sou · GOB372 · 2001-01-01 00:00:00 — Med hänsyn till att påfrestningarna på statsbudgeten i direktiven angetts som ett av huvudskälen för utredningens tillkomst har kostnaderna för sjukförsäkringen huvudsak- ligen studerats ur ett statligt perspektiv. En beskrivning av kostnadsbilden kompliceras också av att flera regeländringar genomförts, i synnerhet . Karensdagar, ersättningsnivåer för inkomstbortfall vid sjukdom för anställda och den del som ersatts av arbetsgivarna genom sjuklönesystemet har varierat . Därtill kommer att med nuvarande uppläggning av sjukförsäkringen bedöms inkomster i form av avgifter från företag och Statistik- och analysunderlag 91 Någon nettoredovisning sker inte i statens budget. Utredningen återkommer till dessa frågor i kapitel 9. 5.3.1Utgifter för sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension. I nedanstående tabell redovisas sjukförsäkringens utbetalningar av sjukpenning (inkl. rehabiliteringspenning, arbetsskadesjukpenning, sjukbidrag och förtidspension). Utbetalda ersättningar från sjukförsäkringen 1990–1999. De samlade utbetalningarna från sjukförsäkringen uppgick både 1990 och 1991 till ca . 1997 hade utbetalningarna sjunkit till ca 52 mdr. har ersättningarna ökat mycket kraftigt och uppgick till . Som tidigare nämnts påverkas utfallet också av regelförändringar i form av införande av karensdag, ändring av sjuklöneperiod och ersättningsnivåer. Sjukbidrags- och förtidspensionsersättningarna steg markant men har därefter legat på i stort sett samma nivå, 35–38 mdr/år. Den totalt utbetalda sjukpenningen har varierat kraftigt, från över 41 mdr 1990 ner till 15 mdr 1997. Ökningen har därefter varit mycket stor. utbetalades 24,5 mdr. 92 Statistik- och analysunderlag RFV indikerar att utbetalningen kommer att vara 32 mdr. Nedgången i utbetalningarna av arbetsskadesjukpenning /93 beror på att kraven för att få arbetsskada godkänd skärptes 1993 och att den särskilda arbetsskadesjukpenningen senare under sam- ordnades med den vanliga sjukpenningen. Noterbart är också att utbetalningarna för rehabiliteringssjukpenning i det närmaste halverats efter 1995. Sjukförsäkringsutgifternas fördelning mellan sjukpenning och sjuk- bidrag/förtidspension. Förtidspension / sjukbidrag inkl ATP . Sjukpenningens andel av de totala utbetalningarna var 1990 . 1997 hade den halverats till för att där- efter stiga. 1999 var andelen . 5.3.2Sjukpenningersättningarnas fördelning på fall i olika sjuklängdsklasser Utredningen har med utgångspunkt från redovisade pågående och avslutade sjukfall gjort en uppskattning av hur utbetalda sjukpenning- ersättningar fördelats på sjukfall av olika längd . Resultatet redovisas i nedanstående tabell och diagram. Statistik- och analysunderlag 93 Antal sjukfall och ersatta dagar i olika fallängder 1999. Ersatta dagar 1999 (tusental) Källa: Bearbetat material från RFV ersatte sjukförsäkringen ca 75 miljoner dagar i 900 000 sjukfall. Tyngdpunkten i antalet fall ligger mycket markant i de kortare sjuklängdsgrupperna, , medan huvuddelen av antalet ersatta dagar återfinns i grupperna med de längsta sjukfallen. Fördelning av antalet sjukfall och ersatta dagar på sjukfall av olika längd Källa: Bearbetning av material från RFV 94 Statistik- och analysunderlag Sjukfallen längre än svarade för av sjukpen- ningdagarna . Om den genomsnittliga sjukpenningen antas vara lika stor i de olika fallängdsgrupperna var ersättningarna i dessa sjukfall också av utbetalda sjukpenningbelopp. Fallen i sjuklängdsgrupper utgjorde av totalt hanterade fall . Ersatta dagar i dessa fall var av totalt ersatta dagar. Trots liten sjukpen- ningvolym är dessa korta fall viktiga med hänsyn till administra- tionskostnader- och inte minst resursanvändningssynpunkt. Även de kortaste fallen kräver hantering i form av bedömning, beslut och utbetalning. De fasta kostnaderna för ett kort fall är nästan lika stora som för ett långt fall. Stora kostnadsfördelar och administrativa fördelar skulle kunna uppnås om dessa kortare sjukfall skulle kunna hanteras på ett enklare sätt. Sjukförsäkringen har helt eller delvis finansierats genom generella sjukförsäkringsavgifter, allmänna egenavgifter och stats- bidrag. Finansieringsregler och strukturen på sjukförsäkringsavgifterna har också varierat, liksom reglerna för vad sjukförsäkringsavgiften skall finansiera. RFV har sammanställt sjukförsäkringens inkomster respektive utbetalningar. Det råder stor oklarhet om denna sammanställning. Sammanställningen accepteras inte utifrån ett statligt budgetperspektiv, eftersom systemet i realiteten inte betraktas som ett försäkringssystem med en inkomst- respektive utgiftssida. Försäkringens utgifter be- handlas inom ramen för budgettaket fristående från inkomster. Inkomsterna ses som en i princip allmän skatteinkomst. Utredningen anser att dessa principer inte motsvarar direktivens krav på ett generellt offentligt försäkringssystem. Utredningen återkommer till denna fråga i kapitel 9. Statistik- och analysunderlag 95 Sjukförsäkringens inkomster och utgifter – 2000 (prognos). Sjukförsäkringen visade – 1997 stora överskott. Under övriga år har sjukförsäkringen varit underfinansierad. Överskotten har tillförts statskassan och underskotten har täckts av statliga medel. 6Sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen Som ett led i att fördjupa analysen av varför sjukfrånvaron och utgifterna förändras över tiden har utredningen valt att studera sjuk- vårdens påverkan på sjukförsäkringen. Statskontoret har fått i upp- drag av utredningen att fördjupa frågan om vilken konsekvens situationen i sjukvården har för sjukförsäkringen. I detta avsnitt redovisas Statskontorets sammanfattning. Rapporten redovisas i sin helhet i bilaga 4. Inför slutbetänkandet kommer frågan om vård- köernas betydelse att ytterligare belysas. Sjukvården och sjukförsäkringen är i princip båda erforderliga delar i ett skydd i händelse av en individs sjukdom. Samlat erbjuder de dels vård respektive ekonomisk ersättning när en person drabbats av sjuk- dom eller liknande, dels ger de individer en trygghet om något skulle hända. Sjukförsäkringen regleras i en rättighetslagstiftning och sjukvården i en skyldighetslagstiftning. Tillsammans med det faktum att det inte finns någon direkt organisatorisk koppling mellan systemen kan det innebära att det nära beroendet som finns mellan systemen blir svårt att hantera. Kostnaderna har ökat och sjukligheten minskat Kostnaderna i sjukförsäkringen respektive sjukvården uppstår nästan uteslutande på grund av sjukdom eller liknande hos befolkningen. Trots det kan man göra två intressanta iakttagelser. För det första har kostnaderna ökat kraftigt i båda systemen som sjukligheten minskat. Förklaringarna är i mångt och mycket olika för respektive system, men sammanfaller i vad man kan kalla en allmän standard- förbättring. För det andra är fördelningen av kostnader i befolkningen väsentligt skild mellan de båda systemen. Skillnaden beror till stor del på grundläggande olikheter i systemen, men också på att olika medi- 98 Sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen cinska tillstånd leder till helt olika efterfrågan på sjukvård respektive sjukförsäkring. Detta kan innebära att prioriteringar inom det ena systemet motverkar mål inom det andra. Ett exempel är att vård i livets slutskede, är högt prioriterat, vilket i en situation av resursbrist kan innebära att insatser som hjälper yngre personer att återgå i arbetet får stå tillbaka. har situationen i vården kännetecknats av bespa- ringar. Det har också i likhet med tiden inneburit medicinska och tekniska framsteg av stor betydelse för sjuk- vården. Från att ha minskat har vårdköerna återigen börjat öka under andra hälften av decenniet. De nämnda besparingarna brukar framhållas som en förklaring, även om de två utvecklingarna inte tidsmässigt ligger riktigt i fas. Också den medicinsktekniska utvecklingen brukar användas som förklaring, ibland till ökade och ibland till minskade köer. Andra förklaringar som brukar lyftas fram är bristande samordning och ineffektiva vårdkedjor. I bland annat Dagmaröverenskommelser har vissa av de samordnings- behov som finns mellan sjukvården och sjukförsäkringen tillgodosetts. Andra lösningar har prövats i särskilda försöksverksamheter, t.ex. FINSAM och SOCSAM. En del av problemet kan hänföras till att sjukvård och sjukförsäkring inte är till för samma personer eller situationer. Prioriteringarna inom de olika systemen sker på helt olika grunder. Vårdköer är ett problem vars omfattning är svår att avgöra. En del av problemet är att sjukförsäkringskostnaderna påverkas. Ingen vet hur mycket. Sjukförsäkringskostnaderna påverkas förutom av vårdköer också av vårdens sammantagna förmåga att diagnosticera och behandla medicinska tillstånd som innebär nedsatt arbetsförmåga. I ett viktigt avseende skiljer sig emellertid vårdköerna från de flesta andra faktorer inom sjukvården som har betydelse för sjukförsäkringen. Det saknas helt incitament för sjukvården att bidra till att motverka vissa typer av vårdköer som kan vara kostsamma för sjukförsäkringen. Sjukvårdens påverkan på sjukförsäkringen 99 Vilken betydelse har vårdköerna för sjukförsäkringens kostnader? Det går att undersöka vårdköernas betydelse för sjukförsäkringen. Med tanke på vårdköernas komplexa uppbyggnad, men kanske främst på grund av att en vårdkö inte är lika med en kostnad för sjukförsäkringen, måste emellertid undersökningen göras på individbasis. Allmän vård- köinformation säger inget om huruvida väntetider innebär kostnader för sjukförsäkringen. Sjukskrivning under väntan i vårdkö behöver inte betyda att vårdkön orsakat ökade kostnader för sjukförsäkringen. Väntan i vårdkön kan innebära ökad/onödig sjukskrivning både i direkt anslutning till väntan men också . Den intressanta frågan att besvara i varje enskilt fall är: Hur mycket sjukskrivning hade kunnat undvikas om den enskilde inte hade behövt vänta i vårdkö? Eller skarpare formulerat: Hur mycket lägre hade sjukförsäkringskostnaden varit om vårdköerna fungerade optimalt ur ett sjukförsäkringsperspek- tiv? (Det är naturligtvis inte självklart vad som bör förstås med optimalt. Här kanske det egentligen borde anläggas ett samhällsnytto- perspektiv.) 7Sambandet sjukförsäkring– förtidspension har uppdragit år Statskontoret att be- skriva och belysa sambandet mellan sjukförsäkring och förtids- pension I detta avsnitt återges den sammanfattning som Statskontoret gör av sin rapport. Hela rapporten återfinns i bilaga 5. Statskontoret har bl.a. på ett intressant sätt redovisat en modell som avser att göra det möjligt att statistiskt följa flöden av hur människor förflyttar sig mellan försäkringssystemen och utanför dem. Utredningens avsikt är att fördjupa arbetet för att åstadkomma en siffermässig uppföljning. Frågan om förtidspension är också beskriven i avsnittet 9.3.4. Antalet personer med sjukbidrag eller förtidspension har successivt ökat . Ökningstakten har visserligen avtagit men visar inte ännu tendenser till avstannande. Antalet sjukskrivna personer varierar däremot kraftigt och visar ingen tydlig långsiktig trend. är ökningen dramatisk framför allt bland längre sjukfall vilket gör att förtidspensioneringen av allt att döma kommer att öka . Likheter och olikheter i regelverken Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension är stort vad gäller de formella reglerna för bedömning av rätten till ersättning. Detta illustreras tydligt i den s.k. steg-för-steg-modellen. Emellertid finns det detaljer i disposition och närmare formuleringar i lagen om allmän försäkring som antyder att skillnaderna är större än vad som uttalas i förarbetena. Den administrativa tillämpningen av lagen innebär vidare att sambandet, i termer av likheter mellan systemen, ytterligare för- svagas. Till stor del hänger olikheterna i tillämpningen samman med skillnaden mellan dagersättning (sjukpenning och rehabiliterings- 102 Sambandet sjukförsäkring–förtidspension penning) och förmåner som beviljas på förhand och som utbetalas (sjukbidrag och förtidspension). De sistnämnda kräver en stabilitet som bl.a. tar sig uttryck i att det krävs en väsentlig förändring av den enskildes förhållanden för att ersättningen ska omprövas. Det finns ett klart administrativt samband mellan hanteringen av sjukförsäkring och förtidspension. De resurser som har ska fördelas bl.a. på utbetalning (och bedömning av rätten till) sjukpenning, samordning av rehabiliteringsinsatser samt utredning och beslut om rätten till förtidspension och sjukbidrag. De av statsmakterna uppställda målen för administrationen får tillsammans med olika ekonomiska och andra incitament konsekvenser, såväl önskade som oönskade, för hur prioriteringen mellan de olika uppgifterna sker på försäkringskassorna. Grundprincipen, den s.k. inkomstbortfallsprincipen, är gemensam för sjukförsäkringen och förtidspensionen. Utöver att förtidspensionen innehåller ett s.k. grundskydd finns det också en rad andra skillnader mellan hur ersättningarna beräknas i de olika systemen. Det finns motiv för olika beräkningsregler. är det emellertid väsentliga skillnader mellan reglerna. I den reformering av ersättningsreglerna som pågår är avsikten att en del av olikheterna ska försvinna. När man funderar över hur olika ersättningsregler skapar de ekono- miska incitamenten för enskilda individer för att söka sig till det ena eller det andra systemet är det väsentligt att se på de samlade ekono- miska konsekvenserna. Dels finns en rad kompletterande offentliga system till främst förtidspension och sjukbidrag, dels finns andra kompletterande ersättningar via t.ex. kollektivavtal eller privata för- säkringar. I många avseenden brister dock kunskaperna om de samlade ekonomiska konsekvenserna av en sjukskrivning eller en förtids- pensionering. Sambandet sjukförsäkring–förtidspension 103 Allmänhetens inställning till sjukförsäkring respektive förtidspension är troligen i många avseenden ungefär desamma. De ses som två delar av samma system. Stödet för systemen är starkt och har ytterligare stärkts i termer av dels i vilken utsträckning man anser att den avgift man betalar är rimlig, dels i vilket mån det förekommer fusk och missbruk. På samma sätt är stödet starkt för att de bör vara offentliga system. Det finns emellertid skillnader i synen på systemen. Förtidspensionen uppfattas som mer permanent och kan därmed upplevas som en negativ dom för vissa, som en nödvändig trygghet för andra och som ett passiviserande bidrag för ytterligare några. Det är viktigt att ha i åtanke att de olika systemen kan ha olika värde- laddning. Inte minst viktigt är hur arbetsgivarna ser på äldre i arbets- kraften. Ett allmänt minskat deltagande i arbetskraften bland äldre kommer inte bara att innebära ansträngningar på flera systems utgifts- sida utan också ansträngningar på de avgifts- och skattefinansierade systemens intäktssida. Även om sjukskrivning och förtidspensionering för stunden i princip innebär lika stora påfrestningar på systemen, kan de olika systemens mer värdemässiga skillnader vara värda att särskilt beakta inför den förväntade perioden av ökat tryck på förtidspensionen. Sambandet mellan sjukförsäkring och förtidspension samt sambandet mellan dessa båda system och andra tillstånd som har olika kon- sekvenser för systemen kan beskrivas utifrån en flödesmodell. Med flödesmodell menas här ett sätt att systematiskt beskriva hur individer förflyttar sig från ett tillstånd, t.ex. i arbete, till ett annat, t.ex. sjuk- skriven, från en tidpunkt till en annan. En sådan modell kan användas för att diskutera orsaker till och åtgärder för att påverka systemets kostnader och intäkter. En sådan modell har konstruerats och beskrivs i denna promemoria och en diskussion om påverkan på kostnader och intäkter har påbörjats. Underlaget till regeringens prognoser för kostnaderna inom sjukför- säkringsområdet kommer från prognoser som görs av Riksförsäkrings- verket (RFV). Utredningen redovisar i detta avsnitt först hur prognos- modellen är uppbyggd. Därefter följer en analys av möjliga orsaker till att kostnaderna för sjukförsäkringsområdet har underskattats . Slutligen föreslår utredningen några tänkbara principer för en utvecklad prognosmodell, som tar hänsyn till den analys av utvecklingen, som utredningen presenterar i kapitel 5. Utredningen återkommer också i sitt slutbetänkande med ytterligare synpunkter på prognosmetoder, som kan användas för att förutsäga kostnadsutveck- lingen inom sjukförsäkringssystemet. Den prognosmodell, som använder sedan 19981 för att beräkna utgifterna för sjukförsäkringen bygger på två delar. I den första delen gör man en prognos för antalet sjukdagar och i den andra en prognos för ersättningsnivån. Utgiften beräknas som produkten av antal ersatta dagar och medelbeloppet per dag: U=D*M, där U är utgifterna, D en prognos för antalet sjukdagar och M är medelersättningen per dag. Antalet ersatta sjukdagar (D) bestäms i en modell, där följande variabler finns med: –bastal för antalet dagar –effekter av regelförändringar i sjukförsäkringen –effekter av regelförändringar i angränsande områden, t.ex. förtids- pension. 1 RFV: Så här gör vi våra prognoser! Den genomsnittliga ersättningen per dag i prognosperioden (M) beräk- nas från en modell med följande komponenter: –medelersättningen i tidigare perioder –effekter av regeländringar De värden som RFV använder sig av bearbetas i ett databaserat beräk- ningsprogram. Det är dock oklart i vad mån mer svårbedömbara fakto- rer värderas och läggs till eller dras från slutresultatet och i vilken utsträckning detta explicit anges. Utredningen anser det angeläget att prognosarbetet bedrivs på ett sådant sätt att prognosernas resultat skall kunna följas upp i efterhand. Själva grundprincipen för prognoserna har bedömts som rimlig av en granskning, som har gjorts av två utomstående experter2. En av deras slutsatser är att det inte finns några enskilda åtgärder, som kan vidtas för att förbättra prognosernas träffsäkerhet. De pekar dock på de generella svårigheterna att göra prognoser inom områden där förutsätt- ningarna för myndigheter och enskilda snabbt kan ändras genom regel- ändringar, dock utan att peka ut denna källa som den viktigaste orsaken till de stora prognosfel, som har gjorts . Utfall och prognos för RFV:s modell med prognoshorisont.3 Avvikelse (%) -23,1 -37,9 2Lasse och : Värdering av RFV:s prognosverksamhet. 3Lasse och : Värdering av RFV:s prognosverksamhet. Memo , s. 22, kompletterat med faktiskt utfall enligt RFV:s årsredovisning. Utfall och prognos för RFV:s modell med samma års prognos. -5,7 -15,7 -9,1 har RFV prognostiserat en kostnad för sjukförsäkringen på 31,2 miljarder och på 38,0 miljarder.4 I tabell 1a och b redovisas en jämförelse mellan RFV:s prognoser och utfall. I tabell 1a redovisas prognoser, som är gjorda i förväg. Avvikelserna mellan prognos och utfall är betydande och har klart underskattat utvecklingen av kostnaderna , men överskattat dem . Prognosfelen blir mindre för de prognoser, som görs i början av , men även då har prognoserna underskattat de senaste årens utveckling. Skillnaden mellan de två prognoshorisonterna är betydande. Så har exempelvis prognosen ökat . För de tidigare åren i tabellen har prognoserna ändrats med mellan -. Stabiliteten i prognosmodellen är således svag. Även skillnaden mellan prognos och utfall är otillfredsställande stor och visar på behovet av en förbättrad prognosmodell. RFV arbetar med en utveckling av modellen. I samband med prognosen ff år, som RFV lämnade i budgetunderlaget togs arbets- löshetsfaktorn bort. Så snart grunddata finns med uppdelningar på kön kommer RFV att införa en sådan uppdelning i sin modell. De prognoser, som RFV levererar till regeringen omarbetas sedan inom och i innan de slutligen läggs fram i budgetpropositionen. Dessa ombearbetningar sker utan någon i förväg angiven beräkningsmodell och resultaten är därför inte möjliga att i efterhand analysera och värdera. Det är heller inte möjligt att bedöma i vilken utsträckning RFV:s värden använts i det slutliga arbetet. Det pågår dock ett utvecklingsarbete mellan RFV och för att öka samordningen mellan rege- ringen och RFV:s prognosarbete. Utredningen kommer att följa detta arbete. 4 Preliminärt utfall för , prognosticerat utfall för . RFV , dnr 677/2000-435. 8.1.1Prognosmodellen för antalet sjukdagar Bastalet för antalet dagar är en nödvändig del av prognos- modellen, eftersom antalet arbetsdagar varierar mellan året. Det torde vara tämligen enkelt att, och med god träffsäkerhet, beräkna den demografiska utvecklingen. Däremot är det uppenbart att beteendet har förändrats över tiden inom jämförbara köns- och åldersgrupper. Detta framgår av kapitel 5 och komplette- rande information nedan. Det ändrade beteendet gör att sambandet mellan demografisk utveckling och antalet ersatta dagar har komplice- rats betydligt. Utvecklingen av de relativa sjuktalen , här definierat som antalet pågående sjukfall bland anställda i procent av antalet sysselsatta i samma åldersgrupp framgår av diagram 1a och 1b nedan. Diagrammen visar att sjuktalen ökat i samt- liga åldersgrupper utom den allra yngsta. Denna förändring förklaras inte med skillnader i åldersstruktur mellan de båda åren. I diagrammen jämförs personer med samma ålder i de två tidsperioderna. För män har kvoten mellan de relativa sjuktalen 1999 och 1994 ökat med för åldrarna . I den äldsta åldersgruppen (55–) har de relativa sjuktalen ökat med , medan den är oförändrad för den yngsta åldersgruppen (dia- gram 1a). För kvinnor har det relativa sjuktalet ökat med (kvoten är cirka 1,5) för alla åldersgrupper utom för de yngsta (diagram 1b). Relativa sjuktal för män i olika åldersgrupper respektive 1999. män -99/män -94 Kvot 1999/1994 56- 51- 46- 41- 36- 31- 26- 21- Källor: RFV (sjuktal) och SCB (Arbetskraftsundersökningen). Relativa sjuktal för kvinnor i olika åldersgrupper respektive 1999. Kvinnor -99/kvinnor -94 56- 51- 46- 41- 36- 31- 26- 21- Kvot 1999/1994 Källor: RFV (sjuktal) och SCB (Arbetskraftsundersökningen). De relativa sjuktalen har således ökat mer för kvinnor än för män och ökningen har skett i de flesta åldersgrupper. Skälen bakom de stora ökningarna är inte alldeles uppenbara. Det förefaller inte rimligt att befolkningen skulle i rent medicinsk mening ha blivit så mycket sjukare. Det kan inte heller bero på att den ökade syssel- sättningen skulle lett till att även personer, som egentligen inte är till- räckligt friska för att arbeta, skulle ha fått arbete. Sysselsättningen bland kvinnorna steg och bland män enligt . Den hypotesen leder snarare fram till att sjuktalen borde ha ökat mer bland män än bland kvinnor. Andra förklaringar måste därför sökas till de stora förändringarna av de relativa sjuktalen. Utredningen redovisar i kapitel 5 att en mycket stor andel av ökningen beror på ökade sjuktal bland kvinnor inom kom- muner och landsting. De bakomliggande skälen skulle i så fall kunna vara att påfrestningarna för de som arbetar inom den kommunala sek- torn har ökat i samband med de stora besparingar som skett. Utredningens analys är en illustration av hur andra externa faktorer än demografi och arbetslöshet kan påverka sjuktalen. De stora förändringarna av de relativa sjuktalen och den möjliga förklaringen i utvecklingen inom den kommunala sektorn är en strukturell förändring, som rimligen inte kan ha byggts in i den normala prognosmodellen. Det torde heller inte ha varit möjligt att i förväg få gehör för ett påstående om att sjuktalen bland kvinnor inom kommuner och landsting skulle öka så kraftigt som de gjort. Arbetslösheten är en variabel, som avser att fånga upp de variationer som finns över konjunkturcykeln. När arbetslösheten sjunker anser man att sjukskrivningarna, framför allt de korta, ökar och vice versa. Här finns ett uppenbart problem, som har sin grund i hur arbets- lösheten beräknas. Arbetslösheten beräknas som skillnaden mellan ut- budet av arbetskraft och antalet sysselsatta.