sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Ur såväl sociala, humanistiska, medicinska som ekonomiska per- spektiv finns det starka argument för tidiga insatser. Förstärkta hälso- främjande och förebyggande insatser med inriktning på den psykiska hälsan inrymmer, utifrån vad som ovan anförts, en avsevärd samhällelig ekonomisk besparingspotential, som bör motsvara föreslagna åtgärder i avsnitt 10.2.4. 10.2.2Kunskaper om orsaker och möjlighet att påverka En otrygg anknytning har djupgående långtidseffekter för barns förmåga till socialt samspel och tendens att utveckla depressioner.45 Faktorer som försvårar föräldraskap, som psykisk sjukdom, missbruk och utvecklingsstörning, ökar risken för svagheter i föräldraförmågan. Faktorer som minskar familjens socioekonomiska resurser som fattig- dom, arbetslöshet, områden präglade av hög frekvens av ungdoms- kriminalitet påverkar ungdomars utveckling. Isolering och utstötning från social gemenskap av föräldrarna och/eller barnen är andra negativa Behov av utvärdering i psykiatrin. The economic impact of illness. In: Abshagen, U, Mun- nich F. E. (Ed). Costs of illness and benefits of drug treatment. 42SOU 1992:77. a. a. 44SOU 1992:77. a. a. 45Cicchetti D, . Developmental Psychopathology; Risk, Disorder, and Adaptation. , J. . 1995;Vol 2. 396 Vissa sjukdomar och skador Även oengagerade och inkonsekventa föräldrar är en negativ faktor. Enstaka riskfaktorer betyder inte så mycket, men en anhopning av riskfaktorer ökar frekvensen av psykiska besvär dramatiskt.46 Oro- väckande signaler förekommer i massmedia om våld, rasism, mobbning och ökad konsumtion av droger bland barn och ungdomar. Dessa bete- enden har ofta sin grund i otillfredsställande uppväxtvillkor och psyko- sociala förutsättningar. Nedskärningar inom förskola och skola förvärrar situationen. Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö eller arbetslöshet, ekonomisk stress, livsförändringar och kriser samt bristande känsla av sammanhang kan ge upphov till psykiska besvär i vuxenlivet.47,48 Åtskilliga studier har påvisat ett samband mellan ett otillräckligt socialt nätverk, socialt stöd samt ökad sjukdom och dödlighet.49,50,51 Dåligt socialt stöd uppvisar samband med självrapporterad psykisk ohälsa, ångest, depression och självmord.52,53 Omvänt inverkar ett bra socialt stöd positivt på tillfrisknande och stressfyllda livssituationer. Det föreligger således knappast någon tvekan om att socialt stöd har en positiv effekt på hälsa och välbefinnande, men de som är i störst behov av socialt stöd är oftast 46Cederblad M, , : Påverkar barn- psykiatriska riskfaktorer den vuxnes psykiska hälsa? 1988;49:4317–21. 47Diderichsen F, , , A. Arbetslöshet och ohälsa i län 1994. Sam- hällsmedicinska divisionen. 48Fryer D, Payne R. A review of the literature on the psychological experience of unemployed. (ed). International review of industrial and organizational psychology. Social networks, host resistance and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epid 1979;109:186–204. Social network, social support and health in elderly men. A population study. 51Orth-Gomér K, . V. Social network interaction and mortality. six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. J Chronic 1987;40:949–57. 52Broadhead W. E, . H, Shermann S. H, Schoenbach V. J, Grimson R, Heyden S, , Gehlbach S. The epidemiological evidence for a relationship between social support and health. Am J Epid 1983;117:521–37. 53Cohe S, . Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psych 1985;98:310–57. Vissa sjukdomar och skador 397 de som har minst tillgång till det.54 Förekomsten av sociala kontakter skiljer sig åt mellan olika sociala klasser.55 Framför allt tycks svaga kontaktnät vara vanligast bland icke facklärda arbetare. Arbetsmiljön har en avsevärd betydelse för människors hälsa och är en viktig faktor bakom de sociala skillnaderna i hälsa. Arbetet har för de flesta människor en positiv innebörd förutom att det är en inkomstkälla. Arbetet ger tidsstruktur, social kontakt, deltagande i kollektiva strävanden, social status och identitet samt regelbunden verksamhet.56 I sin mest negativa form kan arbetslivet på grund av arbetssituation och organisation tyvärr även vara synonymt med stress, utbrändhet, mobb- ning och social utslagning. Arbetslöshet är ett av de största folkhälsoproblemen såväl för den enskilde individen och familjen som för samhället i stort. Arbetslöshet eller hot om arbetslöshet skapar oro och otrygghet. Förutom ekonomisk påfrestning innebär detta att det sociala nätverket tunnas ut, att den enskilde individen förlorar sin yrkesidentitet och sitt självförtroende samt löper en ökad risk för psykiska problem och missbruk. Svårigheten att komma in på arbetsmarknaden utgör ett hot för många, framför allt för ungdomar, kvinnor och invandrare.57,58 Icke facklärda arbetare, lågutbildade och kroniskt sjuka är överrepresenterade bland de som blir utslagna från arbetsmarknaden. Arbetslöshet, sjukfrånvaro och förtids- pensionering bidrar därmed till de ökade klasskillnaderna.59 Fattigdom är ett växande problem – nästan en halv miljon svenska hushåll är beroende av socialbidrag. Bristerna bidrar till ökad risk för marginalisering av grupper med en redan svag ställning i samhället. I rapporter om sociala förhållanden konstateras att en ansamling av problem med arbete, boende eller ekonomi ofta är kon- centrerade till vissa befolkningsgrupper som arbetare, invandrare och ensamstående föräldrar.60 Att ha problem med arbete, boende eller eko- 54Cullberg J, . G, , E. Psychiatric care in low status dwelling areas. Psychiatr Soc Med 1981;1:117–23. 55Lundberg O. Den ojämlika ohälsan. Om klass- och könsskillnader i sjuklighet. 56Jahoda M. Employment and unemployment – a social-psychological analysis. Social Rapport 1994. Allmänna Förlaget 1994. All- männa Förlaget 1997. 59Lundberg I, , , Hogstedt C. Arbetsmiljö. I: , , , Hogstedt C. (red). Klass och kön – En antologi om orsaker till den ojämlika hälsan. 60SoS-rapport 1994:10 och 1997:14. a. a. 398 Vissa sjukdomar och skador nomi är också förknippat med problem inom andra välfärdsområden. De som har fler problem med materiella villkor rapporterar fler hälsobrister, litet umgänge, svaga politiska resurser samt utsatthet för våld och stöld. Det har även visat sig att en ansamling av problem är vanligt hos långtidssjukskrivna.61 En sammansatt psykosocial situation bestående av arbetslöshet, psykisk störning, missbruk och att vara ensamstående är mer betydelsefullt för risken för fortsatt sjukskrivning och förtidspensionering än motsvarande isolerade företeelser. Mycket talar för att det traditionellt förebyggande hälsoarbetet måste omprövas och att utgångspunkten istället bör läggas vid till exempel social gemenskap och familjesammanhållning.62 Folkhälsogruppen har konstaterat att arbete, socialt nätverk och upplevelse av sammanhang och mening är betydelsefulla faktorer för att främja hälsan.63 I sammanhanget konstateras att samhällets uppgift inte är att konstruera människors liv utan att förbättra förutsättningarna för dem, att skapa jordmån för ett gott liv. Tre åtgärdsnivåer kan definieras i folkhälsoarbetet: hälsofrämjande, förebyggande och sjukvårdande insatser. De två traditionella åtgärderna förebyggande av sjukdom samt sjukvård, utgår från ett problem- perspektiv. Den förstnämnda åtgärdsnivån har ett salutogent perspektiv och kräver ett synsätt där olika friskfaktorers positiva roll för hälsan betonas.64 Dokumenterade hälsofrämjande insatser är relativt få, men det före- kommer exempel inom arenor såsom familjen, förskolan/skolan, bostadsområdet, arbetet, sjukvården samt kulturen och föreningslivet.65 Familjen är basen för barnens hälsoutveckling. Föräldrarnas hälsovillkor är barnens villkor. Dessa villkor kan påverkas genom att via 61Lidwall U. Friskskrivning, förtidspensionering och sammansatta risk- faktorer. (red). Risk- & friskfaktorer – sjukskrivning och re- hablitering i . Starka familjeband skydd mot Cancer. Jordmån för ett gott liv. från Folkhälsogruppen, Nr 16. Allmänna Förlaget 1992. (1987). a. a. 65Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a. Vissa sjukdomar och skador 399 strukturella insatser skapa goda förutsättningar för barnfamiljer. Barnens villkor kan också påverkas direkt genom de kontroller och insatser som görs inom mödra-, barn- och skolhälsovård. Svenska studier visar att barn som har gått i förskola har mindre risk för senare psykiska och sociala problem. Förskolan förbättrar barnens sociala kompetens, deras förutsättningar för kunskapsutveckling och har en viktig pedagogisk uppgift att bidra till barnens emotionella utveckling.66 En bra skola kan kompensera brister i barnens hemmiljö. Studier av psykosociala skyddsfaktorer för riskbarn visar att dessa kan utveckla positiva relationer i skolan till vuxna och jämnåriga samt stärka sin självkänsla genom att klara uppställda krav.67 Effektiva anti- mobbningsprogram är viktiga hälsofrämjande insatser. pågår dessutom försök med undervisning i livskunskap på grundskole- och gymnasienivå.68 Ett policyprogram för hälsofrämjande skolor har utarbetats inom WHO och i har ett nationellt program med samma inriktning utvecklats av Folkhälsoinstitutet.69 Hälsan kan påverkas genom en bostadspolitik som motverkar segre- gation och utvecklar boendeinflytande. Stödjande miljöer som utvecklas tillsammans med de boende är av stor vikt med avseende på ökade kontakter och trivsel i boendeområdet70 och kan leda till förbätt- rad hälsa. Forskning och utveckling med inriktning på arbetsmiljöfrågor är väl förankrade i . och psykosociala faktorer har fått ökad uppmärksamhet. introducerades krav- kontroll-modellen som senare vidgades till krav-kontroll-stöd- modellen.71,72 Huvudtanken är att hög psykisk belastning är sjukdoms- alstrande om det föreligger lågt beslutsutrymme eller dåligt stöd. Omvänt visar modellen att bra stöd och goda kontrollmöjligheter i arbetet leder till mindre stress och högre välbefinnande. Insatser för att motverka negativ stress på arbetsplatser är betydelsefullt, vilket ytter- (1998). a. a. S. Overcoming the odds. High risk children from birth to adulthood. Ithaca, N.Y. Life Skills Education in Schools. Division of Mental Health, . MNH/PSF/7;1993. Ett samlat grepp för visionen om skolan som en stödjande miljö för hälsa. 70Lundgren S. Arbetsboksmetoden som instrument för utveckling av stödjande boendemiljö. Socialmedicinsk tidskrift 1998;3:124–28. A. demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Adm Sci Quart ;24:285–307. A, work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. Basic Books, 1990. 400 Vissa sjukdomar och skador ligare utvecklas i kapitlet om arbetslivsfaktorer. I syfte att skapa hälso- främjande arbetsplatser finns inom EU ett projekt (Workplace Health Promotion) där har fått uppdraget att vara nationella centrum. Fritids- och kulturverksamhet ger rekreation och psykisk stimulans, och kan tjäna som en buffert mellan stress och olika sjukdomssymtom. Ideella organisationer inom idrott, kultur och folkbildning gör stora insatser av hälsofrämjande karaktär inom barn-, ungdoms- och äldre- verksamhet. Många människor står emellertid utanför kulturlivet. En intressant kultur- och hälsosatsning har påbörjats i med inriktning att prova olika metoder som kan ge ny erfarenhet och kunskap.73 Försöksverksamheten vänder sig till äldre människor som är isolerade och till människor med muskel- och skelettbesvär samt psykiska problem. Förebyggande arbetet och behandling av psykisk sjukdom hos barn och ungdomar Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin med familjeterapi, för- äldrastöd och individualterapi kan vara en preventiv insats som det är en behandlande insats. Dessutom kan familjeterapi vara en preventiv insats för de friska syskon som finns i familjen.74 Att fånga upp barn, som finns i en miljö präglad av en anhopning av riskfaktorer, är ett viktigt förebyggande arbete som kan utföras på mödra- och bar- navårdscentraler samt i förskolan respektive skolan.75 Svårigheten är oftast inte att identifiera dessa barn, utan att få familjerna att acceptera att söka hjälp för problemen. Information om skadorna med rökning, alkohol, narkotika, och psy- kofarmakakonsumtion under graviditeten är en annan påverkans- möjlighet. Mödravårdscentralerna kan, gemensamt med de enheter som behandlar alkohol- och narkotikaproblem hos kvinnor, ge stöd under graviditeten. Stöd kan också ges till kvinnor med pågående psykiska 73Norsk kulturråd & Sosial- og helsedepartementet. Med helse i hånden og kultur på taket. Presentasjon av Norsk kulturråd og Sosial- og helse- departementets forsøksvirksomhet om kultur og helse. A, , , , B. Siblings in family therapy. Journal of family therapy 1995;17(3):317–327. 75Sydsjö G, Wadsby M, , C. Barn till psykosociala riskmödrar. Vissa sjukdomar och skador 401 sjukdomar, där psykofarmakamedicinering under graviditeten är svår- skött.76 Föräldrar som har stora svårigheter att knyta an till sitt nyfödda barn har ofta djupgående psykiska problem och remitteras till de spädbarns- verksamheter som utvecklats i anslutning till många öppenvårdsenheter. Såväl mödra-barnrelationen som samspelet mellan makarna och relationen till familjens sociala nätverk bearbetas. Barna- vårdscentralerna har en betydelsefull ställning eftersom de når samtliga spädbarnsföräldrar. De har även en stödfunktion med stor betydelse under spädbarnsåret. På vissa barnavårdscentraler har man börjat att systematiskt fånga upp kvinnor med depression efter förlossningen och erbjuda ett intensifierat psykosocialt stöd.77 Gruppbehandling av barn till föräldrar med alkoholproblem finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och minskar risken för att ungdomar själva skall börja missbruka alkohol eller narkotika.78 I enstaka län finns också möjlighet för familjen att få kristerapi, då en av föräldrarna gjort ett självmordsförsök eller begått självmord. Barn tar lätt på sig ansvaret för en förälders självmordsförsök/självmord och det finns ökad risk för att barnet senare i livet själv gör ett självmordsförsök om en nära anförvant gjort det. Tidig kartläggning av ADHD, DAMP och dyslexi kan förebygga misslyckanden i skolarbetet om utredningen leder till att adekvata resurser tillförs barnet tidigt.79,80 Sekundära psykiatriska symtom kan då förebyggas. Uppföljningsstudier av förskolebarn med språkliga hinder visar på kvarstående läs- och språksvårigheter, men även andra kogni- tiva svårigheter i skolåldern.81 Omhändertagande av mobbningsoffer i samarbete med skolan kan förebygga långvariga psykiska problem. Pojkar som visar ett tidigt begynnande dys-socialt beteende riskerar att i tonåren utveckla kriminalitet och missbruk. Att identifiera och behandla dem är därför en viktig förebyggande verksamhet med avseende på 76Bågedahl , mellan psykiatrin, BVC och MVC i SVSO rörande psykiskt störda mammor med små barn. FoUU enheten, Divisionen för Psykiatri, 1995. 77Wickberg B. Postnatal Depression. (Akad avh). 78Gustafsson P.A, Anlén A-S, Lanneström G, , Rolling G. Group therapy for children of alcoholics. Nord J Psychiatry 1995;49:209–215. 79Föhrer U, . Dyslexidiagnos ställs ofta oacceptabelt sent. En retrospektiv studie av 102 skolelever. 1997;94:1024–26. Nordisk enighet om DAMP/ADHD. Aktuellt dokument sammanfattar dagens kunskap. 1999;96;3330–31. M, Nation J. E. Preschoolers with language disorders: 10 years later. J Speech Hear Res 1984;27(2):232–4. 402 Vissa sjukdomar och skador ungdomsvåld och asocialitet.82 Bland tonårsflickor är ätstörningar ofta ett problem. Olika behandlingsprogram kan vara aktuella beroende på orsakerna i det individuella fallet. Mycket goda behandlingsresultat har kunnat påvisas med familjeterapi och majoriteten av dem som tidigt behandlas tillfrisknar helt.83 Behandling av barn som utsatts för misshandel och sexuella övergrepp kan betraktas som en behandlande såväl som förebyggande insats. Risken för att dessa skall bli förövare som vuxna är stor om de inte fått behandling för egna traumata.84 Förebyggande och behandling av psykisk sjukdom hos vuxna När det gäller schizofreni är sannolikt den viktigaste biologiska risk- faktorn av genetisk natur. Om det finns en genetisk belastning hos ett barn, kan emellertid uppväxt i en välfungerande familj påtagligt minska risken att barnet senare insjuknar i schizofreni.85 Barn till schizofrena föräldrar som är en högriskgrupp kan följas upp och stödjas för att därigenom minska risken för insjuknande. Störningar under graviditet och förlossning är betydligt vanligare hos mödrar vars barn senare utvecklar schizofreni. Detta indikerar vikten av ett omsorgsfullt omhändertagande av mödrar under graviditeten och undvikande av förlossningskomplikationer. Behandlingen av schizofreni och andra psykotiska tillstånd har förändrats påtagligt under senare år.86 Genom att tidigt identifiera problemet och sätta in behandlingsåtgärder av såväl farmakologisk, psykoterapeutisk som social natur, kan man förebygga en psykosutveckling eller i varje fall mildra konsekvenserna. Olika riskfaktorer har associerats med depressiva tillstånd, bland annat ärftliga faktorer. Tidpunkten för sjukdomsdebuten, förloppet i depressionen samt resultaten av självhjälpsåtgärder och insatt behand- ling påverkas dock av den psykosociala och fysiska miljön. Personer som är genetiskt predisponerade för depression behöver inte utveckla en depression, om de lever i miljöer som ger dem möjlighet att hantera den psykosociala stressen. Om familjens psykiska och sociala välbefinnande 82Zigler E, , . A Promising Preventative for Juvenile Delinquency. Am Psychologist 1992;47, 8:997–1006. 83Dare C, Eisler I, , Szmukler G. The clinical and theoretical impact of a controlled trial of family therapy in anorexia nervosa. Therapy 1990;16, 1:39–57. 84Cicchetti D. et al. (1995). a. a. 85Ottosson J-O. (1995). a. a. 86Cullberg J. Psykospatienter hjälps till bättre prognos. Fallskärm för förstagångsinsjuknande. 1996;93:3992–98. Vissa sjukdomar och skador 403 är otillfredsställande, kan detta kompenseras genom det sociala nätverket i förskolan/skolan eller utanför skolan. Förluster, separation, relationsproblem, arbetslöshet, mobbning, traumatiska livshändelser och upplevelse av hjälplöshet och hopplöshet, predisponerar för depressionsutveckling. Depression med denna bakgrund kan påverkas via en kombination av psykoterapi, farmaka och psykosocialt stöd. Endast var fjärde patient i primärvården som har depression identifieras emellertid.87 Detta är oroande eftersom människor med svår depression uppvisar en överdödlighet i såväl somatiska sjukdomar som i självmord.88,89 Tidig identifikation och tidigt insatt behandling kan minska såväl sjukdomstidens längd som risken för åter- fall. Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen out- forskat område. Det finns dock även här genetiska faktorer av betydelse. Behandlingen av ångesttillstånd har blivit effektivare, men det krävs stora utbildningsinsatser inom primärvården och även inom psykiatrin för att på bästa sätt utnyttja de behandlingsmöjligheter som står till buds, såväl psykofarmakologiskt som psykoterapeutiskt. Det finns klara belägg för att man inom olika samhällsområden kan förebygga uppkomsten av missbruk av alkohol och narkotika. Behand- lingen av missbruk har störst effekt om den sätts in tidigt i en miss- brukskarriär. Identifikation av högkonsumenter av alkohol inom pri- märvården och insatt behandling har i studier visats ha gynnsamma effekter vad gäller en minskad utveckling av manifest missbruk.90 Ett systematiskt arbete föreligger i många länder för att minska antalet självmord och reducera självdestruktivt beteende. En bred folkhälso- vetenskaplig och psykosocial ansats krävs. En utpräglad tvärsektoriell ansats tillämpas i de sex regionala nätverk som forskning och prevention initierade för att förebygga självmord 87Bodlund O. Ångest och depression dolt problem i primärvården. Endast vart fjärde fall identifieras. 1997;94:4612–18. 88Farmakoterapi vid depression. Information från ; (5):309-382. 89Bingefors K. Antidepressant-treated patients. longitudi- nal studies. Faculty of medicine. Comprehensive summaries of dissertations, vol 609. 90Andréasson S. Socialmedicinsk alkoholvård. Kommentus Förlag 1995. 404 Vissa sjukdomar och skador och självmordsförsök i . Det nationella programmet för själv- mordsprevention91 anpassas i dessa nätverk till lokala förutsättningar. Den ömsesidiga kommunikationen mellan den självmordsnära indi- viden och dennes omgivning är av avgörande betydelse. Gensvar från medmänniskor och professionella grupper i samhället samt närvaro av strukturer i samhället som uppmärksammar budskapen i den suicidala kommunikationen är viktig. Finns det beredskap att påbörja en dialog som kan möjliggöra för den självmordsnära personen att återupptäcka och utveckla sin egen styrka, så kan den suicidala processen avklinga.92 Ofullständig kunskap och forskningsbehov Traditionell forskning om riskfaktorer har kompletterats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning och praktiskt utvecklingsarbete inom folk- hälsoområdet behövs emellertid för att definiera olika faktorer som har en positiv inverkan på hälsan. Ett annat angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och förlopp samt forskning som utvärderar psykosociala, samtalstera- peutiska och andra icke medicinska åtgärders effektivitet vid behandling av depression. Det behövs också förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa. 91Nationella rådet för självmordsprevention. Stöd i självmordskriser – natio- nellt program för utveckling av självmordsprevention. Social- styrelsen, för suicidforskning och prevention 1995. 92Wolk-Wasserman D. Suicidal communication of persons attempting suicide and responses of significant others. Acta Psychiatr Scand 1986;73:481–99. Vissa sjukdomar och skador 405 10.2.3Befintliga mål och strategier WHO:s mål för det 21:a århundradet Av WHO:s 21 hälsomål för omfattar det sjätte målet förbättring av den mentala hälsan.93 Det framgår att prevalensen av och riskfaktorer för psykisk sjukdom skall reduceras och att människor bör få en ökad förmåga att hantera stressfulla livssituationer. Självmordsfrekvensen skall reduceras med minst en tredjedel. Bland strategierna betonas att den psykiska hälsan bör diskuteras mer öppet istället för att tabubelägga den. Såväl enskilda individers som hela samhällets förmåga att identi- fiera och hantera psykiska problem och andra stressfulla livssituationer föreslås utvecklas genom ökad information och livskunskapsträning i skolan. Vikten av särskilda program för boende och arbetsmiljöer som skapar en känsla av sammanhang och bygger upp ömsesidigt stödjande sociala relationer understryks. Arbetslöshetens risker för hälsan betonas. Vidare sägs att självmordstalen kan minskas om vårdpersonal utbildas i tidig upptäckt och behandling av depression. Nationella utredningar och handlingsprogram En granskning av tre decenniers utredningar i svensk hälsopolitik visar på en stegvis framåtsträvande process.94 Samhällsvillkor, humanistiska värden och utvecklingspsykologiska perspektiv av betydelse för hälsan tydliggörs alltmer i denna hälsopolitiska process. Föreslagna insatser har ofta varit inriktade på ökad forskning, vilket haft stor betydelse för att få aktuell kunskap. Bland övriga förslag dominerar strukturella insatser i syfte att minska segregationen i boendemiljön, arbetsmarknadspolitiska åtgärder, skapandet av stödjande miljöer och upprättandet eller stärkandet av sociala nätverk. har i huvudsak tre angreppsområden avgränsats när det gäller hälsofrämjande åtgärder: socialt nätverk, arbete/sysselsättning samt upplevelse av sammanhang.