sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — lyfter fram behovet av att skapa möjligheter till gemenskap för perso- ner med annan etnisk bakgrund, segregationen i samhället återspeglas också i folkrörelserna påpekar man. anser att det lokala folkhälsoarbetet och arbetet med gemenskap, delaktighet och demokratiutveckling i mångt och mycket är gemensamma processer. vill peka på verksamheten inom landets bostadsrättsföreningar som ett exempel i denna fråga. Här kombineras småskalighet i förvaltning med samver- kan, vilket givet underlag till åtskilliga sociala initiativ. Även kommun vill se en närmare koppling mellan att skapa delaktighet och den fysiska planeringen i kommunen. Ekonomiska och sociala villkor 95 anser att det är viktigt att minska segre- gationen och öka delaktigheten, men att kommittén väljer fel väg. För- bundet anser att kommittén inte på något vis försökt tänka i nya banor eller vilja gå de utsatta människorna till mötes, utan fortsätter på den väg som visat sig så ödesdiger för så många människor. anser att social gemenskap och solidaritet har en svag koppling till hälsa. Förbundet anser att kommitténs resonemang är onyanserat avseende sambandet mellan relativ fattigdom, socialbidragstagande och hälsa eftersom kommittén inte har beaktat att ekonomisk stress beror på var i livscykeln man befinner sig och vilken försörjningsbörda man har. anser att skolans och förskolans roll som mötesplatser och utgångspunkter för att skapa sociala relationer inte nog kan poängteras. Verket vill därutöver peka på skolans viktiga arbete med demokratiska värderingar, vilket motverkar marginalisering och spelar en viktig roll för hälsoutvecklingen. Även uppmärksammar skolans möjligheter och vill betona behovet av ytterligare stöd till skolor och förskolor i socioekonomiskt underprivilegierade områden. framför liknande synpunkter och påpekar att skolan måste ha ökade resurser för att kunna axla det ansvar som kommittén lägger på den. vill betona behovet av goda relationer och bra nätverk för alla barn. Man för särskilt fram att det behövs mer resurser för att öka kvaliteten i barns och ungdomars verksamheter och betydel- sen av att kompensera dem som växer upp under ogynnsamma be- tingelser. BO påpekar kulturens betydelse och vikten av föreningslivet, förutsatt att t.ex idrottsrörelsens verksamheter inte blir så elitinriktade att de skrämmer bort många barn. BO vill strama upp mål om olika former av segregation. lyfter fram det väsentliga i att ungdomar i större utsträckning bereds möjligheter till att deltaga i utformningen av de gemensamma åtagandena i samhället. anser att detta avsnitt bör utvecklas. Arena- perspektivet bör lyftas fram och kommittén bör bli tydligare när det gäller att utveckla stödjande miljöer i bostadsområden och skolor. vill markera den betydelse som de och andra ungdomsförbund har när det gäller att skapa social gemenskap och bidra till drogfrihet för barn och ungdom. 96 Ekonomiska och sociala villkor , , , , , , och kommuner ser som en viktig uppgift för kommunerna att bidra till den sociala gemenskapen. vill fästa uppmärksamhet på hälsopolitiskt utsatta områden, t.ex i glesbygden. i vill uppmärksamma på att sociala gemen- skaper inte alltid är av godo, det kan handla om värderingar och be- teendenormer i olika nätverk som kan utgöra riskfaktorer för både medlemmarna själva och skada utomstående, som exempel tar man upp motorcykelgäng, veganer och vissa religiösa sekter. HOMO påpekar att när det gäller socialt stöd och sociala relationer återstår mycket arbete för att utveckla ett klimat som är anpassat efter homo- och bisexuellas behov. Detta gäller inte minst yngre personer. Handikappförbundens samarbetsorgan, liksom flera av deras med- lemsorganisationer, påpekar att många funktionshindrade har svårig- heter att delta i sociala gemenskaper och att kunna påverka sina liv. Det finns flera hinder, såväl psykologiska som fysiska. Att många funk- tionshindrade också har en begränsad ekonomi underlättar inte heller deltagandet. efterlyser ett tydligare perspektiv mot utsatta grupper i framtidens folkhälsoarbete. och anser att det är viktigt att lyfta fram pensionärsorganisatio- nernas arbete. Båda förbunden anser att utan nya resurser kan man inte åta sig nya uppgifter. PRO påpekar att utförs ett hälsofräm- jande arbete, ytterligare engagemang måste komma från medlem- marna och inte uppifrån. Handikappförbundens samarbetsorgan lyfter fram handikapporga- nisationernas roll. De menar att människor kan mötas med liknande erfarenheter och därigenom stärkas. Hjärt- och lungsjukas riksförbund påpekar vikten av föreningslivet och att samhället stödjer verksamheter i syfte att stärka den sociala gemenskapen. Mental hälsa, RSMH, välkomnar förslaget om att stödja själv- hjälpsgrupper, liksom oberoende kriscentra. vill poängtera idrottens roll, inte bara som ett medel för fysisk aktivitet, utan för att skapa en kamratlig och trygg Ekonomiska och sociala villkor 97 Deras yttrande stöds av Korpen och Selånger Bandy Ung- domsklubb. SIOS vill påpeka vikten av att människor får utveckla sin särart, som en viktig del i ett solidariskt samhälle och framhåller invandrar- och minoritetsorganisationernas arbete för att motverka segregation och förebygga ohälsa hos olika etniska grupper. finner det angeläget att kyrkornas och folkrörelser- nas positiva betydelse för att skapa sociala nätverk och för att mobili- sera socialt kapital uppmärksammas. Man trycker på behovet av sam- verkan, och uttrycker en förhoppning att samhället skall finna former för att stärka folkrörelserna i detta hänseende och att detta även kan gälla kyrkorna. Även Pingstförsamlingarnas handikappverksamhet vill uppmärksamma på den hjälp i folkhälsoarbetet som församlingarna utgör. Sällskapet vill lyfta fram folkrörelsernas roll, de efter- lyser ökade resurser och att folkrörelsernas uppgifter i det lokala folk- hälsoarbetet lyfts fram. , Rörelsefolkhögskolornas intresseorganisation, ABF och lyfter alla fram folkbildningens betydelse för hälsan. Inom folkbildningen finns möjligheter till att möta grundläggande behov av kunskapstillväxt och delaktighet genom att skapa broar mellan det civila och det offentliga samhället. SV beklagar att många kommuner skurit ned resurser till verksamheten. Ett ökat stöd är nödvändigt om man skall kunna fylla den funktion som kom- mittén önskar. och kommuner anser det viktigt att lyfta fram folkrörelsernas roll. anser att det är av speciellt intresse att studera effek- terna av socialt stöd till utsatta grupper och uppmuntra till interven- tionsforskning. Man uppmanar också till forskning kring begreppet sense of coherence. i understryker behovet av ytterligare forskning, bl.a en fokusering på vad i den sociala miljön som främjar hälsa. anser att man istället för genomgripande strategier inom detta område först bör ge stöd till inter- ventionsstudier, eftersom kunskapsområdet är nytt. Flera remissinstanser har förslag kring hur man kan mäta det sociala kapitalet. 98 Ekonomiska och sociala villkor , och kommuner anser att förenings- aktivitet skall kunna ses som ett mått på social gemenskap. kommun anser att man skall följa brottsutvecklingen, kom- mun anser att sysselsättningsnivån är viktig, vill utveckla nyckeltal om gemenskap och tillit. kommun föreslår fysisk kontakt, närhet, samtal och hälsningar som mått på social gemenskap. föreslår attityd- och levnadsnivå- mätningar, samt mätningar av livskvalitet. pekar på möjligheten att genomföra välfärdsbokslut. anser att bostadsområdet kan bli en måttenhet och där kvarboende är en viktig faktor. i föreslår att ett mått kan vara antalet vän- ner som en individ har, i anser antalet mötes- platser är en kramfaktor. pekar på ett lokalt använt begrepp som man mäter – sedd-respekterad-behövd-faktor. i trycker på behovet av nya kreativa lösningar att mäta inom områden som man normalt inte förknippar med ohälsa eller hälsa. i menar att frågan om social gemenskap måste lösas genom att metoder för att genomföra kvalitativa studier utvecklas. Hälsouniversitetet och Folkhälsovetenskapligt Centrum (båda i ) anser att det är förvånande att kommittén inte upp- märksammat de möjligheter som finns att mäta social integrering som utvecklats i befolkningsenkäter. Andra uppdateringar av sakunderlaget Begreppet socialt kapital har kunnat synliggöra att skenbart olika ansatser inom socialepidemiologin, som tidigare levt ganska separata liv, mycket tydligt hänger samman. Det kunde exempelvis demonstre- ras redan i den kända Alameda County-studien60, som har varit ett slags avstamp för forskningen om socialt nätverk/stöd och hälsa, att det fanns ett mycket starkt samband med hög socioekonomisk status och 60 Berkman LF, . Social networks, host resistance and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979;109:186-204. Ekonomiska och sociala villkor 99 ett stort socialt nätverk61. Detta har bekräftats även i svenska studier62 dock utan att det lett till några mer uttalade försök att integrera dessa observationer i en övergripande teori om mekanismerna för hälsans sociala ojämlikhet. Vidare så erbjuder begreppet socialt kapital nya möjligheter att för- stå mekanismerna bakom de måttligt lyckade försöken att förbättra individers hälsa, och särskilt förbättra hälsans jämlikhet, genom att intervenera på lokalsamhällenivå. Exempelvis gäller detta Kirsebergs- projektet i där man i den utvärdering som gjordes kunde kon- statera att projektets insatser främst fångats upp av redan resursstarka individer i området och att en avgörande faktor just var medlemskap och aktivt deltagande i viktiga sociala nätverk i detta lokalsamhälle.63 Resurssvaga individer befann sig helt enkelt utanför sådana nätverk och hamnade vid sidan av de sociala processer som skapades av pro- jektet, vilka i sin tur var viktiga bärare av den information och de nor- mer som var kärnan i projektets intervention.64 Det kunde därför kon- stateras att en intervention på lokalsamhällenivå i värsta fall kunde öka hälsans ojämlikhet, trots starka intentioner att åstadkomma motsatsen.65 pekar på tillit som en grundkomponent i det sociala kapi- talet. Tillit underlättar samarbete vilket i sin tur leder till ökad tillit på grund av ett ökat ömsesidigt beroende. Tillit har sitt ursprung i gemen- samma normer, ömsesidighet och deltagande i civilsamhällets sociala nätverk, t.ex. grannskapsföreningar, kooperativ, idrottsföreningar och politiska partier. Dessa horisontella sociala nätverk skapar gemen- samma normer samt underlättar kommunikation och informa- tionsflöde.66 61 , Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J Epidemiology 1976;104:1-8. Social network, social support and health in elderly men. A population study. 63 , , Lindbladh E, . Using socio- economic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes. Experiences from the . Health Promotion Int 1996;11:95-103. 64 Lindbladh E, . A critical analysis of different leadership approaches to community health work in , . Health promotion Int 1993:8:291-7. 65Lindbladh E, . prevention and the health equity aim - an ideal match? An evaluation of the . Int Quartely Community Health Education 1994:14:221-235. Making democracy work. : , 1993. 100 Ekonomiska och sociala villkor definition av socialt kapital som deltagande i nätverk där både normer och information förmedlas, passar mycket väl in på obser- vationerna från utvärderingen av , liksom den starkt påminner om terminologi som har använts i forskningen om socialt nätverk/stöd och hälsa. Socialt nätverk har i denna forskning bl.a. delats upp i dimensionerna socialt deltagande och social förankring medan socialt stöd definierats som emotionellt stöd, informativt stöd och materiellt stöd.67 68 har i en nyligen utkommen bok – Bowling – The collapse and revival of american community – definierat två typer av socialt kapital, dels bonding social capital som innebär att socialt kapital håller samman en specifik grupp, dels bridging social capital som överbryggar klyftor mellan grupper.69 I boken pekar också på negativa aspekter av socialt kapital, nämligen i form av samman- hållning inom t.ex. antisociala organisationer. En närmare redo- visning av de två typerna av socialt kapital görs i kapitel 20. Den hälsopolitiska debatten om socialt kapital Den hälsopolitiska debatten kring begreppet socialt kapital och dess användbarhet har varit intensiv med starka ideologiska förtecken. Begreppets kritiker har reagerat mot det ekonomistiska synsätt på hälsa där en utilitaristisk, marknadsekonomisk rationalitet på ett mer eller mindre förtäckt sätt tränger ut andra värdegrunder i hälsopoli- tiken. Ett annat inslag i debatterna har varit huruvida socialt kapital kan anses vara en produkt av staten/myndigheternas ingripande eller en produkt av civilsamhället utan motsvarande inblandning. I och i har kritikerna av begreppet socialt kapital framför allt reagerat mot en mycket uttalad tolkning av begreppet i termer av att det skulle vara en produkt av civilsamhället som bäst utvecklas i frånvaro av statligt/myndighetsingripande. Följaktligen är man rädda att begreppet socialt kapital kan bli ett viktigt argument för statsapparaten att avstå från att stärka svaga befolkningsgruppers situation. Denna debatt är en del av den aktuella allmänpolitiska Social network, social support and health in elderly men. A population study. 68Östergren P-O. Psychosocial resources and health. With special reference to social network, social support and cardiovascular disease. (Doktorsavhandling). : , 1991. Bowling – the collapse and revival of American community. Ekonomiska och sociala villkor 101 debatten i om graden av statens engagemang för att åstadkomma större jämlikhet och rättvisa. I , kanske i synnerhet i de nordiska länderna, har begreppet socialt kapital uppfattats som positivt värdeladdat och förhållandevis okontroversiellt. Det verkar som den starka politiska polarisering som blivit tydlig, framför allt i , inte har kommit till stånd i de nordiska länderna, men en klar tendens till detta finns i den brittiska debatten. Detta visar på ett tydligt samband mellan den politiska och veten- skapliga debatten vilket möjligen kan förklara den kraftiga polarisering som skett i den sistnämnda. Mätning av socialt kapital Olika försök har gjorts att definiera och operationalisera begreppet socialt kapital för att kunna göra empiriska studier. Socialt kapital i empiriska forskningssammanhang har definierats dels som lokalsamhällets sociala kapital (engelska communitarian social capital), dvs. lokala normer, kunskaper och sociala relationer, dels som det institutionaliserade sociala kapitalet, dvs. som välfärds- samhällets samhälleliga institutioner. En tredje vanlig definition av begreppet har varit i termer av socialt nätverk/socialt stöd utgående ifrån en relativt omfattande socialepide- miologisk forskning om betydelsen av dessa faktorer för individens hälsa. Utifrån dessa mer övergripande definitioner har en rad olika försök gjorts att mer detaljerat operationalisera begreppet socialt kapital så att det skall kunna mätas empiriskt för att testa olika hypoteser, t ex hur det hänger samman med hälsa och hälsans ojämlikhet. Exempel på sådana mått som använts är: Vissa gruppkaraktäristika som t.ex. utbildningsnivå, inkomstnivå etc. i olika grupper eller i geografiskt definierade områden, förekomst av generaliserade normer, socialt kitt, togetherness, vardagssolidaritet, grannskapsrelationer, frivilliga ini- tiativ och graden av tillit. I socialepidemiologiska studier har framför allt vissa gruppkarak- täristika och graden av tillit mellan individer och variabler som mäter olika aspekter av socialt nätverk/stöd använts. Flertalet av dessa studier har varit s.k. ekologiska studier (studier av populationer) men har även metoder för multinivåanalys använts. Sådana meto- der kan kort uttryckt användas till att utröna om skillnader i hälsa mellan olika områden beror på skillnader i individuella riskfaktorer hos individerna i dessa områden, eller om det beror på skillnader i områ- 102 Ekonomiska och sociala villkor desanknutna förhållanden, t.ex. socialt kapital i form av någon av de nämnda definitionerna. Ett stort antal myndigheter anser att socialt kapital och sociala relatio- ner är viktigt inom deras respektive områden, särskilt de myndigheter som har ansvar inom planering och boende samt för frågor som gäller barn och ungdom. De kommunala remissvaren talar bl.a. om ansvaret för mötesplatser, stödjande miljöer och delaktighet. Flera av de kom- munala remissvaren tar också upp behovet av undersökningar av social gemenskap och ger förslag på hur man skulle kunna mäta denna faktor. Även en del av landstingens remissvar pekar på detta. Universitet, hög- skolor och forskningsråd tar alla upp behovet av fortsatt forskning inom området. Frivilligorganisationernas remissvar handlar i princip om de poten- tiellt hälsofrämjande effekterna av socialt deltagande, kunskapssprid- ning (folkbildning) och positiv normbildning. Patient- och klientorga- nisationerna talar om behovet att underlätta det sociala deltagandet för personer med nedsatt hälsa eller funktionshinder. Begreppet socialt kapital är inte helt entydigt. Nationella folkhälso- kommittén ser socialt kapital som ett samlingsbegrepp för social gemenskap och ett socialt kitt i samhället. Detta sociala kitt skapas både horisontellt och vertikalt. Civilsamhället och olika grupperingar och nätverk inom det skapar förtroende på den horisontella nivån. Men dagens samhällen fungerar inte isolerade från varandra, det räcker inte med en gemenskap i det lilla – det måste finnas en vertikal gemenskap och samhörighet i hela samhället för att tilliten i stort skall fungera. En sådan tillhörighet skapas i ett demokratiskt samhälle där medborgarna är solidariska med varandra och ömsesidigt beroende av varandra, bl.a. genom gemensamt finansierade och väl fungerande skolor, hälso- och sjukvård och välfärdssystem. Stora inkomstklyftor och hierarkier ska- par mer misstro och rädsla mellan medborgarna än samhällen där de sociala skillnaderna inte är omfattande. Det är därför viktigt att främja social gemenskap i hela samhället. Att upprätthålla en välfärdsstruktur som gör det möjligt för alla med- borgare att känna trygghet och tillit – samhället är vårt – är också en del i det demokratiska deltagandet som kan skapa en känsla av sam- manhang. Det är också viktigt att motverka en ökande etnisk och ekonomisk boendesegregation. Människor som bor i områden där många har sociala och ekonomiska problem, har svårare att ge varandra ett positivt Ekonomiska och sociala villkor 103 Att ha tillgång till goda sociala nätverk, är en viktig förutsättning för att vi som individer skall klara påfrestningar i livet. Barn blir sär- skilt utsatta, eftersom det finns färre vuxna som positivt kan stödja bar- net. Den etniska och språkliga segregation som utvecklats försvårar ytterligare för både barn och vuxna att bli en del av det svenska sam- hället. Diskriminering och utanförskap är tydliga riskfaktorer för ohälsa. För att i någon mån kompensera invånarna, framför allt barnen, i socialt utsatta områden är det viktigt – som framhålls i avsnittet om ekonomisk trygghet – att samhället ger mer stöd i form av olika insat- ser, som t.ex. skolor, kulturell verksamhet, föreningsstöd, verksamhet för barn och ungdom och utvecklad mödra- och barnhälsovård till dessa områden än till andra. Det är en fråga om solidaritet mellan olika samhällsgrupper, som framför allt gynnar hälsoutvecklingen hos dem som har störst risker i sina livsvillkor för att utveckla ohälsa. Det är också solidaritetshandlingar som gynnar alla gruppers hälsa, eftersom det sociala kittet och gemenskapen förstärks i hela samhället. Civilsamhället bör stödjas i skapandet av social gemenskap och tillit mellan människor. Det handlar om att främja organisationer, nätverk och stödjande miljöer. I dagens samhälle är det viktigt att uppmärk- samma att stark social gemenskap i en isolerad grupp också kan fun- gera isolerande och skapa normer och värderingar som inte främjar en humanistisk människosyn. Att stärka civilsamhället handlar om att värna det öppna, demokratiska samhället och göra individerna starka och med ett utvecklat civilkurage. På individnivå är det belagt att ensamhet skapar en större sårbarhet för olika situationer i livet och sämre copingförmåga. De sociala livs- villkoren avspeglas också i människors sociala kontaktnät och vän- skapsband. Även på det här området har människor i socialt gynnade positioner fler vänner och ett starkare kontaktnät än andra. Det finns därför mycket starka skäl för samhället att på alla nivåer främja stöd- jande miljöer som kan bryta isolering och ge människor möjlighet att ingå i en gemenskap. Att undervärdera behovet av gemenskap kan resultera i både mänskligt lidande och ekonomiskt dyrbar sjukvård. För dem som vistas i sitt bostadsområde eller grann- skap är behovet av stödjande nätverk särskilt tydligt, inte minst för bar- nen. Bland de äldre finns en grupp som med stigande ålder har mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Förtidspensionärer och långtids- sjuka kan ibland vara i samma situation. De är ensamstående oftare än andra och uppger att de umgås med vänner mer sällan än befolkningen i övrigt. Ensamstående män tenderar att ha både sämre fysisk och psy- kisk hälsa än andra män och lever mer isolerat. Invandrare som bor i starkt segregerade områden kan uppleva en isolering från samhället i 104 Ekonomiska och sociala villkor övrigt och att de egna nätverken inte ger tillräckligt stöd för att de skall bli delaktiga i det svenska samhället. Flyktingar som kommer till vårt land måste få ett respektfullt och gott bemötande för att kunna etablera sig i samhället och få nya sociala nätverk. För att må bra har människor behov av att känna delaktighet och möjlighet att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Känsla av sammanhang och meningsfullhet är begrepp som ofta återkommer när det gäller förståelsen av varför vissa människor klarar påfrestningar bättre än andra. En viktig del i att kunna se ett sammanhang och en meningsfullhet är kunskaper om sig själv och omvärlden. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap och personlig kompetens stort. Att på olika sätt stödja bildningssträvanden genom den folkbildning som varit unik för är ett sätt att stärka människors möjlighet att se sammanhang och få tillit till andra människor. Folkbild- ningen kan också ge människor makten över kunskapen. Att minska utbildnings- och bildningsklyftor mellan människor är i sig ett sätt att främja gemenskapen i samhället. Direkta kulturaktiviteter i vården har gett positiva resultat för patienternas hälsa. Kulturen som både en ska- pande och läkande kraft är underskattad. Folkrörelsernas betydelse för folkhälsan har varit stor. Förutom att man gett individen tillhörighet så har många av organisationerna haft en direkt påverkan på hälsan, som betydelse för att minska alkoholmissbruket, kooperationens för säker och bra mat och fackföreningsrörelsens påverkan när det gäller att förbättra arbetslivets förhållanden. Det är väsentligt att forskning kring det som kallas för socialt kapi- tal utvecklas. Mycket talar för att kärnan till förståelsen av varför vissa samhällen skapar mindre ohälsa än andra, trots att genomsnitts- inkomster och utbildningsnivåer inte skiljer sig så mycket åt, handlar om det sociala kapitalet. har haft små inkomstskillnader, ett starkt välfärdssystem och ett omfattande föreningsliv – alla viktiga komponenter för att hålla det sociala kittet starkt, både vertikalt och horisontellt. Att har en mycket god folkhälsa inter- nationellt sett har med all sannolikhet starka samband med dessa kom- ponenter. 3Miljöfaktorer, mat och fysisk aktivitet 3.1.1Sammanfattning av kapitel 6 i SOU 1999:137 Förekomst och hälsoeffekter av riskfaktorer i inomhus- respektive yttre miljö