sou · GOB378d5 · 2001-01-01 00:00:00 — Enligt utredningens bedömning innebar reformen att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i prakti- ken olika. Det finns inte heller någon lätthanterlig sanktionsmöjlighet knuten till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. I stället har det prak- tiska ansvaret förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). När sjukskrivningen har inträffat tar offentliga sidan över , såväl ansvaret för försörjningen som i prak- tiken för rehabilitering/sjukvård. Arbetsgivarna finansierar försörj- ningen även , men med en generell arbetsgivaravgift (sjukförsäkringsavgiften). Det offentliga ansvaret präglas av en inter- nationellt sett relativt hög grad av sektorisering som utgör strukturellt en broms för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Till sektorise- ringen har bidragit att det – över huvudmannagränser – saknas gemen- samma operativa mål för rehabiliteringsverksamheten. Därtill är det nuvarande rehabiliteringsbegreppet oklart och upplevs av många som ett hinder i den praktiska tillämpningen. En annan slutsats som kan dras är att individen – tvärtemot statsmakternas intentioner med reformen – har litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess. Andra faktorer som torde bidragit till att reformen inte har fått full genomslag är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. När reformen formades var arbetsmarknaden överhettad. 1990 – talet har sedan präglats av för unikt höga arbetslöshetstal, och föränd- rade arbetsorganisationer som också blivit allt mer slimmade. Den växande andelen av arbetskraften som är egna företagare eller tillfälligt anställda (projektanställd, korttidsanställd) har ökat från år 1998. Det sistnämnda har betydelse för ansvaret i samband med en rehabiliteringssituation eftersom arbetsgivaren och arbetsplatsen är viktiga vid rehabilitering. Allt detta torde både ha påverkat orsaker till sjukskrivning och lett till svårigheter att finna arbetsmöjligheter för mjukstart eller byte av arbetsplats vid behov. Statsmakterna har också senare ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Exempelvis har det särskilda statsbidraget till företagshälsovården tagits bort, som torde medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Likaså har nivån på rehabiliterings- ersättning till individen sänkts. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt över landet. Enligt utredningens upp- fattning har också de politiska signalerna varit ojämna under 1990- talet, och därmed prioriteringen av dessa frågor. Vidare är svaga inci- tament och positiva drivkrafter inom rehabiliteringsområdet ett mer eller mindre generellt problem för de offentliga myndigheterna, arbets- givaren och individen. Andra orsaker som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att landstingens och kommunernas utbud av rehabilite- ringsresurser är otillräckligt och ojämnt fördelat såväl mellan diagnos- grupper som regionalt. Privata alternativ har dessutom ej mött upp till- räckligt. Detta innebär att betydande grupper får rehabilitering senare eller inte alls på grund av dessa brister i utbudet. De långa sjukskrivningarna är fler och kostnaderna för alla sjukfallen i försäkringen nästan fördubblade, allt . De passiva kontantersättningarna för ohälsa är nu 72 miljarder Utvecklingen efter reformens införande präglas bl.a. av att arbetsmark- naden har genomgått stora förändringar och att sjukfrånvaron har ökat dramatiskt. Efter reformen sjönk inledningsvis antalet sjukskrivna personer mer än en månad –talets mitt. Antalet låg kvar på ca 115 000 personer för att sedan bara öka med till 181 000 personer senhösten 1999 (4,av arbetskraften). ersat- tes totalt 6 miljoner sjukpenningdagar, vilket är det högsta antalet dagar sedan reformen trädde i kraft . Bland de sjukskrivna blir det också allt fler personer med mycket långvariga sjukskrivningsperioder, dvs. Antalet sådana har , efter att tidigare legat relativt stilla, ökat med för att uppgå till ca 71 000 personer. Detta har bl.a. lett till att kostnaderna för sjukpenningen i allmänna försäkringen nästan fördubblats (). utbetalades ca i sjukpenning, vilket motsva- rar nära 29 miljarder på årsbasis (exklusive rehabilitering). Det kan jämföras med att årskostnaden var knappt 19 mil- jarder. De sammanlagda kostnaderna, enbart i försörjningsstöd från sjuk- och närliggande arbetsskadeförsäkringen, inklusive förtidspensioner och de kompletterande avtalsförsäkringarna som ansluter till den all- männa försäkringen, uppgår till . I utredningsarbetet pågår en analys av samhällets kostnader för aktiva rehabiliteringsinsatser. En första uppskattning pekar på att dessa uppgår till högst av det samlade försörjningsstödet. Parallellt med den nu beskrivna utvecklingen har arbetsmarknaden förändrats kraftigt. Även om sysselsättningen nu är under tillväxt är den alltjämnt års nivå (). Totalt är det över 400 000 färre i arbete . Den faktiska pensionsåldern har också i praktiken sjunkit till . Många har läm- nat arbetslivet på grund av sjukdom (förtidspension) men också en växande del via avtalspensioner. Endast en av fem arbetar just nu till . Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan – av de långtidssjukskrivna får rehabilitering De ökade kostnaderna för samhällets ohälsa bör ställas i relation till att det finns ett stort rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett. Utredningens inledande kartläggning visar på en stor diskrepans mellan de sjukskrivnas uppfattning om behov av arbetslivsinriktad rehabilite- ring och professionens bedömning av ett sådant behov. Som exempel kan nämnas en studie som visar att nära så många av de sjukskrivna med rygg och nackbesvär upplevde behov av en konkret arbetslivsinriktad insats (exkl. medicinska åtgärder) än vad såväl behandlande läkaren som bedömde vara i behov av åtgärder. Rehabiliteringen påbörjas dessutom allt senare nu jämfört med bör- jan av . Den genomsnittliga tiden till dess att en arbetslivs- inriktad rehabilitering påbörjats, där är engagerad, förlängdes med (). Väntetider i vården kostar pengar för socialförsäkringen utan att belasta hälso- och sjukvården. En mindre kartläggning av väntetider inom landets ortopedkliniker, som utredningen låtit göra, visar att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är (3–18 mån). Denna väntetid är i många fall en passiv väntan med sjukersättning utan att aktiva insatser kommer till stånd. Försäkringskassornas arbete med rehabilitering har minskat . Medel för köp av rehabiliteringsinsatser går också i ökad utsträckning till att kartlägga rehabiliteringsbehov. Anmärkningsvärt många sjukfall är oklara eller dåligt utredda. Utredningen har studerat rehabiliteringsbehovet i ett urval från hela landet av knappt 3000 sjukskrivna (>2 månader). Av de sjuk- fall som varat var det som var oklara, bevakades eller där utvecklingen avvaktades. Appliceras denna under- söknings resultat på alla 157 000 individer, som var sjukskrivna mer än 2 månader skulle 29 000 () ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering enligt nu gällande regler. För ytter- ligare 77 000 individer () var behovet oklart eller skulle utredas. Bland de senare finns därmed ett stort mörkertal av ytterligare sjukskrivna som kan behöva arbetslivsinriktad rehabilitering. Jämförel- sevis kan noteras att påbörjade av landets då sjukskrivna arbetslivsinriktad rehabilitering enligt reglerna för socialförsäkringen. Utbudet av rehabiliteringsresurser är vidare otillräckligt och ojämnt. Personer med sjukbidrag på grund av psykiska besvär har fått mindre arbetslivsinriktad rehabilitering än personer med somatisk diagnos. Utbudet för mer sammansatta behov och för personer med stressrelate- rade sjukdomar är mycket tunt. 1990-talets utveckling har mötts med få åtgärder av statsmakterna, kommun och landsting samt arbetsmarknadens parter En annan frågeställning i kartläggningen är hur utvecklingen av refor- men har bemötts av statsmakterna, kommuner och landsting samt arbetsmarknadens parter. Det har gjorts en mängd utredningar och uppföljningar som har behandlat den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen och som har visat på allvarliga brister i verksam- hetsområdets förutsättningar. Dessa utredningar och uppföljningar har emellertid – med några få undantag – inte resulterat i några konkreta åtgärder. När det gäller insatser som direkt påverkar verksamhetsområ- det arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen kunnat konstatera att statsmakterna vidtagit huvudsakligen sex åtgärder. Främst gäller det uppmuntran till samverkan i olika former – både finansiell och frivillig sådan mellan myndigheter som är berörda och visst ekonomiskt stöd till landstingen för att skynda på utbyggnad av rehabiliteringsresurser. Vidare en tidsbegränsad satsning på förebyggande insatser via dåva- rande Arbetslivsfondens verksamhet. Men staten har också förändrat i stöd och regler för företagshälsovården, ändringar när det gäller sjuk- löneperiodens längd samt lägre ersättning till individen. Kommunerna och landstingen har framförallt prövat frivillig samverkan i olika for- mer medan arbetsmarknadens parter har decentraliserat och delegerat frågorna om rehabilitering till de lokala parterna. Få centrala avtal har träffats. Forskningen inom området är otillräcklig och begränsad Forskningen på området att komma tillbaka vid sjukdom/olycksfall, arbetslivsinriktad rehabilitering, är outvecklad och otillräcklig i både systematik och omfattning visar utredningens kartläggning. Det saknas tydliga svar på vilka effekter de metoder ger som tillämpas och det forskas mycket begränsat om metoder för att möta nya behov. Trots detta så har en flora av olika rehabiliteringsproducenter vuxit upp på marknaden efter reformen. Området kostar av offentliga medel enbart i passiva kontantersättningar för ohälsa, vartill kommer arbetsgivarnas sjuklöne- kostnader. Sammanlagt nästan lika mycket som hela den svenska sjuk- vården (exkluderat läkemedelskostnader) kostar . Ett samhälls- område, där de flesta behandlingsmetoder är utforskade och löpande utvärderas. Detta är en väldig obalans med tanke på att båda områdena handlar om att bota – återföra människor. Mot denna bakgrund finns det anledning att se över forskningens förutsättningar och hur mer forskning kan stimuleras inom hela fältet rehabilitering, liksom aktiva åtgärder kontra passiva ersättningar. Konkreta förslag till detta kommer Tre olika modeller – en internationell utblick I en översiktlig internationell studie, som sedan skall fördjupas till huvudbetänkandet, jämförs hur ett urval länder har utformat sina för- säkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabili- tering. I huvudsak representerar länderna tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla den offentliga modellen (och ), avtalsmodellen () och arbetsgivarmodellen (och ). Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen är det offentligas ansvar, obligatorisk, generell, administreras av en offentlig myndighet eller kommunen samt finansieras via generella arbetsgivar- och egenavgifter. Avtalsmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar, obligato- risk, kopplad till arbetet, administreras av avtalsförsäkringar samt finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egen- avgifter. Arbetsgivarmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarens ansvar, obligatorisk, kopplad till anställning, administ- reras av olika försäkringsinstitutioner – både privata och offentliga samt finansieras av differentierade arbetsgivaravgifter. Rehabilitering lönar sig – 1 satsad krona ger tillbaka Arbetet har betydelse ur flera aspekter. För individen ger det normalt välbefinnande och hälsa att ha ett avlönat arbete. Med denna utgångs- punkt följer också att vi när vi blir sjuka eller skadade vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. En fungerande arbetslivsinriktad rehabilite- ring är därför motiverad bl.a. av mänskliga skäl. För samhället ligger arbetets betydelse i att hela den svenska välfärden bygger på att till- räckligt många individer arbetar och bidrar till den gemensamma väl- färden genom skatter och avgifter. Aktiva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är emellertid även motiverade av samhällsekonomiska skäl. Utredningen har låtit göra en samhällsekonomisk studie, som visar – även uti- från försiktiga antaganden – en ganska entydig slutsats, nämligen att de ekonomiska effekterna av en fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Gjorda beräkningar bygger på en kartläggning av potentialen för rehabilitering utifrån en genomgång av 15 000 ärenden hos försäkringskassorna och erfarenheter av rehabilitering inom vissa diagnosgrupper. Om 7 000 fler personer, dvs. en dryg procent av dagens långtidssjuka och förtidspensionärer, rehabiliteras med en ny fördjupad rehabilitering blir den årliga kostnaden . nås s.k. breakeven för dessa. Vinsten av ett sådant rehabiliteringsupplägg skulle öka under en stude- rad tioårsperiod och sedan stabiliseras runt . Med andra ord, en satsad krona från samhället ger till- baka sett till effekterna över de fyra sektorerna (kassorna) i den offentliga sektorn, dvs. landsting kommun, statens arbetsförmedling och socialförsäkring. Tyvärr råder det inga klara samband mellan insats och vinst/besparing för resp. sektor. Det är först när man ser ovanför de enskilda fyra kassorna, som det framgår att alla skatte- betalare förlorar i dagens system vid uteblivna eller sena adekvata rehabiliteringsinsatser. Om ingenting görs blir det ytterligare 100 – 150 000 fler med ohälsa I en färsk bilaga från () till årets långtidsutred- ning från men också i en aktuell prognos från () pekas det på att arbetskraftsutbudet med nuvarande födelsetal och befolkningsinvandring blir tunt . KI:s netto i basscenariot visar att antalet arbetande timmar knappt ökar alls. Det beror på demografiska förändringar. Befolk- ningen blir allt äldre och det är befolkningsgruppen 50–som växer mest (+ ½ miljon – 2010). Vad prognoserna inte tycks ha beaktat är att just den åldersgruppen som ökar kraftigt också har störst risk för sjukdom och arbetsoför- måga, vilket framkommit i utredningens kartläggning. Appliceras detta på långtidsutredningens siffror och även utredningen prognos över för- tidspensioneringar så blir slutsatsen att ytterligare 100–150 000 perso- ner den kommande tioårsperioden riskerar att inte kunna arbeta på grund av ohälsa, trots att de är i arbetsför ålder. Motsvarande antal är ca 610 000 personer. Det betyder en ökning med 20–. Beaktas detta riskeras en arbetskraftbrist fram , om långtids- utredningens och AMS prognoser i övrigt skulle gälla. Skulle därtill nuvarande trend med allt fler som tar ut tidigare pen- sion (förtids-, avtalspension, förtida uttag) fortsätta så sjunker den s.k. försörjningskvoten än mer. 2010 blir det då bara två förvärvsarbetande per pensionär medan motsvarande kvot var tre. Ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov Utredningens genomgång visar ett behov av dels satsning på rehabilitering för nya sjukdomsgrupper och dels en bättre anpassning av utbudet från hälso- och sjukvården till vad de sjuk- skrivna efterfrågar. För stressrelaterade besvär behövs ny kunskap. För många behövs också mer omfattande insatser för att komma igen. Rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen bör alltjämnt vara huvudmålet. Men för att lyckas med rehabiliteringen kan ibland annan arbetsplats krävas (t.ex. för personer med vissa allergier, vid stress eller egenföretagare). Alltfler med rehabiliteringsbehov kommer att vara äldre, vilket ställer särskilda krav. En kompletterande arbets- marknad behöver utvecklas, för mjukstart liksom för personer som rehabiliteras men inte kommer in eller orkar fullt ut på reguljära arbetsmarknaden. Det behövs en ny reform Sammantaget motiverar mänskliga hänsyn, kraftigt ökade kostnader för ohälsa, de samhällsekonomiska vinsterna samt risk för arbetskraftsbrist att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade reha- biliteringen. Med en sådan reform vill utredningen uppnå: Stärkta förebyggande insatser. Vikten av förebyggande insatser kan inte nog betonas. Genom sådana insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Även ekonomiska drivkrafter bör synliggöras så att positiva insatser kan underlättas av ansvariga, dvs. arbetsgivaren och offentliga sektorns aktörer. En ny reform bör också syfta till tidigare upptäckter av rehabilite- ringsbehov och snabba insatser. Erfarenheten visar att långa sjukskriv- ningsperioder liksom arbetslöshet i sig kan vara ett hinder för en lyckad rehabilitering och återgång i arbete. En förutsättning för lyckad rehabi- litering är vidare individens engagemang och medverkan. Individen bör därför ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och reha- biliteringsaktörer. Inte bara individen utan också arbetsgivaren behöver stöd i sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Ett kun- skapsstöd till arbetsgivaren i form av en rådgivare skulle troligen med- föra bättre drivkrafter för arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på många arbetsplatser. Det är inte rimligt att individens möjligheter till rehabiliterings- insatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. En ny reform bör därför medföra jämlikhet av rehabiliteringsutbud över landet dels geografiskt, dels mellan olika grupper. En reform kräver också ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Avslutningsvis behövs det ökad kunskap om orsaker till sjukdom, metodikkunskap och effekter av olika rehabiliteringsinsatser. Framtida försäkringsgivare får en större och tydligare roll Den framtida försäkringsgivaren bör enligt utredningen förslag få två huvuduppgifter när det gäller sjukförsäkringen i allmänhet och arbets- livsinriktad rehabilitering i synnerhet. Som skall denne beräkna och betala ut ersättning vid inkomstförlust för den sjukskrivne. Där- emot vidgas den andra uppgiften när det gäller att få en sjukskriven person att komma (åter) i arbete, både vad gäller tidiga insatser och omfattning av desamma. I den föreslagna beskrivningen av försäkringsgivarens uppdrag skall denne se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs. Försäkringsgivaren skall sam- ordna, driva på och får till slut ta ansvar för om återgång eller inträde i arbetslivet är möjligt. Vid en avvägning av vad som skall anses rimliga insatser bör kost- naderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskriv- ning. Här syftas inte på sektor för sektor inom den offentliga sidan, som i regel gällt , utan tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de fyra kassorna och helst också inkluderat eventuell arbets- givare och individen. Detta kopplar tillbaka till den stora ekonomiska potential som finns med ett sådant betraktelsesätt enligt utredningens samhällsekonomiska kalkyl. En satsad krona ger nio tillbaka. Begrep- pet rimlig avser också att endast sådana metoder som normalt bör komma ifråga och som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan. Den vidgade rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall tillhandahålla och bistå med sina respektive kompetenser/insatser som ligger i deras ansvarsområden. Däremot kan det uppkomma situationer där varken arbetsgivaren eller andra sektorer kan anses vara skyldig att tillhandahålla insatser. I sådana fall bör försäkringsgivaren bekosta insatsen ifråga om den kan möjliggöra att den sjukskrivne kan komma i arbete. Till skillnad mot nu får försäkringsgivaren också ett uppföljningsansvar om återgång i arbete fungerar eller/och uppnådda positiva hälsoeffekter förväntas bli bestående. För en del sjukskrivna som uppbär sjukersättning är vägen till hälsa endast en kortare tids vila. För andra kan krävas en given behandling från sjukvården men i övrigt inga komplikationer för att återgå i arbete. Åter andra kan ha sammansatta behov, kräva längre sjukskrivning, svårt att gå tillbaka till sitt gamla arbete eller kan överhuvudtaget inte komma in på arbetsmarknaden. Det är för den sista gruppen utred- ningen valt att för framtiden förbehålla begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetslivsinriktad rehabilitering ges en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. Hit- tillsvarande dominerande sektorstänkande lämnas därmed. Den sjuk- skrivne, dennes eventuelle arbetsgivare, den behandlande läkaren eller försäkringsgivaren själv väcker behov av sådan rehabilitering. Dess innehåll och tidsmässiga sammanhang tecknas i rehabiliteringsutred- ningen utifrån ett mål, som diskuterats fram med den sjukskrivne. Ett mål som regelbundet måste prövas efter vunna erfarenheter i rehabilite- ringsprocessen. Etik för att vägleda En etisk plattform kan sägas vara vissa handlingsprinciper som vilar på allmänna värderingar i samhället. Etik och moral talas det ofta om som fast kopplade till varandra. Bägge begreppen syftar till att identifiera sådana värden i livet som har med det goda och det rätta att göra; vi vill handla på ett etiskt riktigt och försvarbart sätt. Etik handlar i stor utsträckning om att välja och att ta ansvar. Rehabilitering är en så viktig verksamhet att den bör hållas samman av tydliga värderingar och inte bara av regler och mål. Därför är det nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom social- försäkringen i allmänhet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som finns mellan aktiva insatser kontra passiva kon- tantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och mer sällan. En etisk plattform för prioriteringar skulle avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administ- rera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen över landet och mellan olika grupper. Utgångspunkten för en etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör inledningsvis spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför en självklar utgångspunkt vid utform- ningen av en etisk plattform för prioriteringar inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. Den etiska plattformen bör vidare bygga på den grundläggande människovärdesprincipen som härrör från FN:s deklaration, inne- bärande att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Förslagen i promemorian är baserade på att individen skall stå i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess, bl.a. föreslås att individen skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Individens rätt till reha- biliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation.