sou · GOB386d4 · 2001-01-01 00:00:00 — 31 Information till allmänheten –Sjukvårdens och apotekens satsningar på en värderad och kvali- tetssäkrad information till allmänheten (Infomedica) bör intensi- fieras. –Apoteken utgör en naturlig bas för läkemedelsinformation till allmänheten och har ett särskilt ansvar för råd om egenvård vid enklare åkommor, vilket kan avlasta sjukvården. Apotekens in- formation och råd om läkemedel bör förankras hos den lokala sjukvården och det förebyggande arbetet bör vidareutvecklas. Som beskrivits i avsnitt 13 expanderar mängden information till all- mänheten beträffande nya läkemedel och terapimöjligheter mycket kraftigt. Läkemedelsindustrin bidrar med information på sina hemsidor, genom annonsering och genom kontakt med patientföreningarna. Även andra kommersiella aktörer utvecklar Internet-baserad infor- mation om hälsa och sjukvård. Ambitionsnivån hos en del av dessa är mycket hög, men kvaliteten skiftar och vissa aktörer och sajter tange- rar gränsen till kvacksalveri. Det finns ett behov av en oberoende, värderad och kvalitetssäkrad information om läkemedel till allmänheten. Denna skall förutom in- formation om produkterna även belysa frågor om dokumentation, kva- litetskrav, kliniska prövningar, metabolism (omsättning av läkemedel i kroppen) etc., som syftar till att ge ökad kunskap om läkemedlen och hur de skall användas. Informationen skall ge en balanserad bild av nytta och risker med läkemedelsbehandling. En ökad kunskap och för- ståelse från allmänheten på detta område ger större möjligheter att få en god följsamhet till läkemedelsordinationen och därmed en bättre folkhälsa. För att åstadkomma en bas för en sådan oberoende information krävs samordning mellan olika offentliga aktörer, t.ex. sjukvården, , och . Detta är en nöd- vändighet för att få kostnadseffektivitet i dessa satsningar. Det är också avgörande att det grundläggande kunskapsunderlaget tas fram på natio- 378 Information till allmänheten nell nivå för att utnyttja tillgänglig kompetens på bästa möjliga sätt. Lokala anpassningar av budskapet bör härefter göras. Landstingen samarbetar med för att utveckla Infome- dica, som via Internet skall ge kvalitetssäkrade råd till allmänheten om sjukdomar och läkemedel. Detta är ett betydelsefullt komplement till den information som erhålls i samband med läkarbesök och besök på apotek. För att Infomedica skall byggas upp i tillräckligt snabb takt och informationen hållas uppdaterad krävs en omfattande och samordnad satsning från de aktörer som medverkar. Apoteken har drygt 85 miljoner kundbesök och har ett särskilt ansvar för egenvårdsråd vid enklare åkommor som bör förstärkas ge- nom samarbete med bl.a. . Det förebyggande arbetet kan vidareutvecklas och därmed avlasta sjukvården och bidra till en bättre folkhälsa. Landstingen bör skapa incitament för förbättrad folk- hälsorådgivning och utökad egenvård på läkemedelsområdet samt integrera denna rådgivning i övrigt folkhälsoarbete. I samband med receptexpedition ger apoteken information om läkemedel som kompletterar den information som förskrivaren givit. Det bör också finnas möjligheter för allmänheten att få allmänna råd och information om läkemedel på apoteken utan att det är kopplat till ett läkarbesök. Detta område kan vidareutvecklas på olika sätt, t.ex. ge- nom särskild tidsbeställning för individuell rådgivning. Finansiärer, ägare och styrelse bör avgöra vilket nationellt uppdrag apoteken skall ha på detta område. Utredningens förslag: Den medicinska och samhällsekonomiska forskningen bör i ökad omfattning uppmärksamma om andra behandlingsformer än läkemedelsbehandling kan ge vinster för en- skilda och för samhället. En kostnadsdrivande faktor när det gäller olika insatser för behandling av sjukdomar och skador kan vara att läkemedel förskrivs i större om- fattning än erforderligt. Det kan också förhålla sig så att behandling med läkemedel är den billigaste terapin. Utredningen har i kapitel 27 föreslagit att såväl vårdgivare som yrkesutövare vid diagnos, vård och behandling med beaktande av män- niskovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen också tar hän- syn till kostnadseffektivitetsprincipen. Utredningen har i anledning här- av föreslagit vissa författningsändringar. Vid ställningstagande till vilken terapi, läkemedel eller annan be- handling som kostar minst till samma effekt måste självfallet många olika faktorer vägas in. Det är inte bara de kortsiktiga resultaten jäm- förda med kostnaderna som man måste ta ställning till när man övervä- ger vilken form av vård och behandling som är den lämpligaste. Minst lika viktiga är de långsiktiga resultaten i form av ökad hälsa, förbättrad livskvalitet, längre liv och minskad sjukvård . När man väger in de tre principerna vid ställningstagande till vilken vård och behandling som skall ges är det viktigt att försöka analysera effekterna på såväl kort som lång sikt. Om det är läkemedelsbehand- ling, annan behandling eller en kombination som är den optimala tera- pin bör finnas i varje läkares eller annan yrkesutövares bedömning vid val av behandling. Det finns exempel på där läkemedelsbehandling framstår som bättre än andra insatser. Psykiatrisk tvångsvård jämfört med behandling med neuroleptika och antidepressiva läkemedel är ett sådant exempel. Vårddagarna i sluten psykiatrisk vård beräknas kunna minska från 4,4 miljoner till 2,3 miljoner om kostnaderna för läkemedel ökar med . Två miljoner vårddagar motsvarar en kostnad om Även om bara en tredjedel av kostnadsminskningen skulle kunna tillgodoräknas effekten av att sätta in läkemedel skulle besparingen av läkemedelsterapi jämfört med tvångsvård vara väsent- lig. Andra exempel är antibiotika kontra exspektans vid akut otit. Det mest angivna exemplet är Losec kontra magsårsbehandling med opera- tion. I det fallet har antalet opererade patienter minskat med 1 330 . Antalet vårddagar på grund av astma har minskat kraftigt från 194 1987 till 33 1997 genom för- bättrad läkemedelsbehandling, astmaskolor och ökad egenvård. Dessa exempel ger en bild av att läkemedelsbehandling i många hänseenden är bättre än annan behandling och ger besparingar för sam- hället som de ger patienterna bättre livskvalitet. Läkemedels- behandling utvärderas dock sällan i relation till andra behandlingsfor- mer i vetenskapliga studier. En rad andra behandlingar har dock bevi- sad effekt. Som exempel kan nämnas akupunktur vid vissa smärttill- stånd, kostrådgivning vid övervikt, olika former av förebyggande häl- sovård samt stödsamtal och psykoterapi vid vissa former av psykisk in- sufficiens. Ett gott omhändertagande kan minska behovet av lugnande medel och sömnmedel. Egenvård kan minska läkemedelskonsumtionen. Som exempel kan nämnas den genomgång av astmalitteraturen som SBU f.n. gör. I meta- analys utförd av Cochrane Collaborations grupp för luftvägssjukdomar framkommer att egenvårdsprogram för vuxna med astma har gynnsam effekt på såväl symtom som vårdbehov. Man skall heller inte bortse från att en kort intensiv behandling med annan terapi än läkemedel ibland kan ge en bättre livskvalitet än ett livslångt läkemedelsberoende. Det finns även anledning att uppmärksamma olika alternativa behandlingsformer som påstås kunna lindra eller bota sjukdomar eller bidra till en ökad livskvalitet. Forskning saknas i regel huruvida dessa metoder verkligen har de effekter som påstås. Om en behandlingsform som f.n. är en alternativ metod kunde inordnas under begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet och ersätta läkemedelsbehandling skulle eventuellt vissa besparingar kunna göras. Det finns därför anledning att i större utsträckning söka kartlägga vad som står att vinna med andra behandlingsformer än läkemedelsbe- handling. Här finns uppenbarligen ett stort område för den medicinska och samhällsekonomiska forskningen att ägna sig åt. Utredningens förslag: En översyn bör genomföras av frågor som är förknippade med den ökande tillgången i samhället till läkeme- delsinformation och läkemedelsreklam. I uppdraget bör ingå att granska om samhällets insatser på området är effektivt organiserade och ändamålsenliga. Det reklamförbud avseende receptbelagda läkemedel till allmänheten som föreskrivs i gemenskapsrätten bör fullt ut genomföras i svensk lagstiftning. Enligt rådets direktiv /28/EEG skall medlemsstaterna förbjuda all reklam riktad till allmänheten avseende receptbelagda läkemedel. Detta förbud har inte genomförts i svensk rätt. Läkemedelslagen (1992:859) innehåller endast en kortfattad bestämmelse rörande information. I 21 § andra stycket i lagen föreskrivs således att information som utgör ett led i marknadsföringen av ett läkemedel skall vara aktuell, saklig och balanserad. Den får inte vara vilseledande. utövar tillsyn över att bestämmelsen efterlevs. I marknadsföringslagen (1975:1418) finns vidare allmänna bestämmelser om marknadsföring som också är tillämpliga i fråga om läkemedel. ut- övar tillsynen enligt marknadsföringslagen. Inom EU har tillsatts ett par arbetsgrupper bl.a. under kommissionen för att se över direktivet 92/28/EEG. Översynen har påbörjats och det är ännu för tidigt att bedöma om den kommer att leda till förslag om ändringar i direktivet. Den del av läkemedelsbranschen som är organiserad i är i stor utsträckning självövervakande i fråga om läkemedelsinformation och läkemedelsreklam. Ett särskilt regelverk har utarbetats och antagits inom branschen som benämns Regler för läkemedelsinformation. Branschen har inrättat en särskild nämnd, (). Nämnden leds av en ordförande och en vice ordförande som skall vara oberoende jurister med särskilda kunskaper i marknadsrätt. Övriga ledamöter representerar industrin, förskrivarkåren samt allmänintresset. En sär- skild granskningsman, informationsgransknings- man (IGM), övervakar läkemedelsinformation och läkemedelsreklam och kan initiera ärenden i nämnden. Systemet har tre komponenter, marknadsövervakning, ärendebedömning och vägledande utlåtanden. Överträdelser av reglerna leder till att IGM:s eller NBL:s utlåtande härom publiceras i medicinska och farmaceutiska facktidskrifter. Vida- re kan det berörda företaget åläggas att betala en avgift till , normalt . Informationsflödet om läkemedel har ökat kraftigt i omfattning. Denna information är ofta lättillgänglig för allmänheten. Inte minst utvecklingen på Internet är här av stor betydelse. Som exem- pel kan nämnas att månatligen har hundratusentals träffar på sin hemsida på nätet. Liknande siffror har uppgetts från rörande dess hemsida. Men även andra typer av media innehåller inte sällan stora mängder information och reklam om läkemedel. En ökad tillgänglighet för allmänheten till saklig och objektiv information om läkemedel bör principiellt sett välkomnas. Erfarenhe- terna har dock gett vid handen att informationsflödet ofta inte uppfyller kraven rörande saklighet och objektivitet. och Kon- sumentverket har inte tillräckliga resurser att kunna följa och granska all den information som sprids i olika media och via nätet. Det kan där- för sättas i fråga om samhällets insatser på detta område är effektivt organiserade och ändamålsenliga. Det är av stor betydelse att på olika sätt motverka att vilseledande eller osaklig information om läkemedel får spridning till konsumenter och patienter. Det finns enligt utredningens uppfattning ett angeläget behov av att genomföra en bred översyn av konsekvenserna av den kraftigt ökande tillgången till information och reklam rörande läkemedel i samhället. Denna breda översyn är dock inte möjlig att genomföra inom ramen för utredningens uppdrag och tidsram. Utredningen föreslår därför att frågor som är förknippade med den ökande tillgången till läkemedelsinformation och läkemedelsreklam i samhället blir föremål för en översyn i lämpliga former. Inom ramen för en sådan översyn bör analyseras om samhällets insatser på området är effektivt organiserade och ändamålsenliga. Vidare bör utvecklingen inom EU följas. Utredningen föreslår vidare att det reklamförbud i fråga om recept- belagda läkemedel till allmänheten som föreskrivs i rådets direktiv /28/EEG fullt ut genomförs i svensk lagstiftning. I samband därmed bör också ses över om ytterligare bestämmelser behövs för att fullt ut genomföra övriga bestämmelser i direktivet. Utredningens förslag: Det är nödvändigt i ett längre perspektiv att både vidareutveckla och rationalisera apoteksverksamheten. Genom de förslag om elektronisk receptöverföring och kommunikation mellan apoteken och hälso- och sjukvården som utredningen föreslår kan uppnås effektivitetsvinster i apotekens huvudprocesser. bildades och ägs sedan av den svenska staten. tillhandahåller och säljer läkemedel med ensamrätt till allmänheten. Genom skriftliga avtal med landstingen dri- ver sjukhusapoteken på entreprenad. Antalet apotek är närmare 900. Företaget har drygt 10 000 medarbetare. De totala för- säljningsintäkterna uppgick till varav var läkemedel. Varukostnaderna uppgick till (). Apoteken i skall enligt avtalet med staten svara för en god läkemedelsförsörjning i landet och verka för en rationell läkemedelsan- vändning med syfte att förbättra hälsan för medborgarna. Bolaget skall vidare svara för producentobunden information till enskilda konsu- menter och hälso- och sjukvården samt ha ett övergripande ansvar för data angående läkemedelsstatistik. Läkemedelsförsörjningen skall vara kostnadseffektiv och bedrivas med hög kvalitet. Apoteksmonopolet i har i olika sammanhang utretts och satts i fråga, t.ex. i betänkandena Omsorg och konkurrens (SOU 1994:110), Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28), i Konkur- rensverkets rapport (1999:4) och i olika debattartiklar (bl.a. i Sunt För- nuft). Vid internationella jämförelser framhålls dock ofta att effektivi- teten i det svenska distributionssystemet är hög. Detaljhandelsmargi- nalen är den lägsta i (se avsnitt 3). medverkar på olika sätt till en rationell läkemedels- användning, t.ex. genom medverkan i sjukvårdens läkemedelskommit- téer och terapigrupper, genom att verka för användning av generika el- ler parallellimporterade läkemedel när så bedöms lämpligt, genom att 384 Utveckling av apoteksverksamheten medverka i upphandling av läkemedel för den slutna vårdens räkning och genom att analysera läkemedelsstatistik och föreslå åtgärder för en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Vinstmaximering är så- lunda inte ett primärt syfte. har genomfört omfattande för- ändringar. De besparingskrav som ålades företaget 1997 ledde till en personalminskning på 773 personer till 10 216 (). För att möta personalminskningarna genomfördes en etableringsöversyn som resulterade i en avveckling av 27 apotek kombinerat med anpassningar i apotekens öp- pethållande. Utvecklingen av marginalen för receptexpedierade läkemedel (av försäljningsvolymen) visar en sänkning från år år . Marginalminskningen den senaste femårsperio- den () uppgår således till . Marginalen har ytterligare sänkts genom beslut av RFV motsvarande en bruttovinstminskning med ca räknat på helårs- basis, vilket motsvarar 1,3 procentenheters minskning av marginalen. Till följd av den kraftiga marginalsänkningen och en svag volymökning redovisar en förlust för . Ägaren har uttryckt att skall sträva efter att lämna en utdelning på . Detta motsvarar ca före skatt. För att bolaget skall kunna utvecklas är en rimlig resultatnivå . Eventuella vinster därutöver skall leda till marginal- sänkningar för att sänka läkemedelskostnaderna. En god läkemedelsanvändning kräver kunnig konsultation och råd- givning, både inom sjukvården och till patienter/kunder. Kundernas behov är mycket differentierat och kommer att kräva olika former av distribution, rådgivning och kunskapsöverföring som kräver utveck- lingsinsatser och investeringar för att åstadkomma rationaliseringar på . Det traditionella sättet att sälja och marknadsföra produkter och tjänster inom hälso- och sjukvårdssektorn kommer snart inte att räcka till. Online-försäljningen av hälso- och sjukvårdsprodukter beräknas öka kraftigt till av den totala försäljningen globalt . Elektronisk handel ger inte bara apoteksbranschen en ny försälj- ningskanal utan kommer också att vara avgörande för intern resursef- fektivitet och kostnadseffektiva transaktioner med tillverkare, distri- butörer och kunder. Inom finns ett antal för läkemedelsförsörjningen vik- tiga utvecklingsområden. Utveckling av apoteksverksamheten 385 Elektroniska recept och möjlighet till förbättrad kommunikation mellan sjukvård och apotek Elektroniskt överförda recept och förbättrat IT-stöd bedöms vara det viktigaste området för effektivisering av apotekens huvudprocess, vil- ket kan generera utrymme dels för förbättrad rådgivning till kunderna, dels för viss rationalisering. Samarbete med sjukvårdens huvudmän bör prioriteras och intensifieras. En förutsättning för att den elektroniska kommunikationen skall kunna fungera effektivt och leda till tidsbesparingar för itererade recept är att det görs en översyn och modernisering av lagstiftningen på områ- det så att recepten kan lagras (se avsnitt 25). Detta skulle underlätta för kunden genom att expedition då kan ske på vilket apotek som helst i . Översyn av apotekens struktur Bastjänsten är densamma för i stort sett alla apotek. Däremot skiljer sig förutsättningarna för specialisering och avancerat tjänsteutbud. En översyn bör därför göras för att skapa bättre förutsättningar för ökad kostnadseffektivitet och kundanpassning. Den närmaste tioårsperioden ålderspensioneras av apo- tekspersonalen. Även om en viss ökning av utbildningskapaciteten pla- neras, krävs utveckling av alternativa distributionsformer för läkemedel för att avlasta den traditionella apoteksservicen. Samtliga produkter följer i princip samma logistiklösning med möjlig- het till dagliga leveranser och ledtidskrav på . Det föreligger också behov av förbättrad lagerstyrning och lagerekonomi på apoteken, vilket måste balanseras mot de ökade kraven på lagerhållning i och med att antalet produkter på den svenska marknaden ökar. För att komma till rätta med det ökande antalet restnoteringar krävs också att vidareutvecklar samarbetet med läkemedels- industrin, de båda distributörerna Tamro och samt om långsiktiga åtgärder för att förbättra servicen till kunderna. 386 Utveckling av apoteksverksamheten Tillverkning av läkemedel är begränsad till ett antal specialom- råden, främst i anslutning till produktionsenheterna (, , och ) och sjukhusapoteken (cytostatika, infusorer för bl.a. smärtlindring och antibiotikatillförsel, radiofarmaka m.m.) och de enheter som tillverkar dosdispenserade läkemedel. Tillverkning kräver att det finns kunniga och engagerade personer, en kontinuerlig kvali- tets- och kompetensutveckling samt ett väl utvecklat IT-stöd. En tydli- gare geografisk samordning av denna verksamhet bör eftersträvas så långt det är möjligt. Farmaceutiska tjänster/konsultverksamhet Efterfrågan på farmaceutiska tjänster har ökat, både från landstingens och kommunernas sida. Vissa delar (statistikproduktion och -analys, läkemedelsinformation, vissa läkeme- delsgenomgångar och rådgivning till sjukvårdshuvudmännen i läkeme- delsfrågor samt dosdispenseringsverksamheten) har ingått i marginalen, dvs. i det generella pålägg som görs på läkemedlens in- köpspris. Emellertid har det skett en ökning av efterfrågan på dessa tjänster. Man eftersträvar olika lösningar för att finansiera och effektivisera dessa nya tjänster. Utveckling av tjänster sker främst inom områdena: –Upphandling av läkemedel, –analys av den regionala läkemedelsförbrukningen till art och om- fattning, –prognoser angående utvecklingen av den regionala läkemedelsför- säljningen och konsumtionen, –förslag till åtgärder beträffande läkemedelshantering och -använd- ning, –medverkan i spridning av läkemedelskommittéernas rekommenda- tioner, –spridning av annan information på läkemedelsområdet (konferenser, litteraturöversikter, hälsoekonomiska data etc.), –medverkan på sjukhuskliniker för att optimera läkemedelsbehand- lingen, –information och utbildning av sjukvårdspersonal, –kvalitetsinspektioner av vårdenheter hos olika huvudmän, –tjänster mot enskilda patienter eller grupper av patienter. Utveckling av apoteksverksamheten 387 egenvårdsrådgivning kvalitetssäkras fortlöpande genom sär- skilda utbildningsinsatser och förankras hos den lokala sjukvården. Denna kontaktyta utnyttjas dock inte optimalt ur ett totalt hälsopers- pektiv. Det finns skäl att skapa en bra hälsodialog med apoteken som bas där apotekens stora kontaktyta (87 miljoner kundbesök ) tas tillvara. Följande aspekter kan här framhållas: –Fler läkemedel blir troligen receptfria, vilket förutsätter en bra egenvårdsrådgivning. –En satsning på egenvård och rådgivning är långsiktigt ett sätt att avlasta sjukvården, inte minst primärvården, för att få resurserna att räcka till de medicinskt angelägna fallen. –Medborgarna söker själva i allt större utsträckning information om hälsofrågor, egenvård m.m. via olika media, inte minst via Internet. Det är ett samhällsintresse att apoteken tillsammans med sjukvår- dens företrädare deltar i dessa satsningar med värderad läkeme- delsinformation (Infomedica, hemsida samt sjukvårdens system för förskrivarstöd). –har en rikstäckande organisation med god intern kommunikation och kan snabbt nå ut med olika budskap. Efterfrågan på nya sätt att distribuera information och läkemedel växer, främst inom följande områden: –Dosexpedition, som sparar pengar genom säkrare medicinutdelning inom vården och minskat behov av personal inom sjukvården för dispensering. Systemet ger minskad kassation. Packnings- processen för dosdispenserade läkemedel behöver dock optimeras och ersättningsmodellerna förändras. –Beställning av läkemedel och andra närstående varor via Internet samt hemleveranser eller leverans direkt till sjukhem eller andra in- rättningar. Ett antal säkerhetsfrågor, både beträffande beställningar och transporter, behöver lösas innan dessa nya distributionsformer kan tas i bruk. –Logistik och möjlighet till effektivare slutenvårdsleveranser. Sammanfattningsvis finns utvecklings- och effektiviseringsmöjligheter inom den svenska apoteksverksamheten främst inom områdena elek- tronisk kommunikation med vården, ett förbättrat IT-stöd för expedi- tioner och information/kommunikation samt utveckling av system för 388 Utveckling av apoteksverksamheten lagerhållning och logistik. Betydande besparingar har skett under se- nare år, som volymerna har ökat och efterfrågan på farmaceutisk kompetens ökar i sjukvården. Fortsatta investeringar är dock nödvändiga för att genomföra rationaliseringar av apoteksverk- samheten, som totalt i kostar ca . En ytterligare besparing på av kostnaderna för driften av recept- expedition och sjukhusapotek motsvarar kostnader för samhället på 30– . En sådan besparing bör vägas mot andra åtgärder för att sänka läkemedelskostnaderna (se avsnitt 35). 35Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag Utredningen innehåller flera förslag till förändringar av läkemedels- förmånen, dels med avseende på själva konstruktionen av förmånen, dels beträffande förändringar av villkoren för att ett läkemedel skall omfattas av förmånen. Dessutom föreslås ett antal åtgärder som kräver insatser från sjukvårdshuvudmännen, bl.a. fortbildning av förskrivare, samt att dessa och även annan sjukvårdspersonal får kontinuerlig ut- bildning på läkemedelsområdet. Möjligheterna att arbeta med kvali- tetsutveckling och diskutera vårdenheternas läkemedelsanvändning och sin egen förskrivning bör förbättras. Detta förutsätter uthållighet, kon- tinuitet och ett starkt engagemang både från enskilda förskrivare och deras verksamhetschefer. En grundläggande konsekvens av de förslag som utredningen lägger fram är en förbättrad kvalitet och säkerhet för patienter som kommer ifråga för läkemedelsbehandling om de föreslagna åtgärderna genom- förs fullt ut.