sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — bara omhändertaganden enligt LVM, kortare vårdtider och omdispone- ringar och omprioriteringar inom öppenvården roll. Vad som kan konstateras är att det under senare hälften av 1990- talet har gjorts stora satsningar på kompetensutveckling, systematisk dokumentation och forskning inom , men att vi ännu inte sett resultatet av detta i form av klienteffektstudier. Våra kunskaper om samspelet mellan LVM-vårdens insatser och är också bristfälliga, som samordningen mellan dessa insatser torde vara central som utgångspunkt för det fortsatta långsiktiga behand- lingsarbetet. Här finns behov av ett grundläggande kartläggningsarbete för att bedöma behovet av vidare forskning och annan kunskapsut- veckling. 2.6.4Sammanfattning och några kommentarer Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det finns varierande grader av stöd i internationell forskning för att behandling kan vara effektiv. Detta gäller i såväl öppna som slutna former, för såväl lättare miss- bruksproblem som vid en mer omfattande problematik. Vi saknar dock i huvudsak effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvår- den. Det är vidare så att man inom den socialtjänstbaserade vården i stor utsträckning inte använder sig av vad man brukar kalla evidensba- serade metoder, dvs. metoder som har ett väl dokumenterat stöd i form av konstaterade behandlingseffekter. Vi saknar därför också i stort er- farenheter av att inom ramen för den socialtjänstbaserade missbrukar- vården tillämpa i utländska behandlingskontext lovande metoder. Den mer systematiska metodutvecklingen inom missbrukarvården sker inom medicinsk-psykiatrisk verksamhet, medan metodut- vecklingen inom den socialtjänstbaserade vården dels bygger på tidiga- re etablerade modeller och metoder inom framför allt en socialpedago- gisk (social träning) och psykodynamisk tradition, dels på ett överta- gande av populära metoder från – vare sig dessa har stöd i den internationella litteraturen eller ej. Exempel här är Minnesota-modellen och lösningsfokuserad terapi. studie antyder dock ett ökat inslag av metoder som har uppmärksammats i forsk- ningslitteraturen. Exempel här är metoder med kognitiv och beteende- terapeutisk inriktning och motivationsinriktade terapier. Att metodutvecklingen inom den socialtjänstbaserade vården inte följer den internationella forskningsanknutna missbrukarvården torde ha såväl historiska och professionella som organisatoriska orsaker. Den svenska missbrukarvården utförs i stor utsträckning inom en socialpo- litisk och socialkurativ kontext med rötter i den kommunala lekmanna- 92 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården Det innebär t.ex. att personalen inom den socialtjänstba- serade missbrukarvården arbetar i en offentlig organisation med andra gränsdragningar mellan det politiska-ekonomiska ansvaret och det pro- fessionella-kliniska än inom den landstingsbaserade medicinska verk- samheten. Inom måste behandlingspersonalen t.ex. un- derställa sina enskilda behandlingsinsatser en prövning i ett politiskt organ, eller så utförs det på delegation från den politiska nivån (se ock- så avsnitt 2.2. Missbrukarvården i – några institutionella ra- mar). De förändringar i sättet att organisera och genomföra kommunala verksamheter som tagits upp i avsnitt 2.4 (Missbrukarvården – nya förutsättningar) har i huvudsak haft politisk- ideologiska och ekonomiska grunder och inte inom-professionella. Ut- bildningsmässigt har fokus för stora delar av personalen inom den soci- altjänstbaserade missbrukarvården också legat på de förvaltningsmäs- siga aspekterna av verksamheten eller på själva insatsen, och mindre på att följa och dra slutsatser av dess konsekvenser när det gäller den fort- satta utvecklingen av klienternas problembild. 2.7Några tentativa slutsatser och utvecklingsbehov Utifrån tillgänglig statistik och andra studier är det svårt att dra säkra slutsatser om den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens utveckling och dess status sett till resurser, insatser och re- sultat. Undantaget är en markant minskning av antalet tvångsvårdade missbrukare. Det är därför också vanskligt att uttala sig om behov av utveckling och satsningar . En försiktig tolkning av ut- vecklingen, av utbudet av behandlingsmetoder och behandlingsforsk- ningens läge, av missbrukarvårdens status och utvecklingsbehov under det närmaste decenniet kan dock se ut enligt följande: 2.7.1Utvecklingen – möjliga hypoteser En hypotes är att det har skett en minskning i såväl antalet personer som får insatser i form av frivillig institutionsvård som i det genom- snittliga antalet vårddagar per insats. En möjligen osäkrare men alternativ hypotes är att det inte skett någon markant minskning i antalet personer som får frivillig HVB-vård, men att vårdtiderna Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 93 har kortats och att en större andel får olika former av skyddat bo- ende istället för mer behandlingsinriktad institutionsvård. En hypotes är att mer socialt integrerade alkoholmissbrukare i större utsträckning hänvisas till öppenvården. En hypotes är att mer socialt utslagna alkoholmissbrukare i större utsträckning hänvisas till olika former av skyddat boende. En hypotes är att narkotika- och blandmissbrukare får frivillig in- stitutionsvård och tvångsvård i ungefär lika stor utsträckning som tidigare . En hypotes är att det har skett en viss ökning av öppenvårdens resurser och en minskning av den slutna vårdens. En hypotes är att det inom den slutna vården har skett en minskning av de behandlingsinriktade resurserna och en ökning av insatser in- riktade på olika former av skyddat boende och omvårdnad. En hypotes är att det inom den öppna vården har skett en ökning av resurserna såväl i form av strukturerade öppenvårdsprogram (för att ersätta behandlingsinriktad institutionsvård) som i olika former av skyddat boende. Mot bakgrund av dessa hypoteser kan följande bild av den socialtjänst- baserade missbrukarvårdens utvecklingen skisseras:30 Utvecklingen har inneburit en resursförskjutning från slutna vårdformer mot mer öppna, och från behandlingsinriktade insatser mot insatser av mer stödjande och omvårdande karaktär. Vård- tiderna inom institutionsvården har minskat, som vårdtiderna inom såväl strukturerad öppenvård som inom olika former av skyddat boende har ökat. De grupper av missbrukare som framför allt berörts av utvecklingen är dels de mer socialt integrerade alko- holmissbrukarna, som inte erbjuds institutionsvård i lika stor utsträck- ning utan hänvisas till olika öppenvårdsalternativ, dels de mer eller mindre socialt utslagna alkoholmissbrukarna, som i allt större omfatt- ning erbjuds öppenvårdsinsatser av omvårdande karaktär. Där emellan finns en grupp alkoholmissbrukare med viss social förankring eller ka- pacitet, som tidigare erhöll institutionsvård, men som eventuellt i allt större utsträckning istället erbjuds insatser i form av strukturerad öppenvård. Narkotika- och blandmissbrukare tycks dock inte ha berörts så mycket av dessa omstruktureringar inom vården, vil- ket bl.a. har lett till att andelen narkotikamissbrukare inom LVM- vården har ökat markant. Huruvida de totala resurserna inom den socialtjänstbaserade miss- brukarvården ökat eller minskat är svårt att uttala sig om, men det går 30 Även den skisserade bilden ska således uppfattas som hypotetisk. 94 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården inte att belägga en markant minskning. Vad vi ser är sannolikt en om- strukturering från slutna till öppna insatser, samt en ökning av insatser av omvårdande och stödjande karaktär på bekostnad av mer behand- lingsinriktade. Det senare kan eventuellt i viss mån ha kompenserats av att fler missbrukare erbjuds insatser i form av behandlings- eller ar- betsinriktade öppenvårdsprogram (strukturerad öppenvård). Den faktor som framför allt ligger bakom utvecklingen under 1990- talet är den ekonomiska åtstramningen inom den kommunala verksam- heten. Men utvecklingen torde ha underlättats av den politisk- ideologiska debatten , som banade väg för nya organi- satoriska lösningar när det gäller produktion av offentliga tjänster. Ett inomprofessionellt ifrågasättande av klienteffekterna inom missbrukar- vården, och då kanske speciellt institutionsvården inklusive tvångsvår- den, har också haft betydelse. Det finns varierande grader av stöd i internationell forskning för att behandling kan vara effektiv i såväl öppna som slutna former. Vi saknar i huvudsak effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården används i huvud- sak inte evidensbaserade metoder. Vi saknar i stort erfarenheter av att inom ramen för den social- tjänstbaserade missbrukarvården tillämpa i utländska behandlings- kontext lovande metoder. Inom den medicinsk-psykiatriska missbrukarvården internationellt lik- som i pågår det en relativt stark utveckling av behand- lingsmetoder som bygger på internationell klinisk forskning. Det gäller framför allt insatser för socialt förankrade missbrukare med ett mindre utvecklat missbruk, men det finns även studier som visar på lovande resultat för tyngre och mer socialt marginaliserade missbrukare. Här är dock erfarenheterna mer begränsade än för den förra gruppen. När det gäller svensk socialtjänstbaserad missbrukarvård saknar vi studier som kan visa på effekterna av insatserna. Det gäller den frivilli- ga vården liksom tvångsvården; institutionsvården liksom öppenvår- den. Inte heller tycks det ske någon större spridning av metoder med stöd i internationell forskning och klinisk verksamhet. Metodutveck- lingen tycks istället ske dels mot bakgrund av tidigare innehåll i vår- den, framför allt arbete, social färdighetsträning och olika former av psykoterapi på psykodynamisk grund, dels i form av att nya populära Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 95 metoder anammas, framför allt från . Exempel här är Minnesota- /12-stegsbehandling och lösningsfokuserad terapi.31 Det är mycket vanskligt för att inte säga omöjligt att ge en någorlunda säker och heltäckande bild av den socialtjänstbaserade missbrukarvår- dens status . Några av orsakerna till detta är att vi: Saknar en bred och tillförlitlig bild av resurser, klienter, insatser och resultat. Saknar uppgifter om behovet av insatser i befolkningen i stort och i olika subgrupper. Saknar uppgifter om efterfrågan av olika insatser från såväl social- tjänsten som från olika riskgrupper och missbrukare. Saknar en bild av fördelningen av resurser, klienter, insatser och resultat inom respektive mellan den socialtjänstbaserade och landstingsbaserade missbrukarvården. Det vi kan ge är en bild av delar av utbudssidan av den socialtjänstba- serade missbrukarvården sedd som del av den sociala servicesektorn, och av områdets karaktär sett som professionellt fält. En sådan bild kan skisseras enligt följande:32 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården har på nationell nivå ett brett utbud av olika insatsformer och också en bredd i innehållet i in- satserna. Det finns en balans i utbudet mellan insatser i sluten- och öppenvårdsform, både vad det gäller insatser av mer behandlande ka- raktär och av mer skyddande och stödjande. Som alternativ till sluten- vård utvecklas det inom öppenvården olika s.k. strukturerade öp- penvårdsprogram, som ofta har antingen en behandlings- eller en ar- betsinriktning. finns det stora variationer mellan olika kom- muner när det gäller de tillgängliga insatsernas former och innehåll, antingen beroende på ekonomiska förutsättningar och socio-ekonomisk struktur, eller på grund av politisk-administrativa beslut av policy- karaktär. Men om denna utbuds- och insatsstruktur matchar behov och efter- frågan från sida, från de klientgrupper som är fö- 31Som framgått av avsnitt 2.6 om behandlingsmetoder och behandlingseffekter finns det också ett stöd för att tolvstegsbehandling kan vara effektiv. 32Också denna skiss av områdets status ska läsas mot bakgrund av den grund- läggande osäkerheten och bristande täckningen i statistiken och i olika utred- ningar. 96 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården remål för insatser, eller från berörda grupper i samhället i övrigt saknas det underlag för att bedöma. Det kan dock konstateras att missbrukar- vårdens insatser och delvis också volym i stor utsträckning styrs av inomprofessionella eller ideologisk-politiska faktorer på samhällsnivå (t.ex. ideologiska, teoretiska eller politiska perspektiv på missbruk och behandling) eller av ekonomiska förhållanden, och mindre av ett känt behov eller en artikulerad efterfrågan från olika grupper av nuvarande och presumtiva klienter. Karakteriseringen att det råder en balans i utbudet mellan insatser i sluten- och öppenvårdsform, och mellan insat- ser av mer behandlande karaktär och sådana av mer skyddande och stödjande, avser således strukturen i den interna distributionen av in- satser inom området, och inte i förhållande till ett känt behov. Det är vidare så att tillskapandet av olika insatsresurser och valet av insatser i det enskilda fallet styrs mindre av evidensbaserat kunnande inom , och mer av bedömningar som antingen vilar på historiska mönster,33 på trender inom behandlingssfären,34 eller på eko- nomiska förutsättningar.35 Från centralt statligt och regionalt håll sker det ekonomiska och kunskapsmässiga satsningar på att stimulera en mer evidensbaserad utveckling av den socialtjänstbaserade missbrukar- vården,36 men dessa satsningar har endast givit punktvisa resul- tat. Det förekommer också behandlings- och utvärderingsinriktade utbildningar och kurser inom såväl högskolan som inom olika myndig- heter, förvaltningar och organisationer,37 men också här är det svårt att se annat än punktvisa konsekvenser för metodutvecklingen inom fältet. En orsak till detta tillstånd torde vara att såväl statligt och kommu- nalt FoU-stöd som olika utvärderingsinsatser ofta saknar kontinuitet och förankring inom forskarsamhället och i olika grader av evidensba- serad praktik. Kommunerna har också en mycket bristande uppköpar- kompetens när det gäller tjänster för att bedriva metodutveckling, ut- värderings- och dokumentationsarbete. Det finns dock exempel på am- bitiösa försök inom såväl den öppna som slutna missbrukarvården. institutionsvård för narkotikamissbrukare och terapi på psykodynamisk grund. Minnesota-/tolvstegsbehandling och lösningsfokuserad terapi. förskjutningen från sluten- till öppenvård och från behandlande insatser till skyddat boende och stödjande insatser. i form av och projektmedel, satsningar på ekonomiskt stöd till uppbyggnaden av regionala FoU-enheter, samt tillska- pandet av CUS, socialt arbete, under Socialstyrel- sen. 37Utanför högskolan ges dessa kurser ofta av privata entreprenörer/konsulter och/eller av enskilda forskare. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 97 Typexemplet när en kommun, FoU-enhet eller annan enhet vill bedriva metodutvecklings- eller utvärderingsarbete torde dock vara att de kon- taktar en enskild konsult eller forskare som de känner till ryktes- vägen eller via kontakter. Detta leder ofta till lokala lösningar basera- de på enskilda konsulters/forskares mer eller mindre egna uppfattningar om och svar på praktikens behov. Genom att sådana lösningar ofta sak- nar förankring i en bredare svensk och internationell forskning och praktik har de ofta svårt dels att ge perspektiv på den lokala missbru- karvårdens arbete, dels att bidra till en inomprofessionell, kumulativ kunskapsutveckling på nationell nivå. Detta förhållande, en ofta lokal och entreprenörsgenererad bas för metodutvecklings- och utvärderings- arbete inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, torde utgöra ett av de mer grundläggande hindren för utvecklingen av en mer evi- densbaserad, professionell missbrukarvård. Missbrukarvården som professionellt fält och behandlingsforsk- ningen delar ett dilemma som kan sammanfattas i följande punkter (och 1991): Det saknas en bredare konsesus kring missbrukets orsaker och kon- sekvenser. Det saknas kunskaper om de terapeutiskt verksamma faktorerna i olika behandlingsformer och modeller. Det saknas en stringent och empiriskt förankrad begreppsapparat för teoretiskt och kliniskt utvecklingsarbete. Det saknas stabila behandlingspraktiker för att bedriva ett syste- matiskt metodutvecklingsarbete. Till detta kommer ytterligare två punkter: Det saknas realistiska, professionellt förankrade mål för den soci- altjänstbaserade missbrukarvårdens insatser. Det saknas kunskaper om relationen mellan klienteffekter och kost- nader för olika behandlingsformer och modeller. Det är här viktigt att komma ihåg att det faktum att vi saknar kunskaper om t.ex. relationen mellan insatser och klienteffekter inom den social- tjänstbaserade missbrukarvården, inte behöver betyda att det inte finns positiva behandlingseffekter. Avsaknaden av kunskaper kan bero på andra faktorer som t.ex. bristen på just klienteffektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, orealistiska behandlings/insats- mål inom , och metodologiska faktorer som populations- storlekar, uppföljningstider och svårigheter att genomföra kontrollerade studier. 98 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården Sammanfattningsvis kan sägas att den socialtjänstbaserade missbru- karvården har ett relativt brett utbud av olika insatser av såväl be- handlande som stödjande slag, men att detta utbud inte bygger på kun- skaper om behov av insatser inom olika risk- och missbruksgrupper, eller på en evidensbaserad professionell kunskap om relationen mellan insatser och klienteffekter. De insatser som gjorts för att stimulera uppbyggnaden av en mer evidensbaserad missbrukarvård har varit splittrade, ofta saknat förankring inom forskarsamhället och i en bredare forskningsinriktad praktik, och bara punktvis bidragit till me- todutvecklingen inom fältet. Vi saknar i huvudsak kunskaper om vårdbehovet såväl bland olika riskgrupper och missbrukare nationellt som inom . Vi har också en delvis mycket bristfällig bild av resurser och insatser inom och resultat av den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens arbete. Missbrukarvårdens utveckling tycks också styras mindre av ett artikule- rat insatsbehov och av evidensbaserade inomprofessionella faktorer än av olika tillfälliga faktorer inom fältet, eller av strukturella faktorer på samhällsnivå. Mot bakgrund av detta är det angeläget att utveckla den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens praktiska verksamhet i riktning mot ett mer evidensbaserat arbete. Det är också nödvändigt att öka kunskaperna om utvärdering och metodutveckling bland politiker och ledande tjänstemän på nivå, att stimulera och utveckla andra resurser inom utbildning, forskning och FoU-verksamhet, och att öka kunskaperna om faktorer som påverkar fältets utveckling. När det gäller missbrukarvårdens insatser har det hittillsvarande statliga och regionala stödet i form av projektmedel och stöd till lokal och regional FoU-verksamhet inte lett till någon påtaglig utveckling av evidensbaserad kunskap om insatsernas klienteffekter. Detta trots att stödet är i mångmiljonsklassen. Orsakerna till detta har diskuterats ovan. En central punkt här är att FoU-verksamheten inom området hit- tills i huvudsak har bedrivits lokalt, och ofta utan förankring i forskning och klinisk praktik med en bredare svensk och internationell bas. För att börja bygga en professionell, evidensbaserad missbrukarvård måste ett nära samarbete mellan , den högskolebaserade forsk- ningen och annan forskningsinriktad klinisk verksamhet etableras. Att få till stånd en sådan utveckling är en av de mest angelägna punkterna och kräver troligen initierande och samord- nande initiativ från centralt och regionalt statligt håll. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 99 Mot bakgrund av detta anges nedan några angelägna områden för satsningar inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården under det närmaste decenniet. För att grundlägga ett professionellt perspektiv på och inom den so- cialtjänstbaserade missbrukarvårdens verksamhet krävs: Att olika yrkesgrupper som verkar inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården redan under sin grundutbildning ges kunskaper för att senare i yrkeslivet kunna bedriva ett systematiskt dokumen- tations- och metodutvecklingsarbete. Att politiker och ledande tjänstemän på nivå får ökade kunskaper om och förståelse för behovet av ett systematiskt me- todutvecklingsarbete och av dokumenterade klienteffekter inom missbrukarvården. För att få till stånd en inomprofessionell, kumulativ kunskapsuppbygg- nad inom området krävs: Att staten via olika former av forsknings- och utvecklingsbidrag stimulerar ett systematiskt utvecklingsarbete när det gäller att do- kumentera och bedöma klienternas behov, val av insatser och ef- fekterna av insatserna på klientnivå. Att olika former av statliga forsknings- och utvecklingsbidrag an- vänds på ett sätt som garanterar en förankring inom forskarsam- hället och i en forskningsinriktad praktik. Att utvärdering, dokumentations- och metodutvecklingsarbete be- drivs i ett nära samarbete mellan , högskoleförankrad forskning och forskningsinriktad klinisk verksamhet. För att bättre kunna följa och bedöma utvecklingen inom den social- tjänstbaserade missbrukarvården krävs: Att det ställs ökade krav på olika huvudmän att systematiskt doku- mentera och redovisa sina insatser och deras resultat i form av kli- enteffekter. Att den officiella statistiken förbättras när det gäller såväl klientka- rakteristika, som insatser och kostnader. Att den officiella statistiken utvecklas för att möjliggöra jämförelser mellan den socialtjänstbaserade och den landstingsbaserade miss- brukarvården. 100 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården För att på nationell och lokal nivå kunna analysera och diskutera den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens roll och position som del av den offentliga tjänstesektorn, krävs: Att forskning kring faktorer som påverkar den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens former, innehåll och utveckling stimuleras. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården 101 , M., S. , A. , L. , L. Oscars- son, G. . , 1994. Behandling av alkohol- problem. : CUS & Liber. (ny upplaga ). & L. , 1990. Vad får det kosta att bota miss- brukare? En text kring etik och missbrukarvård inom socialtjäns- ten, i , U. ), Etik och socialtjänst. : Got- hia. & L. , 1991. Kunskapens gränser inom miss- brukarvården – om forskningens möjligheter och praktikens vill- kor, i , H. & P.-O. (red. ), Socialt arbete i ut- veckling. : Allmänna förlaget. & L. , 1993. Behandlingseffekter inom nar- komanvården. En diskussion av forskningsläget och dess implika- tioner för den socialtjänstbaserade narkomanvården, i Socialsty- relsen, Effekter av offensiv narkomanvård. : Socialsty- relsen. & L. , 1994a. Om behandlingsbegreppet inom alkoholvården, i , M., S. , A. , L. , L. , G. . 1994. Behand- ling av alkoholproblem. : CUS & Liber. & L. , 1994b. Swedish alcohol treatment in transition? Facts and fiction, Nordic Alcohol Studies, 11:43-53. & L. , 1994c. Från producenternas paradis till marknadens retorik. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården , i , U. ), klientarbete. Från vision till marknad? & L. , 1994d. Att forska på institutionell nar- komanvård – några erfarenheter och implikationer, i , A., B. , L. , B. , L. 1994, Klienter i institutionell narkomanvård. & L. , 1994e. Den socialtjänstbaserade insti- tutionsvården. 102 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården & L. , 1998. Hur styrs missbrukarvården? Om utvecklingen , Socionomen, 4:47-53. , A., 1999. Vård och behandling – Gör de någon nytta, i Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman. & T. , 1998. Metoder i socialt arbete, Soci- alvetenskaplig tidskrift, 4(5):291-314. , Å., 1997. From reforms to rationing? Current Allocative Trends in in , , 6:74-81. Bjurner, K., 1990. Erfarenheter från utvecklingsprojekt inom narkomanvården. : Soci- altyrelsen. , J., 1991. Rätt behandling för rätt klient – ingen enkel match. : socialtjänsts Forsknings- och Ut- vecklingsbyrå. , J., 1996.