sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — 12Reformens utgångspunkter och innehåll Utredningen redogör i del I (kap. 1–8) vilka förutsättningar som finns för en ny reform. Sammanfattningsvis kan jag i kapitel 8 konstatera att det finns nio starka motiv: Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt syfte. Individen i centrum kräver en ny ordning. Det finns ett stort behov av arbetslivsinriktad rehabilitering som inte blir tillgodosett inom dagens ordning. Ett annorlunda och ökat framtida behov av arbetslivsinriktad reha- bilitering. Samhällets kostnader för ohälsa ökar och tränger undan andra vik- tiga välfärdsfrågor. Det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med framgångsrik reha- bilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. Arbetsgivaren har begränsade ekonomiska drivkrafter. Kommande behov av arbetskraft. Stort stöd för en ny reform bland 80-tal remissinstanser. I denna del III lämnar jag ett samlat förslag till en ny reform. Innan en utförligare redovisning görs av de olika delarna vill jag i detta kapitel ge en kort introduktion till den nya reformens utgångspunkter och innehåll. 12.1Individ – arbetsgivare – det offentliga. En ny tyngdpunkt? Utredningens bedömning: En offentlig modell väljs. Inom denna finns skäl att flytta den nuvarande tyngdpunkten inom den arbets- livsinriktade rehabiliteringen till en offentlig huvudaktör. 224 Reformens utgångspunkter och innehåll När det gäller att såväl minska risker för att drabbas av sjukskrivning som att åter komma till arbete efter en sjukskrivning delas ansvaret mellan arbetsgivaren/arbetsplatsen (om personen har arbete) – det offentliga – och individen själv. Rollfördelningen mellan dessa, dvs. var tyngdpunkten ligger, påverkar i stor utsträckning hur väl ett land lyckas i sina förutsättningar att dels förebygga sjukskrivningar, dels få till stånd tidig och aktiv rehabilitering. I utredningens internationella kartläggning har jag kunnat konstatera att olika länder har valt olika tyngdpunkt när det gäller ansvaret för dessa frågor (jfr kap. 7). Även om det inte går att dra några egentliga slutsatser om effekterna av de valda modellerna –arbetsgivarmodellen, avtalsmodellen och den offentliga modellen – har jag ändå kunnat urskilja vissa huvuddrag. Som exempel kan nämnas att arbetsgivare- modellen har en större fokusering på förebyggande insatser medan avtalsmodellen å sin sida kännetecknas av starkare anställningstrygghet och stöd för de försäkrade vid sjukdom och rehabilitering. Utöver den internationella kartläggningen har jag också utvärderat de svenska förhållandena när det gäller ansvaret att få människor i arbete fortast möjligt efter en sjukskrivning. Utredningen kan därvid konstatera att det nuvarande ansvaret alltmer förskjutits till det offent- liga. Det offentligas ansvar delas i sin tur av fyra parallella och likvär- diga sektorer, nämligen hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (för- säkringskassa). Denna sektorisering utgör enligt min mening ett strukturellt hinder för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett sätt att överbrygga sektoriseringen på den offentliga sidan har varit de senaste årens samverkansaktiviteter i olika former, vilka beskrivits i avsnitt 11.2. Dessa aktiviteter anser jag emellertid inte tillräckliga. Frå- gan har därför aktualiserats om det inte är dags med en förändring av dagens ordning, dvs. att flytta tyngdpunkten. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhälls- strukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Jag bedömde det därför skäligt att några realistiska alternativ blev föremål för en offentlig debatt innan utredningen tog ställning. Med bl.a. den internationella studien som en värdefull grund presenterade jag i dis- kussionspromemorian tre alternativa modeller av den framtida försäk- ringens organisation och finansiering. Utifrån det stora gensvaret från ett 80-tal remissinstanser kan jag entydigt dra slutsatsen att det finns ett stort stöd ute i landet för att ändra dagens ordning. En klar majoritet förordade nämligen modell två – en offentlig huvudaktör. Även modell tre med ett tydligt arbets- givaransvar har många företrädare. Däremot är det endast ett fåtal instanser som vill se modell ett, dvs. justeringar inom dagens ordning. Reformens utgångspunkter och innehåll 225 Mitt samlade intryck är alltså att det finns en stor uppslutning för en offentlig huvudaktör. Såväl företrädare för myndigheter som arbets- tagare och andra intresseorganisationer har tydligt givit uttryck för detta. I sammanhanget vill jag också påpeka att utredningen även under- sökt möjligheten att ge arbetsgivaren ett tydligare ansvar för organisa- tion och finansiering. Jag har då främst tilltalats av en sådan modells tonvikt på förebyggande insatser. Emellertid finns det också nackdelar med en sådan modell, bl.a. risken för ökad selektion vid nyanställning, Ett annat faktum som talar mot denna modell är vikten av att den nya reformen träder i kraft möjligt. Vid en samlad bedömning anser jag därför att den offentliga modellen med en huvudaktör är den mesta realistisk . utesluter jag dock inte ett införande av en arbetsgivarmodell. Utredningens bedömning: Den nya reformen bygger på sju hörn- stenar: Den första hörnstenen är individen i centrum. Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör. Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring via en sam- manhållen rehabiliteringsförsäkring. Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser. Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kun- skap. Den sjätte hörnstenen är likvärdiga möjligheter över landet och mellan olika grupper. Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter. En ny reform motiveras således av nio starka motiv, motiv som vart och ett i sig motiverar en ändring av dagens ordning. När det därefter gäller att konstruera en sådan ny reform finns det självfallet många viktiga faktorer/syften som är viktiga att beakta och tillgodose. Under arbetets gång har det emellertid successivt tonat fram vissa faktorer – hörnstenar – som framstår som viktigare än andra. Vikten av dessa hörnstenar har förstärkts vid bl.a. remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria. Sammanfattningsvis har utredningen kunnat identifiera sju faktorer som är av sådan dignitet att de bör utgöra den nya reformens hörnste- 226 Reformens utgångspunkter och innehåll Utredningens kommande förslag bygger också – i mer eller mindre grad – på att syftet med dessa hörnstenarna skall uppnås. Det första hörnstenen är individen i centrum En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Utredningen anser därför att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktö- rer. Förslagen om individens rätt till rehabiliteringsstöd är också bland de förslag som har fått störst gensvar av de 80-tal instanser som har kommit in med svar i samband med remissbehandlingen av utred- ningens diskussionspromemoria. Instanserna är i stort sett eniga om att det är dags att sätta individen i centrum av sin egen rehabiliteringspro- cess. Detta synsätt förstärks ytterligare av den utvärdering (jfr kap. 11) som gjort av frivillig samverkan inom rehabiliterings- området Lönsam samverkan för individ och samhälle (2000:5). Utvärderingsgruppen konstaterar där bl.a. – utifrån en mängd olika projekt och studier – att det bör satsas på individuella och långsiktiga lösningar. Enligt gruppen bör målet vara att förstärka individernas egen drivkraft att komma ut på den öppna arbetsmarkna- den eller hitta alternativa aktiviteter. Förslag som särskilt behandlar individens inflytande presenteras i nästa kapitel. Andra kapitel som har tonvikt på individen är kapitel 16 där jag föreslår en etisk plattform och en prioriteringsgrund som den framtida försäkringsgivaren har att tillämpa. Därigenom skapas det för- utsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper. I kapitel 17 ger utredningen förslag om vidgad tillgång till rehabilite- ringsmöjligheter, bl.a. genom utökad rätt att studera med rehabilite- ringsersättning och rehabilitering . Stärkta förutsätt- ningar för individen att arbeta under och efter rehabilitering berör jag i kapitel 18. Självfallet är även övriga förslag konstruerade med sikte på att indi- viden skall vara i centrum. Den andra hörnstenen är en offentlig huvudaktör I föregående avsnitt har konstaterats att det nu är dags att flytta tyngd- punkten från fyra likvärdiga offentliga sektorer till en offentlig huvud- aktör. Det är enligt min mening svårt att få individen i centrum med Reformens utgångspunkter och innehåll 227 fyra sektorer som har lika ansvar men olika mål och medel. En effekt av detta är att arbetet snarare har inriktats på att få samverkan att fungera mellan myndigheterna än att samordna indi- videns rehabilitering. Den utvärdering som har gjorts av de senaste årens samverkan visar inte heller några direkta effekter på individnivå i form av t.ex. färre eller kortare sjukfall. Mot denna bakgrund kan jag konstatera att samverkan visserligen i många fall är bra men att det i längden inte är tillräckligt. En ny ord- ning bör därför bygga på en offentlig huvudaktör. Såsom framkommit synes också samtliga remissinstanser – med några få undantag – dela min mening att det bör vara en offentlig huvudaktör. Den tidigare nämnda utvärderingsgruppen som har utvärderat samverkan inom reha- biliteringsområdet pekar bl.a. på att alltför många handläggare innebär ett problem för individen. Gruppen föreslår därför att individer som har behov av ett brett stöd av det offentliga under en väl tilltagen men begränsad period skall kunna erbjudas ett sådant stöd samlat. Det finns enligt gruppen stora fördelar med att kunna omvandla olika bidrag för försörjning till aktiva åtgärder. Jag kan konstatera att dessa önskemål ligger väl i linje med utredningens förslag om en offentlig huvudaktör som får en kraftfullare roll och som aktivt driver på sjukskrivningar med hjälp av en koordinator. Den närmare utformningen av förslagen om en offentlig huvudaktör finns i kapitel 15. Där beskrivs också den framtida organisationen, för- säkringsgivarens huvuduppgifter, medel för aktiva insatser, köp av enklare vård- och behandlingsinsatser m.m. Den tredje hörnstenen är en kraftfullare försäkring genom en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring Utöver att det skall vara en offentlig huvudaktör anser jag även att det behövs en kraftfullare försäkring än som kan bidra med aktiva och tidiga insatser i syfte att få den sjukskrivne tillbaka till arbete så fort som möjligt. Detta inte minst mot bakgrund av vad utredningens kartläggning visar, nämligen att allt fler är sjukskrivna allt längre sam- tidigt som insatserna sätts in senare eller sällan. I kapitel 15 motiveras närmare motiven för en ny sammanhållen för- säkring – rehabiliteringsförsäkringen – som ersätter dagens sjukförsäk- ring och förtidspensionsförsäkring. Den nya försäkringen innehåller rätt till rehabiliteringsstöd, kraftfullare medel för aktiva insatser och en mer fristående ställning i förhållande till statsbudgeten. inrättas en helt ny statlig myndighet, Rehabiliterings- styrelsen, för att leda och samordna arbetet med den nya rehabilite- 228 Reformens utgångspunkter och innehåll Detta beskrivs närmare i kapitel 15 där även den nya försäkringens finansiering och ställning beskrivs. Den fjärde hörnstenen är stärkta förebyggande insatser Vikten av förebyggande insatser kan inte nog betonas när det gäller att komma till rätta med den nuvarande trenden av allt fler och längre sjukskrivningsperioder. Genom förebyggande insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Vid remissbehandlingen har också flertalet remissinstanser betonat vikten av förebyggande insatser från framför allt arbetsgivarens sida. Utred- ningen instämmer i att arbetsgivaren har ett stort ansvar för förebyg- gande åtgärder för sina anställda. Enligt utredningens mening har emellertid också myndigheterna inom den offentliga sektorn och, i viss mån, individen ett ansvar att bidra till att stärka de förebyggande insat- serna. Stärkta förebyggande insatser vill jag gärna se att morgondagens konstruktion av en ny reform stimulerar, vilket också framgår av de förslag som jag lämnar i detta betänkande. Förslag som stimulerar till förebyggande insatser lämnas främst i kapitel 14 om arbetsgivarens ansvar, men återfinns också i kapitel 13 om individens ansvar samt i kapitel 15 om det offentligas ansvar. Som exempel kan nämnas att jag föreslår att den framtida försäkringsgivaren skall ha som en huvudupp- gift att även arbeta med förebyggande insatser, bl.a. via uppsökande verksamhet till arbetsplatser, som avviker med hög sjukfrånvaro. Den femte hörnstenen är ökat utbud av resurser och ökad kunskap Jag har kunnat konstaterat att utredningens egna och även andra obero- ende kartläggningar och uppföljningar av rehabiliteringsverksamheter och aktiviteter tyder på att resursutbudet är olika. För sjukdomsgrupper som besvär i rörelseorganen och psykiska sjukdomar är utbudet ojämnt mellan olika delar av landet. Utbudet är också ojämnt för de grupper som är i behov av rehabilitering för hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns också en över hela landet växande efterfrågan på utbud av tjänster för att klara av mer sammansatta problem och rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär. En ny reform kräver därför ett vidgat ut- bud av rehabiliteringsresurser. Utredningens samhällsekonomiska studie visar dessutom att aktiva insatser inom försäkringen lönar sig såväl ekonomiskt som mänskligt. Reformens utgångspunkter och innehåll 229 Utredningens kartläggning visar också att kunskap om orsaker till sjukdom, metodik för rehabilitering och dess effekter är mycket begränsad. Som bl.a. avsnittet om forskningen visar har lite forskning bedrivits inom detta viktiga område som berör så många individer. behövs mer kunskap om t.ex. orsaker till sjukdom och metodikkunskap för att såväl bromsa behov av sjukskrivning som att nå snabb och effektiv rehabilitering. Vidare är det viktigt att veta effekter av olika rehabiliteringsinsatser, inte minst med tanke på beho- vet av ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. I kapitel 17 kommer jag bl.a. att ge förslag som förstärker utbudet av rehabiliteringsresurser. Förslag som syftar till att öka satsningen på forskningen återfinns i kapitel 19. Den sjätte hörnstenen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper Det är inte rimligt att individens möjligheter till rehabiliteringsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. Detta är orättvist bl.a. för att samma avgifter betalas till sjukersätt- ning/rehabilitering oavsett var i landet jag bor. Det kan också medföra godtyckliga bedömningar. Av den anledningen bör en framtida ordning bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet när gemensamma medel tas i anspråk. Härigenom kan det bli lika möjligheter över landet dels geografiskt, dels också mellan olika grupper. I kapitel 16 föreslås dels en etisk plattform för den nya rehabilite- ringsförsäkringen, dels en prioritetsordning som skall gälla vid rehabi- litering till arbete. Dessutom kan nämnas att det i kapitel 15 återfinns förslag om en – från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – särskild metod och utveck- lingsresurs. Denna enhet får ansvar för utvärderingar samt för att stu- dera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivnings- frekvens, ohälsotal m.m. Den sjunde hörnstenen är tydligare drivkrafter I den nya reformen bör det slutligen finnas tydligare drivkrafter för ansvariga aktörer, dvs. arbetsgivaren, det offentliga och individen. Genom de förslag som lämnas kommer fokus att ligga på före- byggande insatser och tidig och aktiv rehabilitering, vilket inte bara 230 Reformens utgångspunkter och innehåll kommer att gynna individen utan också arbetsgivaren och det offent- liga. Det förebyggande arbetet med att bromsa sjukskrivningar och reha- bilitering kan grovt sett förstärkas på tre olika sätt. Dels kan skärpt lag- stiftning förtydliga arbetsgivaransvaret och därmed stärka ett förebyg- gande och rehabiliterande arbete, dels kan olika former av ekonomisk stimulans förstärka olika insatser för att minska behovet av sjukskriv- ning och bromsa rehabiliteringsbehov. Jag tror också att en ökad upp- märksamhet och offentlighet av negativa effekter av uteblivna eller begränsade förebyggande insatser påverkar ett framtida beteende. När det gäller att föreslå stärkta drivkrafter för arbetsgivaren och det offentliga har jag – mer eller mindre – använt mig av dessa tre sätt, vil- ket bl.a. framgår i kapitel 14 och kapitel 15. Stärkta drivkrafter för individen framgår bl.a. av kapitel 13, 16, 17 och 18. Principen om rätt kostnadsföring – en tänkbar hörnsten? Självfallet finns det skäl att överväga om det finns ytterligare hörn- stenar som är av sådan dignitet att de bör ingå i en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En tänkbar sådan hörnsten som jag har övervägt, och som också påpekats från flera remissinstanser, är principen om rätt kostnadsföring. Med detta avses att vissa försäkringar bär det fulla ansvaret för skadefall inom försäkringen. Områden som i detta sammanhang särskilt brukar framhållas är trafikskadorna och arbetsskadorna. I enlighet med principen om rätt kostnadsföring skulle detta innebära att obligatoriska trafikolycksfallsförsäkringar och arbetsolycksfallsförsäkringar får bära hela kostnaden för inträffade tra- fikolyckor och arbetsskador. Den begränsade tid som stått till utredningens förfogande har emel- lertid inte medgett någon närmare analys av fördelarna med en sådan ny ordning. Jag kan dock konstatera att ett sådant förslag hade medfört en radikal omläggning av inte bara sjukförsäkringen utan också arbets- skadeförsäkringen och trafikförsäkringen. Ett annat problem med prin- cipen är att det i dagens arbetsliv torde medföra stora svårigheter att i ett skadefall avgöra vad som hänför sig till arbetet respektive fritiden. Internationella förhållanden tyder på detta. Jag nöjer mig således med att bygga förslaget till reform på de nu redovisade sju hörnstenarna. Reformens utgångspunkter och innehåll 231 12.3Rehabilitering till arbete – ett nytt begrepp och definition Utredningens förslag: Det införs ett nytt begrepp, rehabilitering till arbete. Den nya begreppet skall fungera som ett paraplybegrepp till övriga begrepp, som i viss mån lever kvar. Definitionen av det nya begreppet är följande: rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete. Historiskt sett har begreppet rehabilitering förknippats med medicinska och diagnosrelaterade synsätt. har visser- ligen ett mer processinriktat och framför allt individinriktat synsätt vuxit fram. Det finns dock fortfarande en eftersläpning av ett mer modernt helhetsperspektiv på vad arbetslivsinriktad rehabilitering innebär. Begreppet infördes för mindre än sedan utan att det gjordes någon ändring eller harmonisering av övriga definitioner av rehabilitering för vilka jag redogjort i kapitel 11. Det innebär således att dagens olika huvudmän har olika mål och definition på respektive rehabiliteringsmål. Rehabiliteringsbegreppet är således uppdelat i yrkesinriktad, social, medicinsk samt arbetslivsinriktad. Dessa kopplar enligt skilda lagstiftningar i sin tur till de olika huvudmännens och sektorernas ansvarsområden. När det gäller det offentligas ansvar blir i praktiken rehabiliteringsbegreppet sektoriserat enligt följande: 232 Reformens utgångspunkter och innehåll Därtill kommer alltså den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för vilken arbetsgivaren har förstahandsansvar enligt lag och förarbete. I prak- tiken är dock detta ansvar förskjutet till det offentliga och där begrep- pet närmast används inom lagen om allmän försäkring. har insikten ökat alltmer på beho- vet av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser, något som bl.a. kommit till uttryck i ett ökat antal samverkansprojekt och aktiviteter. Strukturen kvarstår dock med uppdelningen av ansvar och insatser till individen mellan sjukvård, socialtjänst, arbetsförmedling och med försäkrings- kassan som koordinator för arbetslivsinriktad rehabilitering men utan närmare mandat för detta mot andra huvudmän eller rehabiliterings- aktörer. De fyra sektorerna inom offentliga sidan har också egna pri- mära mål och egen finansiering. Denna struktur försvårar ett helhets- grepp utifrån individens perspektiv och därmed en kraftfullare utveck- ling mot mer sammansatt arbetslivsinriktad rehabilitering. En tradition att dela upp aktiviteter och ansvar för arbetslivsinriktad, medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering försvårar också tillämpningen av en helhetssyn. Begreppen lever kvar och tolkningarna och associationerna till rehabiliteringsbegreppet blir ofta olika utifrån olika perspektiv. Dessa förhållanden skapar i sin tur problem i kommu- nikation, beslutskraft och en effektiv tillämpning i praktiken. Om detta vittnar inte minst reaktionerna på utredningens remissbehandling av diskussionspromemorian. Många instanser uttryckte en frustration över dagens ordning. Hur ser det då ut i andra länder? Utredningens internationell studie (jfr kap. 7) visar på ett brett spektrum. I den mån det finns ett motsva- rande begrepp arbetslivsinriktad rehabilitering i landet så varierar detta från att omfatta enbart arbetsanpassningsåtgärder till också utbildning och även viss medicinsk behandling. Under utredningsarbetet har därför successivt vuxit fram formule- ringen av ett nytt och mer tidsenligt begrepp. Det begrepp som jag fin- ner lämpligast och som bäst anger vad det i grund och botten handlar om är rehabilitering till arbete. Reformens utgångspunkter och innehåll 233 När det gäller att definiera detta begreppet har mina utgångspunkter varit följande: rehabilitering är en process, det primära målet för processen är att komma i arbete, individen är i centrum i rehabiliteringsprocessen, arbetsplatsen är ofta av stor betydelse för en framgångsrik rehabili- teringsprocess. Utredningens förslag till definition av det nya begreppet rehabilitering till arbete är följande: Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuellt struktu- rerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insat- ser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbets- linjens princip om att primärt komma i arbete. Det nya begreppet är således övergripande och omfattar all slags reha- bilitering. Däremot ersätter det inte övriga begrepp. Även fortsätt- ningsvis kommer det alltså att finnas kvar begrepp som syftar på t.ex. medicinsk eller social rehabilitering. Det nya begreppet bör i stället ses som ett paraplybegrepp som visar att flera olika insatser kan vara aktuella för att individen skall komma åter i arbete efter en sjuk- skrivning. Skillnaden mellan dagens ordning och den föreslagna illustreras av nedanstående två bilder där den översta bilden visar dagens ordning och den nedersta bilden illustrerar den nya ordningen. Den översta figuren visar dagens myndighets- eller sektorsperspek- tiv när det gäller synen på individen och hans eller hennes möjlighet att klara ett arbete. Arbetsgivaren skall göra rehabiliteringsutredning, men gör det sällan.