sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Staten deltar i den vårdpolitiska debatten med utredningar och underlag av olika slag och har en viktig roll som informationsför- medlare i samband med reformer, utvärderingar och översikter av läget inom svensk hälso- och sjukvård. T.ex. har uppdraget att utvärdera effekterna av de olika huvudmannaskapsreformer som genomförts vad avser äldre- och handikappomsorgen, psykiatrin samt läkemedel. Utvärderingarna avser effekterna såväl vad gäller patientsäkerhet som ekonomi och organisation. Dessa utvärde- ringar har resulterat i ett flertal rapporter. 130 Styrning med information - kunskapsutveckling Det bedrivs ett omfattande arbete med att utveckla vårdens olika verksamheter vilket kommuner och landsting som sjukvårdshuvudmän har huvudansvaret för. Statens roll är främst att bidra med underlag för utveckling av vården i form av metodutveckling, information om forskningsresultat, statistik m.m. så som beskrivits ovan. Staten är inte på något sätt ensam aktör. Här finns andra med omfattande verksam- heter t.ex. , yrkesföre- ningar, patientföreningar, fackliga organisationer m.fl. Andra viktiga aktörer på detta område är Spri och IHE som i olika projekt redovisat underlag för sjukvårdshuvudmännens utvecklings- arbete. Spri arbetar nära hälso- och sjukvården med olika projekt inom bl.a. mätning av vårdkvalitet, kvalitetsutveckling, kvalitetssäkring och verksamhetsuppföljning. Spri tillhandahåller, via sitt bibliotek, publika- tioner som är till nytta i vårdens utveckling. Även IHE genomför projekt inom områden som hälsoekonomi, kvalitet och organisation. Spris verksamhet kommer att upphöra fr.o.m. . Ett omfattande arbete för att åstadkomma möjligheter till verksam- hetsuppföljning har initierats av . Arbetet genomförs i samverkan med SBU, Spri, m.fl. Syftet är att åstadkomma ett heltäckande system där varje enskild vårdenhet, eller verksamhet, ska kunna beskrivas och jämföras med andra vad gäller kostnader, prestationer och kvalitet (, 1999c). Utbildning av olika yrkesgrupper är en del av statens informations- styrning mot hälso- och sjukvården. Staten har huvudansvaret för universitets- och högskoleutbildningarna. Landstingen har varit huvudmän för vårdhögskolorna, och finansierar fortfarande större delen av den utbildning som överförts till den statliga högskolan. Ansvaret för gymnasieskolan åvilar kommunerna. Inom gymnasieskolan finns 16 olika nationella program, samtliga . Det program som förbereder för verksamhet i vården är omvårdnadsprogrammet. Utbildningen är grund för yrken som under- sköterska, skötare, vårdare m.fl. Inom - regeringens femåriga satsning på vuxen- utbildning - bedrivs utbildning främst av vuxna arbetslösa. Kunskaps- lyftet vänder sig huvudsakligen till personer som behöver komplettera Styrning med information - kunskapsutveckling 131 sina kunskaper på gymnasial nivå. Inom sker viss utbildning såväl till som från vårdområdet. Det är varje högskolas styrelse som ansvarar för att högskolans upp- gifter fullgörs, man har t.ex. ansvar för utbildningarnas dimensionering och innehåll. Innehållet i vårdutbildningarna styrs genom Högskoleförordningen (1993:100), där de krav på kunskaper och färdigheter som krävs för examen anges. Staten har en viktig roll att underlätta lärande inom organisationen genom att i grund-, vidare- och fortbildning särskilt främja utvecklingen av eget kunskapssökande, kritiskt tänkande och ett vetenskapligt förhållningssätt till föreb yggande, diagnostik, behand- ling, omvårdnad och rehabilitering. En mer indirekt styrning före- kommer också genom Förordningen om yrkesverksamhet, se kapitel 6. Kraven för yrkesexamen är av liknande karaktär för de flesta vård- yrken; man skall t.ex. självständigt kunna utöva yrket, ha förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående, ha kännedom om samhällsförhållanden som påverkar människors hälsa samt kunna initiera och delta i föreb yggande arbete. Exempel på andra krav är kunskaper om sjukvårdens ekonomi och organisation samt förmåga till lagarbete och samverkan. Information syftar till kunskapsutveckling Information, utbildning, och alla former av kunskapsutveckling får en ökande betydelse som medel att påverka och styra hälso- och sjuk- vården. Staten vill genom sin styrning med information av olika slag ge möjligheter till kunskapsutveckling, och i förlängningen en förändring i beteendet, i hälso- och sjukvårdsfrågor. Informationen är inget själv- ändamål utan är ett styrmedel för att närma sig de nationella målen. Det kan handla om kvalitet, effektiva metoder, riskfaktorer för sjukdom och skillnader mellan grupper. Statens styrning med information är om- fattande, det är många statliga aktörer som arbetar med olika metoder, målgrupper och innehåll. Att många verksamheter inom kunskaps- och informationsområdet vinner på en nationell samordning är enligt kommitténs mening inte motiv nog för att staten skall ta ansvaret för dem; det finns andra aktörer som också kan agera på det nationella planet. 132 Styrning med information - kunskapsutveckling relaterat till de nationella målen för hälso- och sjukvården, speciellt i de fall där avvikelserna från dessa befaras vara stora. Det finns en mängd andra informatörer som statens aktörer måste förhålla sig till. I vissa fall leder det till att staten kan avstå från att informera, informationen når ändå ut och staten behöver inte legitimera den. I andra fall är slutsatsen den motsatta: staten kan t.ex. informera som en motvikt till kommersiell information. Översyn av statens styrning med information För att på ett effektivt sätt arbeta mot de nationella målen behöver de statliga myndigheterna ha en tydlig strategi, dvs. en medveten och formulerad plan för hur informationen och kunskapsutvecklingen ska kunna bidra till en ökad måluppfyllelse samt hur uppföljning med återföring sker. Eftersom hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet, med flera beslutsnivåer och där många olika yrkesgrupper är involverade blir informations-/kunskapsstyrning ett allt mer utnyttjat styrmedel. En samordning måste också ske av myndigheternas informationsinsatser till de olika målgrupperna. kan bedöma saknas en sådan samordnad statlig informationsstrategi. Regeringen bör enligt kommitténs mening initiera en särskild översyn av den statliga informationsstyrningen. Den bör bl.a. beakta följande aspekter: Informationsinsatser bör planeras och genomföras i dialog med berörda Staten lägger liksom de flesta andra organisationer som arbetar med information stor vikt vid att ta fram en vederhäftig och genomarbetad information. De största svårigheterna ligger dock i att uppnå legitimitet samt motivation för dess mottagare så att informationen kan omvandlas till kunskap och bidra till förändringar. Avvägningen mellan informa- tions- och utvecklingsansatser har betydelse för denna process. Det- samma gäller målgruppernas möjligheter och miljö. Informationsstyrning kräver långsiktighet. Grunden är att insatserna planeras och genomförs i dialog med berörda yrkesgrupper, patient- grupper, sjukvårdshuvudmän och/eller vårdproducenter. Dialogen kan i sig göra att styrmedlet bidrar till utvecklingen av hälso- och sjukvården. Informationskanaler måste väljas utifrån de berörda så att tillgång till information säkras. De myndigheter som på olika sätt Styrning med information - kunskapsutveckling 133 medverkar i statens informationsstyrning bör även förvissa sig om att mottagaren förstår, litar på och ser syftet , med informationen; dvs. att hänsyn tas till insatsens legitimitet hos målgruppen. Personalen skall ha möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap Det är de enskilda yrkesverksamma inom vården som har ansvaret för den egna kunskapen vilket även tidigare konstaterats av kommittén (SOU 1995:122, s.233). Möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap är inte minst viktiga för personalens motivation och tillfredsställelse med arbetet. Staten kan bidra till detta genom att vårdens personal involveras i att utarbeta information, att den görs lätt tillgänglig, inte minst genom IT-teknik, och anpassad till respektive målgrupp. Vårdproducenten måste som arbetsgivare, se till att det finns resurser och utrymme för personalen att delta i kunskapsbild- ningen och utvecklingen av det egna arbetet. Kommittén anser att lärande bör vara en viktig del av arbetet inom hälso- och sjukvården och att personalens medverkan i utveckling av ny kunskap bör stimuleras.Det finns ett betydande kapital i personalens erfarenheter som bör tas till vara. Anpassning av information till olika målgruppers förutsättningar Statens uppgift är även att se till att information finns tillgänglig samt förmedlas så att hänsyn tas till grupper som har olika typer av svårig- heter; det kan gälla handikapp av olika slag eller språksvårigheter. Aktörerna inom området måste känna till de förutsättningar som olika grupper har att ta till sig information. Det är enligt kommittens mening av vikt att man gör realistiska bedömningar av hur det tar att få genomslag i verksamheten av informationsstyrning. Mer forskning och erfarenheter från struk- turerat utvecklingsarbete bör öka kunskapen om när effekter av olika informationsinsatser inom hälso- och sjukvården kan nås. I de fall snabba ekonomiska resultat krävs är dagens erfarenheter att hittills- varande informationsstyrning inte varit tillräckligt framgångsrik. 134 Styrning med information - kunskapsutveckling är metoden sannolikt oöverträffad när det gäller en så kunskapsberoende verksamhet som hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att det fortsatt kommer att finnas behov av nationellt samordnat, kvalificerat utvecklingsarbete bl.a. i syfte att skapa en gemensam grund för förändringar av vården där alla berörda parter deltar. Till viss del kan sådant arbete vila på de lokala FoU- centra, men då flera av dessa har svag struktur måste under ett uppbyggnadsskede olika centrala organisationer ta ansvar för att utvecklingsverksamhet stimuleras och genomförs. Kommittén anser att det är angeläget att ha en bred ansats på begreppet vårdforskning mot bakgrund av att vården i sig är en mångfacetterad verksamhet. I en bilaga till kommitténs tidigare betänkande (SOU 1996:163, bilaga 12) förklaras begreppet vård som: sammanfattande benämning på de olika insatser som genomförs för att bota sjukdom och lindra lidande, insatser som var för sig och tillsammans bidrar till att fullgöra hälso- och sjukvårdens och den kommunala omsorgens uppgifter. Insatserna förutsätter olika typer av kunskaper och genomförs av representanterna för de olika professionerna. Ett ytterligare motiv för en vid syn på vårdforskningen är att tvärveten- skaplig forskning om vården naturligt skall kunna ingå i vårdforsk- ningsbegreppet. I detta betänkande har vi, utifrån kommitténs direktiv, lagt tyngd- punkten på forskningen i vad vi har valt att benämna de nya vård- forskningsämnena; dvs. den forskning som har sin grund i huvud- ämnena omvårdnad, reproduktiv och perinatal omvårdnad, sju kgym- nastik, arbetsterapi, biomedicinsk laboratorievetenskap samt området social omsorg. Dessa ämnen/områden fanns tidigare främst på de lands- tingsägda vårdhögskolorna. Denna forskning har vuxit fram och är relativt andra forskningsinriktningar att betrakta som ny. Benämningen den nya vårdforskningen är att betrakta som ett tillfälligt begrepp. Även den kliniska medicinska forskningen och hälso- och sjukvårds- forskningen tas upp inom ramen för utredningen. Härutöver kommer också delar av forskningen inom äldreomsorg och handikappvetenskap att beröras. Det finns flera motiv för att vårdforskningens olika inriktningar fördjupas liksom att en tvärvetenskaplig vårdforskning utvecklas. För såväl stat som landsting och kommuner är det angeläget att en allsidig vårdforskning bedrivs, att vårdforskningen ligger långt framme och att forskningen behandlar vårdens olika verksamheter från såväl patient-, verksamhets- som samhällsperspektiv. Vårdforskningen har stor bety- delse för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kvalitet t.ex. genom utveckling av nya metoder för omhändertagande och behandling som leder till en alltmer avancerad och kostnadseffektiv vård. Därtill kan tillgången på kompetent, kritiskt tänkande och delaktig personal säkras genom att olika yrkeskategorier deltar i forskningen samt att all personal ges möjligheter att ta del av forskningens resultat. En stor del av ansvaret för vårdforskningen är statens; som huvudman för universitet och högskolor samt som finansiär, bl. a. via forsknings- råden. Forskarutbildning och forskning skall bedrivas inom de veten- skapsområden som bestämmer. Dessa vetenskapsområden finns vid universiteten samt vid de högskolor som efter ansökan fått regeringens beslut att få ha ett eller flera vetenskapsområden. Det är sedan styrelsen för respektive universitet eller högskola som ansvarar för hur medlen inom de olika områdena skall användas, om inte regeringen beslutat om särskilda mål. Högskolorna ansvarar för att vårdforskningen utvecklas och att en bra infrastruktur byggs upp som kan tillgodose krav på forskarutbild- ning och kvalificerad handledning även i de nya vårdforsknings- ämnena. Sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning är preciserat i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 26 b §): Landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor . Bestämmelsen grundar sig på kommitténs förslag i delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete (SOU 1994:132). I delbetänkandet gjorde kommittén bedömningen att forskning i prekliniska discipliner var ett renodlat statligt ansvar medan ansvaret för den kliniska forskningen var delat mellan staten, lands- tingen och kommunerna. Den patientnära kliniska forskningen var, enligt kommittén, en gemensam angelägenhet medan den experi- mentella kliniska forskningen primärt var ett statligt ansvar. I propositionen Forskning och samhälle (1996/97:5) betonades att en ändring i hälso- och sjukvårdslagen behövs som klargör att lands- tingen har en rätt och ett ansvar att bedriva denna typ av forsknings- och utvecklingsarbete och att en sådan ändring inte är att betrakta som ett nytt ansvar för landstingen utan något som bekräftar och lagfäster de förhållanden som råder. Mot bakgrund av att även kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård kom den slutliga bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen att inkludera såväl kommuner som landsting. 8.2Utveckling av den nya vårdforskningen Huvudämnena inom vård och omsorg har sitt historiska ursprung i yrkesverksamhet och yrkesinriktade utbildningsprogram. Framväxten av forskning inom vård och omsorg har vanligen gått via fördjupad yrkeskompetens och överbryggande kurser för tillträde till forskar- utbildning. och yrkesprofessionella sammanslutningar har haft stor betydelse för utvecklingen av denna forskning. Förutom att dessa fungerat som fora för diskussion har de drivit på utvecklingen genom att dela ut stipendier, kartlägga forskning eller genom att inrätta veten- skapliga råd eller sektioner. Dessutom publiceras forskningsresultat i vissa fackliga tidningar. () har i hög grad stimulerat om- vårdnadsforskningens utveckling. Föreningen har genom stipendier tidigt givit svenska sjuksköterskor möjligheter att bedriva högre studier i omvårdnad vid universitet i (, 1995). Föreningen ger också bidrag till omvårdnadsforskning. Genom att sjuksköterskorna i allt högre ut- sträckning kom i kontakt med omvårdnadsforskning framförallt i och stimulerades sjuksköterskors och barnmorskors intresse för forskning. knöts sjuksköterskor och barnmor- skor, som avsåg att disputera, till såväl medicinska fakulteter som sam- hällsvetenskapliga fakulteter. Av de 65 avhandlingar som lades fram har de flesta lagts fram vid medicinsk fakultet (, 1995). Antalet avhandlingar som läggs fram inom omvård- nadsvetenskapen ökar snabbt och beräknas nu uppgå till totalt 200. Andelen avhandlingar som läggs fram vid medicinsk fakultet har ökat . utvecklades forskningsmiljöer inriktade på omvårdnadsforskning. () finansierade konferenser och seminarier inom området och fick därmed en legitim- erande roll för den nya ämnesdisciplinen. Delegationen för social forskning, numera SFR, finansierade också omvårdnadsforskning /85. Den första rättades vid medicinsk fakultet i . Ofta har studierna inom omvårdnadsforskningen varit inriktade på vårdtagaren, dennes omvårdnad, behandling och upplevelser. Studierna har främst gällt förhållandena i den slutna vården, det finns dock tecken på ett ökande intresse för patientens närstående och boende- situation. Endast några få avhandlingar har ett uttalat samhällsperspek- tiv. De första två barnmorskorna disputerade och fram hade sammanlagt 25 avhandlingar i reproduktiv och perinatal omvård- nad lagts fram. Forskningen har bl.a. handlat om samspelet mellan mor och barn, vården av det nyfödda barnet, amning, tidig hemgång, ultra- ljudsundersökning under graviditeten, förlossningssmärta och sexuellt överförda sjukdomar. Forskningen i sjukgymnastik handlar om utveckling och inlärning av motorisk kontroll, utveckling och utvärdering av undersöknings- och behandlingsmetoder, handikapp- och livskvalitetsforskning. Vidare forskas om bedömnings- och mätinstrument, arbets- och belastnings- relaterade skador, dessutom förekommer utbildnings- och professions- forskning. Enligt en granskning av sjukgymnasters forskning (, 1998) rörde hälften av de 68 avhandlingar som då förelåg patienter med kronisk sjukdom. Arbetsterapi som forskningsämne syftar till att förstå och förklara individens förmåga att utföra aktiviteter såväl vid hälsa som sjukdom. Forskningen i arbetsterapi har främst behandlat definitioner av arbets- terapi, olika kliniska interventioner samt studier av arbetsterapi som vetenskap. Den tillämpade forskningen främst i form av kliniska inter- ventionsstudier har ökat i omfattning (Rinell 1999). Forskningen i biomedicinsk laboratorievetenskap bedrivs framför- allt vid medicinsk fakultet. Utbildningen i ämnet är integrerad i institu- tioner med mycket olika inriktning; t.ex. vid i sektionen för vårdvetenskap, i i området Hälsa och samhälle samt vid vid och mikro- biologi. Forskningen, som är inriktad på laboratoriemetodik, omfattar allt från cellnivå till hela människan och har skett inom en mängd olika forskarutbildningsämnen, t.ex. molekylärbiologi, immunologi, patologi, cytologi, transfusionsmedicin och fysiologi. har vård- och hälsohögskolorna försökt för- tydliga innehållet i begreppet social omsorg som inte är något eget forskningsämne. finns 13 disputerade i socialt arbete som har sin grund i utbildningen i social omsorg. Forskningen om social omsorg bedrivs i övrigt inom många olika discipliner. och högskolor har via centrumbildningar samord- nat forskningen i handikappvetenskap, som bedrivs inom olika fakul- teter och discipliner. finns fem professurer i skilda ämnen med anknytning till handikapp. finns 8 doktorander inom om- rådet handikappvetenskap. satsar i särskilt hög grad på handikappforskning med en grupp forskarstuderande som kommer att bli de första i landet som disputerar i handikappvetenskap (SOU 1999:21). Vad gäller forskningen om äldreomsorg har institutionerna för socialt arbete varit drivande. inrättade regeringen en för social forskning som fick ansvar för den socialvetenskapliga äldreforskningen. I rapporten om Äldre (DSF/FRN, 1989) pekades på att äldreforskningen saknade en fast förankring inom universitets- och högskolevärlden. Mot bakgrund av utredningens för- slag inrättades tre professurer med inriktning mot äldre under 1990- talet. Förutsättningarna för äldreomsorgsforskning kommer sannolikt att förbättras avsevärt genom de förstärkta resurser som tillförs forskningen om äldre, åldrande och vård samt omsorg av äldre och som kommer att administreras av SFR. har, sedan den bildades , haft en avgörande betydelse för den nya vårdforskningen. Stiftelsen som förfogar över ett stiftelsekapital på ca , har snabbt blivit den viktigaste finansiären och ger stöd till forskningsprojekt, genomför direkta satsningar på forskartjänster samt arrangerar konferenser och kurser. Sammanfattningsvis kan sägas att stora förändringar har skett och fortfarande pågår inom både grundutbildning och forskarutbildning vad avser de nya vårdforskningsämnena. Utbildningarna har integrerats i statliga högskolor och universitet (se vidare nedan) vilket ger möjlighet till förbättrad kontakt mellan grundutbildning och forskarutbildning/ forskning. Antalet disputerade personer inom den nya vårdforsk- ningen har ökat snabbt trots att det finns få professurer och docenter som kan handleda i de egna forskningämnena. En utförligare beskrivning av den nya vårdforskningen finns i den kartläggning som Rinell har utfört på kommitténs uppdrag (Rinell 1999, bilaga 2). Högskolereformen ledde till att flera utbildningar blev hög- skoleutbildningar. Utgångspunkterna för reformen var en vidgning av högskolebegreppet till att omfatta alla de utbildningar som tidigare betraktades som eftergymnasiala, men som inte alltid krävde genom- gången gymnasieskola (prop. Syftet med reformen var att underlätta för individerna att få en översikt över utbildningsutbudet och att ge olika utbildningar en mer likartad värdering för att förbättra olika utbildningars kontakt och samspel med forskning och forskarut- bildning. /1995 fanns i totalt 26 landstingsägda vård- högskolor, med utbildning på 53 orter, samt tre enskilda sjuksköterske- skolor i . skilde sig vårdhögskolorna från övrig universitetsutbildning i flera viktiga avseenden. De var inte knutna till forskningsorganisationer vid universiteten, vilket försvårade uppbyggnad av forskning och forskarutbildning inom utbildningarnas huvudämnen. Majoriteten av lärarna vid vårdhögskolorna hade hög pedagogisk kompetens men brister i ämnesfördjupning (SOU 1993:12). Regeringen gav 1994 dåvarande i uppdrag att utvärdera de s.k. medellånga vårdutbildningarna, dvs. dels utbildning vid vårdhögskolorna, dels sju kgymnastutbildning med statligt huvud- mannaskap. Syftet med utvärderingen var att få underlag för bedöm- ningar av lärosätens rätt att utfärda examina. Utvärderingen omfattade sammanlagt 113 utbildningsprogram i landet inriktade på 12 skilda yrkes- eller högskoleexamina. föreslog inte några åtgärder ifråga om vårdhög- skolornas rätt att utfärda examina utan menade att effekterna av de senaste årens utvecklingsinsatser borde avvaktas och utbildningarnas högskolemässighet och kvalitet återigen värderas . Samtliga utbildningar var enligt utvärderingen yrkesrelevanta. Hög- skoleverket har påbörjat en uppföljande utvärdering av utbild- ningarna vilken planeras vara avslutad . I utvärderingen rekommenderades att vårdutbildningarna skulle samordnas i färre enheter, att tjänsteorganisatoriska lösningar borde eftersträvas som befrämjar integrationen mellan teori och praktik samt att utbildningarna skulle inordnas eller knytas till högskolor och universitet där forskning och forskarutbildning bedrivs inom det aktuella ämnesområdet (1996:7 R). utvärdering har fått till följd att vårdhögskolorna genom särskilda avtal med landstingen inordnats i eller knutits till statliga högskolor och universitet. Avtalen innebär att respektive hög- skola bedriver utbildning på uppdrag av berört landsting, som betalar för utbildningens genomförande. Landstingen står för av kostnaderna för utbildningen. Denna integrering av vårdhögskolorna i de statliga högskolorna har gått mycket snabbt. Tio vårdhögskolor integrerades i den statliga högskolan . finns tre landstingsägda vårdhögskolor samt tre med enskilt huvudmannaskap (1999).