sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Uppsättningen av möjliga bidragande orsaker till en given sjukdom förändras inte så mycket , även om vi får bättre och bättre kunskap om vilka de är, men förekomsten och fördelningen av de olika orsakerna förändras till följd av demografiska, ekonomiska, sociala och kulturella förändringar i samhället. Vi skall nedan kort sammanfatta några av de samhällsförändringar som vi bedömer som viktigast för hälsoutvecklingen . De utgör också de strukturella förutsättningar under vilka den hälsopolitik som vi föreslår i kap 5 och 6 skall föras och utgör dess främsta utmaningar. Ett viktigt skäl till att sjukdomsmönstret förändras i befolkningen är att befolkningen åldras. Sjunkande dödstal och sjunkande födelsetal bidrar till detta. Enligt SCB:s senaste befolkningsprognos () kommer detta dock endast att medföra en ganska långsam förändring . Bland de äldre är det i absoluta termer framför allt åldersgruppen 65–som kommer att öka i antal under det närmaste decenniet, medan den mindre gruppen i relativa termer kommer att öka . 50 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället Andel i olika åldersgrupper i –2020 enligt SCB:s befolkningsprognos 2000. Denna prognos bygger på antaganden om att födelsetalen återgår från det nuvarande mycket låga talet på 1,5 barn per kvinna (1999) till 1,8 och att dödligheten fortsätter att minska med i åldersgrupperna under . Därmed förväntas medellivslängden fram öka med . Man antar också att nettoinvandringen fortsätter i en takt kring 15 000 . Så länge männen dog mycket tidigare än kvinnorna medförde det att många kvinnor fick leva sina sista år som änkor. krymper emellertid skillnaden i dödlighet mellan män och kvinnor vilket betyder att ensamboendet bland äldre kvinnor minskar. Sjukdomsmönstret utvecklas inte som en enkel funktion av den demografiska utvecklingen. Dels sker det som vi har sett i kapitel 2 stora och ganska snabba förändringar av sjukdoms- och symtom- mönstret inom vissa åldersgrupper med ökning av en del symtom bland yngre och minskning bland äldre. Om överlevnad och funktions- förmåga bland äldre fortsätter att öka i samma takt som under 1990- talet (se tabell 2.1 och 2.2) kommer sjukligheten att bli lägre än vad det ökande antalet åldringar skulle medföra vid oförändrat hälsoutveckling (LU1999/2000 Bil 8). De låga födelsetalen betyder dock att färre yngre kommer att finnas i arbetskraften fram- över. 3.3Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i arbetslivet En grundläggande förändring i det svenska samhället som har pågått och som vi har gemensamt med andra högt industriali- serade samhällen är att efterfrågan på lågutbildad arbetskraft har mins- kat drastiskt. Många av de förändringar som sker på arbetsmarknaden och som samhället försöker möta med olika politiska insatser har sin utgångspunkt i denna förändring. Tabell 3.2 illustrerar detta under Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 51 perioden –1997 för åldersgruppen 25–där sysselsättningen normalt förutsätts vara hög. Andel av befolkningen 25–som inte är sysselsatta på arbetsmarknaden (inkl. arbetslösa, förtidspensionerade och övriga) bland dem som har yrken med korta utbildningar (yrken med under utbildningskrav motsvarande arbetare inkl. kortutbildade före- tagare och lägre tjänstemän) och bland övriga yrken (tjänstemanna- yrken på mellan- och högre nivå). Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –1999. Sysselsättningen ökade bland kvinnor för att minska för alla grupper. Vi ser också att ökade andelen för båda könen som står utan arbete mycket kraftigare (13–) bland människor med yrken med låga utbild- ningskrav jämfört med dem som har yrken som kräver längre utbild- ning (2–). Sysselsättningen bland kortutbildade kvin- nor är anmärkningsvärd låg i tabell 3.2 vilket främst beror på låg sysselsättning i åldern 25–. Det innebär att de som står utanför arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionärer, hemarbetande m.fl. i allt högre utsträckning skiljer sig från de sysselsatta vad gäller yrkesutbildning. De lågutbildades arbetskraft är med andra ord relativt sett allt mindre efterfrågad. Många länder har försökt möta detta fenomen genom att minska utbudet av arbetskraft genom förtidspensioneringar och lågt kvinnligt deltagande på arbetsmarknaden, medan andra har försökt lösa det genom att minska priset på arbetskraft i form av avregleringar och lägre löner för lågutbildad arbetskraft.1 prövade länge att hålla uppe efterfrågan genom expansion av den offentliga sektorn, men har arbetat i likhet med många andra länder med satsningar på utbildning av typ . Det är komplicerat att avgöra vilka 1 (ed.). Welfare States in Transition. 52 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället hälsoeffekterna blir av olika vägval, men en växande litteratur talar för att det andra alternativet med minskande löner för lågutbildad arbets- kraft och växande inkomstklyftor försvårar möjligheterna att skörda de hälsovinster som annars är möjliga att uppnå med en god ekonomisk tillväxt. Globaliseringen, den tekniska utvecklingen och förändrade politiskt- ekonomiska förhållanden skapar också ett förändringstryck i andra avseenden på både privat och offentlig verksamhet. Det finns en strävan mot att koncentrera verksamheten till en kärna av kvalificerade fast anställda personer, kombinerat med en ökad användning av till- fälliga projektanställningar, konsulter m.m. Företagen krymper antalet fast anställda även i goda tider som produktiviteten ökas i snabb takt. Det betyder att det å ena sidan finns en kärna av fast an- ställda som oftast arbetar heltid, även om det bland kvinnorna fort- farande är som arbetar deltid. Bland de högutbildade i denna kärna ökar kraven på övertid stadigt. Det är således en grupp med höga arbetskrav, men relativt goda möjligheter att påverka arbetets uppläggning och möjligheter till utbildning i arbetet.2 har antalet med tidsbegränsade anställningar fördubblats och utgör nu närmare en halv miljon personer, dvs. I relativa termer har den grupp som är projekt- anställda och övriga som inte är vikarier ökat kraftigt från till år 1997.3 Det är en grupp som är unga, har hög utbild- ning och även om de får leva med den otrygghet som tillfälliga kontrakt ger, upplever denna grupp att de har goda möjligheter att utvecklas i arbetet. Även s.k. behovsanställda har ökat kraftigt . Kvinnor är i stor majoritet när det gäller behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är främst i behovs- anställningarna som arbetsvillkoren innebär en förhöjd risk för ohälsa.4 Till detta kommer att den internationella rörligheten när det gäller investeringar utsätter arbetskraft som är mindre efterfrågad på arbets- marknaden, på grund av utbildning, dålig hälsa eller invandrarbakgrund m.m., för ökad risk att förlora arbetet när industrin väljer länder med lägre arbetskraftskostnad. Det är för tidigt att säkert bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av denna utveckling. Det finns positiva element som t.ex. ökade utveck- 2Wikman A, , . Nya relationer i arbetslivet. Rapport från arbets- gruppen Arbetslivsfaktorer. Rapport nr 1. Nationella folkhälso- kommittén 1999. Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 53 lingsmöjligheter i arbetet, men också negativa inslag som ökad otrygg- het och alldeles för höga krav. Den kraftiga ökningen av psykiska symtom i form av trötthet, sömnbesvär och nervositet är i detta sam- manhang en varningssignal även om sambanden ännu är bristfälligt kartlagda. Sömnbesvär och känsla av kroppslig trötthet efter arbetet har dock visat sig vara särskilt vanliga bland kärnan av fast anställda med mycket övertid liksom bland företagare. Man kan tänka sig att en ökad flexibilitet på arbetsmarknaden med lösare anställningsförhållanden och uppluckrad lagstiftning skulle göra det lättare för personer med en svag position på arbetsmarknaden att göra sig gällande. I ett land som där arbetsmarknaden har avreglerats under har dock utslagningen bland lågut- bildade och sjuka personer gått mycket snabbare än i Sverige.5 Exklu- dering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälso- konsekvenser, i synnerhet som den ofta drabbar människor med redan dålig hälsa och därmed ökad sårbarhet. I och med att den drabbar grupper som redan har en hög sjuklighet tenderar den också att öka klyftorna i ohälsans fördelning. Det är dock inte givet att ökande utbildningskrav i arbetet leder till ökad utslagning. Om utbildningssystemet förmår anpassa sig så att utbudet stämmer med efterfrågan vad gäller både hög- och lågutbildad arbetskraft, kan det bidra till att utslagningen kan hållas på den låga nivå som länge har karakteriserat det svenska samhället jämfört med övriga EU. Stress i arbetslivet – ett ökande problem De växande problemen med negativ stress i arbetet är inte unika för . Möjligen kan problemen upplevas särskilt stora i vårt land därför att vissa av de strukturella processer som påverkar den arbets- relaterade psykiska hälsan har varit intensiva under en ganska här. Det var i övergången mellan 1980- och 1990-tal som arbets- lösheten ökade till allmäneuropeisk nivå och det var ungefär som de psykiska kraven började upplevas som ökande, framför allt bland kvinnor i den offentliga sektorn. Otrygghet och effektivitetskrav kan ha bidragit till att sömnproblem, trötthet och oro började öka då. Som vi sett ovan har den upplevda psykiska hälsan försämrats ytterligare . 5 Bartley M, . Relation between socio-economic status, employment and health during economic change –93. BMJ ;313:445–449. 54 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 2000:91 arbetsmiljö och ökad arbetsrelaterad psykisk ohälsa har emellertid rapporterats både från och EU. Utbrändhet är ett begrepp som används i ökande utsträckning vilket är problematiskt. Ordet utbränd leder tankarna till något oåter- kalleligt förstört, trots att de flesta med utbrändhetssymptom inte har någon obotlig sjukdom. Utmattningssymptom kan bero på många medi- cinska sjukdomar som kan missas om stämpeln utbränd används lätt- vindigt och utan noggrann diagnostik. Vid extrema former av utmatt- ning – utan förekomst av tidigare accepterade medicinska diagnoser – har det emellertid visat sig förekomma rubbningar av de fysiologiska regleringsfunktionerna och det pågår intensiv forskning kring hur hor- monerna och hjärnan påverkas vid dessa typer av symptom. Det har inte gått att renodla orsakerna till den ökande arbets- relaterade psykiska ohälsan. Vården har inte heller kunnat ta hand om patienter med dessa problem vilket bl.a. beror på att diagnostiken är dåligt utvecklad. Man har dåliga kunskaper både internationellt och i om vad som t.ex. särskiljer depression från utmattning, kro- niskt trötthetssyndrom och andra liknande tillstånd. Behandlingen vid olika diagnoser blir olika. Det finns alltså ett stort behov av att man utvecklar förbättrad diagnostik på detta område. Detta är särskilt ange- läget med hänsyn till att det i stort sett saknas accepterade behand- lingsprogram, varför många privata behandlingsalternativ av varierande kvalitet erbjuds. En kommersialisering på detta område kan leda till oklarhet. 3.4Förändrade förutsättningar för att bevara sammanhållning och solidaritet i sam- hället Industrisamhällets fortskridande arbetsdelning skapade sammanhåll- ning och solidaritet i samhället som både byggde på likhet inom yrkes- mässiga kollektiv och olikhet, dvs. insikten att människor i ett differen- tierat samhälle behöver varandra. Arbetsdelningen har inte blivit mindre uttalad, men har allt mera globaliserats vilket har gjort bero- endet av marknaden mera abstrakt. arbetar människor inte längre i stora kollektiv med helt likartade arbetsuppgifter utan allt flera har fått självständiga och mera individualiserade arbetsuppgifter. Män- niskors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera bero- ende av vilka satsningar de själva kan göra i fråga om utbildning. Arbetsgivarna tenderar vidare allt mera att vilja förhandla om löner med individer snarare än med kollektiv. Flera studier har också visat att Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 55 människor i snabbt har utvecklat en mera individualistisk håll- ning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt.6 Med detta menas att man önskar mera betoning på individens utveckling, mindre utrymme för auktoriteter, större utrymme för personliga initiativ och självständighet i arbetet, och utrymme för större valfrihet i livet. Detta sammanhänger naturligtvis med att utbildningsklyftorna mellan olika beslutsfattare och medborgarna i gemen har minskat . Studier av värderingsförändringar har också visat på att en ökad individualism inte har inneburit någon förskjutning mot mera egoistiska hållningar eller minskad solidaritet t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner, i varje fall så länge dessa tillhandahåller den önskade valfriheten. De förändrade värderingsmönstren har ibland betecknats som en solidarisk individualism.7 Den långsiktigt ökande omflyttningen både över och inom landets gränser bidrar också till en upplösning av gamla strukturer. Räknat i procent av befolkningen är den årliga flyttningen över landets gräns och mellan kommuner inom landet . Inflyttningen till storstäderna har tagit ny fart och är nu minst lika omfattande som . Det innebär också att de geografiska och sociala strukturer som fanns i det gamla industrisamhället och som gav människor känsla av tillhörighet och identitet bryts sönder. Människors identitet är därmed i minskande grad knuten till samhällsklass, ort eller religion och i ökande omfattning till mer flyktiga förhållanden som livsstil, intressen och engagemang i någon samhällsfråga – idrott, musik, miljöfrågor, feminism etc. Välfärdspolitiken är utsatt för stora yttre och inre spänningar och är viktig för människors hälsa. Den har en avgörande betydelse för de uppväxtvillkor många barn växer upp under. Den påverkar risken att drabbas av stora inkomstbortfall och är bestämmande för i vilken utsträckning sjuka, gamla och andra som inte efterfrågas på arbetsmarknaden klarar sin försörjning. Välfärdspolitikens utformning är också viktig för vilka institutionella band och vilken tillit som finns mellan olika grupper i samhället. Välfärdspolitiken i har liksom i andra länder alltid levt under villkoren att inte bara behöva vara förenlig med, utan även stödja en ekonomisk tillväxt och internationell konkurrenskraft. Men den globala maktförskjutningen mellan politik och marknad, och risken för en växande Välfärd, värderingsförändringar och folkrörelseengagemang. I: och . (red). Mot denna framtid. Vad bör staten göra? 56 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället underbudskonkurrens länderna emellan, där man med urholkade välfärdsordningar och sänkt skatt söker dra till sig investeringar och behålla finansmarknadernas förtroende, skärper kraven på den politik som förs. Samtidig kan det påpekas att många av de åtgärder som har skapat en effektiv och jämlik vård, hög kvinnlig sysselsättning, tills höga födelsetal, samt hög rörlighet på arbetsmarknaden är faktorer som globaliseringen knappast behöver påverka. På vilka sätt har allt detta hälsopolitisk relevans? Hälsoutveck- lingen i vår omvärld – 1990-talets dramatiska ökning av dödligheten i , eftersläpningen i hälsoutvecklingen i t.ex. och många amerikanska storstäder samt de ökande sociala klyftorna i död- ligheten i , , och – har påmint oss om att det inte finns någon enkel och entydig relation mellan ekonomisk utveckling och hälsoutveckling. Vi börjar veta allt mera om att vissa egenskaper i samhällsstrukturen interagerar med den ekonomiska ut- vecklingen på ett sådant sätt att utformningen av välfärdspolitiken i bred bemärkelse och hälsopolitiken i mera snäv mening blir avgörande för om vi kan omsätta de potentiella vinsterna av den ekonomiska utvecklingen i en positiv hälsoutveckling. Det faktum att trots svag ekonomisk utveckling uppvisar en relativt god hälsoutveckling kan tolkas som att det svenska samhället kanske har vissa sådana viktiga egenskaper. En växande volym av forskning talar för att en sådan strukturell egenskap är den sociala integrationen i samhället, dvs. det kitt som gör att människor har en hög grad av beroende och tillit till varandra i vardagslivets olika sociala relationer och att de även litar på att de gemensamma institutionerna, och de resurser som de har tillgång till genom dessa institutioner, är effektivt och rättvist förvaltade.8 Redan i industrisamhällets barndom uppmärksammades det beroende mellan människor som den sociala arbetsdelningen skapar och begreppet soli- daritet infördes9 som uttryck för detta faktiska beroende och gemen- samma ansvarstagande, mera än som ett uttryck för en moralisk håll- ning10. De objektiva förutsättningarna för människors beroende av varandra har dock förändrats. I globaliseringens spår ser vi tendenser till att vissa länder i t.ex. södra och vissa grupper inom länderna marginaliseras i för- 8Marmot MG, Wilkinson RG (eds). Social determinants of health. De la division de travail social. Att se sig själv i andra. Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 57 hållande till den ekonomiska utvecklingen.11 Ingen är beroende av deras integration i ekonomin och därmed försvinner solidariteten. Det är kanske därför inte överraskande att inte minst de internationella finansiella organisationer som har att hantera denna utveckling har kommit att intressera sig för det modernare sociologiska begreppet socialt kapital12. Existensen av sociala strukturer, normer och nätverk som skapar förutsättningar för kollektivt handlande i termer av förpliktande ömsesidighet och förtroende i relationerna mellan individer har bedömts ha stor betydelse för ekonomisk tillväxt och bekämpande av fattigdom.13 Mycket forskning bedrivs nu även i rika länder utifrån en teori om att socialt kapital är en viktig mekanism bakom sambandet mellan å ena sidan samhällets ekonomiska och sociala struktur och å andra sidan folkhälsan.14 Det är här främst de horisontella nätverken i lokala fri- villiga organisationer och nätverk som har stått i fokus, medan frågan om hur den statliga och kommunala välfärdspolitikens utformning på- verkar sammanhållningen både horisontellt och vertikalt i samhället är mindre uppmärksammad. Vi har lärt oss från forskningen i arbetslivet att om människor ges möjlighet att påverka sin arbetssituation utvecklas deras förmåga sam- tidigt när det gäller att klara nya förändringar och krav på ett sätt som är positivt från hälsosynpunkt.15 Mycket talar på samma sätt för att samhällen som inte förmår att ständigt återskapa de ideologiska och institutionella förutsättningarna för att medborgarna gemensamt kan ta ansvar för förvaltningen av gemensamma angelägenheter, blir ett sam- hälle där människor känner utanförskap och maktlöshet. Utmaningen ligger i att de strukturer som fungerade för detta ändamål under in- dustrisamhällets och välfärdsinstitutionernas framväxt inte lika själv- klart är effektiva i som präglas av solidarisk individualism och krav på valfrihet. The Information : Economy, Society and Culture. 12Begreppet introducerades av P : The forms of Capital i (ed) Handbook of Theory and Research for the Sociology of Education. Greenwood Press (1985) och av J . Social Capital in the creation of human capital. 1988;94 (suppl):95- New Paths to Social Development. 14Marmot and Wilkinson a.a. 15Aronsson G. Arbetspsykologi. 58 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 3.5Barnfamiljernas villkor och barnens antal och uppväxt Den sociala infrastrukturen påverkar också förutsättningarna för fa- miljebildningen. Den mest påtagliga förändringen i den svenska demografin är de sjunkande födelsetalen. Åren 1997- 99 har fruktsamhetstalet stannat kvar på ett lågt värde – 1,5. Om frukt- samheten ligger kvar på denna nivå kommer varje kvinna att i genom- snitt föda 1,5 barn. Detta är den lägsta nivå som någonsin har obser- verats i . avlider det fler människor än det föds. när befolkningsfrågorna stod i centrum för debatten16 var fruktsamhetstalet högre, men då var invandringen å andra sidan mindre. Sedan har siffran i långa perioder legat betydligt högre och så sent som var den 2,1, dvs. lite över den nivå som krävs för att den nuvarande befolkningen skall reproducera sig själva. Det är dessutom en siffra som är betydligt högre än vad den var i där den låg kring 1,3– 1,7 och i där den var ännu lägre. Abortantalet har legat ganska och var 18 per 1 000 kvinnor i åldern 15–. Det är en nivå som är något högre än i övriga nordiska länder. Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möj- ligheterna att förena familjebildning, arbetsliv och försörjning. Det kan finnas skäl, inte bara i , att vara oroad över hur unga vär- derar dessa möjligheter i ljuset av möjligheter att få arbete, att klara de ökande kraven från de arbeten som finns, och att förena detta med för- äldraskap. Utbildningarna förlängs och starten i yrkeslivet förläggs till 25–. sjunker den faktiska pensionsåldern ner under . Det barnafödande som sker tenderar nu att vara koncentre- rat till 25–(i genomsnitt) och därmed inträffar ansva- ret för barnens uppväxt i 25–. Det betyder att av ett liv på numera längd skall både ett allt mer krävande arbetsliv och familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Vilka hälsoeffekter detta får för barnen är inte särskilt väl studerat. Unga har haft stora svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och det har särskilt gällt lågutbildade kvinnor. Det är också främst denna grupp som har avvaktat med att föda barn . Spe- ciellt kvinnor med mycket låga inkomster till följd av studier eller arbetslöshet har mycket låg fruktsamhet. Av barnlösa kvinnor i åldern 20–hade en arbetsinkomst . Nya Doxa 1997 (1934). Några viktiga utvecklingslinjer i samhället 59 Denna andel hade ökat till till följd av att fler studerar eller är arbetslösa. Kvinnor med en arbetsinkomst har så stor fruktsamhet som de som tjänar . Barnafödandet har därmed, i ännu högre grad än , blivit en resursfråga där kvinnor med god förankring på arbetsmark- naden och stabila inkomster i större utsträckning än andra kvinnor föder barn. Det är mot den bakgrunden viktigt att konstatera att förändringar på arbetsmarknaden och inom fördelningspolitiken har medfört att barnfamiljernas standard har sänkts jämfört med andra gruppers. Framför allt har ensamstående med barn upplevt en kraftig försämring. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut (SOU 2000:3) har an- talet ensamstående mödrar som lever under socialbidragsnormen tre- dubblats –1997. Andelen av alla barn som lever under socialbidragsnormen har fördubblats . Vi har en växande kunskap om fostertidens, barndomens och ung- domsårens betydelse för hälsan bland unga, men framförallt senare i livet. Barn- och ungdomsåren innebär en hög sårbarhet. Det är därför viktigt hur uppväxtvillkoren i psykologiska och socioekonomiska ter- mer formar sig. Det faktum att så många unga familjer tvekar eller vän- tar med att föda barn kan vara ett tecken på att de är osäkra på om de kan skapa tillräckligt bra villkor för sina barn. Dessutom har utvecklingen på bostadsmarknaden medfört att den nära uppväxtmiljön i bostadsområdet ser allt mera olika ut för barn med olika familjebakgrund. Medan man på arbetsmarknaden har gjort vissa försök att skapa mekanismer som skall göra det möjligt för personer med nedsatt hälsa att få ett arbete som de orkar med eller att få en annan försörjning, fungerar bostadsmarknaden närmast i motsatt riktning. De som mest behöver stöd i form av en resursstark social miljö i anslutning till bostaden har svårast att skaffa sig den. Denna tendens till social bostadssegregation ökar. Därtill kommer en etnisk segregation som ökat påtagligt framförallt i storstäderna. Denna utveckling ställer allt större krav på samhällets förmåga att med hjälp av bl.a. skola och barnomsorg söka kompensera brister i uppväxtmiljön så att barn ges likvärdiga möjligheter i livets början.