sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Det har uppmärksammats att mycket av den se- naste tidens ökade sjukfrånvaro hänger samman med ökad frånvaro i offentlig sektor och där ingår personalen i sjukvården som stor grupp. Situationen i vården kan ha haft betydelse för sjukskrivningen inom gruppen men denna aspekt av vården behandlas inte här. 4.1Reformer, resurser och förändringar i sjukvården har flera stora förändringar ägt rum inom hälso- och sjukvården. En av de största förändringarna var ÄDEL-reformen 1992 som innebar att omvårdande verksamhet flyttades från landstingen till kommunerna. Även handikappreformen och psykiatrireformen 1995 innebar överföring av verksamhet från landstingen till kommu- nerna och därmed renodling av landstingens verksamhet. Syftet med reformerna var dels att patienterna skulle kunna få vård närmare hem- met, dels ett effektivare resursutnyttjande. Ett av problemen före refor- merna var att patienter låg kvar på sjukhusen efter att de var medicinskt färdigbehandlade. Detta inträffade som allt fler efterfrågade vård och ledde till växande köer. Erfarenheterna från reformerna tyder dock på att det uppstått samordningsproblem mellan huvudmännen. Huvudmannaskapsförändringen löste vissa problem men skapade också nya4. Husläkarreformen är ett exempel på en förändring inom sjukvården som kunde ha fått betydelse för sjukförsäkringen men som inte fullfölj- des. Husläkarreformen genomfördes under den borgliga regeringsperio- den och upphävdes i samband med regerings- skiftet 1994. Reformen innebar att alla skulle ha sin egen läkare i 4 Sjukvården i , 1998. Den läkaren skulle vara individens kontakt in i den övri- ga sjukvården. Husläkaren skulle också ha en samlad kunskap om indi- videns hela hälso- och livssituation. Vissa landsting hade börjat med husläkarsystem innan reformen och på vissa ställen finns systemen kvar i någon form än . har det skett stora förändringar av styr- och ägarfor- mer i sjukvården. Ett flertal landsting har infört beställar–utförarmodel- ler med intern prestationsersättning. Detta har gjort sjukvården mer marknadsorienterad. Målsättningen med sådan förändringar är att öka effektiviteten och kvaliteten genom att skapa konkurrens och att göra personalen medveten om kostnader. I vissa landsting har delar av vården också lagts ut på entreprenad. Privata vårdgivare har blivit allt vanligare, speciellt inom primärvården. Det är svårt att utta- la sig om effekterna av dessa förändringar. minskade både antalet sjukhus, antalet vårdplatser och antalet anställda i sjukvård. Detta beror till viss del på ÄDEL-reformen, men neddragningarna är stora även bortsett från huvudmannaskapsförändringar. fanns totalt 94 sjukhus, 1997 var antalet 79. minskade antalet vårdplatser i regi från 98 000 till knappt 35 000. Ungefär 31 000 av vårdplatserna försvann från landstingen genom ÄDEL-reformen, reste- rande platser har försvunnit av andra skäl. Antalet anställda i sjukvår- den var 1990 ungefär 451 000, 1996 hade antalet minskat till ungefär 326 000. Av minskningen har 55 000 anställda övertagits av kommu- nerna i samband med ÄDEL-reformen. Antalet vårdcentraler har där- emot inte minskat utan hållit sig kring 900 . Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till . Kostnaderna minskade med 1–vilket i stor utsträckning hängde samman med personalned- dragningarna. Antalet prestationer (läkarbesök, vårdtillfällen och ope- rationer) ökade 1992–1994. Att prestationerna ökade som kostnaderna minskade talar för att det skedde en produktivitetshöjning. minskade dock prestationerna i ungefär samma takt som kostnaderna. har det funnits en strävan att skjuta över en större del av vården till primärvården. Andelen besök hos läkare i primärvården ökade från och är det lagreglerat att primärvården skall vara basen i sjukvårds- organisationen. Utöver förändringen som grundas på politiska beslut förklaras utökningen av primärvården av att den medicinska utveck- lingen lett till att mer vård kan utföras av primärvården. I en interna- tionell jämförelse utförs dock en mycket låg andel av den svenska vården i primärvården. Trots senare års ökning har primärvården i Sve- rige ännu inte nått upp till de nivåer som avsetts. Det är också viktigt att notera att primärvården har mycket olika betydelse i olika delar av landet, betydelsen är t.ex. större på små orter som saknar sjukhus jämfört med större orter med sjukhus. Den slutna vården har minskat i omfattning. Som sagts ovan har antalet vårdplatser minskat kraftigt. Det har skett genom nedläggning, sam- manslagning och samordning av slutenvårdsenheter. Det genomsnitt- liga antalet vårddagar har minskat markant . Det beror bl.a. på ändrade behandlingsrutiner samt på att förändrad teknik möjliggör kortare vårdtider. Fler och fler behandlingar kan ske i medicinsk dagvård, dagkirurgi. etc. Utvecklingen har också påver- kats av rationaliserings- och besparingskrav. saknas data för att utvärdera vad minskningen i slutenvård får för betydelse för vård- kvaliteten, behandlingsresultatet och sjukligheten5. Företagshälsovårdens omfattning ökade kraftigt under 1970- och 1980- talet och minskade . Minskningen beror bl.a. på att de ekonomiska förutsättningarna för företagshälsovården har för- sämrats. Ambitionen har varit att företagshälsovården skall vara mer inriktad på arbetsmiljöarbete och rehabilitering och mindre inriktad på sjukvårdande insatser. förändrades statsbidragen för anordnare av före- tagshälsovård. De nya bidragsreglerna innebar att bidraget kopplades till antalet anställda som var anslutna i stället för till kostnaderna för 5 Sjukvården i , 1998. den medicinska verksamheten. Syftet med förändringen var att minska andelen sjukvård i verksamheten och i stället stimulera till förebyg- gande arbetsmiljöarbete.6 Statsbidraget till företagshälsovården avveck- lades fr.o.m. . Arbetsgivarna har dock även efter 1993 rätt att göra skatteavdrag för kostnader för företagshälsovård. In- nan statsbidraget togs bort uppgick det till totalt 1 miljard , och täckte av de totala kostnaderna för företagshälsovården7. För att få ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning krävs att läkaren har specialistutbildning. Emellertid är vissa spe- cialiteter inte tillräckliga för rätt till ersättning, däribland företagshälso- vård. Vissa företagshälsovårdsenheter fick dock tidigare del av läkar- vårdsersättningen genom att de anlitade eller anställde en läkare med sådan specialistkompetens som gav rätt till ersättning och som därmed kunde debitera landstingen för sina sjukvårdsinsatser. I proposition 1996/97:123 anfördes att det fanns ett behov av att förtydliga att insat- ser inom företagshälsovården inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. Från står det inskrivet i lagen om läkarvårdsersättning att ersättning inte lämnas till en läkare för verk- samhet inom företagshälsovård. Företagshälsovården kan emellertid få ersättning från landstingen för att bedriva en viss andel hälso- och sjukvård genom att teckna vård- avtal. Enligt lagen om läkarvårdsersättning gäller generellt att en läkare får ta emot ersättning från enligt överenskomna villkor, och att ett sådant avtal gäller i stället för lagen. 4.2Tillgänglighet i vården och vårdköer Köer i vården har uppmärksammats som ett problem . minskade köerna för att öka igen un- der andra . Vårdköer och väntetider är dock kom- plexa och svåra att mäta. Vårdköerna är inte heller ett fullständigt mått på tillgänglighet. Det beror bl.a. på att tillgänglighet i sig kan skapa efterfrågan. Detta kan exemplifieras med att sjukhus med fler vård- platser har fler vårddagar och att fler öppna mottagningar ökar antalet besök. Det är inte heller så att köerna uppstår därför att antalet behand- lingar ligger på en låg nivå. Köerna kan lika gärna skapas genom ökad efterfrågan som i sin tur kan uppstå på grund av vidgade behandlings- indikatorer. Likaså kan behandlingsindikatorerna påverkas av tillgäng- 6Samtidigt infördes i arbetsmiljölagen (1997:1160) en skyldighet för arbets- givare att tillhandahålla företagshälsovård om arbetsförhållandena påkallar det. 7SOU 1992:103 FHU92. Indikatorerna vidgas om det finns resurser och snävas in om resurserna är begränsade. konstaterar i en utredning om en behandlingsgaranti8 i vården att den kanske viktigaste orsaken till väntetider till operationer inte är kapacitetsbrist utan ökade behand- lingsmöjligheter. Att vårdköerna inte säger allt om tillgängligheten beror också på att kötiden för den enskilda individen inte är ett mått på den sammantagna väntetiden. Den totala väntetiden för t.ex. en operation är i praktiken ofta indelad i flera perioder. Efter att ha fått en remiss sätts patienten upp på en väntelista för undersökning och efter undersökningen sätts patienten upp på en annan väntelista för operationen. Dessutom kan en del av väntan på sjukvård ske utan att patienten är uppsatt på en vänte- lista, det gäller t.ex. väntan på det läkarbesök som behövs för att få remissen. Väntan behöver inte alltid vara till nackdel för patienten. Det kan behövas en förberedelsetid före behandlingen och det kan finnas skäl att avvakta sjukdomsförloppets utveckling. Det är också viktigt att skilja på förväntade väntetider och den tid patienten i praktiken behöver vänta. För de som står på väntelistan är kötiden olika lång beroende på om de har förtur eller är oprioriterade. (Prioritering diskuteras utförligare i avsnitt 6.3). Den förväntade vänte- tiden skiljer sig ofta från den faktiska på det viset att den är kortare i genomsnitt men med större spridning9 . Orsakerna bakom vårdköer är komplexa och olika köer har sina speci- ella orsaker. Det finns dock ett antal mer generella förklaringar som brukar anges. De hänger antingen samman med utbud, efterfrågan eller samordning mellan olika vårdaktörer. Orsaker som hänger samman med utbudet av vård: –Besparingar och personalneddragningar har lett till att tillgänglighe- ten har minskat. –Kapacitetsbrist, som orsakar flaskhalsar. –Ineffektiva vårdkedjor, t.ex. att patienter ligger kvar på medicinkli- niker för att kommunens eftervård inte är tillräckligt utbyggd, leder till minskat utbud av behandlande insatser. 8En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården – förutsättningar och kon- sekvenser, 1999. 9Sjukvården i , 1998. Orsaker som hänger samman med efterfrågan på vård: –Utvecklingen av den medicinska teknologin har medfört att fler patienter än tidigare är behandlingsbara. –Att befolkningen blir allt äldre leder till ökat behov av såväl om- vårdnad som högteknologisk vård. –Ökade krav och förväntningar bland patientgrupper kan öka efter- frågan på vård. Orsaker som hänger samman med samverkan/samordning: –Insatser pågår inte parallellt och tidsbokning till olika behandlingar är inte synkroniserade. Därför blir det lång väntan mellan olika be- handlingar. –innebär att det inte lönar sig att hjälpas åt. –Ansvarsfördelningen mellan primärvården och sjukhusens specia- listmottagningar är inte optimal. Reformerna och resurserna påverkar tillgänglighet och köer på både utbuds-, efterfråge- och samordningssidan. Reformer som Ädelrefor- men syftade till att renodla sjukvården och därmed skapa utrymme för förbättrad effektivitet, vilket möjliggör ökat utbud. Reformen syftade också till att lösa problemet med att medicinskt färdigbehandlade pati- enter låg kvar på sjukhusen vilket också ökar möjligheterna att behand- la patienter. Problemet finns dock kvar i viss utsträckning eftersom kommunens omvårdnad inte alltid förmår hantera de patienter som skrivs ut från sjukhusen. Medicinska framsteg påverkar både utbuds- och efterfrågesidan, men i vilken utsträckning ett framsteg leder till ökat utbud av behand- ling beror ofta på om resurser tillförs eller inte. Organisatoriska förändringar kan ha positiv inverkan på utbuds- sidan. Det är t.ex. en vanlig uppfattning att prestationsbaserad ersätt- ning ökar utbudet. kan dessa mer marknadsorienterade mo- deller leda till samordnings- och samarbetsproblem och på det viset på- verka tillgängligheten i vården negativt i ett sammantaget perspektiv. Sammanfattningsvis beror köer och tillgänglighetsproblem i sjuk- vården på faktorer som påverkar ett eller flera förhållanden på utbuds-, efterfråge- eller samordningssidan. Köerna uppstår i ett komplicerat samspel och är ofta beroende eller till och med orsakade av tillgänglig- heten på vård inom andra delar av sjukvården än den där den aktuella kön uppstår. I Dagmarförhandlingarna för diskuterades bl.a. åtgärder för att förbättra kapaciteten och öka tillgängligheten i vården. I slutet av 1980- talet kunde sjukvårdhuvudmän som ett resultat av dessa förhandlingar söka pengar till projekt med syfte att förbättra tillgängligheten. genomfördes också, inom 50-projekt10, jämförel- ser av nyckeltal med syfte att stimulera en utveckling som skulle öka effektiviteten och minska flaskhalsarna. För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem kom parterna i Dagmaröverenskommelsen för överens om en vårdgaranti. Vårdgarantin omfattade tio insatser och innebar att behandling/opera- tion skulle ske från att beslut om behandling fattats11. I de fall detta inte kunde uppfyllas skulle patienter som så önskade er- bjudas vård vid annan klinik eller hos privat vårdgivare. tillförde staten för att landstingen skulle uppfylla vård- garantin. Vårdgarantin ingick även i Dagmaröverenskommelserna för åren 1993–1996, men då utan särskilda statsbidrag. I Dagmaröverens- kommelsen för kompletterades vårdgarantin med en besöksga- ranti som reglerade väntetiden för besök både inom primärvård och specialistvård. Den ursprungliga vårdgarantin avskaffades 1997. Garantin om till- gänglighet till primärvård och annan specialistbedömning behölls och gäller fortfarande. Den innebär att primärvården ska erbjuda hjälp, an- tingen per telefon eller genom besök, som vården kontak- tas. Läkarbesök ska erbjudas . Patienter ska vid behov få träffa specialist . Vid osäker diagnos ska besök hos specialist ske inom en månad. I de fall detta inte kan uppfyllas har patienten rätt att uppsöka annan vårdgivare utan att behöva betala extra. Denna garanti tar sikte på alla patienters behov av vård men sä- ger ingenting om när behandling ska ske. Några landsting har dock in- fört eller behållit behandlingsgarantier med olika utformning. 10I Dagmaröverläggningarna (1) avsattes för för- ändrings- och utvecklingsarbete med syfte att öka tillgänglighet och kapacitet i sjukvården. Dessutom kom och staten överens om att till- sammans med Spri bedriva ett särskilt utredningsarbete kring dessa frågor. 50 har därmed haft som målsättning att försöka bidra till att kapaci- teten och tillgängligheten i sjukvården ökar. fick sjukvårds- huvudmännen en inbjudan från 50 att söka bidrag till lokalt föränd- rings- och utvecklingsarbete för att öka kapacitet och tillgänglighet i vården. gick tiden ut för inlämnande av ansökningar. 11De insatser som omfattades av garantin utgjorde av det totala antalet operationer. 1998 hade i uppdrag att utreda förutsättningar för och konsekvenser av en generell behandlingsgaranti som tillförsäkrar pati- enter behandling för alla åtgärder av medicinsk na- tur12. slutsats var att en sådan inte bör införas, främst för att det skulle medföra risker för felaktiga prioriteringar och kräva omfattande resursökningar. har följt upp resultatet av vårdgarantin och funnit att garantin fick effekt men den blev kortvarig. Köerna minskade kraftigt , var konstanta för att öka – 1996. Förändringarna i köerna hänger samman med variationerna i an- talet operationer. ökade antalet ingrepp inom vårdgaranti- områdena , var antalet oförändrat och minskade antalet. Ökningen bedöms bero på de extra resurser som tillfördes men även på omprioriteringar och teknologiska förändringar som bidragit till att produktiviteten höjts. Att köerna sedan ökade bedöms bero på minskade resurser i kombination med ökad efterfrågan, minskat utrymme för rationaliseringar samt en omfattande vårdkonflikt 1995. En annan förklaring är att incitamenten för att hålla garantin inte var tillräckligt starka eftersom endast ett fåtal patienter utnyttjade möjligheten att bli behandlade hos annan vård- givare. har flera landsting börjat redovisa den förväntade väntetiderna för olika typer av behandlingar på sina hemsidor. Behovet av denna information har ökat bl.a. genom att patienternas möjlighet att välja vårdgivare har ökat. har i enlighet med Dagmaröverenskommelsen tagit fram ett system för att följa och redovisa väntetider i den svenska hälso- och sjukvården. Som ett led i att följa upp Dagmaröverenskommelsen har också studerat den faktiska väntetiden för patienter med remiss från primärvården till specialist på sjukhus. I den undersökning som genomfördes deltog 43 sjukhus. På sjukhusen mottogs under mätveckan 8 300 patienter med remiss och i av fallen var diagnosen oklar. 12 En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården – förutsättningar och kon- sekvenser, 1999. vårdgarantins tidsram för dem med oklar diagnos hölls i av fallen och tidsramen för dem med klar diagnos hölls i av fallen. Andelen patienter som fått vänta mer än vad garantin föreskriver hade minskat något sedan den mätning som genomfördes . De regionala variationerna är dock stora. har lägst andel som får vänta än vad garantin anger. Det är också stora skillnader i väntetider mellan olika mottagningar. Eftersom sjukvårdens har begränsade resurser är prioriteringar nödvän- diga. Sättet att prioritera bestämmer hur resurserna fördelas och påver- kar därmed väntetider och köer för patienter med olika sjukdomar. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården har behandlats i Priorite- ringsutredningen som kom med sitt slutbetänkande . I HSL finns en allmän prioritetsregel som lägger fast att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ha företräde till vården. I proposition 1996/97:60 beskrivs tre nationellt fastlagda riktlinjer som ska vara väg- ledande när prioriteringar görs. –alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av person- liga egenskaper och funktioner i samhället (människovärdesprin- cipen) –resurserna bör satsas där behoven är störst (behovssolidaritetsprin- cipen) –en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder (kostnadseffektivitetsprincipen) I proposition 1996/97:60 fastställdes fyra prioritetsgrupper som olika sjukdomsdiagnoser kan sorteras in i där den första gruppen ska priori- teras framför den andra osv. I grupp I ingår t.ex. vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av svåra kroniska sjukdomar och vård i livets slutskede. I prioritetsgrupp II ingår prevention och habilitering/rehabili- tering. Prioritetsgrupp III innefattar vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar och prioritetsgrupp IV vård av andra skäl än sjuk- dom eller skada. Detta ska vara vägledande för den politiska priorite- ringen. Den politiska prioriteringen har i första hand betydelse för för- delningen av resurser till olika delar av vården. På sjukhusen sker en klinisk prioritetsordning där patienterna vanli- gen grupperas i akuta fall, fall med dubbel förtur, fall med förtur eller oprioriterade fall. Den kliniska prioriteringen används i valet mellan i vilken ordning patienter ska behandlas eller vilken behandlingsmetod som ska användas. Att undvika sjukskrivning och att snabbt få tillbaka dem som är till arbete är inte grund för prioritering enligt det som omfattas i prioritetsgrupp I men kan möjligtvis ingå i grupp II un- der rehabilitering. I de grundläggande principerna ges ingen grund för att prioritera sjukskrivna, tvärt om fastslås i den s.k. människovärdes- principen att alla har rätt till vård oberoende av funktion i samhället. Köproblemen är i huvudsak koncentrerade till de grupper som är lågt prioriterade såväl politiskt som kliniskt13. De försök som genomförts med finansiell samordning mellan sjuk- vården och sjukförsäkringen, FINSAM, samt mellan dessa båda och kommunernas socialtjänst, SOCSAM, är intressanta ur ett prioriterings- perspektiv. FINSAM syftade till att sänka sjukförsäkringskostnaderna genom att ge sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna ett gemensamt kostnadsansvar. Redan inför försöksverksamhetens start uppmärksammades problemet med s.k. gräddfiler. Det kan ses som ett etiskt problem att vissa patienter får bättre tillgång till hälso- och sjukvården än andra på grund av annat än medicinsk prioritering. Utvärderingarna av FINSAM visar emellertid att tillgängligheten till vård var oförändrad eller förbättrad för alla, såväl personer i yrkesverk- sam ålder som övriga. En diskussion om prioriteringen i vården, och dess konsekvenser för sjukförsäkringen kan göras mycket lång. För en sådan diskussion före- faller emellertid inte denna PM vara rätt forum. Vi nöjer oss här med att konstatera att sjukvårdens prioriteringar tar mycket liten (åtminsto- ne formellt) hänsyn till vilka konsekvenser sjukvården kan ha för sjuk- försäkringen. Detta är så vitt vi bedömer det faktum som är mest avgö- rande för sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring. I princip kan inte införandet av ekonomiska eller andra incitament förändra tillgäng- ligheten till vård för yrkesverksamma så länge den nu gällande priorite- ringsordningen gäller, annat än genom att förbättra tillgängligheten för alla. 13 En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården – förutsättningar och kon- sekvenser, 1999. Nedan presenteras exempel på resultat från undersökningar av sjuk- skrivning under väntetid. Ingen av undersökningarna visar dock köbil- den i sjukvården ur sjukförsäkringens perspektiv. De diagnoser som studerats i de svenska undersökningarna är sådana som man vet orsakar mycket sjukskrivning, därför speglas inte vad en vårdkö i allmänhet har för betydelse för sjukfrånvaro. Undersökningarna har dessutom gjorts genom enstaka mätningar och visar således enbart situationen och säger ingenting om förändringar eller situationen . Sjukskrivning , en norsk undersökning På i undersöktes förekomsten av sjukskriv- ning bland de som väntade på behandling/bedömning 199814. Undersökningen omfattade i stort sett alla avdelningar och samtliga patienter mellan . Under- sökningen visar att de i genomsnitt väntat . I genomsnitt hade av patienterna varit sjukskrivna . Andelen varierar från mellan de olika avdelningarna. Andelen som varit sjukskrivna var bland dem och bland dem . Andelen som varit sjukskrivna var något högre bland dem som hade yrken som krävde fysisk ansträngning. Av patienterna som varit sjukskrivna trodde att undersökningen/behandlingen skulle förbättra deras arbetsförmåga. har låtit genomföra en undersökning av sjukskrivning bland dem som var uppsatta på vän- telista på ortopedkliniken vid i . Undersök- ningen omfattar de som är födda . Av de som väntade på operation (höft, knä och axel) var pensionerade, heltidssjukskrivna, halvtidssjukskrivna medan resterande inte var sjukskrivna. Denna undersökning visar inte hur lång 14 H , B , S Kaasa (1999), Sykefravaer men man står på venteliste, Tidskr nr 21, 1999; 3137-9. tid de väntat och inte heller i vilken utsträckning de väntande hade för- tur eller var oprioriterade. gjorde en kartläggning av väntetider på ortopedkliniker (Redovisas i diskussionspromemorian Individen i centrum? från Utredningen om Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen S 1999:8). Undersökningen som avsåg väntan på ryggbedömning säger ingenting om förekomsten av sjukskrivning men visar att den genom- snittliga väntetiden för bedömning var med en spridning på 3 . 5 Sjukskrivningsprocessen – tre typfall Som underlag för den fortsatta diskussionen, främst om vårdköer, pre- senteras här tre typfall som visar på hur väntetider i sjukvården kan på- verka sjukskrivningen för enskilda individer. 5.1Calle – medicinskt fall får vänta i onödan är och arbetar som elektriker på en större bygg- firma.