sou · GOB386d4 · 2001-01-01 00:00:00 — har tillsam- mans med fått i uppdrag av regeringen att lämna en rapport om förskrivningen av de s.k. livsstilsläkemedlen. Med anled- ning av diskussionen om dessa läkemedel har i ett med- delandeblad riktat till berörd personal närmare beskrivit i vilka situatio- ner som ett läkemedel kan förskrivas utan att det ingår i läkemedelsför- månen. har tillkännagett att den önskar ett förtydligande i frågan om vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen och att frågan behandlas med förtur i utredningen. Utredaren skall analysera om det är möjligt att ändra definitionen i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. utifrån principen om att läkemedelsförmånen är avsedd för patienter som har det största behovet och att förmånen i första hand skall ersätta läkeme- del som förskrivs i syfte att bota eller lindra sjukdom. Utredaren skall fokusera på att det är läkemedlet vid behandling av sjukdom som skall subventioneras och inte läkemedlet i sig. Det ger därför utrymme för att läkemedlet kan förskrivas med eller utan subvention. Utgångspunkten för utredarens analys skall vara och Socialstyrel- sens gemensamma rapport. Utredaren skall också analysera frågan om de prioriteringsriktlinjer som har antagit för hälso- och sjukvården fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen och föreslå åtgärder om så inte är fallet. En särskild fråga gäller den forskningsutveckling på läkemedelsområdet i riktning mot en alltmer individualiserad terapi som i vissa fall leder till extremt höga läkemedelskostnader. Utredaren skall här lämna en orien- tering om vad denna utveckling kan leda till. För verksamhet som läkare finns bestämmelser om behörighet och legi- timation i 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I 3 kap. 2 § anges förutsättningarna för bl.a. läkare att få legitimation. En legitimerad läkare kan få specialistkompetens om läkaren genomgår en vidareutbildning som bestämts av regeringen. I 4 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges de specialiteter (18 huvudgrupper och ett antal undergrupper) där en läkare kan få specialistkompetens. Varje läkare kan förskriva läkemedel utan annan begränsning än den som gäl- ler för andra behandlingsformer. Den begränsning som finns är att för- skrivningen måste ske med iakttagande av bestämmelserna i 2 kap. 1 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område att arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Om en läkare missbrukar sin förskrivningsrätt kan detta leda till att legitimationen återkallas enligt vad som föreskrivs i 5 kap. 7 §. Det kan även leda till andra reaktioner enligt vad som närmare anges i 5 kap. Förutom av läkare får läkemedel förskrivas av tandläkare, vissa dist- riktssköterskor, vissa barnmorskor och tandhygienister. För dessa grup- per gäller begränsningar i förskrivningsrätten och av alla läkemedel förskrivs av dem. Läkarna förskriver således av alla läkemedel. Utredaren skall analysera om den nuvarande ordningen att varje lä- kare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har en specialistkompetens är förenlig med de allmänna utgångspunkter som skall gälla för läkemedelsförmånen. I detta sammanhang skall utredaren beakta att varje patient som är bosatt inom enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt som har specialistkompetens i allmänmedicin. måste fastställa ett pris för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. Har det väl fastställts ett pris på läkemedlet krävs det inte något ytterligare beslut för att läkemedlet skall ingå i för- månen. Däremot kan regeringen i förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undanta de läkemedel eller grupper av läke- medel som inte skall omfattas av läkemedelsförmånen. Utredaren skall beskriva för- och nackdelar med det nuvarande systemet. Utredaren skall utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsförmånen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utre- daren finner motiverade. Utredaren skall göra de internationella jämförelser han anser be- fogade. Utredaren skall lämna en rapport med anledning av tillkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkeme- delsförmånen. Utredaren skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget . – sammanställning av enkätsvar Population: Läkare inom primärvården Urval: av medlemmar i (411 st.) Svar: (325 st.) varav (315 st.) bearbetningsbara och (10 st.) ej bearbetningsbara (ej verksamma) Hur uppfattar Du förmånssystemet för läkemedel? Har Du fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyllas i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej? Finner Du det svårt att definiera tillstånd som omfattas resp. inte omfattas av läkemedelsförmånen? Ja, mycket svårt Ja, ganska svårt Nej, ganska lätt Nej, mycket lätt Har det förekommit att Du förskrivit receptbelagda läkemedel utan- för förmånen? Anser Du att Din relation till patienten har påverkats eller riskerar att påverkas av att Du förskriver ett läkemedel utanför förmånen eller ej? Det är ofta svårt att i enskilda fall bedöma om förmån skall utgå eller inte (nio svar). Förmånssystemet är krångligt och tar alldeles för mycket tid att för- klara för patienterna (tre svar). Förmånsreglerna påverkar patient-läkarrelationen negativt (tre svar). Det nuvarande systemet inbjuder enbart till fusk. Läkemedelsförmånen är en förlegad konstruktion som man av politiska skäl vill hålla vid liv, utan att låtsas om den förestående konkursen (ett svar). Systemet är för diffust. Varje läkemedel måste definieras som ingående i förmånen eller ej från centralt håll. Det är att göra det lätt för sig att överlåta detta till enskilda läkare (tre svar). Gränsdragningen mellan tillstånd som ingår i förmånen och tillstånd som faller utanför förmånen är väldigt luddig. Patienten vill själv styra bedömningen och anser sig vara berättigad till förmån. Det blir ett god- tycke vid bedömningen (fyra svar). Å ena sidan är förmånssystemet väletablerat. Å andra sidan skapar det utrymme för godtycke och problem i patientrelationen (två svar). Förskrivaren placeras i ett svårt läge vid beslutet om ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej vilket påverkar patientrelationen. Statsmak- terna måste centralt besluta vilka läkemedel som skall ingå i förmånen (ett svar). Systemet tolkas mycket olika från läkare till läkare vilket bäddar för en ojämlik tillämpning. Kontrollmöjligheter saknas helt (sex svar). Förmånsbestämmelserna tillämpas olika från läkare till läkare vilket le- der till att vården inte ges på lika villkor. Det är bättre att justera egen- avgifterna och att undanta vissa läkemedel från förmånen (ett svar). Det är svårt att förklara för patienten varför denne inte får ett visst läkemedel med rabatt om han fått detta läkemedel förskrivet med rabatt av annan läkare (två svar). Systemet innebär oerhörda gränsdragningsproblem och risker för för- sämrad patientrelation (ett svar). Systemet är bra i sig men kan i vissa fall vara godtyckligt och skapa konflikt mellan patient och förskrivare (ett svar). , tydliga och enhetliga bestämmelser efterlyses som följs lika av alla läkare (elva svar). Det är angeläget att lagstiftaren tydligt pekar ut sjukdomsgrupper och läkemedel som inte omfattas av förmånen (tre svar). Klarare regler som anger vilka diagnoser (sjukdomar och tillstånd) som ingår i förmånen är önskvärt (ett svar). Förmånsreglerna är oklara. Inom vissa läkemedelsgrupper borde myn- digheterna ange när rabatt ej skall utgå. En lista över tillstånd som inte berättigar till rabatt efterlyses. Denna bedömning skall inte överlämnas till läkaren (ett svar). Det är bra att syftet med förskrivningen styr. I praktiken förskrivs dock de flesta läkemedel inom förmånen. Vad är sjukdom? Är enbart övervikt en sjukdom? (ett svar). Gränsdragningssvårigheter föreligger bl.a. mellan förskrivningar på grund av sjukdom och förskrivningar på grund av normalt åldrande. På samma sätt föreligger gränsdragningsproblem mellan preventiv be- handling jämfört med behandling av sjukdomssymtom. Läkemedel som används i förebyggande syfte (dvs. för att behandla riskfaktorer) för- skrivs ofta inom förmånen, t.ex. hypertoniläkemedel, lipidsänkare och antitrombosläkemedel (tre svar). Det finns en hel del gränsfall. T.ex. borde ställas större krav på patien- ten i fråga om livsstilsförändringar. Det är inte rimligt att patienter får röka och missköta mat och dryck och ändå få Losec med rabatt (ett svar). Reglerna är för luddiga och tolkas olika från läkare till läkare. Hus- läkarsystemet bygger på ett särskilt förtroende mellan läkare och pati- ent vilket ofta leder till patientvänliga tolkningar. Tydliga regler om vilka läkemedel som ingår i förmånen behövs. Beslutet om rabatt eller ej skall inte lämnas till läkarna (ett svar). De nya läkemedelstyperna, t.ex Viagra och Xenical, innebär ökade svå- righeter att avgöra om förmån skall utgå eller ej. Hur överviktig skall man vara för att få rabatt? Även användningen av protonpumpshäm- mare (Losec m.fl.) medför ökade svårigheter. Dessa läkemedel för- skrivs ofta på tveksamma indikationer (ett svar). För livsstilsläkemedel bör rabatt inte utgå annat än under vissa strikta kriterier (ett svar). föreligger svårigheter att definiera vad som är förebyggande behandling, t.ex. borde rabatt utgå för influensavaccin till riskgrupper och personer där hälsoekonomiska studier visat bra effekt (ett svar). Förebyggande behandling borde definieras tydligare i lagen. Det kan ifrågasättas huruvida sekundärprevention och behandling med lipid- sänkare är att betrakta som förebyggande behandling (ett svar). Förmånssystemet är inte konsekvent. Många läkemedel som förskrivs med rabatt är ju förebyggande, t.ex. lipidsänkare (ett svar). Systemet medför risker för indikationsglidning och negativ påverkan på läkar–patientrelationen (ett svar). I praktiken får alla rabatt enligt nuvarande förmånssystem (ett svar). Läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte, t.ex. vacciner, borde in- gå i förmånen (ett svar). Vissa läkemedel, t.ex. Viagra och Xenical, borde inte ingå i förmånen (18 svar). Förmånsbestämmelserna är inte konsekventa. T.ex. är hostdämpande läkemedel ej rabattberättigade trots att de lindrar sjukdom. Däremot är Viagra rabatterat trots att det inte lindrar eller botar sjukdom. Lagstift- ningen bör ändras (ett svar). Systemet är inte konsekvent. Det finns ingen anledning att rabattera t.ex. insulin och livsstilsläkemedel (ett svar). Hur skall man bedöma lindrig hypertoni, blodfettrubbning, impotens och övervikt ur förmånssynpunkt (ett svar)? Läkemedel för kroniska sjukdomar, t.ex. diabetes och astma, borde va- ra helt kostnadsfria (ett svar). Syftet med förmånssystemet är gott men bestämmelserna är svåra att tillämpa i praktiken. Patientkraven riskerar att ta över förr eller . När patienten uppnått frikort ökar kraven (ett svar). Patienterna är mycket kostnadsmedvetna och frikortet är nästan heligt för de flesta patienter (ett svar). Man kan ha synpunkter på att syftet med förskrivning av läkemedel of- ta är att behandla livsstilssjukdomar som fetma, osteoporos, hypertoni osv. (ett svar). Varför har inte priortering i fallande skala gjorts, från cytostatika till bantningsmedel? Varför utgår samma rabatt för alla läkemedelskatego- rier? (ett svar). En prioritering efter gällande prioriteringsriktlinjer är kanske bättre än dagens system. Förmånssystemet bör utgå från behov och möjligen också effekt (ett svar). De flesta av mina patienter är gamla och lever på en liten pension. Många har inte råd att hämta ut de läkemedel de behöver. De kan inte betala för sina läkemedel (ett svar). Många äldre med kroniska sjukdomar och flera läkemedel har svårt att klara av egenavgifterna fram till frikort (ett svar). Äldre med kroniska sjukdomar och endast folkpension bör få läkemedel utan kostnad (ett svar). Har man inte råd med sina läkemedel bör man vara berättigad till socialbidrag (ett svar). Ett antal konkreta exempel på praktiska tillämpningsproblem och för- slag lämnas av ett antal distriktsläkare (sex svar). Sammanfattning av om läkemedelsförmånen Sammanfattning av rapporten av läkemedel på recept – Vad tycker allmänhet, läkare och apotekspersonal? ., , 2000:2 På uppdrag av utredningen genomfördes en enkät av IHE (, ) till läkare, apoteksanställda och allmänheten. De tillfrågade ombads ta ställning till påståenden och svara på ett antal frågor kring läkemedelsanvänd- ning, kostnadsutveckling och nuvarande högkostnadsskydd. Materialet omfattar svar från 357 apoteksanställda, 505 läkare och 1207 representanter för allmänheten. Svarsfrekvensen var för apotekspersonal, för läkare och för allmän- heten. Medelåldern var för apotekspersonal och allmänhet, för läkare. Könsfördelningen var relativt ojämn, kvinnor bland allmänheten, bland apoteksanställda och i läkargruppen. Samtliga grupper instämmer helt eller delvis i påståendet att läke- medlen får en allt viktigare roll inom sjukvården och en majoritet anser att det används för mycket läkemedel . Bland allmänheten in- stämmer en större andel () helt i detta jämfört med läkarna och apotekspersonalen (båda ). bland lä- kare och apotekspersonal instämmer endast delvis, vilket kan bero på att dessa grupper anser att det förekommer såväl över- som under- användning. Det föreligger skillnader mellan allmänheten, apotekspersonalen och läkarna vad gäller inställningen till om det är ett allvarligt medi- cinskt problem att en del människor inte har råd att lösa ut sina läke- medel på apoteken. Bland allmänheten instämmer medan det bland apotekspersonal och läkare är . Skillnader föreligger också beträffande hur man anser att de ökande läkemedelskostnaderna skall hanteras . Allmänheten är mer positivt inställd till höjda skatter, medan läkare och apotekspersonal föredrar höjda avgifter för vissa receptgrupper. Många har i detta avse- ende angivit andra öppna svarsalternativ – de mest frekventa rör om- fördelningar inom den offentliga sfären, metoder för att sänka priserna och minska läkemedelsindustrins vinster, bättre utbildning av förskri- vare samt substitution/generika/parallellimport. Hänvisningar före- kommer också ofta till att impotensmedel och bantningspreparat i ökad utsträckning bör finansieras via egenavgifter. När det gäller information om läkemedel är förtroendet hos allmän- heten mycket stort för både apotekspersonal och läkare (), men betydligt lägre för läkemedelsindustrin (), radio/TV (), tidningar () och Internet (). Att förtroendet för apotekspersonal och läkare är stort visades också då allmänheten tillfrågades om sin erfarenhet av kontakter med dessa grupper . är nöjda med läkarkontakterna och är missnöjda. Vad gäller apotekskontakterna är nöjda och missnöjda. Stödet för en utveckling mot att läkemedelsföretagen skall ha rätt att vända sig direkt till allmänheten med information/reklam om recept- belagda läkemedel är inte särskilt stort i någon grupp. Apoteksperso- nalen och läkarna är negativa medan av allmänhe- ten väljer alternativet vet ej/osäker. Allmänläkarna är mera negativa till en sådan utveckling än övriga läkare. Förekomsten av provförpackningar skulle påverka av lä- karna i deras förskrivning och av apotekspersonalen anser att kostnaderna på detta sätt skulle minska mycket. Allmänläkarna upplever i större utsträckning än övriga läkare att patienter ibland argumenterar för att få ett visst läkemedel utskrivet även om inte läkaren anser att det är medicinskt motiverat. I en annan fråga anger av allmänheten att patienten bör betala hela kostnaden själv om läkaren bedömer att patienten inte har någon medi- cinsk nytta av läkemedlet. Det råder stor enighet om att läkarna aktivt bör medverka i strävan- dena att minska den snabba ökningen av läkemedelskostnaderna – det anser av läkarna, av apotekspersonalen och av allmänheten. Både apotekspersonal och läkare ställdes inför ett antal alternativ på hur förskrivningen skulle kunna förändras i avsikt att minska läkemedelskostnadernas ökningstakt som redovisas i nedan- stående tabell. Endast specialister tillåts skriva vissa pre- Baslistor eller rekommenderade läkemedel Registrering och uppföljning av enskilda Registrering och uppföljning av enskilda Inget av förslagen är bra Både bland läkare och apotekspersonal är baslistor (rekommenderade läkemedel) och generisk förskrivning de mest populära alternativen av dem som föreslagits. Allmänheten tillfrågades om läkares receptförskrivningar bör regist- reras och även om individuella läkemedelsinköp bör registreras för att göra det svårare att gå till olika läkare för att få fler recept utskrivna. Båda förslagen vinner stort gehör och in- stämmer. Personer med sjukdom/kroniska besvär är mer positiva till en sådan registrering. Beträffande generisk substitution finns ett samband mellan före- komsten av lokala substitutionsavtal och inställningen till om generisk substitution är en god idé. Apotekspersonalen är något mer positiv till generisk substitution än läkarna (). Bland allmänheten tar något fler respondenter () ställning för att apoteken skall ha rätt att byta ut läkemedel mot billigare preparat om de båda läkemedlen är likvärdiga medan svarar nej. Per- soner med sjukdom eller kroniska besvär, patienter med frikort och kvinnor är mer positivt inställda. Det nuvarande systemet för högkostnadsskyddet med gradvis ökande subventionsnivåer och frikort är en bra konstruktion anser av allmänheten. De flesta bland apotekspersonal och läkare an- ser att förmånssystemet är rättvist (). Det råder dock stor skillnad mellan grupperna i synen på om systemet är lättför- ståeligt för kunderna – av apotekspersonalen och av läkarna instämmer inte alls i påståendet att systemet är lättförståe- ligt. Det finns skillnader mellan grupperna beträffande inställningen till frikortets utformning. Bland läkare och apotekspersonal instämmer helt eller delvis i påståendet att frikortet aldrig bör ge rätt till helt kostnadsfri medicin utan alltid vara förknippad med en avgift av något slag, t ex en expeditionsavgift. Allmänheten intar en mer negativ attityd och instämmer helt eller delvis. Vad gäller frågan om läkemedel med marginella effekter bör sub- ventioneras mindre instämmer både apotekspersonal och läkare helt eller delvis (). Båda dessa grupper instämmer helt i att subventionsbeslut bör omprövas (). Samtliga grupper tillfrågades om hur de anser att förmånssystemet bör vara utformat. Apotekspersonal och läkare har skilda uppfattningar i denna fråga. Bland apotekspersonalen anser att vissa pre- parat inte längre bör subventioneras, men av läkarna väljer detta alternativ. Fler läkare än apotekspersonal () anser att man endast bör subventionera vissa tillstånd, diagno- ser eller indikationer. Bland allmänheten tycker att rabatten skall variera beroende på vilken sjukdom patienten har. Frågan om huruvida läkaren skall ta hänsyn till om en ohälsosam livsstil bidragit till uppkomsten av sjukdom eller vissa besvär vid beslut om det förskrivna läkemedlet skall ingå i förmånen eller inte besvara- des olika av grupperna. av läkarna instämmer helt i att sådana hänsyn bör tas till skillnad från av apotekspersona- len och av allmänheten. Meningarna går också isär om läkaren skall ta hänsyn till om en viss sjukdom/vissa besvär skulle kunna åtgärdas bättre genom motion och ändrade matvanor när läkaren beslutar om ett läkemedel skall ingå i förmånen. Av läkarna är det som inte instämmer alls, mot av allmänheten och av apotekspersonalen. Vad gäller frågan om viss sjukdom eller vissa besvär inte är till- räckligt allvarliga för att betraktas som sjukdom skall beaktas vid be- slut om ett läkemedel skall omfattas av förmånen, svarar ca en tredjedel i varje grupp att de inte instämmer alls. Bland läkare och apoteksperso- nal instämmer helt, mot hos all- mänheten. Möjlighet till att privat eller genom arbetsgivaren försäkra sig för ett snabbt omhändertagande och mot höga kostnader i samband med sjuk- dom eller rehabilitering har funnits i . Totalt finns ca 85 000 sjukvårdsförsäkrade personer i . Den störste enskilde försäkringsgivaren är försäkringsbolaget , varifrån vissa av uppgifterna har inhämtats. Det försäkringstekniskt signifikanta för denna typ av försäkringar är att den lämnar en tjänst, inte pengar, som skadeersättning samt att det är en renodlad riskförsäkring. I förhållande till den totala sjukvårdskonsumtionen är andelen pri- vatfinansierad sjukvård mycket lågt, men under tydlig och kontinuerlig tillväxt. Att antalet försäkringar successivt ökar torde främst kunna förklaras av arbetsgivarnas allt tydligare intresse för sina anställdas hälsa. Att försäkra sin personal tycks vara ett komplement till insatser för skilda friskvårdsaktiviteter. Målet är att värna de anställdas hälso- tillstånd respektive att ge personalen en snabb tillgång till vård och därmed minska antalet sjukfrånvarodagar på arbetsplatsen. Initialt var högre befattningshavare prioriterade av arbetsgivarna. finns dock exempel på att företagen försäkrar all personal oavsett ställning i företaget. Försäkringsbolagen tecknar i princip enbart avtal om vård enligt försäkringsvillkoren med privata vårdgivare, vilket innebär att den för- säkringsfinansierade vården i huvudsak kan ses som ett komplement till den offentligt finansierade vården. Ehuru av begränsad omfattning, in- nebär detta givetvis en viss avlastning av den offentliga vården såväl ekonomiskt som vad avser vårdefterfrågan och kösituation. De försäkringar som erbjuds är i huvudsak följande. Här används terminologi. Övriga försäkringsbolag kan ha andra benäm- ningar men erbjuder i princip motsvarande tjänster. –Högspecialiserad vård i – Preferred Health Care (PHC) Härutöver finns särskilda försäkringar för krishantering och rehabilite- ring. Dessa senare försäkringar är ett uttryck för en ambition att ha ett försäkringssystem som omfattar i princip en hel vårdkedja, med un- dantag för friskvård och akutvård. Sjukvårds- resp. specialistvårdsförsäkringarna omfattar i huvudsak följande vid sjukdom eller olycksfallsskada: –Operation och sjukhusvård –Eftervård – konvalescens –Erlagda avgifter i offentlig vård –Resor och logi Dock kan noteras att försäkringsvillkoren också innehåller vissa un- dantag; t.ex. barnsbörd, vissa typer av intoxikationer, psykiatrisk vård (specialistvårdsförsäkringen), kosmetiska ingrepp m.m. PHC-försäkring erbjuder högspecialiserad vård i till ett högsta belopp av . Vården avser s.k. Critical Ill- ness, t.ex. invasiv hjärtkirurgi, större kärlkirurgi, cancerbehandling, större ledoperationer, neurokirurgi, transplantationer m.m. Försäkringarna kan normalt tecknas för anställda, utlandsstatione- rade, make/maka/sambo. Möjligheter finns också för privatpersoner att teckna försäkring för specialistvård. En grundförutsättning för att erhålla försäkring är att den försäkrade avger en personligen upprättad hälsoförklaring där man anger sjuk- skrivningar samt redovisar om man haft någon av 20-talet uppräknade sjukdomar. Någon läkarundersökning är ej nöd- vändig. De alternativ försäkringsbolaget har vid ansökan om försäkring är: –Avslag till följd av för hög risk –Premiehöjning vid viss risk –Undantagsklausul – ett visst tillstånd utesluts från försäkringen –Accepterande av ansökan Ansvarstiden, dvs. den tid man har rätt till behandling för en och samma skada, varierar, men är längst . Normalt bygger försäkringarnas tillgång till vårdenheter på avtal med privata vårdgivare. I dessa avtal anges vilka villkor som skall gälla för patientomhändertagande och väntetider samt ersättning till vårdgiva- ren. använder sig av kontrakterade s.k. Lifeline-mottagningar samt specialistläkare. Lifeline-mottagningar finns i tretton svenska stä- der.