frsrdg · GO04RR8 · 2001-01-01 00:00:00 — Kommissionen anser att stora säkerhetsmässiga vinster skulle kunna göras om allvarliga tillbud regelmässigt rapporterades och utreddes. Inte minst visade enligt kommissionen på stora brister i detta avseende. erinrar om att alla rederier enligt ISM-koden ska ha ett avvikelserapporteringssystem. Det händelserapporteringssystem, INSJÖ, som håller på att byggas upp av m.fl. är ett komplement till och en utökning av ISM-systemets avvikelserapportering. Efter uppbyggnadsskedet ska alla rederier ingå i INSJÖ-systemet. Revisorernas överväganden och förslag Revisorerna har tidigare konstaterat att det för en aktiv och förebyggande tillsyn är väsentligt med kunskap om vilka risker som är förknippade med verksamheten och vad det är som är fel. Av tidigare utredningar som rört sjösäkerhetsarbetet har det vidare framgått att olika led i det olycksförebyggande arbetet borde förbättras. De olika leden har därför granskats. I rapporten konstaterade revisorerna att mycket återstår vad gäller analysverksamheten, eftersom det ännu inte finns utarbetade och prövade system för att iaktta, registrera och analysera tillbud, avvikelser och risker. Det framgick också att vissa förhållanden rörande färjetrafiken inte alls har förbättrats sedan stor uppmärksamhet riktades mot sådana frågor efter förlisning. Det gäller utrymning från fartyg - livräddningsbåtar och flottar ombord på passagerarfärjor har inte förbättrats. I yttranden över rapporten understryks också vikten av att samtliga led i det olycksförebyggande arbetet fungerar. anser att utredning och analys av sjöolyckor liksom statistikföringen över olyckorna är viktiga instrument för att förbättra sjösäkerheten. Men inspektionen redovisar att det varit svårt att hitta analysmetodik som är användbar för att analysera tillsynsresultat. Revisorerna har stor förståelse för de svårigheter som är förknippade med dessa frågor, men anser ändå att analysledet behöver förbättras. Ett sätt att åstadkomma detta skulle vara att göra en systematisk genomgång av vilka olycksförebyggande system som inspektionen har till sitt förfogande, hur de används och hur de kan förbättras. Jämförelser med vad som används i andra organisationer och viss utveckling av strukturerade analysverktyg lämpliga att använda i inspektionens verksamhet bör då också ingå. att regeringen vidtar erforderliga åtgärder i syfte att utveckla inspektionens analys av olyckor, tillbud, avvikelser och risker som erfarenheter från andra områden inhämtas. Förbättrad kontroll av klassificeringssällskapens verksamhet Inom sjöfarten spelar de internationella klassificeringssällskapen en stor roll i säkerhetsarbetet. För nationella sjöfartsmyndigheters räkning kontrollerar sällskapen att fartygen uppfyller internationella säkerhets- och miljöskyddsregler. I är det genom som är ansvarig myndighet för tillsyn och certifiering av svenska fartyg i säkerhets- och miljöhänseende samt för arbetarskydd och social miljö. Genom avtal kan dock myndighetsfunktioner enligt fartygssäkerhetslagen överlåtas på klassificeringssällskap. har slutit avtal med fem klassificeringssällskap. De internationella reglerna för säkerhetsorganisation - ISM-koden - har införts i svensk rätt genom ändringar i fartygssäkerhetslagen. I samband med detta hade SWEDAC starka invändningar mot att skulle genomföra certifiering enligt ISM-koden. SWEDAC ansåg att det skulle strida mot EG:s öppna system för teknisk kontroll att ett statligt verk, , i monopolställning utför kvalitetssystemcertifiering, som kan utföras av kompetenta certifieringsorgan som står under tillsyn enligt lagen om teknisk kontroll. SWEDAC har senare i olika sammanhang understrukit att är bundet av beslut att anpassa certifierings- och provningsverksamheten till EG:s principer. SWEDAC anser att konflikten mellan EG:s principer för teknisk provning och kontroll samt de principer som gäller inom sjöfarten inte inskränker sig till ISM-koden, utan avser i princip all certifierings- och provningsverksamhet. kontroll av klassificeringssällskapen har inte varit tillfredsställande. Frågan om hur EG:s system för teknisk provning och kontroll i större utsträckning ska kunna tillämpas inom sjöfartsområdet bör lösas parallellt med frågan om hur inspektionens uppföljning och kontroll av klassificeringssällskapens verksamhet läggs upp. instämmer i de åsikter som tidigare framförts av SWEDAC avseende certifiering av rederier. borde enligt med SWEDAC för att kunna dra nytta av styrelsens kunnande avseende ackreditering och certifiering. SWEDAC erinrar om att en grundläggande princip i EU:s ordning för provning och certifiering är att normgivning, å ena sidan, och uppgiften att bedöma om en produkt eller anläggning uppfyller krav å den andra, bör skiljas åt. Den fortlöpande inspektionen utförs då av enskilda organ vars kompetens för uppgiften och sätt att utföra inspektioner fortlöpande kontrolleras. Den säkerhetsansvariga myndigheten behåller fullt ut sin kompetens att kunna ingripa med förelägganden och förbud om säkerhetsproblem uppdagas. Förutsättningarna för att införa EU:s ordning i sjösäkerhetsarbetet synes enligt SWEDAC gynnsamma genom att de s.k. klassningssällskapen har en lång erfarenhet inom området sjösäkerhet. Samtliga de klassningssällskap som arbetar under är också ackrediterade som besiktnings- och/eller certifieringsorgan inom andra teknikområden. Många av de anordningar som finns på fartyg såsom kranar, hissar och tryckkärl förekommer också i land och är där föremål för återkommande besiktningar av sådana organ. För de ackrediterade verksamheterna finns tydliga normer genom den s.k. EN 45 000-serien av standarder för hur verksamheten ska organiseras och bedrivas. Bland annat ställs krav på interna kvalitetssystem för att garantera likformighet i arbetet samt teknisk erfarenhet hos inspektörer. Genom att inordna klassningssällskapens inspektionsverksamhet med avseende på sjösäkerhet i det existerande ackrediteringssystemet skulle stora effektivitetsvinster uppnås och erforderlig kontroll kunna utövas. ISM-certifikat utfärdas för de enskilda fartygen. Denna ordning påminner i stor utsträckning om de styrsystem för kvalitetsarbete som införs enligt standarderna i ISO 9000-serien. ISM-koden kan enligt SWEDAC därmed ses som en branschanpassning för sjösäkerhetsarbete Tillsyn av rederiernas styrsystem enligt ISM-koden utförs av . SWEDAC påpekar att detta är ett helt nytt verksamhetsområde för inspektionen. kan det enligt SWEDAC konstateras att samtliga klassningssällskap är ackrediterade för att certifiera styrsystem enligt ISO 9000-serien och dess anpassningar. Sällskapen har mycket stor erfarenhet av sådana certifieringar . Mot denna bakgrund synes det enligt SWEDAC mindre lämpligt att nu lägger resurser på att bygga upp kompetens på detta område. Även på detta område bör enligt SWEDAC:s uppfattning en ordning enligt EU:s principer införas, dvs. det bör vara en uppgift för ackrediterade organ att certifiera rederiernas styrsystem enligt ISM-koden. redovisar att den policymässigt har slagit fast att den inte avser att delegera tillsyn, auditering, rederikontroll och certifiering enligt ISM-koden till klassificeringssällskap. Skälet till detta är att klassificeringssällskapen historiskt är tekniskt orienterade organisationer och att ISM-koden inte bara kräver att rederier och fartyg har ett kvalitetssäkringssystem, utan även att detta ska leda till uppnåendet av en viss säkerhetsnivå. Nivån måste vara densamma för alla svenska fartyg av samma typ, som faller under koden. Detta skulle vara betydligt svårare att uppnå om ansvaret för tillsynen av efterlevnaden av ISM-kodens krav överlämnades till klassificeringssällskapen. anser att det finns risk för att en utökning av klassificeringssällskapens tillsyn medför att mindre seriösa sällskap underminerar säkerhetsarbetet, och att tillsynen av säkerhetsarbetet därför även fortsättningsvis ska göras av . anser att inspektionens arbetsuppgifter endast i särskilda fall kan delegeras till någon annan, t.ex. klassen. Klassen får enligt föreningens uppfattning inte utföra s.k. operativa kontroller, och föreningen erinrar om att vissa andra myndigheter också har ett norm- och tillsynsansvar när det gäller fartyg - ett ansvar som enligt föreningen inte kan överlåtas på klassificeringssällskap. ser det som mycket positivt att inspektionen inlett arbetet på förbättrad kontroll av de internationella klassificeringssällskapen, medan endast kan konstatera att inspektionens kontroll av klassificeringssällskapens arbete borde vara bättre. Den kommer enligt att bli bättre . Revisorernas överväganden och förslag Revisorerna anser att frågorna om klassificeringssällskapens roll i sjösäkerhetsarbetet och kontroll av sällskapen är delar av samma huvudfråga, nämligen hur olika roller och funktioner i sjösäkerhetsarbetet ska hänga samman, preciseras och skiljas åt. att regeringen vidtar de åtgärder som fordras för att förbättra kontrollen av klassificeringssällskapens verksamhet. att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.2 anfört om ställning att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.3 anfört om effektivare tillsyn genom bättre lagstiftning att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.4 anfört om utvecklad analys av tillbud och olyckor att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.5 anfört om förbättrad kontroll av klassificeringssällskapens verksamhet. Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit revisorerna (), Per (), (), (), (), (), (), (), (), (), () och (). Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen , utredningschefen och revisionsdirektören (föredragande). Rapport 1999/2000:12 revisorer · 100 12 · TEL · fax revisorer har på eget initiativ inlett en granskning av tillsyn. Granskningen har inriktats mot att undersöka tidigare uppmärksammade förhållanden rörande tillsynen. Det gäller tillsynens innehåll och uppläggning samt rapportering och analys av tillsyn och olyckor. Vidare har granskningen gällt förutsättningarna för inspektionens tillsyn, och hur inspektionen använt dem. Underlag för denna rapport är transportlagstiftning, budgetdokument, tidigare utredningar med remissvar, inspektionens svar på frågor angående tidigare bedömningar av inspektionen, inspektionens styrdokument, verksamhetsstatistik för perioden - 1999, olycksstatistik, intervjuer med representanter för , och med representanter för andra berörda organisationer och utredningar samt deltagarobservation vid två periodiska besiktningar och en riktad inspektion som utfördes av och . Granskningen har bedrivits inom revisorernas tredje avdelning. I avdelningen ingår ordförande (m), () vice ordförande, (), (), (), (), och (). Inom revisorernas kansli har revisionsdirektören haft huvudansvar för granskningsarbetet. Även utredningscheferna samt kanslichefen har deltagit i arbetet. Därutöver har praktikanten deltagit. Denna rapport är beslutad av revisorerna i plenum . Rapporten sänds på remiss till berörda myndigheter och organisationer. Revisorerna har för avsikt att överlämna en samlad bedömning till under revisorer har granskat tillsyn. Granskningen har inriktats mot att undersöka tidigare uppmärksammade förhållanden rörande tillsynen. Det gäller tillsynens innehåll och uppläggning samt rapportering och analys av tillbud och olyckor. Vidare har granskningen gällt förutsättningarna för inspektionens tillsyn, och hur inspektionen använt dem. Olika utredningar angående det svenska sjösäkerhetsarbetet som genomfördes efter förlisning konstaterade vissa brister som verksamheten var behäftad med. betonades att arbetet och sjösäkerheten inom den del av sjöfarten som stod under svenska myndigheters tillsyn i allt väsentligt hade en mycket hög kvalitet, något som bedömdes gälla i ännu högre grad i ett internationellt perspektiv. Granskningen har särskilt omfattat tillsynsverksamheten - 1999 i syfte att se hur inspektionen åtgärdat de påtalade bristerna. Under granskningsarbetet har det framgått att det under den speciellt granskade perioden - 1999 gjorts betydande insatser för att förbättra inspektionens tillsynsarbete och för att råda bot på konstaterade brister. Sålunda har ledning och styrning av den praktiska tillsynsverksamheten förbättrats. Förutsättningarna för tillsynen har också förbättrats genom vidareutveckling och förändring av fartygstillsynssystemet. Härigenom har tillsynen kunnat bli mer överblickbar för inspektörerna och därmed också mer systematisk. Genom att en tillämpningsföreskrift om tillsyn utarbetats - föreskrifter om tillsyn av fartygs och rederiers säkerhetsorganisation - är det tydligare för alla inblandade vad som gäller för de fartyg som inspektionen utövar tillsyn över. Grunden är därmed lagd för att de periodiska besiktningarna ska kunna genomföras på ett mer enhetligt sätt. Arbetet med en handbok om tillsyn är dock ännu inte genomfört liksom inte heller den manual för nybyggnadsbesiktningar som man börjat arbeta med. Det har också framgått att det fortfarande förekommer omotiverade olikheter beträffande arbetssätt och regeltolkningar mellan inspektörer och inspektionsområden. har inlett en omorganisation i syfte att öka enhetligheten och effektivisera ledningen och styrningen av det praktiska tillsynsarbetet. Inspektionens utrednings- och analysverksamhet har förstärkts . Den olycksstatistik som sammanställs av utredningsstaben är en viktig källa för att identifiera de områden som speciellt behöver analyseras. Statistik rörande hamnstatskontroller är en annan källa som framför allt visar vilka som är de vanligaste bristerna ombord på fartyg. Fartygstillsynssystemet bör enligt inspektionen kunna utnyttjas bättre liksom det system för anonym inrapportering av incidenter, avvikelser och identifierade risker som prövas. Under granskningsarbetet har det framkommit att inrapportering och utredning av olyckor fungerar tillfredsställande, men att mycket återstår vad Det finns ännu inte etablerade system för att iaktta, registrera och analysera tillbud, avvikelser och risker. utför enligt avtal vissa tillynsuppgifter inom sjöfarten. Hur mycket av arbetet som är överlåtet på klassificeringssällskapen varierar mellan olika länder, också mellan de nordiska. Under granskningsarbetet har det framgått att kontroll av klassificeringssällskapen inte görs på något systematiskt sätt. Inspektionen avser att utarbeta ett system för hur detta skall gå till. Ett överlåtande av fler uppgifter på klassificeringssällskapen skulle stämma bättre med EG:s system för teknisk provning och kontroll. En sådan ordning förutsätter dock att det finns ett system för att kontrollera sällskapens verksamhet. Bättre förutsättningar för tillsyn Även om det kan vara en fördel för tillsynsorgan med närhet till verksamhetsutövarna, har revisorerna i flera granskningar kommit fram till att tillsynens oberoende och integritet behöver stärkas. Organisationen i stort, tillsynsuppgifterna och uppläggningen av arbetet är viktiga förutsättningar för tillsyn. Av de tre inspektionerna inom transportområdet är det , en avdelning inom , som är minst självständig i förhållande till värdmyndigheten. Både och har också en tydligare ställning i lagstiftningen. I granskningen har uppmärksamheten också fästs på tre andra förutsättningar för inspektionens tillsyn - lagstiftning, rapportering och analys av olyckor samt samhällsorganisatoriska förändringar. Revisorerna har tidigare konstaterat att en viktig förutsättning för att tillsynen ska fungera är att lagstiftningen inom området är tydlig. Det har i granskningen tydligt framgått att fartygssäkerhetslagstiftningen är ålderdomlig och svår att överblicka och därmed också svår att tillämpa. De internationella regler som ska införlivas med den svenska fartygssäkerhetslagstiftningen är omfattande. Sammantaget blir det därmed svårt att utarbeta relevanta tillämpningsföreskrifter till fartygssäkerhetslagstiftningen. Detta försvårar i sin tur tillsynen och bidrar till att omotiverade olikheter beträffande arbetssätt och regeltolkningar mellan inspektörer och inspektionsområden kvarstår. Betydande samhällsorganisatoriska förändringar som påverkat den svenska tillsynsverksamhet är knytning till EU och EG-rätten samt övergång till civil bemanning på sjömätnings- och isbrytarfartyg. som inrättar en rederifunktion kommer det att ha ansvar för tillsynen av fartygen. har verket motsvarande uppgifter beträffande Gotlandstrafiken. De ändrade ansvarsförhållandena innebär att verket i viss mån tillser sig självt, något som självfallet innebär komplicerade avvägningar mellan ekonomiska och andra bedömningar samt frågor om säkerhet. Uppgifter rörande tillsyn och säkerhetsnormer bör läggas direkt på inspektionen i lagstiftningen. Effektivare tillsyn genom bättre lagstiftning Den utredning som ser över fartygssäkerhetslagstiftningen bör särskilt få i uppdrag att undersöka hur förändringar i lagar och förordningar påverkar förutsättningarna för att utarbeta tillämpningsföreskrifter. Utredningen bör också få i uppgift att lämna förslag till att frågor om tillsyn och säkerhetsnormer ska läggas direkt på inspektionen i lagstiftningen. Utvecklad analys av olyckor, tillbud och risker Analysarbetet beträffande olyckor, tillbud, avvikelser och risker vid inspektionen bör ges högre prioritet som erfarenheter från andra områden inhämtas. Förbättrad kontroll av klassificeringssällskapens verksamhet kontroll och uppföljning av klassificeringssällskapens verksamhet behöver förbättras, men frågan bör lösas parallellt med frågan om hur EG:s system för teknisk provning och kontroll ska kunna tillämpas i större utsträckning inom sjöfarten. Granskningens bakgrund och inriktning Uppmärksamhet riktades på olika sätt mot tillsyn av sjösäkerheten genom de olika utredningar m.m. som genomfördes efter förlisning. En del brister uppdagades härvid och ett antal förslag till förbättringar lades fram. Under arbetet med förstudien (1999/2000:4) fann revisorerna att en del av problemen kvarstod . Revisorerna beslutade därför genomföra en granskning av tidigare uppmärksammade förhållanden rörande tillsynen. Det gällde tillsynens innehåll och uppläggning samt rapportering och analys av tillsyn och olyckor. I granskningen har undersökts vilka åtgärder som vidtagits för att råda bot på de påtalade bristerna, i vilken utsträckning rekommendationerna har följts och vad resultatet har blivit samt hur olika möjligheter att förbättra effektiviteten har tagits till vara. genomförde revisorerna en generell granskning av tillsyn (Tillsyn, innebörd och tillämpning, förslag 1994/95:RR9). I ett antal tidigare granskningar inom skilda områden hade tillsynsfrågor behandlats. I den generella granskningen summerades erfarenheterna rörande tillsyn från tidigare granskningar. Revisorerna konstaterade att statlig tillsyn är avhängig av lagstiftningens utformning, förekomsten av relevanta tillämpningsföreskrifter samt till-synsorganets ställning, resurser, kunskaper om det som ska tillses och uppläggning av arbetet. Vidare underströk revisorerna vikten av att i samband med samhällsorganisatoriska förändringar anpassa tillsynens omfattning och inriktning till de nya förutsättningarna samt av att en avvägningen mellan tillsyn och andra uppgifter görs så att det finns utrymme för aktiv tillsyn. Vid granskningen av tillsyn av sjösäkerheten har också de generella erfarenheterna rörande tillsyn varit en av utgångspunkterna. Tillsyn inom transportområdet - organisationen i stort Inom transportområdet finns tre inspektioner - , och - för tillsyn av säkerhet inom respektive transportslag. För vägtrafiken finns ingen inspektion och ingen motsvarande särskild tillsyn av vägarna, men har ett samlat ansvar för trafiksäkerheten på vägarna. är regional tillsynsmyndighet beträffande den yrkesmässiga trafiken och polisen övervakar trafiken. För utredning av trafikolyckor finns förutom de tre inspektionerna också en självständig myndighet under regeringen, . undersöker från säkerhetssynpunkt luftfartsolyckor, sjöolyckor, järnvägsolyckor och andra allvarliga olyckor. Undersökningar ska i vissa fall göras även av tillbud. som startade sin verksamhet 1965 skulle samordna trafiksäkerhetsarbetet i landet, ha hand om den sakliga informationen i trafiksäkerhetsfrågor samt ansvara för bil- och körkortsregistreringen. När upphörde i och med utgången av 1992 fick det övergripande ansvaret för trafiksäkerhetsarbetet samt för frågor kring körkort och fordonsregister. Frågor om trafiksäkerhet ingår i sektorsansvar som också omfattar vägtransportsystemets miljöpåverkan, trafiksäkerhet, tillgänglighet, framkomlighet och effektivitet samt frågor som rör väginformatik, fordon, kollektivtrafik, handikappanpassning, yrkestrafik och tillämpad samhällsmotiverad forsknings-, utvecklings- och demonstrationsverksamhet inom vägtransportsystemet. Polisen samverkar med i planeringen av trafiksäkerhetsarbetet samt genomför övervakningsåtgärder som man kommit överens om i nationella och regionala trafiksäkerhetsprogram. Åtgärderna gäller t.ex. sänkta hastigheter, ökad bilbältesanvändning och alkoholutandningsprov. Trafikövervakningen bedrivs av polismyndigheterna, huvudsakligen i former de själva bestämmer. I varje distrikt finns en specialiserad trafikpolisfunktion. Härutöver bedrivs trafikövervakningen inom ramen för ordnings- och närpolisorganisationerna. Bestämmelser om fordons beskaffenhet och utrustning och kontroll av fordon finns i fordonskungörelsen (1972:595). beslutar om föreskrifter, med undantag för föreskrifter om sjukvårdsutrustning i utryckningsfordon, som beslutas av . I lagen (1994:2043) om vissa besiktningsorgan på fordonsområdet anges vilka besiktningsorgan som ska utföra nationell typbesiktning, registreringsbesiktning av hela fordon, kontrollbesiktningar och andra slag av nationella besiktningar beträffande fordon. Aktiebolaget är besiktningsorgan för besiktning av motorfordon, terrängfordon, släpfordon till motorfordon och till traktorer ombyggda bilar. För motorfordon och släpvagnar har AB ensamrätt att utföra kontrollbesiktning, medan ytterligare två bolag enligt lagen också har rätt att utföra besiktning. Dessa besiktningar gäller traktorer, motorredskap, tunga terrängvagnar samt släpfordon till dessa fordon, respektive kontrollbesiktning av motorredskap klass I som är inrättade som mobilkranar. arbetar också med rådgivning och information om trafiksäkerhet, miljö och fordonsekonomi. Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) utövar tillsyn över verksamhet som avses i lagen (1994:2043) eller i de föreskrifter som meddelas med stöd av den. SWEDAC utövar tillsyn över besiktningsverksamheten vid bilprovningsstationerna på samma sätt som över andra ackrediterade verkstäder. har pekat på några principiella olikheter mellan transportgrenarna i säkerhets- och tillsynsfrågor: Ansvarsrollerna för förarbildning, fordon och transportmedium är mindre klara och mer fördelade inom vägtrafiken. Inom vägtrafiken arbetar man med större olyckstal, vilket gör statistiken till ett naturligt hjälpmedel. Det är svårt att i vägtrafiken spåra de skeenden och händelser som föregick olyckan vilket gör haverianalyser komplicerade. har senare också påtalat de bristande kunskaperna om orsakerna till vägtrafikolyckor och beslutade att regeringen borde låta utre da inrättandet av en för vägtrafiken fristående vägtrafikinspektion (bet. 1998/99:TU9, rskr. 1998/99:197). såg med oro på att den positiva utvecklingen med ett kontinuerligt sjunkande antal dödade och svårt skadade i vägtrafiken hade brutits. Utskottet framhöll att kunskaperna om varför trafikolyckor inträffar borde öka. Härvid erinrade utskottet om att vägtrafiken saknar motsvarighet till de inspektionsmyndigheter som finns för järnvägstrafiken, sjöfarten och luftfarten.