sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — De principer och synsätt som är grundläggande för att nå en god hälsa på lika villkor i dagens svenska samhälle och som bör prägla sam- hällsutvecklingen är följande sex övergripande riktlinjer. Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor 71 Stärk det sociala kapitalet Utmärkande för samhällen med en god hälsa för hela befolkningen är ett starkt socialt kapital. I ordet socialt kapital ligger flera viktiga dimensioner. Det handlar om ett samhälle med ett starkt socialt kitt mellan medborgarna, om gemenskap, om solidaritet, om tillit till både samhället i dess helhet och till andra människor. Det sociala kapitalet främjas av delaktighet, att det inte finns stora klyftor i inkomst och förmögenhet samt att alla medborgare har tillgång till likartade utbild- ningsmöjligheter, ekonomisk trygghet, sjukvård m.m. Samhällen som präglas av solidaritet mellan medborgarna, såväl i stort som mellan människor i närmiljön, främjar det sociala kapitalet. Sociala samman- slutningar, föreningar och nätverk bidrar till utvecklingen av detta. har varit – och är fortfarande – rikt på socialt kapital. Det är en av anledningarna till vår goda folkhälsa. förändras samhället mycket snabbt. Det finns inslag i denna samhällsförändring som ten- derar att utarma det sociala kapitalet istället för att ytterligare stärka det. Alla samhällssektorer bör därför präglas av insikten om hur betydelsefullt det är för hälsans utveckling i befolkningen som helhet – men allra påtagligast för att minska skillnaderna i hälsa – att stärka solidaritet och sammanhållning. Det handlar om att stora inkomstklyftor ska motverkas, att de sociala trygghetssystemen fungerar som en ryggrad i samhällets sociala kitt, att olika former av segregation bekämpas, att diskriminering upphör och att stödjande miljöer främjas. Att stärka det sociala kapitalet påverkar hälsan på olika sätt. Eftersom kropp och psyke hör ihop så främjas all hälsa av en god social tillhörighet. Det är särskilt tydligt för den psykiska hälsan, för själv- mordsrisker, för alkoholvanor, skador till följd av våld och hjärt-kärl- sjukdomar. Framför allt behandlas frågor kring det sociala kapitalet i målen 1 och 2. Hälsan grundläggs under barndomen. En god psykisk, social och fysisk miljö under uppväxtåren skapar trygga och mindre sårbara människor för olika påfrestningar under resten av livet. Att få en trygg anknytning till sina föräldrar har en alldeles särskild betydelse för den framtida psykiska hälsan och sårbarheten. Barns hälsa, psykisk såväl som fysisk, är starkt relaterad till föräldrarnas sociala tillhörighet. En god eller dålig hälsa påverkas av det sociala arvet. 72 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor Alla barn ska så långt det är möjligt ges likartade möjligheter till ett liv med god hälsa. För att göra det möjligt måste samhället på olika sätt stödja föräldraskapet och det sociala nätverket runt varje barn. Det är väsentligt att föräldrarna blir säkra i sin fostrarroll och känner att de har kontroll över familjens vardagsvillkor. I barns och ungdomars miljöer är det viktigt att det finns fler vuxna än föräldrarna som kan stödja barnet. Att satsa på en god förskola, skola och fritidsverksamhet och andra verksamheter som stödjer barn och föräldrar är främjande för barns och ungdomars hälsa och påverkar också deras hälsa som vuxna. Att skapa goda uppväxtvillkor för alla barn har en stark påverkan på hälsotillståndet i befolkningen. Det har också en tydligt utjämnande effekt på sociala skillnader i hälsa. Barns och ungdomars villkor be- handlas särskilt under mål 3, men även under de flesta andra mål. Förbättra villkoren i arbetslivet Det goda arbetet är en viktig förutsättning för hälsan. Det betyder att samhället ständigt bör sträva efter en hög sysselsättning och satsa sär- skilt på att undvika långtidsarbetslöshet, diskriminering och utslagning från arbetslivet av olika grupper. Arbetet måste också präglas av en säker och trygg miljö, fysiskt såväl som psykiskt. En viktig faktor för en hälsofrämjande arbetsmiljö är att arbetstagaren har kontroll över sitt arbete, både hur det ska utföras och hur mycket som är rimligt att orka med. Arbetslivet präglas av för mycket negativ stress och är inte tillräckligt flexibelt för att på ett bra sätt kunna förena med familjeliv. Arbetsmarknaden står inför stora utmaningar. De förändringar som sker på grund av arbetslivets omvandling måste balanseras mot män- niskors möjligheter att kunna må bra och fungera under ett helt yrkes- liv. Arbetsmiljön måste i den meningen vara uthållig. Att utveckla det goda arbetet är särskilt viktigt för att minska hjärt- kärlsjukdomar, värk och belastningsskador, psykisk ohälsa och andra stressrelaterade sjukdomar. Villkoren i arbetslivet behandlas främst under målen 4 och 5. Skapa en god fysisk miljö En god fysisk miljö är grundläggande för en befolknings hälsa. Rent vatten, avlopp, ren luft och en giftfri miljö tillhör hälsans förutsätt- ningar. Därför måste miljöarbetet ständigt vara på en hög nivå. Nya produkter kan innebära risker och måste identifieras och åtgärdas, sam- Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor 73 tidigt som människor måste skyddas mot risker i miljön som är kända . Till en god miljö hör också naturen, som betyder mycket för människors behov av återhämtning och avslappning. Närheten till till- gängliga naturområden och parker påverkar också möjligheten till fysisk aktivitet och intresse för utevistelse. När vi är barn eller gamla är närmiljön särskilt viktig. Att knyta ihop miljöarbetet med hälsoarbetet är viktigt. Ett miljö- arbete som skyddar växter och djur från risker är oftast också hälso- samt för oss människor. Miljön påverkar vår hälsa på olika sätt, det gäller särskilt för infek- tioner, allergier, hudcancer, lungcancer, skador, hörselskador, trötthet, stressrelaterade sjukdomar, psykisk oro och lättare depressioner. Olika miljöfrågor behandlas under målen 6, 7 och 8. Levnadsvanornas betydelse för hälsan är omfattande. Matvanor, fysisk aktivitet, sexuella kontakter, solvanor, alkoholvanor, tobaksbruk eller bruk av andra droger är exempel på levnadsvanor som har stor påver- kan på hälsan. Dessa levnadsvanor är en kombination av i vilken miljö och kultur individen vistas och det egna valet. Levnadsvanorna kan därför på- verkas genom att stärka individen till att kunna göra bra val och genom att påverka de miljöer där ohälsosamma levnadsvanor skapas. Av soli- daritet med människor som är särskilt sårbara för olika livsstilsrisker krävs också vissa restriktioner när det gäller tillgången till bl.a. alkohol, tobak och andra droger. Hälsan påverkas på många sätt av våra levnadsvanor, särskilt gäller det hjärt-kärlsjukdomar, cancer, allergier, skador, sexuellt överförda sjukdomar, psykiska problem, benskörhet, diabetes och värk i rörelse- organen. Frågor som särskilt rör levnadsvanor behandlas i målen 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 och 17. Utveckla en god infrastruktur för hälsofrågor Samhällets stödsystem för främjande av en god hälsa är väsentligt. Hälso- och sjukvården är den aktör som enbart har hälsa och sjukdom som utgångspunkt i sitt arbete. Därför är en omorientering till ett mer hälsofrämjande arbetssätt centralt för möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen. 74 Vision och övergripande riktlinjer för en god hälsa på lika villkor Det finns många andra samhälleliga aktörer och åtgärder som är viktiga för hälsans utveckling. Kommuner och landsting kan genom hälsoplaner och i samverkan utveckla det hälsofrämjande arbe- tet. Utbildning av olika yrkeskategorier i folkhälsovetenskap och utveckling av forskning med ett tvärsektoriellt perspektiv är andra nöd- vändiga instrument för den samlade kunskapen kring hälsan och dess påverkansmöjligheter. För att de enskilda individerna skall kunna göra goda val, förutsätts att samhället ser till att medborgarna erhåller saklig information. Till- gången på vederhäftig information på det medium individen behärskar är en demokratifråga. Det är ett ansvar som måste delas av olika sam- hällssektorer. Hälsan i befolkningen påverkas av hur samhällsorganen och fri- villiga organisationer planerar och gemensamt arbetar för att främja hälsan. Samverkan kan ha en avgörande betydelse för att minska de sociala skillnaderna i hälsa och att främja hälsan hos grupper som är särskilt sårbara i olika avseenden. Under målen 15, 16, 17 och 18 be- handlas dessa frågor särskilt. 6 Nationella mål för folkhälsan I det följande har kommittén formulerat mål för de viktigaste bestäm- ningsfaktorerna för hälsan, den psykiska såväl som den fysiska. Eftersom det allmänna hälsotillståndet och de flesta påverkbara sjuk- domar och skador har sin orsak i flera samverkande faktorer, så har vi valt att inte formulera mål och åtgärder för specifika symptom på ohälsa. För att förebygga både psykisk och fysisk ohälsa behövs in- satser från de flesta sektorer i samhället, från det offentliga, från arbetslivet, från civilsamhället och från individerna själva. Psykisk ohälsa behöver åtgärdas på bred front Den psykiska ohälsan i form av trötthet, oro, ångestkänslor, ned- stämdhet, sömnproblem och psykosomatiska besvär ökar enligt olika undersökningar som mäter människors självupplevda hälsa, men också i form av diagnostiserad ohälsa. Kropp och psyke är en helhet och när individen utsätts för påfrestningar påverkas både den fysiska och psy- kiska hälsan. Det är särskilt svårt att mäta den psykiska ohälsan , på grund av att människors attityder förändras. kan det vara lättare att säga att man mår dåligt psykiskt, något som var mer eller mindre tabubelagt tidigare. Sjukskrivningsintyg följer delvis samma mönster. Psykisk ohälsa doldes ofta tidigare under andra diagnoser. Självmord, som är ett tydligt mått på hur människor mår psykiskt, har minskat, men är fortfarande den vanligaste dödsorsaken för yngre män. Kommitténs bedömning är att oavsett hur mycket den psykiska ohälsan ökat, så är den av den storleksordningen att den är ett allvarligt hot mot folkhälsan. Den självrapporterade psykiska oron ökar i alla befolkningsgrupper, utom hos de allra äldsta, även om den är störst där. Men ökningen är inte jämnt fördelad i befolkningen. Yngre, korttids- utbildade kvinnor uppvisar de största försämringarna. Kön, ålder, 76 Nationella mål för folkhälsan utbildningsbakgrund och yrke är viktiga bestämningsfaktorer för den psykiska hälsan. Människor är olika sårbara för psykiska och fysiska påfrestningar i livet, en sårbarhet som delvis är genetiskt betingad men framför allt påverkas av villkoren under barndomen. Familjesituationen, hur bar- nens anknytning är till föräldrarna, kontakter med andra vuxna, kamrat- relationer, skolans sätt att fungera, utbildning och senare den egna familjebildningen är alla viktiga komponenter i skapandet av män- niskors förmåga att handskas med livets påfrestningar. befinner sig människor ständigt i utveckling och påverkas oavbrutet av den rådande situation man befinner sig i. Det betyder att även den person som haft goda uppväxtvillkor kan bli ytterst sårbar om påfrestningar i livet blir för stora. Men det betyder också att den som från början haft en otrygg barndom kan utvecklas till att psykiskt må bra, om omständigheterna i livet blir gynnsamma. Om man är utsatt för negativ stress, dvs. att ha mycket att göra men liten kontroll över sitt arbete, så är det en grogrund för psykisk ohälsa. Stressreaktioner utlöses också av att människor har för lite att göra, att inte känna sig behövda, inte känna att man har kontroll över tillvaron eller att man inte ingår i en gemenskap. Orsaksmekanismerna bakom psykisk ohälsa är sammansatta, vilket innebär att många delar av samhället är berörda och måste mobiliseras i arbetet för att förbättra människors psykiska hälsa. Ingen sektor kan säga att den inte är berörd i något avseende. kan man konstatera att situationen i arbetslivet är en viktig förklaring till den ökande rapporterade psykiska ohälsan, eftersom ohälsan så tydligt följer vissa typer av arbetssituationer. I samspelet med de yttre omständigheterna i arbetet och med individens egen sårbarhet uppstår olika tecken på psykisk ohälsa hos en del. Ekonomisk stress, otrygga ekonomiska förhållanden, viss form av segregation, arbetslöshet och diskriminerande behandling av t.ex. in- vandrare, funktionshindrade eller homosexuella är alla riskfaktorer för utvecklande av psykisk ohälsa. Alkoholmissbruk är också en faktor som påverkar den psykiska hälsan negativt. Samhället förändras mycket snabbt och därmed ställs stora krav på människors förmåga att hantera olika relationer och olika former av familjebildning. Att kunna få stöd att hantera olika kriser och sepa- rationer, är också en viktig del i att minska den psykiska sårbarheten. Att stärka den sociala gemenskapen genom olika stödjande miljöer, nätverk och föreningsliv i civilsamhället är viktigt för att vi som indi- vider skall känna att vi ingår i ett sammanhang och att vi vet att vi kan få hjälp när vi behöver. Nationella mål för folkhälsan 77 Människor har ett stort behov av rekreation. Naturen och gröna om- givningar har visat sig ha en särskild stor betydelse för människans återhämtning från olika stresstillstånd. Stadsplanering, hur man plane- rar tillgänglighet till rekreationsområden, hur barns lekmiljöer och hur utemiljöer vid särskilda boenden ser ut har betydelse för den psykiska återhämtningen. Bland äldre är psykisk oro mycket vanlig. Brist på sociala relationer, ensamhet och isolering är grogrund för psykisk ohälsa. Att stärka möjligheterna, också rent praktiskt, för äldre och vissa funktionshindrade att upprätthålla sociala relationer och komma ut bland andra människor är viktiga faktorer för den psykiska hälsan. Det finns också starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälso- samma levnadsvanor, som rökning, alkoholmissbruk, narkotikamiss- bruk, att utsätta sig för sexuella risker, att äta mindre hälsosam mat och att röra sig mindre fysiskt. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också , är avgörande för människors val av levnadsvanor. Den psykiska hälsan är därmed en viktig faktor för att kunna påverka individuella levnadsvanor. Dess- utom påverkar levnadsvanorna den psykiska hälsan. Inom hälso- och sjukvården finns en stor och delvis outnyttjad potential till att tidigare kunna upptäcka psykiska problem och t.ex. signaler om självmordsbenägenhet. Man kan också initiera stöd till människor som i olika avseenden behöver stöd i krissituationer. Det kan handla om att förebygga psykisk ohälsa genom att förmedla kon- takt mellan människor med samma sjukdom eller att stödja anhöriga till sjuka personer. Om människor upplever sin psykiska hälsa som god, så minskar också sårbarheten för olika sjukdomar och påfrestningar. Den psykiska ohälsan är en stor utmaning för det svenska samhället och folkhälsan. Kommitténs bedömning är att den psykiska ohälsan är det mest ange- lägna folkhälsoproblemet att angripa, dels på grund av dess storlek, men också för att minst sammantagna insatser har gjorts för att förebygga psykisk ohälsa. För att bevara och förbättra människors psykiska hälsa behövs in- satser inom ett stort antal områden. Under nästan samtliga mål som presenteras i detta kapitel redovisas därför åtgärder som har betydelse för att stärka den psykiska hälsan. 78 Nationella mål för folkhälsan Svåra somatiska folksjukdomar som kan påverkas Människors fysiska ohälsa och sjukdomar är möjliga att påverka i varierande utsträckning genom bestämningsfaktorer som avser miljön, människors livsvillkor och deras levnadsvanor. Hjärt-kärlsjukdomar kan delvis påverkas av levnadsvanor och olika stressfaktorer i indivi- dens miljö. Vissa personer är mer genetiskt disponerade än andra för dessa sjukdomar. Än viktigare blir det då för individen att se vilka lev- nadsvanor som är särskilt angelägna att förändra för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Målen 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 12 och 13 handlar om faktorer som kan minska risken för att få hjärt-kärlsjukdomar. Värk och belastningsskador i rörelseorganen är ett stort folkhälso- problem som i mycket hög grad är påverkbart genom arbetsmiljöer som är bättre anpassade till individens förutsättningar. De förorsakas också av spänningar och negativ stress. Individens egen fysiska aktivitet påverkar dessutom den fysiska sårbarheten för påfrestningar. Målen 5, 6 och 9 är särskilt viktiga för att förebygga skador och värk i rörelse- organen. Allergier ökar mycket snabbt i befolkningen och är ett stort folk- hälsoproblem. Det råder fortfarande stor osäkerhet om orsakerna till den snabba ökningen av allergiförekomst. En fortsatt satsning på forsk- ning är därför mycket angelägen. Däremot har vi kunskap om en rad faktorer som ökar risken för att allergi eller astma skall utlösas eller försvåras. Det handlar om luftföroreningar, inomhusmiljö, byggnads- material, tobaksrök, olika produkter, parfymämnen, pälsdjur, när små barn skall börja äta viss mat etc. Målen 3, 5, 7, 8, 10 och 12 är särskilt viktiga för att förebygga allergier. Vissa typer av cancer är direkt relaterade till kända miljörisker och levnadsvanor. Förekomsten av lungcancer kan minska genom minskad tobaksrökning, miljötobaksrök och radonförekomst i byggnader och hudcancer kan minska genom bättre solvanor. Vissa cancerformer i mage och tarm kan minska genom förändrade matvanor m.m. Målen 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 och 12 påverkar på olika sätt förekomsten av vissa cancerformer. Skador är ofta det som är enklast att förebygga och resultatet av en säkrare miljö visar sig i form av färre olyckor. Målen 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 13 och 14 är särskilt viktiga att uppmärksamma i det skadeförebyggande arbetet. Smittsamma sjukdomar och infektioner har framgångsrikt bekäm- pats i vårt land genom en kombination av smittskydd, ökad kunskap hos befolkningen, bättre levnadsvillkor och behandling med antibiotika. Samhället måste ständigt hålla en hög beredskap mot Nationella mål för folkhälsan 79 Målen 1, 3, 6, 10, 11 och 15 har särskild betydelse för att upprätthålla ett högt smittskydd. 6.2Nationella mål, delmål och utmaningar till aktörer De 18 mål som kommittén presenterar är övergripande till sin karaktär och gäller det sociala kapitalet i samhället, barns och ungdomars uppväxtvillkor, förhållandena i arbetslivet, den fysiska miljön, olika levnadsvanor och infrastrukturen för att främja folkhälsan. Målen har konkretiserats i delmål som fokuserar ändå tydligare än målen på sådana faktorer som är risk-, frisk- eller skyddsfaktorer för hälsan resp. faktorer som stärker infrastrukturen för folkhälsoarbetet. I avsikt att vara tydliga redovisar kommittén i kapitlet varje mål med delmål inlagda i en ruta. Texten som följer efter rutan redogör för den betydelse som bestämningsfaktorerna i resp. mål och delmål har för hälsosituationen för befolkningen i stort och i olika grupper. För att inte belasta den komprimerade texten med alla vetenskapliga referenser som finns som stöd för resonemangen har kommittén valt att avstå från att redovisa referenserna i detta kapitel. Referenserna anges i stället i den bilagedel till betänkandet som avses redovisas separat . Mot bakgrund av resp. mål med delmål och resonemangen i texten redovisar kommittén utmaningar till olika aktörer. Dessa är aktörer på den nationella nivån som t.ex. regeringen och statliga myndigheter, men också andra nationella aktörer som . Det är också utmaningar till aktörer på regional och lokal nivå som landsting och kommuner samt företag och organisationer. Utmaningarna till aktörerna är mycket kortfattade och anger sådant som kommittén upp- fattar som viktigt att åtgärda. Utmaningarna handlar både om större förändringar och om mer konkreta insatser som är möjliga att genomföra på kort sikt. Kommittén är väl medveten om att vissa ut- maningar har en betydelse som går långt utöver deras hälsopolitiska dimension, men det är kommitténs bedömning att de har stor betydelse från hälsosynpunkt. Delmålen i kapitlet har koppling till ett stort antal indikatorer. Indi- katorerna syftar till att fånga väsentliga förhållanden som gäller de bestämningsfaktorer som anges i målen, men är inte i sig själva några bestämningsfaktorer. För indikatorer kan anges procentsatser så att man säger vad som bör ha uppnåtts jämfört med dagsläget. Kommittén har valt att inte ange indikatorerna på det sättet, med undantag för hur tobaksbruket bör minska. I det fallet har procent- 80 Nationella mål för folkhälsan siffrorna angivits i delmålen. Vi menar att det bör ankomma på att i samverkan med andra myndigheter specificera procentsatser och även utveckla indikatorerna för resp. delmål. De indikatorer som kommittén har specificerat redovisas i bilaga 2 i betänkandet. de hälsopolitiska målen bör ha uppnåtts är inte självklar. Kommittén har kommit fram till att är ett lämpligt referensår för en samlad utvärdering. Tiden fram till dess är tillräckligt kort för att vara relevant i ett politiskt perspektiv och den är tillräckligt lång för att folkhälsopolitiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Genom att det är bestämningsfaktorer för hälsan som betonas, går de att snabbare avläsa än förändringar av hälsoutvecklingen som tar . Perioden är vidare hälften så lång som den period som europa- regionen av WHO tillämpar i sin senaste hälsopolitiska strategi, Hälsa 21, och kan därmed utvärderas i halvtid jämfört med dessa mål. som referensår för uppföljning och utvärdering av de hälso- politiska målen bör inte utgöra något hinder för utvärdering av målen även . Sådan utvärdering är istället önskvärd. Kommittén framför senare i kapitlet att uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen bör redovisas med mellanrum till regeringen i form av två rapporter – en Folkhälsopolitisk rapport resp. den redan etablerade Folkhälsorapporten, som har ansvar för. Regeringen bör mot bakgrund av dessa rapporter i en skri- velse till under varje mandatperiod redovisa det folkhälso- politiska läget och om så erfordras lämna förslag till revidering av de nationella folkhälsomålen. Nationella mål för folkhälsan 81 Stark solidaritet och samhällsgemenskap Kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta bostadsområden Hälsan påverkas av hur sociala relationer ser ut på samhällsnivån, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor i allmänhet och på individnivån i relationerna till de närmaste. Dessa insikter och delvis nya kunskaper är en stark utmaning till hela sam- hället att se den potential som finns i att främja hälsa – och därmed förebygga sjukdom – genom ett samhälle som är rikt på goda sociala relationer, delaktighet och nätverk. Ett samhälle som präglas av gemenskap mellan människor, känne- tecknas av en hög grad av ekonomisk och social sammanhållning och med levnadsvillkor som inte skiljer sig alltför mycket mellan olika sociala och etniska grupper. Civilsamhället och olika sociala nätverk inom det skapar förtroende mellan människor i närmiljön. Framförallt i det moderna samhället räcker det inte med en gemenskap i det lilla, det måste finnas en gemenskap och samhörighet i hela samhället för att tilliten skall fungera. En sådan tillhörighet skapas i ett demokratiskt samhälle där medborgarna är solidariska med varandra och ömsesidigt beroende av varandra, bl.a. genom gemensamt finansierade och väl fungerande skolor, hälso- och sjukvård och välfärdssystem. Fattigdom är den i världen i särklass helt dominerande orsaken till för tidig död, långvarig sjukdom och handikapp. I länder som är absolut fattigdom i form av att människor t.ex. svälter och fryser mycket ovanliga orsaker till ohälsa. Medellivslängden är i industri- länder mer beroende av inkomstfördelningen i samhället än av den absoluta ekonomiska nivån som avspeglas i medelinkomsten. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.