mot · GP02So620 · 2001-10-05 00:00:00 — Men i finns ännu inte någon motsvarande fri rörlighet för patienter som det finns för sjukvårdspersonal. Sedan blev EU-medlem har några patienter försökt söka vård utomlands. Flera uppmärksammade rättsfall i och i andra EU-länder har gällt EU-medborgarnas rätt att söka sjukvård i andra medlemsländer. Den försöker på europeisk nivå i linje med sitt agerande mot vårdgarantin på nationell nivå att förhindra en utveckling mot fri rörlighet över gränserna för patienter som behöver vård. Regeringens motstånd mot att tillåta sjukvård i utlandet hänger i grund och botten samman med att man är oroad över vilka konsekvenser en rätt att söka vård utomlands skulle få för möjligheterna att upprätthålla landstingsmonopolet på hemmaplan. Det är tämligen givet att en fri rörlighet på skulle bidra till att bryta upp monopolen i och korta de ofta extrema kötider för operation och behandling som finns runt om i landet. Sjukvård är en tjänst som omfattas av EU:s fria rörlighet enligt en färsk EG-dom. Domen ger visserligen inte patienter automatisk rätt att lägga in sig på utländska sjukhus för planerad vård och skicka hem räkningen. En seriös prövning i förhand av hemlandets försäkringskassa skall ske av bl.a. väntetidens längd. Vissa länder, som , måste uppenbarligen ändra praxis. Försäkringskassorna i har menat att väntetiderna aldrig är orimliga, utan rimlig väntetid är den tid varje landsting har även om den kan vara ! Detta är inte hållbart. Den väntetid som oftast anses rimlig inom EU är . En svensk vårdgaranti skulle klart fastlägga den övre gräsen för rimlig väntetid. I stället för att fortsätta spjärna emot bör liksom börja anpassa sitt sjukvårdssystem till de förhållanden som EG-domen pekar fram emot. 11 Socialdemokraterna har inga lösningar på vårdkrisen Enskilda människors öden i Socialdemokraternas Vårdsverige är uttryck för resultatet av många års landstingsmonopol och misskötsel av vården. Landstingen klarar inte av sin mest angelägna uppgift att ge god vård . Så här skriver från i : Jag blir nu bedrövad när jag får stå och se på när min käre far tar sig genom livet på kryckor. En utsliten höft smärtar dygnet runt och gör livet till en mardröm. En remiss gav honom beskedet att han kan vänta sig att få förtur på operation, det vill säga . Hur många människor går och lider på grund av att de inte får den vård de betalat för? Är det verkligen meningen att de ska ta sina sparade slantar och betala en operation i ett annat län? Inte heller bör man bli sjuk eller råka ut för en olyckshändelse på fel plats för att få vård. Vårdapparaten saknar den flexibilitet som är nödvändig för att människor ska få vård när de behöver. från berättar i hur han nekas operation i efter att ha brutit benet under ett besök i . lovades operation dagen efter olyckan, men så snart det gått upp för läkaren att han hörde hemma i ett annat landsting blev det problem. fick han genomlida en smärtsam sjuktransport till och operationen skedde först dagen därpå alltså efter att benbrottet skett. Ur dessa perspektiv är det en orättvis vård som erbjuds i Socialdemokraternas eftersom det inte är den enskilda patientens behov av vård som styr. Att betala skatt hela sitt yrkesverksamma liv garanterar inte att man får vård när man behöver. Det är inte konstigt att misstron mot det offentliga välfärdssystemet blir allt större. Missnöjet yttrar sig i en ökad efterfrågan på privata sjukvårdsförsäkringar från både privatpersoner och företag. Antalet tecknade försäkringar är cirka 145.000 med en beräknad tillväxttakt på . Människor känner sig alltså nödgade att betala för samma sak två gånger först via skatten och sedan ur egen ficka efter det att alla andra nödvändiga utgifter betalats. Detta är inte något alla har råd med. Möjligheterna till vård avgörs av var i landet man befinner sig. De geografiska skillnaderna förstärks ytterligare av det faktum att möjligheterna till vård är avsevärt bättre i de borgerligt styrda landstingen. Inte bara enskilda människors öden ger en bild av Socialdemokraternas icke-lösningar. Det finns även sammantaget skäl att teckna en dyster bild av svensk sjukvård. En undersökning från WHO understryker detta. hamnade där bara på plats 23 vid en jämförelse av hur väl sjukvården fungerar i 191 länder. Samtliga EU-länder utom , och placerade sig högre, som framgår av tabell 3. Tabell 3 Placering EU-land 1 2 7 9 12 14 16 17 18 19 21 23 25 31 34 De mätmetoder som har använts är i och för sig kontroversiella, bl.a. har man utgått från hur väl de resurser som finns tas tillvara, vilket gynnar länder där sjukvården i och för sig har små resurser men använder dessa mycket väl, men det mesta tyder på att svensk sjukvård skulle kunna prestera mycket mer för samma pengar. Oroande tecken på begynnande eftersläpning i vårdkvalitet börjar också visa sig. Det framkom vid årets stora internationella hjärt- och kärlmedicinska kongress i bl.a. att trots att äldre har stor nytta av by-passoperationer så opereras de mer sällan i än i andra västländer. Likaså är en uppföljande kranskärlsröntgen efter infarkt i princip standard i de jämförbara länderna men fortfarande en relativ sällsynthet i . Svensk sjukvård karakteriseras, som vi redan konstaterat, av missförhållanden i form av köer och missnöjd personal. Socialdemokraterna försöker i det läget dölja problemen genom att bara diskutera frågor om ägar- och driftsformer och att genom lag hindra mångfald och alternativ i vården eftersom de egentligen inte har några verkliga lösningar att komma med. Deras förslag går huvudsakligen ut på att öka insatserna för att sjukpensionera människor. Sjukpensioneringarna tar överhanden i försäkringskassornas administrativa arbete och det ges varken tid eller resurser att ombesörja rehabiliteringsinsatser. De har därför sagt upp ett stort antal avtal med rehabiliteringsverksamheter. På så sätt förstärks nu den onda spiral som låter människor gå sjuka och funktionsnedsatta i onödan när rättsatsade resurser skulle göra många friskare och åter arbetsföra. Då skulle samhällets ekonomi stärkas i stället för att urgröpas, och resurserna till vården skulle öka. 12 Klokt och oklokt använda resurser Socialdemokraternas främsta lösning på problemen i sjukvården är en nationell handlingsplan för sjukvården. Handlingsplaner för utvecklingen av olika verksamheter har kommit att bli ett centralt inslag i Socialdemokraternas politik på det sociala området. har sju planer presenterats och två aviserats. Vi tror inte att denna socialdemokratiska patentlösning på alla sociala problem fungerar. Det finns väl dokumenterat att resurstillskott till olika verksamheter om de skall medföra varaktiga förbättringar i verksamheten måste följa efter nödvändiga strukturella reformer i stället för att komma före. Annars motverkar de sitt syfte, som framgår av både internationella och svenska erfarenheter. Motivationen för nytänkande och förändring minskar särskilt som det i inte råder konkurrens mellan olika producenter. Tvärt emot vad som ofta sägs så har vården mer pengar än . Det har den även räknat per innevånare. Vi ger den inte någon anmärkningsvärt låg andel av BNP utan ungefär vad som länder med ekonomi i snitt gör. Vi måste nu först åstadkomma att resurserna nyttjas bättre än genom mångfald och konkurrens samt betalningssystem som klokt avväger mellan fast ersättning och prestationsrelaterad för att få rätt incitament. Resurserna måste användas för att korta köer, minska antalet långtidssjukskrivna och behovet av sjukpensioneringar. Det är för hela samhället och den framtida välfärden bättre att resurserna kanaliseras så än till åtgärder som ofta är passiva, som långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar i brist på behandling och rehabilitering. Det får anses klarlagt att en mångfald av vårdgivare, ägandeformer och drift med fungerande konkurrens och ökad valfrihet för såväl patienter som personal skulle leda till ett bättre resursutnyttjande och högre kvalitet. Inget talar för att det skulle leda till en mer ojämlik vård. Däremot uppstår det ett etiskt problem när man använder resurser så ineffektivt att onödig ransonering av vård med köer och behov av onödigt hårda prioriteringar som följd uppkommer. Människor förstår öppna och nödvändiga prioriteringar, men när dessa orsakas av så dåligt utnyttjade resurser att man inte kommer i åtnjutande av den vård man betalat för hela sitt liv när man upplever att den behövs, då sjunker förtroendet och viljan att betala. Med globaliseringen blir det allt viktigare att svensk sjukvård är internationellt konkurrenskraftig. Forskning och nya rön växer fram i en global miljö där nationella planer har liten betydelse. Förändringar måste komma underifrån, om de skall ha en chans att få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. I stället för nya centrala planer krävs öppenhet och flexibilitet så att nya impulser snabbt kan omsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvården. Det är inte politisk styrning som saknas i svensk sjukvård, utan i stället möjligheter och rättigheter. Det saknas möjligheter för personalen att utveckla vården och rättigheter för patienterna att ställa krav på den. Det primära är inte brist på resurser utan på väl använda resurser. Först när dagens resurser används väl kan behovet av mer resurser bedömas och väl avvägda, meningsfulla tillskott göras. 13 Upphäv beslutet om vinstförbud i sjukvården När det största problemet är brist på sjukvård, manifesterat i ringlande sjukvårdsköer, är ett förbud mot privata akutsjukhus fel medicin. Huvudproblemet är inte att det är för många som vill erbjuda sjukvård, utan det är motsatsen. Vi menar att verksamheter som går med förlust inte bör framhävas som goda exempel. Riskerna för att privata vinstintressen skall leda till sämre vård är obefintliga. Det finns statliga myndigheter som övervakar kvalitet och tillgänglighet som patienternas rätt att få välja vård stimulerar till förbättrad kvalitet. Forskare betonar i stället vikten av korrekt utformade ersättningssystem. Utformningen av ersättningssystemen påverkar effektivitet och produktivitet i högre utsträckning än sjukhusens organisationsform, framhålls i Vinsten som drivkraft. Slutsatsen blir att skillnaden mellan icke vinstorienterade och vinstorienterade producenter blir mindre på en konkurrensutsatt marknad än en icke konkurrensutsatt marknad. Det betyder att landstingens sjukvård blir bättre om den utsätts för konkurrens också av vinstdrivande företag. Slutligen och följaktligen anser författarna att ett förbud mot en viss organisationsform riskerar att få den indirekta effekten att konkurrensen minskar med följd att såväl kvalitet som effektivitet kan bli lidande. Den sjukhusledning som sätter vinst framför god vård kommer inte att bli särskilt framgångsrik. En bra verksamhet har också större möjligheter att skapa vinst. Sjukhus som ständigt visar röda siffror kommer förr eller senare att få svårt att upprätthålla en hög vårdkvalitet, alldeles oavsett om ägaren är privat eller offentlig. På motsvarande sätt ger vinst möjlighet att investera i verksamheten och i sjukhusets utveckling. Enda möjligheten för det privata sjukhus som vill gå med vinst är att vara bättre och effektivare än . Därigenom blir det heller inte dyrare för skattebetalarna att finansiera vård på ett sjukhus som går med vinst, trots att vinsten tillfaller ägarna. Den icke vinstdrivande formen av sjukhus är vanlig utomlands snarare av tradition än därför att den skulle vara överlägsen någon annan driftsform. Vem som driver sjukhusen hänger mycket ihop med historia och traditioner, precis som i . En stor fördel med vinstdrivande sjukhus är att de kan etableras snabbt och oberoende av olika privata donationer. Att hoppas på en framväxt av icke vinstdrivande privata sjukhus vore möjligen relevant om vi i hade en stor frivilligsektor som kunde ta detta ansvar. Men förutsättningarna för att den skall växa fram av sig själv är dåliga. Socialdemokraterna har ju länge motarbetat varje form av alternativ till den offentliga välfärdsapparaten. Socialdemokraterna löper här risken att förlora en viktig symbolfråga. Det är naturligtvis ett uppenbart problem för Socialdemokraterna om de bästa och mest effektiva sjukhusen i landet blir vinstdrivande. Det skulle öppna för en snabb utveckling på många håll, bort från socialdemokratisk politik. I stället skulle utvecklingen drivas av människors sökande efter alternativ och personalens vilja att genomföra nya idéer, precis som i de nya friskolorna. Förnyelsen av den svenska sjukvården bör först av allt handla om hur man skall släppa fram alternativ till den offentliga verksamheten. All erfarenhet visar att när alternativen visar på nya möjligheter så förändras också den offentliga sjukvården i rätt riktning. Då uppnås en verklig allemansrätt i vården. Det är en sådan handlingsplan svensk sjukvård behöver, inte en socialdemokratisk handlingsplan som bara syftar till att bevara landstingsmonopolet. Omvänt gäller att så länge de grundläggande förändringarna av villkoren för sjukvården uteblir, så länge kommer sjukvårdskrisen att bestå. Borgerligt styrda landsting gör aktningsvärda försök att inom det befintliga regelverket förbättra situationen men kan inte gå längre än regering och riksdag medger. Det avgörande sjukvårdsproblemet i är att Socialdemokraterna av dogmatiska skäl vägrar acceptera en förnyelse av vården som ligger inom räckhåll. 14 Våra förslag för en bättre sjukvård 14.1 Inför en nationell vårdgaranti samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård Inför en nationell vårdgaranti som innebär att ingen skall behöva vänta på operation eller behandling efter det att behovet fastställts, samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård. Vi vill införa en nationell vårdgaranti som innebär att ingen skall behöva vänta på operation eller behandling, efter det att behovet fastställts. Klarar inte det egna av att ge vård inom , skall man kunna få vården utförd hos ett annat landsting eller hos en privat vårdgivare. Vårdgarantin kommer att bidra till att riva gränser mellan landstingen och mellan olika sjukhus på ett sätt som förbättrar resursutnyttjandet. Med vårdgarantin synliggör man för landstingen och för de enskilda sjukhusen en del av de kostnader som köerna i vården för med sig. Genom att inte ta emot patienter går sjukhusen miste om resurser. De uppmuntras på så sätt att förändra verksamheten så att köer inte uppstår. Att patienterna kan ta med sig resurserna till en annan vårdgivare gör att vårdgarantin kan ses som ett första steg mot en allmän obligatorisk hälsoförsäkring. Pengarna följer patienten till den vårdgivare hon väljer. Vi delar inte regeringens bedömning att införandet av en vårdgaranti skulle vara mycket resurskrävande och orealistiskt. Inte minst erfarenheterna från den tidigare borgerliga regeringsperioden visar att en garanti leder till minskade kötider. Det är heller inte så att man sparar pengar genom att låta människor stå i kö. Tvärtom är köer och väntan ett samhällsekonomiskt slöseri av stora mått. Däremot ställs naturligtvis krav på bättre organisation och ledarskap liksom bättre resursanvändning vad gäller personal, utrustning och lokaler samt andra ersättningsformer om en vårdgaranti skall kunna fungera. När sjukvården, som är fallet, inte lyckats ge människor vård inom rimlig tid uppstår köer. För att få bort dessa kommer det initialt att krävs extra resurser. För detta ändamål avsätter vi extra medel . far många människor illa då landstingen inte klarar av att ge vård . Många tvingas till långa sjukskrivningar helt i onödan, andra t.o.m. förtidspensioneras fast de inget hellre vill än att få hjälp för att komma tillbaka till arbetslivet. tvingas satsa stora resurser på förtidspensioner och sjuklön, och en betydande del av deras kompetens måste användas för rena utbetalningar och pensioneringsärenden. Regeringen visar med sina förslag att man har kapitulerat inför problemen. Ett passivt tillskjutande av ytterligare medel för förtidspensionering är ingen lösning. Tvärtom är det både en djupt mänsklig tragedi och ett samhällsekonomiskt slöseri att inte föreslå åtgärder som påskyndar tillfrisknande och gör det möjligt för människor att kunna återgå till arbete. I ett senare avsnitt föreslår vi att en obligatorisk hälsoförsäkring införs. Som ett led i introduktionen av denna och för att göra det möjligt att minska sjukdomstid, korta sjukskrivningar, påskynda tillfrisknande och rehabilitera till ett så normalt liv som möjligt samt undvika långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar vill vi förstärka den nationella vårdgarantin genom att ge försäkringskassorna möjlighet och medel att upphandla vård åt patienter som är föremål för kassornas åtgärder och som inte kan erbjudas vård av från det behovet fastställts. Så fort besked om väntetid ges kan kassan börja agera. En sådan insats stärker vårdgarantin. Kassorna får rätt att upphandla vården där den erbjuds , privat, offentligt, inom eller utom landet. Ersättning betalas till vårdgivare efter prestation. På så sätt stimuleras också landstingen till förbättrad effektivitet. Fler vårdgivare ges möjlighet att erbjuda vård och rehabilitering så att patienternas rätt till vård säkerställs. De landsting som inte kan meddela vården får betala en efter överenskommelse fatställd ersättning till motsvarande en väsentlig del av kostnaderna för vården eftersom de avlastas en del av sitt vårdansvar. Det är då inte heller rimligt att får köpa vården i det landsting som tidigare uppgett sig ej kunna ge vård . Vi avsätter också särskilda medel för att kunna öka och påskynda rehabliteringsinsatser. Försäkringskassorna kan om de så önskar teckna avtal med landstingen om köp av rehabiliteringsinsatser, t.ex. enligt den modell som redan finns när det gäller Finsam. Kassorna skall kunna köpa vårdplatser utomlands. I , som genom avtal med , , och har tillgång till sammanlagt 15.000 vårdplatser för vissa typer av behandlingar, är detta redan möjligt. Genom vårt förslag stärks den vårdgaranti vi vill införa, som garanterar alla en vård , ytterligare. De resurser som avsätts till att korta köerna inom vårdgarantin kommer då i huvudsak att riktas mot åtgärder för barn och äldre. Det underlättar också för landstingen att leva upp till prioriteringsriktlinjerna. 14.2 Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla Inför en obligatorisk och gemensamt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotillstånd. Tillåt intresserade landsting och regioner starta försök med kundvalsmodeller där pengarna följer patienten. Att få vård av god kvalitet, när man behöver den, är en fundamental rättighet i ett välfärdssamhälle. Patienten måste få en starkare ställning i sjukvården. är hennes rättigheter enbart politiska, indirekta och kollektiva. Det är därför vi föreslår att alla medborgare skall omfattas av en obligatorisk hälsoförsäkring. Med en sådan följer pengarna patienten, som alltså styr resurserna genom eget val av vårdgivare. Patienten kan på så sätt aktivt välja god vård och välja bort dålig vård. Den obligatoriska hälsoförsäkring vi föreslår skall omfatta alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotillstånd. Den finansieras gemensamt. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkringskassa eller motsvarande som administrerar försäkringen. Varken offentliga eller privata försäkringskassor skall få plocka russinen ur kakan, t.ex. genom att välja bort särskilt resurskrävande patienter. Avgiften skall bero på inkomsten och fastställas av . Ingen betalar mer än . Försäkringskassorna tilldelas medel ur dessa avgifter. Försäkringsmodellen innebär alltså att sjukvårdens pengar öronmärks; i försäkringsmodellen går de pengar som betalas in helt och hållet till sjukvård. Resurserna, som handhas av olika myndigheter, samordnas på ett för patienterna och vården optimalt sätt. Då stimuleras effektiv resursanvänding. Försäkringskassorna skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandling av de medborgare som är anslutna till kassan. fastställer en miniminivå för ersättningen. fastställer också vilka typer av behandling och omvårdnad som skall finansieras av hälsoförsäkringen. Den bedömningen kommer fortlöpande att förändras, bland annat med den medicinsktekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sig inte försäkringsmodellen väsentligt från vad som gäller i dagens system. Avgifter vid patientbesök m.m. skall vara tillåtna men det skall finnas ett högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för särskilt utsatta patientgrupper. Inom ramen för lagstiftningen om en hälsoförsäkring skall frihet finnas för olika typer av försäkringskassor att etablera sig och erbjuda medborgarna sina tjänster. Försäkringskassorna skall konkurrera med varandra när det gäller kvalitet, administration och organisation samt vad gäller tilläggstjänster utöver grundåtagandet. Konkurrensen stimulerar till mer och bättre vård än vad som ges . Det viktiga är att konkurrens uppstår och att en möjlighet till etablering finns även för privata försäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven. Då en övergång till ett annat finansierings- och producentsystem är en stor och omfattande förändring bör försöksverksamhet i begränsad storlek med kundvalsmodeller där pengarna följer patienten få ske. Lämpligt kan vara att inom regionsförsöken tillåta sådana försöksområden. 14.3 Minska lidande och frigör resurser genom bättre samordning Samordna läkemedelsförsäkringen liksom delar av sjukförsäkringen, förtidspensionerna och rehabiliteringen med sjukvården, inom ramen för en obligatorisk hälsoförsäkring. De ekonomiska medel som tillförs hälsoförsäkringen bör självklart omfatta den del av landstingsskatten som går till sjukvård och de statliga ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. På bör även de delar av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering ingå. Därigenom kan de offentliga resurserna utnyttjas bättre, eftersom avvägningar mellan rehabilitering, vård, sjukskrivning och förtidspensionering görs i ett helhetsperspektiv och i ett sammanhang. Med överblick över hela vårdkedjan öppnas möjligheter att sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom förebyggande vård och bättre utvärdering av vårdinsatserna. Resurser frigörs till vård när kostnaderna för bl.a. sjukskrivningar minskas genom att köerna försvinner. Även statens subventioner av läkemedel bör ingå i hälsoförsäkringen. Ett antal samordningsfördelar skulle därmed kunna uppnås, inte minst vid introduktion av nya läkemedel som ju initialt ofta har en högre kostnad men som genom bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett. Nya och bättre läkemedel har minskat lidande och gjort att fler människor har fått möjlighet att leva ett bättre och längre liv. 14.4 Släpp fram mångfald och alternativ i vården Släpp fram fler privata alternativ i vården för att skapa bättre och effektivare vård samt bättre arbetsmiljö och villkor åt personalen. Utvecklingen i och utomlands går mot en ökad andel privat men offentligt finansierad vård. Det hänger delvis samman med en vilja att öka mångfalden inom sjukvården. Dessutom får stora sjukhus ofta offentligt ägda allt mindre betydelse inom sjukvården. Antalet vårdplatser blir allt mindre, bland annat som en logisk följd av effektivare behandlingsmetoder. Kvaliteten och kunskapsinnehållet på den enskilda kliniken blir i stället allt viktigare. Specialiserade kliniker ofta privata kan i stor utsträckning ligga fristående och ändå samarbeta med andra kliniker. Ett sådant exempel är den BB-avdelning i , BB , som invigs . Den drivs till hälften av det privata och till hälften av som är ett landstingsägt aktiebolag. Bara en knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder där sjukvården i dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare.