sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Vare sig behov av rehabilitering eller rätt till sjukbidrag/förtidspension Rätt till sjukbidrag eller förtidspension ska Avvakta/bevaka sjukfallets utveckling Ledde den fördjupade bedömningen till att tidigare tog ställning till behovet av rehabilitering i sjukfallen? I samband med den fördjupade bedömningen ansåg att det förelåg behov av arbetslivsinriktad rehabilitering i sammanlagt av det totala antalet sjukfall. Ställningstagandet skedde också tidigt, efter sjukfallets början. I många fall kunde emellertid inte ta ställning i ett så tidigt skede, utan ställningstagandet sköts upp. fånga- des även en del av dessa sjukfall upp och i av fallen gjorde bedömningen att det kunde finnas be- hov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Denna bedömning skedde dock först . I de sjukfall, där ingen fördjupad bedömning hade gjorts, tog försäk- ringskassan ställning till arbetslivsinriktad rehabiliteringsbehov i ytter- ligare av sjukfallen. Detta ställningstagande skedde . Totalt ansåg att det kunde finnas behov av arbets- livsinriktad rehabilitering i av sjukfallen. Av dessa identifie- rades , en femtedel av samtliga identifierade rehabiliterings- fall, vid den fördjupade bedömningen. De övriga identifierades . De sjukfall, som tog längst tid för att bedöma, var de som från början hade varit föremål för fördjupad bedömning, men där inte hade kunnat ta ställning. Man kan spekulera om, att det skulle kunna vara så, att lade de sjukfall åt sidan, som de inte kunde ta ställning till vid den fördjupade bedöm- ningen, i stället för att – som tanken var – kontinuerligt bevaka dem. En indikation på att dessa fall kan ha lagts åt sidan är det långa dröjsmålet, innan rehabiliteringsbehovet konstaterades. Sådana sena ställningstaganden är ofta den logiska följden av att när sjukfall blir tillräckligt långa, så ökar sannolikheten också för att tar ställning till rehabiliteringsbehovet. En annan möjlighet är, att underlaget från den fördjupade bedöm- ningen inte innehöll rätt information, det vill säga den information som behövde för att kunna ta ställning till rehabilite- ringsbehovet. Frågan är vilken information egentli- gen använder, när man tar ställning till rehabiliteringsbehovet. Det är nämligen tänkbart att använder sig av andra kriterier än dem som framgår av underlaget till den fördjupade bedömningen, och att ställningstagandet till behovet av rehabilitering fattas på, åt- minstone delvis, andra grunder. Slutsatsen är, att den fördjupade bedömningen ledde till ett snabbare ställningstagande till rehabiliteringsbehovet i endast en femtedel av de potentiella rehabiliteringsfallen. I övrigt ledde den fördjupade bedömningen inte till tidigare ställningstagande. Tabell 3 Andel av sjukskrivna, där tog ställning till behov av arbetslivsinriktad rehabilitering dels i samband med den för- djupade bedömningen, dels senare, samt antal dagar efter sjukfallets början som ställningstagandet gjordes (median) Sjukfall med behov av arbetslivsinriktad Fördjupad bedömning gjord: Ingen fördjupad bedömning gjord: Ledde den fördjupade bedömningen till att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder påbörjades tidigare, och i högre utsträckning? I de tre grupper som jämfördes med varandra, så påbörjades den arbetslivsinriktade rehabiliteringen efter sjukfallets bör- jan. Rehabiliteringsåtgärder genomfördes i av de sjuk- fall, där hade ansett att det fanns behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Det fanns inget statistiskt samband mellan fördjupad bedömning och om rehabiliteringsåtgärder påbör- jades i sjukfallen på de enskilda försäkringskassorna. Med andra ord, tycks den fördjupade bedömningen inte ha lett till att flera arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genomfördes. Ledde den fördjupade bedömningen till arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder påbörjades tidigare i sjukfallen? För att undersöka, om den fördjupade bedömningen hade någon bety- delse för hur snart i sjukfallet arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgär- der sattes in, jämfördes tre grupper med varandra. –Den grupp, där fördjupad bedömning genomförts, och där försäk- ringskassan direkt tog ställning till rehabiliteringsbehovet –Den grupp, där fördjupad bedömning genomförts, men där försäk- ringskassan senare tog ställning till rehabiliteringsbehovet –Den grupp, där ingen fördjupad bedömning genomförts, men där senare tog ställning till rehabiliteringsbehovet Tabell 4 nedan visar att i den grupp där fördjupad bedömning gjordes och där direkt kunde ta ställning till rehabiliterings- behovet, så påbörjades arbetslivsinriktad rehabilitering i av sjukfallen. Rehabiliteringsåtgärden påbörjades efter sjukfal- lets början. I den grupp, där fördjupad bedömning visserligen gjordes, men där tog ställning till rehabiliteringsbehovet först i efter- hand, genomfördes arbetslivsinriktad rehabilitering i av sjukfallen. Rehabiliteringsåtgärden påbörjades efter sjuk- fallets början. Detta kan jämföras med den tredje gruppen, där ingen fördjupad bedömning hade gjorts, men där senare bedömde att det fanns behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. påbörjades rehabilitering i av sjukfallen. Rehabiliterings- åtgärden påbörjades efter sjukfallets början. över alla tre grupperna påbörjades arbetslivsinriktade rehabili- teringsåtgärder i av de sjukfall, där försäkrings- kassan har bedömt att det fanns behov av rehabilitering. Mediantiden från sjukfallets början till att rehabiliteringsåtgärderna startade var . Tabell 4 Andel av de sjukskrivna, där har bedömt att det fanns behov av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder, och an- del där dessa åtgärder påbörjades, samt antal dagar från sjukfallets bör- jan fram till dess att åtgärderna påbörjades (median), uppdelat på dem som blivit föremål för den fördjupade bedömningen, och dem som inte blivit det. Andel, där fk bedömt att det fanns behov av Fördjupad bedömning gjord: Ingen fördjupad bedömning gjord: Ledde den fördjupade bedömningen till att de som fått fördjupad bedömning blev arbetsföra i högre utsträckning än de övriga? Som tabell 5 nedan visar, så avslutades av sjuk- fallen med att de sjukskrivna blev helt arbetsföra. Bland dem som fått fördjupad bedömning var andelen och bland de övriga . Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt säkerställd. Tabell 5 Avslutningsanledning i sjukfallen, efter sjukfallens bör- jan. Jämförelse mellan sjukfall, där fördjupad bedömning gjorts, res- pektive inte gjorts (procent) Sjukfallet pågår med hel sjukpenning Sjukfallet pågår med partiell sjukpenning Helt sjukbidrag/förtidspension Mot en sammanfattande bild – Är kassor som genomför fler fördjupade bedömningar mer framgångsrika i sin rehabilitering än andra kassor? Är det så, att de försäkringskassor där man tidigt i sjukfallen och i stor utsträckning genomför fördjupad bedömning, också är de försäkrings- kassor, där man snabbt kommer igång med arbetslivsinriktade rehabili- teringsåtgärder och där de sjukskrivna i högre utsträckning blir arbets- föra? För att undersöka detta har vi först indelat försäkringskassorna i tre grupper efter i hur stor andel av sjukfallen som fördjupad bedömning genomfördes, hög – mellan – låg. I den första gruppen med hög andel ingick försäkringskassor med 67–fördjupade bedömningar, i mellan-gruppen med 45–och låg-gruppen med 22– I tabell 6 nedan redovisas sannolikheten för att fördjupad bedöm- ning, ställningstagande i sjukfallet (till om det behövdes respektive inte behövdes insatser från sida), påbörjandet av arbets- livsinriktade rehabiliteringsåtgärder och friskskrivning inträffade i de olika grupperna av försäkringskassor, med olika stora andelar fördju- pade bedömningar bland sjukfallen. I den grupp försäkringskassor med störst andel fördjupade bedömningar har sannolikheten satts till 1, och således jämförs de två andra grupperna med denna referensgrupp. Tabellen visar, föga förvånande, att i de försäkringskassor där få bedömningar gjordes, att sannolikheten för att få fördjupad bedömning var mindre än i försäkringskassor med en hög andel fördjupade bedöm- ningar. Likaledes var sannolikheten att skulle ta ställning till sjukfallet lägre i de försäkringskassor, där få fördjupade bedömningar gjordes, än i de övriga försäkringskassorna. Det intressanta är emellertid, att i de försäkringskassor där fördju- pad bedömning genomfördes i mindre utsträckning, var sannolikheten för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder skulle påbörjas, be- tydligt högre. I jämförelse med den grupp som hade störst andel fördju- pade bedömningar, var sannolikheten högre i mellangrup- pen, och högre i låggruppen för att rehabiliteringsåtgär- der skulle påbörjas. När det gäller sannolikheten för friskskrivning, så var också den större i de grupper med lägre andelar fördjupade bedömningar. I jäm- förelse med den grupp som hade högst andelar fördjupade bedöm- ningar, hade mellan-gruppen högre sannolikhet för frisk- skrivning, och låg-gruppen högre sannolikhet. Tabell 6 Genomförd fördjupad bedömning, ställningstagande om beho- vet av arbetslivsinriktad rehabilitering, påbörjad arbetslivsinriktad reha- bilitering och friskskrivning i försäkringskassor grupperade efter ande- len fördjupade bedömningar i sjukskrivningar. Sjukfall påbörjade 19980201–19980215, n=966. 0,6** 0,8* 1,5* 1,3** 0,3** 0,6** 2,3** 1,4** **=p 0,05, *=p 0,10. a Cox proportional hazard regression.Metoden tar hänsyn till den tid det tar fram till händelsen. I modellerna kontrolleras för kön, ålder, civilstånd, yrke, sysselsättning, medborgarskap, diagnos, tidigare sjukskrivning, tidigare arbetslivsinriktad rehabilite- ring, sjukskrivningsgrad vid insjuknandet, sjukbidrag eller förtidspension vid insjuk- nandet samt notering om missbruk. Den slutsats man kan dra är att de förhoppningar man en gång knöt till den fördjupade bedömningen knappast har infriats. Tanken var att man med den skulle åstadkomma en tidig och noggrann granskning av alla sjukfall. Målet var att dels kunna agera grindvakt, så att endast de som verkligen var berättigade till sjukpenning skulle få det, dels att rehabiliteringen skulle komma igång tidigt i de sjukfall där det behövdes. gäller, att ju tidigare tar ställning till behovet av rehabilitering i ett sjukfall, desto snabbare kommer rehabiliteringsåtgärderna igång, och desto mera ökar sannolikheten för att den sjukskrivne åter blir arbetsför. Däremot är det tveksamt om den fördjupade bedömningen leder till tidigare ställningstagande i rehabiliteringsärenden. Den bild som gradvis har trätt fram under analysen har visat att: –samvetsgrant samlar in det beslutsunderlag man behöver för att kunna göra en fördjupad bedömning och tar ställning till sjukpenningrätten, men att en fördjupad bedömning i lagens me- ning bara sker i hälften av sjukfallen –försäkringskassorna genomför fördjupade bedömningar i lagens mening i mycket olika utsträckning – andelen varierade mellan av sjukfallen –visserligen var sannolikheten för att skulle ta ställning i sjukfallen högre i de försäkringskassor, som hade en hög andel fördjupade bedömningar –men sannolikheten för att skulle påbörja en reha- biliteringsåtgärd och senare friskskrivning var betydligt lägre i de försäkringskassor som hade en hög andel fördjupade bedömningar. Det kan finnas olika orsaker till att den fördjupade bedömningen inte har haft avsedd effekt. En förklaring skulle kunna vara att informationen – särskilt läkar- utlåtande, särskild försäkran från den sjukskrivne och hörande av för- säkringsläkaren – inte har innehållit rätt information. Om man å ena sidan har en lag, som säger att man ska samla in en viss information, men lagen sedan inte egentligen tillhandahåller det man behöver för beslutet, så kan informationsinsamlande och beslutet låsas in i var sitt skåp Det innebär att man å ena sidan följer lagen, men å andra sidan fattar sitt beslut på helt eller delvis andra grunder och efter andra kri- terier. Vi kan konstatera, att lagen om fördjupad bedömning inte har haft avsedd effekt. Däremot kan vi inte uttala oss om varför. Det är därför angeläget att gå vidare med någon form av kvalitativ undersökning, där syftet skulle vara att ta reda på vilket beslutsunderlag och vilket till- vägagångssätt, som krävs för att uppnå målet om tidig identifiering av rehabiliteringsbehov. En väl upplagd kvalitativ undersökning bör ta tillvara erfarenheter och kunskaper hos de handläggare på försäkringskassorna, som arbetar med dessa sjukfall, och ge en fingervisning om, vilka delar av de nuva- rande reglerna om fördjupad bedömning som leder till målet och vilka som bör ersättas av mera ändamålsenliga regler och tillvägagångssätt.