sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — Exempel på sådana insatser, som är viktiga för denna grupp, är ledsagarservice, kontakt- person, trygghetslarm, avlastning och dagverksamhet. En sådan skill- nad mellan individer med funktionshinder kan leda till bristande legi- timitet, då det är svårt att finna rationella skäl för olikheterna. Den mest påtagliga förändringen av de processuella reglerna är de förändringar i besvärsrätten som vi uppehållit oss mycket vid. Förvalt- ningsbesvärets ändamål är att den enskilde skall kunna vinna ändring av ett beslut, som gått henne emot. Laglighetsprövningens ändamål är ett annat, nämligen att den centrala makten, via domstolar, skall kunna kontrollera så att kommunala verksamheter bedrivs i de former som anges i lag. Det är svårt att finna, åtminstone rättsligt hållbara, argu- ment för denna åtskillnad – ett förhållande som också socialutredning- en ger uttryck för i sitt slutbetänkande (SOU 1999:97). Rättighetsären- den och skyldighetsärenden är mycket lika till sin karaktär, men hante- ras olika vad gäller beslutsvägar. En ansökan om socialt bistånd för missbruksvård är mer likt en ansökan om ekonomiskt bistånd eller hemtjänst än ett beslut i kommunfullmäktige om huruvida kommunen 262 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering överskridit den kommunala likhetsprincipen genom att ge ekonomiskt stöd till en fotbollsklubb och inte en ridklubb. Vad gäller den enskildes integritet finns en risk att svaga grupper förlorar i integritet genom att inte ha rättigheter att hänvisa till. Den som är rättighetsbärare har ett försteg, genom att handläggnings- och beslutsprocess är fastare reglerad och mer kontrollerbar. Sammanfattningsvis kan åter sägas att det inte finns en entydig linje i förändringarna . Decentraliseringen av makt från stat till kommun har varit betydande, inte minst vad gäller kommunens fri- het att organisera sig i stort sett som den finner ändamålsenligt, men det finns också exempel på det omvända när det gäller ökad precisering i lagliga rättigheter. Förändringarna i materiella regler, som rätt till in- satser i LSS och preciseringen av ekonomiskt bistånd enligt SoL, har gynnat den normrationella beslutsmetoden mer än den målrationella. Detta kan möjligen kopplas till en allmänt ökad tilltro till rätten som samhälleligt konfliktlösningsinstrument. Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 263 ), 1998. Politik, lag och praktik. Implementeringen av handikappreform. Jägerskjöld, S., 1955. Från fattigvård till socialhjälp. En studie i soci- alrättens historia och begreppsbildning, Förvaltningsrättslig tid- skrift. Regeringens prop 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen. Social- styrelsen följer upp och utvärderar 1997:4. : Socialsty- relsen. Kommunvis redovisning av utbetalt socialbidrag. Statistik – Socialtjänst 1999:9. Välfärd och valfrihet? följer upp och utvärderar 1999:1. Ändringar i socialtjänstlagen – konsekvenser . följer upp och ut- värderar 1999:3. Demokrati och makt i . : Allmänna förlaget. Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från Social- tjänstutredningen. , M., 1999. Inskränkningar i besvärsrätten – en rättssociolo- gisk studie. , K., 1988. Socialtjänstlagstiftningen i politik och förvaltning. En studie av parallella normbildningsprocesser. : Uni- versity Press. , K., 1997. i välfärdsrätten?, i , H. & A. (red. ), Rätt i förändring. : Studies in Soci- ology of 2. , K., 1998a. Normbildning och beslutsfattande, i , H. ), Politik, lag och praktik. , K., 1998b. Funktionshindrade mellan SoL och LSS, i , H. ), Politik, lag och praktik. : Studentlitte- ratur. 8Ekonomiskt tänkande om sjukvården under 1990-talet1 har ekonomiska modeller och synsätt blivit allt vanli- gare inom sjukvården. Man kan peka på flera tänkbara förklaringar till detta. En viktig bakgrund är 1990-talets finansieringskris i den offentli- ga budgeten. Sjukvården, liksom andra delar av den offentliga verk- samheten, har utsatts för starka besparingskrav. Eftersom sjukvården utgör en betydande del av den offentliga budgeten så är det naturligt att man på olika sätt har sökt främja dess effektivitet och produktivitet, och detta är problem som traditionellt har ägnats stort intresse inom såväl företags- som nationalekonomi. ökade sjukvårdskostnaderna, i fasta priser, . Om man beaktar att befolkningstillväxten var så innebär det att sjukvårdskostnaderna per kapita i det närmaste tredubblades under dessa tre decennier. Vad ligger bakom denna ökning? Enligt en vanlig uppfattning var sjukvårdens produktivitetsutveck- ling negativ under denna tidsperiod.2 Flera ekonomer har tolkat detta 1Jag har haft stor hjälp av kommentarer och synpunkter på tidigare versioner från många personer, bl.a. vid ett symposium i , , anord- nat av forskningsprojektet i ekonomisk teori och praktik, finansierat av , samt vid ett seminarium i , , anordnat av Kommittén Välfärdsbokslut. Ett särskilt tack till , , , , , , , och . Dessa personer har givetvis inte något ansvar för kvarstående brister. 2Som stöd för denna uppfattning brukar åberopas två rapporter till , ex- pertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Enligt den första mätningen, Ds Fi 1985:3, minskade produktiviteten med i genomsnitt . Enligt den andra mätningen, Ds 1994:22 och Ds 1994:24, 266 Ekonomiskt tänkande om sjukvården som orsakat av brister i sjukvårdens ekonomistyrning, vars incita- mentsstruktur inte anses ha främjat effektivitet i utnyttjandet av sjuk- vårdens resurser. Rationaliseringssträvandena inom sjukvården har i hög grad fokuserats på dylika problem. I många lands- ting har införts ny ekonomistyrning, som varit inriktad på att söka stär- ka sjukvårdsenheternas ekonomiska incitament att utnyttja resurserna effektivare. Man kan visa på problem med denna uppfattning vad gäller såväl produktivitetsutvecklingen som tesen att sjukvårdens effektivitets- problem främst gällde bristande ekonomiska incitament. De mätningar som gjorts av produktivitetsutvecklingen inom den svenska sjukvården är förknippade med så stor osäkerhet att de inte torde avspegla den faktiska produktivitetsutvecklingen, och kan därför knappast läggas till grund för några slutsatser om sjukvårdens förmåga att utnyttja resur- serna effektivt. Det är inte heller alls klart att de modeller för ekono- mistyrning som har införts bidrar till ett effektivare resursutnyttjande. Vi skall återkomma till dessa frågor i avsnitt 8.5 och 8.6. En annan tänkbar förklaring till de ökade sjukvårdskostnaderna, också vanlig bland ekonomer, är att det uppstår överkonsumtion ge- nom alltför hög efterfrågan, vilken orsakas av att patienten, p.g.a. sjuk- vårdsförsäkringen, endast drabbas av en liten del av den faktiska mer- kostnaden för en ökning av den egna vårdkonsumtionen.3 Det finns en rad problem med denna förklaring, vilket kommer att behandlas i av- snitt 8.4.3. Det kan tyckas att en viktig förklaring till den ökade vårdkonsum- tionen är att andelen äldre har ökat. Vårdbehoven är, i genomsnitt, be- tydligt större bland äldre. Även om andelen äldre har ökat så kan man emellertid visa att detta bara kan svara för en bråkdel av den ökade vårdkonsumtionen, givet att vårdkonsumtionen i varje åldersgrupp inte förändras över tiden.4 Den ökade vårdkonsumtionen hänger snarare samman med att den senare förutsättningen inte gäller. minskade produktiviteten med i genomsnitt . 3I en enkätundersökning bland sjukvårdsekonomer i och instämde i påståendet att sjukvårdsförsäkringar orsakar samhälleliga välfärdsförluster (och , 1990). Newhouse (1992, s 6) noterar: This explanation is probably closest to the conventional wisdom among eco- nomists. 4Genom den s.k. Ädel-reformen fick kommunerna ett samlat finansie- ringsansvar för hela äldrevården. Detta innebar att landstingens kostnader minskade i motsvarande mån. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP minskade Ekonomiskt tänkande om sjukvården 267 Vad beror då det på? Det kan ligga nära till hands att tro att en ökad genomsnittlig konsumtion måste bero på att befolkningens hälsotill- stånd har försämrats och/eller att alltmer vård används för att tillgodose ett givet vårdbehov. Ett problem med denna, tillsynes, helt logiska slut- sats är att man nog vanligen tänker sig vårdbehov som något som faktiskt kan tillgodoses med vård. Det är då viktigt att notera att med en sådan definition så ökar vårdbehoven när möjligheterna att tillgodose dem ökar. Det betyder att det, med en sådan definition av vårdbehov, finns en tredje möjlig förklaring till den ökade vårdkonsumtionen; ge- nom den medicinska kunskapsutvecklingen har det blivit möjligt att tillgodose behov som inte tidigare kunde tillgodoses. En stor del av de vårdbehov som tillgodoses i dagens sjukvård, kunde inte tillgodoses för några generationer sedan, och de betraktades då inte heller som vård- behov. Denna analys kan belysas med resultatet från en ESO-studie, där man studerat utvecklingen inom ett antal viktiga diagnoser under tiden 1960-1990.5 Väsentliga förbättringar i livskvalitet för patienterna redo- visas för de flesta diagnoserna. dog t.ex. patienter med uremi (svår njursvikt) medan dagens sjukvård erbju- der effektiva behandlingsmetoder, dialys eller njurtransplantation, som kan ge ett långt liv för dessa patienter. Detsamma gäller barnleukemi, där patienterna tidigare dog , medan de flesta numera bo- tas. Vårdkostnaderna för båda dessa diagnoser har ökat väsentligt ge- nom denna utveckling. Endast för en bråkdel av diagnoserna har vård- kostnaderna minskat. Även om man inte drar någon dylik slutsats i denna studie tycks kostnadsökningarna i högre grad hänga samman med att dagens sjuk- vård tillgodoser vårdbehov som inte kunde tillgodoses än att kostnaden för att tillgodose ett givet vårdbehov har ökat. Genom nya behandlingsmetoder har också antalet behandlingsbara patienter ökat, i vissa fall har det skett dramatiska ökningar. Även om inte hälsotillståndet försämras så kan vårdbehoven, i den innebörd vi vanligen använder detta ord, således öka. Den kraftiga ök- ningen av vårdkonsumtionen bland äldre tycks sålun- da främst kunna förklaras av den medicinska utvecklingen, där nya be- handlingsmetoder har medfört att allt äldre patienter har kunnat erbju- Ovanstående resonemang gäller emellertid för- ändringen av sjukvårdskostnaderna, inte förändringen av hur dessa finansieras. 5 Ds 1994:22. De 29 diagnoserna täcker kostnadsmässigt över en tredjedel av de totala sjukvårdskostnaderna, exklusive långtidsvården. 268 Ekonomiskt tänkande om sjukvården das effektiv behandling.6 Den medicinska kunskapsutvecklingen öpp- nar ständigt nya möjligheter för sjukvården att tillgodose behoven. Det finns emellertid inte någon automatik varigenom de ökade (eller minskade) kostnader, som denna utveckling innebär, leder till ökade (eller minskade) resurser för sjukvården. I den aktuella diskussionen om sjukvårdens finansiering åberopas ofta jämförelser över tiden av sjukvårdens totala resursram. Av ovanstående skäl kan sådana jämfö- relser vara vilseledande när man skall bedöma sjukvårdens resursbe- hov. Det är tydligt att man därvid också måste beakta att sjukvården genom den medicinska kunskapsutvecklingen förväntas tillgodose nya vårdbehov och att denna utveckling också har inneburit förändrade kostnader för att tillgodose ett givet vårdbehov. Dessa förändringar innebär också stora problem vid produktivitetsmätningar inom sjukvår- den, vilket närmare utvecklas i avsnitt 8.5 och 8.6. Mot denna bakgrund kan hävdas att gapet successivt ökat mellan, å ena sidan, de medicinska behov som fak- tiskt tillgodoses och, å andra sidan, de medicinska behov som skulle ha tillgodosetts om sjukvårdens resursutrymme utökades.7 Här torde fin- nas ett viktigt skäl till att prioriteringsfrågorna inom sjukvården alltmer har uppmärksammats.8 Det ökade gapet innebär allt större press på sjukvården vad gäller ökad produktivitet och effektivitet, samt förbättrat ekonomiskt be- slutsunderlag för de allt fler, och allt svårare, prioriteringar som måste göras. Effektivitets- och produktivitetsfrågorna inom sjukvården har sålunda alltmer kommit i fokus, och dessa har i hög grad kommit att formuleras och analyseras utifrån konventionella ekonomiska synsätt inom såväl företags- som nationalekonomi. Detta gör det också angelä- get att närmare undersöka begränsningar, och möjligheter, förknippade med vanliga ekonomiska synsätt när det gäller effektivitets- och pro- 6Se t.ex. SOU 1994: 86 och SOU 1996:163, ss 149-152. 7Det kan noteras att detta går stick i stäv mot en uppfattning, som ibland förs fram; att den offentliga sjukvårdskonsumtionen i minskad utsträckning handlar om att tillgodose individuella medicinska behov och i ökad utsträckning gäller värden förknippade med livsstil, där det är viktigt att beakta skillnader i indivi- duella preferenser snarare än skillnader i individuella behov. Detta har t.ex. använts som ett grundläggande argument för att patienters valfrihet skall spela en väsentligt ökad roll vid resursallokeringen inom den offentliga sjukvården. Se t.ex. och (1990, ss 5-6, 18-19, 26 och 102-103) och Salt- man (1992, s 76). 8Det hävdas ibland att skälet till detta är minskad ekonomisk tillväxt (se t.ex. , och , 1993, ss 10-11). Mot detta står att priorite- ringsfrågorna har kommit i fokus i de flesta , även där den eko- nomiska tillväxten har varit hög. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 269 duktivitetsfrågorna inom sjukvården, samt hur sjukvården påverkar den sociala välfärden. 8.2Ekonomiska synsätt på sjukvården Ett konkret exempel på ekonomiska synsätt på sjukvården är SNS- projektet spelregler för hälso- och sjukvården som startades . I förordet till en sammanfattande rapport av detta projekt skriver ekonomerna , huvudansvariga för projektet, att dess syfte var att bidra till en fördjupad diskussion i en central samhällsfråga som rör såväl välfärdspolitiken och samhällseko- nomin som det privata företagandets villkor (och , 1997, s 7). Man påpekar att ambitionen också var att vidga kretsen deltagare i denna diskussion genom att engagera både utländska bedö- mare och personer i svenskt näringsliv (op.cit. Projektet dominerades av ekonomer, som svarat för nästan alla de tretton böcker som publicerats inom projektets ram. Ett uttalat mål var att utifrån vetenskapliga studier bidra till omprövning och förändring av den svenska hälso- och sjukvården. Enligt och har detta projekt påverkat viktiga politiska beslut. De hänvisar sålunda till några (, 1991; , 1993; och , 1993; och , 1994), enligt vilka patient- avgifter på högre nivåer än tidigare [kunde] motiveras av effektivitets- vinster: De höjningar som skett av patientavgifterna för läkarvård och lä- kemedel har sannolikt inspirerats av analyserna i SNS-studierna (op.cit., s 25). De menar också att dessa höjningar varit välmotiverade och i huvud- sak inneburit rimliga konstruktioner av subventioner och högkostnads- skydd (op.cit.). Dessa höjningar innebär att numera ligger högt vid en internationell jämförelse vad gäller direkta patientavgifter.9 Det förefaller inte orimligt att SNS-studierna har påverkat de poli- tiska besluten att höja patientavgifterna.10 I vilket fall är det klart att 9Patientavgifterna har stigit mycket snabbare än konsument- prisindex. I primärvården och specialistvården har de direkta patientavgifterna stigit med i genomsnitt i fasta priser. 10Dessa studier åberopades också i den offentliga debatten som vetenskapligt stöd för höjda patientavgifter. På den 25/4 1997 argumenterades t.ex. för höjda patientavgifter. Ett av argumenten var att studier visar att högre avgifter effektivt motverkar överdrivet spring hos läkare. På min förfrågan vilka dessa studier är hänvisade man till 270 Ekonomiskt tänkande om sjukvården ekonomiska synsätt i hög grad har påverkat utvecklingen inom sjukvår- den . Detta gäller kanske främst förändringarna i eko- nomistyrningen, där ekonomiska argument för att dessa skulle främja sjukvårdens effektivitets- och produktivitetsutveckling har spelat en viktig roll. Självklart kan ekonomisk vetenskap ge viktiga bidrag till utveck- lingen av en effektiv och väl fungerande sjukvård. Som jag skall söka visa är det emellertid ofta svårt att översätta ekonomisk teori och empi- ri till praktiska slutsatser. Jag kommer därvid i hög grad att anknyta till ovanstående SNS-projekt, främst till (1991) och den sam- manfattande rapporten (och , 1997). I den senare rapporten framförs den mycket bestämda uppfattningen att sjukvården inte bör tillföras mer resurser. I avsnitt 8.8 diskuteras grunderna för denna uppfattning. Även mätningar av sjukvårdens produktivitetsut- veckling, samt diskussionen kring dessa, kommer att behandlas. Som grundregel måste nog sägas att det, inte minst inom sjukvår- den, finns skäl att närmare undersöka grunderna bakom påståenden att en viss åtgärd är ekonomiskt motiverad, att studier visar att en åtgärd ökar effektiviteten, produktiviteten, etc. Man kan urskilja följande tre problem: 1)Det är förknippat med mycket stora problem att mäta effektivitet och produktivitet i sjukvården, särskilt på aggregerad nivå. Ett viktigt pro- blem gäller hur man skall mäta och beakta förändringar i kvalitet. Det är främst detta som har uppmärksammats i debatten. Det finns emeller- tid även en rad andra problem. Dessa problem är givetvis ännu större vad gäller skattningar av samband mellan en viss åtgärd och eventuella förändringar i produktivitet och effektivitet. Detta behandlas i avsnitt 8.5 och 8.6. 2)Man måste klargöra vad som menas med effektivitet och produk- tivitet. Det kan tyckas självklart att man bör eftersträva ökad effekti- vitet och produktivitet i sjukvården. Ett problem är emellertid att eko- nomer använder dessa termer i många olika innebörder, samt att samma term ibland används i väsentligt olika innebörder i samma resonemang, utan att det görs tydliga distinktioner mellan de olika innebörderna. Detta kan exemplifieras med följande citat: Ökad effektivitet och produktivitet i sjukvården är en samhällsekono- misk vinst men reducerar inte nödvändigtvis kostnaderna. I professio- nellt styrda verksamheter utan direkt betalande kunder finns det en in- (1991) och (1993), dvs. två av ovanstående . I avsnitt 8.4.3 under- söks den empiriska och teoretiska grunden för tesen att skattefinansierad sjuk- vård med låga patientavgifter innebär välfärds- och effektivitetsförluster som kan minskas genom att införa höga patientavgifter. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 271 neboende tendens att effektivitetsförbättringar tas ut i ökad kvantitet och kvalitet i produktionen eller i ökade ersättningar till producenterna. I har det förstnämnda varit fallet (och , 1997, s 21). I den första meningen används effektivitet och produktivitet i en innebörd där ökad effektivitet och produktivitet är en samhällsekono- misk vinst. Det är också rimligt att tolka effektivitetsförbättringar i den andra meningen på det sättet. Den sista meningen hänvisar emellertid såväl till förbättringar i ovanstående innebörd som till förbättringar i en annan innebörd, näm- ligen den som ligger till grund för några produktivitetsmätningar i bör- jan av . Dessa mätningar kan inte läggas till grund för slutsat- ser om den samhällsekonomiska vinsten. Resultaten från dessa empi- riska mätningar ligger långt från ovanstående teoretiska definitioner av effektivitet och produktivitet. Man talar ofta om ökad produktivitet då genomsnittskostnaden per prestation minskat, även om man inte alls har beaktat eventuella förändringar av dessa prestationer, som har stor relevans vid bedömningen av den faktiska produktivitetsutveck- lingen. Det gäller t.ex. eventuella förändringar i vårdkvaliteten, men också, som jag skall utveckla närmare i senare avsnitt, en rad andra förändringar. Det är knappast möjligt att försvara att man bör eftersträva ökad produktivitet i denna mening, eller ens att det nödvändigtvis skulle leda till samhällsekonomiska vinster om man lyckades i denna strävan. används sålunda dessa centrala begrepp i olika innebörder i samma text, utan att det görs klara distinktioner mellan de olika inne- börderna, vilket kan vara mycket vilseledande. Dessa frågor behandlas i avsnitt 8.3 - 8.6. 3) Ekonomer baserar sig ibland inte alls på empiriska undersökningar när de hävdar att en viss åtgärd är ekonomiskt motiverad eller innebär ökad effektivitet. Merparten av den ekonomiska teorin om effektivite- ten av olika former av marknadsmekanismer avser starkt förenklade jämviktsmodeller av marknader. När ekonomer hävdar att en viss åt- gärd leder till ökad effektivitet så menar de ofta att den skulle ha gjort det om åtgärden hade genomförts i en sådan förenklad modell. Huvudproblemet med detta tillvägagångssätt är att det är osäkert om det som gäller i den förenklade modellen också gäller i verkligheten, som vanligen avviker från modellen i viktiga avseenden. Det är också viktigt att göra tydliga distinktioner mellan dessa två olika innebörder, vilket inte alltid görs. I den internationella debatten har kritiker använt termen instant economics – snabbekonomi – när ekonomiska ex- perter utifrån enkla läroboksmodeller ger snabba rekommendationer i 272 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Amartya Sen noterar t.ex. att nationalekonomerna i den engelska ekonomiska debatten i hög grad tycks ha tagit för givet att en ekonomi övergår från en tidigare jämvikt till en ny jäm- vikt när man genomför en viss åtgärd. Ju bristfälligare kunskaperna i allmän jämviktsteori har varit desto mer benägen har man varit att be- handla några av de mest elementära, och villkorliga, resultaten i denna teori som en säker grund för praktiskt beslutsfattande.11 I avsnitt 8.7 diskuteras dessa frågor mer ingående. Läroboksmodellen av en marknad utgår från att individers val inte är förknippade med några externaliteter, dvs. att andras val inte påver- kar min välfärd. Eftersom sjukvård i hög grad är förknippad med exter- naliteter är det inte tillräckligt att endast fokusera de två parter som gör en transaktion. Transaktionen torde också påverka andra än de direkt inblandade parterna. Ett klassiskt exempel på externaliteter av sjukvård är behandling av smittsamma sjukdomar. Som närmare skall utvecklas i avsnitt 8.4.2 är sjukvård generellt förknippad med betydande externa- liteter. Begreppet välfärd är grundläggande i ekonomisk teori. Det är direkt kopplat till preferensbegreppet. I modern välfärdsteori spelar prefe- rensbegreppet en central roll. Välfärd uppfattas helt enkelt som likty- digt med individuell preferensuppfyllelse. Individers preferenser är sålunda avgörande i den ekonomiska väl- färdsanalysen. Hur definierar och mäter man då dessa preferenser? I modern ekonomisk analys är det vanligt att definiera en individs prefe- rens i termer av individens val. Individen har, enligt denna definition, preferens för x framför y, om denne i ett val mellan x och y skulle ha valt x. Även om denna definition är vanlig i den ekonomiska litteraturen så finns det också andra. Preferenser kan således ses som uttryck för indi- videns önskemål eller som uttryck för individens välbefinnande, eller för vad som är bra för individen. Preferensbegreppet används ofta om- 11 Se Sen (1986, s 10): Whether such an assumption of rapid equilibration makes sense or not would depend [...] on a variety of properties of equilibria such as uniqueness, stability and speed of convergence. It is fair to say that in debates on prognosis or policy none of these aspects tends to receive the atten- tion that they should get. Indeed, the more vague the knowledge of general equilibrium economics the more have practitioners been prone to treat some of the more elementary and contingent results of that theory as a sure-fire basis for practical decision-making. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 273 växlande i olika innebörder i samma text, även i ekonomisk litteratur. Sen (1973/1997a, ss 66-67) noterar t.ex. att i allmän jämviktsteori här- leds aktörernas val från deras preferensordningar.