sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Försäkring som finansieras med sådan avgift skulle i så fall betraktas som en arbets- givarförmån. Att arbetsgivare administrerar inbetalning av t.ex. sjukförsäkringsavgifter behöver dock inte betyda att avgiften är en arbetsgivarförmån till anställd. Sannolikt är det så att sådan avgift ingår i underlaget vid förhandling om det samlade löneutrymmet arbetsmarknadsparterna emellan. Därmed kan hävdas att avgiften betalas av den anställde genom att utrymmet för kontant lön minskar i motsvarande mån. Ytterligare ett par aspekter förtjänar att uppmärksammas när det gäller en sjukförsäkrings finansiering. Den ena aspekten har att göra med frågan om vem som finansierar vad, sedd i ett vidare per- spektiv. Den andra aspekten gäller den synnerligen komplicerade frågan om uppkomst och orsak till sjukdom som resulterar i ned- satt arbetsförmåga. Den frågan relateras inte sällan till vem som skall åläggas ansvar för t.ex. rehabilitering. (1) När det gäller frågan om vem som finansierar vad, finns ett vidare perspektiv, nämligen det som har med finansiering av det samlade inkomstbortfallet att göra. Finansieringen av en sjukförsäk- ring är således inte detsamma som finansieringen av ett inkomst- bortfall (för så vitt inte försäkringen i sin helhet kompenserar inkomstbortfallet). Om försäkringen däremot utformas med karensdag så finansieras karensdagen av den försäkrade; om försäk- ringen inte ersätter inkomstbortfall av En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former inkomstbortfallet så finansierar den försäkrade det belopp som inte ersätts upp till det beloppet osv. Även om det kan anses att arbetsgivaren finansierar en sjukför- säkring med arbetsgivaravgift, så kan naturligtvis lika gärna anses att den försäkrade finansierar allt övrigt inkomstbortfall som inte täcks av försäkringen (och som alltså har att göra med begräns- ningar i försäkringen som karensdag, försäkringsbelopp, försäk- ringstid, ersättningsgrad o dyl.). Annorlunda uttryckt: Den försäkrade själv finansierar sjukför- säkringens olika självrisker. Den finansieringsbördan bör kunna ställas mot finansieringsbördan för t.ex. arbetsgivare. (2) Inom den allmänna sjukförsäkringen diskuteras inte sällan frågan om vem eller vilka som bör ta ansvar för t.ex. rehabilitering. Den problematiken har inte sällan sitt ursprung i frågan om vad som orsakar sjukdom som leder till nedsatt arbetsförmåga. Den senare frågan är i många fall ytterst svår att exakt besvara. Uppkomsten av sjukdom förklaras naturligtvis av ett flertal faktorer som genetiskt arv, livsstil, yrke, kön, ålder, fritidssyssel- sättning, familjeförhållanden etc. Naturligtvis spelar arbetet en stor roll, som t.ex. arbetsmiljö, arbetsorganisation, arbetsledning, ledar- skapskultur, arbetsställning, arbetsredskap och arbetstider. Det kan vidare antas att uppkomsten av sjukdom som resulterar i nedsatt arbetsförmåga ofta kan förklaras av en kombination av faktorer snarare än en enda. Frågan om vem eller vilka som bör äga ett ansvar för t.ex. reha- bilitering bör därför inte ha sin utgångspunkt i de faktorer som förklarar uppkomsten av sjukdom. Snarare bör ansvarsfrågan ven- tileras i termer av intresse och möjlighet. De som har (eller åtmin- stone bör ha) intresse av ett snabbt tillfrisknande är i första hand den försäkrade själv, det försäkrade kollektivet och naturligtvis också arbetsgivarna. För den som av olika orsaker genom sjukdom har nedsatt arbetsförmåga är en anpassning av arbetsplatsen i vid mening en viktig förutsättning för om det skall vara möjligt att återgå till arbete. En viss given sjukfrånvaronivå existerar inte. Den faktiska nivån vid given sjukdomsnivå är helt beroende av vilka attityder som råder, vilken hänsyn som tas dvs. på vilket sätt den enskilde, arbetsplatser och arbetskamrater kan och vill anpassa sig till nya förutsättningar. Arbetsgivarens ansvar för t.ex. rehabili- tering bör således utgå från arbetsgivarens intresse av en arbetskraft med god hälsa och bygga på den självklara förutsättningen att det är endast på arbetsplatsen (den gamla eller En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former en ny) som den sjukskrivne helt eller delvis kan återgå till arbete. Detta gäller helt oberoende av frågan om sjukdomens uppkomst. Inom socialförsäkringssystemet och därmed inom den allmänna sjukförsäkringen används beteckningarna sjukpenning och förtids- pension. Därutöver används sjuklön (som alltså egentligen inte ingår i det allmänna sjukförsäkringssystemet). Ordledet penning i sjukpenning associerar därtill till ersättning som inte är varaktig; ordledet pension i förtidspension associerar till att ersättningen (och därmed sjukdomen eller den nedsatta arbetsförmågan) är av långvarig eller mer varaktig karaktär. Ordledet förtid i förtidspension associerar dock till ett förtida uttag av ålderspension. Därmed associerar förtidspension till ålderspensionssystemet och inte till det egentliga sjukförsäkrings- systemet. Sjukförsäkringssystemet syftar till ersättning för inkomstbortfall vid sjukdom (som kan vara kortvarig eller långvarig och som resulterar i nedsatt arbetsförmåga), men syftar i egentlig mening inte till att vara ett förtida uttag av ålderspension. Mot den bakgrunden skulle därför förtidspension benämnas sjukpension så att ersättningen knyter an till försäkringens ändamål, nämligen att vara inkomstbortfallsersättning vid varaktig sjukdom som resulterar i varaktigt nedsatt arbetsförmåga.21 Mot benämningen sjukpension talar å andra sidan att pension ger intryck av något slutgiltigt och oåterkalleligt. Det intrycket skulle i så fall försvåra tankar och förslag på prövning eller omprövning av ersättningen under sjukpensionstid. 21 Möjligen är förtidspension en benämning som ansågs mera adekvat när ersättning utbetalades också av ändra skäl än vid sjukdom eller arbetsoförmåga. I Ds 2000:39 Sjukersättning i stället för förtidspension föreslås att sådan ersättning skall kunna utges till försäkrade i åldern vilkas arbetsförmåga på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel och där nedsättningen kan anses varaktig eller kan antas bli bestående . I Ds 2000:40 Aktivitetsersättning föreslås ny terminologi för yngre försäkrade. Aktivitetsersättning är således också det beteckning på ersättning som utges till försäkrad i viss ålder. Fråga är om dessa förslag är klargörande. är det så att sjukersättning kan betraktas som en samlande beteckning på olika slag av ersättningar som utges på grund av sjukdom eller nedsatt arbetsförmåga. Undergrupper till sjukersättning skulle hellre kunna vara sjuklön, sjukpenning och sjukpension – oaktat de försäkrades ålder. Att vissa aktiviteter påfordras för att om möjligt minska på den försäkrades nedsatta arbetsförmåga behöver inte avspegla sig i valet av terminologi. En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former 6.3.4Vad ska sjukförsäkringsavgiften finansiera? Finansieringen av den allmänna sjukförsäkringen kan betraktas som otydlig och mindre enhetlig. Sjukförsäkringsavgiften används för ett flertal olika förmånsslag inom socialförsäkringssystemet bland annat för att finansiera sjukpenning, rehabiliterings- ersättning, närståendepenning, havandeskapspenning och delar av förtidspensionerna. finansierade sjukförsäkrings- avgiften därtill läkemedelsersättningar och föräldraförsäkringen. Därutöver finns ingen regel om att sjukförsäkringsavgifterna skall finansiera förmånerna i sin helhet; vid t.ex. underskott lämnas statsbidrag och eventuella överskott tillförs statskassan. Sjukförsäkringsavgiften kan således ses som en särskild skatt och därmed inte som en avgift som uttas för ett specifikt ändamål. Ett mer försäkringsmässigt allmänt sjukförsäkringssystem bör utformas så att så stor genomskinlighet (transparens) som möjligt skapas i avseende på avgifter och förmåner. En sjukförsäkrings- avgift bör därför tydligt destineras till de slag av åtgärder (bl.a. för- säkringsersättning) avgiften avser att täcka. Detta innebär således att avgiften endast bör avse finansiering av de förmånsslag som här benämns sjukpenning och sjukpension.22 Emellertid finns försäkrade som också erhåller sjukersättning (förtidspension) men som inte varit i arbete. Sådan ersättning har således i princip inte med inkomstbortfall att göra. Sjukersättning (förtidspension) i de fallen bör som tidigare finansieras via stats- budgeten eftersom det förmånsslaget inte är knutet till bakom- liggande inkomst. Sjukförsäkringsavgiften bör således i sin helhet finansiera sjuk- penning och sjukpension. 6.3.5Ersättningsnivå i en sjukförsäkring Den sammantagna ersättningsnivån inom en sjukförsäkring bestäms utifrån fyra faktorer: karenstid, ersättningsnivå relativt förutvarande inkomst (det egentliga försäkringsbeloppet), försäk- ringstid och ersättningsgrad. De försäkrades självrisker ökar således med ökat antal karensdagar, lägre försäkringsbelopp, 22 I förekommande fall skall avgifterna avse också kostnader för och prevention och rehabilitering, se nedan. En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former begränsad försäkringstid och krav på lägsta nivå på sjukdom eller nedsättning av arbetsförmågan. Bestämningarna av den sammantagna ersättningsnivån är alltså detsamma som bestämning av de försäkrades självrisker i systemet. Avgörande moment i en sjukförsäkring är således: Karens/karenstid, som avgör vilken första sjukdag som ska vara ersättningsberättigad; ersättningsnivå (försäkringsbelopp), som avgör storleken på sjukersättningen; försäkringstid, som avgör under vilken tidsperiod försäkrings- beloppet kan utbetalas, ersättningsgrad, som avgör från vilken (lägsta) nivå ersättning kan börja utges. Ytterligare en form av självrisk kan vara att i sjukförsäkringens regelverk precisera vilka slag av sjukdomstillstånd eller nedsätt- ningar av arbetsförmågan som berättigar till ersättning. Här kunde således gälla ytterligare ett val av självrisk i den meningen att vissa sjukdomstillstånd berättigade (eller inte berättigade) till ersättning. Denna form av självrisk kan likställas med riskselektering och bör därför inte användas inom en allmän sjukförsäkring. Karens (självrisk) inom sjukförsäkring har främst tre motiv: 1)Karens införs för att komma till rätta med omfattande administ- rativ hantering av kortare sjukfall eftersom sådan hantering av kortare sjukfall kan antas vara fördyrande för hela systemet. 2)Karens införs för att försöka förhindra missbruk av försäk- ringen. 3)Karens är därtill knuten till idén att försäkringsersättning bör täcka ett väsentligt behov hos den försäkrade. Man kan anta att i princip de flesta försäkrade själva kan stå viss ekonomisk risk under . Inom nuvarande allmänna sjukförsäkring är karensen en (1) dag. Emellertid kan antalet karensdagar variera för egenföretagare, som alltså har möjligheter att välja karens – 1, 3 eller . Därav följer också att avgifterna är anpassade till detta val av karens. En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former Möjligen kunde inte endast egenföretagare ges rätt att välja karens. På samma sätt som för egenföretagare skulle sjukpenning- avgiften kunna variera. Det som mest talar mot en sådan ordning är att variationer skulle resultera i relativt liten skillnad i avgifter. Val av ett mer betydande antal dagar i karens, t.ex. , skulle kunna resultera i en märkbart lägre sjukpenningavgift. Det i sin tur skulle med stor säkerhet resultera i att vissa lågriskgrupper fann anledning att nyttja det större antal karensdagar i sjukförsäkringen, som dessa karensdagar skulle kunna försäkras på den öppna försäkringsmarknaden. I frågan om de försäkrades valfrihet av karens finns ytterligare ett par aspekter av värde. Inom det svenska sjukförsäkringssyste- met finns vanligen avtal på arbetsmarknaden om kompletterande sjukersättning. Med möjligheter till flera olika val av karensdagar inom den allmänna sjukförsäkringen kunde komplexiteten vid utformningen av kompletterande sjukförsäkring tillta. Därutöver bör beaktas att lägre avgift för försäkrad som valt längre tids karens skulle innebära motsvarande högre lönenivå, vil- ket återigen skulle komplicera frågan om ersättningsunderlaget för sjukförsäkringen och därmed ytterligare göra systemet mindre transparent. I en allmän sjukförsäkring, som syftar till ersättning för inkomst- bortfall vid sjukdom som leder till nedsatt arbetsförmåga, bör ersättningen (försäkringsbeloppet) rimligen relateras till bakom- liggande inkomst. (Metoderna för att beräkna bakomliggande inkomst (sjukpenninggrundande inkomst eller motsvarande) och kravet på att det bör finnas ett samband mellan avgiftsunderlag och ersättningsunderlag tas inte upp här.) Motiven för att ersättningen bör vara så hög som möjligt är flera: För det första: Det torde knappast ligga i försäkringsmässighetens natur att utgå från en ersättningsnivå som är begränsad. För det andra: En allmän sjukförsäkring syftar till ersättning för inkomstbortfall och idén om att den ekonomiska standarden i princip skall kunna vara närmast oförändrad även vid ofrivillig arbetsoförmåga. Därav följer att ersättningsnivån inte kan sättas allt för lågt. En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former För det tredje: Vid allt för låg ersättningsnivå kommer ersättnings- berättigade att behöva nyttja andra socialpolitiska system (andra ekonomiska utfyllnader). För det fjärde: Vid allt för låg ersättningsnivå är det främst de med de lägre inkomsterna som drabbas ekonomiskt hårdast eftersom det kan antas att de ekonomiska marginalerna för försäkrade med lägre inkomster är mindre. Å andra sidan finns också argument mot allt för hög ersättnings- nivå. De vanligaste är följande: För det första: Ersättningsnivån bör rimligen inte överstiga bakom- liggande inkomst eftersom sådan ersättning då skulle resultera i bättre ekonomisk standard efter försäkringsfall. Detta ligger inte inom ramen för en allmän sjukförsäkrings syfte. För det andra: En allt för hög ersättningsnivå kan antas inverka menligt på försäkringens incitamentsstruktur. Med det menas van- ligen att de försäkrade anses sjukskriva sig i större utsträckning i system med höga ersättningsnivåer jämfört med i system med lägre ersättning. För det tredje: En allt för hög ersättningsnivå antas också kunna inverka menligt på den försäkrades vilja att återgå till arbete efter ett sjukfall. Även det argumentet har således med systemets inci- tamentsstruktur att göra. Försäkringstiden bestäms i första hand av försäkringens syfte. Eftersom en allmän sjukförsäkring syftar till ersättning för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga bör alltså försäkrings- tiden sträcka sig så långt som den försäkrade skulle ha varit i arbete. Detta innebär att sluttidpunkten för försäkringstiden bör sättas när den sjukskrivne uppnår pensionsåldern. Så gäller också och utredningen föreslår ingen förändring i detta avseende. Det bör i sammanhanget understrykas att ersättning kan utgå i olika former, där sjukpenning är en del. Utredningen har i sitt delbetänkande förordat att sjukskrivning i normalfallet inte skall pågå längre än . Senast vid denna tid- En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former punkt bör istället aktiva åtgärder sättas in som gör det möjligt för den sjukskrivne att återgå till arbete. För det fåtal fall där en sjuk- skrivning är medicinskt motiverad skall en särskild sjukersättning utbetalas. Utredningen redovisar detta förslag också i detta slutbe- tänkande. Ersättningsgraden är en form av självrisk för att minimera antalet utbetalningar för mycket begränsade nedsättningar av arbetsförmå- gan. är den nivån fastställd till . Nedsätt- ning av arbetsförmågan under den nivån kvalificerar således inte till ersättning (ersättning undantagen). Vik- tiga motiv för den regeln är att mer begränsad nedsättning av arbetsförmågan dels är relativt ovanlig, dels att sådan begränsad nedsättning av arbetsförmågan skulle komplicera handläggningen. Ytterligare ett motiv är att ersättning på lägre nivå inte fyller ett väsentligt behov för de försäkrade. I princip borde emellertid en allmän sjukförsäkring i försäk- ringsmässiga former kunna utge ersättning utan sådan begränsning i nedsättning av arbetsförmågan. Av rent praktiska skäl kunde dock en lägsta nivå sättas till 20 procents nedsättning (dvs. vad som motsvaras av en arbetsdag under en arbetsvecka) av arbetsförmågan. Från 20 procentsnivån och däröver skulle ersättningsgraden kunde fastställas i enlighet med den precisionsgrad som den medi- cinska utvecklingen (och annan bedömning) tillåter. Nuvarande uppdelning i hel, halv, trefjärdedels och en fjärdedels ersättning kunde alltså i princip tas bort. Det kan antas att en allmän sjukförsäkring utan någon som helst fondering leder till vissa hanteringsmässiga besvärligheter. Särskilt gäller detta vid mer betydande förändringar i summa ersättningar (utbetalningsvolymerna). 23 Mot ett sådant förslag kan anföras hinder av t.ex. administrativ eller teknisk art. Sådana hinder har dock inte med frågan om försäkringsmässigheten att göra. En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former Fonderingens syfte är, som tidigare nämnts, att utjämna och ge försäkringen ett om möjligt lugnare finansiellt förlopp över tiden. Fondering är naturligtvis i särskild utsträckning också till för att försäkringsgivare skall kunna infria löften om framtida utbetal- ningar. Fondering har således med systemets stabilitet att göra. Fonderingen i en allmän sjukförsäkring borde kunna inriktas på att vara utjämnande när det gäller förändringar i ersättningsvolymerna. Prevention och rehabilitering tillhör det som här kallas för den sociala dimensionen (en alternativ beteckning är, som nämnts, den försäkringsfallsorienterade dimensionen). Den dimensionen kompletterar den som i denna promemoria kallas för den finan- siella. Prevention syftar till att minska uppkomsten av försäkringsfall medan rehabiliteringen tar sikte på att lindra och minska de nega- tiva effekterna av redan uppkomna försäkringsfall. Att verka för prevention och rehabilitering antas kunna förbättra försäkringens ekonomi. Prevention och rehabilitering i syfte att förbättra folkhälsan torde också få positiva effekter på samhällsekonomin. Prevention och rehabilitering är naturligtvis också viktiga för arbetsmarknaden av det skälet att produktionen (i vid mening) torde stå som finansiär för de kostnader som ökade sjukdomar och olycksfall innebär. Emellertid, prevention och rehabilitering förbättrar också den försäkrades ekonomi, alltså på individnivå, och har inte minst en rent humanitär aspekt, nämligen att minska de försäkrades lidanden. Prevention och rehabilitering bör därför vara integrerade delar i en framtida allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former. Ett särskilt skäl för att prevention och rehabilitering bör vara integrerade delar inom en allmän sjukförsäkring är – förutom de ekonomiska och humanitära vinsterna – att en allmän sjukförsäk- ring på nationell nivå – och med praktiskt taget samtliga vuxna för- säkrade – den potential som finns för en effektiv folkhälsoinfor- mation som en sådan försäkring kan nyttja. En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former Preventionen har en lång och relativt lyckosam historia i . uppmärksammades den höga mödradödlig- heten, vilket bl.a. resulterade i en utbyggd barnmorskeorganisation . kan nämnas införandet av folk- tandvården , som, tillsammans med ett flertal andra faktorer, kan anses ha förbättrat tandhälsan. Även inom området arbetslivsrelaterade allvarligare olycksfall har fram- gångarna varit påtagliga, t.ex. när det gäller olycksfall som resulte- rat i dödsfall. Även när det gäller trafikskador och olika skador som har med barn och ungdom att göra tycks det förebyggande arbetet ha varit verksamt. Med internationella mått är olycksfallstalen bland barn och ungdomar låga i . I lagen om allmän försäkring (, 1998) noteras att försäk- ringskassan skall vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna. Även har lagstiftaren observerat preventionen. inför- des en särskild förmån som kunde utges vid åtgärd som syftade till att förebygga och förkorta sjukdomstillstånd (AFL 3 kap 7 b §). Även stadgades att skulle vidta åtgärder som var ägnade att förkorta sjukdomstid o dyl. (AFL 2 kap 11 §).Prevention har dock inte varit ett prioriterat område när det gäller den nuvarande försäkringsorganisationen. I en framtida allmän sjukförsäkring i försäkringsmässiga former finns anledning att precisera försäkringsorganisationens skyldig- heter att verka för prevention. (S 1999:08) har lämnat sitt slutbetänkande Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78). tar därför i kapitel 7 Överväganden, endast upp rehabiliteringsfrågor där det finns koppling till sjukförsäkring och organisation. En aktiv, effek- tiv och på kunskap baserad rehabiliteringsverksamhet är ett nöd- vändigt inslag i en sjukförsäkringsverksamhet. I detta kapitel redogör utredningen för sina överväganden och för- slag. Kostnadsberäkningar och andra konsekvensbeskrivningar återfinns i kapitel 8. Utredningen har under arbetets gång diskuterat ett antal tänkbara inriktningsmål för det svenska sjukförsäkringssystemet. Utred- ningen föreslår att följande mål skall vara vägledande och utgöra en grund för en fortsatt effektivisering och utveckling av sjukförsäk- ringssystemet. Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomstbort- fall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. I försäkringen skall ingå resurser för förebyggande och reha- biliterande insatser. Försäkringen skall utformas och praktiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden. Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oav- sett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incita- ment för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron. Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring. Den svenska sjukförsäkringen är ett system för ersättning för inkomstbortfall. I en del sammanhang diskuteras försäkringens utformning som om det även vore fråga om ett inkomstutjäm- ningssystem och/eller ett system som skall svara för också andra uppgifter inom det sociala området. Utredningen konstaterar att nya grupper som inte kvalificerat sig för en ingång i systemet genom arbetsinkomst i realiteten står utanför sjukpenningdelen i sjukförsäkringen. Det kan t.ex. gälla ungdomar och invandrare som ännu inte fått möjligheter till arbete och ibland genom diskrimine- ring förvägrats inträde på arbetsmarknaden. Utredningen anser att situationen för denna grupp medborgare förtjänar att uppmärk- sammas. De problem som orsakas av bl.a. brister på arbetsmark- naden bör dock inte lösas inom ramen för sjukförsäkringen. Huvudfrågan är inte avsaknad av sjukförsäkring utan avsaknad av arbete. Grundprincipen är att försäkringen skall ge ersättning för inkomstbortfall. Den ovan redovisade grundprincipen innebär att individens (den försäkrades) utnyttjande av sjukförsäkringen uteslutande skall baseras på medicinska och försäkringsmedicinska bedömningar, dvs. sjukförsäkringen bör inte användas som substitut för andra samhälleliga trygghetssystem. Det är därför viktigt att sjukförsäk- ringen och övriga trygghetssystem är väl samstämda genom enty- diga ansvarsområden och regelverk. Ersättningar och ersättningstak bör vara på sådana nivåer att för- säkringen innebär ett reellt skydd för flertalet försäkrade. Alltför stora förändringar som innebär att den enskildes försäkringsskydd urholkas, t.ex. genom sänkt ersättning eller fler karensdagar påver- kar sjukförsäkringens legitimitet och trovärdighet.