prop · GO0381 · 2001-01-01 00:00:00 — Regeringen har accepterat Lagrådets förslag till justering av lagtexten. Regeringen vill emellertid framhålla att huvudregeln alltjämt är att det är vårdnadshavaren som skall begära omskärelse. I det fall en 17-årig pojke själv skulle uppsöka en läkare för att få en omskärelse utförd, ligger det i läkarens ansvar att förvissa sig om att vårdnadshavaren är överens med pojken om ingreppet och att vårdnadshavaren får den information som föreskrivs. Detta bör komma till uttryck i lagtexten. Om det inte är vårdnadshavaren som begär omskärelse, skall i vart fall vårdnadshavaren medge ingreppet. Ett operativt ingrepp är alltid förenat med viss smärta och vissa risker. Såväl pojken som hans vårdnadshavare måste för att kunna ta ställning ha insikt om relevanta risker. Det är därför av betydelse att vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna och, i förekommande fall, pojken informeras om vad ingreppet och eftervården innebär, den smärta som ingreppet kan förorsaka samt de risker och komplikationer som kan vara förenade med ingreppet. Den person som skall utföra omskärelsen har att svara för att sådan information ges till pojkens vårdnadshavare och, i förekommande fall, pojken innan ingreppet utförs. Ett ingrepp skall inte få utföras om inte sådan information har lämnats. Såsom flera remissinstanser har påpekat är det viktigt att informationen lämnas av medicinskt kunnig person och att den ges på ett språk som både vårdnadshavarna och pojken förstår. 5.2.2 Hur ingreppet skall utföras Regeringens förslag: Ingreppet skall utföras med den smärtlindring som ingreppet kräver, under betryggande hygieniska förhållanden och i övrigt med hänsyn till vad som är bäst för pojken. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: I princip samtliga remissinstanser som har berört frågan framhåller vikten av att ingreppet föregås av smärtlindring/bedövning. Länsrätten i anför att den utformning som lagförslaget har ger ett alltför stort utrymme för ett skönsmässigt övervägande i fråga om behovet av smärtlindring. anför att det finns anledning att närmare precisera innebörden av adekvat smärtlindring. Lagförslaget måste förtydligas med en bestämmelse om att det är hälso- och sjukvårdspersonal som skall svara för smärtlindring vid omskärelse utanför hälso- och sjukvården. Judiska anser att obligatorisk smärtlindring inte skall behöva införas på barn . Kravet på smärtlindring genom lokalbedövning eller lättare narkos kommer att medföra att en mohel, som inte har läkarutbildning, inte kommer att kunna utföra omskärelser. Svensk barnkirurgisk förening anför att det bland deras medlemmar råder en nästan total enighet om att ingreppet bör göras i full narkos oberoende av barnets ålder. påpekar att det kan vara komplicerat att kräva smärtlindring i injektionsform vid t.ex. judisk omskärelse i hemmet. Det kräver nämligen att en läkare medverkar. Om lokalbedövningssalvan EMLA appliceras före ingreppet har det klart smärtstillande effekt, vilket skulle göra det möjligt för en mohel att utföra ingreppet utan att en läkare är med. Skälen för regeringens förslag: En i stort sett enig medicinsk expertis säger att små barn känner smärta i lika hög grad som vuxna. Inom hälso- och sjukvården företas över huvud taget inga smärtsamma ingrepp eller undersökningar på barn utan att smärtlindring ges. Omskärelse är ett smärtsamt ingrepp, det gör ont såväl under ingreppet som under läkningsprocessen. Ingreppet kräver därför smärtlindring. När omskärelse görs inom hälso- och sjukvården ges regelmässigt smärtlindring, såväl under själva ingreppet som under eftervården. Smärtans omfattning beror dock bl.a. på hur stor del av förhuden som avlägsnas och pojkens ålder. Vilken smärtlindring som i det enskilda fallet är adekvat kan därför variera. För mycket små pojkar används inom hälso- och sjukvården anestesi i form av lokalbedövning genom injektion kombinerad med smärtstillande salva. Vid mer omfattande ingrepp och på andra än mycket små pojkar används mer omfattande bedövning, bl.a. narkos. Som framgår av avsnitt 5.3 föreslår regeringen att det skall finnas en möjlighet för personer som inte är läkare att efter särskilt tillstånd få utföra omskärelse. Samma krav på smärtlindring måste ställas vid sådana omskärelser. Svårigheterna att lösa detta problem praktiskt i de fall omskärelsen utförs i pojkens hem utanför hälso- och sjukvården bör inte överdrivas. Det finns inga föreskrifter om viss behörighet för att ge bedövning genom injektion. Däremot är det enbart läkare som kan skriva ut preparatet. Regeringens slutsats är att hänsynen till barnets bästa måste vara avgörande när det gäller vilken smärtlindring som skall ges. Som framgår av redogörelsen för remissinstansernas inställning i frågan, råder olika uppfattningar också inom läkarkåren om vilken smärtlindring som är adekvat i enskilda fall. Lagen bör därför endast föreskriva att det skall krävas att omskärelse måste ske med adekvat smärtlindring. Vad som i enskilda fall är adekvat smärtlindring är inte en fråga för lagstiftaren, utan bör anförtros att reglera i föreskrifter. Det får också förutsättas att behandlar frågan om smärtlindring och andra förutsättningar som anges i lagen, såsom hygieniska förhållanden, information m.m. i allmänna råd. 5.3 Vem som skall få utföra omskärelser Regeringens förslag: Omskärelse får endast utföras av legitimerad läkare med sådan kompetens som föreskriver eller av en person som har fått särskilt tillstånd att utföra omskärelse. En person med särskilt tillstånd får inte utföra omskärelse på pojkar som är äldre än . föreslås få meddela föreskrifter om krav på särskild läkarkompetens för att utföra omskärelse enligt denna lag. Promemorians förslag: Arbetsgruppen föreslår att omskärelse endast skall få utföras av därtill behörig hälso- och sjukvårdspersonal eller av en person som har fått särskilt tillstånd att utföra omskärelse. Remissinstanserna: Många remissinstanser, däribland , , , i , vid , , , , Svensk barnkirurgisk förening, samt , anser att endast behörig hälso- och sjukvårdspersonal skall få utföra ingreppet samt att det i lagen bör tydliggöras att det skall vara läkare med specialistkompetens. Judiska har ingenting emot att endast utbildad, kunnig, auktoriserad och erfaren person utför omskärelser. Detta krav på kompetens föreligger redan inom de judiska församlingarna. och till trossamfund påpekar dock att det föreslagna systemet med särskild tillståndsgivning begränsar möjligheten att anlita experter från utlandet. anser att förslaget att kan ge tillstånd kan vara värt att utveckla, särskilda kompetenskrav för att ge smärtlindring och utföra det operativa ingreppet skall dock vara uppfyllda. anför att omskärelse utanför hälso- och sjukvården endast kan accepteras när det gäller mycket små barn och under förutsättning att adekvat smärtlindring ges. Skälen för regeringens förslag: Omskärelse är ett kirurgiskt ingrepp. Ett grundläggande krav är att ingreppet sker på ett medicinskt och kirurgiskt-tekniskt riktigt sätt och så att pojken inte utsätts för onödiga risker. Det handlar också i regel om ett ingrepp på pojkar, som inte själva har den ålder och mognad som krävs för att de skall kunna ta ställning till om ingreppet skall utföras. Det är därför viktigt att den person som skall utföra omskärelse har den kompetens som krävs för att kunna utföra ingreppet på ett riktigt sätt. Vad som skall anses vara erforderlig kompetens för en legitimerad läkare får regleras av inom dess föreskriftsrätt. Man kunde mot denna bakgrund diskutera om omskärelse över huvud taget skall få tillåtas utföras av andra än legitimerade läkare. Det är dock ett okomplicerat ingrepp som, rätt utfört, är förenat med små risker. Enligt regeringens bedömning saknas det tillräckliga skäl att införa bestämmelser som helt förbjuder att omskärelse utförs utanför hälso- och sjukvården. Det har nämligen inte framkommit något som tyder på att pojkar har farit illa när de har omskurits inom den etablerade organisation som de judiska församlingarna har byggt upp. Sådana omskärelser ingår i en religiös tradition och det krävs mycket starka skäl för att göra inskränkningar i religionsutövningen. Enligt samstämmiga uppgifter från olika experter inom barnkirurgi så är den judiske mohelen oftast mycket skicklig när det gäller att utföra själva omskärelsen. Det finns därför skäl att i stället införa ett system som medger att ett särskilt tillstånd att utföra omskärelse kan ges till en person, som är knuten till ett samfund där omskärelse ingår som en del av den religiösa traditionen och som därtill är lämplig att utföra ingreppet. Avsikten är inte att öppna för en marknad av omskärare, utan det särskilda tillståndet skall göra det möjligt att även fortsättningsvis utföra religiöst betingade omskärelser under betryggande förhållanden utanför hälso- och sjukvården. Genom det tillståndskrav som införs klargörs det att bara sådana personer som bedömts kompetenta att utföra omskärelser får göra det. Som påpekats av , är ingreppet som minst komplicerat när pojken är riktigt liten. Omskärelser inom den judiska församlingen sker heller inte på pojkar som är äldre än . Det kan därför finnas skäl att begränsa sådan behörighet till att gälla omskärelser på pojkar . Ett par remissinstanser har aktualiserat frågan om att ett krav på behörighet skulle kunna försvåra anlitandet av tillresande omskärare. Judiska har i sammanhanget också hänvisat till EG-rättsliga regler. Det förtjänar därför påpekas att det inte uppställs något krav på att vara svensk medborgare eller att vara bosatt i för att få särskilt tillstånd att utföra omskärelse. När det gäller läkare, följer det av de allmänna reglerna inom hälso- och sjukvården vad som gäller för en läkare med legitimation från ett annat EU-land. Problemet bör heller inte överdrivas. Såvitt regeringen erfarit, finns det tämligen gott om såväl judiska som muslimska läkare med rätt kompetens, vilka i sådana fall bör kunna anlitas. Som Lagrådet har anfört torde omskärelse vara att anse som en tjänst. Detta konstaterande påverkar dock inte bestämmelsens utformning. 5.4 Vilka krav skall ställas på en person för att han eller hon skall kunna få tillstånd att utföra omskärelse Regeringens förslag: För att en person skall få tillstånd att utföra omskärelse skall denne vara föreslagen av ett trossamfund, ha nödvändig kompetens samt vara lämplig att utföra omskärelse. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Kammarrätten i anför att frågan om vilka lämplighetskrav som skall vara uppfyllda för att tillstånd skall kunna ges bör beaktas i det fortsatta lagstiftningsarbetet. Ombudsmannen mot etnisk diskriminering anser att kraven som ställs på den person, förutom kravet att vara föreslagen av ett trossamfund, bör vara likvärdiga med dem som ställs på en mohel. anför att det bör övervägas om det måste vara ett trossamfund som föreslår annan person än därtill behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan diskuteras om grupper där omskärelse sker utanför religionens sfär skall vara hänvisade till personer som trossamfund föreslagit eller till hälso- och sjukvården. anför att den person som skall utföra ingreppet skall ha medicinsk kompetens gällande smärtlindring, anestesi och hygien/antiseptik. anför att endast personer med dokumenterad kompetens bör få utföra ingreppet. Samma krav som inom sjukvården på hygien och sterilitet bör krävas, men kraven på smärtlindring bör ej ställas så höga att omskärelse i hemmen omöjliggörs. Skälen för regeringens förslag: Skälet till att tillåta omskärelser utanför hälso- och sjukvården, är hänsynen till religionsfriheten. Ett grundläggande krav för att en person skall kunna få särskilt tillstånd att utföra omskärelse bör därför vara att personen i fråga är föreslagen av ett trossamfund, för vilket omskärelsen ingår som ett led i en religiös tradition. Den person som ansöker om tillstånd att utföra omskärelser skall vidare besitta de kunskaper som krävs för att kunna utföra omskärelse på ett sätt som motsvarar vad som inom hälso- och sjukvården betecknas vetenskap och beprövad erfarenhet. Personen i fråga skall kunna dokumentera sina kunskaper. Han skall även i övrigt vara lämplig att inneha sådant tillstånd. Han får t.ex. inte tidigare ha visat sig vara olämplig att utföra omskärelse och det får inte finnas en sjukdoms- eller missbruksbild som gör att personen inte kan förväntas utföra ingreppet på ett sätt som är förenligt med barnets bästa. Vid prövningen av om viss person skall ges behörighet, ligger naturligtvis också en bedömning av att han också kommer att uppfylla de krav som ställs för att omskärelse skall få utföras. Även om det inte har framkommit något behov av en möjlighet till omskärelser utanför hälso- och sjukvårdens ram från något annat håll än från de judiska församlingarna, kan det inte uteslutas att det även inom andra trossamfund kan visa sig uppkomma motsvarande behov. Lagstiftningen bör därför utformas inte bara med hänsyn till förhållandena utan den bör vara neutral i fråga om vilka samfund det kan röra sig om. 5.5 Återkallelse av tillstånd Regeringens förslag: Ett särskilt tillstånd att utföra omskärelse skall kunna återkallas om den som fått tillståndet är olämplig för uppgiften eller om tillståndet inte längre utnyttjas. En återkallelse av tillstånd skall gälla . Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft något att invända mot förslaget. Skälen för regeringens förslag: Ett särskilt tillstånd att utföra omskärelse skall kunna återkallas om personen som har fått tillståndet visar sig vara olämplig att fortsättningsvis utföra omskärelser. Om de allmänna krav på lämplighet som uppställs för att tillstånd skall ges är uppfyllda skall tillståndet återkallas. Grunder för återkallelse kan vara oskicklighet, att ingreppet har utförts på ett sätt eller under sådana förhållanden som äventyrar barnets hälsa samt andra former av bristande omtanke och respekt för barnet. Andra skäl för återkallelse kan vara att personen i fråga inte håller sig underrättad om vilka föreskrifter som gäller för ingreppet. Det kan också vara fråga om sjukdom, tecken på missbruk eller liknande omständigheter som gör att personen är lämplig att inneha tillstånd att utföra omskärelse. Ytterligare ett skäl kan vara att förhållandena ändras så att det är aktuellt för trossamfundet att anlita den som fått tillståndet. Detta kan t.ex. vara att personen i fråga är verksam inom församlingen eller religiösa eller andra skäl som inte är direkt kopplade till personens yrkeskompetens. Frågan om återkallelse kan aktualiseras på eget initiativ eller efter en anmälan, och vem som helst skall kunna göra en anmälan. Exempelvis kan hälso- och sjukvården, , föräldrar eller annan som får kännedom om något som kan föranleda att en person inte längre bör ha tillstånd att utföra omskärelse göra en anmälan. Även trossamfundet, som tillståndet är kopplat till, kan aktualisera att ett tillstånd inte längre bör gälla. En återkallelse av tillstånd bör gälla . I annat fall riskerar utdragna rättsprocesser att återkallelsen är utan verkan. Den enskilde, eller ett trossamfund vars omskärare har fått tillståndet återkallat, har enligt allmänna förvaltningsrättsliga regler möjlighet att begära inhibition om beslut upplevs inte ha fog för sig. 5.6 Behörig myndighet att meddela och återkalla tillstånd att utföra omskärelser Regeringens förslag: skall vara behörig myndighet att utfärda och återkalla tillstånd att utföra omskärelser. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna tillstyrker utredningens förslag att skall vara den myndighet som meddelar särskilt tillstånd att utföra omskärelser. Judiska har föreslagit att rådet skall få ge behörighet att utföra omskärelse och rådet för detta ändamål skall inrätta ett medicinskt råd, som står som garant för att endast personer med dokumenterade kunskaper ges behörighet att utföra omskärelser. Skälen för regeringens förslag: När det gäller frågan om vilken myndighet som skall hantera frågan om tillstånd respektive återkallande av tillstånd kan man tänka sig olika alternativ. är den centrala myndighet som hanterar frågor om samt har tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården i landet. har en regional indelning. Omskärelse är, som påpekats tidigare, inte hälso- och sjukvård, men till sin natur näraliggande eftersom det är ett kirurgiskt ingrepp som kräver bedövning. Omskärelse kan kategoriseras som "annan medicinsk verksamhet". Ingreppet utförs också oftast inom hälso- och sjukvården av personer som står under tillsyn i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården. kommer att få rätt att utfärda föreskrifter och kommer att utfärda allmänna råd på området. Mycket talar för att skall vara den myndighet som beviljar och återkallar tillstånd till omskärelse som utförs också utanför hälso- och sjukvårdens ram. Mot detta talar att i sin funktion som central myndighet för hälso- och sjukvården inte skall belastas med allehanda frågor som inte rör hälso- och sjukvård. hanterar dock redan andra frågor som ligger i utkanten av vad som per definition är hälso- och sjukvård. Den lösning som har anvisats av Judiska är intressant och bör kunnas beaktas av när den närmare reglerar hur tillståndsprövningen skall gå till. Regeringen anser dock inte att det är lämpligt att överlåta den myndighetsutövning som tillståndsgivningen innefattar till ett privaträttsligt subjekt. Också den omständigheten att lagstiftningen bör vara neutral i förhållande till olika religiösa samfund talar emot en sådan delegering. 5.7 Tillsyn Regeringens förslag: skall ha tillsyn över den verksamhet som bedrivs av personer med särskilt tillstånd att utföra omskärelse. Tillsynen omfattar en rätt att inspektera verksamheten, inhämta upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. Promemorians förslag: Arbetsgruppen har inte berört frågan om tillsyn. Remissinstanserna: och Kammarrätten i har anfört att tillsynsfrågan bör regleras i lagen. Skälen för regeringens förslag: När det gäller omskärelse som utförs av legitimerad läkare kommer bestämmelserna om tillsyn i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens (LYHS) att bli tillämpliga. Som har påpekat är det rimligt att myndigheten ges tillsynsmöjligheter när det gäller sådan omskärelse som utförs av personer med särskilt tillstånd. Regeringen förutsätter att myndigheten utövar sin tillsyn med respekt för religiöst betingade aspekter. 5.8 Överklagande av beslut i tillståndsärenden Regeringens förslag: Beslut av i tillståndsärenden skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd skall krävas vid överklagande till kammarrätten. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Inte någon av remissinstanserna har haft något att invända mot arbetsgruppens förslag. Skälen för regeringens förslag: Ett beslut av i ett ärende om tillstånd eller återkallelse av tillstånd att utföra omskärelse skall kunna överklagas. Länsrätten skall vara första instans och prövningstillstånd skall krävas vid överklagande till kammarrätt. De allmänna reglerna i förvaltningslagen avgör vem som har rätt att överklaga ett beslut av , dvs. den som beslutet rör om det har gått honom emot. Den som har ansökt om ett tillstånd kan således överklaga ett beslut att inte ge tillstånd. Ett positivt beslut om tillstånd kan inte överklagas. Däremot kan som nämnts under avsnitt 5.5 vem som helst aktualisera frågan om återkallelse av tillstånd. 5.9 Straffansvar för den som utför omskärelser utan att vara behörig Regeringens förslag: Den som utför en omskärelse av en pojke utan att vara legitimerad läkare eller ha särskilt tillstånd skall kunna dömas till böter eller fängelse . Promemorians förslag: Överensstämmer i stort sett med regeringens förslag. Remissinstanserna: Riksåklagaren () tar upp frågan om betydelsen av samtycke och social adekvans som straffbefrielse för den som inte är behörig att utföra omskärelse. anser att straffvärdet på brottet bör höjas. Detta för att vissa straffprocessuella tvångsmedel, såsom anhållande, skall kunna komma ifråga. Skälen för regeringens förslag: Ett straffansvar bör införas för den som utför omskärelse av pojkar utan att vara legitimerad läkare eller som innehar särskilt tillstånd att utföra omskärelse. Detsamma skall gälla för den som utför sådana ingrepp trots att han eller hon är behörig att göra det. Straffet för icke behöriga bör i båda de nämnda fallen vara böter eller fängelse . Bestämmelsen kan tillämpas på den som utför omskärelser utan att ha ett gällande särskilt tillstånd och som inte är legitimerad läkare med den kompetens som föreskriver. Det skall för straffansvar vara tillräckligt att en omskärelse har ägt rum och att den som har utfört omskärelsen för ingreppet inte var behörig. Det skall således inte behöva föras någon bevisning om hur ingreppet gått till, samtycke, förhållandena vid omskärelsen, skador på barnet etc. Lagrådet har anfört att det inte är förenligt med det system som i övrigt gäller för ansvar på hälso- och sjukvårdens område att en legitimerad läkare skulle kunna straffas därför att det enligt föreskrifter finns någon formell brist i hans kompetens att utföra omskärelser (jfr. 9 § abortlagen). Lagrådet förordar att uttrycket "utan att vara behörig" byts mot orden "utan att vara legitimerad läkare eller ha särskilt tillstånd". Regeringen delar Lagrådets synpunkter och har justerat lagförslaget i enlighet därmed. En omskärelse som utförs av en icke behörig person kan förutom att föranleda ansvar enligt denna lag också föranleda ansvar enligt de allmänna bestämmelserna i . Det förhållandet att en gärning bedöms som brottslig enligt denna lag innebär dock inte automatiskt att gärningen också föranleder ansvar enligt . Det kan fortfarande finnas fall där de allmänna reglerna om samtycke och social adekvans leder till att bestämmelserna om t.ex. misshandel inte kan tillämpas. Utrymmet för att vid tillämpningen av bestämmelser bedöma en omskärelse som utförs av någon som inte är behörig att göra det som socialadekvat torde emellertid minska väsentligt till följd av den nya regleringen. Någon särskild skyddad titel eller liknande behöver inte införas för att motverka att någon osant ger sig ut för att ha behörighet. Detta bör kunna motverkas på annat sätt. Den som utan att vara behörig faktiskt utför ingrepp gör sig däremot skyldig till brott enligt vad som sagts. 5.10 Ingripanden mot den som är behörig att utföra omskärelse Regeringens bedömning: Genom att det införs bestämmelser om att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) skall gälla för läkare som utför omskärelse, kommer åtgärder att kunna vidtas enligt de bestämmelser som finns där. Om en pojke som följd av ingreppet har tillfogats kroppsskada, sjukdom eller smärta och detta har berott på uppsåt eller oaktsamhet, kan också bestämmelser bli tillämpliga. Promemorians bedömning: Överensstämmer i stort sett med regeringens. Remissinstanserna: Riksåklagaren () påpekar att det synes som om hälso- och sjukvårdspersonal inte skulle kunna bli föremål för straffrättslig bedömning enligt regler vid felaktigt utförd omskärelse, vilket däremot skulle vara fallet för den som har särskilt tillstånd. RÅ efterlyser ett förtydligande. Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av avsnitt 5.1 föreslår regeringen att det i lagen införs en bestämmelse om lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) skall vara tillämplig på legitimerad läkare som utför omskärelse enligt denna lag. Ingreppet skall då uppfylla hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) och LYHS krav på god vård, dvs. vården skall vara sakkunnig och omsorgsfull och stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.