sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — – knappare resurser och nya organisationsformer Den svenska äldreomsorgen har genomgått en rad för- ändringar. Vissa grundläggande principer står dock fast: 1998 antog en nationell handlingsplan för äldrepolitiken där det slås fast att äldreomsorgen skall vara solidariskt finansierad genom skatteme- del och tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft (Regeringens proposition 1997/98:113 s 1). tog således ställning för att några av den skandinaviska socialpolitiska modellens karaktärs- drag ska fortsätta att vara vägledande för äldreomsorgen: enligt de offi- ciella målen ska den svenska äldreomsorgen också fortsättningsvis vara offentligt finansierad och inte skiktad efter klasstillhörighet. I denna mening är den ideologiska inriktningen av den svenska äldreomsorgen oförändrad. Inte heller äldrepolitikens övergripande mål har förändrats. Honnörsord i den nationella handlingsplanen som trygghet, oberoende och inflytande är samstämmiga med tidigare målfor- muleringar liksom med socialtjänstlagens principiella formuleringar. Parallellt med dessa uttryck för kontinuitet vad gäller officiella mål- sättningar har det också skett ideologiska förskjutningar un- der , inom äldreomsorgen liksom inom andra välfärds- områden. Den offentliga sektorns roll som utförare av omsorgstjänster har ifrågasatts, och alternativa utförare har betonats. Det gäller såväl den informella sektorn (anhöriga och andra närstående), frivilligsektorn som marknadssektorn. Under det senaste årtiondet har en viss mark- nadsorientering av kommunernas verksamheter ägt rum. för- ändring av kommunallagen innebar att kommunerna fick större frihet att fatta beslut om bland annat driftsformer, interna styrformer och bru- karavgifter. Denna lagändring innebar en förstärkning av en redan på- gående trend av organisationsförändringar inspirerade från det privata 172 Äldreomsorg i förändring Allt fler kommuner har infört nya styrformer som bestäl- lar- och utförarmodeller, resultatenheter och prestationsbaserade finan- sieringssystem. Med både ekonomiska och ideologiska argument har konkurrensutsättning av verksamheterna uppmuntrats, och alternativa driftsformer har ökat i omfattning (Montin 1997). Också språket inom den offentliga verksamheten har blivit mer marknadsinfluerat: för äld- reomsorgens del har detta på sina håll tagit sig uttryck i att skröpliga äldre har kommit att betraktas som kunder på en omsorgsmarknad, tjänsterna har blivit produkter (produkten tillsyn eller produkten daglig hygien, jämför och 1998), och arbetsledarna har blivit controllers eller produktionschefer. De nya organisationsformerna har fått starkt genomslag inom äldre- omsorgen. Delad organisation, innebärande att myndighetsutöv- ning/biståndsbedömning har skilts från verkställighet, förekom 1999 i hälften av landets kommuner. 1991 förekom detta i endast en kommun (1999a). Alternativa driftsformer är inte lika vanligt förekommande men snabbt ökande: mängden offentligt finansierad äld- reomsorg i privat drift har nästan trefaldigats , och omfattar av de äldre med äldreomsorgsinsat- ser (aa). har ett antal stora aktiebolag trätt fram på äldreomsorgens område, och 1999 svarade de fyra största aktörerna för hälften av den entreprenaddrivna verksamheten (aa, se även Montin 1997 och 1999a). Ädelreformen som trädde i kraft har också inneburit en stor organisatorisk förändring av äldreomsorgen. Genom reformen övergick det samlade ansvaret för äldreomsorgen till kommunerna, vilket bl.a. medförde att drygt 30 000 sjukhems-/långvårdsplatser överfördes från landstingen till kommunerna. Kommunerna fick också ett betalnings- ansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk sjuk- vård och geriatrisk vård. Genom psykiatrireformen 1995 utökades detta betalningsansvar till att också gälla psykiatrisk vård. Att följa och värdera vad som händer inom ett område som äldre- omsorgen är komplicerat. Det är inte självklart vilka indikatorer på verksamhetens omfattning och utformning som är de viktigaste ur ett välfärdsperspektiv. Man kan vara intresserad av att följa hur mycket resurser som används till äldreomsorg, t.ex. genom att beräkna hur mycket offentliga medel som avsätts till verksamhetens olika delar eller hur många anställda som arbetar inom olika verksamhetsfält. När det gäller de tjänster som utförs inom äldreomsorgen kan både verksam- hetens täckningsgrad och intensitet vara av intresse, t.ex. genom att följa hur många som får olika slags insatser, men också hur mycket var och en får (t.ex. antal hemhjälpstimmar per hjälpmottagare eller hur många som får sjukvårdande insatser respektive hjälp med hemmets Äldreomsorg i förändring 173 Man kan vara intresserad av insatsernas kvalitet ur en rad as- pekter, t.ex. hur tillfredsställda de äldre är med den hjälp de får, eller hur många liggsår eller flerbäddsrum som förekommer inom sjuk- hemsvården. Personaltäthet i förhållande till vårdtyngd – som en förut- sättning för omsorgens kvalitet – kan också vara viktigt att följa. Det kan också finnas anledning att följa äldreomsorgens fördelning och studera skillnader mellan kommuner eller mellan grupper av äldre (t.ex. män/kvinnor, rika/fattiga, inrikes-/utrikesfödda). En näraliggande fråga, men med en viktig förskjutning av fokus, är att intressera sig för den grupp som inte får del av den offentliga äldreomsorgen: vilka är de, har de otillfredsställda hjälpbehov eller löser de sina omsorgsbehov på an- nat sätt. Denna uppräkning, som inte gör anspråk på att vara komplett, gör det tydligt att en heltäckande bild av äldreomsorgens förändringar un- der knappast är möjlig att åstadkomma. Det finns stora kun- skapsluckor inom alla områden, men mer inom vissa än inom andra. Myndigheternas kunskap om verksamheterna baseras till stor del på offentlig statistik, och det finns mer statistikuppgifter om resurstilldel- ning och äldreomsorgens omfattning än om verksamhetens kvalitet och fördelning. Detta ligger delvis i frågornas karaktär: det är lättare att mäta kostnader och antal hjälpmottagare än att mäta hur olika gruppers behov av vård och omsorg tillfredsställs. Men den mer eller mindre fragmentariska bilden av äldreomsorgens förändringar beror också på att det inte finns någon självklar politisk enighet om vilka indikatorer som är viktiga att studera, inte heller om vilka förändringar som är vik- tiga att bevaka. När det gäller statsmaktens ambitionsnivå i bevakandet av föränd- ringar kan man konstatera att Ädelreformen har setts som en viktig or- ganisatorisk förändring. På regeringens uppdrag har därför Socialsty- relsen lagt ner ett stort arbete för att utvärdera konsekvenserna av den- na reform. Den förändrade kommunallagen och de stora ideologiska och organisatoriska förändringar som den ökade marknadsorientering- en har inneburit har däremot inte åtföljts av motsvarande tydliga utvär- deringsinitiativ från regeringens sida. Kunskapen om förekomsten av nya ekonomistyrningssystem är därför mycket begränsad. I ännu högre grad gäller detta kunskapen om eventuella konsekvenser för äldreom- sorgens hjälpmottagare och personal av dessa nya styrsystem och av det ökade anlitandet av entreprenader. Det kan också konstateras att större kraft har lagts på att försöka mäta äldreomsorgens kvalitet för den grupp som fortfarande omfattas av tjänsterna (t.ex. genom att kommunerna genom tillägg i social- tjänstlagen 1998 ålagts ansvaret att kvalitetssäkra sin verksamhet), än 174 Äldreomsorg i förändring att följa hur den grupp klarar sig som står utanför den offentliga om- sorgen. Det finns reguljära och regelbundna statistikuppgifter om olika delar av äldreomsorgen åtminstone , vilket möjliggör att i tids- serier av varierande längd följa äldreomsorgens förändring ur flera as- pekter. När det gäller särskilda boendeformer för äldre1 finns det förut- om uppgifter om antal boende också uppgifter om bostadsstandard och institutionernas storlek. När det gäller hjälp i hemmet finns det upp- gifter om antal personer som får hemtjänst, men också uppgifter om hjälpens intensitet: antal hjälptimmar respektive andel med hjälp och helger.2 Den offentliga statistiken om äldreomsorgens olika delar har dock ändrats på relativt avgörande punkter . 1998 genomfördes den senaste, relativt omfattande, statistikförändringen. Uppgifterna om antal personer som bor i särskilda boendeformer 1998 kan inte jämföras ; och uppgifterna om antal personer med hjälp i hemmet har endast be- gränsad jämförbarhet . Uppgifterna om antal hjälptim- mar per hjälpmottagare inom kan inte jämföras bakåt i tiden, och uppgifter om andel hjälpmottagare med hjälp på kväl- lar/nätter och har inte samlats in. Detta innebär att uppgifterna om äldreomsorgens täckningsgrad och intensitet endast i mycket begränsad omfattning kan jämföras (1999c). Förändringar kan vara nödvändiga för att anpassa statistik till orga- nisatoriska och innehållsliga förändringar av verksamheter, men inne- bär stora svårigheter när det gäller att följa en verksamhet , och försvårar också internationella jämförelser. Täta föränd- ringar minskar också tillförlitligheten, eftersom varje förändring inne- 1Beteckningen särskilda boendeformer infördes i samband med Ädelrefor- men och omfattar både traditionella institutioner som sjukhem eller ålderdoms- hem, och mer moderna former av institutioner och kategoribostäder som gruppboenden för dementa och . I den offentliga statistiken redovisas efter 1992 endast särskilda boendeformer, vilket således är en ganska vid kategori omfattande både traditionell institutionsvård med heldygnsomsorg och servicehuslägenheter där hjälpen ges i form av hemtjänst och där vissa av de boende behöver mycket omfattande insatser, medan andra inte behöver någon service alls. 2För statistiksammanställningar om äldreomsorgen se SCB 1991, Socialstyrel- sen och SCB 1993, 1996a samt 1999b. Äldreomsorg i förändring 175 bär att kommunernas rutiner för uppgiftslämning måste ändras. Det är särskilt olyckligt att förändring av äldreomsorgsstatistiken försvårar en uppföljning av effekterna av de extra statsbidrag som och framåt har avsatts för skola, vård och omsorg. 5.2Resurser inom sjukvård och äldreomsorg Flera bedömare uppger att det är svårt eller omöjligt att få en rättvisan- de bild av utvecklingen av de samlade ekonomiska resurserna för äldre- omsorgen. En orsak är att definitioner m.m. i räkenskapssammandraget har ändrats och att olika kommuner tillämpar olika bokföringssätt. Ett annat problem är att kommunernas kostnader för äldreomsorg och för insatser för yngre med funktionshinder inte har redovisats åtskilt. Ett tredje problem är huvudmannaskapsförändringarna (Ädelreformen 1992, handikappreformen och psykiatrireformen 1995) vilka in- nebär att vård- och omsorgsuppgifter i olika omgångar har förts över från landstingen till kommunerna (för diskussion av svårigheterna att beräkna kostnaderna se t.ex. 1999b s 29, m.fl. 1999 s 11, 1998a s 18, 1998b s 29). beräknas kommunernas bruttokostnader för äldreomsorg (dvs. exklusive kostnader för yngre personer med funktionshinder) uppgå till (1999b). Denna summa inkluderar dels kommunernas egna kostnader, dels de avgifter för vård och särskilt boende som den enskilde omsorgstagaren betalar. De of- fentliga utgifterna för äldreomsorg uppskattades 1997 till , vilket var en ökning från 43 miljarder (Social- departementet 1999). Omräknat till fasta priser innebär detta en ökning , vilket i relation till ökningen av antalet äldre i befolk- ningen innebär minskade resurser. Äldreomsorgen kan inte ses isolerat från hälso- och sjukvården. Äldre människor har stort behov av sjukvård, och förändringar inom sjukvårdssektorn påverkar behovet av äldreomsorg. Resur- serna för äldreomsorgen måste därför sättas i relation till sjukvårdens resurser. Även inom detta område är det svårt att få en entydig bild av hur de ekonomiska resurserna förändrats, men enligt Socialdeparte- mentets beräkningar ökade de offentliga utgifterna till sjukvården mel- lan 1993 och 1997 . Omräknat till fasta priser är det en ökning . Det har skett en förskjutning av resursanvändningen: medan de offentliga utgifterna för 176 Äldreomsorg i förändring öppen vård och läkemedel ökade , minskade utgifterna för sjukhusvården (1999). Antalet vårdplatser inom den slutna sjukvården har minskat kraftigt . Ädelreformen innebar att 31 000 sjukhemsplatser överfördes från landstingen till kommunerna 1992. Ytterligare 3 600 platser överfördes (Svenska Kommunför- bundet 1999b s 35). Borträknat denna transferering har det totala anta- let sjukhussängar minskat från 63 000 till 35 000 , en minskning . Den största relativa minskningen gäller den geriatriska vården som minskade från drygt 11 000 platser till knappt 4 000 (aa s 34). Den genomsnittliga vårdtiden för äldre per- soner inom geriatrisk vård minskade 1992 1996 (1998a s 47). Även inom andra specialiteter mins- kade den genomsnittliga vårdtiden för äldre personer, dock inte lika kraftigt. har den genomsnittliga vårdtiden minskat mer för de äldsta åldersgrupperna än för de yngre, även om de äldre fortfa- rande har längre medelvårdtid än yngre (aa, även 1999b). Sammantaget innebär förändringarna inom hälso-och sjukvården att äldre personer oftare än lämnar sjukhuset med kvarstående vårdbehov, vilket ställer stora krav på omsorgsinsat- ser från både den kommunala äldreomsorgen och från anhöriga (1999b s 35; 1998a s 7).3 Ett annat sätt att belysa förändringar av de samlade resurserna för vård och omsorg är att se på antalet personer som arbetar inom verk- samheterna. Även här är det svårt att få en entydig bild p.g.a. huvud- mannaskapsförändringar och entreprenadisering. Den sammantagna personalminskningen är dock utan tvekan betydande. hela personalstyrka (dvs. inte enbart vårdanställda) minskade med 180 000 personer, varav cirka 100 000 som följd av huvudmannaskapsförändringar och 80 000 av andra skäl dvs. p.g.a. strukturförändringar och kostnadsminskningar (1999a s 42). Majoriteten av personalminskningen gäller vårdområdet, och minskningen gäller i huvudsak undersköterskor 3 En studie från kan illustrera det omfattande vård- och omsorgsbehov som karaktäriserar äldre patienter som skrivs ut från geriat- riska kliniker. Av cirka 300 patienter som under en höstvecka 1997 skrevs ut från geriatrisk vård i (efter en medianvårdtid ) behövde vid utskrivningen tre fjärdedelar hjälp att bada/duscha (behövde också annan omvårdande hjälp), mer än hälften hade något psykiskt problem (oftast sömnproblem eller oro/ångest) och led av yrsel eller falltendens (och 1998). Äldreomsorg i förändring 177 och sjukvårdsbiträden – antalet läkare och sjuksköterskor har ökat un- der hela perioden (och 1998). Enligt (1999b s 30) ökade antalet hel- och deltidsanställda inom kommunernas äldre- och handikappomsorg med 85 000 , som 15 000 lämnade kommunerna genom entreprenadiseringen av äldreomsorgen. Korrige- rat för överföringar av verksamheter från landstingen till kommunerna och från kommunerna till privata utförare, har antalet anställda minskat med 2 000. Omräknat till årsarbeten och inkluderat de timanställda vil- ka har ökat kraftigt , har antalet årsarbeten inom kom- munal äldre- och handikappomsorg ökat med 5 700.4 Ett annat sätt att närma sig frågan om de samlade personalresurserna för vård och omsorg är genom Arbetskraftsundersökningarna (), se figur 1 som visar antalet personer som enligt arbetar med häl- so- och sjukvård respektive äldre- och handikappomsorg. 4 Antalet timanställda inom äldre- och handikappomsorgen har ökat från 24 000 till 60 000, korrigerat för huvudmannaskapsförändring- arna (1999b s 30). Var fjärde person som arbetade inom äldreomsorgen 1997 var timanställd. Ökningen av lösa anställningsformer kan troligen relateras till den ökade förekomsten av resultatenheter, bestäl- lar/utförarmodeller (BUM) och prestationsfinansiering inom äldreomsorgen. Jämfört med traditionell budgetstyrning innebär ersättning efter prestation att den enskilda resultatenhetens intäkter är svårare att förutse. Fast anställd perso- nal innebär en kostnad som inte enkelt kan minskas om enhetens intäkter mins- kar, och kommuner som har infört BUM har högre andel intermittent anställd personal än kommuner utan BUM (1995a s 57). Konsekvenser för personalen eller för omsorgens kvalitet (t.ex. vad avser personkontinuitet) av den ökade andelen timanställd personal är inte kända. 178 Äldreomsorg i förändring Antal sysselsatta inom hälso- och sjukvård respektive äldre- omsorg 1990-1998 Källa: SCB, Arbetskraftsundersökningarna (), justerad näringsgruppsindelning enligt SNI 92.5 Enligt minskade antalet personer som var sysselsatta inom hälso- och sjukvård eller äldre- och handikappomsorg med 94 000 mellan 1990 och 1998.6 Observera dock att dessa uppgifter endast gäller antal personer som arbetar inom vård och omsorg, och tar därmed inte hän- syn till eventuella förändringar av individernas arbetstid. Enligt Social- styrelsen (1998b s 28) har den genomsnittliga arbetstiden inom sjuk- vården ökat . Detta innebär att antalet årsarbeten troligen har minskat något mindre än antalet sysselsatta. De olika sätten att räkna personalresurser ger lite olika resultat, men enligt en försiktig bedömning har antalet personer som arbetar med hälso- och sjukvård eller äldre- och handikappomsorg minskat med minst 75 000 personer . Även om långt ifrån alla vård- och omsorgsanställda arbetar med äldre människor är det uppen- 5Diagrammet visar antal personer, inte antal årsarbetare. Till personal inom äldreomsorg räknas de som arbetar inom hemtjänst, dagcentraler, och ålderdomshem. Till personal inom hälso- och sjukvård räknas de som ar- betar inom sluten och öppen hälso- och sjukvård samt med tandvård. Dessutom ingår veterinärer. Personal inom sjukhemsvården räknas här som hälso- och sjukvårdspersonal såväl före som efter Ädelreformen. 6Minskningen har eventuellt hejdats 1997 – uppgången av personalresurserna tyder på detta. Även landstingens uppgifter tyder på att personalminskningen inom sjukvården upphörde (1999a s 43). De ökade statsbidragen till skola, vård och omsorg kan ligga bakom detta eventuella trendbrott. Äldreomsorg i förändring 179 bart att utvecklingen på personalsidan följer ett rakt motsatt mönster jämfört med utvecklingen av antalet äldre personer i befolkningen. Som framgår av figur 2 har antalet sysselsatta inom sjukvård och äldre- omsorg (enligt ) minskat som antalet personer i åldersgruppen har ökat . Antal sysselsatta inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg respektive antal personer 80 år+ i befolkningen 1990-1998. Sysselsatta inom sjukvård och äldreomsorg Källa: SCB, samt befolkningsstatistik. 5.3Färre äldre får hjälp Hälso- och sjukvårdens förändringar med minskad personalstyrka, ett nära nog halverat antal sjukhusplatser och kraftigt förkortade vårdtider har tillsammans med det ökade antalet äldre människor i befolkningen skapat ett ökat tryck på den kommunala äldreomsorgen. Äldreomsor- gens resurser i form av ekonomiska medel eller personal har inte ökat i takt med dessa förändringar. Kommunerna har i allmänhet valt att möta de knappare resurserna genom att koncentrera vård- och omsorgsinsat- serna på de allra mest vårdbehövande. Detta har fått som följd en kraf- tig minskning av det totala antalet äldre som får hjälp från den offentli- ga äldreomsorgen, se figur 3.7 7 Med offentlig äldreomsorg avses i denna rapport (när inte annat explicit an- ges) all äldreomsorg som är offentligt reglerad och i huvudsak offentligt finan- sierad – oavsett om tjänsterna utförs av offentliganställd eller privatanställd personal. 180 Äldreomsorg i förändring Antal personer med hemhjälp respektive i särskilt boende samt antal 80 år+ i befolkningen 1980-1997 80 år+ i befolkningen Minskningen gäller helt och hållet som har minskat med cirka 100 000 hjälpmottagare, medan antalet äldre i särskilt boende har ökat med drygt 20 000 sedan 1980.9 fanns det ungefär dubbelt så många hemhjälpsmottagare jämfört med antalet platser i s.k. särskilt boende (dvs. äldreomsorgsinstitutioner och ). 1997 fanns det sedan tillväxtperiod vid mitten av 1960- talet i stort sett lika många personer i de båda omsorgsformerna. Trots officiella policyförklaringar om att ge stöd i människors vanliga bostä- der har således äldreomsorgen förskjutits i riktning från insatser i det egna hemmet mot institutionsvård. med att antalet hemhjälpsmottagare har minskat med 100 000 har antalet personer i befolkningen ökat med 170 000. fanns det ungefär lika många personer med hemhjälp som antalet personer i åldersgruppen i befolkningen; 1997 var antalet 80-åringar och äldre närmare fler än antalet hemhjälpsmottagare. I relation till antalet äldre i befolkningen har äld- reomsorgstäckningen minskat påtagligt, se figur 4. 8Uppgifterna i figur 3 (liksom i figur 4) baseras på om- räkning av statistiken i syfte att kompensera för statistikomläggningar . Sifferserierna är att betrakta som trendbeskrivningar snarare än som helt exakta uppgifter (1999). 9Ett tillfälligt statsbidrag om beräk- nas ha bidragit till ökningen av platser i äldreboende genom nyproduktion eller ombyggnad av 28 000 lägenheter eller rum, de flesta i form av gruppboende- platser för dementa äldre (1995b). Äldreomsorg i förändring 181 Andel av befolkningen samt 80 år+ med hemhjälp respektive i särskilt boende. Andel (%) av befolkningen i särskilt boende Andel (%) av befolkningen med hemtjänst Andel (%) av befolkningen 80år + i särskilt boende Andel (%) av befolkningen Det är framför allt hemhjälpsandelen som har minskat drastiskt. I ål- dersgruppen har andelen med hemhjälp minskat från elva pro- cent år . har hemhjälpsin- satserna allt striktare kommit att koncentreras till de allra äldsta, men även inom denna grupp är det färre som får hjälp: 1980 hade 34 pro- cent av de äldsta (80 år+) hemhjälp, 1997 var motsvarande andel . I den yngre åldersgruppen () var andelen i särskilt bo- ende oförändrad (), medan andelen i särskilt boende av be- folkningen 80 år+ har minskat från . Sammantaget har andelen med någon form av äldreomsorg (hemhjälp eller plats i särskilt boende) i befolkningen minskat från . Bland de äldsta (80 år+) var motsvarande minskning från . Den kraftiga minskningen av äldreomsorgen kan inte förklaras av en motsvarande kraftig förbättring av äldre människors hälsa, framförallt inte bland de allra äldsta. Visserligen har de äldres hälsa och funktions- förmåga förbättrats , men inte så mycket att det motive- rar nedskärningarna inom äldreomsorgen (Batljan och 2000, s 59). har också den relativt sett kraftigaste ök- ning av antalet äldre skett i de allra högsta åldersgrupperna. Eftersom mycket gamla människor oftare än yngre är beroende av hjälp (SCB 1993 s 37, SCB 1997 kap 20, 1998) bidrar sannolikt denna ålderförskjutning bland de äldre till ökade omsorgsbehov. Inte minst bidrar den starkt åldersrelaterade förekomsten av demenssjukdomar till ökade omsorgsbehov när antalet mycket gamla människor ökar (m.fl. 1994). Det har diskuterats om minskningen av antalet personer som får hjälp från är en följd av en mer noggrann hjälptilldelning 182 Äldreomsorg i förändring och att därmed en tidigare överkonsumtion av hemhjälp har försvunnit. Empiriska uppgifter om eventuell onödig hjälp saknas i stort sett, med undantag från en lokal studie från (1979). Studi- en visar att , när var som mest ut- bredd, hade sammanlagt en halv procent av hemhjälpsmottagarna hem- hjälp trots att de med gott resultat själva kunde klara städning, tvätt, matinköp, matlagning och personlig hygien. Dessa hjälpmottagare kan ses som en grupp som överkonsumerade hemhjälp, även om en alterna- tiv tolkning är att de behövde (och fick) hjälp med annat än de nämnda praktiska sysslorna. Vid samma tillfälle översteg dock antalet äldre, som enligt kommunens kriterier var berättigade till hemhjälp men som stod utanför hemhjälpssystemet, med god marginal antalet faktiska hemhjälpsmottagare.