mot · GP02So358 · 2001-10-05 00:00:00 — Men denna typ av arbetsmarknadspolitik leder ofta till undanträngning av ordinarie arbeten och till att långtidsarbetslösa låses fast i aktiviteter som inte leder till något arbete. Den absolut största delen, , återfanns i ny förberedande utbildning . Det tyder på att många personer cirkulerar mellan enklare utbildningar som inte leder till arbete, skrev regeringen 2000. Regeringen har rätt, men förmår inte handla efter egen insikt. 5.3.3 Fast i fattigdomsfällan Debatten om hur höjda barnbidrag på grund av bidragsnormens konstruktion leder till sänkta socialbidrag är talande för Socialdemokraternas oreflekterade syn på bidragssystemets inlåsningseffekter och närmast cyniska attityd till värdet av människors eget arbete. När ett höjt generellt bidrag medför sänkta inkomstprövade bidrag är upprördheten stor. Regeringen försöker genast ändra reglerna med påbud som inskränker det kommunala självstyret. Att samma barnfamiljer får sänkta socialbidrag och bostadsbidrag om de ökar sin arbetsinsats, säger man inte något om. Vilka signaler sänder detta när det gäller värdet av eget arbete jämfört med värdet av politikers bidrag? De höga marginaleffekter som finns i skatte- och transfereringssystemen är ett hot mot integration och social rättvisa. Fler och fler av dem som tvingas söka socialbidrag är unga människor. Det är förödande i sig när allt fler i ett samhälle blir beroende av det som skall vara det yttersta skyddsnätet. Men ännu mer nedbrytande är det när många av dem som utvecklar detta beroende är så unga att de faktiskt börjar sitt vuxna liv som socialbidragstagare när de i stället borde ha fått ta steget ut i arbetsliv och självständighet. Med marginaleffekter som gör att den extra ansträngningen inte är värd något minskar den sociala rörlighet som är viktig för både den enskildes utveckling och en fungerande arbetsmarknad. Människors benägenhet att öka sin arbetsinsats eller vidta andra åtgärder, t.ex. byte av bostad eller arbete, utbildning och studielån etc, för att förbättra sin situation motverkas av bidragströsklar och andra regressiva inslag. Detta drabbar i synnerhet utsatta människor de som fastnat i bidrags- och skattepolitikens fattigdomsfällor och de som saknar utbildning och fotfäste på arbetsmarknaden. 5.3.4 Otydlighet och brist på helhetssyn Trots en ekonomi som till mer än hälften passerar genom den offentliga sektorn saknas garantier för att de som verkligen är i behov av hjälp får det. Häri ligger ett av det generella välfärdssystemets mest allvarliga problem. Trots att såväl socialtjänstlagen som annan övergripande lagstiftning anger helhetssynen på den enskildes situation som en viktig utgångspunkt, är just brist på helhetssyn en av välfärdsstatens mest påtagliga svagheter. Det gäller framför allt när människors problem blir komplexa och överskrider olika sektorsgränser. När långtidsarbetslösa också får sociala problem, när missbrukare har en både social och psykisk problembild, när ungdomar hamnar i kriminalitet eller när gamla behöver vård och omsorg och återkommande sjukvård. Ofta leder otydlighet och brist på helhetssyn över sektorsgränserna till att människor hamnar mellan stolarna i en inhuman och resultatlös rundgång mellan de olika systemen. öde är ett tydligt exempel på detta. I en artikel i beskrivs hur han slussats mellan missbrukarvården och psykiatrin tills han, , slutligen hittas död i en trappuppgång. Hans journaler beskriver en tudelad samhällsapparat utan samordning mellan huvudmännen med ett till synes oändligt antal läkare, psykologer, kontaktpersoner och socialsekreterare inblandade. förutsättningar att bryta sitt långvariga missbruk hade med allra största sannolikhet varit större om , psykiatrin och missbrukarvården förmått samarbeta redan från början. öde är bara ett av många exempel på hur systemen inte är skapade för människor. I stället är de uppritade efter fördelning av huvudmannaskap och ekonomiska ansvarsområden. Trots att kunskapen finns är det svårt att få rätt hjälp när problembilden inte passar in i socialpolitikens förutbestämda mallar. 5.4 Sjukvårdens misslyckande 5.4.1 Köer och åter köer Allt eftersom skattetrycket ökade togs tjänsteproduktionen över av kommunala och landstingskommunala produktionsmonopol. Sjukvården socialiserades 1970. I ett slag försvann mängder av konkurrerande och kompletterande privata alternativ. Frågan om valfrihet reducerades till politikernas möjlighet att styra och ställa. är väntetiderna för behandling oacceptabelt långa med lidande och stora samhällsekonomiska kostnader som följd. är det bara de mest välbeställda som har råd och möjlighet att välja vård och service efter eget skön. När den borgerliga regeringen 19911994 öppnade vården för mångfald och införde vårdgaranti minskade köerna snabbt. 1995 avskaffade Socialdemokraterna garantin och stoppade mångfalden. Genast växte köerna på nytt. Utvecklingen av välfärdsmonopolen har lett till en långt gången diskriminering av alternativa verksamheter och initiativ. I Socialdemokraternas är det politikerna som bestämmer vad som är god vård, snarare än de som hör till professionen och de som har vårdbehoven. Ett generellt problem i dagens system är att den ena handen allt som oftast inte ser vad den andra gör. För sedan rapporterade om en ung högskolestuderande kvinna som väntade på att få en hörapparat. Efter att ha väntat i månader fick hon beskedet att det skulle dröja ytterligare . Kvinnan hörde allt sämre. Hon fick svårt att hänga med i vanliga samtal. Hon klarade till slut inte heller av att följa med i undervisningen på högskolan. Denna historia slutar med att kvinnan ifråga tvingades avbryta sina studier för att hon inte kunde få en enkel hörapparat utprovad. Och inte nog med att hon var tvungen att avbryta sina studier hon tvingades därtill att sjukskriva sig. Att vänta på vård innebär mycket lidande och oro. Men lång väntan kan också innebära att sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling och rehabilitering försvåras och fördyras. Därutöver finns en mängd andra kostnader förknippade med köerna. Det handlar bland annat om sjukpenning, produktionsbortfall genom sjukfrånvaro och förtidspensioneringar samt de extra sociala stödinsatser som inte minst pensionärer kan behöva . Det är därför inte bara kostnaderna för själva vården som är problemet, utan också kostnaderna för icke-vården. Att exakt räkna ut vad köerna kostar i form av allt det som tillkommer när vård inte kan ges , är med den statistik som finns tillgänglig tyvärr förenat med risk för stora fel. Men med några olika räkneexempel är det fullt möjligt att göra några nog så talande nedslag i kostnadsdjungeln. 1997 räknade i ut att ett tillfälligt stopp för planerade operationer vid i medförde en extra kostnad för socialförsäkringen på . En gråstarrsoperation kostar . Tvingas patienten stå i kö kan kosta 14.00015.000 kronor i väntan på operation. har räknat ut att om alla pensionärer som står i starrkön opererades skulle kostnaderna betalas till hälften av att behovet av andra stödinsatser minskar. Spri försökte räkna ut den samhällsekonomiska kostnaden för vårdköerna. De utgick från en beräkningsmetod där en person som väntar på behandling kostar . Spri utgick också från att av 100 personer i kö är 60 förvärvsarbetande. Produktionsbortfallet som deras sjukdom orsakade värderades till per dag. Denna kostnad är inkluderad i de . Detta ger en samhällsekonomisk kostnad på: x 100 personer = 1.900.000 kronor för 100 personer. har beräknat att en minskning av väntetiden med en månad för 20.000 köanden ger upphov till en inbesparad samhällsekonomisk kostnad motsvarande och en förstärkning av den offentliga sektorns finanser med . Det är dyrare att låta människor vänta på vård än att ge vård. Man sparar inte pengar genom att låta människor stå i kö. Tvärtom innebär köer förutom mänskligt lidande ett samhällsekonomiskt slöseri. 5.4.2 Patienten saknar rättigheter och inflytande Dagens välfärdsapparat behandlar patienten som okunnig och utan rättigheter att ställa krav. Hon får stå med mössan i hand och ta emot vad som bjuds. Patientens ställning är svag, hennes rättigheter är enbart politiska, indirekta och kollektiva. Med landsting som i stort sett fungerar som myndigheter har patienten hamnat i en beroendeställning. Detta rimmar illa med de ökade krav som ställs på välfärden och patienternas allt större medvetenhet och kunskaper. Den svenska modellen ger inte patienten några egentliga rättigheter. Patientens ställning avgörs av landstingens vilja och förmåga att fullfölja något som ses som en förpliktelse i stället för en självklar service. Ur dagens välfärdsperspektiv ses patienten och den vård hon har rätt till ofta som börda och problem. Denna utveckling är mycket olycklig men en fullständigt naturlig följd av det planekonomiska system som fortfarande står som modell för hur vården styrs på de flesta håll i . Detta system förmår inte se den enskilda människa som varje patient är. Vårdkedjan bryts ofta patienten har kontakt med vården. Patientens inflytande försvagas ytterligare av att hennes möjlighet att själv välja vårdgivare är ytterst begränsad. Valmöjligheter ses endast i ett kortsiktigt och lokalt kostnadsperspektiv och inte i vad det betyder för den enskilde patienten och samhällsekonomin i stort. Den rent medicinska nivån är ännu hög i svensk vård, men brister beträffande de mjuka faktorerna märks tydligt i form av stor tidspress, opersonligt bemötande och brist på flexibilitet och kontinuitet. Patienten blir också lidande av bristen på samordning mellan vårdinsatser och rehabilitering. som kostnaden för akutvården stiger dramatiskt, bl.a. som en effekt av en dåligt fungerande primärvård, får många inte den rehabilitering de skulle behöva. Skälen är att kostnader och vinster hamnar på olika huvudmän och att samordningen dem emellan inte fungerar. 5.4.3 Missnöjd personal som helst vill göra något annat Men vårdapparaten liksom hela den monopoliserade välfärdsstaten kan också ses ur ett producent- och ledningsperspektiv. I det rådande systemet ges inte människor utrymme att utvecklas och prova nya idéer. Därmed går vårdapparaten miste om en stor utvecklingspotential. Det handlar både om utveckling av det patientnära arbetet och om organisation och ledning av vården. Det är något grundläggande fel med en välfärdsapparat som måste ha både öronmärkta stimulansbidrag och nya generella resurser för att utvecklas. Det som saknas är att drivkrafter till utveckling liksom möjligheterna att pröva nya idéer inte byggts in i verksamheten. har personalkrisen inom vården blivit alltmer akut. Många säger upp sig, sjukfrånvaron ökar dramatiskt och undersköterskeutbildningarna gapar tomma. Den relativa personalbristen har blivit ett av de största hoten mot en fungerande sjukvård. Bland läkare och sjuksköterskor är det vanligt att söka sig utomlands där arbetsvillkoren är bättre och lönerna högre. Personalkrisen är tydlig i alla tre av vårdens huvudsakliga yrkesgrupper; 1980 studerade 30.000 elever på vårdgymnasiet. är antalet under 4.000. Sex av tio kommuner har redan nu brist på undersköterskor. En visar att av sjuksköterskestudenterna fullföljer utbildningen och att av dessa finns inom vården efter avslutade studier. Det betyder att det skulle behövas orealistiska fler utbildningsplatser för att täcka behovet av personal. En Sifo-undersökning visar dessutom att av de verksamma sjuksköterskorna vill göra något annat. Läkarutbildningen är fortsatt populär, men av sistaårsstudenterna vill arbeta inom näringslivet i stället för i vården. ökade antalet sjukskrivna läkare drastiskt och ökningen fortsätter. Med hopp om att motverka personalbristen har regeringen träffat en överenskommelse med berörda parter på arbetsmarknaden med utgångspunkt i ett utredningsarbete av den s.k. vård- och omsorgskommissionen. Detta arbete har misslyckats, den tid när personal kunde kommenderas fram är förbi. Därtill är det ytterst oroväckande att socialministern visat att han inte tar vårdens personalproblemen på allvar. Stress, utbrändhet, dåliga löner och minimalt inflytande över arbetet har blivit kännetecknande för vårdpersonalens arbetssituation. Den dåliga löneutvecklingen beror på att det i princip bara funnits en enda arbetsgivare att vända sig till. Vårdpersonalen får heller inte möjlighet att utvecklas i det storskaliga offentliga vårdmonopolet. De syns inte utan blir anonyma kuggar i ett maskineri med ofta dåligt ledarskap. De med kompetens inom medicin och omvårdnad får stå tillbaka för ett medicinskt okunnigt politikerstyre. När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten är liten att påverka sin arbetssituation, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då blir resultatet misshushållning med sjukvårdens viktigaste tillgång; den oftast mycket välutbildade och erfarna personalen. Undersökningar visar att i synnerhet brist på inflytande över arbetet är en orsak till vantrivsel. Den instängda kunskapens frustration är ett av de största hoten mot en förstklassig sjukvård. Man hör ibland sägas att det inte finns några bra entreprenörer bland anställda inom den offentliga sektorn. Men det är snarare de stora välfärdsapparaterna som hållit tillbaka förutsättningarna för ny- och egenföretagande. Möjligheterna att starta eget har varit mycket begränsade . När detta trots allt skett har det främst handlat om sidoverksamheter som städning och drift av café och restaurang, men mer sällan om kärnverksamheterna vård och omsorg. 5.4.4 Förbudspolitik hindrar mångfald och utveckling Trots många påtagliga brister framhålls ändå betydelsen av en ökad mångfald av vårdgivare i regeringens nationella handlingsplan för vården. Men denna ljuspunkt har snabbt släckts eftersom regeringen ändå inte har mycket annat att erbjuda i praktiken än förbudspolitik. I stället fortsätter man att anslå resurser till ett icke-fungerande system med följden att köerna består och lidandet och kostnaderna med dem. Nödvändiga investeringar sker inte. Regeringens ovilja till reformer och förnyelse manifesteras av vinstförbudet för akutsjukhus, som lagstiftades . Förslaget röstades igenom på lösa grunder efter att det forcerats fram. Lagrådet var kritiskt på flertalet punkter, bland annat att förslaget var tvivelaktigt med tanke på principen om den kommunala självstyrelsen. Det gavs dessutom inte tid till sedvanlig remissbehandling och praktiskt saknas det sanktionsmöjligheter om lagen inte efterlevs. Regeringen visar genom beslutet sin ovilja inför reformer och att man inte heller respekterar den lokala demokratin beträffande landstingens rätt att sköta sina uppgifter i enlighet med väljarnas givna förtroende. Regeringens misstänksamhet mot vinst i vården är ogrundad. Patienterna kommer att ställa krav på den bästa vård och modern teknisk utrustning, vilket kommer att leda till att behövliga nyinvesteringar sker. Den vårdgivare som sätter vinst framför god vård kommer inte att få några patienter. Vinstförbudet visar att Socialdemokraterna inte tvekar att sätta det politiska egenintresset framför patientens rätt till god vård . 5.5 Människor betalar med välfärd, valfrihet och trygghet Allt fler uppenbara problem och växande missnöje till trots, fortsätter regeringen att lappa och laga på ett välfärdssystem som inte fungerar och som inte ger den trygghet människor betalt för. Med en fördelningspolitik i syfte att jämna ut skillnader mellan människor har Socialdemokraterna motiverat höga skatter och höga bidrag. Men faktum är att har den minst sociala fördelningspolitiken av alla västländer, som dess inlåsningseffekter drabbar främst dem som har det allra sämst. av transfereringarna går till de fattigaste av befolkningen. Medelklassen däremot får mer av transfereringarna än i något annat land. Omfördelningen har mest blivit en rundgång av skatter och bidrag, en meningslös rundgång som enskilda människor, familjer och hushåll betalar för med kraftigt kringskurna rättigheter till självbestämmande. Detta systems största brist är att det inte heller garanterar dem hjälp som har de verkliga behoven av det offentligas stöd. 6 Mångfaldens välfärd 6.1 Utgångspunkter Mot socialdemokratins kollektivistiska synsätt står den liberalkonservativa mångfaldens samhälle där välfärdstjänsterna organiseras och finansieras på ett sätt som uppmuntrar flera lösningar, baserade på den enskilda människans inneboende vilja och styrka, den lilla världens och det civila samhällets många olika aktörer. Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för en god levnadsmiljö. Regeringsformens deklaration om de grundläggande målen för den offentliga verksamheten får aldrig innebära att politikens uppgift blir att lägga allt tillrätta. Politiken skall i stället utgå från samspelet mellan människor och se sig själv som ett komplement. Enskilda människor måste återfå friheten att utveckla sina förutsättningar, ta egna initiativ, påverka sin vardag och själva avgöra sina livsval. Detta förutsätter och kräver av samhällssystemet att det förmår se och respektera varje människas unika förutsättningar, behov och vilja. Att veta att det finns förutsättningar att planera för sin egen och sin familjs framtid efter egna intressen och preferenser är avgörande för varje människas trygghet och livskvalitet. En i ordens verkliga mening social politik stödjer enskilda människor i deras strävan att växa och forma sina liv. En politik som ser varje människa måste utgå från mångfald. Det handlar om både varje enskild människa och om de tjänster och den service människor behöver för det dagliga livet och för att växa och känna trygghet. Det mänskliga kollektivet består av enskilda människor som alla har rätt till de välfärdstjänster de skattar för. Den gemensamma finansieringen måste oavsett inkomst kunna ge alla människor samma möjligheter. Men med alla människors egna idéer och olika önskemål är det uppenbart att alla varken behöver eller vill ha likadan service. Det är ett samhälle öppet för mångfald inom produktion av välfärdstjänster som bäst kan ta vara på den resurs som många människors kunskaper och ambitioner utgör. Det är bara med en mångfaldens välfärd som välfärden blir hållbar i när kraven på dessa tjänster växer. Och det är bara med en mångfaldens välfärd som den valfrihet som ger människor möjlighet att själva styra de livsnära valen efter egna intressen och preferenser kan bli verklighet. Det är en mångfaldens välfärd som är själva nyckeln till en socialpolitik och en arbetsmarknad som låter människor komma till sin fulla rätt och till en sjukvård som kan fullfölja sin mest elementära uppgift, att ge vård . Vår strategi på detta område kan sammanfattas i följande punkter: Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning av risker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar. Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna. Mångfald i utbudet av tjänsterna. 6.2 Vård 6.2.1 Inför nationell vårdgaranti Människor har rätt till den trygghet som det innebär att veta att man får vård , oavsett den enskildes betalningsförmåga. Vi anser att patienter måste kunna garanteras operation eller behandling senast efter att läkare beslutat om sådan. Vårdgarantin ger patienten rätt att välja vårdgivare, vilket betyder att om det egna inte klarar av att ge vård inom utsatt tid, skall man kunna få behandling hos ett annat landsting eller hos privat vårdgivare. Vårdgaranti finns i de borgerliga landstingen . Garantin fungerar allt bättre och med tiden har den kommit att omfatta ett ökat antal diagnoser. I finns även garanti för anorexipatienter att få vård . Vårdgarantin har varit avgörande för att korta de mycket långa köer som Socialdemokraterna lämnade efter sig i de nu borgerligt styrda landstingen. En jämförelse av väntetiderna till behandling visar att de är väsentligt kortare i de borgerliga landstingen. Exemplen nedan visar på väntetider till fyra olika behandlingar. De är dubbelt så långa i socialdemokratiska landsting som i de borgerliga. Tabell 1 Genomsnittlig väntetid i veckor Blå landsting Röda landsting Gråstarr 36 71 Åderbråck (ej kosmetiska) 31 76 Höftledsplastik 21 46 Utprovning av hörapparat 37 56 Kortare väntetider har inneburit mindre lidande och oro för patienter som är bosatta i de borgerliga landstingen. De kostnader för sjukskrivningar, dyrare rehabilitering m.m. som långa vårdköer för med sig har också minskat. 6.2.2 Valfrihet och konkurrens stärker patientens ställning Utgångspunkten för mångfaldens välfärd är att människor skall känna sig tillfreds med sin tillvaro genom att de får en bra service som de själva valt. Som patient måste det bli möjligt att i mycket större utsträckning än själv välja den vårdgivare man känner förtroende för. Var och en måste få möjlighet att ställa krav och aktivt kunna välja god vård och välja bort dålig vård. Det är med valfrihet och ökat patientinflytande som vården blir bättre. Detta kan förverkligas om ett system införs där pengarna följer patientens val, d.v.s. om pengarna tillfaller den vårdgivare patienten själv väljer. Vi vill införa en obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla, som finansieras gemensamt beroende på den enskildes betalningsförmåga men oavsett hans eller hennes hälsotillstånd. Försäkringen innebär att pengarna följer patienten och tillfaller den vårdgivare patienten väljer. För att åtgärda den brist på samordning som råder skall rehabilitering ingå i försäkringen. Med valfrihet uppstår en konkurrenssituation mellan vårdgivarna, vilket i sin tur gör att de måste bli bättre för att kunna attrahera patienter. Det är så valfriheten får full effekt på kvaliteten och effektiviteten i vården. Att ersätta dagens föråldrade landstingsmonopol med en försäkringslösning tar . Vårdgarantin är därför ett första viktigt steg i riktning mot ett större inflytande för patienten och en obligatorisk hälsoförsäkring. Med denna lösning förbättras patientinflytandet avsevärt och alla kommer att kunna få vård på lika villkor. 6.2.3 Från samhällsekonomiskt ok till grogrund för företagande och tillväxtmotor Med sitt maktspråk målar Socialdemokraterna upp hotbilder av en vård styrd av kommersiella intressen. Vi menar att det egentligen är ointressant vem som står för driften av vård och omsorg. Det kan vara aktiebolag, stiftelser, kooperativ, religiösa rörelser eller offentliga organisationer. Det kan vara for-profit- eller non-profit-organisationer. Den vinstdrivande driftsformen är bara en bland dessa och det finns inga skäl till varför just den skall förbjudas. Det som är avgörande är att patienterna tillförs ett mervärde. Det intressanta är därför inte privatisering i sig utan de positiva och faktiskt nödvändiga effekter som alternativa driftsformer för med sig. Det är glädjande att detta faktum även konstateras i den mycket uppmärksammade rapporten och valfrihet i välfärden från . Rapporten tar avstamp i paroll endast det bästa är gott nog åt folket, för att sedan konstatera att konkurrens är bra för välfärden, oavsett om det är producenter i privat eller offentlig regi som konkurrerar och att det är ointressant i vems regi välfärdstjänsterna produceras så länge alla har tillgång till dem på lika villkor. slår fast att: Vi gör ett strategiskt misstag om vi utgår ifrån att bara för att en verksamhet är berättigad utifrån solidaritetsargument fungerar den också bra. Om skall klara de ökade krav som utvecklingen ställer på sjukvården, måste de stela och ineffektiva system som leder till köer och hindrar utvecklande reformer förändras i grunden. En grundläggande förutsättning är att det offentliga vårdmonopolet träder tillbaka för den fria etableringsrätten.