sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — I de kartläggningar som gjorts av långtidssjukskrivna kan konstate- ras att för åtminstone två stora grupper, sjukskrivna för besvär i rörel- seorganen och för de som är sjukskrivna för psykiska besvär är många berörda om vi utgår ifrån ett individperspektiv. I det följande kommer skattningarna av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering utgå ifrån att behovet ser olika ut för olika sjukskrivningsorsaker och att behovet är olika beroende på hur länge någon varit sjukskriven. Bland de indi- vider som är sjukskrivna sedan någon eller några månader kommer många att tillfriskna enbart utifrån adekvat medicinsk behandling och därefter kunna återgå i arbete utan ytterligare stödinsatser från arbets- givare eller samhälle. Bland de mer långvarigt sjukskrivna ser behovet annorlunda ut och är förmodligen mer omfattande. I nedanstående tabell redovisas en grov indelning av arbetshinder utifrån den senaste rikstäckande undersökningen av pågående sjuk- skrivningar (. Arbetshinder fördelar sig olika beroende av hur länge sjukskrivningen varat. Sjukskrivning på grund av graviditets- besvär är exempelvis vanligare vid kortvariga sjukskrivningar än vid långvariga. Vid en bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabi- litering är det nödvändigt att ta hänsyn till detta. Olika arbetshinders andel av pågående sjukskrivning . 1999 fördelade på olika sjukskrivningslängd (dagar) i procent. Psykisk sjukdom, missbruk 88 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses SOU 2000:78 I den skattning som görs nedan av behov av arbetslivsinriktad rehabi- litering bland sjukskrivna har jag i huvudsak utgått från en specialstudie om behovet av rehabilitering bland personer med besvär i rygg och nacke. Studie har gjorts med hjälp av Riksförsäk- ringsverket (jfr bilaga 5). Vid en månads sjukskrivning fick individen själv bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering. Efter 28 dagars sjukskrivning bedömde av de sjukskrivna att de hade ett sådant behov. För övriga gällde att de inte behövde några åtgärder. Behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är olika vid olika tidpunk- ter och olika för de olika arbetshindren. För att inte överskatta behovet har utredningen därför antagit för flertalet arbetshinder att har ett sådant behov men inte ökat andelen ju längre sjukskrivningen pågått. För vissa typer av besvär har utredningen bedömt att inget eller ett mindre behov av arbetslivsinriktad rehabilitering finns, exempelvis för sjukskrivning på grund av graviditetsbesvär. I nedanstående tabell 3 har använts det genomsnittliga antalet avslutade sjukperioder . I genomsnitt har under perio- den mer än 370 000 sjukskrivningsperioder/år avslutats som varat 30- dagar eller mer. Drygt 150 000 av dessa avslutade sjukskrivningar har varat mellan 1–2 månader. Genomsnitt av antal avslutade sjukperioder i olika sjuk- fallslängder som överstiger . Gör vi på motsvarande sätt en beräkning för pågående sjukskrivningar får vi en skattning av antalet individer som vid en spe- ciell tidpunkt bedöms ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. I nedanstående tabell har inte heller behovet av arbetslivsinriktad reha- bilitering räknats upp för de riktigt långa perioderna. SOU 2000:78 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses 89 Bedömt antal individer i pågående långtidssjukskrivningar med behov av arbetslivsinriktad rehabilitering (dec. Vid en samlad bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilite- ring utifrån ett individperspektiv är min bedömning att mer än 100 000 individer av de pågående drygt 200 000 långtidssjukskrivna har ett behov av mer sammansatta insatser än bara medicinsk behandling. Utöver denna uppgift kommer den försäkring som jag föreslår också att få ett ansvar för att skynda på att aktiva insatser kommer till stånd i alla sjukfall, vilket kommer att beröra ytterligare ett antal individer. Arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas allt senare Det faktum att många individer har behov av arbetslivsinriktad rehabi- litering skall ställas i relation till att få långtidssjukskrivna personer får sådana insatser och att insatserna dessutom kommer allt . I en särskild studie av RFV och försäkringskassorna jämfördes sjuk- fall som varat . Individerna har sedan följts som längst. Undersökningen visar att av de långtidssjuk- skrivna individer, som varit sjukskrivna , påbörjat arbets- livsinriktad rehabilitering . Andra slutsatser från undersökningen är att de arbetslivsinriktade åtgärderna kommer igång allt . Den genomsnittliga tiden till dess att påbörjar en arbetslivsinriktad åtgärd har förlängts med . –1993 var den genomsnittliga tiden ca medan den hade ökat . Av undersökningen framgår också att andelen kvinnor bland de långtidssjukskrivna har ökat och att utbildning som rehabiliterings- 90 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses SOU 2000:78 åtgärd har halverats från perioden –1993 jämfört med . An- delen som påbörjat utbildning som rehabiliteringsåtgärd sjönk från till trots att just utbildning visat sig vara en betydelsefull åtgärd. Mer rehabilitering leder till färre förtidspensioner I en uppmärksammad studie utförd vid , institutio- nen för klinisk neurovetenskap, enheten för personskadeprevention, har utvärderats rehabilitering av patienter med kranskärlssjukdom, patien- ter med astmasjukdom och patienter med besvär från ryggkotpelaren. Av resultaten framgår att en mer omfattande rehabilitering krävs för att uppnå effekter i gruppen med ryggbesvär. Bland de som förtidspensio- nerats eller varit långtidssjukskrivna för luftvägssjukdomar var det få som genomgått rehabilitering, trots att de själva ansett sig vara i behov av sådan. Effekter av rehabilitering och förebyggande insatser för sjuk- skrivning och förtidspension i gruppen med kranskärlssjukdom visade sig först året efter behandlingsåret jämfört med en kontrollgrupp. En samlad bedömning av forskningsgruppen är att ca 50 000 för- tidspensioner hade kunnat undvikas om en fördjupad rehabilitering hade kommit till stånd. Metodiken finns men insatserna har inte orga- niserats runt om i landet. 3.5Utbudet av rehabilitering är otillräckligt och ojämnt fördelat Mindre än hälften av försäkringskassornas i och för sig relativt begränsade medel för köp av arbetslivsinriktade tjänster används till aktiva åtgärder. Utbudet av rehabiliteringstjänster och aktiva insatser varierar kraftigt över landet dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land. Lämpliga rehabiliteringsåtgärder saknas på många orter för psy- kiskt funktionshindrade, stress m.m. SOU 2000:78 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses 91 Mindre än hälften av försäkringskassornas medel för köp av tjänster används till aktiva åtgärder I den kartläggning som utredningen gjorde i samarbete med och försäkringskassorna kunde kon- stateras att det fanns drygt 650 olika avtal träffade mellan försäkringskassorna och de nu drygt 350 olika producenterna av arbetslivsinriktad rehabilitering. Avtalen omfattar i huvudsak kartlägg- ning av behov, aktiverings- och träningsprogram, arbetsprövning och utbildning. Huvuddelen av avtalen är inriktade på kartläggning av behov av rehabilitering. Vid en genomgång av drygt 16 000 olika köp av tjänst för arbetslivsinriktad rehabilitering 1999 kan noteras att mindre än hälften av köpen avsåg aktiva åtgärder. av de köpta tjänster- na avsåg utredningar kring förutsättning för arbetslivsinriktad rehabili- tering eller underlag för bedömning av rätten till sjukpenning. Endast sex försäkringskassor använder mer än hälften av tilldelade medel för aktiv åtgärder. Fördelningen framgår nedan av figur 6. Fördelning av köp av tjänst 1999. Källa: RFV. 92 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses SOU 2000:78 Kartläggning av behov för personer med besvär i rörelseorganen är vanligast. På en öppen fråga till försäkringskassorna om vad som sak- nas framkommer att flera kassor saknar utbud av rehabiliteringstjänster som kan ta sig an personer med sammansatta problem, språkproblem, psykosomatiska besvär och stressrelaterade sjukdomar. Det saknas även utbud för hjärtrehabilitering och program för gravt överviktiga. Antalet avtal i storstadsregionerna (, och ) är i genomsnitt ca 100. För övriga kassor är det genomsnittliga antalet avtal 22. Antalet avtal är visserligen inget bra mått på hur utbudet av arbets- livsinriktad rehabilitering ser ut, men ger ändå en viss fingervisning om att utbudet förmodligen är mer differentierat i storstäderna än landet i övrigt. Försäkringsbolaget bedriver ett särskilt affärs- område inom ramen för den kollektivavtalade sjukförsäkringen för pri- vata tjänstemän m.fl. I samarbete med arbetsgivare och försäkrings- kassa förmedlar och delfinansierar SPP arbetslivsinriktad rehabi- litering. SPP kartlägger därför regelmässigt rehabiliteringsproducenter runt om i landet. Den senaste kartläggningen, som gjordes , begränsades i huvudsak till internatbaserad arbetslivs- inriktad rehabilitering och visade att det finns ett 60-tal internatbase- rade anläggningar i landet. Enligt SPP:s sammanställning erbjuder mer- parten av de internatbaserade producenterna rehabilitering eller utred- ning för personer med besvär i rörelseorganen. Av sammanställningen framgår att internatbaserad rehabilitering inte finns i varje län även för så stora sjukdomsgrupper som rörelseorganen och psykiska besvär. Ett mindre antal aktörer är specialiserade på stressrelaterade sjukdomar som enligt SPP är ett växande problem för deras försäkrade. Hjärt- och lungsjukas riksförbund har för genomfört en rikstäckande kartläggning av rehabiliteringsverksamheten för patien- ter med kranskärlssjukdom. Den första kartläggningen genomfördes och den andra 1999. Sammanlagt har 78 sjukhus med primärt rehabiliteringsansvar för personer med kranskärlssjukdom deltagit i undersökningen. Föreningen skriver att det är väl belagt att dagens mediciner och kirurgiska ingrepp, som by-pass operation eller ballong- vidgning, påverkar symptomen. För att påverka själva orsaken till sjuk- domen måste det till livsstilsförändringar på områden som rökning, kost motion och stress. Undersökningen 1999 visade på stora regio- nala skillnader i vad som erbjuds patienterna i samband med konsta- SOU 2000:78 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses 93 Inom samma landsting finns stora variationer kring rehabiliteringen av denna grupp av patienter. kommer med undersökningen som grund arbeta vidare lokalt för att höja kvaliteten och utbudet i rehabiliteringen för denna grupp. En ny undersökning kommer att genomföras . () har gjort en upp- följning av yrkesinriktad rehabilitering vid med särskilda resurser (AMI-S) som visar var utbud finns, men inte när och hur behoven tillfredsställs. Uppföljningen visar att särskilda resurser för hörselskadade finns på fem orter i landet. Upptagningsområdet omfattar flera län. För döva arbetssökande finns särskilda resurser på ett ställe i landet (). För synskadade och för rörelsehindrade finns resurser lokaliserade till nio orter. Resurser för service till arbetssökande med psykiska, intellektuella och socialmedicinska handikapp finns i alla län. AMS konstaterar att resurstäckningen för synskadade och psykiskt arbetshandikappade har den högsta behovstäckningen. De särskilda resurserna för rörelsehindrade är inte dimensionerade för att täcka ser- vicebehovet för hela målgruppen. För handikappgrupperna hjärt- och lungsjuka () och andra somatiska arbetshinder () finns inga särskilda resurser överhuvudtaget när det gäller yrkesinriktad rehabili- tering. Det kan noteras att länsarbetsnämnderna nu omorga- niserar och integrerar AMI-kompetensen i organisationen för handled- ning/rådgivning i allmänhet. Vilken effekt det får på särskild kompe- tens för funktionshindrade är svårt att nu bedöma. () har utvärderat rehabiliteringen för psykiskt funktionshindrade. En av slutsatserna av den utvärderingen var att den enskildes bostadsort i regel avgör om han eller hon erbjuds lämpliga arbetslivsinriktade åtgärder. av de som sva- rade på RFV:s enkät uppgav att det endast i liten utsträckning eller inte alls fanns lämpliga rehabiliteringsåtgärder för psykiskt funktionshind- rade på orten. konstaterar i sin utvärdering av Psykiatrireformen (Välfärd och valfrihet? SoS 1999:1) att en del utvecklingsarbete pågår i landet men att det fortfarande finns stora regionala skillnader. Även i en tidigare utvärdering av den specialiserade psykiatrins innehåll och kvalitet (SoS 1998:8) konstateras att den psykiatriska vårdens utform- ning, innehåll och kvalitet varierar i landet. Specialistläkare inom såväl barn- och ungdomspsykiatri som i allmänpsykiatri saknas särskilt utan- för storstäderna. Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att resursutbudet varierar kraftigt över landet, dels mellan olika kommuner, dels mellan stad och land. För sådana sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorga- 94 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses SOU 2000:78 nen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är även ojämnt för de grupper som är i behov av reha- bilitering för hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. När det gäller dessa besvär sak- nas fortfarande både utbud och metoder. Vidare kan konstateras att det genomgående saknas systematiska beskrivningar om väntetider för olika insatser, utbud av rehabiliteringsproducenter och efterfrågan när det gäller olika typer av rehabilitering. 3.6Väntetider inom sjukvården försenar rehabilitering Enligt en mindre undersökning som utredningen gjort framgår att den genomsnittliga väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker är 6 månader (3–18 månader). En stor del av individerna är sjukskrivna. väntetidsbas visar på stor variation över landet när det gäller väntetider till dels mottagningar, dels be- handlingar. Väntetiderna för personer utan förtur varierar mellan 0–. Väntetider i sjukvården är ett växande problem som diskuterats alltmer . Att bättre kunna redovisa väntetider inom olika medicinska specialiteter och mellan olika sjukvårdshuvudmän är enligt utredningen nödvändigt av flera skäl. Dels för att kunna göra priori- teringar och bättre planering av vården men också för att patienter ska få ökade möjligheter till aktuell information om väntetider i vården. Motsvarande behov av kunskaper om tillgänglighet eller utbud finns för exempelvis rehabilitering av missbrukare eller psykiskt funktions- hindrade. Utredningen genomförde en mindre undersök- ning av väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortoped- kliniker. Av de svar som inkommit kan konstateras att den genomsnitt- liga väntetiden för bedömning är 6 månader (3–18 mån). En stor del av individerna var sjukskrivna . I sammanhanget kan också nämnas en mindre stickprovsundersök- ning vid i som genomförts . Av undersökningen framkom att av de individer som stod i kö för operation av ortopedisk eller kirurgisk åkomma var sjuk- SOU 2000:78 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses 95 I minst en femtedel av fallen förväntades sjukskrivningen påverkas av operation. Försäkringens kostnader för individerna beräk- nades till och själva ingreppen beräknades till . I en annan undersökning vid ortopedkliniken i var drygt 40 pro- cent av de som stod i sjukvårdskö sjukskrivna. pågår det ett projekt med syfte att skapa en nationell väntetidsdatabas för information och upp- följning av vårdens tillgänglighet. Databasen, som är under uppbygg- nad, redovisar väntetider inom olika specialiteter. I bilaga 5 redovisas för ett urval väntetider för olika specialiteter som berör rehabilitering. Generellt gäller att man bör vara försiktig vid tolkningen av dessa siffror eftersom det råder betydande osäkerhet om hur pass jämförbara uppgifterna är. Det gäller främst jämförelser mel- lan olika sjukhus. Några slutsatser som kan dras är emellertid att vän- tetider till mottagningar och behandlingar varierar stort över landet. väntetider till mottagning/undersökningen ligger på 2–, medelvärdet är . När det gäller väntetider för behandling varierar dessa mellan 0–, medelvärde strax . De nu angivna uppgifter gäller patienter utan förtur. Enligt utredningens mening bör väntetiderna inom sjukvården kunna kortas, t.ex. med bättre bemanning och högre effektivitet i hälso- och sjukvården samt snabbare handläggning av de medicinska bedöm- ningarna. Här är det viktigt att ny kunskap om såväl undersöknings- som behandlingsmetoder sprids. SBU () har i sin senaste rapport i ryggen ont i nacken pekat på att vanlig röntgen tillför föga av betydelse under den första måna- den av ryggsmärta. Många patienter ställs tidigt i kö för att röntga ryggen trots att den kliniska nyttan är svag eller saknas helt. 3.7Arbetsgivaren behöver stöd i rehabiliteringsarbetet Små och medelstora företag behöver professionellt stöd i sitt rehabiliteringsarbete. Företagshälsovården kan komma att spela en viktig roll i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I samband med beskrivning och kartläggning av behov av olika slag inom detta område kan det lätt framstå som att ingenting fungerar och att allt som görs är fel. Jag vill därför inleda med att efter diskussioner med parter, olika berörda och intryck via utredningens enkäter uttrycka 96 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses SOU 2000:78 att mycket av det som görs ute på olika arbetsplatser görs bra. Detta arbete innebär betydande insatser för att människor ska kunna fortsätta arbeta trots besvär och olika typer av funktionshinder. Tyvärr vet vi alltför lite om omfattningen av dessa vardagliga insatser. Möjligheten att göra verkningsfulla insatser varierar också med vilka resurser som arbetsplatsen har tillgång till och arbetsplatsens erfarenheter av arbets- livsinriktad rehabilitering. Vid exempelvis små arbetsplatser med 1–20 anställda inträffar en rehabiliteringssituation mindre ofta än vid en stor arbetsplats. Min utgångspunkt har därför varit att behovet av professio- nellt stöd vid de minsta arbetsplatserna är stort. Hur det ser ut vid mindre och medelstora arbetsplatser vet vi däremot mindre om. Utredningen har därför genomfört en kartläggning av små och medelstora företags behov av stöd i samband med en rehabiliterings- situation. En telefonintervju genomfördes med sam- manlagt 250 arbetsgivare. Majoriteten () av de intervjuade arbe- tade på företag med 20–99 anställda. En utförligare redovisning av denna undersökning finns i bilaga 5. Så många som av de intervjuade sade sig ha behov av professionellt stöd i samband med en rehabiliteringssituation. Hjälp att göra rehabiliteringsutredningar var en av de insatser som efterfrågades mest. Vidare kan noteras från undersökningen att de flesta () hade tillgång till företagshälsovård. Av dessa ansåg att stödet därifrån var tillräckligt. I undersökningen ingick även ett antal öppna frågor kring rehabilite- ringsarbetet. Av svaren kan följande slutsatser dras: förebyggande insatser är viktiga, ett ökat samarbete med är angeläget, företagshälsovårdens roll är viktig, nuvarande ansvarsfördelning ifrågasätts. Mer ansvar bör i stället ligga på , är den naturliga myndigheten att vända sig till i en rehabiliteringssituation. En annan undersökning som kan nämnas i detta sammanhang är Arbe- tarskyddsstyrelsens särskilda utvärderingsprojekt kring arbetsgivares erfarenheter av samverkan mellan kassan. Sammanlagt 900 intervjuer med arbetsställen i olika kategorier genomfördes . Utöver detta har även ett antal djup- intervjuer genomförts med arbetsgivare. Av de intervjuade arbetsgivar- representanterna ansåg ca hälften att de hade ganska goda kunskaper om frågor kring arbetsanpassning och rehabilitering. SOU 2000:78 Ohälsan ökar som hjälp och stödbehoven inte tillgodoses 97 minskade med företagsstorlek. I djupintervjuerna framkom att flertalet av dem som intervjuades ansåg att de inte själva hade tillräcklig kun- skap beträffande arbetsanpassning och rehabilitering. Det berodde dels på tidsbrist och tung arbetsbelastning, dels på att man hade få ärenden vilket medförde en relativt för att bygga upp en erfarenhets- bank. Inte heller verkar dess frågor att ingå i alla ledarskapsutbild- ningar. När det gällde kontakter med myndigheter hade arbetsgivarna lite olika erfarenhet av yrkesinspektionen, och hälso- och sjukvården. Vid arbetsplatser som saminspekterats (yrkesinspek- tionen och ) var kunskaperna om gällande regler bättre. Dessa arbetsplatser hade dessutom i större utsträckning särskil- da resurser avsatta för detta arbete. Vidare upplevdes kontakterna med sjukvården som problematiska. Det var inte ovanligt att man erfarit oenighet mellan olika läkare om vad en person klarar av. I många fall tyckte arbetsgivarrepresentanterna att det var bättre om läkare från företagshälsovården fick bedöma vad en person klarar av eftersom företagshälsovården kan sätta individens situation i relation till vad arbetet kräver. När det gäller ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och det offentliga svarade de flesta att det var rimligt att arbetsgivaren tar ett stort ansvar för anpassning och rehabilitering av anställda. Slutligen framkom av intervjuerna att tidsramarna för rehabiliteringsutredning- arna var i snävaste laget. Utredningen skall skickas till försäkringskas- san från det sjukfallet inleds. Det efterlystes också utbildning från om hur man ska göra rehabiliterings- utredningar. 4Arbetslivets förändring mot 2010- talet I föregående kapitel redogjordes för vilka hjälp- och stödbehov som finns . Hur ser då det framtida behovet ut? Frågan vill jag försöka besvara i detta kapitel där utredningen inledningsvis konstaterar att arbetslivet fortsatt kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck. Utredningen pekar först på vilka förändringar som är att vänta när det gäller arbetsmarknadens krav. Därefter redogörs för de demogra- fiska förändringarna. Kapitlet avslutas med utredningens slutsatser när det gäller rehabiliteringsbehovets innehåll. 4.1Förändringarna på arbetsmarknaden ställer nya krav Arbetslivet fortsatt kommer att präglas av ett starkt omvandlingstryck som riskerar att få konsekvenser i form av bl.a. ökad stressrelaterad belastning på individen, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för ohälsan kommer att öka även fortsättningsvis. Kraven, t.ex. i form av kompetens och flexibilitet, kommer att öka för alltfler i arbetslivet genom strukturomvandling och tek- nikutveckling. Utredningens kartläggning visar att arbetslivet fortsatt mot 2010 kom- mer att präglas av ett starkt omvandlingstryck, vilket inte i sig behöver vara negativt. Stressrelaterad belastning på individen kommer dock troligen även fortsättningsvis att bli en av konsekvenserna, oavsett om individen står inom eller utanför arbetsmarknaden. Betydelsen av psy- kiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan kommer därför att öka även fortsättningsvis. också att ändra karaktär för allt fler i arbetslivet genom struktur- omvandling och teknikutveckling. Vidare kan hög ekonomisk tillväxt antas ha en mera gynnsam effekt på arbetsvillkor och arbetsmiljö än låg tillväxt, främst när det gäller fysisk arbetsbelastning, anställnings- villkor och möjligheter till påverkan och inflytande. kan det antas att hög ekonomisk tillväxt leder till mera tidspress och högre mentala krav i arbetet och kan även antas skapa större spänningar mel- lan arbetsrollen och familjerollen När det talas om morgondagens samhälle avses villkor och känne- tecken som alltmer framträder i det framväxande arbetslivet och som varit mindre eller rent av frånvarande under den tidigare mer traditio- nella epoken industrisamhället.