mot · GO02Fi35 · 2001-05-02 00:00:00 — Nuvarande regering ochmajoriteten i har föreslagit nya reformer förkommuner och landsting utan att anvisa finansiering ellergenom otillräcklig finansiering. Kommunerna och landstinghar inte fått motsvarande kompensation via statsbidrag, föratt täcka kostnader för de nya uppgifterna. Vi menar attfinansieringsprincipen behöver lagfästas och ges ett merpreciserat innehåll. Till detta behövs även eninstitutionalisering, där regering och kommunsektorn innanpropositioner läggs på bord och underrimliga arbetsförhållanden kommer överens om t exfinansiering och kostnadsberäkningar.Det kommunalautjämningssystemetDet goda målet bakom det kommunala utjämningssystemetär att alla kommuner och landsting/regioner skall halikvärdiga förutsättningar för sin verksamhet och serviceoberoende av skattekraft och opåverkbara strukturellakostnader. En invånare i skall kunna få lika godsjukvård och service oavsett var hon eller hanbor. Däremot hör rimliga skillnader i servicenivå,servicestandard, effektivitet och skattesats till denkommunala självstyrelsen och skall således intekompenseras. Medborgarna skall själva avgöra detta genomdemokratiska val av partier som förordar olika lösningareller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet skallförena en utjämning med starka incitament för tillväxt ochförnyelse. Det skall stödja och driva på en stark ochsolidarisk ekonomisk utveckling i hela landet.Utjämningssystemet måste dessutom vara tillgängligt,begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuneroch landsting. Det skall vara möjligt för kommuner ochlandsting att kunna parera t ex befolkningsförändringargenom att styra och förändra verksamhet och ekonomi utanatt behöva överraskas av det ekonomiska utfallet iutjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till attinkomstutjämningen är inomkommunal och att den för medsig tillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiskamot kostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet och attden, milt uttryckt, inte kan anses begriplig och demokratisktförankrad bland medborgarna. Enligt vår uppfattning ärnuvarande interkommunala utjämningssystem inte i enlighetmed grundlagens intentioner om den kommunalasjälvstyrelsen, lokaliseringsprincipen och den kommunalabeskattningsrätten. Mot denna bakgrund anser vi attsystemet bör ändras till ett statligt utjämningssystem.I avvaktan på en omläggning av utjämningssystemet borde i analogi med"bromsen" för förändringar inom kostnadsutjämningssystemet ett tak införasför avgifter på inkomstutjämningssidan. Medel ovanför detta tak bordetillföras av staten. Taket för avgift skulle kunna vara avskatteintäkterna, vilket skulle begränsa flödet av skatteintäkter mellankommuner och mellan landsting.Kommuner växer och krymperDet finns en skarp tudelning mellan kommuner som växeroch kommuner som krymper. Vi vet att avkommunerna har ett överskott på bostäder och många avdem dras med kommunala bostadsföretag som går medförlust. Drygt 100 kommuner har ansökt om stöd hoskommun- och/eller bostadsdelegationen. Över 200 (208)kommuner har minskat sin befolkning . Andra kommuner upplever en stark tillväxtbefolkningsmässigt. Men de kan också dras medekonomiska problem bl a som en följd avutjämningssystemets konstruktion och svårigheter att snabbtklara kraven på utbyggnad exempelvis i form av flerbostäder. Sambandet mellan ekonomiskt resultat ochbefolkningsförändringar är tydligt. Det kostar att såväl växasom krympa. Preliminära siffror visar att avkommunerna klarar balanskravet med minst ett nollresultatår 2000. Men det kan knappast tas till intäkt för att det gårbra för kommunerna. Tvärtom krävs mod att våga förändrautjämningssystemet och låta staten ta det ansvar den faktiskthar för att hela ska leva. Det kan inte anses rimligtatt kommuner med sviktande befolkningsunderlag skalltvingas avstå nödvändiga resurser för vården och skolan föratt klara exempelvis de infrastruktursatsningar som krävs förtillväxten. Å andra sidan upplevs det inte rimligt attkommuner med stark befolkningsökning också ska betala förtomma bostäder i andra kommuner. Alla lösningar som görsinom systemet innebär ju med automatik att får den ene detbättre får någon annan det sämre.KommunkontosystemetKommunkontosystemets viktigaste syfte är att skapakonkurrensneutralitet mellan externt och internt upphandladverksamhet. Systemet ersätter den moms, som kommuneroch landsting betalat vid val av externa tjänster i stället föregen regi (ingående mervärdesskatt) inom icke-skattepliktigverksamhet som sjukvård, tandvård, social omsorg ochutbildning, eftersom avdragsrätt följer på momsplikten.Regeringen har i vårpropositionen nu uppmärksammat attdet finns ett antal stora problem, som behöver åtgärdas föratt såväl offentlig som privat verksamhet skall kunnabedrivas på lika villkor. Dessutom kom systemet med ettkonto hos för kommunerna och ett förlandstingen i ekonomisk obalans, vilket ledde till enackumulerad skuld hos kommunsektorn till staten.Obalansen kom av att kommunsektorns uttag från kontonavarit större än insättningarna. Vi har tidigare påtalat att det ärotillfredsställande med ett system, där inbetalningarna ärbaserade på antalet invånare men uttaget på hur mycket somläggs ut som externa tjänster i enskilda kommuner ochlandsting. avser regeringen återkomma med förslag tillnytt system i budgetpropositionen . En viktig vägför regeringen är att verka för en ändring av EU:sgemensamma mervärdesskatteregler. En sådan ändringskulle ge möjlighet att mervärdesskattebelägga nuskattebefriade områden, vilket innebär avdragsrätt föringående skatt. Denna fråga borde ha drivits redan underSveriges ordförandeskap inom EU.Kommunal upphandling ochkundvalDen offentliga upphandlingen av varor och tjänster är enomfattande och samhällsekonomiskt betydelsefullverksamhet. För del handlar det om drygt 400miljarder kronor och för kommunsektorn 170miljarder varav kommunerna står för 100 miljarder. Ur ettoffentligfinansiellt perspektiv är det alltså angeläget attupphandlingen är så effektiv och konkurrensfrämjande sommöjligt för att dels främja fungerande marknader inom olikasektorer, dels ge så bra valuta som möjligt för deskattepengar som finansierar verksamheterna. Det äranmärkningsvärt att regeringens skrivelse ägnar så liteutrymme åt detta område.Upphandling, eller tillämpning av s.k. kundvalsmodeller, handlar för oss iförsta hand om individperspektivet - att möjliggöra valfrihet och mångfaldmed hög kvalitet för den enskilde. Därefter handlar det även om att vitaliseranäringslivet, att använda skattepengar på ett effektivt sätt och att snabbarekunna ta tillvara nya sätt att bedriva en viss verksamhet. Upphandling avvaror och tjänster, eller kundvalsmodeller för individuella servicetjänster, är-om de används rätt - väl fungerande medel för att nå målet omkommuninvånarnas och medborgarnas gemensamma bästa.Dessvärre verkar regeringen och den statliga upphandlingskommittén medsitt slutbetänkande SOU 2001:31 Mera värde för pengarna vara inne på endirekt kontraproduktiv väg i några av dessa frågor. Vi anser det exempelvisvara helt felaktigt att vid upphandling sortera bort verksamheter, som liksomsamtliga dagens entreprenader, drivs med någon form av vinstsyfte.Dessutom vore det helt fel ur konkurrenssynpunkt att låta kommuner ochlandsting slippa göra en upphandling om de vill köpa varor och tjänster frånsina egna bolag.Det viktigaste perspektivet är hur den enskilde i så hög grad som möjligtska kunna påverka sin situation och välja det alternativ av gemensamtfinansierad service som passar honom eller henne bäst, somtryggheten och kvaliteten är god. Kommuner och landsting bör därför anpassasin verksamhet så att detta kan uppnås. Därför anser vi bl. a. att all kommunalverksamhet som inte är myndighetsutövning eller strategiskaledningsfunktioner bör konkurrensutsättas genom upphandling i de fall det ärfråga om gemensamma servicetjänster. I de fall det är fråga om individuellaservicetjänster är kundvalsmodeller det verktyg vi anser bäst klarar att skapavalfrihet, mångfald och hög kvalitet. All konkurrensutsättning eller införandetav kundvalssystem kan förstås inte ske på en gång. Varje enskildverksamhetsförändring måste planeras noga. Kommuninvånarna bör gesmöjlighet att fritt välja utförare av individuella servicetjänster genom olikatyper av kundvalsmodeller. Detta gäller t.ex. barnomsorg, skola, hemtjänstoch äldreboende. Kommunens organisation bör vara sådan attmyndighetsutövning skiljs från övrig verksamhet. Dessutom bör det "sorterasut" vad som är gemensam service och vad som är individuell service.Kvalitetsaspekterna vid förfrågningsunderlagens utformning närverksamheter ska upphandlas måste värnas och ackrediteringssystem för olikatyper av entreprenadföretag (vård- och omsorgsgivare m.m.) bör användassom ett alternativ till detaljreglerade förfrågningsunderlag vid upphandlingaroch för att auktorisera företag som vill ingå i ett kundvalssystem. Enfortlöpande kvalitetsuppföljning och granskning av verksamheterna ärbetydelsefull, inte minst ur ett trygghetsperspektiv för den enskilde.Upphandling av varor och tjänster bör ta hänsyn till mindre företagsmöjlighet att lägga anbud. Utbetalningsvillkoren vid upphandling eller i ettkundvalssystem bör göras så gynnsamma som möjligt i syfte att möjliggöraäven för mindre företag att kunna lägga anbud eller att nyetableras.Kommunalt och statligt ägande av företag bör avvecklas på marknader därprivata företag redan konkurrerar, eller skulle kunna konkurrera, och där intesociala eller hälsomässiga restriktioner motiverar ett offentligt ägande.Läkemedel och högkostnadsskyddAv vårdens resursfördelning har en omfördelning skett starkt ökande andel av läkemedel. De totalaläkemedelskostnaderna (för läkemedel som uthämtas motrecept) för uppgick till 20 900 miljoner vilket varstrax () högre än 1999.Landstingens kostnader uppgick till 15,9miljarder vilket var ()högre än under 1999.Landstingsförbundet och staten har kommit överens om enfördelning av kostnaderna för förmånssystemet för läkemedel , som lägger en alltför stor kostnad på sjukvårdshuvudmännen.Kristdemokraternas slutliga ställningstagande till överföringen avfinansieringsansvaret från staten till landsting/region kan inte ske förränresultatet av avtalet kan analyseras. Vi är därför positiva till attöverförandetav det totala ansvaret för finansiering av läkemedel till landstingen skjutsupp.Läkemedlens roll i hälso- och sjukvården har utvecklats mycket starkt ochbidragit till snabb och effektiv läkning och lindring för stora patientgrupper,men kostnaderna för läkemedel har ökat kraftigt. Det finns storageografiska skillnader i förskrivning och nyttjande av flera nya läkemedelsom bör förändras så att patienter får tillgång till moderna läkemedel i sammautsträckning oavsett var man bor. I många landsting finns överenskommelseratt öka användningen av generica, dvs. kopior av etablerade kända preparatsom sänker kostnaderna men ger likvärdiga resultat. kan bristandekvalitet i läkemedelsanvändningen bidra till kostnadsökningar. Det finns ettpar aktuella studier som antyder att problem relaterade till läkemedel somorsak till sjukhusinläggningar kan ha ökat . Som exempel kannämnas att i en studie på i konstaterades att för 70() av de 500 hjärtpatienter som lades in akut, var det en misstänktbiverkan av läkemedel som orsakade eller bidrog till sjukhusinläggningen.Enligt studien var det framför allt äldre med många olika preparat som var iriskzonen.Andra studier har dokumenterat att billiga och av patent inte längreskyddade läkemedel kan ha god och ibland lika god påvisbar effekt som nya,betydligt dyrare medel. Med en mer allmän tillämpning av redan kändahälsoekonomiska modeller skulle sådana jämförelser kunna leda till bättre valav läkemedel för såväl patient som vårdgivare. är en minskadanvändning av läkemedel totalt sett att föredra, något som uppföljningar avförskrivningar bland äldre pekar mot. måste behovet av fortsattforskning och utveckling tillgodoses.I har vi haft ett s.k. högkostnadsskydd för avgifteri sjukvården. Utgångspunkten för högkostnadsskyddet är att ingen avekonomiska skäl skall tvingas avstå vård och behandling. Det är även viktigtatt varje person skall kunna veta hur mycket man högst skall behöva betala.För enskilda människor är patientavgifter för sjukvårdande insatser enavgörande fråga om trygghet. har dock avgifterna för denenskilde ökat dramatiskt dels genom att det så kallade högkostnadsskyddethöjts, dels därför att flera vårdavgifter inte omfattas av högkostnadsskyddet.Riskerna för att patienter avstår från att ta ut ordinerade läkemedel kandärmed ha ökat. Enligt en specialbearbetning som SCB gjort på uppdrag avSocialstyrelsen av undersökningen av hushållens inkomster (HINK) avstoddrygt - eller omkring 200 000 personer - helt eller delvis frånsjukvård på grund av utgiftens storlek . - cirka 250000 personer - avstod från att hämta ut läkemedel utskrivna av läkare ellersjuksköterska och - ungefär en miljon personer - avstod fråntandvård. av befolkningen, 80 000 personer, avstod frånsamtliga tre insatser: sjukvård, läkemedel och tandvård (mars2001). anser att undersökningen styrker kraven på attegenavgifterna för läkemedel måste hållas på en låg nivå för att nå patientersom lever i utsatta förhållanden.Kristdemokraterna avvisade den senast genomförda höjningen avegenavgiften i högkostnadsskyddet för läkemedel. Den expertutredning som ijanuari redovisade nya förslag till utformning av högkostnadsskyddet harännu inte lett till förslag från regeringen.Orsakerna till den ökade konsumtionen av läkemedel är givetvis flera, menleder ändå fram till den angelägna frågan om läkemedel fortsättningsvis kaninta en så framträdande särställning vid fördelningen av vårdens resurser.Svaret är "ja", om löftet om den medicinska nyttan infrias. Detta leder tilluppfattningen att en förstärkning av hela vård- och omsorgssektornsresursnivå är viktig för att kunna ta till vara såväl läkemedel som andrainsatser till gagn för patienten. Vi kan inte riskera att läkemedel ekonomiskttränger ut andra delar av vård- och omsorg. Det avtal som slöts mellan statenoch om kostnadsansvaret förläkemedelsförmånen har inte fått en utformning sombegränsar risken till en rimlig nivå. Kontrollen av kostnadsutvecklingenkräver fler incitament än ekonomisk åtstramning frånsjukvårdshuvudmännens sida. Det gäller t.ex. prisbildningen och besluten omvilka läkemedel som ska ingå i förmånen. Om kostnaderna fortsätter att ökakraftigt kan det påverka landstingen och regionerna attdels höja skatterna, dels omfördela medel från verksamheter tillläkemedelsnotan. Kristdemokrater i har föreslagit attlandstingen och regionerna ensamma ska ansvara för kostnadsökningar upptill 1.000 miljoner, utöver , och att staten ska gå inmed vid en avvikelse på minst 3.000 miljoner. Vår bedömning är attdetta förslag skulle leda till en minskad kostnad för landsting och regioner påupp till 875 miljoner med motsvarande justering av detgenerella statsbidraget.Målet för vård- och omsorgspolitik är att ge trygghetoch medmänsklig omsorg åt alla oavsett kön, ålder, etnisk bakgrund elleryrke. Alla har samma rätt att leva ett värdigt liv. Ingen ska behöva avstå frånvård av ekonomiska skäl. Alltför stora kostnadsökningar har skett för demsom är långvarigt sjuka och lever i utsatta förhållanden. Utvecklingen av nyaläkemedel och de ökande behoven generellt inom hälso- och sjukvården göratt man måste våga överväga nya lösningar. anser att enöversyn bör göras av hela systemet så att högkostnadsskyddet verkligeninkluderar alla egna avgifter i vården och olika hjälpmedel.Nytänkande inom vårdoch omsorg medsolidarisk finansieringSveriges sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland demest enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivaremed offentlig finansiering har blivit vanligare ,men når på de flesta områden inte högre andel än någraprocent. Trots många s.k. systemdiskussioner har inga störreförändringar skett . Det är mot denbakgrunden man bör se reaktionerna på den bolagisering ochförsäljning av akutsjukhus som påbörjats i några av de storalandstingen oavsett om verksamheten har en enskild elleroffentlig utförare. För oss är patientens behov av trygghetoch valfrihet i fokus.Privata företag har på andra områden aktivt medverkat till attge svensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder,teknologi, forskningsinriktning och kostnadsnivå totalt sett. Främst har detskett i de forskningsintensiva läkemedelsföretagen, vilka har ett närasamarbete med de forskartäta universitetssjukhusen, men vi kan på senare tidockså se flera mycket framgångsrika företag i andra branscher, till exempelmedicinsk teknik samt tekniska hjälpmedel.För att stödja en utveckling av mångfald måste förändringar av regelverkoch lagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling ärt ex dåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Direkt-upphandling kan endast ske i utomordentligt begränsade omfattning, vilketkan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödjaavknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider,rekommenderar tillsynsmyndigheten ()ofta alltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienterattfå en långvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimligaavskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning.Det är i sammanhanget märkligt att , ifråga om upphandling av såkallade B-tjänster enligt EG-direktiven, dit hälso- och sjukvårdstjänsterräknas, valt att gå betydligt längre än direktiven kräver. Lagen försvårar ocksåpatienternas val av vård i andra landsting, eftersom är tillämplig på ettlandstings köp av tjänster från andra landsting.Det finns anledning att peka på de speciella förutsättningar somgäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiseradevården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen,måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller attbåde finansiera dess utveckling samt att garantera kompetensutveckling understabila villkor. finns överenskommelser mellan staten, landstingen ochuniversitet och högskolor som ger sådana villkor, som vi vill värna om.Kristdemokratiskkommun- ochlandstingspolitikRegeringens skrivelse redogör för utvecklingen av denkommunala ekonomin . Vi menar att densocialdemokratiska regeringen under den senare delen av1990-talet använt kommunsektorn som en budgetregulatorallt efter saneringspolitikens behov. Statsbidragenurholkades, som specialdestinerade bidragförsvagar självstyrelsen. Skatteintäkterna försvagades undersamma period som statliga reformer krävde ett ökatkommunalt ansvarstagande, som inte finansierades enligtfinansieringsprincipen. ökade behoven inom deobligatoriska verksamheterna.Vi menar att detta vittnar om regeringens instrumentella syn påkommunsektorn och dess service i form av sjukvård, skola och omsorger. Vivill så långt möjligt värdesäkra den kommunala välfärden genom stabilaskattebaser. Mot denna bakgrund och mot bakgrund av behoven somdokumenterats genom skrivelsen anser vi det vara sakligt underbyggt och välmotiverat med ett framtungt resurstillskott och på längresikt såväl en bättre dimensionerad skattebas som en bättre näringspolitik medökade skatteintäkter som följd. Vi föreslår i vår motion med anledning avvårpropositionen ett resurstillskott till kommunsektorn på sammanlagt 3miljarder kronor utöver regeringens budgetförslag under planperioden 2002till 2004 för att kvalitetssäkra verksamheten i kommuner och landsting utefterlokala behov.Stockholm den 28 april 2001Per ()()()()()()()()()()()()()()