prop · GO0336 · 2001-01-01 00:00:00 — Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås bli tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar. Förslaget innebär inte någon ändrad innebörd av grundläggande be- grepp i HSL. Förslaget har därför inte några konsekvenser för andra för- fattningar där begrepp som sjukhus och akutsjukhus förekommer eller i övrigt. Det finns därför inte något behov av konsekvensändringar i andra författningar. Som framgått av avsnitt 11 används sjukhusbegreppet ofta i författ- ningstexter. Det täcker därmed en mångfacetterad verklighet. Där ryms allt från de stora undervisningssjukhusen till ganska små vårdinrättningar som sysslar med planerad vård inom någon eller några specialiteter (lokalsjukhus, närsjukhus). Att diskutera enbart kring begreppet sjukhus kan därför leda tanken fel. Vad som är angeläget att undanta från privata vinstintressen är det som i dagligt tal oftast kallas akutsjukhus. Med detta begrepp avses ett sjukhus för korttidsvård med akutmottagning inom en eller flera specialiteter. Det kan men behöver inte finnas sådan högspecialiserad intensivvård och annan vård inom ett stort antal medicinska och andra specialiteter som universitets- eller undervisningssjukhusen har. Begreppet akutsjukhus har för övrigt redan använts i författningstext (se avsnitt 11). Vinstbegreppet Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som an- svarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsvarande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma koncern eller betalar överpriser för prestationer av detta. Regeringen vill i och för sig inte utesluta att sådana försök till kringgående skulle kunna förekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att överlämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sätt försäkra sig om att den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte avser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte enbart en kontroll av innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bolagsordning eller motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de syften som han kan antas ha med verksamheten. Ger denna prövning vid handen att verksamhetsutövaren kan antas att direkt eller indirekt ta ut vinst ur verksamheten, bör något överlämnande av ansvaret för driften av akutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för kringgåenden kommer därmed att vara mycket liten. Mot denna bakgrund föreslås att landstingen inte skall få överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller annan intres- sent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan. Lagen föreslås träda i kraft och gälla till utgången av . Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilka effekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta en utred- ning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter för- slaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo- kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över- låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än- damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbegränsad. Det är regeringens avsikt att denna lagstiftning skall er- sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från den ovan nämnda utredningen. 13.2 Preciserad definition av sjukhusbegreppet? Regeringens bedömning: Någon ytterligare definition av begreppet sjukhus eller akutsjukhus behövs inte. Promemorians förslag: I promemorian gjordes samma bedömning som regeringen nu gör. Remissinstanserna: , , , Röda korset och har framfört att begreppet akutsjukhus borde definieras i lagtexten. anser att detta inte behövs. Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare framgått finns det i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) en viss definition av begreppet sjuk- hus . Ett sjukhus är enligt HSL en vårdinrättning för hälso- och sjukvård som kräver intagning. Det skulle innebära vissa fördelar med en närmare definition av sjukhusbegreppet. Sjukhus är knappast ett hus, ett antal sängar eller ens en organisation. I stället borde verksamheten beskrivas. Emellertid är detta inte helt enkelt. Det handlar om en mångfacetterad verksamhet i ständig utveckling. Mot bakgrund av redovisningen i avsnitt 11 måste man också fråga sig om en närmare definition är behövlig och önskvärd. En alltför stel be- greppsdefinition skulle snarare kunna hindra en önskvärd utveckling. Begreppen sjukhus och i viss utsträckning akutsjukhus förekommer re- dan i flera författningar. Även om vissa blandformer och gränsdragnings- frågor kan förekomma verkar inte detta ha inneburit några reella pro- blem. Förslaget innebär därför att begreppet akutsjukhus förs in i lagförslaget men att varken detta begrepp eller begreppet sjukhus ges någon ytterligare definition i lagtexten utöver vad som följer av de i HSL använda begreppen. 13.3 Övergångsregler Regeringens förslag: Den nya begränsningen för landstingen när det gäller möjligheten att överlåta driftsansvaret för akutsjukhus skall inte gälla pågående verksamhet. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har uttalat sig särskilt om detta. Skälen för regeringens förslag: Som framgått tidigare finns det endast ett fåtal vinstsyftande sjukhus i . Av både principiella och praktiska skäl bör den föreslagna begränsningen inte gälla dessa sjukhus. Det skulle leda till komplicerade juridiska och ekonomiska överväganden att bryta ingångna avtal. Man närmar sig lätt, om parterna inte kommer överens, ett förfarande där reglerna om egendomsskyddet i regeringsformen aktualiseras. I tidigare avsnitt om gemenskapsrätten har avgörande i ett mål (mål C-70/95 m.fl.) behandlats. fann att fördraget inte hindrade medlemsstaterna från att tillåta endast privata aktörer utan vinstsyfte att delta i genomförandet av ett socialt välfärdssystem för tillhandhållande av socialvårdstjänster av hälsovårds- karaktär. Ett av villkor för att godkänna förbudet mot vinstintresse i detta mål var att förbudet inte försatte bolag med vinstsyfte från andra medlemsstater i en situation som faktiskt eller rättsligt var mindre gynnsam än den situation som gällde bolag med vinstsyfte i värdstaten. Såsom lagförslagets övergångsbestämmelse nu är utformad gäller den föreslagna begränsningen inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med . Övergångsregeln skulle kunna tolkas som att den på ett otillbörligt sätt gynnar den som redan ingått avtal med ett landsting om köp eller annat övertagande av ett akutsjukhus. Motsva- rande fråga skulle dock kunna ställas i förhållande till icke-vinstsyftande vårdgivare. Syftet med de nya bestämmelserna är emellertid uppenbar- ligen inte att gynna dessa vårdgivare. När ingångna avtal löper ut eller sägs upp är dock skyldigt att på nytt upphandla tjänsterna enligt bestämmelserna i . Genom de föreslagna bestämmelserna är emellertid förhindrat att beakta anbud från den som tidigare ansvarat för driften om denne även fortsättningsvis avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst. Förslaget försätter därmed inte bolag med vinstsyfte från andra medlemsstater i en situation som faktiskt eller rättsligt är mindre gynnsam än den situation som gäller bolag med vinstsyfte i värdstaten. Förslaget kan således inte anses stå i strid med fördragets regler om fri rörlighet för tjänster och/eller den fria etableringsrätten. Regeringen vill i detta sammanhang framhålla att lagförslaget inled- ningsvis är tidsbegränsat till och som tidigare nämnts har reger- ingen för avsikt att noga följa vilka effekter detta lagförslag får genom tillsättande av en utredning som bl.a. kommer att ges ett sådant uppdrag. 14 Författningskommentar Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan Förslaget innebär att en särskild lag införs där inskränkning i landsting- ens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan regleras. 1 § I första stycket anges det att genom denna lag inskränks landstingens rätt att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstingen svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Paragrafen avser att klargöra att denna lag innebär ett undantag från bestämmelsen i 3 § HSL som ger möjligheter, med vissa inskränkningar, att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL. En närmare beskrivning av innebörden av detta finns i prop. 1992/93:43 och bet. 1992/93:SoU9. I andra stycket klargörs det att det som sägs i denna lag om landsting också gäller kommun som inte ingår i ett landsting. berör detta endast . 2 § I paragrafens första stycke, som utformats i enlighet med Lagrådets förslag, inskränks möjlighet att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL. Enligt den nya bestämmelsen får uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Överlämnandet får varken ske genom avtal om försäljning, entreprenadavtal eller på annat sätt. Med överlämnande av ansvaret för driften avses ansvaret för organisationen och förvaltningen av akutsjukhuset. Det är således fråga om ett ledningsansvar som åsyftas eller, med andra ord, ett överlämnande av en beslutanderätt över hur verksamheten på akutsjukhuset skall bedrivas. Att inskränkningen för gäller ansvaret för driften av sjukhuset innebär dock inte att vissa andra delar av verksamheten inte kan utföras av bl.a. vinstsyftande bolag. Självklart gäller detta sådan serviceverksamhet som städning, matleveranser och vakthållning. Men det kan också gälla medicinsk service såsom röntgendiagnostik eller labora- torieverksamhet. Förslaget innebär inte heller några inskränkningar i möjligheterna att anlita personal inhyrd från bemanningsföretag. Lagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ett landsting som visar sig ha kringgått förbudet. I 3 § tredje stycket HSL finns ett förbud för att med stöd av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ om uppgifterna inne- fattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat på något särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning. Däremot bör bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen (1991:900), KL, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen i tredje stycket. Av 7 kap. 5 § lagen (1992:1528) om offentlig upphandling framgår att ett beslut på vilket denna lag är tillämplig får inte överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen (1991:900) . I en upphandlingssituation där ett landsting avser att lämna över driften av ett akutsjukhus till annan kommer eventuella felaktigheter som gör sig skyldig till i förhållande till vad som stadgas i inte att kunna prövas enligt 10 kap. KL. Ett agerande i strid med den föreslagna begränsningen bör däremot, i likhet med vad som ovan anförts beträffande myndighetsut- övning, kunna prövas enligt 10 kap. KL. Det bör vidare framhållas att om ett beslut, som innebär en överträ- delse av det föreslagna förbudet, upphävs enligt 10 kap. KL finns det dessutom en risk för att kan komma att åläggas en civilrättslig skadeståndsskyldighet på grund av kontraktsbrott. Att vinstsyfte inte får förekomma vid drift av ett akutsjukhus innebär inte att verksamheten inte får lämna något överskott. Förbudet gäller vinst åt ägare , dvs. överskott som delas ut till aktieägare eller motsva- rande intressenter. Med det sistnämnda avses medlemmar i en ekonomisk förening och liknande. Vinstsyftesförbudet innebär att eventuellt överskott får användas t.ex. i och för verksamheten. Det kan handla om investeringar i teknisk och annan utrustning eller utveckling av personalens kompetens. Av bolagsordningen eller motsvarande stadgar skall framgå att ett eventuellt överskott inte får användas för att ge ägarna vinst. måste förvissa sig om att stadgarna har detta innehåll, innan ett överlämnande sker. I avtalet måste också tas in föreskrifter om att bolagsordningen i denna del inte får ändras under pågående avtalsperiod. skall därutöver göra en helhetsbedömning av de syften som verksamheten kan antas ha. Ger denna prövning grundad på arten av tidigare verksamhet m.m. vid handen att ägarna, trots innehållet i bolagsordningen, kan antas att, direkt eller indirekt, ta ut vinst ur verksamheten, får något överlämnande av ansvaret för driften av akutsjukhuset inte ske. I fråga om lagens tillämplighet bör det anmärkas att den avgörande tidpunkten för om lagen är tillämplig på ett avtal om överlämnande av driften av ett akutsjukhus är när avtalet undertecknas. Om ett beslut om överlämnande har fattats av före lagens ikraftträ- dande men tidpunkten för avtalets undertecknande infaller efter ikraftträdandet innebär det således att bestämmelserna i lagen blir tillämpliga på ett sådant avtal. Dessutom bör det noteras att även om avtalet i och för sig har undertecknats före tidpunkten för ikraftträdandet blir lagen ändå tillämplig om inte entreprenören tagit akutsjukhuset i drift före nämnda tidpunkt, jfr övergångsbestämmelsen. har i övrigt samma frihet som att bestämma i vilken driftsform den nu aktuella hälso- och sjukvården skall ges. Det kan ske i förvaltningsform, genom egna aktiebolag eller av privata icke- vinstsyftande vårdgivare efter entreprenadavtal. I en upphandlingssituation måste se till att de krav som följer av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är uppfyllda av leverantören. I paragrafen anges därför uttryckligen att inte efter upphandling enligt får överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. I paragrafens andra stycke ges en allmän definition på vad som är ett akutsjukhus. I avsnitt 12.2 har det närmare redogjorts för varför begrep- pen akutsjukhus och sjukhus inte ges någon ytterligare definition i lag- texten, vartill det hänvisas. Ikraftträdande och övergångsbestämmelse Lagen föreslås träda i kraft och gälla till utgången av . I fråga om övergångsbestämmelsen har denna närmare utveck- lats i avsnitt 12.3, vartill det hänvisas. Departementspromemorians lagförslag Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 § Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna be- stämmelse överlämnas till ett bo- lag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna be- stämmelse överlämnas till ett bo- lag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus som avses i 5 § får inte heller överlämnas till den som driver verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare. får även träffa överenskommelse med kommun, den all- männa och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. 5 § För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning be- nämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för be- folkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. På ett tillräckligt antal sjukhus skall det finnas särskilda akutmottagningar för behovet av omedelbar hälso- och sjukvård (akutsjukhus). Vård som ges under intagning i vårdinrättning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyg- gande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Denna lag träder i kraft . De nya föreskrifterna gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med och är i drift. Förteckning över inbjudna remissinstanser Justitieombudsmannen i Hälsa och Övriga som inkommit med synpunkt Lagrådsremissens lagförslag Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 § Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna be- stämmelse överlämnas till ett bo- lag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna be- stämmelse överlämnas till ett bo- lag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus som avses i 5 § får inte heller efter upphandling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling eller på annat sätt överlämnas till den som driver verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. får även träffa överenskommelse med kommun, den all- männa och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. 5 § För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning be- nämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för be- folkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. På ett tillräckligt antal sjukhus skall det finnas särskilda akutmottagningar för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård (akutsjukhus). Vård som ges under intagning i vårdinrättning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvår- den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyg- gande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Denna lag träder i kraft . De nya föreskrifterna i 3 § gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med och är i drift. Lagrådet Utdrag ur protokoll vid sammanträde Närvarande: f.d. justitierådet . , regeringsrådet , justitierådet . Enligt en lagrådsremiss () har rege- ringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om änd- ring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen . Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet: Inledningsvis vill Lagrådet anmärka att granskningen av förslaget försvå- ras av att lagrådsremissen inte redovisar synpunkter från de remissinstanser som bara yttrat sig muntligen vid ett remissmöte. I åtskilliga av de skriftliga remissyttrandena framhålls att beredningen av ärendet varit otillfredsställande. Remissinstansers önskemål om mera ingående analys av de rättsliga frågorna kan knappast anses ha tillgodosetts. Lagrådet ifrågasätter också om synpunkter bort inhämtas från fler remissinstanser, t.ex. och . Sammantaget anser Lagrådet underlaget för granskningen av förslaget vara bristfälligt. Förslaget i lagrådsremissen innebär väsentligen ett förbud mot att landsting överlämnar ansvaret för driften av akutsjukhus till någon som bedriver sådan verksamhet i vinstsyfte. Förbudet skall komma till uttryck genom en ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Det blir då fråga om sådana föreskrifter om kommunala befogenheter och åligganden som avses i 8 kap. 5 § regeringsformen (RF). En fråga som kan ställas och som tas upp i remissen (avsnitt 5) är hur förslaget förhåller sig till de bestämmelser om den kommunala självstyrelsen som finns i 1 kap. RF. Enligt 1 kap. 1 § RF förverkligas den svenska folkstyrelsen bl.a. genom självstyrelse.