sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Regler som rör uppgiftslämnande inom hälso- och sjukvården för statistiska och andra ändamål till bl.a. finns bl.a. i lagen (1998:543) om hälsodataregister och – övergångsvis – även i lagen (1991:425) om viss uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjuk- vården respektive förordningen (1993:1057) med samma namn. Motsvarande frågor på område regleras bl.a. i 63 och 64 §§ socialtjänstlagen. I förordningen (1981:1370) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter har regeringen meddelat ytterligare föreskrifter i frågan. Vi bedömer att en möjlighet till gemensam dokumentation av den omfattning som avses här inte kommer i konflikt med dessa bestämmelser. Enskilt bedriven vård och omsorg I enskilt bedriven verksamhet inom som står under tillsyn av gäller i princip samma dokumentationsregler som inom den kommunala (70 a § socialtjänstlagen). Som tidigare redovisats gäller även patientjournallagen och vårdregisterlagen i enskild verksamhet. En möjlighet till gemensam dokumentation skulle således komma att gälla även sådan verksamhet inom särskilda boenden som står under tillsyn av . I 9 § patientjournallagen anges vem som är skyldig att föra patient- journal. Sådan skyldighet föreligger för 1.den som enligt 3 kap. LYHS har legitimation eller särskilt för- ordnande att utöva visst yrke, 2.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbets- uppgifter som annars bara skall utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, samt 3.den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Till den nu angivna skyldigheten anknyter en skyldighet att utfärda intyg om vården i 10 § patientjournallagen. Den som enligt 9 § patientjournallagen är skyldig att föra patientjournal skall således på begäran utfärda sådant intyg. En möjlighet till gemensam dokumentation bör bygga på en möjlighet – inte en skyldighet – att göra erforderliga sociala anteckningar i patientjournalen i stället för i socialakten. Någon ändring av de nu redovisade bestämmelserna behöver således inte ske. Inom och hälso- och sjukvården gäller olika regler om bevarande av handlingar och gallring. Inom hälso- och sjuk- vården är huvudregeln att en journalhandling skall bevaras efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen (8 § patientjournallagen) medan det på område som huvudregel gäller en gallringsplikt efter det att sista anteck- ningen gjordes i socialakten (60 § socialtjänstlagen). Patient- journallagen innehåller också bestämmelser som under vissa förut- sättningar medger att en patientjournal på ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i journalen helt eller delvis förstörs (17 § patientjournallagen). Ett sådant förordnande meddelas av . Socialtjänstlagen innehåller ingen motsvarande reglering. Båda lagarna innehåller dessutom regler om möjligheten att omhänderta dokumentation som förts inom enskild verksamhet. Inom beslutas detta av (70 c § social- tjänstlagen) medan det är som fattar motsvarande beslut när det gäller hälso- och sjukvården (11-14 §§ patientjournallagen). Såväl som beslut kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Förutsätt- ningarna för omhändertagande är emellertid inte helt kongruenta. Även den praktiska hanteringen i fråga om förvaring m.m. skiljer sig åt. Omhändertagna socialakter skall förvaras avskilda hos arkiv- myndigheten i den kommun där akterna omhändertagits (70 c § socialtjänstlagen) medan omhändertagna patientjournaler skall förvaras avskilda hos arkivmyndigheten i det landsting eller, i fråga om kommuner som inte tillhör något landsting, den kommun där journalerna finns (12 § patientjournallagen). Sekretessen vad gäller ett ärende om omhändertagande samt arkivmyndighetens förvaring regleras för hälso- och sjukvårdens del i 7 kap. 1 § tredje stycket sekretesslagen och för del i 7 kap. 4 § fjärde stycket sekretesslagen. Båda lagarna innehåller vidare handlingsregler för vad som gäller då en patient eller klient vill ta del av dokumentation som rör honom eller henne och som förs i enskild verksamhet. Huvud- regeln för hälso- och sjukvårdens del är att den begärda handlingen skall lämnas ut om inte annat följer av tystnadsplikts- bestämmelserna i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket LYHS (16 § patientjournallagen). Motsvarande regel gäller inom om inte annat följer av tystnadspliktsbestämmelserna i 71 b § socialtjänstlagen (70 b § socialtjänstlagen). (Hänvisningen i 70 b § socialtjänstlagen avser felaktigt 71 a § där tystnadspliktsbe- stämmelserna tidigare fanns.) Om den som ansvarar för journalen respektive socialakten anser att handlingen inte bör lämnas ut, skall han eller hon genast med eget yttrande lämna över frågan till – såvitt avser handlingar inom hälso- och sjukvården – och – såvitt avser – för prövning. De angivna reglerna återfinns i 70 b § socialtjänstlagen respektive 16 § patientjournallagen. Såväl som beslut kan överklagas. I övrigt kan konstateras att patientjournallagen innehåller avse- värt mer detaljerade bestämmelser om hur journalhandlingar skall upprättas och föras än vad socialtjänstlagen gör. Utgångspunkten vid en gemensam dokumentation av här avsett slag måste enligt vår mening vara att patientjournallagens bestämmelser i största möjliga utsträckning får bli tillämpliga även på de sociala anteckningarna. I annat fall skulle hanteringen av en patientjournal avsevärt försvåras. Detta innebär för det första att patientjournallagens regler om bevarande, omhändertagande och förstöring av journaler bör bli tillämpliga även på de sociala anteck- ningar som förs in i en journal. Vidare bör en prövning av utlämnande av anteckningarna – om dessa förs i enskild verksamhet och patienten eller klienten förvägras att ta del av dem – göras av och inte av . Denna utgångspunkt innebär dock när det gäller omhänder- tagande av dokumentation som förs i enskild verksamhet en komplikation. Som tidigare redovisats gäller för sådana ärenden och för förvaringen av de omhändertagna handlingarna olika sekretessregler – om än med samma styrka – beroende på om fråga är om sociala handlingar eller patientjournaler. En utgångspunkt för det skisserade systemet är att utförandet av de sociala anteck- ningarna alltjämt skall ingå i uppgifter. I enskild verksamhet kommer således för dessa anteckningar alltjämt tystnadsplikt enligt 71 b § socialtjänstlagen att gälla. Det ter sig då en smula egendomligt om – för det fall ett ärende om omhänder- tagande av patientjournaler skulle aktualiseras – sekretess för anteckningarna skulle gälla enligt 7 kap. 1 § tredje stycket sekretesslagen som ju avser hälso- och sjukvårdsverksamhet. Av denna anledning bör bestämmelserna i 7 kap. 4 § fjärde stycket sekretesslagen – som enbart gäller omhändertagande enligt 70 c § socialtjänstlagen – kompletteras med en bestämmelse som anger att dessa bestämmelser även gäller i fråga om verksamhet som avser omhändertagande av patientjournal såvitt avser sociala anteck- ningar. Detta får i sin tur till följd att vid omhändertagande av en patientjournal som innehåller sociala anteckningar måste sekretess- bestämmelserna som reglerar verksamhet som avser omhänder- tagande av akter i såväl 7 kap 1 § som 4 § tillämpas. I såväl 70 c § sista stycket socialtjänstlagen som 15 § andra stycket patientjournallagen finns regler av innebörd att myndigheter som har hand om omhändertagna dokumentations- handlingar från enskild verksamhet har samma skyldighet att lämna uppgifter som den haft som ansvarat för handlingarna före omhändertagandet. Bestämmelserna innebär att en uppgifts- skyldighet som gäller för den som ansvarade för akten före omhändertagandet blir gällande även för myndigheten och detta utan hinder av sekretess, vilket följer av 14 kap. 1 § sekretesslagen. En möjlighet att tillföra en patientjournal sociala anteckningar skulle inte innebära någon utvidgning av dessa bestämmelsers tillämpningsområde eftersom en uppgiftsskyldighet på hälso- och sjukvårdens område i sig inte omfattar socialtjänstuppgifter. En hänvisning i 16 § patientjournallagen till tystnadsplikts- bestämmelserna i 71 b § socialtjänstlagen behöver vidare göras för en enskild vårdgivares prövning av om en journal kan lämnas ut till den enskilde. En möjlighet till gemensam dokumentation innebär vidare att olika hanteringsregler för den sociala dokumentationen kan bli gällande beroende på om anteckningarna görs i patientjournalen eller i socialakten. Detta är givetvis mindre lämpligt. De anteck- ningar som kan komma i fråga skulle dock utgöras enbart av löpande anteckningar medan den dokumentation som ligger till grund för beslut i ett ärende inte skulle komma att omfattas av systemet. Vi ser därför inte på nu angivna grunder något avgörande hinder mot ett gemensamt dokumentationssystem. 13.3Utredningens bedömning av frågan om införandet av en möjlighet till gemensam dokumentation Som framgått i det föregående är vi – framför allt mot bakgrund av tryckfrihetsförordningens reglering av allmänna handlingar och gällande sekretessbestämmelser – inte beredda att föreslå någon möjlighet till gemensam dokumentation över huvudmannaskaps- gränserna. I och för sig skulle man kunna tänka sig en gemensam dokumentation inom ramen för en sådan gemensam nämnd som vi i kapitel 7 lämnar förslag om. En gemensam nämnd är en egen myndighet liksom övriga kommunala nämnder (jfr prop. 1996/97:105 s. 38). Med hänsyn härtill borde tryckfrihetsför- ordningens myndighetsbegrepp (jfr avsnitt 3.9.5) i sig inte lägga hinder i vägen för ett gemensamt dokumentationssystem. Emellertid är det osäkert vilka sekretessgränser som uppkommer inom en gemensam nämnd. Om man följer det resonemang som förs av i betänkandet Sekretesslagen i en fri nämndorganisation (SOU 1992:140), uppstår det sannolikt sekretessgränser mellan de befintliga verksamheter som förs samman i en gemensam nämnd (jfr kapitel 12). Som vi framhåller i sistnämnda avsnitt är frågan om hur sekretessfrågorna skall lösas i en integrerad nämndorganisation inte specifik för vårt förslag om gemensam nämnd. Tvärtom utgör detta en i hög grad generell fråga som hänger ihop mer med införandet av den fria organisationsmöjligheten på det kommunala området än med vårt förslag om en utökad möjlighet att tillskapa gemensamma nämnder. Frågan måste därför lösas i ett större sammanhang. Som vi framhåller i kapitel 12 bör detta ligga inom ramen för uppdraget till Offentlighets- och sekretesskommittén (dir. 1998:32). Det föreligger vidare en viss skillnad mellan gemensamma nämnder och den befintliga integrerade kommunala vård- och omsorgsorganisationen. När det gäller sistnämnda organisation är det i realiteten fråga om en verksamhet som rymmer både sociala och medicinska frågor. Uppgifterna, som är tätt sammanfogade, har också ett mycket naturligt samband med varandra. Det är till och med svårt att i vissa situationer avgöra vad som är en social insats och vad som är en medicinsk sådan eftersom uppgifterna ofta flyter samman. Trots detta påtagliga samband är – som framgått i det föregående – de lagtekniska svårigheterna att få till stånd en gemensam dokumentation betydande. En gemensam nämnd av det slag vi föreslår i kapitel 7 kan i princip få mandat att ansvara för vilka frågor som helst på vård- och omsorgsområdet. i ljuset härav kan det med fog ifrågasättas om det är lämpligt att tillskapa en generell regel om gemensam dokumentation just för gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet. Som vi framhåller i avsnitt 7 är dock avsikten med förslaget att huvudmännen skall utnyttja möjligheten att bilda en gemensam nämnd i första hand på de områden där den enskilde typiskt sett har behov av insatser från båda huvudmännen. Inom detta mer avgränsade område finns det från samverkanssynpunkt goda skäl att sträva efter att tillskapa mer integrerade organisationer. För denna målgrupp skulle en möjlighet till gemensam dokumentation vara av värde. Som tidigare redovisats har vi emellertid inriktat oss på att pröva möjligheten till gemensam dokumentation inom den kommunala verksamheten och då närmare bestämt den kommunala äldrevården. Vi har i det föregående gått igenom framför allt de legala förutsättningarna för en sådan ordning. Av redovisningen framgår att det föreligger betydande lagtekniska svårigheter att åstadkomma en möjlighet till gemensam dokumentation även på detta mer begränsade område. Det kan vidare konstateras att ett gemensamt dokumentationssystem förutsätter att de sociala anteckningarna görs på ett sådant sätt att de vid behov kan särskiljas, t.ex. för att kunna tillgodose tillsyn. Det kan därför ifrågasättas om systemet innebär någon verklig vinst. Under förutsättning av att man iakttar gällande bestämmelser om sekretess och s.k. inre sekretess finns det dessutom i princip inget som hindrar att man i en integrerad verksamhet håller nödvändig dokumentation om den enskilde samlad t.ex. i en gemensam mapp. Detta sker för övrigt i stor utsträckning . Frågan kan sannolikt ofta lösas praktiskt i samråd med den enskilde. Härigenom uppnår man i praktiken samma resultat som med en gemensam dokumentation. Mot den nu redovisade bakgrunden avstår vi från att lägga fram något förslag om gemensam dokumentation. 14 Ekonomiska konsekvenser m.m. Vi har haft att beakta regeringens direktiv enligt kommittéförord- ningen (1998:1474). Enligt förordningens 14 § skall, om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda, en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting blir aktuella, skall kommittén föreslå en finansiering. Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen skall konsekvenserna, enligt kommittéförordningens 15 §, anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Utredningens uppgift är att lämna förslag till lösningar som för- bättrar samverkan mellan kommuner och landsting. Ett sätt att förbättra dessa förutsättningar kan vara nya organisatoriska former för samverkan. I betänkandet föreslås kommuner och landsting få befogenhet att bilda en gemensam fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområdet. Vardera huvudmannen bidrar till finansieringen av den gemensamma nämndens verksamhet inom ramen för befintliga medel. Samverkan i en gemensam nämnd bedöms kunna innebära såväl kvalitetsmässiga som ekonomiska vinster. Förslaget i denna del bedöms därmed inte innebära någon kostnadsökning eller någon intäktsminskning för staten eller huvudmännen. I betänkandet föreslås vidare att kommunerna ges en befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjuk- vården. Förslaget innebär att landstingens ansvar för läkarinsatser kvarstår oförändrat och därmed ingen skyldighet för kommunerna att tillhandahålla sådana insatser inom nämnda områden. Förslaget kan innebära en viss kostnadsökning i de fall en kommun beslutar att utnyttja den nu föreslagna befogenheten att erbjuda läkar- insatser utöver den skyldighet som åligger landstingen. Finansie- ringen avses ske inom ramen för den enskilda kommunens priori- tering av åtaganden och kostnader. Utredningen bedömer det inte vara vare sig möjligt eller relevant att beräkna förslagets ekono- miska konsekvenser på nationell nivå. Utredningen gör vidare bedömningen att de framlagda förslagen och bedömningarna i betänkandet inte får någon inverkan på de områden som i övrigt nämns i kommittéförordningen. Förslagen har inte heller EU-anknytning. 15.1Förslaget till lag (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet Förslaget har behandlats i kapitel 7. Genom den föreslagna lagen vidgas den kommunala kompeten- sen på så sätt att ett landsting och en eller flera kommuner inom samma landsting får möjlighet att bilda en gemensam gemensamt fullgöra uppgifter som anges i första stycket. Med uppgifter som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd kan som exempel nämnas vissa uppgifter enligt rörande fastställande av faderskap, adoption och vårdnad. För att samverkan i en gemensam nämnd skall vara möjlig enligt den föreslagna lagen skall var och en av de samverkande huvud- männen lämna verksamhet från sitt ansvarsområde enligt första stycket till den gemensamma nämnden. Detta följer av paragrafens andra stycke. Av tredje stycket följer att de bestämmelser i kommunallagen (1991:900) som är tillämpliga på en gemensam nämnd även gäller för en gemensam nämnd enligt den föreslagna lagen (se t.ex. 3 kap. 3 b § kommunallagen och 6 kap. 9 § tredje stycket kommunal- lagen). Vid samverkan i en gemensam nämnd har de samverkande parterna alltjämt kvar huvudmannaskapet för sina respektive om- råden. En bestämmelse i en annan författning som rör en kommun eller ett landsting gäller således även om kommunen eller lands- tinget bildat en gemensam nämnd på området. Någon särskild regel för att klargöra detta behövs ej. 15.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 18 kap. 2 § I paragrafen föreslås en ändring som motsvarar den föreslagna änd- ringen i 4 § fjärde stycket socialtjänstlagen (1980:620). Vi hänvisar till kommentaren till nämnda bestämmelse. 15.3Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) Ändringsförslaget i första stycket har behandlats i kapitel 7. Genom ett tillägg till första stycket görs en hänvisning till den föreslagna lagen om gemensam nämnd inom och vård- och omsorgsområdet. Tilläggets placering tydliggör att vad som sägs i socialtjänstlagen eller annan författning om socialnämnd även i förekommande fall gäller för en sådan gemensam nämnd som full- gör uppgifter inom . Ändringsförslaget i fjärde stycket har behandlats i kapitel 8. Förslaget är avsett att markera att samverkan enligt denna bestämmelse inte förutsätter att även och länsarbetsnämnden deltar. Samverkan kan således omfatta enbart t.ex. ett landsting och en eller flera kommuner. Enligt femte stycket får granska verksamhet som bedrivits i samverkan enligt fjärde stycket. Detta förutsätter dock att eller länsarbetsnämnden varit med och finansierat verksamheten. Vid samverkan enbart mellan ett landsting och en kommun föreligger således ingen sådan rätt med stöd av denna bestämmelse. 15.4Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Förslaget har behandlats i kapitel 7, 8 respektive 9. I paragrafen föreslås en ändring som motsvarar den föreslagna änd- ringen i 4 § fjärde stycket socialtjänstlagen. Vi hänvisar till kommentaren till nämnda bestämmelse. I paragrafen föreslås ett tillägg som motsvarar det föreslagna tillägget i 4 § socialtjänstlagen. Vi hänvisar till kommentaren till nämnda bestämmelse. De föreslagna ändringarna i fjärde och femte styckena har behand- lats i kapitel 9. De föreslagna ändringarna i fjärde stycket är avsedda att ge kommunerna en befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård som de bedriver i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i hemsjukvården. Förslaget innebär ingen skyldighet för kommunerna att själva tillhandahålla läkarinsatser utan denna skyldighet skall således alltjämt åvila landstingen. En kommun som med stöd av den föreslagna regleringen avser att anställa eller kontraktera en läkare bör givetvis samråda med i frågan om hur verksamheten skall organiseras och be- drivas. Detta gäller även frågor som läkemedelshantering, remisser m.m. För den enskilde och dennes anhöriga måste det tydligt framgå hur läkarförsörjningen är organiserad i t.ex. ett äldreboende, vilken läkare som ansvarar för vad och hur ansvaret fördelas över dygnet. Dessa och andra hithörande frågor bör lösas i samförstånd mellan huvudmännen. Förslaget innebär inte någon förändring av de principer som gäller för bedömningen av medicinskt färdigbehandlade patienter. Inte heller innebär förslaget någon förändring i landstingens skyl- dighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt eller någon förändring av kravet på att det inom den kommunala hälso- och sjukvården skall finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (). Bestämmelserna i 18 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om patientens val av behandlingsalternativ kommer med utred- ningens förslag att omfatta även läkarinsatser för det fall en kommun väljer att tillhandahålla sådana. Däremot kommer reglerna i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen om s.k. second opinion formellt sett inte att bli tillämpliga. Hur förslaget förhåller sig till bestämmelserna i 27 § hälso- och sjukvårdslagen om patientansvarig läkare () har behandlats i kapitel 9. Det bör framhållas att den föreslagna regleringen inte innebär att ett landsting i samband med överlåtelse enligt 18 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen av ansvaret för hemsjukvård också kan överlåta ansvaret för tillhandahållandet av läkarinsatser. Den föreslagna ändringen i femte stycket är avsedd att göra det möjligt för en kommun att uppdra åt en privat läkare att bistå kommunen med medicinska insatser. I paragrafen föreslås ett nytt sjätte och ett nytt sjunde stycke. Förslaget har behandlats i kapitel 8 och avser att göra det möjligt för kommunerna att delta i sådana samverkansaktiviteter som beskrivs där på området för den kommunala hälso- och sjukvården. Det föreslagna sjunde stycket motsvarar bestämmelserna i 3 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen respektive 4 § femte stycket socialtjänstlagen. Jfr kommentaren till 4 § socialtjänstlagen. 15.5Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Förslaget har behandlats i kapitel 7. I paragrafen föreslås ett tillägg som motsvarar det föreslagna tillägget i 4 § socialtjänstlagen. Vi hänvisar till kommentaren till nämnda bestämmelse. 15.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Förslaget har behandlats i kapitel 7. I paragrafen föreslås ett tillägg som motsvarar det föreslagna tillägget i 4 § socialtjänstlagen. Vi hänvisar till kommentaren till nämnda bestämmelse. 15.7Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Förslaget har behandlats i kapitel 7. I paragrafen föreslås ett tillägg som motsvarar det föreslagna tillägget i 4 § socialtjänstlagen. Vi hänvisar till kommentaren till nämnda bestämmelse. och föreslog i en gemensam skrivelse till regeringen att kom- muner och landsting skulle ges vidgade möjligheter att samverka på vårdområdet. Bland annat föreslogs lagändringar som skulle göra det möjligt för kommuner och landsting att på vård- och omsorgs- området samverka i en gemensam nämnd, lokalt träffa överens- kommelser om överförande av huvudmannaskapet för en verksam- het från landsting till kommun och vice versa samt att bedriva verksamheter åt varandra på entreprenad. Skrivelsen gjordes mot bakgrund av den pågående strukturomvandlingen på vård- och omsorgsområdet och det behov av utvidgade samverkans- möjligheter mellan huvudmännen som utvecklingen lett fram till. Avståndet mellan samverkansutredningens förslag och för- bundens skrivelse till regeringen är stort. Vi vill därför redovisa av- vikande uppfattningar rörande några av utredarens slutsatser och förslag. Vi beklagar att utredningens direktiv inte har givit utredaren möjlighet att analysera och föreslå en generell möjlighet att vid enighet mellan huvudmännen lokalt överlåta ansvar för olika verk- samheter mellan landsting och kommuner på hälso- och sjuk- vårdens och områden.