sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Lagstiftningen på området innehåller dock redan ett antal funktioner som inrättats med syfte att stödja den enskildes ställning; kontaktperson, personligt ombud, stödperson enligt den psykiatriska tvångslagstiftningen, individuell plan, patientansvarig läkare samt god man och förvaltare. Flera av dessa insatser eller funktioner är förbehållna en viss målgrupp och rätten eller möjligheten att få en viss insats är olika utformad beroende på vilken personkrets den enskilde brukaren bedöms tillhöra. Ett problem med förekomsten av alla dessa specificerade bestämmelser är att det är lätt att fastna i formfrågor t.ex. om en person med ett funktionshinder tillhör den ena eller den andra personkretsen eller hur stödpersonen skall benämnas. Vi kan således konstatera att många människor skulle behöva person- ligt stöd i form av en lots som hjälper till att överbrygga passagen mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Lösningen ligger dock inte i ännu fler bestämmelser i lagstiftningen eller införande av fler rättigheter. Huvudmännen måste emellertid ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan. Detta kan ske inte bara genom utnyttjande av befintliga stödfunk- tioner i lagstiftningen utan också genom tillskapandet av andra former eller funktioner för att underlätta samordningen för den enskilde. Syftet skall vara att på den enskildes villkor stärka hans eller hennes ställning. Det finns heller inget som hindrar att huvudmännen tillsammans med den enskilde upprättar individuella planer även på områden där reglering av sådan saknas. Det finns vidare ett behov av ett gränsöverskridande synsätt kring styrning, verksamhetsutveckling och uppföljning med utgångspunkt från den enskilde brukarens behov. Både på äldreområdet och när det gäller insatser för psykiskt funktionshindrade har utvecklingen kommit långt när det gäller utvecklingen av vårdkedjan. Det behövs dock fler samordnade aktiviteter t.ex. inom barn- och ungdomsområdet med syfte att utveckla kvalitet, uppföljning och tillsyn både lokalt och på den nationella nivån. Behovet av en fördjupad samverkan handlar om att förbättra kvaliteten och servicen för den enskilde brukaren och uppnå en ökad effektivitet när det gäller resursanvändningen. De förslag som läggs fram i följande kapitel, bl.a. om utökade möjlig- heter att samverka i en gemensam nämnd, svarar mot det uppdrag som vi fått, nämligen att lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting och som utgår från dagens system. Enligt vår bedömning förstärks huvudmännens möjligheter att under en gemensam ledning skapa en ändamålsenlig organisation som sätter brukaren i centrum. Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd (kap. 7) I regeringens proposition samverkan (prop. 1996/97:105) ansåg regeringen att det borde göras möjligt för alla kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder för att kunna utveckla en närmare samverkan. Institutet gemensam nämnd infördes i kommunallagen (1991:900) och trädde i kraft . Bestämmelserna om gemensam nämnd innebär bl.a. att kommuner och landsting kan samverka med varandra i den gemensamma nämnden endast under förutsättning att den verk- samhet man vill att den gemensamma nämnden skall sköta är gemensam, dvs. en och en av de samverkande huvudmännen. Möjligheterna att bilda en gemensam nämnd är alltså begränsade och det är inte möjligt för kommuner och landsting att tillsammans bilda en gemensam inom t.ex. landstingens geriatriska vård och kommunernas äldreomsorg. I den nämnda propositionen föreslog regeringen också för- enklade regler om kommunalförbund, bl.a. innebärande att en upp- gift som lämnas över till ett kommunalförbund inte längre behöver vara kompetensenlig och gemensam för samtliga medlemmar i för- bundet. Det enda krav som ställs är att uppgiften är en angelägenhet. De förenklade bestämmelserna om kommunalför- bund togs in i kommunallagen och trädde ikraft . De kommuner och landsting som har visat intresse för samver- kan i en gemensam nämnd har bl.a. uttryckt ett behov av en samverkansform som ger ett större politiskt inflytande i verksam- heten än vad som är möjligt i ett kommunalförbund. Detta behov skulle kunna tillgodoses i en gemensam nämnd. En möjlighet för ett landsting och de kommuner som ingår i att sam- verka i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet skulle dessutom kunna underlätta en gemensam finansiering och prioritering mellan parterna. Vi föreslår därför att ett landsting och de kommuner som ingår i får befogenhet att bilda en gemensam gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområdet. Förslaget innebär att och kommunen inom en sådan nämnd gemensamt får fullgöra uppgifter som ankommer på respektive huvudman enligt lagstiftningen på hälso- och sjuk- vårdens och områden liksom uppgifter som i annat fall skall handhas av socialnämnd respektive en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen. Förslaget omfattar också lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade och patientnämndsverksamhet. Förslaget har utformats som en särskild lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser (kap. 8) I avsnittet Samverkan i praktiken ovan har den s.k. Frisam- regleringen kortfattat beskrivits. Frisam tillkom i första hand i syfte att underlätta samverkan på rehabiliteringsområdet. Av de uttalanden som gjordes vid riksdagsbehandlingen av Frisam drar vi slutsatsen att regleringen är avsedd att utnyttjas för samverkan även inom andra områden än den rena rehabiliteringen och att regleringen också kan utnyttjas vid samverkan enbart mellan landsting och kommun. Sådan samverkan kan ske i en mängd olika former såsom gemen- samma konferenser, gemensamma ledningsgrupper och lokala sam- verkansgrupper. Den samverkan som möjliggörs genom Frisam- regleringen utmärks främst av att parterna i ökad utsträckning kan bidra ekonomiskt till sådana och andra projekt. Enligt vår bedömning att det är önskvärt att kommuner och landsting i ökad utsträckning använder befintliga möjligheter för att samverka på vård- och omsorgsområdet kring personer som har behov av insatser från båda huvudmännen. De lagändringar som genomförts i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen för att möjliggöra Frisam kan även utnyttjas för sådan samverkan. Det bör dock i lagtexten markeras tydligare att samverkan enligt bestämmelserna inte förutsätter att ett visst antal samarbetspartner För att tydligare markera att samverkan inte förutsätter att även och länsarbetsnämnden deltar, föreslår vi därför att ordet och i lagtexten byts ut mot ordet eller vilket i lagtextsammanhang brukar betyda och/eller. Vidare föreslår vi att en motsvarande reglering för den kommunala hälso- och sjukvårdens del införs. Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården (kap. 9) I samband med Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter t.o.m. sjuksköterskenivå. Kommunerna torde sakna kommunalrättslig kompetens att inom ramen för sådan hälso- och sjukvård tillhandahålla läkarinsatser som är en landstingsuppgift och detta även inom den kommunala hälso- och sjukvården. Med utgångspunkt i den enskildes behov av en god och säker vård är det nödvändigt att samverkan mellan kommuner och lands- ting vad gäller läkarinsatser fungerar väl. En mängd studier har behandlat frågan om läkarnas tillgänglighet i den kommunala hälso- och sjukvården. Därvid kan konstateras att det finns en sam- stämmig bild av ett behov av ökade läkarinsatser både för att tillgo- dose enskilda patienters behov av en trygg och säker medicinsk vård och behovet av en medicinsk konsult i vårdplanering, utbild- ning och handledning. Överförandet av verksamhetsansvaret för somatisk långtidssjukvård liksom stora strukturförändringar inom hela vård- och omsorgssystemet har skapat nya förutsättningar för läkarmedverkan inom vården och omsorgen av äldre personer. Mot denna bakgrund föreslår vi att kommunerna får en befo- genhet att själva tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. Detta innebär dock ingen förändring av landstingens skyldighet att tillhandahålla sådana in- satser på angivet område. Förslaget innebär alltså att kommunerna ges en befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser fristående från landstingens huvud- ansvar som kommer att kvarstå oförändrat. Förslaget möjliggör för en kommun att t.ex. anställa en geriatriker i ett äldreboende eller i en rehabiliteringsverksamhet, att arvodera en viss läkare ett antal timmar eller att lösa läkarfrågan lokalt i en mindre kom- mun med stort avstånd till vårdcentralen eller på Vi utgår dock från att den kommun som avser att anställa en läkare samråder med kring frågor som rör organisa- tion, informationsöverföring, läkemedelshantering, remisser m.m. Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad (kap. 10) Vi har gjort en analys av möjligheterna för kommuner och lands- ting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I sam- band härmed har vi prövat frågan om att vidga den kommunala kompetensen så att kommuner ges möjlighet att bedriva uppdrags- verksamhet åt landsting och vice versa inom hälso- och sjukvården samt att landsting ges möjlighet att bedriva uppdragsverksamhet åt kommuner inom . En sådan kompetensutvidgning skulle innebära att kommuner och landsting får möjlighet att erbjuda varandra tjänster på ett område där de inte har egen kommunalrättslig kompetens. Dessutom skulle ett sådant förslag innebära betydande föränd- ringar av den vård som bedrivs i offentlig regi. För att undvika konkurrenssnedvridande effekter i förhållande till den privata sektorn skulle konkurrensvillkoren för kommuner och landsting behöva göras likvärdiga med de villkor som gäller för denna sektor, dvs. det bör gälla ett krav på att verksamheten skall drivas på affärsmässiga grunder. Införandet av ett sådant system kräver över- väganden av ett helt annat slag än som kan rymmas inom ramen för denna utredning, som har till sin huvudsakliga uppgift att förbättra samverkan mellan huvudmännen Vi avstår därför från att lämna något förslag i denna fråga. Överlåtelse av huvudmannaskap (kap. 11) Vi har övervägt frågan om det bör införas en generell möjlighet att överlåta ansvar för olika verksamheter mellan landsting och kommun på hälso- och sjukvårdens och områden. Enligt vår bedömning skulle en utökad möjlighet att överlåta huvudmannaskap mellan huvudmännen kunna innebära förbättrade möjligheter till samverkan mellan olika verksamheter som har ett naturligt samband med varandra. Ökade möjligheter att lokalt kunna komma överens om ansvarsfördelningen skulle bl.a. kunna bidra till ett gott samarbetsklimat och en större möjlighet att utveckla lokala projekt. Som en allmän utgångspunkt anser vi således att det i sig vore av värde för möjligheterna att samverka om huvudmännen i större ut- sträckning än kunde träffa avtal om att föra över ansvaret för olika uppgifter till varandra. Lämpliga områden för sådana över- låtelser skulle kunna vara bl.a. mödra- och barnhälsovården, barn- och ungdomspsykiatrin, ungdomsmottagningar samt verksamheter inom missbruksområdet och inom vård och omsorg av äldre människor. Det finns dock flera skäl som talar emot en sådan öppning i lag- stiftningen. Ett sådant är att verksamhet enligt hälso- och sjuk- vårdslagen och socialtjänstlagen bygger på helt olika regelsystem med ett stort inslag av myndighetsutövning inom område. Vidare får en ökad frihet att överlåta huvudmannaskap inte leda till att avkall görs på de grundläggande kraven på kvalitet inom vård och omsorg. En total frihet att lokalt få komma överens om ansvars- och uppgiftsfördelningen inom vården och omsorgen kan också vara svår att förena med ett krav från på att behålla den yttersta kontrollen över hur samhällsapparaten är organiserad. Sistnämnda fråga torde i grunden förutsätta överväganden av en parlamentariskt sammansatt kommitté. Sammanfattningsvis anser vi att det inte finns förut- sättningar att införa en generell möjlighet att överlåta huvud- mannaskap vare sig på hälso- och sjukvårdens eller områden. Frågan inrymmer andra aspekter än samverkan, t.ex. grundläggande struktur- och kvalitetsfrågor som inte kan utredas inom ramen för vårt uppdrag. Dessa frågor ligger utanför utred- ningens direktiv som är inriktade på huvudmännens möjligheter att samverka och som uttryckligen anger att förslagen skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. Vi vill dock i detta sammanhang peka på de pågående försöken med primärvård. uppföljning av dessa försök visar inte på några negativa effekter av dem. Med hänsyn härtill finns enligt vår uppfattning inte anledning att avsluta för- söksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna. Sekretessfrågor (kap. 12) Vid våra diskussioner med företrädare för kommuner och landsting har frågan om sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna att samverka regelmässigt berörts. I många fall menar man att bestämmelserna inte utgör något hinder mot samverkan eftersom den enskilde vid behov så gott som alltid lämnar medgivande till att uppgifter får lämnas ut. Den praktiska hanteringen av sekretessfrågorna kan dock vara komplicerad och detta särskilt i de fall den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd inte är förmögen att ta ställning i sekretessfrågan. Vi har gjort ett antal överväganden kring behovet av och möjlig- heterna att föreslå lättnader i sekretesslagstiftningen när det gäller uppgiftslämnande mellan kommuner och landsting på hälso- och sjukvårdens och områden. Med hänsyn till den enskildes integritet är vi dock inte beredda att fristående från andra förslag på sekretessområdet föreslå sådana lättnader i sekretessen. Det ligger närmast till hands att en utökad möjlighet att överföra uppgifter på ifrågavarande område övervägs av och sekretesskommittén (dir. 1998:32). Denna kommitté skall enligt sina direktiv särskilt utreda förutsättningarna för att öka möjlig- heterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndigheterna i syfte att förbättra förutsättningarna för deras samverkan. De som upplever sekretessen som ett problem vill gärna se hela vård- och omsorgsområdet som ett gemensamt sekretessområde utan inbördes gränser. Ett sådant synsätt strider emellertid både mot den grundläggande tanken i sekretesslagen och mot dess upp- byggnad och systematik. Det kan dock finnas anledning att från sekretess- och integritetssynpunkt anlägga ett mer enhetligt synsätt på verksamheter som har ett naturligt samband med varandra. Detta med ett bibehållet starkt integritetsskydd för den enskilde. Utgångspunkten för en integritetsreglering bör därvid i första hand vara den enskildes behov av skydd i en vård- eller omsorgssituation och inte administrativa gränser. Sistnämnda fråga har också anknytning till de problem vid tillämpningen av sekretesslagen som är förknippade med den fria kommunala nämndorganisationen. För en effektiv samverkan skulle det vara av värde med en ökad integrering av näraliggande verksamheter under en och samma nämnd. Det är mot denna bak- grund vårt förslag om gemensam nämnd bör ses. Rättsläget i fråga om de sekretessrättsliga möjligheterna till en sådan integrering är emellertid oklart. Utgångspunkten för hur sekretessfrågorna skall lösas bör dock vara en utökad möjlighet att samordna näraliggande verksamheter under ett gemensamt sekretessområde och detta särskilt i sådana gemensamma nämnder som våra förslag syftar till. måste dock möjligheten till integration noga vägas mot den enskildes krav på integritet. Hur sekretessfrågorna skall lösas i en integrerad nämndorganisation är emellertid inte en fråga som enbart rör vårt förslag om gemensam nämnd. Tvärtom är detta i hög grad en generell fråga som hänger ihop med införandet av den fria organisationsmöjligheten på det kommunala området. Även denna fråga bör ligga inom ramen för Offentlighets- och sekretess- kommitténs uppdrag. Dokumentationsfrågor (kap. 13) I olika sammanhang framförs önskemål om att dokumentation borde kunna ske i en och samma journal framförallt när det gäller vård och omsorg av äldre i särskilda boendeformer, inom hemsjuk- vården och detta oavsett vem som svarar för insatsen. Sådana syn- punkter har också framförts i fråga om verksamheten vid landets ungdomsmottagningar som ofta bedrivs av kommuner och lands- ting under ett och samma tak. Vi har gjort en genomgång av de legala förutsättningarna för in- förandet av en möjlighet till gemensam dokumentation på vård- och omsorgsområdet. En möjlighet till gemensam dokumentation över huvudmannaskapsgränserna kan dock vara svår att förena med tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar. En sådan möjlighet skulle dessutom strida mot gällande sekretess- bestämmelser. Med hänsyn härtill har vi i stället inriktat oss på att undersöka möjligheten till gemensam dokumentation för verksam- heter inom en och samma myndighetsorganisation och detta närmare bestämt när det gäller den kommunala vården och om- sorgen av äldre i de särskilda boendena. Inom detta område gäller dokumentationsplikt enligt såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen. Även på detta mer begränsade område är emellertid de lag- tekniska svårigheterna att åstadkomma en möjlighet till gemensam dokumentation betydande och förutsätter ändringar i en rad olika bestämmelser. Det kan vidare konstateras att ett gemensamt dokumentationssystem på detta område förutsätter att de sociala anteckningarna görs på ett sådant sätt att de vid behov kan särskiljas, t.ex. för att kunna tillgodose tillsyn. Under förutsättning av att man iakttar gällande bestämmelser om sekretess och s.k. inre sekretess finns det dessutom i princip inget som hindrar att man i en integrerad verksamhet håller nöd- vändig dokumentation om den enskilde samlad. Frågan kan således lösas praktiskt i samråd med den enskilde. Vi avstår därför från att lägga fram något förslag om gemensam dokumen- tation. lag (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet Härigenom föreskrivs följande. Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i lands- tinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), – enligt tandvårdslagen (1985:125), enligt smittskyddslagen (1988:1472), enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller som i annat fall enligt lag skall handhas av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), och enligt socialtjänstlagen (1980:620), enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd. och kommunen får samverka enligt denna lag endast om uppgifter från såväl landsting som kommun ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. För en sådan nämnd gäller i övrigt bestämmelserna i kommunal- lagen (1991:900) om gemensam nämnd. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs att 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring1 skall ha följande lydelse. 1.utreda och besluta i ärenden som enligt denna lag eller annan författning skall skötas av , 2.svara för att socialförsäkrings- och bidragssystemen tillämpas likformigt och rättvist, 3.vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabili- tering enligt vad som närmare anges i 22 kap., 4.lämna hjälp vid handhavandet av annan verksamhet enligt vad regeringen bestämmer, samt 5.lämna hjälp åt en myndighet som har hand om arbetslöshets- försäkringen eller åt ett sådant lokalt organ som avses i 1 kap. 2 §. mun, landsting och länsarbets- mun, landsting eller länsarbets- nämnd om att samverka i syfte nämnd om att samverka i syfte att uppnå en effektivare använd- att uppnå en effektivare använd- ning av tillgängliga resurser. ning av tillgängliga resurser. får inte utöva någon annan verksamhet än som avses i första och andra styckena. Den eller de försäkrings- kassor som regeringen bestämmer får dock genomföra försäk- ringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering för alla försäkringskassor samt bedriva därmed sam- manhängande forskning. Regeringen, eller den myndighet reger- ingen bestämmer, får också föreskriva att det hos en eller flera för- säkringskassor skall finnas gemensamma enheter för alla försäk- ringskassor för vissa ärenden eller frågor. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) Härigenom föreskrivs att 4 § socialtjänstlagen (1980:620)1 skall ha följande lydelse. eller de nämnder som kom- eller de nämnder som kom- Särskilda bestämmelser om ge- mensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Vad som i denna lag eller annan författning sägs om socialnämnd gäller i förekommande fall den eller de nämnder som utses enligt första stycket. Kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra kom- munens uppgifter inom . Genom ett sådant avtal får en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. tinget, den allmänna försäk- tinget, den allmänna försäk- nämnden om att, inom ramen nämnden om att, inom ramen samverka i syfte att uppnå en samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av till- effektivare användning av till- skall bidra till finansieringen av skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i sådan verksamhet som bedrivs i får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisions- verket rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3, 10 och 18 §§ hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadig- varande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjuk- vård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. mun, den allmänna försäkrings- mun, den allmänna försäkrings- om att inom ramen för lands- om att inom ramen för lands- lag samverka i syfte att uppnå en lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av till- effektivare användning av till- skall bidra till finansieringen av skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i sådan verksamhet som bedrivs i får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller länsarbetsnämnden.