sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — i ställer sig bakom kommitténs skriv- ningar. förespråkar försök med en starkt restriktiv hållning till registrering av beroendeframkallande läkemedel i kombination med en allmän uppstramning av registrering och prisbildning på läkemedels- området. Även behovet av ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas i ett sådant perspektiv. anser att det är viktigt att sjukvårdens attityder till att förskriva läkemedel förändras. efterlyser en fördjupad diskus- sion om varför kommittén anser att läkemedelsberoende är ett folk- hälsoproblem, medan man inte anser att narkotika är det. Rådet anser att läkemedelsberoende i första hand bör hänföras till hälso- och sjukvårdens medicinska ansvar och inte kopplas ihop med folkhälso- strategier kring alkohol och tobak. Rådet efterlyser mer nyanserad information till allmänheten, eftersom det bitvis råder underför- skrivning av denna typ av läkemedel eftersom patienter är skeptiska till att använda dem. Vad gäller läkemedelsregistrering anser rådet att detta kan lösas med gängse instrument inom ramen för existerande läke- medelskontroll och hälso- och sjukvård. Även anser att detta i först hand är en fråga som bör lösas inom ramen för hälso- och sjukvården. Förbundet lyfter också fram behovet av att se läkemedlens plats i behandlingen och att där överväga alternativ, såväl av andra läkemedel som andra behandlingsformer. Förbundet vill också peka på möjligheterna att hjälpa såväl patienter som läkare med så kallade läkemedelsprofiler. anser att kommittén bättre bör beakta smärtproblematiken, och framför allt kvinnors situa- tion. Kvinnor med smärta får ofta vänta än män på en diagnos, vilket innebär att de oftare erbjuds medicinering utan att en adekvat diagnos ställts. Förbundet efterlyser könsspecifik information om vad som innebär optimal läkemedelsbehandling vid olika tillstånd, samt en systematisk genomgång av erfarenheter från biverkningar. Förbundet uttrycker tveksamhet när det gäller läkemedelsregister, eftersom man anser att detta kan kränka enskildas integritet. Mental Hälsa – RSHM – vill rikta skarp kritik mot kommitténs behandling av läkemedelsberoende där man begränsat framställningen till att handla om lugnande medel, sömnmedel, samt starkare smärtstillande medel. Denna begränsning ut- går inte från brukarnas upplevelse av beroende utan från en medicinsk klassificering. RSHM efterlyser ytterligare forskning, och förbättrad information till patienterna. Riksförbundet Internationella Föreningar för Invandrarkvinnor är starkt kritiska till införandet av ett personnummerbaserat register över användningen av beroendeframkallande läkemedel, eftersom man anser att det strider mot läkarsekretessen och kränker patientens integritet. Centerkvinnorna anser att läkemedelsfrågorna är mycket viktiga, och kräver ett stort utvecklingsarbete; nya förhållningssätt bland sjuk- vårdspersonalen, kunskapsförmedling till allmänheten, samt satsning på forskning – gärna ur ett kvinnoperspektiv. Hela Människan vill inte ha en allmän läkemedelsregistrering, men önskar en förbättrad kontroll och uppföljning av de läkare som för- skriver stora mängder beroendeframkallande till missbrukare. Beroende och missbruk av läkemedel finns såväl hos patienter utan annat beroende som i form av kombinationsmissbruk hos alkohol- och narkotikamissbrukare. Omfattningen av beroendet och missbruket är delvis oklart, bl.a. beroende på att gränsen mellan ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel och missbruk är diffus. Ett minskat beroende och missbruk av lugnande medel och sömn- medel (bensodiazepiner) samt av smärtstillande medel i befolkningen kan uppnås genom en mera restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Reduktionen bör avse både antalet förskrivningar och behandlingstidens längd. All förskrivning bör undvikas, åtminstone av bensodiazepiner, eftersom det saknas belägg för att längre tids behandling gör nytta medan långtids- förskrivning å andra sidan ökar riskerna för beroende. Det är också viktigt att det sker en ökad informationsspridning om de avsevärda riskerna med långtidsanvändning av bensodiazepiner såväl till läkare som till patienter. När det gäller vissa smärtstillande preparat, bl.a. dextropropoxifen och kodein, bör det undersökas om inte alternativa smärtstillande medel som är ofarligare kan användas istället. Det är nödvändigt att åtkomligheten av flera av dessa preparat be- gränsas för att rädda ett större antal människoliv. har en central roll i detta arbete när det gäller tillsyn, uppföljning och information. Den viktigaste målgruppen för information och påverkan är de för- skrivande läkarna, eftersom expositionen för bensodiazepiner, kodein och dextropropoxifen som regel är en följd av receptförskrivning. Ett par svenska studier tyder på att man genom strukturerad muntlig och skriftlig information till läkare kan påverka förskrivningen av ben- sodiazepiner i en mera restriktiv riktning samt att detta i sin tur kan medföra ett minskat beroende. Liksom för bensodiazepiner har det för kodein visats att strukturerad muntlig och skriftlig information minskar förskrivningen. Det har visats att detta följs av minskat beroende och/eller missbruk. För att vara framgångsrik måste strategin omfatta råd och anvisningar om alternativa behandlingsmetoder och framförallt behandlingsformer, och ett flertal aktörer måste medverka såväl centralt som lokalt. har beslutat att alla dextropropoxifenrecept skall förses med särskild varningstext. Remissinstanserna är delade i frågan om ett personnummerbaserat läkemedelsregister, det finns flera som är tveksamma till förslaget men även flera remissinstanser som är positiva. Ett personnummerbaserat läkemedelsregister skulle väsentligt underlätta att korrekt värdera läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker vid rutinmässig förskrivning till befolkningen. Det föreligger stora svårigheter att undersöka dessa faktorer genom kliniska prövningar. Att söka information om detta i sjukvårdens journaler är så arbetskrävande att det inte är en framkomlig väg. Journalföringens kvalitet och rutiner är inte heller sådana att man kan få fram pålitliga uppgifter om effekter av läkemedelsanvändningen i rutinsjukvården. Mycket gynnsamma erfarenheter av personnummerbaserade läke- medelsregister finns t.ex. från . Av dessa skäl bör ett sådant register prövas. 5 Vissa sjukdomar och skador 5.1.1Sammanfattning av avsnitt 10.2 i SOU 1999:137 Olika försök har gjorts att definiera psykisk hälsa, men någon enhetlig definition föreligger fortfarande inte. Istället ses psykisk hälsa ofta som motpol till psykisk ohälsa respektive till psykisk sjukdom. Frånvaron av en tydlig definition hänger bl.a. samman med frågan om normalitet och att såväl hälsa som sjukdom består av många olika komponenter. De försök som gjorts uppvisar olika synsätt. Att begreppet psykisk hälsa är mångtydigt betyder inte att det saknar relevans. Psykisk hälsa är en del av vår totala hälsa och som sådan en tillgång som hör till vår personlighet. Den är även ett resultat av den process som ingår i den enskilde individens utveckling i samspel med den sociala miljön. Inom ramen för nationella översyn av psykiatrin har förslag lämnats till definitioner kring psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa.2 Psykisk sjukdom och psykisk störning beskrivs som en avvikelse från normaliteten och begreppen är kända och accepteras inom den medicinska professionen. Psykisk ohälsa beskrivs däremot som subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk natur. Dessa kan – men behöver inte – ha samband med psykisk sjukdom eller psykisk störning. 1Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Avdelningsdirektör , , har biträtt sekretariatet med faktauppdateringar. 2Psykiatriutredningen, 1997. 216 Vissa sjukdomar och skador Förekomst av psykisk ohälsa, sjukdomar och självmord Psykisk ohälsa i form av olika symtom och besvär är vanlig i befolk- ningen. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–av den vuxna befolk- ningen.3 Psykiska och somatiska besvär samvarierar ofta och det är inte ovanligt att enskilda individer har multipla besvär eller syndrom. Den här ofta självrapporterade psykiska ohälsan har oftast inte något sam- band med psykisk sjukdom eller psykisk störning, som grundas på en mer strikt diagnostik. Däremot kan upplevd psykisk ohälsa som pågår leda till t.ex. depression i klinisk mening, psyko- somatiska och somatiska besvär. Kvinnor har en genomsnittligt sämre självskattad psykisk hälsa än män och psykiska besvär ökar med åldern, speciellt hos kvinnor. Ensamstående män, särskilt frånskilda, har högre andel psykiska besvär än gifta och sammanboende.4 Bland kvinnor är dock psykiska besvär vanligare hos gifta än hos ensamstående. Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än vad som gäller genomsnittligt för befolk- ningen.5 Det har även visat sig att människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär i jämförelse med dem som tillhör högre socioekonomiska grupper.6 De som saknar känsla av sammanhang7 eller är arbetslösa har så stor risk att drabbas av psykiska besvär8. Åtskilliga studier och forskningsöversikter visar att flyktingar och invandrare har sämre psykisk hälsa än motsvarande grupper i värdlandet. 3Tibblin G, , Furunäs B, . Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in , . 1990;8(1):9–17. 4Hallberg H. Divorced middle-aged men. Psychosocial and aspects. New Series no 317, 1991. Bomiljø og psykisk helse. (Akad avh) Universitetsforlaget, 1980. Psykiatrin och dess patienter – levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. Allmänna Förlaget 1992. 7Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. Jossey-Bass Publishers 1987. 8Stockholms läns landsting. En rapport om hälsoutvecklingen i . Vissa sjukdomar och skador 217 Psykiska sjukdomar (här avses inte självrapporterad oro) drabbar än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. Psykiatri- utredningen9 konstaterade att av samtliga personer med för- tidspension eller sjukbidrag och , har en psykiatrisk huvuddiagnos.10 Livstidsrisken vad gäller den vanligaste typen av ångesttillstånd uppskattas till för män och för kvinnor upp till ålder.11 Varannan kvinna och var fjärde man drabbas i livet av depression. Antalet personer med depression ökar och enligt WHO kommer depressionstillstånd att efter hjärt- och kärl- sjukdomar bli den största orsaken till ohälsa 2020.12 Depression är ett mångtydigt begrepp som kan inbegripa sorge- reaktioner och naturlig nedstämdhet och som i de flesta fall inte kräver specialistbehandling utan kan hanteras via självhjälpsåtgärder. Risken för återfall är dock relativt stor bland dem som drabbats av depression och är bl.a. beroende på ålder, kön, familjesituation, typ av depression och symtomens svårighetsgrad.13 Psykisk sjukdom i form av psykos förekommer hos av befolkningen, varav ca en halv procent utgörs av schizofreni. För psykoser föreligger inga könsskillnader. När det gäller allvarliga psy- kotiska tillstånd uppskattas livstidsrisken att insjukna i schizofreni vara i befolkningen. Livstidsrisken för psykos varierar mellan 2 och 5 procent.14 Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt vanli- gare i lägre socialgrupper än högre. Trots en sjunkande självmords- frekvens avlider drygt 1 200 personer till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Ytterligare 400 personer avlider av orsaker där det är osäkert om det handlar om självmord eller olyckshändelse. av dessa fall upp- skattas vara självmord. Ytterligare ett okänt antal självmord döljer sig bakom singelolyckor, drunkning och läkemedelsförgiftning hos äldre 9God psykiatrisk vård på lika villkor? Psykiskt störda i socialförsäkringen – ett kunskapsunderlag. Allmänna förlaget 1992. The epidemiology of anxiety and depressive syndromes: a prospective, longitudinal study of a geographically defined, total population: the study. 12WHO Press Release 2. World Health Orga- nization Press Office, 1999. 13Lilja J, . Nya perspektiv på depression och ångest. En socialpsykologisk forskningsöversikt. , Nord & 1998. 218 Vissa sjukdomar och skador och sjuka personer. Självmord svarar för den största förlusten av lev- nadsår samt är den främsta dödsorsaken för män i åldersgruppen 15–och återfinns på andra plats för kvinnor i samma åldersgrupp.15 Förekomst av psykisk ohälsa bland barn och ungdomar Psykiska besvär hos barn och ungdomar förekommer ofta som kombi- nationer av symtom från flera psykiatriska syndrom. En intervjustudie i visar att av 13–17-åringar har allvarliga depressiva symtom.16 har gjort ett självmordsförsök. I undersökningen konstaterades ett samband mellan depressiva symtom och skolproblem inklusive att ha blivit utsatt för mobbning. I skolenkäter riktade till 16– 17-åringar uppger av pojkarna och av flickorna att de har försökt ta sitt liv . De flesta studier visar att barn från lägre socialgrupper, i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem.17,18 Besöken inom barn- och ungdomspsykiatrin ökade –96.19 Ökningen anses till största delen bero på indragning av resurser inom förskola, skola samt mödra- och barna- vårdscentraler. Mellan har haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin under uppväxten. Pojkar dominerar i 7–12-årsåldern och flickor i tonåren.20 Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. 1998;95(49):5593–97. Depression and Depressive Symptoms in Adolescence: Clinical and Epidemiological Studies. (Akad avh). 17Cederblad M, . Östgötastudien. Stressreaktioner och beteende- störningar hos barn i . Rädda Barnens rapportserie 1, 1991. 18Bremberg S. Barnrapporten. och Ungdomshälsa, Sam- hällsmedicin, 1998. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. 20Arbetsgruppen för psykisk hälsa. Rapport nr 10. Nationella folk- hälsokommittén 1999. Vissa sjukdomar och skador 219 Effekter på individ- och samhällsnivå Nationella och internationella studier visar att en stor andel av dem som söker primärvård har psykiska och psykosociala problem. Enligt en samnordisk studie skattar en tredjedel av primärvårdens patienter sin psykiska hälsa som dålig.21,22 Det är dock endast som har psykiska besvär som leder till en psykiatrisk diagnos.23 Primärvårds- patienternas psykiska besvär utgör en interaktion av psykologisk sår- barhet, yttre stress och bristande socialt nätverk.24 Den vanligaste pro- blematiken är ensamhet, familjeproblem och konflikt på arbets- platsen.25 I den nationella konstateras att människor med psykisk störning generellt har väsentligt sämre levnadsförhållanden än övriga i befolkningen.26 Patienter med psykisk ohälsa har högre utnytt- jande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patient- grupper.27 Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräk- nades till år 1996.28 Den årliga kostnaden för psykiska sjukdomar i (inkluderande sjukvård, läkemedel, sjukskrivning, förtidspensioner, socialbidrag m.m.) uppskattades till år 1990.29 Psykiska sjukdomar är mer kostnadskrä- 21Hansson L, , , Borgquist L, . Psykisk ohälsa hos patienter i primärvården. En nordisk multicenterstudie. Nor- disk Medicin, 1993;108(5):145–7. 22Hemström Ö, . forskning och utveckling. 23Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a bio-social model. Tavistock/Routledge . 24Hansson L, , Borgquist L, . Screening for psychiatric illness in primary care. A cross-sectional study in a Swedish health district. Soc Psychiatry Psychiatr Epid 1994 Apr;29(2):83–7. 25Karlsson K. Psykosocial ohälsa i primärvården. Allmänläkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. En studie i lands- ting. 26SOU 1992:37. a. a. 27Hansson L, , Borgquist L. Patterns of care in patients utilizing both primary health care and psychiatric care in a Swedish health care district. Scand J of Primary Health Care 1990 Sep;8(3):173–8. 28SOU 1998:31. a. a. Behov av utvärdering i psykiatrin. 220 Vissa sjukdomar och skador vande än någon annan sjukdomsgrupp.30 konstate- rade att av förtidspensioneringarna/sjukbidragen skulle ha kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad efter behoven.31 Kunskaper om orsaker och möjlighet att påverka Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö eller arbetslöshet, ekonomisk stress, livsförändringar och kriser samt bristande känsla av samman- hang kan ge upphov till psykiska besvär i vuxenlivet.32,33 Åtskilliga studier har påvisat ett samband mellan ett otillräckligt socialt nätverk eller socialt stöd samt ökad sjukdom och dödlighet.34,35,36 I rapporter om sociala förhållanden konstateras att en ansamling av problem med arbete, boende eller ekonomi ofta är koncentrerade till vissa befolkningsgrupper som arbetare, invandrare och ensamstående föräldrar. Den rapporterade psykiska ohälsan är också större i dessa grupper. The economic impact of illness. In: Abshagen U, Munnich F. E. (Ed). Costs of illness and benefits of drug treatment. 31SOU 1992:77. a. a. 32Diderichsen F, , , A. Arbetslöshet och ohälsa i län 1994. 33Fryer D, Payne R. A review of the literature on the psychological experience of unemployed. (ed). International review of industrial and organizational psychology. Social networks, host resistance and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epid 1979;109:186–204. Social network, social support and health in elderly men. A population study. 36Orth-Gomér K, . V. Social network interaction and mortality. A six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. J Chronic 1987;40:949–57. Vissa sjukdomar och skador 221 En otrygg anknytning, som beskrivs närmare i avsnitt 7.1 om barn, har djupgående långtidseffekter för barns förmåga till socialt samspel och tendens att utveckla depressioner.37 Faktorer som psykisk sjukdom, missbruk och utvecklingsstörning ökar risken för svagheter i för- äldraförmågan. Isolering och utstötning från social gemenskap är andra negativa faktorer. Även oengagerade och inkonsekventa föräldrar är en negativ faktor. Familjen är basen för barnens hälsoutveckling. Föräldrarnas hälso- villkor är barnens villkor. Dessa villkor kan påverkas genom att via strukturella insatser skapar goda förutsättningar för barnfamiljer. Faktorer som minskar familjens socioekonomiska resurser påverkar barns och ungdomars utveckling. Enstaka riskfaktorer betyder inte så mycket, men en anhopning av riskfaktorer ökar frekvensen av psykiska besvär dramatiskt.38 Barnhälsovården har en betydelsefull ställning eftersom den når samtliga spädbarnsföräldrar. Den har även en stödfunktion med stor betydelse under spädbarnsåret. På vissa håll inom barnhälsovården har man börjat att systematiskt fånga upp kvinnor med depression efter förlossningen och erbjuda ett intensifierat psykosocialt stöd.39 Svenska studier visar att barn som har gått i förskola har mindre risk för senare psykiska och sociala problem. Förskolan förbättrar barnens sociala kompetens, deras förutsättningar för kunskapsutveckling och har en viktig pedagogisk uppgift att bidra till barnens emotionella utveckling.40 En bra skola kan kompensera brister i barnens hemmiljö. Studier av psykosociala skyddsfaktorer för riskbarn visar att dessa kan utveckla positiva relationer i skolan till vuxna och jämnåriga samt stärka sin självkänsla genom att klara uppställda krav.41 Effektiva anti- mobbningsprogram är viktiga hälsofrämjande insatser. 37Cicchetti D, . Developmental Psychopathology; Risk, Disorder, and Adaptation. , J. . 1995;Vol 2. 38Cederblad M, , : Påverkar barnpsy- kiatriska riskfaktorer den vuxnes psykiska hälsa? 1988;49:4317–21. 39Wickberg B. Postnatal Depression. (Akad avh). (1998). a. a. S. Overcoming the odds. High risk children from birth to adulthood. Ithaca, N.Y. 222 Vissa sjukdomar och skador Arbetsmiljön har en avsevärd betydelse för människors hälsa och är en viktig faktor bakom de sociala skillnaderna i hälsa. För de flesta män- niskor har arbetet en positiv innebörd och – förutom att det är en inkomstkälla – ger tidsstruktur, social kontakt, deltagande i kollektiva strävanden, social status och identitet samt regelbunden verksamhet.42 I sin mest negativa form kan arbetslivet på grund av arbetssituation och organisation tyvärr även vara synonymt med stress, utbrändhet, mobb- ning och social utslagning. och psykosociala faktorer har fått ökad upp- märksamhet. Hög psykisk belastning är sjukdomsalstrande om det föreligger lågt beslutsutrymme eller dåligt stöd. Omvänt leder bra stöd och goda kontrollmöjligheter i arbetet till mindre stress och högre välbefinnande. Arbetslöshet är ett av de största folkhälsoproblemen. Arbetslöshet eller hot om arbetslöshet skapar oro och otrygghet. Förutom ekonomisk påfrestning innebär detta att det sociala nätverket tunnas ut, att den enskilde individen förlorar sin yrkesidentitet och sitt självförtroende samt löper en ökad risk för psykiska problem och missbruk. Den psykiska hälsan kan påverkas genom stödjande miljöer som utvecklas tillsammans med de boende. Det kan ge ökade kontakter och trivsel i boendeområdet.43 Fritids- och kulturverksamhet ger rekreation och psykisk stimulans, och kan tjäna som en buffert mellan stress och olika sjukdomssymtom. Ideella organisationer inom idrott, kultur och folkbildning gör stora insatser av hälsofrämjande karaktär inom barn-, ungdoms- och äldreverksamhet. Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin med familjeterapi, för- äldrastöd och individualterapi kan vara en preventiv åtgärd som det är en behandlande insats. Dessutom kan familjeterapi vara en 42Jahoda M. Employment and unemployment – a social-psychological analysis. 43Lundgren S. Arbetsboksmetoden som instrument för utveckling av stödjande boendemiljö. Socialmedicinsk tidskrift 1998;3:124–28. Vissa sjukdomar och skador 223 preventiv insats för de friska syskon som finns i familjen.44 Att fånga upp barn, som finns i en miljö präglad av en anhopning av riskfaktorer, är ett viktigt förebyggande arbete som kan utföras inom mödra- och barnhälsovården samt i förskolan respektive skolan.45 Svårigheten är oftast inte att identifiera dessa barn, utan att få familjerna att acceptera att söka hjälp för problemen. Gruppbehandling av barn till föräldrar med alkoholproblem finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och minskar risken för att ung- domar själva skall börja missbruka alkohol eller narkotika.46 I enstaka län finns också möjlighet för familjen att få kristerapi, då en av föräld- rarna gjort ett självmordsförsök eller begått självmord. Tidig kartläggning av ADHD, DAMP och dyslexi kan förebygga misslyckanden i skolarbetet om utredningen leder till att adekvata resurser tillförs barnet tidigt.47,48 Sekundära psykiatriska symtom kan då förebyggas. Omhändertagande av mobbningsoffer i samarbete med skolan kan förebygga långvariga psykiska problem. Pojkar som tidigt visar ett begynnande dys-socialt beteende riskerar att i tonåren utveckla krimi- nalitet och missbruk. Att identifiera och behandla dem är därför en viktig förebyggande verksamhet.49 Bland tonårsflickor kan ätstörningar vara ett problem. Olika behandlingsprogram kan vara aktuella beroende på orsakerna i det individuella fallet. Behandling av barn som utsatts för misshandel och sexuella över- grepp kan betraktas som en behandlande såväl som förebyggande insats. Risken för att dessa skall bli förövare som vuxna är stor om de inte fått behandling för egna traumata.50 Att förebygga missbruk av alkohol och narkotika är också en pre- ventiv åtgärd mot psykiska problem. Behandling av missbruk har störst effekt om den sätts in .