sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Skadlig blir stressreaktionen först om den är långvarig (månader snarare än veckor) och om ingen återhämtning tillåts. och hennes medarbe- tare har betonat att man kan beskriva den positiva och negativa stressen med hjälp av två dimensioner nämligen ansträngning (liten eller stor) och grad av lust (från olust till lust). En negativ stressreaktion är enligt detta resonemang något som karaktäriseras av stor ansträngning och mycket olust. En positiv stress är på motsvarande sätt en stor ansträng- ning som kombineras med stor lust. I samband med uppvarvningen anpassar sig kroppen till den fysiska ansträngningen. Så blir man t.ex. i en akut stressreaktion (om man definierar stress enligt den medicinska tanketraditionen) okänslig för smärta, och blodet koagulerar snabbare än i vanliga fall. Båda dessa kroppsliga reaktioner har en biologisk mening: En smärta som beror på en skada man ådrar sig i striden skall inte hindra en från att kämpa vidare. Om skadan gör att man blöder måste kroppen se till att man inte förblöder. Inflammation dämpas av samma skäl. 1Kapitlet är skrivet av professor , () och . Ett addendum om Posttraumatiskt stressyndrom är skrivet av dr. vid IPM resp. STD) på . 2Selye, H. The stress of life. 3Frankenhaeuser M, . Stress – en del av livet. 360 Stress i arbetslivet I den medicinska tanketraditionen är stress alltså en ospecifik reak- tion på något. Det som framkallar en sådan reaktion kallas för stressor. I den psykologiska traditionen betonas att stress uppstår i samspelet mellan individ och omgivning. Enligt detta sätt att tänka föreligger stress när individens resurser måste beskattas för att han/hon skall klara av en viss påfrestning vilket innebär att individens sätt att hantera på- frestningar, coping, blir ett centralt begrepp. Hur man än definierar stress finns det tre nivåer som man måste definiera när man diskuterar åtgärder mot skadlig stress, nämligen omgivningen, individen och reaktionen.4 De omgivningsinriktade åt- gärderna går ut på att undanröja stressorer t.ex. genom förbättrad arbetsorganisation, de individinriktade på att stärka individens kompe- tens att hantera stressorer t.ex. genom undervisning i stress manage- ment och de reaktionsinriktade på att dämpa svaren med medicinering eller andra åtgärder.5 Individens sätt att hantera stressorer kan sammanfattas i begreppet coping som betyder bemästrande. Man skall ha klart för sig att coping inte kan ses som ett opåverkbart individkarakteristikum. En viktig aspekt av coping är t.ex. var individen själv förlägger möjligheten att åtgärda ett problem – locus of control. En extern locus of control inne- bär att möjligheten inte finns hos personen själv utan i omgivningen, medan intern locus of control istället innebär att individen själv måste åtgärda problemen. Enligt en studie av tvillingar bestäms locus of control framförallt av den situation man har och har haft som vuxen.6 Ofta får man i offentlig debatt intrycket att individens förhållningssätt till påfrestande situatio- ner i miljön en gång för alla är bestämt av barndomsupplevelser och biologiskt arv. Istället omformas förhållningssättet delvis av miljön också under vuxenåren, även om arv och barndomsupplevelser också har betydelse. Det föreligger alltså ett ständigt växelspel mellan omgivningen och individen när det gäller coping. Även individens sätt att ta påfrest- ningar påverkas alltså i längden av arbetsorganisation och allmän livs- situation. Som ansvarig för livsmiljöer t.ex. i arbetslivet och i bostads- Stress och hälsa 2000. 3e uppl., En skrift i serie Vår Hälsa, , 2000. 5Sociala och psykosociala riskfaktorer/skyddande faktorer. I: Socialmedicin och psykosocialmedicin. (red.) 83- 144, 1998. 6Pedersen N.L, , Plomin R, Nesselroade J.R and McClearn G.E. Individual differences in locus of control during the second half of the life span for identical and fraternal twins reared apart and reared together. J Gerontol 44(4), p100-5, 1989. Stress i arbetslivet 361 områden kan man alltså inte slå sig till ro med att människors stressupplevelser bestäms av arv och uppväxt. Sättet att ta påfrestning- arna påverkas i hög grad av t.ex. arbetsmiljön. På arbetsställen med små möjligheter att påverka arbetssituationen har de anställda ofta ett dolt förhållningssätt till konflikter. Ett sådant förhållningssätt innebär att man inte talar om när man känner sig orättvist behandlad och att problem inte tas upp till diskussion. Det innebär i sin tur bl.a. en ökad risk för högt blodtryck, enligt en svensk studie.7 Om man vänjer sig vid att ingen lyssnar när man berättar om dålig arbetsmiljö slutar man att säga något. Därmed ökar risken att man hamnar i ett långvarigt psyko- fysiologiskt spänningstillstånd, som i sin tur kan öka risken för att en blodtrycksförhöjning blir permanent eller förvärras. Exemplet illustre- rar den potentiella betydelsen av satsningar på förbättrade livsmiljöer. Begreppen kontroll och stöd är av fundamental betydelse för förstå- elsen av stressreaktioner. En människa som inte har möjlighet att påverka sin egen situation kan när som helst bli utsatt för godtycklig behandling av vem som helst. Många reagerar då med ständig mobili- sering av energi – det gäller att vara beredd på det värsta och att för- svara sig så gott det går.8 Att känna att man kan få stöd av sin omgiv- ning känslomässigt och praktiskt när det blir besvärligt gör både att man utsätts för färre påfrestningar (direkteffekt av socialt stöd) och att man tillägnar sig en trygg attityd till problematiska situationer (indirekt effekt av socialt stöd).9 Att kunna påverka sin situation och att kunna få stöd av medmänniskor ingår i det sociala kapitalet och även i begreppet stödjande miljöer. Begreppet socialt kapital redovisas i kapitel 2 samt i SOU 1999:137, kapitel 5. För människor som redan drabbats av stressrelaterade sjukdomar är det viktigt att man hjälper individen till en förbättrad arbets- och livsmiljö och att man underlättar konstruktiva förhållningssätt till stress. Båda dessa typer av åtgärder leder till förbättrade möjligheter för individen att kontrollera sin egen situation. Många personer med hjärt-kärlsjukdom har s.k. typ A-beteende, dvs. ett otåligt strävarbeteende. På flera håll i världen och även i 7Theorell T, , and Flack B. Coping with Unfair Treatment at Work – What Is the Relationship between Coping and Hypertension in Middle-Aged Men and Women? Psychotherapy and Psychosomatics 69:86-94. 8Theorell T och Karasek R A. The Environment, the Worker, and Illness: Psychological and Physiological Linkages. I: Healthy Work – Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. (eds.) and Karasek R. Basic Books, Inc., Publishers. 9Orth-Gomér K, Sociala nätverk, I: Socialmedicin och psykosocial medicin. (red.) , and 75-87. 362 Stress i arbetslivet har man satsat på program för att träna bort typ A-beteende och en fientlig livsattityd (hostility) och detta har visat sig minska risken för återfall i hjärtinfarkt under uppföljningstiden.10,11 8.1.2Biologiska effekter av långvarig stress har det visat sig att långtidseffekterna av stress är annorlunda än korttidseffekterna, och det har också gjort att vi blivit bättre på att tolka de biologiska konsekvenserna av långvarig stress. Det som händer i laboratoriet under välkontrollerade förhållanden kan- ske inte kan tillämpas på en situation som en individ inte kan se något slut på och som fortsätter och kanske år. Den moderna stressforskningen har framförallt pekat på tre områden som är viktiga för förståelsen av de biologiska effekterna av långvarig stress, nämligen störd balans mellan energimobilisering och anabolism, störningar i regleringssystemen samt förändringar i det centrala nerv- systemet. Störd balans mellan energimobilisering och anabolism Anabolismen motsvarar de återuppbyggande och reparerande verksam- heterna i kroppen och är sedan urminnes tider också kopplad med reproduktion. Energimobiliseringen prioriteras i en situation som krä- ver intensiv aktivitet. Då minskar oftast aktiviteten i anabolismen, vil- ket skapar problem när påfrestningen blir långvarig och återhämtnings- pauser saknas. Kroppen blir helt enkelt mera skör och risken för sjuk- dom ökar av detta skäl.12 Anabolismen är som mest intensiv under den djupaste sömnen. Under djupsömnen är t.ex. halten av tillväxthormon, som har stor betydelse för anabolismen, som högst. Om man inte får tillräckligt med djupsömn blir alltså anabolismen lidande.13 Detta gör ingenting under korta pe- rioder. Om däremot en energiuppladdningssituation pågår eller år ökar risken för sjukdomar av olika slag. Kvinnohjärtan I: Det sorgsna hjärtat – också kvinnors hjärtan blir sjuka. 4(6):66-71. Typ A – beteende och ischemisk hjärtsjukdom – epidemiologi och behandling. Sjuk av stress. Forskning och framsteg. 13Åkerstedt T, Vaken på udda tider – Om skiftarbete, tidzoner och nattsudd. Stress i arbetslivet 363 är därför ett nyckelbegrepp i preventionen mot skadliga effekter av stress. Anabolismen stimuleras även av lust och glädje. Man har t.ex. iakt- tagit att testosteronhalten hos män stiger när arbetet blir stimulerande och intressant.14 Även fysisk aktivitet kan stimulera anabolismen. Kopplingen mellan anabolism och reproduktion har också en djup biologisk mening. Vad denna koppling betyder för 1990-talets låga barnafödande är dock inte känt. Att trötthet och oro skulle ha någon betydelse utöver ekonomiska och sociala orsaker till de små födelse- talen blir därför enbart spekulation. Ett vetenskapligt namn för störningar i regleringssystemen är allostas. Det innebär att kroppens normala växlingar mellan anspänning och avslappning har störts så att regleringen till slut inte fun- gerar på ett normalt sätt. Kroppens reläer blir förändrade. Det har t.ex. länge varit känt att personer med benägenhet för högt blodtryck under långvariga perioder av anspänning får höga blodtrycksperioder då anspänningen äger rum och till slut även då det inte skall vara någon anspänning. Det har också länge varit känt att sköldkörtelfunktionen kan bli överstimulerad efter långa perioder av uppvarvning. Överfunktion i sköldkörteln leder bl.a. till förhöjd ämnesomsättning och förhöjd puls. I tydliga yttringar av psykiatrisk depression, som kan utlösas av besvärliga livssituationer, ser man t.ex. att koncentrationen av hormo- net cortisol, som har stor betydelse för att den akuta uppvarvningen skall fungera bra, är förhöjt och att det inte påverkas på ett normalt sätt när man försöka bromsa insöndringen av det till blodet. Detta är ett tecken på att den normala bromsmekanismen inte fungerar.15 Omvänt har det visat sig att man vid vissa former av kroniskt trötthetssyndrom får ständigt för låga koncentrationer av cortisol, vilket kan samman- fattas som att uppvarvningen ej fungerar normalt i situationer som krä- 14Theorell T, Karasek R.A, . strain variations in relation to plasma testosterone fluctuations in working men – a longitudinal study. 227(1):31-6. 15Rubin RT, et al Neuroendocrine aspects of primary endogenous depression. I. Cortisol secretory dynamics in patients and matched control subjects. Arch Gen Psychiatry 44:328-336. 364 Stress i arbetslivet ver energimobilisering.16 Vid hämmad uppvarvningsfunktion får man förutom låga cortisolnivåer i blodet även utslätad dygnsrytm. Normalt har man höga cortisolnivåer och betydligt lägre vid säng- gåendet , men vid den utslätade dygnsrytmen har man låga nivåer och mycket små variationer . Denna typ av dygnsvariationer kan man konstatera genom att ta upp- repade salivprover, vilket är mycket enkelt för de personer som skall undersökas eftersom cortisolhalten i saliv mycket nära följer cortisol- halten i blod. Förändringar i det centrala nervsystemet Vid extrem stress t.ex. i samband med krigsupplevelser, långvarig tor- tyr och våldtäkt tror forskarna att man kan få förändringar i cellerna i vissa delar av hjärnan. Det som är mest omskrivet i den vetenskapliga litteraturen är att cellerna i hippocampus troligen skadas vid sådana extrema upplevelser. Hippocampus är en struktur i hjärnans nedre del som har stor betydelse för minnesfunktionen. Forskningen kring effek- ten av långvarig negativ stress på hjärnan är dock endast i ett begynnel- seskede och det finns inte något säkert stöd t.ex. för att långvarig negativ stress påverkar de kognitiva funktionerna. Modern neurobiolo- gisk forskning har dessutom visat att de förändringar som skulle kunna uppstå i hippocampus i samband med långvarig stress inte behöver vara irreparabla eftersom det finns möjlighet för nybildning av celler i denna del av hjärnan.17 8.1.3Vissa begrepp i samband med diskussionen om stress Vissa begrepp används ofta i diskussionen om stress. Utbrändhet är ett begrepp som till att börja med användes om en typ av utmattning som framförallt drabbar människor som har intensiva kontakter med kun- der/patienter/klienter i sin dagliga verksamhet. Till att börja med ansåg 16Demitrack MA, , , , Listwak SJ, Kruesi MJP, et al. : Evidence for impaired activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab 73:1224- 1234. Protective and damaging effects on stress mediators. , 338, 171-179. Stress i arbetslivet 365 man18 att utbrändheten hade tre aspekter nämligen 1) emotionell utmattning, dvs. oförmåga att engagera sig emotionellt i någonting över huvud taget, 2) en känsla av att man blivit förändrad som människa och 3) att man inte presterar som man brukar. Kritik har framförts mot denna uppdelning.19 Alla är dock överens om att den emotionella utmattningen är central. Man brukar också säga att en vik- tig aspekt på utbrändhet är att det känns som om batterierna inte går att ladda om, dvs. att krafterna inte kommer tillbaka efter semester eller annan viloperiod. Utbrändhet är ett psykologiskt begrepp som oftast mäts med hjälp av frågeformulär. Utbrändhetsbegreppet har i hög grad kommit att prägla samhälls- diskussionen under den senare i och i andra industriländer trots att det introducerades i den psykologiska lit- teraturen för . I debatten finns två sidor, dels de som hävdar att utbrändhetsbegreppet och andra närbesläktade begrepp som introducerats egentligen bara är nya namn på gamla fenomen20,21och dels de som hävdar att vi har att göra med genuint nya fenomen. De som hävdar att utbrändheten alltid funnits men haft andra namn har t.ex. påpekat att det finns stora likheter i symptombilden vid utbrändhet och vid neurasteni, en vanlig diagnos . Den andra ståndpunkten representeras t.ex. av patientföreningarna för amal- gamsjuka, bildskärmssjuka och fibromyalgi som hävdar att dessa diagnoser är specifika. Förmodligen ligger sanningen mitt emellan dessa ståndpunkter. Vi lever i ett föränderligt samhälle och de kombi- nationer av infektioner samt psykosociala och fysiska riskfaktorer som vi har är annorlunda än de man haft tidigare och därför är det också rimligt att förvänta sig att nya konstellationer av fysiologiska reaktioner skall dyka upp. Att sömnrubbningar, trötthet och svår oro har ökat under över- gången och sedan legat på en högre nivå än har visats i ULF- undersökningarna som baseras på årliga slumpurval av svenska män och kvinnor sedan mitten av 1970-talet.22 18Maslach, C. Burnout – the cost of caring. Engelwood , N.J: Prentice- 1982. 19Söderfelt M. Burnout? Meddelanden från i . 1997:2, 1997. The psychology in psychoneuroendocrinology. Psychoneuro- endocrinology 23(6):555-70. Nya diagnoser – en förklaringsmodell till neurosomatiska sjuk- domar. 22Levnadsförhållanden, rapport 91. Välfärd och social ojämlikhet i ett 20- årsperspektiv 1975–1995. 366 Stress i arbetslivet ökade också antalet självmordsförsök i . Mentala hälsoindika- torer i försämrades inte utan förbättrades t.o.m. i vissa avseenden . För- ändringarna i det mentala hälsotillståndet hos svenskarna sammanfaller med en rad strukturella ändringar i arbets- marknad och livsvillkor för svenskarna (se nedan). Det ökade hotet om arbetslöshet och de ökande kraven på effektivitet kan särskilt nämnas. Trendbrottet i utvecklingen kan tydas så att den ökade förekomsten av s.k. utbrändhet inte beror på en ökande tendens hos allmänheten att klaga utan att det är strukturella samhällsförändringar som ligger bakom. Kroniskt trötthetssyndrom är ett extremt tillstånd av trötthet som pågått i minst sex månader.23 Det är en medicinsk diagnos och man uppställer vissa kriterier för att patienten skall få denna diagnos. Man tror att upp- repade infektioner kan ha betydelse, i synnerhet om dessa föreligger med en långvarig psykosocial påfrestning, t.ex. med extremt långa arbetstider eller påfrestningar i hemlivet. Sådana kombinationer tros orsaka tillståndet men detta är inte säkert klarlagt. När tillståndet är typiskt sover man mycket men vaknar upp trött. Svullna lymfkörtlar och upprepade infektioner är vanliga symptom. En underfunktion i binjurebarken är vanlig. En sådan rubbning innebär bl.a. låga cortisol- koncentrationer med små variationer (se ovan). Orsaken till kroniskt trötthetssyndrom är okänd. Den vanligaste upp- fattningen bland forskarna är att syndromet uppträder efter perioder av upprepade infektioner i kombination med en långvarig psykosocial överbelastning. Man vet att en underfunktion i binjurebarken ofta före- kommer och om denna är en följd av överbelastning eller har uppstått redan tidigare på grund av arvsfaktorer och barndomsupplevelser eller sjukdomar är inte känt. Kroniskt trötthessyndrom finns. Förändringar i biologiska parametrar kan mätas. 96(26–27):3166-9 1999. Stress i arbetslivet 367 Depression innebär också att man har rubbningar av stressregleringen men det vanligaste vid psykiatrisk depression i sin rena form är att man har ständigt förhöjda cortisolkoncentrationer – att hämningen av upp- varvningen inte fungerar som den skall. Även vid depression har man en förändrad dygnsrytm. Det typiska mönstret är att man kan somna men vaknar tidigt på förnatten och sedan inte kan somna om. Sömnlösheten är kopplad med svår ångest. Även förmid- dagen är präglad av svår ångest och det är först och för- natten som det börjar kännas litet bättre. Det kan i praktiken vara svårt att skilja på kroniskt trötthetssyndrom och depression och man vet inte hur de förhåller sig till varandra. Kan- ske kan de förekomma i sekvenser, dvs. att en period av depression kan föregå kroniskt trötthetssyndrom. Inte heller vet man hur utbrändhet är relaterad till regleringsrubbningarna. Sannolikt skall man dock ge olika behandling vid de båda, och forskningen har varit otill- räcklig om behandlingsformerna. Diagnostiken är också ganska dåligt utvecklad i . Det finns outnyttjade möjligheter, bl.a. mätning av salivkoncentrationen av cortisol i upprepade mätningar vilket ger en uppfattning om dygnsrytmen som kan vara central för att man skall kunna ställa rätt diagnos. Man bör enligt social medicin satsa på en generell ökning av de diagnostiska ansträngningarna att skilja på olika stressrelaterade tillstånd.24,25 Förändringarna i centrala nervsystemet i samband med långvarig energimobilisering hos människan har inte studerats tillräckligt mycket. Den i massmedia just nu vanligt förekommande diskussionen om hjärnstress – som ofta uppfattas på det sättet att mental överansträng- ning i största allmänhet skadar hjärncellerna – har i denna grovt för- enklade form mycket magert vetenskapligt underlag. Flera undersök- ningar har visat att just hippocampus som har en viktig roll i präglingen av minnesbilder kan skadas av långvarig extrem psykisk påfrestning men inte ens detta är helt säkert. Skälet till att man är litet osäker om de fynd som gjorts på människor som utsatts för svåra psykiska påfrest- ningar och som befunnits ha skador på hippocampus är att de under- sökta personerna också kan ha varit alkoholmissbrukare. Man vet att alkohol kan skada dessa delar av hjärnan och därför behövs mera 24Kirschbaum C, Hellhammer DH. Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: recent developments and applications. 25Rosmond R. Psychoneuroendocrine aspects on the metabolic syndrome – a population-based study of middle-aged men. , , 1998. 368 Stress i arbetslivet forskning på detta område. I allmänhet gäller att mental stimulans är bra för den växande hjärnan och det finns också forskning som tyder på att skadade hjärnceller i varje fall i vissa delar av hjärnan kan ersättas av celler som omvandlas från så kallade stamceller. Detta skeende kan förmodligen stimuleras av mentala processer. Vi behöver veta mera om vad slags mental influens som kan vara skadlig för människans hjärnceller. En särskild form av långvarig rubbning i den kroppsliga och psykiska balansen uppstår vid posttraumatiskt stressyndrom (på engelska post- traumatic stress disorder, PTSD, eller på svenska posttraumatiskt stressyndrom, PTSS). Denna rubbning uppstår efter extrema långvariga påfrestningar såsom bevittnande av dödshändelse, hot om död, allvarlig skada, våldtäkt, sexuella övergrepp mot barn eller naturkatastrofer. Detta anses bl.a. leda till extremt höga koncentrationer av cortisol i blo- det vilket tillsammans med en rad andra förändringar i kroppen leder till förändringar i regleringssystemen i kroppen och även påverkar det centrala nervsystemet. En av konsekvenserna är att kroppen blir mycket känslig för sitt eget cortisol. De som får PTSD brukar sedan utveckla låga cortisolkoncentrationer i blodet – efter det att det akuta trauma- tiska skedet är över. Detta är också ett uttryck för en rubbning i cortisolregleringen Denna rubbning beskrivs mera i detalj i ett addendum nedan. Att immunsystemet har nära samband med de system som diskuterats ovan har också blivit klart i den nya biologiska forskningen kring stress. Grovt sett stimuleras delar av immunsystemet av uppladdning vilket kan göra att man då har större mot- ståndskraft mot infektioner än i normala fall. Immunglobulinerna som har betydelse för inflammatoriska svar på gott och ont har visat sig vara starkt påverkade av stressfaktorer.26,27 Dessutom dämpas inflamma- toriska reaktioner av bl.a. cortisol och detta leder till att man inte Psychoimmunological stress markers in working life. Doktorsavhandling, , Bergen 1991. 27Theorell T, , . Slow-reacting immunoglobulin in relation to social support and changes in job strain: a preliminary note. 52(5):511-6. Stress i arbetslivet 369 besväras så mycket av en pågående infektion . Detta kan sedan visa sig vara dåligt när uppladdningsperioden tar slut. En grupp av ämnen, cytokiner och interleukiner, har betydelse för hjärnans kommunikation både nedåt och uppåt med immunsyste- met. Det finns interleukiner som både stimulerar och hämmar inflam- matoriska reaktioner och det finns studier som visar att psykosociala faktorer samvarierar med aktiviteten i dessa system.28 8.1.4Psykosociala faktorers vidare betydelse för hälsan Det finns många undersökningar som pekar på att hjärtinfarkt del- vis orsakas av psykosociala faktorer. När det gäller arbetssituationen är det krav-kontroll-stöd-modellen och ansträngnings-belönings-modellen som har använts mest. Kombinationen höga krav och litet besluts- utrymme (se nedan) svarar statistiskt för mellan av hjärtinfarkterna hos medelålders förvärvsarbetande män och för ungefär lika stor andel av hjärtinfarkterna hos förvärvsarbetande kvin- nor. Att ett förhållande svarar för innebär att av insjuknandena i hjärtinfarkt i denna grupp skulle kunna förhindras om faktorn kunde undanröjas. Det finns många tänkbara biologiska förklaringar till sambandet. Högt blodtryck under aktiviteter på arbetet, som är uttryck för en hög grad av energimobilisering, respektive hög fibrinogenkoncentration i blodet, som är uttryck för en hög aktivitet i koagulationssystemet, har observerats i samband med en sådan arbets- situation. Båda dessa kan tänkas bidra till ökad risk för hjärtinfarkt.29 När det gäller ont i ryggen eller nacke och skuldror är de veten- skapliga resultaten delvis motsägelsefulla.