prop · GO031D15 · 2001-01-01 00:00:00 — Totalt Egenavgift Förmån Totalt Egenavgift Förmån Totalt Egenavgift Förmån 98 97 98 98 98 98 97 95 97 98 98 98 100 99 100 96 97 96 99 102 98 101 102 100 97 97 96 98 99 98 98 101 98 98 101 96 99 98 100 98 98 98 101 98 98 106 102 107 107 102 109 105 99 102 97 101 96 96 100 95 98 102 97 91 95 90 90 95 89 93 95 92 94 100 92 95 100 93 93 100 91 104 103 104 102 102 102 106 104 106 93 98 91 92 98 91 93 100 91 104 100 105 105 100 107 103 100 104 105 104 105 101 103 100 110 106 111 94 99 92 94 99 92 93 99 91 94 103 91 95 103 92 92 103 90 98 99 97 98 98 98 97 101 96 102 101 103 103 101 104 102 101 102 101 104 100 101 104 100 102 104 101 93 101 91 95 101 93 92 101 89 100 98 100 99 98 100 100 100 101 105 103 106 104 103 105 106 105 107 Riksgenomsnitt 100 100 100 100 100 100 2 179 505 1 674 2 363 599 1 764 1 990 408 1 582 1 De redovisade kostnaderna är exklusive den s.k. riksslasken, dvs. recept utan personnummer. Källa: , Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister Som framgår av tabellen hade högst läkemedelskostnad per person . Kostnaden per person i () var högre än motsvarande kostnad i (), som hade lägst kostnad i landet. Orsakerna till kostnadsskillnader mellan landstingen kan vara flera: skillnader i befolknings- och åldersstruktur, skillnader i infrastruktur och hur hälso- och sjukvården organiserats, skillnader i hur olika läkemedelskommittéer arbetar och vilket genomslag exempelvis deras rekommendationslistor fått, skillnader som består i att vissa landsting decentraliserat budgetansvaret för läkemedel till vårdenhetsnivå samt skillnader vad gäller i vad mån landstingen koncentrerat förskrivning av vissa läkemedel inom ett landsting till specia- listkliniker eller motsvarande. Som tidigare nämnts höjdes beloppsgränsen för högkostnadsskyddet vid köp av läkemedel från till . Syftet med höjningen var främst att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen. Utvecklingen tyder på att höjningen haft avsedd effekt i så måtto att kost- nadsutvecklingstakten bringats ned. En effekt av höjningen är att den genomsnittliga andel av den totala kostnaden för ett läkemedel som patienten svarar för (den s.k. egenavgiften) har ökat. Som framgår av tabell 3.4 uppgick egenavgiftens andel till . månaden före höjningen, var andelen . ökade andelen och uppgick på årsbasis till . Utvecklingen tyder på att ökningen i egenavgiftens andel kvarstår och andelen uppgick januari juni . Tabell 3.4 Läkemedelskostnaden i öppen vård fördelad på läkemedelsförmån resp. egenavgift 1998 och 1999, miljarder kronor Miljarder kronor Läkemedels- förmån Egenavgift Total kostnad Andel egen- avgift 1998 13,5 3,7 17,2 1999 14,9 4,4 19,3 Källa: Det är svårt att utifrån tillgängliga uppgifter dra långtgående slutsatser vad gäller fördelningspolitiska effekter av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet fr.o.m . Ett sätt att försöka få en indikation på eventuella fördelningspolitiska effekter av höjningen presenteras i diagram 3.1 nedan. Diagrammet visar hur de totala kostnaderna för läkemedelsförmånen fördelat sig mellan olika ålderskategorier under tre olika perioder. Som framgår verkar konsumtionsmönstret inte ha förändrats nämnvärt i olika ålderskategorier som en följd av höjningen. Utifrån dessa uppgifter kan man således inte finna stöd för att höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet skall ha haft några tydliga fördelningspolitiska effekter. Diagram 3.1 Effekter av höjning av högkostandsskyddet på läkemedelskonsumtionen i olika ålderskategorier En faktor som kan antas starkt påverka kostnaderna för läkemedelsförmånen är antalet frikort samt giltighetstiderna för dessa frikort. Fr.o.m. erhåller en person ett frikort när hon eller han betalat en sammanlagd egenavgift på under en 12- månadersperiod räknat från tidpunkten för det första förmånsgrundade läkemedelsköpet. För att få en uppfattning om effekterna av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet kan det således vara intressant att studera såväl antalet och giltighetstiden för frikort före och efter höjningen som hur stor andel av befolkningen som erhållit frikort fördelat på vissa specifika grupper. Antalet frikort uppgick till 975 000, till 940 000 och till 635 000. I diagram 3.2 redovisas hur antalet frikort har fördelats med avseende på ålder och kön . Diagram 3.2 Andel frikort i olika åldersgrupper och köns- uppdelat Av diagrammet framgår att av kvinnorna och av männen erhöll frikort . I åldrarna 75 var andelen med frikort störst, , men i samtliga åldersgrupper var andelen med frikort . Värt att notera är också att i princip samtliga åldersgrupper var andelen kvinnor med frikort större än andelen män med frikort. I åldergrupperna och däröver var däremot förhållandet mellan könen det motsatta. När det gäller giltighetstiderna för frikort, framträder ett intressant mönster. I diagram 3.3 redovisas giltighetstiderna för frikort i olika intervall . minskade andelen frikort med giltighetstid i intervallen upp t.o.m. jämfört med . Däremot ökade andelen frikort med giltighetstid i intervallen jämfört med . Diagram 3.3 Frikort fördelade med avseende på giltighetsstid Dessa siffror bör tolkas med försiktighet, men en effekt av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet synes alltså vara att andelen frikort med giltighetstid eller mer har ökat. Detta kan bl.a. vara en följd av de allt dyrare nya läkemedlen Om så är fallet skulle detta delvis kunna förklara att kostnaderna för läkemedelsförmånen alltjämt fortsatt att öka. Utvecklingen av nya läkemedel har bidragit till att allt fler sjukdomar kan botas eller behandlas med förlängd livslängd och förbättrad livskvalitet för patienterna som följd. Läkemedlen har också medfört att en allt större andel av sjukvården har kunnat bedrivas i öppen vård, vilket inneburit att antalet vårdplatser och antalet kirurgiska in- grepp har kunnat reduceras. En livlig debatt har förts kring samhällets subventionering av läkemedel som har karaktären att de mer syftar till att höja patientens livskvalitet än är avsedda att direkt lindra eller bota sjukdom, s.k. livskvalitetsläkemedel. Regeringen uppdrog därför åt Läkeme- delsverket att tillsammans med Social- styrelsen kartlägga vilka sådana livskvalitetsläkemedel som kan förväntas bli godkända för försäljning i samt att analysera bl.a. de ekonomiska konsekvenserna av introduktionen av dessa läkemedel. Resultatet av arbetet med uppdraget redovisades i rapporten , livskvalitet och ekonomiska konsekvenser. Regeringen har överlämnat rapporten till utredningen om översyn av läkeme- delsförmånen för beaktande i deras arbete. Av rapporten framgår att antalet läkemedel under utveckling är stort, som antalet läke- medel som används enbart i syfte att förbättra livskvaliteten är mycket begränsat och därför inte kan förväntas ge mer än marginella ekonomiska konsekvenser. I rapporten framhålls emellertid att det finns godkända läkemedel som delvis används vid tillstånd där arten och svårighetsgraden gör att subventionerad läkemedelsbehandling kan ifrågasättas. De främsta orsakerna till de senaste årens kostnadsökningar för läkemedelsförmånen är en allmän volymökning och en förskjutning mot användning av nya och vanligtvis dyrare läkemedel. Dessa nya läkemedel, däribland de s.k. livskvalitetsläkemedlen, är ofta avsedda för behandling av tillstånd där behandlingsmöjligheter med läkemedel tidigare saknats eller varit små och introduktionen av dem har därför lett till kostnader som det tidigare i princip inte funnits någon motsvarighet till. Två av de mest omtalade nya läkemedlen är Viagra och Xenical, som båda introducerades . Den månadsvisa försäljningen av dessa båda läkemedel framgår av diagram 3.4 nedan. Diagram 3.4 försäljning av Viagra och Xenical janauari , såldes Viagra och Xenical för knappt 155 miljoner respektive . Detta motsvarar en genomsnittlig försäljning om för Viagra och ca för Xenical (introducerades först ). Som framgår av tabellen har för- säljningen av Viagra varit relativt stabil medan försäljningen av Xenical halverats från en toppnivå (ca ) till en lägsta nivå (ca ). I detta sammanhang är det värt att poängtera att flera studier pekat på att introduktionen av nya och, åtminstone i vissa fall, bättre läkemedel inte påverkar marknadsandelen för befintliga läkemedel i någon större utsträckning. En effekt av introduktion och förskrivning av nya läkeme- del torde således vara att detta generellt medför kostnadsökningar, eftersom förskrivningen av alternativa, redan befintliga, läkemedel inte minskar i samma utsträckning som de nya läkemedlen förskrivs. Det kan konstateras att endast en mindre del av ökningen av läkemedelskostnaderna beror på prishöjningar i det befintliga sortimentet. () har gjort en uppföljning för att se hur de svenska läkemedelspriserna ligger i jämförelse med andra europeiska länder (EU, och ). Uppföljningen visar att har genomsnittliga priser i jämförelse med dessa länder och låga priser i jämförelse med de nordiska länderna. har RFV dessutom utrett prissättningen av parallellimporterade läkemedel. Trots kravet på lägre priser för för parallellimporterade läkemedel och trots att parallellimportörerna relativit etablerat verksamhet i ligger parallellimporten i nivå med de länder som har den största andelen parallellimport och där sådan funnits . Analys och slutsatser Ett av målen läkemedelsreform var att bromsa den snabba kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen. Samhällets kostnader för läkemedelsförmånen har samt emellertid fortsatt att öka i en relativt hög takt. Läkemedelsreformen har således i detta avseende inte fått avsedd effekt. Åtgärder har därför vidtagits, och planeras att vidtas, för att initiera och genomföra förändringar i syfte att begränsa ökningstakten för läkemedelskostnaderna och nå ökad effektivitet i förmånssystemet. Genom höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet fr.o.m. har ett första steg tagits för att begränsa ökningstakten i läkemedelskostnaderna och öka effektiviteten i förmånssystemet. En viktig åtgärd för att öka kostnadskontrollen och effektiviteten i förmånssystemet är att införa en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader. Inriktningen har varit att landstingen fr.o.m. skall ha ett i princip fullständigt kostnadsansvar för läkemedel och att en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader då skall införas. pågår förhandlingar mellan staten och om statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader såväl som för tiden därefter. Parterna har i dessa förhandlingar konstaterat att det pågår arbete inom en rad områden som sammantaget syftar till öka kostnadskontrollen för och förbättra möjligheterna till uppföljning av läkemedelsanvändningen. Mot bakgrund av detta finns det ej förutsättningar för att införa en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader. Inriktningen är nu därför att en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader i stället skall införas . Det är mot denna bakgrund ej möjligt att nu redogöra för hur en sådan ny modell kommer att utformas och regeringen har därför för avsikt att återkomma ekonomiska vårproposition med en sådan redogörelse. Regeringens uppfattning är emellertid att det är av största vikt att en sådan modell ger starkare incitament för ökad kostnadseffektivitet i förmånssystemet än den modell som tillämpats . Vidare anser regeringen att det framförallt är viktigt att statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader fördelas mellan landstingen utifrån det medicinskt betingade behovet av läkemedel i respektive landsting och inte på respektive landstings faktiska förbrukning, vilket är fallet i det nuvarande statsbidragssystemet. Därutöver är det viktigt att landstingen ges ett tydligare ekonomiskt ansvar för läkemedelsförmånen och därigenom starkare ekonomiska incitament för att aktivt arbeta med frågor med koppling till läke- medelsförmånen. Regeringens avsikt är också att ta andra viktiga steg mot ökad kostnadskontroll och effektivitet i förmånssystemet genom att ta fram förslag om ett förändrat system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen och om förbättrade system för ekonomisk och medicinsk uppföljning av förskrivning och konsumtion av läkemedel. Vidare beslutade regeringen om direktiv till en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av läkemedelsförmånen (dir. 1999:35). Syftet med översynen är främst att komma till rätta med brister i det nuvarande förmånssystemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredningen om översyn av läkemedelsförmånen (S 1999:06) skall redovisa sitt uppdrag . Regeringen har för avsikt att, på grundval av utredningens förslag, till lämna förslag till en ny eller ändrad läkemedelsförmån. Ett särskilt statsbidrag har utbetalats till WHO-enheten för rapportering av läkemedelsbiverkningar. Efter regeringens bemyndigande tillsatte chefen för en särskild utredare med uppdrag att förutsättningslöst se över de organisatoriska aspekterna av verk- samheten vid WHO-enheten för rapportering av läkemedelsbiverkningar. Översynen skulle särskilt inriktas på frågor som hänger samman med avtalet mellan svenska staten och WHO och svenska statens finansiella stöd till verksamheten. Utredaren har redovisat sina slutsatser i betänkandet Översyn av rapportering av läkeme- delsbiverkningar (SOU 1999:99) . Utredaren har bl.a. gjort bedömningen att det är både möjligt och lämpligt att helt finansiera verksamheten med försäljningsintäkter och att det inte längre finns något behov av ett särskilt statsbidrag. Förslag till ändringar i avtalet mellan re- geringen och WHO bereds inom regerings- kansliet. Mot bakgrund av ovanstående gör regeringen bedömningen att några medel ej behöver anvisas över statsbudgeten för detta ändamål . 3.5.3 En god tandhälsa skall upprätthållas Insatser trädde ett reformerat tandvårdsstöd i kraft. Det är främst avsett att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården. Stödet är också speciellt riktat till vissa äldre och funktionshindrade i främst särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt till personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . Denna del av stödet administreras av landstingen. Tandvårdsstödet innefattar även ett särskilt högkostnadsskydd för mer kostnadskrävande protetiska behandlingar, inklusive implantat, samt tandregleringar. har, på regeringens uppdrag, följt och analyserat effekterna av det reformerade tandvårdsstödet. Uppdraget redovisades till regeringen i en rapport: Utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet 1999, . Av redovisningen framgick bl.a. hur den utbetalda ersättningen fördelade sig på bastandvård, särskilt högkostnadsskydd samt på tandvårdsinsatser vid långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. träffades en överenskommelse mellan staten och om att utvidga landstingens åtagande till att omfatta även patienter med syndrom och patienter med nedsatt salivproduktion till följd av strålbehandling. Dessa patientgrupper omfattades tidigare av reglerna om avgiftsfri tandvård. I budgetpropositionen avsattes sammanlagt för ekonomiskt stöd till olika på tandvårdsområdet. För för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd avsattes . De som erhöll detta stöd var Mun-H-Center i , som är ett för odontologiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder (huvudsakligen barn och ungdomar) och i , som är ett för sällsynta odontologiska tillstånd. avsattes till en utvärdering av verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i . Utöver ekonomiskt stöd till befintliga avsattes medel för att till- skapa ett för dentala material inom . Centrumet har inom knutits till enheten för medicinsk praxis och en referensgrupp har bildats med representanter för tandläkare, tandtekniker, landstingen och . Sammanfattningar i form av kliniska riktlinjer skall tas fram efter förslag från referensgruppen. Inledningsvis har materialavdelningarna vid landets fyra odontologiska institutioner kontaktats för dis- kussioner om vilka bidrag de kan lämna. Sådana diskussioner har även förts med för Odontologisk Material- provning (NIOM) liksom med biverknings- registret i Bergen och . Ett antal uppdrag har lagts ut till olika författare att bidra med kunskapssammanställningar för olika ämnen. De första kun- skapssammanfattningarna beräknas bli publicerade . har i sin tillsynsverksamhet bl.a. granskat barn- och ungdomstandvården, kvaliteten i vården av tandlossningssjukdom samt tandvården för funktionshindrade och äldre i vissa landsting eller sjukvårdsregioner. har också berett frågan om kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården mot bakgrund av bl.a. uppgifter om en ökande brist på tandläkare som tandhygienister inte används i den utsträckning som är möjlig. I en rapport från denna beredning har sammanställt fakta och synpunkter samt be- skrivit en tänkbar utveckling . Som ett led i uppföljningen av tandvårdsreformen har utarbetat en rapport baserad på en intervjuundersökning avseende tandvården i fyra län. Regeringen aviserade i budgetpropositionen (prop. 1998/99:1) sin avsikt att vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud mot användningen av amalgam. Detta beräknades kunna ske senast . Regeringen bedömde att ett förbud mot amalgam skulle kunna införas mot bakgrund av ett föreslaget tillägg till EU-direktivet om medicintekniska produkter (93/42/EEG). Det har dock visat sig att tillägget slutligen fått en sådan utformning att det troligen inte blir möjligt att införa ett förbud med stöd härav. Dessutom har EU ingått avtal med andra länder, s.k. tredjelandsavtal, om medicintekniska produkter och sådana avtals betydelse måste utredas. Regeringen undersöker möjligheterna att förbjuda amalgam av miljöskäl. Resultat En första mera ingående utvärdering av effek- terna av det reformerade tandvårdsstödet har redovisats till regeringen av (). Utvärderingen pekar på behovet av en fortsatt analys av prissättningen, särskilt vad gäller landstingens prissättning. Vidare framhålls att förutsättningarna att följa upp, utvärdera och analysera tandvårdsstödet i vissa avseenden inte varit de bästa. Därför föreslår RFV att verket skall ges möjlighet att ålägga för- säkringsanslutna vårdgivare att redovisa upp- gifter som gör detta arbete möjligt. Härmed avses främst vårdgivarnas priser, vilken tandvård som utförs och omfattningen på vårdgivarens verksamhet, t.ex. i form av årsarbetskrafter. RFV menar vidare att ingen myndighet har ett helhetsperspektiv på tandvården och tandhälsan hos befolkningen, vilket försvårar arbetet med att verka för uppfyllandet av målet med tandvårdsstödet samt uppföljningen av detsamma. Utvecklingen inom vuxentandvården karak- täriserades av betydande osäkerhet både bland vårdgivare och patienter inför den slutgiltiga utformningen av det framtida reformerade stödet för vuxentandvård. Denna osäkerhet ledde till en betydande ökad efterfrågan på framförallt kostsamma behandlingar . Någon stor förändring skedde dock inte 1999 utan efterfrågan låg i stort sett kvar på samma nivå som . Utgifterna blev dock något lägre än förväntat. Till stor del berodde det på att många patienter lät utföra kostsamma behandlingar men också på att genomförandet av delar av stödet inte fått full effekt. Kostnaderna förväntas därför bli högre . Hushållens ekonomiska situation har fortsatt att förbättras . Erfarenhetsmässigt vet man att efterfrågan på tandvård stiger när hushållens ekonomiska situation förbättras. har sannolikt den ökade efterfrågan till följd av det förbättrade ekonomiska läget dämpats av den tidigareläggning av tandvård som skedde främst . Utformningen av det nya tandvårdsstödet, med fri prissättning som ett inslag, kan också ha haft en dämpande effekt. Avregleringen vad gäller prissättning ledde till att priserna i genomsnitt höjdes , vilket var mer än förväntat. Variationerna i priser mel- lan olika delar av landet och mellan olika vårdgivare är också stora. Det är svårt att bedöma om det skett några märkbara förändringar i tandhälsotillståndet hos befolkningen , eftersom sådana förändringar måste ses i ett längre tidsperspektiv. Utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar följs kontinuerligt genom att sammanställer uppgifter från tandvårdshuvudmännen. Sammanställningarna visar att tandhälsan hos barn och ungdomar förbättrats betydligt . Ett exempel på det är utvecklingen när det gäller andelen barn som är kariesfria i olika åldrar (se diagram 3.5 nedan). I fråga om den vuxna befolkningen saknas rikstäckande statistik av liknande slag över tandhälsan. Man vet dock att utvecklingen gått mot att allt fler äldre har sina egna tänder i behåll. Diagram 3.5 Andelen kariesfria barn har lämnat en redogörelse för hur de till landstingen överlämnade medlen för vissa särskilda patientgrupper utnyttjades . I denna första rapport redovisas endast behandlingsomgångar som har avslutats och där vårdgivarna har fakturerat landstingen för behandlingen, varför en stor oredovisad balans finns. bedömer att antalet personer som är berättigade till uppsökande verksamhet enligt bestämmel- serna därom uppgår till 195 000. Av dessa blev närmare 33 000 personer uppsökta . Andelen av berättigade som uppsökts varierar dock starkt mellan de olika landstingen. Landstingen har fakturerats för ca 56 000 personer som fått s.k. nödvändig tandvård på grund av att de tillhör de grupper som är berättigad till uppsökande verksamhet. Närmare 15 000 personer redovisas ha fått tandvård som ett led i en sjuk- domsbehandling. Det råder ingen tvekan om att det reforme- rade tandvårdsstödet har inneburit en förbättring för många människor som blivit uppsökta och fått möjlighet till nödvändig tandvård enligt reglerna om stöd till vissa patientgrupper. har det i vissa landsting tagit att komma i gång med verksamheten. redovisningar kommer att utgöra en bättre och mer detaljerad information för att kunna bedöma reformens effekter då landstingen till dess hunnit att bygga upp nödvändiga ADB-baserade redovisningssystem. Det är angeläget att redovisningen i fortsättningen görs mer detaljerad med avseende på olika förmåns- grupper, åldersgrupper och kön. har i sin tillsynsverksamhet undersökt barn- och ungdomstandvården i och funnit att den generellt sett fungerar bra, även om vissa förbättringar behövdes på några kliniker. sammanställde också iakttagelser hos tandläkare i vid en granskning av vården vid tandlossningssjukdom, vilket lett till att dessa påbörjat kvalitetsutveckling och system för avvikelsehantering och ökad kvalitet i jour- nalhanteringen. Diskussioner har förts med tandvårdsledningarna i de fyra nordligaste landstingen om barntandvårdens organisation och kvalitet. Motsvarande diskussion har också initierats beträffande tandvården för funktionshindrade och äldre. En inventering som gjorts av tandvården för äldre i kommunalt boende i och visar att det behövs stora insatser för att få äldretandvården att fungera väl. Analys och slutsatser Regeringens samlade bedömning är att syftet med tandvårdsreformen till väsentliga delar är på väg att uppnås, men att vissa problem också har kunnat iakttas vid tillämpningen av det nya stödet. Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet bland vissa patientgrupper har medfört att många människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Inom tandvårdsförsäkringen har en förskjutning skett mot bastandvården, medan protetik och tandreglering svarar för en minskad andel av utgifterna. Det är dock ännu för tidigt att dra några slutsatser när det gäller generella effekter av tandvårdsreformen på tandhälsoutvecklingen. Till de problem som regeringen uppmärk- sammat hör att skyddet mot höga behandlingskostnader i många fall är otillräckligt.