sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Kvinnor hade bättre effekter av musiken än män, barn och tonåringar hade bättre effekter än vuxna och nyfödda, och effekten var bättre när smärta förekom (fastän effekten blev sämre när smärtan var uttalad). Självrapporterade effekter var sämre än när man mätt effekter objektivt antingen med beteendeobservationer eller med fysiologiska registreringar. Levande musik hade bättre effekt än inspelad. De kraftigaste effekterna observerades bl.a. för andningsfrekvens, elektromyografi, dvs. registrering av elektrisk aktivitet i muskulatur, konsumtion av smärtstillande medel och självrapporterad smärta. Mekanismerna för påverkan av konst, musik, teater m.m. har disku- terats inom flera områden. Enligt psykoanalytisk teori är symbolise- ringsförmågan av central betydelse för hälsoutvecklingen hos en indi- vid. En gynnsam effekt av konstupplevelsen enligt psykoanalytisk teori är den vikarierande upplevelsen av händelser och känslor. De konst- närliga upplevelserna, vare sig vi talar om bilder, musikupplevelser eller film, drama eller romaner och dikter, kan plötsligt väcka oväntade associationer som kan visa sig fungera som nycklar till problemlös- ning. Överraskningsmomentet är kanske det centrala. I det verbala samtalet är vi oftast bättre garderade och överraskas inte lika lätt. Enligt andra teorier beskrivs den inre verkligheten bäst av konstnärliga symboler som gör känslolivets struktur förståeligt.22 Erfarenheterna från behandlingsarbete med inslag av konstnärliga terapier kan också tolkas så att ett individualiserat inslag är mycket viktigt för att man skall kunna uppnå goda effekter. Detta betyder också att aktiva former av kulturkonsumtion har mera betydelse för folkhälsan än passiva. Det ökande TV-tittandet kan innebära en ökande passivisering av kulturkonsumtionen och måste enligt detta resone- Music as a Therapeutic Intervention in Treatment: Research and Clinical Applications. The Art and Science of Music Therapy: A Handbook by Wigram T, Saperston B, West R. Live arts experiences. Their impact on health and wellness. , , 1997. Kultur och folkhälsa 439 Den minskande läsningen särskilt bland LO-anslutna män är därför en trend som måste uppmärksammas från hälsopolitisk synpunkt. Sammantaget finns det alltså betydande vetenskapligt stöd för att kulturella aktiviteter kan utgöra ett viktigt komplement i en rad olika behandlingsformer. Stora välkontrollerade studier har dock inte genom- förts i tillräcklig omfattning. Ökad vetenskaplig aktivitet på detta område rekommenderas. Kroppsliga effekter av kulturaktiviteter Musik och dans är icke-verbala former av kultur. Det är därför intres- sant att ta reda på vilka effekter just musik och dans har på fysiologin. Eftersom dans innehåller ett viktigt element av fysisk aktivitet kan det vara lättare att studera musik om man vill renodla kulturaspekten. Därför koncentreras framställningen till kroppsliga effekter av musik. Krumhansl23 har beskrivit en serie experiment som belyser de ome- delbara effekterna av att lyssna på musik. Känslomässiga stämningar liksom en rad fysiologiska effekter såsom andningsmönster, hjärt- frekvens, blodtryck, temperatur, pulshastighet och pulsvolym liksom hudkonduktans, dvs. hudens förmåga att leda elektrisk ström, registre- rades under musiklyssnande. Man kunde visa att olika emotioner hade olika psykofysiologiska effekter. Så t.ex. kunde man visa att sorgsamma musiksekvenser gav mycket mera uttalade reaktioner på hjärtfrekvens, blodtryck, hudkonduktans och temperatur än andra av musiken framkallade stämningar. Det är alltså rimligt att anta att musikupplevelser kan framkalla olika känslomässiga tillstånd och att detta borde kunna användas både i behandling och hälsoarbete. Ett intressant exempel på att musik kan användas i kombination med andra hälsostimulerande åtgärder är de studier som har visat att musiklyssnande kan minska effekten av fysisk träning på upplevd ansträngning och även på plasmakoncentrationen av mjölksyra och noradrenalin. Båda dessa ämnen kan förenklat sägas spegla uppvarv- ning hos individen. Szmedra and Bacharach24 har publicerat en studie av tio vältränade män i åldrarna 19–. Dessa utförde en maximal ansträngning på ett löparrullband . 23Krumhansl C L. An exploratory study of musical emotions and psychophysiology. 1997;51(4):336-352. 24Szmedra L, . Effect of music on perceived exertion, plasma lactate, norepinephrine and cardiovascular during treadmill running. J. Sports Med. 1198;19:32-37. 440 Kultur och folkhälsa gångerna spelades musik och hälften av gångerna gjordes prestationen utan musik. Den musik som spelades var klassisk musik med en brittisk symfoniorkester. Inga av deltagarna var speciellt entusiastiska eller ogillande i förhållande till musiken. Resultaten visade att ansträng- ningen medförde mindre ökning i hjärtfrekvens, blodtryck och blod- koncentration av mjölksyra när musiken spelades än när den inte spela- des, detta trots att det fysiska arbete som utfördes var lika stort i de två betingelserna. Mc Kinney et al25 har genomfört en studie som illustrerar att ett mera långvarigt program med kulturella aktiviteter kan ge ganska var- aktiga förändringar i endokrina funktioner. 28 personer fördelades slumpmässigt till två grupper. I den ena gruppen genomfördes ett program med Guided Imagery and Music, dvs. lyssnande till speciellt utvald musik som kan väcka associationer av känslomässigt stor betydelse som man ser på bilder som också valts ut av detta skäl. Behandlingssessionerna genomfördes under 1,5–och var alltså inte så omfattande. Den andra gruppens deltagare stod på väntelista till behandlingen. Blodprover togs från deltagarna i båda grupperna dels före programmet och dels efter avslutningen av detta samt efter ytterligare tretton veckors uppföljning. Resultaten visade att man i behandlingsgruppen fick en sänkning av serumkoncentrationen av cortisol, som har bety- delse för uppvarvning, vilket kan tolkas som ett tecken på en allmän nedvarvning26 hos de personer som deltagit i programmet. Andra direkta effekter av musiklyssnande har också rapporterats. et al har publicerat en studie27 i vilken studenter fick delta i slumpmässig ordning i fyra olika experiment: 1) Guided Imagery and Music 2) enbart musiklyssnande 3) enbart bilder och 4) endast vila. Sedan man konstanthållit en rad förhållanden som skulle kunna skapa falska samband fann man att betaendorfinkoncentrationen i blod (som återspeglar aktiviteten i kroppens eget morfinsystem) ökade statistiskt säkerställt i den första gruppen men inte i övriga. Kanske kan detta också illustrera att de kroppsliga effekterna av musiklyssnande oftast uppkommer när man får hjälp att tolka de emotionella associationer som musiken väcker. 25McKinney et al. Effects of guided imagery and music () therapy on mood and cortisol in healthy adults. Health Psychology Jul 1997;16(4):394- 26Lundberg U, Frankenhaeurser M. Psychopsysiological reactions to noise as modified by personal control over noise intensive. Biol Psychol 1987;6:51-60. 27Tims et al. The effect of selected classical music and spontaneous imagery on plasma beta-endorphin. 1997;20(1):85- Kultur och folkhälsa 441 Biologiska mekanismer kan påverka oss på flera plan. Verbalisering av traumatiska upplevelser har i experiment på människa ökat antikropps- svaret vid vaccination.28 Också djurförsök visar att mekanismerna kan vara immunregulatoriska. En annan mekanism är att receptorer för stresshormon i hjärnan kan påverkas. På människa skulle det betyda minskad risk för depression och minnesstörningar.29 Det har visat sig att det inte bara hos djur utan också hos människan kan nybildas celler i ett viktigt centrum i hjärnan för minne, inlärning och sinnesstäm- ning.30 De nybildade cellernas överlevnad kan antas främjas av miljö- stimulering.31 Det är känt att också antalet nervutlöpare i hjärnan ökar och antalet förbindelser mellan nervcellerna inom samma centrum vid kultur och miljöstimulering.32 Det är alltså inom flera forskningsfält klarlagt att kulturell stimule- ring kan öka vitaliteten, motståndskraften och återgångsförmågan vid traumata av vitt skilda slag. Flera av de beskrivna exemplen handlar om behandling av människor med hälsoproblem, men det finns också en betydande dokumentation som har exemplifierats som visar att kultur- kontakt och -utövande kan vara hälsobefrämjande i ett folkhälso- perspektiv. Effekter av kulturstimulans under uppväxten De flesta barn som får musikundervisning får detta för att de skall lära sig att utöva musik, antingen för att de själva är intresserade eller för att föräldrarna vill. Något som ej kan diskuteras är förstås att man blir en bättre musiker om man övar på ett instrument. Men har man också ställt frågan om musikutövande – eller t.o.m. passivt lyss- nande på musik – skulle kunna ha positiva effekter även på icke- musikaliska funktioner. Det finns emellertid mycket litet vetenskapligt 28Berry DS, Pennebaker JW. Non-verbal and verbal emotional expression and health. 1993;59:11-19. 29Seckl JR, hypersecretion and the age impaired hippocampus: cause or effect? J. Endocrinol. 1995;145:201-211. 30Eriksson PS, Tenfilieva E, , , Norborg C, , Gage FH. Neurogenesis in the adult human hippocampus. 1998;4:1313-7. 31Kemperman G et al. Environmental simulation of 129/SvJ mice causes increased cell proliferation and neurogenesis in the adult dentate gyrys. 1998;8:939-42. 32Kolb B. Brain plasticity and behavior. Mahawah, : ., 1995. 442 Kultur och folkhälsa bevis för att musik skulle kunna förbättra kognitiva, t.ex. matematiska och språkliga, funktioner. Ändå förekommer det mycket skriverier i tidningarna om starka kognitiva effekter av musik. publicerade Rauscher et al studier som visade att pas- sivt musiklyssnande (sonat för två pianon K 448) hade en positiv effekt på utförandet av en speciell pappersvikning, ett moment som krävde speciell spatial skicklighet.33,34 Denna effekt som inte varade mera än blev känd som Mozarteffekten och observationen utlöste en mängd dåligt underbyggda påståenden i dags- tidningar och veckotidningar om att man blir intelligent av att lyssna på musik av . Faktum är att observationen av denna Mozarteffekt inte stått sig i andra studier35,36 och den tycks vara begränsad till effek- ter på spatiala funktioner37. Det är viktigt att notera att alla studier av Mozarteffekten (det finns omkring 30 sådana publicerade studier) har gjorts på vuxna. Alla undersökningar som handlar om långtidseffekter av musik har gjorts på musikutövning snarare än passivt lyssnande. Det finns veten- skapliga indikationer på att pianoundervisning kan medföra förbättrade spatiala-temporala funktioner.38,39,40 Emellertid har Costa-Giomis41 studie av 10–12-åriga barn som följts visat att de små förbättringar i spatiala funktioner som observerades inte fanns kvar under det tredje året. 33Rauscher F H, , Ky K N. Music and spatial task performance. Nature 1993;365:611. 34Rauscher F H, , Ky K N. Listening to enhances spatial- temporal reasoning: towards a neurophysiological basis. Neuroscience Letters 1995;185:44-47. 35Chabris C F. Prelude or requiem for the effect? Nature 1999;400:826-827. 36Steele K M et al. Prelude or requiem for the effect? Nature 1999;400:827-828. 37Shaw G L. in Mind. : Academic Press, 2000. 38Reuscher F H et al. Music training causes long-term enhancement of pre- school children´s spatial-temporal reasoning. 1997; 19(1):2-8. 39Bilhartz T D, , . The effects of early music training on child cognitive development. 1999;21(2):139-152. 40Graziano A B, , . Enhanced learning of proportional math through training and spatial-temporal training. 199;21(2):139-152. The effects of three years of piano instruction on children´s cognitive development. 199;47(3):198-212. Kultur och folkhälsa 443 inga effekter på kvantitativa eller verbala funktioner under något av de studerade åren. I motsats till dessa kognitiva resultat har , Spychiger och Patry42 funnit påtagliga effekter av musikundervisning på social kom- petens, samarbete och klassrumsklimat i en stor studie som pågick på flera ställen i . Den omfattade 50 klasser. Medan dessa resultat är mycket lovande tenderar de att överskuggas av de överdrivna ryktena om att man blir intelligent av att lyssna på klassisk musik. Musikundervisning har kanske i stället sin största potential för barn när det gäller emotionell och social utveckling. En ytterligare aspekt som är minst lika viktig är att förmågan att dif- ferentiera känsloupplevelser43,44 och att tolka de egna känslorna kan förbättras hos barn som deltar i speciella kulturella program i förskola och skola. Genom att man i pedagogiken kopplar vissa motiv i sago- böcker till känsloupplevelser och tränar barnen att beskriva de känslor som väcks eller genom att spela musik som valts ut för att den skall väcka speciella känslor som sedan diskuteras på motsvarande sätt kan man kanske höja den känslomässiga intelligensen45 vilket kan ge fram- tida hälsoeffekter inte bara för individer utan även för grupper och samhällen – förmågan att förstå de egna känslorna kan också öka för- mågan att förstå andras känslor. Eftersom gruppen flyktingar ökar i storlek har detta också betydelse i ett hälsopolitiskt perspektiv. På många håll i landet pågår försök att förbättra samförståndet mellan utlands- och svenskfödda. Flera sådana exempel beskrivs i en rapport från Kulturrådet.46 Här finns en stor outnyttjad potential för mentalt hälsofrämjande arbete, som också bör bli föremål för ökad forskning. 42Weber E W, Spychiger M, Patry J-L. Musik Macht Schule. : Die Eule, 1993. Meningsfullt sammanhang: en skyddsfaktor för hälsa. 1996;1:32-44. Betydelsen av känslodifferentiering för de existentiella frågorna och för hälsa: möjligheter till en experimentell undersökning. I: Novakova V, (red) Hälsa och existentiella frågor: Synsätt på hälsa, ohälsa och livsfrågor. FRN 1996, 67-73. 45Coleman D. Emotional intelligence. , , Books, Inc. 1995, xiv, 352. 46Konsten att motverka främlingsfientlighet och rasism. Rapport från , 1994:3. 444 Kultur och folkhälsa 10.3Orsaker och möjligheter att påverka Bakom de redovisade skillnaderna i kulturkonsumtion mellan högutbil- dade och lågutbildade ligger socioekonomiska faktorer. De motverkas delvis av aktiviteterna i förskola och skola. En ambition i kulturpolitiken har varit att motverka kulturdeltagan- dets klassmönster, men det finns fortfarande stora skillnader i kultur- vanor mellan olika socioekonomiska grupper. Skillnaderna mellan socialgrupper är nästan genomgående större i högre åldrar än i lägre. Att deltagandet i kulturlivet är möjligt att påverka visas på nationell nivå av förändringarna av barnens besöksvanor i fråga om teater och musikevenemang. Försöken med kulturstimulering inom vården har visat att det, med goda resultat, är möjligt att intressera vuxna enskilt och i små grupper. De övergripande programmen för vidgat deltagande i kulturlivet t.ex. för olika grupper av funktionshindrade har också gett viktiga erfarenheter. Olika livsmönster kräver olika metoder. Intres- santa erfarenheter finns nu att ta del av från . Se vidare avsnittet nedan om Nordiskt samarbete för kultur och hälsa. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Forskning om orsakerna till lågt deltagande i kulturlivet är fragmen- tarisk och borde engagera fler ämnesområden t.ex. medicin, sociologi, socialpsykologi och socialmedicin eftersom det ser ut som om delta- gandet är nära förbundet med socialt ursprung och med gruppens hälsoutveckling. Deltagande i kulturlivet är åtföljt av god hälsa inom alla socialgrupper men särskilt bland korttidsutbildade. Deltagandet är 2–3 gånger vanligare bland personer med lång utbildning. Forskning för att finna incitamenten till ökat deltagande särskilt bland de med kort utbildning är mot denna bakgrund angelägen. TV-tittandet har ökat något , förmodligen på bekost- nad av andra aktiviteter. Hälsokonsekvenserna av denna utveckling bör undersökas.47 Förutom att stillasittandet vid en bildskärm är skadligt därför att den fysiska aktiviteten minskar kan givetvis andra effekter på hälsan också uppstå, t.ex. i form av skräckupplevelser som kan leda till mentala komplikationer om inga vuxna finns i närheten som kan stödja barnet. Även dessa fenomen borde bli föremål för forskning. 47 Om 2000 Världen. Kultur och folkhälsa 445 10.4Befintliga mål och åtgärder fördelar bidrag till projektverksamhet i Kultur i arbetslivet. Urvalet av projekt görs i samråd med fackliga företrädare och bildningsförbund. Avsikten är att främja en bred kul- turverksamhet med arbetsplatsen och arbetsgemenskapen som utgångs- punkt. Det skall öka möjligheterna till konstnärliga upplevelser och förbättra arbetsplatsens estetiska miljö. Vidare skall det främja ett vid- gat deltagande i kulturlivet och utveckla samspelet med yrkesmässigt arbetande konstnärer. Bidrag kan gå till olika konstområden. Det finns t.ex. flera teaterprojekt som tar upp stress, delaktighet, medbestäm- mande och känner ökad samhörighet med sina arbetskamrater. Ökad kreativitet och trivsel leder på många ställen till bättre arbetsresultat. Den nuvarande samhällsutvecklingen har lett till att människor ställs utanför arbetsgemenskapen, t.ex. vid förtidspensionering eller arbetslöshet. Dessa personer är svårare att nå med projekt som ovan- stående. Många finner sina egna vägar till kultur och annan menings- fylld verksamhet. Att nå de individer inom dessa grupper som hamnar i marginalen genom isolering, depression och missbruk är en stor utma- ning för föreningsliv och kulturinstitutioner ofta i samarbete med kommunernas sociala insatser. Ett exempel på en lyckad landstingssatsning är läns lands- tings finansiella stöd till forskningsprogrammet i vården visavi vården som kultur.48 Kliniskt verksamma forskare med kulturinriktning har fått söka finansiellt stöd till olika forskningsprojekt. Sjuttio fors- kare i 40 olika projekt har –1998 fått finansiellt stöd med . Projekten har grupperats i sju temata: , rörelse, musik Kultur i vården visavi vården som kultur. Ett livsviktigt forsk- ningsprogram med en tvärvetenskaplig syn på hälsa och livsvillkor i omvård och åldrande. 446 Kultur och folkhälsa En disputerad forskare har administrerat anslagen. Bl.a. har regelbun- det återkommande forskarseminarier organiserats. Bland argumenten för denna satsning finns att projekten bidrar till ett förbättrat helhetsperspektiv i vården att det därigenom kan bidra till förbättrad kostnadseffektivitet att det ger underprivilegierade grupper förbättrad livskvalitet i vår- den Till detta kan läggas att aktiviteter av denna typ även kan förbättra arbetsglädjen för personalen. Tillgång till kultur för personer med funktionshinder arbetar med ett särskilt uppdrag avseende handlingsprogram för funktionshindrades tillgång till kultur. Kultur- institutioner som länsteatrar, länsbibliotek och länsmuseer kan söka medel liksom lokala, regionala och nationella organisationer, landsting och kommuner. Projekten kan avse verksamhet inom olika kulturområ- den, gärna i samverkan regionalt eller lokalt. De bör ha långsiktiga effekter och fungera som goda exempel för andra, t.ex. genom att öka kunskaperna om funktionshindrades behov inom kulturområdet, för- bättra samarbetet mellan olika aktörer, pröva nya metoder som går ut på att göra kulturen tillgänglig för personer med funktionshinder. I praktiken visar det exempel på en strategi för en målgrupp, som inom sig visar stor variation. Många av erfarenheterna från de olika projek- ten kommer att vara till gagn också för en större allmänhet: Handlingsprogrammet omfattar fem delområden. 1.Kultur i vård och omsorg 3.Folkbildning och eget skapande 4.Litteratur, film och medier 5.Program för ökad tillgänglighet till institutioner och utbud Nordiskt samarbete för kultur och hälsa I och har genomförts olika typer av projekt i överensstämmelse med de prioriteringar som ligger till grund för utvecklingen av den nordiska välfärdsmodellen. Kultur och folkhälsa 447 har tagit fasta på verksamheten vid sjukhus och vårdmiljöer och infört kultur och hälsa som delmoment vårdutbildningen. I har projek- tet Kultur gir helse genomförts (se nedan). verkar en nordisk samarbetsgrupp i vilken deltar tillsammans med Svenska Kommunförbudet. Gruppens målsättning är att: Bidra till att belysa kopplingen mellan kultur och hälsa Lyfta fram och synliggöra nationella och lokala idéer, projekt och initiativ Verka för att kulturkunskap ingår i hälso- och vårdutbildningar på alla nivåer Verka för att främja forskning om sammanhang mellan kultur, hälsa och livskvalitet Verka för att kultur och hälsa blir en viktig del av folkhälsoarbetet i de nordiska länderna Gruppen har i sin konferensverksamhet också kontakter med de baltiska länderna där situationen är än mer eftersatt. har inarbetat kultur och hälsa som tvärsektoriellt tema i sitt arbetsprogram. Rapport från det norska projektet gir helse Det norska projektet gir helse har som huvudmålsättning haft att stärka lokalsamfundets och kommunernas insatser i det hälsobefräm- jande och förebyggande arbetet ute i samhällslivet och att stimulera till ökad medvetenhet och positiva attityder till kultur i ett hälsoperspektiv. Medverkan från medborgarna själva har varit ett viktigt led. Ett brett samarbete med frivilligorganisationer och föreningsliv har genomförts. Den kulturella dimensionen i livet som ett överordnat perspektiv för uppväxt, utbildning, arbetsmiljö har varit ledstjärna. I den utvärdering som föreligger har man sökt visa sammanhangen mellan kultur och hälsa både på individnivå och i de fylken, kommuner och stadsdelar som deltagit i programmet. Norsk kulturråd har ansvaret för samordning av det landsomfattande femåriga projektet gir helse med medel från både kultur- och social- och hälsodepartementen. Slutrapporten har publicerats i juli 2000.49 Kultur gir helse har varit ett exempel på ett instrumentellt bruk av kulturen, dvs. att kulturverksamhet och kulturuttryck används för att 49 Baklien B og . Helse og kultur. Prosessevaluering av en nasjonal satsing på kultur och helsefremmende virkemiddel. NIBR , 2000. 448 Kultur och folkhälsa uppnå mål utanför det traditionella kulturfälten. Sådant kan föra till legitimitetsproblem då det bryter med kultursektorns traditionella sätt att närma sig sina brukare – publiken – liksom den sociala sektorns sätt att närma sig sina brukare – patienten eller klienten. Brukarmedverkan var en målsättning och målgrupperna har varit många och med skiftande sammansättning och tillgänglighetsgrad. Evalueringen visar hur genomförande av kulturverksamhet förut- sätter kunskap, motivation och kapacitet i omsorgssektorn och bland dem som arbetar i kulturinstitutioner och kulturförvaltningar. Framför allt har öppenheten varit stor vid dagcentra och rehabiliteringscentra där man redan är inställd på olika aktiviteter. Projektet har också haft inverkan på s.k. strukturnivå. Flera kommuner visar på ett perspektiv- skifte vad gäller att öppna sig för samarbete mellan personer, institu- tioner och resursanvändning. I ett längre perspektiv är det just det skiftet som kan få konsekvenser sedan ett visst projekt är genomfört. Men det måste anges både ekonomiska, hälsorelaterade och etiska argument för att ge politisk acceptans. Troligtvis förutsätter det en kontinuerlig diskussion på flera arenor mellan olika aktörer för att få större genomslag både på central och lokal nivå. i har åtagit sig ansvaret för uppgiften genom att tillsätta ett råd knutet till ett av de fylken som var mest aktiva i projektet och som erhåller vissa medel för en sam- ordnande nationell roll. Aktivt deltagande i kulturlivet har samband med hälsa. Ett ökat delta- gande särskilt från utsatta grupper skulle sannolikt medföra en bättre och mer jämlik hälsa i befolkningen. Det är en rimlig målsättning att var och en, oavsett funktionsförmåga, ålder, kön, utbildning eller födel- seland, har tillgång till ett levande kulturliv och brett kulturutbud.