sou · GOB319 · 2001-01-01 00:00:00 — I finns alla barn, men inte i gymnasieskolan, vilket innebär att vissa ungdomar inte omfattas av skolhälsovårdens hälso- övervakande ansvar. Jag anser sammanfattningsvis att det finns behov av en förstärkt ledning av och utveckling inom det socialmedicinska hälsoarbetet för barn och unga mellan 0–, utifrån ett regionalt perspektiv. I detta bör ingå programarbete, utveckling av kvalitetssystem, kontinuerlig fortbildning, kompetensutveckling, utvärdering, utveckling och forskning. En försöksverksamhet med ett förstärkt social-medicinskt hälsoarbete riktat mot barn och ungdomar ska genomföras i några landsting/regioner där Barnhälsovården organiseras som Barn- och ungdomshälsovård med ansvar för barn 0–och förstärks med skolläkare. När jag nu föreslår en försöksverksamhet med förstärkt social-medi- cinskt hälsoarbete riktat mot barn och ungdomar har denna till syfte: ·att på regional nivå utveckla regionala basprogram för hälsoöver- vakning (grundad på vetenskaplig kunskap) och screeningsverk- samhet m.m., ·att finna former för att samordna och leda arbetet med basprogram, kvalitetsarbete, uppföljning och utveckling av det socialmedicinska hälsoarbetet riktat till barn och ungdomar 0–, ·att finna former för ett samarbete mellan Elevhälsa och Barn och ungdomshälsovård, ·att mer effektivt använda skolsköterskors och skolläkares olika kompetens, ·att finna former för ett effektivt användande av skolläkares kompe- tens i skolorna, ·att finna arbetssätt för hälsofrämjande arbete på arenor utanför sko- lan t.ex. för familjer, , i föreningar, på gator och torg, ·att främja rekrytering av kompetent personal, följa forskning och utvecklingsarbete med egna möjligheter till forskning. Mitt förslag avser att utveckla Barnhälsovårdens verksamhet till att omfatta social-medicinskt hälsoarbete för barn 0–. Det är viktigt att hälsoarbetet samordnas och att basprogram för hälsoövervakning, kroppsundersökningar etc. utformas regionalt utifrån de behov som finns i regionen. Självklart kommer även i fortsättningen en stor del av det sjukdomsförebyggande arbetet (vaccinationer, vissa hälsounder- sökningar etc.) att ske på skolorna och utföras av skolsköterskorna med stöd av Buhv. Minst en sjuksköterska inom kommunen, med specialistutbildning för skolsköterska inom Elevhälsan, bör utses till medicinskt ansvarig skolsköterska – . Hennes uppgift bör vara både att samarbeta med Barn- och ungdomshälsovården för att utarbeta rutiner för när läkare bör konsulteras och vara länken mellan skolorna och Barn- och ungdomshälsovården. ska ansvara för fortbildning, utveckling, utvärderings- och kvalitetsarbete, t.ex. utveckla rutiner för skolskö- terskornas journalhantering, dokumentation och arkivering. Om anser att det finns anledning att överväga ett nationellt basprogram t.ex. av likvärdighetsskäl över landet, bör de utforma ett sådant. För de skolläkare som kommer att ingå i försöksverksamheten bör det betyda att de arbetar med: ·att även i fortsättningen finnas på skolor utifrån de behov som finns i olika delar av regionen, ·att utveckla regionala basprogram för hälsoövervakning och screeningverksamhet (grundad på vetenskaplig kunskap och beprö- vad erfarenhet) i skolorna, ·att i samarbete med utveckla rutiner för konsultationer och remisser till andra vårdgivare, utveckla programarbetet och kriterier för läkarkonsultation för de elever som har behov av kvalificerade medicinska insatser, ·att själv delta i arbetet med att höja den gemensamma kompetensen som skall finnas inom Elevhälsan, samt ·att främja rekrytering av kompetent personal och att följa forskning och utvecklingsarbete inom området och även själv ha möjlighet att forska. Jag menar att bedömningar av vilka insatser läkarna ska göra på sko- lorna och för enskilda elever i regionen ska ske på regional nivå utifrån de regionala behoven t.ex. hälsoläget i regionen, befolkningens sam- mansättning, kommunens ambitioner m.fl. variabler. Det är på regional nivå man kan prioritera genom att rikta läkarinsatserna dit där behoven är störst. Avvägningar ska göras tillsammans med kommunens . I ett stort område med många skolor måste säkert arbetet delas i mindre arbetsenheter. För vissa kommuner eller kommundelar bedömer de gemensamt att alla barn regelbundet ska läkarundersökas, i andra att det räcker med konsultation vid behov enligt utarbetade rutiner. Uppgiften för skolsköterskan inom Elevhälsan i försöksverksam- heten är att: ·medverka i skolans arbete för att skapa en god miljö för alla ele vers lärande och allmänna utveckling, ·arbeta med genomförande av de program för hälsoövervakning, screening m.m. som Buhv i regionen har initierat, ·ge stöd åt elever med handikapp och sjukdomar samt till elever med andra svårigheter som ger skolproblem av olika slag, ·medverka i skolans hälsofrämjande arbete, ·att arbeta förebyggande med att minimera riskbeteenden hos ele - verna och i skolmiljön, det kan gälla t.ex. tobak, sprit, droger, sex och samlevnad, fysisk inaktivitet, dålig kost, för lite sömn och olyckor, ·ge enklare sjukvård, ·reagera på varningssignaler med fokus på barn med problem i sko- lan. Skolsköterskan ska i samarbete med kommunens : ·utveckla rutiner för journalföring, dokumentation och arkivering, ·arbeta med kvalitetsfrågor, kvalitetssäkring och utvärdering. Förslag att överlämna till andra kommittéer Följande förslag vill jag att regeringen överlämnar till andra statliga utredningar. Jag förslår att den kommitté som är tillsatt för att arbeta med föränd- ring av sekretesslagen får tillägg till sina direktiv med uppgift att: ·Analysera hur lagstiftningen ska markera att huvudregeln är samtycke från elev och föräldrar alternativt myndig elev innan vissa uppgifter lämnas ut. ·Klargöra vid vilken ålder och under vilka omständigheter en icke myndig men tonårig elev kan säga nej till att föräldrarna kontaktas av skolan. ·Klargöra vad det innebär att skolpsykologer tillhör Hälso- och sjukvårdspersonal i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, vårdar och behandlar elever. Bagrund och motiv presenteras utförligare i avsnitt 11 om Integritet, sekretess och journalhantering. Jag föreslår att regeringen överlämnar till utredningen om Studie - och yrkesvägledning att överväga om det i exa- mensordning för Studie - och yrkesvägledare bör tilläggas följande mål ·studie - och yrkesvägledare ska i sin utbildning ha förvärvat kän- nedom om sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns livsbetingelser. Målet finns i examensordningen för psykologer, socionomer och med något annorlunda formuleringar även i examensordningen för läkare och sjuksköterskor. Jag anser att detta mål bör föras in i examensordningen även för studie - och yrkesvägledare. Bakgrund och motiveringar beskrivs utförligare i avsnitt 7 om Elev- hälsans kompetens och utbildningar. Organisation, landstingens och kommunernas ansvar och arbete I vår kartläggning framkommer det tydligt att det saknas ledning, mål och strategier för elevvårdens arbete. ·att bör strävan vara att hitta organisatoriska modeller där en huvudman ansvarar för all hälsovård för barn och ungdomar inom en region, ·att kommunen bör ta ett större ansvar för Elevhälsans verksamhet, dess omfattning, innehåll och uppföljning, utvärdering, och integrering med övrig skolverksamhet, ·att kommunen borde kräva att skolorna i sina arbetsplaner har stra- tegier för hur elever i behov av särskilt stöd ska ges stöd. Arbets- planerna borde också innehålla en beskrivning av hur skolan tänker arbeta för att utforma en skolmiljö som främjar varje barns lärande och utveckling, ·att kommunen regelmässigt ska informera all skolpersonal om deras skyldighet att till kommunens socialtjänst anmäla när det finns misstankar om att elev far illa eller löper risk att fara illa. Samverkan förutsätter att tid finns för att utveckla goda kontakter och samsyn i vad samverkan ska syfta till. I kartläggningsavsnittet redovisar jag olika sätt att samverka inom skolan och mellan skolan och andra instanser. ·att det kan vara nödvändigt att se över hela skolorganisationen för att ta tillvara den kunskap och kompetens som finns hos olika yrkesgrupper på en skola i syfte att tillsammans skapa en god lärande miljö, ·att varje kommun bör stimulera samverkan för barn i behov av sär- skilt stöd mellan Elevhälsan, kommunens socialtjänst, polis, barn- och ungdomsverksamhet, föreningsliv m.fl. Elevhälsans personal utför ofta ett ensamarbete med få kontakter med andra inom samma yrke och med annan elevhälsopersonal. ·att det finns behov av centra för forskning och utveckling för arbetsområdet och för de olika yrkesgrupperna inom Elevhälsan. Kommunen bör ta ansvar för att skapa sådana centra, antingen inom den egna kommunen eller gemensamt med andra kommuner. Dessa centra kan ta initiativ till utbildning och fortbildning, driva metodutveckling liksom forskning, utveckla programarbete samt utveckla arbete med dokumentation, uppföljning utvärdering och kvalitetsarbete, ·att det finns behov av gemensam fortbildning inom kommunerna för all personal som arbetar i skolan med syfte att lära känna varandras kompetens och få gemensam kunskap om skolans uppdrag, barn och ungdomars utveckling och gemensam beredskap för krishantering, ·att egen handledning kan vara extra viktig för Elevhälsans personal, men också för lärare som ska hantera svåra situationer och svåra problem, ·att frågan om fortbildning och handledning bör aktualiseras i samband med de föreslagna ändringarna i skolla gen. Skolornas arbete för alla elever En viktig utgångspunkt i betänkandet är att elevhälsan framförallt behövs för att tillsammans med skolpersonalen utarbeta en skolmiljö och arbetssätt som främjar lärande och utveckling. ·att alla elever bör ha en skriven individuell utvecklinsplan utgående från utvecklingssamtalen. Om åtgärdsprogram har upprättats bör det vara en del av utvecklingsplanen. Alla möten som skolan har med elev och förälder kring elevens skolgång, bör kallas för utvecklings- samtal. En kortfattad dokumentation från dessa möten bör alltid ske. Denna dokumentation ska även elev och föräldrar ta del av. Skolornas arbete för elever i behov av särskilt stöd I avsnittet om barn i behov av särskilt stöd och skolans insatser för dessa barn gör jag en genomgång av de svårigheter som skolorna har att arbeta med. ·att enskilda elevers behov av särskilt stöd så långt som möjligt ska uppmärksammas, utredas och tillgodoses inom arbetslagen med stöd av den kompetens som finns inom skolans Elevhälsa, ·att skolans stöd till elever i svårigheter inte får göras beroende av en specifik medicinsk diagnos. Elevens behov ska styra resurstilldelning och andra insatser, ·att lärares mobbning av elever måste uppmärksammas och åtgärdas, ·att färre elever i klasserna generellt, kan vara ett alternativ till sär- skilda undervisningsgrupper, elevassistenter eller andra pedagogiska lösningar, ·att stöd till varje barns språkutveckling måste ges prioritet i skolorna, ·att Elevhälsans personalgrupper bör ha tillgång till personer med särskild kompetens och kunskap om elever med neuropsykiatriska problem. För att skolorna ska ha tillgång till personer med spetskompetens anser jag att det centralt i kommunen eller på regional nivå bör organiseras BAS-team eller liknande. Här bör också samarbete med barn- och ung- domspsykiatrin och barnhabiliteringen utvecklas. Uppföljning, utvärdering, kvalitetsarbete och tillsyn I min kartläggning och i avsnittet om kvalitetsarbete och utvärdering pekar jag på de stora brister som finns när det gäller planering, upp- följning och utvärdering av insatserna för elever i behov av särskilt stöd liksom av elevvårdens arbete. ·att uppföljning och utvärdering av Elevhälsans insatser bör vara en självklar del i skolornas och skolhuvudmännens arbete. Detta behövs av flera skäl, dels som ett led i elevhälsans kvalitets- arbete men också för att ge information om vilka svårigheter elever både i grupp och som individer har, vilket stöd skolan ger dem och effekterna av skolans stöd. Uppföljningar och utvärderingar bör också användas som underlag för beslut och prioritering av fördel- ning av resurser. ·att de tre statliga myndigheterna, , och Arbetarskyddsstyrelsen, som har ansvar för tillsyn över olika områ- den av skolans verksamheter i vissa delar bör förstärka sitt sam- arbete . ·att de statistiska uppgifter som ställs samman centralt måste förbätt- ras. Det gäller skolans olika yrkesgrupper, antalet olika befattnings- havare, vad de kostar, vilken utbildning de har, vilka arbetsuppgifter de utför i skolan och resultatet av deras insatser m.m. Genomgång av tidigare utredningar och rapporter En bakgrund till att regeringen tillsatte denna utredning är behovet av en samlad genomgång av elevvårdens och skolhälsovårdens roll, uppgifter och organisation. utredningar och rapporter har visat att elevvården och skolhälsovården är förknippade med en rad problem och frågor. Det ingår i direktivet att uppmärksamma de för- slag och synpunkter som har lämnats till regeringen . Här beskriver jag kortfattat några utredningars syn på elevvården och deras respektive förslag. Jag redovisar också några aktuella rapporter från , och . Som en röd tråd, i utredningar och rapporter, löper behovet av mera samverkan. Samverkan inom skolan mellan lärare, arbetslag och elevvårdens och skolhälsovårdens yrkesgrupper men också mellan skolan och andra aktörer. Likaså att elevvården ska ses som och användas som en del i skolans samlade resurser för att ge ele verna det stöd de behöver för att nå målen. Ett annat genomgående tema är bristen på mål för arbetet inom elevvård och skolhälsovård, bristen på dokumentation av vad man faktiskt gör och vilka effekter det ger liksom avsaknaden av utvärde- ring och modernt kvalitetstänkande. Den enda utredning under som haft som uppgift att utreda elevvården var den , som tillsattes . Den arbetade och presenterade två dis- kussionpromemorior, Försök med utvecklingsarbete på elevvårds- området (DsU 1980:1) och Samverkan mellan skolan och andra samhällsorgan (DsU 1980:2) samt en rapport , personalvård och personalplanering – några betydelsefulla förutsättningar för skolans elevvård (SOU 1980:50). Kommittén upplöstes 1980 utan att ha publicerat ett slutbetänkande och dess material överlämnades till dåvarande . Utredningen har alltså på nacken, men många av dess frå- geställningar och slutsatser känns fortfarande aktuella. Även om vissa förändringar i den riktning som kommittén förordade har skett, är det lång väg kvar. Därför har jag valt att redogöra för några av kommitténs viktigaste slutsatser och ställningstaganden. Kommittén underströk i sina rapporter vikten av att se elevvården som en integrerad del av skolverksamheten. Elevvården borde, enligt kommitténs uppfattning, inte avskiljas som en särskild uppgift för viss personal i skolan. Man framhöll också att det finns två slag av elev- problem, dels problem som skapas i skolan och genom skolans sätt att bedriva undervisning och utforma verksamheten, dels problem hos enskilda elever som härrör ur andra omständigheter. De två problem- områdena motsvaras av två dimensioner i skolans arbete, nämligen förebyggande arbete – att utveckla skolverksamheten samt behandlande arbete – att söka undvika att skolan som arbetsplats förstärker proble men i stället för att lösa dem. Man konstaterar att många elever far illa och får svårigheter i skolan på grund av konflikter med lärare och brist på konstruktiva lösningar. De elever som vantrivs på högstadiet får sin självkänsla undergrävd. De utvecklar därmed inte ansvarskänsla för sin del av verksamheten. Kommittén ansåg också att en skola inte själv klarar att vara sin egen motor i utvecklingen utan riskerar att fastna i en slags pseudoförändring. Likaså att skolorna måste föra seriösa måldiskussioner och klart definiera sina problem, annars finns stor risk att man använder sin frihet till enbart marginella förändringar. Kommittén tog initiativ till och finansierade försöksverksamhet med lokalt utvecklingsarbete med syftet att bl.a. ge eleverna möjlighet att utveckla en ansvarskänsla för sin del av verksamheten i skolan. Från denna försöksverksamhet redovisar kommittén bl.a. elevernas behov av trygghet i relationerna, deras behov av medinflytande och ansvar för den egna miljön, vikten av att ge möjligheter till kontinuitet och inskolning samt behovet av anpassade kunskapskrav. Man konstaterade vidare att vad som krävs för elevernas allsidiga utveckling är bl.a. att skolans struktur främjar elevers och vuxnas utveckling mot större ansvarstagande och ökad självständighet samt möjliggör ett konstruktivt ledarskap. Relationerna mellan eleverna och mellan eleverna och de vuxna i skolan måste fungera genom en öppen kommunikation och förmåga att lösa konflikter. Skolans arbetssätt och arbetsformer måste bygga på pedagogisk insikt och inte på metodisk vana. Man underströk också att skolans omgivning är viktig och att hemmen och olika kommunala organ måste delta i en öppen dialog om skolans mål och verksamhet. När det gäller elevvårdens organisation ville kommittén förändra elevvårdskonferensen och dess arbetssätt och helst decentralisera dess arbete till arbetslag för elevvård. Man såg många fördelar med att arbeta i lag, men framhöll också att ett problem kunde vara att man från elevvårdarnas sida diskuterar elever med lärare, som inte är direkt berörda av problemet. En annan svårighet man pekade på var att elev- vårdskonferensens fasta medlemmar kunde komma att ersätta varandra i arbetslagens elevvårdsgrupper, trots att de inte är utbytbara. I sin rapport om samverkan konstaterade utredningen att det finns påtagliga brister i samverkan mellan skolan och övriga förvaltningar och institutioner i kommunen, men också i samverkan mellan verksamheter som inte har kommunen som huvudman. Av en egen enkätundersökning drog man slutsatsen att samverkan i kommunerna fungerar bäst på nämndnivå och sämst på fältnivå. Som en allmän förutsättning för samverkan menade kommittén att det måste finnas ett naturligt och angeläget behov av någon form av samverkan. De som ska samarbeta behöver en målsättning för sin verk- samhet som är gemensam eller i varje fall likartad. Antalet personer som berörs bör inte vara alltför stort. Möjligheterna att samverka på lokal nivå förutsätter i många fall beslut och åtgärder på central och/eller regional nivå och informationen och samarbetet måste fungera mellan olika organ på skilda nivåer för att samverkan ska fungera lokalt. De fackliga organisationerna är mycket betydelsefulla. I sina överväganden i rapporten12 framhåller kommittén följande: ·Ett organiserat regelbundet samarbete på politiker – chefsnivå behöver finnas i alla kommuner. På mellannivå bör man ta särskild hänsyn till socialförvaltningens önskemål om samarbetspartner. Ansvaret för att samarbetet kommer tillstånd bör åvila socialför- valtningen. ·Det är oundgängligen nödvändigt att ett samarbete på fältnivå kommer till stånd i alla kommuner. Här bör ansvaret för att sam- arbetet kommer till stånd och ledningen av samverkan åvila skolan. ·Samarbetet behöver också intensifieras och stabiliseras genom regelbundna konferenser och gemensam fortbildning. ·Varje kommun bör analysera behoven av samverkan och därefter besluta om hur arbetet ska organiseras på olika nivåer, vem som ska 12 DSU 1980:2. ha ansvaret för att samarbetet kommer till stånd och vem som ska leda det. ·En plan för samverkan bör arbetas fram i varje kommun och full- mäktige bör fatta beslut om samarbetsordningen i kommunen. Slutligen anser kommittén det angeläget att program för förebyggande insatser för barn och ungdom redovisas särskilt i kommunernas verk- samhetsplaner. , med parlamentarisk sammansättning, hade uppdraget att göra en bred översyn av hur svensk lagstiftning och praxis förhåller sig till FN:s konvention om barnets rättigheter. I dess uppdrag låg att skapa större klarhet och ett ökat mått av samsyn vad gäller innebörden av begreppet barnets bästa. Den skulle också analysera eventuella mål- konflikter mellan svensk rätt och barnets bästa i . Kommittén tar också upp elevvårdsfrågor och framhåller i sitt huvudbetänkande Barnets bästa i främsta rummet (SOU 1997:116) att elevvården försvagats i många skolor. som antalet skolkura- torer och skolpsykologer har minskat i antal och/eller centraliserats till pooler och resurscentra i kommunerna, upplever många elevvårdare att sociala problem i skolorna har blivit flera och tyngre. När kuratorer och psykologer inte längre finns tillgängliga i det dagliga arbetet i skolan har skolsköterskor ofta fått ta över och därmed har belastningen på skolhälsovården ökat. framhåller också att skillnaderna i kommunernas satsningar på elevvård är mycket stora och att det inte kan anses ligga i linje med stadgandet i FN: s Barnkonvention att i alla beslut hänsyn ska tas till det individuella barnets bästa. Kommittén föreslår att skollagens regler kompletteras med nationella mål och en rikstäckande basnivå för elevvården inklusive skolhälsovården. I sitt slutbetänkande Det gäller livet – stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) behandlar en rad frågor som rör elevvård och skolhälsa. I sina överväganden framhåller kommittén bl.a. att den grundläg- gande principen för skolans elevvård ska vara att skolrelaterade problem ska hanteras inom skolan. Med elevvård i vid bemärkelse menar kommittén alla de insatser som görs för att eleverna ska må bra. Den största delen av det elevvårdande arbetet är förebyggande och i detta deltar all skolpersonal. Läraren brukar framhållas som den viktigaste elev- vårdaren. Den särskilda elevvårdspersonalen skall komplettera och stötta lärare och övrig skolpersonal. Behovet av kvalificerad handledning uttalas allt oftare. Elevvårdsteamet skall besitta kvalificerad kunskap om barns och ungdomars psykiska, sociala och biologiska utveckling, om mellanmänsk- liga relationer och samspelet i en grupp och en organisation, om samhälls - faktorers inflytande och samhällets olika stödorgan, samt – inte minst vik- tigt – om den pedagogiska vardagen i skolan. Kommittén framhåller vidare att elevvårdsteamet har en given plats i arbetet mot mobbning och i arbetet med att bygga en sådan trygghet runt barnet att behovet av särskilda åtgärder minskar. Skolrelaterade problem ska inte bara uppmärksammas, utan även utredas och åtgärdas inom skolan, i samråd med barnet självt och dess föräldrar. Kommittén konstaterar att det finns påtagliga brister på åtgärdssidan. Ett reellt problem menar man det t.ex. vara att antalet specialpedagoger i skolan har minskat oroväckande och att det råder en viss osäkerhet om hur deras kompetens bäst ska utnyttjas. Kommittén understryker att specialpedagogerna utgör en mycket viktig resurs i skolan för en stor andel barn och ungdomar med psykiska problem. De kan ha en helt avgörande betydelse för att dessa elever får en fungerande utbildnings- situation. Kommittén skriver om elevvårdens centrala uppgifter följande: Elevvårdsteamet ska bistå med: ·Konsultation – då lärare behöver ett bollplank och stöd i att förstå enskilda elever och deras situation och processer som sker i klass- rummet, ·Handledning – till personalen i det dagliga pedagogiska och elev- vårdande arbetet, ·Utredning av elevs skolsvårigheter som kan ske inom arbetslaget, med hjälp av elevvårdsteamet eller – i enstaka fall – via utredning av specialistteam. Kommittén anser att de flesta elevfrågor ska kunna hanteras inom lärararbetslaget. Laget kan sedan vid behov använda sig av konsultation med elevvårdspersonal, och man kan efter samråd med elev och föräldrar också kalla till elevvårdskonferens. Eleven bör också själv kunna ta kontakt med någon i elevvårdsteamet. På detta sätt, menar kommittén, ska så många som möjligt av elevers särskilda behov kunna tillgodoses.