sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Det saknas dock tillfredsställande kunskaper om hur sambandet ser ut mellan nikotin-, alkohol- och narkotika- beroende. Vidare saknas kunskap om omfattningen av läkemedelsmiss- bruket i befolkningen. Ett av de största folkhälsoproblemen är psykisk ohälsa. På detta område behövs det bättre information om hur den psykiska ohälsan förändras . Man bör också utveckla kunskapen om hur olika psykosociala faktorer samverkar vid psykisk ohälsa. Denna kunskap behövs för att hitta bättre förebyggande åtgärder. Medicinsk forskning har av tradition ofta utgått från män. vet man att symptom vid sjukdom inte alltid är lika för kvinnor och män. Behandlingsmetoder kan också vara delvis olika för att vara effektiva. Den folkhälsoforskning som bedrivits har i allmänhet ett mer utvecklat genusperspektiv än vad den medicinska forskningen har, men inte tillräckligt bra. Det finns anledning att i forskningen uppmärksamma att frisk- och riskfaktorer för hälsa och ohälsa kan vara olika för kvinnor resp. män. Bestämningsfaktorerna för hälsa kan också variera mellan äldre och yngre personer. Äldre reagerar t.ex. i många fall annorlunda på läke- medel än yngre. Det behövs därför en särskild forskning kring före- byggande insatser med inriktning på äldre personer. Det behövs även forskning för att få bättre kunskap om särskilda gruppers hälsosituation. Exempel på grupper vars hälsosituation ytter- ligare behöver belysas är homo- och bisexuella, invandrare och olika nationella minoriteter, bl.a. samer och romer. Det finns skäl att anta att dessa gruppers hälsosituation är sämre än för befolkningen i övrigt. Det är dock oklart vilken betydelse olika bestämningsfaktorer har för dessa gruppers hälsosituation. För alla forskningsbehov som har nämnts ovan är det angeläget att analysera skillnader i hälsoutveckling mellan olika grupper, mellan såväl kvinnor och män som mellan grupper med olika utbildningsnivå samt föreslå åtgärder som kan minska dessa skillnader. 164 Nationella mål för folkhälsan Det finns ett generellt stort behov av forskning om åtgärder för att påverka hälsoutvecklingen i olika grupper av befolkningen. Det gäller såväl människors sociala och ekonomiska villkor som deras beteenden. Sådan forskning är särskilt angelägen eftersom den är en viktig grund för att få till stånd systematiska metoder inom folkhälsoområdet, främst sådana som avser att påverka bestämningsfaktorerna för hälsa men också sådana som är användbara för utvärdering av åtgärder. Det är i det sammanhanget angeläget att bl.a. hälsoekonomisk forskning ges ökat utrymme. Hälsoekonomin kan ge viktiga bidrag till att förklara varför indi- vider och även organisationer fattar beslut på det sätt som de gör. Hälsoekonomer pekar här på incitamentens betydelse. Inom forsk- ningsområdet ingår också bl.a. kostnadseffektivitetsbedömningar av åtgärder som avser att påverka hälsan i befolkningen. Sådana bedöm- ningar kan tillsammans med epidemiologisk kunskap få stor betydelse som underlag för beslut om prioriteringar inom folkhälsoområdet. Det är av särskild vikt att få fram kunskap om metoder som kan nå de personer som har de största hälsoriskerna. Detta är särskilt angeläget då det finns belägg för att traditionell hälsoinformation i första hand kommer mer hälsomässigt motiverade och gynnade grupper till del. Praktiskt folkhälsoarbete gynnas av att utgå från ett lokalt perspek- tiv. Genom en demokratisk förankring kan det personliga enga- gemanget förstärkas och effekterna få större genomslag. Å andra sidan kan lokala projekt i vissa fall vara allt för begränsade för att vid en utvärdering ge en allsidig belysning av en hälsointerventions effekter. Därför kan det vara nödvändigt att samordna utvärderingar på regional nivå. Under mål 16 om samordnat folkhälsoarbete diskuteras också behovet av regional samhällsmedicinsk kompetens för kvalificerad vägledning i lokalt folkhälsoarbete. Sådana funktioner bör utvecklas i samverkan med universitets- och högskoleinstitutioner. Det finns en brist på folkhälsokompetens i . Det gäller både antalet personer med en examen i folkhälsovetenskap och per- soner inom andra yrkeskategorier där folkhälsovetenskap är ett ange- läget komplement. Det är därför nödvändigt att fler personer examine- ras med en grundutbildning i folkhälsovetenskap samt att folkhälso- vetenskap förstärks i andra utbildningar. Exempel på utbildningar där folkhälsovetenskap borde ingå är vård- och omsorgsutbildningar, läkar- utbildningen, tandläkarutbildningen samt förskole- och lärarutbild- ningen. För att på kort sikt möta de stora behoven av folkhälsokom- petens är det även nödvändigt att kom- petensutveckla redan yrkesverksamma personer inom de ovan nämnda områdena. Detta nämns särskilt under mål 16. Nationella mål för folkhälsan 165 Läkare måste ha ett tydligt folkhälsoperspektiv i sitt vardagliga arbete. Dagens läkarutbildning saknar nästan helt detta perspektiv. Då läkare av tradition har starkt inflytande över hälsosektorns agenda, är det angeläget att läkarutbildningen förmedlar en såväl naturveten- skaplig som klinisk och folkhälsovetenskaplig kunskapssyn. Eftersom hälsans bestämningsfaktorer är kopplade till en rad olika faktorer kommer kompetensutveckling av yrkesverksamma även att vara angeläget inom vissa yrkeskategorier där folkhälso- vetenskap inte ingår i utbildningen. Exempel på sådana kategorier är handläggare vid försäkringskassor och försäkringsbolag, personalut- vecklare, och miljövetare vid länsstyrelser och kommuner. I betänkande (SOU 2000:57) om Folk- hälsoinstitutets nya roll i folkhälsoarbetet föreslås det att Folkhälsoin- stitutet skall bli ett nationellt för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. I uppdraget skall ingå bl.a. att föra ut kunskap om metoder och strategier till lokala och regionala aktörer. skall även följa den internationella och svenska folkhälsoforskningen. Mot bakgrund av det generella ansvar föreslås få för uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen innebär detta att får ett särskilt ansvar att följa studier om hälsans bestämningsfaktorer. föreslås också finansiera viss uppdragsforskning och utveckla sina hittillsvarande samarbetsavtal med forskningsinstitutioner. Natio- nella folkhälsokommittén instämmer i de redovisade förslagen om framtida roll. Forskare och professionella inom folkhälsoområdet Tjänstemän inom olika beställarfunktioner Utmaningar till nationella aktörer bör särskilt stödja forskning om interventions- metoder och hälsokonsekvensbedömningar av åtgärder inom olika samhällsområden. bör föra ut kunskap till kommuner och landsting om bra metoder och strategier för folkhälsoarbete. 166 Nationella mål för folkhälsan bör verka för att fler personer utexamineras med inriktning mot folkhälsovetenskap. Folkhälsovetenskap bör i större utsträckning bli en integrerad del av andra utbildningar. Prioritera forskning inom områdena interventionsforskning, hälso- ekonomi och studier som syftar till att förklara hur olika bestäm- ningsfaktorer påverkar folkhälsan. Utmaning till landstingen och kommunerna Utveckla och värdera metoder för folkhälsoarbetet. Utmaning till staten, landstingen och kommunerna Utred frågan om en regional samordning av samhällsmedicinska funktioner och former för att bredda och fördjupa kompetensen (samma som under mål 16). Nationella mål för folkhälsan 167 Tillgång till saklig och obunden hälsoinformation för alla En av förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor är att alla har möjlighet att få en korrekt och saklig hälsoinformation. I ett samhälle som präglas av ett ständigt ökande informationsutbud av en rad olika kommersiella aktörer är det av särskild vikt att medborgarna har tillgång till producentobunden hälsoinformation. För att allmänheten skall kunna ta del av saklig hälsoinformation krävs det att informationen är tillgänglig. Det betyder att den inte får vara svåråtkomlig, kosta pengar eller bara finnas på t.ex. Internet. Hälsoinformationen måste innehållsmässigt och i sitt utförande vara anpassad till medborgarnas olika behov. Människor med funktionsnedsättningar av olika slag måste få informationen på det sätt och det medium som de kan ta till sig. Det kan gälla personer med läs- och skrivsvårigheter, utvecklingsstörning, synskadade, hörselskadade och döva. I dagens mångkulturella samhälle behöver personer med svaga kunskaper i svenska eller med en annan etnisk bakgrund ha tillgång till en språkligt och kulturellt anpassad information. Hälsoinformation kan ha flera olika syften. Den kan syfta till att förändra ohälsosamma beteenden hos befolkningen, väcka opinion runt en fråga eller få människor att undersöka sig vid vissa symptom, t.ex. vid förändringar i brösten eller vid hudfläckar. I har depressionskampanjer fått människor att bli medvetna om hur vanligt det är med depression, hur symtomen kan se ut och att man kan få hjälp för att komma över problemen. I har man av tradition haft en hög nivå av saklighet, som byggt på vetenskaplig grund, i hälsoinformationen från offentliga aktörer. Det är av stor vikt att denna hållning bibehålls. Ett problem med hälsoinformation, precis som med annan samhällsinformation, är att den främst når de redan gynnade. Det kan därmed innebära att hälsoklyftorna ytterligare ökar. För att motverka detta måste ansträng- ningar göras för att producentobunden hälsoinformation verkligen når utsatta grupper. har haft ett ansvar för hälsoinformation riktad till allmänheten. Med det nya sättet att arbeta skall i första hand förmedla fakta till regeringen, sektors- myndigheter, landsting och kommuner och inte till allmänheten. 168 Nationella mål för folkhälsan hälsoinstitutet bör dock ha ett mer uttalat informationsansvar kring alkohol, tobak och narkotika, eftersom man i dessa frågor blir till- synsmyndighet, och i andra frågor där regeringen ger särskilda uppdrag. Regeringen skall också i särskilda fall kunna lägga informa- tionsuppdrag på institutet. Det nya sättet att arbeta kommer att medföra att sektorsmyndigheterna skall ha ett tydligt ansvar att förmedla hälso- information till allmänheten i frågor som de handlägger. Kommuner och landsting får också ett större ansvar för att förmedla hälsoinfor- mation till sina kommuninvånare. förmedlas viktig hälsoinformation genom apoteken, som i princip når hela befolkningen. Denna uppgift regleras dock inte i det avtal som staten har upprättat med och sker på frivillig väg. I avtalet mellan staten och bör det regleras att apoteken i sin verksamhet skall ha vissa uppgifter att ge saklig produ- centobunden hälsoinformation till sina kunder. I avtalet med staten bör också regleras att skall ge ut sin information i samarbete med berörda myndigheter och att informationen skall vara språkligt och praktiskt tillgänglig för olika grupper i befolkningen. Frivilligorganisationer är ofta bättre lämpade att nå riskutsatta grupper med information än offentliga aktörer. Det är dessutom i de flesta fall olämpligt att samhällsorgan aktivt propagerar för vissa lev- nadsvanor. Hälsoinformation som utges av samhälleliga aktörer skall vara saklig. Samhällsorganen bör stödja frivilligorganisationerna eko- nomiskt för olika former av hälsoinformation till sina målgrupper. Det skall enbart vara en möjlighet för organisationerna, inte ett tvång. Stöd till deras allmänna verksamhet skall inte påverkas av detta. Utmaningar till nationella aktörer bör ansvara för allmän kunskapsförsörjning som underlättar hälsoinformation. Varje myndighet bör genom ett sektorsansvar ansvara för hälso- information inom sitt område till allmänheten och till olika mål- grupper. Nationella mål för folkhälsan 169 bör i sitt avtal med staten få i uppdrag att lämna producentobunden, saklig och tillgänglig hälsoinformation till sina kunder. Frivilligorganisationer bör stödjas till ökade insatser för hälso- information. Utmaning till kommuner och landsting Förbättra allmän hälsoinformation och anpassa den så att den når olika målgrupper, t.ex. olika etniska grupper. 7.1Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i kan upp- skattas till ca år 1999.1 Kostnaden består av både direkta och indirekta kostnader. I direkta kostnader ingår bl.a. kostna- der för sluten vård, öppen vård och läkemedel. Indirekta kostnader består av bl.a. kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. Sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar kostar samhället mest. Att beräkna samhällets kostnad ger ingen direkt vägledning för beslut om vilka insatser som skall göras för att minska ohälsan och kostnaderna. En sådan beräkning kan däremot ha ett värde genom att den antyder problemets storleksordning. Att ett visst folkhälsoproblem orsakar stora kostnader pekar på att de potentiella vinsterna av att sätta in åtgärder mot detta problem kan vara stora. Utvecklingen av de äldres hälsa har utomordentligt stor betydelse för behoven av vård och omsorg. I bilaga 8 till /2000 har en analys gjorts av effekter på resursbehov av för- ändringar av ohälsa och funktionshinder bland de allt fler äldre som befolkningsprognoserna räknar med. Av redovisningen framgår bl.a. att vid en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa så mer än halveras de demografiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen –2030. För hälso- och sjukvårdens del sker också en kraftig begränsning av de demografiskt förväntade ökningarna av de Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produk- tionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Social- styrelsen 1996. Uppskattningen av den samhällsekonomiska kostnaden till är en uppräkning av kostnaden års prisnivå. Lika viktigt i sammanhanget är att en förbättrad hälsa hos äldre och en god samhällsekonomisk utveckling innebär att vårdbe- hoven inte blir oöverstigliga ekonomiskt sett. Hur samhällsekonomin utvecklas påverkas också av hälsoutveck- lingen inom den förvärvsaktiva delen av befolkningen. En fortsatt posi- tiv utveckling av folkhälsan är inte given utan beror på hur människor väljer att leva enskilt och tillsammans. Det gäller i synnerhet de stora skillnaderna i hälsa mellan olika delar av befolkningen. De nationella mål som kommittén föreslår baseras på den kunskap som vi har om vilka faktorer i människors livsvillkor och lev- nadsvanor som är viktiga för hälsan. Genom att påverka dessa faktorer med olika åtgärder kan människors hälsa och funktionsförmåga för- bättras. Svensk och internationell forskning om preventiva åtgärder visar att det finns många åtgärder som är kostnadseffektiva och väl värda att satsa på också från ekonomisk utgångspunkt. Utvärderingarna av preventiva åtgärder är dock fortfarande relativt få till antalet jämfört med utvärderingar av vård- och behandlingsinsatser. För att få fram fler effektiva åtgärder är det angeläget att forskningen och metodutveck- lingen inom området ökar. Förslag om detta redovisar vi under mål 17. Sjukfrånvaron har varierat kraftigt . Antalet frånvaro- timmar på grund av sjukdom i procent av vanligen arbetade timmar för anställda 16–har utvecklats enligt följande.2 sker det en snabb ökning av antalet sjukskrivningar. var drygt 190 000 personer sjukskrivna. Denna siffra hade ökat till drygt 240 000 . Även när sjukfallen studeras uppdela- de på ärendelängd så har fallen ökat för varje kategori, dvs. i alla grup- per från 1–upp . De samlade utbetalningarna från sjukförsäkringen uppgick till . hade utbetalningarna sjunkit till 52 miljarder. När man jämför med siffror påverkas utfallet också av regelförändringar i form av införande av karensdag, ändring 2 SCB:s Välfärdsbulletin 3/2000. av sjuklöneperiod och ersättningsnivåer m.m. har kost- naderna ökat mycket kraftigt och uppgick till drygt 63 miljar- der. I summan ingår kostnader för sjukpenning, arbetsskadesjukpen- ning och rehabiliteringssjukpenning. Därtill ingår kostnader för förtids- pension och sjukbidrag inkl. ATP-kostnader för dessa förmåner. Den utbetalda sjukpenningen har varierat kraftigt. var kost- naden . utbetalades och nuvarande prognos från RFV är att kommer det att bli . Det betyder att har kostnaderna för sjukpenningen ökat med . finns ingen statistik över sjukskrivningar fördelade på diagnoser, men en sådan statistik är under utarbetande genom Riksför- säkringsverket. I SOU 2000:72 har man redovisat siffror uppdelade på diagnoser genom att använda den statistik som finns från AMF För- säkring. Försäkringen svarar för tilläggsförsäkringar för anställda inom bl.a. SAF:s och LO:s privata avtalsområde samt kommuner och lands- ting. Uppgifterna avser ersättningar för sjukfall längre än . Man har gjort en uppdelning på diagnoser för fem huvudgrupper; men- tala sjukdomar, cirkulationsorganens sjukdomar, andningsorganens sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och övriga diagnoser. Gruppen mentala sjukdomar är en mycket vid grupp som innefattar stress, psy- kiska besvär, lättare och svårare depressioner, psykiska sjukdomar etc. Fördelning av diagnoser skiljer sig åt mellan de olika sektorerna i huvudsak beträffande mentala sjukdomar och rörelseorganens sjuk- domar. Inom kommun/landstingssektorn svarar fall med diagnosen mentala sjukdomar för av fallen mot inom SAF:s och LO:s privata avtalsområde. Rörelseorganens sjukdomar svarar för av diagnoserna inom SAF/LO-området mot i kommuner och lands- ting. har det skett en ökning av gruppen Mentala sjukdomar. Denna ökning är särskilt markant inom kom- muner och landsting. Där har andelen totalt ökat med 3,8 procent- enheter. Inom SAF/LO-området är ökningen mindre och koncentrerad till gruppen kvinnor, där en ökning på har konstaterats. Kostnader för läkemedel har ökat markant . har kostnaden stigit från till . Orsakerna till kostnadsökningen beror på ett flertal faktorer. En viktig orsak är att många sjukdomar kan behandlas allt effektivare med moderna läkemedel. Det gäller t.ex. astma, blödar- sjuka, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår och vissa psykiska sjukdomar. En annan orsak är att det i västvärlden satsas mångmiljardbelopp på läkemedel för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av olika livsstilar. I uppgick exempelvis kostnaden för läkemedel mot grav övervikt till 500 miljo- ner kronor . De nationella folkhälsomålen ger utgångspunkter för åtgärder som rik- tas mot hälsans olika bestämningsfaktorer. I det kommande avsnittet redovisas ekonomiska resonemang med fokus på några olika folk- sjukdomar och exempel på möjliga preventiva insatser mot dem. Ytter- ligare exempel finns i kommitténs underlagsrapport nr 16 om ekono- misk analys av folkhälsoinsatser. Sjukdomar i muskler, skelett m.m. Sjukdomar i muskler, skelett m.m. kostar i form av hela förtidspen- sioner , vilket utgör av kostnaderna för hela förtidspensioner för samtliga sjukdomar. Denna sjukdoms- grupp är också den största gruppen bland sjukskrivna . Genom att uppfylla målet om goda arbetsförhållanden, speciellt genom att anpassa fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsätt- ningar och öka inflytandet och utvecklingsmöjligheterna i arbetet, kan sjukdomarna i muskler och skelett reduceras och vinster i form av minskade sjukvårdskostnader och minskade sjukskrivningskostnader sannolikt göras. Statistiken för de totala sjukskrivningskostnaderna visar att psykiska diagnoser ökar. De totala kostnaderna för sjukskrivning, produktions- bortfall, vård och läkemedel för psykisk ohälsa är mycket stora. Det handlar delvis om symptom som går att förebygga. De nationella folkhälsomålen visar på en rad bestämningsfaktorer för utvecklande av psykisk ohälsa. Att förebygga uppkomsten av vissa depressioner och att tidigt upptäcka begynnande symptom leder till färre och kortare sjukskrivningsperioder och färre självmord. Många av målen/delmålen i betänkandet kan kopplas till psykisk ohälsa: Minskad fattigdom, minskad boendesegregation, kompensa- toriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta bostadsområden, minskad isolering och ensamhet, trygg anknytning mellan barn och föräldrar, låg arbetslöshet, ingen diskriminering av invandrare och funktionshindrade på arbetsmarknaden, anpassning av fysiska och psy- kiska arbetskrav till individens förutsättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet, och minskat övertidsarbete har alla betydelse för den psykiska hälsan. Även målen/delmålen om att ingen skall diskrimineras på grund av sexuell läggning resp. minskat skadligt alkoholbruk och minskad tillgång till narkotika kan kopplas till psykiska problem. Åtgärder på alla dessa områden bör minska den psykiska ohälsan och ge minskade kostnader för vård, sjukskrivning, förtidspension och läkemedel. Prevention mot psykisk ohälsa torde således ge betydande samhällsekonomiska vinster . I syfte att tidigt upptäcka och bättre behandla depression gjordes på en specialsatsning i utbildningen av all- mänläkare. Mycket goda resultat noterades eftersom såväl konsum- tionen av läkemedel som sluten vård minskade och antalet självmord halverades. Kostnadsbesparingarna uppskattades till totalt 155 miljoner kronor.3 De ekonomiska effekterna av hjärt-kärlsjukdomar i västvärlden är mycket stora. Genom att reducera kända riskfaktorer och effekter av ohälsosam livsstil kan hjärt-kärlsjukligheten reduceras. Norsjö-projektet4, som startade , syftade till att genom inter- vention påverka befolkningen till bättre matvanor. Härigenom skulle hjärt- kärlsjukdomarna reduceras. Uppföljningen i form av årliga hälso- undersökningar visade att förändringen i kolesterolnivån var påtaglig i jämförelse med jämförbara områden. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades i detta projekt till 10–, vilket måste tolkas som en mycket kostnadseffektiv åtgärd. 3Rutz W, , , . Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the . 4Lindholm, L., , M, ., , K. Cost- effectiveness and equity of a community-based cardiovascular disease prevention programme in , . Ett exempel på prevention är , ett långsiktigt projekt för att minska hjärt-kärlsjukdomar. Man räknar med att den årliga besparingen för det finska samhället av minskad hjärt-kärl- sjukdom är ca 800 miljoner kronor.5 Projektet har emellertid fått kritik till följd av vissa dubbelräkningar. En betydelsefull fråga när det gäller förebyggande arbete inom hjärt-kärlområdet är hur kostnadseffektiva olika riktade insatser är. Förvisso är det så att personer som har en kraftigt förhöjd risk, t.ex. övervikt och högt blodtryck, löper en klart större risk än personer med genomsnittsvärden att insjukna i hjärtinfarkt. Men genom epidemio- logiska studier har man visat att det stora flertalet bland dem som insjuknar i hjärtinfarkt är personer med måttligt förhöjda risker.6 Förklaringen är att antalet med måttligt förhöjda risker är så många fler än de med hög risk. Det får alltså större effekter på folkhälsan om förebyggande insatser leder till att många ändrar sina vanor något, än om några få ändrar sig radikalt. används uttrycket den pre- ventiva paradoxen som beteckning på detta. Slutsatsen av detta reso- nemang är att man inte enbart kan rikta preventiva insatser mot högriskgrupper om man skall uppnå både mänskliga vinster och sam- hällsekonomiska effekter. Bristande fysisk aktivitet och ökande övervikt är ett hot mot folkhälsan, genom att en rad sjukdomar påverkas av fysisk inaktivitet och övervikt. Att med olika medel öka intresset för ökad rörlighet, särskilt hos de grupper som rör sig minst, är en investering i hälsa som lönar sig . En sådan investering skall jämföras med alternativet som i många fall är dyrbara medicinska behandlingar. Enligt undersökningar7 har fysisk aktivitet en säkerställd effekt när det gäller att minska risken för insjuknanden i och dödlighet i hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsjukdomar. Fysisk aktivitet har också en klar effekt när det gäller att fördröja och förhindra uppkomsten av högt blodtryck.