sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Den så kallade högriskstrategi som används inom tandvården innebär att patienter erbjuds förebyggande vård i olika omfattning beroende av risk för karies. En intervjuundersökning som genomfört i fyra landstingsområden21 visar att av individer i åldrarna 20– uppger att de besökt tandläkare . Detta gäller både vid en undersökning och vid en upprepad undersökning . Vid bägge undersökningarna uppgav att de besökt en tandhygienist . Det fanns tre grupper som hade lägre besöksfrekvens än övriga och det gällde de som varit arbetslösa, de som uppburit socialbidrag samt de som hade låg hushållsinkomst. Under åtskilliga år har barntandvården betraktats som en ange- lägenhet enbart för den offentliga tandvården. Situationen förändras nu snabbt i riktning mot valfrihet för patienten beträffande vårdgivare. Vilka utmaningar och eventuella problem detta kan medföra är oklart. Bör t.ex. mål och kvalitetskrav preciseras så att patienten kan känna sig trygg oavsett vilken vårdform hon väljer? Finns risk för att den före- byggande inriktningen eftersätts? Det är några frågor som är viktiga. Statens kostnader för tandvårdsförsäkringen var för att sedan minska till på grund av förändringar i tandvårdsförsäkringens ersättningsregler. Enligt flera undersökningar har kommunernas ekonomiska bistånd till tandvårds- kostnader ökat kraftigt . För barn och ungdom upp till är tandvården kostnadsfri. De som har någon insats enligt LSS kan få del av tand- vård. Den räknas då som sjukvård och ingår i högkostnadsskyddet. Enligt intervjuundersökning i fyra landstingsområ- den har de personliga utgifterna för tandvård ökat markant . uppgav att de haft en utgift på högst medan hade haft en utgift på . 21 , Tandvård i fyra län. Av en studie i framkommer att av invå- narna inte går till tandläkaren av ekonomiska skäl. Det finns skillnader mellan män och kvinnor. Totalt har av kvinnor i arbetaryrken avstått mot av män i tjänstemannayrken. Mer än dubbelt så många arbetare () som tjänstemän () har avstått från tandvård. Ur ett folkhälsoperspektiv är det särskilt oroande att yngre grupper förändrar sina tandvårdsvanor. Det är en grupp där förebyggande av tandsjukdomarna varit särskilt framgångs- rik.22 Nya regler för tandvårdsstöd till äldre och funktionshindrade gäller . Dessa innebär att landstingen har ett ansvar för att i kommunerna ordna uppsökande tandvård till bl.a. dem som omfattas av den kommunala äldreomsorgen. Vård- och omsorgspersonal erbjuds information om betydelsen av den dagliga förebyggande vården för patienternas mun- och tandhälsa samt individuell handledning, när en patient på grund av sjukdom eller funktionshinder inte själv kan sköta munhygienen. Det åligger kommunerna att finna de personer som behöver hjälp med tandvård. Den uppsökande tandvården skall omfatta munhälsobedömning och förslag till hur individen skall få hjälp med den dagliga munvården. Detta är avgiftsfritt för individen. Behövs tandvård skall individen kunna få nödvändig tandvård utförd för de avgifter som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården.23 I en uppföljning av tandvårdsreformen24 konstaterar att reformen inte hade nått full verkan . Det före- ligger också stora skillnader mellan landstingen hur långt man har kommit i implementeringsarbetet. Antalet personer som är aktuella för den uppsökande verksamheten har uppskattats till 195 000 personer. har ca 33 000 personer blivit uppsökta av tandvårdspersonal. Sammantaget är det dock för tidigt att värdera effekterna av tandvårdsreformen för de äldre och vilken betydelse den har för den enskilde och för äldreomsorgen. 22Dagens Nyheter, , , a.a. 23http:///sos.laginfo/tandvard.htm 24Landstingsförbundet, Uppföljning av tandvårdsreformen avseende . Rapport 456/00. De största behoven av forskning bedöms finnas beträffande studier som relaterar allmän hälsa till oral hälsa. Vidare behövs forskning om oral hälsa hos invandrare, särskilt barn och ungdom oral hälsa hos äldre, särskilt vårdberoende oral hälsa och tobaksbruk, såväl cigarrettrökning som snusning Dessutom behövs kartläggningar av den orala hälsan genom epide- miologiska studier och utvärderingar av effekten på den allmänna tand- hälsan av de förändringar som infördes i tandvårdsförsäkringen 1999. Den nuvarande utvecklingen med kraftigt ökade kostnader för den enskildes tandvård och ett svagt högkostnadsskydd är ett orostecken för en jämlik tandhälsa. Tandvården bör användas för ökade insatser när det gäller förebyg- gande tandhälsa och för information om tandvård. Särskilda insatser bör göras för att erbjuda barn till föräldrar med invandrarbakgrund och barn i utsatta områden ofta återkommande tandvård. Information bör nå alla äldre om betydelsen av förebyggande tand- vård. All vårdpersonal bör i sin grundutbildning få kunskap om samban- det mellan oral hälsa och allmäntillståndet hos åldrande patienter. Tandvården har stor erfarenhet av förebyggande arbete och en stor kontaktyta med i stort sett hela befolkningen. Tandvården bör därför användas som en arena för allmänt förebyggande verksamhet som t.ex. rådgivning för att sluta röka. Landsting och kommuner bör känna ett ansvar när det gäller att fortbilda vårdpersonalen vad avser munvård och skötsel av tänderna. Utmaningar till tandvården är mot bakgrund av ovanstående att utveckla rollen som folkhälsoaktörer utifrån det faktum att tandvår- den möter i princip hela befolkningen, analysera sambanden mellan oral hälsa och allmän hälsa och utveckla kunskapen inom detta område, använda personal med kunskaper i olika invandrarspråk för att nå invandrare, framför allt barn, med information om tandhälsa. För landstingen är utmaningen att skapa ekonomiskt och tidsmässigt utrymme för tandvårdspersonal att handleda personal inom äldreomsorgen. För kommunerna är utmaningen att ordna god munvård och tandvård för äldre både i eget boende och särskilda boendeformer. Ätstörningar är en relativt vanlig sjukdom i . Ätstörningar är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. I lider av kvinnorna mellan 13–av någon form av ätstör- ningar.2 Ätstörningar har ofta allvarliga konsekvenser för den drabbade, såväl psykiskt som fysiskt. I vissa fall kan även sjukdomen leda till döden. Ätstörningar resp. psykisk sjukdom i kombination med alkohol- eller narkotikamissbruk är de psykiatriska diagnosgrupper som har högst dödlighet.3 Det finns olika typer av ätstörningar. De mest kända är anorexia nervosa och bulimia nervosa. Det finns även andra typer av ätstör- ningar som inte fullt ut uppfyller de diagnostiska kriterierna för de ovanstående sjukdomarna, dessa brukar gå under samlingsnamnet UNS (Utan Närmare Specifikation) där bl.a. bingeating disorder (hets- ätningsstörning) ingår. 12.1Olika typer av ätstörningar Anorexia nervosa är ingen ny diagnos. Den första kända diagnostise- ringen är från slutet av 1600-talet.4 Anorexia nervosa innebär att man har en sjuklig skräck för att bli överviktig trots att personen i fråga är 1Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. Epidemiologiska studier av ätstörningar. I: Forskning om ätstör- ningar – en vetenskaplig kunskapsöversikt. Rapport från och Medicinska forskningsrådets initiativgrupp för anorexi-/bulimiforskning. rapportserie Nr 1 1999. Kompletterande information har erhållits vid en telefonintervju med . 3Harris EC & Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. , 1998, 173: 11-53 4Norring C. Ätstörningar – vad vet vi . I: Ett liv av vikt, Goda exempel – dokumentation av en konferens. Personer med anorexia nervosa har även en störd kropps- upplevelse vilket innebär att självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsvikt och kroppsform samt att personen förnekar allvaret med sin låga kroppsvikt. Hos kvinnor innebär sjukdomen att menstruationen upphör.5 I likhet med anorexia nervosa innebär bulimia nervosa att den drabbade har en sjuklig skräck för att bli överviktig. Det som skiljer sjukdomarna åt är att den som lider av bulimia nervosa får regelbundna attacker där personen förlorar kontrollen och hetsäter. Detta innebär att den drab- bade äter onormalt stora mängder med mat som personen sedan gör sig av med genom t.ex. kräkning eller missbruk av laxermedel. Den som lider av bulimia nervosa går ofta inte ned i vikt utan kan behålla sin normalvikt. Detta innebär att dessa fall ofta är svårare för omgivningen att upptäcka än anorexia nervosa. Hetsätningsstörning (bingeating disorder) och andra typer av ätstörningar utan närmare specifikation (UNS) Hetsätningsstörningar innebär att personen får hetsätningsattacker på samma vis som vid bulimia nervosa. Skillnaden mellan de olika till- stånden är att den som lider av hetsätningsstörningar inte kompenserar sina attacker genom t.ex. kräkning. Hetsätningsstörningar är vanliga bland gravt överviktiga personer. Ungefär 30–av gravt överviktiga lider av en hetsätningsstörning.6 Exempel på andra typer av ätstörningar utan närmare specifikation är självsvält utan utebliven menstruation hos kvinnor och normalviktiga personer som regelbundet använder sig av kompensatoriskt beteende, t.ex. kräkning, efter att endast ha ätit små mängder mat.7 Ett liv av vikt – . Ett liv av vikt – . Ett liv av vikt, Goda exempel – dokumentation av en konferens. 12.2Förekomst av ätstörningar och tendenser Det saknas heltäckande sammanställningar över hur många som drab- bas av ätstörningar i . Uppskattningar som gjorts pekar på att prevalensen (hur vanlig sjukdomen är) av anorexia nervosa hos unga kvinnor är ca 0,2–0,, anorexia nervosa är ca 10 gånger van- ligare bland kvinnor än bland män. Incidensen (hur många nya som drabbas av sjukdomen) förefaller att ligga någonstans mellan 10–40 nya fall/100 000 unga kvinnor/år. Det förefaller inte som det förekom- mit någon markant ökning av incidensen av anorexia nervosa sedan 1970-talet.8 Bulimia nervosa inkluderades i den psykiatriska klassifikationen så sent som . Av denna anledning finns det ont om material om sjukdomen. Förekomsten av bulimia nervosa bland unga kvinnor beräknas till ca 1–, och för män . Incidencen för bulimia nervosa är osäker.9 Vad gäller andra typer av hetsätningsstörningar (bingeating disor- der) förefaller dessa sjukdomar att vara ungefär dubbelt så vanliga som bulimia nervosa. En trolig livstidsprevalens är vilket är dubbelt så högt som livstidsprevalensen för bulimia nervosa. Könsskill- naderna är inte lika stora vid dessa hetsätningsstörningar som för buli- mia nervosa och anorexia nervosa där könsskillnaderna är ca en man på tio kvinnor. Vid hetsätningsstörningar uppskattas könsskillnaderna till en man på ca två till tre kvinnor.10 Prevalensen och incidensen för andra typer av ospecifika ätstör- ningar är svåra att bedöma. Anledningen är att det saknas kriterier för dessa diagnoser. Det finns inga klara kriterier om vad som är normalt ätbeteende och vad som är onormalt. De studier som gjorts tyder på att de ospecifika ätstörningarna minst är tre till fyra gånger så vanliga som de specifika ätstörningarna. Dessa siffror är dock mycket osäkra.11 Ätstörningar är betydligt vanligare bland kvinnor som idrottar. Särskilt vanligt är det för kvinnor som idrottar på elitnivå. I en norsk studie fann man att av kvinnorna som ägnade sig åt elitidrott hade Epidemiologiska studier av ätstörningar. I: Forskning om ätstörningar – en vetenskaplig kunskapsöversikt. 468 Ätstörningar SOU 2000:91 allvarliga ätstörningar, hade lindriga ätstör- ningar.12 Det kan finnas flera anledningar till att elitidrottande kvinnor drab- bas av ätstörningar i högre grad än andra. En av förklaringarna är att det finns idrotter där en låg vikt är en fördel. Ett större problem är att det fysiska idrottsidealet är utformat efter den manliga kroppen. Det ställs krav på kvinnliga idrottare, inom t.ex. bollsporter som fotboll och handboll, från bl.a. manliga tränare att de skall ha en manlig kropp, vilket innebär lite underhudsfett.13 Eftersom det saknas tillförlitliga studier av hur vanliga ätstörningar är saknas det säkra uppgifter om huruvida ätstörningar ökar. Inom sjuk- vården finns rapporter om ett starkt ökat antal patienter med bulimia nervosa. Det förefaller dock som incidensen för anorexia nervosa är relativt . Eftersom andra typer av hetsätningsstör- ningar saknar en allmänt erkänd diagnos saknas det uppgifter om huru- vida dessa hetsätningsstörningar ökar.14 Oroande är att attityden till den egna kroppen har förändrats bland unga kvinnor. I en rapport om skolbarns hälsovanor fram- går det att av flickorna i årskurs 9 anser att de är lite eller mycket för tjocka medan anser att de är lagom. I samma undersökning framgår det att flickorna i årskurs 9 har ett stört ätbeteende. Enligt undersökningen betyder det att de lider av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller av ätstörningar utan närmare specifikation. I en liknande undersökning framgår det att av flickorna i årskurs nio ansåg sig vara för tjocka. Det förefaller som om andelen unga flickor som anser sig vara för tjocka har ökat . Det förefaller även som om flickor och unga kvinnor har blivit mer benägna att banta.15 I vilken mån en faktisk ökning av flickornas genomsnittliga vikt under 12Sundgot Borgen J. Spiseforstyrrelser blant idrettsutøvre. 13Sundgot Borgen J. Idrott och ätstörningar. I: Ett liv av vikt, Goda exempel - dokumentation av en konferens. Förslag till program för stöd till forskning om ätstör- ningar. Rapport från och Medicinska forskningsrådets initia- tivgrupp för anorexi-/bulimiforskning. rapport- serie nr 2 1999. Ett liv av vikt – . perioden har betydelse för upplevelsen av att vara tjock och att känna behov av att banta är oklart. Den förändrade attityden till den egna kroppen kan tyda på att vi kommer att se en ökning av ätstörningar om denna trend inte bryts. Flera studier visar att även flickor i mellanstadiet i allt högre grad är missnöjda med den egna kroppen och önskar att bli smalare. Det är bland dessa unga flickorna på mellanstadiet som man finner den största ökningen av flickor som önskar bli smalare.16 12.3Orsaker och möjlighet att påverka utvecklingen Orsakerna till att ätstörningar uppkommer är komplicerade och sam- mansatta. Att en person drabbas av ätstörningar beror troligen på en kombination av biologiska, sociala, psykologiska och kulturella kom- ponenter. Det finns även stora individuella skillnader hos personer med ätstörningar vilket innebär att en förklaringsmodell som är tillämplig för en person inte kan användas för en annan. Att unga kvinnor är särskilt sårbara för ätstörningar kan delvis vara kopplad till att unga kvinnors biologi är särskilt sårbar för de påfrest- ningar som t.ex. bantning innebär. Det finns även studier som visar att ätstörningar till viss del kan ha genetiska förklaringar.17 Den traditionella syn som finns i samhället på kvinnlighet och femi- nint beteende kan även påverka utbredningen av ätstörningar hos unga kvinnor. En negativ självbild kan antas öka sårbarheten för ätstör- ningar.18 har flera debattörer satt fokus på de skönhetsideal som råder i dagens samhälle. Skönhetsidealen bär enligt dessa debattö- rer skuld till en stor del av ätstörningarna. I dam- och ungdomstidning- arna framhävs ofta väldigt smala kvinnor, som få kan identifiera sig med, som ett skönhetsideal. Detta tillsammans med en ökad fixering vid kroppslig skönhet leder till att unga kvinnor och flickor inte känner sig nöjda med sin egen kropp.19 17Vårdalstiftelsen, Förslag till program för stöd till forskning om ätstör- ningar. Ett liv av vikt – . Andra skäl till att främst flickor och unga kvinnor drabbas kan vara att dagens skönhetsideal gör det svårt för flickor och unga kvinnor att acceptera att deras fettlager ökar till det dubbla under puberteten.20 Det har tidigare spekulerats i att orsaken till anorexia kan bero på speciella störningar i familjerelationerna. studier har dock kon- staterat att det saknas stöd för att anorektiker skulle ha en speciell familjesituation. Däremot kan störda familjerelationer i vissa fall vara bidragande till utvecklandet av ätstörningar. Hälsofrämjande och förebyggande förhållningssätt Eftersom ätstörningar ofta har en komplex bakgrund där orsakerna varierar mellan olika individer är problemen svåra att förebygga. Det råder en debatt bland forskare och andra professionella inom området om huruvida den främsta metoden att minska ätstörningar hos framför allt unga kvinnor är ett förebyggande eller ett hälsofrämjande förhållningssätt. En del forskare menar att förebyggande arbete i den form som van- ligen bedrivs inom folkhälsoarbete inte har någon positiv effekt på incidensen av ätstörningar. Exempel på sådant arbete för att förhindra ätstörningar är t.ex. samtal i skolan med elever om ätstörningar eller att man delar ut informationsmaterial till flickor och unga kvinnor om ätstörningar. Enligt dessa forskare är arbetet inte alltid lyckosamt där- för att information om ätstörningar och kroppsfixering kan öka barns och ungdomars fixering vid den egna kroppen.21 Istället för att tala om ätstörningarna som sådana skulle en mer effektiv metod vara att fokusera på den friska kroppen i dialogen med unga. Syftet med denna metod är att ge barn och ungdomar bättre självkänsla vilket skulle leda till minskad förekomst av ätstörningar. Utifrån detta perspektiv skall information om sjukdomarna främst rik- tas till de personer som inte är del av en riskgrupp som t.ex. skolperso- nal och föräldrar och inte till ungdomar.22 Andra forskare och professionella menar att traditionellt preventivt arbete kan ha gynnsamma effekter på utvecklingen av ätstörningar. Dessa forskare menar att personer som har ett riskbeteende behöver information om vad som är normalt ätbeteende och vad som är sjukligt ätbeteende. Det är främst äldre flickor som kan tillgodogöra sig detta. 22B rresen R. I: Ett liv av vikt, Goda exempel – dokumentation av en konferens. Ett liv av vikt – . Från årskurs åtta och nio kan de tillgodogöra sig den typen av informa- tion. Det kan vara svårare för yngre flickor att ta till sig den typen av information.23 En fördel med information till unga är att man därigenom kan öka andelen som söker hjälp . Det finns studier som visar att tidig vård ökar möjligheterna till en framgångsrik behandling. Om människor har kunskap om vad som är ett normalt och ett sjukligt ätbeteende är det möjligt att de som drabbas av sjukdomen är mer benägna att söka hjälp. Det är av stor vikt att information om sunda matvanor och övervikt till framför allt ungdomar inte förmedlar ett budskap som beskriver fett som ett gift. Det är nödvändigt att man lär barn och ungdomar att fett är nödvändigt för att kroppen skall utvecklas normalt. Som antytts tidigare är forskningsbehoven stora rörande ätstörningar. Det finns dels behov av epidemiologisk forskning och dels behov av preventions- och promotionsmetoder. Luckorna inom det epidemiologiska området är stora. Det finns inga säkra uppgifter om hur vanliga olika ätstörningar är. Vidare finns det stora behov av epidemiologisk forskning för att på ett tillfredsstäl- lande vis kartlägga vilka som drabbas av ätstörningar. Man vet att sam- hälleliga och kulturella faktorer har stort inflytande på utvecklandet och vidmakthållandet av ätstörningar. Det saknas fortfarande tillförlit- liga uppgifter om hur dessa faktorer påverkar riskutsatta grupper. Det finns även anledning att öka forskningen om förebyggande och hälsofrämjande metoder. är kunskapsläget mycket osäkert om hur man på bästa sätt kan förebygga ätstörningar. Eftersom orsakerna till ätstörningar varierar mellan olika individer är det svårt att utveckla förebyggande metoder. Det är dock av vikt att försöken att förebygga ätstörning inte har motsatt effekt och ökar andelen med dessa störningar. Därför behövs det ytterligare forskning för att kartlägga effekterna av olika typer av åtgärder. På grund av ätstörningars komplexa karaktär behövs ofta ett tvär- vetenskapligt angreppssätt för att fylla kunskapsluckorna. Det kan där- för finnas anledning att uppmuntra samarbete mellan forskare från olika discipliner som epidemiologi, samhällsvetenskap och beteende- vetenskap. 23 . Primärpreventiv forskning. I: Forskning om ätstörningar – en vetenskaplig kunskapsöversikt. och presenterade 1999 en rapport med namnet Ett liv av vikt – , på uppdrag av regeringen. Rapporten behandlar ätstörningar från olika perspektiv. I rapporten diskuteras främst olika metoder för att minska ätstörningar ur både ett praktiskt och ett teoretiskt perspektiv. är det oklart vem som bär det nationella ansvaret för förebyggandet av ätstörningar. Skolhälsovården har ansvar för att följa elevernas hälsoutveckling och verka för sunda vanor hos eleverna.24 Vad gäller ätstörningar är det viktigt att skolpersonalen har kunskap och möjlighet att uppmärk- samma de elever som riskerar att drabbas av – eller redan lider av ätstörningar. Andra aktörer som är viktiga i arbetet mot ätstörningar är sjukvår- den, ungdomsmottagningarna, fritidsgårdarna, tandvården och hus- läkare/vårdcentraler. Dessa aktörer kommer i kontakt med barn och ungdomar i olika situationer. Dessa aktörer har möjlighet att upptäcka barn och ungdomar med stört ätbeteende.25 anordnade 1999 en nordisk konferens om ätstörningar. På konferensen slogs det fast att förebyggande åtgärder skall lyftas fram och att tränare och ledare skall ges information om ätstörningar.26 Det skönhetsideal som härskar i dagens svenska samhälle påverkar förekomsten av ätstörningar negativt. Dagens mycket smala skönhets- ideal sätter ofta stor press på flickor och unga kvinnor att förändra sin kropp på ett sätt som är onaturligt. De flickor som växer upp med en svag självkänsla och en negativ syn på den egna kroppen är särskilt sårbara för att drabbas av ätstörningar. För att motverka ätstörningar behöver föräldrar, lärare, idrottsledare och sjukvårdspersonal samt andra som kommer i kontakt med ung- domar information om vikten av att förmedla ett positivt budskap om kroppen och om mat. Det är av vikt att den information som ges om övervikt och sunda matvanor inte innebär att man ytterligare ökar fixe- 24Skollagen (1985:1100) 14 kap. 1–7 §§. Ett liv av vikt – . ringen vid ett väldigt smalt kroppsideal. Fett måste även i dessa sam- manhang beskrivas som något nödvändigt för den mänskliga kroppen. Det finns ett behov att intensifiera studier om metoder för att för- hindra ätstörningar. Eftersom ämnets komplexitet försvårar förebyg- gande insatser är studier särskilt viktigt. För att utveckla metoder för att nå personer som är riskutsatta behövs även epidemiologisk forskning. Det råder oklarhet om vem som har det nationella ansvaret för att förebygga ätstörningar. 13Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan1 har i sina direktiv att se till hälsa/ohälsa ur ett könsperspektiv. Av remissammanställningen på betänkandet Hälsa på lika villkor2 framgår det dock att många remissinstanser anser att könsperspektivet var otillräckligt behandlat i betänkandet. Hit hör exempelvis , de politiska kvinnoförbunden, samt flera landsting och kommuner. skriver att man öns- kar ett gender (genus) perspektiv som särskilt lyfter fram kvinnors hälsa. Debatten om såväl hälsa som sjukdom har främst förts ur ett manligt perspektiv. Mäns hälsa har varit norm för såväl forskning som sjukvård. Däremot har hälsoproblem som främst drabbar kvinnor upp- märksammats i mindre grad. liksom för kvinnojourer i efterlyser ökad uppmärksamhet på mäns sexua- liserade våld mot kvinnor. Detta kapitel skall mot den bakgrunden utveckla vad ett genuspers- pektiv kan innebära för den nationella strategin för folkhälsa. Två huvudområden står i fokus: Innebörden av ett genusperspektiv Behovet av ett genusperspektiv i den nationella strategin 1Kapitlet är skrivet av , professor i folkhälsovetenskap vid , . 2Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkan- de av . (SOU 1999:137) 476 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 13.2Innebörden av ett genusperspektiv