sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Både i och på NZ var det färre som ansåg tekniken moraliskt acceptabel än i EU, respektive , men det var fler i () som instämde i att verksamheten skulle uppmun- tras. Precis som inom EU visade det sig att risk var mindre förknippat med huruvida man ansåg att tekniken skulle uppmuntras än moralisk acceptans. Det förefaller vara ett stort bortfall i dessa sistnämnda studier och det är därför svårt att uttala sig om relevansen av de skillnader och likheter som man noterar mellan undersökningarna. Undersökningar om inställning till xenotransplantation 255 Den tredje undersökningen som utfördes i redovisas kort i (Mohacsi et al ). Den undersökta gruppen bestod av njur- sjuka patienter som var potentiella eller aktuella transplantationskandi- dater, sammanlagt 113 patienter. 58 av patienterna hade hemodialys, 31 hade peritoneal dialys och 24 var transplanterade. Intervjun skedde med hjälp av en enkät med olika frågor relaterade till transplantation, varav tre rörde sig om xenotransplantation och kunde besvaras med instämmer inte, neutral respektive instämmer. Frågorna var formulerade sålunda: Jag skulle acceptera ett organ från en art nära besläktad med människa (t.ex. babian eller schimpans) Jag skulle acceptera ett organ från en art avlägsen människan (t.ex. gris eller får) Det är lämpligt att föda upp djur för att tillhandahålla organ för transplantation 8 skulle inte acceptera ett organ från djur nära besläktat med männi- skan, skulle acceptera det och var neutrala. Om djurarten var avlägsen människan motsatte sig , skulle acceptera och var neutrala. Uppfödning av djur för organförsörjning bejakades av , accepterade inte detta och var neutrala. Det var inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Man kunde förvänta sig att patienterna skulle acceptera organ från djur i högre utsträckning än vad som framkommer här. Undersöknings- gruppen är dock ganska liten och urvalsprocedur respektive bortfall framgår inte. Även i råder aktivitet hos patientföreningarna. genomförde en enkät per post till över 850 dialyspatienter som var kända av föreningen. Undersökningen redo- visas i (1997). Bland de 850 dialyspatienter som svarade var villiga att accep- tera en njure från en gris, var ovilliga att erhålla ett transplantat från en transgen gris och var osäkra. De flesta av dem som var mot användande av organ från gris uttryckte oro över att djur skulle födas 8 It is appropriate to breed animals to provide organs for transplantation 256 Undersökningar om inställning till xenotransplantation upp enbart för att tillhandahålla organ för donationsändamål. Återstoden av dem, som svarade nej, åberopade religiösa skäl. I denna studie saknas uppgifter om frågans exakta formulering, svarsalternativ, urvalsprocedur och bortfall. Det framgår inte heller hur många av dessa patienter som eventuellt var potentiella transplantations- kandidater. En fjärde enkätundersökning är genomförd i om inställningen till xenotransplantation (Arundell, Mc 1997). Gruppen bestod av 277 patienter , som väntade på transplantation i (). Hälften av dem som väntade på njurtransplantation (207), och alla som väntade på hjärta eller hjärta- lunga (70) fick enkäten. I första gruppen svarade 137 och i andra gruppen 51. Av de 27 frågorna handlade 12 om xenotransplantation. Bakgrundsinformation och ett förklarande brev med löfte om konfiden- tialitet distribuerades tillsammans med enkäten. På frågan: Skulle Du acceptera ett xenotransplantat?, accept a xenograft? ) svarade ja, nej och var osäkra. När frågan gällde huruvida man skulle acceptera en xenotransplantation för en familjemedlem svarade ja, nej och var osäkra. ansåg att det var lämpligt att föda upp och att genmodifiera djur för att använda deras organ till människa. På frågan om när man ansåg xenotransplantation acceptabelt svarade när inget organ från människa finns tillgängligt, när transplantation med organ från människa misslyckats och efter misslyckande med konven- tionell medicin. svarade som första hands alternativ. Man gör ingen direkt jämförelse mellan inställningen bland patienter som väntar på njure respektive hjärta och lungor. Författarna noterar att medan anger att de skulle acceptera en xenotransplantation, så är det åtminstone (55+13+9), som anser det acceptabelt om frågan ställs utifrån på vilka villkor man skulle acceptera en xenotransplantation. Sannolikt har en del som svarat osäker på den första frågeställningen accepterat xenotransplantation när det står klart att annan behandling saknas. ansåg att det finns speciella risker förknippade med att trans- plantera organ från djur till människa. menade att grisen var acceptabel som ursprungsdjur, ansåg apan, ansåg alla djur medan övriga fördelade sig på andra alternativ. Eftersom man i kategorin alla () även kan räkna in gris menar författarna att kan tänka sig gris som ursprungsdjur. Undersökningar om inställning till xenotransplantation 257 Författarna anser att om de som var osäkra på huruvida de accepterade ett xenotransplantat (och ville ha mera information och ytterligare tid att fundera över detta) i sista hand skulle svara ja, så skulle ett minimum av hälften av dem på väntelistan upp till max , acceptera xenotransplantation Man tar det som intäkt för att sanktionera ytterligare arbete med xenotransplantation. Detta resonemang bygger på att de patienter som besvarat enkäten är representativa för urvalet. Detta framgår dock inte. Man hade valt ut hälften av patienterna på väntelista för njurtransplantation att delta i studien och de framgår inte hur detta urval gjorts. Däremot har man redovisat svarsfrekvensen. 13.2.10National Kidney foundation, 1997 () genomförde i slutet på 1997 ännu en studie. Man fick hjälp av , Inc. Syftet var att ta reda på den amerikanska befolkningens inställning till xenotransplantation. Studien är omnämnd i Januarinumret av 1998 under avdelningen News (Butier ). Flera olika gruppers inställning efterfrågades och här redovisas endast data avseende allmän- hetens inställning. Studien genomfördes som en telefonintervju under till 1 200 slumpmässigt valda personer i . Resultaten är hämtade huvudsakligen från NKFs preliminära sam- manfattning. Enligt uppgift från NKF är resultaten likartade för de andra grupper, som man undersökt (transplantationskirurger, transplanterade patienter, distriktsläkare och potentiella mottagare av organ). De flesta bland allmänheten gav sitt stöd för organtransplantation. Nästan alla sade att de hört talas om xenotransplantation förut och en av sex hade hört mycket om transplantation av organ eller vävnader från djur. Det var få som uttrycker stark reservation mot xenotransplantation, en av sex indikerade att de motsatte sig fortsatt forskning. Knappt hälften ansåg att forskningen definitivt ska fortsätta. angav att de skulle överväga en xenotransplantation för en anhörig om organ eller vävnad från människa inte fanns tillgängligt. Detta inkluderar en fjärdedel av dem som är starkt emot fortsatt forskning och hälften av dem som inte hört talas om denna typ av transplantationer före studien. Det finns dock vissa orosmoment ansåg de svarande. Det vanligaste var huruvida djurorgan skulle fungera i människan och framgången vid denna typ av transplantationer. Särskilt de som inte ville donera organ efter sin död, och de som hörde talas om xenotransplantation tyckte att det var onaturligt. Andra orosmoment var sjukdoms- överföring och djurens välfärd. 258 Undersökningar om inställning till xenotransplantation Enligt undersökarna kan vissa spörsmål påverka den allmänna opinionen, t.ex. den potentiella risken för överföring av smitta. Informa- tion som skulle kunna påverka allmänheten i riktning för xenotrans- plantation är att bristen på organ för transplantation leder till dödsfall och information om svårigheterna att öka tillgången på organ för trans- plantation. Å andra sidan skulle stödet för verksamheten kunna minska om man fick ytterligare information om friska djur som dör för att män- niskor skall kunna leva, att grisar används som ursprungsdjur och att resultatet är sämre än vid transplantation med organ och vävnader från människa. De svarande föredrar babianer och schimpanser som ursprungsdjur jämfört med grisar. En av fem sade att deras präst skulle kunna få dem att acceptera xenotransplantation genom att säga att det är i överensstämmelse med den religiösa åskådningen. Man ville att den federala regeringen finansierar forskningen inom området, men man föredrog att läkarna eller en tillsatt nämnd reglerar den snarare än den federala regeringen. De flesta såg läkaren som den pålitligaste informationskällan när det gäller xenotransplanation. De rekommendationer man utfärdar på basen av denna studie är i korthet att se till att präster är utbildade inom transplantationsområdet, att läkare bör involveras i utbildningsinsatser, att söka finansiering från regeringen för ytterligare forskning om xenotransplantation reglerad av läkare, samt att se till att allmänheten blir fullt informerad av läkare på flera nyckelpunkter relaterade till transplantation i allmänhet och xeno- transplantation i synnerhet. Studien har ännu inte presenterats i sin helhet och därför råder otill- räcklig information om frågornas exakta formulering, svarsalternativen och svarsfördelningen. När alla resultat publicerats bör detta vara intres- santa data, eftersom man kan jämföra olika målgrupper och studien verkar täcka många intressanta frågeställningar. Avsikten med det s.k. TA projektet var att studera möjligheter och risker med xenotransplantation med hjälp av aktörer och berörda (Bellucci et al ). Man analyserar acceptans, etik och existerande lagstiftning. Gällande acceptansen var syftet att karakterisera den nuvarande diskussionen i och att visa vilka argument för och emot som var mest framträdande. Avsikten var att göra en kvalitativ bedömning. För detta ändamål genomfördes 18 djupintervjuer med experter från industri, medicin, juridik, patientorganisationer och sociala/kritiska organisa- Undersökningar om inställning till xenotransplantation 259 Ett omfattande skriftligt frågeformulär skickades till fem experter inom etik, filosofi och teologi. Slutligen begärde man korta skriftliga åsikter från 147 organisationer, institut, företag och individer för vilka ämnet kunde vara relevant. Resultatet baseras på värderingen av de 32 ståndpunkter som kom fram. Alla ståndpunkter relaterade till transplantation av organ och inte till celler eftersom de flesta inte var medvetna om möjligheten att transplantera celler från djur till människa. De svarande ansåg att etiska, sociala, legala och ekonomiska frågor var kopplade till xenotransplanta- tion och behövde diskuteras och tydliggöras. Åsikterna sträckte sig från tydligt bifall till strikt avståndstagande. Bifallet var beroende av vissa faktorer nämligen av att man kunde minimera risken för infektioner, lösa rejektionsproblematiken, garantera individens värdighet personlighet och hälsa, garantera djurskyddet och definiera ramen inom vilken xenotransplantation skulle äga rum. De som var emot baserade oftast sina invändningar på mera detalje- rade och differentierade aspekter än de som var för. Förutom de ovan angivna argumenten framförde man andra som t.ex. uttryck för reserv- delstänkande, ökat användande av djur, inte förenligt med djurens dignitet, inte förenligt med strävan efter human rättvis medicin, motsatt till prevention, förenat med höga kostnader, minskad vilja till organdona- tion, inte socialt accepterat och behöver diskuteras ytterligare, och alternativ existerar. Det framhålls att ståndpunkterna för och emot baserades på begrän- sad kunskap. När ämnet penetrerades djupare hade man en tendens att ifrågasätta sin bedömning eller modifiera den. Denna studie genomfördes vid St. i , men är dock inte publicerad (Coffman et al ). Man undersökte 100 transplanterade patienters inställning till användan- det av djur för transplantation till människa. Patienterna var i åldern 17- och 65 var män. Femtio av dessa patienter hade genomgått levertransplantation. Patienterna fick i samband med kontrollbesök och stödgr upper svara på ett frågeformulär innehållande fem frågor med flervalssvar. Man fick dessutom ange vilket/vilka djur man kunde respektive inte kunde accep- tera som ursprungsdjur. Majoriteten () av patienterna angav att om deras liv var i fara skulle de acceptera ett xenograft som ett försök att rädda livet. Tio patienter svarade att de inte skulle acceptera ett xenograft under några 260 Undersökningar om inställning till xenotransplantation SOU 1999:120 Enligt författarna föredrog man organ från människa i , från apa , mekaniskt organ , från gris eller organ från hund . Ungefär tre fjärdedelar av patienterna ansåg inte att ett xenograft skulle ändra dem på något sätt. Skuldkänslor förnekades av 75 personer oavsett om de fick ett trans- plantat från människa eller djur och 20 personer trodde att djur har en själ. Av de undersökta patienterna ansåg 90 personer att forskning med användande av djur har fört den medicinska vetenskapen framåt. Urval och eventuellt bortfall framgår inte av artikeln som är en Brief report. Det är anmärkningsvärt att så många kan tänka sig hund som ursprungsdjur. En av orsakerna kan vara att det är under- sökningen genomfördes och fokuseringen på gris som ursprungsdjur har aktualiserats . 13.2.13Sjukvårdspersonal och studerande i av redovisas i form av research letter en enkätundersökning avseende inställningen till xenotransplantation hos läkare (n=91), sjuksköterskor (n=128), tekniker (n=85) och studerande (n=321) (Julvez et al ). Undersökningen genomfördes för den franska transplantationsbyråns räkning (). Frågorna handlade om inställningen till forskning, xenotransplantation i sig och den intervjuades eventuella samtycke till att själv ta emot ett transplantat från djur. Bakgrundsinformation innefattade teoretiska infektionsrisker och information om djurart gavs efterhand. Undersök- ningen genomfördes och svarsfrekvensen var . Av läkare och sjuksköterskor gav respektive sitt godkän- nande till xenotransplantation. Motsvarande siffror för tekniker och stu- derande var respektive . Könsfördelningen i grupperna är ojämn med majoriteten kvinnor i alla gr upper utom läkargruppen. Medelåldern är högst i läkargr uppen, . Mellan och accepterade xenotransplantation för egen del under alla förhållanden. Om frågan ställdes utifrån en situation på liv och död, var mellan Efter att ha beaktat infektionsrisken för den transplanterades anhöriga accepterade mellan (studerande) och (läkarna) xenotransplantation för egen del. Efter att ha fått ytterligare information om teoretiska infektionsrisker accepterade mellan och organ, vävnad och celler från djur. Om frågan, mot bakgrund av infektionsrisk, ställdes utifrån vitalindika- tion var siffrorna likartade men med studerandegruppen som mest intresserad jämfört med förra frågan då läkarna var mest SOU 1999:120 Undersökningar om inställning till xenotransplantation 261 Mellan och föredrog transplantation från människa. Majoriteten i alla grupperna (87 %-94 %) önskade att forskningen skulle fortsätta. Av dem som accepterade xenotransplantation som ett alternativ, önskade av sjukvårdspersonalen och av de studerande att verksamheten med organ från människa skulle fortsätta. Efter att ha fått information om valet av gris som ursprungsdjur gav mellan och sitt stöd för xenotransplantation. Författarna anser sig ha fått ett positivt gensvar. Det framhålls att bakgrundsinformation, som ger möjlighet till ett mer genomtänkt och informerat svar, ger en högre samtyckesfrekvens till skillnad från de undersökningar där inställningen till xenotransplantation kartläggs med en fråga utan bakgrundsinformation. Frågornas exakta formulering framgår inte, inte heller svarskatego- rierna och fördelningen annat än de som är positiva. Det framgår att 39 %-47 % av sjukvårdspersonalen är involverade i transplantations- verksamhet, men man får inte veta hur deltagarna valts ut. Författarna framhåller att efter ytterligare information om infektions- riskerna, steg acceptansen till de nivåer som nåddes innan man nämnt något om någon infektionsrisk. Författarna drar slutsatsen att deras undersökning visar att ju mer informerad den intervjuade är, desto mer troligt är det att han eller hon stödjer xenotransplantation. Det förefaller tveksamt om denna slutsats kan dras på basen av det som redovisats av studien. Vilken information som ges har naturligtvis en avgörande betydelse. Undersökningen är dock intressant eftersom frågorna ställs utifrån olika förutsättningar. redovisar i en artikel i att av upplän- ningarna kan tänka sig att ta emot ett organ från djur. Undersökningen omfattade 1 500 slumpmässigt utvalda personer och 1 059 () besvarade enkäten. Undersökningen omfattar flera frå- gor gällande organdonation och transplantation och har följts upp med djupintervjuer om bevekelsegrunder för de individuella ställningstagan- dena (se kapitel 15). Gällande inställningen till xenotransplantation framkommer att knappt hälften av dem som accepterar transplantation kan tänka sig att ta emot organ från ett djur. Kvinnor är mindre benägna att acceptera djurorgan än män. Undersökningen innehåller en fråga rörande xenotransplantation och är ställd i ett sammanhang där man även skall ange inställningen till 262 Undersökningar om inställning till xenotransplantation organ från levande och avliden givare samt inställningen till ett konst- gjort organ. I första hand ville man ta emot organ från en anhörig, i andra hand från en avliden människa, i tredje hand var man intresserad av artificiella organ och i sista hand organ från djur. Nästan alla som accepterade ett djurorgan accepterade också de andra typerna av organ. Detta, menar författaren, indikerar en rationell attityd gentemot att byta ut delar av människokroppen och/eller en stark ambition att överleva (1998). deltar i ett EU-projekt om xenotransplantation. En av uppgifterna är att kartlägga inställningen till xenotransplantation i ett internationellt perspektiv (1998). Man kartlägger alla typer av attitydundersökningar och relationen till befintliga regelverk. I samarbete mellan och pågår ett projekt angående inställningen hos de patienter som blivit transplanterade med insulinpro- ducerande grisceller på . Resultatet har redovisats dels i Forskning och framsteg (, 1998) dels i Ethnos (1999). I den förstnämnda skriften re dogörs för en intervjuundersökning med åtta av de tio patienterna. Man ville veta hur dessa patienter tänker om sina egna personliga erfarenheter och om biomedicin i allmänhet. Vilka känslor gav de överförda artfrämmande cellerna upphov till? Patienternas syn på xenotransplantation och på transgena organ var positiv. De prioriterade överlevnad framför eventuella etiska eller existentiella risker. Men patienterna hade olika tankar om biomedicin och gränserna för vad som är naturligt och onaturligt varierade. Man bejakade forskning om xenotransplantation. Transplantation av celler och organ väckte olika känslor såtillvida att organ uppfattas som något konkret och cellerna som svårare att få grepp om. De flesta patienterna kunde tänka sig att gå igenom en xenotrans- plantation igen. Detta är den enda artikel som fokuserar på inställningen till trans- plantation av celler och de intervjuade har personlig erfarenhet av xeno- transplantation. Kommittén har utfört en egen undersökning om vilken inställning människor har till transplantation av organ, vävnad och celler. Undersök- ningen sammanfattas i kapitel 14 och redovisas utförligt i bilaga 4-11. Undersökningar om inställning till xenotransplantation 263 13.4Avslutande aspekter - olika gruppers inställning Eftersom målgruppernas sammansättning och frågornas formulering varierar mellan olika undersökningar är det omöjligt att göra en direkt jämförelse av inställningen till xenotransplantation. Det blir en grov skattning med reservation för inkompletta data. Den undersökning som förefaller vara den mest heltäckande och som har den vidaste målgruppen är utförd av i 1997. Studierna avseende allmänhetens inställning (tabell 2) tar upp olika frå- gor inom ämnesområdet. I Gallupundersökningen framgick att av de tillfrågade accepterade såväl konceptet xenotrans- plantation som en transplantation med djurorgan för egen del, när ett passande organ inte var tillgängligt. Den svenska undersökningen genomförd av hade det lägsta antalet positiva () till att ta emot organ från djur bland de undersökningar som redovisats här angående allmänhetens inställning. I NKF studien angav att de skulle överväga xenotransplantation för en anhörig om organ eller vävnad från människa inte fanns tillgängligt. Det framkom att man var mera negativ till grisar som givardjur än apor, vilket skiljer sig från andra studier och det framgår inte hur informationen om dessa ursprungsdjur givits. Knappt hälften i NKF studien ansåg att forskningen definitivt skulle få fortsätta. I elevgruppen ansåg , att forskning för att åsta dkomma organ från grisar för transplantation skulle få fortsätta. Detta kan jämföras med de studerande i där önskade fortsatt forskning. Både i och i Eurobarometerstudien framgick att den medicinska professionen åtnjuter förtroende gällande information och forskning inom området. Genmodifiering för att framställa organ för transplanta- tion till människa fick ett svagt stöd bland EU:s medlemsländer. Sjukvårdspersonalens inställning redovisades i två artiklar. av akutsjuksköterskorna skulle inte acceptera organ från djur nära besläktat med människan eller från djur avlägset människan. I den franska studien gav mellan och av läkare, sjuksköterskor, tekniker och studerande sitt stöd för xenotransplantation efter att ha fått information om valet av gris som ursprungsdjur. Efter fördjupad information om den teoretiska infektionsrisken accepterade mellan och organ, 264 Undersökningar om inställning till xenotransplantation vävnad och celler från djur. Mellan och önskade att forsk- ningen skulle fortsätta. Tabell 3 visar en sammanställning över de undersökningar, som redo- visats här angående patienternas inställning. I NKF studien accepterade av de transplanterade ett xenotransplantat, om de behövde ett nytt transplantat och inget organ från människa fanns till- gängligt. av dessa menade att djurart inte spelar någon roll. Bland dialyspatienter var villiga att acceptera njure från en gris. Undersökningen från St. visade att accepterade ett xenograft om deras liv vara i fara. Dessa siffror var högre än i två undersökningar genomförda i . I den ena patientstudien svarade att de skulle acceptera ett djurorgan vare sig djuret var nära besläktat med eller avlägset människan. I den andra patientundersökningen från svarade att de skulle acceptera ett xenograft. Siffran steg dock till om frågan ställs utifrån på vilka villkor man skulle acceptera ett xenograft. En fråga om acceptansen för uppf ödning av djur för xenotransplanta- tion ställdes i de tre australiensiska patientundersökningarna. I den ena studien svarade respektive ja, i den andra studien instämde i att detta var riktigt och i den tredje . Majoriteten av patienterna i ansåg att forskningen skulle få fortsätta. Bland de svenska diabetiker, som genomgått transplantation med insulinproducerande grisceller prioriterades överlevnad framför even- tuella etiska och existentiella risker. Både allmänheten och patienterna oroade sig för resultat och smittrisk vid xenotransplantation. Det förekom också oro för djurens välfärd, för om djurorgan skulle fungera i människan och för att djur skulle födas upp enbart för att tillhandahålla organ för transplantationsändamål. Undersökningar om inställning till xenotransplantation 265 Tabell 2 Undersökningar angående allmänhetens inställning till xeno- transplantation ship for organ intervju Belluci et al. Årtal = publikationsår; N = antal svarande; xt = xenotransplantation 266 Undersökningar om inställning till xenotransplantation