sou · GOB320 · 2001-01-01 00:00:00 — Flera läkemedelfirmor utvecklade senare surgörande medel i form av geléer och slidtabletter, så kallade vagitorier, med något högre effektivitet än de tidigare nämnda. intro- ducerades det spermiedödande medlet non-noxynol-9, som fortfarande ingår i alla saluförda spermiedödande preparat. Kemiska medel var fort- farande svårtillgängliga till dess apoteken fick skyldighet att till- handahålla preventivmedel (18). Preventivmedels effektivitet mäts med s.k. index som baserar sig på hur många kvinnor som blir gravida om metoden använts , dvs. om 100 kvi nnor utsätter sig för risken för graviditet under ett SOU 2000:20 Bilaga 3 135 Hos en frisk, fruktsam population blir i så fall 80 av 100 kvi nnor gravida utan preventivmedel. De metoder som vi diskuterat har en varierande säkerhet. Man brukar tala om den teoretiska effektiviteten och den verkliga eller praktiska effektiviteten. Kondom som alltid an- vänds korrekt vid varje samlag och under hela samlaget har ett teoretiskt index på 2 per 100 kvi nnoår, men i praktiken ligger det på cirka 15-20 graviditeter per 100 kvinnoår. Detsamma gäller för pessaret i kombination med kemiska medel. Beträffande avbrutet samlag eller slid- sköljning finns inga studier som anger effektiviteten. Alla metoder som är knutna till samlaget riskerar en låg praktisk effektivitet beroende på den mänskliga faktorn dvs. om och hur medlet används. Detta gör att moderna preventivmetoder såsom intrauterint inlägg, injektionspreparat och hormonstavar under huden har en mycket hög effektivitet, den teore- tiska och praktiska effektiviteten ligger nära varandra. Tablett intag av t.ex. p-piller är också beroende av den mänskliga faktorn och index varierar därför mellan 0, 1-8. Vid kirurgisk kontraception, dvs. sterilise- ring av man eller kvinna är graviditetsrisken mycket låg mellan 0,1-1,5 per 100 kvinnor/år (14). Så kallade p-piller, en kombination av östrogen och gulkroppshor- mon, som introducerades i var utomordentligt effektiva bl.a. beroende på att de doser som användes under det första decenniet var 5-10 gånger högre än de preparat som vi använder. som metoden mottogs med stor entusiasm när preparaten registrerades i stod det tidigt klart att det förekom biverkningar och att inte alla kvinnor lämpade sig för denna preventivmetod. Speciellt olämplig var metoden för kvinnor med komplicerade medicinska sjukdomar som i sig ökade risken för allvarliga biverkningar (26). Det intrauterina inlägget , den s.k. plastspiralen, registrerades i Sve- rige för användning 1966. Metoden hade hög säkerhet, var oberoende av samlag och av kvinnans egna åtgärder, index 2-3. var spiralen inte allmänt tillgänglig utan det var framför allt de sto- ra RFSU-klinikerna och enstaka intresserade privatläkare som tillhanda- höll metoden. Liksom med kombinerade p-piller visade det sig snart att det fanns kontraindikationer och att metoden inte passade för alla kvin- nor. Först med utbyggnaden av den offentliga preventivmedelsrådgiv- ningen 1971-75 och utvecklingen av den s.k. kopparspiralen, som regi- strerades i , fick metoden större spridning. En nackdel med intrauterina inlägg stod tidigt klar; risken för infektioner ökar och meto- den är därför olämplig för unga kvinnor som inte fött barn. De moderna kopparspiraler som används får i långtidsanvändning anses ha samma effektivitet och säkerhet som kirurgisk sterilisering, 0,1-1,5 per 100 kvinnor/år (14). Avbrytande av graviditet har utnyttjas i födelsekontrollerande syfte i alla kulturer sedan urminnes tider (7). Avbrytande av graviditet har varit en kriminell handling i allt sedan landskapslagarnas tid. I straffla- gen 1890 säger man i 14 kap. 26:e paragrafen: "Qvinna som i uppsåt att döda eller fördrifva sitt nyttjar invärtes el- ler utvärtes medel som sådan verkan hafva kan varde dömd, om fostret kommer utan liv eller ofullgånget fram, till straffarbete från och med ett till och med och i annat fall till sådant straffarbete eller fängelse . Den vanligaste orsaken till illegal abort var graviditet utanför äktenska- pet. I en svensk avhandling rörande illegala aborter undersöktes dödsfall med obduktioner, 1262 kvinnor var ogifta, 86 gifta och 46 änkor, de flesta synes ha gjort abort för att undvika att föda ett barn utanför äktenskapet. De flesta kvinnor var , i förelåg ingen graviditet alls (5). Metoder vid illegal abort I användes i första hand arsenik som abortmetod, detta gällde . då arsenik förbjöds övergick man till fosfor som var tillgängligt i tändstickor. Hedréns undersökning visade att ett stort antal av de obducerade kvinnorna tidigare genomgått illegala aborter, sannolikt med fosfor som sålunda var verksamt och sannolikt inte alltid ledde till döden. svarade fosfor för de flesta av de svåra förgiftningsfallen. Av de fall som kom till myndigheternas kännedom lyckades drygt hälften framkalla abort, beroende på gravidi- tetsmånad, men de flesta avled strax efter abortprovokationen. Av dem som undersöktes var det endast ett fåtal, som lyckades med aborten och själva överlevde (9). I sin avhandling beskriver de illegala aborterna som ett folkhälsoproblem . Omfattningen av de illegala aborterna har varit en kontrover- siell fråga . Det finns ingen säker statistik men man har be- räknat att uppgick antalet illegala aborter till mellan 10.000-20.000 . Införandet av legal abort 1938 på vissa specifika indikationer hade sannolikt ingen effekt på antalet illegala aborter. De legala aborterna var färre än 1000 efter abortlagens tillkomst och ökade till drygt 5000 , varefter de minskade till SOU 2000:20 Bilaga 3 137 cirka 2000 1960 (10). En ökning av de legala aborterna skedde då diskussionen om 1965 års abortlagsbetänkande "Rätten t ill abort" pre- senterades 1971. Det slutliga utplånandet av illegala aborter i kom ej förrän med den nya abortlagen 1975, då aborter avkriminalisera- des och kvinnan ensam fick rätt att besluta om abort till och med ut- gången av den 18:e graviditetsveckan (23). Sedan fosformetoden övergivits användes inläggning av en metall- sond i livmodern eller insprutning av någon typ av irriterande vätska med hjälp av s.k. livmodersprutor. Anmärkningsvärt nog annonserades och skyltades dessa livmoderssprutor som hygienartiklar i sjukvårdsaffärerna medan försäljning av preventivmedel och reklam för dessa var ej tillåtet. Aborter utfördes även av sjukvårdskun- nig personal i form regelrätta livmodersskrapningar. Ett stort antal ille- gala aborter förlöpte relativt komplikationsfritt, andra sökte sjukvården för blödningar dvs. så kallade spontana missfall som åtgärdades inom sjukvården. Detta gör att total antalet illegala aborter är svåröverskåd- ligt. I allmänhet har man ansett att om kvinnor kommit till sjukhuset med s.k. infekterad abort har ett illegalt ingrepp utförts. En indikation på sjuklighet och dödlighet vid illegala aborter ges i en rapport av över intagna patienter på den s.k. Gula kliniken som öppnades vid 1930 för att ta hand om infekterade aborter i . uppger att dödligheten var , dvs. 1470 per 100.000 ingrepp (8). På den så kallade Gula kliniken intogs i medeltal 7 patienter om da- gen och vanligen avled en patient . Av de säkert kriminella ab- orter, som nådde sjukhusen, var dödligheten . Bland aborterade pati- enter, som kom in med bukhinneinflammation, var dödligheten och de som fick blodförgiftning hade en dödlighet på (28). En under- sökning visade att av kvinnorna blev sterila som resultat av den in- fekterade aborten. Den totala mödradödligheten i samband med graviditet och förloss- ning liksom vid illegal eller legal abort sjönk kraftigt under slutet av 30- och p.g.a. minskat antal svåra infektioner efter infö- randet av sulfonamiderna 1937 och penicillinet 1945. Dödsfall p.g.a. blödningar, luftembolier eller andra embolier låg däremot relativt kon- stant (10). 138 Bilaga 3 SOU 2000:20 Metoder vid legal abort Legala aborter utfördes av läkare på medicinska indikationer även före införandet av abortlag: I från 1931-39 liksom i en uppsats av 1934 (16) uttryckes det som självklart att läkare har rättighet att avbryta graviditet på medicinsk indikation dvs när kvinnan lider av en sjukdom som man befarar skall försämras kraf- tigt under graviditeten. Tuberkulos, nefrit och hjärtsjukdomar var de vanligaste orsakerna. Den metod man använde sig av var s.k. dilatation och skrapning upp till gränsen mellan 3-4:e graviditetsmånaden (). Det vanligaste sättet var att vidga livmoderhalsen med Hegarstift dvs. ett metallstift men man använde sig också av s.k. Lami- naria, dvs. en växtprodukt, som långsamt svullnade i livmoderhalsen och på sätt vidgade densamma. Den senare processen var förenad med ökad infektion. När man sålunda vidgat livmoderhalsen skrapades livmodern med hjälp av instrument. Denna metod har använts fram till att den s.k. sugskrapningen (vakuumexeres) infördes i . Vi har senare också fått tillgång till metoder som på ett mer naturligt sätt förbereder och vidgar livmoderhalsen. Detta har skett genom utveckling- en av de s.k. prostaglandinerna. Fördelen med de nya metoderna är att man undviker skador på livmoderhalsen som skulle kunna ställa till pro- blem i en kommande graviditet (21, 23). När det gäller abortingrepp senare än (första 3 må- naderna) förelåg mycket större svårigheter att framkalla abort och kvin- norna utsattes för mycket större risker. Några värkstimulerande medel kände man ej till. Man kunde lägga in en kateter eller en gummiballong i livmodern mellan livmodervägg och moderkaka. uppstod ett spontant värkarbete. vet vi att detta åstadkoms genom bildning av s.k. naturliga prostaglandiner. Metoden var långdragen, smärtsam och riskfylld och medförde framförallt en stor infektionsrisk (10). Den vanligaste metoden för sen abort som kom att användas långt in var s.k. hysterotomi eller "det lilla kejsarsnittet". Detta inne- bar en bukoperation där livmodern öppnades som vid ett kejsarsnitt och och moderkaka togs ut. Ingreppet kunde också utföras genom sli- dan dvs. att snittet lades i övre delen av livmoderhalsen sedan urinblåsan skjutits upp. Båda dessa ingrepp krävde narkos dvs. man utsatte kvinnan för ytterligare risk. I slutet på 50- och infördes meto- den att installera en hyperton lösning (koksalt eller glykos) i livmodern och fosterhålan. Denna lösning dödade fostret och ett spontant värkar- bete inträffade som ledde till att fostret stöttes ut. Metoden kunde också användas extraovulärt, dvs. man gick in med en tunn kateter genom liv- moderhalsen och installerade den hypertona lösningen mellan livmoder- väggen och fostervävnaden, dvs. hinnorna (21). SOU 2000:20 Bilaga 3 139 Dödligheten i legala aborter var hög . gjordes de flesta legala aborter med en medicinsk indi- kation som grund, vilket bidrog till en hög dödlighet. Enligt Klintskog låg dödligheten på 300-600 per 100.000 ingrepp, 1950 låg dödligheten på 403, för att under nästa årti onde sjunka till 128, förmodligen beroen- de på att färre vaginala och abdominella hysterotomier utfördes (11). I avhandling framgår att dödligheten i legala aborter var 40,4 per 100.000 ingrepp och att bukoperation med hysterotomi "det lilla kejsarsnittet" stod för den största delen av dödsfal- len. hade antalet dödsfall i samband med le- gal abort sjunkit till 16,3 per 100.000 ingrepp med en relativt jämn för- delning mellan de olika metoderna. hade dödligheten sjunkit till 0,7 per 100.000 ingrepp. De fåtal dödsfallen var lika fördelade mellan s.k. skrapning och installation av hyperton lösning i livmodern (10). Den viktigaste faktorn när det gäller en sänkt dödlighet var det an- norlunda utredningsförfarandet som blev följden av den nya abortlagen. Tiden och fram t ill dess att abortutredning framlade sitt betänkande "Rätten till abort" 1971, innebar abortutredning en lång- sam, komplicerad process som tog många veckor i anspråk. Praktiskt ta- get alla aborter var sena och måste utföras med de riskfyllda metoder som ovan nämnts. Från sista åren av 60-talet och fram till och med den nya abortlagen ökade antalet s.k. tvåläkarintyg, vilket innebar att kvinnorna sökte och fick tillstånd till abort före den och så- lunda kunde genomgå s.k. sugskrapning. I dagens abortverksamhet sker av alla aborter före utgången av och något ab- ort relaterat dödsfall har ej förekommit i trots att 30- 35.000 legala aborter utförs . Även års ster iliseringslag förekom sterilisering i samband med förlossning t.ex. vid kejsarsnitt men också efter vaginal förlossning. Den vanligaste indikationen var medicinsk sjukdom hos kvinnan som gjorde det riskfyllt för henne att genomgå ytterligare graviditeter. Någon sterili- sering i familjeplaneringssyfte förekom ej. Ingreppet utfördes vanligen som en bukoperation, via slidan, varvid ett kortare eller längre segment av äggledarna avlägsnades. Flera olika operationsmeto- der hade beskrivits av olika gynekologiska kirurger. Ingreppet fordrade alltid anestesi, vanligen i form av eternarkos. Hos mannen var det steriliserande ingreppet väsentligt enklare, före- togs i lokalbedövning och innebar avlägsnande av en liten del av sädes- ledaren på båda sidor. Den vanligaste komplikationen vid sterilisering av mannen är blödning i operationsområdet och infektion. Dödsfall i in- greppet finns ej beskrivet i västvärlden däremot har det i fö- rekommit utveckling av stelkramp i samband med operationen (25). Beträffande sterilisering av kvinna ansågs länge upprepade kejsar- snitt bereda kirurgiska svårigheter och öka risken för sjuklighet och komplikationer hos kvinnan. De flesta gynekologer erbjöd då sterilisering vid det 3:e kejsarsnittet och eventuellt redan vid 2:a kejsarsnittet (17). efter en vaginal förlossning står livmodern högt i bäck- enet och äggledarna är lätt åtkomliga. Sterilisering kan därför i allmän- het utföras genom en s.k. minilaparotomi. I många länder utförs detta i lokalbedövning. Så kallad titthålskirurgi eller laparoskopi har utvecklats inom den obstetrisk-gynekologiska specialiteten . är laparo- skopi den mest använda metoden för sterilisering av kvinna. Via titthåls- kirurgi kan äggledarna brännas av med diatermi eller klämmas av med clips eller små plastringar. Laparoskopisterilisering är dock förenad med en ökad sjuklighet jämfört med den enkla minilaparotomin. Angående risken för död i samband med steriliseringsingrepp uppgav Sterilise- ringsutredningen att dödligheten uppskattades t ill mellan 20-30 fall per 100.000 ingrepp (22). Som jämförelse påpekade man att risken för död i samband med tidig abort var 3 per 100.000. Även vid sena aborter var dödligheten något lägre än vid steriliseringsingreppet, 15-30 per 100.000. Vid en kombination av sen abort och sterilisering ökade död- ligheten ytterligare. angavs att mödradödligheten i samband med förlossning uppgick t ill 10 per 100.000 (22). Detta betyder således att steriliseringsingreppet var cirka 2-3 gånger mer riskfyllt med avseende på dödlighet än en vaginal förlossning. Det finns få tillgängliga data för dödligheten i samband med sterilisering , men den bör sannolikt ha legat högre än vad som anges för 60- och 70- talen. och redovisar ett material av legala aborter ut- förda vid kvinnokliniken, Lunds lasarett 1939-1947 (1). Vid 346 aborter utfördes i 142 fall samtidig ster ilisering. Komplikationsfrekvensen vid enbart abort var medan kombinationen abort/sterilisering gav allvarliga komplikationer i om livmodern öppnades via slidan och i om ingreppet skedde genom buken. Ett dödsfall inträffade bland de 142 kvinnor, som genomgick både abort och sterilisering. En dödlig- hetssiffra på framfördes som den gängse i de diskussioner om ab- ort och sterilisering som försiggick på i samband med att diskuterades (13). Vad hände efter införandet av "fri sterilisering"? Sedan steriliseringslagen ändrades blev det efter 1975 helt fritt för män och kvinnor att utnyttja metoden för födelsekontroll under förutsättning att de var kompetenta, hade fyllt och fått full information av läka- re/kurator. Antalet steriliseringar steg upp till cirka 10.000 och har legat ungefär oförändrat, av ingreppen görs hos män. Sterilisering är den mest effektiva och mest allmänt använda familjeplaneringsmetoden över världen. Både manlig sterilisering med vasektomi och kvinnlig sterilisering genom ex- stirpation av en bit av äggledarna är en engångsprocedur som är säker, billig och relativt enkel. En preventivmetod som sterilisering kräver inte motivation, som när man använder samlagsbundna metoder el- ler vid dagligt intag av hormoner. Inga kontroller är nödvändiga inom sjukvården och inga ytterligare kostnader för preventivmedelsinköp. Med modern teknik är allvarliga komplikationer eller dödlighet utomordentligt sällsynta om ingreppet utförs enligt strikta regler endera på sjukhus eller i öppenvård. I de flesta länder är kvinnlig sterilisering vanligare än manlig, men det procentuella antalet män varierar också mellan olika länder. I är sterilisering den vanligaste preventivmetoden bland gifta par – av kvinnorna och av männen använder denna metod. Av gifta eller samboende par i 1995 var antingen mannen el- ler kvinnan steriliserad (3). Metoden är något mindre populär i , men väljs av gifta kvinnor och gifta män i och (25). Sterilisering är i princip en oåterkallelig preventivmetod, även om operation med återställande av fruktsamhet kan företas. Någon garanti för att detta skall lyckas är inte möjlig att ge. Det är väl känt att både män och kvinnor oftare ångrar ingreppet om de steriliseras eller om de opererats i en instabil parre- lation. För kvinnor gäller att de oftare ångrar ingreppet om de opereras i nära anslutning till graviditet – abort eller förlossning. Man har i all- mänhet angivit att av både män och kvinnor ångrar frivillig sterilisering. En färsk studie från visar dock betydligt högre fre- kvens av ånger efter steriliseringsoperation. Bland dryg 11.000 kvinnor, som intervjuats efter operationen, ångrade sig av de kvin- nor som var vid ingreppet. För kvinnor var ångerfrekvensen . Det förelåg ingen skillnad om kvinnorna sterili- serats vid kejsarsnitt, vid vaginal förlossning eller efter yngsta barnets födelse (6). Vad hade läkare och allmänheten för kunskaper om de metoder som ovan diskuterats? I den inflammerade diskussion, som pågick innan man införde preven- tivlagen 1911-12, stod det klart, att man ville förbjuda information som nådde allmänheten i form av föredrag, tidningsartiklar, informationsbro- schyrer etc. Man hade svårigheter att hantera frågan om vad en enskild läkare hade för rättighet att informera sin patient. Man hade också pro- blem med att få lagen att stämma överens med tryckfrihetsförordningen. Från läkarhåll gjordes det klart, att även om läkarna i gemen sannolikt var emot användning av preventivmedel, tyckte man att det var läkarens ensak att tillsammans med sin patient diskutera dessa områden. Vad hade då läkarna för information? Det är sannolikt att man vid universitetsklinikerna tillgodogjorde sig de artiklar, som fanns i interna- tidskrifter, men frågan är huruvida kunskapen i någon större ut- sträckning spreds till de läkare, som var verksamma ute i landet, speci- ellt till provinsialläkarna, som var de som ju stod kvinnorna närmast och som i allmänhet skötte dem under graviditeterna. Som framgår av genomgång av steriliseringsfrågornas hantering inom och framåt, var det inte frågor som i all- mänhet diskuterades på djupet annat än i samband med att man remiss- besvarade statliga utredningar. Någon vetenskapligt intresse för området synes man inte ha haft (13). I den vid tiden mest använda läroboken i gynekologi, sen-Möllers föreläsningar i gynekologi som utkom med första upplagan i och i en andra upplaga tillsammans med Axel 1938, finns ett relativt omfattande kapitel om dåtidens preventivmetoder. Likaså beskrivs metoder för abort och sterilisering (4). Således bör, åt- minstone ur teoretisk synpunkt, blivande läkare ha fått undervisning om både preventivmetoder, abort- och steriliseringsmetoder redan från 30- talet. I den tyska lärobok, "", som rekommenderades under min egen utbildning på Karolins- ka institutet , är antikonceptionsavsnittet totalt 1,5 sida, och man slår fast att "Nur wenn das Leben und die durch eine Schwangerschaft erheblich in Gefahr geraten würden, dürfen Antikonzeptionelle Mittel verordnet werden" (endast när kvinnans liv och hälsa hotas genom graviditeten kan antikonception rekommende- ras). Begreppet legal abort eller sterilisering finns inte diskuterat i läro- boken (15). 1965 utkom "Obstetrik och gynekologi – Lärobok för sjuk- sköterskor" författad av på uppdrag av svensk . Barnbegränsning diskuteras på tre sidor och man nämner avbrutet samlag, säkra perioder, kondom, men även livmoderspiralen och p-piller. Metodernas säkerhet diskuteras ej. och abortindikationerna enligt lag presenteras. Ster ilisering diskuteras i samband med legal abort. Man påpekar den eugeniska indi- kationen och uppger att ingen får ster iliseras mot sin vilja, försåvitt inte vederbörande till exempel på grund sinnesslöhet saknar förmåga att själv ge sitt tillstånd. Metoder eller komplikationer i form av sjuklighet eller dödlighet finns ej beskrivet (24). utgav boken med medverkan av och andra författare. Boken är den första större genomgången av preventivmetoder på svenska. Abort- frågan eller steriliseringsfrågan tas ej upp (18). Bland internationell litte- ratur publicerades "Textbook of contraceptive practice". Den inne- håller en noggrann genomgång av de olika tillgängliga preventivmeto- derna, även de moderna som intrauterina inlägg och p-piller. Boken har sannolikt använts i som underlag för undervisning i området (17). 1970 utkom förta upplagan av odys lärobok i Obstetrik och Gynekologi, som varit standardverket i grund- utbildning av läkare vid landets medicinska fakulteter. Preventivmetoder är noggrant beskrivna och deras säkerhet diskuterad. Brody redogör för abortmetoder, men uppgifter om sjuklighet och dödlighet med olika me- toder finns ej angivna. Steriliseringsmetoden är ytligt beskriven. Den gällande lagen finns dock omnämnd, men inga uppgifter om sjuklighet eller dödlighet (2). Sammanfattningsvis är det troligt att kunskap om preventivmetoder, abortmetoder och steriliseringsmetoder länge var ofullständig bland lan- dets läkare, utom hos ett fåtal som engagerade sig i området vetenskap- ligt. Då läkarna var allmänhetens främsta informationskälla kan man sluta sig till att hos den stora allmänheten var kunskapen mycket ofull- ständig och det är svårt att se hur kvinnan/mannen i det enskilda fallet har kunnat ta ställning till sitt eget behov och val av metod för kontroll av fruktsamheten. 1.Bengtsson L PH, : Primära komplikationer vid legal ab- ortprovokation. Nordisk Medicin 39: 1425-31, 1948. 2.Brody S: Obstetrik och Gynekologi, 1:a uppl. , , 1970. 3.Center for Disease Control, : and Health Statistics, Series 23, N:o 20, 1998. 4.Essen-Möller E, : Föreläsningar i Gynekologi, 2:a uppl. PA , , 1939. 5.Hedrén E: Om fosterfördrivning från rättsmedicinsk synpunkt sär- skilt med hänsyn till svenska förhållanden och lagstiftning. Akade- misk avhandling, , , 1901. 6.Hillis SD, Marchbanks PA, Ratcliff , : Postste- rilization Regret: Findings from the Collaborative Re- view of Sterilization. Obstet Gynecol 93: 889-93, 1999. 7.Himes NE: History of Contraception. ., , 1963. 8.Holtz F: Feberabortens primära och sekundära prognos. Nordisk Medicinsk 12: 441-8, 1936. 9.Högberg U: Svagårens barn – ur folkhälsans historia. Liber, , 1983. 10.Högberg U: Maternal Mortality in . Akademisk avhandling, , 1985. 11.Klintskog E: Om mortalitet vid legala aborter utförda i 1935-51. 48: 1691-9, 1951. 12.Levin H: Masken uti rosen – nymalthusianism och födelsekontroll i 1880-1920. Propaganda och motstånd. Akademisk avhand- ling, , 1994. 13.Lynoe N: och steriliseringsdebatten. Hygi- ea, , , 2000. 14.Läkemedelsverket: Contraceptive Methods; Workshop, 1994. 15.Martius H: Lehrbuchder Gynäkologie. , Stutt- gart 1956. 16.Olow J: I: Sex läkare om sexualproblemet.