sou · GOB391d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Den svenska alkoholpolitiken har kännetecknats av befolknings- inriktade åtgärder som syftar till att begränsa tillgänglighet och efterfrågan på alkohol. Medlemskapet i EU medför bl.a. att införsel- kvoterna för öl, vin och sprit kommer att höjas kraftigt inom de när- maste åren. Stora skillnader i skattenivåer mellan närliggande EU- länder innebär ökad legal och illegal import. Dessutom krävs en har- monisering av skatterna så att inhemsk produktion inte gynnas. Till förändringarna hör även en ökning av svartspriten, dvs. både hem- bränd sprit och illegal import. EU-medlemskapet har förändrat det som tidigare utgjorde viktiga delar av alkoholpolitiken. Den anpassning som nu måste genomföra är inte oproblematisk. Vår låga alkoholkonsumtion jämfört med andra länder har sin bakgrund i vår historia och vår befolk- ningsinriktade politik. Olika EU-länder försöker nu med framgång få ned alkoholkonsumtionen i sina egna länder och ser med intresse på den svenska politiken. anpassar sig efter nya regler. Det finns ett samband mellan den totala konsumtionsnivån i sam- hället och skadenivån. Om konsumtionen förändras, så förändras också skador och brottslighet enligt ett förutsägbart mönster. Det finns därför anledning att hysa stark oro för att alkoholskadorna skall bli fler genom att totalkonsumtionen sannolikt kommer att öka . måste nu med nya medel försöka minska alkoholskadorna. En viktig del i informationsarbetet till olika grupper är att informa- tionen är korrekt och vetenskapligt baserad. Nationella mål för folkhälsan 141 för helnykterhet eller att endast dricka vid sällsynta tillfällen har minskat. Attityderna till alkohol är annorlunda . Vissa forskningsresultat tyder på att en mycket måttlig alkoholkonsumtion, utan berusningsdrickande, inte har några negativa medicinska effekter för hälsan. Den information och de attitydskapande åtgärder som vidtas måste baseras på de förändrade förutsättningarna. Informationen måste utgå från de faktiska risker och risksituationer som finns med alkohol. Skolans förebyggande arbete kring alkohol är särskilt viktig och måste förbättras. Berusningsdrickande är farligt ur många aspekter. Punktnykterhet måste upprätthållas i olika situationer, som vid graviditet, i väg- och sjötrafik, inom arbetslivet och i idrotts- och motionssammanhang. Kvinnor tål mindre mängder alkohol än män i genomsnitt. Uppväxt- tiden bör vara alkoholfri. Förutom att risken ökar för alkoholskador, kan andra skador och sociala problem uppstå genom att ungdomar använder alkohol. Det krävs en skärpt tillsyn av åldersgränser, ordning på restauranger, uppsökande verksamhet i riskmiljöer och en reducerad tillgång på svartsprit. I detta arbete har kommunerna en viktig roll. Även länsstyrelserna har viktiga uppgifter genom tillsyn av alkohol- frågor. Tillsammans med landstingen medverkar de i länssamråds- grupper för alkohol- och drogförebyggande arbete. Mödrahälsovården och primärvården är viktiga aktörer i det alko- holförebyggande arbetet. Inom hälso- och sjukvården finns stora möj- ligheter att tala med patienterna om en skadlig alkoholkonsumtion och hur det påverkar hälsan på olika sätt. Hälso- och sjukvården har också en roll i att upplysa allmänheten och inte bara de patienter som söker vård. Frivilliga organisationer kan stödja människor med alko- holproblem att sluta, de kan göra viktiga insatser för anhöriga och också bidra i informationsarbetet kring alkoholbruket. Det svenska samhället står inför en stor utmaning att möta en större tillgång till alkoholdrycker. En ökad informationssatsning måste ske om alkoholens skadeverkningar och vad som är ett skadligt bruk av alkohol. 142 Nationella mål för folkhälsan Utmaningar till nationella aktörer Staten bör ha en fortsatt stark kontroll av försäljningen av alkohol genom skatter, fortsatt monopol för Systembolaget och påverkan på EU. Staten bör skärpa kontrollen av svartspritsförsäljningen. bör utveckla det preventiva samrådsarbetet med inriktning på alkohol och droger. bör verka för förbättrad ANT-undervisning (Alkohol, Narkotika, Tobak). bör ge kunskapsunderlag om alkohol för olika aktörers information till allmänheten och till riskgrupper. bör informera sina kunder om alkoholens påverkan på olika sjukdomar och vid medicinering. Förbättrad information kring alkoholens skadeverkningar vid möd- rahälsovård, barnhälsovård, ungdomsmottagningar och i sjukvården. Förbättra alkoholinformationen i skolorna. Ökad kontroll av ungdomsmiljöer med berusningsdrickande. Skärpt tillsyn av åldersgränser avseende servering och inköp av alkoholdrycker. Stöd till föreningar för missbrukare som vill hjälpa varandra att leva nyktert och till anhörigföreningar. Ge stöd till barn med missbrukande föräldrar. Nationella mål för folkhälsan 143 Minskad tillgång till narkotika Minskat antal ungdomar som prövar och använder narkotika Under 1990- talet har det kunnat konstateras en uppgång av nar- kotikamissbruket. Tillgången till narkotika har troligen aldrig varit större än den är . Denna uppgång är inte unik för , utan del av en internationell trend med en mer liberal syn på narkotika och en ökad rörlighet över gränserna. Det svenska drogmissbruket är i för- hållande till andra europeiska länder begränsat. Vid en jämförelse med de folkhälsoproblem som alkoholmissbruket orsakar befinner sig narkotikaproblemen på en lägre nivå. Däremot får missbruket så allvarliga konsekvenser för enskilda människor, och är dessutom i starkt ökande, att det måste betraktas som en folkhälsofråga och inte enbart ses ur ett kriminal- och socialpolitiskt perspektiv. Narkotikamissbrukare har en väsentligt högre sjuklighet och dödlighet än resten av befolkningen. Män dominerar bland personer som har drogerfarenhet. Däremot finns inga påtagliga skillnader mellan pojkar och flickor i åk 9. Perso- ner med tidig och uttalad social problematik är överrepresenterade bland de tyngre missbrukarna. Skolelever som använt narkotika uppger i högre grad än andra elever att de trivs dåligt i skolan och att de skolkar mer än andra. Mönstringsundersökningar visar att ungdomar med invandrarbakgrund oftare prövar narkotika. De ungdomar som saknar högre utbildning än grundskola har betydligt högre narkotika- erfarenhet än andra. Ungdomar med avancerat bruk av narkotika har i högre grad än andra ungdomar psykosociala problem. Det etablerade missbruket är vanligast förekommande i de tre storstadsregionerna. har droganvändningen tredubblats bland personer som mönstrar till militärtjänstgöring. Även bland skolungdomar i årskurs 9 har man kunnat konstatera en kraftig ökning av antalet elever som prövat narkotika. har man även kunnat konstatera en markant ökning av den narkotikarelaterade dödligheten. En bidragande orsak till det ökade narkotikamissbruket bland ung- domar är den drogliberala ungdomskultur som rått . Denna ungdomskultur innebär ett ifrågasättande av den hotbild som vuxenvärlden utmålar. Den försämrade samhällsekonomin under 1990- talet med ökad ungdomsarbetslöshet och minskad tillgång till stödjande 144 Nationella mål för folkhälsan miljöer för ungdomar, kan även ha bidragit till ett ökat narkotika- missbruk. Den drog som kanske mest har förknippats med den drogliberala ungdomskulturen är ecstasy. Ecstasy och andra liknande syntetiska droger är främst förekommande hos ungdomar som kommer från rela- tivt goda socioekonomiska förhållanden. Det rapporteras också om en ökning av missbruk av rökheroin bland socioekonomiskt svaga grupper i utsatta bostadsområden. Framför allt kan ökningen av narkotikamiss- bruk bland ungdomar från utsatta förhållanden leda till en ökning av antalet utslagna personer . En ny oroande tendens är missbruket av GHB, en billig drog som blev narkotikaklassad . Den är mycket farlig och blir än farligare i kombination med alkohol eller andra medel. GHB är ett exempel på en drogutveckling med andra produkter . Det är en utveckling som kräver skärpt uppmärksamhet. Den svenska narkotikapolitiken har varit inriktad på att begränsa tillgången till narkotika och att minska efterfrågan. Detta har inneburit att de narkotikapolitiska åtgärderna har fokuserats på kontrollåtgärder, internationellt samarbete, förebyggande åtgärder och vård. Detta arbete måste fortsätta. För att minska narkotikamissbruket bland ungdomar måste det före- byggande arbetet förstärkas. Det är betydelsefullt att man hittar goda metoder som får ungdomar att inse farorna med narkotikamissbruk. undersökning av ANT-undervisningen visar att den har flera brister. Det är av stor vikt att denna undervisning förstärks. Arbetet för att begränsa tillgången till narkotika måste ske på olika arenor. Det internationella samarbetet för att bekämpa narkotika har intensifierats genom EU. Den drogliberala trend som existerar bland ungdomar är internationellt influerad. Detta visar att det är mycket svårt att bekämpa narkotika enbart med nationella medel. Det är därför angeläget att den svenska staten tillsammans med andra länder bekämpar den pågående attitydförskjutningen och tillgången på narkotika. Kommittén instämmer i förslag (SOU 2000:57) om att bör ha en övergripande tillsynsroll med avseende på lagbestämmelser om förebyggande insatser inom narkotikaområdet. I denna tillsynsuppgift bör också ingå ett tydligt informationsansvar och ansvar för utveckling av metoder för att förebygga narkotikaanvänd- ning hos ungdomar. För att effektivt kunna begränsa tillgången till narkotika är det nödvändigt att det finns ett väl utvecklat samarbete och samspel mellan olika sektorer, nivåer och aktörer i samhället. Nationella mål för folkhälsan 145 (Dir. 1998:18) kommer att redovisa förslag om detta före utgången av . Utmaningar till nationella aktörer Staten bör intensifiera sina ansträngningar att bekämpa narkotika- missbruk inom ramen för EU-samarbetet. bör få i uppdrag att tillhandahålla saklig infor- mation vad gäller skadeverkningar hos olika narkotiska preparat. bör utveckla metoder för förebyggande av nar- kotikamissbruk. bör verka för att förbättra skolans ANT-undervisning (Alkohol, Narkotika, Tobak). Förbättra och utveckla narkotikaundervisningen i skolan. Bekämpa de drogliberala attityderna. 146 Nationella mål för folkhälsan En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård Effektivare sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå Ökad samverkan för en jämlik hälsoutveckling i befolkningen Utvecklade metoder och strategier för sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete Hälso- och sjukvårdens insatser för folkhälsan utgår från det be- handlande, det sjukdomsförebyggande och det hälsofrämjande perspek- tivet och är delar i en helhet. Hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande insatser skall vara en uppgift för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling. Nya förväntningar ställs på hälso- och sjukvården genom för- ändringar i sjukdomsmönster, behandlingsmöjligheter och krav på kostnadseffektivitet. För att kunna möta den utvecklingen måste hälso- och sjukvården se hela människan och hennes livsvillkor och inte bara olika sjukdomar. Man måste kunna ta tillvara både de individ- orienterade och de befolkningsinriktade möjligheterna och integrera de nya förutsättningar som en allt större andel av privat och vård representerar inom hälso- och sjukvården. Kravet skärps vid en samhällsutveckling med allt större skillnader i levnadsvillkor. Historiskt har stora hälsovinster gjorts genom samverkan mellan det medicinska kunnandet med inriktning på allmän hälsovård och sjukvård och välfärdsutvecklingen i stort i samhället. Vårt lands låga mödra- och spädbarnsdödlighet, den låga dödligheten i barnolycksfall eller den minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar har inte till- kommit av en slump. Medvetna förebyggande insatser i samverkan med andra aktörer och en decentraliserad hälso- och sjukvård som kommit alla till del, är viktiga faktorer som bidragit till den positiva utvecklingen. Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälso- utvecklingen via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta mot allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället. Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose patientens behov av sjukvård. Om det uppdraget inte kan fullgöras så förlorar också hälso- och sjukvården sin trovärdighet och legitimitet i sitt före- byggande arbete. Ur ett folkhälsoperspektiv finns inget motsatsför- hållande mellan det behandlande och det förebyggande. Nationella mål för folkhälsan 147 vårdtillfälle skall en människosyn och ett hälsoorienterat förhållnings- sätt tillämpas som hjälper den som redan är sjuk att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande och att förstärka det friska hos individen. Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavseende. Det sker genom en vård som är lokalt närvarande, öppen för alla på lika villkor och som genom sin struktur kan nå alla individuellt. Den har unika förutsättningar att möta individen under olika skeden i livet och bidra till att främja hälsan genom t.ex. ungdomsmottagningar, mödra- hälsovård, barnhälsovård, skolhälsovård eller genom att inbjuda till hälsosamtal, vaccinationer eller samtal kring speciella hälsoproblem som delvis förorsakas av levnadsvanor. Man kan också genom tidig upptäckt förhindra insjuknande i folksjukdomar som t.ex. hjärtinfarkt och vissa cancerformer. Att förstärka i första hand den primära vårdnivån är angeläget från folkhälsosynpunkt. För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa i befolkningen i stort – och inte bara hos sina patienter – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. De som är särskilt utsatta för risker att t.ex. få en hjärt-kärlsjukdom är de som har högt blodtryck. Människor med högt blodtryck uppsöker oftast vården och får behandling. Om hälso- och sjukvården endast riktar in sina ansträngningar på att tala om betydelsen av förändringar av levnadsvanor hos den patientgruppen, så kommer man att missa de allra flesta människor som senare får hjärt-kärlsjukdomar. Orsaken är att de som endast har ett måttligt förhöjt blodtryck är många fler än de som har ett högt, och det är ur den stora gruppen det antalsmässigt kommer att bli flest patienter. Ur ett befolkningsperspektiv räcker det därför inte om hälso- och sjukvården endast når den grupp som aktivt söker som patienter med råd om förebyggande insatser. Denna preventiva paradox visar tydligt på den möjlighet som finns till hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvårdens ram. tillvaratas inte de preventiva möjligheter som finns på ett till- räckligt sätt. Hälso- och sjukvården kan i större utsträckning använda sin auktoritet, sin kunskap och kontaktyta för att främja hälsa i kontakt med patienter, anhöriga och allmänheten. Det kan t.ex. ske genom aktivare information om livstilsrisker som kan leda till sjukdom, del- tagande i samhällsdebatten eller genom registrering av skador för att skademiljöer lättare skall kunna åtgärdas. Det finns inom hälso- och sjukvården en osäkerhet och en bristande kunskap om vilka preventiva metoder som kan användas för att möta livstilssjukdomar. En viktig förklaring är att utvecklingen av nya pre- ventiva modeller och läkemedelsfria metoder har för- 148 Nationella mål för folkhälsan summats av vetenskapssamhället. Denna obalans i metodutveckling kan vara en delförklaring till att läkemedelskostnaderna nu stiger snabbt. Primärvården, liksom de mer specialiserade sjukhusen, kan genom en skärpt uppmärksamhet identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker . En förutsättning för att självmordsprevention skall fungera är att olika personalgrupper inom hälso- och sjukvården blir vaksamma på tidiga signaler. Den kunskap som finns om sambandet mellan kropp och psyke och om hur olika sjukdomstillstånd kan påverkas av detta, borde i betydligt högre grad prägla hälso- och sjukvårdens arbete . En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en för- skjutning i synen på vilka kunskaper som behövs. Vården måste för- djupa sin kunskap om de komplexa samband som finns om människors egenupplevda hälsa. En bättre egenupplevd hälsa bidrar till mindre sjukdom. Det handlar om positiva synergieffekter. Den kunskapen har en särskild betydelse för att förstå sambanden mellan psykisk ohälsa och fysisk ohälsa. Kunskapen om sociala nätverks betydelse för möjligheten att bevara hälsan eller att tillfriskna efter sjukdom är vetenskapligt belagd. Om hälso- och sjukvården på ett bättre sätt stödjer anhöriga och förmedlar kontakter mellan olika patienter eller grupper så kan det påverka hälsan positivt. I ett internationellt perspektiv är smittsamma sjukdomar och infek- tioner ett stort hot mot människors hälsa. Hälsoutvecklingen i vårt eget land har inneburit att det finns en god kontroll över smittsamma sjukdomar. Vaccinationer har införts och infektioner kan framgångsrikt bekämpas med läkemedel. Arbetet mot hiv har under varit framgångsrikt i . Det finns dock all anledning att ständigt vara vaksam mot risker för smittsamma sjuk- domar, inte minst mot bakgrund av att det i vår närmaste omvärld före- kommer spridning av hiv och tuberkulos av en helt annan omfattning än här. Möjligheten att bekämpa infektioner är också beroende av att bakterier inte blir resistenta mot antibiotika. Ett framgångsrikt smittskydd förutsätter ett samhälle där människors levnadsvillkor är goda och att en allmän kunskap finns hos befolkningen om hur man kan undvika smitta. Smittskyddsverksamheten måste därför ske i samråd mellan olika parter i samhället. Hälso- och sjukvårdens roll att i det här fallet främja hälsa och förebygga sjukdom är stor. Tandvården är en del av det svenska vårdssystemet som har varit mycket lyckosam i sitt preventiva arbete. Tandhälsan har förbättrats mycket påtagligt . Det finns några tydliga utvecklings- tendenser kring tandhälsan. Skillnaderna i tandstatus är alltmer en fråga om utbildningsnivå, arbetslöshet, socialbidragsberoende och etnisk Nationella mål för folkhälsan 149 Det betyder att dålig tandstatus följer samma sociala fördelning som ohälsan i övrigt. Den andra utvecklingstendensen är att allt fler äldre behöver omfattande tandvård, eftersom de i stor ut- sträckning behåller sina egna tänder. Rökare får i betydligt större omfattning än andra tandlossning. Vissa sjukdomar medför genom medicinering en sämre tandstatus. En del funktionshindrade och vissa äldre har svårt rent praktiskt att sköta sina tänder. En god munhälsa påverkar även kroppens övriga funktioner. Tandvården och dess goda kunskap i preventionsarbete är en viktig del av hälso- och sjukvårds- arbetet. Läkemedelsförskrivningen inom hälso- och sjukvården bör upp- märksammas i det hälsofrämjande arbetet. Det föreligger ett läke- medelsmissbruk hos en del patienter. De har blivit beroende av olika former av psykofarmaka och skulle bli friskare om de kunde sluta med vissa läkemedel. Dessutom förekommer det en annan form av läke- medelsmissbruk som särskilt gamla människor utsätts för. De får i vissa fall många olika läkemedel förskrivna som sammantaget påverkar hälsan negativt. En tydligare hälsoorientering av hälso- och sjukvården kan bidra med kunskaper som gör att felaktiga förskrivningar undviks och andra insatser sätts in istället. Behovet av ett personnummerbaserat läkemedelsregister bör prövas. Det skulle underlätta möjligheten att korrekt värdera läkemedels effektivitet, säkerhet och risker vid rutinmässig förskrivning. För människor med olika funktionsnedsättningar kan kontakten med hälso- och sjukvården vara svår, därför att personalen brister i kunskap om hur man bemöter människor med olika funktionshinder. Det finns en risk för att hälso- och sjukvårdens ovana att tolka personer med t.ex. utvecklingsstörning, psykiska funktionshinder, autism, talsvårigheter, hörselnedsättning eller dövhet innebär att sjukdomar inte upptäcks . Vissa funktionshinder påverkar också andra medicinska åkommor som gör att symptomen kan te sig annorlunda än de brukar. Hälso- och sjukvårdens roll för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos olika grupper av funktionshindrade förutsätter därför att personalen får mer kunskap och att man lyssnar på vad patienten har att säga utifrån sin erfarenhet och kunskap. Det handlar också om att den fysiska till- gängligheten till vissa undersökningar måste fungera. Bemötandet inom hälso- och sjukvården är viktigt för att alla män- niskor skall känna sig trygga och bli lyssnade till. Människor som har dåliga kunskaper i svenska eller har en annan kulturbakgrund måste uppmärksammas. Homo- och bisexuella känner sig ibland utsatta på olika sätt. Lesbiska kvinnor kan ha svårt att besöka gynekologiska mottagningar. Det är en avgörande fråga för att hälso- och sjukvården 150 Nationella mål för folkhälsan SOU 2000:91 skall kunna fungera hälsofrämjande att man kan bemöta olika människor på deras egna villkor. En stor del av hälso- och sjukvården bedrivs inom kom- munerna. Ett hälsofrämjande arbetssätt bör stimuleras i samarbete med andra kommunala aktörer. Det finns både mänskliga och ekonomiska vinster att hämta genom ett sådant arbetssätt. Inom hälso- och sjukvården tillämpas olika former av beställar- och utförarmodeller. Oavsett modell för beställning och beslutsfattande behöver sjukvårdshuvudmännen utveckla metoder för hur hälsofräm- jande arbete skall kunna beställas och också utvärderas. Det är en utmaning för den framtida hälso- och sjukvården att möjliggöra och belöna ett hälsofrämjande arbetssätt som ges på lika villkor till alla invånare oavsett i vilken regi den bedrivs. De uppdrag som finns i WHO:s Hälsa 21 kan aktivt stödja om- orienteringen av hälso- och sjukvården, precis som de hälsofrämjande sjukhus som initierats av WHO. Avsikten med hälsofrämjande sjukhus är att förebyggande insatser, sjukdomsbehandling och rehabilitering skall ses i ett hälsoperspektiv. finns 15 sådana sjukhus i . Hälso- och sjukvården skall stödja hälsofrämjande och före- byggande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå. Det innebär att hälso- och sjukvården effektivt skall behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också hos den kroniskt sjuka stödja indi- videns möjligheter att leva ett bra liv. Preventiva insatser skall naturligt integreras i vårdkedjan. Det är viktigt att hälso- och sjukvården ger stöd till individer och grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa, dvs. personer som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. Det är på motsvarande sätt angeläget att hälso- och sjukvården medverkar i det befolkningsinriktade arbetet för att minska hälsorisker och ge kunskapsmässigt stöd m.m. till andra aktörer. Hälso- och sjukvården skall stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen. Det betyder att sektorn skall bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämningsfaktorer, dess fördelning och hur de kan påverkas, samt aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens eller nationens insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjukdom och ohälsa. Hälso- och sjukvården skall utveckla metoder och strategier för att arbeta sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande. Genom en mål- orientering av verksamheten skall det ges ökade förutsättningar för prioritering, samordning och effektivisering. Som arbetsgivare skall hälso- och sjukvården främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. Det är viktigt i sig men också för hälso- och sjukvårdens legitimitet i relation till patienter och anhöriga. Nationella mål för folkhälsan 151 För att främja metodutvecklingen kring det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet bör regionala centra byggas upp. I väst- världen investeras mångmiljardbelopp på att utveckla nya läkemedel för att påverka livstilsrelaterade hälsoproblem.