sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Utredaren skall även redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och andra tjänster, analysera om vårdavtal respektive samverkansavtal med en enskild vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande i enlighet med samt re dogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Därutöver skall utredaren analysera tillämpningen av när det gäller privata sjukhus och sjukhem som drivs av ideella organisationer utan vinstsyfte samt analyserna om vårdavtal enligt en eventuell lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården, som föreslagits i Samver- kansdelegationens slutbetänkande (SOU 1997:179), skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . Av direktiven framgår även att utredaren är oförhindrad att ta upp andra frågor som kan bli aktuella under utredningens gång. Enligt tilläggsdirektiv (dir. 1999:21) antagna skall utredaren även utreda om är tillämplig 1.vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner, 2.då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, 3.vid landstingens köp av tandvårdstjänster, 4.vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, 5.vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter samt 6.analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjuk- vårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbets- tagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera. har till utredningen överlämnat en skrivelse från angående telemedicin. Utredningen har därutöver mottagit skrivelser från ett antal vårdgivare och deras organisationer. De skrivelser och de synpunkter som utredningen mottagit får anses besvarade genom detta betänkande. Utredningen tillsattes och påbörjade arbetet strax där- efter. Utredningen har haft ett femtontal protokollförda sammanträden inkluderande ett internat. Till dessa sammanträden har utredningen inbjudit och besökts av bl.a. företrädare för olika privata vårdgivare, intresseorganisationer, sjukvårdshuvudmän samt de ideella stiftelserna som driver Röda Korsets sjukhus och samt den ideella föreningen som driver diakonisällskap. Utredningen har i sitt arbete bl.a. haft kontakter med olika verk, myndigheter, förbund och andra sammanslutningar. I detta sammanhang kan nämnas att utredningen sammanträffat med representanter från kansliet vid (), Rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor, , och Svenska Kommunförbun- det. Därutöver har sammanträffande skett med representanter från den tidigare Delegationen (S 1995:117) för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Utredningen har också, i enlighet med sina direktiv, samrått med (Fi 1998:08). Samarbetet har bestått i kontakter och möten mellan de båda utredningsordförandena och deras sekreterare och viss tillgång till utkast till betänkandetext. Ordföranden och sekreteraren i Utredningen om sjukvårdsupphandling har också varit närvarande under ett av sammanträden med kommitténs experter. För att diskutera olika frågor inom ramen för utredningens arbete har utredningen genomfört en s.k. hearing tillsammans med . Vid denna deltog representanter från olika privata vårdgivare och representanter från olika landsting och kommuner. För att klarlägga hur landstingen och kommunerna uppfattat, tolkat och efterlevt gällande regler om offentlig upphandling har utredningen genomfört en enkätundersökning som skickats till samtliga landsting och kommuner. Utredningen har även rådgjort med professorn i offentlig rätt Hans- . Betänkandet är som framgår av innehållsförteckningen indelat i två delar. Del I innehåller en redovisning av bakgrundsmaterial. I del II redovisas främst överväganden och förslag. I anslutning till övervägan- dena presenteras ibland visst bakgrundsmaterial för att underlätta läs- ningen och förståelsen av resonemangen. I bilagor till betänkandet redo- visas regeringens direktiv och tilläggsdirektiv till utredningen och den enkät som utredningen sänt till landets kommuner och landsting. I bila- gor till betänkandet redovisas även de uppgifter utredningen fått del av angående finansieringen av privat bedriven vård i andra länder. Betänkandet inleds med en sammanfattning och författningsförslag. Kommentarer till författningsförslagen finns i ett avslutande kapitel. I kapitel 2 finns en beskrivning av hälso- och sjukvården och dess organisation. I kapitel 3 beskrivs den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Här redovisas bl.a. innebörden av begreppet alternativa driftformer och gällande ersättningssystem för privatpraktiserande vårdgivare med offentlig finansiering. I kapitlet redovisas också det s.k. kundvalssystemet med check. Utredningen har även valt att i detta kapitel redovisa vissa stiftelsers och ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksamhet. I kapitlet belyser utredningen även arbetstagar- begreppet. Slutligen redovisar utredningen statistiska uppgifter angående förekomsten och omfattningen av alternativa driftformer inom landsting och kommuner. I kapitel 4 belyser utredningen särskilt tandvård, företagshälsovård och telemedicin. I kapitel 5 behandlas EG:s tjänstedirektiv och . Vidare lämnas en kort redovisning av lagen (1994:615) om ingripande mot otillbörligt 38 Inledning SOU 1999:149 beteende avseende offentlig upphandling och konkurrenslagens (1993:20) bestämmelser. I kapitlet beskrivs också verksamheten för (). Därpå behandlas upphandlande enheters köp från egna företag och överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Slutligen belyses s.k. avknoppning. Med avknoppning avses i betänkandet de situationer när en upphandlande enhet låter anställda bilda ett privaträttsligt organ i syfte att överta viss verksamhet eller vissa uppgifter som utförts inom den upphandlande enheten. Avsikten är att verksamheten därefter skall bedrivas vidare av tidigare anställda som självständiga företagare. I kapitel 6 har utredningen gjort en sammanfattande redovisning av tidigare utredningsförslag, och i kapitel 7 återfinns en sammanfattande redovisning av utfallet från utredningens enkätundersökning till landstingen och kommunerna och lämnade synpunkter till utredningen från olika sjukvårdshuvudmän samt privata vårdgivare och deras organisationer. Del II inleds med kapitel 8 där utredningen redovisar några allmänna utgångspunkter för utredningens bedömning. I kapitel 9 redovisar utredningen sin bedömning av om hälso- och sjukvårdspersonalen främst är att se som arbetstagare eller uppdrags- tagare i de situationer utredningen närmare skall analysera. Kapitel innehåller utredningens ställningstaganden i de cen- trala frågor som utredningen haft i uppgift att analysera. I kapitel 10 diskuteras de övergripande upphandlingsreglerna, begreppet utövande av offentlig makt och myndighetsutövningsbegreppet. Vidare analyseras frågan om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och andra tjänster. I kapitel 11 behandlar utredningen frågan om upphandlande enheters tecknande av vårdavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . Utredningen behandlar därefter i kapitel 12 frågan om upphandlande enheters tecknande av samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) eller enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik (LOS) med vidhängande förordningar skall förgås av ett upphandlings- förfarande enligt . I detta kapitel behandlar utredningen även frågan om sjukvårdshuvudmannens tecknande av vårdavtal med vårdgivare som redan uppbär ersättning enligt de nationella ersättningslagarna skall förgås av ett upphandlingsförfarande. Utredningen behandlar i kapitel 13 frågan om avtal enligt den av Samverkansdelegationen föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården kan undantas från ett upphandlingsförfarande. SOU 1999:149 Inledning 39 I kapitel 14 behandlar utredningen särskilt upphandlande enheters köp av tandvårdstjänster, företagshälsovårdstjänster och telemedicinska tjänster. I kapitel 15 lämnar utredningen sin bedömning av om upphandlande enheters köp från egna företag skall föregås av ett upphandlingsför- farande enligt . I detta kapitel behandlar utredningen även frågan om landstings och kommuners överlåtelse av driften av hälso- och sjuk- vårdsverksamhet till andra landsting och kommuner skall föregås av ett upphandlingsförfarande. I kapitel 16 behandlas upphandlande enheters köp av tjänster från avknoppad verksamhet. Det står, enligt utredningens tilläggsdirektiv, den särskilde utredaren fritt att i samarbete med lämna förslag på ett lämpligt förfarande som kan användas vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. I kapitel 17 beskriver därför utredningen särskilt reglerna om förfarandet vid en offentlig upphandling. I kapitel 18 behandlar utredningen därefter vissa kostnadseffekter av utredningens förslag. Alla statliga utredningar skall beakta 14 och 15 §§ i kommitté- förordningen (1998:1474). Utredningens ställningstaganden i dessa frågor behandlas i kapitel 19. I kapitel 20 återfinns slutligen en författningskommentar till utred- ningens lagförslag. Hälso- och sjukvården och dess organisation 41 2Hälso- och sjukvården och dess organisation Utredningen om sjukvårdsupphandling har enligt direktiven bl.a. att ana- lysera tillämpningen av lagen ( 1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren, för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering, är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. För att kunna göra de överväganden som direktiven föreskriver måste man bl.a. ha en bild såväl av hälso- och sjukvårdslagstiftningen, de statligt reglerade ersätt- ningssystemen och hälso- och sjukvårdens organisation som av . I detta kapitel finns därför en översiktlig beskrivning av hälso- och sjukvården och dess organisation. I avsnitt 2.2 lämnas en kortfattad beskrivning av hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen och om målen för hälso- och sjukvården. I avsnitt 2.3 redovisas landstingens ansvar för hälso- och sjukvården och i avsnitt 2.4 redovisas kommunernas ålagda ansvar för hälso- och sjukvården. 2.2Allmänt om hälso- och sjukvårdslag- stiftningen Bestämmelserna om hur hälso- och sjukvården skall vara utformad finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). I lagen anges de övergri- pande målen för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas på vården. Lagen trädde i kraft (prop. 1981/82:97). Den har sedan ikraftträdandet ändrats vid ett flertal tillfällen. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen ( 1985:125, TVL). De inledande och avslutande bestämmelserna i gäller all hälso- och 42 Hälso- och sjukvården och dess organisation 1999:149 sjukvård i landet, såväl offentlig som enskild. i HSL riktar sig till landstingen (3 - 16 §§) eller till kommunerna (17 - 25 §§). Gemensamma bestämmelser om landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård finns i 26, 26 a och 26 b §§ HSL. I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) finns bestämmelser om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i fråga bl.a. om skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen, behörighets- och legitimationsregler, disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation. Med vårdgivare avses enligt LYHS fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjuk- vård. 2.2.1Hälso- och sjukvårdens mål Hälso- och sjukvården är en av grundstenarna i den svenska välfärds- politiken. En väl fungerande vård och omsorg skall erbjudas alla obe- roende av bl.a. den enskildes ekonomiska förhållanden. Av 2 § HSL framgår därför att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med res- pekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans vär- dighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården skall enligt 2 a § HSL bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I bestämmelsen preciseras i fyra punkter vad som särskilt menas med god vård. 1.vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vår- den och behandlingen, 2.vara lätt tillgänglig, 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- Vidare skall vården och behandlingen så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obe hövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Patienten skall enligt 2 b § ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behand- ling som finns. Om information härom inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till en närstående till patienten, om hinder inte föreligger på grund av sekretess. Hälso- och sjukvården skall vidare enligt 2 c § arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall också när det är lämpligt ges upplysningar Hälso- och sjukvården och dess organisation 43 om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Det framgår av 2 d § att när någon avlidit skall hälso- och sjukvårdspersonalens uppgifter fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det enligt 2 e § finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. För att kunna uppnå målen om en god vård ställs olika krav på hälso- och sjukvården. Det gäller krav såväl på hälso- och sjukvårdens organi- sation och utformning som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompe- tens. 2.3Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården framgår av 3 - 16 §§ och 26-26 b §§ HSL. Det framgår av lagtexten att landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Förutom behandling av patienter skall landstingen dessutom medverka i samhällsplanering och då även ta hänsyn till den vård som ges av privata och andra vårdgivare. 2.3.2Närmare om landstingens ansvar för hälso- och sjukvården Av 3 § framgår att varje landsting har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. skall enligt 3 § erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvaret för. skall erbjuda vård inte bara åt personer som är bosatta inom . Av 4 § följer nämligen att även skall erbjuda vård åt person som vistas inom utan att vara bosatt där, om personen behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Ett landsting får även enligt 4 § andra stycket erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Ett landsting får enligt 3 § tredje stycket HSL sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med 44 Hälso- och sjukvården och dess organisation stöd av den bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. får även enligt 3 § fjärde stycket träffa överenskommelse med kommun, den allmänna och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnå en effektivare anvä ndning av tillgängliga resurser. skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall enligt 3 a § ge patienten en möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Patienten har emellertid inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av sista stycket i 3 § framgår att skall ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling som den förnyade bedömningen kan föranleda. skall också enligt 3 b § erbjuda dem som är bosatta inom eller som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas där hab ilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och olika tolktjänster. ansvar omfattar emellertid inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som en kommun inom har ansvar för. skall planera habilitering, rehabilitering eller tillhandahållande av hjälpmedel i samverkan med den enskilde. Det skall enligt 5 § finnas sjukhus för de patienter som är i behov av hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. har även att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgr upper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Hälso- och sjukvården och dess organisation 45 svarar enligt 6 § även för att det inom finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Av 7 § HSL följer att skall planera sin hälso- och sjuk- vård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Plane- ringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjuk- vården skall samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare (8 §). Ledningen av hälso- och sjukvården skall enligt 10 § utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900, KommL). 2.4Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården Vården av gamla och handikappade var ursprungligen en uppgift för familjen. Samhället var enbart skyldigt att ta hand om fattiga och ensam- stående sjuka. I anledning härav inrättade kommunerna fattigvårds- anstalter och senare ålderdomshem. restes krav på att vården av kroniskt sjuka skulle tillhöra den allmänna sjukvården och således avskiljas från kommunernas fattigvård. kom därför ansvaret för de långvarigt eller kroniskt sjuka att delas upp mellan kom- muner och landsting. kom långtidssjukvården att b yggas ut kraf- tigt. kom och enhetliga regler för ekonomisk ersättning från landsting till kommuner för de boende på kommunernas ålderdomshem, som av läkare hade bedömts vara långtidssjuka. kom den somatiska långvården att byggas ut, främst i syfte att skilja vården av de långtidssjuka från de kommunala boendeformerna. skedde en utveckling av sjukvården i hemmet, bl.a. genom den sociala . Detta skedde eftersom kvalificerad omvårdnad kunde erbjudas i ordinärt boende och i särskilda boendefor- mer. Det medförde att kommunerna återigen fick ett stort ekonomiskt ansvar för vården av gamla och handikappade. finns i socialtjänstlagen (1980:620; SoL) bestämmelser om kommunernas ansvar för . Enligt 3 § SoL har kommunerna det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och 46 Hälso- och sjukvården och dess organisation den hjälp som de behöver. Kommunernas allmänna skyldigheter i fråga om omsorgen om äldre människor och människor med handikapp, anges också i lagen. konstaterades att många ofta behövde hjälp såväl av hälso- och sjukvården som av . Personalgrupper med olika kompetens behövdes därför för att tillgodose behoven. Lands- tinget hade ansvaret för hälso- och sjukvårdsverksamheten medan kommunerna hade ansvaret för . Dåvarande regering ansåg att uppdelningen av huvudmännens ansvarsområden försvårade tillämpningen av en helhetssyn på det praktiska arbetet. Vidare konstate- rade regeringen (prop. 1990/91:14) att en omstrukturering av resursanvändningen från institutionsvård till stöd i eget boende hade inneburit att kommunernas ekonomiska ansvar hade vidgats, eftersom kommunerna svarade för merparten av kostnaderna för stödet i eget boende. genomfördes den s.k. Ädelreformen. Reformen innebar att kommunerna fick det samlande ansvaret för långvarig ser- vice och vård till äldre och handikappade. Enligt 20 § andra stycket och 21 § andra stycket SoL fick kommunerna en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad om äldre människor med behov av särskilt stöd och av människor som av fysiska eller psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunerna fick också ansvaret för hemsjukvården exklusive läkar- insatserna i de särskilda boendeformerna. Vidare övertog kommunerna ansvaret för driften av sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidsvård enligt lag (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Ädelreformen innebar således att kom- munerna fick ett samlat ansvar för äldrevården. hade kom- munerna ansvar för och ålderdomshem. Ädelreformen innebar alltså att kommunerna också skulle ansvara för sjukhem, gruppboende och dagverksamhet, dvs. verksamhet som landstingen tidigare hade haft ansvaret för. Kommunernas skyldigheter vad avser hälso- och sjukvård anges i 17- 21 §§ HSL. Av nämnda bestämmelser framgår bl.a. att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i sådana boendeformer som avses i 20 eller 21 § SoL. Kommunerna får även enligt 18 § andra stycket HSL erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet. Om avtal träffas mellan en kommun och ett landsting och om regeringen medger det får till en kom- SOU 1999:149 Hälso- och sjukvården och dess organisation 47 mun inom överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård. Av 18 § fjärde stycket framgår emellertid att kommunens ansvar eller befo- genheter inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. När det finns flera behandlingsalternativ, som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet, skall kommunen enligt 18 a § ge den som omfattas av sådan hälso- och sjukvård som kommunen ansvarar för möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Kommunen skall erbjuda den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.