mot · GP02So261 · 2001-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen2001/02:So261av m.fl. (m)En läkemedelspolitik för framtiden 1 Sammanfattning Läkemedelsbehandling innebär allt oftare betydande förbättringar i människors livskvalitet och är ibland rent livräddande. Det går sammantaget att se en lång rad positiva effekter av de medicinska framstegen inom läkemedelsområdet. Trots det har de ökade läkemedelskostnaderna alltmer kommit att beskrivas som ett problem eftersom kostnaderna inte kan tacklas inom de ramar den nuvarande läkemedelsfinansieringen sätter. har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. Ökningen har legat över den genomsnittliga europeiska nivån. Huvudorsaken till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Detta innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad intäkt i form av färre sjukskrivningar, färre sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos många sjuka. Men då denna intäkt inte påverkar läkemedelsanslagen så uppstår ändå ett stort kostnadsproblem. är det enligt vår uppfattning naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring som vi föreslår. Med en samordnad sjukvårds- och läkemedelsförsäkring erhålls en naturlig samordning av olika insatser där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som en avlastning av vården. Det kommer dock att ta tid innan en obligatorisk hälsoförsäkring kan införas varför vi även har presenterat en ny modell för läkemedelssubventionerna som skapar en bredare bas för att bära kostnaderna för läkemedelsförmånen. Vårt förslag innebär en ökad valfrihet för medborgaren, en ökad trygghet genom förutsebara kostnader för den som har stora medicinbehov och en mer begränsad kostnad för det allmänna. Vi föreslår att en frivillig offentlig läkemedelsförsäkring införs med en premie på . Det innebär att kostnaden för läkemedel för den enskilde kommer att vara lägre än med dagens högkostnadsskydd. Vi anser att en avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Fri etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i dagligvaruhandeln ger en avsevärt bättre tillgänglighet till läkemedel både i tätort och glesbygd. Konkurrens ger lägre priser, fler apotek och bättre service. En optimal användning av läkemedel, framför allt på egenvårdsområdet, får helt nya förutsättningar vid en avreglering. Vi presenterar i den här motionen ett antal förslag som på både kort och lång sikt minskar de offentliga kostnaderna för läkemedelskonsumtionen, som vi skyddar dem som har de riktigt stora behoven av läkemedel. Sammantaget bedömer vi att våra förslag medför att läkemedelskostnaderna minskar med . På minskar kostnaderna ytterligare eftersom det kan ta en del tid att förändra befintliga förskrivningsmönster och förskrivningsrutiner. Våra reformer stimulerar dessutom långsiktigt till sänkta priser på läkemedel i samtliga handelsled. 2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 16 2 Innehållsförteckning 18 3 Förslag till riksdagsbeslut 19 4 Läkemedelskostnadernas utveckling och deras samhällsekonomiska betydelse 20 5 Gränsen för det offentligas finansieringsansvar 21 6 Bättre läkemedelsförskrivning 22 7 En frivillig offentlig läkemedelsförsäkring 23 8 Avveckla apoteksmonopolet 24 8.1 Monopolets dolda prislapp 25 8.2 Monopolet orsakar bristande tillgänglighet 26 8.3 Egenvård kräver fler receptfria läkemedel 27 8.4 Säkerhet kräver inte monopol 28 9 Långsiktigt förbättrad priskonkurrens på läkemedelsmarknaden 29 10 Ekonomiska konsekvenser 29 3 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att läkemedelsförmånen på bör ingå i en obligatorisk hälsoförsäkring. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att i avvaktan på införandet av en hälsoförsäkring återföra kostnadsansvaret för läkemedel till staten. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om avskaffat receptregister. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om finansiering av s.k. komfortläkemedel. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om receptfria mediciner och omfattningen av receptbeläggning. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om parallellimport och generiska preparat. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förbättrat förskrivningsstöd. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en frivillig offentlig läkemedelsförsäkring. beslutar upphäva SFS nr 1970:738 2 § i enlighet med vad som anförs i motionen. beslutar avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss läkemedelsförsäljning på Internet i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss läkemedelsförsäljning på postorder i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förbättrad priskonkurrens på läkemedelsområdet. 4 Läkemedelskostnadernas utveckling och deras samhällsekonomiska betydelse var läkemedelsnotan . Kostnaderna var 9,1 respektive . Om prognoser stämmer kommer budgetanslag för läkemedelssubventionen dessutom att ligga på minus med . Det innebär ett försämrat underskott med jämfört med föregående år. Landstingens ackumulerade kostnader har ökat jämfört med . Huvudorsaken till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Detta innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad intäkt i form av färre sjukskrivningar, färre sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos många sjuka. Men då denna intäkt inte påverkar läkemedelsanslagen så uppstår ändå ett stort kostnadsproblem. Utvecklingen av nya läkemedel är i grunden en starkt positiv företeelse. Nya och bättre läkemedel har minskat lidande och gjort att fler människor har fått möjlighet att leva ett bättre och längre liv. Moderna magsårsmediciner har medfört att kostnader för operationer med efterföljande sjukskrivningar i stort sett försvunnit. Den nya dyra kombinationsbehandlingen av astmatiker med inhalationssteroider och långverkande luftrörsvidgande läkemedel ger tillbaka en stor del av kostnaderna i form av minskad sjukfrånvaro och färre sjukhusinläggningar. Behandlingen har minskat antalet svåra försämringar med hälften. Nya mediciner mot reumatoid artrit kan sannolikt, trots att kostnaden för varje behandlad patient blir 100 gånger högre än , ge positiva samhällsekonomiska effekter genom minskning av sjukfrånvaro, minskat behov av sjukvårdsinsatser och stöd, ökat välbefinnande och större möjligheter att arbeta. Den samhällsekonomiska betydelsen av den svenska läkemedelsindustrin framgår också av att densamma redovisade en nettoexportintäkt på . Benägenheten att enbart se läkemedel som en kostnad visar på den bristande samordningen mellan landstingens verksamhet och samhällsekonomin i övrigt. Det går inte att avgöra om kostnaderna för läkemedel är för höga eller för låga utan att man väger in faktorer som minskat antal operationer och vårddagar, sjukskrivningar och förtidspensioner samt produktionsbortfall m.m. Dessa är de direkta och indirekta kostnader för sjukdom som samhället och den enskilde har och som påverkas av läkemedelsanvändningen. Dagens system medför att landstingen endast kan tillgodogöra sig de effekter av läkemedel som beror t.ex. på minskat antal operationer och minskat antal vårddagar. I övrigt finns inga finansieringsbroar som tydliggör sambandet mellan läkemedlens effekt på samhällsekonomin och deras effekt på landstingsekonomin. Om inte läkemedelsfinansieringen ändras innebär kostnadsutvecklingen att kostnaden för läkemedel kommer att tränga ut annan behandling. är det enligt vår uppfattning naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring som vi föreslår. Då kan avvägningar göras mellan olika behandlingsalternativ varav läkemedel är ett. uppnås en bred finansieringsbas genom att alla är anslutna till försäkringen. Kostnaderna för läkemedelskonsumtionen jämnas ut mellan människor på samma sätt som sjukvårdskostnaderna i det gemensamt finansierade sjukvårdssystem vi föreslår. Subventionsbehovet kan då påtagligt reduceras. Med en samordnad sjukvårds- och läkemedelsförsäkring erhålls också en naturlig samordning av olika insatser där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som en avlastning av vården. Vi föreslår att kostnadsansvaret för läkemedel i avvaktan på införandet av en obligatorisk hälsoförsäkring återförs till staten för att bland annat möjliggöra en bättre avvägning mellan de direkta läkemedelskostnaderna och läkemedlens övriga effekter på samhällsekonomin. Det möjliggör även en avveckling av det s.k. receptregistret som används för att respektive sjukvårdshuvudman skall debiteras på ett korrekt sätt. Ett avskaffat receptregister medför fördelar även ur integritetssynpunkt. 5 Gränsen för det offentligas finansieringsansvar Diskussioner har uppstått kring nya läkemedel som är mycket dyra och som är attraktiva för grupper som inte kan sägas vara direkt sjuka men som kan få höjd livskvalitet genom medicinering. De mest diskuterade preparaten är Viagra och Xenical men många fler läkemedel av liknande typ kommer snart att vara tillgängliga. Enligt vår mening är det självklart att de som lider av sjukdom eller jämförbara besvär skall få köpa sina preparat inom ramen för läkemedelssubventioner. Ryggmärgsskadade eller onormalt överviktiga kan t.ex. inte sättas på undantag. Behovet av att varje bedömning, när det gäller förskrivning, görs på individuell nivå tydliggörs inte minst av att vissa diabetiker har kunnat sluta med diabetesmedicinering efter viktreducering med hjälp av Xenical och att Xenical reducerar riskerna för kärlsjukdomar. som regeringen beslutat att Xenical inte skall täckas av läkemedelssubventionen har man i beslutat det motsatta. Det brittiska kvalitetsinstitutet har efter noggrann utredning slagit fast att nyttan av Xenical är tillräcklig för att det skall subventioneras. Beslutet att lyfta ut Viagra och Xenical ur läkemedelssubventionen visar att regeringen väljer kosmetisk överslätningspolitik i försöken att stoppa kostnadsutvecklingen för läkemedelsnotan i stället för att föreslå nödvändiga förändringar av ett i grunden felaktigt och ineffektivt system. Inte heller har regeringen brytt sig om att gå till i frågan. Genom att överklaga kan berörda patienter få dispens för läkemedel som inte ingår i läkemedelssubventionen. Men den byråkrati som varje enskild patient måste gå igenom är omfattande och väntetiden beräknas till . Handlingarna är dessutom offentliga vilket innebär oacceptabla brister beträffande sekretess kring patienternas identitet och hälsotillstånd. Det är rimligt att de som vill använda preparat som saknar eller har obetydliga biverkningar för att förhöja sin livskvalitet skall ha möjlighet att göra det men då på egen bekostnad. En del av preparaten, där biverkningar närmast saknas, bör vara receptfria medan andra kan kräva en medicinsk bedömning innan medlen används. De senare medlen skall då vara receptbelagda men detta medför inte automatiskt att preparaten skall subventioneras med offentliga medel. Det blir den behandlande läkarens sak att avgöra om personen skall få preparatet subventionerat eller inte. För att reglerna skall få önskad effekt i praktiken krävs noggrannare föreskrifter än och bättre förskrivarstöd så att medlen ordineras på korrekta indikationer. Det krävs också tydliga och strikta indikationer för att receptfria läkemedel skall få förskrivas med subvention. har för övrigt färre receptfria läkemedel än andra europeiska länder. Andelen har dessutom sjunkit trots att utvecklingen inom egenvården ger allt bättre förutsättningar för en säker och effektiv egenvård. av läkemedlen är receptfria. Detta kan jämföras med förhållandena i där är receptfria. Motsvarande siffra är i , i , i och i . En utökning av antalet receptfria läkemedel vore mot den bakgrunden rimlig. Åtminstone en fördubbling torde ligga inom räckhåll. Den receptfria andelen läkemedel motsvarar en handel värd . En fördubbling av receptfria läkemedel från skulle därmed ge en receptfri handel av ett betydligt högre värde. Med en 20-procentig andel receptfria läkemedel skulle därför subventionskostnaden kunna minska väsentligt. Detta gäller särskilt om förskrivningen av receptfria läkemedel med subvention sker enligt strikta indikationer. Med våra förslag kan kostnadsutvecklingen redan nu bromsas upp utan att nyintroduktioner av värdefulla mediciner hindras. De sjuka får sin medicin till överkomligt pris inom läkemedelssubventionen och övriga kan själva eller tillsammans med sin läkare bedöma om de är beredda att betala för en ökad livskvalitet. läggs inte några politiskt konstruerade hinder i vägen för forskning och industri, den fria förskrivningsrätten behålls och momentet av konkurrens med prispress förstärks . 6 Bättre läkemedelsförskrivning För att snabbt få effekt på kostnaderna är det nödvändigt att vidta åtgärder som säkerställer att man i första hand använder de billigaste produkterna med likvärdig effekt, d.v.s. att man nyttjar parallellimport och generiska preparat där sådana möjligheter finns. I de fall dyrare preparat används för att patienten önskar det, utan att det är medicinskt motiverat, bör patienten själv bära hela den överskjutande kostnaden. Landstingen bör också göra sina läkemedelskommittéer uppmärksamma på de parallellimporterade och generiska produkternas lägre pris och därmed möjligheten till priskonkurrens. Vi vill i detta sammanhang understryka vikten av utbildning av förskrivarna samt av att datorstöd vid förskrivning utvecklas så att förskrivaren bl.a. kan följa och jämföra sin förskrivningsprofil med rekommenderad förskrivning för respektive diagnos. Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom att i ökad utsträckning förskriva mindre förpackningar så att svinn reduceras. Andelen läkemedel som aldrig kommer till användning är . En halvering av svinnet skulle enligt SOU 2000:86 kunna medföra besparingar på . Ett minskat svinn kan uppnås bl.a. genom förskrivning av rätt förpackningsstorlek, bättre läkemedelsförråd i särskilda boenden o.s.v. är vårdkostnaden mycket hög för s.k. läkemedelsrelaterade problem d.v.s. problem som biverkningar, utebliven effekt, över- eller undermedicinering, interaktioner, förgiftningar och patientosäkerhet om hur medicinen skall användas. Internationella undersökningar som stöds av svenska studier i talar för att vi har 1.000 inläggningar på sjukhus i på grund av läkemedelsrelaterade problem. Studierna i talar för att kostnaden per patient är samt att en mycket stor andel kan förebyggas genom samverkan mellan läkare och farmacevtiskt kunnig personal. Det rör sig alltså på nationell basis om mångmiljardbelopp i vårdkostnader som kan förhindras som vårdens kvalitet stiger. Däremot minskar dessa åtgärder inte kostnaderna för läkemedel i sig. Erfarenheten visar att när kunden når högkostnadsskyddet ökar läkemedelskonsumtionen med mellan . Det bör därför finnas en expeditionsavgift för varje receptuttag som gör att det aldrig är helt fritt att utnyttja tjänsten. Även en låg avgift har en styrande effekt och vi bedömer att avgiften inte behöver sättas högre än . 7 En frivillig offentlig läkemedelsförsäkring Vi har haft ett förslag beträffande högkostnadsskyddet i läkemedelsförsäkringen; en modell vars syfte är att skydda dem som har störst behov av läkemedel, som det sparar pengar för staten och skattebetalarna genom att vidga betalningsunderlaget. Försäkringsprincipen är en effektivitetsprincip som utgår från antagandet att individens nytta ökar om hon kan undvika plötsliga och oförutsägbara kostnader av betydande storlek. Vi föreslår att dagens högkostnadsskydd ersätts med en frivillig men offentlig försäkring, som administreras av . På så sätt erhålls en omfördelning från människor med låga läkemedelskostnader till människor med höga läkemedelskostnader. Detta utan att omfördelningen sker skattevägen med alla de negativa effekter som höga skatter har. Den som väljer att ansluta sig till försäkringen betalar i vårt förslag en premie som ligger kraftigt under vad man gör . Den som i stället väljer att inte ansluta sig till försäkringen, omfattas ändå av ett högkostnadsskydd som dock är mindre förmånligt än försäkringslösningens. Det ger en styreffekt och uppmuntrar människor att ansluta sig till försäkringen. Vi tror att många människor skulle vara beredda att ansluta sig till en frivillig läkemedelsförsäkring. I praktiken skulle vårt förslag med dagens läkemedelskonsumtion och läkemedelskostnader innebära en premie på , eller . Därtill betalar man även för att hindra onödiga uttag av läkemedel en expeditionsavgift i storleksordningen för varje recept. I praktiken innebär vårt förslag alltså en avsevärd förbättring för alla som har höga läkemedelskostnader och som ansluter sig till försäkringen. 8 Avveckla apoteksmonopolet har haft ett statligt monopol på läkemedelsförsäljning. Det man skall komma ihåg är att monopolet infördes för att i första hand lösa ett partipolitiskt socialiseringsproblem. Det motiverades aldrig med säkerhetsskäl eller som garant för en god tillgång på läkemedel på lika villkor för konsumenterna. Säkerhet och tillgång är däremot de argument som monopolförespråkarna numera framhåller som motiv till att behålla monopolet. Vi tillsammans med många andra anser att det helt saknas motiv för att behålla apoteksmonopolet. Monopolet kostar både för konsumenter och skattebetalare och hindrar att läkemedel används optimalt. Inte heller ur ett internationellt perspektiv kan monopolet försvaras. är det enda land i som har ett statligt apoteksmonopol. I det avseendet liknar och . Vi förordar således att monopol avvecklas och ersätts med en licensierad försäljning av läkemedel. får ansvar för att genom tillsyn och tillståndsgivning garantera att säkerhet och kvalitet upprätthålls och förbättras. Som ett första steg mot att avveckla monopol bör SFS nr 1970:738 2§ (Sjukhusapotek drivs av sjukvårdsinrättningens huvudman eller, efter överenskommelse med huvudmannen, av eller militärapoteket) upphävas till förmån för en lagtext som ger sjukvårdsinrättningens huvudman möjlighet att låta annan med farmaceutisk kompetens än de nämnda driva sjukhusapotek. Det torde ankomma på utskottet att formulera lagtexten. Apoteksmonopolet har utretts ett antal gånger . Alla utredare i LFU 92 SOU 1994:110, i , SOU 1998:28 och utredare har kommit fram till samma ståndpunkt: Apoteksmonopolet bör avskaffas. har ett femtontal förslag om olika åtgärder som skapar konkurrens och banar vägen för en fungerande marknad på läkemedelsområdet. Ett av förslagen är att privatisera apoteken inom ramen för ett franchisesystem. bör lära av den isländska utvecklingen. Det isländska läkemedelsmonopolet avskaffades 1996. hade antalet apotek ökat i tätorterna och i glesbygd. Annonskampanjer med erbjudande om sänkta egenavgifter och rabatter på läkemedel har lett till lägre priser. Tendensen är att servicekonkurrensen med bättre öppettider och snabbare expeditionstider blir allt viktigare i kampen om kunderna. Den isländska utvecklingen visar att konkurrens får betydande genomslag även på en liten marknad. Förutsättningarna för en konkurrensutsatt läkemedelsmarknad i borde vara ännu bättre än på . 8.1 Monopolets dolda prislapp Argumenten att monopolet garanterar låga läkemedelspriser är ohållbart. Bristen på konkurrens leder till en rad olika effekter som gör varan dyrare. Konsumenterna och skattebetalarna tvingas att betala en rad extra kostnader som inte syns som inte kan redovisas. i har uppskattat den osynliga kostnaden till . Vi kan dock omöjligt säga hur stora kostnaderna är eller exakt hur mycket som skulle kunna vinnas på att konkurrensutsätta läkemedelsmarknaden. Men uppenbart är att konkurrens skulle leda till lägre kostnader. Monopol skapar nämligen ofta inkomstöverföringar från köpare till säljare eller i apoteksfallet från skattekollektivet till apotekssektorn. har apoteksmonopolet gynnat ägaren, d.v.s. staten, genom subventionerade kapitalkostnader. Detta har också påpekats i utredningen 1993:106 efter det att staten höjt sina krav på apoteksmonopolets avkastning. Att skattebetalare och konsumenter har fått bidra med inkomstöverföringar till apoteksmonopolet är ostridigt. Slack är sannolikt den faktor som är dyrast för konsumenter och skattebetalare. Det är ett uttryck för att företaget inte effektiviseras och rationaliseras kontinuerligt. I ett företag som lever under skyddet av ett lagstadgat monopol saknas den konkurrensutsatta marknadens drivkrafter. Det får till följd att effektivitetsbristerna ökar kontinuerligt. Det är emellertid svårt att visa hur stora bristerna är, eftersom de är dolda både för företagsledningen och utomstående. Den tidigare nämnda uppskattningen av osynliga kostnader till ca kan hänföras till en rad olika faktorer som mindre effektivt utnyttjande av kapital, lokaler, datainvesteringar men också för service som aldrig fått bära sina kostnader och där inga kalkyler gjorts beträffande kostnaderna för ny service. 8.2 Monopolet orsakar bristande tillgänglighet I finns cirka 900 apotek. Det betyder att den svenska apotekstätheten i jämförelse med andra länder är låg och tillgängligheten till läkemedel är dålig. Tabellen visar apotekstätheten för några europeiska länder har ett apotek per 1.400 invånare har ett apotek per 1.900 invånare har ett apotek per 2.100 invånare har ett apotek per 2.600 invånare har ett apotek per 4.800 invånare har ett apotek per 8.000 invånare har ett apotek per 10.000 invånare Den svenska apotekstätheten är oacceptabelt låg. Avvecklingen av det isländska apoteksmonopolet visar att apotekstätheten ökar när läkemedel säljs på en fri marknad. På går det 4.800 invånare per apotek jämfört med 6.300 före avvecklingen. Öppettider är också avgörande för både service och tillgänglighet. Generösa öppettider är knappast något kan skryta med. Medan de senaste årens utveckling generellt sett gått mot längre öppettider i vanliga butiker för att möta ökade servicekrav, har öppettider tvärtom blivit allt sämre. Kortare öppettider på vardagarna, lunch-, lördags- och sommarstängt är några exempel. Hela 108 apotek har hållit sommarstängt . var 24 av dessa fortfarande stängda. Jour-, söndags-, och nattöppet hör däremot till ovanligheterna. Detta ger dålig tillgänglighet både i tätort och glesbygd. Till och med i kan en patient som behöver läkemedel behöva resa . brukar visserligen slå sig för bröstet med att de har cirka 80 miljoner kundbesök . Men vad säger en sådan siffra? Vilka andra apotek kan konsumenterna gå till? För att förbättra för konsumenterna i glesbygd finns i ett system med apoteksombud som säljer ett begränsat sortiment av receptfria läkemedel. Receptbelagda läkemedel kan också lämnas ut på beställning av apoteksombudet. Ombuden är cirka 900 till antalet. På apoteksombuden ställs inga krav på farmaceutisk kompetens men ändå fungerar försäljningen bra. Det finns därför inga egentliga hinder för försäljning av receptfria läkemedel i när- och dagligvarubutiker. Enligt beräkningar från Svensk handel skulle antalet hushåll med längre än till apotek eller apoteksombud kunna minska med nästan en tredjedel. Mer än 340.000 hushåll skulle få en avsevärt förbättrad service. Ytterligare brister visar sig i att enskilda apotek saknar många läkemedel i sitt sortiment och dessutom inte kan leverera dem . En diabetiker beskriver i hur han förgäves försökt få tag på Euglucon, en vanlig medicin mot diabetes, men att denna medicin inte fanns att uppbringa någonstans i hela . Efter nya försök, den här gången i , fann han slutligen stadens enda förpackning på sjukhusapoteket.