sou · GOB378d6 · 2001-01-01 00:00:00 — 7I vissa inkomstklasser, avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och pension, av dessa går till finansiering av sjukförsäkring (). 8Såsom de försäkrade. 9Sjukförsäkring (). Samma som vid *. Kan förlängas på en Offentlig, privat, Utgår efter 2–7 dagars väntetid upp till 6 kostnaden i de flesta delstater, merparten i andra, i genomsnitt upp till 12 mån. 0,812–16,. (18, 30 mån. i genomsnitt 1, Stat: subvention av 10 Kan förlängas , i särskilda fall . 0,5–11,, i Staten undantagen, står Upp till 12 mån. måga: upp till 108,10 15 veckors väntetid. ning: partiell förmån. ålderspension, förtidspension, arbetsskada. ålderspension, förtidspension, arbetsskada. och därefter vart tredje (generell), snitt, differentierad). Ett tillägg på av till ett tak. Stat: upp till social- 14 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. /vecka eller att omskola sig de när- maste 2 åren. Upp till 2 552 USC/mån för familj, 15 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. Minst 2/3 nedsätt- Kan omprövas när som förmåga i alla yrken. Från 16 (18) år (varaktig, partiell): Stat: årlig subvention måga i yrket: minst 6/7 nedsätt- 16Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 17Gemensam för förtidspension, efterlevandepension, sjukförsäkring, föräldraförsäkring (jämför sjukförsäkring). 2 generella och 2 be- Tre typer av för- 2,4–4,(privat), hälsa, ålder yrkes- 10,34–24, beroende på ålder, kön, Båda: Även indivi- 58–(ålder, 18 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. sänt avgift i vissa a) Avgifter inbetalda i 40,35 GBP bidrag vid Stat: Hela kostnaden b) Från . grav invaliditet + ev. 19Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 20Gemensam för förtidspension, ålderspension, efterlevandepension, sjukförsäkring, föräldraförsäkring och arbetslöshetsförsäkring. 21Av löneinkomst mellan 66 GBP och 500 GBP . Frivillig anslutning för anställda med veckolön understigande 66 GBP. avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och pensionsförsäkring. Rättigheter, stöd och drivkrafter vid arbetsoförmåga och rehabilitering 1999 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering I princip upp till Del av avgift till Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering (inte generell) drag på lön p.g.a. Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering n, i sjuk- helt eller delvis av upp till kvoten. Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering Arbetslivsinriktad rehabilitering – synsätt och forskningsbehov för arbetslivsinriktad rehabilitering (RAR) Hälsouniversitetet Behovet av en ökad satsning på forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering är påtaglig. Området är inte speciellt väl avgränsat vare sig avseende teoretisk grund, grundläggande värde- system, metoder eller fokus. Över åren tycks det dock ha utvecklats en förändring i synsätt. Utvecklingen har gått från att fokusera på diagnos eller specifika symptom som utgångspunkt för rehabiliteringsprocessen till att fokusera på individen som helhet och hennes förutsättningar eller resurser (1980) och i viss mån även de förhållanden som befrämjar eller hindrar hennes hälsa (ohälsa). Synsättet på vilka för- hållanden som anses befrämja eller hindra hälsa/ohälsa har även för- ändrats från att vara relativt snävt inriktat på individens inre resurser i form av vilja, förmåga, motivation, till att även i någon omfatta vilka yttre förhållanden som befrämjar vilja, förmåga eller motivation, och hälsa. har intresset i hög grad riktats mot strukturella förhållanden, t.ex. vem skall betala för vad och när. Ett mer processin- riktat synsätt där arbetslivsinriktad rehabilitering inriktas på vilka för- hållanden och förhållningssätt som under olika faser befrämjar hälsa respektive ohälsa för olika grupper och individer kan vara mer frukt- bart. Denna utveckling leder i sin tur till att ansvar och roller mellan rehabiliteringsaktörer och de sjukskrivna måste förändras. Det mer processinriktade förhållningssättet bygger på en annan människosyn än den som dominerat inom samhället gentemot personer som är i behov av stöd eller hjälp. De nya tankegångarna utgår i högre grad från att individen har egna resurser och kapacitet som kan mobiliseras och utvecklas. Arbetslivsinriktad rehabilitering kan sägas syfta till att individen skall uppnå tillräcklig hälsa för att kunna arbeta (i enlighet med arbetslin- jen). har dock arbetslinjen ibland ifrågasatts, då det är sannolikt att för vissa individer befrämjas hälsa och livskvalitet inte i första hand av återgång i arbete. Vi måste därför inledningsvis disku- tera vad vi avser med hälsa, eftersom detta har betydelse för den fort- satta synen på behov av utveckling och forskning. Med den utveckling av ohälsa som vi ser i dagens samhälle, med en ökande andel långtids- sjuka i olika former av stressrelaterade besvär, är det betydelsefullt att klargöra olika synsätt på hälsa respektive ohälsa, eftersom olika synsätt leder till att man prioriterar olika former av rehabilitering. Inte minst individens egen roll påverkas av vilket synsätt på hälsa man företräder från samhällets och rehabiliteringsaktörernas sida. har ett par olika huvudperspektiv på hälsodefini- tioner utvecklats. Det ena synsättet bygger på ett traditionellt medi- cinskt perspektiv. Med utgångspunkt från ett biologiskt synsätt beskrivs hälsa som det tillstånd som statistiskt är normaltillståndet (Boorse 1977). Hälsa är enligt detta synsätt frånvaro av sjukdom och en individ har fullständig hälsa endast om hon inte har en sjukdom (en skada i ett kroppsorgan). Härigenom inriktas rehabilitering på huvudsakligen medicinska insatser. Om skadan eller sjukdomen behandlats fram- gångsrikt har individen återfått sin hälsa. Därmed förväntas hon även ha arbetsförmåga. Erfarenheten visar emellertid att inte enbart den fysiska hälsan har betydelse för om individen kan återgå i arbete eller ej. För många står hälsa för ett annat synsätt, som bygger på holistiska definitioner, där människans handlingsförmåga eller aktivitet är ut- gångspunkten. Ett exempel är (1986, 1995) som har defi- nierat människans hälsotillstånd som balansen mellan hennes uttalade mål för handling och hennes inre resurser eller förmåga att förverkliga dessa mål, i det sammanhang (standardomständigheter) hon befinner sig. Att ha hälsa är relaterat till i vilken utsträckning människa har förmågan att förverkliga sina vitala mål givet rimliga förutsättningar, socialt, kulturellt och ekonomiskt (). Vitala mål är de grundläggande mål som är viktiga för individen och som hon själv vär- desätter. Hälsans kärna finns i människors handlingsförmåga och inte i fysiologiska kroppsförändringar (Nordenfeldt ). Detta kan tol- kas som att vi inte alltid, i vår roll som experter eller samhällsaktörer, med säkerhet kan ange vilka insatser som är bäst för olika individer. I olika faser i livet, och beroende på vilken bakgrund man har, är de vitala målen och förutsättningarna för handlingsförmåga olika. Det primära i en rehabiliteringsprocess blir inte att uppställa mål åt indivi- den, eller att ange med vilka metoder hon ska uppnå dessa mål, utan snarare att tillse att det skapas möjligheter för individen att själv for- mulera rehabiliteringsmål och att genom egna aktiviteter och hand- lingar nå sina mål. Som en konsekvens av ett holistisk synsätt på hälsa bör rehabilite- ring och hälsofrämjande insatser omfatta arbete på flera nivåer: 1.Förändring eller anpassning av det yttre sammanhanget för att före- bygga ohälsa. 2.Förändring eller utveckling av personens inre resurser och förmågor för att öka hennes handlingsförmåga. 3.Förändringar som leder till att individen kan utveckla sina vitala mål och därmed öka sin hälsa och livskvalitet. Det yttre sammanhanget utgörs av arbetsplats, familjesituation och sociala nätverk samt samhällsaktörerna. Det yttre sammanhangets roll och betydelse för en framgångsrik rehabiliteringsprocess har t.ex. visats för personer med en anställning, där rehabilitering är mer framgångsrik om rehabiliteringsprocessen involverar arbetsplatsen, och att det finns en benägenhet i individens omgivning att stödja och medverka i förändringsarbetet (t.ex. m.fl. 1994). Personer som uppger sig ha bristande stimulans eller små möjligheter till inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet har en sämre prognos för återgång i arbete efter sjukskrivning, än de som har ett bättre arbetsinnehåll (och 1996). För personer som saknar anställning är samhällsaktörerna betydelse- fulla som yttre sammanhang. Väsentliga karakteristika som stimule- rar individens handlingsförmåga är förhållanden som ger trygghet (m.fl. 1998), inflytande, delaktighet och socialt stöd (Karasek och 1990, 1997). I flera studier (1993, 1999) har man beskrivit att individen upplever sig kränkt eller illa hanterad, delvis som en konsekvens av att rehabiliteringsaktö- rerna ej haft förenliga mål, delvis som en konsekvens av bristande socialt stöd och små möjligheter för individen att vara aktivt delaktig i sin rehabilitering. I en situation där man saknar tillit blir benägenheten (motivationen) att medverka i en rehabiliteringsprocess hämmad. Ett problem är att individens möjligheter att använda sina resurser begränsas av de strukturella förutsättningar som styr rehabiliterings- aktörerna under en rehabiliteringsprocess (1998, 1999). Arbetsplatsens betydelse under rehabiliteringsprocessen Anställda som till följd av olika symptom eller besvär inte kunnat uppfylla sin roll på arbetsplatsen eller som haft upprepade kortare sjukperioder, kan uppfattas som mindre önskvärda på arbets- platsen eftersom de är mindre produktiva eller oregelbundet från- varande. Försök till återgång i arbete efter rehabilitering kan återupp- väcka negativa attityder och förväntningar från kollegor och arbets- ledare, dvs. det utvecklas krafter emot individens återgång. Dessa krafter riskerar i sin tur att främja ett återfall hos individen. Det finns inte mycket forskning gjord om samband mellan arbets- platskulturen och dess betydelse för rehabiliteringsverksamhet. Viss vägledning kan man få av en intervjustudie som genomfördes av m.fl. (1998). Utifrån intervjusvaren gjorde man en uppdelning av arbetsgivare i fem typer, varav två bedömdes som välfungerande och tre som mindre välfungerande avseende förhållningssätt till arbets- miljö, sjukfrånvaro och rehabilitering. Det gemensamma för de välfun- gerande är att de har ett aktivt förhållningssätt i rehabiliteringsfrågor och en flexibel kommunikativ förmåga. Med detta menas att man för- ankrar och tillämpar policy, mål och strategier inom sin organisation, i en bry-sig-om kultur där arbetstagarna är en resurs som man har anledning att vårda. Inte minst är man öppen för att utnyttja lagstift- ningen som ett stöd, och andra aktörer, såsom , som en resurs i rehabiliteringsprocessen. Ett proaktivt förhållningssätt från arbetsgivaren där man ser och behåller sitt ansvar för sin personal, bedöms som fruktbart för att en framgångsrik arbetslivsinriktad rehabi- literingsprocess skall kunna genomföras. Detta ställs i kontrast till de mindre välfungerande arbetsgivarna som karakteriseras av ett tydligare revirtänkande och en bristande samverkan med andra aktörer i rehabi- literingsprocessen. I viss mån kan detta förhållningssätt vara en yttring av bristande kunskap om arbetsgivarens och arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet. Mycket tyder på att arbetsgivarna brister i kunskap om hur man skall utveckla strategier och metoder för sin medverkan i den arbets- Forskningen är också bristfällig i detta avseende. Traditionellt används arbetsträning som metod, vilket dock inte alltid innebär en aktiv medverkan från arbetsplatsen. Detta kan delvis förklara att enbart arbetsträning inte tycks ha någon påtaglig effekt på återgång i arbete (2000). Arbetsledarna har en spe- ciellt viktig funktion i rehabiliteringsarbetet bland annat genom sin möjlighet till aktivt socialt och emotionellt stöd och sin betydelse i att vara normgivande för arbetsplatsens förhållningssätt gentemot sina sjukskrivna (1994). Svårigheterna för arbetsledarna att fylla denna funktion framgår emellertid av att förvånansvärt få intervjuade i en kvalitativ studie av personer med ryggbesvär berättade om att arbetsgivaren medverkat när det gällde återgång i arbete (m.fl. 1998). Andra forskare har funnit liknande resultat (1993, 1998, Hensing m.fl. 1997). Även arbetets innehåll har betydelse. Personer som har ett lågt arbetsinnehåll i termer av bristande stimulans eller små möjligheter till inflytande och utvecklingsmöjlig- heter har en sämre prognos för återgång i arbete efter sjukskrivning än de som har ett bättre arbetsinnehåll (och 1994). Hinder för att återgå i arbete är således inte begränsat till enbart individens faktiska symptom eller funktionshinder, i de flesta fall finns även andra hindrande faktorer som uppstår i interaktionen mellan indi- viden och hennes yttre sammanhang. I praktiken är integrationen av rehabilitering, prevention och hälsofrämjande arbete på arbetsplatsen ännu inte speciellt väl utvecklad och oftast begränsas insatserna till förändringar i de fysiska förhållandena på arbetsplatsen (och 1999). Trots att man inför ett hälsoperspektiv på organisato- riska förhållanden tenderar insatserna att bli individfokuserade. Exem- pelvis granskade van der Hek och Plomp (1997) litteraturen med avse- ende på effekterna av olika former av stresshantering i arbetslivet. Av 24 studier som uppfyllde uppställda kvalitetskrav fokuserade 20 arbe- ten på individinriktad intervention (avslappning, meditation, kognitiva copingstrategier, m.m.) utan parallella processer som involverade arbetsplatsen, två studier fokuserade på samspelet mellan individ och organisation och två arbeten fokuserade på organisatoriska föränd- ringar. Erfarenheten visar emellertid att ett enbart individinriktat per- spektiv har låg effektivitet. I de fall rehabiliteringsprocessen bygger på förändringar hos indivi- den eller på arbetsplatsen, och förändringarna sker oberoende av var- andra, riskerar de att inte samverka eller stödja varandra, utan snarare att öka den ömsesidiga rigiditeten. I praktiken innebär detta att arbets- situationen kan dels orsaka ohälsa, dels även vidmakthålla individens sjukroll genom bristfälliga rutiner för arbetslivsinriktad rehabilitering, bristande socialt stöd och bristfällig information och kommunikation. Om däremot förändringsprocesserna sker parallellt och interaktivt möjliggörs en successiv och samtidig utveckling av strategier och mål för förändring hos individen och på arbetsplatsen. Många studier har visat att individens självförtroende, copingförmåga (1984), känsla av sammanhang (Antonovsky 1991), tillgång till social stöd och kompetens (och 1999) och för- måga att känna empati (Jahoda 1958) är betydelsefullt för hennes hälsa och livskvalitet. En framgångsrik rehabiliteringsprocess måste därför inriktas på att utveckla dessa inre resurser hos individen, snarare än att hämma dem. Dessa inre resurser är nära relaterade till empowerment, som enkelt beskrivet innebär att individen känner sig ha makt över eller bemästrar sin livssituation och vågar stå emot yttre tryck. Tillgång till information, förmåga att göra val, självförtroende och säkerhet är ter- mer som tillsammans utgör komponenter av empowerment (m fl 1997). Att känna sig kompetent att klara sin livssituation utgör livs- kvalitet (och 1998), att känna sig sårbar, beroende, utlämnad till godtycke, innebär dess motsats. Att utveckla individens empowerment bygger på en process som utgår från individen och hennes önskemål. Processen syftar till att öka förmågan och motivationen att effektivt ta ansvar för sitt liv och sin hälsa och att utveckla strategier för att kunna bemästra omvärlden (Feste och 1995, ref. i och 2000). Distinktionen mellan empowerment och paternalism tydliggör begrep- pets natur. Empowerment, med en utgångspunkt i individen och hen- nes egen förmåga att bemästra omvärlden, ser individen som ´deltagare´ i arbetet för hennes hälsa. Paternalism däremot är en hand- ling från en yttre aktör som riktar sig mot individen för att gynna henne. ...Denna yttre aktör ser sig som bättre skickad att avgöra vilka handlingar som främjar en annan individs, eller grupps, bästa utifrån sina erfarenheter och kunskaper. Individen blir mottagare för någon annans åsikt om vad som är bäst för hennes hälsa(och Alexan- dersson 2000). Framgångsrik rehabilitering antas ofta i hög grad bygga på att individen själv skall känna sig motiverad att bli rehabiliterad och, i detta sammanhang, att återgå i arbete. Anekdoter om att välmotiverade patienter presterar bättre i rehabiliteringsprogram och är mer fram- gångsrika i sin rehabilitering än de som är lågmotiverade är vanligt förekommande. (1999) framhåller att motivation måste dis- kuteras dels med avseende på vilja till rehabilitering, dels med avse- ende på vilja till att återgå i arbete. Att vara motiverad att återgå i arbete innebär inte nödvändigtvis att man också är motiverad till att delta i de rehabiliteringsaktiviteter man blir föreslagen. Det kan vara fruktbart att granska vilka omständigheter som hindrar patientens motivation och följsamhet. Begreppet motivation är emel- lertid ett svårfångat begrepp och det finns många olika teorier om vad som är eller skapar motivation hos individen. I detta sammanhang finns inte utrymme att diskutera mångfalden olika teorier om motivation. Det är väsentligare att diskutera konsekvenserna för individen av vilket synsätt på motivation som rehabiliteringsaktörer företräder. Vissa teorier utgår från huvudsakligen inre individbundna fakto- rer, behov eller drivkrafter som motivationskälla (Maclean och Pound, 2000). Motivation anses ofta vara ett personlighetsdrag och brist på motivation hänförs därmed till inre faktorer hos individen. Flera studier (m.fl. 1989, 1978) har belyst den nära kopplingen mellan teorier om individualistiska motivationsfaktorer och moraliserande, ofta negativa, värderingar om individers beteenden. Detta innebär att om individen inte medverkar i föreslagna åtgärder beror det på brister hos henne. Motivation sammanlänkas ofta med individens följsamhet (eng. compliance) till rehabilitering eller behandling, dvs. i vilken grad individen medverkar i rehabiliteringsarbetet. En motiverad person anses ofta vara en person som ställer upp på de förslag man som rehabiliteringsaktör anser vara bäst för individen. Med en personlig- hetsbaserad teori om motivation utesluter man att motivation eller följ- samhet kan påverkas av de yttre omständigheter under vilka rehabilite- ringsprocessen bedrivs och de mål som formuleras för rehabiliterings- arbetet. Fokus läggs istället på individen och hennes brister respektive resurser. Andra teorier fokuserar på det sociala sammanhang och de värde- ringar som dominerar i det sammanhang rehabiliteringsprocessen bedrivs. Om individen inte uppfattar de mål och värderingar som reha- biliteringsaktörerna ställer upp som relevanta eller vitala minskar indi- videns motivation att medverka. Om individens egna synpunkter på rehabiliteringsarbetet inte uppfattas som värdefulla av aktörerna sti- muleras inte heller motivationen. Överbeskyddande, som sker i välmening, innebär att individen hamnar i underläge och leder till ökad passivitet. Till de faktorer som rapporteras ha en positiv betydelse för individens motivation är tydliga och modifierbara mål i förening med ett förhållningssätt som inbjuder individen att ha synpunkter och Vad man lägger i begreppet delaktighet kan emellertid i praktiken variera från information eller samtal om rehabiliterings- arbetet, möjligheter att ge synpunkter på rehabiliteringsarbetet till att det skapas förutsättningar för aktiv påverkan och delaktighet från den försäkrades sida. Andra betydelsefulla faktorer är acceptans för indivi- duella idiosynkrasier, respekt för individens värdesystem i teori och praktik, socialt stöd (Maclean och Pound 2000, 1996) samt tillgång till information. Forskningen om motivation inriktas numera på att beskriva beteen- den eller handlingar snarare än det teoretiska begreppet motivation i sig. Betydelsen av yttre förutsättningar lyfts fram. Enligt den s.k. goal- setting teorin (eng. goal=mål, setting=att sätta), som är en av de domi- nerande motivationsteorierna, leder specifika, svåra mål regelmässigt till bättre prestation är lätta mål, allmänna och diffusa mål eller inga mål alls. (1992) formulerar det som att uppgiften skall inne- bära något av en utmaning för individen. Häri inbegrips komplexitet, utrymme för individen att själv påverka formulering av uppgifter och mål, att välja arbetsmetod och att kunna värdera resultatet av sina ansträngningar. Goal-setting är mest effektivt om man får feedback som gör att man kan utvärdera om man är på rätt väg mot målet. En förutsättning för att uppställda mål skall påverka individens prestation är således att individen själv har accepterat målet och under processen fortsätter att göra detta. Detta innebär att det måste finnas förutsätt- ningar för regelbunden kommunikation om mål och handlingar under rehabiliterings-processen. Studier har pekat på att om individen själv formulerar sina mål och om individen har hög self- efficacy (eng. self=själv, efficacy=verksam kraft) förbättras prestatio- nen. Detta stämmer väl med studier som visar att om individen har egna förväntningar eller mål om att kunna återvända till sitt arbete påverkas prognosen positivt (Carosella et al ). och (1999) diskuterar motivation från ett hand- lingsteoretiskt perspektiv. Enligt detta perspektiv är tre omständigheter grundläggande för individens beteende: vad individen vill, vad indivi- den tror sig kunna klara, och slutligen vad individen tror sig kunna få för arbete. Den sjukskrivnes egna uppfattning vid början av sjukskriv- ningen visade i deras studie samband med återgång i arbete . Studien visar också betydelsen av att kunna utveckla en realistisk bild av sin förmåga och av sina möjligheter i arbetslivet. Felaktig upp- fattning och bristande tro på sina egna resurser ger negativa effekter på motivationen. Resultaten understryker betydelsen av regelbunden feed- back och kommunikation under rehabiliteringsprocessen för att den försäkrade skall kunna få en relevant bild av sitt handlingsutrymme och sin förmåga. Litteraturen visar att motivation som begrepp är abstrakt och svår- fångat, men används trots detta ofta i rehabiliteringssammanhang, men då ofta som ett drag av personligheten. Motivation kan dock inte ses lösryckt ur sitt sammanhang. Att bli motiverad till att återgå i arbete, i enlighet med arbetslinjen, innebär i princip att individen själv måste värdera återgång som ett vitalt mål och att sammanhanget ger motiv och handlingsmöjligheter för detta. Rehabilitering och hälsofrämjande processer kan således beskrivas som en process som bygger på att det yttre sammanhanget stimulerar, utvecklar och stödjer de inre resurser som krävs för att öka individens handlingsförmåga. Ökad handlings- förmåga innebär i sin tur att individen får resurser att påverka i sitt yttre sammanhang, om detta är väsentligt för att utveckla eller uppnå sina vitala mål. Individens mål kan vara föränderliga . I en rehabilite- ringsprocess är det rimligt att anta att en sådan föränderlighet äger rum, initialt kan t.ex. att bli smärtfri upplevas som ett vitalt mål. Över en tidsperiod kan målen förändras till att kunna arbeta trots smärta, eller att lära nytt eller att förändra i sina yttre förhållanden i något avse- ende.