sou · GOB3121d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Administrationskostnaden steg med för sjukpenningen. Även om de långa sjukfallen står för en mindre andel av dessa kostnader fortsätter naturligtvis antalsökningen att bidra till högre administ- rationskostnader. Om ramen för administrationen inte tillåts växa, och eftersom det förefaller stå tämligen klart att det ökade resurs- behovet för administrationen delvis tagits och tas från andra delar av verksamhet, sprids effekterna ut även till kringliggande områden. 4.2Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan I likhet med vad som gällde administrationskostnaderna står de långa sjukfallen för en del av ökningen av försäkringskostnaden, som var . Skillnaden är att de väger betydligt tyngre i försäkringskostna- derna. De motsvarar mer än en tredjedel av alla pågående sjukfall en viss given tidpunkt.4 Således skulle kostnaderna öka med något enbart på grund av ökningen av antalet långa sjukfall. En ökning från dagens ca 80 000 långa sjukfall till knappt 150 000 skulle leda till problem för sysselsätt- ningen och försörjningsbördan. Ytterligare av befolkningen skulle vara borta från arbete och därmed inte delta i produktionen och bidra till finansieringen av 4 svarade de långa sjukfallen för av alla ersatta dagar. Utifrån den siffran skulle användas för att betala sjukpenning till sjukfall som varat . Eftersom ökningen av antalet ersatta dagar i denna grupp var skulle kostnadsökningen i denna grupp motsvara ca . Detta skulle tillsammans med en närmast ound- viklig ökning av antalet förtidspensioner och sjukbidrag till följd av rent demografiska effekter innebära att andelen personer som lång- varigt står utanför arbetskraften eller är frånvarande från arbete på grund av ohälsa ökar med ca en procentenhet av befolkningen i förhållande till dagens nivå. 5Scenario 2: Stabilisering av nuvarande antal långa sjukfall I detta andra scenario åstadkoms en stabilisering av antalet sjukfall på ungefär dagens nivå. En sådan utveckling blir följden av antingen att tillväxten av de långa sjukfallen halveras efter att förtidspensio- neringen exkluderats, att utflödet ökar med motsvarande antal sjukfall som i detta längdintervall förtidspensioneras eller en kombination av dessa båda. 5.1Vad krävs för att åstadkomma ett sådant scenario? Två enkla simuleringar har gjorts för detta scenario. Den första bygger på att utflödet ökar med ca 22 000 sjukfall . Simule- ringen har utförts genom att scenario 1 byggts på med en fördubb- ling av antalet förtidspensioneringar i dessa längdintervall.5 Detta behöver inte vara liktydigt med att utvecklingen åstadkoms genom en fördubbling av förtidspensioneringarna, bara att utflödet ökar med samma numerär. I figur 6 och 7 redovisas effekterna av detta på antalet långa sjukfall med utveckling enligt procent- respektive antalsmodellen. 5 Antalet övergångar från sjukfall som pågått till förtidspension och sjukbidrag bygger på genomsnittet av sådana övergångar . Antalet pågående långa sjukfall samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och och långa sjukfall. Fram- skrivning enligt procentmodellen med ökat utflöde Antalet pågående långa sjukfall samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och och långa sjukfall. Fram- skrivning enligt antalsmodellen med ökat utflöde. Att öka utflödet med 22 000 sjukfall åstadkommer till och med en svag minskning av antalet sjukfall enligt båda framskriv- Då simuleringen byggde på en fördubbling av förtidspensioneringarna leder framskrivningen också till en minsk- ning av andelen sjukfall som varat från ca 37 till mellan . Andelen kvinnor ökar i stället från . Dessa förskjutningar inom gruppen behöver naturligt- vis inte inträffa om utflödet inte följer samma mönster som för- tidspensioneringarna. I en annan simulering åstadkoms ungefär samma utveckling av antalet långa sjukfall. Här minskas i stället inflödet. Simuleringen är genomförd genom att tillväxten av antalet långa sjukfall halverats efter att hänsyn tagits till förtidspensioneringen. Tillväxten av antalet sjukfall är som tidigare nämnts . Om hänsyn tas till att ett visst antal förtidspensioneras är den egentliga tillväxten snarare varav mellanskillnaden alltså försvinner via förtidspensioneringen. Det är således de som halverats i nedanstående redovisning av pro- centmodellen i figur 8. På motsvarande sätt ökar antalet personer med ca 1 500 netto. Eftersom 1 800 personer förtids- pensioneras ökar egentligen antalet sjukfall med ca 3 300 . Det är det sistnämnda antalet som halverats i antalsmodellen enligt figur 9. Antalet pågående långa sjukfall samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och och långa sjukfall. Fram- skrivning enligt procentmodellen med minskat inflöde Antalet pågående långa sjukfall samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och och långa sjukfall. Fram- skrivning enligt antalsmodellen med minskat inflöde Även här åstadkoms en svag minskning av antalet sjukfall. Det är här inte intressant att studera andelen kvinnor respektive sjukfall eftersom minskningen av inflödet i simuleringen har skett både bland tvåårsfallen och bland ett till tvåårsfallen trots att minskningen i praktiken skulle få genomslag i den sist- nämnda gruppen först. Det finns fyra variabler som var och en för sig eller tillsammans kan åstadkomma en utveckling av den typ som beskrivs på den här redovisade korta sikten.6 För det första kan ett större antal perso- ner som varit sjukskrivna återfå sin arbetsförmåga efter rehabilitering eller på annat sätt. För det andra kan en ökad rehabilitering av personer som ännu inte varit sjukskrivna bidra till utvecklingen (en förutsättning är att det handlar om att personer som annars skulle varit sjukskrivna över ettårsgränsen återfår sin arbetsförmåga). För det tredje kan personer vars sjuk- skrivning varat förtidspensioneras och slutligen för det fjärde så kan personer som inte ännu varit sjukskrivna förtidspensioneras. Den fjärde variabeln bortser vi från här, främst 6 Vi bortser här från möjligheten att inflödet till sjukförsäkringen totalt sett minskar. Detta beror på att tidsperspektivet här är så kort att det knappast kan påverkas av några åtgärder av preventiv karaktär. Ett minskat inflöde till sjukförsäkringen kan naturligtvis ändå uppstå vilket får konsekvenser, men då först . eftersom det knappast kan anses vara önskvärt att påverka denna. Däremot kan det finnas argument för att förtidspensionera en del av de som redan varit sjukskrivna . För att åstad- komma en stabilisering, eller svag minskning, krävs grovt räknat att summan av variablerna uppgår till ca 20 000 . Konsekvenserna för administrationen är naturligtvis beroende av vilken kombination av de tre påverkansmöjligheterna som tillgrips. En ökad förtidspensionering leder på kort sikt till ökade administ- rationskostnader. Att döma av uppgifter avseende skulle administrationskostnaden stiga med ca per beslut. Om hela förändringen ska åstadkommas på detta sätt skulle admi- nistrationskostnaden således stiga med . Emellertid skulle administrationskostnaden för sjukpenningutbe- talningar sjunka successivt i förhållande till om förtidspensione- ringen inte skett. Om rehabiliteringen ska kunna åstadkomma en utveckling enligt detta scenario skulle 20 000 lyckade rehabiliteringar behöva genomföras. Eftersom de minskade kostnaderna skulle uppgå till ca är det i princip den summan som skulle kunna användas för att uppnå oförändrade kostnader. Vinsten av de 20 000 lyckade rehabiliteringsåtgärderna är i och för sig ännu större, dels för att en del av personerna får antas få tillbaka sin arbetsförmåga före ettårsdagen och påverkar därmed kostnaderna för sjukfall under ett års längd, dels för att en lyckad rehabilitering medför andra värden. Två miljarder kan ändå vara en lämplig utgångspunkt. Utslaget på varje lyckat rehabiliteringsfall uppgår således de tillgängliga resurserna till per fall. Pro- blemet är emellertid att denna siffra måste inkludera också sats- ningar på misslyckade fall, dvs. resursen uppgår till per lyckat rehabiliteringsfall. Utslaget på alla sjukfall (som inte redan får del av befintliga rehabiliteringsresurser, låt oss säga 200 000 personer) innebär det . 5.3Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan Att förtidspensionera de långa sjukfallen åstadkommer en viss besparing i försäkringskostnaderna. Det är dock osäkert hur stor. Klart är dock att det inte går att åstadkomma några stora bespa- ringar med en sådan åtgärd. Ett tillkommande bekymmer med en sådan lösning är dessutom att den inte alls bidrar till en lösning av problemen med sysselsättningen och försörjningsbördan. Icke desto mindre kan det vara en nödvändig och önskvärd del av ett försök att åstadkomma en stabilisering av antalet långa sjukfall. En del av de långa sjukfallen kan därigenom få tillgång till rätt ersättning. Försäkringskostnaderna påverkas inte heller nämnvärt om en del av utbetalningen av ersättningar i stället används för att genomföra rehabiliteringsåtgärder som åstadkommer besparingar i exakt mot- svarande mån. Vad som sker är i princip att försäkringskostnaderna till viss del överförs till administrativa kostnader. Emellertid upp- står andra värden vid en sådan åtgärd, värden som kommer den enskilde och samhället till del. Försäkringens inkomstsida påverkas också positivt av sådan rehabilitering. Skulle det vara möjligt att genomföra rehabiliteringsinsatser med större kostnadseffektivitet än de per lyckad rehabilitering uppnås också positiva effekter på den totala kostna- den. En mycket viktig skillnad mellan förtidspensionering och reha- bilitering är naturligtvis konsekvenserna för sysselsättningen och försörjningsbördan. Detta scenario åstadkommer bara en stabilisering av antalet långa sjukfall men kan ändå vara tillräckligt för att minska nivå- erna, genom att andra åtgärder med längre verkanstid som påverkar inflödet också sätts in. I sådant fall kommer rehabiliteringen av alla eller en stor del av de 20 000 personerna att innebära framtida vinster. 6 Scenario 3: Uppgång vänds till nedgång Om det ökade utflödet och minskade inflödet från scenario 2 kombineras så att tillväxten av de långa sjukfallen halveras efter att förtidspensioneringen exkluderats som utflödet ökar med motsvarande antal sjukfall som i detta längdintervall förtidspensio- neras åstadkoms en antalsutveckling enligt figur 10 och 11. Antalet pågående långa sjukfall samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och och långa sjukfall. Fram- skrivning enligt procentmodellen med minskat inflöde och ökat utflöde Antalet pågående långa sjukfall samt i december åren 2000 till 2002. Uppdelat på kvinnor och män samt på mellan ett och och långa sjukfall. Fram- skrivning enligt antalsmodellen med minskat inflöde och ökat utflöde Not: är utflödet så stort bland sjukfall bland män som pågått att det överstiger antalet sjukfall. Ingen hänsyn har tagits till det i simuleringen. I detta scenario minskar antalet sjukfall mycket kraftigt. I gengäld krävs en mycket kraftig ökning av in- och utflödet. 6.1Vad krävs för att åstadkomma ett sådant scenario? Att åstadkomma en utveckling som i detta scenario påminner i hög grad om vad som sades om scenario 2. Summan av förtidspensione- ring och rehabilitering måste emellertid vara dubbelt så stor här. I gengäld är den teoretiska tillgången på resurser betydligt större. Vad som krävs är att minst en sjättedel av alla sjukskrivna påverkas så att de antingen förhindras att uppnå varaktighet eller avslutas därefter. Till skillnad från i scenario 2 är det knappast ens teoretiskt möjligt att åstadkomma en så stor förändring enbart genom att angripa problemet före det att sjukfall uppnått varaktighet eller enbart efter detta, utan åtgärder måste vidtas mot båda dessa grupper. Förtidspensioneringen i detta scenario påverkar administrationen på samma sätt som i det förra. För per beslut kan man föra över en person från sjukpenning till förtidspension och därmed uppnå viss besparing. Detta är dock inte ensamt någon lösning eftersom det inte förefaller särskilt troligt att det finns så många personer som bör förtidspensioneras. Att utnyttja denna möjlighet i stor utsträckning skulle dessutom skapa mycket stora problem i förtidspensionen, alltså bara innebära att problemet flyttas. Emellertid är det sannolikt att möjligheten måste utnyttjas i relativt stor utsträckning om scenariot ska kunna bli verklighet. Att lyckas rehabilitera så många individer som krävs för att detta scenario ska kunna bli verklighet förefaller mycket svårt även om en del försvinner genom förtidspension. Till skillnad från i scenario 2 minskar emellertid antalet långa sjukfall i detta scenario vilket skapar framtida vinster, som kan användas i rehabiliteringen. Även om således rehabiliteringen knappast är den enda lösningen för att uppnå den utveckling som detta scenario innebär så skulle åtskilliga miljarder finnas i tillgängliga resurser. Problemet som uppstår här, om inte redan i det förra scenariot, är snarare att hitta så många personer med tillräcklig rehabiliteringspotential. Det är dock en annan fråga. 6.3Konsekvenser för försäkringskostnaderna samt för sysselsättningen och försörjningsbördan Förtidspensioneringen i detta scenario får samma konsekvenser som i det förra. En viss minskning av försäkringskostnaden upp- står, osäkert hur stor. Om allt för många personer förtidspensione- ras skulle konsekvenserna för sysselsättningen och försörjnings- bördan bli ödesdigra. I detta scenario åstadkoms en snabb förbättring av situationen i sjukförsäkringen, som om den till övervägande del åstadkoms genom rehabilitering, leder till framtida vinster. Som tidigare nämnts innebär detta att det torde finnas större ekonomiskt utrymme för rehabiliteringen än i det förra scenariot. En sådan utveckling får också påtagligt positiva effekter på sysselsättningen och försörjningsbördan. Det är inte uteslutet att den demografiska utvecklingen och den ökande risken för förtidspensionering kräver en utveckling som den i detta scenario för att arbetskraften ska vara tillräckligt stor framåt slutet av detta årtionde. Fördelen med en positiv utveckling som leder till en minskning av antalet långa sjukfall genom ett ökat antal lyckade rehabili- teringar är emellertid att risken för förtidspension högst sannolikt också påverkas i positiv riktning. Således är det inte säkert att en så kraftfull utveckling behövs, bland de långa sjukfallen, som beskrivs i detta scenario för att åstadkomma en hållbar situation i termer av sysselsättning, försörjningsbörda och tillgång på arbetskraft. Sjukskrivning i väntan på vård Uppdrag att beskriva sjukvårdens konsekvenser för sjuk- försäkringen har gett Statskontoret i uppdrag att vidareutveckla det arbete om sjukvårdens konsekvenser för sjuk- försäkringen som redovisades till utredningen . Uppdra- get har utförts med bistånd från en särskild expertgrupp som utredningen utsett. I den bifogade promemorian Sjukskrivning i väntan på vård redovisas det samlade resultatet av arbetet. Direktör , chef för och välfärds- enheten, har beslutat i detta ärende. Avdelningsdirektör , föredragande, och avdelningsdirektör var närvarande vid den slutliga handläggningen. En sjukskrivning kan förlängas på grund av att en patient får vänta på ett eller flera led i en vårdprocess som börjar med att patienten blir sjuk och söker vård och som förhoppningsvis avslutas med att patienten blir frisk. Det pågår en debatt om väntetider i vården och kon- sekvenserna av dessa. Denna debatt har bland annat resulterat i överenskommelser mellan stat och landsting i frågor om tillgäng- lighet till vård. En sådan överenskommelse innebär att det ska fin- nas information om väntetider till mottagning och behandling till- gänglig i en nationell databas. Av sådan information, som samman- ställs av , framgår att väntetider är allmänt utbredda i vården. Den förväntade längsta väntetiden till mottag- ning och behandling varierar högst markant mellan såväl sjukhus som kliniktyp. För att få en uppfattning om hur länge sjukskrivna får vänta på vård, och därmed hur mycket sjukskrivning som väntetider i vården leder till, måste emellertid en annan typ av information inhämtas. På uppdrag av har en studie genom- förts för att inhämta sådan information. Huvudsyftet med studien är att ge en konkret beskrivning av i vilken utsträckning sjukskriv- ning orsakas av väntetider i vården. Studien avser väntetider i samband med fyra olika operations- typer inom ortopedi, nämligen meniskartroskopi, ryggoperationer (operation av diskbråck och spinal stenos), karpaltunneloperatio- ner och axeloperationer. De data som insamlats motsvarar mellan en och två och en halv procent av alla sådana operationer som genomförs i landet . Studien visar att väntetiderna till såväl mottagning som operation i genomsnitt väsentligt understiger de längsta förväntade väntetider som framgår av statistik. De flesta som ingår i studien är inte sjukskrivna , trots att de opera- tionstyper som studerats valts med utgångspunkt i att sjukskriv- ning borde förekomma i relativt stor utsträckning. De som är sjukskrivna får vänta eller än övriga. Den sammanlagda tiden från vårdbegäran till operation uppgår i genomsnitt (median) för meniskartroskopi och karpaltunneloperation, ca fyra och en halv månad för ryggoperation samt ca för axeloperationer för patienter som var sjukskrivna före operation. En del av tiden Bilaga 9 SOU 2000:121 mellan vårdbegäran och operation är emellertid inte sjukskriv- ningstid orsakad av väntetid. De väntetider som studerats representerar inte alla typer av vän- tetider i vården. Endast fyra olika operationstyper har studerats. Antalet kliniker är vidare för litet för att vara ett urval som är representativt för situationen i landet som helhet. I vilken storleks- ordning som väntetid till de studerade operationerna orsakar sjuk- skrivning är ändå möjligt att få en uppfattning om utifrån det stu- derade materialet. En uppräkning av materialet skulle ge ungefär en halv miljon sjukdagar i hela landet. I vilken utsträckning väntetiderna eller andra problem i sjukför- säkringen beror på brister i samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring kan inte fastställas. Det i många avseenden starka sambandet mellan sjukvård och sjukförsäkring, liksom resultatet av det s.k. FINSAM-försöket, talar emellertid för att samordning är en del av lösningen. Ett av de stora och grundläggande problemen med det område som här studerats är bristen på kunskap. Det borde kunna ställas krav på att det ska finnas viss grundläggande information om sjuk- skrivning under väntan i vården åtminstone på regional nivå. Statskontorets tidigare uppdrag .................................. Det fortsatta uppdraget............................................... Utgångspunkt för uppdraget ...................................... Aktuella väntetider i vården ........................................ Väntetider och sjukskrivning ...................................... Den aktuella väntetids- och prioriteringssituationen på några ortopedmottagningar .................................... Samordning mellan sjukvårds- och Praktiska åtgärder för ökad kunskap och en Statskontoret fick i uppdrag av Sjukförsäkrings- utredningen att beskriva och redovisa situationen inom sjukvårds- området och att analysera sjukvårdens konsekvenser för sjukför- säkringen. Statskontoret beskrev i den PM som utgjorde slutredo- visning av uppdraget, och som publicerades som bilaga i utred- ningens delbetänkande SOU 2000:72 Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter, bl.a. att det finns stora samband mellan sjukvården och sjukförsäkringen. föreligger emellertid skillnader, t.ex. i kundkretsen. Sambanden mellan de båda syste- men blir också mindre tydliga eftersom de båda systemen är åtskilda av en sektorsgräns. I den nämnda promemorian konstate- rades att det pågår en debatt om vårdköer och vilka konsekvenser de får, bl.a. för sjukförsäkringen. Promemorian pekade på det problem som föreligger genom att sjukvården ofta saknar incitament för att undvika vårdköer som bara orsakar kostnader i sjukförsäkringen och att det inte finns någon formell grund för att prioritera sjukskrivna patienter. Att sjukförsäkringskostnader inte beaktas av sjukvården kan – framhöll vi – dock leda till att resurserna allokeras på ett icke optimalt sätt utifrån sjukförsäkringens och kanske även samhällsekonomins per- spektiv. Beskrivningen avslutades med en diskussion om hur det skulle vara möjligt att höja kunskapsnivån om i vilken utsträckning som väntetider orsakar kostnader i sjukförsäkringen. har ombett Statskon- toret att vidareutveckla arbetet genom att beskriva köerna i sjuk- vården utifrån ett antal exempel samt att föra en diskussion om för- slag till lösningar av sjukvårdsköernas påverkan på sjukförsäk- ringen. Inom ramen för uppdraget har väntetider i vården studerats all- mänt. Den föreliggande promemorian bygger emellertid främst på SOU 2000:121 Bilaga 9 en studie som genomförts särskilt för detta uppdrag. Studiens genomförande beskrivs närmare i avsnitt 3. Inom Statskontoret är arbetet utförts av (pro- jektledare) och . Arbetet har diskuterats med en av utredningen särskilt utsedd expertgrupp. Genom Landstingsför- bundet () har vi fått kontakt med flertalet av de kliniker som väntetidsstudien genomförts på. De kliniker vi besökt, och som bistått oss i det praktiska arbetet, är ortopedklinikerna vid , i , och . Vi har dessutom varit i kontakt med företrädare för och i Värm- land. Ovanstående bild visar hur en tänkt, och i vissa avseenden ideal, sjukvårdsprocess kan se ut ur ett sjukförsäkringsperspektiv. Bilden visar fem led i processen. Under varje led ska sjukskrivning helst undvikas och om inte ska ledtiden minimeras. Det finns emellertid åtminstone två förhållanden som motverkar att sjukskrivning helt eller delvis kan undvikas. För det första tar den enskilde kontakt med sjukvården för att han eller hon är sjuk och ska alltså, i egna ögon, dels få vård, dels vara sjukskriven. För det andra förekommer köer i vården. Hur många köer individen behöver ställa sig i under en vårdprocess är svårt att avgöra, men man brukar åtminstone tala om en kö till bedömning av specialist och en till behandling eller operation. Den beskrivna processen är ideal i den meningen att den är rak och obruten. Verkligheten är naturligtvis inte så enkel. Först och främst kan dessvärre inte alla få en behandling som leder till arbetsförmåga och friskhet. Det är naturligtvis det allra mest stö- rande ur ett sjukförsäkringsperspektiv. Sjukförsäkringen har emel- lertid andra verktyg att ta till när vårdprocessen inte är tillräcklig, t.ex. arbetslivsinriktad rehabilitering, som vi emellertid inte disku- terar här. Vårdprocessen är vidare sällan så rak som illustreras här. Under processens gång finns ett antal vägskäl, i vilka vården väljer väg, ibland fel väg. Diagnosen kan vara svår att ställa, röntgen och provtagning ger inte det förväntade klara beskedet eller valet av behandlingsmetod är inte det optimala. Vidare bryts vårdprocessen inte sällan. Skälen till detta kan t.ex. vara att individen insjuknar i en annan sjukdom, som har samband med den ursprungliga eller är helt oberoende av denna, eller att andra medicinska förhållanden gör det omöjligt att driva processen framåt i tänkt takt. Den verkliga bilden kan slutligen också avvika från den beskrivna i ett ur sjukförsäkringsperspektiv ofta positivt avseende. Ett eller flera led, t.ex. remiss, röntgen eller motsvarande samt ledet mellan behandling och återvunnen arbetsförmåga kan falla bort, vilket kan leda till en kortare total tid. Det är dock viktigt att poängtera att antalet led i processen inte ensamt är avgörande för den totala tiden.