sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — är den enda myndighet som har ett uttalat uppdrag att verka för bättre matvanor. Verket skall enligt sin instruktion aktivt medverka till att regeringens och riktlinjer i fråga om kost och hälsa fullföljs. I kost- och hälsoarbetet har och Folkhälsoinsti- tutet närliggande uppgifter och ansvarsfördelningen har enligt Livs- medelsverket inte alltid varit självklar för myndigheternas omvärld. Det nationella strategidokumentet syftar dock till att tydliggöra inte bara och roller utan även andra myndigheters roller och ansvar i det nationella arbetet för bättre mat- vanor. kommer ojämlikhet i hälsa att vara temat för de regionalt ansvariga inom kostområdet. Maten är en viktig del i alla människors liv och frågor som berör mat förekommer i många myndig- heters arbete. Strategidokument, Nationella mål och strategier för nutrition för perioden –2004, syftar bl.a. till att tydliggöra myn- digheternas roller och ansvar i nutritionsarbetet. Sju myndigheter har genom dokumentet påtagit sig ansvar för att genomföra ett antal insat- ser . åtagande omfattar främst stöd till det lokala och regionala nutritionsarbetet genom kunskapsunderlag såsom fakta om mat, hälsa och matvanor, generella och målgruppsanpassade rekom- mendationer och budskap samt metoder för kompetensutveckling av vissa nyckelgrupper. Samarbete och dialog med den regionala nivån skall utvecklas och fördjupas. Verket ansvarar också för kontakt och nätverk med näringsliv, konsumentorganisationer och andra myndig- heter kring frågor om matvanor och hälsa. arbete med kost och fysisk aktivitet har fått en delvis ny inriktning . Från att ha varit inriktat på risker och hälsoupplysning har arbetet nu fått en hälsofrämjande ansats. Detta innebär att institutet anlägger ett bredare perspektiv på hälsans bestämningsfaktorer, vilket leder till att andra politikområden måste 590 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet involveras i arbetet. Insatserna får en strukturell karaktär och syftar till att skapa stödjande miljöer för goda mat- och motionsvanor. Enligt har folkhälsovetenskaplig forskning inom området kost och fysisk aktivitet mycket svårt att hitta finansiärer på grund av att ingen av forskningsråden känner ansvar för området. Skogs- och jordbruksvetenskapliga forskningsrådet () finansierar delvis kost-hälsa projekt. Även livsmedelsindustrin bekostar mycket av det som görs. Det finns vissa indikationer som tyder på att området ätstörningar är eftersatt och att det råder oklara ansvarsförhållanden. Beträffande dubbelt ansvar nämner att den statliga veterinära verksamheten är delad på två myndigheter – och . Detta förhållande bidrar till en viss ineffektivitet och även samordningsproblem där de båda myndigheterna gör olika prioriteringar som kan motverka varandra. Inom området allergi har gränsdragningsproblem undanröjts bl.a. genom ett aktivt samarbete mellan olika aktörer såsom , och . menar att den viktigaste aktören vad gäller informations- och folkbildningsinsatser om sunda solvanor är , som dock behöver samverka med andra myndigheter och organisationer, främst , , sjukvårds- huvudmännen och olika expertorgan. och () är de viktigaste aktö- rerna för mätningar av och prognoser för UV-instrålning, anser . Institutet har huvudansvaret för miljökvalitetsmålet om en säker strålmiljö. Enligt målet skall människors hälsa och den biologiska mångfalden skyddas mot skadliga effekter av strålning i miljön. anser att Nollvisionen kräver en förändrad ansvarsfördelning mellan användare och utformare av vägtransportsystemet. Det finns även ett behov av förändringar i beslutsprocesser hos systemanvändare Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 591 roll är att dels i den egna verksam- heten besluta om säkerhetsförbättringar och dels finna metoder och processer för att påverka andra systemutformare och systemanvändare till större och effektivare ansvar för sin del i vägtransportsystemet. Det förändringsarbete som krävs för att säkerheten skall vara dimensio- nerad när beslut fattas om vägtransportsystemet, måste baseras på kun- skap om förändringsprocesser hos såväl enskilda som offentliga och privata organisationer. Den opinionsbildning som sker inom trafik- säkerhetssystemet är central att studera för att förstå hur legitimiteten för olika former av åtgärder och system skapas och utvecklas samt hur efterfrågan på en säkrare trafik uppstår och kommer till uttryck. hänvisar till ett av framlagt betänkande, Ett gemensamt ansvar för trafiksäkerheten (SOU 2000:43). Denna utredning kan komma att medföra ett ändrat ansvarsförhållande vad gäller trafiksäkerheten under förutsättning att ställer sig bakom ett inrättande av en trafiksäkerhets- inspektion och att en ny lag om ansvar för säkerheten i vägtransport- systemet införs. Enligt behövs en förändring av nuvarande vägtransportsystem i syfte att åstadkomma ett säkert väg- och transportsystem. Utredningen ser det som angeläget att alla berörda aktörer får ett klart och uttalat ansvar och blir skyldiga att dimensionera vägtransportsystemet utifrån människans förutsättningar och därmed förhindra dödsfall och allvarliga skadefall som går att förutse och för- hindra. De föreslår mot denna bakgrund att principbeslut om Nollvisionen och systemutformarnas ansvar för säkerheten i väg- trafiken lagregleras. föreslår att en särskild tillsynsmyndighet, Vägtrafikinspektionen, inrättas med uppgift att säkerställa ändamålet med den nya lagen. Vägtrafikinspektionens uppgift skulle vara att be- driva generell och specifik utvärderings- och granskningsverksamhet och skapa en dialog med systemutformarna, verka för att system- utformarna genomför olycksundersökningar med hög kvalitet och vidta adekvata och verkningsfulla åtgärder, utforma regler för kvalitetssäk- ringssystem för trafiksäkerhet samt att initiera forsknings- och utvecklingsverksamhet som har anknytning till inspektionens roll som fristående granskare och utvärderare. Ansvarsfördelningen inom den del av folkhälsoområdet där Rädd- ningsverket har uppgifter – skydd mot olyckor är enligt verket oklar. Mot bakgrund av förhållanden i andra länder och vikten av snabb och adekvat vård vid akuta sjukdomstillstånd vore det enligt verket intres- sant att ytterligare belysa samspelet mellan ambulans- och rädd- ningstjänst, speciellt eftersom stora investeringar i räddningstjänsternas 592 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet organisation redan är gjorda. Ett enhetligare sätt att se på vissa frågor skulle också underlättas av bättre samverkan och tydligare ansvarsför- hållanden. Nedan följer ett urval frågor eller problem som bl.a. har sin utgångspunkt i en oklar ansvarsfördelning. Det föreligger bl.a. begreppsmässiga problem. Varje sektorsorgan har sina begrepp. Detta borde inte ställa till några större problem så länge räddningstjänsten vet vad kollegor vid andra myndigheter (motsvarande) egentligen menar för något. Problemen dyker enligt dock upp när man kommer till praktisk verksamhet – i kommuner eller hos företag där de olika sektorernas intressen samman- strålar. Vidare finns värderingsmässiga problem. För vissa områden finns väl utarbetade principer (kärnkraft, flygsäkerhet) för riskvärde- ring, medan det för andra områden, t.ex. bostadssektorn är sämre ställt. Det behövs alltså ett omfattande arbete med att utarbeta principer för värdering av risk. Kvantitativa eller andra rättviseskäl, om inte annat, torde kräva en gemensam syn på vad som är en stor eller försumbar risk. Dessutom förekommer riskhanteringsmässiga problem. Analys av inträffade storolyckor visar oftast att orsaken inte bottnar i ett felaktigt beslut utan i en följd av beslut, vart och ett kanske bety- delselöst, men som tillsammans inneburit att verksamheten eller syste- met opererats utanför det område det en gång designats för. Mot denna bakgrund är det viktigt att forsknings- och utvecklingsinsatser inriktas mot att hitta nya strategier för riskhantering med ett mer proaktivt för- hållningssätt. Slutligen förekommer det uppföljningsmässiga problem. finns inget statistiksystem som följer upp området skydd mot olyckor på ett trovärdigt sätt. Många sektorer har i bästa fall enkla system för rapportering av inträffade olyckor. Bakom- liggande orsaker eller effekter av insatta riskreducerande åtgärder går ofta inte att utläsa. Tillbud samlas sällan in. Analysfunktioner saknas i stor utsträckning. statistiksystem är unikt i den meningen att det direkt visar om en riskreducerande åtgärd är lönsam eller ej. Ett gemensamt statistiksystem inom området skydd mot olyckor skulle möjliggöra ett bättre utnyttjande av resurser och totalt öka säkerheten i landet. Det är också en förutsättning för att överhuvudtaget kunna arbeta med nationella mål och på en övergripande samhällsnivå. Många av de svårigheter och oklarheter som föreligger inom områ- det riskhantering beror på att kunskaperna om åtgärder som reducerar riskerna inte är systematiskt samlade och utvärderade. Erfarenheter kring olika åtgärders effekt och deras kostnader behöver fortlöpande samlas in, bedömas eller beräknas. Metoder (exempelvis simulering) för att väga en åtgärd, t.ex. brandvarnare, mot en annan måste utveck- las. Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 593 Eftersom utvecklingsinsatser om riskvärdering, uppföljning eller riskhantering i stort endast svårligen går att bedriva och tillämpa inom en begränsad samhällssektor har på uppdrag av rege- ringen och i samverkan med andra berörda myndigheter utarbetat ett ramprogram för forskning och utveckling inom riskhanteringsområdet. Området olyckor i bostäder kan utgöra exempel på ett område som faller mellan stolarna. anser att myndigheternas mål att specifikt arbeta med sin hälsofråga kan motverka en utveckling av hälsoarbetet i skolan. Det kan medföra att helheten går förlorad och att hälsoarbetet fragmenteras. I slutbetänkande (SOU 2000:19) föreslås att elevvård och skolhälsovårdsbegreppet ersätts med begreppet elevhälsa. Utredningen föreslår bl.a. att former utvecklas för ett samarbete mellan kommunernas skolor respektive elevhälsa och landstingens barn- och ungdomshälsovård. BO är en ombudsmannamyndighet vars enda egentliga myndig- hetsansvar är samordningen av samhällets insatser för en ökad säkerhet med avseende på barn och ungdom. I betänkandet – företrädare för barn och ungdomar (SOU 1999:65) föreslås överta det samordnande ansvaret för barnsäkerhetsfrågorna, vilket också har beaktats av för (SOU 2000:57). Avsikten är att ren- odla ombudsmannakaraktär. En proposition om ombudsmannens framtida roll väntas . Nätverk för säkerhetsarbete finns med ett 35-tal representanter från myndigheter och organisationer. () framhåller att ombudsmannens verksam- hetsområde avser alla frågor som rör barn och ungdomars rättigheter och intressen. BO kommer därför in på arbetsfält där det redan finns ansvariga sektorsmyndigheter. BO:s roll är däremot unik. Ingen annan myndighet som arbetar med frågor som rör barn och ungdomar har en liknande ombudsmannaroll uteslutande för barn och ungdom. BO:s roll är att flytta fram positionerna för barn och ungdom i lagstiftning och på annat sätt och företräda dem i den allmänna debatten. I myndighetens instruktion framgår att BO skall ägna särskild uppmärksamhet åt frågor som rör utsatta barn och ungdomar, vilket bidrar till att BO skall kon- centrera sig på risk- och skyddsfaktorer i första hand. Enligt BO saknas ett tydligt myndighetsansvar avseende friskfakto- rer för barn och ungdom som möjlighet till utvecklingsfrämjande lek, 594 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet goda närmiljöer och till en meningsfull fritid. Ombudsmannen menar att det behövs större inslag av samordning i detta fall mellan de olika myndigheterna; , , , Skol- verket, m.fl. Ytterligare ett område där ansvarsfördelningen är oklar är kost- och näringsrekommendationer för små barn. har som en tillfällig lösning åtagit sig uppgiften. hänvisar till propositionen På ungdomars villkor (prop.1998/99:115) där det framhålls att den nya ungdomspolitiken skall vara av sektorsövergripande karaktär. Styrelsen betonar att ung- domar är en grupp medborgare som i sitt dagliga liv kommer i kontakt med en rad olika myndigheters verksamheter, och det är dessa sektorsmyndigheter som själva bäst avgör på vilket sätt de kan bidra till att de av riksdag och regering antagna målen och delmålen bäst kan uppfyllas. Ett flertal myndigheter har i uppdrag att verka för goda villkor för barn och ungdomar. Myndigheterna har således i uppgift att även följa rättigheter inom respektive verksamhetsområde. har ett tvärsektoriellt mandat. I det ligger att stödja och påverka andra myndigheter att inom sitt sektorsansvar utveckla sin verksamhet så att den främjar folkhälsan. Endast i undantagsfall kan man därför tala om ett dubbelt ansvar i förhållande till Folkhälso- institutets uppgifter. Enligt för bör institutets framtida roll vara att ansvara för sektorsöver- gripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälso- området med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen. har genom olika rapporter i sin verksam- het pekat på att det inom ett flertal områden finns en otydlig ansvars- fördelning mellan kommuner, landsting och staten. Tre tydliga exempel illustrerar detta. För det första finns det skador och sjukdomar som kräver medicinsk expertis, som inte finns tillgänglig över landet. Detta medför inte sällan bekymmer för funktionshindrade personer. En per- son kan bollas mellan olika instanser där ingen tar ett finansiellt ansvar. För det andra har tillämpningen av insatsen rådgivning och annat personligt stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) inte fungerat. För det tredje är hjälp- medelsförsörjningen inte likvärdig över landet. () anser att ansvarsfördelningen kan uppfattas som ett problem då vissa områden Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 595 delvis överlappar varandra. SBU noterar att det finns ett flertal aktörer med ansvar för folkhälsoarbetet vad avser livsstilsfrågor. Om det är möjligt att uppnå en tydligare ansvarsfördelning vore detta en fördel enligt beredningen. Enligt SBU:s bedömning är ett ökat samarbete mellan berörda myndigheter över sektorsgränserna en nödvändighet. menar att apotekens uppgift i första hand är att göra människor medvetna om livsstilens betydelse för hälsa och ohälsa rent generellt och i andra hand poängtera livsstilens betydelse vid vissa sjukdomar som berör enskilda kunder. För de personer som önskar dju- pare kunskap inom det förebyggande området hänvisas till andra aktö- rer. och anser att det bör ges stort utrymme för handlingsalternativ på lokal och regional nivå för att nå önskvärda resultat med hänsyn till starkt skiftande för- utsättningar och behov. 17.4Sammanfattning och bedömning av ansvarsfrågan Det finns enligt myndigheternas redovisning ett antal områden med delvis otydlig ansvarsfördelning. Inom arbetsmiljöområdet betonar Arbetarskyddsstyrelsen att för- säkringskassornas och roller bör klargöras och att samverkan mellan dessa aktörer bör intensifieras. Arbetarskyddsstyrel- sen hävdar att kommittén inte behöver behandla samverkan med aktörer inom arbetsmiljölagens tillämpningsområde. Skälet är enligt ASS att regeringen har preciserat krav på samverkan i regleringsbrev för myndigheter med angränsade ansvarsområden. föreslår att en införs i modifierad tappning alternativt ett projekt kring Arbetshälsa som enga- gerar flera myndigheter. Vidare poängteras företagshälsovårdens vik- tiga roll i folkhälsoarbetet. Inom arbetsmarknadsområdet önskar Ombudsmannen mot diskri- minering på grund av sexuell läggning (HomO), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO) och en översyn av den svenska diskrimineringslagstiftningen och skyddet för de mänskliga rättigheterna i . HomO anser bl.a. att myndigheternas regleringsbrev m.m. bör kompletteras med ett tydligt ansvar inom respektive ansvarsområde att 596 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet vidta åtgärder för att förbättra situationen för landets homo- och bi- sexuella. Inom utemiljöområdet anser bl.a. och att ansvaret för de allmänna lekplatserna bör tydliggöras. Inom kostområdet behövs enligt en bättre natio- nell samordning och ett tydligare ansvar för dessa uppgifter. Det natio- nella strategidokumentet syftar dock till att tydliggöra ansvaret för huvudaktörer som och men även andra myndigheters roller och ansvar i det nationella arbetet för bättre matvanor. Vidare förekommer enligt ett dubbelt ansvar mellan verket och inom den statliga veterinär- verksamheten. Dessutom föreligger det oklara ansvarsförhållanden inom området ätstörningar. Inom drogområdet har för Folkhälsoinsti- tutet (SOU 2000:57) föreslagit att skall ha till- synsansvar för alkohol och tobak. Inom skadeområdet anser att ansvarsfördelningen när det gäller skydd mot olyckor är oklar. Området olyckor i bostäder är ett område som faller mellan stolarna. anser att den s.k. nollvisionen kräver en förändrad ansvarsfördelning mellan användare och utformare av vägtransportsystem och ställer sig bakom Trafik- säkerhetsutredningens förslag. Inom barn- och ungdomsområdet saknas enligt ett tydligt ansvar vad avser friskfaktorer för barn och ungdom. och framhåller att det är viktigt att ett stort utrymme ges för lokala handlingsalternativ på lokal och regional nivå. I redovisningen har ett försök gjorts att få en bild av hur ansvarsför- delningen ser ut mellan myndigheterna och några andra aktörer när det gäller verksamheter som är viktiga från folkhälsosynpunkt. Under- sökningen visar att folkhälsoområdet utmärks av ett stort antal aktörer med varierande åtaganden och samverkan. Detta kan ses som ett uttryck för områdets heterogena karaktär och komplexitet. Inom flertalet områden förekommer inga oklarheter i ansvarsför- delningen, men i några fall behöver ansvaret klargöras, vilket framgår kortfattat av sammanfattningen ovan. De nationella målen för folkhälsan kan antas leda till en breddning av folkhälsoområdet och till att ännu fler sektorer kommer att beröras av folkhälsofrågor . Ett flertal myndigheter behöver då ges Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 597 ett identifierat ansvar för folkhälsofrågor inom sina respektive områden. De förhållanden kommittén tar upp i sitt slutliga förslag till nationella mål gäller det sociala kapitalet i samhället med fokus på ekonomisk trygghet för individen, minskad boendesegregation och kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta om- råden. Det gäller också utveckling av stödjande sociala miljöer för individen så att isolering, ensamhet och otrygghet kan minska och människors delaktighet i förenings- och kulturverksamhet öka. Kom- mittén betonar också olika aspekter av goda och jämlika uppväxt- villkor, förbättrade villkor i arbetslivet, en god fysisk miljö, hälso- främjande levnadsvanor samt att infrastrukturen för folkhälsofrågor behöver utvecklas. För de olika mål och delmål som redovisas behöver sektorsstrategier utvecklas och ansvar för insatser pekas ut. Målen fokuserar huvudsak- ligen på bestämningsfaktorer för hälsa. Att – innan sådana strate- gier har utvecklats – ange exakt vilken myndighet som skall ansvara för vad är inte meningsfullt. Istället bör en successiv prövning ske av frå- gan mot bakgrund av den ansvarsfördelning som gäller , kompletterad med för (SOU 2000:57) förslag beträffande myndighetsansvaret för alkohol-, tobaks- och narkotikaprevention. Vid prövningen av ansvarsfördel- ningen är det angeläget att såväl de nationella myndigheternas som de regionala och lokala myndigheternas möjligheter att främja hälsa och förebygga sjukdom beaktas. Samverkan är ett viktigt medel för ett framgångsrikt folkhälso- arbete. Det är dock sällan tydliggjort att det handlar om just folkhälsa när man t.ex. förbättrar trafikförhållanden eller arbetar med miljö- frågor, kultur etc. Det är angeläget att samverkan diskuteras explicit när ansvar och roller inom folkhälsoområdet skall klargöras. Koordinering av insatser från ett stort antal myndigheter och aktörer kräver en utvecklad styrningsstrategi och en fortlöpande uppföljning och utvärdering av insatserna inom folkhälsoområdet. för har lämnat förslag om sam- verkan och ansvar på den nationella nivån. Den anser att institutets huvuduppgifter bör vara att ansvara för sektorsövergripande uppfölj- ning och utvärdering av insatser på folkhälsoområdet med utgångs- punkt i de nationella folkhälsomålen samt att vara ett nationellt för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. En sektorsövergripande uppföljning och utvärdering utgår från förut- sättningen att de statliga myndigheterna i lämplig utsträckning har sektorsansvar för uppgifter som anger. 598 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet När det gäller styrningsstrategin är det angeläget att ansvar inom folkhälsoområdet redovisas i myndigheternas instruktioner och regle- ringsbrev. Samordning av folkhälsopolitiken utöver den nu nämnda frågan om ansvar och samverkan mellan myndigheterna diskuteras i kapitel 22. 18En hälsoinriktad hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdens arbete med folkhälsofrågorna har förändrats både utifrån innehållet i det praktiska arbetet och genom vad som uttrycks i olika policydokument. Därmed har oklarheter upp- stått kring räckvidden av hälso- och sjukvårdens folkhälsoansvar. Eftersom förslag kan komma att påverka hälso- och sjukvårdens olika delar både verksamhetsmässigt och organisatoriskt har det bedömts angeläget att klarlägga ansvars- gränser och effekter i dessa avseenden också för hälso- och sjukvårdens del. tillsatte därför en särskild arbetsgrupp, Hälso- och sjukvårdsgruppen, för analys av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Denna redogörelse är i allt väsent- ligt en sammanfattning av den rapport, En hälsoinriktad hälso- och sjukvård, underlagsrapport 15, vilken arbetsgruppen överlämnade till i maj 2000.1 Kommitténs sekretariat har gjort sammanfattningen. 1 I arbetsgruppen ingick , ordförande, ledamot i , verksam vid och Klinisk Medi- cin, . Ledamöter i gruppen var leg.sjuksköterska , , leg. läkare , , leg. läkare, med. , Folkhälsovetenskapligt Centrum, Lin- , stabschef , , utredningschef , och avdelningsdirektör , Socialstyrel- sen. Sekreterare i gruppen var , Nationella folkhälsokom- mittén. 600 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 18.2En hälso- och sjukvård som främjar hälsan Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose patientens behov av sjukvård. Kan inte detta fullgöras riskerar hälso- och sjukvår- den sin trovärdighet och legitimitet också i sitt preventiva uppdrag. Från folkhälsosynpunkt föreligger inget motsatsförhållande mellan dessa två uppdrag. Hälso- och sjukvårdens kanske största roll för folk- hälsan är att vid varje vårdtillfälle tillämpa en människosyn och ett häl- soorienterat förhållningssätt som hjälper också den redan sjuke att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. har hälso- och sjukvården stor betydelse för den långsik- tiga hälsoutvecklingen i samhället, via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta med allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället. För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsan hos befolkningen i stort – och inte enbart hos sina patienter – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. Förvisso är det så att personer som har en kraftigt förhöjd risk, t.ex. övervikt och högt blodtryck löper en klart större risk än personer med genom- snittsvärden att insjukna i hjärtinfarkt. Men det är ett större antal per- soner med måttligt förhöjda risker som insjuknar.2 Det får alltså större effekter på folkhälsan om förebyggande insatser leder till att många ändrar sina vanor något än om några få ändrar sig radikalt.