sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Ovidkommande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär får inte förekomma. Respekten för patientens integritet förutsätter en allmän återhållsamhet när det gäller uppgifter om dennes privatliv. I 7 § patientjournallagen finns vidare den bestämmelse som har kommit att benämnas inre sekretess. I bestämmelsen sägs att varje journalhandling skall hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgång till den. I 9 § patientjournallagen finns föreskrifter om vilka yrkes- grupper som är skyldiga att föra patientjournal. En sådan skyldig- het åligger för det första den som enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke. Exempelvis faller läkare, logopeder, arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster, psykologer, psykoterapeuter och sjuksköterskor under denna kategori. Vidare är även vissa yrkeskategorier som inte har legitimation för sitt yrke skyldiga att föra patientjournal. De som omfattas är de som utför arbetsuppgifter som annars bara skall SOU 2000:114 Rättslig reglering utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den all- männa hälso- och sjukvården eller sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesut- övare. Därutöver är den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården skyldig att föra patientjournal. Med skyldigheten att föra patientjournal följer även en skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om vården, 10 § patientjournallagen. Journalen skall tillgodose den enskilde patientens krav på trygg- het i vården och behandlingen. Den är vidare avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för patientens vård och behandling. Den utgör också ett arbetsverktyg och ett underlag för bedömningen av de åtgärder som behöver vidtas av personal som inte tidigare träffat patienten. Journalen är också en informations- källa för patienten själv. Den är vidare ett viktigt instrument i kvalitets- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlag för tillsyn och kontroll. Den kan även ha betydelse som underlag i olika rättsliga sammanhang och för forskningen. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om patientjournaler (SOSFS 1993:20). I fråga om omvårdnadsdoku- mentation har särskilda föreskrifter meddelats i författningen. har föreskrivit att: en patientjournal skall innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation, sådan dokumentation skall beskriva vårdens planering, genomförande och resultat och sammanfattas i en omvård- nadsepikris, dokumentationen skall vara tillgänglig för berörda personalgrupper på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras samt det skall beaktas att omvårdnadsdokumentationen kan få rättslig betydelse för att visa vad som verkligen utförts. Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation av patientupp- gifter förekommer även i en rad andra författningar utfärdade av . Här kan särskilt nämnas allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Inom framför allt äldrevården har omvårdnadsdokumentationen en särskilt stor betydelse. 3.5.2Automatiserad behandling av patientjournaler Bestämmelser om automatiserad behandling av patientjournaler finns i vårdregisterlagen. Vårdregisterlagen gäller behandling av personuppgifter i vård som bedrivs enligt hälso- och sjuk- vårdslagen, tandvårdslagen (1985:125), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV) samt smittskydd enligt smittskyddslagen. Lagen gäller således för all den vård som enligt ovannämnda lagar bedrivs av såväl landsting och kommun som privata vårdgivare. Vårdregisterlagen är en speciallag till personuppgiftslagen (1998:204). Personuppgiftslagen gäller därför i de delar vårdregisterlagen saknar bestämmelser (2 § vårdregisterlagen). Ett vårdregister enligt vårdregisterlagen får innehålla uppgifter som enligt lag eller annan författning skall antecknas i en patientjournal. Härav följer att ett vårdregister får innehålla de uppgifter som enligt patientjournallagen och föreskrifter som meddelats med stöd av den lagen skall antecknas i en patientjournal samt dessutom uppgifter som finns bl.a. i 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård och i 16 § smitt- skyddslagen. Härutöver får registret innehålla även andra uppgifter som antecknas i och för vården av patienter samt uppgifter som behövs för sådan administration som avses i vårdregisterlagen. Direktåtkomst till uppgifter i ett vårdregister får enligt 8 § vård- registerlagen endast den ha som för de ändamål som anges i 3 och 4 §§ vårdregisterlagen behöver tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Åtkomsten får endast avse de uppgifter som behövs för arbetets utförande. Bestämmelsen motsvarar regleringen i 7 § patientjournallagen om s.k. inre sekretess. I 50, 51 och 52 §§ socialtjänstlagen finns vissa grundläggande krav beträffande dokumentation inom . Tillämpnings- området för reglerna om dokumentationsskyldighet omfattar kommunens verksamhet enligt socialtjänstlagen och vissa an- slutande lagar. Vidare är dokumentationsreglerna generellt tillämp- liga även på sådan enskilt bedriven verksamhet inom som står under tillsyn. Enligt 51 § första stycket socialtjänstlagen skall handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stöd- insatser, vård och behandling dokumenteras. Med handläggning avses alla åtgärder från det att ett ärende anhängiggörs till dess att det avslutas genom beslut. Härav följer att det inte föreligger någon skyldighet att dokumentera rådgivning, t.ex. alkoholrådgivning och familjerådgivning. yttranden till andra myndigheter skall jämställas med sådana beslut som skall dokumenteras. Utöver handläggning av ärenden skall dokumentation ske av sådant rent faktiskt handlande som utgör genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Dokumentationen skall kunna användas av personal som ett arbetsinstrument för den individuella planeringen, för handläggningen av ärendet, för genomförandet och för uppföljning av ärendehandläggningen och insatsen. Vidare skall uppgifterna i dokumentationen också kunna utnyttjas i flera andra för social- tjänsten viktiga sammanhang. t.ex. som underlag för kvalitets- säkring, forskning och framställning av statistik. Dokumentationen fyller också en viktig uppgift i tillsynen av . För att skyldigheten att dokumentera skall kunna uppfylla sitt huvudsyfte krävs att dokumentationen innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Vad som utgör tillräcklig och väsentlig infor- mation kan variera starkt mellan olika verksamheter och ärende- typer inom . Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till verksamhetens art och det enskilda fallet behöver dokumenteras. Dokumentationen bör innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes. Enligt 52 § socialtjänstlagen skall dokumentationen utformas med respekt för den enskildes integritet. Detta innebär att upp- gifterna i dokumentationen skall vila på ett korrekt underlag och inte vara av nedsättande eller kränkande karaktär. Återhållsamhet bör iakttas när det gäller uppgifter om den enskildes privatliv, om inte uppgifterna är nödvändiga för bedömningen i ärendet. har i sitt betänkande (SOU 1999:109) föreslagit att behandling av personuppgifter författ- ningsregleras och anpassas till bestämmelserna i person- uppgiftslagen. Frågan bereds i . Enligt lagen om patientnämndsverksamhet m.m. skall landsting och kommuner svara för att det inom respektive kommunen finns en instans dit medborgarna kan vända sig vid missnöje med hälso- och sjukvården och viss social omsorg. I 1 § första stycket lagen om patientnämndsverksamhet m.m. regleras bl.a. att det i varje landsting och kommun skall finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter dels inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, dels inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna om- vårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Härav följer att ansvarsområdet för den eller de nämnder som avses i paragrafen bl.a. omfattar all hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen oavsett om vården utförs av landsting, kommuner eller av privata vårdgivare genom entre- prenad. Ansvarsområdet omfattar även den allmänna omvårdnad som utförs av personal inom . Denna omvårdnad är således kopplad till kommunens hälso- och sjukvård och avser bl.a. sådana åtgärder i den dagliga skötseln av äldre människor och människor med fysiska och psykiska funktionshinder som är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling. Verksamhet enligt LSS utgör inte hälso- och sjukvård och omfattas därför inte av bestämmelsen. I 1 § andra stycket lagen om patientnämndsverk- samhet sägs att för sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen. Således gäller att det är upp till varje landsting och kommun att organisera sina nämnder på det sätt de finner mest lämpligt. I 2 § lagen om patientnämndsverksamhet m.m. preciseras de uppgifter som skall utföras av patientnämnderna. Enligt paragrafen skall nämnderna utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjuk- vården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vård- givare och vårdenheter. Enligt 3 § lagen om patientnämndsverksamhet m.m. får en kommun som ingår i ett landsting överlåta uppgifterna enligt 1 § samma lag till , om kommunen och har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till som motiveras av överenskom- melsen. 3.7Stöd och service till funktionshindrade 3.7.1Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting LSS är en rättighetslag som reglerar kommunernas och lands- tingens ansvar för insatser för särskilt stöd och särskild service åt en i lagen särskild angiven personkrets. Lagen gäller personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd; personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom; personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Denna personkrets har rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt (7 § LSS). Varje landsting skall svara för insatser i form av rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder, 2 § första stycket och 9 § 1 LSS. Enligt motiven till bestämmelsen avses härmed expertstöd som psykiskt utvecklingsstörda personer får av kurator, psykolog, sjukgymnast m.fl. yrkeskategorier. Insatserna skall vara ett komplement till och inte en ersättning för t.ex. habilitering, rehabilitering och social- tjänst. Som skäl för att lägga detta grundläggande ansvar på lands- tingen anfördes därvid att denna insats ofta har en nära anknytning till insatser som ges av landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det anfördes vidare att det också är fråga om en specialiserad verksamhet som ofta förutsätter ett större upptag- ningsområde än en kommun samt att det därtill kommer att det i flera landstingsområden finns samordnad habiliteringsverksamhet. Det ansågs därför som angeläget att organisationen inte splittrades på grund av att råd- och stödinsatser enligt LSS och landstingens habiliteringsverksamhet delades upp mellan två huvudmän. 1992/93:159, s. 59 f. och 94). Regeringsrätten har slagit fast att habiliteringsåtgärder inte ryms inom 9 § 1 LSS (RÅ 1997 ref. 49). Av detta bör den slutsatsen kunna dras att en enskilds behov av rena habiliteringsåtgärder enbart kan tillgodoses inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen. Kommunerna ansvarar för övriga stöd och serviceinsatser som finns angivna i 9 § första stycket 2-10 LSS (jfr 2 § andra stycket). Hit hör insatserna personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet, korttidstillsyn för skolungdom , boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar, bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna samt daglig verksamhet för personer som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. När det gäller kostnader för biträde av personlig assistans gäller att kommunen enbart ansvarar till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar enligt lagen (1993:389) om assistansersättning (). För den som beviljats personlig assistans enligt skall den kommun där den ersätt- ningsberättigade är bosatt, ersätta kostnaderna för de första , 19 § . 3.7.2Entreprenad och överförande av huvudmannaskap Enligt 17 § LSS får ett landsting eller en kommun med bibehållet ansvar sluta avtal med någon annan om att tillhandahålla insatser enligt lagen. Av motiven till denna bestämmelse (prop. 1992/93:159, s. 95 och 186) framgår att med annan avses t.ex. en enskild, en stiftelse eller ett företag som önskar att åta sig sådan uppgift. Enligt motiven avses också med annan en kommun eller ett landsting som önskar driva viss verksamhet enligt LSS utan att överta huvudmannaskapet för denna. Det är i sådana situationer den ansvarige huvudmannen som har behörighet och skyldighet att fatta beslut om insatsen och har ansvaret för tillhandahållandet av denna. Vidare framgår av författningskommentaren till bestämmelsen att det skall vara fråga om själva utförandet av stödet och servicen samt att myndighetsutövning, t.ex. beslut om insatser, därför inte innefattas i de uppgifter som kan överlåtas på någon annan. Kommunerna och landstingen har även getts möjligheten att komma överens om en annan uppgiftsfördelning, dvs. ändring av huvudmannaskap, än den som anges i LSS. Således får enligt para- grafens andra stycke ett landsting och en kommun som ingår i träffa avtal om att ansvar för en eller flera uppgifter enligt LSS överlåts från till kommunen eller från kommunen till . Sker en sådan överlåtelse skall före- skrifterna i LSS om landsting eller kommun gälla för den till vilken uppgiften överlåtits. För att underlätta huvudmannaskapsförändringar som är motive- rade av lokala förhållanden har det införts bestämmelser i om hur sådana förändringar skall kunna regleras ekonomiskt mellan parterna. Av 17 § tredje stycket LSS framgår därför att överlåtaren i samband med en överlåtelse av huvudmannaskapet enligt 17 § andra stycket LSS får lämna sådant ekonomiskt bidrag till mottaga- ren som motiveras av överenskommelsen. Har en överlåtelse skett från ett landsting till samtliga kommuner som ingår i , får kommunerna lämna ekonomiska bidrag till varandra om det behövs för kostnadsutjämning mellan kommunerna. I ett sådant fall kan det ske en skatteväxling på så sätt att sänker sin skattesats så mycket som motsvarar de minskade kostnaderna. Därmed finns utrymme för kommunerna att höja sin skattesats med lika mycket. Av tidigare avsnitt framgår att kommuner och landsting i lag har ålagts att erbjuda sina medlemmar samhällsservice inom olika områden bl.a. hälso- och sjukvården och . Samverkan över huvudmannaskapsgränserna inom dessa områden sker i olika former både mellan kommuner, mellan landsting och mellan kommuner och landsting. Den försvårade ekonomiska situationen har gjort att samverkan fått en ökad Samverkan ger kommuner och landsting möjligheter till ett effektivare utnyttjande av resurser och således lägre kostnader. De samverkande parterna får därmed möjlighet att ge medborgarna en bättre service inom vården och omsorgen. Såväl regeringen som har också uttalat att det finns ett behov av att kommuner och landsting har tillgång till enkla och smidiga samarbetsformer för samverkan med varandra. 1996/97:105 s. 33 och bet. 1996/97:KU20, s. 4). När samverkansform väljs bör det ske utifrån det syfte och behov huvudmännen har med att samverka. finns det ett antal samverkansmöjligheter av både privaträttslig och offentligrättslig karaktär med olika förutsättningar för att möta de olika behoven i kommuner och landsting. Den enklaste samverkansmöjligheten föreligger när kommuner och landsting samordnar sig på olika sätt, t.ex. genom att fatta lika- lydande beslut i respektive fullmäktige. Sådan samverkan bygger antingen på formella eller informella överenskommelser mellan parterna, ofta benämnda samverkansavtal eller interkommunala avtal. Genom sådana avtal kan man således inte tillskapa gemen- samma förvaltningsorgan. Till följd av den privaträttsliga naturen finns det inte några särskilda bestämmelser om sådana avtal utan avtalslagen får i stället tillämpas. Begreppet samverkansavtal före- kommer också i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Med sam- verkansavtal avser vi i detta sammanhang inte dessa former av avtal. Rätten för kommuner och landsting att samverka genom sam- verkansavtal följer av den allmänna kompetensen enligt 2 kap. 1 § kommunallagen. För att samverkan skall vara kompetensenligt måste det finnas ett allmänt intresse som har anknytning till den egna kommunen eller det egna område eller deras medlemmar. En kommun eller ett landsting får således inte vidta en åtgärd uteslutande eller väsentligen i en annan kommuns eller ett annat landstings intresse utan intresset måste vara ömsesidigt. Ytterligare en komplikation ligger i att kommuner och landsting inte får ha hand om sådana angelägenheter som enbart skall hand- has av en annan kommun eller ett annat landsting. Det finns emellertid oklarheter när kravet på ett ömsesidigt kommunalt intresse är uppfyllt samt vilka förutsättningar som i övrigt skall vara uppfyllda. Vidare är det svårt att dra gränsen mellan kompetensenlig samverkan och otillåten försäljning av tjänster kommuner och landsting emellan. Frågan synes inte ha behandlats närmare i doktrinen eller i rättspraxis när det gäller samverkan inom vård och omsorg. (Jfr SOU 1998:119 s. I 3 kap. 3 a § kommunallagen finns den grundläggande bestäm- melsen som ger kommuner och landsting möjlighet att samverka genom en gemensam nämnd. Vad som gäller för en nämnd enligt kommunallagen skall, om inget annat sägs, även gälla en gemensam nämnd, 3 kap. 3 b § kommunallagen. Detta innebär att kommunal- lagens regler om nämnder med vissa undantag kan tillämpas fullt ut även för gemensamma nämnder. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de samverkande kom- munerna eller landstingen och ingår i denna kommuns eller detta landstings organisation (värdkommun eller värdlandsting). Detta framgår av 3 kap. 3 a § och 4 § 5 kommunallagen. Den gemen- samma nämnden är, liksom övriga nämnder i en kommun eller ett landsting, en egen myndighet men inte en egen juridisk person. I stället verkar den gemensamma nämnden som företrädare för sina huvudmän. Varje samverkande kommun eller landsting är således fortfarande huvudman för den eller de frågor som de har lagt på den gemensamma nämnden att sköta (jfr prop. 1996/97:105, s. 41). En gemensam nämnds behörighet och befogenhet skall närmare preciseras i en överenskommelse mellan de samverkande kommu- nerna och landstingen, 3 kap. 3 c § kommunallagen. Konstitutions- utskottet har gett exempel på frågor som bör övervägas i avtal mellan samverkande landsting, bl.a. syftet med och omfattningen av samverkan; finansieringen, bl.a. vilka andelar av kostnaderna för verksamheten som respektive huvudman skall stå för; budget- processen; arbetsgivarfrågor m.m. (bet. 1995/96:KU10 Sjukvårds- samverkan mellan landsting). Vi gör i det följande en närmare beskrivning av vissa av de förut- sättningar som gäller för samverkan i en gemensam nämnd. Inom vilka verksamheter och verksamhetsområden är samverkan möjlig? När det gäller frågan om vilka verksamheter som kan bli föremål för samverkan genom en gemensam nämnd har regeringen uttalat att möjligheterna att utnyttja en gemensam nämnd bör vara vida och att tillämpningen bör kunna tillåtas att variera utifrån behoven (prop. 1996/97:105 s. 40). Det finns därför inga begränsningar för vilka verksamheter som kan bli föremål för samverkan i en gemen- sam nämnd med undantag för civilt försvar. Nämnden kan alltså fullgöra samma uppgifter som en inomkommunal nämnd, dvs. uppgifter enligt särskilda författningar och för verksamheten i övrigt. En gemensam nämnd kan vidare fullgöra uppgifter för vilka det enligt särskilda författningar skall finnas en eller flera nämnder i varje kommun eller landsting. (Se 3 kap. 3 a § jämfört med 3 kap. 3 § kommunallagen). Detta innebär att det är fullt möjligt för kommuner att lägga exempelvis uppgifter inom på en gemensam nämnd eftersom varje kommun ansvarar för social- tjänsten inom sitt område (jfr prop. 1996/97:105, s. 40). Fullmäktige har getts en stor frihet att bestämma om nämndernas verksamhetsområden och inbördes förhållanden, 3 kap. 4 § kommunallagen. Med verksamhetsområde avses både nämndernas geografiska område och vilka sakområden de skall svara för. Enligt 3 kap. 4 § 2 och 3 kommunallagen får fullmäktige därvid besluta att en nämnd skall ha hand om en eller flera verk- samheter för en del av kommunen eller samt verksam- heten vid en eller flera anläggningar. Dessa bestämmelser torde gälla även för en gemensam nämnd. Det bör således – till följd av bestämmelsen i 3 kap. 3 b § kommunallagen – vara tillåtet att även i en gemensam nämnd avgränsa en verksamhet, exempelvis till en kommundel, för samverkan genom en gemensam nämnd. Samverkan i gemensam nämnd begränsas dock av att uppgifterna måste vara gemensamma för de samverkande kommunerna och landstingen. Det finns emellertid inte någon uttrycklig bestäm- melse i kommunallagen som reglerar gemensamhetskravet, utan det får i stället anses följa av bestämmelserna i 3 kap. 3 och 3 a §§ kommunallagen. I den grundläggande bestämmelsen om gemensam nämnd i 3 kap. 3 a § kommunallagen sägs enbart att kommuner och landsting genom en gemensam nämnd får fullgöra uppgifter enligt 3 kap. 3 § kommunallagen. I 3 kap. 3 § kommunal- lagen sägs att fullmäktige skall tillsätta de nämnder som utöver styrelsen behövs för att fullgöra kommunens eller uppgifter enligt särskilda författningar och för verksamheten i övrigt. Uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting följer av kommunallagens kompetensbestämmelser i 2 kap. 1 och 4 §§ samt av speciallagarna (jfr avsnitt 3.1). Detta innebär i praktiken en avgörande begränsning för kommuner och landsting att samverka med varandra i en gemensam nämnd eftersom deras kompetenser sällan sammanfaller inom det obligatoriska lagområdet. Beslutsfattande i en gemensam nämnd Eftersom den gemensamma nämnden inte är en egen juridisk person kan den inte som ett kommunalförbund fatta sina beslut i eget namn. Den gemensamma nämnden fattar i stället sina beslut i den kommuns eller det landstings namn som har den gemensamma nämnden inkorporerad i sin organisation, dvs. i värdkommunens eller värdlandstingets namn.