sou · GOB378d2 · 2001-01-01 00:00:00 — 5 Rehabilitering ger positiva effekter Rehabilitering har haft en starkt sektorsorienterad indel- ning (efter de olika huvudmännens grundansvar i medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering). I utredningens diskus- sionspromemoria anlades ett mer övergripande synsätt på reha- bilitering, där individen och rehabiliteringsprocessen sätts i centrum. Det är utifrån ett sådant synsätt som detta avsnitt visar att rehabilitering ger positiva effekter. Strikt traditionell vetenskaplig metod är svårt att tillämpa på de relativt komplicerade samband som en rehabiliteringsprocess innehåller. Ett antal rapporter och enskilda utvärderingsstudier ger dock stöd för att rehabilitering ger positiva effekter. En färsk analys av vetenskapliga artiklar om rygg- och nackont ger evidens för att symptom i ländrygg och nacke är resultat av sammansatta orsakssamband med inslag av psykologiska, sociala samt arbetsrelaterade faktorer. Dessa symptom är mycket vanliga i befolkningen. Utredningens analys ger sammantaget stöd för att rehabilite- ringsinsatser ger positiva effekter jämfört med passivitet. Effekterna avser såväl individers välbefinnande som funktion (t.ex. minskat antal sjukdagar, grad av återinsjuknande och för- tidspensionering, minskad belastning av sjukvård och social- tjänst m.m.). I hitillsvarande definition av rehabilitering delas begreppet upp utifrån resp. huvudmans perspektiv dvs. en uppdelning av ansvar och insatser till individen mellan sjukvården, , arbetsförmedlingen och . Denna tradition att dela upp aktiviteter och ansvar för, medicinsk, social, yrkesinriktad och arbetslivsinriktad rehabilite- ring är otidsenlig. I utredningens diskussionspromemoria, Individen i centrum?, anlades därför en individ- och processorienterad syn. 112 Rehabilitering ger positiva effekter dighetsperspektivet blir underordnat individperspektivet och helhets- synen. Begreppet process, som syftar på framskridande, förlopp och utveckling anser jag lämpligt. Ur en individs perspektiv sker rehabilite- ringen just i ett föränderligt och unikt förlopp. Framskridandet och utvecklingen sker under ständigt skiftande förutsättningar och i ständig interaktion mellan henne och hennes omgivning. När jag nedan talar om rehabilitering och rehabiliteringsinsatser avser jag de situationer när sammansatta insatser kommer ifråga för individen. Detta innebär att utöver erforderlig symptombehandling och vård (exempelvis en kranskärlsoperation, behandlande sjukgymnastik eller psykiatrisk vård) behövs rehabiliteringsinsatser för att individen skall komma i arbete. Rehabiliteringsinsatserna är vanligtvis olika sor- ters psykologiskt eller socialt stöd, organisatorisk och ergonomisk anpassning av arbetsplatsen, arbetsprövning och arbetsträning, ofta med gradvis start upp till heltid. Men det förekommer även aktiviteter som exempelvis fysisk träning eller kompetenstillskott som språkträ- ning, kostinformation, privatekonomisk rådgivning, stress- och smärt- hantering, osv. behövs en längre utbildning. Målet är rehabilite- ring till arbete. Vägarna dit är olika. Därför individanpassas rehabilite- ringen från ett brett utbud av tänkbara insatser. I det följande är det därför intressant att söka kunskap utifrån vad olika grad av individuellt sammansatta rehabiliteringsinsatser, utöver vård och symptombehandling, kan ge för effekter. Vad har myndig- heter, producenter och forskare rapporterat för effekter på sjuk- skrivningstider, återinsjuknande och förtidspensionering? De framgångsrika metoderna och rehabiliteringsprogrammen – finns de? Det är svårt att identifiera den optimala metoden eller det optimala rehabiliteringsprogrammet. Däremot har utredningen sökt identifiera grundförutsättningar bland nationell och internationell tillgänglig forskning och utvärderingar. Vilka är kriterierna för att understödja och optimera möjligheterna till en framgångsrik rehabiliteringsprocess för individen? Omvänt har utredningen också sökt identifiera olika hinder för densamma. Utvecklingen har gått från att fokusera på diagnos eller specifika symptom som utgångspunkt för rehabiliteringsprocessen mot att foku- sera på individen som helhet och hennes förutsättningar eller resurser. Utredningen sympatiserar med det hälsobegrepp som bygger på defini- tioner utifrån en helhetssyn, där människans handlingsförmåga eller aktivitet är utgångspunkten. Att ha hälsa är relaterat till i vilken Rehabilitering ger positiva effekter 113 utsträckning människan har förmågan att förverkliga sina vitala mål givet rimliga förutsättningar, socialt, kulturellt och ekonomiskt (Källa: Väsentliga karakteristika som stimulerar individens handlingsför- måga, är förhållanden som ger trygghet inflytande, delaktighet och socialt stöd. Det viktiga i en rehabiliteringsprocess blir inte att uppställa mål åt individen, eller att ange med vilka metoder hon ska uppnå dessa mål. I stället är det primära att tillse att det skapas möjligheter för individen att utöva tillräckligt inflytande på formuleringen av rehabiliteringsmål och att genom egna aktiviteter och handlingar nå sina mål. Om målen för rehabiliteringsprocessen är realistiska ur individens perspektiv förbättras förutsättningarna för framgång. Exempelvis är återgång till ett oförändrat arbete inte ett realistiskt eller ens önskvärt mål för alla. Dagens ordning leder då till att den enskilde individen i alltför hög grad måste lägga tid och kraft på att bevisa att han eller hon är sjuk, för att få intyg som säkrar försörjningen ytterligare . Samhällets ansvarspraxis leder därmed till att man fokuserar på sjuk- domen, snarare än hälsan. Under en rehabiliteringsprocess är det rimligt att mål utvecklas stegvis och anpassas till den enskilde indivi- dens specifika förutsättningar och behov. En rehabiliteringsprocess tar tid, de individuella målen bör kunna revideras successivt. Målen konkretiseras, formas och omformas kontinuerligt under själva hand- landet beroende på situationens krav och omständigheter Om individen inte uppfattar de mål och värderingar som rehabilite- ringsaktörerna ställer upp som relevanta eller vitala minskar individens motivation att medverka. Om individens egna synpunkter på rehabilite- ringsarbetet inte hörsammas och uppfattas som värdefulla av aktörerna stimuleras inte heller motivationen. Överbeskyddande, som sker i välmening, innebär att individen hamnar i underläge och leder till ökad passivitet. Till de faktorer som rapporteras ha en positiv betydelse för individens motivation är tydliga och modifierbara mål i förening med ett förhållningssätt som inbjuder individen att ha syn- punkter och vara delaktig. Följande faktorer är vanliga hinder för en framgångsrik föränd- ringsprocess: Bristande förmåga att prioritera Bristande visioner eller framtidsperspektiv Bristande projekt- eller aktionsplanering Bristande delaktighet bland deltagarna 114 Rehabilitering ger positiva effekter Framgångsrika förändringsprocesser bygger å andra sidan på Adekvat tidsplanering och planering av resurser I bilaga 8 har på utredningens uppdrag professorn i arbetslivsinriktad rehabilitering, sammanställt synsätt och betydelsen av olika kriterier för framgångsrik rehabilitering. Ont i ryggen kräver oftast sammansatta insatser () kom med en uppföljande rapport. Här görs en andra mycket omfattande genom- gång av den vetenskapliga litteraturen om diagnostik och behandling av "ont i ryggen." Ett urval för effektgranskning har gjorts av cirka 2 000 studier, vilka ansetts ha den relativt starkaste vetenskapliga evidensen. Resultatet av denna granskning är att nära nog inga enskilda behandlingsmetoder för ont i ryggen har evidens för effekter på vare sig smärta i ländryggen eller nacksmärta. Smärta i ländryggen och i nacken drabbar de flesta människor under livet. ländryggssmärta och nacksmärta. Flera leder till sjukskrivning. För den helt dominerande andelen människor som får ryggsmärtor gynnas tillfrisk- nandet av att fortsätta vara aktiv, arbeta och motionera i lagom omfatt- ning. Den behandlande läkarens attityd och förmåga att lyssna till samt uttrycka empati i kombination med en noggrann anamnes och fysika- lisk undersökning är av stor betydelse. Granskningen visar vidare att studier ger stöd för att ryggsmärta och dess konsekvenser tillsammans inte är ett isolerat kroppsligt problem utan har samband med andra omständigheter som sociala, psykolo- giska och arbetsrelaterade faktorer. Dessa faktorer, exempelvis stress, oro och ängslan, tillsammans med individens egna uppfattning om och förmåga att hantera problemet, kan ha en avgörande betydelse för övergången från akuta till mer kroniska smärtor. Detta bör uppmärk- sammas som en integrerad del av ryggsmärtan både i det förebyggande arbetet, initiala skedet av behandling och vid senare rehabilitering. Vidare visar tillgänglig fakta att det inte finns några tydliga indivi- duella riskfaktorer för ryggsmärta på grund av kön, längd, vikt m.m. Undantaget är ischias orsakad av diskbråck som uppträder oftare i åld- rarna 40–. I många studier finner man ett klart samband mellan rapporterade ländryggsbesvär och ofta förekommande Rehabilitering ger positiva effekter 115 tunga lyft, böjda och vridna arbetsställningar samt med arbete på ska- kiga underlag som truckar, lastbilar och traktorer. För nackbesvär har man funnit klara samband med repetitiva och monotona arbetsmoment samt med låsta arbetsställningar. För både nack- och ländryggsbesvär finns även samband med dåliga psykosociala förhållanden både i pri- vatlivet och på arbetsplatsen, inklusive låg arbetstillfredsställelse. Det finns numera väl underbyggd evidens för att en lång rad psy- kologiska faktorer kan påverka utvecklingen och vidmakthållandet av såväl akut som kronisk smärta i såväl ländrygg som nacke. Denna påverkan sker genom att sinnestillstånd, känslor och beteenden till en del är beroende av sådana faktorer som arbetskrav, tidspress, mono- toni i arbetet, låg grad av inflytande över situationen och dåligt socialt stöd. Källa: Ont i ryggen, ont i nacken – En evidensbaserad kunskapssammanställ- ning, 2000. SBU:s faktagenomgång väcker bl.a. följande reflexioner: En mycket stor del av de återfunna 25 000 studierna bedöms som inte tillräckligt vetenskapliga. Tusentalet studier är emellertid tillfredställande randomiserade och/eller kontrollerade. Även detta (jämfört med området arbetslivsinriktad rehabilitering) något mindre svårbeforskade område lider således av viss brist på vetenskap och beprövad erfarenhet. För ett relativt väldefinierat problem och symptom som smärta i ländrygg och/eller nacke ter det sig svårt att finna vetenskapligt stöd för att symptombehandling hjälper. Tvärtom ger granskningen evidens i olika grad för att dessa behandlingsmetoder saknar effekt. Det som kan styrkas i evidens är, å andra sidan, att smärta i länd- rygg och/eller nacke påverkas för uppkomst och varaktighet av utanför kroppen liggande faktorer som sociala och arbetsrelaterade faktorer. Följaktligen bör dessa individer (vilka tillhör den största diagnosgruppen bland långtidsjukskrivningar) också bemötas av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser i enlighet med utred- ningens definition. 116 Rehabilitering ger positiva effekter Vågar vi tro på att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter? Utredningen konstaterar att med reform om arbetslivsinriktad rehabilitering saknas tyvärr klara uppgifter om effekterna av reformen. Statistik saknas från Riksförsäkrings- verket (RFV) som gör det möjligt att avläsa vilka effekter på sjukskriv- ningsfrekvens och sjukskrivningsperioder som de avsatta medlen för aktiva rehabiliteringsinsatser givit. I strikt traditionell vetenskaplig mening finns det inte tillräckligt underlag för att visa att aktiva rehabiliteringsinsatser ger positiva effekter. Emellertid pekar en hel mängd enskilda föreliggande studier och utvärderingar, som utredningen analyserat, på att aktiva samman- satta rehabiliteringsinsatser faktiskt ger positiva effekter för individen jämfört med passivitet. Dessa effekter kan avläsas på individers funk- tion, sjukdagar och in- eller återinträde i arbetslivet. Efter att i utred- ningsarbetet således tagit del av en mängd rapporter från olika projekt och studier i och internationellt, bedömer jag att tendensen är tillräckligt klar. Jag menar att man kan dra slutsatsen att positiva effekter, som minskade sjukdagar och förtidspensioneringar, uppnås genom förstärkning av aktiva insatser. Detta jämfört med att bibehålla nuvarande tillstånd av relativt hög grad av passivitet i den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. Jag vill i det följande ge några exempel på aktuella rapporter och studier som styrker detta. Några utvärderingar i myndigheternas regi Försöksverksamhet med personliga ombud 1995–1998 har på uppdrag av regeringen utvärderat 10 försök med stöd i form av personliga ombud till långvarigt psykiskt funktionshind- rade –1998. Försöken bedrevs på 10 orter och omfattade ca 250 personer och sammanlagt 24,5 heltidstjänster som personliga ombud. Utvärderingen kom att omfatta 176 individer vilket är en förhållandevis om man ser till möjliga effekter för målgruppen i fråga. Effekterna bestod främst i förbättrade levnadsförhållanden i form av bättre social, psykologisk och psykiat- risk situation, minskad vårdkonsumtion samt förbättringar av boende, arbete och sysselsättning. (Källa: Psykiatriuppföljningen 1999:3.) Rehabilitering ger positiva effekter 117 konstaterar i sin rapport till regeringen att människor som hamnar i en rundgång mellan olika myndigheter har behov av mer samlade insatser med en mer långsiktig planering av åtgärder och finansiering för att nå framgång i rehabiliteringsarbetet. Detta konstateras utifrån en omfattande genomgång av olika pågående projekt med skilda målgrupper. Utvärderingen omfattar såväl studier på individnivå som organisations och samhällsnivå. (Källa: samverkan för individ och sam- hälle 2000:5). Socsamrapport – För vem – studien. Rapporten innehåller intervjuresultat gällande följande grupper: Personer med rygg/nacke-problematik , som ej uppenbart har fysiska orsaker Arbetslösa yngre ensamstående mammor Personer med missbruksproblematik, som fortfarande har kvar sitt sociala nätverk. Patienter i öppenpsykiatrin, med allmänpsykiatrisk diagnos inkl. affektiva tillstånd. Unga arbetslösa personer, som uppbär socialbidrag. Några sammanfattande slutsatser från studien. 1.Många av deltagarna i intervjuerna hade en komplex problematik och följaktligen sammansatta behov. Många av personerna i varje grupp kunde lika gärna förekomma i någon eller några av de andra grupperna. Fler olika kopplingar fanns, till exempel: Missbrukare med psykiska problem Personer med psykiska problem och rygg/nackbesvär Unga arbetslösa med psykiska problem 2.Aktörerna (olika handläggare och professionella) gav ofta en dyst- rare bild av individernas möjligheter än individerna själva. 3.Det fanns en tydlig tendens att behandla de diagnoser/symptom resp. aktör var specialiserad på utan att utreda eller ta hänsyn till eventuella andra besvär som personen hade, exempelvis arbets- situationen eller livskriser. 4.Många personer upplevde att de blev skickade runt i systemet utan att någon höll ihop insatserna eller följde upp resultaten. isnitt kontakt med 6 till 8 aktörer per person. 118 Rehabilitering ger positiva effekter 5.Rehabiliteringsplaner förekom sällan. De få exempel på flerpart- samtal eller annan samverkan upplevdes mycket positivt av indivi- derna. 6.Det tog ofta innan den enskildes för situationen viktiga behov uppmärksammades och att individen erbjöds adekvat hjälp. 7.Bemötandet värderades högt och tilliten till en aktör var ofta vikti- gare än den metodik som användes. (Källa: Socsamrapport nr 8, ). I rapportens sammanfattande slutsatser konstateras följande: Mest framgångsrika är de mer omfattande och långvariga åtgärder där utbildning är ett centralt element. Även arbetsträning på den egna arbetsplatsen leder till goda resultat i vissa fall och för vissa yrkes- grupper. Arbetslivsinriktad rehabilitering förefaller också minska risken för upprepad sjukskrivning. Rätt insats är viktigare än tidiga åtgärder. De producenter som har de bästa resultaten har också de minst pro- blembelastade klienterna. När man tar hänsyn till skillnader i fråga om klientsammansättning minskar också skillnaderna mellan producen- terna. Det visar sig exempelvis att minskningen av antalet sjukskriv- ningsdagar i allmänhet var minst lika hög hos de producenter som mottog den största andelen klienter med det svåraste utgångsläget inför rehabiliteringen. Detta betyder att den relativa förbättringen kan var god även för klienter som har en ogynnsam prognos och att det är vik- tigt att det finns producenter som tar sig an dessa grupper. De som erbjuds rehabilitering har mer omfattande problem än de som inte får någon arbetslivsinriktad rehabilitering alls Valet av rehabiliterande insats och tidpunkten härför spelar roll för bedömning av resultaten Arbetsmarknadsläget och arbetsmarknadens struktur påverkar resultatet Med dessa svårigheter i minnet kan man ändå konstatera några förhål- landen: Resultaten av den arbetslivsinriktade rehabiliterigginen är positiva mätt i termer av friskskrivning, återgång i arbete och minskad risk för förtidspensionering Rehabilitering ger positiva effekter 119 Resultaten är också stabila (Källa: – friskfaktorer RFV redovisar 1997:6 s. 151 –152). Några rapporter från aktörer och producenter Individuellt stödprogram enligt case-management för psykiskt funktionshindrade. Stödprogrammet drivs i samverkan mellan kommun, psy- kiatri, försäkringskassa och rehabcenter. Utbildade personliga ombud (case managers) arbetar med stöd åt knappt 20 individer var- dera. Individerna har svåra psykiska funktionshinder. I utvärderingen av effekterna konstateras att rehabiliteringsinsatserna har positiv effekt på individernas levnadsförhållanden jämfört med kontrollgrupp, för- hindrar en utförstrappa för de individer som ingår i projektet och har en hälsofrämjande effekt på deltagarna jämfört med kontrollgrupp. I utvärderingen konstateras att den totala årliga kostnaden avseende vård och omsorg minskat med drygt 5 miljoner. Denna minskning förklaras inte av nedskärningar i vården. Arbetslivsinriktad rehabilitering för 52 mycket långa sjukfall En av rehabiliteringsproducenten () genom- förd uppföljning av 52 individer gav ett positivt resultat. Gruppen hade en genomsnittlig sjukskrivningsperiod (). Upp- följningen visade att dessa individer, trots mycket långa sjukperioder, efter genomsnittlig rehabiliteringsperiod helt eller delvis bröt sjukskrivningen i av fallen. Dessa fördelade sig så att gick till arbete, till utbildning och som arbetsökande. Övriga fördelade sig som följer: med rekommendation om för individen annat mer adekvat stöd (exempelvis behandling med psykoterapi, vård för drogberoende etc.). tillbaka till med behov av ny utredning varav med rekommendation till förtidspension eller sjukbidrag. En ytterligare uppföljning gjordes och då kan kon- stateras att en grupp () rört sig från att söka arbete till att komma i arbete (), i utbildning () samt till något av reträttmålen; annat stöd eller åter Fk (). En positiv tendens är att rehabiliteringens syfte om att långsiktigt stärka individens kapacitet och motivation för att nå primärmålet att komma i arbete är tydlig. Alltfler av de arbetssökande 120 Rehabilitering ger positiva effekter () kom vidare i arbete och utbildning . faller en mindre del () tillbaka till Fk. annat för individen mer adekvat stöd (ex. behandling) (Källa: Resursdata, Resurs, region syd) Unga arbetslösa personer med psykiatrisk diagnos - sammanfattning i var en försöksverk- samhet med samordnad rehabilitering. Målet var att deltagarna skulle återgå i arbete och få höjd livskvalitet. Dessa mål skulle uppnås genom att rehabiliteringsaktörerna samverkade kring den enskilde brukaren. De aktörer som arbetade gemensamt var primärvården, psykiatrin, kommunen, och (). En majoritet, , av deltagarna i studien var kvinnor. Medelåldern för männen var och för kvinnorna . av deltagarna hade grundskoleutbildning som högsta utbildning och mer än hälften av individerna hade gymnasieutbildning eller högre utbild- ning. De flesta var ogifta, bodde i lägenhet och hade relativt många sociala kontakter. Vid jämförelsen mellan rehabiliteringsstart och 6 månader efter hade förekomsten av ohälsoproblem reducerats. Förbätt- ringen i självskattad hälsa var signifikant (p<0,01). Rehabiliteringen gav också upphov till 25-procents förbättrad hälso- relaterad livskvalitet (p<0,01). När verksamheten pågått hade av de personer som ingick i utvärderingen kommit i arbete och till studier. Samtliga individer var arbetslösa när de påbörjade sin rehabilitering. Källa: , Husberg M. Hälsoekonomisk utvärdering av – EU-projekt: Socialfond mål 3. CMT, Lin- universitet, 1997. Rehabilitering ger positiva effekter 121 Arbetsterapins ekonomiska värde – en pilotstudie – sammanfattning Förbundet har låtit göra en s.k. pilotstudie för att primärt studera huruvida arbetsterapeutiska insatser är lönsamma. I föreliggande studie har data använts från ett projekt initierat av försäk- ringskassan i . Nedan refereras kort de uppmätta effekterna på individernas sjukskrivningstid: Det totala antalet ersätt- ningsdagar över den studerade uppgick i genom- snitt till 164 i projektgruppen och 206 i kontrollgruppen. sparades alltså med ersättning in eller annorlunda uttryckt, 42 ytterligare arbetsdagar kunde utföras i genom- snitt per person (Källa: Artikel tidskriften 6/2000 s. 14). Några rapporter från forskare – en registerstudie av ohälsa hos anställda som genomgått rehabilitering i samverkan centrala arbetsmetodik är samverkan bland annat genom flerpartssamtal, i huvudsak för att rehabilitera personer med funktionsnedsättningar som medför arbetsoförmåga. Genom ett aktive- rande förhållningssätt sätts individen i centrum. Utvecklingen av antalet ohälsodagar (antalet med sjuk- lön, sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, för- tidspension och sjukbidrag) har mätts tolv och före och efter projektet. Projektdeltagarna har indelats i tre grupper utifrån remissanledning: Preventionsgruppen som remitterats till projektet utan pågående sjukskrivning, Sjukskrivningsgruppen med en längre tids sjukskrivning, (ca 8 mån) och Pensionsgruppen med en pensionsförmån så som sjukbidrag eller partiell förtidspension. 122 Rehabilitering ger positiva effekter Figuren visar att antalet ohälsodagar per person och månad, i genom- snitt, minskat från 14 till 12 vid en jämförelse före och efter projektet (trianglar). Figuren avser endast de personer som varit möjliga att följa upp efter projektets avslut. Vid en nulägesanalys av sjukskrivningsgruppen (78 personer av 107), visade det sig att avslutats med en hel eller partiell pensionsförmån, det vill säga sjukbidrag eller förtidspen- sion. Beräkningar av Riks-LS materialet visar att andelen pensions- förmåner bland anställda kvinnor i som insjuknande , varit sjukskrivna och som följts upp uppgick till . Motsva- rande siffra ur Riks-LS materialet över de sjukfall som varat uppgick till . Jämförelsen bör dock göras med viss försiktighet då våra beräkningar gäller ca 8 månaders sjukskriv- ningstid och jämförelsematerialet har sjukskrivningstid på ett halvt respektive helt år. Trots att alla jämförelser av dessa slag kan ha meto- dologiska svårigheter, är det intressant att konstatera att såväl ohälso- dagar som andel pensionsförmåner har lägre tal för deltagarna inom . (Källa: Utvärdering av : Rehabilitering i samverkan – Arbetsversion av slutrapport. : , , Divisionen för Rehabiliteringsmedicin). Rehabilitering ger positiva effekter 123 Sammanfattning av 18 svenska och internationella studier J. doktorsavhandling sick-leavers and vocatio- nal rehabilitation visar effektmätningar från 18 olika studier.