sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Patienternas positiva syn på sjukskrivning hade ett samband med hur de skattade sin egen all- männa hälsa. Ju friskare de kände sig desto mindre positiva var de till hälsoeffekterna av sjukskrivning. Syftet med delarbete två var att undersöka hur distriktsläkares sjukskrivningspraxis ser ut i flödet av patienter på vårdcentralen samt se hur olika riskfaktorer för lång sjukskrivning påverkar detta. Resultatet visar att vid av besöken hos distrikts- läkaren aktualiseras sjukskrivning. av dessa personer blir inte sjukskrivna. Den vanligaste orsaken till sjukskrivning var att patienten hade värk från . Dessa patienter sjuk- skrevs längst. Medelvärdet för antal dagar av sjukskrivning för alla 4 , Sick-listing – attitudes and doctors' practice with special emphasis on sick- listing practice in primary health care, 2000, . Kompletterande analys och basfakta patienter var 26, medianen 14. Riskfaktorer för långa sjukskriv- ningar innebar att längre sjukskrivning utfärdades. Även bland de patienter där distriktsläkaren bedömde att man inte skulle sjuk- skrivit om inte patienten hade begärt det sjukskrevs . Kvinnliga distriktsläkare sjukskrev en större andel av de patienter de såg och deras sjukskrivna patienter var oftare kvinnor och yngre jämfört med de manliga läkarnas sjukskrivna patienter. Faktorer som påverkade användandet av partiell sjukskrivning var värk- diagnos, kvinnlig patient, lång tidigare sjukskrivning, lång utfärdad sjukskrivning och en bedömning av att sjukskrivningsperioden skulle bli lång. Syftet med delarbete tre var att undersöka hur läkare från olika discipliner sjukskriver när de har samma medicinska underlag (fallbeskrivningar) och hur de påverkas av faktorer i patientens berättelse som ligger utanför det biomedicinska fältet och som enligt regler inte skall påverka sjukskrivningen. Resultatet visade att den viktigaste faktorn som påverkade sjuk- skrivningens längd var patienternas inställning. De patienter som önskade sjukskrivning sjukskrevs längre. Jämfört med distrikts- läkare sjukskrev ortopeder kortare och psykiatriker längre. Kvinn- liga läkare sjukskrev längre oavsett medicinsk disciplin och version av fallet. Syftet med delarbete fyra var att undersöka hur införandet av ett nytt medicinskt underlag () påverkade läkares sätt att sjukskriva och uppge relevanta uppgifter i läkarintygen. Effekten av den genomförda sjukskrivningsreformen visade sig i delarbete fyra vara god vad beträffar läkarnas följsamhet till ifyllandet av läkarintygen. De effekter på ökat användande av partiell sjukskrivning som sågs kunde förklaras av ett ökat sjukskrivande av patienter som var tjänstemän och ett minskat av arbetare. Då uppgifterna om partiell sjukskrivning korrigerades med hänsyn till detta sågs ingen förändring av användandet av partiell sjukskrivning. Någon förkortning av utfärdade sjukskrivningar sågs ej, inte heller för längden av patienternas sjukskrivning under det följande årets uppföljningstid. Den andel av sjukskrivningar som utfärdats av distriktsläkare var större efter reformen. Kompletterande analys och basfakta – Ont i ryggen, ont i nacken SBU () har studerat diagnostik och behandling av ont i ryggen. Av deras , ont i nacken – En evidensbaserad kun- skapssammanställning5 framgår bl.a. att smärta i ländryggen och i nacken är mycket vanligt förekommande. Ländryggssmärta drabbar upptill av alla människor under livet och nacksmärta drabbar av befolkningen. För den helt dominerande andelen människor, som får ryggsmärtor, är det inte någon signal på en allvarlig sjukdom eller ett tecken på att man bör avstå från sina normala dagliga aktiviteter. Tvärtom visar till- gängliga vetenskapliga studier att de gynnar tillfrisknandet att fort- sätta vara aktiv, återgå till sitt arbete och motionera i lagom och ökande omfattning. Vidare framhåller SBU att läkarens attityd och förmåga att lyssna till och uttrycka empati för patienten är av stor betydelse och att åtgärder som kan utföras inom primärvården för de flesta personer med ryggsmärtor är tillräckliga. Ryggsmärta och dess konsekvenser är tillsammans inte ett iso- lerat kroppsligt problem utan har samband med andra omständig- heter som sociala, psykologiska och arbetsrelaterade faktorer. Dessa faktorer, exempelvis stress, oro och ängslan, tillsammans med patientens egen uppfattning om och förmåga att hantera pro- blemet kan, enligt SBU, ha en avgörande betydelse för övergången från akuta till mer kroniska smärtor. De psykosociala faktorernas tydliga roll i det avseendet talar för att de bör uppmärksammas som en integrerad del av ryggsmärtan både i det förebyggande arbetet, i det initiala skedet av behandling och vid senare rehabilitering. Utbildning i försäkringsmedicin för läkare förekommer dels, inom läkarutbildningen dels, också som fortbildning av kliniskt verk- samma läkare. Inom läkarutbildningen förekommer undervisning inom det socialmedicinska blocket, termin 10. Utbildning under läkares all- mäntjänstgöring (AT), varierar enligt vad utredningen erfarit mellan olika utbildningsorter. Utbildning efter legitimation, men 5 , Ont i ryggen, ont i nacken, volym 1 och 2. Kompletterande analys och basfakta före specialistkompetens (ST), bygger på kurser som förmedlas av . I proposition 1996/97:63 om Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration, m.m. gjorde regeringen bedömningen att borde överväga att se över sina föreskrifter i syfte att förstärka ämnet försäkringsmedicin när det gäller läkarnas allmäntjänstgöring och specialistkompetens.6 Något sådant uppdrag har dock ännu ej lämnats. Det förekommer på många håll i landet att försäkrings- kassorna anordnar utbildning för läkare. Exempelvis kan nämnas i där alla AT-läkare erbjuds en tredagars utbildning i försäkringsmedicin. i redovisar goda erfarenheter av en sådan intensifierad utbildningsinsats. Utbildningen där bedrivs i form av individuali- serad praktiktjänstgöring hos försäkringsläkare och handläggare på försäkringskassan.7 En interaktiv utbildning via Internet i Försäkringskasseförbun- dets regi är under uppbyggnad och skall enligt planeringen kunna tas i bruk . Den har till syfte att kunna användas dels i grundutbildning, dels som fortbildning för redan verksamma läkare. 3.8Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro Då befintlig sjukfrånvarostatistik saknar uppgifter som kan belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrån- varo har utredningen sökt kompensera detta genom att dels genomföra en omfattande undersökning av Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro, dels låtit Statistiska Central- byrån (SCB) samköra Arbetarskyddsstyrelsens (ASS) arbetsmiljö- statistik och () sjukfrånvaroregister. 6Regeringens proposition 1996/97:63, s. 62. 7Läkartidningen nr 46/1997 s. 4212, , Försäkringsmedicinsk utbildning för alla läkare i och nr 46/2000 s.5324-5327, , Utbildning i försäkringsmedicin – en kostnadseffektiv satsning. Kompletterande analys och basfakta Undersökningen om Hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro har genomförts i samarbete med Insti- tutet och RFV. Docent och magister Per , Sektionen för personskadeprevention, , har genomfört undersökningen och skrivit den rapport som återfinns som bilaga 7. Avdelningschefen , RFV, och professorerna från samt professor , har utgjort en referensgrupp. Refe- rensgruppen har sammanträtt tillsammans med sekretariatet för att diskutera urval, enkätens utformning, bearbetning, bortfall och analys. Syftet med undersökningen var att –beskriva hur män och kvinnor i olika åldrar, med olika bakgrund och arbetsförhållanden upplever sin hälsa och arbetssituation –belysa sambanden mellan hälsa, arbetsförhållanden och sjukfrån- varo och sjuknärvaro och därmed identifiera goda och dåliga arbetsmiljöer –analysera hur individens ekonomiska situation och gällande regelverk påverkar sjukfrånvaro/sjuknärvaro –ge underlag för förslag till åtgärder i syfte att öka hälsan och minska sjukfrånvaron. Undersökningen genomfördes som en postal enkät till ett slumpvis urval av den svenska befolkningen och ett slumpvis urval ur RFV:s sjukfrånvaroregister. För att få en uppfattning om attityder i olika ålderskohorter har undersökningen avgränsats till personer födda , 1955, 1965 och 1975. Sammanlagt skickades enkäter till 24 000 personer, hälften män och hälften kvinnor. Då bortfallet var alltför stort bland 25-åringarna finns inte dessa med i de redovisade resultaten. Både bland normalbefolkningen och bland de sjukskrivna > minskade andelen som rapporterade god hälsa med stigande ålder. Samma mönster förelåg när det gällde att skatta sin Kompletterande analys och basfakta Två tredjedelar av befolkningen gick sjuka till arbetet , vanligast var det bland 35- och 45-åringar. Karensdagen liksom sjukersättningens storlek medförde att drygt en tredjedel respektive drygt en fjärdedel avstod från att sjukanmäla sig. Vanligaste orsakerna till sjuknärvaro var att man inte hade råd att vara sjuk, att man inte kunde det på grund av arbetsuppgifterna och av lojalitet mot arbetskamraterna. Den vanligaste läkarkontakten skedde på vårdcentral. Bland långtids- sjukskrivna hade högre andel män jämfört med kvinnor kontakt med sjukhusläkare. Hälsokontroller var den vanligaste anledningen till att man hade haft kontakt med företagshälsovård. En tredjedel ville minska sin arbetstid och endast några få öka den, främst kvinnor. Bland kvinnorna rapporterade 45- och 55- åringar och hälften av de som arbetade inom kommuner och lands- ting fysiskt tungt arbete, bland männen var det de yngsta och de inom privat sektor. Fler kvinnor än män hade hög psykisk arbets- tyngd med höga krav och låg kontroll. Statligt anställda upplevde något sämre arbetsklimat än andra. Överordnade inom privat sektor, jämfört med andra sektorer var något bättre på att visa uppskattning gentemot sina underlydande. av normalbefolkningen tyckte att närmaste chef inte utövade ett väl fungerande ledarskap. De univariata analyserna visade associationer mellan en rad olika exponeringsfaktorer och risken att bli sjukskriven > . Tydliga associationer fanns för var och en av följande exponeringar: ansträngd ekonomi, att bo ensam, låg utbildning, risk för neddrag- ningar på arbetsplatsen, risk för att bli arbetslös, bo ihop med någon som inte var i arbete, dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen, att sällan eller aldrig vara nöjd med hur man kan utföra sin arbets- uppgift, höga krav kombinerat med låg kontroll i arbetet, att inte få uppskattning för sin arbetsinsats, dåligt ledarskap från närmaste chef, kroppsligt ansträngande arbete samt för kvinnor att ha kom- munal anställning. Vid analys av vilken betydelse karensdagen och sjukpenningens storlek hade för att inte sjukskriva sig visade det sig att risken att ha mycket sjuknärvaro ökade med den betydelse man tillmätte dessa två faktorer i försäkringssystemet. De multivariata analyserna av dessa tvärsnittsdata visade ett klart samband mellan ålder och risken att bli långtidssjukskriven. I övrigt visades entydigt på att förhållanden på arbetet av både fysisk, psykosocial och organisatorisk karaktär hade betydelse för lång- tidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmättes för de män och kvin- Kompletterande analys och basfakta nor som hade en hög fysisk belastning och inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. De som enbart angav en av dessa exponeringar hade också förhöjda risker och riskerna kvar- stod då resultaten kontrollerades för andra faktorer som kan ha betydelse för om man blir långtidssjukskriven. Dåligt arbetsklimat i gruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signi- fikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning. Analyserna är även utförda på personer förda till olika inkomstklasser. De med lägst inkomst hade högst risk för långtidssjukskrivning. Detta var förmodligen inte en effekt enbart av en sämre ekonomi, generellt eller i samband med lång- tidssjukskrivning, utan indikerar ytterligare att arbetsförhållanden är av intresse då arbeten med låga löner ofta även har de sämsta arbetsförhållandena. Om de samband som redovisas här är sanna orsakssamband kan de etiologiska fraktionerna och därmed den förebyggande poten- tialen beräknas. Dessa fraktioner var höga för ett flertal expone- ringar i yrkeslivet. Främst gällde det hög fysisk belastning, dåligt arbetsklimat i gruppen, dåligt med uppskattning och missnöje med ledarskapet. Flera faktorer har framkommit i studien som ger en ökad risk för långtidssjukskrivning. Ökande ålder är en sådan faktor både för män och kvinnor och oberoende av om man arbetar inom privat, statlig eller kommun/landsting sektor. Arbetsförhållanden både av fysisk, psykisk och organisatorisk karaktär tycks ha stor betydelse. En god arbetsmiljö är därför med stor sannolikhet av betydelse när det gäller att förebygga långtidssjukskrivning. 3.8.2Samkörning av arbetsmiljöstatistik och sjukdata Samkörningen av Arbetarskyddsstyrelsens (ASS) arbetsmiljösta- tistik och () sjukdataregister har be- arbetats och analyserats av , (), Programmet för arbetsmiljöstatistik. I bilaga 8 Arbetsför- Kompletterande analys och basfakta hållanden och sjukskrivning med ersättning redovisas undersök- ningen i sin helhet. Rapporten är en redogörelse för några statistiska samband mellan arbetsförhållanden och sjukskrivning. Som underlag används data från Arbetsmiljöundersökningen och uppgifter ur RFV:s sjukskrivningsregister. Arbetsmiljöundersökningen som gjorts av SCB på uppdrag av ASS bygger på ett urval som omfattar 14 234 personer. Svarsfrekvensen i intervjudelen är . Utifrån uppgifter i sjukskrivningsregistret har beräknats antalet dagar som man under ett kalenderår fått sjukpenning. Huvuddelen av analysen avser anställda. Som förklarande variabler används upp- gifter om individen, var i arbetslivet man finns och olika arbets- miljöfaktorer. Dessutom visas sambandet mellan vissa besvär och sjukersättning. I Arbetsmiljöundersökningen ingår inte de som varit frånvarande vid intervjutillfället. Kön, ålder och sjukersättning hade i denna population av kvinnorna sjukersättning mot av männen. Andelen kvinnor som hade ersättning var mot bland männen. Bland kvinnor ökar andelen med stigande ålder från . Ju äldre åldersgrupp desto vanligare med lång tids ersättning. Bland män ökar andelen med stigande ålder från . Ju äldre åldersgrupp desto vanligare med lång tids ersättning. Jämfört med kvinnornas resultat är männens an- Kompletterande analys och basfakta delar genomgående lägre. Det gäller i hög grad dem som haft ersättning . Yrke, näringsgren, sektor och sjukersättning I följande yrken har kvinnor respektive män signifikant högre andelar med ersättning än vad respektive kön har totalt. Uppgif- terna är inte åldersstandardiserade varför skillnader i åldersför- delning kan ha påverkat resultaten. Kvinnor i yrken med högre andel Män i yrken med högre andel Skötare, vårdare m.fl. Gruv-, bygg- och anlägg- I följande näringsgrenar har kvinnor respektive män signifikant högre andelar med ersättning än vad respektive kön har totalt. Kvinnor i näringar med högre andel Män i näringar med högre andel Omsorg för psykiskt utvecklingsstörda, individ- och familjeomsorg m.m. Vård och service till boende i o.d. äldre- och handikappomsorg Nedan beskrivs arbetsmarknaden översiktligt i sektorer: statlig, , landsting och enskild sektor. Kompletterande analys och basfakta Bland kvinnor finns den största andelen som fått sjukpenning i sektorerna kommun och landsting och detsamma gäller ersättning . Den största andelen som fått sjukpenning bland män finns i sekto- rerna kommun, enskild och landsting. Ersättning är vanligast för män inom kommuner och landsting. Värdena är inom varje sektor högre för kvinnor än för män. Bland landstingsanställda är det 1999 dubbelt så vanligt bland kvin- nor som bland män att ha haft ersättning . Denna bild består i stort även när ålder beaktas. Det är för kvinnor och män vanligast med sjukersättning i den kommunala sektorn. Detta gäller även om man tar hänsyn till ålder. När man ser till dem med minst 60 dagars ersättning , är det i stället vanligast inom landstingen. Att vara utsatt för stora krav och ha litet inflytande över arbetet är en riskfylld kombination. I anslutning till den s.k. krav/kontrollmodellen, som utvecklats av Karasek och , men här med frågor ur Arbetsmiljöundersökningen, görs beskriv- ningar av dessa förhållanden och deras utveckling . Ökar/minskar expone- Höga krav i arbetet Kompletterande analys och basfakta SOU 2000:121 Ökar/minskar expone- Höga krav i arbetet Andelen kvinnor som fått sjukersättning är klart större bland dem som har utsatts för höga krav i arbetet; det gäller särskilt bland yngre och äldre kvinnor. Bland männen är skillnaden däremot obetydlig utom bland de yngre. Höga krav kan förekomma till- sammans med positiva faktorer likaväl som med negativa. Beträffande inflytande eller kontroll över arbetet är sambanden otvetydiga. För såväl kvinnor som män och i alla åldersgrupper är andelen med ersättning högre bland dem som har bristande infly- tande över sin arbetssituation. Hög anspänning är kombinationen av höga krav och låg kontroll. Den ger som väntat de högsta andelarna med sjukersättning. Det gäller kvinnor och män i alla åldersgrupper. Följande diagram visar utvecklingen av jobb med hög anspänning i olika sektorer för kvinnor respektive män. Observera att det vik- tigaste är utvecklingstendenserna. Kompletterande analys och basfakta Andelen kvinnor som har arbete med hög anspänning efter sektor. Andelen kvinnor som har arbete med hög anspänning ökade 1991- 1999 med 11,1 procentandelar, medan motsvarande ökning för landstingsanställda kvinnor var 21,9. Kompletterande analys och basfakta Andelen män som har arbete med hög anspänning efter sektor. Andelen män som har arbete med hög anspänning ökade 1991– 1999 med 8,4 procentandelar, medan motsvarande ökning för landstingsanställda män var 18,8 procentandelar. Männens värden är genomgående lägre än kvinnornas. visades att det är en särskilt hög andel som haft sjuk- skrivningar med AFL-ersättning bland landstings- och kommun- anställda kvinnor. Ovan har visats att den riskfyllda kombinationen av höga krav och litet inflytande (hög anspänning) blivit allt van- ligare . Här ser vi att det gäller i särskilt hög grad bland landstingsanställda och bland dessa särskilt kvinnor. När allt fler arbetar under sådana villkor skulle det alltså kunna vara en bidragande förklaring till en ökning av sjukfrånvaron. Den i och för sig markanta ökningen av andelen med hög anspänning är dock inte tillräcklig för att kunna förklara huvuddelen av den drastiskt ökade sjukfrånvaron med sjukpenning. SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta Bristande stöd från chefer Bristande stöd från chefer Kvinnors sjukfrånvaro med sjukpenning är vanligare när sociala relationer är bristfälliga. Bland män kan inte detta samband påvisas. Ett bristande socialt stöd kan ofta kompenseras av andra arbets- förhållanden som är mera positiva. Andelen med bristande stöd visar inte någon stor förändring . Dessa förhållanden verkar inte i sig kunna för- klara mycket av de senaste årens ökade sjukfrånvaro eller drastiskt ökade antal ersatta sjukdagar (AFL). Det är bland kvinnor ungefär samma andel med kroppsligt arbete . Bland männen kan en svagt minskande andel med kroppsligt arbete skönjas. Andelen som arbetar i vriden ställ- ning tenderar att öka något bland kvinnor . Bland män har andelen varit stabil. Kompletterande analys och basfakta Sambanden är starka mellan kroppsliga påfrestningar i arbetet och sjukersättning. De ovan redovisade arbetsmiljöförhållandena har dock inte genomgått några stora förändringar och kan därför inte förklara kraftigt ökade andelar som får sjuk- ersättning. Alldeles för mycket att göra Alldeles för mycket att Nej, utom för unga Alldeles för mycket att Frågan om man har alldeles för mycket att göra ger ganska litet utslag, utom för unga kvinnor. Andelen kvinnor och män som instämmer helt eller delvis i att de har alldeles för mycket att göra har ökat successivt och kraftigt . Det har blivit allt vanligare att rapportera att man har alldeles för mycket att göra. Sambandet mellan att uppge sig ha alldeles för mycket att göra och att ha fått sjukersättning är svagt. Påfrestningen av för mycket arbete kan förväntas bidra till sjukfrånvaro, men att ha mycket att göra kan vara sti- mulerande och ett starkt skäl för närvaro. Till en viss gräns kan det tänkas gälla även om man inte är frisk. Sammantaget skulle detta kunna förklara att det statistiska sambandet mellan att ha alldeles för mycket att göra och att ha fått sjukersättning försvinner. Ont, olust, sömnsvårigheter Här undersöks sambanden mellan vissa besvär och att ha fått sjuk- ersättning. SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta Ont i kroppen (nacke, axlar, armar, händer, rygg, höfter, ben) Olust när man går till Svårt att sova p.g.a. tankar Ont i kroppen (nacke, axlar, armar, händer, rygg, höfter, ben) Olust när man går till Svårt att sova p.g.a. tankar För både kvinnor och män och för samtliga tre använda besvärs- variabler visas betydligt större andelar med sjukersättning för dem med besvär. Att ha ont i kroppen, att känna olust inför att gå till arbetet, att ha svårt att sova på grund av tankar på arbetet är rimliga skäl för frånvaro. Det tyder på att en väsentlig del av ohälsa och frånvaro är arbetsrelaterad. Även ett hälsoproblem som främst beror på annat än arbetet kan bidra till att man känner olust när man skall gå till arbetet eller kan göra det svårt att sova när man förväntar sig en svår arbetsdag. Andelen som har de ovan nämnda besvären ökar för såväl kvinnor som män. (Eventuella förändringar i ålders- strukturen har ej beaktats.) Det råder som väntat tydliga samband mellan vissa besvär (så som de definieras av de använda frågorna) och att ha fått sjuk- ersättning. Besvären har successivt blivit vanligare . Sjukfrånvarons utveckling hänger samman med många för- hållanden, bl.a. försäkringssystemets utformning. Den ökande andelen som uppger besvär av olika slag kan dock ses som ett ökat behov av att få vara sjukfrånvarande. Kompletterande analys och basfakta Antalet företagare i undersökningen är begränsat – därav en mer begränsad analys. Totalt har av de kvinnliga företagarna haft sjuk- penning . Vanligast är ersättning . Totalt har av de manliga företagarna haft sjuk- penning . Vanligast är ersättning . Ersätt- ning förefaller vara något vanligare bland kvinnor. Bland såväl kvinnliga som manliga företagare är andelen som har kroppsligt arbete i stort sett stabilt . Det skulle tyda på att denna påfrestning som sammanhänger med sjukfrånvaro har ungefär samma betydelse . Kraven i arbetet har för såväl kvinnor som män en någorlunda stabil andel med en viss svacka i början av årtiondet. Något lik- nande kan sägas om andelen som helt eller delvis instämmer i att de har alldeles för mycket att göra. Utvecklingen av vissa besvär har undersökts. Bland kvinnorna tenderar alla dessa besvär att öka. Andelen som har ont i kroppen ligger sista år högre än tidigare liksom andelen som har svårt att sova. Andelen som upplever olust när de skall gå till arbetet tenderar att öka. Bland männen är för- ändringarna mindre. Andelen med ont i kroppen är något högre under andra delen av årtiondet. En stabil andel av manliga före- tagare känner olust när de skall gå till arbetet. Svårigheterna att sova berör en ungefär lika stor andel . Vissa ökningar av andelen med besvär kan alltså noteras bland kvinnliga företagare och i mindre utsträckning bland manliga. Kompletterande analys och basfakta utvecklingen av besvären pekar ändå mot ett visst ökat behov av att kunna vara sjukfrånvarande snarare än motsatsen. gäller att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå.