sou · GNB351d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Med undantag för de län som tagits upp i tabell 8:2 är underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen relativt sporadiskt förekommande hos de flesta smittskyddsläkare. Majoriteten av smittskyddsläkarna får färre än 10 underrättelser . 1995 erhöll fyra smittskyddsläkare drygt 15– 22 underrättelser vardera och 1996 erhöll två smittskyddsläkare mot- svarande antal underrättelser. Det bör anmärkas att sju smittskydds- läkare inte erhöll några underrättelser 1995 och att tre smittskyddsläka- re inte erhöll några underrättelser 1996. Majoriteten av underrättelserna har föranletts av att den smittade personen avbrutit föreskriven läkarkontakt. För bl.a. klamydia har det därvid rört sig om att personen inte återkommit på sådant kontrollbesök som erfordras för att kunna konstatera att personen är smittfri. Drygt hälften av underrättelserna rörande hivinfektion har avsett avbruten läkarkontakt. Övriga fall har huvudsakligen avsett underlåtenhet att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Några få fall har avsett underlåtenhet att informera sjukvårdspersonal eller sprutdelning. Underrättelseskyldighet enligt 25 § smittskyddslagen åvilar behand- lande läkare. Beträffande hivpositiva personer som misstänkts bryta mot förhållningsregler rörande sexuellt umgänge, sprutdelning o.dyl. visade undersökningar dock att ärendena många gång- er anmäldes från andra myndigheter, som t.ex. polismyndigheter, samt från anhöriga, sexualpartner och privatpersoner i övrigt. Av totalt 183 underrättelser rörande nu nämnda misstankar i t.o.m. hade endast 11 underrät- telser gjorts av behandlande läkare. Enligt de intervjuer kommittén har gjort framgår att motsvarande förhållanden fortfarande synes gälla i och medan endast enstaka ärenden i andra lands- ting initierats genom annan än behandlande läkare. Här skall också uppmärksammas att smittskyddsläkaren enligt 30 § smittskyddslagen, med vissa undantag, skall underrätta socialnämnden, polismyndigheten och frivårdsmyndigheten om en hivpositiv person in- te följer eller misstänks inte följa förhållningsreglerna, och att dessa myndigheter då får en skyldighet att anmäla till smittskyddsläkaren om de uppmärksammar förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs. Enligt kartläggning av tillämpningen av 38 § fram t.o.m. uppgav smittskyddsläkaren i att man ytterst sällan fick några svar från myndigheterna utom från s.k. prostitutionsgrupp. Vid kommitténs kontakter med smittskyddsläkarna i , och framgår att det är mindre vanligt att upplysningar erhålls enligt dessa be- stämmelser. Även enligt dessa uppgifter har återrapporteringen främst avsett prostituerade. 8.3.2Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler Av kommitténs kartläggning framgår att handläggningsrutinerna vid ärenden som avser brott mot förhållningsregler varierar dels mellan smittskyddsläkarna, dels hos den enskilde smittskyddsläkaren beroende på vad underrättelsen avser. I allmänhet kontaktas inledningsvis den behandlande läkaren för närmare uppgifter om omständigheterna och i de allra flesta fallen begärs också journalhandlingarna in för kontroll av vilka förhållningsregler som givits. Som framgår av avsnitt 8.3.1 ovan har de allra flesta ärenden avsett avbruten läkarkontakt. Enligt de uppgifter kommittén har erhållit söker smittskyddsläkaren få kontakt med den berörda personen, antingen genom brev eller samtal, för att förmå honom eller henne att återuppta kontakten med läkaren. Ett flertal ärenden har rört personer som saknar adress eller som har oklara adressuppgifter. Detta har bl.a. gällt miss- brukare men även utländska medborgare som t.ex. sökt asyl i . I de sistnämnda fallen är det inte ovanligt att osäkerhet föreligger om dessa personer överhuvudtaget längre vistas i . För smittskydds- läkaren innebär detta således att arbetet består i att söka leta reda på den berörde personen. Under förutsättning att andra uppgifter inte framkommer om smittfarligt beteende leder inte ärenden som avser avbruten läkarkontakt till andra än nu beskrivna åtgärder. I det här sammanhanget skall uppmärksammas att i såväl Social- styrelsens undersökningar som i kommitténs kartläggning har fram- kommit att det förekommer att underrättelser avser underlåtenhet att medverka vid smittspårning. Det kan härvid anmärkas att det inte finns någon sanktion enligt smittskyddslagen mot en person som inte med- verkar vid smittspårning. Smittskyddsläkaren saknar således möjlighet att tillgripa någon tvångsåtgärd i dessa fall. Enligt kommitténs interv- juer med smittskyddsläkarna uppger flera smittskyddsläkare att man vid sådana ärenden framhåller i brev och i vissa fall även vid telefon- kontakt vikten av att smittspårning genomförs och att man även upp- lyser vederbörande om dennes skyldighet att delta. För det fall perso- nen i fråga ändå inte medverkar avstår man emellertid från vidare åt- gärder. Beträffande brott mot andra förhållningsregler än att vederbörande skall ha läkarkontakt har, som framgår av föregående avsnitt, sådana ärenden i huvudsak avsett hivinfektion och det har varit fråga om fall där personen underlåtit att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Av såväl under- sökningar som kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna framgår att ett flertal åtgärder vidtas för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler. Det skall också här anmärkas att den absoluta majoriteten av ärenden enligt 25 § smittskyddslagen inte har lett till ansökan om tvångsisolering. Ett viktigt moment efter underrättelse om brott mot förhållningsreg- ler som är i fråga är att kontrollera vilka förhållningsregler som givits och vad som är orsaken till att personen inte lyckats följa dessa. Av kartläggningen framgår att smittskyddsläkarna i de allra flesta fallen har en eller flera samtalskontakter med den berörda personen. Åtgärder som har genomförts har bl.a. varit att utforma förhållnings- regler som är särskilt anpassade för den enskilde personen, att för- anstalta om samtalskontakter med kuratorer eller psykologer och att föranstalta om insatser inom narkomanvård m.m. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna i , och tas i förekommande fall kontakt med försöka få till stånd lämpliga åtgärder. I såväl som håller smittskyddsläkaren vid behov särskilda konferenser rörande den berörde där bl.a. socialnämnd och behandlande läkare deltar. Enligt en uppskattning av smittskyddsläkaren i hand- läggs ett ärende som avser brott mot förhållningsregler i regel innan en ansökan om isolering görs. I vissa fall kan det dock vara fråga om betydligt . I några fall har smitt- skyddsläkaren också omgående fattat beslut om isolering med stöd av 39 § smittskyddslagen. 8.4Uppgifter om domstolarnas beslut om tvångsisolering Inledningsvis skall erinras om att domstolarnas handläggning av mål om tvångsisolering vid bl.a. hivinfektion i sin helhet är sekretessbelagd. Med undantag för domslutet gäller detta även uppgifterna i domen. Nå- gon egentlig statistik finns inte. Nedanstående uppgifter b ygger således uteslutande på kommitténs genomgång av domar (se avsnitt 8.1) och tillgängliga akter med kompletterande muntlig information från bl.a. smittskyddsläkarna. Detsamma gäller uppgifterna i avsnitt 8.5. har länsrätten i handlagt 186 mål rörande tvångsisolering enligt smittskyddsla- gen. Övriga länsrätter har handlagt mål som rört sammanlagt 20 perso- ner. Ett antal mål har prövats av kammarrätten medan regeringsrätten endast har lämnat prövningstillstånd i ett mål vilket rörde en proces- suell fråga. Majoriteten av smittskyddsmålen har avsett isolering enligt 38 §, underställning av smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § eller förlängning av isoleringstiden. Endast ett fåtal mål har avsett prövning av smittskyddsläkarens beslut rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Här kan nämnas att utöver har tio länsrätter i övriga delar av landet beslutat om eller fastställt smittskyddsläkarens beslut om tvångsisolering. Smittskyddsmålen rör nästan enbart hivpositiva personer. har fyra mål rört ansökan om tvångsisolering av personer som smittats av tuberkulos (två mål), hepatit C respektive he- patit B. Av dessa fyra ansökningar om tvångsisolering har emellertid endast de två ansökningarna rörande tuberkulos-smittade personer lett till tvångsisolering. Det ena av dessa fall rörde en man med svårt alko- holmissbruk och det andra en man av utländsk härkomst vars tuberku- los hade utvecklats så att resistens mot ett flertal mediciner hade upp- stått. Ingen av männen hade frivilligt medverkat till den isolering som ansågs nödvändig. Isoleringstiderna var i båda fallen korta. Beträffande mannen av utländsk härkomst, som fått avslag på en ansökan om uppe- hållstillstånd i , varade tvångsisoleringen varefter han lämnade . Målet rörande en person som smittats av hepatit B avskrevs efter det att smittskyddsläkaren återkallade sin ansö- kan vid länsrätten. Smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering av en man som var smittad av hepatit C bifölls visserligen av länsrätten men mannen överklagade beslutet till kammarrätten som avslog an- sökan. Smittskyddsläkarnas ansökningar om tvångsisolering leder oftast till att länsrätten bifaller ansökan. rätterna dock i sju fall funnit att det saknats tillräckliga skäl för tvångs- isolering och avslagit ansökan. Härutöver har länsrätternas beslut om tvångsisolering upphävts genom beslut av kammarätt i tre fall, varav ett fall utgörs av ovan redovisade mål rörande en man som smittats av hepatit C. Såvitt framgår av akterna har grunderna för avslag huvudsak- ligen varit att det inte visats att den smittade inte följt eller inte kunnat antas följa förhållningsreglerna. Ett fall har rört en hivpositiv man som hade haft oskyddade samlag utan att informera om sin sjukdom och därigenom smittat sin hustru. Med hänsyn till att hustrun redan var smittad och det inte hade påståtts att mannen hade andra sexuella kon- takter ansåg länsrätten inte att risk för ytterligare smittspridning före- låg. Som framgår av avsnitt 8.4 har, med några få undantag, besluten om tvångsisolering rört hivpositiva personer. Sedan nuvarande smitt- skyddslag trädde i kraft och har 65 personer tvångsisole- rats, varav 62 hivpositiva. Det skall anmärkas att antalet avser sådana fall där beslut om tvångsisolering vunnit laga kraft. Kommitténs när- mare kartläggning omfattar 52 hivpositiva som tvångsisolerats vid nå- got tillfälle till och med . Beträffande 41 av dessa personer har beslut om tvångsisolering fattats av länsrätten eller av smittskyddsläkaren i och beträf- fande åtta personer har beslut fattats av länsrätt eller av smittskydds- läkare i annat län. Härutöver har tre personer varit föremål för beslut om tvångsisolering av såväl länsrätt eller smittskyddsläkare i län som annat län. Sju av de tvångsisolerade har varit föremål för beslut om tvångsisolering vid flera separata tillfällen. Smittskydds- läkaren har rörande 24 tvångsisolerade fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen. De 52 hivpositiva som ingått i kommitténs kartläggning har utgjorts av 33 män och 19 kvinnor. 26 av de tvångsisolerade har varit av svensk härkomst; 19 män och en kvinna har varit av utomeuropeisk härkomst. Övriga sex tvångsisolerade har sitt ursprung i ett nordiskt eller annat europeiskt land. De tvångsisolerade har varit mellan 20 och vid beslutet om tvångsisolering. Medelåldern för de tvångsisolerade har varit runt . Såvitt framgår av tillgängliga uppgifter var 16 av de hivpositiva som omfattats av kartläggningen avlidna vid tiden för denna. De hivpositiva som tvångsisolerats kan delas in i tre huvudsakliga grupper; män med omfattande missbruk och/eller allvarlig psykisk störning, övriga män samt kvinnor. I följande avsnitt redogörs närmare för respektive grupp. Här kan dock konstateras att tvångsisolering i majoriteten av fallen har avsett personer med en omfattande missbruks- problematik. Missbruket har därvid indirekt varit orsak till det smitt- farliga beteendet. För ett flertal av dessa missbrukare har också förele- gat en psykiatrisk diagnos som försvårat eller omöjliggjort ett undan- röjande av risken för smittspridning. En annan stor grupp har utgjorts av män av utländsk härkomst. Gruppen "övriga män" består nästan ute- slutande av män av utomeuropeisk härkomst. Det kan noteras att inte något av fallen har rört män med en uttalad homosexuell läggning. Två fall har dock rört hivpositiva män som åtminstone vid enstaka tillfällen ägnat sig åt bl.a. homosexuell prostitution och två fall har rört hivposi- tiva män med pedofil läggning. De allra flesta av dem som tvångsisole- rats har vidare av olika anledningar tidigare varit kända för smitt- skyddsläkaren t.ex. på grund av underrättelser om avbruten läkarkon- takt eller misstankar om svårigheter att följa andra förhållningsregler. Beslut om tvångsisolering gäller enligt smittskyddslagen i tre må- nader men smittskyddsläkaren har möjlighet att ansöka om förlängning åt gången. Som redogjorts för finns inte nå- gon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. Av akterna framgår att det endast är undantagsvis som tvångsisolering inte förlängts. Endast i åtta fall har tvångsisolering upphört före eller vid tremånaderstidens utgång, varvid den kortaste tiden uppgick . Genomsnittlig tid för tvångsisolering har legat . Emellertid har den sammanlagda tiden för tvångsisolering i 12 fall sträckt sig . Det får dock här anmärkas att i några av dessa fall har den tvångsisolerade varit föremål för åtminstone två separata beslut om tvångsisolering. Enligt de tillgängliga akterna har den längsta tiden för tvångsisolering varat och . Dessa långa tider har främst avsett personer som haft svårartad missbruksproblematik och/eller allvarlig psykisk störning. Beträffande skälen för fortsatt isolering har dessa främst varit att länsrätten ansett att risk funnits för återfall i missbruk och därmed sammanhängande risk för smittfarligt beteende. I flera fall har anförts att den isolerade visserligen genomgått en positiv utveckling men att ytterligare isoleringstid ansetts erforderlig för att säkerställa utvecklingen. I vissa fall har förlängning av isoleringstiden medgivits med hänsyn till att det ansetts föreligga behov av utslussning i betryggande former till vård eller annat boende. 8.5.2Män med omfattande missbruk och/eller konstaterad allvarlig psykisk störning Denna grupp utgörs av 16 män varav samtliga utom fyra är av nordiskt ursprung. Alla utom en av de tvångsisolerade har haft ett omfattande missbruk, främst intravenöst narkotikamissbruk. I flertalet av dessa fall har missbruket direkt eller indirekt varit orsaken till det smittfarliga be- teende som legat till grund för isoleringen. För ett antal av de tvångs- isolerade i denna grupp har utöver missbruket också funnits en psykiat- risk diagnos av varierande svårighetsgrad som försvårat eller omöjlig- gjort ett ansvarsfullt agerande. De flesta av männen i denna grupp har varit föremål för ett flertal insatser för att komma tillrätta med missbruket och de har i flertalet fall varit föremål för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och/eller tvångspykiatrisk vård. Enligt vad som framgår av de till- gängliga akterna är det emellertid endast ett fåtal som deltagit i meta- donprogram. För tre av de isolerade har beslut om vård enligt LVM gällt med beslut om tvångsisolering och två av de isolerade har med beslutet om tvångsisolering varit föremål för vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Härutöver har beslut om vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) fattats för en man under det att tvångsisoleringen pågick. Det kan också nämnas att majoriteten har varit kriminellt belastade. Det smittfarliga beteendet har i majoriteten av fallen rört sig om oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och/eller att den hivpositive inte informerat om sin sjukdom. I ett fall har också homosexuell prosti- tution förekommit och i ett annat fall förekom ett pedofilt beteende. I några fall har det varit fråga om sprutdelning eller om ett sådant agg- ressivt beteende som utmynnat i blodiga slagsmål med andra. Endast i några enstaka fall har dock männen uppmärksammats genom att de förekommit i något kontaktspårningsärende. Enligt de tillgängliga ak- terna har beträffande fyra män kunnat konstaterats att de har överfört smitta. I tre fall har männen under eller efter tvångsisoleringen dömts enligt för att ha överfört smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas. De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering . Den yngste har varit och den äldste . Den kortaste isole- ringstiden i denna grupp uppgick då den tvångsisolerade mannen avled. Isoleringstiderna har i majoriteten av fallen sträckt sig . I fem fall har den sammanlagda isolerings- tiden uppgått till . I ett av dessa fall upphävdes isoleringen då mannen överfördes till kriminalvårdsanstalt efter isolering och . I ett annat fall upphörde isoleringen och då mannen avled. Den längsta isoleringstiden i denna grupp uppgick vid tiden för kartläggningen till och hänför sig till en man som fortfarande var tvångsisolerad vid tiden för kartläggningen. Den tvångsisolerade mannen har enligt akterna ett omfattande narko- tikamissbruk samt en gränspsykotisk sjukdom och en sänkt intellektuell nivå vilket medför att han saknar insikt om sitt sjukdomstillstånd. Denna grupp består av 17 män varav samtliga utom en är av utomeu- ropeiskt ursprung. Enligt akterna har i dessa fall inte funnits ett doku- menterat omfattande missbruk eller allvarlig psykisk störning. I några fall har dock förelegat en omfattande alkoholkonsumtion och beträffan- de två av de tvångsisolerade i denna grupp har förelegat förmodad hjärnskada. Majoriteten av männen har vidare haft sociala eller psy- kiska problem (jfr utlåtande av socialläkaren , del B bila- ga 9). I de allra flesta fallen i denna grupp har det konstaterats att den hivpositive haft bristande insikt i riskerna för smittspridning eller inte kunnat känslomässigt integrera kunskaperna om sjukdomen. I några fall har den tvångsisolerade förnekat eller ifrågasatt att han överhuvudtaget varit smittad. I detta sammanhang kan noteras att det kan föreligga betydande svå- righeter och därmed även en viss rättsosäkerhet när det gäller att bedö- ma huruvida en person bibringats erforderlig insikt, inte minst med hänsyn till de språksvårigheter och kulturskillnader som kan föreligga när det gäller personer inom denna grupp. Personens vilja till samarbete torde även kunna ha en viss inverkan på bedömningen. Svårigheten att avgöra graden av insikt och attitydförändring när det gäller smittfarligt beteende och att olika uppfattningar därvidlag kan råda har också återspeglats i några av målen där en uppfattning annan än smittskyddsläkarens dokumenterats i intyg av t.ex. personal på den särskilda enheten eller av personer som är verksamma inom sjukvården. Det smittfarliga beteendet i denna grupp har främst bestått i att män- nen haft oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och inte informerat om sin hivinfektion. I ett fall har det också varit fråga om homosexuell prostitution och ytterligare ett fall har rört en person med pedofilt bete- ende. De flesta i denna grupp har aktualiserats genom att personen i fråga uppgivits som smittkälla i ett kontaktspårningsärende och således överfört smitta till en annan person. Enligt de tillgängliga akterna har fem av dessa tvångsisolerade un- der tvångsisoleringen dömts enligt för att ha överfört smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas. Det kan därvid anmärkas att en av de tvångsisolerade var häktad vid tiden för beslutet om isolering och att detta beslut fattades som en säkerhetsåtgärd för det fall häktningsbeslutet skulle hävas. Denne person överfördes efter sju månaders isolering till kriminalvårdsanstalt. De allra flesta av dessa män var vid beslutet om tvångsisolering . Den yngste har varit och den äldste . Den kortaste isoleringstiden var vid kommitténs kartläggning två må- nader och . Detta fall rörde en person som erhållit aidsdiagnos vid tiden för beslutet och isoleringen upphörde på grund av hans dåliga hälsotillstånd. För fyra av männen har tvångsisoleringen varat i tre må- nader och för sex av männen mellan och . I två fall har isoleringen överstigit . Ett av dessa fall avser en person med en förmodad hjärnskada som medför att han inte vet vad det innebär att iaktta förhållningsregler. Denne man var tvångsisolerad och och dömdes sedermera för hivrelaterad brottslighet. I ytterligare ett fall, i vilket tvångsisoleringen fortfarande pågick vid kommitténs kartläggning, har tiden för tvångsisolering upp- gått till och . Även i detta fall har den tvångs- isolerade en förmodad hjärnskada. Denna grupp består av 19 kvinnor varav samtliga utom två är av nor- diskt ursprung. Med några få undantag har dessa kvinnor haft ett pågå- ende omfattande narkotikamissbruk, i vissa fall i kombination med all- varlig psykisk störning. En ung kvinna av utomeuropeiskt ursprung är dock utvecklingsstörd och har därtill haft akuta psykoser. Kvinnan bod- de vid tiden för beslut om isolering i ett gruppboende som dock inte ansågs kunna ge tillräcklig tillsyn för att förhindra att hon utanför boendet hade oskyddat sexuellt umgänge. Flertalet kvinnor har varit föremål för flera beslut om vård enligt LVM och/eller LPT. I vart fall fem av de tvångsisolerade kvin- norna har deltagit i metadonprogram. I några fall har den tvångsisolerade kvinnan varit föremål för vård enligt LVM eller LPT vid tiden för beslutet om tvångsisoleringen. I dessa fall har beslu- ten löpt parallellt. Enligt akterna har i 13 av fallen den huvudsakliga grunden för tvångsisolering varit missbruksrelaterad prostitution. Endast i något en- staka fall har kvinnorna uppmärksammats genom att de förekommit i Här kan nämnas att i ett flertal av pros- titutionsfallen har det varit fråga om PLVVWDQNH om överträdelse av för- budet mot prostitution. Enligt akterna har grunden därvid varit bl.a. att vederbörande kvinna kunnat iakttas på de ställen där prostitution före- kommit. Det kan vidare noteras att länsrätten då ansökan om tvångsiso- lering bifallits i flera av dessa fall hänvisat till det begränsade beviskrav som uppställs i smittskyddslagen. Beträffande två av kvinnorna finns uppgifter om att de har överfört smitta till annan person. Enligt vad som framgår av akterna har en kvinna blivit dömd enligt för att ha överfört smitta. De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering . Den yngsta har varit och den äldsta . Den kortaste isole- ringstiden har uppgått . I flertalet fall har tiden för tvångsisolering i denna grupp sträckt sig från och upp till något . I sex fall har den sammanlagda isoleringstiden upp- gått till . Beträffande tre av dessa tvångsisolerade kvinnor pågick tvångsisoleringen fortfarande vid tiden för kartläggningen. Här kan uppmärksammas en kvinna som förutom narkotikamissbruk också bedömts ha en kronisk psykos. Inför utskrivning från en psykiatrisk klinik beslutades om tvångsisolering av henne. Tvångsisoleringen har vid tiden för kommitténs kartläggning varat och . Enligt akterna framgår att försök har gjorts att hitta en alternativ vård- form men möjligheterna ansetts begränsade med hänsyn till kvinnans behov av ständig tillsyn. Den längsta isoleringstiden i denna grupp va- rade och drygt . Isoleringen i detta fall gällde en kvinna med narkotikamissbruk och en psykiatrisk grundsjukdom. En- ligt akterna hade resultatlösa ansträngningar gjorts för att hitta en läm- plig vårdform för henne. Det skall anmärkas att kvinnan efter det att tvångsisoleringen upphörde bodde kvar på "Gula Villan" (se avsnitt 8.6) fram till sin död. 8.6Särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Enligt smittskyddslagen skall tvångsisolering ske på sjukhus som drivs av ett landsting.