sou · GOB37d10 · 2001-01-01 00:00:00 — Bilaga 8 till LU 1999/2000 /2000 utarbetas inom strukturenhet. I samband med utredningen genomförs ett antal special- studier. Huvuddelen av dessa publiceras som bilagor till utredningens huvudrapport. Denna bilaga har utarbetats av Ilija Batljan och vid . Den framtida utvecklingen mot en allt äldre befolkning kommer att påverka efterfrågan på vård och omsorg. Därigenom påverkas även de offentliga utgifterna inom dessa områden. Hur stora de framtida kostnadsökningarna kommer att bli beror utöver den demografiska utvecklingen på hur kostnaden per individ utvecklas. I bilagan gör författarna beräkningar över den framtida kostnadsutvecklingen där hänsyn tas till att befolkningen inte bara blir äldre utan även friskare. Därigenom fås en mer nyanserad bild av den framtida utvecklingen än vad en rent demografisk framskrivning ger. Ansvaret för långtidsutredningens bilagor och de bedömningar dessa innehåller vilar på respektive författare. Av huvudbetänkandet framgår hur bilagorna har använts i utredningens arbete. kontaktperson har varit departements- sekreterare . Bilaga 8 till LU 1999/2000 Befolkningsprognoserna: antaganden och osäkerhet................... Kostnader för äldreomsorg och hälso- och sjukvård beroende på olika faktorer........................................................... Hälso- och sjukvården..................................................... Sambandet mellan hälso- och sjukvårdskostnader och Utvecklingen av de äldres vårdbehov, ohälsa och Enkel eller redviderad framskrivning av volymutvecklingen ...... Hälso- och sjukvården..................................................... Andra faktorer som påverkar vårdkostnaderna ..................... Utbudet av arbetskraft................................................................. Framtida vårdkostnader i relation till samhällsekonomin ........... Sammanfattning av slutsatser samt policy- Bilaga 8 till LU 1999/2000 Antalet äldre personer i kommer att öka mycket starkt de kommande decennierna. I takt med att fyrtiotalisterna passerar pensionsåldern sker det först en stark ökning av de yngre äldre (65–). Halvtannat decennium senare – – kommer sedan den stora ökningen av antalet äldre, de . I och med att de äldres vårdbehov är koncentrerat till de högsta åldrarna är det först då som den stora effekten av befolkningens åldrande på behov och resursanpråk för vården och omsorgen kan förväntas bli märkbar. Den primära orsaken till att befolkningens ändrade ålderssamman- sättning får effekter på behov och efterfrågan på vård och omsorg är naturligtvis att vårdbehoven inte är jämnt fördelade på åldersgrupperna i befolkningen. Antalet vårddagar per person i sluten sjukvård ökar starkt med åldern, liksom andelen hjälptagare i den sociala och andelen personer i det särskilda äldreboendet. Detta faktum har regelmässigt uppmärksammats i de olika försök, som att planera vården och omsorgen eller förutsäga kommande vårdbehov. Gemensamt för dessa beräkningar är att de bygger på en framskrivning av vårdkostnaderna, som utgår från den förväntade förändringen av antalet personer i olika åldersgrupper och kostnaden per person i resp. åldersgrupp. Det kan synas enkelt att beräkna det framtida antalet äldre personer, eftersom nästan alla dessa redan lever i . Inte desto mindre har prognoserna för antalet äldre genomgående slagit fel och därvid systematiskt angett för låga antal. Orsaken härtill är att dödligheten för de äldre kraftigt minskat sista decennier - speciellt för männen och de äldsta – på ett sätt, som demo- graferna ej kunnat eller vågat föreställa sig. SCB antar i sina befolkningsprognoser att dödligheten hos de äldre kommer att fortsätta att sjunka för både män och kvinnor med 1–1,. Enligt SCB:s senaste prognos skulle antalet uppgå till 750 000 personer jämfört med ca 450 000 personer , dvs. en uppgång med omkring tvåtredjedelar. Den trendmässiga nedgången i dödligheten de senaste Bilaga 8 till LU 1999/2000 åren har dock varit ännu starkare än vad SCB antagit. Det är därför inte orimligt att ökningen av antalet äldre blir ännu större. En alternativ prognos, som utgår från den observerade trenden, pekar mot omkring 830 000 personer . Fler äldre, än vad dagens prognoser säger, behöver dock inte betyda så många fler vårdbehövande, om den minskande dödligheten är kopplad till en motsvarande bättre hälsa och funktionsförmåga. Enkel demografisk framskrivning av kostnaderna för vård och om- sorg innebär, att man antar, att genomsnittskostnaden per person givet ålder och kön förblir oförändrad. Detta är ett i många avseenden mycket orealistiskt antagande. I själva verket bestäms den framtida genomsnitts- kostnaden bland annat av följande faktorer: -utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga -behovet av hjälp, stöd och vård givet ohälsa och samhällsförhållan- den -tillgången till hjälp och stöd i familj och socialt nätverk -benägenheten att söka offentlig vård och omsorg: förväntningar, av- gifter, privata alternativ -vårdstrukturen: vård och omsorg i hemmet eller på institution -vårdens inverkan på hälsa och funktionsförmåga: förebyggande in- satser, iatrogena1 vårdbehov, rehabilitering -personalbehovet för given vårdinsats -personalkostnader och övriga kostnader (lönenivå, boendestandard, läkemedel, tekniska hjälpmedel ) En avgörande faktor är självfallet utvecklingen av ohälsa och funk- tionshinder hos de äldre. Resultat börjar nu komma fram från ett flertal länder, där man studerat denna utveckling över en längre tidsperiod. Dessa resultat pekar sammantaget på att andelen äldre med svår ohälsa minskat avsevärt under i alla studerade ålders- grupper, men i synnerhet bland de yngre äldre. För del kan uppgifter om de äldres hälsoutveckling hämtas från SCB:s s.k. ULF- undersökningar, som genomförts . Dessa visar en mycket positiv hälsoutveckling för de äldre med en årlig minskning av andelen med svår eller måttligt svår ohälsa på 1–i åldersgrupperna 65–. En jämförelse med de nedskärningar, som skett inom äldreomsorgen , antyder att ungefär 1 Vårdbehov skapade genom vården på grund av felbehandling, olycksfall, övervård (s.k. hospitalisering) m.m. Bilaga 8 till LU 1999/2000 hälften av dessa nedskärningar kan anses motsvara minskade behov på grund av bättre hälsa hos de äldre. Utnyttjar man resultaten från de olika mätningarna av de äldres hälsoutveckling för att söka uppskatta de framtida kostnaderna för äldreomsorgen, erhåller man ett resultat, som starkt avviker från de som en enkel demografisk framskrivning ger vid handen. I stället för en beräknad kostnadsökning (i fasta priser) –2030 på 60–begränsas den förväntade ökningen till 20–Kostnadsökningarna faller huvudsakligen –2030, då antalet av de allra äldsta (85+) ökar starkt. För denna vårdtunga grupp saknas svenska data om hälsoutvecklingen och beräkningarna är därför baserade på en mycket försiktig skattning av denna. När det gäller de framtida kostnaderna för hälso- och sjukvården har vi valt att utnyttja en annan metod. Denna utgår från observationen, att konsumtionen av hälso- och sjukvård tenderar att vara koncentrerad till livets slutskede. Om dödligheten sjunker, förskjuts dessa insatser uppåt i åldrarna. Vid en given ålder bör därför – allt annat lika – kostnaderna sjunka, i stället för att, som man antar vid den enkla framskrivningen, vara oförändrade. Genom att utnyttja individbaserade kostnadsdata, som insamlats i (f.d. ) och som går , har det varit möjligt att beräkna den genomsnittliga hälso- och sjukvårdskostnaden per person givet ålder, kön och återstående lev- nadsår. Framskrivningen har sedan baserats på en befolkningsprognos, där personernas fördelning på antal återstående levnadsår i resp. ålder/kön- grupp beräknats utifrån antaganden om dödligheten. Effekten av denna beräkningsmetod för hälso- och sjukvården blir inte fullt lika dramatisk som när det gällde äldreomsorgen. Å andra sidan ger inte heller en enkel framskrivning så stora effekter för hälso- och sjukvården, eftersom denna efter ÄDEL-reformen inte längre har samma tydliga koncentration till de högsta åldrarna. Den demografiskt betingade kostnadsökningen –2030 vid en framskrivning med den ovan beskrivna metoden hamnar kring 10–jämfört med 15–vid en enkel framskrivning. Kostnadsökningen börjar här tidigare än för äldreomsorgen. Den är som starkast . Det är viktigt att understryka, att det både när det gäller hälso- och sjukvården och äldreomsorgen handlar om krav på resursökningar för att motsvara de ökade behov, som ett ökat antal äldre för med sig. Men ökningarna är inte alls så stora som tidigare beräkningar gett vid handen. Som redovisats ovan är det också många andra faktorer än antalet äldre och deras hälsa och funktionsförmåga, som inverkar på de framtida vårdkostnaderna. Olika samhällsförhållanden som social struktur och Bilaga 8 till LU 1999/2000 boende, kommunikationer, tekniska hjälpmedel etc. spelar stor roll liksom attityder och förväntningar hos de äldre, när det gäller att söka hjälp. En viktig faktor är självfallet utvecklingen av kostnaderna för en viss vårdinsats. Kvalificerad vård och omsorg förutsätter kvalificerad personal med löner, som är höga nog för att motivera valet av arbetsuppgifter. Möjligheten att tillgodose äldrebefolkningens behov av vård och omsorg beror i slutändan på vilka resurser som samhället kommer att kunna ställa till förfogande för detta ändamål. Drastiskt uttryckt kan man säga att vi har de vårdbehov vi har råd till. Saknas resurser så för- ändras föreställningarna om vad som är nödvändigt att tillgodose, om- vänt ger ökade resurser möjligheter att identifiera nya behov. Betydelsen av de mekaniska, demografiskt baserade behovsberäkningarna ligger i att de skapar en referens, som man kan jämföra den faktiska kostnads- utvecklingen emot. Våra resultat ger vid handen att denna referens kan sättas lägre än vad en enkel framskrivning, som inte tar hänsyn till utvecklingen av de äldres ohälsa och dödlighet, har pekat på. Den samhällsekonomiska utvecklingen kommer alltså att få en av- görande betydelse för hur kostnaderna för vården och omsorgen kommer att utvecklas. I syfte att sätta in de beräknade framtida kostnaderna i ett samhällsekonomiskt perspektiv har vi gjort beräkningar, där framskrivna vårdkostnader ställs emot alternativa scenarier för den sam- hällsekonomiska utvecklingen . Beräkningarna syftar till att visa vilka anspråk på de totala resurserna, som de offentliga åtaganden kommer att få under givna antaganden avseende ekonomisk tillväxt och offentliga ambitioner. Resultatet uttrycks bland annat genom skattekvoten, dvs. summan av de direkta och indirekta skatterna i förhållande till BNP vid balans i de offentliga räkenskaperna. Vi analyserar utvecklingen i fyra alternativ. Dessa har konstruerats genom att kombinera oförändrad resp. bättre hälsa med oförändrat resp. för- bättrat arbetskraftsdeltagande (sysselsättningsutveckling) enligt nedan- stående mönster: Skillnaden mellan oförändrad (=1997-års nivå) resp. förbättrad arbets- kraftsdeltagande kan uttryckas som skillnaden mellan två olika nivåer, när det gäller andelen förvärvsarbetande i den äldre arbetskraften (55–). På detta sätt ställs föreställningen om längre liv och för- Bilaga 8 till LU 1999/2000 bättrad hälsa mot önskemålen om mer tid för sig själv . Den avgörande frågan blir därmed: Går det att leva längre och arbeta kortare och eller måste ett längre arbetsliv bli en naturlig konsekvens av ett längre totalt liv i hälsa? Beräkningarna är utförda med samma samhällsekonomiska beräk- ningsmodell, som vi tidigare använt i analyserna av välfärden och sam- hällsekonomin. De ekonomiska antagandena är i stor utsträckning hämtade från /2000. Resultatetet visar, som man kunde förvänta sig, att hälsoutvecklingen spelar en stor roll för hur stora krav den framtida vården och omsorgen kommer att ställa på samhällsekonomin. Men än mer betydelsefullt är att konstatera att dessa krav i ingendera fallet är oöverstigliga, om bara samhällsekonomin utvecklas väl. i ljuset av de totala offentliga anspråken på samhälls- ekonomin ter sig de ökningar, som kan beräknas uppkomma på grund av den förväntade starka ökningen av antalet äldre, närmast marginella. Mer betydelsefull från samhällsekonomisk synpunkt är den starka inverkan av sysselsättningsutvecklingen. Går det inte att häva utveck- lingen mot allt tidigare tillbakadragande från arbetslivet är förut- sättningarna små för att kunna bevara välfärden – de äldre må bli mer eller mindre vårdbehövande. Vår slutsats är alltså att det inte är det ökade antalet äldre som är huvudfrågan, utan hur vi skall kunna skapa ett arbetsliv, där den äldre arbetskraften kan och vill göra produktiva insatser. Förhoppningsvis kommer det minskade arbetskraftsutbudet att tvinga fram en annan inställning till de äldre på arbetsmarknaden. Vi måste ställa den viktiga frågan: Vad är det som får så många att börja längta bort från yrkeslivet redan ? Vi blir ju uppenbarligen friskare och friskare och borde därmed kunna ha ett längre, aktivt liv. Vad behöver ändras för att det skall kännas meningsfullt och attraktivt att yrkesarbeta, helt eller delvis, också när man passerat 60? Minst lika viktigt är dock att de grupper av yngre personer, främst invandrare, som i allt större utsträckning ställs utanför, ges en chans att bidra till samhällets resurser. beror frågan om vården av de äldre oundvikligen på om det finns hjälpande händer, vare sig detta åstadkommes genom fler barn eller ökad invandring. Det måste också göras klart för alla, att det enda som kan skapa verklig trygghet för framtidens äldre är tydliga utfästelser från samhällets sida – till exempel i form av ett äldreomsorgskontrakt – och en stark och vital samhälls- ekonomi, som gör dessa utfästelser möjliga att hålla. Bilaga 8 till LU 1999/2000 Det är ett välbekant faktum att antalet äldre personer i kommer att öka mycket starkt de kommande decennierna. I takt med att fyrtio- talisterna passerar pensionsåldern sker det först en stark ökning av de yngre äldre (65–). Halvtannat decennium senare – – kommer sedan den stora ökningen av antalet äldre äldre, de . I och med att de äldres vårdbehov är koncentrerat till de högsta åldrarna är det först då som den stora effekten av befolkningens åldrande på behov och resursanspråk för vården och omsorgen kan förväntas bli märkbar. Den förändrade ålderssammansättningen är ett in- ternationellt fenomen, som sammanhänger dels med lägre födelsetal, dels med ökad livslängd till följd av förbättrade levnadsförhållanden och medicinsk-tekniska framsteg. har gått i täten för denna ut- veckling och har den högsta andelen äldre i befolkningen i hela världen. Men förväntas flera industriländer passera när det gäller andelen äldre och andra hälft kommer sannolikt även många av dagens att genomgå en mycket snabb befolkningsförändring av samma slag. Frågan om den åldrande befolkningen har också uppmärksammats av i rapporten ett för alla åldrar. Kommissionen lyfter fram fyra olika dimensioner som direkt konsekvens av en åldrande befolkning. Den första dimensionen utgörs av den relativa minskningen av befolkningen i arbetsför ålder samt den åld- rande arbetskraften. Kommissionen pekar på att unionens befolkning i åldern 50–kommer att öka med 16,5 miljoner () –2015 som befolkningen i åldern 20–minskar med 11 miljoner (–). Den andra dimensionen utgörs enligt kommissionen av ett ökat tryck på medlemsländernas pensionssystem. –2015 ökar befolkningen med 17 miljoner. Ökande behov av äldreomsorg och hälso- och sjukvård för de äldre utgör den tredje dimensionen enligt kommissionen. Framförallt är det den förväntade ökningen av antalet mycket gamla (antalet ökar med 5,5 miljoner – Bilaga 8 till LU 1999/2000 2015) som antas leda till ökat efterfrågan på äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Som en fjärde dimension uppmärksammar kommissionen de ökade skillnaderna mellan äldre personer när det gäller både resurser och behov. Samtliga dessa dimensioner är intressanta också för de svenska för- hållandena. En förändrad ålderssammansättning i befolkningen av den storleksordning det här är fråga om får konsekvenser på snart sagt alla områden i samhället – arbets- och kulturliv, boende, sparande och kapitalavkastning, produktivitetsutveckling, konsumtionsmönster, vård och omsorgsbehov, skatter och avgiftssystem, familjeförhållanden osv. I denna skrift kommer fokus att ligga på vård och omsorgsbehoven, men som kommer att framgå av fortsättningen sammanhänger dessa med många andra individuella och samhälleliga faktorer. De olika effekterna av befolkningens åldrande bildar ett sammanhängande mönster, där det inte är möjligt att skära ut vissa delar som oberoende av de andra. Den primära orsaken till att befolkningens ändrade ålderssamman- sättning får effekter på behov och efterfrågan på vård och omsorg är naturligtvis att vårdbehoven inte är jämnt fördelade på åldersgrupperna i befolkningen. Antalet vårddagar per person i sluten sjukvård ökar starkt med åldern, liksom andelen hjälptagare i den sociala och andelen personer i det särskilda äldreboendet. Detta faktum har regelmässigt uppmärksammats i de olika försök som gjorts att planera vården och omsorgen eller förutsäga kommande vårdbehov. Den stora utredningen om hälso- och sjukvården inför 2000-talet (HSU2000) redovisade beräkningar som sträckte sig (SOU 1996:163). Beräkningarna omfattade både sjukvård och äldreomsorg och resultaten skilde ganska starkt mellan dessa båda delsektorer inom vården. Inom hälso- och sjukvården var effekten ganska begränsad under den här aktuella perioden, under det att man kom fram till en stark ökning av behoven inom äldreomsorgen. Anledningen till denna skillnad är att hälso- och sjukvården efter ÄDEL-reformen i hög grad avlastats vården av de mycket gamla (den enda kategori äldre som förväntas öka ). I olika framtidsstudier och debattböcker har man gjort framskriv- ningar som sträcker sig längre in . De beräknade effekterna på vårdbehoven blir då mycket större och gäller både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. I den uppmärksammade ! – Om välfärd (Ds 1998:15) anges den beräknade ökningen av kostnaderna för vården och omsorgen –. Som närmare kommer att redovisas nedan finns det dock anledning att sätta en del frågetecken efter detta räknestycke. Bilaga 8 till LU 1999/2000 långtidsutredning fram till en ökning på till följd av demografiska förändringar –2010. (Beräkningarna bygger på Behov och resurser för vård och omsorg till äldre, bilaga 3 till Vår framtid, Äldres vård och omsorg inför 2000-talet). Gemensamt för de beräkningar, som här citerats, är att de utgår från en framskrivning av vårdkostnaderna som bygger på den förväntade förändringen av antalet personer i olika åldersgrupper och kostnaden per person i resp. åldersgrupp. I förs ett resonemang om inverkan av olika faktorer på de på detta sätt beräknade kostnaderna. Man gör där bedömningen att behoven av kommunala insatser för vissa sjukdomsgrupper kan förväntas öka mer än vad som är betingat av den demografiska förändringen. Ingen hänsyn tas till observerad hälso- utveckling generellt sett. Ett försök görs dock att ta hänsyn till den sjunkande dödligheten genom att dela upp kostnaderna på avlidna och överlevande och skriva fram dessa separat. I görs en utförlig genomgång av olika faktorer, som kan påverka kostnadsutfallet. Man försöker också kvanti- fiera inverkan av dessa olika faktorer och hänsyn tas till att antalet äldre kan öka mer än som anges i SCB:s prognos. Inte heller här har man dock utnyttjat data avseende den observerade hälsoutvecklingen bland de äldre. För att långsiktigt kunna tillgodose äldrebefolkningens behov av vård och omsorg krävs framförhållning och metoder för att uppskatta de framtida resursbehoven. Dessa beror förvisso av utvecklingen av antalet äldre , men också i hög grad av hur behoven av vård och omsorg utvecklas per individ räknat och hur dessa behov kan tillgodoses med bästa möjliga utnyttjande av givna resurser. Vi har i denna skrift fokuserat på utvecklingen av ohälsa och död- lighet hos de äldre och sökt beräkna den inverkan denna skulle kunna få på de framtida vårdkostnaderna. Härutöver diskuterar vi även andra påverkande faktorer i kedjan, som leder från antalet personer till kost- naden för att tillgodose dessa personers vårdbehov. Inverkan av dessa faktorer har vi dock inte sökt kvantifiera på samma sätt. Analysen inleds med en diskussion av befolkningsprognosernas till- förlitlighet mot bakgrund av observerade avvikelser . Den viktiga frågan här är om tidigare tendenser till systematisk underskattning av antalet äldre kommer att vara rådande även framöver eller om vi nu nått en vändpunkt, där utvecklingen av- stannat. Det kan synas vara enkelt att beräkna antalet äldre framöver när man känner den nuvarande åldersfördelningen och dödligheten. Till skillnad från prognoser för antalet barn och ungdomar är man inte be- roende av beteendeantaganden, såsom benägenheten att föda barn, och Bilaga 8 till LU 1999/2000 invandringen i de äldsta åldersgrupperna är obetydlig. Trots detta har prognoserna för antalet äldre genomgående slagit fel och därvid systematiskt angett för låga antal. Orsaken härtill är att man använt för höga antaganden om dödligheten för de äldre och äldsta. Denna har fortlöpande sjunkit på ett sätt som demograferna ej kunnat eller vågat föreställa sig. Som exempel kan nämnas att antalet 1978 prognosticerades att bli 373 2000. Den senaste prognosen anger det förväntade antalet till 461 000, dvs. Frågan om antalet äldre hänger därmed starkt samman med om den nuvarande dödlighetstrenden kommer att hålla i sig eller om den kommer att brytas. Givet antalet äldre bestäms kostnadsutvecklingen av utvecklingen av genomsnittskostnaden per person. Följande länkar kan identifieras i kedjan från antal personer per åldersgrupp till vårdkostnaden inom resp. åldersgrupp: -utveckling av hälsa och funktionsförmåga -behov av hjälp, stöd och vård givet ohälsa och samhällsförhållanden -tillgång till hjälp och stöd i familj och socialt nätverk -benägenheten att söka offentlig vård och omsorg: förväntningar, av- gifter, privata alternativ -vårdstruktur: vård och omsorg i hemmet eller på institution -vårdens inverkan på hälsa och funktionsförmåga: förebyggande in- satser, iatrogena1 vårdbehov, rehabilitering -personalbehov för given vårdinsats -personalkostnader och övriga kostnader (lönenivå, boendestandard, läkemedel, tekniska hjälpmedel ) Som kommer att framgå av fortsättningen innefattar dessa länkar en mångfald olika faktorer av vilka åtminstone en del går att påverka. En sammanhållen politik för de äldre bör innefatta ett program, som går ut på att på olika sätt stärka de äldres förmåga att leva ett oberoende liv och därmed öka deras livskvalitet. En effekt härav skulle då också bli en reduktion av behovet av offentlig vård och omsorg. Enkel demografisk framskrivning av vårdbehoven innebär att man antar att de individuella behoven per ålder och kön räknat förblir oförändrade. Förändringen i det sammanlagda vårdbehovet i befolk- ningen kan då lätt beräknas genom sammanvägning med den förväntade förändringen av antalet personer per ålder och kön. 1 Vårdbehov skapade genom vården på grund av felbehandling, olycksfall, övervård (s.k. hospitalisering) m.m. Bilaga 8 till LU 1999/2000 oförändrade individuella vårdbehov är dock tveksamt och har gett upphov till en omfattande vetenskaplig debatt. Av naturliga skäl är frågan i hög grad kopplad till dödligheten och därmed också till den första frågan om det förväntade antalet äldre. Om dödligheten sjunker avspeglar då detta inte ett bättre hälsotillstånd? Eller är det i själva verket så att allt fler överlever trots sin ohälsa tack vare medicinska insatser och att därför en växande andel av de äldre i en given åldersgrupp kommer att vara sjuka och vårdberoende? Två observationer är viktiga att göra i detta sammanhang.