sou · GOB386d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Bestämmelsen som alltså tillkom före tillägget i 2 § underströk betydelsen av att tillgängliga medel används på optimalt sätt. Det finns följaktligen ett krav på den som leder en sjukvårdsverksamhet att se till att den bedrivs på ett så effektivt sätt som möjligt. Huvudmannen skall inte behöva skjuta till medel eller göra nedskärningar av den anledningen att verksamheten inte bedrivs rationellt. Kostnadseffektivitetsprincipen finns alltså inte angiven som ett mål för sjukvården som sådan. Inte heller finns något krav direkt riktat till hälso- och sjukvårdspersonalen att de i samband med vård och behandling skall eftersträva att deras insatser är så kostnadseffektiva som möjligt. Vid tillämpning av de etiska principer för prioritering som riks- dagen antagit har behovs- och solidaritetsprincipen vållat vissa tolk- ningsproblem. Behovsbegreppet erbjuder många olika tolkningar. Som framgår av vad ovan sagts skall enligt mening de med störst behov ges företräde till vård. Graden av de fyra prioriteringsgruppernas behov illustreras i prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Patienter med livshotande eller allvarliga kroniska sjuk- domar och de med låg autonomi skall ges högsta prioritet medan de med lindrigare sjukdomar skall prioriteras lägre. Den nämnda ordningen tar ingen hänsyn till patientnyttan av insat- sen. Visserligen anges i betänkande att man inte kan ha behov av vård som man inte har någon nytta av. I praktiken kan dock patientnyttan variera från obetydlig till mycket stor vid behandling av tillstånd med olika svårighetsgrad. Detta leder till svåra avvägningar mellan patienter som har stora behov i termer av hög svårighetsgrad men liten nytta av en vårdinsats och patienter med låg svårighetsgrad men med stor nytta av behandlingen. Det kan t.ex. gälla cancerbehandling med cellgifter av patienter med en dålig prognos Regleringen av kostnadseffektivitetsprincipen 355 jämfört med byte av höftled för patienter med god prognos. De förra har relativt liten nytta av behandlingen medan de senare har stor nytta av behandlingen. Exemplet visar på svårigheten att låta behov i termer av svårighetsgrad utgöra det överordnade bedömningskriteriet vid prio- ritering mellan olika sjukvårdsinsatser. Behovet att göra prioriteringar i hälso- och sjukvården är nöd- vändigt när resurserna är otillräckliga för att täcka alla kända vård- behov. Man får räkna med att det för överskådlig framtid kommer att finnas en brist på resurser i den meningen att det alltid kommer att finnas ytterligare vårdbehov som skulle kunna åtgärdas inom hälso- och sjukvården. Prioriteringar är därför nu och en ound- viklig del av hälso- och sjukvården Vid dessa prioriteringar måste man eftersträva en rimlig relation mellan insatta resurser och patientnytta. Den avvägning som måste ske vid prioriteringar mellan olika insat- ser måste därför ta hänsyn till såväl behovs- och solidaritetsprincipen som kostnadseffektivitetsprincipen. Det är med andra ord inte möjligt att använda endast en princip som grund för prioriteringarna. Man måste eftersträva en förnuftig avvägning mellan dessa etiska principer. Även om man tar stor hänsyn till kostnadseffektivitetsprincipen är det rimligt att kostnaden per uppnådd hälsovinst hos patienter med svåra tillstånd får kosta väsentligt mer än motsvarande hälsovinst för patien- ter med lindriga tillstånd. Värdet med att vid varje val mellan olika in- satser väga in mer eller mindre formella analyser av kostnadseffektivi- tet är att beslutsfattaren kan bli uppmärksammad på när kostnaden blir orimligt hög i förhållande till de hälsovinster som skulle kunna uppnås i en annan grupp. Människovärdesprincipen är den grundläggande principen för alla insatser inom hälso- och sjukvården. Människors lika värde oberoende av ålder, kön, ras, religion, handikapp m.m. är en odiskutabel grund- regel för all aktivitet i vårt samhälle. Att behovs- och solidaritetsprin- cipen i första hand är vägledande för hälso- och sjukvårdens insatser i enskilda fall är enligt utredningen uppfattning självklart. Utredningen anser dock att det skulle leda till orimliga konsekvenser för enskilda patienter och patientgrupper om inte relationen mellan kostnad och nyt- ta skulle vägas in vid prioriteringar eller val mellan olika insatser. Kostnadseffektivitetsprincipen måste beaktas med behovs- och solidaritetsprincipen. Det är därför rimligt att också kostnadseffek- tivitetsprincipen ses som ett mål för hälso- och sjukvården som sådan liksom för hälso- och sjukvårdspersonalen. För att inga missuppfatt- ningar skall föreligga om hur denna princip skall påverka insatserna inom hälso- och sjukvården måste markeras att den är underordnad de övriga två principerna. 356 Regleringen av kostnadseffektivitetsprincipen Utredningen föreslår därför att kostnadseffektivitetsprincipen uttryck- ligen förs in i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde. Även om principen måste vara underordnad de övriga två prin- ciperna för hur sjukvård skall bedrivas – människovärdesprincipen samt behovs- och solidaritetsprincipen – kommer den att få en över- gripande roll inom all hälso- och sjukvård. En sådan regel i de nämnda lagarna kan då tydligare fokusera på behovet av att bedriva hälso- och sjukvården så effektivt som möjligt. Det i sin tur innebär att tillgängliga resurser kan användas där de gör bäst nytta sett ur ett helhetsperspektiv där kostnaden för en viss insats vägs mot nyttan av insatsen jämfört med kostnad och nytta om resurserna används på annat sätt. har genom bestämmelsen i 6 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Det bör dock inte åligga att ha tillsyn över att verksamheterna bedrivs på mest kostnadseffektiva sätt. Det är en uppgift enbart för den politiska nivån att ha ansvar för. Ett undantag från vad tillsyn skall omfatta måste då föras in i nämnda paragraf. 28Åtgärder för minskad kassation och en förbättrad läkemedelsanvändning 28.1Åtgärder för en minskad kassation –Förskrivning av startförpackningar skall stimuleras, särskilt när behandlingen beräknas pågå . Läkemedels- industrin bör i ökad utsträckning tillhandahålla startförpack- ningar. –Startförpackningar ingår i beräkningen av högkostnadsbeloppet på samma sätt som för andra läkemedel. När patienten uppnått högkostnadsgränsen betalas expeditionsavgift för startförpackning när sådan förskrivits, men ej för den därpå föl- jande expeditionen av samma läkemedel på samma recept. –Apoteken skall kunna expediera del av större förpackning för vissa definierade preparat vid avsaknad av startförpackningar. –Dosdispensering till enskilda patienter skall kunna ordineras mot särskild avgift inom ramen för läkemedelsförmånen. Läkeme- delsindustrin bör i ökad utsträckning tillhandahålla bulkförpack- ningar av de läkemedel som kommer ifråga för dosdispensering. Det finns både dokumentation och erfarenhet av att andelen läkemedel som förskrivs och hämtas ut på apoteken, men av olika skäl ej konsu- meras, är betydande. Läkemedel som återlämnas till apoteken upp- skattas i till 2–av den förskrivna totalmängden och representerar ett värde på ca , dvs. en potentiell besparing inom läkemedelsförmånen på . Det finns ett mycket stort mörkertal när det gäller vad som förvaras i hemmen och ej kommer till användning, vilket har konstaterats inte 358 Åtgärder för minskad kassation och... minst vid genomgång av avlidna patienters läkemedelsinnehav. En norsk studie som bygger på patientintervjuer har visat att den andel av läkemedlen som tas ut på apotek, men ej konsumeras, är i storleksord- ningen . Den befintliga svenska förmånskonstruktionen leder till att läkemedel hamstras med risk för se- nare kassation. Det är sålunda av flera skäl angeläget att via olika åt- gärder försöka nedbringa kassationen av läkemedel. Ett ytterligare skäl är att förhindra att läkemedel menligt påverkar miljön, t.ex. genom att de förorenar våra vattendrag. Då patienter inleder terapi med ett nytt läkemedel krävs ofta en inställ- ningsperiod för att få en optimal dosering av läkemedlet, både med av- seende på klinisk effekt och biverkningar. Stora skillnader föreligger i hur individer tolererar läkemedel. Då biverkningar uppträder kan det bli aktuellt att byta preparat. Mot denna bakgrund är det därför en för- del om patienten inledningsvis kan få en mindre förpackning (startförpackning) utskriven och att en sådan förskrivning som fallet är skall kunna ske genom att läkaren anger detta på receptet. Det skall i längden heller inte bli avsevärt dyrare för patienten att ta ut en startförpackning jämfört med om hela mängden expedieras på en gång. Det är angeläget att läkemedelsindustrin tillhandahåller startförpack- ningar för en del av sortimentet. Dosdispensering av läkemedel minskar kassationen. Denna försörj- ningsform är till stor hjälp för personer, i eget boende eller i särskilda boendeformer, som av olika anledningar har svårt att hålla reda på sin medicinering. Dosdispensering till enskild patient bör därför kunna ske inom ramen för läkemedelsförmånen mot särskild avgift. De som kommer i fråga för dosdispensering bör ha ett relativt stabilt sjuk- domstillstånd utan alltför täta ordinationsändringar även om möjlig- heterna till snabbare ordinationsändringar har förbättrats. Dosdispenseringen är under utveckling och det är angeläget att både ordinationer, produktion och leveranser kan ske på ett effektivare sätt, dvs. att rutinerna för både läkare, sjuksköterskor/vårdpersonal och apotek förbättras. Leveranser av läkemedlen direkt till den boende eller till enhet skall kunna beställas via . Det är även för Åtgärder för minskad kassation och... 359 dosdispenseringsverksamheten angeläget att lämpliga förpackningar kan levereras från läkemedelsindustrin, i detta fall bulkförpackningar. 28.1.4Åtgärder för att förhindra hamstring Som diskuterats i avsnitt 3 leder det nuvarande förmånssystemet med uttag helt utan kostnad för patienten till att läkemedel hamstras . Totalbeloppet för förmånsberättigade pro- dukter som tas ut när patienterna befinner sig mellan den tredje och elfte månaden i högkostnadsperioden varierar mellan ca 1 100 och . Under , dvs. frikortsperioden gått ut, är uttagen högre jämfört med de föregående månaderna (avsnitt 3). En del av dessa uttag är medicinskt motiverade, medan andra riskerar att leda till kassation och åter andra innebär en omfördelning från egenavgift till förmån. Det bör i detta sammanhang noteras att läkemedel har en be- gränsad hållbarhet. Om patienten anger särskilda skäl kan dessutom uttag av läkemedel f.n. ske för betydligt än som omfattas av frikortsperioden (avsnitt 22.7). Införandet av en expeditionsavgift för uttag av läkemedel ovanför högkostnadsgränsen har diskuterats i avsnitt 22.9. Expeditionsavgiften bedöms ha en hämmande effekt på läkemedelsuttag som inte är medi- cinskt motiverade och den kan därmed bidra till en minskad kassation. 360 Åtgärder för minskad kassation och... 28.2Läkemedelsförråd i kommunala boendeformer och hemsjukvård –får efter framställning från kommunen besluta att på vissa enheter vid de särskilda boendeformerna i kommunen in- rätta läkemedelsförråd. Vid enheter där svårt sjuka eller allvarligt dementa personer bor får förråden innehålla flertalet av de läke- medel som de boende vid enheten behöver (fullständiga förråd). Vid andra enheter får förråden innehålla de läkemedel som be- hövs för olika akuta ändamål (akutförråd). –För läkemedel ur dessa förråd betalar de enskilda ej någon egen- avgift (avsnitt 22.8). –står för kostnaderna för läkemedlen. –beslut får även omfatta möjligheten att från dessa förråd utta läkemedel till patienter inom den hemsjukvård som kommunerna svarar för. –Landstingen kan erbjuda de patienter som får hemsjukvård läke- medel utan kostnad. Genom ÄDEL-reformen omvandlades sjukvården vid de tidigare sjuk- hemmen från sluten sjukvård till öppen sjukvård. Det innebär bl.a. att de som bor där, på samma sätt som personer i annat boende, i princip själva skall svara för sin läkemedelshantering. Det betyder att läke- medel ordineras som i övrigt inom den öppna vården. De boende skall själva eller genom ombud hämta ut sina läkemedel på apotek och betala avgifter för dessa på samma sätt som alla andra som får läkemedel ut- skrivna i öppen vård. Individuell förskrivning (recept eller dosexpedi- tion) är sålunda den dominerande formen för läkemedelsförsörjning till dessa boende. Äldre personer lämnar oftare än sjuk- husen med kvarstående såväl omvårdnads- som sjukvårdsbehov. Detta ställer stora krav på den kommunala äldreomsorgen men även på läkar- insatser från landstingen. Många av dem som bor i olika former av äld- reboenden har själva inte möjlighet att svara för läkemedelshante- ringen. Vid boendeformer för äldre finns ofta särskilda läkemedelsför- råd där de boendes läkemedel förvaras i särskilda förpackningar eller i dosförpackningar. I förråden finns i allmänhet också ett antal läkeme- del att vid behov användas för de boende genom antingen individuella ordinationer eller ordinationer enligt generella direktiv. Dessa frågor utvecklas närmare i föreskrifter och allmänna råd Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1). Åtgärder för minskad kassation och... 361 lagfäst stöd för att inrätta sådana förråd (akutförråd) finns emellertid inte. Det är tydligt att läkemedelshanteringen inom en del boendeformer för äldre, särskilt då i de boendeformer där de äldre har kvar ett bety- dande behov av sjukvårdsinsatser, inte kan skötas på det sätt som är förutsatt inom den öppna sjukvården. Personer med svåra somatiska sjukdomar och personer med demens saknar ofta möjligheter att på ett säkert sätt svara för sin egen läkemedelshantering. Det innebär att per- sonalen sköter läkemedelshanteringen ungefär på samma sätt som inom den slutna sjukvården. De förpackningar för läkemedel som förskrivits för de boende förvaras i ett särskilt förråd. Ansvarig sjuksköterska sva- rar för att läkemedlen tas ut ur förpackningen för respektive patient och administreras till denne. Det betyder också att kassationen av läkeme- del blir betydande. Förpackningar av läkemedel och dosdispenserade läkemedel måste kasseras därför att den äldres sjuk- domsbild förändras, vilket kräver förändring av läkemedelsförskriv- ningarna. En beräkning inom visade att läke- medelsförsörjning från ett särskilt förråd användes på ca 6 000 platser inom de särskilda boendeformerna (sjukhem). Fler enheter, framför allt inom hemsjukvården, ville gå över till denna modell från de tidigare rutinerna med en individuell bedömning av förbrukad mängd läkeme- del, vilken innebar omfattande administration för både vårdpersonal och apotek. En ekonomisk uppföljning visade att de särskilda förråden är en mer kostnadseffektiv försörjningsform i dessa boenden än recepthantering. När kompensation gjorts för bortfallet av egenavgifter återstår ytterligare en besparing till fördel för särskilda förråd på ca per vårdplats och år: 362 Åtgärder för minskad kassation och... Tabell 28.1 Ekonomisk kalkyl för läkemedelsförsörjning per individ och år på sjukhem i Merkostnad, mindre förpackningar Totalt per vårdplats och år 1)Baserad på de verkliga medicininköpen t.o.m. uppräknat till helår. 2)Kassationen vid försörjning från läkemedelsförråd i kommunala boendeformer (gemensamma förråd) är mycket liten. 3)Den bedöms enligt undersökningar öka med om individuella recept an- vändes. 4)Uppskattat till och boende med timkostnad på . 5)Fördyringen för mindre förpackningar beräknas till baserat på några vanliga läkemedel (Cipramil, Laktulos, Furosemid). 6)Aktuell rabatt från för denna typ av leveranser 1998. 7)Maximal egenavgift 1998. En kontroll /1998 visade att av de boende hade uppnått frikortsgränsen, vilket förstärker kalkylen ytterligare för de särskilda förråden. C. Lofter: Slutenvårdsmodellen för boende på sjukhem – uppföljning av ekonomisk kalkyl. Inbesparing av sjukskötersketid på sjukhemmen är ej medtagen i kal- kylen men kan beräknas uppgå till och avdelning enligt en enkät gjord . Samma enkät visade att säkerhe- ten i läkemedelshanteringen hade ökat. För boende som är svårt sjuka med täta ordinationsändringar och boende med demens vore ett läkemedelsförsörjningssystem att föredra där de boende – om de så önskar – kan få flertalet av de läkemedel de behöver ur ett fullständigt förråd. Vid andra boendeformer för äldre finns behov av att få läkemedel på grund av akuta tillstånd. Detta kan lösas på sätt som redan sker på sina håll, dvs. läkemedel utdelas ur akutförråd. Utredningen föreslår därför att möjlighet öppnas för kommunerna att hos föreslå att fullständiga läkemedelsförråd inrättas vid de boendeformer för äldre där de boende är svårt sjuka eller lider av svår demens. Vid andra boendeformer för äldre bör möjligheten att in- rätta akutförråd författningsregleras. Läkemedel ur sådana förråd som sagts bör kunna tas ut även för vissa patienter i eget boende. Åtgärder för minskad kassation och... 363 gäller framför allt i de fall då kommunen svarar för hemsjukvården för patienter i terminal vård. I de fullständiga förråden skall i princip finnas flertalet av de läke- medel som de boende vid enheten behöver. Det bör ankomma på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan () att i samråd med ansvarig läkare ta ställning till vilka läkemedel som skall ingå i ett fullständigt förråd. Det är som skall svara för kostnaderna för läkemedel i de olika förråden. bör därför ha ett avgörande inflytande över vilka läkemedel som skall få ingå i ett akutförråd. Innan lands- tinget tar ställning till vilka läkemedel som skall ingå i ett akutförråd bör samråd ha skett med medicinskt ansvarig sjuksköterska () och ansvarig läkare. Uttag av läkemedel ur förråden sker antingen efter en individuell ordination av läkare eller enligt läkares generella skriftliga direktiv. Sjuksköterska svarar för att läkemedel uttas enligt de ordinationer som läkare angivit. Sjuksköterska svarar också för att läkemedlen administ- reras till de boende. Hon har möjlighet att låta undersköter- ska/vårdbiträde biträda henne i uppgiften att överlämna läkemedel till de boende (se vidare föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården – SOSFS 2000:1). En förutsättning för att inrätta fullständiga läkemedelsförråd, ur vil- ket samtliga boende på enheten får sina läkemedel, är därför att det dygnet runt finns tillgång till sjuksköterska knuten till enheten. De bo- ende betalar i dessa fall ingen egenavgift. Uttag av läkemedel ur akutförråd, som kan finnas som komplement till de boendes individuellt förskrivna och/eller dosdispenserade läke- medel, skall utföras av sjuksköterska efter ordination av läkare eller efter generella direktiv. De boende betalar egenavgift för sina ordinarie läkemedel, men ej vid uttag ur akutförrådet. Sådana uttag skall ske med restriktivitet och endast vid akuta behov. Rekvisition till sådana läkemedelsförråd som sagts bör ske av ansvarig sjuksköterska. Enligt 5 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) får läkemedel rekvireras endast av sådan behörig hälso- och sjukvårdspersonal som namngivits i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Det bör ankomma på verksamhetschefen i den kommunala hälso- och sjukvården efter samråd med den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (), ansvarig läkare och representant för landstingen att ta ställning till utformningen av den lokala instruktionen och ange vilken sjuksköterska som får rekvirera läkemedel till full- ständigt läkemedelsförråd vid en boendeform för äldre. 364 Åtgärder för minskad kassation och... Landstingen skall framöver stå för samhällets kostnader för läkeme- del. Landstingen bör då även stå för kostnaderna för läkemedel i de kommunala förråden. De kostnader som är förenade med inrättandet och skötseln av förråden faller på kommunen. Med hänsyn till de besparingar som kan göras i fråga om minskad kassation av läkemedel och att det finns anledning att ge äldre med sär- skilt svåra sjukdomar eller demenstillstånd ytterligare förmåner utöver de som föreslagits i fråga om högkostnadsskydd, föreslår utredningen att ingen patientavgift skall utgå för läkemedel som uttas ur nu nämnda förråd. Enligt 2 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) skall kommuner och landsting emellertid behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. För att på föreslaget sätt ge de boende en förmån som inte tillkommer andra i kommunen krävs lagstöd. Utred- ningen föreslår i anledning härav att en ny paragraf (18 d §) införs i HSL. En särskild regel föreslås också i lagen (2001:000) om läkeme- delsförmåner som undantar läkemedelshanteringen vid de nämnda bo- endeformerna från vad som gäller enligt den lagen. Från olika håll har även framförts behovet av att i fråga om läkeme- delstilldelning se på patienter i hemsjukvård på samma sätt som pati- enter vid sjukhus. Gränsen mellan sjukhusvård och öppen vård har suddats ut genom att öppna möjlighet till hemsjukvård. Många patien- ter som skulle ha vårdats på sjukhus kan nu i stället vårdas hemma med direkta insatser från sjukhuset eller vårdcentralen. Detta har kunnat minska landstingens kostnader för sjukvården. Man har för samma resurser kunnat ge fler personer bättre vård och behand- ling. I hemsjukvården är emellertid kassationen av läkemedel ett problem som gör insatserna onödigt dyra. Att skriva recept och se till att pati- enterna kan ta ut sina läkemedel från apotek tar dyrbar tid från hälso- och sjukvårdspersonalen. Om man i stället kunde ha med sig aktuella läkemedel från landstingens egna läkemedelsförråd när man gör vård- besök i hemmet skulle ytterligare besparingar kunna ske. Det finns där- för anledning att diskutera möjligheten att effektivisera den del av verksamheten som rör läkemedelsförsörjningen. Vid sjukhusen utdelas läkemedel till patienterna utan att dessa de- biteras särskild avgift för detta. Om patienter i hemsjukvård kunde få läkemedel på samma villkor som patienter på sjukhus, skulle kassatio- nen av läkemedel kunna nedbringas. Utredningen anser att detta är en angelägen åtgärd. Utredningen föreslår därför att en ny paragraf införs i HSL, 3 e §, med innebörd att landstingen kan erbjuda patienter i hem- sjukvård läkemedel utan kostnad. Åtgärder för minskad kassation och... 365 28.3Andra åtgärder för en förbättrad läkemedelsanvändning –För patienter som behandlas med många läkemedel rekommende- ras åtgärder för att aktivt ta ställning till behandlingen, t.ex. läkemedelsgenomgångar. –Utredningen föreslår att förberedelser görs för att införa läkeme- delsprofiler. Patienter med förskrivna läkemedel skall erbjudas möjlighet att få läkemedelsexpeditionen registrerad för att denna information senare skall kunna användas för rådgivning till pati- enten. Profilen kan med patientens medgivande lagras i receptre- gistret eller genom att patienten själv är informationsbärare (smart-card e.d.). –Utredningen förordar att sjukvården i ökad omfattning tillämpar resultaten från den klinisk-farmakologiska forskningen angående interindividuella skillnader i läkemedelsmetabolism för att und- vika biverkningar eller utebliven terapeutisk effekt. –Särskilda medel avsätts för forskning om läkemedel i användning () med inriktning på att uppnå en förbättrad följsamhet till ordinationen. Projekt av god vetenskap- lig standard som främjar ett interdisciplinärt samarbete i sjukvår- den (läkare, apotekare, sjuksköterskor, receptarier och andra in- volverade i läkemedelshanteringen) och har fokus på en optimal läkemedelsbehandling prioriteras. Anslagen föreslås bli förval- tade av forskningsråd. I avsnitt 11 redovisas läkemedelshantering och användning i de sär- skilda boendeformerna.