sou · GOB386d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Det är ett välkänt faktum att personer i dessa boenden ofta har en omfattande polyfarmaci, dvs. kan stå på ett stort antal läkemedel. I en del fall är det oklart varför läkemedlen satts in och aktiva åtgärder kan vidtagas för att komma tillrätta med detta för- hållande. I en rapport från och Svenska Kommunför- bundet (nr 2000) angående läkarmedverkan inom vård och omsorg visas på ett antal framgångsfaktorer som långsiktigt skall borga för en god läkarmedverkan, vilket är den viktigaste förut- sättningen för en optimal läkemedelsbehandling. Här framhålles bl.a. betydelsen av att man utgår från de äldres behov, träffar samver- 366 Åtgärder för minskad kassation och... kansavtal mellan landsting och kommuner, utvecklar teamarbetet och gör gemensamma kompetensutvecklingsprogram. I rapporten konsta- terar man också att läkemedelsanvändningen är mycket om- fattande och problematisk på svenska sjukhem och att kvalitetsarbetet därför bör intensifieras. Erfarenheterna av samarbete mellan läkare och annan vårdpersonal inom kommunala boenden, primärvård och apotek avseende läkemedelsgenomgångar bedömdes som mycket positiv. Mot bakgrund av de positiva resultat av läkemedelsgenomgångar som rapporterats (avsnitt 11) rekommenderar utredningen att sådana genomförs i multidisciplinära arbetslag (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor samt apotekare) när behov anses föreligga. Sådana läkemedelsgenomgångar kan vara aktuella även för andra patienter än de som befinner sig i de särskilda boendeformerna. Ett förslag angående införande av läkemedelsprofiler, dvs. en samlad dokumentation om patientens läkemedelsbehandling, framfördes av (SOU 1998:28, s. 189–203). Bak- grunden var i korthet att en professionell rådgivning, både hos läkaren och på , måste bygga på att hela läkemedelsordinationen kan överblickas. Många patienter står på flera läkemedel, ibland från olika läkare, vilket kan innebära risk för interaktioner. I första hand är det uppgifter om de receptförskrivna läkemedlen som skall lagras i profi- len. Vidare bör patienten kunna samtycka till att även andra uppgifter av betydelse för läkemedelsanvändningen lagras i läkemedelsprofilen. Det kan t.ex. vara fråga om synsvårigheter eller svårigheter att öppna vissa förpackningar, allt i syfte att förbättra patientens läkemedelsan- vändning. Med stöd av den kunskap om den samlade läkemedelanvändningen som finns i läkemedelsprofilen skall farmaceuten i samråd med läkaren så långt det är möjligt sträva efter att ge patienten råd om rätt läkeme- delsanvändning. Det är av sekretesskäl tillrådligt att utforma systemet så att apotekspersonalen inte äger tillträde till enskild patients profil utan patientens aktiva medverkan, vilket kan ske genom koppling av PIN-kod till ett personligt kort. Relationen mellan läkaren och dennes patient skall, enligt svensk uppfattning, vara suverän. Läkaren ställer diagnos, ordinerar de läke- medel som anses erforderliga samt ger patienten medicinska råd. Tra- ditionellt är frågorna på apotek av annorlunda slag än de som ställs i samband med läkarbesöket. Om de frågor som patienten har med an- ledning av användningen av läkemedelsprofiler hanteras med varsam- Åtgärder för minskad kassation och... 367 het och skicklighet av farmaceuterna, kommer den samlade kunskap som patienten får med sig från läkar- och apoteksbesök att kunna upp- graderas väsentligt jämfört med vad som gäller , i synnerhet om lo- kala överenskommelser görs mellan sjukvård och apotek om informa- tionens innehåll. 28.3.3Skillnader mellan individer i fråga om läkemedelsmetabolism Genom mångårig forskning inom det klinisk-farmakologiska området finns numera avsevärt förbättrade möjligheter att genom individuella analyser fastställa om en person kommer att metabolisera ett läkemedel på annorlunda sätt än normalpopulationen (genetisk polymorfism, se avsnitt 17.4). Långsam metabolism kan leda till att ett läkemedel ackumuleras i kroppen med risk för biverkningar. Snabb metabolism kan leda till att en patient behöver högre doser för att få tillräcklig effekt av läkemed- let. I vissa fall behöver ett läkemedel omvandlas för att få effekt. Om då patienten saknar eller har låg aktivitet av aktuellt enzym som om- vandlar läkemedlet kan den terapeutiska effekten utebli. Problem av ovanstående slag kan undvikas och farmakoterapin för- bättras genom att patienten karakteriseras med avseende på förmåga att metabolisera (omsätta). Utredningen anser därför att åtgärder bör vid- tagas inom sjukvården för att i ökad utsträckning göra sådana analyser. Det är angeläget att validerade metoder och tester används i detta sammanhang. Dessa analyser är av särskilt stor betydelse i samband med att långvarig läkemedelsterapi, t.ex. behandling med antidepres- siva, antipsykotiska eller antihypertensiva läkemedel, påbörjas. Analy- serna kan också vara av stor vikt i andra sammanhang, t.ex. i samband med anestesi och vid behandling med vissa cytostatika eller immuno- suppressiva läkemedel. 28.3.4Förbättrad följsamhet till ordinationen I en särskild arbetsgrupp med representanter för de yrken inom hälso- och sjukvården som har ett särskilt intresse av läkemedelsfrågor, till- sammans med arbetsgivarorganisationerna , och , har olika åtgärder föreslagits för att uppnå en förbättrad följsamhet till läkemedelsordinationen och att verkligen se patienten som en partner i detta arbete (avsnitt 12.3). 368 Åtgärder för minskad kassation och... Utredningen stöder till fullo de av denna arbetsgrupp föreslagna åtgär- derna. De viktigaste målen för att nå en förbättrad följsamhet till läkeme- delsordinationerna är: –att se patienten som partner och förverkliga varje patients aktiva medverkan och del i behandlingen, –att ta reda på patientens erfarenhet av och inställning till sin sjuk- dom och dess behandling samt säkerställa att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall tas, –att mellan professionerna utveckla förståelse för varandras funktio- ner samt samverka och nyttja varandras kompetens kring läkemedel för att stärka patientens aktiva del i behandlingen. Om detta kan förverkligas i varje patientmöte knyts läkarens, sjukskö- terskans och farmaceutens kunskap och erfarenhet till patientens erfa- renhet och inställning och en hög grad av concordance – samstäm- mighet – nås. 28.3.5Behov av forskning om läkemedel i användning Mycket omfattande resurser läggs ned på preklinisk och klinisk forsk- ning rörande nya läkemedel. De allra flesta kliniska läkemedelspröv- ningar/forskningsprojekt görs under kontrollerade betingelser och med ett strikt urval av patienter. Likaså görs omfattande och detaljerade analyser av läkemedelsförbrukningen genom att analysera hur mycket läkemedel som hämtas ut på apoteken. Kunskapen om vad som händer efter det att läkemedel hämtas ut på apoteken är dock bristfällig och det finns ett stort behov av ökad forsk- ning inom detta område. Det kan t.ex. röra effekten av olika interven- tioner på patienternas läkemedelskunnande, deras faktiska läkemedels- användning eller s.k. patient outcomes. Forskningen bör karakterise- ras av deltagande från såväl praktiskt arbetande sjukvårdspersonal som planerare, forskare och företrädare från gruppen läkemedelsanvändare. Inte minst kan patienternas egna erfarenheter om gynnsamma och ogynnsamma effekter samt eventuella praktiska problem med medici- neringen användas för att skapa förutsättningar för en förbättrad och mer rationell läkemedelsbehandling och -hantering. Det är viktigt att följa hur läkemedel introduceras på den svenska marknaden och hur läkemedelskommittéernas arbete påverkar läkeme- delskonsumtionen. Från ett samhällsperspektiv är det också angeläget Åtgärder för minskad kassation och... 369 att följa förändringar inom andra delar av läkemedelsområdet, t.ex. för- ändringar i förmånssystemet, effekter av ett ökat antal receptfria läke- medel och konsekvenserna av att ansvaret för läkemedelskostnaderna förs över till landstingen. En koppling till statistik över hälso- och sjukvårdsutnyttjande är angelägen. En intressant frågeställning är i vil- ken utsträckning skillnader i vårdstrukturen och vårdsökande kan för- klara likheter och skillnader i läkemedelsanvändning. Gemensamt för de intentioner och inriktningen på de forsknings- projekt som berörts ovan är att de kräver tvärdisciplinär samverkan. Det är utredningens uppfattning att särskilda forskningsmedel – initialt – bör avsättas för projekt rörande läkeme- del i praktisk användning som kan leda till en förbättrad följ- samhet. då läkemedelskostnaderna på allvar integreras i annan hälso- och sjukvård är sådan forskning särskilt angelägen för att nya terapier skall kunna innebära maximal nytta för patienterna. 29 Ändring av receptstatus Utredningens förslag: bör se över det befintliga läkemedelssortimentet i ljuset av lagstiftningens bestämmelser i fråga om receptbeläggning av läkemedel. Enligt 22 § andra stycket läkemedelslagen och 14 § läkemedelsförord- ningen får föreskriva att ett läkemedel får lämnas ut endast mot recept eller annan beställning från den som är behörig att förordna läkemedel. Ett beslut om receptbeläggning skall vara påkallat från hälso- och sjukvårdssynpunkt. Enligt lagmotiven (prop. 1991/92:170 s. 107) får ett läkemedel receptbeläggas endast i syfte att tillgodose säkerhetskrav. De närmare förutsättningarna för att receptbelägga ett läkemedel framgår av rådets direktiv /26/EEG om de rättsliga villkoren för att tillhandahålla humanläkemedel. Detta direktiv har genomförts i svensk rätt genom receptföreskrifter (LVFS 1997:10). Ett godkänt läkemedel skall vara receptbelagt om det: –Kan utgöra en direkt eller indirekt fara för patienten, även då det används på ett korrekt sätt, om patienten inte står under tillsyn av behörig personal, –ofta och i betydande omfattning används på ett felaktigt sätt och därigenom kan medföra direkt eller indirekt fara för människors el- ler djurs hälsa, –innehåller substanser, eller beredning av substanser, vilkas verkan och/eller sidoeffekter behöver undersökas ytterligare, eller –normalt förordnas för att administreras parenteralt (dvs. När ett läkemedel godkänns för försäljning tar eller Europeiska läkemedelsmyndigheten i fråga om läkemedel som prövas i den centrala proceduren också ställning till om läkemedlet skall vara receptfritt eller receptbelagt. När ett läkemedel används i hälso- och sjukvården vinns efter hand nya erfarenheter och kunskaper om dess egenskaper. Det kan därför finnas skäl för myndigheten att vid en se- nare tidpunkt ompröva ett beslut om receptfrihet eller receptbelägg- 372 Ändring av receptstatus Detta förfarande brukar benämnas med det engelska ordet switch- ing. Enligt allmänna förvaltningsrättsliga principer har Läkemedelsver- ket möjlighet att självt initiera ett ärende om ändring av receptstatus. Innehavaren av godkännandet behöver således inte ansöka om ändring av receptstatus eller ens dela myndighetens bedömning. Vid handlägg- ningen av ett sådant ärende har att följa förvaltnings- lagens bestämmelser om bl.a. kommunicering och motivering av beslut. Verkets beslut kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Enligt statistik som tagits fram av har den lägsta andelen receptfria läkemedel av den totala läke- medelsförsäljningen bland 15 redovisade europeiska länder 1997 (Fakta 99, LIF). andel receptfria läkemedel var . Motsvarande siffror var för , och för . I och var ande- len receptfria läkemedel av den totala läkemedelsförsälj- ningen. Som exempel på läkemedel som är receptfria i de flesta andra länder men receptbelagda i kan t.ex. nämnas vissa NSAID-preparat och cimetidin. har i dessa fall gjort bedömningen att bättre receptfria alternativ har funnits tillgängliga. Verket har generellt sett haft en hög ambitionsnivå vad gäller att garantera patientsäker- heten i samband med bedömningar av lämplig receptstatus. Detta är en av förklaringarna till att i ett EU-perspektiv har relativt sett ett färre antal receptfria läkemedel. Receptfria läkemedel ingår i allmänhet inte i läkemedelsförmånen. Ändring av ett läkemedels receptstatus från receptbeläggning till re- ceptfrihet påverkar således kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmå- nen. har i blygsam omfattning utnyttjat möj- ligheten att initiera ärenden om ändring av receptstatus. Verket har dock beslutat att läkemedlet Losec i svagare doser (10 och ) skall vara receptfria. Att fler läkemedel blir receptfria kan leda till att patienterna tar ett större ansvar för sin vård. En sådan utveckling med en ökad egenvård ligger i linje med att patienterna blir allt mer välinformerade. Natur- ligtvis behövs stöd i olika avseenden från hälso- och sjukvårdsperso- nalen. Här finns en besparingspotential som inte är till fullo ut- nyttjad. Utredningen föreslår att systematiskt ser över det befintliga läkemedelssortimentet i ljuset av lagstiftningens bestämmel- ser i fråga om receptbeläggning av läkemedel. Vid denna genomgång skall beaktas att endast patientsäkerhetsaspekter får motivera att ett lä- kemedel är receptbelagt (prop. 1991/92:107 s. 107). Ändring av receptstatus 373 Utredningen anser att det är angeläget att receptfria läkemedel som behövs för behandling av långvariga sjukdomar även i fortsättningen får ingå i läkemedelsförmånen (3 § förordningen (1996:1294) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.). Utredningen föreslår ingen ändring på denna punkt. 30Utbildningsinsatser riktade mot hälso- och sjukvårdspersonal Utredningens förslag: Sjukvårdshuvudmännen bör vidareutveckla och intensifiera producentoberoende informations- och utbild- ningsinsatser riktade till förskrivare och annan hälso- och sjukvårds- personal. Läkemedelsindustrin bör i samverkan med sjukvårds- huvudmännen understödja denna verksamhet på olika sätt. I avsnitt 13 och 25 samt i utredningens allmänna överväganden (avsnitt 21) har närmare berörts utbildnings- och informationsfrågor på läke- medelsområdet. Utbildningsinsatser kan riktas mot hälso- och sjukvårdspersonalen från många olika håll. Dessa insatser kan utgå från tre olika nivåer – den lokala, nationella respektive internationella nivån. Huvudansvaret för utbildning och fortbildning av förskrivare och annan hälso- och sjukvårdspersonal måste ligga på den lokala nivån hos sjukvårds- huvudmännen. Det är önskvärt att en väsentlig del av fortbildningen äger rum så nära förskrivarna som möjligt. Verksamhetens behov måste styra insatsernas utformning och innehåll. En studie som utredningen har genomfört (avsnitt 13) understryker behovet av att dessa aspekter beaktas. Huvudmännen bör stå som garant för att denna fortbildning är av hög kvalitet. Läkemedelskommittéerna har här en central roll. På den nationella nivån har myndigheterna ett ansvar för att förse huvudmännen och dess läkemedelskommittéer med en samordnad och kvalitetsgranskad information. Det är också angeläget att förskrivarna kan få ta del av nya rön i den vetenskapliga forskningen genom att delta i olika internationella arran- gemang. Universitet och högskolor har här också en viktig roll. Läkemedelsindustrin beräknas enligt vissa uppskattningar satsa 3–i på marknadsförings-, informations- och utbildningsinsatser riktade till förskrivarna. Sjukvårdshuvudmän- nens insatser i detta sammanhang har i allmänhet varit ganska obetydliga jämfört med industrins, men enstaka undantag har före- kommit. Det kan dock noteras ett ökande engagemang från 376 Utbildningsinsatser riktade mot hälso- och sjukvårdspersonal Läkemedelsindustrins dominans på detta område är naturligtvis inte utan principiella betänkligheter. Utredningen vill framhålla vikten av att landstingen tar sitt fulla arbetsgivaransvar ifråga om förskrivarnas behov av fortlöpande fortbildning och kompetens- utveckling. Sjukvårdshuvudmännen har här ett tydligt ansvar att bära för en del av den hittillsvarande obalansen i informationsflödet till för- skrivarna. Det är mycket angeläget att sjukvårdshuvudmännen strävar efter att balansera vidareutbildningen och kompetensutvecklingen till läkarna genom att tillhandahålla producentobunden information. Läkemedelsindustrin har uttryckt förståelse för kraven som ställts från olika håll på mer producentoberoende information. Utredningen anser att det är angeläget att industrin visar sin goda vilja genom att på olika sätt understödja informations- och utbildningsinsatser som till- handahålls av sjukvårdshuvudmännen. Detta kan ske genom olika for- mer av samverkan mellan industrin och sjukvårdshuvudmännen förenat med ett ekonomiskt engagemang från industrin. Formerna för och in- nehållet i dessa insatser måste huvudmännen ansvara för. Diskussioner pågår hur detta samarbete närmare skulle kunna utfor- mas. Utredningen föreslår att sjukvårdshuvudmännen vidareutvecklar och intensifierar producentoberoende informations- och utbildningsinsatser riktade till förskrivare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Läkemedelsindustrin bör i samverkan med sjukvårdshuvudmännen understödja denna verksamhet på olika sätt.