sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — En kart- läggning genomförd av visar att antalet prostituerade kvinnor från och övriga har ökat markant i Norden97. uppskattar utifrån underrättelsematerial att 94Risberg G, , . Prevalence of sexualized violence among women – a population-based study in a primary healthcare district. 1999;27:247-53. 95Kreyberg , Tambs K, . Seksuelle overgrepp mot barn – ett folkhelse problem? Nord Med 1992;107:326-30. Woman abuse during pregnancy. A prevalence study of psychological and physical abuse among Swedish women. : , , 1999. 97http:///papers/traffickingseminarium.html. 496 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan trafficking i har omfattat mellan 400 och 600 kvinnor per år98. ses en minskning, vilket framför allt sätts i samband med lagen (1998:408) om förbud mot köp av sexuella tjänster. Prostitution är relativt föränderlig till sin karaktär och den utgörs av mycket mer än den synliga gatuprostitutionen. En kartläggning av pro- stitutionen i riktad till polis och socialtjänst visar att hade av landets kommuner kännedom om att prostitution förekom inom deras kommun.99 Förutom storstadskommunerna (, , ) rapporterade cirka 40 andra kommuner kännedom om prostitution. Det råder ingen tvekan om att våld mot kvinnor utgör ett väsentligt, men försummat folkhälsoproblem.100,101,102 Hälsokonsekvenserna av sexualiserat våld kan delas in i tre huvudområden: fysiska, psyko- logiska och reproduktiva. När det gäller de fysiska konsekvenserna är vissa av dem väl kända såsom blåmärken, sårskador, skador på inre organ och frakturer men även brännskador, skallning, skallskador, penetrerande knivskador, ledbandskador, syn- och hörselskador och vanställdhet (på grund av brännsår, frätande syra mm) förekommer. När det gäller långtidseffekter misstänks alltfler samband mellan över- grepp och ohälsa såsom vid kronisk smärta. Andra samband har verifie- rats såsom ökad förekomst av kroniska låga buksmärtor och under- livsinfektioner.103 Andra fysiska konsekvenser av övergrepp kan vara kronisk huvud- värk, magsmärtor, muskelvärk, artrit, högt blodtryck, hjärtsjukdom, självmord och död. Kvinnomisshandeln i uppskattas skörda mellan 30 och 50 kvinnors liv. 98Personligt meddelande , . 99Kännedom om prostitution. : , 2000 [2000:5]. 100Heise LL, Raikes A, Watts CH, . Violence against women: a neglected public health issue in less developed countries. Soc Sci Med ;39:1165-79. 101Sutherland C, Bybee D, . The long-term effects of battering on womens health. Women Health 1998;4:41-70. 102Risberg G. Sexualiserat våld som folkhälsoproblem. Vårdgivarens motstånd mot att fråga försvårar rehabiliteringen av kvinnor. 1994;91(50):4770-1. 103Schei B. Trapped in painful love. Physical and sexual abuse by spouse - a risk factor og gynaecological disorders and adverse perinatal outcomes. : Tapir, 1990 [Akad. Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 497 Psykologiska reaktioner på övergreppen präglas av krisreaktioner liknande dem vid posttraumatisk stress.104 Hög förekomst av sexuella övergrepp förekommer hos patienter inom psykiatrin i stort, särskilt dem med borderlinepersonlighet, självdestruktivt beteende och kronisk psykisk sjukdom.105 Ökad förekomst av sexuella problem, kroniska underlivssmärtor, underlivsinfektioner liksom psykisk ohälsa (i form av bl.a. depression, sömnsvårigheter, ångestsyndrom och missbruk) har påvisats hos kvinnor som har varit utsatta för övergrepp.106 De reproduktiva komplikationerna av misshandel och övergrepp är graviditet, STD (inklusive risk för att smittas av hiv), skador i under- livet, missfall, barn med låg födelsevikt och dålig funktionell status liksom för tidigt fött barn. Även om vi kan dela in hälsokonsekvenserna på olika sätt är det den sammanlagda sjukligheten som är viktigast. Det finns inget syndrom som drabbar alla utsatta.107 Sexualiserat våld bör integreras på flera ställen i nationella strate- gin, exempelvis i all text om tillgång till grönområden (observera rädsla för överfallsvåld), i mål om skadesäkra miljöer samt i mål om sexualitet. Dessutom bör problematiken med sexualiserat våld, särskilt det som försiggår i hemmen, tas upp i ett särskilt avsnitt. 13.3.7Flickors och pojkars villkor har könsskillnader i hälsa alltmer uppmärksam- mats såsom att flickors hälsa försämras under skolåren från mellansta- dieåren medan pojkars hälsa är relativt . Detta gäller själv- rapporterade symtom liksom psykiatrisk sjuklighet, medan långvariga sjukdomar inte skiljer sig mellan könen och pojkar dominerar när det gäller olycksfall.108 Utvecklingen medför att flickor i högstadiet och har sämre hälsa jämfört med pojkar. Orsakerna till flickors sämre hälsa har rönt föga intresse. Genus- forskning inom olika discipliner har påvisat flickors och pojkars olika villkor i såväl hemmet som i skolan. arbetar flickor mer i hemmet än pojkar med exempelvis städning, dukning, matlagning 498 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan m.m.109 satsas det ekonomiskt mer på pojkar såväl i den enskilda familjen (vad gäller leksaker, sportutrustning m.m.) som i samhället (vad gäller möjligheter till sportutövning m.m.). När det gäller villkoren i skolan har omfattande nordisk pedagogisk genusforskning påvisat att flickor och pojkar tenderar att behandlas olika.110,111,112,113,114,115 Undervisningens uppläggning liksom läromedel och skolorganisation privilegierar pojkar medan flickors erfarenheter nedvärderas. Flickor fostras i större utsträckning än pojkarna till att vänta, till att låta sig avbrytas och till att andra bestämmer medan poj- karna i stället tenderar att uppfostras till stärkt självförtroende och till dominans. Flickor får därigenom en sämre situation och arbetsmiljö i skolan vad beträffar självförtroende, självhävdelseförmåga samt mål- inriktning, vilket kan vara en bidragande faktor till flickors sämre hälsoutveckling i skolan. Mot denna bakgrund bör flickors och pojkars olika arbetsmiljö i skolan uppmärksammas. Studier från medelstora norrländska samhällen har bland såväl poj- kar som flickor påvisat samband mellan psykosociala arbetsmiljöbrister i skolan (såsom för höga krav, brist på inflytande och dåliga kamrat- relationer) och ohälsa i form av somatiska och psykiska symptom, stress samt dåligt självförtroende.116 Bristande inflytande förefaller ha särskilt negativa effekter på flickors hälsa, vilket kan bero på flickors 109Gillander-Gådin K, . Könsteoretiskt perspektiv på skolbarns arbetsmiljö och hälsa. Rapport från baslinjeundersökningen . /: Inst. för Allmänmedicin, och Yrkes- och miljömedicinska kliniken, , 1994. Fostran till andrarang. : Acta universitatis Upsalienses, 1990 [studies in education, 34, akad. ...We have learnt not just to sit back, twiddle our thumbs and let them take over. Single-sex settings and the development of a pedagogic for girls and a pedagogic for boys in Danish schools. Gender and education 1992; 4:81-103. 112Bjerrum-Nielsen H, . Historien om flickor och pojkar. : , 1991. 113Staberg EM. Olika världar – skilda värderingar. Hur flickor och pojkar möter högstadiets fysik, kemi och teknik. : , , 1992 (akad. Bland og gorillaer i skolegården: Utvikling i en kjonnet kultur. Nytt om kvinneforskning, 1994;18:21-33. Gender, influence and resistance in school. 1993;14:147-158. 116Gillander-Gådin K, . School-related health – a cross- sectional study among young boys and girls. Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 499 lägre grad av inflytande i skolan liksom i samhället i stort jämfört med pojkars. Brist på inflytande i skolan har visat sig vara en viktig pre- diktor, framför allt bland unga kvinnor, för såväl framtida arbetslöshet, framtida ohälsa (somatisk och psykisk) samt för framtida alkohol- vanor.117 Elever i skolan omfattas av samma lagar som vuxna vad gäller arbetsmiljön. Det innebär att elever har samma rätt som vuxna till goda arbetsmiljöer med lagom mängd krav, inflytande över arbetssituationen samt nolltolerans mot mobbning och sexuella trakasserier. Ännu åter- står dock mycket arbete för att implementera lagen. har det alltmer uppmärksammats att flickor i stor omfattning utsätts för sexuella trakasserier av pojkar i skolan i form av runda ord, ovälkomna kommentarer om utseende och tafsande. Det återstår mycket arbete vad gäller att utarbeta handlingsplaner för hur skolan skall hantera problematiken. I det sammanhanget bör också hälsokonsekvenserna av sexualiserat våld såväl i hemmet, i ungdomars parrelationer som i samhället i övrigt synliggöras (se avsnittet om sexualiserat våld). Invandrarungdomars, särskilt flickors, speciella vill- kor behöver uppmärksammas där det kan bli en kollision mellan hem- landets och olika syn på manligt och kvinnligt.118 När det gäller olycksfall har studier visat att en hel del skador som betraktas som barnolycksfall i själva verket handlar om några pojkars våld mot andra pojkar och mot flickor.119 Dessa resultat kan tolkas uti- från hur den dominerande formen av manlighet skapas i skolan när pojkar tävlar om vem som skall ta makten över andra elever.120 Pojkars strävan efter ökat inflytande kan därmed leda till ohälsa bland pojkarna i form av bl.a. stress, olycksfall och våldsskador. En kvalitativ studie visade att om strävan efter inflytande å andra sidan bygger på sam- arbete, konsensus och jämlikhet, som var fallet bland flickorna, kan detta vara förenligt med positiva hälsokonsekvenser.121 Det stora flertalet hälsoinriktade interventioner bland skolelever har definierats utifrån vuxnas syn på vad som är väsentliga hälsoproblem för barn, och, med undantag för beteendeinterventionerna, har liten uppmärksamhet ägnats åt att barnen själva skall delta i förändrings- 117Hammarström A, , a.a. 118Ty makten är din a.a. 119Hammarström A, . Epidemiology of school injuries in the northern part of . 1994;22(2):120-6. 121Gillander Gådin K, . We wont let them keep us quiet Gendered strategies in the negotiation of power – implications for pupils health and school health promotion. 500 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan processen.122 Maktmobilisering (dvs. människors förmåga att få kun- skap och kontroll över personliga, sociala, ekonomiska och politiska krafter i syfte att agera för att förbättra sina livsvillkor)123 förutsätter dock att eleverna blir aktörer i det förebyggande hälsoarbetet, dvs. att de själva definierar sina hälsoproblem, bestämmer interventioner och har makt över förändringsarbetet. Detta kräver att vuxna förändrar sitt synsätt till att betraka flickors och pojkars synpunkter och upplevda behov som giltiga och accepterar deras kompetens att fatta beslut i hälsofrågor. Det krävs också att nya metoder utvecklas utifrån flickors och pojkars olika perspektiv samt att modeller utarbetas som placerar barns och ungdomars hälsa i ett bredare, socialt sammanhang. Hälso- befrämjande insatser i skolan bör ta hänsyn till den asymmetriska maktfördelningen mellan flickor och pojkar i skolan samt utmana den existerande genusordningen på en institutionell nivå. Ätstörningar framstår alltmer som ett folkhälsoproblem som framför allt drabbar flickor. hälsa visar att drygt hälften av flickorna i årskurs nio i bantar eller tycker att de borde gå ner i vikt, jämfört med knappt var femte pojke.124 Bland flickor enbart ökar denna andel med åldern från cirka var fjärde flicka i årskurs fem till i årskurs sju. Den ackumulerade pre- valensen av anorexi bland 18-åringar uppskattas till bland flickor jämfört bland pojkar, medan ospecifika ätstör- ningar antas vara minst tre till fyra gånger vanligare.125 Forskningen kan ej entydigt bekräfta att anorexi och bulemi har ökat . Ätstörningar hänger nära samman med ungdomars psykosociala hälsa, välbefinnande och självförtroende och bör ses i sitt samhälleliga sammanhang av kvinnoförtryck, vilket tar sig uttryck i extremt smal- hetsideal, kropps- och skönhetsfixering. har även pojkar och män påverkats av ändrade manliga kroppsideal med bl.a. body- och risk för steroidanvändning som följd. Det är en svår balansakt att i folkhälsoarbetet nå ut med budskapet om övervikt och 122Kalnins I, , Backett KC, Curtice L, . Children, empowerment and health promotion: some new directions in research and practice. 1992;7:53-9. 123Israel B, Checkoway B et al. Health education and community empower- ment:conceptualizing and measuring perceptions of individual, organizational and community control. Health Education Quartely 1994;21(2):149-70. Delrapport från studien barns hälsovanor. : , 1998. 125Ett liv av vikt. : , 1999. Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 501 fettsnål diet utan att spä på samhällets smalhetsideal och bantningsbeteende. Ätstörningar bör uppmärksammas dels i text om uppväxtvillkor, dels i text om fysisk aktivitet och matvanor. De hälsorelaterade vanorna har i stort sett utvecklats positivt i men det finns viktiga genusaspekter att belysa. Andelen rökare minskar totalt sett men bland kvinnor har minskningen varit relativt blygsam.126 Kvinnor röker mer än män och män har slutat röka i större utsträckning än kvinnor i nästan alla åldersgrupper. Det saknas forskning om varför kvinnor är mer obe- nägna än män att sluta röka. En förklaring kan vara att män i motsats till kvinnor går över från rökning till snusning. Smalhetsidealen i sam- hället är förmodligen en viktig orsak till att kvinnor börjar och fort- sätter att röka. Kvinnors livsvillkor med stress i såväl arbete som i hemmet har också lanserats som en förklaring.127 Det är också visat att kvinnor i lågbetalda omsorgsyrken oftare än andra är rökare; rökpausen kan bli den enda tid som kvinnan får ha för sig själv i en tillvaro som går ut på att uppfylla andras behov. Bland både kvinnor och män är andelen rökare cirka dubbelt så hög bland arbetare som bland tjänstemän på mellan- och högre nivå. Kvinnors alkoholkonsumtion ökade mer än männens, men därefter har könsskillnaderna stabiliserats. Män dricker ungefär en halv gånger så mycket som kvinnor och andelen högkonsumenter128 är betydligt högre bland män. tål kvinnor rent fysiologiskt mindre alkohol än män. Det medför också att kvinn- liga alkoholister relativt snabbt ådrar sig såväl alkoholrelaterade sjuk- domar som sociala problem. Därför är det viktigt att utveckla adekvata behandlingsformer som når kvinnor tidigt i missbruket. Alkohol ökar risken för kvinnor att utsättas för sexuella övergrepp men det omvända gäller också, dvs. hög alkoholkonsumtion kan vara en följd av sexualiserat våld. Kvinnors dryckesvanor hänger på flera sätt samman med familjerelationerna, exempelvis makens missbruk. Däremot medför barn minskat drickande bland kvinnor men inte bland 127Kvinners helse i . : Sosial og helsedepartementet, 1999 (NOU 1999:13). 128En konsumtion motsvarande alkohol eller mer per dag för män, jämfört med för kvinnor. 502 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan män.129 Mörkertalen är dock stora när det gäller kvinnor och alkohol. Missbruk är alltjämt mer accepterat i samhället bland män, vilket ökar risken för skuld och skamkänslor bland missbrukande kvinnor. Rädsla att förlora vårdnaden om barnen är ett annat förhållande som ökar mörkertalen. Folkhälsoarbetet för att förebygga sexuellt överförda sjukdomar (STD) har alltmer övergått till att betona sexualitet och samlevnad ur ett hälsobefrämjande perspektiv. I det sammanhanget bör viktiga genus- aspekter belysas. Det finns motstridiga budskap om kvinnors sexualitet i dagens samhälle.130 Å ena sidan skall kvinnor vara vackra, sexiga, attraktiva och feminina. Å andra sidan skall kvinnor vakta sin sexua- litet och inte genom alltför utmanande klädsel utmana män till våldtäkt. Härigenom tillskrivs kvinnor ett ansvar för att kontrollera männens sexualitet. Vidare skall kvinnor inte vara alltför tillgängliga men kunna njuta av sexualitet och ha förmåga till sexuell tillfredsställelse. Att för- hindra oönskade graviditeter är också kvinnans huvudansvar. Dessa motstridiga budskap kan påverka kvinnors sexualitet på olika sätt. Sexualitetens uttryck är i hög grad socialt och kulturellt bestämt men vårt samhälle domineras av den manliga heterosexuella uttrycks- formen. Kvinnors sexualitet förblir i stor utsträckning osynlig, liksom kvinnors möjligheter att förhandla sig till en säker sexualitet som sam- tidigt är självvald och njutningsfull. Homosexuella kvinnors och mäns livssituation och hälsa är likaså ett försummat forskningsområde. I en översiktsartikel konstateras att hälsofrågor är intimt förknippade med lesbiska kvinnors livsvillkor som dubbelt marginaliserade i ett heterosexistiskt, patriarkalt samhälle.131 129Janlert U, . a.a. 130Kvinners helse i a.a. Lesbiska kvinnors hälsa. Socialmedicinsk tidskrift 1998;75(1-2);42-7. Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 503 Den folkhälsovetenskapliga genusforskningen har alltmer betonat betydelsen av att problematisera olika maskuliniteters betydelse för hälsan.132,133,134 Det faktum att män i nästan alla länder har kortare medellivslängd än kvinnor har rönt förhållandevis litet intresse inom den medicinska forskningen och inom det förebyggande folkhälso- arbetet. I lever män kortare än kvinnor, trots att männen generellt sett har bättre levnadsvillkor vad gäller eko- nomisk situation, arbetsmiljö, politiskt inflytande med mera. En viktig frågeställning är vad männens strukturella överordning betyder inte bara för kvinnors hälsa utan även för hälsan bland män i olika makt- positioner. När en man avlider i en frontalkollision efter en våldsam omkörning beror inte detta på något medfött manligt beteende eller på någon för- utbestämd manlig könsroll. Mannens våldsamma bilkörning är istället ett sätt för honom att demonstrera maskulinitet, dvs. att göra sig själv till man.135 Som nämndes inledningsvis bygger ett genusperspektiv på att idéer om kvinnligt och manligt är socialt, kulturellt och historiskt konstruerade och därmed möjliga att förändra. genomsyrar också de normer och regler som styr vårt beteende och vårt sätt att uttrycka känslor. Den ojämlika fördelningen av makt och arbete mellan kvinnor och män liksom olikheter i livsvillkor i övrigt skapar de könade uttrycksformerna för känslor i vårt samhälle, där den dominerande formen av manlighet är mer förknippat med utåtvändhet (aggressivitet och våld), medan den dominerande formen av kvinnlighet sammankopplas med inåtvända känslor (oro, hopplöshet och ned- stämdhet).136 Detta får bl.a. som följd att män som demonstrerar den dominerande formen av maskulinitet blir mer benägna än andra män och majoriteten kvinnor att ta risker vad gäller sitt liv och sin hälsa. 132Sabo D, . Mens health and illness. Gender, power and the body. 133Courtenay W H. Constructions of masculinity and their influence on mens well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med ;50:1385–401. 134Gillander Gådin K, . We won´t let them keep us quiet... a.a. 135Connell R. Masculinities. : and Unwin, 1995. 504 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 13.3.11Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjuk- vården föreslog i sitt betänkande att forskningsråden (särskilt MFR och SFR) vid medelstilldelning aktivt skall stödja integrering av genus- perspektiv i tillämpliga delar av sin forskning.137 Vidare konstateras att det fortfarande finns ett behov av ett särskilt stöd till genusforskning med tonvikt på teori- och metodutveckling. Sedan utredningen skrevs har en viss utveckling av den folkhälsovetenskapliga genusforskningen skett, men mycket återstår att göra. Genusforskningen utgör alltjämt en försvinnande liten del av all folkhälsovetenskaplig forskning, trots en omfattande efterfrågan på dess resultat. föreslog vidare en stor satsning på utbild- ning inom området genusforskning för personal inom hälso- och sjuk- vården. Ett förslag var att i sin granskning av läkar- utbildningen skulle granska i vad mån genusperspektivet tas upp i utbildningen. Vidare föreslogs att får ansvar för att samordna en ökad satsning på utbildning av lärarkåren i genusforsk- ning. Universitet och högskolor föreslogs att rutinmässigt ta upp före- komsten av genusperspektiv som kvalitetskriterium vid utvärdering av kursinnehållet. Mot bakgrund av synpunkterna i detta kapitel är det av synnerlig vikt att genusperspektivet blir mer framträdande inom såväl folkhälso- vetenskaplig forskning, metodutveckling som i utbildning. Vidare bör genusperspektivet genomsyra strategierna och de hälsopolitiska målen i betänkandet. 137 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. : , 1996 (SOU 1996:133). 14 Hälsa och funktionshinder Folkhälsopolitiken är förebyggande. Målen och insatserna för en god folkhälsa går ut på att friska människor inte skall bli sjuka eller funk- tionshindrade. Men i befolkningen ingår också de som redan har en sjukdom eller ett funktionshinder. Även för människor i den situationen behövs förebyggande hälsoinsatser, men delvis ur ett annat perspektiv, eftersom ohälsa och funktionshinder redan finns med i bilden. tillsatte en sär- skild arbetsgrupp, arbetsgruppen Hälsa och funktionshinder1, för analys av hinder och möjligheter när det gäller förebyggande hälsoinsatser för funktionshindrade. Denna redogörelse är i huvudsak en sammanfatt- ning av gruppens rapport, Hälsa och funktionshinder, underlags- rapport nr 18, vilken arbetsgruppen överlämnade till Nationella folk- hälsokommittén . Kommitténs sekretariat har sammanställt materialet. Generella och specifika livsvillkor När man lever med ett funktionshinder är det viktigt att få möjlighet att leva så att hälsan inte förvärras av den skada eller sjukdom man har. Det handlar också om att inte behöva utsättas för hot mot hälsan i övrigt. De flesta hälso- och ohälsofaktorer som är generella för befolk- ningen gäller också personer med funktionshinder. Men det finns också en rad komplikationer för hälsan som inte är generella, utan specifika 1 I arbetsgruppen Hälsa och funktionshinder har ingått generalsekreteraren vid , , såsom ordförande och frilansjournalisten såsom sekreterare. Vidare har ingått experterna , projektledare vid och , , filosofie doktor och forsk- ningsledare vid barn och Ungdomar, , psykolog vid vuxenhabiliteringen i samt , professor i idéhistoria vid . 506 Hälsa och funktionshinder för personer med funktionshinder. Komplikationerna är relaterade till livsvillkoren. Människor som lever med funktionshinder har i högre grad än andra ohälsosamma stressfaktorer närvarande i vardagen. Det handlar exem- pelvis om att vara beroende av regelsystem som begränsar ens dagliga liv. De som behöver stöd på grund av funktionshinder blir också utsatta för prövning och granskning av ett specifikt slag, eftersom de flesta former av stöd ges efter behovsprövning. Människors beskrivning av sin egen situation blir ofta ifrågasatt, vilket orsakar en maktlöshet och otrygghet som andra inte behöver uppleva. För att uppleva hälsa och välbefinnande behöver vi en god balans mellan arbete, vila och rekreation. Den balansen är svårare att uppnå för den som lever med ett funktionshinder därför att funktionshindret ofta innebär en ytterligare faktor som måste rymmas i tillvaron. Många människor med funktionshinder lever med snävare marginaler och måste därför ha en väl planerad vardag för att allt skall fungera. Om något rubbar planeringen kan det få större konsekvenser än för andra därför att det är svårare att improvisera, ändra tider osv. Funktionshinder är inte alltid ohälsa Att ha ett funktionshinder är inte alltid liktydigt med att ha en försäm- rad hälsa. Däremot kan det vara en hälsorisk att ha ett funktionshinder. Den som inte hör är särskilt utsatt vid faror, då det är viktigt att upp- fatta larm och varningssignaler. Den som har epilepsi riskerar mer än andra att råka ut för olyckor i vardagen. Det gäller också personer med synskada eller rörelsehinder.