sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Så snart regeringen har tagit ett principiellt ställningstagande till reformens innehåll bör lagstiftningsarbetet påbörjas. bör det också tillsättas en organisationskommitté med uppgift att bl.a. för- bereda inrättandet av den nya myndigheten . Med hänsyn taget till detta arbete – och med beaktande av vikten av skyndsamma åtgärder – bedömer jag att reformen kan träda i kraft . Förutsättningarna för en ny reform 1 Varför en ny reform? Behövs det en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen? Frågan är berättigad efter de senaste årens dramatiska ökning av lång- tidssjukskrivna, en ökning som avser både antalet sjukfall och längden på dessa. som arbetslivsinriktad rehabilitering kommer allt senare eller sällan. I detta kapitel beskrivs inledningsvis för den förra reformen inom området – rehabiliteringsreformen 1991/92 – och dess syfte och innehåll. Därefter redogörs för utvecklingen efter reformen samt utredningens analys av tänkbara orsaker till denna utveckling. I ett särskilt avsnitt redovisas för huvuddragen i utredningens första ? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Promemorian har varit föremål för en bred remissbehandlingen och offentlig debatt. Avslutningsvis görs därför en beskrivning av vilket mottagande pro- memorians slutsatser och förslag har fått av bl.a. remissinstanserna. 1.1Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte nått sitt fulla syfte Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen genom rehabiliteringsreformen 1991/92. Syftet med reformen var bl.a. att minska sjukfrånvaron och att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Reformen byggde på tre hörnstenar; bättre arbetsmiljö, effek- tivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialför- säkringen samt införandet av en generell arbetsgivarperiod. Antalet långtidssjukskrivna har ökat dramatiskt . På endast har det skett en ökning med nära 80 pro- cent till närmare 217 000 personer. Även längden på sjukfallen ökar. som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan. Flera faktorer har bidragit till att reformen inte har nått sitt syfte. Det praktiska ansvaret för rehabilitering har i praktiken förskju- 54 Varför en ny reform? tits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn. Individen har vidare litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess. Andra faktorer som har bidragit till den negativa utvecklingen är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet. Psykiska, sociala och organisatoriska faktorer ökar i betydelse för ohälsans utveckling. Reformens syfte var bl.a. att minska sjukfrånvaron samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser Arbetslivsinriktad rehabilitering är som begrepp och verksamhets- område relativt nytt. Med begreppet avses sådana rehabiliterings- åtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjuk- bidrag/förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabilitering infördes i socialförsäkringen så sent som genom vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Reformen skall ses mot bakgrund av den samhällsutveckling som präglade senare . Arbetsmarknaden var överhettad och det var svårt att få arbetskraften att räcka till på samtliga områden. steg sjukförsäkringens utgifter kraftigt. Ökningen avsåg främst sjukfall som varat . Av de långtidssjukskrivna hade en tillsvidareanställning. Anknytningen till arbetsplats/an- ställning var med andra ord relativt stark. Statsmakternas syfte med rehabiliteringsreformen var mot denna bakgrund att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också att motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Reformen byggde på tre hörnstenar; en bättre arbetsmiljö, en effek- tivare rehabilitering samt en generell arbetsgivarperiod. Reformens första hörnsten var en bättre arbetsmiljö Regler för en bättre arbetsmiljö infördes i arbetsmiljölagen och innebar att arbetsgivarens ansvar vidgades för ett systema- tiskt arbetsmiljöarbete och ett aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplat- serna. Arbetsgivaren fick en skyldighet att planera, leda och kontrollera arbetsmiljöarbetet. Han eller hon skulle också se till att en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet be- drevs på arbetsstället. I arbetsmiljölagen (3 kap. 3 §) förtydligades att Varför en ny reform? arbetsförhållanden skulle anpassas till den Bestämmelserna i arbetsmiljölagen innebar vidare att arbetstagaren fick en uttryckligen rätt att påverka den egna arbetssituationen och att medverka i förändrings- och utvecklingsarbete (jfr 2 kap. 1 §). Sam- tidigt lyftes fram arbetstagarens skyldighet att medverka i arbets- miljöarbete och delta i genomförandet av åtgärder för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Reformens andra hörnsten var en effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen Nya riktlinjer för rehabiliteringsarbetet infördes i lagen om allmän för- säkring . infördes begreppet arbetslivs- inriktad rehabilitering i socialförsäkringen. Med detta begrepp avsågs sådana rehabiliteringsåtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjukbidrag/förtidspension. Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle vara att upprätthålla arbetslinjen som tillämpades i arbetsmark- nadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget arbete. Arbetslinjen innebar vidare att den offentliga sek- torn skulle prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet, även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa. Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen blev förskjuten mot arbets- livet genom att arbetsgivaren fick ett större ansvar för de anställdas rehabilitering. I detta ansvar ingick bl.a. att göra en rehabiliterings- utredning och att vidta behövliga rehabiliteringsåtgärder inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Inriktningen skulle vara att den anställde skulle beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren. För individen innebar de nya reglerna att han eller hon fick rätt till en ny ersättningsform, rehabiliteringsersättning, som genom sin kon- struktion skulle ge en aktiv ersättning vid arbetslivsinriktad rehabili- tering. Ersättningen skulle förstärka arbetslinjen i välfärdspolitiken och var högre än sjukersättningen. Slutligen innebar de nya reglerna i lagen om allmän försäkring att fick en initiativ- och samordningsroll för all rehabi- litering. Denna roll innebar bl.a. att organisera ett effektivt samarbete mellan olika myndigheter och organ inom rehabiliteringsområdet. 56 Varför en ny reform? Reformens tredje hörnsten var införandet av en generell arbetsgivarperiod Den tredje och sista hörnstenen i reformen innebar att en generell arbetsgivareperiod infördes . En anställd fick där- med under vissa förutsättningar rätt till sjuklön från arbetsgivaren (exklusive karensdag) av varje sjukdomsfall (sjuklöneperioden). Syftet med reglerna var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa. I förarbetena uttalades att en generell arbetsgivarperiod låg väl i linje med förslagen om arbetsmiljö och rehabilitering. Åtgärder som innebar att arbetsgivaren fick betala ut sjuklön vid korta sjukfall och i början av en längre sjuk- period ledde till att arbetsgivaren, utöver andra skäl, också fick ett rent ekonomiskt intresse att förbättra arbetsvillkoren för sina anställda. För- bättringar i arbetsmiljön och arbetsorganisation som minskade orsa- kerna till sjukfrånvaron skulle enligt regeringen innebära minskade kostnader för arbetsgivaren. Reglerna om en bättre arbetsmiljö, en effektivare rehabilitering och en generell arbetsgivarperiod utgör sammantaget hörnstenarna i vad som brukar benämnas som rehabiliteringsreformen 1991/92. Antalet långtidssjukskrivna har ökat dramatiskt Frågan är då hur utvecklingen har sett ut efter reformen, dvs. om reformens syfte – minskad sjukfrånvaro samt tidiga och aktiva rehabi- literingsinsatser – har uppnåtts. Ja, till en början kan konstateras att antalet långtidssjukskrivna (dvs. mer än en månad) började sjunka och nådde sin lägsta nivå . Därefter inträffade en trendbrott och antalet började öka dramatiskt. () är ca 217 000 personer sjukskrivna minst en månad. Detta motsvarar en ökning på under . Ett annat sätt att uttrycka det är att antalet långtidssjukrivna motsvarar av arbetskraften. När det gäller den riktigt långvariga sjukfrånvaron, dvs. , och förtidspensioneringen, har dessa ökat med undantag för en svag minskning . Till skill- nad från förtidspensioneringen, som har ökat måttligt, har den lång- variga sjukfrånvaron ökat markant . är 79 400 personer sjukskrivna . Den största delen av ök- ningen har skett inom den offentliga sektorn. Varför en ny reform? Ökningen av antalet långtidsjukskrivna har medfört att samhällets kostnader för sjukpenning i allmänna försäkringen nästan har fördubb- lats eller en ökning . utbetalades ca enbart i sjukpenning vilket motsva- rade nära 29 miljarder på årsbasis. Prognosen visar ingen större ändring. De sammanlagda kostnaderna – enbart i försörj- ningsstöd – från sjukförsäkringen, förtidspensioneringen, närliggande arbetsskadeförsäkringen och de kompletterande avtalsförsäkringarna som ansluter till den allmänna försäkringen uppgår till ca (exkl. avgifter till nya ålderspensions- systemet). Utöver ökningen i antalet sjukfall visar utredningens kartläggning att det finns ett stort rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodo- sett. Rehabiliteringen påbörjas dessutom allt senare nu jämfört med . Den genomsnittliga tiden tills påbörjat arbetslivsinriktad rehabilitering förlängdes med , . Försäkrings- kassornas arbete med rehabilitering har minskat . Medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser går också i ökad utsträckning till att kartlägga rehabiliteringsbehov. Aktiva rehabilite- ringsinsatser kommer allt senare eller sällan – av de långtidssjukskrivna får arbetslivsinriktad rehabilitering . För en utförligare beskrivning av 1990-talets utveckling i siffror hänvisas till bilaga 5. Flera faktorer har bidragit till den negativa utvecklingen Utredningens kartläggning visar sammantaget att statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsreformen – dvs. att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbetslivet och därmed också mot- verka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser – inte har nått sitt fulla syfte. Frågan är vad som har orsakat denna negativa utveckling. Utred- ningens kartläggning och analys visar att flera faktorer har bidragit till denna utveckling. Till en början kan konstateras att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det praktiska ansvaret har i stället förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sek- torn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): lands- tingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). 58 Varför en ny reform? skrivningen har inträffat tar offentliga sidan över , såväl ansvaret för försörjningen som i praktiken för rehabilitering/sjukvård. Arbetsgivarna finansierar försörjningen även , men med en generell arbetsgivaravgift (sjukförsäkringsavgiften). Det offentliga ansvaret präglas av en internationellt sett relativt hög grad av sektorisering som strukturellt utgör en broms för en effektiv arbets- livsinriktad rehabilitering. Till sektoriseringen har bidragit att det – över huvudmannagränser – saknas gemensamma operativa mål för rehabiliteringsverksamheten. Därtill är det nuvarande rehabiliterings- begreppet oklart och upplevs av många som ett hinder i den praktiska tillämpningen. En annan slutsats som utredningen har kunnat dra är att individen – tvärtemot statsmakternas intentioner med reformen – har litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess. Andra faktorer som enligt utredningen har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. När reformen formades var arbetsmarknaden överhettad. har sedan präglats av för unikt höga arbetslöshetstal, och förändrade arbetsorganisationer som också blivit allt mer slimmade. Som exempel på arbetslivets förändring kan också nämnas att de miljörelaterade belastningsskadorna inte dominerar på samma sätt som . Detta beror inte bara på att färre personer arbetar med dessa uppgifter utan också på att vi har lärt oss att förebygga sådana skador. I stället är det psykiska, sociala och organisatoriska faktorer som ökar i betydelse för ohälsans utveckling. Även om den största gruppen långtidssjukskrivna är personer med besvär i rörel- seorganen, så märks det en tydlig ökning av diagnoserna psykiska besvär och stress/utbrändhet, speciellt bland vissa grupper. Den växande andelen av arbetskraften som är egna företagare eller tillfälligt anställda (projektanställd, korttidsanställd) har ökat från år 1998. Det sistnämnda har betydelse för ansvaret i samband med en rehabiliteringssituation eftersom arbets- givaren och arbetsplatsen är viktiga vid rehabilitering. Utredningen anser att allt detta har påverkat både orsaker till sjukskrivning och lett till svårigheter att finna arbetsmöjligheter för mjukstart eller byte av arbetsplats vid behov. Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Exempelvis har det sär- skilda statsbidraget till företagshälsovården tagits bort, vilket medver- kat till att denna stödresurs minskat i täckning. Likaså har nivån på rehabiliteringsersättning till individen sänkts. Det har inte heller utfor- mats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt över landet. Enligt utred- ningens uppfattning har också de politiska signalerna varit ojämna Varför en ny reform? , och därmed prioriteringen av dessa frågor. Vidare är svaga incitament och positiva drivkrafter inom rehabiliteringsområdet ett mer eller mindre generellt problem för de offentliga myndigheterna, arbetsgivaren och individen. Andra orsaker som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att utbudet av rehabilitering är otillräckligt. Olika under- sökningar visar t.ex. att det saknas utbud av rehabiliteringstjänster som kan ta sig an personer med sammansatta problem, personer med språk- problem, psykosomatiska besvär och stressrelaterade sjukdomar. Utbudet är dessutom ojämnt fördelat såväl mellan diagnosgrupper som regionalt. Som exempel kan nämnas att ett av resultaten från utvärderingen av de psykiskt funktionshindrade var att den enskildes bostadsort i regel avgöra om han eller hon erbjuds lämpliga arbets- livsinriktade åtgärder. Dessa brister i utbudet innebär att betydande grupper får rehabilitering senare eller inte alls. När det gäller utvecklingen och orsaker till sjukfrånvaron kan avslutningsvis nämnas att den pågående enligt sina direktiv (dir. 1999:54) skall beskriva och förklara vad som direkt och indirekt påverkar sjukfrånvaron och sjukförsäkringskost- nader. Utredningen skall slutredovisa sitt arbete . 1.2Individen i centrum? – Några huvud- drag från förslagen i diskussions- promemorian Utredningen har i sin första ? – En dis- kussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabilitering föreslagit en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I promemorian föreslås bl.a. följande: Den framtida försäkringsgivaren får en större och tydligare roll att rehabilitera till arbete, dvs. ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Försäkringsgivaren skall se till att den sjuk- skrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att komma (åter) i arbete. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering ges en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. En etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensions- försäkringen bör bygga på fem principer; arbetslinjen, män- 60 Varför en ny reform? niskovärdesprincipen, rätt till rehabiliteringsstöd, autonomi- och integritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Utifrån den etiska plattformen anges vägledande riktlinjer för prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade reha- biliteringen. Dessa är motivation, dokumenterad effekt, jämlikhet, att orsaken till sjukdom/olycksfall inte får påverka samt att utbud av rehabilitering inte får påverka. Individen får en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Denna rätten preciseras till rätt till rehabiliteringsutredning och rätt till men- tor. Individen skall också ha skyldighet att medverka till att rehabiliteras till arbete om möjligheterna finns. Arbetsgivaren får tillgång till en personlig rådgivare (case manager) som skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabi- literingsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Arbetsgivaren skall inte ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov utan detta ansvaret flyttas över till försäk- ringsgivaren. Tre alternativa modeller föreslås när det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras. Som framgått av föregående avsnitt har utvecklingen efter reformen medfört att alltfler personer går sjukskrivna under allt som aktiva rehabiliteringsinsatser kommer igång allt senare eller sällan. För att komma till rätta med denna utveckling har utred- ningen i sin första ? – En diskussions- promemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabili- tering föreslagit att en ny reform kommer till stånd inom den arbets- livsinriktade rehabiliteringen, en reform med bl.a. kraftfullare rehabi- litering i syfte att få ett kraftfullare genomslag när det gäller verk- ställighet av arbetslinjen. Reformen kopplar också bl.a. till mer före- byggande insatser samt att individen skall få rätt till rehabiliteringsstöd. Enligt utredningens mening är en fungerande arbetslivsinriktad rehabilitering inte bara motiverad av att samhällets kostnader ökar utan också av mänskliga skäl. Utredningens samhällsekonomiska studie visar vidare att de ekonomiska effekterna av en fördjupad arbetslivs- inriktad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. En satsad krona ger tillbaka. Om ingenting görs finns dessutom risk för att ytterligare 100– 150 000 personer i arbetsför ålder inte kan arbeta på grund av ohälsa . Utredningens syften med en ny reform kräver flera – mer eller mindre genomgripande – förändringar av dagens ordning. Varför en ny reform? som föreslås i diskussionspromemorian. För en utförligare samman- fattning av utredningens kartläggning och förslag hänvisas till bilaga 3. En större och tydligare roll för den framtida försäkringsgivaren Utredningen konstaterar inledningsvis i sin diskussionspromemoria att den framtida försäkringsgivare bör få en större och tydligare roll att rehabilitera till arbete, dvs. ett kraftfullare genomslag när det gäller verkställighet av arbetslinjen. I den föreslagna beskrivningen av försäk- ringsgivarens uppdrag föreslås att denne bl.a. skall se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs för att komma (åter) i arbete. Försäkringsgivaren skall samordna, driva på och får till slut ta ansvar för om återgång eller inträde i arbetslivet är möjligt. Vid en avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjuk- skrivning. Här syftas inte på sektor för sektor inom den offentliga sidan, som i regel gällt , utan tvärs över berörda huvud- mannagränser, dvs. de fyra kassorna och helst också inkluderat eventuell arbetsgivare och individen. Begreppet rimlig avser också att endast sådana metoder som normalt bör komma ifråga och som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan. Den vidgade rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall tillhandahålla och bistå med sina respektive kompetenser/insatser som ligger i deras ansvarsområden. Däremot kan det uppkomma situationer där varken arbetsgivaren eller andra sektorer kan anses vara skyldig att tillhandahålla insatser. I sådana fall bör försäkringsgivaren bekosta insatsen ifråga om den kan möjliggöra att den sjukskrivne kan komma i arbete. Till skillnad mot nu får försäkringsgivaren också ett uppföljningsansvar om återgång i arbete fungerar eller/och uppnådda positiva hälsoeffekter förväntas bli bestående. Mot bakgrund av försäkringsgivarens uppdrag anser utredningen att statsmakterna bör sätta årliga operativa mål för i första hand försäk- ringsgivaren, men även för andra samhällsorgan som arbetar med häl- sans utveckling. Sådana mål bör handla både om förebyggande insatser och att minska ohälsan. 62 Varför en ny reform? En ny definition av begreppet som speglar en process med individen i centrum Utredningen föreslår vidare att begreppet arbetslivsinriktad rehabilite- ring ges en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. Hittillsvarande dominerande sektorstänkande lämnas därmed. Den sjukskrivne, dennes eventuelle arbetsgivare, den behandlande läkaren eller försäkringsgivaren själv väcker behov av sådan rehabilitering. Dess innehåll och tidsmässiga sammanhang teck- nas i rehabiliteringsutredningen utifrån ett mål som diskuterats fram med den sjukskrivne. Ett mål som regelbundet måste prövas efter vunna erfarenheter i rehabiliteringsprocessen. Fem etiska principer för att vägleda försäkringsgivaren Utredningen konstaterar i diskussionspromemorian att det är nödvän- digt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäk- ringen i allmänhet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i syn- nerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontant- ersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och mer sällan. En etisk plattform för prioriteringar skulle avse- värt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde indivi- den. En sådan plattform skulle kunna utgöra grunden för att säkra cent- rala principer, såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av social- försäkringen över landet och mellan olika grupper. Utgångspunkten för en etisk plattform inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör inledningsvis spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför en självklar utgångspunkt vid utform- ningen av en etisk plattform för prioriteringar inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. Den etiska plattformen bör vidare bygga på den grundläggande människovärdesprincipen som härrör från FN:s deklaration, inne- bärande att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Förslagen i promemorian är baserade på att individen skall stå i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess, bl.a. föreslås att individen Varför en ny reform? skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd.