sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Det är allmänt känt att risken spridning av infektioner mellan barn och daghemspersonal är stor och att virusinfektioner kan medföra t.ex. ökad missfallsfrekvens. Det finns följaktligen forskning som talar för att andelen medicinskt problematiska graviditeter hos förskolepersonal är högre än hos genomsnittsbefolkningen. Missfallsfrekvensen är enligt vissa undersökningar signifikant högre för kvinnor som blir gravida när de arbetar i barnomsorgen, att jämföra för övriga kvinnor. De spontana missfallen har inträffat under graviditetsveckorna 5–13, som framgår av genomgångar av , m.fl. Naturligtvis finns osäkerhet i dessa uppgifter om risken för missfall. Men när man med politiska beslut om t.ex. maxtaxa vill tvinga alla att välja institutionell barnomsorg, även de som egentligen skulle före- dragit en annan omsorgsform, så borde ett betänkande om den framtida folkhälsan åtminstone knapphändigt beröra eventuella hälsorisker med en utbyggd institutionell barnomsorg. Reservation och särskilda yttranden 221 Den stora utmaningen när det gäller att påverka barns hälsa positivt är att hitta former som ger ekonomiska möjligheter åt föräldrar att ta hand om sina barn, även om man inte vill ha en barn- omsorgsplats. Det kräver att föräldrarnas valfrihet och självbestäm- mande ökar samt att utrymme skapas för en mångfald barnomsorgs- former. Först då kan man nå målet en trygg anknytning mellan barn och föräldrar. Jag menar – till skillnad från kommittémajoriteten – att frånvaron av stöd till en stor del av barnfamiljerna måste ha haft betydande hälso- effekter för de berörda. För en utredning som särskilt skall beakta och föreslå åtgärder mot förhållanden som kan ge en ojämlik hälsa är det illustrativt och symptomatiskt att detta faktum förbigås. Bättre eller sämre arbetsmiljö i den nya ekonomin? Kommittén konstaterar att arbetsmarknadssituationen har förbättrats , vilket i och för sig äger en viss riktighet. Man måste dock konstatera att jämfört är det ca 400 000 färre som har jobb, trots att arbetskraften har ökat med 200 000 personer. Att allt färre arbetar har naturligtvis betydande hälsokonsekvenser. Vidare uppfattar man en närmast klagande ton hos kommittén över de omställningar som följt övergången från industrisamhälle till infor- mationssamhälle och över ökningen av tidsbegränsade anställningar. Skrivningarna måste uppfattas som onyanserade och omotiverade pek- pinnar till företag och medarbetare om arbetets organisation, anställ- ningsformer, anställningsförhållanden, förekomst av övertidsarbete, konkurrensens risker och löneskillnadernas lämpliga storlek. Jag har svårt att se hur en sådan negativ underton i framställningen kan vara befogad i ett betänkande om folkhälsa. Problemet är istället att de gamla strukturerna inte klarar de krav som den nya ekonomin ställer. Marknadsekonomin är till sin natur individuell. Den bygger på att en- skilda människor både vill och kan utvecklas för sitt eget och för det gemensammas bästa. Att individualiseringen nu är så påtaglig samman- hänger emellertid med att ett föränderligt samhälle inte kan styras i de gamla kollektiva formerna. Utvecklingen går helt enkelt för fort för detta. Informationstekniken gör inte bara kommunikationen enklare utan ökar också möjligheterna att tillgodose personliga önskemål. Den storskaliga industriproduktionen hade en hierarkisk arbetsorganisation och tydliga partsroller. I det näringsliv som växer fram ges med- arbetarna ökade befogenheter och större ansvar, vilket ställer högre 222 Reservation och särskilda yttranden krav på utbildning och kompetens. De löpande banden för mass- produktion ersätts med en mer individanpassad företagsamhet som också sannolikt ger ett större inflytande över arbetet och därmed främ- jar hälsan. En livslång, fast anställning är inte längre det självklara. Rörligheten ökar och det växer fram helt nya relationer på arbetsmarknaden. Delägarlösningar blir vanligare och nya kontraktsformer suddar ut gamla gränser mellan anställda, uppdragstagare och ägare. Mer flexibla arbetskontrakt träffas t.ex. i form av projektanställningar. Distansarbetet ökar i omfattning. Egenföretagandet i aktiebolag och enskilda firmor ökar också och omfattar av den totala arbetsstyrkan. Genom s.k. out- sourcing koncentrerar många företag sin verksamhet. Avtal med entreprenörer, självanställda konsulter och bemanningsföretag blir allt vanligare. En annan förändring gäller våra arbetstider. De kommer framöver att variera såväl över konjunkturcyklerna som över medarbetarnas livscykler. Möjligheterna att ta hänsyn till medarbetarnas personliga önskemål och familjeförhållanden kommer att bli mycket större, vilket kommer att gynna hälsoutvecklingen. I industrisamhället var det självklart att arbeta enligt standardiserade tidsregler. kom- mer både enskilda och företag att vilja och behöva ha mer varierade tider för arbete. Det gäller men också över olika perioder. Perioder av hårt arbete kan komma att varvas med perioder där arbetet inte är lika omfattande. Förändringarna påverkar arbetslivet på många olika sätt. Sammantaget är dock påverkan enligt min mening positiv. Den kan ge utrymme för en välståndsutveckling och därmed en förbättrad hälsa som tidigare låg utom räckhåll. Kraften i förändringarna utsätter emel- lertid gamla strukturer för stora påfrestningar. Förändringarna får stora konsekvenser och det finns därför i och för sig skäl att tillsätta en ny arbetslivskommission i enlighet med vad ut- redningen föreslår. Kommitténs bevekelsegrunder för att tillsätta en kommission kan jag dock inte dela, då dess utgångspunkter genom- gående har negativa förtecken medan mina är positiva. Jag ser stora möjligheter till ett hälsosammare arbetsliv i den nya ekonomin. Handel med tobak och tobaksavvänjningspreparat Jag delar målsättningarna i stort när det gäller minskad rökning. Vad gäller införandet av ett licensieringssystem för detaljhandel med tobak kan jag dock inte se att något skulle vinnas med en sådan lösning. Reservation och särskilda yttranden 223 handlare som säljer smuggeltobak lär ha sådana samveten att de fortsätter med det oavsett licenstvång eller ej. Att införa ett licensie- ringssystem för ålderskontrollens skull synes heller inte rimligt då en fullgod ålderskontroll kan ordnas ändå. Den enda tydliga effekten av ett licensieringssystem blir en svällan- de byråkrati. Kommittén har under arbetets gång beräknat den årliga kostnaden till ca för kommunerna, vilket dessa föreslås få ta ut i avgifter från handeln. I är det tillåtet att sälja cigaretter med hög nikotinhalt på allehanda försäljningsställen men det är inte tillåtet att sälja rökavvänj- ningspreparat. Dessa finns endast att tillgå på apotek. Detta problem har också uppmärksammats av när hon talade inför : Why is it that nicotine replacement products are sold in the pharmacy with a prescription, where cigarettes – the prime delivery device of nicotine – can be bought anywhere over the counter? fastslås också från WHO att tobaksavvänjningspreparat bör vara åtminstone lika åtkomliga som tobak. Dessa tankegångar har även framförts från FN likasom från många läkarorganisa- tioner. Det är absurt att cigaretternas tillgänglighet är avsevärt större än de produkter som innehåller en mindre mängd nikotin och vars syfte är att få människor att sluta röka. En ökad tillgänglighet till dessa produkter skulle sannolikt få många rökare att sluta röka och andra att minska sin rökning. Till skillnad från kommitténs majoritet anser jag alltså att recept- fria tobaksavvänjningspreparat måste få finnas fritt tillgängligt i handeln och således inte omfattas av apoteksmonopolet. Det skulle också leda till ökad konkurrens både i producent- och konsumentledet och därmed medföra ett lägre pris för konsumenten. Jag delar kommitténs beskrivning av tobakens hälsorisker och nödvän- digheten av att koncentrera mycket arbete kring information för att förändra tobaksvanorna så att de angivna målen uppnås. Däremot delar jag inte kommitténs förslag om att utvidga tobakslagen med ett förbud mot rökning på restauranger. Kommittén föreslår visserligen att rök- ning skall få ske i vissa utrymmen men bara under förutsättning att ingen servering sker i dessa. 224 Reservation och särskilda yttranden Rökning i offentliga lokaler är förbjuden enligt tobaks- lagen men undantag har gjorts för restauranger. Denna lösning har till- kommit mot bakgrund av att många naturligt förknippar rökning med restaurangkulturen. De stora hälsoproblem rökning medför, framförallt problemen med passiv rökning och arbetsmiljön på restauranger, motiverar i och för sig att frågan lyfts fram. Restauratörernas oförmåga att efterfölja gällande bestämmelser gör också att en aktualisering av frågan om ett vidgat rökförbud är befogad. Enligt min mening talar dock fortfarande mycket för att en mera långtgående förbudslagstiftning bör undvikas och att istället restaurangbranschen bör få en möjlighet att själva upptäcka och exploatera, på affärsmässiga grunder, den stora nisch som efterfrågan på en rökfri miljö skapar. Rökning bör således enligt min uppfattning kunna ske i delar av lokaler där mycket god ventilation kan tillskapas. Branschen har själva påtalat att man nu kraftfullt utvecklar teknik för sådan ventilering. Man bör därför, tillsammans med berörda myndigheter, få möjlighet att realisera dessa planer innan förbudslagstiftning övervägs. En kontrollstation för att utvärdera hur arbetet fortskridit bör läggas in . Skulle då inte acceptabla åtgärder ha vidtagits får frågan om förbud mot tobaksrökning på restauranger tas upp till ny prövning. Minskat bruk eller minskat missbruk? Såväl rubriksättningen på kapitlet om alkohol som de angivna målen i betänkandet visar att betydande framsteg har ägt rum vad beträffar kommittémajoritetens syn på en modern alkoholpolitik. Uppenbarligen har samhällsutvecklingen och debatten om behovet av en ny alko- holpolitik satt sina spår. Tyvärr är dock fortfarande andemeningen oförändrad – den restrik- tiva svenska alkoholpolitiken är bäst i världen och eventuella föränd- ringar i liberaliserande riktning är olyckliga men tyvärr ofrånkomliga. Kommittén lägger fram ett förslag om hur en modern alkoholpolitik bör utformas med hänsyn till folkhälsa och de svåra problem som miss- bruk och alkoholrelaterad kriminalitet medför. uppvisas dock ytterst lite av nytänkande. Kommittémajoriteten sluter upp bakom en politik där tillgängligheten är fortsatt låg för den breda allmänheten; genom en så långt möjligt fortsatt högskattepolitik och bevarat detalj- handelsmonopol. Något försök att föra fram en ny alkoholpolitik – Reservation och särskilda yttranden 225 anpassad till ett modernt samhälle och med fokusering på riskgrupper och missbrukare – görs inte. Enligt min mening måste en alkoholpolitik som skall kunna möta framtiden ta fasta på ett antal olika företeelser och utvecklings- tendenser. Den ökade internationaliseringen har medfört ett ökat handelsutbyte, ett ökat privat resande och ett närmande till andra länder när det gäller attityder och värderingar. Allt flera människor ser med egna ögon att det finns många olika sätt att minska alkoholproblemen och att den förda svenska alkoholpolitiken inte självklart är den mest framgångsrika. Alkoholpolitiken måste utgå från respekten för den enskilde indivi- dens förmåga att ta ansvar för och att forma sitt eget liv. Det offentligas uppgift är att skapa förutsättningar för ett enskilt ansvarstagande, samt att bistå och värna de medborgare som saknar förutsättningar att själva ta ett personligt ansvar. En ny alkoholpolitik kräver en kombination av samverkande åtgär- der. Flertalet människors möjlighet att hantera sitt alkoholbruk måste erkännas och respekteras. Onödiga begränsningar och krångel måste tas bort. Svartsprit och kriminalitet måste bekämpas. Det kan ske genom förstärkta resurser till bl.a. tullen som den legala och beskattade alkoholens tillgänglighet ökar och dess pris sänks. Hjälpen till missbrukarna måste också förstärkas och effektiviseras. Med den inriktningen kan en bättre folkhälsa uppnås. Det skulle föra alltför långt att i detta sammanhang mer i detalj utveckla mina och Moderata samlingspartiets synpunkter på alkoholpolitiken ytterligare, varför jag hänvisar till min artikel i kommitténs debattskrift – Välmotiverad eller förlegad? samt till Moderata sam- lingspartiets alkoholpolitiska kommittémotion /2001. Satsa långsiktigt på forskning, utbildning och metodutveckling Långsiktigt sett ligger den stora potentialen för förbättrad hälsa i nya landvinningar på bl.a. det medicinska området. En koncentration och samordning av resurser bör därför ske. Organisatoriskt finns skäl att fråga sig om en optimal lokalisering av verksamheter före- ligger. Bör t ex EpC vara knutet till ? Bör både och syssla med HIV-relaterad verksamhet etc.? Jag anser att man nu bör tillsätta en utredning med uppdrag att förutsättningslöst se över den svenska hälsorelaterade forskningen. Ut- redningen bör överväga möjligheten att skapa ett för Hälsoforskning. Enkelt uttryckt skall målet för ett sådant 226 Reservation och särskilda yttranden institut vara att samla ny kunskap för att hjälpa till att förebygga, diagnosticera och behandla ohälsa, sjukdomar och funktionsned- sättningar. Verksamheten bör omfatta allt från de mest sällsynta gene- tiskt betingade tillstånden till vanliga förkylningar. Detta kan ske genom bl.a. forskning i egna laboratorier, stöd till forskare på universitet, i utbildning, på sjukhus och forsknings- institutioner i landet och utomlands samt genom hjälp med utbildning av forskare. Ett sådant institut kan också ha regionala avdelningar som samarbetar med de folkhälsovetenskapliga universitetsinstitutionerna. Det finns behov av flervetenskapliga forskningsprogram samt en led- ning för utvecklingsarbetet av analysverktygen när det gäller hälso- konsekvensbedömningar, sjukdomsbördemätningar, kostnadseffektivi- tetsanalyser osv. Jag kan däremot inte instämma i förslaget att kommuner och lands- ting genom en folkhälsolag åläggs att i enlighet med ett hälsoplans- ansvar utarbeta nya och onödiga planer. De som kommitténs majoritet vill satsa i form av ett flerårigt stimulans- bidrag på detta område, sammanlagt 465–775 miljoner, torde kunna användas effektivare i hälsans tjänst. Inte heller finner jag det motiverat att kommuner mer eller mindre tvingas upprätta s.k grönstruktur- program eller för att redovisa hur förskole- respektive skol- gårdar är utformade m.m. Kommunerna har redan nu ett ansvar för hälsan. Att skriva in ett särskilt ansvar i socialtjänstlagens 5 § finner jag heller inte menings- fullt; det riskerar bara att göra verksamhetsområde så vittomfattande att det blir ohanterligt. Framväxten av ytterligare regionalt och lokalt folkhälsoarbete bör leda till att roll kan minskas. Sådant arbete kommer att behöva ytterligare resurser i form av statliga stimulansbidrag bl.a. för att utveckla de samhällsmedicinska enheterna. Med en framtida decentralisering av folkhälsoarbetet samt med en samlad hälso- forskning blir dock roll obetydlig för att inte säga obefintlig. En god folkhälsa är något vi alla kan vara överens om att eftersträva. Föreliggande betänkande visar dock att vägen och medlen att nå den- samma tydliggör stora politiska åsiktsskillnader. Det handlar om skill- nader mellan å ena sida ett kollektivistiskt och paternalistiskt synsätt som ser medborgaren som en välfärdsstatens klient, och å andra sidan ett individfokuserat perspektiv som låter medborgarna själva ta ställ- Reservation och särskilda yttranden 227 ning till olika livsval och så långt möjligt ger dem frihet att forma sina liv. Företrädare för det kollektivistiska och paternalistiska synsättet tror sig nå en bättre – och då menas framförallt en jämlikare hälsa – genom att överföra normer och en grundinställning från experter som vet bättre än andra vad som är ett hälsosamt beteende. Det tycks, enligt detta synsätt, bara finnas en viss mängd hälsa som måste fördelas jämnt och klokt av politikerna. Klasskillnader i hälsa blir då viktigare att rätta till än att förbättra hälsan för enskilda individer. Politiseringen av folkhälsofrågan leder i förlängningen till att för- bättringar anses behöva lagstiftas fram. Frågan som aldrig tydligt besvaras är vilken relationen mellan stat och individ skall vara och med vilken rätt man använder skattepengar för att förändra medborgarnas livsstil. I det andra perspektivet – mitt perspektiv – uppnås en bra folkhälsa när besluten ligger hos den enskilde och det allmännas insats ligger i att ge individen möjlighet att ta besluten själv. Jag biträder följaktligen inte förslaget om en särskild folkhälsolag eller om att kommuner skall åläggas upprätta folkhälsoplaner. Jag biträder inte heller förslaget att komplettera socialtjänstlagens 5 § med ett uttryckligt ansvar för hälsa. Jag biträder inte förslaget till en skärpning av tobakslagen eller förslaget att införa ett licensieringsförfarande för tobaksförsäljning. Jag föreslår däremot att apoteksmonopolet för försäljning av recept- fria tobaksavvänjningspreparat avskaffas. Jag föreslår även att förutsättningarna för skapandet av ett för Hälsoforskning utreds. 228 Reservation och särskilda yttranden av ledamoten () Jag vill uttala tveksamhet till kommitténs förslag om en särskild folk- hälsolag. Syftet är bra, men lagstiftning är sannolikt onödigt, ett uttryck för låga förväntningar och traditionell statlig kontroll. Folkhälsoplaner innebär i sig inte heller någon garanti för ett effektivt folkhälsoarbete. Kommittén lägger fram en rad förslag till mål, åtgärder och utma- ningar till kommuner och landsting, samt stöd till kunskapsutveckling och stödjande strukturer. Detta sammantaget borde verka i riktning mot god samverkan och ökat engagemang för folkhälsan. Att formulera en önskvärd utveckling i form av utmaningar, som kommittén gör när det gäller åtgärder för att uppnå målen, är ett uttryck för positiva för- väntningar. handlar det om att i alla kommuner och landsting åstadkomma effektiva strukturer och strategier för hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande insatser. Det allra viktigaste är att folkhälsofrågorna integreras i allt planarbete och alla verksamheter i kommuner och landsting. Jag vill poängtera att jag därför välkomnar den förändring av socialtjänstlagen som föreslås, liksom begäran till att pröva frågan om förändring i skollagen, och som därmed gör kom- munernas ansvar tydligare. Samverkansprocesser sker bäst på lokal nivå, t.ex. i form av gemen- samma handlingsplaner och överenskommelser som har god lokal för- ankring. Kommittén ger med sina förslag till mål och strategier en tydlig vägledning för arbetet och därmed finns förutsättningar för goda processer utan en folkhälsolag. Reservation och särskilda yttranden 229 av ledamoten () står i stort sett bakom betänkandet. Men vill med detta särskilda yttrande kommentera framförallt utformningen av mål 1, Stark solidaritet och samhällsgemenskap. I delbetänkande SOU1999:137, Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål, lyftes sambanden mellan försörjnings- situation och hälsa fram på ett förtjänstfullt sätt. Tre viktiga aspekter betonades särskilt: Fördelning – ojämn fördelning ökar ohälsan i hela befolkningen. Fattigdom – människor som lever i fattigdom löper större risk för ohälsa. Ekonomisk otrygghet, ekonomisk stress – människor som förlorar sin inkomst eller får den drastiskt minskad, och därmed hamnar i försörjningssvårigheter, löper stor risk för att hamna i ohälsa. Det gäller för alla nivåer av ekonomisk standard. Det folkhälsoforskning visar entydigt att det finns ett starkt samband både mellan ekonomisk jämlikhet och hälsa. I denna forskning kan bland annat utläsas att sambandet mellan länders interna inkomstspridning och dödlighetsnivå är starkare än sambandet mellan BNP-nivå per capita och dödlighetsnivå. har , i en internationell jäm- förelse, präglats av små inkomstskillnader. Det kan bl.a. förklaras med relativt låg arbetslöshet, faktiska lönenivåer och det generella välfärds- systemet. Men den positiva svenska utvecklingen är dess värre bruten. ökar inkomstklyftorna också i vårt land. Stora skillnader i inkomster och förmögenheter mellan olika grupper av medborgare leder inte bara till hälsoskillnader utan också till att den genomsnittliga hälsan försämras. Social välfärd som stärker den ekonomiska och sociala ställningen för grupper med låga inkomster och sämre boendeförhållanden har därmed en direkt hälsofrämjande effekt. En nyliberal politik som medför ökade ekonomiska och sociala klyftor är följaktligen ett direkt hot mot folkhälsan. Det finns en fara i att användning av begrepp som socialt kapital och allmänna hänvisningar till kittet i samhället bidrar till att mystifiera sambandet mellan ekonomiska maktförhållanden och hälsa. I det föreliggande betänkandet betonas den risk som en stor in- komstspridning innebär för utveckling av ohälsa. 230 Reservation och särskilda yttranden inte detta när det gäller formuleringen i mål 1. Majoriteten av kom- mittén väljer i stället att ställa sig bakom en mer diffus formulering – minskad fattigdom. Med det förloras tydlighet och precision och mål- formuleringen blir mindre åtgärdsinriktad och vägledande. Det är inte bra. Undertecknad förordar således att formuleringen i mål 1 i delbetän- kande SOU1999:137, Hälsa på lika villkor – andra steget mot natio- nella folkhälsomål, Ökade inkomstklyftor bör motverkas, ersätter den nu föreslagna formuleringen. Reservation och särskilda yttranden 231 av sakkunnig () Jag är tveksam till kommitténs förslag om en särskild folkhälsolag. Syftet är lovvärt men jag tror inte att ett framgångsrikt folkhälsoarbete på den lokala och regionala nivån bäst gagnas genom lagstiftning. Jag tror mer på de delar i betänkandet som bygger på mål och utmaningar och där staten går in med metodstöd, kunskapsunderlag och stöd i form av ekonomiska resurser. Erfarenheten har visat att detta arbetssätt varit framgångsrikt inom miljöområdet. Mycket gott har åstadkommits på lokal nivå inom miljöområdet och främst genom frivilliga åtaganden där staten och kommunerna uppmuntrat till engagemang och skjutit till medel för att uppnå resultat. Med hänsyn till de stora skillnader i problem och förutsättningar som finns i landet kan en lagreglering av processerna i folkhälsoarbetet innebära fel fokus genom att form blir viktigare än innehåll. Det är angeläget att folkhälsofrågorna integreras i kommunernas strategiska planering och i övrigt blir en del i den kommunala verksamheten. Ett sätt kan vara att integrera folkhälsofrågorna i kommunernas Agenda 21-arbete. Ett annat kan vara att integrera arbetet med folkhälsomålen med miljömålsarbetet. Det måste dock vara upp till varje kommun att lösa detta utifrån sina egna behov och förutsättningar. Det är också angeläget att en nära samverkan sker mellan kommuner, landsting och andra aktörer inom folkhälsoområdet på den regionala och lokala arenan. Denna utveckling är också på god väg bl.a. genom Svenska Kommunförbundets och gemensamma Folkhälso- program där särskilt vikten av att integrera folkhälsofrågorna i det ordinarie arbetet framhållits. Beslut vid regeringssammanträde . En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktions- nedsättning, sjuklighet och död. Kommittén skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen, och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå,