sou · GOB357d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Forskning, utbildning och metodutveckling Exempel på statliga myndigheter med uppgifter/ansvar inom detta om- råde: av medicinsk metodik Universitet och högskolor 3.1.2Lagar, förordningar och propositioner De mål, riktlinjer och prioriteringar som statsmakterna har beslutat om för folkhälsoområdet berör ett flertal olika sektorer i samhället med därtill hörande lagar inom respektive område, t.ex. arbetsmiljö, arbets- liv, miljö, boende, trafik, utbildning, jordbruk, livsmedel, socialtjänst, socialförsäkring, hälso- och sjukvård m.m. Exempel på lagar som berör folkhälsoaspekter är arbetsmiljölagar, socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, tobakslagen, smittskyddslagen, , skollagen m.fl. lagar. Därtill finns också uttryckt mål, riktlinjer och prioriteringar i budgetpropositioner, särpropositioner, myndigheternas regleringsbrev och instruktioner m.m. De olika dokumentens roll som en del i rege- ringens styrning redogörs för i avsnitt 3.2. Som ett exempel på mål i lagar kan anges hälso- och sjukvårdens övergripande mål, vilket står uttryckt i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763): Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare står i 2c § att Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa, samt i 3 § att – – – (skall) verka för en god hälsa hos hela befolkningen. 46 Styrning av folkhälsoområdet Ett annat exempel på formuleringar i lagtext som berör folkhälso- aspekter är (1998:808). Där står t.ex. att skall tillämpas så att människors hälsa och miljön skyddas mot skador och olägenheter oavsett om dessa orsakas av föroreningar eller annan påverkan,. Vidare står i 9 kapitlet, 9 § om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd att Bostäder och lokaler för allmänna ändamål skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa inte upp- kommer. I budgetpropositionen för anges vilket effektmål som skall gälla för utgiftsområde 9, hälso- och sjukvården och den sociala om- sorgen: Att trygga en god hälsa och goda levnadsvillkor och se till att hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen bedrivs med god kvalitet och effektiv resursanvändning samt tillgodoser den enskilde individens behov av vård, omsorg, stöd och service. Effektmålet sammanfaller i vissa delar med det övergripande målet för hälso- och sjukvården som anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vad som inte finns med i effektmålet, men som står skrivet i lagen, är att vård skall ges på lika villkor för hela befolkningen. De konkreta målen för inom de olika verksamhetsområdena inom utgiftsområde 9, hälso- och sjukvård, social omsorg och forsk- ning, handlar bl.a. om att förbättra folkhälsan för de grupper i samhäl- let som är mest eftersatta ur hälsosynpunkt, att minska tobaksbruket, att upprätthålla en god tandhälsa och att förbättra vården av och omsorgen om psykiskt störda. Målen är också att barn och ungdomar skall växa upp under trygga och goda förhållanden, att den totala alkoholkonsum- tionen skall minska för att begränsa dess skadeverkningar samt att ver- ka för ett narkotikafritt samhälle. Ett narkotikafritt samhälle skall upp- nås genom insatser för att minska tillgången och efterfrågan på narko- tika samt genom att få fler missbrukare att upphöra med sitt missbruk. Även lagstiftningen på smittskyddsområdet skall omarbetas i syfte att stärka rättssäkerheten samt förbättra möjligheterna att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Därutöver anges i propositionen att arbetet mot tobakens skadeverkningar måste genomföras på bred front och då särskilt att motverka tobakens tillgänglighet för unga. För verksamhetsområdet social omsorg anges prioriteringar som t.ex. att situationen för äldre med psykiska besvär och psykisk sjukdom skall ägnas ökad uppmärksamhet samt att de utsatta barnens och ung- domarnas situation skall uppmärksammas. När det gäller vården av och omsorgen om psykiskt störda anser regeringen att det nuvarande till- ståndet och utvecklingen är oroande och har därför uppdragit åt Natio- Styrning av folkhälsoområdet 47 nella folkhälsokommittén att överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att minska den psykiska ohälsan. Regeringen anger dessutom att ett av verksamhetsutfallen för var att folkhälsan har fortsatt att förbättras men att det alltjämt finns stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Ett oroande tecken anses vara den ökande andel av befolkningen som upp- ger sig ha psykiska besvär. Andra hälsoproblem som ökar är övervikt och allergier. Regeringens bedömning är att insatser för att främja folk- hälsan och förebygga ohälsa är ett prioriterat område. Vidare anser regeringen att förslag till mål och strategier för hälsoutvecklingen kommer att utgöra ett vik- tigt underlag för utformningen av den framtida folkhälsopolitiken. Dessutom avser regeringen att samla kunskap om olika metoder för att tillämpa hälsokonsekvensbeskrivningar i större utsträckning i det poli- tiska beslutsfattandet. har därför av regeringen fått i uppdrag att ta fram metoder och visa hur hälsokonsekvensbeskriv- ningar kan användas inom olika områden. drar regeringen följande slutsatser ef- ter . bör sträva efter att för- stärka sin roll som och metodutvecklare. I detta lig- ger bl.a. att stimulera och stödja andra aktörer i deras folkhälsoarbete. Institutet bör vidare i högre grad utnyttja möjligheten att låta institutets aktiviteter utvärderas av extern kompetens. Dessutom anser regeringen att institutet ytterligare bör sträva efter att fokusera insatserna på att minska skillnaderna i ohälsa mellan olika grupper i samhället. Regeringen nämner vidare om uppdrag, dvs. att mer i detalj tydliggöra mål och uppgifter samt att lämna förslag till organisation av den nya myndighetens verksamhet. 3.2Styrning av statliga myndigheter När det gäller statsmakternas, dvs. och regeringens, möjlig- heter att styra samhället sker detta i stor utsträckning via förvaltningen. Den svenska förvaltningen kan i sin tur sägas styras av statsmakterna med hjälp av ett flertal typer av styrmedel, vilka redogörs för nedan. Med förvaltningsstyrning menas, enligt statsvetaren definition, de politiska beslutsfattarnas medvetna försök att påverka förvaltningen. Med samhällsstyrning kan i stället menas förvaltningens försök att påverka det omgivande samhället (, 1992 samt , 1992). En annan indelning kan även göras utifrån 48 Styrning av folkhälsoområdet statsmakternas försök att styra och påverka medborgarnas beteenden. En grov sådan indelning kan göras i ekonomiska styrmedel, regleringar och information (Vedung, 1998 samt , 1992). När man diskuterar förvaltningsstyrning, i detta fall styrningen av de statliga myndigheterna, är det praktiskt att indela styrmedlen i olika styrformer. Dessa styrformer kan kategoriseras på ett flertal olika sätt, t.ex. kan en indelning göras på inflödesstyrning (resursstyrning), pro- cesstyrning (regelstyrning) eller utflödesstyrning (resultatstyrning). En annan indelning kan göras utifrån vilket led i styrkedjan som styr- ningen riktar sig. Exempel på styrformer utifrån denna kategorisering är regelstyrning, organisationsstyrning, utnämningsmakten, informell styrning, finansiell styrning samt resultatstyrning (RRV 1996:13). Oavsett hur de olika styrformerna indelas är förhållandet mellan de olika styrformerna mer eller mindre komplicerat och gränserna kan va- ra flytande. Det är också så att den styrande parten, i detta fall stats- makterna, använder sig av en kombination av flera olika styrformer då de skall styra myndigheterna. Regelstyrning innebär att statsmakterna kan styra förvaltningen genom att oftast i detaljerade ordalag ange mål och/eller medel för en verk- samhet. Detta sker bl.a. genom att ge ut lagar och förordningar. Statens befogenhet att besluta om föreskrifter regleras i regeringsformen där föreskriftsmakten fördelas mellan riksdag, regering, förvaltningsmyn- digheter och kommuner. Med en föreskrift avses rättsregler som i all- mänhet är bindande för myndigheter och enskilda. Föreskrifter utfor- mas både av i form av lagar och av regeringen i form av för- ordningar. Förvaltningsmyndigheter kan genom s.k. subdelegering eller genom bemyndigande av regeringen utfärda föreskrifter och allmänna råd. Regelstyrning har fram till varit den mest använda formen av styrinstrument i offentlig förvaltning. Regler kan var både processinrik- tade, dvs. ange vem som får ta beslut och i vilka former, eller sakorien- terade, dvs. ange arten av beslut som får behandlas samt vilket beslutet skall vara under olika omständigheter. Sammanfattningsvis kan sägas att regelstyrning generellt sett är processinriktad då den oftast anger hur något bör eller skall göras. Resultatstyrningen däremot anger i stäl- let vad som skall göras eller presteras utifrån ett visst mål, utan att tala om med vilket medel målet skall uppnås. Förordningar om myndigheters instruktioner är ett av regeringens viktigaste styrdokument och är ett exempel på regelstyrning. Styrning av folkhälsoområdet 49 i mer eller mindre generella ordalag vilka uppgifter som åligger myn- digheten, vilka ansvarsområden och vilken roll i statsförvaltningen som myndigheten har. Här regleras även myndigheternas ledningsformer. Av särskild betydelse för regeringens styrning av myndigheterna är även verksförordningen (1995:1322). Där anges bl.a. vad som gäller för myndighetens ledning, myndighetschefens ansvar och uppgifter, om myndighetens skyldighet att medverka i EU-arbetet, om myndighetens föreskriftsrätt och ärendehantering samt om myndighetsbeslut m.m. I förordningens 17 § anges även att myndigheten bestämmer sin organi- sation. Det skall påpekas att övergripande mål även finns formulerade i lagar och förordningar men dessa mål är inte desamma som de mål som används inom resultatstyrningen. Distinktionen ligger i att man inom resultatstyrningens område styr med hjälp av målen, dvs. målen används i operativt syfte i regelbundna resultatuppföljningar och bedömningar av resultaten. Inom regelstyrningen handlar det ofta om att sätta pro- cessmål t.ex. som en garant för rättssäkerheten. Även regleringsbrevet kan betecknas som exempel på regelstyrning, men är mest förknippat och använt inom resultatstyrningens område. Detta är ett exempel på att gränsdragningar mellan olika styrformer ibland är svåra att göra. Med organisationsstyrning menas att statsmakterna styr genom att ut- forma en organisation på ett visst sätt, t.ex. den interna organisation i form av olika avdelningar och tjänster. Även relationer gentemot andra myndigheter och organisationer samt deras befogenheter och ansvar kan styras upp via organisationsstyrning. En myndighet kan även ges möjlighet att avgiftsfinansiera sin verksamhet, vilket får konsekvenser för verksamheten. Själva idén om att inrätta en myndighet kan också sägas vara organisationsstyrning. Ett annat viktigt styrinstrument som regeringen förfogar över är utnäm- ningsmakten. Regeringen utser myndighetschefer men myndigheterna har dock i regel delegerats rätten att utse samtliga befattningshavare under verkschefsnivån. Regeringen utser även i förekommande fall verksstyrelser. I utnämningsmakten ligger även att för vissa tjänster föreskriva viss kompetens, t.ex. för domare, poliser och läkare. 50 Styrning av folkhälsoområdet Med informell styrning menas här att regeringen i sina informella kon- takter med myndigheterna kan komplettera all annan styrning, dvs. det handlar om det informella och oreglerade samspelet mellan regeringen och myndigheterna, som ibland kan bli mer eller mindre omfattande. Styrningen handlar om den påverkan som sker genom främst muntlig information från regeringen till verksledningen. Det kan gälla inne- hållet i olika typer av regeringsbeslut av betydelse för den enskilda myndigheten och dess ledning, dvs. förtydliganden och kommentarer kring besluten. Här kan regeringen ge sin syn på verksamheten samt även hur verksamheten leds. Dock får de informella kontakterna inte påverka det yttersta ansvaret för prövning i det enskilda fallet, vilket skall kvarstå hos myndigheten. För myndigheten kan det ofta vara viktigt med informella dialoger och kontakter eftersom det kan hjälpa till att tydliggöra och konkreti- sera den övriga styrningen. I informella kontaktsituationer kan myndig- heten få reda på om den uppfattat sin roll och sitt uppdrag på det sätt som regeringen avsett, om myndigheten leds på ett sådant sätt som re- geringen hade tänkt sig osv. Den s.k. resultatdialogen som är ett viktigt inslag i resultatstyr- ningen kan sägas vara ett försök att formalisera de informella kontak- terna mellan regeringen och myndigheterna i deras diskussioner kring mål och resultat, dvs. verksamhetsuppföljning (se nedan). I en studie gjord av (ESV 1999:19) angå- ende informella kontakter i samband med regleringsbrev och årsredo- visningar framkom att nästan alla intervjuade tjänstemän från och myndigheterna var överens om att de informella kon- takterna har stor betydelse för kommunikationen mellan regeringen och myndigheterna. Vissa av de intervjuade framhöll att dessa kontakter t.o.m. är ännu viktigare än de formella dokumenten, regleringsbreven och årsredovisningarna. En av de mer framträdande styrningsmetoderna för statsmakternas styr- ning av förvaltningen och i detta fall de statliga myndigheterna är den finansiella styrningen, dvs. att via budgeten ge myndigheten en anslagsram att förfoga över för sin verksamhet. Den finansiella styr- ningen sker främst inom ramen för budgetprocessen. trädde en ny lag i kraft, lagen om statsbudgeten (SFS 1996:1059). I denna lag regleras bl.a. regeringens arbete med Styrning av folkhälsoområdet 51 budgeten och lagen innehåller bestämmelser om utgiftstak, utgiftsra- mar, anslag och inkomsttitlar, om uppföljning, prognoser och utfall, om statsbudgetens avgränsningar etc. Här anges även att staten skall efter- sträva hög effektivitet och iaktta god hushållning. Regeringen skall även för redovisa mål samt vilka resultat som uppnåtts inom olika verksamhetsområden. Lagen och därmed den finansiella styrning- en via budgetprocessen har på så sätt en stark anknytning till resultat- styrningen. Dagens budgetprocess kan indelas under budget- året. inkommer myndighetens årsredo- visning, vilken skall återrapportera utifrån de mål och den struktur som anges i myndighetens regleringsbrev. avlämnar rege- ringen en vårproposition till där utgiftstaket och utgiftsområ- desramarna slås fast framåt. görs vidare ram- beredningar i där resultatbedömningar sammanställs utifrån bl.a. årsredovisningarna och andra dokument av vikt. I budget- propositionen låses sedan anslagens ramar under varje en- skilt utgiftsområde, inklusive myndigheternas förvaltningsanslag. arbetas regleringsbrevet för fram i dialog med myndigheten. I regleringsbrevet anges myndighetens eko- nomiska ram samt även vilka mål som skall gälla . bestämmer således både myndighetens finansiering och verksamhet, och är således exempel på både finansiell styrning och resultatstyrning. Budgetprocessen sammanfaller i många stycken med resultatstyrningsprocessen. I samband med kompletteringspropositionen initierades den resultatorienterade styrningen som ny generell policy. Det ansågs viktigt att statsmakterna i mindre utsträckning skulle detaljstyra och i stället ange inriktning och mål för verksamheterna. Det grundläggande syftet med införandet av den nya styrformen var dock att kunna om- prioritera och omfördela på basis av information av uppnådda resultat. Bakgrunden till denna förändring var bl.a. att det skett en ökad decentralisering av beslutsfattande till förvaltningen, liksom att regel- styrningen fått ge vika för ramlagstiftningen, vilket lett till svårigheter att styra förvaltningen. Dessutom fanns en vilja att genomföra mer än vad resurserna räckte till. Avsaknad av krav på kontrollinformation och verksamhetsuppföljning gjorde att statsmakterna tyckte sig ha förlorat inblicken i och kunskapen om myndigheternas verksamhet, liksom vil- ka konsekvenserna blivit av implementeringen av de politiska besluten. 52 Styrning av folkhälsoområdet Resultatstyrning kan liknas vid ett första helhjärtat försök att styra myndigheterna i mål- och resultattermer i stället för i resurs- och metodtermer. som statsmakterna försökte vinna nya vägar för styrning så var tanken att myndigheterna skulle få ett ökat ansvar att välja hur verksamheten skulle organiseras och genomföras, dvs. större frihet att själva välja hur de skulle uppnå de av statsmakterna uppsatta målen. Dock var det viktigt att den nya styrningen skulle baseras på information om uppnådda resultat, vilket krävde att resultaten följdes upp regelbundet. De redovisade resultaten skulle sedan bedömas med ledning av målen. Resultatbedömningen utgjorde därefter grunden till beslut om myndighetens fortsatta verksamhet. har kommit att bli det viktigaste styr- dokumentet för resultatstyrningens utövande. Som nämnts ovan är reg- leringsbrevet ett dokument där resultatstyrningen och den finansiella styrningen möts. Det finns således både en verksamhetsdel, där målen och återrapporteringskraven för verksamheten anges samt en finansie- ringsdel, där myndighetens ekonomiska restriktioner preciseras, dvs. ramen för det anslag som myndigheten har att förfoga över under det kommande budgetåret. De viktigaste ingredienserna i resultatstyrningsprocessen är dels regleringsbrevet, dels den årliga årsredovisningen, som även inkluderar resultatredovisningen samt resultatdialogen. Resultatdialogen är sam- tidigt ett viktigt kompletterande styrinstrument i sig. I propositionen (1997/98:136) Statlig förvaltning i medborgarnas tjänst anges att det politiska intresset kring frågor om mål och resultat bör öka och att utvecklingen av resultatdialogerna som genomförs mellan departe- mentsledningar och myndighetschefer är en åtgärd som kan förbättra styrningsprocessen. Dialogerna skall ske regelbundet, dvs. , och dokumenteras. Resultatdialogerna har två syften, dels att diskutera myndighetens re- sultat och måluppfyllelse, dels att ge myndighetschefen möjlighet till personligt samtal med sin minister eller statssekreterare. Dialogen är därför uppdelad i två delar, en verksamhetsdiskussion och ett plane- ringssamtal. I verksamhetsdiskussionen diskuteras de resultat som myndigheten uppnått i förhållande till målen, liksom även kostnader m.m. Dessutom skall återkoppling ges på myndighetens årsredovisning. Regeringens styrning av myndigheten i mål- och resultattermer bör pre- ciseras. I planeringssamtalet bör myndighetschefen få tillfälle att direkt med departementsledningen diskutera sin arbetssituation och eventu- ella behov av att utveckla och förändra sitt ledarskap. Resultatstyrningen har implementerats i statsförvaltningen under , dock inte utan att vissa problem och brister uppstått. I ELMA- utredningen (Ds 1995:6) Åtgärder för att stärka resultatstyrningen Styrning av folkhälsoområdet 53 framgår bl.a. att det finns brister främst vad gäller att formulera över- gripande mål och verksamhetsmål som är möjliga att följa upp samt när det gäller att använda myndigheternas resultatinformation. Ungefär lik- nande slutsatser, när det gäller svårigheter med att implementera resul- tatstyrningen, dras i Förvaltningspolitiska kommissionens , Resultatstyrningens framväxt och problematik (SOU 1997:15). Kommissionen framhåller även svårigheter att engagera i resultatstyrningsfrågor, framför allt från den poli- tiska nivån, men att brister inom resultatstyrningens område även hand- lar om kompetensfrågor på tjänstemannanivå. I propositionen (1997/98:136) Statlig förvaltning i medborgarnas tjänst anser regeringen att inriktningen för resultatstyrningen skall lig- ga fast dvs. resultatstyrningen skall vidareutvecklas och förbättras samt vara flexibel och verksamhetsanpassas. Även i fortsättningen skall resultatstyrningen vara ett av regeringens främsta redskap för att få en effektiv förvaltning som arbetar i enlighet med de politiska målen och prioriteringarna. Begreppet folkhälsa betecknar det allmänna hälsotillståndet för hela eller delar av befolkningen. Med begreppet folkhälsa menas enligt Na- befolkningens hälsa i betydelsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen (SOU 1998:43). Folkhälsan kan ses som summan av individernas hälsa, dvs. hela befolkningens hälsa, till skillnad från den enskilde individens hälsa. – – – det mönster som råder mellan befolkningens olika grupper med större eller mindre olikheter i sjukdomsrisker och sjukdomskonsekvenser samt de förändringar som sker gradvis eller i form av t.ex. epidemier. (SOU 1998:43) Kort sagt, med folkhälsa menas både summan av individernas hälsa samt ohälsans mönster i befolkningen. Folkhälsan bestäms av ett antal faktorer över vilka individen har allt ifrån inget till ett betydande inflytande. Möjligheten till inflytande va- rierar starkt mellan olika individer och grupper. menar att när det gäller samhällets ansvar för frågor om hälsa och sjukdom så bör man hålla isär två per- spektiv; ansvaret för individers hälsa, med vilket menas individers risker för sjukdom och ohälsa samt deras sjukdomsförlopp samt an- svaret för befolkningens hälsa (SOU 1998:43), dvs. Ansva- ret för individers hälsa utgår från ett samspel mellan individ och sam- hälle, medan ansvaret för folkhälsan i högre grad vilar på samhället, framför allt de politiska församlingarna och dess myndigheter. 56 Folkhälsoarbete och folkhälsoaktörer Med folkhälsoarbete menas enligt Planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom. En uttalad avsikt är att påverka faktorer (frisk-, skydds- och risk-) och förhållanden (struktur och miljö) som bidrar till en positiv hälsout- veckling på befolkningsnivå. Insatserna kan vara både samhälls- och/eller grupp- respektive individinriktade. (SOU 1998:43) Folkhälsoarbete är tvärsektoriellt och tvärvetenskapligt och utveck- lingen inom området går i riktning mot en ökad sektorsövergripande samverkan mellan olika folkhälsoaktörer. Folkhälsoarbete kan delas in i två olika komponenter, att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Sjukdom definieras ofta som en avvi- kelse från normal funktion avseende kropp och/eller själ. I klinisk praxis omfattas begreppet enligt av så- väl medicinskt definierade tillstånd och av individen upplevda symp- tom och besvär som en av samhället definierad sjukdomsroll. Begrep- pet hälsa betonar i stället dels en upplevelse av välbefinnande (hälsa som mål), dels förmåga till handling (hälsa som medel). Enligt Natio- nella folkhälsokommittén bör man inte betrakta sjukdom och hälsa som två ytterligheter på samma skala utan som två olika dimensioner: icke- sjukdom/sjukdom samt hälsa/ohälsa. delar in folkhälsoarbetet utifrån om det bedrivs lokalt, regionalt eller på nationell nivå. Lokalt folkhälsoarbete bedrivs vanligtvis i kommunerna eller kommundelar av offentliga eller privata organisationer m.fl. Folkhälsoarbete på regional nivå bedrivs främst av samhällsmedicinska enheter, folkhälsoenheter eller motsvarande inom landsting/regioner1 samt av smittskyddsorganisationen. Nationellt folkhälsoarbete bedrivs av nationella myndigheter samt privata och frivilliga organisationer på nationell nivå. Från statsmak- ternas sida handlar det nationella folkhälsoarbetet om att utforma en folkhälsopolitik som skapar goda förutsättningar för en god hälsa hos befolkningen, både vad gäller individer och hela eller delar av befolk- ningen. Syftet är således att skapa betingelser för att folkhälsoaspekter tillvaratas i policyutveckling och politiska beslut så att incitament ska- pas både för institutioner och enskilda att prioritera folkhälsa. De verktyg som statsmakterna och dess myndigheter har till sitt för- fogande för att kunna skapa gynnsamma förutsättningar för en god folkhälsa kan indelas i tre olika grupper, nämligen ekonomiska styrme- 1 Fortsättningsvis anges endast ordet landsting vilket även inkluderar försöks- verksamheten med regioner.