sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Enligt 2 kap. 5 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områden ska den medicinskt ansvariga sjuksköterskan () svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvars- område. konstaterade vidare i rapporten att det i viss mening är oklart vilken vårdgivare, eller kommunen, som inom den kommunala hälso- och sjukvården svarar för de uppgifter som ankommer på en . Enligt bedömning behövs ingen särskild PAL-bestämmelse om verksamhetschefens ansvar för att tillgodose kontinuitet, samord- ning, patientsäkerhet och god kvalitet. föreslår därför att bestämmelserna om patientansvarig läkare skall upphävas och att verksamhetschefens ansvar för kontinuitet, patientsäkerhet och samordning istället förtydligas i 2 a § hälso- och sjukvårds- lagen. Frågan bereds inom . God man och förvaltare Bestämmelser om god man och förvaltare finns i 11 kap. föräldra- balken (FB). Enligt 11 kap. 4 § (FB) skall rätten, om det behövs, förordna god man för den som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person. En god mans huvudsakliga uppgift är att syssla med Med brukaren i centrum Förordnandet kan dock, som ovan anförts, avse även att sörja för någons person. I detta kan ligga att bistå den enskilde med kontakter med vården och omsorgen i syfte att han eller hon skall få en så bra vård och omsorg som möjligt. En god man får som huvudregel endast förordnas med den hjälpbehövandes samtycke. En god man får dock förordnas utan den enskildes samtycke, om den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. En förvaltare är en slags kvalificerad god man som har mer eller mindre vidsträckt behörighet att företräda den som förordnandet avser. En förvaltare bestämmer, till skillnad mot vad som gäller för god man, inom ramen för sitt uppdrag som huvudregel ensam över den enskildes egendom och företräder denne i alla angelägenheter som omfattas av uppdraget. En förvaltare handlar på eget ansvar i huvudmannens intresse och för dennes räkning. Förvaltarupp- draget skall anpassas till den enskildes behov i varje särskilt fall och får begränsas till att avse viss egendom eller angelägenhet eller egendom överstigande ett visst värde. 6.2Utredningens bedömning – om den enskildes behov av en lots och samordnad planering Beskrivningen i det föregående visar att lagstiftaren på många olika sätt uppmärksammat brukarens behov av personligt stöd antingen i form av en särskilt utsedd stödperson eller genom en samordnad planering av insatser mellan olika vårdgivare. Många av de insatser eller funktioner vi beskriver är förbehållna en viss målgrupp antingen genom en tydlig markering i lagstiftningen eller på grund av lång tradition. Rätten eller möjligheten att få en viss insats är också olika utformad beroende på vilken personkrets den enskilde brukaren bedöms tillhöra. Det sektoriserade vård- och omsorgsansvaret återspeglas därmed i de olika bestämmelser som syftar till att stärka den enskildes ställning. En kontaktperson eller kontaktfamilj enligt socialtjänstlagen förordnas med syfte att ge personligt stöd till olika grupper; i huvudsak barn och unga och deras föräldrar, till missbrukare men också till äldre personer. Till skillnad från kontakt- person är motsvarande stöd enligt LSS en särskild rättighet för en begränsad personkrets. Personligt ombud är en relativt ny funktion som enbart riktar sig till psykiskt funktionshindrade Med brukaren i centrum Möjligheten att få en individuell plan är en särskild rättighet enligt LSS. En individuell plan enligt hälso- och sjuk- vårdslagen är ingen rättighet för den enskilde och avses enligt bestämmelsen enbart utgöra en plan för rehabilitering, habilitering och tillhandahållande av hjälpmedel. I socialtjänstlagstiftningen förekommer inte begreppet individuell plan. När det gäller stödet till personer med missbruksproblem nämns dock begreppen planera och plan. Inom hälso- och sjukvården åvilar samordnings- ansvaret den patientansvarige läkaren (). I praktiken finns inte någon inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vi vill också peka på att någon särskilt utsedd funktion, t.ex. en klientansvarig socialarbetare eller biståndsbedömare, inte före- kommer inom . Ett problem med förekomsten av alla de specificerade bestämmelser vi beskrivit är att det är lätt att fastna i formfrågor t.ex. om en människa med ett långvarigt funktionshinder tillhör den ena eller andra personkretsen, vem som skall ta initiativ till att upprätta den individuella planen eller hur den utsedda stödpersonen benämnes. Enligt ordalydelsen i 10 § LSS kan den enskilde begära en individuell plan i samband med beslut om insats enligt denna lag. Detta uttryck för tidangivelse i lagstiftningen kan t.ex. tolkas så att begäran om individuell plan inte beviljas i de fall brukaren redan har en beslutad LSS-insats. Många människor med långvariga och sammansatta vårdbehov skulle behöva personligt stöd i form av en lots som hjälper till att överbrygga passagen mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Det är ett viktigt och självklart krav att en samordnad vårdplanering kommer till stånd och att den enskilde får det personliga och individuellt utformade stöd som han eller hon behöver. Detta är också ett grundläggande kvalitetskrav som bl.a. kommer till uttryck i författningar på kvalitetsom- rådet; För att omsorgen om äldre och funktionshindrade skall kunna utformas utifrån en helhetssyn på individens samlade behov av service, vård och omsorg och tillgodose den enskildes sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existensiella behov är det viktigt att en gemensam syn på kvalitetssäkrings- och kvalitetsutvecklings- arbetet kommer till stånd inom och hälso- och sjukvårdens verksamhetsområden (SOSFS 1998:8). Huvudmännen måste ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan genom långsiktig och samordnad planering, samordning av resurser och arbetsinsatser. Med brukaren i centrum Lösningen på de samordningsproblem som kan förekomma ligger inte i ännu fler bestämmelser i lagstiftningen eller i införande av nya rättigheter. Vi kan inte se att det finns några hinder för huvudmännen att skapa en ny gemensam gränsöverskridande funktion och/eller att använda någon av de benämningar eller instrument för t.ex. vårdplanering som redan finns i lagstiftningen. I detta sammanhang vill vi särskilt uppmärksamma de omfattande lots-insatser som utförs av anhöriga, vänner och närstående, av personer som gör insatser inom frivilliga organisationer samt av all vårdpersonal som ibland tar ett extra personligt lots-ansvar. Patientnämndernas verksamhet har också uppgiften att utgöra en samordnande funktion mellan den enskilde brukaren och hälso- och sjukvårdspersonalen och kan därför i många fall fungera som en lots för den enskilde. Det finns heller inget som hindrar att huvudmännen tillsammans med den enskilde upprättar individuella planer även på de områden där reglering av individuell plan saknas. Tvärtom ser vi stora fördelar med att så sker. En individuell plan kan utgöra ett konkret och strukturerat hjälpmedel för en sådan samordning och bidra till att den enskilde brukaren ges ökat inflytande och självbe- stämmande över den egna tillvaron. Både arbetsprocessen och det färdiga dokumentet innebär ökade möjligheter till framförhållning, långsiktighet, att beslut följs upp och inte faller mellan stolarna samt att brukaren vet vem som ansvarar för vad och när insatser och åtgärder skall vara utförda. En fungerande individuell plan innebär att samordningsansvaret delas och att den enskilde således inte behöver stå för detta ansvar själv. En individuell plan kan ge värdefulla vinster för brukaren under förutsättning att arbets- processen och upprättandet av planen sker på rätt sätt. Detta innebär bl.a. att handläggaren respekterar den enskildes önskemål, inflytande och självbestämmande över såväl arbetsprocessen som upprättandet och användandet av dokumentet. Den enskildes inflytande är dessutom en förutsättning för att en individuell plan skall kunna upprättas. Lyhördhet, respekt, inflytande och samverkan med den enskilde i centrum måste vara en självklarhet i det dagliga samarbetet och utgöra utgångspunkten för en diskussion om några viktiga frågor inom de olika vårdorganisa- tionerna: Med brukaren i centrum Varför finns vi till, vilket problem skall vi lösa? Vad är kärnan i vårt uppdrag, vad är vår gemensamma verk- samhetsidé? För vem finns vi till? 6.3Utredningens bedömning – om behovet av ett samordnat arbetssätt Att utgå från ett brukarperspektiv och att placera den enskilde i centrum är ett synsätt eller perspektiv som de flesta ansluter sig till. Svårigheten att omsätta detta önskvärda synsätt i praktiken är att varje organisation eller verksamhet kan peka på sitt eget centrum. Verksamhetsföreträdare har ofta egna professionella perspektiv som skall sammanjämkas med det perspektiv som brukaren har. En svårighet ligger naturligtvis i att det inte finns en gemensam överordnad funktion som ensam kan fatta beslut om att utveckla t.ex. ett gränsöverskridande kvalitetssystem för social- tjänsten och hälso- och sjukvården. I en mängd samrådsorgan på politisk och administrativ nivå – LOSA, LAKO m.fl. benäm- ningar – tas politiska initiativ till samordnade och gränsöver- skridande aktiviteter. I dessa organ sker också information bl.a. om planerade förändringar som har betydelse för båda huvudmännen liksom diskussioner om samverkansavtal kring den mer långsiktiga verksamhetsutvecklingen. Vi har i det föregående (kap. 4.3.2) beskrivit lokala exempel på samverkan kring kvalitetsutveckling, handlingsprogram och vård- program, samordnad uppföljning m.m. som har brukaren i centrum och följer dennes väg genom vårdprocessen. På många håll finns gemensamma rutiner för informationsöverföring och i några län har man också kommit långt när det gäller utvecklingen av IT-stöd vid överföring av information. Också på den nationella nivån finns en strävan mot ett vårdkedjetänkande och en helhetssyn bl.a. i ar- betet med att utveckla nationella riktlinjer för olika sjukdomstill- stånd. På den nationella nivån utvecklas också ett nytt samverkansorgan kring IT-stöd i vårdprocessen. Utgångs- punkt för merparten av dessa samverkansaktiviteter är att den enskilde brukaren eller en särskild målgrupp följs genom en sammanhängande vårdkedja. Med detta vill vi peka på att det med dagens system går att finna former för ett praktiskt vårdkedje- Med brukaren i centrum tänkande där den enskildes behov utgör utgångspunkten och att lagstiftningen därvid stödjer ett sådant gemensamt arbetssätt. Enligt vår mening är det viktigt att huvudmännen och den nationella nivån vidareutvecklar ett gränsöverskridande synsätt kring styrning, verksamhetsutveckling och uppföljning med utgångspunkt från den enskilde brukarens behov. Kravet från medborgarna på en mer genomskinlig samhällsorganisation och de krav som den samhällsekonomiska utvecklingen ställer, pekar på behovet av fler övergångsställen inom vården och omsorgen för människor som behöver insatser från båda huvudmännen och där flera verksamheter och professioner är berörda. Vi tycker oss se att olika former för gränsöverskridande verksamhetsutveckling och uppföljning kommit långt när det gäller psykiatrisk vård och omsorg och inom äldreområdet. 1990-talets vårdreformer med åtföljande nationell och lokal uppföljning samt statliga utvecklingsmedel som förutsatt gemensam planering och samverkansavtal, har sannolikt bidragit till att dessa områden hamnat i fokus för uppmärksamheten. På barnområdet finns en tradition av en nära samverkan över huvudmannagränserna i familjecentraler, ungdomsmottagningar och i s.k. samrådsgrupper. Vi har också gett några exempel på lokala vård- program och modeller för samverkan inom barn- och ungdomsom- rådet. Vi gör dock bedömningen att det behövs fler samordnade och gränsöverskridande aktiviteter eller vårdkedjor inom barn- och ungdomsområdet både när det gäller gemensam kvalitetsut- veckling och kvalitetssäkring, uppföljning och tillsyn både lokalt och nationellt och i praktiska verksamheter. Växande krav på samarbete och samordning av resurser dels mellan kommuner och landsting, men också med den statliga nivån, har lett till framväxten av en mängd nya former för samverkan under . På många områden har huvudmännen samordnat sina resurser i t.ex. gemensamma rehabi- literingsverksamheter för äldre och människor med psykiska funktionshinder, i s.k. Familjecentraler för barn- och unga, i särskilda ungdomsmottagningar, i samvårdsplatser för korttidsvård och för vård i livets slutskede m.m. Möjligheten att nu kunna gå vidare och skapa en gemensam administrativ och politisk ledning har framförts från kommuner och landsting och uppmärksammats i flera statliga utredningar. Utredningen lämnar nu förslag om utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd (kap. 7) och inom ramen för befintliga bestämmelser i Med brukaren i centrum socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (kap. 8). Med en gemensam nämnd skapas formella förutsättningar att fördjupa samverkan under en gemensam politisk ledning och med en gemensam finansiering. Med en sådan gemensam politisk över- byggnad ges också bättre förutsättningar att skapa en samsyn och en organisation på områden som ligger nära varandra och där en ökad helhetssyn behövs. Direktiven pekar på ett antal områden där brister har uppmärk- sammats och där möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting behöver förbättras. Hemsjukvård, rehabilitering, hjälpmedel, läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården, insatser för barn och ungdomar samt för missbrukare med psykiska problem är sådana områden. Vi bedömer att ett lämpligt område för samverkan i gemensam nämnd kan vara verksamheter för rehabilitering, habilitering och hjälpmedel till en viss åldersgrupp eller för hela befolkningen i ett visst område. Vi tror också att huvudmännens olika verksamheter för barn och unga – bl.a. mödra- och barnhälsovård, individ- och familjeomsorg, familjerådgivning, barn- och ungdomspsykiatrin – skulle kunna ges ännu bättre förutsättningar för en fördjupad samverkan med stöd av en gemensam politisk ledning i en gemensam nämnd. Ungdomsmottagningarna är också en verksamhet där behov finns av en mer formaliserad samverkan. Behovet av en fördjupad samverkan handlar om att förbättra kvaliteten och servicen till den enskilde brukaren och att uppnå en ökad effektivitet när det gäller resursanvändningen. De förslag vi lägger fram i det följande svarar mot det uppdrag som utredningen fått, nämligen att lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting och som utgår från dagens system. Enligt vår bedömning förstärks också huvudmännens möjligheter att under en gemensam politisk ledning skapa en ändamålsenlig organisation som sätter brukaren i centrum. 7Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd Vårt förslag: Ett landsting och de kommuner som ingår i får bilda en gemensam gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområdet. 7.1Varför en gemensam nämnd? Bakgrunden till vårt uppdrag om gemensam nämnd är följande. I en gemensam skrivelse från och till om vidgade möjligheter för kommuner och landsting att samverka inom vårdområdet (dnr S98/656/ST) föreslogs det bl.a. att möjligheterna att samverka i en gemensam nämnd borde utvidgas på så sätt att angelägenheterna inte längre behöver vara gemensamma för samverkansparterna. I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) behandlade regeringen frågan om gemen- samma nämnder m.m. inom vårdområdet. Regeringen ansåg att det var angeläget att de möjligheter att samverka som finns till fullo utnyttjas och framhöll att det endast är möjligt inom vissa avgränsade områden för kommuner och landsting att själva komma överens om vilken uppgiftsfördelning dem emellan som skall tillämpas. Dessa förhållanden pekade enligt regeringen på att det finns skäl att skapa ytterligare förutsättningar för huvudmännen att själva välja den form av politiskt och administrativt ansvar för de här aktuella verksamheterna som de finner bäst gagnar samordning och samverkan. Regeringen bedömde därför att de lagliga förutsätt- ningarna för samverkan bör stärkas ytterligare och avsåg därför att skyndsamt bereda frågan om gemensamma nämnder m.m. och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar. Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd Enligt den grundläggande kompetensbestämmelsen i 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting själva ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. I 2 kap. 4 § kommunallagen sägs att det på vissa områden finns särskilda före- skrifter om kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter. Härmed åsyftas bl.a. den fördelning av kommunernas och landstingens ansvar för uppgifter som görs i socialtjänstlagen (1980:620), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). I lagen (1995:1285) om försöksverksamhet med gemensam landsting (tidsbegränsad: ) tilläts två eller flera landsting att tillsätta en gemensam fullgöra den ledning av hälso- och sjukvården som anges i 10 § hälso- och sjukvårdslagen. I regeringens proposition samverkan (prop. 1996/97:105) uttalade regeringen bl.a. att små kommuner kan ha behov av att samarbeta för att genom ett gemensamt utnyttjande av gemensamma resurser bättre kunna förse medborgarna med ser- vice. Regeringen ansåg att det borde göras möjligt för alla kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder och fann att en sådan nämnd svarade mot det behov som fanns att kunna samverka över kommungränserna i ett offentligrättsligt organ i vilket alla samverkande parter också behåller ett reellt politiskt inflytande över den verksamhet som nämnden ansvarar för. Regeringen konstaterade att försökslagen enbart gäller landsting samt att det fanns ett starkt önskemål från kommunerna att permanent få möjligheten till en sådan samverkan som gemensam nämnd innebär. Enligt regeringen fanns det inga hinder mot att lägga fram ett förslag till en permanent reglering av gemensam nämnd. Ett sådant förslag lades därför fram i propositionen. För- slaget, som innebar att institutet gemensam nämnd reglerades i kommunallagen ledde till lagstiftning med ikraftträdande . Vi har i avsnitt 3.8.3. utförligt redovisat innebörden av regleringen. Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd De bestämmelser om gemensam nämnd som fördes in i kommunallagen innebär bl.a. att kommuner och landsting kan samverka med varandra i en gemensam nämnd endast under förut- sättning att den verksamhet man vill att den gemensamma nämnden skall sköta är gemensam, dvs. en och en av de samverkande huvudmännen (jfr avsnitt 3.8.3). Två eller flera kommuner kan exempelvis bilda en gemensam inom eftersom varje kommun svarar för inom sitt område. Till följd av att de upp- gifter som en gemensam nämnd skall sköta måste vara gemen- samma för de samverkande huvudmännen, är möjligheterna för en kommun och ett landsting att tillsammans bilda en gemensam nämnd begränsade. Denna möjlighet står i praktiken främst öppen när det gäller uppgifter inom den regionala och lokala kollektiv- trafiken samt inom det frivilliga området såsom kultur och turism. Således är det inte möjligt för kommuner och landsting att tillsammans bilda en gemensam inom lands- tingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst, exempelvis landstingens geriatriska vård och kommunernas äldreomsorg. I 3 § första stycket sista meningen hälso- och sjukvårdslagen sägs visserligen att ansvar inom hälso- och sjukvårds- området inte utgör hinder för annan att bedriva hälso- och sjuk- vård. Det skulle kunna hävdas att denna bestämmelse ger kommuner kompetens att bedriva sådan hälso- och sjukvård som faller under ansvar. Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i såväl kommunallagen som i speciallag- stiftningen torde dock innebära att det fordras särskilt lagstöd för sådana åtaganden (jfr , Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, sjätte uppl. 2000, s. 124). I propositionen samverkan (prop. 1996/97:105) föreslog regeringen också förenklade regler om kommunalförbund, vilket bl.a. innebar att en uppgift som lämnas över till ett kommunalförbund inte längre behöver vara kompetensenlig och gemensam för samtliga medlemmar i förbundet. Det enda krav som ställs är att uppgiften är en angelägenhet. Regeringen uttalade i propositionen att det fanns starka skäl för att undanröja det hinder som gemensamhetskravet innebar för kommuner och landsting att samverka i kommunalförbund eftersom man med en sådan friare ordning kunde vinna ekonomiska samt drifts-, kvalitets-, och Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd Regeringen ansåg vidare att kommunalförbundet skulle bli en mer användbar samarbetsform genom att avskaffa gemensamhetskravet och att behovet av sam- verkan därmed skulle tillgodoses utan att rätten att ingå uppdrags- avtal behövde utvidgas (prop. 1996/97:105, s. 67, bet. 1996/97:KU20, rskr. 1996/97:242). De förenklade bestämmelserna om kommunalförbund togs in i kommunallagen med ikraft- trädande . Det är således nu möjligt för kommuner och landsting att samverka genom ett kommunalför- bund om uppgifter inom vård och omsorg. 7.3Förbättrade förutsättningar för samverkan i en gemensam nämnd Vårt uppdrag är att lämna förslag till lösningar som förbättrar förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting. Ett sätt att förbättra dessa förutsättningar kan vara att finna nya organisatoriska former för samverkan. Genom att samarbeta i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet skulle man på samma sätt som ifråga om kommunalförbund kunna vinna såväl ekonomiska som kvalitetsmässiga fördelar. Från allmänna utgångs- punkter finns det ingen anledning att i detta avseende göra någon skillnad mellan en gemensam nämnd och ett kommunalförbund. Flera skäl har också framförts från ett antal kommuner och landsting för att kravet på att en uppgift skall vara gemensam för de samverkande huvudmännen i en gemensam nämnd bör tas bort. Bland annat anses den gemensamma nämnden motsvara kommunernas och landstingens behov av att kunna samverka i en offentligrättslig samverkansform som tillåter att huvud- mannaskapet och det politiska inflytandet ligger kvar hos parterna. Det är också möjligt för de samverkande huvudmännen att av- gränsa ansvarsområdet för den gemensamma nämnden på så sätt att nämnden inte får ett totalansvar för alla frågor utan att en viss del av ansvaret för exempelvis inriktning, mål och drift av verksam- heten ligger kvar hos huvudmännen. En annan synpunkt som har framförts är att samverkan genom en gemensam nämnd även möjliggör att personalen också i fortsättningen kan vara anställd av respektive huvudman. De verksamhetsområden som nämnts som intressanta för en ut- ökning av möjligheterna till samverkan genom en gemensam Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd nämnd är verksamheter som berörs av behandlings- och vårdplane- ring på det lokala planet och den specialistanknutna hemsjuk- vården; äldreomsorgen, primärvården och geriatriken; rehabili- teringsområdet; hjälpmedelsverksamheten. Vidare har kommun och gemensamt ansökt hos regeringen om dispens från gällande lagstiftning om gemensam nämnd.