sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Med en vid definition av begreppet folkhälsoforskning uppgår det sammanlagda stödet som , SFR och andra forskningsfinansiärer delat ut till för detta område. Av denna summa går minst en tredjedel till arbets- och miljörelaterad forskning. Arbetshälsoforskningen har också de största fasta resurserna genom . Folkhälsoforskningen motsvarar sannolikt av den offentligt finansierade medicinska forskningen och av de totala FoU-bidragen i . Folkhälsoforskningen har givit omfattande kunskapsunderlag för folk- hälsoarbetet, men självfallet finns ytterligare kunskaps- och forsk- ningsbehov, inte minst därför att samhällsutvecklingen ständigt reser sådana. Det finns behov av att i större grad integrera ett genderperspektiv (genusperspektiv) i folkhälsoforskningen. Behovet av ett gender- perspektiv är särskilt stort för områden inom interventionsforskningen. Det är även nödvändigt att ge stöd till teori- och metodutveckling inom genderforskningen. Eftersom många av våra folksjukdomar är socialt betingade är en av folkhälsoarbetets viktigaste uppgifter att angripa de sociala skillna- derna. Vi har t.ex. bristande kunskap om hur människor i olika sociala positioner förmår dra nytta av och tillgodogöra sig samhällets hälso- information. Den svenska maktutredningen betonade att det främst är de högutbildade och medelklassen som tar för sig och drar nytta av samhällets olika erbjudanden. Gäller det i så fall också folkhälsoinsat- ser och skall man tolka de ökade sociala ohälsoklyftorna som ett uttryck för folkhälsoarbetets allmänna struktur? Kräver jämlik hälsa ett Utgiftsområde 12–19. Rapport om forskning och utveckling inom landstingen, 1994. Kunskaps- och forskningsbehov 759 Vilka hälsopolitiska slutsatser kan vi dra av den nu väl dokumenterade ojämlikheten i hälsa inom och mellan länder och av att ojämlikheten i sig tycks vara en riskfaktor, dvs. av att det tycks vara riskablare att vara fattig bland rika än bland gelikar? Utslagningen i arbetslivet liksom lågt inflytande och negativ stress är tydliga hälsorisker. Det behövs kunskaper om hur arbetsmarknadens förändringar påverkar hälsan. Detta är särskilt viktigt med tanke på risken för social exkludering och utanförskap som drabbar stora grup- per i . Det är också angeläget att förbättra våra kunskaper om vad arbets- marknadens förändringar innebär för de grupper som har en svag ställ- ning på arbetsmarknaden, och som därmed riskerar att få en bristande anknytning till socialförsäkringssystemet. Frågorna om huruvida vi kan se tecken på tilltagande marginaliseringstendenser, och meka- nismerna bakom att nya grupper, bl.a. invandrare, utestängs från arbetsmarknaden är mycket angelägna. Detta gäller även dessa grup- pers ekonomiska trygghet. De ekonomiska trygghetssystemens funk- tionssätt för dessa grupper behöver uppmärksammas ytterligare. Av särskild vikt är studier av metoder för integrering av invandrare i arbetslivet. Till frågan om samband mellan välfärdssystem hör även frågan om sjukskrivningen. Kunskaperna behöver öka väsentligt när det gäller sambandet mellan sjukskrivning och ohälsa. Det finns indikationer på att sjukskrivningar ibland sker förhållandevis slentrianmässigt. års ökade rapportering om den ökande sjuknärvaron tyder emellertid även på att sjukskrivningar i vissa fall sker för restriktivt. Arbetsmiljöproblem som belastningsskador, allergier, hörselskador och exponering för vibrerande verktyg fortsätter att vara betydande och de eventuella riskerna med en ökad exponering för elektromagnetiska fält måste undersökas ytterligare. Företagshälsovård och rehabilitering. Antalet anställda inom före- tagshälsovården har minskat kraftigt . har förtidspensioneringen varit omfattande och har sjukskrivningen ökat drastiskt. Kunskapen om hur ett effektivt, före- byggande arbetshälsoarbete skall bedrivas är ringa och någon företagshälsovårdsforskning bedrivs praktiskt taget inte. Även yrkes- rehabiliteringsforskningen har liten omfattning och kunskaperna om framgångsrik yrkesrehabilitering är fragmentarisk. 760 Kunskaps- och forskningsbehov Kunskaper behövs för att kunna eliminera sådana riskfaktorer som negativ stress, psykisk och fysisk belastning av högt arbetstempo som nya arbets- och anställningsförhållanden kan medföra. Betydelsen av medarbetarnas inflytande på arbetets inriktning och organisering och rum för hälsotillståndet bör undersökas. Ständiga omorganisationer och minskad motivation är mycket viktiga faktorer när det gäller stressrelaterade problem inom bl.a. vården och skolan. Kunskapen om effekterna av olika arbetstider måste prioriteras. har forskningen varit alltför svepande. Man måste relatera övertidsarbete till arbetsinnehåll och styrningsmöjligheter för att det skall bli möjligt att få fram meningsfull kunskap. Trötthet och åter- hämtning är viktiga aspekter, bl.a. ur säkerhetssynpunkt. Arbete – hemliv. För att vi skall få morgondagens samhälle att fun- gera behöver vi mera kunskap om samspelet mellan hemliv och arbets- liv. För att föräldrar skall kunna fungera i sina barnfostrande roller på ett optimalt sätt måste vi ha mera kunskap om hur arbetslivet skall anpassas till barnens behov. På detta område har det funnits mycket liten aktivitet i forskningen. Vid sidan av den traditionellt inriktade arbetsmiljöforskningen bör man också prioritera forskning och utveckling kring implementering av en offentlig arbetsmiljöpolitik. I detta arbete bör ingå såväl före- byggande och föregripande insatser som utveckling och anpassning av arbetsplatser för anställda som drabbats av arbetsskada, genomgått rehabilitering eller av andra skäl har nedsatt arbetsförmåga. Det kan även vara angeläget att studera möjligheten för äldre att stanna kvar i arbetslivet till och efter pensionsåldern. Då försörjningsvillkoren har försämrats för många grupper under 1990- talet är det också viktigt att bygga ut den svenska forskningen som finns rörande olika sätt att definiera och mäta fattigdom. Mot bakgrund av detta behöver den svenska forskningen fördjupa sin kunskap kring bl.a. följande områden med fokus på orsakssamband: Spridning av ekonomisk standard och hälsoutfall. Erfarenhet av ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälso- utfall. Inkomstförändringar och hälsoutfall. Tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter. Kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall. Kunskaps- och forskningsbehov 761 Synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler, t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och hälsoutfall å andra sidan. Forskning bör också byggas ut med avseende på att få fram underlag för prioriteringar av folkhälsoinsatser. Det kan gälla beräkningar av DALYs och riskDALYs för befolkningen som helhet och delgrupper, t.ex. yrkesgrupper. Forskningen bör därtill ta steg framåt när det gäller interventionsstudier så att kunskap genereras om insatser som är effek- tiva dels i bemärkelsen goda hälsoutfall respektive påverkan på bestämningsfaktorerna för hälsa, dels med avseende på de ekonomiska resurser som används vid insatserna. Studier av socialt kapital innebär forskning som på samhällsnivå undersöker hur utvecklingen av folkhälsan relaterar till olika samhälls- förhållanden. Denna typ av studier behövs för att komplettera den mer individinriktade forskningen. Den epidemiologiska och samhällsorien- terade folkhälsoforskningen behöver främjas för att ge en bättre kun- skapsbas för mer strukturellt inriktade folkhälsoinsatser. En viktig metodutveckling pågår när det gäller samtidig analys på flera nivåer. Det finns behov av att organisera forskningen inom området sociala relationer på ett sätt som gynnar en interdisciplinär dialog mellan stats- kunskap, sociologi, ekonomi, psykologi och medicin. De grundläg- gande komponenterna i teorin måste operationaliseras och utvecklas så att man kan bedöma det sociala kapitalets roll för folkhälsan. Strate- giska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjen, förskolan, skolan och vård- och omsorgsområdet. I all forsk- ning inom området måste genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras. Ett ytterligare område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Detta pågår genom utvecklingen av folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbedömningar. Social utsatthet och sjukdomsbelastning är ofta olika sidor av samma mynt. Sjukdomssidan uppfattas vanligen som en konsekvens av de sociala riskfaktorerna och/eller av deras biologiska korrelat. Mindre uppmärksammat och därmed underbeforskat är de sociala konsekven- serna av sjukdom. Mot bakgrund av en allt tydligare konsensus om att 762 Kunskaps- och forskningsbehov folkhälsan inte enbart bör ses som ett mål och resultat av välfärdspoli- tiken utan även som ett medel för och investering i utveckling är det angeläget att denna forskning, som ofta kräver långtidsuppföljningar, stimuleras inomvetenskapligt och finansiellt. Problemområdet relaterar också till och kan fördjupa forskningen om mekanismerna bakom de sociala skillnaderna i ohälsa, där svensk forskning redan är internatio- nellt framstående. Sociala och etiska konsekvenser börjar också alltmer uppmärksammas inom utvärderingsforskningen. Få befolkningsbase- rade utvärderingar rymmer en social dimension och ställer frågor om de medicinska effekternas sociala fördelning. Det behövs ytterligare forskning om hälsorisker i inomhusmiljön, inklusive i arbetsmiljön. Bristfälligt utformade eller utförda byggnader ger upphov till sjukdomar, förstör vår miljö och förbrukar för mycket energi. Systematiska och engagerade forskningsinsatser inriktade på en helhetssyn krävs för att klarlägga ännu oförklarade skillnader i ohälsa mellan olika bostäder och lokaler. Flera samband mellan miljöfaktorer och allergier har kartlagts. Frå- getecken är emellertid fortfarande många. Mer exakt kunskap saknas om bl.a. varför dåliga inomhusmiljöer kan ge symtom. Säkrast är kun- skaperna om allergen och tobaksrök, medan det ännu är oklart genom vilka mekanismer fukt, mögel, partiklar och kemiska ämnen inverkar på människan. Vad som ytterst legat bakom den kraftiga ökningen av allergierna under är likaså ovisst. , den största finansiären av svensk allergiforskning, har slagit fast angelägna områden för framtidens forskning. Det första är att kunna förebygga allergi och annan överkänslighet samt klarlägga hur det är att leva med dessa sjukdomar. Det andra är att utforska mekanismerna bakom allergierna. Ett mer tvärvetenskapligt synsätt efterlyses också. Andra områden som prioriteras är att förstå det immunologiska förloppet bakom annan överkänslighet och ta reda på varför allergierna har ökat samt att försöka fastställa de utlösande fak- torerna bakom allergi och andra överkänslighetssjukdomar. Likaså måste nya symtom på olika slags överkänslighet uppmärksammas i forskningen. har bullerproblemen blivit allt större problem och detta gäller både den yttre och den inre ljudmiljön. Bygg- forskning bör aktivt verka för att ta fram kunskaper för att förbättra ljudmiljön utomhus, så att bullerstörningar från trafik, byggindustri och andra verksamheter med bullrande utrustning minskar. Kunskaps- och forskningsbehov 763 bör utveckla metoder och hjälpmedel för att kraftigt minska bullerstör- ningar i bebyggelsen och därmed bidra till att antalet människor som utsätts för buller minskar. En viktig insats är att utveckla kostnads- effektiva åtgärder för ökad ljudkomfort som kan tillämpas i miljonpro- gramsområdena och andra områden. En av de större bristerna invändigt i t.ex. miljonprogrammets byggnader är ljudmiljön. Epidemiologiska och andra studier behövs för att ytterligare klar- göra sambanden mellan enskilda miljöfaktorer och ohälsa i form av akut dödlighet, luftvägsbesvär och cancer. Vidare behövs utveckling av biologiska markörer för att exponeringen för miljöfaktorer skall kunna uppskattas bättre än och för att känsliga grupper skall kunna karaktäriseras. Det behövs också mer forskning om exponering för miljöfaktorer i luften och om hur ljus och grönska påverkar män- niskor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård. Kunskap om väl fungerande fysisk ute- och lekmiljö, barns behov i stadsmiljö och barns hälsa bör ökas liksom vad gäller äldres behov av utevistelse och särskilda utemiljöer. Skaderegistrering är en av hörnstenarna i det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet medan brist på skaderegistrering är ett stort hinder för ett effektivt förebyggande arbete, såväl nationellt som regionalt och lokalt. Behovet av att systematisera och fördjupa kunskapen om mäns våld mot kvinnor är mycket stort. Inte startades den första omfattande prevalensstudien i vad gäller fysiskt och psykolo- giskt våld av män i nära relationer. Resultaten från denna studie är inte klara. Studier av sociala skillnader i skadeförekomst hos barn och ung- domar i bör utvecklas. Exempel finns på skillnad i användningen av hjälmar och flytvästar mellan fattiga och rika kommuner inklusive etniska grupper. Ett viktigt område att uppmärksamma är utvecklingen av skador genom fall bland äldre där det sker en ogynnsam utveckling inom området. Här behövs ytterligare kunskap om metoder för att effektivt förebygga, dels själva fallolyckan, dels de svåra kon- sekvenser som kan bli följden av denna. Kunskaper behövs om hur socioekonomiska bakgrundsfakta som ensamboende, inkomst, yrkestillhörighet, förtidspensionering och arbetslöshet påverkar skadefrekvensen på ett negativt sätt. Detta är ett stort forskningsfält där mycket lite forskning skett. Samhällsekonomiska utvärderingar, t.ex. kostnads/effektivitets- studier av skadeförebyggande åtgärder, kan ge underlag för priorite- ringar. 764 Kunskaps- och forskningsbehov Våldsskador behöver uppmärksammas, speciellt inom skola och inom vården. Säkerhet och skadeprevention inom idrott är ett annat område där mer forskning behövs. Hur inverkar t.ex. fysiologiska, sociala och psykologiska egenskaper hos idrottare på uppkomsten av skador och skadornas allvarlighetsgrad? Tillförlitlig uppföljning och analyser av effektiva olycksförebyg- gande åtgärder inom brand- och räddningsverksamheten är önskvärda liksom att studera förloppet för anmälda förgiftningsfall till Giftinfor- mationscentralen. I analyser av konsekvenser av trafikolyckor kommer medicinska aspekter på den sårbara människan att inta en central position. Vi behöver också skapa användbara mått på hälsoförlust vid trafikskada. Klassificering och rapportering av olycksfallsskador i trafiken måste ses över och förstärkas i tillförlitlighet. Enligt nollvisionen skall vägtransportsystemet dimensioneras efter människans biologiska tolerans mot yttre våld. Detta kräver kunskap om bl.a. hur toleransgränserna förändras med t.ex. ålder och kön samt olika kroppskonstitution. Ur nollvisionens perspektiv finns det också ett behov av ny kunskap i frågor som rör sjukdomar i trafiken. Den stigande andelen äldre som skadas och dödas i trafiken förklaras ofta av sjukdom som gör fordonsföraren akut eller kroniskt trafikfarlig. Trötthet i trafiken och insomningsolyckor behöver belysas. Det behövs även studier om bestämning av kognitiva funktioner för att diagnosti- cera, framför allt, demenstillstånd. 26.3.1Kost och fysisk aktivitet I förekommer endast en begränsad insamling av data om befolkningens matvanor och matrelaterade hälso-/ohälsoindikatorer som t.ex. övervikt och blodfetter. Avsaknaden av regelbundna under- sökningar, såväl rikstäckande som riktade, gör att vi inte har möj- lighet att riktigt bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till hälsoutvecklingen. Ökade kunskaper behövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma. Det vore också angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning om mat har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning. Invandrare är en viktig grupp att studera för att få nya insikter om konsumentbeteende i allmänhet och om hur människans matvanor för- ändras under nya omständigheter i synnerhet. Det är därför angeläget att studera betydelsen av matvaneförändringar efter migration och möjliga hälsorisker förknippade med dessa. Kunskaps- och forskningsbehov 765 Den senaste tidens larmsignaler om alltmer dioxin och PCB i maten föranleder stark uppmärksamhet inom området, särskilt som och barn är känsligast för toxiska effekter. Trots att kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott så är kännedomen om individernas totala fysiska aktivitet ofullständig. Ökad kännedom om människors fysiska aktivitet, dess omfattning, intensitet och frekvens, är en förutsättning för att kunna studera den fysiska aktiviteten i relation till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Hur mycket fysisk aktivitet behövs för att främja och bibehålla en god hälsa för barn, vuxna och äldre och vilka skillnader finns ur ett genusperspektiv? Här är det angeläget att göra såväl kartläggningar som prospektiva studier. Stora förändringar har skett beträffande idrottsämnet i såväl läro- planer som antalet obligatoriska lektionstimmar och innehåll. Har sam- hällsutvecklingen påverkat undervisningens innehåll och uppläggning och vilka konsekvenser har dess förändringar haft för elevernas kun- skaper och färdigheter, deras fysiska kapacitet och hälsotillstånd och deras förhållningssätt till egen fysisk träning? De största forskningsbehoven inom detta område bedöms finnas beträf- fande studier som relaterar allmän hälsa till oral hälsa. Vidare finns det behov av studier om orsakerna till tandsjukdom, oral hälsa hos vissa grupper som invandrare och äldre samt om oral hälsa och tobaksbruk, såväl cigarettrökning som snusning. Det behövs kartläggningar av den orala hälsan genom epidemiolo- giska studier och utvärderingar av effekten på den allmänna tandhälsan av senare års förändringar i tandvårdsförsäkringen. Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämnings- faktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniskt perspektiv och genusperspek- tiv. publicerade ett förslag till forskningsplan för beteendevetenskaplig tobaksforskning, som delvis genomförts. Denna forskningsplan behöver uppdateras och genomföras som ett led i att utveckla det nationella tobaksarbetet. Trots en betydande forskning inom alkoholområdet finns fort- farande stora luckor kring preventiva insatser. 766 Kunskaps- och forskningsbehov tiva försök har gett dålig utdelning och ytterligare forskning behövs. Det är också uppenbart att kunskaper om lokala och regionala skillna- der när det gäller konsumtionsnivå och befintliga problem orsakade av en för hög alkoholkonsumtion, olika gruppers alkoholbeteende samt orsakerna till detta inte är tillräckligt kända för att formera lämpliga preventiva program anpassade till olika målgrupper. Vi behöver ökad kunskap om hur vi skall bemöta den förväntade förändringen i alkoholkonsumtion (nivå och mönster) på grund av den av EU påtvingade revideringen av den svenska alkoholpolitiken. Kunskapen om omfattningen av narkotikakonsumtionen, rekrytering till narkotikamissbruk samt bakomliggande värderingar behöver utvecklas, främst för att bredda underlaget för narkotikapolitiska ställ- ningstaganden. Sambandet mellan nikotin-, alkohol- respektive narkotikaberoende är mycket viktigt att studera utifrån ett multipelberoendeperspektiv. Det är viktigt att utveckla bättre indikatorer på alkohol- och narko- tikaskador, t.ex. snabbare och mer tillförlitliga data när det gäller död- lighet, skador och vårdkonsumtion. Det är också viktigt med jäm- förande internationell forskning om sambandet mellan alkohol och nar- kotikapolitiska insatser och skadenivån. Vidare behövs mer kunskap om vilken roll alkohol- och narkotikamissbruk spelar när det gäller social utslagning och därmed följande hälsoproblem. Det finns också behov av studier som visar omfattning och utbred- ningen av beroendet och missbruket av vissa lugnande läkemedel, främst bensodiazepiner. Det behövs förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa. Traditionell forskning om riskfaktorer har komplette- rats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning behövs om vilka faktorer som har en posi- tiv inverkan på den psykiska hälsan. Utan någorlunda och reliabla mått på olika aspekter på psy- kisk hälsa är det omöjligt att utvärdera effekter av olika typer av åtgär- der. Därför är det av största vikt att sådana instrument utvecklas. Åter- kommande studier av den psykiska hälsan borde göras i hela befolk- ningen. Forskningsråden borde dessutom uppmanas att i högre utsträckning stimulera forskning kring friskfaktorer. Kunskaps- och forskningsbehov 767 Ett angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och förlopp. Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen out- forskat område. För kompetensutveckling inom suicidprevention krävs forskning med en bred inriktning (epidemiologisk, medicinsk, naturvetenskaplig, beteendevetenskaplig, pedagogisk, samhällsvetenskaplig, humanistisk och religionsvetenskaplig). Den nuvarande forskningen måste stimule- ras, vidareutvecklas och vidgas genom samarbete mellan olika forsk- ningsinstitutioner. Denna forskning bör omfatta både enskilda perso- ners upplevelser och kulturella fenomen och ge en bredare och säkrare vetenskaplig grund för självmordsprevention. Flera studier har visat att det med ganska enkla interventionspro- gram går att påverka attityderna bland vårdgivare till självmord. Det förefaller vara möjligt att i skolan med hjälp av ett psykosocialt pro- gram minska förekomsten av självmordsförsök bland skolungdomar. Denna kunskap måste vidareutvecklas. har det vuxit fram ny kunskap om hur svåra psykosociala påfrestningar, i vissa fall i kombination med infek- tioner eller fysiska påfrestningar, påverkar kroppens basala stressregle- ring. Det är normalt och friskt att reagera med uppvarvning i vissa situationer och om denna uppvarvning störs kan detta leda till olika typer av sjukdomstillstånd. Vi behöver betydligt mer kunskap om mekanismer bakom och orsaker. Det finns behov av forskning beträffande ätstörningar, eftersom luckorna inom det epidemiologiska området är stora. Det finns inga säkra uppgifter om hur vanliga olika ätstörningar är och vilka som främst drabbas. Man vet att samhälleliga och kulturella faktorer har inflytande på utvecklandet och vidmakthållandet av ätstörningar. Det är även angeläget med forskning om förebyggande och hälsofrämjande metoder för att förebygga ätstörningar. Den relativa betydelsen av solexponering i respektive utom- lands för antalet fall av hudcancer i är inte känd och skulle behöva vetenskapligt utredas. Värdet av tidig diagnostik av hud- melanom genom screeningprogram riktade till högriskgrupper respek- tive befolkningen i sin helhet är inte belagt och behöver därför analyse- ras genom kontrollerade studier. För att fastställa ett faktiskt orsaks- samband mellan användande av kosmetiska solarier och hudcancer krävs ytterligare vetenskapliga studier. Effekterna av en mer permanent 768 Kunskaps- och forskningsbehov ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender. Det saknas mer detaljerad kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor. Vidare är kunskaperna om eventuella effekter vid användning av solskyddskrämer ofullständiga.