sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — I scenario 1 fortsätter utvecklingen som , vilket innebär en kraftig ökning av antalet sjukfall . I scenario 2 beskrivs hur åtgärder vidtas för att åstadkomma en stabilisering eller svag minskning och i scenario 3 hur åtgärder vidtas för att åstadkomma ett kraftigt trendbrott mot snabbt sjunkande antal. De åtgärder som kan vidtas är ökad rehabilitering och förtidspensionering. Statskontoret har på utredningens uppdrag även genomfört en studie om sjukvårdens konsekvenser för sjukförsäkringen. Huvud- syftet med studien är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskrivning orsakas av väntetider i vården. Studien visar på ett icke obetydligt samband mellan vårdsituationen och sjukskrivningar. Det finns därför all anledning att fortsätta att utveckla metoder och samverkan som kan förkorta onödiga sjuk- skrivningar.RFV har på utredningens uppdrag kartlagt och redovisat vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande hel- täckande systematisk analys av sjukfrånvaron. Utredningen anser att en förbättrad och samordnad informationsinsamling och redovisning är nödvändig. I kapitel 4 sammanställer utredningen fakta och erfarenheter från , , och . har liksom en utveckling med ökade sjuktal andra hälft. En utredning tillsattes där för att utreda orsakerna till ökningen i sjukfrånvaro och förtids- lämnades betänkandet Sykefravaer og utforepensjonering – Et inkluderende arbetsliv NOU 2000:27. Bland förslagen kan här nämnas, införandet av egenrisk för den enskilde dag 1–16 och förslaget att arbetsgivarna skall betala 20 procents sjuklön från dag 17–365. har inte som och haft en så dramatisk ökning i sjukfrånvaron . Däremot finns i en oro för att allt färre arbetar fram till . Genomförda förändringar har därför syftat till att höja åldern för utträde ur arbetslivet. I förekommer att arbetsgivaren fortsätter att betala lön vid sjukdom utöver lagen om arbetsavtal. Om så sker betalar Folkpensionsanstalten den försäkrades dag- penning till arbetsgivaren. har en lång tradition med företagshälsovård. Arbetsgivaren är enligt lag skyldig att anordna företagshälsovård och får ersättning av upp till ett visst maxibelopp. I har kommunerna ansvaret för sjukförsäkringen. Arbetsgivarna betalar sjuklön . Offentliga arbetsgivare betalar för sina anställda under hela sjukperioden. Sjukpenningen ersätter inkomstbortfallet upp till maximalt . I finns ingen karensdag. har genomfört stora förändringar i sitt sjukförsäkringssystem. betalar arbetsgivarna sjuklön . Sjuklönens nivå är , men i regel får de allra flesta 100 procents ersättning. Någon karensdag tillämpas i praktiken inte. Arbetsgivarna kan försäkra sig via privata försäkringsbolag. Gemensamt för , , och är att sjukersättningen upphör . För ersättning därefter krävs en kvalificerad bedömning av arbetsförmågans nedsättning, varaktighet och rehabiliteringspotential. Generellt sett är själv- risken för den enskilde i dessa länder lägre än i . I kapitel 5 redovisar utredningen hur inkomstbortfallet vid sjuk- frånvaro täcks av de försäkrade genom karensdag och självrisk beroende på ersättningsnivå, arbetsgivarna genom sjuklön och sjukförsäkringen vid olika utformning av sjuklöneperioden, konse- kvenserna av ett höjt ersättningstak och konsekvenserna av ett förändrat sätt att beräkna underlaget för sjukförsäkringsavgiften. I kapitel 6 gör utredningen en genomgång av de principer som bör gälla för en allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former. I kapitel 7 och 8 redovisas utredningens överväganden och bedömning av ekonomiska och andra konsekvenser av utredningar förslag. 1Utredningens uppdrag och arbetsformer Utredningen redovisade delbetänkandet Sjukför- säkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). Utredningen beskriver där sitt uppdrag på följande sätt: Sjukförsäkringen utgör en väsentlig och integrerad del av det svenska välfärdssystemet. Direktiven för denna utredning (bi- laga 1) är omfattande och tolkas av utredningen som ett mandat att redovisa och analysera alla de omständigheter som kan förklara den mycket stora uppgång av kostnaderna för sjukförsäkringen som skett . Den stora kostnadsökningen kan dölja bakomliggande problem med ohälsa och stress i arbets- och privatlivet med åtföljande personligt lidande för den enskilde. Inget samhälle kan sägas fungera väl om sjuktalen och frånvaron från arbetslivet drastiskt ökar. De ökande kostnaderna innebär också en stor belastning på sta- tens budget och riskerar att hota det nuvarande systemet eller tränga ut andra viktiga välfärdsområden. Direktiven anger en mycket snäv tidsram för denna studie. I praktiken skall ett utredningsarbete ske än . Detta gör att en hel del i sig intressanta utredningsområden måste släppas till förmån för en koncentration på några av utredningen valda viktiga områden. Utredningens strategi är att framför allt presentera underlag för och analysera sådan statistik som kan anses ge mest förklaringsvärde. Den s.k. 80/20-regeln gäller också inom detta område. Utredningen har ur det stora sta- tistik- och utredningsmaterial som redan finns valt ut sådant som ger påtagligt och stort utfall. Detta innebär inte att andra företeel- ser är ointressanta. De kan i sig för individer eller grupper av indi- vider ha större relevans än det material som utredningen valt att presentera. Sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika sektorer och mellan olika arbetsplatser. Utredningens uppdrag och arbetsformer har förstärkt dessa skillnader. Utredningen har därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer kan skapa och resultera i olika sjukfrånvaro. Arbetsplatsernas organisation och arbetets uppläggning och anpassning till individerna måste därför sättas i förgrunden. Detta innebär inte att också det omvända gäller. Den enskilde har också ett eget ansvar för sin situation. I föreliggande slutbetänkande har utredningen fördjupat framför allt analysen av frågor som rör utformningen av ett autonomt för- säkringssystem, internationella erfarenheter samt utvecklat och konsekvensberäknat utredningens slutliga förslag. Utredningen vill understryka att i delbetänkandet redovisades ett antal utveck- lingsmöjligheter. Utredningens slutliga förslag återfinns endast i slutbetänkandet. Regeringen beslöt om direktiv för utredningen . Utredaren utsågs och med ett sekretariat på plats påbörjades det faktiska arbetet . överlämnades delbetänkandet Sjukförsäk- ringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). Arbe- tet har bedrivits i nära samarbete med utredningens sakkunniga och experter. Sammanlagt har tolv sammanträden med experter och sakkunniga ägt rum. Därutöver har förekommit täta enskilda kontakter med flertalet experter och sakkunniga. Utredningen har tagit del av en mängd litteratur, artiklar, utredningar och rapporter på området. Mycket arbete har också ägnats åt att samla in befintlig statistik från olika håll och att sam- manställa den på ett enhetligt sätt. Utredningen har eftersträvat en öppenhet i utredningsarbetet gentemot alla intresserade, inte minst allmänheten. I den andan har utredningen använt en hemsida med adressen Utredaren och sekretariatet har träffat företrädare från myn- digheter, sjukhus, företagshälsovård, organisationer och för- säkringsbolag. Vid fyra tillfällen har utredningen haft överlägg- ningar med representanter från LO, SAF, , , och . Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper; Arbetsgruppen för åtgärder på arbetsmiljöområdet, Reformerad Utredningens uppdrag och arbetsformer förtidspension m.m., Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Översyn av läkemedelsförmånen, Nationella folk- hälsokommittén, Kommittén Välfärdsbokslut m.fl. I arbetet med internationella jämförelser har utredningen besökt departementen i , och . Utredningen har också besökt den norska sjukförsäkringsutredningen som lämnade sitt slutbetänkande samt och i . För att kunna belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen i samarbete med () och låtit genomföra en stor enkätundersökning (24 000 enkäter). Resultatet redovisas i docent och ergonomie magister Per , sjukfrånvaro och sjuknärvaro. Avdelningschefen , (RFV), och pro- fessorerna , och från samt professor , , har utgjort en referensgrupp i detta arbete. Utredningen har också låtit samköra Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöstatistik och RFV:s sjukfrån- varoregister. Resultatet redovisas i utredaren rap- port Arbetsförhållanden och sjukskrivning med ersättning. Tillsammans med RFV har utredningen genomfört ett semi- narium om kvinnors sjukfrånvaro. Syftet med seminariet var bl.a. att samla kompetens om könsbaserade skillnader i sjukfrånvaron. Försäkringsmannen har för utredningens räkning redogjort för En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former. Grips PM utgör grund för kapitel 6. Docent har skrivit rapporten har kvinnor högre sjukfrånvaro?, professor har beskrivit området organisationsmedicin och fil. mag. AnnaKarin har sammanställt rapporten sjukfallstudier. RFV har haft uppdragen att lämna sta- tistik, belysa högriskskyddet och beskriva behovet av förbättringar på statistikområdet. har medverkat i fördjupad statistik- analys. Statskontoret har anlitats att för utredningens räkning beskriva sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspension samt sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen. 2Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter 2.1Utredningens delbetänkande Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter" (SOU 2000:72) avlämnade del- betänkandet Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjlig- heter (SOU 2000:72). De slutsatser och förslag som presenteras i föreliggande slutbetänkande bygger på tidigare presenterade basfakta och de analyser som gjordes i delbetänkandet och de tillkommande fakta och undersökningar som redovisas. En sammanfattning av delbetänkandet återfinns som bilaga 2. Redan i delbetänkandet konstaterade utredningen att sjuk- skrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika branscher, arbetsgivare och arbetsplatser. Utredningen hade därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer skapar och resulterar i olika sjukfrånvaro. Detta innebär inte att utredningen hävdade att all frånvaro orsakas av förhållanden på arbetsplatsen. Däremot är skillnader i sjukfrånvaro påtagliga och arbetsmiljöberoende. I delbetänkandet redovisar också utredningen och utvecklingsmöjligheter. Den diskussion som följt på utredningens delbetänkande visar att inriktningsmålen synes vara väl accepterade och utredningen utgår därför också i detta slutbetänkande från dessa mål. De redovisas med några kompletteringar i kapitel 7. En av de viktigaste slutsatserna av utredningens analys av nuvarande regelsystem är att ett effektivt fungerande system måste göras mer försäkringsmässigt. I detta slutbetänkande redovisas därför i ett särskilt avsnitt hur ett mer fristående system kan byggas upp. I delbetänkandet redovisade utredningen avslutningsvis ett antal ytterligare utvecklingsmöjligheter och förändringar i nuvarande system. Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter Utredningens diskussion om en förlängd sjuklöneperiod mötte ett starkt motstånd framför allt från arbetsmarknadens parter. Trots att utredningen föreslog att ett särskilt hög- kostnadsskydd för mindre företag skulle införas avvisades förslaget också av företrädare för mindre och medelstora företag. Utred- ningens påpekande att just mindre och medelstora företag var vinnare i detta sammanhang accepterades inte. har en väsentligt lägre sjukfrånvaro än både större företag och offentlig sektor och betalar via sjukförsäkringsavgiften en högre premie än vad som motsvaras av den faktiska frånvaron. En ökad sjuklöneperiod, kombinerad med en sänkt premie skulle med det av utredningen tänkta högkostnadsskyddet innebära att mindre företag skulle få lägre kostnader än med nuvarande system. Detta förhållande skulle gälla också huvuddelen av det privata näringslivet. Fackliga företrädare ansåg att ett ökat arbetsgivaransvar skulle innebära att personer med hög sjukdomsrisk skulle riskera att utestängas från arbetsmarknaden. Det av utredningen föreslagna förstärkta personliga riskskyddet bedömdes inte, eller tillmättes inte, tillräckligt värde i sammanhanget. Utredningen anser att de tillkommande undersökningar som presenteras i slutbetänkandet förstärker slutsatsen att ansvaret för att minska sjukfrånvaron bäst hanteras så nära arbetsplatsen som möjligt. Utredningen återkommer i detta slut- betänkande med en fördjupad analys av förslaget om en utökad sjuklöneperiod. 2.2Utgångspunkter för utredningens analys och överväganden I detta avsnitt redovisar de utgångs- punkter som utredningen arbetat med och som utgör grunder för utredningens överväganden och förslag. 2.2.1Sjukförsäkringssystemet – en integrerad del av socialförsäkringarna Sjukförsäkringssystemet utgör en integrerad del av de svenska socialförsäkringarna. En för hög sjukfrånvaro jämfört med vad som kan uppnås i ett välfungerande system innebär, förutom onödigt Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter personligt lidande och höga sjukförsäkringskostnader, framför allt stora produktionsförluster. Denna senare del kommer att bli av allt större betydelse. Brist på arbetskraft kommer att känneteckna arbetsmarknaden framöver. Utredningen vill i sin ansats se sjukförsäkringen som en integre- rad del av ett komplext system där konstruktionen och den tek- niska utformningen av en modern sjukförsäkringen är en del i ett större sammanhang. Det ligger inte inom ramen för denna utredning att föreslå ändringar i andra samverkande system. Sam- banden med t.ex. reglerna i arbetsskade- och arbetslöshets- försäkringen etc. behöver belysas ytterligare. Utredningen förut- sätter dock att i den kommande beredningen av sjukförsäkringen också andra angränsande system ses över. Utredningen vill inledningsvis understryka att sjukfrånvaro och sjukdom inte är synonyma begrepp. Givetvis finns en grund- frånvaro, som kan sägas vara ofrånkomlig. Vi bär med oss genetiska anlag, vi utsätts för förkylning och olyckor inträffar. Denna frånvaro utgör förmodligen en större del av orsakerna till sjukfrånvaron. Om enbart denna grundfrånvaro skulle vara orsak till frånvaro från arbete skulle sjukfrånvaron inte variera särskilt mycket mellan olika arbetsplatser, branscher och delar av landet. Det är dock känt att frånvaron varierar kraftigt och utredningens analys visar också på skillnader som inte kan förk- laras på annat sätt än att förhållandena på olika arbetsplatser varie- rar. En sjukdom kan för en individ innebära ett totalt hinder för arbete medan en annan individ med andra förutsättningar mycket väl kan fortsätta sitt arbete. Arbetsplatsens förmåga till anpassning kan variera. Hinder kan undanröjas, acceptansen för lägre prestationer kan variera, arbets- kamraternas och arbetsledningens inställning är olika på olika arbetsplatser, etc. Det är summan av alla dessa förutsättningar som avgör sjukfrånvarons omfattning. Det är mot den bakgrunden som denna utredning starkt betonar arbetsplatsens roll för utvecklingen av sjukfrånvaron. Detta bety- der inte, som felaktigt hävdats i debatten, att utredningen anser att arbetsplatsen ensam orsakar sjukdom. Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter mot är arbetsplatsens förmåga att attrahera och motivera individen till närvaro och till rehabilitering avgörande. 2.2.3Förebyggande insatser för folkhälsa kombineras med insatser på arbetsplatsen Förebyggande insatser påverkar naturligtvis på lång sikt den totala sjukfrånvaron. Enligt Nationella Folkhälsokommittén1 har den grundläggande folkhälsan kontinuerligt förbättrats. Mot den bak- grunden förstärks utredningens uppfattning att den ökande sjuk- frånvaron i hög grad har att göra med förändringar av arbetsmiljön och den enskildes attityder och värderingar. Sambandet med livsstil, levnadsvillkor, sociala och ekonomiska villkor är i övrigt tydliga. Rökning, alkohol- och drogmissbruk samt övervikt har dokumenterat negativa konsekvenser för indi- videns hälsa. Rätt kost och motion bidrar däremot positivt till den enskildes hälsa. har föreslagit 18 hälsopolitiska mål. Kommitténs mål om en god arbetsmiljö handlar om en anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förut- sättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet och minskat övertidsarbete. Vidare framför kommittén vikten av ökad fysisk rörelse. Kroppen är beroende av fysisk aktivitet för att må bra. I dagens samhälle rör vi oss för lite. Det ökande stillasittandet är ett hot mot hälsan . En halvtimmes måttlig fysisk aktivitet per dag är tillräckligt för att minska risken för många sjukdomar. Kommittén framhåller också vikten av goda matvanor. Tobak är den enskilt största hälsorisken i . Insatser bör därför göras för att kraftigt minska rökningen. Skadligt alkoholbruk bör minska. Alkoholen utgör en tung faktor bakom sjukhusvård och förtids- pensioneringar. Kommittén förordar en mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Förebyggande insatser skall vara en självklar del i all behandling. Utredningen utgår från att upplysning och information i frågor som rör folkhälsan utgör ett vitalt samhällsintresse som dock hanteras i ett annat sammanhang. Det finns all anledning för arbetsgivare både inom privat och inom offentlig sektor att göra kontinuerliga, egna insatser inom det förebyggande området för att minska sjukfrånvaron. Sådana insatser är i stor utsträckning direkt 1 Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91). Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter Utredningen anser också att förebyggande insatser ingår i sjukförsäkringens ansvarsområde. En av de stora frågorna är hur en minskande andel av befolkningen i arbetsför ålder genom produktivt arbete skall kunna försörja en ökande andel av framför allt äldre. Regeringens mål för sysselsättningen är att av den arbetsföra befolkningen skall vara i arbete 2004. () är sysselsättningsgraden . Nuvarande höga sjuktal utgör ett allvarligt hinder för att uppsatta sysselsättningsmål skall kunna uppnås. Regeringen förbereder vidare förslag som innebär att det skall vara möjligt för den enskilde att arbeta fram till . De höga sjuktalen för både män och kvinnor , inklusive för- tidspensioner, innebär snarare att än färre kommer att arbeta fram till pensionsåldern. kommer - liksom hela EU - att ha en brist på arbetskraft i produktiv ålder. Enbart primärkommunerna bedöms ha ett rekryteringsbehov som uppgår till 500 000 personer. En sådan volym av nyrekrytering förutsätter att åtgärder vidtas som minskar de nuvarande höga sjuktalen bland bl.a. äldre, anställda kvinnor. Ett sjukförsäkringssystem som stimulerar enskilda och arbets- givare till förebyggande insatser och rehabilitering är mot denna bakgrund en av nyckelfaktorerna för framgång. Systemets utformning är av stor vikt för att målen för ökad sysselsättning uppnås. Utredningen vill också understryka att arbetsplatser, arbetsuppgifter, organisation, ansvar och krav måste förändras om också den äldre delen av arbetskraften skall orka hela yrkeslivet ut. Sjukförsäkringen måste utformas så att försäkringen ger incitament till de arbetsgivare som vidtar sådana insatser som kan förlänga den reella arbetsföra perioden för sina anställda. Inom EU arbetar man med en samordnad strategi för att moder- nisera den sociala tryggheten. Fyra övergripande mål finns upp- satta, fyra pelare. Arbetet skall medverka till att; göra de sociala trygghetssystemen mer sysselsättningsfrämjande (arbete skall ge Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter en säker inkomst), göra pensionerna säkra och pensionssystemen hållbara, främja social integration och garantera en hållbar hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Det finns enligt EU:s utskott för sysselsättning och socialfrågor behov av att se över pensions- samt hälso- och sjukvårdssystemen i relation till den åldrande befolkningen och säkra behovet av fram- tida arbetskraft. Medlemsländerna bör sträva efter att anpassa skatte- och bidragssystemen för att främja anställbarhet och nya jobb. Ökad sysselsättning är en viktig förutsättning för att öka välfärden och ett ökat antal sysselsatta är avgörande för att säker- ställa de sociala trygghetssystemens ekonomiska hållbarhet inte minst med tanke på att allt fler lever allt längre. Någon fullständig harmonisering av de olika ländernas sociala system är inte att vänta. Medlemsländernas olika utvecklingsnivå och traditioner på området för social trygghet medger inte det. En harmonisering skulle ställa alltför höga krav på svagare medlems- stater som socialt mer utvecklade stater skulle kunna komma att skära ned i de sociala trygghetssystemen av konkur- rensskäl.2 Utskottet för kvinnors rättigheter och jämställdhetsfrågor inom EU har framfört att de förväntar sig att det kommer att behövas en reform av de olika medlemsländernas sjukförsäkringssystem så att det skapas en ordning som är hållbar på lång sikt. Alla människor skall ha rätt till ett hälsoskydd av hög kvalitet utan hänsyn till den enskilde personens ekonomiska situation. Utskottet anser att en könsspecifik översikt över yrkesbetingade sjukdomsfall inom EU borde tas fram. 2.2.6En allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former Utredningen har under sitt arbete kommit till den bestämda slut- satsen att en stabil allmän sjukförsäkring inte kan utformas inom nuvarande ramar. I kapitel 6 redovisar utredningen en genomgång av förutsättningarna för en renodlad försäkringslösning. Utred- ningen utgår från direktivens förutsättning att Sjukförsäkringen fortsatt skall var ett generellt, offentligt försäkringssystem. Den flexibilitet som krävs för att insatser vid varje tid skall kunna genomföras optimalt kan inte uppnås inom ramen för det system 2 , Betänkande – En samordnad strategi för att modernisera social trygghet, . Delbetänkandet och utredningens utgångspunkter som ligger inom statsbudgetens ram. Utgifterna är inte kopplade till avgifterna och kan inte heller användas på ett flexibelt och situationsanpassat sätt. Ett försäkringsbolag skulle mycket tidigare på rent affärsmässiga grunder ha agerat genom investeringar i förebyggande och rehabiliterande verksamhet. Sådana investeringar skulle med stor sannolikhet ha bidragit till att sänka sjuktalen. Nuvarande ordning innefattar uppenbara systemfel. Under innevarande höst redovisade landets försäkringskassor att reha- biliteringsmedlen var slut. växte kön av personer som behöver rehabilitering. En kostsam förlängning av sjukskrivnings- perioden blir följden – en förlängning som kostar väsentligt mer är de rehabiliteringsinsatser som kunnat göras. 3Kompletterande analys och basfakta Utredningen redovisade i sitt delbetänkande1 ett utförligt statis- tiskt material avseende sjukfrånvarons utveckling. I detta kapitel redovisas inledningsvis vissa kompletterande data och analyser. Befolkningsutvecklingen och dess påverkan på sjukfrånvaron diskuteras, långtidssjukskrivna jämförs med långtidssjukskrivna 1999, regionala skillnader kom- menteras liksom kvinnors sjukfrånvaro som både är högre och ökar snabbare än männens. Vidare redogör utredningen för iakttagelser av sjukskrivning som behandling och exempel på utbildning i för- säkringsmedicin. Eftersom befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som kan belysa olika individ- och miljöfaktorers inverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen låtit genomföra en omfattande undersökning av hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjuk- frånvaro. Utredningen har också låtit samköra Arbetarskydds- styrelsens arbetsmiljöstatistik och () sjukfrånvaroregister. Resultaten av dessa studier sammanfattas här och redovisas i sin helhet som bilagor. Företagshälsovårdens förändring redovisas, lik- som dess situation . Utredningen har också i detta kapitel sammanfattat det betänkande (SOU 2000:78) som Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen lämnat.