sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Det gäller såväl de lagar och föreskrifter som styr verksamheten som de villkor för verksamheten som sjukvårds- huvudmännen fastställer t.ex. vid upphandling och avtal med privata vårdgivare. Det är också viktigt att ha tillräckligt med resurser för att kunna tillgodose den efterfrågan och de förväntningar som ställs på Detta gäller såväl ekonomiska resurser som tillgång på kompetent personal. Vårdproduktionens struktur har b yggts upp med en hög grad av planmässighet. Sjukhusen lokaliserades med utgångspunkt i landstingens geografiska indelning och de dimensionerades för upp- tagningsområden med befolkningsansvar. Organisationen blev i sin grundstruktur lika med en strikt verksamhetsindelning efter medicinens specialisering. Den öppna vården b yggdes ut senare men även vård- centralerna dimensionerades och lokaliserades enligt samma principer. Organisationen har haft fördelar när det gäller att hushålla med begrän- sade resurser. Den har även underlättat den patientnära medicinska forskningen. Efter hand kom den fasta organisationen att uppfattas som allt för stel och att den inte svarade mot medborgarnas krav. De geografiska upptagningsområdena har därför luckrats upp genom att befolkningen på många håll har fått möjligheten att välja vårdgivare utanför det egna området. Patientströmmarna har ändrats vilket i kombination med prestationsrelaterade ersättningar har förändrat enskilda vårdinrätt- ningars ekonomi (, bilaga 1). Flera landsting och kommuner har infört modeller där sjukvårds- huvudmannen upphandlar eller beställer den vård som skall utföras från vårdproducenterna. Modellerna har dock i praktiken inte renodlats. Även om organisationen i en beställar- och produktionsenhet finns ofta det direkta politiska inflytandet kvar över produktionen (, bilaga 1). Ett ökat inslag av att verksamheter läggs ut på entreprenad finns främst för öppen läkarvård och sju kgymnastik utan- för sjukhus samt för kommunernas vård och omsorg till äldre. finns i vissa landsting en tydlig tendens till ökning av antalet verksamheter på entreprenad bl.a. har sjuksköterskor erbjudits entreprenadavtal. Det finns flera privata vårdproducenter vars verk- samheter i huvudsak har formats och vuxit . Kommuner och landsting är sjukvårdshuvudmän och har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall sjukvårdshuvudmännen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Kommuner och landsting skall ha en god resurshushållning och inom de ekonomiska ramar man förfogar över bedriva en effektiv verksamhet. För sjukvårdshuvudmännen hand- lar det mycket om att prioritera mellan verksamheter och anpassa vårdens omfattning och kvalitet till de ekonomiska förutsättningarna. Som nämnts kan sjukvårdshuvudmannen sluta avtal med annan att utföra verksamheter. De () 20 landstingen och 289 kommunerna är alla sjukvårdshuvudmän. slogs fem landsting, samt och , ihop till två landsting. De nya landstingen kallar sig respektive . är nu den enda kommunen som svarar för både kommunens och lagstadgade skyldigheter. Kommunerna blev sjukvårdshuvudmän först genom den s.k. Ädelreformen vilken innebar att kommunerna tog över huvudansvaret från landstingen för service, vård och omsorg till äldre, långvarigt sjuka och handikappade i de s.k. särskilda boendeformerna. Ansvaret utvid- gades genom lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade och genom psykiatrireformen . I och med att alltmer av vården sker i hemmen ökar kommunernas åtaganden successivt. Kommuner och landsting har som sjukvårdshuvudmän behov av att följa utvecklingen på många olika sätt. Den egna befolkningens hälsa, nya behandlingsmetoder, hälsoekonomiska beräkningar, organisations- utveckling är bara några av de områden som kan bidra till att sjukvårds- huvudmännen kan effektivisera sin verksamhet. Sjukvårdshuvudmän- nen är beroende av ekonomiska och personella resurser för att kunna bedriva vården. Staten har en viktig roll för den kommunala sektorns ekonomi (behandlas senare i betänkandet) och även för att det finns utbildad personal för vården. Inom flera av vårdens yrkesgrupper är en bristsituation på väg att uppstå . Prognoser över personalsituationen visar på stora rekryteringsbehov av undersköterskor i framförallt den kommunala vården men även sjuksköterskor och läkare kommer att behöva rekryteras (, 1999b; SCB 1999a). Regeringen har tillsatt Kommissionen för rekrytering till vård och omsorg som har fått i uppgift att kartlägga rekryteringsbehoven samt föreslå åtgärder för att motverka brister vad gäller personal inom vård- och omsorgssektorn. Kommissionens arbete skall vara slutfört . Kommittén har därför inte närmare behandlat dessa frågor. påpekar att innehållet i sjuksköterske- utbildningen m.fl. behöver anpassas till en förändrad vårdsituation där alltmer av vården utförs i hemmet, och mindre inom sluten vård. Man nämner också behovet av specialiserade sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och logopeder. Även inom omvårdnadspro- grammet, som ju kommunerna själva svarar för, krävs liknande anpass- ningar. (1999b, s. 64). Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårds- huvudmännen bestäms i hög grad av befolkningsutvecklingen. befolkningsprognos visar att befolkning ökar långsamt från 8,8 miljoner invånare till 9,3 miljoner år 2025. Pensionärerna ökar i antal medan övriga åldersgrupper minskar. De riktigt gamla - - ökar sin andel från av befolkningen (SCB 1998). Eftersom de äldsta i befolkning- en är stora vårdkonsumenter ställer den demografiska utvecklingen även i fortsättningen stora anspråk på vårdens resurser. Kommittén har belyst detta ingående i betänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163). påpekar i sin rapport och landstingen att många landsting, kommer att få se sina befolk- ningar sjunka med fram . I framför allt , och förväntas stora befolknings- ökningar. Befolkningsförändringen leder till krav på anpassning av verksamheterna och resursomfördelning. Även behovet av hälso- och sjukvård förändras (1998 x). För kommuner i om- råden med befolkningsminskningar blir effekterna än mer kännbara. De äldre blir kvar som behöver den kommunala vården som befolkningsunderlaget minskar för den mer specialiserade hälso- och sjukvården och de yrkesverksamma som svarar för vårdinsatserna flyttar. urholkas den ekonomiska basen för kommunens verk- samheter. Utvecklingen mot större städer och glesare glesbygd har förstärkts. Den svenska sjukvårdsindustrin består av såväl läkemedelsföretag som medicintekniska företag. Från industrin i allmänhet finns många önske- mål, som naturligtvis också gäller läkemedels- och medicinsk teknisk industri; t.ex. har behovet av klara spelregler ofta upprepats. För sjukvårdsindustrin är det även angeläget att utbildning och forskning inom de aktuella områdena dimensioneras efter industrins behov. Även möjligheten till kommersialisering av forskningsresultat betonas. (1997) menar att En ökad andel privat ägande av vården kan förväntas leda till att nya vård- koncept kan kommersialiseras. Detta ger nya exportprodukter eller exporttjänster för (s. 31). Här blir även tillgången till risk- kapital avgörande. Ett annat viktigt område är att det samarbete man har med den offentliga vården, t.ex. när det gäller kliniska prövningar, fungerar väl. Kommittén har i detta kapitel visat på några utvecklingstendenser som ställer vården inför förändrade krav och vars effekter både staten och sjukvårdshuvudmännen behöver vara uppmärksamma på. Förskjutningar av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning Människor med olika bakgrund och erfarenheter har olika syn och förväntningar på hälso- och sjukvården. Patienterna i vården tillhör i stor utsträckning en äldre generation som inte är van att uttala sitt missnöje och ställa krav. Vården utförs i stor utsträckning av personer som är födda . Det är denna generation med betydligt större vana att kräva för egen del, som kommer att vara de framtida stora patientgrupperna och som ofta återfinns som anhöriga. De ungas värderingar kan uttryckas som solidarisk individualism, med betoning på mångfald och valmöjligheter både för egen del och andras. Det är dessa unga som utbildas till vårdyrken och som blir framtidens vårdpersonal. En förskjutning av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning. Enligt kommitténs mening är en ökad betoning av patient- perspektivet med både patienters och deras anhörigas krav på delaktighet och information delar i riktning mot nya värderingar. De anhörigas roll i vården får en uppmärksamhet Kommittén bedömer att de anhöriga i betydligt större utsträckning än kommer att vara i fokus för den vårdpolitiska uppmärksamheten . Kortare vårdtider, fler behandlingar i öppen vård, en utökad hemsjukvård och en restriktivare biståndsbedömning ger de anhöriga en utökad roll både som patientens ombud med krav på vårdens kvalitet och som stöd i vårdens bedrivande. Denna utveckling förutsätter även ett ökat ansvarstagande och engagemang från perso- nalen i att hjälpa och stödja de anhöriga i deras roll. Ett bättre samspel mellan vårdpersonalen och de anhöriga är önskad av flertalet berörda. Kommittén menar att utvecklingen är angelägen eftersom den starkt bidrar till en förhöjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och har stora hjälpbehov . Det behövs ett utvecklingsarbete som belyser hur samspelet med de anhöriga skall utformas så att kraven inte blir orealis- tiskt höga på såväl anhöriga som patienter. Frågor om t.ex. patientens integritet och de krav som ställs på sekretess kan behöva uppmärk- sammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad. Vårdens personal möter krav att utveckla sin kunskapsbas och ta ansvar för vårdens utveckling Hälso- och sjukvårdens personal har krav på sig att utveckla sin kunskapsbas och ta ett stort ansvar för vårdens utveckling. Kommittén anser att vården som verksamhetsområde har goda förutsättningar att förverkliga det moderna arbetslivets krav på det goda arbetet. Det förutsätter dock att befintliga sätt att styra och leda verksamheten ses över. Det är angeläget att vårdens personal får möjlighet att vara enga- gerad i utvecklingen av verksamheten och erbjuds en god arbetsmiljö med tid för reflektion och kompetensutveckling. Den genomgående positiva bilden av vården som en stimulerande och utvecklande arbetsmiljö har till delar förändrats . Detta har yttrat sig i ett minskat intresse för vårdutbildningarna och en begynnande personalbrist i vården som förväntas bli större . Intresset för gymnasiets omvårdnadsprogram är mycket lågt. De olika högskoleutbildningarna för vårdområdet är dock fortfarande attraktiva för studerande. Kommittén anser att det är mycket angeläget att utbildningarna dimensioneras och anpassas till vårdens behov och att de upplevs som stimulerande för dem som väljer att utbilda sig till ett vårdyrke. Kommissionen för rekrytering till vård och omsorg har uppgiften att ge förslag om detta varför kommittén inte närmare har utrett frågan. Befolkningsomflyttningar innebär risk för ökade skillnader i välfärd - bättre underlag för att följa och värdera skillnader behövs Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårds- huvudmännen bestäms i hög grad av befolkningsutvecklingen. Fler per- soner i höga åldrar ökar behoven av insatser som det pågår en befolkningsomflyttning i som innebär en ökande koncentration av befolkningen till storstadsområdena och ett fåtal övriga tillväxt- områden medan de flesta kommunerna får se sin befolkning minska. I avflyttningsområden blir de äldre kvar som svarar för huvuddelen av vårdbehoven medan de yrkesverksamma flyttar ut. Skillnader mellan olika delar av landet visar tecken på att öka genom befolkningsomflyttningar och genom skillnader i utveckling när det gäller näringsliv och sysselsättning, skattebaser och demografisk struktur. Detta innebär sammantaget att risken för skillnader i välfärd också ökar. Statsbidrags- och utjämningssystemet syftar till att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan kommuner respektive landsting. För kommunerna finns en särskild kompensation för befolk- ningsminskningar som skall ge förutsättningar för en rimlig anpass- ningstid när det gäller verksamhet och kostnader. För landstingen finns ingen motsvarande kompensation. kan utflyttningen från vissa regioner innebära en påtaglig urgröpning av det befolkningsmässiga och ekonomiska underlaget för den kommunala verksamheten, vilket i sin tur kan kräva svåra men nödvändiga strukturella förändringar av vårdverksamheter. Kommittén vill understryka att staten har en viktig roll inte bara vad gäller att utjämna de ekonomiska förutsättningarna för sjukvårds- huvudmännen utan också för att följa att skillnader i vårdens omfatt- ning, kvalitet och effektivitet inte utvecklas på ett för medborgarna orättfärdigt sätt i strid med de nationella målen . För detta krävs betydligt bättre nationella underlag för hur vården utvecklas i olika delar av landet. De regionala skillnaderna behöver följas upp med ett mer detaljerat underlag med nyckeltal över vårdens utveckling. Det är angeläget med en utveckling av mått och mätmetoder. Kommittén menar att medborgarna skall ha bättre underlag för och reella möjligheter att jämföra och värdera vårdens innehåll och kvali- tet mellan olika verksamheter. Det är härvid viktigt att även hälso-och sjukvårdens förebyggande insatser beaktas. En sådan öppen redo- visning ger förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att föra dialogen med medborgarna om nödvändiga förändringar av vårdens struktur. Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer, som ägs av sjukvårdshuvudmännen eller andra, innebär att vården organiseras och utförs på ett mindre homogent sätt . Detta ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader i vårdens utförande och innehåll. Kommittén menar att en ökad valfrihet är önskvärd men att den inte får ske i strid mot de nationella målen. Medborgarna skall enligt kommitténs mening få en öppen redovisning av vad som bedöms vara god vårdkvalitet i samtliga verksamheter oberoende av driftsform . Kommuner och landsting har ansvar för vårdens kvalitet även i verksamheter som utförs på entreprenad och bör enligt kommitténs mening öppet redovisa vilka avvägningar de gör mellan resurser och Även denna utveckling ställer krav på staten att följa och värdera, och i förekommande fall vidta åtgärder. Den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen De politiska partierna har haft svårt att få förståelse för de teringar och omstruktureringar som bedömts som nödvändiga för att säkerställa en god hälso- och sjukvård som en följd av den medicinsk tekniska utvecklingen och av begränsade ekonomiska resurser. Re- former och förändringar har ofta uppfattats ge lägre kvalitet och sämre tillgång till vård. Detta har resulterat i att nya sjukvårdspolitiska partier har bildats. En otillräcklig kunskap om arbetsfördelning mellan politiker på olika nivåer har försvårat för medborgarna att utkräva ansvar på rätt nivå. Kommittén menar att den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen och bör föras såväl lokalt som centralt. Den sjukvårdspolitiska debatten behöver vidgas så att utöver valda sjukvårdspolitiker medborgarna i större utsträckning deltar i det offentliga samtalet om vårdens villkor, innehåll och resultat. Medborgarna behöver tydligt få veta vem som är ansvarig och vad de kan förvänta sig av kommunens politik, lands- tingets politik respektive rikspolitiken i hälso- och sjukvårdsfrågor. Kommittén anser att den otydlighet som präglat omställ- ningen av hälso- och sjukvården har sin grund i att det saknas underlag för befolkningen att bedöma hur målen för verksamheterna uppnås och hur vården använder sina resurser. Det är kommitténs mening att stat, landsting och kommuner måste ta ett större ansvar för att medborgarna får ett bättre underlag för sina ställningstaganden. Avvägningar för statens styrning 71 4 Avvägningar av statens styrning I utredningens direktiv anges att kommittén skall överväga formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka av- vägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styr- instrument samt finansiella och andra styrinstrument (dir.1994:152). Kommittén beskriver här styrinstrumenten enligt indelningen regler, ekonomiska styrmedel och styrning med information. I detta kapitel görs en övergripande avvägning av styrmedlen och i de tre följande kapitlen en mer detaljerad genomgång med syftet att belysa och föreslå förbättringar av den statliga styrningen. Eftersom kommuner och landsting har ålagts vara sjukvårds- huvudmän kommer statens styrning i stor utsträckning att handla om en avvägning mellan den kommunala självstyrelsen och andra för sam- hället viktiga mål. Den kommunala självstyrelsen och dess relation till den statliga styrningen har utretts av kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd (SOU 1996:129). 4.1Motiv för statlig styrning Statlig styrning brukar motiveras av hänsyn till väsentliga allmänna intressen och de centrala politiska organens behov av att kunna genom- föra en fastställd politik för landet i dess helhet. Statens styrning är inte bara ett utslag av den politiska majoritetsuppfattning som gäller för till- fället utan makten vilar på och har stöd i regeringsformen. Staten har ansvaret för offentlig verksamhet som har en given anknytning till hela riket. Förutom att staten har ansvar för bland annat utrikespolitik och försvar är det också statens uppgift att tillgodose skyddet för medborgarnas liv, hälsa och sociala tr ygghet samt att garantera rättssäkerheten. Staten har alltså det övergripande ansvaret för medborgarnas grundläggande rättigheter enligt regeringsformen och därmed också för hälso- och sjukvården. Ytterligare ett skäl som motiverar statlig styrning är statens ansvar för fördelningspolitiken . Växande krav från allmänheten på likvärdig och rättvis samhällsservice har blivit ett viktigt skäl till statlig styrning och därmed skäl för begränsning av den kommunala självstyrelsen. 72 Avvägningar för statens styrning är dock en politisk fråga hur långt krav på jämlikhet och rättvisa skall drivas. Statens styrning brukar även motiveras med statens över- gripande ansvar för samhällsekonomin och då särskilt stabiliserings- politiken. Staten har det övergripande ansvaret för att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällsekonomisk balans (SOU 1996:129). Den kommunala sektorn står för merparten av de offentliga utgift- erna. Kommunernas och landstingens ekonomi är därför avgörande för statens möjligheter att påverka landets ekonomi i dess helhet. I detta ligger också att den kommunala verksamheten skall drivas rationellt men inte hur resurserna fördelas inom den kommunala sektorn. Särskilt i ekonomiskt svåra tider har staten intresse av att på olika sätt styra den kommunala sektorns ekonomi så att de nationella kraven på balans i ekonomin kan nås. Minskade intäkter för kommuner och landsting framtvingar i sin tur begränsningar i verksamheterna som kan betyda att andra krav som staten ställer vad gäller t.ex. kvalitet eller fördel- ningspolitik påverkas. Statens styrning kan innebära konflikter mellan olika mål om styr- ningen inte sker med ett helhetsperspektiv på kommuners och lands- tings förutsättningar. Till detta kommer att förhållandena varierar starkt mellan olika kommuner och landsting. Den regionala utvecklingen med stora befolkningsomflyttningar skärper skillnaderna. Ett huvudmål i alla demokratiska stater kan sägas vara att uppnå överensstämmelse mellan den offentliga verksamheten och medborg- arnas värderingar. Den offentliga sektorn är till för medborgarna och det är för att tillgodose medborgarnas intressen på ett maximalt sätt som har fördelat uppgifterna inom denna sektor på nationell, regional respektive lokal nivå. Inom varje område gäller det att uppnå så stor överensstämmelse mellan besluten och folkviljan som möjligt. Ett system med självstyrelse anses befordra denna målsätt- ning av flera skäl. innebär ett beslutsfattande som sker nära människorna och med deras medverkan. Det skapar förutsättningar för medborgarna att påverka och direkt utöva inflytande över verksam- heten samt utkräva ansvar. Detta antas förstärka legitimiteten i det poli- tiska systemet och på lång sikt även främja dess effektivitet. Att beslu- tanderätten utövas av lokala och regionala organ med representativt styrskick innebär också en spridning av makten i samhället genom att fler får vara med och fatta beslut. Avvägningar för statens styrning 73 Staten har emellertid inte övergivit sitt ansvar för och tillsyn över den kommunala verksamheten. Den kommunala självstyrelsen är alltså till sin natur begränsad. Det svenska synsättet på kommunerna och landstingen innebär dels att vissa offentliga uppgifter och mål inte anses kunna tillgodoses genom den kommunala självstyrelsen, dels att viss statlig styrning av den kommunala verksamheten inte bara är tillåten utan också nödvändig. Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan staten och de kommunala självstyrelseorganen har i stor utsträckning grundats på praktiska över- väganden. Statlig förvaltning har framför allt kommit att användas för uppgifter som kräver stor enhetlighet eller överblick över hela landet som t.ex. försvar, utrikespolitik m.m. Kommuner och landsting har fått ansvar för sådana uppgifter där det ansetts angeläget att låta lokala eller regionala önskemål få genomslag eller där närhetsfaktorer varit av betydelse. Hit hör sådana välfärdsfunktioner som vård, skola och omsorg. Dessa områden har reglerats i lag och är för kommuner och landsting tvingande att ombesörja. Man brukar här tala om kommuner- nas specialreglerade sektor till skillnad från den sektor som kommuner och landsting svarar för med stöd av sin i kommunallagen angivna allmänna kompetens. Gränsen mellan statligt och kommunalt ansvar är emellertid inte en gång för alla given och en strikt avgränsning av de kommunala upp- gifterna har varit både olämplig och svårgenomförbar. Generellt har, enligt utredningen om den kommunala självstyrelsen, förhållandet mellan stat, kommun och landsting i allt större utsträckning kommit att präglas av samverkan för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Under ständig anpassning till nya förhållanden och bedömningar har uppgifter flyttats från staten till kommunala självstyrelseorgan och vice versa. Utvecklingen har gått i decentralistisk riktning. Den kommunala självstyrelsen rymmer emellertid begränsningar. Den kommunala kompetensen begränsas av lokaliseringsprincipen i kommunallagen, dvs. att de kommunala angelägenheterna skall vara av allmänt intresse för kommunens eller område och dess medborgare. Rörelsefriheten begränsas även av besvärsinstituten, enligt vilka vissa beslut på det specialreglerade området kan överklagas genom förvaltningsbesvär (lämplighetsprövning) och andra genom kommunalbesvär (laglighetsprövning). Kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd gör följande sammanfattande beskrivning av den kommunala självstyrel- sens innebörd (SOU 1996:129, s.193): 74 Avvägningar för statens styrning Den kommunala självstyrelsen är en grundläggande och allomfatt- ande princip för relationen mellan stat och kommun. Den säger att kommunen respektive själv skall styra, dvs. besluta i sitt område beträffande de kommunala angelägenheterna. Vilka dessa angelägenheter är bestäms genom lag. Några av dem är special- reglerade i särskild lag, och här föreligger i regel en skyldighet för kommunen eller att ombesörja dem. En förutsättning för den kommunala självstyrelsen är den kommunala beskattnings- rätten. Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan stat och kommun. Och det finns motstående intressen.