sou · GOB391d2 · 2001-01-01 00:00:00 — anser att kommitténs förslag är alltför omfattande för att vara realistiska. Man anser att arbetet bör koncentreras kring skador som orsakar dödsfall och invaliditet. kommun, kommun, och lands- ting och är positiva till ett skaderegister. anser att detta bör placeras hos EpC på Social- styrelsen, i Vissa sjukdomar och skador 247 förordar att ett register bör byggas upp efter det s.k. GIS-systemets principer. påpekar att insatserna för att förebygga brott mot kvinnor och barn skall intensifieras och förbättras. påpekar att man inbjöd myndigheter med uppdrag att bekämpa våld mot kvinnor till en diskussion om en utvecklad och fördjupad modell för nationell samverkan. för kvinnojourer i finner det märkligt att kommittén inte uppmärksammat mäns sexualiserade våld mot kvin- nor. Man uppmanar kommittén att ta till sig innehållet i Kvinnofrids- propositionen. Även föreslår ökade insatser mot manligt våld. Andra uppdateringar av sakunderlaget Enligt WHO omkom 5,8 miljoner människor i världen till följd av skador. registrerades i över 4 000 dödsfall till följd av skador, varav 2 595 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 526 dödsfall genom självmord och 94 dödsfall genom våld. inträffade 34 835 arbetsolycksfall och 10 582 färdolycks- fall med personskada. 98 personer dödades vid olycksfall i arbetet. polisrapporterades 15 827 vägtrafikolyckor med per- sonskada i . Därvid omkom 580 personer medan 4 043 personer skadades svårt. föreslog (SOU 2000:29) bl.a. att ges i uppdrag att ta fram ett underlag till ett nationellt heltäckande skaderegister med data från hälso- och sjuk- vården och samordna detta med de behov av särskild information som finns angående t.ex. hem- och fritidsskador. I utredningen – företrädare för barn och ung- domar (SOU 1999: 65) tas bl.a. upp frågor om barns lek- och utemiljö. Utredningen anser att ansvaret för olika sakfrågor bör ligga på sek- torsansvariga myndigheter, men att det samordningsansvar för barn- säkerhetsfrågor, som har , i stället bör över- föras till och integreras i institutets nationella skadepreventiva program. (SOU 2000:43) behandlade den gällande lagstiftningen inom vägtransportsystemet, som i huvudsak ensidigt pekar ut individerna som ansvariga för trafikolyckor och trafikskador. 248 Vissa sjukdomar och skador Detta bidrar enligt utredningens mening till en felaktig inställning till hur vi kan skapa trafiksäkerhet och motverkar trafiksäkerhetsarbetet. Utredningen föreslår att principbeslut om Nollvisionen och systemutformarnas ansvar för säkerheten i vägtrafiken lagregleras. Utredningen föreslår också att en särskild tillsynsmyndighet, Väg- trafikinspektionen, inrättas med uppgift att säkerställa ändamålet med den nya lagen. kommer att utses till ett av Världshälsooga- nisationen (WHO) och har därmed ett ansvar att utveckla, stödja och sprida modellen En säker och trygg kommun Flera remissinstanser har lämnat värdefulla synpunkter på kommitténs skadekapitel. En del synpunkter ligger dock på en sådan detaljerings- nivå att de inte kan ingå i slutbetänkandet. Det har inte framkommit några uppfattningar som ifrågasätter kommitténs tidigare förslag till mål och åtgärder på skadeområdet. Däremot bör vissa omformuleringar och kompletteringar göras. Inom både arbetarskydds- och trafiksäkerhetsarbetet tillämpas ett tänkande som uttrycks i den s.k. nollvisionen, dvs. systemansvariga tar ett stort ansvar för att undvika skador och ohälsa. På samma sätt skall den s.k. ansvars- och finansieringsprincipen fungera när det gäller tillgänglighet för funktionshindrade. Varje sektor i samhället skall ta ansvar för att dess verksamhet är tillgänglig för funktionshind- rade. Alla sektorer i samhället, offentliga såväl som privata, bör enligt principerna ovan ha ett ansvar för att hälsorisker undviks. Detta bör vara särskilt tydligt när det gäller att undvika skador. En effekt av den ökande fattigdomen bland barnfamiljer kan vara att man köper billiga produkter av sämre kvalitet, samt att man inte anser sig ha råd att förse barnen med säkerhetsutrustning såsom cykelhjälmar och flytvästar. Olyckshändelser med små sannolikheter men med stora konsekven- ser, dvs. stora olyckor och katastrofer, kan ha stor betydelse för antalet dödade och skadade personer i olyckor (t.ex. Estonia- katastrofen och diskotekbranden i ). Det skulle vara nödvän- digt med ett nytt omfattande faktaunderlag för att kunna bedöma om det krävs nya åtgärder för att förhindra eller mildra effekterna av oväntade olyckor. Av den anledningen behandlas inte frågan här. Frågan om ett nationellt skaderegister har granskats särskilt och bedöms som angeläget. Som bas för det säkerhetsfrämjande och skade- Vissa sjukdomar och skador 249 förebyggande arbetet på läns- och kommunnivå är det dessutom ange- läget med regionala skaderegister med en större detaljeringsnivå än ett nationellt register. Flera remissinstanser anser att användning av cykelhjälm för att reducera skadornas omfattning skall öka. En del förordar en lagstift- ning för cykelhjälm eftersom information inte givit nödvändig effekt. Andra vill hellre ha information än lagstiftning. Det finns förmodligen inte tillräcklig acceptans i befolkningen för införande av lagstiftning för användande av cykelhjälm. Det är dessutom en skyddsåtgärd som endast riktas mot den enskilde individen, ingen annan skadas om det inträffar en skada på grund av att cykelhjälm inte använts. När den typen av lagstiftning genomförs är det väsentligt att det finns en hög allmän acceptans för åtgärden. finns anledning att förstärka informationsinsatserna kring betydelsen av att använda cykelhjälm. nationella skadeprogram arbetar med sektors- övergripande samverkan med myndigheter. Inom institutet finns kompetens vad gäller skadeepidemiologi och prevention, interventions- strategier, evaluering samt tvärvetenskapligt forskningssamarbete med universitet och högskolor. Medarbetare inom skadeprogrammet repre- senterar i internationella sammanhang. bör kunna vara den expertmyndighet som ansvarar för den sektorsöver- gripande uppföljningen och utvärderingen av insatser på skadeområdet med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen. 250 Vissa sjukdomar och skador 5.3.1Sammanfattning av avsnitt 10.4 i SOU 1999:137 Förekomst av hudcancer i befolkningen I registreras drygt 40 000 nya cancerfall, av vilka utgörs av hudcancer.102 Den allvarligaste formen är malignt melanom. En annan typ är skivepitelcancer. Till dessa skall läggas ett stort antal nya fall av basalcellscancer, uppskattat till cirka 25 000 . Hudmelanom har ökat kraftigt och enligt senaste data (1997) ligger ökningen på för män och på för kvinnor. Även skivepitelcancer ökar bland både kvinnor och män. Skivepitelcancer i huden liksom basalcellscan- cer förekommer huvudsakligen hos äldre individer. Hudmelanom före- kommer i alla åldrar utom hos barn och är vanligare bland grupper med högre socioekonomisk tillhörighet. För övriga hudcancerformer före- ligger viss överrepresentation hos yrkesgrupper med utomhusarbete. Stora geografiska skillnader föreligger av melanomsjukdomens utbred- ning i världen. Även i förekommer sådana skillnader. Effekter för individ och samhälle Vetenskapligt stöd föreligger för ett samband mellan utsatthet för solens ultravioletta (UV) strålning och samtliga tre hudcancerformer.103 UV-strålningen utövar flera effekter på huden. UV-strålningen är can- cerframkallande, påverkar hudens immunkompetenta celler, kan orsaka akut brännskada (erytem) i huden samt förstöra hudens elasticitet. Vidare bör nämnas skador på ögat (grå starr). En ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning kan leda till ett ökat antal fall av hudcancer . 101Avsnittet innehåller tre delar; en sammanfattning av kommitténs underlag och förslag i SOU 1999:137, kompletteringar i form av remissinstansernas syn- punkter på kommitténs förslag respektive faktauppdateringar av sakunderlaget samt en avslutande bedömning. Docent , , har biträtt sekretariatet med uppdateringar av sakunderlaget. Statistik, hälsa och sjukdomar 1999:8. 103IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans; Vol 55; Solar and ultraviolet radiation, IARC, , 1992. Vissa sjukdomar och skador 251 Solljuset har positiva hälsoeffekter på det psykiska välbefinnandet utöver de möjligheter som sommarklimatet i allmänhet ger till rekreation och vila. Solstrålningen ger också värme som uppfattas som välgörande. UV-strålning bör beaktas vid ljusbe- handling av depressioner104 och i relation till kroppens behov av D-vita- Omfattande epidemiologiska undersökningar från en rad nationella och internationella studier har övertygande visat på ett orsakssamband mellan solvanor och hudcancerrisk.107,108 UV-strålning från solen be- räknas svara för av all hudcancer. Upprepade sol- brännskador under barn- och ungdomsåren liksom den totala livsdosen av UV-strålning har samband med risken att utveckla hudcancer109,110 En rad sociala och ekonomiska faktorer som t.ex. längre semester, charterresor, annat fritids- och rekreationsutbud, klädvanor och trenden att vara brun, kan sannolikt förklara ökningen av hudcancer.111 Om de kosmetiska solarierna också har bidragit till hudcancerns ökning är fortfarande ej helt klarlagt. Emellertid talar data för att ett frekvent användande av kosmetiskt solarium också kan öka risken för 104Terman M, Reme CE, Rafferty B, Gallin PF, : light therapy for depression: Potential ocular effects and theoretical implications. Photochem Photobiol 1990;51:781–792. 105Adams JS, , Parrish JA: Vitamin D synthesis and metabolism after UV irradiation of normal and vitamin D deficient subjects. N Eng J Med 1982;306:722–725. 106Lloyd S.A; Stratospheric ozone depletion. ;342 1156–1158. 107Lee JAH: Melanoma exposure to sunlight. Rev 1982;4:110–136. 108Elwood JM, , , : Sunburn, suntan and the risk of cutaneous malignant melanoma – The Western Melanoma Study. Br J Cancer 1985;51:543–549. 109MacKie RM, Aitchison T: Severe sunburn and subsequent risk of primary cutaneous malignant melanoma in . Br J Cancer 1982;46:955–960. 110Østerlind A, , , : The Danish case-control study of cutaneous malignant melanoma. Importance of UV-light exposure. Int J Cancer 1988;42:319–324. 111Marks R, (eds). The public health approach to melanoma control. Prevention & early detection. UICC, , 1992. 252 Vissa sjukdomar och skador hudcancer.112,113,114 Det är enligt en undersökning fler flickor än pojkar som använder solarium.115 Den internationella strålskyddsexpertisen intar en mycket restriktiv hållning till det experiment på befolk- ningsnivå som solarieanvändningen utgör.116 Solskyddskrämer innehåller kemiska ämnen – filter – som absorbe- rar framför allt den del av UV-strålningen som ansetts farligast (UVB). Dagens krämer har filter mot både UVA och UVB. Solkrämerna skyd- dar mot den hudrodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge, men ger inget skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effek- ter. Användning av solskyddskrämer kan därför inge en falsk trygghet och istället leda till en ökad exponeringstid. Utvecklingen av vanliga födelsemärken, nevi, är genetiskt styrd men påverkas också av solexponering. Dysplastiska nevi (DN) eller av- vikande födelsemärken, utgör en markör för extra hög risk att senare i livet utveckla hudmelanom.117 Hudcancer kan förebyggas, dels genom att minska exponering för UV- strålning, dels genom tidig diagnostik för att hitta förstadier eller tidiga tumörer. 112Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photoderm 1987;4:118–126. 113Swerdlow AJ, English JSC, , O´Doherty CJ, , , Hole DJ: Fluorescent lights, ultraviolet lamps, and risk of cutaneous melanoma. BMJ ;297:647–650. 114Walter SD, Marrett LD, From L, , , : The association of cutaneous malignant melanoma with the use of sunbeds and sunlamps. Am J Epid 1990;131 (2):232–243. 115Boldeman C, , , : Sunbed use in Swedish urban adolscents related to behavioral characteristics. Prev Med 1997;26:114–119. 116SSI FS 1998:2 om solarier. 117Greene MH, , , , Kraemer KH, Guerry IV D, Witmer WK, , Matozzo I, Fraser MC: Acquired precursors of cutaneous malignant melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome. N Eng J Med 1985;312:91–97. Vissa sjukdomar och skador 253 Erfarenheter från och talar för att en bestående beteendeförändring beträffande solvanor går att uppnå.118,119 I Austra- lien anser man att ändrade solvanor kan kompensera ett befarat ökat antal fall av hudcancer till följd av ozonuttunningen. I torde en snabb beteendeförändring vara svår att uppnå. Detta kan ha sin grund i landets relativa solfattighet samt i en positiv attityd till solande och brunhet som hälsotecken. Data visar att kunska- pen kring solstrålning och hudcancer är god i befolkningen.120 Trots detta praktiserar svensken inte försiktiga solvanor. Risken för hudcan- cer uppfattas som liten.121 Det förebyggande arbetet har initierats bl.a. genom en nationell samordningsgrupp mellan olika myndigheter, den medicinska professionen och andra aktörer – Arbetsgruppen för före- byggande av strålskador från solljus (AFSS). Viktigt är ett gemensamt solskyddsbudskap. Kläder och skugga är de viktigaste skyddsåtgär- derna. Solskyddskrämer utgör ett komplement. () har ansvar för utarbetande av före- skrifter för användning av kosmetiska solarier. Internationell strål- skyddsexpertis bedömer solarieanvändning som riskfri. SSI kan till kommun överlåta tillsynen av efterlevnaden av gällande föreskrifter. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnd skall utöva tillsyn av hygien etc. enligt hälsoskyddslagen och miljö- balken. Svenskars kunskaper om sambandet mellan pigmentfläckar i huden och hudcancer är också relativt goda. Många söker sjukvården för att få sina hudfläckar undersökta. Genom tidigdiagnostik (screening) av hela eller delar av befolkningen kan dödligheten i vissa cancerformer påver- kas. Denna förebyggande metod har ännu ej visats gälla hudcancer, men prövas i vetenskapliga studier bl.a. i . 118Hill D, , , Borland R: Changes in sun-related attitudes and behaviours, and reduced sunburn prevalence in a population at high risk of melanoma. Eur J Ca Prev 1993;2:447–456. 119Marks R: Melanoma prevention: is it possible to change a populations behaviour in the sun? Pigment Cell Res 1994;7:104–106. 120Brandberg Y, , , : Sunbathing and sunbed use related to self-image in a radomized sample of Swedish adolescents. Eur J Cancer Prev 1998;7:321–329. 121Sjöberg L: Solstrålningens risker: Attityder, kunskaper och riskuppfattning. Rapport nr 3, , , 1993. 254 Vissa sjukdomar och skador Den relativa betydelsen av solexponering i respektive på sol- semester utomlands för antalet fall av hudcancer i är inte känd och behöver vetenskapligt studeras. Värdet av tidigdiagnostik av hud- melanom (screening) av högriskgrupper respektive hela befolkningen är inte klarlagt och behöver därför analyseras i kontrollerade studier. Orsakssambandet mellan solariebruk och hudcancer kräver ytterligare vetenskapliga studier. En mer permanent ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender. En mer djupgående kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor saknas och olika typer av studier av solningsbeteenden är därför viktiga. De samhälls- och sjukvårdsekonomiska konsekvenserna av en fortsatt ökning av hudcancer i landet skulle behöva analyseras. Vidare är kunskaperna om eventuella systemeffekter vid använd- ning av solskyddskrämer ofullständiga. Ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstilsfråga skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal. Befintliga mål, strategier och aktörer och Spri anordnade en konsensus- konferens om att förebygga hudmelanom och dess dokument har använts som mål för nationellt arbete.122 De viktigaste målgrupperna bedömdes vara barn och ungdomar samt individer med högt antal nevi samt de med ärftlig belastning för hudcancer. Överdriven exponering för solljus och solbrännskador särskilt under uppväxtåren skall und- vikas. Befolkningsstrategier för samordning av insatser på nationell nivå har dock ej etablerats. Inom hälso- och sjukvården bedrivs en relativt omfattande nevuskirurgi i tidigdiagnostiskt syfte ofta kombine- rad med solrådsinformation. Detta är ett patientorienterat arbete riktat till individen. har sjukvården också tillämpat andra metoder för att öka medvetenheten om sambandet mellan hudcancer och solning, t.ex. genom Öppet hus på sjukhus, uppsökande verksam- het på badstränder samt nationella affischkampanjer. Den typen av befolkningsinriktat samhällsarbete avseende solvanor är dock mer spar- samt företrädd i landet. 122 Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom. Spri tryck 256, 1994. Vissa sjukdomar och skador 255 Hudcancer går i stor utsträckning att förebygga genom ändrade sol- vanor och genom tidig diagnos och behandling. Vid Öppet hus-aktivi- teterna förelåg ett stort intresse från allmänheten och media. En påverkan på antalet nya fall av hudmelanom noterades efter kampan- jen. En erfarenhet var att det är svårare att nå ut med solrådsinforma- tion än med erbjudande av gratis hudundersökning och att man framför allt nådde äldre människor med lägre risk för hudmelanom. Målförslag i avsnitt 10.4 i SOU 1999:137 1.Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivå bör samordnas. Attityder till solbrunhet och solvanor bör förändras. Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska Information om UV-skydd till föräldrar och personal inom barn- och skolhälsovård skall öka. Information om användningen av kosmetiska solarier skall Tillsynen av solarier skall förbättras. 4.Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd Solskyddskrämer, solglasögon och textilier skall produktdeklareras. Tre remissinstanser har yttrat sig över förslag till förebyggande åtgär- der mot hudcancer, nämligen (), Läkemedels- verket samt (). stödjer målet att minska barns och ungdomars utsatthet för UV-strål- ning. BO anser att det är viktigt att säkra bra utemiljöer för barn. Vidare efterlyser BO ett större mått av samordning mellan olika sek- 256 Vissa sjukdomar och skador torsmyndigheters ansvar för barns utemiljöer, som mellan , , , , m.fl. stödjer föreslagna mål för hudcancerpreventiva åtgärder. Verket påpekar att det föreligger brister i kunskap om even- tuella systemeffekter av solskyddskrämer och att allergirisk kan före- ligga. Man vill för att kunna utreda och minska dessa risker inte ha ett alltför snabbt införande av totalförbud mot djurtestning av s.k. inne- hållsämnen. Man betonar slutligen att på grund av stor internationell handel och EU-gemensamma bestämmelser kan arbete inom denna sektor komma att behöva bedrivas på EU-nivå. instämmer i kommitténs förslag till mål och strategier för ökat UV-skydd. Myndigheten är tillsammans med ansvarig för mätningar av och prognoser för UV-instrålning. Institutet har huvudansvaret för miljökvalitetsmålet Säker strålmiljö, vilket syftar till att skydda människor från skadliga effekter av strålning i den yttre miljön. En samordning med målformulering för radon efter- lyses. Vad beträffar ansvarsfördelning anser SSI att bör vara huvudaktör för informations- och fortbildningsinsatser för sundare solvanor i samverkan med andra myndigheter och organisa- tioner, främst , , sjukvårdshuvudmännen och olika expertorgan. SSI vill också uppmärksamma kommittén på barns speciella känslighet. Andra uppdateringar av sakunderlaget Vad avser förekomst av och orsaker till hudcancer har inga nya data tillförts. avses basalcellscancer att bli registrerat i Cancer- registret – liksom tidigare malignt melanom och skivepitelcancer. Först torde den reala incidensen av basalcellscancer att kunna fastslås. En kartläggning av hälsoekonomiska effekter av förebyggande arbete inom hudcancerområdet är under framtagande i en region i lan- det. Data torde kunna användas för skattning av kostnadsnyttoeffekter på nationell nivå. Nya inhemska data stödjer ytterligare sambandet mellan användning av kosmetiska solarier och melanomrisk. Hudcancer ökar kraftigt i beroende på felaktiga solvanor med ökad UV-exponering. Dessutom kan en ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning leda till ett ökat antal fall av hudcancer . Vissa sjukdomar och skador 257 Ökningen kan brytas genom ändrade solvanor genom förebyggande insatser på flera nivåer. Remissinstanserna instämmer i kommitténs förslag. Att minska antalet fall av och dödligheten i den allvarligaste formen av hudcancer, hudmelanom, är det viktigaste målet för det hudcancer- förebyggande arbetet. En reducerad UV-exponering kommer att ha en effekt på övriga två hudcancerformer. För att minska antalet nya fall av hudcancer behövs en samordning av UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivån och att attityder till solbrunhet och solvanor förändras. Strukturella åtgärder i lokalsamhället som underlättar risk- friare hälsoval, t.ex. skuggiga utomhusmiljöer i barn- och fritidsmiljöer bör prioriteras i den fysiska landskapsplaneringen. Det är angeläget att informationen om UV-skydd till föräldrar och personal inom barn- och skolhälsovården ökar så att barns utsatthet för UV-strålning minskar. Exempel på utvecklingsarbete utgör pedago- giska hjälpmedel för sjuksköterskor som på barnavårdscentralerna leder föräldrautbildningar. Det är också angeläget att medicinska företrädare förmedlar solråd. Denna primärpreventiva uppgift behöver lyftas fram i sjukvårdsorga- nisationen. Budskap i livsstilsfrågor som solvanor, måste vara lik- stämmiga från hälsovårdande myndigheter och från dem som har direkt sjukvårdande arbetsuppgifter. Information om användningen av kosmetiska solarier bör förbättras och tillsynen av solarierna hållas på en hög nivå. Allmänt gäller för solariebruk att försiktighet anbefalles. Gällande antal riskfria sola- rieepisoder bör bli känt i befolkningen för att möjliggöra frivil- liga riskval. Vissa grupper som barn och individer med hög risk för hudcancer bör avrådas från solariebruk. En bättre kartläggning av solariebruket i befolkningen är en förut- sättning för ett bra förebyggande arbete. Detta kräver en bättre kunskap om geografisk utbredning och antal kommersiella solarier i landet. Efterlevnaden av gällande strålskyddsföreskrifter skulle kunna stärkas liksom uppföljningen av de nya reglerna för obligatorisk information till solariebesökare som infördes . Det behövs enhetliga regler för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd. En EU-samordning när det gäller produktdeklaration är angelägen. Solskyddskrämer innehåller UV-filter mot hudrodnad (erytem). De innehåller dock inget säkert skydd mot dess cancerfram- kallande eller immunskadande effekter. Användningen av solskydds- krämer kan därför ge en falsk trygghet. Ett internationellt utvecklings- arbete för att standardisera UV-skyddskrav på solskyddsprodukter är initierat. Solglasögon är ofta försedda med UV-skyddsmärkning, Dock saknas allmänt antagen standard för märkningen. 258 Vissa sjukdomar och skador som saluförs i saknar däremot UV-skyddsmärkning. Import av UV-skyddsmärkta badkläder har startat. 5.4.1Sammanfattning av avsnitt 10.5 i SOU 1999:137 Förekomst av allergi och annan överkänslighet Allergi och annan överkänslighet har framträtt som ett stort folkhälsoproblem i västvärlden. I den vuxna svenska befolkningen anser att de besväras av allergi.124 För tonåringar och unga vuxna är siffran ,125 av barnen i 12–13-års- åldern och var fjärde sjuåring.126 Astma, atopiskt eksem och hösnuva är de vanligaste kroniska sjukdomarna bland svenska skolbarn. Antalet allergiker har ökat stadigt under .