sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Även sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring och medel avsedda för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster kan ingå. Detta är i princip samma kostnader som ingick i Finsam- försöken (jfr prop. 1993/94:205). Den som bedriver försöksverksamheten (jfr nedan angående ledningsorgan) övertar ansvaret för de kostnader som parterna SOU 2000:114 Samverkan i praktiken beslutat att försöket med finansiell samordning skall avse (3 § tredje stycket socsamlagen). Den som bedriver försöksverksamheten får besluta i frågor som rör de medel som tillförts försöksverksamheten och även i övrigt fullgöra vissa uppgifter i frågor som faller inom ramen för försöks- verksamheten och som annars åligger en allmän försäkringskassa, ett landsting eller en kommun (4 § första stycket). En förutsätt- ning härför är naturligtvis att det organ som uppgiften annars åle- gat medgett detta. Möjligheten att fatta beslut avser främst mål och riktlinjer för de verksamheter som ingår i försöket samt att planera och prioritera mellan verksamheter eller olika samverkansprojekt och att upphandla och finansiera dessa. Den som bedriver försöks- verksamheten får däremot inte fatta beslut i frågor om förmåner eller rättigheter för enskilda och inte heller vidta åtgärder i övrigt som innefattar myndighetsutövning eller som avser tillhanda- hållande av tjänster avsedda för enskilda (4 § andra stycket). Upp- gifter som direkt berör enskilda ligger således kvar hos respektive huvudman. Försöksverksamheten medför inte heller någon inskränkning i parternas ansvar för de angelägenheter som berörs av försöksverksamheten. En kommun kan t.ex. inte inom ramen för försöksverksamheten avsäga sig sitt yttersta ansvar för de som vistas i kommunen (jfr 3 § socialtjänstlagen). Parterna får dock till ledningen för en försöksverksamhet över- lämna uppgiften att bestämma avgifter för tjänster och nyttigheter inom ramen för försöksverksamheten. Detta gäller dock endast avgifter för tjänster och nyttigheter som tillhandahålls av lednings- organet indirekt eftersom detta inte får ha någon s.k. utförande verksamhet. Försöksverksamhet enligt socsamlagen kan organiseras på i huvud- sak två sätt (2 §). Det ena är att de samverkande parterna bildar ett s.k. beställarförbund i vilket de är medlemmar. Hur detta går till och vad som gäller för ett sådant förbund regleras i 7-30 §§. Det andra sättet är genom bildandet av ett kommunalförbund genom sammanslutning av det landsting och den eller de kommuner som deltar. träffar sedan avtal om samverkan med . Samverkan i praktiken SOU 2000:114 I de fall då en kommun inte ingår i ett landsting ansvarar kommunen inte bara för och viss hälso- och sjukvård utan också för hälso- och sjukvården i övrigt inom kommunen. Kommunen och den allmänna kan då välja att bilda ett beställarförbund. Gör de inte detta skall försöksverksam- heten bedrivas av kommunen efter avtal med den allmänna försäk- ringskassan. Ett beställarförbund utgör ett för parterna gemensamt fristående ledningsorgan. Förbundet utgör en ny offentligrättslig organisation som utformats efter förebild av kommunalförbund med direktion. Ett beställarförbund är en offentligrättslig juridisk person med egen rättskapacitet. förvaltningen och verkställigheten i ett beställarförbund utövas av en styrelse (9 §). Förbundsmedlemmarna får dock besluta om möjlighet till delegation för förbundsstyrelsen. Ledamöter och ersättare i förbundsstyrelsen väljs av medlemmarnas fullmäktige och den allmänna styrelse (10 §). Förbundsstyrelsen skall hålla förbundsmedlemmarna underrättade om den allmänna planläggningen av förbundets verksamhet samt om frågor av större ekonomisk eller organisatorisk betydelse (16 §). Försöksverksamheten får enligt socsamlagen pågå till och med utgången av . Försöken pågår i sju av landets 289 kommuner; , , , , , stadsdelen i och på . bedrevs dessutom socsamförsök i stadsdelen i . och har tillsammans fått i uppdrag av regeringen att administrera, följa upp och utvärdera försöksverksamheten på nationell nivå. En slutrapport skall lämnas till regeringen . I en lägesrapport (Lägesrapport – under publice- ring) framgår att det inom ramen för försöken pågår närmare två hundra aktiviteter i försöksområdena. Aktiviteterna skiftar mycket både vad gäller omfattning och innehåll och vissa består vid en närmare granskning av ett flertal olika aktiviteter. Merparten riktas till personer i arbetsför ålder eller hela befolkningen och var femte direkt mot barn och ungdomar. De tre mest förekommande grup- perna är arbetslösa, sjukskrivna och personer med psykosociala besvär. En tydlig tendens är att individerna i de flesta av grupperna har en utsatt situation av mer eller mindre långvarig art. Tonvikten av aktiviteterna ligger därmed på rehabilitering och arbete/sysselsättning och det finns också relativt många projekt som handlar om förebyggande insatser. En översikt över samtliga aktiviteter ges i en särskild katalog (SOCSAM – Aktivitetskatalog, under publicering). I proposition Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. (prop. 1996/97:63) konstaterade regeringen att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. I propositionen sades vidare att många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem lätt kan hamna i en gråzon mellan de olika ersättningssystemen eftersom problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde, vilket kan leda till en rundgång mellan , , arbetsförmedlingen och primärvård, med kortsiktiga och ineffektiva insatser som följd. Det finns därför – fortsatte regeringen – starka skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar för rehabiliteringsarbetet. Regeringen sade vidare att det är särskilt angeläget att en bättre samordning kommer till stånd i arbetet med rehabilitering av personer i de utsatta grupperna; det handlar om personer som är aktuella hos olika rehabiliteringsaktörer eller som vandrar mellan dem. De har – konstaterade regeringen – det gemensamt att de behöver omfattande stödinsatser, ofta och av olika instanser; insatserna skall syfta till att öka dessa gruppers konkurrensförmåga på arbetsmarknaden. Mot denna bakgrund ansåg regeringen att det var dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. Syftet var att arbetet skulle inriktas på generella lösningar. De lokala samver- kansprojekt som förutsågs utvecklas skulle inte behöva något sär- skilt godkännande av regeringen eller någon central förvaltnings- myndighet, utan tanken var att de enskilda aktörerna själva skulle besluta om att bedriva samverkan utifrån lokala förutsättningar och behov. Inriktningen skulle vara att utforma ett system där försäk- ringskassorna fick möjlighet att disponera vissa medel i syfte att förbättra samverkansformerna och därmed effek- tivisera rehabiliteringen för framför allt utsatta grupper. budgetproposition (prop. 1997/98:1) återkom regeringen med förslag till lagändringar som syftade till att göra det möjligt att driva de lokala samverkansprojekten. Lagändringarna, som med viss justering godtogs av (1997/98:SfU1), innebar att lagen om allmän försäkring kompletterades med en bestämmelse enligt vilken fick möjlighet att träffa överenskommelse med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. För kommunernas och landstingens del kompletterades socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen med likartade bestämmelser (3 § fjärde stycket hälso- och sjukvårdslagen respektive 4 § fjärde stycket socialtjänstlagen) som innebär att kommuner och landsting inom ramen för respektive hälso- och sjukvården får sluta avtal med varandra, den allmänna och länsarbetsnämnden om att delta i och bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Detta innebär att kommuner och landsting har fått kompetens att tillsammans med och länsarbetsnämnden delta i projekt som på något sätt har relevans för respektive hälso- och sjukvårdens uppgifter. I de fall samverkan rör ett individuellt ärende måste den enskilde själv ge sitt samtycke till att uppgifter om honom eller henne inhämtas från de berörda myndigheterna. En förutsättning för denna form av samverkan är att kommuner och landsting som medverkar också bidrar till finansieringen. Medlen bör enligt vad regeringen uttalade i budgetpropositionen stå i proportion till de inblandade parternas ansvar för åtgärder för den grupp som samverkansprojektet riktar sig till. Regeringen tillade dock att det däremot inte bör vara nödvändigt att alla parter bidrar med lika stora andelar. Vid riksdagsbehandlingen av lagförslagen betonade utskottet (1997/98:SfU1) att den avsedda samverkan skulle bli ett permanent inslag i verksamheterna och att det är viktigt att det fastställs gemensamma mål om samverkan för de berörda myndigheterna. Utskottet konstaterade vidare att lagändringarna – som innebar att den fördjupade samverkan kunde omfatta fyra parter – även medgav att den avsedda samverkan kunde bedrivas mellan två eller tre parter. , , och Arbetarskyddsstyrelsen har fått regeringens uppdrag att utvär- dera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet inom ramen för Frisam. I utvärderingen medverkar även och . I en lägesrapport rörande effekterna av Frisam (följer upp och utvärderar 1999:4) redovisas resultatet av tre enkäter till lokala och regionala chefer inom berörda organisationer. Avsikten är att återge förändringen över tiden till som- maren 1999 med avseende på hur lokala aktörer uppfattar sam- verkan och dess effekter. I rapporten uppskattas antalet samverkansaktiviteter inom rehabiliteringsområdet till drygt 5 600 och att antalet individer som berörs uppgår till cirka 70 000. Mål- grupper i samverkansaktiviteterna är framför allt personer med psykosociala problem och långtidsarbetslösa personer med behov av socialt stöd. I rapporten poängteras att det ännu är för tidigt att göra någon utvärdering av effekterna av genomförda insatser. I rapporten pekas dock på en rad positiva faktorer såsom att sam- verkan har blivit mer omfattande och i viss mån djupare och att den enskilde fått bättre hjälp. De intervjuade cheferna framhåller enligt rapporten att det för att uppnå en bättre samverkan krävs större frihet för lokala myndigheter. presenterades en tredje lägesrapport med redo- visning av samverkan inom rehabiliteringsområdet – Lönsam sam- verkan för individ och samhälle (följer upp och ut- värderar 2000:5). Rapporten baseras på flera studier vilka redovisas i tolv underlagsrapporter. Lokala politiker och chefer har, enligt rapporten, en viktig roll genom att skapa goda förutsättningar för att professionella skall kunna samverka. I samtliga underlags- rapporter framkommer vikten av att skapa legitimitet för sam- verkan och cheferna har härvid en nyckelposition t.ex. genom att själv visa sin förmåga att samarbeta och därmed övertyga olika yrkeskategorier om sina ambitioner. Enligt rapporten upplever många brukare en stor frustration över det stora antalet handläggare som de måste ha kontakt med vilket kan innebära allt från 5 till 30 kontakter. En självklar sanning är att samarbete inte har något eget värde om det sker enbart för formens skull. Ett äkta samarbete måste enligt rapporten ha ett innehåll som präglas av respekt, lyssnande och förståelse där brukaren är huvudperson och har ett eget ansvar. Viktiga kvalitets- aspekter handlar om tid och kontinuitet i förhållande till berörda samverkansaktörer och att den enskilde blir bekräftad och får stöd. kännetecknas av aktiviteter som är inriktade mot att öka människors handlingsutrymme och kontroll över sitt eget liv och flera goda resultat blir också synliga när individen tar makt över sitt eget liv. Enligt utvärderingen har samhällsekonomisk nytta skapats bl.a. genom att bidragsberoende har minskat och både kommuner, försäkringskassa och landsting kan redovisa ett positivt ekono- miskt resultat. En stor brist är dock att det saknas gemensamma kvalitetsmätningar eftersom varje myndighet mäter sina insatser var Utvärderingen visar också att de ekonomiska styrsystemen motverkar samverkan. Systemen är byggda efter hierarkiska principer och mäter till allt för stor del organisatoriska intressen och det saknas system som kan värdera den samlade effekten av samverkan. 4.3Exempel på lokal samverkan Samverkan mellan kommuner och landsting sker i många former. Kommuner och landsting kan t.ex. välja att samverka med andra kommuner eller landsting på rent privaträttslig grund. Detta sker då genom civilrättsliga avtal som ofta benämns samverkans- avtal eller interkommunala avtal. Enligt sådana avtal kan kommuner och landsting gemensamt bedriva viss verksamhet eller komma överens om att den ena parten skall sköta något för bådas eller den enes räkning. Man kan också sluta avtal om att sambruka resurser på viss ort och även över huvudmannaskapsgränser. I vissa fall förutsätter samverkan ekonomiska uppgörelser mellan kommunerna. I avsnitt 3.8.2 har vi redovisat vilka kommunal- rättsliga regler och begränsningar som gäller för samverkan grundad på samverkansavtal. Begreppet samverkansavtal före- kommer också i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Med samverkansavtal avser vi i detta sammanhang inte dessa former av avtal. Framförallt inom äldreområdet men också inom barn- och ung- domsområdet och psykiatrin förekommer länsövergripande över- enskommelser eller samverkansavtal som innehåller övergripande mål och inriktning för samarbetet, principer för arbets- och ansvarsfördelning mellan huvudmännen, beslut om när uppföljning och revidering skall ske m.m. De övergripande länsavtalen förut- sätter lokala avtal mellan och varje enskild kommun. I ett lokalt avtal på äldreområdet kan t.ex. omfattningen av läkar- insatser, ansvarsfördelning när det gäller rehabilitering, hjälpmedel och hemsjukvård, överenskommelser om ekonomisk ersättning m.m. preciseras och regleras. Lokala samverkansavtal reglerar också samverkansprojekt, försöksverksamheter och konkreta verksamheter som avses pågå eller som har permanentats efter en försöksperiod. Samordning av ekonomiska och personella resurser i praktiska verksamheter kan ske t.ex. i familjecentrumbildningar och ungdomsmottagningar. Gemensamt finansierade verksamheter på psykiatriområdet – missbruksmottagningar, psykosteam och rehabiliteringsverksamheter bygger också på samverkansavtal. På äldreområdet finns många exempel på gemensamt inrättade team för insatser eller för uppsökande verksamhet, samfinan- sierade verksamheter för korttidsvård, rehabilitering, hospicevård osv. Samverkansaktiviteter, som sker i mer informella former, före- kommer också i stor omfattning. I det följande ger vi några exempel på samverkan och samordning av resurser i konkreta verk- samheter som bygger på samverkansavtal. 4.3.1Samverkan i gemensamma verksamheter Exempel från barn- och ungdomsområdet Inom barn- och ungdomsområdet har samverkan och samarbete en lång tradition. placerades socialsekreterare på barnavårdscentralen eller på öppna förskolor med uppgift att bedriva förebyggande arbete och utgöra en länk mellan social- tjänsten och hälso- och sjukvården. De s.k. öppna förskolorna började också byggas upp och kom att utgöra grunden till de framväxande familjecentralerna. Familjecentret i , , var den första familjecentralen i och öppnade . Denna verksamhet har varit inspira- tionskälla till den fortsatta utvecklingen av samverkan i Familje- centraler, Familjens Hus, Råd och Stöd-verksamheter med flera benämningar. Gemensamt för familjecentraler är att företrädare för olika yrkesgrupper och från olika verksamheter t.ex. socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, familjerätt, förskola, invandrarservice, familjerådgivning, hemma-hos-terapeuter m.fl., antingen kan vara samlokaliserade eller nära knutna till samarbetet i familjecentralen. Kärnan i en samordnad och samlokaliserad familjecentral utgörs vanligen av , mödra- och barnhälsovården och den öppna förskolan. Många familjecentraler bygger på den öppna för- skolan som det kitt som sammanfogar hela samverkansprojektet och gör att de ingående verksamheterna inte bara bor i samma hus. Familjecentralerna utgör också en mötesplats för småbarns- föräldrar och fyller ett allmänt stödjande och förebyggande behov genom t.ex. föräldrautbildning, amningsgrupper m.m. Centralerna kan också innehålla mer av individuellt inriktat stöd med t.ex. före- byggande familjerådgivning, samarbetssamtal i familjerättsfrågor eller stödsamtal. Båda huvudmännen lämnar bidrag till gemen- samma kostnader för t.ex. lokaler, projektledare eller samordnare men i övrigt är budgeten separerad och personalen är anställd av sin egen huvudman. Enligt en nationell kartläggning av planerade och etablerade familjecentraler fanns 23 verksamheter som kan betecknas som familjecentraler. Ytterligare 14 verksamheter hade ett mycket nära samarbete och planer för en familjecentral (Familjecentralen, framtidens stöd till föräldrar och barn? utvär- derar 14/2000). I det följande ges exempel på några lokala familje- centralsverksamheter. i , , inledde sin verksamhet och är ett exempel på en familjecentral med många ingående verksamheter. Verksamheten omfattade inled- ningsvis mödra- och barnhälsovården, öppna förskolan, medborgarservice och (inklusive verksamhet som innefattar myndighetsutövning) där alla var samlokaliserade. tillkom verksamheten Spiran för barn i förskoleåldern med behov av särskilt stöd, Stenbacka som vände sig till högstadieungdom i riskzonen, språkförskolan och resursskolan Kompis. Verksamheten har regelbundet förändrats och byggts ut och omfattar totalt 70 anställda. I Familjecenter i ingår barnmorskemottagning, barnhälsovård, öppen förskola och före- byggande socialtjänst. Verksamheten riktar sig till barn och deras föräldrar och erbjuder deltagande i öppen förskola, barn- och mödrahälsovård. Centrets socialarbetare kan enkelt kopplas in och erbjuda stödsamtal, förebyggande familjerådgivning och samarbetssamtal i familjerättsfrågor men har inga myndighetsut- övande uppgifter. Det finns också riktade gruppaktiviteter som matlagningsgrupper, syskongrupper och en grupp som stödjer invandrarmammor och deras barn. Familjecentralen Jorden i , , invigdes av diskussioner och planering. Målet för verksamheten är att fånga upp barn och familjer i riskzonen och att utveckla ett förebyggande socialt arbete och samverkansformer mellan , skolan, barnomsorgen, mödrahälsovården, barnhälsovården, vårdcentralen, barn- och ungdomspsykiatrin m.fl. I Familjecentralen ingår socialsekreterare, öppna förskolan med två förskollärare, barnhälsovården med tre distriktssköterskor och mödrahälsovården med en barnmorska. I inrättades Familjens hus där basen är mödra- och barnhälsovården, öppen förskola, socialrådgivare, familjeförskola och psykolog från barnhälsovården. Den samlokali- serade verksamheten syftar till att utveckla det förebyggande arbetet för alla barnfamiljer i en stadsdel i . Samverkan mellan huvudmännen och olika professioner, med inriktning på olika former av stöd till ungdomar, har också en lång tradition. Uppskattningsvis finns drygt 200 ungdomsmottag- ningar som drivs med kommunen, eller en intresseor- ganisation som huvudman. Vanligen tillhör ungdomsmottagningar primärvården som en del av mödrahälsovården eller en allmänläkarmottagning. En barn- och ungdomsmedicinsk klinik, kvinnoklinik, eller en barn- och utbildningsförvaltning kan också utgöra basen för verksamheten. I en ungdomsmottagning finns olika yrkesföreträdare från båda huvudmännen som arbetar i team med ett tvärsektoriellt och multidisciplinärt arbetssätt. Ungdomsmottagningarnas uppdrag handlar allmänt om att förebygga, åtgärda och behandla fysisk, psykisk och social ohälsa hos ungdomar. Mer konkret kan insatserna handla om att förebygga oönskade graviditeter och missbruk och att erbjuda stöd till ungdomar med bl.a. ätstörningar. En annan viktig funktion är stöd och rådgivning i sex- och samlevnadsfrågor och i abortsituationer liksom medicinsk behandling av t.ex. gynekologiska problem. De flesta ungdomsmottagningar bygger på gemensamma samverkansavtal med det finns många ungdomsmottagningar som drivs mer informellt utan avtal och utan någon särskild utpekad verksamhets- ansvarig. I samband med genomförandet av psykiatrireformen fördelades sammanlagt till kommuner och landsting för att stimulera utvecklingen av nya arbetsformer och samverkan mellan och psykiatrin kring psykiskt funktionshindrade. Nästan en fjärdedel av bidraget har använts till projekt som rör samverkan mellan huvudmännen med bl.a. sär- skilda behandlings- och vårdplaneringsteam eller i samlokaliserade och samfinansierade verksamheter. Riktade stimulansbidrag har också utgått till särskilda försöksverksamheter för svårt psykiskt störda missbrukare. I det följande ger vi några konkreta exempel på lokala samverkansprojekt. startade en gemensam försöksverksamhet för rehabilitering av psykiskt långtidssjuka i , – Rehabcenter. tillskapades genom centrets initiativ tränings- och arbetsmöjligheter för drygt ett fyrtiotal människor vilka numera utgör en fristående verksamhet, Atrium där 60 personer får sysselsättning och arbete. har verksamheten permanentats och är en gemensam arbetsplats för personer med olika kompetenser från olika organisationer. Verksamheten leds av en partsammansatt styrgrupp med ledamöter från förvaltningschefsnivå. I det dagliga arbetet ger ett antal rehabombud, som är anställda av sina huvudor- ganisationer stöd och rehabilitering och centret bedöms ha kapaci- tet för ca 140 psykiskt långtidssjuka. I samband med psykiatrireformen påbörjades en mängd nya gemensamma projekt i mellan och länets kommuner. Ett av dessa projekt, det s.k. syftade till att integrera en liten grupp personer med allvarliga psykiska störningar i samhället. I projektet ingick fyra personer som hade vårdats inom den psykiatriska vården och som samtliga hade tendenser till aggressivt och utagerande beteende. Projektet genomfördes av en heltidsanställd psykiatrisjuksköterska och en skötare och gick ut på att erbjuda en kontinuerlig relation, skapa tillit och utgå från vars och ens individuella och omfattande behov av omvårdnad och kontinuitet. har tillsammans med och kommuner drivit ett gemensamt projekt för personer med allvarlig psykisk störning och missbruksproblem, det s.k. DD- projektet, . Projektet syftade till att utveckla en arbetsmodell som skulle ge missbrukare med psykisk störning ett bättre och effektivare bemötande och att förmedla kunskap och erfarenheter om målgruppen och lämpliga arbetsmetoder till olika personalgrupper. Ett tiotal personer deltog i projektet och samtliga hade en allvarlig psykisk störning och missbruksproblem. Gemen- samma arbetsgrupper bestående av mentalskötare, socialsekreterare, psykiater, psykologer och sjuksköterskor har inriktat sitt arbete mot att skapa en nära och kontinuerlig relation, att bygga upp ett professionellt och socialt nätverk runt respektive person samt att fungera som en bro mellan denne, andra berörda myndigheter och samhället i övrigt. en gemensam alkoholpoliklinik, Ö-mottagningen, som baseras på samverkan mellan socialtjänst, beroendevård, psykiatri och primärvård. På mottagningen finns socialsekreterare, sjukskö- terska och en läkare på deltid. finns också personal från den öppenvårdspsykiatriska verksamheten på mottagningen.