prop · GO03102 · 2001-04-12 00:00:00 — faktorer och insatser, både inom och utanför sjukvårdsorganisationen, måste samverka för att målen skall uppnås. I stor utsträckning ges vården som en serie insatser från olika vård- givare. Detta innebär problem när måluppfyllelsen skall utvärderas. Korta vårdtider inom exempelvis den slutna vården kan vara efter- strävansvärt och en indikator på effektiv och god vård. Emellertid be- höver kortare vårdtider i sig inte alltid vara något positivt för den en- skilde. Så kan vara fallet om bristerna i öppenvården är sådana att resurserna inte räcker till för att på ett bra sätt ta hand om den person som skrivits ut från slutenvården. Måluppfyllelsen påverkas också i stor grad av huvudmännens, dvs. kommunerna och landstingens, förmåga att sam- arbeta sinsemellan. I sammanhanget kan nämnas att arbete pågår med att utarbeta övergripande indikatorer som beskriver kvalitet inom hälso- och sjukvården. Förslag på sådana kvalitetsindikatorer har lämnats av till regeringen . Enligt en samlad bedömning av , är kvaliteten och innehållet i den svenska vården hög i jämförelse med andra OECD- länder. Spädbarnsdödligheten har minskat och medellivslängden har ökat. Patientens ställning har stärkts genom ökade valmöjligheter och rätt till inflytande och delaktighet i behandlingen. Även om den svenska hälso- och sjukvården i ett internationellt perspektiv fungerar bra, finns faktorer som pekar på att ytterligare förbättringar kan göras i ett nationellt perspektiv. Tillgängligheten är ett mått på en god hälso- och sjukvårds kvalitet. Med tillgänglighet kan bl.a. avses vårdutbudets omfattning och lokalisering, den tid det tar att bli omhändertagen och vilka direkta kostnader för den enskilde som är förenade med att utnyttja vården. Ett mått på till- gänglighet är hur många som står i kö för att få vård, såväl akut som planerad. Tillgängligheten inom hälso- och sjukvården har på flera områden förbättrats på så sätt att allt fler får vård. Den svaga samhällsekonomiska utvecklingen första hälft ledde till bristande resurser och därmed växande köer och försämrad kontinuitet. I det avseendet kan tillgängligheten till vården generellt sägas ha blivit sämre under 1990- talet. Väntetiderna till vården är ett resultat av balansen mellan tillströmning och produktion. Positivt är att produktionen vid många sjukvårdsenheter har ökat . Den medicinsk-tekniska utvecklingen har bidragit till att skapa både nya och utvidgade möjligheter till vård och att behandling sätts in vid tidigare indikationer och högre upp i åldrarna. Gråstarrsoperationer är ett exempel där köerna ökat trots att produktionen vid sjukvårdsenheterna också har ökat. Behandling mot gråstarr sker också vid lindrigare synnedsättning . gråstarrsoperationer, som 16 000 patienter stod i kö. stod 31 500 personer i kö för en operation. Antalet operationer som utfördes uppgick dock till 57 000 (se prop.1999/2000:149). Samma fenomen som gäller för gråstarr gäller även för exempelvis kranskärlsoperationer, ballongdilatationer (PTCA) och primära höftleds- operationer. Trots en mycket omfattande ökning av antalet operationer har man inte kunnat minska vare sig väntetider eller antalet väntande. Ett ökat utbud av behandlingar ökar i sig tillgängligheten till vården, men även efterfrågan. Exemplet illustrerar väl att den generellt försämrade tillgängligheten inte beror på att hälso- och sjukvården producerar mindre utan att den tvärtom producerar mer . Problemet med tillgängligheten i den planerade vården har att göra med en obalans mellan ökade behandlingsmöjligheter och kapacitetsbegränsningar. En indikator som generellt belyser förekomsten och karaktären av brister och problem inom hälso- och sjukvården är antalet anmälningar till (). Antalet ärenden som inkom till ökade stadigt . En viss minskning av antalet anmälningar har dock kunnat konstateras . Enligt är utbyggnaden av landstingens patientnämnder en trolig förklaring till minskningen av antalet anmälningar utbyggnaden av landstingens patientnämnder. Antalet ärenden som lett till påföljd har varit oförändrat , vilket tyder på att det kan vara anmälningsbenägenheten snarare än antalet fel i vården som ökat. Majoriteten av anmälarna utgörs av kvinnor, . Skillnaderna mellan könen bör beaktas mot bakgrund av att kvinnor har en högre medellivslängd och ett högre vårdutnyttjande än män. Den vanligast förekommande åldersgruppen bland anmälarna är personer i åldrarna . Av anmäld hälso- och sjukvårdspersonal 2000, var läkare, sjuksköterskor och barnmorskor och tand- läkare. Kvinnliga läkare anmäls i mindre grad än manliga. De vanligaste typerna av anmälningar avser kirurgiska specialiteter, allmänmedicin och psykiatri. Även gynekologi utgör en stor del av anmälningarna till . Diagram 4.1 Antal inkomna anmälningar, avgjorda ärenden samt påföljder till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 1990/91-2000. 1990/911991/921992/931993/941994/95 lade Prioriteringsdelegationen fram sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU 2001:8). Delegationen pekar på vikten av att landsting och kommuner arbetar och diskuterar prioriteringar inom vården utifrån de riktlinjer beslutade om 1997. Arbete med prioriteringar pågår också i många landsting runt om i landet. beslut om prioriteringar har enligt delegationen fått bredast genomslag hos landstingen. För kommunerna har det varit svårare att omsätta beslut i det konkreta arbetet. Kvaliteten inom primärvården kan inte mätas på samma sätt som kvaliteten inom slutenvården. Register av samma typ som det och slutenvårdsregistret, som är viktiga underlag för att göra kvalitetsregister av slutenvården saknas. Detta gör att en upp- följning av innehåll och kvalitet i primärvården är svår att göra på nationell nivå. har primärvården fått ansvar för patienterna med allt tyngre vårdbehov. 1 Sjukdomstillstånd som tidigare krävt långvarig sluten vård, sköts numera i den öppna vården. Strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården är dock ofullgången. 1.I slutet av december 2000 lämnade sitt slutbetänkande Samverkan om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. (SOU 2000:114). Utredaren har bl.a. haft till uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Den förändrade arbetsfördelningen mellan sjukhus och primärvården har inte åtföljts av en tillräckligt ökade resurser. Primärvården har otillräcklig kapacitet, vilket leder till problem med tillgänglighet, kvalitet och samordning i stora delar av vården och att specialistvårdens resurser inte används ändamålsenligt. Bristande tillgänglighet till primärvården har bl.a. kunnat konstaterats i fall där personer insjuknat akut under jourtid (prop.1999/2000:149). Antalet allmänläkare i primärvården måste öka liksom kvaliteten på de medicinska insatserna i den kommunala primärvården. Kvalitet - sluten vård Ett viktigt material för att kunna göra kvalitetsbedömningar är de s.k. kvalitetsregister som finns inom hälso- och sjukvården. finns ett drygt fyrtiotal kvalitetsregister som, i varierande utsträckning, är riks- täckande. Register finns spridda hos olika kliniker, sjukhus, landsting etc. Registren kan användas för flera ändamål, bl.a. utgör de ett viktigt underlag vid värdering av nya metoder, belyser variationer mellan kliniker avseende behandlingsmetoder, kvalitet och vård- utnyttjande etc. Ett exempel på ett nationellt kvalitetsregister är registret Riksstroke. Stroke, eller slaganfall, är en av våra stora folksjukdomar. insjuknar cirka 25 000 svenskar i slaganfall, varav över 20 000 . Datortomografi är en nödvändig undersökning för att diag- nostisera huvudtyp av slaganfall och bör göras på alla patienter . Av kvalitetsregistret framgår att andelen strokepatienter dator- tomograferade (alla åldrar) har ökat från och till för patienter , vilket är en stark och positiv utveckling. Ur kvalitetsregistret kan det också utläsas att det finns lokala skillnader i organisationen av slaganfallsenheter och andelen patienter som vårdas på sådan enhet. Vidare kan även stora skillnader i medicinsk praxis för vård och behandling av strokepatienter utläsas. Vård vid särskild strokeenhet har visat sig minska både dödlighet och handikappgrad samt vara kostnadseffektiv. Hjärt- och kärlsjukdomar är fortfarande en av de vanligaste dödsorsakerna i . Dödligheten har dock minskat. Av det natio- nella registret för hjärtintensivvård följer att andelen återinfarkter har minskat och varierar mellan en till mellan olika kliniker. Stora skillnader har påvisats i vårdtider, medicinsk metodik och läkemedelsanvändning mellan olika sjukhus. En stor del av alla vuxna män löper en stor risk att i livet drabbas av bråck. Bråckoperation är den vanligaste operationen hos vuxna män. Det nationella registret för bråckkirurgi visar att en påtaglig kvalitetsförbättring av bråckkirurgin har skett . Risken för omoperation efter en ljumskbråcksoperation utförd var lägre än efter en operation utförd . Hälso- och sjukvård för äldre Det finns stora grupper bland de äldre med fysiska och psykiska funktionshinder vars behov av vård, omsorg och behandling inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Exempelvis gäller detta äldre med psykiska besvär och äldre med reumatiska sjukdomar (Äldreuppdraget. Slut- rapport följer upp och utvärderar 2000:4). Brister i vårdkedjan mellan sjukhusen och kommunernas äldrevård är ett av de största problemen inom äldreomsorgen. I utvärderingar av de kommunala särskilda boendeformerna lyfts bristen på organiserad, systematisk läkarmedverkan fram. Bristerna gäller behandlingen av enskilda patienter, läkemedelsfrågorna och det regelbundna stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Hälso- och sjukvård för psykiskt sjuka Psykiatrireformen, som genomfördes , syftade till att förbättra psykiskt funktionshindrade personers situation i samhället genom att bl.a. stimulera utbyggnaden av bostäder och utveckla dagliga verksamheter. Utvärderingar visar att utvecklingen allmänt sett varit god som ett antal brister har konstaterats, bl.a. när det gäller det sociala stödet och hur somatiska och psykiatriska vårdbehov tillgodoses (från utvärderingen av psykiatrireform 1999:1). Positiva effekter har uppnåtts genom statliga stimulansmedel som anvisats bl.a. till daglig sysselsättning och nya former av boendestöd. Till bristerna hör framförallt samordningsproblem mellan landstingens och kommunernas vård och omsorg. Tillämpningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad innebär att en del patienter har omfattande och kvar- stående symptom och behov av uppföljning och fortsatta behandlings- insatser även efter utskrivningstillfället från slutenvården. Enligt uppgifter från föregås inte in- och utskrivningar av den planering och samverkan som förutsätts enligt gällande föreskrifter och allmänna råd (årsredovisning ). Rapporter visar att vården fungerar otillfredsställande för ungdomar med allvarlig psykisk ohälsa. Ofta uppstår olyckliga och onödiga kontinuitetsbrott i vården för ungdomar som befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Inom flertalet landsting pågår också arbete för att integrera de olika specialiteterna. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har varit föremål för ett antal lagändringar som trädde i kraft (prop. 1999/2000:44). En del av ändringarna i LPT och LRV innebär ökade krav på en fungerande samverkan mellan landstingen och kommunerna. Bl.a. är det av stor vikt att aktiva samordnande insatser vidtas av samtliga berörda huvudmän under långtidspermissioner och att åtgärderna är dokumenterade i en vårdplan. Redovisningar om kvalitet och tillgänglighet inom tandvården är relativt begränsade. Kariesförekomsten hos barn och ungdomar belyser tand- vårdens insatser för att minska sjukdomen karies. Insatser görs bl.a. med en avgiftsfri, organiserad barn- och ungdomsbehandling, som har visat sig mycket ändamålsenlig. rapporter visar en stadig ökning av antalet kariesfria barn i olika åldrar , även om det finns tecken på att förbättringen av tandhälsan har mattats av . Statistik över kariesfrekvensen presenterades i förra årets skrivelse om utveckling i den kommunala sektorn (skr. 1999/2000:102). Även den vuxna befolkningens tandhälsa har förbättrats under Ett sätt att mäta deras tandhälsa är andelen av befolkningen som uppger sig ha svårigheter att tugga hårda saker. Andelen som har tuggsvårigheter har generellt minskat och då speciellt bland personer i åldrarna . Stora skillnader i tandhälsan finns dock fortfarande mellan länen och mellan olika befolkningsgrupper, exempelvis mellan olika inkomst- Viss information om tandhälsan och tillgången till tandvård finns i en intervjuundersökning som genomfört i fyra län. Av undersökningen, som utfördes , framgick att av de tillfrågade besökt tandläkare , vilket var samma andel som 1997, då en liknande undersökning gjordes. som besökt tandläkare var lägre bland dem som hade besökt folktandvården än bland dem som hade besökt privat- tandvården (). inte ha råd med den tandvård de behövde. Bristen på tandläkare och annan tandvårdspersonal riskerar att försämra tandvårdens kvalitet och tillgänglighet. genomförd av är andelen vakanser är dock betydande, vakanser saknas helt i , , samt medan andelen vakanta tjänster i Regeringen har tillsatt en särskild utredare som har i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet.1 Läkemedel är en av flera viktiga behandlingsformer inom hälso- och Utvecklingen av nya läkemedel har bidragit till att allt fler sjukdomar kan botas eller behandlas med förlängd livslängd och förbättrad livskvalitet för patienterna. Läkemedlen har också medfört att en allt större andel av sjukvården kan bedrivas i öppen vård, vilket inne- burit att antalet vårdplatser och antalet kirurgiska ingrepp reducerats. 1.Utredningen skall bl.a. utreda förutsättningarna för att förbättra stödet vid höga behand- lingskostnader och vidare analysera utvecklingen av priserna för tandvård. delbetänkande skall lämnas och ett slutbetänkande skall överlämnas till Landstingen har det fulla kostnadsansvaret för läkemedel i sluten vård. I formell mening övergick även kostnadsansvaret för subventionerade läkemedel i öppen vård, den s.k. läkemedelsförmånen, till landstingen . Staten lämnar emellertid alltjämt ett särskilt stats- bidrag till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånen. har åtgärder initierats och vidtagits för att öka kostnads- kontrollen och effektiviteten i läkemedelsförmånen. En viktig åtgärd för att öka effektiviteten i förmånssystemet är att införa en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader. Inriktningen är att en sådan ny modell skall införas . Regeringen planerar att ta viktiga steg mot ökad kostnads- kontroll och effektivitet i förmånssystemet. Förslag skall tas fram om ett förändrat system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedels- förmånen och om förbättrade system för ekonomisk och medicinsk uppföljning av förskrivning och konsumtion av läkemedel. Kostnaderna för läkemedelsförmånen har stadigt ökat talet (i genomsnitt ), och uppgick till , en ökning med 1 miljard jämfört med . Kostnadsökningarna har olika orsaker. De viktigaste förklaringarna är att inkomstutvecklingen har ett starkt positivt samband med utvecklingen av läkemedelskostnaderna och den demografiska utvecklingen, som innebär att läkemedelsbehoven ökar i takt med att antalet äldre i befolkningen ökar. Vidare kan nämnas strukturförändringarna inom vården, som har lett till att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård samt introduktionen av nya och dyrare läkemedel. Det totala antalet läkarbesök uppgick till 25,5 miljoner, vilket är ungefär samma antal som föregående år. Historiskt sett har i ett internationellt perspektiv haft en sjukhusdominerad vårdstruktur. Fördelningen av läkarbesöken på sjukhus respektive vårdcentraler har successivt styrts i riktning mot en ökad andel vid vårdcentraler. Tabell 4.1 Läkarbesök per 1000 invånare (exkl. mödra- och barnhälsovård) Långtidsvården (70>år) Delarna summerar ej till totalsumman beroende på att långtidsvården har beräknats på en annan bas (per 1000 inv. Källa: , Välfärdsfakta social 2000. Inom den slutna vården har medelvårdtiden successivt minskat under En stor del av minskningen beror på Ädelreformen, men minskningen har fortsatt även efter det att denna genomfördes. Nedgången har dock dämpats. Till största delen beror nedgången på ett mer intensivt utnyttjande av ett reducerat antal platser i psykiatrisk vård och långtidsvård (jfr nedan). Antalet vårdplatser och antalet vårddagar inom somatisk korttidsvård har fortsatt att minska . har mer än en tredjedel av vårdplatserna inom korttidsvården försvunnit, eller . Likaså har antalet intagningar och medelvårdtiden inom den somatiska korttidsvården fortsatt att sjunka (jfr tabell 4.2). Den kortare medelvårdtiden förklaras bl.a. av bättre behandlingsmetoder och en mer behandlingsintensiv vård. Den mer behandlingsintensiva vården avspeglas i att antalet vårdplatser och vårdtillfällen i den slutna vården minskar, medan antalet behandlingar i den öppna vården ökar. Skillnader mellan landstingen är betydande när det gäller antalet vårddagar. Flest vårddagar per invånare redovisas för landstingen som har regionsjukhus och därmed utför en stor andel vård till andra sjukvårdshuvudmän. Tabell 4.2 Somatisk korttidsvård Vårdplatser per 1000 inv. Intagningar per 1000 inv. Medelvårdtid (dagar) Vårddagar per 1000 inv. Anm.: Definitionen av antalet intensivvårdplatser samt platser vid akut- och intagningsavdelningar avser endast platser som upptagits av personer utan plats på annat område. Antalet intagnings- och intensivvårdplatser uppgick till 1 449 1997 (enligt den tidigare definitionen), och till 432 1998 (enligt den nya definitionen). Källa: , Välfärdsfakta social 2000. Inom den psykiatriska slutenvården går utvecklingen mot allt färre vårdplatser och kortare vårdtider. Detta gäller för såväl frivillig vård som tvångsvård. minskade antalet psykiatriska vårdplatser med (tabell 4.3). Beträffande tvångs- vården kan dock en viss ökning skönjas av antalet inskrivna patienter. Vidare kan konstateras att antalet vårdtillfällen har ökat. Mot detta skall ställas att vårdtiderna inom den psykiatriska tvångsvården blivit allt kortare. Trots att antalet slutenvårdsplatser inom psykiatrin har minskat, har antalet öppenvårdsbesök inte ökat i motsvarande grad, utan fortsatt att minska (se tabell 4.1). De flesta psykiatriska behandlingsinsatserna sker fortfarande på separata mottagningar. Andelen insatser ökar i patientens nätverk utanför mottagningen. Var tredje besök under jourtid sker i form av hembesök. Tabell 4.3 Psykiatrisk vård Vårdplatser per 1000 inv. Intagningar per 1000 inv. Medelvårdtid (dagar) Vårddagar per 1000 inv. Källa: , Välfärdsfakta social 2000. Antalet vårdplatser i långtidsvården och geriatriken har också minskat kraftigt , även om minskningen avtagit (tabell 4.4). av de platser som återstod inom lång- tidsvården efter Ädelreformen, fanns kvar 1999. Den totala minskningen av långvårdsplatserna överstiger alltså betydligt de 31 000 sjukhems- platser som överfördes till kommunerna genom reformen. har medelvårdtiderna inom den geriatriska vården minskat drastiskt, vilket avspeglar ett annat arbetssätt med mer kortvariga, stödjande och rehabiliterande insatser. Tabell 4.4 Långtidsvården inkl. geriatrik Vårdplatser per 1000 inv. Intagningar per 1000 inv. Medelvårdtid (dagar) Vårddagar per 1000 inv. Källa: , Välfärdsfakta social 2000. Kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården ökade räknat i fasta priser (tabell 4.5). Den offentliga hälso- och sjukvårdskonsumtionen har i stort sett varit oförändrad efter korrigering för Ädelreformen. Tabell 4.5 Kostnader/utgifter för offentlig hälso- och sjukvård Miljarder kronor, löpande resp. fasta priser nivå Total kostnad löpande priser Total kostnad, fasta priser Kostnad / utgift per inv. Källa: , Välfärdsfakta social 2000. Fr. o m 1997 redovisas nettokostnader i stället för som tidigare driftkostnader. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvårdsändamål uppgick enligt Nationalräkenskaperna 1999 preliminärt till i löpande priser, vilket är en ökning med jämfört med före- gående år. I denna summa ingår bl.a. även hushållens konsumtion av hälso- och sjukvård, läkemedel och sjukvårdskostnader. Denna post uppgick till 1999. uppgick kostnaderna för läkemedelsförmånen till . Detta var en ökning i löpande priser jämfört med . Kostnadsökningstakten har dock minskat. En orsak till den lägre kostnadsökningstakten 2000 kan vara att belopps- gränsen för högkostnadsskyddet vid köp av läkemedel, i syfte att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen, höjdes från till . Det är värt att notera att det finns betydande skillnader mellan landstingen vad gäller kostnaderna för läkemedel i öppen vård. I tabell 4.6 redovisas kostnaderna för receptbelagda läkemedel per person, köns- uppdelat i respektive landsting . Tabell 4.6 Läkemedelskostnad (kronor per invånare och könsuppdelat) per landsting 20001 Anm. I totaluppgifterna ingår även läkemedelskostnader för recept utan personnummer Källa: , Hälso- och sjukvårdens läkemedels- register Orsakerna till kostnadsskillnader mellan landstingen kan vara flera: skillnader i befolknings- och åldersstruktur, infrastruktur och hur hälso- och sjukvården organiserats. Nämnas kan även skillnader i hur olika läkemedelskommittéer arbetar och vilket genomslag exempelvis deras rekommendationslistor fått samt skillnader som består i att vissa lands- ting decentraliserat budgetansvaret för läkemedel till vårdenhetsnivå. Slutligen kan nämnas skillnader i vad mån landstingen koncentrerat förskrivning av vissa läkemedel inom ett landsting till specialistkliniker eller motsvarande. Antalet landstingsanställda inom hälso- och sjukvården har ökat något . Totalt har en ökning skett med 10 000 personer. ökade exempelvis antalet landstingsanställda sjuksköterskor från ca 75 700 personer till 87 500 personer, enligt Välfärdsfakta 2000 (). Situationen på arbetsmarknaden för vårdpersonal har förändrats i snabb takt. Inom många områden ökar rekryterings- problemen och bristsituationer har uppstått. Detta beror bl.a. på ökade pensionsavgångar och hög personalomsättning. En stor brist på personal råder för en majoritet av utbildningsgrupperna inom vårdsektorn enligt SCB:s Arbetskraftsbarometer . Inom samtliga utbildningsgrupper, undantaget tandtekniker, är det brist på yrkeserfaren personal. Bristen är störst på sjuksköterskor med inriktning mot allmän hälso- och sjukvård. Däremot är bedömningen att tillgången är god på nyutexaminerade tandtekniker och sjukgymnaster. För att motverka bristen på läkare har regeringen beslutat att utöka antalet platser på läkarutbildningen med 200 platser . En successiv utbyggnad av sjuksköterskeutbildningen sker. Bedömningen är att ca 1 000 nya utbildningsplatser skall tillskapas . En viktig förutsättning för att en utbyggnad av platser skall kunna ske är dock att den principöverenskommelse som regeringen träffat med om att huvudmannaskapet för vårdhög- skoleutbildningarna skall överföras från landstingen till staten, förverkligas. Satsningar görs vidare för att tillvarata invandrare med kompetens inom sjukvårdsområdet. För att primärvården skall fylla funktionen som basen i hälso- och sjukvården, måste antalet läkare med allmänmedicinsk specialist- kompetens öka. Inom ramen för den nationella handlingsplanen har regeringen kommit överens med och om att landstingen skall svara för att avsevärt för- stärka läkartätheten i primärvården. Tabell 4.7 Antalet landstingsanställda årsarbetare, sjukvårds- och tandvårds- personal Undersköterskor, bitr. Anm.: Ovanstående uppgifter omfattar ej privat anställd personal. I gruppen sjuksköterskor inräknas sjukgymnaster m.fl.