sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Den ökade arbetstakten är en av de mest påtagliga arbetsmiljöför- ändringarna som inträffat , både för kvinnor och män. Många kvinnor uppger också att det tunga och ensidiga arbetet har ökat. Arbetet beskrivs som stressigt, man har för mycket att göra och det är psykiskt påfrestande. Dessutom verkar konflikterna på arbetsplatserna ha ökat. Även risken att utsättas för våld har ökat. Allergier och hudsjukdomar är ett utbrett problem som hör till de van- ligaste arbetsrelaterade sjukdomarna och som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män och äldre personer. En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skikt- ning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträck- ning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjligheterna för grupper, som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanknytning. Hur stor del av socialförsäkringens kostnader på som kan hänföras till ohälsa i arbetslivet är svårt att beräkna. Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till sjukpenningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på ca hör utan tvekan hit, liksom den större delen av rehabiliteringskostnaderna. Ett par miljarder kronor av sjukpenningen kan också direkt hänföras till arbetsskadorna. På grund av den arbets- relaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten med upp- skattningsvis per sjuk person. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan vara kvar i produktionen, ökar BNP med ca och arbetsskadad. Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folk- hälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolk- ningen påverkas i hög grad av i vilken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem som står utanför arbetsmarknaden. Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Fort- farande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper. För att gå vidare i arbetet när det gäller arbetsmarknads- och arbets- livsfrågorna föreslår vi ett antal mål som vi anser har positiva effekter på människors hälsa. Vårt första mål är att sysselsättningen bör öka och långtidsarbetslösheten minska. Bakgrunden till detta är att såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefin- nandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. I avsnittet redogör vi också för andra mål. Ett av dessa är att sats- ningar bör göras på hälsofrämjande arbetsmiljöer och på en hållbar arbetsförmåga. Vidare anger vi att företagshälsovården bör förstärkas liksom yrkes- och arbetslivsrehabiliteringen. Vi tar också upp att kun- skapen och informationen om arbetslivets hälsokonsekvenser bör öka. I avsnitt 4.3 redogör vi för frågor om ekonomisk försörjning och ekonomisk trygghet. Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Av studierna framgår att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning. Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ fattigdom (exempelvis definierat som inkomst av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor. Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån. 20 Sammanfattning SOU 1999:137 De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska stu- dierna finns inte i . I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i är dock inkomstspridningen ett observandum när det gäller folkhälsan även här. Aktuella och representativa amerikanska studier visar på betydelsen av relativ fattigdom. Hundratals studier handlar om fattigdomens effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeavvikelser. Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa i betydligt högre grad än övriga. På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna visat ett mycket starkt samband mellan inkomst och hälsa. Studier om svenska förhållanden som har gjorts visar samband mellan inkomst och hälsa. I en studie redovisades samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–av samma storleksordning som i de utländska studierna. Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens . Det gäller sär- skilt mått på ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram . För både män och kvinnor med dessa ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt. Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekono- miska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är beroende av närvaron av den andra. Många studier från visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet. De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbets- marknaden har påverkat hushållens e konomiska för- sörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt fördelningspolitiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträck- Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend . –1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än . Trots denna till synes marginella förändring har emellertid de flesta grupper fått en försämrad e konomisk standard . Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn har den ekonomiska standarden sjunkit med . För u ngdomar under beräknas minskningen uppgå till . Att allt fler ungdomar studerar längre än tidigare är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt . Ålderspensionärernas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt med . Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer . Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden –1996 är denna försämring i genomsnitt. Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. av medianinkomsten, har ökat från . redo- visar inga uppgifter om utländska medborgare i den fördelningspolitiska redogörelsen. Med tanke på de redovisade vetenskapliga sambanden och den utveckling som har skett beträffande olika gruppers e konomiska för- sörjningsvillkor och trygghet redovisar vi ett antal mål. Dessa är att ökade inkomstklyftor bör motverkas. Vidare framhåller vi att den relativa fattigdomen bör minska. Som delmål beträffande relativ fattigdom anger vi bl.a. att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbättras, att nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas och att kompensatoriska åtgärder inom bl.a. förskola och skola bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden. Vi anger vidare som mål att det bör finnas skydd mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar, att den ekonomiska tryggheten för arbetshandikappade personer bör förbättras och att det bör finnas mer förebyggande inslag i socialförsäkringen. Socialt kapital och sociala relationer (kap. 5) I kapitel 5 behandlas hur sociala relationer påverkar hälsan och vilken betydelse relationer har för att individen skall utvecklas till en välfun- gerande samhällsmedlem. I kapitlet diskuteras också hur människans biologi och sociala liv samvarierar. I avsnitt 5.2 konstateras att sociala relationer har en mycket stor betydelse för människan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår i. De är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer är av största vikt eftersom de är nödvändiga för att människor skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse av hot innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns nu en rad belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för en rad olika sjukdomar. I detta avsnitt visas på kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan. När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på indi- vidnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna. I avsnittet behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna av samhällsförändringarna under detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd. Uppbrott från kända nätverk och tr ygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social margina- lisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbets- marknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner. Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka. Miljöfaktorer (kap. 6) I kapitel 6 behandlas avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner som försämrar livskvaliteten. Skyddet av människors hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. förhållandevis goda folkhälsotillstånd beror till stor del på att vi har en lång tradition när det gäller att skydda människors hälsa från hälsorisker i miljön. Sammanfattningsvis konstateras att de från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorerna utanför arbets- livet är tillgång till frisk luft såväl utomhus som inomhus samt tillgång till livsmedel som är fria från hälsofarliga ämnen. I avsnitt 6.2 behandlas inomhusmiljön. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer som påverkar vår hälsa i en omfattning som är oacceptabelt hög. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symptom i form av allergier, klåda, and- ningsbesvär etc. uppskattades att ra donhalten i 70 000–120 000 småhus och i 20–80 000 lägenheter låg över riktvärde. 15 000 hus uppges ha åtgärdats därefter. Ra donhalterna beräknas ge upphov till 400–900 fall av lungcancer . Luftomsättningen i våra bostäder har generellt sett minskat. En negativ konsekvens av detta är tillväxt av mögel och mikroorganismer. Hälften av alla skolor, förskolor och lägenheter i flerbostadshus bedöms 24 Sammanfattning SOU 1999:137 ha en ventilation som understiger normer. En effekt av detta är bl.a. luftvägsbesvär och allergier. Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen inomhus är rökning. Mer än 40 olika ämnen i tobaksröken har påvisats ha can- cerframkallande effekter. Det uppskattas att 20–av astma hos barn beror på exponering för tobaksrök. Mot bakgrund av denna redovisning anser kommittén att uppmärk- samhet skall riktas mot de hälsoproblem som kan uppstå i inomhus- miljöer som bostäder, skolor och förskolor. Ett mål är att antalet sunda hus skall öka. Innebörden av detta är bl.a. att byggmaterial som är häl- sovådligt inte skall användas och att bristfällig ventilation skall åtgärdas. Kommittén anger i ett annat mål att kunskaperna om brister i inomhusmiljön bör öka och att bostäder bör miljödeklareras. Vidare redovisas som mål att den exponering som många utsätts för vad gäller passiv rökning skall minska. I avsnitt 6.3 behandlas den yttre miljön. Förekomsten av svårned- brytbara ämnen i miljön och i vår föda – främst tungmetaller och vissa organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i människo- kroppen – är potentiella hot mot folkhälsan. Spridningen av svårned- brytbara ämnen är dock geografiskt ojämn och ofta beroende på var olika tillverkningsprocesser äger rum. Dricksvattnet kan vara bärare av olika ämnen som är otjänliga. Det har uppskattats att av de enskilda brunnarna har en vat- tenkvalitet som är otillfredsställande. –97 registre- rades i 26 utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kom- munalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar. Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat . Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall . Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5–av landets befolkning vara mycket störda av buller som kan skapa stressreaktioner och trött- het. Buller kan också vara en riskfaktor för högt blodtryck och hörsel- skador. Den jämförelsevis goda hälsosituationen i beror till stor del på att vi har haft en hög ambitionsnivå när det gäller att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. Kommittén anser att det är angeläget att vidmakthålla denna ambition. Därför anges som mål att förekomsten av hälsofarliga luftföroreningar skall minska genom för- bättrad kollektivtrafik, skärpta krav på vedpannor och vedeldning samt teknikutveckling när det gäller fordonsbränsle, avgasrening och alter- energikällor. Förekomsten av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen i miljön skall enligt ett annat mål minska genom avveckling av de kända mest hälso- farliga ämnena, genom kartläggning av ämnenas förekomst i samhället samt genom sanering av förorenade områden. Det är angeläget med ytterligare studier för att undersöka effekter av olika svårnedbrytbara ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på immunologiska meka- nismer, hormonsystem, fortplantning, fosterutveckling och cancer- utveckling. För att målet om en minskning av hälsofarliga svårnedbryt- bara ämnen skall kunna nås, behövs ett omfattande internationellt sam- arbete. Mot bakgrund av de negativa effekter som störande buller har skall enligt vår mening exponeringen för buller minska genom tystare fordon och tystare vägbeläggningar samt hårdare krav för bullerisolering av byggnader. Rekreation (kap. 7) I kapitel 7 behandlas grönområdenas betydelse för rekreation och vilken betydelse en stimulerande utemiljö har för den enskildes stimulans och återhämtning. Vi avser att återkomma i slutbetänkandet om kultur och folkbildning. I avsnitt 7.2 konstateras att människor som bor på landsbygden, i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden i de flesta fall har god tillgång till återhämtande grönområden som de kan ströva fritt i. Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av park- och rekreationsområden däremot ofta otillräckligt. Stadsdelar byggda har ofta tillgång till stora och ljusa parker och det gäller även de områden som byggdes . De stadsdelar som kom till har däremot genom- gående färre grönytor eftersom nybyggnationen ofta gällt förtätning på tidigare sparad mark. Undersökningar visar att barn är den ålders- grupp som mest nyttjar närområdets grönområden. Den grupp som använder grönområden minst är personer . Det är de äldsta som uttrycker att de skulle vilja vara ute i naturen betydligt mer än de faktiskt är. En förklaring kan vara svårigheter att ta sig ut på grund av funktionsnedsättning eller på grund av bostadens utformning. Andra skäl kan vara att den yttre miljön upplevs som otrygg eller att den saknar platser att vila på. Studier har visat att de som är nöjda med grönområdena i sin boen- demiljö också är de som är ute mest i skog och mark. 26 Sammanfattning SOU 1999:137 mönster går också igen om man studerar förskolor, skolor och vård- institutioner. Den yttre miljöns utformning är alltså av avgörande betydelse för utevistelsens omfattning. Det finns ett påtagligt samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner, koncentrationsförmåga, stressåkommor och grovmotorisk förmåga. Studier visar också att äldre som har möjlighet att vistas ute i en stimulerande naturmiljö förbättrar sin muskelmassa och rörlighet och dessutom sin koncentrationsförmåga. Även puls och blodtryck påverkas gynnsamt. Med anledning av grönområdens hälsofrämjande effekter anger vi som första mål att alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönmiljöer nära bostaden. Äldres och funktionshindrades behov måste då särskilt beaktas. Det är vidare viktigt att förskole- och skolgårdar är planerade och utformade så att de tillgodoser behoven av lek och rörelse. I förarbetena till betonas vikten av att kommuner utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Vi anser också att detta är viktigt och anger som ett andra mål att kommunerna särskilt bör redovisa grönstrukturen i sina översiktsplaner. I planerna bör dessutom redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade respektive områdena runt särskilda boendeformer. Mat och fysisk aktivitet (kap. 8) I kapitlet om mat och fysisk aktivitet beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten (avsnitt 8.12) skall utformas för att alla skall ges möjlighet att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande och hälsa samt betydelsen av fysisk aktivitet (avsnitt 8.3) för god hälsa och livskvalitet. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Det gäller de stora folksjukdomarna som hjärt- och kärl- sjukdomar, cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. dia- betes. Motion kan dessutom förbättra depressionstillstånd och andra psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor som fysisk aktivitet. Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre. Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21. I dokumentet framhålls att det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång, kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och barn, gravida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som nivå för tillsyn och kontroll av de livsmedel som saluförs i . I betänkandet beskrivs hur lagstiftning och kontroll utformats för att ge konsumenterna säkra livsmedel. har inte som flera andra europeiska länder drabbats av livsmedelsskandaler, men den ökade handeln över gränserna, stordriften och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU gör att uppmärksamheten med nödvändighet måste skärpas när det gäller svenska konsumenters intressen. Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mera splittrat. Aktörerna är många men det är mycket få som ser det hälsofrämjande arbetet som sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har långsamt utvecklats från huvudsakligen hälsoupplysning till ett mer mångfacetterat, långsiktigt folkhälsoarbete via de redan befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är inriktat både mot att förbättra utbudet – maten som finns tillgänglig i t.ex. butiken, restau- rangen, personalmatsalen eller skolmatsalen – och mot att stärka kon- sumenternas beredskap och färdighet att göra hälsosamma val. De flesta konsumenter är väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, pengar, smakpreferenser m.m. och svårigheten att ändra ett invant beteende.