sou · GOB35 · 2001-01-01 00:00:00 — Patienter med psykosociala problem uppvisar ofta en heterogen bild med en blandning av somatiska, psykologiska och psykosociala problem vilka ofta uttrycks genom en diffus symtombild., (prop. sid 11). Nya krav på beställare och leverantör av utredningar Utifrån ovanstående definitioner, men också med hänsyn till att kvali- tetskrav kommer att finnas för de aktuella utredningarna, kommer det att ställas större krav på både beställare och leverantör av utred- ningstjänster. Den nya situationen kommer att ställa krav på beställar- kompetens hos kunderna, men även krav på en utvecklad dialog mellan kund och leverantör. Kommittén anser det därför vara viktigt att det inom FMC finns en god insikt om de krav som de försäkringsrättsliga reglerna ställer på utredningarnas innehåll. Detsamma gäller konsekven- serna av de kommande kvalitetskraven som RFV kommer att fastställa. 2.2.2Utförande och innehåll i utredningarna Utredningar utgör kärnverksamheten vid FMC. Samtliga slag av utred- ningar som genomförs vid FMC skall följa en strukturerad modell som täcker såväl försäkringsmedicinska utredningar (FMU) som arbets- livsinriktade rehabiliteringsutredningar (ARU). Detta innebär att när en försäkringsmedicinsk utredning genomförts vid FMC enligt en definierad modell för dessa utredningar, skall den kunna följas av en strukturerad arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning som naturligt kan utgå från den förra utredningens resultat. En översättningsbarhet skall således finnas mellan FMU och ARU. Generellt gäller att utredningarna skall vara fokuserade på funk- tionsförmåga hos individen och att det förutsätts att den medicinska ut- redningen är klar vad avser diagnossättning. I utredningsteamen finns representerade följande professioner: läkare, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator/socionom, sjuksköterska och arbetsmarknadskonsulent. 2.2.2.1Försäkringsmedicinska utredningar (FMU) Kommittén har tillsammans med bl.a. företrädare för försäkrings- kassorna i de tidigare nämnda nätverken diskuterat vilka behov och önskemål som föreligger från försäkringskassornas sida vad gäller försäkringsmedicinska utredningar och deras utformning. Baserat på dessa diskussioner samt kunskap och erfarenheter från RFV-sjukhusen har tre varianter av FMU utkristalliserat sig. FMU skall kunna till- handahållas som förkortad utredning (försäkringsmedicinsk bedömning), grundutredning samt fördjupad utredning. Utredningarnas allmänna inriktning är att de skall beskriva och be- döma sambandet mellan objektiva medicinska fynd och upplevd funk- tionsnedsättning. Utgångspunkten för bedömningarna är socialförsäk- ringens regelverk. Den inom i tidigare etablerade metodiken STRUT utgör grunden för utredningarna. Metodiken behöver dock utvecklas ytterligare. Likaså skall de olika utrednings- programmen prövas avseende innehåll och omfattning utifrån kassornas behov och efterfrågan samt de kvalitetskrav som kommer att gälla. Försäkringsmedicinsk utredning bör som regel kunna starta med en grundutredning såvida inte dialogen mellan FMC och redan i samband med förfrågningsunderlag/avrop skulle ge vid handen att en fördjupad utredning krävs, alternativt att en förkortad försäkringsmedicinsk bedömning bättre svarar mot kassans behov i det enskilda fallet. Kommittén har uppfattningen att utredningstiderna kan och behöver kortas ned. Den värdeskapande tiden 1 är viktig både för kunden och den försäkrade och måste därför öka. måste verksamheten organiseras med hänsyn till den för- säkrades behov av tid för reflektion och bearbetning mellan de olika ut- redningsmomenten. Vid en bedömning av möjligheterna att öka den värdeskapande tiden måste också vägas in teammedlemmarnas förut- sättningar att med bibehållen kvalitet genomföra dessa ofta komplexa utredningar. föreslås utgå från STRUT-konceptet och skall belysa individens nedsatta funktion och förmåga relaterad till en föreliggande sjukdom. Utredningen skall vara strukturerad och belysa föreliggande sjukdom och dess följder, analysera hinder (såväl individ- 1 Med värdeskapande tid avses dels den direkta utredningstiden och dels andra aktiviteter arrangerade av FMC. relaterade som omgivningsrelaterade) samt ge tydliga bedömningar vad gäller möjlig arbetsförmåga. är den utredningstyp som kan erbjudas försäkringskassorna redan från starten av FMC. Den är tydligt beskriven gentemot försäkringskassorna samt väl känd och dokumenterad inom FMC, bl.a. genom kvalitetscertifieringen vid RFV:s sjukhus i . FMU som fördjupad utredning Den fördjupade utredningen aktualiseras i dialog med beställaren när grundutredningen eller andra tidigare kända fakta visat behov av en sådan, t.ex. när kvarstående oklarheter om orsaken till diskrepans mellan objektiva fynd och upplevd funktionsnedsättning föreligger. Inom ramen för kommitténs arbete har denna utredningstyp inte hunnit att bli närmare beskriven utan här ligger ett ansvar hos FMC att beskriva programinnehåll och metoder. Enligt den verksamhetsplan som kommittén överlämnat till skall den fördjupade utredningen vara definierad och införd i verksamheten . FMU som förkortad utredning Den förkortade utredningen avses bli en variant av grundutredningen, men kommer inte att innehålla samtliga de bedömningsaktiviteter som genomförs av sjukgymnast och arbetsterapeut utan mer basera sig på de bedömningar som görs utifrån de samtal med den försäkrade som genomförs av övriga teammedlemmar samt givetvis utifrån det material som i övrigt föreligger. Också denna slag av FMU kommer att kräva ett fortsatt utvecklingsarbete inom FMC och på samma sätt som för den fördjupade utredningen föreslagits finnas definierad och införd . 2.2.2.2Arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar (ARU) I en arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning skall den försäkrades re- surser och tillgångar bedömas utifrån ett arbetsmarknadsperspektiv med hjälp av en strukturerad metodik . Utredningen skall ge rekom- mendationer om på vilket sätt denna arbetsförmåga kan tillvaratas och uppnås. Utredningsresultatet skall således ge vägledning inför det fort- satta arbetslivsinriktade rehabiliteringsarbetet på den försäkrades hem- ort. Jämfört med FMU är ARU en relativt obeprövad utredningstyp, även om det finns inslag i den existerande grundutredningen vad gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsförutsättningar. Ett utvecklingsarbete har startats . Förslag till program med avseende på mål, förutsättningar, utförande, innehåll, resultat samt uppföljning och utvärdering föreligger, men kräver fördjupade överväganden innan programmet kan läggas fast och införas. Enligt verksamhetsplanen, som överlämnats från kommittén till , skall ARU vara definierad och införd . Forskningen är det andra verksamhetsområdet inom FMC. Kommittén har sett ett behov av att uttryckligt lagstöd för forskning för FMC ges genom att bestämmelserna i 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring får en ändrad utformning, vilket ger stöd för att i förord- ningen (1998:563) om gemensamma enheter för allmänna försäkrings- kassor ange att i även får bedriva forskning. Kommittén har i delrapport till redovisat dels forskningens inriktning på en övergripande nivå, dels dess organisation och finansiering. Nedan redovisas de mest centrala delarna i delrapporten, samt vilka ytterligare åtgärder som vidtagits från kommitténs sida för att forskningsverksamheten skall kunna etableras . Forskningen inom FMC skall kännetecknas av att den tjänar socialför- säkringens intresse och uppgifter, d.v.s. ge en ökad kunskap inom för- säkringsmedicin och rehabilitering. Grundläggande för socialförsäkringssystemet är att försäkringen tillämpas rättvist och lika för alla försäkrade. För att försäkringskassor- nas bedömningar ska bli riktiga och följa lagstiftarens intentioner krävs fullgoda beslutsunderlag. Fokus för forskningsinriktningen är att medverka till att socialför- säkringen kan lösa sin huvuduppgift inom ramen för gällande lagstift- ning och målsättning samt långsiktigt bidra till ökad förståelse av vilka faktorer; medicinska, psykologiska och sociala, som leder till att män- niskor ställs utanför arbetslivet genom långtidssjukskrivning. Genom tidigare kontinuerligt insamlade uppgifter vid RFV-sjukhusen finns även en kunskapsbank, som kan utgöra en grund för framtida vetenskapliga studier. Vidare förutsätter en framgångsrik forskningsverksamhet vid FMC en interaktion mellan den kliniska verksamheten vid FMC och etablerad forskning vid universitet och högskolor. Forskning som relateras till såväl försäkringsmedicin som rehabili- tering förutsätter multidisciplinära samverkansprojekt med inriktning mot sambanden mellan samhälls-, organisations-, och individfaktorer, samt segregering och ohälsa. Förutom att bygga upp multidisciplinära samverkansprojekt bör det vara en inriktning att understödja nätverk av forskningsinstitutioner, enskilda forskare och intressenter med målsätt- ningen att utgöra centrum för informations- och kunskapsutbyte rörande sjukskrivning och ohälsa av betydelse för socialförsäkringens uppgift. Framtida forskning bör bidra till att överbrygga skillnader i synsätt mellan olika rehabiliteringsaktörer genom att det sker en ut- veckling på ett mera systematisk sätt än tidigare vad gäller teoriupp- byggnad och rehabiliteringsmodeller. Särskilt behöver belysas frågan om skilda prioriteringsgrunder hos de olika rehabiliteringsaktörerna. Det finns ett flertal studier som redovisar att kvinnors hälsoproblem kan vara svåra att diagnostisera och klassificera inom klinisk medicin. Också i forskningssammanhang kan den kvinnliga sjukligheten vara svårfångad av samma orsaker. Detta innebär att det finns mindre kun- skap om kvinnors sjuklighet och hur den ska behandlas samt om hur rehabiliteringsprogram ska läggas upp för att bättre passa kvinnor. Dessa könsskillnader har uppmärksammats i propositionen 1998/99:76 och bl.a. resulterat i ett påpekande om vikten av att anlägga ett gender- perspektiv inom den aktuella forskningsverksamheten. Kommittén vill särskilt betona betydelsen av detta perspektiv. I det följande redovisar kommittén sin syn på forskningsinriktning samt frågor om kompetens och vissa organisationsfrågor. Kommittén har som en grund för bedömningarna beaktat uttalanden i propositionen 1998/99:76 om att forskning och utveckling inom det försäkringsmedi- cinska området bör ges förutsättningar för en fortsatt verksamhet samt att det eventuellt bör övervägas om forskningen inom försäkringsmedicin och rehabilitering skall ges ökad prioritet. Forskningsinriktningen har vuxit fram genom kontakter med före- trädare för forskningsinstitutioner vid , Handels- högskolan i och Hälsouniversitetet i . Inledande kontakter har även tagits med (SFR). Med SFR har särskilt diskuterats de beröringspunkter som finns mellan forskningsområden som riktas mot ojämlikhet i hälsa och verk- samheten vid FMC. Kommittén skisserar följande tre angelägna forskningsområden som ett underlag inför kommande kunskapsöversikt och överväganden i en programbeskrivning. Behov av sammansatt kunskap om långtidssjukskrivna. Ett generellt antagande är att vi behöver mera sammansatt kunskap om den komplicerade process som bidrar till långa sjukskrivningar och ut- slagning från arbetslivet. Orsakerna till att människor utvecklar olika diffusa tecken på ohälsa är i allmänhet multipla och omfattar både in- dividbundna faktorer och yttre faktorer i arbetet och i livssituationen i övrigt. Behov finns av att utforska vilka de långtidssjukskrivna är, hur deras livs- och arbetssituationer ser ut som leder till långvarig sjuk- skrivning. Behov finns vidare av mera sammansatt kunskap, som ger förståelse för riskfaktorer för sjukskrivning, förtidspensionering och arbetsskada, prognosen för olika undergr upper av sjukskrivna samt processen i kronicering. För vissa sjukdomsgr upper, framför allt hudbesvär och muskolo- skeletala besvär men även hjärt- och kärlsjukdom och psykiska besvär, tycks de arbetsrelaterade riskerna skilja sig avsevärt mellan könen. Ge- netiska och förvärvade könsskillnader och deras roll för arbetsvillkor och ohälsoutveckling är omdiskuterade. För många av ovanstående hälsoproblem är nuläget oklart och sambandet mellan ohälsa å ena sidan och å andra sidan livs- och arbetssituationen behöver belysas särskilt i relation till strukturella förändringar i arbetslivet. Ytterligare forskning behövs för att klarlägga vilka riskfaktorer, som har störst betydelse för kvinnors ohälsa. För att förstå vad det är som gör att vissa blir kvar i långvarig sjuk- skrivning medan andra blir friskskrivna och återgår i arbete är det som regel inte tillräckligt att ha kunskap om en begränsad sjukskrivnings- period utan också om vad som händer dvs att anlägga ett longitudinellt perspektiv. Medicinsk praxis och försäkringsrelaterade bedömningar En central del av den försäkringsmedicinska forskningen har att analy- sera och bidra med kunskap om hälso- och sjukvårdens roll vad gäller utredning, behandling och läkarintyg. som är otillräckligt belysta är sjukskrivningsdiagnoser, fördjupade studier av läkarnas sjukskrivningspraxis efter de förändringar som skett i rätten till sjukpenning och förtidspension. I skärningen mellan medicinsk praxis och den försäkringsrättsliga bedömningen saknas direkt vetenskaplig kunskap kring en stor del av de uppgifter som ska intygas och utgöra underlag för försäkrings- relaterade bedömningar såsom sjukskrivningens omfattning och ut- sträckning vad gäller arbetsoförmåga. Ett angeläget forskningom- råde är att identifiera verktyg för bedömningar och koppla de skilda delarna till varandra, i kommunikationen mellan medicinsk vetenskap och socialförsäkringen. Medicinsk- och arbetslivsinriktad rehabilitering Patientgrupper med diffusa besvär samt patienter som varit föremål för långdragna utredningar där det saknas förklaring till den upplevda ohälsan/funktionsnedsättningen behöver framför allt få hjälp med en helhetsbedömning av sin situation. Rehabilitering är det första steget i en långvarig process. Det finns ett stort behov av att utveckla metoder som riktas mot specifika patientgrupper samt att utvärdera hållbarhets- aspekter i insatserna. Forskning för att utveckla metoder som befrämjar patienternas delaktighet och möjligheter till egna initiativ i rehabilite- ringsprocessen är i hög grad ett kunskapsfält som behöver fokuseras. Selekteringsprocessen till olika rehabiliteringsinsatser, som är mycket oklar, får härigenom en annan grundval och erbjuder ett intres- sant forsknings- och utvecklingsområde som i vissa fall kan komma att integrera insatser från samtliga aktörer i rehabiliteringsprocessen. Me- toder för intervention på olika nivåer samt utvärdering av effekter av genomförda insatser är väsentliga forskningsfält. Processutvärdering av olika rehabiliteringsformer för olika patientgr upper kan öka kunskapen om vilka behov av insatser som krävs i ett mer longitudinellt perspektiv. Inom problemområdet effekter av genomförd rehabilitering finns ett stort intresse av att kunna värdera effekter av olika åtgärder med samma mått så att de ska kunna vägas samman, generaliseras och användas av olika aktörer som förväntas samverka för att bedriva aktiv rehabiliteringsverksamhet. En förstärkt forskning om rehabiliteringens effekter har stor betydelse inte bara för den empiriskt inriktade forsk- ningen utan också ur ett samhällsekonomiskt- och socialförsäkrings- administrativt perspektiv. Avslutningsvis finns inom rehabiliteringsfältet behov av att, på ett mer systematiskt sätt än tidigare, kunna basera kommunikationen mellan SOU 2000:5 Verksamhetsinriktningen 29 aktörer på vetenskaplig grund t.ex. genom utveckling av be- greppsapparat och teoriuppbyggnad. Ur ett långsiktigt perspektiv behöver försäkringskassorna tillgång till kompetens för att kunna utveckla sin verksamhet t.ex. när det gäller in- strument för bedömningar, utveckling av resultatmått samt hur egen försörjning kan utvecklas genom rehabilitering. Forskningen bör med denna utgångspunkt kunna utvecklas i samverkan mellan forskare och praktiker. Denna samverkan antas leda till, förutom kompetenshöjning inom , att forskningsresultat kommer till direkt nytta i det praktiska arbetet genom att forskningsresultaten görs tillgängliga. Men detta får inte undanskymma vikten av vetenskaplig publicering och därmed sammanhängande kvalitetsgranskning. Behov av konsensus kring försäkringsmedicinska frågor förutsätter att det förutom basresurs och tvärvetenskaplig samverkan finns en or- ganisation, till nytta för avnämarna, vars uppgift är att vara ett nav i det försäkringsmedicinska nätverket med ansvar för kontinuitet i utveckling och uppbyggnad av kunskap. Därigenom kan systematiska sam- manställningar av kunskap, egna fördjupade analyser samt egna utred- ningar ske i form av fortlöpande beredningar inom det försäkrings- medicinska området. Denna typ av nätverksbildning, för kunskapsut- veckling och kunskapsuppbyggnad kan sägas ha sin motsvarighet inom det hälsopolitiska området i form av t.ex. cinsk utvärdering (SBU). Kommittén föreslår att ett vetenskapligt råd inrättas, som ett första steg i bildandet av det försäkringsmedicinska nätverket. För att stödja uppb yggnad och vidmakthålla en livskraftig forsknings- verksamhet har kommittén föreslagit att en basresurs skall finnas vid FMC. Huvuduppgifter för denna bör vara att: Systematiskt samla in och dokumentera forskningsresultat inom för- säkringsmedicin och rehabilitering samt upprätta och underhålla ett nätverk av forskare, såväl nationellt som internationellt. För ända- målet behöver en databas byggas upp och förvaltas. Bistå forskare med stöd i bl.a. frågor om framtida forskningssats- ningar och kartläggning av finansieringsalternativ. Upprätta forskningsprogram och vidmakthålla att forskning bedrivs med rätt inriktning samt stöd till en styrgrupp i frågor som gäller uppbyggnaden av forskningsprogram och dess finansiering. Genom budgetpropositionen för har FMC erhå llit medel för bl.a. forskningsverksamheten. 2.3.5Rekrytering och uppbyggnad av nätverk Rekrytering av personer till basresursen har påbörjats. Som ovan nämnts är det kommitténs uppfattning att nätverk behöver byggas upp för att stödja kunskapsuppb yggnaden. Kommittén har i sitt arbete haft kontakter med ett antal universitetsinstitutioner. Med en grupp av fyra forskare vid Hälsouniversitetet i , samt i har diskus- sioner förts så långt att kommittén föreslår att ett vetenskapligt råd etableras . Uppgiften för rådet skall initialt vara att stödja uppb yggnaden och säkerställa den vetenskapliga kvalitén för de forskningsprojekt som bedöms kunna starta . Med denna grupp av forskare har kommittén kommit fram till att det finns ett behov av att göra en genomgång och sammanställning av forskningsläget inom försäkringsmedicin. Denna uppgift är enligt kommitténs uppfattning naturligen den första uppgiften för FMC:s basresurs . Vid FMC finns därutöver ett par enskilda personer som har etablerade kontakter med dels och dels . Dessa samarbetsprojekt har i första hand inriktning mot metodutvecklingsfrågor. I ett av de pågående forskningsprojekten är även ett antal försäkringskassor från södra delen av involverade. Utöver verksamhetsgrenarna Utredning och Forskning föreslår kom- mittén att det byggs upp en tredje verksamhetsgren med syfte att sprida de erfarenheter och resultat som framkommer i de förra verksamhets- grenarna. Verksamheten bör riktas mot samtliga aktörer som har behov av sådan kunskap såsom försäkringskassorna, företagshälsovården samt hälso- och sjukvården. Kunskapsförmedlingen skall bl.a. skapa förut- sättningar för bättre kunskap och förståelse för socialförsäkringens villkor och därmed kunna tillförsäkra bl a försäkringskassorna bättre beslutsunderlag. hämtar således resultat och erfarenheter ur de övriga verksamhetsgrenarna för att bearbeta kunskapen till efterfrågade produkter och tjänster. Det kan avse kurser, utbildningar, utbildningsmaterial, skrifter, webbsidor etc. Verksamhets- grenen behöver tillföras särskild pedagogisk kunskap. I det förslag till verksamhetsplan som kommittén överlämnat till finns konkreta förslag och målsätt- ningar för etablering av denna verksamhetsgren . Kommittén har formulerat följande verksamhetsidé; Att tillgodose försäkringskassornas behov av utredningar för i första hand försäkrade med sammansatta och svårbedömda besvär och ge underlag för en rättvis, objektiv, likformig och förutsägbar tillämp- ning av socialförsäkringslagstiftningen. Att genom en forskningsverksamhet tillgodose socialförsäkringens behov av forskningsresultat som är relaterad till socialförsäkringens uppgifter. Att säkerställa kunskapsförmedling baserat på kunskap och verk- samheten vid FMC samt resultat från forskningen. Detta gör FMC genom att: Erbjuda försäkringskassorna välstrukturerade utredningar som upp- fyller givna kvalitetskrav och där utredningarna präglas av en hel- hetssyn i utredningsteamen, baserade på kundens behov och fråge- ställningar. Bedriva en forskningsverksamhet som inriktningsmässigt och orga- nisatoriskt utgår från socialförsäkringens behov. Erbjuda kassorna och andra avnämare den kunskap som finns inom det försäkringsmedicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsom- rådet inom FMC samt resultat av forskningsverksamheten. Kommittén har i förslag till verksamhetsplan angivit följande mål för det första verksamhetsåret: 34 Verksamhetsidé och verksamhetsplan Bildandet av fungerande och kompetenta utredningsteam. Program- och metodutveckling av FMU och ARU utifrån kvalitets- kraven från RFV och kundernas behov och önskemål. Ekonomisk balans baserat på intäkter från kassorna och ekonomiskt stöd. Produktionskapacitet om 200 utredningar/team och att förutsätt- ningar skapas för att öka kapaciteten genom program- och metodut- veckling och där den värdeskapande tiden ökas. Införande av kvalitetssystem (internt och externt) och med inriktning att nå kvalitetscertifiering till utgången av verksamhetsåret vad avser FMU. Etablering av forskningsverksamhet organisatoriskt, definiering av forskningsprogram och start av forskningsprojekt. Etablering av kunskapsförmedlingsverksamheten genom att denna organiseras och att ett grundutbud definieras per målgrupper inom och utanför SFA samt att en prissättningsmodell tas fram. Från denna verksamhetsplan vilken även bilägges betänkandet (bilaga 4) redovisas de mer centrala delarna vad gäller de tre verksamhetsgrenarna. Syftet med verksamhetsplanen är att klargöra vad som skall uppnås planen avser. De tre verksamhetsgrenarna har i verksamhetsplanen angivits som huvudprocesser. För var och en av dessa anges resultatmål och nyckel- tal. För att tydliggöra systematiken är resultatmålen ordnade i fyra fokusområden. Skall visa organisationens ekonomiska resultat under det gångna verksamhetsåret. Berör aspekter på hur organisationen fungerar i relation med avnämarna. Visar hur interna processer och funktioner fungerar. Skall visa på den långsiktiga utvecklingen Inom respektive huvudprocess anges även s.k. nyckeltal som följs upp kontinuerligt. Nyckeltalen är viktig styrinformation till ledningen för att följa utvecklingen. Utöver de tre verksamhetsgrenarna har kompe- tensutvecklingsfrågorna getts ett särskilt utrymme i verksamhetsplanen. Verksamhetsidé och verksamhetsplan 35 Producerad volym / budgeterad volym per FMC-ort och team. Utredning skall påbörjas från det att avrop överenskommits mellan parterna. Beställaren skall erhålla utredningsresultatet efter avslutad utredning. Antal avrop / försäkringskassa Resultatet av ett analysarbete om hur produktionen av utredningar skall kunna ökas sett skall redovisas Produktionskapaciteten per team skall i genomsnitt vara 225 utredningar FMU:s grundutredning skall kvalitetscertifieras Kunduppföljningssystem skall utvecklas och implementeras Värdeskapande tid skall uppgå till av den försäkrades närvarotid Inom FMU skall modulerna vara definierade och införda senast .