mot · GP02So620 · 2001-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen2001/02:So620av m.fl. (m)Sjukvårdspolitik 1 Sammanfattning Sjukvården står inför ett vägskäl. Å ena sidan öppnas fantastiska möjligheter genom forskningsframgångar och tekniska framsteg om vi genomför rätt förändringar. Å andra sidan, klarar vi inte att skapa ett fungerande finansieringssystem, klarar vi inte kompetensförsörjningen och klarar vi inte att genom tillgänglighet och kvalitet vinna och behålla medborgarnas förtroende, då har vi inom en andra klassens sjukvård. Det finns två överskuggande problem för framtiden. Det är dels att säkra den långsiktiga finansieringen, dels att säkra personal- och kompetensförsörjningen. Till detta kommer att den svenska sjukvården inte längre klarar av sin mest elementära uppgift att ge människor vård . Många individer och familjer far illa i kampen för att försöka få den vård som de trodde skulle finnas där när de behövde den. En del hinner inte ens komma fram i kön innan det är . Långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar får ersätta vård och rehabilitering. Den svenska sjukvården står dåligt att möta framtidens krav. Vårdköerna liksom den ofta flyende och utbrända personalen är typiska exempel. Andra exempel är kostnader som skenar, inte minst p.g.a. bristande samordning, med följden att människor i onödan far illa. Först om dessa problem löses på ett sådant sätt att vård kan ges när människor upplever att de behöver den och på ett sådant sätt att de som patient och kund har inflytande över den, kan vården behålla människornas förtroende. För att lyckas kommer det att ställas nya och stegrade krav på framtidens sjukvård, på mångfald och konkurrens och inte minst på att ta tillvara IT-utvecklingens och globaliseringens möjligheter. Om framtidens möjligheter på sjukvårdsområdet skall kunna tas tillvara, ställer det krav på de politiker som styr sjukvården. Det kräver bl.a. en insikt om att dagens modell med finansiering och produktion genom landsting suboptimerar vårdresurserna. Man saknar den helhetssyn på samhällsekonomin som behövs, och man kan därför inte bedöma sjukvårdens alternativkostnader, som sjukskrivning, sjukpensionering och produktionsbortfall eller uppkomna kostnader inom kommunernas omsorg. Det behövs betydande reformer för att sjukvården skall kunna uppfylla de krav människor har rätt att ställa. Mera pengar i dåliga system kommer inte att hjälpa. Förändringar måste också komma underifrån om de skall ha en chans att få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. Det underlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården. För att möjliggöra sådana förändringar bör de landsting eller regioner som så vill få starta försöksverksamhet med kundvalsmodeller där pengarna följer patienten. Vi vill byta perspektiv på sjukvården, från en kostnad till en resursskapande verksamhet. Rätt skött kan sjukvården bli en högteknologisk och forskningsintensiv tillväxtmotor. Vi vill bejaka såväl globaliseringen som IT-utvecklingen. Vi tycker det är naturligt att människor får söka vård utomlands när de inte får den hemma. Vi vill ha en offentligt finansierad obligatorisk hälsoförsäkring, en vårdgaranti och ökat utrymme för mångfald med bl.a. privata alternativ. Vi vill att försäkringskassorna skall få köpa vård av offentliga eller av andra vårdgivare för att stimulera utveckling och mångfald och för att säkra tillgängligheten. Då påskyndas tillfrisknande och återgång till normalt liv. Den onda spiralen med ökade långtidssjukskrivningar och sjukpensioner kan brytas. Den nuvarande regeringens uppifrånperspektiv och nationella handlingsplaner måste bytas mot ett klimat där människors egna initiativ välkomnas och stimuleras i en anda av öppenhet för nya idéer och nya aktörer. Förändringen måste börja nedifrån och den får inte mötas med ovilja och hot om förbud. Menar vi allvar med uttrycket patienten i centrum krävs att patienten har rättigheter och alternativ valfrihet. Det krävs att hon får resurser och är välinformerad. Vi föreslår därför följande i ett tiopunktsprogram för bättre sjukvård: Inför en nationell vårdgaranti samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård. Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla. Minska lidande och frigör resurser genom bättre samordning. Släpp fram mångfald och alternativ i vården. Inför verklig valfrihet i primärvården och avveckla remisstvång till specialistläkare. Avveckla apoteksmonopolet och förbättra servicen. Öppna gränserna för vård. Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet. Förbättra IT-utbildning i vården. Satsa på medicinsk forskning i världsklass. 2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 13 2 Innehållsförteckning 15 3 Förslag till riksdagsbeslut 16 4 Svensk sjukvård fungerar allt sämre 17 5 Vårdköerna ett permanent inslag i svensk sjukvård 18 6 En utbränd personal där alltför många helst vill göra något annat 20 7 Dålig samordning som resulterar i onödigt lidande 21 8 Kvarvarande monopol och skråmentalitet 22 9 Eftersatt primärvård i ständig kris 23 10 stängda gränser för dem som är sjuka 23 11 Socialdemokraterna har inga lösningar på vårdkrisen 24 12 Klokt och oklokt använda resurser 26 13 Upphäv beslutet om vinstförbud i sjukvården 27 14 Våra förslag för en bättre sjukvård 29 14.1 Inför en nationell vårdgaranti samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård 29 14.2 Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla 30 14.3 Minska lidande och frigör resurser genom bättre samordning 31 14.4 Släpp fram mångfald och alternativ i vården 32 14.5 Inför verklig valfrihet i primärvården och avveckla remisstvång till specialistläkare 33 14.6 Avveckla apoteksmonopolet och förbättra servicen 34 14.7 Öppna gränserna för vård 34 14.8 Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet 35 14.9 Förbättra IT-utbildningen i vården 35 14.10 Satsa på en medicinsk forskning i världsklass 36 15 Sjukvården blir en framtidssektor med våra förslag 37 16 Att möta framtiden 38 3 Förslag till riksdagsbeslut beslutar att införa en nationell vårdgaranti, i enlighet med vad som anförs i motionen. beslutar att låta försäkringskassorna köpa vård i enlighet med vad som anförs i motionen.1 begär att regeringen skyndsamt utreder sjukvårdens framtida finansiering och kompetensförsörjning särskilt utifrån en obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla i enlighet med vad som anförs i motionen. beslutar att tillåta försöksverksamhet med kundval där pengarna följer patienten i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om alternativ i vården. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om primärvården. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förbättrad samordning. beslutar avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss läkemedelsförsäljning på Internet i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om rätten att söka vård utomlands. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om tillsynsverksamhet på sjukvårdens område. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om IT i sjukvården. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om medicinsk forskning. 1 Yrkande 2 hänvisat till SfU. 4 Svensk sjukvård fungerar allt sämre Att få god vård och vård borde vara en självklarhet. Så är det inte . Orsakerna är tydliga. Ett vårdmonopol landstingen både finansierar och producerar vård. Den politiska styrningen av monopolet rycker undan grunden för en professionell ledning. Landstingen suboptimerar vårdresurserna. Man saknar den helhetssyn på samhällsekonomin som behövs, och man kan därför inte bedöma sjukvårdens alternativkostnader, som sjukskrivning, sjukpensionering och produktionsbortfall eller uppkomna kostnader inom kommunernas omsorg. Varje patient och vårdinsats blir enbart en kostnad och ett problem. Det blir rationellare att låta människor vänta i kö, gå långtidssjukskrivna eller sjukpensioneras än att åtgärda sjukdom och ohälsa. Misshushållning är det ord som kanske bättre än något annat beskriver konsekvenserna av ett sjukvårdssystem som är felkonstruerat i grunden. Misshushållning med mänskliga resurser genom att låta människor stå i kö, gå sjukskrivna eller sjukpensionerade; misshushållning med personalresurserna genom att inte tillräckligt tillvarata personalens kompetens; misshushållning med ekonomiska resurser genom att inte använda medlen rätt. Så förhåller det sig som sjukvårdens möjligheter att bota och att lindra utvecklas snabbt. Sjukvården kan bota sjukdomar som inte kunde botas tidigare samt förbättra livskvaliteten för många människor. Sjukvården står även inför enorma utvecklingsmöjligheter de närmaste decennierna. Utvecklingen inom områden som bioteknik, kombinationskemi, IT, miniatyrisering, materialteknik m.m. har lett till en accelererande utveckling inom vårdens område. Forskningen står nu sannolikt inför unika genombrott som på ett långt mera avgörande sätt än kan påverka folkhälsa och välstånd. I det nya kunnande som bryter fram går det att finna lösningar som är både billigare och effektivare än de tidigare. Men om dessa nya möjligheter fullt ut skall kunna tas tillvara ställer det krav på hur sjukvården organiseras, hur den finansieras och på hur kompetensförsörjningen säkras. Däremot finns inga skäl att lägga ned mycket tid på att diskutera vem som äger eller producerar sjukvård, om hon gör det med vinst eller inte. Det är frågor som är ointressanta för den sjuka. För henne gäller att få bra vård när den behövs. Även utbildningsnivån och möjligheterna att få tillgång till information har generellt sett ökat, och många patienter är vana att ställa krav i andra sammanhang utanför sjukvården. Människor inser i allt högre grad de nya möjligheterna och ställer med rätta ökade krav på sjukvården. Patienternas krav gäller inte bara behandlingen i ett snävt perspektiv. Sjukvård är i hög grad en serviceverksamhet. En god sjukvård måste därför inte bara vara medicinskt och tekniskt högtstående; den måste också möta människor på ett sådant sätt som svarar mot och tar hänsyn till deras behov. Sjukvården måste se människan som en resurs. Det är inte vården som är problemet utan i stället frånvaron av vård, kostnaden för att inte kunna delta på arbetsmarknaden eller för att i onödan behöva hjälp i det dagliga livet. Det är mot denna bakgrund inte förvånande att patienter i allt högre utsträckning vill välja själva var, när och i viss mån hur de skall behandlas inom sjukvården. Dagens och ännu mera morgondagens patienter finner det naturligt att jämföra olika förslag och möjligheter samt välja det som passar bäst. Alla dessa stegrade krav, tillsammans med de snabba medicinska framstegen, förändrar just nu i grunden förutsättningarna för sjukvården. Det gäller inte bara i , utan även i många andra länder. När det gäller att hantera information är IT ett av de absolut kraftfullaste och mest effektiva redskapen. Genom IT kan information såväl sparas som vidarebefordras och bearbetas på olika sätt. Det är tydligt att informationstekniken har gjort patienter mera välinformerade. Sjukvården är redan en mycket informationsintensiv verksamhet. Utvecklingen medför dessutom att omfattningen av informationshantering i sjukvården kan väntas växa ytterligare framöver. Det ställer stora krav på sjukvården och på sjukvårdspersonalen men öppnar också nya möjligheter för såväl personal som patienter. Det är därför IT måste fylla en allt viktigare roll i framtidens sjukvård och det är därför som all vårdpersonal från första början av sin medicinska utbildning måste få utbildning i datorbaserad medicinsk informationshantering. IT-utvecklingen ställer inte minst krav på en internationaliserad sjukvård. I längden kommer inte patienterna i ett land att acceptera en sämre sjukvård som helhet eller vad beträffar en viss behandling än vad medborgare har i andra länder; länder som de kan besöka på nätet för att få information om behandlingsmetoder och behandlingsresultat. 5 Vårdköerna ett permanent inslag i svensk sjukvård Den av landstingsmonopolet dominerade svenska sjukvården står mycket dåligt för att möta framtidens krav. Den klarar inte ens av att möta det gamla samhällets krav. Tabell 1 Specialitet Kortaste väntetid i veckor Längsta väntetid i veckor Allmän internmedicin 1 , , , , , 87 Barn- och ungdomsmedicin 1 , 48 Hud 1 Dalen, 156 Lungmedicin 1 78 Neurologi 1 104 Allmän kirurgi 1 Dalens och Järva närsjukhus 160 Barnkirurgi 1 Dalens närsjukhus, St. , 52 Drottning , Gynekologi 1 Dalens och Järva närsjukhus, , 85 Ortopedi 1 och Järva närsjukhus 179 , Öron/näsa/hals 1 , , , , 104 , Ögon 1 177 Källa: Väntetiderna gäller för den som behöver träffa en specialistläkare inom respektive område. Därefter kan följa ytterligare väntan på adekvat behandling. Av Landstingsförbundets nya databas om kötider i vården framgår att väntar minst 80.000 människor på operation eller behandling. Av dessa väntar cirka 75.000 personer . Även inom landstingssystemets ramar kan dock en aktiv politik som tar sin utgångspunkt i patientens behov medföra att vården blir tillgängligare, köerna kortare och mer vård ges för pengarna, vilket de borgligt styrda landstingen och regionerna visat. Där är kötiden ungefärligen hälften av vad den är i de socialistiskt styrda. Tabell 2 Väntetider Borgerliga landsting Socialdemokratiska landsting Höftledsplastik 19 50 Utprovning av hörapparat 46 58 Operation av gråstarr 35 70 Operation av diskbråck 13 22,5 Åderbråck (ej kosmetiska) 27 75 Knäledsplastik 22 58 Källa: Väntan innebär mycket lidande och oro. Men den kan också innebära att sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling och rehabilitering försvåras och fördyras. Därutöver finns andra kostnader förknippade med köerna. Det handlar bland annat om produktionsbortfall genom sjukfrånvaro och förtidspensioneringar samt de extra sociala stödinsatser som inte minst pensionärer kan behöva . Det är därför inte längre kostnaderna för vården som är problemet; problemet är kostnaderna för icke-vården. Det är dyrare att låta människor vänta på vård än att ge vård. Man sparar inte pengar genom att låta människor stå i kö. Tvärtom innebär köer förutom mänskligt lidande ett samhällsekonomiskt slöseri av stora mått. 6 En utbränd personal där alltför många helst vill göra något annat Framtidens utmaningar för sjukvården leder inte minst till krav på att ny personal kan rekryteras. Det kräver en helt annan arbetsmiljö än . Stress och bristande inflytande i samband med ett hårdare tempo i arbetslivet framför allt i offentlig sektor och inte minst i sjukvården framhålls av många som en framträdande orsak till att sjukfrånvaron ökar. Människor får inte utrymme och möjlighet att utvecklas i de storskaliga offentliga välfärdsapparaterna. De syns inte utan blir anonyma kuggar i ett maskineri. Ledarskapet är ofta dåligt. När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten att påverka sin arbetssituation är liten, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då blir resultatet misshushållning med sjukvårdens viktigaste tillgång: den oftast mycket högutbildade personalen. Den instängda kunskapens frustration är ett av de största hoten mot en bra sjukvård. Framförallt bland läkare och sjuksköterskor är det vanligt att söka jobb utomlands, där arbetsvillkoren ofta är bättre och lönen högre. På hemmaplan fortsätter dock Socialdemokraterna odla myten att svensk sjukvård är både bra och billig, trots att den billiga vården till stor del bara beror på att de anställda har låga löner. Dessa låga löner beror på landstingsmonopolet, där läkare och sjuksköterskor i princip bara har haft en enda arbetsgivare att vända sig till. Undersökningar har visat att ett ökat inslag av alternativ inom vård och omsorg är väsentligt för att säkra tillgången på personal och för att förbättra den befintliga personalens trivsel och utvecklingsmöjligheter, då t.ex. de privata verksamheterna inom vården vanligen erbjuder en bättre arbetsmiljö för personalen än vad de offentliga gör. Endast i ett system med mångfald kan en så stimulerande miljö skapas att kompetent personal söker sig dit. 7 Dålig samordning som resulterar i onödigt lidande Ett generellt problem i dagens system är att den ena handen allt som oftast inte vet vad den andra handen gör. En rapport från medicinsk teknologi (CMT) 1999 visade att de reumatiska sjukdomarna kostar samhället 27 miljarder , varav är indirekta kostnader. Med dagens finansieringsmodell ser landstingen bara vårdkostnaden och de bekymmer den medför. Att en aktivare medicinering och rehabilitering skulle leda till en kraftig samhällsvinst utöver den rent humanitära är ointressant för landstingen. Ett typiskt exempel på den dåliga samordningen och därmed resursutnyttjandet beskrevs i . En ung högskolestuderande kvinna väntade på att få en hörapparat. Efter att ha väntat i månader fick hon beskedet att det skulle dröja ytterligare . Kvinnan hörde allt sämre. Hon fick svårt att hänga med i vanliga samtal. Hon klarade till slut inte heller av att följa med i undervisningen på högskolan. Det slutade med att kvinnan ifråga tvingades avbryta sina studier och fick sjukskriva sig för att hon inte kunde få en enkel hörapparat utprovad. Man frågar sig hur stor samhällets förlust genom denna tingens ordning kom att bli, utöver den rent personliga och mänskliga. Ett snabbt och effektivt botande av ohälsa är inte bara humant utan också samhällsekonomiskt fördelaktigt. Problemen är liknande på flera andra områden. Det är t.ex. bättre att erbjuda rehabilitering än att låta människor vänta. Men i vårt nuvarande sjukvårdssystem utförs inte alltid rehabiliteringsåtgärder när de innebär en merkostnad för en huvudman som vinsten visar sig hos en annan. Den negativa effekten av de olika plånböckerna som finansierar vården har påtalats av bland annat företrädare för utredningen om arbetslivsinriktad rehabilitering (SOU, F 1999:08). Vi har länge påpekat att det inte räcker med frivilliga överenskommelser och projekt, utan att all rehabilitering skall ske samordnat. Regeringen har dock visat sig oförmögen att ta ställning i frågan. Och försäkringskassorna har logiskt nog flyttat resurser från arbetet mot ohälsa till förmån för hantering av penningutbetalningar och pensionsärenden. Lika illa ser det ut på läkemedelsområdet. Den svenska läkemedelsnotan fortsätter att öka. En huvudorsak till kostnadsökningarna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. De innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad intäkt i form av effektivare behandling, färre sjukskrivningar, färre sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos många sjuka. Men då denna intäkt inte kommer samma kassa tillgodo uppstår ändå ett stort kostnadsproblem i läkemedelsförsäkringen. Detta belyser åter förhållandet att landstingen saknar den helhetssyn på samhällsekonomin som behövs. De kan inte bedöma sjukvårdens alternativkostnader. Det är uppenbart att det är försvarbart att lappa och laga på det gamla förmånssystemet och det är också uppenbart att finansiering av vården som helhet via landstingsskatt inte är försvarbart. Något helt nytt måste till. 8 Kvarvarande monopol och skråmentalitet Även om det numera finns privata alternativ inom de flesta delar av sjukvården, har det av tradition rådande de facto-monopolet för landstingen ännu inte brutits. Landstingens dominans är olika långtgående i olika delar av landet, men ingenstans kan man säga att det råder balans mellan offentliga och privata producenter av sjukvård. Monopol kostar, inom sjukvården som överallt annars. Ingen med ekonomiska kunskaper hävdar längre att monopol är effektivare än konkurrens, och inga hävdar seriöst att planekonomiska monopol ger bättre service, större kundtillfredsställelse eller producerar effektivare än system med marknadslösningar. Men ändå består monopolen, framförallt på grund av svårigheterna med att bryta upp dem, avveckla befintliga privilegier och få till stånd ett nytt tankesätt där offentlig verksamhet inte längre betraktas som ett självklart normaltillstånd. Det finns av olika skäl gränser för hur fort man kan gå fram med huvudmannaskapsförändringar, inte minst i sjukvården, och även i de landsting som har kommit längst finns därför ytterligare steg att ta. Med nuvarande regering finns också tydliga gränser för vilken politik som får prövas. Förbudslagstiftning hindrar de politiker som vill tillåta privat verksamhet också inom akutsjukvården. Frågan om avveckling av apoteksmonopolet har regeringen dragit i långbänk. Detta trots att det enligt regeringens egen utredare finns mångmiljardbelopp att vinna på en avveckling av apoteksmonopolet och trots att i princip är unikt i västvärlden med sitt monopol på läkemedelsförsäljning. I det avseendet liknar i stället och . Tillgängligheten till läkemedel ökar om receptfria mediciner kan säljas i vanliga affärer samt om receptbelagda mediciner kan köpas på privata apotek under farmaceutisk ledning. En förbättrad tillgänglighet är viktig inte minst i glesbygden. Avvecklingen av det isländska apoteksmonopolet visar att apotekstätheten ökar när läkemedel säljs på en fri marknad. På går det nu 4.800 invånare per apotek jämfört med 6.300 före avvecklingen 1996. bör lära av den isländska utvecklingen. efter att det isländska monopolet avvecklats hade antalet apotek ökat i glesbygd och med i tätort. Förutsättningarna för en konkurrensutsatt läkemedelsmarknad i borde vara ännu bättre än på . 9 Eftersatt primärvård i ständig kris Primärvården är i mycket hög utsträckning vårdens ansikte utåt mot medborgarna. Att primärvården fungerar bra är viktigt av flera skäl. Vi vet att primärvården både kan avlasta och hjälpa patienter hitta rätt inom övriga delar av sjukvården om den är lättillgänglig utan köer och ger vård av hög kvalitet. Primärvården har också de bästa förutsättningarna att erbjuda kontinuitet i läkarkontakterna, att arbeta förebyggande samt att se patienterna ur ett helhetsperspektiv. Tyvärr har vi inte en sådan primärvård . Primärvården har visserligen klarat sig relativt väl undan större besparingar men har huvudmännen överfört uppgifter från den slutna vården utan att primärvården fått motsvarande resurser. Problemen gäller den bristande tillgängligheten, svårigheterna att rekrytera personal och svårigheterna att ta emot och med god kvalitet behandla de patienter som överförs från sjukhus och specialistmottagningar. Problemen blir särskilt uppenbara för människor som har ett stort och mångfacetterat vårdbehov, ofta äldre som bor kvar hemma. Många läkare har lämnat primärvården p.g.a. dåliga arbetsförhållanden. Allt fler går också sjukskrivna eller har förtidspensionerat sig. Detta har medfört att många etablerade läkarkontakter har brutits. Många tjänster som allmänläkare står tomma, särskilt i gles- och landsbygd. Det är svårt att skapa nya kontinuerliga läkarkontakter. Arbetssituationen i primärvården är omvittnat mycket pressad, vilket sannolikt är en orsak till att internationella studier indikerar lägre produktivitet i det svenska primärvårdssystemet än i många andra europeiska länder. Undersökningar visar att antalet besök per dag hos svenska primärvårdsläkare, liksom antalet hembesök, ligger långt under genomsnittet i . hamnar följaktligen också på jumboplats när det gäller möjligheterna att få besöka en allmänläkare samma eller . 10 stängda gränser för dem som är sjuka Den inre marknaden i säkrar bland annat en i huvudsak fri rörlighet för svenska läkare och annan svensk sjukvårdspersonal liksom för sjukvårdsmateriel. Det finns också allt fler exempel på hur möjligheterna att arbeta i andra EU- och EES-länder utnyttjas.