sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Både blod och blodprodukter från till synes friska blodgivare har visat sig kunna innehålla flera farliga virus som ger upphov till t.ex. gulsot (Hepatit B- och C-virus) med ibland allvarliga kroniska tillstånd ledande till levercancer. är blod och blodproduk- ter säkrare då blodgivare som är virusbärare upptäcks vid screening. Allotransplantation är en effektiv behandlingsform, när man på annat sätt inte kan behandla ett organ som förlorat sin funktion. Beroende på viktiga medicinska framsteg med kunskap om att välja lämpliga organdonatorer och behandling med immunförsvarshämmande medicin kan man framgångsrikt transplantera en rad organ, t.ex. njure, lever, hjärta, lunga och benmärg. Den nödvändiga behandlingen med immunförsvarshämmande mediciner medför att patientens immunförsvar tolererar det transplanterade organet men tyvärr blir mer känsligt för infektioner som kan vara livshotande. De vanligaste infek- tionerna som kan överföras med transplantat är cytomegalovirus, men även hepatit B- och C-virus förekommer. Med nuvarande kunskaper och diagnostiska möjligheter kan dessa problem i stort sett bemästras men utgör ändå en risk. En zoonos, är en sjukdom som kan överföras mellan djur och människa. Zoonoser orsakas av skilda smittämnen som virus, bakterier, svampar och parasiter. Överföringen av sådana smittämnen från djur till människa kan ske på olika sätt. Till de vanligaste hör smittöverföring via livsmedel. Överföring genom direkt kontakt med levande smittbärande djur förekommer också liksom indirekt överföring t.ex. genom angrepp av insekter, som primärt smittats av djur. Vid många zoonoser är djuren vid smittotillfället inte sjuka utan endast bärare av smittämnet. De vanligaste rapporterade fall av zoonoser i utgör tarmsjukdomar orsakade av Campylobakter- och Salmonellabakterier som vanligen sprids via livsmedel. Till de vanligaste hör också sorkfeber och fästingburna hjärninflammationer som orsakas av virus. Sorkfeber är en njursjukdom och smittan sprids genom inandning av virus eller via direktkontakt med urin eller avföring från skogssork. Virus som orsakar fästingburen hjärninflammation finns i blodet hos vilda smågnagare och kan via fästingar spridas till människa. Den sjukdomsalstrande förmågan och kliniska förloppet kan bli drastiskt och oförutsebart förändrat när ett smittämne överförs från sin naturliga värd till en ny art. Ett välkänt exempel är ett virus, herpes B, som infekterar makakapor. Hos sin naturliga värd ger detta virus upphov till en latent (sovande) infektion med oregelbundna utbrott av blåsor i huden. När detta virus smittar människa ger det upphov till hjärnhinne- inflammation mortalitet. I det följande redovisas några exempel på infektioner som inte kan kallas för zoonoser i vanlig mening men där smittämnet överförts från djur till människa. Ett exempel är influensa där gris kan vara mellanvärd och orsak till uppkomst av nya varianter av influensavrius som kan utlösa världs- omspännande epidemier (pandemier). Fåglar är bärare av ett stort antal av olika varianter av influensavirus som via träck kan smitta grisar. Gri- sar kan också infekteras av influensavirus från människa. Vid samtidig infektion av virus från både människa och fågel kan blandning (s.k. rekombination) av de olika virus arvsmassa ge upphov till ny variant av influensavirus som kan infektera människa. Då inget försvar för denna nya typ finns hos människa han explosiv spridning ske (Spanska sjukan, Asiaten, ). Den snabba spridningen beror på luftburen smitta. Ett annat exempel är den s.k. nya varianten av sjukdom (en typ av dödligt förlöpande hjärninflammation) som med all sannolikhet orsakats av den epidemi som uppstått bland kor i (galna ko-sjukan). Denna sjukdom utgör ett exempel på katastrofal oväntad effekt av förändring i uppf ödningen av kor när kött-benmjöl producerat från kadaver infördes som fodertillskott. Kadavermjölet har visat sig vara kontaminerat med ett speciellt smittämne, prion som ger upphov till dödligt förlöpande hjärninflammation hos nötkreatur. Sjukdomen upptäcktes och epidemin nådde sitt maximum 1992-93 där ca 35 000 fall konstaterats. Totalt har ca 180 000 djur insjuknat. Genom en rad åtgärder bl.a. förbud mot kadavermjöl är epidemin nu under kontroll och avklingande. 1994 upptäcktes ett antal fall hos människa av en ny form av sjukdomen som hade särdrag som har gjort att man starkt misstänker smitta av den typ av prion som förorsakat epidemi bland kor. har ett 30-tal fall konstaterats. Den pågående HIV pandemin är ett tragiskt exempel på konse- kvensen av introduktion till människa av nytt virus från djur. Data talar för att HIV utvecklats genom en överföring från schimpans till människa i av ett apvirus kallat . Fastän den ursprungliga infektionen uppstod tog det på grund av den långa latenstiden mellan smitta och klinisk bild () minst två dekader av tyst spridning innan HIV identifierades som orsak till aids. hade också infektionen fått en så stor spridning och blivit så svårkontrollerad att den utgör ett pandemiskt hot. Vid xenotransplantation införes djurvävnad i människa och normala försvarsbarriärer förbigås. Transplantationen skapar intim och lång kontakt mellan djurcell och människocell som möjliggör eller eventuellt underlättar överföring av intracellulära smittämnen som finns i ursprungsdjurets vävnad och kan ge upphov till infektion, xenos. Smittöverföring kan också ske via vita blodkroppar som kan finnas kvar vid transplantation av hela organ. Immunförsvarshämmande behandling och andra åtgärder som görs för att kringgå immunologiska barriärer (för att möjliggöra acceptans av xenotransplantatet) kan ytterligare underlätta överföring av smittämnen som inte kan infektera människa under normala förhållanden. Alla typer av mikroorganismer är teoretiskt tänkbara som orsak till xenos. Som framgår av föregående avsnitt är av flera orsaker gris det djur som i första hand är tänkbar som ursprungsdjur. Vid xenotransplan- tation kommer mikrobiologiskt definierade djur, s.k. SPF (specifikt patogenfria) djur att användas. Sådana djur föds upp i speciell miljö för att minska infektionsrisk. Djuren kan också följas med provtagning och undersökas på förekomst av eventuell infektion. Grisarna kommer naturligtvis att undersökas på förekomst av nu alla kända smittämnen som förorsakar klassiska zoonoser, där diagnostiska tester finns tillgängliga. En kontinuerlig revidering måste här ske eftersom vår kunskap ständigt ökar, har t.ex. två nya virus karakteriserats. Ett av dem är nära besläktat med hepatit E-virus hos människa och benämnt svinhepatit E. Det humana hepatit E ger upphov till gulsot och förekommer endemiskt i , och och har också gett upphov till stora epidemier. Detta virus betydelse som potentiellt zoonotiskt smittämne, eller fara vid xenotransplantation är ännu okänd. Det andra är ett virus tillhörande familjen paramyxovirus som i isolerats från dödfödda griskultingar. Spridning till människa med influensaliknande sjukdom till följd har påvisats. Vidare måste förekomsten av kända för svin artspecifika sjukdoms- framkallande mikroorganismer som visat sig oförmögna föröka sig utanför värddjuret analyseras eftersom de vid xenotransplantation utgör möjlig infektionsrisk. Parvovirus är ett exempel på virus som förändrat värddjursspecificitet med stora konsekvenser. 1978 uppstod en ny världsomspännande infektion hos hundar med hög sjuklighet och dödlighet. Ursprunget till denna epidemi var ett parvovirus från katt som genom mutation förändrat sin ytstruktur så att virus kunde infektera hundar. Fyra typer av parvovirus kan infektera svin. Virus är den grupp av smittämnen som utgör den största problemati- ken och potentiella risken vid xenotransplantation. Virus förökar sig enbart intracellulärt. Många har latent (sovande) fas och kan vid spe- ciella stimuli aktiveras och ge upphov till infektion. Vissa virus kan inte- greras i arvsmassan och kan därvid överföra smittan till nästa genera- tion. Retrovirus är den grupp som vållat störst oro. Retrovirus finns av två typer, exogena och endogena. Exempel på exogent retrovirus är HIV. En av förklaringarna till den stora spridningen av infektionen är den långa symptomfria latenstiden med smittbärarskap innan kliniska tecken på aids uppträder (5- ). En annan typ är s.k. HTLV virus är orsak till en speciell form av blodcancer. Infektion med HTLV har latensperioder upp till innan sjukdom uppträder. Denna sju kdom har endemisk spridning i framför allt södra . Man tror att även denna sjukdom ursprung- ligen har överförts från apa. Naturligtvis kommer inte blod, vävnad eller organ som är infekterade med kända exogena retrovirus att bli accepterade som xenograft. Det måste emellertid poängteras att kunskapen om exogena retrovirus hos gris är inkomplett. Ännu är testmetoderna inte tillräckligt känsliga för att helt garantera frånvaro av exogena retrovirus. Alla ryggradsdjur har i sin arvsmassa integrerat större eller mindre delar (sekvenser) av retrovirus arvsmassa. Dessa speciella sekvenser kallas endogena retrovirus och alla ryggradsdjur har under evolutionen plockat upp många sådana sekvenser sannolikt som spår av tidigare retrovirusinfektioner. De finns på samma plats i arvsmassan hos alla individer av samma ras. De flesta retrovirussekvenser är tysta och flertalet har över tiden förlorat sin förmåga att initiera replikation och därmed infektion. Emellertid finns hos en del möjlighet till aktivering och smittsamhet. Sådana endogena retrovirus kan även om de normalt inte är patogena i sin naturliga värd orsaka infektion hos annan djurart. Det finns belägg för att endogent retrovirus kan korsa artbarriärer och ge upphov till infektion. Genom s.k. sekvensanalys har man funnit att retrovirus som orsakar leukemi hos gibbon apor har överförts från endogent retrovirus hos musart som finns i samma region i Sydost-asien. På motsvarande sätt har endogent retrovirus från gnagare varit ursprung till katt-leukemi virus. Arvsmassan hos alla tama svinarter som har undersökts innehåller integrerade delar av endogena retrovirus kallade PERV (porcine endogenous retrovirus). Åtminstone två av dessa s.k. provirus (PERV-A och PERV-B), är kapabla att syntetisera fullt infektiösa virioner som har visats kunna infektera humana celler in vitro. Trots en lång historia med intim kontakt mellan människa och tamsvin har human PERV infektion inte kunnat påvisas. Detta är emellertid ingen försäkring då de speciella förhållandena vid xenotransplantation kan underlätta överföring av smittämnen. Dessutom innebär den genetiska modifiering av svin som är nödvändig för att få accept av transplantat och undvika den hyperakuta reaktionen (se avsnitt 6.1 i detta kapitel) att retrovirus från djur (svin) som har inaktiverats av denna reaktion inte längre gör detta på grund av den genetiska förändringen på cellytan. Experimentella försök tyder på att virus som förökat sig i vävnad från transgena svin därmed blir anpassade så att de skulle lättare kunna överleva i och infektera humana xenograft mottagare. Det är ännu oklart om överföring av infektion av PERV från svin till apa kan ske in vivo. Försök har utförts där njure från svin har transplanterats till cynomolgus apor. Inga tecken på infektion med PERV kunde ses. Vidare har genomförts två uppföljningar på människa som erhållit celltransplantation från gris. Det gäller en studie på 10 diabetespatienter som erhållit cellöar från grisbukspottkörtel och 128 Medicinska utgångspunkter SOU 1999:120 en på 24 patienter behandlade med hjärnceller från grisfoster. Inga spår av PERV infektion kunde ses. Åtta av dessa diabetespatienter ingår i en nyligen genomförd studie på 160 patienter, som behandlats med utnyttjande av grisvävnad, som undersökts på eventuell förekomst av PERV med utnyttjande av känsligaste tillgängliga metodik. Majoriteten av patienterna, 131 stycken, har behandlats med extracorporeal perfusion med grislever, grismjälte eller grisnjure. Hos ingen kunde tecken på PERV infektion påvisas. Ett viktigt fynd var att hos 23 patienter behandlade med grismjälte kunde kvarvarande grisceller påvisas , ända upp till efter behandlingstillfället. Vid framställning av transgena grisar för underlättande av xenotransplantation erhålls en annan effekt som kan underlätta infektion över speciesbarriären. I transgena grisar uttryckes humana cellreceptorer som kan göra xenograft mottaglig för vissa humana virus t.ex. coxsachie B och morbilli (mässlingsvirus). Detta kan innebära en möjlighet för svinvirus att adaptera sig till humana receptorer och vid xenotransplantation infektera och föröka sig i human vävnad. Detta innebär också att humana virus skulle kunna infektera transplantatet. En teoretisk risk är även att transplantatet kan infekteras med virus patogena för gris. Ett viktigt riskmoment att ta hänsyn till är vidare risken för sekundär spridning till omgivningen. Beroende på var smittämnet förökar sig hos den infekterade individen uppstår olika mö jliga smittvägar. Då förökning sker i luftvägarna kan luftburen spridning uppstå, som också är den svåraste att kontrollera (jfr influensa). Denna smittväg skulle kunna vara aktuell vid xenotransplantation av lunga. Vid den typ av organ- och celltransplantation som diskuterats finns det risk att eventuellt infektiöst smittämne kan spridas till blodet och den smittväg som i första hand kan befaras är via blod eller kroppsvätskor (jfr HIV). Det finns betydande områden där vår kunskap inom detta område ännu är begränsad och som kräver stora forskningsinsatser. Här följer några exempel på frågeställningar. Har endogena retrovirus från ursprungsdjur (gris) förmåga att infektera människa? Kan andra mikrobiologiska smittämnen från gris infektera människa? Har xenogena infektioner någon sjukdomsframkallande förmåga? Kan xenogena infek- tioner spridas till omgivningen? Underlättar transgena modifieringar och andra åtgärder som utförs för att kringgå immunologiska barriärer uppkomst av xenoser? Vilken är skillnaden i smittrisk vid transplantation av organ eller celler? Innebär xenotransplantation en ökad risk att genom rekombination eller adaptation nya patogena smittämnen uppstår? Det är uppenbart att det vid xenotransplantation finns risk för att smitt- ämnen kan överföras som kan leda till infektion som kan vara allvarlig. Smittan kan möjligen också infektera inte bara den transplanterade utan även spridas till omgivningen. Här finns inte tillräckliga kunskaper och vi kan ännu inte förutsäga utfallet. Smittämnen i xenotransplantaten kan vara okända patogener och/eller vara xenotropa, dvs. inte sjuk- domsframkallande hos värddjuret, men kan orsaka sjukdom hos människa. Nya smittämnen kan orsaka tidigare inte kända kliniska syndrom med okänd latenstid, och diagnostiska tester kan saknas för sådana smittämnen. Det finns därför en risk att xenotransplantation kan leda till bety- dande infektionsmedicinska problem varför smittskyddsaspekter måste utgöra en viktig del i övervägande och hantering av problematiken kring denna fråga. 6.4Kommitténs seminarium om smittrisker i samband med xenotransplantation Mot bakgrund av att riskbedömningen vid xenotransplantation fokuserats på överföring av smittsam sjukdom från djur till människa beslöt kommittén att anordna ett internt seminarium för en bred och noggrann genomgång av tillgängliga data. Två internationellt erkända experter på området inbjöds att hålla var sin övergripande föreläsning och därefter delta i diskussion med kommitténs medlemmar och med särskilt inbjudna nationella experter. De båda utländska experterna var: Professor , virusexpert vid avdelningen för veterinär- patologi i och som också är knuten till , ett företag som är engagerat i säkerhetsvärdering av biologiskt material för medicinsk behandling. Detta företag samarbetar i sin tur med Imutran i , ett av helägt företag som är inriktat på xenotransplantation med transgen gris som ursprungsdjur. , infektionsläkare verksam vid (Centers for Disease Control and Prevention) i , där hon arbetat med att ta fram riktlinjer gällande förutsättningar för kliniska försök med xenotransplan- tation. Deltagande nationella experter var professor , Infektionskliniken, , professor , avd för klinisk mikrobiologi, , , docent , avd för patologi, , , Vet.med. doktor , , , professor , avd för virologi, , professor avd för virologi, , samt docent , , . De båda inbjuda föreläsarna har i efterhand lämnat skriftlig dokumentation, som på originalspråket engelska bifogas betänkandet som bilaga 2 och 3. inledde med en bred genomgång av infektionsrisker vid xenotransplantation. Han fokuserade på gris som ursprungsdjur och de virus som kan tänkas ha betydelse vid transplantation från gris till människa. Xenotransplantation innebär en specifik risk, dels genom att den transplanterade vävnaden passerar gängse skyddsbarriärer som hud och slemhinna, dels genom att mottagarens immunförsvar hämmas för att undvika avstötning. Till detta kommer den inverkan en eventuell genetisk modifiering av ursprungsdjuret kan tänkas ha. Bland de virus som förekommer hos svin finns en del som saknar veterinärmedicinsk betydelse, men som man inte kan bortse från vid transplantation från gris till människa. Forskning med inriktning på xenotransplantation har därför lett till utveckling av nya diagnostiska analyser. Många virus kan exkluderas genom speciella uppf ödnings- förhållanden. Virus som är kända för att kunna ge zoonos, dvs. virus som överförs från djur till människa och där skapar infektion, bedöms inte utgöra någon ökad risk för allmänheten i anslutning till xenotransplantation. Här finns möjlighet till kontroll både genom uppfödningsförhållanden och genom vaccination. En eventuell förekomst av okända virus innebär naturligtvis en särskild osäkerhet. Även om arbetsinsatsen är stor finns möjlighet att med molekylärbiologiska metoder utreda förekomst av främmande DNA eller RNA i vävnaden. Särskild uppmärksamhet ägnade åt PERV. Detta är virus som ingår i grisens arvsmassa och som därmed inte kan exkluderas genom speciella uppfödningsförhållanden eller genom avel. PERV ger ingen infektion hos ursprungsdjuret och man har tidigare inte trott att PERV kunde leda till infektion hos människa. Olika forskargrupper har emellertid kunnat visa att PERV under vissa experimentella förhållanden kan infektera mänskliga celler. Infektionsförmågan bedöms som låg som det är svårt att utesluta möjligheten av en PERV-infektion hos mottagaren av ett xenotransplantat. Möjligheten av att en sådan eventuell infektion skulle kunna sprida sig till mottagarens nära kontakter och sedan vidare till allmänheten bedömdes som än mer osannolik, men också det är omöjligt att helt utesluta. ansåg inte att tillgängliga data utgjorde grund för att avstå från fortsatta ansträngningar med inriktning på xenotransplanta- tion. Däremot menade han att man bör gå försiktigt fram med kliniska försök. En viktig informationskälla är den kartläggning som gjorts av samtliga kända patienter som genomgått någon form av xenotransplanta- tion. Både och har medverkat i denna undersökning men vid symposiet var de förhindrade att ge några preliminära data. Under förutsättning att denna undersökning inte givit några tecken på PERV-infektion hos mottagarna bör, enligt , väl övervakade kliniska försök kunna genomföras. ( Rapporten publicerades i Science och man hade inte kunnat påvisa något fall av infektion med PERV, se avsnitt 6.3) Onions menade att transplantation av celler i första hand vore att föredra, eftersom transplantation av hela organ både innebär överförande av större vävnadsmängd och sannolikt större krav på immunförsvarshämmande behandling av mottagaren. Om det visar sig att PERV överföres till människa och skapar infektion där, kan man kanske skapa ett skydd med hjälp av vaccination. En alternativ möjlighet är att framtida teknologi med kloning kan leda till framtagning av grisar som är helt fria från PERV. redogjorde för de olika amerikanska hälsovårds- myndigheternas framtagning av riktlinjer för att förhindra infektiös sjuk- dom i samband med xenotransplantation. Ett utkast till riktlinjer har efter öppen debatt reviderats och förväntas antas av hälsovårdsministern efter att diverse olika myndigheter åter har fått uttala sig. En rådgivande kommitté kommer att inrättas under hälsovårdsministern (= The Secretarys Advisory Committe on Xenotransplantation). Denna kommitté kommer att värdera ansökningar om kliniska försök med xenotransplantation och också utgöra ett forum för allmän diskussion om vetenskapliga, medicinska, legala, etiska och samhällsfrågor vad gäller xenotransplantation. Man avser att utveckla en nationell databas för att få samlad information från olika kliniska försök. Stort ansvar läggs på den som söker tillstånd för kliniska försök, både vad gäller kontroll av ursprungsdjur och uppföljning av patienter inklusive uppbyggnaden av biobank för att spara prover . Man föreskriver också vilka experter som bör ingå i det team som planerar och genomför xenotransplantation och att protokoll för kliniska försök inte bara ska accepteras av den centrala kommittén utan också av lokal kommitté för djurskydd och för biosäkerhet. Det krävs att deltagande patienter får en adekvat information och att de ger sitt samtycke inte bara till försöket utan även till livslång uppföljning och obduktion. Patienten ska också informeras om den osäkerhet som råder vad gäller överföring av infektion, både till patienten och till patientens nära Riktlinjerna innehåller också detaljerade krav på och kontroll av ursprungsdjur. Till exempel ska alla födoämnen och eventuell medicinering vara dokumenterad minst en generation bakåt i tiden för alla ursprungsdjur. Efter de båda föredragningarna följde en allmän diskussion som strukturerats med hänsyn till faktorer relaterade till ursprungsdjuren, till typ av transplantation och till faktorer som berör mottagande patient. Beträffande ursprungsdjur var man överens om att gris är mest aktuell, men andra djurarter bör inte uteslutas, åtminstone inte för cell- transplantation. Av såväl etiska som biologiska skäl accepteras inte apa som ursprungsdjur. Däremot kan apa komma ifråga som mottagardjur vid preklinisk xenotransplantationforskning. En förutsättning för upp- födning och djurhållning av ursprungsdjur är att det kan ske inom ramen för svensk djurskyddslag. Detta gäller även om det blir aktuellt med import av ursprungsdjur eller organ/celler. Transplantation av celler bedömdes som mindre riskfyllt, även om transplantation av hela organ och i alla fall extracorporeal perfusion av hela organ kan komma ifråga. Däremot tog man tillsvidare avstånd från xenotransplantation av lunga mot bakgrund av den potentiella risken att därmed åstadkomma luftburen smitta. Vad gäller infektionsrisken för mottagande patient påverkas denna också hur mycket och vilken typ av immunförsvarshämmande läkemedel som måste ges. Här pågår en intensiv utveckling, vars mål är att skapa läkemedel som hindrar avstötning utan att negativt påverka patientens immunförsvar mot infektioner. För detaljerad läsning hänvisas till Onions och respektive rapporter (bilaga 2 och 3). 7Djurskyddsmässiga utgångspunkter - xenotransplantation och djurens välfärd Användande av djur för transplantationsändamål kan förefalla ganska okontroversiellt ur djurskyddssynpunkt eftersom alla tamdjur hålls för människans skull. Skälen kan vara nyttoinriktade som inom animaliepro- duktion och biomedicinsk forskning eller mer nöjesbetonade som hållandet av sällskapsdjur. För samtliga ändamål bedrivs traditionell avel, och i vissa fall genmodifiering, för att nå bestämda mål såsom snabbare tillväxt och bättre köttkvalité inom animalieproduktionen, framtagande av djurstammar med vissa sjukdomar inom den biomedicin- ska sektorn, eller vackrare utseende och bättre bruksegenskaper inom sällskapsdjurssektorn. Människan bestämmer om tamdjuren skall få födas, hur länge de skall få leva och hur de skall avlivas.