sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — b.Regeringen kan i de årliga regleringsbreven precisera aktuella prio- riteringar och ställa eventuella återrapporteringskrav på berörda myn- digheter. kan ges en särskild roll för stöd och att underlätta samverkan mellan myndigheterna. Även detta har utvecklats av för ombildningen av i ett förslag till regleringsbrev. 1.Kunskapsstyrning baseras på forskning, i första hand beträffande de bestämningsfaktorer för folkhälsan som de nationella folkhälsomålen omfattar. Detta har ur ett FoU-perspektiv redovisats i en särskild underlagsrapport till kommittén. Eftersom utvecklingen på det folk- hälsovetenskapliga området accelererat under den senaste 10-årsperio- den, är det viktigt att relativt snabbt återkomma med uppdaterade kun- skapsöversikter och komplettering med helt ny kunskap. Ett område som särskilt måste uppmärksammas är implementeringsforskning, dvs. säkerställda kunskaper om vilka metoder och arbetssätt som är effek- tiva för att genomföra folkhälsomålen i praktiken. Ett särskilt ansvar för att bidra med underlag till kunskapsstyrningen bör åvila det ombil- dade och de forskningsinstanser som har ansvar och bedriver folkhälsoforskning. Kunskaps- och forskningsbehov redovisas närmare i kapitel 26. 2.Informationsstyrning är aktuell på områden där staten anser sig ha anledning att påverka opinionen på folkhälsoområdet i en viss riktning. Det är okontroversiellt på områden som gäller grundläggande mänsk- liga rättigheter, t.ex. alla människors lika värde som grund för integra- Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 687 Det är också relativt okontroversiellt ifråga om attity- der till t.ex. droger som är förbjudna i lag. Däremot är det svårare att från statens sida påverka attityder till olika levnadsvanor, där individer eller grupper av befolkningen kan ha helt skilda värderingar. Det kan t.ex. gälla synen på sexualitet. I andra frågor, t.ex. att maten bör vara mindre fet och mer rik på fibrer, som visserligen är vetenskapligt korrekt, så kan det uppfattas som att staten utfärdar påbud mot enskilda individers personliga livsstil. I anslutning till att de nationella målen skall omsättas i praktiken skulle staten kunna träffa en särskild uppgörelse med huvudmännen, i syfte att bygga upp strukturer kring hur de olika målen kan brytas ned och anpassas regionalt och lokalt och också ställa resurser till förfogande för detta. Detta kan ske oavsett om det sker lagförändringar eller inte. Därvid kan också diskuteras det lämpligaste sättet för återrapportering för att möjliggöra en så bra uppföljning som möjligt. bör en lämplig form för kontinuerlig dialog mellan staten och huvudmännen byggas upp, så att insatser från nationella myndigheter ger det samlade stöd som bäst gagnar det regionala och lokala folkhälsoarbetet. En särskild finansieringskälla för folkhälsoinsatser riktade till barn och ungdomar är Allmänna arvsfonden, förutsatt att verksamheterna huvudsakligen bedrivs av andra än statliga myndigheter. På flera av de områden som de föreslagna folkhälsomålen omfattar bör försöksverksamheter genomföras kring metoderna för att ge underlag till säkerställd (evidence based) kunskap. De viktigaste konkreta insatserna för folkhälsan kan göras lokalt och regionalt. Vad avser praktiskt genomförande och ekonomiska prio- riteringar har det lokala och regionala folkhälsoarbetet inte hållit samma takt som framväxten av folkhälsoprogram. Här finns olika möj- ligheter att stimulera utvecklingen. En är att åter använda de s.k. Dag- marpengarna som incitament för huvudmännens folkhälsoarbete. En annan är att i samband med de aktuella översynerna av dels sjukförsäk- ringen, dels rehabiliteringsverksamheten för långtidssjukskrivna, säker- ställa och bygga in hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande moment. 688 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet Frågan om utbildning i folkhälsovetenskap – både särskild folkhälso- vetenskaplig utbildning och kurser inom ramen för andra yrkesutbild- ningar – behandlas i kapitel 27. För att få genomslag beträffande den nationella folkhälsostrategin, torde insatser för kompetensutveckling bland redan yrkesverksamma spela en direkt avgörande roll. Här kan finnas skäl att göra en omfattande utbildningssatsning . Detta skulle kunna bli ett av områdena för en ekonomisk satsning. Mot bakgrund av den allmänna vetskapen om att det som skall följas upp också blir gjort tas här några aspekter på uppföljning och utvärde- ring upp: Uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen kan förslagsvis redovisas till regeringen i form av två rapporter; en Folk- hälsopolitisk rapport respektive den redan etablerade Folkhälsorappor- ten. Detta kan göras i samarbete mellan och Social- styrelsen. Utöver den redan existerande Folkhälsorapporten föreslår för ombildningen av att en av institutets uppgifter bör vara att ta fram en sådan folkhälsopolitisk rap- port tillsammans med Epidemiologiska centrum. Den Folkhälsopolitiska rapporten skall framför allt redovisa, analysera och värdera de insatser som görs och bedöma hur de bidrar till att förverk- liga folkhälsomålen. Regeringen kan återkommande lämna en skrivelse till om den folkhälsopolitiska utvecklingen. kan å sin sida begära av regeringen att med en viss regelbundenhet få behandla den folk- hälsopolitiska utvecklingen i och dess relation till EU och till andra jämförbara länder m.m. Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering skiljer sig prin- cipiellt åt mellan statliga och andra aktörer och måste lösas på sina egna villkor. Eftersom det är en nationell – och inte statlig – folk- hälsostrategi, omfattar uppföljning och utvärdering i princip alla aktö- rer (offentliga, privata och frivilliga) som bedriver verksamhet som påverkar de bestämningsfaktorer som målen gäller. Det gäller i princip Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 689 oavsett om verksamheten sker med uttalat syfte att bidra till att målen förverkligas eller ej, ja till och med om verksamheten motverkar folk- hälsomålen. Möjligheterna till statligt beslutad uppföljning skiljer sig dock avsevärt åt beroende på vilken aktör det gäller. Det finns därför anled- ning att skilja på formerna för utvärdering av statens egna insatser och andra aktörers. För statliga myndigheter kan som redan nämnts detta styras genom förslagsvis instruktion och regleringsbrev. För huvud- männen, privata aktörer och frivilliga organisationer gäller det främst att utveckla gemensamma överenskommelser om uppföljning. I den mån staten bidragit ekonomiskt för att bedriva och genomföra olika insatser är det mest naturligt att uppföljningen regleras redan i över- enskommelsen (se ovan). En generellt väsentlig utgångspunkt är att uppföljningen bör vara nyttig, dvs. relevant och ha ett egenvärde för alla inblandade parter. En grundläggande förutsättning för uppföljning är väl fungerande indikatorer. De bör i så hög grad som möjligt utgå från respektive sektors egen verklighetsuppfattning, både för att vara familjära och för att accepteras som relevanta. Kommitténs förslag till indikatorer behöver vidareutvecklas i viss omfattning, dels så att de kan ge en mer aktuell bild av utvecklingen, dels att de har hög relevans för att kunna återspegla – och helst värdera – olika typer av insatser. Detta är ett utvecklingsarbete som bör fortsätta med berörda myndigheter och in- blandade intressenter. Detta bör bli en av det ombildade Folkhälso- institutets uppgifter. Frågan om indikatorer behandlas ytterligare i kapitlen 23 och 24. Information om arbetet med inriktning på målen kan samlas i en gemensam databas. Resultaten av utvecklingen bör löpande samlas i någon form av databas, som är strukturerad i enlighet med folkhälso- målen (ett sådant system finns i en utvecklingsversion, framtagen av och medarbetare vid KI). Inom ramen för Spriline-syste- met byggdes en databas för folkhälsoprojekt upp. Den innehöll ca 1500 olika folkhälsoprojekt, då Spri lades ner. Delar av Spris bibliotek har förts över till bibliotek (KIB) genom en överens- kommelse med staten – dock inte Spriline projekt. Initiativ har tagits gemensamt mellan KIB, , Social- styrelsen och att med s k sökmotorteknik vidare- utveckla den folkhälsoprojektdatabas som fanns i Spriline. Även om det primära syftet med denna databas är att sprida kunskap och erfa- renheter, är utgångspunkten att det finns ett egenintresse hos huvud- männen att följa upp sina egna folkhälsoinsatser. Det borde finnas goda 690 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet möjligheter att använda de nationella folkhälsomålen som en indel- nings- och beskrivningsgrund också för landstingens och kommunernas insatser på folkhälsoområdet. Därigenom skulle denna databas kunna användas också för uppföljningsändamål. 22.3.6Mekanismer för stöd och samordning i vissa fall Frågan om samordning för att genomföra den nationella folkhälsostra- tegin innehåller vissa komplikationer i formell bemärkelse. Det rör dels förhållanden mellan statliga myndigheter, dels mellan staten och huvudmännen. Alla statliga myndigheter befinner sig på samma nivå i förhållande till . Ingen statlig myndighet kan därför samordna andra myndigheter – åtminstone inte när det gäller deras ordinarie upp- drag. En bevekelsegrund för den nationella folkhälsostrategin är bl.a. att förstärka myndigheternas ordinarie insatser på de områden som har särskild betydelse för folkhälsan. Möjligheterna till en förstärkning och formell samordning av uppdragen ligger i att detta hanteras inom rege- ringskansliet. Det finns ett beslut om att inrätta en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor, som dock inte har genom- förts. En sådan samordningsgrupp skulle kunna aktualiseras på nytt. En annan möjlighet som kan övervägas är att inrätta en statssekreterar- grupp för samordning. Med den sektorsövergripande ansats som kommittén redovisar finns det stora likheter med miljöfrågornas horisontella natur. Det går såle- des att föra fram en rad sakliga argument för att utse en minister med samlat ansvar för folkhälsofrågorna. Mellan de statliga myndigheterna behövs ett väl fungerande sam- arbete. Här kan den redan etablerade generaldirektörsgruppen för folk- hälsofrågor utgöra en grund för att vidareutveckla samarbetet på ledningsnivå och för fördjupade strategidiskussioner. Ett stort antal myndigheter har direkta eller indirekta beröringspunkter med folk- hälsofrågorna. Folkhälsomålens huvudsakliga inriktning på bestäm- ningsfaktorer för folkhälsan, ger förutsättningar för ett tydligt sektors- ansvar när det gäller myndigheternas arbete. Utvecklingen av sek- torsansvaret för ske genom en successiv process. för ombildning av före- slår att en sorts motsvarighet till generaldirektörsgruppen inrättas mellan institutet och företrädare från kommuner och landsting. En sådan grupp, förutsatt att den består av ledande företrädare för kommu- ner och landsting, skulle kunna få en strategiskt viktig roll när det Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 691 gäller att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin i landsting och kommuner. I bägge fallen får det ombildade såväl rollen att bidra med kunskaps- och strategistöd som att följa upp och värdera den verksamhet som bedrivs. och andra statliga myndigheter med hälso- politiska uppgifter behöver regionala samarbetspartners som kan för- medla kunskap om lokala förhållanden och behov samt vara en länk för förmedling av metodstöd m.m. till den lokala nivån. På motsvarande sätt behöver kommunerna och lokala organisationer regionala sam- arbetspartners och expertstöd i epidemiologiska och hälsoekonomiska frågor m.m. Detta talar för en regional samordning av samhällsmedi- cinska funktioner i sjukvårdshuvudmännens regi, som med fördel bör anknytas till regionala utvecklingscentra med forskningsanknytning (se kapitel 26 och kapitel 27). En fråga där viss oklarhet råder gäller stöd och dess utformning till frivilliga organisationer. Å ena sidan är det viktigt att vidmakthålla föreningslivets integritet genom att inte från det offentliga styra verk- samheten i en bestämd riktning. Den idéburna verksamhet som bedrivs av frivilliga organisationer har ett värde i sig och är en bas för det sociala kittet i samhället. Å andra sidan kan det i några sammanhang vara ett effektivt sätt att träffa överenskommelser med frivilliga orga- nisationer som entreprenörer för riktade folkhälsoinsatser. Det är viktigt att dessa två synsätt inte ställs mot varandra. Tendensen har alltmer gått mot en minskning av generella organisationsbidrag och en ökad användning av frivilliga organisationer som entreprenörer genom olika former av projektstöd. kan en sådan utveckling leda till en urholkning av det fria föreningslivet och att dess sociala betydelse försvinner. I genomförandet av den nationella folkhälso- strategin är det viktigt att denna balans beaktas i det framtida samarbe- tet mellan offentliga institutioner och det fria föreningslivet. En effektiv och ändamålsenlig styrning och samordning av den natio- nella folkhälsostrategin är helt avgörande för att den skall få genomslag i praktiken. I kapitlet redovisas ett antal styrmedel som kan kombineras på olika sätt beroende på vilka formella och reella styrmöjligheter och incitament som råder mellan olika aktörer i samhället. Den grundläggande förutsättningen för genomslag av strategin är dess legitimitet politiskt och vetenskapligt. 692 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet För att stärka den legala basen för folkhälsoarbetet bör en särskild folkhälsolag aktualiseras med inriktning på kommunernas och lands- tingens verksamhet. En skärpning bör vidare ske av bestämmelserna om rökning på restauranger och andra serveringslokaler så att dessa miljöer blir rökfria. Behovet av samverkan bör betonas i folkhälso- lagen. Det är angeläget att kommuner och landsting finner former att rapportera om sin verksamhet. Riksdag och regering bör i sin styrning av myndigheterna anpassa verksstadgan, instruktioner och regleringsbrev till myndigheterna till det sektorsansvar som kommittén föreslår. Myndigheterna bör följa upp sin verksamhet. bör ha ett särskilt ansvar för uppföljning, stöd och samordning i vissa fall. Behovet av mer omfattande och starkare vetenskapligt underbyggd kunskapsstyrning, genom intensifierade FoU-satsningar på folkhälso- vetenskap är angeläget. Det finns vissa oklarheter angående informationsstyrningen både vad avser hur statens ansvar skall formuleras och av vilka det skall utföras. Klarhet bör skapas med avseende på detta. Bland möjliga ekonomiska styrmedel kan nämnas dels att inom ramen för kommande DAGMAR-uppgörelser säkerställa resurser för folkhälsoarbete, dels att inom ramen för socialförsäkringssystemet ge större möjligheter till förebyggande insatser inom sjukförsäkring, reha- bilitering och arbetsskador. Utbildning i folkhälsokunskap/vetenskap riktad framför allt till dem som redan befinner sig i verksamheter som direkt kan kopplas till häl- sans bestämningsfaktorer blir avgörande för att få genomslag för folk- hälsostrategin över sektorsgränser, regionalt och lokalt. En formaliserad uppföljning och utvärdering av folkhälsomålen är helt avgörande för att markera den politiska tyngd som är avsedd. för föreslår att detta skall ske genom en regelbundet återkommande Folkhälsopolitisk rapport, utöver den nationella Folkhälsorapport som introducerades . Behovet av stöd och samordning av insatser kopplade till folk- hälsomålen är uppenbart. Samordningen inom regeringen bör ske på minister- eller statssekreterarnivå. Med den sektorsövergripande ansats som kommittén redovisar finns det stora likheter med miljöfrågornas horisontella natur. Det finns mot den bakgrunden sakliga argument för att utse en minister med samlat ansvar för folkhälsofrågorna. Vid sidan av den etablerade Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor, behövs motsvarande mekanismer för i första hand landsting och kommuner. Detta förutsätter ett deltagande på högsta nivå av både politiker och tjänstemän. DEL 5 – METODER OCH UTVECKLINGSBEHOV I FOLKHÄLSOARBETET 23Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning1 23.1Att mäta ohälsans bestämningsfaktorer formulerar i huvudsak de nationella folkhälsomålen i termer av ohälsans bestämningsfaktorer, dvs. sådana exponeringar i människors levnadsvillkor, miljö och levnadsvanor som påverkar omfattningen, fördelningen och konsekvenserna av sjukdom och skador. En bestämningsfaktor är en orsak till sjukdom eller skada som antingen ökar eller minskar risken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som inte är exponerad för orsaken ifråga. Varje fall av sjukdom, skada eller annan ohälsa har många orsaker som samverkar. Det är aldrig så att alla som är exponerade för en viss orsak, som exempelvis tobaksrök, blir sjuka. Det krävs alltid något annat också. Det kan vara faktorer i arvsmassan, uppväxtmiljön, exponeringar senare i livet och just innan insjuknandet olika utlösande faktorer som samverkar för att det enskilda sjukdomsfallet skall uppstå. (se vidare SOU 2000:91 avsnitt 3.1 och SOU 1999:137 avsnitt 2.4). Målen 1–14 avser i många fall breda exponeringsområden. Inom dessa anges delmål som fokuserar på mera specifika exponeringsför- hållanden (se SOU 2000:91, avsnitt 6.2). Fördelningsaspekten är preci- serad i termer av målgrupper. För varje delmål lämnas förslag till ett antal mätbara indikatorer och källor för dessa (se SOU 2000:91 Bilaga 2). Det betonas att bör bedriva ett fortsatt utveck- lingsarbete med avseende på de indikatorer som anges för de uppställda delmålen. Indikatorerna bör preciseras när det gäller vilka nivåer på dessa som bör uppnås . Vidare bör eventuellt nya indikatorer tas fram. Enskilda indikatorer är i många fall inte några direkta mätare på specifika sjukdomsorsaker utan är valda därför att de tillsammans ska- 1 Kapitlet är skrivet av professor , . 696 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser par en bild som avspeglar den aktuella exponeringen. Som exempel finns det inom mål nr 5 om God arbetsmiljö ett delmål om ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet. För detta delmål finns det indikatorer tillgängliga i SCB:s arbetsmiljöundersökningar där ett flertal frågor tillsammans kan bilda en indikator över bl.a. inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet.2 Syftet med indikatorerna är att de kan användas för att svara på frå- gor om hur exponeringen är fördelad i befolkningen bl.a. med avseende på de preciserade målgrupperna. Framför allt är syftet att klargöra om exponeringen ökar eller minskar och därmed om man närmar sig del- målet eller inte. Indikatorerna är i huvudsak valda med hänsyn till vad som är tillgängligt med offentlig statistik och nedbrytbart på målgrupper. Det innebär att indikatorerna ofta inte mäter exponeringen i respektive delmål exakt. Därmed uppstår frågan om den fel- klassificering som finns förändras eller är olika för de olika målgrupperna. I vissa fall t.ex. när det gäller exponering för tobak och alkohol är dessa frågor väl studerade men för många andra finns det en betydande osäkerhet. Här finns således behov av ett fortsatt utveck- lingsarbete i samarbete mellan , , forskargrupper och olika sektorsmyndigheter. Effekten på sjukligheten av förändrade exponeringsförhållanden är beroende av vilka andra exponeringar som den aktuella befolkningen utsätts för och hur sårbar den därmed är. Från jämlikhetssynpunkt är den starka tendensen till anhopning av många riskfaktorer hos samma individer därför viktig att följa i befolkningen. Traditionellt har epidemiologisk bevakning handlat om att följa förekomsten av sjukdom och skador i befolkningen. Det är ingen till- räckligt känslig metod att för att ge underlag för värdering av folk- hälsoarbetets och hälsopolitikens effekter, dvs. hur olika förebyggande åtgärder påverkar sjukligheten. Det beror dels på att det finns mellan många exponeringar och deras effekter, dels på att effekten är beroende av förekomsten av andra exponeringar som nämnts ovan. För att följa effekterna av de förebyggande åtgärderna är det därför mera adekvat att bevaka utvecklingen av de exponeringar som vi vet är bidragande orsaker till olika hälsoproblem i befolkningen, varav vissa är så viktiga för folkhälsan att de har prioriterats i termer av mål. Många av de indikatorer som preciseras av kommittén lyfts också fram i det arbete med välfärdsbokslut och hälsokonsekvensbeskriv- ningar som har gjorts av (se kapitel 24). Där har ett viktigt kriterium varit att informationen kan 2 Arbete och Hälsa 2000:11. Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 697 brytas ned på lokal geografisk nivå så att man kan följa utvecklingen på kommun- och kommundelsnivå. Många av de indikatorer som är gemensamma är därför viktiga, därför att de anger viktiga aspekter av välfärdsutvecklingen, men också därför att de är viktiga indikatorer på förekomsten av olika orsaker till sjukdom och skador. Det är en central uppgift för det fortsatta arbetet med hälsokonsekvensbedömningar att utveckla metoder för hur man kan uppskatta den förväntade effekten av de förebyggande åtgärderna på bestämningsfaktorerna och i andra ledet hur man kan kvantifiera hälsoeffekten av de förändrade exponerings- förhållandena på folkhälsan (se vidare SOU 1998:43 kapitel 8). Skall man värdera effekterna på folkhälsan av förebyggande åtgär- der ställs man inför det problemet att en given åtgärd ofta påverkar flera bestämningsfaktorer som i sin tur var och en påverkar flera olika sjukdomar och skador. Det medför behov av att kunna addera olika typer av hälsoeffekter till varandra och kräver i sin tur att förekomsten av olika sjukdomar och skador kan mätas i en och samma valuta. Det ställer krav på de mått som används för att mäta ohälsan och dess kon- sekvenser. 23.2Att mäta ohälsan och dess konsekvenser Det framhålls i de etiska utgångspunkterna för prioritering av mål och åtgärder att människors frihet att forma sina liv på det sätt som de vill är den avgörande välfärdsdimensionen (SOU 2000:91 kapitel 4). Där- med blir ett undanröjande av de hinder som sjuklighet och dödlighet skapar för denna frihet hälsopolitikens främsta syfte. Det avgörande kriteriet på att denna politik lyckas är en minskning av ohälsans kon- sekvenser i termer av för tidig död och handikapp (i betydelsen sociala konsekvenser av sjukdom som ett samspel mellan miljö och funktions- förmåga). Vill man mäta folkhälsans utveckling är bilden splittrad: dödligheten minskar i flertalet dödsorsaker och alla grupper i befolk- ningen medan sjukligheten ökar i vissa grupper och i vissa sjukdomar och symtom. Konsekvenserna av sjukdom förändras bl.a. i takt med kraven i arbetslivet och kostnaderna som individen får bära för sin och andras sjukdom. Sjukfrånvaron har exempelvis ökat kraftigt i perioder, som och slutet av , av skäl som i hög grad har med förändringar på arbetsmarknaden att göra. Bilden är också splittrad om man vill mäta folkhälsans fördelning. Män lever kortare liv än kvinnor – en skillnad som minskar, medan kvinnor har högre sjuklighet – en skillnad som ökar. Sociala skillnader i hälsa är ofta större om man mäter allvarliga konsekvenser av sjukdom än om 698 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser man mäter risken att bli sjuk eller att vara exponerad för viktiga sjuk- domsorsaker (se SOU 2000:91, kapitel 2). För den ekonomiska politiken har det ansetts ändamålsenligt att utveckla ett samlat mått på den ekonomiska aktiviteten – bruttonatio- nalprodukten. Man kan fråga sig om det på samma sätt är ändamåls- enligt med att samlat mått på folkhälsans utveckling. Är det egentligen ett problem för de politiska besluten att bilden av folkhälsan är splitt- rad? Politikens grundläggande syfte är ändå att väga olika gruppers intressen mot varandra i många andra avseenden. Det kan dock göra politiken mera transparent om denna typ av avvägningar sker med tyd- liggjorda värderingsmässiga kriterier som grund.