sou · GOB386d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Det kräver i så fall att man efter den tid- punkten måste göra 25 uttag av läkemedel under resten av ettårs- perioden. visade i en studie som genomfördes rörande uppföljning av läkemedelsreformen att av alla hus- håll avstod från att hämta ut läkemedel av kost- nadsskäl. I första hand avstår man från att lösa ut läkemedel för vuxna och i mindre grad när det gäller läkemedel för barn. 326 Den framtida läkemedelsförmånen både vuxna och barn oftast avstår från är medel mot astma och allergi, därefter smärtstillande medel och magsårsmedel. De som uppgav att de skulle ha mycket svårt att klara en oväntad läkemedelsutgift på utgjorde av hushållen. I en undersökning som genomförts av () framgår att av hushållen helt eller delvis avstått från att hämta ut läkemedel av kostnadsskäl. På apotek expedieras ca 35 miljoner receptkunder och inom sjukvården görs ca 25 miljoner läkarbesök och många besök till andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. I en majori- tet av dessa expeditioner och besök sker en kontant betalning av aktu- ella avgifter. Det finns således stor anledning att förenkla och rationali- sera dessa transaktioner. Dagens delbetalningssystem utnyttjas främst av medelålders och yngre personer som är vana att använda kreditkort och inte av äldre med en ibland utsatt ekonomisk situation. Delbetalningssystemet kostar ca , varav ungefär hälften är administrativa kostnader och hälften är kreditförluster. Dessa kostnader betalas f.n. av . Ett sätt att underlätta betalningsrutinerna på apotek och att göra delbetalning mer attraktivt för kunden är att dagens apotekskort får utvecklas till ett betal- och kreditkort, där inbetalningar också kan gö- ras i förväg. De kunder som önskar att deras utgifter för läkemedel skall betalas via autogiro skall även kunna erbjudas detta. Efter- som det redan finns ca fem miljoner apotekskort kommer det förhopp- ningsvis att bli normalrutin att använda kortet. Genom att an- vända detta för delbetalning kan påfrestningarna med höga engångs- kostnader för en enskild kund minskas. Om omvandlingen av dagens apotekskort till ett kredit- och betal- kort faller väl ut bör detta i ett senare skede kunna utvecklas och även användas inom hälso- och sjukvården. För att enskilda alltid skall ha möjlighet att utnyttja erbjudandet om att få betala sina läkemedelskostnader med en fast summa föreslår utredningen att det nuvarande undantaget i 4 a § högkostnadsskyddslagen skall gälla för krediter . föreslås bli undantaget från bestämmelserna i 6, 7 och 9 §§ konsumentkreditlagen (1992:830) gällande krediter upp till den nämnda nivån. Trots delbetalningarna kan det uppkomma fall där enskilda av olika skäl inte kan betala sina kostnader för läkemedel. Den som inte själv kan tillgodose sina behov och som inte heller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har enligt 6 § socialtjänstlagen (1980:620) rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt Den framtida läkemedelsförmånen 327 (annat bistånd) på de villkor som närmare anges i 6 b–6 f §§. Genom biståndet skall den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå (6 a §). Försörjningsstöd lämnas enligt en särskild riksnorm till kostnader för livsmedel, kläder och skor, lek och fritid, förbrukningsvaror, hälsa och hygien samt dagstidning, telefon och TV-avgift. Därutöver lämnas försörjningsstöd till skäliga kostnader för boende, hushållsel, arbets- resor, hemförsäkring, läkarvård, akut tandvård, glasögon samt med- lemsskap i fackförening och arbetslöshetskassa. Även om inget sägs härom i förarbetena till de nuvarande reglerna i SoL och något vägledande rättsfall inte finns torde i kostnader för läkarvård även ingå kostnader för läkemedel. Att en patient skall kunna införskaffa av läkare förskrivna läkemedel får anses ingå i en skälig levnadsnivå. Utredningen har därför anledning att utgå från att den som saknar medel för att kunna köpa ut sina läkemedel eller som genom att betala kostnaderna för dessa hamnar under en skälig levnadsnivå har rätt till bistånd för dessa kostnader. I första hand skall den enskilde dock utnyttja det erbjudna delbetalningssystemet innan frågan om socialbidrag blir aktuell. Den utformning av förmånssystemet som utredningen föreslår innebär enligt utredningens uppfattning en tillräcklig garanti för att patienter med kroniska sjukdomar skyddas. Sammanfattningsvis tillgodoses olika gruppers behov genom den nu föreslagna konstruktionen med särskilda regler för barnfamiljer och möjligheterna till delbetalning. Härtill kommer det förslag som läggs fram i avsnitt 28.2 att göra det möjligt för en utsatt grupp äldre och svårt sjuka patienter att få läkemedel utan att betala egenavgifter. 328 Den framtida läkemedelsförmånen 22.11Andra produkter än läkemedel –Förbrukningsartiklar av engångskaraktär som behövs för att till- föra kroppen ett läkemedel eller som behövs för egenkontroll av medicinering samt vissa födelsekontrollerande medel skall om- fattas av den nya lagen på samma villkor som gäller för läkeme- del. –Hjälpmedel som kan återanvändas skall inte ingå i läkemedels- förmånen. Sjukvårdshuvudmännen får avgöra om sådana skall lå- nas ut gratis eller mot avgift. –Stomiartiklar skall inte ingå i läkemedelsförmånen. Som framgår av 2 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. omfattar högkostnadsskyddet även vissa födelse- kontrollerande medel samt förbrukningsartiklar som behövs vid stomi. Födelsekontrollerande medel (p-piller och liknande varor) skall vara förskrivna av läkare eller barnmorska. Stomiartiklar skall vara förskriv- na av läkare eller annan som förklarat behörig att för- skriva sådana artiklar. Ett tungt vägande skäl till att vissa födelsekontrollerande medel omfattas av läkemedelsförmånen är enligt propositionen 1996/97:27 att användningen av sådana medel minskar antalet oönskade graviditeter och aborter. HSU 2000 angav i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122), vilket låg till grund för förslagen i propositionen, att målet med refor- men var att skapa större likställighet mellan olika patientgrupper. Trots detta kom HSU 2000 fram till slutsatsen att sådana hjälpmedel, som patienter opererade för stomi oundgängligen behöver, även fortsätt- ningsvis borde ingå i reformen. Regeringen delade kommitténs uppfatt- ning. Motivet till detta är enligt propositionen att förmånen enbart rör få patienter och att det krävs särskild kompetens för förskrivning och rådgivning av sådana artiklar. Vidare anges som motiv att den centrali- serade hanteringen med en oförändrad distribution via apoteken och central provning genom (numera Hjälpmedelsinsti- tutet) bör vara till fördel för patienterna. Även om stomiartiklar således inte är läkemedelsnära produkter ansåg regeringen det ändamålsenligt att den praktiska hanteringen av artiklarna sker på samma sätt som för läkemedel. Vissa födelsekontrollerande medel och stomiartiklar ingår således i förmånssystemet på samma villkor som läkemedel. Den enskilde får ra- batt upp till högkostnadsskyddet. Därefter är medlen gratis. Den framtida läkemedelsförmånen 329 Utöver vad nu sagts gäller enligt 7 § lagen att förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller som behövs för egenkontroll av medicinering är gratis för den enskilde. En förutsätt- ning är dock att de förskrivits av läkare eller annan som förklarat behörig att förskriva sådana artiklar. Före den nuvarande reformen gällde att endast vissa sådana förbrukningsartiklar var fria. Injektionssprutor för diabetiker var således gratis medan sprutor för injektion av tillväxthormon betalades av den enskilde. Vid en samlad avvägning kom regeringen i propositionen dock fram till att alla för- brukningsartiklar som oundgängligen behövs för att ett förmånsberätt- igat läkemedel skall kunna tillföras kroppen skall ingå i förmånssyste- met. Någon skillnad görs dock inte mellan sådana förbrukningsartiklar som är av engångskaraktär och sådana som kan återanvändas. De se- nare blir då genom förmånssystemet den enskildes egendom. Vidare gäller att insulin är helt gratis för diabetespatienterna. Sjuk- vårdshuvudmännen skall kostnadsfritt tillhandahålla insulin för dem som omfattas av särskilt vårdprogram för diabetes. Detta framgår emel- lertid inte explicit av lagen. De förbrukningsartiklar som diabetespati- enterna behöver för att tillföra kroppen insulin eller för egenkontroll av medicinering är – liksom alla sådana artiklar enligt 7 § – gratis för pati- enterna. Som framgår av vad nu sagts är förmånssystemet inte rent i den bemärkelsen att det enbart omfattar läkemedel. Dessutom behandlas vissa grupper förmånligare än andra. Målet, som HSU 2000 angav, att skapa större enhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper har alltså inte uppnåtts. Vissa hjälpmedel eller förbrukningsartiklar faller utanför förmånssystemet. Det gäller t.ex. förbrukningsartiklar som be- hövs vid urininkontinens, urinretention och tarminkontinens. Sådana artiklar skall enligt 3 d § och 18 c § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) erbjudas av landstingen respektive kommunerna. Skyldigheten att till- handahålla förbrukningsartiklar för inkontinens m.m. innebär inte att det rör sig om en kostnadsfri förmån. eller kommunen får ta ut avgift för sådana artiklar enligt vad som gäller för sjukvård i öv- rigt. Andra hjälpmedel för funktionshindrade ingår inte heller i förmåns- systemet. Enligt 3 b § och 18 b § HSL skall landstingen och kommu- nerna erbjuda hjälpmedel åt funktionshindrade. Det gäller t.ex. hjälp- medel för hörselskadade, synskadade och rörelsehindrade, där huvud- männen får ta ut avgifter enligt grunder som de själva bestämmer. Om det emellertid är hjälpmedel som personligt stöd enligt 9 § 1 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är insatsen kostnadsfri för den enskilde och skall ersättas av . 330 Den framtida läkemedelsförmånen Glasögon, som för många människor är en nödvändig artikel för att kunna fungera i den dagliga tillvaron, är inte alls subventionerade. En- dast för ungdomar har landstingen genom särskilda beslut berett dem möjlighet att få glasögon gratis eller till reducerat pris. Odontologiska hjälpmedel regleras också i särskild ordning. Vissa födelsekontrollerande medel ingår i läkemedelsreformen när- mast av den anledningen att de förhindrar oönskade graviditeter och aborter. Landstingen har ansvar för abortrådgivning och abortverksam- het inom ramen för sitt generella hälso- och sjukvårdsansvar. Det kan av den anledningen diskuteras om vissa födelsekontrollerande medel behöver ersättas genom systemet med läkemedelsförmåner. Verksam- het som kan sägas ha direkt betydelse för landstingens ansvar enligt abortlagstiftningen borde också kunna ersättas inom ramen för samma system. Med hänsyn emellertid till att vissa födelsekontrollerande medel (t.ex. p-piller) har jämställts med läkemedel och ansetts böra ingå i förmånssystemet för läkemedel skulle det innebära särskilda problem med att införa en annan ordning. Man skulle i så fall behöva utreda på vilket sätt förmåner enligt nuvarande ordning kunde garan- teras på annat sätt. Om man för ut födelsekontrollerande medel ur läke- medelsförmånssystemet är det osäkert om landstingen är beredda att in- föra samma system över hela landet. I annat fall måste man ta ställning till om det är rimligt att acceptera att landstingen har möjlighet att debi- tera de enskilda olika för dessa medel. Utredningen förslår därför att vissa födelsekontrollerande medel även fortsättningsvis får ingå i för- månssystemet för läkemedel. Det är dock tveksamt om olika former av förbrukningsartiklar och hjälpmedel skall behandlas olika. Vissa hjälpmedel och förbruknings- artiklar ingår i läkemedelsförmånen medan andra inte gör det. Skyl- digheten att tillhandahålla vissa hjälpmedel och förbrukningsartiklar regleras i HSL. I andra fall finns ingen särskild reglering eller sker reg- leringen i särskild ordning. Logiken i systemet kan ifrågasättas. Dock förefaller det konsekvent att förbrukningsartiklar av engångskaraktär som oundgängligen behövs för att kunna tillföra kroppen ett förmåns- berättigat läkemedel eller för egenkontroll av medicinering skall ingå i reformen. Det är emellertid inte särskilt logiskt att dessa skall vara helt gratis för den enskilde. De kan mera ses som en del av själva läke- medlet och därmed omfattas av samma system som läkemedlet i sig. Det är inte heller utredningens mening att vissa artiklar som står läkemedel nära men som i regel ersätts av sjukvårdshuvudmännen, t.ex. spolvätskor, dialysvätskor, blodpåsar m.m. skall ingå i förmånssyste- met. Har sjukvårdshuvudmännen tagit på sig ansvaret för sådana artik- lar debiterar denne. Det bör enligt utredningens uppfattning Den framtida läkemedelsförmånen 331 även fortsättningsvis ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva ta ställning till i vilken omfattning de skall stå för kostnaderna för den typen av artiklar. Det finns också artiklar, som enskilda i olika fall kan behöva för att tillgodogöra sig läkemedel, men som inte är av engångskaraktär. Det är hjälpmedel som kan återanvändas av patienten eller av andra patienter i ett senare skede. Det gäller t.ex. dialyspumpar, infusionspumpar och inhalatorer, artiklar som är förenade med stora kostnader. Det är inte rimligt att sådana och andra liknande hjälpmedel genom förmånssyste- met skall bli den enskildes egendom. Det är rimligare att sjukvårds- huvudmannen får ta ställning till om sådana hjälpmedel skall hyras ut mot avgift, utlånas gratis till patienterna eller eventuellt överlåtas med äganderätt. Utredningen föreslår därför att dessa hjälpmedel inte om- fattas av det föreslagna förmånssystemet för läkemedel. Patienters behov av stomiartiklar är något som närmast är att se som kopplat direkt till sjukvårdshuvudmannens ansvar för hälso- och sjuk- vård. Utredningen föreslår därför att stomiartiklar inte ingår i förmåns- systemet för läkemedel. 23 Den fria förskrivningsrätten Utredningens förslag: Den fria förskrivningsrätten för legitimerade läkare bibehålls. Andra åtgärder är lämpligare för att få kontroll över kostnadsutvecklingen och öka kvaliteten i läkemedelsförskriv- ningen. Den allmänna debatten kring samhällets stigande utgifter för läkeme- delsförmånen kretsar inte sällan kring läkarnas fria förskrivningsrätt. Förhoppningar knyts till att inskränkningar i denna förskrivningsrätt skulle utgöra ett effektivt instrument för att få kontroll över kostnads- utvecklingen. Läkarnas förskrivningsrätt kan teoretiskt inskränkas genom olika modeller. En modell är att inskränka allmänläkarnas förskrivningsrätt av vissa läkemedel av slutenvårdskaraktär, en annan är att inskränka specialistläkarnas förskrivningsrätt till preparat inom den egna speciali- teten. I avsnitt 18 har redovisats ett antal konsekvenser som en formell inskränkning i förskrivningsrätten skulle kunna leda till. Sammanfattningsvis skulle inskränkningar i förskrivningsrätten leda till ett ökat remitteringsbehov inom sjukvården. För patienterna innebär detta en ökad rundvandring i sjukvården. I många fall skulle väntetiden till vissa läkare öka och därmed flaskhalsar uppstå. Tillgängligheten till vården riskerar att begränsas – särskilt i glesbygd – och effektiviteten i vårdorganisationen riskerar att försämras. Kraven på en sjukvård på lika villkor skulle inte kunna uppfyllas bl.a. på grund av brist på och ojämn tillgång till vissa slutenvårdsspecialister. Det krävs djupa kunskaper om ett läkemedels gynn- samma och ogynnsamma effekter samt hur det samverkar (interagerar) med andra läkemedel för att det skall göra bästa möjliga nytta för patienten. Förtrogenhet med läkemedlet i fråga gör att det kommer till sin rätt. 334 Den fria förskrivningsrätten Som framhållits är förskrivning av läkemedel ett förtroendeuppdrag som i huvudsak består av två olika delar, dels att göra gott genom att förebygga, påvisa, bota eller lindra sjukdom eller symtom på sjukdom, dels att hantera allmänna medel kostnadseffektivt. Det stora flertalet av landets läkare känner detta ansvar. Läkarna avstår med mycket få undantag från att förskriva läkemedel som de inte har ingående kännedom om. Effekterna av en begränsad förskrivningsrätt skulle vara att hindra ett litet antal läkare som hanterar sin förskrivningsrätt på ett mindre ansvarsfullt sätt att skriva ut läkemedel. Den skulle dock sam- tidigt lägga hinder i vägen för andra läkare att kunna ge den fullstän- diga service som patienterna förväntar sig vid ett läkarbesök vare sig det sker hos allmänläkare eller slutenvårdsspecialist. Att förhindra mindre nogräknade läkare att förskriva läkemedel utanför vetenskap och beprövad erfarenhet är också närmast en uppgift för tillsynsmyndigheten – . Utredningen anser att det är lämpligt att förtydliga detta ansvar i 6 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utredningen före- slår ett sådant tillägg. Utredningen förordar istället för en inskränkt förskrivningsrätt att andra åtgärder sätts in. En av dessa åtgärder är att kraftfullt förbättra den medicinska uppföljningen av läkemedelsförskrivningen. För att nå en effektivare uppföljning bör arbetsplatskoder utgöra obligatoriska uppgifter på recepten. Vidare införs under en prövotid förskrivarkoder tillsammans med ett kliniskt relevant elektroniskt förskrivarstöd. En så- dan ordning utgör en av de avgörande förutsättningarna för att verk- samhetschefer och enskilda förskrivare tillsammans skall kunna arbeta för att öka kvaliteten i förskrivningen. Utredningen återkommer till det- ta i avsnitt 25. Andra åtgärder av betydelse i detta sammanhang kan vidtas på lokal nivå. En av dessa åtgärder är att lägga ut ett budgetansvar för läke- medel på vårdscentralnivå, klinik eller motsvarande. Efter utbildning av i den öppna vården verksamma läkare har förskrivningen sedan utvidgats till nya grupper av läkare. I andra fall har särskilda mottag- ningar inrättats för att diagnostiken av en viss sjukdom skall ske på ett ensartat och kostnadseffektivt sätt. Behandlingen har vidare kunnat föl- jas upp på ett systematiskt sätt och avbrytas om den inte haft någon nämnvärd effekt. Genom att initiera, stödja och utvärdera sådana och liknande lokala särlösningar bidrar huvudmännen till innovationer i syfte att förbättra patienternas tillgång till bästa möjliga kompetens hos förskrivaren. Den fria förskrivningsrätten 335 En annan viktig åtgärd på är att stärka den producent- oberoende informationen och utbildningen rörande läkemedel till läkarna. Utredningen återkommer till denna fråga i avsnitt 30. När för- och nackdelar med en formell inskränkning av den fria för- skrivningsrätten vägs mot varandra anser utredningen att nackdelarna överväger de vinster som kan göras. Beaktas också de andra förslag som läggs fram i detta betänkande anser utredningen att det för närva- rande inte finns skäl att föreslå formella inskränkningar i läkarnas för- skrivningsrätt. 24Generisk substitution, generisk förskrivning och parallellimport Utredningens förslag: En generell lagreglering av generisk substi- tution föreslås inte. Istället bör lokalt förankrade modeller prövas med utgångspunkt från läkemedelskommittéernas rekommendatio- ner. En modell med generisk förskrivning bör inte införas. Generisk substitution har berörts i avsnitt 19. föreslog i sitt huvudbetänkande Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28) att en generell bestämmelse om generisk substitution skulle införas. Förslaget innebar att utbyte på apotek av ett förskrivet läkemedel skulle äga rum om inte förskrivaren aktivt motsatt sig detta (s.k. omvänd presumtion). uttalade att det borde krävas mycket goda skäl för läkaren att motsätta sig ett sådant utbyte (s. 290). Det finns vissa från patientsynpunkt negativa konsekvenser med en generell bestämmelse om generisk substitution. Många patienter har vant sig vid ett visst preparat och kan känna obehag över att istället få ett helt okänt preparat på . Grundregeln för läkemedelsförskrivning och -expedition måste en- ligt utredningens uppfattning vara att expedierar det preparat som läkaren har skrivit ut. Detta är väsentligt för att förtroendet mellan förskrivare och patient inte skall rubbas. Byte av preparat kan leda till att patienten har samma verksamma preparat med olika namn hemma, vilket innebär en säkerhetsrisk. Det är väsentligt att läkaren vid för- skrivningstillfället har det beslutsstöd som är nödvändigt för att i första hand välja det av läkemedelskommittén rekommenderade preparatet. Innan ett kliniskt relevant elektroniskt förskrivarstöd är utbyggt bör generisk substitution endast göras efter lokala överenskommelser mellan förskrivare och apotek efter förankring i läkemedelskommitté- erna. I största möjliga utsträckning bör preparatvalet dock vara klart när patienten lämnar läkarmottagningen. 338 Generisk substitution, generisk förskrivning och parallellimport Utredningen anser vidare att de besparingar som kan åstadkommas med generisk substitution visserligen inte är helt obetydliga. Generikas viktigaste uppgift är dock att verka som prispressare. Utredningen anser vid en samlad bedömning att en generell lagregel om generisk substitution av flera skäl inte bör införas. Istället bör lokalt förankrade modeller prövas som utformas i samverkan med läkeme- delskommittéerna och som bygger på frivilliga överenskommelser. Så- dana modeller används på prov i några landsting, bl.a. i Väster- botten. Denna innebär att enskilda förskrivare vid en viss vårdcentral eller motsvarande skriftligen samtycker till att vissa läkemedel som rekommenderats av den lokala läkemedelskommittén får bytas ut mot varandra på apotek. Utredningen anser att denna modell för generisk substitution är intressant och att den tar hänsyn till lokala terapitraditio- ner på ett annat sätt en än generell bestämmelse på nationell nivå. På detta sätt får också läkemedelskommittéernas rekommendationslistor ett större genomslag i läkemedelsanvändningen. Generisk förskrivning har berörts i avsnitt 19. Utredningen anser att en övergång till en ordning med generisk för- skrivning, som tillämpats i några andra länder, t.ex. , är mindre lämplig för svenska förhållanden. Ett väsentligt skäl härför är att de ge- neriska läkemedelsnamnen ofta är långa och komplicerade och prak- tiskt taget uteslutande används av farmakologer, farmaceuter och vissa specialister/forskare. En övergång till generisk förskrivning skulle därför medföra betydande omställningsproblem för den större delen av förskrivarkåren. Dessutom skulle en sådan modell kunna leda till förväxlingar och därmed vara betänklig från patientsäkerhetssynpunkt. Det faktum att apoteken skulle välja det billigaste preparatet kan också leda till bristande kontinuitet i den enskilde patientens läkemedels- behandling. Det är i stället angeläget att läkemedelskommittéerna kon- tinuerligt bevakar vilka synonymer eller terapeutiskt likvärda alternativ som finns tillgängliga och vid behov ändrar i sina rekommendationer. I likhet med anser denna utred- ning att nackdelarna med generisk förskrivning överväger fördelarna. Utredningen lägger därför inte fram något förslag rörande övergång till en ordning med generisk förskrivning. Parallellimport av läkemedel har berörts i avsnitt 19. Som utredningen framhållit krävs det för att åstadkomma önskvärda ändringar av det gemensamma regelverket inom EU rörande parallell- import att initierar denna fråga inom ramen för EU-samarbetet. SOU 2000:86 Generisk substitution, generisk förskrivning och parallellimport 339 Utredningen anser inte att regleringen rörande parallellimport av läkemedel är en fråga som ligger inom ramen för utredningens uppdrag och avstår därför från att lägga fram förslag i detta avseende. Det måste dock framhållas att parallellimporten av läkemedel till har ökat kraftigt . god- kände sammanlagt 332 ansökningar rörande parallellim- port. Enligt uppgift från fanns drygt 80 parallellimporterade preparat på marknaden i .