sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — De ärftliga förutsättningarna för människors hälsa förändras ytterst långsamt. Det gör att de stora förbättringar som skett av den svenska folkhälsan beror på hur vi enskilt och tillsammans tagit ställning till olika förhållanden som bestämmer hälsan. Allt talar för att en fortsatt positiv utveckling av folkhälsan är möjlig men inte given för alla utan förutsätter en politik som stimulerar mänsklig och ekonomisk tillväxt liksom solidaritet och demokrati i både direkt och representativ form. Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i är stor och består av både direkta vårdkostnader och indirekta kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. ökar sjukförsäkringskostnader och läkemedelskostnader, vilket kan antas ha samband med bl.a. människors villkor i arbetslivet. Dessa villkor och andra bestämningsfaktorer för hälsan kan påverkas genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Kommittén sätter genom förslagen till folkhälsomål fokus på ett stort antal bestämningsfaktorer för hälsan. Vi menar att åtgärder som inriktas på dessa faktorer främjar det allmänna hälsotillståndet i be- folkningen och även förebygger specifika sjukdomar i viss omfattning. Effekterna av åtgärderna tar emellertid olika . Förbättringar när det gäller skador kan uppnås mycket snabbt medan förbättringar ifråga om t.ex. hjärt-kärlsjukdomar visar sig på lång sikt. Folkhälsoarbete är både långsiktigt och flersektoriellt. Det vi gör har effekter . Detta förhållande måste beaktas när beslut fattas om olika åtgärder. Att satsa resurser på folkhälsan innebär en investeringssituation. Intäkterna kommer än kostnaderna. Med tanke på detta har myntat begreppet Investera i hälsa för att markera att människors hälsa är ett angeläget mål i sig, men också att finansiella resurser som satsas på hälsa stärker hela samhällets utveckling både socialt och ekonomiskt. Kommitténs formella uppdrag är att föreslå nationella mål för folkhälsan. Ett annat uppdrag är att bidra till en process bland politiker och allmänhet som innebär att medvetenheten ökar om orsakerna till ohälsan i samhället och om åtgärder för att förbättra situationen. För att stimulera denna process föreslår vi att vissa resurser ställs till för- fogande enligt följande i . Den genomsnittliga årliga summan ligger . Utveckling av hälsoplaner m.m. Metodcentra inom hälso- och Utgifter för kommunerna för ändring Utgifter för kommunerna för Information m.m. med anledning av Kommittén är medveten om att de föreslagna insatsernas finansiering inte har pekats ut konkret. Det är dock kommitténs övertygelse att vissa grundläggande satsningar för att bygga upp en infrastruktur för ett effektivt folkhälsoarbete i fortsättningen och särskilda medel mot tobak är en samhällsekonomiskt riktig och lönsam investering. Vi anser att vi därmed har följt våra direktiv, där det uttryckligen betonas att förslagen skall grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att sam- hällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Enligt direk- tiven skall förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen resp. kommunerna redovisas separat för resp. sektor. Detta har gjorts genom ovanstående uppskattning av kostnader i form av stöd till uppbyggnaden av infrastrukturen för folkhälsoarbetet och för att minska tobakens skadeverkningar. Kommittén har inte bedömt det som möjligt eller ens nödvändigt att redovisa kostnader och vinster för övriga förslag som getts i form av utmaningar. Många av förslagen i utmaningarna kan rymmas inom befintlig ram. Andra kan förverkligas vid förändringar av olika verksamheter. Med en förstärkt infrastruktur, inkl. utbildning och metodutveckling inom folkhälsoområdet ökar möjligheterna för olika aktörer att införliva ett hälsofrämjande perspektiv i sin verksamhet. Kommittén har föreslagit mål och åtgärder för att förbättra folkhälsan, något som enligt vår mening är en investering både för män- niskors hälsa och för samhällsekonomin i sin helhet. 8.1Förslaget till folkhälsolag (2000:000) Kommittén anser det angeläget att genom lagstiftning markera folk- hälsofrågornas betydelse och det ansvar som kommuner och landsting har var och en för sig och i samarbete när det gäller att arbeta för att förverkliga mål för folkhälsoarbetet. Kommittén har som ett huvud- uppdrag haft att formulera nationella mål för folkhälsan och lämnar i betänkandet förslag till mål som gäller olika områden som är viktiga för folkhälsan. Frågornas vikt bör markeras genom en särskild lagstiftning. Därför föreslår kommittén en folkhälsolag. Tillägg bör dessutom göras i socialtjänstlagen. I folkhälsolagens inledande paragraf definieras folkhälsobegreppet enligt motiveringar i kommitténs båda betänkanden Hur skall må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) och Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). Även det nu aktuella betänkandet innehåller sådana motiveringar. I förslaget till folkhälsolag fastläggs landstingens och kommunernas ansvar för att främja folkhälsoarbetet. Kommittén ser landsting och kommuner som likvärdiga parter i ansvaret för folkhälsoarbetet och i samordningen kring detta även om de har olika roller. Landstingen har ett länsövergripande ansvar för hälso- och sjukvården och svarar för den epidemiologiska kunskapen om befolkningens hälsa samt har ansvar för regionala frågor med folkhälsoaspekter såsom länstrafik, kultur, stöd till organisationer och regionala utvecklingsprojekt. Kom- mittén utgår från att landstingen i sin verksamhet införlivar ett hälso- främjande arbetssätt. Kommunerna genomför redan nu en rad viktiga folkhälsoinsatser inom bl.a. förskola, skola, äldreomsorg, miljö- och hälsoskydd, stadsplanering och trafikplanering. Kommittén har fört fram förslag med syfte att understödja kommunernas pågående akti- viteter och stimulera till nya aktiviteter för att främja folkhälsan. Inom kommunernas verksamhetsområden finns viktiga bestämningsfaktorer för hälsan. Dessa bör särskilt uppmärksammas. Nationella folkhälsomål syftar till att fungera som en inspirations- källa för landsting och kommuner men bör också innebära att huvud- männen mer tydligt preciserar hur man vill arbeta lokalt och i samarbete utifrån ett helhetsperspektiv. Det statliga ansvaret för att främja folkhälsa regleras i annan ord- ning, men kommenteras här eftersom ett väl fungerande samspel mel- lan olika nivåer är av avgörande betydelse för att förverkliga nationella mål för folkhälsan. har ett viktigt ansvar när det gäller att åstad- komma ett effektivt och ändamålsenligt arbete med inriktning på de nationella folkhälsomålen. skall enligt förslag i SOU 2000:57 ges en roll som ansvarig för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser på folkhälsoområdet samt vara ett nationellt för metoder och strategier inom folkhälsoarbetet. Regeringen, andra statliga myndigheter samt kommuner och landsting blir institutets viktigaste avnämare. instämmer i förslaget vad gäller institutets roll där samspelet med statliga myndigheter, landsting och kommuner således är en viktig del. Den statliga nivåns ansvar för att samarbeta måste betonas likaväl som att landsting och kommuner förväntas fördjupa och utveckla sitt samarbete. Kommittén redovisar i betänkandet förslag till hur samordningen av arbetet på den statliga nivån bör ske. Riksdag och regering bör anpassa verksstadgan, instruktioner och regleringsbrev till respektive myndighet med anledning av de förslag kommittén lämnar. Kommittén föreslår att landsting och kommuner skall upprätta folk- hälsoplaner som skall utvisa vilken verksamhet som skall bedrivas för att förebygga och främja hälsa. Vidare skall redovisas de åtaganden som planeras för att uppnå en bättre folkhälsa. Kommittén vill under- stryka att förslaget om folkhälsoplaner inte motiveras av något behov av statlig detaljstyrning och kontroll. Det viktiga för kommittén är att folkhälsoaspekterna av huvudmännens verksamheter tydliggörs och att folkhälsoarbetet utvecklas. Kommitténs överväganden i denna del har en bakgrund i uppdraget att ange nationella mål. En uppföljning och utvärdering av målen är avgörande för att markera den politiska tyngd som avses och för att ge möjlighet att på nationell nivå följa utvecklingen. I förslaget om Folk- hälsoinstitutets nya uppgifter ingår bl.a. att institutet skall ta fram en regelbundet återkommande folkhälsopolitisk rapport. En stor del av underlagen för denna uppföljning och utvärdering förutsätts komma från landsting och kommuner och grunda sig på det egna arbetet med att följa upp och utvärdera insatser inom folkhälsoområdet. Folkhälso- planer kan medverka till angivna underlag men också till att landsting och kommuner stimuleras till att tydligare precisera hur man vill arbeta lokalt. Detta bör t.ex. betyda att man bryter ner de nationella folk- hälsomålen till lokal nivå och med hänsyn till lokala förutsättningar. Många landsting och kommuner arbetar med eller planerar för välfärdsbokslut, hälsokonsekvensbedömningar, hälsobudgetar eller hälsoplaner. Enligt kommitténs bedömning bör man ha en bred defini- tion av plan och som innefattar dessa typer av dokument. Eftersom arbetet kring folkhälsa måste ske med stor hänsyn till lokala för- hållanden och till att det i hög grad är fråga om ett utvecklingsarbete bör man inte närmare formalisera eller reglera planarbetet. Folkhälsoplaner bör enligt kommitténs uppfattning revideras med lämpliga intervaller. För att kunna arbeta effektivt för att förverkliga de nationella målen för folkhälsa måste, som påtalats, en effektiv samverkan ske. Landsting och kommuner har ett ansvar att samverka med såväl myndigheter som organisationer och enskilda i samband med upprättandet av folk- hälsoplanerna. Folkhälsoarbetet är inte begränsat till landsting och kommuner utan det pågår arbete i organisationer, i ideella föreningar och i andra sammanslutningar som har stor betydelse. Befolknings- perspektivet måste vara en central utgångspunkt för folkhälsoarbetet. Med hänsyn till folkhälsoarbetets betydelse och spännvidd bör planerna beslutas av kommunfullmäktige respektive . Som framhållits (3 §) skall det ske en nationell utvärdering av folk- hälsomålen. Myndighet som regeringen bestämmer skall ha rätt att begära in landstingens och kommunernas planer och uppgifter om verksamhet inom folkhälsoområdet. 8.2Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) I 5 § socialtjänstlagen har kommittén föreslagit ett tillägg med innebörden att det skall höra till socialnämndens uppgifter att främja förutsättningarna för hälsa. Enligt kommittén ligger denna uppgift nära uppgiften som socialnämnden redan har att främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Såväl hänsynen till hälsa som till goda levnadsförhållanden ingår på ett naturligt sätt i socialnämndens roll. De bestämningsfaktorer för befolkningens hälsa som kan påverkas genom verksamhet är flera. I betänkandet påtalas effek- terna av fattigdom, segregation, isolering och brist på gemenskap som mycket viktiga faktorer för människors hälsa. Inom dessa områden kan på olika sätt verka förebyggande och därmed främja folkhälsan. Det kan handla om att främja stödjande miljöer för olika grupper, som barn och ungdom, ensamstående föräldrar, äldre, funktions- hindrade, invandrarkvinnor, personer med missbruk m.fl. Att ge äldre och funktionshindrade service och god omsorg tillhör skyldigheter. För att främja hälsa och motverka för- sämring av olika funktioner behandlas i betänkandet betydelsen av att få komma ut . Det är ett exempel på en hälsofrämjande upp- gift att de som får service och omsorg genom försorg kan ges en sådan möjlighet. Ett annat exempel som kommittén behand- lar är vikten av god mathållning för att behålla hälsan. Vissa äldre kan vara i behov av att få sin mat tillagad i det egna hemmet. skyldighet att delta i samhällsplaneringen kan inne- bära att påtala barns och äldres behov av tillgängliga grönområden nära sin bostad. Möjligheten till lek och rörelse för barn och till stimulans och fysisk aktivitet för äldre genom en god miljö i närområdet är också exempel på hälsofrämjande insatser som redovisas i betänkandet. En annan hälsofrämjande åtgärd från sida är att iden- tifiera och göra insatser i miljöer som präglas av uppenbara riskfak- torer, t.ex. miljöer där alkohol, tobak eller andra droger förekommer bland barn och unga. Kommittén vill understryka att det redan pågår mycket av hälso- främjande verksamhet inom verksamhetsområden, men anser att ett tillägg i § 5 understödjer ansvaret för det. Kommittén vill erinra om att regeringen i propositionen om social- tjänstlagen anförde att syftet med 5 § inte var att närmare reglera det sätt på vilket socialnämnden skulle fullgöra sina uppgifter, vilket inne- bär att verksamhetens inriktning och utformning i stor utsträckning får bedömas med utgångspunkt från behovsstrukturen i kommunen (prop. 1979/80:1 s. 157 och 525.) Enligt kommitténs uppfattning bör detta gälla också för den tillkommande uppgiften om hälsan. 8.3Förslaget till lag om ändring i tobakslagen (1993:581) med avseende på restauranger och andra serveringslokaler Kommittén föreslår att restauranger och andra serveringsställen görs rökfria. Även dessa lokaler skall alltså omfattas av den grundregel om rökfritt som gäller för andra lokaler dit allmänheten har tillträde. Liksom i fråga om sådana lokaler, bör det öppnas en möjlighet att tillåta rökning i någon eller några delar av lokalerna som särskilt avsätts för detta. Rökning bör således kunna tillåtas i något eller några rum i en restaurang eller motsvarade. Någon skyldighet att tillåta rökning skall dock aldrig föreligga. Att särskilda rum avsätts för rökning innebär att servering eller annan verksamhet inte skall bedrivas där. Rökning kan vidare endast tillåtas i ett rum varifrån röken inte sprids till övriga delar av lokalen. Allmän motivering till lagförslaget har en rad vetenskapliga rapporter samman- kopplat exponering för tobaksrök i miljön med ökad risk för allvarliga sjukdomar. Det mesta av cigarettröken går inte till rökaren själv utan till omgivningen. Man finner samma sorters skador av passiv rökning som av aktiv, dvs. ökad risk för luftvägssjukdomar, cancer i andnings- vägarna, hjärt-kärlsjukdom, stroke m.m. Riskens storlek avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd och intensitet. Icke-rökare som sammanbor med rökare löper en ca 20–förhöjd risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom eller lungcancer. En beräkning på grundval av amerikanska forskningsrön tyder på att antalet personer som dör till följd av passiv rökning i torde ligga mellan 600 och 800. Den siffra som annars brukar nämnas är att omkring 500 personer dör av passiv rökning i vårt land. Personer med astma, allergi eller känsliga luftvägar drabbas ofta av mer eller mindre allvarliga symtom till följd av passiv rökning. Exponering för miljötobaksrök ger dock ofta upphov till olika slag av obehag och besvär även hos personer som inte är överkänsliga. Det gäller besvär som andningssvårigheter, nästäppa, hosta, rinnande ögon och huvudvärk. Restauranger och caféer är de miljöer där människor numera besväras mest av passiv rökning. Passiv rökning som arbetsmiljöfråga Tobaksrök innehåller över 4 000 olika kemiska ämnen, varav ungefär ett femtiotal är cancerframkallande. Ett par av dessa ämnen, när de förekommer i annan form än i tobaksrök, är f.n. totalförbjudna i arbets- miljön. Dessa förbud är absoluta och kan alltså inte förhandlas bort eller negligeras med hänvisning till att arbetstagare frivilligt accepterar att utsättas för risker. Mot denna bakgrund kan man anse att det borde råda totalt förbud mot rökning i arbetslokaler. Vid tobakslagens tillkomst bedömdes dock ett absolut rökförbud på arbetsplatser som alltför långtgående. I stället infördes en regel om rök- fri arbetsmiljö. Enligt denna svarar arbetsgivaren för att en arbetstagare inte mot sin vilja utsätts för tobaksrök i den arbetslokal eller det lik- nande utrymme där arbetstagaren är verksam. Regeln gäller dock inte i serveringslokaler. Rätten till rökfri arbetsmiljö måste ibland vika för andra hänsyn. Den är exempelvis inte möjlig att upprätthålla när någon utför arbete i en enskild persons hem, t.ex. inom , där skyldigheten att ge vård eller omsorg enligt socialtjänstlagen tar över. Det kan dock ifråga- sättas om hänsynen till restauranggästers önskan att röka bör väga tyngre än serveringspersonalens rätt till rökfri arbetsmiljö. Serverings- personalens exponering för tobaksrök torde också vara mer intensiv och långvarig än vad som gäller för t.ex. hemtjänstpersonal. Det finns heller inte samma möjligheter att t.ex. genom schemaläggning tillgodo- se enskilda anställdas önskemål att slippa utsättas för miljötobaksrök. I amerikanska studier har man jämfört graden av passiv rökning i olika arbetsmiljöer. Man fann bl.a. att restaurangpersonal exponerades för miljötobaksrök i 1,5 till 2 gånger högre grad än kontorsanställda eller icke-rökare i hem med en rökare. I barmiljö var nivåerna upp till sex gånger högre. Man konstaterade också att restauranganställda (efter korrigering för aktiv rökning) hade en förhöjd risk för lungcancer, som delvis kunde hänföras till exponeringen för passiv rökning. Man har också studerat hur in- förandet av rökförbud på restauranger har påverkat personalens hälsa. Studier har gjorts bland bartendrar i , före och efter att rök- ning där förbjöds i barer. Fysiologiska tester av lungkapacitet och sym- tom från andningsvägarna visade att luftvägshälsan snabbt förbättrades när barerna gjordes rökfria. Allmänhetens inställning till rökfritt på restauranger måste lagstiftningsinstrumentet användas för att skydda män- niskors hälsa, även om det inte finns någon allmän opinion eller tydlig acceptans i befolkningen för åtgärden. När det gäller rökning på restau- ranger är den passiva rökningen så farlig att den motiverar en lag- ändring för att skydda främst de anställda. är krogmiljön av tradition en miljö som många förknippar med rökning. För att få acceptans i befolkningen för en striktare lagstiftning är det viktigt att åtgärderna är någorlunda förankrade i människors allmänna värde- ringar. Flera opinionsundersökningar som gjorts visar att den allmänna opinionen blir alltmer positivt inställd till rökfritt på restau- ranger. En majoritet av svenska folket besväras av andras tobaksrök i café- och restaurangmiljön och man vill därför ha helt rökfritt eller rökfria delar av restaurangerna. Det tycks numera finnas en tillräckligt stor allmän acceptans för en skärpning av tobakslagen för att det skall vara möjligt att genomföra. Lagstiftning i andra länder Flera länder, främst i och i den anglosachsiska världen, har redan lagstiftning som förbjuder eller begränsar rökning på restau- ranger. I skärptes tobakslagen bl.a. genom att tobaks- rök officiellt klassificerades som cancerframkallande. Därmed förbjöds tobaksrökning – som komplement till det tidigare förbudet mot rökning i offentliga lokaler – på arbetsplatser i gemensamma och allmänna samt för kunder avsedda lokaler samt vid bardisken och i spel- utrymmen i restauranger och andra förplägnadsrörelser, om det inte annars kan förhindras att arbetstagarna där exponeras för tobaksrök. Rökning får dock tillåtas i restauranger och andra förplägnads- rörelser vilkas serveringsutrymme är mindre än . Av ett serve- ringsutrymme som är större får högst reserveras för rökare. Tobaksrök får härvid inte sprida sig till det område där tobaksrökning är förbjuden. Reglerna trädde i kraft . Fram till finns dock övergångsbestämmelser som gör det möjligt att tillåta rökning i utrymmen upp till samt att reservera av större utrymmen för rökare. I gäller fr.o.m. att tobaksrøyking kun tillates ved intill halvparten av bordene og sitteplassene i lokalet. Røykesonen skalvære plassert slik att publikum ikke må gå igjennom denne for å komme till røykeforbudssonen. Såväl rökzon som rök- förbudszon skal være tydelig skiltet eller tydelig markert på annen måte. Vidare skall lokalerna ha tilførsel og avtrekk av luft på en måte som motvirker at tobaksrøyk overføres till røykeforbudsone eller til områder som skal være røykfrie. Samma bestämmelser gäller f.ö. även ved disk der det foregår kjøp/salg/utlevering av mat og /eller drikke. I , , och en del andra länder i gäller i allmänhet lagstiftning eller frivilliga överenskommelser som innebär vissa begränsningar av rökningen i serveringar. Ofta anges att restauranger av viss storlek skall ha rökfria bord eller rökfria zoner. I regleras rökning på restauranger och liknande i allmänhet genom eller delstatlig lagstiftning. hade mer än 35 amerikanska städer infört total rökfrihet på restau- ranger, och utvecklingen fortsätter i samma riktning. för- bjöds exempelvis rökning i praktiskt taget samtliga restauranger i staden , och 1998 förbjöds rökning i restauranger (inkl. barer) i hela delstaten . I har minst 40 kommuner infört föreskrifter om rökfritt på restauranger. I delstaten trädde en delstats- lagstiftning i kraft, som föreskriver att restauranger och barer skall vara rökfria. Även i andra delar av världen förekommer regler som begränsar rökningen i restauranger. har t.ex. en lag som föreskriver att restauranger med ett rum måste hålla halva rummet rökfritt medan restauranger med flera rum måste hålla minst ett av dessa rökfritt. I och är rökning förbjuden i lokaler (inkl. restauranger) som har luftkonditionering. I införde delstaten (omfattande bl.a. ) med omedelbar verkan rökförbud på alla caféer och restauranger. Barer och uteserveringar är undantagna, men förbudet gäller i köpcentra, i gallerior och på kasinon. Även pubar, nattklubbar och hotell omfattas, men har fått på sig att genomföra förändringen. Personer som bryter mot rökförbudet straffas med böter på motsvarande . Föreståndare för restauranger och caféer där gäster tillåts röka kan få böter på , medan det företag som äger näringsställena kan avkrävas böter på motsva- rande . Det är ännu för tidigt att uttala sig om resultaten av de lag- skärpningar som skett i våra grannländer och . Erfarenheterna av rökfritt på restauranger har dock studerats i främst . En serie studier som utförts vid har t.ex. visat att införandet av rökfritt inte haft någon negativ inverkan på turistnäringen i delstaten. Rökförbudet hade heller ingen negativ effekt på besöksfrekvens, försäljning eller lönsamhet inom restaurang- branschen. Snarare har man – t.ex. i en motsvarande studie av rök- förbudet i – funnit ökad tillströmning av gäster när miljön görs rökfri. Remissinstansernas svar på kommitténs fråga om rökfritt på restauranger I sitt delbetänkande Hälsa på lika villkor (SOU 1999:137) lyfte kom- mittén bl.a. fram tolv riktade diskussionsfrågor som man önskade få särskilt belysta av remissinstanserna. En av dessa frågor gällde rökfritt på restauranger. För att minska den passiva rökningen för restaurangpersonal och obe- haget för många gäster, samt att förhindra att ungdomar börjar röka genom att de besöker caféer och restauranger, har kommittén formulerat två alternativa förslag. Det ena alternativet innebär total tobaksfrihet på alla restauranger och caféer och det andra alternativet innebär i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen om det inte stör andra gäster. Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämpligast? Under remissförfarandet på betänkandet inkom ca 240 remissvar. Av dessa valde drygt 80 att kommentera frågan om rökfrihet på restaurang. Bland dessa är en majoritet mer eller mindre tydligt uttalat för ett total- förbud avseende tobaksrökning på restaurang. Resten förordar alterna- tiv två utom i några få fall. Kommentarerna från instanserna skiljer sig åt. Här redovisas några exempel.