sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Sjukvårdsekonomer hävdar ibland att behovsbegreppet är svårtolkat, som man antyder, som i ovanstående citat, att preferensbe- greppet skulle vara mindre svårtolkat. Detta kan ifrågasättas. Det kan kanske tyckas att preferensbegreppet är mycket väldefinierat i ekonomisk vetenskap, där det verkligen är mycket centralt. Som noterades i avsnitt 8.3 används emel- lertid detta begrepp i flera olika grundläggande innebörder. I ovanstående citat talar man t.ex. om önskemål, men och (1997) använder också preferensbegreppet i andra innebörder, t.ex. i termer av individers faktis- ka eller hypotetiska val. Både behovs- och preferensbegreppen är sålunda komplexa. En viktig, och för ovanstående diskussion mycket relevant, skillnad är att behovsbegreppet spelar en central roll vid beslut inom den offentliga sjukvården. Detta innebär att behovsbegreppet inom den offentliga sjukvården torde vara operationellt mer väldefinierat än preferensbegreppet. 282 Ekonomiskt tänkande om sjukvården vilja, t.ex. cost-benefit-analyser. Som framgick av avsnitt 8.3 kan denna princip strida mot Paretokriteriet, det mest grundläggande effek- tivitetskriteriet i den normativa ekonomiska analysen. Vidare framgick att den är oförenlig med den grundläggande utgångspunkten för den normativa ekonomiska analysen att det är individers preferenser mellan de relevanta alternativen som skall vara avgörande vid välfärdsbedöm- ningen av dessa alternativ. Ett andra problem identifierades i avsnitt 8.4.1, där det framgick att en åtgärd som är Paretosanktionerad kan leda till en försämrad uppfyl- lelse av sjukvårdens mål. Låt oss se på ett tredje problem, som vanligen är förknippat med ekonomiska välfärdsanalyser.27 Dessa tar sålunda sin utgångspunkt i individers preferenser. Man kan alltså ifrågasätta denna utgångspunkt för att vara alltför snäv som grund för mätningar av den sociala välfär- den. Det kan emellertid hävdas att även om man bortser från detta pro- blem, och utgår från att analysen verkligen skall grundas på individers preferenser, så finns det ett viktigt problem i det sätt varpå man vanli- gen karakteriserar individers preferenser i den ekonomiska analysen. Detta sätt leder till att denna analys blir inkonsistent med de slutsatser som dras. De preferenser man utgår från i analysen gäller inte indivi- ders faktiska preferenser mellan de alternativ slutsatserna gäller.28 I ekonomiska analyser bedöms ofta välfärden av vårdinsatser inom den offentliga sjukvården utifrån individers isolerade preferenser för den egna sjukvårdskonsumtionen.29 Om man ser preferenser i termer av 27Jag har diskuterat detta problem närmare i (1993, ss 87-111). 28Se Sen (1995), som visar att s.k.contingent valuation-analyser är förknip- pade med allvarliga problem av detta slag. Se även (1969, s 141), som menar att det är ett mycket vanligt misstag i ekonomiska texter att utgå från att an individual's welfare function coincides with his utility function as revealed by his market choices. 29Se t.ex. Johanneson och (1991, s 149), som menar att sjukvård är en s.k.private good, samt att [i]n the case of a private good economic efficiency is maximized if the good is given only to people whose willingness to pay is equal to or exceeds the cost of the good. De menar att fördelningsproblemen kan lösas genom att hålla sådana faktorer konstanta som beslutsfattaren inte anser bör påverka allokeringen av sjukvård, t.ex. inkomst. En grundläggande invändning mot detta är att detta sätt att fastställa betalningsviljan förefaller vara en osäker, och teoretiskt mycket tvivelaktig, omväg om beslutsfattaren anser att inte något annat än skillnader i individuella behov skall påverka allo- keringen. Det kan vidare noteras att med en dylik modifiering av individers faktiska betalningsvilja så blir kopplingen än mer oklar mellan en potentiellt Paretosanktionerad förändring och en positiv CV- eller EV-summa. Man kan t.ex. tänka sig att CV- eller EV-summan för en åtgärd blir negativ, trots att åt- gärden skulle kunna finansieras så att alla får det bättre. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 283 individers val så innebär detta att man utifrån individers val av den eg- na sjukvårdskonsumtionen sluter sig till deras val mellan de sociala tillstånd, som välfärdsanalysen avser. Detta bygger på de implicita förutsättningarna att individers val mellan olika sociala tillstånd endast bestäms av skillnader i den egna konsumtionen samt att denna konsumtion inte alls påverkas av andras val. Dessa förutsättningar kan generellt ifrågasättas, men de förefaller särskilt orealistiska vad gäller den offentliga sjukvården. Detta projekt framstår som omöjligt om dessa förutsättningar vore riktiga, redan av det skälet att en majoritet av de röstberättigade betalar mer i skatt och patientavgifter till sjukvården än vad som motsvarar kostnaden för den vård man faktiskt erhåller.30 Det är därför rimligare att betrakta välfärdseffekterna som ett ag- gregat av individers faktiska preferenser, inte enbart för den egna sjuk- vårdskonsumtionen, utan för hela den offentliga sjukvård som analysen avser. Först då kan hävdas att denna analys bygger på individernas pre- ferenser mellan de alternativ analysen avser. Man kan här anknyta till social choice-teorin, som först formulera- des av Arrow (1951), och därefter har utvecklats vidare, främst av Sen (1970). Utgångspunkten i denna teori är att val mellan olika sociala tillstånd, t.ex. olika utformningar av den offentliga sjukvården, skall utgå från individers preferenser mellan dessa tillstånd. Det problem som fokuseras är hur dessa preferenser skall aggregeras till ett kollek- tivt val mellan de sociala tillstånden. Sen (1999b, s 349) formulerar den centrala frågan i denna teori på följande sätt: ... how can it be possible to arrive at cogent aggregative judgments about the society (for example, about social welfare, or the public interest, or aggregate poverty), given the diversity of preferences, concerns, and pre- dicaments of the different individuals within the society? En ekonomisk analys med denna utgångspunkt i individers faktiska preferenser mellan sociala tillstånd, snarare än i deras isolerade prefe- renser för den egna konsumtionen, blir också direkt relevant för den offentliga sjukvårdens finansieringsproblem. I den demokratiska be- slutsprocessen, t.ex. i de politiska valen, ställs inte individen enbart inför frågan vilken sjukvårdskonsumtion man själv vill ha och hur mycket man är villig att betala för denna. Man ställs inför frågan vilken offentlig sjukvård man vill ha. Det gäller t.ex. dess omfattning och in- riktning samt vilka principer som skall gälla för hur man skall få till- gång till vården och hur kostnaden för denna skall fördelas mellan oli- ka grupper i samhället. 30 Jag har tidigare diskuterat detta i (1987, ss 87-118). Detta hänger bl.a. samman med att vårdbehoven är mycket större bland äldre än bland yngre. 284 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Rimligen påverkas en rationell individ i valet mellan olika utform- ningar av den offentliga sjukvården av eventuella skillnader vad gäller den egna konsumtionen och hur mycket hon själv betalar i skatter och patientavgifter, men detta val kan inte reduceras till individens isolera- de val av den egna konsumtionen. Det finns flera skäl till det. 1) Individens sjukvårdskonsumtion påverkas inte bara av individens egna val av sjukvårdskonsumtion, utan även av andras. Ett klassiskt exempel på dylika externaliteter är behandling av smittsamma sjukdo- mar. Om andra får sådan behandling så minskar individens behov av sjukvård, och därmed också individens sjukvårdskonsumtion. Man kan emellertid även peka på andra externaliteter, som inte är lika uppmärksammade. Ett viktigt problem hänger samman med att det vanligen är svårt att snabbt öka utbudet av sjukvård. Vanliga flaskhal- sar inom sjukvården är brist på personal med en viss kompetens. Som framgick av avsnitt 8.1 öppnar den medicinska kunskapsutvecklingen ständigt nya möjligheter att tillgodose vårdbehov. Eftersom det tar tid att utveckla de nya resurser som krävs för att till fullo utnyttja dessa möjligheter, t.ex. att utbilda sjukvårdspersonal med erforderlig kom- petens, så uppstår därför externaliteter; en individs vårdkonsumtion utesluter möjligheten för en annan individ, med samma behov, att få vård. I debatten ses ibland de köer som uppstår som ett resultat av detta som uttryck för ineffektivitet i den offentliga sjukvården. Det kan gi- vetvis inte uteslutas att utbudet ibland skulle kunna öka snabbare. Det är emellertid inte säkert att det skulle gå snabbare på en marknad med fri prisbildning.31 Däremot skulle det inte uppstå köer på en marknad med fri prisbildning i sådana situationer. På kort sikt skulle effekten av ett alltför litet utbud bli höga priser snarare än köer. Det är emellertid knappast troligt att behoven bland de grupper som betalar dessa höga priser är de som också är viktigast att tillgodose. I debatten tycks man ibland ta för givet att om vissa individer köper privat sjukvård, och betalar fulla kostnaden för denna, så drabbas inte andra individer. Detta är emellertid, av ovanstående skäl, en alltför för- enklad bild. I den mån det gäller sjukvård där behoven är större än ut- budet, så kan en expansion av privatfinansierad vård försämra möjlig- 31 Man kan t.ex. peka på att internutbildning av personal är förknippad med positiva externa effekter. Det gynnar t.ex. konkurrerande företag, vilka kan dra nytta av företagets utbildningsinsatser genom att anställa färdigutbildad perso- nal. Detta kan leda till att företagen på en marknad kommer att satsa mindre på internutbildning än vad som är samhällsekonomiskt motiverat. Om alla företag satsade mer på internutbildning skulle detta kunna leda till ökad lönsamhet i alla företag. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 285 heterna för andra individer att få vård, t.ex. genom att det ökar bristen på personal med en viss kompetens inom den offentliga sjukvården därför att en del av denna personal i stället utnyttjas i den privatfinan- sierade sjukvården. Sjukvårdssystem där patienters frihet att välja den egna vårdkon- sumtionen spelar en stor roll för allokeringen av sjukvårdsresurserna kan därför innebära en stark diskriminering av grupper som av olika skäl, t.ex. bristande information eller ekonomiska resurser, har svårare att välja den vård man behöver. En tänkbar kommentar till detta är att det knappast är möjligt att förhindra människor från att köpa helt privatfinansierad vård, eller att förhindra personal att arbeta med sådan vård i stället för offentligt fi- nansierad vård. Det är sant att dessa förhållanden innebär att det är svårt att förhindra uppkomsten av dylika problem, men dessa blir gi- vetvis inte därmed mindre allvarliga. En kortsiktig brist på personal med en viss kompetens i den offentliga vården leder till en expansion av den privata vården och till att vissa patientgruppers möjligheter att få vård ytterligare försämras. 2)Individens övriga konsumtion påverkas inte bara av individens egna val av sjukvårdskonsumtion, utan även av andras. Sjukvård påverkar andras hälsa, och kan därmed öka deras insatser i produktionen, t.ex. genom minskad sjukfrånvaro. Detta kan öka den offentliga konsumtio- nen, och därmed också individens konsumtion, genom att skatteintäk- terna ökar och de offentliga utgifterna för sjukförsäkringen minskar. 3)Individens val mellan olika utformningar av den offentliga sjukvår- den påverkas inte bara av skillnader i den egna konsumtionen. Man kan här göra en distinktion mellan sympathy och commitment (se Sen, 1977/1997a). I det första fallet får individen det bättre av att andra får vård, t.ex. genom ökat välbefinnande av att andra får vård när de är sjuka. I det andra fallet gäller individens preferenser inte enbart att främja det egna välbefinnandet, utan även andra mål, t.ex. att främja en rättvis fördelning av sjukvårdens resurser och finansieringen av dessa. Distinktionen mellan sympathy och commitment framstår som mycket rimlig. Den innebär emellertid allvarliga problem för den van- liga ekonomiska välfärdsanalysen, där välfärd är liktydigt med prefe- rensuppfyllelse. Ett tillstånd som är Paretoeffektivt i den meningen att ingen kan få det bättre utan att någon annan får det sämre behöver inte vara Paretoeffektivt i termer av individers faktiska preferenser, om des- sa till någon del är motiverade av commitment. Vissa individer kan, p.g.a. commitment, föredra en annan allokering av sjukvårdens resur- ser, eller en annan finansiering av dessa, trots att de därmed får det sämre för egen del. 286 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Låt oss återknyta till exemplet i avsnitt 8.4.1, och anta att alla individer erbjuds möjligheten att öka eller minska sin vårdkonsumtion och i gen- gäld betala eller erhålla ett penningbelopp motsvarande kostnaden för den ökade eller minskade vårdkonsumtionen. Det kan tyckas självklart att A och B har preferenser för en sådan förändring; de får ju då möj- ligheten att genomföra en förändring av sin egen vårdkonsumtion som de har preferenser för. Det är emellertid viktigt att notera att detta inte alls följer rent logiskt, inte ens om båda individerna enbart ser till det egna välbefinnandet. P.g.a. externa effekter kan bådas välbefinnande bli lägre om alla individer gör dylika förändringar av sin vårdkonsum- tion. Individerna kan också, p.g.a. sympathy, få ökad välfärd av andras vårdkonsumtion. Båda kan också ha preferenser för den offentliga sjukvården som är motiverade av commitment. Det kan inte ens logiskt uteslutas att alla individer, när man även beaktar externaliteter av de slag som ovan nämnts, föredrar en fördelning efter individuella behov på lika villkor framför att var och en får möjlighet att öka eller minska sin vårdkonsumtion enligt ovanstående förslag. En rimlig tolkning av det förhållandet att den nuvarande offentliga sjukvården har detta upp- drag är att en majoritet har sådana preferenser. Mot denna bakgrund framstår den vanliga ekonomiska effektivitet- sanalysen som orimlig. Ett genomförande av ovanstående förslag fram- står ju som en effektivitetsökning, enligt denna analys, som enbart ut- går från individers isolerade preferenser för den egna konsumtionen. Denna effektivitetsökning tolkas som att alla individers faktiska prefe- renser bättre uppfylls. I själva verket kan det vara precis tvärtom. I princip kan alla individers faktiska preferenser uppfyllas sämre genom förändringen.32 Det kan kanske invändas att den ekonomiska analysen med en sådan social choice-ansats blir mer komplicerad. Men om man verkligen me- nar sig utgå från individers preferenser i analysen av hur olika utform- ningar och inriktningar av den offentliga sjukvården bidrar till välfär- den i samhället så är det inte rimligt att söka fastställa individers prefe- renser för något annat därför att man bedömer att det skulle bli mer komplicerat att göra det man uppger sig göra. En annan tänkbar invändning är att skillnaden inte blir så stor, efter- som det är rimligt att tro att individens faktiska preferenser mellan oli- ka utformingar av den offentliga sjukvården är identiska med indivi- dens isolerade preferenser för den egna konsumtionen. Detta är emel- lertid en empirisk fråga; om externaliteterna, t.ex. de olika typer som angavs ovan, är stora så kan också skillnaderna bli stora mellan faktis- ka och isolerade preferenser. 32 Se (2000), där jag har utvecklat detta närmare. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 287 Det kan noteras att denna empiriska fråga knappast kan besvaras genom att undersöka i vilken mån människor i sina individuella val på en marknad beaktar annat än den egna konsumtionen. Dessa val avser ju endast den egna konsumtionen och kan därför inte styras av indivi- dernas faktiska preferenser, endast deras isolerade. Det kollektiva valet mellan olika utformningar av den offentliga sjukvården avser emeller- tid både egen och andras konsumtion. Skillnaden kan därför bli stor mellan, å ena sidan, den konventionella utgångspunkten i individers isolerade preferenser för den egna konsumtionen, och, å andra sidan, att utgå från individers faktiska preferenser för hela den offentliga sjukvården. I princip kan alla individer föredra en annan allokering av sjuk- vårdskonsumtionen, och fördelning av kostnaden för denna, än den som skulle följa om var och en valde den egna sjukvårdskonsumtion som bäst uppfyller deras isolerade preferenser, och betalade kostnaden för denna. Ett grundläggande skäl till skillnaderna ligger i att sjuk- vårdskonsumtion är förknippad med externaliteter. Även om alla har preferenser för andras sjukvårdskonsumtion och hur kostnaderna för denna fördelas, så kommer individernas val inte att påverkas av dessa i det första fallet, där deras val enbart gäller den egna konsumtionen och kostnaden, inte alls andras konsumtion och kostnader eller hur andras val påverkar den egna konsumtionen. I det andra fallet, däremot, gäller valet även detta. Man kan här anknyta till diskussionen om patienters valfrihet, en fråga som i hög grad fokuserades . Ett grundläggande implicit antagande i denna diskussion tycks ofta vara att individens faktiska preferenser för det sociala tillstånd som uppstår som ett resul- tat av alla individers val är förenliga med individens isolerade prefe- renser för den förändring av den egna konsumtionen hon själv väljer. Detta kan exemplifieras med följande citat: En fråga som borde diskuteras mera är om vi som välfärdsstat kan tillåta oss att försvåra val som är pareto-optimala – dvs. individen kan välja ett bättre alternativ utan att det sker på någon annans bekostnad? (, 1996, s 68)33 33 spelade den vårdpolitiska teori som han lanserade tillsam- mans med en amerikansk kollega, , en viss roll vid utform- ningen av bl.a. Dala-, Bohus- och Stockholmsmodellerna (op.cit., s 51). Se Saltman och (1987, 1989, 1992, 1995), och (1990), (1991) och Saltman (1992). Det bör påpekas att begreppet pareto-optimala i citatet används på ett något oegentligt sätt. Det är uppen- bart att det är Paretosanktionerade val som avses i citatet. 288 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Översatt till ovanstående begreppsapparat ställer frågan om vi kan tillåta oss att försvåra för individen att välja sin egen sjukvårds- konsumtion i enlighet med sina isolerade preferenser, och därmed för- hindra henne att välja så att hon själv får det bättre utan att någon an- nan får det sämre. Ett svar på denna fråga kan formuleras mot bakgrund av ovanståen- de analys. Ett grundläggande argument mot att införa ett system, där var och en har stor valfrihet att välja sin egen sjukvårdskonsumtion, är att detta strider mot många individers faktiska preferenser. Man kan givetvis förespråka införandet av system, som många människor har starka preferenser mot. Det är emellertid motsägelsefullt om det grundläggande argumentet är att individen därmed kan påverka viktiga beslut som rör henne själv, vilket menar. Han avvisar således några argument från dem som vill begränsa valfrihetens roll vid alloke- ring av sjukvårdens resurser som ej avgörande; att de flesta oftast är nöjda med sin vård och att möjligheterna att välja inte utnyttjas av sär- skilt många. Av samma skäl avvisar han ett argument från dem som tvärtom förespråkar en ökad roll för patienters valfrihet; att en stor an- del vid några opinionsundersökningar angett att de vill ha ökade val- möjligheter. Ingetdera av dessa argument är avgörande om man menar att individen bör vara involverad i alla viktiga beslut som rör henne själv. Om några föredrar att ta skydd under en överhets repressiva omtanke, är det ett problem av ungefär samma karaktär som om medborgarna inte tycker det är viktigt att rösta, eller att någon är ointresserad av sitt ansvar för viktiga lokala angelä- genheter.34 Ett problem med detta synsätt kan konkretiseras med ovanstående ex- empel. Motivet till att A och B inte vill införa valfrihet av ovanstående typ, och därmed föredrar att avstå från att välja ett bättre alternativ utan att det sker på någon annans bekostnad, behöver inte alls vara bristande intresse att påverka den offentliga sjukvården i enlighet med sina egna preferenser. Motivet kan tvärtom vara att ett dylikt system strider mot deras faktiska preferenser. Man måste skilja mellan dessa preferenser, vilka är högst relevanta vid en bedömning av om föränd- 34 Op.cit.. I andra sammanhang har betonat valfrihetens instrumen- tella roll som styrmedel för organisationer: Genom att ge patienterna valfrihet - även inom ett offentligt system - skapas inte bara möjlighet till en fördelaktig anpassning mellan olika individuella preferenser och olika vårdutbud utan även ett styrmedel som får organisationen att öka sin ambitionsnivå. Detta är sanno- likt den huvudsakliga poängen med valfrihet i vården. Den ligger inte i att skillnaden i önskemål om behandling är stora utan i att organisationen blir an- svarig åt två håll (, 1991, s 70). Se även och (1990). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 289 ringen skall genomföras eller ej, och individernas isolerade preferenser för en förändring av den egna sjukvårdskonsumtionen. Det förefaller orimligt att hävda att A och B bör acceptera ett sys- tem, som enligt deras faktiska preferenser skulle innebära en försäm- ring, därför att de eljest inte blir involverade i viktiga lokala angelä- genheter, dvs. att var och en väljer den egna sjukvårdskonsumtion som bäst uppfyller deras isolerade preferenser. Det kan ju leda till att man påtvingas ett system som strider mot allas faktiska preferenser. Som ovan noterats kan skillnaden mellan faktiska och isolerade preferenser vara stor p.g.a. att sjukvårdskonsumtion är förknippad med betydande externa effekter. Därför torde inte heller patienternas val leda till en Pareto-optimal allokering, även om varje val är fullt rationellt. Det är knappast möjligt att förstå tolkning av sina me- ningsmotståndare som företrädare för en överhets repressiva omtanke på annat sätt än att han tar för givet att individers faktiska preferenser inte kan komma i konflikt med deras isolerade.35 Eftersom den förut- sättningen är orimlig, p.g.a. de externa effekterna av sjukvård, måste denna tolkning ses som uttryck för allvarliga brister i analysen av indi- viders preferenser för den offentliga sjukvården. 8.4.3Patientavgifters effekter på välfärden Ovanstående analys kan konkretiseras genom att gå igenom hur man i en av SNS-studierna går tillväga för att fastställa hur förändringar i patientavgifterna påverkar välfärden. I ett räkneexempel söker Söder- ström (1991) fastställa skillnaden i välfärd mellan ett tillstånd, där all sjukvård är helt skattefinansierad (0-taxa), och ett tillstånd där man har mycket höga patientavgifter, motsvarande av kostnaderna för den egna vården (95-taxa). I det senare tillståndet finns ett högkost- 35 Det hävdas t.ex. att enligt den vedertagna teorin för tjänsteföretag är den viktigaste effekten av krävande kunders agerande [...] inte att de tränger undan andra mer passiva individer, utan att de banar väg för en förbättrad verksamhet som kommer alla tillgodo (op.cit., s 53. Min kursivering). Om så är fallet kan inte de krävande patienternas isolerade preferenser komma i konflikt med deras faktiska preferenser. Vidare måste de externa effekterna av de krävande patienternas val leda till att alla andras faktiska preferenser uppfylls bättre än de skulle göra om man införde begränsningar i patienternas valfrihet. Mot bak- grund av ovanstående diskussion om de externa effekterna av sjukvård förefal- ler inte den vedertagna teorin för tjänsteföretag vara särskilt rimlig för of- fentlig sjukvård. 290 Ekonomiskt tänkande om sjukvården nadsskydd, som inträder när en individs årliga kostnader för den egna sjukvården överstiger av den egna inkomsten. Ingen behö- ver således betala av sin inkomst för den egna sjuk- vårdskonsumtionen. räkneexempel bygger givetvis på mycket grova siffror.