sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Det finns också en påtaglig effekt av fysisk aktivitet när det gäller att förhindra s.k. vuxendiabetes (Diabetes typ II) som är en 5 Kiiskinen U, , Pekurinen M, Puska P. Does prevention of cardiovascular diseases lead to decreased cost of illness? Twenty years experience from . Med 1997;26:220-226. The Strategy of Preventive Medicine. Physical activity and health. Report of the Surgeon General 1996. viktig orsak till blindhet och cirkulationsstörningar med bland annat bensår och amputationer som följd. Fysisk aktivitet har en säkerställd effekt när det gäller att förebygga cancer i tjocktarmen som är en av de vanligaste cancerformerna. Tillsammans med en rätt sammansatt kost är fysisk aktivitet en bra metod att långsiktigt åstadkomma en vikt- nedgång vid övervikt. Fysisk aktivitet har en förebyggande effekt när det gäller benskörhet och fallolyckor hos äldre som är en dominerande orsak till höft- ledsfrakturer med stora sjukvårdskostnader som följd. Fysisk aktivitet har också en lindrande verkan när det gäller ledsmärtor och andra besvär från rörelseorganen. Sådana ledbesvär är en av de absolut vik- tigaste sjukskrivningsdiagnoserna. Därtill har fysisk aktivitet en säker- ställd effekt när det gäller att lindra ångest, oro, sömnsvårigheter och lättare depressioner och en möjlig förebyggande effekt också på svå- rare depressioner. Betydelsen av fysisk aktivitet innebär att fler metoder än de tra- ditionella måste tillämpas. Många av de insatser som görs för att t.ex. stödja idrotten kommer främst de grupper till del som redan motionerar. Särskilda insatser måste exempelvis göras för att nå in- vandrarungdomar och överviktiga barn. Samhället måste ge ett aktivt stöd för att äldre och funktionshindrade skall kunna komma ut och på sina egna villkor bedriva fysisk aktivitet. Förutom ökad cancerrisk ger rökning även upphov till t.ex. hjärt- kärlsjukdomar och problem i andningsorganen. Rökarna förkortar sina liv med i genomsnitt 6,5 år.8 En fjärdedel av rökarna förlorar av sitt liv och dör i medelåldern. I dör ungefär 8 000 personer årli- gen på grund av rökning. Därutöver beräknas minst 500 personer dö till följd av passiv rökning. Till detta kommer olika former av sjuklighet. Preventiva åtgärder i syfte att minska rökningen ger således vinster i form av längre livslängd, minskat produktionsbortfall, färre sjukskriv- ningar och förtidspensioner och minskade vårdkostnader. Det finns ett mycket stort antal ekonomiska analyser av tobaks- prevention, både sådana som är individinriktade i form av läkares råd om rökavvänjning och sådana som riktas till en större befolknings- grupp. Det finns en relativt ny svensk kostnadseffektanalys av kam- 8 , , , , , , (2000), Time for a Smoke? One cigarett Reduces your Life by 11 Minutes. , 320(1), p53 panjen Fimpa till varje pris.9 genomfördes kam- panjen första gången i . Idén var att efter utländsk förebild arrangera en rökslutartävling, och i detta fall var första pris en resa till . Deltagare rekryterades framför allt genom massmedia, och totalt 12 840 personer deltog i tävlingen. Kampanjen utvärderades genom en postenkät till ett slumpmässigt urval av deltagarna. Antalet vunna levnadsår bland de som slutat beräknades, liksom kostnader för kampanjen. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades ligga i intervallet 1 500 till , dvs. kampanjen bedömdes som mycket kostnadseffektiv. De totala samhällsekonomiska kostnaderna för alkoholskadorna i sam- hället är höga men det är osäkert hur det handlar om. När det gäller dödsfall och sjukdom till följd av alkohol finns dock uppgifter. Mellan 5 000–6 000 människor dör i direkt alkoholrelaterade sjukdomar. av patienterna i den slutna sjukvården har alkoholrelaterade sjukdomar. Ett par kostnadseffektanalyser av alkoholprevention visar över- tygande att hög konsumtion av alkohol är förenat med högre död- lighet och sjuklighet än måttlig konsumtion.10 11 Det har också visat sig att råd från allmänläkare att minska konsumtionen från hög till måttlig har betydande effekter. I studien beräknas hur dödligheten och sjukvårdskonsumtionen kan förväntas påverkas av råd från allmän- läkare. Förändringar i dödlighet mäts i vunna levnadsår medan för- ändringar i vårdkonsumtion mäts som besparingar. Kostnaden för att genomföra interventionen beräknas också. Kostnaden per vunnet lev- nadsår beräknas under ett flertal olika förutsättningar. Om följer läkarnas råd blir konsekvensen förebyggda dödsfall och bespa- ringar i hälso- och sjukvården, men även om bara 1–minskar konsumtionen så blir kostnadseffektiviteten acceptabel. 9Tillgren Per, , , Ainetdin Tuula, , . Cost-effectivenss of a tobacco Quit and contest in . Health Policy 1993;26:43–53 Försök till belysning av de möjliga effekterna av indi- viduella insatser från primärvårdens sida att förebygga alkoholmissbruk. SOU 1994:26, bilaga 3 11Lindholm Lars.Alcohol advice in primary health care- is it a wise use of resources? Health Policy, 1998;45:47–56. Det finns många exempel på kostnadseffektiva preventiva åtgärder. Bra exempel på skadeprevention finns från trafikområdet. I en studie visas att bl.a. gång- och cykeltunnlar/-broar, betongbarriärer mellan olika körriktningar resp. snöröjning och halkbekämpning på gång- och cykelbanor är mycket kostnadseffektiva. Kostnaden för dessa åtgärder ligger mellan en halv och per inbesparat dödsfall efter uppräkning till prisnivå.12 Användningen av cykelhjälm har bidragit till att antalet dödade cyklister har minskat från 68 personer till 58 personer . Cykelhjälm används av av alla som cyklar. Man uppskattar att ytterligare 18 liv skulle kunna räddas om använde cykel- hjälm. Till detta kommer att många huvudskador skulle kunna undvikas om hjälmanvändningen ökade. Användningen av bilbälte sparar människoliv. Antal omkomna i bil är omkring 360 personer , vilket är mer än häften av alla trafik- dödade. Mellan använder bälte. Bedömningen är att om användningen ökade till skulle det innebära 37 personer färre som dödades. Studier av trafikdödade bilförare visade att 20–av dessa var alkoholpåverkade. Blodalkoholhalten uppgick i genomsnitt till . har andelen sjunkit till . Om polisen ökade sina insatser 10 gånger vad gäller utandningsprov skulle detta innebära 27 färre döda i trafiken.13 En trygg och säker kommun Exempel från visar att säkerhetsfrämjande och skade- förebyggande insatser på lokalplanet kan minska frekvensen av skador till följd av olyckhändelser. Personskador i samband med olycksfall kostar det svenska sam- hället mer än . Därtill finns indirekta kostna- der för produktionsbortfall m.m. i nästan samma storleksordning. 12Persson, , (1993). Lönar sig förebyggande åtgärder? Exempel från hälso- och sjukvården och trafiken. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. 13Vägverkets Trafiksäkerhetsrapport och skattningar från , TÖI, norsk motsvarighet till svenska VTI (ej publicerat material). med 42 000 invånare beräknades t.ex. samhällskostnaderna för olycksfallsskador uppgå till ca per år.14 Varje höftfraktur kostar samhället ca i sammanlagda vårdkostnader. I kunde man –1992 genom ett riktat förebyggande program minska sådana frakturer för kvinnor och för män . Trenden för hela landet var att skadorna ökade.15 erfarenheter av ett cykelhjälmsprogram på länsnivå –1993 genomfördes i ett befolk- ningsinriktat förebyggande program med registrering av olycksfalls- skador resp. information om och subventionering av cykelhjälmar till både barn och vuxna. Programmet stöddes av politiker och väckte intresse bland allmänheten genom bl.a. en god mediabevakning. Användningen av cykelhjälm ökade starkt under kampanjåren. Detta bidrog till att skallskadorna minskade med för barn under 15 år.16 Kommittén anser att det är angeläget att staten gör vissa ekonomiska satsningar inom folkhälsoområdet . Satsningar bör göras för att förbättra den folkhälsovetenskapliga kompetensen hos nyckelpersoner i stat, landsting och kommuner. Finansiellt stöd bör ges för uppbyggnad av hälsoplaneringsprocessen i kommuner och lands- ting. Metodcentra inom hälso- och sjukvården bör etableras för att ta fram viktiga icke medikamentella metoder. Det nationella skaderegist- ret bör byggas ut till att omfatta data även från all öppen specialistvård. Även den urvalsbaserade rapportering som finansieras med tillfälliga medel bör ges stöd. 14Schelp L, , , Tvärsektoriell samverkan mot olycksfall. Socialmedicinsk tidskrift nr 2–33 1996. 15Swanström L, , Schelp L, . The Accident Prevention Programme – A Community approach to preventing childhood injuries in . Injury Prevention 1995; 1: 169-172. 16Ekman R, . The results of 10 years experience with the bicycle program in . for Safety 1998. Vol 5, No 1. Resurser behövs för opinionsbildning och information på nationell nivå med anledning av kommitténs förslag till ändringar av tobakslagen med avseende på tobaksfria restauranger och serveringar resp. förslag om licenssystem för detaljhandel med tobak. Även för andra åtgärder inom tobaksområdet behövs vissa ekonomiska medel. Ekonomiska medel är också aktuella inom alkoholområdet. Här utgår vi emellertid från att regeringen avsätter resurser för information m.m. i samband med att en ny handlingsplan inom alkoholområdet beslutas . Vi redovisar i betänkandet att det är önskvärt att vidgar sin information om bestämningsfaktorer för hälsan till sina kunder vad avser levnadsvanor. Detta förutsätts bli beaktat i avtal mellan och staten. Utveckling av hälsoplanering och folkhälsoarbete i kommuner och landsting Kommuner och landsting föreslås i en ny folkhälsolag att göra hälso- planer. Förslaget syftar till att fungera både som en markör för folkhälsofrågans vikt och som en inspirationskälla för huvudmännen att successivt utveckla folkhälsoarbetet. Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmännens resp. verksamheter påverka förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvensbedömningar, välfärds- bokslut, hälsobudgetar etc. I lagförslaget anges att kommuner och landsting skall samverka med varandra och andra när planen upprättas. För att stödja uppbyggnaden av en struktur kring detta i kommuner och landsting behövs ett finansieringsstöd i initialskedet. Sammanlagt bör mellan 465–ställas till förfogande för huvud- männen av tre–. Staten bör träffa en uppgörelse med huvudmännen om formerna för stödet. Det kan t.ex. läggas in i det allmänna stödet till kommuner och landsting. Totalkostnaden för stödet har räknats fram på liknande sätt som redogör för i sitt betänkande (SOU 2000:52) med avseende på ett av sina etappmål. beräkning gäller kommuner, medan vår beräkning även omfattar landsting. För att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin är kompe- tensutveckling bland redan yrkesverksamma avgörande. Det finns skäl att göra en omfattande utbildningssatsning under en tre–femårsperiod. Kommittén bedömer att ca 3 500 personer i departement, myndigheter, landsting/regioner och kommuner bör ha en grundläggande folkhälso- vetenskaplig utbildning motsvarande 5–10 högskolepoäng. Innehållet bör vara skräddarsytt och ta sin utgångspunkt i den natio- nella strategin tillsammans med det aktuella kunskapsläget vad avser implementering, metoder, mätning av folkhälsa, uppföljning m.m. Utbildningsgivare bör främst vara folhälsovetenskapliga institutioner med kapacitet att sätta in folkhälsofrågor i ett sektorsövergripande perspektiv. Antalet institutioner som kan åta sig ett sådant utbildningsprogram är få. En lösning är att använda den form av telebildsutbildning i folk- hälsovetenskap som utvecklat och genomfört till- sammans med . Då kan de bästa utbildningskrafterna användas. Per år uppskattas kostnaden för detta alternativ till för undervisning, samordning och administration samt för framtagning/revidering av studiematerial, produktion och distribution, dvs. Till detta kommer för en samlad utvärdering. Mottagningskostnaden på telebild varierar mellan kommunerna med ingen kostnad i vissa kommuner och per gång i andra. Huvudmännen förutsätts stå för denna kostnad. I uppskattningen av kostnaden ingår att regelrätt tentamen av del- tagarna inte sker. Skälet är främst att universiteten saknar kapacitet för tentamina inom folkhälsoområdet av den omfattningen. Metodcentra för icke medikamentella metoder Det behövs en förnyelse och utveckling av icke medikamentell behand- ling av livstilsrelaterad ohälsa. Vår bedömning är att det behövs sex regionala centra för metodutveckling. De bör ha nära anknytning till det vardagliga vårdarbetet, till universitetens folkhälsovetenskapliga och socialmedicinska institutioner och till det praktiska folkhälsoarbetet. Huvudmannaskapet för resp. centra bör kunna delas mellan sjukvårdshuvudmännen och den samarbetande forskningsinstitutionen. Syftet med regionala centra för metodutveckling är att få till stånd metodutveckling avseende icke medikamentell behandling av livs- stilsrelaterade sjukdomar utvärdering i form av klinisk prövning av icke medikamentella me- toder spridning av kunskaper kring hur utvärderade metoder kan tillämpas för att spara läkemedelskostnader i vården och förbättra folkhälsan i samhället De föreslagna sex centra förutsätts ingå i en nationell struktur med ansvar för samordning och kunskapsutbyte. Den främsta anledningen till regionalisering är att ha en bred förankring och låta många blom- mor blomma, dvs. att ha flera olika ingångar till området – beteen- deinriktning, hälsopedagogisk inriktning, biomedicinsk inriktning m.m. Varje enhet förutsätts ha en separat ledning och ett totalt budget- ansvar. Varje centra bör ledas av en styrelse som sjukvårdshuvud- mannen och fastställer. Sjukvårdshuvudmannen bör kunna stå för kostnader för lokaler och utrustning och ge möjlighet för kom- petenta forskare att kunna vara verksamma inom det aktuella centrat som en del i sin kliniska tjänstgöring. Personalkostnader inklusive sociala avgifter för totalt 10 heltids- tjänster bedöms uppgå till ca . Dessa fasta tjänster/heltidsutrymmen bör ingå i det nationella åtagandet och garan- teras över en längre tidsperiod. Den här typen av centra behöver också resurser för att bedriva metodutveckling utöver resurser som söks på vanligt vis som projekt- stöd. per centra föreslås utgå . Årskostnaden bedöms alltså till ca 10 miljoner per centra. Kommit- téns förslag är att finansiering av metodcentra sker inom ramen för uppgörelsen mellan stat och landsting om läkemedelsförmånen. Möjligheten att få till stånd sex centra med avsedd kompetens bedöms som svår. En successiv utvecklingsprocess kan där- med bli nödvändig. Det är angeläget att ett nationellt skaderegister byggs upp med bas i dels nationellt heltäckande data från och Patient- registret, dels mer detaljerad information från ett så långt möjligt repre- sentativt urval av sjukvårdsenheter. Modellen innebär att nuvarande datainsamling till utvidgas till att också omfatta data från all öppen specialistvård vid För en sådan utvidgning, inklusive hanteringen av motsvaran- de skadedata inom ramen för ett skaderegister har redan tillförts medel. Modellen förutsätter även att den urvalsbaserade rapportering som finansieras med tillfälliga medel dels ges en långsiktig finansiering och dels utvidgas för att säkerställa nationellt representativ information. Medelsbehovet kan delas upp i två poster: dataköp, dvs. ersättning till medverkande sjukhus/huvudmän samt personal för central registerhantering. Ersättningen till de sjukhus/huvudmän som medverkar i dagens urvalsbaserade insamling av skadedata finansieras med projektmedel beviljade inom ramen för EU:s program för att förebygga person- skador. Bidragen söks och beviljas årsvis, som längst till och med år 200317. Bidragen är maximerade till 81 818 EURO (ca ), vilket innebär ett ersättningsbelopp motsvarande per rapporterad skada. För att vara långsiktigt attraktivt för deltagande sjukhus/sjuk- vårdshuvudmän och för att ge goda förutsättningar för hög kvalitet och aktualitet i inrapporterade data bedöms ersättningen behöva motsvara 25–per inrapporterad skada. Dagens urvalsbaserade insamling genererar information om ca 35 000 skadefall18 som sökt vård vid sjukhusens akut- och specialistmottagningar liksom vid jourcentraler knutna till dessa sjuk- hus. Befolkningsunderlaget utgör av befolkning. För att bättre kunna ta hänsyn till olika strukturella förhållanden som kan påverka urvalets representativitet, t.ex. i termer av tätorts- och näringsstruktur, geografisk belägenhet, sjukvårdsstruktur etc. bedöms befolkningsunderlaget behöva uppgå till ca 10 %19. Den extra kost- naden för en sådan utvidgning av materialet bedöms till ca . Det bedöms behöva ett resurstillskott mot- svarande för central registerhantering. Samman- taget uppgår den årliga kostnaden till ca . När medel från EU upphör ökar summan till ca . 17Pågående omstrukturering av EU:s programarbetet på folkhälsoområdet har aviserats kunna komma att innebära att möjligheten för medlemsländerna att ansöka om projektmedel kommer att upphöra tidigare. 18Innefattar alla typer av skadeorsaker exklusive självmordshandlingar, dvs. såväl hem-, fritids-, arbets- och trafikolycksfall som våldsrelaterade skador. 19Motsvarande databas i täcker av befolkningen. Utgifter med anledning av ändring i tobakslagen Kommittén föreslår en lagändring i tobakslagen som innebär att restau- ranger och andra serveringsställen görs rökfria. Förslaget till ändring i tobakslagen innebär utgifter för tillsynsmyndigheter. För att täcka kost- nader kan avgifter tas ut. Enligt kommitténs mening bör all tillsyn enligt tobakslagen kunna avgiftsbeläggas. Det gäller såväl redan befintlig tillsyn, t.ex. beträffande offentliga lokaler, som de tillsyns- insatser som föranleds av kommitténs förslag till skärpta regler om rökfritt i restauranger och andra serveringar. Således bör kommunerna kunna besluta om tillsynsavgifter enligt tobakslagen. Liksom för andra tillsynsavgifter bör de utgå enligt sedvanliga principer om självkostnad, likställighet m.m. Tillsynsavgifterna innebär självfallet en utgift för näringsidkarna. Enligt kommittén kommer denna kostnadsökning att vara måttlig. Enligt kommunernas taxor för miljöskyddstillsyn utgör tillsynsav- gifterna 250–för den faktiska tillsynen. Avgiften för livsmedelstillsyn i butiker varierar mellan 1 500–, beroende på butikens storlek m.m. Det torde inte möta något hinder för kommunerna att besluta om differentierade taxor som också tar hänsyn till om tobakstillsynen samordnas med annan tillsyn. Sammantaget förutsätts för kommunernas del att intäkter av avgifter täcker de kostnader som finns för tillsyn. Även näringsidkare kan ha utgifter i den mån man inrättar särskilda rum där rökning kan förekomma. Sådana rum krävs dock inte enligt lagen, utan är frivilliga för resp. näringsidkare. Kommittén ser därmed ingen anledning att beräkna några kostnader utan utgår ifrån att de är försumbara. Utgifter med anledning av förslag till licenssystem för handel med tobak Kommittén föreslår att detaljhandel med tobaksvaror endast skall få bedrivas av den som erhållit säljtillstånd. Sådana tillstånd skall utfärdas av kommunen som också får besluta om villkor för tillståndet och om avgifter för handläggningen om frågor om säljtillstånd. Kommunen skall också besluta om återkallelse av säljtillstånd, t.ex. om en närings- idkare systematiskt säljer tobak till minderåriga. I första hand skall man dock söka åstadkomma rättelse genom varningar eller förelägganden och förbud som kan förenas med vite. Det är ofrånkomligt att en effektivisering av den kommunala till- synen kräver ökade resurser. Bl.a. blir det nödvändigt att upprätta kommunala register över de säljställen för tobak som finns i kom- munen. Även kommunernas handläggning av frågor rörande säljtill- stånd kommer att kräva ökade resurser. Intäkter av avgifter förutsätts täcka dessa ökande kostnader. Allmänna insatser med anledning av kommitténs förslag om tobak Kommittén har föreslagit ambitiösa mål för arbetet mot tobak i form av dels tidssatta mål för minskning av tobaksbruket i olika grupper, dels skärpningar av tobakslagen. Kommittén anser att bör ha ett uppdrag att be- driva information till allmänheten om tobakens skadeverkningar och samordna och utvärdera det nationella och lokala folkhälsoarbetet med inriktning på tobaken. I arbetet bör ingå att informera krögare och tobaksdetaljister om ändringar i lagen. bör sammantaget avsättas till opinionsbildning och information på nationell nivå. För att få kraft i en sådan informationsinsats är det angeläget att insatsen koncentreras i anslutning till att lagen ändras. Yrkesgrupper som arbetar inom skolan, fritidsverksamheten, primärvården, barn- och mödrahälsovården m.fl. verksamheter behöver fortbildning och kompetensutveckling inom det tobakspreventiva områ- det. Det behövs för att förbättra ordinarie tobakspreventivt arbete men också för att bygga upp kompetens så att tillgången på högkvalitativt rökslutarstöd kan förbättras. bör avsättas för kompetensutveckling av dessa grupper. satsas genom främst medel från Allmänna arvsfonden för att stimulera frivillig- organisationernas verksamhet. Detta stöd bör utvärderas. Mot bakgrund av utvärderingen bör beslut fattas om en eventuell permanentning av stöd till frivilligorganisationerna och nivån på stödet. Kostnader för förslag inom alkoholområdet EU-medlemskapet har förändrat det som tidigare utgjorde viktiga delar av alkoholpolitiken. måste nu med nya medel försöka hejda den uppgång i alkoholkonsumtionen som kan befaras och därmed alko- holskadorna. Kommitténs uppfattning är att det behövs stora ekono- miska resurser för att möta hotet om en ökad totalkonsumtion i be- folkningen och hos unga människor. Kommitténs mål är ett minskat skadligt alkoholbruk. Långsiktigt måste alkoholkonsumtionen minska. Punktnykterhet behövs i samband med graviditet, väg- och sjötrafik, på arbetet och i idrotts- och motionssammanhang. Vidare måste berus- ningsdrickandet minska. På åtgärdssidan bör staten ha en fortsatt stark kontroll av försälj- ningen av alkohol genom skatter, fortsatt monopol för Systembolaget och påverkan på EU. Det behövs också en skärpt tillsyn av ålders- gränser, ordning på restauranger, uppsökande verksamhet i riskmiljöer och en reducerad tillgång på svartsprit. Skolans förebyggande arbete kring alkohol behöver förbättras. Informationen genom olika myndig- heter måste öka. Mödrahälsovård, barnhälsovård, ungdomsmot- tagningar och sjukvården i övrigt måste öka informationen kring alko- holens skadeverkningar. bör också öka sin information till kunder om alkoholens påverkan på olika sjukdomar. Vi bedömer att resursbehovet för preventiva insatser inom alkohol- området är mycket stort. Vi finner dock inte skäl att redovisa explicita resursbehov. Vi utgår ifrån att den handlingsplan inom alkoholområdet som regeringen lägger fram kommer att anvisa medel för sådana insatser, inkl. medel för kompetensutveckling av yrkesverk- samma inom området. Uppdrag till att informera sina kunder förmedlas viktig hälsoinformation genom apoteken, som i princip når hela befolkningen. Denna uppgift regleras dock inte i det avtal som staten har upprättat med utan sker på frivillig väg. I avtalet mellan staten och bör det regleras att apoteken i sin verksamhet skall ha vissa uppgifter att ge saklig producentobunden hälsoinformation till sina kunder. I avtalet med staten bör också regleras att skall ge ut sin information i samarbete med berörda myndigheter och att informationen skall vara språkligt och praktiskt tillgänglig för olika grupper i befolkningen. har uppskattat att kostnaden för satsningar på hälso- information i nämnda avseenden är . Beloppet omfattar inte särskilda åtgärder för att göra informationen språkligt och praktiskt tillgänglig. Staten bör beakta det nya uppdraget i avtalet med när man bedömer de ersättningsformer som tillämpas för bolaget.