sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — ligheter att genom samverkan övervinna hinder som finns i den tradi- förvaltningsstrukturen. Folkhälsoplan och folkhälsa i översiktsplanen när folkhälsofrågorna aktualiserades på den kommu- nala dagordningen ledde detta bl.a. till att ett flertal kommuner utarbe- tade en folkhälsoplan eller ett policydokument för folkhälsa. Innehållet och tyngden i dessa planer och dokument har varierat mellan kommu- nerna. Flera politiker redovisar i en bilaga till sina svar en folkhälso- plan eller ett folkhälsoprogram som visar hur man har strukturerat folkhälsoarbetet i respektive kommun och vilka mål man avser att uppnå. Det finns också flera politiker i brevsvaren som trycker på behovet av att lyfta in folkhälsofrågorna i såväl kommunernas översiktsplane- ring som i bostadsplaneringen och näringslivsplaneringen. På så sätt anser man att ett folkhälsoperspektiv kan lyftas fram i alla verksam- heter. Flera svar – båda från remissinstanserna och i brevsvaren – pekar på behovet av att samordna folkhälsoarbetet med Agenda 21-arbetet. Statens styrning av det lokala folkhälsoarbetet Det finns en tydlig markering, framför allt i brevsvaren, att kommu- nerna inte önskar någon detaljstyrning av det kommunala folkhälso- arbetet. Inga centrala kampanjer eller aktiviteter, skriver ett kommu- nalråd, inga lagar, regler eller uppdrag, skriver ett annat. Det finns dock svaranden som talar om incitament eller utmaningar för folkhälsoarbetet, och att staten måste hitta nya former för att utveckla samarbetet och stimulera till utveckling. Andra pekar på att folkhälsoarbetet är en process som med nödvändighet kommer att ta olika tid i olika kommuner för att uppnå mål som sätts upp. 636 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv Enligt en studie7 som genomförts av framgår att det finns ett ökande behov av strategiskt stöd, dvs. insatser för att vidmakthålla och utveckla strukturer för ett framgångsrikt folkhälso- arbete, synliggöra incitament och bidra med underlag till prioriteringar. Lokal och regional styrning Utöver inriktningen på folkhälsoplaner och diskussionen om att föra in folkhälsofrågorna i kommunernas övergripande planering redovisas behov av utvecklade instrument för styrning. Det handlar dels om att kunna beskriva folkhälsan i en kommun genom olika typer av behovs- analyser, dels om verktyg för uppföljning och bevakning av utveck- lingen samt att utveckla lokala välfärdsbokslut, nyckeltal, etc. Flera svar uttrycker ett behov av att utveckla praxis och metoder kring hälso- konsekvensbeskrivningar. Det är alltså angeläget att förbättra flera olika typer av underlag som kan underlätta det politiska beslutsfattan- det på lokal och regional nivå. Såväl brevsvar som remissvar pekar på att metodutveckling inom folk- hälsoområdet är mycket angeläget. Det handlar om metoder för att nå utsatta grupper och därmed minska ojämlikheten i hälsa. Det handlar också, som framhålls ovan, om metoder för lokal styrning och uppfölj- ning, att göra befolkningsbeskrivningar och att genomföra välfärdsbok- slut och hälsokonsekvensbeskrivningar. I samband med att behovet av metodutveckling lyfts fram vill kommu- nerna ofta också uppmärksamma behovet av utvärdering. Det handlar främst om att granska och utvärdera interventionsmetoder. Flera politi- ker efterlyser också en kunskapsbank och förbättrade metoder för att sprida erfarenheter mellan kommuner. Verksamhet och samarbete avseende lokalt folkhälso- arbete. (Opublicerat material) Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 637 Som en följd av behoven av metodutveckling och utvärdering efterlyser såväl remissinstanser som politikerna genom sina brevsvar mera forsk- ning och en närmare koppling mellan praktik och forskning. Behovet av att utveckla och förmedla kunskap om folkhälsan upplevs som stort. Det handlar om flera målgrupper. Dels önskar de svarande att politiker på alla nivåer får ökad kunskap om folkhälsan och dess bestämningsfaktorer, så att de får underlag för att bevaka folkhälso- aspekten i sina beslut. Dels är det önskvärt att kunskapen ökar bland tjänstemännen. Dessa behöver, anser de svarande, dels få insikt i hur deras verksamhet påverkar folkhälsan, dels få hjälp att utveckla meto- der för att arbeta hälsofrämjande. Slutligen efterlyses i svaren att studerande på de utbildningar som utbildar personal för den offentliga sektorn redan i sin grundutbildning bör få kunskap om sådant som påverkar hälsan. Många kommunföreträdare – både de som svarat på remissen och på kommitténs brev med frågor – uttrycker behov av ett ekonomiskt till- skott för utvecklingen av folkhälsoarbetet. Det handlar oftast om att man önskar bedriva utvecklingsarbete och utveckla metoder, något som man inte riktigt anser sig ha möjlighet att genomföra inom ramen för befintlig verksamhet. pekar företrädarna på de ökande skill- naderna mellan olika befolkningsgrupper som har uppstått under 1990- talet, och att ett ökat ekonomiskt stöd kan behövas för att komma tillrätta med detta. Nätverk för lokalt folkhälsoarbete stödjer ett 20-tal olika nätverk med inriktning på lokal och regional nivå. Exempel på nätverk som har kopplingar till kommunernas folkhälsoarbete är Nätverk för folkhälsoarbete i medel- stora respektive större städer samt Svenskt nätverk för lokalt folkhälso- arbete. 638 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv Nätverket för folkhälsoarbete i större städer bildades och omfattar sju kommuner av storleksordningen 100 000–190 000 invå- nare: , , , , , och . Den övergripande målsättningen för samarbetet är: att bidra till att folkhälsoarbetet vidareutvecklas inom nätverkets kommuner att särskilt inrikta verksamheten på sådana insatser som bidrar till minskade socioekonomiska, genusmässiga och etniska hälsoskill- nader att medverka till att relevanta och tillämpbara kunskaper utvecklas.8 Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer bildades och omfattar 22 städer med 50 000–100 000 invånare. Målen för nätverkets verksamhet är: att verka för att folkhälsofrågorna blir en viktig del i medelstora stä- ders verksamhet att lyfta fram goda exempel på lokalt folkhälsoarbete i medelstora städer och att bidra till informationsspridning om metoder, strategier och resultat.9 Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete bildades . Nätverket hade 170 medlemmar år, varav 94 kommuner, 21 landsting/regioner, 18 sjukvårdsområden, fem regionala kommun- förbund och två stiftelser. Nätverket arbetar för erfarenhetsutbyte mellan medlemmarna. Nätverkets huvuduppgifter är att medverka till att folkhälsoarbetet utvecklas och att förståelsen för dess stora betydelse ökar.10 Idén att fokusera på städer av en viss storlek har sin utgångspunkt i behovet att få fram metoder i folkhälsoarbetet som är anpassade till de strukturer som städer med likartade kommunala förutsättningar har. 8Arbetsgruppen för Nätverket folkhälsoarbete i större städer. Handlingsplan och policyprogram för Nätverket folkhälsoarbete i större städer. (Opublicerat material). 9Referensgruppen för Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer. Policy- program för Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer 1998. (Opublicerat material). 10Arbetsgruppen för Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbetet. Policy- program för Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete 1999. (Opublicerat material). Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 639 En uppföljning11 av medelstora respektive stora städers nätverk visar att deltagarna framför allt är nöjda med det kunskapsstöd som erbjudits, medan en förstärkning av stödet vad gäller metodutveckling och strategiska frågor ses som önskvärt. stödjer också nätverk för sakfrågor, s.k. generella nätverk. Dessa nätverk berör framför allt deltagare på länsnivån, vars uppgift sedan är att fungera som vidareinformatörer till kommunerna. Exempel på generella nätverk är Hälsofrämjande skolor som omfattar ca 500 grund- och gymnasieskolor och Nätverket för en säker och trygg kommun. lanserades på svenskt initiativ idén om En säker och trygg kommun – A Safe Community. Detta är en modell för skadeförebyggande arbete i lokalsamhället. I har 11 kommuner utsetts till En säker och trygg kommun. Till generella nätverk hör även Nätverk för lokalt allergiföre- byggande arbete. Nätverket omfattar 34 allergianpassade kommuner och 110 allergikommittéer. Det finns även särskilda nätverk för alko- hol- och narkotikafrågor. Syftet med dessa nätverk är att stödja utveck- lingen av det lokala folkhälsoarbetet. Vidare finns det särskilda nätverk för specifika målgrupper såsom äldre och invandrare. Den senare foku- serar på hiv/STD-prevention bland invandrare. Nätverket för folkhälso- arbetet bland äldre har till syfte att stimulera intresset för att utveckla bra former för lokalt och långsiktigt folkhälsoarbete bland äldre. Kommunerna ansvarar för verksamheter som är mycket viktiga från hälsosynpunkt. Medvetenheten om hur dessa verksamheter påverkar hälsan har ökat . Även kommunernas intresse och enga- gemang för folkhälsofrågor har ökat. Resultaten av kommunernas remissvar och svaren på de frågor som kommittén ställde till ett urval kommunalt förtroendevalda indikerar att folkhälsoarbetet är en levande process som befinner sig i positiv utveckling. Det finns en stor medvetenhet om att denna process bör fortsätta och att folkhälsofrågorna bör tydliggöras och ingå som en del i all verksamhet. 640 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv folkhälsopolitik är mycket mer än att skapa förut- sättningar för en hälsofrämjande livsstil. Folkhälsofrågorna har närmat sig perspektiv som delaktighet och demokrati, jämställdhet och jämlik- het. Det finns också tydliga önskemål om att detta bör fortsätta. Emel- lertid saknas ännu vissa förutsättningar för att i högre grad än tidigare stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksamheter. Kommu- nerna efterlyser metodutveckling för att främja hälsan hos utsatta grup- per och att hantera den växande psykosociala problematiken. Det finns dock exempel på lovvärda initiativ, och från kommunalt håll efterlyser man utvärderingar och en förstärkt brygga till forskning och utveckling. Dessutom behöver redskap utvecklas för att förbättra styrningen. Några initiativ har tagits i form av arbetet med välfärdsbokslut, hälso- konsekvensbeskrivningar och nyckeltal. Det finns ett intresse hos de här berörda kommunerna att vidareutveckla dessa instrument och att ytterligare pröva dem i verksamheterna. Detta berörs närmare i kapitel 24. Ett annat viktigt inslag för att gå vidare i det lokala folkhälsoupp- draget är att förbättra samverkan och att hitta tydliga roller, bl.a. när det gäller samarbetet med hälso- och sjukvården. Hälsofrågorna behöver tydliggöras i all verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling. Det är angeläget att ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbetet och en ökad professionell kompetens kan uppnås. För att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet i såväl kommuner som landsting samt för att stimulera till successiv utveckling av folkhälsoarbetet är det angeläget att kommuner och landsting ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka. I dansk lag- stiftning finns krav på liknande planer, där kommuner och landsting skall samverka för att förebygga ohälsa. Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmän- nens respektive verksamheter påverka förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvens- bedömningar, välfärdsbokslut, hälsobudgetar etc. Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting och i detta bl.a. sett en möjlighet att modeller för folkhälsoarbetet byggs upp i samverkan mellan parterna och utan att någon av dessa har någon uttryckligt ledande roll. Med planer och ett aktivt lokalt folkhälsoarbete som även integreras läns-/regionvis, vilket är långsiktigt önskvärt, ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälso- arbetet skall utvecklas och få ökad genomslagskraft. Med försök att forma hälsoplaner på detta sätt stärks förutsättningarna för att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som till- handahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån. Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 641 Frågan om hälsoplaner och samverkan mellan kommuner och landsting berörs ytterligare i kapitel 22. En komponent i den fortsatta utvecklingen av det lokala folkhälso- arbetet är de kommunala folkhälsonätverk som har etablerats i syfte bl.a. att bidra till en integration av folkhälsofrågorna i kommunernas ordinarie verksamheter. Dessa nätverk kan antas få en ökad betydelse för erfarenhetsutbyte m.m. om intensiteten i folkhälsoarbetet ökar ytterligare till följd av utvecklingen av hälsoplaner och samverkan mellan kommunerna och andra huvudmän samt organisationer. 20Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan1 är ett land som i mångt och mycket präglats av folkrörelser. Den samförståndsanda som varit unik för har delvis sin grund i ett nära samarbete mellan stat och olika former av intresseorganisa- tioner. Även på folkhälsoområdet har civilsamhällets organisationer histo- riskt sett haft stor betydelse. Tydligast är kanske den stora påverkan som hade på det svenska folkets dryckesvanor . Andra exempel från är fackföreningar- nas påverkan på arbetsmiljön under den tidiga industrialiseringen samt den sociala verksamhet som bedrevs av religiösa organisationer. Folkrörelser och andra föreningar har haft betydelse för folkhälsan även . Den relativt goda hälsoutveckling för hela befolkningen som vi har sett i är till stor del kopplad till att människor kollektivt valt att på olika sätt förbättra sin och andras till- varo. Idrottsrörelsens betydelse för fysisk aktivitet, betydelse för den minskade alkoholkonsumtionen, miljörörelsens bety- delse för miljön, konsumentrörelsens betydelse för säker mat och de fackliga organisationernas betydelse för arbetsmiljön är sammantaget mycket stor. I finns enligt Folkrörelse och föreningsguiden2 närmare 800 riksorganisationer. Utöver riksorganisationerna finns det ett stort antal lokala och regionala organisationer. Många av dessa organisationer kan antas ha betydelse för människors hälsa utöver vad som har nämnts 1Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. Folkrörelse- & föreningsguiden. 644 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan ovan om vissa organisationers betydelse i ett historiskt perspektiv. Skälet till detta är de unika egenskaper som många organisationer har och som offentliga organ inte så lätt kan ersätta. Det gäller framförallt fyra egenskaper: Förmedlare av budskap: Ett budskap som förs fram av någon man litar på, någon som är som en själv, det budskapet har större bety- delse än om det sägs av offentliga organ. Träffa andra i samma situation: Att träffa andra i samma situation om man är i ett utsatt läge är hälsofrämjande och kan aldrig ersättas av offentliga tjänstemän. Förmedlare av utsatta gruppers behov: Samhället får kunskap om hälsofrågor genom de personer som är berörda. Alla mår bra av att göra saker tillsammans med andra: Att delta i föreningsliv är ett socialt kitt i sig, som motverkar ensamhet och tar tillvara människors behov av att göra nytta. Mot bakgrund av dessa egenskaper är det angeläget att redovisa vilka inriktningar olika organisationer har i sin verksamhet och försöka bedöma vilken potential som finns för folkhälsan genom dessa organi- sationers engagemang. För att kunna genomföra uppgiften har underlagsmaterial sökts i form av forskningsrapporter och betänkanden. Vidare har organisa- tionernas remissvar på kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) granskats. Även materialet till kommitténs debattskrift Med gemensamma kraf- ter har använts. I denna skrift redovisas vad de utvalda organisa- tionerna gör och vad de tror att deras verksamhet betyder för män- niskors hälsa. Ytterligare ett underlag är en enkät som har ställts av kommittén till 44 organisationer med syftet att få en inblick i hur dessa ser på sin egen betydelse i ett hälsoperspektiv. 22 organisationer har svarat. Organisationernas betydelse från hälsosynpunkt redovisas i det föl- jande med fokus på förmedling av olika gruppers behov. Vidare bely- ses organisationerna som aktör i hälsoarbetet. Därtill fokuseras organi- sationerna som hälsosam arena, dvs. det faktum att man mår bra av att vara med i en organisation och göra saker tillsammans med andra. Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 645 20.2Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov Äldre personer är välorganiserade. De har organisationer som företräder dem i olika organ, kommittéer, utredningar och i olika typer av referensgrupper. Pensionärsorganisationernas föreningar är aktiva som opinionsbildare. Ett exempel på deras goda kontakt med de statliga organen är regelbundna möten med företrädare för regeringen i rege- ringens pensionärskommitté. Även på lokal och regional nivå har pen- sionärsorganisationerna ofta ett välutvecklat samarbete med offentliga organ. I de flesta landsting och kommuner finns pensionärsråd som bevakar pensionärernas intressen. Dessa pensionärsråd består av bl.a. politiker och representanter från pensionärsorganisationerna. Pensionärsorganisationerna är stora. Omkring en tredjedel, ca 800 000 av landets pensionärer, är medlemmar i någon av de fyra stora organisationerna (), (), () och ().3 Detta innebär att ca hälften av landets ålderspensionärer är medlem i någon av dessa orga- nisationer. Den opinionsbildning som pensionärsorganisationerna bedriver handlar om alla typer av frågor som rör äldre. På nationell nivå arbetar äldreorganisationerna med frågor om t.ex. pensionsnivåer och pen- sionssystemet. Det finns en stor mängd organisationer som företräder funktionshind- rade. Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO, har 35 medlemsför- bund med sammanlagt ca 400 000 medlemmar. Utöver de organisatio- ner som är organiserade i HSO finns det 23 nationella handikapp- och patientorganisationer registrerade i Folkrörelse- och föreningsguiden, 3 Micheletti M, Det civila samhället och staten – Medborgarsamman- slutningarnas roll i svensk politik. 646 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan vilket innebär att handikapp- och patientorganisationerna sammanlagt har ca 500 000 medlemmar.4 Personer med funktionshinder kan ha svårt att göra sin röst hörd i samhällslivet. Organisationer för funktionshindrade har därför fått stor betydelse som förmedlare av sina medlemmars behov. Många av de förbättringar i samhället som uppnåtts för funktionshindrade är kopp- lade till det intressepolitiska arbete som handikapporganisationerna bedrivit.5 Det intressepolitiska arbetet är även något som staten uppmuntrat genom ekonomiskt stöd till handikapporganisationerna. Förordningen om stöd till handikapporganisationerna (2000:7) inleds på följande vis: 1 § Syftet med statsbidraget är att stödja handikapporganisationer i deras arbete för full delaktighet och jämlikhet i samhället för personer med funk- tionshinder. 20.2.3Barns och ungdomars organisationer Det finns många organisationer med olika verksamheter för barn. De agerar i varierande grad också som företrädare för barns intressen. De organisationer som direkt driver intressepolitiskt arbete är främst och . De är dock inte medlemsorganisationer i första hand för barn själva. har till huvuduppgift att stödja utsatta barn. Rädda Barnens arbete i är främst inriktat mot opinionsbild- ning.6 Både och arbetar aktivt för att stärka bar- nens rättigheter i samhället genom påverkan så att FN:s konvention om barnets rättigheter genomsyrar det politiska beslutsfattandet. Ur ett folkhälsoperspektiv betraktar man oftast barns situation och hälsa som beroende av familjens situation. 4Kulturdepartementet, Folkrörelse och föreningsguiden. Samt: SOU 1999:89 Statsbidrag till handikapporganisationer Betänkande av Utredningen om statsbidrag till handikapporganisationer. 1999 Samt: HSO:s hemsida 5SOU 1999:89 Statsbidrag till handikapporganisationer. 6Rädda Barnen, från till för barnens rättigheter i beträffande andra rapport, bilaga 1. Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 647 20.2.4Etniska minoriteter och invandrar- organisationer Gruppen etniska minoriteter är heterogen, vilket avspeglas i organisa- tionsstrukturen. Det finns hälsoproblem som är kopplade till särskilda etniska minoriteter. Personer från muslimska länder har betydligt mindre alkoholproblem än andra grupper i det svenska samhället. Detta innebär att man måste vara försiktig när man talar om invandrares häl- soproblem, eftersom ohälsa dels kan kopplas till faktorer som är relate- rade till utanförskapet i sig, dvs. att vara invandrare, dels relatera till olika gruppers etnicitet. Etniska minoriteter finns inte företrädda i tillräcklig utsträckning i offentliga organ. Det innebär att särskild hänsyn till dessa grupper måste tas av de offentliga aktörerna, som det kan vara ett problem eftersom man inte känner till deras behov i samma utsträck- ning som de grupper som är välrepresenterade. Inom ramen för Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sve- rige, SIOS, finns 14 organisationer med ca 110 000 medlemmar.7 Det innebär att av invandrarna är medlemmar i någon av dessa organisationer.8 Det är dock långt från alla invandrargrupper som är representerade i SIOS. delade ut organisationsbidrag till ca 35 invandrarorganisationer har till uppgift att tillvarata samernas intres- sen. menar i sitt enkätsvar till kommittén att de inte bedriver något folkhälsoarbete. Om man studerar deras verksam- hetsberättelse kan man konstatera att även om de inte bedriver någon direkt verksamhet inriktad på hälsa, så påverkar många av de frågor som de driver hälsan hos sina medlemmar. Den viktigaste frågan för är att försvara och stödja den samiska näringen och kulturen. Eftersom samerna uppfattar sin näring och kultur som hotad är det möjligt att det har bäring även på folkhälsoaspekter. Ekonomiska och kulturella betingelser är i alla sam- manhang förutsättningar för en god hälsa. Folkrörelse- och föreningsguiden. 8Statens invandrarverk och SCB 1998 uppger att det 1997 fanns ca 957 000 personer födda utomlands boende i . Folkhälsa och integration – Rapport från arbetsgruppen Folkhälsa och integration. Underlagsrapport nr 13. Nationella folkhälsokom- mittén 1999. 648 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan Kvinnorörelsen har en lång tradition i . Den första organisatio- nen var som bildades år 1884.9 har en lång rad olika kvinnoorganisationer bildats. Inom vissa områden har kvinnorörelsen varit framgångsrik i . Att kvinnor är välrepresenterade i politiska församlingar har dock inte inneburit att kvinnor i resten av samhället är jämställda. På folk- hälsoområdet har kvinnornas underordnade ställning inneburit att sjuk- domar som i huvudsak drabbar män, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall hos yngre, blivit uppvärderade på bekostnad av de sjukdomar som i huvudsak drabbar kvinnor, t.ex. belastningsskador, fallolyckor hos äldre, ätstörningar och depressioner. för kvinnojourer och tjejjourer i (ROKS) beskriver i sitt svar till kommittén sitt arbete som företrädare för kvinnors behov och rättigheter på följande vis: ROKS verkar mot mäns våld och förtryck av kvinnor samt för kvinnors frigörelse och jämställdhet på alla plan i samhället. De politiska kvinnoförbunden menar att de har som mål att öka jäm- ställdheten i samhället. Det som kan skilja dem åt är synen på vad jäm- ställdhet innebär. 20.2.6Homo- och bisexuellas organisationer Det finns många indikatorer som visar att homo- och bisexuella har sämre hälsa än befolkningen i stort.10 Homo- och bisexuellas sämre hälsa är ofta relaterad till diskriminering och utanförskap.