sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — gemensamma överenskommelser med kommunerna, ansvaret för de kommunala sjuksköterskor och läkare som dittills funnits inom den kommunala äldreomsorgen. Praktisk samverkan och sam- ordning av insatserna diskuterades i de närmare tusen vård- planeringsgrupper som byggts upp mellan och primärvården där distriktssköterskan och hemtjänstassistenten hade huvudansvaret. Den statliga Äldreberedningen (dir. 1980:93) konstaterade i sitt betänkande Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) att också den senast fastlagda principen för arbetsfördelning var svår att tillämpa i gränsområdet mellan sjukvård och social omsorg. Den alltmer utbyggda och hemsjukvården innebar ökade möjligheter för äldre människor att bo kvar i det egna hemmet även med omfattande behov av personlig omvårdnad och medicinska insatser. innebar utvecklingen en förskjutning av arbetsuppgifter från landstingen till kommunerna. Äldreberedningens slutsats blev att uppgiftsfördelningen borde förändras så att risker för tvister och samordningsproblem minimerades. Beredningen föreslog därför att kommunerna skulle ansvara för social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär och landstingen för övriga sjukvårdande uppgifter. I den proposition som följde konstaterades att Mycket talar för att kommunerna även bör vara huvudmän för hemsjukvård, dag- verksamheter, alla typer av servicebostäder och gruppboenden samt lokala sjukhem (prop. 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90- talet). Ädelreformen som genomfördes innebar att kommunerna övertog huvudmannaskapet för somatisk långtids- sjukvård och fick ansvar för medicinska insatser i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Kommunerna gavs också en befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende och efter överenskommelse med möjlighet att överta huvudmannaskapet för sådan vård. Kommunernas ansvar och befogenheter omfattar dock inte läkarinsatser. Vi förflyttar oss bakåt i tiden igen och följer utvecklingen av den öppna hälso- och sjukvården och ansvaret för läkarinsatser inom denna del av sjukvården. Öppen sjukvård vid särskilda polikliniker började byggas ut och förekom huvudsakligen i större städer och med ett primärkommunalt huvudmannaskap. Vid landstingens tillkomst fanns ca 250 stads- och provinsialläkartjänster och endast ett 70-tal läkartjänster Samverkan förr och nu inom den slutna kropps- och mentalvården. Staten hade ansvaret för provinsialläkarna och den öppna läkarvården fram då ansvaret överfördes till landstingen. anställde städer, köpingar och municipalsamhällen i viss omfattning egna läkare – dock utan någon laglig skyldighet härtill. blev landstingen huvudman för tjänsteläkare i städer med mindre än 15 000 invånare. I större städer tillgodosågs behoven av öppen hälso- och sjukvård till stor del av privatpraktiserande läkare. När den s.k. kompetensprincipen började tillämpas övertog, som vi tidigare beskrivit, landstingen finansierings- och arbetsgivaransvaret för de kommunala sjuksköterskor och läkare som arbetade framför allt på ålderdomshemmen men också inom missbruksvården och i princip all hälso- och sjukvård hade samlats under landstingens ansvar. 2.3Om behovet av samverkan mellan kommuner och landsting Samverkan som en ny arbetsform diskuterades i samband med beredningen av förslaget till den nuvarande socialtjänstlagen (1980:620). En splittrad lagstiftning och nämndorganisation aktualiserade behovet av samverkan särskilt kring barn och unga och missbrukare – de målgrupper som är en del av individ- och familjeomsorgen. myntade ett nytt synsätt – de övergripande principerna om helhetssyn, normalisering, närhet och kontinuitet i sitt första principbetänkande Socialvården; Mål och medel (SOU 1974:39). Helhetssynen innebär att se till den enskilda människans hela livssituation och detta i ett längre tidsperspektiv och inte lösryckt ur sitt sammanhang. Enligt betänkandet fanns det en benägenhet att inom respektive vårdorganisation skapa separata vårdkedjor som försvårade samordning och kontinuitet. Flera samhällsorgan och yrkesgrupper arbetade ofta jämsides med att ge social service och behandling bl.a. socialarbetarna, den öppna mentalvården, sjukhusens kuratorer, barn- och ungdomspsykiatrin, skydds- och eftervårdskonsulenter, skolkuratorerna, familjerådgivningen liksom landstingens och kommunernas verksamheter för handikappade. Sammanfattningsvis beskrevs ett antal problem, svårigheter och hinder i samverkan: Samverkan förr och nu splittrat huvudmannaskap; konflikter om kostnader, prioriteringar, brist på initiativ, ansvarstvister, avsaknad av väl fungerande administrativa och politiska former för samordning av verksamhets- och resurs- planering, olika referensramar och allmänna förutsättningar för berörda organ – organisation, lagstiftning, utbildning och arbetssätt, otillräckliga kunskaper om övriga samarbetspartners arbetsområden; orealistiska förväntningar, dubbelarbete, otillräckligt utvecklade arbetsformer för problem- bearbetning och samarbete kring enskilda individer och grupper. Källa: SOU 1974:39 sid 424. I samhällsdebatten ställdes krav på en mer långtgående integre- ring och samordning av socialvården och hälso- och sjukvården och socialutredningen uttalade att i den mån öppen socialvård och öppen hälso- och sjukvård är lokalmässigt sammanförda i social- eller vårdcentraler föreligger goda praktiska förutsättningar för samverkan. Olika försöksverksamheter för utveckling av sam- verkan och helhetssyn initierades av socialutredningen och prövades t.ex. samlokalisering av socialbyråer och vårdcentraler i socialcentraler eller hälsocentraler. I det följande görs en kortfattat tillbakablick av vad som sagts om be- hovet av samverkan kring barn och unga, psykiatrisk verksamhet och vård och omsorg om äldre vilka är de tre huvudområden som utpekas i direktiven till utredningen. Samverkan kring barn och unga Behovet av samarbete och samordning av insatserna kring barn och unga som far illa har då och då aktualiserat frågan om barn- och ungdomspsykiatrins organisatoriska tillhörighet. En av Social- utredningens uppgifter var att se över möjligheterna till en mer formaliserad samverkan mellan socialvården och barn- och ungdomspsykiatrin. (SOU 1974:39) tillstyrkte dock inte en överflyttning av huvudmannaskapet för den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten till kommunerna. Samverkan förr och nu Även en senare utredning – Barn- och ungdomspsykiatri- samt familjerådgivningsutredningen – tog upp frågan. I utredningens slutbetänkande Den Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten (SOU 1985:14) drogs slutsatsen att en bättre samverkan mellan primärkommunala verksamheter och BUP borde kunna uppnås på annat sätt än att BUP överfördes till ett primärkommunalt huvud- mannaskap. För att underlätta samverkan var det, enligt utred- ningen, en fördel om den barn- och ungdomspsykiatriska verksam- heten var samlokaliserad med eller lokaliserad i närheten av de verksamheter man skulle samarbeta med. En samlokalisering mellan BUP, barnhabiliteringen/omsorgsverksamheten och av vårdcentralen/barnhälsovården i någon form av Barncenter var en samverkansform som kommittén fann lämplig och intressant. Ytterligare senare hade till uppgift att bl.a. överväga och föreslå olika åtgärder för att för- bättra samarbetet mellan hälso- och sjukvården och . Enligt direktiven (dir. 1995:75) borde utredningen också överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga. Enligt kommitténs slutbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) vore det önskvärt om kommuner och landsting kunde erbjudas ytter- ligare frihet att tillsammans bestämma hur uppgifterna inom ett län skall fördelas mellan de båda huvudmännen. Regeringen pekar också på behovet av samverkan kring barn och unga i direktiven till Utredningen om barnmisshandel och därmed sammanhängande frågor (dir. 1998:105). Enligt direktiven bör ut- redningen lägga särskild vikt vid samverkan mellan berörda verk- samheter och hur denna samverkan kan underlättas, ytterligare ut- vecklas och förbättras samt vid behov föreslå åtgärder för att av- lägsna de hinder för samverkan som kan finnas. Utredningens arbete skall vara avslutat . En utredning med uppgift att se över lagen (1990:52) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga m.m. tillsattes (dir. 1999:43). Enligt betänkandet Omhändertagen – Samhällets ansvar för utsatta barn och unga (SOU 2000:77) får många ungdomar med allvarliga psykiska problem inte den hjälp de behöver. Utredaren konstaterar att en bärande orsak är bristande samarbete mellan och barn- och ungdomspsykiatrin. Detta problem kan dock, enligt utredningen inte undanröjas genom att ändra lagstiftningen. I detta sammanhang hänvisar utredaren till vårt uppdrag att se över möjligheterna att förbättra samverkan Samverkan förr och nu mellan kommuner och landsting när det gäller bl.a. barn och ungdomar med psykiska problem. I regeringens nationella handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) föreslås en förstärkning till hälso- och sjukvården i kommuner och landsting med sammanlagt . Tillskottet avses bl.a. förstärka primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården till äldre och stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade. I ett gemensamt utvecklings- avtal har regeringen kommit överens med och bl.a. om att utveckla den psykiatriska vården till barn och ungdomar med inriktning på tidigt stöd, vårdinnehåll och med utveckling av samordning och samverkan mellan olika vårdgivare. Samverkan inom den psykiatriska verksamheten I samband med omstruktureringen av den psykiatriska vården blev behovet av ett närmande mellan sociala insat- ser och psykiatrin allt mer uppenbart. förslag till principprogram för den psykiatriska hälso- och sjukvården (Social- styrelsen redovisar 1978:5) byggde på en utveckling av den öppna vården. Ett villkor för denna förändrade psykiatriska vårdstruktur var att primärkommunerna hade resurser att ge patienterna om- vårdnad, sysselsättning och förhindra social isolering och att sam- arbetet utvecklades mellan kommunerna och landstingen. Av pro- grammet framgår att hälso- och sjukvården endast skulle förfoga över personal med den för psykiatrisk hälso- och sjukvård erfor- derliga kompetensen. Läkare, sjuksköterskor och skötare förut- sattes vara anställda inom den landstingskommunala öppna hälso- och sjukvården och psykologer och socionomer förutsattes vara anställda inom socialvården med vilken primärvård skulle samverka. Hälso- och sjukvårdens psykiatriska vårdansvar skulle renodlas och socialvården ansvara för de fall för vilka det redan från början var helt klart eller efter utredning visade sig att det huvudsakligen förelåg behov av sociala och/eller psykologiska åtgärder. tillsattes psykiatriutredningen med uppgift att fö- reslå olika åtgärder för en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Enligt tilläggsdirektiv ett år Samverkan förr och nu senare skulle uppdraget främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gällde ansvarsfördelning, former för samverkan mellan kommuner och landsting samt organisation av stöd och vård till psykiskt störda (dir.1990:71). Psykiatrireformen, som genomfördes , syftade till att förtydliga ansvaret för psykiskt funktionshindrade och utveckla nya former för samverkan mellan kommuner och landsting. uppföljning av psykiatrireformen visade att nya former för samverkan etablerats mellan huvudmännen men också på kvarstående samarbetsproblem kring bl.a. gemensam vårdplanering och ansvar för rehabilitering. I den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) konstateras att psykiatrins be- hov av samverkan med andra är stort och bör intensifieras. Enligt det tidigare nämnda avtalet skall landstingen särskilt uppmärk- samma psykiskt funktionshindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom en utvecklad sam- verkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och social- tjänsten. Äldreområdet är det område där tidigt flera centrala initiativ liksom utvecklings- och policyprogram uppmanat och uppmuntrat olika former för samverkan. presenterade och den tidigare nämnda skriften Samordnad åldringsvård och långtidssjukvård – den s.k. – vars rekommendationer fortfarande gäller. I skriften rekommenderades fasta politiska organ för övergripande policydis- kussioner och planeringssamverkan som kom att benämnas SLAKO, LAKO och LOSA-grupper. På fältet föreslogs samför- läggning av ålderdomshem och sjukhem samt gemensamma service- och ledningsfunktioner. avslutades ett om- fattande centralt samverkans- och utvecklingsprojekt mellan de båda förbunden, och , det s.k. . De sex skrifter som producerades blev för många ute på fältet en viktig publikation som avhandlade frågor om vårdstruktur, arbets- former, vårdfunktioner, vårdplanering, uppgiftsfördelning m.m. (Boende, service och vård för äldre, Spri 1979). och publicerade en studie om konsekvenser av strukturförändringar inom Samverkan förr och nu äldreomsorg, psykiatri och omsorger om psykiskt utvecklings- störda, den s.k. Konsekvensstudien (1987). Förbunden pekade i studien på att huvudmännens planering och genomförande av omstruktureringen inom vård- och omsorgs- sektorn måste samordnas: Behovet av att säkerställa finansiella resurser för genomförande av den angelägna omstruktureringen inom vård- och omsorgssektorn utgör ett starkt motiv för konstruktiv samverkan mellan landsting och kommuner beträffande ekonomisk planering med saklig diskussion över huvud- mannagränser om prioriteringsfrågor. Ädelreformen innebar vissa organisatoriska förändringar av an- svaret för vård och omsorg till äldre. Behovet av samverkan kring övergripande planering och i det dagliga arbetet kvarstod dock och har snarare ökat till följd av den förändrade vårdstruktur som blev en av reformens konsekvenser. I propositionen Äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176) uttalades: För att människor skall få en god service och vård och för att befintliga resurser skall utnyttjas på bästa sätt är det enligt min mening utomor- dentligt angeläget att ytterligare ansträngningar görs för att även fort- sättningsvis förbättra samverkan mellan olika vårdnivåer, olika berörda yrkesgrupper och olika huvudmän. Ett sådant arbete är en nödvändig förutsättning för att den fortsatta omställning i service och vård till äldre, som jag förordar, skall bli möjlig. En fortsatt utveckling av sam- verkan är också önskvärd för att främja ett för personalen gemensamt synsätt och en gemensam hållning i arbetet. Sjukvårdens och social- tjänstens skilda utgångspunkter kan leda till olika bedömningar av vilka insatser och vilket förhållningssätt som är lämpliga. Det är endast genom ett nära samarbete, i diskussioner och genom fortbildning, som ett gemensamt förhållningssätt kan utvecklas. Uppföljningen av Ädelreformen visade ganska snabbt på behovet av förbättrad samverkan. Bl.a. var ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel oklart och brister i vårdplanering, informationsöver- föring och inom den kommunala hälso- och sjukvården uppmärk- sammades. fördelades statliga stimulans- bidrag bl.a. med syfte att utveckla samverkan mellan kommuner och landsting generellt i vårdprocessen och på rehabiliterings- området. utarbetade föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering (SOSFS Samverkan förr och nu 1996:32) som trädde 1997. Vid en offentlig utfrågning 1996 uttalades oro för de brister som uppmärksammat (bet. 1996/97:SoU7). noterade därvid att socialministern planerade inbjuda huvudmännen till samtal om behovet av nya samverkansformer. Utskottet anförde att förändring av huvudmannaskapet inte var lösningen på de problem som framkommit utan att lösningen låg i utveckling av samverkan och samarbete. fick ett nytt uppdrag att aktivt följa den fortsatta utvecklingen på äldreområdet och med särskild vikt på de områden där det fortsatt ställdes stora krav på förbättrad sam- verkan mellan huvudmännen. I Äldreuppdragets slutrapport (följer upp och utvärderar 2000:4) uppmärksammas bl.a. fortsatta brister i det medicinska omhändertagandet även om bilden av läkarmedverkan har nyanserats jämfört med tidigare studier. antogs den Nationella handlingsplanen för äldre- politiken (prop. 1997/98:113) i vilken regeringen uttalade att det föreslagna resurstillskottet till kommuner och landsting – – skulle användas bl.a. till förbättrad samverkan och samarbete mellan vårdgivarna för att för- hindra att vårdtagarna forslas runt i systemet. Särskilda medel till uppbyggnad av lokala och regionala FoU-verksamheter har för- utsatt ett gemensamt engagemang från både kommuner och lands- ting. I den nationella handlingsplanen berörs också frågan om ut- ökade möjligheter för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd. Den s.k. Prioriteringsdelegationen (dir. 1997:20) har till uppgift att informera och följa upp beslut om riktlinjer för prio- riteringar inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår bl.a. att följa samverkan mellan landsting och kommuner. Enligt en rapport från delegationen (den s.k. Mittvägsrapporten, ) är det ovanligt att kommuner och landsting samverkar i prioriterings- frågor trots att flertalet av de högst prioriterade verksamheterna är gemensamma för båda huvudmännen. Enligt en senare enkätunder- sökning synes samverkan ha utvecklats positivt företrädesvis kring den palliativa vården. Kommittén om vård i livets slutskede (dir. 1997:147) har till uppgift att lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten och öka inflytandet för svårt sjuka och döende, deras familjer och närstående och att därvid beskriva samarbetsformer mellan kom- Samverkan förr och nu muner och landsting. I ett delbetänkande Döden angår oss alla Värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) föreslås bl.a. att begreppet medicinskt färdigbehandlad inte bör användas när det gäller vård av patienter i livets slutskede och att formerna för betalningsansvaret därför skall ses över. Kommitténs arbete skall vara avslutat vid års- skiftet 2000/2001. och inledde ett gemensamt projekt med syftet att stödja, underlätta och påskynda utvecklingen i kommuner och landsting av sam- arbetet kring medicinskt färdigbehandlade personer. Projektet omfattar både somatisk och psykiatrisk vård och belyser frågeställ- ningar kring: förståelsen och tolkningen av begreppet medicinskt färdig- behandlad och lagen (1990:1404) om kommunernas betal- ningsansvar för vidd hälso- och sjukvård, ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och mellan sluten och öppen vård, rutiner för informationsöverföring, samordnad vård- planering samt överlåtelse av patientansvaret mellan sluten- vårdens och primärvårdens läkare samt tillgång till kompetens, ändamålsenliga verksamhetsformer och ekonomiska förutsättningar i kommuner och i lands- tingens primärvård. Projektet redovisas i en rapport som preliminärt publiceras /2001. I den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) uppmärksammas också behovet av samverkan när det gäller vård och omsorg till äldre. Enligt propositionen är det viktigt att komma till rätta med de brister som finns i den kommunala primärvården. Det tidigare nämnda gemensamma avtalet om utvecklingsinsatser och resurstillskottet bör, enligt regeringens mening, skapa förutsättningar för att samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas så att alla patienter får vård på rätt vårdnivå. Av avtalet framgår att landsting och kommuner tillsammans skall utforma vårdprocesserna för gemensamma patientgrupper så att insatser i sluten och öppen vård samordnas. I detta sammanhang hänvisar regeringen också till vårt uppdrag. 3.1.1Kommunernas och landstingens allmänna kompetens Någon gränsdragning av den närmare uppgiftsfördelningen mellan staten, landstingen och kommunerna har inte gjorts i grundlagen. Däremot anges i 8 kap. 5 § regeringsformen (RF) att grunderna för ändringar i rikets indelning i kommuner samt grunderna för kom- munernas organisation och verksamhetsformer och för den kom- munala beskattningen bestäms i lag. Vidare anges i samma paragraf att föreskrifter om kommunernas befogenheter i övrigt och om deras åligganden också meddelas i lag. Kommunernas och landstingens allmänna kompetens regleras i kommunallagen (1991:900). Den grundläggande kompetensbe- stämmelsen finns i 2 kap. 1 § kommunallagen. Där sägs att kom- munerna och landstingen själva får ha hand om sådana angelägen- heter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Med stöd av denna bestämmelse får kommu- nerna och landstingen ta på sig en mängd frivilliga uppgifter, såsom fritid, kultur och bostads- och energiförsörjning. Bestämmelsen ger även uttryck åt den s.k. lokaliseringsprincipen, vilken innebär att den verksamhet som en kommun eller ett landsting bedriver skall vara knuten till kommunens eller egna område eller dess invånare för att anses som kompetensenlig. Principen har dock försetts med viktiga modifikationer som hänger samman med befolkningens rörlighet och ofullkomligheter i kommunindel- ningen. Det är således inget som hindrar att en kommun engagerar sig i markinnehav och anläggningar inom en annan kommuns område för vägtrafik, flygtrafik, friluftsliv, eldistribution och lik- nande förutsatt att dessa anordningar behövs för den egna kom- Av paragrafen framgår dessutom att en kommun eller ett landsting inte har kompetens att utföra en åtgärd som exempelvis enbart ankommer på en annan kommun eller ett annat landsting. Vissa uppgifter är gemensamma för kommunerna och landstingen, detta gäller t.ex. inom områdena regional och lokal kollektivtrafik och kultur. I sådana fall är det inget som hindrar att både kommuner och landsting utför uppgifter inom samma verksam- hetsområde. 3.1.2Kommunernas och landstingens kompetens enligt specialförfattningar I 2 kap. 4 § kommunallagen sägs att det på vissa områden finns sär- skilda föreskrifter om kommunernas och landstingens befogen- heter och skyldigheter. Bestämmelsen erinrar om att det även finns annan lagstiftning än kommunallagen som reglerar kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter. De kategorier av föreskrifter som kan komma ifråga enligt denna bestämmelse finns dels i de lagar som huvudsakligen utvidgar den kommunala kompe- , de s.k. smålagarna, dels i de speciallagar som innehåller obligatoriska uppgifter för kommunerna och landstingen. Till speciallagarna hör bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen (1980:620), lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsan- svarslagen), patientjournallagen (1985:562), lagen (1998:544) om vårdregister (vårdregisterlagen), lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). I avsnitt 3.2 – 3.7 följer en be- skrivning av kommunernas och landstingens ansvar enligt special- lagarna. 3.2.1Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting I hälso- och sjukvårdslagen regleras landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården. Vad som sägs om landsting i hälso- och sjukvårdslagen gäller enligt 3 § första stycket samma lag som huvudregel även för kommuner som inte ingår i ett landsting, s.k. landstingsfria kommuner (enbart Landstingsfria kommuner svarar även för sådan hälso- och sjukvård som kommuner som ingår i ett landsting är skyldiga att enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda (jfr nedan). Lands- tingsfria kommuner har således det totala ansvaret för hälso- och sjukvården i kommunen. Enligt 3 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen skall varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom .