sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Välbefinnandet tycktes bero på flera faktorer: Lärandet, gemenskapen, det fria och frivilliga deltagandet. Vi satte ord på fyra dimensioner i hantverks- utövandet, som bidrog till välbefinnandet och som alla svarar mot djupt mänskliga behov: den tekniska, skapande, estetiska och meditativa dimen- sionen. Folkhälsoforskningen har stor anledning att uppmärksamma lärandet och bildningens område. Det finns såväl kulturpedagogiska som filo- sofiska aspekter av betydelse. Folkhälsoarbete får sannolikt sin största betydelse i sammanhang med stor tillit och frivillighet. Studieförbundens roll i vuxenutbildningen – reflektioner i anslutning till en analys av ULF-data. I: SOU 1996:159 a.a. Handen och Anden; En studie i ABF:s och verksamhet 1992-1994. 18Waldén L. Kulturvetenskaplig forskning – ett fält i utveckling, konferens- rapport . Folkbildningens betydelse för hälsan 673 21.4Mål för den lokala nivån – folkbildningens betydelse Den lokala nivåns betydelse för medborgarengagemang betonas i olika sammanhang. Demokratiutredningen19 redovisar utifrån ett deltagar- perspektiv viktiga aspekter på engagemangets betydelse för demokratin i . I rapporten och Hälsa20 utgiven av Landstingsför- bundet betonas lokalpolitikens betydelse. I rapporten i anslutning till SUFO 96 (SOU 1996:159) belyses studiecirklarnas mångsidighet och flexibilitet såväl för individ som lokalsamhälle. Ur lokalsamhällets perspektiv kan cirkelverksamheten bidra till att göra människor mer oberoende och självständiga men också bidra till att utveckla deras samförståndsvilja och moral. Inte minst bidrar cirkeln till människors allmänna välbefinnande och hälsa. Folkhälsoarbetet måste baseras på lokal närvaro. I samverkan med folkbildningsverksamheterna finns en stor potential att utveckla folk- hälsans lokala förankring. Studieförbunden betonar alltmer betydelsen av många mötesplatser där människor kan träffas. Frågan är om inte den viktigaste förklaringen till folkbildningens ökade omfattning mitt i informations- och kunskaps- samhället är behovet att mötas . Om den svenska studie- cirkeln motsvarar det franska cafét som vardaglig mötesplats är det ett icke oväsentligt bidrag till folkhälsan. Mötesplatsernas betydelse för både lokalsamhället och samhällsutvecklingen i stort finns dokumente- rat från flera håll.22,23 19SOU 2000:1 En uthållig demokrati. Slutbetänkande av Demokratiutred- ningen. Demokrati & Hälsa. Best nr 1843. 21Andersson, Laginder, , : Studiecirklars betydelse för individ och lokalsamhälle. I: SOU 1996:47. 22Kassman C. Idéernas mötesplats – Folkets hus rörelsen . Mötesplatser – en bok om bygdegårdsrörelsen i . 674 Folkbildningens betydelse för hälsan 21.5Beredskap att möta nya utmaningar Beskrivningarna kring bildning och folkhälsa utgår av förklarliga skäl från erfarenheter från gångna tider. De stora utmaning- arna framöver är emellertid så annorlunda att både kunskapen, analysen och slutsatserna behöver utvecklas efter nya vägar. Följande rubriker är exempel på områden kring vilka folkhälsoarbetet har anledning att för- djupa engagemanget. Ett exempel är den påverkan av tankemönster och värderingar som kan förväntas bli följden av – . spreds världsnyheten att det mänskliga genomet (samlade genetiska kod) snart är kartlagd till . Händelsen har i populärpressen beskrivits som möjligheter att i många fall koppla enskilda gener (arvsanlag) till konkreta sjukdomstillstånd. Med all säkerhet kommer utvecklingen att karaktäriseras av ökad medvetenhet och betoning av större biologisk komplexitet än enkla samband. är det fullständigt självklart att betrakta problem i naturen utifrån ett ekologiskt helhets- perspektiv och inte utifrån enskilda detaljer. I en rapport understryker professor ,24 ledamot i den kommitté som ansvarat för , systembiologins framväxt i skuggan av att människans gener kartläggs. kommer att innebära slående förändringar inom både biologin och medicinen. På vissa håll beskrivs förväntningar på långsiktigt kraftigt ökad medel- livslängd i befolkningen. Förändringarna innebär en ny varseblivning av biologin som en informationskrävande vetenskap med krav på komplicerade analysmodeller och stor datorkraft. Systembiologin krä- ver stor kunskap inte minst för att förhindra oseriös användning gente- mot enskilda individer. Den genetiska integriteten blir en allt viktigare politisk fråga. Det är angeläget med en generell och kraftig satsning på kunskaper och bildning hos befolkningen i dessa frågor. Det är endast via kunska- per och bildning som den nya genetiken kan garanteras demokratisk kontroll och humanistisk tillämpning. Folkhälsoarbetet borde präglas av konsekvenser som följer i köl- vattnet av de stora genetiska forskningsgenombrotten. Genomforsk- ningen utvecklas snabbt till tillämpad forskning och kommersiell till- 24 . , Genomes and Society, paper at 11th , 2000. Folkbildningens betydelse för hälsan 675 En angelägen uppgift för folkhälsoarbetet är att mobilisera den breda kunskapsspridningen i befolkningen för att ge möjligheter till att analysera, balansera och etiskt belysa genteknikens framsteg. Den medicinska kunskapsspridningen präglas i många fall av en hierarkisk kunskapssyn och tradition, och eftersom den nya system- biologin berör mänsklighetens kärnfrågor behövs därför att kunskaps- spridningen baseras på tanken om en oändlig och demokratisk bild- ningssyn. 21.5.2Vem äger kroppen – synen på individen Frågan om vem människokroppen tillhör är i grunden både provokativ och berör frågor om kroppens organ efter döden och genetisk manipu- lation av mänsklig vävnad. Vid en första anblick tycks svaret uppen- bart: Var och en av oss är ägare till sin egen kropp. Synen på den mänskliga kroppen eller kroppens organ som ägodelar är dock en i högsta grad komplex fråga. Vår privata syn på vår kropp beror på religiös, kulturell, historisk och moralisk uppfattning. Mot den bakgrunden är det inte förvånande att det finns en så stor variation mellan olika länder när det gäller exempelvis lagstiftningen kring organdonationer. I flera europeiska länder, exempelvis Frankrike25 och andra länder vid , base- ras lagstiftningen på synen att samhället äger rätten till våra kropps- organ. Det innebär att man utgår från att varje medborgare förutsätts donera organ i händelse av hjärndöd. I och tillhör organen individen och donation förutsätter godkännande under livs- tiden. Forskningens framsteg blottlägger allt fler etiska frågeställningar och ibland konflikter som för att nå någon form av konsensus förut- sätter kunskaper och bildning bland människor på en sådan nivå att demokratiska beslut kan förankras, fattas och förstås. Exemplet med vem som äger kroppen och dess organ har sin tillämpning även i folkhälsoarbetet. Visioner och strategier som i något avseende berör människans kropp eller dess funktioner måste baseras på en etisk tillit till uppsåt och resultat. Bildningens betydelse är i detta sammanhang central för möjligheterna att förstå, ta ställning, påverka och balansera. 25 Devictor D. Congress paper 44/2000, p. 676 Folkbildningens betydelse för hälsan 21.5.3Utan hållbar utveckling minskar utrymmet för människors hälsa De yttersta förutsättningarna för människors hälsa och välbefinnande finns i möjligheterna att vända jordens utveckling till en hållbar utveckling. Så länge jordskorpan fortsätter förlora grundämnen, krets- loppet tillföras nya och ibland skadliga ämnen, skövling och över- exploatering tillåts samt obalans och orättvisor utvecklas har inte utvecklingen nått hållbarhet. Utrymmet för människors hälsa minskar så länge påverkan och risker tilltar. Befolkningstillväxten är ett exem- pel på obalans. Bildningens betydelse är i detta sammanhang central för möjligheterna att förstå, ta ställning, påverka och balansera. En slutsats av de framförda resonemangen är att en ökad tillgång till bildning kan antas vara viktig för att uppnå hälsa. Bildning är en väg för att motverka orättvisa och ökande skillnader i hälsoläget för olika indi- vider och samhällsgrupper öka förmågan att möta nya kunskaper och hälsopolitiska utmaningar till följd av vetenskapliga framsteg och framstegens etiska konsekvenser höja beredskapen för att nå en hållbar utveckling Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet kan vara att stimulera till en ökad uppmärksamhet kring betydelsen av bildning och engagemang inom hela befolkningen för hälsoutvecklingen lyfta fram behovet av ökad forskning kring engagemang/bildning och hälsa/välbefinnande utveckla långsiktiga nätverk mellan folkbildning och folkhälso- arbete med tonvikt på lokala kontakter och lokala tillämpningar utveckla former för ömsesidigt kunskapsutbyte mellan medarbetare inom folkbildningen och folkhälsoarbetet genom fortbildningsinsat- ser, projektinriktat arbetet, utvecklingsresurser för fördjupad kun- skapsutveckling utveckla det livslånga perspektivet både i lärandet och i hälsoarbetet fortsätta att prioritera särskilda målgrupper ge fokus åt några viktiga frågeställningar för framtidens utmaningar Folkbildningens betydelse för hälsan 677 Det är angeläget att bildningens och engagemangets betydelse för män- niskors hälsa blir föremål för forskning. Det bör bl.a. vara en fram- tidsuppgift för forskningen att analysera i vilken utsträckning hälsa/ohälsa skiljer sig åt mellan människor med en likvärdig utbild- ning men med olika grad av engagemang i t.ex. föreningar. 22Styrning och samordning av folkhälsoarbetet1 För att de nationella folkhälsomålen skall få genomslagskraft bör som en del av den nationella strategin ingå förslag om styrning och samord- ning respektive uppföljning och utvärdering av åtgärder med inriktning på målen. Uppföljningar och utvärderingar har gjorts i andra länder, t.ex. , och , och av (), både globalt och i . De bygger i princip dels på att jäm- föra epidemiologiska data och statistiska hälsoindikatorer mellan olika tidpunkter, dels på en mer allmän redovisning och bedömning av genomförda insatser och program avsedda att bidra till att förverkliga de uppställda målen. Förslaget till nationell folkhälsostrategi i ger delvis andra förutsättningar för styrning, samordning, uppföljning och utvärdering av folkhälsomålen: är en nationalstat med gemensam lagstiftning och homogen samhällsstruktur. Genom att förslagen till nationella folkhälsomål huvudsakligen inriktas på bestämningsfaktorer för folkhälsan, ges förutsättningar för ett tydligt sektorsansvar på alla samhällsnivåer, i likhet med vad som gäller för de nationella miljömålen. Riksdag och regering förfogar över styrinstrument för sina statliga myndigheter inkl. att precisera sektorsansvar bland dessa. Genom förslaget till ombildning av (SOU 2000:57) skapas en central instans för stöd, samordning och samlad överblick när det gäller folkhälsoarbetet. 1 Kapitlet har sammanställts av kommitténs sekretariat mot bakgrund av ett underlagsmaterial från stabschef , . 680 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 22.2Förutsättningar för folkhälsostrategin att slå igenom Möjligheterna att genomföra en samlad styrning och samordning av den nationella folkhälsostrategin måste ses i sitt sammanhang. I det svenska samhällssystemet och i den tidsanda som gäller finns det ingen institution som vare sig formellt, eller reellt kan hävda någon ensidig rätt att styra och samordna folkhälsan i . Det torde dock ligga i flertalets intresse att dubbelarbete undviks och att berörda aktö- rer ges ett så stort utrymme som möjligt att själva komma fram till lös- ningar som är möjliga. Den nationella strategin är främst styrande genom sin grundläggande värdering om jämlika förutsättningar för hälsa sin legitimitet vetenskapligt och politiskt sina prioriteringar genom de mål som fastställs och deras inriktning sina indikatorer och uppföljningsmekanismer andra eventuella mekanismer som föreslår och riksdag och regeringen fattar beslut om Styrningsfilosofierna både utvecklas och avvecklas . torde det råda en allmän enighet om att målstyrning allena är otillräcklig för att förverkliga en strategi. Det krävs en kombination av olika styr- medel. förfogar olika intressenter över skilda styrmedel. Här redovisas ett antal styrmedel som är möjliga att använda för att genom- föra och följa upp den nationella folkhälsostrategin. Kunskapen är dock begränsad om vilka faktorer och styrmedel som är viktigast för att få genomslagskraft för nationella folkhälsomål. Med stöd av de erfarenheter som finns på folkhälsoområdet och från andra politikområden kan följande faktorer lyftas fram. 22.2.1Legitimitet – sakligt och politiskt Först gäller det målens sakliga legitimitet. De expertunderlag som tagits fram och utgjort underlag för kommitténs bedömningar kan anses vara en garanti för detta. När det gäller politisk legitimitet är det av betydelse att det finns en god och bred uppslutning kring målen i sig, även om uppfattningarna om hur de skall förverkligas kan skilja sig åt mellan politiska gruppe- ringar. parlamentariska bredd med stor enighet för denna politiska förankring. Det torde vara avgörande för de nationella folkhälsomålens legitimitet att de också ges en så Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 681 stark formell politisk status som möjligt genom ställnings- tagande. För landstingen och kommunerna ger folkhälsomålen vägled- ning för att revidera eller ta fram nya hälsopolitiska program. De politiska organen på olika samhällsnivåer förfogar över olika styr- medel som kan samspela både sinsemellan och mellan nivåerna för att möjliggöra ett genomförande av folkhälsostrategin. Ett sätt att dela in instrument för offentlig styrning är följande: regelstyrning (lagstiftning, instruktioner m.m. – åligganden) kunskaps- och informationsstyrning (tillhandahålla kunskapsunder- lag, opinions- och attitydpåverkan) ekonomisk styrning (skatter och avgifter o.dyl. men även ekono- miskt stöd för utvecklingsverksamhet m.m.) utbildning (ge erforderlig kompetens) uppföljning och utvärdering (det som skall följas upp blir också utfört) mekanismer för samordning och stöd För att genomföra den nationella folkhälsostrategin krävs generellt dels en uthållighet, dels ett samspel mellan dessa styrinstrument så att effekterna blir optimala. Något entydigt facit för vilken mix av styr- instrument som ger de optimala effekterna av en sektorsövergripande folkhälsostrategi existerar dessvärre inte. Några exempel finns från bl.a. de alkohol- och trafikpolitiska områdena. I det svenska offentliga samhällssystemet med självständiga huvudmän regionalt och lokalt tillsammans med andra aktörer som frivilligorganisationer och privata företag, kommer mixen att se olika ut. Den blir beroende av utgångs- läge, faktiska möjligheter att styra och låta sig styras, egna prio- riteringar, politiska värderingar och realiteter etc. 682 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 22.3En skiss till genomförande av den nationella folkhälsostrategin Med utgångspunkt från de olika styrinstrument som redovisats ovan, följer nedan några möjliga tillämpningar. Om sektorsansvaret för folkhälsomålen blir den ledande principen för att genomföra folkhälsomålen på statlig nivå, föreligger bl.a. följande möjligheter som tänkbara åtgärder och alternativ: Lagstiftningsinstrumentet kan användas på olika sätt på folkhälso- området. I första delbetänkande Hur skall må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) redovisas i bilaga 2 Lagstiftningar med nära anknyt- ning till folkhälsoområdet. Lagstiftningen kan ha olika inriktning som exempelvis att reglera det allmännas åtaganden och skyldigheter (t.ex. hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen) skydda individer och grupper mot vissa hälsorisker (t.ex. arbets- miljölagen, smittskyddslagen, tobakslagen) skapa gynnsamma förutsättningar för samhällsutveckling och håll- bar livsmiljö inklusive hälsa m.m. () förelägga medborgare vissa beteenden i riskabla sammanhang (t.ex. bilbälteslag, promillegräns i trafiken) Anledning att knyta förslag om lagstiftning till den nationella folk- hälsostrategin skulle kunna vara att generellt befästa ställningen för insatser som gäller folkhälsa tydliggöra behov av utökad skyddslagstiftning stärka hälsofrågorna i samhällsplaneringsprocessen Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 683 Befästa ställningen för insatser som gäller folkhälsa Ett viktigt syfte med lagstiftning i detta sammanhang är att stärka legi- timiteten för folkhälsoarbete genom att det synliggörs i lagstiftningen. Det kan ske genom en helt ny och generell lagstiftning, kompletteringar i befintlig lagstiftning eller genom en kombination av detta. Några tänkbara alternativ är: En särskild folkhälsolag. En sådan lagstiftning kan antingen utformas som en mer generell lagstiftning, eller i likhet med den danska lagstiftningen fokusera på samordning mellan landsting och kommuner för gemensamma analyser, behovsplanering och genom- förande. I den danska lagstiftningen har ett initieringsansvar lagts på amterna (motsvarande landstingen). En sådan uppdelning framstår som tveksam i ett svenskt perspektiv, inte minst mot bakgrund av det kraftigt ökade kommunala engagemanget för folkhälsofrågor . Ett förfaringssätt med mer allmänt lagstadgade åligganden skulle framför allt kunna ta sikte på att säkerställa det praktiska genomföran- det av folkhälsostrategin. Det medför med kommitténs ansats att lag- stiftningen skulle rikta sig till många aktörer (sektorsansvaret), men i stor utsträckning till huvudmännen (landsting och kommuner). En sådan lagstiftning bör följas av någon form av tillsyn – antingen samlat genom en särskild folkhälsotillsynsmyndighet eller genom att tillsy- nen myndighetsvis följer sektorsansvaret. Ett alternativ till en allmän folkhälsolagstiftning är att begränsa den till att gälla kommuner och landsting. Det skulle kunna innebära att ett hälsoplansansvar åläggs kommuner och landsting. I en sådan lag kan man också föra in behovet av samordning mellan olika aktörer på det lokala planet. Det skulle innebära en variant av den danska lagstift- ningen. På lokal nivå har kommunernas verksamheter – miljö- och hälso- skydd, planering och byggande, trafik, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård stor betydelse för folkhälsan. Det är viktigt att folkhälsoaspekterna av kommunernas verksamheter lyfts fram och att folkhälsoarbetet fortsätter att utvecklas såväl i varje enskild kommun som i samarbete med landstingen, statliga organ, näringsliv och frivilliga organisationer. Hälsofrågorna behöver tydlig- göras i all verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling, t.ex. genom hälsokonsekvensbedömningar och lokala väl- färdsbokslut. Vidare bör Agenda 21-arbetet gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. En inriktning för det fortsatta 684 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet arbetet bör vara att uppnå ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbe- tet och en ökad professionell kompetens. På motsvarande sätt är det viktigt att företrädare för landstingen och regionerna utvecklar hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter inom ramen för en samlad folkhälsopolitik. Som för kommunerna är det angeläget med ett tydligt politiskt och administrativt ansvar för folk- hälsofrågorna. Ett lagstiftat hälsoplansansvar skulle kunna bidra till att tydliggöra kommunernas och landstingens folkhälsoansvar. Förstärkt folkhälsoperspektiv i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL). Det finns dock anledning att även se över andra lagar ur detta perspektiv. En möjlighet till ett förstärkt folkhälso- perspektiv i HSL och SoL skulle kunna utformas på följande sätt: Ett syfte i sig är att en etablerad och så modern termino- logi som möjligt används i lagstiftningen. Det kan därför finnas skäl för att ta in begreppet folkhälsa i HSL och SoL. Utöver den gällande for- muleringen att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa kan också läggas till en skyldighet att medverka i folkhälso- arbetet. Förutom det individinriktade uppdrag som omnämns i HSL (att den som vänder sig till hälso- och sjukvården när det är lämpligt skall ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada), kan det vara konsekvent och rimligt att hälso- och sjukvården också skall systematisera sina kunskaper om skador, ohälsa och sjukdom och dess fördelning i befolkningen. Detta skulle i ett tillägg till HSL kunna formuleras som ett åliggande att direkt återföra dem till de aktörer som kan eliminera de bakomliggande och utlösande faktorerna. Eftersom hälso- och sjukvården volymmässigt numera är lika stor i kommuner och landsting, kan det också vara möjligt att efter dansk förebild (se ovan) föra in en ny paragraf i HSL om krav på samråd och samplanering mellan kommuner och landsting. För att markera bägge parters lika ställning är det sannolikt mindre lämpligt att markera en särställning för någondera parten. Ett slutbetänkande med förslag till omarbetad socialtjänstlag har överlämnats från (SOU 1999:46). Med ut- gångspunkt från det förslaget skulle vissa tillägg om att förstärka folkhälsoperspektivet och att bör ha en roll i att främja en god hälsa kunna göras. Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 685 Behov av utökad skyddslagstiftning. Mest aktuellt i detta sammanhang är att förstärka tobakslagen och utvidga kravet på rökfria miljöer till restauranger, främst för att skydda de anställdas hälsa. En förändring av tobakslagen så att det krävs licen- siering för att sälja tobak är också motiverat från skyddssynpunkt, eftersom 18-årsgränsen inte efterlevs . Denna fråga behandlas i särskild ordning av kommittén. Stärka hälsofrågorna i samhällsplaneringsprocessen – hälsokonsekvensbedömningar Begreppet samhällsplaneringsprocessen har i detta sammanhang en vid innebörd och syftar främst på att säkerställa att beslutsprocesser som rör hälsans bestämningsfaktorer också omfattar en bedömning av kon- sekvenserna för folkhälsan. har tanken väckts att analogt med miljökonsekvensbeskrivningar (MKB) också göra hälso- konsekvensbedömningar (HKB). MKB finns bl.a. reglerat i . Ett första steg med anknytning till befintlig lagstiftning är att stärka krav och praxis på att den hälsokomponent som redan ingår i MKB faktiskt redovisas på ett tillfredsställande sätt. Det bör också ske på ett sätt som är enkelt att förstå. Exempelvis är det för de allra flesta inte tillräckligt att bara ange en decibelgräns för nattrafiken på en genomfartsled. Om det dessutom görs en beräkning av hur många per- soner som kommer att störas i sin nattsömn, blir frågan mer gripbar. Internationellt och i pågår ett utvecklingsarbete kring HKB. Det har dock inte nått så långt att det är möjligt att formu- lera i lagstiftning. Översyn av sektorslagstiftning av betydelse för folkhälsan Det finns en rad lagar inom andra sektorer i vilka det finns anledning att se över behoven och möjligheterna att stärka folkhälsoperspektivet. I första hand är det aktuellt att se över lagstiftning som kan kopplas till respektive mål och därtill hörande sektorsansvar. Skolans roll för att t.ex. främja barns psykiska och fysiska hälsa är betydande. finns dock ingenting allmänt skrivet om hälsa i skol- lagen, förutom det som direkt rör skolhälsovårdens ansvar. Skollagen bör därför ses över i detta avseende. 686 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet Instruktionsgivningen avser i detta sammanhang hur riksdag och rege- ring skall styra de statliga myndigheterna för att genomföra den natio- nella folkhälsostrategin. I Verksförordningen (1995:1322) ingår redan en princip om myndigheternas grundläggande miljöansvar. På motsva- rande sätt kan ett övergripande folkhälsoansvar formuleras. a.Regeringen kan i instruktionen fastslå berörda myndigheters ansvar för att inom sina respektive ansvarsområden påverka faktorer som är avgörande för folkhälsoutvecklingen. för ombildningen av har gett ett förslag till en sådan instruktion (SOU 2000:57).