sou · GOB33 · 2001-01-01 00:00:00 — Detta gäller vid båda mättillfällena. Det föreligger dock variationer mellan befolkningsgrupper i detta avseende. Exempelvis besöker äldre personer läkare oftare än vad yngre gör och arbetare besöker läkare oftare än vad högre tjänstemän gör. Dessa skillnader förefaller rimliga, med tanke på 154 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 de skillnader i hälsotillstånd som föreligger mellan de nämnda grupperna. Ser vi till förändringar framkommer att yngre kommit att besöka läkare i allt mindre grad, medan det skett en viss ökning av andelen av de äldre som gör läkarbesök. För att tolka dessa förändringar i termer av välfärd och ofärd måste vi dock ta hänsyn till att sjukdomsbördan skiljer sig åt mellan olika befolkningsgr upper.38 De skillnader i vårdutnyttjande som kvarstår efter det att vi beaktat individers hälsotillstånd ger en rimligare bild av i vilken utsträckning vården fördelas på ett rättvist sätt. Skillnaderna i vårdutnyttjande mellan olika befolkningsgr upper kan delvis förklaras av skillnader i hälsotillstånd. Detta innebär att gr upper med större behov av vård generellt ett också verkar erhålla vård i större utsträckning. Dock gäller inte detta mönster generellt, eftersom det fortfarande kvarstår skillnader mellan olika gr upper även då deras häl- sotillstånd kan sägas vara jämförbara. Även då hälsoskillnader beaktas, har kvinnor i något högre grad än män besökt läkare. Av Tabell 2.2:17 framgår att arbetare besöker läkare i större utsträckning än vad högre tjänstemän gör. Standardiserat för skillnader i ålder, hälsotillstånd m.m. besöker tjänstemän läkare i högre grad än vad arbetare gör. Denna svaga tendens till överutnyttjande av läkarvård bland högre tjänstemän förstärks ju fler typer av läkarkontakter som inkluderas. Framför allt ökar skillnaderna då även läkares hembesök (som dock är mycket ovanliga) och telefonkontakter beaktas. Skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän var lika starka 1996/1997 som 1988/1989. Däremot finner vi att de yngres vårdkonsumtion har minskat medan de äldres har ökat, givet hälsotillstånd. Särskilt ungdomar i åldrarna har minskat sitt utnyttjande av läkarvård utan att det tycks kunna förklaras med ett förbättrat hälsotillstånd. Vi finner vidare att det skett en viss minskning av andelen i befolkningen som varit inlagd på sjukhus eller sjukhem (från ). Beaktat individernas hälsotillstånd är sjukhusvården relativt jämnt fördelad mellan olika befolkningsgrupper. 38 Vi beaktar skillnader i individers hälsa med avseende på självskattad hälsa, förekomsten av begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär samt förekomsten av ängslan, oro eller ångest. Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Drygt var tionde person med vårdbehov avstår från att söka läkarvård som det skett en viss minskning av de direkta kontakterna med läkare, har telefonkonsultationerna ökat i omfattning, varvid kontakterna med läkare totalt sett minskat endast marginellt. Men givet att avgifterna för läkarbesök ökar kan det inte helt uteslutas att vissa människor inte besöker eller kontaktar läkare trots att de egentligen har behov av det. Andelen som ansett sig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård är 1988/1989 likväl som 1996/1997. Av dessa har drygt hälften ändå besökt läkare , medan övriga stått helt utan läkarvård. Det har inte skett några förändringar härvidlag, vilket delvis går på tvärs emot vad man skulle kunna vänta sig utifrån de ökade patientavgifterna. Dock står det klart att det bland yngre personer är vanligare än bland äldre att helt avstå från vård trots att det föreligger ett vårdbehov, och denna tendens förstärks då hänsyn tas till skillnader i hälsotillstånd mellan ålders- grupperna. Vidare har personer som är f ödda utomlands i långt högre grad än andra, givet sitt hälsotillstånd, avstått från att söka vård trots att de ansett att de haft behov. Sammantaget kan konstateras att det inte skett någon ökning av andelen som anser sig haft behov av vård men av någon anledning inte sökt läkare, trots att det skett stora förändringar i vård- systemet. Ändå väcks vissa frågor om systemets funktion när av befolkningen uppger att de inte sökt vård trots att de tyckt sig behöva det. Mer systematiska tolk- ningar av innebörden av att framför allt yngre människor tycks avstå från att söka läkarvård måste dock anstå i väntan på underlag som gör det möjligt att uttala sig om hur allvarliga hälsoproblemen är och vilka orsakerna är till varför människor ibland inte söker den vård de anser sig behöva. 156 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Läkemedelskostnaderna har ökat kraftigt Det faktum att kostnaderna för vården totalt sett varit oförändrade trots de neddragningar som skett beror bland annat på att kostnaderna för läkemedel har ökat dramatiskt. 39 uppgick läkemedelskostnaderna till . var motsvarande belopp . Läkemedelskostnaderna fördubblades alltså , mätt i löpande priser, men ökningen mätt i fasta priser var nästan lika stor (). Denna utveckling beror bland annat på introduktionen av nya dyrare läkemedel. Läkemedels- kostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna ökade från . I ett internationellt perspektiv uppvisar dock en relativt måttlig läkemedels konsumtion. var läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna i Sve- rige lägre än genomsnitt. har det skett tre stora förändringar i samhällets subventioner av kostnaderna för receptbelagda läkemedel. Det är fram- för allt de två senaste förändringarna (och ) som inneburit ökade kostnader för den enskilde. 39 Läkemedel finansieras för det första offentligt genom sjukvårdshuvudmännen med statsbidrag från staten (läkemedelsförmånen), för det andra offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (sluten vård) och för det tredje privat (det vill säga av patienterna). När vi här diskuterar kostnader avses de totala kostnaderna, vilka alltså inkluderar även den del som betalas av allmänheten. bidrar patienterna genom egenavgifter och inköp av receptfria läkemedel med av de sammanlagda läkemedelskostnaderna (m.fl. 1998). Huvuddelen är egenavgifter för receptförskrivna läkemedel. En förskjutning av läkemedelskostnaderna har skett från den slutna till den öppna vården, varvid landstingens kostnader för läkemedel som används i sluten vård har minskat som patienternas andel av de totala läkemedelskostnaderna ökat . Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Patienternas kostnader för läkemedel i (löpande priser) samt patientkostnadernas andel av de totala läke- medelskostnaderna, 1989–1997 Patienternas andel av totala kostnaden Källa: m.fl. (1998). Av Figur 2.2:18 framgår att allmänhetens kostnader för receptbelagda läkemedel har stigit från 1989 till närmare 4 mil- jarder kronor 1997. har de totala kostnaderna för läkemedel ökat stadigt, vilket innebär att patienternas andel av kostnaderna har förblivit relativt fram till 1996.40 Därefter har patienternas andel av kostnaderna ökat. stod allmänheten för av de totala läkemedelskostnaderna, inkluderat receptfria läkemedel. 40 De särskilt höga kostnaderna kan till en del förklaras av att många personer hamstrade läkemedel (motsvarande en kostnad på 1,3 miljarder kro- nor) inför det första steget i läkemedelsreformen. Nedgången ska sålunda ses mot bakgrund av hamstringen . har de totala läkemedelskostnaderna ökat på nytt, och var högre än 1998. 158 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar SOU 2000:3 Läkemedelsanvändningen har ökat bland de yngre Ökningen av medicinanvändningen framkommer också utifrån en analys av befolkningsdata då individernas hälsotillstånd beaktas.41 Det ökade medicinbruket tycks sålunda inte kunna förklaras av försämrat hälsotillstånd. När vi beaktar hälsoskillnader mellan grupper framkommer vissa intressanta skillnader i medicinanvändning. Kvinnor använder mer medicin än vad män gör, personer födda i använder mer medicin än vad utrikes födda personer gör, tjänstemän på hög nivå och på mellannivå brukar mediciner i högre grad än vad arbetare gör och äldre personer använder medicin mer än vad yngre gör. Dessa skillnader mellan befolkningsgrupper har förblivit konstanta , med ett viktigt undantag. De yngres medicinanvändning har ökat mellan 1988/1989 och 1996/1997, medan äldres anvä ndning har förblivit (och därmed minskat i jämförelse med yngres). som de yngre ökat sin medicinkonsumtion har de minskat sitt utnyttjande av läkarvård, vilket inte kan förklaras av att hälsotillståndet har förbättrats. Det är oklart om denna förskjutning bland de yngre från läkarvård till mediciner kan tolkas som en positiv eller negativ utveckling ur ett välfärdsperspektiv. 41 Analyserna baseras på ULF-data (SCB). Socialpolitikens förutsättningar och förändringar 2.2.6Ökad ambitionsnivå, men också ökad differentiering i insatserna för personer med funktionshinder Personer med funktionshinder utgör en heterogen grupp människor med det enda gemensamt att de har någon typ av fysisk, psykisk eller begåvningsmässig funktionsnedsättning av varierande omfattning. 42 En funktionsnedsättning kan, men behöver inte, medföra ett handikapp. Om funktionshindret ger ett handikapp som innebär svårigheter i vardagen avgörs i ett samspel mellan funktionsnedsättningens art, tillgången till hjälpinsatser och hjälpmedel samt det omgivande samhällets tillgänglig- het. Denna syn på handikapp har präglat den svenska handikappolitiken som därmed varit inriktad både på generella insatser som syftar till att göra arbetslivet och övriga samhällsinstitutioner tillgängliga också för personer med funktionsnedsättning och på specifika insatser med syfte att underlätta vardagen för personer med funktionshinder. har det dock skett en tydlig förskjutning från generella till specifika insatser. Det är känt att funktionshindrade personer över lag har sämre levnadsförhållanden än vad befolkningen i övrigt har, men det saknas systematiska kunskaper om i vilken mån det skett för- ändringar härvidlag. Personer med funktionshinder har betydligt lägre sysselsättningsgrad, lägre utbildningsnivåer och lägre löner än vad befolkningen i gemen har (se exempelvis SCB 1997a). Det finns uppenbara brister i samhällets t illgänglighet för funktionshindrade personer, både vad gäller den yttre miljön och allmänna kommunikationsmedel. Särskilt personer med psykiska funktionshinder har begränsade möjligheter till delaktighet och inflytande i samhället (SOU 1999:97). Den officiella målsättningen att också personer med svåra funktions- hinder ska kunna vara fullt delaktiga i samhället ligger bakom två stora ambitionshöjande reformer som genomförts och som speciellt berör personer med funktionshinder, nämligen handikapp- reformen och psykiatrireformen. Båda reformerna innebar att kommu- nerna fick ett större ansvar för funktionshindrade personers välfärd. 42 Denna framställning bygger på , och underlag till kommittén (F:III, se bilaga 2). 160 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar En central ambition med handikappreformen, som trädde i kraft , var att stärka funktionshindrade personers inflytande över sina hjälpinsatser. Reformen innebar att två nya lagar, LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) och (lagen om assi- stansersättning), inrättades. 43 Den lag som fram till dess hade reglerat omsorgen om utvecklingsstörda ersattes av LSS. Med refor- men ändrades också huvudmannaskapet för omsorgen om utvecklings- störda som successivt hade övergått från landstingen till kommunerna. Ett statligt stimulansbidrag om sammanlagt utgick också. Psykiatrireformen, som trädde i kraft , innebar att kommunerna fick ett utökat ansvar för personer med funktionsnedsättande psykiska besvär. Bland annat fick kommunerna betalningsansvar för de patienter som efter tre månaders sammanhängande vård inom psykiatrin bedöms vara färdigbehandlade. Kommunerna fick också ansvar för att erbjuda lämpliga boendeformer och stöd i hemmet samt för att samordna de insatser som personer med omfattande psykiska funktionshinder kan behöva. I syfte att stimulera samverkan mellan landsting och kommuner och för att utveckla nya stödformer framför allt i form av kommunala dagverksamheter utgick också ett statligt stimulansbidrag på totalt . Handikapp- och psykiatrireformerna innebar en förstärkning av en pågående trend i riktning mot avinstitutionalisering av handikappomsorg och psykiatrisk vård som påbörjats under tidigare decennier och som har fortsatt . har vårdhem och specialsjukhus för utvecklingsstörda personer nästan helt avvecklats och mer än 6 000 personer har flyttat till gruppboenden eller eget boende (1999d). Vidare har antalet vårdplatser inom psykiatrin minskat från 14 500 till 6 300 , och många psykiskt funktionshindrade personer har flyttat till egna lägenheter eller olika former av kommunala stödboenden (Regeringen 1999). I och med handikappreformen kom insatser till personer med funk- tionshinder att delas upp i insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och insatser enligt LSS/. Medan SoL gäller alla, gäller LSS/en avgränsad grupp med omfattande funktionshinder och stora svårigheter att klara sitt dagliga liv. LSS och är således kompletterande lagar som syftar till att ge bättre stöd och hjälp i vardagen för personer med särskilt omfattande och varaktiga funktionshinder och på detta sätt skydda dem som uppfattas som särskilt utsatta. Det rör sig dels om per- 43 innebär att den som har behov av personlig assistans mer än får denna insats täckt genom en statlig ersättning administrerad genom . Socialpolitikens förutsättningar och förändringar soner med utvecklingsstörning och andra begåvningsmässiga funk- tionshinder, dels om personer med betydande svårigheter i sin dagliga livsföring orsakade av omfattande fysiska eller psykiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande. De insatser som regleras av LSS består av tio specifika insatser, bland annat bostad med särskild service, daglig verksamhet och den kanske mest uppmärksammade insatsen personlig assistans. insatser är kommunens ansvar utom insatsen råd och stöd som vilar på Med undantag för insatsen personlig assistans, som endast gäller personer som inte fyllt , finns ingen övre åldersgräns för Dock var det 1998 av insatserna som kom äldre personer till del (1999a). Täcker insatserna de befintliga behoven? Det är svårt att uppskatta hur många personer som be höver stöd i sin vardag till följd av funktionsnedsättningar. Därför är det också svårt att beräkna i vilken mån de samlade insatserna når de personer som behöver Den statistik som står till buds om insatsernas omfattning har också vissa begränsningar som försvårar en bedömning av insatsernas Eftersom en och samma person kan ha insatser enligt SoL, LSS och , och eftersom det saknas statistik på individnivå är det inte möjligt att bedöma den totala omfattningen av insatser och eventuella förändringar . Det går därför inte att med någon större precision uttala sig om i vilken utsträckning insatserna täcker de befintliga behoven av stöd, service och omsorg. Kommunernas insatser enligt SoL som rör särskilt boende och hemtjänst i ordinärt boende har minskat i omfattning ända sedan 1980- Bland personer minskade antalet hemhjälpsmottagare från 24 000 till 16 000 (delvis som en följd av inrättandet av LSS), medan antalet som bodde i särskilda boendeformer enligt SoL ökade något, från 4 300 till 5 700. hindrade personer får insatser enligt LSS än enligt SoL. 50 000 personer , vilket var en ökning från Av alla som får insatser enligt LSS är män, vilket till stor del kan förklaras av att det är fler män än kvinnor som har beviljats personlig assistent enligt ökade från 6 1994 till cirka 8 000 personer 1998. Även antalet timmar med personlig assistent har ökat, från i genomsnitt 66 per 162 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar vecka (). Sammanlagt beräknas de offentliga utgifterna för personlig assistans till 1998 (1999a). Ett centralt motiv vid etableringen av insatsen personlig assistans var att öka den enskildes inflytande och valfrihet. Förutom en möjlighet att själv välja den personliga assistenten finns i reformen också en möjlighet för den enskilde att välja anställningsform för assistenten. De personer som är föremål för kan välja att själva vara arbetsgivare eller att låta kommunen eller någon annan organisation vara arbetsgivare. fördelades arbets- givaransvaret så att av omsorgstagarna fick assistans genom kommunerna, drygt tre fjärdedelar genom privata företag, brukarkooperativ och liknande, medan ett par procent var sin egen arbetsgivare (1999b). Ökade kostnader, men ofullständig behovstäckning De samlade offentliga utgifterna för stöd och service till personer med funktionshinder uppskattas ha ökat från 16 m iljarder kronor till 23,5 miljarder uttryckt i löpande priser (1999b). Omräknat till fasta priser innebär detta en ökning på . Trots ökningen av antalet personer som erhåller LSS-insatser når insatserna totalt sett endast ungefär hälften av det antal som prognosti- cerades inom ramen för (SOU 1992:52). Utredningen beräknade att cirka 100 000 personer skulle vara berätti- gade till LSS-insatser, varav ungefär 40 000 skulle vara personer med utvecklingsstörning och andra begåvningsmässiga funktionshinder och cirka 60 000 personer skulle vara personer med andra omfattande fysiska och psykiska funktionshinder. Inom den förstnämnda gruppen, som före handikappreformen omfattades av omsorgslagen, får i stort sett det förväntade antalet insatser enligt LSS. Inom den andra gruppen, som före handikappreformen inte på samma sätt omfattades av någon rättighetslag, är täckningsgraden betydligt lägre; endast 9 000 psykiskt eller fysiskt funktionshindrade personer får LSS-insatser. Bland personer med psykiska funktionshinder är täckningsgraden särskilt låg (endast drygt 2 000 personer får insatser) och antalet är betydligt mindre än vad både handikapputredningen och psykiatriutredningen hade beräknat. Behovet av LSS-insatser tycks således inte vara täckt i vissa gr upper (1997; M:III, se bilaga 2). Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Förbättrade villkor för vissa – försämrade villkor för andra Utifrån individens perspektiv finns stora skillnader mellan att få insatser enligt LSS och att få insatser enligt SoL. För det första är ambi- tionsnivån högre ställd i LSS än i SoL. Insatser enligt LSS ska tillgodose goda levnadsvillkor, medan insatserna enligt SoL ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. För det andra är insatser enligt LSS och med något enstaka undantag kostnadsfria, medan egenavgiften för omsorgsinsatser enligt SoL har ökat kraftigt . Dessutom är den enskildes inflytande över insatserna betydligt större i LSS än i SoL, framför allt vad gäller personlig assistans. Handikappreformen har sålunda inneburit påtagligt förbättrade villkor särskilt för den grupp som får personlig assistans, men också för de personer som får del av flera av de övriga LSS-insatserna. Däremot har LSS i praktiken inneburit en ökad betoning av indivi- dens eget initiativ. Den funktionshindrade förväntas nämligen själv aktivt göra sina behov kända och begära insatser. Detta kan i praktiken medföra att även individer som har sådana funktionshinder att de skulle vara berättigade till LSS-insatser får begränsad del av insatserna. Det finns mycket som talar för att det låga antalet LSS-insatser bland per- soner med fysiska och psykiska funktionshinder åtminstone delvis kan relateras till kraven på eget initiativ, vilket kan vara ett problem för många personer med funktionshinder i allmänhet och för psykiskt funktionshindrade i synnerhet. Många personer med funktionshinder påtalar också att de måste vara mycket påstridiga för att få det stöd och den service de är berättigade till (SOU 1999:48). Den tydliga avgränsningen av vilka som omfattas av den nya lag- stiftningen innebär en risk för att behoven bland andra gr upper av funktionshindrade personer förbises. Enligt Handikapputred- ning (SOU 1991:46) skulle de specifika åtgärderna riktade till den avgränsade gruppen kompletteras med ett mer omfattande och generellt program med syfte att öka tillgängligheten för större gr upper av personer med funktionshinder. Dessa förändringar genomfördes dock aldrig. Det finns mycket som talar för att den kraftiga fokuseringen på särskilda personkretsar i LSS tillsammans med ökad restriktivitet i de system som mer generellt riktas mot funktionshindrade (såsom hemtjänst och färdtjänst) har medfört att vissa grupper inte fått del av förbättringarna (1997a). De förändringar av Socialtjänstlagen som trädde i kraft innebar också att vissa insatser som regleras av denna lag kan överklagas av den enskilde med så kallat förvaltningsbesvär. Det gäller bland annat insatser för funktionshindrade 164 Socialpolitikens förutsättningar och förändringar och innebär att de personer som inte omfattas praktiken har fått försämrade möjligheter till stöd och service. En rättighetslag av den karaktär som LSS utgör stärker den enskildes ställning gentemot myndigheten, men kräver alltså aktiva och starka individer för att insatserna ska komma till stånd. Även starka individer kan dock få problem att få de insatser de enligt lagstiftningen har rätt till. Detta understryks av det faktum att ett förhållandevis stort antal avslag om insatser enligt LSS överklagas av den sökande. rör det sig om cirka 2 000 beslut. av dessa överklaganden ledde till beslut som var till individens fördel. Uppföljningar har visat att en tredjedel av dessa för individen gynnande överklaganden aldrig verkställts av kommunerna, ofta med hänvisning till resursbrist (1997a). Kommunernas domstolstrots har kritiserats kraftigt och det har framförts förslag om att införa böter för kommuner som inte inom rimlig tid verkställer domstolarnas beslut (SOU 1999:21). Sammanfattningsvis kan funktionshindrade personer med förhållan- devis stark förhandlingsposition antas ha gynnats av 1990-talets lag- stiftningsförändringar, även om kommunernas domstolstrots innebär problem även för denna grupp. Förlorarna är dels de personer som har svårt att ta egna initiativ och föra sin egen talan, dels de funktionshind- rade personer som inte bedöms tillhöra LSS personkrets. Båda grup- perna är speciellt utsatta för de förändringar och åtstramningar som skett i de allmänna systemen. Personer med psykiska funktionshinder är uppenbart en grupp som inte har fått del av de förbättringar som ambitionerna i såväl handikappreformen som psykiatrireformen pekar mot. Däremot saknas kunskap om i vilken mån kön, social klass och etnisk bakgrund har betydelse för individers förmåga att aktivt begära hjälp och därmed få del av insatserna. Eftersom det är troligt att den ökade betoningen av individens eget ansvar att efterfråga insatser missgynnar personer med mindre sociala resurser, torde det vara viktigt att belysa hur exempelvis socioekonomisk bakgrund påverkar tillgången till de samhälleliga handikappinsatserna. 45 underlag till kommittén (F:XXIV, se bilaga 2) och underlag till kommittén (F: XXVIII, se bilaga 2). Socialpolitikens förutsättningar och förändringar Bristande samverkan och bristande information är ett problem Kommunernas insatser för den enskilde ska karakteriseras av varaktighet och samordning, vilket ställer stora krav på samverkan mellan kommunerna och exempelvis landstingen och försäkringskassorna. Det finns tecken som tyder på att denna samverkan inte alltid fungerar. Även inom kommunen kan samverkan vara ett problem. Detta gäller i synnerhet de kommuner där insatser enligt LSS respektive SoL admi- nistreras inom olika förvaltningar. Det finns mycket som talar för att en centralt organiserad enhet för handikappfrågor dels utvecklar och bred- dar personalens kunnande, dels underlättar för dem som söker stöd att hitta rätt i organisationen.