prop · GO0336 · 2001-01-01 00:00:00 — Dessutom gäller inte offentlighetsprincipen för den privata vården vilket kan be- gränsa möjligheterna till insyn och uppföljning. 11 Olika driftsformer Såväl offentlig som privat vård kan ges i flera olika driftsformer. I detta avsnitt ges en översiktlig beskrivning av några olika driftsformer och deras karakteristiska drag. Beskrivningen är på intet sätt fullständig vare sig när det gäller tänkbara driftsformer eller när det gäller reglerna för dessa. Förvaltningsformen Regeringsformen (RF) utgår från att det finns såväl statliga som kom- munala förvaltningsmyndigheter (1 kap. 8 § RF). Landstingens och kommunernas nämnder är exempel på kommunala myndigheter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skall ledningen av lands- tingets hälso- och sjukvård utövas av en eller flera nämnder. Ledningen av hälso- och sjukvården sker alltså alltid i förvaltningsform. Om inte ingått avtal med annan eller bildat egna bolag gäller detta även för övriga delar av hälso- och sjukvården. Förvaltningsformen innebär att kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen gäller. Detta innebär bl.a. att verksamheten skall bedrivas enligt självkostnadsprin- cipen. En hög grad av självständighet kan uppnås, t.ex. kan beslutanderätt ofta delegeras och uppgiften att sköta den löpande driften läggas ut på entreprenad. Helägda kommunala aktiebolag är självständiga juridiska personer men betraktas på många sätt som jämställda med förvaltning, bl.a. gäller självkostnadsprincipen även för bolagen. Enligt 2 kap. 7 § kommunal- lagen får kommuner och landsting driva näringsverksamhet om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller . Fullmäktige skall fastställa ändamålet med verksamheten. Bolagets verksamhet skall också framgå av bolagsordningen. Aktiebolagslagen gäller även för kommunala aktiebolag. Privatägda aktiebolag kan bedriva hälso- och sjukvård i vinstsyfte. Verksamheten styrs av aktiebolagslagen, bolagsordningen och (om så- dant finns) avtal med . Huvudregeln är att verksamheten be- drivs i vinstsyfte men det kan anges i bolagsordningen att så inte får ske. Om bolagets verksamhet skall ha ett annat syfte än att bereda vinst åt aktieägarna, skall bolagsordningen innehålla bestämmelse om använd- ning av vinst och behållna tillgångar vid bolagets likvidation. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller inga regler om att icke vinstsyfte krävs när aktiebolag bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Stiftelser regleras av stiftelselagen (1994:1220). Stiftelsen är en egen juridisk person som inte ägs av någon annan och inte kan säljas. I stiftelseurkunden skall anges hur förmögenheten skall förvaltas och avkastningen användas. Stadgarna kan inte ändras på annat sätt än genom permutation. För stiftelser som har som stiftare gäller därutöver kommunallagens bestämmelser på samma sätt som för bolag, dvs. vinstsyfte är inte tillåtet. Ideella organisationer använder ofta stiftelseformen. är en själständig juridisk person som alltid syftar till att gynna medlemmarnas ekonomiska intresse på något sätt. Verk- samheten regleras i lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar. Vissa begränsningar i vad som får delas ut i vinst finns. Personalkooperativ och brukarkooperativ kan driva verksamhet i denna form. (används dock uttrycket personalkooperativ så snart hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans driver viss verksamhet, oavsett vilken juridisk form som an- vänds.) Ideella föreningar är föreningar med religiöst, välgörande, vetenskapligt, politiskt, idrottsligt eller annat ideellt syfte. Föreningen betraktas som ideell även om den för att förverkliga sitt ideella syfte bedriver ekonomisk verksamhet. Lagstiftning saknas för den juridiska formen ideell förening. Andra driftsformer såsom handelsbolag eller enskild firma kan före- komma men är knappast aktuella här. 12 Begreppet sjukhus Vad är ett sjukhus? Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall det fin- nas sjukhus för vård som kräver intagning i vårdinrättning. Det finns där- utöver inte någon särskild definition av begreppet sjukhus. Enligt för- arbetena avsågs inte någon saklig ändring av den betydelse begreppet hade i tidigare, mera detaljerad, reglering. Sjukhus skall erbjuda vård för sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd . Sluten vård innebär att patientens tillstånd krävt inläggning, dvs. i allmänhet att patienten stannar . Sjukhuset kan också meddela öppen vård . Det finns också olika blandformer (dagkirurgi med patienthotell t.ex.). Att det finns sjukhus ingår i ansvar. Begreppet sjukhus används även i lagen (1962:381) om allmän försäk- ring (AFL). Begreppet är inte definierat där. I stället anges i 2 kap. 4 § AFL att föreskrifter om vad som skall räknas som sjukhus enligt denna lag meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen utser. Regeringen har meddelat föreskrifter i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Enligt förordningen räknas som sjukhus dels sjukvårdsinrättning som drivs av sjukvårdshuvudman (dvs. lands- tingens vårdinrättningar avsedda för inläggning av patienter), dels annan sjukvårdsinrättning som vid utgången av var och är upptagen i en förteckning hos (). Genom denna konstruktion kan inte några nya icke-offentliga sjukhus tillkomma. Förteckningen får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet som innebär särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620). Med detta avses i huvudsak vårdinrättningar som övertagits av en kommun. RFV:s förteckning (RFFS 1993:2 med senare ändringar) tar för när- varande upp tio privata inrättningar. Flertalet drivs av stiftelser och/eller ideella organisationer. Begreppet sjukhus finns därutöver i ett stort antal författningar. (En sökning på sjukhus i i Rättsbanken ger 200 träffar. I Socialstyrel- sens författningssamling [SOSFS] ger motsvarande sökning 179 träffar). Begreppet är inte heller i dessa författningar närmare definierat. används begreppet allmänt sjukhus . Det är oklart om allmänt i det sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det måste vara ett offentligt sjukhus. Ett exempel är abortlagen (1974:595). Enligt denna skall abort ske på allmänt sjukhus eller på annan sjuk- vårdsinrättning som godkänner . Ett annat nyare exempel är lagen (1995:831) om transplantation. Enligt transplantationslagen får regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt . Ytterligare ett exempel på användning av begreppet sjukhus finns i 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Där finns bestämmelser om behandlingar och undersökningar för vilka ett sjukhus tekniska och medicinska resurser behövs . I förarbetena till lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus har inte innebörden av det för lagen centrala begreppet sjukhus närmare berörts. En anledning till detta kan vara att det krävs ett särskilt beslut av för att lagen skall tillämpas (1 §). Även begreppet akutsjukhus förekommer i författningstext. Det har använts i två SOSFS respektive och även i två nya förordningar på miljöskyddsområdet (förordning [1998:899] om miljö- farlig verksamhet och hälsoskydd samt förordning [1998:905] om miljökonsekvensbeskrivningar). Det finns i ett mycket stort antal vårdinrättningar som defini- tionsmässigt är att anse som sjukhus. Många av dessa är emellertid små enheter med begränsat vårdutbud. Det kan vara fråga om s.k. när- eller lokalsjukhus eller sjukhus med ett litet antal vårdplatser för viss typ av vård. Enligt siffror från fanns det i hela landet 79 sjukhus med korttidsvård och akutmottagning. Antalet akut- sjukhus har stadigt minskat. Delvis är detta följden av att två eller flera sjukhus i vissa fall i statistiken redovisas som en enhet. har dock också några sjukhus lagts ner som akutsjukhus. 13 Överväganden och förslag 13.1 möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus inskränks Regeringens förslag: får inte överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verk- samheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intres- sent. Promemorians förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med reger- ingens förslag. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. SAF, Industriförbun- det, och , anser att det inte finns behov av en lagstiftning som begränsar möjligheten att driva sjukhus i vinstsyfte. JO avstyrker eftersom det saknas en ingående rättslig analys. LO, TCO och är i huvudsak positiva. Andra, och Röda korset, tar inte ställning. Skälen för regeringens förslag: saknar, till skillnad från vissa andra länder, regler för i vilka ägar- och driftsformer som hälso- och sjukvården kan bedrivas. Eftersom hälso- och sjukvården helt dominerats av den offentligt drivna vården har en sådan reglering inte ansetts nödvändig. I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvår- den (prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primär- vården byggs ut och förstärks, samt att mångfalden av vårdgivare ökar. Landstingen bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och ideella aktörer i primärvården. som denna utveckling uppmuntras är det viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden i den svenska hälso- och sjukvården skall bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas som man släpper in alternativa driftsformer är det nödvändigt att även reglerar var i hälso- och sjukvården privata vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det finns inte skäl att ändra reglerna för den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs , liksom i vissa andra länder, regler för sjukhusvårdens driftsformer. möjlighet att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), HSL, och inskränkningen i denna möjlighet har tidi- gare redovisats (avsnitt 7). Som anges där anses vårduppgifter och så- dana beslut som sker utifrån medicinska kriterier vanligen inte som myndighetsutövning. Ett brett spektra av olika vårdformer behövs eftersom människors behov och förutsättningar är olika. För att öka mångfalden och stimulera nya tankar och erfarenheter kan alternativa driftsformer vara ett komplement i utvecklingen av landstingens verksamhet. De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård måste dock alltid gälla. Principerna, som ibland kallas allemansrätten, bygger på att vården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad. Den skall ges efter behov inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksamheten. Dessa grundläggande principer kan vara svåra att upprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som finns inom vårdorganisation. Landstingens möjlighet och skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård måste värnas. Genom att överlåta ansvaret för driften av ett sjukhus till den som strävar efter vinst försätter sig i en situation där handlingsutrymmet begränsas. Den vinstsyftande driftsansvarige kan, inför en omförhandling eller förlängning av avtalet, komma att finna det mera lönsamt att ge vård åt andra än befolkning och då med annan finansiering än den offentliga. Det finns också en risk för att den driftsansvarige väljer att upphöra med verksam- heten för att lönsamheten inte är vad man räknat med, vilket skulle kunna innebära allvarliga konsekvenser för och befolkningen. Regeringen vill dock framhålla att begreppet vinst kan användas i många betydelser och att vinst i sig inte är något negativt. I detta sam- manhang och med hänsyn till landstingens huvudmannaroll kan det emellertid ha betydelse hur ett överskott används. Att t.ex. ett landstingsägt bolag inte får drivas i vinstsyfte innebär inte att bolaget inte får ge överskott. I vilken mån verksamheten får ge överskott och hur detta får användas får bedömas med tillämpning av självkostnadsprincipen och andra kommunalrättsliga principer. I många verksamheter behövs det naturligtvis ett vinstmoment för att t.ex. få fram nödvändigt kapital. Vid offentligt finansierad verksamhet av sådan art som hälso- och sjukvård är förhållandena annorlunda. Vinstintresset kan här motverka kravet på en god vård åt alla på lika villkor. Risken för detta är större ju mera utsatt och i beroendeställning patienten är. Det är angeläget att inte göra inskränkningarna i landstingens och andra vårdgivares självbestämmande mera långtgående än vad som behövs. Ett förslag får naturligtvis inte heller strida mot de i avsnitt 5 och 6 angivna regelverken. Lagrådet har i sitt yttrande över lagförslagen efterfrågat en närmare analys av hur lagförslaget förhåller sig till de i avsnitt 5 och 6 angivna regelverken samt att den föreslagna regleringens förenlighet med regel- verken måste klarläggas. Regeringsformen Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an- gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an- geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift- ning som begränsar näringsfriheten. I avsnitt 5 har t.ex. nämnts behörig- hetsregleringen för hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissa yrkesgrupper har. Den föreslagna regleringen har inte till syfte och får inte heller till effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktar sig till landstingen och inte till enskilda. Enskilda rättssubjekts möjligheter att i sig bedriva akutsjukhus begränsas inte av den föreslagna regleringen. Begränsningen ligger endast i att vinstsyftande aktörer inte kan överta driften av ett befintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjort gällande att den föreslagna regleringen innebär en begränsning av näringsfriheten. Även om så vore fallet kan en begränsning av näringsfriheten införas under förutsättning att syftet är att skydda ett angeläget allmänt intresse. Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i RF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det att ställningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demokratiskt samhälle, prop. 1993/94:117 s. 51. De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger, som sagts, på att vården skall vara tillgänglig för alla och solida- riskt finansierad. Den skall ges efter behov - inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera med- borgarna insyn i verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant an- geläget allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är odiskutabelt. För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 § HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . I detta ligger att varje landsting är skyl- digt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att den kan erbjudas alla som är bosatta inom . Detta innebär att varje landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta inom kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus. Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut- sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta ett allvarligt risktagande eftersom därmed avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är i sig inte något negativt. Emellertid skall inte en sådan verksamhet ta annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta innebär att det kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk bedömning resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare. å sin sida styrs inte av företagsekonomisk hänsyn, låt vara att skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet samt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande säkerhet kan tillgodoses, 8 kap. 1 och 2 § kommunallagen (1991:900). I den ovan beskrivna situation skulle således kunna komma att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även om givetvis kan återuppta driften, antingen i egen regi eller på annat sätt, finns det en risk att detta tar tid. Patienter blir då hänvisade att söka sig till ett annat landsting som har ett akutsjukhus, som dessutom kanske ligger avsevärt längre bort än det nedlagda akutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konse- kvenser för patienters liv och hälsa. Regeringens avsikt med föreslagen reglering är endast att skydda ett angeläget allmänt intresse. Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (), som trädde i kraft , bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Enligt huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbuds- sökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § är ett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska be- dömningar i princip inte får göras. Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG- direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. . Därutöver gäller bl.a. huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § . Vidare gäller naturligtvis gemenskapsrättens grundläggande principer för all upphandling. I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till nyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex. att den upphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen. Kravet på affärsmässighet enligt samt proportionalitetsprincipen enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster. Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till och gemen- skapsrätten? Som anförts ovan kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst innebära ett betydande risktagande för eftersom det därmed avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett överlämnande av driften får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård äventyras. Inför risken att en entreprenör på företagsekonomiska grunder bedömer att det är lönsamt att driva akutsjukhuset vidare, kan därför tvingas upprätthålla en hög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften av akutsjukhuset i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen modell kan emellertid väsentligen reducera denna risk för landstingen och således innebära en ekonomisk fördel för den upphandlande enheten. Detta motsvarar de hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vid bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12 § . En inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse kan mot denna bakgrund inte anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn. Som det har konstaterats syftar lagförslaget endast till att skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård även kan upprätthållas. Något annat syfte finns inte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns det dock anledning att pröva om det finns något alternativ till den föreslagna regleringen. Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara att före- skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över till annan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst- syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock inte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ett mindre långtgående åliggande för än den nu föreslagna reg- leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet att vara avsevärt mer arbetskrävande för än den modell regeringen föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör bryter mot ingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk att tvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser mycket väl kan bli att plötsligt står utan fungerande akutsjukhusvård och även tvingas till ekonomiska uppoffringar. Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan inte anses stå i missförhållande till nyttan med förslaget. Som tidigare nämnts har () beretts tillfälle att lämna synpunkter. NOU:s generella uppfattning är att lagförslaget sannolikt strider mot gemenskapsrätten och . Reger- ingen är emellertid av den uppfattningen att mot bakgrund av vad som ovan har redovisats den föreslagna regleringen inte strider mot varken gemenskapsrätten eller . Den kommunala självstyrelsen Lagrådet har pekat på att det ytterst är som sätter gränser för den kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd, låt vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma mål skall välja den som lägger minst band på kommunernas självbestämmanderätt. Man kan se det som en sorts proportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter. En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när det är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och för sig ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas självstyre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Detta gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligatoriska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu föreslagna reglerna skiljer sig inte på något principiellt sätt från andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som måste följa. Ansvaret för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård är primärt en angelägenhet för . Enligt bestämmelserna om självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2 kap. 1 § KL) ankommer det på landstingen att besluta i frågor som rör detta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma ifråga.