sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Vaccinationsverksamheten är ett annat exempel på preventiva åtgär- der som haft stor betydelse för att begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar. De allmänna vaccinationsprogrammen har bl.a. medfört drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar som 9LVVD \GGVnWJlUGHU 379 t.ex. difteri och polio. Vaccinationsverksamheten är inte lagreglerad och landstingen beslutar själva om innehållet i och omfattningen av verksamheten. Visserligen har gett ut allmänna råd på området och det finns såväl nationella som regionala organ som har en rådgivande roll och som verkar för samordning av åtgärderna. Emeller- tid har påpekats för kommittén att problem föreligger bl.a. genom att kostnadsansvaret för vaccinationsverksamheten inte är reglerat. Vidare finns inte något organ som ansvarar för att det finns tillgång till vaccin i landet. Kommittén har inte haft möjlighet att närmare utreda denna fråga. Kommittén vill dock framhålla betydelsen av att vaccinations- verksamheten upprätthålls och att dessa insatser bedrivs på ett enhetligt sätt i landet. Enligt kommittén kan det därför finnas skäl att låta frågor- na om vaccinationsverksamheten bli föremål för särskild översyn. Smittspårning, dvs. arbetet med att identifiera smittkällan och med att söka efter möjliga smittade personer, är ett av de viktigaste instrumen- ten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar och utgör grunden för bedömningar av vilka åtgärder som bör vidtas. Smittutred- ningar för att söka efter en smittkälla i miljön behandlar kommittén främst i kap. 27. Här kommer främst att behandlas den del av smittspår- ningen som avser att söka upp människor som kan ha smittats av sjuk- domen, s.k. kontaktspårning eller partneruppföljning. Enligt kommittén är det mycket viktigt att man når personer som kan misstänkas ha smittats för att föreb ygga vidare smittspridning. Särskilt viktig framstår smittspårningen vid sjukdomar som kan vara symptomfria, t.ex. hivinfektion, eftersom den smittade i dessa fall inte har en naturlig anledning att själv uppsöka läkare. Samti- digt får konstateras att smittspårningsarbetet kan vara resurskrävande, särskilt vid sexuellt överförbara sjukdomar. Kommitténs underlag visar dock att arbetet har goda resultat i förhållande till insatserna och att smittspårningen är en mycket effektiv metod. Av kommitténs kartlägg- ning – såväl de beteendevetenskapliga studierna som kommitténs enkät till behandlande läkare och kuratorer – framgår vidare att det finns en stor acceptans för smittspårning som metod. Mot bakgrund av vad som sagts anser kommittén att smitt- skyddslagen även i fortsättningen skall innehålla en uttrycklig skyldig- het att aktivt bedriva smittspårning och också en skyldighet för den en- skilde patienten att så långt han eller hon förmår medverka till att ge 380 9LVVD \GGVnWJlUGHU upplysningar (närmare om den enskildes skyldigheter se kap. 24). Lik- som bör detta ansvar ligga på den behandlande läkaren. Kom- mitténs kartläggning visar emellertid att, även om den behandlande läkaren har det formella ansvaret, smittspårningen bl.a. vid sexuellt överförbara sjukdomar genomförs av kuratorer eller sjuksköterskor/barnmorskor. Dessa sköter självständigt utfrågningen av patienten och underrättelserna till uppgivna kontakter och den behand- lande läkaren har ofta inte någon insyn . Enligt kommitténs mening föreligger inte några hinder mot att smittspårningen bedrivs av annan hälso- och sjukvårdspersonal, under förutsättning att personalen har kompetens för detta. Det kan också vara värdefullt att smittspårningen utgör en integrerad del av rådgivningen till den en- skilde. Emellertid framstår det som befogat att den som utför det prak- tiska arbetet också har det formella ansvaret för smittspårning. Kom- mittén föreslår därför att uppgiften att bedriva smittspårning också kan fullgöras av hälso- och sjukvårdspersonal som har särskild kompetens för detta. Liksom bör den som ansvarar för smittspårningen också ha skyldighet att underrätta en person som kan misstänkas ha smittats. I vilka fall skyldigheten att smittspåra bör inträda måste bedömas med hänsyn till det epidemiologiska behovet av vidare åtgärder. Enligt kommitténs bedömning är det därvid självklart att de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna skall omfattas. Härutöver bör skyldigheten att bedriva smittspårning även omfatta sjukdomar som, även om de inte är av den art att de ingår bland de allmänfarliga smittsamma sjukdo- marna, kan leda till allvarligare konsekvenser för den drabbade eller som om de får en större spridning kan utgöra en belastning för folk- hälsan. Med hänsyn till de svårigheter som kan föreligga för bl.a. den enskilde läkaren att bedöma när smittspårning skall ske och till vikten av att bedömningarna blir enhetliga i landet anser kommittén att rege- ringen bör meddela närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som om- fattas. Även om nu angiven skyldighet främst syftar till att finna de män- niskor som kan ha smittats bör skyldigheten att fråga patienten om smittvägar naturligtvis även i förekommande fall omfatta eventuella smittkällor i miljön. Vid smitta som härrör från objekt eller djur då smittspridningen inte sker vid direkt kontakt mellan människor är dock den enskilde patienten eller den behandlande läkaren sällan i stånd att peka ut spridningsvägarna. Vidare krävs särskilda bedömningar då det är fråga om större utredningar vid smitta mellan människor. Smitt- skyddsläkaren har härvid särskild kompetens och överblick av smitt- skyddsläget, varför kommittén anser att han bör ha det övergripande ansvaret att tillse att vidare smittspårning äger rum. Smittskyddsläka- rens roll bör här i första hand vara att underrätta dem som primärt 9LVVD \GGVnWJlUGHU 381 ansvarar för åtgärden och samordna åtgärderna. När smittskyddsläka- ren erhåller en anmälan om ett inträffat sjukdomsfall bör han således ha skyldighet att tillse att erforderlig smittutredning kommer till stånd. Detta innebär inte att smittskyddsläkaren själv behöver genomföra det praktiska smittspårningsarbetet. Ansvaret härför åvilar i första hand be- rörda behandlande läkare. Emellertid kan det i många lägen vara mo- tiverat att smittskyddsläkaren själv tar direkta kontakter, t.ex. då det är fråga om större utbrott och det behövs för att snabbt få överblick över smittspridningen eller för att lokalisera en smittkälla. Även om kommitténs kartläggning visar att det finns en stor accep- tans för smittspårning som metod pekar materialet på att arbetet inte är utan problem och att det krävs såväl kompetens som tid. Det bör beak- tas att all smittspårning innebär ett intrång i människors integritet och att det därför är viktigt att patienten får förtroende för den som ansvarar för smittspårningen och att det finns tid att ta hand om patienten i sam- band med smittspårningen. Även om utgångspunkten bör vara att smitt- spårningen skall påbörjas kan detta ibland vara olämpligt eller etiskt svårt. Man bör också beakta att det kan innebära svåra över- väganden i praktiken när det gäller patienter som diagnosticeras sent under ett sjukdomsförlopp eller då det är fråga om en svårt sjuk patient. Det har också tydligt framgått att behandlande läkare kan ha svårig- heter med att uppfylla sin skyldighet att bedriva smittspårning. Så före- kommer t.ex. att läkare vid klamydia helt underlåter att genomföra smittspårning och i stället ger "dubbla" recept till patienten. Många av de problem som kan föreligga vid smittspårningen torde kunna föreb yggas genom att den enskilde läkaren får tillgång till råd och riktlinjer för hur arbetet skall bedrivas. Vid sidan av centralt utfär- dade anvisningar har smittskyddsläkaren en betydelsefull roll, bl.a. när det gäller att ge råd i det enskilda ärendet. I smittskyddsläkarens ansvar för smittskyddsarbetet ligger också ett ansvar för att uppmärksamma eventuella problem. Om smittskyddsläkaren ser tecken på att smitt- skyddsarbetet inte fungerar på vissa håll bör det naturligtvis åligga ho- nom att vidta åtgärder för att komma tillrätta med detta, t.ex. genom särskilda råd och anvisningar, utbildningsinsatser eller dylikt. Emellertid måste det också finnas en uttrycklig möjlighet att över- lämna ett smittspårningsärende till någon annan med tillräcklig kompe- tens och erfarenhet. En behandlande läkare, eller i förekommande fall annan hälso- och sjukvårdspersonal, som i ett enskilt ärende inte anser sig vara i stånd att utföra smittspårningen, bör därför ha skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren får i sådant fall överlämna smittspårningsärendet till annan person med kompetens för uppgiften. För att säkerställa att smittspårning verkligen utförs på ett tillfredsställande sätt bör vidare smittskyddsläkaren också ha möjlighet 382 9LVVD \GGVnWJlUGHU att överlämna ett ärende då han på annat sätt finner att smittspårnings- arbetet är bristfälligt. Det har från vissa håll framförts att en särskild straffbestämmelse bör införas för läkare som underlåter att bedriva smittspårning i enlig- het med lagens bestämmelser. Kommittén anser emellertid inte att en straffrättslig sanktion är ett lämpligt medel att komma tillrätta med de problem som kan föreligga vid smittspårningsarbetet. Vidare bör upp- märksammas att läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som in- te uppfyller sina skyldigheter kan bli föremål för disciplinåtgärder en- ligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 25.5Särskilt om s.k. förhållningsregler Under kommitténs arbete har frågan om de s.k. förhållningsreglerna äg- nats särskild uppmärksamhet. Kommittén har bl.a. tillställt behand- lande läkare en enkät i syfte att bl.a. få en bild av hur bestämmelserna tillämpas och av hur skyldigheten att meddela förhållningsregler uppfattas bland läkarna. Frågor om förhållningsregler har också ingått i de beteendevetenskapliga studier som utförts på kommitténs uppdrag. Av underlaget kan sammanfattningsvis följande slutsatser dras. Kartläggningen har visat att läkarna i de allra flesta fall sköter med- delandet av förhållningsregler på ett nyanserat sätt och i enlighet med de intentioner som finns i lagens förarbeten. Vidare synes förhållnings- reglerna i de flesta fall kunna anses som okontroversiella. Frågan om vilka försiktighetsåtgärder den enskilde skall vidta har dock varit mer kontroversiell då det gäller hivinfektion. Diskussionen har härvid rört vilket ansvar som skall åläggas den enskilde smittade, bl.a. när det gäl- ler frågan om skyldigheten att informera andra om sin smitta, och hur förhållandet till läkaren påverkas av dennes skyldighet att kontrollera att den enskilde uppfyller sitt ansvar. Bland läkarna föreligger enligt kommitténs enkät en blandad uppfattning om förhållningsreglerna och läkarens kontrollerande funktion. Flera läkare har påpekat olika prob- lem rörande skyldigheten att följa upp att patienten följer sina förhåll- ningsregler och att förena denna roll med rollen som behandlande läka- re. bör noteras att flera läkare uppfattat lagens bestämmelser som positiva och ansett att bestämmelserna fungerar som stöd i arbetet med besvärliga patienter. Även om kartläggningen visat att bestämmelserna om tvingande för- hållningsregler i många fall inte inneburit några stora problem finns dock flera frågor, av såväl praktisk som principiell natur, som bör be- aktas. 9LVVD \GGVnWJlUGHU 383 Inledningsvis kan konstateras att den nuvarande smittskyddslagen inte innehåller någon egentlig sanktionsmöjlighet mot den som inte föl- jer givna förhållningsregler. Att beteckna förhållningsreglerna som "tvingande" är därför en sanning med modifikation. Även nuvarande bestämmelse om förhållningsregler bygger på att den enskilde accepte- rar att följa dem. Ytterst kan samhället visserligen ingripa med tvångs- isolering men endast under särskilda villkor och då i syfte att skydda andra mot vidare smittspridning. Vidare är nuvarande bestämmelser om förhållningsregler begränsa- de till de samhällsfarliga sjukdomarna. Här kan anföras att det även beträffande sådana sjukdomar som inte ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna kan framstå som lika viktigt att nödvändiga försiktighets- åtgärder vidtas. Detta gäller t.ex. EHEC, vilken också kan spridas mel- lan människor. En annan fråga gäller förhållningsreglernas inverkan på relationen mellan patienten och läkaren samt möjligheterna till kontroll av att patienten följer meddelade förhållningsregler. i praktiken starkt begränsade, vilket också konstaterades i förarbetena till nuvarande lag. I de allra flesta fall är läkarens möjlighet att få in- formation i detta avseende begränsad till uppgifter från patienten själv. De svårigheter som här föreligger hänger främst samman med läkarens anmälningsskyldighet, särskilt då det gäller sjukdomar som hivinfek- tion. Enligt nuvarande lag skall läkaren skyndsamt anmäla om han har anledning anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer med- delade förhållningsregler. Detta kan medföra svårigheter eftersom vissa patienter av rädsla för anmälan undanhåller information om misslyck- anden att följa förhållningsregler, vilket bl.a. minskar möjligheterna för läkaren att kunna diskutera frågan och ge patienten direkt stöd. Av så- väl kommitténs enkät till behandlande läkare som av de beteendeveten- skapliga undersökningarna framgår att denna situation inte är ovanlig när det gäller hivinfektion. Av enkäten till behandlande läkare framgår vidare att ett relativt stort antal läkare trodde att de ibland medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens even- tuella smittfarliga beteende p.g.a. svårigheter att hantera kunskaperna. Av kommitténs underlag framgår vidare att de allra flesta människor som bär på en smittsam sjukdom försöker att följa de råd och anvis- ningar som ges för att förhindra att andra smittas. Med hänsyn härtill kan det sättas i fråga om det är rimligt att tvingande förhållningsregler meddelas rutinmässigt. Det torde vidare vara så att det för många män- niskor kan upplevas som irriterande att de, oavsett deras egen inställ- ning, meddelas tvingande förhållningsregler, t.ex. av hygienisk natur, vilka kan te sig självklara för den som vill ta ansvar för sin sjukdom. Som framgår föreligger således flera svårigheter av såväl principiell 384 9LVVD \GGVnWJlUGHU som praktisk art som talar för att systemet med tvingande förhållnings- regler inte bör behållas. Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram betydelsen av att relationen mellan den behandlande läkaren och den smittade kan hållas på ett förtroendefullt plan. Enligt kommittén ligger tyngdpunkten i smittskyddsarbetet rörande enskilda personer i det ar- bete läkaren utför när han möter den smittade patienten. I den mån den smittade har svårigheter med att ta sitt ansvar gentemot andra männis- kor är det av stor betydelse att han eller hon på ett tidigt stadium få det stöd eller den hjälp han eller hon behöver. Eventuella hinder mot ett öppet och förtroendefullt förhållande mellan den behandlande läkaren och den smittade måste därför motverkas. Ett grundläggande motiv för kommitténs förslag till ändringar av nu gällande bestämmelser är att kommittén anser att smittskyddslagen kla- rare bör markera vikten av att grunden för smittskyddsarbetet måste va- ra frivillig medverkan till smittskyddsåtgärderna. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett förhållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende också bättre med de förhållanden som råder i praktiken. Kommittén vill erinra om att det, som ovan påpekats, inte heller enligt gällande smittskyddslag finns någon möjlighet att fram- tvinga efterlevnad av meddelade förhållningsregler. Enligt kommitténs mening bör således den nuvarande skyldigheten för behandlande läkare att ge förhållningsregler ersättas med en skyldighet att ge patienten me- dicinska och praktiska råd vilket bättre speglar den behandlande läka- rens roll. Kommittén anser vidare att läkarens skyldighet att ge infor- mation och råd bör gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag, och således inte endast de allvarligaste sjukdomarna. Under kommitténs arbete har emellertid aktualiserats frågan om det eventuella behovet av att i speciella fall kunna besluta om att en smittad person inte får utöva viss yrkesverksamhet eller delta i annan verksamhet där han eller hon kan utsätta andra för risk att smittas. Det skulle t.ex. kunna gälla vissa utövare av yrke inom hälso- och sjuk- vården. En arbetsgivare kan inte alltid föreb ygga faror av detta slag, eftersom den smittsamma sjukdomen kanske inte är känd för arbets- givaren. Kommittén är medveten om att en möjlighet för t.ex. smitt- skyddsläkaren att utfärda förbud av aktuellt slag rymmer många svårig- heter av såväl etiskt som rättsligt slag. Det gäller särskilt vid smitt- samma sjukdomar av kronisk karaktär, såsom hivinfektion. Förutsätt- ningarna för en eventuell sådan åtgärdsmöjlighet måste därför ana- lyseras noggrant. Det är självklart att en sådan reglering inte får sträcka sig längre än vad som är oundgängligen nödvändigt. Det gäller också i fråga om alternativa lösningar, såsom att öppna möjlighet till sekretess- genombrott för uppgiftslämnande till t.ex. arbetsgivare. 9LVVD \GGVnWJlUGHU 385 annan verksamhet än yrkesverksamhet måste också beaktas de be- gränsningar som följer av grundlagsskyddet för bl.a. mötesfrihet och föreningsfrihet. Vidare uppkommer frågan om sanktion för den som överträder ett meddelat förbud. Kommittén anser av angivna skäl att frågan om en eventuell förbudsmöjlighet när det gäller smittades ut- övning av yrke eller deltagande i annan verksamhet där risk för smitt- överföring kan uppkomma inte kan avgöras utifrån det underlag som finns tillgängligt för kommittén. Enligt kommitténs bedömning krävs således fortsatt utredning på denna punkt, vilken kan klarlägga behovet av en reglering samt precisera förutsättningar och begränsningar. 25.6Den enskilde läkarens uppgifter Läkaren har ett allmänt vård- och behandlingsansvar enligt annan be- fintlig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Detta omfattar också bl.a. sådan läkarundersökning och behandling som regleras i smittskyddslagen. Läkarens primära ansvar är dock riktat till den en- skilde patienten. Önskemålet att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar medför emellertid att läkaren i viss mån också måste ha skyldighet att vidta åtgärder som syftar till att andra inte skall utsättas för smittrisk. Detta motiverar uttryckliga bestämmelser härom i smitt- skyddslagen. Kommittén har i avsnitt 25.4. behandlat läkarens skyldig- het att bedriva smittspårning och i avsnitt 25.5 skyldigheten att med- dela medicinska och praktiska råd rörande hur den enskilde skall bete sig för att inte utsätta andra för smittrisk. Här skall behandlas vilka ytterligare skyldigheter läkaren bör ha med hänsyn till smittskyddet. Enligt kommittén bör skyldigheten att undersöka en person som kan misstänkas ha smittats kvarstå. Sådan läkarundersökning utgör en vik- tig beståndsdel i det smittutredande arbetet och skyldigheten har inte ifrågasatts. Vikten av att kunna konstatera om en person är smittad gäl- ler både vid de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och sådana sjukdomar där smittspårning aktualiseras (jfr avsnitt 25.4). Visserligen är möjligheterna till tvångsundersökning begränsade till vissa fall av allmänfarliga smittsamma sjukdomar, men kommittén vill framhålla att det är av betydelse att de som kan ha smittats kommer i kontakt med lä- kare och undersöks och erbjuds behandling även när det gäller andra smittsamma sjukdomar där det är angeläget att hindra spridning. Om den som misstänks ha blivit smittad inte vill låta sig läkarunder- sökas bör läkaren också ha skyldighet att anmäla detta till smittskydds- läkaren. Med hänsyn till att tvångsundersökning enligt kommitténs förslag bara kan äga rum vid allmänfarliga smittsamma sjukdomar bör dock anmälningsskyldigheten vara begränsad till sådana sjukdomar. 386 9LVVD \GGVnWJlUGHU Motsvarande bestämmelse föreslår kommittén skall gälla i de fall läka- ren vid smittspårning får uppgift om att en person kan ha utsatts för smittrisk och denne inte frivilligt låter sig läkarundersökas. Som ovan påpekats har läkare ett allmänt vård- och behandlingsan- svar enligt övrig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Redan p.g.a dessa bestämmelser är det således självklart att läkaren skall er- bjuda den som har smittats av sjukdom erforderlig medicinsk behand- ling för sjukdomen. Om inte läkaren själv kan ge den vård som behövs skall han förmedla kontakt med lämplig vårdgivare. Ytterst svarar för att tillräckliga resurser finns för behandling och vård vid smittsamma sjukdomar. Utöver det rent medicinska omhändertagandet skall emellertid den behandlande läkaren också ge patienten ett person- ligt stöd så att han eller hon kan hantera sin sjukdom. Detta är en ömtå- lig men ytterst väsentlig uppgift för den behandlande läkaren, särskilt då det gäller livslånga sjukdomar som t.ex. hivinfektion. Om läkaren finner att en patient är i behov av ytterligare psykosocialt stöd eller sär- skilda behandlingsinsatser, bör han i samråd med patienten söka ordna detta. Om patienten medger det kan läkaren även vända sig till smitt- skyddsläkaren, som har större möjligheter att få till stånd sådana in- satser. Kommittén har i flera sammanhang betonat att smittskyddsarbetet i första hand måste bygga på friv illig medverkan från den som smittats. Kommittén har också framhållit att den enskilde i första hand skall er- bjudas stöd och hjälp för de eventuella svårigheter som han eller hon kan ha att hantera sitt ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Av de beteendevetenskapliga studierna framgår att möjligheterna för den enskilde att diskutera och bearbeta svårigheterna bidrar till att han eller hon bättre kan ta sitt ansvar för att förhindra att andra människor smit- tas. Den som har svårigheter med att hantera situationer där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nödvän- dig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livssituation måste därför få erforderligt stöd och hjälp. Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medi- cinska frågorna som behandling o.dyl. som är avgörande, utan den en- skilde behöver också stöd i sin livssituation. De beteendevetenskapliga studierna pekar vidare på behovet av kontinuerlig rådgivning och stöd vid en sjukdom som hivinfektion. Motsvarande torde gälla vid hepatit B och C. Läkaren blir härvid en viktig person och betydelsen av att rela- tionen mellan honom och patienten är förtroendefull och av att den smittade kan känna att han eller hon kan vända sig till honom får inte underskattas. Det är därför av vikt att läkarens övervakande roll inte får ta över rollen av behandlande läkare. Ett led i att slå vakt om relationen mellan patienten och läkaren är kommitténs förslag att läkaren inte 9LVVD \GGVnWJlUGHU 387 längre skall meddela tvingande förhållningsregler (om dessa frågor se avsnitt 25.5). får beaktas att det kan förekomma situationer då den smit- tade patienten trots läkarens insatser inte förmår att ta sitt ansvar gent- emot andra människor. Om en smittad som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte klarar av att iaktta nödvändiga försiktighetsåt- gärder bör läkaren därför fortfarande ha en skyldighet att anmäla för- hållandet till smittskyddsläkaren som härefter får bedöma vilka åtgär- der som är nödvändiga. I motsats till vad som gäller enligt nuvarande bestämmelse skall dock skyldigheten inte inträda så snart läkaren upp- märksammat att den smittade utsätter eller kan misstänkas utsätta andra för smittrisk. Kommittén anser att läkaren först måste ges utrymme att själv hjälpa den enskilde att komma tillrätta med sina problem om detta ter sig meningsfullt.