sou · GOB386d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Kostnadsdrivande faktorer kan vara att läkemedelsindustrin utvecklar medicinskt värdefulla produkter även inom nya terapiområ- den samt att patienten i ökande utsträckning skaffar sig information om nya läkemedel och påverkar förskrivarna. Delvis tillfredsställs på så sätt ett dolt behov. Försäljningen av läkemedel på recept uppgick till . En prognos av försäljningen av läkemedel på recept, baserad enbart på den historiska utvecklingen, utan hänsyn till inflationsförändring, dynamiska effekter etc. visas i figur 9 för olika procentuell kostnads- ökningstakt. Figur 3.9 Prognos av läkemedelsförsäljningen på recept med olika procentuell kostnadsökningstakt 8,årlig ökning Trenden för de offentliga utgifterna kan beräknas med olika modeller. Ökningen av de offentliga utgifterna för förmånen beräknas uppgå till under förutsättning att alla faktorer som påverkar utgifterna utvecklas på ett sätt. Man har dock anledning att tro att så inte kommer att bli fallet. Kostnadsutvecklingen för läkemedel 77 arbetare understryker i detta sammanhang att kunskapen om vilka fak- torer som påverkar utgifterna för läkemedel måste förbättras genom ökade forsknings- och utvecklingsinsatser. Det är också angeläget att ett fortsatt arbete med statistiska prognosmodeller kommer till stånd. Som och medförfattare konstaterar i slutorden till sin rapport kan den viktigaste förklaringen till storleken på läkemedelskostnaderna sökas i läkemedelssortimentets förnyelse och i vilken utsträckning nya läkemedel utnyttjas för enskilda indikationer. Styrmedel som har till syfte att långsiktigt påverka kostnadsutvecklingen bör därför sökas bland de medel som påverkar förskrivarna. Den enskilde förskrivarens kunskaper och incitament är centrala för läkemedelskostnadernas ut- veckling. De ökade kostnaderna utgör inte nödvändigtvis ett problem i sig. De måste med all nödvändighet relateras till hur läkemedels- användningen påverkar övriga sjukvårdskostnader och till vilka hälso- vinster som uppnås. 4Kostnader och effekter på individ och samhälle av läkemedelsbehandling 4.1Allmänt om hälsoekonomiska utvärderingar Det grundläggande syftet med hälsoekonomiska utvärderingar av läke- medel är att bedöma nyttan i förhållande till kostnaderna. Avsikten med sådana bedömningar är att de skall utgöra underlag för beslut om fördelning av resurser och val av behandlingsalternativ. Beslut om behandlingsval eller beslut om att föra in en ny terapi gäller inte bara för läkemedel utan är lika aktuellt för andra typer av interventioner i hälso- och sjukvården. I ökad utsträckning övervägs nu om nya läkemedels patientnytta verkligen står i proportion till de kraftigt ökade kostnader dessa totalt medfört . Det är dock svårt att på en övergripande nivå kunna mäta effekterna av nya läkemedel t.ex. i form av bespa- ringar i andra delar av sjukvården och samhället. Det ökade utbudet av nya läkemedel tvingar i alla händelser fram behov av prioriteringar. För att säkerställa ett effektivt utnyttjande av sjukvårdens resurser måste beslutsunderlaget, förutom dokumentation angående klinisk effekt och säkerhet, även innehålla information om läkemedlens kostnadseffekti- vitet. Prioriteringarna innebär bl.a. att gränser måste dras mellan olika patientgrupper eller mellan vilka läkemedel som skall finansieras eller inte finansieras med offentliga medel. Möjligheten att kunna identifiera de patientgrupper som har mest nytta av viss terapi och begränsa användningen av olika läkemedel till denna grupp är mycket viktig. Kravet på att hälsoekonomiska konsekvenser skall finnas med i beslutsunderlag kan vara mer eller mindre formaliserat. 80 Kostnader och effekter på individ och... myndigheters krav på underlag vid prisförhandlingar, beslut om sub- ventionering lika väl som beslut i en läkemedelskommitté om vilka pre- parat som man skall rekommendera. har det funnits en tvek- samhet till att ställa formella krav på visad kostnadseffektivitet efter- som utbudet av studier varit litet. Likaså saknades hälsoekonomisk kom- petens hos dem som skulle bedöma beslutsunderlagen. Under 1990- talet har situationen förändrats och flera länder har skärpt kraven på att även kostnadseffektivitet skall vägas in i beslut rörande subventione- ring av läkemedel. I hälsoekonomiska studier jämförs kostnader och effekter av olika åtgärder med relevanta alternativ. Avsikten är då att identifiera de behandlingar och läkemedel som är mest kostnadseffektiva och som maximerar befolkningens nytta genom bättre hälsa inom ramen för knappa resurser. Det kan ske genom att undersöka kostnadseffektivi- teten hos olika behandlingar i sjukvården. Kostnadseffektivitet är dock inte det enda relevanta kriteriet för att allokera resurser i ett samhälle. Människors lika värde och behov av vård är viktiga etiska principer att beakta. Hälsoekonomiska analyser är i ökande utsträckning ett av flera underlag för personer involverade i beslut om hur läkemedel skall förskrivas och bekostas. Läkemedelskommittéerna har i samband med att de utarbetar rekommendationer angående preparat- och terapival nytta av hälsoekonomiska analyser. Även bland andra beslutsfattare, både på politisk och klinisk nivå, finns ett växande intresse för hälso- ekonomiska analyser. Inom läkemedelsindustrin användes hälsoekonomiska utvärderingar tidigare främst för att marknadsföra olika produkter, men användnings- området har breddats betydligt . Sett ur företagsperspek- tiv finns det främst sex användningsområden för hälsoekonomiska utvärderingar: –Utvärdering av forskningsprogram, –kriterier för prissättning, –förhandlingar om pris och subventionering, –argument för övergång till receptfrihet. Kostnader och effekter på individ och... 81 För att hälsoekonomiska utvärderingar verkligen skall påverka de be- slut som fattas inom hälso- och sjukvården krävs att det finns ett incita- ment till att beakta kostnader och kostnadseffektivitet i beslutsfattan- det. För läkemedel kommer sådana incitament inte att få full effekt i den kliniska verksamheten förrän sjukvården/landstingen fått ett bety- dande ansvar för läkemedelskostnaderna. Förutom incitament finns andra faktorer som påverkar användningen av hälsoekonomiska analy- ser. Följande tre faktorer har framhållits som särskilt viktiga: –Studier skall planeras i ett tidigt skede av det kliniska prövnings- programmet, –tidpunkten för den hälsoekonomiska utvärderingen i förhållande till besluten är av betydelse, –beslutsstrukturen måste utvecklas så att den är mottaglig för infor- mation om kostnadseffektivitet. Det är också väsentligt att utvärderingar får en uppläggning som under- lättar lokal anpassning av olika faktorer samt att beslutsfattare invol- veras i processen för att öka möjligheten att resultaten kommer att be- aktas. Det finns dock en rad hinder för användandet. I en rapport redovisas vilka hinder som potentiella användare – medlemmar i svens- ka läkemedelskommittéer – anser föreligga för en ökad användning av hälsoekonomiska studier vid bedömning av läkemedel. Man saknade relevanta studier, men även tillräcklig kompetens för att bedöma resul- taten och man ansåg att dessa var svåra att omsätta i konkreta rekom- mendationer. Bland många ledamöter fanns en rad reservationer, t.ex. att klinisk expertis inte medverkar i tillräcklig omfattning (), att metoderna för att beräkna kostnader varierar, vilket försvårar jämfö- relser () samt att studierna är styrda av läkemedelsindustrin i för stor utsträckning (). Ett sätt att försöka öka användningen och betydelsen av ekonomiska utvärderingar i beslutsfattandet har varit att standardisera analysmeto- derna. De riktlinjer som utarbetats i flera länder har medfört metodutveckling på detta område. I flera länder, t.ex. Austra- lien och (), ställer myndigheterna uttalade krav på utformningen av ekonomiska värderingar vid prisförhandlingar och be- slut om subventionering av läkemedel. Förfarandet har mött viss kritik bl.a. för att tidiga bedömningar av kostnadseffektivitet görs i ett skede med i regel begränsad tillgång på effektdata. Ett läkemedel befinns kanske inte vara kostnadseffektivt för godkännandet, men förhållandena ändras när läkemedlet används i klinisk praxis och 82 Kostnader och effekter på individ och... det kliniska prövningsprogrammet kompletteras. Försening av intro- duktionen av viktiga läkemedel befaras därmed ske. I måste ansökan göras hos () för att ett läkemedel skall få omfattas av läkeme- delsförmånen. Rekommendation lämnas av (). Samtliga ansökningar som lämnats in analyserades. De metodproblem som föreligger avser bara delvis hälsoekonomisk meto- dik. Av totalt 326 ansökningar hade 218 () metodologiska brister och 31 ansökningar hade mer än ett problem. Vanliga brister gällde utvärdering av klinisk effekt, val av jämförelseterapi och mo- dellval. Totalt bedömdes att 159 problem () hade kunnat undvikas under planering och genomförande av studierna. Författarna drar slut- satsen att det inte är tillräckligt att studera publicerat material, utan det är av stor vikt att den instans som gör bedömningen har tillgång till originaldata på samma sätt som vid godkännandeförfarandet. 4.2Olika typer av hälsoekonomiska analysmetoder Metoderna för ekonomisk analys befinner sig fortfarande i utveckling med metodiken vid cost-benefit-analys som utgångspunkt. Nedan redo- visas de förekommande typerna av hälsoekonomiska analyser. Kost- nadsanalys skiljer sig från de övriga genom att man i en sådan inte jäm- för minst två beslutsalternativ med varandra vilket förutsätts ske vid egentliga utvärderingar. Kostnadsanalys – endast resursåtgången studeras, inga effekter mäts el- ler uppskattas. Hit räknas sjukdomskostnadskalkyler av olika slag i vil- ka man beräknar den totala samhällsekonomiska bördan för en sjuk- dom. Kostnadsminimeringsanalys – kostnader jämförs för att identifiera vil- ket alternativ som ger lägst resursåtgång vid antagande om likvärdig ef- fekt, t.ex. återgång i arbete. Kostnadseffektanalys – kostnaden för en åtgärd relateras till den effekt som kan uppnås i olika grad vid olika alternativ. Kostnader mäts i mo- netära enheter samt effekter i naturliga enheter som t.ex. vunna lev- nadsår eller smärtfria dagar. Kostnader och effekter på individ och... 83 Kostnadsnyttoanalys – kostnaderna relateras till den förbättring i häl- san som uppkommit till följd av åtgärden. Genom att även mäta patien- tens upplevda livskvalitet kan man beräkna kostnaden per kvalitets- justerat levnadsår för olika alternativa behandlingar. Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) är ett sammansatt mått som kombinerar föränd- ringar i kvantitet och kvalitet av levnadsåren, som kan användas obero- ende av åtgärd eller sjukdom och ger ett underlag för att på ett menings- fullt sätt kunna jämföra olika alternativa resursanvändningar med var- andra. Cost-benefit-analys – både kostnader och effekter beräknas i monetära termer. Effekterna kan vara olika för olika alternativ och de kan uppnås i olika grad. Resultatet beräknas som skillnaden mellan intäkter och kostnader och ger information om samhällsekonomisk lönsamhet för studerade program. Metoden har dock kommit att användas sparsamt vid utvärderingar av hälso- och sjukvård. 4.3Sjukdomarnas samhällskostnader – effekter av läkemedel För att kunna göra en rimlig bedömning av läkemedelskostnadernas betydelse ur samhällets perspektiv är det av intresse att studera sjuk- domarnas samhällskostnader, vilka brukar indelas i direkta kostnader (slutenvård, öppenvård och läkemedel) samt indirekta kostnader (pro- duktionsbortfall till följd av sjukskrivning, förtidspension och för tidig död). De indirekta kostnaderna ger ett mått på hur mycket avsaknad av effektiva terapier faktiskt kostar samhällsmedborgarna i form av förlo- rad produktion av varor och tjänster. En skattning av direkta och indirekta kostnader för sjutton huvud- kategorier av sjukdomar visar att kostnaderna är mycket ojämnt förde- lade över de olika sjukdomsgrupperna. Avsaknaden av diagnosrelaterad statistik om korttidsfrånvaron från den senare delen av har hindrat framtagningen av aktuellare sjukdomskostnadsdata. 84 Kostnader och effekter på individ och... Tabell 4.1 Sjukdomarnas direkta och indirekta kostnader i Sjukdomar i urin- och Sjukdomar i blod och Den sjukdomsgrupp som utgjorde den största delen av samhällets kost- nader var sjukdomar i muskler, skelett och bindväv (22,). Till- sammans med psykiska störningar och sjukdomar i cirkulationsorganen utgjorde de tre sjukdomsområdena ca hälften av den totala sam- hällskostnaden för alla sjukdomar i . Som framgår av tabellen svarade de direkta kostnaderna inom vissa sjukdomsgrupper, t.ex. rörelseorganens sjukdomar, endast för en liten del (9,) av de totala kostnaderna. Den största samhällskostnaden uppstår alltså genom det produktionsbortfall som sjukdomar leder till. För samtliga sjukdomsgrupper svarade läkemedlen endast för av den totala samhällskostnaden. För vissa sjukdomsgrupper, t.ex. endokrina sjukdomar (t.ex. diabetes) och sjukdomar i blod och Kostnader och effekter på individ och... 85 blodbildande organ (t.ex. blödarsjuka, leukemi, anemier), utgjorde de dock en betydligt större andel (12,1 resp. ). För vissa sjukdomsgrupper, såsom psykiska sjukdomar, sjukdomar i urin- och könsorgan, nervsystemets sjukdomar samt infektionssjuk- domar, tycks en ökning i läkemedelskostnaderna vara förknippad med en minskning i kostnaden för sluten vård. Av speciellt intresse är samhällets kostnader för reumatiska sjukdomar och då särskilt reumatoid artrit (RA). De samhällsekonomiska kostna- derna presenteras i nedanstående tabell. Tabell 4.2 Samhällskostnaderna för reumatiska sjukdomar i Öppen vård, sjukhus Totalt kostade de reumatiska sjukdomarna samhället 27 miljarder kro- nor . , fem miljarder, var direkta hälso- och sjukvårdskostnader. De resterande av denna kostnad be- ror på sjukskrivning och förtidspension. Hälso- och sjukvårdens kostnader (de direkta kostnaderna) för RA är av de totala samhällskostnaderna för denna sjukdom, vil- ket är något högre än för övriga reumatiska sjukdomar. Läkemedels- kostnaderna uppgick av den totala samhällskost- naden, detsamma som genomsnittet för alla sjukdomsgrupper. Det bör observeras att kostnaden för arbetsgivare, arbetsmarknads- åtgärder och för anhörigas insatser inte ingår i dessa beräkningar, var- för den totala samhällskostnaden är underskattad. 86 Kostnader och effekter på individ och... inte orkar med åtagandet kan det leda till ett ökat behov av hälso- och sjukvård eller sociala insatser. har cytostatika och immunosuppressiva läke- medel ökat vid behandling av RA, liksom de kompletterande mag- och tarmläkemedlen. Kostnaderna för läkemedelsbehandling vid RA var 1997 . Den genomsnittliga kostnadseffektiviteten för de som uppnått goda resultat av behandlingen var , jäm- fört med för de som svarat måttfullt och för de som ej svarat, vilket tyder på ett stort behov av nya, effektiva läke- medel samt rehabiliteringsinsatser. 4.4Tillgången på hälsoekonomiska konsekvensanalyser och utvärderingar Vid diskussion om de ökande utgifterna för läkemedel är de vanligaste frågeställningarna: –Hur påverkar en ökad läkemedelsanvändning, och då särskilt introduktionen av nya läkemedel, utgifterna? –Vilka hälsovinster uppnås? –Hur stora besparingar kan göras i andra delar av sjukvården och i samhället? Den första frågan har delvis behandlats i avsnitt 3. De andra två frågor- na är svårare att entydigt besvara utan tillgång på sådana konsekvens- analyser i den vetenskapliga litteraturen. Det är också en central fråga om det är möjligt att ställa krav på for- mella hälsoekonomiska utvärderingar vid beslut rörande subventione- ring av nya läkemedel. Det måste i så fall finnas ett tillräckligt utbud av utvärderingar och en tillfredsställande kompetens och kapacitet att granska dessa och översätta resultaten i rekommendationer. Utbudet av konsekvensanalyser och hälsoekonomiska utvärderingar har därför studerats för utredningens räkning. Sökningarna genomför- des av CMT vid och rapporteras i särskild bi- laga.Utifrån vissa kriterier gjordes sökningar i de viktigaste litteratur- databaserna för hälsoekonomiska artiklar. Endast artiklar publicerade inkluderades. Sammanlagt identifierades 765 publicerade ar- tiklar –1998 som antingen klassificerades som en konsekvensanalys eller utvärdering. Diagrammet nedan visar att antalet utvärderingar har ökat kraftigt : av studi- erna har publicerats –. En majoritet av studierna () är genomförda Kostnader och effekter på individ och... 87 enligt principerna för kostnadseffektanalys medan är klassificerade som konsekvensanalyser. Figur 4.1 Utvärderingstyp respektive publiceringsår för hälsoekono- miska studier på läkemedelsområdet C CE CM CU CB Konsekvensanalys I arton studier har de ekonomiska konsekvenserna av ett nytt läkemedel analyserats. I ett exempel på en sådan svensk studie uppskattas effekten av ett nytt läkemedel på antalet slutenvårdsdagar för patienter med ast- ma vid införandet av kortikosteroider för inhalation. Andra exempel som visar en reduktion i behov av slutenvård är ACE-hämmare vid hjärtsvikt, immunosuppressiv behandling (cyklo- sporin) vid transplantation, cimetidin vid magsår, kortikosteroider för inhalation, granulocytstimulerande faktor vid transplantation och cyto- statikakurer. Ett annat använt effektmått är övergång från slutenvård till öppen- vård. I en studie beräknades av slutenvården kunna föras över till öppenvård vid införandet av ett nytt sätt att behandla HIV- positiva. Minskad sjukfrånvaro från arbetet har visats för sumatriptanbehand- ling vid migrän, som gav reduktion i sjukfrånvaro. Vid uppföljning av läkemedel vid kroniska sjukdomar kan medlets förmåga att bromsa sjukdomsförloppet studeras. På lång sikt kan behandlingen leda till kostnadsbesparingar, t.ex. vid behandling av Par- 88 Kostnader och effekter på individ och... kinsons sjukdom med Sinemet CR, där av patienterna upp- levde minskade symptom. Ett annat mått som används är effekt på livs- kvaliteten, t.ex. vid cytostatikabehandling. Ett mer långtgående angreppssätt är att studera förändrat beteende hos olika aktörer, vilket leder till kostnadsbesparingar, t.ex. på antibio- tikaområdet. De läkemedel som oftast varit föremål för hälsoekonomisk utvärdering är medel mot infektioner () samt läkemedel för behandling av nervsystemets sjukdomar () följt av läkemedel mot kar- diovaskulära sjukdomar (). Kostnadseffektanalysen (CE) har ökat i betydelse medan cost-benefit-analysen (CB) under hela studieperioden –1998 har representerat en liten del av det totala antalet utförda ekonomiska värderingar. Den relativa betydelsen av kostnads- respektive kostnads- minimeringsanalyser har minskat efter 1996, medan kostnadsnytto- analyserna har ökat i antal . 4.5Exempel på studier och utvärderingar Då det inte är möjligt att ge någon heltäckande bild av nya läkemedels kostnadseffekt inom ramen för utredningen presenteras endast några exempel utan att utredningen gjort någon värdering av vare sig studiernas kvalitet eller respektive läkemedels kostnadseffektivitet. Syftet med exemplen är att visa vilken typ av information som kan hämtas från hälsoekonomiska analyser och bedömningar samt betydel- sen av att kostnadseffektiva terapival görs i sjukvården. Simvastatin (Zocord) Behandling med simvastatin för att sänka kolesterolvärdena hos patien- ter med angina pectoris och/eller hjärtinfarkt ger en besparing i vård- kostnaden som inte helt täcker kostnaden för läkemedelsbehandlingen. För icke-diabetiker uppnås en besparing på en tredjedel av kostnaden för läkemedelsbehandlingen, medan för patienter med diabetes erhålls en besparing motsvarande två tredjedelar av kostnaden för läkemedels- behandlingen. Läkemedelsbehandlingen ger en något förlängd överlev- nad jämfört med placebo (0,för icke-diabetiker; för diabe- Kostnader och effekter på individ och... 89 Kostnaden per vunnet levnadsår (C/E) är prisnivå för icke-diabetiker och för diabetiker. Det visades också att kostnadseffektiviteten är bättre för män än för kvinnor och att hög ålder ger bättre kostnadseffektivitet än låg ålder. Klopidogrel (Plavix) Klopidogrel är godkänt för att förebygga blodproppsbildning vid kärl- sjukdomar till följd av åderförkalkning. Effekten har jämförts med ace- tylsalicylsyra () på mer än 19 000 patienter beträffande stroke, hjärtinfarkt och död i hjärt-kärlsjukdom. Man fann skillnad till fördel för klopidogrel. Det finns ingen publicerad kost- nadseffektanalys av klopidogrel. I en tidig bedömning från SBU (Alert) har man beräknat att för att förhindra ett fall av nämnda sjukdomar, utöver vad man åstadkommer med , måste man behandla 196 pati- enter . Årskostnaden för klopidogrel per patient är högre än för , vilket ger en kostnad för att förhindra ett allvarlig händelse på . För varje sådan händelse som undviks kan antagligen vissa besparingar göras i sjukvården vid sidan av hälso- vinsten. Enligt SBU bedöms att en övergång från till klopidogrel skulle innebära marginella positiva hälsoeffekter men kraf- tigt ökade läkemedelskostnader. Sumatriptan (Imigran) En engelsk studie visar att behandling av migrän hos patienter i arbets- för ålder innebär att läkemedelskostnaden är medan den indirekta kostnadsbesparingen uppgår till . Denna kostnadsbesparing ligger helt och hållet utanför hälso- och sjuk- vården. Omeprazol (Losec)/Ranitidin (Zantac) En studie rörande omeprazol/ranitidin i samband med gastro-esofagal refluxsjukdom i sex olika länder visar svårigheterna att överföra vissa resultat från ett land till ett annat. I denna studie var kostnaden lägst vid behandling med omeprazol i , och me- dan den var lägst med ranitidin i , och . Orsa- ken till olikheter i resultatet tillskrivs skillnader i nationella priser och löner, vilket i sin tur påverkar de indirekta kostnaderna i form av produktionsförluster till följd av frånvaro från arbete. 90 Kostnader och effekter på individ och... Donepezil (Aricept) Alzheimers sjukdom klassas vanligen i olika svårighetsgrader enligt en MMSE (State Examination) skala, som går från 0 till 30. På denna skala beskrivs mindre än 10 som mycket grav, 10–14 som grav, 15–20 som måttlig, 21–26 som lindrig och mer än 26 som mild Alzheimer. En modellanalys av kostnadseffektiviteten av donepe- zil för behandling av Alzheimers sjukdom visar en kostnadsbesparing inom hälso- och sjukvården som mer än väl täcker den ökade kostnaden för anhörighjälp hos patienter med grav till måttlig sjukdom. Dessutom är det förväntade antalet år utan mycket grav Alzheimer fler hos den behandlade gruppen än hos placebogruppen. För patienter med lindrig grad av sjukdomen ger inte donepezil någon kostnadsbesparing inom hälso- och sjukvården, men även i denna grupp uppnås hälsovinster. Någon nämnvärd effekt på indirekta kostnader kan ej förväntas då den- na sjukdom främst drabbar äldre som ej längre befinner sig i arbetsför ålder. SBU har i ett Alert-dokument bedömt dokumentationen för de läke- medel som är aktuella för behandling av Alzheimers sjukdom (donepe- zil, rivastigmin och takrin). kan man, hos en mindre grupp patienter, uppnå en förbättring av intellektuella funktio- ner och i vissa avseenden aktivitet i det dagliga livet. Det finns viss vetenskaplig dokumentation om effekter och biverkningar på kort sikt med dessa läkemedel. Kostnadseffektiviteten hos dagens läkemedel kan inte bedömas – detta skulle kräva långtidsresultat och kostnadsdata för vård och omsorg . Det finns därför ringa vetenskaplig dokumentation om långtidseffekter och kostnadseffektivitet. Risperidon (Risperdal) I en studie rörande risperidonbehandling av patienter med schizofreni belyses hur en läkemedelsintervention får kostnadsimplikationer för vård och omsorg vilkas kostnader primärkommunerna främst har an- svar för i .