sou · GOB36d1 · 2001-01-01 00:00:00 — All personal som arbetar med svårt sjuka och döende människor måste erbjudas tid för reflektion och samtal. Staten har ett särskilt ansvar för att forsknings- och utvecklingsbe- hoven utvecklas i samverkan mellan landstingen och kommunerna. Eftersom personer i livets slutskede vårdas inom sjukhusvården, pri- märvården, kommunernas särskilda boendeformer, privata sjukhem och i det egna hemmet måste palliativ medicin och vård ingå som ett sam- manhållet tema under hela grundutbildningen för alla personalkategorier inom hälso- och sjukvården och omsorgen om äldre. Kommittén föreslår vidare att utbildning i gerontologi (läran om det friska åldrandet) och geriatrik (läran om sjukdomar hos äldre) skall utö- kas i grundutbildningen av läkare. Specialister av olika slag t.ex. inom geriatrik bör vid behov kunna fungera som konsulter åt allmänläkare i primärvården. Förslag: Kommittén föreslår att palliativ medicin och vård lyfts fram som specifika tema eller block och återkommer under hela grundutbildningen av alla personalkategorier inom hälso- och sjuk- vården och omsorgen om äldre. Kommitténs överväganden och förslag 207 Kommittén anser att personal inom hälso- och sjukvård och vård och omsorg som i sitt arbete möter människor från andra kulturer bör få utbildning och handledning i kulturmötesfrågor. Utbildning i dessa frå- gor bör ingå i grundutbildningar, fortbildningar och specialistutbild- ningar men kan även ges i form av fristående kurser. Det viktiga är inte att personalen lär sig så mycket som möjligt om andra kulturer eftersom uppfattningar varierar kraftigt inom en och samma invandrargrupp. Det handlar i stället om att personalen tillägnar sig arbetsmetoder och förhållningssätt som fungerar i mötet med patienter från en annan kulturell bakgrund. Förslag: Kommittén föreslår att kommuner och landsting och andra vårdgivare i samarbete svarar för att personal som arbetar med vård i livets slutskede får utbildning och handledning i kulturmötesfrågor för att kunna lyssna och tolka vad olika beteenden kan stå för och för att därmed kunna förbättra bemötandet av patienter från andra kulturer. Kontinuerlig fortbildning bör ges till all personal som arbetar med pal- liativ vård. All personal som arbetar med vård i livets slutskede måste dessutom under arbetstid få handledning av professionella handledare. Förslag: För att upprätthålla och vidareutveckla den pa lliativa vården ser kommittén det som nödvändigt att specialistutbildningar knutna till universitetssjukhus införs och utvärderas. Kommittén föreslår att förslag utarbetas till hur specialistutbildningar bör byggas upp vid universitetssjukhus i landet. Specialistutbildningen bör i första hand rikta sig till läkare och sjuksköterskor, men även flera andra yrkeskategorier, med högskolekompetens, vilka är involverade i den palliativa vården. Dessa bör ges möjlighet att skaffa sig en spets- kompetens med en akademisk profil för att skapa en plattform för sitt speciella yrkeskunnande för utveckling och forskning. Exempel på sådana yrkeskategorier är sjukgymnaster, arbetsterapeuter kuratorer, dietister, tandläkare, präster, diakoner och psykologer. 208 Kommitténs överväganden och förslag Kommittén anser att det vid vissa större sjukhus kan etableras så kallade palliativa kompetenscentra med tillgång till ett begränsat antal inlägg- ningsplatser för utredning och behandling av patienter i livets slutskede vilka har särskilt omfattande, svåra och sammansatta symtom som kräver insatser från flera sjukvårdspecialiteter. Vid dessa centra kan forskning, utvecklingsarbete och utbildning kombineras med klinisk praktik. Den kliniska praktiken är en förutsättning för de teoretiska kunskaperna ska kunna omsättas och bli meningsfulla. Patienterna kan också bli personalens läromästare i en pedagogiskt genomtänkt lärande organisation. Då palliativa kompetenscentra byggs upp vid universitetssjukhus kan det vid dessa därutöver finnas ett uttalat ansvar för samarbete med de medicinska fakulteterna och universitetens/vårdhögskolornas omvård- nadsforskning. Universitetssjukhusen har ett ansvar för forskning och utbildning inom sin region. Mellan de olika centren kan nationella nät- verk etableras för att befrämja forskning och utveckling i hela landet. De vårdplatser som de palliativa kompetenscentren har tillgång till behöver nödvändigvis inte samlokaliseras och skall inte gälla alla pati- enter i livets slutskede. De bör heller inte jämställas med palliativa en- heter/hospices dit utredda patienter kommer för att tillbringa sin sista tid. Behovet av sistnämnda enheter är begränsat och finns utanför den högspecialiserade vården. Vid palliativa kompetenscentra bör tjänstgöra team representerande olika yrkeskategorier med spetskompetens i palliativ medicin. Centren bör verka som en brygga mellan sjukhusets olika specialiteter och pal- liativa enheter utanför sjukhusen samt primärvårdens och kommunernas hemsjukvård och erbjuda dess personal att fortbildning vid centret. De palliativa konsult- eller rådgivningsteamen som är kopplade till dessa kompetenscentra bör primärt inte ha ett eget patientansvar, utan de bör arbeta konsultativt gentemot sjukhusets olika specialistenheter och gentemot primärvårdens och kommunernas personal. Det kan dock finnas olika organisatoriska lösningar för hur teamen arbetar beroende på lokala förutsättningar. Förslag: Kommittén föreslår att palliativa kompetenscentra etableras vid vissa sjukhus. Till dessa centra kan kopplas ett ansvar för ut- bildning, fortbildning, samordning och forskning. Vid de palliativa centren bör tjänstgöra mångprofessionellt sammansatta konsult- eller rådgivningsteam med uppgift att vara konsulter vid vården av patienter med svåra och sammansatta symtom. Kommitténs överväganden och förslag 209 Resursteam inom primärvården och kommunerna. Mot bakgrund av att allt fler kommer att vårdas i kommunernas sär- skilda boendeformer och det egna hemmet vid livets slut måste primär- vården, som utgör basen i hemsjukvården, utvecklas och vid behov byggas ut. Primärvårdens personal måste liksom personalen inom kommunerna erbjudas kontinuerlig kompetensutveckling. De särskilda boendeformerna måste också kunna erbjuda en vård och omsorg i livets slutskede. Detta förutsätter att landstingen i överenskommelse med kommunerna tillhandahåller erforderliga läkarresurser. Förslag: Kommittén föreslår att allmänläkare och sjuksköterskor inom varje primärvårdsområde och kommundel ges särskild utbild- ning för att kunna utgöra ett resursteam som stöd för personalen inom hemsjukvården och de särskilda boendeformerna. Detta analogt med de demensteam som finns . Palliativ medicin – en egen specialitet? En allmän, grundläggande palliativ vård måste kunna erbjudas på alla nivåer där patienter vistas antingen inom landstingens sjukhus, kom- munernas särskilda boendeformer eller i den ordinära bostaden. All personal inom hälso- och sjukvården och inom vård och omsorg måste därför ha grundläggande kunskaper i palliativ vård. Det finns emellertid en grupp patienter med omfattande och sam- mansatta, svåra symtom, t.ex. i form av svårbehandlad smärta, illamå- ende, kräkningar, andfåddhet, ångest mm vilka har behov av specialist- vård. Dessa patienter vårdas ofta inom specialiserade palliativa enheter, dvs. inom den avancerade hemsjukvården och hospice-enheter. finns det i cirka 50 avancerade hemsjukvårdsenheter och ett 20- tal enheter i sluten vård (hospice eller palliativa vårdenheter). En förutsättning för att kunna handlägga svåra fysiska och psykiska sym- tom är att läkaren är specialkunnig på detta område. drivs de pal- liativa enheterna av läkare som kommer från olika medicinska specia- liteter. Dessa läkare kan betraktas som eldsjälar. För att få en stabilitet och en kontinuitet samt en systematisk kunskapsutveckling inom den palliativa medicinen behöver den utvecklas till en egen medicinsk spe- cialitet. kan unga läkare inte erbjudas specialistutbildning på dessa enheter. De hänvisas till att först genomgå någon annan specia- listutbildning . Sannolikheten att dessa läkare sedan återvänder till de palliativa enheterna är ytterst liten. I länder där palliativ medicin är en egen specialitet, såsom , och , har 210 Kommitténs överväganden och förslag man däremot inte några problem med att rekrytera läkare till sina palliativa enheter. Övervägande: Kommittén är medveten om att antalet specialiteter i är många, men vill ändå väcka frågan om palliativ medicin kan inrättas som en egen specialitet eller om kompetens kan byggas upp genom utbildning på bred front. Detta för att den pallia- tiva vården skall få genomslag och utvecklas i hela landet. Kommittén vill överväga att återkomma till frågan i sitt slut- betänkande. 11.4Samverkan mot gemensamma mål Kommitténs huvudförslag är att en god vård i livets slutskede skall för- verkligas genom att palliativ vård utvecklas och genomförs i hela landet. Denna vård skall erbjudas alla i livets slutskede och på lika villkor. Detta är en gemensam uppgift för regering, riksdag, kommuner och landsting och andra vårdgivare. Kommittén föreslår inte någon enhetlig organisatorisk modell för den palliativa vården, men betonar i detta delbetänkande samverkans- frågornas centrala betydelse för möjligheten att utveckla och införa palliativ vård inom den period som kommittén har förordat. Det räcker inte att utveckla kunskap genom forskning och utbildning om brister i vårdens organisation utgör ett hinder för att kunskapen sprids och kommer patienterna till del. Eftersom flera huvudmän, vårdgivare och personalkategorier berörs av den palliativa vården är en fungerande samverkan nödvändig. Respektive huvudman och vårdgivare bör inte isolerat upprätta egna mål. Kommittén förordar en utveckling där de olika organisationerna och personalkategorierna utformar gemen- samma mål. Det innebär istället att kommitténs förslag till palliativ vård bryts ner lokalt och till gemensamma mål. Kommittén framlägger inte förslag till ändrade huvudmannaskaps- gränser, utan vill att samverkan mot gemensamma mål förverkligas. För att detta arbete skall bli framgångsrikt bör de gemensamma målen diskuteras och läggas fast inom de tre nivåerna; personal, förvaltning och politik. Det är en kommunal- och landstingspolitisk uppgift att ta initiativ till att utveckla och genomföra palliativ vård. Det handlar om prioritering av resurser och förändring av arbetsorganisationen så att den blir gränsövergripande inom och mellan de båda kommunala organisatio- nerna samt om att ge personalen en större frihet. Kommitténs överväganden och förslag 211 Förslag: Kommittén föreslår att gemensamma mål upprättas mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjuk- vård och socialtjänst samt med andra vårdgivare. Vikten av en sammanhållen vårdkedja finns det stora brister gällande kvaliteten i vården av döende och deras närstående För att uppnå målet att alla människor ska få en värdig död måste vården av döende ges av personal med adekvat kompetens och i en sammanhållen vårdkedja. För att så ska kunna ske måste berörda aktörer samverka vid vårdplaneringen. Kommittén belyser i detta del- betänkande särskilt utbildnings- och samverkansfrågorna inom lands- tingens och kommunernas hälso- och sjukvård och kommunernas omsorg. Den gällande ansvarsfördelningen mellan landsting och kom- muner ger i allt väsentligt goda förutsättningar för att utveckla den pal- liativa vården, men formerna för att ta tillvara vårdtagarnas och de när- ståendes synpunkter på vården kan utvecklas och förbättras. Ekonomi och rutiner får inte utgöra hinder för en god palliativ vård. Förslag: Kommittén föreslår att sjukvården och omsorgen utvecklas i hela landet så att den möjliggör en värdig vård av svårt sjuka och döende på sjukhus, inom särskilda boendeformer och i det egna hemmet. En samplanering behövs mellan sjukhusvård, specialistvård, pri- märvård och sjukvård och omsorg. Detta är viktigt dels för att patienten ska kunna få en god vård och omsorg och dels för att inte behöva vänta på vård i något led av vårdkedjan. Kommittén anser att begreppet medicinskt färdigbehandlad inte bör användas när det gäller vård av patienter i livets slutskede. Enligt § 10 betalningsansvarslagen är en patient medicinskt färdigbehandlad vid enheter för somatisk akutsjukvård när patienten inte längre behöver sådan vård som ges vid enheten. Begreppet är inte närmare preciserat i lagstiftningen. Tidpunkten och kriterierna för att beteckna en person som färdigbehandlad varierar mellan olika medicinska verksamheter. Begreppet är inte en relevant medicinsk term, utan måste betraktas som 212 Kommitténs överväganden och förslag ett administrativt begrepp i ett ekonomiskt styrsystem. Enligt kommittén finns det därför ett behov av att anpassa betalningsansvaret till vården av svårt sjuka och döende människor. Enligt kommitténs uppfattning bör lagen om betalningsansvar inte få styra var människor vårdas i livets slutskede. Det är viktigt att patienten själv får välja var denne vårdas sin sista tid vare sig det sker på sjukhus, inom särskilt boende eller i den ordinära bostaden. Detta förutsätter ett väl utvecklat samarbete mellan sluten vård och öppen vård. Förslag: Kommittén föreslår att formerna för betalningsansvaret ses över så att begreppet medicinskt färdigbehandlad inte kommer till användning vid vård av döende personer. Kostnadsfria läkarbesök vid vård livets slutskede Kommittén har konstaterat att avgifterna för läkarbesök i hemmet vari- erar i landet och t.o.m. inom samma geografiska område. Detta beroende på vilken form av hemsjukvård som patienten är ansluten till. På många håll i landet betalar patienter i livets slutskede ingen avgift när läkaren gör hembesök. Ett hembesök i ett tidigt skede av den palliativa vården är nödvändigt för att bygga upp en relation till patienten enligt den palliativa vårdens krav och för att sätta in åtgärder som kan förhindra senare komp- likationer. Ett sådant hembesök kan även motverka akuta utryckningar och inläggning på sjukhus. måste de flesta patienter i landet själva stå för kostnaden för besök av läkare inom kommunernas särskilda boendeformer medan dessa är kostnadsfria på vissa orter. Anledningen till att läkarbesöken på vissa orter är kostnadsfria är att det kan vara svårt att fastställa vem som tagit initiativ till besöket, läkaren, personalen, eller den gamle själv samt administrativt krångel med att hålla reda på besöken och att skicka räkningar. En anledning är också att såväl den boende som närstående av ekonomiska skäl kan motsätta sig ett besök av läkare – något som kan medföra risk för underkonsumtion av sjukvård och onödiga inläggningar på akutsjukhusen. Övervägande: Kommittén vill överväga att besök av läkare görs kostnadsfria för patienter när kurativa (behandlande) insatser övergått till palliativa (lindrande) insatser i livets slutskede efter den be- handlande läkarens bedömning. Kommitténs överväganden och förslag 213 11.5Övriga överväganden och förslag En översyn av ansvarssystemet för personal inom vård och omsorg Inom kommunernas särskilda boendeformer förekommer ofta brister i de medicinska insatserna bl.a. beroende på bristande rutiner vid delegering mellan olika personalgrupper. En utförlig problembeskrivning återges i slutbetänkandet av utredningen om bemötande av äldre (SOU 1997:170). I detta föreslås en utvi dgning av begreppet hälso- och sjuk- vårdspersonal. Förslag: Kommittén anser att ansvarssystemet för personal inom den kommunala vården och omsorgen klargörs närmare än vad som anges i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:153) och dess förarbeten. Eftersom döden är en del av vårt liv och något som vi alla förr eller senare kommer att möta måste frågor om döende och död komma in som ett diskussionsämne redan i mellanstadium. Motiven härtill är: döden är främmande och institutionaliserad. Ändå är döden ett ofrånkomligt livsvillkor som alla möter i olika former en diskussion om döende och död behövs för ungdomar i åldrar som grubblar över våld och effekterna av våldskulturer det finns ett behov av att få uttrycka existentiella frågor: vad händer när man dör? lärarna har ett behov av att kunna besvara svåra frågor, t.ex. när en elev har en döende förälder, när någon i bekantskapskretsen har be- rövat sig livet eller när en elev i klassen själv har en sjukdom med dödlig utgång Övervägande: Kommittén överväger att föreslå att frågor om döende och död tas upp som ett diskussionsämne redan i . (1998) Att vara nära anhörig i livets slut. Delaktighet i ljuset – delaktighet i mörkret. Anhörigstöd – det osedda behovet i vården. Lasarettet i , LAH:s stöd till närstående patienter i palliativ vård. , Nikomachiska Etiken. Översättning och kommentar av (1967) Stoc kholm: (red.) (1999) Döden och döendet . Etiska, existentiella och psykologiska aspekter. Quality of life of cancerpatients and their spouses in palliative home care. PalliatMed 1998; 12:29–39. Smärta hos personer som bor på sjukhem. Föredrag presenterat på Hälso- och sjukvårdsstämman 1999. Det behöver inte göra ont att dö i cancer! Nr 12 1999. & Childress JF. (1994) Principles of Biomedical Ethics. (4:e uppl). (red.) (1995) Palliativ medicin. (1993) Hospital-Based Home Care of Terminally Ill Cancer Patients. (1995) Svensk moralpolitik. (red.) (1997) . Sju lundateologer föreläser . & Erlinder G. (1991) Barnets integritet – Etik i vårdens vardag . (1971) Medicinsk etik. (1995) När patienten vägrar ett kirurgiskt I: , , . Medicinsk etik – från teori till praktik , s. 31–39. Cancerrelaterad smärta (1999) Riktlinjer för smärtbedömning, patient- undervisning och komplementär smärtbehandling. Serien Omvårdnad Nr 7 (1996) Ethique. I: Brunschwig J, . Le Savoir Grec. (1999) Reflections on Palliative Care. (1990) Nya ordhandboken. & Leick N. (1990) Den nödvändiga smärtan . (1990) Barn i sorg. (1995) Sorg och omsorg. (1985) Barn i sorg, barn i kris. (1999) i kulturmötesfrågor vid vård i livets slutskede. (1996) Möten i vården . Transkulturellt perspektiv på hälso- och sjukvården. (1984) Under bar himmel. : Enskär K. (1999) Omvårdnad av barn med cancer . Protection of the human rights and dignity of the terminally ill and the dying. Report from Social, Health and . Doc.8421, 21 1999 (red.) (1997) Medicinsk etik och människosyn . (4:e uppl.) (1990) Barn, död och sorg . Om barn i sörjande familjer. (1997) Stöd för barn i sorg . (1987) Det är svårt att vara anhörig . (1995) Virtue and Character. V 2525–2531. (1989) Möte med religioner. (1985) Sorgen söker ord . : Hollo A. Avancerad sjukvård i hemmet . (1999) In pursuit of a meaningful living adminst dying: Nursing practice in a hospice. Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (1998) Svensk forskning om diskriminering av invandrare i arbetslivet 1990–1996. Sociologiska institu- tionen, . SOU 2000:6 Referenser 217 samverkan med mot rasism och tidsstudier (1999) The of Bioethics. (1989) Give sorrow words. Working with a dying child. . Romer – Hur ser romerna på döden och begravningen? Kulturpedagogik B20p, vt 1999. (1996) Tro och värderingar . Behandling av tumörrelaterad smärta (1997) Svenska och Läkareförbunds medicinska kvalitetsråd. (1998) Hemsjukvård – en annan dimension i vården . (1992) Hoppet och vanmakten – Att arbeta med meningsfrågor vid barns sjukdom och död . (1999) Pain in pediatric oncology – Diagnostics and (1982) Sorg och sorgereaktioner. En studie av vuxnas reaktioner efter plötsliga och oväntade dödsfall. Löfvander, M. Kulturella aspekter på smärta: Smärtbeteende – symptom eller kommunikation? (1995) 1934– 1941. (1999) Att möta människor från andra kulturer i livets slutskede – underlag till ett gemensamt utbildnings- och handledningsprogram för personl inom landsting och kommun . Rapport, : Kultur i vården visavi vården som kultur (i tryck) . m.fl. (1994) God omvårdnad . (1995) Känslans skärpa och tankens inlevelse . Essäer om etik och politik. Inledning och översättning av Z Zivkovic. (1994) Social support in bereavement crisis – interaction between staff and bereaved relatives. Akademisk avhand- ling, , & Thomasma DC. (1993) The Virtues in Practice. (1996) När den som står dig nära dör . SPP skriftserie Piltz A. (1999) Människans Ansikte . 218 Referenser SOU 2000:6 (1990) . Omsorg och vård i livets slut. (1999) Reflektioner över pa lliativ vård. Socialmedicinsk tidskrift nr 3 (1996) Sjukdom som oordning. Medicinsk kunskapsbildning i ett vetenskapsteoretiskt Övervinn de två kulturerna inom vård, utbildning och lärande. , : Döende på utan läkarvård. Bara 60 läkarbesök gjordes hos 83 döende . (1999) Musliners möte med svensk sjukvård och skola . & Kwarnmark K. (1998) Döden på akutsjukhuset. För- hållanden kring dödsfall skildrade av läkare och anhöriga. SBUrapport nr 146 (1999) Avancerad hemsjukvård och hemrehabili- tering (1998) Menschenwürde . 683– 688. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus & Cartwright A. (1994) The year before death. In: Brookfield VT. (1994) Sjukvårdsutnyttjande . Temanummer om sorg och sorgarbete (1994:7–8) Socialmedicinsk tidskrift En god död – vad innebär det? Temanummer, Socialmedicinsk tidskrift nr 3/99 (1994:4) Rapport av långvarig smärta. (1996) art nr 1996-25-3 Att vara nära anhörig till svårt (1996:2) Rapport, följer upp och utvärderar (1997:10) Rapport i vårdkedjan mot livets slut (1998:11) Rapport . Äldreuppdraget (1989:12) Rapport i livets slutskede . (1998:14) Rapport döden. Äldreuppdraget (1998) Årsrapport SOU 2000:6 Referenser 219 betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken SOSFS 1996:32 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering SOSFS 1998:8 (S) Kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade. SOSFS 1996:24 (M) föreskrifter och allmänna råd. Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (1993) Det svårfångade människovärdet . (uppl 1:3) : (1992) ETIK – en Introduktion . (2:a uppl) : (1996) Information och Samtycke. Om kommunikationens betydelse för vården . (1997) Den palliativa vården i – en framgångsrik modell. Artikel Omsorg nr 2 (red.) (1984) Att bli lämnad ensam . Tala om döden (1967) och Diakonistyrelsens Bokförlag (red.) (1994 ) Dödens riter . Traumatiska belastningar hos vuxna flyktingar: När ohälsan tiger still – eller talar bruten svenska. (1998) Livet pågår! Om vård av döende . Thorén-Todolous E. Psykosociala faktorer begränsar möjligheten att dö hemma. Nr 5 1999. De sex världsregionernas syn på sjukdom, lidande och död. (1998) Person. 5–12. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus (1991) Grief counselling and grief therapy. Vård i livets slutskede – anhörigas syn. Projektrapport lasarett 3/95 DS 1999:44 Rapport från kommissionen för rekrytering till vård och omsorg SOU 1979:22 Barn och döden. Betänkande från Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede SOU 1979:59 I livets slutskede. Huvudbetänkande från Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS) SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriterings- utredningen. SOU 1995:76 Arbete till invandrare. Delbetänkande från Invandrar- politiska kommittén SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. Delbetänkande av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa- tion – HSU 2000 SOU 1997:82 Lika mö jligheter. Betänkande av Utredningen om intro- duktion för nyanlända invandrare samt en ny myndighetsstruktur för det integrationspolitiska området SOU 1997:154 Patienten har rätt. Delbetänkande av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000 Bemötandet av äldre. Slutbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre SOU 1999:66 God vård på lika v illkor? Om statens styrning av hälso- och sjukvården. Slutbetänkandet av kommittén om hälso- och sjuk- vårdens finansiering och organisation – HSU 2000 Vård i livets slutskede Beslut vid regeringssammanträde .