sou · GOB386d2 · 2001-01-01 00:00:00 — En av förutsättningarna för att en förskrivning av läkemedel skall om- fattas av högkostnadsskydd är enligt 1 § lagen (1996:1150) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att läkemedlet förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom. Vad som är att anse som sjukdom blir därmed avgörande för om den enskilde skall kunna få läkemedlet med rabatt. Vad som har ansetts som sjukdom varierar från tid till annan. Pro- fessor skriver 1988 följande beträffande begreppet sjukdom.1 Varje samhälles sjukdomar speglar samhället självt. Det gäller inte bara ekonomiska, sociala och hygieniska förhållanden, inte bara individernas levnadssätt och miljö, utan också djupare liggande värderingar, normer och kulturella mönster. Sjukdomar föds och dör. Under sin karriär förses de med namn, sym- tombild, förklaringar och växlande uppsättning terapeutiska lösningar. För att nå officiell legitimitet som sjukdom måste de inlemmas i en medicinsk begreppsvärld. Sjukdom finns först när läkarexpertisen förklarar den för sjukdom, diagnostiserar, klassificerar och upptar den i sitt professionella kodsystem. I en artikel i (band 16) skiljer författaren på det strikt medicinska sjukdomsbegreppet, som hänför sig till en läkar- bedömning, individens egen upplevelse av sjukdom och det sociala sjukdomsbegreppet. Det sistnämnda avser då den sjukroll som en indi- vid tilldelas av sin omgivning eller själv antar samt de samhälleliga rät- tigheter detta medför. I artikeln konstateras dock att sjukdomsbegreppet i – liksom i flera andra länder – relaterar till det klassifika- tionssystem för sjukdomar som utarbetats av WHO (International Clas- sification of Diseases). Liknande förklaringar till begreppet sjukdom återfinns i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL – och de ändringar som skett i HSL i anledning av förslag. 1 Uppsatsen som institution – Kultursjukdomar i boken , festskrift till professor . och sjukvårdsutredningens betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979:78) sägs bl.a. följande i fråga om begreppet sjukdom. När man skall beskriva begreppet sjukdom finns olika synsätt. Ett s.k. ob- jektivt synsätt innebär att det som avviker från det medicinskt normala är sjukt. Bedömningen görs i detta fall helt oberoende av vilken person det gäller. En person med objektivt påvisbar sjukdom behöver inte själv uppfat- ta sig som sjuk. Enligt ett s.k. subjektivt synsätt grundas bedömningen på individens upplevelser. Det en människa upplever som ohälsa, besvär eller störning anses som sjukdom. Man kan alltså betraktas som sjuk utan att sjukdom kan påvisas rent objektivt. Ett liknande resonemang förs i propositionen 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I propositionen anförs att sjukdoms- begreppet kan ses ur individens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse av sjukdom är det avgörande. Det objektiva synsättet utgår ifrån professionens syn på vad som är sjukdom, nämli- gen från vad som från medicinska utgångspunkter uppfattas som ett normalt eller ett onormalt tillstånd. Det är även tydligt att begreppet ohälsa är vidare än begreppet sjukdom. WHO:s definition av hälsa är att det utgör ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånva- ron av sjukdom. Som konstateras i propositionen 1996/97:60 (sid. 16) säger WHO:s definition – – – ingenting om hur långt den fysiska ohälsan eller den sociala funk- tionsnedsättningen får gå innan det kan betraktas som sjukdom. Det finns alltså en gråzon mellan det ideala välbefinnandet och sjukdom. Ohälsa är ett vidare begrepp än vad som i hälso- och sjukvården brukar definieras som sjukdom. Sjukdomsbegreppet kan också variera över tiden. Många tillstånd som ansågs som sjukdomar definieras inte längre som sådana. Det är också tydligt att vissa tillstånd som egentligen måste ses som helt normala med hänsyn till människors biologiska funktioner i viss omfattning kommit att betraktas som sjukdomstillstånd. Dit hör t.ex. med åldern avtagande sexuell aktivitet eller andra förändrade kroppsfunktioner. Att räkna sådana tillstånd som sjukdomstillstånd stämmer inte med de allmänna värderingar som råder i samhället. Det kan även konstateras att begreppet sjukdom inte heller finns definierat i författning. Från juridisk synvinkel finns därför ingen defi- nition som kan användas för att beskriva begreppet sjukdom. Vad som är att se som sjukdom måste bedömas utifrån andra än författningsmäs- sigt fastlagda kriterier. Professor har till utredningen lämnat synpunkter på sjukdomsbegreppet. menar – liksom – att definitionen av sjukdomsbegreppet varierar . skiljer på vad de medicinska experterna avser med sjukdom och vad den en- skilda människan upplever i fråga om sin hälsa; det objektiva respek- tive det subjektiva begreppet sjukdom. Även om det objektiva be- greppet i princip är det som skall ligga till grund för samhällets skyl- digheter i fråga om insatser, där sjukdom utgör ett kriterium, måste man enligt acceptera att sjukdom är något som definieras utifrån olika synsätt. Det biomedicinska synsättet är inte alltid till- räckligt för att läkaren skall kunna förstå, behandla och hjälpa den människa som söker läkaren. Det är alltså viktigt att läkaren när han/hon har att ta ställning till rätt form av behandling också tar hänsyn till patientens upplevelse av att vara sjuk. Sjukdomsbegreppet kan då inte tolkas alltför restriktivt när det gäller att avgöra om en förskrivning av läkemedel skall omfattas av högkostnadsskyddet eller inte. Avgörande för vad som är att betrakta som sjukdom är således dels professionens, i första hand läkarvetenskapens, syn på vad som är sjuk- dom, dels vad som ur politisk och kulturell synvinkel uppfattas som sjukdom. Vilka tillstånd som skall ses som sjukdom kommer då att be- dömas utifrån en samlad värdering från politiskt, kulturellt och medi- cinskt håll av vad som är medicinsk onormalt. Den politiska nivån kan alltså utifrån de värderingar som gäller i samhället från begreppet sjukdom undanta vissa tillstånd, vilka inte anses värda att betraktas som sjukdomar trots att de av den medicinska professio- nen ses som medicinskt onormala tillstånd. Likaså kan tillstånd, som inte direkt kan klassas som objektivt iakttagbara onormala tillstånd utan endast som subjektivt uppfattade besvär, utifrån politiska och kul- turella värderingar bedömas som sjukdom. En viktig uppgift för sjukvården är därför att se till att varje person som uppsöker en vårdcentral, en poliklinisk mottagning eller ett sjuk- hus p.g.a. upplevd sjukdom (i tron att vara sjuk) får en professionell be- dömning. Denna bedömning kan leda fram till olika ställningstaganden som kan vara lättare eller svårare för vederbörande att acceptera. Alla har vi symtom av olika art och svårighetsgrad. Förekomst av symtom behöver långt ifrån alltid betyda att sjukdom med hälso- och sjukvårds- lagens definition föreligger. I mötet med den som söker vård har sjukvårdspersonalen att klar- göra för den vårdsökande om symtom (besöksorsaken) är av sådan karaktär att egentlig sjukdom verkligen föreligger, att besvären kan med egenvård, att en sjukdom konstateras men hälso- och sjuk- vården inte har något att erbjuda eller att lindring men inte bot är möj- lig. Då sjukvårdens företrädare ställt en diagnos är det betydelsefullt att alla aspekter på den aktuella sjukdomen beaktas och hanteras, dvs. enbart att läkemedel ordineras. Diabetes utgör en diagnos som väl illustrerar betydelsen av ett brett angreppssätt för bästa möjliga omhän- dertagande. Patienter med denna diagnos behöver information och utbildning om hur komplikationer så långt möjligt kan undvikas. Diet- råd, utbildning i behandling av sår för att undvika infektioner, fotvård, instruktion om hur insulinkänning kan undvikas m.m. Det finns en ökande insikt inom sjukvården att se behandlingen av diabetessjuka på detta enhetliga sätt. Förutom ett bättre omhändertagande torde ett här beskrivet förhållningssätt vara kostnadseffektivt för hälso- och sjuk- vården. I vilken omfattning läkemedel förskrivs beror till viss del på sjuk- vårdsföreträdarnas – framför allt läkarnas – engagemang och förmåga att för den som söker vård klargöra såväl sjukvårdens möjligheter som dess begränsningar. beslutar i vilken omfattning samhällets resurser skall tas i bruk vid sjukdom eller ohälsa. Ett stort ansvar vilar sedan på förskrivarna att läkemedel förskrivs enligt de intentioner riks- dagen uttryckt. Förskrivarna behöver för att klara denna uppgift så en- tydiga och klara riktlinjer som möjligt, bl.a. för att kunna hänvisa till i kontakterna med patienterna. Förskrivarstöd finns i viss omfattning men inte enhetligt och lättillgängligt. Detta viktiga fundament för en rationell läkemedels- förskrivning behöver utvecklas. Enligt gällande lagstiftning ingår inte förskrivningar som avser läke- medel till förebyggande av sjukdomar i förmånen. Med hälso- och sjukvård som begreppet definieras i HSL avses åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Lands- tingens och kommunernas ansvar som det är beskrivet i 3 och 18 §§ HSL omfattar därmed inte bara utredning och behandling av sjukdomar utan även förebyggande av sjukdomar. Gränsen mellan vad som är utredning/behandling och vad som är förebyggande är emellertid mycket oklar. Till yttermera visso måste man konstatera att förebyggande insatser i mångt och mycket innebär att sjukvårdens kostnader kan begränsas. I stället för att senare tvingas sätta in kostnadskrävande insatser kan man genom förebyggande åtgär- der förhindra att sjukdomar uppkommer. Missbruk av alkohol och nikotin kostar samhället stora summor när behandling skall sättas in mot de sjukdomar som sådant missbruk kan förorsaka. Kan man i stäl- let genom förebyggande insatser förhindra att effekterna av sådant missbruk uppkommer är mycket att vinna för samhället. Detsamma gäl- ler t.ex. vaccinationer. Kan man genom att vaccinera människor för- hindra spridningen av olika epidemier kan stora kostnadsbesparingar göras. Det skall även konstateras att angett pre- vention som åtgärdsgrupp 2 inom hälso- och sjukvården. Detta synsätt har också accepterats av . Prevention genom insatser med läkemedel har alltså högre prioritet än t.ex. insatser vid mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar som har bedömts ligga i prioriterings- grupp 3. Till vad som sagts kan också läggas det faktum att det sker en viss indikationsglidning från förebygganden mot diagnos, vård och behandling i fråga om förmånsgrundande förskrivningar av läkemedel. För att tillgodose patienternas intresse tenderar läkarna i en del fall att ange diagnos eller vård och behandling som orsak till en förskrivning och inte förebyggande. Endast i fråga om sådana läkemedel som enbart har ett förebyggande syfte kan en sådan indikationsglidning inte kom- ma i fråga. Om fler läkemedel än , även förskrivna i syfte att förebygga sjukdom, omfattades av högkostnadsskyddet, skulle kostnaderna härför ligga hos staten medan besparingarna skulle återfinnas hos sjukvårds- huvudmännen. Det problemet kommer emellertid att lösas då sjuk- vårdshuvudmännen övertar ansvaret för kostnaderna för läkemedel. De kommer då också att direkt kunna få nytta av de besparingar som kan göras på andra områden inom hälso- och sjukvården. Då landstingen skall svara för läkemedelskostnaderna kommer emellertid de bespa- ringar som kan ske hos kommunerna inte landstingen till del. Det kan dock lösas antingen genom att kommunerna får stå för en del av läke- medelskostnaderna eller att kommuner och landsting träffar överens- kommelse om reglering av kostnaderna på annat sätt. 9Olika modeller för förmånssystemets konstruktion Den nuvarande läkemedelsförmånens konstruktion har kritiserats för att vara svår att förstå för den enskilde patienten och för att lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. är svår att tillämpa. Utredningen har därför fått i uppgift att kartlägga tillämp- ningen av lagen och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen (se avsnitt 6). Utredningen skall enligt direktiven utifrån vad som anges som läke- medelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva vad det skulle innebära om läkemedelsförmånen inte längre vore statligt reglerad eller vore reglerad endast genom att vissa ramar fastställs för förmånen. I det sammanhanget skall utredningen ta ställning till om den nuvarande bestämmelsen i 12 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., vilken gäller att rätten till förmån prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen, är ändamålsenlig. Utredningen är enligt direktiven fri att föreslå ändringar i det nuva- rande systemet med en trappstegsmodell eller att föreslå ett helt nytt system. Systemet skall vara begripligt och lätt att förstå för den enskil- de som det skall vara lätt att administrera. Med utgångspunkt i att landstingen skall överta kostnadsansvaret fullt ut för läkemedelsförmånen skall utredningen beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå den lösning som bäst beaktar läkemedelsförmå- nens allmänna utgångspunkter. 152 Olika modeller för förmånssystemets konstruktion Läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter kan sammanfattas på följande sätt. –Den skall uppfattas som rättfärdig av flertalet, –den skall ge ett gott ekonomiskt skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård, –den skall konstrueras på ett sådant sätt att subventionen blir mer träffsäker mot höga kostnader generellt sett, –den skall utformas på ett sådant sätt att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett läng- re perspektiv. I direktiven uttalas också att utredningen i sitt arbete skall ha som en av sina utgångspunkter att läkemedelsförmånen inte på något avgörande sätt skall variera beroende på var i landet patienten bor. Vårdavgifter inom hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL. Enligt 26 § HSL får av patienterna tas ut vårdavgifter enligt grunder som eller kommunen bestämmer. Patienter som är bosatta inom res- pektive kommunen skall behandlas lika. Särskilda bestämmelser gäller för sluten vård. Lagens utformning ger kommunerna och landstingen befogenhet att i princip fritt bestämma grunderna för avgiftsuttaget. I 26 a § HSL finns bestämmelser om det särskilda högkostnadsskyddet för vårdavgifter i den öppna hälso- och sjukvården. Där föreskrivs att den som erlagt vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård med sammanlagt högst , eller det lägre belopp som bestämts av , är befriad från att därefter erlägga ytterligare avgifter för sådan vård som återstår av en tolvmånadersperiod, räknat från det första tillfälle då avgift erlagts. Även avgifter för förbruknings- artiklar och viss tandvård beaktas. HSU 2000 har i sitt betänkande Reform på recept (SOU 1995:122) efter att ha övervägt olika modeller stannat för att föreslå separata hög- kostnadsskydd för läkemedel respektive sjukvård. Kommittén har vida- re förordat ett statligt reglerat förmånssystem för läkemedel. Vad gäller frågan om gemensamma eller separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive för övrig sjukvård anförde HSU 2000 i huvud- sak följande (s. 100 f). Enligt kommittén har ett samlat högkostnads- skydd visserligen vissa fördelar framför separata skydd för olika utgif- ter. Kommittén stannade dock för att föreslå separata högkostnads- skydd. Det främsta motivet för detta ställningstagande angavs vara att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på ett system med ett samlat högkostnadsskydd och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att höja Olika modeller för förmånssystemets konstruktion 153 egenkostnadstaket i ett samlat högkostnadsskydd ansåg kommittén vara varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet av en sådan åtgärd skul- le nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. skulle öka kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem som fanns med de dåvarande egenavgifterna och högkostnadsskyddet, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Konsekvensen skulle enligt HSU 2000 bli att besparingen skulle utebli eller åtminstone bli avsevärt mindre än avsett. Vidare fann HSU 2000 att ett gemensamt högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård skulle medföra att avgiftshöjningar på det ena området påverkar det andra. För landstingen skulle höjda egenavgifter för läkemedel innebära att andelen avgiftsfria besök i vården ökade. Ambitionen att styra vårdutnyttjandet genom avgifter skulle dessutom motverkas, vilket skulle leda till intäktsförluster i form av uteblivna patientavgifter. Kommittén underströk vikten av att finna de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas storlek och taket i högkostnads- skyddet, både för att motverka överkonsumtion av läkemedel och an- nan sjukvård och för att besparingskravet skall kunna realiseras. Den enda möjliga lösningen om man vill behålla ett gemensamt högkost- nadsskydd vore enligt HSU 2000 att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle enbart drabba grupper med höga utgifter för sjuk- vård och läkemedel; gamla, kroniskt sjuka samt vissa grupper av barn. Kommittén anförde också att en ordning med separata högkostnads- skydd är mer flexibel i förhållande till ändrade samhällsekonomiska förutsättningar. Det bör vara möjligt att successivt justera egenavgifts- tak och subventioner med hänsyn till de avvägningar som kan behöva göras mellan offentliga subventioner och egenavgifter utan att det får oacceptabla fördelningspolitiska konsekvenser. Systemet bör vara håll- bart och ge politikerna enkla och tydliga instrument för dessa avvägningar. De ekonomiska effekterna måste också vara möjliga att förutse och följa upp. Detta underlättas enligt HSU 2000 om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive för övrig sjukvård i stället för ett samlat högkostnadsskydd. HSU 2000 hade vidare att ta ställning till om läkemedelsförmånen fortsatt skulle vara statligt reglerad. Enligt kommittén fanns det starka hälso- och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel som kan sub- ventioneras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga för med- borgarna på lika villkor i hela landet. Detta motiverade enligt kommit- tén en fortsatt statlig reglering även om detta begränsade landstingens möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för förmånssystemet. I förarbetena till det nuvarande förmånssystemet instämde rege- ringen i allt väsentligt i de bedömningar som HSU 2000 lagt fram. Regeringen uttalade att sambandet mellan egenavgifterna och högkost- 154 Olika modeller för förmånssystemets konstruktion nadsskyddet i en ordning med ett gemensamt högkostnadsskydd skulle omöjliggöra ett fortsatt reformarbete med ett sådant system som grund (prop. 1996/97:27 s. 55). Det var den stora kostnadsökningen på läke- medelsområdet som i första hand behövde åtgärdas. Inom ett samlat högkostnadsskydd skulle enligt regeringen denna avsikt få negativa återverkningar på skyddet för höga kostnader vid besök i öppen vård om takbeloppet kraftigt höjdes. Taket för detta gemensamma skydd skulle komma att hamna orimligt högt för de patienter som har höga kostnader för endera kostnadsslagen. Det var också viktigt att personer som har höga utgifter både för läkemedel och för sjukvård skulle skyd- das. Det var alltså enligt regeringens uppfattning inte möjligt att för- ändra egenavgifterna för läkemedel med ett sammanhållet högkostnads- skydd om man måste genomföra besparingar. Regeringen anförde vidare att en ordning med separata högkost- nadsskydd möjliggjorde att rikta läkemedelssubventionen till dem med stora behov av läkemedel. Även kraven på ökad effektivitet i läkeme- delsanvändningen och sjukvården i övrigt talade enligt regeringen för separata högkostnadsskydd. Här framhölls att systemet skulle främja en ökad kostnadsmedvetenhet både hos läkare och patienter. Systemet skulle inte heller innehålla några inbyggda hinder för en differentiering av olika avgifter som skulle vara ägnade att styra vårdkonsumtionen så att resurserna används så effektivt som möjligt. I likhet med vad HSU 2000 redovisat framhålls också i förarbetena vikten av att förmånssystemen är flexibla till ändrade förutsättningar och att de ekonomiska effekterna skall vara möjliga att förutse och föl- ja upp. Förutsägbarheten och uppföljningen skulle enligt regeringen försvåras högst betydligt om man skulle behålla ett samlat högkost- nadsskydd. I förarbetena uttalades också att det var av synnerlig betydelse att läkemedel fanns tillgängliga på lika villkor för hela befolkningen (s. 47). Regeringen ansåg att staten skulle reglera läkemedelsförmånen. Från patientsynpunkt ansågs det vara av värde att en nationellt samman- hållen struktur kring läkemedelsfrågorna upprätthölls. Detta gällde så- väl läkemedelsförsörjningen som förmånen. Samtigt medgav en upp- delning av högkostnadsskydden att landstingen kunde reglera egen- avgifter inom högkostnadsskyddet för besök i den öppna sjukvården utan att detta påverkade kostnaderna för läkemedelsförmånen (s. 55). Olika modeller för förmånssystemets konstruktion 155 9.2För- respektive nackdelar med olika modeller för förmånssystemets konstruktion Utredningen har genomfört en hearing i med ett tjugotal expertföreträdare från landstingen. Deltagarna har företrä- desvis bestått av sakkunniga handläggare inom patientavgiftsområdet. Vid hearingen har belysts frågeställningarna kring separata eller gemensamma högkostnadsskydd för läkemedel och annan sjukvård, samt huruvida läkemedelsförmånen bör vara statligt reglerad eller om det är tillräckligt att vissa ramar anges för förmånen. Slutligen har bestämmelsen i 12 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., som gäller att rätten till förmån prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen, behandlats. Även andra frågor har berörts, däribland erfarenheter av konsumtions- mönster inom den öppna hälso- och sjukvården. Nedan följer en redogörelse för vad som framkommit vid hearingen och vilka synpunkter som framförts till utredningen. Fördelar med separata högkostnadsskydd –Sjukvårdens avgiftsregler, inbegripet högkostnadsskyddet för läkemedel, har stor politisk betydelse i de olika landstingen. –Det är olika beslutande organ för de olika avgiftssystemen. Avgiftsbeslut inom ett område påverkar det andra. –Avgiftssystemen hanteras i olika organisationer, närmare bestämt av sjukvården respektive apoteken. –Det är svårt att inrymma olika avgiftssystem i samma högkost- nadsskydd. Inom sjukvården gäller fasta avgifter, för läkemedel procentuella andelar enligt trappstegsmodellen. Nackdelar med separata högkostnadsskydd –Flera olika system att hålla reda på för den enskilde (ofta äldre) patienten. –Vård, läkemedel (samt även sjukresor, kost, hjälpmedel, kommu- nal sjukvård och färdtjänst) har samband med varandra. 156 Olika modeller för förmånssystemets konstruktion Fördelar med en statligt reglerad läkemedelsförmån –Gäller lika för alla medborgare i hela landet. –Läkemedel kan vid ett apotek i ett visst landsting köpas av pati- enter från olika landsting. Nackdelar med en statligt reglerad läkemedelsförmån –Principiella skäl mot bakgrund av att landstingen ansvarar för regelverken för den övriga sjukvården. –Ett ekonomiskt ansvar för förmånen förutsätter möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen. Fördelar med en läkemedelsförmån inom vissa ramar –Principiella skäl mot bakgrund av att landstingen ansvarar för regelverken för den övriga sjukvården. Nackdelar med en läkemedelsförmån inom vissa ramar –Praktiska problem med olika regler för olika landsting som måste hanteras av en och samma rikstäckande organisation, . Praktiska problem med högkostnadsskyddet –Svårt för patienten att förstå avgiftstrappan. –Patienten vet inte vad ett inköp kommer att kosta.