sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — På sjukhus avled en efter ankomst dit och ytterligare två . () låg 63 patienter kvar på de olika sjukhusen, 22 av dessa behandlades på intensivvårdsavdelningar. fanns 53 patienter kvar på sjukhusen i , varav 13 fortfarande var i behov av intensivvård. efter branden vårdades totalt 26 patienter på sjukhus, varav 12 för brännskador på andra håll än i . Direkt efter branden vårdades 11 patienter på en avdelning för plastikkirurgi i . överfördes även de 12 patienter som inledningsvis erhållit vård för sina brännskador på annat håll till denna avdelning. Den sista överfördes . 12Uppgiften är osäker, även siffran 216 har nämnts. 13Framställningen bygger bl.a. på faktauppgifter vi tagit del av från Haveri- kommissionen och KAMEDO. dessa patienter blev mycket resurskrävande. Den sista patienten skrevs ut från sjukhus i . Den studie som påbörjades efter branden och som syftar till att studera räddningspersonalens stressreaktioner m.m. omfattar även ambulansförare och sjukvårdspersonal som deltog i arbetet på brandplatsen (se vidare avsnitt 3.9.7 och 6.5.3). Branden gav upphov till ett mycket omfattande polisarbete bl.a. i syfte att klarlägga brandens orsak.14 efter branden höll polisen sin första självständiga presskonferens där bl.a. tips från allmänheten efterlystes. Under den efter branden förhördes också ca 150 personer, däribland ungdomar som varit på festen och butiksägare i kringliggande fastigheter. Detta var inledningen i en mycket krävande förundersökning som ledde fram till att fyra unga män åtalades och dömdes för att ha anlagt branden (se vidare avsnitt 6.8). Parallellt med själva brottsutredningen har polisen utfört ett omfattande arbete och haft kontakt med många som på olika sätt varit berörda av branden. Arbetet beskrivs av polisen som svensk polis största brottsofferinsats genom tiderna. efter branden upptogs polisens arbete till stor del av de många begravning- arna och av att många manifestationer genomfördes, med åtföljande trafik- och ordningsövervakning. Även de många ministerbesöken m.m. medförde ett visst arbete. I förhållande till de drabbade har polisen, förutom med enskilda, fortlöpande haft kontakt med och informerat olika etniska grupper. I arbetet med att informera alla berörda om händelseutvecklingen har polisen haft ambitionen att systematiskt lämna information om större och viktigare frågor till de anhöriga och andra berörda först och därefter till medierna. I arbetet, som skett inom ramen för den befintliga organisationen, har polisen haft stor nytta av de kontakter med olika invandrargrupper som upparbetats inom närpolisorganisationen i de olika områdena. 14 Framställningen bygger på den av kommunen sammanställda vitboken (avsnitt 3.5.3), synpunkter som i lämnat till utredningen på betänkandet SOU 1999:68 och utredningens egna minnesanteckningar från möte med företrädare för (även artikel i , porträtt av länspolismästare ). Även polisen utsattes för kritik för sin insats på brandplatsen och misstro riktades mot myndigheten efter branden. I enlighet med kom- munens önskemål samarbetade därför polisen med räddningstjänstens HÄFA-grupp i informationsinsatserna ute på skolorna. Vårt intryck är dock att polisen inte deltog i detta arbete i samma utsträckning som räddningstjänsten. efter branden startade resonemang som gick ut på att någon form av kommission borde tillsättas för att utreda branden. Det förekom även mängder av hugskott rörande hur polisutredningen med anledning av branden borde bedrivas. Ett förslag var att man skulle låta någon från utlandet komma till och delta i arbetet som ett slags kontrollfunktion. tillbakavisade emellertid alla tankar på att branden skulle upp på något annat sätt än enligt gängse regler och inom den ordinarie organisationen. övertygades de tvivlande om att ett sådant tillvägagångssätt, dvs. vanligt polisarbete, skulle vara tillräckligt för att tillgodose kraven på en noggrann polisutredning samt att man skulle komma fram till ett svar på frågan om brandens uppkomst. av branden kom naturligtvis att bli unik på flera sätt inte minst genom sin omfattning. Ett fall som för polisens del ledde till stor uppmärksamhet var att en omkommen flicka hittades i lokalen först efter branden. Dagen efter branden hade en flicka vaknat upp på sjukhuset och frågat efter sin kamrat. Polisen inledde spaningar efter flickan som, med hänsyn till vittnesuppgifter om att flickan varit synlig efter branden, utgick ifrån att hon lämnat brandplatsen men av någon anledning inte gett sig till känna. försäkrades de anhöriga om att flickan inte fallit offer för branden. Spaningarna gav emellertid inget resultat. Först underrättades flickans anhöriga om att hon påträffats död i lokalen. Fallet ledde till att flickans anhöriga kritiserade polisen bl.a. för att ha lämnat felaktig information. JO som utredde ärendet fann emellertid sammanfattningsvis inte anledning till kritik mot någon enskild befattningshavare vid med anledning av det inträffade.15 För polisen, liksom för annan räddningspersonal, görs en studie av stressreaktioner m.m. efter branden (avsnitt 3.9.7). 15 JO beslut . 6.8Åklagarmyndigheten och det rättsliga efterspelet Kl. 3 , kort efter det att branden var släckt, inleddes för- undersökning med primärt syfte att klarlägga brandorsaken.16 Chefs- åklagare vid i utsågs till förundersökningsledare. Denne ledde sedan med hjälp av kammar- åklagare den mycket omfattande och svåra förundersökning som slutligen, efter branden, resulterade i att åtal väcktes mot fyra unga män för grov mordbrand. I utredningen, som enligt åklagarna präglades av mycket känslor, hade de i likhet med polisen ett stort antal kontakter med anhöriga och olika etniska grupper. Inledningsvis arbetade 100 poliser med att samla in uppgifter. efter branden trappades antalet ner till 15 poliser på spanings- roteln och några förhörsledare. Även de båda åklagarna arbetade inled- ningsvis heltid med branden. Den tekniska utredningen var omfattande och till viss del tidsödande, bl.a. utfördes på uppdrag av Polis- myndigheten experiment där modeller av festlokalen byggdes upp och tändes på med syfte att klarlägga brandförlopp m.m. efter branden hade åklagaren uttalat att branden troligen uppstått nära nödutgången längst in i lokalen. anhölls först två unga män misstänkta för inblandning i brandens uppkomst. Dessa släpptes dock och avskrevs också misstankarna mot dem. Parallellt undersöktes även om festarrangörerna skulle göras straff- rättsligt ansvariga för händelseutvecklingen. Dessa misstänktes för oaktsamhet genom att de tillåtit ett stort antal personer att vistas i lokalen och genom att de underlåtit att förhindra uppställning av en större mängd stolar i nödutgången. Med hänsyn till den stora osäkerhet som rådde kring vilken betydelse varje enskild omständighet haft för den slutliga effekten fann åklagaren emellertid att brott inte kunde styrkas. Åklagaren valde också att inte inleda förundersökning mot arrangörerna med anledning av att erforderligt tillstånd för festen saknats eftersom det med hänsyn till omständigheterna kunde antas att åtal för brottet inte skulle komma att ske. Vid årsdagen av branden hade ca 1 500 förhör hållits och i den tekniska utredningen fanns inget som pekade på att branden 16 Framställningen bygger bl.a. på utredningens egna minnesanteckningar från samtal med förundersökningsledaren. skulle ha en naturlig förklaring. I stället arbetade man efter uppfatt- ningen att branden var anlagd och att det fanns personer som kände till hur det hela gått till. Tidigt i utredningen hade man funnit spår i den kulvert som förband nödutgången med det fria och bl.a. inriktat spa- ningarna på att följa upp detta. Det fanns emellertid en hård kärna som var omöjlig att tränga in i. Efter klartecken från regeringen utfäste polisen i belöning till den som kunde lämna tips som gjorde att branden kunde upp. En bit in på det nya året häktades tre unga män såsom på sannolika skäl misstänkta för att ha anlagt branden. Ytterligare en ung man häktades på samma brottsmisstanke. väcktes åtal vid mot de fyra, som alla var iranska medborgare, i första hand för att uppsåtligen ha anlagt branden som fick till följd att 63 unga människor omkom och många flera skadades. Samtliga tilltalade, av vilka tre tidigare lagförts för brott, bestred ansvar för grov mordbrand men medgav att de befunnit sig på platsen där branden startade vid den aktuella tidpunkten. En av de tilltalade erkände att han tänt eld. Den rättegång vid vilken åtalet mot de fyra unga männen prövades var den hittills största i svensk rättshistoria. Genom att så många människor var berörda av händelsen, bl.a. valde flera hundra efterlevande och överlevande att biträda åtalet, räckte tingsrätts ordinarie domstolslokaler inte till utan man fick låta bygga för rättegången ändamålsenliga rättssalar i . Rättegången, som genomfördes , simultantolkades på fler än tio olika språk och präglades i hög grad av de särskilda arrangemang som krävdes. Bl.a. genomfördes av utrymmes- och säkerhetsskäl rättegången i tre olika salar där åhörarna i två av salarna kunde följa skeendet via bildskärmar och annan teknik. Den massmediala bevakningen var mycket stor och en av salarna var avsedd för mediarepresentanter. Ett stort antal poliser övervakade rättegången och uppgift om exakt var den egentliga rättssalen fanns i det stora komplex som utgör kringgärdades av visst hemlighetsmakeri. Den allmänna meningen synes vara att rättegången trots sitt omfång kunde hanteras på ett rättssäkert sätt. Vi lyckades genomföra en rättegång som egentligen inte gick att genomföra.17 Många skadeståndsanspråk riktade mot de åtalade inkom 17 som var ordförande i rättegången vid tingsrätten, ur tidningen nr . i samband med rättegången men dessa beslutade tingsrätten att behandla i annat sammanhang. Rättegången föregicks av ett omfattande förarbete från bl.a. kommunens sida inte minst i förhållande till alla målsägande och andra berörda. Detta förarbete och genomförandet av rättegången har studerats och dokumenterats i ett arbete vid sociologiska institutionen i (avsnitt 3.8.3). Med den övergripande utgångspunkten att rättegången kan komma att visa på såväl latenta konflikter som möjligheter att överbrygga misstro och utanförskap har en studie genomförts av vad berörda myndigheter har gjort för att integrera de målsägande i rättegångsförfarandet. Den redovisade slutsatsen är att berörda myndigheter genom sina olika åtgärder (kommunikativa och ekonomiska styrmedel) lyckades integrera de drabbade i processen. Sedan funnit bevisningen tillräcklig och dömt de fyra åtalade för grov mordbrand till fleråriga fängelsestraff i tre fall och sluten ungdomsvård i ett fall överklagade de tilltalade jämte åklagaren och flera av målsägandena domen till Hovrätten för som i sin dom skärpte påföljderna för två av de tilltalade och i övrigt fastställde tingsrättens dom. De dömda ansökte därefter om prövningstillstånd i , dock utan framgång. beslutade regeringen med anledning av branden att uppdra åt att dels samordna informationen till anhöriga till omkomna och skadade samt andra drabbade i samband med branden samt skapa ett forum för diskussion mellan dessa och myndigheter, dels såsom regeringens företrädare i länet på ett samlat sätt förse regeringen med nödvändig information. Regeringen uttalade som bakgrund till beslutet bl.a. att många av de drabbade hade en språklig och kulturell bakgrund som ställde särskilda krav på information och kontakter. efter rege- ringens beslut drogs riktlinjer upp för arbete, bl.a. sammanträffade vid ett arbetsmöte representanter för räddningstjänsten, polisen, , sjukvårdens beredskapsenhet och med två särskilt utsedda företrädare för samt bildades en arbetsgrupp mellan samverkande parter. beskriver att multietniciteten i händelsen tog de flesta på sängen och medförde redan från början en del konkreta frågor, t.ex. uppstod frågan om de kondoleansbrev som landshövdingen skickade till anhöriga och skadade skulle översättas. Det befanns emellertid vara svårt att välja såväl språk som lämpliga översättare. Man fruktade också att nyanser i breven skulle gå förlorade i en översättning. Det var heller inte givet vilka som ville ha brevet skrivet på annat språk än svenska. Det antogs t.ex. att en del invandrarfamiljer som varit ganska länge i kanske skulle ta illa upp av att inte få brevet på svenska. Bl.a. dessa frågor diskuterades av den arbetsgrupp som bildats. distribuerades genom att lämnas till sjukvården för vidarebefordran. inleddes också informationsmöten med anhöriga vari olika aktörer deltog, t.ex. representanter för Polis- och Åklagarmyndigheterna, sjukvården och . I samband med dessa möten har landshövdingen sammanträffat med företrädare för eftersom han önskat ta del av deras synpunkter. Olika tjänstemän på har vidare haft enskilda kontakter med drabbade som haft frågor med anknytning till branden. medverkade vid visningen av brandlokalen och stod för , efter det att polisens avspärrningar hävts, även för hyreskontraktet för lokalen. Branden väckte frågor om brandförebyggande arbete; sett i ett förebyggandeperspektiv så var branden ett misslyckande.18 Med anledning av branden inbjöd därför länets räddnings- chefer samt företrädare för och Räddnings- verket till ett möte för att diskutera erfarenheter från branden. Vid mötet bildades en arbetsgrupp som fick i uppdrag att lämna förslag till åtgärder som kan bidra till ett effektivare brandskydd. Arbetsgruppen redovisade , till bl.a. , ett antal slut- satser och förslag. Bl.a. angavs att de oklara ansvarsförhållanden som råder mellan kommunens räddningstjänst å ena sidan och fastighets- ägare/innehavare å andra sidan kan leda till en falsk trygghetskänsla hos tredje man. Brandsynens betydelse m.m. diskuterades som gavs en framträdande roll när det gäller det framtida förebyggande arbetet. har därefter besvarat arbetsgruppens propåer och bl.a. hänvisat till den utred- ning som har som uppdrag att göra en översyn av räddningstjänstlagen (jfr avsnitt 4.3.4). Arbetsgruppen tog även upp till diskussion vad som krävs för att en tillställning skall kunna avbrytas när säkerheten beteck- nas som otillfredsställande. Denna diskussion ledde till att till länets räddningschefer lämnade en särskild rekommendation i denna fråga (se vidare avsnitt 8.3.5). 18 Försvarsdirektör vid för . Som en följd av branden gick vidare igenom frist- uppfyllnad för brandsyner inom ansvarsområdet. I samband med att i sin utredning av branden önskat samtala med olika personer i , bl.a. ungdomar som var med på festen, har ställt lokaler till förfogande för dessa intervjuer. har också deltagit i förarbetet till rättegången mot fyra ungdomar åtalade för mordbrand bl.a. genom att anordna informationsmöten samt trycka och distribuera information från brottsoffermyndigheten. Branden är en händelse som regeringen har visat ett särskilt intresse för. Genom att uppdra åt i att bl.a. förse regeringen med nödvändig information har regeringen försäkrat sig om att nära kunna följa händelseutvecklingen efter branden. Genom att tillsätta utredningar, (SOU 1999:68) och vår utredning, har regeringen vidare försäkrat sig om att olika frågor med anknytning till branden behandlas. Därutöver har branden aktuali- serat mer avgränsade frågeställningar som tagits om hand inom olika departement. efter branden i lovade statsminister stöd till med anledning av branden. Regeringen beslutade att bevilja bidrag med sammanlagt i ersättning för kostnader i samband med branden. Detta bidrag är avsett att även täcka en andel av läns landstings kostnader. Bidraget tas från anslaget för särskilda insatser i vissa kommuner och landsting som på grund av speciella omständigheter kan hamna i en särskilt svår ekonomisk situation.19 Vid kommunens senaste delårsbokslut () uppgick kostnaderna för branden till ca . Den principiella överenskommelse som har träffats innebär bl.a. att staten skall stå för av kostnaderna och för resten. beviljade regeringen föreningen bidrag med för genomförandet av en minnestillställning . 19 Regeringens pressmeddelande . 6.11Svenska kyrkan och andra trossamfund Efter branden vidtog för kyrkans del bl.a. begravningarna av de omkomna ungdomarna. De allra flesta begravdes på skilda håll i . Trots att begravning tidigt efter dödsfall påbjuds enligt exempelvis den muslimska traditionen och att detta inte var möjligt med hänsyn bl.a. till identifieringsarbetet så visade muslimska anhöriga förståelse för att det tog innan ungdomarna kunde begravas. Mellan begravningsbyråer i hade ett samarbete inletts, bl.a. gavs gemensamt ut ett informationsblad till de anhöriga som hjälp inför begravningarna. hade efter branden regelbundna kontakter med polisen inför de stora begravningarna för att undvika trafikstörningar och ordningsproblem på begravningsplatserna. I några fall när det hölls gemensam begravningsakt för flera ungdomar slöt flera tusen sörjande upp. På central nivå inom kommunen upprättades kontakter med och andra trossamfund inför begravningarna. Samarbetet fungerade bra och begravningsverksamheten, för vilken det fanns en övergripande planering på samfällighetsnivå, fungerade helt utan problem. Inom samfälligheten, finns exempelvis flera hundra platser iordningsställda för ickekristna trosbekännare. hölls en gemensam bön som samlade ca 2 000 muslimer från olika samfund. Vid branden synes även den ha spelat en viktig roll genom att många drabbade och sörjande sökte sig dit. Bl.a. hedrades genom en ekumenisk mässa tre chilenska ungdomar som omkommit.20 Arbetet ute i församlingarna med att hjälpa och stödja de drabbade fortsatte även efter det akuta skedet. I en del församlingar togs bl.a. initiativ till anhörigträffar. I stadsdelarna ville förvaltningarna tillföra kompetens i frågor som gäller liv och död och sökte därför samarbete med kyrkan. Kyrkan har också deltagit i det uppföljningsarbete som skett inom ramen för stödcentrumens verksamhet samt i åtminstone något fall varit representerad i stödcentrums lokala samråd. Skolkyrkoarbetet som framställs som betydelsefullt i det akuta skedet (jfr avsnitt 5.12) avklingade /99. Av framgår dock att präster från i flera fall deltog i samband med att årsdagen uppmärksammades på skolorna (s. 21). 20 Uppgiften är hämtad ur boken har sorg – Boken om brandkatastrofen sammanställd av Aída Foresti och , 1999. I denna skildras även olika begravningar som ägde rum. 7 Några erfarenheter av branden 7.1Vad tjänar alla utredningar till egentligen? Inledningsvis i detta avsnitt vill vi ta upp till diskussion vad alla utredningar som görs egentligen tjänar för syfte. Frågan i rubriken har vi nämligen inte sällan stött på även om den inte alltid uttalats. Skämtsamt har vår utredning också kallats Utredningen om utredningarna... Frågan i rubriken rymmer naturligtvis misstanken att alla utredningar i slutänden kanske inte tjänar något till utan endast sysselsätter människor för stunden. Vi vill emellertid hoppas på och bestämt hävda motsatsen. Utan reflektion över allvarliga händelser som inträffar, i det här fallet branden, torde det vara svårt att lära så mycket som möjligt – kunskap som bör tas till vara för framtiden går kanske därmed förlorad. Man kan visserligen reflektera på olika sätt men en myndighet/organisation som nedtecknar och offentliggör sina överväganden efter en händelse som branden kanske särskilt tvingas till eftertanke. Detta tillvägagångssätt möjliggör också för andra utanför myndigheten/organisationen att begrunda gjorda erfarenheter och i vissa fall tillföra egna synpunkter. I viss utsträckning krävs naturligtvis att en utredning genomförs av utanförstående organ, exempelvis , något som dock inte hindrar att en egen utvärdering görs. Det torde, som vi ser det, inte finnas vare sig utrymme för eller anledning till självtillräcklighet när det gäller en så extrem händelse som branden. Det torde helt enkelt inte kunna förhålla sig så för någon enda aktör att det inte finns något att lära av händelsen. Vad samhället tvingas att brottas med är dess utpräglade oförmåga att tillägna sig en fulländad förmåga att hantera den här typen av händelser. Det finns alltid något att lära. Denna oförmåga tror vi delvis har sin grund i att vi människor har svårt att föreställa oss vad som kan inträffa, till och med efter det att det faktiskt har hänt. 146 Några erfarenheter av branden enkelt svårt för att lära oss av misstagen. Det torde vara i det närmaste oundvikligt att inte en händelse som branden leder till genomgripande förändringar i många avseenden för många, inte minst för verksamma i stadskansli, räddningstjänst, sjukvård etc. torde branden kanske inte i alla avseenden leda till välbehövliga överväganden och förändringar; människan tenderar som sagt ofta att upprepa sina misstag. Detta får emellertid inte hindra samhället ifrån att lära så mycket som möjligt av en inträffad händelse. Normalt ligger det i en statlig myndighets uppgift att, utan särskilt uppdrag av regeringen, följa vad som sker inom dess område. För () tvingande i ett fall som detta, för andra som en följd av beslut av myndigheten. () har t.ex. beslutat att följa upp alla bränder med dödlig utgång. (), med uppgift att följa den kommunala beredskapen, ansåg det naturligt lägga ut ett uppdrag till (). Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) undersöker samspelet mellan myndigheter, media och medborgare och Försvarshögskolan studerar krishanteringen vid branden ur ett, vad man kallar, bredare perspektiv. , sjukvården liksom räddningstjänsten fann det angeläget att utvärdera sina insatser för att på så sätt förbättra sin krishanteringsförmåga/katastrofberedskap. Flera utredningar har alltså genomförts efter branden i syfte att bl.a. belysa den egna organisa- tionens agerande. I en del fall har detta lett till förändringar i organisation, regler och rutiner. Vidare har en del frågor som aktualiserats av branden uppmärksammats av andra utredningar, t.ex. Utredningen om översyn av räddningstjänstlagen m.m. En ytterligare dimension av branden är alla forskarrapporter som skrivs. Tydligt är att branden med sin omfattning även givit upphov till frågor som ligger utanför myndigheternas kompetensområde. Sammanfattningsvis är det således vår uppfattning att alla utredningar m.m. som kommit till efter branden tjänar ett mycket gott syfte genom att de lyfter fram erfarenheter och slutsatser för framtiden. I vårt uppdrag ingår att överväga om det finns viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av genomförda eller pågående utredningar. Om så är fallet skall vi föreslå att utredning genomförs. I de rapporter som skrivits efter branden och de diskussioner som förts, i vilka vi har deltagit till del, presenteras Några erfarenheter av branden 147 som vi ser det många kloka synpunkter och erfarenheter. Vi har tagit till oss dessa. Vår slutsats, efter att ha studerat tillgängligt material och satt oss in i ännu inte slutförda arbeten, är att branden inte givit upphov till några viktiga frågor som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av genomförda eller pågående utredningar. Vi vill även framhålla att många slutsatser dragits och erfarenheter vunnits av branden som till del presenterats i de rapporter m.m. som skrivits och att det är vår förhoppning och även vårt intryck att dessa slutsatser och erfarenheter i stort såväl som i smått tas till vara för framtiden i berörda sammanhang. När det gäller erfarenheter och slutsatser av en händelse som bran- den är det också mycket viktigt att dessa används på ett övergripande plan för att där utgöra underlag för den framtida planeringen. Detta tar vi upp och diskuterar i avsnitt 9. En del av de erfarenheter som vunnits på olika håll framgår redan av framställningen i avsnitt 5 och 6. Här redovisas några sammanfattande erfarenheter för de olika aktörerna som vi har tagit till oss.