sou · GNB3114 · 2000-01-01 00:00:00 — kan man endast undantagsvis undvika riskerna med ett allmänt befolk- ningsinriktat hälsofrämjande arbete. Det finns således goda skäl att jämställa speciallivsmedel med annan behandling, främst läkemedelsbehandling. Principiellt borde de vara underkastade likvärdiga förmånsregler som läkemedel. Vad som skall omfattas av ett förmånssystem bör också ständigt omprövas i takt med medicinens kunskapsutveckling och annan utveckling på området. En bärande princip i finansieringen av svensk hälso- och sjukvård är att den är solidarisk och heltäckande. Den innebär att alla skall ha tillgång till den vård och behandling de behöver oavsett kön, ålder, boendeort, social och ekonomisk ställning samt etnisk tillhörighet. Behandlingen av de sjukdomar eller risktillstånd som är beroende av speciallivsmedel är ofta livslångt. Om kostnaderna för behandlingen och de ekonomiska konsekven- serna av att vara sjuk blir avsevärt högre än för andra långvariga sjuk- domar, blir konsekvensen att vissa grupper kommer att få en behand- ling som är sämre än för övriga. En utgångspunkt för utredningen är således att behandling med spe- ciallivsmedel skall ingå i ett samhälleligt förmånssystem. Härigenom finns förutsättningar för att målet vård efter behov kan uppfyllas och att ojämlikheten i hälsa inte ökar. )RUVNQLQJ RFK XWYHFNOLQJ För att bättre kunna avhjälpa och föreb ygga sjukdomstill- stånd inom detta område och hitta uppkomsten till sjukdomar som ännu inte är klarlagda behövs mer forskning. Det är också angeläget att kun- skapsnivån höjs när det gäller sambandet kost och hälsa samt även olika produkters effekter på både kort och lång sikt. Vidare bör forskningen också ta hänsyn till genderperspektivet då skillnader sannolikt föreligger (se även avsnitt 6.3 Genderperspektivet). Nya framsteg måste resultera i nya och bättre behandlingsmetoder som kan höja livskvaliteten för patienterna som vården avlastas. 22 6DPEDQGHW NRVW RFK KlOVD 8WJnQJVSXQNWHU I|U GHW KDQGLNDSSROLWLVND DUEHWHW För att understryka vikten av det nu pågående handikappolitiska arbetet och beröringen med utredningens uppdrag att föreslå ett förmånssystem för speciallivsmedelsområdet, har utredningen valt att sammanfattat återge som har en klar överensstämmelse med innehåll och regler för den svenska handikappolitiken. )1 V VWDQGDUGUHJOHU 1993 antog standardregler för att tillförsäkra människor med funktionsnedsättning jämlikhet och delaktighet. Reglerna innehåller tydliga principiella ståndpunkter när det gäller rät- tigheter, möjligheter och ansvar. De ger konkreta förslag till hur ett land kan undanröja hinder för personer med funktionsnedsättning och därmed skapa ett tillgängligt samhälle. Standardreglerna är ett moraliskt och politiskt åtagande som med- lemsstaterna tar på sig. De är inte juridiskt bindande, men om de följs av många kan de bli internationell praxis. riksdag och regering har ställt sig bakom reglerna. Alla samhällets områden täcks upp i de 22 reglerna. De fyra första tar upp förutsättningar för delaktighet på lika villkor, de följande åtta lyfter fram huvudområden. De sista tio handlar om genomförandet. Regel nummer två handlar om medicinsk vård och behandling. Sta- terna skall ansvara för att effektiv medicinsk vård och behandling finns tillgänglig för människor med funktionsnedsättning. Människor med funktionsnedsättning skall ha tillgång till den regelbundna behandling och de mediciner som de behöver för att behålla eller förbättra sin funktionsförmåga. I regel nummer åtta betonas statens ansvar för att människor med funktionsnedsättning har social trygghet och tillräckliga inkomster. När människor med funktionsnedsättning får stöd skall kostnader till följd av funktionsnedsättning beaktas. Det kan noteras att har en hälso- och sjukvårdslag, som är en ramlag där statsmakterna bemyndigat landstingen och kommunerna att inom sina ansvarsområden svara för hälso- och sjukvården. 3Speciallivsmedel till barn och vuxna Vid vissa sjukdomar, vid födoämnesintolerans eller funktionsnedsätt- ning krävs specialkost eller näringslösningar när patienten har svårt att täcka sitt energi- och näringsbehov med vanlig mat. Med nutrition menas näringsintag. Näringsdrycker kan ges som komplett näring eller som kosttillägg. Möjligheter finns att genom tillsatser förtjocka tunnflytande mat till önskad konsistens. Om inte näringsintaget kan ske på ett naturligt sätt kan patienten få näring genom en sond via näsan eller via en kateter till magsäcken eller tarmen. Det kallas enteral nutrition. Här krävs också vissa hjälpmedel som aggregat och sonder. Om patienten får näringen i dropp direkt i ett blodkärl kallas det parenteral nutrition. Vid vissa sjukdomar krävs glutenfria, komjölksproteinfria eller proteinreducerade livsmedel. I denna utredning har vi använt ordet speciallivsmedel som ett sammanfattande begrepp för livsmedel för särskilda näringsändamål, övriga nutritionsprodukter samt tekniska hjälpmedel för att genomföra nutritionsbehandlingen. Att tillgodose ett adekvat näringsintag hos den sjuke patienten har central betydelse i all sjukvård parallellt med annan medicinsk eller kirurgisk behandling. Konsekvenserna av malnutrition – dvs. ett dåligt näringsintag – är välkända inom medicinen och leder till ett nedsatt immunförsvar, dålig sårläkning och ökade komplikationer efter opera- tiva ingrepp. Malnutrition ger således tydliga negativa effekter för den sjuke, men även för sjukvården i form av förlängda vårdtider och där- med ökade kostnader. 24 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD 3.1Indikationer för prisnedsatta livsmedel till barn Förmånen med prisnedsatta livsmedel för barn beskrivs i avsnitt 4.2. För följande sjukdomstillstånd kan prisnedsatta livsmedel förskrivas enligt dagens system: –Komjölksproteinintolerans/-allergi –Laktosintolerans (medfödd och sekundär) –Sojaproteinintolerans/-allergi I det följande ges en kort beskrivning av ovan nämnda sjukdomstill- stånd. Sjukdomen kan drabba alla delar av mag- tarmkanalen. Sjukdomen kan utvecklas snabbt men oftast sker en långsam utveckling. Typiska symptom är trötthet, diarré, smärtor i buken, allmänt illamående, ned- satt aptit, viktnedgång, avstannande längdtillväxt, näringsbrist med lågt värde av albumin (äggviteämne) och ofta järnbristanemi (blodbrist). Sjukdomen är kronisk men tenderar att växla i aktivitet. Mångfalden och graden av symptom varierar mellan patienter, men också , hos en och samma patient. Crohns sjukdom har möjligen blivit vanli- gare i incidens, men huvuddelen av ökningen beror på ökad diagnostik. En stor andel av patienterna insjuknar i tonåren eller som unga vuxna. Behandlingen av patienterna sker primärt med antiinflammatoriska läkemedel och ibland med kirurgi, även om kirurgi inte botar sjuk- domen. Återfall efter operation är vanliga och operationerna får oftast göras om med successivt minskande del av tarmen kvar. En del patienter stomiopereras (de får en konstgjord öppning på kroppens utsida och tarminnehållet samlas i en påse). Nutritionsbehandling är ytterst viktig hos denna grupp patienter, särskilt för barn och ungdomar som fortfarande växer. Näringstillförsel till magsäcken eller tarmen via sond har i vissa fall och i vissa skeden 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD 25 av sjukdomsförloppet lika god effekt på sjukdomsaktiviteten som behandling med kortison (ett inflammationsdämpande hormon). )HQ\ONHWRQXUL 3.8 Fenylketonuri eller PKU är en ärftlig sjukdom som kännetecknas av att patienterna blir kraftigt mentalt utvecklingsförsenade. Orsaken är en störd nedbrytning (enzymdefekt) av aminosyran fenylalanin som i höga koncentrationer påverkar det centrala nervsystemet. Fenylalanin ingår naturligt i protein. PKU är en av de fem sjukdomar för vilka alla nyfödda barn undersöks. Frekvensen av sjukdomen i vårt land är ett fall av PKU per 30 000 födda barn. Dietbehandling sker så snart diagnosen fastställts (under första levnadsveckorna) med fenylalaninfattig kost. Avvägning av födans fenylalaninhalt måste ständigt övervakas och kor- rigeras. Ju mindre barn, desto tätare kontroller med blodprovstagning behövs. Noggrann övervakning och behandling behövs också under graviditet om modern har sjukdomen. Galaktosemi är en sjukdom med ärvd enzymdefekt som karaktäriseras av att mjölksockrets galaktos (en sockerart) ej kan överföras till glukos (druvsocker) på ett normalt sätt. Frekvensen i vårt land är ett fall per 82 000 födda barn. Grundförutsättning för en framgångsrik behandling är en galaktosfri kost som utesluter mjölk och mjölkprodukter. Behandlingen är livslång. Galaktosemi tillhör de sjukdomar som ingår i undersökningen av alla nyfödda. Diagnosticerad glutenintolerans eller celiaki ökade kraftigt bland svenska småbarn till en frekvens av ungefär 1 på 250. Samma frekvens förekommer bland vuxna men flertalet () är odiagnosticerade. För insjuknade krävs en viss genetisk disposition och att gluten (äggvitefraktion i vete, havre, råg och korn) ingår i kosten. Sannolikt kan man insjukna när som helst under livet. Sjukdomen karakteriseras av att tunntarmsslemhinnan blir gravt inflammerad och inte förmår att ta upp näringsämnen på ett normalt sätt. Näringsbrist blir följden. Symptomen är ofta tydliga hos små barn (viktavflackning, diarré) men kan hos äldre barn och vuxna vara betydligt mera okaraktä- ristiska. Eftersom de inte alltid i första hand leder tanken till födo- 26 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD ämnesintolerans eller tarmsjukdom kan diagnosen utebli eller patienten få fel diagnos. Sjukdomen är permanent och behandlingen, som innebär strikt glutenfri kost, livslång. Vid behandling med glutenfri kost normaliseras tarmslemhinnan. Behandlingen försvåras av att gluten är en normal komponent i svensk baskost. Vid hudsjukdomen dermatitis herpetiformis har patienterna samma tarmskada som vid celiaki. Vid glutenfri kost läker skadan (så länge den glutenfria kosten behålls) liksom hudförändringarna. Komjölksproteinallergi debuterar vanligen under första levnadsåret, i regel efter att komjölk introducerats i kosten. Ammade barn kan också drabbas av komjölksallergi. av alla barn drabbas varav flertalet blir toleranta mot komjölksprotein . Allergin kan dock kvarstå högre upp i åldern, t.o.m. livet ut. Den kan också debutera när som helst efter spädbarnsåret (även i vuxen ålder). Behandlingen är elimination av komjölksprotein. Modersmjölksersättningar eller väl- lingar (formula) gjorda på proteinhydrolysat används om barnet inte ammas eller efter amningstidens slut. För större barn kan produkter gjorda på soja användas i stället för mjölkprotein. För spädbarn är där- emot risken stor () att de förutom komjölksproteinallergin utvecklar en sojaproteinallergi. Därför avråds från sojaprodukter till de minsta barnen. Sojaproteinallergi förekommer av samma principiella typer som komjölksproteinallergi. Behandlingsprincipen är densamma, nämligen elimination av sojaprotein ur kosten. måste produkter från hela ärtsläktet uteslutas. Allergin debuterar oftast under förskoleåren, såle- des ej så tidigt som vid komjölksproteinallergi. Toleransutvecklingen mot soja kan ta än den oftast gör vid komjölksproteinallergi och kan därför innebära ett större problem för patienten. Det finns ett klart samband mellan sojaproteinallergi och jordnötsallergi. Speciella problem med matsmältning och näringsupptag finns hos patienter som av någon anledning måst operera bort stora delar av tunntarmen. Sådana operationer förekommer på spädbarn med med- 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD 27 födda fel på mag-tarmkanalen (missbildningar), vissa patienter i sam- band med vissa akuta buktillstånd (tarmvred) och som följd av t.ex. Crohns sjukdom. I vissa fall kan patienten helt eller delvis bli beroende av att få sin näring genom dropp direkt i ett blodkärl. Efterhand för- söker man ersätta detta med att näring ges via sond till magsäcken eller tarmen, förutom att patienten får äta det den kan själv. Med förbättrad diagnostik och kirurgiska metoder kan man förvänta sig ett ökat antal patienter i denna grupp. Laktosintolerans beror på en mer eller mindre uttalad brist av enzymet laktas i tunntarmsslemhinnan, vilket leder till att laktos (mjölksocker) inte kan spjälkas till glukos och galaktos. Laktasbrist kan vara medfödd (kongenital) och kan då jämföras med andra medfödda metabola (ämnesomsättnings-) sjukdomar, som t.ex. PKU. Medfödd laktasbrist är ovanlig. Precis som vid galaktosemi tål barnet inte bröstmjölk eller vanliga modersmjölksersättningar och blir allvarligt sjukt snabbt efter födelsen. Primär laktasbrist eller laktosintolerans är i likhet med med- född laktasbrist ärftlig. Globalt sett är denna form av laktosintolerans ett normaltillstånd. Laktasgenen nedregleras normalt hos majoriteten av världens befolkning under uppväxtåren, dvs. när amningsperioden upphört. Då behövs inte laktasenzymet, eftersom mjölk inte ingår i kosten. När boskap och därmed boskapsmjölk började nyttjas uppstod en mutation (ärftlig förändring) som gör att laktasgenen inte nedregleras (det helt dominerande hos svenskar men inte hos ett stort antal invand- rare, t.ex.). Att inte tåla mjölksocker som vuxen är alltså främst en fråga om etniskt ursprung och inte en sjukdom. Laktosintolerans kan också vara sekundär, dvs. sekundär till en skada på tunntarmens slemhinna av någon orsak, t.ex. en obehandlad celiaki. För denna grupp skall den bakomliggande sjukdomen (celiakin) behandlas och inte laktosintoleransen. Denna försvinner när tarm- skadan läker. Behandlingen av laktosintolerans innebär att mängden laktos i kos- ten reduceras. För individer med primär laktosintolerans är behovet varierande och behovet av laktosreducering individuellt. Många patienter med laktosintolerans kan tåla mjölk som tillförs indirekt i form av halvfabrikat och i matlagning. En del klarar också att dricka mindre mängder mjölk. Fil och yoghurtprodukter innehåller mindre laktos än mjölk. Hårdost är laktosfri, varför laktosfri kost inte är det- samma som komjölksfri kost (som krävs vid komjölksproteinallergi). 28 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD Njurarna har flera viktiga funktioner i kroppen och den mest kända är uppgiften att tillsammans med bl.a. lungorna och tarmen bortskaffa slaggprodukter. De har dessutom till uppgift att reglera kropps- vätskornas sammansättning. När njurfunktionen sviktar uppträder urinförgiftning; vätska upp- lagras i kroppen (ödem) och mängden slaggprodukter ökar i blodet. Dessutom uppträder en rad rubbningar i hormonbalans och saltomsätt- ning. Sekundärt påverkas blodtrycket. Urinförgiftning kan vara akut eller kronisk. Den kroniska formen av urinförgiftning kan vara en direkt fortsätt- ning av en akut attack. Vanligen är den dock följden av en långsam förstöring av njurvävnaden. De vanligaste orsaken till kronisk njursvikt är njurinflammationer, medfödda missbildningar och njurförändringar orsakade av högt blodtryck. Vid nutritionell behandling av bristande njurfunktion reduceras de dagliga intagen av vissa näringsämnen så att mängden slaggprodukter minskas, som det är viktigt att behovet av energi och essen- tiella näringsämnen tillgodoses. Rubbningar i salt- och vätskebalans behandlas med ett reglerat intag. Njurdialys kan permanent eller tillfälligt ersätta skadade njurar. Genom dialysen avlägsnas de ämnen i blodet som annars utsöndras i urinen. Salt- och vätskebalans återställs. Kosttillägg ges till patienter som genomgår dialysbehandling. 8OFHU|V NROLW Ulcerös kolit är liksom Crohns sjukdom en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som varierar i sjukdomsaktivitet . Skillnaden mot Crohns sjukdom är att den inte engagerar andra delar av tarmen än tjocktarmen. Däremot kan patienterna ofta ha symptom också från andra organ (lever, leder och ögon). Huvudsymptomen är blodiga diar- réer, magkramper, trötthet och sjukdomskänsla. Ulcerös kolit behand- las liksom Crohns sjukdom med antiinflammatoriska läkemedel. Den medför i mindre utsträckning än Crohns sjukdom nutritionsproblem och nutritionsbehandling har inte en lika central roll, även om nutri- tionsstöd är viktigt under vissa perioder för en del av patienterna. Pa- tienter insjuknar i regel i förpubertet/pubertet eller som unga vuxna, men insjuknandet kan ske . Ju längre sjukdomen varat och ju mer aktiv den varit, desto större är risken för cancerutveckling i den sjuka tarmen. För att undvika detta eller för att 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD 29 bota sjukdomen tvingas en stor andel av patienterna att operera bort tjocktarmen. Vissa av patienterna tål inte komjölksprotein, medan andra kan vara laktosintoleranta. När det gäller andra sjukdomar än de som nämnts ovan kan licensför- skrivning av livsmedel för barn göras. Licensförskriv- ningen beskrivs i kapitel 4.3. De vanligaste indikationerna för licens- förskrivning är följande: –Anorexi (matleda/ätstörning) –Cystisk fibros (förändrad sekretproduktion i exokrina körtlar vilket bl.a. medför bristande enzymsekretion från bukspottskörteln och därmed dåligt näringsupptag) –Esofagusatresi/reflux (medfödd missbildning i matstrupen resp. glapp i övre magmunnen) –Hjärtmissbildning och andra grava sjukdomar –Malabsorption (dåligt näringsupptag) på grund av hämmat gallflöde –Multipel tarmatresi (medfödd missbildning i tarmen) –Prematuritet (för tidigt fött barn) –Tumörer som ger malnutrition –Utvecklingsstörning med matningssvårigheter Reglerna för när speciallivsmedel förskrivs med landstingssubvention varierar i landet. Nedan ges en beskrivning av några av de sjukdoms- tillstånd som kan föranleda behov av speciallivsmedel. För vissa personer med NURQLVND PDJ WDUPVMXNGRPDU är nutritions- behandling att jämställa med annan medicinsk behandling. Vid exem- pelvis skada i tunntarm på grund av strålbehandling, inflammatorisk tarmsjukdom som Crohns sjukdom och efter vissa operationer i magsäck och tunntarm kan individen ibland inte tillgodogöra sig ett optimalt näringsintag via den normala födan. I vissa akuta skeden kan mer eller mindre total tarmvila vara nödvändig. Patienten är då helt beroende av näringspreparat för att inte vara tvungen att vistas på sjuk- hus. Andra grupper med nutritionssvårigheter är patienter med YLVVD |UVMXNGRPDU eller med sväljningsproblem på grund av QHXURORJLVND 30 6SHFLDOOLYVPHGHO WLOO EDUQ RFK YX[QD VMXNGRPDU som (Amyotrofisk Lateral Skleros), Parkinsons sjuk- dom, svalgförlamning efter stroke m.m. I dessa situationer kan en adekvat näringstillförsel ges via sond eller som kosttillägg. Vid VYlOMQLQJVVW|UQLQJDU kan förtjockningsmedel förhindra att maten dras ner i lungorna. Patienter med NURQLVN REVWUXNWLY OXQJVMXN GRP (KOL) har stora bekymmer att klara sitt energiintag och är ofta mycket avmagrade. Kosttillskott som ger mycket energi och näring på liten volym är nödvändiga för patienterna. krävs också speciellt kolhydratreducerade produkter. kan patienter vårdas i hemmet i stället för på sjuk- hus, tack vare nya medicinska tekniker där näringsdropp kan ges direkt i ett blodkärl. Vidare kan numera sondnäring ges direkt i magsäcken via en kateter som mynnar ut på bukväggen. Detta har i flertalet fall inneburit att den svårt sjuke patienten kunnat lämna sjukhuset för att i stället vårdas i hemmet. Patienter där radikala kirurgiska ingrepp inte är möjliga kan vistas hemma med hjälp av sondmat eller näringspreparat. Proteinreducerad kost används ofta temporärt innan SDWLHQWHU PHG QMXUVYLNW är absolut dialyskrävande, inför en planerad transplantation eller till äldre patienter där aktiv behandling ej är aktuell. Dialys- patienter har på grund av dialysbehandlingen ett ökat proteinbehov, motsvarande ungefär det dubbla mot friska individer. Dialyspatienter plågas ofta av illamående, matleda och har också ett mycket begränsat vätskeintag. I denna situation är kosttillägg en stor och nödvändig hjälp. För patienter som behandlas med proteinreducerad kost krävs ibland tillägg av aminosyra. Läkemedelsförsörjningen är en viktig del av hälso- och sjukvården. har landstingen kostnadsansvaret för läkemedel i öppen (Med landsting avses i denna utredning de arton landstingen, två regioner samt .) Syftet med överföringen av kost- nadsansvaret från staten till landstingen är att uppnå en mer effektiv läkemedelsanvändning. Staten bidrar till finansieringen genom ett statsbidrag fram till och med . Också för tiden avses staten utge någon form av ersättning. har landstingen ansvaret för läkemedel i sluten vård med finansiering främst via landstingsskatten. I läkemedelsförmånen, dvs. det svenska subventionssystemet för läkemedel i öppen vård, ingår med vissa undantag receptbelagda läke- medel och i viss mån också receptfria läkemedel. I förmånen ingår även vissa förbrukningsartiklar, vissa födelsekontrollerande medel och pris- nedsatta livsmedel till barn. () fastställer utförsäljningspriset från apotek för samtliga produkter i läkemedels- förmånen utom prisnedsatta livsmedel. RFV beslutar också om tillämpningen av högsta rabattgrundande priser för grupper av gene- riska preparat (referensprissystemet). Ett generiskt läkemedel är en kopia av ett orginalläkemedel. Läkemedelsförmånen regleras i lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. Föreskrifter kan utfärdas att vissa receptbelagda läkemedel inte skall omfattas av högkostnadsskyddet. Det övergripande ansvaret för tillsynen av läkemedelsförmånen åvilar . 4.2Prisnedsatta livsmedel till barn Förmånen med prisnedsatta livsmedel som förskrivs på livsmedels- anvisning till barn regleras i lagen (1996:1150) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I bilaga till förordningen (1996: 1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. anges vilka sjukdomar som berättigar till prisnedsatta speciallivsmedel. Spe- ciallivsmedel tillhandahålls av apotek, men vissa av produkterna salu- förs också i vanlig livsmedelshandel. Egenavgiften på apotek är per inköp och gäl- ler för samtliga livsmedel som hämtas ut vid ett och samma tillfälle. Förskrivningen får inte avse större mängd livsmedel än som motsvarar behovet . Denna egenavgift får inte inräknas i högkost- nadsskyddet för läkemedel m.m. De sjukdomar som berättigar till prisnedsatta livsmedel för barn är följande: (en kort beskrivning av dessa finns i av- snitt 3.1) ·Komjölksproteinintolerans/-allergi ·Laktosintolerans (medfödd och sekundär) ·Sojaproteinintolerans/ -allergi Den allmänna sjukförsäkringens kostnader för speciallivsmedel upp- gick 1996 till , 1997 till och 1998 till (inklusive moms och patientavgifter). och uppmärksammades att specialkost för barn med vissa sjukdomar i allmänhet var betydligt dyrare än normal kost. I vissa landsting svarade landstingen för mer- kostnaderna, i andra landsting fick föräldrarna själva svara för kostna- derna. infördes möjligheten att använda licensförfarandet för läkemedel som en lösning för barn . infördes systemet med livsmedel med rabatt enligt läke- medelsmodellen för barn . Vissa sjukdomar omfattades och endast vissa läkare hade rätt att förskriva medlen. (senare ) fick uppdraget att bedöma den medicinska ändamålsenligheten hos produkterna och att utfärda en förteckning över vilka produkter som kunde förskrivas. I övrigt godkändes produkterna av . har värderingen av produkterna helt förts över till Livs- medelsverket. /LYVPHGHOVYHUNHWV RFK /lNHPHGHOVYHUNHWV XSSJLIWHU avgör vilka produkter som skall betraktas som livs- medel för särskilt näringsändamål. tar sedan ställ- ning till om produkterna uppfyller kraven för att få säljas inom ramen för läkemedelsförmånen som s.k. speciallivsmedel. upprättar en förteckning över de livsmedel som får omfattas. Social- styrelsen beslutar om vilka kategorier av läkare som har förskrivnings- rätt, varefter anger vilka läkare som är behöriga att förskriva sådana livsmedel. Förskrivning skall göras på livsmedels- anvisning. För att ett livsmedel skall få föras upp på förteckningen krävs bl.a. att livsmedlet skall ha en sådan sammansättning att det vid ett visst sjukdomstillstånd eller bristtillstånd helt eller delvis kan ersätta normal föda.