prop · GP031d10 · 2001-09-20 00:00:00 — Som ett exempel på förskjutning av gränsvärden kan nämnas att rekommendationerna för vilka värden av förhöjda blodfetter som bör behandlas med läkemedel, nu är lägre . Detta kan vara bidragande till att statinerna för behandling av höga lipidvärden är en starkt ökande läkemedelsgrupp. Även utbudet av läkemedel ökar genom att ett stort antal nya och ofta dyra läkemedel har introducerats på den svenska marknaden. För övrigt kan även nämnas att det numera finns läkemedelsbehandling för diagnoser som inte kunde behandlas alls eller som tidigare behandlades genom att ta annan typ av sjukvård i anspråk. Som exempel på detta kan nämnas att kirurgiska ingrepp för behandling av magsår i stort sett har eliminerats genom introduktionen av magsårsmediciner. De tre största läkemedelsgrupperna 2000 var läkemedel för behandling av sjukdomar i nervsystemet, läkemedel för behandling av sjukdomar i kroppens matsmältningsorgan och ämnesomsättning samt läkemedel för behandling av kardiovaskulära sjukdomar och tillstånd (som t.ex. högt blodtryck). Dessa tre grupper motsvarade av det belopp som apoteken köpte in läkemedel för . De undergrupper av läkemedel som i antal kronor har ökat mest är läkemedel för behandling av höga blodfetter och läkemedel för behandling och smärtlindring för bl.a. reumatism. Bidragande orsaker till att dessa undergrupper av läkemedel ökar är bl.a. ändrade be- 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 handlingsrekommendationer och att nya läkemedel har introducerats där det har saknats tillfredställande behandling. Tio läkemedelsgrupper stod för av den totala kostnadsökningen 2000. Ökningen av dessa läkemedelsgrupper överensstämmer i stort med det mönster som kan urskiljas i andra västländer och som till en del har sin grund i de folkhälsoproblem som återfinns i industriländerna. Den sammanlagda försäljningen av Xenical (för behandling av fetma) och Viagra (för behandling av impotens) uppgick till . I samband med att Xenical och Viagra undantogs från läkemedelsförmånen uppstod först en ökning av den samlade försäljningen av dessa preparat. Orsaken till detta var en hamstringseffekt av framförallt Viagra . Påföljande månad sjönk försäljningen drastiskt. Diagram 4.5 försäljning av Xenical och Viagra Källa: Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister Det finns emellertid även faktorer som bidrar till att motverka ökningstakten. Exempel på detta kan vara en ökad kostnadsmedvetenhet hos landsting och förskrivare. Detta kan ha bidragit till att läkarna exempelvis har minskat sin förskrivning av den storsäljande protonpumpshämmaren Losec till förmån för den billigare produkten . För denna typ av läkemedel minskade landstingens kostnader med jämfört med . En ytterligare faktor som kan ha bidragit till att dämpa ökningstakten är den efterfrågedämpande effekten av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet för läkemedel som höjdes från 1 300 Effekterna av denna förändring fick sin fulla genomslagskraft . De ökande läkemedelskostnaderna har länge fått stort utrymme i den allmänna debatten. En anledning till det stora intresset för läkemedelskostnaderna kan vara att andelen som kostnaden för läkemedel upptar i de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna har ökat. Denna utveckling återfinns även i många andra västeuropeiska länder. En viktig aspekt att ha i åtanke vad det gäller läkemedelskostnadernas utveckling är att läkemedelsanvändning kan bidra till att minska kostnaderna någon annanstans inom hälso- och sjukvården. Som tidigare nämnts så har introduktionen av magsårsmediciner minskat kostnaderna för kirurgiska ingrepp för behandling av magsår. Tabell 4.3 Kostnader för läkemedel i relation till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården 19961999 Läkemedel finansieras från tre källor: offentligt genom sjukvårdshuvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånen), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (sluten vård) samt privat genom patientens egenavgifter. Som framgår av tabell 4.4 nedan har andelen egenavgift, främst som ett resultat av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet , ökat . Tabell 4.4 Läkemedelskostnaden i öppenvård fördelad på läkemedelsförmån resp. egenavgift 19992000 En förskjutning av läkemedelskostnaderna har skett från den slutna vården till den öppna vården, varvid landstingens kostnader för läkemedel som används i sluten vård har minskat och patienternas andel har ökat. Två för läkemedelskostnaderna viktiga kostnadsdrivande faktorer är antalet personer som erhåller frikort samt tiden som dessa frikort innehas. Högkostnadsskyddet gäller från det första inköpstillfället. Patienten betalar högst . Efter erhåller patienten frikort som befriar honom eller henne från ytterligare kostnader . Diagram 4.6 Giltighetstid för frikort 2000 jämfört med Totalt ökade antalet frikort 2000 jämfört med från 975 000 frikort till 1 035 000 frikort. En minskning skedde dock av de frikort som innehades . Höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet kan ha bidragit till denna minskning eftersom en sådan höjning innebär att det tar att uppnå kostnadsfrihet än vad som var fallet. Diagram 4.7 Läkemedelskostnader (kr) per invånare och landsting Källa: Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister I formell mening övergick kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen . 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 särskilt statsbidrag till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånen. Genom att ett vinst/förlustsystem har tillämpats har landstingen riskerat att få stå för en del av de totala årliga kostnaderna för läkemedelsförmånen. Kostnaderna för läkemedel skiljer sig väsentligt åt mellan landstingen och detta gäller även vid en jämförelse av läkemedelskostnader per invånare i landstingen. Förklaringar till kostnadsskillnaderna kan bl.a. vara variationer i faktorer som påverkar läkemedelskostnaderna så som exempelvis skillnader i åldersstruktur och förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läkemedelsbehandling. Önskemål om alternativa behandlingsmetoder kan vara ett annat skäl. Landstingens organisation av hälso- och sjukvården samt vilket genomslag expertkommittéernas rekommendationslistor har fått påverkar också kostnaderna. Fr.o.m. är det obligatoriskt för alla landsting att inrätta en eller flera läkemedelskommittéer. Det övergripande målet för läkemedelskommittéernas verksamhet är att verka för en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Samtliga landsting har minst en fungerande läkemedelskommitté. Det är av största vikt att läkemedelskommittéerna samverkar såväl med förskrivarkåren som med övriga intressenter. Uppgifter om befolkningens tandhälsotillstånd kan vara en indikation på hur tandvårdens kvalitet och tillgänglighet har utvecklats men är också viktiga utgångspunkter för framtida ändringar i tandvårdsstödet. Tandhälsotillståndet hos barn och ungdomar har förbättrats betydligt under . Enligt tandvårdslagen (1985:125) ansvarar landstingen för att barn och ungdomar erbjuds regelbunden och fullständig tandvård t.o.m. det år då de fyller . sammanställning över situationen 2000 visar bl.a. att den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt . Medelvärdet för antalet karierade och fyllda tänder har minskat . På riksnivå uppgick detta medelvärde till 1,0 tänder 2000. I förhållande till 1999 innebar detta dock 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 en ökning med 0,1 enheter. Enligt kan tänkbara förklaringar till detta vara att nu ingår i statistiken samt att landstingen i större utsträckning kallar enbart s.k. riskpatienter. Målet enligt WHO är 1,5 tänder 2025 och detta internationella mål har alltså redan uppnått. Diagram 4.8 Andel (%) kariesfria barn Skillnader i kariesförekomsten hos barn kan dock konstateras mellan olika landsting, även om en viss utjämning skett . Enligt statistik varierar exempelvis andelen kariesfria av undersökta 3-åringar mellan i och i . När det gäller 6-åringarna ligger andelen kariesfria mellan (i län) och (). Kariesfrekvensen är enligt olika undersökningar också större bland barn som växer upp i socialt utsatta områden eller har föräldrar med invandrarbakgrund. Uppgifter om tandhälsan hos vuxna kan bl.a. inhämtas från () undersökningar av levnadsförhållanden (). Det framgår bl.a. att andelen individer i åldrarna 2584 som enbart har egna tänder ökade från till mellan undersökningar gjorda 198889 och 199697. Andelen som helt saknar egna tänder minskade från . I åldersgruppen 6574 minskade denna andel från . Bland personer i åldern 75 saknade hälften egna tänder enligt undersökning men undersökning. Detta innebär att en allt större del av den äldre befolkningen har egna tänder. Andelen som uppgav att de hade både löständer och egna tänder utgjorde enligt undersökning men hade sjunkit till 199697 för samtliga i åldrarna . I nedanstående tabell redovisas resultatet av undersökningarna uppdelat på kön. Tabell 4.5 Tandstatus 198081, 198889 och 199697 Lös- och egna tänder Lös- och egna tänder En mer negativ utveckling kan dock ses när det gäller tuggförmågan. En viss ökning av andelen som uppger att de har svårigheter att tugga hårda saker har skett mellan 198889 och 199697 i åldersgruppen . Bland de äldre är nedsatt tuggförmåga enligt den senaste undersökningen något vanligare hos kvinnor, men i åldersgruppen 2544 är det en något större andel av männen som uppger att de har sådana svårigheter. Totalt tycks dock tuggförmågan ha förbättrats mest hos män . Tabell 4.6 Nedsatt tuggförmåga i olika åldersgrupper Källa: SCB. Betydande skillnader i tandstatus och tandhälsa kan noteras mellan olika socioekonomiska grupper. Exempelvis visar SCB:s undersökningar att total avsaknad av egna tänder liksom nedsatt tuggförmåga är betydligt vanligare bland arbetare och jordbrukare än bland företagare och tjänstemän. Enligt undersökning var av arbetarna men av tjänstemännen helt tandlösa. Det nya tandvårdsstödet som infördes är i första hand inriktat på att ge alla vuxna möjlighet till hälsobefrämjande vardaglig tandvård (bastandvård) till en överkomlig kostnad i syfte att förebygga uppkomsten av större behandlingsbehov. En satsning på reparativ och förebyggande tandvård förutsätts minska ett framtida mer omfattande och dyrbart vårdbehov. En förskjutning mot bastandvård har också skett i den tandvårdsersättning som utbetalas. gick av försäkringsutgifterna till bastandvård. gick bara drygt hälften 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 av utgifterna för tandvårdsförsäkringen till bastandvård. Personer som har väsentligt ökade tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder har rätt till dubbel tandvårdsersättning för bastandvård och slipper dessutom karensbeloppet vid protetik och tandreglering. ansökte omkring 17 000 personer om detta stöd. Det kan jämföras med att 300 000 personer hade beräknats vara berättigade till stödet. Tandvårdens tillgänglighet avgörs till stor del av patienternas kostnader för vården. () konstaterar i sin utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet (RFV Anser 2000:3) att patienter som är har fått högre genomsnittliga tandvårdskostnader jämfört med tidigare. För patienter upp till var kostnaderna lägre och för patienter i åldern oförändrade. Patientens kostnader är beroende dels av vårdgivarens priser, dels av nivån på den statliga tandvårdsersättningen. Prisökningarna på tandvård har varit kraftiga sedan prisregleringen på tandvård togs bort i samband med införandet av det nya tandvårdsstödet 1999. Generellt har priserna på bastandvård höjts mer än priserna på protetik. RFV har publicerat flera undersökningar av priserna inom tandvården. I en rapport om landstingens tandvårdstaxor skillnader i pris för samma tandvårdsbehandling mellan de olika landstingen. Det förekom prisskillnader på för samma åtgärd mellan två landsting. RFV har också gett ut rapporter om de förändringar som skett i privattandvårdens taxor. Dessa förändringar följer samma mönster som priserna hos landstingen. har i två intervjuundersökningar som genomfördes dels 1997, dels 1999, med det nya tandvårdsstödet, låtit personer i fyra olika län svara på frågor om sin tandvårdskonsumtion. uppgav att de hade varit hos tandläkare , medan motsvarande siffra 1999 var . Undersökningar som RFV låtit genomföra tyder på en något större minskning av besöksfrekvensen . De lägsta besöksfrekvenserna hittar man generellt bland yngre vuxna samt bland de allra äldsta. Landstingen har ansvar för uppsökande verksamhet och nödvändig 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 tandvård för äldre och funktionshindrade som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.fl. samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. I enlighet med den överenskommelse som träffats med staten har till regeringen redovisat hur landstingen använt det statliga bidraget för detta åtagande . På grund av eftersläpningar hos landstingen har redovisningen inte till alla delar skett med avsedd detaljeringsgrad. Verksamheten är fortfarande under uppbyggnad och bedömer att såväl vårdvolym som kostnader kommer att öka. Det totala antalet berättigade till uppsökande verksamhet har beräknats till ca 195 000 personer. Antalet uppsökta personer var drygt 67 000 (ca 33 1999) medan antalet som fick nödvändig tandvård var större, drygt 94 000 (56 1999). Knappt 30 000 patienter, ungefär dubbelt så många som 1999, redovisades ha avslutat behandlingsomgångar med tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Kostnaderna för verksamheten uppgick enligt till , vilket kan jämföras med de som verksamheten kostade 1999. För dessa kostnader kompenserades landstingen genom statsbidraget på samt förväntade kostnadsminskningar om på grund av ändrade ersättningsregler för oralkirurgiska åtgärder fr.o.m. . Kostnaden för uppsökande verksamhet var totalt medan nödvändig tandvård för dem som är berättigade till det kostade . Den redovisade kostnaden för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling var . 4.6.2 Analys och slutsatser Även om svensk hälso- och sjukvård, vid en internationell jämförelse, fungerar väl finns det problem både med bristande tillgänglighet och kvalitet. Problemen har bl.a. finansiella och strukturella orsaker. Det var för att bidra till en lösning av dessa problem som regeringen presenterade den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och resurstillskottet till vården om sammanlagt . Handlingsplanen och resurstillskottet skall ses mot bakgrund av att hälso- och sjukvården har genomgått en djupgående strukturomvandling. Detta har skett till följd av den snabba medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen med allt kortare vårdtider vid sjukhusen. Till detta kommer att Ädelreformen medförde att vårdinsatser för äldre i ökad utsträckning ges utanför den slutna vården i ordinärt eller särskilt boende. Det finns emellertid en obalans i denna strukturomvandling. Primärvårdens successivt vidgade ansvar för allt mer vårdbehövande patienter har inte åtföljts av erforderliga kapacitetsförstärkningar. Denna eftersläpning i primärvårdens kapacitet orsakar tillgänglighets-, kvalitets- och samordningsproblem i hela hälso- och sjukvården. Konsekvenserna är särskilt allvarliga för äldre vars vårdbehov förutsätter samordnade insatser från olika håll, i synnerhet när insatser krävs från både landstingens och kommunernas primärvård. Utvärderingar av psykiatrireform visar, även om utvecklingen allmänt sett varit god, att det finns ett antal brister, bl.a. när det gäller hur somatiska och psykiatriska vårdbehov tillgodoses. Handlingsplanen omfattar därför även insatser för barn och ungdomar med psykiska problem, psykiskt funktionshindrade och äldre med psykisk ohälsa. Regeringen har också erfarit att flera landsting med anledning av den nationella handlingsplanen exempelvis har förstärkt barn- och ungdomspsykiatrin och psykiatriresurserna i primärvården samt utvecklat samverkan mellan primärvården och kommunerna. Andra landsting har fattat beslut om förändringar eller begärt in underlag från vårdenheterna om förslag på önskvärda satsningar. Regeringen gör bedömningen att den nationella handlingsplanen och resurstillskottet till vården kommer att bidra till att uppfylla målet för politikområdet genom att tillgängligheten i primärvården kommer att öka och att vårdens kvalitet kommer att förbättras, bl.a. för äldre och för personer med psykiska problem Det finns emellertid också problem med tillgängligheten till besök och behandlingar vid sjukhus och specialistmottagningar. På många håll och för flera behandlingar är väntetiderna för planerad vård vid sjukhus oacceptabelt långa. Även om man genom olika förturer kan hantera de strikt medicinska riskerna för de som står på väntelista riskerar många patienter att drabbas av icke godtagbara hälsoförluster i form av nedsatt funktion och/eller smärta . Likaså kan bördan för anhöriga bli tung och om patienten är sjukskriven tillkommer ekonomiska förluster, både för individen och samhället. Dessa tillgänglighetsproblem riskerar därmed att utvecklas till ett allvarligt trovärdighetsproblem för hela det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Prioriteringsdelegationen betonade också i sin avlämnade slutrapport att både tilltron till och solidariteten med hälso- och sjukvårdssystemet förutsätter hög tillgänglighet. Prioriteringar i vården skall göras utifrån den av antagna prioriteringsordningen. Det måste dock finnas en rimlig balans mellan behovstillfredsställelsen i olika prioriteringsgrupper där även mindre prioriterade grupper måste ha godtagbar tillgång till hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund föreslog regeringen ekonomiska vårproposition att under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner avsätta för att förbättra tillgängligheten till behandlingar. En förutsättning för resurstillskottet är enligt vårpropositionen att det regleras i ett avtal mellan staten och . Målsättningen är att skapa varaktigt förbättrad tillgänglighet. Resurstillskottet skall fördelas efter prestation, vilket bl.a. innebär att landstingen för att få medel skall inkomma med en plan för hur de avser att korta köer och minska väntetider till behandlingar. Landstingen skall vidare redovisa hur väntetiderna har utvecklats. Enligt regeringen innebär detta resurstillskott tillsammans med den nationella handlingsplanen och andra insatser såsom utökade valmöjligheter för patienterna, förbättrad väntetidsinformation samt insatser för att trygga personalförsörjningen att en stabil grund lagts för att förbättra kvaliteten och tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Slutbetänkandet från HSU 2000 God vård på lika villkor Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) överlämnade 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 sitt slutbetänkande God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66) till regeringen. Betänkandet har därefter remissbehandlats på sedvanligt sätt. I slutbetänkandet redovisar kommittén olika förslag med syfte att underlätta för kommuner och landsting att bedriva en god vård. Bl.a. föreslås en översyn av lagar, förordningar och föreskrifter för att göra hälso- och sjukvårdens regelverk tydligare och med ett uttalat patientperspektiv. Kommittén efterlyser vidare en översyn av verksamhet med syfte att belysa tillsynsverksamheten samt ett förbättrat underlag och kriterier för tillsyn. I betänkandet framhålls också betydelsen av regelbundna överläggningar mellan regeringen och företrädare för kommuner och landsting om ekonomiska förutsättningar för vården. Även frågor kring forskning inom hälso- och sjukvården behandlas i betänkandet. Kommittén framhåller vikten av en allsidig forskning och behovet av att utveckla FoU-verksamhet med inriktning på vård och omsorg. Regeringens bedömning är att slutbetänkandet från HSU 2000 innehåller viktiga synpunkter om hälso- och sjukvården. Regeringen noterar dock att flera remissinstanser har anfört att övervägandena i betänkandet är av mer principiell karaktär, att konkreta förslag saknas samt att brister finns i utredningens analyser. Många av de förslag som kommittén har lämnat har beröring eller ligger i linje med den hälso- och sjukvårdspolitik som regeringen bedriver och avser att bedriva under . En översyn av hälso- och sjukvårdens regelverk utifrån ett patientperspektiv är planerad att genomföras. Regeringen har även erfarit att arbetar med att förbättra kvalitet, tydlighet och tillgänglighet vid publicering av olika dokument. Vidare kan nämnas att regeringen beslutade att inrätta ett nationellt råd för vårdpolitik i vilket staten, och ingår. Beträffande behovet av att utveckla forskningen inom äldreområdet kan hänvisas till den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården där regeringen aviserar en fortsatt satsning avseende uppbyggnaden av regionala FoU-centrum där landsting och kommuner tillsammans med universitet och högskolor bedriver FoU-verk- samhet. 2001/02:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Mot bakgrund av vad som har anförts ovan angående den av regeringen bedrivna hälso- och sjukvårdspolitiken samt vad vissa remissinstanser anfört, finner regeringen inte skäl att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av de förslag som lämnas i slutbetänkandet av HSU 2000. Läkemedelskostnaderna har fortsatt att öka. Ett antal faktorer bidrar till detta. Bland dessa kan här nämnas befolkningsstrukturen och introduktionen av nya och dyra läkemedel. Motverkande faktorer till denna trend är bl.a. höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet till samt att landstingen arbetar aktivt för en ökad kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna. Förskrivarkåren har behov av producentoberoende information om läkemedel och behandlingsterapier, därför är det av största vikt att läkemedelskommittéernas arbete stimuleras, utvecklas och intensifieras. Detta är viktigt för att läkarna aktivt skall kunna medverka till att dämpa kostnadsutvecklingen genom att förskriva det mest kostnadseffektiva läkemedlet utan att ge avkall på den medicinska effektiviteten. Landstingens läkemedelskommittéer bedriver ett arbete med att verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstingen genom att till hälso- och sjukvårdspersonalen ge rekommendationer som skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att stimulera till användandet av den mest effektiva behandlingen, både medicinskt och kostnadsmässigt, måste läkemedelskostnaderna finnas med i landstingens samlade prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta medför att avvägningar mellan läkemedelsbehandling och övrig behandling inom hälso- och sjukvården genomförs och därmed ökas den samlade vårdkvaliteten för patienten. Regeringens uppfattning är att en ökad kostnadsmedvetenhet och effektivitet bör eftersträvas läkemedelsförmånen. Nya och dyrare läkemedel kommer att fortsätta att introduceras på den svenska marknaden. Ett nytt system för hur läkemedel skall prissättas och subventioneras bör därför införas. Detta är nödvändigt för att möjliggöra att resurserna satsas på de bästa och mest kostnadseffektiva läkemedlen och för att stävja kostnadsutvecklingen för läkemedel. prissättningen bör även exempelvis miljöaspekter på läkemedel och deras förpackningar beaktas. Regeringens avsikt är att i en proposition lämna förslag angående vissa förändringar av förmånssystemet för läkemedel. Inriktningen är att förslag skall lämnas till att en ny myndighet, , inrättas. Nämnden föreslås få i uppgift att fatta beslut om subvention av och pris för olika läkemedel inom läkemedelsförmånen. Enligt regeringens bedömning innebär överenskommelsen med om en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader åren 20022004, samt införandet av den föreslagna , att viktiga steg kommer att ha tagits mot att nå både en mer rationell läkemedelsanvändning och en mer kontrollerad utveckling av läkemedelskostnaderna. Under har tandhälsan förbättrats kraftigt i alla åldersgrupper.