sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Fastställer man sådana kriterier blir det också lättare att förädla all den tillgängliga epidemiologiska informationen till en mera samlad bild som kan underlätta prioriteringsbeslut m.m. Beroende på hur man ställer sig till de valda etiska kriterierna blir det då tydligt vad som görs, och man kan se vilka resultat man får om man väljer andra kriterier. Syftet med ett sammanvägt mått blir då inte att dölja etiken i fakta utan tvärtom att lyfta fram de valda värdegrunderna så att alla kan ta ställning till dessa. Det bör vara ett mått som utan allt för stor tidsfördröjning kan indi- kera en förändring och fördelningen mellan grupper. Tolk- ningen av orsaker till folkhälsans utveckling och fördelning samt preci- sering av vilka åtgärder som behövs för att påverka utvecklingen kräver att måttet kan brytas ner för undergrupper i befolkningen, i diagnos- tiska termer, och i termer av orsaker till och konsekvenser av ohälsa. Det kan diskuteras om mått på folkhälsan skall mäta sjukdom och ohälsa eller hälsa i positiv bemärkelse. Detta ställningstagande beror delvis på om man ser hälsa som ett mål i sig (som uttryck för välbefin- nande, handlingsförmåga etc.) eller som ett medel för att öka män- niskors frihet. Att mäta hälsan i positiv bemärkelse kan ha intuitiva fördelar – att mäta det eftersträvansvärda förefaller mera relevant, medan det senare alternativet har den fördelen att det lättare kan brytas ner på orsaker i termer av diagnoser och exponeringar och därmed blir mera åtgärdsrelevant. Hälsan kan inte indelas i diagnoser. En kompli- kation med att mäta ohälsan, dvs. de förhållanden som begränsar indi- viders frihet, är att man måste uppställa normer för det optimala. skall man veta vad som går förlorat måste man veta hur det skulle kunde vara, utan sådana förluster, i termer av livslängd etc. Det betyder att man exempelvis måste bestämma hur en individ skulle ha levt om inte dödsfallet hade inträffat och gradera hur långt ett givet sjukdomstillstånd befinner sig från ett friskt tillstånd, dvs. ett hälso- tillstånd som inte innebär någon begränsning för individen. De första försöken att utveckla integrerade mått på folkhälsan växte fram ur en demografisk tradition. Man ville komplettera dödlighets- Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 699 måttet medellivslängd och pröva hypotesen att andelen individer som överlever med kvarstående hälsoproblem ökar med växande medel- livslängd. Hypotesen innebar således att det kanske inte var friska år vi lade till livet, utan sjuka. Man introducerade en metod där livslängds- tabellerna för beräkning av medellivslängd kompletteras med uppgifter om andelen med god funktionsförmåga och självskattad hälsa enligt intervjustudier och fick därmed fram uppskattningar av medellivslängd med full hälsa (disability free life expectancy).3,4 Detta arbete har fått visst inflytande på arbetet inom såväl EU som och måttet finns framräknat för 49 länder.5 Ett mått av detta slag har tagits fram av SCB i och publice- rats i Folkhälsorapporter som ett Hälsoindex. Här klassificeras befolkningen i fyra sjuklighetsgrupper baserade på svaren i SCB:s Undersökning av levnadsförhållanden () genom kombina- tioner av hur de svarat på frågorna om självskattad hälsa, långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. De olika kombinationerna har getts vikter mellan 0 (död) och 1 (full hälsa). Trots sin enkelhet har detta gett intressanta resultat bl.a. genom att illustrera olikheter i hälso- utvecklingen för män och kvinnor ur olika samhällsklasser. Det har varit begränsat till åldersgruppen 16–och har inte redo- visats på sjukdomar och bestämningsfaktorer. Internationella jämförel- ser har så här långt visat att den ursprungliga hypotesen var felaktig: med stigande medellivslängd sjunker andelen år som förloras i dålig hälsa. Beräkningar för alla världens länder har gjorts med användning av ett liknande mått (DALE=Disability Adjusted Life Expectancy) som anger antalet friska levnadsår, dvs. medellivslängden justerad för graden av funktionsnedsättning i olika åldrar och har redo- visats av WHO.6 rankas här som nr 4 med efter som är nr 1 med och före som är nr 24 med . Upp- gifter om funktionsnedsättning är hämtade från olika nationella survey- undersökningar som är behäftade med stor osäkerhet vad gäller inter- nationell jämförbarhet. Measuring Community Health. Am J Publ Health 1964;54:1063- A single index of mortality and morbidity. HSMHA Health Reports 1971:86:347-354. 5Robine JM et. Health expectancy indicators. 6WHO: World Health Report 2000. 700 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser En annan typ av mått har växt fram ur hälsoekonomins ambitioner att göra kostnadseffektanalyser av sjukvårdande insatser.7 Det är ett mått som väger ihop behandlingseffekter på överlevnad och olika dimensioner av livskvalitet i ett och samma mått – QALY. Skall man jämföra effekten av olika behandlingar ställs man inte sällan inför en situation där ökad överlevnad kombineras med sänkt livskvalitet och behov har därför uppstått att kunna väga olika utfall mot varandra. Man har därför sökt utveckla metoder för att mäta hur patienterna eller urval av befolkningen värderar olika aspekter av sjukdomsrelaterad livskva- litet. Ett stort internationellt utvecklingsarbete har lagts ner på att få fram mätmetoder av hälsorelaterad livskvalitet i fem dimensioner: fysisk rörlighet, att kunna ta hand om sig själv, att kunna genomföra normala dagliga aktiviteter i arbetet och i hemmet och i termer av smärta eller obehag, samt ångest eller nedstämdhet. Patienter själva eller paneler av lekman har fått värdera de olika tillstånden för att där- med gradera livskvaliteten på ett sätt som gör den omräkningsbar i ter- mer kvalitetsjusterade levnadsår. att med nedsatt livskva- litet värderas mellan 0 (död) och fullt frisk (1) och därmed kan år som förloras i dödsfall adderas med år som genomlevs med nedsatt livs- kvalitet. QALY-tekniken har visat sig mycket användbar vid så kallade kostnadseffektstudier i sjukvården där man behöver ett gemensamt effektmått för att kunna jämföra olika metoder. En nyare teknik som syftar till att ge underlag för hälsopolitiska beslut mera än värdering av kliniska metoder, som i fallet med QALY:s, har tagits fram av WHO och Världsbanken.8 Denna så kallade DALY-teknik är lik de andra metoderna i så måtto att den söker väga ihop dödlighet med sjuklighet och att olika nivåer på funktionsförmåga och livskvalitet ges olika vikter. QALY:s är avsedd att mäta (den posi- tiva) effekten av sjukvård på individen medan DALY:s avser att mäta olika specifika sjukdomars bidrag till förlust i liv och funktionsförmåga (dvs. de negativa aspekterna). Det faktum att detta mått beräknas sjuk- dom för sjukdom betyder också att man kan tillskriva olika bestäm- ningsfaktorer andelar av sjukdomsbördan i befolkningen.9 The Measurement and Valuation of Health: . Discussion paper 136. 8Murray CJL, . The Global Burden of Disease. MA, 1996. 9Murray CL, , Mathers C: A critical examination of summary measure of population health. GPE Discussion paper no 2. WHO, 1999. Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 701 Det finns också flera ställningstaganden i denna typ av mått som noga bör övervägas. En viktig fråga rör vem som skall sätta värde på olika hälsotillstånd och hur det skall gå till. Det har inom hälsoekono- min utvecklats olika metoder för detta (så kallad time-trade-off som används i QALY:s och person-trade-off som används i DALY:s). Utan att gå in på de många tekniska aspekterna av detta torde det stå klart av den pågående diskussionen i den vetenskapliga litteraturen att sista ordet inte är sagt om vilken teknik som här skall användas för olika ändamål. I samband med värdering av de olika hälsotillstånden är det viktigt att överväga om man vill ta hänsyn till de faktiska förhållanden som råder i det samhälle där mätningen skall ske. Beroende på bl.a. handikappanpassning av miljön och de krav som arbetslivet ställer kan konsekvenserna av en given funktionsnedsättning vara ganska olika. Uttryckt på ett annat sätt innebär det en fråga om man skall ta hänsyn till handikappaspekten i bedömningen av sjukdomars konsekvenser för livskvaliteten (se vidare SOU 1998:43, avsnitt 2.2.2). En annan fråga gäller mot vilken norm beräkningar av förlorade år skall ske. Hur går förlorade vid ett dödsfall i t.ex. ? Använder man här den återstående medellivslängden måste det baseras på en given livslängdstabell som anger döds- risker i den befolkning som man vill jämföra med. I den studie som WHO har genomfört av sjukdomsbördan globalt10 användes en livs- längdstabell med återstående medellivslängd för kvinnor på och för män på . Samma används i en svensk studie.11 Man kunde för svenskt vidkommande givetvis även tänka sig att använda den aktuella nivån för (81,för kvinnorna och 77,1 för männen). Det hade medfört något färre förlorade år framför allt för männens vid- kommande och hade därmed skapat en betydligt mindre könsskillnad i antalet förlorade år jämfört med det första alternativet. Hade man i stället valt att jämföra med nivån i de mest välmående förorterna kring våra storstäder där könsskillnaden i medellivslängd har sjunkit till hade resultat blivet mera likt det första alternativet. Det är således inte givet vad som är rätt eller fel i detta fall. En annan fråga gäller huruvida hälsoförluster som uppträder nära i tiden är mera värda än de som uppträder senare eller med andra ord om man skall tillämpa diskontering vid beräkning av sjukdomsbördan. Diskontering kan tolkas som ett uttryck för hur mycket ett samhälle är 10Murray CJL, . The Global Burden of Disease. MA, 1996. 11Diderichsen F, , . Nytt mått mäter sjukdomsbördan i . 1999;96:2172-2177. (Se även SOU 1999:137 avsnitt 1.3.4). 702 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser villigt att offra på kort sikt för att få vinster på lång sikt. En diskonte- ringsränta på som i WHO:s DALY-beräkningar är uttryck för en relativt hög sådan villighet och som tillämpats i den svenska studien är en ännu högre sådan. I sjukvårdssammanhang prio- riteras det akut livsräddande medan man exempelvis i miljösamman- hang ofta finner skäl att lägga vikt vid risker som kan uppträda långt fram i tiden. Ytterligare en fråga som har aktualiserats internationellt gäller huruvida förluster av liv och funktionsförmåga är lika mycket värda oavsett i vilken ålder för individen de inträffar. I WHO:s studie av sjukdomsbördan i världen valde man att låta förluster i 20–vara mera värda än bland äldre och bland barnen medan man i den svenska studien valde att inte göra någon skillnad mellan olika åld- rar. Att åldersvikta kan möjligen vara motiverad om man ser hälsopoli- tik som en investering för ekonomisk tillväxt, där olika åldersgrupper kan hävdas bidra olika mycket till samhällets välfärdsutveckling, men det öppnar för ganska problematiska perspektiv där man kan fråga sig om man då också skall vikta för utbildning eller yrke etc. Åldersviktning har således inte tillämpats i den svenska studien. Samlade mått på folkhälsan som QALY:s och DALY:s kan använ- das dels för deskriptiva syften – att beskriva folkhälsans utveckling och fördelning på olika befolkningsgrupper och diagnoser men också nor- mativt för prioriteringar. Att sjukdomsbördan i har visat sig så dominerad av psykisk ohälsa är en viktig kunskap i prioriteringsdiskus- sionerna. När måtten används för normativa syften som t.ex. priorite- ring och resursallokering till verksamheter i hälsopolitik och sjukvård uppstår dock nya problem. Det blir då viktigt att inte bara veta hur ett givet hälsoproblem påverkar befolkningen utan också om verksamheten kan påverka hälsoproblemet i fråga och till vilken kostnad. Om man söker prioritera mellan olika verksamheter genom att beräkna hur många levnadsår man vinner med olika åtgärder, blir resultatet ofta att man prioriterar förebyggande insatser för de ännu friska eller behand- lande insatser för de med mindre svåra hälsoproblem, därför att insatser för bättre överlevnad och livskvalitet för svårt sjuka kostar mera per räddat levnadsår oavsett om detta mäts i termer av QALY:s eller DALY:s. Som redan påpekats av den svenska (SOU 1995:5) och av andra12 får en prioritering baserad enbart på kost- nadseffektivitetsberäkningar därmed orimliga konsekvenser därför att denna strider mot den så kallade behovsprincipen, som innebär att den som har den svåraste sjukdomen bör ha prioritet trots att det kan handla 12 , adjusted life years – a critical review. J Health Econ 1995;16:658-702. Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 703 om en mindre kostnadseffektiv insats. Man måste därför alltid ta hän- syn inte bara till kostnadseffektivitet utan även till fördelningsaspekter i den betydelsen att värdet av en given förbättring för de svårast sjuka är mera värd. Samlade mått på folkhälsan har därför kritiserats för att de inte mäter det som är mest påträngande att veta – nämligen marginaleffekter på folkhälsan av en ändring i resursallokeringen till olika åtgärder och verksamheter.13 Men på samma sätt som det är viktigt att veta omfatt- ningen av t.ex. arbetslöshet i samhället, och inte bara kostnaden för att minska den, är det viktigt för värderingen av samhällsutvecklingen att veta att t.ex. befolkningens funktionsförmåga i hög utsträckning påver- kas av psykiska symtom även om vi inte vet kostnaden för en given förbättring av dessa symptom.14 Det är därför av flera olika skäl viktigt att skilja på de deskriptiva och normativa tillämpningarna av ett folk- hälsoindex. 23.3Att mäta ohälsans fördelning I och med att ett viktigt mål för hälsopolitiken är en minskning av den ojämlika fördelningen i ohälsan är det viktigt att kunna mäta denna fördelning, dvs. att kvantifiera skillnaderna i ohälsa mellan kön, klasser etc. Det finns flera viktiga ställningstaganden att överväga innan man bestämmer vilka mått som är lämpliga: För det första är det viktigt vilket mått på ohälsa man använder för att beskriva fördelningen. Redovisningen i SOU 2000:91 kapitel 2 visar att de relativa skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper är större ju allvarligare sjukdomskonsekvenser man studerar. Om man i enlighet med synpunkterna i det föregående avsnittet i första hand vill mäta folkhälsan i termer av dödlighet och handikapp bör fördelningen också studeras i dessa termer. För det andra är det viktigt att överväga vilka befolkningskategorier man vill studera när det gäller fördelningen. Inkomstfördelning brukar beskrivas som en fördelning mellan individer och en sådan lösning har 13Williams A. Calculating the global burden of disease: Time for a strategic reappraisal. Health Economics 1999;8:1-8. 14Murray CL, , Mathers C: A critical examination pf summary measure of population health. GPE Discussion paper no 2. WHO, 1999. 704 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser också föreslagits vad gäller hälsa15. beskrivs dock hälsans för- delning i termer av kön, socialgrupper, etniska grupper etc. Skälet till detta är främst att individuella variationer inom en och samma grupp oftast är biologiskt betingade och endast i begränsad omfattning kan tillskrivas sociala och ekonomiska uppkomstmekanismer som kan betecknas som orättvisa (se vidare SOU 2000:91, avsnitt 4.3). Sociala olikheter i ohälsa betingas i första hand av den senare typen av meka- nismer (se vidare SOU 1999:137 avsnitt 2.2.2) För att bedöma omfattningen av den ojämlika fördelningen i folk- hälsotermer är det viktigt att beskriva denna som absoluta tal snarare än i relativa tal. Om man t.ex. vill jämföra sjukdomsrisken i två social- grupper ger differensen dem emellan en bild av problemets storleks- ordning, medan kvoten mellan de två riskerna kan vara densamma oavsett hur vanlig sjukdomen är i befolkningen.16 Dessutom är det vik- tigt hur stora de olika grupperna är som man vill jämföra. Även om exempelvis översjukligheten hos icke-facklärda arbetare har varit i ökande är det en grupp som utgör en allt mindre del av befolkningen och problemet blir därför i folkhälsotermer inte självklart allt större. Många mått är beroende av att man använder sjukligheten i en grupp (ofta den friskaste eller rikaste) som referens och därmed blir kvantifieringen av fördelningen starkt beroende på avgränsningen av denna grupp. Det har emellertid utvecklats mått som gör analysen mindre beroende av detta, och som tar hänsyn till storleken på alla grupperna i befolkningen som man vill jämföra med (exempel på sådana mått är Slope Index of Inequality – SII och Concentration Index – CI)17 För en samlad bedömning av folkhälsans utveckling står man ofta inför den situationen att sjukligheten eller dödligheten i genomsnitt förbättras medan skillnaderna mellan grupper i befolkningen ökar. Hur man skall värdera en sådan utveckling i sin helhet beror på hur man värderar försämringar i fördelningen i jämförelse med förbättringar av 15Gakidau EE, , . Defining and measuring health inequality: an approach based on the distribution of health expectancy. Bulletin for the 2000:78;42-54. 16Om dödligheten i en socialgrupp minskar från 40 till 30 per 100 000 och i annan grupp från 20 till 10 betyder det att differensen är oförändrad 10 (40–30 jämfört med 20–10), medan kvoten ökar från 2 till 3 (40/20 jämfört med 30/10). Problemets storleksordning i termer av absoluta antalet dödsfall som beror på ojämlikheten mellan de två grupperna är därför oförändrad även om den i relativa tal ökar. 17Mackenbach JP, Kunst AE: Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health. Soc Sci Med ;44:757-771. Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 705 Det har utvecklats mått som justerar genomsnittsvärden med hänsyn till fördelningen och som bl.a. har använts av UNDP.18 Det finns ett behov av ett samlat mått på folkhälsan som fångar både dödlighet och olika grader av sjuklighet. Det bör ha god jämförbarhet och mellan grupper. Ett sådant mått kan utvecklas på basen av SCB:s hälsoindex (se ovan). Det kan baseras på dödlighetsstatistiken och ULF-undersökningarnas redovisning av självrapporterad hälsa i befolkningen. Man bör dock utveckla tekniken med vilka vikterna sätts exempelvis med de erfarenheter som vunnits inom arbetet med QALY- måttet. Man bör även se till att information om barn och äldre över 84 inkluderas. Ett sådant mått kan dock inte utan vidare brytas ned i sjukdomar eller bestämningsfaktorer. Därmed blir det mindre användbart för bl.a. hälsokonsekvensbedömningar och uppfölj- ning av de nationella folkhälsomålen. Det kan därför finnas behov av en annan typ av mått. Ett sådant måste byggas på sjukdomsspecifik epidemiologisk infor- mation av den typ som används i WHO:s DALY-mått. Ett sådant mått blir mera osäkert när det gäller kortsiktiga tidstrender och fördelningen mellan socialgrupper och regioner. Men måttet kommer att ha högre åtgärdsrelevans, bl.a. därför att det kan relateras till tillgänglig epide- miologisk och medicinsk information om bestämningsfaktorer och interventioner. Det nuvarande DALY-måttet behöver utvecklas ytter- ligare inte minst vad gäller hur man värderar olika sjukdomstillstånd. Resultaten från det omfattande internationella utvecklingsarbetet som pågår just nu när det gäller metoder för viktberäkning behöver tas till vara. Dessutom bör en nationell epidemiologisk databas med informa- tion om prevalens och incidens av de aktuella sjukdomarna och ska- dorna samt deras olika stadier etableras och underhållas. För att följa fördelningen av ohälsan i befolkningen bör absoluta mått användas som fångar sjukligheten i alla socialgrupper och inte bara ytterlighetsgrupperna och som tar hänsyn till gruppernas storlek. 24 Välfärdsbokslut och HKB1 Folkhälsoarbetet har utvecklats kraftigt . Det gäller både på internationell, nationell, regional och lokal nivå. En tydlig trend har varit att vidga folkhälsoområdet till att mer medvetet omfatta politikens betydelse för folkhälsan och att söka in- tegrera folkhälsoarbetet i de ordinarie verksamheterna. Landstingen/regionerna och kommunerna har aktivt verkat i denna riktning. Arbetet har fördjupats och förstärkts genom bl.a. Folkhälso- programmet på den lokala och regionala nivån.2 Folkhälsoprogrammet var ett politiskt programarbete mellan och . Ett av folkhälsoprogrammets huvudsyften var att sätta folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen. Olika utvecklingsstöd har tagits fram. Folkhälsoprogrammet tog initiativ till och utvecklade hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB) av förslag till politiska beslut på den lokala och regionala nivån. Detta arbete beskrivs nedan. Ett annat exempel är Välfärdsbokslut som har utvecklats av , och i nära samverkan med sju kommuner och ett sjuk- vårdsområde i ett landsting.3 har genomfört hälsokonsekvensbedömningar av EU:s jordbrukspolitik och av vissa förslag till statliga beslut såsom införande av åldersgräns för inköp av tobak. Hälsokonsekvensbedöm- ningar är ett alternativt ord för hälsokonsekvensbeskrivningar och för- kortas också HKB.4 läns landsting utvecklade i mitten av 1Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat med bidrag av utredare , . Främja hälsa – före- bygg sjukdomar, Slutrapport från Folkhälsoprogrammet. 3Svenska , och . Välfärdsbokslut – en introduktion. 4Nationella folkhälsokommittén använder begreppet hälsokonsekvensbedöm- ningar. Se SOU 1998:43, kapitel 8. 708 Välfärdsbokslut och HKB hälso- och miljökonsekvensbeskrivningar.5 Syftet var att utveckla ett instrument för att utveckla beslutsfattandet i landsting. Kommittén har i flera sammanhang påpekat att hälsofrågorna behö- ver tydliggöras i all verksamhet t.ex. genom att använda metoder som hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar och väl- färdsbokslut. Kommittén har därför betonat att det är viktigt att följa arbetet med HKB och s.k. välfärdsbokslut. Skillnaden mellan HKB och välfärdsbokslut är att HKB görs i början av beslutsprocessen medan välfärdsbokslut följer upp och utvärderar en verksamhet. Välfärdsbok- slut kan användas integrerat i folkhälsoarbetet på alla nivåer. Metoden fångar bl.a. upp hälsoaspekter. Frågor i detta sammanhang kan vara; ökar eller minskar ojämlikheten i hälsa, ökar eller minskar förutsätt- ningarna för delaktighet och möjlighet att påverka, ökar eller minskar förutsättningarna för bra relationer och gemenskap. Forskning och utveckling av nyckeltal och indikatorer som beskriver hälsa pågår på flera håll bl.a. inom EU, WHO och enskilda länder som , och . 24.2.1Syftet med projektet lokala välfärdsbokslut Kommittén lämnar förslag till ett stort antal indikatorer, varav flera är hämtade från modellen för lokala välfärdsbokslut. Dessa indikatorer syftar till att visa på väsentliga förhållanden som gäller de bestäm- ningsfaktorer som anges i målen. Kommittén har valt att inte ange pro- centsatser för vad som skall hända med undantag för tobaksbruk där det redovisas vad som bör ha uppnåtts vid en viss tid- punkt jämfört med nuläget. Det bör ankomma på att i samverkan med andra myndigheter utveckla indikatorerna bl.a. att i vissa fall ange procentsatser för dessa. Kommuner och landsting/regioner ansvarar för många verksamheter som tillhör välfärdens kärnområden. Många beslut som påverkar män- niskors hälsa omfattas av kommunala beslut. För att effektivt kunna planera och styra sina åtgärder behöver kommunerna dels systematiskt samla in och analysera kunskaper om invånarnas livsvillkor, dels följa 5 läns landsting. Hälsokonsekvenser – och miljökonsekvenser. Ett arbetshäfte och verktygslåda. Vägledning och underlag för utveckling av politiska beslut. Välfärdsbokslut och HKB 709 upp hur olika verksamheter påverkar invånarnas hälsa och välbefin- nande. Projektet lokala välfärdsbokslut startade som ett samarbets- projekt mellan , och . Projektet avslutades under år 1999.6 I projektet deltog sju kommuner och ett landsting. Kommunerna är , , , , , och samt läns landstings sydöstra sjukvårdsområde.