sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — har vad som beskrivs som vårdkösituationen i sjukvården samvarierat på ett mycket tydligt sätt med sjukförsäkringens utveckling. I valet mellan att kalla detta ett orsakssamband, vårdköerna avgör sjukförsäkringens kostna- der, och att hävda att både vårdköerna och sjukförsäkringarna påverkas av samma tredje faktor, eller grupp av faktorer, är nog de flesta ändå benägna att välja det sistnämnda. Icke desto mindre har vårdköerna be- tydelse för sjukförsäkringen. Det är därför viktigt att utreda vårdköer- nas storlek och konsekvenser, för att sedan göra vad som går att göra för att påverka dem i önskvärd riktning. Inte alla köer är betydelsefulla Endast i undantagsfall är det önskvärt med vårdköer. Endast i de fall då väntan i sig kan inverka positivt på det medicinska tillståndet finns skäl att upprätthålla köer. I princip borde alla andra köer elimineras. Som antytts ovan skulle emellertid en total eliminering av alla köer kräva en oändlig överkapacitet i vården. Varje enskild verksamhet skulle behöva vara dimensionerad för att alla individer skulle behöva största möjliga mängd vård . Naturligtvis kan man komma mycket nära en situation utan vårdköer utan att gå så långt. I princip kan man t.o.m. säga att det inte kostar mindre att ha en lång kö till en behandling än att ha en veckolång kö. Att minska en kö från till kan dock kräva stora resurser, men bara tillfälligt. Ur ett sjukförsäkrings- perspektiv är det dock inte intressant att diskutera alla typer av vård- köer. Att vänta i en vårdkö kan vara skadligt, kostsamt eller onödigt. Med skadlig väntan menas sådan som innebär att det medicinska tillståndet försämras så att behandlingen blir mer omfattande eller behandlings- resultatet blir sämre. Även om också denna typ av väntan kan före- komma så får man anta att sjukvården, helt utan inblandning från sjuk- försäkringens sida, har tillräckliga incitament att minimera köer som får sådana konsekvenser. Nästa typ av väntan är kostsam. Här menas att vårdkön innebär att kostnaderna i sjukförsäkringen blir högre än nöd- vändigt. I många fall är gränsen mellan denna typ av väntan och den förstnämnda – skadliga – varianten, svår att dra. Även om sjukskriv- ning under väntan på behandling eller utredning inte har en uppenbar medicinsk effekt kan den få andra, t.ex. sociala, konsekvenser som indirekt är skadliga. Slutligen finns en tredje variant av vårdkö, den som innebär onödig väntan. I princip är det all annan väntan. Av de tre varianterna av vårdköer är egentligen bara den kostsamma intressant ur ett socialförsäkringsperspektiv. Det saknas adekvat information om vårdköer och deras konsekvenser Information om hur stor andel av alla som väntar i en vårdkö som är sjukskrivna eller omvänt hur stor andel av alla som är sjukskrivna som väntar i en vårdkö är intressant. Någon heltäckande sådan information finns inte, men samlas ibland in lokalt för en viss del av sjukvårdens patienter eller sjukförsäkringens sjukskrivna. Det skulle naturligtvis vara värdefullt att ha sådan information dels löpande, dels heltäckande. Emellertid är sådan information inte tillräcklig för att veta vad vårdköer innebär i termer av sjukförsäkringskostnader. Den information som skulle behövas kan delas i två delar, ingen viktigare än den andra. För det första skulle vi behöva veta mer om vilka konsekvenser en vårdkö kan ha, här i första hand vad gäller sjukfrånvarons omfattning men också rent allmänt. tar i sin publikation om behandlingsgarantier i vården16 upp fyra typer av negativa konsekven- ser; medicinska; livskvalitetsmässiga; organisatoriska, praktiska och fördelningsmässiga samt ekonomiska. Man kan konstatera att konse- kvenserna är många och delvis direkta men troligen i ännu högre grad indirekta, väntetiden leder t.ex. till sjukskrivning under väntan men vad värre är kanske till mer sjukskrivning och kanske till en förtidspension , eftersom väntan hade medicinska konsekvenser. Den andra delen av informationsbristen gäller hur stora vårdköerna faktiskt är. Det pågår ett mycket omfattande arbete med frågan och se- dan finns viss information samlad om väntetider på på Internet. Även om arbetet inneburit många och viktiga framsteg vad gäller informationsförsörjningen är den mindre användbar i det här sammanhanget. Den fråga som här behöver besva- ras är hur mycket väntan i vårdköer som faktiskt orsakar sjukfrånvaro. 16 En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården – förutsättningar och kon- sekvenser, 1999. Kunskaperna om vårdköerna och sjukförsäkringen Det kunskapsområde som rör vårdköerna och deras konsekvenser för sjukförsäkringen kan som ovan berörts delas in i en kvantitativ del, som rör omfattningen på de köer som har betydelse för sjukförsäk- ringen, och en kvalitativ del, som rör effekterna eller konsekvenserna av de nämnda vårdköerna. I det här sammanhanget är vi intresserade av konsekvenserna för sjukförsäkringen, men i princip skulle även andra konsekvenser kunna innefattas. Vi delar in de konsekvenser vi talar om i sådana som är direkta och indirekta konsekvenser. De direkta är en omedelbar konsekvens av vårdkön, t.ex. att man är sjukskriven medan man väntar och de indirekta sådana som har konsekvenser för något som i sin tur har betydelse för sjukförsäkringen. Med denna indelning i kvantitativt – kvalitativt samt direkt – indirekt kan kunskapsområdet beskrivas i en fyrfältstablå enligt följande. I tablån görs ett försök att sammanfatta hur kunskapsläget ser ut enligt vår uppfattning samt på vilket sätt det skulle vara möjligt att komma till rätta med bristerna. I ett fält, kvalitativa kunskaper om de direkta effek- terna, är kunskaperna enligt vår uppfattning relativt goda. Även här finns emellertid ett litet frågetecken som vi återkommer till. Att komma till rätta med den kvalitativa informationsbristen I princip är de kvalitativa och kvantitativa informationsbehoven oerhört hårt sammanknutna och har sitt fulla värde endast tillsammans. Emel- lertid kan den övergripande frågeställningen komma närmare ett svar även med framsteg på respektive område var för sig. Dessutom är det enligt vår mening inte samma metod som bör användas för att komma till rätta med informationsbristen på respektive område. Att beskriva och analysera vilka konsekvenser en viss väntan i en vårdkö får för den enskilde i olika avseenden kräver forskning. Detta gäller naturligtvis de indirekta effekterna, medan de direkta effekterna i stort sett är oproblematiska. De indirekta konsekvenserna är med all säkerhet helt olika beroende på vilket medicinskt tillstånd det gäller och därmed vilken undersökning eller behandling som avses. Kon- sekvenserna är högst sannolikt dessutom individuella. är betydelselös för någon kan vara förödande för någon annan. Sam- mantaget är det inte meningsfullt att här försöka beskriva vare sig det nuvarande kunskapsläget vad gäller de indirekta effekterna eller närma- re föreslå hur kunskaperna kan förbättras. Att det finns vissa kunskaps- luckor är dock otvivelaktigt. De direkta effekterna i sammanhanget är hur mycket sjukskrivning en individ konsumerar . Det kan här vara problematiskt att hitta den jämförelsenivå som den fak- tiska konsumtionen ska relateras till. Vårdkön har ju endast orsakat den del av sjukskrivningen som är utöver det normala. Vi återkommer till frågan nedan. Att komma till rätta med delar av den kvantitativa informationsbristen Det skulle som tidigare nämnts behövas mer kvalitativ information om eventuella konsekvenser av vårdköer för att kunna göra en uppskatt- ning av den totala kvantitativa effekten för sjukförsäkringen av vänte- tider i vården. Detta hindrar emellertid inte att man kan göra en upp- skattning av kostnaderna för den del av konsekvenserna vi redan kän- ner till. Genom att börja i det redan kända kan vi komma fram till en minsta kostnad som i princip är odiskutabel. Utgångspunkten är därför att mäta de direkta kostnaderna av väntan i vårdkö till olika undersök- ningar och behandlingar. I följande skiss beskrivs steg för steg hur informationen skulle kunna samlas in. I ett första steg upprättas en förteckning på alla patienter som väntat i vårdkö för behandling X vid Y-kliniken på Lasarettet i Z-stad . För dessa samlas via journaler (eller på annat sätt om detta är mer effektivt) in information om hur stor del av den under- sökta tidsperioden de väntat i kö, och hur stor del av de varit sjukskrivna (som en följd av väntan). Denna undersökning ger dels information om hur mycket väntan på just denna behandling vid just denna klinik kostat sjukförsäkringen, dels en uppskattning av hur mycket sjukskrivning en genomsnittlig patient har under väntan till den behandlingen vid en klinik med en viss förväntad väntetid (mätt med gängse mått) till sådan behandling. I ett andra steg upprepas samma undersökning för behandling X vid Y-kliniken på Lasarettet i X-köping. Utöver att därmed ha fått informa- tion om hur mycket väntan kostat just där har vi därefter fått ytterligare en uppskattning av den genomsnittlige patientens sjukskrivning givet en viss förväntad väntetid. I nästa steg kan under vissa förutsättningar förfarandet förenklas. Givet att de två ovan genomförda undersökningarna givit en någor- lunda samstämmig bild övergår man här till att samla in endast agregerad information om antal patienter och förväntade väntetider på alla Y-kliniker som utför behandling X. I annat fall får steg två upp- repas. Vi har efter dessa steg fått en bild av sjukförsäkringens kostnader på grund av väntan på behandling X. Därefter upprepas proceduren med början i steg ett för behandling Y. Skissen är naturligtvis kraftigt förenklad och många frågor återstår att besvara för att det ska vara möjligt att påbörja en undersökning. En annan viktig del i kunskapsvinnandet är att parallellt samla in alla for- mer av undersökningar som redan har genomförts, främst lokalt, på området. Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension Rapport från Statskontoret, Uppdrag att beskriva och belysa sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension har gett Statskontoret i uppdrag att beskri- va och belysa sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension. Uppdraget har utförts med bistånd från en särskild expertgrupp som utredningen utsett. Enligt överenskommelse med utredningen har Statskontoret löpande redovisat arbetet i projektet. I den bifogade promemorian Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension redovisas det samlade resul- tatet av arbetet. Direktör , chef för och välfärdsenhe- ten, har beslutat i detta ärende. Avdelningsdirektör , föredragande, var närvarande vid den slutliga handläggningen. SOU 2000:72 Bilaga 5 251 1Inledning och uppdrag 254 1.1Vad menas med sambandet mellan sjukförsäkring Vad är sjukförsäkring och förtidspension? 2.1Sjukskrivning och förtidspensionering från 2.2Övergång från sjukpenning till sjukbidrag Kriterier för rätt till ersättning Tänkbara konsekvenser av lik- och olikheterna Tänkbara konsekvenser av lik- och olikheterna Tänkbara konsekvenser av lik- och olikheterna Samband i ett flödesperspektiv 5.1.1Analysmodellens struktur: Fysiska flöden som har finansiella effekter Modellen består av nio tablåer En kategorisering av befolkningen i tio grupper Förebyggande hälsovård, sjukvård och rehabilitering Antalet personer med sjukbidrag eller förtidspension har successivt ökat . Ökningstakten har visserligen avtagit men visar inte ännu tendenser till avstannande. Antalet sjukskrivna personer varierar däremot kraftigt och visar ingen tydlig långsiktig trend. är ökningen dramatisk framför allt bland längre sjuk- fall vilket gör att förtidspensioneringen av allt att döma kommer att öka . Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension är stort vad gäller de formella reglerna för bedömning av rätten till ersättning. Det- ta illustreras tydligt i den s.k. steg-för-steg-modellen. Emellertid finns det detaljer i disposition och närmare formuleringar i lagen om allmän försäkring som antyder att skillnaderna är större än vad som uttalas i förarbetena. Den administrativa tillämpningen av lagen innebär vidare att sambandet, i termer av likheter mellan systemen, ytterligare försva- gas. Till stor del hänger olikheterna i tillämpningen samman med skill- naden mellan dagersättning (sjukpenning och rehabiliteringspenning) och förmåner som beviljas på förhand och som utbetalas (sjukbidrag och förtidspension). De sistnämnda kräver en stabilitet som bl.a. tar sig uttryck i att det krävs en väsentlig förändring av den enskildes förhållanden för att ersättningen ska omprövas. Det finns ett klart administrativt samband mellan hanteringen av sjukförsäkring och förtidspension. De resurser som har ska fördelas bl.a. på utbetalning (och bedömning av rätten till) sjuk- penning, samordning av rehabiliteringsinsatser samt utredning och be- slut om rätten till förtidspension och sjukbidrag. De av statsmakterna uppställda målen för administrationen får tillsammans med olika eko- nomiska och andra incitament konsekvenser, såväl önskade som oöns- kade, för hur prioriteringen mellan de olika uppgifterna sker på försäk- ringskassorna. Grundprincipen, den s.k. inkomstbortfallsprincipen, är gemensam för sjukförsäkringen och förtidspensionen. Utöver att förtidspensionen innehåller ett s.k. grundskydd finns det också en rad andra skillnader mellan hur ersättningarna beräknas i de olika systemen. Det finns motiv för olika beräkningsregler. är det emellertid väsentliga skill- nader mellan reglerna. I den reformering av ersättningsreglerna som på- går är avsikten att en del av olikheterna ska försvinna. När man funderar över hur olika ersättningsregler skapar de ekono- miska incitamenten för enskilda individer för att söka sig till det ena eller det andra systemet är det väsentligt att se på de samlade ekono- miska konsekvenserna. Dels finns en rad kompletterande offentliga system till främst förtidspension och sjukbidrag, dels finns andra kompletterande ersättningar via t.ex. kollektivavtal eller privata försäk- ringar. I många avseenden brister dock kunskaperna om de samlade ekonomiska konsekvenserna av en sjukskrivning eller en förtidspensio- nering. Allmänhetens inställning till sjukförsäkring respektive förtidspen- sion är troligen i många avseenden ungefär desamma. De ses som två delar av samma system. Stödet för systemen är starkt och har ytter- ligare stärkts i termer av dels i vilken utsträckning man anser att den avgift man betalar är rimlig, dels i vilket mån det före- kommer fusk och missbruk. På samma sätt är stödet starkt för att de bör vara offentliga system. Det finns emellertid skillnader i synen på sys- temen. Förtidspensionen uppfattas som mer permanent och kan därmed upplevas som en negativ dom för vissa, som en nödvändig trygghet för andra och som ett passiviserande bidrag för ytterligare några. Det är viktigt att ha i åtanke att de olika systemen kan ha olika värdeladdning. Inte minst viktigt är hur arbetsgivarna ser på äldre i arbetskraften. Ett allmänt minskat deltagande i arbetskraften bland äldre kommer inte bara att innebära ansträngningar på flera systems utgiftssida utan också ansträngningar på de avgifts- och skattefinan- sierade systemens intäktssida. Även om sjukskrivning och förtidspen- sionering för stunden i princip innebär lika stora påfrestningar på sys- temen, kan de olika systemens mer värdemässiga skillnader vara värda att särskilt beakta inför den förväntade perioden av ökat tryck på för- tidspensionen. Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension samt samban- det mellan dessa båda system och andra tillstånd som har olika kon- sekvenser för systemen kan beskrivas utifrån en flödesmodell. Med flödesmodell menas här ett sätt att systematiskt beskriva hur individer förflyttar sig från ett tillstånd, t.ex. i arbete, till ett annat, t.ex. sjuk- skriven, från en tidpunkt till en annan. En sådan modell kan användas för att diskutera orsaker till och åtgärder för att påverka systemets kost- nader och intäkter. En sådan modell har konstruerats och beskrivs i denna promemoria och en diskussion om påverkan på kostnader och intäkter har påbörjats. 1 Inledning och uppdrag Denna promemoria utgör slutredovisning av ett arbete som genomförts av Statskontoret efter en överenskommelse mel- lan (S 1999:11) och Statskontoret. Enligt överenskommelsen skall Statskontoret på utredningens uppdrag belysa sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension. Uppdragsbeskriv- ningen fogas som bilaga 1 till denna promemoria. För arbetet har en särskild expertgrupp funnits till Statskontorets förfogande för intervju- er och samtal. Expertgruppen har till övervägande del bestått av perso- ner som är förordnade som experter eller sakkunniga i utredningen. Statskontoret svarar dock självständigt för innehållet i promemorian. har avsiktligt formulerat uppdraget rela- tivt öppet. Närmare preciseringar och avgränsningar har skett vid de lö- pande diskussioner som under arbetets gång förts mellan Statskontoret och utredningen respektive expertgruppen. Denna ordning har sin för- i ämnets komplexitet och den relativt korta tid som stått till för- fogande. Tidsaspekten har också på vissa områden tvingat fram vissa begränsningar av redovisningen till tankar och idéer som i detta skede inte fullt ut kunnat underbyggas med analyser. 1.1Vad menas med sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension? Det finns inget enkelt svar på frågan vad begreppet samband mellan två objekt innebär. Emellertid kan det vara på sin plats att kort beskriva hur begreppet tolkats i detta sammanhang. Med samband har förståtts två skilda saker. För det första vilka lik- heter och olikheter av relativt formell art som finns mellan sjukförsäk- ring och förtidspension. För det andra på vilket sätt enskilda individer övergår från ett system till en annat. En viktig del i belysningen av den- na aspekt av sambandet är att beskriva vad som kan utgöra skäl till eller vad som påverkar viljan hos den enskilde att övergå från det ena sys- temet till det andra. En sådan belysning har vi inte funnit vara menings- full utan att till viss del också studera inflödet till de båda systemen samt utflödet från dem. 1.2Vad är sjukförsäkring och förtidspension? Den föregående frågan borde ha fått anstå eftersom begreppen sjuk- försäkring och förtidspension bör definieras innan man beskriver sambandet mellan dem. Även om begreppen är välkända för de flesta är det ändå på sin plats att beskriva vad som i detta sammanhang menas. Sjukförsäkring har i allt större utsträckning kommit att betyda hela det system för ersättning som träder in vid nedsatt arbets- förmåga av medicinska skäl och som omfattar förmånerna sjukpenning, rehabiliteringsersättning, sjukbidrag och förtidspension. I denna PM avses med sjukförsäkring emellertid endast de två förstnämnda förmå- nerna, sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Före ålderspensionsreformen var förtidspensionen, ålderspensionen och en rad andra pensionsförmåner delar i samma system. Systemet var uppbyggt kring en folkpension (inkl. ett grundskydd i form av pen- sionstillskott) och en allmän tilläggspension (ATP). Till systemet fanns ytterligare två delar kopplade; ett bostadstillägg (BTP inkl. särskilt bostadstillägg, SBTP) och ett särskilt grundavdrag (SGA). Samtliga dessa förmåner var i lika hög grad kopplade till förtidspension som till ålderspension och reglerna för beräkning av förmånernas storlek var i princip desamma. Sedan ålderspensionsreformen har emellertid ett av- skiljande mellan de båda förmånerna eftersträvats. I denna PM avses med förtidspension antingen systemet, dvs. med förmånerna sjukbidrag och förtidspension, eller endast förtidspension som förmån, då skild från sjukbidrag. Syftet med utredningens uppdrag till Statskontoret och därmed för den- na PM är som tidigare nämnts att belysa sambandet mellan sjukförsäk- ring och förtidspension. Belysningen görs genom att först sjukförsäk- ringens respektive förtidspensionens volymer kortfattat beskrivs. Där- efter redovisas övergripande antalet övergångar mellan systemen samt vilka likheter och olikheter som de båda systemen har dels vad gäller regelverk och ur administrativ synvinkel, dels ur attityd- och värde- ringsperspektiv. En modell som tagits fram som kan användas för att bl.a. beskriva sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension pre- senteras sedan. Slutligen görs en koppling mellan några omvärldsfakto- rers utveckling och utvecklingen inom sjukförsäkringen och förtids- pensionen. Beskrivningen utgår delvis från den beskrivning som gavs i Statskontorets PM till Framtidens långa sjukfrånvaro. Inom Statskontoret har arbetet med föreliggande PM utförts av . Konsulten , , har också deltagit i arbetet. fanns närmare 425 000 personer med förtidspension eller sjukbidrag. Av dessa var ca 238 000 kvinnor och 186 000 män.1 Det betyder att av befolkningen i aktiv ålder av främst hälsoskäl helt eller delvis har lämnat arbetslivet i förtid.2 Omräknat till heltidsfrånvaro uppgick antalet pensioner/bidrag vid den aktuella tid- punkten till drygt 371 000.3 pågick ca 228 000 ersättningsfall med sjukpenning eller rehabiliteringspenning varav ca 73 000 varat eller längre. över en längre tidsperiod har antalet förtidspensionärer stadigt ökat. var det av befolkningen eller 145 000 personer i förvärvsaktiv ålder som var förtidspensionerade. Utvecklingen de se- naste fyra decennierna framgår av tabell 1. (I de redovisade talen ingår ej de pensionärer som enbart uppbar ATP. Därav skillnaden jämfört med de ovan angivna totalsiffrorna.) Tabell 1 Antalet förtidspensioner/sjukbidrag (tusental) från folkpensio- neringen totalt, fördelat på män/kvinnor samt andel av befolkningen i (I de siffror som anges inom parentes är pen- sionärer med enbart ATP inkluderade.) (56,1) Källor: SOU 1997:166 Ohälsoförsäkringen (s. 127) och RFV 1RFV Statistikinformation Is-I 2000:003 2Varken förtidspension eller sjukbidrag innebär med säkerhet att möjligheten att återgå till arbetslivet helt är försvunnen, men i praktiken är det sällsynt med sådana återgångar. 3Antalet hela pensioner, dvs. två halva pensioner är en hel osv. var antalet förtidspensioner och sjukbidrag jämnt fördelade mellan kvinnor och män. Under en följd av år därefter steg antalet både bland män och kvinnor. Sannolikt var det i huvudsak ATP- systemets införande som bidrog till denna ökning. Att ökningen från början var störst bland män kan i så fall förklaras av att det främst var de som gynnades av det införda regelsystemet (eftersom de i högre utsträckning hade förvärvsarbetat). Orsaken till den dämpade öknings- takten är att den allmänna pensionsåldern sänk- tes från till . har ökningen i antal varit kraftigast för kvinnor och var av förtidspensionärerna kvinnor. En bidragande orsak till denna kraftiga ökning kan vara kvinnornas ökade förvärvsfrekvens särskilt . De uppgifter som redovisas avser antalet personer som uppbär för- tidspension eller sjukbidrag i någon omfattning. Framför allt har det emellertid blivit allt vanligare att ersättning inte utges som hel förmån utan som kvarts, halv eller trekvarts pension. Förekomsten av sådana partiella förmåner skiljer sig mellan män och kvinnor. I tabell 2 redovisas antalet pågående sjukfall samt antalet oavsett längd. Tabell 2 Antal pågående sjukfall under år 1974-1999 Därav fall med längden () 180-364 365 och fler Antalet sjukfall varierar högst väsentligt . Till exempel sjönk det totala antalet sjukfall 1981 med 133 100 fall eller (7,). De därpå följande två åren ökade antalet fall med i genomsnitt . Utveckling- en har också den varit dramatisk. (med sjuklön) var antalet sjukfall över 200 000. hade antalet minskat till 135 000. har antalet fall återigen ökat, med (var sjuklöneperioden varför antalet fall detta år inte är fullt jämförbart med övriga år). Antalet långa sjukfall uppvisar liksom totalantalet en stor variation . Ser man till procentuella förändringar är ökningen som allra störst bland de allra längsta sjukfallen ().