sou · GOB37d10 · 2001-01-01 00:00:00 — Förutom hälsa och funktions- förmåga identifierade vi där följande faktorer som länkar i kedjan från antalet äldre personer till vårdkostnader per åldersgrupp och kön: -behov av hjälp, stöd och vård givet ohälsa och samhällsförhållanden -tillgång till hjälp och stöd i familj och socialt nätverk -benägenheten att söka offentlig vård och omsorg: förväntningar, av- gifter, privata alternativ -vårdstruktur: vård och omsorg i hemmet eller på institution -vårdens inverkan på hälsa och funktionsförmåga: förebyggande in- satser, rehabilitering, av vården framkallade ( iatrogena) vårdbehov -personalbehov för given vårdinsats -personalkostnader och övriga kostnader (lönenivå, boendestandard, läkemedel, tekniska hjälpmedel) Det måste dock klart sägas ifrån från början att den faktor som har den mest avgörande inverkan på kostnaderna är tillgängliga resurser! Som påpekats på flera ställen i denna skrift är det i hög grad resurserna som avgör inte bara vilka behov, som kommer att kunna tillgodoses, utan till och med vad som betecknas som behov. Exempelvis är det känt att det finns ett klart samband mellan hälso- och sjukvårds- kostnaderna per innevånare och BNP per innevånare, när man jämför olika länder. Detta illustreras tydligt av diagram 7.1, som visar det aktuella sambandet 1997. BNP och hälso- och sjukvårdskostnader har i detta fall uttryckts i köpkraftskorrigerade US- dollar för att erhålla jämförbarhet. 74 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna Bilaga 8 till LU 1999/2000 Diagram 7.1 Samband mellan hälso- och sjukvårdskostnaderna per innevånare och BNP per innevånare, , 1997 kostnader för hälso- och sjukvård per BNP per innevånare, dollar, köpkraftskorrigerat Källa: , , 1999 I diagrammet har vi även lagt in för , 1985 och 1990. Som man kan se ansluter den svenska utvecklingen mycket nära till det generella sambandet, uttryckt genom den heldragna regressionslinjen 1. De ansträngningar, som gjorts för att begränsa utvecklingen av de svenska hälso- och sjukvårdskostnaderna , har varit framtvingade av kravet på anpassning till tillgängliga, alltför långsamt växande resurser. Den enkla slutsatsen är att vi – liksom de flesta andra – i princip har de hälso- och sjukvårdskostnader vi anser oss ha råd till. Härutöver kan man observera ett visst närmande mot regressionslinjen ovanifrån, vilket skulle kunna tolkas som att vi nu inte längre anser oss ha råd till något överbud. De framtida kostnaderna för vården och omsorgen kommer i slutändan att vara bestämda av samma princip. 1 Vid en jämförelse av denna typ kan man också väga in åldersstrukturen. En sådan åldersstandardisering leder i fall till en minskning kostnaden per capita , varvid vi alltså hamnar något under regressionslinjen (, 1996). Analyser som gjorts av visar dock att det inte finns något samband på ländernivå mellan hälso- och sjukvårdskostnaderna och andelen äldre. Det är resurserna som avgör! Bilaga 8 till LU 1999/2000 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna 75 När väl detta är klarlagt och erkänt kan det ändå vara instruktivt att gå igenom vilka andra faktorer, som kan påverka kostnaderna i olika avseenden. Avsikten är här närmast att klargöra om det finns faktorer, som leder oss till någon väsentligt annorlunda bedömning av behovsut- vecklingen än den vi tecknat i föregående kapitel. Behov av hjälp, stöd och vård givet ohälsa och nedsatt funktion Ohälsa och brister i funktionsförmåga avgör inte ensamt det upplevda behovet av stöd, hjälp eller omsorg hos de äldre. Hjälpbehovet kan för- ändras trots att ohälsan eller bristerna i funktionsförmåga är desamma. Detta kan bero på ökad tillgång till tekniska hjälpmedel eller andra för- ändringar i omgivningen, som minskar behovet av hjälp, till exempel en bättre, mer handikappanpassad bostad. Men omvänt kan sådana för- ändringar också leda till att hjälpbehovet ökar, till exempel beroende på minskad tillgänglighet till olika slag av service etc.. Även immateriella förhållanden, såsom könsroller, utbildning och psyko-socialt stöd kan spela en roll för hur mycket hjälp eller vård man behöver. Som exempel på de psyko-sociala förhållandenas betydelse kan nämnas ryggont. Olika slag av ryggproblem förorsakar stora samhälls- kostnader för sjukskrivning och sjukvårdande behandling. tids forskning har dock visat att psyko-sociala faktorer har en avgörande betydelse för upplevd arbetsförmåga och vårdbehov. Förmågan att klara sig själv som äldre beror i hög grad på vilka färdigheter man förvärvat som yngre. var det fortfarande många män som inte var vana att tillreda sin egen mat eller kunde sköta en tvättmaskin. betraktas detta som självklart bland yngre och medelålders, men fort- farande finns det kvar äldre män som inte tagit del av denna omställ ning. Om några decennier kommer självfallet även de äldsta männen att vara vana vid att klara sådana saker själva. Ett flertal förändringar har skett i samhället som gör det lättare att klara sig själv med olika slag av funktionsnedsättningar. Till dessa hör de olika maskiner man har tillgång till i hushållet, centralvärme och elektrisk belysning, hissar och ramper, hörselslingor, närhet till affärer och service, anpassning av bostäder, larm osv. Det är också fortfarande lättare att klara sig själv i storstaden än i glesbygden. kan ökade möjligheter att handla via internet, kommunikation via TV med vårdcentraler eller anhöriga, olika övervakningssystem etc. göra det enklare för personer med nedsatt funktionsförmåga att klara sig på egen hand. Till den tekniska utvecklingen hör också den dramatiskt ökande till- gången till information genom nya medier. 76 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna Bilaga 8 till LU 1999/2000 sjuka personer att själva sköta sina ohälsoproblem ökar när man enkelt har tillgång till medicinsk information, kan följa utvecklingen av olika mätvärden och kanske själv ställa in sin medicinering för att kontrollera dessa. Om detta leder till minskad efterfrågan på hälso- och sjukvård är dock mera ovisst. Det kan i stället givetvis bli så att man tar kontakt betydligt oftare beroende på att man oroar sig av olika skäl. Det finns också andra faktorer som kan verka i motsatt riktning till ett minskande behov av hjälp. Ökat beroende av bil genom nedläggning av närbutiker och närservice försvårar livet för äldre som inte längre klarar att köra. Samhällets anpassning till nya tekniska hjälpmedel kan utestänga de som inte har förmåga eller intresse att ta till sig det nya, såsom till exempel att utnyttja internet. Tillgången till hjälp och stöd i familj och socialt nätverk Offentligfinansierad vård och omsorg är ett sätt att tillgodose det behov av stöd och hjälp, som är relaterat till brister i hälsa och funktionsför- måga. Ett alternativt sätt är s.k. informell omsorg, dvs. vård, omsorg och hjälp som ges av anhöriga, grannar, vänner m.fl. Det är välbekant att inom äldreomsorgen den informella hjälpen volymmässigt starkt dominerar. Enligt svenska uppskattningar uppgår den informella äldre- omsorgen för de äldre, som bor hemma, till två à den offent- liga i arbetstimmar räknat (, 1991). Detta kan synas mycket, men gör i en rapport uppskattningen att i de anhöriga står för fyra femtedelar av insatserna inom äldreomsorgen utanför institutionsvården (1998b). Olika forskare har analyserat den informella omsorgens karaktär och dess samband med den formellt organiserade. Kemper (1992) kon- staterar i sin analys av faktorer, som har samband med tilldelningen av formell och informell hjälp, att de anhörigas insatser är mycket om- fattande, men att vårdgivarbördan är mycket ojämnt fördelad i befolk- ningen. och medförfattare (1993) framhåller i en annan stu die att den formella omsorgen tenderar att komplettera den informella utan att undantränga denna så länge den äldre bor kvar i sin egen bo stad. Till samma slutsats kommer den norske äldreforskaren i en artikel som behandlar familjens roll ( Daatland 1990). Daatland påpekar också att de äldre i numera föredrar formell hjälp framför informell (speciellt när det gäller långvarig personlig omvårdnad). kunde mottagandet av hjälp i hemmet uppfattas stigmatise rande. Denna inställning kan fortfarande finnas i vissa etniska grupper. Frågan om den formella omsorgen ersätter eller kompletterar den in formella har även behandlats av och medförfattare (1997) i en nordisk studie av Bilaga 8 till LU 1999/2000 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna 77 sambandet mellan hemtjänst och informell hjälp. De finner en klar rollfördelning mellan de olika formerna av stöd, inte att den förra ersätter den . I har det skett en allt mer tydlig prioritering av ensamboende vid tilldelningen av hjälp i hemmet (underförstått att maka/make skall svara för omsorgen för de samboende). Det saknas dock i hög grad metoder för att på ett mer systematiskt sätt bedöma den faktiska och potentiella insatsen av anhöriga och hur man skall ta hän syn till denna vid behovsbedömning och prioritering. Denna brist i forskningen kring de äldres vård och omsorg står i märklig kontrast till den omfattning och betydelse som insatserna från de anhöriga har (; Lingsom 1997; Szebehely 1998). Möjligheterna att komplettera den offentliga omsorgen och an- höriginsatserna med frivilligverksamhet har bland andra diskuterats av den engelske forskaren (1991). Han konstaterar dock att trots den stora tradition av frivilligarbete som finns i är möj- ligheten för en vårdberoende äldre att få hjälp av en frivillig-organisa tion förvånansvärt liten. En av de viktigaste målen för de frivillig-orga- nisationer, som är verksamma inom äldreomsorgen, är att stödja och avlösa anhöriga, men enligt (1988) är det i av de informella vårdgivarna som får något stöd från frivillig-organisationer. Situationen i är förmodligen inte bättre. , som studerat frågan från ett svenskt perspektiv, anmärker att det finns en långvarig och djupt ingrodd förväntan i att den offentliga sektorn skall ta huvudansvaret för omsorgen. I jämförelse med andra länder finns ingen tradition av samarbete mellan det formella omsorgssystemet och frivilligsektorn (). En demografisk framskrivning av vårdbehovet förutsätter att andelen offentligfinansierad hjälp är oförändrad. Detta är ett tveksamt antagande av många skäl, men det är svårt att kvantifiera de faktorer som skulle kunna påverka den. Bland dessa faktorer finns tillgången till anhöriga, deras förutsättningar att hjälpa till med hänsyn till bostadsort, tillgång till tid, villighet och förmåga. Dagens äldre har i allmänhet fler anhöriga att tillgå än tidigare gene- rationer, en större andel har egna barn, fler syskon är i livet även om syskonkullarna har minskat. En betydande del av den informella om- sorgen ges av makar sinsemellan. Den framtida utvecklingen beror här av två motstridiga faktorer – å ena sidan den förväntade ökningen av antalet ensamboende frånskilda, separerade eller sam- boende, å andra sidan den minskande skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor. Denna leder till färre änkor och av änkestånd och därmed till att fler kvinnor kommer att kunna få hjälp av sina män (1997b). 78 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna Bilaga 8 till LU 1999/2000 Från de i tidigare kapitel utnyttjade ULF-undersökningarna kan man utläsa att andelen ensamboende äldre minskat – mest bland yngre-äldre kvinnor (–0,) och äldre-äldre män (–1,). Det kan vara rimligt att anta att dessa tendenser fortsätter. Beräkningar, som utgår från en fortsättning på denna trend, ger en ytterligare reduktion av hjälpbehovet 2030 med . Att effekten inte blir större beror på att förändringarna har mycket liten inverkan i de mest vårdtunga grupperna, dvs. Det kvinnliga förvärvsarbetet har varit en viktig faktor vid bedömningen av de framtida resurserna inom den informella omsorgen. Så är fortfarande fallet i många länder där kvinnorna ännu inte tagit steget fullt ut på arbetsmarknaden. I är situationen annorlunda eftersom denna utveckling redan i stort sett är avslutad. Vi kan konsta- tera att den informella omsorgen ingalunda upphört som följd av det kvinnliga förvärvsarbetet (, 1991). En viktig anledning härtill är förstås att en betydande del av omsorgsarbetet utförs av kvinnor (och en del män ) som redan lämnat förvärvsarbetet på grund av ålder. För de som är kvar på arbetsmarknaden kan hårdnande krav i arbetslivet spela roll för ork och möjligheter att stödja hjälpbehövande anhöriga. Kortare arbetstid skulle i detta fall kunna ge förbättrade möjligheter förutsatt att detta inte innebär ökad stress i arbetet. De anhörigas möjligheter att hjälpa med hänsyn till bostadsort ver kar inte ha undgått några större förändringar . Flyttnings- benägenheten är nu snarare lägre . Villigheten att hjälpa äldre anhöriga är genomgående hög i det svenska samhället. Många personer tar på sig ett mycket stort ansvar och mycket stora bördor. Detta gäller i första hand makar emellan, men även barnen engagerar sig mycket aktivt. Speciellt inom demensvården är belastningen på de anhöriga mycket stor. Förmågan att hjälpa beror förstås på den egna skröpligheten. Ten- densen har, som påpekats ovan, varit att samboende får betydligt mindre hjälp än ensamboende även när det gäller mycket gamla personer, dvs. det förutsätts att maka/make skall kunna träda in närmast oavsett egen ålder. Förbättrad hälsa och funktionsförmåga hos de äldre får härigenom också den effekten att resurserna för informell omsorg ökar. När det gäller sjukvårdsinsatser beror anhörigas möjligheter att bistå även av kunskapsnivån. Utvecklingen här synes vara att såväl patienterna som deras anhöriga blir kunnigare och mer kapabla att sköta kroniska till stånd. Medvetna satsningar på att öka denna kunskap kan leda till att belastningen på äldreomsorgen och hälso- och sjukvården minskar som vården och omsorgen blir mer anpassad till de individu ella behoven. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna 79 Av stor betydelse framöver kan bli attityder och normer när det gäller att bidra med informell hjälp. Detta är ett i stort sett outforskat område. Dagens situation kännetecknas, som anförts ovan, av att betydligt större krav nu ställs på anhöriga än tidigare, åtminstone när det gäller serviceinsatser. Det är inte självklart att detta kommer att accepteras framöver med ändrade värderingar och band mellan generationerna. Benägenheten att söka hjälp givet ohälsa och funktionsförmåga En annan faktor som inverkar på relevansen av en demografisk fram- skrivning är förändringar i benägenheten att söka vård och hjälp givet ohälsa och funktionsförmåga. En sådan förändrad benägenhet kan vara grundad i ändrade attityder, reviderade förväntningar eller nya möjlig- heter. Det behov man känner är aldrig någon absolut storhet utan kom- mer att vara påverkat både av konkreta, materiella förhållanden och mer subjektiva sådana som attityder och förväntningar. När det gäller hälso- och sjukvården spelar den medicin-tekniska utvecklingen en mycket stor roll. Denna har bland annat haft till följd att möjligheterna att utföra även komplicerade ingrepp ökat radikalt för äldre och till och med mycket gamla personer. gjorde i sin slutrapport (SOU 1995:5) ett mycket klart uttalande att kronologiska åldersgränser inte får tillämpas vid ställningstagande till medicinska åtgärder (s.128). Däremot kan man självfallet tvingas ta hänsyn till biologiska faktorer, såsom nedsatta fysiologiska reserver hos äldre personer. Äldre personers förväntningar på vad livet skall erbjuda, även i uppe i åldrarna, skiljer sig också i hög grad från tidigare. Man är alltmer inställd på att den tredje åldern skall erbjuda hög livskvalitet och goda möjligheter att förverkliga olika önskemål. Detta inbegriper förväntningar på snabba och effektiva sjukvårdsinsatser. Det finns ingen anledning att tro att dessa tendenser kommer att upphöra eller förbytas i sin motsats. Snarare handlar det om att utveck- lingen blir ändå snabbare. Mot denna bakgrund inser man att hälso- och sjukvårdskostnadernas utveckling mer beror av vilka resur ser som står till buds än av hur många äldre det handlar om. Om resur serna finns kommer de att utnyttjas. Problem uppstår i första hand, om det blir en sådan knapphet, att många människor anser sig uppleva en försämring och en växande klyfta mellan vad de skulle önska sig och vad de får. I en sådan situation, som givetvis är tänkbar om den ekonomiska utvecklingen av olika skäl blir ogynnsam, måste man förvänta ett starkt tryck på ökad tillgång till privatfinansierad vård och en motsvarande minskning av viljan till solidarisk finansiering. 80 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna Bilaga 8 till LU 1999/2000 Även när det gäller äldreomsorgen spelar attityder och för väntningar en mycket stor roll. Här kan dock tendensen, åtminstone delvis, gå i en annan riktning. Attityden till att söka hjälp varierar starkt mellan olika människor. Den stora variationen i attityder människor emellan talar för att attityderna också förändras över tiden. Man har kunnat observera en ökad vilja att klara sig själv . Detta torde gälla såväl äldre som yngre personer med funktionshinder. De undersökningar, som gjorts i samband med ÄDEL-uppföljningen, visar på en kraftig minskning av det upplevda hjälpbehovet – framförallt i åldersgruppen 75–(Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, ÄDEL-utvärderingen 96:6, , 1996). Minskningen är betydligt större än vad som vore motiverat med hänsyn till förbättrad hälsa och funktionsförmåga. Det måste därför i hög grad vara en fråga om ändrade attityder, en ökad vilja att klara sig själv. Tröskeln för att överlämna sig som hjälpbehövande skulle därmed allmänt sett ha höjts. Till en del kan naturligtvis denna utveckling hänga samman med minskat utbud. Man efterfrågar inte det man ändå inte kan få. Det kan också vara fråga om att man avstår från hjälp på grund av för höga avgifter eller därför att man anser att kvalitén på de erbjudna tjänsterna är för låg. kunde i en studie av äldre som lämnat konstatera att orsaken i två fall på fem var missnöje med avgifter eller kvalitet (, 1998). Det är orealistiskt att anta en oförändrad vårdstruktur En annan, högst diskutabel utgångspunkt för den demografiskt be tingade framskrivningen av vård- och omsorgskostnaderna är att behoven skall tillgodoses med en oförändrad vård- och omsorgstruktur. Detta är av flera skäl ett orealistiskt antagande, som helt motsägs av den faktiska utvecklingen inom vård- och omsorgsområdet. Ett exempel på strukturförändringar är den omfattande övergången till äldreomsorg i eget boende i stället för på institution, dvs. tillämpandet av den s.k. kvarboendeprincipen. Alldeles bortsett från den förbättrade livskvalitén medförde detta att samma omsorgs behov i ett stort antal fall kunde tillgodoses med en väsentligt mindre resursinsats. Vilken boendeform som är den minst resurskrävande beror dock uppenbart på behovsnivån. I princip finns för varje grad av vårdbehov en lämpligaste boendeform, där behoven kan tillgodoses med godtagbar kvalitet till lägsta resursinsats ( Ferlie, Challis och , 1989). De vinster som kunnat inhämtas genom det omstrukturering mot ökat vård i hemmet torde dock nu vara i stort sett Bilaga 8 till LU 1999/2000 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna 81 Mer tydliga önskemål och ökade möjligheter att själv välja boendeform kan självfallet verka ökande på kostnaderna. Å andra sidan är en sådan vitalare inställning till hur man vill ordna sitt liv en behovsreducerande faktor i sig. Inom hälso- och sjukvården kan man peka på den omstrukturering som skett av den psykiatriska vården. En demografisk framskrivning av antalet psykiatriska slutenvårdsplatser skulle uppenbart gett ett mycket annorlunda resultat än det vi kan observera. Övergången till att i allt högre grad utföra undersökningar och ingrepp i öppen vård och genom s.k. dagkirurgi är ett ytterligare exempel. En oförändrad struktur när det gäller sättet att tillgodose befolk- ningens behov av vård och omsorg förutsätter också att behoven har en absolut, av vårdsystemet oberoende karaktär och att vårdsystemets uppgift helt enkelt är att möta dessa absoluta behov. I verkligheten är, som också framhållits ovan, behoven föränderliga och påverkade på olika sätt av samhällsutvecklingen i vid mening. Genom att studera och jämföra vårdsystemen både i andra länder och inom landet mellan olika sjukvårdshuvudman kan man komma fram till nya idéer om alternativa sätt att möta behoven, idéer som i sin tur leder fram till en förändrad vård- och omsorgsstruktur (jfr Äldreomsorg i jämförelse, Svenska Kommunförbundets äldreberedning, 1999b). De framtida resurskrav, som erhålls efter en sådan strukturförändring, kan avvika avsevärt från de som en demografisk framskrivning pekar på. Vårdstrukturen i sig kan också generera vårdbehov. Detta är kärnan i det s.k. hospitaliseringsproblemet, som låg bakom omstruktureriungen av den psykiatriska vården och som också spelat roll i utvecklingen mot allt kortare vårdtider i den somatiska vården. När det gäller äldre- omsorgen finns forskningsresultat, som indikerar att institutions formen leder till att utvecklingen mot ökat vårdberoende accelereras i jämförelse med ett åldrande i eget boende, där den gamla behåller an svaret för sitt dagliga liv (, 1994a). Detta innebär att minskat institutions- boende för äldre kan leda till minskade vårdbehov jäm fört med den demografiska framskrivningen. Ett annat medicinskt-socialt förhållnings- sätt, där man betonar betydelsen av patientens eget ansvar, rätt till självbestämmande och inflytande över vården kan på samma sätt ge positiva hälsoeffekter och leda till bättre behandlings resultat. En bra utveckling inom den akuta hälso- och sjukvården kan även bidra till att minska de långvariga vård- och omsorgsbehoven genom framgångsrik behandling av ohälsa och bristande funktionsförmåga. Detta är av stor betydelse för äldreomsorgen. Ytterligare insatser i form av rehabilitering och eftervård skulle förmodligen få positiva effekter på vårdbehoven genom att processen mot ökat vårdberoende bromsas och äldre personer i högre grad ges möjlighet att kunna klara sig själva. 82 Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna Bilaga 8 till LU 1999/2000 Medicinsk forskning som klarlägger mekanismerna bakom de kroniska sjukdomarna och möjliggör förebyggande eller behandling kan också få mycket stor inverkan på de framtida resursbehoven. Som exempel skulle ett genombrott när det gäller demenssjukdomarna få en oerhörd betydelse mätt såväl ekonomiskt som i mänskligt lidande. Lägre personalinsats för att tillgodose ett givet behov, dvs. Den demografiska framskrivningen av vård och omsorgskostnaderna är baserad på utgångspunkten, att personalinsatsen för att tillgodose ett visst behov alltid kommer att vara oförändrad, dvs. att ingen ökning av produktiviteten är möjlig. Man bortser då helt ifrån de möjligheter som finns genom teknisk utveckling och metodutveckling. Den tekniska och medicinsk-tekniska utvecklingen gör att olika tillstånd kan tas om hand på nya sätt. Om kraven på vårdkvalitet och behandlingsresultat hålls oförändrade, leder detta i allmänhet till ett lägre resursbehov. På samma sätt kan ändrade metoder inom omvårdnad och omsorg leda till mindre personalbehov vid oförändrade kvalitetskrav. Detta är innebörden i en ökad produktivitet i vården och omsorgen. Uppmärksamheten på produktivitetsutvecklingen har ökat i hög grad . Man kan också konstatera att betydande förbättringar av produktiviteten har inregistrerats – framförallt inom hälso- och sjukvården – och det synes inte orimligt att anta att denna utveckling kan komma att fortsätta. Till exempel kan en bättre utbildad personal bli en mycket viktigt del i detta utvecklings- arbete. En särskild fråga med anknytning till produktiviteten är de stora va- riationer, som kunnat konstateras i olika undersökningar när det gäller volymen tjänster som tilldelas personer med ett givet vårdbehov, t.ex. antalet hemtjänsttimmar för en person med visst vårdberoende.