sou · GOB338d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigades chefen för , statsrådet , att tillkalla en kommitté bestående av forskare med uppdrag att göra ett välfärdsbokslut över (dir. 1999:7). Kommittén antog sedermera namnet Kommittén Välfärdsbokslut. Ett första delbetänkande Välfärd vid vägskäl, utvecklingen (SOU 2000:3) överlämnades . En väsentlig grund för detta delbetänkande var de cirka 25 kun- skapsunderlag som olika forskare och forskargrupper skrev för kommittén. De uppdrag som, efter samråd, gavs till forskarna var ofta att sammanfatta det befintliga kunskapsläget inom ett forsknings- fält, men i många fall också att ta fram ny kunskap via primära analy- ser. I kommitténs direktiv angavs identifierandet av kunskapsluckor som ett centralt mål. Detta uppdrag har därför också i tillämpliga fall vidarebefordrats till berörda forskare. Gemensamt för alla uppdrag var också det fokus på 1990-talsutvecklingen som slagits fast redan i kom- mitténs direktiv. Föreliggande forskarvolym utgör den andra i en serie av skrifter där dessa underlag presenteras. Vi hoppas och tror att dessa uppsatser skall bidra till en nyanserad diskussionen kring välfärdens utveckling i Sve- rige. ledamöter har inte tagit ställning till innehållet i de enskilda uppsatserna. Det är med andra ord författarnas analyser, tolkningar och slutsatser som presenteras här och varje författare an- svarar själv för innehållet. 1 Om kommunernas sociala barnavård Den socialtjänstbaserade missbrukarvården – förutsättningar, utveckling och behov Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya 6 Marknadens decennium – gränsomdragande reformer i den Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering Ekonomiskt tänkande om sjukvården Rubriken för denna forskarantologi är Välfärd, vård och omsorg. De åtta uppsatser som ingår i volymen berör alla de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom och sjukvårdens områden, och de förändringar som dessa system har genomgått . Antologins första kapitel, Om kommunernas sociala barnavård, är skrivet av vid , . Den sociala barna- och ungdomsvården, dvs. de insatser som riktar till barn eller ungdomar som far illa, brukar sällan diskuteras som en del av välfärdspolitiken. Det finns dock all anledning att inkludera även detta yttersta skyddsnät i ett väl- färdsbokslut. Dels handlar det om insatser som i allra högsta grad gäller välfärden för de individer som är berörda, dels är insat- ser inom detta område inte oberoende av förändringar i de mer gene- rella välfärdssystemen. Andelen omhändertagna barn har trendmässigt minskat sedan 1930- talet, dvs. under välfärdsstatens framväxt. har denna trend vänt: antalet barn och ungdomar som placeras i vård utanför den egna familjen ökar. Även antalet anmälningar till ökar, liksom antalet familjer som får del av förebyggande insatser som ex- empelvis stöd av en kontaktfamilj. Ur ett välfärdsperspektiv är den centrala frågan huruvida denna förändring reflekterar att barn har fått det sämre, eller om det snarare handlar om förändrade attityder till att barn far illa – en ökad benägenhet att anmäla och åtgärda. uppmanar till både uppmärksamhet på problemen och för- siktighet i slutsatserna. Det finns oroande tecken på ökande problem bland barn och unga, liksom det finns tecken på att problem som tidiga- re kanske skulle ha betraktats som exempelvis skolproblem tenderar att omdefinieras som sociala barnavårdsproblem till följd av åtstramningar inom skolsektorn. Men synen på vad som är ett problem som kräver ingripande är också känsligt för moraliskt grundade förskjutningar i allmänhetens och de professionellas inställning, och gränsen mellan samhällets ansvar att ingripa och familjens privatliv är under ständig omprövning. Efter en genomgång av forskningen inom området kon- stateras att vår kunskap är begränsad både när det gäller barns och ung- domars situation och när det gäller utformningen och effekterna av so- cialtjänstens insatser. Den sociala barnavården är ett område med på- tagliga kunskapsluckor. Kunskapsluckor är ett centralt tema även i antologins andra kapitel. Här skriver , , Öre- bro universitet, under rubriken missbrukar- vården . Statistiken inom missbruksområdet är pro- blematisk, och manar till stor försiktighet när utveck- lingen ska bedömas. Det är svårt att få en entydig bild av vad som har hänt när det gäller såväl missbrukets som missbrukarvårdens omfatt- ning. De olika indikatorer på missbrukets omfattning som finns tyder inte på någon ökning av alkoholmissbruk generellt sett, däremot på en ök- ning av både alkohol- och narkotikamissbruk bland unga människor. Denna negativa utveckling som innebär ett trendbrott jämfört med är en viktig ofärdsindikator, inte minst i relation till ökning- en av de sociala barna- och ungdomsvårdsinsatser som diskuteras i kapitel. Bortsett från tvångsvården som otvetydigt har minskat är inte statis- tiken över missbrukarvården entydig. Enligt de flesta mått har dock institutionsvården för alkoholmissbrukare minskat, medan narkotika- missbrukare tycks få institutionsvård i samma utsträckning som tidiga- re. I kapitlet diskuteras i vad mån det har skett en förskjutning från mer behandlingsinriktade institutioner till olika former av skyddat boende, dvs. boendeformer som innebär en (ofta kollektiv) bostad med mer el- ler mindre omfattande omvårdnad. I institutionsminskningens spår finns också tendenser till differentiering där socialt mer utslagna alko- holmissbrukare i större utsträckning hänvisas till skyddat boende eller omvårdande öppenvårdsinsatser, medan socialt integrerade missbruka- re hänvisas till behandlingsinriktade öppenvårdsinsatser. Vad denna utveckling innebär ur välfärdsperspektiv är dock svårbedömt, framför allt beroende på bristande kunskap när det gäller olika behandlings- metoders faktiska utformning och resultat. Den kunskap om behand- lingsresultat som trots allt finns (och som sammanfattas i kapitlet) an- vänds inte heller alltid. gör bedömningen att behand- lingsmodellers popularitet och utbredning i mindre utsträckning påver- kas av forskning om olika metoders lämplighet än av ekonomiska hän- synstaganden, historiska traditioner eller lokala aktörers preferenser. I volymens tredje kapitel skriver , vid , om Sjukvård och vårdutnyttjan- de. Kapitlet baseras dels på befintlig sjukvårdsstatistik, dels på analyser av undersökningar om levnadsförhållanden (). Sjukvårdssystemen har genomgått stora förändringar under , bland annat i form av personalminskningar, minskat antal sjukhusplatser och höjda avgifter för sjukvård och läkemedel. Dessa förändringar relateras i kapitlet till frågor om huruvida befolkningens användning av vårdsystemen har förändrats. Det är främst benägenhe- ten att söka läkarvård respektive att använda någon form av medicin som står i fokus. Det visar sig att trots sjukvårdens förändringar är andelen av befolkningen som har varit i kontakt med läkare i huvudsak oförändrad, medan läkemedelsanvändningen har ökat, generellt sett. Drygt var tionde person har avstått från läkarvård trots att de ansett sig behöva vård. Denna andel har dock i stort sett vare sig ökat eller minskat . En välfärdspolitiskt viktig föränd- ring noteras: går yngre personer i mins- kad utsträckning till doktorn, medan medicinkonsumtionen har ökat relativt sett mest för denna grupp. Hur dessa förändringar ska tolkas ur ett välfärdsperspektiv är inte helt givet – är förskjutningen bland de yngre från läkarvård till mediciner en positiv eller negativ utveckling? Mer entydigt oroande är dock att unga människor i betydligt högre grad än andra åldersgrupper har avstått från att söka läkarvård trots att de upplevt sig ha behov av sådan vård. Analysen visar också på flera andra välfärdspolitiskt relevanta skill- nader mellan befolkningsgrupper. Så till exempel är det vanligare att arbetare jämfört med högre tjänstemän besöker läkare eller använder läkemedel, men med hänsyn taget till skillnader i ohälsa är klassmönst- ret det omvända – högre tjänstemän utnyttjar vård och läkemedel mer än arbetare. Dessa förhållanden har inte förändrats , men den klassmässigt sneda fördelningen av läkarbesök och medicin- användning är en socialpolitisk utmaning även inför 2000-talet. Antologins fjärde kapitel, Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten, är författat av , och , samtliga vid , univer- sitet. Kapitlet, som baseras på en genomgång av aktuell forskning, har fokus på hur mötet mellan individen och hjälpapparaten har påverkats av 1990-talets förändringar i välfärdssystemen – såväl de generella hjälpsystemen som de system som är speciellt inriktade på funktions- hindrade personer. Personer med funktionshinder är naturligtvis ingen homogen grupp, men är generellt sett mer beroende av de offentliga välfärdssystemen och påverkas därför ofta mer av strukturförändringar inom dessa sys- tem. Denna insikt fanns med som en drivkraft bakom handikapprefor- men som tillkom i syfte att skydda de svårast funktionshindrade. Det var en ambitionshöjande reform, och därmed i linje med 1980-talets ambitiösa handikappolitiska mål. bar reformen ett brott mot den traditionella handikappolitikens gene- rella inriktning genom att anvisa speciella insatser, tillgängliga endast för en avgränsad grupp med omfattande funktionshinder. Övriga perso- ner med funktionshinder hänvisas som tidigare till stöd och service från de generella systemen, och har därmed blivit direkt berörda av åtstram- ningar inom dessa system. Författarna ser en tendens till att dessa för- ändringar har lett till sämre bemötande och ökade svårigheter för per- soner med funktionshinder att få sina behov tillgodosedda. I kapitlet beskrivs handikappreformen som en tidstypisk reform, bland annat genom den starka betoningen av den enskilda individen som förväntas att aktivt efterfråga insatser. Detta problematiseras av författarna som ser en risk att en tilltagande individualisering gynnar starka och aktiva individer med förmåga att ta tillvara sina egna intres- sen, men missgynnar mindre resursstarka grupper som kan ha svårare att få sina behov tillgodosedda i system som kräver individuella initia- tiv. Ett tecken på detta är att handikappreformen endast har nått cirka hälften så många som beräknades vara berättigade när reformen beslu- tades. Framför allt personer med psykiska funktionshinder står i stor utsträckning utanför systemet. Kapitel fem, Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer, är författat av , , . I kapitlet visas att förändringar inom sjukvården i hög grad har påverkat äldreomsorgen. Främst gäller det neddragningen av antalet sjukhusplatser. I kombination med en åld- rande befolkning har denna neddragning lett till ett ökat tryck på kom- munerna och en kraftig minskning av antalet personer som får någon form av äldreomsorg. Äldreomsorgen har därmed följt en utveckling liknande den inom handikappområdet: resurserna har koncentrerats på de mest hjälpbehövande, medan äldre som har mindre omfattande be- hov, men som ändock behöver hjälp i vardagen, allt oftare står utanför den kommunala äldreomsorgen – alldeles särskilt om de är gifta. Det är framför allt insatser i hemmet som har minskat; antalet institutionsplat- ser har i stort sett hållit jämna steg med ökningen av antalet äldre i be- folkningen Utvecklingen inom äldreomsorgen rymmer enligt författaren två pa- radoxer. Trots de senaste decenniernas uttalade policy att prioritera insatser i äldre människors egna hem för att därmed underlätta kvar- boendet, har i praktiken äldreomsorgen förskjutits i riktning mot ökad betoning av institutionsvård. Och trots de senaste årens kraftfulla mar- kering av vikten att stödja anhöriga som vårdar, innebär koncentratio- nen av insatser till äldre som lever ensamma att gamla makar i högre grad står utan stöd från den offentliga omsorgen. innebär i praktiken att gamla hustrur – den vanligaste kategorin av an- hörigvårdare – lämnas mer ensamma än tidigare med sitt vårdansvar. Äldreomsorgen har – i likhet med övriga områden som behandlas i denna volym – genomgått ganska drastiska strukturella förändringar . Decentralisering, ekonomistyrning och privatisering är tre nyckelord för att beskriva dessa förändringar, och antologins tre sista kapitel har som ett gemensamt tema 1990-talets systemföränd- ringar inom välfärdstjänsternas område. vid SCORE, i , diskuterar i kapitlet Marknadens decennium – gränsomdragande reformer i den offentliga sektorn de marknadsinspire- rade organisationsförändringar som ägt rum inom hela välfärdsområ- det. Det ökade genomslaget av organisationsmodeller hämtade från det privata näringslivet t.ex. i form av resultatenheter och köp/säljsystem, liksom den ökade andelen av välfärdstjänster i privata driftsformer har berörts i vart och ett av volymens fem första kapitel; dessa förändringar har ägt rum inom i princip alla traditionellt kommunala verksamheter. tar i sitt kapitel ett samlat grepp om föränd- ringarna inom hela verksamhetsområdet, och diskuterar gemensamma mönster och utvecklingslinjer. Ett genomgående tema inom 1990-talets organisationsförändringar är att de innebär förflyttningar av gränser: mellan offentligt och privat, mellan stat, landsting och kommun, men också inom offentliga verksamheter i form av gränsförflyttningar mel- lan styrande och styrda t.ex. i form av beställar-utförarmodeller. Även om förändringarna har många gemensamma drag betonar författaren också att reformer redigeras lokalt. Ett gemensamt och marknads- dominerat idéinnehåll kan därför få skilda praktiska konsekvenser inom olika verksamhetsområden. Särskilt var en reformintensiv period, en period av experimenterande med nya företagsimiterande organisationslösning- ar i kommuner och landsting. Författaren diskuterar huruvida vi befinner oss i en situation präglad av ett återställt lugn, dvs. efter en period av intensivt reformerande utan nämnvärda bestående konsek- venser, eller om det som har skett är början på en om- vandling av den offentliga sektorn där välfärdstjänsterna i ökande ut- sträckning kommer att utföras i marknadsmässiga och företagslika for- mer, och i allt högre grad i privat drift. Även i kapitel sju är temat förskjutningar, inom den ju- ridiska regleringen av välfärden. Rubriken är Förändringar och för- skjutningar i välfärdens rättsliga reglering , och för- fattare är , vid . Det är framför allt tre förändringar inom lagstiftningsområ- det som står i centrum för analysen: kommunallagsreformen 1992, handikappreformen och ändringen av socialtjänstlagen 1998. Kommunallagsreformen innebar en förskjutning av handlingsut- rymmet mellan staten och kommunerna, och därmed ökad självständig- het för kommunen gentemot staten. Denna utveckling problematiseras i kapitlet. Bland annat diskuteras risken att upprätthållandet av social- tjänstlagens helhetssyn försvåras, liksom att icke önskvärda skillnader i tillgänglighet och kvalitet i kommunala tjänster förstärks. Decentralise- ring och organisatorisk mångfald i den kommunala förvaltningen kan också göra det svårare för kommuninvånarna att veta vart man skall vända sig i olika situationer. förändring av socialtjänstlagen innebar bl.a. en avgräns- ning av rättighetsregeln. Medan exempelvis hjälp i hemmet eller i sär- skilt boende för äldre fortfarande formuleras som en rättighet vilken individen kan överklaga genom att väcka förvaltningsbesvär, förlorade andra former av bistånd denna karaktär av rättighet. Det gäller t.ex. missbrukarvård, kontaktfamilj eller dagverksamhet för hjälpbehövande äldre. I dessa fall har den enskildes besvärsmöjlighet minskat, och makten har förskjutits från individen till kommunen. Som diskuteras också i antologins fjärde kapitel innebar handikapp- reformen förstärkta rättigheter för vissa funktionshindrade. har ändringen av socialtjänstlagen inneburit att andra grupper av funk- tionshindrade har fått sin rättsliga ställning försvagad. väcker frågan om en sådan skillnad mellan olika funktionshindrade individer kan inskränka systemets legitimitet – särskilt eftersom det är svårt att finna rationella skäl för olikheterna. I antologins sista kapitel, Ekonomiskt tänkande om sjukvården un- der , granskar , Företagsekonomiska insti- tutionen vid , argument som har framförts av de ekonomer som varit mest inflytelserika på debatt och reformer inom sjukvårdsområdet. Så har det bland annat hävdats att sjukvårdens pro- duktivitetsutveckling var negativ , främst beroende på bristande ekonomiska incitament. Det har också hävdats att produktivitetsutvecklingen var positiv , främst som följd av införandet av ny ekonomistyrning där traditionell budgetstyrning har ersatts av prestationsbaserade finansieringssystem. har grundläggande invändningar mot alla led i denna beskrivning. Att mäta produktivitet inom sådana verksamheter som sjukvård är behäftat med en rad svårigheter, inte minst eftersom sjukvårdens struktur och verksamhetens innehåll har förändrats dras- tiskt . I kapitlet visas att när det gäller de tidigare decennierna tenderar denna typ av ekonomiska analyser att underskatta den faktiska produktivitetsutvecklingen, dels genom att de inte beaktar de kvalitetsförbättringar som har skett, dels genom att sådana struktu- rella förändringar som överföring från sluten till öppen vård registreras som produktivitetsminskning även om kostnaderna har minskat och kvaliteten på vården har ökat. När det gäller argumenterar för att de granskade ekonomiska analyserna i stället överskattar produktivitetsutvecklingen, främst genom att den ökade användningen av prestationsbaserade ersättningssystem innebär eko- nomiska incitament för vårdproducenterna att ändra patient- och dia- gnossammansättning samt att sänka vårdkvaliteten. Med hänvisning till internationell forskning argumenteras också mot att försöka reducera överutnyttjande av vården genom höga pati- entavgifter, och mot ökad konkurrens mellan vårdproducenter. Det ge- nomgående budskapet i kapitlet är skepsis mot tillämpningen av kon- ventionella ekonomiska teorier på sjukvårdens område. Det som är ef- fektivt ur det dominerande ekonomiska perspektivet kan vara i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål att fördela vården efter behov och på lika villkor. versioner av samtliga här presenterade uppsatser har varit föremål för vetenskaplig granskning. Ett varmt tack riktas därför inte bara till författarna, som med kort varsel åtog sig att sammanfatta kun- skapsläget inom respektive specialområde, utan också till de forskare som noggrant har granskat och gett synpunkter på en eller flera av de texter som ingår i volymen, nämligen , , , , , , , . Tack också till , Finn , och som har bidragit med synpunkter på vårdens utveckling, vilka har varit av bety- delse för flera av antologins texter. Stort tack också till som har språkgranskat merparten av uppsatserna, samt till kommitténs sekreterare och kommittéassistent som effek- tivt har möjliggjort publiceringen av denna antologi. 1Om kommunernas sociala barnavård Märkligt nog finns inget enhetligt eller allmänt accepterat begrepp för det område som behandlas i detta kapitel. Jag kommer att använda or- det social barnavård eller för enkelhetens skull barnavård för att be- teckna den kommunala verksamhet vilken riktar sig till barn och ung- domar som far illa eller befinner sig i riskzonen, för att använda ett par relativt väletablerade begrepp. Den sociala barnavården styrs lag- stiftningsmässigt huvudsakligen av socialtjänstlagen (SFS 1980:620) och LVU (lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, SFS 1990:52). Socialtjänstlagen reglerar all individ- och famil- jeomsorg, förutom social barnavård också missbrukarvård och social- bidragshantering. Kommunen har enligt lagen ett övergripande ansvar för barns och ungas uppväxtvillkor. I huvudsak är den sociala barna- vården en individinriktad verksamhet där enskilda barn och föräldrar efter anmälningar eller ansökningar utreds och erbjuds olika typer av insatser, om de anses vara i behov av de stöd barnavården kan erbjuda. LVU är en speciallag för tvångsåtgärderna inom den sociala barna- vården. Framförallt rör den tvångomhändertaganden för vård i familje- hem (fosterhem) eller på institutioner när barn och unga far illa på grund av föräldrarnas problem eller eget beteende och när föräldrar och/eller barn inte går med på den vård som anses erforderlig. De flesta omhändertaganden av barn görs emellertid med stöd av socialtjänstla- gen på föräldrarnas egen begäran eller när föräldrarna frivilligt går med på att barnen tas om hand. Den sociala barnavården är organisatoriskt en del av individ- och familjeomsorg. De typer av sociala problem som barna- vården kommer i kontakt med, hanteras emellertid inte enbart av soci- altjänsten utan också av andra samhälleliga instanser. De närmaste samarbetsparterna i det avseendet utgörs av barnpsykiatri, rättsväsende, skola (särskilt elevvårdsteamen), barnomsorg och barnhälsovård. 16 Om kommunernas sociala barnavård för kommunernas individ- och familjeomsorg finns också en uppsätt- ning uppdragstagare. De viktigaste är HVB-hem (barn och ungdom- sinstitutioner) och fosterhem som har hand om barn som är omhänder- tagna (i dygnsvård) samt kontaktperson/-familjer som arbetar med fa- miljer i öppenvård. Det är ovanligt att den sociala barnavården analyseras som en del av välfärdssystemet eller som en självständig välfärdsproducent. Det bru- kar med andra ord inte göras några välfärdsbokslut om social barna- vård. Snarare brukar barnavården, tillsammans med övriga delar av individ- och familjeomsorgen, ses som residuala system vilka männi- skor tvingas använda först när de egentliga välfärdsarrangemangen inte fungerar. Det hänger åtminstone delvis samman med att barnavår- den inte har sina organisatoriska och institutionella rötter i välfärdssta- ten, utan snarare i ett äldre fattigvårdssverige. Barnavården är med and- ra ord ett system som till sin natur, åtminstone som den nu är organi- serad, individualiserar sociala problem. De institutionella arrange- och sättet att organisera arbetet innebär att man söker finna förklaringar till problemen (och lösningarna) hos individen och famil- jen. De behandlingsarrangemang som är knutna till barnavården är uppbyggda efter liknande principer. Trots dess residuala karaktär kommer många barn och ungdomar på olika sätt i kontakt med den sociala barnavården. Man kan på goda grunder anta att så många som mellan av alla nu vuxna har varit med om fosterhems- eller institutionsvård (, 1996b). Andelen barn och unga som möter barnavården i form av en kontaktfamilj, eller genom att man träffar en socialsekrete- rare i samband med en barnavårdsutredning, är givetvis mycket större utan att man kan uttala sig om den exakta omfattningen. Till detta skall läggas att för en relativt stor andel av de barn och ungdomar som kom- mer i kontakt med barnavården så rör det sig om insatser av mycket ingripande och långvarig karaktär: det kan handla om en fosterbarns- placering som varar . På så sätt är den sociala barnavården mycket viktig för enskilda individers välfärd. En stor svårighet när man skall beskriva barnavården är frånvaron av systematiserade och säkra kunskaper. Dessa kunskapsbrister gäller mycket elementära data om hur många som faktiskt kommer i kontakt med systemet och varför, men bristerna är också påtagliga när det gäl- ler beskrivningar av det arbete som faktiskt utförs och vad det har för effekter. Dokumentation, uppföljning, utvärdering och statistik är – som kommer att framgå i den fortsatta framställningen – påtagliga bristvaror i den sociala barnavården. Ett problem med att göra ett 1990-talsbokslut för barnavårdens del är att många av de viktiga förändringar som skett på barnavårdens om- Om kommunernas sociala barnavård 17 råde inleddes med socialtjänstlagstiftningens ge- nomförande.