sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Vid en över- siktlig bedömning av aktuella regler torde dessa därför stå i överens- stämmelse med vad som är tillåtet enligt art. 8 (jfr dock avsnitt 21.5.2 om restriktioner vid långa frihetsberövanden). Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestäm- melserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga har rört situationen för dem som tvångsisolerats. Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sam- manställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åt- gärder för att förhindra smittspridning har särskild uppmärksamhet gi- vits åt frågor av beteendevetenskaplig natur. I det följande lämnar kommittén först en översiktlig redovisning av de slutsatser som kan dras om den aktuella situationen i och om effekterna av den nuvarande regleringen. Därefter diskuterar kommittén principiella utgångspunkter och övergripande ställnings- taganden som enligt kommitténs mening bör vara vägledande för en ny reglering på området. En närmare diskussion av förutsättningarna för olika åtgärder återfinns i respektive kapitel. 22.2Kommitténs kartläggning och utvärdering I ett internationellt perspektiv är situationen i när det gäller smittsamma sjukdomar gynnsam. Den inhemska spridningen av mer allvarliga smittsamma sjukdomar i är begränsad. För ett flertal smittsamma sjukdomar, däribland de sexuellt överförbara sjukdomarna, har antalet nysmittade personer under den senaste 10– 350 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ minskat markant eller legat på en nivå. Dock har märkts en viss ökning av främst klamydia och gonorré. Sam- tidigt kan konstateras att infektionssjukdomar fortfarande tillhör de vanligast förekommande sjukdomarna och att de utgör ett väsentligt problem både för samhället i stort och för den enskilde individen som drabbas. Så till exempel utgör mag- och tarmsjukdomar ett inhemskt problem av mer betydande art. Vidare är risken för spridning av smitt- samma sjukdomar från andra länder större än tidigare på grund av det ökade utbytet med omvärlden, däribland människors möjligheter till snabba förflyttningar över världen. Att har en god situation när det gäller förekomsten av smitt- samma sjukdomar beror på många olika samverkande faktorer. Yttre faktorer som haft inverkan är bl.a. de förbättringar i det allmänna hälsoläget och av levnadsförhållandena som skett samt de ökade medicinska kunskaperna om sjukdomarnas uppkomst och möjligheterna att skydda sig mot dessa. Befolkningens bildnings- nivå är dessutom hög och det är lätt att få ut relevant information om smittsamma sjukdomar. Utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemet har också medfört att det funnits tillgång till läkemedel för behandling av sjukdomarna och till vacciner i föreb yggande syfte. Vidare har i lagts stora resurser på olika insatser för att tidigt kunna kontrollera och förhindra spridningen av de smittsamma sjukdomarna. Den allmänna uppfattningen, till vilken kommittén ansluter sig, är att denna förebyggande inriktning på det svenska sm ittskyddsarbetet torde ha haft stor betydelse för den gynnsamma situation vi befinner oss i. Hur mycket som beror på lagstiftningen på området är dock svårt att bedöma. Kommittén återkommer nedan till denna fråga. En slutsats man kan dra av ovanstående situationsbeskrivning är att den rädsla som traditionellt finns när det gäller smittsamma sjukdomar ofta är överdriven, ibland uppblåst av media. Det finns skäl att under- stryka att man bör se mer nyanserat och realistiskt på många av de allvarligare smittsamma sjukdomarna och att de glädjande nog inte ut- gör samma fara för människor i som . finns an- ledning till vaksamhet och beredskap mot förändringar i spridningen eller karaktären av de smittsamma sjukdomarna som gör att dessa på nytt blir ett allvarligt hot mot befolkningen i . Ett exempel som visar vikten av sådan vaksamhet är situationen när det gäller läkeme- delsresistenta smittämnen. Av kommitténs kartläggning av situationen i andra länder framgår att såväl smittskyddssituationen som lagregleringen och åtgärderna skiljer sig mycket åt i olika länder. En viktig fråga är vilken betydelse landets smittskyddslagstiftning och åtgärder har för den epidemiolo- giska utvecklingen i det enskilda landet. Det är emellertid förenat med $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 351 stora svårigheter att avgöra vad som är effekter av det enskilda landets smittskyddslagstiftning och vad som är effekter av andra faktorer, som t.ex. geografisk belägenhet, hälso- och sjukvårdssystemets uppb yggnad eller sociala och politiska förhållanden. Några ordentliga jämförelser låter sig därför inte göras. En särskild fråga i det här sammanhanget är de epidemiologiska effekterna av bestämmelserna om tvångsåtgärder mot människor som bär på eller misstänks bära på smitta; dvs. möjligheterna till tvångsun- dersökning, tillfälligt tvångsomhändertagande och tvångsisolering. Kommittén vill här inledningsvis framhålla att kartläggningen visat att tvångsingripanden av detta slag inte har använts i någon stor utsträck- ning och att sådana åtgärder i förhållande till andra insatser utgör en mycket liten del i smittskyddsarbetet. Tvångsingripandenas betydelse för den epidemiologiska situationen i torde redan av detta skäl vara begränsad. Underlaget är vidare för litet för att man skall kunna dra några säkra slutsatser om vilka epidemiologiska effekter tvångsin- gripandena har haft. Det ligger i sakens natur att sådana effekter är svå- ra att mäta och bedöma, bl.a. med hänsyn till att man inte vet hur situa- tionen skulle ha sett ut om möjligheter till tvångsingripanden inte fun- nits. Det torde vidare vara så att betydelsen av möjligheten till tvångsåtgärder är beroende av den enskilda sjukdomens art såsom bl.a. sättet för överföring av smitta och graden av smittsamhet. En studie som utfört på uppdrag av kommittén tyder sålunda på att åtgärder såsom isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Härav kan naturligtvis inte dras några slutsatser beträffande effekterna vid en epidemi av annat slag. Tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser, utöver tvångs- bestämmelserna, har enligt kommitténs utvärdering inte i stort vållat problem. Beträffande tvångsbestämmelserna föreligger dock flera frå- gor som föranleder särskilda överväganden. Kommittén vill inlednings- vis påpeka att kartläggningen visar att tvångsåtgärderna allmänt sett an- vänts på ett nyanserat och väl avvägt sätt. Emellertid visar underlaget att när det gäller t.ex. tvångsundersökning förekommer skillnader mel- lan smittskyddsläkarnas tillämpning av bestämmelsen som framstår som mindre lämpliga. Detta torde bl.a. bero på att bestämmelsen i sig inte ger tillräckligt utrymme för en epidemiologisk bedömning av beho- vet av åtgärden. När det gäller tvångsisolering kan ifrågasättas om grunderna för åtgärden är tillräckligt preciserade, vilket framstår som betänkligt med hänsyn till rättssäkerheten för den enskilde. Enligt den genomgång av akterna kommittén gjort rörande personer som tvångs- isolerats kan konstateras att tvångsisolering i princip uteslutande till- gripits beträffande personer som burit på hivinfektion och att den 352 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ kommit att rikta sig huvudsakligen mot människor som i övrigt ofta är utsatta och relativt lätt identifierade, såsom narkotikamissbrukare, psy- kiskt störda och prostituerade, och mot människor av utländsk här- komst, främst från den afrikanska kontinenten. I vissa fall har tvångs- isoleringen sträckt sig över mycket långa tidsperioder, ibland upp till . Skälen för tvångsisolering synes enligt akterna i vissa fall vara mer socialt motiverade och gå utöver smittskyddslagens syfte, som ju tar sikte enbart på risken för smittspridning. Det har också förekommit att tvångsisolering använts i brist på annan vård eller stöd till den en- skilde. Detta finner kommittén vara djupt otillfredsställande. Det för- hållandet att det inte finns någon yttersta tidsgräns för hur länge en person kan vara tvångsisolerad kan vidare ifrågasättas från flera olika synpunkter och det finns skäl för tveksamhet till om detta kan anses förenligt med . Kommittén anser därför att aktu- ella bestämmelser – oavsett deras eventuella epidemiologiska effekt – måste ses över bl.a. i syfte att garantera den enskildes rättssäkerhet. Utöver tvångsbestämmelserna föreligger också andra principiella problem i smittskyddslagen. Det kan sålunda diskuteras om lagens upp- delning av sjukdomar på samhällsfarliga respektive anmälningspliktiga är adekvat. För vissa av de sjukdomar som enbart är klassificerade som anmälningspliktiga sjukdomar kan vissa åtgärder, som t.ex. smitt- spårning och meddelande av råd till enskilda rörande åtgärder för att förhindra smittspridning, vara lika viktiga som vid de samhällsfarliga sjukdomarna även om det inte finns behov av tvångsåtgärder. Kommit- tén anser därför att förändringar bör göras för att i möjligaste mån an- passa bestämmelserna till det verkliga behovet av åtgärder vid olika typer av sjukdomar. Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra. Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan nationell och lokal nivå sy- nes också vara väl avvägd. har dock bl.a. den utvärdering Statskontoret gjort för kommittén pekat på olika problembilder. Utvär- deringen ger dock inte anledning att göra några grundläggande föränd- ringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Kommittén vill också lyfta fram frågorna om nationell styrning och samordning av smittskyddsverksamheten. Underlaget pekar här på vissa svårigheter som föreligger att utöva nationell samordning och styrning. Svå- righeterna hänger dels samman med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan någon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge stats- makterna underlag för beslut. är det t.ex. inte möjligt att få en samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar eller ett $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 353 tillräckligt underlag för att utvärdera smittskyddsverksamhetens presta- tioner. Enligt kommitténs uppfattning är det väsentligt att metoder och rutiner utvecklas för att möjliggöra en sådan uppföljning och utvärde- ring. Det är också av vikt att det nationella ansvaret för bl.a. samord- ning av åtgärderna tydliggörs. Kartläggningen har vidare visat på vissa andra problem som sam- manhänger med att ansvaret för smittskyddsåtgärderna är uppdelat mel- lan olika huvudmän, beroende på om det är fråga om smitta från per- son, livsmedel eller andra objekt eller djur. Främst har detta rört an- svarfrågor rörande smittspridning från djur och frågor rörande samver- kan vid epidemiska utbrott. Bl.a. har framkommit att samarbetsformer- na är varierande och att osäkerhet ibland har förelegat när det gäller an- svaret för åtgärder. Vilka befogenheter smittskyddsläkaren har vid t.ex. större utbrott framgår inte heller klart av smittskyddslagen. Till viss del är sådana problem ofrånkomliga med hänsyn till det uppdelade ansva- ret och i praktiken har problemen kunnat lösas. Emeller- tid bör man i smittskyddslagstiftningen eftersträva en klarare ansvars- fördelning än vad som är fallet. Kunskaperna om hur hivinfektion överförs och hur man skall skyd- da sig mot att smittas är allmänt utbredda. Emellertid visar forskningen att enbart kunskap inte är tillräckligt för att undvika smittfarliga situa- tioner utan att andra bakomliggande psykosociala faktorer i väsentlig grad styr den enskildes beteenden. Sexualitetens komplexitet i sig har också betydelse i sammanhanget. Sådana faktorer kan medföra att man, oavsett kunskaper, utsätter sig själv eller andra för risk att smittas. De svenska beteendevetenskapliga studierna visar att majoriteten av dem som smittats av bl.a. hivinfektion tar stort ansvar för att hindra vidare spridning av sjukdomen, men att den enskilde i vissa fall har svårt att följa givna förhållningsregler, däribland skyldigheten att informera om sin sjukdom och att använda skydd vid sexuellt umgänge. En fråga av särskilt intresse är vilken inverkan smittskyddslagens bestämmelser om skyldigheter och om tvångsåtgärder har på människors förhållningssätt till smittsamma sjukdomar. De studier som gjorts beträffande dessa frå- gor tyder på att det finns en relativt stor acceptans för dessa bestämmel- ser och att de också anses relevanta. får det konstateras att det är utomordentligt svårt att veta hur människors beteenden påverkas av ett sådant regelsystem som det svenska smittskyddet b ygger på. Av kommitténs underlag framgår emellertid klart att insatser som rådgiv- ning och psykosocialt stöd är mycket viktiga delar i arbetet att förhind- ra smittspridning. Enligt kommittén är det därför av största betydelse att lagstiftningen också ger möjligheter till och tillräckligt utrymme för insatser av sådant slag. 354 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit fråga om hivinfektion. Av den genomgång av praxis och av de uppgif- ter från den enkät kommittén tillsänt landets åklagarmyndigheter fram- går att flera problem finns rörande tillämpningen av be- stämmelser vid nu ifrågavarande gärningar. Dessa problem har både varit av principiell och praktisk art. Främst har problemen rört frågan kring uppsåt och de skillnader i straffvärde som föreligger för i prakti- ken likartade situationer. Det är svårt att förutse hur en gärning kan komma att bedömas straffrättsligt, vilket är betänkligt från rättssäker- hetssynpunkt. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rätts- tillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestäm- melse bör införas rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom. Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart avse hivinfektion finns inte. De straffrättsliga problem som förekom- mer när det gäller hivinfektion kan i princip föreligga även då det gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Som kommittén återkommer till i det följande bör man också undvika att särskilt utpeka hivinfektion i lagstiftningen, vilket kan bidra till fördomar och stigmatisering av hivsmittade människor i allmänhet. I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter. Några konkreta belägg för att lagen haft någon inverkan på den faktiska smitt- spridningen av hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar har inte kunnat erhållas. Detta medför enligt kommitténs uppfattning att det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är motiverat av smittskyddsskäl. Lagen har dessutom visat sig vara svår att tillämpa i praktiken. Emellertid är den på klubbarna utövade verksamheten av sådan art att man svårligen kan bortse från den smittrisk som kan föreligga. Samhället måste därför ha möjlighet att ingripa om konkreta missförhållanden föreligger. Bestämmelser som medger ett sådant ingripande kan föras in i ordningslagen, varvid den särskilda s.k. bastuklubbslagen kan upphävas. Många av problemen med den nuvarande regleringen kring smitt- samma sjukdomar har att göra med att den har kommit att tillämpas på hivinfektion, som skiljer sig från de tidigare kända smittsamma sjuk- domarna för vilka bestämmelserna ursprungligen utformats. Hivinfek- tion medför såvitt man f.n. kan bedöma livslång smittsamhet och leder till för tidig död, i regel efter tio till . Det kan dock konstateras att det gjorts betydande framsteg såväl när det gäller de medicinska kunskaperna om sjukdomen som när det gäller uppehållande behandling. De nya behandlingsmetoder som framtagits synes kunna skapa möjligheter att hindra inträdet av $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 355 aidsrelaterade sjukdomar och därmed ge förutsättningar för ett längre och friskare liv. Spridningen i har inte heller tagit den ut- veckling man först befarade, tvärtom har epidemin legat på en , internationellt sett, låg nivå. De kunskaper som finns om hivinfektion och de möjligheter till behandling som kan skönjas visar enligt kommitténs mening att nuvarande reglering beträffande hivinfektion i många avseende är onödigt långtgående och utpekande, vilket kan bidra till stigmatisering och diskriminering av smittade. Det finns skäl att arbeta för en förändring av synen på sjukdomen så att denna blir mer realistisk och tolerant, varvid utrymme kan skapas för ökad öppenhet kring sjukdomen. En del i ett sådant arbete bör enligt kommittén vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika sammanhang. Detta gäller t.ex. smittskyddslagens bestämmelser om skyldighet att lämna uppgifter i vissa fall och sekretessen i mål som rör tvångsisolering. Emellertid får det beaktas att även om de svenska undersökningarna tyder på att allmänhetens attityder till hivinfektion i större utsträckning har blivit mer realistiska förekommer fortfarande fördomar och obefogad rädsla inför sjukdomen. Att helt avskaffa alla särbestämmelser som finns för hivinfektion torde därför inte vara möjligt . Sålunda bör möjligheten till anonym hivtestning behållas tills vidare. Den långsiktiga inriktningen bör dock vara att särbestämmelserna helt avskaffas. Kommittén vill här framhålla att sådana förändringar i lagstiftningen bör stödjas av saklig och nyanserad information. 22.3Några allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag Att smittsamma sjukdomar inte utgör ett stort hot mot folkhäl- san i har som sagts sin grund i att vi har vidtagit aktiva åtgärder för att förhindra uppkomsten och spridningen av sjukdomarna, bl.a. genom att spåra upp och begränsa smittvägarna. För att säkerställa en motsvarande positiv utveckling även bör samhället även fortsättningsvis upprätthålla ett effektivt smittskydd med i huvudsak samma inriktning som . För detta krävs bl.a. att det föreligger en klar ansvarsfördelning och att den grundläggande organisationen är enhetlig i landet. Detta medför enligt kommittén att det är motiverat med en särskild smittskyddsorganisation. Den erfarenhet och kompetens som byggts upp inom den nuvarande smittskyddsorganisa- tionen bör dessutom tas till vara. I likhet med vad som konstaterades vid tillkomsten av nuvarande smittskyddslag torde detta kräva en 356 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ särskild reglering vid sidan av hälso- och sjukvårdslagen. De särskilda skyldigheter – för såväl samhället som den enskilde individen – och åtgärder som erfordras för ett effektivt smittskydd talar också för en särskild lag. Om åtgärder anses behöva kunna genomföras mot den en- skildes vilja krävs dessutom särskilt lagstöd. Syftet med smittskyddslagens bestämmelser skall vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. I sammanhanget bör erinras om att skyddet mot smittsamma sjukdomar också regleras genom annan lagstiftning, t.ex. när det gäller sjukdomar som kan spridas från djur till människa. När det gäller det objektinriktade smittskyddet kan åtgärder som riktar sig mot objekt som sprider smitta i de allra flesta fall genom- föras med stöd av andra lagar, t.ex. och livsmedelslagen. Dubbelreglering bör undvikas för att inte skapa oklarhet om ansvaret för åtgärder m.m. Grunden för smittskyddslagen bör därför enligt kom- mitténs mening vara att den i första hand inriktar sig på åtgärder som syftar till att hindra spridning av smitta från person till person. Spektrumet av smittsamma sjukdomar är mycket vitt och omfattar såväl mycket allvarliga sjukdomar med hög dödlighet som mer ordinära sjukdomar. Enligt kommittén finns inte anledning att frångå principen att smittskyddslagen i princip skall omfatta alla smittsamma sjukdomar som kan spridas till eller mellan människor. En begränsning bör dock göras till sjukdomarna som kan innebära ett inte ringa hot mot de smit- tades hälsa. Emellertid är inte behovet av åtgärder likartat för samtliga sjukdomar. Lagen måste därför vara utformad så att den så långt är möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situatio- nen ser ut. I följande avsnitt redogör kommittén för etiska övervägan- den som bör ligga till grund för bedömningar om huruvida åtgärder mot den enskildes vilja skall kunna vidtas. Ett grundläggande krav för vil- ken åtgärd som skall eller får vidtas – oavsett om den bygger på frivil- lighet eller ej – måste vidare vara att åtgärden i fråga är motiverad vid en epidemiologisk bedömning. I lagen måste också ges möjlighet att snabbt kunna möta nya och oväntade problem. Dessa förhållanden bör beaktas när det gäller utformningen av bestämmelser rörande såväl an- mälningssystem som andra direkta smittskyddsåtgärder. 22.4Etiska och principiella överväganden Smittskyddslagen ger upphov till vissa principiella konflikter mellan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens anspråk på skydd mot ingrepp i den personliga friheten. Kommittén har för sin del funnit att det inte går att ge ett enhetligt svar på hur sådana konflik- $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 357 ter skall lösas, utan avgörandet måste b ygga på en avvägning mellan de olika intressen, samhälleliga och individanknutna, som i varje särskilt fall står mot varandra. Dessa avvägningar rymmer både politiska, etiska och rättsliga aspekter och är i princip en uppgift för lagstiftaren. De allmänna överväganden i denna del som gjorts av kommittén redovisas här, då de till stor del kommer att styra utformningen av kommitténs förslag till ny lagstiftning på området. Smittskyddslagen anlägger ett annat perspektiv än hälso- och sjuk- vårdslagen. Det är här främst frågan om att skydda andra individer än den smittade. Man kan säga att hälso- och sjukvårdslagen har ett patientperspektiv, medan smittskyddslagen har ett samhällsperspektiv. Smittskyddslagen ger uttryck för synen att enskilda måste vara beredda att acceptera vissa intrång i sin integritet när det krävs för att skydda andra människor från smitta. I hälso- och sjukvårdslagen anges däremot uttryckligen att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 a §). Till skillnad från annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens områ- de innehåller nu gällande smittskyddslag relativt långtgående skyldig- heter för den enskilde och möjligheter för samhället att tillgripa vissa tvångsåtgärder då den enskilde inte frivilligt medverkar till åtgärder för att förhindra smittspridning. Grunden för detta har ansetts vara det övergripande intresset att förhindra smittspridning och synen att det måste anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så långt som möjligt. Regleringen har också motiverats med att samhället, när det är nödvändigt, måste kunna ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsfö- ring utsätter andra för risk att bli smittade. Att just smittsamma sjukdomar givits en sådan särställning jämfört med andra sjukdomar som kan innebära hot mot folkhälsan torde till stor del ligga i att utbrott av smittsamma sjukdomar förr var ett så utomordentligt allvarligt hot mot många människors liv och hälsa, bl.a. på grund av avsaknaden av medicinsk behandling av sjukdomarna.