sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Därför krävs en huvudaktör som är direkt samordningsansvarig mot regering och riksdag för detta politikområde. De fyra parallella sektorer inom den offentliga sidan med delvis olika primära mål och skilda kassor motverkar det samhällsekonomiska synsätt som enligt min uppfattning måste prägla denna verksamhet. Den samhällsekonomiska studie som vi låtit genomföra (jfr kap. 6) visar också den ekonomiska kraft som kan frigöras från en effektivare rehabilitering och därmed korta sjuk- skrivningstider utan att de totala kostnaderna ökar för samhället. Sna- rare gör vi en besparing, som individens välfärd ökar. Allde- les för få samhällsekonomiska analyser för att mäta effekter av sats- ningar på rehabilitering har gjorts. Det är viktigt att tydliggöra att en kostnad hos en sektor (ex. sjukvårdshuvudmannen för rehabilitering, behandling) vägs upp av oftast större besparingar hos en annan sektor (socialförsäkringen). Som enskilda skattebetalare bidrar vi alla med resurser till olika statliga och kommunala verksamheter på detta område. Vi är inte i spe- ciellt hög grad intresserade av hur mycket pengar som går till vilken kassakista. Däremot har vi höga förväntningar på att det offentliga åta- gandet, att motprestationen – rehabilitering till arbete – fungerar när vi behöver hjälp. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 277 På många håll utvecklas nu en samverkan mellan de olika samhälls- sektorerna på den offentliga sidan men enligt min uppfattning går denna utveckling för sakta och vilar i alltför hög grad på frivillig grund. Detta riskerar snarare att öka de regionala och lokala olikheter vi kun- nat redovisa i utredningens kartläggning (kap. 3). Att det sektoriserade ansvaret inte fungerat särskilt väl med hittillsvarande lagstiftning och tillämpning är kanske det starkaste motivet för att ge en huvudaktör ett klart samordningsansvar för rehabilitering till arbete. Vid remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria framkom att det finns ett stort stöd för en offentlig huvudaktör. En klar majoritet av remissinstanserna förordade modell 2 eller 3 och endast några få remissinstanser förordade en utveckling av modell 1. Med modell 3 skulle en ökad tydlighet med ekonomiska incitament för det förebyggande arbetet ha kunnat skapas. Trots att flera remissinstanser uttryckt en positiv syn på förslaget att förskjuta ansvaret för nuvarande arbetslivsinriktad rehabilitering till arbetsgivaren avstår jag från att lägga ett sådant förslag. Mitt samlade intryck, som jag redan redovisat i kapitel 12 är att det finns en stor uppslutning för en nyordning med en offentlig huvudaktör. Såväl företrädare för myndigheter som arbetstagarorganisationer och andra intresseorganisationer har tydligt givit uttryck för detta. Jag har därför valt att nedan utveckla varför och hur en offentlig huvudaktör skulle kunna utveckla denna för samhället viktiga fråga. Genom att tydliggöra att en offentlig aktör har huvudansvar för samordning av rehabilitering till arbete bör samhällets resurser för detta område komma att effektiviseras och användas bättre . Den offentliga huvudaktören skulle få ekonomiskt och administ- rativt ansvar för en stor del av de resurser som används inom detta område. 15.3Försäkringsgivarens uppdrag/uppgifter Utredningens förslag: För att syftet med reformen skall uppnås, dvs. färre och kortare sjukfall, får försäkringsgivaren en större och tydligare roll. Denne skall dels skynda på insatser vid ordinär sjukskrivning, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns. Detta innebär ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Försäkringsgivaren får fem huvuduppgifter. 278 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas Med beaktande av såväl den mänskliga som den samhällsekonomiska betydelsen av att göra allt för att uppnå målet med den nya reformen – färre och kortare sjukfall – så ser jag det naturligt att stärka den kommande försäkringsgivarens uppdrag. Försäkringsgivaren kommer således enligt utredningens förslag att dels skynda på insatser, t.ex. medicinska, vid så kallade ordinära sjukskrivningar, dels aktivt driva rehabilitering till arbete när sådant behov finns hos individen. Därmed blir det ett kraftfullare genomslag av arbetslinjen. Mot denna bakgrund vill jag ge försäkringsgivaren fem huvudupp- gifter som jag utvecklar närmare i det följande. 15.3.1Beräkna och betala ut ersättning Utredningens förslag: Enligt den första huvuduppgiften skall för- säkringsgivaren beräkna och betala ut ersättning till individen för dels inkomstförlust enligt de regler som bestämt, dels andra ersättningar och bidrag som kan vara aktuella i det enskilda fallet. Den första uppgiften för försäkringsgivaren är att beräkna och betala ut ersättning till individen för dels inkomstförlust, dels andra ersättningar och bidrag som kan vara aktuella i det enskilda fallet. Ersättning för inkomstförlust omfattar enligt mitt förslag till en sammanhållen rehabiliteringsförsäkring sjukpenning, rehabilite- ringspenning, sjukbidrag och förtidspension. Ersättningen bör själv- fallet betalas ut enligt de regler och nivåer som har bestämt. När det gäller övriga ersättningar och bidrag som kan vara aktuella avser jag bl.a. det särskilda bidraget som kan utgå för merkostnader i samband med individens rehabilitering till arbete (jfr kap. 9.2). Ett annat exempel är bidrag till arbetshjälpmedel (jfr kap. 11.2). Individen skall på samma sätt som ha möjlighet att kunna överklaga försäkringsgivarens beslut om ersättning. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 279 Utredningens förslag: Den andra huvuduppgiften för försäkrings- givaren innebär att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om individen själv begär det. I den nya rehabiliteringsförsäkringen kommer rehabiliteringsutred- ningen att ha en central roll. Detta av fler skäl. Ett viktigt skäl redogör jag för i kapitel 13 där jag föreslår att den sjukskrivne individen skall få en lagfäst rättighet till rehabiliteringsstöd, vilket bl.a. innebär en rätt till oberoende rehabiliteringsutredning. kommer också att ha en central bety- delse när det gäller att avgöra vem av de sjukskrivna individer som är i behov av sammansatta insatser, dvs. rehabilitering till arbete. Det är ju i regel i samband med utredningen som behovet först kommer att visa sig. I kapitel 3 har jag bedömt att det finns ett sådant behov hos upp- skattningsvis ca 100 000 av dagens långtidssjukskrivna individer. har utredningen kunnat konstatera att det nuvarande ansvarsförhållande fungerar dåligt. Arbetsgivarna – som fick ansvaret i samband med rehabiliteringsreformen 1991/92 – gör inte rehabili- teringsutredningar för sina anställda i den utsträckning som det var tänkt. Utredningen har därför övervägt att flytta över ansvaret till försäk- ringsgivaren. Självfallet är jag medveten om att förslaget kan uppfattas som kontroversiellt. Trots de brister som framkommit finns det ju ändå starka motiv för att arbetsgivaren även i fortsättningen skall ha detta ansvaret. Ett viktigt sådant skäl är att många sjukskrivna även fortsätt- ningsvis är beroende av olika insatser på arbetsplatsen för att komma igen. Det kan vara allt från anpassning av arbetsplatsen till förändring av arbetstider och arbetsuppgifter. Åtgärder som arbetsgivaren har ansvaret för och som jag inte avser att ändra i en ny reform. Dess- utom finns det flera arbetsgivare som har byggt upp både kompetens och bra rutiner för detta. Trots dessa skäl anser jag vid en samlad bedömning att fördelarna överväger för att låta försäkringsgivaren ta över ansvaret för denna fråga. Detta av fler skäl. För det första att reformen 1991/92 inte har fungerat fullt ut, endast en av fyra anställda som har rätt till rehabilite- ringsutredning får en sådan. Ett annat viktigt skäl är att individen nu får en lagstadgad rätt till sådan utredning. Vidare kan det i vissa fall vara känsligt att arbetsgivaren utreder, speciellt med tanke på det växande antalet individer med stressrelaterade besvär. Många kanske inte hellre 280 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas skall tillbaka till den gamla arbetsplatsen vilket försvagar motivet för att den tidigare arbetsgivaren ska ha utredningsansvaret. Alltfler perso- ner i arbetslivet – nästan var fjärde – har dessutom inte en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Slutligen finns det också ett stort stöd bland remissinstanserna för att ansvaret flyttas över till försäkringsgivaren. Utredningen föreslår således att försäkringsgivaren får som en andra huvuduppgift att ansvara för rehabiliteringsutredningen. Även om majoriteten av remissinstanserna var positiva kunde jag också notera att flera instanser befarade att ett sådant förslag skulle försämra det förebyggande arbetet på arbetsplatserna liksom företagshälsovårdens roll i sammanhanget. Jag vill därför göra följande förtydligande. Att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär enligt mitt förslag inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäkringsgiva- ren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primärvården. Vid en sådan ordning uppstår det flera fördelar. Dels involveras de arbets- givare som både vill och har kompetens att göra utredningen, dels finns det förutsättningar för att företagshälsovårdens betydelse ökar i den nya rehabiliteringsförsäkringen. Även primärvårdens betydelse ökar. En sådan här överlåtelse bör göras genom en skriftlig överenskom- melse mellan försäkringsgivaren och den som får i uppgift att göra utredningen. Först bör dock individen ha samtyckt. Som jag påpekat kan det ju i vissa situationer vara känsligt att arbetsgivaren utreder. För att undvika detta föreslår jag att försäkringsgivaren inhämtar individens samtycke om en överlåtelse blir aktuell. Det är också rimligt att den som gör en sådan utredning får ersätt- ning för detta av försäkringsgivaren. En överenskommelse får träffas mellan försäkringsgivaren och den som skall utföra utredningen om lämplig summa. Summan bör dock inte överstiga vad det annars hade kostat försäkringsgivaren att låta göra utredningen. Jag vill också än en gång poängtera att det är försäkringsgivarens ansvar att rehabiliteringsutredningen görs, oavsett vilka överenskom- melser som görs med annan. Utredningarna bör givetvis också hålla en professionell hög klass, oavsett om det är försäkringsgivaren eller annan expertresurs som utför dem. Oavsett vem som gör utredningen skall vidare arbetsgivaren bistå med relevant information och också vidta anpassningsåtgärder på arbetsplatsen när det är motiverat. När skall då en rehabiliteringsutredning göras? Här har remiss- instanser lite olika synpunkter. Några instanser anser att det är för tidigt att göra sådan utredning efter fyra veckors sjukskrivning medan åter andra anser att det är . Vid en avvägning har jag stannat vid att föreslå att rehabiliteringsutredningen bör göras efter fyra veckors sjuk- Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 281 skrivning eller tidigare om individen själv begär det. Som påpekats kommer individens eventuella behov av rehabilitering att i regel visa sig för försäkringsgivaren i samband med rehabiliteringsutredningen. Här vill jag dock påpeka att det självfallet inte är så att samtliga behov av sådan rehabilitering visar sig . En sjukskriv- ning som från början är okomplicerad, t.ex. väntan på en medicinsk behandling, kan ju under resans gång förvandlas från en enkel till en komplex process. Behandlingen eller operationen kanske misslyckas eller så kan det komma till andra faktorer, t.ex. missbruksproblem, som komplicerar sjukskrivningen och i förlängningen medför att individen behöver sammansatta insatser för att komma tillbaka till arbetslivet. Ett sådant behov kanske inte uppstår förrän efter en längre tids sjukskriv- ning. Därför anser jag att det är viktigt att försäkringsgivaren fortlöpande reviderar en gjord rehabiliteringsutredning. Jag har övervägt om en sådan revidering bör göras med visst tids- intervall. Risken finns dock att det är just revideringen som fokuseras och att insatserna blir alltför situationsbundna. Vid långvariga sjuk- skrivningar skulle dessutom sådana täta omprövningsperioder kanske upplevas som onödiga och kränkande för individen i stället för att utgöra ett stöd. Det skulle också belasta försäkringsgivarens administ- ration i onödan. En sådan revidering bör i stället göras när det har upp- kommit nya omständigheter i det aktuella fallet. Revidering bör också göras när den enskilde individen, behandlande läkare eller arbetsgiva- ren begär det. I ett stort antal fall kommer, precis som , rehabiliteringsutred- ningen att bara bestå av ett konstaterande att rehabilitering till arbete inte är aktuellt, t.ex. vid blindtarmsoperation, graviditetskomplikation, benbrott och andra liknande tillstånd där sjukskrivningen är motiverad av tillfällig och övergående nedsatt arbetsförmåga. Försäkringsgivaren skall ändå inom given tidsram ta ställning till rehabiliteringsbehov samt informera individen om gällande regler (rättigheter och skyldigheter). Den närmare redogörelsen om rehabiliteringsutredningens innehåll och omfattning redogörs för i avsnitt 13.2 om individens rätt till rehabilite- ringsstöd. Även om arbetsgivaren således inte längre ansvarar för rehabilite- ringsutredningen är det ändå viktigt att betona arbetsgivarens ansvar att medverka till att lämna nödvändiga uppgifter och information till för- säkringsgivaren samt att även i övrigt bistå för att underlätta utred- ningen. 282 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 15.3.3Åter i tidigare arbete eller likvärdigt arbete Utredningens förslag: Den tredje huvuduppgiften innebär att för- säkringsgivaren aktivt skall verka för att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete eller – om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäk- ringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga. Denna huvuduppgift får konsekvenser för de nuvarande krite- rierna för rätt till ersättning vid sjukskrivning och rehabilitering (steg-för-steg-modellen). Individens arbetsförmåga skall inte längre bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbets- marknaden utan i förhållande till likvärdigt arbete. Försäkringsgivare får i den nya reformen en aktiv och pådrivande roll vid sjukskrivningar. Försäkringsgivaren har att samordna och driva på fortsatt stöd och insatser tills den sjukskrivne kan återgå i arbete. Detta innebär som tidigare påpekats att skynda på insatser vid ordinära sjuk- skrivningar, dvs. det stora flertalet. Utredningen uppskattar emellertid att ca 100 000 individer är i behov av sammansatta insatser för att komma åter i arbete. Försäkringsgivaren bör enligt mina förslag i dessa fall aktivt driva rehabiliteringen till arbete. Huvudsyftet med insatserna är att individen, i förekommande fall, skall komma åter i arbete hos sin tidigare arbetsgivare. av sjukfall sker detta förmodligen också. Detta gäller dock inte i alla situationer, i vissa fall kan detta vara omöjligt. Det tidigare arbetet är kanske den direkta orsaken till ohälsan och sjukskrivningen hos indi- viden. I sådana situationer bör försäkringsgivaren enligt min mening i stället medverka till att individen får likvärdigt arbete hos sin tidigare arbetsgivare eller – om detta inte är möjligt – likvärdigt arbete hos annan arbetsgivare. Innan prövningen görs mot annan arbetsgivare skall det först ha konstaterats att en återgång till den tidigare arbets- givaren riskerar att leda till fortsatta hälsoproblem för individen. Ett sådant här konstaterande skall vidare göras med beaktande av gällande arbetsrättslagstiftning. Vid remissbehandlingen kunde jag notera att en majoritet av instan- serna delade min uppfattning att försäkringsgivarens ansvar skulle utvidgas till likvärdigt arbete, även om många efterfrågade en närmare definition av begreppet. Vad innebär då begreppet likvärdigt arbete? Vid införandet av ett nytt begrepp är det enligt min mening viktigt att definitionen av begreppet i största möjliga utsträckning sammanfaller med eventuellt redan existerande begrepp. Som exempel kan nämnas Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 283 att regeringen föreslår i sin proposition 1999/2000:143 om ändringar i jämställdhetslagen m.m. att en definition av begreppet likvärdigt arbete förs in i jämställdhetslagen. Regeringen använder i sin proposition kri- terier som kunskap och färdigheter (eller förmåga), ansträngning (eller arbetsinsats), ansvar och arbetsförhållanden för att beskriva begreppet likvärdigt arbete. Dessa kriterier är accepterade på svensk arbetsmark- nad som nyckelord för att fånga upp arbetets krav och natur och har också använts av Arbetsdomstolen för att definiera likvärdigt arbete. Kriterierna bör därför också utgöra utgångspunkten i detta samman- hanget. Mot denna bakgrund gör jag följande bedömning. Ett arbete är lik- värdigt med ett annat arbete om det utifrån en sammantagen bedömning av de krav arbetet ställer samt dess natur kan anses ha lika värde som det andra arbetet. Bedömningen av de krav som arbetet ställer skall göras med beaktande av kriterier såsom kunskap och färdigheter, ansvar och ansträngning. Vid bedömning av arbetets natur skall särskilt arbetsförhållanden beaktas. Av kriterierna speglar arbetsförhållanden arbetets natur, medan de andra syftar på kraven i arbetet Det ligger i sakens natur och är närmast självklart mot bakgrund av den mångfacetterande arbetsmarknaden att en sådan definition måste vara allmänt avfattad. Det viktiga är att definitionen klargör att det är själva arbetet, dess krav och natur, och inte den individ som utför arbetet, som är det centrala i begreppet likvärdigt arbete. Förslaget att försäkringsgivarens ansvar skall sträcka sig tills den sjukskrivne erhåller ett likvärdigt arbete får också konsekvenser för de nuvarande kriterierna för rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning och förtidspension, den så kallade steg-för-steg-modellen. I avsnitt 9.1 har jag närmare redogjort för denna modell som bl.a. innebär att bedömning av en persons arbetsförmåga skall göras stegvis. I första hand skall arbetsförmågan relateras till det tidigare arbetet och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgivaren (steg 1–4). Om det saknas möjlighet till annat arbete hos arbetsgivaren eller om ett sådant arbete kräver alltför långvariga rehabiliteringsinsatser prövas arbets- förmågan mot arbetsmarknaden i övrigt, närmare bestämt normalt före- kommande arbete (steg 5–6). Det förslag som jag nu lämnar om likvär- digt arbete innebär alltså att försäkringens ansvar utvidgas. Gränsen likvärdigt arbete skall inte bara gälla sjukskrivna som har arbete utan också egenföretagare. Jag har i avsnitt 14.2 poängterat att egenföretagare i den nya rehabiliteringsförsäkringen skall jämställas – så långt det är möjligt – med arbetstagare vid prövning av rätten till rehabiliteringsinsatser. Det innebär, såvitt avser försäkringsgivarens tredje huvuduppgift, att denne skall verka för att egenföretagaren i första hand skall komma åter i arbete i sin egen näringsverksamhet. 284 Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas detta inte är möjligt, t.ex. om en bagare drabbas av mjölallergi, skall försäkringsgivaren aktivt verka för att rusta den sjukskrivne egenföre- tagaren till ett nytt arbete. kanske det krävs kompletterande utbildning eller liknande. Egenföretagaren kan däremot inte räkna med att försäkringen skall hjälpa till med finansiering för att starta ett nytt företag. Så långt anser jag inte att försäkringens ansvar skall sträcka sig. När det gäller frågan hur långt försäkringsgivarens ansvar skall sträcka sig för sjukskrivna som saknar anställning har jag noterat att flera remissinstanser efterfrågar samma ansvar som för anställda. Jag är emellertid inte beredd att utöka försäkringsgivarens ansvar så långt utan anser att det är rimligt att arbetsmarknadsorganen tar över ansvaret för de arbetslösa så snart dessa har uppnått arbetsförmåga. I annat fall skulle försäkringsgivaren ta över en huvuduppgift från en annan huvudman som har både kunnande, organisation och medel för att stödja arbetslösa till arbete. Hur långt skall försäkringsgivarens ansvar sträcka sig när det gäller att vara aktiv och pådrivande vid sjukdom och rehabilitering till arbete? En naturlig avgränsning i detta avseende är att det skall vara fråga om rimliga insatser. Vid en avvägning av vad som skall anses som rimliga insatser bör kostnaderna för aktiva insatser sättas i relation till kostna- der för sjukskrivning. Här syftar jag inte på sektor för sektor inom den offentlig sidan, som i regel gällt , utan på ett synsätt tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de fyra kassakistorna och helst också för eventuell arbetsgivare och individen. Som visats i kapitel 6 finns det en mycket stor ekonomisk potential i att bara se på de sam- lade ekonomiska konsekvenserna inom den offentliga sidan. Detta innebär att försäkringsgivaren vid sidan av att tillgodose det mänskliga behovet av att individen kan komma åter i arbete, också skall beakta vad en fortsatt passiv ersättning innebär ekonomiskt sett jämfört med kostnader för snabbare aktiva insatser. Utifrån vad en sådan översiktlig bedömning ger vid handen förväntas försäkringsgiva- ren driva att aktiva insatser kommer till stånd där det är motive- rat. Om sådana insatser inte kommer till stånd hos den i samhället som normalt har att stå för och finansiera dessa insatser, anser jag att för- säkringsgivaren, i sista hand, bör få överväga om denne själv skall finansiera sådana insatser. En medverkan av försäkringsgivaren till att individen får likvärdigt arbete hos annan arbetsgivare eller egenföre- tagare kan därför bl.a. medföra att försäkringsgivaren blir skyldig att finansiera eventuell kompletterande utbildning som behövs för att indi- viden skall kunna erhålla ett någorlunda likvärdigt arbete hos en ny arbetsgivare. Detta bör gälla under förutsättning att ansvaret inte ligger på någon annan huvudman. Kraftfullare försäkring – en rehabiliteringsförsäkring skapas 285 Försäkringsgivaren bör offentligt redovisa huruvida denne har fått överta ansvaret för en specifik insats från annan huvudman. Redovisningen bör dels avse vilken huvudman som i första hand ansva- rar för insatsen, dels försäkringsgivaren kostnad för vidtagen insats. Längre fram i detta kapitel – avsnitt 15.5 – föreslår jag att försäk- ringsgivaren ges möjlighet att i en treårig försöksverksamhet och under vissa omständigheter köpa enklare vård- och behandlingstjänster som annars åligger landsting/primärkommun. När det gäller avvägning av vad som skall anses som rimliga insat- ser bör vidare sådana metoder komma ifråga som bygger på doku- menterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan. Detta är enligt min mening självklart mot bakgrund av att insatserna finansieras med allmänna medel. Det får emellertid inte tolkas så att det hämmar att nya metoder utvecklas, inte minst för det allt tydligare behovet av metoder för stressrelaterade sjukdomstillstånd. Detsamma gäller för metod- upplägg för grupper av psykiskt funktionshindrade och med missbruks- problematik. I vart fall måste rejält utrymme finnas för detta inled- ningsvis eftersom forskning och utvärdering inom området är mycket begränsat. Jag utgår från att sådant utvecklingsarbete koordineras genom den nya metod och utvecklingsenheten. Utredningens förslag: Som en fjärde huvuduppgift får försäkrings- givaren ett uppföljningsansvar så att uppnådda positiva effekter kan vidmakthållas.