sou · GOB3126d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Man kan uttrycka det så, att man från de kontrollerande myndigheternas sida vidtar rätt åtgärder. Som kommer att återkomma till finns det dock skäl att vässa instrumenten i vissa avseenden. Utbudet av narkotika liksom pressen på som narkotika- marknad har ökat ganska kraftigt . har rättsväsendet fått vidkännas nedskärningar, omprioriteringar och organisationsförändringar. Vilket inneburit att åtgärderna för narkotikabekämpningen har försvagats. För att kunna minska tillgången på narkotika är det enligt Nar- mening nödvändigt att myndigheterna på kontrollområdet tillförs ytterligare resurser för att i huvudsak ut- föra det arbete som görs , dock i utökad omfattning. Det är viktigt att resurser avsätts för att narkotikan skall kunna bekämpas i alla dess led, från gatulangningen och den s.k. myrtrafiken till den grova internationella brottsligheten. vill här, liksom tidigare, dock varna för att göra arbetet mot narkotika till enbart en resursfråga. Att myn- digheterna har tillräckligt med medel för att prioritera narkotika- brottsligheten är givetvis viktigt. Men lika viktigt är att använda de resurser man har på bästa sätt. Här spelar goda kunskaper, ett bra samarbete mellan myndigheterna och ett ständigt utvecklande av arbetsmetoderna en stor roll. Oavsett hur stora resurser som tillförs kontrollområdet kommer dessa insatser inte ensamma att kunna minska tillgången på narkotika till en för svensk narkotikapolitik acceptabel nivå. anser det olyckligt om narkotikapolitiken skulle gå i den riktningen att den kom att präglas av stark kontroll och repressiva insatser. Inte heller ligger det i linje med den öppen- het mot andra länder som är en följd av framför allt inträde i EU. Utvecklingen har enligt kommissionens mening tvärtom gått i den riktningen att det inte är rimligt att tro, att man skall kunna komma till rätta med narkotikaförekomsten i samhället enbart ge- nom ökade kontrollinsatser. Också efterfrågan måste dämpas märkbart för att inte skall framstå som en attraktiv marknad för organiserade narkotikahandlare som har möjlighet att förse landet med stora mängder narkotika. Att dämpa efterfrågan har därför fått stå i fokus för kommissionens arbete. har behandlat frågor om kontrollåtgär- der i flera av sina publicerade diskussionspromemorior. I PM nr 2 har all den lagstiftning sammanställts som på något sätt styr arbetet mot narkotika, i PM nr 6 har kommissionen behandlat frågor kring kontrollen av narkotiska läkemedel och i PM nr 11 kontrollen av den illegala handeln med narkotika. Därtill har åtgärder för att förhindra illegal handel med narkotika inom kriminalvården behandlats i PM nr 10 och frågan om internationella samarbete tagits upp i PM nr 13. Förslagen i de båda sistnämnda promemoriorna behandlas i kapitel 6 respektive 8 i detta slutbetänkande. Vad gäller den legala handeln med narkotika har kommissionen funnit vissa skäl till lagändringar för att förbättra tillsynen över de läkare som förskriver stora mängder till missbrukare liksom för att öka möjligheterna att upptäcka missbrukare som går runt till flera läkare för att få sådana läkemedel utskrivna. Kommissionen redo- gör för dessa förslag i kapitel 5.1. När det gäller kontrollen av den illegala handeln har kommissio- nen som tidigare nämnts funnit att det finns en heltäckande lagstiftning. All hantering av narkotika är kriminaliserad och de brottsbekämpande myndigheterna har genom olika bestämmelser möjligheter till ingripanden genom husrannsakan, kroppsvisitation och kroppsbesiktning m.m. liksom tillgång till olika register och spaningsmetoder. har därför inte funnit anledning att föreslå förändringar rörande sådana fundamentala frågor som syfte, mål och medel för narkotikabekämpningen på kontrollområdet. Detta innebär dock inte att det saknas anledning till vissa förändringar. I kapitel 5.2 lämnar kommissionen sina för- slag rörande såväl lagstiftningen på området som vissa arbetsme- todfrågor för att göra narkotikabekämpningen än mer effektiv. 5.1Kontroll av narkotiska läkemedel Det finns tecken på att narkotiska läkemedel missbrukas i allt större omfattning. Under utredningsarbetets gång har också Nar- på olika sätt uppmärksammats på att det fö- rekommer en inte obetydlig mängd narkotiska läkemedel på den illegala narkotikamarknaden. Kommissionen har därför funnit skäl att på olika sätt lyfta fram frågor rörande missbruket av sådana lä- kemedel. I förteckningar tas de preparat upp som klas- sats som narkotika. Förteckning I upptar narkotika som inte har någon medicinsk användning i , bl.a. cannabis och heroin. I förteckning II finns sådana narkotiska ämnen som används för me- dicinska ändamål så som exempelvis amfetamin och morfin. I för- teckning III återfinns sådana ämnen som är att betrakta som nar- kotika i ren form, men som kan ingå i vissa läkemedel utan att de blir narkotikaklassade, t.ex. kodein. I förteckning IV och V åter- finns narkotikaklassade läkemedel av typen bensodiazepiner och vissa smärtstillande medel.3 Vanligast förekommande på den illegala marknaden är benso- diazepinerna, där Rohypnol (flunitrazepam) är det helt domine- rande preparatet i . Därefter kommer substansen diazepam som bl.a. ingår i preparaten Valium och Stesolid. Sobril (oxaze- pam), Mogadon (nitrazepam), Iktorivil (klonazepam) och Xanor (alprazolam) är några andra vanligt förekommande bensodiazepiner som återfinns bland missbrukare. Två nyare sömnmedel, Imovane (zoplikon) och Stilnoct (zolpidem), vilka skiljer sig något från bensodiazepinerna, tas allt oftare i beslag från missbrukare. I gruppen opiater och opioider ingår ett antal smärtstillande lä- kemedel; preparat som innehåller morfin (t.ex. Dolcontin), meta- don (Metadon) och ketobemidon (Ketogan) förekommer på den illegala marknaden liksom pentazocin (Fortalgesic) och 3 , LVFS 2000:7. buprenorphin (Temgesic). Även andra läkemedel innehållande narkotikaklassade substanser återfinns i beslag, ofta tillsammans med annan narkotika.4 En stor del av de narkotiska läkemedel som finns på den illegala marknaden är insmugglade till , men det förekommer även stölder från apotek, receptförfalskningar och liknande. Även här i landet läkarförskrivna narkotiska preparat återfinns bland missbru- kare. En förklaring härtill är att det finns enstaka läkare som, av olika anledningar, förskriver sådana preparat till personer med missbruksproblem, inte sällan i stora mängder. En annan förklaring till att läkarförskrivna narkotiska läkemedel omsätts på den illegala marknaden är att missbrukare – eller andra – vänder sig till flera läkare som var och en, ovetande om varandra, förskriver normala doser av sådana läkemedel. Även om det inte går att ange mängden narkotiska läkemedel på den illegala marknaden i några exakta siffror råder det enligt mening ingen tvekan om att det förekommer en inte obetydlig handel med och ett relativt omfattande missbruk av sådana preparat. Det finns enligt kommissionens mening också belägg för att det skett en ökning. Man bör därför överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att förhindra en fortsatt negativ utveckling. Kommissionen presenterar i det följande sina förslag till en för- bättrad kontroll av narkotiska läkemedel. I diskussionspromemoria nr 6 – Kontroll av narkotiska läkemedel – har Narkotika- kommissionen redogjort för bl.a. den lagstiftning och andra be- stämmelser som gäller rörande narkotiska läkemedel, de uppgifter som finns rörande preparaten på den illegala marknaden samt vilka överväganden som tidigare gjorts i frågan om kontroll av narko- tiska läkemedel. För en mer utförlig bakgrund hänvisas därför till promemorian. Några ändringar i sak har inte gjorts i detta betän- kande i förhållande till de i diskussionspromemorian presenterade förslagen. Avslutningsvis skall här sägas att kommissionens uppdrag är be- gränsat till att behandla frågor som rör narkotika, dvs. i detta sam- manhang narkotiska läkemedel. Kommissionen är mycket väl med- veten om att flera av de frågor som behandlas i denna promemoria även kan gälla andra typer av läkemedel som används i missbruks- kretsar som t.ex. kodein och dextroproxifen. 4 , , Narkotikaroteln, Narkotika- och dopingsituationen i , Årsrapport , (RKP KUT RAPPORT 2000:5) s. 49. föra för långt att gå in även på dessa typer av läkemedel. Kommissionen anser dock rent allmänt att det finns anledning att överväga om vissa läkemedel som inte är narkotikaklassade borde underkastas en strängare kontroll än vad som gäller . förslag: bör få i upp- drag att i samråd med berörda myndigheter och organisationer ut- forma ett särskilt rapporteringsförfarande för stölder av narkotiska läkemedel. Enligt förekommer det ett mycket litet eller obefintligt läckage till den illegala marknaden i kedjan från tillver- kare till partihandlare. Däremot finns det vissa svagheter i länken mellan partihandlare och konsument. Det kan handla om stölder under transport och på apotek, receptförfalskningar eller svinn på apotek och sjukhus. Det är enligt sannolikt inget stort problem, men det finns inte heller några samlade data. För att få grepp om hur stort problemet egentligen är skulle det enligt behövas förändrade krav på hur insamling och rapportering bör göras.5 Även om svinnet av narkotiska läkemedel inte framstår som något större problem måste man enligt mening kunna ställa krav på att man från myndigheternas sida har en uppfattning om i vilken utsträckning sådana stölder förekommer, inte minst för att relevanta åtgärder skall kunna vidtas. Kommissionen anser därför att rutinerna för insamling och rapportering av uppgifter på området bör ses över. Läkemedels- verket bör i sin egenskap av tillsynsmyndighet därför få i uppdrag att, i samråd med andra myndigheter och organisationer, utforma ett sådant särskilt rapporteringsförfarande för stölder av narkotiska läkemedel som medger en möjlighet att mäta omfattningen och också att följa utvecklingen på området. Med de reservationer som kan göras mot bakgrund av en viss brist på data har inte funnit annat än att bestämmelserna liksom tillämpningen av dessa vad gäller till- verkning, hantering och handel m.m. får anses vara ändamålsenliga. 5 skrivelse , Dnr 359:1998/34121. 5.1.2Effektivare tillsyn över läkares förskrivningar förslag: Lagen (1996:1156) om recept- register föreslås ändrad på så sätt att receptregistret även skall få användas för att till redovisa uppgifter om enskild förskrivares förskrivning av narkotiska läkemedel. Uppgifter som går att hänföra till enskild patient skall emellertid inte få ingå i dessa uppgifter. För att ett system enligt ovan skall vara genomförbart krävs att läkaren anger sin förskrivarkod på receptblanketten vid förskrivning av narkotiska läkemedel. Kommissionen föreslår därför att bör ändra de s.k. receptföreskrifterna på så sätt att förskrivarkod alltid skall anges vid förskrivning av narkotiska läkemedel samt att avsaknad av sådan kod skall utgöra hinder för expediering av receptet. Vad gäller förvaring av receptblanketter anser Narkotika- kommissionen att recept på samtliga narkotiska läkemedel bör särskiljas vid förvaring och arkivering, och inte som endast sådana som upptar narkotiska läkemedel i förteckningarna II och III. 5.1.2.1Läkares förskrivning av narkotiska läkemedel Läkare har i princip rätt att förskriva alla slags narkotiska läke- medel så länge detta sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detsamma gäller för veterinär om medlen är avsedda att användas för behandling av djur. Tandläkares förskrivningsrätt är dock begränsad genom s.k. receptföreskrifter.6 Enligt bilaga 1 till dessa är tandläkares rätt begränsad såväl vad gäller förskrivning för utlämnande till patient som för användning i den egna praktiken. Här skall framhållas att när det i det följande talas om läkare, även tandläkare och veterinärer avses i den utsträckning dessa har rätt att förskriva narkotiska läkemedel. En stor del av de narkotikaklassade läkemedel, framför allt ben- sodiazepiner, som återfinns bland missbrukare kommer via recept från läkare. Det finns uppgifter om att vissa läkare skriver ut tabletter till narkomaner och andra mot betalning. 6 föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (LVFS 1997:10). anser att det är bättre att skriva ut preparaten än att narkomanerna skall skaffa sig dem på illegal väg. Läkare kan också hotas att förskriva preparaten alternativt luras av individer som besöker flera läkare och på det sättet får flera recept utskrivna. En särskild situation är den att åldriga läkare utnyttjas; det händer att äldre läkare som besväras av narkomaner själva ansöker om att bli befriade från förskrivningsrätten till narkotika och alkohol. Även om dessa läkare utgör en försvinnande liten del av läkarkå- ren kan de genom sin överförskrivning tillföra den illegala markna- den en stor mängd narkotiska preparat. Detta är allvarligt och en oansvarig förskrivning kastar en skugga också över den majoritet förskrivare som på väl avvägda grunder förskriver narkotiska läke- medel. Möjligheterna att utöva en effektiv tillsyn över läkares för- skrivning är enligt mening därför av central betydelse. 5.1.2.2Tillsynen över läkares förskrivningar Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Soci- alstyrelsen.7 Den löpande tillsynen sker vid de regionala enheterna i , , , , och där bl.a. utredningar av läkares förskrivningar görs. När det kan ledas i bevis att en läkares förskrivning skett på ett icke godtagbart sätt – dvs. att de inte står i överensstämmelse med lagstiftningens krav på vetenskap och beprövad erfarenhet – kan vidta rättsliga åtgärder. Detta kan medföra att () ålägger vederbörande ett disciplinstraff, en erinran eller en varning.8 På framställning av kan även besluta om återkallelse av legitimation. För detta krävs t.ex. att en läkare varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket.9 Om en läkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel kan efter framställning från besluta om att denna behörighet skall dras in eller begränsas.10 76 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område samt förordning (1996:570) med instruktion för . 85 kap. 3–5 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 95 kap. 7–9 §§ a.a. 105 kap. 11 och 12 §§ a.a. Motsvarande de bestämmelser som gäller för läkare och tandläkare finns även för veterinärer.11 Anmälningar om misstänkt överförskrivning av narkotiska lä- kemedel görs till bl.a. av polis, socialtjänst och apotekspersonal samt av anhöriga och läkarkollegor. Det före- kommer även anonyma anmälningar. Också vid inspektioner på apoteken uppmärksammas ärenden som följs upp. När en anmälan om misstänkt förskrivning görs till Socialstyrel- sen är det praktiska tillsynsförfarande som styrelsen är hänvisad till ett enligt ganska omständligt förfarande. Styrelsen måste för identifiering, uppföljning och utredning av misstänkta fall begära att vissa apotek för gör kon- troller bakåt i tiden av utfärdade recept eller för framtiden samlar in recept för granskning. Insamlingar av redan expedierade recept innebär ett omfattande arkivsökningsarbete för apotekspersonalen varför tillsynsmyndigheten i princip aldrig begär en sådan kontroll. En granskning för framtiden – som oftast pågår – utförs manuellt och kräver också den stora arbets- insatser av och inte minst uppmärksamhet hos apotekspersonalen. Av praktiska skäl begränsas därför receptkontrollen till ett urval av apotek, vilket innebär att recept som blivit expedierade vid andra apotek inte upptäcks. Särskilt i storstadsområdena är detta av bety- delse för effektiviteten av tillsynen, då det där finns större möjlig- heter för en patient att gå runt till flera olika apotek med recept från en och samma förskrivare. På begäran föreligger en skyldighet såväl för apotek som för läkare att lämna handlingar, prover och annat mate- rial som rör verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn. Vidare har för inspektion rätt till tillträde till lokaler och andra utrymmen samt att omhänderta handlingar m.m. som rör verksamheten.12 registreras alla inköp av läkemedel i det s.k. receptregistret. ansvarar för detta datoriserade personregister som får användas för registrering av underlaget för tillämpningen av 11Lagen (1994:844) om behörighet att utöva veterinäryrket. 126 kap. 9 och 10 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. bestämmelserna om högkostnadsskydd, för debiteringen till landstingen, för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos samt för registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. Vidare får registret användas för registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer och till läkemedelskommittéer för uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring i hälso- och sjukvården, samt registrering och redovisning till av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärde- ring, kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik.13 Så som lagstiftningen är utformad får receptregistret emellertid inte användas för tillsyn. Endast för ändamålet att styra debiteringarna till rätt landsting får patienternas personnummer användas i registret. I övrigt förs inte någon individbunden information in i registret utan samtycke av den enskilde. Vad gäller registrering och redovisning till förskri- vare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer omfattar dock redovisningen uppgifter som kan hänföras till en enskild förskri- vare såvitt gäller den redovisning som lämnas till samma förskrivare och den redovisning som lämnas till verksamhetschefen vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör. kompletteras med ett särskilt referensregister omfattande alla förskrivare och som förs av Socialstyrelsen.14 Samt- liga förskrivare har tilldelats en särskild förskrivarkod. 5.1.2.4En effektivare tillsyn över läkares förskrivningar För att ytterligare förhindra spridning av narkotiska läkemedel framstår det enligt mening som angelä- get att försöka effektivisera tillsynsförfarandet. Det nuvarande systemet för kontroll av läkares förskrivningar är som kommissionen tidigare framhållit omständligt. finns tillgång till ett register som skulle kunna användas för att på ett snabbt och enkelt sätt kontrollera läkares förskrivningar av de nu aktuella läkemedlen. Framför allt skulle det vara möjligt att få en mer heltäckande kontroll i och med att denna inte som skulle behöva begränsas till några få utvalda apotek. 133 § lagen (1996:1156) om receptregister. 14Förordning (1997:92) om förskrivarregister. apotekspersonalen skulle ett användande av receptregistret för kontroll av överförskrivningar bli mer effektivt då den hanteringen av receptblanketter är arbetskrävande. Enligt kommissionens mening bör bestämmelserna i lagen om receptregister därför ändras så att receptregistret även får användas för tillsynen över läkares förskrivningar över narkotiska läkemedel. När frågan om att använda receptregistret för tillsyn tidigare diskuterats i olika sammanhang har denna möjlighet avvisats med hänvisning till den enskilde patientens integritet. När det gällt frå- gan om att registrera enskilda patienters läkemedelsinköp har det ansetts att en restriktiv hållning måste intas till användningen av individdata och att sådan individbunden patientinformation därför inte utan patientens godkännande bör kunna användas genom automatiserad databehandling.15 För att receptregistret skall kunna användas på det sätt kommissionen föreslagit är det emellertid inte nödvändigt att patientuppgifterna framgår, i vart fall inte på ett så- dant inledande stadium av en undersökning då det gäller att skapa sig en bild av om det förekommer förskrivning av narkotiska läke- medel i onormalt stor omfattning. En annan sak är att Socialstyrel- sen i den fortsatta utredningen på samma sätt som kommer att behöva underlag i form av de expedierade recepten samt t.ex. journaler som hämtas in från läkaren. Vad gäller den enskilde förskrivarens integritet kan inte kommissionen se någon skillnad om det gavs tillgång till registret från vad som gäller, nämligen att receptblanketterna läggs åt sidan för tillsynsmyndighetens räkning. Det har från visst håll framhållits att en vetskap hos läkaren om att förskrivningar av narkotiska läkemedel registreras särskilt skulle kunna medföra en för patienterna skadlig underförskrivning av sådana preparat. Kommissionen har svårt att se att så skulle kunna bli fallet. Som nämnts innebär tillgången till registret inte någon utökad – endast en effektiviserad – kontroll jämfört med . Inte heller har kommissionen här för avsikt att föreslå några förändringar i bedömningsgrunderna för vad som kan anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommissionen anser mot denna bakgrund att man bör kunna bortse från påståendet att patienterna skulle bli lidande genom att ge tillsynsmyndigheten tillgång till receptregistret. Sammanfattningsvis anser kommissionen att mot bakgrund av de fördelar som kan vinnas i tillsynsarbetet bör receptregistret även 15 Se härom t.ex. Reform på recept (SOU 1995:122) s. 281 och prop. 1996/97:27 s. 923. få användas för att till redovisa uppgifter om enskild förskrivares förskrivning av narkotiska läkemedel. Uppgifter som går att hänföra till en enskild patient skall som framgått emellertid inte få ingå i dessa uppgifter. Mot bakgrund av att erhåller uppgif- ter ur receptregistret för andra ändamål än tillsyn finns de tekniska förutsättningar som krävs för att ta emot redovisningar om läkares förskrivningar. För att ett system enligt ovan skall vara genomför- bart krävs dock att läkaren anger sin förskrivarkod på receptblan- ketten vid förskrivning av narkotiska läkemedel, något som inte alltid förekommer . Kommissionen anser därför att Läkeme- delsverket bör ändra de s.k. receptföreskrifterna på så sätt att för- skrivarkod alltid skall anges vid förskrivning av narkotiska läkeme- del. Avsaknad av förskrivarkod utgör inte något hinder för expediering av receptet. Även på denna punkt anser kommissionen att receptföreskrifterna bör ändras så att receptet inte får expedie- ras utan angivande av förskrivarkod. Vidare har kommissionen uppmärksammat en fråga av mer praktisk natur. sätts expedierade recept avseende läkemedel som innehåller narkotika enligt lista II och III in i särskilda pärmar och förvaras och arkiveras således separat. Detta underlättar givet- vis tillsynen. är det emellertid främst narkotiska läkemedel enligt lista IV och V som är aktuella i förskrivningsärenden. Re- cepten på dessa preparat buntas och arkiveras tillsammans med alla andra expedierade recept. Enligt kommissionens mening borde det vara funktionellt att urskilja även dessa recept, låt vara att de inte behöver sparas i särskilda pärmar. För att underlätta tillsynen skulle det t.ex. räcka med att dessa recept sorterades ut och lades överst bland de expedierade recepten. Genom de ovan föreslagna åtgärderna bör tillsynen kunna genomföras på ett smidigare sätt. Ett återstående problem är emel- lertid de mindre nogräknade läkare som ser till att det inte finns någon dokumentation att få tillgång till. Det förekommer sålunda att läkare helt saknar journalföring och därigenom försvårar för tillsynsmyndigheten att genomföra en kontroll. Möjligheten för tillsynsmyndigheten att få tillgång till receptblanketter är därför central i en undersökning om överförskrivning. Recept på narkotiska läkemedel i förteckning IV och V (men inte II och III) får expedieras . Apoteken skall emeller- tid ta kopia på förskrivningarna vid varje expedition, varefter för- skrivningen skall lämnas tillbaka till kunden.16 Kopian utgör apote- kets verifikation och finns alltså att tillgå bland de expedierade re- cepten. 5.1.3Missbrukare som går runt till flera läkare