sou · GOB3103d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Stöd ges till industri- relevant forskning och utveckling, till teknikbaserat nyföretagande och till företag som vill utveckla nya produkter och växa på nya marknader. Detta sker genom att stimulera kontakter och sam- arbete mellan den akademiska forskningen och företagen, genom såddfinansiering, genom lån med villkorlig återbetalning och genom olika typer av förstudiefinansiering. Verket kan också ge stöd till företag via industriforskningsinstituten. har spelat en viktig roll för uppkomsten och utvecklingen av små bioteknikföretag i . kommer stöd till forskning och utveckling av ny teknik att föras över till den nya forskningsmyndighet som föreslås i regeringens propo- sition 1999/2000:81 om en ny organisation för forskningsfinansi- ering. Staten har skjutit till totalt av fondens kapital. Fonden svarar emellertid i princip själv för sin finansiering. hade kapi- talet vuxit till genom lönsamma investeringar. Industrifonden vänder sig främst till små och medel- stora företag med högst 250 anställda, som behöver medel för att finansiera tekniska projekt som lämnat idéstadiet och gått in i den mera kostnadskrävande utvecklingsfasen. Industrifonden kan del- finansiera projekt genom lån eller gå in i företagen med ägarkapital. Vid slutet av hade Industrifonden beviljat sammanlagt i lån till 34 projekt inom området medicin och bioteknik. hade fonden gått in med ägarkapital i tre bioteknikföretag. och bioteknik () är ett industri- forskningsinstitut med verksamhet inom biotekniksektorn. inkluderas även den verksamhet, som tidigare bedrevs inom den självständiga programstyrelsen Stiftelsen Bioteknisk Forskning. Förutom att bedriva viss bioteknisk forskning och utveckling koordinerar externa forskningsprogram och erbjuder kunskap i form av kurser och symposier. Institutet utför också utredningar och kan bistå företag med att skriva ansökningar till europeiska unionen eller andra finansiärer av biotekniska forsknings- och utvecklingsprojekt. Institutet ger ut ett periodiskt informationsblad och är medlem i den europeiska intresse- organisationen . En diskussions- och erfarenhetsgrupp om genetiskt förändrade organismer i livsmedelshanteringen har tog initiativ till att bilda ett Bio- teknikforum för företag inom biotekniksektorn. Bioteknikföretag kan, liksom andra företag, också få stöd och hjälp från till exempel Teknikbrostiftelserna, , Norrlandsfonden och de Innovation Relay Centers29 som finns i , och . CONNECT är ett projekt som startade i och som genererat över 100 000 arbetstillfällen i , varav 40 000 i tillväxtföretag. CONNECT är etablerat i hela från till Norrbotten.30 Syftet är att sammanföra innovatörer och forskare inom områden med stor tillväxtpotential med entrepre- nörer och att tillföra de finansiella, tekniska och företagsut- vecklande resurser som behövs. 29IRC (Innovation Relay Center) är ett nätverk för små och medelstora företag med totalt 52noder över hela . Det bistår vid identifiering av behov av ny teknologi, ger stöd vid resultatexploatering och ger råd om EU:s forskningsprogram. har den medicinska forskningen gjort stora fram- steg. Detta har, tillsammans med livsstilsförändringar, lett till att den svenska befolkningen blivit friskare. Allt fler når en hög ålder. Enligt () kommer av befolkning att vara inom ett par årtion- den, mot . Dessutom kommer andelen som är att öka kraftigt. Den ökade medellivslängden och de tekniska framstegen inom medicinen innebär ökade kostnader. Det kommer att öka belastningen på den offentliga sjukvården och ställa den inför svåra prioriteringsproblem. Framtidens patienter kan dessutom väntas vara såväl aktiva som välinformerade, vilket antagligen kommer att öka kraven på sjukvården ytterligare. Genteknik och annan bioteknik kan användas för att till exempel utveckla nya metoder för att förebygga sjukdom, bättre metoder för tidig diagnos och effektivare läkemedel med färre biverkningar. Tekniken kan också erbjuda nya möjligheter att ersätta organ och celler med bristfällig funktion. konstaterar i sin rap- port Sjukvården i att det inte finns resurser att genomföra allt som är tekniskt och medicinskt möjligt. Det kan innebära ett hinder mot att ta tillvara de möjligheter som gentek- niken och annan modern teknik kan innebära. , när de nya metoderna vidareutvecklats och blivit rutin, kan emellertid kostna- derna sjunka. Färre sjukskrivningsdagar, färre operationer och minskade behov av längre tids medicinering innebär också, förutom fördelar för patienterna, möjligheter till besparingar inom sjukvården. Stora förhoppningar – men också farhågor Förväntningarna på bioteknikens framtida möjligheter inom hälso- och sjukvårdssektorn accentueras av att den redan fått sina flesta och mest framgångsrika tillämpningar inom detta område. Utveck- lingen inom områden som genteknik, immunologi och struktur- biokemi har inneburit snabba framsteg inom den medicinska forskningen. Kartläggningen av människans totala arvsmassa har inneburit att man identifierat tusentals gener av medicinskt intresse. Utveckling av genetisk diagnostik och analyshjälpmedel baserade på monoklonala antikroppar (se nedan), har inneburit att den kliniska diagnostiken ofta är snabbare, känsligare och mera tillförlitlig än . Hybrid-DNA tekniken har gjort det möjligt att utveckla bättre metoder för att framställa till exempel insulin och mänskligt tillväxthormon. Likaså har tekniken inneburit möjlig- heter att producera tillräckliga kvantiteter av läkemedel, som annars bara skulle gå att få fram i små mängder framför allt för forskningsändamål. Andra områden som det ställs stora förhoppningar på är genterapi, stamcellsteknik och immunterapi. De biotekniska metoderna väcker emellertid också frågor om möjligheter och risker. Det var också ämne för ett samtal mellan kommittén och företrädare för olika patient- och handikapporga- nisationer . I samtalet deltog företrädare för Förbundet blödarsjuka i , , Handikappför- bundens samarbetsorgan, , ungdomar och vuxna, och . Organisationerna var samstämmiga i sina uppfattningar. Utvecklingen av nya läkemedel med användning av bioteknik, till exempel mot blödarsjuka, framhölls allmänt som mycket positiv. Förhoppningar ställdes också på genterapi, till exempel för att lindra symptomen för patienter med cystisk fibros. Däremot hade många farhågor när det gällde fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD, se nedan). Med ökade möjligheter till diagnos ansåg de att det finns risk för att kraven höjs när det gäller vilka som skall tillåtas att födas och att det i sin tur kan påverka synen på handikappade människor negativt. Lösningen på problemet ansågs ligga i ett starkt regelverk som garanterar respekten för alla människors lika värde. Det ansågs viktigt att information om sjukdomar och skador ges på ett sådant sätt att arbetsgivare och försäkringsbolag inte kan missbruka informationen. Bioteknisk diagnostik ökar känsligheten, snabbheten och precisionen Biotekniken har inneburit betydande framsteg inom den medi- cinska diagnostiken. Den har ökat förutsättningarna för adekvat behandling. De metoder som fått störst betydelse är immunbaserad diagnostik med monoklonala antikroppar och genetisk diagnostik med DNA-teknik. Metoderna innebär att känsligheten, snabb- heten och precisionen i den medicinska diagnostiken kunnat förbättras avsevärt. Den immunbaserade diagnostiken baseras på antikroppars specifika förmåga att binda sig till det ämne (antigen) som de är riktade mot. I naturen bildas oftast flera typer av antikroppar mot ett antigen (polyklonala antikroppar), men med hjälp av speciella metoder är det möjligt att i laboratoriet framställa bara den sorts antikropp som man vill ha. Användningen av monoklonala antikroppar har gjort det möjligt att utveckla mera standardiserade metoder för immunbaserad analys. Genetisk diagnostik med DNA-teknik baseras på kunskap om arvsmassan. DNA-metoder används för att hitta genetiska markö- rer som är typiska för till exempel en sjukdom eller en sjukdoms- framkallande organism. DNA-tekniken innebär att analysen blir mycket känslig och att enstaka virus eller bakterier, som orsakar sjukdomar, kan upptäckas. Biotekniska metoder kan användas för diagnostik av infektions- sjukdomar, ärftliga sjukdomar och cancer, för vävnadstypning, fosterdiagnostik, preimplantatorisk genetisk diagnostik, (se nedan) genetisk analys av anlagsbärare och genetisk screening. Vid en hea- ring som arrangerades av uppgavs att det i utförs cirka 6 000 genetiska analyser vid diagnos av sjukdom. Med farmakogenetik, det vill säga kunskap om genetiska skillnader i förmågan att omsätta läkemedel, förväntas man kunna individualisera behandlingen av många sjukdomar. Med hjälp av resultatet från ett gentest kan det då bli möjligt att anpassa läkemedel och dosering efter den enskilde individen för att få så bra resultat som möjligt med minsta möjliga biverkningar. Jämfört med andra, mer traditionella metoder, är molekylära diagnosmetoder ofta dyra. I gengäld kan de vara kostnads- besparande genom att säkrare och snabbare diagnos gör det möjligt att tidigt kunna sätta in adekvat behandling. Ökad användning och ökad konkurrens bör också kunna leda till pris- sänkningar. Ökade möjligheter att upptäcka smittämnen har sjukdomsframkallande mikroorganismer och virus påvisats genom odling i kombination med biokemiska och serolo- giska tester. Det finns också metoder där man i stället för att påvisa smittämnet, analyserar om patientens blod innehåller antikroppar mot det. Om sådana kan påvisas, är det ett indirekt bevis för att det finns en infektion. För bakterier finns många diagnostika med monoklonala antikroppar på marknaden. har DNA-teknik allt mer börjat användas för att påvisa smittämnen. Till exempel finns DNA-tester för många sjukdomsframkallande virus som hepatit B-virus, hepatit C-virus, HIV och influensavirus samt för bakterier som orsakar lunginflammation, kikhosta och legionärsjuka. Med DNA-teknik ökar möjligheten att upptäcka smittämnen. I har DNA-metoderna nästan helt ersatt äldre metoder vid diagnostik av virus. Anledningen är att odling av virus är tids- ödande och att indirekta metoder att påvisa virussmitta genom att identifiera virusantikroppar bedömts som sämre än de mera direkta DNA-metoderna. Även vid typning av bakterier används DNA- metoder i ökande omfattning, främst för bakterier som är svåra att odla.1 För övriga bakterier används företrädesvis odling, bioke- miska tester och immunbaserad bestämning med hjälp av antikrop- par. Ökade möjligheter att diagnostisera ärftliga sjukdomar är det känt att vissa sjukdomar är ärftliga, till exempel blödarsjuka, familjär hyperkolesterolemi och Duchennes muskel- dystrofi. Sjukdomarna kan orsakas av en förändring i en enda gen (monogena sjukdomar). Man känner till flera tusen sjukdomar av detta slag, de flesta mycket sällsynta. DNA-tester kan i sådana fall underlätta diagnostiseringen av sjukdomar som, eftersom de är ovanliga, annars kan vara svåra att bestämma. DNA-tekniken kan också minska behovet av biokemiska analyser, belastningsprov eller andra mera krävande åtgärder. Ett exempel är att Duchennes muskeldystrofi kan diagnostiseras med hjälp av ett blodprov i stället för en muskelbiopsi. Sådana enklare test kommer antagligen att utvecklas för flera sjukdomar (, 1999). Minskad risk för avstötning vid transplantation Vid transplantation av organ eller celler beror behandlings- resultatet på hur patienten och den vävnad som skall transplanteras passar ihop immunologiskt. Om skillnaden är för stor hotar avstötning av vävnaden. Till en del kan risken kontrolleras med hjälp av läkemedel som undertrycker avstötningsmekanismerna. För att öka sannolikheten för framgång, görs tester för att undersöka den immunologiska likheten. skedde detta med hjälp av antikroppar, numera används i första hand DNA-teknik. Antikroppar används emellertid fortfarande, till exempel för att bestämma blodgrupper. Misstänkt bröstcancer analyseras med immunbaserad teknik och DNA-teknik Vid diagnostik av tumörer och annan klinisk patologi används i första hand metoder där provet snittas och färgas, varefter det bedöms visuellt i mikroskop. För prov som behöver analyseras ytterligare används såväl immunbaserade metoder som DNA-diag- nostik. DNA-diagnostik används i första hand vid misstänkt bröstcancer. I analyseras alla prov på misstänkt bröstcancer med såväl immunbaserad teknik som DNA-teknik. Immunbaserad diagnostik med antikroppar, som märkts med ett färgämne, används också för att räkna och bestämma andelen cancerceller i ett prov och för att spåra eventuell förekomst av cancermarkörer, det vill säga ämnen som kan påvisas i blod i samband med tumörer. Cancerdiagnostik med hjälp av DNA-teknik, som normalt kräver tillgång till tumörvävnad, ökar i omfattning. är dock omfattningen mycket mindre än för den immunbaserade diagnos- Världsmarknaden för immunbaserade cancerdiagnostika har angivits till , varav huvuddelen avser tester för cancermarkörer i blod.2 Upptäckt av genetiska skador hos Undersökningar av , för att upptäcka skador eller risk för sjukdom, har gjorts . Undersökningarna kan göras på fostret med ultraljud. De kan också göras på kromosomer eller enskilda gener, eller genom analys av proteiner eller andra bioke- miska markörer. Analyserna görs på fosterceller som kan tas ur fostervattnet eller moderkakan. Eftersom en del celler från fostret också finns i moderns blod kan, i varje fall teoretiskt, även sådant användas. Med nya metoder går det att spåra skador eller sjuk- domar allt tidigare under graviditeten. Möjligheten att upptäcka genetiska skador hos genom att analysera enskilda gener, har funnits än övriga metoder för fosterdiagnostik. Enligt för medicinsk genetik görs cirka 80 sådana analyser . De utförs när det finns skäl att misstänka risk för en viss allvarlig sjukdom. Färre än tio sjukdomar svarar för tre fjärdedelar av analyserna. I praktiken är det familjer, som tidigare fått barn med den aktuella sjukdomen eller där den finns i släkten, som berörs. Undersökning av embryon som alternativ till fosterdiagnostik Förekomst av ärftliga sjukdomar och kromosomskador kan under- sökas redan innan ett embryo implanteras i livmodern med PGD (sid. x.). Tekniken förutsätter befruktning utanför kroppen, det vill säga provrörsbefruktning, då flera ägg befruktas. Efter de första delningarna tas en cell från varje embryo för analys. Cellerna analy- seras med DNA-teknik och ett eller flera embryon, som saknar det sjukdomsanlag man letat efter, sätts in i livmodern. Tekniken är dyr jämfört med fosterdiagnostik. kan det bli möjligt att utföra analyser redan på spermier och ägg, vilket kanske kan upplevas som mindre problematiskt, eftersom det i sådana fall inte handlar om att avsluta ett påbörjat liv. Preimplantatorisk genetisk diagnostik kan användas för all diag- nos på kromosom- eller gennivå. I har den dock bara använts vid misstanke om obotliga eller dödliga sjukdomar. Till och med hade cirka 50 embryon efter PGD implante- rats i , vilket lett till 11 barn.3 Det finns inga regler för när PGD får användas. I propositionen 1994/95:142 sid. 29–30 framhålls att PGD bör användas endast vid allvarliga, progressiva, ärftliga sjukdomar som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns. Regeringen anförde också att det var tillräckligt att utformade allmänna råd i enlighet med riktlinjer antagna av . I betänkandet 1994/95:SoU18 godkände socialutskottet vad regeringen hade anfört. har emellertid inte utfärdat några allmänna råd om PGD. I rapporten och genteknik i hälso- och sjuk- vården (1999:12) anger sammanfattningsvis att ris- ken med diagnostiken måste alltid vägas in. Stark återhållsamhet med PGD skall råda. PGD ingår inte i rutinsjukvården. Etisk pröv- ning bör göras i varje enskilt fall. Könsbestämning får endast ske när det är medicinskt motiverat. De som nekas preimplantatorisk genetisk diagnostik därför att den aktuella sjukdomen inte anses allvarlig nog hänvisas till foster- diagnostik. Detta kan leda till att beslut om abort fattas sent i gra- viditeten. Risken att bli sjuk kan uppskattas Att försöka förutsäga risken att drabbas av sjukdom är inte något nytt. utgick man från beskrivningar av en individs familje- historia för att se hur en sjukdom ärvts och för att beräkna sanno- likheten för insjuknande. kom möjligheten att undersöka kromosomer för att se om det förekom avvikelser beträffande antal eller form. Sådana så kallade cytogenetiska metoder har begräns- ningen att endast större avvikelser från den normala bilden kan upptäckas. Med de gentekniska metoderna har precisionen ökat dramatiskt. Tester finns för ett stort antal ärftliga sjukdomar. Allt eftersom fler sjukdomsmarkörer identifieras kommer anlag för allt fler ärftliga sjukdomar att kunna påvisas. Risken för framtida insjuknande kan då uppskattas. För ärftliga sjukdomar är sambandet mellan markör och sjukdom ofta tydligt. Många sjukdomar är emellertid multi- faktoriella, det vill säga deras uppkomst beror på en samverkan mellan flera gener och miljöfaktorer. Dessutom kan vissa anlag 3 Enligt en uppgift lämnad vid ett möte med socialutskott . uppvisa en ofullständig penetrans, det vill säga att genen, trots att den är skadad, inte alltid ger upphov till sjukdom. Därför måste information från gentester tolkas med försiktighet. Resultat från gentester kan ha stor betydelse för att eliminera obefogad oro och för att minska frekvensen av onödiga undersök- ningar av människor utan sjukdomsanlag. För anlagsbärare kan de innebära att risken för ett framtida insjuknande kan minskas genom medicinsk behandling eller ändrad livsstil. Flera faktorer påverkar emellertid värdet och bedömningen av genetisk informa- tion, till exempel risken för att bli sjuk, möjligheten att förebygga eller bota, hur den framtida sjukdomen kommer att påverka patien- tens liv och åldern när den bedöms bryta ut. Forskning visar att det är svårt att förmedla information om risken för framtida sjukdomar (Koenig och , 1999). I såväl som pågår diskussioner om hur verksamheten bör regleras och kvalitetssäkras så att fördelarna kan tillvaratas utan att det leder till felaktiga resultat och onödig oro.4 I har såväl industrins marknadsföring som läkarkårens beredskap och förmåga att använda genetiska tester diskuterats (Holtzman, 1999). En situation där genetisk testning är värdefull är vid polyper i tjock- och ändtarmen, ett tillstånd som kan utvecklas till cancer. Genom att identifiera anlagsbärare på gennivå kan friska individer slippa gå igenom upprepade tarmundersökningar i onödan. Ett annat exempel är att kvinnor, som visat sig ha genetiska föränd- ringar som är kopplade till bröstcancer, kan bestämma sig för att gå på täta kontroller. Ett alternativ är att låta operera bort brösten. Däremot har genetisk testning bedömts vara mindre användbar för att undersöka nyfödda för cystisk fibros. En genförändring skulle diagnostiseras hos långt fler individer än som faktiskt utvecklar sjukdomen och inte ge mycket information om hur all- varliga symptomen skulle kunna bli hos dem som kommer att utveckla den. Ännu finns inte heller någon behandling som kan sättas in för att hindra sjukdomen från att utvecklas (FRN, 1998). Information om den framtida risken att bli sjuk kan vara känslig och måste användas på ett sätt som inte kränker den personliga integriteten eller riskerar missbruk. Risken för att genetisk infor- mation kan missbrukas i till exempel försäkringssammanhang eller av arbetsgivare diskuteras ofta. Frågan har behandlats i en departe- 4 För se (1997): Final Report of the Task Force on Genetic Testing. I pågår arbete inom Society of Human Genetics. mentsutredning (Genetisk integritet, Ds 1996:13) och kommer att bli föremål för en parlamentarisk utredning. Kunskap om en persons arvsanlag innebär också viss kunskap om arvsanlag hos hans eller hennes släktingar; personer som kanske inte själva vet eller vill veta något om sina arvsanlag. Sekretesslagen begränsar sjukvårdens möjligheter att informera familjemedlemmar och andra berörda. Beslutet att informera eller ej ligger därför på den testade. I görs cirka 1 000 gentester på friska individer . Testerna gäller ofta olika cancerformer och danssjuka (chorea). Rutinmässig undersökning av genetiskt betingade sjukdomar (screening) Med screening menas att grupper eller hela befolkningar undersöks i ett visst avseende. I utförs screening för genetiskt betingade sjukdomar endast på nyfödda barn. Barnen testas för vissa medfödda ämnesomsättningssjukdomar som fenylketonuri (PKU), galaktosemi och hypotyreos samt för medfödda för- ändringar i binjurebarken (binjurebarkhyperplasi) (, 1999). Testerna görs med biokemisk teknik. Liknande analyser görs i många länder. Enligt en sammanställning om screening i 31 europeiska länder (m.fl., 1997), testas nyfödda för PKU i samtliga länder utom . Som regel testas också för galaktosemi och/eller medfödd hypotyreos. I fattar varje delstat beslut om screeningprogram. Samtliga delstater testar för PKU och medfödd hypotyreos och nästan alla för galaktosemi. Dessutom testas ofta för blodbristsjukdomen sickle-cell anemi.5 Test för andra sjukdomar förekommer i betydligt mindre utsträckning, men möjligheterna att erbjuda alla gravida kvinnor test för cystisk fibros har diskuterats i . Ny teknik ger nya vacciner Vaccinering innebär att kroppen stimuleras att bilda antikroppar mot det smittämne (antigen) man vill skydda mot. De vacciner som utvecklats har som regel baserats på avdödade eller för- svagade smittämnen, det vill säga på organismer eller giftämnen National Screening Status Report, 1998. som behandlats på ett sådant sätt att de inte längre framkallar sjuk- dom, men ger upphov till produktion av antikroppar. Dessa tradi- vacciner förebygger på ett effektivt och enkelt sätt en rad sjukdomar till låg kostnad. Som exempel kan nämnas poliovaccin, tuberkulosvaccin och vaccin mot stelkramp och difteri. Den biotekniska utvecklingen har förändrat metoderna för framställning av vacciner. Som exempel kan nämnas att poliovaccin, som tidigare producerades genom att virus odlades på njurceller med en teknik som krävde celler från apor, nu kan framställas med hjälp av en permanent cellinje, det vill säga med celler som inte ständigt måste förnyas. Även sättet att tillföra vaccin har utvecklats. Ett exempel är vacciner, som intas genom munnen till skillnad från vacciner som injiceras, stimulerar den del av kroppens immunförsvar som är lokaliserat till slemhinnorna. Vaccinet kan till exempel produceras i potatis, som förändrats med genteknik. Gentekniken har också använts för att skapa och producera hybrider mellan antikroppar från ett australiskt näbbdjur och de mänskliga antikroppar som är aktiverade vid allergiska reaktioner. Vid vaccinering med denna typ av konstgjorda antikroppar bildar kroppen egna antikroppar, som inte enbart bekämpar de konst- gjorda antikropparna utan också kroppens naturliga allergianti- kroppar. På det viset kan det bli möjligt att vaccinera sig mot till exempel astma, hösnuva och eksem. Komponentvacciner skyddar mot flera sjukdomar Gentekniken har, i kombination med bättre reningsmetoder och ökade kunskaper om immunsystemets funktion, gjort det möjligt att identifiera de strukturer på ytan av mikroorganismer och andra smittämnen, som ger upphov till produktion av skyddande anti- kroppar. Dessa strukturer kan produceras med hjälp av gentekniska metoder och ges som så kallade komponentvacciner. Med vacciner som innehåller komponenter från flera olika smittämnen kan man få skydd mot flera sjukdomar . Jämfört med den klassiska användningen av avdödade eller levande vacciner har gentekniskt framställda vacciner fördelen att risken för sjukdom på grund av otillräcklig avdödning eller muta- tioner elimineras. Mot hepatit B finns ett sådant gentekniskt fram- ställt vaccin som är godkänt i flera länder. I är ett kolera- vaccin, där en del av vaccinet är gentekniskt framställt godkänt,