sou · GOB3126d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Det är därför viktigt att det ställs höga krav på utbildning och kompetens hos dem som svarar och att dessa personer får löpande handledning och möjlighet till fortbildning. anser att den personal som anställs skall ha adekvat utbildning om unga, praktisk yrkeserfarenhet av rådgivningsverksamhet, kunskap om preparat, beroende- och miss- bruksutveckling, vård och behandling samt om gällande lagstift- ning. Den personal som anställs skall, oavsett bakgrund, få särskild utbildning i telefonrådgivning. Enligt kommissionens uppfattning bör telefonlinjen knytas till en mottagning. Att finnas i en miljö där man kan problematiken ger ett bra stöd för telefonrådgivarna samt underlättar handledning, kunskapsutveckling och forskningsanknytning. Det är emellertid viktigt att det finns ett rikstäckande kontaktnät så att den som ringer kan hänvisas till lokala rådgivningsbyråer eller Kontaktnätet kan också löpande rapportera om lokala förhållanden. Vidare bör verksamheten avrapporteras och varje samtal skall registreras för att ge underlag för statistik och forskning. Det blir därmed också möjligt att följa preparat- och missbrukstrender och få inblick i brukarnas miljöer vilket är en viktig kunskap för det förebyggande arbetet. 4.4.7Ungdomskompetens inom socialtjänst och hälso- och sjukvård föreslag: Kommunernas socialtjänst bör, i nära samverkan med den lokala hälso- och sjukvården, ut- veckla och vidmakthålla en särskild kunskap och kompetens om ungdom och missbruk. bör inom ramen för sina utvecklingsmedel stödja en sådan utveckling. Specialistkompetensen om ungdomar och missbruk behöver för- stärkas inom utredningsverksamhet. Personal med sådan specialistkompetens bör ansvara för alla utredningar som gäller ungdomar med eventuell missbruksproblematik. I kommuner där saknar en särskild ungdomsenhet riskerar personer att bli osynliga då de varken hör hemma inom barnenheten eller vuxenenheten. I kommuner där det inte finns särskilda missbrukshandläggare riskerar missbrukare likaså att förbli oupptäckta. Det bör därför finnas en särskild missbrukshandläggare och en ungdomsenhet eller personal med särskild kompetens om ungdom och missbruk. En fast organisation för ungdoms- och missbruksärenden bidrar till att upprätthålla kompetens och kontinuitet. En väl definierad grupp får möjlighet att bygga upp en specifik kompetens som både rymmer kunskap om missbruk och missbruksutveckling och kun- skap om ungas situation och lokala förutsättningar. En särskild grupp med detta ansvarsområde blir också identifierbar för ung- domar, föräldrar och samarbetspartners. bedömning: Vård och behandling av missbrukare är en nödvändig del av de narkotikapolitiska insat- serna. Rätt avpassade behandlingsinsatser bidrar till att minska nar- kotikamissbruket och förbättrar missbrukarnas livssituation. finns det stora brister i utformningen av missbruket och omfatt- ningen svarar inte heller mot behovet. Det krävs långsiktiga insat- ser, framför allt avseende samverkan och metod- och kompetens- utveckling, men också mer resurser till narkomanvården. bedömer att vårdinsatserna för narkoti- kamissbrukare inte svarar mot behovet, vare sig när det gäller insatsernas inriktning eller omfattning. Bristerna är särskilt stora när det gäller det tunga missbruket och metoder saknas också för att bemöta dem som har ett begynnande missbruk. Narkotika- kommissionen konstaterar dock att det också finns många goda erfarenheter och ger uttryck för en positiv grundsyn på möjlighe- terna att genom olika slag av behandlingsinsatser påverka narkotikamissbruket och narkotikamissbrukarnas situation. drar slutsatsen att det är nödvändigt dels med en ökad politisk och ekonomisk prioritering, dels med en långsiktig utveckling av vård- och behandlingsinsatserna. De åtgärder kommissionen föreslår för att uppnå detta bygger på följande: Utarbetande av lokala narkotikapolitiska strategier inklu- derande vårdplanering och samverkan mellan olika parter (be- handlas i kapitel 3). Utveckling av samverkan och professionella nätverk inom vården (kapitel 3 och 7). Kompetensutveckling genom förstärkta utbildningsinsatser (kapitel 7). En aktiv roll för bland annat när det gäller ut- vecklingen av metoder och kompetens (kapitel 3 och 7). En starkare nationell uppföljning och samordning (kapitel 3). Långsiktig forskning och metodutveckling (kapitel 7). I kapitel 6 betonas att kriminalvården bör prioritera vård- och behandlingsinsatserna i större utsträckning. Där läggs också vissa förslag som skall underlätta möjligheterna till vård utom anstalt. I det följande redovisas bakgrunden till Narkotikakommis- sionens ställningstaganden samt en översiktlig beskrivning av dagsläget inom narkomanvården. Avslutningsvis presenteras kommissionens överväganden avseende vissa specifika insatser för de tyngsta missbrukarna. 4.5.1Vad är missbrukarvård? Med missbrukarvård avses vanligen sådana stöd-, behandlings- eller rehabiliteringsinsatser som tar särskild hänsyn till missbruks- situationen och som på kortare eller syftar till drogfrihet och rehabilitering. En definition som utarbetats av i dess kartläggning av behandlingsenheter20 är med behandling av missbruk avses insatser som inriktas på att initiera och vidmakthålla att enskilda individer kommer ifrån sitt missbruk och att förhindra återfall. Som behandling räknas även medicinskt övervakad avgiftning. Många data talar för att missbrukare i många avseenden är stor- konsumenter av akutvård och insatser från . Andra uppgifter beskriver att särskilt de tunga missbrukarna har svårt att få kontakt med primärvården och att de inte blir erbjudna lång- siktiga och meningsfulla insatser mot missbruket. Det ligger ingen motsättning i dessa tillsynes motstridiga uppgifter. Snarare kan man anta att behovet av kortsiktiga och akuta insatser ökar om den målinriktade missbrukarvården är otillräcklig. Endast långsiktiga rehabiliterande insatser av god kvalitet för missbrukare och deras anhöriga kan minska behovet av kortsiktiga och akuta insat- ser. 4.5.2Vad skall narkomanvården åtgärda? På samma sätt som ett narkotikamissbruk vanligen utvecklas hos den enskilde individen får man räkna med att vägen tillbaka också kan bli lång. Att avbryta ett pågående missbruk är en av de nödvändiga förutsättningarna i rehabiliteringsprocessen, men det är långt ifrån tillräckligt. Vägen ut ur missbruk är en kompli- cerad process och det krävs ett samspel av många olika faktorer, 20 Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården . som i rehabiliteringsprocessen skall dra åt rätt håll. Enskilda hän- delser kan spela stor roll, ibland på ett avgörande sätt. En framgångsrik missbrukarvård måste kunna möta miss- brukarens behov av stöd och hjälp i flera olika avseenden. De flesta programmen för missbrukarvård har i vårt land en förankring i ett socialt perspektiv, där målsättningen är att – i varierande grad – be- arbeta individens möjligheter att klara av ett liv utan droger. De individuella variationerna i vad man behöver arbeta med är stora och ett och samma behandlingsprogram kan inte passa alla miss- brukare. En sida av komplexiteten i missbrukarvården är att individens motivation att ta itu med sitt missbruk varierar beroende på vilket stadium han eller hon befinner sig i. Vanligen - men inte alltid - är problemen med drogerna och missbruket mindre påtagliga i inled- ningsstadiet av missbruket. Man kan då karaktärisera individens förhållningssätt som omedvetet eller likgiltigt. I Narkotika- kommissionens promemoria Återspeglingar (PM nr 8) återfinns illustrationer av detta förhållningssätt bland de intervjuade. När de upplevda problemen med drogerna ökar, kommer också funderingarna på att eventuellt försöka minska drogberoendet och individen kan gå in i ett stadium av förberedelse eller beslut om att göra något åt sin situation. Nästa steg är att gå till handling och verkligen börja arbeta för en förändring. Den som kommit ifrån sitt missbruk och beroende måste finna metoder att upprätthålla sin nya livsstil. Det är vanligt att individens motivation pendlar mellan de olika stadierna. Den uppgift som missbrukaren och behandlaren står inför när man skall försöka bryta ett pågående missbruk är alltså mångfacetterad. För det första gäller det att avbryta missbruket och att ta itu med de problem som missbruket har förorsakat. För det andra skall man försöka lösa de problem som fanns redan innan. Det gäller också att återupprätta eller upprätta ett socialt anseende, byta umgänge och miljö och försöka få en förankring i arbete och samhällsliv. Utvärderingar och andra studier som generellt studerar vårdinsatser för hela gruppen missbrukare visar i allmänhet att effekterna av narkomanvården är liten. Utvärderingar som är mer ingående och som tar hänsyn till såväl missbrukarnas förhållanden som vårdens inriktning visar dock på en mer nyanserad bild. Sådana studier visar att vård- och behandlingsinsatser ger positiva resultat om de anpassas efter missbrukarnas aktuella situation och behov. I sammanhanget måste man också ställa frågan vad som är möj- ligt att uppnå och i vilket tidsperspektiv man förväntar sig resultat. En utvärdering av vårdresultat kan inte begränsas till att enbart se till uppnådd drogfrihet eller försöka bedöma behandlingsutfallet efter målet en totalt rehabilitering utan måste även omfatta klien- ternas förbättrade livssituation i olika avseenden, såsom minskat missbruk av droger, alkohol och läkemedel, minskat behov av sociala stödinsatser, ökad egen försörjning, förbättrad kroppslig och mental hälsa osv. Det finns några få utvärderingsstudier som har använt sådan metodik, men i allmänhet har endast ett fåtal faktorer studerats, ofta , vanligen efter genomgången behandling. Vid bedömningen av eventuella effekter av narkomanvård före- ligger många metodologiska och praktiska problem. Utvärderingar och uppföljningar genomförs också i begränsad utsträckning. har tidigare i sin diskussionspromemoria om kompetens inom narkomanvården (PM nr 5) påpekat brister i forskningen och uppföljningen av vård- och behandlingsinsatser för narkotikamissbrukare. Utvärderingar bör för att vara tillför- litliga ha relativt lång uppföljningstid. Detta sammantaget medför att det finns få aktuella analyser av senare års behandlingsinsatser i . Effekterna av de förändringar i narkomanvården som genomförts , vilka bland annat innebär en förskjutning från institutionsvård till öppenvård och mot kortare vårdtider, har ännu inte kunnat studeras i kontrol- lerade studier. Det är väl känt att de flesta som experimenterar med narkotika slutar innan de har fastnat i ett beroende och inser att användning av narkotika kan kosta mer än det kan ge. Detta framgår också av narkotikavaneundersökningar, vilka visar att de flesta som prövar narkotika är . Förhållandet är annorlunda för dem som utvecklat ett tyngre missbruk. I debatten brukar ofta framföras att en tredjedel upp till hälften av missbrukarna upphör med sitt missbruk utan några be- handlingsinsatser. Det har också hävdats att andelen som blir reha- biliterade genom missbrukarvården inte är större än den andel som blir drogfri genom självläkning. Frågan om självläkning behandlas grundligt av forskaren i boken behandlingsformer vid missbruk - organisation, ideologi och resultat.21 påpekar att för det första har de undersökningar som åberopas haft stora vetenskapliga brister och ofta grundat sig på alkoholmissbrukare eller på mycket speciella grupper av drogmissbrukare. För det andra finns det flera andra undersökningar som visar att graden av spontanläkning snarare ligger på 10–för kroniska narkotikamissbrukare. För missbrukare med allvarliga psykiska störningar ligger den antagligen betydligt lägre. För det tredje påpekar att de missbrukare som i undersökningarna inte hade fått någon behandling ofta tillhör socialt starkare grupper än dem som fick behandling. Oavsett behandlingsform menar liksom Blomqvist22 att det är av avgörande betydelse att det har funnits människor som trott på och stöttat dem som lyckats ta sig ur miss- bruket. Bland opiatmissbrukare innebär den höga dödligheten en av de främsta orsakerna till att antalet med pågående missbruk i en långtidsuppföljd grupp minskar.23 4.5.3.2Vårdens utformning har betydelse för effekten Det finns begränsade möjligheter att med säkerhet uttala sig om effekterna av den socialtjänstbaserade missbrukarvård som före- kommer i vårt land, eftersom vi inte har tillräcklig kunskap om omfattningen och inriktningen av vården och det dessutom saknas uppföljningar. De omdömen man kan göra om vårdens effekter får Institutionella behandlingsformer vid missbruk – organisation, ideologi och resultat. Inte bara behandling – vägar ut ur alkoholmissbruket. 23Haastrup S, follow-up of 300 young opiod addicts. 1988:77 ss 22-26. dras med utgångspunkt från sådan vård det har gjorts utvärderingar av vilket inte alltid speglar det aktuella vårdutbudet. Den för svenskt vidkommande mest omfattande över- sikten över behandlingsutfall inom narkomanvården håller för när- varande på att avslutas av (). Detta är ett stort upplagt projekt som avser att kartlägga och utvärdera det vetenskapliga underlaget för behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Projektets ambition är att granska alla svenska och internationella forskningsstudier som, utifrån vissa utpekade kvalitetskriterier, bedöms som relevanta för den svenska sjukvården och . De forskningsprojekt som granskats är sådana som huvud- sakligen utgått från randomiserade, kontrollerade studier (RCT), dvs. där undersökningsmaterialet bygger på en slumpvis fördelning av studerade grupper och personer och som dokumenterats i veten- skapliga rapporter. Den del som berör vård av narkotika- missbrukare har utarbetats av docent . Narkotika- kommissionen har fått ta del av manuskriptet. SBU har ännu inte tagit ställning till författarens arbete och de slutsatser som presen- teras är författarens egna. Rapporten i sin helhet kommer att publiceras /2001. Rapporten omfattar drygt 100 studier av psykosociala behand- lingsinsatser inom narkotikaområdet. De tidigaste arbetena är och den senaste referensen är daterad . Omkring 25 000 klienter har sammanlagt studerats i de olika projekten. Flertalet av studierna gäller amerikanska förhållanden. De studerade behandlingsmetoderna tillämpas också i varierande utsträckning i , även om de stödjande metoderna dominerar här och metadonförskrivning inte alls används i samma omfattning som i . Författaren påpekar inledningsvis att begreppet psykosocial behandling är av relativt sent datum och har kommit att innefatta en rad sinsemellan ganska olikartade behandlingsformer. En gemensam faktor är att samtliga behandlingsformer förutsätter någon form av interpersonell påverkan, som kan genomföras individuellt, i grupp, i öppenvård eller i någon form av institution. De olika metoderna indelas i stora drag i a) stödjande metoder, b)omlärande eller ofta också benämnda reedukativa metoder samt c)rekonstruktiva eller psykodynamiskt orienterade metoder. allmänna slutsatser stämmer väl överens med de rekommendationer som den amerikanska federala organisationen för forskning och spridning av forskningsresultat om droger och drogmissbruk, (), har publicerat. har gett ut en skrift som sammanfattar erfaren- heter från forskning och kliniskt arbete med behandling mot drogmissbruk.24 De slutsatser som drar och stämmer i sin tur väl överens med de slutsatser som dras i andra forskningsöversikter.25 menar att dessa slutsatser är väl under- byggda och att de understryker att rätt behandling har effekt sam- tidigt som de pekar på några väsentliga förutsättningar för fram- gångsrika vårdinsatser. De följande punkterna, som är en samman- fattning av slutsatserna från forskningsgenomgång och , menar kommissionen är relevanta för narkomanvården och dess inriktning också i , även om dessa slutsatser i huvudsak baseras på amerikanska studier. Det är givet- vis väsentligt att man också kan få vetenskapligt belagda erfaren- heter från den narkomanvård som bedrivs i vårt land. Vi har i promemoria om kompetens inom narkomanvården (PM nr 5) behandlat denna fråga och våra förslag om forskning belyses också i kapitel 7. Resultat av större betydelse från sådan forskning kan emellertid komma först på lång sikt. Ingen enskild behandlingsmetod passar för alla missbrukare. Behandlingen måste utgå från en analys av klientens behov och aktuella situation. Behandling måste vara lättillgänglig. Klientens vilja att söka vård eller att försöka förändra sitt liv kan vara beroende av tillfälliga händelser. Motivationen kan lätt minska om det tar eller om det är svårt att få behandling. Att motivationen förändras är en naturlig del av behandlingsprocessen. 24Principles of drug addiction treatment. A research-based guide. Ravndal E. Virker behandling?– en oversikt over behandlingsresultater for stoffmisbrukere i og internasjonalt. Institutionella behandlingsformer vid missbruk – organisation, ideologi och resultat. Inte bara behandling – vägar ut ur alkoholmissbruket. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården – förutsättningar, utveckling och behov. I: SOU 2000:38. Välfärd och omsorg. Antologi/Kommittén Välfärdsbokslut. Psykosociala interventioner vid missbruk måste innefatta ett fokus på missbruket. T.ex. har psykoterapi utan ett sådant fokus på missbruket ingen påvisbar effekt. Effektiv behandling tar itu med individens sammansatta behov, inte bara hans eller hennes drogbeteende. Individuella behandlingsplaner måste upprättas fortlöpande och anpassas för att försäkra att planen kan uppfylla individens växlande behov av stöd och service. För att behandlingen skall bli effektiv är det nödvändigt att klienten stannar i behandling en tillräckligt . Tiden i behandling är en viktig faktor vid drogmissbruk för såväl institutions- som öppenvård. Psykosociala interventioner bör pågå kontinuerligt av 3–6 månader eller längre för att effekter skall kunna uppnås. Nyttan av längre behandlings- tider är inte klarlagd. Rådgivning (individuellt och/eller i grupp) och andra behand- lingstekniker som syftar till påverkan är särskilt viktiga inslag i effektiv missbrukarbehandling. Beteendeterapeutiska inter- ventioner är effektivare än stödjande eller psykoterapeutiska interventioner för att behandla själva missbruket. Detta gäller både opiat- och kokainberoende. Psykosociala interventioner vid drogmissbruk kräver en hög grad av struktur och tydlighet i behandlingsupplägget. Ett exempel utgör s.k. manualbaserade interventioner. Familjeterapibaserade interventioner har positiv effekt för unga missbrukare. I övrigt tycks inga av de studerade metoderna vara effektiva för cannabismissbrukare. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder har effekter på andra områden än på själva missbruket. Effekterna blir större om flera interventioner sätts in . Behandling på institution är måttligt effektivare än många alternativa insatser vid drogmissbruk. Men variationen i effekt och resultat är mycket stor, vilket pekar på att man måste ta hänsyn till särarten i varje organisation. Vid opiatmissbruk finns klara effekter av psykosociala interventioner såsom rådgivning och andra påverkansprogram i kombination med farmakologisk underhållsbehandling (såsom metadonbehandling). Medicinsk avgiftning är bara det första steget i missbruka- rbehandlingen och har i sig begränsad betydelse för den som har ett långvarigt missbruk. Missbrukare med samtidig psykisk störning (dubbeldiagnoser) skall ges integrerad behandling mot både missbruket och den psykiska störningen. Problemen hos tunga missbrukare bör betraktas som parallella och inte inbördes orsakande till varandra. Behandlingseffekter uppnås enbart på de områden som faktiskt bearbetas. Detta tycks gälla också vid kombination av farmaka och psykosocial intervention. Behandling behöver inte vara frivillig för att få effekt. Sanktioner från familj eller arbetsplatsen eller från kriminal- vården kan ha betydelse såväl för villigheten att gå in i vård- program och för motivationen att stanna kvar i programmet som för behandlingens resultat. Under missbrukarbehandlingen är det nödvändigt att man fortlöpande får kunskap om klienten använder droger. Objektiva metoder för att få reda på eventuellt sidomissbruk av droger eller alkohol, såsom t.ex. urinprov, kan hjälpa klien- terna att avstå från droger. Behandlingsprogram skall innehålla metoder för att undersöka förekomsten av hiv/aids, hepatit B och C, TBC och andra infektionssjukdomar och ge råd och anvisningar som kan hjälpa klienterna till ett beteende som innebär färre risker för dem själva och för andra människor. Tolv-stegsbehandling som baseras på manual och utförs av erfarna behandlare tycks ha lika stora effekter som beteendeterapeutiska interventioner för patienter med blandmissbruk med höga nivåer av alkoholproblem. Rehabilitering från drogmissbruk kan vara en långvarig process och kräver ofta upprepade behandlingsperioder. 4.5.4Missbrukarvårdens omfattning och inriktning bedömning: Statistik, uppföljning och annan dokumentation om narkomanvården är bristfällig och svår- tolkad och uppfyller i vissa fall inte socialtjänstlagens krav på dokumentation. Vidare är skillnaderna mellan olika kommuner och t.o.m. kommundelar avsevärda när det gäller att erbjuda och genomföra meningsfyllda och långsiktiga behandlingsinsatser för missbrukare. De uppgifter som finns tillgängliga om narkomanvårdens omfatt- ning och inriktning är svåra att tolka och ger ingen entydig och heltäckande information om vårdens omfattning, utveckling eller inriktning. Uppgifterna är delvis motstridiga. En orsak till svårigheterna att få ett grepp om vårdinsatserna är att insatsernas omfattning och karaktär varierar kraftigt mellan olika kommuner. Även skilda kommundelar i en och samma kommun kan värdera och bemöta vårdbehoven hos missbrukare på olika sätt. har gått igenom kraftiga omorganisationer och utsatts för besparingskrav. har statistikinsamlingen och statistiksystemen förändrats. Uppgifter om insatser inom miss- brukarvården gäller med vissa undantag såväl insatser mot alkoholmissbruk som insatser mot narkotika- och blandmissbruk. Det kan också vara svårt att i den nationella statistiken särskilja mer begränsade omvårdnadsinsatser för missbrukare såsom skyddat boende från den mer målinriktade missbrukarvården, enligt definitionen i kapitel 4.5.1. Någon nationell sammanställning av data där vårdinsatserna ställs i relation till en uppskattning av behovet finns inte. En sammanställning och tolkning av tillgängliga statistiska upp- gifter har gjorts av i ett underlag till Kommittén Välfärdsbokslut.26 I den mån aktuellare uppgifter förekommer i Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 199927 har dessa använts i det följande. konkluderar att den kontinuerliga utbyggnaden av öppenvården har lett till att denna utgör omkring tre fjärdedelar av alla insatser för missbrukare. Antalet personer i institutionsvård har sjunkit talet. Den frivilliga vården dominerar starkt. Totalt fanns cirka 4 500 personer intagna på institutioner för vård av missbrukare . var antalet drygt 1 000 färre. Då var cirka 3 500 intagna på institutioner, varav knappt 260 tvångsvårdades enligt LVM. sammanfattar tillgängligheten på följande sätt (Missbrukarvård - underlag till kommittén välfärdsbokslut): 26Fyra underlagsrapporter till kommittén för välfärdsbokslut över . Barn och unga – Missbrukarvård – Socialbidrag – Personer med funktionshinder. Stencil/elektronisk utgåva. 27Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1999. , statistik, socialtjänst 2000:6. Stencil/elektronisk utgåva. Enligt de indikatorer som finns tillgängliga som mått på alkohol- konsumtion och narkotikamissbruk finns det ingen anledning att anta att antalet alkoholmissbrukare ökat . Där- emot tycks det som om narkotikamissbruket kan ha ökat. Det finns inga löpande uppgifter som visar utvecklingen av missbru- kets svårighet eller behoven av vård i befolkningen.