sou · GOB3121d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sam- banden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.8 Läkare och sjukgymnaster kan inte få läkarvårdsersättning respek- tive sjukgymnastersättning för verksamhet inom företagshälso- vården. Till utgången av 2003 finns dock övergångsbestämmelser för redan verksamma som haft rätt till ersättning. Företagshälsovården i har vuxit fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden som en partsobunden, utredande och råd- givande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet på arbets- platserna. I centrala avtal angav arbetsmarknadsparterna riktlinjer för företagshälsovårdens organisation och arbetsuppgifter. Det första avtalet om företagshälsovården träffades mellan SAF () och LO (i ) . infördes en bestämmelse i arbetsmiljölagen om arbetsgivarens skyldighet att föranstalta företagshälsovård i den omfattning som verksamheten kräver. infördes också ett generellt bidragssystem för företagshälsovården. Bidrag kunde lämnas för förebyggande och rådgivande verksamhet samt för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Syftet med bidragssystemet var att stimulera till förebyggande arbetsmiljö- arbete och att förbättra anslutningen av små och medelstora företag till företagshälsovård.9 8AML 3 kap 2b§. 1998/99:120 Företagshälsovård. Kompletterande analys och basfakta Statsbidraget grundade sig på antalet anställda i företaget. 1992 var basen i ersättningssystemet och anställd. Därutöver fanns ett småföretagstillägg som skulle stimulera anslut- ningen av små företag. Det lämnades för upp till 20 personer i varje anslutet företag oberoende av företagets storlek. Tillägget uppgick till samma belopp som grundbidraget. Dessutom fanns ett nyan- slutningstillägg, som utgick ett företag var anslutet till företagshälsovård. 1991 redovisade i en rapport (Fu 1991:9) att statsbidragets styrande effekter var svaga. Enligt företags- hälsovårdsutredning (SOU 1992:103) uppskattades de totala kost- naderna för företagshälsovård till ca . Stats- bidraget täckte ca 1 miljard och för övriga kostnader stod arbets- givarna. Statsbidraget svarade alltså för av företags- hälsovårdens kostnader.10 beslutade att statsbidraget skulle avskaffas fr.o.m. . Därefter har företagshälsovården genomgått stora verksamhetsförändringar. Att ekonomin försäm- rades, ledde till en mycket snabb strukturomvandling med ned- läggningar, sammanslagningar och samarbetsavtal med andra aktö- rer. Även lågkonjunkturen bidrog till volymminskningar. Färre sysselsatta gav färre kunder och företag som hade allt mindre pengar att spendera på företagshälsovård. Det faktum att stats- bidraget togs bort ledde också till kraftiga personalminskningar. Inriktningen på företagshälsovårdens arbete har förändrats på så sätt att tyngdpunkten numera är förebyggande arbete, rehabili- tering och friskvård. Detta har i sin tur påverkat att personalsam- mansättningen förändrats. Antalet läkare och sköterskor har mins- kat i förhållande till t.ex. sjukgymnaster, ergonomer och personal- konsulenter. Stycktjänstdebiterande har blivit vanligt förekommande. Detta kan leda till att arbetsgivaren drar sig för att anlita företagshälso- vården och att den anställde har svårare att ta kontakt utan att arbetsgivaren får kännedom om detta. Fackliga organisationer har framfört att företagshälsovården alltmer blivit arbetsgivarens resurs och inte en tillgång för den anställde. 10 Företagshälsovård utan statsbidrag, Statskontoret 1994:17. Kompletterande analys och basfakta 3.9.3Utredningar och nya regler efter 1992 Företagshälsovårdens situation och förändring har beskrivits i flera studier . 1994 fick Statskontoret i uppdrag av Regeringen att utvärdera vilka förändringar som inträffat inom företagshälsovården efter att det generella statsbidraget till före- tagshälsovården upphört samt att flera centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter om företagshälsovård sagts upp. Upp- draget resulterade i rapporten utan statsbidrag Statskontoret fann följande förändringar framträdande; för- sämrad ekonomi, förändrad organisation (större enheter), minskad traditionell företagshälsovård, ökat förebyggande arbete och ökat arbete med friskvård och rehabilitering. Statskontoret fann också, genom en enkätundersökning, att företagshälsovården sannolikt blivit mer effektiv då personalen minskat mer än kundunderlaget som kvaliteten inte tycktes ha påverkats i negativ rikt- ning. Statskontoret bedömde dock att frågan om kvalitet borde fördjupas, då funktionen på företaget hos den som besvarat enkäten inte framgick. 1996 fick Statskontoret på nytt ett uppdrag av regeringen angående företagshälsovård. Statskontoret skulle belysa och ana- lysera företagshälsovårdens tjänsteutbud samt arbetssätt i för- hållande till företag, förvaltningar och deras anställda. Vidare skulle eventuella faktorer av betydelse för konkurrensen mellan olika företagshälsovårdsenheter belysas, liksom benägenheten hos olika kategorier av företag att anlita företagshälsovård samt företags- hälsovårdens täckningsgrad i olika delar av landet. I uppdraget ingick även att göra en lägesbeskrivning beträffande branschens arbete med att införa en kvalitetssäkringsmodell för företagshälso- vården samt en jämförelse med utvecklingen i några andra EU- länder. Däremot ingick inte att överväga företagshälsovårdens framtida roll eller förändrade former för den samhälleliga styr- ningen. Resultatet presenterades i rapporten (1997:2). Statskontoret fann bl.a. beträffande tillgång och täckningsgrad att tillgången var störst inom näringsgrenarna tillverkning och utvinning, finansiell verksamhet, utbildning, vård- och omsorg och offentlig förvaltning. Vid jämförelse mellan olika sektorer visade det sig att de flesta inom den statliga sektorn hade tillgång till företagshälsovård. Tillgången var något sämre inom kommuner och Kompletterande analys och basfakta landsting och betydligt sämre inom den privata sektorn. Tillgången var störst i Blekinge-, Örebro- , Västernorrlands- och Väster- bottens län medan den var minst i Kristiansstads-, Malmöhus-, Kronobergs-, Jönköpings- samt . Beträffande kon- kurrensfaktorer fann Statskontoret problem sammanhängande med avgränsningen mellan vård inom och utom ramen för den natio- nella taxan. 1997 tillsattes en arbetsgrupp under Arbetsmarknadsdeparte- mentet som lämnade departementspromemorian Företagshälsovård – en resurs i samhället (Ds 1998:17) med förslag som syftade till att integrera företagshälsovården i arbetsmiljöarbetet på den enskilda arbetsplatsen och ta tillvara dess resurser i ett samhälleligt perspek- tiv. I propositionen 1998/99:120 om Företagshälsovård lämnade regeringen förslag som syftade till att förtydliga arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård, renodla företagshälso- vårdens uppgifter, samt att tydliggöra samverkan mellan företags- hälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. gäller att arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälso- vården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälso- risker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.11 Läkare och sjukgymnaster kan inte få läkarvårdsersätt- ning respektive sjukgymnastersättning för verksamhet inom före- tagshälsovården. Till utgången av 2003 finns dock övergångs- bestämmelser för redan verksamma som haft rätt till ersättning. () har i arbets- rapporten – förutsättningar, mål och medel 1999:4 beskrivit och diskuterat konflikter mellan motstridiga målsättningar i en situation där avregleringen lett till en successiv marknadsanpassning, som man från statens sida strävat efter att framhäva folkhälsoperspektivet. Bland slutsatserna framförs bl.a. att det är en målkonflikt att i princip alla de centrala aktörerna vill renodla företagshälsovårdens verksamhet mot arbetsmiljö och rehabilitering, medan lokala arbetsgivare och anställda ofta vill behålla sjukvårdsdelen. 11 AML 3 kap 2b§. Kompletterande analys och basfakta kostnadsfråga eftersom läkartjänsterna är dyrare än det övriga företagshälsovårdutbudet.12 tillsattes en arbetsgrupp inom med uppgift att analysera den stora ökningen av arbetsbetingad ohälsa som har samband med stress och andra organisatoriska och sociala faktorer. Arbetsgruppen har till uppgift att ta fram en hand- lingsplan som anger en strategi för att komma till rätta med utvecklingen av den arbetsbetingade ohälsan. I delrapporten föränderligt arbetsliv på gott och ont – utvecklingen av den stressrela- terade ohälsan (Ds 2000:54) anger de följande frågeställningar som väsentliga: Bör företagshälsovården betraktas som en arbetsmiljö- konsult bland andra och vad får detta i så fall för konsekvenser? Vilken betydelse har kravet på oberoende resurs som finns i Arbetsmiljölagen? Bör en utveckling av en företagshälsovård med hög kvalitet understödjas från samhällets sida? Är certifiering av företagshälsovården en bra metod för att kvalitetsmärka denna? Bör staten underlätta för mindre företag och organisationer att anlita företagshälsovården? Hur skall utbildningen av personal inom företagshälsovården säkerställas? Arbetsgruppens slutrapport kommer att presenteras . I utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Reha- bilitering till arbete13 SOU (2000:78), framförs att företagshälso- vården bör vara ett naturligt stöd i rehabiliteringsarbetet. Det dis- kuteras i vad mån det är tillräckligt känt att arbetsgivaren får göra avdrag för företagshälsovård och arbetslivsinriktade åtgärder. Avdragsmöjligheten omfattar inte de offentliga arbetsgivarna, vil- ket enligt bedöms vara en stor nackdel då det är i den offentliga sektorn antalet långtidssjukskrivningar har ökat mest. Offentliga arbetsgivare har inte heller någon annan möjlighet att få ersättning i form av bidrag. Utredningen föreslår att en kom- petensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisa- torisk inriktning bör byggas upp inom företagshälsovården. 12Företagshälsovården – förutsättningar, mål och medel, IHE Arbetsrapport 1999:4 sid 47. Kompletterande analys och basfakta () består företagshälsovården av knappt 700 enheter, som drivs av ca 350 huvudmän. Verksamheten finns spridd över hela landet, med i princip minst en enhet i varje kommun.14 Branschen sysselsätter ca 7 000 personer med huvudsakligen medicinsk, teknisk och beteendevetenskaplig kompetens. Av de medicinskt utbildade är 700 läkare, 700 sjukgymnaster och 2000 sköterskor. I princip har samtliga dessa specialistutbildning i före- tagshälsovård. En strukturomvandling pågår som innebär en koncentration mot större enheter i kombination med sattelitenheter. Det går att urskilja fem block inom företagshälovårdsbranschen; , Kvalita, Fellgood, Länshälsorna och de inbyggda s.k. industri- hälsorna. Alla tillhör inte något av dessa block, men de allra flesta har någon form av relation till någon eller några av dem. Ett antal nya ägarformer förekommer; privatägt, personalägt, osv. Ett par av blocken återfinns inom sfären börsnoterade företag. Enligt arbetsmiljöundersökningen har av antalet anställda tillgång till företagshälsovård varav hade haft kontakt med företagshälsovården. I den undersökning om hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjuk- frånvaro som sjukförsäkringsutredningen lät genomföra (Se bilaga 6) fanns också frågor om företagshälsovård. I följand tabell visas i vilken utsträckning och för vilket ändamål som kontakter med företagshälsovård ägt rum bland personer som hade tillgång till företagshälsovård. (Samma person kan ha varit i kontakt av flera anledningar.) Utredningen finner det anmärk- ningsvärt att hälften av dem som varit sjukskrivna inte varit i kontakt med företagshälsovården. 14 Källa: Föreningen Svensk Företagshälsovård. SOU 2000:121 Kompletterande analys och basfakta Anledning till kontakt med företagshälsovården Enligt kommunalskattelagen har arbetsgivare rätt till avdrag för kostnader för företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabi- literingsåtgärder. Avdrag medges också för förebyggande behand- ling och rehabilitering (t.ex. missbruksvård, sjukgymnastik eller ryggrehabilitering) som syftar till att den anställde skall kunna fort- sätta att arbeta. Den anställdes förmån av fri rehabilitering beskattas inte. Summan som en arbetsgivare i genomsnitt använder för före- tagshälsovård och anställd varierar mellan och . En vanlig summa torde dock vara 1 200–2 000 kro- nor.15 3.9.5Exempel och erfarenheter som utredningen tagit del av I har och Föreningen Svensk Företagshälsovård i tecknat ett avtal för perioden 2000- 10-01–om samarbete som syftar till att ge patienten bästa möjliga vård. Företagshälsovården bidrar och kompletterar primärvården med sin kompetens inom arbetsinriktad rehabili- tering och arbetsmedicin. ges möjlighet för företags- hälsovården att få tillgång till vissa av funktioner (remissrätt till specialistfunktioner, röntgen, lab. 15 Källa: Föreningen Svensk Företagshälsovård. Kompletterande analys och basfakta Företagshälsovården skall, oaktat kompetens- eller ansvars- förhållanden, ersättas för första besöket hos respektive företags- läkare oavsett sjukdom/symtom. Syftet med detta är att patienten inte skall behöva hänvisas till annan vårdgivare i det första mötet med sjukvårdssystemet. Det faktum att företagshälsovården tar emot förstagångsbesöket tillför primärvården en bruttoresurs på ett femtontal läkare inklusive övriga resurser. Arbetssättet ger ökad tillgänglighet och närhet för patienten och ett effektivare flöde i systemet. Sannolikheten för tidig upptäckt av arbetsrelaterade pro- blem ökar och därmed möjligheten att komma igång tidigt med förebyggande åtgärder. Även läns allmänna försäkringskassa har tecknat avtal med företagshälsovården i . Avtalet syftar till att upphandla arbetslivsinriktade åtgärder för yrkesverksamma och arbetslösa med medicinsk funktionsinskränkning. Ytterligare syften med projektet är att försäkrade med funktionsinskränkning av sammansatt och svårbedömd karaktär skall ges möjlighet att genomgå arbetsrehabilitering på hemorten och att tiden från sjuk- skrivningsdag till att den yrkesinriktade rehabiliteringsåtgärden påbörjas skall kortas genom ett snabbare flöde mellan primärvård och företagshälsovård. har inhämtat i erfarenheter av tidigare samverkansavtal. Försäkrings- kassan framför att styrkan inom företagshälsovården är att den är heltäckande i länet, d.v.s. geografiskt spridd och representerad i varje kommun och därmed liggande i nära anslutning till primär- vården. Den är vidare tvärvetenskapligt sammansatt. Detta för att arbetsmiljön på ett heltäckande sätt kan åtgärdas. Närheten till arbetsplatsen innebär i sig att företagshälsovården oftast har en mycket god kännedom om de risker och de möjligheter som finns i det enskilda fallet. Avtalet har i grunden kunnat ses som en förstärkning av ekono- min inom företagshälsovården. Vidare har primärvården kunnat avlastas många av de uppgifter som annars hör till deras verksam- het. Framförallt gäller det den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som vanligtvis kräver god kunskap, är tidskrävande och i många fall kräver en närhet till arbetsplatsen. De flöden som uppkommit i och med avtalet har resulterat i ett naturligt omhändertagande. Reha- biliteringen har kunnat initieras tidigare. Från att under 1980- och haft att hantera belast- ningssjukdomar har den psykiska ohälsan med stress- Kompletterande analys och basfakta reaktioner, utmattnings- och utbrändhetssymtom blivit allt vanli- gare. De möjligheter som finns inom företagshälsovården att han- tera, stressreaktioner och belastningsskador saknas enligt försäk- ringskassan inom övrig sjukvård då ett lyckat resultat förutsätter närheten till arbetsgivaren. Möjligheten att hantera sjukskriv- ningsinstrumentet förefaller, åtminstone vid längre sjukfall, vara större inom företagshälsovården än inom övrig primärvård. Sammanfattningsvis är erfarenheter att före- tagshälsovården genom avtalet kommer in tidigt i de arbetsrela- terade sjukfallen. Vidare har företagshälsovården genom kompe- tens och närhet till arbetsledning och arbetsmiljö optimerat möjligheten för en lyckad rehabilitering. Avtalen har ökat kun- skapen inom primärvården om företagshälsovårdens arbetssätt och möjligheter. har inte funnit några uppenbara nackdelar eller risker med avtalen. De torde för såväl den enskilde, som för landsting och arbetsgivare innebära fördelar. Huruvida ohälsan minskar är ännu för tidigt att uttala sig om. Iakttagelser i regionala sjukfallstudier Utredningen har låtit sammanställa ett 50-tal regionala sjukfalls- studier från den senare delen av och funnit att företags- hälsovården i större utsträckning än andra vårdinstanser använder partiell sjukskrivning. Sannolikt beror det på att företagshälso- vården har en större inblick i den sjukskrivnes arbetsuppgifter. Företagshälsovården är oftare den sjukskrivande instansen vid sjukfall relaterade till stress och utbrändhet. Sammanställningen visar också att denna diagnos i större utsträckning leder till kortare sjukskrivningstider och partiell sjukskrivning om läkarintygen kommer från företagshälsovården. (Se även bilaga 4) , företagsläkare vid , har studerat hälsofrämjande faktorer som skapar lång- varig hälsa.16 Ett arbetsplatsprogram har genomförts och utvär- derats i termer av långtidsfriska (antal personer som inte varit sjuk- 16 , Projekt-Långtidsfriska, , . Kompletterande analys och basfakta skrivna ), allmänna ohälsotal, utvecklingsvilja och trivsel. Programmet har pågått 1991–2000 och innefattat organisa- tionsutveckling, industriutveckling, speciella arbetsmiljöutveck- lingar och utveckling av förebyggande, underhållande och rehabi- literande metoder inklusive friskvård. har funnit att insat- serna varit mycket lönsamma (låga sjukskrivningsfrekvenser, hög rehabiliteringsgrad och ett ökande antal långtidsfriska) men också att arbetssättet kräver en hög grad av långsiktighet. har enligt sin instruktion (1995:864) bl.a. till uppgift att bedriva utbildning på arbetsmiljöområdet. I utbild- ningen ingår grundutbildning och fortbildning av företagsläkare, företagssköterskor, sjukgymnaster, beteendevetare och arbets- miljöingenjörer. Denna viktiga utbildning har dock på grund av besparingar inom minskat i omfattning . har i en promemoria disku- terat följande problem i utbildningsfrågan: Tillräckliga ekonomiska resurser saknas, som stora pensionsavgångar gör att det finns ett överhängande behov av att öka utbildningskapaciteten. Det råder brist på utbildningstjänster och handledare i läkarutbild- ningen. Större geografisk spridning vore önskvärd så att det blir lättare, och billigare, att delta i utbildningen. Därutöver diskuteras också om utbildningsuppdraget bör spridas till fler utbildnings- anordnare och om resursfördelningen mellan olika personalkate- goriers utbildning bör ses över. Det s.k. ramdirektivet på arbetsmiljöns område, 89/391 EEG, om åtgärder som främjar förbättringar av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet, innehåller minimikrav för säkerhet och hälsa på arbetsplatsen. Artikel 7 behandlar skydds- och förebyggande åtgär- der. Av artikel 7.3 framgår att i situationer där skydds- och före- 17 Uppgifter i avsnittet är i huvudsak hämtade från Regeringens proposition 1998/99:120 om Företagshälsovård. Kompletterande analys och basfakta byggande verksamhet inte kan organiseras på grund av brist på kompetent personal i företaget/verksamheten skall arbetsgivaren anlita sakkunnig hjälp utifrån. Av artikel 7.5 framgår att utifrån anlitade företag eller personer skall ha tillräckliga kunskaper samt personella och professionella resurser. Företagshälsovården kan vara en sådan resurs som arbetsgivaren tar hjälp av i ovanstående situationer. – Den internationella arbetsorganisationen konvention (nr 161) om företagshälsovård innehåller rikt- linjer för en nationell politik om företagshälsovård, företagshälso- vårdens uppgifter, organisation och dess verksamhetsvillkor samt allmänna villkor. I konventionens artikel 1 definieras företags- hälsovård som tjänster vilka huvudsakligen avser förebyggande uppgifter och ansvar för rådgivning till arbetsgivare, arbetstagare och deras representanter i frågor angående krav på utformande och upprätthållande av en säker och hälsosam arbetsmiljö och anpass- ning av arbetet till arbetstagarens förutsättningar med hänsyn till deras fysiska och psykiska hälsa. I artikel 5 framgår att företagshälsovårdens uppgifter med hän- syn till riskerna på arbetsplatsen bl.a. skall vara att identifiera och bedöma hälsorisker, övervaka de faktorer i arbetsmiljön och arbets- rutiner som kan påverka arbetstagarens hälsa, ge råd om arbetets planering och organisation, delta såväl i utvecklingen av program för förbättring av arbetsmetoder som vid provning och bedömning av ny utrustning ur hälsosynpunkt. Vidare skall företagshälso- vården ge råd om hälsa och säkerhet i relation till arbetet och yrkeshygien samt ergonomi och individuell och kollektiv skydds- utrustning och övervaka arbetstagarens hälsa i samband med arbe- tet. Företagshälsovården skall också främja arbetets anpassning till arbetstagaren, bidra till åtgärder för yrkesinriktad rehabilitering, medverka till tillhandahållande av information och utbildning inom sitt område, organisera första hjälpen och akutsjukvård samt delta i analyser av olycksfall i arbetet och arbetsrelaterade sjukdomar. Artikel 9 och 10 anger att företagshälsovården i enlighet med nationell lagstiftning och praxis skall vara multidisciplinär samt professionellt oberoende i förhållande till arbetsgivare, arbetstagare och deras företrädare. Kompletterande analys och basfakta Enligt artikel 3 har medlemsstaterna åtagit sig att successivt bygga ut företagshälsovården för alla arbetstagare. Detta kan enligt artikel 6 ske genom lagstiftning, kollektivavtal eller på annat sätt som godkänns av en behörig myndighet i samråd med arbetsmark- nadens parter. sociala stadga (ursprungligen ) innehåller en rad principer och åtaganden vilka konventionsstaterna skall stäva efter att förverkliga. Arbetstagare skall ha rätt till säkra och hälso- samma arbetsförhållanden. Konventionsstaterna har bl.a. förbundit sig att utforma och genomföra en enhetlig nationell politik av- seende säkerhet, hälsa på arbetsplatser och arbetsmiljö. Främsta syftet skall vara att förbättra säkerheten på arbetsplatsen samt förebygga arbetsrelaterade olyckor och skador. har ratificerat den reviderade sociala stadgan () med undantag av bl.a. artikel 3.4. Av denna artikel framgår att konventionsstaterna skall främja utvecklingen av före- tagshälsovård som har en huvudsakligen förebyggande och råd- givande funktion för alla arbetstagare. Funktionerna, organisa- tionen, och de organisatoriska förhållandena för dessa tjänster skall bestämmas enligt nationella lagar och förordningar, kollektivavtal eller andra åtgärder som är lämpliga med hänsyn till nationella för- hållanden. Att har undantagit denna artikel beror på det pågående utredningsarbetet beträffande företagshälsovården. 3.9.8Internationell jämförelse och företagshälsovårdens framtida roll I kapitel 4, Internationella jämförelser, redovisas kortfattat före- tagshälsovårdens förhållanden i , och Neder- länderna. Det frågor som framförallt nu diskuteras i är vilken roll företagshälsovården skall ha i arbetet med prevention och rehabilitering och i vilken utsträckning företagshälsovården även skall erbjuda traditionell sjukvård. I kapitel 7 redovisar utred- ningen överväganden och förslag beträffande företagshälsovårdens framtida roll i sjukskrivningsprocessen.