sou · GOB3114 · 2001-01-01 00:00:00 — Vidare finns i 3 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet en regel som medger att en kommun får överlåta uppgifter enligt den lagen till , om kommunen och har kommit överens om detta. I övrigt kan överlåtelse mellan huvudmännen på de områden som berör utredningen i princip inte ske. I detta sammanhang måste dock också försöken med primärvård nämnas. Sådana försök har bedrivits – och bedrivs alltjämt i tre kommuner – i enlighet med bestämmelserna i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård. Enligt de uppgifter utredningen erhållit kommer dock i ett av dessa områden, försöken att avslutas /2001. Lagen är tidsbegränsad och gäller – efter ett flertal förlängningar – till utgången av . Enligt lagen får inom ramen för en försöksverksamhet en kommun som ingår i ett landsting erbjuda primärvård om kommunen och är överens om det och lämnat sitt tillstånd. distriktstandvård bedrivs som en integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i försöksverksamheten. Sådan primärvård och distriktstandvård som en kommun har ansvar för enligt lagen omfattas inte av ansvar enligt hälso- och sjukvårds- lagen eller tandvårdslagen (1985:125). Således övergår huvudmannaskapet för primärvården och distriktstandvården till kommunen . Försök enligt den angivna lagen utgör sålunda en form av överlåtelse av huvudmannaskap mellan huvudmännen. Primärvårdsförsöken och uppföljning av dem har beskrivits närmare i kapitel 4. I bilaga 3 till betänkandet redovisas ett antal tidigare lagstiftningsärenden som berör frågan om överlåtelse av ansvar. 11.2Utredningens överväganden om överlåtelse av huvudmannaskap I regeringens proposition Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, s. 78) konstateras att det finns skäl att skapa ytterligare förutsättningar för huvudmännen att själva välja den form av politiskt och administrativt ansvar för ifrågavarande verksamheter som man finner bäst gagnar samord- ning och samverkan. Denna ståndpunkt stämmer väl med de synpunkter som utredningen fått vid sina sammanträffanden med kommuner och landsting. Vårt allmänna intryck från dessa sammanträffanden och av andra kontakter utredningen haft kan sammanfattas som ett önskemål om att ge de lokala parterna större möjligheter att komma överens om hur ansvars- och andra frågor skall lösas. För att upprätthålla kvaliteten på den vård och de övriga insatser som huvudmännen skall erbjuda och för att undvika att verksam- heter hamnar mellan två stolar eller väljs bort, är det emellertid enligt vår uppfattning nödvändigt att i lag slå fast vilka delar av hälso- och sjukvården och som respektive huvudman har ansvar för och vilka åligganden som därvid gäller. Detta torde dessutom utgöra en förutsättning enligt 8 kap. 5 § RF för att verk- samheten alltjämt skall vara obligatorisk i den mening som tidigare redovisats. Frågan är om man – med en bibehållen grundfördelning av ansvaret – kan ge kommuner och landsting möjlighet att komma överens om att flytta över huvudmannaskapet för olika uppgifter på varandra. En möjlighet att överlåta huvudmannaskapet finns redan i LSS. Utredningens överväganden i det följande omfattar därför inte LSS-området. Överlåtelse av huvudmannaskap – regeringsformens bestämmelser Inledningsvis måste övervägas om en utökad möjlighet att överlåta huvudmannaskap är förenlig med regeringsformens tidigare redovisade bestämmelser. Som ovan anförts innebär regleringen i 8 kap. 5 § RF att frågan vad kommunerna får men inte måste göra respektive vad de skall göra, dvs. de skyldigheter som åvilar dem, som huvudregel skall bestämmas genom lag. En ytterligare begränsning ligger i att kommunerna inte kan åläggas eller medges uppgifter som är artfrämmande för verksamhet. En möjlighet för kommuner och landsting att på ifrågavarande område överlåta ansvaret för olika uppgifter till varandra förutsätter således lagstiftning. Eftersom uppgifterna inte är artfrämmande för verksamhet torde det å andra sidan i princip inte finnas något konstitutionellt hinder mot en sådan lagstiftning. Som redovisats i föregående delavsnitt finns också på vård- och omsorgsområdet ett flertal exempel på sådana bestämmelser . Upphandlingslagstiftningens inverkan på frågan om överlåtelse av huvudmannaskap Utredningen om sjukvårdsupphandling (dir. 1998:12) har haft i uppgift att analysera bl.a. tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. I tilläggsdirektiv (dir. 1999:21) fick utred- ningen dessutom i uppdrag att – med beaktande av gemenskaps- rätten – utreda om är tillämplig bl.a. vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Utredningen överlämnade sitt betänkande Upphand- ling av hälso- och sjukvårdstjänster (SOU 1999:149) till regeringen . Vi skall enligt våra direktiv beakta de slutsatser som utredningen om sjukvårdsupphandling drar i sistnämnda avseende. I betänkandet gör utredningen – såvitt nu är i fråga – den bedömningen att landstings och kommuners ingående av avtal om anskaffning av tjänster på ifrågavarande område med andra kommuner eller landsting inte utan en direktivändring kan undantas från ett upphandlingsförfarande (a. bet. s. 240 f.). Enligt utredningen utgör således ett i vederbörlig ordning genomfört upphandlingsförfarande en förutsättning för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. När det däremot gäller verksamhet som bedrivs inom ramen för en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund är utredningens slutsats den motsatta. I fråga om gemensamma nämnder konstaterar utredningen att något uppdragsförhållande mellan en samverkande part och nämnden inte föreligger och att därför inte heller är tillämplig när en part tar i anspråk nämndens tjänster. Vad avser kommunalförbund anför utredningen att ett sådant förbund är att se som en specialkommun som har tagit över huvudmannaskapet för en del av medlemmarnas verksamhet samt att om kommunalförbundet tar ut avgifter för sina tjänster utgör dessa inte ersättning för köp av tjänster utan är ett sätt att fördela kostnaderna i förhållande till kommunernas och landstingens nytta av den gemensamma angelägenheten. Det finns inte någon anledning för oss att ifrågasätta de slutsatser som Utredningen om sjukvårdsupphandling dragit i nu redovisade hänseenden. Våra överväganden i detta avsnitt avser emellertid frågan om kommuner och landsting bör ges ökade möjligheter att komma överens om ansvarsfördelningen av de lagreglerade uppgifterna på ifrågavarande område, dvs. en möjlighet för parterna att avtalsvis överlåta huvudmannaskap till varandra (vår bedömning av entreprenadfrågan redovisas i kapitel 10). Utredningen om sjukvårdsupphandling berör inte uttryckligen om upphandlingsreglerna kan vara tillämpliga i en sådan situation. Det skulle kunna hävdas att sådana överlåtelser som här diskuteras kan utgöra ett sätt att kringgå upphandlingsreglerna, som i enlighet med Utredningens om sjukvårdsupphandling slut- satser är tillämpliga i de fall avtalet avser en entreprenad. Enligt vår uppfattning föreligger emellertid en väsentlig skillnad mellan att överlåta huvudmannaskap för en verksamhet och att lägga ut den på entreprenad. I det senare fallet har uppdragsgivaren kvar finansieringsansvaret och även det yttersta ansvaret för verksam- heten och skall också se till att entreprenören uppfyller de bestämmelser som gäller för denna. huvudmannaskapet är i stället principen att den mottagande huvudmannen övertar ansvaret för verksamheten och de förpliktelser som följer härmed. I denna situation föreligger överhuvudtaget inget uppdragsförhållande. Redan dessa omständigheter talar med styrka för – på samma sätt som i fråga om gemensamma nämnder och kommunalförbund – att ett avtal om att överlåta ansvar inte omfattas av upphandlingsreglerna. Utgångspunkten vid träffandet av ett avtal om att överlåta huvudmannaskapet måste dessutom vara att uppnå ett större mått av stabilitet i verksamhetsfördelningen i jämförelse med vad som blir fallet då en verksamhet läggs ut på entreprenad. Mot detta kan sägas att det inte finns någon garanti för att en överlåtelse blir varaktig. Det måste enligt vår uppfattning finnas en möjlighet för de avtalsslutande huvudmännen att avbryta samarbetet inom ramen för avtalet och för den ursprungliga huvudmannen att – efter det att avtalet upphört – återta ansvaret. Det nu sagda ändrar emellertid inte den grundläggande skillnaden mellan att överföra huvudmannaskapet för en viss verksamhet och att lägga ut den på entreprenad. Vidare förutsätter en möjlighet att överlåta huvudmannaskapet att den överlåtande huvudmannen får lämna bidrag till den huvudman som övertar ansvaret enligt avtalet. Syftet med sådana bidrag är emellertid att de verksamhetsöverföringar som kan bli aktuella inte skall medföra att invånarna i den mottagande kommunen får ett förhöjt kommunalt skatteuttag med anledning av överenskommelsen. Bidraget utgör således inte någon ersättning för köp av tjänster. Den formella finansieringsskyldigheten för verksamheten åligger efter ett överförande den mottagande kommunen. Sammanfattningsvis finner vi att en möjlighet för kommuner och landsting att överlåta huvudmannaskap till varandra inte står i strid med upphandlingsreglerna. Vår bedömning av överlåtelsefrågan En utökad möjlighet att överlåta huvudmannaskap mellan huvud- männen skulle kunna innebära förbättrade möjligheter till samverkan mellan olika verksamheter som har ett naturligt samband med varandra. Det finns vidare skäl att anta att en möjlighet att lokalt komma överens om ansvarsfördelningen generellt sett skulle kunna underlätta samarbetet mellan huvud- männen och bidra till ett gott samarbetsklimat och en större möjlighet att utveckla lokala projekt. Genom en generell möjlighet att överföra huvudmannaskap till varandra skulle de lokala parterna själva kunna välja vilka områden och verksamheter som skulle kunna ingå i en sådan överlåtelse. Som en allmän utgångspunkt anser vi således att det i sig vore av värde för möjligheterna att samverka om huvudmännen i större utsträckning än kunde träffa avtal om att föra över ansvaret för olika uppgifter till varandra. pekade i sitt slutbetänkande (SOU 1998:31) på den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården (BUP) och på mödra- och barnhälsovårdsverksamheterna som lämpliga områden för en sådan överlåtelse. I detta sammanhang kan vidare nämnas verksamheten vid landets ungdomsmottagningar. Sådan verksamhet bedrivs ofta av personal såväl från hälso- och sjukvården som varvid respektive huvudman svarar för sin del av verksamheten inom ramen för ett lokalt upptagningsområde. Från landstingens sida bedrivs ofta verksamheten med personal från primärvården även om det inte är ovanligt att landstingspersonalen kommer från andra delar av den öppna vården, t.ex. en kvinnoklinik. Vid samtal med företrädare för vissa ungdomsmottagningar har vi erfarit att man inom dessa verksamheter har ett starkt önskemål om att samla verksamheterna under en och samma huvudman. En möjlighet att överföra ansvar mellan huvudmännen skulle ge parterna möjlighet att genomföra en sådan organisatorisk förändring. Motsvarande resonemang kan föras beträffande många alkoholmottagningar. Ett annat område där överlåtelse av huvudmannaskap skulle ge ökad möjligheter att sammanföra verksamheter är vården och omsorgen av äldre människor. Landstingen och kommunerna har emellertid var för sig omfattande och i rättsligt avseende divergerande uppgifter och ansvarsområden. På flera områden torde det varken finnas anled- ning eller intresse av att samverka medan det på andra områden finns en mängd verksamheter och grupper av människor där huvudmännens ansvar är mycket näraliggande och berör varandra på ett sådant sätt att behovet av samverkan är stort. Vidare bygger hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen på helt olika regelsystem. Beslut om insatser enligt socialtjänstlagen utgör regelmässigt myndighetsutövning mot enskild. fattas av socialnämnden, eller av tjänstemän på delegation av nämnden. ärendehandläggning styrs till stor del av bestämmelserna i förvaltningslagen (1986:223). Regleringen av hälso- och sjukvården bygger på ett stort mått av professionellt ansvar och på detta område finns också ett kompletterande regelverk som rör bl.a. hälso- och sjukvårdspersonalens tjänste- ansvar (lagen [1998:531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område [LYHS]). Dessa skillnader mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård måste naturligtvis beaktas vid bedömningen av frågan om möjligheterna att överlåta huvudmannaskap. Vi kan heller inte bortse från att en möjlighet att överlåta huvud- mannaskap är förenad med vissa risker. Det är grundläggande för all vård och omsorg att den skall hålla en hög kvalitet och tillgodose befolkningens behov av sådana insatser som förutsätts i lagstiftningen. En frihet att överlåta huvudmannaskap får inte leda till att avkall görs på dessa grundläggande krav. Det kan vidare ifrågasättas om en total avtalsfrihet när det gäller möjligheten att överlåta huvudmannaskap kan förenas med ett krav från på att behålla den yttersta kontrollen över hur samhällsapparaten är organiserad. Denna fråga torde i grunden förutsätta överväganden inom ramen för en parlamentariskt sammansatt kommitté. När det gäller hälso- och sjukvården kan det vidare konstateras att vissa delar av denna är så specialiserade eller beroende av ett sådant befolkningsunderlag att de inte lämpar sig för ett överförande till en kommun i de delar som motsvarar behovet i en enstaka kommun. Ett ansvarsöverförande skulle i dessa fall kunna leda till såväl en sämre vård i de överförda delarna som en utarm- ning av kvarvarande delar. Mot detta kan – på sätt förordar – hävdas att samtliga kommuner i ett landsting kan överta ansvaret för viss verksamhet och därefter bilda en gemensam driva verksamheten. Någon garanti för att så sker finns dock inte. En förutsättning för att en överenskommelse om överföring av huvudmannaskap skall få träffas, bör således i princip vara att överenskommelsen enbart avser sådan vård som lämpar sig för en lokal inriktning och ett lokalt upptagningsområde. När det gäller kan man konstatera att dess arbete och inriktning i grunden är lokalt inriktat och bygger på tanken att den lokala huvudmannen bäst kan tillgodose den enskildes olika behov. En av de principer som styr arbete är när- hetsprincipen. Närhetsprincipen innebär att – med utgångspunkt i att den enskildes sociala eller psykosociala problem inte kan lösas isolerat från närstående eller utanför det sociala sammanhang i vilket den enskilde lever i – vård och behandling utanför hemmet skall äga rum så nära hemmiljön som möjligt. Detta innebär att arbete ställer krav på en lokal organisation och lokala lösningar. Att överföra detta ansvar för delar av social- tjänsten till länsnivå måste därför – generellt sett – anses olämpligt och kan knappast sägas stå i överensstämmelse med de principer som ligger till grund för socialtjänstlagen. Härtill kommer att utgångspunkten för de reformer som genomförts under den senare delen av – inte minst Ädelreformen i början på 1990- talet – också har varit att åstadkomma en decentralisering av ansvaret för att åstadkomma lokala lösningar. Det sagda kräver särskilda överväganden innan man öppnar en möjlighet till centralisering av ansvaret för till länsnivå. Vidare bygger socialtjänstlagen på principen om kommunens yttersta ansvar. Detta ansvar, som kommer till uttryck i 3 § första stycket socialtjänstlagen, innebär visserligen ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän men medför att kan vara skyldig att bistå en enskild i avvaktan på att någon annan ansvarig huvudman kan ge den enskilde behövlig vård eller i de fall hjälpbehovet faller utanför andra huvudmäns ansvars- område. En möjlighet till uppdelning av ansvaret för på olika huvudmän skulle kunna medföra en urholkning av det yttersta ansvaret och även innebära en ökad risk för ansvarstvister mellan huvudmännen. Den oenighet som i vissa fall föreligger mellan kommuner i enskilda ärenden har ofta sin grund i tolkningen av det yttersta ansvaret. Sådan oenighet ökar givetvis risken för rättsförluster för den enskilde. Sammanfattningsvis anser vi således att det inte finns förutsättningar att införa en generell möjlighet att överlåta huvud- mannaskap vare sig på hälso- och sjukvårdens eller områden. En sådan generell möjlighet måste enligt vår bedömning, föregås av ingående överväganden varvid såväl kvalitets- som strukturfrågor måste beaktas. Särskilt viktigt framstår det att göra en bedömning av vilka konsekvenser en möjlighet att överlåta huvudmannaskap kan få för verksamheternas innehåll och kvalitet m.m. Detta ligger utanför våra direktiv, som är inriktade på huvud- männens möjligheter att samverka och som uttryckligen anger att förslagen skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. Vi vill dock i detta sammanhang peka på de pågående försöken med primärvård. Primärvården är ett område som under närmare varit föremål för en omfattande försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaskap (jfr kapitel 4). Försöken har bedrivits i enlighet med lagen om försöksverksamhet med primärvård. Syftet med försöksverksamheten var ursprungligen att verksamheten skulle ligga till grund för ett avgörande av frågan om ett centralt överförande av ansvaret för primärvården till kommunerna skulle ske. fann emellertid i sin uppföljning av primärvårdsförsöken att ett permanent överförande av primärvården till kommunerna inte kunde grundas på resultatet i uppföljningen. Lagen om försöksverksamhet med primärvård upphör att gälla vid utgången av . Regeringen har – senast i budgetpropositionen för (prop. 1999/2000:1 s. 45) – uttalat att den inte avser att ta ställning till försöksverksamheten innan utredningen har presenterat sina förslag. Det får således antas att ställningstagandet är beroende av de förslag utredningen lämnar i andra delar, t.ex. möjligheterna att samverka i en gemensam nämnd (se kapitel 7). Vårt förslag om gemensam nämnd torde ur samverkanssynpunkt kunna vara ett alternativ till den verksamhetsöverföring som ägt rum inom ramen för primärvårdsförsöken. Eftersom förslaget bygger på att huvudmannaskapet behålls för respektive verksamhet, torde förslaget dessutom vara mer fokuserat på samverkan än vad ett överförande av huvudmannaskapet i försöksverksamheten varit. uppföljning av primärvårdsförsöken visar emellertid inte på några negativa effekter av försöken, varken i kvalitetshänseende eller på annat sätt. Det finns därför, enligt vår uppfattning, inte anledning att avsluta försöksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna. Vår bedömning: Med hänsyn till den enskildes integritet är vi inte beredda att fristående från andra förslag på sekretessområdet före- slå en reglering som innebär lättnader i sekretessen mellan kommuner och landsting på hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens områden. Det ligger närmast till hands att en utökad möjlighet att överföra uppgifter på ifrågavarande områden övervägs av och sekretesskommittén (dir. 1998:32). Det bör vidare övervägas om det inte från sekretessynpunkt finns anledning att anlägga ett mer enhetligt synsätt på verksam- heter som har ett naturligt samband med varandra. Utgångs- punkten bör vara en utökad möjlighet att samordna näraliggande verksamheter under ett gemensamt sekretessområde och detta särskilt i sådana gemensamma nämnder som våra förslag syftar till. Även denna fråga bör ligga inom ramen för ovan nämnda kommittés uppdrag. 12.1Tidigare behandling av frågan Sekretessen inom hälso- och sjukvården och till skydd för enskilds personliga förhållanden har utförligt redovisats i avsnitt 3.9. Där framgår att sekretessen på dessa områden är sträng. I de flesta fall avgränsas sekretessen med ett s.k. omvänt skade- rekvisit, vilket innebär att det råder en presumtion för sekretess. Sekretessen gäller som huvudregel även mellan myndigheter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom en och samma myn- dighet. Av redovisningen i avsnitt 3.9 framgår att landsting och kommuner för att överlämna sekretesskyddade uppgifter till varandra i stor utsträckning är hänvisade till den enskildes sam- tycke. Som vi tidigare framhållit utgör det en grundläggande förutsätt- ning för att samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan att den information som behövs för att planera den enskildes vård och om- sorg finns tillgänglig. Detta är av stor betydelse för den enskildes trygghet. har som vi tidigare redovisat på uppdrag av regeringen utrett omfattningen av administrativt arbete i vården. Resultatet redovisades i en rapport (dnr 00-3818/99). I rapporten lämnas ett antal förslag som syftar till att förenkla det administrativa arbetet. I rapporten sägs också att det bör övervägas om man inte kan införa ett rakt skaderekvisit i sekretessbe- stämmelserna för den situationen då överförande av patientinfor- mation från en vårdgivare till en annan behöver ske. Det raka skaderekvisitet innebär en presumtion för offentlighet till skillnad mot det omvända som innebär en presumtion för sekretess. Allmänt kan sägas att det raka skaderekvisitet är avsett att skydda typiskt sett känsliga uppgifter. På områden där sekretess- regleringen föreskriver ett rakt skaderekvisit kan således i många fall uppgifter lämnas ut. I rapporten sägs i denna fråga följande. Genom det dubbla huvudmannaskapet framför allt vid vård av äldre och psykiskt sjuka ställs stora krav på välfungerande informations- system mellan landstingens sjukvårdsanläggningar och vården i de sär- skilda boendeformerna och i hemmen. Kommunikationen mellan dessa vårdnivåer är inte tillfredsställande. Skälen är många. Utöver bristen på kompatibla system för informationsöverföring utgör sekretessreglerna ofta ett faktiskt eller upplevt hinder för samverkan mellan olika vårdnivåer. Inom hälso- och sjukvården gäller att uppgifter inte får lämnas ut annat än om man är övertygad om att det kan ske utan men för patienten (omvänt skaderekvisit). Det innebär att man ska utgå ifrån att sekretess gäller, även mellan olika myndigheter inom sjukvården eller mellan självständiga verksamhetsgrenar inom samma myndighet. Härtill kommer att myndighetsbegreppet är mycket oklart inom sjuk- vården. Det föreligger olika uppfattningar huruvida tillämpningen av detta styrs av den politiska nämnd som ytterst är ansvarig eller om med myndighet avses mindre verksamheter än all verksamhet under en och Det är inte heller helt klart vad som är att anse som en självständig verksamhetsgren inom hälso- och sjukvården. Detta gör att man på många håll är synnerligen återhållsam med att utan patientens medgivande (och ibland t.o.m. när medgivande före- ligger) dela med sig av uppgifter om denne från en verksamhet inom sjukvården till en annan verksamhet. Det kan även gälla i de fall det är klart att verksamheterna tillhör samma myndighet. Detta ställer framför allt till problem då det inte går att inhämta patientens medgivande. Flertalet patienter ser också hela sjukvården inklusive sjukvården vid de särskilda boendeformerna som en enhet. Det har t.ex. vid intervjuerna uppgetts att många patienter uttrycker förvåning över att hälso- och sjukvårdspersonal behöver efterfråga deras medgivande till att uppgifter får föras över. Det finns skäl att tro att även många patienter kan uppfatta det som fullt naturligt att upp- gifter kan behöva föras över från en verksamhet inom sjukvården till en annan sådan verksamhet utan att deras medgivande måste inhämtas. I många fall föreligger självfallet inte några hinder att föra över upp- gifter till en annan myndighet eller en annan verksamhet.