sou · GOB357d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Dessa behov blir ännu mer påtagliga när man även beaktar att , internationellt sett, har ett relativt litet regeringskansli, och därmed blir än mer beroende av att sö- ka stöd utanför det egna kansliet. Det blir då naturligt att flera av de självständiga myndigheterna fyller sådana behov hos regeringen. Även mot bakgrund av att statsmakterna har valt att tillämpa resul- tatstyrning, som en bland flera andra styrmetoder, krävs att regeringen mer än förut kontinuerligt följer upp och utvärderar sina respektive poli- tikområden. För att kunna göra detta på ett kompetent sätt krävs olika sorters underlag framför allt från myndigheter med sektors- och/eller sektorsövergripande ansvar. En stabsmyndighet skall, i likhet med en stödmyndighet, även kunna leverera stöd och service till övriga myndigheter inom statsförvalt- ningen, liksom en stabsfunktion i ett företag har till uppgift att serva och ge stöd till andra avdelningar eller bolag inom den egna koncernen. Dock är det i detta sammanhang viktigt att påpeka att, när det gäller stöd och service till övriga statsförvaltningen, det alltid bör vara rege- ringen som är uppdragsgivaren eller beställaren. Nästan alla statliga myndigheter har olika uppdrag av regeringen, t.ex. i instruktion, regleringsbrev och regeringsbeslut, att för regering- ens räkning utföra utvärderingar, uppföljningar etc. inom sina respekti- ve områden, utan att för den skull kallas för stabsmyndigheter och utan att uppgifterna betecknas som stabsuppgifter. Vissa myndigheter kan dock ha stabsuppgifter införlivade i sin övriga verksamhet. Mot bakgrund av vad som angetts ovan tolkas termen stabsmyndig- het i detta betänkande som – en myndighet som agerar på direkt upp- drag av regeringen, och som har till huvudsaklig uppgift att förse rege- ringen med beslutsunderlag för sina respektive politikområden. Därutö- ver skall en stabsmyndighet på regeringens uppdrag även kunna tillhan- dahålla stöd och service till övriga statsförvaltningen. I direktiven framgår dock, och som omnämnts ovan, att en ombild- ning skall ske av till en ny myndighet med tydli- gare uppgifter av stabskaraktär. En annan formulering som används i direktiven är att den nya myndigheten skall fungera mer som central stabsmyndighet på hela folkhälsoområdet än som egen opinionsbild- ningsmyndighet gentemot allmänheten. Således handlar det inte om, enligt direktiven, att den nya myndigheten är tänkt att bli en renodlad stabsmyndighet, utan i stället att vissa huvudsakliga stabsfunktioner/ stabsuppgifter kommer att utgöra delar av den nya myndighetens verk- samhets- och ansvarsområden. Med uppgifter av stabskaraktär menas i direktiven följande: följa och analysera utvecklingen på området både nationellt och internationellt, ta fram fakta, utarbeta nationella handlingsplaner, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder för det hälso- främjande och förebyggande arbetet, arbeta med underlag och utredningsuppdrag som hör samman med regeringens ledning, styrning och utvärdering av folkhälsoområdet, såvitt uppgiften inte faller inom någon annan myndighets ansvars- område. Kommittén har övergripande kartlagt och analyserat dagens ansvars- och uppgiftsfördelning såväl inom som inom hela folkhälsoområdet för att komma fram till vilka styrkor samt svagheter i form av t.ex. gränsdragningsproblem och oklarheter som finns. bygger dels på intervjuer och diskussioner med verksam- ma inom folkhälsoområdet, dels på omfattande studier av skriftligt ma- terial. Cirka 30 intervjuer har genomförts med företrädare för myndig- heter inklusive landsting och kommuner samt organisationer. Dessutom har ett flertal diskussioner förts med representanter för olika folhälso- aktörer. Det skriftliga materialet består av instruktioner, årsredovis- ningar och annat material från framför allt , men även från andra aktörer inom folkhälsoområdet samt annan litteratur (se referenser). En extern utvärderingsgrupp har på uppdrag av kommittén gjort en utvärdering av . Under ledning av har experter från fyra nordiska länder arbetat (bilaga 4). olika program har gjort beskrivningar av sin verksamhet till kommittén. Dessutom har vi fortlöpande fått promemo- rior och annat underlag från institutet. Samtliga sakkunniga och experten i utredningen har intervjuats en- skilt. Flera av de sakkunniga har lämnat uppgifter och promemorior under arbetets gång. Från experten i utredningen, professor , har kommittén fått en idépromemoria om forsknings- frågor. Intervjuer och diskussioner har genomförts med generaldirektör, övriga chefer samt flertalet medarbetare. De lokala och centrala arbetstagarorganisationerna har fortlöpande informerats och beretts tillfälle att framföra synpunkter. Regeringen har överlämnat ett ärende angående tjänsteexport till kommittén (bilaga 2). har under arbetets gång samrått med (dir. 1995:158), Narkotikakommissio- nen (dir. 1998:18) och (dir. 1998:19 och 1998:52). 2Aktuella utredningar och propositioner De utredningar och propositioner (finns framför allt under respektive utredning) som tas upp i detta kapitel utgör ett urval som har relevans för överväganden och förslag i kapitel 6. Genom regeringsbeslut tillkallades en parlamentarisk kommitté med uppdraget att analysera och bedöma hälso- och sjukvår- dens resursbehov fram samt att överväga hur hälso- och sjukvården borde finansieras och organiseras på den övergripande sam- hällsnivån. I regeringsbeslut av bestämdes att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv (tilläggsdir. Kommittén antog namnet HSU 2000 och har avlämnat ett flertal expertrapporter, delbetänkanden samt slutbetänkandet God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66). I tilläggsdirektiven angavs att kommittén skulle överväga hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande an- svars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner. Bakgrunden till denna del av uppdraget var att i en rap- port (1994:6) om landstingens folkhälsoansvar uppmärksammat ett an- tal brister inom folkhälsoområdet. Det konstaterades bl.a. att landsting- en på flera håll saknar fastlagda mål, övergripande strategier och kon- kreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksamheten och folkhälsoarbetet. Dessutom påtalades i rapporten behovet av att tydli- gare fastslå de olika samhällssektorernas och aktörernas ansvar. Detta eftersom man noterat att det fanns oklarheter i vad som skulle betraktas vara , kommunernas respektive forskningens ansvar inom folkhälsoområdet. Därav blev kommitténs uppgift att, utifrån denna problembild, analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, kommun och 26 Aktuella utredningar och propositioner landsting vad gällde folkhälsoarbetet i landet, samt undersöka hur sam- verkan mellan de olika aktörerna kunde förbättras. Kommittén skulle dessutom belysa hur de olika organisations- och styrsystemen som sjukvårdshuvudmännen utvecklar, påverkar förutsättningarna för att be- driva folkhälsoarbete. Slutligen skulle kommittén överväga om det fanns behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälso- ansvar i hälso- och sjukvårdslagen. Resultatet av uppdraget har redovisats i delbetänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119). I betänkandet har HSU 2000 gjort en analys av hälso- och sjukvårds- sektorns roll i folkhälsoarbetet. Därefter har kommittén valt att inom denna ram inrikta arbetet på några centrala frågeställningar, nämligen kunskapsproduktion och kunskapsförmedling, primärvårdens roll i folkhälsoarbetet samt hälso- och sjukvårdens roll som samverkans- partner. Kommittén ansåg att hälso- och sjukvården har en funktion i folk- hälsoarbetet som inte kan ersättas av andra aktörer, vilket framför allt handlar om dess centrala roll när det gäller kunskapsgenerering och kunskapsförmedling. Hälso- och sjukvården har även en skyldighet och möjlighet att arbeta förebyggande i kontakterna mellan sjukvårdsper- sonalen och patienterna, där det finns en stor och delvis outnyttjad po- tential, ansåg kommittén. Hälso- och sjukvårdens roll i samverkan med bl.a. kommuner och landsting ansåg kommittén bör innehålla ett deltagande i de s.k. lokala hälsoråden. Här kan hälso- och sjukvården, inte minst via de samhälls- medicinska funktionerna, bidra med kunskap om hälsoläget i området, fungera som talesman för det förebyggande arbetet samt i förekom- mande fall fungera som arena för de lokala hälsoplanerare som har sin bas i kommunerna. Dessutom bör hälso- och sjukvården uppmärksam- ma problem och fungera som larmklocka, i likhet med andra sektorer. När det gäller ansåg kommittén att deras an- strängningar bör intensifieras i fråga om att sprida den existerande kun- skapen om effektiva metoder inom folkhälsoområdet. Detta eftersom många verksamma inom vården efterlyser denna typ av stöd i sitt arbete. HSU 2000 delbetänkande om folkhälsa blev kritiserat både i den debatt som följde och i flera remissvar. Kritiken gällde främst att hälso- och sjukvårdens insatser skulle begränsas till individinriktat förebyg- gande arbete och en alltför snäv roll i folkhälsoarbetet överhuvudtaget. Delbetänkandet och remissvaren har överlämnats till Nationella folk- hälsokommittén för vidare beredning. Aktuella utredningar och propositioner 27 inrättades och arbetet beräknas vara slutfört . Kommittén är parlamenta- riskt sammansatt med ledamöter från samtliga riksdagspartier. Utöver ledamöterna medverkar även sakkunniga och experter från olika organ och sektorer i samhället. I direktiven (dir. 1995:158) framgår att kom- mitténs främsta uppgift är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Dessa mål skall vara vägledande för samhällets in- satser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Med utgångspunkt i det övergripande målet om en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling, skall kommittén redovisa och analysera erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå, analysera och värdera de hälsoproblem som finns och som väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälso- problem, väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen, analysera eventuella målkonflikter, med utgångspunkt i dessa analyser lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras, lämna förslag till strategier för att nå målen, särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och inom berörda samhällssektorer, lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas. Kommittén utkom med ett delbetänkande Hur skall må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Dessutom har även ett antal underlagsrapporter (nr 1–14) publicerats, som ett resultat av ett stort antal arbetsgrupper med exper- ter som engagerats för att biträda kommittén under arbetets gång. Där- utöver har även ett antal debattskrifter fortlöpande publicerats samt ett antal seminarier och konferenser anordnats. arbetar utåtriktat och processinriktat vilket innebär att många olika berörda organ, som verkar inom folk- 28 Aktuella utredningar och propositioner hälsoområdet och forskningen, involveras och engageras, bl.a. statliga myndigheter, kommuner, landsting och organisationer. Tanken har va- rit att kommittén skall lägga ned stor kraft på att försöka åstadkomma en så stark förankring som möjligt av det som kommer ett utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokument för folkhälso- politiken. utkom kommittén med ytterligare ett delbetänk- ande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137), där förslag till preliminära mål och strategier lades fram. I betänkandet redovisas förslag till en nationell strategi för folk- hälsan med bas i etiska ställningstaganden och med fokus på en vision för ett hälsovänligt samhälle. Dessutom presenteras övergripande stra- tegier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Till målen är kopplat indikatorer och mått med inriktningen att målen skall uppnås . Utöver den nationella strategin ingår även i betänkandet ett stort antal sakkapitel där mål, delmål och strategier inom för hälsan viktiga områden redovisas. Dessa sakkapitel har vidare utgjort ett vä- sentligt underlag till den nationella strategin. Syftet med betänkandet är att få till stånd en bred dialog med berör- da instanser om de preliminära mål och strategier som redovisas i be- tänkandet. De synpunkter som under denna dialog kommer fram utgör ett viktigt inslag i den fortsatta arbetsprocessen med att formulera mål och strategier. De slutliga förslagen till nationella mål och strategier skall lämnas i samband med kommitténs slutbetänkande . Under utredningens gång har samråd skett med Nationella folk- hälsokommittén. tillkallades en parlamentarisk kommitté för att utvär- dera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. I upp- draget har ingått att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att för- hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt direktiven skulle kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelser om tvångsåtgärder och ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. Frågor kring rätts- säkerheten för den enskilde har utgjort en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga har rört situationen för dem som tvångsiso- lerats. lade smittskyddskommittén fram sitt betänkande Smitt- skydd, samhälle och individ (SOU 1999:51). Sedan hiv-epidemins bör- jan har särskild uppmärksamhet ägnats åt hiv-infektion. Aktuella utredningar och propositioner 29 téns uppfattning bör dock, mot bakgrund av bl.a. den epidemiologiska situation som råder, särreglering av denna sjukdom upphävas så långt det är möjligt. Man bör vidare sträva efter en mer realistisk och tolerant syn på de smittade. Kommittén föreslår flera förändringar som går i den riktningen men anser att det inte är möjligt att helt avskaffa samtliga särbestämmelser. Kommittén har vidare konstaterat att smittskyddsarbetet och smitt- skyddsorganisationen huvudsakligen fungerar väl och att det inte finns anledning att göra några grundläggande förändringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Smittskyddsläkarnas centrala roll i smittskyddsarbetet framhävs. Varje landsting har, via smittskydds- läkarna och de behandlande läkarna, ett ansvar för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom respektive landstings- område. Detta med undantag för åtgärder som riktas mot objekt och djur, där bl.a. kommunerna har ansvaret. Kommittén föreslår vidare att skall ha ett uttryckligt ansvar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå samt att även fortsättningsvis skall ha tillsyn över smittskyddet. skall dessutom ta de initiativ som krävs för att upprätt- hålla ett effektivt smittskydd. skall som expert- myndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för en effektiv funktion av landets smittskydd. Beträffande den nationella styrningen och uppföljningen av smitt- skyddsarbetet har kommittén konstaterat att det förekommer brister när det gäller möjligheter till nationell uppföljning och utvärdering av smittskyddsarbetet, bl.a. avseende samhällsekonomiska analyser eller bedömningar av åtgärdernas effektivitet och effekter på smittskydds- läget. Därför föreslår kommittén att metoder och rutiner utvecklas för nationell uppföljning och utvärdering. Som en anpassning till det svenska medlemskapet i EU tillkom under stark tidspress den nuvarande alkohollagen (1994:1738). Lagen har va- rit i kraft och har kritiserats i vissa delar av , Alkoholinspektion m.fl. myndigheter och organisa- tioner. beslutade regeringen, mot bakgrund av ovanstående, att tillkalla en särskild utredare för att se över vissa bestämmelser i alkohollagen (1994:1738) samt i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m. och att utarbeta förslag till ny lagstiftning för han- 30 Aktuella utredningar och propositioner deln med teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat. Utredaren fick även i uppdrag att kartlägga hur lagstiftningen på de områden som omfat- tades av utredningsuppdraget tillämpades samt visa på behov av änd- ringar, förtydliganden eller tillägg på särskilda punkter. Regeringen har därefter beslutat om tilläggsdirektiv där utredaren har fått i uppgift att utvärdera effekterna av de sena serveringstiderna till samt att utreda frågan om att tillåta distansförsäljning av alkoholdrycker till från andra länder och hur den i så fall skall hanteras. Dessutom ingick i uppdraget att utreda hur gåvoförsändelser av alkoholdrycker från andra länder skall hanteras och eventuellt be- skattas. Utredningens förslag och överväganden kring den yrkesmässiga in- förseln av spritdrycker, vin och starköl, distansförsäljningen, gåvoför- sändelser samt den illegala alkoholhanteringen redovisades till rege- ringen , i delbetänkandet Alkoholpolitikens medel, införsel av och partihandel med spritdrycker, vin och starköl (SOU 1998:156). I direktiven (dir. 1998:19) till alkoholutredningen framgår att utre- daren även har att ta ställning till huruvida även fort- sättningsvis skall vara central tillstånds- och tillsynsmyndighet för han- deln med tekniska alkoholprodukter eller om dessa uppgifter borde fö- ras över till Alkoholinspektionen. En fördel med detta sades vara att de alkoholpolitiska kontrollfrågorna då skulle bli samlade vid en central myndighet och inte som uppsplittrade på flera myndigheter. Detta eftersom tillståndsgivning och tillsyn avseende tillverkning av sprit re- dan låg på Alkoholinspektionen. Den kemisk-tekniska kompetensen samt de mer allmänna erfarenheterna från området ifråga som byggts upp hos skulle i så fall behöva överföras och tas tillvara av den myndighet som har att ta över arbetsuppgifterna. Efter det att de ovan nämnda direktiven (dir. 1998:19) skrivits har vissa förändringar skett. I direktiven för för ombildning av (dir. 1999:56) står t.ex. att Alkohol- inspektionen som egen myndighet läggs ned i samband med att ombildas dvs. Den nya myndig- heten skall enligt direktiven överta Alkoholinspektionens uppgifter av övergripande tillsynskaraktär. I propositionen (1998/99:134) Vissa alkoholfrågor m.m. står dessutom att det är regeringens bedömning att Alkoholinspektionens kvarvarande uppgifter av övergripande tillsyns- karaktär förs över till det ombildade . I slutbetänkanden (SOU 2000:59 och SOU 2000:60) som utkommer kommer bl.a. att behandlas frågor om tillsyn på alkoholområdet samt vilka myndigheter inom området som bör ansvara för vad. Aktuella utredningar och propositioner 31 Under utredningens gång har samråd skett med . 2.5Privat införsel av alkoholdrycker m.m. I regeringens proposition (1999/2000:121) Privat införsel av alkohol- drycker m.m. framgår att den och nen har träffat en underhandsöverenskommelse om en ändring av de svenska införselreglerna för alkoholdrycker och tobaksvaror. Ändring- en innebär att undantag för privat införsel av alkohol- och tobaksvaror anpassas till de generella EU-reglerna. Den svenska anpass- ningen sker stegvis med början , därefter ökar införsel- kvoterna successivt till och med . Överenskom- melsen innebär således att , i likhet med och , fram , får behålla vissa införselbegränsningar. Regeringen avser att återkomma med förslag till åtgärder på skatte- området i budgetpropositionen för och i anslutning därtill kom- mer regeringen att presentera en ny nationell handlingsplan för alko- holförebyggande åtgärder. 2.6Statskontorets rapport mot droger Regeringen gav Statskontoret i uppgift att kartlägga vis- sa centrala och regionala myndigheters och andra organisationers an- svar och uppgifter på alkohol- och narkotikaområdet samt att lämna principförslag till en ny myndighetsstruktur och ansvarsfördelning i syfte att samordna och effektivisera samhällets insatser inom området ifråga. Statskontoret avlämnade sin rapport (1998:22) Samordning mot droger – kartläggning och skiss till ny myndighetsstruktur på alkohol- och narkotikaområdet till regeringen . I Statskontorets rapport konstateras att de undersökta myndighe- terna på alkohol- och narkotikaområdet, dvs. ett dussintal centrala myn- digheter och organisationer samt länsstyrelser, landsting och kommu- ner, har delvis likartade och överlappande uppgifter. Detta leder ibland till oklarheter, gränsdragningsproblem och samordningssvårigheter vil- ket försvårar regeringens styrning och minskar effektiviteten på områ- det. Det handlar således enligt Statskontoret om både organisatoriska och strukturella problem. Statskontorets förslag går ut på att ompröva statens åtaganden och att decentralisera vissa uppgifter till regional/ lokal nivå. Tre olika huvudalternativ för ny myndighetsstruktur lämna- 32 Aktuella utredningar och propositioner des; fusionsmodellen, stabsmyndighetsmodellen och samverkansmodel- len, vilka samtliga på olika sätt skulle påverka organisation och uppgifter. Statskontoret förordade inrättandet av en ny central stabsmyndighet för samordnad ledning, utveckling och utvärdering av statens alkohol- och narkotikapolitiska verksamhet. Vad gällde tillståndsgivningen, menade , borde i första hand övervägas en samordning med skattemyndigheternas och kommunernas motsvarande verksamhet. I regeringens proposition (1998/99:134) Vissa alkoholfrågor m.m. instämmer regeringen i allt väsentligt i den problembeskrivning vad gäller myndighetsstrukturen på alkohol- och narkotikaområdet som be- skrivits ovan i Statskontorets rapport (1988:22). Ett av huvud- problemen anses vara mängden av aktörer på området i fråga, vilket försvårar för regeringen att styra, leda och följa upp verksamheterna inom det drogpolitiska området. har t.ex. antalet centrala myndigheter på alkohol- och narkotikaområdet mer än för- dubblats och utbyggnaden har inte alltid präglats av en helhetssyn. Regeringen anser därför att det mot bakgrund av Statskontorets kartläggning finns anledning att begränsa antalet centrala myndigheter inom alkohol- och narkotikaområdet. I propositionen hänvisas till den förvaltningspolitiska propositionen (1997/98:136) Statlig förvaltning i medborgarnas tjänst där man fram- håller att staten bör eftersträva att renodla och avgränsa sina uppgifter samt försöka öka effektiviteten och ändamålsenligheten inom sina verksamheter och i förhållande till statsmakternas mål. Effektivitets- problem har uppmärksammats som beror på att myndigheter inte är ändamålsenligt organiserade och att de har överlappande uppgifter m.m. Därför bör strukturförändringar ses som en integrerad del av stats- förvaltningens utveckling. Uppgifter som inte är anpassade till statlig verksamhet bör avvecklas eller överlåtas till annan huvudman. Regeringen anser vidare att det inte är att förorda att alkohol-, drog- och tobaksfrågor bryts ut och behandlas vid sidan av övriga folkhälso- frågor, utan att alkohol- och narkotikafrågorna även fortsättningsvis bör hållas samman med de övriga folkhälsoarbetet. Detta eftersom alkohol-, drog- och tobaksfrågor hör till de största riskfaktorerna utifrån ett folk- hälsoperspektiv. Det är bl.a. utifrån detta perspektiv som regeringen valde att tillsätta för ombildning av . I propositionen står även att Alkoholinspektionens kvarva- Aktuella utredningar och propositioner 33 rande uppgifter av övergripande tillsynskaraktär överförs till det ombil- dade .