sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — I huvudsak skall utredningen definiera begreppet elevvård, kartlägga innehåll och kvalitet i verksamheten, analysera olika organisationsmo- deller samt kartlägga elevvårdens roll och uppgifter i förhållande till andra berörda instansers ansvarsområden. Vidare skall utredningen överväga om nuvarande ansvarsområden är de mest ändamålsenliga samt föreslå olika åtgärder för att förbättra elevvårdens och skolhälso- vårdens samarbete både inom skolan och med förskola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och andra samhällssektorer. Utredningen skall vara slutförd senast den 15 december 1999.20 Ekonomiskt stöd till barnfamiljer Den ekonomiska krisen med arbetslöshet och nedskärningar inom den offentliga sektorn som en följd av denna, har drabbat barnfamiljerna mer än andra grupper.21 Effekterna därav analyseras till viss del av Socialtjänstutredningen.22 Till följd av det minskande barnafödandet har regeringen gett i uppdrag att analysera orsakerna. I uppdraget nämns följande orsaker som tänkbara förkla- ringar till det minskade barnafödandet: hushållens försämrade ekonomi, hög arbetslöshet och besparingar i de offentliga utgifterna. har också fått i uppdrag att utarbeta ett förslag till basstatistik om barnfamiljernas förhållanden. Statistiken måste ha en sådan bredd att lokala och regionala uppföljningar kan göras.23 20Regeringens direktiv 1998:59. 21Regeringens skrivelse 1997/98:79. 23Regeringens skrivelse 1997/98:79 med redovisning av arbetet med de allmänna barnfrågorna (överlämnad till ). Barns och ungdomars ute- och innemiljö Efter att avskaffades finns det inte längre något tydligt myndighetsansvar för frågor som rör barns lek- och utemiljö. Bevakningen av brister i barns och ungdomars utemiljö har också för- sämrats.24 Regeringen har i regleringsbrevet för gett och i uppdrag att se över barns och ungdomars inomhusmiljö samt att öka kunskapen om orsakerna till uppkomsten av allergi. En översyn av organisation och arbete har genomförts och ett betänkande överlämnades till regeringen under våren 1999.25 Bland annat föreslogs att skulle få möjlighet att arbeta med en större självständighet och ges större rättsliga befogenheter innebärande bl.a. rätten att begära in uppgifter från kommuner och landsting om barns villkor och även rätt att kalla till överläggningar om barns förhållanden. Svenska barn och ungdomar har generellt sett en god fysisk hälsa. Genom den förda politiken har barn och ungdomar fått del av insatser som t.ex. barn- och skolhälsovård. Dessa insatser är unika i ett interna- tionellt perspektiv och har väsentligt bidragit till en god hälsoutveckling hos svenska barn. 24Regeringens skrivelse 1997/98:79 med redovisning av arbetet med de allmänna barnfrågorna (överlämnad till ). 1998:21, Översyn av verksamhet. Barnfamiljerna skall ha en trygg situation ·De offentliga resurserna skall fördelas så att de tillgodoser alla barns behov. ·Transfereringar till barnfamiljer skall ske med hänsyn till deras försämrade ekonomi . ·De offentliga tjänster som kommer barn till del skall ha en god och jämn kvalitet. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras ·Stödjande miljöer för barn och ungdom skall främjas och särskilt gäller det i utsatta områden. ·Mödra-, barn- och skolhälsovården samt ungdomsmottagningarna skall utvecklas. Nationella och fortlöpande mätningar av barns hälsa skall införas. ·Kvalitetskontrollen av förskola, skola och fritidsverksamhet skall förstärkas. Många barn lever i en ekonomiskt otrygg situation. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom har försämrats och tillgången till stödjande miljöer är därför extra viktig. I motsats till många andra mottagare av tjänster har barn själva svårt att påtala brister i de tjänster som utförs, dels därför att de har bristande erfarenhet, dels därför att de själva är i uttalad beroendeställning till dem som utför tjänsterna. Mål, strategier och aktörer Barnfamiljer skall ha en trygg situation Barns hälsa bestäms på samhällsnivå av tillgången till ekonomiska, so- ciala och kulturella resurser. I ett land som är den relativa till- gången till resurser mer betydelsefull än den absoluta.26 Detta innebär att 26 Wilkinson R. Unhealthy societies. The afflications of inequity. det ur ett folkhälsoperspektiv skulle vara önskvärt att ge alla barn samma tillgång till ekonomiska, sociala och kulturella resurser. De främsta medlen för detta är (1) en fördelning av de offentliga resurserna som svarar mot barnens behov, (2) transfereringar till barnfamiljer (3) en god och jämn kvalitet på de offentliga tjänster som kommer barn till del. Ungefär hälften av barnfamiljernas kontanta utlägg för barn täcks av transfereringar.27 Det innebär att barnfamiljernas ekonomi är mycket känsliga för förändringar i transfereringssystemen. Om en betydande andel av barnfamiljerna har ekonomiska resurser under genomsnittet kan man förvänta sig negativa effekter på hälsan för barnen i dessa familjer. Dessutom uppstår spänningar och oro i samhället vilket leder till negativa hälsoeffekter för alla barn.28 De två övergripande målen för folkhälsoarbetet är att förbättra hälsan och att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. De viktigaste påverkbara skillnaderna mellan olika grupper är de som betingas av barnens sociala villkor. En analys av möjliga åtgärder för att förbättra de sämst ställda barnens hälsa tyder på att den viktigaste vägen dit är ett framgångsrikt folkhälsoarbete för barn och ungdom i stort.29 För att minska socialt betingade skillnader räcker det därför inte med insatser för de allra sämst ställda. Det krävs istället en förbättring av villkoren även för de barn som har en relativt god situation. Detta innebär att de två övergripande målen sammanfaller för denna ålders- grupp. Målen kan därför i första hand formuleras som förbättring av hälsan för åldersgruppen i stort. I praktiken kan det dock ofta vara mo- tiverat att i vissa sammanhang rikta särskilda insatser mot de sämst ställda i stället för att göra insatser för alla. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras Psykisk ohälsa är det viktigaste hälsoproblemet i åldersgruppen. Det finns inga tecken på att den psykiska hälsan har förbättrats under . Några undersökningar tyder tvärtom på det mot- satta. En nationell strategi för att minska förekomsten av psykisk ohälsa har saknats. är ett stort antal påverkbara bestäm- 27Bremberg S, . Hur satsar vi på barnen? Välfärdsinsatser för barn i mätt i kronor. och Ungdomshälsa, Samhällsmedicin. 28Wilkinson R. Unhealthy societies. The afflications of inequity. Bättre hälsa för de sämst ställda – en strategi för barn och ungdom. Det innebär att det är väl motiverat att formulera mål för psykisk hälsa. I vuxen ålder finns flera väl avgränsade former av psykisk ohälsa, exempelvis schizofreni. Under uppväxtåren är uttrycken för psykisk ohälsa emellertid mindre differentierade. Barn med koncentrationssvå- righeter har ofta tvångstankar och barn med depression kan vara utage- rande osv. Metoder för att på ett säkert sätt mäta problemförekomst har saknats på nationell nivå – men håller på att utvecklas. fram kommer metoder för nationell bevakning endast att vara tillgängliga för barn i skolåldern. Det talar för att man inleder målformuleringsarbetet med denna åldersgrupp. Effekten av olika förebyggande insatser är dock i allmänhet större i förskoleåren. Därför bör utvecklingen av instrument för mätning av psykisk hälsa under förskoleåren ha hög prioritet. Att främja stödjande miljöer för barn och ungdom är ett sätt att öka gruppens tillgång till skyddsfaktorer. I en tidigare refererad studie finns belägg för att kvaliteten i de kommunala insatserna påverkar barns och ungdomars psykiska hälsa. Förutsättningarna för sådana insatser för- ändras dock i snabb takt. I ett läge då de ekonomiska och sociala för- hållandena försämras för många barnfamiljer är det därför extra viktigt att det finns stödjande miljöer för barn och ungdom som kan kompensera brister i hemmiljön. Tillgången på goda vuxenkontakter och stabila kamrater blir extra viktig En väl utvecklad mödra-, barn-, skolhälsovård och ungdomsmottag- ning utgör viktiga skyddsfaktorer för barn och ungdom. Föräldragrupper inom mödra- och barnhälsovårdens ram är ett sätt att stärka föräldrarnas sociala nätverk och minska påfrestningarna. erbjuds deltagande i föräldragrupper fram till dess barnet är . Föräldragrupper riktade till föräldrar med barn inom förskolan bör dock prövas och det kan vara särskilt viktigt för föräldrar med barn som har utagerande och aggressiva beteenden. I flera kommuner är individ- och familjeomsorg, öppen förskola samt mödra- och barnhälsovård samlokaliserade i s.k. familjecentraler. Det är en organisationsform som kan vara bra när det gäller att erbjuda breda och tidiga insatser. Skolan är den institution som har de främsta förutsättningarna att utjämna socialt betingad ohälsa. Skolhälsovården har där unika förut- sättningar att tillsammans med övrig skolpersonal verka för ett hälso- främjande perspektiv i skolan. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll för ungdomars möjligheter att leva ett självständigt liv. Kvalitetskontroll inom förskola, skola och fritidsverksamhet finns redan. Den är dock mindre utvecklad än inom ett flertal andra tjänste- producerade sektorer avsedda för vuxna. Sådan kontroll är särskilt an- gelägen när det är en part som tar emot tjänsterna, en annan som pro- ducerar dem och en tredje som finansierar. Detta gäller särskilt om de som tar emot tjänsterna själva har svårt att bedöma kvaliteten eller befinner sig i ett beroendeförhållande till producenten. Förskola, skola och fritidsverksamhet finansieras alla av en tredje part och mottagaren av tjänsterna, barnen, har svårt att bedöma kvaliteten. Det är därför angeläget med en förstärkt kvalitetskontroll av verksamheter riktade till dem och att stat och kommun, ansvarar för att kontrollen genomförs. Det är viktigt att man på verksamhetsnivå i enskilda skolor, förskolor, fritidshem m.m. involveras i detta arbete. Syftet med den är i första hand att stödja kvalitetsfrämjande proces- ser. Kontrollen bör inriktas på såväl verksamhetens struktur som på processerna och på resultaten. En kontroll av strukturen innebär att man undersöker om en skola eller enhet uppfyller på förhand uppställda normer för exempelvis per- sonaltäthet, på kvalitet hos personalen och på planer för att förebygga mobbning. Den andra formen av kvalitetskontroll gäller processer, vilket kan innebära kontroll av antalet elever som upplever att de lärt sig något, andelen elever som har individuella studieplaner eller andelen som upplever studiesituationen som lugn och fokuserad. Den tredje formen av kontroll gäller resultaten, dvs. utfallet vid natio- nella prov eller den psykiska hälsan skattad med hjälp av standardi- serade instrument. fanns vissa statliga regler för de områden som var kopplade till statsbidragen till kommunerna. svarar dock kommunerna själva för verksamheten medan staten lägger fast de övergripande målen samt följer upp och utvärderar. Det är därför viktigt att tydliga och uppföljningsbara mål finns utformade så att en kontroll av verksamhetens kvalitet kan genomföras. förslag att göra återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa ger enligt vår mening ytterligare möjligheter att vidta åtgärder om den psykiska hälsan tenderar att utvecklas negativt. Innebörden av förslaget är att tvärsnittsundersök- ningar skall genomföras av hela årskurser elever i åldersintervallet 11–. Motivet bakom att göra undersökningarna på hela årskurser är att kommunerna därigenom får tillgång till lokala data och en praktisk möjlighet att bryta negativa trender. 11.3.1Bakgrund, nuläge och prognos Utveckling av hälsa och funktionsförmåga hos äldre30 De äldres hälsa och funktionsförmåga har i framförallt under- sökts genom SCB:s undersökningar om levnadsförhållanden (). Undersökningarna har pågått med avseende på ålders- gruppen 65–och i fråga om åldersgruppen 75–. Uppgifter om personer saknas i ULF-materialet med undantag för en studie om denna åldersgrupp. Här redovisas uppgifter för år 1995.31 I vissa fall görs jämförelser mellan detta år och åren 1975 resp. 1980. I åldersgruppen 65–uppger av männen och kvinnorna att de har minst en långvarig sjukdom eller besvär. Motsvar- ande för åldersgruppen 75–är för männen och 82 pro- cent för kvinnorna. För personer (gäller enbart ULF-under- sökningen 1989) är andelarna för båda könen . Trots att merparten av de äldre har minst en långvarig sjukdom eller besvär anser av männen och av kvinnorna i åldern 65–att de har ett gott allmänt hälsotillstånd. Motsvarande för åldersgruppen 75–är av männen och av kvinnorna. För gruppen 65–har andelen med ett gott allmänt hälsotillstånd ökat med 7–. Någon motsvarande förändring bland 75–84-åringarna har inte angetts. Den redovisade nivåskillnaden mellan 65–74-åringarna och 75–84- åringarna i fråga om ett gott allmänt hälsotillstånd finns också i allt väsentligt när det gäller ett dåligt allmänt hälsotillstånd. Andelen per- soner i gruppen 65–med ett dåligt hälsotillstånd sjönk under peri- oden –1995 från för både män och kvinnor. Motsvarande utveckling i gruppen 75–var en minskning av dåligt 30Primär källa är , Välfärd och ojämlikhet i 20- årsperspektiv 1975–1995, Levnadsförhållanden, Rapport 91. Utöver ULF-materialet i denna källa bygger avsnittet i huvudsak på följande referenser: , Folkhälsorapport , 1997:18; , Hälsoläget hos äldre. Gammal och frisk? – Om äldres hälsa, 1998. 31Uppgifter för är baserat på medelvärden för perioden –95 enligt (1997), a.a. s. 13. allmänt hälsotillstånd från bland männen och från bland kvinnorna –1995. Värdena för den äldre gruppen är inte statistiskt säkerställda. Sammanfattningsvis redovisar en växande andel äldre att hälsotill- ståndet är gott, medan en minskande andel anger att hälsotillståndet är dåligt. Det kan särskilt noteras att andelen personer som uppger att de har ett gott hälsotillstånd har ökat i gruppen yngre-äldre i åldern 65–. Det kan vidare noteras att kvinnors allmänna hälsotillstånd är något sämre än mäns i de åldersgrupper som redovisas. De vanligaste långvariga sjukdomarna enligt ULF-materialet bland äldre, både för män och kvinnor, är hjärt- och kärlsjukdomar. Mellan av personer i åldern 65–har någon sådan sjukdom . Psykisk ohälsa i form av ångest, oro och depressioner är vanligare bland äldre än yngre personer. Kvinnor i åldersgruppen 65–, har självskattade sömnbesvär i dubbelt så hög utsträckning som män- nen (36 resp. ). Svåra besvär av ängslan, oro eller ångest är vidare vanligare bland kvinnor än män (6 resp. ). Skillnaderna mellan män och kvinnor i åldersgruppen 75–i fråga om sömnbesvär, ängslan, oro eller ångest har samma mönster som för de yngre-äldre (), men med en något högre nivå för de äldre-äldre, särskilt i fråga om sömnbesvär. Demens är ett samlingsbegrepp för ett antal sjukdomar som drabbar minne, språk, orienteringsförmåga, tankeförmåga och personlighet. Alzheimers sjukdom är den vanligaste och svarar för av demenssjukdomarna. Demens ökar med stigande ålder. Från att drabba i åldern 65–, ökar insjuknandet därefter kraftigt. Bland personer som är har en demens- sjukdom. Risken att få cancer är åldersrelaterad. Den ökande medellivslängden är i sig en viktig anledning till ökningen av cancerincidens. Det beräknas att var tredje svensk kommer att insjukna i cancer under sitt liv. Vart femte dödsfall har cancer till orsak. Förekomst av diabetes ökar med stigande ålder. har 10–diabetes och gäller detta . Personer med diabetessjukdom har större risk att få hjärt- och kärlsjuk- dom än andra. Sjukdomar i rörelseorganen är mycket vanliga bland äldre. Ledbesvär och värk är vanliga hos minst varannan individ. Drygt en tredjedel av kvinnorna och knappt en fjärdedel av männen har sjukdomar i rörelseorganen. –1995 har en viss förbättring skett när det gäller värk och svår värk i skuldror, axlar och nacke både bland män och kvinnor som är . Detsamma gäller för ryggvärk. Osteoporos (benskörhet) är en sjukdom i skelettet som utmärks av låg bentäthet och förändrad mikrostruktur i skelettet med nedsatt hållfasthet och risk för benbrott som följd. Sjukdomen drabbar i första hand kvinnor. Vanliga benskörhetsfrakturer är handledsbrott, kotfrakturer och höftfrakturer. Andelen med sjukdomen ökar med åldern. Bland 80-åriga kvinnor har drygt en tredjedel osteoporos. Äldres munhälsa har förbättrats markant under de senaste decenni- erna. Indikatorer på ett förbättrat hälsotillstånd är t.ex. en minskning av tandlöshet och en ökning av andelen äldre som har egna tänder. Andelen personer med egna tänder har ökat i åldersgruppen 65–från år . Kvaliteten på de egna tänderna är emellertid i vissa fall dålig. Av redovisningen framgår sammanfattningsvis att psykisk ohälsa, sjukdomar i rörelseorganen och osteoporos drabbar kvinnor i högre grad än män. Uppgifterna om övriga sjukdomar särredovisar inte situationen med avseende på kön. En kraftig förbättring har enligt ULF-materialet skett under när det gäller rörelsehinder. Andelen personer i ålders- gruppen 65–med rörelsehinder har minskat för män från och för kvinnor från . Förbättringen är ytterligare accentuerad i åldersgruppen 75–där andelen med rörelsehinder har minskat från för män och från för kvinnor . Vissa förbättringar har också skett under de nämnda tidsperioderna när det gäller äldres syn, medan hörseln hos äldre däremot har försäm- rats i viss omfattning. Siffrorna för syn och hörsel är dock statistiskt osäkra. har i en särskild Ädel-ULF-studie belyst de hemmaboende äldres funktionsförmåga i åldern och uppåt.32 Av studien framgår att 8–av de äldre i åldern 75–har minst en begränsning i förmågan till oberoende liv (ADL), där förmågan har 32 Parker M. G, , M Ahacic K. De äldres funktionsförmåga. I: , Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, Ädel- utvärderingen 1996:6. mätts med avseende på toalettbesök, förflyttning, på- och avklädning samt bad och dusch. Andelarna ökar därefter till 13–i grup- pen 80–och 26–i gruppen . De högre andelarna för resp. åldersgrupp gäller kvinnor och de lägre män. Ned- sättningar i instrumentell ADL (I-ADL), dvs. begränsningar i aktiviteter som matinköp, matlagning, städning och tvätt, är vanligare än be- gränsningar i ADL-aktiviteter. I åldersgruppen 75–uppger 17–åtminstone en begränsning. Motsvarande i grupperna 80–84 resp. 85+ är 29–30 och 53–. För I-ADL aktiviteter är gen- derförhållandet det motsatta, dvs. kvinnor har lägre procentandelar än män i alla åldrar när det gäller begränsningar. Socioekonomiska och etniska skillnader i hälsa Enligt den fördelningspolitiska redogörelsen i budgetpropositionen 1998/99:1 har ålderspensionärerna som grupp fått en genomsnittlig ökning av sin ekonomiska standard med . Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytill- trädande pensionärer . Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden –1996 är denna försämring i genomsnitt.33 Skillnaderna är stora mellan olika grupper inom äldregruppen. Äldre personer med låg ATP har en avsevärt sämre situation än yngre med hög ATP. Vidare har kvinnor en sämre situation än män bl.a. beroende på att äldre kvinnor har förvärvsarbetat i mindre utsträckning än männen. Eftersom kvinnorna lever än männen i genomsnitt finns det vidare en grupp ensamma äldre kvinnor med mycket låga inkomster. Enligt en studie som genomfört hade 130 000 personer en inkomst som var lägre än socialbidragsnormen efter skatt och betalda boendekostnader.34 33Ds 1999:5, Sämre för mig, bättre för oss, . 34Socialstyrelsen, Äldrehushåll under socialbidragsnormen, Ädeluppdraget 1998:3. Socioekonomiska skillnader i hälsa I Ädel-ULF-studie redovisas uppgifter om socioekonomisk klass, hälsa och funktionsförmåga bland personer över 75 år.35 Fyra klasser belyses, nämligen okvalificerade arbetare, kvali- ficerade arbetare, tjänstemän samt jordbrukare och företagare. Här redovisas några värden för okvalificerade arbetare och tjänstemän. Andelen äldre med en dålig självskattad hälsa är bland okvalificerade arbetare och bland tjänstemän. Motsvarande för nedsatt rörlighet är 45 resp. . Andelen äldre som inte klarar dagliga ADL-aktiviteter är för okvalificerade arbetare och för tjänstemän. Andel äldre som inte klarar dagliga I-ADL-aktiviteter är på motsvarande sätt 34 resp. . Andelen äldre som saknar en kontantmarginal i det avseendet att de inte kan få fram är bland okvali- ficerade arbetare jämfört bland tjänstemän. Etniska skillnader i hälsa36 Utomlands födda personer utgjorde (954 231) av befolk- ningen . Andelen i den utlandsfödda gruppen var , dvs. lägre än andelen äldre i hela befolkningen. Bland de äldre utgjorde kvinnorna drygt Data som belyser äldre invandrares hälsosituation saknas i stor Vid en jämförelse mellan invandrare i alla åldersgrupper och infödda svenskar i motsvarande åldrar framgår att dubbelt så hög andel, , bland invandrarna uppger att deras allmänna hälsotill- stånd är dåligt. De har vidare i större utsträckning besvär av någon långvarig sjukdom eller höggradigt nedsatt funktionsförmåga eller rörelsehinder. Invandrare har också oftare kontakt med läkare men besöker tandläkare mer sällan. Invandrarnas ekonomiska situation är betydligt sämre än den övriga befolkningens. Invandrarnas boende är vidare till stor del koncentrerat till de tre storstadsregionerna. Invandrarna har färre grannkontakter och 35Thorslund M, , Parker M G, Ahacic K. Klass, hälsa och funk- tionsförmåga bland de allra äldsta. I: (1996). Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, Ädelutvärderingen 1996:6. 36Avsnittet bygger på , Liv – Regeringsuppdrag angående hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. mindre kontakter med arbetskamrater utanför arbetet än vad infödda svenskar har. Faktorer som påverkar hälsan hos äldre37 Äldres hälsa påverkas av socioekonomiska och miljömässiga livsvillkor samt levnadsvanor på samma sätt som gäller för andra. Därtill kommer att åldrandeprocessen som sådan medför kroppsliga och andra förändringar som har betydelse för hälsan. Kroppens celler och vävnader förändras, organens reservfunktioner minskar, funktioner som gång, hörsel, syn, minne m.fl. påverkas. Många fysiska och mentala funktioner är relativt oförändrade fram till 70–. Därefter blir funktionsnedsättningar allt vanligare vilket bl.a. yttrar sig i svårigheter att klara av olika dagliga aktiviteter. I avsnittet redovisas primärt olika friskfaktorer för hälsa. Riskfaktorer för sjukdom tas inte upp särskilt. En redovisning av sådana finns i rapporten som har utarbetats av kommitténs arbetsgrupp för äldrefrågor.38 Egen kontroll över livssituationen Flera forskare har intresserat sig för det framgångsrika åldrandet och de faktorer som har samband med det. Data från den amerikanska Alameda visar bl.a. att god inkomst, normal vikt, icke- rökning och måttlig alkoholkonsumtion har samband med en god fysisk förmåga. Andra forskare har funnit belägg för att oberoende och socialt stöd är nyckelfaktorer för ett framgångsrikt åldrande. Äldreforskare betonar den stora betydelse som den enskildes kontroll över sin livs- situation har för vidmakthållandet av hälsa och funktionsförmåga. Begreppet kontroll innebär i detta sammanhang framför allt att den enskilde har tillgång till resurser för att styra sitt liv och upprätthålla sina vanor. Det kan gälla bl.a. ekonomiska och sociala resurser, syssel- sättning, tillgång till tjänster och att bostaden och den fysiska miljön är tillgänglig. Förlust av oberoende medför sänkt livskvalitet som i sin tur sätter ned motståndskraften. 37Avsnittet bygger i huvudsak på (1998), a. a. 38Nationella folkhälsokommittén, Äldre, Rapport från arbetsgruppen för äldrefrågor, underlagsrapport nr 12, 1999. Fysisk, psykisk och social aktivitet