sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Dock bör den isolerade, om det kan ske med hän- syn till risken för smittspridning, få möjlighet att göra korta besök, t.ex. för att delta i aktiviteter anordnade av frivilligorganisationer för hiv- positiva eller för besök hos behandlande läkare eller hos myndigheter. Undantagsvis bör även starka privata skäl kunna motivera att den iso- lerade får lämna vårdinrättningen. En särskild fråga utgör det nu existerande förbudet mot innehav av narkotika, alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel. gäl- lande bestämmelse har utformats med utgångspunkt från att de isole- rade har missbruksproblem. Motsvarande bestämmelser finns i t.ex. LVM och LPT. Emellertid anser kommittén att det knappast finns an- ledning till ett särskilt förbud av detta slag vid isolering av smitt- skyddsskäl. Innehav av narkotika m.m. är dessutom redan straffbelagt. Bestämmelsen bör istället utformas så att möjlighet ges att omhänderta berusningsmedel liksom annan egendom som kan skada den isolerade eller annan eller vara till men för ordningen. Någon anledning att ändra beslutsordningen rörande frågor om begränsningar i den enskildes rörelsefrihet eller tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen föreligger inte. Således skall smittskyddsläka- ren besluta om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område och verksamhetschefen i övriga frågor. Den isolerade skall också ha rätt att överklaga besluten. Enligt kommitténs mening bör isolering oberoende av samtycke tidsbegränsas. Den kritik som riktats mot tillämpningen av tvångsisole- ring har främst gällt de mycket långa tider som vissa hivpositiva perso- ner varit isolerade. Enligt gällande bestämmelser skall tvångsisolering upphöra när det inte längre finns skäl för den. Vid sjukdomar som hiv- infektion blir därmed främst avgörande hur man bedömer den isolera- des inställning till sin situation och sin omgivning. Med hänsyn till svå- righeterna att objektivt fastställa sådana faktorer talar rättsäkerhetsskäl för att en yttersta tidsgräns införs. Enligt den analys av bestämmelserna i som redovisats i kap. 21 kan det med fog ifråga- sättas om en icke tidsbegränsad isolering står i överensstämmelse med art. 5 i konventionen. Här bör också beaktas att isolering oberoende av samtycke är avsedd att vara en mer akut präglad åtgärd som skall ersättas med adekvat vård och/eller omhändertagande i andra for- mer. Kommittén anser därför att tiden för isolering inte skall få sträcka sig längre än vad som kan anses erforderligt för närmare utredning av och föranstaltande om alternativa åtgärder. Enligt kommitténs bedöm- ning skall isolering oberoende av samtycke äga rum i högst tre måna- der. Föreligger särskilda skäl bör dock kunna förlängas med ytterligare högst . Härefter skall dock inte ytterligare för- längning kunna medges. Kommittén anser att isolering som är i fråga skall benämnas "isolering oberoende av samtycke". Avsikten härmed är att klargöra att isolering under tvång kan äga rum även om den smittade i och för sig samtycker till nödvändiga åtgärder men där samtycket inte är allvarligt menat eller då den enskilde inte är i stånd att ge samtycke. Emellertid innebär detta inte att man skall kunna bortse från den enskildes vilja. Om den smittade frivilligt medverkar till erforderliga åtgärder förelig- ger naturligtvis inte grund för isolering under tvång. 26.5Möjlighet till tillfällig isolering Det kan inte uteslutas att det kan uppkomma vissa situationer där smitt- risken är så allvarlig att det inte är möjligt att avvakta den tid som er- fordras för att anordna alternativa frivilliga åtgärder eller att invänta domstols beslut om isolering. Inte minst mot bakgrund av att det måste finnas möjlighet att kunna möta eventuella framtida hot av nu okända smittsamma sjukdomar bör smittskyddsläkaren därför ges en möjlighet att om det föreligger en omedelbar smittrisk besluta om en tillfällig iso- lering. Av rättssäkerhetsskäl skall beslutet dock understäl- las domstolsprövning. Kommittén anser att grunderna för tillfällig isolering i övrigt bör motsvara vad som skall gälla vid isolering oberoende av samtycke. I princip skall därför tillfällig isolering inte tillgripas då det endast är enstaka personer i den smittades omedelbara närhet som utsätts för smittrisk. Kommittén har emellertid i avsnitt 26.2 påpekat att det un- dantagsvis kan förekomma situationer då det är befogat med tvångsåt- gärd även i dessa fall. Enligt kommitténs mening är det rimligt att till- fällig isolering då skall kunna tillgripas. Tillfällig isolering kan komma ifråga både då det gäller en person som bär på en allvarlig smittsam sjukdom och då det är fråga om en person som med fog kan antas vara smittad av en sådan sjukdom. Det huvudsakliga syftet med tillfällig isolering i sistnämnda fall är, liksom vad som gäller för tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smitt- skyddslagen, att förhindra smittspridning till dess att man klarlagt ris- kerna härför och vidtagit nödvändiga smittskyddsåtgärder. Om perso- nen visar sig inte bära på en smittsam sjukdom eller om sjukdomen inte är i ett smittsamt skede skall den tillfälliga isoleringen därför omedel- bart upphöra. Om den smittade personen eller misstänkt smittade personen är beredd att frivilligt medverka till nödvändiga åtgärder finns självfallet inte grund för beslut om tillfällig isolering. Tillfällig isolering skall ses som en självständig åtgärd i förhållande till isolering oberoende av samtycke. Den kan visserligen följas av ett domstolsbeslut om isolering om förutsättningarna härför är uppfyllda. Avsikten är dock inte att tillfällig av isolering skall få användas rutin- mässigt eller som ett sätt att få till stånd isolering oberoende av sam- tycke utan att avvakta domstolsprövning. 26.6Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan lagstiftning och straffrätten Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser om isolering mot den enskildes vilja och tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psy- kiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) vid hivinfektion har behandlats i såväl förarbetena till gällande smittskyddslag som till respektive vårdlag. Någon anledning att särskilt reglera samordningsfrågorna ansågs inte föreligga men i förarbetena gavs vissa riktlinjer. I korthet innebär de gjorda bedömningarna följan- de. Föreligger behov av psykiatrisk tvångsvård förutsätts att beslut om sådan vård får företräde framför beslut om tvångsisolering. Även vård enligt LVM skall i första hand ges, dock under förutsättning att det inte finns grundad anledning att befara att den vårdbehövande skall sprida smitta. Något hinder mot att beslut om tvångsisolering och beslut om vård enligt de andra tvångslagarna löper parallellt ansågs inte föreligga. Det har påpekats att de angivna riktlinjerna är svårtolkade och att det föreligger ett behov av klarare gränsdragning mellan tvångsisole- ring enligt smittskyddslagen och de andra tvångslagarna. Kommittén vill här inledningsvis framhålla att med den utformning av tvångs- bestämmelserna som ges i kommitténs förslag blir utgångspunkten för diskussionen rörande förhållandet och samordningen mellan tvångs- lagarna annorlunda än vad som gäller . Avsikten med förändring- arna beträffande isolering enligt smittskyddslagen är bl.a. att tillse att denna form av omhändertagande inte utnyttjas som en form av alterna- tiv tvångsvård för människor som har t.ex. psykiska störningar eller missbruksproblem. Grundtanken bakom kommitténs förslag är vidare att i den mån den enskildes oförmåga att skydda andra från risken att smittas är beroende av psykiska eller sociala problem skall dessa mötas genom bl.a. vårdinsatser enligt annan lagstiftning på hälso- och sjuk- vårdens respektive område. Detta gäller också vård en- ligt LPT och LVM. Detta medför att för det fall förutsättningar förelig- ger för vård enligt LVM eller LPT skall dessa således ha företräde framför isolering enligt smittskyddslagen. Utrymmet för isolering i des- sa fall blir också mindre med hänsyn till att avsikten med förändring- arna i smittskyddslagen är att isolering under tvång skall begränsas till akuta situationer och att isoleringstiden därför har starkt begränsats. Det framstår inte heller som vare sig principiellt riktigt eller praktiskt motiverat att ett beslut om isolering under tvång skall kunna löpa parallellt med ett beslut om tvångsvård enligt LPT, LRV eller LVM. Syftet med isolering enligt smittskyddslagen är att skydda andra män- niskor från att utsättas för smittrisk. I de fall den smittade är omhänder- tagen enligt annan tvångslagstiftning torde detta skyddsbehov i stor utsträckning vara tillgodosett. Detta innebär naturligtvis inte att t.ex. psykiatrisk tvångsvård skall kunna äga rum i andra fall än då den en- skilde enligt grunderna i LPT är i behov av sådan vård. Kommittén är visserligen medveten om att det kan föreligga praktiska problem vid omhändertagandet av en person med ett smittfarligt beteende vid vård på psykiatrisk avdelning eller på behandlingshem enligt LVM. Emel- lertid bör det ligga i huvudmannens ansvar att ge vård enligt LPT och LVM under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former att smittrisken kan hanteras. Enligt vad kommittén har erfarit torde flera av dessa problem ha sin grund i bristande kunskaper hos vårdpersonal och i att man inte utvecklat en beredskap för dessa situationer. Problemen har vidare aktualiserats då det gäller personer med hivinfektion. Motsvarande situationer torde dock också i praktiken ha förelegat då det gäller t.ex. missbrukare som bär på hepatit B eller C. Enligt kommitténs mening bör alltså sådana praktiska problem kunna lösas av de ansvariga huvudmännen inom ramen för den ordinarie verksamheten. Det grundläggande motivet bakom tvångsåtgärder enligt smitt- skyddslagen är hänsynstaganden till samhällsskyddet. Det bör här erin- ras om att bakom det straffrättsliga systemet också ligger hänsyns- taganden till samhällsskyddet och att handlingar som innebär smittrisk eller att smitta har överförts även är straffbelagda bl.a. genom bestämmelser om misshandel. Kommittén har också föreslagit en ny kompletterande straffbestämmelse för vissa av dessa fall. Enligt kommitténs mening bör utgångspunkten vara att om en person som bär på en smittsam sjukdom av allvarlig art medvetet eller av oaktsamhet smittat eller utsatt annan person för risk att smittas bör handlandet i första hand prövas i straffrättslig ordning med de rättssäkerhetsgarantier detta innebär. Isolering enligt smittskyddslagen bör i princip vara begränsad till sådana fall där det rent konkret handlar om förhindra att risk för smittoöverföring uppstår, dvs. i preventivt syfte. I de fall där den smittade redan utsatt andra för risk att smittas på ett sådant sätt att det utgör en straffbar handling bör isolering i princip inte komma i fråga. Detta gäller enligt kommittén såväl i förhållande till straffprocessuella frihetsberövanden såsom häktning som till verk- ställighet av fängelsestraff. Isolering får alltså inte ses som ett alter- nativ till ett straffrättsligt ingripande. Detta utesluter naturligtvis inte att isolering kan komma i fråga om den smittade beter sig på sådant sätt att risk för fortsatt smittspridning föreligger och det inte är aktuellt med annat frihetsberövande eller om den smittade senare utsätter andra för smitttrisk. 26.7Möjlighet till lindrigare tvång än isolering Enligt kommitténs förslag till förändringar av bestämmelserna i smitt- skyddslagen skall den behandlande läkaren inte längre meddela tving- ande förhållningsregler. Kommittén har i kap. 25.5 redogjort för skälen för detta ställningstagande. Nuvarande förhållningsregler tar sikte på vad den enskilde skall iaktta i sin livsföring. Enligt kommitténs bedöm- ning finns det därvid inte något egentligt stöd för att läkaren genom förhållningsregler kan ålägga den enskilde att ha t.ex. särskild psyko- logkontakt. kan sådana föreskrifter utgöra ett särskilt stöd av moralisk art för personer som på grund av särskilda problem har en ambivalent hållning till sitt ansvar. I dessa fall kan, oavsett om grunder- na i övrigt är uppfyllda, isolering oberoende av samtycke framstå som en onödigt ingripande åtgärd. Med hänsyn till att grunden för kommit- téns förslag till förändringar av bestämmelserna i smittskyddslagen är att säkerställa att den enskilde inte utsätts för tvångsåtgärder annat än då det framstår som absolut nödvändigt bör smittskyddslagen uttryckli- gen ge möjlighet till särskilda föreskrifter som alternativ till isolering oberoende av samtycke. Sådana föreskrifter bör emellertid avgränsas till att avse åtgärder som kan möjliggöra för den enskilde att ta ansvar för att andra inte ut- sätts för smittrisk. Syftet bör således vara att föreskriven åtgärd skall kunna påverka det smittfarliga beteendet. Det kan härvid vara fråga om bl.a. vård eller behandling för missbruksproblematik, psykologkontak- ter eller deltagande i särskild stödverksamhet. Direkta försiktighetsåt- gärder som föranleds av sjukdomen, t.ex. att använda skydd vid sexu- ellt umgänge, bör däremot vara en fråga för den behandlande läkaren och ej kunna tas in i nu aktuella beslut om föreskrifter. Med hänsyn till att föreskrifterna innebär intrång i den enskildes grundlagsreglerade fri- och rättigheter bör föreskrifter av aktuellt slag beslutas av domstol. Sådant beslut bör enligt kommitténs bedömning kunna bli aktuellt i två fall. Om smittskyddsläkaren vid utredningen be- dömer att sådana föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd bör han läm- na en särskild ansökan om föreskrifter. Emellertid bör domstolen också när en ansökan om isolering inkommer från smittskyddsläkaren göra en allsidig prövning och överväga om särskilda föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd. Framstår föreskrifter som en tillräcklig åtgärd bör domstolen således besluta om detta istället för isolering. Har föreskrifter meddelats och det senare visar sig att den enskilde inte följer eller förmår följa föreskrifterna kan det blir aktuellt att ånyo ta upp frågan om isolering oberoende av samtycke. Det är därvid en uppgift för smittskyddsläkaren att bevaka hur situationen utvecklas. Vidare bör inte heller hinder föreligga mot att särskilda föreskrifter kan meddelas då den smittade är föremål för isolering oberoende av sam- tycke om situationen förändras så att sådana föreskrifter framstår som tillräcklig åtgärd. Isoleringen skall då självfallet upphöra. Av rättssäkerhetsskäl bör föreskrifterna vara tidsbegränsade. Enligt kommittén bör ett beslut om föreskrifter gälla högst . Vid utgången av bör dock smittskyddsläkaren ha möjlighet att be- gära förlängning. Om skäl inte längre föreligger för de särskilda före- skrifterna skall de upphöra. Den enskilde bör dessutom ha rätt att begära omprövning av föreskrifterna under beslutets giltig- hetstid. 26.8Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder Som kommittén framhållit är en av huvudprinciperna vid isolering un- der tvång att denna endast skall kunna äga rum om möjligheterna till frivilliga eller alternativa åtgärder är uttömda. Som redogjorts för i av- snitt 26.1 framgår av kommitténs kartläggning att det förekommit att tvångsisolering tillgripits på grund av att erforderliga insatser enligt öv- rig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens och område saknats. En väsentlig utgångspunkt för kommitténs förslag till en för- ändrad smittskyddslag är att det måste finnas möjligheter att till- försäkra den enskilde adekvata insatser som begränsar behovet av en så ingripande åtgärd som isolering under tvång. Detta aktualiserar frågan om det föreligger behov av särskilda rättsliga medel för att tillvarata den enskildes intressen. Om en smittbärare visar sig ha behov av särskild vård eller särskilt stöd för att kunna ta sitt ansvar i smittskyddssammanhang har den be- handlande läkaren och smittskyddsläkaren, då ärendet kommit till hans kännedom, ett särskilt ansvar för att tillse att sådan vård eller stöd er- bjuds den enskilde. Smittskyddsläkaren får vidare genom kommitténs förslag till förändrad smittskyddslag ett stort ansvar för utredningen om behovet av åtgärder, vilket medför nödvändiga kontakter med ansvariga huvudmän. Kommittén är medveten om att det kan vara en svår uppgift för kommun eller landsting att föranstalta om erforderlig vård eller omhändertagande. Kommittén förutsätter också att huvudmännen söker medverka till att få till stånd erforderliga åtgärder. Emellertid kan tänkas situationer där avsaknaden av egentliga påtryckningsmedel kan bli besvärande. Den enskilde har begränsade möjligheter att kräva bestämda insatser rörande vård, behandling och stöd enligt hälso- och sjukvårdslagen eller enligt lagarna på område. Även om den enskilde har förklarats ha rätt till viss insats, t.ex. enligt LSS, kan det dessutom vara svårt att få den verkställd. Även tillsynsmyndigheter- nas, och länsstyrelserna, möjligheter att inom sina res- pektive tillsynsområden genomdriva åtgärder för enskilda personer är begränsade. Kommittén har övervägt olika påtryckningsmedel för att säkra möj- ligheter till frivilliga alternativ till isolering oberoende av samtycke. Ett alternativ är att införa ett särskilt betalningsansvar för isolering enligt smittskyddslagen i likhet med det betalningsansvar som gäller för vissa medicinskt färdigbehandlade personer enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Emellertid torde en sådan åtgärd få ett begränsat värde bl.a. med hänsyn till att landstingen redan har kostnadsansvar för isolering. Vidare torde ett be- talningsansvar endast vara effektivt i situationer då tiden för isolering kan bli långvarig. Med hänsyn till de begränsningar av isoleringstiden kommittén föreslår torde ett betalningsansvar därför sakna effekt. Som mer effektivt framstår däremot en lagstadgad rätt att förelägga en enskild kommun eller landsting att inom föranstalta om en bestämd insats. Förelägganden som påtryckningsmedel förekommer i tillsynssammanhang i många olika lagar. Fördelen med ett sådant föreläggande är att det innebär en direkt förpliktelse för den ansvarige huvudmannen och att det därvid klart framgår vilken skyldighet den kommunala eller landstingskommunala huvudmannen har i det enskilda fallet. Det bör dock här uppmärksammas att innehållet i ett sådant före- läggande endast kan ta sikte på insatser i frivillig form. Ett föreläggan- de kan således inte innebära ett krav på huvudmannen att genomföra al- ternativ tvångsvård. Bedömningen av i vad mån detta bör initieras och genomföras bör göras i samma ordning som . Kommittén har stannat för att rätten att meddela förelägganden bör läggas på berörd tillsynsmyndighet, dvs. En sådan befogenhet går väl i hop med tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården respektive över och med den erfarenhet och kompetens dessa myndigheter har rörande berörda verk- samheter. Kommittén är däremot inte beredd att ge smittskyddsläkaren en så långt gående befogenhet som att fatta för landstingsverksamheten eller den kommunala verksamheten tvingande beslut. Som kommittén tidigare nämnt kommer smittskyddsläkaren dock att ha ett stort ansvar för utredningen och initieringen av för den enskilde erforderliga åtgär- der. Om behov av föreläggande uppkommer ankommer det på smitt- skyddsläkaren att anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten. I särskilda fall kan det vara motiverat att förstärka föreläggandet ge- nom att kombinera detta med vite varför lagen också bör ge möjlighet till sådan sanktion. En förelagd huvudman bör, oavsett om föreläggan- det förenas med vite eller inte, ha rätt att överklaga beslutet till läns- rätten. Den kritik som riktats mot gällande reglering av det objektinriktade smittskyddet gäller framförallt att ansvarsfördelningen inte är tillräck- ligt tydlig. Överlappande lagstiftningar med därmed sammanhängande gränsdragningssvårigheter har medfört problem i det praktiska smitt- skyddsarbetet, framförallt vid större och kostnadskrävande utbrottsut- redningar. Det har också påpekats att ansvarsfördelningen mellan smitt- skyddsläkaren och den kommunala nämnd som ansvarar för objektin- riktade åtgärder bör göras tydligare. Ett effektivt smittskydd kräver att det inte föreligger tveksamhet om vem som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd. Även om kommitténs kartläggning visar att aktörerna i det praktiska smittskyddsarbetet, ge- nom överenskommelser och samarbete, kunnat lösa de gränsdragningsproblem som förelegat bör man eftersträva en klarare ansvarsfördelning i lagstiftningen. Kommittén anser därför att den dub- belreglering som föreligger bör undanröjas så långt det är möjligt. Kommittén anser att det ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur och objekt som kommunerna har i huvudsak inte bör förändras. Detta innebär således att kommunen i princip skall ha ansvar för att ut- reda och åtgärda smitta som härrör eller misstänks härröra från objekt och djur, dock med vissa begränsningar avseende åtgärder mot djur. Emellertid följer detta ansvar även av andra lagar än smitt- skyddslagen. Kommittén har tidigare framhållit att utgångspunkten bör vara att smittskyddslagen klarare skall inriktas på åtgärder för att för- hindra att smitta sprids mellan människor. Som framgår av kommitténs kartläggning synes smittskyddslagens bestämmelser om objektinriktade åtgärder endast ha tillämpats i mycket liten utsträckning och de kom- munala nämndernas arbete har främst ägt rum med stöd av bestämmel- ser i annan lagstiftning, som t.ex. livsmedelslagen. Enligt kommitténs mening talar detta för att de kommunala smittskyddsåtgärderna i sin helhet bör regleras i de andra lagar som innehåller kommunens åliggan- den i dessa hänseenden. De lagar som därvid främst är aktuella är livsmedelslagen (1971:511) och (1998:808). Emellertid får det inte förelig- ga någon tveksamhet om tillämpligheten när det gäller smittskyddsåt- gärder mot objekt. Enligt livsmedelslagen har kommunen i egenskap av tillsynsmyndighet ett klart uttryckt ansvar för att åtgärder vidtas mot de livsmedel som sprider eller misstänks sprida smitta. Med hänsyn till att ett av de grundläggande syftena med lagen är att förhindra att smitta uppkommer och sprids via livsmedel, omfattar kommunens ansvar en- ligt kommitténs bedömning att såväl spåra som ingripa mot smittkällan. Enligt kommitténs bedömning, se nedan avsnitt 27.2, omfattar vidare tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna om hälsoskydd i miljö- balken och därtill anslutande förordning även fall då objekt sprider smitta. Som kommittén redovisar i nu nämnda avsnitt föreslås dock vis- sa kompletterande bestämmelser för att undanröja eventuella tveksam- heter rörande tillämplighet beträffande vissa åtgärder. Av kommitténs kartläggning framgår att det främst är nu rådande dubbelreglering beträffande ansvaret för åtgärder mot djur som sprider och misstänks sprida smitta som vållat problem i praktiken. Den nuva- rande regleringen av smittskyddsåtgärder mot djur innebär att kommu- nen genom smittskyddslagens bestämmelser har ett generellt ansvar för att sådana vidtas. har och i vissa fall även samt enskilda veterinärer befogenhet att vidta olika åtgär- der för att förebygga och bekämpa sm ittsamma djursjukdomar enligt bestämmelser i epizootilagen (1980:369) m.fl. lagar. Eftersom säll- skapsdjur som innehas av privatpersoner hör nära samman med den en- skilde och dennes bostad är det enligt kommitténs uppfattning naturligt att se sådana djur som en personlig egendom som bör omfattas av hälsoskyddsbestämmelserna i . Beträffande övriga djur har och större kompetens och större resurser än en enskild kommun. I praktiken är det vidare så att det är och inte kommunen som tar ansvaret för utrednings- och bekämpningsåtgärder vid större utbrott som rör djur. Kommittén anser därför att kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder uttryckli- gen bör begränsas till sådana sällskapsdjur som innehas av privatper- soner.