sou · GOB378d3 · 2001-01-01 00:00:00 — Det är därför av intresse att även snegla på hur den etiska plattformen ser ut inom sjukvården. Rehabiliteringen till arbete börjar som regel med ohälsa i någon form där viktiga och avgörande länkar i vägen tillbaka utgörs av insatser inom sjuk- vården. Behovet av tidig och riktig diagnos är i båda fallen av avgö- rande betydelse för den fortsatta behandlingen/rehabiliteringen. Sjukvårdens etiska plattform bygger på tre principer. Den första principen, människovärdesprincipen, innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Innebörden i denna princip är alltså identisk med mitt förslag. Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 327 Sjukvårdens andra princip är behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Utredningen har som tidigare anförts inte föreslagit någon självständig princip med denna innebörd, utan anser att detta ryms i förslaget till människovärdesprin- cipen. Den tredje principen är kostnadseffektivitetsprincipen. Denna prin- cip – som är underordnad de övriga två – innebär att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder så bör en rimlig relation mellan kost- nader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, efter- strävas. Denna princip har således av naturliga skäl definierats på olika sätt. Trots likheter finns det ju ändå avgörande skillnader mellan sjuk- försäkringen och hälso- och sjukvården. En viktig sådan skillnad är att hälso- och sjukvården har hela befolkningen som målgrupp medan sjukförsäkringens målgrupp är de , i huvudsak åldersgruppen 16–. 16.2Prioriteringar för att välja Utredningens förslag: vid prioritering inom rehabiliteringsförsäk- ringen för rehabilitering till arbete bör följande vägledande principer gälla: Jämlikhet är utgångspunkten för prioritetsgrunder. Individens motivation kan utgöra en prioritetsgrund men bör inte ensamt styra om individen skall få rehabilitering och stöd. Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund. Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund. Lokalt utbud av rehabilitering får inte utgöra en prioritetsgrund. Prioriteringar har en stark etisk innebörd Som tidigare anförts görs det en prioritering, ett val, varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är att kunskapen om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera, är viktig. Prioritering inom den framtida rehabiliteringen till arbete är tänkt i första hand uti- från en bristsituation och som en vägledning i vilken ordning olika grupper eller individer bör prioriteras. Prioriteringar kan också motive- ras utifrån nödvändigheten att hushålla med gemensamma resurser och förväntningar på rättvis behandling. 328 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper Gemensamt för alla prioriteringar inom den nya rehabiliteringsför- säkringen och närliggande arbetsskadeförsäkringen är att de gäller sjuka, skadade och hjälpsökande människor. Prioriteringar får därmed en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respekt för individen. De val och prioriteringar som ibland måste göras har stor betydelse för oss alla. Detta gäller även de val som måste göras inom rehabilitering till arbete. De prioriteringar vi gör måste göras på ett genomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som flertalet kan acceptera. Inom socialförsäkringen är många tillstånd oklara och under utred- ning. kan utredningsfasen bli både omfattande och utdragen . Detta förhållande skapar problem i samband med priorite- ringar. Underlaget för beslut om prioritering när det gäller rehabilite- ring till arbete låter sig inte heller alltid fångas på ett enkelt sätt. I vissa fall kan behovet av rehabilitering vara tydligt och klart uttalat i nära anslutning till skadan eller sjukdomsdebuten. I andra fall växer behov och insikt om olika rehabiliteringsinsatser fram . Därför kan det inte nog betonas vikten av att ha en grundlig utredning klar i det enskilda fallet innan en prioritering görs mellan olika individer. Detta är också en av anledningarna till att jag föreslår en lagstadgad rättighet för individen att få en rehabiliteringsutredning. För att få lika möjligheter över landet och mellan olika grupper anser utredningen att det är nödvändigt att vissa vägledande principer gäller för hela landet vid prioritering inom rehabilitering till arbete. Varje rehabiliteringsfall är unikt och det ligger därför i sakens natur att det inte går att föreslå uttömmande sådana principer. Försäkrings- givaren kommer således även i fortsättningen att ställas inför svåra avvägningar, t.ex. om en person skall prioriteras för att han eller hon har mer ont, är sjukare eller riskerar kroniska besvär. Enligt min upp- fattning får sådana fall lösas genom en grannlaga avvägning som sker i mötet mellan försäkringsgivaren och den enskilde individen. Vissa faktorer är emellertid av sådan dignitet att de bör lösas lika över hela landet. Dessa faktorer hänger dessutom intimt samman med utredning- ens föreslagna etiska principerna. Mot denna bakgrund föreslår jag att följande vägledande principer bör gälla vid prioriteringar inom rehabiliteringen till arbete. Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 329 Jämlikhet är utgångspunkt för prioritetsgrunder Den etiska plattformen tar sin utgångspunkt i en humanistisk män- niskosyn. Det innebär att ett antal faktorer inte kan användas som utgångspunkt för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabili- teringen. Faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bakgrund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstför- hållanden. I stället bör jämlikhet gälla som utgångspunkt för prioritets- grunder. Inom socialförsäkringen har ålder tidigare haft en avgörande bety- delse för vilka fall som blir föremål för rehabilitering både med avse- ende på specialregler och med avseende på den praktiska tillämp- ningen. Det nya pensionssystemet med en mer flexibel pensionsålder innebär att den tidigare 65-årsgränsen för ålderspension kommer att bli mer flytande. Förutsättningarna för att komma igen i arbete minskar naturligtvis i takt med att tidpunkten för ålderspension närmar sig. Detta av skäl som inte enbart har med kronologisk ålder att göra. Rehabilitering till arbete kan emellertid bli aktuell och samhällsekonomiskt lönsam även för äldre. Enbart ålder får därför inte utgöra grund för prioriteringar. Individens motivation kan utgöra en prioritetsgrund Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna viljan är enligt pågående forskning viktiga faktorer för resul- tatet av rehabiliteringen (jämför bilaga 8). I diskussionspromemorian föreslog utredningen därför att kunskaper om förhållanden som kan kopplas till individens motivation skulle kunna utgöra grund för prio- riteringar. Vid remissbehandlingen har emellertid flera remissinstanser motsatt sig att individens motivation skall utgöra en prioritetsgrund. Det anförs bl.a. att insatser för att hjälpa individen att bli motiverad utgör en viktig – för att inte säga oundgänglig – del av rehabiliteringsprocessen. Det påpekas också att motivation i hög grad är beroende av vid vilken tid- punkt en rehabiliteringsinsats kommer till stånd och karaktären av kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktörer. Dessa synpunkter föranleder mig att göra följande förtydligande. Självfallet påverkar olika faktorer människors förutsättningar att ta del av rehabilitering och arbete. Motivation är emellertid ändå av avgö- rande vikt för att den enskilde individen skall kunna tillgodogöra sig specifika insatser, t.ex. i form av utbildning. 330 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper enligt utredningen utgöra en prioritetsgrund men den bör inte ensam styra om individen skall få rehabilitering. Är individen inte motiverad bör försäkringsgivaren undersöka orsaken och – vid behov – sätta in motivationshöjande insatser. En viktig del i försäkringsgivarens arbete kommer därför att vara att skapa förutsättningar för motivation hos den enskilde. För att motivera människor måste fokus i utredningsarbetet ligga på individens rätt ur personens aktuella situation. Att individen inte vill eller kan ta ett arbete eller medverka i en specifik insats på grund av sin livssituation får alltså inte ensamt vara grund för att neka henne eller honom rehabilitering och stöd Dokumenterad effekt kan utgöra en prioritetsgrund Forskningen inom den nuvarande arbetslivsinriktade rehabiliteringen är outvecklad och otillräcklig i både systematik och omfattning. Det sak- nas tydliga svar på vilka effekter de metoder har som tillämpas och det forskas mycket begränsat om metoder för att möta nya behov. Trots detta så har en flora av olika rehabiliteringsproducenter vuxit upp på marknaden efter reformen. För att stimulera en ökad satsning på forskning och utvärdering inom det område som omfattas av det föreslagna vidare begreppet rehabilitering till arbete anser utredningen att insatser med dokumen- terad effekt bör prioriteras före andra om olika typer av insatser är aktuella. Utredningen är medveten om att det kommer att ta innan kriteriet dokumenterad effekt kommer att vara till hjälp inför priori- teringar, något som också påpekas av remissinstanserna. Vissa remissinstanser befarar att denna prioritetsgrund skall hindra individen och försäkringsgivaren att pröva nya metoder och alternativa behandlingsformer. Jag menar att nya metoder ständigt måste förbättras och utvecklas för att vi ska kunna åstadkomma en allt effektivare reha- bilitering. Det bör dock ske med största möjliga omsorg om individen och kostnader. Det kan därför underlättas om nya metoder prövas efter tillstyrkan eller på initiativ av den nya metodutvecklingsenheten för försäkringen. Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 331 Orsaken till sjukdom/olycksfall får inte utgöra en prioritetsgrund Orsaken till individens sjukskrivning kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning. Det kan kanske då ligga nära till hands för försäkringsgivaren att prioritera individer som har uttalade arbetsrelate- rade besvär. Enligt utredningens mening får dock orsaken till sjuk- domen eller olycksfallet inte utgöra grund för prioriteringar. Lokalt utbud av rehabilitering får inte påverka Vissa typer av rehabiliteringsinsatser finns bara på vissa orter eller i vissa regioner. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får emellertid inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgärder får alltså inte vara utbudsstyrda med avseende på regional förekomst. Utöver dessa vägledande riktlinjer för prioriteringar inom rehabili- tering till arbete har jag också övervägt om de statsfinansiella kost- nadsaspekterna bör få ett starkare genomslag i grunderna för priorite- ringar för att reformens syfte och motiv skall kunna uppfyllas. Vid remissbehandlingen har t.ex. föreslagits att prioriteringar även bör ske utifrån de som har störst sannolikhet att återvända till den reguljära arbetsmarknaden. Detta skulle enligt min uppfattning komma att stå i strid med människovärdesprincipen och kan därför inte utgöra grund för prioritering. Även arbetslinjen bland de etiska principerna ger väg- ledning. Hela rehabiliteringsförsäkringen syftar till att öka möjligheten till arbete. Enligt min mening skulle en sådan föreslagen prioritering delvis kunna stå i strid med arbetslinjen eftersom det i inledningen av en rehabiliteringsfas är svårt att bedöma vem som kan återfå arbetsför- mågan. 16.3Fyra vägar att minska de regionala skillnaderna Utredningens förslag: De redovisade etiska principer och priorite- ringsgrunder som den framtida försäkringsgivaren har att rätta sig efter skapar förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper. Vidare bör utredningens förslag om att förstärka utbudet av resurser över landet medföra att de regionala skillnaderna minskar. 332 Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper Den enhet som får ansvar för metodikutveckling och utvärdering inom den nya rehabiliteringsförsäkringen bör löpande analysera regionala skillnader. De ökade kunskaper bör – vid behov – för- anleda olika regionala aktiviteter. Större regioner för samverkan bör skapas där de olika regionala skillnaderna kan lyftas fram och förslag till åtgärder diskuteras. Sammankallande ordförande för dessa större regioner bör vara någon oberoende person, t.ex. landshövdingen i något av de län som ingår i samverkansregionen. I detta sammanhanget är det också angeläget att särskilt beröra de stora regionala skillnaderna som finns när det gäller sjukfrånvaron i landet. Såsom framgått av kapitel 3 är det stora skillnader mellan olika län när det gäller ersatta dagar vid sjukdom. Ohälsotalet, mätt i ersätt- ningsdagar, skiljer sig mellan län med högst respek- tive lägst ohälsotal. Utredningen har konstaterat att dessa regionala skillnader bör kunna påverkas, främst genom följande fyra vägar. En sätt att minska regionala skillnader är genom de nu redovisade etiska principer och prioriteringsgrunder som den framtida försäkrings- givaren har att rätta sig efter. Härigenom skapas förutsättningar för lika möjligheter över landet och mellan olika grupper. Ett annat sätt att minska de regionala skillnader är genom ökat utbud av resurser över landet. Utredningens kartläggning visar näm- ligen att det finns brister i utbud av aktiva rehabiliteringsinsatser för stora grupper av långtidssjukskrivna. Bristerna visar sig bl.a. i utbud för psykiskt funktionshindrade och personer som är sjukskrivna för stressrelaterade besvär. De regionala och lokala skillnaderna är också stora. För att minska denna obalans lämnar jag i kapitel 19 flera förslag som bl.a. syftar till att förstärka utbudet av aktiva insatser över hela landet. Genom dessa förslag bör också de regionala skillnaderna minska. Som en tredje väg att minska de nuvarande regionala skillnader är att skaffa sig ökade kunskaper om orsaker till dessa skillnader. Enligt min mening bör därför den enhet som får ansvar för metodikutveckling och utvärdering inom den nya rehabiliteringsförsäkringen också löpande analysera regionala skillnader inom sjukskrivning, rehabili- tering och förtidspension. Härigenom ökas kunskaperna om skillna- derna och eventuella grunder för dessa skillnader. De ökade kun- skaperna bör sedan – vid behov – föranleda olika regionala aktiviteter. Slutligen anser jag att det behövs ett ökat utbyte mellan olika regio- ner och län för att åstadkomma en fördjupad analys om orsaker till regionala och lokala skillnader. kan en nödvändig kun- Lika möjligheter över landet och mellan olika grupper 333 skapsöverföring ske beträffande olika sätt att möta och påverka sjuk- skrivningar samt snabbare och effektivare rehabilitering. Utredningen anser därför att större regioner för samverkan bör skapas där de olika regionala skillnaderna kan lyftas fram och förslag till åtgärder diskute- ras. Sammankallande ordförande för dessa större regioner bör enligt min mening vara någon oberoende person. Exempelvis skulle rege- ringen kunna utse att landshövdingen i ett län är en sådan samman- kallande ordförande för eget och några näraliggande län. I dessa större regioner bör mål kunna sättas upp för förbättringar. Den centrala metodutvecklingsenheten bör dessutom kunna ge underlag och följa upp ur ett riksperspektiv.