sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Systembolaget föreslås också få rätt att utöka antalet mindre butiker med ett begränsat sortiment. I pro- positionen föreslås också att en särskild bestämmelse förs in i alkohol- lagen om att alkoholreklam inte får rikta sig särskilt till barn och ung- dom. I propositionen 1998/99:134 föreslås vidare att ombildas till en ny stabsmyndighet till regeringen på alkohol- och nar- kotikaområdet med uppgift att följa utvecklingen på området, ta fram nationella handlingsplaner, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder samt arbeta med underlag som hör samman med regeringens ledning, styrning och utvärdering av folkhälsoområdet. Ytterligare ett förslag i propositionen är att det s.k. OAS-samarbetet permanentas och ges formen av en allmännyttig förening. Påverkansmöjligheter i ljuset av totalkonsumtionsmodellen Den senaste tidens alkoholpolitiska förändringar har fört med sig att alternativa former av prevention börjat diskuterats liksom att brister inom dagens alkoholprevention och alkoholpolitik har uppmärksammats. Den teoretiska modellen bakom stora delar av den svenska (folkhälsoinriktade) alkoholpolitiken har varit den s.k. totalkonsumtionsmodellen.22 Modellen sätter medelkonsumtionen i blickpunkten; genom att hålla den totala (per capita) konsumtionen av alkoholdrycker på en låg nivå, något som främst sker genom be- gränsningar av tillgängligheten, så påverkar detta alkoholkonsumtionen för i stort sett hela befolkningen, inklusive gruppen högkonsumenter och alkoholmissbrukare.23 Även alkoholproblemens omfattning i samhället minskar. Modellens grundläggande utgångspunkt, nämligen att man genom allmänna befolkningsinriktade åtgärder kan påverka kon- sumtionens storlek och alkoholproblemens omfattning, bör även fort- sättningsvis utgöra basen för den svenska alkoholpolitiken. Därutöver måste samhället satsa betydande krafter på riktade insatser som mot- verka alkoholkonsumtionen bland ungdom, högkonsumenter och andra riskgrupper. Om alkoholpolitiken inte ges en grundläggande generell inriktning, kommer den inte att klara av sin viktigaste uppgift, nämligen att före- bygga framtida alkoholskador genom att motverka nyrekryteringen av unga människor till högkonsumtion och missbruk av alkohol. 22Lederman S. Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Donnés scientifiques de caractère physiologique, economique et social. : Presses de , 1956. 23Holder H, Wallack L. Contemporary perspectives for preventing alcohol problems: An empirically-derived model. J Public Health Policy 1986;324– Enligt en del forskare uppvisar totalkonsumtionsmodellen dock vissa brister. I stora stycken har den utvecklats på grundval av intervju- eller enkätundersökningar, där av allt att döma alkoholmissbrukare och högkonsumenter är kraftigt underrepresenterade och där de som trots allt deltar underrapporterar sin alkoholkonsumtion och sina alkoholproblem. Därmed har också deras bidrag till den totala alkoholkonsumtionen och till olika alkoholproblem inte blivit korrekt skattade. Andra forskare menar att bortfallsproblemet inte utgör någon tung invändning mot totalkonsumtionsmodellen. Det är egentligen först när konsumtionen av alkohol sätts i relation till skador som totalkonsumtionsmodellen blir alkoholpolitiskt intressant. Modellen säger att ju högre totalkonsumtion, desto mer omfattande alkoholskador bland samhällets medborgare. Även i detta sammanhang bör man i större utsträckning än orientera sig mot åtgärder som syftar till att direkt dämpa de negativa konsekvenserna av konsumtion av alkoholdrycker utan att sådana åtgärder fokuseras på att reducera totalkonsumtionen. Vissa alkoholproblem i ett samhälle kan förmodligen minskas utan att den totala konsumtionen reduceras. Främst gäller detta de sociala problem som följer av missbruk av alkoholdrycker. Ett sådant problem är rattfylleri, där samhället uppenbarligen genom ett åtgärdsprogram påverkat medborgarnas beteenden. Allt färre individer kör bil med alkoholdrycker i kroppen och den utvecklingen har åstadkommits med tämligen eller eventuellt med en stigande konsumtion av alkoholdrycker. I detta fall är det troligen främst vanliga normalkonsumenter och de mer socialt integrerade högkonsumenterna som förändrat sina vanor. Det finns även underlag för att påstå att mer marginaliserade högkonsu- menter och missbrukare också har påverkats av olika generella åtgärder. Förutom de befolkningsinriktade primärpreventiva åtgärderna kan en rad andra åtgärder också bidra till problemens minskning. Det står utom allt tvivel att även högkonsumenter och till viss del missbrukare kan nås genom primärpreventiva åtgärder som t.ex. genom den lördagsstängning av Systembolagets butiker som ägde rum . Det finns en grupp konsumenter som är svårare att påverka med primärpreventiva åtgärder och som dessutom svarar för en betydande andel av olika alkoholrelaterade problem i samhället. Deras bidrag till samhällets totala alkoholskador bedöms emellertid nu som mindre än tidigare av en del forskare, medan andra forskare är av motsatt uppfatt- ning. Vissa forskare påstår också att det går att påverka storleken på den här andelen långsiktigt med såväl primärpreventiva som sekundär- preventiva åtgärder. Påverkansmöjligheter genom lokala och regionala alkoholpolitiska program Lokala befolkningsinriktade förebyggande program har utvecklats under de gångna 20–25 åren i första hand med syftet att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar, men också för att förebygga alkoholrelaterade sjukdomar och skador.24,25,26,27,28 Dessa lokala förebyggande program har haft hela befolkningen som målgrupp, medan den förebyggande strategin har byggt på en tvärsektoriell ansats, på ett aktivt befolkningsdeltagande och på en kombination av olika förebyggande metoder. Resultaten av utvärderingarna har emellertid inte varit entydiga, eftersom det varit svårt att skilja dessa befolkningsinriktade förebyggande programs effekter från andra påverkande faktorer i omgivningen. Endast några få befolkningsinriktade alkoholförebyggande program har kunnat visa effekter på aggregerad befolkningsnivå.29 Å andra sidan har det visat sig möjligt att utveckla och implementera nya förebyggande metoder på lokal nivå, att skapa nya tvärsektoriella nätverk som bas för det förebyggande arbetet och att få den lokala nivån att ta ansvar för de förebyggande programmen. Det är således möjligt att implementera lokala befolkningsinriktade förebyggande program kring så svåra och privata ting som alkoholvanorna.30 24Mittelmark MB, Leuper RV, , et al. Community-wide prevention of cardio-vascular disease: Education strategies of the Heart Health Program. Prev Med 1986;15:1–17. Public discourse on alcohol implications for public policy. In: Holder, HD, , G (eds). Alcohol and Public Policy. : , 1995. 26Holder HD, Saltz RF, Grube JW, Voas RB, Gruenewald PJ, Tren, AJ. A community prevention trial to reduce alcohol-involved accidental injury and death: Overview. Addiction 1997;92 (Supplement 2):S155–S171. 27Hanson BS, , Bracht N. experiences from the in , . 1991;6:111–119. 28Holmila M (eds). Community Prevention of Alcohol Problems. : , 1997. 29Holder HD, Saltz RF, Grube JW, Voas RB, Gruenewald PJ, Tren, AJ. A community prevention trial to reduce alcohol-involved accidental injury and death: Overview. Addiction 1997;92 (Supplement 2):S155–S171. 30Holmila M (eds). Community Prevention of Alcohol Problems. : , 1997. På arbetsplatserna är det riskabla bruket eller missbruket av alkohol ofta dolt. De flesta människor med begynnande eller etablerade miss- bruksproblem har en anställning och tillbringar de flesta av årets dagar på sin arbetsplats. Arbetstagares missbruk innebär en mängd nackdelar för arbetsgivaren, arbetskamraterna och naturligtvis för missbrukaren själv. Olycksfallsfrekvensen och riskerna för skador ökar som effektiviteten i arbetet minskar, arbetsprestationerna försämras och frånvaron ökar. Risken för minskad trivsel på arbetsplatsen blir därmed betydande. Av bl.a. dessa skäl samt för att motverka att människor slås ut från arbetsmarknaden, ställer flera lagar krav på arbetsgivare och arbetslivet i övrigt att motverka missbruk hos anställda. Arbetslivet har goda för- utsättningar att tillgodose dessa krav, bl.a. mot bakgrund av att det sociala nätverket har mycket stor betydelse för de flesta människor. För dem som saknar egen familj eller inte har så stor vänkrets eller bekant- skapskrets är sannolikt arbetsplatsen och relationerna med arbetskam- raterna särskilt betydelsefulla. Det förebyggande arbetet mot alkoholproblem inom arbetslivet kan bedrivas på olika sätt. Många av dessa insatser har haft framgång, om än i varierande grad. För framgång krävs insatser på alla nivåer, såväl generella och riktade förebyggande åtgärder som vård och behandling. Vidare krävs det samverkan mellan olika aktörer. Arbetsplatsen skall utgöra basen för verksamheten. Den är utgångspunkt för både generella och individuella förebyggande insatser. En förutsättning för ett fram- gångsrikt arbete mot alkoholmissbruk är att företagen har en egen policy och ett handlingsprogram, som är känt av alla på arbetsplatsen och väl förankrat hos både arbetsgivare och arbetstagare. ·Den samhälleliga kontrollen och inflytandet över försäljningen av alkoholdrycker skall vara fortsatt stark. Information och atti- tydskapande insatser skall dämpa efterfrågan. 2.Höjd debutålder för alkoholkonsumtion med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt ·Kommunerna bör skärpa tillsynen när det gäller efterlevnaden av bestämmelser om åldersgränser för servering och inköp av både folköl och andra alkoholdrycker. ·Den uppsökande verksamheten i riskmiljöer bör intensifieras. ·Alkoholdryckernas tillgänglighet för ungdomar och studerande bör reduceras. ·Föräldrarnas roll som förebilder när det gäller formerna för alko- holkonsumtion bör uppmärksammas särskilt. 3.Alkoholrelaterade skador skall minska, särskilt i de grupper som har en omfattande konsumtion av alkoholdrycker och som samti- digt lever i en utsatt social situation ·Sjukvården och framför allt primärvården skall arbeta med iden- tifiering av riskgrupper, upplysning, information och rådgivning till riskgrupperna. ·Våldet bland missbrukare och dess effekter för anhöriga och samhället i övrigt bör ägnas särskild uppmärksamhet. 4.Informera och sprida kunskap om alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar i olika skeden i livet ·Barn- och mödrahälsovården skall sprida kunskap om alkoholens skadeverkningar. ·Skolan bör intensifiera sin information och sitt attitydskapande arbete när det gäller droger och drogmissbruk. ·Kommunerna bör skärpa kontrollen över miljöer där berusnings- drickande förekommer och förstärka den uppsökande verksam- heten. 6.Punktnykterhet i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang ·Samhället kan stödja ideella föreningar att sprida kunskap om alkoholen och dess skadeverkningar i samband med idrottsverk- samhet. ·Arbetsgivare och fackliga organisationer bör gemensamt upp- märksamma alkoholproblem på arbetsplatsen. ·Föreningar som ej följer samhällets alkoholpolitik skall ej beviljas medel från samhället till sin verksamhet. Reducerad tillgång till svartsprit ·Samhällets kunskaper om hanteringen av svartsprit måste bli större som samhällets kontroll och möjligheter till att ingripa mot hanteringen av svartsprit måste bli bättre, eftersom svartspriten sätter den svenska alkoholpolitiken under stor press. Forskningen ger stöd för att befolkningsinriktade insatser – för att för- hindra att problem över huvud taget uppstår (primärprevention) – bör vara basen i det alkohol- och drogförebyggande arbetet. Till dessa insatser fogas förebyggande åtgärder för högriskindivider (sekundär prevention) samt strategier och metoder för att minska berusnings- drickandet. De befolkningsinriktade primärpreventiva insatserna omfattar tre huvudstrategier.31 För det första är det fråga om att minska tillgänglig- heten (prispolitik, försäljningsmonopol, åldersgränser, begränsning av antalet utskänkningstillstånd och öppettider, polis- och tullinsatser etc.), för det andra är det fråga om metoder med syftet att minska individernas efterfrågan (informations- och opinionsbildning) och för det tredje metoder att tillskapa s.k. stödjande miljöer (miljöer där risken är mindre att människor berusar sig). Ur folkhälsosynpunkt är metoder för att begränsa tillgängligheten effektiva. Det finns ett omfattande vetenskapligt underlag som bevis för detta. Med dessa metoder kan man påverka alkoholvanorna men även de problem i befolkningen som är relaterade till en för hög konsumtion av alkoholdrycker, speciellt hos grupper med en låg utbildning och som Erfarenheter av befolkningsinriktat alkoholförebyggande arbete. Forskning och fakta nr 12, 1993. befinner sig i en utsatt social situation. På flera områden kommer den i väl etablerade restriktiva alkoholpolitiken att kunna tillämpas även . I andra avseenden kan den komma att försvagas, främst när det gäller prispolitiken. Denna försvagning måste, så långt det är möjligt, mötas med kraftfulla kompensatoriska insatser inom olika områden. Av mycket stor betydelse blir det därför att förstärka det alkohol- och drogpolitiska arbetet på lokal och regional nivå och att utveckla metoderna för sådant arbete. Utbildning och information utgör inte några universalmetoder för att påverka alkohol- och narkotikavanorna i befolkningen. Dessa insatser ger oftast små framgångar om de används isolerade var och en för sig. Kunskapsnivån kan ökas medan attityder och beteenden är betydligt svårare att påverka. Det är dessutom i första hand grupper i befolkningen med en hög utbildning som påverkas av dessa metoder. Intresset har dock alltmer kommit att förskjutas mot metoder, som mera direkt kan påverka beteenden utan att man använder omvägen över ökade kunskaper och ändrade attityder (träna färdigheter att stå emot grupptryck, ta fram metoder för att testa den egna alkoholkonsumtionen etc.). Enligt många studier föreligger det ett statistiskt samband mellan en måttlig alkoholkonsumtion å ena sidan och en minskad risk för hjärt- och kärlsjukdomar å den andra. Detta har tolkats som att alkohol, eller vissa alkoholdrycker (främst vin), kan ha en skyddande effekt på hjärta och kärl. Frågan om den statistiska samvariationen också är ett orsaks- samband är emellertid fortfarande omstridd. delar medicinska slutsats från en State-of- the art-konferens 1997, att en allmän rekommendation om ett måttligt alkoholintag i syfte att förebygga kranskärlssjukdomar inte framstår som försvarlig. Nyckelbegreppet i ett modernt folkhälsoarbete är stödjande miljöer. Begreppet lanserades vid i i och konkretiserades vid . Målet för folkhälsoarbetet är att skapa stödjande och hälsofrämjande miljöer där människor lever och verkar, dvs. i familjen, i bostadsområden/byar, i förskolor och skolor, på arbetsplatser, i föreningar etc. Dessa miljöer kännetecknas bl.a. av att människor ges möjlighet att påverka sin egen livssituation och knyta sociala kontakter och få ett gott socialt stöd där basen är medverkan från de berörda. Detta stimulerar till en social förankring och ett aktivt socialt deltagande samt underlättar för människor att på ett bra sätt hantera vardagens krav och göra hälsosamma val. Om ett lokalt alkohol- och drogförebyggande programarbete skall bli framgångsrikt och långvarigt måste det implementeras och integreras i vardagsarbetet i kommunens olika verksamheter och bygga på en kombination av väldokumenterade metoder. Det måste även finnas ett tydligt mandat i form av politiska beslut kring det alkohol- och drogpolitiska arbetet. Det förebyggande arbetet måste baseras på ett aktivt och tvärsektoriellt samarbete mellan olika verksamheter i kom- munen (kommunala förvaltningar, statliga myndigheter, frivilliga orga- nisationer etc.) och utgå från en gemensam målsättning för det före- byggande arbetet. Det nationella alkohol- och drogförebyggande arbetet skall i första hand ses som ett stöd åt och en stimulans av det lokala och regionala alkohol- och drogpolitiska arbetet. En förutsättning för att uppnå hög kvalitet i det förebyggande arbetet är att det dokumenteras, följs upp och utvärderas. Mål, strategier och aktörer Regering och riksdag har upprepade gånger slagit fast att det övergrip- ande alkoholpolitiska målet är att pressa tillbaka alkoholkonsumtionen med syftet att begränsa alkoholskadorna. För del angavs att 25- procentmålet skulle utgå års nivå och att det skulle uppnås . har emellertid ett nytt hälsopolitiskt mål antagits av WHO:s europaregion, som innebär att konsumtionen skall begränsas till ren alkohol för dem som är . Det målet skall följas upp . De senaste årens forskning inom ramen för den s.k. har emellertid givit oss dystrare besked som ger oss anledning till en kraftsamling kring de alkoholpolitiska målen och de folkhälsomål som anges i detta avsnitt. Enligt data från var den totala konsumtionen ca 100-procentig alkohol, varav den oregistrerade konsumtionen svarade för ca en liter. var mot- svarande tal , varav den oregistrerade konsumtionen svarade för ca 2 liter.33 Den utvecklingen tyder således på att det trots allt skett en verklig ökning av konsumtionen av alkoholdrycker i . Mot bakgrund av den utvecklingen samt att möjligheterna till mer allmänna och generella åtgärder mot en ökad alkoholkonsumtion kan komma att minska är det desto viktigare att stora satsningar genomförs 32Bracht N. Health promotion at the community level. , CA: , 1990. 33Kühlhorn E, Rundstedt M, , , . Alkohol från legala och illegala källor i mitten och . på övriga områden när det gäller andra preventiva åtgärder som redovisats i detta avsnitt. Dessa satsningar måste vara av den om- fattningen att de kompenserar den press mot en ökad konsumtion av alkoholdrycker som kommer att föreligga. Det är nu uppenbart att det s.k. 25-procentmålet inte kan uppnås . Mot den bakgrunden blir det av desto större vikt från folkhäl- sosynpunkt att med alla tillgängliga medel pressa tillbaka alkoholkon- sumtionen. I och med den ökade internationaliseringen av handeln med alkoholdrycker samt den ökade illegala hanteringen har osäkerhetsfak- torer av betydande art när det gäller att bedöma alkoholkonsumtionens verkliga omfattning blivit en realitet. Den utvecklingen manar till en viss ödmjukhet när det gäller att formulera målen för den framtida kon- sumtionsutvecklingen. Den s.k. totalkonsumtionsmodellen ger, trots den kritik som riktats mot den, en inriktning av alkoholpolitiken som innebär att konsumtionen helst bör pressas tillbaka eller åtminstone bibehållas på nuvarande nivå. Det långsiktiga målet skall vara att pressa tillbaka konsumtionen. Genom att skapa stödjande miljöer kan man bl.a. påverka formella och informella regler och normer i samhället, något som visat sig ha effekt på alkoholvanorna. Införandet av lokala alkoholpolitiska program och utbildning av restaurangpersonal har t.ex. medfört minskad frekvens av berusade gäster om åtgärderna kombineras såväl med åtgärder av policykaraktär som med tillsyn och sanktioner. Det är också viktigt att de lokala alkoholpolitiska programmen noga följs upp och utvärderas. Varje myndighet eller organisation som har med frågan att göra enligt gällande lag och förordning eller på annat sätt bör således utforma den strategi som är effektiv för att uppnå målet. I praktiken kan detta ske genom upprättandet av kommunala och landstingskommunala alkoholpolitiska program. Som ett led i det arbetet bör kommunerna stödja lokala drogförebyggande verksamheter som drivs av föreningar och folkrörelser. Det är således viktigt att så långt det är möjligt begränsa tillgänglig- heten till alkoholdrycker inom ramen för gällande lagar och övriga bestämmelser. Det är minst lika viktigt att aktörerna på området genom information och attitydskapande insatser påverkar efterfrågan. Höjd debutålder för alkoholkonsumtion med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt Konsumtionen av alkoholdrycker i tidiga ungdomsår, även i begränsade mängder, ökar snabbt risken för såväl medicinska som psykologiska och sociala skador. Insatser för att uppskjuta alkoholdebuten, bryta en regelbunden alkoholkonsumtion i de tidigare tonåren eller en förhöjd alkoholkonsumtion senare måste prioriteras. Vanan och konsumtionen kan annars på leda till beroende och skador. Föräldrarnas roll bör särskilt uppmärksammas mot bakgrund av att det visat sig att föräldrarnas egen konsumtion och attityder till alkoholkonsumtion har stor betydelse för barnens konsumtion. Tidig upptäckt av alkoholmissbruk bland ungdom och studerande och tidiga insatser kräver ett offensivt arbetssätt från framför allt kommun och skola men även från andra aktörer. Det är nödvändigt eftersom det i flera avseenden är ett arbete som inte följer rådande ungdomskultur och som ofta går emot den rådande inställningen hos en del ungdomsgrupper. En viktig förutsättning är också att alla som är involverade i det förebyggande arbetet för ungdomar samverkar och att det råder överensstämmelse mellan samverkanspartners om inställningen till ungdomars alkoholkonsumtion och målen för att begränsa den. Ungdomar är således en mycket viktig målgrupp för det alkoholpo- litiska arbetet. har också i olika sammanhang uttalat önsk- värdheten av en alkoholfri uppväxttid. En samlad bedömning av grundskoleungdomars alkoholvanor är att varit relativt oförändrade även om berusningskon- sumtionen är något högre än . De undersökningar som och gör visade emellertid på en ökad alkoholkon- sumtion bland äldre ungdomar och senare även . Det är således viktigt att pressa tillbaka konsumtionen av alko- holdrycker bland ungdom. Som ett skydd för ungdomen finns ålders- gränserna för inköp och servering av alkoholdrycker. Det är viktigt att respekten för dessa bestämmelser upprätthålls. Det är också viktigt att samhället skaffar sig en större kontroll än av s.k. svartsprit som svarar för en icke obetydlig del av ungdomars kon- sumtion av alkoholdrycker. Kommunerna måste därför skärpa tillsynen av att åldersgränserna respekteras när det gäller servering av alkoholdrycker liksom när det gäller försäljning av folköl. Den uppsökande verksamheten i riskmiljöer där ungdomar vistas måste prioriteras. Alkoholrelaterade skador skall minska, särskilt i de grupper som har en omfattande konsumtion av alkoholdrycker och som lever i en utsatt social situation Direkta ingrepp mot den grupp som dricker för mycket alkohol är ett mycket viktigt inslag i alkoholpolitiken. När de generella åtgärderna riskerar att försvagas blir det nödvändigt att förstärka riskgruppsansat- serna. Det finns en stor potential att utnyttja inom sjukvården, i första hand inom primärvården.34 Men även inom t.ex. akutsjukvård bör arbetet med högkonsumenter av alkohol kunna förstärkas betydligt. De sekundärpreventiva metoderna behöver utvecklas och de aktörer som har ansvar för dessa måste flytta fram sina positioner för att pressa tillbaka konsumtionen i riskgrupperna. Mot den här bakgrunden bör sjuk- vårdshuvudmannen inte bara stimulera till att dessa insatser kommer till stånd utan även ställa krav på att de verkligen genomförs. Som ett stöd för dessa förslag framhålls att sekundärpreventiva metoder (högriskstrategier) med syftet att tidigt upptäcka riskfyllda alkoholvanor hos patienter inom sjukvården har visat sig vara effektiva. En kort och enkel rådgivning vid ett läkarbesök har medfört att många riskpatienter minskat sin konsumtion. Detta faktum samt att ca 90 pro- cent av befolkningen besöker en läkare minst en gång gör att sekundär prevention är en viktig del av ett samlat alko- holförebyggande programarbete. Sjukvården och framför allt primär- vården kan således spela en betydande och mer avgörande roll i det här förebyggande arbetet .