sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) påbörjade sitt arbete 1992 genom regeringsbeslut då dåvarande statsrådet bemyndigades tillkalla en parlamen- tarisk kommitté med uppdrag dels att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande sam- hällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på en analys av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Kommittén som antog namnet HSU 2000 avlämnade ett flertal expertrapporter. Vidare avlämnades delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och ut- vecklingsarbete (SOU 1994:132). beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv (dir 1994:152). Kommittén fick också en ändrad sammansättning. överlämnade kommittén delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122), delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163), del- betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälso- arbetet (SOU 1997:119) och delbetänkadet Patienten har rätt (SOU 1997:154). I arbetet med detta betänkande har som ledamöter deltagit f.d. riks- dagsledamoten (), direktören (), ordförande, riksdagsledamoten (), landstingsrådet (), riksdagsledamoten (), landstingsrådet och ordföranden i (s), f.d. riksdagsledamoten (), kommunalrådet (), ordföranden i (), t.o.m. riksdagsledamoten () och fr.o.m. riksdagsledamoten (), socionomen (). Som sakkunniga har deltagit departementssekreteraren , , generaldirektören , , kanslirådet , , över- direktören , , överdirektören , samt departementsrådet , . Som experter har deltagit förbundssekreteraren , , socialombudsmannen , , direktören , , professor , , direktören , , verkställande direktören , Akademikers , kanslirådet , , förbundssekreteraren , , ombudsmannen , i , samt t.o.m. f.d. ordföranden , Handikappförbundens samarbetsorgan och fr.o.m. , ordföranden , . Till huvudsekreterare förordnades fr.o.m. sektions- chefen . Som sekreterare förordnades civilekonomen , fr.o.m. , utredare , fr.o.m. och fr.o.m. Pol. mag. Kommitten får härmed överlämna betänkandet God vård på lika - om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66). Särskilda yttranden har lämnats av ledamöterna (), () och (), av sakkunniga och samt av experterna . Utredningsuppdraget är härmed slutfört. AVVÄGNINGAR FÖR STATENS STYRNING ............................................................ STYRNING MED REGLER..................................................................................... STYRNING MED INFORMATION- KUNSKAPSUTVECKLING................................... FINANSIERING AV VÅRDFORSKNING ................................................................... ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR INOM HÄLSO - OCH SJUKVÅRDEN .................... 1 KOMMITTÉNS UPPDRAG ............................................................... DIREKTIVEN OCH TIDIGARE BETÄNKANDEN ................................................. KOMMITTÉNS ARBETE MED SLUTBETÄNKANDET ......................................... Ö VRIGA ÖVERVÄGANDEN ............................................................................ 2 NATIONELLA MÅL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN ....................... MÅL FÖR HÄLSO - OCH SJUKVÅRDEN ............................................................ KRAV PÅ VERKSAMHETEN ........................................................................... 2.4 MÅLUPPFYLLELSE ?...................................................................................... BEHOV AV PRIORITERINGAR........................................................................ 3 OLIKA PERSPEKTIV PÅ HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN ....................... ANHÖRIG /NÄRSTÅENDE ............................................................................... VÅRDPRODUCENT /VÅRDGIVARE .................................................................. 4 AVVÄGNINGAR AV STATENS STYRNING ............................................. 4.1 MOTIV FÖR STATLIG STYRNING .................................................................... 4.2 MOTIV FÖR SJÄLVSTYRELSE ..................................................... 4.3 DECENTRALISTISKT SYNSÄTT ...................................................................... STYRMEDLENS ANVÄNDNING INOM HÄLSO - OCH SJUKVÅRDEN ................... 4.6 MEDLEMSSKAP I EU .................................................................................... 5 STYRNING MED REGLER........................................................................... LAGAR INOM HÄLSO - OCH SJUKVÅRDSOMRÅDET ......................................... 5.2 MYNDIGHETERNAS FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD ............................. ANTAL REGLER INOM HÄLSO - OCH SJUKVÅRDENS OMRÅDE ......................... INFORMATION OM REGLER........................................................................... TILLSYNSVERKSAMHET PÅ HÄLSO - OCH SJUKVÅRDENS OMRÅDE ................ STANDARDISERING INOM HÄLSO - OCH SJUKVÅRDEN ................................... 6 EKONOMISK STYRNING .......................................................................... STATSBIDRAGS- OCH UTJÄMNINGSYSTEMET .............................................. Ö VERENSKOMMELSER OM DEN KOMMUNALA SEKTORNS EKONOMI........... SJUKVÅRDSERSÄTTNINGEN TILL LANDSTINGEN - 7 STYRNING MED INFORMATION - KUNSKAPSUTVECKLING ........ KUNSKAP, HANDLING OCH UTVECKLING.................................................... 7.2 Ö ALLMÄNHETEN ............................................................. UTVECKLING AV DEN "NYA" VÅRDFORSKNINGEN ...................................... 8.3 VÅRDHÖGSKOLORNAS UTVECKLING .......................................................... DEN "NYA" VÅRDFORSKNINGENS OMFATTNING INOM HÖGSKOLORNA ....... HÄLSO - OCH SJUKVÅRDSFORSKNING ......................................................... 8.6 KLINISK MEDICINSK FORSKNING................................................................ SÄRSKILDA INITIATIV INOM ÄLDREOMRÅDET ............................................. VÅRDFORSKNINGEN I ETT INTERNATIONELLT PERSPEKTIV......................... 8.10 KOMMITTÉNS ÖVERVÄGANDEN ............................................................... 9 FINANSIERING AV VÅRDFORSKNING ................................................. 9.1 FORSKNING INOM UNIVERSITET OCH HÖGSKOLOR ...................................... 9.3 FORSKNINGSRÅD M .FL. 9.4 SJUKVÅRDSHUVUDMÄNNENS FINANSIERING .............................................. 9.5 KOMMITTÉNS ÖVERVÄGANDEN ................................................................. 10 ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR INOM HÄLSO- OCH FINSAM OCH SOCSAM .............................................................................. NYA STYRMODELLER I LANDSTINGEN UNDER1990-TALET ...................... UTVÄRDERING AV DE NYA STYRFORMERNA ............................................ SÄRSKILT YTTRANDE AV (M) ................................................... SÄRSKILT YTTRANDE AV (V) ..................................................... SÄRSKILT YTTRANDE AV (KD).............................................. SÄRSKILT YTTRANDE AV EXPERTEN ........................................... SÄRSKILT YTTRANDE AV EXPERTERNA 209 SÄRSKILT YTTRANDE AV SAKKUNNINGA ........................... SÄRSKILT YTTRANDE AV SAKKUNNIGA ................................ Tolkning av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen De nationella målen och de etiska grundprinciperna är riktlinjer för en långsiktig och kontinuerlig utveckling av svensk hälso- och sjukvård, och de står för gemensamma värderingar på nationell nivå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärdsut- vecklingen i samhället vilket inte minst gäller hur vi i tar tillvara nya medicinska rön och deltar i den medicinska kunskaps- utvecklingen. Statens roll är, förutom att formulera mål och principer, att följa och värdera att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter utvecklas så att de bidrar till en ökad måluppfyllelse och när så behövs ingripa med olika styrmedel. Diskussion av prioriteringar i vården är en långsiktig och ständigt pågående process De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid på värderingar. Flertalet i befolkningen måste dela värderingarna för att de prioriteringar som sker skall uppfattas som rimliga och rättfärdiga och för att befolkningen skall kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Kommittén anser att det är nödvändigt att föra en diskussion om prioriteringar i vården och att se diskussionen som en långsiktig och ständigt pågående process. Den vedertagna i sjukvården är att erbjuda människor behandling. Att ändra denna princip skulle enligt kommitténs mening ytterst innebära att enskilda individers livsvillkor och levnadsvanor läggs till grund för prioriteringar i vården i strid mot de etiska principer som antagit. Kommittén har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) diskuterat alternativ till skattefinansiering och konstaterade där att en grund- förutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist efter behov . Kommittén vill understryka vikten av att vården och omsorgen tillförs medel på ett sådant sätt att vården kan möta växande behov med hög kvalitet. Det är av stor vikt att det demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och priorite- ringar som krävs för att de nationella målen för vården och omsorgen skall kunna uppfyllas. Stort utrymme för lokala prioriteringar och anpassningar Kommitténs arbete har visat att det finns en betydande politisk samstämmighet i synen på vårdens problem och de åtgärder som behöver vidtas. Samstämmigheten har sin grund i en stark uppslutning kring de nationella målen för hälso- och sjukvården. Kommittén konsta- terar att tillämpningen av de nationella målen och de etiska principer- na kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens av att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska och demografiska förutsättningar. har även i samband med sitt ställnings- tagande till principerna för prioriteringar i vården uttryckt denna syn. Ambitioner för vårdens omfattning och kvalitet har en tydlig kopp- ling till de resurser som står till förfogande; i en situation med knappa resurser blir detta uppenbart. Omprövningar måste ske allt eftersom de demografiska mönstren förändras, tillgången på resurser skiftar, tek- niska framsteg leder till nya behandlingsmetoder osv. Det kan också bli skillnader genom att spridning och tillämpning av ny medicinsk kun- skap är ojämn. Den statliga styrningen har syftet att ge kommuner och landsting förutsättningar att kunna erbjuda befolkningen vård på lika villkor, samt att säkerställa att verksamheterna upprätthåller en säker och god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Den statliga styrningen av vården i har ambitionen att lämna ett stort utrymme för lokala prioriteringar på såväl politisk och administrativ nivå som för kliniska prioriteringar i mötet mellan patient och vårdpersonal. . De nationella målen och de etiska principerna för prioriteringar skall vara vägledande för alla sjukvårdshuvudmän trots de skillnader som finns och som har sin grund i den lokala anpass- ningen till befolkningens behov och efterfrågan och till huvudmannens förutsättningar att tillgodose behoven. Öppen dialog om vårdens kvalitet och resultat Det finns enligt kommitténs mening en svårdefinierbar gräns för hur stora skillnaderna i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar av landet. Den sjukvårdspolitiska debatten och de för- troendevaldas bedömningar på såväl lokal som nationell nivå avgör hur gränsen definieras. Ett öppet demokratiskt system b ygger på med- borgarnas delaktighet i och inflytande över hur mål och ambitioner för hälso- och sjukvården anges. Medborgarnas bedömning av vårdens kvalitet och resultat förutsätter en öppen information om hur vård- behoven tillgodoses i olika delar av landet. Kommittén konstaterar att det finns ett stort behov att vidareutveckla en sådan information . Staten uppfattas vara en garant för vårdens kvalitet med uppgiften att följa utvecklingen och att ingripa med åtgärder om skillnaderna är oacceptabelt stora. Enligt kommitténs bedömning bör staten tillsam- mans med huvudmännen medverka till att öppet redovisa hur de upp- ställda målen uppfylls. Patientsäkerheten garanteras genom tillsynen Staten har även enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ett ansvar för kvalitet och säkerhet i de upp- gifter vårdens personal utför. Hur vårdarbetet organiseras och utförs kommer att variera i enlighet med den anpassning till lokala förut- sättningar och behov som är sjukvårdshuvudmännens uppgift att tillgodose. Staten bör enligt kommitténs mening utöva sin styrning så att ett stort utrymme lämnas för den lokala anpassningen . Statens tillsyn över att vården utförs på ett säkert sätt med hög kvalitet får stor vikt i svensk hälso- och sjukvård och ersätter till delar en lagstiftning med rättigheter. Tillsynens syfte är att garantera patientsäkerheten och har därmed en viktigare roll än på många andra samhällsområden. I kapitel 5 belyses detta förhållande ytterligare. Kommittén har i detta kapitel visat på några utvecklingstendenser som ställer vården inför förändrade krav och vars effekter både staten och sjukvårdshuvudmännen behöver vara uppmärksamma på. Förskjutningar av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning Människor med olika bakgrund och erfarenheter har olika syn och förväntningar på hälso- och sjukvården. Patienterna i vården tillhör i stor utsträckning en äldre generation som inte är van att uttala sitt missnöje och ställa krav. Vården utförs i stor utsträckning av personer som är födda . Det är denna generation med betydligt större vana att kräva för egen del, som kommer att vara de framtida stora patientgrupperna och som ofta återfinns som anhöriga. De ungas värderingar kan uttryckas som solidarisk individualism, med betoning på mångfald och valmöjligheter både för egen del och andras. Det är dessa unga som utbildas till vårdyrken och som blir framtidens vårdpersonal. En förskjutning av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning. Enligt kommitténs mening är en ökad betoning av patient- perspektivet med både patienters och deras anhörigas krav på delaktighet och information delar i riktning mot nya värderingar. De anhörigas roll i vården får en uppmärksamhet Kommittén bedömer att de anhöriga i betydligt större utsträckning än kommer att vara i fokus för den vårdpolitiska uppmärksamheten . Kortare vårdtider, fler behandlingar i öppen vård, en utökad hemsjukvård och en restriktivare biståndsbedömning ger de anhöriga en utökad roll både som patientens ombud med krav på vårdens kvalitet och som stöd i vårdens bedrivande. Denna utveckling förutsätter även ett ökat ansvarstagande och engagemang från perso- nalen i att hjälpa och stödja de anhöriga i deras roll. Ett bättre samspel mellan vårdpersonalen och de anhöriga är önskad av flertalet berörda. Kommittén menar att utvecklingen är angelägen eftersom den starkt bidrar till en förhöjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och har stora hjälpbehov . Det behövs ett utvecklingsarbete som belyser hur samspelet med de anhöriga skall utformas så att kraven inte blir orealis- tiskt höga på såväl anhöriga som patienter. Frågor om t.ex. patientens integritet och de krav som ställs på sekretess kan behöva uppmärk- sammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad. Vårdens personal möter krav att utveckla sin kunskapsbas och ta ansvar för vårdens utveckling Hälso- och sjukvårdens personal har krav på sig att utveckla sin kunskapsbas och ta ett stort ansvar för vårdens utveckling. Kommittén anser att vården som verksamhetsområde har goda förutsättningar att förverkliga det moderna arbetslivets krav på det goda arbetet. Det förutsätter dock att befintliga sätt att styra och leda verksamheten ses över. Det är angeläget att vårdens personal får möjlighet att vara enga- gerad i utvecklingen av verksamheten och erbjuds en god arbetsmiljö med tid för reflektion och kompetensutveckling. Den genomgående positiva bilden av vården som en stimulerande och utvecklande arbetsmiljö har till delar förändrats . Detta har yttrat sig i ett minskat intresse för vårdutbildningarna och en begynnande personalbrist i vården som förväntas bli större . Intresset för gymnasiets omvårdnadsprogram är mycket lågt. De olika högskoleutbildningarna för vårdområdet är dock fortfarande attraktiva för studerande. Kommittén anser att det är mycket angeläget att utbildningarna dimensioneras och anpassas till vårdens behov och att de upplevs som stimulerande för dem som väljer att utbilda sig till ett vårdyrke. Kommissionen för rekrytering till vård och omsorg har uppgiften att ge förslag om detta varför kommittén inte närmare har utrett frågan. Befolkningsomflyttningar innebär risk för ökade skillnader i välfärd - bättre underlag för att följa och värdera skillnader behövs Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårds- huvudmännen bestäms i hög grad av befolkningsutvecklingen. Fler personer i höga åldrar ökar behoven av insatser som det pågår en befolkningsomflyttning i som innebär en ökande koncentra- tion av befolkningen till storstadsområdena och ett fåtal övriga tillväxt- områden medan de flesta kommunerna får se sin befolkning minska. I avflyttningsområden blir de äldre kvar som svarar för huvuddelen av vårdbehoven medan de yrkesverksamma flyttar ut. Skillnader mellan olika delar av landet visar tecken på att öka genom befolkningsomflyttningar och genom skillnader i utveckling när 14 Kommitténs överväganden SOU 1999:66 det gäller näringsliv och sysselsättning, skattebaser och demografisk struktur. Detta innebär sammantaget att risken för skillnader i välfärd också ökar. Statsbidrags- och utjämningssystemet syftar till att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan kommuner respektive landsting. För kommunerna finns en särskild kompensation för befolk- ningsminskningar som skall ge förutsättningar för en rimlig anpass- ningstid när det gäller verksamhet och kostnader. För landstingen finns ingen motsvarande kompensation. kan utflyttningen från vissa regioner innebära en påtaglig urgröpning av det befolkningsmässiga och ekonomiska underlaget för den kommunala verksamheten, vilket i sin tur kan kräva svåra men nödvändiga strukturella förändringar av vårdverksamheter. Kommittén vill understryka att staten har en viktig roll inte bara vad gäller att utjämna de ekonomiska förutsättningarna för sjukvårds- huvudmännen utan också för att följa att skillnader i vårdens omfatt- ning, kvalitet och effektivitet inte utvecklas på ett för medborgarna orättfärdigt sätt i strid med de nationella målen . För detta krävs be- tydligt bättre nationella underlag för hur vården utvecklas i olika delar av landet. De regionala skillnaderna behöver följas upp med ett mer detaljerat underlag med nyckeltal över vårdens utveckling. Det är angeläget med en utveckling av mått och mätmetoder. Kommittén menar att medborgarna skall ha bättre underlag för och reella möjligheter att jämföra och värdera vårdens innehåll och kvali- tet mellan olika verksamheter. Det är härvid viktigt att även hälso-och sjukvårdens förebyggande insatser beaktas. En sådan öppen redovis- ning ger förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att föra dialogen med medborgarna om nödvändiga förändringar av vårdens struktur. Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer, som ägs av sjukvårdshuvudmännen eller andra, innebär att vården organiseras och utförs på ett mindre homogent sätt . Detta ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader i vårdens utförande och innehåll. Kommittén menar att en ökad valfrihet är önskvärd men att den inte får ske i strid mot de nationella målen. Medborgarna skall enligt kommitténs mening få en öppen redovisning av vad som bedöms vara god vårdkvalitet i samtliga verksamheter oberoende av driftsform . Kommuner och landsting har ansvar för vårdens kvalitet även i verksamheter som utförs på entreprenad och bör enligt kommitténs mening öppet redovisa vilka avvägningar de gör mellan resurser och Även denna utveckling ställer krav på staten att följa och värdera, och i förekommande fall vidta åtgärder. Den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen De politiska partierna har haft svårt att få förståelse för de prioriteringar och omstruktureringar som bedömts som nödvändiga för att säkerställa en god hälso- och sjukvård som en följd av den medi- cinsk tekniska utvecklingen och av begränsade ekonomiska resurser. Reformer och förändringar har ofta uppfattats ge lägre kvalitet och sämre tillgång till vård. Detta har resulterat i att nya sjukvårdspolitiska partier har bildats. En otillräcklig kunskap om arbetsfördelning mellan politiker på olika nivåer har försvårat för medborgarna att utkräva ansvar på rätt nivå. Kommittén menar att den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen och bör föras såväl lokalt som centralt. Den sjukvårdspolitiska debatten be- höver vidgas så att utöver valda sjukvårdspolitiker medborgarna i större utsträckning deltar i det offentliga samtalet om vårdens villkor, innehåll och resultat. Medborgarna behöver tydligt få veta vem som är ansvarig och vad de kan förvänta sig av kommunens politik, politik respektive rikspolitiken i hälso- och sjukvårdsfrågor. Kommittén anser att den otydlighet som präglat omställningen av hälso- och sjukvården har sin grund i att det saknas underlag för befolkningen att bedöma hur målen för verksamheterna uppnås och hur vården använder sina resurser. Det är kommitténs mening att stat, landsting och kommuner måste ta ett större ansvar för att med- borgarna får ett bättre underlag för sina ställningstaganden. Avvägningar för statens styrning Hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet enligt . I har kommuner och landsting ålagts att vara sjukvårdshuvud- män med motivet att besluten skall ske nära människorna och därmed skapa förutsättningar för direkt inflytande och möjligheter till lokal anpassning av verksamheterna. har staten ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och för samhällsekonomin. Den kommunala självstyrelsen skall väga tungt i de motstående intressen som finns mellan staten och kommuner/landsting Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan staten och kommuner/landsting. Det finns också motstående intressen. Den kom- munala självstyrelsen skall enligt kommitténs mening ha en reell innebörd och väga tungt i relation till de motstående intressen som kan finnas. Detta överensstämmer med den syn som kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd har framfört (SOU 1996:129). Närhet mellan verksamhet och beslut om resurser och prioriteringar Kommittén anser att en verksamhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt . Vården förändras och utvecklas till stor del på intiativ av vårdens personal, bl.a. som ett resultat av nya rön och de förväntningar som patienterna i de dagliga kontakterna ger uttryck för. Det måste finnas en närhet mellan dem som beslutar om nya resurser och prioriteringar mellan verksamheter och vårdens utövare för att verksamheten skall bli så utvecklingsinriktad som medborgarna har rätt att förvänta sig.