sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Samma preferens- ordningar används för att identifiera jämviktstillstånd, som definieras som tillstånd där inte någon kan få det bättre utan att någon annan får det sämre. Eftersom det ekonomiska välfärdsbegreppet bygger på pre- ferensbegreppet blir det mångtydigt. Om preferenser definieras i termer av val behöver således inte ökad välfärd, i denna mening, innebära att individen får det bättre genom sitt val. Individer kan eftersträva andra mål än att få det bättre för egen del. Individers val är inte heller alltid styrda av mål; folk kan följa olika regler, respektera andras rättigheter, etc., även i sådana fall de skulle kunna främja sina egna mål bättre om de inte gör det. Det kan kanske tyckas att sådana avvikelser från rationellt beteende inte är så vanliga i ekonomiska sammanhang. Det kan emellertid hävdas att de inte bara är mycket vanliga, t.ex. i företag, utan också att de rentav ut- gör grundläggande förutsättningar för en effektiv verksamhet. Det hänger samman med att individernas val är förknippade med externali- teter; en individs möjligheter att uppnå sina mål påverkas inte bara av individens egna val, utan även av andras. Vi får anledning att åter- komma till detta i senare avsnitt. Även om man bortser från de problem som är förknippade med glidningar mellan väsentligt olika innebörder av välfärdsbegreppet så kan var och en av dessa kritiseras för att vara alltför snäv. Detta kan sägas vara huvudinnebörden i den kritik av den konventionella väl- färdsteorin som i en rad arbeten har utvecklats av Amartya Sen.12 Vid bedömningar av skillnaden i den sociala välfärden mellan olika sociala tillstånd är det sålunda nödvändigt att ha information även om annat än individers preferenser, oberoende av om dessa definieras i termer av val, önskemål eller välbefinnande. Detta utvecklas närmare i avsnitt 8.4. Intensiteten i preferenserna, t.ex. för x framför y, mäts vanligen med betalningsviljan (t.ex. compensating variation). Betalningsviljan mot- svarar det högsta belopp individen är beredd att betala för att välja x, där individen betalar detta belopp, framför y. Om individen är indiffe- rent mellan x och y så är individens betalningsvilja 0. Detta sätt att mäta välfärd ligger t.ex. till grund för s.k. cost- benefit-analyser, där beslutskriteriet för ett projekt utgörs av summan av individers betalningsvilja för projektet. Om, och endast om, summan är positiv så anses projektet öka den samhälleliga välfärden. Dylika analyser har varit relativt ovanliga inom sjukvården. Sen (1970, 1974, 1979, 1984, 1985a, 1987a, 1992 och 1997a). 274 Ekonomiskt tänkande om sjukvården vanlig uppfattning beror detta på svårigheterna att mäta individers be- talningsvilja för sjukvård.13 Däremot menar man att dylika analyser ur teoretisk synpunkt är den riktiga utgångspunkten vid mätningar av väl- färden. Ur direkt praktisk synpunkt är således ännu inte dessa analyser så betydelsefulla inom sjukvården. Eftersom de uppfattas som teoretiskt välgrundade så har de emellertid en viktig indirekt betydelse. De funge- rar nämligen som referensram, och blir därmed vägledande, vid andra typer av normativa analyser som är vanliga inom sjukvården. Det gäller t.ex. produktivitetsmätningar och s.k. kostnads-effektanalyser, där häl- soeffekterna inte mäts i monetära enheter.14 Uppfattningen att cost-benefit-analyser är teoretiskt välgrundade kan emellertid ifrågasättas. Den teoretiska grunden för dessa har utsatts för stark kritik i den ekonomiska litteraturen. Den allvarli- gaste kritiken gäller att ovanstående beslutskriterium inte är övertygan- de ur normativ synpunkt. Detta kriterium bygger på en kompensations- princip, den s.k. potentiella Paretoprincipen, enligt vilken x är bättre än y om de som föredrar x är villiga att kompensera alla som föredrar y. Det är viktigt att skilja den potentiella Paretoprincipen från Paretokrite- riet, dvs. tesen att x är bättre än y, om åtminstone någon har det bättre i x än i y, och inte någon har det bättre i y än i x.15 13Se t.ex. och (1991, s 138, 1993, s 35) och Nas (1996, ss 189-190). och (1991) menar att man med en s.k. contin- gent valuation-ansats, dvs. genom att med enkäter eller intervjuer fastställa individers betalningsvilja, kan lösa detta problem. 14Se t.ex. Ds 1994:22, s 17-18, där det hävdas att om värderingarna av presta- tionerna vid mätningar av sjukvårdens produktivitetsutveckling kan antas ut- trycka betalningsviljan så kan man utifrån produktivitetsmätningen avgöra om ett produktivitetsöverskott uppstått eller ej. Se även Ds 1994:24, ss 48-53, där det hävdas att betalningsviljan är den teoretiskt riktiga utgångspunkten vid värderingar av prestationer i produktivitetsmätningar. Vad gäller kostnads- effektanalyser, se t.ex. och (1993, s 24), som menar att ett viktigt teoretiskt problem med dessa är att betalningsviljan för en given effekt kan variera mellan olika patienter. Det är uppenbart att kostnads-effektanalyser kan leda till andra beslut än cost-benefit-analyser om så är fallet. Se Garber och Phelps (1997), som visar under vilka villkor cost-effectiveness-analyser leder till samma beslut som cost-benefit-analyser. 15Det måste också noteras att även om summan av betalningsviljan är positiv för en åtgärd så är denna inte nödvändigtvis möjlig att finansiera så att alla får det bättre. Vidare kan noteras att såväl summan av individernas betalningsvilja som den potentiella Paretoprincipen kan leda till orimliga rangordningar. Rangordningarna kan t.ex. vara inkonsistenta; x kan vara bättre än y som y är bättre än x. De kan också vara intransitiva; x kan vara bättre än y, y bättre än z, och z bättre än x. Se Blackorby och Donaldson (1990, s 473). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 275 Sen (1979/1984) menar att den potentiella Paretoprincipen inte är övertygande. I och för sig kan man tänka sig att alla får högre välfärd i x än i y. Om så är fallet är emellertid denna princip överflödig; Pareto- kriteriet kan ju användas för att rangordna x framför y. Men om vissa får lägre och andra får högre välfärd i x än i y så måste välfärdsförlus- terna vägas mot välfärdsvinsterna. Den potentiella Paretoprincipen in- nebär att välfärdsvinsterna värderas högre om – kompensationen är ju endast hypotetisk – de som gör välfärdsvinster skulle kunna kompense- ra alla som gör välfärdsförluster, eljest värderas de lägre. Detta argu- ment för hur x och y bör rangordnas är knappast övertygande: Thus it would seem that compensation tests are either unconvincing (when compensations are not actually made) or redundant (when they are). Real income analysis based on the compensation criteria remains, consequently, a rather futile approach (even though the compensation criteria continue to receive some patronage in cost-benefit analysis and in international trade theory).16 Ett grundläggande problem med ekonomiska analyser baserade på be- talningsvilja, och hypotetisk kompensation, gäller att dessa bygger på individers preferenser för ett hypotetiskt alternativ, och inte enbart på individers preferenser mellan de faktiska alternativen, dvs. alternativen med respektive utan det projekt som utvärderas. Därmed bryter dessa analyser mot en av den normativa ekonomiska analysens mest grund- läggande princip, dvs. att valet mellan olika alternativ, som x och y i ovanstående exempel, skall grundas på individers preferenser mellan dessa alternativ. Valet skall inte påverkas av deras preferenser mellan andra alternativ, som x' och y i ovanstående exempel, där x' utgör den omallokering av resurserna i x, som uppstår då individerna betalar ett belopp motsvarande sin betalningsvilja, respektive erhåller ett belopp motsvarande sitt kompensationskrav.17 Dessa analyser strider sålunda 16Op.cit., s 425. Se också Baumol (1977, s 530), som noterar att dylika kom- pensationstest bygger på en implicit och oacceptabel värdepremiss: It is no answer to this criticism to say that these criteria are just designed to measure whether production, and hence potential welfare, are increased by a policy change - that these criteria disentangle the evaluation of a production change from that of the distribution change by which it is accompanied. Consider a change in production which increases gin production but reduces the output of whiskey. If X likes highballs but Y prefers , the question whether this is an increase in production is inextricably tied in with the distribution of these beverages between X and Y. 17I mitt resonemang har jag utgått från compensating variation. Även equivalent variation är förknippad med detta problem. Utvärderingen av x och y i ovanstående exempel kommer, enligt equivalent variation, att bero av individers preferenser mellan x och y', där y' är den omallokering av resurserna 276 Ekonomiskt tänkande om sjukvården mot det villkor inom social choice-teorin som brukar kallas för the principle of independence of irrelevant alternatives.18 Den potentiella Paretoprincipen är inte heller förenlig med Pareto- kriteriet, vilket inte bara är grundläggande i konventionell ekonomisk välfärdsteori, utan också kan sägas ligga till grund för den potentiella Paretoprincipen. Det är ju det förhållandet att x' är Paretoöverlägset y, som ligger till grund för slutsatsen att x är bättre än y. Denna slutsats är inte övertygande. Varför är det förhållandet att det irrelevanta x' är Paretoöverlägset y ett skäl för slutsatsen att x innebär högre individuell preferensuppfyllelse än y? Helt orimlig blir denna slutsats om y är Pa- retoöverlägset det relevanta x, vilket inte kan uteslutas.19 I tillämpningar diskuteras sällan de teoretiska problemen med kom- pensationstest och vilken relevans dessa problem kan ha för analysen och dess resultat. Tvärtom är det vanligt, som framgick ovan, att man hävdar att analysen är teoretiskt välgrundad. i y, som uppstår då klumpsummetransfereringar motsvarande equivalent vari- ation genomförs mellan individerna. 18I sin klassiska analys formulerade Arrow (1951) detta villkor så att endast ordinala preferenser, men inte preferensintensiteter, tillåts påverka det sociala valet. Det är självklart att ovanstående välfärdsmått måste strida mot villkoret i denna formulering, eftersom det beaktar också individernas preferensintensitet. Men även om man släpper denna strikt ordinalistiska syn så kvarstår att ovan- stående välfärdsmått strider mot en annan, mer grundläggande, aspekt av detta villkor, eftersom det inte är ett mått på individernas preferenser mellan y och x, utan på individernas preferenser mellan y och det irrelevanta x'. Sen (1970, kap. 7.1) kallar den senare aspekten irrelevansaspekten och skiljer den från den förra, rangordningsaspekten. I Arrows formulering av independence- villkoret ingår båda, men den konflikt jag här pekar på gäller irrelevans- aspekten. Denna konflikt måste sägas vara allvarlig, inte minst därför att den normativa grunden för denna analys vanligen anses vara just individers prefe- renser. 19Se t.ex. Arrow (1963a, ss 44-45). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 277 8.4Individers preferenser för den offentliga sjukvården 8.4.1Några problem med den vanliga ekonomiska effektivitetsanalysen Den konventionella ekonomiska välfärdsteorins utgångspunkt i indivi- ders preferenser gör den otillräcklig för bedömningar av utvecklingen av den sociala välfärden. Som noterades i föregående avsnitt är detta den grundläggande kritiken mot konventionell välfärdsteori som i en rad arbeten har utvecklats av Amartya Sen. Dessa arbeten utgör de kan- ske viktigaste teoretiska bidragen till den normativa ekonomiska teorin . Vid bedömningar av skillnaden i social välfärd mellan olika alternativ krävs information även om annat än in- dividers preferenser, t.ex. skillnader i hur individers rättigheter re- spekteras och skillnader i individers capability, dvs. individers möjlig- heter att utföra värdefulla handlingar eller att uppnå värdefulla till- stånd.20 En viktig praktisk konsekvens av denna teoretiska utveckling är att varken effektivitets- eller fördelningsfrågorna kan analyseras enbart på grundval av information om individers preferensuppfyllelse. Vid be- dömningar av förändringar inom sjukvården är en viktig fråga vad för- ändringarna innebär för olika gruppers möjligheter att få vård i enlighet med individuella medicinska behov. Eftersom det är preferensbegrep- pet som ligger till grund för den konventionella ekonomiska välfärds- analysen, där behovsbegreppet över huvud taget inte förekommer, så kommer dessa aspekter att beaktas endast i den mån de avspeglas i de preferenser analysen utgår från. Detta innebär att en utveckling, som 20 Skillnader i capability avser skillnader i individers möjligheter att välja, inte skillnader i hur individer faktiskt väljer. Man kan därför inte, med hänvisning till begreppet capability, hävda att medicinskt motiverade insatser är me- ningslösa i den mån dessa insatser inte bidrar positivt till förmågan att göra det som individen verkligen vill göra (, 1996, ss 146-147). exemplifie- rar med att ett amputerat ben inte betyder samma sak för en fysiskt aktiv män- niska som för en mera stillasittande. Insatsernas effekt på individens capability gäller sålunda inte hur individen faktiskt skulle välja, givet de preferenser hon har . En individ som förlorar möjligheten att äta får minskad capability oberoende av om hon verkligen vill fasta eller ej. På samma sätt innebär en försämrad rörelseförmåga en minskad capability om försämringen omöjliggör aktiviteter individen kan ha skäl att värdera, även om försämringen inte alls inverkar på de aktiviteter individen vill utföra enligt sina nuvarande preferenser. Capability-ansatsen har utvecklats i Sen (1980/1997a, 1984, 1985b, 1987b, 1992, 1993, 1997b och 1999a). 278 Ekonomiskt tänkande om sjukvården framstår som en förbättring i konventionell ekonomisk analys, kan vara en försämring utifrån sjukvårdspolitiska mål av typen att den offentliga sjukvården skall tillgodose individers behov på lika villkor. En given fördelning av vården är effektiv, enligt den konventionella ekonomiska analysen, om det inte är möjligt att genom omallokeringar mellan patienterna öka preferensuppfyllelsen för någon patient utan att minska den för någon annan. I konventionell ekonomisk välfärdsteori betraktas det som självklart att man inte bör välja en fördelning som inte är effektiv i denna mening.21 Det är viktigt att notera att detta är en värdering, som kan vara kon- troversiell i sjukvårdspolitiken. Många anser att sjukvård skall tillgodo- se individers behov på lika villkor, något som också har fastställts i Hälso- och sjukvårdslagen.22 Detta kan tyckas vara enbart en strid om ord. Såväl preferenser som behov är mångtydiga begrepp. Därför kan kanske invändas att individers preferenser sammanfaller med individers behov så att en fördelning som tillgodoser individers behov på lika villkor också är effektiv i konventionell ekonomisk-teoretisk mening. Mot detta står emellertid att inte någon av de vanligaste innebörder- na av begreppet preferens i ekonomisk litteratur – dvs. val, önskemål och välbefinnande – överensstämmer med någon av innebörderna av begreppet behov inom sjukvården. Därför finns det knappast skäl att anta att en fördelning som är i överensstämmelse med de sjukvårdspo- litiska målen nödvändigtvis är effektiv i konventionell ekonomisk- teoretisk mening. Om den inte är det så är den vanliga ekonomiska ef- fektivitetsanalysen kontroversiell ur sjukvårdspolitisk synpunkt. Införandet av en åtgärd som ökar effektiviteten, även enligt en helt perfekt effektivitetsanalys efter de vanliga utgångspunkterna, kan inne- bära en försämrad uppfyllelse av sjukvårdens mål. Det betyder att ett 21Dylik effektivitet, Paretoeffektivitet, betraktas alltså som ett nödvändigt vill- kor. Däremot betraktas det vanligen inte, åtminstone inte explicit, som ett till- räckligt villkor. Det finns många tänkbara alternativ som är Paretoeffektiva. Detta kriterium ger inte någon vägledning vid val mellan dessa. 22Den svenska sjukvårdspolitiken är inte unik i detta avseende. Wagstaff och van Doorslaer (1993, s 363) noterar i sin undersökning av olika sjukvårdssys- tem i att [t]here appears to be broad agreement [...] among policy- makers in at least eight of the nine European countries [studied] that payments towards health care should be related to ability to pay rather than to use of me- dical facilities. Policy-makers in all nine European countries also appears to be commited to the notion that all citizens should have access to health care. In many countries this is taken further, it being made clear that access to and re- ceipt of health care should depend on need, rather than ability to pay. Se också och (1991) och Culyer och (1996). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 279 främjande av effektivitet, i en mening ekonomer vanligen utgår från, inte är ett neutralt instrument att främja de sjukvårdspolitiska målen. I den mån denna konflikt uppmärksammas i de vanliga effektivitets- analyserna så betraktas den sämre uppfyllelsen av sjukvårdens mål en- bart som ett fördelningsproblem, inte alls som ett effektivitetsproblem. Detta är emellertid inte rimligt. Effektivitet kan definieras i termer av i vilken grad sjukvårdens mål uppnås och individers vårdbehov tillgodo- ses, snarare än i termer av i vilken grad individers preferenser tillgodo- ses. På samma sätt kan fördelningsfrågorna analyseras i termer av skillnader mellan individer vad gäller i vilken grad deras vårdbehov, snarare än preferenser, tillgodoses. Låt oss konkretisera med ett exempel. Antag att man genomför en förändring, vilken innebär att A, med låg inkomst, får mindre vård och mer annan konsumtion motsvarande kostnaden för den minskade vård- konsumtionen, och att B, med hög inkomst, får mer vård och mindre annan konsumtion motsvarande kostnaden för den ökade vårdkonsum- tionen. Antag vidare att båda har preferenser för denna förändring av sin konsumtion, att de har samma vårdbehov samt att de före föränd- ringen fick dessa vårdbehov tillgodosedda i lika hög grad. Förändringen innebär då en försämrad uppfyllelse av sjukvårdens mål; B:s ökade vårdkonsumtion uppväger inte A:s minskade vårdkon- sumtion. Båda har lika stora vårdbehov, men i den nya situationen till- godoses de inte längre i lika hög grad. Förändringen innebär emellertid en ökad effektivitet, enligt den vanliga ekonomiska effektivitetsanaly- sen, eftersom båda har preferenser för förändringen. Man kan i stället utgå från en effektivitetssyn baserad på sjukvår- dens grundläggande mål. I enlighet med en sådan effektivitetssyn är en fördelning av vården ineffektiv om man, genom omallokering av de resurser som används för att tillgodose ett visst behov, bättre kan till- godose detta behov hos en individ, säg A, utan att någon annan med samma behov får detta sämre tillgodosett än A. Det är tydligt att ovan- stående förändring leder till ett tillstånd som är ineffektivt i denna me- ning. Genom att omallokera vårdresurser från B till A så kan ju A få sitt behov bättre tillgodosett utan att B får sitt behov sämre tillgodosett än En fördelning som är effektiv enligt den vanliga ekonomiska effek- tivitetssynen behöver inte vara det enligt en sådan effektivitetssyn. Det betyder att ett främjande av effektivitet, enligt den vanliga effektivi- tetssynen, kan leda till lägre effektivitet när det gäller att främja sjuk- vårdens grundläggande mål. I sin analys av effektivitetsfrågorna i sjukvården utgår och (1997) genomgående från preferensbegreppet, inte alls från behovsbegreppet. Detta gäller även flera av studierna i det SNS- 280 Ekonomiskt tänkande om sjukvården projekt, som denna rapport utgör en sammanfattning av. I en av dessa studier skriver man t.ex. att nya organisations- och driftsformer i sjukvården syftar till att effektivisera verksamheten. Det återstår att se om ett införande av interna marknader och reformerade ersättnings- system leder till ett vårdutbud som bättre överensstämmer med befolk- ningens preferenser (, 1994, s 28. Min kursivering). I ett annat sammanhang menar visserligen att effektiv resursanvändning [i]dealt sett innebär [...] att de positiva hälsoeffekterna för varje ytter- ligare investerad krona skall vara lika vid jämförelser mellan olika verksamheter (op.cit., s 22). Han tillägger emellertid att det även vid behandlingen av dessa frågor gäller att undvika allokativ ineffektivi- tet.23 Eftersom allokativ effektivitet enbart bygger på individers prefe- renser så måste man fråga sig hur en sådan effektivitetssyn går ihop med ovanstående ideala effektivitetssyn, som enbart bygger på indi- viders hälsotillstånd. Vidare måste man fråga sig i vilken mån de prio- riteringar, som den allokativa effektivitetsanalysen implicerar, är för- enliga med de officiella riktlinjerna för prioritering inom sjukvården.24 berör inte alls dessa frågor, som måste sägas vara av central be- tydelse för analysens relevans. I detta avseende följer man en vanlig konvention bland ekonomer. Ett allvarligt problem vid analyser av effektivitetsfrågorna inom sjuk- vården, som det här är frågan om, är att det kontroversiella i denna konvention vanligen inte alls tydliggörs i effektivitetsanalysen, som ju anknyter till konventionell ekonomisk välfärdsteori och inte alls före- faller stå i konflikt med sjukvårdspolitiska mål.25 och (1997) skiljer sig därvid från vad som är vanligt genom att, i avslutningen, tydliggöra det kontroversiella i sina 23Op.cit., s 22. menar också att när sjukvården skattefinansieras så blir det politikerna och andra ansvariga som har att undanröja ineffektivitet till följd av att tjänsterna inte helt kommer att överensstämma med människors preferen- ser (op.cit.. Min kursivering). 24Se t.ex. SOU 1995:5. 25Det bör noteras att det numera inte är svårt att i den internationella sjukvård- sekonomiska litteraturen finna exempel på sjukvårdsekonomer, som diskuterat detta problem. Se t.ex. (1998). Det kanske bör förklaras varför jag använ- der termen sjukvårdsekonomi, inte hälsoekonomi. Även om den senare termen är vanligare så kan hävdas att sjukvårdsekonomi, eller möjligen häl- so- och sjukvårdsekonomi, är en rimligare översättning av health economics än hälsoekonomi. Detta är direkt analogt med att health service, t.ex. Na- tional () i , avser hela sjukvården, inte enbart hälsovården. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 281 utgångspunkter i detta avseende: Vi föreslår att portalparagrafen i Hälso- och sjukvårdslagen skrivs om, att det passiva och svårtolkade mottot god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen ersätts med hälsa och vård i världsklass – enligt be- folkningens önskemål.26 Såvitt jag förstår menar man med befolkningens önskemål detsamma som individers preferenser för den egna vårdkonsumtionen. Därmed utesluter man de önskemål individer kan ha, vid sidan om dem som gäller den egna vårdkonsumtionen, om hur sjukvårdsresurserna skall fördelas mellan individer, t.ex. efter individuella vårdbehov för att främja god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. I nästa avsnitt behandlas dessa två olika typer av preferenser. 8.4.2Problem med hur individers preferenser för sjukvård vanligen skattas i ekonomiska analyser Även om utgångspunkten i enskilda individers preferenser i många sammanhang är alltför snäv, så kan den ändock försvaras i vissa sam- manhang. Ett sådant är t.ex. finansieringen av den offentliga sjukvår- den. En offentlig sjukvård måste finansieras med skatter, och de indivi- der som betalar dessa, eller åtminstone en majoritet av dem, måste vara villiga att göra det. I ett dylikt perspektiv är den ekonomiska analysens utgångspunkt i enskilda individers preferenser mycket rimlig. Som den vanligen tillämpas är den emellertid problematisk även för detta syfte. Ett första problem har redan tagits upp. Det gäller den bristfälliga teoretiska grunden för den potentiella Paretoprincipen, sådan den t.ex. tillämpas i ekonomiska analyser som bygger på individers betalnings- 26 Op.cit., s 118.