sou · GOB3126d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Många använder droger av olika slag mer eller mindre regelbundet utan att tappa den sociala förank- ringen. Det finns även personer med ett mer avancerat missbruk av alkohol och/eller droger som kan upprätthålla en social fasad. Flera försöksverksamheter har visat att enkla metoder i sjuk- vården leder till en minskad alkoholkonsumtion. I den nya natio- nella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop 2000/01:20) föreslås att skall få i uppdrag att i samråd med och initiera utbildning inom detta område för läkare, sjuksköterskor och annan personal inom företagshälso- och primärvården. och föreslås också få i uppdrag att ta fram en fortbildning för personal inom mödrahälsovården inriktad på att höja kunskapen om sambandet mellan alkoholkonsumtion och skador under graviditeten. vill betona vikten av att även narkoti- kamissbruk uppmärksammas i dessa sammanhang. Det är kommis- sionens intryck att det generellt inom vården ställs få frågor om narkotika. En förklaring kan vara att narkotika är förknippat med starka tabun; att direkt fråga om en individ missbrukar narkotika kan lätt uppfattas som kränkande. Erfarenhet från bl.a. student- hälsovården och vissa mödravårdscentraler visar emellertid att även narkotikamissbruk kan uppmärksammas och positiva relationer med klienterna upprättas genom viss intervjumetodik. Det är där- för viktigt att denna kunskap sprids. Alla som arbetar inom primärvård, men även inom företagshälsovård, studenthälsa, socialtjänst och psykiatrisk öppenvård, behöver kunskap om hur droger påverkar individen och hur olika drogberoenden yttrar sig. Särskilt bör kunskap i tidig upptäckt och hur man genomför motivationshöjande samtal utvecklas inom mödravården. Narkoti- kakommissionen anser att det bör utvecklas rutiner för hur man ställer frågor till blivande mödrar om deras alkohol- och narkotika- vanor samt att det vid varje mödravårdscentral bör finnas någon personal med särskild kompetens om missbruk och graviditet. Vid en del vårdcentraler finns särskilda resursteam eller resurs- personer med kompetens i olika slags beroendeproblematik knutna till vårdcentralen. Detta har gett goda resultat och är en metod som kommissionen anser kan ges ökad spridning. 7.2.2Vård och behandling inom förslag: missbrukarvård bör utveckla metoder för att kartlägga missbrukarnas behov av stöd och hjälp samt metoder för att kombinera flera insatser. Stödet till och samverkan med anhöriga bör utvecklas. Det är väsentligt att alla medborgare som så behöver kan erbjudas stöd. Det har tidigare framhållits att det finns ett stort utbud av behand- lingsmetoder för missbrukare, men att ingen enskild metod kan passa alla. Behandlingsforskningen och den praktiska erfarenheten talar för att man i allmänhet behöver kombinera flera olika insatser, ofta , för att behandlingen skall ha förutsättningar att leda till att missbrukaren skall upphöra med sitt missbruk och för- bättra sin livssituation. Allt fler av missbrukarna har psykiska pro- blem och många har också en dålig hälsa. Det är viktigt att insatserna noga planeras utifrån en bedömning av individens behov och förmåga och att denna planering i största möjliga utsträckning görs i samverkan med den enskilde och den- nes anhöriga. I sammanhanget bör också behovet av medicinsk och psykologisk eller psykiatrisk hjälp bedömas. System och modeller för sådan bedömning bör utvecklas. Redan när vårdinsatserna pla- neras kan det vara nödvändigt med en samverkan med sjukvården, t.ex. speciella beroendekliniker. I behandlings- och rehabiliteringsarbetet måste man utveckla modeller för att kunna göra flera olika typer av insatser och noga följa upp dem. Även om missbrukarvården har sin bas inom är det i många fall nödvändigt med ett in- ledande medicinskt stöd och i vissa fall ett fortlöpande medicinskt och psykiatriskt stöd vid sidan om de sociala stödinsatserna. Många enheter för missbrukarvård har med goda resultat ut- vecklat samarbetet och samverkan med anhöriga och närsamhället. anser att detta arbete bör intensifieras, inte bara för att de kan ha goda effekter på behandlingsresultatet för missbrukaren utan också för att förbättra stödet till de an- höriga. Missbruk bland etniska minoriteter och med rötter i andra kul- turer kan i vissa fall kräva andra metoder med en högre grad av in- volvering av ett utvidgat familjenätverk. Det är angeläget att miss- brukarvården utformas på ett sådant sätt att den är tillgänglig för alla som behöver den, oavsett kulturell bakgrund. För att konse- kvent tillämpa en bedömning av den hjälpbehövandes behov och möjligheter och anpassa insatserna därefter krävs att har kännedom om kulturella drag som kan påverka behandlings- insatserna. bedömning: Inom LVM- och LVU- vården är det nödvändigt att man utvecklar kompetensen för att bistå vårdbehövande med komplicerade problembilder. Samverkan mellan tvångsvården och måste stärkas. har inte funnit anledning att överväga förändringar av LVM- och LVU-vården. Tvångsvården kan ses som en del av , vilken i detta fall är uppdragsgivare till och dess institutioner. Vi förutsätter att utvecklingen av professionella nätverk också omfattar de institu- tioner som ingår i tvångsvården. måste bibehålla en aktiv kontakt med klienterna de är placerade i tvångsvården och tillsammans med institutionen planera för upp- följande insatser. I och med att tvångsvården nu får missbrukare med allt tyngre problematik är det särskilt angeläget att man inom dessa institu- tioner utvecklar möjligheter att ge klienterna både medicinska och psykiatriska behandlingsinsatser. menar vidare att det är angeläget att det utvecklingsarbete som pågår inom fortsätter. Institutionsstyrelsen bör därför även ges möjlighet till eget utvecklings- arbete, både vad gäller vårdinnehåll, dokumentation och forskning. bedömning: Kriminalvårdens sam- verkan med behöver stärkas. Dessutom behöver kriminalvården ha möjligheter att utveckla egna resurser och metoder inom ramen för kriminalvårdens uppgifter. I kapitel 6 har kriminalvårdens behandlingsinsatser beskrivits ut- förligt. Liksom när det gäller LVM- och LVU-vården anser Nar- att kriminalvårdens behov av och resurser till missbrukarvård skall beaktas i upprättandet av de lokala och regio- nala narkotikapolitiska strategierna. och sjukvården skall bistå kriminalvården i största möjliga utsträckning. Narkoti- kakommissionen har också framfört förslaget att och frivården tillsammans skall upprätta modellplaner för kontrakts- vårdsplaceringar, så att sådana placeringar inte behöver förhindras av oenighet om utformningen eller tvister om upphandling av vårdtjänster. anser vidare att kriminalvården även i fortsättningen bör ha egna resurser för utvecklings- och visst forskningsarbete när det gäller den missbrukarvård som bedrivs inom kriminalvårdens ram. 7.2.5Hälso- och sjukvårdens missbrukarvård bedömning: Den medicinskt inriktade missbrukarvården har en viktig uppgift att fylla, men skall alltid sättas in i ett socialt eller socialpsykologiskt sammanhang. Särskilt inom det psykiatriska området krävs kraftfulla insatser för att missbrukarna skall kunna få ett lämpligt stöd. Hälso- och sjukvårdens missbrukarvård innefattar akutvård, avgift- ning och psykiatrisk vård. Behandling med stöd av metadon bedrivs enligt särskilda föreskrifter. Sjukvårdens insatser har, åtminstone i storstäderna, nästan samma omfattning som . De medicinska insatserna utgör en omistlig del av missbrukarvården. Nya farmakologiska framsteg och nya rön om sambandet mellan missbruksbeteende och biologiska och neurologiska faktorer kan bidra till att den medicinskt orienterade vården får en än starkare ställning . vill påpeka att det är angeläget att missbrukarvården alltid ses ur ett socialt och socialpsykologiskt perspektiv, även om de medicinska insatserna kan vara domi- nerande. Farmakologisk behandling skall alltid stöttas med social- psykologiska insatser och en skriftlig vårdplanering skall göras med . Kommissionen vill därför understryka vikten av att fungerande professionella nätverk bildas, där sam- verkan och konstruktivt samarbete är vägledande. För att detta skall bli möjligt kan det vara nödvändigt med gemensamma fort- bildningsinsatser och andra metoder för att gemensamt diskutera och komma fram till målsättningar man kan vara överens om. Som tidigare framhållits behövs kraftfulla insatser och samarbete för att tunga missbrukare med svåra psykiatriska problem inte skall falla mellan stolarna. Det är nödvändigt att varje kommun upprät- tar fungerande avtal med sitt respektive landsting om vårdansvars- och kostnadsfrågor. Olika former av psykoterapeutisk behandling i kombination med andra åtgärder används i ökad utsträckning inom missbrukarvården och det försigår också en metodutveckling inom området. Det råder ibland oklarheter om kostnadsansvaret för sådana insatser skall tas av sjukvården eller av . Även sådana frågor bör behandlas i upprättandet av de lokala strategierna. bedömning: Såväl det förebyggande arbetet som vård- och behandlingsinsatserna måste i ökad grad baseras på kunskap och kompetens i det professionella systemen. Frivilliga insatser utgör ett omistligt komplement. En hög kompe- tensnivå inom samhällets organ bör underlätta samverkan med de frivilliga organisationerna. Enligt mening är det nödvändigt att det förebyggande arbetet liksom insatserna för stöd, vård och rehabili- tering av narkotikamissbrukare i högre grad än grundas på kunskap och beprövad erfarenhet. En hög kompetens- nivå i de sektorer som är engagerade i förebyggande insatser och i det professionella vård- och behandlingssystemet är av avgörande betydelse när det gäller att genomföra narkotikapolitiken i praktisk handling. vill framhålla att sådana insatser som genomförs av frivilliga organisationer, i alternativa vårdformer och genom informellt stöd, utgör viktiga och omistliga delar av insat- serna mot narkotikamissbruket. Önskemålet om en mer kunskapsbaserad missbrukarvård står inte i motsatsställning till en fortsatt utveckling även inom den fri- villiga sektorn. Frivilliga insatser är av en annan karaktär än den professionella vården och kan ge sådant stöd som inte är möjligt att åstadkomma inom vårdsystemet. En betydande del av utvecklingen av narkomanvården har också åstadkommits inom den frivilliga sektorn. En hög kunskapsnivå inom den professionella vården ger bättre förutsättningar för att på bästa sätt utveckla sam- arbete och samverkan med frivilliga krafter. Samma förhållanden gäller inom det preventiva arbetet, där de frivilliga insatserna är nödvändiga för att narkotikapolitiken skall bibehålla en folklig för- ankring och delaktighet. En förutsättning för förbättrad utbildning och en höjd kompe- tensnivå bland dem som arbetar med narkotikafrågor är att relevant kunskap finns tillgänglig, att det finns metoder att sprida och möjlighet att tillämpa kunskapen. En ökad kompetens kan åstadkommas genom flera samverkande insatser. Dels kan den generella kunskapsbasen förbättras genom att sär- skilt angelägna forskningsområden prioriteras och genom att forskningsresultat regelmässigt sammanställs och analyseras. Dels kan kompetensen bland dem som arbetar med förebyg- gande frågor och i vård- och behandlingssystemet förstärkas genom olika insatser såsom förbättrad grundutbildning, hand- ledning, fortbildning, evaluering och uppföljning. Av särskild vikt är att kunskaper från forskning och metodutveckling kan föras ut på fältet. konstaterar att värdefulla insatser görs av skilda aktörer, men att det inte är någon myndighet eller annan instans som tar ett samlat ansvar för att stimulera utveck- lingen. menar att och mer aktivt skall ta ett sådant ansvar inom sina respektive ansvarsområden och att regeringen skall ta ett över- gripande ansvar för att stimulera och samordna insatserna enligt det förslag som presenterades i kapitel 3. 7.3.1Kompetensutveckling inom förebyggande arbete förslag: bör ges i uppdrag att utreda förutsättningarna för och utarbeta ett förslag till en grundläggande utbildning i preventivt arbete. Institutet skall även se över hur inslag om prevention och missbruksrelaterade frågor kan förstärkas i grundutbildningen för lärare och andra yrkeskategorier som arbetar med barn och ungdomar. De narkotikapreventiva insatserna skall utföras utifrån en helhets- syn och med breda kontaktytor gentemot många olika samhälls- sektorer. Insatserna bör integreras med andra samhällsinsatser. Detta innebär att de förebyggande insatserna ofta ingår som delar i det mer allmänna samhällsarbetet. För att kunna hävda det preventiva perspektivet i dessa sammanhang behöver man utveckla en teoretisk bas, en gemensam begreppsapparat och ett system för spridning av erfarenheter och metoder. För att arbetet skall effektiviseras, lokalsamhällets resursernas tas tillvara och fler aktörer involveras i det förebyggande arbetet krävs en generell kompetenshöjning. Syftet är att öka såväl den individuella kunskapsnivån i praktiskt arbete som kunskapen om olika preventiva metoder och om planering, genomförande och utvärdering av insatser. krävs därför en förbättring av och ökad tillgång till utbildningsmöjligheter på flera olika nivåer. är det önskvärt att det förebyggande arbetet blir en egen profession. Förebyggande arbete bedrivs i de flesta av landets kommuner och inom hälso- och sjukvården. Allt större vikt läggs vid sådana insatser. Representanter för kommuner och frivilligorganisationer har understrukit att behovet av fortbildning är stort. Preventivt arbete är ett eget kunskapsområde men saknas en normerande utbildning i preventivt arbete. anser att en kvalificerad grundläggande utbildning i drogförebyggande arbete bör inrättas. Utbildningen skall i första hand erbjudas yrkesverksam personal som ett kom- plement till grundutbildningen. Förslaget till utbildning bör ut- formas av i nära samarbete med de aktörer som besitter praktisk och teoretisk kompetens i preventivt arbete. Institutet bör även i samverkan med utbildningsanordnarna se över hur inslag om prevention och missbruksrelaterade frågor kan för- stärkas i grundutbildningen för lärare och andra yrkeskategorier som arbetar med barn och ungdomar. 7.3.2Kompetensutveckling inom vård och behandlingssektorn bedömning: Flera olika åtgärder bör vidtas för att kompetensen inom missbrukarvården skall kunna höjas. Kommissionen föreslår att en specialistutbildning i miss- brukarvård inrättas och att frågor om missbrukarvården ges en ökad tyngd i skilda grundutbildningar. Det är klart dokumenterat att en stor del av insatser för missbrukare inte baserar sig på vetenskap och beprövad erfa- renhet utan snarare på en mängd avgöranden där bland annat eko- nomiska faktorer, tillfälliga ideologiska strömningar och det ak- tuella vårdutbudet spelar in. Dessa frågor har behandlats bl.a. av kommittén Välfärdsbokslut och belyses utförligt i en uppsats utgiven av kommittén.2 har fått ett regeringsupp- drag att utveckla ett program för nationellt stöd till kunskaps- utveckling inom . Som ett komplement till detta program har också påbörjat ett arbete med att ut- veckla nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer för missbrukar- vården. Detta arbete beräknas vara klart att spridas till samtliga vårdgivare . anser att detta arbete är mycket ange- läget och vill för sin del understryka att flera olika åtgärder behövs för att öka kompetensen inom missbrukarvården. Kommissionens genomgång av dessa frågor har presenterats utförligt i PM nr 5 om kompetens inom missbrukarvården. Redovisningen i det följande koncentreras på kommissionens konkreta förslag. Den individuella kompetensen bland behandlare kan ökas genom förbättrad grundutbildning och fortbildning. Kompetensen i en behandlingsenhet kan förbättras genom handledning, gemensam fortbildning och förändringar av organisation och ledning. En förutsättning för att en reell kompetensutveckling skall kunna ske och att nya erfarenheter tas tillvara på ett kritiskt Den socialtjänstbaserade missbrukarvården – förutsättningar, utveckling och behov. I: SOU 2000:38. Välfärd och omsorg. Antalogi/Kommittén Välfärdsbokslut. sätt är att det också pågår utvecklingsarbete och forskning, vars erfarenheter och resultat kan spridas till dem som är verksamma på fältet. Kommissionen vill också påpeka att erfaren och utbildad personal är värdefulla tillgångar. Genom en medveten personal- och rekryteringspolitik bör man sträva efter att behålla personal med goda kunskaper och rekrytera personal med god grundutbildning. Utveckling av arbetsmetoderna är en av de viktigaste personalpolitiska insatserna eftersom människor som upplever att de utför ett gott arbete känner arbetstillfredsställelse och gärna stannar kvar på sin arbetsplats. Önskvärt vore att flertalet av de anställda inom narkomanvården med klientkontakt har en god grundkompetens i ett människo- vårdande yrke. Psykologer, läkare och legitimerade psykotera- peuter bör antingen ingå i behandlingsenheten eller knytas till enheten som fasta konsulter. De genomgångar som gjorts av innehållet i grundutbildningarna visar att inslaget av missbruksrelaterade ämnen är mycket begränsat i utbildningarna till socionom, socialpedagog eller sjuksköterska. Endast en del av de missbrukrelaterade momenten inom dessa utbildningar har i sin tur inslag med ett behandlar- perspektiv. Det är uppfattning att det är nödvändigt med fler obligatoriska inslag av missbruksrelaterade frågor i grundutbildningen så att den åtminstone ger baskunskaper i missbruksfrågor. Det är dock angeläget att de olika utbildningarna bibehåller sin karaktär av yrkesutbildningar som skall ge bred kompetens inom ett människovårdande yrke varför kommissionen inte anser att det är möjligt att lösa narkoman- vårdens kompetensproblem enbart med en utvidgad grund- utbildning. förutsätter att ser över denna fråga inom ramen för sin kartläggning av missbruksrelaterade ämnen inom olika grundutbildningar. Ett nödvändigt komplement till obligatoriska inslag är att erbjuda speciella kurser eller andra möjligheter till fördjupning i frågor som rör vård av missbrukare. Även om inslaget av miss- bruksrelaterade frågor ökas, kan grundutbildningen inte ensam ge kompetens för att möta olika situationer i missbrukarvården, varför vidareutbildning och fortbildning är nödvändiga inslag för dem som skall arbeta med vård och behandling av missbrukare. konstaterar vidare att det finns en bred flora av utbildningar inom missbrukarvården. Vid en samlad be- dömning kan man dock konstatera att dessa utbildningar har en relativt kortvarig längd och att utbildningen inte karakteriseras av djup och kontinuitet. utgör dessa utbildningar, inte minst uppdragsutbildningarna, viktiga inslag när det gäller att höja den allmänna kompetensen i vården. Det saknas dock en mer fördjupad specialistutbildning som kan driva fram en miss- brukarvård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. föreslår att en särskild specialist- utbildning för behandlare inom missbrukarvården inrättas. Huvud- syftet skall vara att utbilda behandlare med kvalificerade uppgifter och/eller som handledare eller arbetsledare inom behandlings- arbete av missbrukare. Utbildningen skall ha sin bas i ett praktiskt behandlingsarbete, men skall också ha en nära koppling till forsk- ningen på området och kunna vara forskningsförberedande. har i en rapport föreslagit att man skall inrätta en ny inriktning inom magisterexamen.3 Enligt förslaget skulle en magisterexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om sam- manlagt minst 40 poäng med viss inriktning enligt respektive hög- skolas närmare bestämmande. Därtill ställs krav på avlagd kandi- datexamen om minst 120 poäng eller motsvarande svensk eller ut- ländsk examen. Detta skulle bl.a. innebära att de huvudsakliga yrkesgrupperna inom missbrukarvården så som socionomer, socialpedagoger och sjuksköterskor etc. skulle vara behöriga att delta i en sådan utbild- ning. Utbildningen kan också vara ett komplement för psykologer, läkare och legitimerade psykoterapeuter som önskar fördjupa en specialinriktning mot missbrukarvård. Det är enligt uppfattning önskvärt att man också ställer upp ytterligare behörighetskrav så som en viss tids praktisk yrkesverksamhet för att antas till utbildningen. Eventuellt kan en viss specialisering ske under senare delen av studierna beroende på praktikperiodens inriktning och den stude- randes val. Specialiseringen skall kunna avse funktioner såsom t.ex. arbetsledning, handledning eller forskningsförberedande och in- riktning mot t.ex. diagnostik/vårdplanering (för personer som av- ser att arbeta inom en socialbyrå eller i primärvården), öppenvård, institutionsvård, dubbeldiagnoser etc. Enligt kommissionens mening bör en specialistutbildning genomföras i samband med egen praktik. Utbildningen bör därför läggas upp på ett sådant sätt att eleverna kan vara praktiskt yrkes- 3 Ny inriktning inom magisterexamen. rapportserie 1999:16 R. Det är en förutsättning för att de teoretiska kunskaperna på ett naturligt sätt skall kunna samordnas med en egen praktisk verksamhet till ett integrerat professionellt förhållningssätt. Det bör också vara möjligt att genomföra utbild- ningen på delfart eller distans för att möjliggöra för praktiskt verksamma att delta. En sådan utbildning kan också ha den för- delen att utbildningen kan integreras i den studerandes egna vårdarbete. Det är naturligtvis också önskvärt om denna kombi- nation dessutom kompletteras med handledning i behandlings- arbetet. Eftersom detta är en helt ny utbildning i det svenska utbild- ningssystemet kan man utgå från att kompetenta lärare i stor utsträckning finns utanför universitetsvärlden varför det vore önskvärt att man som stöd till intresserade högskolor kunde ut- veckla ett mer detaljerat underlag och eventuellt också hjälpa till med utarbetandet av kursplaner för en sådan utbildning. De två centrala myndigheter som har ansvar på detta område är Högskole- verket när det gäller utbildningsfrågor och när det gäller vårdfrågor. föreslår därför att skall ges i uppgift att utarbeta närmare målbeskriv- ningar för en sådan högre utbildning i missbruksbehandlings- arbete. 7.4Ett rådgivande råd för missbrukarvård m.m. förslag: Ett rådgivande råd för miss- brukarvård bör inrättas och drivas av . stödjer socialtjänstberedningens förslag att återinföra rätten att överklaga beslut om bistånd enligt 14 § Socialtjänstlagen (1980:620). begränsades möjligheterna att överklaga beslut om bistånd. Begränsningen innebar bland annat att det inte längre blev möjligt att överklaga beslut som rörde vilken typ av bi- stånd, t.ex. vård som en missbrukare skulle få. Syftet var att ge kommunerna en ökad frihet när det gäller val av insatser. Social- tjänstberedningen har i sitt slutbetänkande4 föreslagit att denna begränsning skall tas bort och att det således åter skall bli möjligt att överklaga beslut om bistånd i form av vård. 4 SOU 1999:97. Socialtjänst i utveckling. sionen ansluter sig till Socialtjänstberedningens ställningstagande. Vi menar att det är angeläget att även missbrukare kan få prövat om de skall ha rätt till bistånd i form av missbrukarvård. Vid ett eventuellt överklagande görs en bedömning av läns- rätten. Länsrätten skall vid bedömningen göra en sammanvägning av de olika aktuella omständigheterna som föreligger, däribland klientens behov av bistånd och kommunens möjligheter att tillgodose detta. I bedömningen skall också ingå om ärendet har handlagts korrekt av . Ett problem i sammanhanget är att och missbrukarvården ännu inte utvecklat någon motsvarighet till medicinens vetenskap och beprövad erfarenhet, varför det inte finns några objektiva kriterier att bedöma om ett vårdalternativ är att föredra framför någon annan form av bistånd. menar att det är väsentligt att kunskap och kompetens stärks inom missbrukarvårdens område. Flera olika förslag som kan påskynda en sådan utveckling lämnas också i detta betänkande. Flertalet av dessa har emellertid effekt först på lång sikt.