sou · GOB386d4 · 2001-01-01 00:00:00 — Jag anser därför inte att den föreslagna lösningen på likviditetsproblemet är tillfredställande. Jag kan inte heller stödja utredningens förslag till nämnd som skall besluta om vilka läkemedel som skall ingå i läkemedelsförmånen. Be- sluten om vilka läkemedel som ska omfattas av förmånen kommer att bli av stor betydelse både för den enskilde patienten och för samhället. Beslutskriterierna, som jag anser måste utgå ifrån terapeutisk effekt och kostnadseffektivitet, måste därför vara välgrundade och tydliga. Utredningen har, enligt min mening, inte redovisat beslutskriterierna på ett tillfredställande sätt. Med hänsyn till de komplicerade beslut som nämnden skall fatta måste nämnden besitta expertkompetens och ha en sammansättning som syftar till såväl professionell bredd som djup. Jag anser inte att man åstadkommer erforderlig professionalism med det förslag till sammansättning som utredningen lägger fram. Utredningen har inte lämnat något förslag rörande ansvaret för administrationen av den nya läkemedelsförmånen. Jag anser att det för tillsynen av förmånen är mycket viktigt att man tydligt klargör vem som skall ha detta ansvar. Dessutom är det viktigt att förändringen följs upp och utvärderas inte minst med beaktande av konsekvenserna för de enskilda patienterna Särskilt yttrande av experten , Den föreslagna organisationen för att införa en aktiv prövning huruvida ett läkemedel skall ingå i det offentliga subventioneringssystemet eller ej är överdriven och tveksam i förvaltningsrättsligt hänseende. Läke- medelsfrågor hanteras av , Riksförsäkringsver- ket, (RFV), , för utvärdering av me- dicinsk metodik, och i viss mån av och Konsument- verket. Något behov av ytterligare en statlig myndighet på detta område föreligger därför inte. Förebilden till den föreslagna nämndmyndigheten har hämtats från och regeringsorganet for Clinical Exellence (). Behovet av har främst vuxit fram ur det förhållandet att man i inte har någon priskontroll på läkemedel. skulle därför i sin till regeringen rådgivande roll vara en annan metod för att få kostnadskontroll. I har vi priskontroll och dess framtida ut- formning övervägs i , vilket möjliggör för regeringen att göra de ändringar som befinns erforderliga i anled- ning av utredningens förslag. Enligt min mening bör ev. frågor om nya läkemedels plats i subventioneringssystemet kunna behandlas utan längre tidsutdräkt i samband med prisförhandlingarna. I vissa fall bör dock prövningen kunna anstå – och produkten subventioneras - till den senare tidpunkt då produktens verkliga kliniska profil är bättre kart- lagd, vilket torde inträffa 2–efter introduktionen. Detta kan enklast ske genom att RFV får ett sådant särskilt uppdrag från regeringen. Uppgiften ansluter i hög grad till de frågeställningar verket redan hanterar. Den expertis verket kan komma att behöva kommer att variera från fall till fall och det bör ankomma på RFV att välja sådan t ex från , som redan har utvärderat den aktuella vetenskapliga dokumentationen, eller från vetenskapliga råd e dyl. Frågan om att utesluta en produkt från subventionering handlar yt- terst om patienternas tillgång till läkemedel och förtroende för systemet. Det torde vara ofrånkomligt med starka patientreaktioner om utred- ningens förslag skulle realiseras. Produkter som av något skäl bedöms som tveksamma kan i många fall fungera väl hos enskilda patienter och ett uteslutande från subventionering skulle därför ha särskild udd mot de mindre bemedlade. I sitt gemensamma yttrande till utredningen hu- ruvida t ex bantningsmedel och impotensmedel skall subventioneras pekar och just på det omöjliga med generella åtgärder. I stället måste man i varje situation utgå från de speciella omständigheter som rör den enskilde patienten. Om utredningens förslag skulle antas och därigenom vissa läkemedel utesluts från subventioneringssystemet fordras därför någon form av dispensmöjlighet för sådana patienter som svarat väl på den aktuella behandlingen. Utredningen synes ej heller beakta att kontinuer- ligt övervakar läkemedlens effekt och säkerhet samt omprövar godkän- nandet . Denna kontroll borde rimligen innebära att det inte finns särskilt många tveksamma produkter på marknaden, vilket under- stryker att det inte finns något behov av en ny myndighet på detta om- råde. Särskilt yttrande av experten , Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO En av de viktigaste hörnpelarna i den generella välfärden är alla männi- skors rätt till en god sjukvård oavsett inkomst. Läkemedlen intar där en central position. En solidarisk sjukvård är den mest betydelsefulla trygghetsfaktorn som samhället kan ge den enskilde individen. Men i där finansminister förklarar att det går bra för ekonomi så föreslår ett system som hårt kommer att drabba den del av befolkningen som lever med kroniska sjukdomar eller ett funk- tionshinder. Att leva med en kronisk sjukdom eller ett funktionshinder är dyrt – ibland mycket dyrt. Den statliga utredningen inom han- dikappområdet (SOU 1995:35) visade att kronisk sjukdom och funk- tionshinder kostar den enskilde i avgifter för läkarbesök, mediciner, sjukresor, rehabilitering, hjälpmedel, färdtjänst, hemtjänst m m. Kostnader som andra människor inte har. Utredningen visar också att det i många fall inte är en enstaka avgift som är proble- met utan den sammanlagda effekten av alla avgifterna. kostnaderna för läkemedel för den enskilde kommer att drabba männi- skor som redan har höga avgifter på grund av sin sjukdom mycket hårt. Stora grupper människor med kroniska sjukdomar är år be- roende av läkemedel eller förbrukningsartiklar. Min principiella upp- fattning är att människor med kroniska sjukdomar skall få sina läkeme- del och förbrukningsartiklar kostnadsfritt. Jag menar att det gäller att upprätthålla en grundläggande solidaritet i samhället; alla medborgare skall veta att om de drabbas av svår sjukdom skall kostnaderna betalas solidariskt av alla. Kostnadsfria läkemedel och förbrukningsartiklar för kroniskt sjuka ger därför trygghet både åt de som är sjuka och åt resten av befolkningen. Utredningens förslag att kostnadsbelägga läkemedel och förbrukningsartiklar som varit kostnadsfria är ett principi- ellt steg i fel riktning. frångår utredningen dessutom det som regeringen i likhet med kommittén ansåg i propositionen på HSU 2000 (Prop. 1996/97:27) att insulinet skall tillhandahållas kostnadsfritt genom sjukvårdshuvudmän- nens försorg för dem som omfattas av särskilt vårdprogram för diabe- tes. Regeringen bedömde även att det är angeläget att vårdprogram ut- arbetas för ytterligare patientgrupper. frångår utredningen detta utan motiveringar. Att utredningen över huvud taget inte diskuterat vårdprogrammen är signifikant för att man inte ser läkemedel och vård som nära sammankopplade. Jag anser precis som ovan först och främst att läkemedlen skall var fria för alla med kroniska sjukdomar, i andra hand anser jag att de sjukdomar och patientgrupper med utarbetade vårdprogram bör få till- gång till kostnadsfria läkemedel. I högkostnadsskyddet för läkemedel anser jag att den högsta nivån inte bör vara högre än för övriga medborgare. I det särskilda yttrande som avgavs av handikapprörelsens och pen- sionärsorganisationernas representanter i HSU 2000 accepterades en uppdelning i två högkostnadsskydd under den mycket bestämda förut- sättningen att högkostnadsskyddet inte får höjas ytterligare. Vid det tillfället hade det samlade högkostnadsskyddet en övre gräns på . har höjningar skett och innebär de två hög- kostnadsskydden för läkemedel och sjukvård . Detta inne- bär att den som har en hög konsumtion av både läkemedel och vård har fått en väsentligt höjd kostnad. Utredningen har enbart tagit till sig det resonemang som fördes i HSU 2000 utan att göra egna beräkningar på hur ett samlat högkostnadsskydd skulle fungera med en gemensam hu- vudman för såväl läkemedel som sjukvård vilket jag beklagar. Recipieavgiften som föreslås att bli per recipe upp till en maxkostnad på anser jag vara oacceptabel. För många av våra medlemmar som har flera olika mediciner innebär detta att de de facto kan bli tvingade att betala för de två samlade högkostnadsskyd- den . Den här kostnadsökningen föreslår utredningen trots att så sent som i ett tillkännagivande till regeringen an- fört att det vore värdefullt med en belysning av funktionshindrades to- tala ekonomiska situation, bl. a. med hänsyn till kostnader för läkarbe- sök och läkemedel, hjälpmedel, hemtjänst, färdtjänst m.m. Den nya nämndmyndigheten som föreslås verka inom läkemedels- området anser jag vara ytterligare en byråkratisk pålaga vars uppgifter likväl kan tillgodoses av RFV eller . Jag säger därför nej till en särskild nämnd. Om nämnden inrättas anser jag att det är av vikt att patientgruppernas kompetens tas tillvara i nämndens arbete. Vad gäller förbrukningsartiklar som del av läkemedel så föreslog även där regeringen i likhet med kommittén i HSU 2000 att sådana vid sjukdom receptföreskrivna förbrukningsartiklar som oundgängligen behövs för att patienten skall kunna tillföra kroppen ett läkemedel eller för egen kontroll av medicinering skall ingå i läkemedelsförmånen samt vara kostnadsfria. Regeringen ansåg även att andra än diabetiker skulle kunna komma i fråga för denna förmån. Jag anser att utred- ningen skulle ha följt propositionens förslag i denna fråga. Utredningen föreslår även att stomiartiklar inte skall ingå i läkeme- delsförmånen som de gör . Jag anser att både läkemedel och ban- dage skall ingå i förmånen och finnas tillgängliga för alla medborgare på lika villkor. Det innebär att apoteken skall behålla det ansvar de har . För en stomiopererad är det viktigt med tillgängligheten, att man kan beställa och hämta förbrukningsartiklarna på apoteken eller deras utlämningsställen som man hämtar de mediciner som oftast följer med den bakomliggande sjukdomen eller själva ingreppet. Detta är inte minst viktigt för de som bor i glesbygd, att kunna vända sig till ett närbeläget apotek, i stället för att åka lång väg till ett av sjukvårds- huvudmannens utlämningsställe. De kostnadseffekter som redovisas, en beräknad total besparing inom läkemedelsförmånen på är i huvudsak riktat mot den enskilde konsumenten. utgörs av höjning av egenavgiften, begränsning av läkemedelssortimentet ge- nom att vissa läkemedel undantas från förmånen, generika och paral- lellimport samt att vissa läkemedel som är receptbelagda görs re- ceptfria. Åtgärder för att begränsa en ohämmad förskrivning är betyd- ligt mer försiktiga och stannar i stort vid utbildning av förskrivarna och att använda modern teknik. Jag anser att ansvaret för en ökad läkeme- delsnota inte i huvudsak faller på konsumenten utan att förskrivarna där måste ta sitt ansvar vilket inte framgår särskilt tydligt. Utredningen föreslår att förebyggande behandling också formellt inordnas inom den framtida läkemedelsförmånen. Jag delar den upp- fattningen då det är en anpassning av gällande lagstiftning till det som sker i verkligheten. Jag delar även utredningens uppfattning att läke- medelsförmånen även bör vara nationellt reglerad oaktat att kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård överförs till landstingen. Detta för likartade villkor för läkemedelsanvändarna oavsett var man bor. I den nationella handlingsplanen för handikappolitiken – Från patient till medborgare, proposition 1999/2000:79 talar man om att hinder för funktionshindrades och kroniskt sjukas rätt att delta fullt ut i samhället skall rivas. För att detta skall kunna ske måste politiken successivt förändras och bedrivas ur ett medborgarperspektiv. Personer med funktionshinder är medborgare med lika rättigheter och skyldig- heter som andra medborgare och det är även det perspektiv som utgår ifrån. Jag anser att Utredningen om läkemedels- förmånen inte har det perspektivet utan har sett de föreslagna åtgär- derna inom läkemedelsförmånen isolerat från den övriga vården och människorna som är beroende av den. Ytterst gäller ändå frågan om läkemedelssubventionen etik och po- litisk moral. Den handlar om innebörden av ordet solidaritet och visio- nen om ett samhälle för alla. Att leva med en kronisk sjukdom innebär att ständigt prioritera sin sjukdom på bekostnad av personliga val som friska människor både kan och vill göra. Därför får läkemedelssubven- tionen aldrig inskränkas till enbart en budgetteknisk fråga. Det handlar om kroniskt sjuka människors rätt till livskvalitet, trygghet och att kunna delta i samhällsgemenskapen. Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Vissa frågor som nära anknyter till läkemedelsförmånen såsom läkarnas fria förskrivningsrätt skall också utredas. Syftet är främst att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. kartlägga tillämpningen av lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen kartlägga hur läkemedel som omfattas av förmånen förskrivs analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet och sär- skilt beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp under vissa förutsättningar är helt utan kostnad för patienten utifrån och om förskriv- ningen av s.k. livsstilsläkemedel utreda om och i så fall under vilka förutsättningar sådana läkemedel bör ingå i förmånen och analysera om detta i så fall medför särskilda prioriteringsproblem analysera om de prioriteringsriktlinjer som antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskriv- ningen och föreslå erforderliga åtgärder om så inte är fallet lämna en orientering om vad forskningsutvecklingen mot en alltmer individualiserad terapi kan leda till utifrån läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva konsekvenserna av en ordning där läkemedelsförmånen är statligt reglerad eller endast är reglerad genom att det anges vissa ramar för förmånen analysera om den nuvarande ordningen som innebär att varje läkare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har specialistkompetens är förenlig med läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå regler som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsför- månen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utredaren finner motiverade. Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft . I förarbetena till det nya förmånssystemet angavs att utgångspunkterna var att det skulle uppfattas som rättfärdigt av fler- talet och ge ett gott skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Det angavs vidare bl.a. att förmånen måste konst- rueras på ett sådant sätt att subventionen blir mer träffsäker mot höga kostnader generellt sett, i stället för att subventionera alla läkemedels- köp över en viss summa. Systemet skulle utformas så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Det anfördes att den snabba kostnadsutvecklingen måste bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv. Förmånssystemet regleras i lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. Samtliga receptbelagda läkemedel in- går i läkemedelsförmånen om läkemedlen förskrivs i något sådant syfte som anges i 1 § och om det marknadsförande bolaget har fått ett pris fastställt av . I förordningen (1996:1294) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undantas vissa receptbelag- da läkemedel från högkostnadsskyddet. Enligt vad som närmare anges i förordningen kan även receptfria läkemedel ingå i läkemedelsförmå- nen. Enligt 6 § lagen om högkostnadsskydd har den som är rätt till prisnedsättning vid inköp av livsmedel enligt vad som närmare anges i paragrafen. I 7 § föreskrivs att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas kostnadsfritt. Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsutgif- ter till . Skyddet bygger på att den enskilde patienten får sin totala läkemedelskostnad stegvis reducerad enligt en trappstegsmodell beroende på hur stor kost- naden är. Detta innebär att den sammanlagda läkemedelskostnaden re- duceras endast om den överstiger . Om så är fallet utgör kostnadsreduceringen av den del som överstiger men inte , av den del som överstiger 1 700 kro- nor men inte , av den del som överstiger men inte samt hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger . I delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) som överlämnades redogjorde man för kostnadsutveck- lingen för läkemedelsförmånen –1994 (läkemedel, förbrukningsartiklar och en procent speciallivs- medel). Redogörelsen visade att de nominella läkemedelskostnaderna under dessa år hade ökat med i genomsnitt . Ökningstakten var något lägre än perioderna före och efter. Ökningstakten var sär- skilt markant och uppgick den till . Den snabbare ökningstakten var särskilt tydlig i fråga om läke- medel. När det gäller kostnadsutvecklingen uttryckt i reala termer fann utredningen ett annat mönster. Således ökade kostnaderna klart snab- bare . Detsamma gäller om måttet real kostnad per person används som visar att den årliga ökningen var klart större under senare delen av perioden. Orsaken till denna utveckling var den allt lägre inflationstakten. Den snabba ökningstakten fortsatte med i nomi- nella tal respektive . Det senare årets kostnad kom dock att påverkas av hamstringen av läkemedel som skedde i samband med att de ändrade reglerna för högkostnadsskyddet trädde i kraft . redovisades som en naturlig följd av hamstringen året före att läkemedelskostnaderna hade minskat . Om siff- rorna korrigeras för hamstringen ökade läkemedelskostnaderna och minskade året därefter. finns endast uppgifter för . Läkemedelskostnaderna har stigit med i förhållande till . Orsakerna till kostnadsökningarna är enligt de analyser som gjorts bl.a. den demografiska utvecklingen, strukturförändringarna som lett till att en allt större andel av läkemed- len skrivs ut i öppenvård samt tillkomsten av nya och dyrare läkemedel. Orsakerna växlar också beroende på vilken del av perioden som stude- Som framgår av redovisningen avtog den snabba ökningen av kost- naderna för läkemedelsförmånen tillfälligt främst som ett resultat av hamstringen . Det finns mycket som tyder på en fortsatt snabb kostnadsökning för läkemedelsförmånen om åtgärder inte vidtas. I syfte att dämpa kostnadsutvecklingen har beslu- tat om ändringar i lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (prop. 1998/99:106, bet. 1998/99:SoU14, rskr. 1998/99:209). Inom bereds flera ärenden som anknyter till läke- medelsförmånen. Ärendena bereds inom en projektgrupp för vissa läke- medelsfrågor med representanter för och Finans- departementet vars huvudsakliga uppgift är att förbereda och genom- föra överföringen av det fulla kostnadsansvaret för läkemedelsförmå- nen till landstingen. Projektgruppen kommer även att bereda frågan om ett nytt system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedelsför- månen utifrån betänkandet Läkemedel i priskonkurrens (1997:165) av av läkemedel. En annan fråga som projekt- gruppen kommer att bereda är den om ändrade regler för generisk substitution som behandlats av i betänkandet Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28). De allmänna utgångspunkterna för den nuvarande läkemedelsförmånen skall fortfarande vara desamma och ligga till grund för utredarens för- slag. Syftet är främst att komma till rätta med brister i det nuvarande systemet och få kontroll över kostnadsutvecklingen. Den beskrivna kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen har å ena sidan inneburit ökade kostnader som är lätta att beräkna och å and- ra sidan vinster i form av t.ex. färre operationer och snabbare tillfrisk- nande, som är svårare att beräkna. Det är därför viktigt att förslagen har ett hälsoekonomiskt perspektiv som också tar hänsyn till vinster utanför hälso- och sjukvårdsområdet. Den modell som HSU 2000 föreslog utgick från att patienternas andel av den totala läkemedelskostnaden skulle utgöra . Patientens andel har sjunkit och var . Det system som utredaren före- slår skall ha som en av sina utgångspunkter att läkemedelsförmånen till en viss andel betalas av patienterna och att denna andel på enkelt sätt skall kunna hållas över tiden. En annan utgångspunkt är att förslaget skall vara förenligt med att kommer att ta över det fulla kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen. Det är nödvändigt att utredaren håller sig informerad om arbetet i projektgruppen om vissa läkemedelsfrågor som tillsatts av regeringen. Utredaren skall också utgå ifrån att läkemedelsförmånen inte på nå- got avgörande sätt skall skilja sig åt beroende på var i landet patienten bor. Utredaren skall analysera kostnadsdrivande faktorer inom för- månssystemet samt redovisa ekonomiska konsekvenser av sina förslag. Utredaren skall i det sammanhanget bl.a. beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp som görs när patienten har fått frikort är helt utan kostnad för denne. Den nuvarande läkemedelsförmånens konstruktion har kritiserats för att vara svår att förstå för den enskilde patienten och för att lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. är svår att tillämpa. Utredaren skall därför kartlägga tillämpningen av lagen och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen. Utredaren skall utifrån vad som anges som läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva vad det skulle innebära om läkeme- delsförmånen inte längre vore statligt reglerad eller vore reglerad en- dast genom vissa ramar för förmånen. I det sammanhanget skall utreda- ren ta ställning till om den nuvarande bestämmelsen i 12 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., vilken gäller att rätten till förmån prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen, är ändamålsenlig. Utredaren är fri att föreslå ändringar i det nuvarande systemet med en trappstegsmodell eller att föreslå ett helt nytt system. Systemet skall vara begripligt och lätt att förstå för den enskilde som det skall vara lätt att administrera. Med utgångspunkt i att landstingen skall överta kostnadsansvaret fullt ut skall utredaren beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå den lös- ning som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter. För att ett förskrivet läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen föreskrivs i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att läkemedlet skall förskrivas i syfte att påvisa, lindra eller bota sjuk- dom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Definitionen skiljer sig från vad som sägs i 1 § läkemedelslagen (1992:859) endast på det sättet att läkemedel som avser att förebygga sjukdom inte omfattas av högkostnadsskyddet. I förarbetena till lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. anförs att förskrivningen skall ske på grund av sjukdom och att detta begrepp bör tolkas extensivt. Bestämmelsen har därför med ett undantag fått samma utformning som motsvarande be- stämmelse i läkemedelslagen. Undantaget gäller läkemedel som för- skrivs för att förebygga sjukdom, t.ex. vacciner. Sedan HSU 2000 avlämnade sitt betänkande Reform på recept (SOU 1995:122) har den medicinska utvecklingen inneburit att nya läkemedel som är avsedda främst för sjuka människor eller för att före- bygga sjukdom men som visar sig ha intresse också för friska män- niskor som önskar höja sin livskvalitet mer allmänt introducerats på marknaden. Ett sådant läkemedel är Viagra, som förskrivs mot indika- tionen erektil dysfunktion, men som även kan tänkas förskrivas åt män för att allmänt förbättra deras sexualliv.