sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Det allmänna stödet för sjukförsäk- ring och pensionssystem är starkt att döma av resultat från olika attitydundersökningar som genomförts.6 I dessa undersökningar har det också visat sig att allmänhetens misstro mot systemen, i den meningen att man tror att de är vanligt att de missbrukas, kraftigt har minskat . Vad gäller denna allmänna inställning till vilja att be- tala till systemen och dylikt finns det inga skäl att tro att det finns allt för stora skillnader mellan sjukförsäkring och förtidspension. I den mån det trots allt kan finnas några skillnader är väl avsikten med att sam- manföra dem, bl.a. genom en gemensam avgift, att de ska uppfattas som två delar av samma försäkring. De värderingar som är viktigare att diskutera i det här samman- hanget är de som potentiella förtidspensionärer, sjukbidragstagare och sjukpenningmottagare själva har och de värderingar som de upplever finns i deras omedelbara närhet. Vad finns det för positiva och negativa aspekter på att ha sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension? Allmänt sett ligger det högre status i att arbeta, än att vara sjukfrånvarande. Emellertid är det rimligt att tro att om skälet till att man inte arbetar är att man inte kan p.g.a. av sjukdom så går inte så mycket av statusen förlorad. Det är högst sannolikt betydligt värre i de flestas ögon att inte arbeta för att man inte vill, och troligen också värre att inte kunna få ett arbete trots att man vill och kan arbeta. I mångt och mycket är den typ av värderingar som det här talas om ungefär desamma oavsett vilken ersättningsform som avses. När det gäller skillnaden mellan de olika ersättningsformerna rör sig troligen dessa på en annan skala. Här hand- lar det mer om skillnaden i varaktighet och stabilitet och trygghet. För vissa är en så varaktig ersättning som möjligt att föredra, dels eftersom det skapar en trygg försörjning, dels kanske för att en sådan ersättning tyder på att de medicinska tillståndet är allvarligt. För andra är en så temporär ersättning som möjligt att föredra eftersom det då ger intryck av att endast vara ett tillfälligt tillstånd som snart går över. En annan viktig aspekt att ta upp vad gäller värderingar av betydelse för sjukförsäkring och förtidspension är inställningen till arbete när 6 Se kapitel 34 i SCB (1997), Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975- 1995, Rapport nr 92 i serien Levnadsförhållanden, SOS hälsan inte är fullgod. Den långsiktiga utvecklingen av folkhälsan är positiv. Även om inneburit en negativa utveckling vad gäller många förklaringsfaktorer till folkhälsan, som också fått betydelse för den självupplevda hälsan i vissa – främst psykosociala – avseenden, kan ännu inte något trendbrott observeras vad gäller utvecklingen mätt i termer av dödlighet, medellivslängd o.d. Även om den självupplevda hälsan i befolkningen som helhet har förbättrats gäller det inte alla i befolkningen. Utvecklingen är t.ex. inte lika positiv bland de yngre i befolkningen. Trots detta är det troligen mer avgörande hur inställ- ningen till arbete vid högre ålder utvecklas. Helt naturligt är det i dessa åldrar som en större del av befolkningen upplever sin hälsa som annat än fullgod. Tillsammans med ökade krav i arbetslivet kan detta inne- bära att efterfrågan på ersättning ökar. Det är bl.a. i detta sammanhang värt att intressera sig för alternativa ersättningar till sjukförsäkring och förtidspension. Dessa är av bety- delse för de berörda ersättningarna av två, delvis motsatta, skäl. Om en person lämnar arbetskraften innebär det dels att risken att indi- viden senare kommer att efterfråga ersättning minskar, dels att indivi- den i mindre utsträckning bidrar till finansieringen. Ett omfattande användande av t.ex. privata pensionsförsäkringar för förtida utträde ur arbetskraften får också konsekvenser för samhällets inställning till arbete vid högre ålder, vilket indirekt kan påverka efterfrågan också på sjukförsäkring och förtidspension. Om det, oavsett orsak, etableras ett mönster där det är allt mer sällsynt att en individ arbetar ända fram till sin ålderspension kommer troligen alla system som kan ge ersättning att få vara med och betala. 4.2Tänkbara konsekvenser av lik- och olikheterna Det vore mycket allvarligt om attityden är negativ till sjukför- säkringen och förtidspensionen, i termer av huruvida den är värd sin kostnad och om den överutnyttjas. Attityderna är på intet sätt alarmerande och dessutom på väg i rätt riktning. Inställningen till att uppbära ersättning från den potentiella ersätt- ningsmottagaren är troligen densamma till sjukförsäkringen som till förtidspensionen i vissa avseenden. finns det sannolikt en hel del olikheter. I synnerhet för en yngre person och för en person som tycker att arbete är livet kan förtidspension upplevas som en dom. I nå- gon mening är det bra att inställningen till de olika systemen delvis skiljer sig åt eftersom de kan bidra till individens motivation att återfå Likheterna kan förstärkas ytterligare av att de blir en del av samma system. Detta behöver således inte enbart vara av godo. I samband med diskussionerna om inställningen till arbete vid hög ålder och ohälsa är det viktigt att hantera en annan grupps inställning, nämligen arbetsgivarnas. Arbetsgivarna är troligen den grupp vars atti- tyder är mest avgörande för i vilken mån det kommer att finnas arbete för framtidens 60+. Om inte värdet av denna grupps arbetskapacitet uppskattas av arbetsgivarna kommer svårigheten att behålla den på arbetsmarknaden vara stor, och därmed per definition också försörj- ningsbördan att bli ohanterlig och troligen också den samlade arbets- kraften att bli för liten vilket får allvarliga konsekvenser för samhälls- ekonomin. 5 Samband i ett flödesperspektiv De ovanstående avsnitten med beskrivningar av sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspension representerar traditionella sätt att analysera likheter och olikheter mellan de två systemen. I detta avsnitt anläggs ett annorlunda perspektiv. Här analyseras sambanden mellan systemen utifrån hur människor flödar (=kategoriseras om, förflyttar sig) mellan olika delar inom systemen - och även utanför systemen. Som metodmässig hjälp i analysen av sambanden mellan systemen används en flödesmodell. Den modellen är beskriven i bilaga 2. Flödesmodellen beskriver hur befolkningen förflyttar sig mellan tio olika kategorier. Dessa kategorier kallas i modellen för kolumner. Tre av dessa kolumner representerar personer som finns i systemet som ersättningsmottagare. Sju kolumner omfattar personer som står utanför systemet i den mening att de inte tar emot sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. Flödena () mellan dessa tio kolumner är i de flesta fall dåligt kända. Modellen har använts som hjälpmedel för intervjuer med experter för att diskutera möjliga samband. Modellen används här för att på ett systematiskt sätt beskriva olika samband. 5.1.1Analysmodellens struktur: Fysiska flöden som har finansiella effekter Modellen skiljer på fysiska flöden (som är fundamentet) och finansiella flöden (som blir effekten). Med fysiska flöden menas personer som växlar mellan olika kategorier (i förhållande till försäkringssystemet). Försäkringens kostnader och intäkter ses som den finansiella påverkan eller effekt på systemet som dessa personer genererar beroende på i vilken kategori de befinner sig. Följande grundtanke ligger bakom den uppläggningen: För att förstå hur man ska påverka de finansiella flödena är det effektivt att först förstå hur flödena av personer mellan olika kategorier kan påverkas. 5.1.2Modellen består av nio tablåer En enkel modell för flödet av personer visas i Tablå 1 i bilaga 2.7 I tablån illustreras olika flöden med hjälp av pilar från en av de kolum- ner som redovisas överst på sidan till en annan. Sammanlagt har 46 så- dana flöden identifierats som potentiellt relevanta för att diskutera den aktuella frågeställningen. Av dessa flöden har 21 bedömts ha högre vikt och därför legat i fokus för beskrivningen. Det fysiska flödet av perso- ner har grupperats med hänsyn till vilka de finansiella effekterna är för systemet. Faktorer som påverkar detta flöde av personer visas i Tablå 2, 3 och 4. Tablå 2 förtecknar arbets- och ohälsorelaterade faktorer, som påverkar de fysiska flödena. Tablå 3 visar påverkande faktorer inom den administrativa tillämpningen av regelverkets kriterieregler. Tablå 4 visar faktorer som påverkar den individrelaterade reservationslönen, som ofta i hög grad väntas styra de fysiska flödena. Individens reserva- tionslön inkluderar, till skillnad från t.ex. ersättningsnivå, de icke eko- nomiska incitamenten8. Reservationslönen kan tänkas vara olika stor för sjukpenningtagare, för sjukbidragstagare och för förtidspensionärer. Därför borde det bli tre olika tablåer med var sin uppsättning faktorer. Många av dessa är dock gemensamma som faktor, men olika i styrka. Därför är de sammanfattade i en tablå 4. Denna individuella reservationslön påverkas i hög grad av komplet- terande och alternativa ersättningssystem. En översikt av sådana alter- nativ och komplement ges i Tablå 5. Innehållet i den tablån har bety- delse för såväl faktorer, som enligt Tablå 4 påverkar de fysiska flödena i Tablå 1, som faktorer, som enligt Tablå 7 påverkar systemets kost- nader och intäkter enligt Tablå 6. Det är viktigt att poängtera att vi här talar om faktorer som har inverkan på en valsituation som endast uppstår i vissa speciella fall. Även om det omedelbara valet mellan lön och ersättning från försäk- ringen endast i liten utsträckning påverkas av storleken på ersättningen o.d. kan olika ekonomiska incitament ha indirekt betydelse för en serie 7De hänvisningar som fortsättningsvis görs till olika tablåer åsyftar de som återfinns i bilaga 2. 8Begreppet reservationslön används i det följande för att illustrera hur den en- skilde individen kan ställa upp vissa villkor i termer av ekonomisk ersättning, fritidskonsumtion, krav på deltagande i olika aktiviteter o.d. för att vara villig att byta sin nuvarande situation till en annan (t.ex. för att börja arbeta i stället för att vara sjukskriven). När det talas om en individs reservationslön menas egentligen flera olika, nämligen en för varje potentiellt val individen har att by- ta status från den nuvarande till någon annan status som är möjlig för henne el- ler honom att uppnå. av valsituationer som kan uppstå som på viss sikt kan påverka risken för att en person kommer att uppbära ersättning. Utöver vad som i Tablå 3 redovisas ha betydelse för de formella besluten i socialförsäkringsadministrationen så kan även faktorer som läkarnas praxis och andra sjukvårdssystemrelaterade faktorer ha bety- delse. Dessa faktorer redovisas i Tablå 8. Dessa faktorer påverkar ock- så utfallet av hälsofrämjande skeenden och därmed också styrkan i de faktorer som ingår i Tablå 2. En översikt av sambanden mellan ovanstående åtta tablåer visas i Tablå 9. Där visas dessutom hur dessa tablåer hänger samman med ett möjligt input till och output från modellen. 5.2En kategorisering av befolkningen i tio grupper En grov kategorisering av den folkbokförda befolkningen kan möjligen göras enligt följande: och arbetar (vitt) arbetar ej (vitt) p.g.a. (mht bl.a.) Det finns naturligtvis en rad problem med att kategorisera befolkningen på detta sätt som bl.a. har att göra med gränsdragningarna mellan de tio kategorierna. Här kommenteras några av dessa problem: 19-årsgränsen i kolumn 1 = Gränsen in i systemet Gränsen mellan kolumn 1 och summan av kolumnerna 2 tom 9 är något flytande. De flesta personer som kan komma ifråga för sjuklön och sjukpenning torde visserligen vara . Men det kan förekomma att personer (i yttersta undantagsfall ännu yngre) arbetar i sådan omfattning att de vid sjukdom kommer in i systemet. Det före- kommer också att personer (då oftast med medfödda, eller tidigt förvärvade, grava fysiska eller psykiska handikapp) kan gå direkt till förtidspension eller till sjukbidrag, utan att ha passerat sjukpenning. Gränsen mellan kolumn 2 och 3 Systemet med sjukförsäkring, förtidspension och andra ersättningar för inkomstbortfall när förmågan att förvärvsarbeta är begränsad uppfattas av många snarare som ett välfärdsprojekt än ett självfinansierat försäk- ringssystem. Gränserna mellan nämnda system, arbetslöshetsförsäk- ringen, arbetsmarknadspolitiska åtgärder och socialhjälp kan intuitivt ha blandats samman i mångas medvetande. Mot denna bakgrund är det av intresse att söka fokusera intresset till bl.a. gränsen mellan kolumnerna 2 och 3. En rimlig hypotes är att det är främst ur kolumn 3 som den påverkbara rekryteringen till olika trygghetssystem sker. Det finns emellertid två viktiga kommentarer till den hypotesen: –Den hypotesen kan vara fel: Kanske grundläggs rekryteringen i stör- re utsträckning snarare i kolumn 1 genom de attityder till arbets- linjen som medborgaren har vid sitt inträde på arbetsmarknaden. Kanske kan i så fall slutsatsen om möjligheter till åtgärder dras, att bättre än att stämma i bäcken är att stämma redan vid källan – och sämst att stämma i ån. –Om hypotesen är korrekt räddas systemets finanser eventuellt bäst genom att man försöker se till att personerna inte går från kolumn 2 till kolumn 3. Det skulle i så fall vara fruktbart att fokusera en de- batt till dessa kolumngränser trots att de naturligen är mycket diffu- sa och knappast i första hand kan eller bör påverkas av socialförsäk- ringsadministrationen. Gränsen mellan å ena sidan kolumn 2+3 och å andra sidan kolumn 8+9 Många personer finns i flera av dessa fyra kolumner mer eller mindre . De arbetar såväl vitt som svart. De arbetar (i kol 3) men kan inte få sitt ideala jobb (dvs. kol 9) som skulle göra dem engagerade i arbetet – och därmed med stor sannolikhet minska deras sjukvårds- belastning osv. Gränsen mellan kolumn 8 och kolumn 9 Kolumn 8 innefattar de som tillfälligt står utanför arbetskraften, t.ex. för att de studerar eller är barnlediga. Kolumnen innefattar även övriga som inte lönearbetar, men inte heller har sin försörjning från samhället. Kolumn 9 innefattar personer som vill och kan arbeta om bara ett lämp- ligt arbete fanns. Kolumnen innehåller även de som definieras som arbetslösa men som i praktiken inte står till arbetsmarknadens förfo- gande. Gränsdragningen mellan de båda kolumnerna är svår av flera skäl. Det finns bl.a. personer i kolumn 8 som förefaller ovilliga att ar- beta, men där oviljan endast är ett resultat av rådande arbetsmarknad eller individuella förhållanden som under rådande omständigheter inte gör det möjligt att arbeta (men som inte är tillräckliga för att få del av socialförsäkringen). Det finns i kolumn 9 personer som är arbetslösa, står till arbetsmarknadens förfogande, söker arbete i den utsträckning som krävs för rätt till ersättning från a-kassa eller men som inte vill arbeta (och därför undviker det). Två svagheter rörande personer som är osynliga i statistiken Sjukförsäkringen och förtidspensionen är på sätt och vis konstruerad med två enkla tankar som grund: –antingen är man frisk och då arbetar man (om man är ) –eller också är man sjuk och ska man få dels vård och dels ersätt- ning för sitt inkomstbortfall. I praktiken är det sannolikt väldigt många medborgare, som inte passar in i så svart-vita och enkla kategoriseringar. Det medför bl.a. följande två svagheter: Var finns personer med arbetsoförmåga av andra skäl än sjukdom? Befolkningen påstås finnas i kolumnerna 2 tom 9. har de utan arbetsförmåga begränsats till sådana med orsaken sjukdom eller ohälsa. Sannolikt är försäkringen utformad så att arbetsförmågebegreppets teoretiska och praktiska definition är ett av de fundamentala problemen i försäkringen. Hur många och vilka finns i kolumn 4? Det kan finnas många personer som vid sjukdom inte har någon sjuklön eller någon annan ersättning alls. Studerande kan vara vanliga exempel på detta. Det är dåligt med statistik över sjuk- löner. Det torde vara ännu sämre med statistik över när personer som inte kan få sjuklön är sjuka. Denna svaghet torde emellertid ha mycket svag koppling till utredningens huvudproblem: sambandet mellan sjuk- försäkring och förtidspension. Hur hanteras sjuknärvarande personer? Det påstås ibland, att personer är i arbete, trots att de borde vara hem- ma pga. sjukdom. De arbetar kanske för att de känner sig oumbärliga på jobbet, eller för att de inte har råd att mista en karensdags inkomst. I den här promemorian anses de ha arbetsförmåga, eftersom de uppen- barligen arbetar trots sin sjukdom. De finns således i kolumn 2 eller 3. Kolumn 5 innehåller personer med och utan rehabilitering Sannolikheten att en person i kolumn 5 ska hamna i kolumn 6 eller 7 beror för många sjukpenningtagare bl.a. på i vad mån man lyckats åstadkomma ett bra rehabiliteringsprogram eller ej. Ett bra sådant pro- gram ökar sannolikheten för återgång till arbete och minskar risken för överförande till förtidspension. Det är en svaghet att kolumn 5 inte skil- jer ut dessa förhållanden. Kolumn 5 skulle behöva delas upp. Bedöm- ningen är emellertid att modellen (presentationstekniskt sett) skulle bli för tung med fler än 10 kolumner. Följande flöden, hämtade från Tablå 1, representerar sådan överflytt- ningar av individer mellan olika kategorier, eller kolumner, som får ef- fekt i form av ökade kostnader för statens sjukförsäkring och förtids- pension. Har ej arbetsförmåga p.g.a. sjukdom och arbetar (vitt) arbetar ej (vitt) p.g.a. (mht bl.a.) fem stora: ö1-------------- à (som indirekt kommer från kolumn 2. à (som indirekt kommer från kolumn 3. mindre: ö7------------------------------------------------------------------- Flödena ö1 och ö2 representerar det traditionella inflödet till systemet. Skillnaden mellan flödena ö1 och ö2 är att det förstnämnda är mindre påverkbart, i den meningen att det oftast rör sig om uteslutande medi- cinska orsaker. Det är också enligt vår mening personer som kommer in i systemet via ö2 som sedan går vidare i karriären genom ö3-ö5. Flödet ö1 påverkas i första hand av arbets- och hälsorelaterade faktorer (tablå 2). Flödet kan minskas exempelvis genom att förlänga sjuklöneperioden, arbetsmiljöarbete samt genom allmänna folkhälso- höjande åtgärder. Flödet ö2 påverkas i stor utsträckning av regelverket och dess tillämpning (tablå 3) samt av reservationslönens storlek (tablå 4). Det är i mångt och mycket p.g.a. detta flöde som behovet av inslag av själv- risk och kontroll finns. Flödet kan därutöver minskas genom ett batteri av åtgärder, som alla är svårnådda (= politiskt och administrativt in- vecklade och svårhanterliga). Som exempel kan nämnas förebyggande åtgärder riktade mot arbetsplatser eller andra mer allmänna preventiva insatser. I mångt och mycket hänger dock frågan i första hand ihop med hur individerna hamnat i kolumn 3, dvs. Det är dock inte säkert att flödet ö2 minskas bäst på detta sätt. Man kan tänka sig, att det vikti- gaste är en allmän attitydpåverkan redan för personer i kolumn 1. De attityder till arbetslivet man har när man först kommer in på arbets- marknaden ses därvid som grundläggande. främst av föräldrarna, av syskon och kamrater, av skolan och av mass- media. Flödena ö3, ö4 och ö5 är kärnan i den frågeställning som utred- ningen lämnat oss i uppdrag att belysa. Storleken på dessa flöden på- verkas av den administrativa tillämpningen av kriteriereglerna (se ovan samt Tablå 3) och sjukvårdens och rehabiliteringens administration och effektivitet (Tablå 8). Naturligtvis påverkar även sådana faktorer som har betydelse för inflödet till systemen (se t.ex. Tablå 2) och inte minst hela spektrat av incitament (Tablå 4). Flödet ö6 och ö7 torde kunna omfatta personer med lång historia i sjukvårdssystemet eller med akut uppkomna allvarliga hälsoproblem. Det är svårt att se hur dessa flöden kan minskas genom åtgärder från den offentliga sektorns sida. Flödena ö8 och ö9 torde också främst omfatta personer med lång historia i sjukvårdssystemet eller i andra ersättningssystem. De kan ha varit sjuka under långa perioder eller haft annan ersättning och de kan återkomma in som kostnader för försäkringen genom beslut efter en kortare tids arbete. Dessa flöden kan i någon mån minskas genom sam- ma metoder som flödet ö2. Flödet ö10 torde omfatta främst personer med grava medfödda (eller tidigt förvärvade) fysiska eller psykiska handikapp. Flödet kan minskas genom ny teknik, som underlättar för handikappade att arbeta och genom ökat utbud av arbeten från t.ex. sida. Flödet kan knappast minskas genom försäkringsrelaterade åtgärder (utöver ändra- de regler eller praxis). Flödet ö10 är relativt litet i antal människor räknat, men är långsiktigt mycket kostsamt. Det är möjligtvis mer kon- struktivt att inte fokusera på ö10, utan snarare på ö2 & ö11. Flödet ö11 kan vara det mest väsentliga att söka hålla under kon- troll, om man vill värna om minskade kostnader och ökade intäkter till systemet. Det är inte lätt för staten att påverka arbetsförhållandena, så att fler trivs med sina jobb. Går det att identifiera var på arbetsmark- naden kolumn 3 finns? Eller hos vilken del av den arbetande befolk- ningen? Sannolikt handlar det i första hand om fel person på ett jobb, eller fel jobb, dvs. är det kombinationen arbete–anställd som är proble- met, snarare än att det finns arbeten som alla skulle uppleva som dåliga jobb. Vilken försämrande inverkan har det att personer stannar för länge i jobb de inte trivs med – och att de därmed blir sjuka i ökad omfattning? I egentlig mening är flödet ö11 inte ett samband mellan sjukförsäkring och förtidspension? Vår bedömning är emellertid att mycket av grunden för nämnda samband läggs redan i detta flöde. Flödet ö12 har gått ett steg längre än ö11. Karriären i vårdsvängen har just börjat. Nästa steg är ofta det kostnadskrävande flödet ö1. Kan man få flödet att gå tillbaka enligt ö13, så är det visserligen kortsiktigt bra, men det krävs att flödet går till kolumn 2 för att vara långsiktigt hållbart, utan stor risk för stora kostnader. Därför är även ö13 markerad som ett potentiellt kostnadsökande flöde, trots att det borde motverka har mycket sagts om hur socialförsäkringsadministra- tionen sedan införandet av sjuklöneperioden tappat information om korta sjukfall. Information om dessa korta sjukfall antas vara viktig för att på ett tidigt stadium upptäcka riskbeteenden för framtida lång sjukfrånvaro. I teorin är informationsförlusten besvärlig. Emellertid är informationsförlusten inte fullständig. Väl upparbetade kontakter med arbetsgivare skulle i de flesta fall kunna ge ungefär samma information, till ömsesidig nytta och arbetsgivaren. Ett tillkom- mande faktum är att storleken på den informationsmängd som all frånvaro under sjuklöneperiod sammanlagt utgör gör den svårhanterlig. Frågan är hur denna information kan användas, eller hur den faktiskt användes ? De flöden som beskrivits är i många fall av förklarliga skäl svåra att storleksbestämma. Icke desto mindre är det värt ett försök. Flödena ö1 och ö2 kan inte särskiljas till sin storlek. I den redovisade modellen har vidare förutsatts att flödet in i sjukpenningen eller förtidspensionen endast sker från vänster, dvs. personer som antingen uppnår tillräck- lig ålder för rätt till ersättning och därefter direkt kommer in i systemet och personer som kommer från arbete. Skälet till denna förenkling grundar sig på att principen för ersättningarna är att det ska ha uppstått ett inkomstbortfall. I praktiken vet vi att av de (lång- tids-)sjukskrivna är arbetslösa dvs. i praktiken kommer från kolumn 9. Flödena är vidare svåra att beskriva eftersom kategorin med personer som uppbär sjukpenning är instabil. Man kan uppskatta att netto- ökningen av antalet pågående sjukfall de senaste dryga ett och ett halva åren motsvarat mellan 30 000 och 50 000 fall per tolvmånadersperiod. avslutades ca 570 000 sjukfall vilket innebär att någonstans mellan 600 000 och 620 000 sjukfall påbörjades .