prop · GO0381 · 2001-01-01 00:00:00 — Av detta följer att om omskärelsen utförs på ett oskickligt sätt kan åtgärder vidtas mot den ansvarige enligt bestämmelserna om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation i LYHS. En person som har fått särskilt tillstånd att utföra omskärelse, kan få sin behörighet återkallad (se avsnitt 5.5) om ingreppet utförts på ett oskickligt sätt eller utan att iaktta de föreskrifter som gäller för ingreppet. Det förhållandet att en person är behörig att utföra omskärelse - oavsett om det är fråga om en legitimerad läkare eller en person med särskilt tillstånd enligt denna lag - utesluter givetvis inte att straffansvar enligt bestämmelser kan komma ifråga. Sådant ansvar kan t.ex. aktualiseras om de förutsättningar för ansvar som anges i 3 kap. 5 § (misshandel) är uppfyllda när ingreppet har skett utan erforderligt samtycke eller utan bedövning. 5.11 Frågan om skadestånd vid felaktigt utförd omskärelse Regeringens bedömning: Någon särskild reglering av ersättningsfrågan vid felaktigt utförd omskärelse bör inte införas. Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har särskilt kommenterat frågan. Skälen för regeringens bedömning: Genom att det dels i lagen införs en bestämmelse om att patientskadelagen (1996:799) skall gälla vid omskärelse som utförs av legitimerad läkare, dels införs en bestämmelse i patientskadelagen om att den lagen gäller vid omskärelse enligt denna lag, kommer en skada att kunna ersättas på samma sätt som annan hälso- och sjukvårdsverksamhet enligt bestämmelserna i den lagen. Den som utför omskärelse utan att ha behörighet att göra det kommer, om förslaget genomförs, att göra sig skyldig till brott. Det saknas anledning att införa skadeståndsbestämmelser för sådana fall där ingreppet inte har lett till någon skada för den pojke som har omskurits. I de fall den icke behörige omskäraren faktiskt har tillfogat en pojke smärta eller annan skada är de allmänna bestämmelserna i skadeståndslagen tillämpliga. En pojke kan naturligtvis orsakas skada också i sådana fall då omskärelsen har utförts av en person som haft behörighet att utföra ingreppet. Om denne har orsakat pojken skada genom uppsåt eller av oaktsamhet blir skadeståndslagens allmänna bestämmelser tillämpliga. Detta torde vara tillräckligt. Detta gäller särskilt eftersom de krav som ställs på hur ingreppet skall utföras etc. rimligen måste beaktas vid prövningen av uppsåt eller oaktsamhet. Det finns därför inte behov av någon särskild ny regel om ersättning för de fall då en omskärelse av en därtill behörig person har orsakat en pojke skada. 5.12 Sekretess Regeringens förslag: Sekretesslagen (1980:100) kompletteras så att det tydligt framgår att omskärelse omfattas av den sekretess som gäller inom hälso- och sjukvården. Arbetsgruppens förslag: Arbetsgruppen har inte berört frågan. Skälen för regeringens förslag: Lagrådet har anfört att det i allmän verksamhet bör råda motsvarande sekretess för omskärelser som gäller i hälso- och sjukvården. Lagrådet anser dock att det är tvivelaktigt om omskärelse av religiösa eller kulturella skäl kan betecknas som medicinsk verksamhet. Lagrådet har därför föreslagit en ny tredje mening i 7 kap 1 § första stycket sekretesslagen (1980:100). Regeringen delar Lagrådets uppfattning att omskärelse som sker av ovan nämnda skäl bör omfattas av sekretess. Regeringen anser dock att sådan omskärelse redan omfattas av sekretess enligt 7 kap. 1 § första stycket andra meningen. Med i sistnämnda bestämmelse förekommande uttryck "i annan medicinsk verksamhet" åsyftas verksamhet som inte primärt har vård- eller behandlingssyfte (se prop.1979/80:2 s 167 och m.fl., Sekretesslagen, s. 7:5). Förutom de exempel som nämns i lagtexten nämns i förarbetena rättsmedicinsk undersökning och läkarundersökning som går ut på att fastställa en persons lämplighet för viss befattning, t.ex. inom försvaret. I och med att den omskärelse som avses i lagen utgör ett kirurgiskt ingrepp som måste ske på ett medicinskt riktigt sätt, måste omskärelsen anses utgöra medicinsk verksamhet. Att den sker av kulturella och religiösa skäl innebär ju endast att verksamheten inte primärt har vård- eller behandlingssyfte. Regeringen anser således att sådan omskärelse som sker av nämnda skäl omfattas av den nu gällande lagtexten. Även om regeringen anser att den befintliga lagstiftningen är tillräcklig kan det med hänsyn till att Lagrådet funnit tveksamheter föreligga finnas skäl att ytterligare förtydliga lagstiftningen. Regeringen har därför valt att föra in ordet omskärelse i den exemplifiering av annan medicinsk verksamhet som finns i paragrafen. I privat hälso- och sjukvård får, till följd av de föreslagna ändringarna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, tystnadsplikt anses följa av 2 kap. 8 § samma lag. 6 Frågor om tillgänglighet och kostnader Regeringens bedömning: Landstingen bör inte åläggas att tillhandahålla omskärelser. Frågorna om tillgänglighet och kostnader för ingreppet har dock betydelse när det gäller att tillskapa garantier för att ingreppet sker i enlighet med barnets bästa. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens. Arbetsgruppen menade dock att frågan är komplicerad och bör utredas vidare. Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser kommenterar frågan om tillgänglighet och kostnader. Flertalet av dessa anser att det är nödvändigt för att den föreslagna regleringen skall få avsedd effekt att hälso- och sjukvården tillhandahåller omskärelse till en avgift i nivå med övriga patientavgifter. Flera pekar också på att kostnaden för samhället är försumbar. anser principiellt att omskärelse inte kan anses ingå i det generella åtagandet av hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Respektive huvudman avgör därvid avgiften för detta. Skälen för regeringens bedömning: Även om omskärelse regleras på så sätt att ingreppet huvudsakligen kommer att utföras av läkare, är det inte självklart att landstingen skall ha skyldighet att utföra denna uppgift. Dels finns det ett stort antal läkare och sjuksköterskor som inte vill medverka till omskärelse, dels måste frågan om omskärelse ses i belysning av den diskussion som förs om prioriteringar inom sjukvården, vad resurserna skall användas till, vilka behov som är mest angelägna etc. Det finns också andra ingrepp, t.ex. abort eller sterilisering, som inte per definition är hälso- och sjukvård, men för vilka det föreskrivs att ingreppet skall ske inom hälso- och sjukvården. Det är en fråga för arbetsmarknadens parter om personal av etiska skäl inte skall behöva medverka mot sin vilja. Det ankommer då ändå på sjukvårdshuvudmännen att se till att ingreppet blir utfört inom hälso- och sjukvården. Utifrån hänsynen till barnets bästa kan det anföras att den förebyggande reglering som föreslås, för att bli effektiv och för att barn inte skall behandlas olika utifrån var i landet de bor, förutsätter att det införs en rätt att få ingreppet utfört inom den offentliga hälso- och sjukvården. En sådan rätt förutsätter en motsvarande skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att låta utföra ingreppet. Risken finns annars att föräldrar som bor inom ett landsting där det inte går att få omskärelse utförd, hamnar hos personer som inte är behöriga att utföra omskärelse. Detta skulle äventyra själva syftet med den reglering regeringen föreslår. I de fall en omskärelse sker utanför hälso- och sjukvården och ingreppet ger upphov till komplikationer, måste pojken dessutom ändå tas om hand av sjukvården. Mot denna bakgrund är det ett rimligt ställningstagande att landstingen borde kunna åläggas att tillhandahålla omskärelser. Enskilda läkare och sjuksköterskor som inte vill medverka till ingreppet skall självfallet respekteras och inte tvingas till det, men landstingen borde ändå inom ramen för sin organisation kunna tillgodose behovet av att få omskärelse utförd på ett betryggande sätt. En sådan skyldighet vore ett sätt att säkra tillgängligheten till korrekt genomförda omskärelser. Av hänsyn till den diskussion som pågår om prioritering av hälso- och sjukvårdens resurser, anser regeringen emellertid att det inte är lämpligt att lägga fram något förslag i den delen. Regeringen vill dock framföra att även frågan om tillgänglighet till riktigt utförd omskärelse måste beaktas i diskussionen om vad hälso- och sjukvården skall användas till. Genom 7 och 8 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) regleras varje landstings generella planeringsskyldighet för sin hälso- och sjukvård. Planeringsansvaret omfattar inte bara den egna hälso- och sjukvården utan också den vård som privata och andra vårdgivare tillhandahåller. Ett landsting skall sålunda vid planeringen av sin verksamhet beakta omfattningen av och inriktningen på den hälso- och sjukvård som andra ansvarar för. Detta innebär att landstingen har en god överblick över de olika vårdverksamheter som erbjuds. Även om landstingen inte åläggs att tillhandahålla omskärelse, bör de därför kunna stå till tjänst med att informera föräldrar om var och hos vilken läkare det är möjligt att få en omskärelse utförd. Frågan om kostnaden för ingreppet Varje landsting bestämmer självt hur mycket ingreppet skall kosta för den enskilde. Inom har man ett avtal med en privatpraktiserande läkare, som får ersättning med () för varje ingrepp, som ingreppet är kostnadsfritt för familjen. Andra landsting tillämpar självkostnad för den enskilde. Men inte heller denna är enhetlig, utan beräkningarna görs på olika sätt. En omskärelse till självkostnad kan därför kosta allt mellan och . För många familjer kan den höga kostnaden vara mycket betungande, som religionen och traditionen ställer krav på att ingreppet skall utföras. Detta är också en orsak till att små pojkar utsätts för ingrepp av personer som inte har tillräcklig kunskap. Det finns argument både för och emot en offentlig finansiering av omskärelse som sker av skäl som inte är medicinskt betingade. Mot en offentlig finansiering talar att ingreppet inte är hälso- och sjukvård, att det är en angelägenhet för den enskilda familjen som den själv bör stå kostnaden för, att sjukvårdens resurser är ansträngda och att detta är inte en prioriterad fråga. Å andra sidan kan man hävda att det för barnets bästa och av rättviseskäl borde finnas en offentlig finansiering eller åtminstone reglering av vad ingreppet skall få kosta för familjen. Barnets bästa kräver att omskärelse utförs på ett korrekt sätt under betryggande förhållanden. Att säkerställa detta är till stor del en fråga om tillgänglighet och kostnader. kräver att alla barn i landet behandlas på likvärdigt sätt; inget barn får diskrimineras utifrån religiös eller etnisk tillhörighet eller utifrån var i landet det bor. Barn, vars religion och sociala tillhörighet kräver att omskärelse utförs, bör få tillgång till den bästa vård på likvärdiga villkor som andra barn som behöver besöka hälso- och sjukvården. En jämförelse kan göras med våra nordiska grannländer, där det närmast är självklart att familjen betalar normal läkarvårdstaxa om ingreppet utförs inom hälso- och sjukvården. Det går inte heller att bortse från att kostnaden ur ett samhälleligt perspektiv lär vara närmast försumbar, som kostnaden för den enskilda familjen kan vara högst kännbar. Regeringen avser att följa utvecklingen och vilka effekter den nya lagen får för berörda pojkar och deras vårdnadshavare och vilken policy som utvecklas hos de enskilda sjukvårdshuvudmännen. 7 Ekonomiska konsekvenser Kostnadsökningarna av förslagen är mycket små och ryms inom nuvarande ramar för såväl rättsväsendet som . 8 Ikraftträdande Regeringen finner det angeläget att lagen träder i kraft . har dock framfört synpunkter på att de behöver ges rimlig tid att utfärda föreskrifter samt att ge erforderliga tillstånd. Regeringen har förståelse för synpunkter och föreslår därför att lagen träder i kraft . 9 Författningskommentar 9.1 Förslaget till lag om omskärelse av pojkar 1 § Med omskärelse avses i denna lag ett sådant kirurgiskt ingrepp, i syfte att helt eller delvis avlägsna förhud runt penis, som inte anses utgöra hälso- och sjukvård i den mening som avses i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna lag skall tillämpas på omskärelse av pojkar . I denna inledande paragraf ges en definition av vad som avses med omskärelse enligt lagen. Omskärelse som görs utifrån en medicinsk indikation, exempelvis fimosis (förhudsförträngning), omfattas inte av denna lag. För sådan omskärelse gäller hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I andra stycket anges att lagen skall tillämpas på pojkar . Då denna lag är till för att skydda barn, är det lämpligt att knyta tillämpningsområdet till definition av barn - varje människa under , om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet. I är myndighetsåldern och gäller således upp till den åldern för barn här i landet. Omskärelse utförs endast på pojkar, könsstympning av flickor - som är något helt annat - är totalt förbjudet enligt lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor. 2 § När läkare utför omskärelse enligt denna lag gäller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientskadelagen (1996:799) och patientjournallagen (1985:562). Omskärelse som inte är medicinskt betingad är inte hälso- och sjukvård enligt den definition som ges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientskadelagen samt patientjournallagen skall bli tillämpliga på sådan verksamhet, måste detta regleras särskilt. Denna bestämmelse syftar till att göra tillämpliga bestämmelser i nämnda lagar tillämpliga på sådana omskärelser som avses i denna lag. 3 § Omskärelse får utföras på begäran av eller efter medgivande av pojkens vårdnadshavare och efter det att vårdnadshavaren har informerats om vad ingreppet innebär. Står pojken under vårdnad av två vårdnadshavare, skall vad som sagts gälla båda. Den som skall utföra ingreppet svarar själv för att informationen ges eller att den ges av medicinskt kunnig person. Sådan information skall ges också till pojken, om han har uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå informationen. Pojkens inställning till ingreppet skall så långt det är möjligt klarläggas. Ett ingrepp får inte utföras mot en pojkes vilja. I denna paragraf anges förutsättningarna för att omskärelse skall få ske. Paragrafens innehåll behandlas närmare i avsnitt 5.2.1. I första och andra styckena behandlas dels frågan om att det är pojkens vårdnadshavare som skall begära eller medge omskärelsen, dels information som en förutsättning för att omskärelse skall få ske. Information om vad ingreppet innebär skall ges till pojkens vårdnadshavare och också till pojken om han har uppnått sådan ålder och mognad att han kan förstå informationen. Den som skall utföra ingreppet är ansvarig för att sådan information ges. Om han själv inte kan ge informationen skall han tillse att den ges av annan person som är medicinskt kunnig. Det åligger den som skall utföra omskärelsen att förvissa sig om att informationen lämnats och att pojkens vårdnadshavare och, i förekommande fall, pojken själv förstår den. Huvudregeln är att det är pojkens vårdnadshavare som skall begära ingreppet. I det fall att en äldre pojke, som är omyndig, begär att få en omskärelse utförd, är det läkarens skyldighet att förvissa sig om att vårdnadshavarna är införstådda med att omskärelse skall utföras och att de får den information som föreskrivs. Står barnet under vårdnad av två vårdnadshavare skall båda vårdnadshavarna begära att omskärelsen görs (se 6 kap. 13 § ) och information om vad ingreppet innebär skall ges till båda vårdnadshavarna. Om vid gemensam vårdnad en av två vårdnadshavare inte vill att omskärelse görs, får den inte utföras. Uttrycket information om vad ingreppet innebär är avsett att innefatta också information om vad eftervården innebär. Det åligger också den som skall utföra ingreppet att försöka ta reda på pojkens inställning, om pojken är gammal och mogen nog att kunna ge uttryck för en sådan. Denna bestämmelse knyter an till en av grundläggande principer, barnets rätt att bli hörd och respekterad i frågor som berör honom. Detta framgår av tredje stycket. I tredje stycket anges också ytterligare förutsättningar för att ingreppet skall få ske. Pojken ges här en vetorätt. Även om pojkens vårdnadshavare vill att ett ingrepp görs får det inte utföras om pojken motsätter sig det. 4 § Ingreppet skall utföras med den smärtlindring som ingreppet kräver, under betryggande hygieniska förhållanden och i övrigt med hänsyn till vad som är bäst för pojken. Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2.2. Hänsynen till vad som är bäst för pojken skall vara vägledande. Detta innebär bl.a. att adekvat smärtlindring skall ges och att ingreppet skall utföras under fullgoda hygieniska och andra förhållanden. kommer att bemyndigas att utfärda närmare föreskrifter i fråga om adekvat smärtlindring och övriga villkor för omskärelsen, se 11 §. 5 § Omskärelse får utföras endast av legitimerad läkare med sådan kompetens som föreskrivits med stöd av 11 § eller av den som har särskilt tillstånd att utföra omskärelse. Annan person än legitimerad läkare får inte utföra omskärelse på pojkar som är äldre än . Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2.1. Paragrafen anger vilka som är behöriga att utföra omskärelser av pojkar och förbjuder andra att utföra ingreppet. Det ankommer på att inom ramen för sin föreskriftsrätt ange vilken ytterligare kompetens som skall krävas av en legitimerad läkare för att han eller hon skall vara behörig att utföra omskärelse. I andra stycket anges att särskilt tillstånd att utföra omskärelse endast kan omfatta barn . 6 § Särskilt tillstånd att utföra omskärelse får meddelas den som har föreslagits av ett trossamfund där omskärelse ingår som en del i en religiös tradition, och om personen bedöms kunna utföra ingreppet i enlighet med de krav som gäller för ingreppet och i övrigt är lämplig att utföra omskärelse eller om tillståndet inte längre utnyttjas. Tillstånd enligt första stycket meddelas av efter ansökan av den som föreslås få tillstånd. Paragrafen behandlas i avsnitt 5.4 och 5.6. I första stycket anges vad som krävs för att få särskilt tillstånd att utföra omskärelse. Till ledning för vad som är ett trossamfund kan definitionen i 2 § lagen (1998:1593) om trossamfund användas. Där anges att ett trossamfund är en gemenskap för religiös verksamhet, i vilken det ingår att anordna gudstjänst. Sökanden skall, för att få tillstånd, kunna förväntas se till att de krav på omskärelsen som ställs i 3 och 4 §§ denna lag samt anknytande föreskrifter och allmänna råd uppfylls. Det krävs dock inte att sökanden själv har kompetens att ge smärtlindring. Adekvat smärtlindring kan också ges av en annan person. Däremot krävs att sökanden skall kunna ta ansvar för att kraven på omskärelse uppfylls. I andra stycket anges att det är som är behörig myndighet att ge tillstånd. Ansökan skall göras av den person som skall ha tillståndet. 7 § kan återkalla ett särskilt tillstånd att utföra omskärelse för en person har utfört omskärelse på ett oskickligt eller annars olämpligt sätt eller som av andra skäl är olämplig att utföra omskärelse eller om tillståndet inte längre utnyttjas. Ett beslut om återkallelse av tillstånd gäller . Paragrafen behandlas i avsnitt 5.5. Principen bör vara den att en person som inte längre uppfyller de krav som gäller för att få särskilt tillstånd att utföra omskärelse av pojkar inte heller skall få behålla ett sådant tillstånd. En person som utför omskärelser på ett sådant sätt eller under sådana förhållanden som riskerar att skada barnet, förorsaka det smärta eller på annat sätt äventyrar barnets utveckling bör naturligtvis inte få behålla sitt tillstånd. Det bör inte heller en person som inte håller sig underrättad om vilka regler och allmänna råd som gäller för ingreppet eller som åsidosätter sådana regler och råd. Detta kan vara fallet t.ex. om ingen eller endast bristfällig information om ingreppet och dess konsekvenser lämnas. En person kan härutöver anses vara olämplig att utföra omskärelser av pojkar exempelvis på grund av sjukdom, tecken på missbruk eller liknande omständigheter. Lagrådet har noterat att det i motivtexten anförs att skall kunna återkalla ett tillstånd när det inte längre behövs, t.ex. för att tillståndshavaren av något skäl inte längre anlitas, och föreslagit ett tillägg till paragrafens första stycke. Regeringen delar Lagrådets uppfattning och har justerat lagtexten i enlighet härmed. I andra stycket föreskrivs att ett beslut om återkallelse av tillstånd gäller . Den som är missnöjd med ett återkallelsebeslut har enligt allmänna förvaltningsrättsliga regler möjlighet att ansöka om inhibition hos länsrätten. 8 § har tillsyn över den verksamhet som utövas av personer med särskilt tillstånd att utföra omskärelse. har rätt att inspektera sådan verksamhet och får inhämta de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen Paragrafen behandlas i avsnitt 5.7. 9 § Den som utför en omskärelse utan att vara legitimerad läkare eller ha särskilt tillstånd döms till böter eller fängelse . Paragrafen behandlas i avsnitt 5.9. 10 § beslut enligt denna lag överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Paragrafen behandlas i avsnitt 5.8. Beslut som kan överklagas är beslut om att inte bifalla en ansökan om särskilt tillstånd samt beslut om återkallelse. I fråga om vem som skall ha rätt att överklaga skall de allmänna förvaltningsrättsliga reglerna som framgår av 22 § förvaltningslagen (1986:223) och 33 § förvaltningsprocesslagen (1971:291). Där stadgas att ett beslut får överklagas av den beslutet angår om det har gått honom emot. I normalfallet torde det vara den som ansökt om tillstånd, dvs. den som vid bifall skall ha det särskilda tillståndet att utföra omskärelse. 11 § Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om - vilken kompetens läkare som skall utföra omskärelse skall ha, - smärtlindring, - hur ingreppet i övrigt skall utföras, samt - den information som skall lämnas till pojken och hans vårdnadshavare. I paragrafen bemyndigas regeringen eller den myndighet regeringen föreskriver, att utfärda de ytterligare föreskrifter som behövs till skydd för enskilda. Föreskriftsrätten knyter an till dels bestämmelsen i 5 § om kompetens, dels till de förutsättningar för omskärelse som anges i 3 och 4 §§. 9.2 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 7 kap. 1 § Ett tillägg har gjorts i första stycket om att sekretess även gäller i verksamhet som avser omskärelse. Lagrådet har anfört att det i allmän verksamhet bör råda motsvarande sekretess för omskärelser som gäller i hälso- och sjukvården. Regeringen har emellertid valt en annan lösning än den Lagrådet förordat av skäl som framgår under avsnitt 5.12. 9.3 Förslaget till lag om ändring i patientskadelagen (1996:799) 5 § Paragrafen behandlas i avsnitt 5.11. Den föreslagna ändringen har införts på Lagrådets inrådan och medför att patientskadelagen blir tillämplig när läkare utför sådan omskärelse som inte per definition är hälso- och sjukvård. 9.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2 § Paragrafen behandlas i avsnitt 5.10. Den föreslagna ändringen har införts på Lagrådets inrådan. Härigenom blir det helt tydligt att läkare som utför omskärelse som inte per definition är hälso- och sjukvård omfattas av bestämmelserna i nämnda lag. Arbetsgruppens lagförslag Förslag till lag om omskärelse 1 § Med omskärelse avses i denna lag ett sådant kirurgiskt ingrepp, i syfte att helt eller delvis avlägsna förhud runt penis, som inte anses utgöra hälso- och sjukvård i den mening som avses i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna lag skall tillämpas på omskärelse av pojkar .