sou · GOB3126d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Utifrån dessa analyser bör regeringen mer aktivt kunna styra samhällets insatser och vid behov föreslå studier, utvecklingsinsatser och forskning på sådana områden som framstår som angelägna. För att erhålla en enhetlig syn i narkotikafrågan över landet krävs såväl kunskap som engagemang inom kommuner och landsting. Som kommissionen tidigare framhållit är det på det lokala planet som den förda politiken genomförs och dess trovärdighet prövas. En viktig uppgift för regeringen är därför att i ett aktivt samspel med bl.a. kommunal- och landstingspolitiker bedriva ett narkotikapolitiskt opinionsarbete. Det är också viktigt att de insatser som företas på central nivå förs vidare till de regionala och lokala beslutsfattarna. En särskild minister skulle också utgöra regeringens talesman i narkotikapolitiska frågor med uppgift att synliggöra och offensivt föra ut regeringens politik genom att delta i den offentliga narkoti- kapolitiska debatten och också initiera offentliga diskussioner i olika frågor. Det sistnämnda gäller även på det internationella pla- net. Regeringen bör regelbundet ge en samlad rapport om narkotika- politikens utveckling till . Styrning, ansvar och samordning På samma sätt som för det nationella arbetet bör regeringen an- svara för långsiktiga strategier för det internationella arbetet (se kapitel 8). 4 Insatser mot efterfrågan 4.1Struktur, kompetens och framförhållning Enligt bedömning finns det inte några skarpa gränser mellan förebyggande insatser, vård och behandling och begränsning av utbudet. Att satsa på en effektiv vård är också en viktig förebyggande insats. Framgångsrik vård, som innebär att missbrukare slutar missbruka, innebär att narkotikamarknaden begränsas och narkotikautbudet minskar eftersom missbrukare inte bara är konsumenter av narkotika utan också ofta själva handlar med narkotika. Framgångsrika vårdinsatser har också en direkt preventiv effekt på bland annat anhöriga till missbrukare och särskilt deras barn. Att inte ge missbrukare adekvat vård ger också signaler om att samhället står maktlöst inför narkotika- problematiken och detta kan spela dem i händerna som är mot- ståndare till en restriktiv narkotikapolitik. Effektiva kontroll- insatser, slutligen, leder inte bara till en minskad tillgång på narko- tika utan har även för många en avhållande effekt. Något som kännetecknar såväl förebyggande arbete och tidiga insatser som vård och behandling är att på inget av dessa områden finns en heltäckande kunskap. Vi kan inte med säkerhet säga var de satsade pengarna gör mest nytta vare sig det gäller förebyg- gande eller tidiga insatser. Vi har inte heller någon fullständig kun- skap om hur vård och behandling bäst skall utformas eller vilken vård som är den bästa. Vad vi däremot vet är att det finns en hel del som vi relativt om- gående kan och bör åtgärda. Kommissionen har funnit att det vik- tigaste för att kunna bedriva ett effektivt förebyggande arbete lik- som en väl fungerande vård och behandling är att det finns en utar- betad struktur för hur arbetet skall bedrivas samt att insatserna präglas av kontinuitet och kompetens. Kommissionen har därför sett som sin huvuduppgift att föreslå hur en struktur kan utformas som både kan förbättra och fördjupa åtgärderna och göra så att processer kommer till stånd som kan leda till en utveckling på lång sikt. Vilket innehåll man sedan fyller denna struktur med är givetvis inte oväsentligt, men kommissionen har inte närmare analyserat enskilda metoder vare sig inom det förebyggande arbetet eller inom området vård och behandling. pekar i det följande på behov av forsk- ning och utvecklingsinsatser. Vad kommissionen framför allt vill lyfta fram är vikten av att de strukturer som byggs upp är av sådan art att de kan ta in erfarenheter och låta sig påverkas av vad som kommer fram i utvecklingsarbetet. Det motsatta förhållandet gäller också; att forskning och utvecklingsarbete skall påverkas av prak- tiken. Det finns fyra områden som har betydelse för missbruks- utvecklingen i samhället. Det är de samhällsförhållanden som t.ex. kan mätas i grad av sysselsättning och välfärd. Det är den rådande samhällskulturen som bl.a. omfattar attityder och värderingar. Det är tillgängligheten på droger i samhället och det är slutligen de in- satser som görs för att begränsa efterfrågan i form av förebyggande arbete och vård och behandling av missbrukare. Dessa fyra om- råden existerar inte som fyra separata öar utan utgör snarare hörnen i ett sammanhängande system där de olika delarna ständigt påverkar och är beroende av varandra. Drogkonsumtionen har ökat bland ungdomar under 1990-talet.1 Det är bedömning att främst alkohol men även narkotika har blivit ett vanligare inslag i den breda ung- domskulturen. senare del och var det relativt sett få unga personer som prövade narkotika. En stor andel av dem som prövade tillhörde socialt utsatta grupper och det är också bland dessa som man återfinner huvuddelen av dem som fastnat i ett tungt missbruk. har andelen av unga som 1 Se bl.a. Drogutvecklingen i , Rapport 2000. Rapport nr 9. prövat narkotika ökat kraftigt och det finns många tecken som tyder på att det är ungdomar från alla samhällsgrupper som prövar. Kommissionen har sett flera tendenser till en normalisering av narkotikaanvändande bland ungdomar och vill varna för den utveckling som kan iakttas i många andra länder där drogerna sprids från festscen till vardagsliv, från helgernas nattliv till skola och arbete. Att motverka en sådan utveckling är en central uppgift för det förebyggande arbetet. måste det finnas en beredskap både inom preventionen och inom vårdapparaten att hantera en sådan situation om den skulle uppstå. Utan att minska på de insatser som görs för att begränsa nyrekryteringen måste arbetet därför i högre grad än tidigare fokusera på åtgärder för att nå dem som redan har inlett ett experimenterande med droger. Cannabis är fortfarande den utan jämförelse vanligaste drogen i landet, både bland vuxna och bland ungdomar. En stor del av detta missbruk förblir oupptäckt. Den vanligaste drogen efter cannabis är amfetamin som ökat kraftigt . Vissa tecken talar för att amfetamin också vunnit insteg bland bredare ungdomsgrupper i och med att det används som en s.k. partydrog och är mer vanligt förekommande än t.ex. ecstasy. har också utbudet av andra syntetiska droger ökat och i synnerhet förefaller tablettmissbruk vara på frammarsch. Det finns flera förklaringar till detta. Den mest uppenbara är att det är lätt och bekvämt att ta ett piller. Det kan också vara så att tendensen till en ökande medicinering i resten av samhället indirekt legitimerar ungas bruk av droger i form av självmedicinering. Ett tredje skäl är att det ännu saknas dokumentation av de långsiktiga konsekvenserna av att regelbundet använda dessa droger och ungdomar som är okunniga om konsekvenserna saknar argument att låta bli. Det finns ännu inte så mycket kvalitativ forskning om vilka ung- domar det är som använder narkotika mer regelbundet. De under- sökningar som finns ger en motstridig bild. Å ena sidan framträder bilden av vanliga ungdomar utan problem som använder narkotika utan några allvarliga följder. Å andra sidan visar undersökningar att narkotikamissbruket följer välkända mönster där användandet av droger kommer relativt sent i missbruksutvecklingen och har före- gåtts av ett omfattande bruk av legala droger. Kunskapen om varför vissa individer tidigt fastnar i missbruk medan andra tycks klara ett relativt långtgående experimenterande är fortfarande otillräcklig. 4.2.2Tänkbara orsaker bakom det ökande narkotikamissbruket En ökad tillgång på droger och mer tillåtande attityder bedömer kommissionen vara de främsta skälen till dagens ökande konsum- tion. En ökad polarisering och ökade ekonomiska klyftor i samhäl- let i kombination med en nedrustning av den offentliga sektorn bedömer vi också har haft en negativ effekt på missbruksutveck- lingen. Internationalisering, ett ökat resande och spridning av droglibe- rala budskap via populärkulturen och den nya informationstekno- login brukar nämnas som förklaringar till det ökande narkotika- missbruket och en mer tillåtande inställning till droger bland ung- domar. Den höga ungdomsarbetslösheten , stora nedskärningar inom den offentliga sektorn och en ökande segrege- ring är andra faktorer som nämns. Det finns flera tecken på att den socialt betingade ohälsan i befolkningen har ökat och det finns även tendenser till en försäm- ring av ungas psykiska hälsa. Även dessa förhållanden menar kom- missionen bör ställas i relation till ett ökat missbruk. I det förebyggande arbetet måste insatser riktas mot samtliga dessa förhållanden. har merparten av insatserna syftat till att påverka normer och tillgång. Vad det gäller insatser mot psykisk ohälsa återstår emellertid mycket att göra. 4.2.3Vägar in i missbruk I olika studier inom medicin, sociologi och psykologi har man fun- nit en rad enskilda faktorer som till synes kan öka risken för en missbruksutveckling. Några exempel kan vara genetisk sårbarhet, familjeförhållanden, tidig impulsivitet/aggressivitet/hyperaktivitet, skolproblem, tidig alkoholdebut, rökning, arbetslöshet, socio- ekonomiska svårigheter m.m. Ingen enskild faktor kan dock ensam bidra särskilt mycket till att förklara varför en människa blir miss- brukare medan en annan inte blir det. Snarare kan man se det som om det är fråga om ett ständigt pågående samspel mellan många av Också olika samhällsförhållanden spelar roll, såsom hur lättillgängliga droger är. Olika enskilda händelser i en männi- skas liv kan också bidra till utvecklingen mot ett miss- bruksbeteende. Den forskning och de beskrivningar som har gjorts om miss- bruksutveckling är huvudsakligen retrospektiva, dvs. de bygger på beskrivningar och observationer av personer i behandling eller som på annat sätt har manifesterat ett missbruk. Ett fåtal longitudinella studier - undersökningar där man följer en grupp individer - ger underlag till i stort sett samma slutsatser. De flesta forskare och analytiker är överens om att utvecklingen av missbruk hos individen är en sammansatt process där många olika faktorer samverkar. Ju lättare det är att få tag i narkotika, desto större är sannolikheten att individer prövar och desto troligare också att de använder nar- kotika . Inom forskningen om alkoholmissbruk och alkoholberoende finns starka vetenskapliga belägg för den s.k. totalkonsumtionsmodellen, vilken kortfattat innebär att ju mer lättillgänglig alkoholen är och ju större konsumtionen är, desto större andel av befolkningen blir också missbrukare eller får andra alkoholrelaterade problem och sjukdomar. Dessa förhållanden har kunnat studeras då man jämfört olika länder och dessutom studerat vad som hänt när ett land eller ett annat begränsat område har för- ändrat sin alkoholpolitik. Det finns faktorer som både talar för och emot att totalkonsumtionsmodellen också skulle gälla sambandet mellan narkotikans tillgänglighet och omfattningen av narkotika- missbruk. Enligt uppfattning är det i högsta grad troligt att tillgången på narkotika har stor betydelse för miss- brukets omfattning, både vad avser spridningen av missbruket och dess intensitet. Är tillgången stor får man både fler användare och ett mer frekvent missbruk. Kommissionen anser att även expone- ringen av narkotika i en vidare betydelse har stor betydelse för spridningen. Förekommer många mer eller mindre positiva referenser till narkotika i massmedia och i nöjeslivet och det dess- utom är lätt att få tag i narkotika ökar detta betydligt risken för att också missbruket får en ökad spridning. Barn och ungdomar från psykosocialt utsatta hemmiljöer löper större risk att senare i livet hamna i missbruk. undersök- ningar visar också att barn i utsatta miljöer prövat narkotika i större utsträckning än andra barn i motsvarande åldrar. Enkätundersökningar och andra observationer som gjorts antyder dock att andelen barn och unga som prövat narkotika är mer jämnt fördelad mellan olika samhällsgrupper. Undersökningar av tunga missbrukare visar att de vanligen kommer från en psykosocialt utsatt miljö, men alla kommer inte från sådana förhållanden. Forskning om alkohol visar att det troligen finns en kombination av genetiska egenskaper, erfarenheter och personlig läggning som gör att vissa människor är mer benägna att utveckla ett beroende än andra. Mycket tyder på att motsvarande förhållanden gäller dem som börjar använda narkotika. Bilden är emellertid mycket kompli- cerad och man kan inte peka ut vilka personlighetsdrag som inne- bär en ökad risk för att fastna i ett beroende till narkotika. Det har diskuterats om vissa personlighetsdrag som t.ex. impulsivitet och aggressivitet kan vara styrande för valet att pröva narkotika. Perso- ner som gärna tar risker har också nämnts som en grupp som synes vara mer benägen att pröva narkotika än andra. Studier av tunga missbrukare visar att en stor och ökande andel av dem har psykiska besvär eller svåra psykiska störningar. När man studerar livssituationen för narkotikamissbrukare kan man med ledning av denna inte uttala sig om vad som är orsak och vad som är verkan. Det är uppenbart att vissa förhållanden beror på att individen har missbrukat , men brister i livssituationen kan också ha bidragit till att ett missbruk har uppstått. Ett exempel är kriminalitet. Förutom att missbruket i sig är kriminaliserat kommer missbrukaren i kontakt med kriminella miljöer och begår ofta själv brott för att få pengar till narkotika. Den som missbrukat löper alltså mycket stor risk att hamna i kriminalitet. Å andra sidan är det omvittnat att vissa börjar missbruka först efter det att de kommit in i en kriminell grupp, där användning av nar- kotika ingår i den subkultur som utvecklats i gruppen. Det finns många faktorer i samhället som kan tänkas påverka såväl tillgången på narkotika som villigheten att använda respektive ta avstånd från narkotika. Det allmänna samhällsklimatet, den eko- nomiska utvecklingen och den sociala välfärden är givetvis väsent- liga faktorer. Viss diskussion har förekommit, både inom och på den internationella arenan, om vilka effekter ett samhälles övergripande narkotikapolitik har. I har betydelsen av ett samlat och enigt avståndstagande mot narkotika betonats. Här menar vi också att kontrollinsatserna måste riktas mot såväl organisatörer och storlangare som mot handeln på gatunivå. Sam- tidigt betonas betydelsen av att vård- och behandlingsinsatser finns tillgängliga för alla missbrukare. 4.2.3.6Avvikarkarriär kontra den ungdomskulturella vägen in i missbruk Rapporten komma för sent så tidigt som möjligt2 pekar ut två huvudvägar in i narkotikamissbruk, nämligen avvikarkarriären och den ungdomskulturella vägen. Avvikarkarriären innebär i korthet att narkotikan fyller funktionen av flykt från en svår situation eller bidrar till att markera en tillhörighet i en marginaliserad subkultur. De flesta tunga missbrukare vi har kommer från denna grupp. Den ungdomskulturella vägen in i missbruk innebär att de som prövar narkotika inte gör det som en flykt utan mer som ett försök att föra till något extra till tillvaron. Även detta kan emellertid leda till beroende och missbruk. Den ungdomskulturella vägen, dit man kan hänföra det s.k. partydrogandet, synes stå för den största ökningen när det gäller dem som prövar narkotika. Det finns dock endast begränsad forskning om kopplingen mellan ungdoms- kulturer och droger. 2 , , Tops D. Att komma för sent : om prevention, ungdomskultur och droger. för alkohol- och drogforskning (NAD), NAD-publikation nr 34. I det följande används begreppen förebyggande arbete och prevention synonymt. Det är viktigt att poängtera att en övervägande majoritet av ung- domarna i tar avstånd från illegala droger och att de inte använder narkotika i samma utsträckning som jämnåriga i många andra länder. Det finns emellertid flera tecken på att inställningen till narkotika har förändrats en del . Narkotika- användandet i har stadigt ökat och är nu så stort som . Det är också Nar- bedömning att främst alkohol men även nar- kotika har blivit ett vanligare inslag i den breda ungdomskulturen. För att stoppa utvecklingen av mer tillåtande attityder till droger bland ungdomar krävs att narkotikafrågor ges politisk prioritet lokalt och nationellt och att den allmänna opinionen och lokal- samhällets resurser mobiliseras. Polisen, fältarbetare och fritids- ledare är viktiga yrkesgrupper när det gäller att upptäcka missbruk såväl hos enskilda individer som i olika ungdomsgrupper. Men kanske är det främst ungdomar med någon form av problembeteende som uppmärksammas av dessa yrkesgrupper. För att nå de normalfungerande ungdomarna för vilka narkotika har blivit ett accepterat inslag i tillvaron, måste också det civila samhället aktiveras. Förutom familjerna gäller det att engagera idrottsklubbar, träningslokaler, nöjeslivet och föreningslivet. Utmaningen är att finna vägar att knyta ihop dessa sektorers insatser med myndigheternas. Narkotikaprevention utgör tillsammans med annat drogföre- byggande arbete ett viktigt inslag i det generella folkhälsoarbetet och strategier mot narkotika respektive mot alkohol bör av såväl metodmässiga som ekonomiska skäl samordnas både på den lokala och nationella nivån. Narkotikaproblemet är inte en isolerad företeelse utan det finns en nära koppling till samhällets rådande drogkultur, där såväl vuxnas som ungdomars inställning till och konsumtion av alkohol är en viktig faktor. Mycket tyder på att det också finns ett inte till- räckligt uppmärksammat samband mellan ungdomars användande av narkotika och läkemedelskonsumtionen i samhället. Ett effektivt förebyggande arbete mot narkotika måste utgå från ett helhetsperspektiv på ungdomars levnadsvillkor och rymma insatser såväl inom barnomsorg, fritidsverksamhet, grund-, gymnasie- och högskola samt arbetsmarknad som inom social- tjänstens, hälso- och sjukvårdens och polisens arbete. 4.3.2Ungdomars attityder till droger En naturlig utgångspunkt för arbetet mot narkotika och andra droger är ungdomars uppfattning och erfarenheter. Kommissionen inledde därför arbetet med förebyggande frågor med att göra en intervjuundersökning bland ungdomar för att få deras syn på nar- kotika och drogutvecklingen samt samhällets insatser och infor- mation (PM nr 4). I undersökningen ingick ett drygt hundratal ungdomar mellan från ett femtontal olika orter i lan- det. En sammanfattande bild av denna intervjuundersökning är att narkotika angår ungdomar. Det finns tillgång till illegala droger i de flesta ungas närmiljö oavsett var man bor. Narkotika används i många olika ungdomskulturella grupperingar och av ungdomar i alla samhällsklasser. Vanligast förekommande är hasch, tätt följt av amfetamin och tabletter av olika slag. Även om majoriteten av ungdomarna i undersökningen inte har prövat narkotika själva betyder det inte att de helt tar avstånd. Det finns – framför allt bland de äldre ungdomarna – en utbredd upp- fattning om att det är upp till var och en om man vill använda nar- kotika eller ej. Det är ett eget val och man har ett eget ansvar för sitt missbruk. Den som tappar kontrollen är en förlorare. är många också oroade över utvecklingen och vill inte ha ett sam- hälle med mer droger. Det gäller även de ungdomar som själva har prövat eller använder narkotika . Att ett mer individualistiskt synsätt har fått genomslag i ungas sätt att tänka och också påverkar hur man resonerar om droger är alltså tydligt märkbart. Detta, menar vi, måste få konsekvenser för hur det förebyggande arbetet och informationen om droger skall utformas. Ungdomarna nämner flera olika anledningar till varför de själva använder droger eller till varför de tror att andra gör det. Det vanli- gaste är nyfikenhet och för att man vill ha kul, men ofta säger ung- domarna att man använder droger för att man mår dåligt eller för att orka med alla krav som man upplever ställs på en. Med hjälp av droger kan man fly verkligheten. Det kan vara alltifrån pressen i skolan till upplevelser av mobbning, utanförskap eller arbetslöshet. Värt att notera är att flickor oftare än pojkar sätter narkotika- missbruk i samband med stress och olika slags krav som de upp- lever riktas mot dem och att ungdomar med invandrarbakgrund oftare kopplar narkotikamissbruk till sociala problem, utanförskap och marginalisering än vad svenska ungdomar gör. Slutligen beskriver sig ungdomarna som väldigt ensamma när något händer. De vet framför allt inte hur de skall göra för att hjälpa någon i omgivningen som verkar ha problem. De allra flesta svarar att de inte har någon vuxen som de med förtroende kan vända sig till. På orter där det finns ett utvecklat samarbete mellan skolan, polisen och förefaller ungdomarna emellertid oftare veta till vem de kan vända sig och också göra det i större utsträckning. Det kommissionen främst har tagit fasta på i undersökningen som vi tror kan ha relevans för missbruksutvecklingen och därmed också det förebyggande arbetet är det ökande tablett- och blandmissbruket, ungdomars upplevelse av stress och utanförskap, en frånvarande vuxenvärld. Kommissionen har också presenterat förslag till en strategi för det förebyggande arbetet som fokuserar på arbetet bland ungdomar på lokal nivå (PM nr 12). Där beskrivs inledningsvis narkotika- missbrukets utveckling , de nya missbruksmönster bland ungdomar som kan skönjas globalt och i , vilka risker detta kan innebära för framtiden och vilka krav utvecklingen ställer på det förebyggande arbetet. En ökande drogkonsumtion tycks vara ett kulturellt fenomen som sprider sig över stora delar av världen. I såväl svenska som ut- ländska studier framträder två kategorier av ungdomar. Det är å ena sidan de välbeställda och socialt integrerade ungdomarna som främst associerar droger med fest och avkoppling och å den andra sidan de socialt och ekonomiskt marginaliserade som använder droger för att fly verkligheten. Däremellan finns ett ökande antal ungdomar med mer eller mindre tillåtande attityder till och erfarenheter av narkotika. Det förebyggande arbetet måste kunna nå alla. Nya missbruks- mönster gör att nya metoder att möta olika kategorier av ung- domar måste utvecklas. Inte minst förefaller många av de tradi- strategier och metoder som används i det förebyggande arbetet vara otillräckliga för att nå de till synes problemfria drog- användande ungdomarna. 4.3.3Myndigheters och organisationers uppfattning om förebyggande arbete har också intervjuat företrädare för myn- digheter och organisationer med ansvar för prevention på såväl statlig som nivå (PM nr 7). Den bild som framträder av det förebyggande arbetet är i många stycken motsägelsefull. Samhället fäster i hög grad sin tilltro till förebyggande insatser. Det märks inte minst på den centrala plats det förebyggande arbetet intar i olika handlingsplaner och dokument, på all den omfattande och varierande verksamhet som pågår runt om i landet men också på ökningen av utvärderingar och kritisk granskning av olika verksamheter. Dessutom har intresset för prevention som forskningsområde ökat . Resultatet av denna forsk- ning visar dock att många av de metoder som traditionellt har använts och fortfarande används framstår som tämligen verk- ningslösa. Det kan alltså konstateras att som allt större förhopp- ningar knyts till det preventiva arbetets möjligheter tyder forskning på begränsade effekter. Det kan också konstateras att även om vikten av förebyggande arbete framhålls i olika policydokument och av tjänstemän och politiker så saknar området i praktiken ofta både status och erforderliga resurser. Det råder en bred samstämmighet i uppfattningen att resultatet av de förebyggande insatser som syftar till att minska efterfrågan på narkotika är av avgörande betydelse för den framtida drogutvecklingen. Det framstår därför som oroande att så många av de intervjuade tecknar bilden av ett förebyggande arbete i kris.