sou · GNB3137d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse.23 Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nät- verk som utarmats på någon av dessa faktorer innebär att dess sociala 18Bremberg S (red). Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdomar i . 19Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. : The Tree Press, 1978. 20Whitehead M, Burström B, policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in and . Soc Sci Med (in press). 21Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J Epidemiol 1976; 104:1–8. Social network, social support and health in elderly men. A population study. 23 Se not 22. Socialt kapital och sociala relationer 195 relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress. En annan skillnad som noterats mellan arbetares och tjänstemäns nätverk är att de förstnämnda oftare ingår i nätverk som domineras av familjemedlemmar och släktingar, medan de senare ingår i nätverk av individer med liknande yrke eller social bakgrund. Det finns inget som klart tyder på att den ena typen av nätverk skulle vara bättre än den andra i hälsohänseende, men familje- och släktbaserade nätverk är definitionsmässigt svårare att reparera vid förluster av medlemmar eller att ersätta då individen flyttar. Sociala relationer, migration och hälsa I har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsoundersök- ningen i visade t.ex. att de sociala relationerna bland stadens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta för kvinnorna där upp till hälften uppgav att de saknade en nära vän som de kunde diskutera personliga problem med. Sociala relationer, arbetsliv och hälsa I arbetslivet finner man inget starkt samband mellan kvaliteten i arbetets sociala relationer och ställningen i arbetsplatshierarkin. Möjligen har personer i toppen av hierarkin ett mindre stöd från arbetskamrater och överordnade än övriga. I den senaste folkhälsoenkäten i noterades att en stigande andel av svenskfödda, välutbildade, förvärvsaktiva medelålders män rapporterade dåliga sociala relationer utanför arbetet. 26 Detta är en ny 24Lindström M, , Bexell A, . Hälsorisker bland u- landsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbornas hälsa nr 47. 25Koskinen P, , Balogh I, , and the Shoulder-Neck-Group. The association of work-related psychosocial and mechanical risk factors for shoulder and neck pain with socioeconomic status and sex in an urban middle aged general population. Results from Shoulder and Neck Study (Manuscript in progress). 26Håkansson U, . Does a focus on marginalized groups in social epidemiology risk missing mainstream tendencies? 196 Socialt kapital och sociala relationer observation som inte framkommit vid tidigare undersökningar. Just denna grupp har ansetts mycket lite utsatt för olika hälso- risker, varför detta resultat kan tyckas överraskande. En möjlig tolkning är att denna grupp har drabbats av ökade krav i arbetslivet och att dessa krav konkurrerar om resurserna för att vid- makthålla fungerande sociala nätverk och goda sociala relationer utanför arbetet. Anmärkningsvärt är också att många män i denna grupp skattar sin egen hälsa som mindre god jämfört med tidigare undersökningar. 27 Detta bör ses som ett varningstecken för den framtida hälsoutvecklingen bland medelålders män med tanke på att en dålig självskattad hälsa anses vara en stark markör för framtida allvarlig sjukdom och död. Detta kan stämma väl med nya rapporter om ökade sjukskrivningar i denna grupp. Sociala relationer och familjeliv Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgripande förändringar av familjelivet i . Ännu var den traditionella kärnfamiljen med mannen som huvudförsörjare vanlig, men skedde en kraftig ökning av kvinnors och mödrars deltagande i förvärvslivet och tvåförsörjarfamiljen började bli vanlig. Vidare har åldern för kvinnan då hon föder sitt första barn, successivt ökat. har också tiden blivit kortare mellan de barn kvinnan föder. I ungefär hälften av alla familjer med två barn är åldersskillnaden mellan barnen högst . Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. /93 levde av 0–6-åringarna och av 13– 17-åringarna tillsammans med bägge sina ursprungliga föräldrar. Det är en minskning respektive /85. Barn som inte lever med bägge sina föräldrar bor vanligen med modern, i åldern 13–, medan i denna åldersgrupp bor med fadern och i ombildade familjer. Andelen tonåringar som levde med bägge sina föräldrar var som högst –1975. var fam iljesplittringen större vilket berodde på att det då var vanligare att barn förlorade någon av för- äldrarna genom dödsfall. Konsekvenserna för barns hälsa av dessa förändringar är inte enty- dig. Barnens ökade tillgång till förskola har sannolikt gynnat deras psykiska hälsa. Separationer innebär på kort sikt påfrestningar på bar- in an adult general population in – associations to age, gender, ethnicity and socio-economic factors (Submitted for publication). 27 Se not 26. Socialt kapital och sociala relationer 197 förefaller dock barn som genomgått en skilsmässa inte vara sämre ställda i hälsohänseende. Separationer föregås ofta av konflikter i familjen. Konflikter under uppväxtåren ökar risken för såväl kroppslig som psykisk ohälsa i vuxen ålder. Det ökade antalet sepa- rationer hänger samman med att det är ekonomiskt lättare att separera än . Det innebär att makar med omfattande kon- flikter sannolikt separerar i ökad omfattning. Det innebär att före- komsten av långvariga familjekonflikter kan ha minskat. Om så är fallet skulle det ha en gynnsam effekt på barnens hälsa. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds. Effekter för individen av dåliga sociala relationer Man har visat att dåligt fungerande sociala relationer utgör en påtaglig riskfaktor för ökad dödlighet av alla orsaker, en ökad risk för individen att insjukna i sjukdomstillstånd som hjärt- och kärlsjukdom och andra typer av allvarlig ohälsa. När det gäller stress så vet man att det finns ett samband med för högt blodtryck, sämre socker- och fettomsättning, ökad tendens till blodproppsbildning, försämrade funktioner i immunförsvaret, sänkt smärttröskel samt en rad andra fysiologiska störningar som innebär en ökad risk för sjukdomsutveckling. 28, 29 Om man antar att sociala relationer framförallt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala rela- tioner kan vara involverade i orsakskedjorna till en rad olika sjuk- domstillstånd. Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk – t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motions- vanor, sexualvanor och andra former av riskbeteende.30 28Se not 10. 29Se not 11. 30Se not 22. 198 Socialt kapital och sociala relationer 5.2.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Allmänna förutsättningar för bättre folkhälsa via sociala relationer Orsaker till utvecklingen har berörts översiktligt i avsnitt 5.2.1 och tas inte upp ytterligare här. Ovanstående försök att från ett makroperspektiv förstå sambandet mellan sociala relationer och hälsa, leder inte till en förståelse för hur man omgående kan börja förebygga ohälsa. Dock kanske det kan leda till ett ökat intresse för den stora potentiella betydelsen av sambandet mellan samhällsutveckling, politisk analys/debatt/praktik och mö jligheterna till framgångsrika åtgärder för att förbättra folkhälsan genom investeringar i det sociala kapitalet. Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. sagt alla insatser som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den e konomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd. De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälso- aspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen av folkhälsan uppmärksammats allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att barn med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar sämre som resurs för sina barn, föräldrar och andra närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse. har lyft fram vikten av att investera i förbättrad folk- hälsa som en av de mest avgörande faktorerna för en positiv global ekonomisk tillväxt. 31 I de fattiga länderna handlar det om vaccinationer, tillgång till mat, möjligheter till god hygien och en god mödra- och barnhälsovård. I de mer ekonomiskt utvecklade länderna finns det andra bestämningsfaktorer för folkhälsan, där bl.a. betydelsen av sociala relationer alltmer lyfts fram på det sätt som framgår ovan. Om man delar analys att investeringar för en förbätt- rad folkhälsa är ett av de mest samhällsekonomiskt lönsamma alterna- tiven, bör konsekvenserna för folkhälsan uppmärksammas och vägas in Development Report 1993: Investing in Health. University Press Book, 1993. Socialt kapital och sociala relationer 199 som en viktig aspekt av alla beslut som avser att påverka samhällsut- vecklingen. Detta gäller generellt för alla faktorer som påverkar folk- hälsan, men särskilt för socialt kapital/sociala relationer eftersom detta kanske är det enda sättet att använda kunskapen om sociala relationer och folkhälsa i ett primärpreventivt syfte. Detta just för att det saknas enhetliga samhällsstrukturer för att hantera sociala relationer som ett välavgränsat problemområde och för att det av integritetsskäl och med bevarad respekt för individen är svårt att tänka sig att påverka individers beteenden med relevans för deras sociala relationer med regler och rekommendationer. Forskningen då det gäller sociala relationer och hälsa har naturligt nog fått sitt fokus inom området social epidemiologi. bör det påpekas att den teoretiska diskussionen har hämtat viktig inspiration från flera andra vetenskapliga discipliner som statskunskap, sociologi, psykologi och ekonomi. Därför finns det ett behov av att organisera forskningen inom detta område på ett sätt som gynnar en fortsatt inter- disciplinär dialog vilket fordrar tematiska satsningar från olika forsk- ningsfinansiärer. Exempelvis genom etablerandet av ett eller flera nät- verkscentra för denna typ av forskning eller genom programstöd för att utveckla lämpliga forskningsmiljöer. Det bör understrykas att internationellt sett har mycket goda möjligheter att inta en position vid den absoluta forskningsfronten inom detta område. Detta genom tillgången till en unik infrastruktur i form av olika nationella register av hög kvalitet och i form av internationellt framstående forskargrupper inom exempelvis social epidemiologi, social demografi och välfärdsforskning. Konkret finns det ett stort behov av att operationalisera de grund- läggande komponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folk- hälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet av att hitta modeller som tillåter en analys av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effekterna av olika samhällsförändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbets- livet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och omsorgs- området. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras. Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera 200 Socialt kapital och sociala relationer effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Man söker därvid utveckla metoder som folkhälso- bokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar. 5.2.3Befintliga mål och strategier Man kan lätt konstatera att det inte finns några uttryck- liga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer. Detta är ett sätt att förbättra sociala relationer för särskilt sårbara grupper eller i sårbara situationer i livet. Socialt kapital och sociala relationer 201 Segregationen i samhället skall minska Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska. Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i boendet bör minska. Det sociala kapitalet skall stärkas Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling av sociala relationer i arbetet. För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vid- makthållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruk- tiv konkurrens om tid och psykisk energi. Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera sin arbetstid. 3.Stödjande miljöer skall ut vecklas 4.Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att för- bättra patienternas sociala situation uppvärderas. Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en bättre social miljö för patienter och anhöriga. Eftersom det sociala kapitalet finns integrerat i alla delar av samhälls- systemet och därmed är närvarande på individens samtliga livsarenor, finns det teoretiskt sett en mycket stor potential för att intervenera för att förbättra denna resurs. innebär det att många av de fenomen som ligger bakom förändringar av förutsättningarna för det sociala kapitalet styrs av de mest kraftfulla drivkrafterna bakom hela sam- hällsutvecklingen, t.ex. den snabba tekniska utvecklingen, globalise- ringen av de finansiella systemen, internationaliseringen av arbets- marknaden, internationell och nationell migration, etc. Flera av dessa förändringar har berörts i kapitlen 3 och 4. 202 Socialt kapital och sociala relationer har man i ökande grad effekterna av samhällsutvecklingen på den yttre miljön (den s.k. bio- sfären). Detta har lett till en tilltagande insikt om en ökande störning av ekosystemet. Man skulle kunna uttrycka det som att ett ökande uttag av vårt ekologiska kapital på lång sikt innebär ett hot mot vår egen arts överlevnad. Därför måste den globala samhällsutvecklingen kunna rymmas inom de toleransramar som försäkrar ett upprätthållande av en hållbar utveckling. Kanske måste man på ett motsvarande sätt tala om det sociala kapitalets betydelse för det humanekologiska systemets hållbarhet, på den globala, nationella och lokala politiska dagordningen. Två faktorer som har berörts i kapitel 4 har stor betydelse för folk- hälsan i generell mening. Det gäller dels tendensen till växande socio- ekonomiska skillnader, dels en ökande segregation på etnisk grund. Båda dessa faktorer minskar förutsättningarna att utveckla optimala horisontella sociala relationer i ett samhälle, vilket av bl.a. Wilkinson anses vara en central del av ett samhälles sociala kapital som bestämmer nivån av tillit i hela befolkningen. Minskad tillit anses vara en viktig stressfaktor och därmed en hälsorisk. Det finns därför goda skäl att väga in folkhälsoaspekten i diskussionen om vinster och kostnader av olika interventioner mot ojämlikhet och segregation. Inte minst inom samhällets s.k. service- och tjänstesektorer har detta medfört att en allt större del av våra livssfärer är beroende av vår köpkraft – t.ex. fritids- sysselsättningar, socialt umgänge och semesteraktiviteter. Detta innebär att ekonomiskt marginaliserade gr upper och individer även har dåliga förutsättningar för att upprätthålla sina sociala relatio- ner. Detta har vi tagit upp i diskussionen om hälsokonsekvenserna av olika fördelningspolitiska överväganden i avsnitt 4.3. Samma sak före- faller relevant då det gäller arbetsmarknadspolitiska överväganden. Detta eftersom arbetslöshet är en av de viktigaste faktorerna bakom ekonomisk marginalisering och eftersom arbetet anses vara en mycket viktig arena för sociala relationer i vårt samhälle. Det är därför svårt att bortse från att en hög arbetslöshet är ett av de största hoten mot ett samhälles sociala kapital och en stark riskfaktor för en försämrad folk- hälsa. Även denna problematik har vi berört i avsnitten 4.2 och 4.3. Det är därför angeläget att de ansträngningar som görs för att ge arbete åt alla får allt stöd och att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster förbättras. Då det gäller barn och ungdom så bör man ytterligare uppmärk- samma den viktiga roll som förskolan och skolan har genom att kunna förebygga social marginalisering , men även senare arbetsmarknadsmässig marginalisering på grund av bristande förmåga att klara grundläggande utbildningskrav. Med tanke på att en tidig mar- ginalisering starkt kommer att påverka både individens och samhällets Socialt kapital och sociala relationer 203 sociala kapital och oundvikligen kommer att åsamka individen en stor psykosocial belastning och samhället mycket stora framtida kostnader, så förefaller det finnas stor anledning till ökade preventiva investeringar inom förskolan och skolan. Detta gäller förebyggande av marginalisering i förskola och skola rent generellt, men framför allt med tanke på barn och ungdom med vissa funktionsnedsättningar, t.ex. läs- och skrivsvårigheter, beteende- och koncentrationsstörningar eller intellektuella funktionsstörningar. Dessa funktionsnedsättningar är starkt förknippade med individens förmåga till ett fungerande socialt samspel och därmed till förmågan att utveckla sociala resurser och relationer. Dessa grupper utgör en icke obetydlig andel av alla barn och ungdomar i förskolan och skolan. Mål, strategier och aktörer Fem mål för att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället har redovisats i kapitel 3. Dessa är: Ökade inkomstklyftor bör motverkas; minskad relativ fattigdom; långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas, minskad politisk marginalisering samt att frekvensen av självmord skall minska. Dessa mål har sin utgångspunkt i underlag som finns såväl i kapitlen 4 och 10 som i detta kapitel. Segregationen i samhället skall minska Med tanke på skillnader i förutsättningarna för sociala nätverk mellan arbetare och tjänstemän, skulle man indirekt kunna dra slutsatsen att sociala relationer (det sociala kapitalet) löper stor risk att utarmas i områden som kännetecknas av invånare med en låg utbildningsnivå där det sker en betydande utflyttning. På samma sätt kan lokalsamhällen utarmas, som domineras av lågutbildade individer som flyttat in från andra geografiska områden. Detta är en aspekt av såväl s.k. glesbygds- problem som segregrationsproblem i storstadsområdena. Det finns kunskaper om hur fysisk planering påverkar möjlig- heterna för människorna i ett lokalsamhälle eller i ett bostadsområde att vidmakthålla och utveckla sina sociala relationer. Hälsovinsterna av investeringar, genom förbättrade sociala relationer, bör uppmärksammas inför politiska beslut som rör fysisk planering av boende-service- och rekreationsmiljöer. Det kan handla om planering av sociala träffpunkter, möjligheter till sociala fritidsaktiviteter, de allmänna kommunikationsförhållandenas utformning samt även integrations- 204 Socialt kapital och sociala relationer aspekter som blandningen av olika bostadstyper, serviceutbud i när- miljön, etc. Det sociala kapitalet skall stärkas Även om arbetslöshet anses vara ett av de största hoten mot ett sam- hälles sociala kapital, så verkar det moderna arbetslivet också innehålla förhållanden som kan hota samhällets sociala kapital och därmed för- sämra individernas sociala relationer. Detta genom den omstrukturering av arbetsmarknad och arbetsorganisation som vi ser i syfte att möta en ökad internationell konkurrens. Det är exempelvis rimligt att anta att korta anställningar/kontrakt leder till sämre förut- sättningar att utveckla goda sociala relationer med arbetskamrater, jäm- fört med längre anställningar på en och samma arbetsplats. Detta har vi tagit upp i avsnitt 4.2. Förändringar i form av outsourcing, dvs. då man överför ansvaret för olika delar av verksamheten i den egna organisationen till andra organisationer via olika entrepenadsystem eller tillfällig inhyrning av arbetskraft, kan kanske därför vägas med både de förväntade ekono- miska vinsterna och de eventuella förlusterna av socialt kapital i våg- skålen. Otvetydigt behövs mer forskning för att utröna effekterna av arbetsmarknadens förändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet (se också avsnitt 4.2). Allmänt vittnas om tendenser till ökad utbrändhet, kronisk trötthet och smärta, samt ökande frekvens av diffus psykisk ohälsa bland indi- vider i fullt arbete. Omfattningen av dessa nya hälsoproblem är dåligt kartlagda. Kommittén avser att utarbeta underlag om dessa nya hälso- problem inför det kommande slutbetänkandet. En effekt av en ökad förekomst av dessa tillstånd borde dock vara en ökande sjukskriv- ningstendens. Detta noteras nu också inom vissa delar av arbetslivet som traditionellt ansetts som ganska fria från arbetsrelaterade riskfaktorer. En av orsakerna till denna tendens kan relateras till förhållanden i arbetslivet, t.ex. ökad stress bland dessa arbetstagare på grund av ökade krav i arbetssituationen. Arbetsmiljöforskningen visar särskilt att emo- krav kan ha stor betydelse i detta sammanhang.32 Detta som många arbetstagare, även i s.k. ledande positioner, säger sig uppleva ett kraftigt minskande inflytande på sin arbetssituation. Anled- ningen till detta tycks vara en ökande tvekan att öppet kritisera olika Some problems and challenges of the JCQ psychosocial demand scale. Presentation at the on Psychosocial Factors at work. , 24–26 , 1998. SOU 1999:137 Socialt kapital och sociala relationer 205 arbetsrelaterade missförhållanden inför ett upplevt hot att riskera mista sitt arbete inför nästa omorganisation av arbetsplatsen, då man framstår som en besvärlig individ. En kanske mindre känd sida av dessa fenomen i arbetslivet är effekterna på individens förmåga att upprätthålla sina sociala relationer utanför arbetet. Preliminära forskningsrapporter tyder dock på ett sam- band mellan stress i arbetet och dåliga sociala nätverksresurser och ett dåligt socialt stöd i privatlivet. I detta perspektiv bör även potentiella hälsovinster av reformer av arbetsrätten och arbetstidslagstiftningen vägas in i kalkylen. Detta gäller kanske i synnerhet förvärvsarbetande individer med hemmavarande barn, också därför att föräldrarna representerar den viktigaste delen av barnens sociala kapital . Föreningslivet och folkrörelserna är, som vi har framhållit i avsnitt 5.2.1, viktiga delar av det sociala kapitalet i samhället. Även före- ningslivet behöver stärkas. Vi avser att återkomma till detta i slutbetän- kandet. Under nästa rubrik berör vi föreningslivet med anknytning till begreppet stödjande miljöer. Stödjande miljöer skall ut vecklas Socialt deltagande anses vara en av de viktigaste komponenterna av det sociala kapitalet.