sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Försäkringsgivaren bör som en fjärde huvuduppgift också ha ett upp- följningsansvar, vilket innebär att försäkringsgivaren bör följa upp om en återgång i arbete fungerar och om uppnådda posi- tiva hälsoeffekter kan antas bli bestående. Om dessa effekter inte för- väntas bli bestående bör försäkringsgivaren initiera motåtgärder. Dessa diskuteras i första hand med individen och dennes eventuelle arbets- givare. Om det behövs kan också experthjälp påkallas från t.ex. före- tagshälsovård, yrkesinspektion eller berörd facklig organisation. 286 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 15.3.5Även arbeta med förebyggande insatser Utredningens förslag: Den femte och sista huvuduppgiften innebär att försäkringsgivaren även skall arbeta med förebyggande insatser. Huvudansvaret för förebyggande insatser bör även fortsättningsvis ligga på arbetsgivaren och arbetsplatsen. Detta poängteras bl.a. i kapi- tel 14. Emellertid anser jag att även det offentliga har ett ansvar för förebyggande insatser. Den starka koppling som finns mellan rehabi- litering och förebyggande insatser gör det naturligt att försäkringsgiva- rens uppgifter kompletteras med en femte uppgift om att arbeta med förebyggande insatser, något som också flera remissinstanser har efter- frågat. Försäkringsgivarens skyldighet att arbeta förebyggande – bl.a. genom information –utvecklar jag närmare längre fram i avsnitt 15.9. 15.3.6Övriga huvudmän får inte mindre ansvar Utredningens förslag: Den nya och kraftfullare rollen för försäk- ringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompe- tenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden. Såsom redan påpekats innebär inte en större roll för försäkringsgivaren att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall även i fortsättningen tillhandahålla och bistå med de kompetenser och insatser som ligger i deras ansvarsområden. Exempelvis skall arbetsmarknadsorganen hjälpa till med nytt arbete, med stöd vid missbruksproblem, sjukvården med vård och behandling, utbildningsorganen med utbild- ning osv. Försäkringsgivarens ansvar för att individen kommer åter i arbete innebär inte heller att arbetsgivaren fråntas sitt ansvar att t.ex. anpassa arbetsuppgifter för den anställde eller att pröva omplacerings- möjligheter. Försäkringsgivaren kommer däremot som tidigare nämnts att ges möjlighet att under vissa omständigheter köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun för att skynda på (jfr avsnitt 15.5). Huvudregel är således övriga huvudmän inte får mindre ansvar. Däremot kan det uppkomma situationer när varken arbetsgivare eller organ inom den offentliga sidan kan anses vara skyldig att ordna eller Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 287 finansiera en erforderlig insats för att den sjukskrivne individen skall komma i arbete. I sådana fall bör det enligt min mening vara försäk- ringsgivarens uppgift att bekosta insatsen, om en sådan insats skulle möjliggöra att individen kan komma åter i arbete och att fortsatt sjuk- skrivning därmed kan undvikas. Självfallet kan det uppkomma situa- tioner där sjukskrivningen är svår att bryta. I sådana fall får försäk- ringsgivaren pröva om individen är berättigad till förtidspen- sion/sjukbidrag. Försäkringsgivarens uppdrag – en sammanfattning För att målet med den nya reformen skall uppnås är det enligt utred- ningens mening viktigt att försäkringsgivaren får ansvar för dessa redovisade fem huvuduppgifter. Vad som anförts om försäkringsgivarens uppgifter innebär sam- manfattningsvis att denne vid behov initierar tidiga och snabba rehabi- literingsinsatser, oavsett om det krävs enstaka insatser eller breda och sammansatta insatser från olika discipliner och huvudmän. Försäk- ringsgivaren bör därför relativt nära i tiden efter att denne börjat betala ut ersättning till individen (dvs. efter arbetsgivarperioden) se till att en rehabiliteringsutredningen görs samt informera sig om den sjukskrivne individen får den vård och behandling som han eller hon behöver för att återgå i arbete. Om så inte är fallet bör försäkringsgivaren se till att individen får det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att individen skall komma åter i sitt arbete eller likvärdigt arbete (eller uppnå arbetsförmåga). Försäkringsgivaren skall också arbeta med förebyggande insatser och får i slutändan ett uppföljnings- ansvar. I kapitel 12 har jag utvecklat närmare hur försäkringsgivaren bör bedriva sitt arbete med bl.a. en koordinator. 288 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 15.4Individuella köp av rehabiliteringstjänster Utredningens förslag: Individuella köp av utredning för rehabili- tering till arbete och aktiva insatser blir en möjlighet inom den nya rehabiliteringsförsäkringen. Ökade möjligheter ges att skynda på insatser när exempelvis långa väntetider hindrar. Det närmare beloppet avgörs inom försäkringen men beräknas initialt motivera ca /år. I dessa medel ingår även kostnaden för den nya rättigheten till rehabiliteringsutredning. Sedan 1992 års reforms införande har haft särskilda medel att köpa rehabiliteringstjänster för. Avsikten med dessa medel har varit att dels kunna köpa utredningar av förutsättningar för rehabi- litering dels för de direkta åtgärder som syftat till att underlätta åter- gång till förvärvsarbete och där annan huvudman enligt lag inte har att svara för insatsen ifråga. Dessa medel är budgetprövade och anslås över statsbudgeten. Beloppen har varierat mellan och ca . Dessa medel skall numera täcka ett antal olika kostnader. För gäller följande: Köp av tjänst i form av utredningar Bidrag till resor till och från arbete Samverkan mellan berörda myndigheter (prop. 1996/97:63) Som framgår av kapitel 3 har mer än hälften av de köp av tjänster som genomfördes använts till köp av utredningar. En väl genomförd utredning är som jag tidigare beskrivit en viktig förutsättning för att rehabilitering till arbete ska bli framgångsrik. Utöver de utredningar som försäkringskassorna köper externt genomförs såväl enklare som mer omfattande utredningar av den personal som samordnar rehabilite- ringsarbetet vid försäkringskassorna . Den kanske viktigaste delen av dessa medel är ändå de som kan användas för aktiva åtgärder. Utredningen har genom kartläggningen och vid de olika seminarier och informationsträffar som genomförts fått bekräftat att det finns väsentliga rehabiliteringsinsatser som inte genomförs. Väntetider, bristande utbud och ibland snäva sektors- intressen försenar och försvårar rehabiliteringen. Min utgångspunkt har därför varit att ge försäkringsgivaren ett stort ansvar att mer aktivt Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 289 driva rehabilitering till arbete ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Jag vill därför ge försäkringsgivaren möjlighet att kunna köpa i princip alla typer av åtgärder som kan påskynda rehabilitering och därmed korta sjukskrivningstiderna och som inte enligt lag anses åligga annan huvudman. Sådana köp ska följa de etiska principerna och med beak- tande av utredningens förslag till riktlinjer för prioriteringar enligt kapitel 16. Jämfört med kommer ett väsentligt större utrymme för försäk- ringen ges för att kunna köpa mer omfattande insatser och en större volym till gagn för att korta sjukskrivningarna. Vägledande för dessa köp är att de ska utgå ifrån de etiska principerna och att insatser med dokumenterad effekt ska eftersträvas. Exempel på sådant som ändå givit en dokumenterad effekt är mer sammansatta insatser, arbets- träning och olika utbildningsinsatser (jfr kap. 5). Utredningen anser det skäligt att försäkringsgivaren har att avgöra detta och att det inte ska vara någon särskild medelstilldelning över statsbudgeten för detta. Inom ramen för den avgift som tas ut för att finansiera kontantersättningar och dessa insatser bör försäkringsgivaren kunna bestämma. Försäkringsgivaren har här att jämföra fördelningen aktiva – passiva insatser på sätt som de etiska principerna anger. Den kartläggning som utredningen låtit genomföra visar på många exempel med framförallt väntetider och bristande utbud lokalt som leder till onödigt långa passiva sjukskrivningar som belastar socialförsäkringen. Den samhällsekonomiska studie utredningen låtit genomföra visar att en fördjupad rehabilitering är i regel samhällsekonomiskt lönsam. Möjligheten för försäkringsgivaren att genomföra en fördjupad och mer omfattande insats måste därför tillföras. Mitt förslag är att försäkrings- givaren inom ramen för den fond som försäkringen disponerar (jfr avsnitt 15.10) ges möjlighet att använda medel för köp av här beskrivna tjänster när det bedöms leda till snabbare återgång i arbetslivet. Detta under förutsättning att ansvaret för insatsen inte åligger annan huvud- man enligt lag. Det ankommer på styrelsen för den nya försäkringsgiva- ren att avgöra detta belopps storlek och fördela det över landet. Själv- klart sker det inom ramen för fonderade medel, som byggts upp av den framtida försäkringsavgiften som fastställer. Regeringen bör följa upp tillämpningen av den andel som försäkringsgivaren använder för köp av tjänster och utfärda närmare riktlinjer om så erfordras. beräknar jag att försäkringen behöver avsätt 1 300 mil- joner kr/år till mer fördjupade rehabiliteringsinsatser och till fler indi- vider än som för stöd. 290 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 15.5Enklare vård och behandlingstjänster kan köpas för att skynda på Utredningens förslag: Försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet inom ramen för ett tak av 300 mil- joner kr/år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maxi- meras till . En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske Behov av vård- och behandlingsinsatser tillgodoses och finansieras efter dagens regler av resp. berörd huvudman (landsting/kommun). Motsvarande gäller för arbetsförmedlingen. Utgångspunkten för denna reform är att nuvarande ansvar för detta kvarstår. Likaså har arbets- givaren ansvar enligt arbetsmiljölagen för såväl förebyggande som anpassande och rehabiliterande insatser (jfr kap. 10). Varje huvudman har att ta sitt ansvar och komplettera utbud av rehabiliteringsresurser i den mån det saknas. I kapitel 17 lämnar jag förslag till hur en sådan utbyggnad ytterligare kan stimuleras med stöd från rehabiliteringsförsäkringen. Utöver detta stimulansbidrag förordar jag att försäkringsgivaren också får möjlighet att köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun. En förutsättning för köp av dessa slag är att åtgärden följer den uppgjorda rehabiliteringsplanen. Vidare att om åtgärden inte vidtogs skulle den bromsa upp rehabilite- ring till arbete, bidra till ökat lidande och ökade kostnader för försäk- ringen. Åtgärder av detta slag ska också bara kunna köpas efter fyra veckors sjukskrivning och där en förlängning av sjukskrivningen annars är uppenbar. Utredningen har gjort en internationell jämförelse och där funnit att det finns försäkringsgivare som har denna möjlighet. Därför borde detta kunna vara en möjlig lösning även i . Jag kan dock sam- tidigt se en fara i att ge försäkringsgivaren en sådan vidgad möjlighet. En risk finns att landstings- och primärkommunerna inte i tillräcklig utsträckning kommer att anstränga sig för att bygga ut sitt utbud av resurser. Åtgärden riskerar minska drivkrafterna för utbyggnad av vård och behandlingsresurser. Jag har dock fastnat för den modell som genomförts i . Den har till att börja med bedrivits som försöksverksamhet och innan den permanentades varit föremål för särskild och fristående utvärdering och då bedömts som effektiv. Där har försäkringskassorna kunnat köpa hälso- och sjukvårdstjänster från såväl privata som offent- liga vårdgivare. I praktiken har personer med behov av enklare hälso- Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 291 och sjukvård inom främst området rörelseorganens sjukdomar köpts loss från vårdköerna. Därvid har ledig kapacitet och skift vid t ex dag- kirurgi använts. Kostnaden per åtgärd har i genomsnitt legat på per person och maximigränsen var . En följd har varit att kötiderna minskade med , i genomsnitt . Samhällets kostnader minskade, för både hälso- och sjukvården och sjukförsäk- ringen. Återgången till arbete ökade också dramatiskt och friskskriv- ningen ökade . Inga selektionseffekter av socioekono- misk karaktär har kunnat påvisas. Även kötiden för de som blev kvar i köerna minskade. En konsekvens av utvärderingen är att detta system nu etablerats i hela enligt ett beslut . Ledig kapacitet kan på samma sätt som i , tillkomma genom att nuvarande offentliga vårdinrättningar utnyttjas på icke schemalagd tid eller med extra personal. Det kan också ordnas genom köp hos pri- vata vårdgivare, vars berörda kapacitet inte är upphandlad för att till- godose vårdhuvudmannens ordinarie utbud. Meningen är inte att för- säkringen ekonomiskt skall ta över vad som normalt ingår i lands- tingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla enligt hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen. Att försäkringsgivaren ges denna vidgade möjlighet bygger helt på den samhällsekonomiska ansats som finns i mina förslag. Jag föreslår därför att försäkringsgivaren ges möjlighet att inom ramen för ett tak av /år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maximeras till . Försäkringsgivaren ges således möjlighet att via rehabiliteringsför- säkringen att köpa individuella vård- och behandlingsinsatser när vän- tetiderna blir för långa. En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske. Moti- vet till detta är arbetslinjen bland de etiska principerna och att prio- riteringsgrunden utbud av rehabiliteringsresurser lokalt ej får styra rehabiliteringen. Utifrån de fem föreslagna prioriteringsgrunderna för försäkringsgivaren menar jag att ett köp ska kunna ske. Köp här begränsas till en treårsperiod och innan en ev. fortsättning kan komma ifråga bör systemet utvärderas. Min uppfattning är annars att bör räcka och att huvudmännen kunnat för- stärka sina rehabiliteringsresurser så de bättre motsvarar en efterfrågan bland sjukskrivna. Ökade möjligheter att bygga ut dessa resurser med stöd från försäkringen föreslås i kapitel 17. 292 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 15.6En ny central myndighet för rehabilitering till arbete skapas Utredningens förslag: En helt ny statlig myndighet ringsstyrelsen inrättas för att leda och samordna arbetet med den nya rehabiliteringsförsäkringen. Rehabilitering till arbete blir myndighetens huvuduppgift På den centrala nivån finns fyra myndigheter inom den statliga sektorn (, , Arbetsmarknadsstyrel- sen och Arbetarskyddsstyrelsen) och två intresseorganisationer för den kommunala sektorn (och Svenska Kommunför- bundet) som verkar inom fältet rehabilitering till arbete. Under utred- ningens arbete kan jag knappast påstå att det bland ovan angivna orga- nisationer eller myndigheter på den offentliga sidan finns en självskri- ven central aktör för denna uppgift. som nuvarande reform funnits har samverkan mellan dessa organisationer och myndig- heter varit bristfällig och i alltför hög grad tjänat ett sektors- och myndighetsperspektiv. intog den tillfälligt inrättade Arbetslivsfonden delvis en sådan drivande roll som jag bl.a. anser måste till. Från deluppgift till huvuduppgift Rehabilitering till arbete utgör ingen kärnverksamhet hos någon av de centrala myndigheterna. För och försäkrings- kassorna utgör detta område av utgifterna för social- försäkringen som helhet. Handläggning och utbetalning av ersättningar utgör kärnverksamheten. Åtgärder mot ohälsa är visserligen ett eget verksamhetsområde med egna mål men som jag ser det har Riksförsäk- ringsverket och försäkringskassorna inte i tillräcklig utsträckning utvecklat denna verksamhet. Det är också en av orsakerna till att reformen 1992 inte fått fullt genomslag. har emellertid ett samordningsansvar för denna verksamhet och har en väl fungerande utbetalningsfunktion genom RFV-data i . För som har ett övergripande ansvarar för och hälso- och sjukvården utgör rehabilitering till arbete inte heller någon kärnverksamhet. Vård och behandling som utgör viktiga och tidiga inslag i rehabiliteringsprocessen är kärnverksamheten. Arbets- marknadsstyrelsen har ett ansvar för arbetslösa och arbetshandikappade personers rehabilitering. Inte heller här utgör rehabilitering till arbete Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 293 Inom verket pågår diskussioner om att ytter- ligare fokusera på nuvarande kärnverksamhet att förmedla arbeten till arbetssökande. Inom Arbetsskyddsstyrelsen slutligen utgör anpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering ett mindre delområde kopplat till det förebyggande arbetsmiljöarbetet som är kärnverksamheten. Ingen av de båda intresseorganisationerna kan enligt min mening utgöra ett alternativ till huvudaktör inom detta område. Huvudskälet är förutom frågan om kärnverksamhet att de är intresseorganisationer på riksplanet för självständiga huvudmän inom två andra sektorer i offentlig regi som regering och riksdag därmed inte styr eller kan utkräva ansvar ifrån. Som jag ser det finns ett antal motiv som talar för en helt ny central myndighet för området rehabilitering till arbete och den nya rehabilite- ringsförsäkringen, Ett sådant motiv är att det nu behövs en kraftsamling för att minska den växande ohälsan och de allt längre sjukskrivnings- tiderna i landet. Den nuvarande ordningen efter reformen 1992 med delat ansvar mellan olika huvudmän/myndigheter m.m. har visat sig otillräcklig enligt utredningens kartläggning. Detta område, som jag konstaterat ovan, utgör inte heller någon kärnverksamhet hos någon av nuvarande centrala myndigheter. Detta trots att området rent ekono- miskt omsluter mer än och är synnerligen betydelsefullt för hela samhällsekonomin. Ett annat motiv som talar för en ny central myndighet är att det nu krävs en tydlig fokusering på att minska oba- lansen mellan aktiva och passiva åtgärder, effektivisera området reha- bilitering till arbete och minska de regionala skillnaderna. Jag tror också att det gynnar en positiv utveckling med en tydlig talesman för arbetet med att minska sjukfrånvaro och stärka rehabilitering till arbete i den allmänna debatten som en ledning för dessa frågor ger. En ny myndighet med två huvuduppdrag inom detta område menar jag har bättre förutsättningar att motsvara detta behov än en ändring av befintlig myndighet som . De tre huvuduppgifterna är att nationellt samordna och leda den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete och hela rehabiliteringsförsäkringen samt att ansvara för administrationen och utvecklingen av den försäkringsmässiga fond som bör byggas upp med avgifter från arbetsgivare och egna företagare. En ny myndighet, som jag nedan valt att kalla Rehabiliteringsstyrelsen, skulle på ett tydligare sätt och med större legitimitet (än någon av de nuvarande myndig- heterna) kunna driva det nödvändiga samarbetet och den samverkan som krävs mellan de olika sektorerna. Den nya myndigheten bör därför ha hög kompetens inom ett antal strategiska områden. Exempelvis gäl- ler detta inom området rehabilitering till arbete, försäkringsmedicin och juridik men också inom rehabiliteringsekonomi, försäkring, fondför- 294 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas valtning och uppföljning. Myndigheten ska arbeta med ett tvärsekto- riellt perspektiv och ha individen i centrum. Jag tror att detta synsätt har lättare att få ett reellt genomslag om en ny myndighet inrättas än om ansvaret för den nya rehabiliteringsförsäkringen läggs på någon av nuvarande centrala myndigheter. För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt min bedömning en ny statlig myndighet skapas, Rehabiliteringsstyrelsen. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontant- ersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att: ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verk- samhetsområdet rehabilitering till arbete utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete ansvara för resurser till administration av försäkringen ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län ansvara för uppbyggnad av en fristående fond ansvara för fondens kapitalförvaltning ansvara för officiell statistik inom området följa utvecklingen inom området över landet delta i internationellt samarbete inom området Den nya myndigheten bör som jag tidigare nämnt ha en mindre stab med kvalificerade tjänstemän inom olika för rehabilitering till arbete viktiga och strategiska områden (medicin, psykosociala frågor, juridik, ekonomi, statistik, utvärdering m.m.) liksom för frågor rörande admi- nistrationen av sjukersättning och morgondagens förtidspension. Det kommer härvid bli fråga om en viss uppdelning av nuvarande resurser på i kombination med viss kompetensförstärk- ning. Styrelsen för myndigheten bör ledas av en för ändamålet kompetent och kvalificerad styrelse. Rehabiliteringsstyrelsens generaldirektör är chef för myndigheten och arbetar direkt underställd fondens styrelse. Styrelsen utses av regeringen. I styrelsen bör lämpligen finnas repre- Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 295 sentanter för arbetsmarknadens parter, det offentliga åtagandet inom rehabilitering till arbete (hälso- sjukvård, socialtjänst, arbetsmarknad, arbetsmiljö m.fl.) och en obunden ordförande. Rehabilitering till arbete är en verksamhet som berör alla delar av landet, alla län och kommuner. Den nya myndigheten kan enligt min mening därför placeras i något av de län som har de bästa förut- sättningarna för att klara ett sådant uppdrag. Rehabiliteringsstyrelsen utnyttjar andra myndigheter i vissa frågor Administrativt är det lämpligt att rehabiliteringsstyrelsen och Riksför- säkringsverket utnyttjar samma register över befolkningen och dess data vad gäller inkomst, boende beräkning av sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Praktiskt kan detta ordnas genom att Rehabiliterings- styrelsen får dessa tjänster från (RFV-Data). Jag kommer längre fram i ett senare avsnitt diskutera hur den fond som ska byggas upp kan förvaltas av Kammarkollegiet på uppdrag Rehabilite- ringsstyrelsen. På motsvarande sätt som Kammarkollegiet förvaltar kapitalet kan exempelvis SCB på uppdrag av Rehabiliteringsstyrelsen svara för den löpande statistiken kring fonden, försäkringen och admi- nistrationen. SCB arbetar redan nu som uppdragsmyndighet och har via redan befintliga register över befolkningen tillgång till annan viktig information som har anknytning till detta område. Utöver att publicera löpande statistik kring sjukfrånvaron skulle SCB på uppdrag också kunna medverka med statistisk kompetens vid exempelvis uppföljning och utvärdering av särskilda projekt. Genom avtal mellan Rehabiliteringsstyrelsen och exempelvis Riks- försäkringsverket (RFV-data) kan själva utbetalningsfunktionen säkras. Andra alternativ kan vara att köpa denna uppgift på marknaden. För en övervägande majoritet av de försäkrade skulle ytterligare samordning med de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna kunna åstadkommas med ett sådant alternativ. 296 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 15.7En kraftigt förstärkt regional organisation