sou · GOB378d5 · 2001-01-01 00:00:00 — Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. –att kartlägga den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen, –att utforma en plattform för prioriteringar, –att klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering, –att klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet samt –att behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet. Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som syftar till att hjälpa sjuka, skadade eller funktionshindrade människor att åter- vinna bästa möjliga förmåga i olika aktiviteter och att kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering är ingen klart definierad eller exakt avgränsad verksamhet utan bedrivs i någon form av olika aktörer inom ramen för olika myndigheters eller organisationers ansvars- områden, t.ex. , arbetsförmedlingen, samt hälso- och sjukvården. infördes nya regler i 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), enligt de förslag som lagts fram i propositionen om rehabilitering och rehabiliteringsersättning (prop. 1990/91:141 bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Enligt för- arbetena till reformen omfattar rehabilitering i vid mening medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering. Med medicinsk rehabilitering avses att återställa eller förbättra grundläggande funktioner, något som den allmänna sjukvården ansvarar för. Den sociala rehabiliteringen omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och är främst en fråga för kommunens socialtjänst. Kommunerna har också ansvar för att missbrukare får den vård och hjälp som de behöver. Den yrkesinriktade rehabiliteringen ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde och innefattar t.ex. arbets- prövning, arbetsträning, fördjupad vägledning, och arbetsmarknads- utbildning. I och med rehabiliteringsreformen 1992 förändrades arbetsmark- nadsmyndigheternas ansvarsområde till viss del. Begreppet arbetslivs- inriktad rehabilitering infördes vilket omfattar de åtgärder som i första hand arbetsgivarna och försäkringskassorna ansvarar för och som en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga. Det kan vara fråga om arbetsprövning, arbetsträning eller utbildning som syftar till att personen skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett annat arbete. Insatserna riktas främst mot personer som har anknytning till arbetsmarknaden, dvs. sjukskrivna som har eller söker ett arbete. () har aviserat att även den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvars- område, dvs. yrkesinriktad rehabilitering, fortsättningsvis kommer att benämnas arbetslivsinriktad rehabilitering. Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att upprätthålla den s.k. arbetslinjen som tillämpas i socialför- säkringarna och i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möj- ligt skall kunna försörja sig själva genom eget förvärvsarbete. En väg- ledande princip har varit att den offentliga sektorn skall prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa. Det finns inget sammanhållet regelsystem för den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. Ansvaret för frågor om individuell, arbets- livsinriktad rehabilitering regleras i 22 kap. lagen (1962:381) om all- män försäkring, AFL. Där anges att den försäkrades arbetsgivare i samråd med denne skall svara för att behovet av rehabilitering klar- läggs och att åtgärder vidtas. Vidare har ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för reha- biliteringsverksamheten enligt lagen. skall i samråd med den försäkrade se till att dennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv re- habilitering. Arbetsgivarens skyldigheter vad gäller arbetsförhållanden och före- byggande insatser regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160). Lagen ställer krav på arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena utifrån arbetstagarnas särskilda förutsättningar för arbetet, men det anges även i 3 kap. 1 a § att arbetsgivare ska samverka med arbetstagare för att åstadkomma en god arbetsmiljö. har det skett en rad förändringar i reglerna för social- försäkringarna som bl.a. har haft till syfte att på olika sätt stärka förutsättningarna för rehabiliteringsarbetet. Det handlar dels om regel- förändringar i systemen avseende bl.a. ersättningsnivåer m.m., dels om utökade möjligheter för ansvariga myndigheter att samverka kring rehabilitering. Rehabiliteringsersättning infördes med en rehabili- teringspenning på av den sjukpenninggrundande in- komsten (SGI). sänktes rehabiliteringspenningen till . Därefter sänktes rehabiliteringspenningen till (samma nivå som sjukpenningen). Sedan den 1 ja- nuari 1998 är rehabiliteringspenningen av SGI (samma nivå som sjukpenningen). infördes en generell arbets- givarperiod – s.k. sjuklöneperiod – i sjukförsäkringen, vilket innebär att arbetsgivaren betalar ut sjuklön till den enskilde. Sjuklöneperioden förlängdes den 1 ja- Därefter återställdes sjuklöneperioden från . Reglerna för sjukpenning ändrades . Bl.a. för- tydligades gällande sjukdomsbegrepp genom att vid sin bedömning av om sjukdom sätter ned den försäkrades arbets- förmåga med minst en fjärdedel skall bortse från arbetsmarknads- mässiga, ekonomiska, sociala eller liknande förhållanden. Även försäkringsläkarens roll förtydligades och förstärktes som regeländringarna syftade till att förbättra beslutsunderlaget för sjuk- penning. infördes nya kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och förtidspension. Utrymmet att vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning beakta andra faktorer än rent medicinska minskades. Bedömning av arbetsförmågans ned- sättning skall vidare göras enligt en s.k. steg-för-steg-modell. Det inne- bär att arbetsförmågan skall bedömas stegvis mot nuvarande eller annat arbete hos arbetsgivaren, mot normalt förekommande arbete på arbets- marknaden och mot annat tillgängligt arbete. Vid bedömningen skall det beaktas om den försäkrade efter arbetslivsinriktad rehabilitering skulle kunna arbeta. När alla möjligheter har uttömts och den för- säkrade har bedömts ha en varaktigt nedsatt arbetsförmåga kan förtidspension beviljas. Regeringen har i prop. 1998/99:76 Försäkringsmedicinska utred- ningar m.m. bl.a. angett vissa förutsättningar för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. I propo- sitionen förs också ett resonemang kring begreppen medicinsk utred- ning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabilite- ringsutredning. I samband med detta utvidgas också de allmänna för- säkringskassornas kompetens till att också omfatta vissa utredningar. överlämnade regeringen propositionen Samverkan, social- försäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. (prop. 1996/97:63, bet. 1996/97:SfU12, rskr. 1996/97:273) till . I propositionen framhöll regeringen att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem riskerar att hamna i en gråzon mellan de olika ersätt- ningssystemen eftersom problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Regeringen konstaterade att det finns skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar i rehabiliteringsarbetet. Vidare anförde regeringen att det nu var dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. Framtida lokala samverkans- projekt skall inte behöva något särskilt godkännande av regeringen eller . I budgetpropositionen för (prop. 1997/98:1, bet. 1997/98:SfU1, rskr. 1997/98:11) återkom regeringen med förslag till ytterligare preciseringar. Bl.a. föreslogs fr.o.m. få sluta avtal med kommun, landsting och läns- arbetsnämnd om att delta i gemensamma projekt i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. För detta ändamål före- slogs få disponera sådana särskilda medel som anges under anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Övriga parter som deltar i samverkansprojekt skall också bidra till projektets finan- siering. Vidare föreslogs att , Arbetarskydds- styrelsen, () och skall ha som gemensamt mål att genom samverkan inom rehabiliteringsområdet uppnå en effektivare användning av tillgängliga medel i syfte att under- lätta för den enskilde att försörja sig genom eget arbete. Brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genom- fördes inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utred- ningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner. Tre större uppföljningar/utredningar som rör den arbets- livsinriktade rehabiliteringen har genomförts : Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27), Försäk- ringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) samt Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104). Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. Rehabiliteringsinsatserna sker ofta för sent som arbetsgivarna inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeteras till rehabilitering ger önskat resultat. Statskontoret har också haft i uppdrag att belysa och analysera före- tagshälsovården. Resultatet av detta arbete har Statskontoret redovisat i sin rapport (1997:2). bl.a. att den ojämna täckningen av företagshälsovården runt om i landet bidrar till att försvaga den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Regeringen är medveten om att yttre faktorer som t.ex. bristande resurser hos ansvariga aktörer, framför allt , samt den för svenska förhållanden höga arbetslösheten i hög utsträckning bidra- git till redovisade problem. Rehabiliteringsreformen var anpassad för helt andra förhållanden. vittnar de aktuella utredningarna om brister i rehabi- literingsarbetets förutsättningar – oenighet kring betydelsen av centrala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörer och oprecisa mål för verksamheten m.m. – vilket bekräftar att det finns oklarheter när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringens grundfundament. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedöm- ningen av om det finns ett rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är att det aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. Om det saknas en värderingsgrund för prioriteringar följer en rad problem. Det blir framför allt svårt att definiera den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detsamma gäller målet för rehabiliteringen, vilket i sin tur försvårar utvärdering av verksamheten. Är inte inne- börden av det offentliga åtagandet ordentligt fastlagd finns heller inte någon entydig bild av hur det offentliga åtagandet skall utformas, efter- som detta i hög grad måste bygga på klara kriterier och värderingar om vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. Regeringen är inte nöjd med den rådande situationen på rehabilite- ringsområdet och anser att de resurser som satsas på rehabilitering måste användas på ett sätt som är effektivare för både individen och samhället. I förarbetena till rehabiliteringsreform angav regeringen vissa principer som styrande för utformningen av det offentliga åtagandet. Bl.a. ansåg regeringen att det övergripande ansvaret för den arbets- livsinriktade rehabiliteringen skall följa av försörjningsplikten. 1990/91:141 anger det ansvariga statsrådet bl.a. följande om upprättan- det av en rehabiliteringsplan: "Jag anser för egen del att det bör vara som skall upprätta denna plan och att den ska grundas bl.a. på det material som redovisats i rehabiliteringsutred- ningen och eventuellt ytterligare underlag från andra rehabiliterings- ansvariga. Detta finner jag lämpligt bl.a. eftersom det är försäkrings- kassan som har att fatta beslut om ersättningar från den allmänna försäkringen i samband med rehabilitering." Ovanstående inriktning bör även fortsättningsvis vara en vägledande princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan myndigheterna på rehabiliteringsområdet. Utredarens uppdrag skall vara att med utgångspunkt från individens behov av och möjligheter till rehabilitering och återinträde på arbetsmarknaden se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En väsentlig del i detta arbete skall vara att i möjligaste mån kartlägga hela den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Detta innebär bl.a. att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, efterfrågan och utbudet på arbetslivsinriktad rehabilitering, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbets- livsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter. Vidare skall utredaren förutsättningslöst utarbeta en plattform för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och däri- genom förtydliga vilka som bör bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Att diskutera prioriteringar inom socialförsäkringen är inte okontro- versiellt. En naturlig orsak till detta är socialförsäkringens traditionella roll som grundpelare i den generella välfärdspolitiken. I fallet med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är emellertid en diskussion kring prioriteringar nödvändig. Rehabiliteringshandläggare ägnar sig åt bedömningar och val av åtgärder för ett urval av personer utan att det finns en gemensam grund för dessa bedömningar. En plattform för prioriteringar skulle därför kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen. Utöver uppdraget att utforma de principer som skall styra vem som skall bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och principer för en sådan prioritering skall utredaren även klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detta innebär bl.a. att bestämma vilka medel som skall användas i rehabiliteringsprocessen (metoder, lagstiftning, resursinsatser m.m.) och att samordna defini- tioner av centrala begrepp. Utredaren skall också klargöra den arbets- livsinriktade rehabiliteringens gränser i förhållande till andra typer av rehabilitering. Här ingår framför allt att se över den gråzon som kan uppstå i ansvarsfördelningen mellan den arbetslivsinriktade rehabilite- ringen och den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde när det gäller försäkrade med nedsatt arbetsförmåga och som är arbetslösa. Vidare ingår att se över den problematik som kan uppstå i samband med att deltagare i samordnade reha- biliteringsprojekt kan ha olika ersättningsformer med olika ersättnings- nivåer beroende på vilken myndighet som har det ursprungliga ansva- ret. Med utgångspunkt från ovanstående skall utredaren sedan klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet ur ett helhetsperspektiv. Om utredaren finner det påkallat skall det även stå denne fritt att lägga förslag till reglering av ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen utöver det offent- liga åtagandet. Slutligen skall utredaren behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas för att den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen skall kunna drivas i den riktning som utreda- ren förordar. Direktivens utgångspunkt är att samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. I ett särskilt avsnitt skall dock utredaren klargöra ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar som t.ex. vikarier, pro- jektanställda och konsulter. I utredningsarbetet skall utredaren vidare beakta de speciella förhållanden som är en följd av att all rehabilitering i realiteten inte är frivillig ur individens synvinkel och att all arbetslivsinriktad rehabilite- ring sker gentemot arbetsmarknaden. Utredaren skall också beakta den rådande utvecklingen på arbetsmarknaden avseende t.ex. sysselsätt- nings- och företagsstruktur, arbets- och anställningsvillkor och krav på arbetskraftens kompetens. I utarbetandet av en plattform för rehabilitering bör utredaren kunna utnyttja erfarenheterna från utformningen av sjukvårdens etikplattform. Den kommitté som arbetade med sjukvårdens frågor skulle enligt direktiven arbeta utåtriktat. Detta skedde bl.a. genom att kommittén först i samråd med experter och företrädare för organisationer och myndigheter utarbetade en rapport med bl.a. förslag till vägledande principer som borde gälla för prioritering inom vården. En bred remissbehandling följde av rapporten och därefter anordnades ett antal regionala möten med politiker, sjukvårdspersonal och representanter för allmänheten. Med stöd av de synpunkter som inhämtats på detta vis utarbetades sedan kommitténs slutbetänkande. Ett liknande angrepps- sätt bör övervägas av utredaren. I Statskontorets rapport på rehabilitering (1997:27) presenteras ett flertal alternativa värderings- grunder som en plattform för prioriteringar inom rehabiliterings- området kan bygga på, t.ex. –insatsrättvisa, dvs. att staten skall sträva efter lika stora satsningar på alla individer, –kostnadsminimering, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som förväntas ha bäst förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan, –produktionsnytta, dvs. att staten skall prioritera satsningar på indivi- der som bedöms ha störst värde på arbetsmarknaden, –effekträttvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på svår- rehabiliterade individer, så att alla får samma förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan, –livscykelrättvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som inte fått så mycket skattefinansierad utbild- ning, –anpassbarhet, dvs. att systemets administratörer skall kunna göra snabba förändringar vilket möjliggör olika tillämpning beroende på var man bor geografiskt samt –förutsägbarhet, dvs. att regelsystemet skall vara fast så att individen vet vilka hans rättigheter är. I syfte att undvika dubbelarbete eller andra olägenheter skall utredaren vidare beakta de projekt som pågår inom socialförsäkringsområdet för att förbättra rehabiliteringsarbetet på kassorna. Utredaren bör också beakta ställningstagande till för- slagen i proposition om Försäkringsmedicinska utredningar m.m. (prop. 1998/99:76). Förslagens kostnadskonsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 § kommittéförordningen (1998:1474). Om försla- gen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna skall en finansiering föreslås. Utredaren skall också redovisa i vilken mån förslagen bedöms kunna få betydelse för den kommunala själv- styrelsen, för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I den utsträckning förslagen bedöms kunna få betydelse i något eller några av dessa avseenden skall konsekvenserna anges. Vid särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor skall tillämpas, tills ny kommittéhandbok utkommer, vad som anges i regeringens förordningsmotiv 1998:2. Utredarens förslag skall redovisas . Tilläggsdirektiv till Utredningen om Beslut vid regeringssammanträde . Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) skall ha slutfört sitt uppdrag . Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade socialförsäkringsministern en särskild utredare med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen skall enligt direk- tiven vara slutförd . Regeringen har beslutat att utredaren i stället skall slutredovisa sitt uppdrag . Förteckning över personer knutna till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) , förre koncernchefen för och landshövding. , leg. psykolog och civ. Dina Brdarski , jur.kand. Hans Goine, fil.kand. Av regeringen utsedda experter: Förbundsdirektör , (), . Professor , för Arbetslivsinriktad reha- bilitering, och Miljö, Hälsouniversitetet, Lin- . Avdelningsdirektör , Arbetarskyddsstyrelsen (ASS), . Departementssekreterare , , . Verksamhetschef , Rehabiliteringsmedicinska kliniken, , . Arbetsrättsjurist , , . Utredaren , , (deltagit som ersättare för ). Direktör , allmänna försäkringskassa, . Avdelningschef , (), . Direktör , (), . Förhandlare , , . Av den särskilde utredaren tillkallad referensgrupp med arbets- marknadens parter m.fl.: , (). , (). , akademikers centralorganisation (). , i (LO). , (). Av den särskilde utredaren sammankallad arbetsgrupp i etik och prioriteringar: , professor, , (delvis). , docent, , . , generalsekreterare, SHIA, . , sakkunnig, , . , egen företagare, . , affärsområdeschef , SPP, . , professor, , . , professor, , . Sammanfattning av Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen I diskussionspromemorian lämnades förslag till hur den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen kan bli kraftfullare och mer individinriktad. Avsikten med promemorian var att stimulera till en bred offentlig debatt, bl.a. genom en remissbehandling av promemorian, inför huvud- betänkandet. Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte fått fullt genomslag Statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsrefor- men 1991/92 var att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbets- livet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Reformen byggde på tre hörnstenar. Den första hörnstenen innebar att tonvikt lades vid en bättre arbetsmiljö; arbetsgivarens ansvar vidga- des i arbetsmiljölagen mot ett systematisk arbetsmiljöarbete och ett aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplatserna. Den andra delen gällde att begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen. Med detta begrepp avsågs sådana rehabiliterings- åtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer, som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjuk- bidrag/förtidspension. Det övergripande målet för den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen skulle vara att upprätthålla arbetslinjen som tillämpades i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget arbete. Tyngdpunkten i rehabilite- ringsprocessen blev förskjuten mot arbetslivet; arbetsgivaren fick ett större ansvar för de anställdas rehabilitering, innebärande också att denne skulle göra en rehabiliteringsutredning. fick en samordningsroll, som bl.a. innebar att organisera ett effektivt sam- arbete mellan olika myndigheter och organ inom rehabiliteringsområ- det för all rehabilitering. Den tredje hörnstenen i reformen innebar att det infördes en gene- rell arbetsgivareperiod, vilket medförde att arbetsgivaren fick betala de anställdas sjuklön . Syftet med reglerna var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa.