sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Insatserna för icke medikamentell behandling och modern metodutveckling för att möta livstilssjukdomar är mycket blygsamma jämfört med det utveck- lingsarbete som bedrivs kring andra behandlingsformer. En av anled- ningarna är att det finns en kommersiell potential kring det arbetet medan det saknas likartade drivkrafter på preventionsområdet. Det får till följd kostnadsdrivande effekter för hälso- och sjukvården. innebär den bristande metodutvecklingen kring andra be- handlingsformer än läkemedel av livstilsrelaterade problem att den preventiva potential som finns i praktiskt taget varje möte mellan patient och vård underutnyttjas. I takt med att kunskapen om våra geners inverkan på sårbarhet för olika sjukdomar och olika livstilsrisker ökar, så kommer hälso- och sjukvården att ställas inför helt nya utmaningar att verka preventivt i mötet med varje enskild patient. Patienträttigheter ger patienten rätt att välja mellan olika behandlingsformer när man väl insjuknat, men man kan sällan välja ett alternativ som förebygger att man blir sjuk. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård bör öka förutsättningarna för detta. Sjukförsäkringen ger vissa möjligheter till ersättning vid förebyggande insatser. kan betala sjukpenning i förebyggande syfte, men inte köpa behandlingar, t.ex. rökavvänjning, viktreduktion eller terapi. Förbättrade möjligheter att använda sjukförsäkringen i förebyggande syfte skulle kunna bidra till att förhindra att sjukdom uppstår. Det ligger i många parters intresse att bidra till en förnyelse och utveckling av icke medikamentell behandling av livstilsrelaterad ohälsa. Vår bedömning är att det behövs sex regionala centra för metodutveckling. De bör ha nära anknytning till det vardagliga vård- arbetet, till universitetens folkhälsovetenskapliga och socialmedicinska institutioner och till det praktiska folkhälsoarbetet. Huvudmannaskapet för resp. centra bör kunna delas mellan sjukvårdshuvudmannen och den samarbetande forskningsinstitutionen. Varje centra bör fokusera på ett profilområde och ingå som en del i en samlad nationell resurs. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om att hälso- och sjukvården har ansvar för att förebygga sjukdom och skada och att verka för en god hälsa i hela befolkningen. Bestämmelserna har ofta tolkats som att hälso- och sjukvården har ett ansvar för förebyggande insatser riktade mot enskilda personer men inte i lika hög grad för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aspekter i ett vidare 152 Nationella mål för folkhälsan Kommittén kan inte finna något stöd för en sådan tolkning i lagen och bedömer därför att lagen inte behöver ändras. Individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa Utmaningar till nationella aktörer bör i sina uppföljningar inkludera förebyggande arbete. bör bevaka metodutveckling när det gäller pre- vention och sammanställa kunskaper. Sjukförsäkringen bör ges större möjligheter att användas i preven- tivt syfte. Utmaningar till staten och landstingen Bygg upp sex regionala centra för icke medikamentella metoder. Frågan om ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas. Utmaningar till landsting och kommuner Utveckla metoder för att mäta hälsovinster. Identifiera hälsoeffekter av ojämlikhet och förmedla kunskapen till samhället i övrigt. Gör särskilda insatser för att förbättra den psykiska hälsan. Stimulera en aktivare information om livstilsrisker som kan leda till sjukdom och om alternativ till medicinering. Uppmärksamma behovet av stöd till olika patientgrupper och anhöriga. Förbättra bemötandet av olika patientgrupper. Nationella mål för folkhälsan 153 Följ upp hälso- och sjukvårdens arbete med avseende på preventiva insatser och hälsofrämjande orientering. Arbeta hälsofrämjande i rollen som arbetsgivare. Stöd företagshälsovården i att följa arbetsrelaterad ohälsa. 154 Nationella mål för folkhälsan Hälsoplansansvar hos kommuner och landsting Utveckling av samordnade sektorsstrategier inom folkhälso- området på nationell nivå genom ansvariga myndigheter Samordning av folkhälsofrågorna i Redovisning av den nationella folkhälsopolitiken i en återkom- mande folkhälsopolitisk skrivelse till De nationella folkhälsomålen är avsedda att vara hela nationens mål. En god hälsa på lika villkor kan nås genom att många aktörer inom sina resp. områden och i samverkan arbetar för att förbättra folkhälsan. För detta behövs goda förutsättningar genom en samlad strategi. Roller och ansvar behöver tydliggöras. Kompetensen behöver höjas. Styrningen och samordningen behöver specificeras och mål och metoder följas upp och utvärderas för att insatserna successivt skall kunna bli allt bättre. Hälsoplaneringsansvar hos kommuner och landsting På lokal nivå har kommunernas verksamheter – miljö- och hälsoskydd, planering och byggande, trafik, kultur och fritid, undervisning, social- tjänst och hälso- och sjukvård – stor betydelse för folkhälsan. Det är viktigt att folkhälsoaspekterna av kommunernas verksamheter lyfts fram och att folkhälsoarbetet fortsätter att utvecklas såväl i varje enskild kommun som i samarbete med landstingen, statliga organ, näringsliv och frivilliga organisationer. Hälsofrågorna behöver tydlig- göras i all verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling, t.ex. genom hälsokonsekvensbedömningar och lokala väl- färdsbokslut. Vidare bör Agenda 21-arbetet gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. En inriktning för det fortsatta arbetet bör vara att uppnå ett tydligt politiskt ansvar för folk- hälsoarbetet och en ökad professionell kompetens. På motsvarande sätt är det viktigt att företrädare för landstingen och regionerna utvecklar hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter inom ramen för en samlad folkhälsopolitik. Som för kommunerna är det angeläget med ett tydligt politiskt och administrativt ansvar för folk- hälsofrågorna, god kompetens och att samverkan med andra offentliga organ, organisationer m.fl. utvecklas. Konkret är det folkhälsopolitiskt viktigt att utveckla bl.a. de samhällsmedicinska funktionerna och att få till stånd en hälsoorientering i hälso- och sjukvårdsarbetet som helhet. Nationella mål för folkhälsan 155 Kommitténs förslag när det gäller hälso- och sjukvården redovisas utförligt under mål 15. För att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet i kommuner och landsting samt för att stimulera till successiv utveckling av folkhälsoarbetet föreslår en särskild folkhälsolag, där kommuner och landsting ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka. I dansk lagstiftning finns krav på liknande planer, där kommuner och landsting skall samverka för att förebygga ohälsa. Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmännens resp. verksamheter påverka förutsätt- ningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvensbedömningar, välfärdsbokslut, hälsobudgetar etc. I lagförslaget anges att kommuner och landsting skall samverka med varandra och andra när planen upprättas och att myndighet som rege- ringen utser skall kunna få uppgifter om fullgörandet av uppgifterna enligt lagen. Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting och i detta bl.a. sett en möjlighet att modeller för folkhälsoarbetet byggs upp i samverkan mellan parterna och utan att någon av dessa har någon uttryckligt ledande roll. Med planer och ett aktivt lokalt folkhälsoarbete som även integreras läns-/regionvis, vilket är långsiktigt önskvärt, ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälso- arbetet skall utvecklas och få ökad genomslagskraft. Med försök att forma hälsoplaner på detta sätt stärks förutsättningarna för att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som till- handahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån. Kommittén är medveten om att lagstiftning bara är ett av flera sätt att få till stånd en önskvärd hälsoplanering hos huvudmännen och sam- verkan mellan dem. En alternativ möjlighet är att folkhälsoaspekterna i resp. verksamheter utvecklas successivt inom ramen för överens- kommelser mellan huvudmännen. När kommittén ändå lägger ett lag- förslag som ett förstahandsalternativ är det för att vi bedömer att en lagreglering behövs för att markera folkhälsofrågornas vikt. Även inom ramen för folkhälsolagen antar kommittén att dessa frågor kommer att utvecklas successivt. 156 Nationella mål för folkhälsan Tillägg om hälsa i socialtjänstlagen Kommittén föreslår ett tillägg i 5 § socialtjänstlagen med innebörden att det bör höra till socialnämndens uppgifter att främja förutsättningarna för hälsa. Denna uppgift ligger nära uppgiften som socialnämnden redan har att främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Såväl hänsynen till hälsa som till goda levnadsförhållanden ingår på ett naturligt sätt i socialnämndens roll. De bestämningsfaktorer som kan påverkas och uppmärksammas genom verksamhet är flera. Det gäller bl.a. människors ekonomiska villkor, effekter av boendesegregation och förekomst av sociala nätverk och socialt stöd i de miljöer där olika grupper befinner sig. Kommittén framhåller att tillgång till grönområden nära bostaden för rekreation är angeläget. kan medverka till detta genom sitt deltagande i samhällsplaneringen. kan också medverka till att äldre och funktionshindrade som har service och om- sorg genom för komma ut så att de får dagsljus och luft. Det främjar deras hälsa. Ett annat exempel på hälsofrämjande insatser från sida är att stimulera en god mathållning. För vissa äldre är det angeläget från hälsosynpunkt att de får sin mat tillagad hemma. Andra hälsofrämjande åtgärder från sida är att iden- tifiera och göra insatser i miljöer som präglas av uppenbara risk- faktorer, som t.ex. miljöer där alkohol, tobak eller andra droger före- kommer bland barn och unga. Utredning av samhällsmedicinska funktioner på regional nivå Samverkan mellan kommuner och landsting är angelägen också av kompetensskäl. Flertalet kommuner har inte möjlighet att etablera en lokal folkhälsovetenskaplig kompetens med den bredd och analys- kapacitet som behövs. Kunskapen om samband mellan exponeringar för hälsorisker och hälsoutfall samt om olika metoders effektivitet är oftast av generell natur. Effektivt folkhälsoarbete måste ofta angripa flera orsaker och led i orsakskedjan . Denna typ av kompetens har många landsting samlat i samhälls- medicinska enheter. Aktuella kartläggningar av bemanning och kompe- tens i dessa verksamheter talar för att flertalet landsting inte har en tillräckligt bred och djup kompetens inom området. Ut- formningen av de samhällsmedicinska verksamheterna är högst varie- rande. Framförallt på regionnivå och i anslutning till folkhälso- Nationella mål för folkhälsan 157 vetenskapliga universitetsinstitutioner har det gått att etablera en mera stabil verksamhet med den breda inriktning som behövs. I några landsting saknas helt en sammanhållande samhällsmedicinsk funktion. Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytter- ligare aktualiserats i takt med att sjukvårdsreformer med olika beställar-/utförarmodeller prövas. Det gör det allt viktigare att beställarfunktionen i vården kan analysera sjukvårdsbehoven på ett kvalificerat sätt i den befolkning som den ansvarar för. Denna kompetens är till stora delar lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folkhälsoarbete. En samordning av dessa funktioner kan därmed vara rationell. Denna fråga berörs också under mål 15. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för framöver kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en samordning inom ramen för de nuvarande sex sjukvårdsregionerna är att föredra. Kommittén föreslår att en regional samordning av samhällsmedicinska funktioner diskuteras mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och att frågan utreds i särskild ordning. Sektorsstrategier på myndighetsnivån för de nationella målen för har lämnat för- slag om samverkan och ansvar på den nationella nivån (SOU 2000:57). Den anser att institutets huvuduppgifter bör vara att ansvara för sek- torsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser på folkhälso- området med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen samt att vara ett nationellt för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. huvudsakliga avnämare bör vara regeringen, andra statliga myndigheter samt kommuner och landsting. ställer sig bakom den föreslagna inrikt- ningen för verksamhet. En sektorsövergripande uppföljning och utvärdering utgår från för- utsättningen att de statliga myndigheterna i lämplig utsträckning har sektorsansvar för uppgifter som anger. Vår bedömning är att de nationella folkhälsomålens huvudsakliga inriktning på bestämningsfaktorer för folkhälsan, ger förutsättningar för ett tydligt sektorsansvar på alla samhällsnivåer, i likhet med vad som gäller för de nationella miljömålen. Kommittén har ställt frågor till 32 myndigheter om deras roller och ansvar inom folkhälsoområdet (under- lagsrapport nr 19). Studien visar att ett stort antal myndigheter har direkta eller indirekta beröringspunkter med folkhälsofrågorna, men att kopplingen mellan uppgifter som myndigheterna har och hälsoeffekter- 158 Nationella mål för folkhälsan na av dessa verksamheter behöver fokuseras och vidareutvecklas i många fall. Det är mot den bakgrunden angeläget att strategier utvecklas inom resp. sektor med inriktning på bestämningsfaktorerna. Att – innan sådana strategier har utvecklats – ange exakt vilken myndighet som skall ansvara för vad är inte meningsfullt. Istället bör en successiv prövning ske av frågan mot bakgrund av den ansvarfördelning som gäller , kompletterad med för- slag beträffande myndighetsansvaret för alkohol-, tobaks- och narko- tikaprevention. De myndigheter som angett som lämpliga aktörer för fullföljande av målen har lyfts fram mot bakgrund av den ansvarsfördelning som råder. I den fortsatta prövningen av ansvarsfördelningen är det angeläget att såväl de nationella myndigheternas som de regionala och lokala myndigheternas möjligheter att främja hälsa och förebygga sjukdom beaktas. På regional nivå finns t.ex. som har tillsyns- ansvar inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt det sociala området inkl. alkoholfrågor. På regional och lokal nivå finns t.ex. försäkrings- kassan, arbetsförmedlingen, polisen och som alla är viktiga aktörer för folkhälsan i sina egna verksamheter och också i sitt samspel med kommuner och landsting m.fl. på den lokala och regionala nivån. Det är angeläget att folkhälsofrågorna får en effektiv politisk sam- ordning på nationell nivå. I finns t.ex. en särskild minister för folkhälsofrågor. Folkhälsofrågorna är sektors- övergripande och det finns stora likheter med miljöfrågornas hori- sontella natur. Det finns därför skäl att samordnar arbetet med folkhälsofrågorna så att det kan ske en sektorsövergripande politisk styrning av verksamheten. Mellan de statliga myndigheterna behövs ett väl fungerande sam- arbete. Här kan den redan etablerade generaldirektörsgruppen för folk- hälsofrågor som leds av utgöra en grund för att vidareutveckla samarbetet på ledningsnivå och för att ta fram sektors- strategier med inriktning på kommitténs olika mål. för ombildning av före- slår att en sorts motsvarighet till generaldirektörsgruppen inrättas mellan institutet och företrädare från kommuner och landsting. En sådan grupp kan få en strategiskt viktig roll när det gäller att få genomslag för de nationella folkhälsomålen i landsting och kommuner – och omvänt att behoven av strategi-, kunskaps- och metodstöd Nationella mål för folkhälsan 159 artikuleras på ett samlat sätt från regionala och lokala företrädare. ställer sig bakom en sådan lösning. När det gäller olika former för stöd till frivilliga organisationer är det viktigt att vidmakthålla föreningslivets integritet, genom att inte från offentliga organ styra verksamheten i en bestämd riktning. Den idéburna verksamhet som bedrivs av frivilliga organisationer har ett värde i sig och är en bas för det sociala kittet i samhället. I vissa sammanhang kan det dock vara ett effektivt sätt att träffa överens- kommelser med frivilliga organisationer som vill göra riktade folk- hälsoinsatser. Det är viktigt att dessa två synsätt inte ställs mot varandra. Tendensen har alltmer gått mot en minskning av generella organisationsbidrag och en ökad användning av frivilliga organisa- tioner som entreprenörer genom olika former av projektstöd. kan en sådan utveckling leda till en urholkning av det fria förenings- livet och att dess sociala betydelse försvinner. I genomförandet av de nationella folkhälsomålen är det viktigt att denna balans beaktas i det framtida samarbetet mellan offentliga institutioner och det fria föreningslivet. För att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin är kompe- tensutveckling bland redan yrkesverksamma avgörande. Det finns skäl att göra en omfattande utbildningssatsning . Kommittén bedömer att ca 3 500 personer i departement, myndigheter, landsting/regioner och kommuner bör ha en grundläggande folkhälso- vetenskaplig utbildning motsvarande 5–10 högskolepoäng. Innehållet bör vara skräddarsytt och ta sin utgångspunkt i de natio- nella folkhälsomålen tillsammans med det aktuella kunskapsläget vad avser implementering, metoder, mätning av folkhälsa, uppföljning m.m. Utbildningsanordnare bör främst vara folkhälsovetenskapliga institutioner med kapacitet att sätta in folkhälsofrågor i ett sektors- övergripande perspektiv. I anslutning till att de nationella folkhälsomålen skall omsättas i praktiken, bör staten träffa en särskild uppgörelse med kommuner och landsting för att underlätta arbetet med hälsoplaner och ställa vissa resurser till förfogande för detta. 160 Nationella mål för folkhälsan Uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen bör redo- visas med mellanrum till regeringen i form av två rapporter; en Folkhälsopolitisk rapport resp. den redan etablerade Folkhälso- rapporten, som har ansvar för. Den visar hur hälsan utvecklas i befolkningen. bör ha ansvar för den folkhälsopolitiska rapporten, som skall visa hur bestämningsfaktorerna för hälsan utvecklas och hur de nationella folkhälsomålen följs upp. I framtagande av rapporterna bör de båda myndigheterna samverka. Regeringen bör sedan i en skrivelse till under varje mandat- period lämna en rapport om det folkhälsopolitiska läget och i före- kommande fall föreslå revideringar av de nationella folkhälsomålen. Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering skiljer sig prin- cipiellt åt mellan statliga och andra aktörer och måste lösas på sina egna villkor. har här en viktig roll i relation till båda typerna av aktörer. förslag till indikatorer behöver vidareutvecklas, dels så att de kan ge en mer aktuell bild av utveck- lingen, dels att det har hög relevans för att kunna återspegla – och helst värdera – olika typer av insatser. Detta bör bli en av det ombildade uppgifter. Utmaningar till nationella aktörer Regeringen bör samordna arbetet med folkhälsofrågor inom rege- ringskansliet. bör på uppdrag av regeringen ta initiativ till utveckling av sektorsstrategier för folkhälsofrågorna i samverkan med andra myndigheter. bör på uppdrag av regeringen lämna förslag om sektorsansvar för folkhälsofrågor med avseende på myndigheter som berörs av detta. bör ta initiativ till bildande av en sam- verkansgrupp mellan institutet och företrädare för kommuner och landsting. bör i samarbete med redovisa resultat av sin sektorsövergripande uppföljning och utvärdering i en regelbundet återkommande folkhälsopolitisk rapport. I denna bör ingå förslag till vidareutveckling av de nationella målen och indikatorerna. Nationella mål för folkhälsan 161 bör i samarbete med redovisa framtida folkhälsorapporter så att förändringar kan utläsas i relation till de nationella målen och indikatorerna. Regeringen bör i en skrivelse till under varje mandat- period redovisa det folkhälsopolitiska läget och i förekommande fall föreslå revidering av de nationella folkhälsomålen. Utmaningar till staten, landstingen och kommunerna Utred frågan om samordning inom de sex sjukvårdsregionerna av samhällsmedicinska funktioner och former för att bredda och fördjupa kompetensen. Formulera utbildningsbehov för yrkesverksamma och fastställ behovet av resursstöd till kommuner och landsting för utbildning . Träffa en överenskommelse om att bygga upp strukturer kring det nya hälsoplansansvaret och fastställ behovet av resurser för detta. Utmaningar till kommunerna och landstingen Utveckla hälsoplaner och konkret folkhälsoarbete i samverkan mellan huvudmännen. Medverka i en samverkansgrupp mellan företrädare för kommuner och landsting och . 162 Nationella mål för folkhälsan Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning Intensifierad forskning om interventioners nytta, kostnader och konsekvenser Bättre metoder för att bedriva folkhälsoarbete Ökad satsning på folkhälsovetenskaplig utbildning Folkhälsovetenskap är till sin natur tvärvetenskaplig. Detta är en följd av att hälsans bestämningsfaktorer är mångfacetterade. Till kärnan av den folkhälsovetenskapliga forskningen räknas socialmedicin, miljö- medicin, arbetsmiljöforskning, epidemiologi, hälso- och sjukvårds- forskning, medicinsk sociologi, hälsoekonomi och medicinsk etik. Folkhälsoforskningen har i vissa avseenden en relativt stark position i jämfört med andra länder. Exempel på detta finner man inom t.ex. epidemiologisk forskning och forskning om arbetsmiljöer. Sam- tidigt finns det tydligt eftersatta områden inom folkhälsoforskningen. Ett övergripande folkhälsoproblem, som kräver ytterligare forskning, är hälsans sociala skiktning. Det handlar primärt inte om behov av mer beskrivande kunskap kring hälsoklyftor utan framförallt om behov av ny kunskap kring mekanismer på strukturell nivå och i människors vardagsliv. Detta kan ge större förståelse för sammanhang och bilda grund för åtgärder för mer jämlika hälsovillkor. För att få en bättre kunskapsbas för strukturellt inriktade folk- hälsoinsatser är det angeläget att ytterligare utveckla kunskapen om vilken betydelse sociala relationer, socialt kapital och ekonomisk trygg- het har för hälsoutvecklingen. För att utveckla denna kunskap bör den samhällsorienterade och epidemiologiska folkhälsoforskningen stödjas. Att arbeta förebyggande på hälsoområdet har oftast handlat om att påverka riskfaktorer och göra insatser som man vet främjar hälsa. Vi får allt fler tecken på och kunskaper om att sådant som livsinställning, ha nära vänner, ha tillgång till kultur och kunna vistas i naturen har betydelse för människors förmåga att hantera utmaningar i livet och behålla hälsan. Forskningen kring detta behöver utvecklas. Det behövs mer forskning om hur olika faktorer och produkter i vår miljö samt sambanden mellan dessa påverkar hälsoutvecklingen. Vida- re behöver man utveckla forskningen om skadeförebyggande miljöer och åtgärder. Ett nationellt skaderegister är ett sätt att få ökad kunskap, vilket kan leda till att skador förhindras. Nationella mål för folkhälsan 163 Det finns behov av ytterligare kunskap om hur befolkningens mat- vanor utvecklas och hur dessa förändringar påverkar hälsan. Därför behövs regelbundet återkommande matvaneundersökningar, såväl riks- täckande som riktade. Kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott. Däremot saknas kunskap om indi- videns fysiska aktivitet i övrigt. Vidare behövs det studier om hur mycket fysisk aktivitet som är nödvändig för att bibehålla en god hälsa för barn, vuxna och äldre. Av särskilt intresse är den forskning kring matvanor och fysisk aktivitet som belyser varför olika grupper i be- folkningen utvecklar så olika förhållningssätt till dessa levnadsvanor. De negativa effekterna på folkhälsan av tobak, alkohol och narko- tika är väl kartlagda.