sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Det kan handla om – som vi redovisar i tidigare kapitel i betänkandet – att påverka människors livsvillkor och tillförsäkra människor resurser så att de kan kontrollera och styra dessa villkor. Det kan också handla om att öka informationen om riskerna med användning av läkemedel som kan skapa beroende och missbruk samt att påverka receptförskrivningen. Dessa senare åtgärder diskuteras i detta avsnitt. Mål, strategier och aktörer Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen Ett minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen kan uppnås genom en mera restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Reduktionen kan avse både antalet förskrivningar och behandlingstidens längd. All förskrivning bör undvikas, åtminstone av bensodiazepiner, eftersom det saknas belägg för att längre tids behandling gör nytta medan långtidsförskrivning å andra sidan ökar riskerna för beroende. Varje bensodiazepinförskrivning bör vidare ha en godkänd och säkerställd indikation, och denna bör alltid anges i patientens journal tillsammans med ett väldefinierat behandlingsmål. Det bör vidare alltid undersökas om oro respektive ångest och/eller sömnbesvär är sekundära till en depression. Om så är fallet bör antidepressiv terapi föredras framför medicinering. Vidare bör särskild försiktighet iakttas vid bensodiazepinförskrivning till äldre individer. Det är också viktigt att det sker en ökad informationsspridning om de avsevärda riskerna med långtidsanvändning av bensodiazepiner såväl till läkare som patienter. När det gäller vissa smärtstillande preparat, bl.a. dextropropoxifen, bör det undersökas om inte alternativa smärtstillande medel som är ofarligare kan användas istället. Det är nödvändigt att åtkomligheten av flera av dessa preparat begränsas för att rädda ett större antal människoliv. har en central roll i detta arbete när det gäller tillsyn, uppföljning och information. Den viktigast målgruppen för information och påverkan är de för- skrivande läkarna, eftersom expositionen för bensodiazepiner, kodein och DXP som regel är en följd av receptförskrivning. Ett par svenska studier tyder på att man genom strukturerad muntlig och skriftlig information till läkare kan påverka förskrivningen av bensodiazepiner i en mera restriktiv riktning samt att detta i sin tur kan medföra ett mins- kat beroende. Liksom för bensodiazepiner har det för kodein visats att strukturerad muntlig och skriftlig information minskar förskrivningen. Det är antagligt, men ännu ej bevisat, att detta följs av minskat beroende och/eller missbruk. För att vara framgångsrik måste strategin omfatta råd och anvisningar om alternativa behandlingsmetoder och framförallt behandlingsformer, och ett flertal aktörer måste medverka såväl centralt som lokalt. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas Ett personnummerbaserat läkemedelsregister är en förutsättning för att korrekt värdera läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker vid rutin- mässig förskrivning till befolkningen. Kliniska prövningar kan inte ge besked om detta. Prövningarna är planerade för att påvisa den potentiella nyttan hos medlet under optimala och starkt kontrollerade betingelser. De kan däremot inte ge underlag för bedömning av långsiktiga risker vid rutinbehandling i befolkningen. De patienter som ingår i prövningarna är kraftigt selekterade och är mot den bakgrunden inte representativa för patienter i allmänhet. Prövningarna är dessutom alltför tidsbegränsade för att kunna spåra upp de biverkningar och andra negativa konsekvenser som tar att utveckla. Att söka information om detta i sjukvårdens journaler är så arbetskrävande att det inte är en framkomlig väg. Journalföringens kvalitet och rutiner är inte heller sådana att man kan få fram pålitliga uppgifter om effekter av läkeme- delsanvändningen i rutinsjukvården. Endast ett heltäckande person- nummerbaserat läkemedelsregister kan klara denna uppgift. Mycket gynnsamma erfarenheter finns härav t.ex. från . När det gäller droger och drogmissbruk är följdeffekterna av ohälsa och skador väl kända och orsakssambanden gripbara. Samhället har också relativt goda kunskaper om riskexposition och skador men även om vilka åtgärder som behövs för att minska den ohälsa i befolkningen som missbruket av droger medför. I huvudsak inriktar sig dessa åtgärder på att reducera tillgängligheten till droger, dvs. att påverka utbudet samt att informera om drogernas skadeverkningar och på det sättet påverka människors beteendemönster. När det gäller möjligheterna till att reducera tillgängligheten har emellertid utrymmet för att på egen hand genomföra åtgärder minskat , eftersom beroendet av vår omvärld ökar. Om konsekvenserna av bruk och missbruk av droger skall kunna angripas konsekvent är det viktigt att fylla de kunskapsluckor som finns, framförallt gäller det inom läkemedelsområdet. Olika primär-, sekundär- men även tertiärpreventiva åtgärder bör kombineras för att uppnå största möjliga effekt. Tillgänglighetsbegränsande åtgärder har naturligtvis bäst effekt om det kan ske inom ramen för EU-samarbetet. Detta utesluter dock inte förslag om effektivare samarbete mellan tull och polis i för att få ner den illegala införseln. Tobak är den enskilt största hälsorisken. Det är därför angeläget att reglerna för rökning på bl.a. restauranger skärps. Vi föreslår att restau- ranger i sin helhet eller delar av dessa skall vara rökfria. Vidare föreslår vi att licensiering skall vara ett krav vid försäljning av tobaksvaror. När det gäller alkoholkonsumtion framhåller vi att stora ansträngningar bör göras för att få till stånd nykterhet i samband med graviditet, sjukdom eller vid utövning av idrott och friluftsliv. När det gäller narkotika och narkotikamissbruk är det viktigt att fortsätta det internationella samarbete som pågår för att förhindra nar- kotikans spridning. Det är vidare väsentligt att de rättsliga myndighet- erna får tillräckliga möjligheter att ingripa mot narkotikans spridning i befolkningen och framför allt bland ungdomen. När det gäller just ung- domen är det viktigt att alla gemensamma krafter, föräldrar, skola, socialtjänst, föreningar och inte minst ungdomarna själva gemensamt arbetar för att förhindra narkotikans spridning. En annan punktinsats av betydelse är förslaget att utreda om det går att återkalla vissa läkemedel från marknaden och en mer restriktiv receptförskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika. 10 Vissa sjukdomar och skador I tidigare kapitel har vi redovisat ett antal risk- och friskfaktorer som är viktiga när det gäller påverkan på befolkningens hälsa, inklusive många av de stora folksjukdomarna. Hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och rörelseorganens sjukdomar är exempel på folksjukdomar som vi berör i diskussioner om risk- och friskfaktorer i ett flertal kapitel, t.ex. Arbetsliv och ekonomisk trygghet (kapitel 4), Sociala relationer (kapitel 5) samt Mat och fysisk aktivitet (kapitel 8). I detta kapitel ingår avsnitt om psykisk hälsa, skador, hudcancer, allergier, STD (sexuellt överförbara sjukdomar) samt oönskade gravi- diteter. Dessa frågor berörs inte i tillräcklig omfattning inom ramen för de tidigare redovisade risk- och friskfaktorerna. Vikten av att särskilt belysa den psykiska hälsan har i olika sam- manhang uppmärksammats av regeringen som förväntar sig ett underlag från . Dessutom har olika remissinstanser, i sina yttranden till det första delbetänkandet från kommittén, betonat vikten av att den psykiska hälsan och STD uppmärksammas. I de olika avsnitten i kapitlet ligger tyngdpunkten i redovisningen på de förhållanden som är av betydelse i ett hälsofrämjande och ett före- byggande perspektiv. De mål som föreslås omfattar inte det behandlande perspektivet. Det ingår inte i kommitténs uppdrag. De viktigaste målen sammanfattas i det avslutande avsnittet. 10.2.1Bakgrund, nuläge och prognos förekom en intensiv debatt om begreppet mental ohälsa. Någon större tonvikt lades inte på att diskutera den psy- kiska hälsan i positiv bemärkelse. Utgångspunkten för den psykiska 388 Vissa sjukdomar och skador hälsan blev i hög grad istället frånvaro av psykisk sjukdom. Trots olika försök föreligger fortfarande inte någon enhetlig definition av begreppet psykisk hälsa. Frånvaron av en sådan definition hänger bl.a. samman med frågan om normalitet och att såväl hälsa som sjukdom består av många olika komponenter. De försök som har gjorts i syfte att definiera begreppet psykisk hälsa uppvisar olika synsätt.1 Definitionerna härstammar framför allt från psykologi, psykiatri och filosofi. Tonvikten ligger på personlighet och utveckling eller som en del i en behandlingsmetod. Att begreppet psykisk hälsa är mångtydigt betyder inte att det saknar relevans. Psykisk hälsa är en del av vår totala hälsa och som sådan en tillgång som hör till vår personlighet. Den är även ett resultat av den process som ingår i den enskilde individens utveckling, såväl som den sociala miljö där utvecklingen tar sin plats. Uppväxtför- hållanden, den aktuella psykosociala miljön, livssituationen och tillgång till socialt stöd är några exempel på faktorer som är betydelsefulla i sammanhanget. Det psykiatriska sjukdomsbegreppet är omdebatterat. Orsaken till detta är bl.a. att sjukdom förutsätter en medicinsk-biologisk störning. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samvarierar emellertid och det är ofta svårt att finna entydiga förklaringar. Oberoende av vad som orsakat en sjukdom så drabbas individen inte bara som en biologisk organism, utan också som en psykologisk och social varelse. Genom att många av de psykiatriska sjukdomstecknen är av subjektiv natur, och dessutom utgör normala inslag i den mänskliga tillvaron, uppstår frågan vad som är normalt respektive onormalt. Utöver psykisk sjukdom förekommer termer som psykisk störning och psykisk ohälsa. Inom ramen för nationella översyn av psykiatrin lämnades följande förslag till definitioner:2 ·Psykisk sjukdom är en från normaliteten allvarlig psykisk avvikelse som kännetecknas av störd verklighetsuppfattning. ·Debuttidpunkten är fastställbar. 1Arbetsgruppen för psykisk hälsa. Underlagsrapport till Natio- nella folkhälsokommittén. Rapport nr 10. Nationella folkhälso- kommittén 1999. Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk? frågar de vetenskapliga råden. Vissa sjukdomar och skador 389 ·Den förorsakar allvarligt lidande hos den drabbade och/eller om- givningen. ·Tillståndet känns igen och accepteras inom den medicinska profes- sionen. ·Psykisk störning är en från normaliteten psykisk avvikelse som finns beskriven i något av de tillämpade diagnostiska systemen (f.n. ICD 10 och DSM-IV). ·Tillståndet känns igen och accepteras inom den psykiatriska pro- fessionen. ·Psykisk ohälsa är subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk natur. Dessa kan men behöver inte vara hänförbara till begreppen ovan. ·Nivån av besvär kan bestämmas av de instrument som används. Begreppet måste därför preciseras genom beskrivning av dessa instrument (typ av frågor, brytpunkt för caseness etc.) Termen psykosocial har en dubbel förhistoria i den bemärkelsen att den delvis har använts i olika betydelser både inom socialt arbete och inom psykoanalytisk teori. Termen förekom sannolikt första gången i i principbetänkande och året därpå i den statliga psykoterapiutredningen.3 Begreppet används för orsaksförhål- landen i t.ex. arbetsmiljön, som ligger utanför de tekniska/medicinska områdena och som är socialt och/eller psykologiskt betingade. Begreppet används även i syfte att beskriva faktorer i människans sociala relationer och miljö, som är av betydelse för psykisk påfrestning i form av t.ex. stress. I ytterligare en innebörd används begreppet för att beskriva den sociala miljöns betydelse för individens sätt att uppleva sig själv och omvärlden. Begreppet representerar dels ett synsätt när det gäller orsaker till mänskligt lidande – att sociala och psykiska problem samverkar med varandra, dels problemlösningsmetoder där såväl sociala som psykologiska aspekter beaktas och där man arbetar med dessa parallellt.4 Definitionen åskådliggör både ett psykosocialt synsätt som utgår från samspelet mellan individen och närmiljön samt ett psykosocialt arbetssätt, vilket förutsätter en psykosocial kompetens. Socialvården – mål och medel. 4Lennéer-Axelson B, Thylefors I. NoK, 1987. 390 Vissa sjukdomar och skador Förekomst av psykisk ohälsa, sjukdomar och självmord Psykisk ohälsa i form av olika symtom och besvär är vanlig i befolk- ningen. En rad undersökningar visar entydigt på samma mönster. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–av den vuxna befolkningen.5 Psykiska och somatiska besvär samvarierar ofta och det är inte ovanligt att enskilda individer har multipla besvär eller syndrom. Affektiva störningar upplevs och presenteras t.ex. ofta i form av somatiska symtom.6 Kvinnor har en genomsnittligt sämre självskattad psykisk hälsa än män och psykiska besvär ökar med åldern, speciellt hos kvinnor. Ensamstående män, särskilt frånskilda, har högre andel psykiska besvär än gifta och sammanboende.7 Bland kvinnor är dock psykiska besvär vanligare hos gifta än hos ensamstående. Psykiska sjukdomar drabbar än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. Psykiatri- utredningen konstaterade att av samtliga personer med för- tidspension eller sjukbidrag som är har en psykiatrisk huvuddiagnos.8 Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än vad som gäller genomsnittligt för befolkningen.9 Det har även visat sig att människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär i jämförelse med dem som tillhör högre grupper.10 De som saknar känsla av sammanhang11 eller är arbetslösa har så stor risk att drabbas av psykiska besvär12. Åtskilliga studier och forskningsöversikter visar att flyktingar och invandrare har sämre psy- 5Tibblin G, , Furunäs B, . Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in , . 1990;8(1):9–17. 6Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community. Pathway to psychiatric care. Tavistock Publications, 1980. 7Hallberg H. Divorced middle-aged men. Psychosocial and aspects. New Series no 317, 1991. Psykiskt störda i socialförsäkringen – ett kunskapsunderlag. Allmänna förlaget 1992. Bomiljø og psykisk helse. (Akad avh). Universitetsforlaget, 1980. Psykiatrin och dess patienter – levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. Allmänna Förlaget 1992. 11Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. Jossey-Bass Publishers 1987. 12Stockholms läns landsting. En rapport om hälsoutvecklingen i . SOU 1999:137 Vissa sjukdomar och skador 391 kisk hälsa än motsvarande grupper i värdlandet.13 Posttraumatiska syndrom bland flyktingar utgör ett betydande samhällsekonomiskt problem och är en angelägen problematik inom hälso- och sjukvården. Problematiken behandlas mer ingående i avsnitt 11.4. Punktprevalensen (förekomsten ) för depressiva tillstånd varierar mellan i befolkningen.14 På samma sätt bedöms förekomsten av ångesttillstånd variera mellan i befolkningen.15 Livstidsrisken vad gäller den vanligaste typen av ångesttillstånd uppskattas i till för män och för kvinnor upp till ålder.16 Varannan kvinna och var fjärde man drabbas i livet av depression. Antalet personer med depression ökar och enligt WHO kommer depressions- tillstånd att efter hjärt- och kärlsjukdomar bli den största orsaken till ohälsa 2020.17 Depression är dock ett mångtydigt begrepp som kan inbegripa sorgreaktioner och naturlig nedstämdhet och som i de flesta fall inte kräver specialistbehandling utan kan hanteras via självhjälpsåtgärder. Risken för återfall är dock relativt stor bland dem som drabbats av depression och är bl.a. beroende på ålder, kön, familjesituation, typ av depression och symtomens svårighetsgrad.18 Psykisk sjukdom i form av psykos förekommer hos av befolkningen, varav ca en halv procent utgörs av schizofreni. För psykoser föreligger inga könsskillnader. När det gäller allvarliga psy- kotiska tillstånd uppskattas livstidsrisken att insjukna i schizofreni vara i befolkningen. Livstidsrisken för psykos varierar mellan 2 och 5 procent.19 13Ekblad S, Belkiæ K, . Health and Disease among Refugees and Immigrants: A Approaching Meta-Analysis. Implications for Clinical Practice and Perspectives for . Part 1: Mental Health Outcomes. Stressforskningsrapport nr 267, . Nord Med, 1996;111:259–63. C, McGonagle K. A, , . B, , Eshleman S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the . Arch Gen Psychiatry 1994;51:8–19. The epidemiology of anxiety and depressive syndromes: a prospective, longitudinal study of a geographically defined, total population: the study. 17WHO Press Release 2. World Health Organi- zation Press Office, 1999. 18Lilja J, . Nya perspektiv på depression och ångest. En social- psykologisk forskningsöversikt. , Nord & 1998. 392 Vissa sjukdomar och skador Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt vanli- gare i lägre socialgrupper än högre. Trots en sjunkande självmords- frekvens avlider drygt 1 200 personer till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Ytterligare 400 personer avlider av orsaker där det är osäkert om det handlar om självmord eller olyckshändelse. av dessa fall upp- skattas vara självmord. Ytterligare ett okänt antal självmord döljer sig bakom singelolyckor, drunkning och läkemedelsförgiftning hos äldre och sjuka personer. Självmord svarar för den största förlusten av levnadsår samt är den främsta dödsorsaken för män i åldersgruppen 15–och återfinns på andra plats för kvinnor i samma åldersgrupp.20 Den självrapporterade livstidsförekomsten av självmordsförsök är 2,5–4,och ettårsförekomsten . I skolenkäter riktade till 16–17-åringar uppger av pojkarna och av flickorna att de har försökt ta sitt liv . Det bör dock observeras att vid intervjuundersökningar är frekvenserna lägre. Sannolikt beror detta på att det känns svårare att tillstå att man har gjort självmordsförsök i en personlig intervju i jämförelse med en enkätundersökning där man är mer anonym.21 Förekomst bland barn och ungdomar Psykiska besvär hos barn och ungdomar förekommer ofta som kom- binationer av symtom från flera psykiatriska syndrom. En intervjustudie i visar att av 13–17-åringar har allvarliga depressiva symtom.22 har gjort ett självmordsförsök. I undersökningen konstaterades ett samband mellan depressiva symtom och skolproblem inklusive att ha blivit utsatt för mobbning. De flesta studier visar att barn från lägre socialgrupper, i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem.23,24 Besöken inom barn- och Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. 1998;95(49):5593–97. 21Ramberg I-L, , D. Självmordstankar, självmordsförsök och atti- tyder till självförvållad död bland gymnasieelever. Enkätundersökning vid en gymnasieskola i . (red). Rätt till liv. Lust till liv. Om självmordsbeteende bland barn och ungdomar. Rapport 95:4;151–59. Depression and Depressive Symptoms in Adolescence: Clinical and Epidemiological Studies. (Akad avh). 23Cederblad M, . Östgötastudien. Stressreaktioner och beteende- störningar hos barn i . Rädda Barnens rapportserie 1, 1991. Vissa sjukdomar och skador 393 ungdomspsykiatrin har ökat med i genomsnitt –96.25 Ökningen anses till största delen bero på indragning av resurser inom förskola, skola samt mödra- och barna- vårdscentraler. Barnpsykiatrin har kontakt med 1–av alla barn och ungdomar . Mellan har haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin under uppväxten. Pojkar dominerar i 7–12-årsåldern och flickor i tonåren.26 Effekter för individ och samhälle Nationella och internationella studier visar att en stor andel av dem som söker primärvård har psykiska och psykosociala problem. Enligt en samnordisk studie skattar en tredjedel av primärvårdens patienter sin psykiska hälsa som dålig.27,28 I studier där distriktsläkare tillfrågas framgår det också att ca en tredjedel av patienterna har besvär som har en psykisk eller psykosocial orsak.29,30 Det är dock endast som har psykiska besvär som leder till en psykiatrisk diagnos.31 Endast 24Bremberg S. Barnrapporten. och Ungdomshälsa, Sam- hällsmedicin, 1998. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. 26Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a. 27Hansson L, , , Borgquist L, . Psykisk ohälsa hos patienter i primärvården. En nordisk multicenterstudie. Nordisk Medicin, 1993;108(5):145–7. 28Hemström Ö, . Psykisk ohälsa bland primärvårdspatienter. En demografisk och social beskrivning. forskning och utveckling. 29Granvik M, . Psykosocial ohälsa ur ett allmänläkarperspektiv. En enkätundersökning i . & forskningsråd 1996. 30Karlsson K. Psykosocial ohälsa i primärvården. Allmänläkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. En studie i . 31Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a bio-social model. Tavistock/Routledge . 394 Vissa sjukdomar och skador en mindre andel av dessa patienter remitteras till psykiatrin.32 Som jäm- förelse kan nämnas att psykiatrin uppsöks av 2–av befolk- ningen under ett år.33 Förekomsten av psykiska besvär bland primär- vårdens patienter är högre bland kvinnor än män. Andra utsatta grupper är ensamstående, arbetslösa, invandrare, långvarigt sjukskrivna, kort- tidsutbildade och de med låg socioekonomisk nivå.34 Primärvårds- patienternas psykiska besvär utgör en interaktion av psykologisk sårbarhet, yttre stress och bristande socialt nätverk.35 Den vanligaste problematiken är ensamhet, familjeproblem och konflikt på arbets- platsen.36 Sämre levnadsförhållanden och höga samhällskostnader I den nationella konstateras att människor med psykisk störning generellt har väsentligt sämre levnadsförhållanden än övriga i befolkningen.37 De bor oftare på institution eller i kollektiva former, är i högre utsträckning ensamstående och har lägre utbild- ningsnivå och förvärvsgrad än befolkningen i övrigt. Patienter i öppen- vårdspsykiatrin består dessutom i högre utsträckning av människor som är arbetslösa, långtidssjukskrivna, har sjukbidrag eller är förtidspen- sionerade. Patienter med psykisk ohälsa har högre utnyttjande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patientgrupper.38 Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräknades till år 1996.39 Den årliga kostnaden för psykiska sjukdomar i (inkluderande sjukvård, läkemedel, sjukskrivning, för- tidspensioner, socialbidrag m.m.) uppskattades till 32Hemström Ö, . Psykisk ohälsa bland primärvårdspatienter. En demografisk och social beskrivning. 33SOU 1992:37. a. a. 34Karlsson K. Psykosociala faktorer och hälsa. En befolkningsstudie i . 35Hansson L, , Borgquist L, . Screening for psychiatric illness in primary care. A cross-sectional study in a Swedish health district. Soc Psychiatry Psychiatr Epid 1994 Apr;29(2):83–7. (1994). a. a. 37SOU 1992:37. a. a. 38Hansson L, , Borgquist L. Patterns of care in patients utilizing both primary health care and psychiatric care in a Swedish health care district. Scand J of Primary Health Care 1990 Sep;8(3):173–8. 39SOU 1998:31. a. a. Vissa sjukdomar och skador 395 år 1990.40 Psykiska sjukdomar är mer kostnadskrävande än någon annan sjukdomsgrupp.41 Den årliga kostnaden för förtidspensioner och sjukbidrag med psy- kiatriska huvuddiagnoser uppskattades till ca år 1990.42 Sammanlagt beräknades utbetalningarna från socialförsäkringen till personer med psykiska funktionshinder ha uppgått till . Psykiska diagnoser ligger till grund för av de nybeviljade förtidspensionerna, av sjukfallen och av sjukdagarna.43 I konstaterades att av förtidspensionering- arna/sjukbidragen skulle ha kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad efter behoven.44