sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — gonorré, hivinfek- tion, klamydia, syfilis och ulcus molle. Det kan ifrågasättas om detta skydd bör bibehållas. Avsaknad av identitetsuppgifter i anmälan kan medföra att åtgärder för att begränsa smittspridningen fördröjs; utred- ningsarbetet underlättas om den smittades identitet är känd. Bristen på identitetsuppgifter kan dessutom innebära att smittskyddsläkarens ar- bete med att följa smittsamhet försvåras, bl.a. i sådana fall då en hiv- smittad patient även har annan allvarlig smittsam sjukdom (t.ex. tuber- kulos). Användningen av olika typer av koder kan vidare leda till vissa problem såsom förväxling. Dessa svårigheter talar för att undantaget för vissa sjukdomar bör upphävas. Som framgår av kap. 22 anser kom- mittén vidare att man bör arbeta för en förändring av synen på hiv- infektion så att denna blir mer realistisk och tolerant och att en del av detta arbete bör vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika sammanhang, även vad gäller sekretessfrågor. Till kommittén har emel- lertid från olika håll framförts vikten av att identitetsskyddet för de sexuellt överförbara sjukdomarna behålls. Det har bl.a. anförts att upp- givandet av identitetsuppgifter vad gäller de ifrågavarande sjukdomar- na även kan motverka möjligheten att minska smittspridningen, efter- som det kan befaras att en person som misstänker att han kan vara smit- 368 6MXNGRPDUQD L VPLWWVN\GGVODJHQ RFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW tad av dylik sjukdom avhåller sig från att uppsöka sjukvården om hans identitetsuppgifter sprids. Kravet på att identitetsuppgifter skall lämnas kan vidare få till följd att behandlande läkare i enskilda fall helt underlåter att fullgöra sin anmälningsskyldighet av hänsyn till patien- tens integritet. Kommitténs slutsats är att övervägande skäl får anses ta- la för att skyddet för identitetsuppgifter vid anmälan av fall av nu dis- kuterade sjukdomar skall kvarstå. Regeringen bör därför ges behörighet att föreskriva att identitetsuppgifter samt uppgift om smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar. 24Individens skyldigheter och rättigheter 24.1Den enskildes ansvar m.m. Avsikten med flera av de förändringar som föreslås av kommittén är att lägga större betoning på läkar–patientrelationens betydelse för smitt- skyddsarbetet. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett för- hållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende bättre med de förhållanden som råder i praktiken. En fråga som då aktualiseras är vad som kan begäras av den enskilde för att skydda sig själv och andra mot smittrisk. Med hänsyn till de konsekvenser förekomsten av smittsamma sjuk- domar har, såväl för bl.a. folkhälsan i stort som för de individer som smittas av sjukdomen, är förhindrandet av spridningen av smittsamma sjukdomar en angelägenhet som enligt kommitténs mening berör alla i samhället. Som framhållits i kap. 22 är kommittén av den uppfattningen att i vid mening alla individer har ett intresse och ett ansvar för att för- hindra smittspridning. Det bör också beaktas att det varken är etiskt eller praktiskt möjligt för samhället att skydda befolkningen mot alla smittrisker. Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén därför att utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas. Enligt kommitténs mening bör smittskyddslagen innehålla en särskild bestämmelse som framhåller detta gemensamma ansvar. är det ofrånkomligt att den som bär på en smittsam sjuk- dom har ett särskilt ansvar för att undvika att andra utsätts för smitta. Ett krav på att alla människor i alla situationer skall förfara på ett sådant sätt att de inte utsätts för smittrisk är inte realistiskt. Man kan t.ex. inte ställa krav på att människor i allmänhet vaccinerar sig eller genomgår annan medicinskt förebyggande behandling. Ett flertal av de smittsamma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen sprids vidare på ett sådant sätt att andra människor kan ha svårt att skydda sig mot smitta, t.ex. när det är fråga om luftburna smittämnen. I sådana fall är det enligt 370 Individens skyldigheter och rättigheter kommitténs mening rimligt att ett större ansvar läggs på den smittade. Den smittade har också i kraft av vetskapen om att han eller hon är smittad större möjlighet att vidta åtgärder för att minska smittrisken. Det bör här beaktas att de åtgärder den smittade kan vidta i de allra flesta fall utgör relativt begränsade inskränkningar i livsföringen. Enligt kommitténs uppfattning talar nu nämnda skäl sammantaget för att den som bär på en smittsam sjukdom även fortsättningsvis bör ha en lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk. Skyldigheten bör enligt kommitténs mening inte begränsas utan gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. Någon särskild sanktion för de fall den smittade underlåter att iaktta nu nämnd skyldighet bör inte införas. Det kan dock erinras om möjlig- heterna till straffrättsliga ingripanden i vissa fall då en person smittat någon eller utsatt någon för smittrisk. Beträffande de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna kan vidare tvångsåtgärder i form av isolering oberoende av samtycke komma ifråga i vissa fall. Kommittén anser vidare att skyldigheten bör ges en allmän utform- ning med hänsyn till att behovet av åtgärder är så starkt skiftande mellan de olika sjukdomarna och de situationer den enskilde kan befinna sig i. Det bör här erinras om att i de allra flesta fall kan sjukdomen botas eller smittsamheten nedbringas genom medicinsk behandling. Enligt kommitténs uppfattning är det rimligt att utgå från att de allra flesta människor som smittats av en sjukdom också tar emot den medicinska behandling som erbjuds. Emellertid får här observeras att den smittade, i likhet med vad som gäller , inte heller enligt kommitténs förslag bör ha någon skyldighet att genomgå medicinsk behandling. I de fall den smittade inte vill genomgå sådan behandling får det åligga honom eller henne att på andra sätt undvika att utsätta andra för smittrisk. De medicinska och praktiska råd läkaren enligt kommitténs förslag har att ge den enskilde får därvid naturligtvis stor betydelse som vägledning för vad den smittade har att iaktta. I den mån det ställts krav på den enskilde bör det också föreligga en skyldighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Kommittén behandlar i kap. 33 frågor om de ekonomiska förmåner den smittade bör ha. Härutöver har enligt kommitténs mening samhället också ett ansvar att stödja smittade personer så att de kan leva ett så normalt liv som möjligt. Såsom fram- hålls i nästföljande kapitel torde det särskilt vid svåra långvariga sjuk- domar vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behand- ling och dylikt som är avgörande för den enskilde utan den enskilde be- höver också stöd i sin livssituation. Olika psykiska och sociala faktorer Individens skyldigheter och rättigheter 371 har betydelse för huruvida den smittade har förmåga att ta ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Det är därför av största vikt att den som bär på en smittsam sjukdom t.ex. genom stödsamtal har möjlighet att diskutera och bearbeta sådana svårigheter som är knutna till ansvaret. Som framgår av kartläggningen över tvångsisolering har majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller all- varliga psykiska störningar. Sådana problem har inget direkt samband med den smittsamma sjukdomen men kan ha avgörande betydelse för huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Kommittén vill här poängtera betydelsen av att sådana problem uppmärksammas tidigt och att den enskilde får tillgång till erforderligt stöd eller behandling för dessa. Med hänsyn till den betydelse åtgärder i form av bl.a. psykosocialt stöd har för den enskildes möjligheter att frivilligt medverka till att för- hindra vidare smittspridning bör det uttryckligen framgå av smitt- skyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det behövs av smittskyddsskäl. På samma sätt bör framgå att den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda behandlingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik, skall erbjudas detta. Avsikten är här inte att skapa en rättighet för den smittade i så måtto att den enskilde har en absolut rätt att kräva en viss åtgärd eller med stöd av smittskyddslagen få rätten prövad av domstol. Enligt kommitténs förslag ansvarar smittskyddsläkaren ytterst för att tillse att den smittade får de stöd- eller behandlingsinsatser som behövs. I de fall den smittade inte får erforderlig hjälp eller stöd kan han eller hon vända sig till smittskyddsläkaren. Det bör vidare framhållas att det psykosociala stödet eller de särskilda behandlingsinsatserna skall behö- vas av smittskyddsskäl, dvs. ha betydelse för huruvida den smittade kan ta sitt ansvar för att skydda andra mot smittrisk. Bestämmelserna om- fattar således inte insatser den smittade kan behöva på grund av ett all- mänt behov av stöd eller hjälp. 24.2Särskilt om den s.k. informationsplikten En särskild fråga rör skyldigheten för en smittad person att underrätta andra om att han eller hon bär på en smittsam sjukdom. Denna s.k. informationsplikt har särskilt uppmärksammats vid hivinfektion. De som ställt sig kritiska mot bestämmelserna om förhållningsregler har här betonat svårigheterna som denna plikt medför för den enskilde och ifrågasatt riktigheten av att ålägga en smittad person en sådan skyldig- het. Av de beteendevetenskapliga studierna har tydligt framgått att skyldigheten att informera en sexualpartner om att man är hivpositiv kan 372 Individens skyldigheter och rättigheter innebära stora problem och många hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera om att man är smittad. Svårigheter med att vara öppen om sin sjukdom förekommer emellertid enligt studierna även beträffande andra smittsamma sjukdomar som tuberkulos. Enligt kommitténs mening bör en person som utsätts för en smittrisk kunna ställa krav på att få vetskap härom. Det är den enskilde själv som måste få avgöra huruvida han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas och också besluta om under vilka förutsättningar han eller hon vill inleda en relation med annan person. När det gäller hivinfektion framgår av de beteendevetenskapliga studierna att den övervägande an- delen bland de tillfrågade personerna som inte var hivpositiva också an- ser att den som är hivpositiv skall informera sin sexualpartner. Ett argu- ment mot att fastställa en skyldighet att underrätta en sexualpartner kan vara att informationen i sig egentligen inte förhindrar smittöverföring. Man skulle därför kunna hävda att det är tillräckligt att den som är smittad ser till att tillräckliga försiktighetsmått vidtas. Emellertid går det inte att bortse från att oavsett huruvida s.k. säkrare sexualtekniker används kvarstår en viss risk för att smitta kan överföras, t.ex. om en kondom går sönder. Vidare har kommittén poängterat att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks. För att även den osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är nödvändig bör han eller hon också ha insikt i vilka förhållanden som råder. Kommittén anser därför att den som bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall vara skyldig att infor- mera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Dessa principiella ställningstaganden kan enligt kommittén inte begränsas till enbart hivinfektion utan samma krav bör kunna ställas även när det gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Informationsskyldigheten får betydelse också i den situationen att den smittade söker vård. Till skillnad från den situation då det är fråga om sexuell kontakt kan den smittade oftast inte själv vidta några skyddsåtgärder då han eller hon är föremål för vård och behandling. Här skall uppmärksammas att särskilda föreskrifter rörande skyddsåtgärder mot blodsmitta och vid smittfarligt arbete har utgivits av Arbe- tarskyddsstyrelsen. har vidare utfärdat föreskrifter och allmänna råd beträffande förebyggande åtgärder mot spridning av bl.a. hepatit B och även utgivit generella rekommendationer rörande före- byggande åtgärder mot infektioner i vården. Om de rekommendationer som givits följs torde riskerna för smittöverföring i de flesta fall vara mycket begränsade. Det kan visserligen hävdas att vårdpersonal alltid skall iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder eftersom patienten själv kan Individens skyldigheter och rättigheter 373 vara ovetande om sin infektion och vårdpersonalen kan inte heller förlita sig på att information verkligen ges. Emellertid medför uppgifter från patienten att vårdpersonalen kan vidta de särskilda skyddsåtgärder som eventuellt är nödvändiga. Inte minst gäller detta då det är fråga om situationer då särskild risk för smittöverföring föreligger t.ex. blod- provstagning och operationer då det är fråga om sjukdomar som smittar genom blod. Enligt kommittén bör det därför åligga den som bär på en allvarlig smittsam sjukdom att också informera vårdpersonal i sådana situationer då smittrisk föreligger. får beaktas att, som framgått ovan, det föreligger många svårigheter för den enskilde att informera om sin sjukdom och att den smittade ställs inför en svår situation. De beteendeve- tenskapliga studierna visar tydligt att viljan att berätta kan komma i konflikt med andra starka känslomässiga faktorer som påverkar bete- endet. Som framhållits i föregående avsnitt måste utgångspunkten vara att i den mån det ställts krav på den enskilde föreligger också en skyl- dighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Av betydelse är vidare att människors at- tityder till allvarliga smittsamma sjukdomar är realistiska och toleranta och att man arbetar för att undanröja fördomar och obefogad rädsla. Det är också viktigt att den enskilde blir bemött på ett värdigt sätt inom t.ex. vården och att berörda yrkesutövare har sådana kunskaper att de kan korrekt hantera situationen då den enskilde upplyser om sin sjukdom. 24.3Skyldighet att medverka vid smittutredning Enligt gällande smittskyddslag har den enskilde skyldighet att i vissa fall söka läkare och låta sig undersökas samt att genom att ge upplysningar till läkaren medverka vid smittspårning. Kommittén har i föregående kapitel framhållit vikten av att man tidigt kan nå människor som kan misstänkas ha smittats av en smittsam sjukdom av allvarligare art, bl.a. för att kunna erbjuda behandling eller rådgivning rörande hur personen bör agera för att undvika att andra smittas. Såväl smittspårningsarbete som läkarundersökning utgör sådana centrala delar av arbetet mot spridningen av smittsamma sjukdomar att starka skäl föreligger att ha kvar en allmän skyldighet att uppsöka läkare och låta sig undersökas samt att medverka vid smittspårningsarbetet. Beträffande skyldigheten att uppsöka läkare och låta sig undersökas är kommittén, liksom departementschefen enligt förarbetena till nu gäl- lande smittskyddslag, av den uppfattningen att de allra flesta människor 374 Individens skyldigheter och rättigheter söker läkarkontakt om de tror att de blivit smittade av en allvarligare smittsam sjukdom. Emellertid innebär en lagfäst skyldighet enligt kom- mitténs mening en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Någon generell sanktion mot den som underlåter att uppsöka läkare eller att låta sig läkarun- dersökas är dock inte lämplig. I vissa fall, se kap. 26, är emellertid smittskyddsintresset av att läkarundersökning kommer till stånd så starkt att undersökning bör kunna äga rum även om den enskilde motsätter sig detta. Beträffande den enskildes medverkan vid smittspårning framgår av de beteendevetenskapliga studierna att smittspårningsarbetet är väl för- ankrat hos såväl smittade som osmittade personer. De allra flesta tycks också enligt studierna vilja få reda på om de varit utsatta för risk att smittas. Det föreligger därför enligt kommitténs mening inte några be- tänkligheter mot att bibehålla en skyldighet för den enskilde att medverka i smittspårningsarbetet. Som kommittén ovan påpekat medför en sådan lagfäst skyldighet också en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Kommittén vill emellertid framhålla att det – vare sig av etiska eller praktiska skäl – naturligtvis inte går att framtvinga erforderlig information från den enskilde. Framgången i arbetet bygger på att man skapar en förtroendefull relation och att man kan övertyga den enskilde patienten om uppgifternas nödvändighet. Bestämmelserna bör enligt kommittén utformas i huvudsak i enlighet med gällande bestämmelser. Beträffande vilka sjukdomar som bör omfattas av nu angivna skyldigheter anser kommittén att detta bör mot- svara vad som gäller i fråga om den behandlande läkarens skyldighet att utföra läkarundersökning och smittspårning. Detta innebär således att skyldigheterna omfattar såväl de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna som sådana sjukdomar där det av epidemiologiska skäl föreligger anledning att vidta ytterligare åtgärder. 24.4Rätten till anonymitet vid provtagning för hivinfektion Enligt förordningen (1986:198) om undantag vid provtagning för infek- tion av HIV har den som vill ta prov för att kontrollera om han eller hon har smittats av hivinfektion rätt att göra detta anonymt. Bestämmelsen infördes mot bakgrund av att alla tänkbara ansträngningar för att snabbt hindra spridningen av hivinfektion ansågs behöva vidtas och att det fanns oro för att personer skulle avhålla sig från provtagning av den Individens skyldigheter och rättigheter 375 anledningen att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Det bör erinras om att den enskilde dock blir skyldig att lämna identitetsuppgifter om analysresultatet visar att personen är hivpositiv. I dessa fall omfattas uppgifterna av den sekretess som råder inom hälso- och sjukvården. En av grundtankarna för kommitténs förslag till förändringar i smitt- skyddslagstiftningen är att hivinfektion i princip bör behandlas på sam- ma sätt som andra allvarliga sjukdomar och att särregleringen beträf- fande denna sjukdom så långt det är möjligt bör tas bort. Kommitténs underlag (jfr kap. 5) tyder på att attityden till provtagning har förändrats på så sätt att de flesta patienter inte bryr sig om huruvida provtagningen görs anonymt eller inte. Endast en liten andel av patienterna synes begära att få anonym provtagning och ytterst få synes i egentlig mening upprätthålla anonymiteten inför vårdpersonalen. är det svårt att uttala sig om vilka effekterna skulle bli om rätten till anonymitet nu tas bort. Denna rätt har blivit en integrerad del av det förebyggande arbetet och det har för kommittén framhållits att rätten har ett stort symbolvärde. Vidare har framförts att det är nödvändigt att möjligheten till anonymitet kvarstår för den mindre grupp av patienter som, av olika anledningar, är rädda för att identitetsuppgifter skall komma till andras kännedom. Rätten till anonymitet har enligt vad kommittén erfarit inte heller medfört några stora problem i den praktiska verksamheten. Mot bakgrund av vad som sagts anser kommittén att övervägande skäl talar för att inte avskaffa detta undantag för hivinfektion. Som framhållits i kap. 22 har kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visat att smittskydds- arbetet huvudsakligen är väl fungerande. Det råder vidare inte något tvivel om att de grundläggande smittskyddsåtgärderna som t.ex. smitt- spårning är av största betydelse för ett effektivt smittskydd. Kommittén anser därför att nu reglerade åtgärder i huvudsak bör finnas kvar i en ny smittskyddslag. Kommittén framhåller emellertid i de allmänna övervä- gandena att även om syftet med smittskyddslagen primärt är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar måste lagen också ge skydd för den som är smittad. Enligt kommitténs uppfattning bör därför göras en tydligare betoning av att smittskyddsåtgärder som riktar sig mot en- skilda personer skall bygga på friv illighet, och av att den enskilde skall kunna ställa anspråk på att få det stöd eller den hjälp han behöver i smittskyddshänseende. Kommittén anser vidare att lagen bör vara ut- formad så att den så långt det är möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situationen ser ut. Detta bör komma till ut- tryck i utformandet av de bestämmelser som tar upp särskilda åtgärder, men också som en särskild bedömningsgrund i det enskilda fallet. I det följande tas vissa principiella frågor upp till diskussion. Beträffande det närmare innehållet i bestämmelserna hänvisas till författnings- kommentaren. Frågor om indelningen av sjukdomarna och kommitténs överväganden rörande anmälning av inträffade sjukdomsfall och över- vakning av smittskyddsläget tas upp i kap. 23. Kommittén finner inte anledning att föreslå någon förändring när det gäller det grundläggande ansvaret för smittskyddet (beträffande det na- ansvaret se kap. 29). skall således fortfarande ha ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder 378 9LVVD \GGVnWJlUGHU vidtas inom , med undantag för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. Kommittén anser dock att ansvaret enligt olika lagstiftningar bör avgränsas på ett klarare sätt än , varvid utgångspunkten för smittskyddslagen bör vara att den skall inriktas på åtgärder för att förhindra att smitta sprids mel- lan människor och därför omfatta personinriktade åtgärder. Beträffande de objektinriktade åtgärderna bör dessa enligt kommitténs mening helt regleras i annan lagstiftning på bl.a. hälsoskyddets område (jfr kap. 27). Även i fortsättningen skall ansvaret för de direkta smittskyddsåtgär- derna vila på smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna. Liksom nu skall landstingen ha det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt besluta om vilka resurser som skall ges smittskyddsverksamheten medan smittskyddsläkaren svarar för det di- rekta smittskyddsarbetet, organisationen och planeringen i detalj. Kommittén har i bakgrundsdelen redogjort för olika former av insatser av mer allmänt förebyggande slag. Det kan konstateras att sådana insat- ser spänner över ett vitt spektrum och omfattar såväl information och rådgivning som olika projekt som har till syfte att förhindra att den en- skilde får en smittsam sjukdom. Arbetet bedrivs av hälso- och sjuk- vårdspersonalen inom den ordinarie vården, av olika myndigheter samt av frivilligorganisationerna. Av underlaget framgår vidare att smitt- skyddsläkarna har en mycket väsentlig roll i sådant föreb yggande ar- bete och att dessa till stor del utför det övergripande preventiva arbetet inom . Odiskutabelt har sådana preventiva åtgärder haft stor betydelse för den gynnsamma smittskyddssituationen i . Kom- mittén har vidare i kap. 24 poängterat att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks. Grunden för ett sådant ansvarstagande är kunskaper om smitt- vägar och åtgärder för att förhindra smittspridning. de sexuellt överförbara sjukdomarna som andra smittsamma sjukdo- mar. Erfarenheterna har också visat att smitta går att undvika genom relativt enkla åtgärder, t.ex. vid mag- och tarmsmittor. Kommittén vill därför framhålla vikten av att sådant föreb yggande ar- bete ges tillräckligt utrymme och resurser.