sou · GOB386d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Utredningen anser att förekomsten av en liten grupp personer med ett i och för sig väl- grundat behov inte från ett samhälleligt perspektiv motiverar en gene- rell subventionering av dessa läkemedel. Utredningen kommer därför till slutsatsen att övervägande skäl i och för sig talar för att bl.a. nu aktuella läkemedel helt eller delvis bör lyftas ut ur den generella förmånen. Nämnden kan besluta att t.ex. läke- medel för behandling av övervikt endast skall subventioneras för en viss definierad patientgrupp. Utredningen anser det inte lämpligt eller möjligt att inom ramen för sitt uppdrag ta slutgiltig ställning till vilka enskilda läkemedel som bör lyftas ur förmånen. Av rättssäkerhetsskäl bör en systematisk genom- gång och bedömning av hela det befintliga läkemedelssortimentet genomföras enligt särskilda principer och kriterier. Utredningen har i avsnitt 22.4 redovisat vissa sådana grundläggande principer och krite- rier. Dessa principer och kriterier bör fastställas genom beslut av riks- dagen. Den nämnd som utredningen föreslår inrättandet av (se avsnitt 22.3) bör få i uppgift att med utgångspunkt i dessa principer och kri- terier genomföra en systematisk inventering och bedömning av det be- fintliga läkemedelssortimentet. Nämnden bör utforma allmänna råd som närmare vägleder läkemedelsföretagen i samband med ansök- ningar om subvention. Dessa allmänna råd bör innehålla anvisningar om hur en ansökan bör utformas och vilken dokumentation som bör åberopas i samband med ansökan. Den framtida läkemedelsförmånen 315 Det bör inte finnas något hinder för enskilda landsting att subven- tionera läkemedel som nämnden undantagit från förmånen till en viss grupp av patienter. 22.7Ett enkelt och begripligt förmånssystem –Förmånstrappan avskaffas och läkemedelsuttag blir i princip ald- rig helt kostnadsfria. –Patienten betalar den fulla kostnaden för läkemedel upp till den nuvarande högkostnadsgränsen och därutöver en fast expeditionsavgift på per läkemedel och expeditionstill- fälle. Avgiften över högkostnadsgränsen maximeras till per tolvmånadersperiod. –Barn i samma hushåll omfattas liksom nu av ett ge- mensamt högkostnadsskydd, vars beloppsgräns sänks till . –90-dagarsregeln för läkemedelsförskrivning bibehålles och för- månsperioden omfattar räknat från första läkeme- delsuttag. –Bestämmelserna angående läkemedelsuttag än en tolvmånadersperiod (särskilda skäl) revideras. En av utgångspunkterna i utredningens arbete har varit strävandena att utforma ett subventionssystem som är enkelt och begripligt för den en- skilde patienten. Den nuvarande läkemedelsförmånen med en kostnads- trappa i flera olika steg har – tillsammans med de praktiska tillämp- ningarna av referensprissystemet med små belopp som inte fick räknas in i det samlade förmånsvärdet – med rätta kritiserats för att vara svårförståelig. Den har dock fördelar i och med att lågkonsumen- ter av läkemedel får betala en proportionellt sett större andel av sina läkemedel än de patienter som har ett omfattande behov av läkemedel. I avsnitt 6 har utredningen redovisat berörda gruppers tillämpnings- problem med det nuvarande förmånssystemet. Det är naturligtvis fram- för allt patienternas/allmänhetens önskemål om enkelhet och begriplig- het som måste tillgodoses. Utredningen anser att det är en rimlig utgångspunkt vid utformningen av ett nytt förmånssystem att patienten i normalfallet utan svårigheter själv bör kunna förstå hur mycket hon eller han skall betala vid ett uttag av läkemedel. En ytterligare aspekt som måste beaktas i detta sammanhang är direktivens krav att det nya förmånssystemet som utredningen föreslår skall vara lätt att förklara och administrera. 316 Den framtida läkemedelsförmånen apotekens perspektiv väger sålunda tungt och måste beaktas i detta sammanhang eftersom ett krångligt system i olika avseenden innebär merkostnader för samhället. Utredningen har låtit göra en enkätundersökning till allmänhet, lä- kare och apotekspersonal om deras attityder och preferenser i synen på hur de ökande läkemedelskostnaderna skall kunna hanteras (se bilaga 3). Stora förväntningar finns på utredningen när det gäller åtgärder för att minska de offentliga utgifterna för läkemedel. Grundprincipen ba- kom den nuvarande förmånskonstruktionen, dvs. att de människor som är lågkonsumenter av läkemedel betalar en större andel av sina kostna- der än de svårt sjuka och grupper med kroniska sjukdomar, anses av de allra flesta vara riktig ur solidaritetssynpunkt. Det har också i olika sammanhang föreslagits att läkemedelsuttag aldrig skall vara helt gratis för att undvika hamstringseffekter och uttag som ej är medicinskt motiverade. Med hänsyn till att av de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen avser patienter med en total årlig läkemedels- kostnad finns inga stora vinster att hämta i ett samhällsekonomiskt perspektiv genom att göra förändringar i den nu- varande trappkonstruktionen utan en samtidig höjning av egenavgiften. Det är också oundvikligt att en sådan höjning skulle drabba de med- icinskt och/eller ekonomiskt redan utsatta grupperna. Det enda sättet att undvika en ytterligare belastning för dessa skulle därför vara ett alter- nativ som innebär en breddning av finansieringsbasen för läkemedels- förmånen, antingen genom en höjning av det första steget i trappan eller genom att även icke-konsumenter av läkemedel bidrar till finan- sieringen, t.ex. i form av en obligatorisk försäkring eller en läkeme- delsskatt. För att tillgodose kraven rörande enkelhet, begriplighet och minskad administration anser utredningen att en ny modell för läkemedels- förmånen bör införas där den nuvarande trappan med fyra olika steg antingen helt avskaffas eller alternativt bibehålls men endast består av högst två steg. Utredningen har övervägt ett antal principiellt olika modeller för ett nytt förmånssystem samt bedömt för- och nackdelar som redovisas i tabellen på nästa sida. Den framtida läkemedelsförmånen 317 Tabell 22.1 Modeller för ett nytt förmånssystem Stimulerar ej till kost- Enkelt att förklara och AUP upp till ett tak per Nuvarande system, men Nuvarande system, med Uttag som ej är medi- en avgift per recipe över kan drabba svårt sjuka % av AUP upp till ett ent och förskrivare, % av AUP och % av AUP och fast egen- subvention, kan drabba Kan påverka patient– 75, 50, 25, ) efter försäkring, privata lös- ningar eller via arbets- AUP = apotekens utförsäljningspris Systemet med en differentiering av subventioneringsgraden efter medi- cinskt värde och/eller sjukdomstillstånd används i andra europeiska länder, t.ex. , , och . Detta tillvägagångs- sätt har fördelar ur prioriterings- och rättvisesynpunkt, men kräver ett omfattande administrativt arbete och kontinuerlig uppdatering av aktu- ella listor över preparat och/eller indikationer. Erfarenhetsmässigt in- bjuder också sådana system till indikationsglidningar. Utredningen kan därför inte förorda en sådan lösning. Med utgångspunkt från data i den s.k. Jämtlandsundersökningen och med hjälp av statistikansvariga har omfattande simule- ringar genomförts för att bedöma effekterna av en förändring i för- månskonstruktionen och införande av en avgift även ovanför högkost- nadsgränsen. De dynamiska effekterna av sådana åtgärder kan ej till fullo förutses och det skall också påpekas att har jämförelse- vis låga läkemedelskostnader. Bedömningarna är baserade på en om- fördelning av de nuvarande utgifterna för läkemedel till föreslagen ny förmånskonstruktion. 318 Den framtida läkemedelsförmånen Utredningen har efter överväganden närmare analyserat följande alternativ/förslag till lösningar: –Ett första steg med full betalning i trappan eller en subventionering med hälften från början. –En eventuell höjning av högkostnadsgränsen . –En trappa i ett eller högst två steg. –En expeditionsavgift på 25, ovanför högkostnads- gränsen. Tabell 22.2 Modeller för simuleringar av förmånskonstruktionen (exkl. effekter av en sänkt högkostnadsgräns för barn) a) samt ytterligare två steg: ; Utredningen förordar modell D. Subventionering från det första recipet (modell B) anser utredningen inte vara förenlig med principen att det i första hand skall vara pati- enter med ett omfattande behov av läkemedel som skall skyddas mot höga kostnader. De kroniskt sjuka eller patienter med omfattande behov av läke- medel betalar , vilket sett i ett internationellt perspektiv är en mycket rimlig nivå. Utredningen föreslår införandet av en expeditionsavgift på per recipe över högkostnadsgränsen (se avsnitt 22.9), med en maximering av denna avgift till högst (25 läkemedelsposter). Därutöver kan tillkomma eventu- ella merkostnader för läkemedel som omfattas av referensprissystemet. Detta innebär i extremfallet en maximal kostnad för läkemedel inom förmånssystemet på , vilket måste anses vara en skälig nivå för att tillgodogöra sig de många gynnsamma effekter – lindring, symptomfrihet eller i bästa fall full hälsa – som läkemedel har. Den framtida läkemedelsförmånen 319 En egenavgift på av AUP över högkostnadsgränsen har övervägts, men får orimliga konsekvenser för patienter som står på mycket dyra preparat. En kombination av procentuell avgift och ett tak för avgiften över högkostnadsgränsen är dessutom komplicerad. För att bredda finansieringsbasen för läkemedel föreslås i stället att patienten betalar den fulla läkemedelskostnaden upp till den nuvarande högkostnadsgränsen samt därutöver en expeditionsavgift på (modell D). På så sätt kommer ett större antal patienter med ett mindre behov av läkemedel att få betala en högre avgift för sina läkemedel medan de som har de största behoven skyddas mot omfattande höjningar av egenavgiften. De med de största behoven får även i fortsättningen mycket stora subventioner för sina läkemedel. Av samhällets utgifter för läkemedel går som tidigare nämnts till patienter som har en årlig läkemedelskostnad . Tabell 22.3 Fördelning av läkemedelskostnaderna med föreslagen mo- dell för läkemedelsförmånen (kostnadsläge) med recept, % 0–1 800 801–5 000 001–10 000 001–20 000 001–50 000 001–100 000 001–200 000 001–300 000 Den föreslagna modellen ger en rimlig fördelning mellan olika läkeme- delskonsumenter, är lätt att förstå och administrera samt ger incitament för både patient och läkare att minska läkemedelskostnaderna när så är möjligt. Samhällsekonomiskt ger denna modell lägre kostnader än nuvarande system. Effekterna för samhället av den sänkta högkostnadsgränsen för barnfamiljer beräknas medföra en merkostnad på högst (av kostnaderna för förmånen; se avsnitt 35). 320 Den framtida läkemedelsförmånen I den nuvarande lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. finns vissa begränsningar vad gäller möjligheten att få ut läkemedel med högkostnadsskydd. Bland annat får en expediering enligt 6 § förordningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. inte omfatta större mängd läkemedel än som motsvarar det beräknade behovet eller, om lämplig förpacknings- storlek saknas, närmast större förpackning. Ny expedition får i princip göras tidigast (10 § samma förordning). Förskrivningen får dock expedieras om det föreligger särskilda skäl. Kostnadsreduceringen enligt lagen om högkostnadsskydd beräknas på den sammanlagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper , inte på det aktuella behovet av läkemedel . Den som kan åberopa särskilda skäl har därför möjlighet att innan förmånsperioden är slut ta ut läkemedel inom ramen för det gamla högkostnadsskyddet. Utlandsresa t.ex. är ett sådant särskilt skäl som innebär att den enskilde får ut läkemedel utan att ny beräkningstid för läkemedelsförmån börja löpa. Regeln om särskilda skäl medför emellertid tillämpningsproblem och tolkningen är inte enhetlig i landet. Det betyder att en del apotek inte kräver särskilt starka bevis för att den enskilde verkligen kommer att lämna landet och inte kan få tag på de läkemedel som han/hon behöver . Andra apotek är mera stränga i bedömningen av vilka bevis som krävs för att den enskilde verkligen skall lämna landet . Det är rimligt att personer, som verkligen skall lämna landet , får ut läkemedel som de behöver under bortovaron. Problemet skulle kunna lösas genom att en ny förmånsperiod påbörjas i de fall uttaget av läkemedel sträcker sig mer än över den löpande . En sådan ordning skulle dock medföra komplicerade avgiftsberäkningar. En ordning som skulle kunna rätta till de uppenbara missbruken vo- re att införa strängare krav på bevis. Utredningen föreslår att rege- ringen i förordning ändrar särskilda skäl till synnerliga skäl. Ge- nom en sådan ordning kommer det att ställas tydligare krav på den en- skilde att styrka att möjligheter verkligen saknas efter tremånaders- perioden att få ut nödvändiga läkemedel. Den framtida läkemedelsförmånen 321 –Patienternas egenavgiftsandel för receptförskrivna produkter in- om förmånssystemet föreslås ligga i intervallet 28–. Regeringen bör se över att egenavgiftsandelen ligger in- om föreslaget intervall. –Grundprincipen är att samtliga patientgrupper likställs när det gäller egenavgifter. –I de fall fullständiga läkemedelsförråd eller akutförråd inrättas vid vissa enheter inom de särskilda boendeformerna och i avan- cerad hemsjukvård (avsnitt 28.2) skall egenavgifter ej tas ut av patienten vid läkemedelsuttag ur dessa förråd. –Fakturering av läkemedel (inklusive egenavgifter) som förskrivs enligt 63 § smittskyddslagen (1988:1472) skall förenklas och ske direkt till landstingen som för alla andra läkemedel. Enligt direktiven skall det system som utredningen föreslår ha som en av sina utgångspunkter att läkemedelsförmånen till en viss del betalas av patienterna och att denna andel på ett enkelt sätt skall kunna hållas över tiden. Den modell som HSU 2000 föreslog utgick från att patienternas egenavgiftsandel av den totala läkemedelskostnaden skulle utgöra i fråga om förmånsberättigade läkemedel. Någon särskild utredning till stöd för denna bedömning presenterades emellertid inte av utredningen. I stället synes utredningen ha gjort en allmän bedöm- ning av vilken nivå som kan anses vara rimlig. Det bör i detta samman- hang noteras att i en rapport ansåg att är en optimal nivå för egenavgiftsandelen. Patienternas egenavgiftsandel i i fråga om förmånsbe- rättigade produkter har emellertid sjunkit under denna nivå och var 1999. har egenavgiftens andel legat på , men har stigit (,4, maj 24,4 och juni ) som kostnaderna för förmånen ökade kraftigt vilket torde vara en följd av att förmånssystemet ändrades . vände trenden åter och egenavgiftens andel sjönk till . Ett viktigt motiv för att patienternas andel av läkemedelskostna- derna nu föreslås öka är att nya betydelsefulla läkemedel utvecklas och därmed möjligheterna till avsevärt förbättrad terapi med avseende på livskvalitet, färre biverkningar etc. Som tidigare beskrivits är de nya läkemedlen förenade med höga kostnader. 322 Den framtida läkemedelsförmånen lets sida ökar och kan uppgå till för en en- skild patient (nya läkemedel för behandling av MS, reumatoid artrit, blödarsjuka, vissa cancerpatienter m.m.). Om utrymme skall kunna ska- pas för dessa nya läkemedel måste förutom de åtgärder som föreslagits beträffande en förbättrad förskrivning och användning även en höjning av patientavgifterna ske. Som framhållits är patienternas egenavgiftsandel i fråga om recept- förskrivna produkter betydligt högre i ett par av våra nordiska grann- länder där vissa läkemedel inte rabatteras och vissa endast omfattas av begränsad förmån. I är denna andel således och i . I och ligger motsvarande siffror under de svenska (respektive 15 pro- cent). Flera länder har uttalat intentioner och ambitionsnivåer i fråga om egenavgiftsandelen för receptbelagda läkemedel men adekvata sifferuppgifter är svårtillgängliga. Alla grupper av patienter med kroniska sjukdomar bör enligt utred- ningens uppfattning jämställas inom ramen för ett nytt förmånssystem. Det undantag som rått för insulinberoende diabetiker bör så- lunda avskaffas. Patienter med andra svåra sjukdomar kan lida brist på en endogen (kroppsegen) substans eller ha behov av ett läkemedel som är närbesläktat med de kroppsegna substanserna. Som exempel kan nämnas thyreoideapreparat (sköldkörtelsjukdomar), faktorpreparat vid koagulationsrubbningar, vissa vitaminer såsom B 12 vid perniciös ane- mi, kortisonpreparat vid allvarliga inflammationer, hormonpreparat av olika slag, adrenerga läkemedel vid astma, erytropoietin vid anemi (blodbrist) associerad med njursvikt samt dopamin eller dopaminlik- nande substanser vid Parkinsons sjukdom. Enligt prioriteringsriktlin- jerna är även andra läkemedel livsuppehållande vid vissa svåra sjuk- domar varför särbehandling inte längre bör ske för en viss patient- grupp. För patienter med begränsad sjukdomsinsikt eller bristande motiva- tion för läkemedelsbehandling bör dock landstingen även betala egen- avgiften. Ett särskilt motiv för att befria denna grupp från egenavgiften är att en delpopulation bland dessa riskerar att utgöra en fara, inte bara för sig själva utan också för andra i samhället, om inte läkemedels- behandlingen säkerställs. Här avses i första hand läkemedel vid psyko- tiska sjukdomstillstånd (neuroleptika). Smittskyddsläkemedel har tidigare betalats via särskilda anslag. Då landstingsanställda läkare förskriver läkemedel enligt denna lag skall apoteken få ersättning från ett anslag hos smittskyddsläkaren. För privatanställda läkare skall apoteken erhålla ersättning från ett anslag hos . Då kostnadsansvaret för läkemedel förs över till landstingen finns några skäl att ha speciella administrativa Den framtida läkemedelsförmånen 323 rutiner för en viss grupp av läkemedel. Sålunda kan smittskyddsläke- medlen faktureras landstingen direkt på samma sätt som gäller för alla andra läkemedel. Även för denna grupp finns särskilda medicinska skäl för befrielse från egenavgift, nämligen i vissa fall bristande motivation för läkemedelsbehandling och därmed en potentiell fara även för andra individer i samhället. För andra läkemedelsgrupper där utebliven läkemedelsbehandling kan leda till ökade sjukvårdskostnader, t.ex. p-piller, avgör de enskilda landstingen själva huruvida de vill betala egenavgifterna. Utredningen anser vid en samlad bedömning att egenavgiftsandelen för förmånsberättigade produkter som en allmän utgångspunkt minst bör kunna variera inom intervallet 28–. Regeringen bör år- ligen se över utvecklingen av egenavgiftandelens storlek och ta initiativ till en justering av beloppstalen inom förmånen om det angivna inter- vallet över- eller underskrids. Detta kräver riksdagsbeslut. 22.9En expeditionsavgift bör införas Utredningens förslag: En expeditionsavgift på tas ut för varje enskilt läkemedel (recipe) över högkostnadsgränsen. Denna avgift, som enbart utgår ovanför högkostnadsgränsen, maximeras till per tolvmånadersperiod. Utredningen har funnit belägg för att nuvarande system för läkemedels- förmånen där läkemedelsuttag är helt utan kostnad för den enskilde sedan högkostnadstaket uppnåtts och frikort erhållits är kostnadsdri- vande i sig (se avsnitt 3). Detta har också i viss utsträckning kunnat på- visas i fråga om det särskilda högkostnadsskyddet för vårdavgifter (se avsnitt 9). Utredningen anser som en allmän utgångspunkt att det är olämpligt att ett offentligt subventionssystem är utformat på så sätt att det finns inbyggda kostnadsdrivande element i systemet. Utredningen finner mot denna bakgrund att det är nödvändigt att införa en ny modell för förmånen där läkemedelsuttag ej är helt gratis. Flera tekniska lösningar kan därvid komma i fråga. Utredningen anser för sin del att en expeditionsavgift bör införas i syfte att dämpa den kostnadsdrivande effekt som är inbyggd i dagens förmånssystem när frikortet erhållits. Därmed tillgodoses en av de grundläggande utgångspunkter som varit vägledande i utredningens arbete med att utforma ett nytt förmåns- system – läkemedel bör i princip inte vara helt kostnadsfria. 324 Den framtida läkemedelsförmånen Det viktigaste motivet bakom införandet av en fast egenavgift (expeditionsavgift) är att påverka beteendet hos läkemedelskonsumen- ter efter det att högkostnadsgränsen har uppnåtts och då läkemedel enligt nuvarande ordning är helt gratis. En expeditionsavgift skulle en- ligt utredningens uppfattning påtagligt hämma det konsumtionsmönster som föreligger i samband med och efter det att frikort utfärdas. En expeditionsavgift kommer att motverka mindre angelägna uttag av läkemedel och uttag av läkemedel för säkerhets skull och därmed också bidra till att minska den omfattande kassation av läkemedel som förekommer (se avsnitt 12.2). Mot bakgrund av att motivet till expeditionsavgiften är att påverka ett visst beteendemönster bör den endast utgå efter det att högkostnadsgränsen har uppnåtts. Det antal patienter som uppnår maximal egenavgift utgör en mycket liten del, drygt en procent av befolkningen. Utredningen har bedömt att det inte är rimligt att dessa skall få ytterligare höjningar vid uttag av mer än 25 recipen per tolvmånadersperiod, varför ett kostnadstak på förordas för expeditionsavgiften. I och med att vissa av dessa patienter med många läkemedel befinner sig i de särskilda bo- endeformerna föreslås lättnader på annat sätt genom befrielse från egenavgift för de svårast sjuka (avsnitt 28.2). Vidare rekommenderas läkemedelsgenomgångar för att där så är möjligt nedbringa antalet läkemedel. 22.10Åtgärder för att skydda utsatta grupper –Alla kunder som köper läkemedel på recept skall erbjudas att få använda apotekskortet för delbetalning. –ges i uppdrag att utveckla apotekskortet till ett betal- och kreditkort för att underlätta delbetalningssystemet. –Delbetalningssystemet marknadsförs aktivt för att förhindra att nödvändig medicin ej tas ut. Ingen skall av ekonomiska skäl behöva avstå från att ta ut nödvändiga läkemedel. De förslag som tidigare framförts i utredningen har till syfte att genom åtgärder från många olika aktörer skapa utrymme för att vi i får tillgång till nya effektiva läkemedel och att dessa Den framtida läkemedelsförmånen 325 kan komma de mest behövande patienterna till godo. Samhällets sub- vention av läkemedel är betydande och för flera nya läkemedel som introduceras uppgår denna till per patient och år. En liten grupp patienter, omkring en procent av befolkningen, kommer att få betala maximal egenavgift, men det är också denna grupp som får de allra största subventionerna (se avsnitt 22.7). Den av utredningen föreslagna höjningen av gränsen för full betal- ning av läkemedel från nuvarande till samt expeditionsavgiften per recipe innebär en kostnadsökning för vissa grupper, vilket kan leda till svårigheter för dem som inte har beredskap för oväntade utgifter. En allmän utgångspunkt för utredningens arbete har varit att skapa ett så rent och okomplicerat förmånssystem som möjligt. Olika sär- regler bör enligt utredningens uppfattning i möjligaste mån undvikas. Även i den framtida läkemedelsförmånen bör enligt utredningens upp- fattning ytterligare särregler undvikas. Enligt den nuvarande läkemedelsförmånen finns endast vissa sär- regler för barn i samma familj. Vissa familjer, t.ex. ensam- stående föräldrar med infektionsbenägna barn eller barn med kroniska sjukdomar, kan komma att drabbas med den föreslagna höjningen av full betalning för läkemedel till samt en expeditionsavgift över denna gräns. Därför föreslås en sänkning av gränsen för det gemensamma högkostnadsskyddet för barn till (se avsnitt 22.9). Sedan gränsen för högkostnadsskydd () uppnåtts har utredningen föreslagit att en expeditionsavgift om tas ut för varje läkemedelsuttag. Ett högkostnadsskydd för sådana avgifter införs dock om . Som framgår av tidigare redovisat material (avsnitt 22.7) kommer få läkemedelskonsumenter upp till den maximala nivån . Det övervägande antalet patienter når således inte denna nivå sedan högkostnadsgränsen uppnåtts.