sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Trots detta så ger förändringen i ekonomistyr- ningen, som just är motiverad av att öka de ekonomiska incitamenten att ge mer vård för pengarna, inte ekonomiska incitament att införa denna metod. Tvärtom får kliniken ekonomiska incitament att inte infö- ra metoden. Om man skulle göra det så drabbas man av ett underskott på . Dessutom kommer kliniken att framstå som ineffektiv – i motsats till ovanstående klinik, t.ex., som genom diagnosglidning ökade produktiviteten – eftersom ett införande av me- toden, enligt de vanliga mätmetoderna, innebär att produktiviteten vid kliniken minskar . Detta skall ställas mot förändringen av den faktiska produktiviteten, som alltså ökar , medan den är oförändrad vid ovanstående klinik som utnyttjade diagnos- glidning! 86 Eftersom produktiviteten definieras som prestationer per resursenhet så minskar denna i detta fall, även om kostnaden per vägt vårdtillfälle ökar . Ekonomiskt tänkande om sjukvården 327 8.6.4Hur påverkas vårdkvaliteten? Det är vanligen svårt att mäta förändringar i vårdkvaliteten, inte minst den medicinska vårdkvaliteten. I en klassisk analys av sjukvårdens väl- färdsekonomi menar (1963b) rentav att osäkerheten om vård- kvaliteten, och det faktum att denna osäkerhet är ojämnt fördelad mel- lan producent och konsument, är det mest grundläggande hindret för att skapa fungerande sjukvårdsmarknader. Denna osäkerhet innebär att kvalitetsaspekterna sällan beaktas på ett tillfredsställande sätt vid pro- duktivitetsmätningarna. Det innebär också att försämringar i vårdkvaliteten mycket väl kan förekomma trots att några sådana inte har påvisats. Inte minst det sena- re är viktigt att hålla i minnet när man tar del av ovanstående resone- mang kring produktivitetsmätningarna, där det noteras att inga klara belägg [finns] för att kvaliteten i stort blivit lidande som en följd av införandet av marknadsmässiga styr- och finansieringssystem.87 Det förhållandet att man i högre grad kunnat påvisa försämringar i omvård- nadskvalitet än i medicinsk vårdkvalitet kan sålunda bero på att den senare är mycket svårare att mäta.88 För att belysa svårigheterna kan noteras att även om antalet anmälda skador inom sjukvården ökar så behöver inte detta bero på att vårdkva- liteten har försämrats.89 Det kan också bero på att benägenheten att rapportera skador har ökat, att man genomför operationer på allt äldre patienter, etc. Och även om man kan visa att vårdkvaliteten generellt 87Arvidsson och (1997, s 54). Detsamma gäller när man hänvisar till bedömare som hävdar att av sjukvården inte har påvisbar effekt på hälsan (op.cit., s 59). 88Detta är också en viktig invändning mot argumentationen i de studier som, som framgick i avsnitt 8.2, åberopades som vetenskapligt stöd för höjda pati- entavgifter. Det är nämligen ett genomgående mönster att sådana höjningar reducerar konsumtionen, särskilt bland grupper med begränsade ekonomiska resurser. I (1991), t.ex., tolkas det förhållandet att man endast i några studier har lyckats påvisa försämringar i patienternas hälsotillstånd - för övrigt särskilt just för grupper med låga inkomster - till följd av kraftigt höjda patientavgifter, som att en minskning av vårdkonsumtionen kan ske utan att personerna får en påtagligt sämre hälsa (op.cit., s 48) och att det inte är orimligt att se en sådan minskning som en ren effektivisering av re- sursallokeringen i samhället (op.cit., s 53). har endast två reserva- tioner: 1) De använda hälsomåtten kan vara alltför grova. 2) Observationstiden () kan vara för kort. Se också avsnitt 8.4.3, där jag närmare diskuterar den- na analys. 89Att antalet anmälda skador har ökat framgår av bl.a. och (1994) och Charpentier och (1999) (se nedan). 328 Ekonomiskt tänkande om sjukvården har försämrats så återstår att visa att denna försämring beror på ovan- stående förändringar i den ekonomiska styrningen. Min poäng är alltså att det är svårt att fastställa dylika samband. Jag menar inte att det inte kan finnas samband. Enligt min mening är det ungefär lika rimligt att förvänta sig försämringar i vårdkvaliteten som att förvänta sig förbättringar i produktiviteten i ovanstående mening. Om kvalitetsförsämringar har skett innebär mätningarna en överskatt- ning av effekten på produktiviteten. Det kan noteras att och ställer större krav på klara belägg vad gäller effekterna på den medicinska vårdkvaliteten än vad gäller effekterna på vårdkvantiteten. Som framgått är produktivitets- mätningar, på aggregerad nivå, inom sjukvården förknippade med mycket stor osäkerhet. Det framgick av föregående avsnitt att man, trots detta, tolkar resultaten från dessa som uttryck för att man har fått mer vård för pengarna. Till detta kommer, som ovan noterats, svårig- heten att isolera effekterna av förändringarna i ekonomistyrningen. Det är knappast rimligt att ställa högre krav på belägg vad gäller effekterna på vårdkvaliteten än på vårdkvantiteten. Om man ställer dessa höga krav på belägg vad gäller effekterna på vårdkvantiteten så kan man knappast säga något om dessa heller. Om man ställer samma krav på belägg vad gäller effekterna på den medicinska vårdkvaliteten så kan man peka på flera studier som visar på försämringar. Låt oss i korthet se på två studier. och (1994) utnyttja- de data från patientförsäkringsregistret, och atti- tydundersökning av svenska folkets erfarenheter och inställning till sjukvården, för att undersöka skillnader i vårdkvalitet mellan läns landsting, med beställar/utförarorganisation, och en kon- trollgrupp av 14 landsting utan sådan organisation. Såväl anmälda som ersatta skador ökade mer bland Stockholmspatienterna än i kontroll- gruppen. Vidare hade patienterna i mindre förtroende för sjukvårdens kvalitet jämfört med kontrollgruppen. Char- pentier och (1999) visar att antalet anmälningar rörande tyngre vårdfall, samt allvarliga skador och tillbud i vården ökade under 1992-1996 i , dvs. med bestäl- lar/utförarorganisation. Givetvis är dessa resultat svårtolkade. I båda studierna pekar för- fattarna t.ex. på osäkerheten om i vilken mån resultaten avspeglar en ökad benägenhet att göra anmälningar. Det kan emellertid noteras att osäkerheten i tolkningarna av resultaten vad gäller effekterna på vård- kvantiteten, om man ställer rimliga krav också på detta mått, knappast Ekonomiskt tänkande om sjukvården 329 Av ekonomiska resonemang förefaller det ibland självklart att produk- tiviteten ökar om man inför prestationsersättningssystem. Detta är emellertid, som jag har sökt visa, inte alls självklart. Det bör noteras att min genomgång är avgränsad till problem som dylika system skapar och som också leder till felskattningar av produktivitetsutvecklingen vid gängse mätningar. Ett grundläggande motiv bakom denna avgräns- ning är att ekonomers bidrag till sjukvårdsdiskussionen under 1990- talet i alltför liten utsträckning har behandlat dessa problem. Man har vanligen lyft fram problem som löses genom dylika system. Man har t.ex. i hög grad betonat att kostnadsmedvetandet hos sjukvårdsperso- nalen har ökat. Ovanstående genomgång är på intet sätt uttömmande. Till ovanstå- ende kan läggas att sådana system är förknippade med administrativa merkostnader, som kan röra sig om flera procent av de totala vårdkost- naderna.90 Vidare kan man peka på att de enkla ekonomiska resone- är vilseledande genom att de vanligen endast fokuserar hur resurshushållningen påverkas för en isolerad vårdenhet, t.ex. en klinik. Detta är otillräckligt eftersom kliniken också påverkas av andra vård- enheter. Därför blir dylika resonemang grovt missvisande när det finns starka interdependenser mellan enheterna. Detta kan leda till ett pro- blem, som brukar kallas för fångarnas dilemma. Även om det för varje enskild klinik framstår som bäst att inte samarbeta med andra kli- niker, så kan resultatet av det minskade samarbetet bli en ökad kostnad och/eller försämrad vård vid alla kliniker.91 Dylika effekter beaktas inte alls i sådana enkla ekonomiska resonemang. Man kan också peka på ett annat problem med ersättningssystemets effekter, vilket kan vara mycket allvarligt, även om det sällan behand- las i ekonomiska analyser av ekonomiska styrsystem. 90Se bl.a. Glennerster och Le Grand (1995) och Light (1997). Dessa merkost- nader gäller inte bara sjukvårdens redovisning och interndebitering utan också utarbetande av underlag, genomförande av förhandlingar, uppföljning av vår- davtal, marknadsföring, etc. Det förhållandet att sjukvårdsproducenterna vanli- gen inte explicit kompenseras för dylika merkostnader betyder givetvis inte att de inte skulle finnas. Det bör också noteras att dessa merkostnader inte enbart avser fler administrativa tjänster utan även att vårdpersonalens arbete i ökad utsträckning gäller administrativa uppgifter och att kvaliteten på dessa tjänster kan försämras genom en ökad belastning på den administrativa personalen. 91Se t.ex. Brorström och (1994) som noterar att beställar/utförar- styrning kan försvåra önskvärda strukturella förändringar, trots att det finns allvarliga finansiella problem i hela organisationen, eftersom sådana inte får nödvändigt stöd från de enheter som är framgångsrika i detta styrsystem. 330 Ekonomiskt tänkande om sjukvården ekonomiska incitament att främja organisationens mål kan försvaga andra, icke-ekonomiska, incitament. Detta utvecklas närmare i nästa avsnitt. 8.7Hypotetiska och faktiska ekonomier Ekonomiska resonemang innehåller ofta utsagor om en hypotetisk eko- nomi, en modell, som bygger på en rad förutsättningar, t.ex. att aktö- rernas val är rationella i konventionell ekonomisk mening och att dessa val inte är förknippade med några externaliteter. I vetenskapliga rap- porter gäller slutsatserna ofta sådana hypotetiska ekonomier snarare än faktiska ekonomier. Ett skäl är att den senare typen av slutsatser är för- knippade med stor osäkerhet. Någon sådan osäkerhet finns emellertid inte för utsagorna om den hypotetiska ekonomin. Givet de förutsätt- ningar som denna bygger på, uttrycker utsagorna ofta rent logiska san- ningar. Det måste emellertid noteras att även om något kan hävdas om den hypotetiska ekonomin så följer inte att detta kan hävdas också om den faktiska ekonomin. Den hypotetiska ekonomin bygger på en rad förut- sättningar som inte alltid är uppfyllda i den faktiska ekonomin. I den mån kunskap om faktiska ekonomier eftersträvas så är det inte tillräck- ligt att få svar på frågan vad som gäller i hypotetiska ekonomier. Man måste också besvara frågan om det som gäller i den hypotetiska eko- nomin också gäller i den faktiska. De ekonomiska resonemang de flesta människor kommer i kontakt med, t.ex. via massmedia, och som direkt ligger till grund för politiska och administrativa beslut, t.ex. i utredningar och konsultrapporter, in- nehåller utsagor om både faktiska och hypotetiska ekonomier. Ett problem med dessa resonemang är att man inte alltid gör en tyd- lig distinktion mellan dessa två typer av utsagor. Resonemangen blir därmed vilseledande. Läsaren förleds att dra den felaktiga slutsatsen att en utsaga om en faktisk ekonomi är korrekt eftersom den är korrekt som utsaga om en hypotetisk ekonomi. Låt oss konkretisera detta med två exempel, avseende konsumtion respektive produktion av sjukvård: Exempelvis ökar effektiviteten i konsumtionen om möjlighet ges att välja förlossningsklinik eller husläkare vid samma kostnad. Om konsumenterna tilldelas en speciell producent blir konsumtionen inte effektiv, utom i det fall att tilldelning gjorts så att ingen skulle vilja byta. Ökade valmöjligheter inom sjukvården kan således motiveras med att det ökar effektiviteten i konsumtionen även om konsumenten inte betalar det fulla priset. Förutsättningen är dock att alternativen kostar lika mycket. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 331 Detta kan organiseras exempelvis genom att patienten erhåller en faktisk eller fiktiv voucher.92 Detta resonemang är inte grundat på några empiriska studier. Det är helt hypotetiskt, och avser vad som skulle ha blivit följden av ett infö- rande av dylik valfrihet om en rad villkor är uppfyllda, bl.a. att patien- ternas val är rationella i konventionell ekonomisk mening, dvs. att var och en väljer det alternativ som maximerar den egna nyttan, och att valen inte är förknippade med några externaliteter. Som tidigare fram- gått, t.ex. i avsnitt 8.4.2, är dessa villkor knappast uppfyllda i sjukvår- den. En avgörande fråga är då vilken relevans detta hypotetiska reso- nemang har för hur införandet av dylik valfrihet faktiskt påverkar ef- fektiviteten. Denna fråga ställs emellertid inte, inte heller klargörs distinktionen mellan den hypotetiska och den faktiska tolkningen, vilket innebär att citatet kan bli vilseledande. Det kan tolkas så att man på ett enkelt sätt kan öka effektiviteten i ovanstående mening. Genom att införa dylik valfrihet så skulle alla patienter få det bättre utan att någon annan får det sämre. Tyvärr är det inte så enkelt. Det är sant att konsumtionen skulle vara effektiv, i ekonomisk-teoretisk mening, om en rad villkor vore uppfyll- da. Eftersom dessa villkor knappast är uppfyllda i sjukvården så kan påståendet vara falskt i den faktiska tolkningen, även om det är korrekt i den hypotetiska. Som ovan nämnts torde sjukvårdskonsumtion vara förknippad med externaliteter; individer har preferenser för andras sjukvård. Det politiska stödet för en offentlig sjukvård torde i hög grad bygga på att sådana preferenser finns hos den stora grupp som betalar mer i skatt än man erhåller i subventioner av den egna vården. I avsnitt 8.4 sökte jag visa att effektivitetsanalysen blir orimlig och inkonsistent när den enbart baseras på individers preferenser för den egna vården. Mot denna bakgrund framstår det också som otillräckligt att, som i ovanstående citat, enbart se till kostnaden för de olika alternativen. Ef- tersom skattebetalarna också har preferenser för hur sjukvårdsresurser- na används, inte bara vad gäller den egna vården, så måste också dessa preferenser beaktas när man bedömer hur ökade valmöjligheter påver- kar effektiviteten. Detta gäller alltså även om effektivitet definieras utifrån individernas preferenser, vilket, som framgick av avsnitt 8.3, är den vanliga definitionen i ekonomisk litteratur. En annan fråga är om det är önskvärt att öka effektiviteten i ovan- stående mening. Det kan tyckas självklart att om en åtgärd leder till att några får det bättre, och inte någon får det sämre, så innebär detta en otvetydig förbättring. En avgörande fråga är emellertid vad som menas 92 (1994, s 15); även i och (1997, s 64). 332 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Om man t.ex. menar att det förhållandet att patienten väljer klinik A framför B är liktydigt med att A är bättre än B för pati- enten, (ovanstående citat kan också tolkas på det sättet), så kan hävdas att en ökad effektivitet i denna mening inte nödvändigtvis är önskvärt.93 Patienterna kan t.ex. göra felbedömningar i sina val.94 Det kan också finnas externaliteter så att det tillstånd som följer när alla valt sin bästa klinik inte blir effektivt i den meningen att inte någon kan få det bättre utan att någon annan får det sämre. Det framgick också av avsnitt 8.4 att en sådan effektivitetssyn kan komma i konflikt med målet att främja en sådan utveckling och fördel- ning av sjukvårdens resurser att alla individers behov tillgodoses på lika villkor.95 Låt oss se på ett annat exempel från samma artikel, där resurshus- hållningen inom sjukvårdsproduktionen diskuteras. Det påpekas att resurserna traditionellt har fördelats genom administrativa processer: har man dock blivit medveten om att denna fördelning- sprincip är förenad med en mängd nackdelar. Några incitament att hushålla med kapitalet har inte funnits hos de producerande enheterna. Snarare har incitamenten varit att begära så mycket som möjligt (, 1994, s 7). Utsagan om de bristande incitamenten kan tolkas på två olika sätt. För det första kan den tolkas som en utsaga om den faktiska ekonomin. För det andra kan den ses som en utsaga om en hypotetisk ekonomi, där vissa villkor är uppfyllda, t.ex. att de producerande enheterna är ra- i konventionell ekonomisk mening. Det är oklart hur ovanstående utsaga skall tolkas. Det kan noteras att den, i en hypotetisk tolkning, förefaller korrekt. Per definition skulle en aktör, som är rationell i konventionell ekonomisk mening, ha incita- ment att hushålla effektivt endast om det finns ekonomiska incitament att göra det. Eftersom det inte har funnits ekonomiska incitament så 93Det kan noteras att om ett tillstånd definieras som effektivt om var och en valt den vårdgivare vid samma kostnad man vill ha, så blir det en ren tautologi att hävda att effektiviteten ökar om möjlighet ges att välja förlossningsklinik eller husläkare vid samma kostnad. 94Dylik valfrihet kan motiveras av andra skäl än att den främjar effektiviteten. En ökning av patienters valfrihet kan t.ex. motiveras med att individer bör in- volveras i alla viktiga beslut som berör dem själva. Detta argument diskutera- des i avsnitt 8.4.2. Ovanstående diskussion gäller i vilken mån dylik valfrihet ökar effektiviteten, i en viss mening, och i vilken mån det är önskvärt att öka effektiviteten i denna mening. 95Jag har tidigare diskuterat problem förknippade med s.k.voucher-system inom sjukvården med utgångspunkt från en sådan precisering av sjukvårdens grundläggande mål (, 1987, ss 39-86). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 333 följer att aktörerna inte skulle haft incitament att hushålla, om de vore rationella i ovanstående mening. I den faktiska tolkningen, å andra sidan, är utsagan troligen inte kor- rekt. Aktörernas resurshushållning kan t.ex. påverkas av normer och regler; inom sjukvården är t.ex. professionella normer och regler vikti- ga för personalens handlande.96 Som patient förlitar man sig vanligen på det. Även om man är lika okunnig om bilar som om medicinska be- handlingsmetoder så är man nog mer benägen att följa läkarens råd än bilförsäljarens. Vidare kan resurshushållningen påverkas av etiska hänsynstagan- den; i en situation där det inte är möjligt att tillgodose alla patienters behov inom ramen för befintliga resurser kan en ineffektiv resurshus- hållning betraktas som oetisk. Den leder till att färre patienter än möj- ligt får vård. Även om aktörerna inte har ekonomiska incitament att upprätthålla en effektiv resurshushållning så kan de således ha icke- ekonomiska incitament. Jag menar inte att dessa normer och icke-ekonomiska incitament alltid främjar effektivitet i resurshushållningen. Min poäng är att en ekonomisk-teoretisk analys som endast avser ekonomiska incitament är ofullständig, och att den därför är otillräcklig som underlag vid utform- ningen av de ekonomiska styrsystemen i sjukvården. Man måste också beakta vilka andra faktorer som påverkar aktörernas val, t.ex. profes- sionella normer och regler eller etiska hänsynstaganden. Eftersom det är oklart hur citat som ovanstående skall tolkas så kan dylika resonemang vilseleda. Det förhållandet att hypotetiska aktörer, som väljer rationellt i konventionell ekonomisk mening, skulle vara ineffektiva i sin resurshushållning, kan förväxlas med att de faktiska aktörerna är ineffektiva. Som tidigare noterats är dylika resonemang också vilseledande ef- tersom de endast fokuserar beslutssituationen för en enhet. Inom sjuk- vården påverkas en klinik emellertid inte bara av de egna besluten utan 96 (1994, ss 27-28) menar att de stora variationerna i behandlingspraxis mellan olika kliniker med små medicinska men med stora ekonomiska kon- sekvenser [...] delvis [kan] tolkas som ett uttryck för att tidigare förutsättningar, där resurerna fördelats i form av anslag, skapat utrymme för godtyckligt age- rande hos ansvariga. Detta förefaller rimligt i en hypotetisk tolkning, men är det rimligt också i en faktisk tolkning? ger inte några övertygande argu- ment för att tro det. Det förefaller t.ex. inte som om dylika variationer skulle vara mindre i system, där producenterna inte ersatts genom budgetanslag, vilket t.ex. gäller för merparten av sjukvården i , än i system, där producenterna ersatts genom budgetanslag, som i eller . Se t.ex. Paul- , och (1987) för en genomgång och analys av den ame- rikanska litteraturen på detta område. 334 Ekonomiskt tänkande om sjukvården också av de beslut som fattas av andra kliniker och enheter. Det inne- bär att införandet av ekonomiska incitament kan leda till lägre effekti- vitet för alla kliniker, även om varje klinik skulle svara på förändring- arna i de ekonomiska incitamenten just som det förenklade ekonomiska resonemanget utgår från. Det är inte ovanligt att ekonomer, inte minst i den offentliga debat- ten, uttrycker sig utan att göra tydliga distinktioner mellan dessa olika tolkningar.97 Det är främst när dylika utsagor utsätts för kritik som de närmare preciseras. I sådana sammanhang framhålls vanligen en hypo- tetisk tolkning som är lätt att försvara. I andra sammanhang ges utsagorna djärvare faktiska tolkningar, vilka också, felaktigt, framstår som rimligare än de är, eftersom utsa- gorna också ges hypotetiska tolkningar, som inte explicit skiljs från de faktiska. Detta kan leda till att vissa lösningar på effektivitetsproble- men i sjukvården felaktigt framstår som rimligare än de är. Det är som att läsa följande resonemang utan att bry sig om det som står inom pa- renteserna: Eftersom det inte funnits några (ekonomiska) incitament att hushålla effek- tivt (i den faktiska sjukvården), och eftersom avsaknaden av dylika (ekonomiska) incitament leder till ineffektivitet (i en hypotetisk sjukvård), så förefaller det självklart att man bör införa dylika (ekonomiska) incita- ment (i den faktiska sjukvården). En första tänkbar invändning mot ovanstående kritik är att dylika eko- nomiska resonemang alls inte förutsätter att sjukvårdspersonalen en- bart påverkas av ekonomiska incitament. Resonemangen skall i stället förstås så att de visar hur personalen påverkas när man inför ekonomis- ka incitament och allt annat är lika. 97 Se t.ex. (1994), som i sammanfattningen av en SNS-studie hävdar att nackdelen med fast rambudget är att denna inte ger några incitament för hög produktivitet, vilket i förlängningen kan leda till köer och att produktionen sker på producenternas villkor, snarare än på patienternas. Det var också problem av dessa slag som blev märkbara i svensk hälso- och sjukvård vid slutet av 1980- talet. Ersättning per prestation kan i en sådan situation förbättra incitamenten, och det är också denna typ av lösning som landstingen i första hand har efter- strävat (s 100; se även ss 19-20 och 23-29). I en hypotetisk tolkning är det per definition sant att fast rambudget inte ger incitament för hög produktivitet. I den faktiska tolkningen, som också använder i ovanstående citat, behö- ver det inte alls vara så, lika litet som ersättning per prestation behöver leda till ökad faktisk produktivitet. Effekterna av en viss ekonomistyrning, med giv- na ekonomiska incitament, kan bli radikalt olika i olika organisationer bero- ende på hur väl organisationens mål är förankrade, hur väl organisationens ledarskap fungerar, etc. Se t.ex. (1997). Ekonomiskt tänkande om sjukvården 335 Det innebär alltså att man, bl.a., förutsätter att personalens benä- genhet att följa normer och regler samt att beakta etiska hänsynstagan- den inte alls påverkas av förändringar i den ekonomiska incitaments- strukturen. Är detta ett rimligt antagande? Det tycks vanligen tas för givet i dylika ekonomiska resonemang. Förstärkande av ekonomiska incitament kan emellertid försvaga personalens benägenhet att i sitt handlande respektera normer och regler samt att göra etiska hänsynsta- ganden.98 Detta kan leda till försämrad vårdkvalitet. Det kan också, paradoxalt nog, leda till försämrad effektivitet även i andra avseenden.