sou · GOB37d10 · 2001-01-01 00:00:00 — Diagram 4.2 Procentuell fördelning av de totala kostnaderna för sluten vård beroende på återstående antal levnadsår Mer än 63, Tabell 4.4 Procentuell fördelning av kostnaderna för hälso- och sjukvården med avseende på antalet återstående levnadsår Anm. Män och kvinnor resp. totalt, samtliga åldersgr upper. (f.d. ), 1997 46 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 Det framgår klart om man jämför tabellerna 4.3 och 4.4 att de med få år kvar i livet är starkt överrepresenterade som patienter i hälso- och sjuk- vården i god överensstämmelse med de forskningsresultat som redo- visades ovan. Trots att de som kommer att dö utgör mindre än en fyrtiondedel av befolkningen svarar de för nästan en fjärdedel av slutenvårdskostnaderna och uppskattningsvis en ått ondedel av kostnaderna för de öppna vården. En begränsning i den ovan beskrivna metodiken är att det saknas re- gister med individrelaterade kostnader, som går längre tillbaka i tiden än 1992. Som framgår av diagram 4.2 ovan svarar andelen personer med upp till kvar att leva för av slutenvårdskon- sumtionen i kostnader räknat och man kan uppskatta andelen av de to- tala hälso- och sjukvårdskostnaderna till 2. För att kunna täcka en större del av hälso- och sjukvårdskostnaderna vore det önskvärt om man kunde gå längre tillbaka. En sådan möjlighet erbjuder sig om man använder antalet vårddagar i sluten vård som approximation för kostnaden. Register över konsumtionen av sluten vård omfattande en relativt stor del av befolkningen finns nämligen tillgängliga . Eftersom slutenvårdskostnaden utgör den större andelen av sjukvårdskostnaden och den genomsnittliga vårddagskostnaden torde vara relativt oberoende av antalet återstående levnadsår, ger denna vårddagsfördelning en approximation av kostnadsfördelningen. För att få jämförelse bakåt mht Ädel-reformen avser beräkningarna endast akut somatisk vård. Genom att skära bort de vårddagar, som faller efter den 21:a dagen i en vårdepisod, har hänsyn också tagits till att förekomsten av en stor andel äldre färdigbehandlade patienter i akutvården före Ädel- reformen förskjuter ålders- och överlevnadsfördelningen. Nedanstående tabell 4.5 visar det genomsnittliga antalet vårddagar i sluten akut somatisk vård och person i befolkningen givet antalet återstående levnadsår för män och kvinnor samt totalt, sammantaget för samtliga åldersgrupper. 2 Denna beräkning bygger på antagandet att kostnadsandelen är hälften så hög i den öppna vården som i den slutna. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... 47 Genomsnittligt antal vårddagar i sluten somatisk vård per person i befolkningen givet antalet återstående levnadsår, samtliga åldersgrupper. mer än 25 år Källa: , slutenvårdsregistret, 1968–97 Den större vårdkonsumtionen per capita i vårddagar räknat för de med kvar att leva i resulterar i att dessa tar en betydande andel av resurserna i anspråk. Tabell 4.6 visar den procentuella fördelningen av antalet vårddagar på återstående antalet levnadsår för män och kvinnor resp. Totalt, i tabell A sammantaget för alla åldersgrupper och i tabell B för 65–69-åringar samt 80–84-åringar. 48 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 Procentuell fördelning av antalet vårddagar på återstående antalet levnadsår för män och kvinnor resp. totalt Mer än 25 år 65–69 åringar och 80–84 åringar, procentuell fördelning 65–69 åringar 80–84 åringar Mer än 25 år Det framgår att omkring en femtedel av vårdkonsumtionen i vårddagar räknat faller på personer som kommer att dö innevarande eller följande år. Mer än en tredjedel av vården i vårddagar räknat () ges till personer som kommer att dö . Anledningen till att denna proportion är något högre än när det gäller slutenvårdskostnaderna (; jfr tabell 4.4A) är att vårddagskostnaden för de äldre, som är överrepresenterade bland de med få återstående år, är lägre än för yngre patienter (jfr kap. 3). För de äldre och speciellt de äldsta är andelen vårddagar som faller av uppenbara skäl Bilaga 8 till LU 1999/2000 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... 49 I gr uppen 80–avser över hälften av vårddagarna personer som kommer att dö , dvs. innevarande, följande eller nästföljande år. En framskrivning av hälso- och sjukvårdskostnaderna baserad på förändringen i antalet återstående levnadsår Ovan redovisade data kan användas för att göra en kostnadsfram- skrivning för hälso- och sjukvården, som tar i beaktande den sjunkande dödligheten. Med utnyttjande av de senaste prognoserna för dödlig- hetsutvecklingen –2030 har fördelningen på återstående levnadsår bestämts per åldersgrupp och kön. Som exempel visas i tabell 4.7 nedan hur denna fördelning kan förväntas förändras för män resp. kvinnor i åldrarna 65–69 resp. 80–. Tabell 4.7 Fördelning av befolkningen på antal återstående levnadsår för 65–69- resp. 80–84-åringar 1999 resp. 2030, i procent 65–69 -åringar 50 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 Som man kan se i tabell 4.7 förväntas det ske ganska avsevärda föränd- ringar i fördelningen på antalet återstående levnadsår under den kom- mande trettioårsperioden. Som exempel minskar sannolikheten för en 80- årig man att dö från till , motsvarande en minskning , och för en 65-årig man är den förväntade minskningen ännu större, från , eller mer än tredjedel. Minskningen för kvinnor förväntas bli ungefär lika stor som för män. Det är lätt att inse att detta får effekter på vårdkonsumtionen givet ålder och kön, eftersom denna, som framgått av de siffror som redovisats ovan, har ett så starkt samband med antalet återstående levnadsår. Beräkningen av den framskrivna kostnaden för den slutna vården har gått till på det sätt som beskrivits ovan, dvs. det antas att kostnaden per åldersgrupp, kön och återstående levnadsår är , varefter kost- naden per åldersgrupp och kön kan beräknas utifrån den då prognosticerade dödligheten. Utgångspunkten har härvid varit kostnaden per åldersgrupp, kön och återstående levnadsår enligt Skåne- materialet (jfr ovan). För den öppna vården finns, som anförts ovan, endast uppgifter på fördelningen av kostnaderna mellan avlidna och överlevande. Med samma metod som för den slutna vården erhålles då en viss effekt på kostnaden per ålder och kön genom att andelen avlidna minskar . Denna effekt är emellertid för låg genom att hänsyn inte tas till minskningen av andelen överlevande med få återstående levnadsår. Reduktionen i kostnad per ålder och kön i den öppna vården har därför räknats upp med en faktor (2,5), som motsvarar bidraget från den sjunkande andelen överlevande med få återstående levnadsår i den slutna vården 3. I tabell 4.8 visas det slutliga resultatet uttryckt som för- ändringen –2030 i kostnaden per person i befolk- ningen, givet ålder och kön, uppdelat på sluten vård, öppen vård samt totalt. 3 Faktorn 2,5 har räknats fram genom att jämföra den reduktionseffekt man får för den slutna vården, om man tar bara tar hänsyn till de avlidna, med den man får om man också räknar med dem med upp till högst sex återstående levnadsår. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... 51 Tabell 4.8 Beräknad förändring av hälso- och sjukvårdskostnaderna per person i befolkningen, givet åldersgrupp och kön, beroende på minskad dödlighet, 2000–2030 –1,8 –1,6 65–69 år –4,9 –8,3 70–74 år –11,9 –8,0 75–79 år –11,4 –8,5 80–84 år –9,0 –7,4 85–89 år –7,5 –6,7 –8,5 –9,1 –0,7 65–69 år –7,3 –5,3 70–74 år –10,1 –5,0 75–79 år –8,0 –5,6 80–84 år –9,5 –6,5 85–89 år –7,7 –5,6 –7,8 –6,1 C .Totalt hälso- och sjukvården –0,9 –1,1 65–69 år –5,8 –7,1 70–74 år –11,3 –7,0 75–79 år –10,3 –7,5 80–84 år –9,1 –7,1 85–89 år –7,6 –6,4 –8,3 –8,3 52 Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 Som man ser i tabell 4.8 är det fråga om en mycket marginell minskning av kostnaden per capita för de som är . Den största effekten får man i åldersgrupperna 70–. Som man kan vänta är effekten större när det gäller män än kvinnor. Detta beror ju på att männens dödlighet väntas minska snabbare än kvinnornas. Bilaga 8 till LU 1999/2000 5Utvecklingen av de äldres vårdbehov, ohälsa och funktionsförmåga Hur fastställer man behoven? Den demografiska framskrivningen förutsätter som framhållits ovan oförändrad servicenivå, dvs. att antal, innehåll och kvalitet av de tjäns ter som ges per person i resp. åldersgrupp och kön är oförändrad. En första förutsättning för att detta antagande skall vara relevant är att då också behoven av dessa tjänster är oförändrade. De äldres behov av vård och omsorg är inte lätta att definiera. Det behov som patienten upplever kan vara ett annat än det som vårdgivarna tycker sig kunna fastställa. Detta kan i sin tur avvika från anhörigas uppfattning. Vård givare med olika professionell bakgrund kan också se olika behov hos samma person. Systematisk behovsbedömning inom äldreomsorgen utförs en- dast på ett fåtal ställen i landet. Mätningar har visat att det finns stora skillnader mellan olika kommuner, mellan olika distrikt inom samma kommun och mellan olika handläggare i samma distrikt när det gäller hur stora och vilka insatser en person med givet vårdberoende behöver (, 1998). Även om det fortfarande finns betydande metodo- logiska problem när det gäller att mäta omsorgsbehov och funktions- förmåga står det ändå klart att existerande metoder räcker väl till för att möjliggöra en tydligare bedömning av behoven och därmed ett mer konsekvent utnyttjande av de knappa resurserna. Det förtjänar också att framhållas att sättet att mäta behoven ofta inte är så kritiskt (Jagger, och 1993). Enkla översiktliga metoder kan vara väl så träffsäkra som mer detaljerade och komplicerade. Detta beror på att åldrandet som process pågår på bred front. Olika variabler som be skriver denna process blir därigenom starkt korrelerade. Vad man mäter i detta komplex blir av underordnad betydelse så länge man mäter något som är direkt relaterat till åldrandet och den successivt sjunkande funktionsförmågan. Förfinade, mer specifika mätmetoder motiveras härigenom huvudsakligen av behovet av information för spe cifika vårdinsatser som t.ex. rehabilitering. 54 Utvecklingen av de äldres vårdbehov ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 allmänna behovsbe dömning som behövs för övergripande planering och uppföljning är grövre mått tillfyllest. En viktig fråga när det gäller bedömning av funktionsförmåga och vårdberoende är vem som skall utföra bedömningen. Flera forskare har visat att man erhåller systematiska avvikelser beroende på om det är vårdgivarna, de anhöriga eller den äldre själv som står för uppgifterna (et al. 1991; et al. 1984; Magaziner et al. 1988; och , 1990). I det första fallet gäller frågan också vilken/vilka professioner som skall göra bedömningen och om samma personer skall bedöma vårdberoendet som sedan skall utföra vården. En vanlig lösning enligt litteraturen är att vårdbehovsbedömningen görs av en allsidigt sammansatt grupp, ett s.k. geriatric assessment team (Rafferty et al. 1987; 1987; Donaldson och Jagger 1983). Studier visar vidare att de anhöriga, jämfört med de yrkes mässiga vårdgivarna, tenderar att underskatta den äldres funktionsför måga (Poulshock och Deimling 1984). De äldre själva överskattar en ligt samma studier i stället ofta sin förmåga ( et al. Det finns också möjligheten att personalen systematiskt överskattar vård behoven om detta inverkar på bemanningen (1991; Styrborn 1994). Överhuvudtaget kan man konstatera att mätning av vårdberoende aldrig kan vara en exakt vetenskap ( Wiener 1990). Funktionsförmågan hos äldre växlar över tiden och mätresultat och bedömningar är i hög grad beroende av sammanhanget. Speciellt påverkas den observerade funktionsförmågan av den fysiska omgivningen (och 1997). Det saknas också en accepterad standard för vårdberoendemät ning. Olika mätmetoder tenderar att ge olika resultat, vilket till en del beror på definitionsproblem. I botten på behovsbestämningen ligger dock i allmänhet en uppfatt- ning om hälsa och funktionsförmåga, subjektivt upplevd eller objek tivt fastställd. Frågan om behovsutvecklingen kan därmed återföras till frågan om vad som händer med hälsa och funktionsförmåga i befolk- ningen – kommer morgondagens äldre att vara friskare och ha mindre behov av hjälp än dagens? Tre hypoteser rörande den framtida utvecklingen av ohälsa och funktionsförmåga Den enkla demografiska framskrivningen utgår från att vårdbehovet per person givet åldersgrupp och kön förblir oförändrat. Detta är som kommer att framgå av fortsättningen ett mycket orealistiskt antagande. Som påpekats ovan beror behovet av vård och omsorg ytterst på den äldres hälsa och funktionsförmåga. Vi visade i kapitel 2 ovan att den Bilaga 8 till LU 1999/2000 Utvecklingen av de äldres vårdbehov ... åldersrelaterade dödligheten sjunkit i hög grad under de senaste decen- nierna. Det ligger nära till hands att tro att en sådan dödlighetsminsk ning också är förknippad med en förbättring av de äldres hälsotillstånd och funktionsförmåga per åldersgrupp räknat. Detta har dock varit en mycket omdiskuterad fråga. Det har i den internatio nella litteraturen figurerat tre hypoteser avseende ohälsan och åldran det: den komprimerade sjukligheten ( compression of morbidity) den växande sjukligheten (expansion of morbidity) och -den uppskjutna sjukligheten ( postponement of morbidity) En central fråga i dessa hypoteser är utvecklingen av antalet levnadsår med hälsa (life expectancy) i förhållande till den totala förvänta de livslängden. Enligt hypotesen komprimerad sjuklighet (compression of morbi- dity), ursprungligen framlagd av den amerikanske forskaren (1980; 1983; 1986), leder förbättrade levnadsvillkor och sundare levnadsvanor till att insjuknandet i kroniska sjukdomar, såsom hjärt/kärlsjukdomar, cancer m.m., skjuts upp till allt högre ålder. Enligt hypotesen har människan en genetiskt bestämd - om än individuellt varierande - högsta ålder. Hypotesen för därför med sig att sjukligheten komprimeras till . anger som ett genomsnitt för den biologiska maximiåldern och menar därmed att detta är den teoretiska gränsen för den möjliga ökningen av medellivs längden. Det slutliga resultatet av en utveckling enligt denna hypotes skulle vara att alla dog friska eller med en mycket kort sjukdoms period vid hög ålder, dvs. antalet hälsoår skulle tendera att bli lika med antalet levnadsår och det genomsnittliga antalet levnadsår med ohälsa skulle sjunka mot noll. Visst empiriskt stöd för kompressions-hypotesen har lämnats av bland andra de engelska forskarna (1988), som analyserade intagningarna på en geriatrisk enhet –1986 och fann att genomsnittsåldern för när patienterna blev starkt vårdberoende hade blivit högre samt att antalet hälsoår ( life ex- pectancy) hade ökat. Men de fann också en ökning av andelen levnads år i långvarig vård, vilket strider mot Fries´ hypotes. En liknande studie av och medarbetare (1990) visade å andra sidan att ökningen i antalet levnadsår inte hade lett till någon ökning av tiden på sjukhus det sista levnadsåret. Den svenska kunde påvisa betydande hälsoförbättringar för 70-åringar , men inga större skillnader för personer och uppåt ( 1984). Hypotesen om sammanpressningen av sjukligheten hänger alltså ihop med frågan om det finns en biologiskt bestämd maximal livslängd och 56 Utvecklingen av de äldres vårdbehov ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 vad denna i så fall är. Förutsättningarna för att studera denna fråga är särskilt goda i på grund av vår, sedan mycket länge, goda befolkningsstatistik. Med utnyttjande av dödlighetsdata från denna statistik har demograferna Vaupel och (1994) visat att dödligheten i stadigt minskat i alla åldersgrupper, även för de allra äldsta . Till samma slutsats kommer Grundy (1997) med stöd av en sammanställning av forskningsresultat från ett flertal länder. Dessa resultat stöder alltså inte föreställningen om en biologisk fixerad gräns. En direkt motsatt hypotes, växande sjuklighet(expansion of mor- bity), har föreslagits av Olshansky och medarbetare (1991). Deras ar- gument är att medicinska insatser för de äldre leder till att en större an del personer med hälsoproblem överlever till högre ålder. Den ålders- relaterade sjukligheten kommer härmed att öka, de allvarligt sjuka försvinner ju inte längre. Detta är också innebörden i den s.k. medi cinska paradoxen: ju fler som räddas till livet, ju fler ohälsoproblem får sjukvården senare att ta hand om! I huvudsak samma argument hade tidigare framförts av den amerikanske läkaren (1977) i en artikel med namnet The failure of success. Gruenberg framhöll där bland annat att de nya möjligheterna att hejda infektionssjukdomar med antibiotika hade sin största betydelse när det gällde att rädda livet på kroniskt sjuka, men detta botade inte deras kroniska sjukdom! Hypo tesen innebär alltså i sin renodlade form att antalet hälsoår förblir oför ändrat trots den ökade livslängden. I stället ökar antalet år med ohälsa. Stöd för expansions-hypotesen har bland andra lämnats av Guralnik (1991), som utifrån data från amerikanska studier drar den i och för sig självklara slutsatsen att - under förutsättning att den åldersspecifika sjukligheten förblir oförändrad - den förväntade ökningen av medel- livslängden kommer att leda till ett ökat antal år med ohälsa för de äldre. Till samma slutsats kom (1991) med utnyttjande av data från . Det bör dock påpekas att empiriska data pekar på en minskning av den åldersspecifika sjukligheten (jfr nedan). Den tredje hypotesen, uppskjuten sjuklighet (postponement of disease) har bland andra lanserats av den amerikanske demografen ( et al. Hypotesen innebär att uppskjutandet av dödsfallet till högre ålder, till följd av den minskande dödligheten, åt följs av ett motsvarande uppskjutande av ohälsa och sjukdom. Helt renodlat skulle detta betyda att det förväntade antalet levnadsår med full hälsa (life expectancy) ökade i samma takt som den totala antalet levnadsår, under det att antalet år med ohälsa var oförändrat. Följden härav skulle i så fall bli att den åldersspecifika förekomsten av ohälsa och funktionshinder hos de äldre skulle minska som det totala vård- och omsorgsbehovet förblev detsamma. Givetvis är det också Bilaga 8 till LU 1999/2000 Utvecklingen av de äldres vårdbehov ... möjligt att tänka sig mindre renodlade varianter, där en viss del av de tillkomna levnadsåren är år med ohälsa och där därför det totala vårdbehovet ökar trots att den åldersspecifika ohälsan minskar. En avgörande punkt i diskussionen kring de tre hypoteserna har varit den epidemiologiska bakgrunden till de observerade föränd ringarna i förekomsten av ohälsa och funktionshinder. Beror dessa på förbättrade levnadsvillkor och bättre hälsa eller ökad tillgång till tekniskt kvalificerad hälso- och sjukvård? Enligt en studie av hälsotillståndet hos äldre personer i ett ekonomiskt välbeställt om råde med en åldersstruktur liknande den, som förväntas i en bit in , var den åldersrelaterade ohälsan i detta område jämförbar med den i nationen som helhet. Förbättrade levnadsvillkor skulle därmed inte ha någon betydelse för folkhälsan ( Lusky 1986). Detta resultat motsägs dock i hög grad av House och medförfattare, som med stöd av flera amerikanska datamaterial visat på mycket stora skillnader i hälsa och funktions- förmåga mellan högre och lägre socio-ekonomiska grupper även vid högre ålder, och därmed på en betydande potential för hälsoförbätt- ringar. Skillnaderna mellan grupperna är i vissa fall så stora att de motsvarar 20–åldersskillnad! Att reducera de socio-ekonomiska skillnaderna i befolkningen framstår därigenom som en mycket betydelsefull metod att öka antalet aktiva år ( House et al. Luskys resultat avseende avsaknaden av hälsoskillnader får heller inget stöd i svenska undersökningar. Tvärtom visar både avgränsade studier och allmänna undersökningar att det även i finns betydande skillnader i ohälsa och dödlighet mellan olika sociala klasser även bland de allra äldsta (och 1994). Verbrugge (1991) påpekar att den lyckosamma utvecklingen kan bero på framsteg inom primär, sekundär eller tertiär prevention. Tertiär prevention, dvs. insatser för att begränsa effekterna av sjukdom och ytterst förhindra/uppskjuta död, sker ofta med hjälp av stora och dyrbara medicinska in satser (heroisk medicin), men har epidemiologiskt sett begränsad betydelse, eftersom de berör endast en liten del av befolk- ningen. Sekundär prevention, dvs. att tidigt upptäcka och kontrollera kronisk sjukdom i syfte att förhindra/uppskjuta dess utveckling, leder förmodligen till ökad prevalens (utbredning) i överensstämmelse med expansions-hypotesen. Endast primär prevention, dvs. att undanröja uppkomsten av sjukdom, leder enligt Verbrugge till det önskade resultatet, minskad sjuklighet och dödlighet. Samma argument använder och medarbetare när de framhåller att det primära syftet med det hälsofrämjande arbetet är att öka den förväntade aktiva levnadsåldern, antalet år med full hälsa (et al. 58 Utvecklingen av de äldres vårdbehov ... Bilaga 8 till LU 1999/2000 Empiriska data stöder i första hand hypotesen om uppskjuten sjuklighet Att kampen mellan de tre hypoteserna har kunnat föras så länge beror på brist på tillräckligt utslagsgivande empiriskt underlag. Detta är i sin tur en följd av att det krävs mycket omfattande studier över lång tidspe riod för att med säkerhet kunna påvisa om det skett signifikanta förbätt ringar i de äldres hälsoläge. 1 Resultaten från sådana studier börjar emellertid nu komma fram och de förefaller genomgående att peka på att det är uppskjuten sjuklighet som gäller. har flera stora amerikanska undersökningar publice- rats med i huvudsak samstämmiga resultat. Den viktigaste undersök- ningen har rapporterats av (1997a) och är baserad på National Long Term Care Survey (NLTCS). Denna undersökning omfattar ett representativt urval av den amerikanska befolkningen på sammanlagt 20 000 personer i åldrarna , som följts – 1994. Panelen avser såväl personer i eget boende som institutions boende. Svarsfrekvensen har varit . De ingående personerna har bland annat tillfrågats om de har långvariga problem med olika ak tiviteter för dagligt liv. Resultatet visar en tydlig, signifikant nedgång i den åldersstandardiserade andelen funktionshindrade äldre i U.S.A. –1994 från , motsvarande en minskning på . Takten i minskningen är högre de senare fem åren än de tidigare sju och de äldstas funktionsförmåga har förbättrats i högre grad än de yngre-äldres. En ny mätning av det successivt förnyade urvalet i görs . Betydelsen av den uppmätta hälsoförbättringen framgår av att det på en trettioårsperiod innebär en minskning av antalet personer med svår ohälsa . Detta gör att den prognosticerade ökningen i av antalet vårdbehövande äldre mer än halveras (i stället för ) jämfört med en beräkning som bygger på oförändrad åldersspecifik hälsa och funktionsförmåga! har också i en annan studie visat, att förekomsten av flertal kroniska sjukdomar minskat . De sjukdomar, som minskat i utbredning per ålder/kön räknat, är bland andra demens, stroke och cirkulationsrubbningar. Å andra sidan har höftfrakturer och Parkinson ökat i omfattning. Utvecklingen förklaras med förbättringar i bakomliggande faktorer som högre utbildningsnivå, bättre nutrition, 1 En anledning härtill är att svårigheten att definiera hälsa och funktionsförmåga i entydiga, över tiden stabila mått. Bristande precision i måtten medför att det krävs stora förändringar över tiden eller lång mätperiod för att med säkerhet detektera dessa förändringar. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Utvecklingen av de äldres vårdbehov ... ökad fysisk aktivitet m m. Eftersom dessa faktorer fortsätter att ut- vecklas gynnsamt, menar att det är rimligt att hälsotillståndet i äldrebefolkningen fortsätter att förbättras. Antalet friska levnadsår skulle därmed öka ( et al.