sou · GNB34 · 2000-01-01 00:00:00 — 17ICH Harmonised Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, , , 1996. 18OECD Series on Principles of Good Laboratory Practice and Compliance Monitoring, No. 1-10, 1992-1995. 19Proposal for a European Parliament and Council Directive on the approxima- tion of provisions laid down by law, regulation or administrative action relating to the implementation of Good Clinical Practice in the conduct of clinical trials on medicinal products for human use, , 03.09.1997, COM(97) 369 final, 97/0197 (COD). 20Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine: Convention on human rights and biomedicine, DIR/JUR (96) 14. Etisk prövning av forskning 135 ventionen men ännu inte ratificerat den. Den är ännu inte översatt till svenska. Konventionen innehåller en rad etiska principer och riktlinjer beträffande forskning på människor och utnyttjande av mänsklig vävnad för forsk- ning.21 Som utgångspunkt för konventionstexten anger man en rad euro- peiska och internationella rättighetsdeklarationer. I konventionen och i de förklarande kommentarerna finns ingen hänvisning till de forskningsetis- ka regelverk och den etiska prövningspraxis som vuxit fram på basis av det biomedicinska forskarsamfundets egna initiativ. Det finns en bety- dande normharmoni om man jämför konventionstexten med de etiska regler som successivt utvecklats med utgångspunkt från Helsingfors- och Hawaiideklarationerna. Artikel 16 i konventionen stadgar att forskning på människa endast får utföras om forskningsprojektet tillstyrkts av en kompetent grupp efter oberoende undersökning av dess vetenskapliga värde inklusive bedömning av betydelsen av projektets syfte samt en mångvetenskaplig prövning avseende projektets etiska godtagbarhet. Konventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin anger på flera punkter generella riktlinjer som måste bli föremål för ytterligare etisk analys innan de kan tillämpas på enskilda forskningsprojekt. Artikel 5 stadgar t.ex. att medicinska åtgärder endast får genomföras efter att ett frivilligt och informerat samtycke inhämtats från den person åtgärden avser. I artikel 22 stadgas att material från en mänsklig kropp endast får användas för ett annat syfte än det för vilket det avlägsnades under för- utsättning att det görs i enlighet med en lämplig procedur för information och samtycke. Regeln om inhämtande av ett frivilligt och informerat samtycke är en central etisk prövosten för all biomedicinsk forskning på människa allt- sedan . Vad den faktiskt kräver och hur den bör tolkas i samband med olika forskningsprojekt och medicinska åtgärder är föremål för diskussion inom både etikvetenskapen och rätts- vetenskapen.22 Den uppfattas oftast bestå av fyra olika komponenter som alla måste beaktas. 21För en utförlig presentation och diskussion av konventionen se: , , Mänskliga rättigheter och biomedicin - om konvention och svensk rätt, De lege, Juridiska fakultetens i årsbok, årgång 7, Iustus Förlag 1997, s. 311-350. 22Se bl.a. Beauchamp, Tom & Childress, , Principles of biomedical ethics , i flera upplagor, 3:e upplagan 1989; , , Samtycke till medicinsk vård och behandling. En rättsvetenskaplig studie, Iustus 136 Etisk prövning av forskning 1.En tröskelkomponent som anger när en person kan anses kompetent eller rättskapabel för att ta emot och förstå informationen samt vem som eventuellt kan ge sitt samtycke i personens ställe. 2.En informationskomponent som innehåller två aspekter genom att man måste beakta både givandet och mottagandet av information. In- formationen skall ges så att personen i fråga kan ta emot och förstå den. 3.En tredje komponent som stadgar att personen skall ge sitt samtycke frivilligt och utan något yttre tvång. 4.En samtyckeskomponent vilken innebär att personen det gäller skall godkänna och auktorisera den åtgärd som skall genomföras. Bemyn- digandet skall också dokumenteras tillsammans med den information som givits, Regeln om informerat samtycke är således inte enkel att tillämpa rätt av och vad som uppfyller konventionstext om lämplig proce- dur för information och samtycke lämnar stort utrymme för olika tolk- ningar. Kommittén anser det angeläget att de etiska kommittéernas ut- tolkning av regeln om informerat samtycke blir föremål för kontinuerlig utveckling understödd av etikvetenskaplig och rättsvetenskaplig forsk- ning på området. För räkning har tagit fram ett förslag för med- lemsstaternas arbete med att implementera etiska riktlinjer och pröv- ningssystem för biomedicinsk forskning.23 4.7Om behovet av lagstiftning Lagstiftning angående etisk prövning Inom det humanvetenskapliga området har de forskningetiska kommitté- erna av tradition varit rådgivande. Kommittén har vid seminarier och utfrågningar diskuterat för- och nackdelar med lagstiftning när det gäller forskningsetisk prövning av projekt på människa. Förlag, 1994; , ., Balancing the quality of consent, , 1998;24: 182-187. 23 Research in Europe: Suggestions for best national practices, , , CDBI/INF (98) 6. Etisk prövning av forskning 137 Kommittén är enig om att det behövs lagstöd för forskningsetisk pröv- ning. Innan försök där människor ingår får inledas skall sådan prövning ske. Det skall finnas forskningsetiska kommittéer för detta ändamål. Beträffande försök på människa finns ett på frivillig grund av fors- karsamhället inrättat prövningssystem som ger ett skydd för de männi- skor som deltar i forskningsprojekt. För att ytterligare minimera riskerna för försökspersoner föreslår Kommittén att alla projekt som innefattar försök med människa eller mänsklig vävnad skall genomgå etisk pröv- ning av en oberoende kommitté. Detta skall regleras i förordning. Både i rättslig formell mening och i praktiken är därmed skyddsbehovet för människor som deltar som försökspersoner i forskningsprojekt väl tillgo- dosett. När det gäller huruvida beslutsordningarna för de forskningsetiska kommittéerna också skall vara lagfäst går meningarna isär i debatten. Det finns de som förspråkar lagstiftning med överprövningsmöjlighet av besluten i rättslig instans och det finns de som förespråkar nuvarande ordning med rådgivande beslut fattade i konsensus. Fördelarna med det förra förfarandet skulle vara att forskaren får en möjlighet till överprövning av ett avslag. Den förutsätter dock att det skulle finnas någon form av experter i värdefrågor, människor som har en högre expertis än andra på att avgöra vad som är etiskt rätt eller fel. Med ett system för överprövning skulle en grupp av sådana experter till- delas tolkningsföreträde i värdefrågor. Kommittén anser emellertid att det inte kan finnas några experter på vad som är rätt och fel, i samma mening som det finns experter inom rättsväsendet eller inom medicinen. I de båda senare fallen bygger expertisen på kunskap om medicinska fakta respektive gällande rättsregler. 4.8Kommitténs förslag till system för etisk prövning av forskning Med hänsyn taget till redovisade kunskapsunderlag och med utgångs- punkt i ovanstående problembeskrivningar föreslår Kommittén följande ordning för forskningsetisk prövning. 138 Etisk prövning av forskning Ansvaret läggs på forskaren samt universiteten och högskolorna Huvudansvaret för etisk prövning av forskning måste alltid falla på den enskilde forskaren tillsammans med den forskargrupp han eller hon ar- betar tillsammans med. För att kunna leva upp till detta ansvar behövs kraftig utökade insatser när det gäller utbildning i forskningsetik. Kvali- ficerad etikforskning och öppna etiksamtal i principiellt nya frågor är också oundgängliga i en för den enskilde forskaren stödjande in- frastruktur (se kapitel 8). Kommittén anser att det är naturligt att universitet och högskolor tar på sig huvudansvaret för den etiska prövningen eftersom det är där de nya forskningsetiska frågeställningarna ofta först aktualiseras. Det är också vid universiteten den forskning bedrivs inom etikvetenskapen som kan ge underlag för en sakkunnig bedömning. Genom en tydlig samverkan mel- lan universitet, högskolor, myndigheter och industri skapas också förut- sättningar för att man på ett tidigt stadium skall kunna upptäcka etiska problem som behöver en fördjupad bearbetning. Kommittén har i kapitel 3 föreslagit att det av 1 kap 4 § högskolelagen skall framgå att varje lärosäte har att värna om vetenskapens trovärdig- het och en god forskningssed. Ett ansvar för att etisk prövning sker bör också åvila ledningarna vid universitet och högskolor samt deras fakul- teter och institutioner. Detta bör anges i förordning. Kommittén föreslår därför en tilläggsparagraf till högskoleförordningen för att med en gene- ralklausul ange att också försök med människa och mänsklig vävnad skall prövas av en oberoende forskningsetisk kommitté. Denna paragraf föreslås ha följande lydelse: Forskningsprojekt som innefattar försök med människa eller mänsklig vävnad skall prövas i en oberoende forskningsetisk kommitté i enlighet med av varje högskola fastställd arbets- och beslutsordning. Eftersom universiteten och högskolorna är de som genom sin forskning och utbildning har en särskild möjlighet att följa den vetenskapliga ut- vecklingen och genom etikforskning analysera grunderna för den etiska prövningen, faller det sig naturligt att en rättslig ordning om etisk prövning infogas i högskoleförordningen. Det är angeläget att all forskning, oavsett finansierings- eller organisa- tionsform, får likartade rättsliga förutsättningar. Mot bakgrund av att Etisk prövning av forskning 139 forskning också bedrivs av andra myndigheter liksom av forskningsin- rättningar som är organiserade i privaträttsliga former, är det önskvärt att motsvarande förordning införs för att täcka denna forskning. Hur en förordning av detta slag skall se ut och var den skall placeras inom den svenska rättsordningen måste bli föremål för en särskild beredning. Vilken forskning skall prövas? 1.All forskning som inbegriper människa skall prövas av en oberoende forskningsetisk kommitté från nivån forskarutbildning och uppåt så snart vitala värden kan misstänkas stå på spel. Detta skall ske oavsett om forskningen är externt finansierad eller finansierad av lärosätet. Forskning på människa, forskning med utgångspunkt från perso- nuppgifter eller information om individer eller grupper av individer, forskning som kan tänkas kränka en persons integritet, forskning med tänkbara miljökonsekvenser, forskning som involverar risker för människors hälsa och välbefinnande och andra säkerhetsaspekter på teknik- och naturvetenskapens område skall således prövas med ut- gångspunkt från lärosätenas utvidgade ansvar för värnandet om god forskningssed. Denna beskrivning av den etiska prövningens innehåll innebär således att forskning på alla fakultetsområden är berörd. 2.Forskning som bedrivs i gränslandet till kvalitetssäkring med den sär- skilda arbetsordning som gäller för dessa projekt. 3.Respektive handledare har ansvar för den forskning som görs inom ramen för C- och D-uppsatser inom grundutbildningen eller som ar- bete inom annan forskarförberedande utbildning. Av detta följer att den som handleder uppsats- och forskningsprojekt inom grundutbild- ningen måste besitta erforderlig kompetens för att utföra och pedago- giskt implementera en etisk prövning. Den etiska prövningen bör bli en viktig del i själva utbildningsprocessen. Den etiska prövningens genomförande Kommittéerna bör organisera sitt arbete så att tyngdpunkten ligger på den etiska avvägningen även om den vetenskapliga metodgranskningen är en viktig del av den forskningsetiska kommitténs arbete. Den etiska prövningen tar sin utgångspunkt i de etikregler och interna- deklarationer som antagits avseende forskning inom olika veten- skapsområden. , och de av etiska kommitté antagna etikreglerna utgör härvidlag självklara 140 Etisk prövning av forskning dokument beroende på vilket forskningsområde en prövning gäller. Varje forskningsinrättning har att tillse att principerna för den etiska prövning- en och deras tillämpning på enskilda forskningsprojekt får en kontinuer- lig uppföljning och revision, genom att låta riktlinjer och forskningsetisk praxis bli föremål för kritisk reflektion och forskning. Det är lämpligt att denna revision drivs av respektive forskningsetisk kommitté och att man därvidlag tar stöd av befintliga nationella policyorgan som forskningsrå- dens etiska nämnder och kommittéer. För att nå en likformighet i behandlingen av olika ärenden bör ansök- ningsformulär avseende etisk prövning ha likartad utformning inom re- spektive fakultetsområde oavsett vilket svenskt lärosäte det är fråga om. Forskningsråden och torde vara lämpliga fora för att åstadkomma en nödvändig samordning. Mot bakgrund av vad som anförts om rådgivande konsensusbeslut eller lagreglerad beslutsordning med möjlighet till rättslig överprövning har Kommittén stannat för att beslut i de forskningsetiska kommittéerna skall vara rådgivande och fattas som konsensusbeslut. Besluten skall således inte kunna överklagas. Möjligheten till en second opinion skall finnas. Detta beskrivs nedan. Varje beslut skall protokollföras. I proto- kollet skall tydligt och utförligt anges motiven för beslutet. Där så är tillämpligt bör handledaren dras in i den etiska diskussion som föranleds av ett forskningsprojekt. Ett rådgivande system byggt på konsensusförfarande stämmer bra över- ens med etikens grundprinciper. Beträffande konsensusförfarande finns en väletablerad praxis i de medicinska forskningsetiska kommittéerna att falla tillbaka på. Ordningen med konsensusbeslut svarar väl mot den etiska prövningens natur. I de etiska beslutssystemen är det av stor vikt att så många perspektiv som möjligt kan vägas in. Olika ledamöter upp- märksammar, på grund av sina särskilda kunskaper och erfarenheter, olika risker och vinster som kan vara förknippade med ett projekt. Nya experter kan kallas in och möjlighet finns också att rådfråga annan forskningsetisk kommitté. Den sammanvägda risken mot nyttan ser olika ut beroende från vilken position man betraktar frågan.24 Konsensusbeslut är den beslutsform som bäst tar till vara varje ledamots perspektiv. 24 Begreppet riskens ort framfördes i en diskussion med de samlade forsknings- etiska kommittéerna av , lekman i forskningsetiska kommittén i . Etisk prövning av forskning 141 slutsformen innebär en viss tröghet i beslutsfattandet vilket är nödvän- digt därför att svåra etiska frågor alltid kräver en tids eftertanke. Majo- ritetsbeslut kan gå snabbare men i detta sammanhang skulle man riskera att gå miste om viktiga perspektiv. Det kan istället leda till gruppbild- ningar omkring olika konfliktfrågor inom kommittéerna, något som vore djupt olyckligt. Erfarenheten från de forskningsetiska kommittéerna vid medicinsk fakultet visar dessutom att det inte blir några oacceptabla för- dröjningar av besluten på grund av att man valt konsensusformen. Av tradition är besluten i de forskningsetiska kommittéerna som gäller människa endast rådgivande, även om det i praktiken torde vara svårt om inte omöjligt för en forskare att gå emot kommitténs beslut. Den an- svarige forskaren har i praktiken dragits in i själva proces- sen fram till beslut genom att få berätta om olika delar av ansökan. får den ansvarige forskaren möta hela kommittén för att diskutera och lägga fram sina synpunkter. Forskaren kan i det läget begära inkal- lande av ny expertis och också hörande av annan forskningsetisk kom- mitté. Det är alltså en typ av konsensusordning som innefattar forskaren själv även om det i formell mening är kommittén som fattar beslut. Ge- nom att besluten endast är rådgivande ges på ett annat sätt en möjlighet för exempelvis ett forskningsråd att begära förändringar i genomförandet av ett projekt för att en sakkunnig i sin granskning upptäckt en kompli- kation kommittén inte tänkt på. På motsvarande sätt kan forskaren själv behöva omarbeta projektet av etiska skäl när han/hon kanske upptäcker en tidigare inte förutsedd komplikation. Att besluten är rådgivande inne- bär en stark markering till forskaren att han/hon själv är den som är yt- terst moraliskt ansvarig genom hela forskningsprocessen. Att besluten i den forskningsetiska kommittén endast är rådgivande in- nebär i praktiken också att man i anförd mening förväntar sig en konti- nuerlig moralisk vaksamhet och omprövning av forskningsprojektet allt- eftersom det fortskrider och allteftersom det inträffar oförutsedda hän- delser i projektet eller man blir varse nya risker. Möjlighet till en second opinion En av konsensusmodellens kännetecken är att den inbjuder till ett upp- märksammande av olika perspektiv på den forskningsetiska frågeställ- ning forskaren formulerat i sin ansökan. Den forskningsetiska kommittén hjälper forskaren att se sitt projekt ur nya perspektiv. Flera ögon och flera erfarenheter kan hjälpa till att identifiera olika aspekter på den risk en patient eller en försöksperson utsätts för i ett forskningsprojekt. Lek- männen i kommittéerna har här en viktig roll. Kommittén själv bör under 142 Etisk prövning av forskning handläggningen av ett ärende beakta möjligheten att inhämta synpunkter från andra än de som är ledamöter av kommittén. I de forskningsetiska kommittéerna vid medicinsk och odontologisk fakultet finns på flera håll väl inarbetade traditioner att komplettera beslutsunderlaget med hjälp av vetenskaplig expertkunskap. Beträffande den etiska bedömningen bör den forskningsetiska kommittén också beakta möjligheten av att inhämta synpunkter i form av en second opinion, en extra bedömning. En lokal kommitté kan vända sig till en annan forskningsetisk kommitté som kanske haft ett ärende av liknande slag för att lyssna till deras etiska bedömning. På liknande sätt kan forskningsetiska kommittéer be andra instanser att ge sitt perspektiv på den etiska frågeställning kommittén och ansvarig forskare brottas med. Också den ansvarige forskaren bör ha rätt till en second opinion i de fall då den forskningsetiska kommittén beslutar att avslå en etikansökan. En av konsensusmodellens effekter är att kommittén ytterligt sällan be- slutar att ej tillstyrka forskningsprojektet. I normalfallet har forskaren och kommittén i gemensamma överläggningar kommit fram till ett sätt att hantera de etiska problemen. I de få fall där en forskare får ett avslag kan en möjlighet till en second opinion upplevas som extra försäkring mot att det är en lokal kommittés godtycke som råder. Möjligheten till en "second opinion" kan också förebygga att en forskningsetisk kommitté låter sig påverkas av ovidkommande hänsyn i sin bedömning. Kommittén föreslår därför att ett beslut om avslag i en forskningsetisk kommitté alltid skall innehålla en anvisning till en sådan här angiven rätt för den ansvarige forskaren att få en second opinion med anledning av den etiska bedömningen av det forskningsprojekt han/hon är ansvarig för. I beslutet skall i enlighet med den arbets- och beslutsordning som fastställs vid varje universitet/högskola anges vilken eller vilka forsk- ningsetiska kommittéer en forskare kan vända sig till för en second opi- nion. Den ansvarige forskaren har rätt att själv välja vilken kommitté han/hon skall vända sig till för en second opinion. Ökat antal forskningsetiska kommittéer De forskningsetiska kommittéer som här beskrivs föreslås inrättas av respektive universitets/högskolas styrelse på förslag från rektor. Det system för etisk prövning som styrelsen så beslutar bör anpassas till den verksamhet man bedriver och till de särskilda omständigheter som gäller vid varje lärosäte. För detta föreslår Kommittén behövligt författnings- Etisk prövning av forskning 143 stöd genom kompletteringar i högskolelagen och högskoleförordningen. Kommitténs skrivningar rekommenderas vara vägledande i universitetens och högskolornas utarbetande av särskilda arbets- och beslutsordningar för de forskningsetiska kommittéerna. För att få till stånd en etisk prövning som är väl förankrad i de veten- skapsteoretiska och praktiska förutsättningar som gäller för olika veten- skapliga discipliner och för att fördela arbetsbördan på fler ansvariga kan det vara lämpligt att inrätta flera forskningsetiska kommittéer vid varje universitet/ högskola. Det innebär att vid ett och samma lärosäte kan separata kommittéer inrättas för skilda vetenskapsområden. På ett fullt utbyggt universitet kan det t.ex. vara lämpligt att följa en indelning i fakultetsområdena medicin-farmaci, humaniora-juridik-teologi-samhälls- vetenskap och naturvetenskap-teknik. Mångvetenskapliga forsknings- projekt bedöms i den kommitté till vilken den för projektet huvudansva- rige forskaren sorterar men övriga kommittéer kan höras. Inom vissa fakultetsområden, t.ex. hälso- och sjukvårdsområdet kan det behövas flera kommittéer för att klara av det stora antalet ansökningar. kan det för små högskolor med förväntad låg ärendemängd, som inte ger möjlighet att bygga upp en tillräcklig erfarenhet, vara mer lämpligt att man samarbetar med andra mindre högskolor om en gemen- sam kommitté eller att man ankyter till universitetens och de större hög- skolornas kommittéer. Huvudsaken är att ansvarsförhållandena om var ett projekt skall granskas är klara. /högskolans styrelse beslutar om vilken arbets- och be- slutsordning som skall gälla för etisk prövning av forskningsprojekt. Sty- relsen kan delegera uppgiften att utforma särskilda arbets- och be- slutsordningar till de forskningsetiska kommittéerna. Arbets- och be- slutsordningen bör utformas på ett sådant sätt att hänsyn tas till de vär- den som står på spel i de forskningsprojekt som kan bli aktuella för be- dömning. I de medicinska forskningsetiska kommittéerna finns i flera fall redan beprövade arbetsordningar som innebär att ordförande och veten- skaplig sekreterare beslutar på delegation när det gäller enklare ärenden. På motsvarande sätt kan man om så befinns lämpligt delegera beslut för etisk prövning av vissa kvalitetsutvecklingsprojekt till en ansvarig forsk- ningsledare eller vid medicinsk fakultet en chefsöverläkare. För att få hjälp med den vetenskapliga metodgranskningen kan kommittén ta hjälp av experter som inte är ledamöter av kommittén och därvidlag också utnyttja befintliga ämnes- och disciplinstrukturer på fakulteterna. Den av /högskolans styrelse, eller den på delegation av forsknings- 144 Etisk prövning av forskning etiska kommittén, fastställda arbets- och beslutsordningen skall offent- liggöras i forskarsamhället. En ansökan om forskningsetisk prövning inges av för projektet huvud- ansvarig forskare till berörd forskningsetisk kommitté vid universite- tet/högskolan efter att institutions- eller klinikchef intygat att planerade materiella och lokalmässiga resurser är tillfyllest. Det är försöksperso- nen som själv har att ge sitt samtycke till deltagande efter att projektet godkänts och tillämplig information givits. Ansökan skall innehålla en för lekmän begriplig vetenskaplig beskrivning av projektet samt utförlig diskussion av de etiska frågeställningar som aktualiseras med anledning av projektet. Ansökningshandlingarna skall innehålla informationen till försökspersonerna och en beskrivning av proceduren för inhämtande av ett frivilligt informerat samtycke samt, i del fall då ett sådant samtycke inte bedöms nödvändigt en motivering härför. Ansökan registreras sam- ma dag den inkommer till forskningsetiska kommittén. För kliniska läkemedelsprövningar bör en tydlig arbetsfördelning göras genom att med utgångspunkt från patientsäkerhetsin- tresset ansvarar för riskbedömning avseende toxicitet och andra bieffek- ter. ansvarar för den etiska avvägningen mellan de värden som står på spel i samband med forskningsprojektets genomförande. För att undvika onödig tidspillan kan den praxis som rå- der tillämpas, nämligen att den för den kliniska prövningen ansva- rige forskaren inger ansökan till forskningsetiska kommittén och till .