sou · GNB3114 · 2000-01-01 00:00:00 — Behandlingen vid laktosintolerans innebär att mängden laktos i kosten reduceras utifrån individuellt behov t.ex. genom val av andra produkter än mjölk alternativt låglaktosmjölk (se kapitel 3). Utred- ningens uppfattning är att samhällsstöd ej skall ges till den enskilde för reduktion av laktos i kosten, då laktosreducerade produkter och lak- tosfria alternativ lämpliga för laktosintoleranta finns att tillgå i han- deln. Stöd skall inte heller ges för behandling med laktasenzym. Utredningen har även övervägt andra subventionsmodeller, vilka pre- senteras nedan. 6XEYHQWLRQHULQJ DY JOXWHQIULD SURGXNWHU WLOO EDUQ PHG JOXWHQLQWROHUDQV Ett alternativ till kontantbidrag till barn är subventionering av glutenfria produkter till barn med glutenintolerans, enligt samma förfarande som sker med uttag vid apotek. Fördelen med detta alternativ är att man i så fall får garantier för att samhällets subvention verkligen används för uttag av glutenfria produkter. Nackdelarna är att distributionsformen begränsas och att olika system kommer att gälla för barn och vuxna. 116 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP $YJLIW I|U QlULQJVSUHSDUDW H[NO SURGXNWHU YLG HQEDUW JOXWHQLQWROH UDQV GlU SDWLHQWHQ EHWDODU SUHSDUDWHWV NRVWQDG XSS WLOO HQ K|JVWD NRVWQDG I denna modell ingår kostnaden för näringspreparat (exkl. produkter vid glutenintolerans) i läkemedelsförmånen, med en begränsning av den totala kostnaden upp till ett tak. Sammanräkning sker inte med högkostnadsskyddet för läkemedel. Patienten betalar en avgift för sitt preparat upp till en viss högsta kost- nad, varvid subventionen inträder. Modellen kräver administration av ett högkostnadsskydd. Den inne- bär ej en rättvis kostnad mellan patienter som den tidigare beskrivna behovsmodellen gör. Liksom i dagens befintliga system kommer patienter totalt sett att få betala olika mycket för sin mat. (QKHWOLJ PnQDWOLJ SDWLHQWDYJLIW , GH IDOO SDWLHQWHQ InU DOO QXWULWLRQ VRP VSHFLDOOLYVPHGHO IDVWVWlOOV SDWLHQWDYJLIWHQ WLOO DYJLIW PRWVYDUDQGH IXOO PDWNRVWQDG För näringspreparat fastställs en enhetlig patientavgift lika stor för alla patienter som får ett partiellt kosttillägg. För dem som får all nutrition som speciallivsmedel sätts avgiften till motsvarande hel normalkostnad för mat. Modellen är administrativt enkel. Ingen högkostnadsgräns behöver bevakas. Genom att avgiften är enhetlig innebär den ändock ett skydd mot höga kostnader. Den innebär ej en rättvis kostnad mellan patienter som den tidigare beskrivna behovsmodellen gör. Liksom i dagens befintliga system kommer patienter totalt sett att få betala olika mycket för sin mat. gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 117 $OWHUQDWLY ± 6N\OGLJKHW I|U VMXNYnUGVKXYXGPlQQHQ Med utgångspunkt i den lagstadgade skyldigheten att tillhandahålla speciallivsmedel till barn och vuxna beslutar respektive sjukvårds- huvudman om regler för patientavgifter samt rutiner i övrigt för förmå- nen. Vid fastställandet av avgift kan lämpligen principen om normal- kostnad för mat följas. I detta sammanhang kan noteras en utveckling som skett och sker med en harmonisering av avgiftsnivåerna inom sjukvårdsregionerna. Kommunerna avgör själva reglerna för avgifter för dem i särskilda boenden och hemsjukvård. Utredningen har enligt direktiven kartlagt såväl landstingens som kommunernas nuvarande kostnader för speciallivsmedel och lands- tingens regler för subventionering till vuxna samt den administrativa hanteringen av prisnedsatta speciallivsmedel i läkemedelsförmånen. De brister som framkommit vad gäller olikheter i regelverk i landet samt behov av en samlad hantering av produktkontroll och priskontroll motiverar en genomgripande förändring av förmånssystemet. Ett fortsatt samhällsstöd till de grupper som behöver speciallivs- medel är en viktig rättvisefråga, med tanke på de betydande merkost- nader som annars skulle uppstå för den enskilde. Att uppnå riksenhet- liga regler och förutsättningar för subvention i landet har under utred- ningens arbete framstått som mycket önskvärt. Om inte rätt behandling kan ges i rätt tid kan det uppstå negativa effekter såväl för den sjuke som för samhället med förlängda vårdtider i sluten vård, dyrare behandlingsmetoder, längre sjukskrivningstider och därmed ökade kostnader. Utredningen utgår från att speciallivsmedel skall förskrivas till såväl barn som vuxna, vid ett medicinskt konstaterat behov av livsmedel och preparat för särskilda näringsändamål samt produkter som krävs för att livsmedlet skall kunna intagas. Avgränsningen för subvention av spe- ciallivsmedel blir det medicinska ställningstagandet om förskrivning av speciallivsmedel i syfte att lindra sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. En förutsättning för förskrivning med subvention är att val av normallivsmedel ej är möjliga ur medicinsk synpunkt. I enlighet med utredningens direktiv att olika lösningar för samhäl- lets stöd kan prövas samt mot bakgrund av att det sker en översyn av läkemedelsförmånen, redovisas två alternativa förslag, alternativ 1 och alternativ 2. $OWHUQDWLY innebär att det vid medicinskt behov blir en rättighet att få speciallivsmedel i öppen hälso- och sjukvård enligt ett nationellt enhetligt förmånssystem, på motsvarande sätt som gäller för läkemedel. 120 )|UVODJ Vidare föreslås en statligt reglerad prissättning samt ett statligt reglerat fastställande av förskrivningsbara produkter. I övrigt avgör landstingen själva formerna för hur speciallivsmedel skall tillhandahållas den enskilde. $OWHUQDWLY innebär att landstingen och kommunerna – genom ett tillägg till Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – får en skyldighet att tillhandhålla speciallivsmedel till patienter i eget respektive särskilt boende. Respektive landsting och kommun avgör utifrån sitt ansvar för hälso- och sjukvård reglerna för förmånen samt hur övriga hithörande frågor skall lösas. Vid fastställande av avgift bör som allmän princip gälla normalkostnad för mat. I detta sammanhang kan noteras den utveckling som skett och sker med en harmonisering av avgiftsnivåerna inom sjukvårdsregionerna. Utredningen förordar alternativ 1. Alternativ 2 redovisas i avsnitt 9.11. Skälen till att alternativ 1 förordas är ·att denna lösning bäst tillgodoser intresset av att få rättvisa och enhetliga regler i landet för förskrivning av speciallivsmedel ·att behandling med speciallivsmedel jämställs med behandling med läkemedel, vilket skapar förutsättning för att tillgodose ett adekvat näringsintag parallellt med annan medicinsk eller kirurgisk behand- ling. Subvention av speciallivsmedel föreslås ingå i läkemedelsförmånen, som landstingen har kostnadsansvar för. Förmånen skall ej samordnas med högkostnadsskyddet för läkemedel. Utredningen har funnit att subventionering av speciallivsmedel för såväl barn som vuxna bör vara en rättighet för dem med ett konstaterat medicinskt behov. Behandling med speciallivsmedel kan jämställas med behandling av läkemedel. Utredningens förslag att speciallivsmedel skall ingå i läkemedels- förmånen kan innebära behov av omfördelning av resurser från kom- muner till landsting avseende speciallivsmedel i särskilda boenden, vilket tidigare varit föremål för skatteväxling i samband med Ädel- reformen. )|UVODJ 121 5HJOHULQJ DY I|UPnQHQ Utredningen föreslår att gemensamma nationella regler skall gälla genom ändring och tillägg i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Följdändringar föreslås i Livsmedelslagen (1971:511) och Kommunalskattelagen. Därutöver krävs utfärdande av tillämpningsföreskrifter. I förslaget till lagtext stadgas att den som har ett medicinskt konstaterat behov av speciallivsmedel har rätt till prisnedsättning. Läkemedelsförmånen föreslås omfatta speciallivsmedel till såväl barn som vuxna. Den enskildes kostnader för speciallivsmedel föreslås ej få sammanräknas med läkemedelskostnader. Genom en statligt regle- rad förmån åstadkoms en rättvisa mellan patienter i olika delar av lan- det. 3ULVVlWWQLQJ RFK IDVWVWlOODQGH DY I|UVNULYQLQJVEDUD SURGXNWHU Mot bakgrund av de föråldrade kriterierna för förskrivningsbara pro- dukter, avsaknaden av priskontroll och behovet av förbättrad kompe- tens i bedömningen av speciallivsmedel, som tidigare redovisats, före- slår utredningen att och nuva- rande arbetsuppgifter i den administrativa hanteringen av speciallivs- medel upphör respektive ändras. Ett nationellt enhetligt system föreslås för fastställande av förskriv- ningsbara läkemedelsnära näringspreparat, prisförhandling samt pris- sättning. Dessa frågor överförs till en statlig myndighet, som däri- genom får ett sammanhållet ansvar och där rutinerna i stort överens- stämmer med vad som gäller för läkemedel. handhas priskontrollen av läkemedel i läkemedelsförmånen av Riksförsäkrings- verket. Fördelarna med en central reglering av prissättning och produktsortiment är att man åstadkommer enhetliga priser och lika villkor för speciallivsmedelsområdet. Regler angående prissättningen av speciallivsmedel förutsätts sam- ordnas med de förslag om prissättning av läkemedel som framförts från av läkemedel (SOU 1997:165) i betänkan- det Läkemedel i priskonkurrens. Samma myndighet som får ansvar för priskontrollen av läkemedel bör lämpligen svara för prissättningen för speciallivsmedel. Prisförhandlingarna förutsätts ske efter samråd med , som företrädare för landstingen. Mot bakgrund av de skäl som redovisats i kapitel 8 föreslås att ett referensprissystem ej införes. 122 )|UVODJ Läkemedel kan endast distribueras via apotek. För speciallivsmedel finns ingen sådan reglering, utan här råder en fri marknad. Utredningens förslag om prissättning för speciallivsmedel utgår från att distribution av annan tillhandahållare än apotek, som t.ex. ett sjuk- huskök, skall vara möjlig. Priskontroll är inte avhängigt av ett distributionsmonopol. Därför finns det inget hinder att i en centralt reglerad prissättning av special- livsmedel bibehålla de lokala lösningar av distributionsformer som finns . Således kan även ett sjukhuskök utlämna speciallivsmedel såväl som apotek. Däremot krävs ett visst kontrollförfarande så att utförsäljningspriserna (priset till kunden och kostnaden för förmånen) blir lika i hela landet. Den föreslagna myndigheten för priskontroll bör få detta kontrollansvar. Det kan vara värt att i detta sammanhang notera att vad gäller pris- kontroll av läkemedel finns ett EU-direktiv att beakta, det s.k. transpa- rensdirektivet. Direktivet anger att den metod för priskontroll för läke- medel inom det nationella försäkringssystemet, som ett medlemsland väljer att ha, måste överensstämma med vissa intentioner i direktivet. Priskontrollen skall ske på ett sätt som innebär att den slår vakt om folkhälsan och att det säkerställs att läkemedel finns att tillgå i tillräck- liga mängder till en rimlig kostnad. skall priskontrollen främja effektiviteten i läkemedelsproduktionen samt forskning och utveckling av nya produkter. Enligt betänkandet Läkemedel i priskonkurrens är ett system med priskontroll, där en självständig myndighet utför priskontrollen för- enligt med transparensdirektivets villkor. Ansvar för priskontrollen i ett enskilt landsting för förmån som regleras i ett nationellt försäkrings- system är därför inte möjlig enligt nämnda betänkande. För bedömning och fastställande av läkemedelsnära näringspreparat som skall subventioneras föreslås att en liknande den brittiska inrättas. Härigenom kan tillförsäkras en samlad hantering och en bred kompe- tens inom området. Kommitténs uppgifter bör vara att bedöma olika produkters kvalitet och effekter, dels utifrån vad produkterna avses användas till, dels ur ett patientperspektiv där patientens nutritions- behov och krav på så varierat produktutbud som möjligt ska väga tungt. Kommittén föreslås sortera under samma myndighet som får ansvar för priskontrollen av läkemedel. )|UVODJ 123 Kommitténs arbete kommer att ske parallellt med myndighetens prisförhandlingar. En fabrikant av speciallivsmedel som önskar få en produkt uppförd på listan över förskrivningsbara speciallivsmedel vänder sig till myndig- heten med en ansökan. Denna remitteras därefter till kommittén, vars kansli gör erforderliga utredningar och undersökningar av den aktuella produkten. Därefter tar kommittén ställning till om produkten håller önskvärd kvalitet eller på annat sätt svarar upp mot de krav som ställs, t.ex. vad gäller medicinska effekter och tillgång till varierat utbud av speciallivsmedel. Kommittén avger yttrande över varan, som sedan myndigheten grundar sitt beslut om listning på. Kommittén bör bestå av 5–7 experter inom nutrition, förslagsvis läkare och dietister som har kunskaper inom de områden där speciallivsmedel förekommer, varav en utses till ordförande. Kommittén föreslås sam- manträda ca , men kan också ha färre eller fler sam- manträden om så finnes lämpligt med hänsyn till ärendemängden. Kontakter med brukarnas organisationer skall tas. Vid behov av brådskande besked angående livsmedel som licensförskrivs, men som i det nya systemet föreslås ingå i systemet med subventionerade livsmedel, skall det finnas möjlighet att fatta sådana beslut. Det bör kunna ske i form av ordförandebeslut eller presi- dium eller som delegationsbeslut. Under myndigheten föreslås ställas vissa kansliresurser till dess förfo- gande. Dessa resurser bör bestå av en föredragande sekrete- rare/kvalificerad handläggare samt 1–2 kanslister. Det förutsätts att myndigheten tilldelas ett särskilt anslag för täckande av kommitténs årliga kostnader för löner, resor och arvoden mm. Årskostnaden torde komma att ligga på 2–. 124 )|UVODJ Myndighetens beslut om listning av produkter, som fattas på inrådan av kommittén, skall vara möjligt att överklaga. Fabrikanten vänder sig då till länsrätten med begäran om omprövning av beslutet. 9.3Organisation och tillhandahållande av speciallivsmedel ansvarar för att speciallivsmedel kan tillhandahållas patienterna genom uttag av varor på apotek, via sjukhuskök eller lik- nande. Detta är en fråga som varje landsting får avgöra formerna för, liksom övriga rutiner i samband härmed. Reglerna för prissättning av speciallivsmedel föreslås samordnas med reglerna för prissättning av läkemedel. Vad gäller speciallivsmedel utgår utredningen från att det skall beaktas att distribution av speciallivsmedel skall kunna ske via annan tillhandahållare än Apote- ket AB. Det förslag som utredningen har förordat innebär att speciallivs- medel ingår i läkemedelsförmånen och därmed kommer att omfatta alla patienter, även dem i särskilt boende. Utredningen föreslår att det nuvarande systemet med licensförskrivning av livsmedel upphör i och med att det medicinska behovet av special- livsmedel skall vara avgörande för förskrivning. De produkter som tidigare förskrivits på licens skall ingå i det nya förmånssystem som föreslås. Innan en förskrivning av speciallivsmedel görs skall patientens medi- cinska behov av sådana livsmedel konstateras. har vissa kategorier av specialistläkare förskrivningsrätt. Utredningen föreslår att förutom dessa skall även dietist få rätt att förskriva speciallivsmedel inom det specialområde dietisten är verksam. Det medicinska ansvaret för behandlingen har läkaren. Behand- lingen genomförs av läkaren och dietisten i samverkan. Dietisten svarar för det praktiska genomförandet av kostbehandlingen. )|UVODJ 125 Reglering av förskrivningsrätten kan ske genom tillägg i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. samt genom ytterligare föreskrifter av . Mot bakgrund av det behovsperspektiv för förskrivning som utred- ningen förordar och problemet med licensförskrivning vid diagnoser som ej omfattas av listan, föreslår utredningen att den nuvarande listan över sjukdomar där rätt till prisnedsättning föreligger slopas. Den nuvarande åldersgränsen för rätt till prisnedsatta livsmedel i läke- medelsförmånen föreslås tas bort med hänvisning till att behovet av speciallivsmedel kan vara livslångt. Vad gäller läkemedelsförmånen finns ingen begränsning vad gäller patientens ålder. Härigenom bortfaller farhågorna att ungdomar som fyllt skulle välja bort speciallivsmedel på grund av kostnadsskäl. Utredningen förordar ett system, där ett medicinskt konstaterat behov av speciallivsmedel för såväl barn som vuxna jämställs med behov av läkemedel och ges ett samhällsstöd. Från patientens synpunkt är det av stort intresse att få en reglerad kostnad för speciallivsmedel. Vidare framstår det som angeläget att patienten kan få en lika behandling oav- sett bostadsort. Ett kontantbidrag föreslås införas för dem med ett medicinskt konstate- rat behov av glutenfria produkter. Modellen med kontantbidrag har beskrivits i kapitel 8. Endast de som har en medicinskt dokumenterat behov av glutenfria produkter vid glutenintolerans (vid celiaki eller dermatitis herpetifor- mis) skall komma ifråga för kontantbidraget. 126 )|UVODJ kombination med flera intoleranser (multipel födoämnesintolerans som t.ex. fisk-, ägg-, soja- eller mjölkproteinintolerans) föreslås subventio- nering enligt behovsmodellen. Laktosintolerans berättigar ej till bidrag. Vid kongenital laktosinto- lerans sker subventionering enligt behovsmodellen. Kontantbidraget innebär att patienten själv kan köpa glutenfria varor i vanlig livsmedelshandel ofta till betydligt lägre priser än på apotek. Detta kan bidraga till att utbudet av produkter ökar, vilket gyn- nar patienternas valfrihet. Bidrag skall avse såväl barn som vuxna. Utredningen anser att den enskilde skall ha rätt att avstå från kontantersättningen och i stället ansöka om handikappersättning eller vårdbidrag, vid merkostnader där rätt till sådan ersättning föreligger. Efter ett medicinskt konstaterande av behovet av glutenfria produk- ter remitteras patienten till dietist för kostrådgivning. Lämpligt är att ett intyg om rätt till kontantbidrag utfärdas av dietist efter det att kostråd- givningen lämnats. Behovet av återkommande kontakt med dietist för fortsatt rätt till kontantbidrag får bedömas med hänsyn till patientens sjukdom och behov av kontroll och rådgivning. För barn måste tätare dietistkontakt och läkarkontroll ske. För barn skall intyget ha en giltighetstid . Reglerna om inty- gens giltighetstid för såväl barn som vuxna bör noga utvärderas . Bidraget skall administreras av landstingen med periodiserad utbe- talning kvartalsvis och i övrigt på det sätt som landstingen själva finner lämpligt. De ekonomiska konsekvenserna av den administrativa hante- ringen för utbetalning av detta bidrag har ej beräknats, men bedöms som förhållandevis låga. Utredningen vill i första hand lyfta fram modellen med kontant- bidrag vid glutenintolerans. Med hänsyn till tillgängligt samhällseko- nomiskt utrymme kan nivåerna ändras. Nivån på bidraget föreslås uppgå till för barn respektive för vuxna. Utredningen är medveten om att dessa belopp ej täcker beräknad merkostnad för glutenfria livsmedel. Nivåerna föreslås mot bakgrund av en sammanvägning av de glutenintolerantas merkostnader samt utredningens direktiv om det ekonomiska utrymmet för förmånen. I detta sammanhang vill utredningen betona vikten av att det i svensk hälso- och sjukvård införs ett nationellt vårdprogram för behandling och uppföljning av patienter med celiaki. )|UVODJ 127 %HKRYVUHODWHUDGH DYJLIWHU I|U OlNHPHGHOVQlUD QlULQJVSUHSDUDW WLOO EDUQ RFK YX[QD För läkemedelsnära näringspreparat till barn och vuxna föreslås avgiftsnivåer införas enligt den i kapitel 8 redovisade modellen med behovsrelaterade avgifter. En behovsrelaterad trappa med fyra schablonmässiga avgifts- nivåer införs vid förskrivning av näringspreparat. Vid glutenintolerans (enbart celiaki eller enbart dermatitis herpetiformis) ges kontantbidrag. De produkter som skall vara förmånsberättigade skall vara livsmedel för särskilda näringsändamål, övriga nutritionsprodukter samt tekniska hjälpmedel som krävs för att genomföra nutritionsbehandlingen. Det medicinska behovet skall vara konstaterat av läkare. Efter konstaterat livslångt behov av speciallivsmedel skall förskrivning av samma pro- dukter inte behöva förnyas oftare än en gång . Sådana produkter som inte kan förskrivas med livsmedels- anvisning (utan där licensförfarandet används) t.ex. aminosyra till barn eller andra produkter än livsmedel som redan ingår i det som sub- ventioneras av landstingen till vuxna, skall ingå i det nya förmånssys- tem som föreslås. Förskrivning av modersmjölksersättning vid komjölksproteinallergi får endast ske för barn mellan 0 till samt i övriga fall då det visats att en person ej medicinskt kan tolerera komjölk. Vid glutenintolerans i kombination med flera intoleranser (multipel födoämnesintolerans) erhålls subvention enligt behovsmodellen. Med undantag för dem med kongenital laktosintolerans skall lak- tosintolerans ej berättiga till subventionering. 8WUHGQLQJHQ I|UHVOnU I|OMDQGH DYJLIWVQLYnHU Avgiften sätts till 750–560 – 380– /månad. Den högsta avgiften skall motsvara normalkostnad för mat. Till barn 0–förskrivs vid vissa missbildningar och allergisjuk- domar modermjölksersättning. För denna åldersgrupp föreslås att den lägsta avgiften uttages. Avgiften sätts till 1000–750 – 500–/månad. Den högsta avgiften skall motsvara normalkostnad för mat. 128 )|UVODJ Vissa patienter har på grund av sin sjukdomssituation höga sam- manlagda matkostnader. Modellen skall därför anpassas så att man för dessa patienter skall välja en lägre nivå för patientavgift, för att patientens sammanlagda matkostnad ej skall bli högre än normal- konsumentens. För produkter som ej ger energi, men som förskrivs inom förmåns- systemet – t.ex. förtjockningsmedel – skall man i de fall enbart för- skrivning av sådana sker, tillämpa den lägsta avgiftsnivån. I de fall olika typer av preparat förskrivs som ger olika mycket energi, skall avgiften fastställas med hänsyn till den sammanlagda energimängd preparaten ger. I de fall preparatets verkliga kostnad understiger den lägsta nivån tas avgift ut enligt den verkliga kostnaden. Utredningens förslag föreslås träda i kraft . Utredningen föreslår att vid ett genomförande av de föreslagna sub- ventionsformerna skapas tidsbegränsade övergångsregler för att mildra de ekonomiska konsekvenserna för den enskilde vid förändringen. Utredningen föreslår även en kontrollstation mellan staten och , efter en treårsperiod för utvärdering av kon- sekvenser och erfarenheter. Eventuella förändringar av systemet ge- nomförs därefter. De ekonomiska beräkningarna framgår av bilaga 7. Kostnaden för det föreslagna kontantbidraget beräknas för barn uppgå till och för vuxna till . Den nuvarande kostnaden för glutenfria produkter uppgår för barn till och för vuxna till . Det föreslagna kontantbidraget beräknas således medföra en ökad kostnad vad avser barn med . För vuxna beräknas motsvarande kostnadsökning till . Den sammanlagda ökningen uppgår till . )|UVODJ 129 /lNHPHGHOVQlUD SURGXNWHU HQOLJW GHQ I|UHVODJQD EHKRYVPRGHOOHQ Kostnaden för övriga produkter för barn beräknas till och för vuxna till . Den nuvarande kostnaden för dessa produkter är för barn och för vuxna . Den föreslagna modellen beräknas således medföra en kostnads- minskning vad avser barn med . För vuxna beräknas motsvarande kostnadsminskning till . Totalt minskar kostnaden med . Under förutsättning av en oförändrad konsumtion är det troligt att kostnadsminskningen i denna modell blir större än , eftersom beräkningen utgått från att alla patienter betalar den lägsta avgiften i den föreslagna trappan. Någon mer noggrann beräkning av detta låter sig ej göras, eftersom det saknas studier om patienters konsumtion av speciallivsmedel och kostnaderna för detta. Nettokostnadsökningen för hela förslaget skulle därvid uppgå till .