sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Olika länder har haft olika utgångspunkter för sitt arbete med HKB. Några karaktärsdrag i Folkhälsoprogrammets arbetet är att arbetet grundades på ett politiskt initiativ att arbetet har utvecklats utifrån politiska/praktiska erfaren- heter/förutsättningar att arbetet avsåg de lokala och regionala nivåerna, att HKB skulle användas i arbetet mot målet att verka för en god och jämlik hälso- utveckling, att ett underifrånperspektiv med invånargrupper varit centralt för utvecklingsarbetet. 41Koivusalo, M, Santalahti, P. Healthy Public Policies in Europe – Integrating Health in Other Policies, Seminar Proceedings. GASPP OCCASIONAL PAPERS NO 6/1999. 42Lehto, J, Ritsatakis A. Health Impact Assessment as a tool for intersectoral health policy: Discussion paper for the conference on Health Impact Assessment: From Theory to Practice, 28-31 October 1999. 43Berensson, K. Focusing on Health in the Political Arena. Eurohealth 1998;4:34-36 1998 44National Assembly for . Developing Health Impact Assessment in . (UK) 1999. 722 Välfärdsbokslut och HKB Det framtida utvecklingsarbetet inom området HKB kommer att vara beroende av gjorda erfarenheter och utvecklingen i samhället. har fått stor genomslagskraft. Flera kommuner och landsting försöker att samordna arbetet med HKB med . Några kommuner tar t.ex. sin utgångspunkt för arbetet med miljökonsekvensbeskrivningar och några kommuner har börjat ett arbete med utgångspunkt från modellen för välfärdsbokslut. Det är angeläget att fördjupa det vetenskapliga underlaget för HKB. har på uppdrag vidare- utvecklat det vetenskapliga underlaget för hälsans bestämningsfaktorer med särskild relevans för primär- och landstingskommunal verksamhet. En utveckling mot jämlik hälsa har varit ett viktigt syfte i Folk- hälsoprogrammets arbete. Invånargrupper var viktiga för att få till stånd ett underifrånperspektiv i utvecklingen av verktyget. Att engagera invånargrupper vid tillämpningen av HKB kan vara av stor betydelse. Man bör dock fråga sig hur dessa grupper skall väljas ut och vilken roll de skall ha samt vilka de skall representera. Internationellt samarbete kommer att vara viktigt . EU:s roll genom Amsterdamfördraget och förslaget till hälsostrategi samt WHO:s roll kommer med all sannolikhet att betyda mycket. Det svenska utvecklingsarbetet har väckt stort intresse men har mycket att lära av de länder och institutioner som utvecklar området. Området är relativt nytt och mycket utvecklingsarbete åter- står. Arbetet kan förhoppningsvis komma att spela en viktig roll i det framtida arbete för en bättre och mer jämlik folkhälsa. 25Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser Syftet med offentlig verksamhet är att försöka uppfylla vissa mål som formulerats i politiska beslut så bra som möjligt med de resurser som ställs till förfogande. har t.ex. en diskussion tagits upp om sam- hället ekonomiskt vinner eller förlorar på rökarna. Rökare lever kortare än icke-rökarna, vilket innebär att staten kan få ökade pensionskostnader om vi lyckas få folk att sluta röka. Å andra sidan är sjukdomsriskerna större för rökare än för icke-rökare, vilket kan innebära ökade kostnader. Även om de sammantagna kostnaderna eventuellt skulle bli högre om andelen rökare minskar kan detta inte vara ett argument för att avstå från förebyggande insatser. I så fall skulle konsekvensen vara att avstå från alla livräddande insatser av övre medelålders eller äldre personer vare sig det gäller behandlings- insatser i sjukvården eller åtgärder för att främja trafiksäkerhet. Även om syftet med offentlig verksamhet inte är att spara pengar för stat, landsting eller kommun så finns det rättmätiga krav på att alltid försöka använda tillgängliga resurser på ett så effektivt sätt som möjligt. Detta gäller också för folkhälsopolitiska insatser. Kommitténs uppdrag med avseende på ekonomi är kortfattat enligt direktiven att väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika folk- hälsoinsatser och att föreslå finansiering av desamma. Kommittén har mot den bakgrunden tidigt funnit det värdefullt att få belyst vad ohälsan kostar. Man har också velat veta vilka samhällseko- nomiska analysmetoder som finns och hur dessa kan användas för stu- dier av hälsofrämjande och förebyggande insatser. Även kostnader respektive intäkter/effekter av hälsofrämjande och förebyggande insat- ser som kan betecknas som framgångsrika har setts som viktigt att få belyst. I den mån det finns exempel där kostnader respektive intäk- ter/effekter av hälsofrämjande och förebyggande insatser kan jämföras med andra insatser, t.ex. behandling, har även detta setts som intres- sant. 724 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser Kommitténs önskemål har sin grund i en uppfattning att ohälsan respektive kostnader för ohälsan kan minskas genom hälsofrämjande insatser och prevention av sjukdomar. Gjorda ekonomiska utvärde- ringar och nya utvärderingar kan antas stödja en sådan uppfattning. Kommittén har haft tillgång till en expert- grupp av personer från , Landstingsförbun- det, den statliga sektorn samt forskningen i epidemiologi och hälsoeko- nomi med kompetens inom området ekonomisk analys av folkhälso- insatser.1 Gruppen har redovisat uppsatser bl.a. om metoder för ekono- misk analys av folkhälsoarbete och om ekonomiska utvärderingar av konkreta folkhälsoinsatser i en rapport till kommittén, Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderings- metoder m.m., underlagsrapport nr 16. Föreliggande kapitel har sammanställts av kommitténs sekretariat. Underlaget för sammanställningen är i huvudsak material från den nämnda underlagsrapporten, men även annat material som har tagits fram av sekretariatet ingår. I kapitlet redovisas några översiktliga uppgifter om vad ohälsan kostar samhället samt vilka metoder som finns för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Vidare redogörs för ett antal utvärderingar som har gjorts i om kostnadseffektiviteten i olika insatser. Även kom- mitténs förslag till mål och åtgärder tas upp. Här framhålls att det är först när åtgärderna konkretiseras av olika huvudmän som det är möj- ligt att göra regelrätta ekonomiska utvärderingar av åtgärderna. Frågan om incitamentens betydelse för personers och organisationers hand- lande berörs. Kapitlet avslutas med en bedömning av angelägna eko- nomiska aspekter på folkhälsoinsatser. 1 , ordförande, epidemiolog, professor, , , , sekreterare, nationalekonom, fil dr, , , nationalekonom, doktorand, , , nationalekonom, docent, i , , ekonom, , , hälsoekonom, docent, , , huvudsekreterare, ekonomisk historiker, , , nationalekonom, docent, , , chefekonom, fil dr, Statskontoret, , företagsekonom, fil dr, SBU, , företags- ekonom, fil dr, , , enhetschef, professor, , , stabschef, samt , utredningschef, . Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 725 25.2Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i kan upp- skattas till ca år 1999.2 Kostnaden består av både direkta och indirekta kostnader. I direkta kostnader ingår bl.a. kostna- der för sluten vård, öppen vård och läkemedel. Indirekta kostnader består av bl.a. kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. Sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar kostar samhället mest. Att beräkna samhällets kostnad ger ingen direkt vägledning för beslut om vilka insatser som skall göras för att minska ohälsan och kostnaderna. En sådan beräkning kan däremot ha ett värde genom att den antyder problemets storleksordning. Att ett visst folkhälsoproblem orsakar stora kostnader pekar på att de potentiella vinsterna av att sätta in åtgärder mot detta problem kan vara stora. Utvecklingen av de äldres hälsa har utomordentligt stor betydelse för behoven av vård och omsorg. I bilaga 8 till /2000 har en analys gjorts av effekter på resursbehov av föränd- ringar av ohälsa och funktionshinder bland de allt fler äldre som befolkningsprognoserna räknar med. Av redovisningen framgår bl.a. att vid en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa så mer än halveras de demografiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen –2030. För hälso- och sjukvårdens del sker också en kraftig begränsning av de demografiskt förväntade ökningarna av de äldres behov. Lika viktigt i sammanhanget är att en förbättrad hälsa hos äldre och en god samhällsekonomisk utveckling innebär att vårdbe- hoven inte blir oöverstigliga ekonomiskt sett. Hur samhällsekonomin utvecklas påverkas också av hälsoutveck- lingen inom den förvärvsaktiva delen av befolkningen. En fortsatt posi- tiv utveckling av folkhälsan är inte given utan beror på hur människor väljer att leva enskilt och tillsammans. Det gäller i synnerhet de stora skillnaderna i hälsa mellan olika delar av befolkningen. Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produk- tionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Social- styrelsen 1996. Uppskattningen av den samhällsekonomiska kostnaden till är en uppräkning av kostnaden års prisnivå. 726 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser De nationella mål som kommittén föreslår baseras på den kunskap som vi har om vilka faktorer i människors livsvillkor och lev- nadsvanor som är viktiga för hälsan. Genom att påverka dessa faktorer med olika åtgärder kan människors hälsa och funktionsförmåga förbätt- ras. Sjukfrånvaron har varierat kraftigt . Antalet frånvaro- timmar på grund av sjukdom i procent av vanligen arbetade timmar för anställda 16–har utvecklats enligt följande.3 sker det en snabb ökning av antalet sjukskrivningar. var drygt 190 000 personer sjukskrivna. Denna siffra hade ökat till drygt 240 000 . Även när sjukfallen studeras uppdela- de på ärendelängd så har fallen ökat för varje kategori, dvs. i alla grup- per från 1–upp . De samlade utbetalningarna från sjukförsäkringen uppgick till . hade utbetalningarna sjunkit till 52 miljarder. När man jämför med siffror påverkas utfallet också av regelförändringar i form av införande av karensdag, ändring av sjuklöneperiod och ersättningsnivåer m.m. Vidare påverkas utfallet av antalet förvärvsarbetande. har kostnaderna ökat mycket kraftigt och uppgick till drygt 63 miljarder. I summan ingår kostnader för sjukpenning, arbetsskadesjukpenning och rehabiliterings- sjukpenning. Därtill ingår kostnader för förtidspension och sjukbidrag inkl. ATP-kostnader för dessa förmåner. Den utbetalda sjukpenningen har varierat kraftigt. var kost- naden . utbetalades och nuvarande prognos från RFV är att kommer det att bli . Det betyder att har kostnaderna för sjukpenningen ökat med . finns ingen statistik över sjukskrivningar fördelade på diagnoser, men en sådan statistik är under utarbetande genom Riksför- säkringsverket. I SOU 2000:72, Sjukförsäkringen – Basfakta och ut- 3 SCB:s Välfärdsbulletin 3/2000. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 727 vecklingsmöjligheter, har man redovisat siffror uppdelade på diagnoser genom att använda den statistik som finns från AMF Försäkring. För- säkringen svarar för tilläggsförsäkringar för anställda inom bl.a. SAF:s och LO:s privata avtalsområde samt kommuner och landsting. Upp- gifterna avser ersättningar för sjukfall längre än . Man har gjort en uppdelning på diagnoser för fem huvudgrupper; mentala sjuk- domar, cirkulationsorganens sjukdomar, andningsorganens sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och övriga diagnoser. Gruppen mentala sjukdomar är en mycket vid grupp som innefattar stress, psykiska besvär, lättare och svårare depressioner, psykiska sjukdomar etc. Fördelning av diagnoser skiljer sig åt mellan de olika sektorerna i huvudsak beträffande mentala sjukdomar och rörelseorganens sjuk- domar. Inom kommun- och landstingssektorn svarar fall med diagnosen mentala sjukdomar för av fallen mot inom SAF:s och LO:s privata avtalsområde. Rörelseorganens sjukdomar svarar för av diagnoserna inom SAF/LO-området mot i kommuner och landsting. har det skett en ökning av gruppen Mentala sjukdomar. Denna ökning är särskilt markant inom kom- muner och landsting. Där har andelen totalt ökat med 3,8 procent- enheter. Inom SAF/LO-området är ökningen mindre och koncentrerad till gruppen kvinnor, där en ökning på har konstate- rats. Kostnader för läkemedel har ökat markant . har kostnaden stigit från till . Orsakerna till kostnadsökningen beror på ett flertal faktorer. En viktig orsak är att många sjukdomar kan be- handlas allt effektivare med moderna läkemedel. Det gäller t.ex. astma, blödarsjuka, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår och vissa psykiska sjukdomar. En annan orsak är att det i väst- världen satsas mångmiljardbelopp på läkemedel för att påverka hälso- problem som i stor utsträckning förorsakats av olika livsstilar. I uppgick exempelvis kostnaden för läkemedel mot grav övervikt till . 728 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 25.3Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser4 Ekonomi står för att hushålla med och utveckla begränsade resurser. Med denna utgångspunkt blir det naturligt att en ekonomisk utvärde- ring både bör beakta och analysera effekter av och kostnader/resurs- uppoffringar när det gäller åtgärder. 25.3.1Hur kan effekterna mätas? Effekterna på folkhälsan kan mätas i form av möjligheterna att förlänga livet (vunna levnadsår) eller förbättra livskvalitet (upplevt välbefin- nande, funktionsförmåga etc.). En hel del arbete har lagts ned på att utveckla sammanfattande index som försöker väga ihop effekterna på livslängd och livskvalitet i ett mått. Exempel på sådana index är kvali- tetsjusterade vunna levnadsår (QALY:s) eller index på sjukdomsbörda (DALY:s) där såväl livslängd som livskvalitet eller funktionsförmåga vägs samman. I ett avseende är de varandras motsatser, dvs. QALY:s är ett positivt hälsomått på livskvalitet som skall maximeras medan DALY:s anger hälsoproblemets storlek genom förlorad funktionsför- måga och därmed skall minimeras. En annan skillnad mellan dessa index är att QALY:s bygger på individernas egna värderingar av sin hälsa medan DALY:s är en mer samlad bedömning av befolkningens sjukdomsbörda.5 En närmare redovisning av QALY:s respektive DALY:s finns i kapitel 23. Det finns både för- och nackdelar med index. Kvalitetsjusterade vunna levnadsår har t.ex. använts för att kunna rangordna effekter av olika åtgärder. En annan tänkbar fördel med ett index är att det precis som BNP inom ekonomin skulle kunna sätta hälsofrågor mer i fokus. Ett problem med index är att alla index bygger på en värdering/viktning av olika delkomponenter som inte alltid är kända eller tydliggjorda. Ett annat problem är att index inte ger någon vägledning om orsakerna, 4Texten i avsnittet är hämtad från följande uppsats: . Är det etiskt att vara ekonomisk? – några grundläggande synpunkter på hälsoekonomi och folkhälsofrågor. Ekonomisk analys av folk- hälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. Underlags- rapport nr 16. I samma underlagsrapport finns en uppsats som belyser frågorna om ekonomisk analys av folkhälsoinsatser mer ingående: . Ekonomisk analys av folk- hälsoinsatser. 5Kritiska synpunkter på DALYs redovisas i . Time to disable DALYs? On the use of DALYs in health policy. Paper presented at the 21st Nordic Group Meeting, , 2000. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 729 information saknas om vilka åtgärder som är relevanta att vidta för att förbättra hälsan. Individer kan värdera även andra välfärdskomponenter än att maxi- mera hälsan, t.ex. tycka att det finns ett egenvärde i att hälsan om möj- ligt fördelas rättvist mellan olika befolkningsgrupper. Vi kan bli gla- dare av att andra är friska. Experiment har visat att individer kan välja att avstå från en vinst om de upplever att vinsten är orättvist fördelad. Två tredjedelar av svenska landstingspolitiker har också förkastat en renodlad hälsomaximeringsprincip.6 De är beredda att avstå från en del av hälsovinsterna om ojämlikheter i hälsa mellan sociala grupper mins- kar. I princip finns två huvudmetoder för samhällsekonomiska analyser; samhällsekonomiska kostnadsintäkts (cost-benefit) analyser och kostnadseffektivitets (cost-effectiveness) analyser. I en cost-benefitanalys jämförs alla samhällsekonomiska intäkter och kostnader för en åtgärd. Alla effekter värderas i kronor och om kalkylen slutar på plus blir rekommendationen att åtgärden skall genomföras. Nyttan kan värderas med utgångspunkt i individers betal- ningsvilja för åtgärden eller som samhällets beräknade produktions- bortfall. Den senare metoden tillämpas numera sällan. I kostnadseffektanalyser uttrycks effekterna inte i monetära termer utan i enheter som räddade levnadsår eller kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY:s). Åtgärder med en låg kostnad per räddat levnadsår skall då prioriteras framför åtgärder med hög kostnad per vunnet lev- nadsår. Åtgärderna kan teoretiskt sedan rangordnas tills dess budget- ramen är utnyttjad. På detta sätt skulle man då maximera hälsoeffek- terna. Försök pågår också med att utveckla hälsoindex som inte bara maximerar hälsoeffekter utan även väger in t.ex. politikers värdering av att hälsan fördelas på ett mer rättvist sätt. Teoretiskt har cost-benefitanalyser fördelen att man inkluderar alla tänkbara effekter och kostnader av en åtgärd, dvs. inte bara hälso- effekter utan även andra aspekter som individerna värderar. Ett exem- pel på det är fysisk aktivitet, där individen även kan uppleva andra effekter än hälsoeffekter av motionerandet, t.ex. att det är roligt att röra sig, att välbefinnandet ökar efter motionerandet och att man blir mer 6 ., ., . Health maximization – rejected – the view of Swedish politicians. Eur J Public Health 1997;7:405–10. 730 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser I praktiken är det betydligt svårare och man har ofta avstått från att ta hänsyn till alla effekter. Det finns också metodolo- giska problem med betalningsvillighetsmetoder och erfarenheterna av dessa metoder är fortfarande mycket begränsade. Kostnadseffektanaly- ser har nackdelen att de bara tar hänsyn till hälsoeffekter, men de har fördelen att hälsoeffekter oftast är baserade på vetenskapligt väl doku- menterade studier. 25.3.3Lönar det sig alltid att satsa ytterligare resurser på förbättringar? – en fråga om nytta på marginalen Många åtgärder kännetecknas av att det är möjligt att i början uppnå relativt goda effekter med måttliga insatser, men att det sedan blir allt svårare att få goda effekter utan att göra stora resursuppoffringar. Detta är en generell iakttagelse som rör de flesta verksamheter. Marginal- kostnaderna, t.ex. den extra kostnad som måste satsas för att rädda ytterligare ett liv, blir allt högre ju mer resurser som satsas på en viss verksamhet. Att använda resurserna på ett alternativt sätt blir allt attraktivare. Trafiksäkerhetsarbetet kan tas som ett exempel. I har trafiksäkerhetsarbetet varit mycket framgångsrikt och antalet döds- fall i trafiken har sjunkit trots att biltrafiken ökat kraftigt i omfattning. Den s.k. nollvisionen har också mött mycket positiv uppmärksamhet som ett mål eller en vision. Men, vad är kon- sekvensen om den skulle genomföras fullt ut i praktiken? En studie har uppskattat att kostnaderna för att genomföra nollvisionen i praktiken skulle vara så höga att nettoeffekten blev 1200 extra dödsfall.7 Denna beräkning bygger på resonemanget att samhället måste avstå satsningar på andra områden där möjligheterna att rädda liv skulle vara mer kost- nadseffektiva. Marginalkostnadsanalyser kan alltså ge vägledning om hur mycket resurser som skall satsas på en verksamhet. En annan ofta förekom- mande slutsats vid jämförande marginalkostnadsanalyser blir ofta att det inte är fråga om antingen eller av två alternativ utan om både och till en viss nivå. Can injury prevention efforts go too far? Reflections on some possible implications of Vision Zero for road accident fatalities. Acc Analysis Prev 1999;31:265–86. Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 731 25.3.4Är det svårare att utvärdera folkhälsoarbete än sjukvård? Det finns en hel del generella metodologiska problem med att jämföra resultaten från hälsoekonomiska utvärderingsstudier. Ett skäl är att man ofta använder olika metodik, dvs. inkluderar eller exkluderar kostnads- komponenter på olika sätt, att diskonteringsfaktorn varierar eller att utfallsvariablerna är olika. I vissa studier är det vetenskapliga under- laget väl underbyggt, i andra inte. Jämförelser mellan studier som genomförts i olika länder försvåras av att kostnadsnivåerna varierar. När det gäller utvärderingar av befolkningsinriktat folkhälsoarbete finns en hel del specifika metodproblem. Förebyggande arbete som bedrivs ute i samhället kan inte utvärderas enligt samma strikta kriterier som utvärdering av behandlingsmetoder. Utvärderingsmetodiken måste anpassas efter möjligheterna. Folkhälsoarbete har i utvärderingssam- manhang samma svårigheter som utvärdering av samhällsekonomiska åtgärder eller politiska beslut. Det är t.ex. inte möjligt i befolknings- inriktat förebyggande arbete att genomföra randomiserade försök eller att välja kontrollområden som inte påverkas av en mängd faktorer utan- för studiens kontroll. Folkhälsoarbetet kan också ha spridningseffekter utanför den befolkningsgrupp som programmet riktar sig till. Dessa eventuella positiva bieffekter är svåra att uppskatta och försvårar möj- ligheterna att statistiskt se tydliga nettoeffekter av en viss åtgärd. Folk- hälsoarbetets fördelar, dvs. att insatserna kan ha spridningseffekter till andra befolkningsgrupper, är utvärderarens dilemma. 25.4Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av genomförda studier8 Något generellt svar är svårt att ge när det gäller kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser. En del insatser är mycket kostnadseffektiva, andra lönar sig antagligen inte. Få utvärderingar av folkhälsoarbete har gjorts i och de som har gjorts har inte alltid inkluderat en hälsoeko- nomisk analys. 8 Texten i avsnittet är hämtad från följande uppsats: . Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av svenska och utländ- ska studier. Ekonomisk analys av folkhälso- insatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. Underlagsrapport nr 16. 732 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser Kommitténs expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser gjorde en inventering av svenska kostnadseffekt- och cost-benefit analyser gjorda , men också en mer översiktlig inventering av internationella studier. 25.4.1Strategier för att identifiera studier Med utgångspunkt i en folkhälsovetenskaplig tolkning av begreppet framgångsrik prevention har ett antal områden eller sektorer men också enskilda exempel inringats (tabell 25.1). Dels gäller det områden som har utformats med stor hänsyn till folkhälsan (t.ex. alkoholpolitik), dels gäller det enskilda interventioner som anses framgångsrika (t.ex. Fimpa till varje pris, ). Inom dessa policyområden eller sektorer har ekonomiska analyser sökts dels genom förfrågningar till sektorsmyndigheter och forsk- ningsinstitutioner och dels genom de inofficiella kontaktnät expert- gruppen har. Inventeringen har avgränsas till översiktsartiklar och andra samman- ställningar av ekonomiska analyser. Särskilt intresse har ägnats åt stu- dier som behandlar de hälsopolitiska frågor som lyfts fram i kommit- téns delbetänkande (SOU 1998:43). Områden för litteratursökning. Tobaksprevention (Fimpa till varje pris) Hjärt- och kärlprojekt () Hälso- och sjukvård (allmänt) Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 733 Det finns ett mycket stort antal ekonomiska analyser av tobak, och aktuella översikter görs på svenska av och och på engelska av and Fowler10. Skälen till att området lockat så många författare är flera; det handlar om ett stort hälsoproblem, det är komplicerat att analysera både ur ekonomisk och epidemiologisk syn- vinkel och det finns moraliska övertoner (rökare får skylla sig själva). De ekonomiska analyserna kan grovt indelas i grupper: kostnader och effekter av information, rökslutarhjälpmedel (t.ex. nikotin-tuggummi) etc.