sou · GOB386d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Som exempel nämns bl.a. läkemedel mot högt blod- tryck (hypertoni), läkemedel mot övervikt, lipidsänkare (statiner) och antitrombosläkemedel. Som framgått av avsnitt 5.1 godkänns ett läkemedel alltid formellt för en eller flera särskilt angivna användningsområden eller indikatio- ner. Dessa skall styra marknadsföringen av läkemedlet. Den medi- cinska utvecklingen medför emellertid att dessa indikationer gradvis förändras i den praktiska tillämpningen. Detta benämns i all- mänhet som indikationsglidning. Ett av skälen till dessa indikations- glidningar är att ett läkemedel i allmänhet inte är färdigutvecklat i fråga om den kliniska profilen när det godkänns för försäljning. Ett annat skäl är att ett läkemedel används för annat syfte än att behandla sjuk- dom. Studier som syftar till att dokumentera en användning på fler indikationer än de som läkemedlet formellt är godkänt för genomförs 104 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen ofta först efter godkännandet. Fenomenet kan följaktligen vara en nöd- vändig och värdefull del i vidareutvecklingen av medicinska terapier och bör således inte motverkas av lagstiftaren. Detta leder ofta till att nya indikationer godkänns för läkemedlet. Inom vissa områden, t.ex. cancerbehandling, sker en omfattande självständig utveckling av behandlingsmetoder inom sjukvården som kan leda till att äldre läke- medel blir väl dokumenterade för användning på indikationer som inte är formellt godkända (och om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel, s. 10). Det finns i princip inte något lagligt hinder mot förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation under förutsättning att förskriv- ningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet (se av- snitt 18). Läkarens diagnosställande utgör en viktig grund för att för- skrivning sker på adekvat indikation. Bristande diagnostik leder till ökad förskrivning utanför godkänd indikation. I sällsynta fall har läka- ren goda skäl att avsiktligt förskriva ett läkemedel utanför godkänd indikation. Det är känt att förskrivning utanför godkänd indikation sker i rela- tivt stor omfattning. För vissa läkemedel är den av alla försålda läkemedelsposter.1 Enligt en annan undersökning som utförts av förskrivs läkemedlet Xenical i ännu större omfatt- ning utanför godkänd indikation och andra rekommendationer vid in- sättning av läkemedlet (se avsnitt 22.6). Undersökningen bygger på ett slumpmässigt urval av samtliga förskrivningar av Xenical under feb- ruari månad 1999. En annan grupp av läkemedel som brukar nämnas i detta sammanhang är antibiotika. Det måste dock betonas att de siffror som nämns här av olika skäl är behäftade med ett visst mått av osä- kerhet. Det bör nämnas att det inte är ovanligt att ett läkemedel som efter introduktion kommit att förskrivas i betydande omfattning så småning- om minskar i användning p.g.a. ogynnsamma effekter eller att det er- satts av annan terapi. Även det motsatta kan gälla. 1 och , livskvalitet och ekonomiska konsekvenser, 1999. SOU 2000:86 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen 105 6.3Särskilt om tillämpningsproblem i förskrivarledet har utredningen låtit genomföra en enkätundersök- ning om läkemedelsförmånen bland ett urval distriktsläkare. Enkäten har omfattat 411 läkare utgörande av Svenska läkarför- bundets medlemmar i . Svar har inkommit från 325 distriktsläkare vilket innebär att svarsfrekvensen har uppgått till . Av de inkomna svaren har 315 svar varit bearbetningsbara. Enkäten har bestått i en del med frågor och kryssalternativ och en fri del där möjligheter funnits att lämna individuella kommentarer. Sammanlagt har sex frågeställningar lagts fram i enkäten (se bilaga 2). I den fria delen har individuella kommentarer och synpunkter kunnat lämnas på det nuvarande systemet för läkemedelsförmånen där syftet med förskrivningen avgör om ett läkemedel skall förskrivas inom för- månen. Vidare har möjligheter funnits att lämna ytterligare kommen- tarer kring förmånssystemet. Resultatet av den första delen av enkäten kan sammanfattas på föl- jande sätt. En majoritet av distriktsläkarna, närmare bestämt har uppgett att de uppfattar det nuvarande fömånssystemet som mycket krångligt eller ganska krångligt. En dryg tredjedel () finner det svårt att definiera tillstånd som omfattas respektive inte omfattas av läkemedelsförmånen. En grupp () har ansett att relationen till patienten har påverkats eller riskerar att påverkas av att läkaren förskri- ver ett läkemedel utanför förmånen eller ej. av läkar- na uppger att de ofta eller ganska ofta förskriver läkemedel utanför för- månen. En stor grupp () anger att de ganska sällan eller mycket sällan förskriver receptbelagda läkemedel utanför förmånen. Av distriktsläkarna uppger att de aldrig förskriver läkemedel utanför förmånen – trots att förskrivningar i förebyggande syfte enligt gällande lagstiftning inte skall omfattas av förmånen. En fjärdedel av distriktsläkarna har uppgett att de inte har fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyllas i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej. I den fria delen av enkäten kan svaren grovt delas upp i tre ungefär lika stora grupper. En grupp har helt avstått från att lämna kommen- tarer. En annan grupp har lämnat kortfattade kommentarer ofta av inne- börd att det nuvarande förmånssystemet är godtagbart. En tredje grupp har på olika grunder ansett att det nuvarande systemet inte är godtag- bart. Denna sistnämnda grupp har ofta relativt utförligt motiverat sitt ställningstagande. En vanligt förekommande invändning bland denna grupp av distriktsläkare har varit att det nuvarande förmånssystemet är 106 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen alltför subjektivt och att det inbjuder till olika bedömningar från för- skrivare till förskrivare. Ett antal exempel på individuella kommentarer från de distrikts- läkare som ingått i undersökningen redovisas i bilaga 2. Vissa karaktäristiska och återkommande synpunkter kan identifieras vid en genomgång av enkätsvaren. En ofta återkommande synpunkt är svårigheterna att bedöma om ett visst tillstånd omfattas av läkemedelsförmånen eller ej. Det finns tyd- liga gränsdragningsproblem och en gråzon i fråga om sjukdomsbegrep- pet som enligt många läkare leder till en godtycklig tillämpning av regelverket. Detta tillämpas olika från läkare till läkare. Effektiva kon- troll- och uppföljningsinstrument saknas. Som någon läkare påpekar är detta förhållande betänkligt med hänsyn till portalstadgandet i hälso- och sjukvårdslagen som föreskriver en god vård på lika villkor. Många läkare understryker behovet av klara, tydliga och enhetliga bestämmelser på central nivå som inte överlämnar åt läkaren att i det enskilda fallet avgöra om förmån skall utgå eller ej. En annan vanligt återkommande synpunkt är att det nuvarande för- månssystemet påverkar eller riskerar att påverka relationen mellan läkare och patient i negativ riktning. Patientens roll som påtryckare och kravställare bör i detta sammanhang inte underskattas. Även andra praktiska tillämpningsproblem i det nuvarande regelver- ket har lyfts fram i enkätsvaren. Ett flertal läkare har särskilt pekat på svårigheterna att avgöra vad som är förebyggande behandling respek- tive behandling på grund av sjukdom. Några har ifrågasatt varför läke- medel som förskrivs i förebyggande syfte inte ingår i förmånen medan andra har uttryckt motsatt uppfattning. En ytterligare vanligt förekommande synpunkt har varit att vissa läkemedel – bland dem har ofta nämnts Viagra och Xenical – inte bor- de ingå i läkemedelsförmånen. Ett tydligt prioriteringstänkande genom- syrar ett relativt stort antal enkätsvar. Ett antal undersökningar har genomförts inom för att belysa olika tillämpningsproblem i apoteksledet kring den nuvarande läkemedelsförmånen. En undersökning rörande signumanvändningen på receptblanketten har genomförts inom . Om ett läkemedel enligt förskriva- rens uppfattning omfattas av högkostnadsskyddet skall detta markeras genom att förskrivaren sätter sitt i rutan om förmånstyp. Femtio slumpvis utvalda apotek medverkade i SOU 2000:86 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen 107 en undersökning där samtliga förskrivningar av läkemedel på första- gångsrecept analyserades. Särskild uppmärksamhet ägnades de fall där förskrivaren ej satt i rutan om förmånstyp på receptet. Totalt expedierades 50 379 recipe, varav 323 (0,) var för- skrivna utan rabatt. Av dessa avsåg 160 (0,) läkemedel som aldrig kan rabatteras på grund av att de är undantagna från rabatt enligt regeringsbeslut eller att de inte är prisgodkända. Av de återstående 163 recipe har 90 (0,) expedierats med rabatt efter diskussion med förskrivaren eller kunden/patienten. Återstående 73 recipe (0,) har expedierats utan rabatt på grund av förebyggande behand- ling, undersökning eller därför att personen inte omfattades av förmå- nen. De siffror som redovisas i undersökningen särskilt vad avser ande- len förebyggande förskrivningar torde knappast stå i överensstämmelse med gällande regelverk. Från redovisas ett antal skilda tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen. Dessa kan sammanfattas en- ligt följande: –Svårigheter att ge patienten upplysningar om vad läkemedlen kommer att kosta vid varje expeditionstillfälle p.g.a. förmåns- trappans konstruktion, –tolkningen och tillämpningen av 90-dagarsregeln och bestäm- melsen om två tredjedelar av förskriven mängd samt oklarheter beträffande tillämpningen av särskilda skäl, t.ex. utlandsvistelse, –svårigheter att för patienten motivera varför vissa läkemedel ej ingår i förmånen, t.ex. hostdämpande eller ej prisgodkända läke- medel, –referensprissystemets konsekvenser (merkostnad som ej ingår i högkostnadsskyddet), –möjligheten att ändra ingångsdatum för dem som står utanför högkostnadsdatabasen, vilket ger orimliga fördelar, –administrativt krångliga särlösningar för smittskyddsläkemedel samt läkemedel som skall faktureras (). I det följande redovisas närmare ett antal tillämpningsproblem som identifierat i apoteksledet. I vissa fall återkommer dessa i avsnitt 5.5 som behandlar patientperspektivet. Högkostnadsdatabasen – ingångsdatum och slutdatum Med högkostnadsskydd avses en reducering av kostnaden för inköp av förmånsberättigade varor. Kostnadsreduceringen beräknas på den sam- manlagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper under 108 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen en tolvmånadersperiod räknat från det första inköpstillfället. Kostnads- reducering lämnas vid varje inköpstillfälle på grundval av de sammanlagda kostnaderna för de dittills och vid tillfället inköpta varorna. Med nuvarande förmånssystem kan det enligt ibland finnas fördelar för patienter/kunder att inte låta registera sig i högkost- nadsdatabasen i samband med ett visst inköp. Det förekommer att kun- der väljer att stå utanför högkostnadsdatabasen för att på det sättet kun- na skjuta fram ingångsdatumet för . Gemensamt högkostnadsskydd för barn i samma familj Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn i sin vård, tillämpas bestämmelserna om kostnadsreduceringen gemensamt för barnen. Det förekommer att tonåringar, framför allt flickor, utan föräldrarnas kännedom får recept utskrivna av läkare eller barnmorska. De hämtar själva ut sina läkemedel på och avancerar i hög- kostnadstrappan. När någon av tonåringarnas föräldrar besöker ett apo- tek med recept för något annat syskon uppstår ofta diskussioner efter- som föräldern ifrågasätter varför summan i högkostnadstrappan har ökat. Apotekens kunder vill ofta inte ange hela sitt personnummer av rädsla för att bli registrerade. Kostnaden för det uttaget hamnar då i den rest- summa som fördelas mellan landstingen. Om ett landsting har många sådana kunder kompenseras detta av övriga landsting. Om den som fått ett läkemedel godkänt väljer att inte prisförhandla läkemedlet måste kunden betala hela kostnaden själv. Detta kan gälla t.ex. receptfria smärtstillande läkemedel som används vid kroniska till- stånd. Det kan också gälla läkemedel som annars främst används inom den slutna vården. Även inom hemsjukvården förskrivs många recept- belagda läkemedel som i vissa fall inte är prisförhandlade. Flertalet läkemedel som används inom hemsjukvården är dock prisförhandlade. Ett begränsat antal läkemedel är undantagna från högkostnads- skyddet enligt bilaga till förordningen (1996:1294) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. Det är svårt att för patienten förklara SOU 2000:86 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen 109 och motivera varför de receptbelagda hostmediciner som är uppräknade i bilagan inte ingår i högkostnadsskyddet. Det delbetalningssystem som har införts för receptbelagda läkemedel hos skall erbjudas till patienter vid höga engångskost- nader. Fakturering och administration av systemet sker hos . fanns totalt drygt 372 000 konton varav 133 000 användes aktivt. Antalet obetalda räkningar uppgick till ca . Antalet personer vars räkningar sänts till inkasso uppgick till ca 3 000 och antalet personer för långtidsbevakning där alternativa amorterings- planer övervägdes var ca 16 000. kostnader för delbetal- ningssystemet uppgår till ca varav 25 miljo- ner utgör driftkostnader för systemet och 25 miljoner är kreditförluster. Delbetalningssystemet utnyttjas förhållandevis lite av personer (58 000 av 372 000 konton) och endast i viss mån av personer un- der i eget hushåll (2 500 ). Användningen tycks huvudsakligen omfatta vuxna personer med viss kontokorts-/kreditvana. Endast läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet kan delbetalas. Detta leder ofta till tidsödande diskussioner på apoteken om hur betal- ningen skall erläggas för läkemedel med merkostnad och läkemedel utanför högkostnadsskyddet. Apotekspersonalen känner till om en kund inte brukar betala sina räkningar och upplever det som frustrerande att behöva lämna ut ytterligare läkemedel som av allt att döma inte heller kommer att betalas. Personer som behöver läkemedel men som saknar peng- ar kan inte använda delbetalningssystemet. Det är inte alltid lämpligt att kontakta föräldrarna och be om pengar eller om fullmakt för del- betalning. Det kan i sådana fall t.ex. röra sig om dyra infektionsläke- medel eller läkemedel för födelsekontroll. Bestämmelser kring expediering av recept Förordningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. innehåller en rad bestämmelser som anknyter till expediering av recept. En förskrivning på recept är giltig från utfärdandet om inte förskrivaren anger kortare giltighetstid. Det skall anges på receptet hur förskrivningen får expedieras. Varje förskrivning får dock expedieras sammanlagt högst tolv gånger. 110 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen ramen för högkostnadsskyddet i princip inte expediera större mängd läkemedel än som motsvarar det beräknade behovet (90- dagarsregeln). En förskrivning får expedieras på nytt först då minst två tredjedelar av den tid förflutit som den tidigare expedierade mängden läkemedel är avsedd att tillgodose (den s.k. 60-dagarsregeln). Förskriv- ningen får dock expedieras om det finns särskilda skäl till detta. Kunderna upplever det ofta som ett stort hinder att inte få hämta ut läkemedel för mer än 90 dagars behov. har erfarit att många kunder skaffar nya recept när apotekspersonalen nekar kunderna nytt uttag med hänvisning till att två tredjedelar av tiden sedan föregå- ende uttag inte förflutit. Apoteken har inte möjlighet att kontrollera i ATS (apotekens terminalsystem) om de läkemedel som förskrivs på nytt tidigare har expedierats. Särskilda skäl (utlandsvistelse o.d.) Högkostnadsskyddslagens bestämmelser om vilken nivå av kostnads- reducering kunden skall åtnjuta tillsammans med förordningens 90- dagarsregel och undantaget från denna bestämmelse om särskilda skäl föreligger (utlandsvistelse o.d.) skapar sammantaget åtskilliga tillämp- ningssvårigheter. Kunden har enligt lagen rätt till den rabattnivå som har uppnåtts genom tidigare sammanlagda inköp under en tolvmåna- dersperiod. Om kunden omfattas av sådana särskilda skäl som anges i förordningen tillämpas den aktuella rabattnivån trots att läkemedel som tas ut vid det aktuella tillfället kommer att börja användas först efter tolvmånadersperiodens utgång. Undantaget från 90-dagarsregeln vid särskilda skäl medför enligt att den som omfattas av detta undantag i praktiken kan få två till läkemedelsförbrukning med kostnadsreducering inom innevarande tolvmånadersperiod. En kund som befinner sig i slutet av sin frikortsperiod kan följaktligen genom att åberopa utlandsresa kom- ma i åtnjutande av väsentligt bättre förmåner än andra. Det händer inte sällan att personer oriktigt uppger att de ska göra en utlandsresa. Apoteken kräver sällan att utlandsresan styrks med biljett eftersom många uppger att de reser med bil. Enligt skulle det vara mer ändamålsenligt att kunden inleder en ny tolvmånaders- period med startdatum först vid en viss senare tidpunkt, så att både den som reser och den som stannar hemma kommer i åtnjutande av samma förmånsvillkor. SOU 2000:86 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen 111 P-piller och andra födelsekontrollerande läkemedel 90-dagarsregeln gäller inte i fråga om födelsekontrollerande läkemedel. Detta innebär att, om ett recept är utskrivet förbrukning, kunden kan hämta ut hela denna mängd och erhålla kostnadsreducering med utgångspunkt från var man befinner sig i högkostnadstrappan vid inköpstillfället. 90-dagarsregeln gäller även i fråga om vissa livsmedel. Det är ofta inte möjligt för apotekspersonalen att avgöra hur mycket livsmedel som går åt och när två tredjedelar av tiden har gått till ända. Kunden kan då köpa mer varor inom förmånen än vad lagstiftaren har avsett. stämmer inte förskrivarens expeditionsintervall överens med bestämmelsen att en förskrivning får expedieras på nytt först sedan två tredjedelar av den tid förflutit som den tidigare expedierade mängden läkemedel är avsedd att tillgodose. Om läkaren angivit ett kortare expe- ditionsintervall, kan kunden utan att komma i åtnjutande av högkost- nadsskydd få hämta ut mer läkemedel. Provförpackning och förskrivningar än Möjligheten att förskriva provförpackningar av läkemedel eller att göra deluttag utnyttjas sällan även om patienten skall påbörja en ny läke- medelsbehandling. Om provförpackning används oftare skulle detta en- ligt kunna motverka betydande kassationer och spara pengar för såväl kunder som samhälle. I den tidigare förmånen erhölls provförpackning utöver ordinarie uttag och utan extra kostnad för kun- den. Om kunden erhållit frikort finns i allmänhet inget intresse för provförpackningar. Tvärtom efterfrågas så gott som alltid ett maximalt uttag . 112 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen Den nordiska receptgiltigheten kan leda till att kunder som inte får ett visst läkemedel utskrivet på recept av svensk läkare inom högkostnads- skyddet i stället vänder sig till läkare i annat nordiskt land för att få läkemedlet utskrivet. Läkemedlet hämtas sedan ut med högkostnads- skydd i . Utlandssvenskar som en gång har bott i har kvar sitt person- nummer och får därför recept utskrivna av svensk läkare inom förmå- nen. Apoteken har ingen möjlighet att upptäcka om dessa personer inte skall omfattas av högkostnadsskyddet. Detta framkommer ibland vid diskussioner med kunder då de protesterar mot att endast få läkemedel för 90 dagars behov då de ju skall resa hem och komma tillbaka till först året därpå. Administrativt krångliga särlösningar gäller för smittskyddsläkemedel. De läkemedel som förskrivs med stöd av smittskyddslagen bör enligt faktureras på samma sätt som övriga läkemedel. Det finns ingen myndighet som har ett övergripande och samlat ansvar för hela regelverket kring högkostnadsskyddet. blir ibland hänvisat fram och tillbaka mellan olika instanser, närmare bestämt , , och landstingen. I samband med läkemedelsreformen och införandet av en ny lag om högkostnadsskydd avskaffades de kostnadsfria läke- medlen. Inför förändringen infördes inga särskilda expeditionsbegräns- ningar av myndigheterna varför den hamstringsvåg som utbröt 1996 ledde till mycket ansträngda arbetsförhållanden på de svenska apoteken. Köerna var ofta mer än timslånga SOU 2000:86 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen 113 och färdigställande av recept pågick på många håll efter stängning för att klara expeditionsverksamheten. Den kraftiga arbets- belastningen medförde för många apoteksanställda en oro beträffande säkerheten i expeditionerna. Någon ökning av antalet felexpeditioner iakttogs dock ej . Ett antal viktiga preparat, särskilt astmaläkemedel, restnoterades vilket innebar potenti- ella medicinska risker. Förutom de konsekvenser som hamstringsvågen medförde kunde också en kraftfull kostnadsökning för läkemedel iakttas . Förskrivningen av läkemedel på recept (16.4 mdkr) ökade jämfört med (13.8 mdkr) medan öknings- takten tidigare varit . En kraftig nedgång noterades (14.4 mdkr). Genom den begräns- ning av normalt expeditionsintervall som införts, be- gränsas i viss mån risken för nya hamstringsvågor. Riskerna bör dock beaktas vid utformning av övergångsbestämmelser för införande av ett nytt system för läkemedelsförmånen. 6.5Patientperspektivet – allmänhetens erfarenheter Den nuvarande läkemedelsförmånen har kritiserats för att vara krånglig och svår att begripa för den enskilde läkemedelsanvändaren – patien- ten. I det följande redovisas några av de punkter där den enskilde pati- enten upplever svårigheter och problem med det nuvarande förmåns- systemet. Det är bekymmersamt för patienterna att inte själva kunna räkna ut hur mycket läkemedlen kommer att kosta vid varje expeditionstillfälle på grund av förmånstrappans komplicerade konstruktion. Det är också besvärligt för apotekspersonalen att ge patienten upplysningar om det- ta. Egenandelen varierar ofta mycket kraftigt från gång till gång bero- ende på var man befinner sig i högkostnadstrappan. Vissa betalar i slu- tet av av läkemedelskostnaden, och när högkostnadsperioden har löpt ut måste fullt pris ånyo erläggas. 114 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen Läkemedel som inte har prisförhandlats ingår inte i förmånen. Detta kan gälla t.ex. vissa dyra läkemedel som förskrivs till äldre människor i livets slutskede och som vistas i kommunala särskilda boenden. Dessa patienter kan då vidkännas betydande kostnader. Referensprissystemets konsekvenser i samband med vissa läkemedels- uttag är i allmänhet svårt för kunderna att acceptera. Kunderna blir i allmänhet upprörda när de måste betala den s.k. merkostnaden helt utanför högkostnadsskyddet, vilket ofta leder till tidsödande diskussio- ner vid apoteksdisken. Kostnaden märks särskilt tydligt när kunden har frikort och därmed är inställd på att apoteksbesöket inte skall kosta nå- got. Vissa referensprisläkemedel är även parallellimporterade, vilket ytterligare komplicerar bilden. Det är enligt uppfattning förskrivarens ansvar att informera sin patient om eventuell merkostnad för ett förskrivet läkemedel, men oftast har patienten inte fått denna information innan apoteksbesöket. Som nämnts i avsnitt 5.4 upplever apotekskunden det ofta som ett stort hinder att inte få hämta ut läkemedel för mer än 90 dagars behov. Många kunder skaffar nya recept när apotekspersonalen nekar kun- derna nytt uttag med hänvisning till att två tredjedelar av tiden sedan föregående uttag inte förflutit. Apoteken har inte rätt att kontrollera i ATS (apotekens terminalsystem) om de läkemedel som förskrivs på nytt har expedierats tidigare. 6.6Socialstyrelsens meddelandeblad om högkostnadsskyddet har i samråd med och utarbetat två meddelandeblad beträffande högkostnadsskyd- det vid köp av läkemedel m.m. Det första, nr 4/99, , är riktat till förskrivare, apotekspersonal och verksamhetschefer.