sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Fonden tvingas redovisa hur mycket som använts till försäkringsersättningar, administration, köp av aktiva insatser m.m. Med särskild avsättning till över- resp. underskott kommer inget extra tillskott från statsbudgeten behövas vid tillfälliga kostnadsökningar. Avsikten är att dessa ska täckas av bufferten. Före- kommande kapitalöverskott i fonden kan förslagsvis förvaltas på upp- drag av Rehabiliteringsfonden. Kammarkollegiet förvaltar andra fri- stående fonder och skulle på motsvarande sätt kunna förvalta denna fond. Medlen bör placeras med tyngdpunkt på långsiktighet i obligatio- ner och andra räntebärande papper med hög säkerhet. På detta sätt skiljs dessa medel från statsbudgeten och placeras öppet på kapital- marknaden. 16Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper En av hörnstenarna i den nya reformen är lika möjligheter över landet och mellan olika grupper av individer. För att åstadkomma detta före- slår utredningen att den framtida ordningen skall bygga på etiska prin- ciper och ha prioritetsgrunder som är samma för hela landet. I detta kapitel anges inledningsvis vilka fem principer som bör ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och lämpligen också för den näraliggande arbetsskadeförsäkringen. Det görs också jämförelser från och hälso- och sjukvården, verksamheter som normalt styrs av avvägningar med stark etisk inne- börd. Utifrån den etiska plattformen anges därefter vilka riktlinjer för prioriteringar som bör gälla inom rehabiliteringsförsäkringen när det gäller rehabilitering till arbete. Kapitlet avslutas med fyra vägar att minska de regionala skillna- derna. 16.1Etisk plattform för att vägleda Utredningens förslag: en etisk plattform för den nya rehabili- teringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör bygga på fem principer; Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande. Aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd innebär att alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabilite- ringsbehov och rätt till under rehabiliteringsprocessen. 318 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper Autonomi- och integritetsprincipen innebär att individen har rätt att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en själv- ständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig rela- tion eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete. Ingen av principerna är över- eller underordnande någon annan. Vad innebär en etisk plattform och prioriteringar? En etisk plattform kan sägas vara vissa handlingsprinciper som vilar på allmänna värderingar i samhället. Etik och moral talas det ofta om som fast kopplade till varandra. Bägge begreppen syftar till att identifiera sådana värden i livet som har med det goda och det rätta att göra; vi vill handla på ett etiskt riktigt och försvarbart sätt. Etik handlar i stor ut- sträckning om att välja och att ta ansvar. Varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna inom t.ex. socialförsäkringen till något speciellt ändamål har man avstått från att använda dem till något annat. En riktig prioritering utifrån givna resurser kan skapa ett mervärde. Ett exempel på detta kan vara den fördelning av medel till olika rehabiliteringsprojekt och projekt för att minska köer i vården som sker inom ramen för de så kallade Dagmaröverenskommel- serna mellan och . Utgångspunkten är att i decentraliserade former styra resurser till områden med eftersatta behov. Kortare köer till utredning och behandling kan minska kostna- derna i flera avseenden. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är emellertid att kunskapen är viktig om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera. Behövs det en etisk plattform inom socialförsäkringen? har offentlig förvaltning genomgått stora föränd- ringar när det gäller villkor och förutsättningar för verksamheten. Dessa förändringar i form av t.ex. nya styrformer, fortsatt delegering av beslut, minskade ekonomiska ramar och ökade servicekrav från med- borgarna ställer helt nya krav på den handläggande tjänstemannen. Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 319 Individens egna krav på service, information och delaktighet under handläggning av ärenden har ökat. Kraven på helhetssyn i olika sam- manhang och att få valuta för inbetalda skatter och avgifter har också förstärkts. I takt med att ramlagstiftningen byggs ut ökar också utrymme för olika typer av värderingar och skönsmässiga bedömningar av tjänste- mannen. Ett annorlunda sätt att beskriva utvecklingen är att den gamla detaljreglerade auktoritetsstaten delvis övergivits till förmån för en förhandlingsstat. Denna utveckling har medfört att behovet ökar av att tydliggöra vilka värderingar som bör genomsyra olika verksamheter. Försäkringskassornas rehabiliteringsuppdrag – vilket regleras i 22 kapitlet lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) – är ett bra exempel på en lagstiftning som har stora inslag av förhandling och som är målstyrd. Handläggarna som arbetar med rehabilitering har att utgå ifrån en ramlagstiftning med stort utrymme för skönsmässiga bedöm- ningar. Till skillnad från t.ex. och sjukvården finns det inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen (eller social- försäkringen) inte någon närmare vägledning för vilka kriterier och värderingar som skall ligga till grund för de olika besluten. Detta är enligt utredningens mening en stor brist i den statliga styrningen av verksamheten och bidrar till att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har fått fullt genomslag. Avsaknaden av etisk vägledning kan också ha bidragit till vad utredningens kartläggning visar, nämligen att rehabiliteringsutbudet är ojämnt både beträffande olika sjukdomsgrupper/diagnoser och när det gäller den geografiska spridningen. Utredningen anser att rehabiliteringsverksamheten är en så viktig verksamhet att den bör hållas samman av tydliga värderingar och inte bara av regler och mål. Därför är det nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom socialförsäkringen i allmänhet och den föreslagna rehabiliteringen till arbete i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som finns mellan aktiva insatser kontra passiva kontantersättningar samt att aktiva reha- biliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och sällan. Enligt min mening är det inte heller rimligt att individens möjligheter till rehabi- literingsinsatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktions- hinder. Socialförsäkringen har traditionellt sett haft en roll som en grund- pelare i den svenska välfärdspolitiken. Att diskutera prioriteringar kan därför uppfattas som kontroversiellt. Faktum kvarstår dock att försäk- ringskassornas rehabiliteringshandläggare vid landets drygt 300 lokal- kontor ägnar sig åt bedömningar och val av åtgärder för ett 320 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper urval av personer utan att det finns en gemensam uttalad grund för dessa bedömningar. En etisk plattform för prioriteringar skulle enligt min uppfattning avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administrera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle nämligen kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen. Stort intresse och stöd bland remissinstanserna Att det finns ett stort behov av att diskutera etik och prioriteringar kunde jag också notera vid remissbehandlingen av utredningens dis- kussionspromemoria (jfr bilaga 4). Utredningens förslag om en etisk plattform och prioritetsgrunder för åstadkomma lika möjligheter över landet och mellan olika grupper var bland de förslag som fick det bre- daste stödet från de 80-tal remissinstanser som har yttrat sig. Det påpe- kades bl.a. att en etisk plattform skulle utgöra ett värdefullt hjälpmedel för alla involverade i verksamheten samt att den utgör en god och humanistisk grund som sätter individen i centrum. De föreslagna fem etiska principerna i diskussionspromemorian delas av övervägande majoriteten av remissinstanserna. I det följande redogörs för vilka principer/värderingar som enligt utredningens mening bör ingå i en etisk plattform. Denna plattform bör vara tillämplig på den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. De föreslagna principerna bygger i huvudsak på utredningens förslag i diskussionspromemorian med tillägg för jus- teringar som är föranledda av remissinstansernas synpunkter. Ur dessa värderingar/principer föreslås i nästa avsnitt prioriterings- grunder för den föreslagna rehabiliteringen till arbete. Arbetslinjen som en grundläggande princip Rehabiliteringsförsäkringen tar sin utgångspunkt i arbetslivet; mål- gruppen är de yrkesverksamma, i huvudsak åldersgruppen 16–. Hela vår välfärd bygger på arbetslinjen. Alla för- väntas genom ett aktivt arbetsliv bidra till samhällsbygget och våra gemensamma trygghetssystem. Arbetet som sådant har också stor betydelse för det allmänna välbe- finnandet och hälsan. Det finns grundläggande arbetsrelaterade behov hos individen som tillfredsställs genom arbete. Begrepp som arbets- gemenskap, arbetstillfredsställelse, självkänsla, förmåga till egen för- Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 321 sörjning och oberoende är exempel på detta. Trots att delar av arbets- livet bidragit med mycket av den ohälsa som är aktu- ell har arbete som sådant alltså även hälsobringande egenskaper. Arbetslinjen har länge varit styrande för den svenska arbetsmark- nadspolitiken. Den infördes också i socialförsäkringen men först i sam- band med rehabiliteringsreformen 1992; målet med den då införda arbetslivsinriktade rehabiliteringen var att skapa förutsättningar för den enskilde att kunna försörja sig genom eget arbete, men också att som aktiv medborgare genom skatt och avgifter bidra till den gemensamma välfärden. Arbetslinjen innebär också att aktiva insatser prioriteras framför passiva utbetalningar. En annan dimension av arbetslinjen är relaterad till samhället och utvecklingen av den allmänna välfärden. Utgångspunkten för en etisk plattform bör mot bakgrund av vad som anförts spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför enligt min mening en självklar utgångspunkt vid utformningen av en etisk platt- form för prioriteringar inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen. Det kan naturligtvis diskuteras om arbetslinjen som sådan är en etisk princip på samma sätt som andra principer utredningen kommer att presentera. Vid remissbehandlingen har också ifrågasatts om arbetslinjen är trovärdig som en etisk princip. Jag har dock valt att ha med den som en självklar utgångspunkt i den plattform för etik och prioriteringar som föreslås. Utredningens defini- tion av arbetslinjen är följande: betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människo- syn och är utformad i överensstämmelse med internationella konven- tioner. Utgångspunkten är den svenska regeringsformen. I dess kapitel 1 återfinns de fundamentala bestämmelser om hur den svenska staten skall styras och i kapitel 2 är de medborgerliga rättigheterna definie- rade. I regeringsformens portalparagraf anges t.ex. att den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet. Detta överensstämmer också med den syn som kommer till uttryck i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna. Av deklarationens första artikel framgår att alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är rus- tade med förnuft och samvete och bör handla mot varandra i anda av broderskap. 322 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper I FN-deklarationens andra artikel ges exempel på åtskillnader som inte är acceptabla i ett demokratiskt samhälle: Ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning av nationellt eller so- cialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt. Den människosyn som omfattas av människovärdesprincipen kan sägas vila på allmänna övergripande värderingar som delas av de flesta i vårt samhälle. Ett humanistiskt förhållningssätt innebär att individen ses som en aktivt handlande, ansvarig social varelse som strävar efter att forma sina levnadsvillkor i enlighet med sina önskemål och behov men också att i ett demokratiskt sammanhang ta ansvar för helheten och andras bästa. Det innebär en direkt motsats till den deterministiska människosynen som innebär att människan styrs av faktorer som ödet, arvsynden sina biologiska eller genetiska egenskaper eller av sina eko- nomiska eller sociala villkor. Flera remissinstanser har yttrat sig särskilt över människovärdes- principen. Vissa anser att denna princip är så viktig att den bör över- ordnas andra principer medan det från ett annat håll påpekas att princi- pen är så självklar att den inte bör vara med överhuvudtaget. Även om principen för vissa får anses vara självklar så är mitt intryck av de gångna åren – bl.a. med beaktande av statistik över vilka personer som fått rehabiliteringsinsatser – att det finns en underrepresentation eller olika behandling av t.ex. sjukskrivna kvinnor och personer med annan etnisk bakgrund. Det har i efterhand inte varit möjligt att helt finna orsaker till detta. Jag anser mot denna bakgrund att det finns ett stort värde att ha med människovärdesprincipen som en utgångspunkt för en etisk plattform. Utredningen har också övervägt om denna princip – tillsammans med arbetslinjen – skall vara överordnade de övriga prin- ciper men har stannat vid att ingen av principerna bör vara över- eller underordnade någon annan. Bl.a. skulle då diskussioner lätt kunna uppkomma om de underordnade principerna är av lägre dignitet i bemärkelsen att de kan åsidosättas i vissa fall, vilket jag inte vill se. En etisk plattform inom den nya rehabiliteringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bör mot denna bakgrund enligt min mening bygga på denna grundläggande och självklara princip som jag definierar som följande: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd Utredningen har tidigare i diskussionspromemorian konstaterat att individen har litet inflytande över sin rehabilitering. Praktiska erfaren- heter i samband med rehabilitering visar emellertid att individens egen Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 323 roll och egna möjligheter att påverka sin rehabilitering är av helt avgö- rande betydelse för resultatet. Förslagen i promemorian är därför baserade på att individen skall stå i centrum. Det föreslås t.ex. ett nytt vidare rehabiliteringsbegrepp – rehabilitering till arbete – vars syfte är att spegla övergången från ett sektorstänkande till ett individ- och pro- cesstänkande. Ett annat av huvudförslagen är att individen skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Rätten till rehabiliteringsstöd innebär enligt mina förslag dels en rätt för alla individer till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov , dels en rätt till stöd under rehabiliteringsprocessen i form av en . En annan sida av rätten till rehabiliteringsstöd är individens skyldighet att delta i rehabilitering för att på så sätt upprätt- hålla arbetslinjen och bidra till den allmänna välfärden. Individens rätt till rehabiliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Vid remissbehandlingen påpekade flera instanser att principen även borde omfatta rätten till aktiva insatser. Såsom framkommer av kapitel 13 anser jag emellertid att det inte är möjligt att föreslå denna omfattning. Vi har än så länge för lite vetenskap och beprövad erfarenhet av olika rehabiliteringsmetoder. På vill jag däremot förorda att statsmakten överväger att individens rätt även bör omfatta rätten till insatser. Rätten till rehabiliteringsstöd definierar jag således enligt följande: alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabilite- ringsbehov och rätt till under rehabiliteringsprocessen. Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom min föreslagna rehabiliteringsförsäkring och angränsande arbetsskade- försäkring bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Individen skall ha en självklar rätt att bestämma över sitt eget liv och att ha eget inflytande över sin situation och påverkan i den pro- cess som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Vad som har anförts kan härledas ur den fjärde principen som utredningen föreslår, nämli- gen autonomiprincipen/integritetsprincipen. Denna princip definieras inledningsvis enligt följande: individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge detta inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person. Respekten för den enskilde medför också att informera och samråda med honom eller henne under hela rehabiliteringsprocessen. 324 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper tidigt stadium få kunskap om sin sjukdom, information om sjukdomens eller skadans inverkan på livssituationen, information om regler för rehabilitering och arbetsrättsliga frågor är av avgörande vikt för att individen skall kunna fatta ett långsiktigt beslut om sin arbets- eller livssituation. Därför anser utredningen att definitionen av principen även bör omfatta att samråd skall ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen. I likhet med vad som gäller för och som återfinns i socialtjänstlagens inledande portalparagraf måste den nya rehabilite- ringsförsäkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Detta innebär ingen ovillkorlig rätt för individen att bestämma över ersättningar och kostnader. Principen om självbestämmande innebär vidare en uttalad respekt för individens inflytande och påverkan i den process som t.ex. rehabilitering till arbete utgör. Den femte principen handlar om kostnadseffektivitet. Denna princip relaterar utredningen till målen för den nya reformen som redogjorts för i kapitel 12, dvs. färre sjukfall och kortare sjukfall. Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningens mening att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträck- ning bör bygga på verksamheter med dokumenterade resultat. Detta bör öka kraven på mer systematiska utvärderingar av olika typer av rehabi- literingsinsatser där effekter av selektion och effekter av olika rehabi- literingsprogram kan hållas isär. Likaså måste forskningen förstärkas när det gäller rehabilitering till arbete. Det måste också ställas mycket höga krav på professionell kompetens inom verksamheten. Utredningens definition av kostnadseffektivitetsprincipen är föl- jande: vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete. Ovanstående fem principer bör enligt utredningens mening ligga till grund för en etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen. Såsom tidigare anförts är ingen av de principer som har föreslagits över- eller underordnade någon annan. Självklart kan det finnas skäl att överväga om den etiska plattfor- men skall bestå av fler principer. En princip jag har övervägt – och som också efterfrågats av en remissinstans – är hälso- och sjukvårdens Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 325 andra etiska princip, behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Utredningen har emellertid valt att inte föreslå någon självständig princip med denna innebörd, utan anser att detta ryms i förslaget till människovärdesprincipen. I samband med remissbehandlingen har det också föreslagits att en etisk plattform bör omfatta en rimlighetsprincip beträffande åtgärder och kostnader. Innebörden av en sådan princip anser jag ingår i den föreslagna kostnadseffektivitetsprincipen. Etisk plattform för den nya rehabiliteringsförsäkringen och den närliggande arbetsskadeförsäkringen – en sammanfattning Principen om arbetslinjen: betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd: alla individer har rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och rätt till under rehabiliteringsprocessen, autonomi- och integritetsprincipen: individen har rätten att själv bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd ska ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen, kostnadseffektivitetsprincipen: vid val mellan olika insatser och åtgärder för rehabilitering till arbete bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete. 326 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper Utifrån denna plattform anges i nästa avsnitt riktlinjer för de priorite- ringar som bör gälla inom rehabiliteringsförsäkringen för rehabilitering till arbete. Vilka jämförelser finns det från andra system? Verksamheten inom kommunernas socialtjänst handlar ofta om avväg- ningar med stark etisk innebörd. Det ligger därför nära till hands att jämföra vilka värderingar som ligger till grund för den verksamheten. I socialtjänstlagens (1980:620) inledande portalparagraf anges att verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämman- derätt och integritet. Som en allmän riktlinje anges det vidare i lagen att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genom- föras tillsammans med honom eller henne. Det innebär att frivillighet och självbestämmande skall vara vägle- dande vid handläggningen av enskilda ärenden inom . Frivilligheten skall gälla vid såväl vård- och behandlingsinsatser som andra av förmedlade sociala insatser. I förarbetena beto- nas att måste så långt möjligt i samråd med den enskilde klara ut om och hur ett fortsatt hjälpbehov skall kunna förebyggas. Verksamheten genomsyras således av principen om människors själv- bestämmande och integritet, vilket kan jämföras med utredningens för- slag om autonomiprincip/integritetsprincip och rätt till rehabiliterings- stöd. Det finns flera paralleller mellan sjukförsäkringens och hälso- och sjukvårdens uppgifter.