sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — ansvara för fondens kapitalförvaltning, ansvara för officiell statistik inom området, följa utvecklingen inom området över landet, delta i internationellt samarbete inom området. Även en kraftigt förstärkt regional organisation Det finns argument för att på den regionala och lokala nivån skapa en helt ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet. Som jag ser det, är det väsentligt att detta uppdrag blir ett huvuduppdrag hos en regional orga- nisation. Det kan emellertid bli svårt inom nuvarande strukturer. Det finns därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer. Efter att ha vägt olika för- och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har jag stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget och att är den lämpligaste organisationen för detta uppdrag. Försäkringskassorna bör därför få ansvar att på regional och lokal nivå – via särskilda resultatenheter – bygga upp och förstärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen förstärks genom särskilda avtal med Rehabiliterings- styrelsen om resurser för administration m.m. Den regionala organisa- tionen föreslås förstärkas med nära 800 nya koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna. Beslut om förtidspension eller motsvarande bör göras av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna bör också kunna avgöra vissa specifika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser. En särskild metod- och utvärderingsresurs tillkommer Utredningen anser det också angeläget att en – från Rehabiliterings- styrelsen fristående – metod- och utvärderingsenhet inrättas som myn- dighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare skall enheten bedriva metodutveckling och kun- skapsöverföring till administrationen inom området rehabilitering till arbete. En professur inom ämnesområdet bör leda det vetenskapliga arbetet. och utvärdering leds av en egen styrelse med en egen direktör för den dagliga ledningen. Hur skall då den nya försäkringen finansieras? Enligt min mening är det viktigt att nå försäkringsmässighet i den nya rehabiliteringsförsäk- ringen. För att uppnå detta måste det vara hög grad av överensstäm- melse mellan försäkringens utgifter och inkomster. Utredningen föreslår att rehabiliteringsförsäkringens liksom hela organisationen för denna finansieras med avgifter från arbetsgivaren och egna företagare samt övergångsvis (treårsperiod) med statsbidrag från staten. Rehabiliteringsförsäkringen ska ha en försäkringsmässig konstruktion och för detta skapas en fond för ersättningar från försäk- ringen. I ett första steg bör det byggas upp en fiktiv fond för försäk- ringen. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristå- ende fond för rehabilitering till arbete och kontantersättningar motsva- rande dagens sjukpenning och förtidspension. Avgifterna får för hela arbetsgivarkollektivet variera efter fondens utgifter och därmed föränd- ringar i landets totala hälsoläge. Enligt mitt förslag är det att fastställa avgiften. Utredningen anser slutligen att Kammarkollegiet bör ges i uppdrag att förvalta fondens medel, som torde röra sig om ett kapital som skall täcka årliga utgifter i intervallet 70 –. En etisk plattform för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper En av hörnstenarna i den nya reformen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper av individer. För att åstadkomma detta före- slår jag att den framtida ordningen skall bygga på etiska principer och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet. En etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskade- försäkringen bör enligt utredningen bygga på fem principer. Dessa principer bygger i huvudsak på utredningens förslag i diskussionspro- memorian med tillägg för justeringar som är föranledda av remiss- instansernas synpunkter. Arbetslinjen som en grundläggande princip Utgångspunkten för en etisk plattform bör spegla det faktum att försäk- ringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför enligt min mening en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk plattform för prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. Utredningens definition av arbetslinjen är följande: betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människo- syn och är utformad i överensstämmelse med internationella konven- tioner. Den människosyn som omfattas av människovärdesprincipen kan sägas vila på allmänna övergripande värderingar som delas av de flesta i vårt samhälle. Jag anser därför att det finns ett stort värde att ha med människovärdesprincipen som en utgångspunkt för en etisk platt- form. Människovärdesprincipen definierar jag som följande: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället". Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd Individens rätt till rehabiliteringsstöd har jag redan berört . Denna rätten bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Rätten till rehabiliteringsstöd definierar jag således enligt följande: alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till under rehabiliterings- processen. Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom min föreslagna rehabiliteringsförsäkring och angränsande arbetsskade- försäkring bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Individen skall vidare ha en självklar rätt att bestämma över sitt eget liv och att ha eget inflytande över sin situation och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Respekten för den enskilde medför också att informera och samråda med honom eller henne under hela rehabiliteringsprocessen. Vad som har anförts kan härledas ur den fjärde principen som utredningen föreslår, nämligen autonomiprincipen/integritetsprincipen. Denna princip definierar jag enligt följande: individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabilite- ringsprocessen. Den femte och sista principen handlar om kostnadseffektivitet. Denna princip relaterar utredningen till målen för den nya reformen, dvs. färre sjukskrivningar och kortare sjukskrivningsperioder. Principen om kost- nadseffektivitet innebär enligt utredningens mening att valet av rehabi- literingsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verk- samheter med dokumenterade resultat. Utredningens definition av kostnadseffektivitetsprincipen är följande: vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig rela- tion eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete. Ovanstående fem principer bör enligt utredningens mening ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen. Ingen av de principer som har föreslagits är över- eller underordnade någon annan. Prioriteringar för att välja För att få lika möjligheter över landet och mellan olika grupper anser utredningen att det är nödvändigt att vissa vägledande principer gäller för hela landet vid prioritering inom rehabilitering till arbete. Varje rehabiliteringsfall är unikt och det ligger därför i sakens natur att det inte går att föreslå uttömmande sådana principer. Vissa faktorer är emellertid av sådan dignitet att de bör lösas lika över hela landet. Dessa faktorer hänger dessutom intimt samman med utredningens föreslagna etiska principerna. Mot denna bakgrund föreslår jag att följande väg- ledande principer bör gälla vid prioriteringar inom rehabiliteringen till arbete. Jämlikhet är utgångspunkten för prioritetsgrunder Den etiska plattformen tar sin utgångspunkt i en humanistisk män- niskosyn. Det innebär att ett antal faktorer inte kan användas som utgångspunkt för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabili- teringen. Faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstför- hållanden. I stället bör jämlikhet gälla som utgångspunkt för prioritets- grunder. Individen motivation kan utgöra en prioritetsgrund Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna viljan är enligt pågående forskning viktiga faktorer för resul- tatet av rehabiliteringen och bör därför utgöra en prioritetsgrund. Moti- vation kan därför enligt utredningen utgöra en prioritetsgrund men den bör inte ensam styra om individen skall få rehabilitering. Är individen inte motiverad bör försäkringsgivaren undersöka orsaken och – vid behov – sätta in motivationshöjande insatser. Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund För att stimulera en ökad satsning på forskning och utvärdering inom det område som omfattas av det föreslagna vidare begreppet rehabili- tering till arbete anser utredningen att insatser med dokumenterad effekt bör prioriteras före andra om olika typer av insatser är aktuella. Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund Orsaken till individens sjukskrivning kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning. Det kan kanske då ligga nära till hands för försäkringsgivaren att prioritera individer som har uttalade arbetsrelate- rade besvär. Enligt utredningens mening får dock orsaken till sjuk- domen eller olycksfallet inte utgöra grund för prioriteringar. Lokalt utbud av rehabilitering får inte påverka Vissa typer av rehabiliteringsinsatser finns bara på vissa orter eller i vissa regioner. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får emellertid inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får alltså inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst. Vidgad tillgång till rehabiliteringsmöjligheter genom ökat utbud Utredningens kartläggning har visat att det finns en klar obalans mellan passiva ersättningar och aktiva insatser. Av de nästan 80 miljar- der kr i utgifter för sjukersättning, rehabilitering och förtidspensioner som utbetalas, utgör passiva ersättningar . De aktiva rehabiliteringsinsatserna utgör . Detta för- hållande utgör alltså en klar obalans. Tillsammans med bilden av hur befintliga resurser för rehabilitering fördelar sig över landet förstärks intrycket av obalans. Många av de förslag som jag presenterar i betänkandet syftar till att minska den obalans mellan aktiva och passiva insatser som beskrivits. Såväl förslaget om en etisk plattform för lika möjligheter över landet som att försäkringsgivaren tar över ansvaret för rehabiliteringsutred- ningen är exempel på sådana förslag. Jag tror dock att ytterligare insat- ser utöver dessa är nödvändiga för att komma till rätta med nuvarande problem/obalans. För personer med sammansatta problem som ofta också söker hjälp och stöd inom hälso- och sjukvården för olika typer av besvär är ett tidigt och bra organiserat omhändertagande grunden för framgång. Det behövs en bra och allsidigt belysande utredning kring medicinska orsaker och begränsningar. Mot denna bakgrund föreslår jag tre åtgärder för att förstärka utbu- det av aktiva rehabiliteringsresurser. Den första åtgärden är att hälso- och sjukvården ansvarar för en långsiktig utbyggnad av lokala rehabi- literingsteam inom primärvården. Sådana team är viktiga för det pri- mära omhändertagandet och för att säkerställa en god information till försäkringen. Vidare anser jag att försäkringsgivaren skall ges möjlighet att sti- mulera utbyggnad av regionala diagnostiska centra eller andra utred- ningsresurser. Som en tredje och sista åtgärd bör försäkringsgivaren ges möjlighet att ge anordningsbidrag – inom en årlig ram om – till särskilt eftersatta områden för att bygga upp nya verksamheter för sammansatta rehabiliteringsinsatser. Rehabilitering och under flexiblare former Den nuvarande ettårsgränsen för rehabiliteringsersättning har ofta kriti- serats och ifrågasatts. är i vissa fall en kort omställningsperiod, inte minst om den grundläggande utbildningen är låg eller gammal. En flerårig omskolning finansierad av försäkringen kan dock av rättvise- skäl diskuteras. Omfattningen på insatsen måste kunna ställas i relation till andra liknande situationer, t.ex. enskilda utbildningssatsningar finansierade med studiemedel som kan ha sin grund i ändrade förhål- landen på arbetsmarknaden eller egna ambitioner i livet. Trots att flertalet insatser enligt min mening bör kunna genomföras än kan gränsen ändå ifrågasättas. Framförallt i situationer där det är mindre lämpligt att återgå i arbete hos tidigare arbetsgivare. Det kan istället vara fråga om arbetsbyte, bransch- eller yrkesbyte där mer omfattande insatser är självklara. För att ytterligare stimulera utbildning som ett viktigt led i rehabiliteringen föreslår jag därför att den nuvarande inriktningen med rehabiliteringsersättning under högst ändras med uppföljning av resultaten terminsvis. En förutsättning bör vara att studierna ingår i en i förväg bestämd plan där försörjning under hela studieperioden är finansierad. Utöver rehabilitering vill jag gärna se en utökad rätt för individen att studera med rehabiliteringsersättning. Jag förelår där- för att åldersgränsen för behörighet till statsliga vuxenstudiestödet höjs från 50 till . Vidare bör rehabiliteringsersättning kunna användas mer flexibelt så att det även blir möjligt att med sådan ersättning be- driva högskolestudier. Fem vägar till stärkta möjligheter för successiv återgång till eller inträde i arbetslivet Även om det finns avigsidor med arbete som behöver åtgärdas, t.ex. mindre goda miljöer, enformighet och stress, så är utredningen över- tygad om det goda med arbetet och arbetslivet. Detta ur ett individ- perspektiv. bygger hela vår välfärd på att tillräckligt många individer förvärvsarbetar. Tillgång till en arbetsplats – med eller utan arbetsanpassning – och ibland också kortare arbetstid bidrar ofta till läkande för den sjukskrivne individen under rehabiliteringen. Den samhällsekonomiska kalkylen som jag redogjort för bekräftar i ekonomiska termer – en satsad krona i rehabilitering ger nio åter – den mycket stora lönsamhet för samhället att sjukskrivna perso- ner möjligt kan få förutsättningar att arbeta. visar utredningens kartläggning av de senaste årens utveckling på ett växande problem när det gäller möjligheten för individen att arbete under pågående rehabilitering eller när sjukskrivningsbehovet är över. Om inte arbetsmarknaden är tillräckligt öppen fördröjs enligt min mening en lyckad rehabilitering och de positiva effekterna för indivi- den uteblir. Det ger också stora samhällsekonomiska förluster, sett bara över de fyra offentliga kassakistorna, även om individen inte orka arbeta i samma takt eller tid som före sjukskrivningen. Utredningen föreslår därför fem nya vägar för att vidga tillgången till arbetsmarkna- den. I sammanhanget kan jag också nämna att även remissopinionen vill se mer av arbetsmarknadsmöjligheter för att rehabilitering skall lyckas. De föreslagna vägarna är till en början en vidgad roll och nya medel för försäkringsgivaren att öppna tillgången till arbetsplatser. Detta har jag redan delvis redogjort för under avsnittet om försäkringsgivarens uppdrag. För individen bör vidare gälla realistiska och ur hälsosyn- punkt mer hållbara rehabiliteringsmål när det gäller arbete. Som en tredje väg föreslår jag en ny stödform för att underlätta mjukstart i arbetslivet som ett led i pågående rehabilitering. Försäk- ringsgivaren ges här en ny möjlighet att medverka till att anställda sjukskrivna individer får en mjukstart hos sin ordinarie arbetsgivare genom att ekonomiskt kompensera arbetsgivaren via ett lönebidrag. För sjukskrivna som saknar anställning och för vissa egenföretagare och projektanställde, som saknar möjlighet att använda ordinarie arbets- plats, vill jag öppna försäkringsgivarens möjligheter att ge motsvarande ekonomiskt stöd till en extern arbetsplats. En annan väg är utökade möjligheter att använda nuvarande arbets- marknadsprogram för långtidsarbetslösa/funktionshindrade till att även omfatta långtidssjukskrivna individer. Jag har erfarit att många lång- tidssjukskrivna har ett starkt behov en kompletterande arbets- marknad. Utredningens förslag innebär att arbetsmarknadspolitiken vidgar sin målgrupp och att arbetsförmedlingen aktivt börjar arbeta med att finna ett anpassat arbete till en alltjämt långtidssjukskriven individ så snart det i den rullande rehabiliteringsutredningen gjorts tro- ligt att individen inte orkar arbeta i samma utsträckning som . Som en sista och femte väg föreslår jag en mjukare övergång av ansvaret för stöd mellan arbetsförmedling och försäkringsgivare. Över- lämnandet av det formella ansvaret sker först efter godkännande och underskrift av berörd individ, försäkringsgivarens koordinator och arbetsförmedlingen. Forskningen måste prioriteras inom området rehabilitering till arbete Utredningens kartläggning har visat att det i råder brist på dels forskning som sådan, dels systematik av forskning inom rehabili- teringsområdet. Mera precist gäller det forskning som fokuserar på individers rehabiliteringsprocess, dvs. hela vägen från sjukdom till arbete och de fall där sammansatta parallella insatser behövs från flera discipliner. Till detta kommer studier av samspelet mellan individ och arbetsplats och arbetsplatsens betydelse för framgångsrik rehabilite- ring. Generellt kan sägas att dagens forskning huvudsakligen sker inom de ämnesbaserade enskilda disciplinerna var för sig och i mycket begränsad omfattning tvärvetenskapligt. En enda professur i arbets- livsinriktad rehabilitering finns inrättad, vilket är förvånande inom ett område med så stor ekonomisk och mänsklig betydelse. Området omfattar trots allt i utgifter räknat nästan lika mycket som hälso- och sjukvården (exkl. läkemedel) med sina ca . Medan det inom nuvarande området arbetslivsinriktad rehabilitering endast finns en professur har hälso- och sjukvården flera hundra professurer. Trots att det i landet finns ett växande intresse för området kan det konstateras att det saknas de forskningsresurser som jag anser nödvän- diga för att få fram en mer fördjupad kunskap på området. Det finns inte heller någon särskild forskningsorganisation finansierad av staten. Denna brist tillsammans med en rad andra brister som utredningen har pekat på innebär sammantaget enligt min mening att en kraftsamling nu är nödvändig för att få igång forskningen inom området rehabilitering till arbete. Jag föreslår därför att ytterligare ett programområde skapas inom förslagsvis det planerade forskningsrådet för arbetsliv och socialveten- skap (FAS) för rehabilitering till arbete. Inom den närmaste femårs- perioden bör också området successivt byggas upp. Medel avsätts över statsbudgeten. Från /år till år fem. Detta motsvarar av det område som omfattas av forskningen. bör vidare uppmuntra till att ytterligare centrumbild- ningar skapas för detta område. Vid sidan av detta jag nu nämnt bör en professur utlysas med inrikt- ning på rehabilitering och samhällsekonomi. Professuren bör vara finansierad över statsbudgeten och placeras på den högskola som ger bäst förslag till hur forskningen kan utvecklas. För detta bör redan nu reserveras medel i den kommande budgetpropositionen. Detta innebär att en sådan professur bör kunna komma till stånd . Det behövs stor utbildningssatsning i den nya reformen För att få ett genomslag för reformen och en utveckling av området rehabilitering till arbete krävs förutom en satsning på forskning även att de som kommer att arbeta inom området får adekvat utbildning, vidareutbildning. Detta behov ställer stora krav och förväntningar på universitet och högskolor att svara upp mot. Enligt min mening behövs det en successiv utbyggnad (via utbildningsbudgeten) på flera hög- skolor/universitet när det gäller utbildningsprogram med inriktning på rehabilitering till arbete. En förutsättning för tidig, effektiv och mer processinriktad rehabi- litering är kvalificerad personal hos försäkringsgivaren. Här finns dels ett behov av kompletterande högskoleutbildning av befintlig personal som arbetar med rehabiliteringsuppdraget på försäkringskassorna (ca 1500 anställda). Utöver detta behöver den nya försäkringsgivaren förstärkas med motsvarande 800 tjänster som koordinatorer. Även olika aktörer och specialister kan komma att behöva ytterligare utbildning, som påbyggnad. För att klara den kompetensuppbyggnad som enligt min uppfattning är nödvändig föreslår jag att särskilda medel från försäkringen sätts av för att finansiera den uppdragsutbildning som bör genomföras . Utredningens mål med reformen är behov av färre och kortare sjuk- skrivningar jämfört med nuläget. Jag konkretiserar detta mål utifrån nuläget till: 1) nuvarande ökningstakt av sjukskrivningar skall brytas; 2) att nuvarande antal långtidssjukskrivna () skall kunna minska från 216 000 till ca 160 000 personer som årssnitt ; 3) den genomsnittliga sjukskrivningslängden skall minska med minst en månad. Sammantaget skall 2 och 3 leda till att nivån sjukpenningdagar, som den nya försäkringen skall ersätta, minskar från vårens snittsiffra 7,2 miljoner dagar till dryga 5 miljoner dagar. En minskning med . Det motsvarar en årlig besparing med tre när reformen beräknas ha fått fullt genomslag. Beaktas risken för en ökad förtidspensionering blir det ändå en möjlig nettobesparing inom treårsperioden med för den nya försäkringen jämfört med . Utredningens makroekonomiska studie visar som jag påpekat att det är samhällsekonomiskt mycket lönsamt med fördjupad rehabilitering sett över de fyra offentliga sektorerna. ger nio åter. Nuva- rande drygt 200 000 långtidssjukskrivna har utredningen uppskattat att 100 000 har behov av mer sammansatta rehabiliteringsinsatser. Det är inte realistiskt att alla dessa kan nås med sådana insatser beroende av både resursskäl och att sjukskrivningen pågått för . Men nås 40 000 personer skulle det enligt studien kosta ca 4,3 miljarder och intäkten blir hela . Vinsten i arbetslivet (beräknat till ) för de som kunde gå till arbete blir då . Utredningens har sedan gjort en finansiell kalkyl avseende den nya försäkringen och statsbudgeten. Den visar att kostnaderna är relativt konstanta över de tre åren. Redan första året nås enligt utredningens kalkyl en s.k. break-even räknat utifrån nuvarande antal sjukskrivna. Investeringen i de nya resurserna vägs i stort upp av inbesparade ersättningsdagar. Kommande år ger tydliga överskott i försäkringen. Men den kanske än större effekten, som dock inte kalkylerats av utred- ningen, är att den nu prognostiserade fortsatta ökningen av långtids- sjukskrivningarna skall stanna upp. Den nya reformen bör träda i kraft möjligt Utredningen anser att det är av värde att den nya reformen – med nu angiven inriktning och innehåll – träder i kraft , inte minst mot bakgrund av dagens oroväckande utveckling där sjuk- skrivningarna blir både fler och allt längre. Denna utveckling medför stor utgiftsökning för staten och, kanske viktigast, orsakar stort mänsk- ligt lidande.