sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Befolkningen 1988-1989 respektive 1996-1997 efter kön, ålder, födelseland, famil- jetyp och klass. Antal observationer 23 848 respektive 24 070 Läkarkontakt (vidare) Besökt läkare (snävare) Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken Som framgår av tabell 1 finns en tendens till generellt sett minskat lä- karutnyttjande, men denna tendens är inte statistiskt signifikant. Det finns också vissa variationer i andelen som gjort minst ett läkarbesök de senaste månaderna mellan olika befolkningsgrupper. Exempelvis besöker äldre personer läkare oftare än yngre, och arbetare besöker lä- kare för egna besvär oftare än högre tjänstemän. Likaså finns trender över , där exempelvis yngre i allt mindre grad och äldre i allt högre tycks besöka läkare. Dessa variationer kvarstår i huvudsak även om en multivariat analys används där skillnader i sammansättningen med avseende på ålder, kön, familjetyp etc. mellan olika grupper ren- Sjukvård och vårdutnyttjande 119 Kvinnor, äldre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare har i högre grad än andra gjort läkarbesök . Skillnaderna i besöksfrekvens mellan olika befolknings- grupper som redovisas i tabell 1 är således inte ett resultat av skillnader i exempelvis åldersfördelning. Det är dock mycket svårt att tolka skillnaderna i utnyttjandet av lä- karvård i termer av välfärd eller ofärd. Precis som med försäkringar för brand eller stöld är ett läkarbesök på grund av egen sjukdom något som de flesta önskar slippa göra. Därför är det först då hänsyn tas till olika gruppers sjukdomsbörda som en rättvisande bedömning av sjukvårdens fördelning mellan grupper i början respektive slutet av kan göras. I tabell 2 redovisas en analys av läkarbesök för egna besvär där hän- syn också tas till skillnader i hälsotillstånd. Fyra olika hälsomått har använts, vilka tillsammans kan förväntas fånga en stor del av den vari- ation i hälsotillstånd som finns mellan olika grupper. Även om de skill- nader i vårdutnyttjande som kvarstår efter kontroll för hälsotillstånd inte entydigt kan sägas indikera över- eller underutnyttjande av vården ger en sådan analys ändå en rimligare bild av om vården fördelas på ett rättvist sätt eller ej.11 11 Ett tecken på att standardiseringen för skillnader i hälsotillstånd fungerar tillfredsställande är att åldersvariationen reduceras mycket kraftigt jämfört med en multivariat modell där hälsovariablerna inte inkluderats. 120 Sjukvård och vårdutnyttjande Läkarbesök givet hälsotillstånd. Relativa skillnader (odds- kvoter) för benägenheten att för egen räkning besökt läkarmottagning, jourhavande läkare eller akutmottag- ning med hänsyn taget till hälsotillstånd12 , kön, ålder, födelse- land, familjetyp och klass. Referenskategori (1,0) är genomsnittet för alla. Antal observationer 23 802 Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken utrikes och inrikes födda 12 Fyra aspekter av nedsatt hälsa inkluderas i analysen, nämligen självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär, samt ängslan, oro eller ångest. Sjukvård och vårdutnyttjande 121 I tabellen redovisas benägenheten att söka läkarvård baserat på en mul- tivariat analys där justering gjorts också för skillnader i hälsotillstånd mellan olika grupper. Resultaten visar bland annat att kvinnor går till läkare i något högre grad än män också då skillnader könen emellan vad gäller ålder, ursprungsland, familjesituation, klass och hälsotill- stånd rensats bort. Eftersom effektskattningarna beräknats som avvikel- ser från ett genomsnitt, där kvinnor ligger över och män under genom- snittet, är skillnaden mellan könen i utnyttjandet av läkarvård lite (1,05/0,95). Denna skillnad är tillräckligt stor för att vara statistiskt signifikant, det vill säga det är i högsta grad sannolikt att den finns i verkligheten och inte enbart i intervjumaterialet. Detta kan avlä- sas av p-värdet vilket enligt gängse kriterier inte skall vara större 0,05 (det vill säga fem procents sannolikhet att skillnaden uppkommit av en slump) för att en skillnad skall betraktas som signifikant. Med hänsyn taget till skillnader i hälsotillstånd finns det således ingen egentlig förändring i nyttjandet av läkarvård i allmänhet, och inte heller några skillnader i vårdutnyttjande mellan olika familjetyper och mellan in- och utrikes födda. Däremot kvarstår skillnader mellan män och kvinnor samt mellan olika samhällsklasser även efter kontroll för hälsotillstånd. Kvinnor har i högre grad än män besökt läkare även då hälsoskillnader vägs in, men skillnaden är måttlig. Klasskillnaderna ställs däremot på huvudet – utan hänsyn till hälsoskillnader utnyttjar arbetare vården mer än högre tjänstemän, men med kontroll för skillna- der i ohälsa är det tvärtom. Skillnaderna är dock också här måttliga, och det är framför allt i gruppen övriga13 som vårdutnyttjandet är betydligt mindre än vad som kunde anses befogat med tanke på hälso- tillståndet. Den svaga tendensen till ett relativt överutnyttjande av läkarvård bland högre tjänstemän förstärks dock ju fler typer av läkarkontakter som inkluderas. Framförallt ökar skillnaderna då även läkares hembe- sök (som är mycket ovanliga) och telefonkontakter beaktas, och till skillnad från personliga besök hos läkare har telefonkontakterna blivit vanligare . Om därutöver också läkarbesök för vacci- nation, friskintyg och liknande inkluderas är skillnaderna mellan klas- serna i vårdkonsumtion givet hälsotillstånd ytterligare något större. Det finns således ett slags omvänt vårdgap, där i synnerhet högre tjänste- män i förhållande till sitt hälsotillstånd har kontakt med läkare i högre grad än arbetare. Denna tendens var dock lika stark 1996-1997 som den 13 Gruppen övriga består i huvudsak av studenter, förtidspensionärer samt ålderspensionärer för vilka yrkesinformation saknas. 122 Sjukvård och vårdutnyttjande Inte i något fall har klasskillnadernas storlek förändrats på ett statistiskt signifikant sätt mellan dessa tidpunkter.14 Däremot har skillnaderna mellan åldersgrupperna förändrats på ett statistiskt signifikant sätt, och detta oavsett vilken typ av mått på läkar- kontakt som används. Denna förändring av åldersrelationerna innebär att yngres vårdkonsumtion (givet hälsotillstånd) minskat medan de äld- res vårdkonsumtion ökat (se figur 6). Motsvarande bild erhålls även vid en analys av läkarkontakter totalt sett, men är då än mer uttalad. Förändring av åldersskillnader i läkarbesök för de yngsta och de äldsta. Referenskategori (1,00) är genomsnitt för Justerat för kön, födelseland, familjetyp, klass och hälsotillstånd Minskningen av benägenheten att göra minst ett läkarbesök de senaste kvartalet i åldrarna är också absolut, liksom ökningen bland de två äldsta åldersgrupperna är det (se tabell 1).15 Analysen pekar på att 14 Det bör påpekas att en analys av ULF-data 1990-91 och 1993-94 (, , och 1997) redovisar en ökning av vårdkonsumtionen bland högre tjänstemän, vilket också lett till ökade klasskill- nader i läkarbesök givet hälsotillstånd. Dessa undersökningsår har dock enbart en övergripande fråga på läkarkontakt använts, och författarna har också speci- ficerat den statistiska analysen något annorlunda. Högre tjänstemäns vårdkon- sumtion tycks öka också i de analyser som här redovisas, men denna ökning är långt ifrån statistiskt signifikant, och motverkas dessutom av en svag utjämning mellan andra klasser. 15 Den absoluta andelen som besökt läkare, det vill säga då ingen standardise- ring för klass, hälsotillstånd m.m. gjorts, var naturligtvis högre i de äldsta ål- dersgrupperna vid båda tillfällena. Sjukvård och vårdutnyttjande 123 äldre underutnyttjade läkarvård givet sitt hälsotill- stånd, men att de snarare överutnyttjade sådan vård. En sådan tolkning bör dock omgärdas med ett stort mått av försiktighet. Exempelvis kan det ökande bruket av läkarvård bland de äldsta orsakas av ökande hälsoproblem som ej fångas in i våra hälsomått. Den tendens till minskande läkarvårdsutnyttjande bland yngre, såväl i absoluta ter- mer som relativt andra grupper och i relation till hälsotillstånd måste dock anses alarmerande. I synnerhet ungdomar tycks ha mins- kat sitt utnyttjande av läkarvård utan att detta kan förklaras med ett förbättrat hälsotillstånd. 3.2.2Att ej söka läkarvård Överlag tycks således de direkta kontakterna med läkare ha minskat något, medan telefonkonsultationerna ökat. Sammantaget har därmed kontakterna med läkare minskat endast marginellt. Givet de ökande kostnaderna för läkarbesök kan det dock inte uteslutas att denna kon- stans i utnyttjad läkarvård döljer ett växande problem med läkarbesök som så att säga aldrig blir av. Att inte besöka eller på annat sätt kon- takta läkare fast man egentligen har behov av det kan vara en sista ut- väg om patientavgiften verkar för hög eller inkomstbortfallet för stort.16 Att inte ha sökt läkarvård trots att man anser sig behöva det är dock inte liktydigt med att man helt stått i avsaknad av läkarvård, eftersom man mycket väl kan ha avstått från att söka vård men gått till läkaren vid något annat tillfälle un- der den senaste tremånadersperioden. De som helt har avstått från lä- karvård kan visserligen bestå av människor med ganska marginella häl- soproblem, men det kan förefalla allvarligare ur ett välfärdsperspektiv att stå helt utan vård trots att man ansett sig behöva träffa en läkare, än att ha varit hos läkare men anse sig ha behövt gå fler gånger än som faktiskt blev fallet. Å andra sidan kan hävdas att alla som anser sig behöva läkarvård skall kunna få sådan, oavsett hur många vårdtillfällen man tidigare haft. Eftersom anledningen till varför man ej sökt läkare är okänd (t.ex. vilken typ av åkomma man då hade eller hur allvarlig denna var) är det inte möjligt att definitivt avgöra var de största välfärdsproblemen ligger. Till skillnad från analysen av läkarbesök är det här inte helt själv- klart att hänsyn måste tas till skillnader i hälsotillstånd mellan olika 16 Den fråga som ställts i ULF-intervjuerna lyder Har du () ansett Dig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård? 124 Sjukvård och vårdutnyttjande grupper för att möjliggöra en välfärdsrelevant bedömning av 1990- talsutvecklingen. I någon mening är behovet av vård redan givet i frå- gan, även om innebörden av begreppet behov möjligen kan tänkas vari- era med faktiskt hälsotillstånd. En multivariat analys utan hälsotillstånd ger dock i allt väsentligt samma resultat som en där hälsotillstånd in- kluderas. Därför redovisas i det följande analysen med hänsyn taget för hälsoskillnader. Andelen som ansett sig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård är densamma och 1996-1997 (se tabell 3). Inte heller andelen som trots upplevt vård- behov helt avstått från att söka läkare för egna besvär har ökat utan har tvärtom minskat signifikant . Detta går delvis på tvärs emot vad man skulle vänta sig givet utvecklingen av patientavgifterna. Utan hänsyn tagen till skillnader i hälsotillstånd har yngre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare i högre grad än andra helt stått utan läkarvård . Eftersom skillnader mellan olika befolknings- grupper gestaltar sig på ett mycket likartat sätt oberoende av vilket mått som används redovisas enbart multivariata analyser av att helt stått utan vård (se tabell 4). Sjukvård och vårdutnyttjande 125 Avstått från läkarvård. Andel som under de senaste tre måna- derna ansett sig vara i behov av läkarvård men inte har sökt vård, samt andel som har avstått från att söka vård och heller inte besökt eller talat på telefon med läkare. Befolkningen 1988-1989 respektive 1996-1997 efter kön, ålder, födelseland, fa- miljetyp och klass. Antal observationer 24 115 respektive 24 130 Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken 126 Sjukvård och vårdutnyttjande Helt avstått från läkarvård trots behov. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att inte ha sökt vård trots att behov funnits, och inte heller besökt läkare eller talat med läkare per telefon för egna besvär, med hänsyn taget till häl- sotillstånd17 , kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Ge- nomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 847 Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken utrikes och inrikes födda 17 Fyra aspekter av nedsatt hälsa inkluderas i analysen, nämligen självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär, samt ängslan, oro eller ångest. Sjukvård och vårdutnyttjande 127 I den multivariata analysen, med hänsyn taget till skillnader i hälsotill- stånd, framkommer endast två signifikanta skillnader mellan olika be- folkningsgrupper. För det första finns ett starkt omvänt samband med ålder, så att yngre i högre grad än äldre anser sig haft behov av vård men inte sökt läkarvård. För det andra har utrikes födda, också då hän- syn tagits till skillnader i hälsotillstånd, i långt högre grad än andra av- stått från att söka vård trots att de ansett sig haft behov av läkarvård. Slutligen finns också en signifikant interaktion mellan år och klass. Denna innebär att den allmänna trenden mot en minskning av att helt avstå från läkarvård trots ett upplevt behov relativt sett varit starkare bland högre tjänstemän än bland andra grupper, medan gruppen övriga istället har erfarit en ökning. Skillnaderna mellan högre tjänstemän och andra grupper har därmed har ökat något, även om de ur ett välfärdspolitiskt perspektiv är relativt små. Sammantaget kan konstateras att det inte har skett någon ökning av andelen som trots upplevt vårdbehov av någon anled- ning inte sökt läkare; detta trots de förändringar som skett i vårdsyste- met. reser det faktum att av befolkningen ej sökt vård trots att de tyckt sig behöva det vissa frågor om systemets funktion. Särskilt alarmerande kan det tyckas att det givet hälsotillstånd i första hand är yngre människor som av någon anledning avstår från att söka vård. Även om deras häl- soproblem rimligen är mindre kan problemen tänkas bli allvarligare om de inte behandlas. Mer systematiska tolkningar av innebörden av att framförallt yngre människor tycks avstå från att söka läkarvård måste dock anstå i väntan på underlag som gör det möjligt att separera olika typer och allvarlighetsgrad på de hälsoproblem som ej fått be- handling, liksom orsakerna till att människor ibland inte söker den vård de anser sig behöva. 128 Sjukvård och vårdutnyttjande Att kostnaderna för vården totalt sett är oförändrade trots de neddrag- ningar som har skett beror på att kostnaderna för läkemedel ökat dra- matiskt.18 uppgick läkemedelskostnaderna till cirka 10,1 mil- jarder kronor, medan kostnaden uppgick till 20,1 miljarder kro- nor.19 Läkemedelskostnaderna fördubblades alltså mätt i löpande priser. Även i fasta priser var ökningen mycket kraftig, 88 pro- cent. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna ökade från (1999a). I ett internationellt perspektiv har dock haft en relativt måttlig läkemedelskonsumtion. Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårds- kostnaderna var enligt något lägre än genomsnittet för ett urval av 16 (1999). Centralt är dock att inte enbart de totala kostnaderna har ökat utan också de enskilda medborgarnas andel. Ur ett välfärdsperspektiv är det då av intresse att hålla isär receptbelagda mediciner från de läkemedel som allmänheten köper över disk, det vill säga receptfria läkemedel mot värk, förkylning, allergi etc. Allmänhetens andel av kostnaderna för de receptbelagda medicinerna bestäms i hög grad av politiska och ekonomiska beslut utom räckhåll för den enskilde, som dessa mediciner är viktigare för att kunna leva ett någorlunda drägligt liv än vad som är fallet med receptfria läkemedel. har också förändringar av samhällets subvention av läkemedelskostnaderna genomförts, där framförallt de två senaste (1/1 1997 samt 1/1 1999) inneburit ökade kostnader för den enskilde. 18Läkemedel finansieras från tre källor; offentligt genom sjukvårdshuvudmän- nen med statsbidrag (läkemedelsförmånen), offentligt enbart genom sjukvårds- huvudmännen (sluten vård), samt privat (patienter/den enskilde). Här avses de totala kostnaderna, dvs. även den del som betalas av den enskilde. 19Efter en tillfällig nedgång 1997 beroende på hamstring (se fotnot 20) stanna- de kostnaden på 20,8 miljarder. Då alla uppgifter inte är tillgängliga för och försäljningen avviker från mönstret kommer i det följande utvecklingen att fokuseras. Sjukvård och vårdutnyttjande 129 Patienternas kostnader för receptbelagda läkemedel uttryckt som i löpande priser respektive andelen av den totala läkemedelskostnaden. Patienternas andel av totala kostnaden Källa: m.fl. 1998. Allmänhetens direkta kostnader för receptbelagda läkemedel har totalt sett stigit från 1989 till 1997 (figur 7). har också de totala kostnaderna ökat stadigt, varför patienternas andel av kostnaden för- blev relativt fram till 1995.20 Därefter har patienternas andel av kostnaderna ökat. Också värdet av handköpen, det vill säga köp av receptfria läkemedel, har ökat och sammantaget står allmänheten 1997 för av de totala läkemedelskostnaderna. På vilket sätt har då dessa förändringar av de ekonomiska förutsätt- ningarna för medicininköp påverkat människors användning av läke- medel? I någon mån kan svar på denna fråga fås från de uppgifter om läkemedelsanvändningen som finns i ULF-materialet. Frågorna gäller om vissa uppräknade typer av läkemedel har använts , och för vissa av läkemedlen också om man använt dem re- gelbundet eller bara tillfälligt. Det finns inga uppgifter om mängden medicin som använts, och det är heller inte möjligt att på ett enhetligt 20 Den extra höga kostnaden kan dock till en del förklaras med en hamstring av läkemedel inför det första steget i läkemedels- reformen. Denna temporära effekt har uppskattats till , och nedgången skall ses mot bakgrund av hamstringen året innan. Un- der ökade dock de totala läkemedelskostnaderna på nytt, och var högre än . Kostnadsutveck- lingen har fortsatt också , då försäljningen ökade med nästan 9 pro- cent jämfört med (se . 130 Sjukvård och vårdutnyttjande sätt skilja receptfria från receptbelagda mediciner åt. Även om det därmed inte går att studera medicinkostnadernas fördelning i befolk- ningen är det angeläget att se hur medicinkonsumtionen i stort utveck- lats givet de ovan redovisade kostnadsökningarna.21 Generellt sett är det en ökning av andelen som de senaste två veck- orna uppger att de använt någon form av medicin från till . Denna generella trend mot ökande medicinan- vändning speglar således de ökande totalkostnaderna, även om de sena- re också styrs av höga priser på nya preparat. 21 Det mått som används speglar om de intervjuade under den senaste tvåveck- orsperioden använt åtminstone en av följande mediciner: Hostmedicin eller näsdroppar, Sulfa eller penicillin, salvor eller annat för huden, Laxermedel, Järnmedicin, Vitaminer, Hjärtmedicin, Blodtryckssänkande, Magsårsmedicin (enbart med 1996-97), Astmamedicin (enbart med 1996-97), Smärtstillande utan recept (enbart om taget regelbundet), Smärtstillande med recept, Sömnme- del, Antidepressiva (enbart med 1996-97), Nervlugnande, Annan av läkare ordinerad medicin. Tillskottet av medicintyper motsvarar i huvudsak en föränd- ring av utbudet. I princip skall de mediciner mot magsår, astma och depressio- ner som fanns att tillgå 1988-89 finnas representerade i kategorin Annan av läkare ordinerad medicin. Sjukvård och vårdutnyttjande 131 Andel som använt minst ett slags medi- cin (för specifikation se not 21) 1988- 1989 respektive 1996-1997 efter kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Antal observationer 23 780 Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken Den generella ökningstrenden bryts dock på ett par punkter. I åldrarna är det en tendens till minskad konsumtion, och bland kategorin övriga i klassindelningen är det en tydlig minskning. Dessutom har andelen som använt medicin förblivit bland utrikes födda. En multivariat analys av medicinbruk (med hänsyn taget till skillna- der i ålder, könsfördelning, klasstillhörighet, familjetyp och ursprungs- land) ger en bild som i mycket stämmer med redovisningen i tabell 5 ovan (siffrorna redovisas ej). Bruket av mediciner har ökat över 1990- talet, kvinnor och äldre använder i högre grad mediciner. Ensamstående med barn använder i högre grad medicin än sammanboende med barn, 132 Sjukvård och vårdutnyttjande liksom arbetare i viss mån har högre andelar brukare än tjänstemän. Några skillnader mellan in- och utrikes födda finns dock inte. Som tidigare diskuterats rörande läkarvård finns också för medicin- användning ett behov av att tolka skillnader i utnyttjande i relation till förekomsten av hälsoproblem. Angreppssättet att liksom ovan på sta- tistisk väg justera för uppgivna hälsoproblem är dock inte lika självklar när analysen gäller medicinanvändning. Detta dels därför att mediciner får antas vara verksamma mot de åkommor de tas för, vilket i sin tur kan påverka i vilken utsträckning åkommorna rapporteras i intervjuun- dersökningar. Dels används också mediciner mot tillfälliga besvär som kanhända inte uppfattas som långvariga sjukdomar eller ens leder till en nedsatt självskattad hälsa. Tolkningen av analyserna av medicinan- vändning givet hälsotillstånd blir därför svårare att göra, som analyser av medicinbruk utan hänsyn till någon form av indikation på behov är än mer vanskliga. Givet hälsotillstånd kvarstår ökningen av medicinanvändningen , vilken således inte kan förstås som ett resultat av förändringar av hälsotillståndet (så som det mäts här). Köns- och åldersskillnaderna kvarstår också, även om de senare försvagas något. Givet hälsotillstånd framträder däremot påtagliga skillnader efter födelseland, det vill säga utrikes födda tenderar att underutnyttja mediciner givet den sjuklig- hetsnivå som finns i den gruppen. Också klasskillnaderna påverkas då hänsyn tas till hälsotillståndet – dels ökar de men framför allt kastas de om. Tjänstemän på hög- och mellannivå brukar mediciner i större ut- sträckning än vad deras hälsotillstånd (så som det mäts här) motiverar. De inledningsvis diskuterade reservationerna gäller dock också här. Sjukvård och vårdutnyttjande 133 Medicinanvändning givet hälsotillstånd. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att använt minst ett slags medicin (för specifikation se not 21) med hänsyn taget till hälsotillstånd22 , kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Genomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 654 Arbetare i kvalificerade yrken Arbetare i okvalificerade yrken utrikes och inrikes födda 22 Självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär samt ängslan oro eller ångest. 134 Sjukvård och vårdutnyttjande Av analysen som presenteras framgår att de relativa skillnaderna i me- dicinanvändning förblivit konstanta med ett undantag – relationen mellan olika åldersgrupper har ändrats på ett statistiskt signifikant sätt. Denna förändring innebär att också justerat för skillnader i hälsotill- stånd samt befolkningsgruppernas sammansättning i termer av kön, födelseland hushållstyp och klass har yngres medicinanvändning ökat. Relativt genomsnittet har därmed också äldres användning minskat nå- got. Förändring av åldersskillnader i medicinanvändning, givet hälsotillstånd De ovan redovisade analyserna ger en bild av i vilken utsträckning människor i olika grupper sökt läkarvård jämfört med senare hälft. Generellt sett kan en svag minsk- ning av de personliga kontakterna med läkare registreras, där minsk- ningar i besök till viss del dock kompenseras av en ökning av telefon- kontakter. har andelen som avstått från att söka läkarvård trots att de ansett sig behöva sådan inte ökat generellt sett. Däremot har medicinanvändningen ökat. Nyttjandet av vården, och i synnerhet skillnader mellan olika grup- per härvidlag, måste dock i någon mån sättas i relation till de häl- soproblem som människor har.