sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Inställningen till transplantation från djur påverkas endast i liten omfattning av om det rör sig om en livshotande situation, men om man ställs inför en större osäkerhet gällande resultat och smittrisk än vid transplantation från människa blir man mera negativ och osäker. Både allmänhet och patienter som väntar på njurtransplantation är i högre utsträckning positivt inställda till att ta emot celler och vävnad från djur än hela organ. Som också har framgått av bakgrundsavsnittet finns det bland människor en vid variation av uppfattningar om transplantationer i all- mänhet - alltifrån uppfattningen att kroppen fungerar som en maskin med utbytbara delar till att mottagaren får en ny personlighet genom påverkan från givaren. Den stora majoriteten faller sannolikt mellan dessa båda extremer. SOU 1999:120 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 315 De patienter som sannolikt skulle komma i fråga för kliniska försök med xenotransplantat har alla accepterat transplantation med mänskliga organ. Detta utesluter dock inte att en del fortfarande kan känna viss oro och ambivalens inför transplantationen. Vissa kan känna motstånd mot att avslöja idéer som de kanske själva har svårt att acceptera och som kan vara svåra att formulera på ett begripligt sätt. I många avseenden går det att jämföra olika inslag i de xenotrans- planterades situation med dem som gäller för allotransplanterade liksom även patienter med vissa andra typer av kroniska sjukdomar. Det till- kommer dock en rad ytterligare komponenter som patienten måste för- hålla sig till och bearbeta. Vilka reaktioner väcks inför tanken att bryta artgränserna eller att ursprungsdjuren eventuellt är genmodifierade? Hur föreställer sig patienten att ovissheten som rör de okända smittriskerna skulle kunna hanteras och hur ser han/hon på att ingreppets konsekvenser delvis är irreversibla och inte kan göras ogjorda? En annan osäkerhetsfaktor gäller funktionen hos organet eller cellerna, en osäkerhet som dock delas av mottagarna av mänskliga organ. Ytterligare en fråga är hur patienten ställer sig till ursprungsdjurens situation och de etiska frågor som är förknippade med denna. Även om transplantat redan från en människa innebär restriktioner i livsföringen med livslång medicinering, provtagning/kontroll och försik- tighet i vissa situationer tillkommer vid xenotransplantation inslag som troligen ytterligare binder upp mottagaren. Patientens familj påverkas i hög grad, liksom andra nära kontakter. Hur förhåller sig dessa och vilka påfrestningar i relationerna kan förutses? Hur kommer t.ex. rädsla för eventuell smitta att påverka samlivet? Omvärldens reaktioner är ytterligare en komponent som måste beak- tas. Även om vår kultur kännetecknas av nya medicinska genombrott och tekniska förändringar som snabbt kan förändra attityderna mot ett visst fenomen, är "pionjärerna" alltid en utsatt grupp som befinner sig i brännpunkten för en mångfald uppfattningar. Medieintresset kring xeno- transplantationer är stort och den patient som går in i ett kliniskt försök behöver stöd och råd hur detta skall mötas. 316 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... SOU 1999:120 Den patient som står inför valet att ingå i ett kliniskt försök med xeno- transplantation befinner sig således i en komplex situation där många olika psykologiska, sociala och kulturella faktorer har betydelse. Med hänsyn härtill behövs en tillräckligt lång förberedelsetid innan patienten tar ställning. "Tillräckligt lång" betyder att den kan variera mellan olika personer. Ansvaret åvilar den person med psykologisk kompetens som bör ingå i varje forskarlag. behöver patienten upprepad information som också delvis kan variera från person till person men där det måste stå klart att patienten uppfattat och förstått gru ndvillkoren. Det finns en risk att vissa personer bagatelliserar eller undviker att ta till sig en del upp- gifter för att viljan att överleva tar över alla andra farhågor. De som anammat "kroppen-som-maskin"-analogin kan också ha en benägenhet att överlåta allt åt "reparatörerna" utan att själva riktigt sätta sig in i betydelsen och konsekvenserna av försöket. Självfallet påverkar en transplantation hela mottagarens person, inte för att egenskaper hos donatorn förs över utan på grund av upplevelser som rör grundsjuk- domen, de speciella erfarenheterna i samband med transplantationen och de anpassningar i livsföringen som blir nödvändiga och som alla bidrar till en omformning av mottagarens kroppsbild och identitet. När patienten uppfattat och förstått informationen måste den också bearbetas så att den relateras till patienten själv och dennes situation och ger patienten möjlighet att bedöma sina möjligheter att möta uppkommande problem. Information och bearbetning sker naturligtvis inte i två efterföljande steg utan sammanflätas i en fortlöpande process. De reaktioner som väcks av informationen måste få formuleras och ventileras och ny information tillföras när det behövs. Detta betyder att hjälp och stöd skall ges både i form av fakta och bearbetande samtal. Även patientens partner och familj måste få tillgång till detta, dels för att de själva berörs, dels för att de kan utgöra ett stöd för patienten. Först när denna informations- och bearbetningsprocess är färdig kan patienten ta ställning till medverkan i forskningsprojektet, dvs. ge ett informerat samtycke eller avböja medverkan. Om svårigheterna för patienten bedöms bli stora bör denne aktivt avrådas från att delta. Tiden på sjukhus efter xenotransplantationen, när patienten är omgi- ven av intresserad och kunnig personal, efterträds av en konvalescensfas med viss isolering och intensiv upptagenhet av kroppsfunktionerna. som varierar mellan olika patienter, behöver patienten fortlöpande bearbeta sina erfarenheter med hjälp av en utomstående. Även eventuella partners behöver sådant stöd. Sådana samtal kan efter Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 317 hand glesas ut men vid årskontroller bör alltid en bedömning av patientens psykologiska belägenhet göras. Om patienten blir svårt sjuk eller om smittrisken förverkligas behövs naturligtvis intensifierat stöd som måste anpassas efter varje patients situation. 18.3Problem för djurens välfärd En av de viktigaste frågorna som kommittén har att överväga gäller hur xenotransplantation kan tänkas påverka djurens välfärd. Som betonas i våra direktiv är djurskyddsmässiga aspekter viktiga beståndsdelar i det underlag som bör ligga till grund för vårt ställningstagande. Av kommitténs allmänna utgångspunkter framgår att frågan om djurens välfärd är oberoende av vilken fas som pågår, dvs. den gör sig gällande i såväl den prekliniska forskningsfasen som i den kliniska forskningsfasen och i behandlingsfasen. Vissa djurslag är emellertid bara aktuella för vissa ändamål. Det gäller t.ex. den särskilda frågan om apor skall få användas som mottagardjur och som endast avser den preklini- ska forskningsfasen. Vi har dock huvudsakligen inriktat vår bedömning på gris eftersom grisen är det djurslag som är mest aktuellt som ursprungsdjur. Kommitténs bedömning görs utifrån dagens situation och bygger på vissa antaganden om hur djurens välfärd kan tänkas påverkas av de olika tekniker och applikationer som används eller planeras användas inom en förhållandevis nära framtid. Mot bakgrund av den snabba vetenskapliga utvecklingen kan man förmoda att det kommer andra tekniker och andra tillämpningar än de som vi känner till . Bedömningen hur xenotransplantation kan förväntas inverka på djurens välfärd kan då bli en annan. 18.3.2Etiska aspekter på djurhållning De etiska aspekterna på djurens förhållanden är viktiga i samband med ett ställningstagande till xenotransplantation. Det finns i en gemensam grundsyn om att det är rimligt att sätta gränser när det gäller användningen av djur för olika typer av försök. Dessa principer framgår av djurskyddslagstiftningen. Särskilt i 19 § djurskyddslagen där det bl.a. framhålls att djurförsök endast får användas i sista hand ("endast om syftet (med djurförsöket) inte kan 318 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... uppnås med någon annan tillfredsställande metod utan användning av djur") och då med minsta möjliga lidande ("inte utsätts för större lidande än vad som är absolut nödvändigt") . Naturligtvis har det betydelse om syftet med att exploatera djuren är att testa kosmetiska produkter eller om det handlar om att rädda liv. Om människan önskar tillgodose banala intressen väger detta lätt mot djurens välfärd. Det anses emellertid allmänt att djurförsök (även förenade med ett visst lidande) är försvarbart när det finns stora möjlig- heter att minska mänskligt lidande. Ett sådant synsätt kan sägas utgöra grunden för de etiska bedöm- ningar som görs i de djurförsöksetiska nämnderna. Vid en prövning av en ansökan om godkännande från etisk synpunkt av ett djurförsök skall enligt 49 § första stycket djurskyddsförordningen nämligen hänsyn tas till "å ena sidan försökets betydelse och å andra sidan lidandet för djuret". Ansökan skall enligt andra stycket i samma bestämmelse avslås om "en sådan användning inte kan anses angelägen från allmän syn- punkt". Djurens eventuella lidande skall alltså ställas mot möjligheten att bota eller åstadkomma lindring för svårt sjuka människor. Vid en etisk värdering är det rimligt att jämföra med företeelser som redan förekommer . Samhället har accepterat att människan i viss utsträckning utnyttjar djuren för egna ändamål som animalieproduktion, biomedicinsk forskning och sällskapsdjur. Det är viktigt att inse att alla tamdjur hålls för människans och inte för djurens skull. Xenotransplan- tation innebär att djur kommer att användas för tillfredsställa ytterligare ett mänskligt behov. Om man börjar använda djur för ett sådant nytt ändamål är det ett minimikrav att all tillgänglig kunskap och erfarenhet används för att åstadkomma bästa möjliga förhållanden för djuren. Ursprungsdjuren kommer att avlivas när de är unga och fullt friska. Om man anser att djuren har rätt att inte få sitt liv avkortat och att denna rätt har prioritet, leder det till att xenotransplantation inte är en möjlig behandlingsmetod. Å andra sidan skulle man då inte heller kunna hålla djur för t.ex. animalieproduktion. 18.3.3Apor som ursprungsdjur och mottagardjur Kommitténs bedömning: Apor skall inte få användas som ursprungsdjur. De kan i begränsad omfattning få användas som mot- tagardjur under den prekliniska forskningsfasen. Förutom grisar är apor den djurart som främst diskuteras i samband med xenotransplantation. Apor har förmåga till reflexion och medvetna Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 319 tankar om sig själva som individer. Tanken att föda upp apor för att använda dem som ursprungsdjur för transplantation framstår mot denna bakgrund som etiskt oacceptabel. Dessutom torde uppfödning av apor med den grad av mikrobiologisk kontroll som av smittskyddsskäl krävs för xenotransplantation inte vara möjlig att åstadkomma. Delvis andra överväganden gör sig gällande när det gäller frågan om apor skall få användas som mottagardjur under den prekliniska forskningsfasen. Kommittén är väl medveten om att användandet av apor som mottagardjur är etiskt komplicerad och svårligen kan förenas med den princip om ett gott djurliv som vi utgår från i bedömningen av ursprungsdjurens välfärd. Sannolikt är det emellertid så att vissa immunologiska och fysiologiska reaktioner bara kan studeras hos människor eller apor. Det finns en brytpunkt under den prekliniska forskningsfasen när man inte kommer längre utan att övergå till försök med apor eller kliniska försök på människor. och andra internationella forskningsetiska riktlinjer kräver i sådana situationer att ändamålsenliga djurförsök, inklusive eventuella försök på apor, vidtas innan kliniska försök inleds på människor. Kommittén finner det därför befogat att apor i begränsad omfattning skall kunna få användas som mottagardjur innan kliniska försök påbörjas. En förutsättning är naturligtvis att antalet apor som används som mottagar- djur minimeras, att djurförsöken är av begränsad omfattning och att aporna har det så bra som möjligt. Utrotningshotade arter som t.ex. schimpanser eller gorillor får självklart inte användas. 320 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 18.3.4Principen om ett "gott djurliv" Kommitténs bedömning: För att godta xenotransplantation som teknologi från djurskyddsmässiga aspekter bör bedömningen mynna ut i att djuren "får leva ett gott djurliv". En sådan bedömning kräver enligt kommittén att åtminstone följande tre grundförutsättningar är uppfyllda. Det skall vara möjligt att följa gällande djurskyddslagstiftning, djuren skall, oberoende av de krav på inskränkningar i miljön som smittskyddsaspekter kan medföra, ha en rimlig möjlighet att utöva sitt naturliga beteende och ha en god hälsa samt de genetiska modifieringar av ursprungsdjuren som kan behövas för att överkomma immunologiska och fysiologiska hinder skall inte ge effekter som medför ytterligare lidande för djuren. I djurskyddslagens portalparagraf, 2 § djurskyddslagen, anges att djur skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom. I litteraturen framhålls ofta att skyddet för djurens välfärd bygger på fem friheter. Dessa är: frihet från hunger, törst och felaktig utfordring, frihet från obehag, frihet från smärta, skada och sjukdom, frihet att utföra normalt beteende samt frihet från fruktan, lidande och stress. Djurens välfärd skall bedömas utifrån djurens egna behov och intres- sen. Man bör undvika att tillskriva djur mänskliga behov. Kommittén har försökt fånga tanken bakom en bedömning av djurens välfärd genom att formulera en övergripande princip om att djuren skall leva ett "gott djurliv". Principen om ett "gott djurliv" tillgodoses enligt kommitténs mening om åtminstone följande tre grundförutsättningar kan bedömas bli uppfyllda. Det är möjligt att följa gällande djurskyddslagstiftning, djuren skall ha en god hälsa och ha möjlighet att bete sig naturligt i den miljö där de avlas och föds upp samt genmodifiering skall inte i sig leda till ökat lidande för djuret. Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 321 Kan xenotransplantation förenas med gällande djurskyddslagstift- ning? Kommitténs bedömning: Xenotransplantation torde kunna utföras inom ramen för gällande djurskyddslagstiftning, men svårigheterna skall inte underskattas. I varje särskilt fall skall prövas om lagens krav verkligen kan uppfyllas. Den nuvarande djurskyddslagstiftningen bygger, som nämnts, på att djurförsök skall få användas endast om syftet med verksamheten inte kan uppnås med någon annan t illfredsställande metod. Xenotransplanta- tion är att betrakta som djurförsök i djurskyddslagens mening. Som kommittén ser det innebär detta att såväl teknologin som sådan som varje enskilt försök i forskningsfaserna och för den delen varje behandling i en eventuell framtida behandlingsfas blir underkastade en prövning av om inte syftet med verksamheten (bot/lindring för patienten eller vinna ny kunskap för framtida patienter) kan uppnås med någon annan tillfredsställande metod. Varje alternativ metod som kan ses som "tillfredsställande" blir därmed ett legalt hinder för att tillåta och genomföra en xenotransplantation. Kommittén finner en sådan ordning rimlig och anser därför att djurskyddslagens krav i detta avseende skall upprätthållas. Bedömningen av om det finns alternativa metoder till ett visst konkret djurförsök som utgör en xenotransplantation är för när- varande en uppgift för de djurförsöksetiska nämnderna och blir det också, om vårt förslag blir genomfört, för en central beslutsinstans. Vad som i ett konkret fall kan anses vara ett "tillfredsställande alternativ" får bestämmas i den praktiska tillämpningen. Så mycket kan dock sägas att för att en alternativ metod skall anses som "tillfredsstäl- lande" bör den enligt kommitténs mening vad gäller potential/förväntad effekt och i riskhänseende vara någorlunda jämförbar med xenotrans- plantation. Det bör också finnas ett krav på aktualitet. Som exempel kan nämnas att allotransplantation givetvis är ett tillfredsställande alternativ men ofta förhåller det sig så att det inte finns något mänskligt organ tillgängligt för patienten inom den kanske korta tidsperiod som krävs. Med andra ord skall det finnas en konkret och tillämpbar alternativ metod att tillgripa. Alternativen bör också vara någorlunda jämförbara i livskvalitetshänseende. De allmänna kraven på att djuren skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom anses uppfyllda, om ett djurförsök har godkänts av en djurförsöksetisk nämnd (se 2 § andra stycket djurskydds- lagen). Kommittén förutsätter att ursprungsdjuren kommer att hållas och 322 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... SOU 1999:120 skötas i en god djurmiljö och på ett sådant sätt att det främjar deras hälsa och möjligheter att bete sig naturligt i enlighet med de allmänna kraven på djurhållningen i 4 § djurskyddslagen. Eftersom brister i djurhållningen kan påverka såväl patientens hälsa som djurens välbefinnande utgår vi i vår bedömning från att ett viktigt underlag för framtida tillståndsprövning måste vara under vilka betingel- ser som ursprungsdjuren och avelsdjuren har avlats, fötts upp och hållits. Brister i djurhållningen får således förutsättas kunna utgöra en grund för avslag av ansökningen. Inte heller i övrigt bedömer vi att det finns skäl att ändra eller kom- plettera några bestämmelser i djurskyddslagen. Utgångspunkten bör med andra ord vara att xenotransplantationsverksamhet skulle komma att omfattas av samma tillståndsprövning som andra djurförsök både vad gäller lämpligheten av verksamheten (se 19 a § djurskyddslagen) och vad gäller kraven på personalens sammansättning och kompetens (se 20 § samma lag). Eftersom gris är det djurslag som förefaller mest aktuell för xeno- transplantation i finns det skäl att beröra de krav som i djur- skyddsförordningen ställs på djurhållningen för gris (se kapitel 7). Grisar som används som avelsdjur skall om möjligt ges tillfälle att vistas ute. Smittskyddsskäl kan emellertid hindra utevistelser (risken att få in främmande smittämnen i besättningen). Kravet på ute- vistelser är dock inte utan undantag ("om möjligt") och torde i viss utsträckning kunna kompenseras genom att djurmiljön innanför barriären utformas så nära den naturliga miljön som möjligt. Grisar skall hållas lösgående. Miljön för ursprungsdjuren måste där- med utformas på ett sådant sätt att grisarna kan röra sig fritt. Grisarnas boxar måste också vara försedda med halm eller annat jämförbart material. Halm är svårt att helt befria från skadliga mikro- organismer. Det torde emellertid vara möjligt att på syntetisk väg fram- ställa något strömaterial som är fritt från smittämnen. Den grundläggande bestämmelsen om valet av djurslag i 2 kap. 1 § i föreskrifter (1998:20) bör gälla utan inskrä nkningar. Den torde innebära att apor även på rent rättsliga grunder är uteslutna som ursprungsdjur. Sammantaget kan således konstateras att xenotransplantation torde kunna utföras inom ramen för gällande djurskyddslagstiftning, men att de svårigheter som föreligger inte skall underskattas. I varje särskilt fall måste därför prövas om xenotransplantation verkligen kan förenas med gällande djurskyddslagstiftning. Prövningen skall bl.a. bygga på underlag från täta inspektioner av ursprungsdjuren genom särskilt utbildad personal. Det är i det sammanhanget viktigt att barriärsystemen utformas så att en meningsfull inspektion är möjlig. Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 323 Får djuren rimliga möjligheter att bete sig naturligt? Kommitténs bedömning: För att ursprungsdjuren skall få en rimlig möjlighet att bete sig naturligt krävs det att miljöberikande åtgärder vidtas för att ersätta de inskränkningar i den naturliga miljön som de smittskyddsrelaterade kraven på en hög biosäkerhetsnivå medför. Detsamma gäller avelsdjuren. Skapandet av en sådan djurmiljö skall vara en förutsättning för att tillåta kliniska försök. Många åtgärder för att stärka biosäkerheten kring ursprungsdjurens avel och uppfödning kan tänkas påverka och i vissa fall inskränka djurens naturliga beteende, eftersom de måste vistas bakom barriärer. En förutsättning för hållandet av djur för xenotransplantationsändamål är därför att man har vidtagit åtgärder för så långt det är möjligt efterlikna djurens naturliga miljö. Detta kan vara förenat med svårigheter. Efter- som ursprungsdjuren i sig kräver stora investeringar bör emellertid inte de ekonomiska förutsättningarna sätta hinder i vägen för skapandet av sådana miljöberikade uppfödningsanläggningar. Vid bedömningen av en ansökan om att få genomföra en xenotrans- plantation bör uppf ödningsanläggningens möjligheter att tillgodose djurens behov av naturligt beteende vara en viktig faktor för bedöm- ningen. Vissa åtgärder i samband med avel och uppf ödning kan också ge upphov till oro, t.ex. att griskultingarna tidigt kommer att skiljas från sin mamma. I vad mån detta kan kompenseras genom surrogatmödrar eller motsvarande är osäkert. Däremot bör man kunna hålla kullsyskon tillsammans. Kommittén finner att en förutsättning för tillåtandet av kliniska för- sök är att en för ursprungsdjuren godtagbar djurmiljö kan skapas genom miljöberikande åtgärder. Hur påverkar genmodifieringen djurens välbefinnande? Kommitténs bedömning: Genmodifiering av ursprungsdjuren är acceptabelt endast under förutsättning att den inte medför föränd- ringar i djurens beteende eller förändringar som leder till obehag, smärta eller sjukdom. Ett tillåtande av kliniska försök kräver därför att tillsynen är god och att djuren följs upp efter genmodifieringen. 324 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... En genmodifiering behöver inte i sig medföra något lidande för djuret. Om den genetiska förändringen påverkar djurens beteende eller fysiologi kan dock genmodifieringen innebära försämrad välfärd. Det är därför mycket viktigt att såväl beslutsfattande myndigheter som tillsynsmyndigheter är uppmärksamma på problemet. Ursprungsdjur där genmodifieringen har lett till att djurens beteende och fysiologi har ändrats och därför orsakat obehag, smärta eller sjukdom, skall inte få användas vid xenotransplantation. Ett kliniskt försök där sådana djur används skall avslås och skulle sådana beteende- eller fysiologiska förändringar hos djuren upptäckas i ett försök som redan har fått tillstånd måste detta kunna återkallas. En förutsättning för att kliniska försök med xenotransplantation skall kunna tillåtas bör därför vara att tillsynen är god och att djurskyddsinspektörer med erforderlig kompetens i grisars beteende och fysiologi följer upp djuren efter genmodifieringen. Kommitténs bedömning: En sammanvägning av kända riskfaktorer leder till bedömningen att xenotransplantation av hela organ sannolikt innefattar fler riskfaktorer än cellulära xenotrans- plantationer och extra-corporeal perfusion (t.ex. s.k. leverdialys). Å andra sidan kan en risk uppfattas som mer acceptabel vid en livräddande åtgärd. Riskfaktorerna skiljer sig åt beroende på vilken typ av xenotransplantation som är aktuell, varför en individuell risk/nyttabedömning av varje projekt alltid måste göras. Även om de nuvarande kunskaperna om riskerna för överföring av smittämnen vid xenotransplantation inte är tillräckliga för att kunna göra någon mera säker riskvärdering så går det att identifiera och peka på vissa riskfaktorer som bör beaktas i vårt slutliga ställningstagande. Riskfaktorerna får sedan ses i belysning av de psykologiska, sociala och kulturella faktorer och de problem för djurens välfärd som vi har berört. De får också, som vi återkommer till i avsnitt 18.5, sättas in i ett vidare, allmänt riskperspektiv. Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 325