sou · GOB3121d2 · 2001-01-01 00:00:00 — En person som ska genomgå en operation kan själv välja att vänta t.ex. för att han eller hon önskar att operationen ska ske . Beslutet om operation kan dröja för att personen är osäker på om han eller hon vill bli opererad. Det totala antalet dagar som bestod av sådan vän- tan uppgick till av det sammanlagda antalet dagar för hela undersökningspopulationen mellan vårdbegäran och opera- tion. De personer där det framgår att de själva valt att vänta har oftast väntat . Det är troligt att en något större del av väntan är frivillig i det avseendet att patienten av olika anledningar varit förhindrade att ta första bästa tid och därför skjutit upp operatio- nen någon eller . Så korta tider av frivillig väntan går inte att utläsa ur journalerna.9 Viss del av tiden som förflyter från vårdbegäran till operation är motiverad av osäkerhets- eller utredningsskäl. Inte heller detta kan räknas som väntetid. Ett exempel är vissa typer av akuta knäskador där det finns skäl att avvakta någon eller för att se om skadan läker. Även vid diskbråck kan det finnas skäl att avvakta spontanläkning. Att det förflyter tid mellan vårdbegäran och operation kan även bero på att annan behandling provas innan det blir aktuellt med operation. Antalet dagar som förklaras med detta motsvarar av det sammanlagda antalet dagar för hela undersökningspopulationen mellan vårdbegä- ran och operation.10 När den totala tiden från vårdbegäran till operation reduceras med frivillig väntetid och utredningstid etc. minskar den . 9 Däremot är den frivilliga väntetiden överskattad för de patienter som velat skjuta upp operationen. Vi har inte information om när de hade blivit opererade om de hade tagit första bästa tid, utan har räknat från beslut till operation som frivillig väntan. Det är en överskattning eftersom de hade fått vänta även om de tagit första bästa tid. 10 Det är värt att notera att personerna kan ha utretts före den vårdprocess som ingår i vår undersökning. De kan t.ex. ha utretts men inte behandlats i en tidigare vårdprocess och kommit igen för att besvären blivit värre. I vår undersökning är det bara tiden från att undersökning och behandling på nytt aktualiserats som ingår. Alla är inte sjukskrivna Det finns flera skäl till att sjukskrivning inte alltid förekommer trots att en individ får vänta på vård. En del av dessa har med systemets utformning att göra, nämligen att vissa personer inte är sjukpenningförsäkrade för att de är ålders- eller förtidspensionärer eller av annat skäl inte omfattas av försäkringen. Andra skäl till att vissa inte är sjukskrivna p.g.a. den väntetid som orsakas av den aktuella vårdprocessen kan vara att de redan är sjukskrivna av helt andra skäl eller att det helt enkelt inte finns något behov av sjuk- skrivning. I tabell 9 redovisas hur stor andel av de personer som ingår i undersökningen som av olika skäl inte är sjukskrivna under väntan. Andel som av olika skäl inte är sjukskrivna på grund av väntetiden. Procent av antalet opererade Not: ÅP står för ålderspensionärer, för förtidspensionärer, för andra oförsäkrade, Annat för de som är sjukskrivna av andra skäl, Akut för de som behandlas akut och därmed inte hinner vara sjukskrivna samt Nej för de som i övrigt inte är sjukskrivna. Som framgår av tabellen är det en i de flesta fall klar majoritet som inte är sjukskrivna . Detta är i viss mån förvånande eftersom operationstyperna valts strategiskt för att hitta sjukskriv- ning.11 Det är osäkert om det förekommit sjukskrivning för ytterli- gare tre personer. Dessa ingår inte i redovisningen nedan. Efter att undersökningspopulationen nu reducerats så att bara de individer som varit sjukskrivna återstår, har vi kommit till vad som är kärnan i undersökningen. Av tabell 10 framgår hur de sjukskrivna väntat mellan vårdbegäran och första besök12 och som alltså kan jämföras med tabell 6 ovan som avsåg hela materialet. Medelvärde för väntetid och medianväntetid samt sammanlagd väntetid mellan vårdbegäran och första besök fördelat på klinik och operationstyp. Avser endast de som var sjuk- skrivna Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Jämför man väntetiderna bland de sjukskrivna med de som gällde alla ser man att de är ungefär jämförbara eller möjligen något kor- tare. 11Det är i och för sig möjligt att vi gjort ett strategiskt val som slagit fel i den meningen att vi missat de vårdköer som orsakar mest sjukskrivning. I så fall finns det en brist i kunskapen om vilka vårdköer som leder till sjukskrivning som borde avhjälpas. 12Observera att dessa inte nödvändigtvis behöver ha varit sjukskrivna just under detta led i vårdprocessen. Väntetid från beslut till operation På motsvarande sätt innehåller tabell 11 information om väntetider mellan beslut och operation för sjukskrivna, som kan jämföras med tabell 7 ovan. Medelvärde för väntetid och medianväntetid samt sammanlagd väntetid mellan beslut och operation fördelat på klinik och operationstyp. Avser endast de som var sjukskrivna Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Precis som väntetiden mellan vårdbegäran och besök förefaller de sjukskrivnas väntetid mellan beslut och operation vara lika lång eller något kortare än hela undersökningsgruppens. Väntetid från vårdbegäran till operation Slutligen redovisas i tabell 12 den totala tiden i vårdprocessen från vårdbegäran till operation som kan jämföras med tabell 8 ovan. Medelvärde för väntetid och medianväntetid samt sammanlagd väntetid mellan vårdbegäran och operation för- delat på klinik och operationstyp. Avser endast de som var sjuk- skrivna Not: *anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Man kan konstatera att de lite kortare väntetiderna i de ovan beskrivna leden vad gäller menisk- och karpaltunneloperationer summerar till klart märkbara skillnader i de redovisade totaltiderna. För övriga operationer föreligger precis som tidigare inga skillnader mellan sjukskrivna och andra. Sjukskrivning från vårdbegäran till operation Som tidigare nämnts avser redovisningen i tabellerna 10 till 12 de personer som var sjukskrivna till operationen. Den väntetid som redovisas är emellertid inte ekvivalent med sjuk- skrivningstid. Dels kan sjukskrivningen ha inletts mellan vårdbegäran och operationen och därför inte avse hela perioden, dels kan en del av väntetiden definieras bort på grund av faktorer som diskuteras ovan under rubriken inte är vänte- tid. Den totala väntetiden behöver således reduceras vilket gjorts i tabell 13. Medelvärde för sjukskrivning och mediansjukskrivning samt sammanlagd sjukskrivning under väntetid mellan vård- begäran och operation fördelat på klinik och operationstyp Not: * anger att antalet observationer understiger fem och att det därför inte är meningsfullt att redovisa medelvärde och median. Den totala tiden mellan vårdbegäran och operation reduceras med mellan (för axeloperationer) och (för meniskoperationer) när hänsyn tas till icke sjukskrivnings- och icke väntetid. Tabellen anger således vår uppskattning av svaret på den övergri- pande frågan, i hur stor utsträckning det förekommer väntetider som leder till sjukskrivning. De väntetider som studerats representerar inte alla typer av vän- tetider i vården. Endast fyra olika operationstyper har studerats. Antalet kliniker är vidare för litet för att vara ett urval som är representativt för situationen i landet som helhet. I vilken storleks- ordning som väntetid till de studerade operationerna orsakar sjuk- skrivning är ändå möjligt att få en uppfattning om utifrån det stu- derade materialet. En uppräkning av materialet skulle ge ungefär en halv miljon sjukdagar i hela landet. Om de kliniker som studerats vore representativa för landets alla kliniker skulle väntan på de studerade operationstyperna uppräknat till riksnivå, utifrån respektive kliniks upptagningsområde och antalet utförda operationer, visa att; –sjukskrivning under väntan på meniskoperationer orsakar , Bilaga 9 SOU 2000:121 – sjukskrivning under väntan på ryggoperationer orsakar ca , –sjukskrivning under väntan på karpaltunneloperationer orsakar ca samt att –sjukskrivning under väntan på axeloperationer orsakar . Dessa siffror kan sättas i relation till det totala antalet sjukdagar, oavsett orsak, som uppgick till drygt 70 miljoner. En extra uppmaning om försiktighet när det gäller tolkningen av dessa uppräkningar gäller axeloperationer eftersom undersök- ningen där endast genomförts på en klinik med långa, men för den skull inte nödvändigtvis atypiska, väntetider. För vissa leder inte operationen till minskat behov av sjuk- skrivning Även om syftet eller förhoppningen med att genomföra operatio- nen är att patienten ska kunna återfå arbetsförmågan kan detta naturligtvis inte alltid infrias. I egentlig mening kanske en del av dessa fall inte ska medtas i beräkningen av sjukskrivning under väntan eftersom de inte uppfyller de grundläggande kriteriet att operationen ska leda till att arbetsförmågan återfås. Vi väljer att låta även dessa personer ingå eftersom det dels är svårt att säkert veta om arbetsförmågan kommer att återkomma efter den relativt korta uppföljningsperiod som gått bland de undersökta patienterna, dels kan vara finnas andra skäl till att så inte har skett, t.ex. att de blir fortsatt sjukskrivna på grund av någon annan sjukdom. Sammanlagt rör det sig om 12 personer som varit sjukskrivna , men som bedöms inte kunna återfå sin arbetsförmåga och ytter- ligare 17 där det är osäkert. Sammanlagt utgör dessa mer än en tredjedel av alla personer som varit sjukskrivna under väntan. Det är rimligt att anta att en del av dessa faktiskt inte skulle ha betrak- tats som sjukskrivna under väntan, vilket leder till att ovan redo- visade uppskattningar kan vara tilltagna i överkant. Sjukskrivning kan orsakas av att en patient får vänta på ett eller flera led i en vårdprocess. Förekomsten av väntetider är allmänt utbredd i sjukvården. Även om detta leder till att sjukskrivningar förlängs tyder vår studie på att problemet är av relativt liten omfattning men att det ändå – med den försiktighet i tolkningen som vi poängterat – orsakar uppskattningsvis en halv miljon sjuk- dagar bara för de operationer som vi studerat. Denna upp- skattning bygger på studier av väntetider till fyra operationstyper. Naturligtvis säger inte detta något om väntetider till andra behand- lingar eller besök i vården. Som tidigare nämnts är operations- typerna dock valda utifrån kriteriet att de troligen orsakar sjuk- skrivning i relativt stor utsträckning. Vi har inte heller i efterhand anledning att misstänka att valet av studieobjekt i detta avseende var felaktigt. Bristen på allmän information om väntetider och sjuk- skrivning gör dock det omöjligt att bekräfta om valet var bra och innebär att det inte heller är möjligt att bedöma hur vår uppskatt- ning av sjukskrivning under väntetid förhåller sig till den samman- lagda sjukskrivningen i väntan på vård. Vår uppskattning bygger vidare på studier av väntetider vid fem olika ortopedkliniker. Detta är naturligtvis inte tillräckligt för att vara ett urval som kan användas för att göra uppskattningar med något krav på representativitet. Uppskattningen torde dock kunna tjäna som en angivelse av storleksordningen på den sjukskrivning som förekommer i samband med de studerade operationerna i lan- det som helhet. Studien visar alltså inte den totala bilden av sjukskrivning i sam- band med väntetider i vården. Studien visar inte heller hur mycket sjukskrivning som skulle kunna undvikas om väntetiderna reduce- rades till ett minimum eller till önskvärda nivåer, i den utsträckning de avviker från inga väntetider alls. Slutligen, och viktigast av allt, studien hanterar inte i vilken utsträckning sjukvården eller sjukvår- den i samverkan med sjukförsäkringen och andra aktörer kan bidra till att minska behovet av sjukskrivning. Två aspekter som främst tar sikte på detta diskuteras i det följande. 5.1Samordning mellan sjukvårds- och socialförsäkringssektorn Det finns ett inte obetydligt samband mellan sjukvården och sjukförsäkringen. Att sambandet finns innebär ett, väl uppmärk- sammat, behov av samordning mellan sektorerna. Frågan är då om behovet av samordning är tillgodosett. Kanske går det inte att besvara den frågan. För det första beror det på att behovet av sam- ordning är så mångfacetterat. Behovet av samordning kan vara till- godosett ur en aspekt, men inte ur en annan. För det andra är det svårt att mäta effekten av samordning, eller brist på samordning. En ökad samordning mellan sjukförsäkring och sjukvård har varit målet för dels avtal mellan stat och landsting, främst de s.k. Dagmaravtalen, dels försöksverksamheter med finansiell samord- ning, de s.k. FINSAM- och SOCSAM-försöken. Även det s.k. FRISAM syftar till samordning mellan olika aktörer, däribland sjukförsäkringen och sjukvården. Dagmaravtalen syftar förenklat till att ge statens intressen, däribland sjukförsäkringens, visst inflytande över användningen av vissa mindre resurser i sjukvården. Resurserna är emellertid begränsade, de avtalsslutande parterna många och statens intressen omfattande varav sjukförsäkringens bara är en liten del. I de försöksverksamheter med finansiell sam- ordning som bedrivits har behovet av samordning varit framträdande. SOCSAM, som omfattar samordning mellan för- utom sjukvård och sjukförsäkring också mellan dessa båda och kommunernas socialtjänst, är ännu inte slututvärderat. Detsamma gäller FRISAM. FINSAM som dels avslutats och slututvärderats, dels till skillnad från de övriga SAM-försöken fokuserade på just sjukvård och sjukförsäkring är mest adekvat att diskutera i detta sammanhang. FINSAM gav odiskutabelt ökad samordning mellan sjukförsäk- ringen och sjukvården. Den ökade samordningen ledde till mins- kade kostnader i sjukförsäkringen. Den ökade samordningen åstadkoms utan att verksamheterna tillfördes några stora resurser. Redan före FINSAM inleddes uppmärksammades en rad problem som kunde uppstå som en följd av FINSAM. Dessa problem kan sammanfattas i begreppen övervältring och gräddfiler. Om två parter samverkar med varandra för att åstadkomma bästa tänkbara resultat för de två verksamheter man ansvarar för, särskilt då resul- tatet innebär ett tydligt ekonomiskt incitament, kan tredje part bli lidande. De sparade sjukförsäkringskostnaderna kan med FINSAM-terminologin övervältras på t.ex. eller a- kassan/arbetsmarknadsmyndigheten på grund av att ersättningen upphör från sjukförsäkringen utan att försörjningen är ordnad genom arbete. På motsvarande sätt kan kostnaderna övervältras på den enskilde om denne själv får stå för en del av det inkomstbort- fall som sjukförsäkringen ska täcka. Större delen av sjukvårdens resurser används för att ge vård till andra än sjukskrivna. Detta tillsammans med det faktum att FINSAM erbjöd ett resurstillskott till sjukvården väckte farhågan om att gräddfiler kunde uppstå. Med gräddfiler avsågs att yrkes- verksamma kunde bli behandlade med otillbörlig förtur. En ökad tillgänglighet till vård för yrkesverksamma skulle kunna ske på bekostnad av tillgängligheten för andra grupper. Argument som framfördes för att detta inte var att betrakta som ett problem var att den ökade tillgängligheten var ett resultat av tillskott av resurser från sjukförsäkringen och att tillskottet i praktiken ledde till ökad tillgänglighet även för andra grupper. I en försöksverksamhet och framför allt i en begränsad del av landet var kanske detta argument giltigt. Om för- söket ledde till ökad tillgänglighet för yrkesverksamma genom att de fördes över på en annan väntelista så skapades utrymme i den ordinarie och därmed snabbare hantering även där, vilket innebar att även gamla och barn fick det bättre än i andra delar av landet. I princip förefaller det emellertid omöjligt att bortse från att en gräddfil alltid är relativ. Däremot skulle det i detta avseende inte bereda några problem att öka tillgängligheten för alla i samma utsträckning. Ett problem med en sådan ansats är dock att det ställs väsentligt större krav på kostnadseffektiviteten hos de extra insat- serna, eftersom man i princip måste göra en bred insats för en stor grupp, men bara får tillgodoräkna sig resultatet för en liten del av denna grupp. Utvärderingen av FINSAM gav emellertid inga skäl att miss- tänka vare sig övervältringseffekter eller gräddfiler. De tillförda medlen var, som tidigare nämnts, inte heller av särskilt stor omfatt- ning. Likafullt uppstod ett mycket positivt resultat i termer av minskade sjukförsäkringskostnader och minskad sjukfrånvaro. En rimlig slutsats är att resultatet till stor del åstadkoms genom ökad samordning som inte kostade några pengar och som kom till stånd genom att frågan om sjukvårdens konsekvens för sjukförsäkringen fokuserades. En likaledes rimlig slutsats är emellertid att en del av styrkan i detta fokus, och det faktum att samordningen kunde åstadkommas utan stora investeringar, uppkom som ett resultat av försökssitua- tionen i sig. Dels innehöll försöksverksamheten en del ingredienser som inte skulle kunna vara del av en riksomfattande verksamhet, främst den s.k. ekonomiska resultatberäkningen, dels kan resultatet till en inte obetydlig del vara en s.k. experimenteffekt. Vad som ska innefattas i begreppet experimenteffekt är inte alldeles lätt att ange. Två delar är dock rimliga att uppmärksamma. För det första följde en ganska omfattande utvärdering med försöket. Utvärde- ringen var i betydande grad deltagande, dvs. utfördes av eller i nära samverkan med de som också ansvarade för verksamheten, vilket gör att den kunde användas som ett utvecklingsinstrument. Frågan är då om en sådan utvärderingsinsats hade kommit till stånd om det inte varit frågan om en försöksverksamhet, och i så fall till vilken kostnad. Det kan inte heller uteslutas att resultatet uppstod i det observerade, men att också andra, mindre positiva effekter upp- stod, som om de varit kända skulle ha förtagit den positiva värde- ringen. För det andra kan en del av effekten av försöket vara ett resultat av att en högre produktion åstadkoms med befintliga resurser, men att den förhöjda produktionsnivån inte kan upprätthållas på lång sikt, åtminstone inte utan resurstillskott. Lika rimligt som det kan vara att tillskriva en del av resultatet av FINSAM till försökssituationen, lika rimligt är det, vilket är viktigt att poängtera, att tillskriva samordningen som skulle åstadkommas, sin del av resultatet. Ingen kan säga i vilka delar det ekonomiska resultatet fördelas mellan de båda. Försöket får ändå sägas ha visat att samordningsbehovet mellan sjukvården och sjukförsäkringen inte var fullt ut tillgodosett i försöksområdena vid försökets inled- ning. Det finns inte anledning att tro att behovet var tillgodosett på andra håll i landet och inte mycket större anledning att tro att det numer är tillgodosett. Kanske är det svårt att utifrån FINSAM dra några slutsatser av hur en ökad samordning kan åstadkommas. Kanske är det också värt att avvakta utvärderingen av SOCSAM och FRISAM innan man försöker finna en mer samlad lösning för att åstadkomma bättre samordning. Problemen inom sjukförsäkringen är emellertid stora och allt mer akuta. I vilken utsträckning problemen hänger samman med samordningen med sjukvården kan inte fastställas. Det i många avseenden starka sambanden talar ändå tydligt för att en ökad samordning är en del av lösningen. 5.2Praktiska åtgärder för ökad kunskap och en effektivare hantering Ett av de stora och grundläggande problemen med det område som här studerats är bristen på kunskap. Det är svårt att uttala sig om hur länge en patient får vänta på en viss behandling eller bedöm- ning. Man vet inte i vilken kö som det förekommer sjukskrivning och i vilken omfattning. Det finns ingen anledning att peka ut någon ansvarig för denna informationsbrist, men man kan konsta- tera att det är kunskap som kraftigt underlättar möjligheten att föra diskussioner om samordning mellan sektorerna vidare. Det borde finnas ett intresse hos såväl nationella som regionala och lokala aktörer att ta fram mer information. Den studie som vi genomfört har visat att det är möjligt utan alltför stor resursinsats. Även om de övriga studier som genomförts och ska genomföras (se bilaga 2) är exempel på hur kunskapsnivån håller på att höjas gäller det inte hela landet. Det borde kunna ställas krav på att det ska finnas viss grundläggande information om sjukskrivning under väntan i vården åtminstone på regional nivå. I de begränsade kontakter vi haft med representanter för vården under uppdragets gång har vi stött på ett flertal exempel på insatser för att höja effektiviteten i vårdprocessen. Här stöter vi emellertid på det andra problemet inom det studerade området. Det finns inga naturliga sätt att sprida goda exempel på hur vårdproces- ser kan effektiviseras så att sjukskrivning kan undvikas. Det borde finnas ett intresse hos alla inblandade parter att bidra till att sprida exempel på effektiva vårdprocesser. Även här torde såväl nationella som regionala och lokala aktörer känna ett ansvar. Bilaga 1 Undersökningens genomförande För att ta reda på hur mycket sjukförsäkringskostnader som orsa- kas av väntetider har vi samlat in uppgifter om väntetidernas längd och förekomst av sjukskrivning för patienter som har genomgått några utvalda ortopediska behandlingar.13 Ortope- diska behandlingar har valts för att sjukskrivning är relativt vanligt vid ortopediskt diagnos, därför är det troligt att det förekommer sjukskrivning som orsakas av väntan på ortopedisk behandling. Eftersom syftet är att titta på förekomst av sjukskrivning har vi dessutom valt sådana behandlingar som ofta genomförs på perso- ner . Vi har alltså gjort strategiska val av behandlingar där vi på förhand antog att sjukskrivning i samband med väntan skulle vara relativt vanligt förekommande. Val av kliniker och tidsperiod Datainsamlingen har genomförts på ortopedklinikerna vid Ny- , i , Sunds- valls sjukhus samt i och . Vid två kliniker har vi samlat in uppgifter om personer som genomgått meniskartroskopi, vid två kliniker karpaltunnelopera- tioner, vid tre kliniker ryggoperationer samt vid en klinik axelope- rationer. De personer som behandlats från till omfattas av undersökningen med undantag för en operationstyp vid en av klinikerna där tidsperioden i stället är till . Inom dessa tidsperioder är under- sökningen en totalundersökning. Vid en av klinikerna var bortfallet . Anledningen var i huvudsak att journalerna var utlånade till läkare och därför inte fanns att tillgå. Vid de övriga klinikerna var bortfallet försumbart och berodde på att vissa journaler inte gick att hitta. 13 Det är bara de sjukförsäkringskostnader som uppstår patienten väntar som har beräknats. Väntetider kan även leda till fördröjda sjukförsäkringskostnader, t.ex. om väntetiden också får medicinska konsekvenser eller fördröja andra insatser som behövs för att personen ska kunna återgå i arbete. Vilka delar av vårdprocessen ingår i undersökningen? En person som efterfrågar vård kan vända sig till primärvården, i vissa fall direkt till den behandlande kliniken på sjukhuset eller till en akutmottagning. Primärvårdsläkaren remitterar vid behov sina patienter vidare till bedömning hos specialist och specialistläkaren bedömer behovet av behandling. Den som söker akutsjukvård behandlas eller bedöms antingen direkt eller kallas till bedömning och sedan eventuellt till behandling efter akutbesöket. Väntetid kan uppstå före besöket i primärvården, från det att remissen skickats tills patienten får komma på bedömning och sedan, om behandling är aktuell, fram till den dag då behandlingen sker. Vi har studerat både väntetiden till bedömning och till behandling men bara för de patienter som har behandlats.