sou · GOB3126d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Det är känt att intagna använder sig av möjligheterna att telefonera såväl för att beställa narkotika till anstalten av kom- mande besökare eller på annat sätt som att intagna fortsätter sin brottsliga verksamhet från anstalten. Detta är enligt Narkotika- kommissionens mening givetvis oacceptabelt. Enligt kommissionens mening bör därför särskilt uppmärksamma anstalter och häkten på dessa förhållanden och lyfta fram frågan om möjligheten att neka intagna att använda telefon. 6.3.5Disciplinära följder m.m. av missbruk i anstalt förslag: Vägran att lämna blod- eller urinprov bör jämställas med positivt sådant prov vid såväl bestäm- mande av disciplinpåföljd som för permission. Den som är intagen i anstalt är skyldig att på anmaning lämna blod- eller urinprov för kontroll av att han eller hon inte är påverkad av bl.a. narkotika. Om det vid en provtagning visar sig att en intagen missbrukat narkotika kan detta få vissa disciplinära följder för den intagne; en senareläggning av den villkorliga frigivningen sker med normalt sett . Även en vägran att lämna prov kan få vissa discipli- nära följder. Enligt de allmänna råd som utfärdats av Kriminal- vårdsstyrelsen bör en sådan vägran första gången leda till en var- ning. Vid upprepad vägran bör senareläggning ske och därefter med tio dagar.33 Att den intagne lämnat positivt prov eller vägrat lämna prov kan även få betydelse för planeringen av vistelser utanför anstalt, t.ex. för permissioner. En intagen som under verkställigheten innehaft, brukat eller tagit annan befattning med narkotika får normalt sett beviljas normalpermission tidigast från den dag då brottet ägde rum. Vid vägran att lämna prov får sådan per- mission normalt sett beviljas efter tidigast ; vid upp- repad vägran efter sex månader.34 Till har det framförts att det före- kommer att intagna vägrar att lämna prov i situationer där man kan misstänka att ett sådant skulle komma att visa ett positivt resultat. De skilda disciplinära åtgärderna liksom kvalifikationstiderna för permissioner m.m. har därför ifrågasatts; en intagen bör inte vinna på att vägra framför att lämna prov. Också i den s.k. RSS- utredningen har det beträffande de nuvarande skilda kvalifika- tionstiderna för permissioner konstaterats att de praktiska konse- kvenserna inte sällan medför att intagna väljer en vägran när de be- dömer att risken är överhängande att ett lämnat urinprov kommer att ge positivt analysresultat. I föreslås därför att kvalifikationstiderna för permissioner bör likställas. Anledningen till de olika kvalifikationstiderna är att en vägran – givetvis – inte kan tillmätas värde som full bevisning om missbruk. Är det fråga om en enstaka vägran och det saknas annan misstanke om att den intagne nyttjat narkotika har det ansetts som en alltför drastisk påföljd att förvägra den intagne korttidspermission under lika lång kvalifikationstid som skulle ha tillämpats vid styrkt miss- 33Kriminalvårdsstyrelsens allmänna råd om senareläggning av villkorlig frigivning (ARK 1999:1). 3432 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt 11 § föreskrifter och allmänna råd om permissioner (KVVFS 2000:7). bruk eller annan hantering av narkotika. Därför har vägran medfört en kvalifikationstid medan ett positivt urinprov lett till av . En ändring i föreskrifter och allmänna råd om permissioner har emellertid nyli- gen genomförts som innebär att upprepad vägran bör leda till lika lång kvalifikationstid som vid styrkt missbruk, dvs. delar uppfattningen att det är otill- fredsställande att intagna som vet med sig att de riskerar eller kommer att lämna ett positivt urinprov kan få en mildare disciplin- påföljd eller – åtminstone om det sker vid något enstaka tillfälle – en kortare kvalifikationstid för permission genom att vägra lämna prov. Även om en vägran som nämnts ovan inte kan tillmätas full bevisning om missbruk finns det enligt mening anledning att se lika allvarligt på att den intagne inte är be- redd att uppfylla den skyldighet att lämna prov som föreligger för honom eller henne. föreslår därför att tiden för senareläggning av villkorlig frigivning bör vara densamma oavsett om den intagne vägrat lämna prov eller att provet visar sig vara positivt. Vad gäller kvalifikationstiderna för permissioner är dessa numera desamma för upprepad vägran som för styrkt miss- tanke om narkotikamissbruk. anser dock att kvalifikationstiderna för permissioner liksom vid bedömningen av andra vistelser utanför anstalten bör vara helt likställda, dvs. att även en enstaka vägran att lämna urinprov i detta hänseende bör vara att jämställa med ett positivt prov. bedömning: bör även fortsättningsvis kontinuerligt följa upp och analysera för- skrivningsnivåerna av bensodiazepiner vid anstalterna. I den tidigare nämnda konstaterades en hög för- skrivning av bensodiazepiner vid enheter inom kriminalvården fö- reträdesvis i Väst- och . Olikheterna i förskrivningsfre- kvens ansågs sannolikt grunda sig i enskilda läkares olika syn på användningen av sådana preparat. I ett tioårigt perspektiv har emellertid förskrivningen av bensodiazepiner generellt minskat. Bl.a. har kriminalvårdens läkemedelskommitté förordat en re- striktiv hållning till preparaten, vilket kan antas ha bidragit härtill. Alltjämt finns dock, enligt vad som konstaterades av RSS-utred- ningen, enskilda höga förskrivningsnivåer på vissa enheter. Även till har det framförts att de på vissa håll höga förskrivningsnivåerna av bensodiazepiner utgör vissa problem. Förutom de ovan nämnda, har det också framförts att preparaten av olika slag inte bara håller narkotikamissbrukaren kvar i ett missbruk, utan även kan användas för försäljning inom anstalten. I har det t.ex. kunnat konstateras att problemen med höga förskrivningsnivåer är påtagliga. Sedan RSS- rapporten presenterades har därför olika åtgärder vidtagits av regionledningen där. Bland annat har en omfattande kartläggning av förskrivningen av bl.a. bensodiazepiner genomförts vid regionens enheter. Vidare har ett seminarium genomförts rörande förskrivning av bensodiazepiner och de speciella problem som kan vara förknippade med förskrivning till kriminalvårdens klienter. Inom har man också fäst särskilt avseende vid frågan om förskrivning av bensodiazepiner vid rekry- tering och kontraktering av läkare till regionens enheter. har på olika sätt uppmärksammat frå- gan om missbruk av narkotiska läkemedel. I diskussions- promemoria nr 4 – Party, utanförskap och stress – har kommissionen kunnat se ett ökat tablettmissbruk bland unga, låt vara att tabletterna till största delen förmodligen härrör från legala förskrivningar. I diskussionspromemoria nr 6 om kontrollen av läkarförskrivna narkotiska läkemedel kan dock konstateras att, enligt de uppgifter som går att få fram, sådana läkemedel förekommer i relativt stora mängder också på den illegala mark- naden. Många av de personer som tas in i anstalt har ett stort behov av läkemedel, däribland bensodiazepiner. Självfallet måste dessa få förskrivningar på sådana preparat. är det enligt mening viktigt att denna typ av läkemedel inte blir en ersättning för andra åtgärder, som vård och behandling, för de intagna som missbrukar t.ex. bensodiazepiner eller som ersätter annan narkotika med nämnda preparat. Framför allt måste den omständigheten uppmärksammas särskild att bensodiazepiner, på samma sätt som annan narkotika, utgör en omsättningstillgång och möjlighet till narkotikahandel inom anstalten med allt det för med sig. Som det konstateras i är det den medicinskt ansvarige läkaren som gör bedömningen av förskrivning av olika mediciner; denne kan inte åläggas att handla utifrån en generellt hållen policy om förskrivning. Strävandena att generellt minska förskrivningen av bensodiazepiner måste i stället, som konstateras i utredningen, ske genom kunskapsöverföring och information om preparaten och hur de används inom kriminalvården samt genom att man inom kriminalvården rekryterar och kontrakterar läkare som är medvetna om problemen. Det är enligt mening viktigt att för- skrivningsnivåerna noga följs eftersom bensodiazepinerna kan föra med sig särskilda problem i anstalterna. följer också upp förskrivningen och analy- serar konsekvenserna därav. Vidare sörjer styrelsen kontinuerligt för informationsspridning. Mot bakgrund av vad som konstaterats ovan angående missbruket av olika narkotiska läkemedel anser det vara angeläget att Kriminalvårds- styrelsen även fortsättningsvis följer förskrivningarna och aktivt verkar för en ytterligare minskad förskrivning där det kan anses vara befogat. Under utredningsarbetets gång har det från olika håll framförts synpunkter även på andra frågor om kriminalvården än de som tagits upp ovan. Några av dessa frågor är under föremål för över- väganden i annan ordning, varför inte går närmare in på dem här. Det gäller önske- mål om att få samla in, bearbeta och registrera uppgifter om de in- tagna som kan ha betydelse för bedömningen av om de intagna kan befaras fortsätta med bl.a. narkotikabrott. En annan fråga är om den som dömts för grovt narkotikabrott bör få inneha pass . 7 Utveckling och forskning Beslut i narkotikapolitiska frågor baseras på många olika över- väganden. Det är uppenbart att sådana beslut, både om politikens inriktning och om insatser rörande enskilda individer, måste tas utan att man har fullständig och entydig kunskap om vilka effekter åtgärderna kan få. Många andra faktorer spelar också roll för skilda narkotikapolitiska beslut. Detta är inte unikt för frågor som har anknytning till narkotikapolitiken utan gäller på de flesta samhälls- områden. Det är ju också en av orsakerna till att vi har valt att ha ett starkt lekmannainslag och en politisk styrning av t.ex. social- tjänsten, sjukvården och också inom polisen. Frågor som har bety- delse för de narkotikapolitiska åtgärderna behöver bedömas inte bara utifrån vad man kan anta om dess effekter på narkotikatillgång och narkotikamissbruk utan också vilken betydelse de kan få för människors integritet, för jämställdhet och demokrati m.m. Även om vi aldrig kan förvänta oss att få fullständig kunskap är det ändå givet att en ökad kunskap om skilda aspekter på narkotika och på åtgärder mot narkotikamissbruk samt om effekter av de narkotikapolitiska åtgärderna är viktiga. Kunskap om narkotikasituationen, dvs. hur mycket narkotika som förekommer i landet, hur omfattande missbruket är, vilka som missbrukar narkotika samt vilka effekter missbruket får, behövs för att planera och dimensionera de insatser som skall göras. Sådan kunskap är också viktig för att bedöma effekterna i stort av nar- kotikapolitiken. Kunskap om lagar och kontrollinsatser är viktiga för att kunna följa effekterna av de narkotikapolitiska insatserna. Kunskap om metoder för såväl förebyggande insatser som för vård och behandling är viktigt för utformningen av insatserna. Kunskap om effekter av förebyggande insatser och av vård- och behandlingsinsatser har betydelse bland annat för att välja vilka åt- gärder man skall satsa på och utvärderingen av dem. Både när det gäller förebyggande insatser och vård och behand- ling är det oftast nödvändigt att flera olika samhällsorgan samverkar, både på samhällsnivå och när det gäller enskilda indivi- der. Inte minst viktigt är samverkan och samarbete med rätts- väsendet liksom med frivilliga organisationer och anhöriga. Kunskap om hur en konstruktiv och hållbar sådan samverkan kommer till stånd är nödvändig för att insatserna skall bli effektiva och uthålliga. Avgörande är att de samhällsorgan som är berörda har sådan struktur och sådant arbetssätt att man kan ta till sig kunskapen och använda den på ett konstruktivt sätt. I detta ligger också att man kan dokumentera och förmedla sina erfarenheter på ett sådant sätt att de kan komma till nytta både i den egna verksamheten och i forsknings- och utvecklingsarbete mer generellt. Det finns stora brister inom flera av de ovan nämnda områdena. anser att det är nödvändigt att insatserna mot narkotikamissbruk i en ökad utsträckning grundar sig på kunskap och dokumenterad erfarenhet och lämnar i detta kapitel sina förslag till de mest angelägna åtgärderna inom detta område. Kommissionen vill dock slå fast att man inte kan avstå från att vidta åtgärder därför att kunskapsläget är oklart. Kommissionen menar att vi har tillräckligt mycket kunskap för att även på kort sikt avsevärt kunna förbättra de insatser som görs, vilket också är utgångspunkten för de överväganden och förslag som lämnas i detta betänkande. Förslagen i detta kapitel syftar emellertid till att möjliggöra en uppbyggnad av kunskap och kompetens i de organ som arbetar med narkotikafrågor. Detta kan enligt kommissionen ske på flera olika sätt. En metod är utbildning av personal. Kommissionen lägger här förslag om en specialistutbildning i missbrukarvård och om en grundutbildning i förebyggande arbete. En annan metod är att mer generellt också arbeta för att bygga upp en kunskapsbas inom det sociala fältet som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. har koncentrerat sin behandling av kompetensfrågorna på förhållanden inom det förebyggande området och inom vård- och behandlingssystemet, eftersom vi menar att det är där de största bristerna finns. behandlar också kortfattat forsknings- och utvecklingsinsatser av mer grundläggande natur. satser kan ge konkreta resultat först på lite , men är av utomordentlig betydelse för den långsiktiga utvecklingen. Kom- missionen föreslår att vissa forskningsområden skall prioriteras och att aktiva insatser görs för att forskningsresultat skall kunna spridas och tillämpas. Slutligen skall nämnas att man generellt inom de medicinska, samhällsvetenskapliga och juridiska forskningsfälten också studerar mer grundläggande och övergripande frågor som har samband med narkotikapolitiken och de narkotikapolitiska insatserna. Det kan gälla grundforskning av medicinsk eller psykologisk natur, om biologiska och sociala drivkrafter att pröva berusningsmedel, forskning om olika preparats verkan på människokroppen och psyket, samhällsvetenskapliga studier om effekterna av den förda narkotikapolitiken, olika kriminologiska studier etc. Sådan forsk- ning behandlas inte vidare i detta betänkande, men kommissionen vill framhålla dess värde genom att den mer fria akademiska forsk- ningen kan ge uppslag och ny kunskap. De frågor som behandlas i detta kapitel har till en del behandlats också i kommissionens delbetänkande Narkotikastatistik (SOU 1999:90). Vidare har frågor om kunskapsutveckling och forskning behandlats i flera av diskus- sionspromemorior: PM nr 3 Narkotikarelaterad död, PM nr 5 Kom- petens inom narkomanvården, PM nr 7 Narkotikaprevention, PM nr 9 Offensiv narkomanvård efter och PM nr 12 En strategi för lokalt narkotikaförebyggande arbete. Detta kapitel koncentreras på kommissionens förslag som rör kompetens- och kunskapsutveckling. För utförligare bakgrunds- beskrivningar hänvisas till tidigare utgivet material. 7.1Förbättrad dokumentation och uppföljning bedömning: Dokumentation, uppfölj- ning och utvärdering bör förbättras inom såväl det förebyggande arbetet som i vård- och behandlingsarbetet. Det gäller både insatser för enskilda individer och det mer övergripande arbetet. bör ta initiativ till att utarbeta modeller och system för att dokumentera lokalt förebyggande arbete, både av- seende reguljär verksamhet och projekt. bör över- väga att utforma allmänna råd med riktlinjer för dokumentation av insatser för missbrukare. bör vidare ta initiativ till att samordna det ut- vecklingsarbete av standardiserade klientanalys- och utvärderings- instrument som bedrivs på flera olika håll. En förutsättning för att kunna följa och värdera de förebyggande åtgärderna och vård- och behandlingsinsatserna är att insatserna dokumenteras på ett tillräckligt bra sätt. För att man skall kunna sammanställa lokala erfarenheter till nationella sammanställningar och för att kunna genomföra utvärderingar måste dokumenta- tionen fylla vissa krav. I den mån utvärderingar genomförs gäller dessa ofta nya projekt; mer sällan utvärderas den ordinarie verksamheten. Om fler aktiviteter utvärderades på ett vetenskapligt hållbart sätt skulle detta underlätta möjligheterna att sprida verksamma metoder. All verksamhet lämpar sig dock inte för vetenskaplig forskning men systematisk dokumentation möjliggör uppföljningar och enklare utvärderingar i direkt anslutning till verksamheten även i de fall där en strikt forskningsmetodik inte kan tillämpas. En god dokumen- tation är också viktig för rapporteringen till det politiska systemet och till allmänheten. 7.1.1Dokumentation och utvärdering av de förebyggande insatserna Målsättningen bör vara att all verksamhet med inriktning på före- byggande arbete systematiskt dokumenteras och i den mån det är möjligt också blir föremål för utvärderingar. Narkotikakommis- sionen vill här framhålla vikten av att även åtgärder inom områden som inte direkt rör prevention men vars konsekvenser påverkar framför allt barn och ungdomars villkor blir föremål för utvärde- ring och forskning. En viktig del vid utformandet av de lokala narkotikapolitiska strategierna bör vara att överväga på vilket sätt dokumentation och utvärdering kan ske. bör ta initiativ till att modeller utvecklas. Den primära målsättningen är att de lokala aktörerna skall få en klarare bild av sitt eget arbete, men ett mål bör också vara att möjliggöra rapportering och sammanställning av erfarenheterna till det regionala och nationella planet. När det gäller projektverksamhet som får statligt stöd bör medverka till att en samverkan sker mellan de bidrags- givande myndigheterna. Målsättningen bör vara att finna metoder för att kunna tillgodogöra sig erfarenheter från projektverksamhet på ett sådant sätt att de också kan komma andra projekt och verk- samheter tillgodo. När det gäller mer djupgående utvärderingar är det oftast nöd- vändigt att sådana planeras som en integrerad del av verksamheten. Även frågan om hur erfarenheterna skall kunna föras tillbaka till och kunna påverka den verksamhet som evalueras bör ses som en omistlig del av processen. Det är oftast nödvändigt att sådana planeras och genomförs med hjälp av vetenskaplig ex- pertis. bör här medverka dels till att kontakt kan upprättas mellan högskolor/universitet och lokala och regio- nala myndigheter, dels till diskussioner om vilka projekt som skall bli föremål för evalueringar och om det finns behov av samordning när det gäller metoder. 7.1.2Dokumentation och utvärdering av vård och behandling Erfarenheten visar att det är möjligt att uppnå positiva resultat med missbrukarbehandling. I praktiken finns dock ofta sådana brister i planering, genomförande och uppföljning av olika behandlings- insatser att det är svårt att dokumentera vare sig framgång eller misslyckande. Bland annat har regionala tillsyn av social- tjänsten visat att dokumentationen av insatser för missbrukare ofta är bristfällig. bör därför, enligt mening, uppmärksamma denna fråga när det gäller den fortsatta tillsynen och överväga om det finns behov av allmänna råd till . har i sitt delbetänkande om narkotika- statistik lagt förslag till förbättrade statistiksystem för missbrukar- vården.1 Ett sådant utvecklingsarbete pågår också i samverkan mellan bland andra , , och . Narkoti- kakommissionen vill påpeka att nationella system för data- och statistikinsamling bör utformas så att uppgiftslämnarna (i detta fall huvudsakligen ) själva kan dra nytta av de uppgifter man sammanställer för det nationella behovet. Om möjligt bör den interna dokumentationen utformas så att såväl den nationella stati- stikinsamlingen som egen uppföljning underlättas. Olika instrument för behovsanalys och uppföljning av insatser för klienter har visat sig vara goda verktyg i klientarbetet. En erfa- renhet är också att sådana verktyg aktivt kan bidra till att förbättra samverkan kring enskilda klienter om samma instrument används av samtliga instanser. Sådana instrument utvecklas parallellt av bland annat (Dok- systemet), Kriminalvården och socialt arbete, CUS (instrument baserade på ASI, Addiction Severity Index). De olika systemen har likheter med varandra, men skiljer sig också något åt. Enligt är det väsentligt att det fortsatta utvecklingsarbetet i möjligaste mån samordnas, så att fördelarna med sådana verktyg kan tas tillvara på bästa sätt. Det finns många problem och svårigheter när det gäller veten- skapliga utvärderingar av socialt arbete. I de följande avsnitten i detta kapitel behandlas metodutvecklingen och forskningsinsatser mer generellt. Djupgående utvärderingar av missbrukarbehandling och andra sociala insatser måste ses i perspektivet av vilken annan forskning som pågår på området. bör ta initiativ till att i samverkan med kommuner, landsting och forskningsinstitu- tioner diskutera möjligheter till och inriktningen av sådana studier. Både förebyggande insatser och vård- och behandlingsinsatser är i allmänhet mycket komplexa till sin natur. De avser att påverka djupt liggande mänskliga beteenden, vanor och ovanor som försig- går i komplicerade sociala sammanhang. De möjligheter till påver- kan som samhällets hjälp- och stödorgan har är relativt små i för- 1 Narkotikastatistik (SOU 1999:90). hållande till alla andra faktorer som påverkar den enskilda indi- viden. vill därför inledningsvis påpeka att det varken i det förebyggande arbetet eller inom vården finns för- utsättningar för att utveckla någon enskild metod som skulle kunna tillämpas generellt. Varje insats måste bedömas och utvecklas med hänsyn till komplexiteten i det sociala arbetets natur. De frågor som behandlas i detta avsnitt om metodutveckling är snarare en kartläggning av områden som bör prioriteras än önskemål om kokbokslösningar för specifika situationer. 7.2.1Förebyggande arbete och tidiga insatser förslag: Metodutveckling inom den närmaste femårsperioden bör fokuseras på följande områden. Utvärdering av preventiva insatsers effekt med fokus på lokalt förebyggande arbete. Metoder att identifiera och nå olika målgrupper. Metoder inom sjukvården och att identifiera och systematiskt hjälpa sporadiska narkotikamissbrukare. Av grundläggande betydelse för en kommuns möjligheter att genomföra samlade och kraftfulla förebyggande insatser är en ef- fektiv samverkan inom den kommunala organisationen och att det finns fungerande nätverk som innefattar den frivilliga sektorn, skolor och andra utbildningsinstanser samt näringslivet (se kapitel 3.3). När det gäller metoder för att starta, driva och utvärdera drog- förebyggande program vill särskilt påpeka behovet att utveckla instrument för utvärdering så att dessa blir mer systematiska och analyserande. Man behöver också utveckla metoder för att analysera konsekvenser av nedskärningar och andra förändringar inom den offentliga sektorn och av barn och ungdomars miljöer så att man om möjligt kan förebygga att förändringarna får negativa effekter på utveckling av missbruk. Både för planering och utvärdering av samlade program är det viktigt att man kan genomföra lokala problem- och resurs- inventeringar och att metoder för sådana kartläggningar kan utvecklas. (se kapitel 3.3.2). Vidare bör metoder att identifiera och nå olika målgrupper ut- vecklas. Framför allt bör metoder utvecklas att nå barn till miss- brukare och de unga som av olika skäl löper ökad risk att utveckla ett missbruk. Det saknas vidare metoder att nå äldre ungdomar som befinner sig i studier eller arbete, metoder att praktiskt arbeta med pojkar samt för att involverar ungdomar och föräldrar i det förebyggande arbetet. Att utveckla metoder som främjar elevin- flytande och föräldramedverkan i skolan är särskilt viktigt då detta bedöms ha en positiv inverkan på elevernas studieresultat. Att ha framgång i skolarbetet är en mycket viktig skyddsfaktor när det gäller att förebygga missbruk av olika slag. Berusningdrickandet och användandet av läkemedel och narko- tika ökar bland ungdomar.