prop · GO0381 · 2001-01-01 00:00:00 — Bland de skadliga sedvänjor som avses finns kvinnlig könsstympning, vilket har lyfts fram såväl under utarbetandet av konventionen som av vid dess granskning av ländernas rapporter. Enligt artikel 14 skall konventionsstaterna respektera barnets rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet. Föräldrarnas eller vårdnadshavarnas rättigheter och skyldigheter att, på ett sätt som är förenligt med barnets fortlöpande utveckling, ge barnet ledning då barnet utövar sin rätt skall respekteras. Båda föräldrarnas gemensamma ansvar för barnets fostran och utveckling framgår av artikel 18. Där stadgas också att barnets bästa skall komma i främsta rummet för föräldrarna. Slutligen kan också artikel 19 nämnas i detta sammanhang. Den anger att konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. Regeringsformen Enligt 2 kap. 1 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det allmänna tillförsäkrad frihet att ensam eller tillsammans med andra utöva sin religion, dvs. Religionsfriheten - såsom den har definierats i paragrafen - får inte begränsas. En annan sak är att de allmänna begränsningar som gäller för människors handlande i samhället i vissa fall kan beröra åtgärder som kan uppfattas som utövande av religionsfrihet. En i allmänhet straffbar handling är t.ex. inte skyddad bara för att den förekommer i ett religiöst sammanhang. Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () samt dess tilläggsprotokoll gäller som lag i . Enligt 2 kap. 23 § regeringsformen får inte lag eller annan föreskrift meddelas i strid med . Enligt skall staterna garantera var och en som befinner sig under deras jurisdiktion vissa fri- och rättigheter. Dit hör respekten för privat- och familjelivet (artikel 8) och rätten till religionsfrihet (artikel 9). Rätten för föräldrar att bestämma över sina barns uppfostran och utbildning behandlas i artikel 2 i tilläggsprotokoll nr 1. Enligt artikel 8 i har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv. Denna rätt innebär ett skydd mot godtycklig myndighetsinblandning. Den kan också innebära att staterna är skyldiga att skydda rättigheter och förhindra att andra kränker dem. En offentlig myndighet får inskränka rätten till respekt för privat- och familjelivet under vissa förutsättningar som anges i artikeln. Sålunda får inskränkningar ske med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn bl.a. till förebyggande av brott eller skydd för hälsa eller för andra personers fri- och rättigheter. Hänsyn till barnets bästa är ett legitimt intresse i sistnämnda sammanhang. Varje inskränkning måste framstå som mycket angelägen och stå i rimlig proportion till det syfte som skall uppnås. Staterna har dock en viss bedömningsmarginal. Enligt artikel 9 har var och en rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet. Denna rätt innefattar bl.a. frihet att utöva sin religion eller tro genom sedvänjor och ritualer. Friheten att utöva sin religion eller tro får endast underkastas sådana inskränkningar som är föreskrivna i lag och som i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn bl.a. till skydd för hälsa eller för andra personers fri- och rättigheter. bestämmelse om religionsfrihet gäller inte bara för personer utan också för religiösa samfund. Även FN:s båda konventioner om medborgerliga och politiska rättigheter och om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter innehåller bestämmelser om religionsfrihet. 5 Lagförslaget 5.1 Syftet med lagen Regeringens förslag: En reglering av omskärelse av pojkar skall införas. Den skall syfta till att pojkens bästa kommer i främsta rummet och förebygga att pojkar far illa. Den övergripande regleringen skall ske i lag. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer skall få utfärda de närmare föreskrifter som behövs till skydd för liv, säkerhet och hälsa. Lagen skall reglera sådan omskärelse som inte är att anse som hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Lagen skall tillämpas på sådan omskärelse av pojkar . När läkare utför omskärelse enligt denna lag skall bestämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientskadelagen (1996:799) samt patientjournallagen (1985:562) tillämpas. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: I princip samtliga remissinstanser är eniga med arbetsgruppen om behovet av en reglering av omskärelse. anser utifrån mer principiella utgångspunkter att omskärelse inte skall genomföras annat än om det finns medicinska skäl för ingreppet, men att detta måste vägas mot andra viktiga aspekter som gör sig gällande i frågan. Judiska anser att existerande lagstiftning är tillräcklig, men motsätter sig inte den föreslagna regleringen. anser att omskärelse av pojkar inte är acceptabel. Det strider mot individens rätt till integritet och sexualitet. till trossamfund anför att de skäl som betänkandet för fram för att införa en ny lag är relativt svaga i förhållande till den eventuella skada som har kunnat påvisas, men nämnden är ändå beredd att acceptera lagstiftning på området. har pekat på att det bör tydliggöras att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område m.fl. författningar skall tillämpas på läkare som utför omskärelse som inte är hälso- och sjukvård. Skälen för regeringens förslag: Nuvarande reglering Omskärelse av pojkar av religiösa, kulturella eller hygieniska skäl är inte att anse som hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) mening, eftersom den görs utan att det föreligger en medicinsk indikation och på frisk vävnad. De bestämmelser som gäller inom hälso- och sjukvården är därför inte tillämpliga på sådan omskärelse av pojkar som här avses. Det finns heller inte någon särskild rättslig reglering av omskärelse av pojkar. Såsom arbetsgruppen har konstaterat är det, under vissa förutsättningar, inte straffbart enligt gällande rätt att omskära pojkar utanför hälso- och sjukvården. Förutsättningarna är att ingreppet sker med samtycke från en behörig person samt att pojkarna inte utsätts för onödig smärta eller för hälsorisker på grund av förhållandena vid omskärelsen. Denna ordning kan innebära vissa svårigheter för åklagarsidan att bevisa att ett ingrepp har varit straffbart. Alternativa vägar Frågan uppkommer då om omskärelse av pojkar skall regleras och på vilket sätt. I princip tre vägar står till buds. Ett alternativ är att nöja sig med den situation som gäller , dvs. inte göra någonting. Ett annat alternativ är att införa ett förbud mot all omskärelse som inte är betingad av medicinska skäl. En tredje variant är att införa en reglering som syftar till att förebygga att pojkar skadas av oskickligt utförda omskärelser. Arbetsgruppens uppdrag har varit att, utifrån det faktum att det finns stora grupper människor i vårt samhälle för vilka omskärelse har en religiös och kulturell betydelse, föreslå en reglering som tillförsäkrar berörda pojkar att ingreppet sker på ett för dem betryggande sätt. Frågan om förbud mot omskärelse Den fråga man först måste ställa sig är om omskärelse är ett så skadligt ingrepp att det motiverar inskränkningar i religionsfriheten. Religionsfriheten garanteras i grundlagen och i ett flertal internationella konventioner som har anslutit sig till. Artikel 9 i stadgar att friheten att utöva sin religion eller sin tro endast får underkastas sådana inskränkningar som i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till bl.a. skydd för hälsa eller andra personers fri- och rättigheter. Det finns olika uppfattningar bland såväl forskare som hos övrig expertis om nyttan med omskärelse. Att omskärelse, utförd på ett riktigt sätt, skulle vara skadligt har däremot aldrig kunnat visas. En omskärelse som utförs på ett riktigt sätt ger få och lätt bemästrade komplikationer, som är snabbt övergående. Det finns i vårt land relativt stora befolkningsgrupper för vilka omskärelse är viktig ur religiösa och kulturella aspekter. Enligt beräkningar omskärs ca 3 000 pojkar i . Det vore naivt att tro att ett förbud mot omskärelse skulle medföra att människor slutade omskära sina pojkar. Omskärelse är, som redogjorts för en mångtusenårig tradition med djupa religiösa motiv för den judiska och muslimska befolkningen. Regeringens uppfattning är att ett förbud mot omskärelse är en sådan inskränkning av religionsfriheten som inte är tillåten. Redan på den grunden är det således uteslutet att införa ett sådant förbud. Vidare skulle ett förbud enbart medföra att verksamheten tvingades ut i det illegala fältet och att utrymmet för s.k. köksbordskirurgi skulle öka. Detta skulle inte på något sätt gagna de pojkar som det handlar om. Snarare skulle det strida mot hänsynen till barnets bästa. En särskild lag om omskärelse Det beskrivna rättsläget ger inte anledning till att ändra bestämmelserna i . Det kan däremot finnas skäl att införa en reglering av ett annat slag, i syfte att skapa garantier för att omskärelser äger rum på ett betryggande sätt i enlighet med vad hänsynen till barnets bästa kräver. Omskärelse av pojkar strider i sig inte mot . Detta till skillnad mot vad som gäller könsstympning av kvinnor (se avsnitt 4.2). ger dock pojken rätt att få ingreppet utfört på ett sätt som är bra för honom och som inte åsamkar honom skada. Konventionen ställer krav på staterna att se till barnets bästa vid alla åtgärder som rör barn. Konventionen ställer också krav på att barnets inställning skall klargöras så långt det är möjligt och att barnets vilja skall beaktas. Enligt regeringens uppfattning skall samhället visa respekt för den religiösa och kulturella betydelse omskärelse av pojkar har för stora grupper och detta resonemang är helt i linje med vad respekten för barnets bästa kräver. Religiöst och kulturellt betingade aspekter kan ibland behöva vika för andra värden, som exempelvis att skydda barn mot onödig smärta och andra risker för skador. Det är viktigt att omskärelse av pojkar utförs på ett korrekt sätt under betryggande förhållanden. Regeringen vill betona att den inte ser någon egentlig motsättning mellan de religiöst och kulturellt betingade aspekterna och respekten för barnets bästa. De grupper som generellt praktiserar omskärelse av pojkar vill naturligtvis också barnets bästa och är angelägna om att åstadkomma ett system som garanterar att ingreppet utförs på ett sätt som inte skadar pojken. Det betyder att barnets bästa måste vara att ingreppet utförs på rätt sätt, under betryggande förhållanden. Detta är ett angeläget intresse också för föräldrarna, de berörda religiösa och kulturella grupperna och hela samhället. Föräldrar och pojkar som samtycker till en omskärelse måste kunna förlita sig på att ingreppet utförs på ett sådant sätt att pojkarna inte utsätts för onödiga risker. Av betydelse är att föräldrarna och pojkarna har möjlighet att vända sig till eller bli hänvisade till någon som har den kompetens som krävs för att utföra ingreppet på ett riktigt sätt. Risken är annars stor att föräldrarna och deras pojkar hamnar hos någon som inte har den nödvändiga kompetensen. Då minskar också föräldrarnas, och i förekommande fall pojkarnas, möjligheter att ta ställning till ingreppet med utgångspunkt i vad som är bäst för pojken. Inom de judiska församlingarna finns en etablerad organisation där ingreppet i regel utförs i hemmet av en mohel, som inte är läkare. Det har inte framkommit några belägg för att det inom denna organisation skulle ha förekommit fall där pojkar skadats. Med nya invandrargrupper som saknar liknande etablerade organisationer och som inte vet vart de skall vända sig ökar dock riskerna för att föräldrar vänder sig till icke kompetenta personer. Det är därför motiverat att införa en särskild reglering när det gäller omskärelse av pojkar för att förebygga att ingrepp sker på ett sätt som inte är förenligt med pojkarnas bästa. Regeringens bedömning är att en sådan reglering är en i vart fall tillåten inskränkning av religionsfriheten enligt och i övrigt förenlig med religionsfriheten enligt regeringsformen samt med andra grundläggande fri- och rättigheter. Barnets bästa En av de grundläggande principerna i FN:s konvention om barnets rättigheter är att barnets bästa skall vara vägledande vid alla åtgärder som rör barn. Inga åtgärder får vidtas när det gäller ett barn som strider mot barnets bästa. Även barnets föräldrar är enligt konventionen skyldiga att tillförsäkra att barnet kommer i åtnjutande av sina rättigheter och barnets bästa skall för dem komma i främsta rummet. Staten är i den delen skyldig att ge föräldrarna lämpligt bistånd i form av råd och stöd i deras föräldraskap. Information om omskärelse i förhållande till vad som är bäst för barnet kan vara en sådan fråga. Information till föräldrar är av betydelse när det gäller barnets egna rättigheter, barnet som ett subjekt i förhållande till föräldrarnas bestämmanderätt. I sammanhanget kan upplysas om att regeringen har för avsikt att ge ett uppdrag till lämplig myndighet att utveckla föräldrastödjande verksamheter (se skr. 1999/2000:137 Barn här och , s. 105). Regeringen utgår från att när föräldrar låter omskära en pojke är det som regel med pojkens bästa för ögonen. När det gäller omskärelse kan man i och för sig föra ett resonemang om ingreppet över huvud taget är förenligt med barnets bästa. I det sammanhanget gör sig emellertid inte bara medicinska aspekter gällande. Inte minst för de berörda pojkarna kan det vara av stor betydelse för den religiösa och kulturella identiteten att de är omskurna. Det är viktigt att här återigen understryka de grundläggande skillnaderna mellan omskärelse av pojkar och könsstympning av flickor. Könsstympning är en företeelse som inte har någon som helst religiös förankring och är totalförbjuden i och i stora delar av världen i övrigt. Regeringens utgångspunkt är att en reglering av omskärelse med pojkens bästa för ögonen, skall syfta till att ingreppet utförs på ett sätt som är bra för pojken. Ingreppet skall då ske med respekt för pojkens person. Pojken får inte utsättas för onödig smärta eller risker för infektioner eller framtida men. I de fall pojken har uppnått tillräcklig ålder och mognad skall hans egen inställning till ingreppet klarläggas. Ingreppet får aldrig utföras på en pojke som motsätter sig det. Ingreppet skall utföras på ett sätt som motsvarar vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta begrepp är kopplat till de allmänna skyldigheter enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal när de utför sitt arbete. Detta innebär beträffande omskärelse att ingreppet skall utföras på ett kirurgiskt-tekniskt riktigt sätt samt att de allmänna regler som gäller inom hälso- och sjukvården skall iakttas när det gäller hygieniska förhållanden, respekt för patienten, smärtlindring etc. Som tidigare konstaterats är sådan omskärelse som inte är medicinskt betingad, inte att anse som hälso- och sjukvård enligt den definition som ges i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Detta innebär att de regler till skydd för patienterna som finns i skilda författningar inte är automatiskt tillämpliga på omskärelse som sker av religiösa, kulturella eller hygieniska skäl. Därför bör det tydliggöras i lagen att bestämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientskadelagen (1996:779) samt patientjournallagen (1985:562) skall vara tillämpliga när läkare utför omskärelse enligt denna lag. Lagrådet har anfört att det vid sidan av regleringen i denna lag, bör införas föreskrifter i patientskadelagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område varav framgår att nämnda lagar även gäller omskärelse av pojkar enligt den nu föreslagna lagen. Regeringen delar Lagrådets uppfattning. Även dessa lagar bör därför ändras. 5.2 Förutsättningar för att omskärelse skall få utföras samt kraven på utförandet 5.2.1 Information och samtycke Regeringens förslag: Omskärelse får utföras på begäran av eller efter medgivande av en pojkes vårdnadshavare och efter att vårdnadshavaren eller, om pojken står under vårdnad av två personer, vårdnadshavarna har informerats om vad ingreppet innebär. Den som skall utföra ingreppet svarar för att informationen lämnas och att den ges av en medicinskt kunnig person. Sådan information skall ges också till pojken, om han har uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå informationen. Pojkens inställning till ingreppet skall så långt det är möjligt klarläggas. Ett ingrepp får inte utföras mot en pojkes vilja. Promemorians förslag: Överensstämmer i stort sett med regeringens. Arbetsgruppen föreslår att vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna skall lämna sitt samtycke till ingreppet för att det skall få ske. Remissinstanserna: Ingen remissinstans invänder mot promemorians förslag. Många har framfört att det är viktigt att det framgår av lagtexten att båda vårdnadshavarna skall samtycka. Flera remissinstanser påpekar svårigheterna med att utröna pojkens vilja. Flera påpekar också vikten av att informationen sker av medicinskt kunnig person, på ett språk som vårdnadshavarna och pojken förstår och att tolk anlitas när så behövs. har invändningar mot begreppet samtycka och vill i stället att det i lagtexten skall anges att ingrepp kan ske endast på begäran av vårdnadshavare. anför att skyldigheten att inhämta båda vårdnadshavarnas samtycke uttryckligen bör anges i lagen. Det bör också anges i lagen att pojkens samtycke ska inhämtas om han nått sådan ålder och mognad. Ombudsmannen mot etnisk diskriminering anför att det bör tydliggöras att föräldrarnas samtycke inte ersätter barnets vilja. efterlyser ett förtydligande av hur man skall förfara om vårdnadshavarna har olika uppfattning. Skälen för regeringens förslag: Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall hälso- och sjukvården bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Denna grundläggande princip skall självfallet gälla även vid omskärelse, även om ingreppet som sådant inte kan definieras som hälso- och sjukvård. Omskärelse av pojkar sker alltifrån på den åttonde levnadsdagen till upp i tonåren. Det vore på sitt sätt önskvärt att ingreppet inte utfördes förrän pojken är tillräckligt gammal för att själv kunna avgöra om ingreppet skall få utföras. Mot detta talar att ju mindre pojken är, desto lindrigare och mindre komplicerat är ingreppet. Dessutom finns det inom framför allt judendomen religiösa skäl för att omskärelsen skall ske . Enligt bestämmelserna i har vårdnadshavarna rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Står barnet under vårdnad av två vårdnadshavare gäller det nu sagda dem tillsammans. Det följer naturligen av bestämmelsens utformning att den som skall utföra ingreppet är skyldig att förvissa sig om att vårdnadshavaren eller, om pojken står under vårdnad av två vårdnadshavare, båda vårdnadshavarna vill att omskärelsen skall utföras. Att vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna begär ingreppet skall alltså vara ett nödvändigt villkor för att ingreppet skall få ske. Mycket små barn kan av naturliga skäl inte ge uttryck för en egen vilja. För små pojkar gäller därför att åtgärden endast kan utföras på begäran av vårdnadshavare. Omskärelse sker dock även på pojkar som har nått en sådan ålder och mognad att de skall kunna tillfrågas om sin inställning. Frågan är då i vilken mån pojken själv skall kunna inverka på beslutet. Som tidigare framgått har vårdnadshavaren rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets person. Bestämmanderätten är dock inte oinskränkt. Barnet har otvivelaktigt rätt att själv bestämma i åtskilliga personliga frågor. följer detta av uttryckliga lagregler, ibland följer det enbart av att barnet anses ha tillräcklig mognad och tillräckligt omdöme att ta ställning till den aktuella frågan. Den allmänna principen om att ett barns vilja bör beaktas i takt med stigande ålder och mognad bör gälla även på detta område. Om pojken förstår vad ingreppet innebär och vill att det skall göras, bör det naturligtvis vara en omständighet av stor betydelse. En pojke bör dock som regel inte självständigt, dvs. oberoende av vårdnadshavarens uppfattning, kunna få en omskärelse gjord. Detta utesluter inte att pojken ges en absolut rätt att säga nej till ett ingrepp. Respekten för pojkens person och ingreppets art talar tvärtom starkt för att han tilläggs en sådan rätt. En pojke skall inte få omskäras om han tydligt visar att han motsätter sig att det sker. Pojken skall alltså ges en vetorätt. Som framgått ovan strider det inte mot reglerna i att ge pojken en sådan rätt. Regler som begränsar vårdnadshavarens bestämmanderätt finns i bl.a. när det gäller adoption liksom i lagen (1995:831) om transplantation m.m. och i den s.k. "kvacksalverilagen" (4 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område) när det gäller alternativ vård och behandling. har efterlyst en diskussion om huruvida en pojke som inte omskurits som liten, har rätt att göra det mot föräldrarnas vilja när han är större men fortfarande omyndig. Lagrådet har i denna fråga anfört att den föreslagna lydelsen av bestämmelsen om att omskärelse får utföras "endast" på begäran av pojkens vårdnadshavare inte står i god överensstämmelse med de principer som i övrigt gäller enligt svensk rätt i fråga om förhållandet mellan barn och deras vårdnadshavare och om ungas samtycke till medicinska åtgärder och är diskutabel också utifrån religionsfrihetssynpunkt. Ungas rättshabilitet i frågor som rör högst personliga angelägenheter utvecklas successivt och det kan i sådana frågor inte dras någon klar gräns . Mycket unga kvinnor kan få abort t.o.m. utan vårdnadshavarnas vetskap, eftersom sjukvårdssekretessen kan gälla även gentemot dem (14 kap. 4 § andra stycket sekretesslagen). Vid behandlingen av förslaget till lag om trossamfund anförde Lagrådet att i fråga om sådana högst personliga angelägenheter som trostillhörighet fick det antas följa av allmänna rättsgrundsatser att exempelvis en 17-åring har möjlighet att träffa avgörandet på egen hand. Regeringen delade Lagrådets uppfattning. 1997/98:116 s. 109 f och 197.) Lagrådet säger sig inte inse varför en 17-åring som önskar konvertera till judendomen inte skulle på egen begäran kunna bli omskuren, om han eller någon annan betalar kostnaden och ingreppet utförs av en kompetent läkare. Enligt Lagrådets mening borde frågan överlämnas till praxis. Lagrådet förordar därför att ordet "endast" utgår ur lagtexten. Familjerättsligt sett finns det inte hinder mot att lagstiftaren bestämmer sig för att reglera frågan och dra en klar gräns i lagstiftningen på ett viss sätt. Huvudregeln i när det gäller bestämmanderätten säger att det är vårdnadshavarens rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Detta hindrar inte att barn på vissa områden i praxis tillerkänts självbestämmanderätt. När det gäller t.ex. vävnadsdonation har dock vårdnadshavaren en vetorätt och en mogen tonåring får inte besluta själv, 8 § lagen (1995:831) om transplantation m.m, prop 1994/95:148 s. 181. Se även namnlagen (48 §) som kräver att vårdnadshavaren gör anmälan/ansöker om namnbyte om barnet inte fyllt .