sou · GOB338d2 · 2001-01-01 00:00:00 — I kalkylen görs emellertid ett mer försiktigt antagande i enlighet med rekommendationer; det antas att dödviktskostnaden uppgår till av skattebeloppet.52 Det kan först noteras att en grundläggande förutsättning bakom denna slutsats är att konsumtionen minskar . Som fram- gick av avsnitt 8.4.3.2 torde detta vara en stor överskattning, bl.a. där- för att det är orimligt att utgå från att konsumtionen för åldersgruppen minskar . Eftersom dessa gruppers sjuk- vårdskonsumtion svarar för över hälften av sjukvårdskostnaderna, och dessutom i hög grad skattefinansieras genom högkostnadsskyddet, så kommer effekten på sjukvårdskatten att bli mycket mindre än vad Sö- derström utgår från i sitt räkneexempel. Det framgick också att kon- sumtionsskillnaden även för andra grupper torde bli mindre än motsva- rande , främst därför att de svenska vårdproducenterna har starka krav att ransonera och prioritera sjukvården, vilket inte gällde för de amerikanska vårdproducenterna i RAND-experimentet. Detta innebär att skillnaden i sjukvårdsskatt mellan 0-taxa och 95- taxa endast torde bli en bråkdel av de kalkylerar med. Det finns emellertid en rad andra skäl till att kalkyl på denna punkt innebär en överskattning. kalkyl utgår från att den enda effekten på skatterna av den stora höjningen av patientavgifterna är en minskad sjukvårdsskatt. Detta är knappast rimligt. Minskningen av sjukvårdskonsumtionen tor- de t.ex. leda till ökad sjukfrånvaro, vilket påverkar den offentliga eko- nomin negativt. För det första minskar skatteinkomsterna och för det andra ökar utgifterna från sjukförsäkringen. För att bibehålla en i övrigt oförändrad offentlig konsumtion måste därför skattesatserna öka. Vida- re innebär övergången till 95-taxa en betydande kostnadsökning för individer med stora vårdbehov.53 Det är svårt att se hur detta fördel- 52Se även och (1993, ss 84-86), som i sina kalkyler av väl- färdseffekterna av ökade egenavgifter för läkemedel utgår från att död- viktskostnaden är 25 alternativt av skattebeloppet. 53Dessa kostnadsökningar gäller, såvitt jag förstår, inte bara kostnaderna för själva vården, inklusive tandvård, utan även kostnaderna för läkemedel. 300 Ekonomiskt tänkande om sjukvården ningspolitiskt kan lösas, men rimligen måste dessa grupper kompense- ras. Det leder till höjda skatter för andra grupper. Effekten av den lägre sjukvårdsskatten kommer alltså i hög grad att motverkas av att andra skatter måste höjas. Nettoskillnaden i skatt mellan 0-taxa och 95-taxa torde därför bli relativ liten, troligen av inkomsten. För individer som omfattas av högkostnadsskyddet kommer hög- kostnadsskyddet att fungera som en skatt motsvarande vid 95-taxa. En ökning av deras inkomst leder ju till en ökning av deras kostnader för den egna sjukvården motsvarande av inkom- stökningen. Eftersom sänkningen av skatten endast torde utgöra en bråkdel av så kan man förvänta sig större välfärdsförluster vid 95-taxa än vid 0-taxa p.g.a. skatternas, och högkostnadsskyddets, effekter på arbetsutbudet för dessa grupper. Det kan slutligen noteras att resultaten från de dödviktsanalyser som åberopar inte är relevanta vid en jämförelse av effektivite- ten i resursallokeringen mellan 0-taxa och 95-taxa. I avsnitt 8.3 visades att den teoretiska grunden för den potentiella Paretoprincipen måste ifrågasättas. Eftersom det är denna princip som ligger bakom de kon- ventionella skattningarna av dödviktskostnaden finns det starka skäl att ifrågasätta dessa. Det grundläggande problemet gäller att skattningarna inte bygger på individernas preferenser mellan de relevanta alternativen, dvs. i detta fall de faktiska tillstånden med 0-taxa respektive 95-taxa.54 dödviktsskattning bygger, implicit, på individernas preferenser mellan två andra alternativ, där skattebetalarna kompenseras för samtliga väl- färdsförluster förknippade med den skattefinansierade sjukvården.55 Eftersom sådan kompensation inte genomförs i de alternativ räkneex- emplet utgår från är dessa två alternativ irrelevanta. Ett beaktande av individers preferenser mellan dessa alternativ strider därför mot det independence-villkor, som diskuterades i avsnitt 8.3. Hur påverkas arbetsutbudet av en minskning av inkomstskatten? För det första har vi en substitutionseffekt. Individerna får ekonomiska in- citament att öka arbetsutbudet eftersom skattesatsen minskar. 54Nedanstående bygger i hög grad på och (2000), där det ges en ingående argumentation för att det konventionella sättet att mäta död- viktskostnader innebär en systematisk överskattning av skatternas effektivitets- förluster. Detta gäller såväl om dödviktskostnaden, eller excess burden, mäts enligt equivalent variation som om den mäts enligt compensating variation. Se även (1999) och (1999). 55Detta gäller även motsvarande skattning i och (1993) av minskade dödviktskostnader pga minskade skatter till följd av ökade egenav- gifter för läkemedel. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 301 sidan har vi en inkomsteffekt, som vanligen motverkar substitutionsef- fekten. Individernas arbetsutbud minskar eftersom inkomsten ökar; de betalar ju mindre i inkomstskatt när patientavgifterna är höga. Visserli- gen ökar deras kostnader för den egna sjukvården, men det är troligt att nettoeffekten för de flesta som arbetar blir ökad disponibel inkomst för annan konsumtion än sjukvård. Det är inte orimligt att anta att dessa två effekter är ungefär lika stora. Om så är fallet blir det inte någon skillnad i det faktiska arbetsutbudet mellan 0-taxa och 95-taxa. Det in- nebär i sin tur att det inte heller för dessa grupper uppstår någon faktisk välfärdsvinst genom skattesänkningens effekt på resursallokeringen.56 Slutsatsen blir att kalkyl torde innebära en överskatt- ning av den välfärdsvinst som erhålles vid övergång från 0-taxa till 95- taxa genom ökad effektivitet i resursallokeringen till följd av den lägre skatten: 1)Sänkningen av sjukvårdskatten blir mycket mindre än vad Söder- ström utgår från i sin kalkyl. 2)Denna sänkning motverkas av att andra skatter måste höjas, inte bara p.g.a. den ökade belastning på den offentliga ekonomin som den mins- kade vårdkonsumtionen leder till, bl.a. genom ökad sjukfrånvaro, utan också för att grupper med stora vårdbehov måste kompenseras för sina ökade kostnader för den egna vårdkonsumtionen vid 95-taxa. 3)För grupper som omfattas av högkostnadsskyddet kommer detta att fungera som en skattehöjning motsvarande av inkomsten vid 95-taxa. Detta innebär att dessa grupper får ekonomiska incitament att minska sitt arbetsutbud, vilket leder till välfärdsförluster vid 95- taxa. 4)Min kalkyl avviker inte bara från analys, utan även från den konventionella dödviktsanalysen, genom att jag utgår från en social choice-ansats, enligt vilken analysen baseras på individers prefe- renser mellan de relevanta alternativen, dvs. 0-taxa och 95-taxa. Därför är det inte tillräckligt att beakta välfärdseffekterna av de förändringar i 56 Eftersom den konventionella dödviktsanalysen enbart beaktar substitutionsef- fekten så överskattas den välfärdsförlust individen drabbas av utöver själva skatten. Det senare är en mycket vanlig generell definition av dödviktskostnad. Se t.ex. och (1990, s 368), som betraktar dödviktskostnaden som ett mått på skattebetalarens välfärdsförlust utöver själva skattebeloppet: ...raising £1 in tax revenue produces a welfare loss to tax-payers of a greater amount... Liknande generella definitioner är vanliga i den ekonomiska littera- turen. Se t.ex. Auerbach (1985, s 67), (1967, s 44), Stiglitz (1997, s A5) och Sugden och (1978, s 200). 302 Ekonomiskt tänkande om sjukvården arbetsutbudet som härrör från substitutionseffekten.57 Man måste också beakta välfärdseffekterna av de förändringar i arbetsutbudet som härrör från inkomsteffekten. Om dessa effekter är lika stora vid en övergång från 0-taxa till 95-taxa, vilket förefaller vara ett rimligt antagande, så uppstår inte några välfärdseffekter av skattesänkningen via dess effek- ter på arbetsutbudet. 8.5Produktivitet, effektivitet och välfärd Vilken relevans har effektivitet och produktivitet för välfärdsutveck- lingen? På ett teoretiskt plan förefaller svaret enkelt. I den mån mer vård kan produceras med oförändrade resurser så ökar såväl produkti- vitet som effektivitet. Denna produktivitetsökning innebär också en ökning av välfärden i samhället, oberoende av om produktivitetsök- ningen inom sjukvården används till en större vårdkonsumtion, som ju kan erhållas för givna resurser, eller till en större konsumtion av andra nyttigheter än sjukvård. I ovanstående allmänna resonemang är mer vård alltid bättre än mindre vård, vid lika resursutnyttjande. Med de mått på vårdkvanti- teten som användes vid produktivitetsmätningar på aggregerad nivå gäller emellertid inte detta. Även om fler prestationer produceras inom samma resursram så innebär detta inte nödvändigtvis en förbätt- ring, lika litet som det nödvändigtvis innebär en försämring om färre prestationer produceras inom samma resursram. 1) Prestationerna kan avse delvis andra patient- och diagnosgrupper. Nya operationsmetoder, t.ex. titthålskirurgi, innebär ofta att man kan operera äldre patienter, för vilka man tidigare avstod från operation eftersom riskerna bedömdes som alltför stora. Om behandlingskostna- den för dessa nya patienter, eller om värdet av deras behandling, skiljer sig från övriga patientgrupper så blir produktivitetsmätningen missvi- sande. Detta måste alltså beaktas, oberoende av om behandlingskostna- den, eller värdet av behandlingen, är större eller mindre än för övriga patientgrupper. De prestationsmått som används i produktivitetsmät- ningar är mycket grova. I den andra ESO-mätningen, t.ex., används antal inskrivna patienter i en viss specialitet som prestationsmått för 57 Det konventionella sättet att fastställa dödviktskostnaden enbart utifrån sub- stitutionseffekten innebär att dödviktskostnadens storlek påverkas av individers preferenser för irrelevanta alternativ, dvs. för andra alternativ än de faktiska tillstånden med respektive utan skatt. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 303 den slutna korttidsvården. Inom en specialitet behandlas många olika diagnoser, mellan vilka kostnaderna kan variera mycket starkt. För- skjutningar inom en specialitet mot mer kostnadskrävande diagnoser kommer därför att registreras som en produktivitetsförsämring i denna mätning även om såväl vårdkostnaderna som vårdkvaliteten för varje diagnos är oförändrad.58 2)Matchningen mellan vård och behov kan förändras.59 En förbätt- rad matchning, där man med mindre resurser kan uppnå ett givet vårdresultat, kan, paradoxalt nog, framstå som en minskning av pro- duktiviteten, enligt de vanliga mätmetoderna. Detta hänger samman med att mätningen avser kostnaden för prestationer, t.ex. antal in- skrivna patienter vid en viss klinik. Antag nu att man övergår till att behandla vissa patienter vid denna klinik i den öppna vården. Detta innebär alltså en förändring i vilka prestationer som utnyttjas för vården; i den öppna vården mäts prestationerna i antal läkarbesök. Dylika förändringar kan, som jag skall söka visa i detta avsnitt, leda till orimliga resultat när produktivitetsutvecklingen skattas utifrån data om prestationer. Eftersom sådana förändringar ständigt sker i sjukvården så är detta ett mycket allvarligt problem vid produktivitetsmätningar inom detta område. 3)Vårdkvaliteten kan förändras. Produktivitetsmätningen blir missvi- sande om inte detta beaktas, oberoende av om kvaliteten förbättras eller försämras. Inte någon av de produktivitetsmätningar av den svenska sjukvården som har genomförts, och som vanligen åberopas i den svenska sjuk- vårdsdebatten, har på ett tillfredsställande sätt beaktat dessa tre aspek- ter. Vid den första ESO-mätningen, Ds Fi 1985:3, beaktades inte någon av de tre aspekterna.60 I den andra har man kompletterat produktivi- tetsmätningen med en analys av hur vårdkvaliteten har utvecklats inom 29 viktiga diagnoser. Själva produktivitetsmätningen är emellertid för- knippad med i huvudsak samma problem som den första, även om mätmetoderna har förbättrats i flera avseenden. Man har t.ex. sökt be- 58Motsvarande gäller också den första mätningen vad gäller förskjutningar inom de olika prestationer man utgår från i denna mätning. 59Jag har diskuterat detta matchningsproblem vid produktivitetsmätningar inom sjukvården i (1990, ss 20-41). 60Jag har behandlat några av de problem som är förknippade med denna pro- duktivitetsmätning i (1990, ss 89-111). Delar av denna kritik kom- menteras i den andra (Ds 1994:22, ss 31-34). 304 Ekonomiskt tänkande om sjukvården SOU 2000:38 akta åldersförändringar i patientsammansättningen, vilket inte alls gjordes i den första ESO-mätningen.61 8.5.2Hur avspeglas omprioriteringen från sluten till öppen vård i produktivitetsmätningarna? Låt oss se på ett exempel på ovanstående problem. har i svensk sjukvård genomförts en mycket målmedveten omprioritering från sluten till öppen vård. var de totala kostnaderna för den slutna korttidsvården större än de totala kostnaderna för den öppna vården. var motsvarande siffra , dvs. de to- tala kostnaderna för den slutna korttidsvården var nästan så stora som totalkostnaderna för den öppna vården.62 Motiven för denna omprioritering kan i hög grad sägas vara just att öka produktiviteten. I den mån man kan behandla patienter med samma vårdresultat till lägre vårdkostnader i den öppna vården så bör man göra det. Hur avspeglas då denna strävan att rationalisera vården i ESO- mätningarna? Troligen som en produktivitetsförsämring, såväl inom den slutna som inom den öppna vården, även om man antar att de pati- enter som förts över från sluten till öppen vård fick lika god vård som tidigare och att deras vårdkostnader sänktes väsentligt. Produktivitetsutvecklingen mäts nämligen som förändringen i ge- nomsnittskostnaden, i fasta priser, per inskriven patient i den slutna vården, och per läkarbesök i den öppna vården. Hur påverkades då ge- nomsnittskostnaden per inskriven patient vid klinikerna av att patienter fördes över till öppna vården? Rimligen var det de minst kostnadskrä- vande patienterna, i en given diagnos, som kunde föras över till den öppna vården. Det måste innebära att genomsnittskostnaden i den slut- na vården ökade. 61I den andra mätningen har sålunda gjorts en ålderskorrigering vad gäller den slutna korttidsvården. 62Dessa procenttal är beräknade på data redovisade i Ds 1994:22, s 15. Det bör noteras att dessa data bygger på två olika källor, med olika definitioner såväl av sluten korttidsvård som av öppen vård. Skillnaderna kan illustreras med , då kostnaderna för den slutna korttidsvården och den öppna vården ut- gjorde av de totala vårdkostnaderna, enligt den ena källan (Ds Fi 1985:3, s 38), och då motsvarande siffror var , enligt den andra källan (Ds 1994:24, bilagedel). Ovanstående pro- centtal , dvs. 188, är baserat på den förra källan, medan procenttalet , dvs. 17, är baserat på den senare källan. En skillnad är att de psykiatriska sjukhusen ingår i den slutna korttidsvården i den senare källan, men inte i den förra. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 305 Hur påverkades genomsnittskostnaden per läkarbesök? Även om dessa patienter var mindre kostnadskrävande än de andra patienterna i den slutna vården så finns inte skäl att anta att de därför var mindre kostnadskrävande än de andra patienterna i den öppna vården. Snarare torde just dessa patienter ha krävt större resursinsatser per läkarbesök än övriga patienter i den öppna vården. Om så var fallet ökade genom- snittskostnaden också i den öppna vården. I den första ESO-mätningen kommer denna förändring, om de över- förda patienternas vårdkostnader understiger genomsnittskostnaden i den slutna och överstiger genomsnittskostnaden i den öppna vården, att avspeglas som en produktivitetsförsämring, i såväl den slutna som den öppna vården. I den andra ESO-mätningen redovisas inte produktivi- tetsutvecklingen separat för öppen och sluten vård. Effekten på den registrerade produktivitetsutvecklingen för hela sjukvården blir emel- lertid negativ, såväl i den andra som i den första mätningen. Det kan kanske ligga nära till hands att se detta problem som orsa- kat av att produktivitetsmåtten inte beaktar förändringar i vårdkvalite- ten. Detta är otvivelaktigt ett viktigt problem. Men det är viktigt att notera att problemet kvarstår även om samtliga patienter som förs över till den öppna vården får lika bra vård som . Det kan också noteras att den uppmätta produktivitetsförsämringen inte bygger på någon direkt jämförelse mellan de överförda patienter- nas vårdkostnader i den slutna respektive öppna vården. Förändringen registreras som en produktivitetsförsämring i den slutna vården om de- ras vårdkostnader är lägre än genomsnittet i den slutna, oberoende av deras vårdkostnader i den öppna vården. På samma sätt registreras den som en produktivitetsförsämring i den öppna vården om deras vård- kostnader per läkarbesök är högre än genomsnittet i den öppna vården, oberoende av deras vårdkostnader i den slutna vården. Antag att alla dessa patienter får lika bra vård i den öppna vården som de tidigare fick i den slutna, och att kostnaderna för deras vård har minskat . Den faktiska produktiviteten för dessa pati- enters vård har alltså, genom överföringen, ökat . Detta registreras sannolikt i båda mätningarna som en minskad pro- duktivitet!63 Ett konkret exempel på en patientgrupp som överförts från sluten till öppen vård är de patienter med magsår, som tidigare opererades i den 63 Som tidigare noterats särredovisas inte produktivitetsutvecklingen för den öppna respektive den slutna vården i den andra ESO-mätningen, men effekten på den totala produktivitetsutvecklingen blir negativ. I den första ESO- mätningen kommer denna förändring att registreras som en minskad produkti- vitet i såväl sluten som öppen vård. 306 Ekonomiskt tänkande om sjukvården slutna vården, men som behandlas i den öppna vården med magsårsmediciner. Den stora förändringen vid behandling av mag- sårspatienterna började , och hade antalet magsårsoperationer minskat med , från ca 5 600 till ca 500 (Ds 1994:22, s 87). Hur registreras denna rationalisering i ESO-mätningarna? Låt oss se hur överföringen av en genomsnittlig patient påverkar mätningen. Prestationsvolymen i den slutna vården minskar motsvarande genom- snittskostnaden för patienterna i den slutna vården.64 Antag att denna är X. Kostnaderna minskar med genomsnittskostnaden för de överförda magsårspatienterna i den slutna vården.65 Antag att denna är Y. Prestationsvolymen i den öppna vården ökar motsvarande genom- snittskostnaden för patienterna i den öppna vården multiplicerat med det genomsnittliga antalet läkarbesök för magsårspatienterna i den öppna vården. Antag att denna är Z. Kostnaderna ökar med genom- snittskostnaden för en magsårsbehandling i den öppna vården. Antag att denna är W. Antag nu att X är större än Z och att vårdkvaliteten för magsårsbe- handlingen är högre i den öppna vården än i den slutna. Under dessa förutsättningar, som alltså är mycket rimliga i detta fall, kommer ef- fekten av denna förändring på produktivitetsutvecklingen, som den skattas i ESO-mätningarna, att underskattas. Underskattningen härrör alltså från att prestationsvolymen skenbart minskar med X - Z för varje magsårspatient som behandlas i den öppna i stället för den slutna vår- den. Eftersom vårdkvaliteten ökar genom förändringen så borde pro- duktiviteten i stället ha ökat. Antag vidare att förändringen innebär att totalkostnaderna minskar, dvs. att Y är större än W. Även denna förutsättning är mycket rimlig; vården för en magsårspatient är billigare i den öppna än i den slutna vården. Låt oss slutligen anta att följande olikhet gäller: K(X - Z) > P(Y - W) K och P är de totala sjukvårdskostnaderna respektive den totala presta- tionsvolymen, som dessa är definierade i dessa produktivitetsmätning- ar, under det år förändringen genomförs. Villkor (1) är uppfyllt om ge- 64I den första mätningen gäller denna genomsnittskostnad per inskriven patient i samma kliniktyp, och i den andra mätningen per inskriven patient i samma specialitet. 65Denna faktiska kostnad, som endast gäller den överförda patientgruppen, omräknas till prisnivån vid slutet av tidsperioden. Ovanstående genom- snittskostnad avser den faktiska genomsnittskostnaden för alla patienter i den slutna vården på respektive kliniktyp eller specialitet vid slutet av tidsperi- oden. Ekonomiskt tänkande om sjukvården 307 nomsnittskostnaden för de överförda magsårspatienterna i den slutna vården var lägre än genomsnittskostnaden för en inskriven patient i den slutna vården, och om genomsnittskostnaden för ett läkarbesök var åt- minstone lika hög för en magsårspatient som för övriga patienter. Båda dessa förutsättningar förefaller rimliga.66 Under dessa antaganden kommer denna förändring i vården av mag- sårspatienterna att registreras som en kostnadsökning för en given prestationsvolym i ESO-mätningarna. Förändringen registreras både som en minskad prestationsvolym, med X - Z, och som en minskad kostnad, med Y - W. Om villkor (1) gäller så registreras detta som en kostnadsökning per vägt vårdtillfälle. Förändringen i vården av mag- sårspatienterna får alltså en negativ effekt på produktivitetsutveckling- en inom sjukvården, som denna skattas i ESO-mätningarna, trots att vårdkostnaderna minskat, och vårdkvaliteten ökat. Låt oss nu se hur man i de två ESO-mätningarna menar att den re- gistrerade kostnadsökningen för en given prestationsvolym skall vägas mot kvalitetsutvecklingen. Låt oss börja med den andra . I denna ingår en intressant studie av kvalitetsutvecklingen inom ett an- tal viktiga diagnoser , som jag har berört. Man kan emellertid ifrågasätta det sätt varpå man i rapporten menar att denna kvalitetsutveckling skall vägas mot resultatet av pro- duktivitetsmätningen, vilken alltså inte beaktar kvalitetsförändringar i vården. Låt oss se hur man resonerar, och vad det innebär i ovanståen- de konkreta fall. 66 Eftersom produktivitetsutvecklingen, enligt dessa mätningar, är negativ så kommer kostnaden per prestationsenhet att vara mindre än 1. Antag t.ex. att den är 0,8. Det betyder att produktiviteten har minskat från det år då förändringen genomförs till slutet av den tidsperiod produktivitetsmätningen avser. Enligt (1) måste då minskningen av prestationsvolymen, X - Z, vara större än minskningen av kostnaden, Y - W. Det är rimligt att anta att kostnadsutvecklingen för dessa prestationer minst motsvarar den ge- nomsnittliga produktivitetsminskningen, dvs. Det är vidare rimligt att anta att behandlingskostnaden för de magsårspatienter som fördes över till den öppna vården var mindre än genomsnittskostnaden per inskriven patient vid den klinik eller specialitet där denna behandling tidigare genomfördes. Det var rimligen de minst kostnadskrävande patienterna som kunde föras över till öppen vård. Under dessa förutsättningar är ett tillräckligt villkor för att föränd- ringen skall registreras som en kostnadsökning i dessa produktivitetsmätningar att kostnaden per läkarbesök var åtminstone lika hög för magsårspatienterna som för en genomsnittlig patient i den öppna vården. Observera att det senare villkoret, givet övriga förutsättningar, är tillräckligt; förändringen kan alltså registreras som en kostnadsökning även om detta sista villkor inte är uppfyllt. 308 Ekonomiskt tänkande om sjukvården Man frågar sig om denna kostnadsökning per vägt vårdtillfälle uppvägs av ökad vårdkvalitet.67 Därvid undersöker man hur vården ut- vecklats i olika diagnoser. I ovanstående konkreta fall skulle man alltså se hur vårdkvaliteten för dessa magsårspatienter har utvecklats. Enligt ovanstående förutsättning finner man då att denna har ökat.