prop · GO031D15 · 2001-01-01 00:00:00 — Detta gäller i synnerhet de stora grupper av äldre som inte omfattas av det särskilda stödet till personer i särskilda boendeformer. Prisutvecklingen på tandvård sedan den statligt fastställda taxan avskaffades ger vidare anledning till oro. Regeringen har också erfarit att avgränsningen av de grupper som skall omfattas av rätten till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård kan vålla problem i vissa fall. Utgifterna för tandvårdsstödet torde komma att öka i förhållande till 1999. kan landstingens uppsökande verksamhet förväntas komma i gång i full skala, med ökande kostnader som följd. Den statliga ersättningen till landstingen är fastställd till för åren 1999 2001, vilket innebär att det är först därefter som kostnaderna för denna del av stödet kan medföra någon förändring av statens utgifter. Regeringen anser att åtgärder redan nu bör vidtas för att utreda och söka komma till rätta med de problem som har kunnat iakttas och för att åstadkomma ett effektivare utnyttjande av de resurser som tillförs tandvården genom tandvårdsförsäkringen och ersättningen till landstingen för vissa patientgrupper. Regeringen avser därför att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att utvärdera hur syftet med det reformerade tandvårdsstödet har uppnåtts och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå tandvårdsreformens syften förbättras. Det finns även frågor om kompetensfördelning och arbetsformer inom tandvården som behöver belysas närmare. Insatser bör också göras för att förbättra möjligheterna att följa upp, utvärdera och analysera tandvårdsstödet. Härvid kommer synpunkter från berörda myndigheter att utgöra ett viktigt underlag. ekonomiska vårproposition aviserades att regeringen avser att tillföra tandvården 2002 och ytterligare 2003. Regeringen föreslår nu att det resurstillskott som aviserades delvis tidigareläggs och att tillförs anslaget 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m. . Inriktningen är att det samlade resurstillskottet skall användas för att förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader, varvid de äldre bör prioriteras. Hur detta närmare skall ske avser regeringen att återkomma till. 3.5.4 Vården och omsorgen om psykiskt störda skall förbättras Insatser och resultat Regeringen tar kontinuerligt del av de upp- följningar som görs av psykiatri- reform. Utvärderingar av psykiatrireformen visar att utvecklingen allmänt sett varit god. Stimulansmedel som anslagits från staten i samband med reformen har haft positiv effekt och medfört att ett stort antal nya projekt startats, bl.a. beträffande daglig sysselsättning och nya former för boendestöd. kan ett antal brister konstateras. Bl.a. har samordningsproblem mellan landstingens och kommunernas vård och omsorg gett upphov till svårigheter vid förverkligandet psykiatrireformen. Behovet av samverkan mellan huvudmännen har bl.a. uppmärksammats när det gäller missbrukare med psykiska problem, där insatser från såväl som den psykiatriska vården behövs. Samordnings- problem mellan psykiatrins och primärvårdens insatser och sociala insatser har även uppmärksammats vid utskrivning av patienter från psykiatrisk slutenvård. Enligt uppgifter från föregås inte in- och utskrivningar av den planering och samverkan som förutsätts enligt gällande föreskrifter och allmänna råd. Tillämpningen av begreppet medicinskt fär- digbehandlad inom psykiatrisk heldygnsvård har för en del patienter medfört att de vid ut- skrivningen fortfarande har omfattande och kvarstående symptom och behov av kvalificerad uppföljning eller fortsatta behandlingsinsatser. Den minskade användningen av slutenvård har medfört ökade krav på landstingen och kommunerna att samordna sina vård- och rehabiliteringsinsatser. Hälsotillståndet för gruppen schizofrena har inte förbättrats i samma takt som för befolkningen i övrigt. I en forskarrapport som presenterade uppges att dödligheten bland schizofrena i ökat i förhållande till befolkningen i övrigt. En förklaring till utvecklingen kan, enligt forskarrapporten, vara att antalet slutenvårdsplatser inom psykiatrin minskat . Det är känt att personer med allvarliga psykiska störningar ofta har en mindre hälsosam livsstil och att en överdödlighet i bl.a. somatiska sjukdomar föreligger. Rapporten kan vara en av många indikationer på de problem och svårigheter övertagandet av psykiatrireformen är förenat med. Samverkansproblematiken har uppmärksammats av regeringen bl.a. genom att en särskild utredare (1999:05), med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns för samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg, har tillsatta. Nämnas i sammanhanget kan också att och har bildat samverkans- grupper där bl.a. samverkan mellan huvud- männen inom psykiatrin behandlas. Verksamheten inom psykiatrin kommer bl.a. att stimuleras genom att det ekonomiska resursutrymmet för vården och omsorgen kommer att öka. Regeringen har aviserat ett resurstillskott om till vården och omsorgen 2004. Psykiatrin är ett av fyra områden som särskilt kommer att prioriteras. En viktigt syfte med resurstillskottet är att landstingens stöd till barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem skall förbättras. För barn och ungdomar som både har psykiska problem och problem med missbruk, skall innehållet i vården utvecklas. Ungdomar i åldersgruppen 16 25 hamnar ofta i kläm inom den psykiatriska vården. Samarbetet mellan barn- och ungdomspsy- kiatrin och vuxenpsykiatrin skall därför ut- vecklas vidare. Landstingen skall även svara för att psykiskt funktionshindrade särskilt uppmärksammas så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom en utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och . Äldre personer med psykiatriska vårdbehov skall identifieras och erbjudas behandling. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har varit föremål för ett antal lagändringar, som trädde i kraft (prop. 1999/2000:44). Vid utformningen av lagändringarna har patientens, men också vårdpersonalens rättssäkerhet varit av grundläggande betydelse. Lagändringarna har bl.a. inneburit tydligare riktlinjer i lagarna i vilka fall tvångsåtgärder får komma ifråga vid behandlingen. Med dessa nya riktlinjer är förhoppningen att användningen av tvångsåtgärder skall minska och att patientens och vårdpersonalens rättstrygghet skall öka. Ändringarna i LPT och LRV har inte inneburit att en annan bedömning skall göras av när förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Genom lagändringarna skapas dock ökade möjligheter att beakta en patients tidigare agerande när beslut om tvångsvård skall fattas. Regeringens bedömning är att patienternas rättssäkerhet kommer att öka genom lagänd- ringarna vad avser de s.k. konverteringsfallen enligt LPT, dvs. när frivillig psykiatrisk vård övergår till tvångsvård. Efter lagändringarna i LPT krävs numera att två läkare involveras i konverteringsbeslutet i stället för som tidigare endast en läkare. Med ändringarna i LRV och LPT har patienterna fått en utökad rätt till stödperson efter det att tvångsvården har upphört. Möjligheterna till permission till vårdtidens slut har avskaffats både vad avser LPT och LRV, vilket, när det gäller LPT, tydligare markerar lagens karaktär av akutlag samt vidare att permissioner inte skall användas som en form av försöksutskrivning där behovet av tvångsvård kan ifrågasättas. Medicinskt sakkunniga kommer i en större utsträckning att användas vid länsrättens prövning av utskrivningar, fortsatt vård, permissioner m.m. än vad som varit fallet före det att lagändringarna i LRV och LPT trädde i kraft. har det funnits stora variationer beträffande länsrätternas användning av medicinskt sakkunniga. Närvaron av medicinskt sakkunniga vid dom- stolsförhandlingarna bör medföra möjligheter till en mer allsidig domstolsprövning. Den ökade användningen av medicinskt sakkunniga kan dock komma att tydliggöra den brist på specialister som finns inom psykiatrin. Ett av de ursprungliga målen när LPT och LRV trädde i kraft var att användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder skulle minska. första år skedde också en tydlig minskning av antalet inneliggande patienter som var föremål för tvångsvård samt även av antalet vårdtillfällen. Antalet vårdtillfällen med stöd av LPT och LRV har dock långsamt ökat under den senare delen av . Vårdtiderna har, beträffande vård med stöd av LPT, generellt blivit kortare, vilket måste beaktas vid en be- dömning av den psykiatriska tvångsvårdens omfattning. Även om ett av målen med nu aktuella lagändringar i LPT och LRV är att minska användningen av tvångsvård, måste omfattningen av tvångsvården alltid bedömas utifrån en avvägning mellan en patients vårdbehov och hans eller hennes krav på självbestämmande och integritet. Tabell 3.5 Vårdtillfällen och antal inskrivna i psykiatrisk tvångsvård 1993 1998 LPT LRV LPT LRV LPT LRV 1993 7 730 596 5 736 119 1 327 846 1994 8 012 543 5 916 132 1 389 929 1995 8 426 577 6 287 162 1 268 951 1996 8 757 651 1 340 952 1997 8 467 667 5 650 1 359 1 006 Källa: Registret över psykiatrisk tvångsvård. En viktig fråga inom den psykiatriska vården är de vårdbehövandes möjligheter att påverka och utforma vårdinsatserna. Nämnas i detta sammanhang kan att inlett ett nära samarbete med brukarorganisationer i syfte att förbättra och kvalitetssäkra sina egna insatser inom området. Konferenser har anordnats för att föra ut resultatet av utvärderingen av psykiatrireformen samt föra dialog med företrädare för olika verksamheter för att diskutera den fortsatta utvecklingen inom psykiatrin. Frågor om psykisk ohälsa har fått en ökad uppmärksamhet i media . har exempelvis den s.k. bedrivits. Kampanjen initierades av i samarbete med RSMH och Riks-IFS. Målet för kampanjen har varit att öka kunskapen och förståelsen kring människor med psykiska problem. Den uppmärksamhet som kampanjen har väckt bland allmänheten och media ger en god bild av det stora intresse som finns kring frågor om psykisk ohälsa samt vikten av en diskussion kring dessa frågor. Analys och slutsatser De samhällsekonomiska konsekvenserna av psykisk sjukdom och funktionshinder hos befolkningen är betydande. har uppskattat att de totala kostnaderna ökat från 1990 till 1997. En tredjedel av detta belopp utgörs av olika typer av direkta sjukvårdskostnader. Upprepade epidemiologiska studier har vidare påvisat en viss ökning av olika former av psykisk ohälsa i . Främst handlar det om förekomsten av känslor som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångest. Den sammantagna bilden av omfattningen av den psykiska ohälsan är dock svår att tolka. Barn- och ungdomspsykiatrin har redovisat ett ökat antal besök. Det går emellertid inte entydigt att utläsa att barns och ungdomars hälsa försämrats. Studier finns som pekar mot att det snarare är fler ungdomar än tidigare, som är beredda att söka hjälp. Denna utveckling kan vara ett tecken på en ökad medvetenhet och öppenhet kring frågor som rör psykisk ohälsa. Förutsättningarna att ge dessa människor adekvat stöd och medicinering ökar därmed. Det ökade trycket på de psykiatriska mottagningarna kan emellertid även vara ett tecken på att den förebyggande verksamheten kring psykisk ohälsa inte är tillräckligt väl utbyggd. Regeringens bedömning är att vården och omsorgen om psykiskt störda kommer att förbättras genom de satsningar inom psykiatrin som har redogjorts för ovan. För att uppnå goda resultat i arbetet med att förbättra vården och omsorgen om psykiskt störda är det även viktigt att den psykiska ohälsan hos befolkningen bildar utgångspunkt för ett förebyggande arbete och då särskilt hos barn och ungdomar. Om inte insatser sätts in tidigt, riskerar de psykiska problemen att fördjupas, vilket i sin tur ytterligare be- lastar psykiatrins resurser. Stöd till personer som hamnat i psykiska kristillstånd på grund av utträde ur nyandliga rörelser Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att undersöka hur samhället, med bevarad respekt för de grundläggande fri- och rättigheterna, på ett bättre sätt än kan stödja människor som av särskilda skäl befinner sig i psykiska kristillstånd. Utredaren överlämnade betänkandet I God Tro samhället och nyandligheten (SOU 1998:113). Betänkandet har därefter remissbehandlats på sedvanligt sätt. Genom utredningen har en samlad kartlägg- ning och beskrivning av frågor kring nyandliga rörelser och samhället, såväl nationellt som internationellt, åstadkommits. I betänkandet har vidare ett antal bedömningar gjorts och på några punkter har konkreta förslag på åtgärder lagts fram. Det gäller bl.a. ett förslag om inrättande av ett för livsåskådnings- och trosfrågor där staten skall agera som huvudman. Kunskapscentrumet föreslås bl.a. arbeta med fördjupning av kunskap samt utvecklande av metoder för att ge adekvat hjälp till vårdsökande vid kris i samband med uttryde ur nyandliga rörelser. Vidare föreslår utredaren att en översyn görs av det regelverk som reglerar fristående skolor och kommunernas och översyn av dessa. I betänkandet föreslås slutligen att en ny bestämmelse i införs som straffbelägger otillbörlig påverkan, något som företrädare för olika nyandliga rörelser i vissa fall kan anses göra sig skyldiga till enligt utredaren. Efter en sammantagen bedömning av be- tänkandet samt remissutfallet finner regeringen att ett behov av kunskap om nyandliga rörelser finns hos myndigheter och institutioner men att arbete med forskning och kompetenshöjning inom det aktuella området kan ske inom ramen för existerande verksamheter. Behov av att inrätta ett särskilt föreligger därför inte. Förslaget om införande av en ny straffbe- stämmelse om otillbörlig påverkan avvisas av ett antal remissinstanser, bl.a. av , Justitiekanslern och Riksåklagaren. Remissinstanserna har bl.a. anfört att en straffbestämmelse enligt förslaget skulle innebära svåra avvägningar mellan grundlagsfästa friheter och den föreslagna bestämmelsens skyddsändamål. Hänsyn till yttrandefriheten och andra intressen anses medföra att ett straffstadgande om otillbörlig påverkan skulle behöva avgränsas så snävt att det sällan eller aldrig kan tillämpas. Vidare har anförts att utredningen inte ger något underlag för att skyddet för den personliga integriteten kräver en ny straffbestämmelse i . Regeringen delar remissinstansernas bedömning och kommer därför inte att vidtaga några åtgärder med anledning av förslaget. De delar som avser översyn rörande regle- ringen av fristående skolor har överlämnats till för fortsatta överväganden. avser att behandla de aktuella förslagen i en departementspromemoria rörande friskolor. 3.6 Budgetförslag 3.6.1 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m. Tabell 3.6 Anslagsutveckling 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m. 2 098 000 2001 Förslag 2 242 000 2002 Beräknat 2 384 000 2003 Beräknat 2 728 000 Anslaget finansierade vuxentandvård (tandvårdsstödet) och ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för tandvård för vissa patientgrupper samt för sjukvårdsförmåner i internationella förhållanden till bl.a. sjukvårdshuvudmännen. Den beräknade fördelningen i för dessa båda anslagsposter för åren 2000 2003 framgår av tabell 3.7. Tabell 3.7 Beräknad fördelning på anslagsposter Miljoner kronor Anslagsposter 2001 2002 2003 Ersättning till sjuk- vårdshuvudmännen m.m.. 562 Tandvårdsersättning 1 568 1 702 1 832 2 166 Totalt 2 098 2 242 2 384 2 728 Utgifterna för tandvårdsersättningen blev något lägre än förväntat, sannolikt beroende på att många patienter, med anledning den förestående reformen, lät utföra mer kostsamma behandlingar , men också beroende på att genomförandet av delar av det reformerade stödet sannolikt ännu inte fått full effekt . Detta medverkade till ett underskridande för hela anslaget Sjukvårds- förmåner på ca , varav ca 83 miljoner avsåg tandvårdsersättning. Utgiftsutvecklingen är fortfarande mycket svårbedömd. Det finns skäl som talar för att utgifterna för tandvårdsersättning kan komma att bli högre än de som beräknades i budgetpropositionen . () beräknar med ledning av utvecklingen att hela anslaget kommer att överskridas med , varav merparten avser tandvårdsersättning. Regeringens överväganden Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. medlemskap i och medför både kostnader och intäkter för sjukvårdsförmåner gentemot annat land. Utländska medborgare har i enlighet med medlemskapet och andra avtal vid behov rätt till sjukvårdsförmåner under vistelse i . Landstingen erhåller ersättning för sådana utförda vårdinsatser. På motsvarande sätt riktar andra medlemsstater i EU krav på för sådana vårdförmåner som svenska medborgare varit berättigade till vid vistelse i dessa länder. Eftersom kostnader och intäkter i internationella förhållanden ofta regleras efter att de uppkommit, är det svårt att med större exakthet beräkna den årliga nettokostnaden för försäkringen. har kostnaderna för sjuk- vårdsförmåner gentemot annat land tenderat att öka medan intäkterna har varit relativt konstanta. De ökade kostnaderna beror främst på att det blivit vanligare att svenska pensionärer bosätter sig utomlands samt att antalet svenska turister utomlands har ökat. Som ett led i tandvårdsreformen övertog landstingen det administrativa ansvaret för tandvården för vissa särskilda patientgrupper. För detta åtagande erhåller landstingen 2001, enligt träffad överenskommelse med staten, ett årligt fast ersättningsbelopp på . I budgetpropositionen skall en ekonomisk slutreglering av landstingens åtagande ske. I samband därmed skall landstingen även kompenseras för utökningen av deras åtagande till att omfatta även patienter med syndrom och patienter med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling. Avsikten är att ersättningen till landstingen för de särskilda patientgrupperna skall lämnas genom det generella statsbidraget. Enligt Landstingsförbundets redogörelse för hur de till landstingen överlämnade medlen för tandvårdsreformen utnyttjats uppgick de totalt redovisade kostnaderna inom landstingen för tandvårdsreformen till . speglar dock inte kostnaderna för verksamheten under ett normalår med systemet i full funktion. Kostnaderna är svåra att bedöma, men kan, i och med att systemet kommer att vara helt i funktion, antas komma att bli högre än . Tandvårdsersättning Ett reformerat tandvårdsstöd infördes fr.o.m. . De hittillsvarande erfarenheterna av denna reform har redogjorts för under avsnitt 3.5.3 ovan. Det reformerade tandvårdsstödet innebar bl.a., som redovisats ovan, att landstingen övertog det administrativa ansvaret för tandvården för vissa särskilda patientgrupper. All övrig vuxentandvård administreras liksom tidigare av () och de allmänna försäkringskassorna. Som aviserats i avsnitt 3.5.3 avser regeringen att tillsätta en särskild utredare som bl.a. skall få i uppdrag att lämna förslag till hur högkostnadsskyddet skall förbättras. ekonomiska vårproposition aviseras att regeringen avser att tillföra tandvården 2002 och ytterligare 2003. Regeringen föreslår nu att 100 miljoner av det tillskott som aviserats skall tillföras . Regeringen avser att återkomma med hur dessa medel skall användas. Utgiftsutvecklingen är ännu svår att förutse. Vid beräkningen av anslaget har utgångspunkten varit att det prognosticerade utfallet för tandvårdsersättningen och den förväntade prisutvecklingen. skall sammanlagt anvisas för ekonomiskt stöd till olika för tandvårdsrelaterade frågor. Av dessa medel, som disponeras av , skall utbetalas till Mun-H-Center i och i . Av resterande medel skall avsättas för driften av det för dentala material som inrättats inom . skall disponera för detta ändamål. skall avsättas till en utvärdering av verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i . Mot bakgrund av ovanstående föreslår regeringen att 2 anvisas under anslaget 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m. . beräknas anslaget till 2 respektive 2 . 3.6.2 13:2 Bidrag för läkemedelsförmånen Tabell 3.8 Anslagsutveckling 13:2 Bidrag för läkemedelsförmånen Tusental kronor 16 603 000 2001 Förslag 16 137 000 2002 Beräknat 16 137 000 2003 Beräknat 16 137 000 1 Varav 2 000 000 tkr på tilläggsbudget i samband med den ekonomiska vårpro- positionen 2000. Från detta anslag utbetalas det särskilda stats- bidraget till landstingen kostnaderna för läke- medel i öppen vård, den s.k. läkemedelsför- månen. Medlen syftar till att ändamålsenliga och säkra läkemedel skall kunna förskrivas till en rimlig kostnad för den enskilde. utbetalas från anslaget ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånen , dels månaderna januari t.o.m. . Regeringens överväganden till landstingen för deras kostnader för läkemedelsförmånen regleras i en överenskommelse mellan staten och . Den överenskomna ersättningen för ett visst år utbetalas från detta anslag till landstingen med ett fast månatligt belopp. Det månatliga beloppet motsvarar en tolftedel av den överenskomna ersättningen och utbetalas i efterhand. har parterna ännu inte träffat någon överenskommelse varför staten månatligen, med två månaders eftersläpning, tills vidare ersätter landstingen för deras faktiska kostnader för läkemedels- förmånen. Förhandlingar mellan parterna avseende ersättningen för såväl 2000 som 2001 pågår och inriktningen är att en överenskommelse skall kunna träffas . Ett system för vinst- och förlustdelning mellan parterna tillämpas för läkemedelsför- månens kostnader. innebär vinst- och förlustdelningssystemet att det belopp varmed den faktiska kostnaden för läkemedelsförmånen underskrider den överenskomna ersättningen delas mellan staten och landstingen i proportionerna till staten och till landstingen. På motsvarande sätt delas ett eventuellt överskridande så att staten svarar för och landstingen för av överskridandet. Landstingens ekonomiska åtagande är dock begränsat till att omfatta högst . Ett under- respektive överskridande av den överenskomna ersättningen får betydelse för utgifterna under detta anslag eftersom vinst- eller förlustdelningen regleras mot detta anslag och skall vara genomförd . Kostnaderna för läkemedelsförmånen har stadigt ökat . har kostnaderna för läkemedelsförmånen ökat från till . Den kraftiga ökningen av kostnaderna för läkemedel i öppen vård har flera olika orsaker; den demografiska utvecklingen som innebär att läkemedelsbehoven ökar i takt med att antalet äldre i befolkningen ökar, strukturförändringarna inom vården som lett till att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppen vård, introduktionen av nya och dyrare läkemedel samt inkomstutvecklingen som har ett starkt positivt samband med utvecklingen av läkemedelskostnaderna. ökade kostnaderna för läkemedelsförmånen med , från till . Denna ökning kan sannolikt förklaras av ett antal olika faktorer, däribland introduktionen av flera nya och dyra läke- medel samt den hamstring som föregick den höjning av beloppsgränsen för högkostnads- skyddet vid köp av läkemedel som trädde i kraft . Som en effekt av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet ökade emellertid den andel av de totala läkemedelskostnaderna som patienterna betalar från 1999. 2000 har kostnaderna för läkemedelsförmånen ökat jämfört 1999 sam- tidigt som den andel av de totala läkemedelskostnaderna som patienterna betalar fortfarande uppgår till . Utgifterna under anslaget 13:2 Bidrag för läkemedelsförmånen ökade jämfört med utgiften (1999 jämfört med 1998). Skillnaderna mellan kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och utgiftsutvecklingen under anslaget beror dels på eftersläpningen i utbetalningen av ersättningen till landstingen, dels på att regleringen för vinst-/ förlustdelningssystemet sker i efterskott följande år. Den relativt kraftiga kostnadsutvecklingen belastar så- ledes huvudsakligen anslaget . I samband med ekonomiska vårproposition tillsköts anslaget därför på tilläggsbudget .