sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Och även efter 1986 och en bit in , då huvuddelen av statsbidraget utgick i form av ett generellt kommunbi- drag, baserades bidragets storlek på kommunernas institutionsanvänd- ning. Under större delen av stod också narkomanvården fort- farande i centrum för den offentliga diskussionen, och här sågs institu- tionsvård som det enda tänkbara alternativet (se t.ex. Ds S 1984:11). Statens satsning på finansiellt stöd till kommunerna i form av Offensiv narkomanvård (prop 1985/86:171, 1987/88:79), som tillkom mot bakgrund av HIV-/AIDS-problemet, innebar visserligen en utbyggnad av den öppna narkomanvården i form av s.k. narkomanvårdsbaser, men också en utvidgning av institutionsvården (1993:1). Också den s.k. Minnesotamodellens introduktion och snabba sprid- ning i påverkade praktiken (Stenius 1991). Med sitt fyra till fem veckors välstrukturerade institutionspro- gram och sin professionella framtoning och marknadsföring gav be- handlingsmodellen en positiv, optimistisk bild av den slutna alko- holvårdens möjligheter. Med de korta behandlingstiderna kunde kom- munerna sänka sina kostnader per klient och vårdtillfälle utan att byta vårdform från institutions- till öppenvård. Alla dessa tre faktorer understödde således direkt eller indirekt en fortsatt användning av institutionell missbrukarvård. Det kan också vara bra att påminna om att vi här talar om innan den stats- och kommunalekonomiska krisen slagit igenom. SoLs införande, statsbidragen till kommunerna i samband med satsningarna mot HIV/AIDS och överhettade statsfinanser skapade i kombination med bl.a. avsaknaden av en såväl professionell som politisk kontroll av vår- dens genomförande och resultat, en politisk och ekonomisk situation som kan beskrivas som ett producenternas paradis (och 1994c): Mot bakgrund av ett till synes expanderande behov köpte kommunerna missbrukarvård av såväl offentliga som icke- offentliga vårdproducenter, i de flesta fall utan att ifrågasätta vare sig kostnader eller resultat. 70 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 2.4.21990-talet – marknadisering och förnyelse8 För kommunernas del innebar således dels ett ökat ansvar för delar av välfärdssektorn genom en decentralisering av uppgifter från staten till kommunerna, dels en ökad frihet att genomföra dessa och andra uppgifter via generella statsbidrag. När den ekonomiska kri- sen slog igenom i slutet av 1980- och , minskade emellertid statsbidragen till kommunerna. Detta i kombination med det kommunala skattestoppet, växande arbetslöshet och vikande skatteun- derlag, samt ökande kostnader för bl.a. socialbidrag och invandrare, ledde bl.a. till att kommunernas konsumtion sjönk (, 1997, , 1995, SOU 1996:169). Vi fick första år en akut stats- och kommunalekonomisk kris som för kommunernas del inte kunde lösas på traditionellt vis via ökat skatteuttag eller ökade statsbidrag. Om 1980-talets politisk-ideologiska klimat tillsammans med föränd- ringar i lagstiftning och statsbidragssystem skapade delvis nya förut- sättningar för kommunerna att bedriva missbrukarvård, så var det den försämrade ekonomiska situationen under slutet av 1980- och som ledde till att dessa förändringar också i praktiken fick genomslag i den kommunala förvaltningen (se t.ex. SOU 1993:73, Ds 1993:27, och 1994b). Från en situation där staten och kommunen mer eller mindre haft monopol på produktionen av of- fentliga tjänster, fick vi på den kommunala nivån en förvaltningsmässigt radikalt förändrad situation, som tog ge- stalt i form av en marknadisering av bl.a. missbrukarvården.9 Andra faktorer som bidrog till förändringarna var den nya lagen om offentlig upphandling, och det borgerliga regeringsövertagandet (och 1994; SOU 1996:169). Med begrepp som kostnadseffektivitet genom konkurrensutsätt- ning som mål och medel infördes nya kommunala förvaltnings- och organisationsformer, där s.k. beställar-/utförarorganisationer och köp- /säljsystem utgjorde grundmodellerna. Politikerna skulle ställa upp mål för den kommunala verksamheten och den offentliga servicen i form av budget och inriktning, vilket realilserades i form av beställningar av vissa offentliga tjänster till medborgarna. Dessa tjänster skulle sedan utföras av olika offentliga och icke-offentliga producenter. Beställning- en kunde t.ex. ske via en central upphandling (köp) av tjänsten ifrå- ga, med självständiga kommunala resultatenheter med eget budget- 8Avsnittet bygger på 1998. 9Förutom inom missbrukarvården skedde detta också inom den kommunala barn- och äldreomsorgen, skolan och den tekniska förvaltningen. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 71 ansvar, ibland i konkurrens med icke-offentliga huvudmän, som produ- center/säljare av tjänsten (SOU 1993:73; Ds 1993:27; och 1998). För kommunerna skulle detta innebära ett effektivt utnyttjande av de kommunala medlen. skulle det skapa möjligheter för kommunmedborgaren/kunden att, mot bakgrund av ett differentierat utbud av kommunala tjänster inom t.ex. skola och barnomsorg, göra individuella val. Detta var en av de centrala ideologiska ambitionerna i de borgerliga partiernas alternativ till socialdemokraternas system med det offentliga som huvudsaklig producent av en homogen, offentlig service.10 Förutom marknadisering, differentiering och individualisering är också ideologisering, eller snarare avideologisering, ett kännetecken för utvecklingen inom den kommunala förvaltningen (SOU 1996:169). De skarpa motsättningarna i den politisk-ideologiska debatten på riksnivå brukar ibland ställas mot vad som framställs som ett gott samarbete mellan borgerliga och socialistiska partier när det gäller praktisk kommunalpolitik. Och på den kommunala nivån tycks det i den ekonomiska krisens spår ha skett en avideologisering också när det gäller förvaltning och produktion av verksamhet. Oberoende av politisk majoritet är en rad kommunala verksamheter inom skola, social service och teknisk förvaltning öppna för såväl offentliga som privata producenter, och olika grader eller former av markna- disering har införts. har olika mer eller mindre långtgående försök med en privatisering av de kommunala tjänsterna och med en uppdelning i beställar- och producentroller övergivits eller modifierats p.g.a. av uteblivna ekonomiska och/eller servicemässiga vinster (Stenius 1999). I den offentliga debatten framställs som som inneburit mer eller mindre radikala försämringar av resurserna inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det har varit svårt att få denna bild bekräftad i den officiella statistiken. Vad vi kan konstatera är att och början av 1990- 10 I den offentliga politiska debatten var det inte välfärdsstaten som sådan som ifrågasattes från borgerligt håll, och inte behovet av att spara i de offentliga utgifterna från socialdemokratiskt, utan skillnaderna gällde synen på vilka kon- sekvenser sparbehovet skulle få för finansieringen och produktionen av olika välfärdstjänster (1994). 72 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården talet inträffade flera politisk-ideologiska och ekonomiska förändring som strukturellt innebar förändrade förutsättningar för den kommunala missbrukarvården. Vi kan också konstatera att det inom den kommu- nala förvaltningen skedde en omorientering ifråga om retorik och orga- nisationsformer: De ekonomiska aspekterna av den kommunala verk- samheten har kommit i fokus, och den hittillsvarande politiska retori- ken i form av en marknadisering av de kommunala tjänsterna har i viss mån omsatts i praktiken. Men frågan är om det bara har rört sig om en ekonomisering av missbrukarvården – om en marknadens reto- rik och vissa organisatoriska förändringar (och 1994b). Vad som inte har kunnat visas i statistik och forskning är ifall dessa förändringar också påverkat missbrukarvårdens struktur och innehåll eller resurser på ett mer märkbart sätt . – statistik och studier Nedan görs ett försök att sammanfatta missbrukarvårdens utveckling såsom den framträder i statistiken och i några studier. Som tidigare framhållits bör den officiella statistiken, och de utredningar m.m. som bygger på den, tolkas med stor försiktighet; olika uppgifter bör ställas mot varandra och med hänsyn till förändringar i statistikrutinerna och i omvärldsfaktorer. Med beaktande av detta bör statistiken i huvudsak ses som en indikator på trender , men också som sådan tolkas varsamt. Speciellt den ekonomiska statistiken innehåller så pass stora osäkerhetsmarginaler vid jämförelser att den här i huvud- sak inte har använts. För som individ- och insatsstatistiken täcker, 1998, skedde flera större förändringar. Mätdagen för insatser en viss dag un- der året förändrades från 31/12 till 1/11, kommunerna istället för insti- tutionerna är uppgiftslämnare för den frivilliga institutionsvården, och åldersgränsen för att inkluderas i denna vårdtyp höjdes från 18 till . Jämfört med tidigare års statistik torde den ändrade mätdagen inne- bära en ökning av antalet personer som är föremål för frivilliga insat- ser, medan den höjda åldersgränser minskar antalet. I båda fallen ökar osäkerheten vid jämförelser . ingår också öppenvården för missbrukare i den officiella statistiken. Om inte annat anges så bygger siffrorna i det följande på SCBs och statistik över Insatser för vuxna missbrukare 1990- 1997, Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998 (1999a), Jämförelsetal för Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 73 1990-1997, samt Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter.11 Det finns ingen löpande statistik för att följa utvecklingen av antalet hem, platsantal och målgrupper för vuxna missbrukare. Vad som finns är årliga Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter. Av de hem som i förteckningen riktar sig till vuxna personer tar emot personer med andra sociala problem än missbruk. Den siffran har varit relativt un- der och i avsaknad av annan statistik skulle förteckningen kunna ge en bild av utvecklingen bland institutionerna. Vi måste då hålla i minnet att siffrorna bara visar totala antalet institutioner, platser och huvudmän och t.ex. inte fördelningen mellan HVB som erbjuder behandlingsinsatser och sådana som enbart erbjuder boende. Bortfallets storlek varierar också över åren och är dessutom svårt att beräkna då baspopulationens storlek skiftar mellan olika källor. Det finns också studier som antyder att en del av de institutioner som enligt förteckningen tar emot missbrukare i praktiken inte gör detta.12 Siffror- na bör således tolkas med mycket stor försiktighet och enbart som en grov indikation på trender i utvecklingen av antalet institutioner, plat- ser och huvudmän. Antalet platser och institutioner inom den frivilliga vården13 steg för att efter 1994 visa en sjunkande trend. fanns totalt 346 institutioner med 6 552 platser, 1994 381 in- stitutioner med 6 771 platser och 1999 307 institutioner med 5 526 platser. Motsvarande siffror för tvångsvården är 31 institutioner med 1 122 platser , 25 institutioner med 954 platser och 15 insti- tutioner med 346 platser . Här finns således en fallande trend un- der . Om vi ser till antalet institutioner och platser fördelade över hu- vudmän så har det skett stora förändringar . Av tabell 1 nedan framgår att antalet stiftelsedrivna platser nästan har halverats och att antalet platser med kommuner och landsting som huvudmän har 11Jag vill tacka , , för att hon givit mig tillgång till den sammanställning av den officiella statistiken som hon utarbetat åt kommit- tén Välfärdsbokslut på uppdrag (1999b). 12Enligt (1994) erbjöd av HVB-hemmen för vuxna missbrukare 1994 enbart boende och var felklassificerade, dvs. tog i realiteten inte emot missbrukare. Motsvarande studier saknas. 13Av antalet institutioner riktar sig till icke-missbrukare. 74 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården Antalet platser drivna av privata hu- vudmän har ökat med . Inom den volymmäs- sigt relativt begränsade LVM-vården har antalet institutioner halverats och antalet platser sjunkit med . till olika huvud- mäns andel av platsantalet (exklusive LVM-vården) så har landsting och kommuner minskat sin andel från , stiftelser från , medan privata huvudmän har ökat sin från . Privata huvudmän har således en större marknadsandel än såväl stiftelser som offentliga vårdgivare. En genomgång av behandlingsinriktade HVB-hem för alkoholmiss- brukare byggd på Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter bekräftar bilden (Stenius 1999). fanns 269 hem med totalt 6 105 platser. 1997 var mot- svarande siffror 242 enheter med 4 598 platser. Om vi också inkluderar olika former av skyddat boende fanns det 7 501 platser och 6 163 1997. Det konstateras att det skett en förskjutning under slutet av 1980- talet och från statligt, kommunalt, och landstings- kommunalt drivna institutioner mot främst privat drivna. Om man be- aktar olika former av skyddat boende har dock andelen kommundrivna hem inte sjunkit så mycket som om man bara ser till dem med behand- lingsinriktning. En allt större andel av kommunernas institutionsvård består alltså av olika former av skyddat boende. Studier (1996:3) och 1996 (Social- styrelsen 1998:3) ger en likartad bild. var fördelningen mellan platser av vård- och behandlingskaraktär respektive boende inom HVB respektive . I undersökningen var mot- svarande siffror respektive , dvs. andelen resurser i form av vård- och behandling har minskat inom den slutna vården (inkluderande olika former av skyddat boende). Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 75 Hem för vård och boende (HVB). Antal institutioner och plat- ser för vuxna 1990, 1994 och 1999, efter huvudman Källa: 1999b. Av diagram 1 nedan framgår att antalet narkotika- och blandmissbruka- re inom den frivilliga institutionsvården har varit relativt un- der åren 1990 till 1997.14 Antalet alkoholmissbrukare har däremot minskat kraftigt , vilket lett till att de 1997 utgör mindre än hälften av den vårdade populationen. Ansökningarna till länsrätterna om beredande av vård enligt LVM visar en liknande ut- veckling (diagram 2 nedan). Medan antalet narkotikamissbrukare har varit oförändrat, har antalet alkoholmissbrukare minskat kraftigt. Också här utgör alkoholmissbrukarna nu mindre än hälften av populationen. Andelen narkotikamissbrukare är betydligt större inom än inom den frivilliga institutionsvården, medan andelen blandmissbruka- re är större i den . Mellan av de intagna inom institutionsvården har varit mellan 30 till , de frivilligt intagna kvin- norna i genomsnitt något äldre än männen. Andelen utländska medbor- gare har också legat på , me- dan andelen intagna utan barn sjunkit från 1990 till 73 pro- cent 1997. 14 Uppgifter saknas . 76 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården Antal intagna på HVB 31/12 enligt SoL, efter typ av miss- bruk 1989-1997. (statistik saknas )15 Källa: 1999b. Ansökningar till länsrätten om beredande av vård enl LVM, efter typ av missbruk 1989-199816 Källa: SCBs och statistik över insatser för vuxna missbrukare 1990-1997 och vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998. Det saknas statistik och studier för att ge en säkrare bild av institu- tionsvårdens klienter sett till grad av social förankring. Några studier (1996:3; , 1996) pekar mot att mer socialt integrerade alkoholmissbrukare i högre utsträckning hänvisas till öppenvård istället för institutionsvård. Det- samma gäller mer gravt socialt utslagna missbrukare, men här sker hänvisningen mot olika omvårdnadsalternativ (t.ex. skyddat boende i form av träningslägenheter) i hemmakommunen istället för inackorde- ringshem eller tvångsvård. Narkotika- och blandmissbrukare tycks dock få institutionsvård i ungefär lika stor utsträckning som . 15Exklusive missbruk av lösningsmedel som varierar mellan 1-6 fall . 16Exklusive missbruk av lösningsmedel som varierar mellan 1-16 fall . Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 77 Antalet personer som var föremål för insatser inom den slutna missbrukarvården en viss dag (31/12 1990-1997, 1/11 1998) framgår av tabell 2 nedan. Antal missbrukare i institutionsvård (HVB) och i Dessa siffror är inte helt jämförbara med övriga eftersom vuxen 1998 definieras som definierades vuxen som . gen gör också att siffrorna bör jämföras med viss försiktighet. Källa: statistik. Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna Som vi kan se av tabell 2 sjönk antalet personer inom den frivilliga vården markant , men har sedan stabiliserats till runt 3 000 personer. Tvångsvården uppvisar en längre nedåtgående trend , som medfört en minskning av antalet per- soner med , från 753 st 1991 till 304 1997. Statistiken visar en markant uppgång. Vid en närmare kontroll av siffror- na har detta dock visat sig felaktigt och den minskande trenden har istället fortsatt (se not 17).18 Ett annat, men osäkrare statistiskt mått på den slutna missbrukar- vårdens omfattning är antalet utskrivningar från HVB under åren 1990 till 1997.19 Ett känt problem med denna statistik har varit att inklude- randet av HVB med mycket korta vårdtider och ett stort antal 17Uppgiften har vid kontroll med SIS och SCB visat sig felaktig p.g.a. mättek- niska orsaker. Den korrekta siffran torde preliminärt vara 274 . är motsvarande preliminära siffra 257. 18Siffran är således ett exempel på vissa av de brister som belastar den offici- ella statistiken (se avsnittet Några generella reservationer gällande statistiken i inledningen). statistik saknas den senare uppgiften. 78 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården insatser, typ härbärgen och andra former av skyddat boende, har varie- rat starkt och därmed också de inrapporterade uppgifterna om det totala antalet utskrivningar från frivilliga HVB. Inom tvångs- vården har andelen omedelbara omhändertaganden ökat kraftigt un- der – en insatsform som också i många fall är kopplad till korta behandlingstider. I tabell 3 nedan har därför utskrivningar med kortare vårdtider än uteslutits. Jämfört med tabell 1 får vi då en något annorlunda bild av utveck- lingen. Tvångsvården uppvisar fortfarande en markant om än inte lika stark minskning. Liksom ifråga om antalet intagna den 31/12 uppvisar den frivilliga vården en markant nedgång , men däremot vänder sedan utvecklingen och antalet utskrivningar och 1997 är högre än . Antal utskrivningar från HVB-vård enligt SoL och LVM, 1990-1997. Källa: , 1991-1998. Med reservation för tillförlitligheten i utskrivningsstatistiken skulle en möjlig (del)förklaring till de två olika bilderna kunna vara vårdtidens längd. Om den genomsnittliga vårdtiden minskar, men det totala antalet personer som vårdats är oförändrat, kommer också anta- let individer som är föremål för insatser en viss dag att minska. Hypo- tetiskt kan vi således tänka oss att antalet personer som totalt vårdats och antalet utskrivningar är oförändrat eller t.o.m. har ökat , trots att antalet vårdade en viss dag mins- kat. Statistiken för tvångsvården visar att antalet vårddagar sjunkit från . sak- nas motsvarande statistik för den frivilliga institutionsvården, där vi bara har aggregerade och klassindelade data.20 statistik är det genomsnittliga antalet vårddagar per person 102 inom den frivilliga institutionsvården. En möjlig jämförelsepunkt är en studie 20 års statistik finns genomsnittligt antal vårddagar per person redovisat. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 79 som anger (1998:3). En försiktig tolkning av tillgängliga uppgifter är att andelen korta vårdtider har ökat inom den frivilliga institutionsvården (SCBs och statistik över Insatser för vuxna missbrukare 1990-1997; 1998:3; So- cialstyrelsen 1999b). Ytterligare en indikator på den frivilliga institutionsvårdens utveck- ling är kommunernas kostnader för vården. Det saknas tillförlitlig lö- pande statistik för att följa kostnadsutvecklingen, men för finns sådana framtagna (1998:3). Siff- rorna som redovisas i tabell 4 nedan visar att kommunernas bruttokost- nader för missbrukarvården totalt i stort legat still och detsamma gäller institutions- och familjehemsvårdens kostnader.21 Kommunernas kostnader22 för missbrukarvård 1993, 1994, 1996 i miljoner kr (fasta priser med 1993 som basår) Källa: , 1998:3. Bortsett från en markant nedgång avseende antal intagna och också en nedgång i det genomsnittliga antalet vårddagar inom , är det således svårt att utifrån tillgänglig statistik dra säkrare slutsatser om den frivilliga institutionsvårdens utveckling . Den mest säkra statistiken, antalet intagna viss dag, pekar på ett minskat institu- tionsutnyttjande. Mer osäkra utskrivningsdata pekar på en nedgång följt av en uppgång 1996 och 1997. Uppgifter om kommunernas kostnad för institutionsvården , antyder inte att institutionsvården minskat. Vidare är det troligt att an- delen kortare vårdtider har ökat inom institutionsvården, vilket påver- kar tolkningen av siffrorna. 21Familjehemsvården svarar för en mycket liten andel av dessa kostnader, 1996 22Med kostnader avses här samtliga driftskostnader inklusive exempelvis lo- kaler, personal och kapital. 80 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården Öppenvården ingår i den officiella sta- tistiken. I tabell 5 nedan är öppenvårdens insatser indelade i kategori- erna strukturerad öppenvård, som avser klienter inskrivna i indivi- duellt målinriktad, regelbunden och tidsbegränsad dagvård enligt § 6 SoL (1999a). Förutom vård och behandling kan insatserna avse arbete och utbildning; bistånd enligt § 6 SoL som av- ser boende och som omfattar olika former av skyddat boende utanför HVB-formen, t.ex. inackorderingshem, härbärge, försöks- och trä- ningslägenhet; och övrig öppenvård enligt § 6 SoL i form av person- ligt stöd och behandling och övriga former av stödinsatser, t.ex. kon- taktperson enligt § 10 SoL. Som framgår av tabell 5 är sett till antalet individer som erhåller bi- stånd en viss dag (1/11) övrig öppenvård den dominerande insatsen både inom öppenvården och inom missbrukarvården totalt. Därefter följer bistånd avseende boende och strukturerad öppenvård. Också om vi ser till antalet personer och insatser/inskrivningar totalt (tabell 6 nedan) så dominerar övrig öppenvård. Bistånd avseende boen- de står dock för det största antalet vårddagar/vårddygn . Det kan vara intressant att notera att det genomsnittliga antalet vårddagar per person är ungefär detsamma inom den strukturerade öppenvården och den frivilliga institutionsvården, 97 respektive 102. Missbrukarvård 1998: Antal personer i vård efter typ av insats. Bistånd som avser boendei i Uppgifter saknas för 16 kommuner. Korrigering för bortfallet ingår i ovan redovisade värden. ii Uppgifter saknas för 15 kommuner. iii Uppgifter saknas för 10 kommuner. Källa: 1999a. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 81 Missbrukarvård 1998: Antal personer, antal insatser/in- skrivningar, beviljade vårddagar/vårddygn och genomsnittlig beviljad vårdtid efter typ av insatsi i Uppgifter saknas för 41 kommuner. Korrigering för bortfallet ingår i ovan redovisade värden. Källa: 1999a. Då öppenvården kom med i den officiella statistiken först kan den inte ge en bild av utvecklingen . Det finns dock några studier som kan tjäna som stödjepunkter för en diskussion av utvecklingen. En enkätundersökning avseende den öppna alkoholvårdens klienter, insatser och resurser 1991 visar att vården nådde drygt 58 000 individer och hade närmare 900 000 besök (1994:7). Kvinnornas andel var , och mer än hälften av klienter- na var i åldrarna . Drygt var fjärde besökare var förstagångsbe- sökare och bedömdes som socialt förankrade. Rådgivande, motiverande och behandlande samtal är de vanligaste insatserna som erbjuds, men även grupp- anhörigarbete och medicinsk verksamhet är relativt frekvent förekommande. anger att de har strukture- rade behandlingsprogram. Av de 310 enheter som ingår i studien är offentligt drivna, har en organisation och fyra pro- cent en privat huvudman. Samarbetet mellan olika huvudmän och in- satsers bedöms ha stora brister. En enkätundersökning visar på en relativ stabilitet i öppenvår- dens insatser (1996:3).