prop · GO0336 · 2001-01-01 00:00:00 — I 1 kap. 7 § RF återfinns föreskrifter om rikets indelning i primär- och landstingskommuner, om beslutanderätt i kommunala församlingar samt om beskattningsrätt. Som Lagrådet konstaterat i ett tidigare yttrande (an- gående förslag till lag om tillfällig minskning av det generella statsbidraget vid avyttring av aktier eller andelar i eller utdelning från kommunala bostadsföretag, m.m.) synes det ytterst vara som sätter gränser för det kommunala självbestämmandet. är föreställningen om självstyrelse en levande realitet i svenskt samhällsliv. Någon innebörd måste den kommunala självstyrelsen ha, låt vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. (Se vidare bet. 1999/2000:BoU11 s. 23 f.) Ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som före- slås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma mål skall av hänsyn till principen om den kommunala självstyrel- sen välja den som lägger minst band på kommunernas självbestämman- derätt. Man kan se det som en proportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser begräns- ningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter. En sådan prin- cip gäller också enligt EG-rätten och den europeiska konventionen an- gående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri- heterna. Målet med lagförslaget i remissen synes huvudsakligen vara att bevara grunden för den allmänna hälso- och sjukvården, som skall vara demo- kratiskt styrd, solidariskt finansierad och given utifrån behov (se avsnitt 4 och 12.1). I remissen diskuteras inte huruvida detta mål kan nås på något annat sätt än genom det föreslagna förbudet mot att överlämna driftsansvar för akutsjukhus. Det är svårt att se att inte ett landsting, som träffar avtal om sådant överlämnande, skulle kunna villkora avtalet genom regler som skall tillgodose att målet nås. En skyldighet för landstingen att avtala om sådana villkor skulle alltså kunna föreskrivas i hälso- och sjukvårdslagen. Skyldigheten skulle då innebära ett mindre långtgående åliggande än det föreslagna förbudet. En fördel med en sådan lösning är att den skulle kunna avse överlämnande av ansvaret för driften av också andra vårdinrättningar än akutsjukhus. Härigenom kan man undvika den i remissen oförklarade begränsningen till enbart akutsjukhus. En fråga som också kan ställas är hur remissens lagförslag förhåller sig till bestämmelsen i 2 kap. 20 § RF om skydd för näringsfriheten. I remissen anförs i denna del endast att förslaget inte innebär något förbud mot privat verksamhet eller i övrigt några ingrepp i den grundlagsskyddade näringsfriheten. Enligt den nämnda bestämmelsen i RF får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Det kan möjligen diskuteras om den föreslagna regleringen över huvud taget innebär en begränsning i rätten att driva näring. Ett förbud för att lämna över uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till någon som avser att driva verksamheten med vinstsyfte har emellertid till effekt att möjligheterna att få driva akutsjukhus i praktiken begränsas för vissa som bedriver näring genom att ge hälso- och sjukvård. Enligt Lagrådets mening får detta i och för sig ses som en begränsning av näringsfriheten, även om regleringen formellt avser . I andra hand skall då prövas om begränsningen endast syftar till att skydda angelägna allmänna intressen. Klart är att de mål och principer för hälso- och sjukvården som anges i remissen utgör sådana angelägna allmänna intressen. Önskemålet att begränsa möjligheterna att driva akutsjukhus i vinstsyfte kan däremot inte i sig utgöra ett angeläget all- mänt intresse; en begränsning kan ju inte motiveras med att man vill in- föra samma begränsning. Den centrala frågan blir därför sambandet mellan den föreslagna regleringen och skyddet av principerna för hälso- och sjukvården. Detta samband har enligt Lagrådets mening inte klar- lagts i remissen. Inte heller framgår varför detta anses gälla just akut- sjukvård oberoende av vilka vårdinsatser som ges, men inte planerad vård som livsnödvändiga operationer. I det fortsatta lagstiftningsarbetet bör belysas de närmare faktorer som anses medföra att principerna för hälso- och sjukvården behöver skyddas genom en begränsning av möj- ligheterna att driva akutsjukhus i vinstsyfte. Något klart ställningstagande till hur den föreslagna regleringen för- håller sig till bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () finns inte i remissen, vari endast hänvisas till att regeringen skall återkomma till denna fråga med anledning av förslag från Utredningen om sjukvårdsupphandling. Enligt Lagrådets mening måste emellertid den nu föreslagna regleringens förenlighet med klarläggas i det aktuella lagstiftningsärendet. Det finns anledning att erinra om att bygger på EG-rätten och att bestämmelser som i realiteten innebär undantag från inte utan vidare kan införas i andra lagar. I förevarande fall innebär den föreslagna regleringen en begränsning av vilka som kan få anbud antaget rörande driften av akutsjukhus. Detta väcker frågor om konsekvenserna bl.a. vad gäller tillämpningen av 6 kap. 12 § om antagande av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet. Man kan också ställa sig frågan om regleringen kan få en diskrimine- rande effekt (jfr 5 kap. 26 § ). Enligt den s.k. huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall vidare upphandling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas utan ovidkommande hänsyn. I begreppet ovidkommande hänsyn synes främst ligga ett hänsynstagande till principen om icke- diskriminering (jfr prop. 1992/93:88 s. 60; jfr också artikel 12 i EU- fördraget). Den angivna paragrafen syftar främst till att säkerställa att konkurrensen utnyttjas och inte snedvrids. Även på denna punkt kan en konflikt mellan och den nu föreslagna regleringen eventuellt upp- komma. Enligt Lagrådets mening måste en noggrann analys av inte minst de EG-rättsliga aspekterna göras innan slutlig ställning tas i förevarande lagstiftningsärende. Lagrådet vill vidare ställa frågan om förslaget är så utformat att lag- ändringen kan antas tillgodose angivna syften (8 kap. 18 § tredje stycket 4 RF) samt ta upp den anknytande frågan om vilka problem som kan uppstå vid tillämpningen (samma stycke 5). Det föreslagna förbudet gäller överlämnande av ansvaret för driften av akutsjukhus till den som skall driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent (t.ex. andelsägare i en ekono- misk förening). Akutsjukhus är enligt definitionen i förslagets 5 § ett sjukhus (dvs. en slutenvårdsinrättning) med särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Lagen lämnar emeller- tid landstingen stor frihet att bestämma hur sjukhusverksamhet skall or- ganiseras. Det finns inga föreskrifter om vad som är ett sjukhus i förhål- lande till ett annat. Landstingen torde således kunna dela in sin hälso- och sjukvårdsverksamhet i många små enheter, av vilka en akutmottag- ning utgör ett sjukhus, medan t.ex. den vårdenhet som handhar den vård som följer på de omedelbara vårdåtgärderna (t.ex. inläggning för obser- vation efter ett akut kirurgiskt ingrepp) utgör ett annat sjukhus. Ett landsting synes vidare vara oförhindrat att överlämna driftsansvaret till en icke vinstgivande juridisk person medan själva vården, där den finan- siella tyngdpunkten ligger, handhas av ett eller flera vinstgivande företag. Likaså kan behålla driftsansvaret men överlämna all annan verksamhet (som inte innefattar myndighetsutövning) till privata, vinstgivande företag. Som förbudet är utformat torde det inte heller träffa ett landsting som väljer att lägga ned ett akutsjukhus, sälja lokaler och utrustning till ett vinstgivande företag och, när driften återupptas i den nya regin, anse att hälso- och sjukvården i området uppfyller de krav som hälso- och sjukvårdslagen ställer. Rekvisitet beträffande vinstsyfte synes kunna kringgås genom att det företag som ansvarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktie- ägare eller motsvarande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma koncern eller betalar överpriser för prestationer av detta. Om det är fråga om ett företag med få ägare kan dessa erhålla betalning på annat sätt än genom vinstutdelning, exempelvis genom lön, tantiem e.d. Finansiärer kan i stället för att teckna aktier lämna lån, på vilka ränta betalas i stället för aktieutdelning. Exemplen på sätt att kringgå det föreslagna förbudet torde kunna mångfaldigas. Det skulle visserligen kunna hävdas att åtgärder som innebär ett klart kringgående av förbudet också träffas av detta. Häremot kan anföras att ett förbud bör vara så tydligt utformat att man i de flesta fall utan alltför stor svårighet kan avgöra om ett förfarande omfattas eller inte. Här torde motsatsen gälla. Det bör dessutom vara så att ett förbud som innebär inskränkning i en konstitutionell princip eller rättighet här den kommunala självstyrelsen bör tolkas restriktivt och inte tillämpas i fall som inte tydligt omfattas av förbudet. Vidare kan det anmärkas att några egentliga sanktioner inte torde fin- nas mot ett landsting som visar sig ha kringgått förbudet när det i efter- hand konstateras att ägarna till det övertagande företaget har tillförts medel på ett eller annat sätt från akutsjukhusdriften. Normalt kan då varken ett beslut enligt eller ett annat kommunalt beslut prövas av domstol. Några sanktionsmöjligheter i andra former synes inte heller finnas. Det anförda leder till slutsatsen att det allvarligt kan ifrågasättas om det föreslagna förbudet tillgodoser syftet och om inte tillämpningsproblemen kommer att bli betydande. Lagrådet anser sammanfattningsvis att de invändningar som kan riktas mot förslaget om ett lagstadgat förbud för landsting att överlämna ansva- ret för driften för akutsjukhus är så betydande att Lagrådet inte kan till- styrka det remitterade förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Beträffande den lagtekniska utformningen av lagförslaget vill Lagrådet anmärka följande. Lagförslaget innebär att till 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårds- lagen fogas en mening av innehåll att uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus som avses i 5 § inte heller får efter upphandling enligt lagen om offentlig upphandling eller på annat sätt överlämnas till den som driver verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsva- rande intressent. Vidare föreslås att i 5 § första stycket införs ett krav på att det på ett tillräckligt antal sjukhus skall finnas särskilda akutmottagningar för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård (akutsjukhus). Den föreslagna nya meningen i 3 § föreskriver att i angivet fall inte får sluta avtal. Enligt Lagrådets mening bör i klarhetens intresse den nya meningen brytas ut till ett eget fjärde stycke. I samband därmed bör ordet heller utgå ur lagtexten. Som lagtexten utformats ger den vidare intryck av att vara tillämplig på den som redan bedriver verksam- het som inte skall vara tillåten. Enligt vad som upplysts vid remissföre- dragningen har detta inte varit avsikten. Lagrådet förordar därför att orden driver verksamheten byts ut mot avser att driva verksamheten . Det i 5 § föreslagna tillägget synes, trots utformningen som ett påbud att tillhandahålla akutmottagningar, vara tillkommet för att ge en defini- tion av akutsjukhus och ge en möjlighet att i 3 § kunna hänvisa till den definitionen. Den i remissen föreslagna lydelsen kan ge upphov till motsatsslut. Enligt Lagrådets mening är det lämpligare att foga in tillägget i en ny andra mening till det av Lagrådet föreslagna nya fjärde stycket i 3 §. bör meningen ges en något annan utformning. Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet, för den händelse lagstift- ningsärendet fullföljs, att i 3 § bör införas ett nytt fjärde stycke av föl- jande lydelse. Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus får inte efter upp- handling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling eller på annat sätt överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Med akutsjuk- hus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Till lagförslaget har fogats en övergångsbestämmelse av innehåll att de nya föreskrifterna i 3 § inte gäller akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med och är i drift. Akutsjukhuset som sådant kan emellertid inte ha ett avtal med . Lagrådet förordar därför att övergångsbestämmelsen ges följande lydelse. De nya föreskrifterna i 3 § gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträ- dandet drivs enligt avtal med . Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsministern , ordförande, och statsråden , , , , , , , , , , , , , , , , Regeringen beslutar proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte. Lagen omtryckt 1992:567. Senaste lydelse 1997:1306. Senaste lydelse 1998:1654. Lagen omtryckt 1992:567. Senaste lydelse 1997:1306. Senaste lydelse 1998:1654. 2000/01:36 Bilaga 1 2000/01:36 Bilaga 2 2000/01:36 Bilaga 3 2000/01:36 Bilaga 4