sou · GOB391d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Kopplingen mellan kultur och hälsa är därför i första hand en fråga om tillgänglig- heten till kultur och kulturupplevelser i alla delar av samhällslivet. Genom att sätta in kultur, miljö och hälsa i nya sammanhang blir man i stånd till att värdera hälsa och mänskliga resurser i ett vidare perspektiv än det som traditionella uppfattningar om hälsa respektive kultur med- ger. Vår skapande mångfald, Rapport från för kultur och utveckling. , , 1996. 4The European Task Force on Culture and Development. In from the . 5KrU 1996/97. 1996/97:3. 428 Kultur och folkhälsa Begreppet kultur kan definieras på många sätt. Enligt den vida defini- tionen innefattas i begreppet en grupps alla tankar, handlingar och omgivande förhållanden, allt det som människan har, gör och tänker. Historiematerialistiskt definieras det som interaktionen mellan sociala och ekonomiska förhållanden, tankemönster och individer. Det syn- sättet räknar med delkulturer och subkulturer som kvinnokultur, arbe- tarkultur, invandrarkultur, kriminell subkultur etc. inskränker forskningen kulturbegreppet till tänkandet. Kulturen består i så fall av de meningssystem som ger ordning och inriktning i människans liv. Det ligger nära det estetiska kulturbegreppet enligt vilket kulturen uttrycker en mening om tillvaron bortom det materiella. Kultur i vid bemärkelse kan numera anses omfatta hela det komplex av andliga, materiella, intellektuella och känslomässiga egenskaper som kännetecknar ett samhälle eller en grupp i samhället. Kultur omfattar inte endast konst och litteratur, utan också livsstilar, de mänskliga rättigheterna, etik, traditioner och trosuppfattningar.6 har också denna övergripande syn då kommittén skriver i sitt första delbe- tänkande: Politiken har kanske sin långsiktiga främsta roll i att skapa strukturella och kulturella förutsättningar i samhället för att upprätt- hålla en social sammanhållning och solidaritet utan vilken de många komponenterna i en effektiv och jämlik hälsopolitik varken kan genom- föras på papperet eller upprätthållas i den praktiska verksamheten.7 Ett viktigt skäl till att framställningen har avgränsats till områdena skrivande, dans, musik, tecknande/målande och drama är att det finns forskning som visar att dessa kulturaktiviteter har effekter på biolo- giska system och att dessa effekter inte bara är tillfälliga. Diskussionen skall omfatta både s.k. passiva former – som att lyssna, läsa, titta på någonting som redan finns presenterat, och s.k. aktiva former, där man själv utövar eller tolkar en dans, ett musikstycke etc. Idrott är utan tve- kan en kulturell aktivitet, men eftersom fysisk motion och idrott respektive sociala aktiviteter berörs i särskilda avsnitt av kommitténs arbete tas inte dessa områden upp här. Kultur handlar mycket om att förmedla och kommunicera. Musik har t.ex. långt tillbaka i människans historia haft sin viktigaste uppgift i ceremonier och ritualer i vilka en grupps gemenskap stärkts av att medlemmarna tillsammans utfört musik. Även bilder och danser har haft en sådan roll i tidigare mänskliga livsformer. Poesi har ofta hjälpt 6Världskonferensen för kulturpolitik i . 7SOU 1998:43 Hur skall må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål. Kultur och folkhälsa 429 människor i en grupp att skapa en gemensam identitet. Den sociala komponenten i kulturutövning är alltså helt central. De passiva respektive aktiva kulturaktivitetsbegreppen är komplicerade. Å ena sidan kan man säga att det är mera aktivt att spela teater än att bevista en teaterföreställning. Å andra sidan finns det alltid ett aktivt moment även i att gå på teater. Man måste välja föreställning och köpa biljett. diskuterar man föreställningen med andra. När- varon av andra åhörare gör att upplevelsen alltid får ett socialt inslag. Hur reagerar andra? Starka känslouttryck från andra i publiken smittar. Detta kan hjälpa en att översätta sina egna känslomässiga upplevel- ser. Att läsa en bok kan synas vara en mycket osocial verksamhet. Men innehållet i böcker kan ha en viktig känslomässig funktion för den enskilde och därmed påverka hälsan. Vidare är det vanligt att innehållet i böcker diskuteras med andra. Jämförelser mellan upplevelserna av en viss bok kan ha mycket stor betydelse för människors känsloutveckling inkl. hälsan. Att ensam vara kulturkonsument vid sin egen TV-apparat eller dator är i många avseenden en mera passiv konsumtionsform än annan kul- turaktivitet. Många människor har emellertid utbyte av det och diskute- rar också det de har sett på TV med andra. Härigenom blir även denna typ av kulturkonsumtion i någon mening social. För ensamstående och ensamboende personer kan tittandet på TV, video och Internet vara ett vikarierande socialt stöd. Detta kan säkert gälla många äldre personer. Vi har otillräckliga kunskaper om kon- sekvenserna av detta för hälsan i dessa grupper. Det kan också finnas många ensamma människor som aldrig diskuterar det de ser på TV eller Internet. För dem kan skrämmande upplevelser kanske ha negativa effekter. På liknande sätt kan våld och förnedring på TV legitimera verkligt våld. I vissa fall kan då gemensamma erfarenheter av kultur- konsumtion i en grupp t.o.m. ha starkt negativa effekter. Innehållet är självfallet viktigt – det går inte att föreskriva ospecifik kulturkonsum- tion, den berör allt mänskligt. Folkbildningen står för en betydande kulturinsats arrangerade studieförbunden 336 096 studiecirklar med totalt 2,8 miljoner deltagare8,9 med viss övervikt för kvinnor – 8Årsredovisning 1999, . 9Ekman A. Studieförbunden och deras roll i folkhälsoarbetet. Opublicerad rapport till , . 430 Kultur och folkhälsa kvinnor och män. Av dessa svarade det estetiska ämnes- området för . Detta har tenderat att öka sin andel av folkbildningsverksamheten. Av betydelse är att invandrare, funktionshindrade och arbetslösa var väl representerade bland deltagarna i cirklarna. Tillsammans utgjorde dessa grupper av deltagarna. Bland de största specifika ämnesområdena var improvisatorisk musik, som flera av stu- dieförbunden satsat särskilt på, med 113 119 deltagare och körsång/sång och musik i grupp samt ensemble-instrumentalmusik med 350 696 deltagare, utövande teater 70 298 deltagare, målning med 57 218 deltagare och folklig dans med 77 868 deltagare. Den kulturella satsningen som studieförbunden gör i cirklarna är alltså betydande. Studieförbunden anordnar dessutom kulturprogram vars ämnesinnehåll kan spänna över vitt skilda ämnesområden, men med en mycket stark kulturprofil. arrangerade studieförbunden 203 662 kulturpro- gram som besöktes av närmare 18 miljoner deltagare. Folkhögskolornas kursutbud på det estetiska ämnesområdet utgör en betydande kulturinsats inom folkbildningen. deltog 4 565 deltagare i långa kurser med estetisk inriktning. Många av dessa deltagare kommer senare att bli verksamma som bl.a. cirkelledare i stu- dieförbundens verksamhet. Folkhögskolorna arrangerade vidare när- mare 3 000 offentliga kulturprogram . Den samlade folk- bildningen är landets största kulturarrangörer med ett utbud som når alla samhällsgrupper och i stort sett alla geografiska orter. Även ur ett folkhälsoperspektiv är således studieförbunden och folkbildningen viktiga aktörer. 10.2.2Kulturkonsumtion och kulturutövande i befolkningen Sett ur ett totalt befolkningsperspektiv har den form av kulturkonsum- tion som anges ovan ökat . hade exempelvis av befolkningen i åldrarna 16–gjort minst ett biobesök mot och i samma storleksordning hade besök på teatrar, konserter, bibliotek och konstmuseer ökat. Skillnader i kul- turkonsumtion finns dock, framför allt mellan korttidsutbildade och personer med lång utbildning och det oberoende av kulturform. Enligt en undersökning utförd av SCB om levnadsvanor hade av personer i åldrarna 25–med enbart folk- skola/grundskola gått på bio medan motsva- rande siffra för dem med eftergymnasial utbildning var . Skillnaderna mellan hög- och lågutbildade är också stora vad gäller Kultur och folkhälsa 431 besök på teatrar, konserter, museer och bibliotek eller ifråga om att läsa böcker och tidskrifter. Däremot är skillnaderna små när det gäller besök på konserter där det framförs annan musik än jazz och klassisk musik. Sammantaget kan sägas att kulturkonsumtionen har ökat . Barn och ungdomar mellan hör till de flitigaste besökarna av kulturinstitutioner som bibliotek, teatrar och museer. Detta beror till en del på att förskolor och skolor har besöken på kulturinstitutionerna som en del av sitt program. Annars är barnen mycket beroende av för- äldrarna och följer i stort sett samma mönster som de gör. Även biobe- sök har blivit mycket vanliga i denna grupp och kon- kurrensen från TV, video och datorer går inte att märka. En undersök- ning av barns teater- och musikkonsumtion visade att av alla 3–8-åringar hade besökt teatrar och musikevenemang, museer och bio. Nästan alla hade besökt biblio- tek . Det kan nämnas att andelen som besökt evenemang med levande musik ökat från mellan och . Tre- till åttaåringarnas besök på teatrar ökade mellan och från . Mellan vuxna i olika åldrar skiljer sig kulturvanorna en hel del. I åldrarna 16–går man på bio, konserter och besöker bibliotek betydligt mer än vad man gör i åldersgruppen 25–. Skillnaden är ännu större om man jämför med gruppen 65–. Böcker och tid- skrifter läses i alla åldrar men i gruppen 25–är läsfrekvensen högst. I synnerhet gäller det tidskrifter. Musik och sång däremot utövas mest av de yngre vuxna. Ser man bara till biobesök är det också perso- ner som är högfrekventast och nästan alla hade varit på bio . I åldersgruppen 25–hade varit på bio mot av 75– 84-åringarna. Skillnaderna mellan åldrarna var också stor i fråga om frekvens på konsertbesök och besök på bibliotek – högst fre- kvens bland 16–24-åringarna och sedan en fallande skala ner till åldersgruppen 75–. Sammantaget kan alltså konstateras att de yngre är överrepresenterade vad gäller kulturkonsumtion jämfört med befolkningsfördelningen i stort. 432 Kultur och folkhälsa Män och kvinnor i åldrarna 16–gör ungefär ett konsertbesök var- dera . Det är dock kvinnorna som läser och köper flest böcker medan det omvända gäller ifråga om tidskrifter. Också vad gäller tea- terbesök är kvinnorna flitigast och av dem mot av männen hade gjort minst ett besök . Motsvarande skillnader till kvinnornas fördel finns också för konstutställningar och för besök på bibliotek. Andelen som besökt bio, konserter och museer var nästan samma för män och kvinnor. De stora skillnaderna i kulturkonsumtion finns mellan individer med olika lång utbildning. Två–fler universitets- och högskole- utbildade utnyttjar kulturutbuden jämfört med dem som har enbart grundskola eller folkskola. Det gäller bio, teater, konserter, konst- utställningar, museer och bibliotek. Det gäller också kulturella egen- aktiviteter som att spela och sjunga etc. Procentuell andel som besökt respek- tive utövat en kulturell aktivitet . Bio (/år) Teater (/år) Konsert (/år) gång/år) Museum (/år) Bibliotek (/år) Läst böcker () Läst tidskrifter () Spelat musikinstrument () Sjungit i kör () Motionerat (minst en gång ) Arbetat i trädgård (minst en gång/vecka) Strövat i skog (minst en gång/vecka) Promenader (minst en gång/vecka) Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden. Tabellen är baserad på 11 515 intervjuer av personer i åldrarna 25–. Kultur och folkhälsa 433 Också bland barn till föräldrar med olika utbildning finns tydliga skill- nader i kulturkonsumtion. av alla barn i åldrarna 3–med föräldrar med enbart folkskola/grundskola hade besökt något musikevenemang mot för barn till föräldrar med eftergymnasial utbildning. Motsvarande tal för teaterbesök var och storleksförhållandena i stort samma för besök på museer, bio och bibliotek. TV och datorer ändrar kulturmönstret TV-tittandet har ökat något , förmodligen på bekostnad av andra aktiviteter. Detta är något som måste uppmärksammas efter- som aktiva former av kulturkonsumtion kan tänkas ha bättre hälso- effekter än passiva (se ovan). Andelen bokläsare bland de yngsta mins- kade kontinuerligt och i den senaste mätningen (1998- 1999) tycks läsandet ha avtagit ytterligare, i synnerhet bland de yngsta. Även serietidningsläsandet har minskat avsevärt sedan början av 1990- talet. Datorer spelar en allt större roll i småbarnens vardag. av alla 3–8-åringar har tillgång till dator i hemmet och av barnen spelar eller vecka något dataspel. 10.2.3Effekter för individ och samhälle Befolkningsstudier visar att dödligheten är lägre i åldrarna bland dem som har en hög kulturkonsumtion. Det gäller oavsett ålder, kön och sjuklighet i utgångspunkten och oavsett fysisk aktivitet, rökning, socialt nätverk, socialgrupp etc.10 Deltagande i kulturlivet och god hälsa följs dessutom åt oberoende av tidigare kulturvanor. Ökat deltagande åtföljs av bättre upplevd hälsa och minskat deltagande omvänt av en försämrad hälsa.11 Förändringen i vanor och attityder som en följd av barnens tillgång till datorer i hemmet och i skolan har kommit så snabbt att forsknings- resultat om effekterna för bl.a. hälsa och påverkan ännu inte finns att tillgå. som medierna och deras innehåll öppnar mot kunskap och kreativitet och en vid omvärldsorientering vet vi litet om vad 10Bygren et al. Attendance at cultural event, reading books or periodicals and making music or singing in a choir as determinants for survival. BMJ ;313:1577-80. 11Johansson et al. Changes in cultural activities and effects on perceived health. 434 Kultur och folkhälsa informationsstress, skräckupplevelser och en koncentrationskrävande uppmärksamhet på dessa bildmedier kan leda till. Skolans nya läroplaner betonar ett undersökande arbetssätt och en integrering av kulturen i alla ämnen. Kultur för lust och lärande är ett gemensamt regeringsuppdrag till och för att stärka arbetet med kulturen i skolan på nationell nivå. Skolan är den viktigaste människors möjlighet att få tillgång till och själva utöva kultur. En väl fungerande barnomsorg och skola kan kompensera skillnaderna mellan olika social gruppers tillgång till kul- tur. Det finns också ett ökande intresse för estetiska utbildningar bland de unga. Det handlar inte om att utbilda fler konstnärer utan om att alla elever skall få en rikare bildning och en större förmåga till empati och reflektion, nog så viktiga för hälsan. Landets regionala konsulenter (filmkonsulenter, danskonsulenter, bildkonsulenter m.fl.) har här stor betydelse som länkar mellan kultur- området och utbildningsområdet på det lokala planet. Inom kulturinstitutionerna – museer, bibliotek, teatrar m.fl. – har man också kommit olika långt i samarbetet med skolan. Uppgiften har hög kulturpolitisk prioritet. På en del håll arbetar man redan mycket målmedvetet för att möta elevernas behov av skapande och kultur- möten, vilket också visar sig sätta igång helande processer för hela skolmiljön. Hur påverkas mentala och fysiska funktioner av kulturaktivitet? En ganska omfattande forskning finns numera på detta område interna- tionellt. Flera tidskrifter tar upp dessa frågor. Här skall nämnas ett par exempel som har relevans för den svenska hälsopolitiken. Inom ramen för ett speciellt rehabiliteringsprogram för patienter med kroniska smärttillstånd och sjukdomar med psykosomatiska inslag som varit sjukskrivna helt eller delvis under och som remitterades för behandling och rehabilitering erbjöds konstpsyko- terapi. Denna grupp av patienter (som kan ha en kroppslig sjukdom med en invaliditet som kanske inte står i proportion till de kroppsliga förändringarna) har ofta en dålig förmåga att tolka och beskriva sin egna känslor och skilja på dessa. Konstupplevelser kan förbättra denna förmåga.12 Patienterna fick gå i poliklinisk behandling en gång vanligtvis . 12 , Konarski K. Bakgrund – behandling av pskosomatiska tillstånd, ur (red.) När orden inte räcker, 1998. Kultur och folkhälsa 435 passiva inslag, dvs. terapeuten uttrycker med sin konstart den sinnes- stämning patienten befinner sig i, och aktiva inslag – patienten får själv utföra musik, måla, dansa eller spela med i ett drama, och varje patient följde ett av fyra spår, nämligen musik, dans, bild eller drama. I det typiska fallet iakttogs tre faser under denna typ av behandling: En initial trevande sökfas under vilken patient och terapeut lärde En krisfas under vilken patienten kände förtroende och började berätta om traumatiska upplevelser. Denna fas kännetecknades av många starka negativa känslor. En psykofysiologisk aktivering i krop- pen iakttogs i blodprover. Konstupplevelserna var troligen ett viktigt hjälpmedel i denna fas av behandlingen. En restitutionsfas under vilken ångest-depression och upplevelser av allmänt hälsotillstånd förbättrades. Denna inträffade i allmänhet av behandling. Det fanns även en tendens till att antalet kroppsliga symptom minskade men detta inträffade i allmänhet inte förrän behandling. Resultaten i denna undersökning bevisar inte att konstpsykoterapi kan bota kroppslig sjukdom men illustrerar att konstupplevelser som aktivt diskuteras – och på så sätt kan påverka att känslomässiga upp- levelser får en ny mening och kan sättas in i ett nytt sammanhang – kan ändra förloppet i en psykosomatisk sjukdom, vilket i sin tur är en kun- skap som har utvecklats i flera andra studier.13 Av betydelse är att de kulturella aktiviteterna behöver för att ge effekt. Det finns ofta ett moment av trial and error. Terapeut och patient måste leta sig fram till de viktiga upplevelserna, och detta kan ta månader i en poliklinisk behandling. Om nu konstpsykoterapi kan vara av betydelse för livskvaliteten vid långvariga sjukdomar borde konstupplevelser kunna vara viktiga även för ickepatienter. Vad skulle det betyda i normalbefolkningen om män- niskor fick hjälp att uttrycka sig och att tolka sina känslor i vardagen? De redovisade undersökningarna tyder ju på att det i kulturaktiviteter skulle kunna finnas en mycket stor, delvis outnyttjad resurs, även för folkhälsan. Kanske finns här särskilt stora möjligheter att stärka det som är friskt hos människor. 13 et al. Health and Emotional Effects of Art Stimulation in . Psychother Psychosom 1993;60:195-206. 436 Kultur och folkhälsa Kulturella aktiviteter och behandlingsarbete – några ytterligare illustrationer En direkt illustration till kulturupplevelsernas hälsopotential är den undersökning som utförts i på ett bostadshotell för äldre.14 I denna studie valde man ut två grupper av äldre damer som var jämför- bara med avseende på ålder, sjuklighet, socioekonomiska förhållanden och erfarenhet av bildkonsten (dvs. ingen professionell erfarenhet). I den ena gruppen visade projektledaren bilder ur en serie av bilder av speciellt utvald svensk och internationell konst. diskuterade man vad bilderna väckte för associationer. I jämförelsegruppen träffade man projektleda- ren lika ofta och men bilder visades inte utan istället konver- serade man om händelser. Grupperna undersöktes före bildvisnings- perioden, efter och efter avslutningen. Resultaten visade att damerna i bildvisningsgruppen i jämförelse med damerna i den andra gruppen utvecklade mera bildfantasi men också blev socialt aktivare, fick en mera aktiv stresshantering, gladare och mindre ledsna sinnesstämningar samt också ett bättre kroppsligt till- stånd som bl.a. innebar minskad konsumtion av laxantia samt lägre blodtryck. I studien av bildvisning för äldre damer är det troligen av stor bety- delse att synintrycken bearbetades och diskuterades. Ett annat exempel som illustrerar att ett aktivt deltagande i en kultu- rell aktivitet kan förbättra hälsan är de försök som utförts på personer som i organiserade former under ledning av psykologiskt erfarna och skrivarkunniga terapeuter fått skriva om traumatiska upplevelser som de haft. De har fått utveckla detta sitt skrivande under en sammanhäng- ande arbetsvecka. Man kunde i uppföljande undersökningar visa att dessa personer hade ett förbättrat immunförsvar och även en förbättrad självupplevd hälsa efter denna skrivarerfarenhet.15 Psykodrama är en terapiform som utgår från en individs psykolo- giska problem, i sociodrama bearbetas som regel sociala problem. I båda fallen gestaltas situationen i dramatisk form. En rad olika tekniker har utvecklats för att deltagarna skall få insikt i det aktuella problemet. Främst av dessa är rollbyte, som ger individerna möjlighet att se situa- tionen ur ett nytt perspektiv. Dramametodiken ger även deltagarna 14Arnetz BB, , , . and . An experimental study of social isolation of elderly people, psychoendocrine and metobolic effects. Psychosomatic Medicine 1983;45:395-406. Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Physiological Science 1997;8(3):172-166. Kultur och folkhälsa 437 möjlighet att träna in nya och mer fruktbara förhållningssätt. Det har använts för att minska konflikter hos ungdomar, terapeutiskt och peda- gogiskt.16 Resultaten har genomgående varit goda. Drama har även prövats inom vårdutbildning som en metod som visat sig vara verksam både för den professionella och den personliga utvecklingen inom yrket.17,18 Inom äldrevård har dans och musik visat sig ha överraskande starka och goda effekter. Förmodligen skulle man t.ex. kunna utnyttja musik betydligt mera än vad man gör i demensvård. Vid demens före- faller det vara så att de delar av hjärnan som härbärgerar musikaliska och dansanta minnen och färdigheter kan vara helt intakta trots att många andra funktioner, bl.a. att hitta ord i ett vanligt samtal, är svårt skadade av de demensrelaterade förändringarna i centrala nervsyste- met. Dans- och sångaktiviteter kan därför stärka självförtroendet hos de dementa, och detta har utnyttjats på flera håll i demensvården bl.a. i och USA.19 Här handlar det inte i första hand om att bota eller bromsa sjukdomens förlopp utan istället att utnyttja kvarvarande funk- tioner. Begreppet musikterapeutisk vård har lanserats.19 Detta innebär att musik kan utnyttjas i den dagliga vården av dementa. Kvalitativa studier har t.ex. visat att vårdgivaren genom att sjunga sånger som är populära i den äldre generationen starkt kan underlätta matning, tand- borstning, påklädning m.m., vilket kan vara moment som kraftigt för- dröjs och blir plågsamma både för vårdgivare och patient av ångest- och vredesladdade stämningar – men blir lustfyllda för båda parter om vårdgivaren sjunger. Detta kan även göra att vårdgivaren får bättre livskvalitet och löper mindre risk för psykiska skador i arbetslivet. Det har visat sig att man i äldrevården använder musik i betydligt större utsträckning än som varit känt. I fann man t.ex. i en systematisk kartläggning20 av alla hem för äldre i en region att av de som bodde på sådana ställen deltog i sångaktiviteter. En slutsats av detta är Skapande ögonblick – psykodrama och sociodrama. Cura, , 1998. Pedagogiskt drama med fokus på personlig utveckling och yrkesmässig växt. En studie inom sjuksköterske- och vårdlärarutbildningen. Skapande ögonblick – psykodrama och sociodrama. Cura, , 1998. 19Brown S, , . Music-therapeutic caregiving: A missing concept. Manuskript, , , 2000. Music programs for the institutionalized elderly in a Midwestern metropolitan area. 1983;36:125-143. 438 Kultur och folkhälsa att forskning och undervisning kring dessa processer borde prioriteras även i . När det gäller musik finns det vetenskaplig litteratur som samman- fattar vad man funnit i studier av patientbehandlingar med kul- turella inslag. Bl.a. har Standley21 i en s.k. metaanalys sammanställt effekter av musik i terapeutiska program. De studerade faktorerna varierade från smärta och ångest till fysiologiska registreringar t.ex. av elektrisk aktivitet i muskulatur, blodtryck och hjärtfrekvens. Medel- storleken på effekten beskrevs som det antal standardavvikelser med vilka effekten i musikbehandlingsgruppen översteg effekten i kontroll- gruppen.