sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Mot bakgrund av att det är känt att det förekommer mycket våld bland missbrukare bör särskild uppmärksamhet ägnas åt detta i det fö- rebyggande arbetet men också som ett stöd åt de offer för våldet som finns bland anhöriga och andra. Viktiga aktörer är de rättsvårdande myndigheterna, sjukvården och . Informera och sprida kunskap om alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar i olika skeden i livet Alkoholpolitiken syftar ytterst till att minska alkoholens skadeverkningar både för konsumenterna och deras omgivning. Detta innebär försök med insatser för att minska andelen personer som har en riskabel konsumtion dels genom att minska dessas konsumtion, dels genom att minska riskerna för nyrekrytering till denna grupp. Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol- och narkotikaområdet? Föredrag på socialtjänstforum 12–i . Viktiga delar av svensk alkohollagstiftning kan upprätthållas obero- ende av EU, t.ex. åldersgränser vid inköp och servering av alko- holdrycker, begränsningar av alkoholreklamen samt reglerna om trafik- nykterhet. Samhället bör också på andra sätt bidra till att skapa en alkoholkul- tur som kan motverka riskabla konsumtionsnivåer. Generella informa- tionsinsatser kan förmodligen inte ensamma påverka människors alko- holkonsumtion på något påtagligt sätt. Ett undantag kan vara att inom skolans ramar ge kunskaper, diskutera attityder och pröva värderingar och beteenden. Även annan riktad information, t.ex. till gravida kvinnor, kan ge god effekt. Information till riskgrupper kan också tänkas ha indirekta effekter på normalbefolkningen, t.ex. när det gäller information om alkohol och graviditet, alkohol och trafik osv. Sannolikt kan man genom en brett upplagd informationsverksamhet dels skapa acceptans för lagar och restriktioner som syftar till att ned- bringa alkoholens negativa konsekvenser, dels förstärka trender mot mer återhållsamma alkoholvanor t.ex. genom människors ökade intresse och större ansvar för sin hälsa. Ett inslag kan vara att betona idrott och motion och dess inverkan på hälsan och sambanden mellan hälsa och måttfullhet när det gäller konsumtion av alkoholdrycker. Professionella marknadsföringsmetoder bör vidare användas för att öka befolkningens stöd för olika alkohol- och drogpolitiska program och att sprida verktyg för självtest av den egna alkoholkonsumtionen. Sådana marknadsföringsmetoder bör följas upp och utvärderas för att nå bästa möjliga effekt. Oberoende av på vilka stadier det alkoholpreventiva arbetet bedrivs är det viktigt att påverka nyckelpersoner. Detta bör ske på alla nivåer (nationella, regionala och lokala) och i olika miljöer (på arbetsplatser, i skolor, på restauranger etc.). Förutom information kan olika typer av utbildningsprogram användas. Politiker, journalister, sjukvårdspersonal, lärare, ledare inom fackliga och andra organisationer men också restaurangernas ägare och personal är viktiga målgrupper för olika typer av utbildningsprogram. Viktiga aktörer i detta sammanhang bör också vara mödra- och barnhälsovården. Skolan utgör också en viktig arena för att ge kunskaper och infor- mation om alkoholens skadeverkningar bland ungdom, men framför allt utgör de kommunala och landstingskommunala alkoholpolitiska pro- grammen viktiga grunddokument för planering, genomförande och uppföljning av den här delen av samhällets alkoholpolitiska insatser. Konsumtionsmönstret av alkoholdrycker i präglas i en betydande omfattning av s.k. berusningsdrickande. Detta för med sig betydande skador för individen och samhället. Det finns ett starkt samband mellan sättet att dricka alkoholdrycker och omfattningen av en del alkoholrelaterade problem. Våld i samband med berusningsdrickande ställer t.ex. till med betydande problem och kostnader för samhället, som t.ex. för sjukvården och rättsväsendet, men framför allt för offren. De mer långsiktiga medicinska skadorna av ett upprepat berusnings- drickande skall heller inte negligeras. Andra direkt eller indirekt berörda av de skador som berusningsdrickande för med sig kan vara den närmaste sociala omgivningen, dvs. föräldrar, make, maka, barn och andra anhöriga. Andra sociala arenor där konsekvenserna av berusningsdrickandet kan beröra tredje man är t.ex. i trafiken och på arbetsplatsen. Genom att påverka dryckeskulturen kan man i en icke obetydlig omfattning minska de sociala, medicinska och ekonomiska kostnaderna för individ och samhälle. Den informationsverksamhet som samhället skall svara för är viktig för att skapa mer återhållsamma alkoholvanor. Viktiga aktörer i det här sammanhanget är också kommuner och lands- ting genom det alkoholpolitiska arbete man bedriver. Kommunerna bör slutligen också bedriva uppsökande verksamhet i riskmiljöer. Punktnykterhet i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang Förutom det övergripande målet att pressa tillbaka den totala alkohol- konsumtionen bedrivs regelbundet insatser för att främja den s.k. punktnykterheten. Med detta menas att man i vissa situationer i livet helt bör avstå från konsumtion av alkoholdrycker. Sedan genombrottet för diagnosticering av s.k. fetalt alkoholsyndrom (FAS) betonas vikten av helt alkoholfria graviditets-perioder. FAS är en samlingsdiagnos för fosterskador till följd av moderns alkoholkonsumtion. Inom mödravården informeras gravida kvinnor om hur alkohol påverkar fostret, och vilka skador som fostret riskerar att utsättas för. De flesta kvinnor som får sådan information slutar att använda alkoholdrycker under graviditeten. Målet för samhället är därför att alla gravida kvinnor skall ha sådana kunskaper om vilka risker som är förenade med bruk av alkoholdrycker under graviditeten att de frivilligt väljer att avstå från all användning av alkoholdrycker, och att de betraktar graviditeten som en alkoholfri period i livet. har varit ett av de ledande länderna i världen när det gäller att bekämpa bruk av alkohol i samband med bil- körning. Ett verksamt instrument på detta område är att ha en låg tole- rans för hur mycket alkohol personer som kör bil kan tillåtas dricka. För säkerheten till sjöss finns regler i sjölagen. Där anges bl.a. att den som framför ett fartyg och då är så påverkad av alkoholhaltiga drycker, att det kan antas, att han inte på ett betryggande sätt kan utföra vad som åligger honom, döms för sjöfylleri eller i förekommande fall för grovt sjöfylleri. infördes en ny promillegräns inom sjötrafiken, som innebär att om alkoholhalten i blodet uppgår till hos den som framför fartyget döms denne för grovt sjöfylleri till högst fängelse. Alkoholmissbruk på arbetsplatsen leder till betydande produktions- bortfall och strävan att uppnå nykterhet på arbetsplatserna är ett erkänt delmål för alkoholpolitiken. Arbetskamraterna är en viktig referensgrupp för alla som har ett arbete. Arbetsplatsens alkoholkultur blir därmed en viktig referensram för människors förhållande till alko- holen. En restriktiv hållning till alkohol med ovillkorliga krav på nyk- terhet bidrar till att upprätthålla en alkoholrestriktiv kultur i samhället. En samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare har också vuxit fram inom ALNA-verksamheterna i landet. Arbetsplatsförankrade alkoholpolitiska program har visat sig kunna påverka de anställdas alkoholvanor. Tydliga och väl dokumenterade alkohol- och drogpolitiska program måste ligga till grund för arbetet med stödjande miljöer på dessa olika arenor. Viktiga arenor kan dessutom väljas på ett sådant sätt att man får den bästa effekten ur ett jämlikhetsperspektiv. Det är således viktigt att arbetsgivare och fackliga organisationer gemensamt uppmärksammar alkoholproblemen på arbetsplatsen och upprättar drogprogram för att motverka alkoholmissbruk och hjälpa dem som har problem. När det gäller idrotts- och motionssammanhang så är det direkt medicinskt olämpligt att använda alkoholdrycker i samband med utöv- ande. Den betydelse som idrotten har för spridande av idéer, trender och tankegångar bör användas för att pressa tillbaka eller eliminera konsumtion av alkoholdrycker i dessa sammanhang. Det är viktigt att samhället stimulerar ideella föreningar och idrotts- rörelsen till att sprida kunskap kring alkoholen och dess skadeverk- ningar. Föreningarna bör också stimuleras att verka för att konsumtion av alkoholdrycker i idrotts- och friluftssammanhang reduceras så långt det överhuvudtaget är möjligt. Föreningar som i sitt arbete inte verkar för återhållsamma alkoholvanor skall ej beviljas medel från samhället för sin verksamhet. Reducerad tillgång till svartsprit Den s.k. svartspriten orsakar betydande problem för individ och samhälle. Den stora och ökande tillgången till svartsprit utgör nämli- gen ett synnerligen allvarligt alkoholpolitiskt problem. kan tillgängligheten av svartsprit öka ytterligare om införselbestämmelser, möjligheter till gräns- och passkontroll m.m. förändras. Det finns ytterligare en fara med svartspriten för svensk alkohol- politik, nämligen att prispolitiken sätts ur spel i och med att svartspriten alltid håller ett lägre pris än de alkoholdrycker som köps på laglig väg. Det är således synnerligen viktigt att de rättsvårdande myndigheterna såsom polis, åklagare, tullväsende och domstolar beivrar hantering och innehav av svartsprit. Narkotikaproblemen i vårt samhälle är i första hand ett kriminal- och socialpolitiskt problem men knappast ett folkhälsoproblem av mer betydande omfattning. Däremot är sjukligheten bland samhällets nar- komaner betydande och dödligheten bland vissa missbrukargrupper jämförelsevis hög. Vid en jämförelse med de problem som alkoholmissbruket förorsakar samhället är narkotikaproblemen i vårt samhälle av en väsenligt mindre omfattning. Andelen narkotikamissbrukare i är t.ex. förhållandevis litet. Det gäller både i ett internationellt perspektiv och i förhållande till antalet alkoholmissbrukare. Trots dettta ses narkotikamissbruket som ett mycket allvarligt socialt, men även kriminalpolitiskt problem, beroende på att själva missbruket ofta för med sig synnerligen allvarliga sociala och medicinska konsekvenser för de människor som fastnar i ett missbruk. Det har också allvarliga konsekvenser för anhöriga och samhället i övrigt t.ex. i form av en narkotikarelaterad brottslighet. Omfattande satsningar har mot den här bakgrunden gjorts de senaste 25–30 åren med syftet att begränsa narkotikans utbredning i samhället. Det gäller såväl lagstiftning och arbetsmetoder inom rättsväsendet som utveckling av vården och det förebyggande arbetet. har andelen ungdomar som prövat narkotika, efter de mycket låga noteringarna , ökat och det finns tecken som tyder på en ytterligare ökning av missbruket. fört en ökad rörlighet över gränserna som drogerna, miss- bruksmönstren och inställningen till narkotika har förändrats. Det kan inte uteslutas att en växande ungdomsarbetslöshet och en ökad segregering i vissa storstadsområden bidragit till utvecklingen. har det genomförts omfattande för- ändringar av lagstiftningen inom området och förbättringar av tullens och polisens metoder för att hålla tillbaka tillgången på narkotika. Dessutom har insatser gjorts för att förebygga missbruk och rehabilitera missbrukare. Det är avslutningsvis viktigt att framhålla att den illegala narkotikahanteringen i första hand är ett globalt problem och deltar aktivt i ett samarbete inom EU och FN för att motverka narkotikamissbruk och den illegala narkotikahanteringen. 9.4.1Bakgrund, nuläge och prognos har narkotikamissbruket uppfattats som ett allvarligt samhällsproblem. Det är också som missbru- kets utveckling mer systematiskt undersökts. Antalet narkotikabeslag av tull och polis tyder inte på någon dramatisk förändring av narkotikamissbrukets utveckling som det i en redovisning av det s.k. fram- kommer uppgifter som tyder på att en verklig försämring av situationen inträffat.35 Där framgår att fler yngre människor testar narkotika jämfört med tidigare. Det s.k. experimentella narkotikamissbruket har enligt vissa forskare en avgörande betydelse för utvecklingen av nar- kotikaproblemen på . För det andra verkar det som att färre etablerade missbrukare förmås sluta med sitt missbruk. Dessutom anges att nyrekryteringen till tyngre former av narkotikamissbruk ökar. Flera uppgifter tyder också på att tillgången på narkotika aldrig har varit så god som den är i . Avslutningsvis antyds i rapporten att den tilltagande marginaliseringen i samhället bidragit till en ökad rekrytering till tungt narkotikamissbruk. Den officiella statistiken över dödlighet som är att hänföra till nar- kotikamissbruk redovisar endast dödlighet till följd av narkomani eller till följd av förgiftning av narkotiska ämnen. Fram till mitten av 1970- talet låg antalet narkotikarelaterade dödsfall på en mycket låg och stabil 35 , , , B. Vad händer på narkotikaområdet? Därefter har antalet dödsfall ökat, bl.a. beroende på att heroin på allvar introducerats i och på en allt större sårbarhet och sjuklighet hos en åldrande missbrukargrupp. Därutöver finns ett visst antal dödsfall dolda under andra icke narkotikarelaterade diagnoser. De flesta tyngre missbrukare kommer förr eller senare i kontakt med sjukvården. Vid den kartläggning som genomförts inom ramen för framkom att har antalet vårdtillfällen med narkomani som huvuddiagnos ökat från ca 3 500 till 5 800 . Om den utvecklingen återspeglar ett ökat vårdbehov bland narkomanerna går emellertid inte att uttala sig om. En förklaring till förändringen kan vara att vårdtiderna förkortats men att vårdbehoven inte förändrats i någon betydande omfattning. Även inom kriminalvården är en stor del av de dömda narkotika- missbrukare. Bland intagna i fängelse är missbru- kare medan motsvarande andel bland frivårdens klienter är omkring 35 procent.36 Aktivt nakotikamissbruk förekommer i vissa fall bland personer som är intagna i fängelser. finns riksrepresentativa data att tillgå från skol- och mönstringsundersökningarna vad gäller missbruk av narkotika. Andelen skolelever som prövat narkotika var högst men minskade sedan för att åter öka. svarade 9 procent37 av pojkarna och av flickorna att de använt narkotika . Narkotikaerfarenheten bland skolelever har huvudsakligen utgjorts av cannabisanvändning. var det närmare två tredjedelar av dem som använt narkotika som enbart använt cannabis medan enbart använt annan narkotika. Mönstringsundersökningarna beskriver en relativt likartad utveckling, dvs. sjunkande andelar som provat narkotika men en ökning . har andelen mönstrande som prövat narkotika i det närmaste tredubblats, från . Bakom förändringarna finns sannolikt en uppluck- rad inställning till droger även om en betydande majoritet av ungdom- arna fortfarande intar en mycket avståndstagande attityd till narkotika. 36Regeringens skrivelse 1997/98:172. En narkotikapolitisk redogörelse. och Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr 8. har respektive vid besöksin- tervjuer ställt frågor om narkotikaanvändningen i riksrepresentativa urval av befolkningen mellan 15–. Enligt dessa har av personer i åldrarna 15–använt narkotika . I det aktuella åldersintervallet motsvaras detta av närmare 650 000 personer. Narkotikaerfarenheten gäller i de flesta fall cannabisrökning. Normalt är det omkring 1–som säger sig ha prövat amfetamin och någon enstaka procent kokain, medan övriga narkotikapreparat nämns av ännu färre. Den största andelen med någon form av narkotikaerfarenhet () återfanns i åldersgruppen 30–och i denna grupp har det skett en liten ökning –1998. Bland personer är narkotikaerfarenheten tämligen sällsynt. I regel är det närmare dubbelt så många män som kvinnor som använder eller har använt narkotika. var andelarna av befolkningen . Bland 15–16-åringarna i årskurs 9 förekommer inga större könsskillnader men i åldrarna 16–är narkotikaerfaren- heten ca 1,5 gånger vanligare hos män jämfört med kvinnor och den aktuella erfarenheten är i regel dubbelt så stor bland männen. som flera undersökningar av tyngre missbrukare visat på en tidig och uttalad social problematik, är det naturligtvis inte så att alla ungdomar som prövat narkotika har en problematisk bakgrund. Det har dock framkommit vissa särskiljande bakgrundsfaktorer i studierna. Skolelever som provat narkotika har exempelvis i högre grad uppgett att de trivts dåligt i skolan (jämfört ) och de skolkade också betydligt oftare än de som inte provat narkotika. Hälften av dem levde i traditionell kärnfamilj jämfört i den övriga gruppen. I mönstringsundersökningen framkom att ungdomar med invandrar- bakgrund oftare provat narkotika. De som saknade högre utbildning än grundskola hade också betydligt större narkotikaerfarenhet än den övriga gruppen, jämfört . Bland dem som studerade på gymnasiet hade använt nar- kotika och bland dem som arbetade utgjorde andelen som Bland dem som varken arbetade eller stu- derade var andelen som provat . Bland ungdomar med ett mer avancerat missbruk förefaller olika psykosociala problem vara närvarande i högre grad än hos andra. Enligt uppgifter från ungdomsmottagning i uppgavs exem- pelvis att ungdomar som missbrukade heroin ofta hade svåra sociala problem. De var också oftare fattigare än jämförbara grupper såväl kulturellt, intellektuellt som ekonomiskt. Enligt de klientundersökningar bland narkotikamissbrukare som genomfördes av i hade runt en femtedel sjuk- bidrag eller förtidspension och den dominerande försörjningskällan var socialbidrag, som svarade för . uppgav att de försörjde sig på kriminalitet respektive prostitution. Jämfört med hade inslaget av lön, sjukpenning samt arbetslös- hetsersättning som försörjningskälla minskat bland narkotikamissbru- karna. undersökning var av de missbrukare som använde centralstimulantia respektive heroin bostadslösa. Andelen hade ökat i båda grupperna. Denna klientundersökning visar att narkotikamissbrukarna fått en klart försämrad social situation . Av den s.k. UNO-undersökningen av Utredningen om nar- kotikamissbrukets omfattning () framkom att heroinmissbruk är vanligare bland invandrare med utomnordisk bakgrund än bland miss- brukare med nordisk bakgrund samt att utomnordiska opiatmissbrukare i större utsträckning tenderar att röka istället för att injicera drogen. Av UNO-undersökningen framkom vidare att invandrare, i förhållande till sin andel av befolkningen, var underrepresenterade bland narkotika- missbrukare bland personer som var men överrepresente- rade bland personer som var . Denna överrepresentation gällde såväl för nordiska som utomnordiska invandrare. Även i mönstringsundersökningarna finns det nu uppgifter om invandrarbakgrund att tillgå. uppgav att de hade invandrarbakgrund (åtminstone en förälder född utomlands). Det bör påpekas att endast personer med svenskt medborgarskap kallas till mönstring. svarade av dem med svenskfödda föräldrar att de prövat narkotika . Bland dem med invandrarbakgrund var det . Narkotikaerfarna invandrare hade jämfört med 358 Droger SOU 1999:137 mönstrande med svenskfödda föräldrar erfarenhet av flera olika narkotikasorter. I många länder har missbruk av heroin fått fotfäste i utsatta och ekonomiskt segregerade bostadsområden med hög arbetslöshet. Invand- rare i och särskilt de nytillkomna koncentreras ofta till de fattiga och utsatta områdena i storstäderna. Mot bakgrund av detta har vissa invandrargrupper en förhöjd risk jämfört med svenskar att utveckla ett narkotikamissbruk. och 1970-talets första år, då narkotikamissbruket växte till ett socialt problem, var det huvudsakligen frågan om en stor- stadsföreteelse och här avses särskilt missbruket av cannabis. spreds sedan missbruket successivt över landet och förekommer det i så gott som hela . är de regionala variationerna mycket stora såväl vad gäller tillfällig använd- ning som regelbundet tungt narkotikamissbruk. Det föreligger tydliga regionala skillnader vad gäller narkotikaerfar- enhet. I regel är det mer än dubbelt så vanligt att boende i större städer och tätorter har prövat narkotika jämfört med boende i mindre tätorter och glesbygdsregioner. Särskilt höga nivåer finns i storstadsregionerna , och . Mönstringsundersökningarna pekar på att narkotikaerfarenheterna avtar med sjunkande befolkningstäthet. uppgav t.ex. av artonåringarna i Stockholms- och att de prövat narkotika och i . Motsvarande siffra för landsbygd och mindre tätorter var . Särskilt om tungt missbruk ökade användningen av de tyngre formerna av narkotika påtagligt. Enligt den totalundersökning som genomfördes av Utred- ningen om narkotikamissbrukets omfattning, bedömdes antalet tunga narkotikamissbrukare uppgå till mellan 10 000 och 14 000. Av dessa bedömdes 1 500–2 000 injicera narkotika eller så gott som . av det tunga missbruket och av det dagliga injektionsmissbruket kunde hänföras till de tre storstads- områdena. genomfördes en ny landsomfattande undersökning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning. Totalt uppskattades det då fin- nas mellan 14 000–20 000 tunga narkotikamissbrukare. Blandmissbruk eller missbruk av såväl alkohol som narkotika var det vanligaste missbruksmönstret. Centralstimulantia var vidare det vanligast före- kommande narkotiska preparatet (), följt av cannabis () och heroin (). Omkring hälften av gruppen hade missbrukat . Mycket tyder på att det tunga narkotika- missbruket låg på en högre nivå jämfört med . Flera av de narkotikarelaterade indikatorerna pekar i riktning mot att antalet tunga missbrukare ökat . ökade t.ex. antalet lagförda för narkotikabrott . I synnerhet har antalet dömda för narkotikabrott ökat där brottet varit innehav av heroin och amfetamin. Även antalet utskrivningar med narkomandiagnos från den slutna sjukhusvården har gått upp liksom antalet narkotika- relaterade dödsfall. Till viss del kan emellertid förändringar i sjuklighet och dödlighet förklaras av att allt fler missbrukare blivit äldre och sjukligare och därmed har också dödligheten ökat som miss- brukarna tenderar att använda allt farligare droger. Utvecklingen av antalet narkotikamissbrukare i olika åldersgrupper tyder på att som de yngre narkotikamissbrukarna blivit allt fler har de äldre missbrukarna inte förmåtts att sluta missbruka i någon större omfattning. Trots problemen att tolka olika studier leder en samlad bedömning till att det tunga missbruket ökat . Effekter för individ och samhälle Narkotikamissbruk får konsekvenser inte bara för den enskilde indivi- dens hälsa och sociala liv utan också för dennes familj och för samhället. Missbruk skapar otrygghet, ohälsa och förluster i livskvalitet. belastar och kräver insatser i bl.a. arbetslivet och skolan, , hälso- och sjukvården och rättsväsendet. Narkotikamissbruk är förenat med hälsorisker av olika slag. Såväl sjuklighet som dödlighet är mångfalt större bland narkotikamissbrukare än bland övriga delar av befolkningen. Hepatit är starkt förknippat med injektionsmissbruk. identifie- rades en ny hepatitform – hepatit C – som kunde diag- nosticeras rutinmässigt. Den kraftiga ökningen från 280 fall till 3 200 fall – berodde främst på att personer som länge burit på antikroppar nu kunde diagnosticeras. Hepatit C är den van- ligaste formen av gulsot bland injektionsmissbrukare medan hepatit B, som är den klassiska gulsoten bland injektionsmissbrukare, är betydligt mindre spridd än hepatit C. Den smitta och sjukdom som under de senaste 10–15 åren mest för- knippats med injicerande narkotikamissbrukare är hiv och aids. De första hiv-positiva injektionsmissbrukarna diagnosticerades och många hade då burit på smittan . Det största antalet kliniskt anmälda hiv-positiva injektionsmissbrukare rapporterades därför och 1986. har antalet nyanmälda fall minskat från 206 till 16 . Andelen injek- tionsmissbrukare av samtliga nyanmälda hiv-positiva personer har minskat och utgjorde . låg antalet fall av narkotikarelaterad dödlighet på en mycket låg och stabil nivå.