sou · GOB3126d1 · 2001-01-01 00:00:00 — Statistiken över missbrukare i institutionsvård visar en nergång för miss- brukare av alkohol och en svag ökning av antalet blandmiss- brukare . Antalet institutionsvårdade narkotika- missbrukare har varit . Tillgängligheten till vård för missbrukare tycks inte ha påverkats av de stora förändringarna som skett av missbrukarvården . Det är fort- farande minst lika många missbrukare som får vård – men i annan form. Institutionsvården av missbrukarna har i stor utsträckning ersatts av öppenvård. De socialt utsatta missbrukarna som tidigare ofta placerades i tvångsvård upprepade gånger erbjuds i stället stödboende och dagverksamheter av olika slag. De totala kostnaderna för vården är svåra att mäta, men de har troligen varit oförändrade under de senaste fem, sex åren. Den begränsade överklagningsrätten i SoL tycks inte heller ha haft några negativa effekter med avseende på antalet individer som får vård. Vid sidan om den officiella statistiken förekommer rapporter från bland annat – 1992 och 1993–1995, vilka visade att den öppna vården fick arbeta med allt tyngre klienter, som kringresurserna minskade. Några av de punkter som framhöll var: Öppenvården arbetade med allt tyngre klienter, alltfler av dem var psykiskt sjuka. Kraven ökade att klara också mycket tunga missbrukare i öppenvård. Specialiseringen hade minskat, många enheter hade integrerats med socialkontorens vuxengrupper eller med alkoholmottag- ningar. Uppsökande och aktivt motiverande verksamhet hade praktiskt taget upphört. Några kommuner utgjorde dock undantag och hade egna uppsökargrupper, t.ex. , och . En del enheter hade omstrukturerats för att driva mellanvårds- verksamhet för en mindre grupp missbrukare och det bredare arbetet med en större grupp missbrukare hade upphört. Den öppna vårdens kringresurser hade minskat på grund av neddragningar inom andra sektorer, så att det nu fanns mindre möjligheter för avgiftning, psykiatrisk vård och placeringar på behandlingshem. Också flertalet andra intresseorganisationer har uttryckt djup oro över utvecklingen. I olika sammanhang har också uttryckts och dokumenterats att vård- och behandlingsresurserna är otillräckliga för flera olika grupper av missbrukare. Bland annat har klientorganisationer, stödorganisationer och yrkessammanslutningar med skärpa påpekat att färre alternativ, som ofta av dessa talesmän bedöms som otillräckliga, står till buds. Dessutom menar man att missbrukare ofta nekas vård eller erbjuds alternativ som inte är lämpliga. Det finns i vårt land sammantaget ett stort utbud av behand- lingsalternativ för narkotikamissbrukare. Genom köp-och-sälj- system finns det numera en stor flexibilitet när det gäller att välja vårdalternativ. Det finns också exempel på hur man i enskilda kommuner och kommundelar arbetar målmedvetet och har sam- ordnat de resurser som finns tillgängliga. Det kan dock konstateras att det finns stora hål i säkerhetsnätet för de medborgare som är narkotikamissbrukare. Rent generellt saknas fortfarande i stor sett erfarenheter och metoder för att bemöta och behandla människor som befinner sig i ett tidigt stadium av missbruket. I övrigt rör bristerna i varierande utsträck- ning alla faser i en tänkt vårdkedja från uppsökande verksamhet via vård och behandling till eftervård och uppföljning. Anmärknings- värt är också att dokumentation av såväl insatser för enskilda som av de samlade insatserna inom en kommun eller kommundel ofta är bristfälliga och i vissa fall helt uppenbart inte fyller socialtjänst- lagens krav på dokumentation. Detta är såväl en fråga om rätts- säkerhet för den enskilda hjälpsökande individen som en faktor som försvårar planering och uppföljning av samhällets insatser. kostnader för missbrukarvården har enligt Social- styrelsens bedömningar varit i stort sett konstanta eller något ökande . Variationerna i utvecklingen mellan enskilda kommuner är avsevärd. Med tanke på att flera olika faktorer pekar på att narkotikamissbruket ånyo ökar drar slutsatsen att ambitionsnivån när det gäller narkomanvården i det stora hela har sjunkit. De ekonomiska svårigheterna för kommuner och landsting är en av de bidragande orsakerna till att vården av missbrukare på många håll är otillräcklig. Men inte heller i detta avseende är bilden enhet- lig. I stor utsträckning synes det röra sig om en kombination av knappa och illa utnyttjade resurser, bland annat beroende på flask- halsar som t.ex. brist på platser för avgiftning. nation av sparbeting och uppdelning i allt mindre resultatenheter har på många ställen lett till att en nödvändig helhetssyn på den enskilda missbrukaren och på vårdinsatserna inte kommer till stånd. I stället för att samverka och se till vad missbrukaren långsiktigt kan behöva sker kortsiktiga och isolerade avgöranden. I vissa fall får detta formen av ett där det gäller att lasta över det ekonomiska ansvaret för vissa insatser på någon annan in- stans. Detta leder alltför ofta till att vårdinsatser uteblir eller blir otillräckliga. Den långsiktiga effekten av detta blir sällan besparingar utan i stället att vårdkostnader och andra problem drabbar samhället på andra sätt. Dessutom vidmakthåller det ett mänskligt lidande för missbrukaren och inte minst för dennes an- höriga. I synnerhet drabbar detta missbrukare med svår psykisk störning (dubbeldiagnos). En stor andel av de hemlösa har missbruksproblem, ofta i kombination med psykisk störning, vilket tyder på att de allra tyngsta missbrukarna inte får ett lämpligt stöd. I den senaste UNO-undersökningen som genomfördes beräknade man antalet tunga missbrukare i till 14 000– 20 000 personer med en punktskattning om 17 000. Av dessa hade injicerat . Blandmissbruk var vanligt förekommande. De vanligaste preparaten var amfetamin (), cannabis () och heroin ().28 Preliminära data från en ny antalsräkning (), som genom- fördes 1998–1999 tyder på att antalet missbrukare har ökat kraftigt. Den nya undersökningen genomfördes i princip efter samma metoder som 1992, men med ett mer begränsat urval. , sjukvården, polisen, kriminalvården m.fl. rapportörer fick i uppgift att uppge vilka missbrukare de kände till. Uppgifterna har sedan jämförts och baserat på antalet individer som rapporteras av en enstaka eller fler än en uppgiftslämnare har man med hjälp av statistiska metoder kunnat beräkna det totala antalet missbrukare. Anmärkningsvärt är att det har varit betydligt svårare att få in data än vid de tidigare undersökningarna. Betydligt fler missbrukare än tidigare rapporteras enbart av en uppgifts- lämnare. Det kan i sammanhanget påpekas att i sin rapport för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1999 också pekar på svårigheterna att få in uppgifter. 28 , , . Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i . Rapportserie nr 28. 1993 (1992). Det finns alltså tecken som dels tyder på att antalet tunga miss- brukare har ökat, dels på att och andra samhälls- instanser har sämre kunskap om missbrukarna än tidigare – i varje fall är färre instanser berörda för varje missbrukare. Några olika indikatorer visar på en ökning av skadorna av det allra tyngsta missbruket. Antalet narkotikarelaterade vårdtillfällen (sjukhusutskrivningar) fördubblades och uppgick till drygt 7 000 . Motsvarande ökning gäller för narkotikamissbrukare inom psykiatrin. Information sak- nas dock i stort sett om vilken typ av behandling som erhållits. Även den narkotikarelaterade dödligheten har ökat från 143 avlidna till 1997.29 Tänkbara förklaringar till dessa förändringar kan vara att antalet missbrukare har ökat, att hälsotillståndet hos missbrukarna har för- sämrats eller att de tyngsta missbrukarna i mindre utsträckning än tidigare får långsiktiga vårdinsatser med hög grad av omhänder- tagande. De två senare orsakerna skulle kunna förklara ökningen av sjukhusvården och ökningen av dödligheten. Inga data talar för att antalet missbrukare har minskat, även om det synes vara en begrän- sad nyrekrytering av unga till tungt injektionsmissbruk. Antalet unga som har avlidit av narkotikarelaterade orsaker har varit relativt . har vårdinsatser för missbrukare ändrat karaktär. Tvångsvård enligt LVM används i mindre utsträckning. Uppgifter från visar att de som tas in i tvångsvård har ett tyngre missbruk, oftare är psykiskt sjuka eller allvarligt psykiskt störda och har ett sämre hälsotillstånd . Ökningen av de narkotikarelaterade dödsfallen hänför sig i stor utsträckning till försämrad hälsa och stigande ålder. De akuta dödsfallen i samband med heroininjektion har legat relativt i och mycket talar för att förhållandet är likartat i det övriga landet (se även PM nr 3). Uppgifter från kriminalvården ger vid handen att andelen narkotikamissbrukare ökat inom anstaltsvården. Till viss del beror detta på att icke-missbrukare i allt större utsträckning får alter- straff (såsom villkorlig dom, samhällstjänst eller elektronisk intensivövervakning, s.k. elektronisk fotboja). har dock även narkotikamissbrukarna ökat i absoluta tal. 29 Drogutvecklingen i , Rapport 2000. Rapport nr 9. utom påpekas att de i allmänhet har svårare missbruksproblem än tidigare och att en större andel har psykiska besvär. Inom frivården har andelen som har narkotikabrott i domen ökat betydligt och utgjorde cirka en fjärdedel av de 6 700 som påbörjade frivårdsåtgärder.30 publicerade en studie över hemlösa i 1999.31 Med hemlösa avsågs personer som inte hade någon bostad alls eller hade löst bostadsfrågan på mycket kort sikt. av de hemlösa hade missbruksproblem och många () var psykiskt sjuka. Bland de äldre dominerade alkoholmissbruk, medan narkotikamissbruk var vanligare bland de yngre. Ju längre hemlöshetsperioden hade varit, desto mer markerade var missbruksproblemen och de psykiska problemen. noterar i rapporten särskilt att gruppen psykiskt sjuka (varav många också har missbruksproblem) är en extremt ut- satt grupp. Vidare beräknar att de hemlösa missbrukarna hade fått en tredjedel av miss- bruksinsatser . Hälften av alla som fick tvångsvård var hemlösa . Sammantaget finns det en rätt entydig dokumentation om att den allra tyngsta gruppen missbrukare far illa och att de visserligen får hjälp i form av akutvård, viss öppenvård, skyddat boende och i rätt stor utsträckning perioder av LVM-vård, men mer sällan lång- siktiga och samordnade insatser. 30 Kriminalvårdens redovisning om drogsituationen 1999. 31 Hemlösa i . Vilka är de och vilken hjälp får de? följer upp och utvärderar 2000:1. 4.5.5Kommissionens bedömning av missbrukarvården bedömning: Rätt avpassad behandling mot narkotikamissbruk i allmänhet har positiva effekter på klientens drogvanor och livssituation. Det är dock inte möjligt att med ledning av befintlig forskning peka ut någon enskild behand- lingsmetod som generellt är att föredra. En enskild insats kan aldrig förväntas resultera i en total rehabilitering, utan flera insatser behöver i allmänhet kombineras. Det är nödvändigt att ett helhetsperspektiv läggs på missbrukarens situation. Om insatserna noga avpassas efter den vårdbehövandes behov och förutsättningar kan behandlingsresultaten avsevärt för- bättras. Vårdinsatserna skall primärt utgå från och fokusera på missbruksbeteendet, men det är också nödvändigt att man och parallellt gör det möjligt att bearbeta klientens övriga problem och svårigheter. Detta förutsätter i regel att en reell sam- verkan kommer till stånd mellan olika vårdgivare och samhälls- instanser om enskilda individer. För att bättre kunna följa insat- serna och för att kunna utveckla vården är det nödvändigt att för- bättra dokumentation och uppföljning om individuella vårdinsatser och om vård- och behandlingsinsatserna i sin helhet. Man kan således visa att det är möjligt att uppnå positiva resultat med missbrukarbehandling. Erfarenheten, stödd av internationell forskning, visar att det finns goda möjligheter att behandla även tunga missbrukare på ett sådant sätt att deras missbruksbeteende minskar och att deras livssituation och livskvalitet förbättras. I praktiken finns dock ofta sådana brister i planering, genom- förande och uppföljning av vårdinsatserna att förutsättningarna för en framgångsrik vård är begränsade. innebär dessa brister att det är svårt att dokumentera resultaten av insatserna. En grundförutsättning för att både vården och det uppsökande arbetet skall kunna fungera och utvecklas är att det inom kom- munen finns tillgång till personal med fördjupade kunskaper om missbruksproblem och om möjligheterna till långsiktig vård och behandling. Även om de specifika vårdinsatserna upphandlas måste sådan kompetens finnas inom eller med denna sam- verkande organisation (t.ex. en beroendeklinik som drivs gemen- samt med annan huvudman). Detta behöver inte innebära att alla ärenden som gäller missbrukarvård skall handläggas eller admini- streras av en speciell enhet, men en sådan enhet skall finnas för att fungera som internkonsult och sammanhållande kraft för social- tjänstens insatser. På relativt kort sikt kan detta troligen också bli både kommunalt- och samhällsekonomiskt lönsamt i och med att bättre och mer genomtänkta behandlingsinsatser kan göras. formulering av målen för vård och behandling förslag: Med utgångspunkt från de nationella målsättningarna (se kapitel 2) bör följande målsättningar vara vägledande för samhällets vård- och behandlingsinsatser mot beroende och missbruk av narkotika. Alla narkotikamissbrukare skall nås med erbjudande om hjälp och vid behov vård mot sitt missbruk. Råd, stöd och hjälp skall nå människor i ett tidigt stadium av missbruket. Vårdinsatserna skall syfta till ett liv fritt från missbruk och illegala droger. Vården och andra insatser för missbrukare skall vara av god kvalitet. Insatserna mot missbruk skall vara uthålliga och långsiktiga. I det följande kommenteras målsättningarna och Narkotika- kommissionens bedömning av förutsättningarna för att uppnå mål- sättningarna. 4.5.6.1Alla narkotikamissbrukare skall nås med erbjudande om hjälp och vid behov vård mot sitt missbruk Socialtjänstlagens bestämmelser är tydliga när det gäller social- tjänstens ansvar för att söka upp och erbjuda missbrukare vård och behandling. I regeringens narkotikapolitiska redogörelse förtydli- gas målen ytterligare. För att detta mål skall kunna uppfyllas och för att man skall kunna bedöma i vilken utsträckning målet har nåtts är det nödvän- digt att har en uppfattning om antalet missbrukare och deras vårdbehov, att det finns möjligheter att nå missbrukarna och att det finns adekvata vård- och behandlingsalternativ att er- En förutsättning är också att det finns tillräckliga ekono- miska resurser avsatta för arbetet mot missbruk. Vårdbehovet kan ses utifrån två olika utgångspunkter. Den ena anknyter till och sjukvården som en servicefunktion och innebär att alla som efterfrågar vård eller annat stöd för att komma ifrån sitt narkotikamissbruk också skall få sakkunnig hjälp. Den andra utgångspunkten är skyldighet att aktivt söka upp missbrukare och söka få dem att avstå från missbruket. Även här gäller dock i enlighet med intentioner att insatserna i möjligaste mån skall utformas i samråd med den en- skilde. Det är givet att målet att alla narkotikamissbrukare skall nås och vid behov få hjälp mot sina missbruksproblem är svårt att uppfylla. överväganden och förslag utgår för det första från sådana åtgärder som dels kan göra bilden tydligare, dels kan ge en uppfattning om behovet av insatser, vilket i sin tur kan underlätta planering och prioritering av insatser. För det andra rör övervägandena sådana åtgärder som kan göra insatserna mer effektiva och målinriktade. Det är dock inte möjligt att nå målet enbart genom ett effektivare arbete. I de flesta kommuner behöver man också satsa mer resurser för att det skall bli möjligt. En fördel med att man får en klarare bild av behoven och graden av mål- uppfyllelse är att diskussionen kan lyftas upp till ytan och att man kan ta klar ställning till om insatserna för missbrukare skall priori- teras eller inte. Det är väsentligt att det inom finns god kunskap om narkotikamissbrukets omfattning och om hur det uttrycker sig, såväl hos den enskilda individen som i grupper och i kommunen som helhet. Det uppsökande arbetet kan i bästa fall ge sådan information, men en förutsättning är att någon instans i kommunen avsätter tillräckliga resurser för att sammanställa och analysera den information som kommer in. Genom kontaktnät kan man dessutom få kompletterande information om individer som har behov av vård. Det bästa uppsökande verktyget är dock att driva en verksamhet av sådan kvalitet att missbrukarna faktiskt söker sig dit för att få hjälp. Det är väsentligt att de som själva så önskar skall få lättillgänglig rådgivning och stöd. Tillgången på sådan rådgivning och annan öppen verksamhet varierar kraftigt mellan olika kommuner. Någon aktuell kartläggning av hur möjligheterna ser ut i olika delar av landet finns inte, men erfarenheterna från Narkotika- kommissionens studie Offensiv narkomanvård efter (PM nr 9) visar att möjligheterna till sådant stöd i många fall snarare har minskat än ökat . Också kommentarer från olika intresseorganisationer, däribland föräldraföreningar mot narkotika, har givit vid handen att många upplever det som mycket svårt att få sakkunnig hjälp. Åtskilliga rapporter, bland annat från den regionala tillsynen av , visar att många personer som själva söker upp för att få stöd av behandling mot sitt missbruk inte har fått det stöd man önskar. Ett annat problem är att social- tjänsten ställer relativt stora krav på att den som söker bistånd skall beställa tid för utredning och därefter vänta innan utred- ningen kan påbörjas. För missbrukare där motivationen ofta är sviktande kan detta innebära att de tappar viljan att gå vidare i för- ändringsprocessen. Rapporter från regionala tillsyn, från olika frivil- ligorganisationer, från m.fl. visar också relativt entydigt att många missbrukare inte får den vård och det stöd de skulle behöva. Särskilt gäller det missbrukare med dubbel- diagnos och missbrukare som tidigare fått vårdinsatser och som har återfallit i missbruk. Det har också blivit svårare för kriminal- vårdens klienter att få långsiktiga vårdinsatser. Det gäller såväl den mer intensiva missbrukarbehandling som kan ges inom anstalterna som vård och behandling utom anstalt (se även PM nr 10 om insatser mot narkotikamissbruk inom kriminalvården). 4.5.6.2Råd, stöd och hjälp skall nå människor i ett tidigt stadium av missbruket Av särskild vikt i det uppsökande arbetet är att man når ungdomar med riskbeteende och som befinner sig i riskzonen för att utveckla ett missbruk. I kapitel 4.4.1 behandlas denna del av det uppsökande arbetet närmare. Givetvis vore det önskvärt om de som så behöver kunde få hjälp mot sitt missbruk innan det blivit tungt. Det finns emellertid åt- skilliga komplikationer med tidiga insatser. Människor som an- vänder narkotika experimentellt eller sporadiskt anser oftast att de har kontroll över situationen och inte behöver stöd eller hjälp för att avbryta narkotikavanorna. Även i de fall då ett beroende börjar utvecklas är man vanligen inte intresserad av att söka hjälp mot missbruket. Ofta är det någon yttre händelse, påtryckningar från närstående eller arbetskamrater eller sociala och ekonomiska svårigheter som utlöser en vilja att söka hjälp. I vissa fall har man redan kontakt med eller kontaktar för ekonomiskt bistånd men tar inte upp sina narkotikavanor. Personer i ett tidigt skede av missbruksutvecklingen identifierar inte sig själva som missbrukare, men för många kan det vara oroande när de märker att de börjar förlora kontrollen över sina vanor. För personer i detta skede som kanske tvekar att söka hjälp är det angeläget att de och deras anhöriga kan få stöd, råd och hjälp på ett lättillgängligt sätt. För många är det en förutsättning att de kan vara anonyma. En nackdel med anonym rådgivning är att det är svårt med uppföljningen. För många känns det dock som ett alltför stort steg att söka upp en socialsekreterare. Beroendekliniker och andra mottagningar inom sjukvårdens ram blir ett alternativ för många. En annan är rådgivning vilken är organiserad av frivilliga organisationer. Ytterligare ett problem med tidiga insatser är osäkerhet om metoder. I åtskilliga utredningar har framhållits att metoder för sådana insatser behöver utvecklas. 4.5.6.3Vårdinsatserna skall syfta till ett liv fritt från missbruk och illegala droger Målet för vård- och behandlingsinsatser är att missbrukaren skall ges mycket goda möjligheter att leva ett liv fritt från missbruk och illegala droger. I inhemsk och internationell debatt beskrivs ofta den svenska restriktiva narkotikapolitikens inriktning, att med kraft försöka begränsa narkotikakonsumtionen i hela samhället, som vore den i stark motsättning till insatser som är ägnade att begränsa lidande och skador hos enskilda missbrukare. anser att en sådan motsättning inte skall överdrivas. Enskilda missbrukare kan och skall självklart erbjudas omvårdnad, sjukvård, smittskydd, boendestöd och övriga sociala stödinsatser utan att dessa insatser alltid kopplas till krav på omedelbar och/eller långvarig drogfrihet. I praktisk behandlings- verksamhet är sådana insatser också vanligt förekommande inslag. För många av de tyngsta och de mest skadeexponerade miss- brukarna kan målet att upphöra med eller kraftigt reducera miss- bruket uppnås först efter långa och sammansatta processer. Att utestänga missbrukarna från stöd- och hjälpinsatser under dessa processer innebär sannolikt att skadorna av missbruket ökar för både den enskilde och samhället. Av erfarenhet vet vi nämligen att stödinsatser i sig oftast innebär att missbruket dämpas vilket är positivt för alla berörda. Det är givet att många i den tyngsta gruppen av missbrukare inte bara har ett tungt missbruk och många andra problem och svårig- heter utan också är svårmotiverade och har svårigheter att följa strukturerade program. I många andra länder är det främst denna grupp man har haft i åtanke då man genomfört åtgärder såsom låg- tröskelprogram med metadonbehandling, sprututbytesprogram och, i mer begränsad omfattning, injektionsrum och försök med kontrollerad förskrivning av heroin. Förskrivning av heroin och injektionsrum har aldrig varit aktuellt i och bör enligt mening inte heller komma ifråga i fram- tiden. anser att begränsade behandlingsprogram med stöd av metadon liksom andra underhålls- och blockerings- mediciner inte riskerar att skada den restriktiva narkotikapolitikens trovärdighet och möjligheter att uppfylla målsättningarna. Under förutsättning att dessa verksamheter ingår i en socialpolitisk helhet och är väldokumenterade kan sådana program vara betydelsefulla för bl.a. smittskydd och rehabilitering. De i tillämpade principerna för underhållsbehandling med metadon innebär strikt kontroll. Erfarenheterna är att läckaget av metadon till den illegala marknaden är lågt och att de flesta stannar i programmen . Livssituationen för dem som utesluts eller hoppar av programmen blir dock enligt flera studier särskilt svår och dödligheten i gruppen är stor. Inter- nationell erfarenhet visar att den tid missbrukaren stannar kvar i programmen är av stor betydelse och att det är nödvändigt att metadonbehandlingen kombineras med ett socialpsykologiskt stöd. I metadonprogram som är mindre strikt uppbyggda är det betydligt större andel som avbryter programmen och det är också svårare att ge ett långsiktigt stöd till dem som är kvar i Dessutom är läckaget till den illegala marknaden inte oväsentligt. menar därför att grundprinciperna i de svenska metadonprogrammen är ändamålsenliga och föreslår inga principiella förändringar. Kommissionen vill också hänvisa till pågående utvärderingar av programmen inom . Kommissionen menar också att andra ersättningsmedel såsom t.ex. buprenorfin-preparat bör omfattas av i stort sett samma regler som metadon då de används som ersättningspreparat.