sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Utredningen redovisar nedan sin syn på hur sjukförsäkringen kan stödja ett förebyggande arbete och vilken roll försäkringen bör ha i rehabiliteringsarbetet. Den preventiva verksamheten kan indelas i två former – allmän prevention och riktad prevention. , RFV, skall aktivt samarbeta med de organisationer och myndigheter som i vid mening kan anses verka för en allmänt bättre folkhälsa. Detta arbete skall följas upp lokalt genom fortsatt samverkan mellan för- säkringskassorna och lokala samverkansparter. Den riktade preventionen knyts särskilt till de i sjukförsäkringen försäkrade. I det specifika eller direkta förebyggande arbetet är viktigt att kontakta de företag där sjukfrånvaron kan anses onormalt hög eller där arten av sjukdom/olycksfall är av speciell karaktär. En sådan kontakt bör resultera i förslag till förändringar av arbetet där det finns anledning tro att försäkringsfallen är arbetsrelaterade. Utred- ningen föreslår att det nya får en utökad sådan bevakande och uppsökande roll. Den riktade preventionen är av särskild vikt för att möta sjuk- domar och olycksfall som t.ex. tenderar att öka. Snabb och relevant information gör att försäkringsgivaren snabbt skulle kunna peka på trendförändringar i t.ex. sjukfallsfrekvens och därpå vidta åtgärder i form av kontakter med t.ex. arbetsgivare eller företagshälsovård. Utredningen vill här också peka på att sjukpenning kan betalas i förebyggande syfte, när en försäkrad genomgår en medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering för att före- bygga sjukdom, förkorta sjukdomstid eller att helt eller delvis före- bygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Som villkor gäller att behandlingen eller rehabiliteringen har ordinerats av läkare och att den ingår i en av godkänd plan.22 För den för- säkrade är skillnaden mot vanlig sjukpenning att den förebyggande utgår utan karensdag. Utredningen har noterat att den förebyg- gande sjukpenningen utnyttjas i mycket ringa grad. Huruvida detta beror på bristande kunskap, litet behov eller gränsdragnings- problem mot annan ersättning är inte möjligt att bedöma. Utredningen vill också påpeka att även rehabiliterings- ersättning kan beviljas i förebyggande syfte om individen lider av sjukdom som riskerar att sätta ned arbetsförmågan. Det skall i sådana fall vara fråga om en arbetslivsinriktad rehabilitering som ingår i en av upprättad rehabiliteringsplan. Utredningen föreslår att RFV, i likhet med vad som föreslagits beträffande högriskskydd, får i uppdrag att närmare undersöka ut- nyttjandet av den förebyggande sjukpenningen och om så behövs föreslå informations- och/eller andra åtgärder. hänvisar i denna fråga till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, som i början av sep- tember 2000 avlämnade sitt betänkande (SOU 2000:78) och berör i sina överväganden endast de frågor som mer direkt är kopplade till sjukförsäkringen i dess helhet. Utredningen anser att rehabilitering bör ses som en process och att rehabiliteringens primära mål är att den försäkrade skall komma i arbete. Från ett sjukförsäkringsperspektiv finns dock ingen anledning att enbart koncentrera på arbetslivsinriktad rehabilitering eftersom 22 AFL 3 kap. 7b §. sådan rehabilitering knappast torde bli framgångsrik utan effektiv medicinsk rehabilitering, dvs. god hälso- och sjukvård. Utred- ningen vill också understryka vikten av förebyggande åtgärder. Utredningen har tidigare konstaterat att de kraftfullaste åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste in- riktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållandena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteende- vetenskap. Företagshälsovården är den enda rikstäckande organisation som motsvarar dessa krav. De återkommande diskus- sionerna och förändringarna av företagshälsovårdens roll och for- merna för offentligt stöd för verksamheten har inte gagnat före- tagshälsovårdens utveckling. Utredningen redovisar i kapitel 3 bl.a. erfarenheter från avseende en organiserad samverkan mellan landsting, företagshälsovård och försäkringskassa. Erfaren- heterna visar sammanfattningsvis att stora fördelar kan vinnas för såväl den försäkrade, arbetsgivarna och landstingen. Utredningen anser att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabilite- rande arbetet bör förstärkas och förtydligas. Utredningens förslag om att , skall tillföras medel som får användas för inköp av tjänster avseende prevention och rehabilitering innebär att företagshälsovården kan byggas ut i enlighet med den efterfrågan som uppstår. Utredningen anser det också vara önskvärt att en multidiscipli- när utbildning med inslag från de medicinska, tekniska, ekono- miska och beteendevetenskapliga kompetensområdena byggs upp på universitetsnivå. En markering av betydelsen av det förebyg- gande arbetet skulle ytterligare kunna göras genom inrättandet av en professur inom området. Utredningen anser vidare att företagshälsovårdens resurser också bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården. Utredningen föreslår att för sjukfall längre än regelmässigt skall begära och bekosta en samlad utred- ning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas. Därtill bör RFV ges i uppdrag att utfärda nationella riktlinjer för avtal mellan landsting, företagshälsovård och försäkringskassa. 7.5.4Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro Utredningen anser att information om anställdas sjukfrånvaro i enskilda företag och organisationer är av stort värde och viktig vid bedömningen av ett företag/organisation. Inte minst för potentiella arbetstagare men även för en mera allmän värdering av företaget/organisationen. Utredningen finner det därför angeläget att företag, organisationer och myndigheter åläggs en redovisnings- skyldighet avseende anställdas sjukfrånvaro. En sådan redovisning bör göras enligt en given basstandard som gör det möjligt att jäm- föra företag i olika branscher, offentliga företag, organisationer och myndigheter osv. Lämpliga regler bör föras in i de lagar och för- ordningar som reglerar årsredovisningars innehåll. Sjukskrivningsperioden skall tidsbegränsas i syfte att påskynda och skärpa utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den försäkrade. före sista dag för rätt till sjukpenning skall försäk- ringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjukpenning- perioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden skall fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabiliter- ing. Rehabiliteringsersättning skall även kunna användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare. I de fall arbetsförmågan bedöms varaktigt nedsatt skall för- tidspension utgå. Den svenska sjukförsäkringen har till skillnad från vad som gäller i många andra länder (t.ex. , och ) ingen tidsbegränsning av sjukskrivningen och sjukersättning. hade ca 85 000 individer varit sjukskrivna . Detta är naturligtvis helt oacceptabelt. I de allra flesta fall är den medicinska behandlingen och bedömningen klar. De långtids- sjukskrivna riskerar, om ingenting görs, en fortsatt passiviserande sjukskrivning. Det finns anledning att anta att den stora ökningen av långa sjukskrivningar till stor del är en konsekvens av att försäkrings- kassa och övriga aktörer inte haft resurser och i vissa fall också sak- nat stöd och kompetens för ordentliga målinriktade insatser. Moti- vationen och de faktiska förutsättningarna för den sjukskrivne att återvända till arbetslivet minskar drastiskt med sjukskrivningens längd. Utredningen ser ytterst allvarligt på dessa för- ödande passiva sjukskrivningar. Konsekvenserna för den enskilde innebär utestängning från arbetslivet, förlängt lidande och försäm- rad ekonomi. Utredningen vill på nytt erinra om att huvuddelen av kostnaderna för sjukförsäkringen avser just de långa sjukskrivning- arna. Det finns mycket goda skäl för insatser som förhindrar att nya långtidssjukskrivna tillkommer och som ger långtidssjuk- skrivna ett adekvat och målinriktat rehabiliteringsprogram. Utredningen har i tidigare avsnitt preciserat arbetsgivarens och ansvar för att rehabiliteringsutredningar/planer upprättas så snart sådana är befogade. Utredningen vill ytterligare markera betydelsen av att kraftfulla åtgärder vidtas för att minska de långa sjukskrivningarna genom att föreslå en tidsbegränsad sjukskrivningsperiod. Utredningen föreslår att sjukskrivningsperioden begränsas . Syftet är att påskynda och skärpa och andra aktörers insatser för att snabbt återföra den försäkrade till arbetslivet. (Utredningen vill betona att sådana insatser, som påpekats tidigare, naturligtvis skall utredas och genomföras i ett sjukfall.). före sista dag för rätt till sjukpenning skall göra en utredning/bedömning om vad som är möjligt i ärendet och vilka ytterligare eventuella åtgärder som bör sättas in. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas. Utredningens förslag syftar således inte till att tvinga icke fär- digbehandlade åter till arbetet. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och fortsatt ersättning utgå. För de som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering skall beslut tas om särskild sjukpenning. Särskild sjukpenning skall utgå fram till den tidpunkt då den försäkrade kan återgå till arbete, arbetslivsinriktad rehabilitering kan ske, fattar beslut om förtidspension. Särskild sjukpenning utgår med samma belopp och enligt samma villkor som sjukpenning. Rehabiliteringsersättning kan, som , utgå direkt till den för- säkrade som ersättning andra insatser görs. Sådana insatser kan t.ex. vara arbetslivsinriktad utbildning. Rehabiliter- ingsersättning skall i första hand användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare. Förutsättningen för särskild sjukpenning eller rehabiliteringser- sättning är att den försäkrade följer det överenskomna program- met. I de fall förutsättningar för återgång till arbete saknas skall den fortsatta ersättningen från försäkringen utgå i form av förtids- pension. Se också avsnitt 7.11.2. Utredningen vill starkt understryka att ettårsgränsen i första hand syftar till att alla aktörer i sjukskrivningsprocessen enskilt och i samverkan tar ett ansvar för en effektiv rehabilitering. Utred- ningen vill i sammanhanget också påpeka att ersättning och ålders- pensionsrätt vid långvarig eller varaktig medicinskt grundad ned- sättning av arbetsförmågan särskilt utretts och redovisats i departe- mentspromemorian Sjukersättning i stället för förtidspension (Ds 2000:39). Alla läkare skall, som , ha rätt att utfärda läkarintyg. Försäkringsmedicin skall ingå som ett mål i all läkarutbild- ning på alla nivåer. Detaljregleringen av formerna för bedöm- ning av enskilda fall skall tas bort. skall avgöra vilket underlag som erfordras för beslut om ersättning. Ärenden som bedömer bli korta eller av annan anledning kan bedömas enty- digt skall hanteras med en förenklad bedömning. 7.7.1Läkarintyg, sjukskrivningsunderlag, sjukskrivning Utredningen vill understryka att sjukskrivning och sjukersättning kräver att sjukdomen/skadan innebär sådan funktionsnedsätt- ning/förändring att arbetsförmågan påverkats. Nedsättningen av arbetsförmågan måste också ställas i relation till den försäkrades arbete och möjligheterna att med olika former av stöd eller hjälp- medel trots den nedsatta funktionen/arbetsförmågan ändå kunna utföra arbetet. I bedömningen måste också ingå möjligheterna att anpassa arbetsförhållandena till den aktuella funktionsnedsätt- ningen. Ett sedvanligt läkarintyg är mot den bakgrunden inte alltid till- räckligt som underlag för sjukskrivningsbeslut. Utredningen vill erinra om att i det enskilda fallet kan infordra kompletterande underlag om så bedöms nödvändigt. Denna möjlighet bör utnyttjas mer regelmässigt. Huvudregeln föreslås fortsättningsvis vara att i sådana fall alltid skall komplettera läkarintyget med underlag från företags- hälsovård eller annan instans som finner lämplig. 7.7.2Läkarens roll i sjukskrivningsprocessen Läkarens primära uppgift är att diagnostisera och behandla sjuk- och olycksfall. Inom läkarens kompetensområde ligger också att beskriva de funktionsnedsättningar som följer av diagnosen. Läkaren har däremot mer sällan sådan kunskap om arbetsförhål- landen och arbetsuppgifter att hon/han kan bedöma arbetsför- mågan i relation till arbetet. I vissa fall är läkarintyget ett tillräckligt underlag för sjukskrivning, i andra fall krävs djupare information och kunskap. Det är inte rimligt eller rationellt att kräva denna djupare kunskap i enskilda fall av den behandlande läkaren. Tidspress, ibland nedvärdering av betydelsen av det utfärdade intygets betydelse (fattar ju det formella beslutet, läkaren rekommenderar bara), patienttryck m.m. har lett till att den vårdsökande i praktiken i hög grad styr sjukskrivningsbesluten. (Se vidare kapitel 3). Sjukskrivningsinstrumentet är utomordentligt kraftfullt och på- verkar både individ och samhälle. Kunskap om sjukskrivnings- mönster är betydelsefull inte bara för patienten och sjukförsäk- ringen utan lika väl för läkaren själv. Utredningen noterar med till- fredsställelse att () har fått i uppdrag att genomföra en analys av vad som på forskningens nuvarande ståndpunkt kan sägas om sjukskrivningens positiva och negativa effekter. Det har ifrågasatts om en läkare ensam skall ha rätt att sjuk- skriva personer över , på grund av dels att sambanden mel- lan t.ex. ohälsa och arbetsmiljö är mycket komplexa dels, att flertalet läkare inte har en relevant kompetens i sin medicinska spe- cialitet för frågor som berör ett skiftande arbetsliv.23 Utredningen har visserligen funnit att läkares kunskaper och kompetens om hur sjukskrivningsinstrumenetet skall hanteras behöver förbättras. Däremot finner utredningen det inte vara styrkt att den mycket snabba ökningen av antalet sjukskrivningar skulle bero på att läkare ändrat sina sjukskrivningsmönster. Utredningen anser att den behandlande läkarens intyg i de flesta fall är tillräckliga som underlag för sjukskrivning. Som föreslagits ovan skall , om så bedöms erforderligt, inför- skaffa ytterligare underlag som grund för beslut om ersättning och/eller rehabiliteringsåtgärder. Utredningen föreslår mot bakgrund av ovanstående resonemang att alla läkare, som , skall ha rätt att utfärda läkarintyg och att dessa mera regelmässigt kompletteras av annat underlag om för- säkringskassan så bedömer nödvändigt. Utredningen föreslår att försäkringsmedicin skall ingå som mål i all läkarutbildning på alla nivåer inklusive fortbildning för att garantera att alla läkare har kunskap om vilken uppgift de medi- cinska underlagen skall fylla och vilka ekonomiska konsekvenser, 23 Kommittédirektiv, Sjukförsäkringen (dir. 1999:54, s. 9). både för den enskilde och för samhället, som följer av sjukskriv- ning. Utredningen föreslår vidare att skall ges ett förstärkt mandat att följa läkares sjukskrivningsmönster. (Se avsnitt 7.9.) 7.7.3Försäkringskassans roll i sjukskrivningsprocessen Försäkringskassornas löpande arbete är föremål för en omfattande detaljreglering. Regelsystemen hinner sällan anpassas till nya förut- sättningar och hindrar därför ofta en nödvändig förändring och utveckling av verksamheten. Organisationen, med 21 självständiga enheter med offentligrättslig ställning, skapar därutöver oklarheter vad avser ansvar, ledning och uppföljning. (Se vidare avsnitt 7.10. ) Nuvarande regler innebär att den försäkrade för att få sjukpen- ning skall lämna en särskild försäkran som innehåller en utförligare beskrivning av arbetsuppgifter och egen bedömning av arbetsförmåga. Dessutom skall den försäkrade lämna ett särskilt läkarutlåtande som innehåller uppgift om pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd, behovet av övrig rehabili- tering, beräknad återstående tid med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom samt läkarens bedömning av i vilken grad den medicinska funktionen påverkar arbetsförmågan. När det särskilda läkarutlåtandet och den särskilda försäkran kommit in gör handläggare en fördjupad bedömning efter att ha hört en försäkringsläkare angående vad som medicinskt har framkommit i ärendet. Bedömningen avser i vilken mån arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder behövs. genomförde en utvärdering av den fördjupade bedömningen (se del- betänkande (SOU 2000:72), bilaga 6, Fördjupad bedömning i praktiken). Undersökningen visar enligt RFV (Årsredovisning 1999) att den fördjupade bedömningen ytterst sällan leder till att rätten till sjukpenning ifrågasätts. Den leder inte heller till att reha- biliteringsbehov upptäcks tidigare. Resultat av studien pekar snarare på att rehabiliteringsbehovet upptäcks tidigare och att rehabiliteringen ger bättre resultat om lagstiftningen inte följs. Utredningens slutsats är att den tvångsmässiga prioriteringen av generella insatser till en viss tidpunkt fått till följd att resurser inte kunnat användas på ett optimalt sätt. Utredningen anser att detaljregleringen av formerna för försäk- ringskassans bedömning av enskilda fall tas bort. Utredningen föreslår att i sjukskrivningsprocessen skall ha det fulla ansvaret för på vilket underlag sjukskrivningsbeslut skall grundas och för att resurser fördelas på ändamålsenligt sätt. Ären- den som bedöms bli korta eller av annan anledning kan bedömas entydigt bör kunna hanteras med en förenklad bedömning så att ärenden som riskerar att bli långa eller kräva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser får erforderliga resurser. Utredningen förut- sätter att försäkringskassorna har eller utvecklar den kompetens som krävs för sådana bedömningar. 7.7.4Försäkringsläkarens roll i sjukskrivningsprocessen Utredningen föreslår att en mer målinriktad och situationsanpassad sjukskrivningsprocess ersätter den nuvarande starkt regelstyrda generella hanteringen av sjukanmälningar. Ett väsentligt inslag i den föreslagna ordningen är att läkarintyg utfärdat av behandlande läkare, om så bedöms nödvändigt, skall kompletteras med underlag från företagshälsovård eller motsvarande. Därmed försvinner den formella roll som försäkringsläkaren har som expertgranskare i samband med den s.k. fördjupade bedömningen. Däremot kvarstår naturligtvis behovet av intern medicinsk sakkunskap. Försäkringsläkarens roll är också föremål för undersökning och analys i Utredningen om översyn av processuella regler inom socialförsäkring, m.m. (S 1998:06, Tilläggsdirektiv 2000:17). I det följande sammanfattar utredningen sin syn på hur sjuk- skrivningsprocessen bör se ut. Sjukskrivningsprocessen skall vara rationell och effektiv, såväl i administrativt avseende som när det gäller att snabbt återföra den försäkrade till arbetslivet. Arbetsgivaren beslutar som om ersättning under sjuklöne- perioden. Sjukskrivna, med arbetsgivare, som inte förväntas återvända till arbetet inom sjuklöneperioden och där rehabiliteringsinsater bedöms nödvändiga rapporteras till med underlag från företagshälsovård avseende arbetsförmåga i förhållande till arbetet, rehabiliteringsmöjligheter/plan för åter- gång till arbete inom företaget. Arbetsgivaren skall enligt 22 kap. 3§ AFL göra en rehabiliter- ingsutredning. Detta skall ske senast . Vid möjlighet till rehabilitering tillbaka till den gamla arbets- platsen skall samverka med försäkrad, behandlande läkare, arbetsgivare och företagshälsovård. Vid annan yrkesinriktad rehabilitering skall samverkan dessutom ske med arbetsmarknadsmyndigheten, som också har ansvaret för rehabiliteringsutredningar avseende arbetslösa. svarar för sjukskrivningsbesluten efter sjuklöneperioden. bedömer vilket underlag som i det enskilda fallet skall krävas, dvs. om läkarintyget behö- ver kompletteras med annat underlag. Huvudregeln skall vara att försäkrad med arbetsgivare – på bekost- nad – inkommer med underlag från företagshälsovård. Den försäkrade skall ha rätt att före utgången av sjukskrivningsåret få en grundlig bedömning avseende hur sjukskrivningen skall avslutas via återgång till arbetet, fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering när sådan är möjlig och meningsfull eller förtidspension. 7.8Finansiering – vad skall finansieras inom försäkringen? Sjukförsäkringsavgiften skall finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration. Ett försäkringsmässigt allmänt sjukförsäkringssystem bör utformas så att så stor genomskinlighet (transparens) som möjligt skapas i avseende på avgifter och förmåner. En sjukförsäkringsavgift bör därför tydligt destineras till de slag av åtgärder avgiften avser att täcka. Vad som finansieras inom ramen för sjukförsäkringen är otydligt och mindre enhetligt. att finansiera ett flertal olika förmånsslag inom socialförsäkring- ssystemet, bland annat sjukpenning, rehabiliteringsersättning, när- ståendepenning, havandeskapspenning och delar av förtids- pensionerna. finansierade sjukförsäkringsavgiften dessutom läkemedelsersättningar och föräldraförsäkringen. Det finns heller ingen regel om att sjukförsäkringsavgifterna skall finansiera förmånerna i sin helhet; vid t.ex. underskott lämnas statsbidrag och eventuella överskott tillförs statskassan. Sjukför- säkringsavgiften kan således ses som en särskild skatt och därmed inte som en avgift som uttas för ett specifikt ändamål. Utredningen anser att sjukförsäkringsavgiften skall finansiera försäkringens kostnader för sjukpenning (inkl. förebyggande sjuk- penning och rehabiliteringsersättning), förtidspension, prevention, rehabilitering och administration. Sjukförsäkringen är kopplad till inkomstbortfall. Ersättning i form av förtidspension som inte är knuten till inkomstbortfall skall som finansieras via statsbud- geten. Sjuklönen är en i lag reglerad arbets- givarfinansierad anställningsförmån som inte regleras i sjukförsäk- ringen. Omfattningen av sjuklönesystemet påverkar dock i hög grad utformningen av sjukförsäkringens ersättningsregler. 7.9Uppföljning av sjukfrånvaron - Behov av data för ärendehandläggning samt statistik- och uppföljningsändamål Den fortsatta översynen av socialförsäkringsregisterlagstift- ningen skall beakta de behov av uppgifter som en tillfred- sställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver. Uppgifter skall få registreras och användas i enlighet med för- slagen i bilaga 10 och de hinder som finns för detta skall undan- röjas. Nuvarande sjuklöneaviseringssystem skall avvecklas och ersättas av en statistik om den korta sjukfrånvaron i enlighet med förslag i bilaga 11. Utredningen anser det ytterst angeläget att ett så samhälls- ekonomiskt betydelsefullt område som sjukfrånvaron och dess konsekvenser för individ, produktion och ekonomi är föremål för forskning och fortlöpande heltäckande systematisk analys och uppföljning. Docent konstaterar i bilaga 5 Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? att den vetenskapligt baserade kunska- pen om sjukfrånvaro är liten. Speciellt saknas studier av mekanis- merna bakom könsskillnaderna i sjukfrånvaron. Mot bakgrund av de stora könsskillnaderna i sjukfrånvarons omfattning är det en stor brist att genusperspektivet inte mer beaktats i den vetenskap- liga forskningen. Trots att vi vet att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män är det slående hur lite kunskap som finns om kvinnors sjukdomar, och om könsskillnader i sjukfrånvaro. De få studier som finns är oftast deskriptiva, få är analytiska och ännu färre är interventiva. Ett annat problem är att de flesta studier är av tvär- snittskarraktär. Ytterst få är longitudinella, och av de få som finns täcker bara en handfull mer än 1–.