sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Gemensam dokumentation i den kommunala vården och omsorgen av äldre Det har i olika sammanhang hävdats att mycket skulle vara vunnet i samverkanshänseende om det gick att skapa ett system där social- tjänstpersonalen och hälso- och sjukvårdspersonalen inom en integrerad vårdorganisation kunde medges en möjlighet till gemensam dokumentation. Som tidigare framhållits finns det i verksamheten i de särskilda boendena ingen sekretessgräns mellan den kommunala hälso- och sjukvården och . När det gäller hemsjukvård är förhållanden dock något annor- lunda. Dels kan man inte generellt hävda att hemsjuk- vård och socialtjänst ingår i en integrerad organisation som fallet är beträffande den kommunala hälso- och sjukvården och social- tjänsten i övrigt, dels är det mer oklart om det råder någon sekretess mellan hemsjukvård och socialtjänst. synes i sitt delbetänkande Sekretesslagen i en fri nämndorganisation (SOU 1992:140) ha varit av uppfattningen att sådan sekretess gäller (jfr a. bet. s. 60). Oavsett hur det förhåller sig härmed inriktar vi våra överväganden i denna del på frågan om det går att skapa en gemensam dokumentation för den vård och omsorg som bedrivs av kommunerna i de särskilda boendena. Det torde dessutom vara på detta område som behovet härav är mest framträdande. En möjlighet till gemensam dokumentation kan utformas på olika sätt. I själva begreppet gemensam ligger emellertid att fråga alltjämt är om två olika system, dvs. hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. En annan möjlighet kan vara att i stället till viss del avskaffa kravet på dokumentation inom – t.ex. beträffande löpande anteckningar inom äldreomsorgen – under förutsättning av att behövlig dokumentation i stället sker inom hälso- och sjukvården, dvs. i en patientjournal. Detta eventuellt i kombination med en utökad eller preciserad dokumentations- skyldighet inom hälso- och sjukvården. förslag i frågan (jfr föregående avsnitt) synes i praktiken ha följt En sådan möjlighet framstår dock som mindre lämplig, framför allt mot bakgrund av de principiella skillnader som föreligger mellan hälso- och sjukvården och och de olika syften som dokumentationen på respektive område skall tjäna. Vidare kan det inte uteslutas att de sociala anteckningarna – som måste kunna tjäna som instrument för uppföljning och utvärdering inom – skulle "medikaliseras" i sådan grad att de inte längre skulle kunna tjäna sitt huvudsyfte nämligen att vara ett arbetsinstrument inom . Mot bakgrund av det anförda framstår det således som mest lämpligt att behålla nuvarande uppdelning och att i stället pröva möjligheten av ett gemensamt dokumentationssystem. Dokumentationen kan därvid ske antingen i patientjournalen eller i socialakten. Enligt vår uppfattning är det mest lämpligt att sociala anteckningar görs i patientjournalen. Vår utgångspunkt blir därför att undersöka förutsättningarna för att göra det möjligt att doku- mentera socialtjänstinsatser i en patientjournal och i så fall i vilken utsträckning detta skall kunna ske. EG-direktivet om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter Syftet med och rådets direktiv /46/EG av om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter är att skapa en gemensam, hög nivå på integritetsskyddet för att därigenom möjliggöra ett fritt flöde av personuppgifter medlemsländerna emellan. En av grundtankarna i direktivet är att personuppgifter får samlas in endast för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål. Uppgifterna får inte senare användas på ett sätt som är oförenligt med ursprungsändamålet (finalitetsprincipen). Dessa principer kommer också till uttryck i personuppgiftslagen (1988:204) som genomför direktivet (9 § första stycket c och d). En effekt av dessa principer – framför allt kravet på att ett ändamål skall vara berättigat – är enligt vår uppfattning att endast uppgifter för vilka ett behov finns i en viss avgränsad verksamhet får samlas där. Man bör således undvika att blanda uppgifter från olika verksamheter. Som tidigare framhållits utförs såväl sociala som medicinska uppgifter i den kommunala äldrevården. Som exempel på bistånds- insatser enligt socialtjänstlagen nämner (SOU 1999:97) serviceinsatser såsom städning, matlag- ning/matdistribution, inköp, klädvård, etc. samt omsorgsinsatser såsom hjälp med personlig hygien, på- och avklädning, bäddning, matning och aktivering. Som exempel på medicinska insatser nämner utredningen att ge medicin, injektioner, syrgasbehandling, sårbehandling, omläggning, etc. och omvårdnadsinsatser såsom hjälp med personlig hygien, på- och avklädning, bäddning, matning etc. Som konstaterar kan vissa typer av insatser i äldreomsorgen således vara antingen sociala omsorgs- insatser eller medicinska omvårdnadsinsatser. Huruvida en viss hjälpinsats är av social eller medicinsk karaktär kan variera från person till person men även över tiden hos en och samma person. Härtill kommer att man såväl inom hälso- och sjukvården som har behov av att lätt kunna få tillgång till dessa upp- gifter. Det kan sålunda inte anses strida mot ändamåls- bestämningen i EG-direktivet att dokumentationen av sociala omsorgsinsatser och medicinska omvårdnadsinsatser samlas i en patientjournal. Mer tveksamt är det med de sociala service- insatserna. Kopplingen till de medicinska insatserna är här inte lika tydlig. Å andra sidan kan det inte uteslutas att även dokumenta- tionen av sådana insatser – i den mån de förekommer inom ramen för de särskilda boendena – har betydelse för den medicinska vården. Det kan allmänt sett vara av värde för den medicinska personalen att ha en helhetsbild av patienten för att kunna erbjuda denne en god och säker vård. Vår slutsats blir alltså att även dokumentationen av sådana insatser bör kunna omfattas av en möjlighet till gemensam dokumentation. Endast löpande dokumentation bör omfattas Enligt 51 § första stycket socialtjänstlagen skall som tidigare redo- visats utöver handläggning av ärenden dokumentation ske av sådant rent faktiskt handlande som utgör genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling. Enligt vår uppfattning är det endast denna löpande dokumentation som bör komma i fråga vid en möjlighet till gemensam dokumentation. handläggningen av ärenden – varmed avses alla åtgärder från det att ett ärende anhängiggörs till dess att det avslutas genom beslut – bör således följa nuvarande dokumentationsprinciper. En annan sak är att eftersom ett beslut om en insats utgör själva grunden för insatsen måste beslutet finnas tillgängligt för de personer som handhar omvårdnaden av den enskilde. Ett förslag om gemensam dokumentation förutsätter ändringar i patientjournallagen och socialtjänstlagen Ett förslag av nu skisserad modell förutsätter ändringar i såväl patientjournallagen som socialtjänstlagen. Enligt 1 § patient- journallagen skall vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården föras patientjournal. De anteckningar som kan bli aktuella att tillföra journalen från sida skulle formellt sett inte göras vid vård inom hälso- och sjukvården. I och för sig är patient- journallagen en "minimilag" på så sätt att lagen anger vad en patientjournal skall innehålla. Lagen utgår dock från att patient- journal i princip enbart förs inom hälso- och sjukvården. Ett tillägg måste således enligt vår uppfattning göras om att anteckningar i en patientjournal får göras även i sådan socialtjänstverksamhet som här avses. Vidare bör det av socialtjänstlagen framgå att dokumentation av genomförandet av stödinsatser, vård och behandling enligt sistnämnda lag får göras i patientjournal som förs inom ramen för kommunens ansvar enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdlagen. Vi återkommer nedan till de ytterligare ändringar i patient- journallagen som en möjlighet till gemensam dokumentation förutsätter. Som framgått ovan krävs i sig ingen ändring av sekretesslagen för att möjliggöra en "uppgiftsöverföring" av här avsett slag. Däremot förutsätter ett gemensamt dokumentationssystem av andra skäl ändringar i sekretesslagen. Vi återkommer till det nedan. Den s.k. inre sekretessen Ett problem i sammanhanget är emellertid bestämmelserna i 7 § patientjournallagen om s.k. inre sekretess. Enligt denna bestämmelse skall varje journalhandling hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgång till den. Bestämmelsen syftar till att skydda patienten mot obehörig insyn i hans privatliv. Detta uttrycks i förarbetena till patientjournallagen (prop. 1984/85:189 s. 43) på så sätt att det vid vården av en patient på t.ex. en klinik endast är en begränsad del av personalen som i sitt arbete behöver tillgång till patientens journal och att respekten för patientens integritet kräver att ingen utanför denna krets får tillgång till journalen. En motsvarande bestämmelse finns i 8 § lagen (1998:544) om vårddregister (vårdregisterlagen), som föreskriver att det endast är den som för de ändamål som anges i 3 och 4 §§ samma lag behöver tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete som får ha direktåtkomst till uppgifter i ett vårdregister. Åtkomsten får endast avse de uppgifter som behövs för arbetets utförande. En annan integritetsskyddsbestämmelse finns i 2 a § hälso- och sjukvårdlagen. Där sägs bl.a. att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den bygger på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet. Detta anses bl.a. innebära att journal- handlingar inte mot patientens önskemål får lämnas mellan kliniker under samma nämnd oavsett om klinikerna skall anses självständiga i förhållande till varandra eller ej (jfr JO 1986/87 s. 198). En motsvarande bestämmelse finns i 1 § tredje stycket socialtjänstlagen. Bestämmelserna har närmare kommenterats i avsnitt 3.9. Som tidigare framhållits utgörs baspersonalen i äldreomsorgen av undersköterskor och vårdbiträden. Denna personal är inte skyldig att föra patientjournal (jfr 9 § patientjournallagen). I allmänhet åligger det en legitimerad sjuksköterska att svara för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Det är därmed i första hand han eller hon som har ansvaret för omvårdnadsdokumentationen för de personalgrupper som inte själva är skyldiga att föra journal. Enligt allmänna råd (SOSFS 1993:17) Omvårdnad inom hälso- och sjukvården kan det – om ett omvårdnadsansvar har lagts på någon som inte är journalföringsskyldig – vara lämpligt att också lägga in ett dokumentationsansvar. Patientjournallagen utgör inget hinder mot att så sker. Ett gemensamt dokumentationssystem förutsätter att den sociala personalen får tillgång till patientjournalen för att göra anteckningar. Vidare innebär det att den medicinska personalen får direkt tillgång till dessa anteckningar. Förekomsten av såväl medicinska som sociala insatser inom äldreomsorgen varierar. en del människor är de sociala insatserna mer påtagliga medan det för andra är de medicinska insatserna som överväger. En patient- journal inom äldrevården består till stor del av anteckningar om omvårdnadsinsatser. Från denna utgångspunkt torde det oftast – såvitt avser bestämmelserna om inre sekretess – inte föreligga något hinder mot en gemensam dokumentation på nu förevarande område, särskilt inte som det ofta är fråga om samma personal som utför båda typerna av insatser. De uppgifter som antecknas är till stor del av samma slag och det finns ett behov både från social- tjänstsynpunkt och hälso- och sjukvårdssynpunkt att ha tillgång till uppgifterna. Förutom rena omvårdnadsinsatser förekommer dock även en del mer känslig medicinsk information i patientjournalerna. I den mån baspersonalen inte behöver tillgång till dessa uppgifter, skall de givetvis hållas avskilda från de rent omvårdande journaluppgifterna. Detta följer redan av gällande rätt och behöver ingen särskild reglering. Det nu förda resonemanget bygger emellertid på tanken att den enskilde får såväl sociala som medicinska insatser i en integrerad omvårdnadssituation. Det förekommer dock även att den enskilde i särskilda boenden får sociala insatser i form av t.ex. hemtjänst och som inte har något samband med eventuella medicinska insatser. I sådana fall skulle det vara direkt olämpligt med hänsyn till den inre sekretessen att ha en gemensam dokumentation. Något behov härav synes för övrigt i dessa fall inte föreligga. Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) innehåller inga särskilda regler om dokumentation, utan dokumentation i LSS-verksamhet styrs i huvudsak av förvaltnings- lagens (1986:223) bestämmelser härom (jfr 15 § förvaltningslagen). Någon uttrycklig reglering av i vilken mån genomförandet av en beslutad insats skall dokumenteras finns inte. Insatserna enligt LSS bostad med särskild service för barn och ungdomar, bostad med särskild service för vuxna samt daglig verk- samhet är också sådana bostäder respektive sådan verksamhet som avses i 21 och 10 §§ socialtjänstlagen (jfr prop. 1992/93:159 s. 182). Kommunerna har därför ett hälso- och sjukvårdsansvar enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen för personer som bor i sådan bostad respektive deltar i sådan verksamhet. I och för sig skulle man därför kunna tänka sig att i nu avsedda fall införa en möjlighet till gemensam dokumentation. Som framgår av avsnitt 3.9.5 är det tveksamt huruvida verksamhet enligt LSS i sekretesshänseende skall behandlas som en självständig verksamhetsgren i förhållande till – och därmed även den kommunala hälso- och sjukvården – i de fall båda verksamheterna sorterar under samma nämnd (jfr JO 1995/96 s. 431). uttalar särskilt i sina allmänna råd LSS (1994:1) att det är nödvändigt att hålla handlingar från LSS- verksamhet åtskilda från och hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av det nu anförda gör vi inga ytterligare över- väganden i fråga om gemensam dokumentation för LSS-verksam- heten. Vi vill dock betona att frågan om sekretess mellan social- tjänst och LSS-verksamhet måste få en lösning. Förhållandet till personuppgiftslagen och vårdregisterlagen I personuppgiftslagen finns bestämmelser om när behandling av personuppgifter är tillåten. Lagen, som har ersatt datalagen (1973:289) och innebär ett genomförande av och rådets direktiv /46/EG av om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, har till syfte att skydda människor mot att deras personliga integritet kränks genom behandling av personuppgifter. Personuppgiftslagen omfattar all automatiserad behandling av personuppgifter och behandling av personregister. Personuppgiftslagen trädde i kraft , då data- lagen upphörde att gälla. Enligt personuppgiftslagens övergångsbe- stämmelser skall för sådana behandlingar som påbörjats personuppgiftslagen tillämpas först . Detsamma gäller behandling av nya personuppgifter om behandling för ändamålet påbörjats vid ikraftträdandet. Vissa bestämmelser i personuppgiftslagen tillämpas inte på påbörjad behandling av personuppgifter förrän . Dessa bestämmelser tillämpas inte heller på pågående lagring av personuppgifter för historisk forskning förrän uppgifterna börjar behandlas på något annat sätt. I 10 § personuppgiftslagen finns en uttömmande uppräkning av de fall då personuppgifter får behandlas. För behandlingen av bl.a. känsliga personuppgifter gäller dessutom särskilt restriktiva regler. Med känsliga personuppgifter avses i personuppgiftslagen person- uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening, eller som rör hälsa eller sexualliv. I 13 § finns ett principiellt förbud mot att behandla sådana uppgifter. Förbudet i 13 § mot behandling av känsliga personuppgifter är emellertid inte undantagslöst (14 §). I 15–19 §§ regleras under vilka omständigheter behandling av känsliga personuppgifter trots förbudet är tillåten. Undantagen från förbudet avser bl.a. om den registrerade har lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen eller på ett tydligt sätt offentliggjort uppgifterna (15 §) samt i de fall behandlingen sker för hälso- och sjukvårdsändamål (18 §). När det gäller det sistnämnda undantaget krävs dock att behandlingen av de känsliga personuppgifterna är nödvändig för a)förebyggande hälso- och sjukvård, b)medicinska diagnoser, c)vård eller behandling, eller d)administration av hälso- och sjukvård. Vidare får den som är yrkesmässigt verksam inom hälso- och sjukvårdsområdet och har tystnadsplikt alltid behandla känsliga personuppgifter som omfattas av tystnadsplikten. Detsamma gäller den som inte är verksam inom hälso- och sjukvårdsområdet men är underkastad en liknande tystnadsplikt och som har fått känsliga personuppgifter från verksamhet inom hälso- och sjukvården. Personuppgiftslagen medger inte att känsliga personuppgifter behandlas inom . I 20 § personuppgiftslagen finns dock ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om ytterligare undantag från förbudet i 13 § mot behandling av känsliga person- uppgifter, om det behövs med hänsyn till ett viktigt allmänt intresse. Några sådana generella föreskrifter för område har emellertid inte meddelats. har i sitt betänkande (SOU 1999:109) föreslagit att behandling av personuppgifter författningsregleras och anpassas till bestämmelserna i personuppgiftslagen. Enligt Socialdata- utredningens lagförslag medges att känsliga personuppgifter behandlas inom . Frågan bereds i . Som tidigare redovisats finns bestämmelser om automatiserad behandling av patientjournaler i vårdregisterlagen. Vårdregister- lagen gäller behandling av personuppgifter i vård som bedrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen (1985:125), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt smittskydd enligt smittskyddslagen (1988:1472). Lagen gäller således för all den vård som enligt ovannämnda lagar bedrivs av såväl landsting och kommun som privata vårdgivare. Vårdregisterlagen är en speciallag till personuppgiftslagen. Personuppgiftslagen gäller därför i de delar vårdregisterlagen saknar bestämmelser (2 § vård- registerlagen). När det gäller de ändamål för vilket ett vårdregister får föras sägs i 3 § vårdregisterlagen att personuppgifter i ett vårdregister får behandlas för dokumentation av vården av patienter eller för sådan administration som rör patienter och som syftar till att bereda vård i enskilda fall. Behandling av personuppgifter får även utföras för den ekonomiadministration som föranleds av vård i enskilda fall. Härutöver får enligt 4 § vårdregisterlagen personuppgifter i ett vårdregister behandlas för framställning av statistik, uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och administration på verksamhets- området samt uppgiftsutlämnande som föreskrivs i lag eller för- ordning. Ett vårdregister enligt vårdregisterlagen får innehålla uppgifter som enligt lag eller annan författning skall antecknas i en patient- journal (5 §). Härav följer att ett vårdregister får innehålla de upp- gifter som enligt patientjournallagen och föreskrifter som meddelats med stöd av den lagen skall antecknas i en patientjournal samt dessutom uppgifter som finns bl.a. i 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård och i 16 § smittskyddslagen. Härutöver får registret enligt 5 § innehålla även andra uppgifter som antecknas i och för vården av patienter samt uppgifter som behövs för sådan administration som avses i vårdregisterlagen. Direktåtkomst till uppgifter i ett vårdregister får endast den ha som för de ändamål som anges i 3 och 4 §§ vårdregisterlagen behöver tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete (8 §). Åtkomsten får endast avse de uppgifter som behövs för arbetets utförande. Bestämmelsen motsvarar regleringen i 7 § patientjournallagen om s.k. inre sekretess. Av redovisningen ovan framgår att ett vårdregister i och för sig får innehålla uppgifter av socialtjänstkaraktär. En förutsättning härför är dock att uppgifterna antecknas i och för den medicinska vården av patienterna. Även om de socialtjänstuppgifter som enligt ovan skisserade modell kan bli aktuella att föra in i en patient- journal ofta har stor betydelse för den medicinska vården av en patient, är dokumentationen av dem inte primärt avsedd för hälso- och sjukvården utan för verksamhet och dokumen- tationen måste formellt sett anses ingå i denna verksamhet trots att de båda verksamheterna i andra sammanhang anses vara integrerade på ett sådant sätt att de i praktiken utgör en och samma verksamhet. Bestämmelserna i 5 § vårdregisterlagen måste därför kompletteras så att det blir möjligt att även i socialtjänstverksamhet anteckna uppgifter som här avses. Vidare måste bestämmelserna i 1 § om lagens tillämpningsområde och 3 § om ändamål ändras. Alternativt kan man i stället i 1 § jämställa nu avsedd omsorg med vård enligt vårdregisterlagen. Vi bedömer dock detta som mindre lämpligt. Som redovisats ovan medger inte personuppgiftslagen att känsliga personuppgifter behandlas inom om inte ytterligare undantag från det generella förbudet i 13 § person- uppgiftslagen görs. Av de ändringar i patientjournallagen som ovan redovisats måste således också framgå att de sociala anteckningarna även får avse känsliga personuppgifter enligt personuppgiftslagen. Enligt 6 kap. 9 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) är den som omfattas av Social- styrelsens tillsyn inom hälso- och sjukvården skyldig att på styrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt att lämna de upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn. Om den enskilde yrkesutövaren eller vårdgivaren inte rättar sig efter styrelsens begäran kan styrelsen förelägga den som bedriver verksamheten att lämna vad som begärs. Vid föreläggande får vite sättas ut. Bestämmelserna i 69 b § socialtjänstlagen om rätt för länsstyrelserna att inspektera viss enskild verksamhet innehåller även en bestämmelse om rätt för att inhämta de upp- lysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. En motsvarande rätt för socialnämnden i förhållande till vissa enskilda verksamheter finns i 69 c § socialtjänstlagen. Däremot finns i socialtjänstlagen inte i övrigt någon regel som öppnar möjlighet för att genom föreläggande framtvinga att nödvändiga upplysningar eller handlingar lämnas till . Inte heller har någon sådan möjlighet på område. I betänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) påtalar utredningen vikten av en samordning av tillsynen över hälso- och sjukvården och , inte minst när det gäller kommunala och enskilda boendeformer för äldre och bostäder med särskild service för funktionshindrade. Som ett led i denna strävan föreslås i betänkandet en generell regel i social- tjänstlagen om skyldighet att till och lämna ut handlingar och annat material som rör verksamheten jämte behövliga upplysningar. Eftersom de socialtjänstuppgifter som skulle få antecknas i en patientjournal enligt ovan redovisade modell, alltjämt skulle röra socialtjänstverksamheten skulle anteck- ningarna komma att omfattas av uppgiftsskyldigheten. Om begär in sådana anteckningar skulle de dock behöva särskiljas från de medicinska journaluppgifterna som i princip inte har något rätt att se. Detta torde följa av bestämmelserna i 14 kap. 2 § första stycket 3 p. sekretesslagen som föreskriver att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften förekommer. Eftersom länsstyrelserna inte har någon tillsyn över den kommunala hälso- och sjukvården saknas således i princip förutsättningar för socialnämnden att lämna över patientjournaler dit. Uppgiftslämnande i statistiksyfte m.m.