prop · GO03102 · 2001-04-12 00:00:00 — Av anslaget för bidrag till särskilda insatser i vissa kommuner och landsting har reserverats ca av regeringen enligt tabell 2.20. Tabell 2.20 Medel som fördelats eller avses att fördelas av regeringen 1996- 2002 Bidrag (mkr) Beslut efter särskild ansökan Ansökningar som beretts av Andra katastrofer (diskoteksbranden i och raset i ) Stöd och service för funktionshindrade De kommuner och landsting som beviljats bidrag av regeringen efter särskild ansökan har en svår ekonomisk situation på grund av ett flertal samverkande faktorer. Flertalet har en negativ befolkningsutveck- ling vilket ofta sammanhänger med bl.a. hög arbetslöshet som i sin tur ofta inneburit höga kostnader för socialbidrag. De har i allmänhet genomfört ett antal åtgärder för att minska underskotten i verksamheten, men ekonomin visar ändå på en negativ trend. Flera har tillskjutit stora belopp till bostadsföretagen vilket ytterligare försämrat en redan svag ekonomi. inrättade regeringen i enlighet med beslut Delegationen för stöd till vissa kommuner med bostadsåtaganden (Bostadsdelegationen) för att tillfälligtvis hantera frågor om stöd till kommuner med övermäktiga åtaganden för boendet (prop. 1997/98:119, bet. 1997/98:BoU10, rskr. 1997/98:306). Frågor om stöd skall i första hand prövas mot kommunens egna ekonomiska förutsättningar. Endast kommuner med en särskilt svår ekonomisk situation kommer därför i fråga för stöd. En ytterligare förutsättning för stöd är att de förhållanden som ligger bakom kommunens svaga ekonomi inte är sådana att de på kort sikt kan påverkas av kommunen själv och att kommunen vidtagit nödvändiga åtgärder för att komma till rätta med sin ekonomiska situation. I Bostadsdelegationens uppgifter ingår bl.a. att överlägga med enskilda kommuner om lämpliga åtgärder och villkor för stöd för att t.ex. möjliggöra en rekonstruktion av kommunens bostadsföretag. hade Bostadsdelegationen tagit emot 91 ansökningar. Bland de 91 ansökningar som inkommit är 26 s.k. samrådsärenden där samråd har skett med Kommundelegationen. Det kan vara ansökningar från kommuner som sökt stöd både från regeringen och Bostads- delegationen eller ansökningar där en del av kommunens problem är bostadsrelaterade. /2001 hade 42 kommuner fått avslag på sin ansökan. Avtal hade träffats med 36 kommuner. Fem ansökningar hade avskrivits. Staten har genom de avtal som Bostadsdelegationen träffat åtagit sig att lämna bidrag till kommunerna med sammanlagt ca och har reserverats för täckning av framtida förluster för kreditgarantier. För de kommuner som beviljats bidrag av Bostadsdelegationen har besluten föregåtts av överläggningar mellan kommunfullmäktige i respektive kommun och Bostadsdelegationen. Därefter har avtal träffats om rekonstruktionsåtgärder i bostadsföretaget, som en förutsättning för Bostadsdelegationens erfarenheter visar att i fråga om de kommuner som kan få del av stödet är de kommunägda bostads- företagens anspråk på insatser från sina ägare i allt väsentligt förorsakade av de uthyrningssvårigheter företagen möter på en vikande lokal Ett omfattande hyresbortfall leder till att företagen inte klarar att betala räntorna på sina lån. I kombination med en låg soliditet medför detta att företagen ofta kontinuerligt är i behov av ägartillskott för att inte bli likvidationsskyldiga. Bostadsdelegationen har även möjlighet att erbjuda en kommun hjälp att komma ur sina i vissa fall betungande borgensåtaganden för bostads- Om delegationen medger det kan Statens bostadskredit- nämnd lämna en statlig kreditgaranti som avlöser kommunens borgens- En förutsättning för att en sådan avlösen skall kunna genom- föras är att kreditgivaren accepterar utbytet. Det finns också kommuner och landsting som har en så pass svår ekonomisk situation, som inte kan hänföras till bostadsföretagen, att de kan behöva ett ekonomiskt stöd för att genomföra rekonstruktiva För att föra en dialog med berörda kommuner och landsting om vilka åtgärder de kan vidta tillsatte regeringen Delegationen för stöd till vissa kommuner och landsting med svårigheter att klara balans- kravet (Kommundelegationen, dir. 1999:65). uppdrag att inför regeringens beslut bereda de ansökningar som fram till ansökningar om stöd till Kommundelegationen. Av dessa avsåg 35 kommuner och 7 avser landsting. Ytterligare 26 ärenden har hanterats av Bostadsdelegationen i samråd Samrådsärenden är ansökningar från kommuner som sökt stöd från Regeringen och Bostadsdelegationen eller ansökningar där en del av kommunens problem är bostadsrelaterade men där det också kan finnas andra problem. Delegationerna har överlagt med berörda kommuner och landsting och tagit fram förslag till överens- kommelser om villkoren för ett stöd. Kommundelegationen rapporterade sitt uppdrag till Kommundelegationen lämnade som förslag att överenskommelser skulle ingås med 22 kommuner och 3 landsting. Regeringen slutförde förhandlingar med ett landsting där förslag om stöd fanns. I samrådsärendena lämnades förslag till 14 överenskommelser. För 11 av de 14 fanns också förslag om överenskommelser avseende bostads- åtaganden. Efter beredning av förslagen tog regeringen beslut om bidrag och avslag. För den del som avsåg överenskommelser avseende bostadsåtaganden uppdrogs åt Bostads- delegationen att ingå överenskommelser. I regeringens beslut höjdes bidragsnivån med 10-procentenheter, betalas ut och bidrag kan utgå om ekonomisk balans uppnås med lägre sänkning av bruttokostnaden jämfört med delegationernas förslag till överens- kommelser. 36 kommuner och 4 landsting har beviljats bidrag med sammanlagt 1 317 miljoner och staten har ingått överenskommelser med dessa. I korthet innebär överenskommelserna att kommunerna och landstingen åtar sig att sänka sin bruttokostnadsnivå med en bestämd summa och att uppnå ekonomisk balans senast bokslut . En särskild utredare har tillsatts med uppdrag att följa upp och stödja de kommuner och landsting vars ansökningar beretts av kommundele- gationen och som av regeringen beviljats bidrag. Utredarens uppgift är att aktivt följa genomförandet av åtgärder, följa den ekonomiska situationen och vara samrådspart till berörda kommuner och landsting. Utredaren skall lämna rapporter till om utvecklingen och rekommendationer i samband med utbetalningar. Varje kommun är enligt lag (2000:1383) om kommunernas bostadsförsörjningsansvar skyldig att planera för bostadsförsörjningen i kommunen i syfte att skapa förutsättningar för alla i kommunen att leva i goda bostäder och för att främja att ändamålsenliga åtgärder för bostadsförsörjningen förbereds och genomförs. Vidare skall kommunen, om det behövs, anordna bostadsförmedling. Kommunala bostadsför- medlingar som förmedlar lägenheter i turordning efter kötid har också möjlighet att ta ut en köavgift av de hyressökande. Uppgifterna i nedan- stående redovisning är hämtade från bostadsmarknadsenkäter (preliminära uppgifter) och 2000. Kommunernas arbete med bostadsförsörjningsfrågor Mindre än var tredje kommun, uppger att det skulle behöva byggas fler lägenheter än vad de tror kommer att byggas. I ungefär lika många kommuner har kommunfullmäktige antagit ett bostadsförsörjningsprogram, vilket är en ökning Bostadsförsörjningsfrågorna tas dock i minskande grad upp i andra sammanhang. I den kommunala översiktsplanen tog av kom- munerna upp dessa frågor året innan, i samband med fördjupningar av översiktsplanen var det jämfört med 37 procent 2000, samt i samband med andra strategiska planer (22 procent året före). 2001 uppgav var tredje kommun att man inte alls arbetar aktivt med bostadsförsörjningfrågorna. hade 28 kommuner en bostadsförmedling mot endast 16 året innan och i var tredje kommun, fanns det någon annan typ av bostadsförmedling. Uppgifterna måste dock tas med en viss reservation. I en del fall har det kommunala bostadsföretagets uthyrningsverksamhet betraktats som bostadsförmedling. uppgav av kommunerna att det inte fanns någon bostadsförmedling alls, vilket är en markant minskning jämfört året innan. Av de kommuner som saknar bostadsförmedling kan var- annan erbjuda information eller rådgivning till bostadssökande och i av dessa kan de bostadssökande få en lista över lokala fastighets- ägare med telefonnummer. ger ingen sådan service alls, vilket är minskning jämfört med . Förturer samt bostadsanvisning för särskilt utsatta hushåll Endast något mer än var tredje kommun har någon form av förtursverksamhet, främst då av sociala eller medicinska skäl. En viss ökning har skett när det gäller förekomsten av regelbundet samarbete mellan kommunen och hyresvärdar för att få fram bostäder till bostadslösa som hyresvärdarna inte godkänner som hyresgäster (med egna kontrakt). av kommunerna har sådant samarbete med kommunägt bostadsföretag och med privata fastighetsägare. Året innan var motsvarande siffror resp. . Måluppfyllelse inom folkhälsoområdet har nåtts i det avseendet att folkhälsan generellt sett förbättrats. Förbättringarna i hälsa kan mätas bl.a. genom ökad medellivslängd. Om utgångs- punkten för bedömningen i stället tas i hälsoproblem och sjukdomar snarare än dödlighet blir bilden något annorlunda. En särskilt stor försämring har dock skett vad gäller det psykiska ohälsa och här har ingen förbättring skett . Vad avser målen att minska ojämlikheten i hälsa har detta inte uppfyllts i tillfredsställande grad. Hälsan varierar både inom och mellan län och kommuner. Engagemanget för folkhälsofrågor i kommunerna har ökat . En stor del av kommunerna har också utarbetat folkhälsoprogram, folkhälsoplaner eller policydokument för folkhälsa. Lokala folkhälsoråd har dessutom inrättats i en majoritet av kommunerna. Preventiva insatser kan överlag sägas vara ett resurs- mässigt jämförelsevis lågt prioriterat område inom såväl landsting som kommuner. Begreppet folkhälsa betecknar det allmänna hälsotillståndet för hela eller delar av befolkningen samt hälsans utveckling och fördelning i befolkningen. För ett framgångsrikt folkhälsoarbete krävs sektorsöver- gripande samverkan på både lokal (kommuner), regional (landsting samt försöksverksamhet med regioner) och nationell nivå. Mål inom folkhälsoområdet som berör kommunsektorn finns angivna i lagar och förordningar inom områdena; alkohol, tobak, narkotika, smitt- skydd, hälso- och sjukvård, socialtjänst, socialförsäkringar, arbetsmiljö, arbetsmarknad, miljö, boende, trafik, utbildning, jordbruk och livsmedel. Exempel på mål som berör folkhälsoområdet återfinns bl.a. i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763): Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I denna mål- formulering framgår att lagens intentioner är att uppnå en god hälsa för hela befolkningen, vilket innebär att ojämlikheten i hälsa bör minska för att målen skall kunna nås. Kommunerna och landstingen har genom sina olika ansvarsområden en direkt påverkan på folkhälsan och därmed ett ansvar för huruvida folkhälsomålen uppfylls eller inte. Det är dock mycket svårt att värdera och mäta effekterna av de insatser som görs inom folkhälsoområdet, dels på grund av att flera faktorer kan påverka ett visst utfall, dels för att effekterna av folkhälsoinsatser ofta visar sig på lång sikt. Sammanfattningsvis har måluppfyllelse nåtts i det avseendet att folk- hälsan generellt sett har förbättrats . Om utgångspunkten för bedömningen i stället tas i hälsoproblem och sjukdomar snarare än dödlighet blir bilden något annorlunda. Hälsoläget försämrades första hälft, därefter har vissa förbättringar skett . En försämring har dock skett vad gäller den psykiska ohälsa och här har ingen förbättring skett . Vad avser målet att minska ojämlikheten i hälsa har detta inte uppfyllts i tillfredsställande grad. har kvinnor fortfarande sämre hälsa än män, utrikes födda har allmänt sett sämre hälsa än inrikes födda, ensamstående med barn har allmänt sett sämre hälsa än människor i andra typer av hushåll och arbetare har sämre hälsa än tjänstemän. När det gäller det nedsatta psykiska välbefinnandet i form av oro, ängslan och ångest har det skett betydligt kraftigare försämringar bland de yngre än bland de äldre. Medellivslängden ökar i den svenska befolkningen och visar inte några tecken till stagnation. Medellivslängden var för kvinnor och för män. Diagram 3.1 Medellivslängd, män och kvinnor (5-årsmedelvärden, 1992- Källa: /EpC: databasen Hur mår ? Medellivslängden varierar mellan olika landsdelar och län. I sydvästra lever man längst. Skillnaderna är större mellan enskilda kommuner än mellan länen. Ungefär en fjärdedel av befolkningen i åldrarna anger att deras självupplevda hälsotillstånd inte är gott. Om man jämför hälso- tillståndet mellan länen framgår att det finns stora skillnader mellan personer i olika län samt mellan män och kvinnor i samma län. Människors livsvillkor varierar mellan olika delar av . I områden inom kommuner eller län med t.ex. hög arbetslöshet, många bidragsmottagare och en hög andel rökare är t.ex. medellivslängden lägre och dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar högre. annorlunda i de mest utsatta förorterna än i vissa storstadskommuner med många höginkomstmottagare. Detta avspeglas i människors hälsa samt i utnyttjandet av vården. I det kommunala utjämningssystemet beaktas socioekonomiska skillnader av de slag som beskrivits ovan. Detta gäller kostnadsutjämningen för äldreomsorg och hälso- och sjuk- vård. Diagram 3.2 Medellivslängd (medelvärde 1992-1996) och bidragsmottagare per tusen invånare Bidragsmottagare, antal per 1000 Källa: /EpC: databasen Hur mår ? En jämförelse mellan andelen bidragsmottagare (förtidspension, arbets- löshetsersättning, socialbidrag eller sjukersättning som uppgått till av arbetsinkomsten) och medellivslängden i alla kommuner visar på sambanden mellan sociala förhållanden och död- lighet. Hög konsumtion och missbruk av alkohol är fortfarande ett allvarligt hälsoproblem som både orsakar sjukdomar, bl.a. hjärt- och kärlsjuk- domar, skador och för tidig död. Den totala alkoholkonsumtionen (registrerad och oregistrerad) har efter EU-inträdet ökat med ca (alkohol) per person () och år till per person och år. Det finns ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i landet och den totala dödligheten. Hög alkoholkonsumtion per invånare i ett län följs på samma sätt av en högre dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar och skador. Tobaken liksom alkoholen är ett av de allra största hoten mot vår hälsa. I genomsnitt förlorar rökare av sitt liv pga. rökning. Det finns stora skillnader i rökning såväl mellan län som mellan kvinnor och män. Vad avser utveckling av metoder för kvalitetssäkring inom folkhälso- området pågår ett sådant utvecklingsarbete på ett flertal håll i landet. I en kartläggning gjord av visade det sig att intresset för kvalitetssäkring är stort och att det finns ett stort behov av utbildning inom området. Kartläggningen visade dessutom att hälften av de tillfrågade samhällsmedicinska enheterna och drygt en tredjedel av hälsoplanerarna i mycket eller ganska stor utsträckning arbetade med kvalitetssäkring av folkhälsoarbete. Kommuner och landsting är några av de allra viktigaste folkhälso- aktörerna i samhället. Dock saknas en samlad redovisning av kommunernas och landstingens prestationer och kostnader inom detta område. Exempel på områden där kommunerna och landstingen utför presta- tioner som har beröring på folkhälsan är hälso- och sjukvård, hälsoskydd, samt miljöskydd. Kommunerna ansvarar också för tillståndsprövning för alkohol, tillsyn av restaurangernas servering av alkoholdrycker samt tobakstillsyn. Majoriteten av landstingen har inrättat s.k. samhällsmedicinska enheter (eller motsvarande) där det utförs viktiga preventiva folkhälsoinsatser. Dessa enheter arbetar bl.a. med epidemiologisk bevakning, folkhälso- rapportering, hälsopolitiska program, , stöd och ut- veckling av hälsofrämjande och förebyggande insatser såväl genom sektorsövergripande arbete inom det egna länet som riktade insatser inom den egna organisationen. Flera landsting utför även egna forsknings- insatser, ofta i samarbete med universitet och högskolor. Ett lokalt förebyggande arbete utförs även av landstingen via primärvården, folktandvården och lokala hälsoplanerare. Även kom- munerna har anställt lokala hälsoplanerare. I vissa fall har landstingen utsett folkhälsolandstingsråd och politiskt tillsatta folkhälsoutskott. Engagemanget för folkhälsofrågor i kommunerna har ökat . Ett flertal kommuner önskar även vidareutveckla sitt folkhälsoarbete och sin folkhälsopolitik . Lokala folkhälsoråd (alt. hälsoråd, tvärsektoriellt samarbete på regional respektive lokal nivå) har bildats i en majoritet av kommunerna. Folkhälsoarbetet ingår dessutom som en viktig del i det lokala Agenda 21-arbetet i många kommuner. En stor del av kommunerna har också utarbetat folkhälsoprogram, folkhälsoplaner eller policydokument för folkhälsa. I ett antal kommuner arbetar man även med hälsokonsekvensbeskrivningar samt lokala välfärdsbokslut. Ett exempel på hur landsting i samverkan med kommuner m.fl. uppnått goda effekter på folkhälsan är ett uppmärksammat projekt kallat . Norsjösatsningen var ett tioårigt förebyggande arbete mot hjärt- och kärlsjukdom och diabetes som startade i kommun 1985. I de tioårsutvärderingar som har gjorts efter satsningen visade det sig att kolesterol- och blodtrycks- nivåer gått ned mer i befolkning än i jämförelse- områdena. Risken att dö i hjärtinfarkt reducerades i kommun medan motsvarande risknedgång i jämförelseområdena Det är , som tidigare nämnts, svårt att få en överblick över kommunernas och landstingens kostnader för insatser inom folkhälso- området. Svårigheten att få fram denna typ av uppgifter beror delvis på skilda organisatoriska förutsättningar och olika principer för redovisning i kommuner och landsting. Preventiva insatser kan generellt sett sägas vara ett resursmässigt jämförelsevis lågt prioriterat område inom såväl landsting som kommuner. Trots detta förefaller landstingen i stor utsträckning värna om det förebyggande folkhälsoarbetets relativt blygsamma resurser. Som ett exempel kan nämnas (ca 1/5 av landets totala befolkning) där sjukvårdskostnaderna uppgick till ca . Av dessa avsattes eller till den samhällsmedicinska enheten (exklusive resurser som avsatts till preventiva åtgärder inom andra delar av hälso- och sjukvårdssystemet). Sammantaget behövs mer kunskap om kommunernas och landstingens prestationer och kostnader i förhållande till de nationella mål och de statliga medel som utbetalas till kommunsektorn för olika ändamål inom folkhälsoområdet. Som exempel kan anges det arbete som utförs inom kommunsektorn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdet. Regeringen har t.ex. i propositionen (prop. 2001/01:20) Nationell hand- lingsplan för att förebygga alkoholskador, avsatt för förstärkta alkoholskadeförebyggande insatser i kommunerna. 4 Hälso- och sjukvård Målet för hälso- och sjukvården och tandvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Köerna till vården har ökat beroende bl.a. på den svaga samhällsekonomiska utvecklingen första hälft. Produktionen inom vården har dock också ökat. Genom den medicinsk-tekniska utvecklingen kan behandlingar sättas in vid tidigare indikationer och högre upp i åldrarna. Antalet anmälningar som inkommit till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är oförändrat jämfört med föregående år. Antalet anmälningar som lett till påföljd har varit i stort varit oförändrat . Nationella kvalitetsregisterupprättade av sjukvårdsprofessionen visar på förbättringar av vården när det gäller vanliga åkommor som stroke, bråck samt hjärt- och kärlsjukdomar. Primärvårdens kapacitet är otillräcklig, vilket leder till problem med tillgänglighet, kvalitet och samordning. Inom äldreomsorgen är brister i vårdkedjan mellan sjukhusen, landstingens primärvård och kommunerna ett av de största kvarvarande problemen i genomförandet av Ädelreformen. Utvärderingar av psykiatrireformen visar att utvecklingen allmänt sett varit god. Brister finns dock i samverkan mellan vårdens huvudmän. Tandhälsan hos befolkningen har förbättrats . Utvecklingen av nya läkemedel har bidragit till att allt fler sjukdomar kan botas eller behandlas. Kostnaderna för läkemedels- förmånen uppgick till 2000, en ökning med 1 miljard jämfört med . Det totala antalet läkarbesök uppgick till 25,5 miljoner, vilket är ungefär samma som föregående år. Antalet vårdplatser inom somatisk korttidsvård har fortsatt att minska, vilket bl.a. beror på en mer behandlingsintensiv vård. Även antalet vårdplatser inom den psykiatriska vården har minskat. Kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården ökade 1999 jämfört med föregående år. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick till . Antalet landstingsanställda inom hälso- och sjukvården har ökat något . Inom många områden ökar dock rekryteringsproblemen och bristsituationer har uppstått. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården i är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, 2 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Till hälso- och sjukvårdens uppgifter hör att förebygga ohälsa och återfall i tidigare sjukdom, att behandla och bota sjukdom efter utredning och diagnos samt att genom rehabilitering, omvårdnad och smärtlindring lindra effekterna av sjuk- dom och stödja dem som drabbas av sjukdom. Enligt beslut finns en allmän prioriteringsregel i 2 § HSL som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ha företräde till vården. Enligt detta beslut har, med etiska principer som grund, riktlinjer lagts fast för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Av 2 b § HSL framgår att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. HSL omfattar flera vitt skilda verksamhetsområden. Utöver de områden som omfattas av HSL bör framförallt tandvården och läkemedel uppmärksammas. Det övergripande målet för tandvården liknar till stora delar de mål som uppställs i HSL. Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen, 2 § tandvårdslagen (1985:125). Kraven på god vård uttrycks på samma sätt i 2 a § HSL och 3 § tandvårdslagen, nämligen att god vård respektive tandvård skall: vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsperso- Vidare följer att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. I sammanhanget kan nämnas att det i den av antagna propositionen den av om en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, betonas att tillgängligheten och kvaliteten i hälso- och sjukvården skall förstärkas (prop. 1999/2000:149 bet. 2000/01:SOU5 rskr 2000:01:35). Enligt propositionen skall också den ökande etniska och kulturella mångfalden i patientgruppen beaktas inom hälso- och sjukvårdsupplysning. I läkemedelslagen (1992:859) saknas målparagrafer av det slag som återfinns i HSL och tandvårdslagen. Av 4 § läkemedelslagen följer dock att ett läkemedel skall vara av god kvalitet och ändamålsenligt. Ett läke- medel är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. Förutom målbeskrivningen i läkemedelslagen finns även uttryckta krav på att ett läkemedel skall vara kostnads- effektivt. I föreskrifter (RFFS 1996:31) om fast- ställande av pris på läkemedel m.m. anges i 3 § att skall ta hänsyn till bland annat läkemedlets eller varans förväntade medicinska och hälsoekonomiska värde. De mål som ställs upp i exempelvis hälso- och sjukvårdslagen är generella. Därmed kan måluppfyllelsen vara svår att mäta.