om bifall. Av dessa är 3 st. beslut fattade av kassan i Upp- lands och 9 st. med postadress . Samtliga försäkrade med utökat särskilt högriskskydd är svenska medborgare. Kvinnorna utgör och männen . Den försäkrade som är yngst är född och den som är äldst är född . Födda är 5 st. försäkrade, på 1940- talet 25 st., 33 st., 29 st. och 7 st. försäk- rade är födda . 90 försäkrade är anställda och 9 är arbetslösa. Nästan hälften (48 st.) är privat anställda. 15 personer är anställda inom kom- munen (inkl. kommunala bolag) och 13 försäkrade är anställda inom landstingen (inkl. landstingsägda bolag) och 9 försäkrade är statligt anställda (inkl. affärsdrivande verk och statliga bolag). I annan offentlig förvaltning har 2 försäkrade anställning. Den mest förkommande diagnosen är migrän (10 st. försäkrade). Andra exempel på diagnoser är diskbråck, fibromyalgi, kronisk värk, MB Bechterew, reumatoid artrit, whiplashskada. Vid genom- gång av diagnoserna uppkommer frågan om dessa sjukdoms- tillstånd är sådana att den försäkrade riskerar att insjukna under en eller flera , vilket var syftet med införandet av de s.k. utökade särskilda högriskskyddet. Varje beslut om bifall som fattar registreras med en speciell kod. En försäkrad som fått beslut enligt 13 § första stycket 1. (större antal sjukperioder) har en kod och den som fått beslut enligt 2. (en eller flera längre sjukperioder) i Sjuklönelagen (SjLL) har en annan kod. Utifrån angivna diagnoser som ligger till grund för beslut uppkommer otvivelaktigt frågan om handlägg- ningsfel/felkodning hos försäkringskassorna i vissa ärenden. Om så är fallet är frågan vilken orsaken är till detta. En del försäkrade som fått beslut enligt 2. borde enligt RFV:s mening ha fått beslut enligt 13 § första stycket 1. SjLL, ex. migrän. Som tänkbara förklaringar till att så få har utökat särskilt högriskskydd har svarat att den försäkrade inte själv har någon nytta av beslutet i och med att de fortfarande mister ersättning under karensdagen. Även bristande kunskap hos arbetsgivaren nämns som en av orsakerna. Kompletterande analys och basfakta Att vissa lokalkontor har många beslut om bifall väcker frågor, bl.a. om det är fråga om handläggningsfel eller om det bara är vissa arbetsgivare som uppmärksammat de möjligheter som lagen ger. Sammanfattningsvis kan konstateras att det är få personer som har beslut om utökat särskilt högriskskydd. Anledningen till detta är oklart. Det finns all anledning att ytterligare undersöka bakom- liggande faktorer. Utredningen gör också bedömningen att det behövs mer information inte bara till arbetsgivare, utan också till läkare och andra yrkesgrupper som kommer i kontakt med perso- ner med nedsatt arbetsförmåga. och försäk- ringskassorna bör också säkerställa att handläggarna har adekvat kunskap och att statistiksystemet är väl fungerande. Förslagen redovisas i kapitel 7. I uppdraget att utreda sjukförsäkringen ingår att göra en inter- nationell utblick och att redovisa erfarenheter och idéer från andra länder. Utredningen har besökt , , och för att dra lärdom, göra jämförelser och diskutera erfarenheter av genomförda förändringar och planer för framtida förändringar. Utredningen har även besökt och missionen. Visserligen faller inte socialförsäkringen inom EUs kompetens. EU ser dock socialförsäkringarna som viktiga strate- giska instrument för att uppnå övergripande EU-mål t.ex. inom sysselsättningsområdet. Benchmarking länderna emellan upp- muntras. Någon harmonisering av de sociala systemen är inte att vänta, däremot sätts gemensamma mål, för t.ex. sysselsättning och arbetsorganisation. Respektive lands regler och möjligheter för sjukförsäkring, rehabilitering och förtidspensionering har enligt EUs uppfattning påverkan på möjligheterna att nå uppsatta syssel- sättningsmål. har liksom en utveckling med ökade sjuktal andra hälft. En utredning tillsattes där för att utreda orsakerna till ökningen i sjukfrånvaro och förtidspen- sion. lämnades betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Bland förslagen kan här nämnas, införandet av egenrisk för den enskilde dag 1–16 och förslaget att arbetsgivarna skall betala 20 procents sjuklön från dag 17–365. har inte som och haft en så dramatisk ökning i sjukfrånvaron . Däremot finns i en oro för att allt färre arbetar fram till . Genomförda för- ändringar har därför syftat till att höja åldern för utträde ur arbetslivet. I förekommer att arbetsgivaren fort- Internationella erfarenheter SOU 2000:121 sätter att betala lön vid sjukdom utöver lagen om arbetsavtal. Om så sker betalar Folkpensionsanstalten den försäkrades dagpenning till arbetsgivaren. har en lång tradition med företagshälso- vård. Arbetsgivaren är enligt lag skyldig att anordna företags- hälsovård och får ersättning av upp till ett visst maxibelopp. I har kommunerna ansvaret för sjukförsäkringen. Arbetsgivarna betalar sjuklön . Offentliga arbetsgivare betalar för sina anställda under hela sjukperioden. Sjukpenningen ersätter inkomstbortfallet upp till maximalt . I finns ingen karensdag. har genomfört stora föränd- ringar i sitt sjukförsäkringssystem. betalar arbets- givarna sjuklön . Sjuklönens nivå är , men i regel får de allra flesta 100 procents ersättning. Någon karensdag tillämpas i praktiken inte. Arbetsgivarna kan försäkra sig via privata försäkringsbolag. Gemensamt för , , och är att sjukersättningen upphör . För ersättning därefter krävs en kvalificerad bedömning av arbetsförmågans nedsättning, varaktighet och rehabiliteringspotential. Generellt sett är själv- risken för den enskilde i dessa länder lägre än i . I följande avsnitt beskrivs systemen i , och . För del görs en sammanfattning av för- slagen i betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inklu- derende arbetsliv NOU 2000:27. Det norska systemet finns beskri- vet i delbetänkandet Basfakta och utvecklingsmöjligheter Ytterligare internationella erfarenheter finns att ta del av i en rapport till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabili- teringen (S 1999:08), Social trygghet vid arbetsoförmåga – En jämförelse mellan tio länder. Författarna beskriver där systemen i , (), (), , , , , , och . Utredningen har i delbetänkandets kapitel 4 beskrivit sjukförsäk- ringen i Norge.1 Sammanfattningsvis kan sägas att den norska försäkringen för sjukpenning, rehabilitering och förtidspension administreras och organiseras inom ramen för en offentlig och obligatorisk socialförsäkring. Ansvarig försäkringsmyndighet är Trygdekontoret. Det finns stora likheter mellan och beträffande regelverk för sjukförsäkring och sjukförsäkringens utveckling. Precis som i har sjukskrivningarna ökat. En utredning tillsattes för att utreda orsakerna till ökningen i sjukfrånvaro och förtidspension och lämna förslag så att sjukfrånvaro och förtidspensionering minskar. lämnades betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Där redovisas gällande regelverk för sjukpenning, attföringspenning, rehabiliteringspenning och förtidspension.2 Likaså redovisas utvecklingen på arbetsmarknaden, befolkningsutvecklingen och sjukpenningen och förtidspensioneringens utveckling . Möjliga orsaker till ökningen analyseras, liksom könsskill- nader. Genomförda lagändringar i och andra länder värderas och slutligen lämnas förslag som kan bidra till lägre sjukfrånvaro och minskad förtidspensionering. Nedan görs en sammanställning av, för den svenska sjukförsäkringsutredningen, intressanta tankar. 4.2.1Förslag som förebygger och minskar sjukfrånvaro och stärker arbetsförmågan3 Antal dagar med sjukpenning från försäkringen, folketrygden, ökade per sysselsatt 1994 1999. har antalet sjukpenningdagar som betalas av folketrygden ökat . I prognoser antas att utgifterna för sjukpenning kommer att öka med . För att komma åt den negativa utvecklingen menar utredningen att en helhetslösning måste till i samarbete mellan arbetslivets par-