sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Av denna anledning är det många som håller sin hiv-status hemlig på arbetsplatsen. I en rapport om homosexuellas utsatthet för brott redovisas att homosexuella var utsatta för våld och hot i dubbelt så hög utsträckning som andra.187 Många, både män och kvinnor, har varit utsatta för trakasserier, mobbning och våld . De unga homosexuella rapporterar om rädsla för att utsättas för brott på grund av sin sexuella läggning. Ett förslag till nationell handlingsplan för hiv/STD-prevention för perioden –2005 har, på uppdrag av regeringen, tagits fram av i samarbete med myndigheter, landsting, storstads- kommuner och frivilligorganisationer.188 I handlingsplanen konstateras att hiv och övriga STD orsakar allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och individuellt plan. Det är dessa sammanlagda kon- sekvenser som ytterst motiverar att omfattande resurser sätts in för att förebygga smittspridning. Tyngdpunkten i handlingsplanen är mål för uppföljning, utvärdering och samordning av det förebyggande arbetet. En handlingsplan för det förebyggande arbetet med oönskade gravidi- teter kommer också att utarbetas av liksom strate- gier för det hälsofrämjande arbetet inom området sexuell och repro- duktiv hälsa. Hur sexualiteten hanteras i samhället är en del i hela samhälls- utvecklingen. Utveckling fram till speglas delvis i studien i . I en nyutkommen rapport beskriver utvecklingen och refererar till undersökningens resultat beträffande tre generationers svar på frågor om sexualitet och sexualvanor.189 De yngsta som deltog i studien var och de äldsta . Under de år som personerna har levt sker samhälleliga föränd- ringar som avspeglas i vanor och attityder till sexualitet. 186Segersten J, . Negativ särbehandling av hivpositiva i arbetslivet. Brott mot homosexuella kvinnor och män. Förslag till nationell handlingsplan för hiv/STD-preven- tion 2000–2005. 189Sundström K, Centerwall E, , , L. Hur gör dom andra? Om sexualitet och samlevnad . Vissa sjukdomar och skador 281 exempel är ålder för samlagsdebut (medelvärde) som för kvinnor sjun- kit från i den äldsta åldersgruppen () till i den yngsta (18–). Även för männen har åldern sjunkit från (55–) till (18–). Utvecklingen sammanfattar som följer: var giftermål den officiella sanktionen av sexualiteten och sexuellt samliv inom äktenskapets ram var det enda skolan kunde anbefalla. är sexual- och samlevnadsundervisningens mål inte längre avhållsamhet i ungdomen utan jämställdhet och ansvarstagande. samlagsdebuterar unga män i genomsnitt än kvinnor i samma åldersgrupp. I samma rapport beskriver hur människors sexualliv förändras mellan generationerna, s.k. livsskedesbeskrivningar. Be- skrivningarna sammanfattas enligt följande: Yngre kvinnor har ett mer varierat sexualliv än äldre kvinnor och unga kvinnor är mer tillfredsställda med sitt sexuella liv än jämnåriga män. Äldre män har mer varierad sexuell erfarenhet än jämnåriga kvinnor, men kvinnor anser oftare att de kunnat leva sexuellt som de önskat under livets gång. Kvinnors lust varierar och kvinnor i alla åldrar känner lust ibland snarare än ofta. Mäns lust är mera stabil, majoriteten av män under 50 kän- ner lust ofta, medan flertalet av de äldre uppger att de känner lust . En annan del av rapporten behandlar myter och föreställningar om sexuella vanor och dessa ställs mot de fakta som presenteras i under- sökningen Sex i . har sammanfattat dessa: De män som debuterat tidigt värderar sitt sexuella liv högre, medan de som debuterat sent oftare tycker att de i ungdomen inte fått leva sexuellt som de önskat. Att män uppger ett större antal samlagspartners än kvinnor kan bero på att kvinnor underrapporterat sina erfarenheter under det att män överrapporte- rat. Faktum är att det vanligaste är att samlivet utövas i ett fast förhållande och att de som lever i en relation i alla avseenden är mer sexuellt aktiva än andra. I rapporten kommenteras att relativt många, både män och kvinnor, har gått med på sexuella handlingar utan att vilja det själva. Det är av kvinnorna och av männen som upplevt detta. På frågan om de tvingats till olika sexuella handlingar är det en lägre andel som uppger detta, av kvinnorna och av männen. Det finns dock inte något stöd för att det sexuella tvånget har ökat . I de äldsta åldersgrupperna är detta vanligare än i övriga åldersgrupper. I studien framgick att av männen har erfarenhet av prostitutionskontakter, och oftast har detta skett utom- lands. 282 Vissa sjukdomar och skador Födelsetalen sjönk i till . Därefter ökade barnafödandet igen, vilket berodde framför allt på att fler kvinnor födde ett tredje barn. Detta kan ha samband med förlängd föräldraledighet, bättre tillgång till barnomsorg och höjning av ersättningsnivåerna i föräldraförsäkringen och barnbidraget. Födelse- talet var 1991 2,1 barn per kvinna. sjönk barnafödan- det igen eventuellt beroende på ekonomiska besparingar och ökad arbetslöshet. var födelsetalet 1,5 barn per kvinna. Alltfler unga väntar också med att skaffa barn till upp mot 30-års ålder. var genomsnittsåldern för en förstföderska , 1995 hade den stigit till och 1999 var den 28,2 år.190 Man vet att fertiliteten hos kvinnor avtar med stigande ålder, vilket påverkar födelsetalen. Tendensen att vänta med att föda barn har fört med sig att allt fler kvinnor söker hjälp mot oönskad barnlöshet. Enligt forskaren råder en allmän avsaknad av kunskap, även internationellt, om hur ungdomar formar sin sexuella identitet, sexuella värden och sexuella livsstilar. Denna avsaknad av kunskap gäller framförallt pojkar. Det finns ingen övergripande teori och få teoretiska modeller för ungdomars sexuella utveckling. Alla teo- retiker betonar sexualitetens betydelse i adolescensutvecklingen, och att handskas med sexualiteten är en viktig del i varje människas utveckling. Sexualitetens positiva effekter i adolescensen har visat sig ha betydelse för utvecklingen av en positiv självkänsla, självständighet och social kompetens. Det är ett område som det behövs mer forskning omkring. Som flera remissinstanser påpekat är sexualiteten en viktig faktor i människors liv och har betydelse för lust och livsglädje. Det hälso- främjande och förebyggande arbetet med STD och hiv samt oönskade graviditeter bör därför breddas och utgå från betydelsen av ett sexuellt välbefinnande för individen. Sexualiteten är central i människors liv och påverkas av en rad faktorer som biologiska, emotionella, sociala och religiösa. Faktorerna växlar i betydelse under olika åldrar och i samhället . Sexualiteten formas i samspel med andra och efter det samhälle där en person växer upp och lever. Hur sexuella frågor hanteras i samhället är därför viktigt, som t.ex. homosexualitet. Frågor som jämställdhet mellan könen påverkar i stor utsträckning. Även den stigmatisering och Vissa sjukdomar och skador 283 diskriminering av hiv-positiva som finns har effekter på människors beteende. Sexualpolitiska beslut har också betydelse för att påverka synen på olika sexuella frågor t.ex. förbudet mot köp av sexuella tjänster (1999) och uppmärksamheten kring vad som skall anses som våld och tvång i porrfilmer och därmed förbjudas. Det sexualiserade våld som riktas mot unga flickor och kvinnor är en folkhälsopolitisk fråga, eftersom det påverkar hälsan i total bemärkelse. I finns god kunskap om STD och reproduktion samt om smitt- och graviditetsskydd. Men enbart kunskap leder inte till att män- niskor använder smittskydd och preventivmedel. För att kunskapen skall omsättas i handling krävs att kunskapen står i samklang med indi- videns och samhällets attityder, samt att individen har grundläggande färdigheter, som t.ex. trygghet med den egna sexualiteten och förmåga att kommunicera med sin partner. Hiv och övriga sexuellt överförda sjukdomar (STD) har allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och individuellt plan. Hiv är den allvarligaste sjukdomen och det finns därför anledning att betona hiv särskilt. har internationellt sett ett gynnsamt läge när det gäller STD och hiv. Detta läge kan dock snabbt försämras. Diskussioner pågår om hiv skall särredovisas eller ingå i STD- begreppet. Hiv har fortfarande en medicinsk och social särprägel efter- som bot saknas och sjukdomen är omgärdad av föreställningar, vilket gör att hivsmittade och deras närstående kan riskera stigmatisering och ibland även diskriminering. Tills vidare bör därför en särredovisning av hiv ske. Oroande tecken ses vad gäller spridningen av STD i och i omvärlden. kan man se en ökning av gonorré och klamydia bland framförallt de yngsta sexuellt aktiva ung- domarna. I gruppen män som har sex med män har antalet fall av gonorré ökat . Detta tyder på förändringar i sexuellt beteende och inger oro för att även hivsmittade kan komma att öka i denna grupp. Under den första delen av sjönk antalet tonårsaborter , varefter en viss ökning har skett. Ökningen av tonårs- aborterna och ökningen av klamydia visar att det finns grupper av ung- domar som har ett sexuellt risktagande. Studier visar att ökningen av både aborter och STD i de yngre åldersgrupperna inte sker i alla regio- ner i landet utan att det finns stora skillnader. Studier beträffande aborter visar klara samband mellan antal aborter och kvinnans socio- ekonomiska situation. Det finns anledning att anta att de nya dagen- efter-pillren kommer att förändra antalet aborter. Prevention av hiv/STD och oönskade graviditeter måste bli än mer integrerat i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folkhälso- 284 Vissa sjukdomar och skador Särskilt tydligt är det i de insatser som riktas till ungdomar. Sex- och samlevnadsundervisningen har betydelse för ungdomars kunskap och bidrar till att utveckla den egna sexualiteten. Särskild betydelse får skolans undervisning i när ungdomar överöses med olika sexuella budskap via tv, video och Internet. För att möta ungdomars behov av upplysning och dialog om sexu- ella frågor behöver sex- och samlevnadsundervisningen utvecklas. Enskilda ungdomars behov av individuell rådgivning förutsätter en god skolhälsovård/elevvård samt ungdomsmottagningar. Särskilt viktiga är dessa resurser för ungdomar vars hälsa riskerar att utvecklas ohälso- samt. Homo- och bisexuella ungdomars behov av positivt stöd i sin identitetsutveckling behöver särskilt uppmärksammas. Skolan och ung- domsmottagningarna måste uppmärksammas på att barn och ungdomar är olika, man får inte utgå ifrån att alla är heterosexuella, eftersom man då försvårar identitetsutvecklingen hos de homo- och bisexuella ung- domarna. Utbildningen inom området sexualitet och samlevnad för olika yrkesgrupper, som t.ex. lärare och vårdpersonal, behöver ses över lik- som även fortbildningen. I har två befolkningsbaserade undersökningar om sexual- vanor genomförts, den senaste . Inom området hälsofrämjande aspekter på sexualitet samt sexualiteten som friskfaktor behövs ytter- ligare kunskap. 6.1.1Sammanfattning av avsnitt 11.2 i SOU 1999:137 Svenska barns och ungdomars hälsa är generellt sett god. Spädbarns- dödligheten i , och , är den lägsta i världen. Det allmänna välbefinnandet, skattat med hjälp av frågeformulär till skol- barn, är också bättre i än i de flesta andra länder i och Nordamerika.2 De främsta hälsoproblemen under uppväxten är nyfödd- hetsperiodens sjukdomar, missbildningar samt plötslig oväntad späd- barnsdöd. Efter spädbarnstiden är psykisk ohälsa, olycksfallsskador, infektioner samt astma och allergi, i nu nämnd ordning, de problem som främst försämrar barns och ungdomars hälsa.3 Till dessa problem bör läggas riskfaktorer för ohälsa i vuxen ålder, som grundläggs under uppväxtåren, men som vanligen inte manifeste- ras som ohälsa förrän i vuxen ålder. Dessa riskfaktorer är tobaksbruk, fysisk inaktivitet, lågt intag av frukt och grönsaker, drogmissbruk samt oskyddad sexuell aktivitet.4,5 1Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent , , har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar. 2King A, et al. The health of youth: a crossnational survey. : WHO, 1996. 3Peterson S, , i – en svensk DALY-kalkyl. : Insitutet, , Epidemiolo- giskt Centrum, , 1999. 4Murray J, . Global burden of disease. : , 1996. De uppräknade riskfaktorerna för ohälsa i vuxen ålder är vanligare för barn och ungdom med socialt mindre gynnad bakgrund. Alkohol- bruk under tonåren utgör dock ett undantag. Fördelningen könen emellan visar på ett relativt enhetligt mönster; de flesta folkhälso- problem är vanligare bland pojkar än bland flickor. Könsfördelningen av psykiska problem och astma varierar dock över ålder. Könsprofilen, för de uppräknade riskfaktorerna för ohälsa i vuxen ålder, är sam- mansatt. Tobaksbruk och fysisk inaktivitet är vanligare bland tonårs- flickor medan alkoholbruk, lågt intag av frukt och grönsaker samt drogmissbruk är vanligare bland pojkar. Dödligheten i de flesta vanligaste fysiska sjukdomarna, nyföddhets- periodens sjukdomar, missbildningar, plötslig oväntad spädbarnsdöd, infektioner samt olycksfallsskador, har minskat . Före- komsten av astma har däremot ökat. Det är en trend som funnits . Ökningen av astma förefaller dock i första hand gälla mindre svåra former. Vissa psykiska problem, främst psykosomatiska besvär, liksom dep- ressioner, förefaller också att öka. Tillgången till jämförbara undersök- ningar av psykisk ohälsa är dock mycket begränsad. Den främsta informationskällan har varit de upprepade enkätundersökningar bland skolbarn som gjorts i regi. Studierna visar att symtom som magvärk, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet gradvis har ökat från /86 till 1997/98 såväl bland 11-åringar som bland 13- och 15-åringar.6 Flickor har oftare symptom än pojkar redan och skillnaden mellan pojkar och flickor blir större med åldern. I skolåldern har flickor oftare inåt- vända psykiska problem, dvs. oro, ångest, depression och psykosoma- tiska symptom, medan pojkar oftare har utagerande problem, främst hyperaktivitet med koncentrationssvårigheter och utagerande beteende- störningar. Enligt Barnpsykiatriutredningen7 har av alla barn så uttalade problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas. Efter spädbarnsåret är således psykiska problem det största enskilda hälsoproblemet och det enda större problem som, vid sidan av astma, också ökar. Determinants of Burden of Disease in Community. : , 1997. : , 1999. För att göra framställningen mer överblickbar när bestämningsfaktorer diskuteras används beteckningarna biologiska, mellanliggande och generella bestämningsfaktorer. Det synsätt som ligger bakom denna indelning återfinns i betänkandet, även om beteckningarna inte används där. Biologiska faktorer är de som direkt påverkar ett sjukdomsförlopp. Sådana faktorer redovisas längre fram i texten. Mellanliggande faktorer påverkar de biologiska faktorerna, men först efter flera mellanled. Tobaksbruk kan tjäna som exempel. Generella faktorer, slutligen, be- finner sig ännu längre från de slutliga biologiska effekterna. Ett exem- pel på en sådan faktor är familjens sociala position. Faktorn betecknas som generell därför att ett flertal olika, och biologiskt åtskilda, hälso- problem påverkas av samma faktor. Barnens och barnfamiljernas samlade ekonomiska, sociala, politiska och kulturella resurser är sannolikt avgörande för både deras fysiska och psykiska hälsa. En aktuell sammanställning av de resurser som barn och ungdomar har tillgång till har gjorts.8 Studien inne- fattar direkta utgifter för mat, kläder osv., betalda tjänster producerade för barn, exempelvis inom skola och sjukvård, och tjänster som utförs för barn men som ej redovisas i den formella ekonomin, exempelvis föräldrarnas insatser. De samlade insatserna fram till 18-årsdagen har ett värde av miljoner per barn/ungdom, varav familjen står för merparten. Den markanta förbättring av barns hälsa som skett kan sannolikt till stor del förklaras av de ökade resurser barn har fått tillgång till, både inom familjens ram och genom institutioner som för- skola och skola. Familjens resurser har särskilt stor betydelse . I ett internationellt perspektiv är hälsoläget bland barn i mycket gott . Detta förhållande kan troligen till väsentliga delar förklaras av en internationellt sett mycket låg andel fattiga barnfamiljer. Den ekonomiska utvecklingen för barnfamiljerna i har dock varit oroande. Enligt Social rapport har andelen fattiga, dvs. de som lever under socialbidragsnormen, bland 8 , Bremberg S. Insatser för barn och ungdom i . : ungdomshälsa, 1999. ensamstående kvinnor med barn ökat från år . Totalt var det omkring 50 000 barn som levde i familjer som får socialbidrag.9 har visat på en ökande generationsklyfta –1995 och pekar ut ensamföräldrar och småbarnsföräldrar som de stora förlorarna.10 Bostadssegregationen har ökat under , sär- skilt i storstadsområdena. Den har negativa effekter på barnen i de so- cialt och ekonomiskt svagaste familjerna. Skälet är att barns hälsa inte bara påverkas av resurser som finns i den egna familjen utan även av de ekonomiska, känslomässiga och kulturella resurserna som finns i när- miljön. Vuxna är mindre beroende av närområdet eftersom de ofta har arbete och vänner utanför det egna bostadsområdet. Barn däremot har sina främsta kontakter med andra barn och vuxna i närheten av bosta- den och vanligen går de också i förskola och skola där. Barn kan utvecklas väl trots brister i familjen. Den främsta förklaringen är att barnen knyter kontakter med andra vuxna som kan engagera sig i bar- net. Om de vuxna som finns i närmiljön redan är belastade av andra problem minskar däremot denna möjlighet. Därför är bostadssegrega- tionen ogynnsam för barnen. De viktigaste påverkbara bestämningsfaktorerna för barns fysiska hälsa är tobaksbruk, amning, olika former av olycksfalls- och skadepreven- tion, sovläge på rygg, god ventilation inomhus, samt vaccinationer. För samtliga faktorer, med de två sista undantagna, är situationen sämre för barn i familjer med låg social position. Trenden har varit gynn- sam; riskfaktorerna har minskat i omfattning och spridningen av skyddsfaktorerna har ökat. Det är troligt att denna trend kan fortsätta genom utveckling av de förebyggande insatserna. : , 1997. Inkomst och fattigdom. (red.) Välfärd och ojämlikhet i 20-års perspektiv 1975–1995, Rapport 91. : , 1997. Barns psykiska hälsa bestäms av de genetiska förutsättningarna och de erfarenheter barnen gör under uppväxten. De genetiska förutsättning- arna går inte att påverka medan barnens uppväxtvillkor kan påverkas.11 Ökade påfrestningar medför ökad risk för ohälsa, men en viss påfrest- ning förefaller inte vara knuten till någon särskild form av psykisk ohälsa.12 Påfrestningar växelverkar med varandra vilket gör att den samlade effekten blir större än summan av delarna. Motsvarande gäller för skyddsfaktorer. Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgri- pande förändringar av familjelivet i . Kvinnors deltagande i förvärvslivet har ökat, åldern då kvinnor föder sitt första barn har suc- cessivt blivit högre och barnen kommer tätare. Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas högre ålder då första barnet föds. Utöver betydelsen av generella resurser för barns psykiska hälsa går det att peka på särskilda skyddsfaktorer under barnens olika livsskeden. De senaste decenniernas spädbarnsforskning visar att utveckling av en trygg anknytning har väsentlig betydelse för den psykiska hälsan, både under uppväxten och senare i vuxen ålder. Anknytningsmönstret utvecklas och är därefter relativt stabilt.13 Forskning från en rad olika länder visar att av alla föräldrar inte förmår utveckla ett lyhört samspel med sitt barn.14 Det finns således en betydande potential till förbättring. Childhood experiences and adult psychosocial functioning. Found Symp 1991;156(189):189-200. 12Bergman L, . A person-oriented approch in research on developmenal psychopatology. Development and Psycholpatology 1997;9:291- A review of interventions in the parent-child relationship informed by attachment theory. Acta Paediatr 2000;89 (Supple- ment 434):37-42. Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv. Medicinska forskningsrådets State of the art-konferens . Utveckling av en trygg anknytning bestäms bl.a. av samspelet mel- lan barnet och den främsta vårdgivaren, ofta mamman. Samspelet påverkas i sin tur av mammans känslighet för barnets signaler. Denna känslighet går att utveckla med hjälp av pedagogiska program.15 En version av sådana program har framgångsrikt prövats i inom ramen för mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper. Mammans känslighet för barnet blir nedsatt om hon själv är utsatt för påfrestningar. Otrygg anknytning är vanligare i familjer med en utsatt social situation. Påfrestningar kan balanseras av stöd från andra människor. Mödra- och barnhälsovårdens föräldragrupper erbjuder möjligheter för föräldrar att förbättra sitt sociala nätverk. Endast hälf- ten av det totala antalet blivande föräldrar deltar dock i föräldragrupper inom barnhälsovården.16 En lovande form för familjestöd är familje- centraler där öppen förskola, mödra- och barnhälsovård och socialsek- reterare, utan myndighetsutövning, samlokaliseras. Under förskoleåren gör föräldrarna själva de största insatserna för bar- nen. Det finns ett flertal studier som visar att olika former av stöd till föräldrar ger långsiktigt positiva effekter på barns psykiska och sociala hälsa.17 Insatser under förskoleåldern ger bättre effekt än åtgärder i skolåldern.18 erbjuds dock ett begränsat föräldrastöd, främst inom barnhälsovården. Föräldrastöd är särskilt viktigt för föräldrar till barn med aggressiva och andra utagerande beteenden. Goda resultat har visats i studier både av insatser som genomförs enskilt och i grupp.19 A review of interventions in the parent-child relationship informed by attachment theory. Acta Paediatr 2000;89 (Supplement 434):37- Stöd i föräldraskapet. Betänkande av Föräldrautbildnings- utredningen. Successful prevention programs for children and adolescents. : Plenum, 1997. (red.) Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i . : Samhällsmedicin, , 1998. Successful prevention programs for children and adolescents. : Plenum, 1997. En annan väg att gå är att utveckla föräldrautbildningen i anslutning till förskolan. Detta var också tanken när föräldrautbildning infördes . Förekomst av belastningar och skyddsfaktorer i skol- och fritidsmiljö- erna har stor betydelse för barnens psykiska hälsa . Situationen är jämförbar med den som gäller för vuxna på deras arbetsplatser. Skillnaderna, jämfört med vuxna, är dels att skolmiljön är mer homogen än arbetsmiljöer för vuxna dels att barnens rättsliga ställning är svagare än den som gäller för en vuxen arbetstagare. Under skolåren finns olika strukturer som kan ge ungdomar indivi- duellt stöd. Vid sidan av föräldrar, grannar, lärare och fritidsledare är sannolikt skolhälsovårdens sjuksköterska den person som flest barn och ungdomar vänder sig till. Andra aktörer med färre kontakter är övrig elevvård, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, barnhabilitering och ungdomsmottagningarna. Samverkan mellan de olika aktörerna är ofta bristfällig. Tre typer av forskningsbehov är aktuella; forskning som syftar till att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa, att utforma effektiva interventioner och forskning som syftar till att klargöra sambanden mellan resursinsatser och effekter inom de omfattande system som är avsedda för barn, som förskola och skola. Målförslag i avsnitt 11.2 i SOU 1999:137 1.Barnfamiljerna skall ha en trygg situation De offentliga resurserna skall fördelas så att de tillgodoser alla barns behov.