sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommittén har tidigare kommit fram till patientens nära kontakter, t.ex. nära anhöriga, inte behöver lämna sitt samtycke till en xenotransplanta- tion men att de skall få del av informationen. Som en konsekvens härav bör inte heller nära kontakter generellt sett av förebyggande skäl bli föremål för åtgärder för uppföljning och Utgångspunkten bör därför vara att först i en situation där det lig misstanke om att det har skett en smittöverföring till patienten bör nära kontakter bli föremål för olika åtgärder för uppföljning och kon- troll. En annan sak är att hälso- och sjukvårdspersonal av sin arbetsgivare kan bli ålagda viss uppföljning och kontroll grundat på hygieniska skäl eller arbetsmiljöskäl. Man kan t.ex. tänka sig att arbetsgivaren vill att personal som är verksamma inom xenotransplantationsområdet lämnar s.k. utgångsblodprov. Det går dock inte att bortse från att nära kontakter själva kan ha ett intresse av att medverka i uppföljningen, t.ex. genom att lämna ett utgångsblodprov. Ett sådant prov bör då även arkiveras i xenobioban- ken. Några aktiva åtgärder bör emellertid inte vidtas från samhällets sida i denna fas. 370 Uppföljning och kontroll 22.4Åtgärder vid överföring av smitta Kommitténs bedömning: Om det konstateras att ett smittämne som kan ha samband med xenotransplantation har överförts till en patient eller någon annan person skall sedvanliga åtgärder för bekämpning och smittspårning vidtas. och xenobiobanken är i det sammanhanget viktiga hjälpmedel. Det kan förutses att åtgärder som bygger på frivillighet räcker i flertalet fall. Jämförelse kan göras med de åtgärder som vidtas mot olika former av blodbunden smitta. Tvångsåtgärder kräver stöd i gällande smittskyddslagstiftning. Den för samhället viktigaste riskvärderingen inför ställningstagande till kliniska studier av xenotransplantation är frågan om transplantation från djur till människa kan leda till nya smittsamma infektioner (se avsnitt 6.3 och 6.4). I första hand riskerar mottagaren av transplantatet att utsättas för smitta, i andra hand mottagarens anhöriga och nära kontakter. I förlängningen kan man inte utesluta risken för nya virussjukdomar som sprider sig bland allmänheten. I enlighet med försiktighetsprincipen bör klinisk xenotransplantation bara tillåtas om smittrisken anses som hanterbar. I första hand bör man så långt som möjligt förebygga risken för överföring av smittämnen bl.a. genom speciella kontroller av ursprungsdjuren, något som tas upp i andra avsnitt i betänkandet. Risken påverkas också av andra faktorer, som exempelvis vilken typ av vävnad som transplanteras och av vilken behandling som krävs för att hämma mottagarens immunförsvaret. Detta innebär som vi tidigare framhållit att varje typ av xenotransplantation kräver en individuell riskbedömning. För att en studie ska kunna godkännas måste forskargr uppen utarbeta ett uppföljningsprogram för att upptäcka och utreda eventuella infek- tioner. Vi anser det olämpligt att här ge detaljerade anvisningar för uppföljningen av de enskilda patienterna. Dessa påverkas av studiens karaktär och fram för allt av den kunskap och de metoder som då finns tillgängliga. Uppföljningsprotokollet kommer därför att vara en viktig del i den bedömning som, enligt vårt förslag, skall göras beträffande varje enskild studie i samband med prövningen i . Detta avsnitt behandlar istället vilken beredskap som finns i samhäl- let för att upptäcka nya infektioner och hindra spridandet av dessa och i Uppföljning och kontroll 371 vilken mån det befintliga åtgärdssystemet är tillämpligt vid xenotrans- plantation. Infektion hos mottagaren av ett transplantat har varit ett av de domine- rande problemen vid allotransplantation. Framförallt beror det på att den immunhämmande behandlingen sänker patientens försvar mot infek- tioner. Tillkomst av mer specifika immunhämmande läkemedel tillsam- mans med nya antibiotika och förebyggande behandling med antivirala medel har i hög grad reducerat detta problem. Infektion kan uppstå på tre olika sätt; överföring av smitta med transplantatet, reaktivering av vilande virus hos mottagaren och konventionell smittoöverföring. De två senare skiljer sig inte särskilt vid xenotransplantation jämfört med allotransplantation. Däremot kräver risken för smittöverföring med transplantatet särskilda ställningstaganden vid xenotransplantation. Mottagaren av ett xenotransplantat informeras i förväg om risk för överföring av smitta och om vikten av noggrann kontroll för att snabbt identifiera en eventuell infektion. Tidig upptäckt av eventuella infek- tioner är viktigt dels för mottagaren själv, dels för att för hindra sprid- ning till anhöriga och andra nära kontakter. Eftersom infektioner kan spridas innan patienten utvecklat symptom är det viktigt att den xeno- transplanterade patienten följer vissa regler i sin livsföring. I informa- tionen ingår därför en diskussion om att undvika smittfarligt beteende och till exempel krav på att avstå från att bli blodgivare. Patienten måste också vara inställd på livslånga kontroller. För den enskilde patienten kan en risk/nytta-värdering göras; risken för infektion ställs mot möjligheten att bli fri från sjukdom. Endast patienter som är väl motiverade och positiva både till kontroller och till åtgärder för att undvika spridning av eventuell smitta bör accepteras för xenotransplantation. Efter transplantationen kräver vidmakthållande av transplantatsfunk- tionen nära kontakt med specialistsjukvård och därmed naturliga infek- tionskontroller. Även vid förlust av transplantatet kräver den grundsjuk- dom som föranlett transplantationen fortsatt kontakt med sjukvården. Också i en sådan situation förväntas patienten vara positiv till identifiering av eventuell smitta. Förutom att det kan vara en fördel för patienten själv så är det en förutsättning för att snabbt kunna vidta åtgärder för att hindra smittöverföring till anhöriga och nära kontakter. För att minimera konsekvenserna av en smittöverföring är det viktigt att ett effektivt system för att upptäcka infektionskomplikationer finns etablerat och att åtgärder vidtas snabbt och enligt i förväg uppgjorda 372 Uppföljning och kontroll Misstanke om infektion relaterad till xenotransplantationen måste rapporteras såväl till ansvarig smittskyddsläkare som till nämnden och till SMI för införande i xenoregistret. Via registren kan patienter som genomgått samma typ av transplantation eller fått vävnad från samma ursprungsdjur identifieras och kallas till utvidgad uppföljning. I detta läge kan också sparat biologiskt material från patienter och ursprungsdjur användas för att utreda infektionens ursprung och natur. Denna utredning handläggs i samarbete med . Information om en eventuell infektion skall också ges via de inter- nationella samarbetssystem som är under uppb yggnad på initiativ av bland annat WHO. På motsvarande sätt kan svenska myndigheter få snabb information om den internationella utvecklingen. Ett speciellt problem utgör patienter som åker utomlands för att genomgå xenotransplantation. Eftersom god uppföljning inte kan garan- teras bör svenska forskargrupper åtminstone initialt avstå från att inklu- dera patienter som inte är bosatta i i xenotransplantationsstudier. Om en svensk patient genomgår xenotransplantation i utlandet skall han remitteras till en svensk grupp med specialkompe- tens. Patienten och närstående skall informeras och patienten erbjudas uppföljning. Uppgifter om patienten skall också föras in i xenotransplan- tationsregistret och lämpliga prover arkiveras i xenobiobanken. Det kan också vara aktuellt att diskutera fallet i internationella samarbetsorgan. Bland annat WHO har uttalat sig mot sådan s.k. xenoturism då den anses riskabel ur smittsynpunkt. Om man hos mottagaren av ett xenotransplantat identifierar infektion med ett hos människa tidigare okänt smittämne måste patienten accep- tera att leva på ett sådant sätt att smittoöverföring undviks. Främst gäller detta restriktioner vid intima kontakter. Förhållningsregler skall diskuteras med ansvarig smittskyddsläkare. Erfarenhet av smittskydds- arbete visar god efterlevnad i frivillig form i allra flesta fall. För att tvångsåtgärder skall kunna tillgripas krävs stöd i gällande smittskyddslag, vilket för med sig att den aktuella sjukdomen i princip måste ha tillförts den särskilda listan över samhällsfarliga sjukdomar genom riksdagsbeslut. Enligt 22 § smittskyddslagen finns en viss anmälningsskyldighet även för andra sjukdomar än sådana som har bedömts vara samhällsfarliga eller anmälningspliktiga. Det kräver dock att sjukdomen är eller miss- tänks vara smittsam och att den antingen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form. Om det förslag till ny smittskyddslag, som föreslagits av , skulle genomföras utvidgas dock den lagstadgade rapporteringsskyldig- heten till bl.a. omfatta fall av smittsam sjukdom där sjukdomen är före- Uppföljning och kontroll 373 mål för nationell epidemiologisk uppföljning (se 16 § i förslaget till ny smittskyddslag SOU 1999:51 s. 30). Smittskyddsläkarna i berörda sjukvårdsområden skall i samarbete med behandlande läkare ha det operativa ansvaret för att vidta smitt- skyddsåtgärder. Den lokala organisationen på sjukhusen kommer stor utsträckning att användas i det praktiska smittskyddsarbetet vid en even- tuell incident. De olika forskargrupperna/klinikerna skall därvid följa de riktlinjer för uppföljning och kontroll som förutsätts utfärda. 22.4.3Smitta hos mottagarens nära kontakter Vid misstanke om att en mottagare av ett xenotransplantat infekterats med ett hos människa tidigare okänt smittämne blir det nödvändigt att kalla även nära kontakter till provtagning. Detta gäller naturligtvis även om smitta som skulle kunna ha överförts via ett xenotransplantat primärt konstateras hos en anhörig. Det ter sig då angeläget att även undersöka närstående till andra patienter som genomgått xenotransplantation. I synnerhet gäller detta för patienter som fått sitt transplantat från samma besättning av ursprungsdjur. Åtgärder och restriktioner utarbetas av ansvarig smittskyddsläkare i samarbete med som också tar ställning till behovet av en utvidgad epidemiologisk utredning. Vid spridning av smitta till andra än mottagare av xenotransplantat skall rapportering också ske i enlighet med vad som tidigare angivits för xenotransplanterade patienter. Inför en xenotransplantation skall även närstående informeras om smittrisken och de levnadsrestriktioner och framtida kontroller som mot- tagaren kan behöva genomgå. Närstående skall också informeras om att de vid skälig misstanke om smittöverföring själva kan kallas till kontroll. Vid misstanke om infektion torde provtagning för identifiering av smitta också vara i den närståendes intresse, varför några tvångsåtgärder sannolikt inte behöver tillgripas. I gruppen nära kontakter ingår också den sjukvårdspersonal som del- tar i patientens behandling. Här ingår såväl personalkategorier som har direktkontakt med patienten som den laboratoriepersonal som hanterar blod- och vävnadsprover. I en ansökan om xenotransplantation till skall åtgärder för att informera persona- len och att identifiera eventuell smittöverföring beskrivas. I det praktiska arbetet kring patienten torde de rutiner som skapats för vård av blodsmittade patienter vara lämpliga även vid xenotransplantation. 374 Uppföljning och kontroll Den allvarligaste konsekvensen av xenotransplantation vore uppträdan- det av en ny infektion som sprids bland allmänheten. Om detta skulle ske trots noggrann uppföljning av de transplanterade patienterna kan det finnas behov av vidgade isoleringsåtgärder. Förhållningsregler och åtgär- der beror på vilka egenskaper smittämnet har. Det som framförallt diskuteras gäller överföring av nya eller på något sätt förändrade virus. Sannolikt kommer i så fall smitta att överföras med kroppsvätska vid nära kontakter eller till exempel vid blodtransfusion. Det ligger då nära till hands att göra jämförelser med kända blodburna smittor. Smittskyddet i liksom i västvärlden i övrigt förlitar sig i stor utsträckning på att den enskilde medborgaren tar sitt solidariska ansvar för att begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar i samhället. Vid smittfarligt beteende ställs stora resurser till förfogande för att åstad- komma en förändring. Först som en sista utväg tillgrips olika former av tvångsåtgärder. Dagens snabba kommunikationer och frekventa resande underlättar spridningen av infektionssjukdomar. En infektion överförd vid xeno- transplantation i ett annat land skulle naturligtvis kunna få konsekvenser även i . Det är därför angeläget att xenotransplantationsstudier endast genomförs i länder med adekvata regelsystem och god spe- cialkompetens. På motsvarande sätt är det angeläget att eventuella infek- tionskomplikationer snabbt görs kända internationellt och att erfaren- heter och kompetens ställs till förfogande även utanför det egna landets gränser. bör ta fortsatt del i det internationella samarbetet med information kring och rekommendationer för xenotransplantation, inklu- sive i diskussionen om ett internationellt xenotransplantationsregister. Register och biobank 375 23 Register och biobank 23.1Behov och allmänna utgångspunkter Det finns som framgått av kommitténs ställningstagande ett behov av att tillskapa ett särskilt xenoregister och inrätta en särskild xenobiobank som kan utgöra viktiga verktyg som underlättar en tidig upptäckt av och snabba åtgärder mot olika former av incidenter. De underlättar också smittspårning och nödvändiga retrospektiva analyser av provmaterialet. Som framgått av redogörelsen i bakgrundsavsnittet finns det i det läget en hel del frågeställningar främst av rättslig och etisk natur avse- ende register och biobanker som måste övervägas och lösas. När det gäller frågeställningarna av etisk natur kan i viss mån hänsyn till integritet och självbestämmande komma att stå i motsatsställning till säkerhets- och försiktighetsåtgärder grundade på principen att inte skada. Frågeställningarna av rättslig natur har mer att göra med vilka regelsystem som är tillämpliga, vilken lagteknisk lösning som bör väljas och den oklarhet i rättsläget som förefaller råda när det gäller biobanker av den typ som en samling biologiska prover från xenopatienter och ursprungsdjur skulle utgöra. Det finns också frågor av mer praktisk natur som vi måste överväga, t.ex. frågor om vem som skall vara personuppgiftsansvarig för ett xeno- register respektive vem som skall ha hand om xenobiobanken, hur ett register eller en biobank i praktiken skall byggas upp och administreras samt vilka uppgifter som skall registreras och hur uppgiftsskyldigheten bör utformas. 376 Register och biobank Kommitténs förslag: Ett särskilt register för xenotransplantation skall inrättas på nationell nivå (xenoregistret). Registret skall regleras i en särskild lag. () skall vara person upp- giftsansvarigt för registret. I registret skall få registreras uppgifter om patienter som genomgått xenotransplantation samt olika uppgifter om ursprungsdjuret och dess härkomst. Uppgifter om patientens nära kontakter skall registreras endast om det föreligger särskilda omständigheter. 23.2.1Behovet och tillåtligheten av ett särskilt natio- nellt register För att på nationell nivå kunna följa upp och kontrollera patienter efter en xenotransplantation finns det behov av att samla in och lagra vissa uppgifter ur patientjournalerna i ett särskilt register. Förekomsten av ett sådant xenoregister är dessutom ett viktigt redskap i smittskyddsarbetet. Härigenom säkerställer man att det går att snabbt komma i kontakt med samtliga berörda patienter, om en incident inträffar som tyder på att en smittoöverföring har skett. Vi bedömer därför finns behov av att inrätta ett särskilt register på nationell nivå som avser xenotransplantation. En sådan lagring och insamling av identifierbara patientuppgifter som krävs för ett xenoregister är att anse som behandling av personupp- gifter och omfattas således av regleringen i PUL, oberoende av om det sker genom automatiserad eller behandling. Det framstår emellertid som uppenbart att registeruppgifterna bör lagras i en databas och vår utgångspunkt är därför det kommer att röra sig om automatise- rad behandling av personuppgifter. De uppgifter som bör samlas in och lagras gäller uppgifter om patientens vård och behandling. Eftersom det således rör sig om uppgif- ter om hälsa är de att betrakta som känsliga personuppgifter enligt 13 § PUL. Ett sådan behandling av känsliga personuppgifter är emellertid tillåten enligt 18 § samma lag, om det är nödvändigt för vården och behandlingen. Vi finner att en sådan behandling är nödvändig för att samhället på ett godtagbart sätt skall kunna bygga upp ett system för uppföljning och kontroll av de patienter som har genomgått xenotransplantation. Register och biobank 377 tret, som främst är påkallat av smittskyddsskäl, bör naturligtvis omgär- das med sedvanligt skydd för den personliga integriteten. Ett register av det slag som vi avser torde dessutom uppfylla kraven på ett hälsodataregister enligt lagen om hälsodataregister, förutsatt att det förs av en central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvårds- området. Ett hälsodataregister får användas för bl.a. såväl uppföljning av hälso- och sjukvård som för forskning och epidemiologiska undersök- ningar. Vi bedömer med hänsyn till det sagda att det både föreligger förut- sättningar för och ett behov av att inrätta ett särskilt xenoregister på cen- tral nivå. Uppgifter om den enskilde patienten måste också på något sätt vara länkat till uppgifter om det individuella ursprungsdjuret och den djur- besättning som djuret tidigare ingick i. Detta bör enligt kommitténs upp- fattning ske genom att det i registret också tas in vissa uppgifter om det individuella ursprungsdjuret och den besättning som djuret härrör från. Lagen om hälsodataregister kommer visserligen att vara tillämplig på xenoregistret. Därigenom finns det i och för sig generella bestämmelser som kan fyllas ut med mer detaljerade bestämmelser. Eftersom det rör sig om ett nytt register med integritetskänsliga uppgifter på ett område av allmänt intresse anser kommittén emellertid att i lag bör godkänna inrättandet av registret. Registret är också nära kopplat till xenobiobanken som av andra skäl måste regleras i lagform. Xenoregis- tret bör därför lämpligen regleras i en särskild lag gemensamt med regle- ringen av xenobiobanken. Som vi redan har angett inrättas registret främst av smittskyddsskäl. Det ter sig därför naturligt att SMI i första hand övervägs som personupp- giftsansvarigt för detta. SMI är också en sådan central förvaltningsmyn- dighet inom hälso- och sjukvårdsområdet som anges i lagen om hälso- dataregister. Dessutom förs det s.k. epidemiregistret hos myndigheten, vilket delvis i sin uppbyggnad bör kunna jämföras med xenoregistret, t.ex. när det gäller bevakning av incidenter (adverse events) och epidemiologiska undersökningar av misstänkta samband mellan incidenter och xenotransplantation. De andra myndigheter som kan övervägas är och . 378 Register och biobank har emellertid tillsynsansvaret över verksamheten i den mån den utgör hälso- och sjukvård och bör därför vara fristående. har visserligen vissa erfarenheter när det gäller biverkningsregistret och uppföljningen av kliniska försök med läkemedel, men verkets mandat är ändå begränsat till läkemedel och läkemedelsnära produkter. Sammantaget synes det mesta peka på att SMI bör utses till personuppgiftsansvarigt organ. Kommitténs förslag är därför att SMI får denna uppgift. I registret skall föras in uppgifter om patienten och om ursprungsdjuret. Vad gäller patienten bör detta kunna ske genom ett selektivt urval av de uppgifter som finns antecknade i patientjournalen. När det gäller ursprungsdjuren skall det specifika xenotransplantatet kunna utläsas liksom uppgifter om det individuella ursprungsdjuret och dess härkomst (uppfödningsanläggning, besättning etc.). Uppgifter om patientens nära kontakter bör normalt inte registreras. Endast om det föreligger särskilda omständigheter bör sådana uppgifter föras in i registret. En sådan särskild omständighet kan vara att en patient har drabbats av något oförklarligt symtom som kan tyda på smitta och att dennes nära kontakter därför också kan vara drabbade. I en sådan situation bör även uppgifter om nära kontakter som t.ex. kan ha framkommit i samband med smittspårningsarbete kunna föras in. I registret bör också finnas kortfattade uppgifter om den klinik där ingreppet utförts och om den läkare som är ansvarig för studien (pröv- ningsledaren). Kommitténs förslag: En särskild xenobiobank skall inrättas för att kunna användas vid eventuella retrospektiva analyser och smittspår- ningar. Biobanken skall vara länkad till xenoregistret. Biobanken skall drivas i offentlig regi genom SMI:s försorg. Register och biobank 379 23.3.1Biobankens ändamål och uppbyggnad I den särskilda biobanken skall samlas biologiska prover som har tagits från patienter och ursprungsdjur. Provmaterialet skall kunna användas vid eventuella retrospektiva analyser och smittspårningar. Ändamålet bör därför anges som uppföljning av hälso- och sjukvård samt smitt- skydd. Proverna bör däremot normalt inte lämnas ut för forskning. Materialet i biobanken bör ses som en form av försäkring i en eventuell situation när xenorelaterad smittspridning kan befaras ha inträffat. Biobanken bör byggas upp i anslutning till xenoregistret och vara länkad till detta. Uppgifter om bevarat provmaterial och var detta är arkiverat bör därför framgå av registret. 23.3.2Vem skall vara ansvarig för biobanken? Xenobiobanken måste bestå . Det kräver att biobanken handhas av en stabil organisation. Inrättandet av en biobank sker för att tillgodose allmänhetens intresse av att eventuella risker kan minimeras och incidenter upptäckas på ett tidigt stadium. Mot denna bakgrund är det viktigt att biobanken har en trovärdig uppb yggnad. Det sagda medför att biobanken bör drivas i offentlig regi och handhas av en offentlig myn- dighet. Det finns starka skäl att den som är ansvarig för xenoregistret också bör ha hand om biobanken. SMI, som dessutom är expertmyndighet inom smittskyddsområdet och med stor vana av att bevara och handskas med biologiskt material, bör därför bli ansvarig även för xenobiobanken. 23.3.3Skyldighet att lämna biologiska prover I biobanken skall biologiska prover från patienter och ursprungsdjur samlas och arkiveras för att eventuellt kunna användas för retrospektiva analyser. Den som genomför kliniska försök med xeno- transplantation eller, eventuellt , behandling med xenotrans- plantation skall åläggas en skyldighet att lämna biologiska prover från patienterna och ursprungsdjuret till biobanken. Denna skyldighet bör regleras i författning. En sådan reglering kan också behövas för att utländska företag eller myndigheter skall ställa upp på att prover lämnas vidare. 380 Register och biobank En biobank där proverna med stor sannolikt skall bevaras är förhållandevis kostsam. Det framstår därför som rimligt att denna till en del finansieras genom avgifter. Biobanken är emellertid i första hand att se som en form av försäkring för samhällets räkning. Den bör därför också till en del finansieras med allmänna medel. Avgiftsnivån bör i likhet med vad som gäller vid läkemedelsprövningar kunna skilja sig åt beroende på om det är fråga om akademisk forskning eller fråga om kommersiell forskning med stöd av läkemedels- eller bioteknikindustrin. Som framgår av redogörelsen i bakgrundsavsnittet är rättsläget när det gäller biobanker mycket oklart. Det sagda talar för att inrättandet av en biobank bör regleras i en särskild lag. Lämpligen sker detta gemensamt med regleringen av xenoregistret. Övriga frågor som tas upp i direktiven 24Övriga frågor som tas upp i direk- tiven 24.1Fördelning av biologiskt material från djur respektive människa