sou · GOB386d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Kommittén föreslog också vis- sa bestämmelser rörande apotekens verksamhet där grundläggande apo- tekstjänster skulle ersättas inom ramen för läkemedelsförmånen medan övriga apotekstjänster skulle konkurrensutsättas. Betänkandet bereds inom . En ytterligare central utredning på läkemedelsområdet är Läkemedelsdistributionsutredning som lade fram betänk- andena Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28, huvudbetänk- ande), Läkemedelsinformation för alla (SOU 1998:41) samt De 39 ste- gen (SOU 1998:50). hade tre huvuduppgifter; att precisera målen för den framtida läkemedelsför- sörjningen, att lämna förslag till en framtida organisation av läkeme- delsdistributionen och att analysera former för den framtida läkeme- delsinformationen och föreslå riktlinjer för denna. Kommittén definie- rade i sitt slutbetänkande vissa övergripande mål för läkemedelsförsörj- ningen. Dessa angavs vara en tryggad tillgång till säkra och effektiva läkemedel och en ändamålsenlig användning av läkemedel till så låga samhällskostnader som möjligt. lade fram ett stort antal förslag. Bland dessa nämns här i första hand sådana förslag som har anknytning till de frågor som behandlas i detta betänkande. Läkemedels- kommittéerna föreslogs få ett särskilt lagfäst ansvar för läkemedels- information till personal inom hälso- och sjukvården. Kommittéernas läkemedelslistor och rekommendationer skulle sammanställas i en na- tionell översikt. Medborgarnas förbrukning av läkemedel skulle följas upp systematiskt med hjälp av vedertagen vetenskaplig metodik och omfatta såväl kollektiva nationella urvalsstudier som registerstudier och riktade kvalitativa studier. Alla patienter skulle av apoteken erbju- das möjlighet att få läkemedelsexpeditionen registrerad och lagrad för att användas som rådgivning till patienten (s.k. läkemedelsprofiler). Apoteksbolaget föreslogs bibehållas som statligt företag men konkur- rensutsättas genom att möjlighet skulle tillskapas för nyetableringar så- väl lokalt som genom ny teknik, t.ex. distansköp på nationell nivå. Bestämmelser på lagnivå om generisk substitution (utbyte till generiskt läkemedel) föreslogs införas, med en presumtion för substitution till ett generiskt läkemedel om inte förskrivaren uttryckligen motsatt sig detta på receptet. Apoteken föreslogs få en lagfäst skyldighet att upplysa patienten om möjligheterna till byte och om prisskillnaderna. Vid ut- byte skulle receptutfärdaren skriftligen underrättas därom. På föreslogs prisbildningen på läkemedel bli fri i den meningen att staten inte generellt bör fastställa ersättningen till tillverkare, inte ens 58 utredningar och reformer för läkemedel som ingår i förmånen. Den summa patienten betalar för ett läkemedel föreslogs bestå dels av produktens pris, dels av en sär- skild expeditionsavgift till apoteken för s.k. grundläggande apoteks- tjänster. Kommittén föreslog att de centrala författningarna på läkemedels- området skulle föras samman till en särskild lag om läkemedelsförsörj- ning. Arbetsfördelningen mellan myndigheterna på hälso- och sjuk- vårdsområdet analyserades närmare av kommittén. ansåg utred- ningen att läkemedelstillsynen aktualiserar behovet av en samlad hälso- och sjukvårdsmyndighet. Detta ansågs dock förutsätta ytterligare utred- ning. betänkanden bereds för när- varande inom . och har på uppdrag av regeringen utarbetat en rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel. Rap- porten, som enligt kommittédirektiven skall ligga till grund för vissa delar av utredningens arbete, överlämnades till regeringen och redovisas i avsnitt 15. () har på uppdrag av regeringen gjort en översyn vad gäller prognosmetoder för läkeme- delsförmånens kostnader. Rapporten, som är benämnd Prognosticering av offentliga utgifter för läkemedelsförmånen, överlämnades till regeringen . Rapporten berörs översiktligt i avsnitt 3. Även andra utredningar bör här nämnas som har uppgifter med stör- re eller mindre anknytning till denna utredning. Nationella folkhälso- kommittén tillsattes av regeringen och påbörjade sitt arbete . Kommittén har lämnat två delbetänkanden, Hur skall må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) samt Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). Kommitténs huvuduppgift är att utarbe- ta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med arbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka mål och strategier som är de viktigaste med avseende på detta. har på uppdrag av regeringen tagit fram en rapport om de administrativa rutinerna i vården. Rapporten offentliggjordes och är benämnd Omfattningen av administrationen i vården. Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse att sam- utredningar och reformer 59 verka (Dir. 1999:42). Utredningen skall vidare lämna förslag till lös- ningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på dessa områden. Utredningen har antagit namnet Sam- verkansutredningen och skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 sep- tember 2000. Regeringen har också tillsatt en särskild ut- redare som skall göra en särskild analys av sjukförsäkringen (Dir. 1999:54). Utredningen har antagit namnet . Utredningen skall fördjupa analysen av varför sjukfrånvaron och utgif- terna för sjukpenning förändras över tiden och så långt möjligt iden- tifiera faktorer som är avgörande för sjukpenningsförsäkringens kost- nadsutveckling. Därvid skall utredningen särskilt studera och analysera arbetsmiljöaspekter, betydelsen av förebyggande insatser och arbets- livsinriktad rehabilitering, sambanden mellan sjukförsäkrings- och förtidspensionssystemen samt den sjukskrivande läkarens och försäk- ringsläkarens roller. Utredningen har lämnat en delrapport benämnd Sjukförsäkringen, basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72). Utredningen skall lämna en slutrapport . Det bör också nämnas att en ny EG-anpassad läkemedelslagstiftning trädde i kraft . Utredningen återkommer till det gemen- samma regelverket inom EU på läkemedelsområdet i ett antal avsnitt i detta betänkande. Läkemedelskostnadernas utveckling har tilldragit sig stort intresse un- der . Skälen till detta är bl.a. att: –nya läkemedel har introducerats på den svenska marknaden i allt snabbare takt, –läkemedelskostnaderna har ökat snabbare än för annan hälso- och sjukvård, –kostnadsökningen inte rimligen kan bäras av den enskilde patienten, –det i vissa fall har ifrågasatts huruvida kostnadsökningarna svarar mot ett medicinskt mervärde, –kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall föras över från sta- ten till landstingen. Två rapporter har publicerats som ingående belyser kostnadsutveck- lingen för läkemedel, orsaker till förändringarna samt behovet av en modell för att prognostisera de offentliga utgifterna för läkemedels- förmånen. I rapporten av och medförfat- tare beskrivs historik samt utvecklingen av läkemedelskostnaderna un- der perioden –1997. Detta projekt, som även analyserar marknads- förutsättningar, prisbildning etc., initierades och finansierades av och på grund av de kraftigt stigande läkemedelskostnaderna. I en annan publikation, Prognosticering av of- fentliga utgifter för läkemedelsförmånen av och medarbetare redovisas kostnadsutvecklingen, faktorer bakom denna samt behovet av system och prognosmodeller för att bedöma den framtida utvecklingen. Denna utredning genomfördes på uppdrag av . Dessutom finns detaljerade uppgifter om läkemedelsförsäljningen i Svensk läkemedelsstatistik, som publiceras av . Eftersom de ovan nämnda rapporterna innehåller detaljerade uppgif- ter om olika orsaker till kostnadsutvecklingen för läkemedel fokuseras presentationen i detta kapitel på övergripande uppgifter samt utveck- 62 Kostnadsutvecklingen för läkemedel lingen beträffande samhällets kostnader för läkemedels- förmånen och patienternas egenavgifter. Begreppet läkemedelskostnader är inte entydigt vilket försvårar jämförelser, både mellan olika material och när utvecklingen över tiden skall anges. Begreppet kan t.ex. avse de totala kostnaderna för läkeme- del, dvs. i såväl öppen som sluten vård. Det kan avse apotekens för- säljning uttryckt i apotekens inköpspris (AIP) eller utförsäljningspris (AUP). Det kan inkludera patienternas avgifter eller enbart avse sta- tens/landstingens kostnader. Det kan vara begränsat till att avse läke- medel men också rymma kostnader för övriga produkter inom läkeme- delsförmånen såsom förbrukningsartiklar och livsmedel. Uppgifterna kan dessutom anges med eller utan kostnaden för mervärdesskatt. Avta- len mellan och sjukvårdshuvudmännen rörande leveran- ser till den slutna vården har förändrats och distributionstjänsten faktu- reras för flertalet landsting separat. Det är därför av stor vikt att det vid redovisning av kostnader inom läkemedelsområdet noga anges vad de använda begreppen avser. Läkemedelskostnaderna i är fördelade på tre olika delmark- nader: –försäljning till den slutna vården, som helt finansieras av sjukvårds- huvudmännen, –försäljning på recept, som finansieras dels med egenavgifter från pa- tienter, dels från läkemedelsförmånen (statsbidrag till landstingen) och –försäljning utan recept, som till fullo betalas av kunden. Försäljningsutvecklingen för dessa tre områden presenteras i tabell 1. Tabell 3.1 totala läkemedelsförsäljning till sjukhus samt i öppen vård (AUP = apotekens utförsäljningspris exkl. moms) Kostnadsutvecklingen för läkemedel 63 För försäljning inom läkemedelsförmånen tillkommer speciallivsmedel och förbrukningsartiklar för ca . (1999). Kostnadsökningen för läkemedel på recept har varit något högre än för läkemedel utan recept och läkemedel till sluten vård. Läkemedel på recept utgör således en allt större del av den totala läkemedelskost- naden. I en närmare analys av de totala läkemedelskostnaderna är det nöd- vändigt att göra bedömningar av vilken utveckling som sker av pris och volym . Resten av kostnadsökningen beror till största delen på förändringar i sortimentet. Tabell 3.2 Kostnadsökningens uppdelning på komponenterna pris, vo- lym och sortimentsförändringar (AIP = apotekens inköpspris) för god- kända läkemedel DDD*, % /DDD*, % *DDD = definierad dygnsdos; den genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av vuxen vid läkemedlets huvudindikation. Prisökningen på det befintliga sortimentet är således mycket liten – under en procent – . Kostnadsutvecklingen för läkemedel kan till största delen förklaras med en ökad volym av ut- köpta läkemedel och en förskjutning över tiden till ett dyrare sortiment på grund av nyregistrerade läkemedel. I nominella termer ökade läkemedelskostnaderna med . Vid analys av de reala kostnaderna är dock ökningen klart snabbare eftersom inflationen nu är lägre. De viktigaste förklaringarna till att nya läkemedel bidragit till att de reala läkemedelskostnaderna ökat kraftigt är att: 64 Kostnadsutvecklingen för läkemedel –nya läkemedel har lett till att nya användningsområden blivit möj- liga i större utsträckning än tidigare, –introduktionspriserna för nya läkemedel har stigit kraftigt, –antalet nya läkemedel (NCE) som kommit in på marknaden har ökat, som försäljningen av befintliga läkemedel inte minskat nämnvärt. steg kostnaderna i löpande priser . I fasta priser steg kostnaden . Inflationen var således måttlig . Kostnadsökningen för läkemedel beror i liten utsträckning på prisökningar av det befint- liga sortimentet. Den genomsnittliga årliga prisökningen på läkemedel var , med en betydligt lägre ökning, –1999. Förändringar i volym kan mätas i definierad dygnsdos (DDD), vilken är fastställd utifrån den förmodade genomsnittsdosen då läkemedlet an- vänds av vuxen vid läkemedlets huvudindikation, i antal recipe (poster på recept) eller i antal förpackningar. Inget av dessa mått är idealiskt. Alla läkemedel har inte definierade DDD och mängden läkemedel per recipe eller förpackning kan variera. Antalet definierade dygnsdoser (DDD) kan synas entydigt men detta mått täcker inte hela sortimentet. DDD definieras inte alltid i samband med introduktion och för vissa delar av sortimentet (salvor, anestesi- medel etc.) är detta volymmått ej relevant. För läkemedel finns inget över tiden helt entydigt volymmått. Om den slutna vårdens läkemedel ingår i en volymangivelse kan den ej hel- ler anges i antalet recept/receptposter. Antalet förpackningar är också ett mindre lämpligt mått då förpackningsstorlekar kan variera över ti- den, endosförpackade läkemedel kan komma in i sortimentet etc. Om volymmåttet DDD används så har volymen läkemedel som omsätter ökat med i genomsnitt un- der den senaste tioårsperioden. Orsaken är dels en ökad förbrukning in- om ramen för befintligt sortiment och godkända indikationer, dels att nya läkemedel introduceras där behandlingsmöjligheterna med läkeme- del tidigare saknats eller varit ringa och att användningsområdet för det befintliga sortimentet vidgats. Kostnadsutvecklingen för läkemedel 65 Demografiska förändringar sägs ofta medverka till kraftigt ökade läkemedelskostnader, men svarar endast för en mindre del av ökningen. Detta har t.ex. visats i . Tabell 3.3 Procentuell kostnadsökning mellan av tre läkemedelsgrupper i jämfört med den förväntade utifrån demografiska förändringar 3.1.3Förskjutning i sortimentet mot nya läkemedel Populationsförändringar, en åldrande befolkning, förskjutning från sjuk- husvård till öppen vård och övergång till nya, dyrare läkemedel är de viktigaste faktorerna för kostnadsökningar på läkemedelsområdet. I de industrialiserade länderna svarar de nya läkemedlen för av den årliga ökningen. Den största orsaken till kostnadsökningar – i genomsnitt ca sex pro- cent – är förskjutningen i sortimentet. Denna post (residualen) innehåller alla förändringar som inte är att hänföra till volym och pris- ändring av sortiment som funnits på marknaden . Sortimentsförändringen uttrycker nettoeffekten av förändringar i läke- medelssortimentet från billiga till dyra läkemedel och från dyra till bil- ligare. Sortimentsförändringen påverkas av flera faktorer: –Nya läkemedel introduceras på områden som i stort sett tidigare saknat läkemedelsbehandling, –en övergång från ett billigt till ett dyrare läkemedel för viss sjuk- dom, –introduktion av nya, billigare läkemedel, –förändrad förpackningsstorlek av befintliga läkemedel. Denna förskjutning i sortimentet kan uttryckas som medelprisökningen per DDD sedan eventuell prisökning på befintligt sortiment frånräk- nats. Att denna komponent utgör den största delen av kostnadsökning- en för läkemedel har sin grund i att sortimentet snabbt byts ut mot nya och dyrare produkter. Av det befintliga läkemedelssortimentet 1999 hade närmare hälften av alla produkter introducerats efter 1990, och introdu- cerats efter 1980. Många av dessa nya introducerade läkemedel för- anleder ett byte av läkemedel som ger en högre dygnskostnad. 66 Kostnadsutvecklingen för läkemedel Figur 3.1 Introduktionsår för godkända läkemedel (% inom varje tidsperiod) Det har diskuterats huruvida den nuvarande konstruktionen av förmåns- systemet med en hög egenavgift initialt och full kostnadsfrihet vid upp- nått högkostnadstak i sig är kostnadsdrivande med stora läkemedels- uttag mot slutet av frikortsperioden. En analys av försäljningen av läkemedel inom förmånssystemet un- der 1999 fördelat på månad sedan patienten gjorde det första uttaget i förmånsperioden visar en avsevärd ökning under månad 12 då andelen frikort kan förväntas vara hög och patienten får betala för nya uttag, vilket åskådliggörs i figur 3.2. En förskjutning sker alltså från egenavgift till offentlig finansiering, medan effekterna på volymer och totalkonsumtion ej kan bedömas enbart baserat på dessa uppgifter. Kostnadsutvecklingen för läkemedel 67 Figur 3.2 Totalförsäljning av läkemedel inom förmånssystemet 1999 (exkl. helt fria läkemedel) fördelat efter första läkemedelsuttag i förmånssystemet Månad sedan första uttag 3.3Läkemedelskostnadernas andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna och av BNP Läkemedelskostnaderna utgjorde en stabil andel om ca 8–av hälso- och sjukvårdskostnaderna. har denna andel ökat kraftigt för att 1995 uppgå till 15 pro- cent, 1996 och 1997 . En anled- ning till den ökande andelen är att äldreomsorgen fördes över från landsting till primärkommuner vilket innebar att sjukvårdskost- naderna enligt nationalräkenskaperna minskade med omkring 20 mil- jarder kronor. Tekniskt innebar detta att läkemedlens kostnadsandel i hälso- och sjukvården ökade detta år. Orsaken till att andelen minskade är att det skedde en kraftig hamstring av läkemedel med efterföljande rekyl följande år. På motsvarande sätt har läkemedelskostnaderna i relation till BNP ökat. var läkemedelskostnaderna av BNP för att sedan stiga till . 68 Kostnadsutvecklingen för läkemedel delvis sin förklaring i den negativa utvecklingen i BNP . Index av ovanstående typ kan således vara intressanta för jämförel- ser, men för tolkning krävs givetvis en bedömning av storleksordning och skäl till förändringar av hälso- och sjukvårdskostnaderna samt BNP. Indexförändringar belyser inte nödvändigtvis en förändrad läke- medelsanvändning. 3.4Läkemedelskostnaderna i i förhållande till andra länder Samtliga västeuropeiska länder visar liksom en stark kostnads- ökning avseende läkemedel. Prisnivån på läkemedel i har under en följd av år varit relativt låg. Det gäller apotekens inköpspris men i ännu högre grad apotekens utförsäljningspris eftersom även apoteks- marginalen är låg, . Tabell 3.4 Europeiska läkemedelsprisindex AIP (= 100). Jämförelsen bygger på de 150 omsättningsmässigt största läke- medlen, vilka svarar för av totalförsäljningen Distributionsmarginaler och producentandel för godkända läkemedel i ett antal europeiska länder 1997–1999 illustreras i figur 3.3. I fördelades utgifterna 1999 så att tillföll läkemedelsindustrin, grossisterna och apoteken. Kostnadsutvecklingen för läkemedel 69 Figur 3.3 Andel av utgifterna för läkemedel som tillfaller producent, grossist och apotek i olika länder Källa: MEFA Tal og data 1999, De europeiska priserna tycks konvergera mot ett paneuropeiskt pris i en relativt näraliggande framtid. Detta underlättas också genom en gemen- sam valuta och valutasamarbete och kommer sannolikt att mins- ka omfattningen av parallellimport. Apoteksmarginalen är föremål för ständig debatt i de olika länderna. Över tiden sjunker marginalerna vilket har sin förklaring i att det i alla länder sker en förskjutning mot dyrare sortiment. 70 Kostnadsutvecklingen för läkemedel beroende av vilka nationella uppdrag som åläggs apoteken för en god läkemedelsanvändning. Kostnadsökningstakten i har varit till hög jäm- fört med andra större västeuropeiska marknader. Att ökningstakten är högre än för ett europeisk snitt kan till viss del vara resultatet av att successivt går från en relativt låg prisnivå till ett europapris. 3.5Utveckling för några aktuella terapiområden Det finns anledning att särskilt följa några terapiområden som kan vara av principiellt intresse när det gäller kostnadsutvecklingen för läkeme- del (figur 3.4). har nya läkemedel mot fetma, hyperlipi- demi, depression, impotens, MS och Alzheimers sjukdom ökat mest. Figur 3.4 Försäljningsutveckling (AIP) för de mest sålda läkemedlen som introducerats Tabellen på nästa sida visar försäljningen för några preparat som karakteriseras av att de är jämförelsevis nyintroducerade, har en relativt hög dygnskostnad och har ökat kraftigt : Kostnadsutvecklingen för läkemedel 71 Tabell 3.5 Försäljningsutveckling (AUP) för några preparatgrupper 1998–1999 Orlistat (Xenical) Sildenafil (Viagra) Vid jämförelse av läkemedelsförsäljningen med kan konstateras att immuno- suppressiva läkemedel ökade , angiotensin II-antago- nister , statiner och interferonpreparat . Försäljningen av orlistat (Xenical) minskade . Beträffande kostnadsutvecklingen för omeprazol (Losec och Losec MUPS), som är det mest sålda preparatet i , ses fortfarande en ökning, trots att vissa läkemedelskommittéer nu rekommenderar andra protonpumps-hämmare (Lanzo, Pantoloc) och att parallellimporten tar en allt större del av försäljningen. har dessutom fat- tat beslut om receptfrihet för Losec MUPS 10 och för behand- ling av halsbränna och sura uppstötningar. Dessutom introduceras un- der Nexium, en isomer av omeprazol, som efterföljare till Losec. 3.6Läkemedel inom förmånen/egenavgiftens storlek Patientandelen av läkemedelskostnaderna har varierat mellan (1994 resp. 1997) av de totala kostnaderna (figur 3.5). uppgick patientandelen till 22,8 pro- cent. 72 Kostnadsutvecklingen för läkemedel Figur 3.5 Fördelning av kostnader för läkemedel på recept ( avses landstings fakturering, dvs. allt som ingår i förmånen) Vid införandet av den nya högkostnadstrappan 1997 började alla pati- enter om med full egenavgift i förmånssystemet. , då landstingen började ta över kostnadsansvaret för läkemedlen, skedde all fakturering av receptförskrivna läkemedel och andra förmånsberättigade produkter direkt till landstingen. En redovisning av utvecklingen beträffande totalförsäljning, patientandel och landstingens andel presenteras av till berörda intressenter. I figur 6 visas utvecklingen av egenavgiftens stor- lek t.o.m. . Kostnadsutvecklingen för läkemedel 73 74 Kostnadsutvecklingen för läkemedel Denna kurva uppvisar ett cykliskt förlopp, vilket är konsekvenser av förändringarna i förmånssystemet. Den omfattande hamstringen 1996 och det faktum att alla började om i systemet 1997 resulterade i att egenandelen ökade , då frikorten i det nya systemet började löpa ut. Höjningen av högkostnadstaket innebar en kraftig höjning av egenavgiften eftersom patienterna fick fortsätta att betala i trappan även om frikort tidigare erhållits. Egenavgiftandelen tycks ha nått sitt maximum och är nu på väg ner. Den aktuella höjningen av högkostnadsgränsen ledde också till en viss hamstring mars t.o.m. (figur 3.7). Figur 3.7 Total försäljning inom ramen för läkemedelsförmånen Den ackumulerade försäljningen inom ramen för läkemedelsförmånen har t.o.m. ökat jämfört med föregå- ende år. Den ackumulerade förmånen har ökat medan egenavgiften ökat . Juni innebär dock ett trendbrott med en kraftig ökning av förmånen (figur 8). Kostnadsutvecklingen för läkemedel 75 Figur 3.8 Utgifter för läkemedelsförmånen Demografiska data (SCB:s befolkningsframskrivning) visar att antalet 65–79-åringar sannolikt kommer att öka . För de mycket gamla () är prognosen att de kom- mer att öka . Med nuvarande kon- sumtionsnivå och utgifter per capita i respektive åldersgrupp kommer försäljning mot recept att vara högre jämfört med p.g.a. demografiska förändringar, dvs. en ökning på 0,6 pro- cent . De tre komponenterna pris, volym och sortimentsförskjutning kan antagligen, mer eller mindre säkert, användas för att förklara kostnads- utvecklingen och prognostisera densamma. Sortimentsförändringskom- ponenten (residualen, värdekomponenten) har dock kritiserats. En före- kommande tolkning är att den skulle spegla den tekniska utvecklingen i branschen, dvs. en kvalitetsförbättring som skulle motivera en årlig kostnadsökning i samma storlek. Det finns inga belägg för att den verk- ligen speglar någon typ av värdeförändring i någon kvalitativ mening. Läkemedelskostnadsutvecklingen har legat mellan med undantag av och den 76 Kostnadsutvecklingen för läkemedel rekyl som följde 1997. Kostnadsdämpande faktorer för framtiden kan vara det ökade kostnadsansvaret som överförs till sjukvårdshuvudmän- nen och förskrivarna, samt den ökade patientandelen av läkemedels- kostnaden.