mot · GP02So568 · 2001-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen2001/02:So568av m.fl. (m)Psykiatrisk vård och omsorg 1 Innehållsförteckning 1 Innehållsförteckning 46 2 Förslag till riksdagsbeslut 47 3 2000-talets psykiatri 47 4 Framträdande problem i dagens psykiatriska vård 48 5 Bristande helhetssyn 48 5.1 Äldre utesluts 49 6 Psykiatrin sviker de svårast sjuka 49 7 Barn och ungdom 50 8 Våra förslag 51 9 Särskilda åtgärder för att underlätta privat drift inom psykiatrin 53 10 Bättre rättssäkerhet inom tvångsvården 54 2 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om problemen i den psykiatriska vården. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ökad valfrihet och rätt till vård . tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av resursförstärkning till psykiatrin. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av en samlad genomgång av hinder för privat verksamhet inom psykiatrin m.m. begär att regeringen lägger fram förslag till ändring i syfte att så långt möjligt undvika särbehandling av allmänt anställda läkare vad beträffar psykiatriska vårdintyg. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om rättssäkerheten i tvångsvården. 3 2000-talets psykiatri Psykiatrin var länge en undangömd och bortglömd del av sjukvården. Dess historia rymmer såväl beprövade och väl fungerande metoder som tveksamma och i vissa fall kränkande behandlingar. I har det åtminstone varit de bra behandlingarna som helt dominerat, även om delar av psykiatrins arbetsmetoder fortfarande ifrågasätts i vissa kretsar. Spänningar mellan olika vetenskapliga förhållningssätt och mellan förespråkare för olika behandlingsmetoder kvarstår också delvis. Starkt bidragande till att psykiatrin utvecklats positivt är den ökade öppenheten och den insyn som psykiatrin numera arbetar under. I takt med att psykiatrin börjat tillmätas samma värde som den övriga sjukvården har också det politiska intresset för psykiatrin tilltagit. Ett bevis för detta var inte minst den stora psykiatrireform som genomfördes . Psykiatrireformen tillkom med goda intentioner och för att förbättra livsvillkoren för många människor. Det krav på samverkan som reformen ställde, framför allt mellan socialtjänst och psykiatri, har dock inte kunnat förverkligas. Här, liksom vid genomförandet av ädelreformen, har det visat sig att det föreligger två kulturer som på flera plan har stora svårigheter att samarbeta. faller därför många människor mellan stolarna. Stora samordningsproblem finns även mellan olika landstingsverksamheter och t.o.m. mellan olika psykiatriska verksamheter. Tyvärr har det också saknats en fungerande strategi för psykiatrin i primärvården, vilket varit ett allvarligt hinder för ett genomförande av psykiatrireformen. Det är sammanfattningsvis ingen tvekan om att många psykiskt sjuka far illa i dagens samhälle. Det gäller inom den lätta psykiatriska vården men det gäller också inom den tyngre. skrev psykiatriprofessorn en DN-debattartikel där ingressen löd som följer: Samhället har svikit de psykiskt sjuka genom att minska möjligheterna till tvångsvård. Den nuvarande lagstiftningen försvårar för oss som faktiskt vill hjälpa dessa människor. 4 Framträdande problem i dagens psykiatriska vård utvärdering av psykiatrireformen ger vid handen att utvecklingen för vissa grupper psykiskt funktionshindrade går åt rätt håll men att stora brister ändå finns, inte minst i öppna stöd- och vårdformer som kommuner och landsting ansvarar för. Det gäller såväl inom den psykiatriska som inom den somatiska vården, och även inom omsorgsverksamheter. Tanken med psykiatrireformens avinstitutionalisering var god, men att vissa av psykiatrireformens intentioner i stort sett gått om intet beror på bristande samarbete mellan kommuner, arbetsförmedling, försäkringskassor och landsting. Ofta kan kommunerna bara erbjuda social rehabilitering, vilket är otillräckligt. Många psykiskt funktionshindrade för en passiv sysslolös tillvaro eftersom arbetsinriktad rehabilitering saknas. Många av de allra svårast sjuka vårdas på fel plats. För att få ordentlig psykiatrisk vård måste man i många fall vara mycket stark och ha god sjukdomsinsikt, något som de flesta i behov av hjälp av naturliga skäl inte har. Det gäller också att ha problem som passar in i systemets förutbestämda mallar för att få rätt hjälp. Såväl för äldre som för barn och ungdom är vården eftersatt. Då samarbetet mellan huvudmännen har stora brister fungerar vården också dåligt för dem som har problem som ligger inom olika ansvarsområden. 4.1 Bristande helhetssyn Ett psykiskt funkionshinder är ofta bara en del i en komplicerad problembild. Otydlighet och brist på helhetssyn över sektorsgränserna leder till att människor hamnar i en inhuman och resultatlös rundgång mellan de olika systemen. öde är ett tydligt exempel på detta. I en beskrivs hur han slussas mellan missbrukarvården och psykiatrin tills han, , slutligen hittas död i en trappuppgång. Journalerna beskriver en tudelad samhällsapparat utan samordning mellan huvudmännen med ett till synes oändligt antal läkare, psykologer, kontaktpersoner och socialsekreterare inblandade. Med allra största sannolikhet hade förutsättningarna för att komma ur sitt långvariga missbruksproblem varit större om psykiatrin, och missbrukarvården förmått samarbeta redan från början. Det är uppdelningen av ansvaret framför allt det ekonomiska som leder till att människor löper stor risk att hamna mellan stolarna så snart deras problem inte är begränsat till ett ansvarsområde. Det uppdelade huvudmannaskapet leder ofta till att huvudmännen stjälper över ansvaret på varandra eftersom en kostnad på ett område ses som en lättnad för det andra. Ett helhetligt synsätt saknas. Ur individperspektivet är det en tragedi och ur det ekonomiska perspektivet ett slöseri med samhällsekonomiska resurser. 4.2 Äldre utesluts Psykiatrin är särskilt eftersatt när det gäller psykiska störningar hos äldre. Det beror till stor del på bristen på kunskap om åldrandet och om attityder till och förväntningar på vad åldrandet innebär. Undersökningar visar att primärvården helt enkelt inte hittar patienter med depressioner. Många av dem som får diagnosen demens lider av s.k. falsk demens som beror på depression. Studier visar att mer än varannan 85-åring lider av någon form av psykisk störning. Två tredjedelar av de äldre har en djup depression, men är odiagnostiserade och därmed obehandlade. Självmordstankar är vanligt. uppskattar antalet äldre med depression till cirka 150 000, antalet med ångesttillstånd till 100 000 och antalet i psykotiskt tillstånd till 100 000. Många äldre har följaktligen ett dolt psykiatriskt vårdbehov. Detta till trots är det bara av de äldre med depression som upptäcks, och det är bara knappt hälften av landstingen som kan erbjuda specialistvård till äldre som lider av andra psykiska sjukdomar än demens. Totalt inom allmänpsykiatrin finns nu knappt 6 000 vårdplatser varav endast 750 är speciellt avsedda för äldre. Ofta finns väl fungerande behandlingar som dock p.g.a. den bristande diagnostiken och knappa möjligheter till vård långt ifrån alltid utnyttjas. 4.3 Psykiatrin sviker de svårast sjuka Även vården av de mest allvarligt psykiskt sjuka har i stor utsträckning blivit lidande genom psykiatrireformen. De omfattande nedläggningarna av slutenvårdsplatser har inte på något sätt kunnat kompenseras genom utbyggnad av öppenvården. I stället för att utveckla den psykiatriska vården och formalisera samarbetet med missbrukarvård och sociala myndigheter har skyddsnätet för dessa människor blivit grovmaskigt och består mest av tillfälliga akutinsatser. Inte minst uppenbart är att de stora problemen med hemlösa i storstäderna till mycket stor del beror på brister i psykiatrireformens genomförande. Den grundläggande orsaken till hemlöshet är ofta psykiskt funktionshinder. Uppskattningen är att cirka hälften av de hemlösa är psykiskt sjuka. Många har hamnat i missbruk till följd av att avvecklingen av slutenvårdsplatserna inte möttes med att andra insatser förstärktes. Med psykisk sjukdom i botten som sedan komplicerats av missbruk hör de psykiskt sjuka till dem som drabbas av dålig samordning mellan olika insatser. Det som saknas är långsiktig rehabilitering och individanpassade lösningar som förmår möta hela problembilden. Problemet med hemlöshet är särskilt akut i även om det finns på de flesta andra lite större orter. För hemlösa i finns en tak-över-huvudet-garanti. Den innebär att erbjuder nattlogi. Målet är att stödja dem som söker hjälp att komma ur missbruk och att få psykiatrisk vård och att erbjuda plats i boende t.ex. korttids- eller planeringsboende där det ges möjlighet att göra upp en plan för vård, sysselsättning m.m. har öppnat en läkarmottagning för hemlösa, och ett äldreboende för hemlösa öppnas . Kostnaderna för hemlöshet är stor. uppskattar den årliga kostnaden för varje hemlös till . De frivilliga organisationernas insatser är bl.a. därför ovärderliga. De har en viktig roll i arbetet att avhjälpa hemlöshet generellt sett men särskilt för dem som också lider av psykiska funktionshinder och missbruk. Det är vanligt att hemlösa undviker att vända sig direkt till myndigheter. De frivilliga organisationerna kan därmed inte bara bidra till att mildra den akuta situationen för enskilda människor utan också vara en kanal till professionella hjälpinsatser som har ett längre tidsperspektiv än bara husrum för natten. Myndigheter tenderar att vara statiska. Organisationer däremot är mer flexibla till förändring i takt med enskildas behov och hörsammar lättare de individuella behoven. Med många frivilliga organisationer finns större möjligheter för dem som är i behov av hjälp att påverka och styra sin egen återhämtning. Ungefär 1 000 personer är dömda till vård inom LRV lagen om rättspsykiatrisk vård. Men bara en tredjedel vårdas på någon av de sex rättspsykiatriska klinikerna som tillsammans har 300 platser. Att kunna göra en adekvat riskbedömning hör till den specialkompetens som de rättspsykiatriska klinikerna har. Dessa s.k. farlighetsbedömningar har varit mycket osäkra varför många felbedömningar fått en tragisk utgång. har så stora förbättringar av bedömningarnas kvalitet skett att grova felbedömningar inte kan accepteras. Detta är viktigt både för att patienten skall få rätt vård och ur säkerhetssynpunkt. Cirka 700 personer dömda till vård enligt LRV vårdas på kliniker med otillräcklig kompetens och bristande säkerhet. De riskerar att inte få tillräcklig vård och skrivs ofta ut för . Att bristande säkerhet kan utgöra en fara visar ett drama då en man dömd till rättspsykiatrisk vård tog sig ut genom ett icke gallerförsett fönster för att sedan hugga en flicka i huvudet med en yxa. Mannen vårdades inte på den säkraste avdelningen trots att man visste att hans tillstånd försämrats och att han uttalat tankar om att skada ett barn. 4.4 Barn och ungdom Självmord bland vuxna har glädjande nog minskat den senaste tioårsperioden. Det är sannolikt tack vare bättre medicinering. Alarmerande är dock att självmordsförsök hos tonåringar har ökat. Omkring 30 tonåringar tar livet av sig , och självmord kommer på andra plats som vanligaste dödsorsak i åldersgruppen . I många fall fungerar dock vården inte tillfredsställande. Det gäller t.ex. för ungdomar med anorexi/bulimi, psykoser, depressioner med självmordsrisk och svåra tvångssyndrom. Vården försvåras av barn-, ungdoms- och vuxenpsykiatrins oförmåga till samverkan och att unga vuxna riskerar att inte riktigt höra hemma på någon sida om den omotiverat skarpa gränsdragningen som görs mellan barn/ungdom- och vuxenmottagningarna. Barn- och ungdomspsykiatrins problematik har beskrivits målande inte minst i en uppmärksammad artikelserie i . Människor mer eller mindre tvingas ut från vårdinrättningar utan att det finns någon alternativ plan för hur de skall kunna tas om hand i hemmet. I vissa fall skrivs patienter ut trots att det överhuvudtaget inte finns något som kan kallas ett hem att skrivas ut till. Sjukvården tar ofta lätt på självmordsförsök när väl den akuta fasen är över, trots att statistiken visar att många försöker igen . Därtill kommer att sekretess- och anmälningsregler ibland kommer i konflikt såväl med önskemål att involvera och informera föräldrar och anhöriga som med nödvändigheten att bygga upp ett förtroende mellan vården och dess patienter. Den tidigare ibland allt för stora fokuseringen på slutenvårdsinsatser har tyvärr ersatts av en övertro på öppenvårdsinsatser. I den psykiatriska vården räcker det inte alltid med insatser som baseras på frivillighet. Tvångsvård är förvisso ett stort ingrepp i den enskildes liv, men ibland den enda lösningen. Psykiatrisk tvångsvård måste i grund och botten vara en rättighet för den som behöver den. Tvångsvård kan i många fall vara både humant och nödvändigt. 5 Våra förslag De övergripande reformer vi föreslår för sjukvården omfattar givetvis även psykiatrin. Vi föreslår en obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla oavsett hälsotillstånd. Inom ramen för denna samordnas vård, rehabilitering och läkemedel, vilket gör att förutsättningarna för individanpassade lösningar blir helt andra än . Samordningen i ett enda system gör det omöjligt att stjälpa över kostnader och ansvar på andra huvudmän. För att så fort som möjligt förbättra förhållandena vill vi införa en vårdgaranti som garanterar behandling . Vårdgarantin är också ett första steg mot en obligatorisk hälsoförsäkring. En vårdgaranti ställer naturligtvis krav på organisation, ledarskap, resursanvändning och på ersättningsformer. För att stärka vårdgarantin vill vi också ge försäkringskassorna möjlighet och medel att upphandla vård åt patienter som är föremål för kassornas åtgärder och som inte kan erbjudas vård av det egna . Kassorna får rätt att beställa vården där den erbjuds , privat, offentligt, inom eller utom landet. På så sätt stimuleras också landstingen till förbättrad effektivitet. Fler vårdgivare ges möjlighet att erbjuda vård och rehabilitering så att patienternas rätt till vård säkerställs. Då ges psykiskt funktionshindrade helt andra förutsättningar till vård och rehabilitering på och kan erbjudas lösningar som är anpassade efter individuella behov i stället för att mer slentrianmässigt långtidssjukskrivas eller förtidspensioneras. Det är få områden inom hälso- och sjukvården som är så dåligt utbyggda och så fattiga på behandlingsalternativ som vården av äldre med psykiska sjukdomar. För en adekvat medicinsk vård av äldre är därför löpande formaliserade kontakter mellan läkare och geriatriska specialister och psykogeriatriska nödvändiga. Här finns också ett stort behov av utbildning av personal inom äldreomsorgen att fylla. Allmänt sett har trycket på t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin ökat som verksamhetsformerna i huvudsak har förblivit oförändrade. På hela det psykiatriska och psykoterapeutiska fältet finns dessutom en långt gången diskriminering av privata verksamheter och privata initiativ. Hjälp från privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter är fortfarande i mycket hög grad förbehållen individer och familjer som kan betala för vården. De som inte har den möjligheten t.ex. inom barn- och ungdomspsykiatrin vittnar ofta om att de känner sig utlämnade och rättslösa. Genom våra förslag på sjukvårdsområdet skulle denna situation förändras radikalt. Människor skulle få kraftigt ökad valfrihet men också en uttrycklig rätt till vård . I propositionen om en nationell handlingsplan för sjukvården annonserade regeringen att insatserna till framförallt barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade skall stärkas. Detta skall framför allt ske genom en utvecklad samverkan mellan primärvård, psykiatri och socialtjänst. Det är i högsta grad att de broar mellan huvudmännen som vi moderater länge krävt nu äntligen byggs. Vi delar regeringens ambitioner på detta område men beklagar att det tagit så för regeringen att erkänna de omfattande problem som följt i psykiatrireformens spår. Tyvärr finns fortfarande omfattande brister i konkretion vad beträffar de åtgärder som regeringen har för avsikt att genomföra inom ramen för den nationella handlingsplanen. Även om psykiatrins problem inte uteslutande handlar om resurser är vi medvetna om att det finns ett behov av förstärkta resurser till psykiatrin. Det är också därför som vi upprepade gånger har föreslagit ett stimulansbidrag till kommunerna för att initiera åtgärder som kan komma till rätta med brister i arbetet med psykiskt funktionshindrade. Även socialdemokraterna har föreslagit ökade resurser till psykiatrin. Vi är emellertid inte beredda att frångå vårt förslag om ett riktat bidrag till förmån för en mera generell överföring till kommunsektorn, en överföring som i praktiken skulle kunna komma att användas i helt andra verksamheter och för andra syften än det avsedda. En av de mera framträdande bristerna med regeringens föreslagna resursförstärkningar är just att man aldrig vet var resurserna slutligen hamnar. Vi vill också erinra om att vår politik, till skillnad från den socialdemokratiska, med automatik skulle innebära många förbättringar inom psykiatrin. har bl.a. pekat på betydelsen av att psykiatrin ger primärvården ett kontinuerligt stöd. Genom våra förslag om ökad specialistmedverkan i primärvården anser vi att detta behov skulle kunna tillfredsställas. Genom våra förslag om förstärkt läkarmedverkan i äldreomsorgen skulle olika former av falsk demens kunna diagnostiseras på ett tidigt stadium och relevant behandling sättas in. Genom våra förslag om vårdgaranti och obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla skulle patientens ställning stärkasäven inom den psykiatriska vården och omsorgerna. 6 Särskilda åtgärder för att underlätta privat drift inom psykiatrin En allt större del av sjukvården drivs av privata vårdgivare t.ex. på uppdrag av landsting. Med tanke på hur dåligt psykiatrin är utbyggd och hur få behandlingsalternativ det finns, särskilt för äldre med psykisk störning, finns alla skäl att underlätta för privata behandlingsalternativ. finns dock många skillnader i den legala och ekonomiska regleringen av offentliganställda läkare och övriga läkare. Inom psykiatrin ser vi mest allvarligt på den närmast systematiska diskrimineringen i finansieringshänseende som fortfarande sker av privata behandlingsalternativ. Införande av valfrihet och finansiering som är neutral till driftformer inom psykiatrin är förvisso något svårare än inom den somatiska vården, p.g.a. en svagare sammanhållen offentlig tillsynsverksamhet och mindre enhetlighet i behandlings- och diagnosmetoder. Många tjänster som erbjuds av t.ex. psykologer ligger också utanför vad som är att beteckna som sjukdomsbehandling i egentlig mening. Vi anser dock att det nu är påkallat med en samlad genomgång av de hinder som finns för privat verksamhet på hela det psykiatriska, psykoterapeutiska och psykologiska fältet. Ett exempel på en privat driven verksamhet som har bidragit till att förbättra psykiatrin finns i . Det s.k. psykiatriska teamet vid har ett samlat ansvar för psykiatrin i närområdet. Verksamheten är av allt att döma framgångsrik, och samarbetet med m.fl. är väl utvecklat. Verksamheten drivs dessutom nära forskning på området. Den följs också upp av hälsoekonomisk expertis, och allt tyder på att den privata verksamhetsformen förmår ta till vara resurserna effektivare och bättre än vad den offentliga verksamheten mäktar med. Ett inslag av diskriminering av privata läkare finns även i samband med undersökning för utfärdande av psykiatriska vårdintyg. Skillnaderna har motiverats med att uppgifter som innefattar myndighetsutövning inte får överlåtas på privata vårdgivare. Vår uppfattning är att befogenheter som tillkommer läkare, bl.a. rätten att utfärda olika intyg, så långt möjligt bör följa med viss kompetens och inte uteslutande tillkomma läkare som har en viss arbetsgivare. Vi har framfört liknande krav i samband med breddandet av förskrivningsrätten för sjuksköterskor. Vi anser mot denna bakgrund att regeringen bör återkomma till med förslag på detta område som så långt möjligt undviker olika behandling av allmänt anställda läkare vad beträffar psykiatriska vårdintyg. Rättssäkerheten kan bättre garanteras på andra sätt, t.ex. genom bedömning av flera läkare och prövning i domstol. 7 Bättre rättssäkerhet inom tvångsvården Den psykiatriska tvångsvården har i stor utsträckning sina egna problem och naturligtvis också sina egna lösningar. Tvångsvården syftar framför allt till att hjälpa den enskilde, men den syftar också till trygghet och rättssäkerhet för honom själv, liksom för hans anhöriga och för allmänheten. Kanske framför allt vad avser rättssäkerhetsavseende uppfattar vi att dagens situation uppvisar omfattande brister. Dessa brister har delvis korrigerats genom beslut som fattats om tvångsvården . Vi anser fortfarande att rättssäkerheten och tryggheten för anhöriga och vårdpersonal samt för allmänheten inte prioriteras tillräckligt högt. I själva verket måste deras rättssäkerhet tillmätas stor betydelse särskilt i samband med rättspsykiatrisk vård, men även i övrig psykiatrisk tvångsvård. Många av de allra farligaste brottslingarna finns t.ex. bland dem som överlämnas till psykiatrisk vård. Även om de som anses utgöra allra störst risk för sin omgivning vårdas på de specialiserade enheterna inom den rättspsykiatriska vården där säkerheten är hög, finns det anledning att inte minst ur säkerhetssynpunkt se över rättspsykiatrins platsbrist. Som tidigare nämnts var till s.k. farlighetsbedömningar och beslut om s.k. särskild utskrivningsprövning i realiteten grundade på mer eller mindre kvalificerade gissningar. Även efter långvarig kännedom har det varit nästan omöjligt för en läkare att bedöma om en psykiskt störd brottsling kommer att återfalla i brottslighet. föreligger metoder för bättre och säkrare farlighetsbedömning. Oavsett detta anser vi att brottslingar som döms till sluten psykiatrisk vård som huvudregel skall få en tidsangivelse avseende den minsta strafftid han eller hon skall avtjäna. Om patienten tillfrisknar innan den fastställda tiden går ut skall han kunna överföras till vanligt fängelse för resterande del av vårdtiden. De närmare detaljerna kring vårt förslag har vi bl.a. utvecklat i andra motioner. () () () () () () () () () de () ()