sou · GNB351d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Det bör här anmärkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt problem och har en särskild sjukhushygienisk verk- samhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser finns inte på området. Infektioner som är relaterade till hälso- och sjukvården har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte berördes i förarbetena till gällande smittskyddslag. Mot bakgrund av de stora strukturförändringar som sjukvården genomgått har genomfört en sär- skild verksamhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Översynen har redovisats i 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a. med anledning av vad som framkom vid översynen har också till regeringen överlämnat en särskild skrivelse (S 98/6129/HS) med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området. Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rap- port. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien . Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som fram- kommit vid såväl seminariet som i rapporten görs inte annat än undan- tagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen. I skrivelsen till regeringen har förespråkat att be- greppen "YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU" och "LQIHNWLRQVK\JLHQ" skall an- vändas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien". Orsaken härtill är att det är fråga om infektioner som uppstår även vid vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa före- slagna begrepp. Enligt officiella definition avses med begreppet sjukhusinfektioner – "vårdrelaterade infektioner" – följande. "Med sjukhusinfektion avses varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vår- den eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektions- tillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion av- ses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet." 4.2Omfattningen av vårdrelaterade infektioner Att det i finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet man, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om proble- mens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhål- landena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är av intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av "oväntade infektioner" enligt den s.k. och uppgiftsskyldigheten till ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapporte- ring förekommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till (). Rapporteringen har dock en bristfällig täckning. I översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare vid sjukhusens hygiensektioner (om dessa se närmare nedan), smitt- skyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommu- nala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infek- tioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta mikroorganismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården ansågs diarrésjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner. intrycket var att de vårdrelaterade infektionerna ökat . Ett av de viktigaste framtidsproblemen som framfördes i enkätsva- ren var antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen av antibiotika. Här skall anmärkas att förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier delvis har berörts i kap. 3.3. Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. post- operativa sårinfektioner uppskattas frekvensen till , vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rappor- tering antas vara en låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar hade drabbats av en sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie, genomförd av SMI, uppskattades att över 6 000 personer, varav tre fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 av bakterien &ORVWUL GLXP GLIILFLOH som kan ge svårbehandlad diarré. fall 1984 var enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Enligt denna rapporte- ring har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall . När det gäller antalet fall och utbrott av diarrésjukdomar som orsakats av YLUXV är den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnos- svårigheter, men bedöms vara betydande. Allvarligare former av sjukhusförvärvade infektioner har orsakats av bl.a. JXOD VWDI\ORNRFNHU och HQWHURNRFNHU. Dessa bakterier finns nor- malt på huden respektive i tarmfloran men kan ge infektioner om de kommer in i andra organ. Särskilt allvarligt är om sådana bakterier kommer in i blodomloppet och ger upphov till blodförgiftning. Läget beträffande 056$ (meticillinresistenta stafylokocker, dvs. gula stafylo- kocker som är resistenta mot ett stort antal antibiotika) är ganska väl känt. Med undantag för , där man haft viss kontinuerlig spridning av MRSA, har endast ett fåtal episoder med MRSA-infektioner förekommit på vårdinrättningarna i . ingår MRSA i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. har mellan 50 och 80 fall anmälts . har en markant ökning märkts och antalet anmälda fall av MRSA beräknas uppgå till mellan 125 och 150 fall. här beaktas att ungefär hälften av de anmälda fynden hänför sig till utomlands förvärvade bakterier. När det gäller UHVLVWHQWD HQWHURNRFNHU har också en ökning märkts. Enligt uppgift från SMI uppgår de resis- tenta enterokockerna på flera håll i landet till 20–av samtliga enterokockinfektioner. ansåg man vidare inte att den allvar- ligaste typen av resistenta enterokocker, vancomycinresistenta entero- kocker (95(), förekom i men därefter och uppmärksammades sex fall. Två studier genomförda av SMI visar dock att förekomsten av VRE är mycket ovanlig i . Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret för tandvården. hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård. Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) skall det finnas särskilda verksamhetschefer som svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett personligt ansvar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bl.a. för att arbetet utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I enlighet med rekommendationer finns i alla lands- ting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköters- kor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild orga- nisation finns inte inom den kommunala vården. Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser som berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsme- delslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de fall sjukhusen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmel- serna i samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli tillämpliga. Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården. Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smitt- samma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utred- ningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjuk- domarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller även för kommunernas ansvar för objektinriktade åtgärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektio- ner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrel- ens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhy- gieniska frågor. har bl.a. utfärdat olika rekommenda- tioner på området. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för bl.a. att stödja och samordna bekämpningen av de vårdrelaterade infektio- nerna. SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan kan endast verka genom rekommendationer och rådgivning. För att belysa ansvarsfrågorna ställdes i enkäter ett antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg en relativt stor enighet om vem som har huvudansvaret för åtgärder in- om den slutna vården men att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete mellan hygiensektionerna och olika vårdgivarinstanser eller myndig- heter framkom i enkätsvaren att många av sektionerna inte har något organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kom- munernas hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär att man inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt problem uppstått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av en- käten framgick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med hygiensektionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhu- sen, men att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor i såväl sluten som öppen vård. 4.4Problem enligt bl.a. översyn Enligt finns brister inom hygienområdet på flera håll. I utpekas ett flertal problem vilka också framfördes vid kommitténs seminarium. Några av de problem som har betydelse för förekomsten av vårdrelaterade infektioner är enligt detta underlag följande. Ett grundläggande problem som också redogjorts för i avsnitt 4.2 ovan är bristerna i övervakningen av infektionerna genom registrering och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt system går det inte att få en samlad bild av omfattningen av antalet vårdrelaterade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala sig om utvecklingen av de vårdrelaterade infektionerna. Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande vem som har ansvaret för övervakningen och för att åtgärder vidtas. De eventuella problem som detta kan medföra synes dock vara beroende av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den sjukhushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt rekommenda- tioner, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt kon- centrerad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning. Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och ut- bildning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälso- och sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kommunala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård numera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. Här bör uppmärksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem som har särskilt boende omfattar såväl egentlig vård som social omsorg samt att personalen inom den kommunala vården och omsorgen till övervägande del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte heller har sjukvårdsutbildning. Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på re- surser inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist på isoleringsmöjligheter. 5 Utredning av sjukdomsfall 5.1.1Allmänt om skyldighet att genomgå eller utföra provtagning Smittskyddslagen innehåller bestämmelser som ålägger såväl läkare som enskild att medverka till undersökning rörande smittsamma sjuk- domar, bl.a. genom provtagning. I vissa fall ger lagen möjlighet att ut- föra undersökningen med tvång (se vidare kap. 7). Enligt 10 § har varje läkare i princip skyldighet att undersöka den som har anledning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall ta de prov som behövs för att kunna konstatera om den undersökte smittats av sjukdomen. Den som har anledning att anta att han smittats av en sam- hällsfarlig sjukdom är i sin tur skyldig att utan dröjsmål söka läkare och ta de prov som behövs för att fastställa om han smittats eller ej (13 §). För att skyldigheten skall inträda krävs att konkret misstanke om smitta föreligger. Även och lagen (1988:1473) om undersök- ning beträffande hiv-smitta i brottmål innehåller vissa bestämmelser om skyldighet att genomgå provtagning (se kap. 12.10). I övrigt finns inte någon lagstadgad obligatorisk provtagning. Där- emot erbjuds i många fall möjligheter till provtagning genom s.k. scree- ningprogram. Deltagande i screeningprogram är frivilligt för den en- skilde, och i princip finns inte heller någon föreskriven skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda sådan provtagning. Vid undersök- ning av blodgivare och dylikt samt vid organdonationer är dock enligt föreskrifter provtagning obligatorisk beträffande vissa sjukdomar (se beträffande blodgivning SOSFS 1989:38, 1990:25, 1995:3 och 1995:14, och beträffande organdonation SOSFS 1994:4). Syftet med screeningprogrammen är att finna symptomfria men smittsamma personer. Undersökning erbjuds således på andra grunder än att symptom på sjukdom uppstått i det enskilda fallet. Som huvud- regel bestämmer varje sjukvårdshuvudman själv programmens omfatt- ning, och screeningrutinerna varierar mellan landstingen. 122 8WUHGQLQJ DY VMXNGRPVIDOO sen har emellertid meddelat allmänna råd och föreskrifter beträffande vissa sjukdomar. De prov som kan bli aktuella för att avgöra om någon drabbats av en smittsam sjukdom är prov från blod, saliv, urin, avföring eller andra kroppsutsöndringar. Förekomsten av ett smittämne eller en sjukdom fastställs vanligen genom laboratorieanalys av provet. Vid anmälan av smittsam sjukdom tillämpas en av () utarbe- tad kriterielista som i nästan alla fall förutsätter att diagnosen är verifierad genom sådan analys. Vid vissa sjukdomar kan det dock vara tillräckligt att diagnos ställs enbart med utgångspunkt i den kliniska bilden (dvs. läkarens egna iakttagelser och de uppgifter som patienten lämnar). Detta kan stundom även räcka vid större utbrott. En särskild fråga gäller vilken rätt den enskilde har att vara anonym vid provtagning. Enligt patientjournallagen (1985:562) skall uppgifter om provtagning och analysresultat antecknas i den enskilde patientens journal. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet. Enligt ett särskilt stadgande i lagen får emellertid regeringen, eller myndighet som regeringen bestämmer, meddela föreskrifter om undantag för identitetsuppgifter vid provtagning för viss sjukdom. Bestämmelsen infördes mot bakgrund av den oro som fanns för att vissa grupper skulle avhålla sig från hivprovtagning för att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Enligt förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av hiv har den enskilde rätt att vara anonym vid provtagningen; begär patienten anonym provtagning skall uppgifter om hans eller hennes identitet inte föras in i journalen. Visar analysen att patienten är smittad upphör emellertid rätten till anonymitet och fullständiga uppgifter införs i journalen. Som framgår av kap. 5.3 nedan behåller patienten dock sin anonymitet i den anmälan som behandlande läkare enligt 20 § smittskyddslagen har att göra till smittskyddsläkaren och SMI. En fråga som hänger samman med rätten till anonymitet är märkningen av det undersökningsmaterial som skickas till laboratorium för analys. Normalt märks provna med patientens namn och personnummer. Enligt allmänna råd och föreskrifter (SOSFS 1989:18) har emellertid patienter som undersöks för gonorré, syfilis, klamydia eller hivinfektion rätt att få 8WUHGQLQJ DY VMXNGRPVIDOO 123 laboratorieprovna märkta med en särskild kod istället för med personuppgifter. Koden som tillämpas överensstämmer med den kod som används vid anmälan av dessa sjukdomar till smittskyddsläkaren och SMI (se 5.3). Läkaren skall underrätta patienten om rätten till kodning. Vidare skall han föra en särskild förteckning över de prov som kodats och över de patienter från vilka prov har tagits. När svar inkommit från laboratoriet skall uppgifterna tas ur förteckningen och – med undantag för anonyma negativa svar från hivprovtagning – föras in i patientens journal. För att få en uppfattning om i vilken mån rätten till anonymitet har utnyttjats m.m. har kommittén kontaktat några hivmottagningar och infektionskliniker i och . Därvid framkom bl.a. föl- jande. Vid LQIHNWLRQVNOLQLNHQ Sn +XGGLQJH VMXNKXV informeras samtliga som söker för provtagning om möjligheten till anonymitet. av 1997 hade av drygt 150 sökande utnyttjat möjligheten att vara anonym. Andelen personer som kvarstår som anonyma även efter ett positivt testsvar uppgår f.n. till av de hivsmittade patienterna. Flertalet av dessa patienter har känd identitet och adress för åtminstone någon av personalen på kliniken, men man använder ett s.k. anonymnummer vid framförallt extern kommunikation. .ODUD KLYPRWWDJQLQJ L 6WRFNKROP genomförde under 1996 drygt 1 700 hivprovtagningar. Mottagningens journalsystem är uppbyggt så att sam tliga patienter är anonyma. På mottagningen är uppfattningen att inte så många skulle avstå från provtagning om rätten till anonymitet upphörde, men att denna möjlighet ingår som en "framskjuten" del i mottagningens information om kliniken. +XGNOLQLNHQ 6DKOJUHQVND VMXNKXVHW L *|WHERUJ genomförs drygt 100 hivprovtagningar . Samtliga patienter erbjuds att vara anonyma och drygt två patienter antar erbjudandet. Det särskilda teamet som behandlar de hivsmittade patienterna känner identiteten på samtliga, men fyra av patienterna är anonyma utanför teamet. 9HQKlOVDQ Sn 6|GHUVMXNKXVHW L 6WRFNKROP (med särskild inriktning på homo- och bisexuella män) genomför cirka 1 200–1 400 hivprovtagningar . Identitetsuppgifterna förs aldrig in i journalen vid provtagning. förekom i högre grad att patienter kvarstod som anonyma även efter det att de konstaterats vara smittade. är det drygt en patient som är anonym även efter diagnos. Enligt klinikens uppfattning har det blivit mindre intressant för de hivsmittade patienterna att vara anonyma eftersom kliniken i princip inte utfärdar några "anonyma" recept. Den i betänkandets del B redovisade delrapporten från pågående enkätstudie om sexuell livsstil, hiv och säkrare sex (se bilaga 2) utvisar att ytterst få personer svarat att de skulle avstå från 124 8WUHGQLQJ DY VMXNGRPVIDOO provtagning om rätten till anonymitet upphörde. Däremot trodde de flesta av de tillfrågade att andra personer skulle avstå från provtagning vid detta förhållande. I smittskyddslagen finns inga bestämmelser om vem som skall analy- sera tagna prov. De flesta landsting har dock ett mikrobiologiskt och/eller virologiskt laboratorium som undersöker provna. Vissa lands- ting utnyttjar även privata laboratorier. har tillsyn över laboratorierna, men även SMI har här viktiga funktioner. Institutet be- driver forskning och metodutveckling samt ansvarar för standardisering och kvalitetsövervakning av den metodik som används inom den mik- robiologiska diagnostiken. Inom ramen för ett särskilt program för ex- terna provtagningsjämförelser har institutet i samverkan med Swedish External Quality in Laboratory Medicine genomfört kvali- tetskontroller. Vidare pågår ett standardiseringsarbete avseende refe- rensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniska mikrobiologiska laboratorier i samarbete med för Medicinsk Mikrobiologi. SMI håller ett nationellt förråd av smittämnen och andra biologiska substanser som referensmaterial och som s.k. standarder. Vidare skall institutet svara för att det finns tillgång till diagnostik för alla kända smittsamma sjukdomar. Institutet kan bl.a. ge assistans då det är fråga om ovanliga sjukdomar där det låga antalet fall ger diagnostiska svårigheter eller kräver dyr analys samt då ett labora- torium i övrigt inte har kapacitet för erforderlig analys. Enligt SMI har de mikrobiologiska laboratorierna i generellt sett hög ambitionsnivå och god kvalitet. Ett led i kvalitetsutvecklingen har varit s.k. ackreditering av metoder och teknik hos Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). Majoriteten av de kli- niska mikrobiologiska laboratorierna är ackrediterade hos SWEDAC. Varken i den lagstadgade laboratorierapporteringen eller i den s.k. fri- villiga rapporteringen redovisas det totala antalet analyserade prov, utan endast positiva prov redovisas. SMI begär alltid in allmänna prov- tagningsuppgifter då det gäller klamydia, gonorré och hivinfektion, men beträffande övriga smittsamma sjukdomar finns inte någon samlad statistik beträffande det totala antalet analyserade prov. SOU 1999:51 8WUHGQLQJ DY VMXNGRPVIDOO 125 bedömer dock att provtagningsfrekvensen i generellt sett är hög. Smittskyddslagens regler om smittspårning gäller endast de samhälls- farliga sjukdomarna. Det primära ansvaret för smittspårningen åvilar enligt 18 § smittskyddslagen den behandlande läkaren. Genom att ställa frågor till den som smittats av samhällsfarlig sjukdom skall läkaren sö- ka få veta av vad eller av vem patienten kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Läkaren skall också försöka få reda på till vem som den smittade kan ha fört smittan vidare. Den som smittats har en lagstadgad skyldighet att medverka i smittspårningen (14 §). Någon sanktion mot den som vägrar delta finns emellertid inte. Som nämnts under 5.1.1 är den som har anledning att anta att han eller hon smittats av samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta sig undersökas. Om behandlande läkare i ett smitt- spårningsärende finner anledning att misstänka att någon smittats av samhällsfarlig sjukdom skall han på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet. Låter den misstänkt smittade inte utan dröjsmål under- söka sig skall läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smitt- skyddsläkaren skall även underrättas om behandlande läkare inte om- gående och utan svårighet kan nå den misstänkt smittade med underrät- telse om skyldigheten att genomgå undersökning. Vidare skall behand- lande läkare anmäla till smittskyddsläkaren då fall av samhällsfarlig sjukdom har konstaterats (20 § smittskyddslagen, se nedan 5.3). Efter sådan anmälan har smittskyddsläkaren att se till att ytterligare åtgärder vidtas, om han anser att sådana behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall se till att smittspårning kommer till stånd om han finner brister i denna. Efter underrättelse från behandlande läkare om att någon som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom vägrar låta sig undersökas skall smittskydds- läkaren vidta de åtgärder som krävs för att få till stånd en läkarunder- sökning.