sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Detta är särskilt allvarligt då de sjukdomar som är aktuella här oftast är av kronisk eller åter- kommande natur. Det finns alltså ett stort behov av prospektiva, longitudinella studier som sträcker sig . Vidare finns det behov av studier på en mer detaljerad nivå, vad gäller diagnoser, arbetsplatser, yrken etc. Även om flera sjukfrån- varostudier har gjorts av personer inom medicinsk vetenskap har sällan medicinska teorier och kunskaper använts, dvs. hälsoaspekter av sjukfrånvaron har inte inkluderats. Könsskillnader i administration av sjukfrånvaro, dess prevention och av rehabi- litering behöver studeras. För att få ökad kunskap om just köns- skillnader behöver ett genusperspektiv, teoretiskt och metodo- logiskt, inkluderas i studier om sjukfrånvaro. En genomgående kritik av forskningen inom området är dess bristande teori- och begreppsutveckling. Kanske behöver även ett mansperspektiv utvecklas inom området. Överhuvudtaget behövs olika perspektiv, olika teorier och olika metoder för att utveckla den vetenskapliga kunskapsbasen inom området. För detta krävs bl.a. tillgång till bra dataregister, hög metodolo- gisk och teoretisk kompetens, tvärvetenskapliga forskarmiljöer, internationell förankring samt ekonomiska resurser. I ett mera autonomt system hade varit naturligt att prioritera och finansiera forskning huvudsakligen inriktad på de områden där problemen är störst. Utredningen har noterat att det nya forskningsrådet arbetsliv och socialvetenskap, FAS, startar sin verksamhet . områden är Samhällets regelverk och trygghetssystem, Individens hälsa och levnadsvillkor och Arbetslivets organisation och inriktning. Genom bildandet av det nya forskningsrådet möjliggörs en ökad fokusering på forskningsfrågor som berör både individ- och samhällsperspektiv. Enligt utredningens bedömning bör därför ovan redovisade behov av nya kunskaper ges en ökad uppmärk- samhet i forskningsrådets framtida verksamhet. Utredningen anser det angeläget att FAS vidtar åtgärder för att stimulera till ökad forskning kring socialförsäkringssystemen ur ett helhetsperspektiv. Utredningen vill också peka på behovet av att kunna följa sjukskrivnas arbetsförhållanden, diagnoser och läkares sjukskriv- ningsmönster. Utredningen har uppdragit åt RFV att kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande hel- täckande systematisk analys av sjukfrånvaro. Kartläggningen ligger till grund för utredningens överväganden och förslag. I bilagorna 10 och 11 redovisas och kommenteras förslag till registerinnehåll och statistisk uppföljning av den korta sjukfrånvaron. 7.9.1Den statistiska uppföljningens syfte Data om sjukfrånvaron skall fylla flera syften. Det är därför av vikt att så långt möjligt finna den gemensamma mängden för så många ändamål som möjligt. Uppgifter som är nödvändiga för handlägg- ning och för en fortlöpande och systematisk uppföljning bör finnas regelmässigt i sjukförsäkringsregistret som förs gemensamt av RFV och försäkringskassorna. Därutöver kommer det alltid att finnas behov av uppgifter för vissa specifika ändamål. Men det är varken möjligt eller lämpligt att skapa ett registersystem som är så omfattande att dels, själva hanteringen av det skapar problem dels, – och viktigare – anhopningen av uppgifter skulle kunna kännas hotfull för den enskildes integritet. Det kommer alltid att väckas frågor – inte minst från forskning och utvärderingar – som kräver tillgång till uppgifter som inte lämpar sig att föra i ett permanent register. Särskilda datainsamlingar kommer alltid att behövas. I grova drag kan följande ändamål för ett sjukförsäkringsregister anges: Uppföljning av sjukfrånvaron på lokal, regional och nationell nivå Grundläggande statistik om sjukfrånvaron Data som grund för prognoser om sjukfrånvarons utveckling och kostnader Data som grund för utvärderingar av regelsystem och särskilda insatser Data som grund för forskning, särskilt longitudinella studier Det finns påtagliga överlappningar mellan behoven av data för de olika ändamålen. Statistikförordningen reglerar inte i detalj vad som skall ingå i den officiella statistiken. Så skulle kunna ha skett men med tanke på att sjukförsäkringen och sjukfrånvaron är stän- digt rörliga system skulle en detaljreglering av innehållet sannolikt inte vara särskilt meningsfull. Uppföljningsbehoven på lokal och regional nivå är delvis andra än de på nationell, framför allt används resultaten på olika sätt. På lokal och regional nivå har uppföljningar sitt stora värde dels som underlag för verksamhetsplanering och prioritering inom försäk- ringskassorna, dels, och kanske än viktigare, som underlag för samtal och dialoger med medaktörer (arbetsgivare, arbetsför- medling, läkare etc). På nationell nivå krävs data för den officiella statistiken och övriga ändamål enligt ovan. Det är emellertid i allt väsentligt samma slags uppgifter som krävs. Utgångspunkt för det förslag om innehåll i sjukförsäkrings- registret som utredningen nu lägger, är att varje föreslaget tillägg till nuvarande register har visat sig ha relevans för möjligheterna att analysera sjukfrånvarons utveckling och dess bestämningsfaktorer. Flertalet av dessa uppgifter finns och skall finnas i försäkringskas- sans akter. Det rör sig således inte annat än undantagsvis om helt nya uppgifter. Det nya är att dessa uppgifter måste finnas i ett samlat register så att data blir tillgängliga för så många som möjligt och med hög grad av aktualitet. En starkt bidragande orsak till att sjukförsäkringsregistret och därmed statistikregistren saknar många av de i bilaga 10 uppräk- nade uppgifterna som får registreras enlig nuvarande lagstiftning, är att de måste kodas och matas in. Försäkringskassorna saknar fungerande IT-baserat handläggningsstöd. I valet mellan ett rimligt täckande register med uppgifter nödvändiga för uppföljning, stati- stik, prognoser och utvärderingar och arbetsbördan på försäkrings- kassorna har det senare prioriterats när det varit fråga om att till- föra uppgifter till registren. Ad-hoc-undersökningar har tillgripits där inmatning av uppgifter från akterna för urval av sjuk- fall/individer fått göras i varje enskilt fall. Denna situation är djupt otillfredsställande för alla. förs med stöd av socialförsäkrings- registerlagen (1997:934, SofrL). RFV och försäkringskassorna är gemensamt registeransvariga för detta register. används för att handlägga ärenden om bl.a. sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Utöver handlägg- ning får registret användas för förberedande åtgärder för handlägg- ningen och för uppföljning, utvärdering, tillsyn och framställning av statistik. Registerlagen innehåller ett antal bestämmelser om vilka upp- gifter som får finnas i ett socialförsäkringsregister. Av 6 § SofrL framgår att uppgifterna delas in i allmänna och särskilda ärende- uppgifter. De allmänna ärendeuppgifterna är identifierings- och adressupp- gifter samt uppgifter om kön, civilstånd, medborgarskap och födel- seort. De särskilda uppgifterna är uppgifter om sådana ekonomiska och personliga förhållanden som har betydelse för ärendehandlägg- ningen. Om de särskilda uppgifterna är sådana känsliga uppgifter som avses i 4 § datalagen (1973:289) eller är uppgifter som utgör omdömen eller annan värderande upplysning om den registrerade så får uppgiften enligt 7 § SofrL inte registreras. Från denna huvudregel finns ett antal undantag. Dessa undantag finns uppräknade i 25 punkter i andra stycket i 7 § SofrL. Denna uppräkning omfattar inte uppgift om diagnos eller uppgift om intygsskrivande läkare. Dock sägs i 10 § Om det behövs för angelägna uppföljningsändamål får regeringen föreskriva att uppgifter om sjukdomsdiagnos i begränsad omfattning får registreras i socialförsäkringsregister. Sådan registrering får endast avse vissa socialförsäkringsregister. I 11 § SofrL finns en specialreglering för register som förs sär- skilt för bl.a. eller ett lokalt organ inom denna för handläggning av ärenden. Denna typ av register får innehålla handlingar som har kommit in eller framställts i ett ärende. För uppgifter i sådana handlingar gäller inte de begränsningar som föl- jer av 7–10 §§ SofrL om uppgifterna lämnats i ett ärende eller behövs för handläggningen av detta. För denna typ av register finns särskilda regler vad gäller direkt åtkomst, sökbegrepp och gallring. Det är endast som kan ha direkt åtkomst till sitt register. Som sökbegrepp får endast användas ärendebeteckning och beteckning på handling. Handlingar i denna typ av register ska gallras ut senast efter utgången av det år under vilket ärendet har avslutats. Socialförsäkringsregisterlagen måste anpassas till personupp- giftslagen (1998:204, PUL). I departementspromemorian En begränsad översyn av socialförsäkringsregisterlagen (1997:934) läm- nas förslag till ändringar i lagen för att anpassa den till PUL. Änd- ringarna föreslås träda i kraft . Förslagen inne- bär ingen förändring vad gäller innehållet i registren. Promemorian har remissbehandlats och bereds nu vidare i . Promemorians förslag att inte ändra innehållet i sjukförsäkrings- registret innebär att någon uppföljning av orsakerna till förändrade sjukskrivningsmönster inte kan göras och att några åtgärder där- med inte heller kan vidtas. Vidare får RFV fortsatt utomordentligt svårt att fullfölja sina myndighetsuppgifter. Detta kan inte gagna vare sig individ eller samhälle. Utredningen vill starkt understryka att de behov av uppgifter som en tillfredsställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver, måste beaktas i den fortsatta översynen av registerlagstiftningen. 7.9.3Innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister Förslag till innehåll i RFV:s sjukförsäkringsregister redovisas och kommenteras av utredningen i bilaga 10 Innehåll i RFV:s sjukför- säkringsregister. Utredningen föreslår att uppgifter får registreras och användas i enlighet med förslaget och att de hinder som finns för detta undan- röjs. Den statistiska uppföljningen av den korta sjukfrånvaron beskrivs i bilaga 11 Statistik om sjukfrånvaro . Utredningen föreslår att RFV får i uppdrag att utforma ett för- slag till hur statistiken om den korta sjukfrånvaron skall utformas. Statistiken om den korta sjukfrånvaron skall grundas på dels ett statistiskt urval av arbetsgivare med upp till 99 anställda och en totalrapportering från övriga enligt förslag i bilaga 11. () föreslås få ansvar för all datainsamling och RFV:s nuvarande sjuklöneregister avvecklas. Utredningen vill påpeka att statistiken rörande sjukfrånvaro också kommer att vara utgångspunkt för fastställandet av det procentuellt beräknade genomsnittsvärde som skall användas i högkostnadsskyddet för mindre företag. Sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation. Utredningen har inte haft till uppgift att närmare diskutera organi- sationsfrågor. Utredningen har dock konstaterat att sjukförsäk- ringens nuvarande administrativa organisation gör det svårt att hantera frågor som rör ansvar, ledning, utveckling och uppföljning. Utredningen kan inte finna att den nuvarande organisationsstruk- turen är acceptabel eller ändamålsenlig för en sjukförsäkring som omfattar alla och skall tillämpas lika över hela landet. Utredningen har också noterat att regeringen i en samlad bedömning i budgetpropositionen konstaterar att det föreligger brister i handläggningen inom socialförsäkringen som bl.a. får till följd bristande rättssäkerhet, sjunkande produktivitet, långa handläggningstider och allt för stora regionala skillnader i tillämpningen av regelsystemet. RFV:s tillsyn och uppföljning av kassornas verksamhet visar också på att tillämpningen av regel- systemen är alltför olikformig mellan kassorna. Utvecklingen av socialförsäkringsadministrationen har präglats av två synsätt på verksamheten. Det ena synsättet betonar vikten av lekmannain- flytande genom de förtroendevaldas medverkan i administrationen. Detta inflytande kan härledas ur den frivilliga sjukkasserörelsen som utgör ursprunget till de nuvarande försäkringskassorna. Det andra synsättet bygger på en statlig myndighets- och tjänste- mannatradition. De två synsätten har inte kunnat förenas i en kon- sistent lösning vid de förändringar av administrationen som genomförts. Utredningen har stor förståelse för det demokratiska värdet av nuvarande organisation. finner utredningen det vara ofrånkomligt att staten skaffar sig en mer direkt och ändamålsenlig organisation för att effektivt kunna styra och påverka ett i sam- manhanget mycket stort utgiftsområde. 1997/98:41 Social- försäkringens administration m.m. anges som viktig utgångspunkt att staten måste kunna styra verksamheten för att tillförsäkra att reglerna tillämpas likformigt och rättvist över landet. har varje försäkringskassas styrelse fått det fulla ansvaret för ledning av verksamheten. Kassastyrelsens ansvar för att reglerna tillämpas likformigt gäller naturligtvis enbart inom det egna kassaområdet. Därför behövs en stärkt lednings- och samordningsroll på nationell nivå. Utredningen föreslår att sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation. 7.11.1Sjukskrivning i väntan på vård har uppdragit åt Statskontoret att redovisa sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringens kostnader. Statskontoret har därvid studerat väntetider i samband med fyra ortopediska operationstyper. Statskontoret uppskattar att den totala sjukskrivningstiden på grund av väntan i samband med just dessa operationstyper uppräknat till riksnivå orsakar . Statskontoret understryker att uppskattningen skall användas med stor försiktighet. Detta resultat indikerar ändå att sjukskrivning i väntan på behandling och vård förorsakar ett stort antal sjukpenningdagar. Det totala antalet sjukdagar uppgick till drygt 70 miljoner. En icke obetydlig del av dessa kan antas bero på kösituationen inom vården. Det finns därför all anledning att fortsatt utveckla metoder och samverkan som kan förkorta onödiga sjukskrivningar i väntan på vård. Vissa grund- läggande uppgifter om hur situationen ser ut bör finnas åtminstone på regional nivå. Det är angeläget att snabbt få igång sådan kun- skapsuppbyggnad. bör det ställas krav på respek- tive sjukvårdshuvudman att denna grundläggande information ska finnas, och att den löpande ska uppdateras tillsammans med försäkringskassorna. Det sistnämnda är inte minst viktigt, informationen bör tas fram av sjukvårdshuvudmannen och gemensamt. I samband med det är det viktigt att en diskussion kommer igång eller intensifieras kring hur en ökad samordning kan uppnås. anser att sjukvårdshuvudmännen har det självklara ansvaret för situationen inom vården. Sjukvård finansieras via landstingsskatten. visar nära nog alla undersökningar att samverkan också i ekonomiskt hänseende leder till goda resultat. En samverkan där försäkringskassorna får fortsatt möjlighet att använda fria medel är därför angelägen. Utredningen har noterat att olika former för samverkan har diskuterats i utskott . Utredningen tar inte ställning till vilken metod som bör användas, men anser att ett fortsatt system bör läggas fast, användas lika i hela landet och innebära att RFV/försäkringskassorna får möjlighet att direkt betala för specifika åtgärder som minskar sjukfrånvaron. Köp av direkt sjukvård bör dock endast ske i begränsad omfattning. Nuva- rande uppgörelser av generell natur (t.ex. etc.) bör integreras med sjukförsäkringen. 7.11.2Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjuk- försäkringen ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning) att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella konstaterade i sitt delbetänkande att antalet långtidssjukskrivna ökat kraftigt. Ett tillflöde av nya sjukskrivna med en sjukskrivningstid längre än kombinerat med en oförändrad volym av förtidspensioneringar har gjort att antalet sjukskrivna längre än ökat från 43 800 till 72 800 mellan åren 1997–1999. Utredningen konstaterar att många långtidssjukskrivna nu gått alltför länge sjukskrivna utan att adekvata, aktiverande åtgärder satts in. En temporär ökning av antalet långtidssjukskrivna synes därför vara ofrånkomlig. Om var och en som är långtidssjuk- skriven skall få en möjlighet att helt eller delvis återgå till arbetet fordras ett väsentligt resurstillskott som utredningen inte kan se ryms inom ramen för nuvarande utgiftstak. I bilaga 8 redovisar Statskontoret resultatet av sitt uppdrag att beskriva sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension. Utredningen delar Statskontorets uppfattning att en ökad förtids- pensionering sammantaget skulle minska sjukförsäkringskostna- derna. Fortsatta förtidspensioneringar bidrar dock till det växande problemet med sysselsättning och arbetsbörda. I två av de i bilagan beskrivna scenarierna måste ca 20 000 respektive 40 000 sjukfall avslutas för att antalet sjukfall med varaktighet ska bli stabilt eller ska sjunka kraftigt. Dessa antal kan relateras till de ca 40 000 personer som Utredningen om den arbetslivsinriktade reha- biliteringen (S 1999:08) antog kunde nås av fördjupad rehabiliter- ing . En sådan rehabilitering räcker således inte om den har den effektivitet som uppskattar till (mätt i genomsnittlig återvunnen arbetsförmåga), dvs. 12 000 färre sjukfall, omräknat till hela ersättningar, . Även att döma av den nuvarande rehabiliteringsverksamhetens omfattning måste rehabiliteringspotentialen hos andra grupper än de som får del av rehabilitering upptäckas och utnyttjas för att det ska vara möjligt att uppnå en önskad utveckling på kort sikt. En frågeställning som är viktig att ta ställning till är hur mål om sysselsättning på en viss nivå kan uppnås och om hur behovet av arbetskraft kan tillgodoses om inte en stor del av de som är sjukskrivna kan återgå i arbete. I kapitel 3 görs en mycket över- siktlig bedömning av hur sjukfrånvaron påverkar möjligheterna att uppnå sysselsättningsmålen. Utredningen kan konstatera att redan nuvarande nivå på sjukfrånvaron innebär ett allvarligt arbetskrafts- bortfall. Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjuk- försäkringen ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtids- sjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning) att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella Utredningen bedömer att enbart en första genomgång av 50 000 långtidssjuka skulle kräva ett resurstillskott på . Därtill kommer ytterligare resurstillskott att erfordras för de rehabiliteringsinsatser som är nödvändiga ( Se kapitel 8). I det längre perspektivet är det dock mest angeläget att vidta sådana åtgärder som minskar inflödet av långtidssjukskrivna. Utredningens förslag utgår i första hand från en sådan strategi. Utredningen har vidare noterat att beställt en värde- ring av beslut rörande förtidspension, där den totala kostnaden för en förtidspension uppskattas och nuvärdeberäknas i samband med beslut om förtidspension. Denna i sig motiverade syn på konse- kvensen av beslut om förtidspension gäller också de beslut som passivt tas om fortsatt långtidssjukskrivning. I ett mycket stort antal fall slutar en längre sjukskrivningstid i förtidspension. Risken med att enbart nuvärdesberäkna förtidspensioneringens kostnader är att den felaktiga slutsatsen kan dras att lång sjukskrivning inne- bär lägre kostnader för försäkringen än förtidspensionering. 8.1En strukturell förändring och insatser utöver nuvarande ramar är nödvändig I detta kapitel redovisar utredningen de budgetkonsekvenser som framlagda förslag medför. Utredningen analyserar och anger vidare vilka konsekvenser förslagen får för olika verksamheter i samhället. De nuvarande problemen med höga sjuktal kan inte lösas inom ramen för givna resurser. Ett resurstillskott är nödvändigt och en strukturell förändring av sjukförsäkrings erfordras. Utredningen har därför inte ansett det vara meningsfullt att begränsa sina förslag till sådana som ryms inom nuvarande budgetramar. I kapitel 7 har utredningen redovisat sina överväganden och förslag till åtgärder. De viktigaste åtgärderna är sådana som förändrar och intensifierar själva sjukskrivningsprocessen. Arbets- givare, läkare, företagshälsovård och försäkringskassor i samverkan med arbetstagare måste mycket tidigt satsa på förebyggande arbete och i rätt tid sätta in rehabiliterande åtgärder. För de hösten 2 000 redan sjukskrivna (84 000 längre än ) måste omfattande åtgärder vidtagas om en rehabilitering skall ha några förutsättningar att lyckas. Utredningen bedömer att en första genomgång av 50 000 långtidssjukskrivna kräver ca i tillskott till försäkringskassorna. Om därtill ambitionen är att 40 000 av de nu över 80 000 långtidssjukskrivna skall erhålla nödvändig rehabilitering behövs ytterligare mellan 4–. Utredningens förslag om ökad sjuklöneperiod medför att försäkringskassorna vid en sjuklöneperiod avlastas hanteringen av 220 000 fall. Vid en 60 dagars sjuklöneperiod minskar antalet sjukfall som hanteras av försäkringskassorna med ytterligare 150 000. Detta innebär en möjlig besparing på 170 respektive 350 miljoner kronor.1 Det besparingar som uppkommer vid en förlängd sjuklöneperiod bör i sin helhet disponeras av för att öka insatserna för prevention och rehabi- litering av längre sjukfall. Endast därigenom kan tillströmningen av nya sjukfall brytas. Utredningen konstaterar att i nuvarande försäkringssystem ligger sjukpenning- och förtidspensionsutgifter som ett eget verksamhetsområde skilt från utgifterna för administration, preventiv och rehabiliterande verksamhet. Detta innebär att viktiga förebyggande och rehabiliterande åtgärder inte kan finansieras genom minskade kostnader för sjukpenning och/eller förtidspension. Inom ramen för statens budget och utgiftstak kan visserligen riksdag/regering i varje enskilt fall besluta om erforderliga resurs- tillskott. Utredningen redovisar också ett antal sådana förslag i kapitel 7. Utredningens slutsats ligger dock fast. Nuvarande ordning är inte tillräcklig flexibel och kan aldrig bli tillräckligt effektiv. Ett försäkringsföretag hade genomfört flera av de åtgärder utredningen föreslår. Utredningen kan inte ens föreslå särskilt verkningsfulla för- ändringar om utredningen strikt skulle följa de instruktioner som ges för varje statlig utredning. Utredningen får inte föreslå insatser som inte är finansierade med besparingar på annat håll. I det sammanhanget får framtida vinster inte inräknas. I varje annan försäkringskalkyl skulle just framtida vinster vara det viktigaste incitamentet för förebyggande och kostnadssänkande åtgärder. Utredningens förslag skall därför betraktas som förslag till en ny struktur av det svenska sjukförsäkringssystemet. Utredningens förslag kan sammanfattas i tre huvudgrupper: sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system och inom ramen för gällande budgetrestriktioner sådana förslag som kan genomföras inom ramen för nuvarande system men som förutsätter tillskott av budgetmedel samt övriga åtgärder av administrativ eller utredande karaktär. I den mån riksdag/regering finner att nuvarande system skall bibehållas måste särskilda och omfattande resurser tilldelas sjukförsäkringssystemet. Därtill måste nya och mer flexibla regler utformas som gör det möjligt för försäkrings- 1 Utredningen har utgått från att hanteringskostnaden är per 28 dagarsfall respektive per 60 dagarsfall. kassorna att använda tilldelad budgetram för förebyggande, utredande och rehabiliterande åtgärder. Nya särskilda resurser måste också tilldelas sjukförsäkrings- systemet för att i efterhand nu rehabilitera de som redan gått länge sjukskrivna. Sådana insatser kommer att vara mycket kostnads- krävande.