sou · GNB351d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Oasen, som har en lokal på , drivs av afrikaner med administrativt stöd från . Syftet med Oasen är bl.a. att bryta isoleringen för hivsmittade afrikaner, att öka förståelsen och respekten för dem och att arbeta med prevention. Man gör bl.a. sjukbesök och har informa- tionsträffar. Oasen b ygger på kamratstöd för dem som deltar i aktivi- teterna. Ekonomiskt stöd från får också Afrikanska häl- soteamet. Hälsoteamet verkar i och erbjuder afrikanska in- vandrare information om hivinfektion och andra STD, ger rådgivning åt dem som vill hivtesta sig samt stöd åt de hivsmittade. Verksamheten innefattar även stöd till alkohol- och narkotikamissbrukare. En viktig del av hälsoteamets arbete är att öka kunskapen om hiv/STD hos afri- kaner och få dem att inte utsätta sig själva eller andra för risker. Man anordnar seminarier för akademiker, religiösa ledare och ledare för oli- ka organisationer, vilka i sin tur kan sprida kunskaperna vidare. Hälso- teamet försöker även nå ut med information genom uppsökande verk- samhet på t.ex. afrikanska festivaler, i organisationer och i kyrkor. 13.5.3Något om de s.k. sprututbytesprojekten Att hivsmitta sprids mellan narkomaner genom infekterade injektions- redskap uppmärksammades redan i början av den svenska hivepidemin. Liksom beträffande andra riskutsatta grupper består det hivpreventiva arbetet bl.a. av rådgivning och information. bedrivs dessutom i och försöksverksamhet med utdelning och utbyte av sprutor och kanyler. Då verksamheten inleddes hade man bl.a. stöd av att () förespråkat preven- tion i form av sprututbytesprogram eller åtgärder för att underlätta 228 ,QIRUPDWLRQ RFK YLVVD |UHE\JJDQGH nWJlUGHU rengöring av injektionsredskap. Sprututbytesprogram utgör numera en del av strategi för att motverka spridningen av hivinfektion. I ingår cirka 1 200 besökare; motsvarande siffra i är cirka 300. För deltagande krävs att personen är injek- tionsmissbrukare och . Missbrukaren får inte vara inlagd på sjukhus, intagen på behandlingshem eller liknande. I princip utlämnas endast sprutor och kanyler om motsvarande antal begagnade verktyg återlämnas. Vid besöken får missbrukarna information om riskbeteende rörande hivinfektion och de erbjuds provtagning för hivinfektion och hepatit B (i även för hepatit C). Infektionsläkare finns tillgäng- lig. Man försöker påverka missbrukarna att söka vård och behandling. Projekten i och har varit mycket omdiskuterade med hänsyn till inriktningen av den svenska narkotikapolitiken. I finns inte något direkt förbud för läkare att vid sin behandling av en missbrukare förse denne med rena sprutor och kanyler. Enligt 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall emellertid läkaren handla i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet. har uttalat att en generell utdelning strider mot rådande riktlinjer för narkotikapolitiken, men att det är svårt att hävda att utdelning inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet om läkaren vid utlämnandet utifrån säkra kriterier kan dra slutsatsen att patienten skulle hamna i en mer riskabel situation om han inte fick rena sprutor och kanyler. har behandlat försöksverksamheten vid ett flertal tillfällen (1986/87SoU:19, 1988/89SoU:21, 1995/96SoU:5 samt 1997/98SoU2). I betänkandet /96 uttalade utskottsmajoriteten bl.a. att de pågående projekten i och inte bör avbrytas, men att verksamheten även fortsättningsvis borde ha karaktären av för- sök och syfta till att söka vetenskapligt stöd för dess värde i kampen mot aids. Vidare stod utskottet fast vid tidigare gjorda uttalanden om vikten av att försöksverksamheten bedrivs under noggrant kontrolle- rade former och i allt väsentligt omgärdas av de regler och villkor som gällt. Utskottet förutsatte att huvudmännen dokumenterar sin verksamhet och att förstärker sina insatser för att fortlö- pande följa verksamheten och utvärdera denna. beslutade i enlighet med utskottsmajoritetens bedömning. I det senaste be- tänkandet har utskottet med skärpning vidhållit sin tidigare inställning. överlämnade 1993 en utvärdering av försöksverk- samheten till regeringen. Enligt kunde inte de utred- ningar som genomförts ge något entydigt svar på vilka effekter som försöksverksamheten haft på smittspridningen av hivinfektion eller på missbruksutvecklingen i området. Försöksverksamheten granskades ånyo 1997; granskningen utfördes av re- ,QIRUPDWLRQ RFK YLVVD |UHE\JJDQGH nWJlUGHU 229 gionala tillsynsmyndighet i . I inspektionsrapporten påtalade vissa brister, bl.a. att kontakten och samarbetet med var otillräcklig i , att man kunde behöva diskutera krav på märkning av verktyg och att dokumentationen av verksamheten var otillräcklig för att ge ett bra underlag för uppföljning och utvärde- ring. Inte heller i denna rapport kunde man dra några säkra slutsatser om försöksverksamhetens effekter, bl.a. eftersom antalet nyinsjuknade i hivinfektion i området var så lågt att säkra slutsatser ansågs svåra att dra. menade dock att projekten i och borde få fortsätta, men med krav på strikta och tydliga regler. färdigställde, på begäran, infektions- kliniken i en rapport med utvärdering av sprututbytesverksam- heten på kliniken. I rapporten har man bl.a. konstaterat att ingen ökad nyrekrytering av injektionsmissbruk skett, att en mycket hög frekvens av kanyler och sprutor återlämnats, att spridningen av hivinfektion bland de missbrukare som deltagit i projektet varit mycket låg (de få fall som upptäckts har smittats på annan ort eller eljest utanför projek- tet) samt att kontaktytorna i arbetet med sprutnarkomanerna ökat, efter- som sprututbytesprojektet innebär en ökad möjlighet för kuratorn att förmedla kontakt mellan enskilda narkomaner och narkomanvården. 13.5.4Något om de s.k. metadonprogrammen Metadon är ett narkotikaklassat läkemedel som vid regelbundet intag kan ersätta och i viss mån blockera opiater, främst heroin. I kan metadon användas för behandling av heroinmissbrukare som utan framgång prövat annan behandling. Behandling med metadon introdu- cerades i på i . Med hänsyn till bl.a. goda erfarenheter av metadonets terapeutiska effekt vid vård av narkomaner och till spridningen av hivinfektion bland narkotika- missbrukarna byggdes verksamheten ut . kan metadonbehandling ges vid enheter inom allmänpsykiatrin i , , och till sammanlagt högst 600 personer. Programmen är strikt kontrollerade enligt regler som har beslutats av (föreskrifter SOSFS 1990:16 om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani, med ändringar i SOSFS 1991:33, 1994:19 och 1997:17). För att komma i fråga för underhållsbehandling med metadon skall patienten enligt föreskrifter ha 230 ,QIRUPDWLRQ RFK YLVVD |UHE\JJDQGH nWJlUGHU –minst fyraårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk, –prövat drogfri behandling, –uppgifter som visar att avancerat sidomissbruk inte föreligger samt –en acceptabel valfrihetssituation (inte vara anhållen, häktad samt inte dömd till eller intagen i fängelse) var totalt i 493 missbrukare inskrivna i metadonprogrammet, varav 80 var hivpositiva. Majoriteten av de hiv- positiva missbrukarna, 61 personer, deltog i Stockholmsprogrammet. I de andra programmen var antalet hivpositiva patienter mycket få, vil- ket främst beror på att majoriteten av de hivpositiva missbrukarna finns i . Enligt utvärderingar av insatser för hivpositiva narkotikamissbrukare i har metadonprog- rammet utgjort ryggraden för hjälpen till flertalet av dessa. Heroinmiss- brukare som är hivpositiva har vidare en viss förtur till behandling i . har gjort en utvärdering av metadonprogrammen i vilken redovisats i rapporten "Metadonbehandlingen i . Beskrivning och utvärdering. Enligt utvärde- ringen begår missbrukare som är inskrivna i metadonprogram avsevärt färre brott och vistas mindre i sjukhusvård jämfört med tiden före in- skrivningen. Även i övrigt uppnår patienterna en förbättrad social situa- tion. Någon särskild redovisning av situationen för de hivpositiva pati- enterna i programmen gjordes inte. Emellertid konstaterades att meta- donbehandlingen hade positiva effekter även för dessa. Enligt Social- styrelsen talar utvärderingen för att metadon är ett värdefullt behand- lingsalternativ för personer med tungt heroinmissbruk där andra behandlingsinsatser misslyckats. För de flesta av patienterna tycks det emellertid ofta röra sig om en livslång behandling. Med beaktande av den inte obetydliga andel patienter som ofrivilligt blivit utskrivna och som inte återinskrivits påpekas dock att utvärderingen bekräftar erfa- renheterna från andra länder, nämligen att metadon som behandlings- form har sina begränsningar. 13.6Särskilt om rådgivning i samband med hivtestning Hivtestning ses av många länder som ett betydelsefullt inslag i det förebyggande arbetet, bl.a. med hänsyn till möjligheten att i samband ,QIRUPDWLRQ RFK YLVVD |UHE\JJDQGH nWJlUGHU 231 med testningen ge rådgivning. Förutsättningarna för den svenska test- policyn ges i allmänna råd och föreskrifter, SOSFS 1985:4 och 1989:18. Där sägs bl.a. att människor som lever riskfyllt och testar sig bör få provsvar vid återbesök. Detta gäller även om testet är negativt (men inte om provet tagits i samband med en screening- undersökning). Strategin ger förutsättningar för vårdgivaren att även er- bjuda rådgivning. Vidare sägs att partners till hivpositiva skall erbjudas muntlig information och stöd. Ytterligare råd ges i Hiv och aids i vården (redovisar 1988:6) samt Hiv och aids i vården II (1991:46). Där anges bl.a. att pati- enten skall vara informerad om testet och om hivinfektion innan testet tas och att rådgivning skall ges framförallt till personer som uppger att de haft ett riskbeteende. Råd om säkrare sex bör ges redan vid första besöket. Provsvar bör erbjudas vid återbesök; annan bedömning kan dock göras i det enskilda fallet. Vid negativt provsvar kan information om hur man skyddar sig mot hivinfektion upprepas. Rådgivning i samband med hivtest har ansetts som mycket viktig, och betydelsen härav har uppmärksammats allt mer. De flesta hivtes- terna i utförs emellertid vid screeningverksamhet (t.ex. på blodcentraler och MVC), och på vissa mottagningar – t.ex. STD- kliniker – där hivtest erbjuds som rutin. Vid flertalet av dylika test- ningstillfällen finns inget behov av rådgivning, och någon sådan er- bjuds därför inte. På specialistmottagningarna dit patienterna kommer enkom för hivtestning erbjuds dock rådgivning i större utsträckning. Där finns även tid för längre samtal, vilket är avgörande för att pati- enten skall få möjlighet att reflektera över sitt handlingssätt och kunna förändra ett framtida beteende. I kapitlet redovisas kunskapsläget gällande olika beteendevetenskapliga aspekter av spridningen av smittsamma sjukdomar, bl.a. bakomlig- gande faktorer till riskbeteenden, beteendeförändringar och åtgärders inverkan på människors beteenden. Redovisningen bygger på såväl internationell som svensk forskning. Med hänsyn till den omfattande förekomsten av internationella studier rörande hivinfektion har det inte varit möjligt att göra en fullständig genomgång av denna forskning. Främst har valts sådana studier som publicerats i vetenskapligt ansedda tidskrifter och som genomförts . Som bilaga till betänkandet, del B, finns intaget referenslista över de arbeten som legat till grund för detta kapitel. Två stora internationella konferenser rörande hivinfektion och bete- endevetenskapliga frågor har arrangerats med stöd av bl.a. (FN:s samlade program för hiv/aids) och Europeiska kommissionen. Dessa konferenser hölls i och i . Vid konferen- serna har redovisats flera intressanta studier. Mycket få är dock ännu publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Med hänsyn till intresset av att få ta del av nya forskningsresultat har dock i kapitlet i vissa fall redovi- sats sådana. Konferensen som hölls 1998 benämns fortsättningsvis "". Kommittén har vidare låtit genomföra särskilda studier bl.a. för att belysa frågor om smittskyddslagens inverkan på beteenden och om hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas. Frågor om hur människor uppfattar smittskyddslagens bestämmelser behandlas sär- skilt i kap.15. Tyngdpunkten i kapitlet ligger på hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar då forskningen och kunskaperna beträffande beteendevetenskapliga aspekter vid andra sjukdomar är mycket begränsade. 14.2Allmänt om kommitténs studier och metodologiska frågor 14.2.1Särskilt om vissa svenska studier Som redogjorts för i avsnitt 14.1 har kommittén låtit utföra särskilda studier för att belysa bl.a. beteendevetenskapliga frågor rörande smitt- samma sjukdomar. För att bl.a. kunna jämföra skillnader och likheter mellan olika smittsamma sjukdomar har tre "typsjukdomar" valts; tuberkulos, hivinfektion och klamydia. Samtliga studier genomfördes . Dessa studier finns intagna som bilagor till betänkandet, del B. Här skall dock ges en kort presentation av studierna. Socionomen har genomfört en enkätstudie bland hivpositiva patienter på infektionsmottagning 3, , Studien har redovisats i rapporten , i fortsättningen benämnd " 'DQGHU\GVVWXGLHQ". delades 224 enkäter ut och svarsfrekvensen var , dvs. 91 personer svarade. Dessa fördelade sig på 61 män, varav 33 homosexuella män, och 28 kvinnor, varav 27 heterosexuella kvinnor. Bland männen var 11 män av utländsk härkomst och bland kvinnorna var 16 kvinnor av ut- ländsk härkomst. Leg. läkaren har genomfört en studie bland pati- enter med tuberkulos på tre sjukhus i . Studien har redovisats i rapporten , i fortsättningen be- nämnd " 7EF VWXGLHQ". I studien delades 136 enkäter ut och svarsfrek- var , dvs. 87 personer svarade. Majoriteten av dessa var av svensk härkomst. Härutöver intervjuades 35 patienter av utländsk här- komst bosatta i . Av de sammantaget 122 deltagande patien- terna var 51 män och 71 kvinnor. Leg. barnmorskan har genomfört en enkätstudie bland klamydiapatienter på fyra specialistmottagningar i . Studien har redovisats i rapporten "Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med diagnosticerad klamydia", i fortsättningen benämnd ".ODP\GLDVWXGLHQ". I studien delades 240 enkäter ut och svarsfrekven- sen var , dvs. Dessa fördelade sig på 88 män och 104 kvinnor. Majoriteten, , var heterosexuella män och kvinnor. Kuratorerna har genomfört djupintervjuer med nio personer som i samband med kontaktspårning misstänkts ha kunnat smittats av hivinfektion och därför kallats till provtagning. Studien genomfördes på hivmottagningen på och på hivmottagningen på . Vid intervju- tillfället hade samtliga fått besked att de var hivnegativa. Studien har redovisats i rapporten "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig", i fortsättningen benämnd " ,QWHUYMXVWXGLHQ". Samtliga intervjuade, fyra män och fem kvinnor, var av svensk eller nordisk här- komst. Samtliga kvinnor var heterosexuella, två män homosexuella och en man bisexuell. Utöver de studier kommittén har beställt har andra svenska studier genomförts –1997. Socionomen har också genomfört en enkätstudie bland hivpositiva patienter på , en mottagning för främst homo- och bisexuella män på i . Studien genomfördes –1997 och redovisades i rapporten "Var tog den lustfyllda sexualiteten vägen? ", i fortsättningen benämnd " 9HQ KlOVHVWXGLHQ". I studien delades 390 enkäter ut och svarsfrekvensen var 212 personer svarade. av männen var homosexuella, bisexuella och heterosexuella. Kuratorn påbörjade en enkätstudie bland besökare vid två mottagningar för hivtestning i ; på och dess filial hivmottagning. Syftet med stu- dien är att få en bild av attityder och risker bland osmittade personer som söker för hivtestning. har färdigställt en delrapport till kommittén "Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex ", i fortsättningen be- nämnd " +LYWHVWQLQJVHQNlWHQ". Delrapporten bygger på svar av 200 per- soner, vilket utgör av de personer som testat sig vid mottag- ningarna . Dessa fördelade sig på 149 män, varav 122 homo- eller bisexuella män, och 51 kvinnor, varav två bisexuella kvinnor. genomfördes, bl.a. på uppdrag, studier rörande allmänhetens kunskaper om och attityder till hivinfektion. En motsvarande studie utfördes på uppdrag av . Den sistnämnda studien vände sig till 4 000 män och kvinnor mellan . Svarsfrekvensen var , dvs. 2 527 personer svarade. Studien redovisades med jäm- förelser med de tidigare studierna i rapporten , i fortsättningen benämnd " $WWLW\GVWXGLHQ". Resultat i frågeundersökningar påverkas alltid av olika metodologiska osäkerhetsmoment. Urval av tillfrågade och storlek på eventuellt bort- fall bland de tillfrågade påverkar säkerheten på svarens representati- vitet och därmed generaliserbarheten av resultaten. Andra i det här sammanhanget viktiga faktorer sammanhänger med hur de tillfrågade besvarat frågorna, dvs. frågan om tillförlitligheten i svaren. Beträffande frågor om bortfall och urval vad gäller de studier kom- mittén har beställt kan följande sägas. Såväl "Klamydiastudien" som "" har ur statistisk synvinkel acceptabla bortfall, varför re- sultaten kan representera de patientgrupper som studierna avsåg att beskriva. Däremot har "Danderydsstudien" ett högt bortfall, , vil- ket innebär att resultaten inte är generaliserbara. Kontroll av bortfallet visade också brister i förhållande till patientgruppens sammansättning på infektionskliniken. Så är de homosexuella männen till viss del över- representerade i studien medan personer med utländsk härkomst däremot är underrepresenterade. Könsfördelningen är dock densamma som i patientgruppen på kliniken. Med hänsyn till bortfallet och nämn- da brister i representativiteten är det inte säkert att resultaten på ett rik- tigt sätt speglar de allmänna uppfattningarna bland hivpositiva personer och studien kan därför inte i sig utgöra grundval för generaliseringar. "Danderydsstudien" får därför ses mer som ett komplement till andra studier, bl.a. "Venhälsestudien". Beträffande såväl "Venhälsestudien" som "" får bortfallet och representativiteten i del- tagandet anses acceptabla enligt gängse sätt att analysera dylika brister i den här typen av studier. När det gäller tillförlitligheten i svaren är detta en fråga som är särskilt svårbedömd vid studier som rör känsliga områden, t.ex. enskil- das sexualliv. Det föreligger risk för att den tillfrågade, medvetet eller omedvetet, lämnar osanna uppgifter eller uppgifter som för honom eller henne framstår som mer fördelaktiga, inte minst när det gäller hand- lingar som är mindre socialt accepterade. Emellertid torde risken för sådana felaktigheter vara betydligt mer begränsad då den tillfrågade anonymt fått besvara en skriftlig enkät. Andra faktorer som kan påverka tillförlitligheten i svaren är bl.a. felaktigheter som uppstår p.g.a. glömska eller missförstånd rörande an- tingen vad som förevarit eller vad som efterfrågas. Så kan t.ex. den till- frågade inte ha förstått att han eller hon deltagit i kontaktspårning eller ha glömt bort detta. Glömska kan också bero på att den tillfrågade velat tränga bort påfrestande eller besvärliga situationer som t.ex. då man som hivpositiv haft oskyddade samlag. Här bör också särskilt beaktas att när det gäller frågor om attityder till viss lagstiftning, som t.ex. smittskyddslagen, kan svaren vara beroende av den tillfrågades kunska- per om innebörden av lagregleringen och dess konsekvenser i prak- tiken. Problemet är att det inte finns säkra metoder för att klarlägga till- förlitligheten i svaren. Detta påkallar således viss försiktighet vid tolk- ningen av resultaten i enskilda studier. torde de sammantaget dock ge en god bild av såväl de rent beteendevetenskapliga frågorna som hur smittskyddslagen uppfattas. 14.3Andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar Mycket litet forskning har bedrivits som rör smittade personers bete- ende eller beteende hos personer i riskzonen när det gäller andra sjuk- domar än hivinfektion och de sexuellt överförbara sjukdomarna. Även om man inom infektionssjukvården har erfarenhet av vissa kroniska sjukdomar har vården präglats av strävan att kunna erbjuda behandling för alla infektionssjukdomar om patienten söker . Innan de första patienterna diagnosticerades med hiv/aids hade man därför inte någon beteendevetenskaplig expertis på dessa kliniker, varför ej heller någon sådan forskning bedrivits i någon nämnvärd utsträckning. Vissa mindre översikter och beskrivningar av riskfaktorer som t.ex. alkohol eller narkotikamissbruk har gjorts när det gäller t.ex. hepatit och difteri. Så har t.ex. en mindre epidemi av difteri i beskrivits främst med avseende på smittspårningen, vid vilken det kun- de konstateras att smittspridning skedde p.g.a. att smittan kom in bland en grupp människor med mycket liten motståndskraft i kombination med största tänkbara förutsättningar för smittspridning, nämligen grava narkotika- och alkoholmissbrukare. Vidare har ge- nomfört studier som visat att befolkningens kunskaper om hur man skall bete sig för att undvika mag- och tarmsjukdomar generellt sett är bristfälliga. Inte heller när det gäller tuberkulos finns någon svensk vetenskaplig litteratur som beskriver beteenden hos dem som smittats av tuberkulos. Den allmänna erfarenheten har dock visat att information till befolk- ningen om smittvägar samt förbättrad levnadsstandard var, utöver sana- torieväsendet, de stora orsakerna till minskningen av tuberkulos , dvs. innan behandling fanns tillgänglig. Kommittén har i syfte att belysa frågor om främst hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas av personer som smittats av tuberkulos genomfört en särskild studie. Studien redovisas huvudsakligen i kap. 15 men resultaten har i tillämpliga delar även tagits upp i den följande redovisningen. 14.4Bakomliggande orsaker till riskbeteende vid hivinfektion och sexuellt Forskare världen över har ställt sig frågan varför människor, trots till- gången till skyddsmedel och kunskaper därom, utsätter sig för risken att smittas. Forskningen har därvid tagit sikte på bakomliggande psyko- sociala faktorer till risktagandet. Eftersom forskningen fokuserat på oli- ka beteendemönster i olika grupper redogörs för resultaten på samma sätt. Den allmänna uppfattningen är att homosexuella män i hela västvärlden tidigt förstod att de var särskilt riskutsatta och att de homosexuella männen, trots att smittspridning bland homosexuella män fortfarande äger rum, generellt sett har genomgått störst förändringar jämfört med andra grupper när det gäller riskbeteende. I det följande redovisas olika faktorer som visat sig ha särskild betydelse för riskbeteendet. En amerikansk författare ( +RII) kom fram till att när det gäller att fatta beslut om huruvida man skall skydda sig eller ej fattar individer och par beslut om sitt sexualbeteende baserat på kunskap om det egna och partners hivstatus. Stora studier visar dock att har ett annat hivstatus än de tror. Vid "beteendekonferensen" redovisades studier där 50–av de nysmittade uppgivit att de smittats i fasta relationer. En australisk forskare beskrev på samma konferens hur parterna i en fast relation efter konstaterande att båda har samma hivstatus kan förhandla bort kondom i relationen. Säkerheten ligger i att båda har en absolut kännedom om varandras hivstatus, att kommunikationen fungerar och att man vid sexuella kontakter med andra personer är noga med att använda kondom. En holländsk studie med syftet att utvärdera sådant beteende visade dock att av de intervjuade personerna även hade oskyddade samlag med tillfälliga kontakter, vilket inte diskuterades i den fasta relationen. En holländsk forskare ( 7LHOPDQ) intervjuade nära 2 000 homo- sexuella män 1984 och 1987. De flesta hade minskat antalet partner och ändrat sin sexualteknik till en mer säker teknik. Den vanligaste orsaken till att man hade oskyddade sexuella kontakter var att man levde i ett fast förhållande. 2VN\GGDGH DQDOD VDPODJ