sou · GOB3127 · 2001-01-01 00:00:00 — med gles bebyggelsestruktur kan behöva bedriva sin verksamhet med betydligt fler men mindre enheter än ett landsting med lika många invånare inom en mindre yta. Små enheter blir oftare dyrare att driva då de fasta kostnaderna på varje enhet inte kan fördelas på lika många invånare. Andra typer av merkostnader som uppkom- mer vid gles bebyggelsestruktur är t.ex. höga kostnader för sjukre- sor. Utredningen har aktualiserat beräkningarna vad gäller primär- vård och sjukhusvård samt ambulanstransporter för att tydliggöra befolkningsförändringarnas effekter på utjämningen. Vidare har alternativa beräkningsmodeller tagits fram när det gäller beräkning av merkostnader för sjukresor. Dessutom har utredningen analyse- rat behovet av kompensation för merkostnader som vissa landsting med mycket långa avstånd mellan sjukhus och vårdcentraler kan ha. Detta för att försöka bedöma behovet av övernattningsplatser i anslutning till vissa vårdcentraler. I nuvarande modell beräknas merkostnader uppstå för utplacerade fiktivta vårdcentraler med ett befolkningsunderlag som understiger 5 600 invånare. Vårdcentraler placeras i tätorter med minst 1 500 invånare inom en radie av vägavstånd. Möjliga tätorter för utplacering är sådana som har minst 200 invånare. Nuvarande beräkning grundar sig på befolkningens bosätt- ningsmönster per . Enligt denna har 141 fiktiva vård- centraler fått ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. De totala merkostnaderna för dessa beräknades till 66,9 miljoner. För att studera vad befolkningsförändringar kan få för effekter för landstingens merkostnader för gles bebyggelsestruktur vad gäller primärvård har två olika beräkningar utifrån befolkningens bosätt- ningsmönster gjorts. Den första beräkningen utgår från att befolkningen hänförs till de tidigare fiktivt lokaliserade vårdcentralerna. detta beräkningssätt får 144 vårdcentraler ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. De totala merkostnaderna för dessa kan beräknas till 68,3 miljoner Den andra beräkningen innebär en helt ny utplacering av fiktiva vårdcentraler enligt samma kriterier som tidigare, men utifrån befolkningen . Vid detta beräkningssätt får 134 vård- centraler ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. De totala merkostnaderna för dessa vårdcentraler beräknas till 63,1 miljoner, vilket är mindre än de merkostnader som beräknats utifrån befolkning. De nya beräkningarna visar på att skillnader i merkostnader upp- kommer som ett resultat av befolkningsförändringar i landstingen. De kostnadsfunktioner som använts i de beräkningar som redo- visas i diagrammet nedan är de samma som användes i SOU 1998:151. Nuvarande system bygger på att beräkningarna aktualiseras med mellanrum. För att inte förändringarna ska bli alltför stora då nya beräkningar görs kan det finnas skäl att överväga att uppdatera beräkningarna framöver. För att behålla det ursprungliga normativa angreppssättet när det gäller modellen för merkostnader för vårdcentraler med litet befolkningsunderlag så bör en uppdatering göras vad avser befolkning och när det gäller utplacering av vårdcentraler. 2.7.5Effekter av föreslagen förändring Av diagram 1 nedan framgår vilka effekter de bägge beräkningssät- ten får för respektive landsting. Man kan utifrån detta material konstatera att befolkningsförändringar under en så som (1995-1998) medför relativt stora skillnader i beräknade merkostnader för primärvård i många landsting. Jämförelse merkostnad per invånare för små vårdcen traler Av ovanstående diagram framgår att de förändringar som blir resultatet då merkostnaderna beräknas endast utifrån ny befolkning är begränsade. En uppdatering av befolkningsdelen leder således till relativt små förändringar i kompensation. Skillnaden mellan nuvarande utfall och då en ny fiktiv utplacering av vårdcentraler görs blir för ett antal landsting däremot relativt stora. I nuvarande system beräknas merkostnader uppstå för sjukhus med ett befolkningsunderlag mellan 25 000 och 75 000 invånare. För att beräkna landstingens merkostnader i detta hänseende har en lokalisering av fiktiva sjukhus skett. För de fiktiva sjukhus som på detta sätt får ett befolkningsunderlag som understiger 75 000 invånare beräknas merkostnader enligt vissa kostnadsfunktioner. För att studera vad befolkningsförändringar kan få för effekter för landstingens merkostnader för gles bebyggelsestruktur vad gäller sjukhusvård har en beräkning gjorts utifrån att befolkningen per har hänförts till de tidigare utplacerade sjukhusen. En kontroll har gjorts av att inget av de tidigare utplacerade sjukhusen nu har för litet underlag för att nybildas (25 respektive 20 000 invånare). Med de kriterier som finns för utplacering av sjukhus finns betydligt färre alternativa lokaliseringar än för vårdcentra- lerna. Överensstämmelsen mellan fiktiva och verkliga lägen är vidare högre för sjukhusen än för vårdcentralerna. Av dessa skäl har ingen ny fiktiv utplacering av sjukhus gjorts utifrån aktuell befolkning. Enligt tidigare beräkningar fanns 22 fiktiva sjukhus med mindre än 75 000 invånare i befolkningsunderlag. Om befolkning hänförs till de tidigare utplacerade fiktiva sjukhusen får 25 sjukhus ett underlag understigande 75 000 invånare. De ytterligare tre fiktiva sjukhus som med befolkning får ett underlag understigande 75 000 invånare finns i (), () och (). Liksom för vårdcentralerna kan man konstatera att befolkningsför- ändringar under en så som (1995–98) medför stora skillnader i beräknade merkostnader för små sjukhus för många landsting. De beräknade merkostnaderna för små sjukhus uppgår per landsting till betydligt större belopp än merkostna- derna för små vårdcentraler Detta talar för att regelbundet uppda- tera modellen. Modellen bör uppdateras med ny befolk- ning. 2.8.4Effekter av föreslagen förändring De totala merkostnaderna för små sjukhus var tidigare beräknade till 511,2 miljoner. Utifrån befolkning uppgår de till 545,4 miljoner, en ökning med . För vissa landsting är för- ändringen stor. Det gäller särskilt för de landsting där sjukhus med färre än 75 000 invånare i befolkningsunderlag tillkommit. Jämförelse merkostnad per invånare för små sjukhus /inv -95 /inv -98 Av diagrammet ovan framgår att kompensationsstrukturen i stort sett bibehålls när beräkningarna görs med ny befolkning. De stora förändringarna gäller , och som samtliga får ett betydande tillskott. I nuvarande system beräknas, utifrån SOU 1998:151, merkostnader uppstå för ambulansstationer med ett befolkningsunderlag som understiger 10 000 invånare. För att beräkna landstingens merkostnader har en lokalisering av fiktiva ambulansstationer gjorts. Nuvarande beräkning grundar sig på befolkningens bosättningsmönster per . Enligt denna har 90 fiktiva ambulansstationer fått ett befolkningsunderlag understigande 10 000 invånare. De totala merkostnaderna för dessa beräknades till . För att studera vilka effekter befolkningsförändringar –98 har haft på landstingens beräknade merkostnader i detta avseende har en ny lokalisering av fiktiva ambulansstationer gjorts efter samma kriterier som tidigare men utifrån befolkning. Den nya lokaliseringen ger 93 fiktiva ambulansstationer med ett befolkningsunderlag understigande 10 000 invånare. De totala mer- kostnaderna för dessa beräknas (efter samma grunder som tidigare) till . Utredningen har ej kunnat göra en bedömning av strukturella behovsskillnader och där tillhörande merkostnader för ambulans- helikopter verksamheten. Något förslag lämnas således inte för denna verksamhet. Modellen för kompensation avseende ambulansstationer med litet befolkningsunderlag bör uppdateras med ny befolkning. Ny utplacering av fiktiva ambulansstationer görs . 2.9.4Effekter av föreslagen förändring Av diagram 3 nedan framgår skillnaden i den beräknade merkost- naden per landsting . Beräknad merkostnad per invånare för små ambulans- stationer 1995 och 1998 De beräknade merkostnaderna för ambulansverksamheten föränd- ras vid en ny utplacering och med ny befolkning. Ett fåtal landsting som inte hade några beräknade merkostnader har med den gjorda uppdateringen nu tillkommit. I nuvarande system beräknas, utifrån SOU 1998:151, merkostnader för sjukresor utifrån den s.k. invånardistansen. Detta mått anger det genomsnittliga geografiska avståndet mellan de boende i ett landsting om man fördelar befolkningen helt jämt över yta. Beräkningen av sjukresekostnaderna sker med hjälp av roten ur invånardistansen. De kostnader som beräknas på detta sätt ansluter nära till de kostnader för sjukresor som landstingen själva uppgett i en enkät . En mer rättvisande bild av landstingens strukturella kostnader borde kunna erhållas om man beaktar det faktiska bosättnings- mönstret i respektive landsting. Som en jämförelse har därför alternativa modeller nu tagits fram för att beräkna landstingens kostnader för sjukresor. Uppgift om antal resor till vårdcentraler och sjukhus har inte funnits tillgängliga. Istället har statistik över antalet besök på vårdcentraler och bassjukhus fördelade på ålderskategorier i använts. Utifrån denna statistik har antaganden om antal sjukresor för per- soner i olika åldersgrupper till vårdcentraler respektive bassjukhus gjorts. Bägge modellerna utgår från information om varje invånare i och var och ens avstånd till de fiktivt utplacerade vårdcentralerna respektive sjukhusen i . Utifrån antaganden om antal resor per person i olika åldersgrupper har resorna per individ aggregerats till summa personkilometer. I den ena modellen har också antaganden om fördelning på olika transportslag gjorts. I den andra förenklade modellen har denna fördelning uteslutits. Bägge modellerna ger relativt stora skillnader gentemot nuvarande modell. Dock är spännvidden mellan de olika landstingen i den förenklade modellen något mindre. Den nuvarande beräkningen av merkostnader för sjukresor utifrån den s.k. invånardistansen bör utgå. Detta mått anger det genom- snittliga geografiska avståndet mellan de boende i ett landsting om man fördelar befolkningen helt jämt över yta. I stället föreslås en modell som grundar sig på såväl åldersstruktur som boendemönster i respektive landsting. Utifrån antaganden om hur personer i olika åldrar nyttjar sjukvården och kunskap om var dessa personer bor kan antalet personkilometer till vårdcentraler respektive sjukhus beräknas. Antalet personkilometer föreslås utgöra grund för beräkning av merkostnader för sjukresor. Detta beräkningssätt bedöms ge en mer rättvisande kompensation för merkostnader än nuvarande modell som vare sig beaktar åldersstruktur eller faktisk bebyggelsestruktur. 2.10.4Effekter av föreslagen förändring I diagram 6 nedan redovisas en jämförelse mellan nuvarande modell och två alternativa modeller. De nya modellerna avviker på ett betydande sätt från den nuvarande. Som helhet är det en mindre skillnad mellan de båda nya modell alternativen än mellan dessa och den nuvarande. Anledningen kan till stor del hänföras till att de båda nya alternativen speglar reseavståndet till vårdinrättningar på samma sätt. Jämförelse mellan tidigare och alternativa modeller för sjukresor, kronor per inv. 2.11Frågan om kompensation för merkostnader för resor till regionsjukvård Varken gällande eller ovan föreslagna modell för beräkning av mer- kostnader för sjukresor beaktar de merkostnader ett landsting kan ha p.g.a. av långa avstånd till närmaste regionsjukhus som kan ge adekvat vård. Andelen sjukresor till regionsjukhus är liten, i Jämt- lands län , men då varje resa kan vara kostsam svarar kostnaderna för resor till regionsjukhus i t.ex. för ca 4 miljoner eller av de totala sjukresekostna- derna. Det kan synas som om skäl finns att försöka hitta en modell som kompenserar landsting som har merkostnader för sjukresor till regionsjukvård p.g.a. långa avstånd. Det underlag som finns tillgängligt när det gäller resor till region- sjukvård är dock inte tillräckligt för att konstruera en modell som på ett riktigt sätt beräknar merkostnader i dessa delar. Att i detta läge gå vidare med att föreslå en ny ersättning är därför inte aktuellt. Landsting som har vårdcentraler belägna på långt avstånd från när- maste sjukhus kan ha behov av övernattnings/övervakningsplatser i anslutning till dessa vårdcentraler. fanns i landet 170 sådana vårdplatser i anslutning till 18 vårdcentraler i fyra län. Nuvarande utjämningssystem ger inte kompensation för de merkostnader som behovet av dessa platser medför. För att beräkna landstingens strukturella merkostnader för denna verksamhet har en analys gjorts över vilka fiktivt utplacerade vårdcentraler som har mer än vissa angivna avstånd till närmaste sjukhus. Det visar sig då att det finns 23 vårdcentraler i fem lands- ting där avståndet till närmaste sjukhus är minst 8 mil. De fem landstingen är , , , och Hur många vårdplatser kan då behövas i anslutning till varje vårdcentral med långt avstånd till närmaste sjukhus. Av befintlig statistik över situationen 1998 framgår att stora variationer finns. Här nedan har antagits ett behov av en plats per 1 000 invånare i respektive vårdcentrals upptagningsområde. Med detta antagande som grund kan antalet platser i anslutning till vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus beräknas till 101 Det är rimligt att anta att de vårdcentraler som har relativt korta avstånd till närmaste sjukhus i högre grad nyttjar de vårdplatser som finns där. Kostnaderna för övernattningsplatser vid avlägset belägna vårdcentraler kan därför i viss mån anses utbytbara mot kostnader för sjukhusvård. Dock innebär behovet av tillgängliga vårdplatser vid flera avlägset belägna vårdcentraler med vardera små upptagningsområden att totalt fler vårdplatser måste finnas tillgängliga än om behovet kan tillgodoses vid ett och samma ställe. I diagram 7 nedan redovisas merkostnader utifrån följande förutsättningar; behov av övernattningsplatser bedöms finnas i an- slutning till fiktivt utplacerade vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus. Antalet platser beräknas som 1 per tusen in- vånare i resp. vårdcentrals upptagningsområde. Merkostnaden för varje sådan plats har i denna beräkning satts till . Merkostnad per invånare för övernattningsplatser Som framgår av diagrammet ovan uppkommer för berörda lands- ting beräknade merkostnader per invånare som är högre än mer- kostnaderna för små vårdcentraler och för små ambulansstationer. Merkostnader för behov av denna typ av verksamhet bör beaktas i utjämningssystemet. Den ovan beskrivna modellen bör således ligga till grund för beräkning av dessa merkostnader. 2.13.1Effekter av föreslagna förändringar De samlade effekterna av förslagen inom gles bebyggelsestruktur är för de flesta landsting relativt begränsade. Störst effekt får förändringen av sjukresemodellen samt, för de landsting som berörs, den nya modellen för kompensation för behov av övernattningsplatser. Effekter av föreslagna förändringar, gles bebyggelse- struktur: kronor per invånare Tabellen har beräknats genom att ta differensen mellan nuvarande modellutfall och de förslag som redovisats ovan. Det innebär att det är nettoeffekten av föreslagna förändringar som redovisas. 2.13.2Samlade effekter för hälso- och sjukvård och gles bebyggelsestruktur Sammantaget visar beräkningarna av de föreslagna förändringarna att effekterna för enskilda landsting varierar betydligt. Störst negativ förändring får och störst positiv förändring . De förändringar som betyder mest är de som föreslås inom gles begyggelsestruktur när det gäller hälso- och sjukvårdsmodellen skall beaktas att beräkningarna endast bygger på dataunderlag . Vid ett genomförande av föreslagna förändringar av denna delmodell skall beräkningarna göras på ett genomsnitt av . De faktiska förändringarna kommer därför att blir något annorlunda än de här redovisade. Effekter av föreslagna förändringar: kronor per invånare Förslag: Vid uppdatering av utjämningssystemet eller då nya modeller för utjämning skapas bör beaktas om skillnader mellan könen har relevans för det område som behandlas. Utjämningssystemet syftar till att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommuner och landsting att bedriva verksam- het. Det är alltså förutsättningarna som skall göras likvärdiga. Kommunerna och landstingen väljer själva hur de vill väga olika verksamheter mot varandra och vilken utbuds- eller servicenivå de skall ha. Samma sak vad gäller kvalitén på verksamheterna. Utjäm- ningssystemet skall vara neutralt i dessa frågor. Utjämningens delar skall bygga på identifierbara strukturella behovs- och kost- nadsskillnader mellan kommuner respektive landsting. Bilagan Jämställdhetsaspekter på delar av det kommunala utjäm- ningssystemet innehåller en genomgång av två områden, kollektiv- trafik och äldreomsorg, ur jämställdhetsperspektiv. Det framgår tydligt att det är stora skillnader mellan könen inom båda dessa områden. Med utgångspunkt i att det är strukturellt betingade behovs- och efterfrågeskillnader som skall ligga till grund för utjämningen så är det av vikt att faktorer av betydelse tas med redan från början. varje uppdatering eller då nya modeller för utjämning skapas skall beaktas om skillnader mellan könen har relevans för det område som behandlas. 4Fortsatt uppföljning och hantering av utjämningssystemet Förslag: Ett samverkansorgan under ledning av regerings- kansliet bildas för att kontinuerligt arbeta med att underhålla, uppdatera och utveckla utjämningssystemet samt med att säkerställa, behovet av adekvat dataunderlag. Nuvarande sätt att följa upp och utvärdera utjämningssystemet medför att onödiga svårigheter uppstår vid uppdatering av dataun- derlag och vid bedömning av systemets effekter. Det är därför av vikt att hanteringsordningen ses över. Ett sätt är att lägga ansvaret för fortsatt löpande uppföljning/utvärdering och framtagande av förslag till ändring av systemet på ett särskilt samverkansorgan. Härigenom skulle den granskning av underlagsdata och dess kvali- tet som krävs för att bibehålla systemets legitimitet kunna säker- ställas. Det är av vikt att arbetet kan bedrivas kontinuerligt då för- ändringar i systemet på så sätt inte ansamlas , det förenklingsarbete som bör ske skulle också få bättre förutsätt- ningar. Då strukturella kostnadsskillnader inte kan påvisas p.g.a. att underlagsdata inte finns eller är av sådan beskaffenhet att slutsatser inte kan dras med rimlig säkerhet behöver det utvecklas normativa behovsrelaterade modeller. Det kan exempelvis röra sig om att på nationell nivå behöva fastställa vad som är en rimlig bemanning och kostnad för att driva en viss verksamhet. Även detta arbete kan läggas inom ramen för en samlad hantering av systemet. Fortsatt uppföljning och hantering av utjämningssystemet Under arbetet med översynen av utjämningssystemet har behovet av tillgång till enhetliga beskrivningssystem, för verksamhet och kostnader för kommuner och landsting, blivit tydligt. Ett fortsatt arbete med att ta fram dessa beskrivningsunderlag och data kring behov och strukturbetingade skillnader kommuner och landsting emellan behövs då slutsatser om strukturella behov byggt på kost- nadsdata kan leda fel. För att kunna vidareutveckla och öka legitimiteten i det natio- nella utjämningssystemet krävs, för de verksamheter som är berörda av utjämningen, att de modeller som styr omfördelningen är rimligt säkra. Detta i sin tur kräver att de data som ligger till grund för modellerna är riktiga. Eftersom systemet skall utjämna för strukturellt opåverkbara behov- eller kostnadsskillnader är det av största vikt att exempelvis kostnads- och behovsdata är av god kvalitet och jämförbara. Att arbeta med att säkra ett bra beskriv- ningssystem bör vara en kontinuerligt pågående aktivitet. Det kan vara lämpligt att göra detta inom ramen för vad som sägs avseende fortsatt uppföljning ovan. Det föreslagna samarbetsorganet bör både ha resurser för löpande uppföljning och hantering av utjäm- ningssystemet och möjligheter att knyta exempelvis forskarresurser till sig. Behov av rättvisande dataunderlag finns också när det gäller den statliga uppföljningen och utvärderingen av kommuner och lands- ting. Det är av betydelse att jämförbarhet främjas bla för att kunna bedöma hur nationella mål följs. För att underlätta en rationell hantering av utjämningssystemet och säkerställa ett bra underlag för utjämningen bildas ett samarbetsorgan under ledning av . Detta organ har att sköta den löpande uppföljningen och utvärderingen av utjämningssystemet och att säkra en kontinuerlig kunskapsuppbyggnad kring modeller och system för utjämning mellan kommuner och landsting. Lämpligen bör samverkansorganet ha en bred sammansättning och en vid geografisk representation. Förslagsvis bör bl.a. representanter för Finans-, Social och samt Svenska Fortsatt uppföljning och hantering av utjämningssystemet kommunförbundet, , , , Statistiska Central Byrån och ingå. Delegation för fortsatt utveckling av utjämningssystemet för kommuner och landsting Beslut vid regeringssammanträde . En särskild delegation tillkallas med uppgift att svara för en fortsatt uppföljning av utjämningssystemet och utvärdering av träffsäker- heten hos de enskilda delarna i kostnadsutjämningen, i första hand när det gäller delmodellerna för befolkningsminskning och hälso- och sjukvård men även i andra delar. Delegationen skall vidare utreda alternativa utformningar av inkomstutjämningen, med bibe- hållen långtgående utjämning men utan negativa marginaleffekter. Delegationen skall lämna sådana förslag till förändringar som för- bättrar systemets förmåga att skapa likvärdiga ekonomiska förut- sättningar för kommuner respektive landsting. infördes ett nytt statsbidrags- och utjämnings- system för kommuner och landsting. Huvudsyftet med utjäm- ningssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommuner respektive landsting att bedriva sin verksamhet. Systemet består av inkomstutjämning, kostnadsutjämning och införanderegler. Inkomstutjämningen skall utjämna för skillnader i skattekraft. Kostnadsutjämningen skall utjämna för strukturella kostnadsskillnader. Kostnadsutjämningen skall däremot inte kom- pensera för skillnader i servicenivå, kvalitet, avgiftssättning eller effektivitet, och den skall baseras på mätbara och för kommuner och landsting opåverkbara faktorer som mäter strukturella kost- nadsskillnader. En parlamentariskt sammansatt kommitté tillkalla- des för att följa upp och utvärdera samt lämna förslag i syfte att utveckla systemet (dir. 1995:118). Kommittén, som antog namnet Kommunala utjämningsutredningen, överläm- nade sitt slutbetänkande Kostnadsutjämning för kommuner och landsting (SOU 1998:151) till regeringen. Betän- kandet skickades ut på remiss till samtliga kommuner och lands- ting, ett antal myndigheter och organisationer m.fl. Remissbehand- lingen visade att det fanns ett starkt stöd för huvudlinjerna i utred- ningens förslag. I propositionen Förändringar i utjämningssyste- met för kommuner och landsting (prop. 1998/99:89) har reger- ingen lämnat förslag till vissa förändringar i utjämningssystemet för kommuner och landsting, vilka skall gälla och vilka till stor del bygger på de förslag som Kommunala utjämningsutred- ningen lämnade i sitt betänkande. De grundläggande principerna för utjämningen av ekonomiska förutsättningar föreslås ligga fast. De förslagna förändringarna berör endast kostnadsutjämningen. De största förändringarna föreslås i modellerna för hälso- och sjukvården och individ- och familjeomsorgen. Vidare föreslås att en kostnadsutjämning för barn och ungdomar med utländsk bakgrund införs. Nya införanderegler föreslås dessutom för perioden –2004. Ett fortsatt uppföljnings- och utvecklingsarbete aviseras. beslutade i enlighet med de förslag som lämnades i propositionen. Fortsatt utveckling av utjämningssystemet