sou · GOB37d10 · 2001-01-01 00:00:00 — Den första är att hälso- och sjukvårdens insatser tenderar att vara koncentrerade till livets slutskede oavsett vid vilken ålder detta inträffar. Om dödligheten sjunker, förskjuts dessa insatser uppåt i åldrarna. Vid en given ålder bör därför – allt annat lika – kostnaderna sjunka, i stället för att, som man antar vid den enkla framskrivningen, vara oförändrade. I kapitel 4 nedan redovisar vi resultatet av beräkningar av framtida hälso- och sjukvårds- kostnader, som bygger på antagandet att kostnaden är oförändrad per åldersgrupp, kön och återstående levnadsår. Beräkningarna har varit möjliga att göra genom utnyttjandet av individbaserade kostnadsdata från (f.d. ). Den andra viktiga observationen är att det nu börjar komma fram re- sultat från ett flertal länder, där man studerat förekomsten av ohälsa och funktionshinder hos de äldre och hur denna förändrats över tiden. Dessa resultat pekar sammantaget på att andelen äldre med svår ohälsa minskat avsevärt under i alla studerade åldersgrupper, men i synnerhet bland de yngre äldre. I kapitel 5 presenterar och diskuterar vi resultaten från dessa studier och analyserar vilken inverkan det skulle få på framtida behov av äldreomsorg om dessa tendenser skulle fortsätta. De beräkningar vi gjort syftar till att utveckla den enkla demografiska metodiken att beräkna framtida vårdbehov genom att inte bara ta hänsyn till antalsförändringarna utan också till förändringar i dödlighet och ohälsa. Men det är i detta sammanhang även viktigt att betona att ett vårdbehov i verkligheten aldrig är en absolut storhet. Den finländske vårdforskaren pekar särskilt på vikten av att skilja behov (needs) från önskemål (wants) och förekomsten av ett latent, osynligt behov. Antalet faktiska vårdtagare understiger i allmänhet antalet som egentligen skulle behöva stöd och hjälp. Tapia-Videla varnar också för tendensen att bestämma vårdbehovet utifrån ett tillgångsperspektiv, dvs. efter vad man har resurser att ta hand om (Tapia-Videla 1985). Inte desto mindre har tillgängliga resurser otvivelaktigt spelat en stor roll när det gäller samhällets uppfattning om behoven av vård och omsorg hos de äldre. I en artikel som behandlar förutsättningarna för det Bilaga 8 till LU 1999/2000 svenska välfärdssystemets framtid (1991) menar att den svenska äldreomsorgen under den första i vissa avseenden förmodligen var överdimensionerad i förhållande till behoven. Som exempel anför han en studie i , som visade att mycket enkla medel kunde vara tillräckliga för att undvika att människor hamnade i institutionsvård. Detta är dock knappast längre aktuellt på grund av den åtstramning, som skett på grund av den ekonomiska krisen. Situationen är i stället den omvända. konstaterar i sin utvärderingsrapport (1997a) att för att få tillgång till samhällelig äldreomsorg krävs i högre grad än tidi- gare att man är mycket vårdkrävande, ensamboende och utan närboende anhöriga. Sambandet mellan vårdbehov och tillgängliga resurser kan också vara dynamiskt i en mer direkt mening, nämligen om den vård, som ges, genom sin utformning direkt verkar ökande på behovet av stöd och vård. Sådana s.k. iatrogena effekter har i många fall observerats när det gäller institutionsboende (Townsend, 1981; , 1994a). Man kan också peka på det stora antalet skador som uppkommer i vården genom missgrepp eller bristande tillsyn. Möjligheten att tillgodose äldrebefolkningens behov av vård och omsorg beror i slutändan på vilka resurser som samhället kommer att kunna ställa till förfogande för detta ändamål. Drastiskt uttryckt kan man säga att vi har de vårdbehov vi har råd till. Saknas resurser så för- ändras föreställningarna om vad som är nödvändigt att tillgodose, om- vänt ger ökade resurser möjligheter att identifiera nya behov. Betydelsen av de mekaniska, demografiskt baserade behovs-beräkningarna ligger i att de skapar en referens, som man kan jämföra den faktiska kostnads- utvecklingen emot. Våra resultat ger vid handen att denna referens kan sättas lägre än vad en enkel framskrivning, som inte tar hänsyn till utvecklingen av de äldres ohälsa och dödlighet, pekar på. En hög tillväxt skulle i princip möjliggöra att alla äldre får den hjälp de behöver. Men förutsättningar för att finansiera vården och omsorgen skattevägen beror också på hur tillväxten är sammansatt. Som vi visat i en tidigare skrift är det framför allt utvecklingen av sysselsättningen – närmare bestämt utvecklingen av arbetade timmar i näringslivet – som bestämmer om en solidarisk finansiering av välfärdssystemet kommer att bli möjlig eller inte (, Batljan, Zavisic, 1997). En tillväxt, som framförallt innebär att allt färre blir alltmer produktiva, ger visserligen en hög lönenivå, men eftersom lönerna i vårdsektorn (minst) måste följa med den allmänna löneutvecklingen växer kostnaderna i samma grad och problemet med att solidariskt finansiera verksamheten förblir detsamma. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Den samhällsekonomiska utvecklingen kommer alltså att få en av- görande betydelse för hur kostnaderna för vården och omsorgen kommer att utvecklas. Trots detta kan det vara intressant att se vilka anspråk som – under olika antaganden – skulle ställas på samhällsekonomin, om behoven skulle tillgodoses på samma nivå som . Vår analys avslutas därför med några beräkningar, där framskrivna vårdkostnader ställs emot alternativa scenarier för den samhällsekonomiska utvecklingen . Vi analyserar här kostnadsutfall i förhållande till de samlade ekonomiska resurserna i fyra alternativ. Dessa har konstruerats genom att kombinera oförändrad resp. bättre hälsa med oförändrat resp. förbättrat arbetskraftsdeltagande (sysselsättningsutveckling) enligt nedanstående mönster: Oförändrad hälsa – Oförändrad arbetskraftsdeltagande Förbättrad hälsa – Oförändrad arbetskraftsdeltagande Oförändrad hälsa – Förbättrad arbetskraftsdeltagande Förbättrad hälsa – Förbättrad arbetskraftsdeltagande Skillnaden mellan oförändrad (=1997-års nivå) resp. förbättrad arbetskraftsdeltagande kan uttryckas som skillnaden mellan två olika nivåer när det gäller andelen förvärvsarbetande i den äldre arbetskraften (55–). På detta sätt ställs föreställningen om längre liv och förbättrad hälsa mot önskemålen om mer tid för sig själv . Den avgörande frågan blir därmed: Går det att leva längre och arbeta kortare och eller måste ett längre arbetsliv bli en naturlig konsekvens av ett längre totalt liv i hälsa? En viktig förutsättning är givetvis befolkningsprognosen. Vi har som huvudalternativ utgått från den officiella befolkningsprognos som SCB tagit fram. Det finns emellertid, som vi närmare utvecklar i kapitel 2, en betydande osäkerhet i prognoserna. De prognoser, som tidigare presen- terats av SCB, har genomgående underskattat antalet äldre personer i befolkningen. I kapitel 2 presenterar vi därför också en alternativ högre prognos. Denna är baserad på en grov uppskattning av effekten av en fortsatt trend, när det gäller den åldersrelaterade dödligheten hos de äldre. I detta sammanhang är dock en eventuell underskattning av det framtida antalet äldre kanske inte ett så stort problem som man kunde tro2. Om nämligen, som empiriska data verkar stödja, dödligheten och de äldres hälsoutveckling är kopplade till varandra, finns anledning att anta 2 Annorlunda förhåller det sig givetvis när det gäller de framtida pensionsutgifterna. I det nya pensionssystemet regleras dock detta genom förändring av det s.k. delningstalet. Bilaga 8 till LU 1999/2000 att en felaktig befolkningsprognos inte i så hög grad påverkar utveck- lingen av antalet vårdbehövande äldre. Ökningen eller minskningen berör i så fall i första hand de friska. Beräkningarna är utförda med samma samhällsekonomiska beräk- ningsmodell som vi tidigare använt i analyserna av välfärden och sam- hällsekonomin (, Batljan, Zavisic, op.cit.). Genom dessa be- räkningar hoppas vi kunna ge ett mer nyanserat svar på frågan om vilka åtaganden den offentliga vården och omsorgen om de äldre står inför och om dessa är förenliga med samhällsekonomisk balans vid rimliga antaganden om den framtida tillväxten och utveck- lingen på arbetsmarknaden. Bilaga 8 till LU 1999/2000 2Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet Befolkningsprognoser har alltid utgjort viktiga underlag för policybeslut. Befolkningsprognoser görs och avser då långa tidsperioder (oftast några decennier). I brukar man vanligtvis göra befolkningsprognoser . Befolkningsprognosen visade sig dock snart överspelad på vissa punkter - framförallt beroende på den stora nedgången i fruktsamheten som upplevt - vilket ledde till att en ny prognos gjordes . Den nya statliga budgetprocessen med de krav denna ställer på säkrare och mer aktuellt prognosunderlag har sedan gjort att befolkningsprognoserna numera revideras . Befolkningsutveck- lingen fram enligt den senaste prognosen (1999) framgår av tabell 2.1 nedan. Tabell 2.1 befolkning 1999 samt utvecklingen till 2030 enligt SCB senaste prognos, i tusental och procentuell förändring –8,1 –2,2 –3,1 –5,7 Grundantaganden för att kunna göra en befolkningsprognos är an- taganden om det framtida utvecklingen av fruktsamheten, dödligheten och nettomigrationen (invandring minus utvandring). I de flesta OECD- länder räknar man fram tre olika alternativ för befolkningsprognoser vid varje prognostillfälle. Det handlar om ett basalternativ som följs åt av ett 22 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet Bilaga 8 till LU 1999/2000 låg- respektive högalternativ. Men för det mesta är det basalternativet som tilldrar sig mest uppmärksamhet. SCB:s prognoser avseende det framtida antalet äldre har slagit fel systematiskt Som framhölls i inledningen har de befolkningsprognoser som SCB publicerat systematiskt underskattat utvecklingen av antalet äldre i befolkningen. Nedanstående diagram visar resultatet av prognoserna –1997 avseende antalet personer för åren 2010, 2015, 2020 och 2025. Diagram 2.1 Inverkan av minskande dödlighet. Förändringar i SCB prognoser avseende antalet personer Källor: SCB och egna beräkningar Som man kan se har prognosen för antalet äldre genomgående justerats upp i förhållande till den föregående. Genom dessa successiva upp- justeringar har som exempel prognosen för avseende antalet personer ökat från 340 000 till 500 000 personer, dvs. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet 23 Ju senare tidpunkt prognosen avser, ju kraftigare har upp- justeringen varit. Detta har pågått –1997, men man kan möjligen se en viss tendens till uppbromsning . Frågan är då varför prognoserna genomgående slagit fel på detta systematiska sätt. En prognos avseende det framtida antalet äldre bygger väsentligen på det nuvarande antalet personer i olika kohorter, dvs. personer födda , och ett antagande om dödligheten. In- och utvandring spelar i de åldersgrupper det här är fråga om mindre roll. Dödlighetsantagandet är baserat på den observerade åldersrelaterade dödligheten samt ett antagande om trenden. SCB:s antaganden har här tidigare genomgående varit mycket konservativa. Man har i allmänhet antagit att dödligheten fortsätter att sjunka i samma takt för att sedan ligga stilla. Vad som hänt sista decennier är i stället att dödligheten för de äldre kraftigt minskat och det i en ökande takt, speciellt för männen och de äldsta. Den oerhört snabba utvecklingen framgår av tabell 2.2 nedan. Här har också lagts in antagandena i den senaste befolkningsprognosen för perioden –2030. Som man kan se bedömer SCB fortfarande att utvecklingen skall klinga av även om antagandena nu är betydligt djär- vare än . Storleken på förändringarna i dödlighet kan illustreras av att dödligheten 1998 motsvarar den som gällde för 60–61-åringar och att dagens 80-åringar har samma dödsrisk som 75-åringarna hade då. kommer, om SCB:s prognos slår in, dödsrisken för en 65-åring vara på nivå med 55-åringen och 80-åringarnas dödsrisk motsvara den som då gällde för en 72-åring! Dödligheten –1998 samt prognos 1998-2030 för män och kvinnor, 65 resp. , i promille –2,0 –1,4 –2,4 –1,4 –2,5 –1,0 –1,8 –1,0 24 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet Bilaga 8 till LU 1999/2000 Den sjunkande dödligheten avspeglas också i utvecklingen av medellivslängden. Denna har ökat från till för män och från till för kvinnor. har ökningen för männen varit dubbelt så hög som för kvinnorna, 2,4 resp. . Skulle utvecklingen fortsätta i samma takt innebär detta en ökning för männen till och för kvinnorna till . skulle skillnaden i medellivslängd mellan könen ha minskat till , för männen och för kvinnorna. Vilka är förutsättningarna för en fortsatt minskning av dödligheten? För att få större klarhet i frågan om nuvarande prognoser över antalet äldre underskattar - eller kanske överskattar! - det verkliga antalet måste man gå tillbaka till och kritiskt granska de valda antagandena. Dessa innebär som visats ovan (jfr tabell 2.2) att dödligheten fortsätter att sjunka för både män och kvinnor med 1–1,i en något avtagande takt. Sjunkande dödlighet för äldre kan bero på ett flertal olika faktorer. Allmänt anses förbättrade levnadsförhållanden spela en stor roll. Det är dock inte självklart att skillnader i dödlighet mellan två kohorter måste bero på skilda förhållanden senare i livet. Det kan handla om skillnader i uppväxtvillkor eller t.o.m. under fosterstadiet beroende på förändringar i mödrarnas uppväxtvillkor ! (och , 1998). Hälsosamma levnadsvanor, som t.ex. minskad rökning medför mindre risk för insjuknande och död i hjärt/kärlsjukdomar och cancer. Bättre arbetsmiljö kan också ha reducerat exponeringen för riskfaktorer. –1995 är det framförallt minskad dödlighet i hjärt- kärlsjukdom, som gett ökade levnadsår. Men även minskad dödlighet i olycksfall, självmord, tumörer och sjukdomar i matsmältningsorganen har bidragit (Folkhälsorapport , 1997b). Faktorer som påverkar dödligheten De flesta studier har funnit att dödligheten hos de äldre beror på ålder, kön och vårdberoende eller funktionshinder. Dödligheten ökar uppen- barligen med åldern. Sambandet mellan ålder och dödlighet förefaller dock vara betydligt svagare - eller helt saknas - för de mest vårdbe- roende (et al. Dödligheten är högre för män än för kvinnor, även givet vårdberoende eller funktionshinder (1988; 1989). Starkt reducerad funktionsförmåga, höggradig demens och svår Bilaga 8 till LU 1999/2000 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet 25 inkontinens innebär alla betydligt förhöjd dödlighet (och 1984; Spector et al. 1987; 1989; Markides och 1990; et al. 1989; Jagger et al. 1989; Parker et al. 1992; et al. 1985; Booth et al. 1983; Dontas et al. Detta har bland annat till följd att andelen dementa bland de mycket gamla, prevalensen, inte växer i lika hög grad som insjuknandetakten, incidensen. Tvärsnittstal avseende andelen dementa i befolkningen underskattar därmed risken att utveckla demenssjukdom (och 1995). En annan faktor, som har ett mycket starkt samband med hög risk att dö , är subjektiv ohälsa, dvs. personens egen uppfattning om sitt hälsotillstånd (Pfeiffler, 1970; och , 1983; Jagger och 1988; Sundquist och ). Den egna hälsouppfattningen har till och med ett högt, självständigt prognosvärde efter det att hänsyn tagits till objektivt hälsotillstånd (dvs. fastställt enligt läkarundersökning) och andra potentiellt inverkande variabler (Idler et al. 1990; Mossey och 1982). Sundquist och har kunnat visa med stöd av ULF-data (SCB:s undersökningar avseende levnadsförhållanden) att ensamboende, förhyrd bostad och låg utbildning allt annat lika är förknippat med en ökad dödsrisk för äldre personer. Inverkan av utbildningens längd på både dödlighet och funktionsförmåga har bland andra bekräftats av och medarbetare med stöd av den amerikanska National LongTerm Care Survey (NLTCS) (et. al 1997b). En viktig fråga i sammanhanget är om det samband mellan goda hälsovanor och lägre dödlighet, som observerats i en mångfald epide- miologiska studier när det gäller yngre och medelålders, också gäller äldre personer. Branch och (1984), som utnyttjade data från den amerikanska studien , fann inga effekter för äldre, men och medarbetare (1987) hävdade med stöd från en annan longitudinell studie (Alameda county) att det positiva resultatet också gällde äldre personer. För den senare slutsatsen talar även ett flertal studier, som påvisat ett omvänt samband mellan dödlighet och hög fysisk aktivitet också för äldre personer (och , 1998). Även högt engagemang i kulturella aktiviteter har visat sig leda till minskad dödlighet och ökad livskvalitet för äldre (, 1998). Med data från har man vidare kunnat visa att brist på social anknytning - kontrollerat för andra påverkande faktorer - samvarierar med signifikant högre dödlighet även för personer , om än i något lägre grad än för yngre personer. Det är även känt från andra studier att bristande social anknytning är förknippad med allmänt sämre hälsovanor (Seeman et al. 26 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet Bilaga 8 till LU 1999/2000 Vissa studier har varit inriktade på att studera samspelet mellan dödlighet och vårdform eller flyttningar mellan olika vårdformer. Stark och medarbetare (1984) fann högre dödlighet på vårdinstitutioner än i eget boende för personer med stort vårdberoende, men för äldre med litet vårdberoende var situationen den omvända. I en studie i konstaterade man att de som kom in på ålderdomshem hade högre död- lighet än motsvarande personer i eget boende (Koedot et al ). I andra studier har rapporterats att dödligheten inom institutionssvården sjunker med vårdtiden. Den är högst för de senast intagna, vilket antyder påfrestning i samband med flyttning (jfr nedan) (Goldfarb 1969; och 1982). Enligt och (1970) ökar dock inte dödligheten om flyttningen är frivillig. Vilken livslängd kan vi räkna med ? Den fråga det gäller är om morgondagens äldre, dvs. närmare bestämt födelsekohorterna 1930–1959, har större förutsättningar att överleva till hög ålder än deras föregångare, dagens äldre eller kohorterna 1900–1929. Helt klart är att de senare årgångarna har växt upp under materiellt bättre villkor. Skillnaden mellan kohorterna blir dock betydligt mindre tydlig när det gäller då de materiella vill- koren varit relativt oförändrade. Levnadsvanorna har knappast föränd- rats till det bättre - speciellt bland kvinnorna – där de nu medelålders röker betydligt mer än mödragenerationen. Denna genera- tion hade nog också ett mindre påfrestande liv än döttrarna, som tvingats slita med dubbelarbete i övergången mellan en- och tvåförsörjar- samhället. Som påpekats ovan visar nu också data att kvinnornas medellivslängd ökar långsammare än männens. Å andra sidan har in- tresset för och medvetenheten om betydelsen av hälsosamma levnads- vanor påtagligt ökat och det finns förmodligen här också en betydande potential till förbättringar. Vidare är de medicinska möj- ligheterna till ytterligare reduktion av dödligheten för de äldre säkert inte uttömda. Den dominerande uppfattningen bland demografer är att medellivs- längden kommer att fortsätta att öka de närmaste decennierna. Den officiella svenska prognosen anger att medellivslängden för män kommer att stiga från till i mitten av nästa sekel. För kvinnorna förutses en något långsammare utveckling från dagens till 2050. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet 27 Hur många äldre blir det om dödligheten hos de äldre fortsätter att minska som tidigare? – en alternativ befolkningsprognos Som påpekats ovan har SCB i sina befolkningsprognoser genomgående underskattat utvecklingen av antalet äldre. Detta beror i sin tur på att man använt för försiktiga antaganden när det gäller minskningen i de äldres dödlighet. Denna har överträffat prognosmakarnas föreställningar. Det framgick också av tabell 2.2 att även SCB:s senaste befolkningsprognos utgår från att dödligheten framöver inte skall avta i samma takt som . Det kan vara intressant att se vilken utveckling av antalet äldre man skulle få om dödligheten fortsatte att avta i samma takt som . Den metod vi använt för att göra den alternativa prognosen är ganska primitiv. Den visar förmodligen ändå rätt väl, vilken storleksordning på antalet äldre det handlar om, för det fall dödligheten skulle fortsätta att minska som förut1. Resultatet av våra beräkningar framgår av tabell 2.3 nedan. Tabell 2.3 En alternativ befolkningsprognos avseende de äldre, 1999–2030, i tusental och procentuell förändring En jämförelse med tabell 2.1 visar att uppjusteringen i första hand berör antalet , som enligt den alternativa prognosen skulle bli fler jämfört med SCB-prognosen för . Att det i främsta rummet är antalet av de äldsta som berörs, beror på att effek- terna av en allmän minskning i dödligheten ackumuleras med åldern. Sänkt dödlighet i alla åldrar resulterar i att allt fler i en kohort överlever till hög ålder. Beräkningarna bygger på en fortsatt trendmässig nedgång i dödlig- heten. Frågan om hur många äldre det i verkligheten kommer att bli, 1 Den metod vi använt för att göra prognosen är att beräkna reduktionen av varje femårskohort per femårsperiod i SCB-prognosen, justera dessa reduk- tioner med en faktor som motsvarar skillnaden i dödlighet mellan SCB:s an- taganden och den observerade trenden enligt tabell 2.2 samt därefter beräkna befolkningsutvecklingen per kohort med utnyttjande av de justerade reduk- tionsfaktorerna. 28 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet Bilaga 8 till LU 1999/2000 avgörs av om denna trend kommer att fortsätta eller brytas. Som fram- gått ovan finns många förklaringar till den hittillsvarande utvecklingen och det knappast anses klarlagt vilken som haft den dominerande bety- delsen. Det är därmed svårt att säga om och när ett trendbrott kommer. En rimlig slutsats kan vara att man inte får vara främmande för tanken att även dagens SCB-prognos avseende antalet äldre i befolkningen - liksom tidigare - kommer att visa sig vara en underskattning, men kanske inte i lika hög grad som förut. Denna underskattning behöver dock inte innebära en motsvarande underskattning av vårdbehoven. Som vi visar längre fram i denna skrift tyder mycket på att den minskande dödligheten är kopplad till en motsvarande bättre hälsa och funk- tionsförmåga. Fler äldre än vad dagens prognoser säger, behöver därför inte betyda så många fler vårdbehövande. Bilaga 8 till LU 1999/2000 3Kostnader för äldreomsorg och hälso- och sjukvård beroende på olika faktorer Många kanske blir förvånade när man konstaterar att det inte är så lätt att svara på frågan hur mycket äldreomsorgen kostar. Inte minst med hänsyn till den debatt som vi haft om brister på resurser i den kommunala omsorgen. Men tyvärr förhåller det sig på det sättet. Anledningen till detta är att de kommunala kostnaderna för äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade under fram till och med inte särredovisats. Att detta inte är någon bagatell i sammanhanget visas av de många missförstånd som uppstår i samband med analyser och uttalanden kring kostnaderna för äldreomsorgen. Ett exempel är de beräkningar som gjordes i den i inledningen nämnda kan! I denna rapport skrev man fram de samlade kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen med utveck- lingen för de äldre , vilket givetvis blir direkt felaktigt, eftersom omsorgen om funktionshindrade till sin helt dominerande del avser personer . Resultatet blir, givet att metodiken i övrigt är rätt, en överskattning av framtida kostnadsökningen (som är relaterad till det ökade antalet äldre) med en tredjedel i pengar räknat! I och med införandet av det nya räkenskapssammandraget kommer kommunerna att särredovisa kostnaderna för äldre- och handi- kappomsorgen. kommer dock uppgifterna vara behäftade med stor osäkerhet, eftersom de endast kommer att bygga på skattningar för det 100-tal kommuner, som inte har redovisningssystem som skiljer de två områdena. Det är alltså svårt nog att uttala sig om kostnaderna för äldreomsor- gen .