sou · GOB3113 · 2001-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen bemyndigade chefen för mentet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att kartlägga och sammanställa resultaten av de olika utredningsaktiviteter som genom- förts med anledning av branden i den 29–. Förutvarande generaldirektören förordnades som särskild utredare. Som sekreterare åt utredningen förordnades fr.o.m. hovrättsassessorn . Med anledning av regeringens lämnade uppdrag beslutade att överlämna betänkandet Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) till utredningen. Utredningen, som antagit namnet Utredningen om erfarenheter av branden i , överlämnar härmed sitt betänkande Branden i 29–– En sammanfattning (SOU 2000:113). Utredningens uppdrag och arbete........................................... Händelseförloppet i korthet..................................................... Brandens orsak och förlopp........................................................ Utredningar och andra åtgärder med anledning av , FoU rapport....................................... 3.2.5 ; rapport om 3.3.1 Rapport från Beredskapsenheten, Västra Götalands- 3.3.2Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av de akuta insatserna......................................................... (krisledning) ...................................................... 3.5.1 Underlagsrapport från ...... 3.5.2 Rapport från .......................................... 3.5.3 sammanställd av ....................... Utvärdering av MKV/Fo32............................................ Myndigheter – media.................................................................. Insatser efter branden.................................................................. 3.8.1 Rapport m.m. från ........................................ 3.8.3 Uppsatsarbete vid sociologiska institutionen, Ännu inte avslutade utredningar m.m......................................... 3.9.3 Styrelsen för psykologiskt försvar ................................. 3.9.5 Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av insatserna efter branden ................................................. Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. ............................. Stora olyckor m.m....................................................................... 4.2.1 Kort om händelser som inträffat i m.m............. 4.2.3 Vad är en katastrof? 4.2.4 Något om ordval i betänkandet...................................... Svåra påfrestningar på samhället................................................ En ny inriktning av säkerhets- och försvarspolitiken .... 61 Begreppet svår påfrestning ............................................ Pågående översyner m.m. .............................................. Regeringens skrivelse 2000/01:52................................. Förväntningar på samhället vid stora olyckor ............................ Den lokala beredskapsorganisationen............................ 4.4.2 Har kommunernas ansvarsområde utvidgats? 4.4.3 Det psykosociala arbetet efter en stor olycka ................ 4.4.4 Krisledning på olika nivåer............................................ Vissa uppgifter om den etniska mångfalden m.m....................... Ordning och säkerhet på brandplatsen och sjukhusen... Registrerings- och identifieringsarbetet......................... Krishanteringen i stadsdelarna ................................................. Barn- och ungdomspsykiatrin................................................... och andra trossamfund.................................... Särskilt om samverkan................................................. Särskilt om informationsarbetet................................... 5.14.3 Betydelsen av symboliska handlingar och förgrunds- Så många räddade – så många överlevande................. BOA – brandofferanhörigas förening .......................... Den förstärkta organisationen .................................. Barn- och ungdomspsykiatrin................................................... och det rättsliga efterspelet .................... och andra trossamfund.................................... Några erfarenheter av branden............................................. Vad tjänar alla utredningar till egentligen? Vår övergripande slutsats ......................................................... De berördas perspektiv ............................................................. Några särskilda frågor ........................................................... Frågor som rör kommunens agerande ...................................... 8.2.1 krisledning och kommunallagen............... Fördelningen av kostnader........................................... Brandsyn – ägaransvar contra myndighetskontroll .................. Dörrbredd contra personantal ...................................... 8.3.5 befogenhet vid missförhållan- Upprätthållande av sjukvårdssekretess vid en katastrof ........... Överväganden och förslag ........................................................ 10.2Reflektioner kring förslag och Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) ..................................................................................... Lista över de myndigheter och organisationer som av oss särskilt gavs möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) .......... Synpunkter på betänkande ...................... Lista över myndigheter, organisationer och enskilda personer som utredningen varit i kontakt med ......................... inträffade i en brand i en lokal där ca 400 ungdomar samlats till fest. Till följd av branden omkom 63 unga människor och drygt 200 skadades svårt. Vår huvudsakliga uppgift har varit att kartlägga och sammanställa utredningsaktiviteter med anledning av branden – resultaten av dessa och, i de fall de ännu inte avslutats, redogöra för det arbete som pågår. Vi har därvid valt att göra en vid tolkning av begreppet utrednings- aktiviteter och, genom att träffa företrädare för kommunen, olika myndigheter och organisationer m.fl., även försökt utröna diskussioner som förts och konkreta åtgärder som vidtagits med anledning av branden. Det angivna syftet med utredningen har enligt direktiven varit att samla erfarenheter i avsikt att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. Vi redovisar i detta betänkande erfarenheter som olika berörda liksom vi själva kommit fram till. Med ett par undantag lägger vi däremot inte fram några förslag i anledning därav. Vi räknar med att dessa erfarenheter kommer att tas om hand och värderas som underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas av myndigheter m.fl. som har kunskap, erfarenhet samt överblick över samhällets olika beredskapsfrågor. Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden Efter att kortfattat ha beskrivit händelseförloppet vid branden konstaterar vi att händelsen medfört att många utredningar och utredningsaktiviteter har kommit till stånd och presenterar en för- teckning över dessa. Denna upptar bl.a. närmare 20 färdiga utredningar, rapporter etc. Ett statligt betänkande har presenterats (SOU 1999:68) och flera myndigheter m.fl. är klara med sina utvärderingar. En omfattande förundersökning rörande brandens uppkomst har också avslutats. Ett antal utredningar är emellertid ännu inte avslutade. Ännu har exempelvis inte () eller () vid beredskapsenhet redovisat sina rapporter. I vår förteckning tar vi också upp och beskriver några forsknings- projekt och liknande som vi fått kännedom om men inte ägnat några närmare studier. Det är tydligt att branden med sin omfattning givit upphov till frågor som ligger utanför myndigheternas kompetens- område. Även om vår förteckning inte kan göra anspråk på att vara fullständig torde de mest centrala rapporterna och utvärderingarna finnas med. Presentationen återger inte innehållet i dessa annat än översiktligt. Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. I ett bakgrundsavsnitt ges en kortfattad historik när det gäller stora olyckor m.m. som inträffat i . Branden i har oftast kommit att talas om som en katastrof och är den i särklass svåraste brand som inträffat i . Det torde däremot inte vara befogat att påstå att händelsen utvecklades till vad som av statsmakterna kommit att kallas en svår påfrestning på samhället i fred. De stora olyckor som inträffar allt oftare, bl.a. till följd av den tekniska utvecklingen, ställer krav på en god beredskap inte minst när det gäller ledning och sättet att hantera informationsfrågor. I första hand drabbas landets kommuner när något inträffar men allt oftare förskjuts hanteringen av en kris uppåt i myndighetshierarkin, något som i sin tur fordrar beredskap. Oavsett om en inträffad händelse utgör en svår påfrestning eller inte så är det till stora delar samma organisation som aktiveras varje gång. berörs räddningstjänsten, polisen, Försvarsmakten, hälso- och sjukvården, , kyrkan m.fl. organisationer, vilket i sin tur kräver samverkan och, som vid branden, samordning på nivå. Medvetenheten ute i landets kommuner om att en katastrofliknande händelse kan inträffa var som helst och innebära en mängd olika scenarier synes ha skärpts vilket i sin tur ökar intresset av att ta till sig kunskap och information om krishantering. De senaste årens omläggning av försvarspolitiken, som synes kunna spåras här, har således i detta avseende fått en positiv effekt. Människors förväntningar på samhället i fråga om krishantering torde också ha förändrats över tiden till att som kräva ett stort engagemang för vilket det fordras organisation och planering. Sättet att hantera olika aspekter av en kris påverkar ytterst människors förtroende för myndigheter m.fl. Efter branden kom en stor del av uppmärksamheten att ägnas det faktum att många av ungdomarna som var på festen hade utländsk bakgrund. Det förhållandet att de drabbade i stor utsträckning kom från familjer med ursprung i andra länder visade på ett mycket tydligt sätt att blivit ett mångkulturellt och mångetniskt samhälle. Branden blottlade också den segregation som råder i vårt land, kännetecknat bl.a. av att till invandrade och deras ättling- ar utgör en mycket stor andel av befolkningen i vissa bostadsområden. Det bör dock understrykas att festen var avsedd för ungdomar oavsett etnisk tillhörighet och medborgarskap, och att den uppenbarligen också upplevdes så av deltagarna själva. Vid branden drabbades befolkningen i de två stadsdelarna i nordöstra särskilt hårt genom att många av de drabbade var bosatta där. I dessa stadsdelar har mer än hälften av befolkningen utländsk bakgrund medan den genomsnittliga andelen för staden är strax och i de stadsdelar som har lägst andel 4–. vid och arbetet efter branden Efter branden har flera utvärderingar, rapporter m.m. framställts som beskriver olika aktörers agerande vid branden samt ur olika aktörers synvinklar behandlar hur katastrofberedskapen fungerade i . En hel del har också sagts och skrivits om katastrofledningsorganisa- tionen vid branden. Vi ger en bild av detta agerande utifrån det skriftliga material vi tagit del av och de kontakter vi haft . Som det har visat sig vid stora olyckor och katastrofer som inträffat får själva kommunens agerande i samband med och efter sådana händelser en allt större betydelse. Det är tydligt att så var fallet även vid branden i . Den bild som ges av räddningsinsatserna får ses bl.a. mot den bakgrunden att och ännu inte presenterat sina rapporter. Vad som däremot tydligt framträder på ett övergripande plan är alla positiva omdömen om hur staden , med alla de olika inblandade aktörerna, hanterade den uppkomna situationen. Vad vi bl.a. slagits av är den enorma kraftsamling som de akuta insatserna visar på något som i sin tur vittnar om en mycket resursstark kommun. Branden visar tydligt att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas efter en katastrofliknande händelse. Genom att redogöra för olika aktörers insatser efter branden, i en betraktelse som sträcker sig , försöker vi skapa en bild av på vilket sätt och i vilken utsträckning olika delar av samhället engagerats. Några erfarenheter av branden I vårt sökande efter tillgängligt material som presenterats om branden och i våra kontakter med olika personer har vi tagit del av ett antal erfarenheter från själva händelsen och verkningarna av denna. Redan av framställningen i de avsnitt som beskriver katastrofberedskaps- organisationen vid branden och arbetet efter branden framgår många erfarenheter av händelsen. I ett efterföljande avsnitt har vi sammanställt erfarenheter för de olika aktörerna och tillagt våra egna reflektioner. Inledningsvis konstaterar vi att alla utredningar m.m. som kommit till efter branden tjänar ett mycket gott syfte genom att de lyfter fram erfarenheter och slutsatser för framtiden. Vår övergripande slutsats, efter att ha studerat tillgängligt material och satt oss in i ännu inte slutförda arbeten, är att branden inte givit upphov till några viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med kon- sekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av genomförda eller pågående utredningar. Vi vill framhålla att många slutsatser dragits och erfarenheter vunnits av branden som till del presenterats i de rapporter m.m. som skrivits. Det är vår för- hoppning och även vårt intryck att dessa slutsatser och erfarenheter i stort såväl som i smått tas till vara för framtiden i berörda sammanhang. I stor utsträckning har också konkreta åtgärder vidtagits. En av många erfarenheter från branden är den misstro och det våld och hot om våld som insatspersonalen möttes av på brandplatsen. För räddningstjänsten och sjukvården var detta något som man inte tidigare upplevt. Branden visade tydligt att en sådan händelse kan blottlägga spänningar som finns i samhället. Händelsen hade en mångkulturell och mångetnisk dimension som ställde stora krav på de olika aktörerna. Inte minst gällde detta i det omfattande psykosociala arbete som kom i gång redan under brandnatten på sjukhusen och ute i de olika stadsdelarna. Även kyrkans erfarenhet av människor i sorg synes här ha kommit till stor nytta liksom självfallet flera andra trossamfunds. engagerades, genom sin katastrofsamordningsgrupp, redan under brandnatten och utövade betydelsefull överblick och ledning av arbetet. Upparbetade nätverk och kommunens decentralise- rade organisation fick betydelse för arbetet överlag, inte minst för den omfattande samverkan som förekom mellan olika aktörer. Vikten av att man på olika nivåer i samhället visar ett tydligt engagemang vid svåra händelser har bekräftats av branden. Flera symbolpersoner framträder som viktiga, däribland statsministern och kommunstyrelsens ordförande. Massmedialt fick branden mycket stor uppmärksamhet, även utom- lands, vilket ställde stora krav på informationsarbetet. Även informationsarbetet i förhållande till de många anhöriga och andra nära berörda av händelsen ställde stora krav. Skolorna fick en betydelsefull roll eftersom branden i första ledet drabbade ungdomar. erfarenhet av händelser som inträffat i och utomlands visar också att behovet av insatser i form av traumabearbetning och liknande som kan behöva vidtas för att förebygga psykisk ohälsa till följd av en katastrofliknande händelse sträcker sig långt fram i tiden. pågår, inom ramen för ett samarbete mellan skolan, kommunens särskilda stödorganisation och barn- och ungdomspsykiatrin, ett omfattande arbete med att hålla kontakt med och motivera drabbade ungdomar till nödvändig behandling. Efter branden har betonats vikten av avlastningssamtal för alla som på olika sätt varit utsatta för särskilda påfrestningar i samband med en händelse som branden. I ett särskilt avsnitt lyfter vi fram några problemställningar av delvis juridisk karaktär som vi fått påpekade för oss . Det är sådant som kommit att diskuteras efter branden av tjänstemän och andra som på olika sätt är berörda av frågorna. Vi konstaterar att det saknas uttryckliga regler för kommunernas ansvar vid stora olyckor, katastrofer m.m. oavsett om det rör sig om vad som kallas en svår påfrestning eller i övrigt innebär en särskild belastning och menar att det är betydelsefullt att rättsläget klargörs när det gäller kommunernas agerande i olika avseenden i sådana situationer samt att de förväntningar man har på kommunerna förses med erforderligt lagstöd. Vi tar också upp frågan om statens kostnadsansvar vid svåra påfrestningar m.fl. situationer och menar att denna fråga bör fortsatt övervägas. När det gäller räddningstjänstverksamhet konstaterar vi inlednings- vis att det förs en principiell diskussion i frågor som rör ägaransvar contra myndighetskontroll där olika intressen synes sträva åt rakt motsatta håll. Medan myndigheterna, som vi har uppfattat det, före- språkar ett minskat myndighetsinflytande när det gäller brandskydd påstås det från ägare/innehavare av en lokal finnas ett intresse av att myndigheterna tydligt anger vilka krav som ställs på brandskydd. Vi konstaterar vidare att branden gett upphov till diskussioner om det förhållandet – som anses råda – att räddningstjänsten har för liten insyn i och inflytande över byggprocessen och ser det som angeläget att frågor rörande detta tas upp till behandling. Vi konstaterar också att en diskussion förts efter branden som tar upp om dörrbredden i en samlingslokal bör vara anpassad efter hur många personer som faktiskt kan vistas i lokalen eller, som , om personantalet bör anpassas till den aktuella dörrbredden. Vi anser att denna och hithörande säkerhetsfrågor – även när det gäller vad som kan krävas i samband med ny- och ombyggnad av lokaler – bör upp- märksammas. Vi tar också upp till diskussion räddningstjänstens befogenhet vid missförhållanden. Vi konstaterar att när det gäller dess möjligheter att, vid upptäckt av svåra missförhållanden från brandsäkerhetssynpunkt, avbryta en pågående tillställning så torde alltid ytterst den möjligheten finnas att begära biträde av polisen. Avslutningsvis tar vi upp och diskuterar ett par problemställningar som rör sekretess. För det första pekar vi på de problem som uppkom i samband med att för sin utredning ville få tillgång till material som omfattas av förundersökningssekretess. Vi konstaterar att dessa problem framstår som onödiga och belastande för de tjänstemän som var involverade men att det kanske inte helt går att undvika frågeställningar som dessa i en del fall. För det andra konsta- terar vi att det vid branden uppstod svårigheter när det gäller den stora efterfrågan på sekretessbelagda uppgifter från sjukvården och fäster uppmärksamheten på att det vid katastrofliknande händelser kan uppstå svårigheter, om inte annat så rent praktiskt, att värna denna sekretess. Vi har försökt utröna på vilket sätt erfarenheter från olika händelser som inträffar tas om hand centralt och funnit att detta skulle kunna göras bättre genom att regeringen tar initiativ till ett närmare samarbete mellan statliga myndigheter som har ett beredskapsansvar. Rådet för räddningstjänst skulle därvid kunna utgöra ett lämpligt forum och ha som en av sina viktigaste uppgifter att bevaka hur alla de värdefulla studier, som framställs av svenska myndigheter m.fl. i samband med svåra händelser, tas till vara för framtiden. överlämnade Informations- utredningens betänkande Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) till vår utredning. Några särskilda direktiv gavs inte i samband med överlämnandet. Vi har därefter berett ett antal berörda myndigheter och organisationer tillfälle att lämna synpunkter på betänkandet. I ett avslutande avsnitt tar vi upp och diskuterar de förslag och rekommendationer som Informations- utredningen lämnade som vi redovisar synpunkter som framkommit. 1 Utredningens uppdrag och arbete Utredningens direktiv (1999:46) har rubriken av branden i den 29–. I direktiven sammanfattas upp- draget enligt följande. En särskild utredare får i uppdrag att kartlägga och sammanställa resultaten av de olika utredningsaktiviteter som genomförts med anledning av branden i den 29–. Syftet med utredningen är att samla erfarenheter i avsikt att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. Av direktiven framgår att branden bl.a. aktualiserat frågor om sam- hällets beredskap i vid mening mot olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och om människors säkerhetsmedvetande, samt att det är angeläget att erfarenheter av branden kan utnyttjas i den fortsatta planeringen av beredskapen. Det skall även beaktas att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas i samband med och efter en olycka. I direktiven pekas särskilt på några olika utredningar som påbörjats med syfte att belysa olika aspekter av branden. I uppdraget ingår att överväga om det finns viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av de genomförda eller pågående utredningarna samt att, om så är fallet, föreslå att utredning genomförs. Utredarens verksamhet skall avse statliga myndigheters agerande samt åtgärder av berörda kommuner och landsting. Även insatser av andra organ, och andra trossamfund m.fl., skall belysas. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt kontakterna och relationerna mellan de människor som drabbats vid branden och berörda myndigheter och organ. 20 Utredningens uppdrag och arbete Det anges särskilt att utredaren inte skall överpröva det utredningsarbete som genomförs eller genomförts av myndigheter och andra organ. Det anges också att utredaren skall ha stor frihet när det gäller granskningsarbetets inriktning och omfattning och kan behandla ämnen ur andra infallsvinklar än de ovan nämnda. Direktiven i sin helhet framgår av bilaga 1. Eftersom flera pågående utredningar som behandlar branden har dragit ut beslutade regeringen dels , dels genom tilläggsdirektiv om en senare sluttidpunkt för utredningen (Dir. 2000:34 och Dir. 2000:72). pågår dock utredningsaktiviteter, däribland flera forskningsprojekt, med anknyt- ning till branden. En efter branden, , bemyndigade rege- ringen chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att undersöka hur nyhetsförmedlingen och informationen om branden hade fungerat för de av de närmast berörda som har en icke svenskspråkig bakgrund. Utredaren skulle kartlägga hur information om branden och dess följder hade förmedlats genom massmedier och andra informationskanaler. Utredaren skulle också kartlägga vilka informationsmedier som utnyttjas av människor med en icke svensk- språkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika sådana grupper att få information om händelserna. Därvid skulle situationen för människor med olika språklig bakgrund belysas. En fråga som skulle undersökas var vidare hur arbetsförhållandena hade varit för de massmedier som särskilt vänder sig till invandrare, t.ex. vissa närradiosändningar och program i lokal kabel-TV, liksom för internationella medier, främst sådana som är verksamma i länder från vilka många av dem som särskilt drabbats av katastrofen ursprungligen kommer. I sammanhanget skulle särskilt möjligheten att få information från myndigheterna uppmärksammas. Det angavs att utredaren borde lägga fram de förslag eller rekommendationer som kartläggningen gav anledning till och i förekommande fall kostnadsredovisa dessa. Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade departements- chefen professor som särskild utredare (1998:05). Utredningen, som antog namnet Informationsutred- ningen, överlämnade sitt betänkande Brandkatastrofen i , Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) till kulturminister .