sou · GOB378d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Individens rätt till reha- biliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Respekten för den enskilde individen medför också att informera och samråda med denne under hela rehabiliteringsprocessen. Den etiska plattformen bör därför också bygga på autonomiprincipen/integritetsprincipen som innebär att individen har rätten att bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivaren och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen. Den sista principen relateras till målen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och innebär att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumen- terad effekt. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mel- lan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser eller åtgärder bör en rimlig relation eftersträvas mellan kostnader och effekt, mätt i förbätt- rad arbetsförmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete. Ingen av de fem principerna är över- eller underordnade någon annan. Ur dessa principer ges riktlinjer för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Vägledande riktlinjer för prioriteringar Utifrån den etiska plattformen anges i diskussionspromemorian föl- jande vägledande riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna motivationen är enligt forskningen viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen. Kunskap om förhållanden som kan kopplas till individens motivation bör därför utgöra grund för prioriteringar. Vidare gäller att om olika typer av insatser är aktuella för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall insatser med dokumenterad effekt prioriteras före andra. Ett jämlikt synsätt, dvs. faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bak- grund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får däremot inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. Enbart ålder får inte heller utgöra grund för prioriteringar. Orsaken till sjukdom eller olycksfall kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning, men får inte utgöra grund för 64 Varför en ny reform? Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgär- der får därför inte vara utbudsstyrda med avseende på regional före- komst. Individen får rätt till utredning och Utgångspunkten för utredningens förslag är att individen skall få ett reellt inflytande, individen skall vara i centrum i sin egen rehabilite- ringsprocess. För att säkra respekten för individen och att denne får ett inflytande i en annars ofta utsatt situation preciseras individens rätt till rehabiliteringsstöd till två områden. Utredningen har kunnat konstatera att med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringen allt senare, som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering beror i hög grad på var man bor i landet och vilken handläggare som möter upp från . Därför finns det enligt utredningens mening ett starkt behov av en lagfäst rättighet till individen att få reha- biliteringsstöd. Denna rätten skall – till skillnad mot vad som gäller – kunna överklagas av individen i särskild ordning. Rätt till rehabiliteringsutredning, som är den ena rätten, skall nor- malt gälla efter fyra veckors sjukskrivning och då involvera individens egna perspektiv och kunskap. Den andra är individens rätt till en men- tor, ett personligt stöd, om denne så önskar. Mentorn skall t.ex. fungera som samtalspartner och bollplank till individen. Det kan också handla om att underlätta samspelet mellan individen, arbetsplatsen och andra aktörer. Individen bör också ha skyldigheter. Mot bakgrund av arbetslinjen bland de etiska principerna måste han eller hon medverka till att reha- biliteras till arbete, om möjligheter finns. I annat fall får övervägas om ersättningen skall reduceras (helt eller delvis). Arbetsgivaren får ökat stöd genom rådgivare och ansvaret för rehabiliteringsutredning flyttas till försäkringsgivaren Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet diskuteras i diskussions- promemorian såsom den formulerades i reformen. Kritik mot reformen har bl.a. varit att de ekonomiska incitamenten varit för svaga. Små och medelstora arbetsgivare har haft problem med vart de skall vända sig när olika rehabiliteringssituationer uppstår. Varför en ny reform? arna för företagshälsovården har också utgjort ett problem. Det före- byggande arbetets betydelse beskrivs i korthet och avsikten är att i huvudbetänkandet återkomma med förslag kring hur det förebyggande arbetet ska förstärkas. Den information som finns i sjukfallen bör på ett helt annat sätt än tas tillvara i det förebyggande arbetet. I den framtida rehabiliteringen föreslår utredningen, efter visst övervägande, att försäkringsgivaren och inte arbetsgivaren skall ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov. Arbetsgivaren är skyldig att bistå och vidta åtgärder som kan krävas på arbetsplatsen. Försäk- ringsgivaren skall enligt utredningens förslag genomföra en rehabilite- ringsutredning vid sjukfrånvaro eller när den för- säkrade själv, den behandlande läkaren eller arbetsgivaren begär det. Utredningen anser också att det är betydelsefullt att arbetsplatsen och arbetsgivaren skall få tillgång till ett stöd. En sådan personlig råd- givare (case manager) skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabi- literingsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Häri- genom får arbetsgivaren också kunskap om arbetsanpassning. Hur stö- det utformas närmare blir beroende av vald organisationsmodell. Enligt utredningens mening skulle företagshälsovården kunna spela en viktig roll i en reformerad försäkring. Arbetsgivarens ansvar för anpassning och rehabilitering är i övrigt oförändrat. Han eller hon blir skyldig att lämna uppgifter och informa- tion som kan underlätta rehabilitering och rehabiliteringsutredning. Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller När det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras redovisar utredningen tre alternativa modeller i dis- kussionspromemorian. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade samhällsstrukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Därför har utredningen bedömt det skäligt att några realistiska alternativ blir föremål för en offentlig debatt innan utred- ningen utformar en slutlig modell. Härvid räknar utredningen med att modellerna prövas såväl ur effektsynpunkt som ur praktisk tillämpning. Modellerna redovisas i promemorian utan någon inbördes prioritet. Utgångspunkten är att förslaget skall leda till färre sjukdagar, tidigare insatser, bättre hälsa och lägre totala kostnader för den samlade offent- liga sidan och arbetsgivare vid oförändrad risk. Valet av de tre modellerna bygger på studier av vad som fungerar mindre bra i det svenska systemet och internationella övergripande jämförelser. Alla tre är möjliga för svenska förhållanden och utgår från 66 Varför en ny reform? att tillgodose de åtta syften med en reform som utredningen redovisat. Även om modellerna var för sig tillgodoser reformens syften så kan de säkert bedömas ge olika tyngd i förstärkta drivkrafter, effekt på mer förebyggande insatser och kvalitet för individen. Modellerna är valda så att de inte skall inkräkta på dagens grund- läggande ansvarsfördelning mellan landsting – kommun – staten (staten här avseende arbetsmarknadspolitiken) och dessas respektive finansie- ring. De syftar ändå till att kunna, till skillnad mot dagens ordning, ta tillvara de samhällsekonomiskt klart positiva effekterna av tidiga och snabba insatser. Den första modellen innebär samma ansvarsfördelning, försäkrings- givare och finansiering som . Till hjälp för att skynda på införs en vård- och behandlingsgaranti på berörd huvudmans bekostnad. Den andra modellen innebär att ansvaret ligger hos en offentlig huvudaktör inom den offentliga sidan. Medlet är en särskild rehabiliteringsförsäk- ring. Till hjälp för att skynda på skall försäkringsgivaren kunna köpa individuella vård- och behandlingsinsatser liksom arbetsträning/kom- pletterande utbildning när väntetiderna blir långa och det kan motiveras utifrån de etiska principerna. Finansiering sker genom generella arbetsgivaravgifter som varierar med hälsonivån. Den tredje modellen innebär att ansvaret förskjuts till arbetsgivaren. Medlet är en rehabiliteringsförsäkring som tecknas av arbetsgivaren hos valfritt licensierat försäkringsbolag. Till hjälp för att skynda på skall försäk- ringsgivaren kunna köpa motsvarande vård- och behandlingsinsatser som i modell två. Finansiering sker genom differentierade arbetsgivar- avgifter som varierar efter bransch och inom sådan efter risk. 1.3Stort stöd för ny reform Diskussionspromemorian har varit föremål för en bred remiss- behandling bland 80-tal remissinstanser. Gensvaret och stödet för en ny reform är mycket stort bland instanserna. Övervägande majoriteten delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektors- perspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabilite- ringsarbetet. När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisa- torisk och finansiell lösning förordar i stort sett samtliga en annan lösning än dagens ordning. Majoriteten av remissinstan- serna förordar modell två med en offentlig huvudaktör. Varför en ny reform? modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrä- dare. Däremot är det endast ett fåtal remissinstanser som förordar justeringar inom dagens ordning, dvs. Utöver remissbehandlingen har diskussionspromemorians slut- satser och förslag varit föremål för en bred offentlig debatt, dels via olika lokala konferenser, dels via regionala konferenser i utredningens regi. Från dessa konferenser kan också noteras ett stort stöd för en ny reform med individen i centrum. När det gäl- ler alternativa modeller förordar en knapp majoritet modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar. Stort gensvar och stöd för ny reform remissinstanser – En diskussions- promemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabilite- ringen remissbehandlades genom utredningens försorg under perio- den februari–. Svar har kommit in från sammanlagt 80-tal instanser. Därutöver har ett stort antal av remissinstanserna skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande intern remissbehandling. En utförligare sammanställning av remissvaren redovisas i bilaga 4. Inledningsvis kan jag konstatera att det stora gensvar från remiss- instanserna visar att behovet av och förståelsen för en ny reform är växande. Instanserna är – med några få undantag – i stort sett eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Övervägande majoriteten av remissinstanserna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. I princip samtliga instanser är också positiva till att utredningen lämnar myndighets-/sektorsperspektivet och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Samstämmigheten är särskilt stor bland arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer. Däremot kan jag notera att några myndigheter inte instämmer i denna inriktning. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offent- lig debatt angående framtida lösningar. Förslag som särskilt gillas av remissinstanserna är att individen skall få rätt till rehabiliteringsstöd, att alla sjukskrivna skall få lika möjligheter oavsett var man bor i landet, kön, etnisk bak- grund, funktionshinder m.m. samt att arbetsgivaren skall få stöd i sitt rehabiliteringsarbete. 68 Varför en ny reform? När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisa- torisk och finansiell lösning förordar i stort sett samtliga en annan lös- ning än dagens ordning. Det stora missnöjet medför bl.a. att endast ett fåtal remissinstanser förordar modell ett, dvs. justeringar inom dagens ordning. I stället förordar en majoritet av remissinstanserna modell två. För- delarna med denna modell är enligt instanserna främst att det är en offentlig huvudaktör med ett tydligt ansvar. Även modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar har många företrädare. Det påpekas bl.a. att den modellen ger den bästa tänkbara konkurrensen. Det är vidare den enda modell som ger arbetsgivaren ett klart ansvar för de anställda och där de förebyggande insatserna fokuseras. Slutligen har jag kunnat notera att flera instanser efterfrågar och välkomnar en modell som kombinerar fördelarna i modell två och tre. Regionala och lokala konferenser ger ytterligare stöd för ny reform Utredningen har fortlöpande deltagit i olika lokala konferenser runt om i landet för att debattera den framtida arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen har därutöver i egen regi, och parallellt med remissbehandlingen, anordnat regionala kon- ferenser i , , och . Avsikten med dessa konferenser har varit att stimulera till en bred och offentlig debatt av diskussionspromemorians slutsatser och förslag. Övergripande slutsatser från dessa konferenser är att det var positiva signaler till utredningens analys och kartläggning. Alla som deltog i debatten var i stort eniga om att det var dags att sätta fokus på indivi- dens perspektiv och inflytande samt att skapa ekonomiska incitament och åstadkomma en professionalisering av området i en framtida reform. Arbetsgivarens roll i det förebyggande arbetet och rehabilitering av anställda betonades liksom företagshälsovårdens viktiga roll. När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisa- torisk och finansiell lösning kan jag notera en svag övervikt för modell tre, dvs. ett tydligt arbetsgivaransvar. Denna modell ansågs ge de bästa incitamenten för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Sammanfattningsvis kan jag konstatera att behovet av och förståel- sen för en ny reform är växande, vilket inte minst framgår av det stora gensvar diskussionspromemorians förslag har fått från både remiss- opinionen och via lokala och regionala konferenser. 2Uppdraget och utredningens arbetsformer Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen 1991/92 varit föremål för en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar. har tre större uppföljningar/utredningar genomförts: Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27). Försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4). Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104). Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i den arbetslivs- inriktade rehabiliteringens förutsättningar. Som exempel nämns oenig- het kring betydelsen av vitala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mel- lan aktörerna och oprecisa mål för verksamheten m.m. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedömningen av om det föreligger rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är enligt utredningarna att det aldrig har funnits klara kriterier och värde- ringar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. I stället är det betydligt fler faktorer än diagnos som är av avgörande betydelse för vem som får en viss rehabiliteringsåtgärd, t.ex. individens motivation, yrke, ålder, medborgarskap och kön. Andra brister som nämns är att rehabiliteringsinsatserna ofta sker för sent som arbetsgivaren inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabilite- ringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabilite- ringsinsatser – dvs. det går inte att bedöma om de medel som budgete- rats till rehabilitering ger önskat resultat. Betänkandet SOU 1998:104 och Statskontorets rapport 1997:27 har varit föremål för remissbehandling. När det gäller förslagen om arbets- givarens rehabiliteringsansvar märks motstridiga uppfattningar från framförallt arbetsmarknadens parter. 70 Uppdraget och utredningens arbetsformer att förslagen lägger för stort ansvar på arbetsgivarna och därmed riske- rar att förstöra det goda arbete som faktiskt bedrivs på arbetsplatserna. Arbetstagarorganisationerna anser å sin sida att förslagen ger arbets- givarna mindre ansvar och att detta är en märklig åtgärd mot att arbets- givarna inte tar sitt ansvar . Även Statskontorets förslag om bl.a. bättre styrning av dagens rehabiliteringsverksamhet möts med blandade reaktioner av remissinstanserna. Bl.a. mot denna bakgrund beslutade regeringen om direktiv (dir. 1999:44) till en särskild utredare, som fick i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En del i detta arbete är en kartläggning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen, vilket bl.a. innebär att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansva- riga aktörer, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter. Vidare skall utredaren enligt sina direktiv utforma en plattform för prioriteringar, klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering samt klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer ur ett helhetsperspektiv. Det står utredaren fritt att lägga förslag till reglering av ansvar utöver det offentliga åtagandet. Utreda- ren skall också behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur driv- krafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet. Samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. Det betyder att särskild uppmärk- samhet får ägnas egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar. – Direktiven återges i sin helhet i bilaga 1. Utredningen startade sitt arbete och lämnade en första ? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen . I diskussionspromemorian presenteras riktlinjer för en ny reform med bl.a. kraftfullare rehabilitering, som också kopplar till mer förebyggande insatser samt att individen skall få rätt till rehabilite- ringsstöd. Det ges även förslag till en etisk plattform för prioriteringar. När det gäller försäkringens framtida roll föreslås det – utifrån tre olika modeller – vem som kan vara den framtida försäkringsgivare och hur detta kan se ut organisatoriskt och finansiellt. En sammanfattning av diskussionspromemorian finns i bilaga 3. Avsikten med diskussionspromemorian var att stimulera till en bred och offentlig debatt, bl.a. genom en omfattande remissbehandling, inför huvudbetänkandet. Svar har kommit in från sammanlagt 80-tal remiss- Uppdraget och utredningens arbetsformer 71 Därutöver har ett stort antal av instanserna skickat ut diskus- sionspromemorian på en omfattande intern remissbehandling. Det kan konstateras att gensvaret och stödet för en ny reform är mycket stort bland remissinstanserna. Övervägande majoriteten delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. För en sammanställning av remissvaren hänvisas till bilaga 4. Parallellt med remissbehandlingen februari – april har utredaren hållit regionala konferenser i , , och för att debattera promemorians förslag och i syfte att hålla en öppenhet i utredningsarbetet. Dessa konferenser ger ytterligare stöd för en ny reform. Utredaren och sekretariatet har deltagit i olika lokala konferenser runt om i landet, gjort egna studiebesök och även genom uppvaktningar träffat olika företrädare för bl.a. myndig- heter, arbetsmarknadens parter och olika intresseorganisationer. Häri- genom har utredningen kunnat ta del av värdefulla erfarenheter och synpunkter från främst olika håll i landet, men även från andra länder. Utredningen har även erhållit och tagit del av ett brett material som överlämnats vid besöken och uppvaktningarna. har utredaren och sekretariatet tagit del av en mängd litteratur, artiklar, utredningar och rapporter som direkt och indirekt behandlat området arbetslivsinriktad rehabilitering. Utred- ningen har också tagit intryck av annat pågående arbete inom området, t.ex. underlagsrapporter från pågående så kallade Frisamprojekt, Riks- försäkringsverkets (RFV) rapport rehabilitering – om uppdrag och gränssnitt mot rehabiliteringsansva- riga parter (RFV Anser 1999:8) och rapport Utredningen har också tagit del av det utvecklingsprojekt som försäkringskassorna och () har bedrivit angående Effektmätning inom rehabilite- ringsområdet (FKF fakta 1:2000). Samråd har skett med andra utredningar, bl.a. den utredning som har till uppgift att göra en översyn av sjukförsäkringen (dir. 1999:54) och den Arbetsmiljögrupp som har regeringens uppdrag att analysera den stora ökningen av arbetsbetingad ohälsa som har samband med stress och andra organisatoriska och sociala faktorer. Samråd har också skett med och slut. Utredningens arbete har bedrivits i nära samarbete med utredning- ens experter och referensgrupp med arbetsmarknadens parter m.fl. Sammanlagt har nio sammanträden ägt rum med experterna och sju sammanträden med referensgruppen. Därutöver har fyra sammanträden 72 Uppdraget och utredningens arbetsformer ägt rum med den arbetsgrupp som har bistått utredningen i arbetet med förslag till en etisk plattform för prioriteringar. För att få en uppskattning om vilket behov den enskilde individen har av arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen dels initierat egna undersökningar, dels samarbetat med andra pågående undersök- ningar. har bl.a. fått i uppdrag göra en telefonundersökning som genomfördes . Vidare har utredningen ställt egna frågor om individens behov av arbetslivsinriktad rehabilitering i anslutning till Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöundersökning 1999 och så kallade 4-september-undersökning. Sär- skilda studier och intervjuer har också gjorts med personer som är sjuk- skrivna på grund av stressrelaterade besvär. Utredningen har också varit intresserad av att öka kunskaperna om arbetsgivares och egenföretagares olika typer av behov och stöd i reha- biliteringsarbetet. En telefonintervju har därför i samarbete med Svenska Gallup genomförts . Undersökningen har främst riktats till små och medelstora företags behov av stöd. Sam- manlagt 250 arbetsgivare har intervjuats. När det gäller att bedöma effekterna av arbetslivsinriktad rehabilite- ring har utredningen i samarbete med professor gjort en allmän inventering av nationell och internationell forskning på områ- det. Därtill har utredningen tagit del av en stor mängd enskilda studier som på olika sätt belyser effekterna. Särskilt intresse har, i enlighet med diskussionspromemorians beskrivna synsätt, ägnats åt studier vilka belyst effekter av mer sammansatta arbetslivsinriktade rehabili- teringsinsatser. I samarbete med docent har en samhällsekonomisk studie gjorts om de ekonomiska konsekvenserna av fördjupad arbets- livsinriktad rehabilitering, en studie som presenterades i diskussions- promemorian och som sedan bearbetats ytterligare inför huvudbetän- kandet. Slutligen kan nämnas att utredningen har gjort egna kartläggningar om väntetider på olika ortopedklinikerna för bedömning och/eller behandling och även tagit del av väntetidsdata- bas. Därutöver har utredningen tagit del av en studie från läns allmänna försäkringskassa om väntetider inom sjukvården och ekonomiska konsekvenser.