sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Vid en sådan granskning har Riksrevisions- verket rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. Ledningen av hälso- och Ledningen av hälso- och sjukvården skall utövas av en sjukvården skall utövas av en eller flera nämnder. eller flera nämnder. dan nämnd gäller vad som är dan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kom- föreskrivet om nämnder i kom- munallagen (1991:900). munallagen (1991:900). skilda bestämmelser om gemen- sam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 69 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § social- tjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kom- munen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får till en kommun inom överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 c §. första och tredje styckena och första och tredje styckena om- fattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av lä- sådan hälso- och sjukvård som En kommun får dock inom meddelas av läkare. ramen för den hälso- och sjuk- hälso- och sjukvård. En kommun får sluta avtal En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra med någon annan om att utföra ansvarar för enligt denna lag. ansvarar för eller har befogenhet uppgift som innefattar myndig- att erbjuda enligt denna lag. hetsutövning får dock inte med uppgift som innefattar myndig- hetsutövning får dock inte med överlämnas till ett bolag, en överlämnas till ett bolag, en stiftelse eller en enskild individ. stiftelse eller en enskild individ. En kommun får även träffa tinget, den allmänna försäkrings- om att inom ramen för kommu- nens uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en ef- fektivare användning av till- skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finan- granskning har Riksrevisions- verket rätt att ta del av de upp- gifter som behövs för att granska verksamheten. 39Ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900). Särskilda bestäm- melser om gemensam nämnd finns i lagen (000:000) om ge- mensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 11 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. 11 §1 Ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900). 1 Senste lydelse 1991:905 lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Härigenom föreskrivs att 22 § lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade skall ha följande lydelse. Ledningen av el- ler kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en eller flera nämnder som full- mäktige utser. Ledningen av el- ler kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en eller flera nämnder som full- mäktige utser. Särskilda be- stämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (000:000) om ge- mensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. skall ha följande lydelse. I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med lands- ting, 2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt 3.den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting. För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900). För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900). Särskilda bestämmelser om ge- mensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Regeringen beslutade (dir. 1999:42) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. Därvid skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk och administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksamheten. Utredaren skall vidare enligt direktiven lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på angivna områden. Syftet är att förbättra kvaliteten och servicen i förhållande till den enskilde och att uppnå en ökad effektivitet i verksamheternas resursanvändning. Utredarens förslag skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. Direktiven finns i sin helhet i bilaga 1 till detta betänkande. Bakgrunden till uppdraget är den snabba utvecklingen inom den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen som har ställt stora krav på anpassning för såväl patienter som personal; flera av 1990- talets reformer inom vård- och omsorgsområdet och lokala struk- turförändringar bygger på samverkan mellan huvudmännen för vård och omsorg. Detta gäller även insatser för barn och ungdomar samt missbrukare. Det är därför viktigt att det finns väl fungerande organisatoriska, politiska och administrativa möjligheter för huvudmännen att samverka i dessa frågor. Ett område där brister särskilt skall uppmärksammas är enligt direktiven de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen. I direktiven hänvisas till att i arbetet med att följa upp och utvärdera äldreomsorgen, bl.a. i Ädelutvärde- ringen och årsrapporterna från Äldreuppdraget, vid återkommande tillfällen har pekat på brister i de medicinska insatserna i äldreom- sorgen, framför allt beträffande läkarinsatserna. Vidare sägs i direktiven att sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna för kommuner och landsting att samverka inom vård och omsorg bör belysas, varvid samråd bör ske med den kommitté som bl.a. skall göra en allmän översyn av sekretesslagen och som antagit namnet Offentlighets- och sekretesskommittén (dir. 1998:32). Uppdraget omfattar också en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I uppdraget ingår vidare att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd. Regeringen har uppdragit åt Utredningen (S 1998:01) om sjuk- vårdsupphandling att analysera huruvida lagen (1995:1528) om offentlig upphandling är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. I betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (SOU 1999:149) redovisar den utredningen sina ståndpunkter i denna fråga. Enligt direktiven bör vi i vårt arbete beakta de slutsatser som Utredningen om sjukvårdsupphandling drar i nu aktuellt avseende. I direktiven hänvisas dessutom till den försöksverksamhet med primärvård som bedrivs i tre försöksom- råden. Det sägs därvid att det är viktigt att de erfarenheter som gjorts under försöksverksamheten beaktas i utredningsarbetet. Enligt våra ursprungliga direktiv skulle utredningsuppdraget redovisas till regeringen . Vi har dock beviljats förlängd utredningstid till och med . I såväl som inom ramen för Svenska Kommunför- bundets och verksamhet har både gemensamt och självständigt genomförts en mängd studier, projekt och uppföljningar av betydelse för samverkansfrågan. Även enskilda huvudmän och organisationer har genomfört sådana studier och uppföljningar, i form av utvärderingar av olika samverkansprojekt. Frågan om samverkan mellan huvudmännen berörs också i en stor mängd statliga utredningar och propositioner samt i olika publikationer, bl.a. från dåvarande SPRI. Mot denna bakgrund har utgångspunkten för vårt arbete i första hand varit att ta del av och analysera de redovisningar, slutsatser, synpunkter och önskemål som finns att hämta inom nu angivet material. För att få en bredare bild av samverkansproblemen och hur de lokala aktörerna ser på samverkansfrågan har utredningens sekretariat också gjort ett antal besök i kommuner och landsting och diskuterat svårigheter, hinder och framgångsfaktorer när det gäller samverkan. Dessa samtal har ofta ägt rum vid gemensamma sammanträffanden där representanter från såväl kommuner och landsting – ofta såväl politiker som tjänstemän – som det lokala kommunförbundet varit representerade. Vissa besök har också varit riktade i den meningen att vi besökt och samtalat om en särskild verksamhet eller ett särskilt projekt. Detta gäller t.ex. ungdomsmottagningarna i , ett familjecentrum i , i samt samverkansprojektet i . Ett annat sådant exempel är den s.k. Tranemovården; en idéskiss för en modell för fördjupad samverkan mellan primärvården, den psykiatriska öppenvårdsverksamheten och den kommunala vård- och omsorgs- verksamheten i kommun. Sekretariatet har också – under mer informella former – träffat och samtalat med företrädare för , utbildningsstöd (SISUS), dåvarande SPRI och en rad organisationer med anknytning till det område utredningen avser. (), pensionärsför- bund (SPF) och Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) har tillsammans inbjudits till ett särskilt samtal med den särskilde utredaren. En av våra huvuduppgifter har varit att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd. Detta är en fråga som regelmässigt tagits upp vid samtalen i kommuner och landsting och med andra intressenter. och länets samtliga kommuner (, , , , , , , , , Sala och ) har bildat en gemensam . Den gemensamma nämnden har tillsatts av och ingår därför i organisation. och länets samtliga kommuner (, , , , , , , och ) bildade en gemensam . Nämnden ingår i organisation. Utredningens sekretariat har besökt verksamhetsföreträdare för båda dessa gemensamma nämnder och samtalat om verksamheten och dess uppläggning. Vi har vidare tagit del av den dokumentation som upprättats kring dem. När det gäller frågan om gemensamma nämnder har sekretariatet under hand sammanträffat med företrädare för . I direktiven uppmärksammas särskilt frågan om försöksverksamheten med primärvård enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård. Enligt denna lag får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och är överens om det och lämnat sitt tillstånd. Sådan försöksverksamhet pågår alltjämt i , och kommuner. Enligt de uppgifter vi erhållit kommer dock försöket i att avbrytas /2001. Enligt direktiven skall vi beakta de erfarenheter som gjorts under försöksverksamheten. Vi har därvid tagit del av från utvärderingen av primärvårdsförsöken (Försök med primärvård 1992- 1998, Slutrapport, följer upp och utvärderar 1998:5) men även alla de underrapporter som ligger till grund för slutrapporten samt även övrigt material som rör försöken, bl.a. visst uppföljningsmaterial från försökskommunerna. Utredningens sekretariat har dessutom gjort särskilda besök i och samt samtalat med företrädare för primärvårdsförsöket i . För att få ytterligare underlag för vårt utredningsarbete har vi också skrivit till samtliga kommuner och landsting och efterfrågat material om och exempel på samverkan som kan hjälpa oss i vårt arbete. Brevet till kommuner och landsting bifogas som bilaga 2. Med anledning av brevet har vi fått in en stor mängd projektbeskrivningar, uppföljningsrapporter, samverkansavtal m.m. varav ett urval redovisas närmare i kap. 4. Vi har också haft kontakt med ett antal pågående eller avslutade utredningar med uppdrag som har anknytning till frågan om samverkan och samarbete. Prioriteringsdelegationen (dir. 1997:135) har till uppgift att informera om och följa upp beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår bl.a. att följa samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Kommittén om vård i livets slutskede (dir. 1997:147) har till uppgift att lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten och öka inflytandet för svårt sjuka och döende. I uppdraget ingår att beskriva pågående utvecklingsarbete och samarbetsformer i kommuner och landsting som rör vården i livets slutskede. Utredningen om översyn av läkemedelsförmånen (dir. 1999:35) presenterade sitt slutbetänkande Den nya läkemedelsförmånen (SOU 2000:86). På barnområdet har kommittén mot barnmisshandel (dir. 1998:105) till uppgift bl.a. att uppmärksamma olika samverkansformer och föreslå åtgärder för att avlägsna eventuella hinder för samverkan. (dir. 1999:43) har haft till uppgift att göra en översyn av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Utredningen presenterade sitt betänkande Omhändertagen – Samhällets ansvar för utsatta barn och unga (SOU 2000:77). En utredning om elevvård och skolhälsovård tillsattes (dir. 1998:59) med uppdrag att kartlägga elevvårdens och skolhälsovårdens verksamhet och funktion samt överväga lämpliga åtgärder i syfte att höja verksamhetens kvalitet och effektivitet. I uppdraget ingick bl.a. att överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra elevvårdens och skolhälsovårdens samarbete både inom skolan och med förskola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och andra samhällssektorer. överlämnade sitt slutbetänkande Från dubbla spår till Elevhälsa (SOU 2000:19) . Vi har också haft kontakt med Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (dir. 1999:44) som presenterade sitt betänkande Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78) hösten . Vi har också – i enlighet med våra direktiv – samrått med Offentlighets- och sekretesskommittén (dir. 1998:32). har avsett våra överväganden i sekretesshänseende i avsnittet om gemensam nämnd kap. 7 och våra överväganden i kap. 12. Utredningen om sjukvårdsupphandling (dir. 1998:01) har haft till uppgift att analysera huruvida lagen (1995:1528) om offentlig upphandling är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (SOU 1999:149) presenterades och dess slutsatser i frågor som berörs i detta betänkande har beaktats i kap. 10. 2 Samverkan förr och nu Ett framträdande drag inom den moderna välfärdsstaten är utveck- lingen av ny kunskap, nya synsätt och nya metoder att diagnos- ticera och behandla människors fysiska och psykiska problem. Kunskaperna om barn och unga med ett antal svårbestämda neuro- psykiatriska problem, t.ex. DAMP/ADHD har ökat och utveck- lade diagnosmetoder ökar möjligheterna till adekvat behandling. Ökade kunskaper och öppenhet kring tidigare tabubelagda områ- den som misshandel och våld mot barn och kvinnor liksom sexuella övergrepp har bidragit till att synliggöra utsatta barn och kvinnor och därmed möjligheterna till stöd och omsorg. Likaså har ett förändrat synsätt på psykiska sjukdomar liksom nya former av socialpsykiatrisk omsorg förändrat livsvillkoren för människor med psykiska funktionshinder. Den medicinska utvecklingen har också bidragit till ökad livskvalitet för många människor och flera sjukdomstillstånd kan behandlas även i hög ålder. Decentralisering av uppgifter från central till lokal nivå med åtföljande avveckling av institutionsvården har inneburit att människors livsvillkor normaliserats och att kraven på kompetensutveckling och samverkan mellan olika yrkesgrupper ökat. Framträdande är också samhällets ökade specialisering och differentiering med framväxten av nya organisationer, verksamheter och yrkesgrupper och ett ökat professionellt inflytande. Specialiseringen leder inte sällan till en strävan att renodla ansvar och arbetsuppgifter och till en avgränsning mot omgivande vårdgrannar. Snäva gränskriterier gör det möjligt att avsäga sig ansvaret för fel klient eller patient. Människor som har behov av samhällets olika stödinsatser har många benämningar – brukare, patient, klient, vårdtagare, kund, gäst, boende – vilka ofta uttrycker tillhörighet till en förvalt- ningsorganisation eller ett lagstiftningsområde. En person eller en Samverkan förr och nu familj ser självklart inte sina behov uppdelade i fackområden. Inte heller definierar sig människor som ett missbruk, ett funktions- hinder, ett socialt problem eller en sjukdom. Alla människor och familjer – även i rollen som patient eller klient – har starka och svaga sidor som skiftar över livet. Man kan vara helt oberoende i de flesta avseenden men beroende av andra i en viss funktion eller situation, under en begränsad del av livet eller under hela livet. Framför allt är den enskilda människan expert på sin egen situation med dess specifika bakgrund och historia och bara han eller hon kan besluta att förändra sitt liv eller lära sig leva vidare med de villkor som gäller. Från ett brukarperspektiv framträder bilden av ett svåröver- skådligt samhällsbygge med parallella organisationer, olika lagstift- ningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter vars karta över verkligheten ser olika ut. Skälen för samverkan och sam- arbete handlar ytterst om kravet att finna former för ett gemen- samt ansvarstagande för de människor som har behov av insatser från flera huvudmän och verksamheter och att använda samhällets resurser effektivt. 2.2Om ansvar och uppgiftsfördelning för vård och omsorg – en tillbakablick Familjen, kyrkan, staten, socknar, kommuner och landsting har under olika tidsepoker haft ansvaret för människor som på grund av ålder, sjukdom eller fattigdom behövt försörjning och vård. Ett snabbt svep genom historien visar att familjen och släkten – i liksom i resten av världen – långt fram i historien haft an- svaret för att ta hand om sina anhöriga. De första institutionerna för omhändertagande av fattiga, egendomslösa, vanföra, tokiga, smittsamt sjuka, vägfarande och socialt utslagna som inte hade familj eller släkt, uppstod . Kyrkan inrättade i städerna s.k. helgeandshus som fungerade som fattig- och försörj- ningsinrättningar och utanför städerna hospital som ursprungligen var avsedda för spetälska. I samband med reformationen överfördes kyrkans egendomar till staten och därmed också hospitalen och fattigvården. I 1571-års kyrkoordning uppmanades socknarna att inrätta fattigstugor för att råda bot på den s.k. klientelblandningen på hospitalen där smittsamt sjuka, sinnessjuka, socialt utstötta och fattiga vistades. Kraven på att socknarna skulle Samverkan förr och nu sörja för fattiga och äldre skärptes efterhand och fastlades att fattigvård var en obligatorisk uppgift för sockennämnden (1847-års fattigvårdslag). Den slutna sjukvården började byggas ut först och det första egentliga lasarettet – Kongl. Serafimerordenslasarettet – öppnades med åtta sängplatser för hela landet som också omfattade . hade beslutat att hospitalen enbart skulle användas för de sinnesjuka och började utbyggnaden av nya stora centralhospital. Vid kommunallagarnas tillkomstår 1862 kunde med fattigvård avses allt från barnavård och åldringsvård till viss sjukvård och sinnessjukvård. var den offentliga sjukvården ännu inte särskilt omfattande. 1862-års kommunallagstiftning innebar bl.a. att landstingen inrättades med uppgift att handha frågor om jordbruk, näringsliv, kommunikationer, undervisning och hälsovård. De nybildade landstingen övertog ansvaret för lasarettsvården och kurhusen – specialsjukhus för veneriska sjukdomar – totalt 46 lasarett och ca 3 000 sängplatser. ställdes krav på utbyggnad av moderna institutioner för fattiga och ensamstående äldre. Ännu kvarstod problemet med den s.k. klientelblandningen på fattigstugorna, som befolkades av människor med psykiska sjukdomar, kroniska somatiska sjukdomar, utvecklingsstörningar samt orkeslösa och allmänt skröpliga äldre människor och människor som inte kunde försörja sig. Ofta blandades barn och vuxna på en och samma institution. I 1918-års fattigvårdslag fastslogs att varje kommun var skyldig att inrätta anstalter – ålderdomshem, försörjningshem och vårdhem – för de åldersstigna och invalider, vilka lämpligen ej kunde understödjas i hemmet eller utackorderas utan för hvilka anstaltsvård är erforderlig, sjuka hvilka till följd av utrymmesskäl eller andra skäl inte kunna intagas å länens eller statens anstalter, vidare i viss mån arbetsföra personer.. Tanken var nu att staten skulle ansvara för en nödvändig ut- byggnad av mentalsjukvården medan vården av kroniskt sjuka äldre människor skulle vara ett landstingsansvar. Staten svarade för den slutna mentalsjukvården fram och under seklets första decennier uppfördes 14 nya centralhospital. Utbyggnaden av den slutna psykiatriska vården nådde sin kulmen kring då det inom denna vårdform fanns närmare 38 000 vårdplatser. Samverkan förr och nu Ansvaret för kroniskt sjuka människor var i princip oreglerat fram till införandet av 1951-års sjukhuslag då landstingen fick en obligatorisk vårdskyldighet för sådana långvarigt – dock inte tuberkulöst – kroppssjuka, vilka på grund av sitt tillstånd är i behov av vård på kroppssjukhus och vilkas vårdbehov konstitueras mer av personlig skötsel än av krav på de diagnostiska och terapeutiska resurser i fråga om personal och apparatur, som utmärka lasarett och sjukstugor. klargjorde Åldringsvårdsutred- ningen att sjukhemsvården skulle erbjuda sådan vård som inte an- sågs möjlig att utföra i det egna hemmet eller på ålderdomshem. Den fortsatta utvecklingen på äldreområdet illustrerar svårig- heterna att finna en tydlig gräns för fördelningen av uppgifter mellan huvudmännen. Utbyggnaden av hemsjukvård och hemtjänst gjorde det möjligt för äldre att kunna bo kvar i sitt eget hem – den s.k. kvarboendeprincipen började förverkligas. Landstingens hemsjukvårdsverksamhet hade ursprungligen tillkommit för att komplettera bristen på långvårdsplatser och kunde utföras av anhöriga som fick lön eller hemsjukvårdsbidrag, av kommunala hemsamariter för vilkas insatser landstingen ersatte kommunerna samt av landstingsanställd sjukvårdspersonal. Landstingen ersatte också kommunerna för de långtidssjuka som vårdades på de kommunala ålderdomshemmen. uttalade de båda kommunförbunden i en gemensam skrift Samordnad åldringsvård – långtidssjukvård att omsorger om gamla och långtidssjuka kan ses som en samman- hängande vårdkedja där några klara gränser mellan de vårdinsatser som skall betraktas som medicinska respektive sociala knappast kan dras. Som det avgörande kriteriet vid valet av vårdform torde därför endast kunna uppställas det vårdbehov som den gamla har, oavsett om orsaken till detta vårdbehov är att hänföra till sjukdom eller allmän åldersskröplighet. Målsättningen bör vara att åldringen vid varje vårdtillfälle skall få en mot behovet svarande adekvat om- vårdnad. första år började den s.k. kompetensprincipen att tillämpas vilken innebar att kommunerna skulle ansvara för insatser som krävde socialt utbildad personal och landstingen för sådana insatser som krävde medicinskt utbildad personal. hade kommuner och landsting i samtliga län träffat avtal om uppgiftsfördelning och samverkansformer i första hand kring hemtjänst och hemsjukvård. Landstingen övertog med stöd av Samverkan förr och nu