sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Den inriktning och ambi- tion för hälsopolitik och folkhälsoarbete som kommit till uttryck i förslag lägger ett betydande ansvar på många olika statliga myndigheter och förutsätter även att det finns kompetens på regional och lokal nivå som utifrån lokala förutsättningar kan utveckla det förebyggande arbetet. I kapitel 26 har vi dessutom pekat på en lång rad områden som bör bli föremål för fördjupad forsk- ning. Den koordinering mot målen av insatser från olika samhällssektorer på nationell och lokal nivå som denna hälsopolitik förutsätter, kräver folkhälsovetenskaplig kompetens och gemensamma referensramar som det breda utbudet av möjliga åtgärder kräver lokala prio- riteringar baserade på lokal analys av exponeringsförhållanden och olika aktörers möjligheter att påverka dessa. De ökande kraven på att åtgärderna skall minska ojämlikheten och vara kostnads- effektiva innebär att vi dels måste tillämpa väl utvärderade metoder i det förebyggande arbetet och dels måste göra noggranna hälsokon- sekvensbedömningar av insatser med andra primära syften än preven- tion. I och med att målen formuleras i i termer av minskad exponering och sårbarhet ställer uppföljningen betydande krav på den epidemiolo- giska bevakningen av olika sjukdomsorsaker, deras fördelning i befolkningen och en förståelse för hur de påverkar varandras förekomst och effekter. 1 Kapitlet är skrivet av professor , . 780 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 27.2Kompetensbehov hos och andra statliga myndigheter Dessa krav har konsekvenser för den kompetens som bör finnas på olika statliga myndigheter, vid regionala kompetenscentra och i kommunerna. Kompetenskraven som den nya hälsopolitiken ställer på har redovisats i betän- kande SOU 2000:57 (avsnitt 6.1.8): Man behöver kompetens som kan analysera nationell och internationell hälsoutveckling med avseende på de hälsopolitiska målen kan analysera faktiska och potentiella hälsoeffekter av verksam- heten inom olika samhällssektorer kan analysera folkhälsans bestämningsfaktorer och kritisk granska forskning om dessa. kan analysera och kritisk granska vetenskaplig litteratur om effekter och tillämpbarhet av olika metoder i folkhälsoarbetet kan formulera och upphandla uppdragsforskning Utredningen konstaterar att det ställer höga krav på kompetensnivå hos personal som i många fall bör ha forskarutbildning men också på att samarbetet med regionala centra för forskning och praktisk folkhälsoarbete utvecklas vidare. Många andra statliga myndigheter har ansvar för områden med stor betydelse för folkhälsan men det råder oklarhet om vilken kompetens många av dem faktisk har för att förvalta detta ansvar. Sannolikt behövs förstärkningar och samarbete med och forsk- ningsinstitutioner för att öka precisionen i arbetet med deras bidrag till en förbättrad folkhälsa. Den fokusering av arbetet vid som föreslås för- utsätter att utveckling och implementering av vertikala folkhälsopro- gram i ökad utsträckning görs på regional och lokal nivå och att insti- tutets nationella stabsfunktion i stället vidgas. Att det operativa folk- hälsoarbetet skall bedrivas på lokal och regional nivå ställer ökade krav på infrastrukturen för detta arbete. Det finns en diskussion både om effektiviteten i lokala samhällsbaserade interventionsprojekt och om metoderna för utvärdering av dessa (SBU 1997), och detta har skapat ett växande behov av att pröva olika typer av interventionsprojekt på lokal nivå som kan bli föremål för en noggrann vetenskaplig utvärde- ring. Det behövs alltså både kraftfulla lokala förebyggande satsningar och institutionella resurser som kan utvärdera dem på ett kvalificerat Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 781 Att interventionsforskningen har fått så relativt begränsad omfattning jämfört med den etiologiska beror bl.a. på att det har sak- nats bra kontrollerade interventiva projekt av sådan styrka i interven- tionen att de har varit meningsfulla att utvärdera vetenskapligt. Kommunerna har ansvaret för många av de institutioner och verktyg som är centrala i folkhälsoarbetet: barnomsorgen, skolan, den fysiska planeringen, miljöarbetet, äldreomsorgen etc. Samtidig kan flertalet kommuner inte etablera lokal folkhälsovetenskaplig kompetens med den bredd och analyskapacitet som behövs. Mycket av den folkhälso- vetenskapliga kunskapen är inte lokal till sin karaktär. Kunskapen om samband mellan exponeringar och utfall och om olika metoders effek- tivitet är oftast av generell natur. Effektivt folkhälsoarbete måste ofta angripa flera orsaker och led i orsakskedjan . Ett framgångs- rikt tobaksarbete måste t.ex. utgå från den betydelse lokala arbetsmiljö- förhållanden och normbildningar i skolan kan ha, alkoholarbete bland ungdomar kräver vetskap om lokal tillgänglighet till alkohol etc. De faktiska exponeringsförhållanden, förekomsten av olika målgrupper, och olika instansers möjligheter att medverka i folkhälsoarbetet är också lokal. Därför krävs lokal analyskapacitet som dock sällan kan vara särskilt specialiserad. Dessutom behövs ökad samverkan med regionala centra med specialiserad kompetens inom folkhälsovetenskap och praktiskt folkhälsoarbete. Detta behov förstärks också i och med att växande stabsuppgifter minskar möjligheterna att ge det stöd till lokalt folkhälsoarbete som tidigare gavs bl.a. inom pro- grammens ram. Kommunernas behov gäller främst hur olika aktörer bl.a. inom barnomsorg och skola kan medverka och med vilka metoder detta bäst kan ske. 27.4Hälso- och sjukvårdens roll och behov av folkhälsovetenskaplig kompetens Hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet är viktig ur flera aspek- ter. Den är en viktig aktör i det förebyggande arbetet därför att den når ett mycket brett utsnitt av befolkningen inklusive de mest utsatta med individuell rådgivning om förebyggande hälsofrågor. Den har stor betydelse för sjukdomars sociala konsekvenser genom sin behandling, rehabilitering och funktion i förhållande till sjukförsäkringen. 782 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning konsekvenser av sjukdom är relaterade till individens sociala position och kan dessutom påverka det fortsatta sjukdomsförloppet. Det får därmed betydelse för ohälsans sociala fördelning. Hälso- och sjukvår- den är slutligen den enda instansen i samhället som löpande får en samlad bild av de hälsomässiga resultaten av samhällsutvecklingen och hälsopolitiken vilket ger den ett särskilt ansvar att på ett systematisk och tolkningsbart sätt söka förmedla denna bild till övriga samhället. Detta har gett anledning för huvudmännen att inom ramen för så kallade samhällsmedicinska enheter eller motsvarande etablera verksamhet som kan ansvara för olika uppgifter med motsva- rande kompetenskrav: analysera data från sjukvårdsregister och befolkningsenkäter för att skapa en regional och lokal bild av hälsoutvecklingen hos olika grupper och göra en relevant tolkning av den (epidemiologi) förmedla kunskap om effektiva metoder i det primärpreventiva arbetet och initiera program som tillämpar dem (hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande) utveckla och förmedla kunskap om de viktigaste exponeringsområ- dena i miljön och stödja kommuner och länsstyrelser i att värdera potentiella hälsoeffekter av verksamheten inom olika sektorer (arbets-, miljö- och socialmedicin) utvärdera lokala och regionala interventiva folkhälsoprogram (evaluering). Denna typ av kompetens har oftast samlats i samhällsmedicinska en- heter som flertalet landsting, , har sökt etablera. Aktuella kartläggningar av bemanning och kompetens på dessa verksamheter som har gjort talar dock för att det i flertalet landsting inte finns tillnärmelsevis den bredd på kompetensen som nämnts ovan. har under 1990- talet kartlagt hur landstingen förvaltar sitt folkhälsoansvar. Den sam- lade bild som framskymtar är en stor osäkerhet och en högst varierande utformning av de samhällsmedicinska verksamheterna. Brist på tydlig analys av arbetsuppgifter har medfört att kompetensbehoven har varit oklara och den faktiska bemanningen vad gäller folkhälsovetenskaplig kompetens är mycket olika. Specialistresurser när det gäller hälso- ekonomisk kompetens är t.ex. mycket sparsamt förekommande. Fram- för allt på regionnivå och i anslutning till folkhälsovetenskapliga uni- versitetsinstitutioner har det gått att rekrytera och etablera en mera stabil verksamhet med den breda inriktning som behövs, men även på dessa orter arbetar man på att finna den optimala formen för samverkan SOU 2000:91 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 783 mellan universitet och samhällsmedicinska funktioner på lands- ting/regionnivå. Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytter- ligare aktualiserats i takt med att olika sjukvårdsreformer genomförs. De har gjort det allt viktigare att beställarfunktionen i vården kan bedriva ett kvalificerat arbete med att analysera sjukvårdsbehoven i den befolkning som den ansvarar för. Att inom rådande ekonomiska ramar och lokala institutioner på ett optimalt sätt kunna beställa hälsa kräver en kombination av och ett nära samarbete mellan epidemiologisk, eko- nomisk och klinisk kompetens som de flesta landsting endast är i bör- jan av att etablera. Men det kan konstateras att denna kompetens till stora delar är lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folk- hälsoarbete och att en samordning av dessa funktioner därför kan vara rationell. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för fram- över kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en regional samordning är att föredra. Som har diskuterats i kapitel 26 om forskning bedrivs större delen av den epidemiologiska och interventiva forskningen på regional nivå vid universitet, högskolor och regionsjukhus. behöver samarbeta med både universitetsinstitutioner och prak- tiskt folkhälsoarbete på fältet. Det är av stort värde om en mera stabil regional struktur kan skapas som tillgodoser både landstingens och kommunernas behov av folkhälsovetenskaplig kompetens och Folk- hälsoinstitutets behov av regionala samarbetspartners för både praktik, forskning och kompetensutveckling. Den folkhälsovetenskapliga forskningen är lik den kliniska såtill- vida att den är beroende av ett nära samarbete med praktiken, både för sin tillgång till patienter i sin epidemiologiska forskning och till prak- tisk intervention på fältet för sin utveckling och utvärdering av nya metoder. Den är också lik den kliniska såtillvida att forskningsråds- finansieringen är avgörande men i de flesta fall långt ifrån tillräcklig. Flertalet större folkhälsovetenskapliga projekt är beroende av bety- dande finansiering från sjukvårdshuvudmännen, industrin eller statliga myndigheter. Det gäller särskilt den högt prioriterade interventiva forskningen som är beroende av att det finns en tillräckligt bra inter- vention att studera – vilket i sin tur är beroende av finansiering från kommuner och landsting. Därför är en samordning och utveckling på regional nivå av forskning, folkhälsoarbete och samhällsmedicinska funktioner i hög grad önskvärd. Sammantaget talar detta för att det behövs regionala satsningar på folkhälsovetenskaplig kompetens i sjukvårdshuvudmännens regi dvs. en utveckling av de samhällsmedicinska enheterna. Dessa kan med för- 784 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning del samordnas med regionala utvecklingscentra med forskningsanknyt- ning (se kapitel 26). Hur en regional samordning av de samhällsmedi- cinska funktionerna och utvecklingscentra skall åstadkommas bör dis- kuteras mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och utredas närmare. Syftet med denna utveckling är för det första att ge de statliga myn- digheterna med hälsopolitiska uppgifter regionala samarbetspartners som både kan förmedla kunskap om lokala behov och förutsättningar och vara en länk i förmedling av metodstöd etc. till den lokala nivån. Dessutom behöver kommunerna och lokala organisationer regionala samarbetspartners och specialiststöd. För att etablera kraftfulla inter- ventiva projekt som kan bli föremål för lämpliga forsknings- och utvär- deringsinsatser med vilka vi kan utveckla kunskapen om metodernas lämplighet ur medicinsk, etisk och ekonomisk synvinkel och för att stödja sjukvårdshuvudmännen i att utveckla beställarfunktionen behövs också en förstärkt folkhälsovetenskaplig kompetens på regional nivå. Utbildningen i folkhälsovetenskap har delvis något olika karaktär vid olika utbildningar i och utomlands men i huvudsak har man i både och valt, att inom ramen för fyraåriga högskole- utbildningar varav 1–2 är ren folkhälsovetenskap, inrikta utbildningar- na mot följande kompetensområden: Epidemiologi och biostatistik, dvs. den vetenskap som syftar till att studera förekomst av och orsaker till sjukdom och ohälsa och dess konsekvenser i befolkningen. Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande metoder, dvs. de inter- ventioner som bör användas för att påverka orsakerna till sjukdom och ohälsa i befolkningen på individ, grupp- och samhällsnivå. Hälso- och sjukvårdsadministration inkl. värdering av kliniska metoder och sjukvårdens funktion ur medicinskt, etiskt, ekonomiskt och samhälleligt perspektiv, samt metoder för att styra och admi- nistrera hälso- och sjukvårdsorganisationen. Inom varje av dessa huvudområden finns en mängd subspecialiteter relaterade till olika analysmetoder (epidemiologi, ekonomi m.m.), sjukdomar (infektioner, exponeringsområden (nutrition, fysisk miljö, psykosocial miljö etc.), preventionsmetoder, (hälsopedagogik, hälso- politik etc.) och tillämpningsområden (internationell hälsa, ledarskap etc.). Ingen av de existerande utbildningarna i har ett fullstän- digt utbud av alla de kompetensområden som är relevanta för att Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 785 utveckla och förvalta en bred hälsopolitik. Därför har det successivt växt fram samarbetsformer nationellt inom Konsortiet for Folkhälso- vetenskap som omfattar representanter från 18 högskolor och Univer- sitet och internationellt i inom ASPHER – in Region. Detta samarbete ökar studenternas valfrihet att utforma sin utbildning på det sätt de önskar. Det finns ett dussintal utbildningar i varav några är grundutbildningar för kandidatexamen och andra leder fram till magisterexamen. De kunskaper och färdigheter som förmedlas i dessa utbildningar har i huvudsakligen funnit användning inom tre typer av yrkes- uppgifter: Praktiskt folkhälsoarbete med hälsoupplysning och hälsoplanering på lokal nivå. Analys- och forskningsarbete inom universitet och högskolor, sam- hällsmedicinska enheter i landstingen, statliga myndigheter och medicinalindustri. Ledande och administrativa funktioner inom hälso- och sjukvård och hälsopolitik. De existerande utbildningarna tillfredsställer i ökande grad ett behov av praktiskt folkhälsoarbete och som forskningsförberedande utbildning. Behovet av personer med folkhälsovetenskaplig kompetens förefaller dock fortfarande mycket stort inom både sjukvårdsadministration, samhällsmedicinska funktioner på regional nivå samt inom kommuner och statliga myndigheter. Även industrin har ett stort behov av personer med epidemiologisk, biostatistisk och hälsoekonomisk kom- petens. Överhuvudtaget förefaller behovet stort av personer som kom- binerar grundläggande biomedicinsk och klinisk kompetens med omfattande epidemiologiska och hälsoekonomiska färdigheter. Denna typ av kompetens är viktig inom hälso- och sjukvårdsadministrationen och de samhällsmedicinska verksamheterna som i hög utsträck- ning saknar den. Det är ett problem att så få av de existerande folkhälsovetenskapliga utbildningarna har den profil som har nämnts. Av det dussintal utbild- ningar som finns, har många en inriktning mot hälso- pedagogik och hälsofrämjande arbete och endast ett fåtal en inriktning som omfattar alla tre huvudområden som nämndes ovan – epidemio- 786 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning logi, prevention och administration. Staten bör därför t.ex. i samband med kommande översyn av folkhälsoutbildningarna i landet göra inte bara en granskning av undervisningens kvalitet, utan också analysera utbudet i ljuset av vad hälsopolitiken kräver för kom- petens enligt överväganden och vad den framtida arbetsmarknaden skapar för behov och efterfrågan. Vik- tigt för det senare är att och i sina granskningar av den samhällsmedicinska verksamheten och det före- byggande arbetet tydliggör vilka kompetenskrav som skall gälla för att denna typ av verksamhet skall kunna utföras på ett adekvat sätt. Det har i underlagsrapport nr 14 till kommittén, Behov , utbud och utveckling avseende akademisk folkhälsoutbildning i , redo- visats en omfattande flora av akademiska folkhälsoutbildningar i lan- det, med sinsemellan mycket olika inriktning och omfattning. Det kan dock konstateras att det mångfacetterade behovet av framför allt kvali- ficerad epidemiologisk och hälsoekonomisk kompetens som vi pekat på ovan endast möts av ett fåtal av alla dessa utbildningar och med en kapacitet som knappast motsvarar behovens omfattning. Dessutom expanderar den folkhälsovetenskapliga och medicinska forskningen på ett sätt som tenderar att sysselsätta ett stort antal nyutexaminerade folkhälsovetare. Det aktualiserar behovet av en förstärkning av de folk- hälsovetenskapliga utbildningarna kvantitativt och med en inriktning som är anpassad till de allt mera avancerade analysuppgifter som en effektiv och flexibel förvaltning av både hälsopolitiken och hälso- och sjukvården kräver. Det är också nödvändigt att folkhälsovetenskap förstärks i andra utbildningar. Exempel på utbildningar där folkhälsovetenskap bör ingå i ökad utsträckning är i synnerhet läkarutbildningen men också andra utbildningar som vård- och omsorgsutbildningar, tandläkarutbildningen samt förskole- och lärarutbildningen. Den medverkan av ämnet i läkar- utbildningen och andra vårdutbildningar som finns, har också framhållits som otillräcklig av Högskoleverket.2 I kapitel 16 framhålls att människors kunskaper om hälsa och vård har förbättrats och kan antas förbättras ytterligare genom bl.a. den nya informationstekniken som underlättar för den enskilde att söka och finna kunskap. Individerna kan antas bli mer aktiva och bl.a. hämta information från hjälp Dig själv-böcker, videos och databaser och ständigt fråga efter mer. En grund för detta – förutom IT-tekniken och att allt fler webbsajter om hälsa utvecklas – är den successivt ökande andelen personer med högre utbildning och ökande krav på olika for- mer av information till följd av detta. Denna utveckling förutsätts ge individerna större förutsättningar att påverka den egna hälsan. finns risker i den pågående utveck- lingen. Dessa gäller informationens avhängighet av kommersiella intressen och den enskildes begränsade förmåga att kunna värdera informationen. Starka kommersiella intressen leder till behov av insat- ser från samhället för att öka möjligheterna för individen att kunna hitta och välja rätt. Här avses sådana tjänster och produkter med koppling till livsstil som individen kan påverka. Stora delar av det som påverkar hälsan, som levnadsvillkor och sär- skilda faktorer, t.ex. stressfaktorer av olika slag, ligger dock inte enbart på individnivån. I dessa fall är behovet av insatser från samhället angeläget för att garantera tillgång till saklig information till olika aktö- rer om hälsans bestämningsfaktorer och hur hälsan kan bevaras och stärkas respektive särskilda sjukdomar förebyggas. I kapitlet redovisas principiella synpunkter på saklig hälsoinforma- tion. Vidare anges olika kanaler för hälsoinformation. Kapitlet avslutas med en bedömning. 1 Kapitlet har skrivits av kommitténs sekretariat mot bakgrund av bl.a. ett underlagsmaterial av stabschef , . 28.2Saklig hälsoinformation – några principiella synpunkter Samhället bör tillhandahålla saklig hälsoinformation till medborgarna. Uttrycket saklig hälsoinformation markerar att det finns en skillnad mellan denna information och annan typ av hälsoinformation, t.ex. kommersiellt vinklad eller osaklig information. Frågan om saklig häl- soinformation rymmer minst två viktiga principiella aspekter. Dels en rättighetsaspekt som innebär att alla medborgare skall ha rätt att få veta vad som påverkar människors hälsa såväl positivt som negativt. Dels en metodaspekt, dvs. om det är etiskt lämpligt och effektivt att sprida hälsoinformation för att påverka människors beteenden i syfte att främja hälsa och förebygga sjukdomar. Rättighetsaspekten grundar sig på att alla människor skall ha likvärdiga möjligheter att få tillgång till fakta och kunskap om vad som är bra och dåligt för hälsan. Detta förutsätter i sin tur åtminstone två saker. För det första att information med fakta och kunskaper de facto finns något så när tillgängliga med rimliga uppoffringar för den enskilde. För det andra att någon står som garant för sakligheten, dvs. att fakta och kun- skaper är säkerställda så långt som möjligt på vetenskaplig grund. Den tekniska tillgängligheten har historiskt och ända dominerats av personlig information genom främst läkare och sjuksköterskor samt genom tryckt information. I och med utveck- lingen av etermedia och senare AV-teknik så har dessa tekniker också använts för hälsoinformation. Genom den nya IT-tekniken har möjlig- heterna att göra hälsoinformation tillgänglig revolutionerats, som mängden gör det hela mer svåröverskådligt och möjligheterna att särskilja den sakliga från annan hälsoinformation försvåras. Dessutom saknar stora grupper i samhället reell tillgång till Internet, främst äldre. Tillgången och användningen av Internet är fortfarande socialt skiktad. Den ekonomiska tillgängligheten kan bedömas som mycket god. Det offentliga har i hög grad genom skattefinansiering svarat för att tillhandahålla saklig hälsoinformation, dels genom olika produkter (broschyrer, affischer, böcker, video o.dyl.), dels genom olika offent- liganställda personalkategorier. Staten har främst tagit på sig ansvaret för produkterna, som tillhandahållits gratis eller till starkt subventione- rade priser. Rationella skäl som att är ett litet och relativt homogent land, produktions- och distributionsaspekter och begränsad tillgång till expertis talar också för en sådan ordning. Kommuner och landsting har svarat för att personal inom skolsystemet informerat ele- ver och att sjuksköterskor, läkare och hälsoupplysare inom hälso- och sjukvården har ansvarat för patientinformation och allmän hälsoupp- lysning. Även har bidragit till hög tillgänglighet och tro- värdighet för information kring alldagliga hälsoproblem. Tillgängligheten språkligt och etniskt ter sig mer problematisk. Språkligt är tillgängligheten i vissa fall dålig i bemärkelsen att fakta och kunskaper ibland är svårbegripligt presenterade. Det är även ett problem att den absoluta merparten av all hälsoinformation endast finns tillgänglig på svenska språket. I den mån översättningar gjorts till invandrarspråk är de bara undantagsvis också kulturellt anpassade. I detta sammanhang kan också tilläggas att synskadade och människor med dyslexi och andra lässvårigheter saknar tillgång till en anpassad hälsoinformation. Grunden för att säkerställa sakligheten måste bygga på etablerad veten- skap. Här kan graden av säkerhet variera dels mellan olika frågor, dels . Alla fakta kan inte stå sig i evinnerliga tider. skulle trovärdigheten snabbt urholkas om nya sanningar presenteras alltför ofta. Ett särskilt problem uppstår i samband med fakta som medför målkonflikter, t.ex. risken respektive nyttan med alkohol. Sakligheten vad avser hälsoinformationen i får bedömas vara av hög kvalitet. Jämfört med en del andra länder har för- modligen varit mer försiktigt med att ta ställning i vissa frågor, som t.ex. rekommendationer om att selentillskott kan förebygga cancer. Sakligheten påverkas sannolikt också av hur vetenskapliga fakta tolkas i relation till underliggande ideologiska värderingar.