sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Vid sammanträde beslutade regeringen om direktiv (dir. 1999:54) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en analys av sjukförsäkringen. beslutade regeringen om till- läggsdirektiv (dir. 1999:82). Tilläggsdirektiven innebar att delbetänk- ande skulle avges och slutredovisningen flyttades fram till . Utredningen har därefter erhållit anstånd med redovisningen av sitt delbetänkande till . Direktiven till utredningen har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1). Utredningen (S 1999:11) har antagit namnet Sjukförsäk- ringsutredningen. Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet dåvarande landshövdingen att från vara särskild utredare i utredningen. Som sekreterare i utredning- en har tjänstgjort pol mag och fil mag/försäkringsspecialisten . Ergonomen Per (beteendeundersökningar) och fil kand (prognosmodeller) har i viss utsträckning arbetat som sekreterare i utredningen. förordnades som sakkunniga att ingå i utred- ningen departementsrådet , departementssekreteraren , avdelningschefen och kanslirådet Per . Till att som experter ingå i utredningen förordnades vårdcentralchefen , avdelningsdirektören , hälsoekonomen , departementsrådet , direktören , avdelningsdirektören , försäkringsläkaren , chefsekonomen , professorn , departementssekreteraren , direktören och t.f. överlämnar härmed betänkandet SOU 2000:72 Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter. Utredningens uppdrag och arbetsformer...................................... 2.1Försäkringsskydd vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, enligt lagen om allmän försäkring (AFL)................ Vem kan få sjukpenning? Försäkran och läkarintyg ............................................ Fördjupad bedömning av sjukpenningrätten .............. Rätten till sjukpenning, Steg-för-steg-modellen......... Ersättning för resor i stället för sjukpenning .............. Rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring ...... Regler för sjukbidrag och förtidspension ................... Finansiering av sjukförsäkringen................................ Allmänna skyldigheter – rollfördelning ..................... Tillsyn och påföljder................................................... Den försäkrades rättigheter och skyldigheter ............. Läkarens roll i processen ............................................ 2.4.5 Försäkringsläkarens roll i processen .......................... 3 En historisk tillbakablick................................................................ 1955 träder lagen om allmän sjukförsäkring i kraft ................ 1963 träder lagen om allmän försäkring i kraft ....................... Sjukpenninggrundande inkomst införs (1974) ........................ Förändrad kompensation vid korttidssjukdom (1987-12) ....... Resor istället för sjukpenning (1991-07)................................. Rehabiliteringsreformen (1992) .............................................. Lagen om sjuklön (1992)......................................................... Försäkring mot kostnader för sjuklön...................................... Karensdag och allmänt högriskskydd (1993-04)..................... Den fördjupade bedömningen (1995-10) ................................ Aktuell lagstiftning () .......................................... Finansiering av den norska socialförsäkringen ....................... 4.4.1 Sjukfallens utveckling och möjliga förklaringar ........ 4.4.2 Beskrivning av de sjukfrånvarande ............................ Pågående översyn av sjukförsäkringssystemet........................ Statistik- och analysunderlag ......................................................... Sjukfrånvarons utveckling och struktur................................... Utvecklingen av sjukfrånvaron................................... 5.1.2 Utvecklingen av långa sjukskrivningar och förtids- 5.1.3 Utvecklingen av den korta sjukfrånvaron................... 5.1.4 Sjukfrånvaroutvecklingen i olika sektorer.................. Arbetslöshet–sjukfrånvaro.......................................... Utredningens egna undersökningar ......................................... 5.3.1 Utgifter för sjukpenning, sjukbidrag och förtids- på fall i olika sjuklängdsklasser.................................. 6 Sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen ................................. Sambandet sjukförsäkring–förtidspension ................................. 8.1.1 Prognosmodellen för antalet sjukdagar .................... Prognosmodellen för medelersättningen .................. Några orsaker till att prognoserna inte stämt......................... Inriktningsmål och utvecklingsmöjligheter ................................ Inriktningsmål för sjukförsäkringssystemet .......................... Försäkring för inkomstbortfall.................................. 9.1.2 Försäkringen skall bidra till och påskynda den för- säkrades återinträde på arbetsmarknaden ................. 9.1.3 Den försäkrade skall garanteras en likvärdig be- 9.1.4 Systemet skall sammantaget vara kostnadseffektivt. 9.1.5 Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra 9.1.6 Sjukförsäkringssystemet skall vara statsfinansiellt Incitament och självrisker i systemet .................................... Utveckling och förändring av nuvarande system. 9.3.1 Sjuklöneperioden och arbetsgivarens ansvar............ Sjukskrivningsperioden efter sjuklön ....................... 9.3.3 Sjukskrivning högst ......................................... Frågan om förtidspension ......................................... 9.3.5 Personliga riskskydd för enskilda............................. 9.3.6 Sammanfattning av utredningens modell för att hantera långa sjukskrivningar................................... 9.3.8 Sammanfattande beskrivning av utredningens dis- kussion av möjliga förändringar av sjukförsäk- 9.4 Läkares rätt att utfärda läkarintyg ......................................... 9.4.1 Rätten att utfärda medicinska underlag – läkar- Utbildning i försäkringsmedicin............................... Sjukvårdens konsekvens för sjukförsäkringen ................. Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension ..... Fördjupad bedömning i praktiken .................................... I kapitel 1 framhåller utredningen att sjukförsäkringen utgör en väsentlig och integrerad del av det svenska välfärdssystemet. Utred- ningen avser att i detta delbetänkande redovisa och analysera de omständigheter som kan förklara den mycket stora uppgång av kost- naderna för sjukförsäkringen som skett . Den stora kostnadsökningen kan dölja bakomliggande problem med ohälsa och stress i arbets- och privatlivet. De ökande kostnaderna innebär också en stor belastning på statens budget. Tidsramen för denna studie är mycket snäv. Utredningen har ur det stora statistik- och utredningsmaterial som redan finns valt ut sådant som ger påtagligt och stort utfall. Sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika sektorer och mellan olika arbetsplatser. Utvecklingen har förstärkt dessa skillnader. Utredningen har därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer skapar och resulterar i olika sjukfrånvaro. Utredningen har eftersträvat en öppenhet i utredningsarbetet gente- mot alla intresserade, inte minst allmänheten. En hemsida har öppnats för en fortlöpande diskussion. Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper. Resultatet av utredningens hittillsvarande arbete presenteras framför allt i kapitel 5 och 9 Utredningens sammanställning av fakta och analys redovisas i kapitel 5. I det avslutande kapitel 9 presenterar utredningen inriktningsmål och utvecklingslinjer för det fortsatta arbetet. Kompletterande analyser skall göras . Utred- ningens slutliga ställningstaganden kommer att redovisas i ett slutbetänkande som skall avlämnas till regeringen . redovisar i kapitel 5 en samman- ställning av tillgänglig statistik som främst avser att ringa in de väsentligaste faktorerna bakom de senaste årens kraftiga ökning av sjukfrånvaron. Utredningen konstaterar sammanfattningsvis följande: hanterade försäkringskassorna mer än 900 000 sjukersättningsfall. Det var 300 000 fler än 1997. Totalt ersattes 75 miljoner sjukdagar av sjukförsäkringen 1999. Det var 25 miljoner fler än . Kvinnors sjukfrånvaro är högre än mäns. Nära 500 000 individer – 284 000 kvinnor och 214 000 män – hade /2000 varit sjukskrivna än eller uppbar sjukbidrag eller förtidspension. Det var mer än 30 000 fler än /98. Kvinnor utgjorde av de sjukskrivna /2000 och svarade för av ökningen av antalet sjukpenningdagar . 33 000 anställda kvinnor hade /2000 varit sjukskrivna än . Det var en ökning . Kvinnor anställda inom kommuner och landsting har en väsentligt högre sjukfrånvaro än andra kvinnor. av anställda inom kommuner och landsting är kvinnor. Kvinnor anställda inom kommuner och landsting utgör av alla anställda men svarar för av sjuk- frånvaron. av ersatta dagar i pågående fall /2000 avsåg fall som hade pågått än . eller nära 500 000 av de fall som avslutades hade pågått än . De regionala skillnaderna i sjukfrånvaro är stora. Sjukskrivningsfrekvenserna för kvinnorna varierar från i och till i . Männens tal varierar från i till i . Utredningen redovisar i kapitel 9 Inriktningsmål och utvecklings- möjligheter som ett underlag för en fortsatt diskussion. Målen är i huvudsak en summering av vad som är en gängse och allmänt accepterad beskrivning av systemets huvudingredienser. Utredningen anser att dessa mål bör kunna utgöra en grund för en fortsatt effek- tivisering och utveckling av sjukförsäkringssystemet. Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomst- bortfall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Försäkringen skall utformas och praktiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäk- rades återinträde på arbetsmarknaden. Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron. Sjukförsäkringssystemet skall vara statsfinansiellt hållbart. Sjukförsäkringen skall, enligt direktiven fortsatt vara ett gene- rellt offentligt försäkringssystem. Utredningen konstaterar dock att nuvarande utformning av systemet på åtskilliga punkter inte motsvarar den gällande uppsättningen av mål. I kapitel 9 presenterar utredningen ett antal utvecklingsmöjligheter och förändringar av nuvarande system. Avsikten är att dessa förslag skall vidarebearbetas inför utredningens slutliga ställningstaganden. Då kommer också en samlad konsekvensbeskrivning att göras. Utred- ningens tankegångar har sammanfattats på följande sätt: Arbetsgivarkollektivets avgift för sjukförsäkringen f.n. 8,5 pro- cent sänks. Arbetsgivaren har , liksom , till- sammans med behandlande läkare det fulla ansvaret för sjuk- skrivning . Arbetsgivare och, läkare i samråd med den försäkrade skall informera om behov föreligger av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser. Företagshälsovårdens roll förstärks. tar över ansvaret för utbetalning av sjuk- penning . skall bedöma om ett anmält sjukfall behöver utredas djupare. En sådan djupare och bredare bedöm- ning bör ske med hjälp av en teamuppbyggd verksamhet som uppfyller fastställda kvalitetskriterier. De försäkrade med behov av rehabilitering garanteras per- sonligt anpassade insatser. Arbetsgivaren erlägger en självrisk i form av en begränsad sjuklön också under resten av sjukskrivningsperioden. Högkostnadsskydd införs för småföretag. Sjukskrivningsperioden tidsbegränsas i syfte att påskynda och skärpa utredning och bedömning av behovet av mera långsiktiga rehabiliteringsbehov hos den försäkrade. före sista dag för rätt till sjukpenning skall för- säkringskassan göra en utredning/bedömning om hur sjukpen- ningperioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden kan sjukpenningen ersättas av månatlig sjukersättning vid fortsatt medicinsk rehabilitering eller månatlig rehabiliteringslön eller lönebidrag vid fortsatt arbetslivsinriktad rehabilitering. De personliga riskskydden för enskilda utvecklas och förstärks. Detaljregleringen av formerna för bedöm- ning av enskilda fall tas bort. En myndighet bör ges ett övergripande ansvar för informa- tionsinsamling, analys och löpande redovisning av underlag för åtgärder, prognoser etc. En redovisning av anställdas sjukfrånvaro bör göras obliga- torisk i företags, organisationers och myndigheters verksam- hetsberättelser. Utredningen konstaterar avslutningsvis i kapitel 9 att Alla läkare skall som ha rätt att utfärda läkarintyg. skall ges ett förstärkt mandat att följa den enskilde läkarens intygsgivning. Försäkringsmedicin bör ingå som ett mål i all läkarutbildning på alla nivåer. I kapitel 2 görs en genomgång av de regler i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) som gäller försäkringsskydd vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Vidare redovisas för sjuk- försäkringen viktiga avsnitt i arbetsmiljölagen, samt tilläggsförsäk- ringar. Avslutningsvis görs en genomgång av sjukskrivningsprocessen. Utredningen redovisar i kapitel 3 viktiga händelser inom sjukf- örsäkringens område och i kapitel 4 sammanställs erfarenheter från utvecklingen i . Precis som i har sjukskrivningarna ökat och en utredning är tillsatt för att förklara sjuk- försäkringens ökade kostnader Statskontoret har anlitats för att för utredningens räkning beskriva sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspension samt sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen. Statskontorets rapporter återfinns i bilagor till utredningen och sammanfattas i kapitel 6 och 7. I utred- ningens uppdrag ingår att ta fram förslag till hur en modell för att förutsäga utgifterna skulle kunna utformas. I kapitel 8 beskriver utred- ningen nuvarande prognosmodell och lämnar förslag till förbättringar. Ett arbete pågår inom för att förbättra det nuvarande prognosarbetet. Utredningen deltar i detta arbete. 1Utredningens uppdrag och arbetsformer Sjukförsäkringen utgör en väsentlig och integrerad del av det svenska välfärdssystemet. Direktiven för denna utredning (bilaga 1) är om- fattande och tolkas av utredningen som ett mandat att redovisa och analysera alla de omständigheter som kan förklara den mycket stora uppgång av kostnaderna för sjukförsäkringen som skett . Den stora kostnadsökningen kan dölja bakomliggande problem med ohälsa och stress i arbets- och privatlivet med åtföljande personligt lidande för den enskilde. Inget samhälle kan sägas fungera väl om sjuktalen och frånvaron från arbetslivet drastiskt ökar. De ökande kostnaderna innebär också en stor belastning på statens budget och riskerar att hota det nuvarande systemet eller tränga ut andra viktiga välfärdsområden. Direktiven anger en mycket snäv tidsram för denna studie. I praktiken skall ett utredningsarbete ske än . Detta gör att en hel del i sig intressanta utredningsområden måste släppas till förmån för en koncentration på några av utredningen valda viktiga områden. Utredningens strategi är att framför allt presentera underlag för och analysera sådan statistik som kan anses ge mest förklaringsvärde. Den s.k. 80/20-regeln gäller också inom detta om- råde. Utredningen har ur det stora statistik- och utredningsmaterial som redan finns valt ut sådant som ger påtagligt och stort utfall. Detta innebär inte att andra företeelser är ointressanta. De kan i sig för individer eller grupper av individer ha större relevans än det material som utredningen valt att presentera. Sjukskrivning och sjukfrånvaro är ojämnt fördelad mellan kön, mellan olika sektorer och mellan olika arbetsplatser. Utvecklingen har förstärkt dessa skillnader. Utredningen har därför anledning att dra den slutsatsen att olika arbetsplatser och arbetsmiljöer kan skapa och resultera i olika sjukfrånvaro. Arbetsplatsernas orga- nisation och arbetets uppläggning och anpassning till individerna måste 16 Utredningens uppdrag och arbetsformer därför sättas i förgrunden. Detta innebär inte att också det omvända gäller. Den enskilde har också ett eget ansvar för sin situation. Utredningen återkommer till frågorna om individens ansvar i sitt slutbetänkande. I detta delbetänkande har utredningen valt att kon- centrera sig på uppgifter om arbetsplatsen som en grund för hälsa eller sjukfrånvaro. Sambanden är tillräckligt tydliga och alarmerande för att räcka långt för ett åtgärdsprogram. I detta måste ingå ett försäk- ringssystem som ger ekonomiska incitament till arbetsgivare att ta sitt ansvar för sina anställdas till arbetsplatsen relaterade hälsa och ohälsa. Regeringen beslöt om direktiv för utredningen . Utredaren utsågs och med ett sekretariat på plats påbörjades det faktiska arbetet . Arbetet har bedrivits i nära samarbete med utredningens sakkunniga och experter. har sju sammanträden med experter och sak- kunniga ägt rum. Därutöver har förekommit täta enskilda kontakter med flertalet experter och sakkunniga. Utredningen har tagit del av en mängd litteratur, artiklar, utred- ningar och rapporter på området. Mycket arbete har också ägnats åt att samla in befintlig statistik från olika håll och att sammanställa den på ett enhetligt sätt. Utredningen har eftersträvat en öppenhet i utredningsarbetet gentemot alla intresserade, inte minst allmänheten. I den andan har utredningen startat en hemsida med diskussionsforum där experter och allmänhet inbjudits att delta. På hemsidan har också fortlöpande sta- tistik och rapporter publicerats. Det är utredningens förhoppning att detta delbetänkande skall ge näring åt en fortsatt diskussion. Utredaren och sekretariatet har träffat företrädare från myndigheter, sjukhus, företagshälsovård, organisationer, och försäkringsbolag. har utredningen haft överläggningar med representanter från LO, SAF, , , och . Utredningen avser att sammankalla denna grupp även under höstens arbete. Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper; Arbets- gruppen för åtgärder på arbetsmiljöområdet, Reformerad förtidspension m.m., Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Över- syn av läkemedelsförmånen, , Kommit- tén Välfärdsbokslut m.fl. Utredningen har också besökt den norska Utredningens uppdrag och arbetsformer 17 sjukförsäkringsutredningen som avser att presentera sitt slutbetänkande . För att kunna belysa olika individ- och miljöfaktorers påverkan på hälsa och sjukfrånvaro har utredningen i samarbete med RFV och låtit genomföra en stor enkätundersökning (24 000 enkäter). Utredningen har också låtit samköra SCB:s och Arbetar- skyddsstyrelsens arbetsmiljöstatistik och RFV:s sjukfrånvaroregister. I utredningens uppdrag ingår att ta fram förslag till hur en modell för att förutsäga utgifterna skulle kunna utformas. I detta arbete har utredningen speciellt anlitat fil.kand. Statskontoret har anlitats för att för utredningens räkning beskriva sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspension samt sjukvårdens påverkan på sjuk- försäkringen. 2.1Försäkringsskydd vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, enligt lagen om allmän försäkring (AFL) I följande avsnitt görs en genomgång av de regler i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) som gäller försäkringsskydd vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. De lagtexter som omnämns i texten finns angivna i fotnoter nederst på sidorna som följer. 2.1.1Vem kan få sjukpenning? Den som är inskriven hos har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring (AFL)1 om han har en sjukpen- ninggrundande inkomst (SGI) av eget arbete som uppgår till av ett prisbasbelopp. Högsta SGI var och högsta kalen- derdagsberäknade sjukpenning per dag. Inskriven2 är den som fyllt och i den allmänna försäkringens mening är bosatt i . Den som inte har fyllt men har en inkomst av eget arbete som uppgår till av basbeloppet räknas också som inskriven, vad avser rätten till sjukpenning. SGI3 är den årliga inkomst i pengar som en försäkrad kan antas få för inkomst av anställning eller för inkomst av annat förvärvsarbete. SGI:n fungerar som ett beräkningsunderlag inom sjukpenningför- säkringen. 1AFL 3 kap 1 § 2AFL 1 kap 4 § 3AFL 3 kap 2 § Begreppet sjukdom definieras inte i lagen om allmän försäkring. I statens offentliga utredning angående lag om allmän sjukförsäkring från 19444 står dock att läsa: Man synes vid bedömande av huruvida sjukdom föreligger eller icke i första hand ha att hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gängse läkarvetenskaplig uppfattning är att anse såsom sjukdom. Med denna utgångspunkt torde såsom sjukdom kunna betecknas varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket icke sammanhänger med den normala livsprocessen. Utvidgning av sjukdomsbegreppet har skett genom att domstolarna ändrat rättspraxis. Exempelvis kan sorg- och trötthetstillstånd ge rätt till sjukpenning.5 Enligt AFL6 utges sjukpenning vid sjukdom som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Vid bedömningen skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och lik- nande förhållanden. Sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknads- mässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden kan dock ge rätt till sjukpenning. Lagen om sjuklön (SjLL) gäller . Syftet med lagen är att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa samt att garantera de anställda en mer rättvis kompensation. Huvudregeln för rätt till sjuklön är att arbetstagaren har anställts tills vidare eller har ett tidsbegränsat anställningsavtal som avser en månad eller längre. En anställd som har en tillsvidareanställning eller en anställning på minst en månad har rätt till sjuklön från och med den dag han börjar anställningen eller enligt avtalet skulle ha börjat anställningen. Om den avtalade anställningstiden avser än en månad fordras dock för rätt till sjuklön att den anställde har tillträtt an- ställningen och därefter varit anställd av . Anställs arbetstagare på nytt av samma arbets- givare skall vid beräkningen av fjortondagarsperioden tidigare anställ- ningar hos arbetsgivaren räknas med. Detta gäller dock under förut- 4SOU 1944:15 s. 162 5RFV:s Allmänna råd 1998:2 s. 10. 6AFL 3 kap. 7 § SOU 2000:72 Nuvarande system 21 sättning att tiden mellan anställningarna inte överstiger . Enligt lagen skall den som är anställd göra sjukanmälan till sin arbetsgivare7. Sjuklöneperioden omfattar fjorton dagar8. Sjuklönen utgör av anställningsförmånerna9, är karensdag. Skulle en anställd ha gått miste om sjuklön från arbets- givaren för sammanlagt , utges sjuklön även för , s.k. allmänt högrisk- skydd. Om en anställd återinsjuknar från det att den tidigare sjukperioden upphörde skall ersättning utges från och med om den anställde haft en karensdag. Om en sjuklöneperiod inte pågått när den första sjukperioden avslutas skall samma sjuk- löneperiod anses fortsätta vad gäller avgränsningen av sjuklöneperio- den vid återinsjuknandet. En anställd som har en sjukdom som kan antas medföra ett större antal sjukperioder, eller medför risk för en eller flera längre sjukperioder, kan ansöka om särskilt högriskskydd10. Arbetsgivaren får då ersättning för sina kostnader för sjuklön11. Vid risk för ett större antal sjukperioder får den anställde ersättning även för karensdagen. Den som inte är anställd gör sjukanmälan till försäkringskassan12. Antalet dagar med sjukpenning är inte begränsat i lag.13 Sjukpenningen utgör för de flesta av den sjukpenninggrundande inkomsten delat med 365.14 Sjukpenning utges inte för i sjukperioden15 (karensdag). Den som uppburit sjuklön får efter avslutad sjuklöneperiod sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. 12AFL 3 kap. 14 § 13Med undantag av reglerna i AFL 3 kap. 3 §. 14I vissa situationer betalas tim/dag-beräknad sjukpenning i sjukperioden. 15AFL 3 kap. 4 §