sou · GOB391d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Större studier av såväl prospektiv karaktär som återkommande uppföljning av solningsbeteen- den är därför viktiga för det samlade hudcancerförebyggande arbetet. Att anlägga ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstils- fråga inkluderande samarbete med genderforskare skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal. Det finns behov av mer kunskap om hälsofrämjande aspekter på sexualitet. har samhället genom skolan aktivt arbetat för att ge unga människor kunskap om sexualitet och om samlevnad. Om denna undervisning skall kunna utformas på ett sätt som når fram, krävs forskning om hur ungdomar tänker och agerar när det gäller sexualitet, bl.a. med beaktande av olika kulturella traditioner. Det finns ett stort behov av studier om hur ungdomar påverkas av sexuellt färgade budskap och av pornografi. Kunskapen om sexuella övergrepp mot ungdomar är mycket begränsad. Inom hiv/STD-området behövs kunskaper om livsstil och sexuellt beteende, bl.a. genom specialinriktade studier mot vissa riskgrupper som hiv-infekterade, ungdomar, män som har sex med män och perso- ner som vistats i länder med hög frekvens av hiv/STD. En viktig fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hivpatienter påverkar hivspridningen. För de STD som är anmälnings- pliktiga kan utvecklingen följas och analyseras vad gäller antalet anmälda fall. Antalet diagnosticerade fall måste dock ställas i relation till antalet utförda provtagningar och här saknas tillfredsställande kunskap om hur många och vilka som söker för provtagning. Mer kunskap behövs om bakomliggande faktorer till upprepade aborter och abortens betydelse för män. Kunskaperna om den psykiska ohälsans förändringar hos barn och ungdomar är begränsade. Den främsta orsaken till detta är att det saknas breda nationella och i tiden återkommande undersökningar av Kunskaps- och forskningsbehov 769 barns och ungdomars psykiska hälsa och sociala villkor. Avsaknaden av jämförbara och longitudinella studier – och de svårigheter som därav följer att bedöma trender – påtalades i senaste folkhälsorapport. Förutom metodutveckling är det två typer av forskningsbehov som är aktuella nämligen forskning som syftar till (1) att klargöra bestäm- ningsfaktorer för hälsa och ohälsa och (2) forskning som syftar till att klargöra samband mellan resursinsatser och effekter inom de omfat- tande system som är avsedda för barn, t.ex. förskola och skola. Astma och annan allergi är den enda större grupp av fysiska hälso- problem som ökar i frekvens. Det saknas förklaring till denna ökning. För att på ett avgörande sätt kunna påverka problemet krävs kunskap om vilka de avgörande bestämningsfaktorerna är. De flesta av ovanstående kunskapsbehov skulle bäst belysas genom longitudinella undersökningar. Det är angeläget med utökade kunskaper om värdet av folkhälsoinsat- ser till personer som redan har uppnått pensionsåldern. Den domine- rande äldreforskningen belyser kunskaper som utgår från sjukdom och ohälsa, under det att folkhälsoforskningen kring äldre skall inriktas på hur man bibehåller och främjar det friska hos de äldre. Det saknas bra kunskap om den konstaterade ökningen av livslängd också innebär ökad livskvalitet och fler friska år som äldre. Veten- skapliga studier behövs för framtagande av god metodik för systema- tisk dokumentation och kvantitativ och kvalitativ utvärdering av hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre i kommuner, landsting och frivilligorganisationer runt om i landet. Ökade forskningsinsatser behövs för kunskaper om betydelsen av rekreation inklusive kulturella aktiviteter för äldres hälsa, livskvalitet, oberoende och vårdkonsumtion. Vidgade studier behövs om hur stor del av det vi kallar åldersförändringar i form av funktionsnedsättning som i själva verket är effekter av understimulering, passiv livsstil, roll- förändringar eller sänkt motivation, dvs. förändringar som är påverk- bara. Samhällets policy liksom många äldres egna önskemål är att de äldre skall bo kvar i sina bostäder till livets slutskede. pekar många vetenskapliga studier på att bristande sociala nätverk och avsak- nad av meningsfull sysselsättning har en stor betydelse för uppkomst av ohälsa hos äldre. Inom detta område finns ett stort forskningsbehov. 770 Kunskaps- och forskningsbehov års forskningsrön har pekat på stora samhällsekonomiska vinster av skadeförebyggande insatser bland äldre. Fortsatta forsk- ningsresurser behövs för kunskaper om hur bostäder skall anpassas för äldre för att minska olycksfallsrisker liksom om hur på designstadiet möbler, köksredskap och andra vardagsföremål kan konstrueras för att minska skade- och andra ohälsorisker hos äldre och funktionshindrade. Analys av olika gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvåras ofta av brist på data. Urvalsstorleken i befolkningsstudier medger inte detaljerade beskrivningar av olika gruppers situation. Det saknas riks- täckande representativa undersökningar om invandrares och flyktingars hälsotillstånd i . I finns få studier om mortalitet och dess orsaker bland olika etniska grupper. Det saknas större svenska epidemiologiska kartlägg- ningar om utlandsföddas psykiska hälsa, t.ex. psykologiska effekter av trauma som föranleds av migrationen. Vidare är svensk forskning om invandrade flyktingbarn mycket begränsad eftersom det saknas longi- tudinella studier och det finns få uppföljande studier. Dessutom saknas kunskap om de asylsökandes hälsa på grund av att de inte är folkbok- förda i . Det finns stora kunskapsluckor när det gäller funktionshindrades hälso- situation och behovet av insatser. Här anges några områden där det behövs forskningsinsatser. Flera utredningar har konstaterat att personer med funktionshinder har stora merkostnader för hälsoinsatser. Det finns dock bristfälliga uppgifter om hur stora kostnaderna verkligen är och vilka konsekvenser dessa kostnader får för personer med olika funktionshinder när det gäller den privatekonomiska situationen. Det är också oklart i vilken omfattning funktionshindrade avstår från att använda angelägna hälso- insatser på grund av kostnaderna. Det är angeläget att kunskapen inom detta område fördjupas. Personer med funktionshinder är klart underrepresenterade i hög- skoleutbildningar. Enstaka vetenskapliga studier har gjorts om de svå- righeter som vissa grupper möter i studiesituationen, men det behövs fördjupad kunskap om hindren för att rätt åtgärder skall kunna vidtas. Kunskaps- och forskningsbehov 771 Det saknas heltäckande kunskap om homo- och bisexuellas hälsa. Det finns inga svenska breda befolkningsbaserade undersökningar. Detta medför att man inte kan veta hur denna grupps hälsosituation är i jämförelse med andra gruppers. Det finns dock all anledning att tro att gruppen har sämre hälsa än befolkningen i stort. Det är därför ange- läget att göra generella studier av homo- och bisexuellas situation i . Det finns norska studier som tyder på att alkoholproblem och nar- kotikamissbruk är mer utbrett bland homo- och bisexuella. Det saknas dock fortfarande kunskaper i om omfattningen och om orsa- kerna. Problemen har troligen en koppling till såväl livsstilsfaktorer som diskriminering och utanförskap. Hur dessa olika faktorer relaterar till varandra är dock oklart. Det saknas även kunskaper om effektiva metoder för att förebygga missbruk i dessa grupper. För att effektivare kunna förebygga hiv/aids bland män som har sex med män behövs större kunskap om gruppens riskbeteende. För att kunna motverka en ökad spridning av hiv behövs studier som fokuserar på riskbeteenden, och hur dessa riskbeteenden förändras . Det finns även få svenska studier som fokuserar på att förklara varför vissa personer tar mer sexuella risker än andra. Lesbiskas hälsa är dåligt utredd, både i och internationellt. Det finns studier som tyder på att lesbiska har en högre frekvens av bröst-, livmoder- och äggstockscancer. Vad detta beror på är dock oklart och behöver utredas närmare. Folkhälsoarbetet och folkhälsovetenskaperna har gjort betydande fram- steg i . Många universitets- och högskole- institutioner har vuxit fram. Det finns omkring 50 professurer i folk- hälsovetenskapliga ämnen och flera hundra doktorander. Arbetshälso- forskningen är omfattande. har bildats och genom samarbetsavtal bidragit till viktig forskning. Flera landsting och kom- muner har förstärkt sitt folkhälsovetenskapliga FoU-arbete. Däremot har andelen fria forskningsmedel för området endast utökats i mindre grad. Detta är särskilt allvarligt eftersom stora kunskapsbehov upp- dagats i arbete. Folkhälsovetenskapen saknar i stort sett de möjligheter att få företagsmedel för forskning, som t.ex. den medicinska och tekniska forskningen kan få. 772 Kunskaps- och forskningsbehov 26.4.1Satsning på regionala utvecklingscentra Kunskapsbasen för olika insatser att påverka folkhälsans bestämnings- faktorer behöver vidareutvecklas. För utvecklingen och genomförandet av den nationella folkhälsopolitiken kan regionala utvecklingscentra vara önskvärt. Ett sådant regionalt centrum behöver kompetens som täcker de grundläggande folkhälsovetenskapliga disciplinerna inklusive epidemiologi, prevention och hälsofrämjande, de samhällsmedicinska specialiteterna (arbets- och miljömedicin, socialmedicin) samt sam- hälls- och beteendevetenskaplig kompetens inklusive hälsoekonomi. Dessa centra skulle kunna utvecklas genom fördjupad samverkan mellan landsting, kommun och stat. En viktig roll är att vara regionala kunskapscentra med uppgift att stimulera folkhälsoinsatser och att stödja lokala och regionala aktörer. En annan roll är att vara folkhälsans FoU-centra för metoder i prak- tiskt folkhälsoarbete inom olika arenor i det lokala och regionala sam- hället. För att effektivt kunna utvärdera interventiva folkhälsoprojekt krävs tillräckligt stora projekt. Många av dagens folkhälsoprojekt är för små för att man skall kunna dra generaliserbara slutsatser utifrån deras resultat. Med regionala utvecklingscentra kan varje folkhälsoprojekt bli mer omfattande genom bättre samordning av lokala projekt. En tredje roll är att samordna och bidra till att folkhälsoutbildningar genomförs inom ramen för olika utbildningar vid universitet och hög- skolor i regionen. Det pågår en intensiv utveckling inom området, men denna behöver få såväl en vetenskaplig som en praktisk anknytning. Den regionala basen skapar också förutsättningar för analyser och jämförelser mellan olika kommuner och lokala områden där olika folk- hälsoinsatser kan planeras, genomföras och utvärderas under med- verkan från olika berörda parter och aktörer. Goda förutsättningar för detta är bl.a. tillgången på befolkningsdata inkluderande folkhälsa och den pågående samverkan kring folkhälsoenkäter som sker på flera håll i landet. Detta skapar intressanta möjligheter för olika former av inter- ventionsforskning kring folkhälsa, välfärd och livskvalitet. skapas även möjligheter för deltagande i svensk, nordisk och europeisk samverkan kring regional forskning och utveckling för folkhälsa. I kapitel 18 pekas på att västvärlden satsar mångmiljard- belopp på läkemedel både inom vård och forskning för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakas av den enskildes livs- stil. Det framhålls att läkemedelsfria metoder sällan har kommersiell potential och att samhället bör ha ett särskilt ansvar att utveckla dessa. Det föreslås att regionala metod- och kunskapscentra för icke-medika- mentella metoder bör utvecklas inom hälso- och sjukvården för att som Kunskaps- och forskningsbehov 773 komplement till läkemedelsbehandling påverka livsstilssjukdomar. Dessa centra är inte liktydiga med de regionala utvecklingscentra som diskuteras ovan, men kan med fördel vara anknutna till de förra. Hälsans fördelning i befolkningen Det finns en systematisk skillnad i dödlighet och sjuklighet mellan olika befolkningsskikt i samhället, oavsett om dessa avgränsas med hjälp av samhällsklass/ yrke eller utbildning. Regeringens uppdrag till är att föreslå mål och strategier för att minska ojämlikheten i folkhälsan. I arbetet har många kunskapsbehov påvisats, t.ex. hur ojämlikheten skall mätas, tidstrender etc. Av särskild vikt är att det finns möjligheter att genomföra s.k. längdsnittsstudier där samma individer följs under en relativt , varvid man bl.a. registrerar sociala förhållanden, utsatthet för olika riskfaktorer och hälsoutveckling. Det är vidare mycket angeläget att följa skillnader i den övergripande hälsoutvecklingen för kvinnor och män samt hos vissa grupper, t.ex. invandrare, funktionshindrade och homo- och bisexuella. 1997 gav regeringen i uppdrag att i samråd med berörda forskningsråd och andra organ utarbeta ett nationellt program för forskning om ojämlikhet och hälsa. I detta program6 konstaterar man bl.a. att det finns visst empiriskt stöd för varför och hur ojämlik- heten i hälsa uppkommer. En rad faktorer har i detta sammanhang förts fram, t.ex. hälsoselektion, materiell nöd, förhållanden under barn- domen, generell sårbarhet, arbetslöshet, bristande kontroll över arbets- förhållanden, att vara ensamstående förälder och vissa livsstilar. Forsk- ningsområdets samhällsrelevans är uppenbarligen mycket stor. Forsk- ning om ojämlikhet i hälsa kan också förväntas ge ett bättre underlag för att bedöma politiska åtgärders hälsokonsekvenser och till att utveckla och utvärdera metoder ägnade att förbättra folkhälsan och minska ojämlikheten. Forskning och metodutveckling kring prevention och främjande är ett behov som generellt lyfts fram i många sammanhang. Åtgärderna kan vara alltifrån strukturella insatser grundade på politiska beslut till Ojämlikhet i hälsa. Ett nationellt forskningsprogram. Socialveten- skapliga forskningsrådet, 1998 774 Kunskaps- och forskningsbehov informations- och utbildningsinsatser riktade till specifika grupper. Det gäller också samlade samhällsbaserade program för förebyggande av folksjukdomar och påverkan av dessas bestämningsfaktorer. Det finns behov av systematiska kunskapsöversikter till stöd för det praktiska folkhälsoarbetet i . Det pågår en intensiv metod- utveckling internationellt när det gäller förebyggande insatser. Det är angeläget att denna utveckling också får ordentligt fäste i . Allt- för många av dagens insatser dokumenteras och utvärderas bristfälligt. Fältet behöver vidareutvecklas genom systematiska uppföljningar med metoder som dokumenterar effekter för individ, familj och samhälle. Kunskap om hälsofrämjande och sjukdomsförebyg- gande insatser, främst för äldre, behöver utvecklas. Metodutveckling behövs när det gäller kommunikationsstrategier för att nå ut till både enskilda, praktiker, politiker och befolkningen i stort, framför allt för att nå de som är mest utsatta för olika risker. Kunskaperna inom de hälsofrämjande metoder som används, t.ex. empowerment, maktmobilisering, etablering av partnerskap och skapande av arenor som stödjande miljö behöver vidareutvecklas och fördjupas. Samspelet mellan politiska beslutsfattare, professionella aktörer och ideella organisationer behöver analyseras för att vidare- utveckla den demokratiska förankringen av folkhälsoarbetet. Det finns också behov av att bygga upp referensramar och modeller för utvärde- ring av såväl förebyggande som främjande insatser. Samhällsekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Kunskapen om människors beteende, om incitamentstrukturer i samhället, liksom om relevanta aspekter av ekonomins funktionssätt i stort (t.ex. arbetsmark- naden) behöver fördjupas för att klargöra förutsättningarna för folk- hälsopolitiken. Vidare behöver effekterna av olika åtgärder studeras, t.ex. på områdena beskattning, reglering och information. Slutligen behöver folkhälsoinsatser/åtgärder utvärderas avseende rättvisa och effektivitet. Samhällsekonomiska utvärderingar (t.ex. de i hälsoeko- nomi vanliga kostnads/effektivitetsanalyserna) kan utgöra ett väsentligt underlag för prioriteringar. Vi behöver veta mer om incitamentstrukturen i hälso- och sjukvården, under olika samhällsinstitutioner och organisa- tionsformer och i olika former av regleringar. Andra väsentliga forsk- ningsområden är vilka faktorer som styr utvecklingen och spridningen av nya teknologier för hälsa. Likaså vilka effekter olika folkhälsoåtgär- der kan väntas ha respektive i efterhand visat sig haft, samt utvärdering av dessa åtgärder, inkl. de ekonomiska aspekterna. Det behövs kunskaper om veten- skapligt grundade modeller och metoder för att genomföra hälsokon- sekvensbedömningar (HKB) på nationell, regional och lokal nivå. Kunskaps- och forskningsbehov 775 T.ex. för utvärderingar av hur skattepolitik och lagstiftning påverkar tobaks- och alkoholbruket. Riskperception och riskkommunikation. Riskperception eller män- niskors förmåga att göra riskbedömningar är ett omfattade forsknings- område. Forskning kring riskkommunikation är däremot ett understi- mulerat område. Kunskaper om människors riskbedömningar kan ge oss vägledning när det gäller att utforma preventiva budskap och för att förstå hur människor reagerar i olika situationer. Kommunikation kring hälsorisker har till syfte att undanröja oklarhet och bringa reda i det som annars skulle vara kaos och bidra till skapande av oro. Det vi behöver forska mer kring är bl.a. vilka hinder – ofta av socialpsykolo- gisk art – som behöver undanröjas för den som skall kommunicera kring hälsorisker. Människors riskbedömningar tycks nämligen till stor del bestå av olika kulturella föreställningar och inte, som experter och myndigheter ofta vill tro av sannolikhetsbedömningar. Slutligen behö- ver vi mer forskning kring hur budskap om hälsorisker skall utformas för att påverka allmänhetens acceptans och i sista hand beteende. Friskfaktorer och hälsofrämjande verksamhet. Det finns ett stort behov av forskning inom hela fältet hälsofrämjande verksamhet. Centralt i detta är arbetet med att definiera begreppet hälsofrämjande på ett mer entydigt sätt samt att verktyg och metoder tas fram för att mäta effek- terna av hälsofrämjande insatser och vidareutveckling av indikatorer på hälsa. Hälsa i positiv mening. Större delen av forskningen kring befolk- ningens hälsa har handlat om sjukdomar, deras riskfaktorer och meto- der för att ta bort riskfaktorerna. Ett annat perspektiv är forskning kring metoder för att stärka det goda och därigenom bevara och förbättra häl- san. Detta kräver en förbättrad begreppsapparat och förbättrade meto- der för att mäta hälsa. Det är därför viktigt att vetenskapligt belysa frå- gor av typen: Vilka förhållanden bevarar och stärker människors hälsa? Hur kan hälsa i positiv mening användas i epidemiologiska studier? Hur kan kulturella aktiviteter (t.ex. musik, dans, bild, drama och litte- ratur) påverka hälsa i god mening (socialt, psykologiskt och fysiolo- giskt)? Det finns behov av att operationalisera de grundläg- gande komponenterna i det sociala kapitalets roll för folkhälsan, utifrån ett interdisciplinärt perspektiv i dialog mellan medicin, statskunskap, sociologi, ekonomi och psykologi. Studier av socialt kapital innebär forskning som på samhällsnivå undersöker hur utvecklingen av folkhäl- 776 Kunskaps- och forskningsbehov san relaterar till olika samhällsförhållanden. Denna typ av studier behövs för att komplettera den mer individinriktade forskningen. Arbetslivet och ekonomisk trygghet. Utslagningen i arbetslivet lik- som lågt inflytande och negativ stress är viktiga hälsorisker. Det behövs kunskaper om hur arbetsmarknadens förändringar påverkar hälsan och om sambandet mellan sjukskrivning och ohälsa. Orsaker till långtidssjukskrivningar och fenomenet sjuknärvaro behöver under- sökas mer. Det är också angeläget att förbättra våra kunskaper om vad arbets- marknadens förändringar innebär för de grupper som har en svag ställ- ning på arbetsmarknaden, och som därmed riskerar att få en bristande anknytning till socialförsäkringssystemet. Frågorna om huruvida vi kan se tecken på tilltagande marginaliseringstendenser och meka- nismerna bakom att nya grupper, bl.a. invandrare, utestängs från arbetsmarknaden är mycket angelägna. Detta gäller även dessa grup- pers ekonomiska trygghet. De ekonomiska trygghetssystemens funk- tionssätt för dessa grupper behöver uppmärksammas ytterligare. Livsstil, beteende och attityder. Den individinriktade forskningen behövs för att skapa en bas för förståelse och utveckling av verksamma insatser att påverka folkhälsans bestämningsfaktorer. I detta samman- hang är det också viktigt att skapa större förståelse kring hur individens möjligheter att välja livsstil underlättas respektive försvåras av de sociala förhållandena. Forskning kring livsstil och risktagande/risk- medvetande och skyddsbeteende behöver utvecklas när det gäller sexuellt beteende, alkoholbruk och narkotikamissbruk samt när det gäller skador. Kunskap behövs också om hur vi tar till oss information om livsstilsfrågor och dess inverkan på hälsan. Här behövs framför allt ökade kunskaper om den ökade allergifrekvensen och hälsorisker i inomhusmiljön. Andra ange- lägna områden är utemiljöns betydelse för hälsan, hur den skall vara utformad för att främja lek och rekreation samt hur man skall skydda sig mot UV-strålning. Kunskaperna om nya kemiska föroreningar måste förbättras. Det är särskilt angeläget att studera de olika frisk- och riskfakto- rerna eftersom de flesta folkhälsoproblem har många samver- kande och motverkande orsaker. Folkhälsovetenskapen behöver förstärkta ekonomiska resurser om huvuddelen av ovanstående kunskaps- och forskningsbehov skall kunna tillgodoses, såväl institutionellt som utbildningsmässigt och i form av Kunskaps- och forskningsbehov 777 Följande åtgärder skulle innebära en förbättring av folkhälsoforskningen: 1.De fria medlen för folkhälsovetenskap bör ökas, t.ex. genom att för- stärka budgeten för det föreslagna områdesforskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Av särskild betydelse är förstärk- ningar för longitudinella, epidemiologiska studier, forskning om folkhälsopolitikens förutsättningar och effekter i jämlikhets- perspektiv samt interventionsforskning. 2.Antalet lektorer, forskarassistenter och doktorander i folkhälso- vetenskap vid universitets- och högskoleinstitutioner bör öka mar- kant. 3.Folkhälsoinstitutet bör ges i uppdrag att stödja och följa upp arbetet med att fylla de kunskapsbehov som belysts i denna rapport, samt att göra kontinuerliga sammanställningar av myndigheters och organisationers kunskapsbehov som underlag för framtida strategier och prioriteringar för folkhälsovetenskaperna. 4.Folkhälsoinstitutet bör också i fortsättningen knyta samarbetsavtal med universitet och högskolor, dels för att säkra institutets behov av vetenskaplig kompetens inom olika sakområden, dels för att tillför- säkra enskilda forskningsinstitutioner långsiktig finansiering. 5.Utvecklingscentra för metoder i praktiskt folkhälsoarbete (hälso- främjande och prevention) bör etableras regionalt för att främja lärande och kunskapsbildning kring insatser för folkhälsa på lokal och regional nivå. 6.Folkhälsoarbetare bör ges förbättrade möjligheter till viss forsk- ningsutbildning, t.ex. genom stipendier och så kallade varvade tjänster. 7.De olika forskarutbildningarna i folkhälsovetenskap bör kvalitets- granskas , t.ex. av , och samarbetet mellan utbildningsinstitutionerna bör förbättras. 8.Sverige bör i ökad utsträckning engagera sig i att folkhälsoforsk- ningen prioriteras inom EU:s forskningsprogram och svenska fors- kare bör i ökad utsträckning stimuleras att medverka i dessa pro- gram liksom i övrigt internationellt utbyte. 27Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning1 Det finns flera skäl till att se över inriktningen på och förstärka den folkhälsovetenskapliga utbildningen i landet.