sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — I landsting med universitetsanknytning och sjukhus med ansvar för läkarutbildning kännetecknas verksamheten av en forskningsprofil. Kopplingen till det praktiska folkhälsoarbetet och utvecklingsprojekt sker ofta genom häl- soplanerare. De kan vara anställda centralt i landstingen, lokalt genom placering i primärvården och kommunalt genom samverkansavtal, där och kommunen delar på lönekostnaderna. I såväl HSU 2000:s delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) som i de nationella och länsvisa uppföljningar som genomförts av under 1990- talet påtalas den varierade och ojämna uppbyggnaden, tillgången och utnyttjandet av samhällsmedicinsk kompetens hos enskilda landsting. Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytterli- gare aktualiserats i takt med att sjukvårdsreformer med olika beställar- /utförarmodeller prövas. Det gör det allt viktigare att beställarfunktio- nen i vården kan analysera sjukvårdsbehoven på ett kvalificerat sätt i den befolkning som den ansvarar för. Denna kompetens är till stora delar lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folkhälsoarbete. En samordning av dessa funktioner kan därmed vara rationell. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för framöver kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en samordning inom ramen för 612 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård de nuvarande sex sjukvårdsregionerna är att föredra. Denna fråga dis- kuteras ytterligare i kapitel 22 om samordning och styrning av folk- hälsoarbetet. Regionala metod- och kunskapscentra satsas i västvärlden mångmiljardbelopp på läkemedel (både inom vård och forskning) för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av den enskildes livsstil. De icke-medika- mentella insatserna som vården vidtar för att åtgärda livsstilsproblem eller för att utveckla nya moderna metoder är jämförelsevis mycket blygsamma. Av såväl primärvårdsuppföljning, program Läkare i Folkhälsoarbetet, som SBU:s analyser framgår att läkare och övrig sjukvårdspersonal känner stor osäkerhet om vilka pre- ventiva metoder som är motiverade och det finns bristande kunskap om hur metoderna tillämpas i praktiken. Medan forskning, utvecklings- arbete och fortbildningsinsatser regelmässigt bedrivs för att förbättra diagnostik och behandling, saknas i stor utsträckning motsvarande insatser för att utveckla och sprida preventiva metoder. Viktiga för- klaringar till detta är att utvecklingen av nya preventiva modeller och läkemedelsfria metoder försummats av vetenskaps- samhället och inte heller haft en sådan kommersiell potential att de utvecklats av marknadsmässiga skäl. Det ligger ett särskilt ansvar på samhället att utveckla preventiva metoder som kan ingå i och utgöra en del av hälso- och sjukvårdens behandlande och hälsoinriktade arbete. Därför behöver särskilda metod- och kunskapscentra byggas upp, med särskild inriktning på att utveckla metoder som både kan fungera i stället för och som komple- ment till läkemedel mot livsstilssjukdomar. Vid uppbyggnaden av dessa centra måste beaktas att utveckling av nya preventiva metoder är en fråga av långsiktig karaktär. Dessa centra bör ha en regional förank- ring, garanteras en långsiktig nationell finansiering, ha en nära anknyt- ning såväl till det praktiska folkhälsoarbetet och det vardagliga vård- arbetet samt ha nära samarbete med universitetens folkhälsovetenskap- liga institutioner. Förutsättningarna bedöms goda att olika centra skall kunna profilera sig på olika hälsoproblem, utifrån sin speciella kom- petens och intresseprofil. En viktig uppgift för dessa föreslagna centra är att bidra till att nya preventiva metoder också tillämpas i och av hälso- och sjukvården på ett systematiskt sätt, bl.a. genom att särskilda tjänster tillskapas med uppgift att ansvara för kunskapsspridning och implementering. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 613 Förslaget till regionala metod- och kunskapscentra grundas på en bedömning att de samhällsmedicinska enheterna i många landsting inte har förutsättning att själva klara den metodutveckling som här avses. Dessa centra kommer därför att kunna ingå i en samarbetsstruktur base- rad på regionala centra. Folkhälsan kräver samarbete. Formerna för samarbete mellan folkhäl- sans aktörer är en nyckelfråga på både den nationella, regionala och lokala nivån. Kommuner och landsting har ett egenintresse av att bedriva folk- hälsoarbete inom sina respektive ansvarsområden. Samarbetet mellan kommuner och landsting skulle ge bättre effekt om vissa institutionella förutsättningar beträffande initiering av samarbete tillskapas. I Dan- mark tillämpas en modell med Sundhedsplanlæggning där amterna är skyldiga att under varje mandatperiod utarbeta länsvisa hälsoplaner och kommunerna har att presentera kommunala hälsoredovisningar. Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting. Anpassat till svenska förhållanden skulle en möjlig väg vara att ge såväl lands- tingen/de nya regionerna som kommunerna ett hälsoplansansvar och ansvar att samverka med varandra med avseende på folkhälsofrågorna inom ett län/en region. Hälsoplansansvaret och önskemålet om sam- verkan bör lagregleras för att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet. Frågan om hälsoplaner och samverkan berörs också i kapitlen 19 och 22, varav det senare kapitlet omfattar en utförlig redovisning av planer och samverkan i ett styrnings- och sam- ordningsperspektiv. Brist på tid, långsiktighet och samverkan I praktiken prioriteras helt naturligt det mest närliggande vilket ofta är de personer som söker vård. Med de stora förändringar som sker i hälso- och sjukvården finns risken att det långsiktigt preventiva arbetet blir eftersatt. Det gäller särskilt när det krävs samverkan mellan flera olika delar av samhället. 614 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård Både pionjäranda och senfärdighet som det i tidigt fanns en medvetenhet om värdet av förebyggande insatser för barn och gravida mödrar, fanns ingen motsvarande inställning beträffande förebyggande insatser gentemot patienter som drabbats av t.ex. hjärtinfarkt och slaganfall. Därför kom prevention i övrigt att behandlas som en verksamhet vid sidan av och ofta åtskild från ordinarie vårdinsatser. Vårdutbildningarna, särskilt läkarutbildningen, har i begränsad ut- sträckning integrerat preventiva perspektiv till en helhetssyn på patienten och såväl forskarsamhället som forskningspolitiken har för- summat folkhälsoområdet. Det hela har efter hand utvecklats till en negativ cirkel, där försummade forskningsinsatser inneburit att nya metoder inte utvecklats. I brist på preventiv forskning och metod- utveckling har därför många vårdinsatser inte gett optimala hälsoeffekter för den enskilde. Vid en europeisk på ministernivå i , Slove- nien om hälso- och sjukvårdsreformer enades konferensen om Ljubljanamanifestet23, som slår fast att den bärande principen för hälso- och sjukvården först och främst är att främja människors bättre hälsa och livskvalitet. De närvarande hälsoministrarna, eller deras represen- tanter, förband sig genom manifestet att agera för vissa grundprinciper vid reformering av hälso- och sjukvården, varav en är att sätta hälso- vinsterna i fokus och att vara uppmärksam på hur hälso- och sjukvår- den bidrar till en bättre hälsa. För att genomföra hälso- och sjukvårdsreformer med denna inrikt- ning anges några nyckelprinciper: Behovet av en utvecklad hälso- policy, lyhördhet inför medborgarnas förväntningar på vårdens innehåll och kvalitet, möjligheter att kunna göra medvetna val, vilket i sin tur förutsätter både lämplig information och utbildning. Genom att stärka profileringen bland olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården läggs en grund för att utveckla de multiprofes- sionella team som skall ta hand om framtidens vårdbehov. Därför måste förmågan att ge vård av hög kvalitet och kompetensen att arbeta 23 The Charter on Reforming Health Care, 1996. WHO, Copen- hagen, . Folkhälsonytt 5/96. Sammandrag på svenska. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 615 förebyggande och hälsofrämjande ingå i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal. Kontakt med de flesta Hälso- och sjukvården når mycket stora delar av befolkningen med relativt täta intervaller. Det gäller mödra- och barnhälsovården men också sjukhus- och primärvården liksom äldrevården. Olika upp- sökande verksamheter når också stora andelar av de grupper man riktar sig till såsom är fallet med mammografi och vaccinationer. Ändå kvar- står mycket att göra när det gäller att nå äldre med nedsatt hälsa, psy- kiskt sjuka samt vissa invandrare. Avgörande för resultaten av preventiva insatser är i hög grad det förtroende människor har för vården och dess anställda. Företrädare för vården har generellt sett stort förtroende hos allmänheten i hälsofrågor och människor tillmäter de råd man får i vården stor betydelse. Ta till vara kunskap, legitimitet och trovärdighet Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 § 2c) skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada. Bestämmelsen gäller all hälso- och sjukvård oavsett om den bedrivs på sjukhus, i öppen vård eller i det egna boendet liksom oberoende av privat eller offentligt huvudmannaskap. Mycket talar för att det brister i att uppfylla detta krav när det t.ex. gäller alternativ till medicinering i form av att sluta röka, dricka mindre alkohol, äta bättre, röra sig mer, samt ge akt på sitt behov av vila och sömn. bidrar dessa vanor och ovanor i hög grad till ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Mycket talar också för att hälso- och sjukvårdens råd i dessa frågor är långsiktigt utomordentligt kostnadseffektiva. Hälso- och sjukvården är en instans dit utsatta människor ofta söker sig för att få hjälp med medicinska eller psykosociala problem. Sjukvården får på detta sätt en unik inblick i människors livsvillkor och dess kon- sekvenser vilket är särskilt tydligt på akutmottagningarna och i den öppna vården. Det är viktigt att inte medikalisera sociala problem. 616 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård Emellertid presenterar många patienter sina problem i symtomtermer – också när den primära orsaken ligger utanför sjukvårdens primära upp- drag. Det är därför en angelägen uppgift att rätt identifiera grund- orsaken till symtomen. har Läkartidningen24 och fler avhandlingar gett utmärkta exempel på den vinst, i hälsa för patienten och i färre besök på mottagningen, som denna form av djupare analys kan bidra med. I nästa steg kräver detta arbetssätt väl utvecklade kon- taktvägar med andra aktörer. Hälso- och sjukvården kan alltså hjälpa till att identifiera effekterna av ojämlikheter och kommunicera dessa till omvärlden samt motverka dem genom att ge god medicinsk vård, socialt engagemang och upp- följning via egna eller andra aktörer i samhället. Ett fungerande sam- arbete mellan sjukvårdens olika delar och kommunernas övriga an- svarsområden, liksom med frivilligorganisationer är därvid av största vikt. 18.4.1Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan Utifrån det underlag som redovisats i denna rapport sammanfattar kommitténs arbetsgrupp hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan i tre punkter: Hälso- och sjukvården bör 1.stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper 2.stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen 3.använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård Stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper Effektivt behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också, hos den kroniskt sjuke stödja individens möjlighet att leva ett bra liv. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att effektivt behandla sjukdom och att hjälpa patienten tillbaka till ett normalt liv. Det innebär att bidra till mindre sjukdom och handikapp, till mindre smärta men också till 24 Stolt C-M. Moment i läkekonsten, del 4. Se hela personen – inte bara patien- ten. 2000; 13:1570-1. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 617 bättre, fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Särskilt gäller detta vårdens insatser för de kroniskt sjuka, där den huvudsakliga insatsen är att underlätta för patienten att leva med sin sjukdom och att förhindra ytterligare ohälsa. Vården har därtill ett ansvar för att på olika sätt stödja patientens anhöriga. Initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande in- satser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att pre- ventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. Hälso- och sjukvården har unika möjligheter att, i mötet med den enskilde patienten aktualisera hälsofrämjande och förebyggande aspek- ter. Det handlar om att, där sjukdomen/symtomen har orsaker som ligger utanför sjukvårdens domän, identifiera dessa, och därigenom bidra till lösningar också av problem med social, psykisk eller miljö- mässig grund. Det handlar om förebyggande insatser för att individer inte skall drabbas av sjukdom och bli patienter. Det handlar också om att inkludera förebyggande insatser som del i behandling av sjukdom och därmed t.ex. stödja patienter till föränd- ringar i tobaks-, alkohol-, mat- eller motionsvanor. Dessa insatser kan inte ersättas av andra aktörer. Vårdens roll och auktoritet utgår från dess specifika kombination av kunskap om dels sjukdom, dess orsaker och behandling, dels den unika enskilda människan, hennes bakgrund och livsvillkor. En stor del av förväntningarna när det gäller prevention riktas också i fortsättningen på primärvården. Då den utifrån det underlag som här redovisas bedöms ha stora svårigheter att tillvarata sin preventiva potential, behövs en mer genomgripande reform. Sjukvårdsuppgifterna måste för att den preventiva legitimiteten skall kunna upprätt- hållas. Från folkhälsosynpunkt är det därför nödvändigt att förändra och utveckla dagens öppenvårdsmodell så att den både tillgodoser befolkningens behov av primärhälsovård och primärsjukvård. Såväl primärhälsovårdsuppdraget som primärsjukvårdsuppdraget bör tillför- säkras sådana ekonomiska och personella förutsättningar att upp- gifterna kan lösas. När hälso- och sjukvårdens framtida folkhälsoupp- drag skall preciseras måste perspektivet vidgas till att också omfatta sjukhusvården i stort. Förutom nya resurser handlar det om utvecklade samarbeten: Det behövs en bättre vertikal integrering genom att primärsjuk- vården bildar arbetslag med länssjukvårdens öppna del. Det behövs en horisontell integrering genom förstärkta primär- hälsovårdsresurser som möjliggör både befolkningsinriktade och individorienterade insatser i det område som betjänas. 618 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård Det behövs en aktiv lokal folkhälsosamverkan mellan landsting, kommuner, försäkringskassa och arbetsförmedling. Ge stöd till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjuk- dom eller ohälsa, dvs. som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. En del i en övergripande strategi för ett hälsovänligt samhälle handlar om att påverka viktiga livsstilsrisker. Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavseende. Det kan ske genom en vård som är lokalt närvarande och öppen för alla på lika villkor. Primärvården har som direktverkande preventiv struktur förmåga att nå alla individuellt och kan därmed bidra till att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper. Den har unika förutsättningar att som hälsoaktör ge viktiga bidrag till stöd till individen: i speciella skeden av livet, t.ex. via mödra-, barn- eller skolhälsovård, i vissa åld- rar, t.ex. i form av inbjudan till hälsosamtal, eller med anledning av ett speciellt hälsoproblem – allt från övervikt till vaccinationer – eller att identifiera och behandla individer med högt blodtryck eller ärftlig blod- fettsrubbning. Den kan också genom skärpt uppmärksamhet identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker . En förut- sättning för att t.ex. självmordsprevention skall fungera är att olika per- sonalgrupper inom hälso- och sjukvården blir vaksamma på tidiga signaler. Stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen Bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämningsfak- torer, dess fördelning och hur de kan påverkas. Hälso- och sjukvården har genom sin verksamhet kontakt med huvud- delen av befolkningen. Den har viktig kunskap om förekomst av sjuk- dom och ohälsa, liksom om vilka faktorer som bidrar till mindre sjukdom och bättre hälsa. Denna kunskap kan, genom att systematiskt och tillämpbart struktureras, ge nödvändigt underlag till de aktörer som kan påverka orsakerna till sjukdom och ohälsa nationellt, regionalt och lokalt. Alltmer av kunskapsbildning och -spridning sker genom forskning och utbildning på internationell bas. På den nationella nivån finns en arbetsfördelning som gör det möjligt att delta i och följa den interna- utvecklingen samt utvärdera och omsätta nya kunskaper i rikt- linjer för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 619 Ny teknik öppnar också bättre möjligheter att få skräddarsytt material efter skiftande behov, vilket t.ex. är fallet med Socialstyrel- sens program Hur mår . Såväl nationella som regionala folk- hälsorapporter och program för olika områden spelar en allt större roll för kunskapsspridningen när det gäller att främja hälsan och förebygga sjukdomar. I växande grad kombineras där kunskaper om dels subjek- tiva uppfattningar om hälsa, vanor och ovanor, dels mer objektiv information om t.ex. arbetslöshet, sjukskrivningar och förtidspensioner. Eftersom en stor del av påverkansmöjligheterna finns på det lokala planet är det av största vikt att materialet så långt möjligt går att bryta ned till lokal nivå för att kunna användas av lokala hälsoplanerare och allsidigt sammansatta hälsoråd eller motsvarande. Inte minst betydelse- fullt är detta när det gäller att analysera och åtgärda levnadsvillkor för t.ex. barn och gamla liksom orsakerna till de stora skillnaderna i hälsa mellan olika geografiska områden. Geografiska skillnader berörs ytter- ligare i kapitel 19 om kommunernas folkhälsoarbete. Aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens och nationens insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjukdom och ohälsa. Hälso- och sjukvården är en av de viktiga aktörerna i lokalsamhället. Den kan utifrån sin närhet, sina vardagserfarenheter spegla hälsovill- koren lokalt och genom sin kompetens ge legitimitet och kontinuitet åt förebyggande insatser. Många primärhälsovårdsinsatser förutsätter för att få genomslag och betydelse, ett brett samarbete mellan landstingens och kommunernas verksamhet. Därför skall vården också aktivt delta i det egna lokalsamhällets engagemang för folkhälsan. Därtill har hälso- och sjukvården, bl.a. via sin folkhälsovetenskapliga/samhällsmedi- cinska kompetens – en viktig roll i regionens strategiska utvecklings- arbete för att vidmakthålla och förbättra folkhälsan. Hälso- och sjuk- vården kan och bör också stödja arbetet för en bättre folkhälsa på nationell nivå, inte bara genom kunskapsunderlag utan också genom expertmedverkan i olika sammanhang. Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård Genom en målorientering av verksamheten ge ökade förutsättningar för prioritering, samordning och effektivisering. En hälsoorienterad helhetssyn på hälso- och sjukvårdens uppdrag inne- bär att det både är viktigt att sjukdomen är adekvat medicinskt be- 620 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård handlad, och att patientens egenupplevda hälsa förbättras – att patien- ten kan leva ett värdigt, normalt liv. Den hälsoorientering som här avses stämmer väl överens med värderingar som har stark förankring i det svenska samhället. Målorienteringen ger därtill förutsättning för en decentralisering av verksamheten. En verksamhet med tydliga mål och där besluten är decentraliserade ger två effekter. Dels ger den bättre möjlighet att ta till vara den kunskap som finns i organisationen, dels innebär den ett ökat beslutsutrymme och en bättre arbetssituation för personalen. En viktig förutsättning för målorientering är att man har en klar och strukturerad modell för uppföljning. Allt fler landsting utvecklar nu metoder för att mäta hälsa och hälsovinst eller vårdresultat, såväl för enskilda och grupper av patienter som för befolkningen i vid mening. Det ger en möjlighet att fokusera på hälsovinster snarare än på sjukvårdsproduktionen i sig. En utveck- ling av avtalsstyrning kan möjliggöra denna utveckling genom att landstingen, genom sina beställningar till vården, successivt fokuserar på resultat; man beställer hälsoeffekter. På detta sätt kan hälsoorien- teringen ses som ett strategiskt instrument som kan utveckla en, i reell mening, effektivare hälso- och sjukvård. Som arbetsgivare främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. Det är, ur flera aspekter, allvarligt att just hälso- och sjukvårdens egen personal visar tecken på en försämrad hälsa. Den verksamhet som har hälsan som affärside borde vara en föregångare för att skapa den goda arbetsplatsen. Detta är viktigt också för patienternas hälsoutveckling. Personalens egna erfarenheter präglar vårdens syn på sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser. Detta är också nödvändigt för att ta till vara de anställdas kompetens i ett arbetssätt som gör patienter och anhöriga mer delaktiga i vården. För en sådan utveckling talar också krav från morgondagens patient med ökad förmåga och intresse att ta till sig information och kunskaper i hälsofrågor. Kommitténs arbetsgrupp anser att en rad åtgärder är nödvändiga för att öka hälso- och sjukvårdens bidrag till folkhälsan. I följande punkter redovisas kortfattat några av de viktigaste förslagen: En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 621 Hälso- och sjukvårdens planer utvecklas i en hälsofrämjande riktning Det är viktigt att huvudmännen verkar för att hälso- och sjukvården utvecklas i en hälsofrämjande riktning. Preventiva insatser skall inte vara en parallell verksamhet till vård utan en självklar och integrerad del i hela vårdkedjan. Landsting och kommuner skall verka för att resurser fördelas så att hälsoinriktade vårdinsatser stimuleras och en tydligare patient- och resultatorientering utvecklas. Hälsa 21-strategin banar väg för en hälsoinriktad hälso- och sjukvård Utbildningen för yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård skall bygga på WHO:s Hälsa 21-strategis hälsofrämjande principer och för- bereda dessa yrkesutövare för hälsofrämjande, förebyggande, vårdande och rehabiliterande tjänster av god kvalitet samt underlätta samarbetet mellan klinisk verksamhet och folkhälsoarbete. WHO-målen, liksom den hälsoinriktning av vården som redovisas i underlagsrapport nr 15 om en hälsoinriktad hälso- och sjukvård, ställer krav på en bred vidare- utbildning för hälsoorientering av den svenska hälso- och sjukvårdens personal. Härigenom bekräftas att detta ger förutsättningar för ett nytt förhållningssätt också i praktiken. Regionala centra för metodutveckling. satsas i västvärlden mångmiljardbelopp på läkemedel både inom vård och forskning för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av den enskildes livsstil. De icke-medika- mentella insatserna som vården vidtar för att åtgärda dessa livsstils- problem eller för att utveckla nya moderna metoder är jämförelsevis mycket blygsamma. Då de läkemedelsfria metoderna sällan har kom- mersiell potential, har samhället ett särskilt ansvar att utveckla dessa. I behöver därför regionala metod- och kunskapscentra utvecklas, med särskild inriktning på att utveckla metoder som kan fungera i stället för och som komplement till läkemedel mot livsstils- sjukdomar.