sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — Utredningens uppdrag och arbete 21 beslutade att överlämna det nämnda betänkandet till vår utredning med hänvisning till utredningens uppdrag. Några särskilda direktiv gavs inte i samband med överlämnandet. Vår tolkning av uppdraget och vårt arbete Branden i engagerade såväl i det akuta skedet som därefter ett stort antal aktörer på olika nivåer och inom olika områden. I flera utredningar och rapporter har branden likaså blivit föremål för uppmärksamhet. Tidigt under arbetet kom vi till insikt om att branden väckt ett stort antal frågor, i vissa fall utanför händelsen som sådan. Inte minst visas detta av alla de utredningar som kommit stånd efter branden. Dessa utredningar, av vilka somliga är slutförda och andra (oväntat många) fortfarande pågår, uppvisar en stor bredd när det gäller infallsvinklar och ämnen som behandlas. Detta i kombination med det faktum att utredningens direktiv är ganska allmänt hållna har lett till att vi vid tolkningen av direktiven något vidgat perspektivet för att kunna ge en så fullständig bild som möjligt. Det förhållandet att Informations- utredningens betänkande överlämnades till utredningen har utgjort ytterligare ett skäl för detta. Det är också så att en stor del av de fråge- ställningar som rör katastrofliknande händelser etc. i stor utsträckning är av generell natur. Vid en analys av uppdragets omfattning har vi gjort en vid tolkning av begreppet utredningsaktiviteter. Hit hör, som vi valt att se det, inte bara formliga utredningar och rapporter som branden resulterat i eller avses resultera i utan även i viss utsträckning diskussioner som förts och konkreta åtgärder som vidtagits. I vårt arbete har vi till en början tagit del av de senaste årens försvarspolitiska överväganden samt flera rapporter m.m. som rör andra inträffade katastrofliknande händelser för att skapa oss en allmän uppfattning om samhällets hantering av extraordinära situationer och för att få ett sammanhang i vilket branden kan placeras. När det gäller branden har vi tagit del av slutförda rapporter m.m. som har presenterats, artiklar i olika tidskrifter, samt annan litteratur som på olika sätt berör branden. Vi har också tagit del av nyhetsrapporteringen via radio och TV liksom av några TV-filmer som har anknytning till branden. Vi har vidare hållit kontakt med utredningar, forsknings- projekt m.m. som fortfarande pågår och inhämtat underlag för att kunna redogöra för de frågor som behandlas. Som ett led i dessa eftersträvanden har utredningens sekreterare inom ramen för forsknings- och utvecklingsenhet (FoU i Väst) 22 Utredningens uppdrag och arbete deltagit i några sammankomster med olika forskare som har uppdrag med anknytning till branden. Därutöver har vi haft kontakt med ett stort antal personer, av vilka en del stått bakom presenterade utredningar och rapporter, som på olika sätt berörts av branden. Till denna skara hör företrädare för , ansvariga för räddningstjänst, polis och sjukvård samt tjänstemän med olika befattningar på lokal, regional och nationell nivå. Vi har även träffat enskilda som varit direkt drabbade av branden samt representanter för och olika organisationer. Däremot har vi valt att inte söka kontakt med drabbade ungdomar eftersom vi inte funnit att detta motiverats av utredningsuppdraget. har vi dock vinnlagt oss om att vara öppna för alla kontakter. Via bl.a. har information om vår utrednings uppdrag och hur man kommer i kontakt med oss gjorts känt. Bl.a. på detta sätt har alla som på olika sätt känt sig berörda av vårt arbete, exempelvis ungdomar och andra drabbade, uppmuntrats att ta kontakt med oss. I bilaga 5 återfinns en förteckning över de personer som vi har varit i kontakt med . Kontakter har slutligen förevarit med några utredningar vars uppdrag inbegriper frågeställningar som har anknytning till branden; Utredningen om översyn av räddningstjänstlagen m.m. (Fö 1999:03), Sårbarhets- och säkerhetsutredningen (Fö 1999:04) och Utredningen om radio och TV i allmänhetens tjänst (Ku 1999:08). De samtal vi haft med personer som på olika sätt berörts av branden har haft karaktären av samspråk kring händelsen utifrån utredningens utgångspunkter samt det perspektiv som de berörda haft. Vid dessa samtal har utredningens uppdrag klargjorts och den/de vi samtalat med därefter getts tillfälle att tillföra sina erfarenheter och överväganden. Mot nu nämnd bakgrund är det naturligt att allt som förekommit vid dessa samtal inte är av den karaktären att det kan sammanfattas i någon erfarenhetssats. Enligt vår uppfattning har dock mycket värdefullt kommit ut av dessa samtal, något som ytterligare motiverar den tolkning som vi valt att ge vårt uppdrag. Bl.a. genom dessa samtal har det underlag som betänkandet vilar på inhämtats. Vi har sammanfattningsvis försökt att komma i kontakt med de överväganden som enskilda, befattningshavare och andra gjort efter branden. Vi försöker i detta betänkande att i så stor utsträckning som möjligt ta till vara och presentera de erfarenheter som vi stött på under vägen. Även med ovan beskriven utgångspunkt har vi emellertid, med hänsyn till hur vårt uppdrag formulerats och det angivna syftet med detsamma, begränsat redovisningen av erfarenheter som branden gett upphov till. Utredningens uppdrag och arbete 23 Det till utredningen överlämnade betänkandet Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter har utsänts för syn- punkter till myndigheter och organisationer m.fl. Vi behandlar betän- kandet och de synpunkter som lämnats i avsnitt 10. som betänkandet på detta sätt fått en särställning i utredningen ingår det som en del av det skriftliga material som framställts med anledning av branden. En del av de erfarenheter och slutsatser som presenterats i betänkandet utgör därför underlag även i övrigt i detta betänkande. 2 Händelseförloppet i korthet I det följande återfinns ett sammandrag av de händelser, beslut m.m., som följde och de därpå följande dagarna efter branden. Till grund för detta sammandrag har legat uppgifter häm- tade ur olika rapporter m.m., uppgifter vars riktighet vi i liten ut- sträckning har haft möjlighet att kontrollera. Framställningen syftar till att ge en samlad bild av händelseförloppet vid branden som en bakgrund till framställningen i övrigt. De felaktigheter i faktauppgifter m.m. som kan förekomma torde i vart fall inte ha någon stor betydelse för denna helhetsbild. Sist i avsnittet redogör vi kortfattat för vad som framkommit om brandens orsak och förlopp främst genom under- sökningar som utförts på uppdrag av i . Där återges även några faktauppgifter avseende själva utrymningen. var mulen och råkall med ett par plusgrader i den fuktiga luften. Den aktuella , som inföll under det att skolorna hade höstlov, hade några ungdomar anordnat ett disco i Makedoniska föreningens förhyrda lokal på , i . utbröt en brand i lokalen, 63 ungdomar miste sina liv och drygt 200 skadades, flera mycket svårt. Vid brandutbrottet fanns nära 4001 personer i lokalen där enligt bygglovet maximalt 150 personer fick vistas . I lokalen, som är belägen på andra våningen i en del av en större affärs-, kontors- och industribyggnad, finns två utrymningsvägar. 1 Ungefärlig siffra, olika uppgifter förekommer. 26 Händelseförloppet i korthet ena är huvudentrén och den andra, som är belägen i andra änden av den långsmala lokalen, en nödutgång. Utrymningsvägarna leder ut i två se- parata trapphus. Inredningen i danslokalen var mycket spartansk. Längst fram vid kortväggen mot nödutgången fanns en låg scen av trä. Lokalen saknade brandlarm och sprinklersystem. Det är klarlagt att branden började i trapphuset till nödutgången, varför det inte var möjligt för ungdomarna att ta sig ut den vägen. Vid utrymningen genom den enda kvarvarande utgången uppstod panik och trängsel. En del ungdomar räddade sig ut genom fönster som emellertid är belägna ovanför golvet, något som försvårade möjligheterna att komma ut. På byggnadens utsida är det vidare från fönstren ner till marken. Många skadade, i en del fall döende, ungdomar samlades utanför lo- kalen dit många anhöriga och kamrater anlände. Kvar i den brinnande lokalen fanns många ungdomar, några hade tagit sig till ett kapprum som visat sig vara en återvändsgränd och andra hade fastnat i dörröppningen till själva lokalen där trängseln varit som värst. Inledningsvis efter larmning rådde osäkerhet om den exakta platsen för och omfattningen av eldsvådan och antalet räddningsstyrkor som larmades ut stod i relation till den information som fanns tillgänglig. Genom de omfattande räddningsinsatser som ändå kom i gång efter det att branden utbrutit – räddningsinsatser som till stor del utfördes under kaotiska förhållanden – räddades många ungdomar ur lokalen till livet. Många svårt skadade överlevde tack vare att de snabbt kom under adekvat medicinsk behandling. Sammanlagt fördes 2132 ungdomar till sjukhus, 154 lades in för vård varav 74 på intensivvårdsavdelning. 13 patienter transporterades till brännskadekliniker på olika platser i samt Bergen i . 60 ungdomar avled på brandplatsen, en avled efter ankomst till sjukhus och ytterligare två avled . Den rättsmedicinska under- sökningen visade att så gott som samtliga avled till följd av kolmonoxidförgiftning. Många hade även höga nivåer cyanid i blodet. I fyra fall kan andra faktorer, såsom stark hetta, ha bidragit till dödens inträde. De omkomna var (de flesta ) och representerade 19 olika nationaliteter. Det totala antalet överlevande personer som polisen registrerat efter branden uppgår till 385.3 Samtliga är ungdomar födda med en 2Uppgiften är osäker, även siffran 216 har nämnts. 3Skillnaden mellan antal som befann sig i lokalen vid brandutbrottet, antal döda och antal överlevande enligt polisen förklaras troligtvis av att till gruppen överlevande räknas även andra än de som befann sig i lokalen. Händelseförloppet i korthet 27 Av de överlevande var 262 svenska medborgare, många med utländskt påbrå. Bland övriga överlevande fanns 28 nationaliteter representerade. Störst är grupperna av iranska och somaliska medborgare (33 respektive 18 överlevande). Karta över (ur FOA:s rapport avsnitt 3.5.1). Nedan återges ett urval av alla de händelser, beslut etc. som nedteck- nats i olika rapporter. Det första larmet inkommer till SOS Alarm via Alarmcentralen (AC) larmar ut den första brandstyrkan 23.47och AC larmar ut de första ambulanserna, varav en 23.48olycksfallsambulans (), från . 23.49AC larmar ut brandstyrka från . 23.49Första brandstyrkan från och första polispatrullen anländer till brandplatsen. 23.50Första ambulansen anländer till brandplatsen. 23.53Första OLA-ambulansen anländer till brandplatsen. 28 Händelseförloppet i korthet 23.55Brandstyrkan från anländer till brandplatsen. Fred 30/10 00.00AC får kontakt med räddningschefen i beredskap, . Stadsläkarjouren med en läkare och en ambulanssjukvårdare anländer till brandplatsen. Sista ambulansen larmas ut, 16 ambulanser har satts in i räddningsarbetet. 00.30En sjukvårdsgrupp från anländer till brandplatsen. En lägesrapport lämnas till SOS Alarm – minst 6 döda och minst 60 skadade. 00.40AC begär bussar från lokaltrafik. 00.50En lägesrapport lämnas till AC – antalet döda uppskattas till mellan 50 och 70. 01.20Kommunstyrelsens ordförande anländer till . 01.30Branden bedöms vara under kontroll. 01.30Chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larmas. 01.45Den sista skadade avtransporteras från uppsamlingsplatsen. 02.02Branden är släckt. Arbetet med att bära ut döda kroppar påbörjas. 02.10Ytterligare en skadad upptäcks som avtransporteras till sjukhus. 02.47Eftersläckningen är klar, polisen övertar ansvaret för 03.00 (ca) Statsministern och försvarsministern underrättas om det inträffade. 03.13MKV/Fo32 larmas. 03.15–08.00 Värdig transport av de omkomna till bårhuset. 03.30Den första gemensamma presskonferensen för , räddningstjänsten, polisen och sjukvården. 04.00–06.00 Krismottagningar och telefonjourer har öppnats i de flesta stadsdelar. 05.00Debriefing inleds med brand- och ambulanspersonal som deltagit i insatsen. 06.00Kommunstyrelsens ordförande fattar beslut om att staden skall bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentra för föräldrar och syskon till omkomna och skadade. Händelseförloppet i korthet 29 07.00Kommunstyrelsen sammanträder och ger ordföranden befogenhet att fatta beslut om åtgärder med anledning av katastrofen. 07.30Helikoptertransporter inleds med patienter som behöver specialistvård. 08.00En skadad flicka vaknar upp på sjukhus och frågar efter sin som visar sig vara försvunnen. 08.00Polisen inleder vittnesförhör. 08.00Information läggs ut på . 09.30Statsminister och försvarsminister anländer till flygplats. 13.00Chefsåklagare utses till förundersökningsledare. 15.00Kommunstyrelsen beslutar om fria resor och inkvartering för anhöriga till brännskadade som förts till sjukhus utanför . 20.17Pressmeddelande: 37 omkomna är identifierade och deras anhöriga underrättade. Lör 31/10 07.30Den tekniska undersökningen inleds. 11.00Integrationsminister besöker brandplatsen. 14.00Kommunstyrelsen beslutar att i särskilda fall bekosta flygresor till för anhöriga till skadade och döda. Sön 1/11 20.13Samtliga omkomna (utom flickan som hittas först senare) har identifierats och deras anhöriga underrättats. Mån 2/11 Det meddelas att ytterligare två ungdomar som vårdats på sjukhus har avlidit. Tis 3/11 Den saknade flickan hittas död i lokalen. träffar skolelever på . 1 500 kommunanställda och frivilliga deltar i ett Vid en presskonferens meddelar åklagaren att branden troligen uppstått nära nödutgången. 30 Händelseförloppet i korthet Ons 4/11 Första stora begravningen. 7/11 Kungen och Drottningen besöker brandplatsen. Månd 9/11 får i uppdrag av regeringen att samordna informationen och skapa ett forum för diskussion samt förse regeringen med nödvändig information. Händelseförloppet i korthet 31 2.4Brandens orsak och förlopp Undersökningar som utförts av () på uppdrag av i har jämte polisutredningen i övrigt bringat klarhet i vad som orsakade branden. Även brandens förlopp har i stor utsträckning kunnat rekonstrueras med hjälp av modellförsök, datorsimuleringar och annat material. Genom domstolsprövning i två instanser, grundade bl.a. på det material som framtagits av SP, har fastslagits att branden startade genom att eld anlades under några av de stolar som staplats i trapphuset till nödutgången. I trapphuset fanns en stor mängd brännbart material, bl.a. ett stort antal staplade stolar och ett uppbyggt förråd, som gjorde att elden när den väl fått fäste utvecklades till en häftig brand. När ungdomarna inne i danslokalen från ca 23.25 började besväras av en obehaglig lukt och även såg att rök trängde in under och över den stängda dörren till trapphuset, öppnades dörren (ca 23.42) med påföljd att först heta rökgaser och därefter eld hastigt spreds in i lokalen. Därinne fanns inte så mycket brännbart material men brandens intensitet gjorde att det som fanns snabbt antändes, bl.a. golvet och den cirka en meter höga väggpanelen. I ett tidigt skede slocknade ljuset i lokalen. Ca 23.55 var den del av lokalen där dans hade anordnats övertänd och hade branden kulminerat när den letat sig närmare den utgång som återstod för ungdomarna att välja. Undersökningar som utförts visar bl.a. att branden startade 10–innan dörren till trapphuset öppnades. Vi har också tagit del av några faktauppgifter baserade på ungdo- marnas egna berättelser avseende själva utrymningen.4 Enligt berättel- serna var det mycket trångt och varmt i lokalen och det blev värre ju längre kvällen led. Vid brandutbrottet befann sig de flesta i den innersta delen av lokalen där scenen var placerad. När disc- jockeyn ropade det brinner, spring ut (23.35–23.40) begav sig många av ungdomarna mot utgången. hade flera känt en obehaglig stickande lukt. Flera såg också rök vid dörren till nödut- gången. Det förhållandet att det fanns en rökmaskin placerad vid scenen kan dock ha medfört att några inte tog uppgiften om att det 4 redovisade dessa faktauppgifter vid ett informations- möte . Enligt de undersökningar som gjort så var det 378 ungdomar inne i själva lokalen när branden bröt ut. 32 Händelseförloppet i korthet brann på allvar. När dörren till trapphuset väl öppnats (ca 23.42)5 utvecklades, som beskrivits ovan, branden mycket hastigt. bedöms koncentrationen av rökgas ha varit så giftig att den påtagligt nedsatt ungdomarnas förmåga att ta sig ut. I ett tidigt skede av utrymningen gick det att komma ut genom den kvarvarande utgången. uppstod dock trängsel och många klämdes fast i passagen och vinkeln ut mot entrédörren. Enligt bedömningar som gjorts hade 130 ungdomar lämnat lokalen efter det att branden 23.41 upptäckts av de flesta. hade 220 ungdomar lämnat lokalen. När det var 100–150 personer kvar i lokalen av dem som sedan överlevde bildades en propp i dörröppningen som omöjliggjorde för ungdomarna att ta sig ut på egen hand. Mindre än 50 ungdomar tog sig ut genom olika fönster förmodligen beroende dels på fönstrens placering, dels på det snabba brandförloppet som gjorde det omöjligt att vara kvar i den del av lokalen där fönster fanns. I ett försök att beskriva hur flera faktorer samverkade till den värsta brandkatastrofen i i modern tid har i sin observatörsrapport antecknat följande punkter. 1.Det var för mycket folk i lokalen. 2.Brandförloppet var snabbt. 3.Branden har haft möjlighet att växa sig stark innan den blev upptäckt. 4.En av de två utgångarna var blockerad av branden redan när den upptäcktes. 5.Den återstående utgången var smal. 6.Det uppstod panik. 5 Enligt andra uppgifter vi tagit del av öppnades och stängdes dörren en eller innan den slutligen lämnades öppen. 3Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden Branden har medfört att många utredningar och utredningsaktiviteter har kommit till stånd. Ett statligt betänkande har presenterats och flera myndigheter m.fl. är klara med sina utvärderingar. En omfattande förundersökning rörande brandens uppkomst har lett fram till åtal mot fyra personer som därefter fällts för grov mordbrand i såväl tingsrätt som hovrätt. Ett par centrala rapporter är ännu inte slutförda, nämligen de som () och () vid Social- styrelsens beredskapsenhet författar om branden. Den förstnämnda rapporten väntas bli klar och KAMEDO- rapporten /2001. Från central nivå bör här också nämnas att det inom pågår planering för kyrkans roll och beredskap vid svåra händelser, delvis med utgångspunkt i erfaren- heter från branden. Detta arbete, som inte redovisas närmare här, kommer enligt uppgift att utmynna i ett slutförslag vid kyrkomöte. I detta avsnitt presenteras avslutade och pågående arbeten som initierats med anledning av branden. För helheten i presentationen har vi även tagit med några forskningsprojekt och liknande som vi fått kännedom om men inte ägnat några närmare studier. Eftersom det visat sig att branden på en mängd olika sätt kommit att sysselsätta oerhört många människor kan det hållas för sannolikt att vår förteckning inte är heltäckande. De mest centrala rapporter och utvärderingar som branden resulterat i eller avses resultera i torde dock utan undantag återfinnas nedan. Vi redogör för innehållet och slutsatserna i presenterade rapporter m.m. endast i den utsträckning vi funnit det motiverat i de olika sam- 34 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden manhang som behandlas i betänkandet i övrigt. För helheten hänvisas till respektive rapport. I detta sammanhang kan nämnas att Svenska brandförsvarsföre- ningen i sitt bibliotek fortlöpande samlat material som framställts om branden, bl.a. tidningsklipp. 3.2.1 i – 981029 () () är central tillsynsmyndighet över den kommunala räddningstjänsten och har bl.a. till uppgift att inhämta erfarenheter från inträffade allvarliga olyckshändelser och katastrofer i och i andra länder. efter brandnatten anlände två observatörer från till i avsikt att skapa sig en uppfattning om brandförlopp etc.1 anslöt ytterligare en person.2 Deras observationer, som grundar sig på egna iakttagelser samt uppgifter som de tagit del av muntligt av räddningspersonal m.fl. och skriftligen genom handlingar som varit allmänt tillgängliga, nedtecknades i en observatörsrapport som presenterades . Rapporten utgör inte någon utredning av branden i sig utan presenterar den uppfattning som observatörerna bildade sig bl.a. genom att besöka brandplatsen, samt därpå grundade slutsatser. I rapporten beskrivs som en bakgrund den aktuella lokalen, dess belä- genhet, disposition, utrymningsvägar etc. Därefter beskrivs händelse- förloppet från det att brandkår larmades till platsen. Även bl.a. stabs- arbete och insatser av gås igenom. I vad som kallas preliminär analys redogörs kortfattat för brandförlopp och sam- verkande faktorer. Det anges särskilt att analysen delvis bygger på antaganden. Rapporten avslutas med ett antal diskussionsrubriker där författarnas egen syn på olika frågeställningar redovisas. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 35 3.2.2Räddningsverket, FoU rapport Åtta slutsatser om ledning – En analys och diskussion utifrån katastrofbranden i () I en forsknings- och utvecklingsrapport från analyseras och förs diskussion om vad branden för framtiden kan lära om krav på ledningskapacitet.3 Utgångspunkten i rapporten är att branden skilde sig från normala och vardagliga insatssituationer på så sätt att många liv var i fara i ett snabbt och dynamiskt brandförlopp och att branden fick breda och djupa konsekvenser i samhället. I analysen framställs åtta områden som särskilt viktiga: Utvecklad fältledning, Mönster för skadeplatssamverkan, Rutiner och teknik för snabb utlarmning, Kommunikation skadeplats – bakåt, Differentierad ledningskapacitet, Snabb etablering av ledningskapacitet, Arena för samverkan och Uthållighet. Branden i på i den 29–, en sammanställning av fakta och intryck från personal som deltagit () Rapporten utgör en sammanställning av fakta och intryck från personal som på olika sätt deltog under brandnatten, vilka redovisas under rubrikerna alarmering, räddningsinsats, ambulanssjukvård, stabsarbete, samordning av stads katastrofledning, information och massmedia, service och underhåll, debriefing, förebyggande arbete och efterarbete.4 Rapporten innehåller flera detaljrika skildringar, bl.a. av det faktiska räddningsarbetet. Sammanfattningen i rapporten ger en bra helhetsbild av insatserna. 3Rapporten är skriven av . 4Rapporten har sammanställts av kanslichef , Räddnings- tjänsten . 36 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden insatser i samband med branden i - intern utvärdering () beslutade en bit in att göra en egen utvärdering av förbundets agerande i samband med branden. Denna utvärdering har presenterats ().5 Förbundet har ansvarat för utvärderingen i sin helhet men har till hjälp i arbetet haft resurspersoner som tillhandahållit. Utvärderingsarbetet har indelats i åtta områden; Skadeavhjälpande verksamhet, Ambulanssjukvård, Lednings- och stabsarbete, Skade- förebyggande verksamhet, Informationsarbete, Intern service, Personal- omhändertagande och Arbetsmiljöarbete. En arbetsgrupp har utsetts för varje område och till arbetsgruppen har knutits en resursperson från . Utvärderingen har utförts enligt en modell där man med utgångspunkt i räddningstjänstplan m.fl. måldokument har värderat varje funktions eller enhets agerande. Denna värdering baseras bl.a. på intervjuer med insatspersonal och andra som utförde arbete under brandnatten. I utvärderingen lämnas vidare rekommendationer på åtgärder som kan behöva vidtas för framtiden. 3.2.5National ; rapport om branden Dance , october 28, 1998 () Den amerikanska organisationen () dokumenterar allvarliga bränder runt om i världen i syfte att sprida kunskap och erfarenhet om dessa. NFPA har presenterat en egen utredning av branden som baserar sig på en lång studie på plats i . Tillträde till brandplatsen och insamling av faktauppgifter möjliggjordes genom samarbete med .