sou · GOB341 · 2001-01-01 00:00:00 — Mönstret är dock detsamma för de båda måtten på ohälsa, nämligen en uppgång mellan 1989–90 och 1993–94, följt av en utplaning. Det är frestande att tolka detta mönster i termer av hälsoeffekter av den ekonomiska krisen. De absoluta skill- naderna mellan åren (se Tabell 2:2) är dock små, och även om förändringen vad gäller långvarig sjukdom är så stor att den knappast kan ha uppkommit av slumpen (en ökning om ) bör man vara försiktig med att tolka detta i termer av orsak och verkan. Den andra frågan gäller hur ofärden, här dålig hälsa, fördelas mellan olika befolkningsgrupper som vi valt att fokusera på, nämligen kön, ålder, ursprungsland, familjetyp och klass. Kvinnor har mer hälso- besvär än män, och detta förhållande är än tydligare då enbart de med svåra besvär analyseras. Till skillnad från hur könsskillnaderna i dödlighet gestaltar sig är det alltså kvinnorna som har mest hälso- problem. Denna så kallade könsparadox är väl känd, och kan bland annat hänföras till det faktum att kvinnor i högre grad lider av sjuk- domar som inte är dödliga, samt att de drabbas av hjärt-kärlsjukdomar senare i livet (för en diskussion kring könsparadoxen se och 1996). Åldersskillnaderna är som väntat stora och mycket tydliga – ju äldre desto sämre hälsa. Profilen skiljer sig dock något mellan de två måtten. Jämförelsevis tycks långvariga sjukdomar med svåra besvär vara vanligare bland yngre och medelålders än vad som är fallet med långvariga sjukdomar i allmänhet. Däremot är den relativa utsattheten för långvariga sjukdomar i allmänhet mer uttalad bland de äldsta. Utrikes födda har sämre hälsa än andra svenskar, och detta gäller i än högre grad sådana långvariga sjukdomar som ger svåra besvär. Överrisken (i form av oddskvoten) för denna typ av hälsoproblem bland utrikes födda är (1,3/0,77), medan mot- svarande överrisk för långvariga sjukdomar generellt sett är (1,08/0,93). Hälsoskillnaderna mellan familjetyperna är måttliga, åtminstone för långvarig sjukdom i allmänhet. Mönstret är tydligare då vi analyserar svåra besvär, och grovt sett kan sägas att den bästa hälsan återfinns bland sammanboende med barn, medan ensamstående med barn har mest hälsoproblem. För långvarig sjukdom med svåra besvär är skill- naden i hälsorisk (1,28/0,76=1,68). Dessa två grupper är också ungefärligen i samma åldrar vilket gör de ensamstående föräldrarnas påtagligt sämre hälsa särskilt uppseende- väckande. I övrigt är skillnaderna mellan familjetyperna delvis svår- tolkade, bland annat därför att några av kategorierna samvarierar starkt med ålder.50 Klasskillnaderna i hälsa är också mycket påtagliga. Arbetar- grupperna ligger över genomsnittet vad gäller både långvariga sjuk- domar generellt sett och sådana förknippade med svåra besvär. Alla tjänstemannagrupper återfinns under genomsnittet, som det finns en tydlig skillnad också mellan tjänstemannagrupperna – högre tjänstemän har bättre hälsa än de på mellannivå, som i sin tur har bättre hälsa än de på lägre nivå. Arbetargrupperna emellan föreligger inga större hälsoskillnader, även om tendensen är att arbetare i kvalificerade positioner har något bättre hälsa. Spannet mellan klasstrukturens ytterlighetsgrupper, högre tjänstemän och okvalificerade arbetare, är också betydande. För långvarig sjukdom är överrisken nästan 80 pro- cent (1,22/0,69), medan risken att lida av en långvarig sjukdom med svåra besvär är närmare 2,5 gånger så stor bland okvalificerade arbetare (1,35/0,56). Gruppen övriga är den bland klasserna där hälsan är sämst. Som diskuterades tidigare i avsnitt 1.4.3 är detta en mycket blandad kategori bestående av personer för vilka det av ett eller annat skäl ej finns någon yrkesuppgift att basera en klassbestämning på. Om man grovt delar upp denna kategori i studerande, pensionärer (förtidspensionärer respektive ålderspensionärer utan uppgift om tidigare yrke) samt övriga oklassificerbara finner man, inte helt oväntat, stora skillnader i hälsotillstånd. För långvariga sjukdomar generellt sett är det ålders- och förtidspensionärerna som är de i särklass mest utsatta, medan det för långvarig sjukdom med svåra besvär är övriga oklassificerbara.51 Den tredje och kanske viktigaste frågan gäller huruvida de relativa skillnaderna mellan könen, åldersgrupperna, klasserna etc. har för- ändrats . Detta analyserar vi, som tidigare, genom att inkludera så kallade samspels- eller interaktionseffekter mellan år och var och en av de övriga beskrivningsvariablerna i regressionsmodell- 50Även om de effekter som redovisas i tabellen på statistisk väg är rensade från inflytandet från övriga variabler kan denna kontroll bli delvis ofullständig då som här utfallet (långvarig sjukdom) är starkt relaterat till ålder, som ålder och familjetyp är delvis definitionsmässigt relaterade (det finns knappast några i åldrarna som är ensamstående med barn). 51Om högre tjänstemän används som jämförelse (det vill säga sätts till 1,00) är överrisken för långvarig sjukdom 1,40 för studerande, 8,60 för pensionerade personer utan någon yrkesuppgift och 2,60 för övriga oklassificerbara. För gruppen övriga som helhet är sjuklighetsrisken 2,39 gånger den för högre tjänstemän. Motsvarande jämförelse för långvarig sjukdom med svåra besvär ger överrisken 1,84 för studerande, 2,40 för pensionärer utan yrkeskod och 3,76 för övriga oklassificerbara, samt 2,36 för gruppen övriga totalt sett. erna (se avsnitt 1.5.2 ovan). Som framgår har relationerna mellan alla de grupper vi analyserar förblivit stabila . Överrisken att lida av långvarig sjukdom, med eller utan svåra besvär, för kvinnor, äldre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare har således varken ökat eller minskat under det gångna decenniet. En ganska allmänt använd metod att mäta hälsotillståndet i en befolkning är att helt enkelt be de intervjuade att ange hur de mår. I ULF-undersökningarna inleds hela avsnittet om hälsa och vårdut- nyttjande med en sådan fråga: Hur bedömer Du Ditt allmänna hälso- tillstånd? Är det gott, dåligt eller något däremellan?.52 Trots att denna fråga kan synas väl enkel och grov finns en uppsjö med studier som visar att den fångar hälsoläget i befolkningen utomordentligt väl, och troligen fungerar bättre än frågor om långvarig sjukdom (för en genomgång av litteraturen och metodanalyser av såväl självskattad hälsa som långvarig sjukdom se Manderbacka 1998). Som framgick i kapitel 2 uppger cirka en fjärdedel av befolkningen i åldrarna 16–att deras hälsotillstånd inte är gott. I den multivariata analysen (Tabell 5:2) framkommer att utvecklingen liknar den för långvarig sjukdom, åtminstone första hälft. Ohälsan ökar mellan 1989–90 och 1993–94, men därefter följer en minskning –98. Huruvida denna minskning andra hälft är reell är dock svårt att veta på grund av de förändringar i svarsalternativen som infördes (se vidare diskussionen i fotnot 52). 52 års ULF-undersökning används fem istället för tre svars- alternativ. Den andra delen av frågan lyder därmed: Är det mycket gott, gott, någorlunda, dåligt, mycket dåligt?. Avgränsningen av dålig hälsa mätt med denna indikator är gjord så att de som angett sitt hälsotillstånd som sämre än gott, det vill säga de som valt alternativen dåligt eller något däremellan undersökningsåren 1989–90 och 1993–94, respektive de som valt alternativen någorlunda, dåligt eller mycket dåligt undersökningsåren 1997–98 anses ha dålig hälsa. Trots att detta sannolikt innebär att avgränsningen görs något olika föreligger knappast någon bättre lösning som ger högre grad av jämförbarhet. Alla förändringar mellan 1993–94 och 1997–98 måste dock tolkas med försiktighet. Dålig självskattad hälsa. Relativa skillnader (odds) för risken att ha dålig självskattad hälsa , kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Genomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 36 313 Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken utrikes och inrikes födda Könsskillnaden i självskattad ohälsa är precis som för långvariga sjukdomar till kvinnornas nackdel, och hälsoskillnaden män och kvinnor emellan är också av samma storleksordning som för långvarig sjukdom. Också åldersskillnaderna liknar de som redovisades för långvarig sjukdom med gradvis ökande sjuklighet i högre åldrar. Om skillnaderna mellan könen och åldersgrupperna är ungefär desamma för självskattad ohälsa som för långvarig sjukdom så är klasskillnaderna, liksom skillnaderna mellan personer födda i respektive utrikes och i olika hushållstyper större. Mönstret, det vill säga vilka grupper som har bättre respektive sämre hälsa, är dock identiskt med vad vi fann för långvarig sjukdom. Det är således personer födda utrikes, ensamstående med barn samt arbetare som har den sämsta hälsan allmänt sett. På samma sätt som för långvarig sjukdom finner vi inga signifikanta förändringar av de relativa skillnaderna mellan dessa grupper. När förekomsten av självskattad ohälsa ökade något första hälft skedde den ökningen proportionellt sett lika mycket i alla grupper. Detsamma gäller minskningen av självskattad ohälsa andra hälft, oavsett om nu denna minskning är reell eller en effekt av förändringen i frågekonstruktionen. När välfärdsutvecklingen till början av 1990- talet sammanfattades kunde vi konstatera att värk i axlar, rygg och leder blivit allt vanligare utom i den äldsta gruppen (åldrarna 61–; se och 1994c). Också de mått på psykiska besvär och cirkulationssjukdomar visade att 61–75-åringar blivit allt friskare i takt med att yngre födelsekullar ersatt äldre i denna åldersgrupp. Parallellt med detta inflöde av friskare och även i övrigt resursstarkare personer bland de äldre fanns utöver en ökande andel med värk i rörelseorganen också en tendens till ökning av psykiska besvär bland de yngsta (18–29 i den analysen). Det kan därför vara av intresse att söka analysera värk och psykiska besvär mer i detalj för att utröna om dessa trender fortsatt in . Istället för att efterfråga en speciell form av sjukdomar (det vill säga långvariga) eller låta de intervjuade själv skatta sitt hälsotillstånd kan man också ställa frågor om mer specifika åkommor eller besvär. En sådan fråga ingår också för vissa årgångar i ULF-materialet, och de hälsoproblem man där tar upp är bland annat Värk i skuldror, nacke eller axlar?, Ryggsmärtor, ryggvärk, höftsmärtor eller ischias?, Värk eller smärtor i händer, armbågar, ben eller knän? Ängslan, oro eller ångest?.53 På basis av de tre första frågor konstru- eras ett index över värk enligt en tidigare använd modell (se 1990). Andelen med ledvärk ökade något inledning för att därefter minska något, från 22 till , vilket återspeglas i en nästan 20-procentig ökning av risken i Tabell 5:3 (1,08/0,91). Vi återfinner alltså samma mönster som för övriga ohälsomått, det vill säga ohälsan ökar något i befolkningen första hälft. Könsskillnaderna i värk är påtagliga och liksom för övriga hälso- mått till kvinnornas nackdel. Värk ökar med stigande ålder fram till pensionsåldern, varefter förekomsten minskar något. Denna utplaning i högre åldrar framkom även i analyser av 1980-talets utveckling (och 1993). Även vad gäller värk utgör utrikes födda, ensamstående med barn samt arbetare grupper som i högre grad än andra plågas av sjukdom. Skillnaderna mellan utrikes och inrikes födda liksom mellan arbetare och tjänstemän är också relativt stora, och exempelvis större än vad vi fann för långvarig sjukdom generellt sett. 53 Frågan inleds med ett slags förklaring: Jag har redan frågat om sjukdomar men det är några sjukdomar eller besvär som jag för säkerhets skull vill ställa några särskilda frågor om. Har Du möjligen något av följande? De svars- alternativ som ges är Ja, svåra, Ja, lätta respektive Nej. –1993 ingick inte denna fråga i ULF-undersökningarna, varför analysen här baseras på uppgifter , 1994 samt 1997–98. Värk och ängslan. Relativa skillnader (odds) för risken att ha värk i rörelseorganen (leder, axlar, rygg etc.) respektive att lida av ängslan, oro eller ångest , kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Genomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 841 Ängslan, oro, Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken utrikes och inrikes födda Också när det gäller utvecklingen får vi samma mönster för värk som för de andra slagen av hälsomått vi analyserar, det vill säga de relativa skillnaderna mellan könen, åldersgrupperna, in- och utrikes födda, hushållstyperna respektive klasserna har förblivit desamma genom , och detta oaktat den måttliga men tydliga nivå- höjning som vi kan registrera under första halvan av årtiondet. När det gäller olika former av nervösa besvär, ängslan, oro och ångest, är bilden på flera punkter annorlunda, även om de grundlägg- ande mönstren också är mycket lika andra hälsoproblem. För det första är nivåhöjningen vad gäller dessa hälsobesvär betydligt kraftigare än för andra slags åkommor – finner vi en nära 60- procentig uppgång (1,18/0,75). Även om man bör vara försiktig med att dra slutsatser om effekter av krisen inledning är det trots allt inte orimligt att arbetslöshet och ekonomiskt svåra tider sätter omedelbara avtryck i befolkningens psykiska välbefinnande. För det andra är ålders- och klasskillnaderna mindre än vad som är fallet för andra hälsoutfall. För det tredje har det här också skett en förändring av de relativa skillnaderna mellan olika åldersgrupper i utsattheten för ängslan, oro eller ångest (Figur 5:3). Ängslan, oro, ångest. ängslan, oro och ångest mellan 1989, 1994 och 1997–98. Standardiserat för kön, födelseland, familjetyp och social klass. I figuren redovisas hur åldersprofilen för ängslan, oro eller ångest förändrats . var dessa former av nedsatt psykiskt välbefinnande påtagligt relaterat till ålder med ökande sjuklighet för varje steg uppåt i ålder (65–undantaget). ligger kurvan dels på en allmänt sätt högre nivå, men är också betydligt mer flack. Åldersskillnaderna har förändrats i två steg. ökar nervösa besvär i alla åldersgrupper, men denna ökning är mycket kraftigare bland yngre och medelålders. –98 minskar så ängslan oro och ångest något generellt sett, men inte heller denna minskning är jämnt fördelad utan återfinns främst bland åldersgrupperna 45–. Ser vi till föränd- ringarna inom varje åldersgrupp framkommer att risken för ohälsa av detta slag under första delan av ökade med cirka 2,5 gång i de två yngsta åldersgrupperna, medan ökningen i de två äldsta grupperna stannade på måttliga . I flera ålders- grupper fortsätter ökningen av ängslan, oro och ångest under 1990- talets andra hälft, och mest uttalat är detta i den allra yngsta gruppen. Slutresultatet av dessa förändringar är att åldersskillnaderna 1997–98 är betydligt utjämnade jämfört med . Detta avspeglas i kvoten mellan de äldsta och de yngsta vilken minskar från 4,25 1989 till 1,5 1997–98. är denna utjämning av åldersskillnaderna i besvär av ängslan, oro och ångest inte resultatet av en positiv hälsoutveckling, utan beror på att hälsan i detta avseende försämrats betydligt mer bland yngre än bland äldre. I synnerhet bland de allra yngsta, det vill säga 16–, är utvecklingen alarmerande eftersom försämringen tycks fortsätta. I absoluta termer, och utan justering för förändringar i sammansättningen av gruppen, har andelen som lider av ängslan, oro eller ångest ökat från –98. Det förefaller rimligt att dessa åldersskillnader i ohälsoutvecklingen är kopplade till de skillnader i arbetsmarknadsläge och försörjnings- möjligheter som människor i olika åldrar haft att möta . 5.2.4Hälsoutvecklingen – en summering Sett mot bakgrund av dödlighetsutvecklingen var en period av förbättrad folkhälsa generellt sett. Spädbarnsdödligheten gick ner markant, från sex dödsfall per 1 000 levande födda till 3,8 1996 (1999a, sid. 66), och denna nedgång har fortsatt också därefter (2000). Också bland vuxna (20–) minskar dödligheten påtagligt, särskilt bland män men också i viss mån bland kvinnor i högre tjänstemannapositioner. Bland kvinnor i okvalificerade arbetaryrken har däremot dödligheten förblivit oförändrad –1996. Klasskillnaderna i dödlighet består därmed för såväl män som kvinnor, men den uteblivna dödlighetsminskningen bland kvinnor i okvalificerade arbetaryrken väcker frågor om denna grupps förhållanden första hälft. Om utgångspunkten för bedömningen tas i hälsoproblem och sjuk- domar snarare än dödlighet blir bilden en annan också allmänt sett. Vi finner genomgående att hälsoläget försämrades påtagligt under 1990- talets första hälft, men att utveckling därefter inte fortsatt att förvärras allmänt sett, och att hälsoläget i vissa fall också tycks förbättrats något. I övrigt kan inga stora förändringar spåras. Kvinnor har sämre hälsa än män, äldre har generellt sett sämre hälsa än yngre, utrikes födda har sämre hälsa än inrikes födda, ensamstående med barn har allmänt sett sämre hälsa än människor i andra typer av hushåll, och arbetare har sämre hälsa än tjänstemän. Dessa skillnader har dock förblivit stabila , med ett undantag. Åldersprofilen på nedsatt psykiskt välbefinnande i form av ängslan, oro och ångest har förändrats påtagligt, och detta till följd av betydligt kraftigare försämringar bland de yngre än bland de äldre. Ökningen är markant i de tre yngsta åldersgrupperna. I den allra yngsta gruppen (16–) fortsätter dessutom ökningen av oro, ängslan och ångest mellan mitten och slutet av . 6Sociala relationer och medborgarskap Kontakter mellan människor utgör en central del i allas liv, men också ett viktigt kitt för att hålla ihop grupper och samhällen. Bristande sociala relationer utgör därmed ett problem för den enskilde i form av ensamhet, isolering och utanförskap, men kan också vara ett samhällsproblem i form av marginalisering, social desintegration och minskande tillit människor emellan. Sociala relationer kan därmed analyseras på flera nivåer. Sammanhållningen i ett samhälle i termer av tillit till andra eller delaktighet i samhälleliga institutioner, liksom relationer mellan grupper, exempelvis sociala klasser eller etniska grupper, är en sådan nivå. Samspelet och mönstret av relationer inom mindre grupper som skolklasser eller arbetslag är en annan, och kontakter individer emellan en tredje. Utifrån det individperspektiv som vi här använder blir det naturligt att inledningsvis studera relationer människor emellan och hur dessa kan ha påverkats av 1990-talets makroekonomiska kris. Därvid kan man särskilja två aspekter som är viktiga att analysera, nämligen socialt stöd respektive sociala nätverk. Med socialt stöd avses att man har personer i sin närhet från vilka man kan erhålla hjälp, uppmuntran och stöd då man har bekymmer eller på annat sätt är i behov av hjälp. Sociala nätverk avser förekomst av och struktur på de relationer och band man har med andra personer. reser den svenska 1990-talsutvecklingen spörsmål rörande individens relation inte bara till sina närmaste utan även till samhället i stort. Vi har inte här möjlighet att genomföra några mer djuplodande analyser av förändringar av samhällsklimat, solidaritet och sammanhållning i samhället. Eftersom den övergripande välfärds- utvecklingen ändå aktualiserar sådana frågor kommer vi på basis av uppgifter om förmåga att överklaga beslut av myndigheter respektive oro och utsatthet för våld söka spegla några aspekter av människors relation till staten respektive andra människor i samhället samt eventuella förändringar av dessa. 108 Sociala relationer och medborgarskap band på en nationell nivå så som de avspeglas i graden av regionala variationer kommer att belysas. 6.1Sociala nätverk och socialt stöd Ett gott socialt nätverk är i vissa avseenden en förutsättning för socialt stöd, eftersom det krävs någon form av kontakter för att stöd skall kunna förmedlas. som dessa delaspekter av sociala relationer därmed är sammanvävda är de inte i någon striktare mening hierarkiskt ordnade. Man kan mycket väl ha ett litet nätverk och ett starkt socialt stöd och vice versa. Såväl socialt stöd som sociala nätverk är av betydelse i sig, men också som en resurs för andra aspekter av välfärd och välbefinnande. Ett välkänt exempel är att socialt stöd och sociala nätverk tycks utgöra resurser med vars hjälp människor lättare kan hantera stress och därmed i högre grad undvika stressrelaterade sjukdomar (1976; Berkman och 1979, och 2000). Det finns även argument för att också ytliga kontakter mellan människor kan skapa trygghet och bryggor mellan olika grupper i exempelvis ett bostadsområde (Granovetter 1982). Även om betydelsen av goda nätverk är känd är frågan om hur bristande eller svaga sociala nätverk skall definieras och mätas inte självklar. Dels kan faktiska mellanmänskliga kontakter räknas och summeras, det vill säga de som i liten eller ingen utsträckning träffar eller talar med familj, släkt och vänner har ett bristande nätverk. Dels kan man istället fokusera på graden av integration eller delaktighet i sociala sammanhang, exempelvis i form av medlemskap i föreningar, deltagande i religiösa eller andra sammankomster etc. Även om detta är en central aspekt av förankring i samhället är det kontakterna och relationerna människor emellan som är det centrala i sociala nätverk, och trots att deltagande i föreningar m.m. befrämjar sådana kontakter är det rimligt att i första hand mer direkt studera brist på sociala kontakter med andra människor som ett välfärdsproblem. Men inte heller denna avgränsning resulterar i någon given typ av bristande relationer att fokusera på. Människor som inte lever ensamma har dagliga relationer med andra i sitt hushåll, det vill säga med sin partner, med sina barn, med sina föräldrar eller med syskon. Utom familjen har man kontakter med andra släktingar, vänner, arbetskamrater och andra. En första rimlig avgränsning är att fokusera Sociala relationer och medborgarskap 109 på kontakter med människor man har djupare och mer varaktiga kontakter med, det vill säga släktingar och vänner. En andra avgränsning är att endast studera relationer utanför hushållet. Skälen till detta är bland annat att tillgång till sociala nätverk utanför hushållet utgör basen för en social integration i samhället.54 är det självfallet viktigt att komma ihåg att flertalet människor lever i familjer. De som är sammanboende med en partner, liksom de ungdomar som bor hemma hos sina föräldrar, lever i en familj med de sociala relationer detta innebär. har vissa förändringar av familjestrukturen skett i . Andelen ensamstående ökar något . Ensamstående utan barn utgör cirka en fjärdedel av befolkningen i åldrarna . En liten del av dessa bor dock med någon annan, exempelvis genom att dela bostad med en vän eller ett syskon. Det har skett en svag ökning också av denna grupps storlek. Det finns en klar tendens mot att det blivit vanligare bland ungdomar att bo kvar hos sina föräldrar relativt . Av dem i åldrarna var det som bodde kvar i föräldrahemmet, medan motsvarande siffra var i slutet av decenniet. Det är vanligare bland unga män i denna åldersgrupp att bo hemma hos föräldrarna, men ökningen har skett bland ungdomar av båda könen. Däremot är det mycket få av de äldre som lever tillsammans med sina barn eller andra släktingar (Szebehely 1998). Vi studerar här bristande kontakter med släktingar (föräldrar, barn och syskon som man inte delar hushåll med) och vänner sammantaget. Dessutom särstuderar vi bristande kontakter med vänner och bekanta. Anledningen till detta är att vänner är något man själv har skaffat sig, medan föräldrar, syskon och andra släktingar finns där oberoende av egna val. Därmed kan också bristande kontakter med vänner ses som kvalitativt skilt från bristande kontakt med släktingar. Utgående från fyra frågor formulerade som Hur ofta brukar du träffa och vara tillsammans med... definierar vi bristande umgänge som att vare sig träffa släktingar (barn, föräldrar respektive syskon) eller vänner oftare än per kvartal. Bristande umgänge utanför hushållet inkluderar såväl släktingar som vänner, medan litet umgänge med vänner enbart inkluderar vänkontakter (Tabell 6:1).