sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Den kommunala självstyrelsen kan därför inte vara total. Frihetsgraden varierar efter angelägenheternas art. Men för folkstyrelsen representerar den kom- munala självstyrelsen grundläggande värden. Den skall därför ha en reell innebörd och väga mycket tungt i relation till de motstående intressen som kan finnas. I samband med uppbyggnaden av den moderna välfärdsstaten har kommunernas och landstingens uppgifter successivt ökat. Utvecklingen av den offentliga förvaltningen har präglats av ett decentralistiskt syn- sätt, enligt vilket det ansetts angeläget att en stor del av den offentliga verksamheten ombesörjs av kommuner och landsting. Detaljreglering- en av den kommunala verksamheten har minskat sedan mitten av 1970- talet och kommuner och landsting har efterhand fått allt större frihet att utforma verksamheten efter lokala och regionala förhållanden. Svårigheterna att från central nivå styra den alltmer omfattande och komplexa kommunala sektorn, har medfört behov av decentralisering, avreglering och en ökad organisationsfrihet för kommuner och lands- ting. har detaljerade bestämmelser i lagar och förordningar ersatts av övergripande mål och ramar, t.ex. ram- lagarna hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (1980:620). Detaljstyrningen har, som förvaltningspolitisk ideologi, ersatts av vad som kallas mål- och resultatstyrning. Ett led i mål- och resultat- styrningen är i princip att statlig detaljerad regelstyrning i ökad omfatt- ning ersätts med styrning via uppföljning, utvärdering, utvecklings- insatser och tillsyn. Resultatstyrningen siktar in sig på en systematisk återföring av tillförlitlig information om de olika insatsernas resultat i en kedja där uppföljning och mätning av resultaten kopplas till värder- ing och formulering av nya mål för verksamheten. Avvägningar för statens styrning 75 ingår att bedöma kostnader i relation till verksamhetens innehåll och omfattning dvs. att verksamheten bedrivs effektivt. har decentraliserats genom att verksamheter förts över från staten till landsting och från landsting till kommuner genom huvudmannaskapsreformer. Genom den s.k. Ädel- reformen fick kommunerna huvudansvaret för vården och omsorgen om äldre. Handikappreformen och psykiatrireformen medförde också betydligt utökat kommunalt ansvar. I och med läkemedelsreformen får landstingen ett kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Reformen genomförs etappvis, tidigast kommer landstingen att ha ett fullständigt kostnadsansvar. Även inom landsting och kommuner har en decentralisering av organisationen skett. Motivet har varit att den som i praktiken utformar verksamhetens innehåll också skall ha ansvar för verksamhetens resul- tat. Föreställningen är att en decentraliserad organisation lättare kan fånga upp olika patientgruppers behov och förväntningar och att man därigenom kan åstadkomma en effektivare verksamhet. En annan tendens är att kommuner och landsting har lagt ut verksamheter på entreprenad till privata vårdgivare och andra vårdproducenter. För vårdverksamhet har detta framför allt detta skett inom äldre- vård och den öppna vården utanför sjukhus. med utvecklingen mot en minskad detaljstyrning av den kommunala verksamheten har emellertid en utveck- ling även skett i motsatt riktning. Exempel på detta är lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387). Den ekonomiska krisen har även fört med sig ett ökat behov från statens sida att påverka den kommunala sektorns ekonomi. Den offentliga makten har tre grundläggande styrmedel till sitt för- fogande: regler ekonomiska styrmedel och information (Figur 4-1 Tre styrmedel). Alla medel som staten kan regera med innefattas på ett eller annat sätt av dessa tre (Vedung 1998: 113 1). 1 / Söderlind (1993) pekar på ett fjärde styrmedel, fysiska styrmedel, som t.ex. kan innefatta infrastruktur för att förhindra eller underlätta vissa Dessa fysiska styrmedel innefattas i den tredelade styrmedelsmodellen i de ekonomiska (finansiella) styrmedlen. Ett bättre namn på detta kanske vore materiella styrmedel eller materiella resurser, dvs. statsmakterna använder resurser som medel för att styra. / Söderlind menar för övrigt att det inte finns någon entydig klassificering av styrmedel och att det finns åtskilliga gränsfall och kombinationer. Se även Bemelmans-Videc, Rist & Vedung 1998. 76 Avvägningar för statens styrning Figur 4-1 Tre styrmedel Källa: Vedung 1998:113. Regler (även kallat administrativa styrmedel) tvingar en aktör att vidta eller avstå från en viss åtgärd. Regler följs i allmänhet av hot om nega- tiva sanktioner, dvs. någon form av bestraffning. I regler ingår både föreskrifterna om handlandet och föreskrifterna om sanktioner som utlöses om det särskilda handlandet inte åtföljs. Sanktionerna i sig är alltså inte ett eget styrmedel vid sidan av föreskrifterna. Det finns regler som inte är förbundna med negativa sanktioner. En regel är därmed inte definierad utifrån sanktionssidan utan definitionen härstammar från föreskriften som sådan. Regler är föreskrifter som införts av politiska och administrativa organ och som målgruppen måste lyda. Exempel på ett administrativt reglerande styrmedel är lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531). Den formella grunden för normgivningsverksamheten återfinns i regeringsformen. Där ges riksdag, regering och myndigheter normgiv- ningsmakt. Därmed har dessa organ befogenheten att utfärda tvingande normer, regler. Denna makt kan liknas vid en kedja där lag efterföljs av förordning, förordning efterföljs av föreskrifter och allmänna råd. Reglerna knyts ihop på de olika nivåerna genom att regler högst upp i regelverket inte skall motsägas av regler på lägre nivå. En regel får heller inte ändras eller upphävas annat än genom annan regel på minst samma nivå, formella lagkraftens princip. Den stora och principiella skillnaden mellan ekonomiska styrmedel (kan även kallas materiella resurser) och regleringar är att de regler- ande styrmedlen är tvingande medan de ekonomiska styrmedlen endast gör det billigare eller dyrare att vidta en viss åtgärd. Tullar, skatter, Avvägningar för statens styrning 77 bidrag är alla exempel på ekonomiska styrmedel. Staten kan fördela (distribuera) och staten kan beslagta (konfiskera) materiella resurser. Ett ekonomiskt styrmedel tvingar inte aktören, som befinner sig inom en viss materiell ram, från att avstå eller vidta åtgärden. Däremot kan styrmedlet ifråga göra att aktören omprioriterar sin efterfrågan av åtgärden. Exempel på ekonomiska styrmedel är generella och riktade statsbidrag. De informativa styrmedlen innebär ett försök att påverka en aktörs handlande genom information; övertalning, faktaupplysning, över- tygelse, rådgivning, utbildning och annan upplysningsverksamhet (Vedung 1998, s. 115). De informativa styrmedlen påverkar medborg- arens handlande genom att bland annat öka kunskaper och ändra värderingar. Detta sker utan något påtagligt tvång och utan ett tillför- ande eller berövande av materiella resurser. Att styra med information innebär att utnyttja en mängd olika styrmedel såsom forsknings- rapporter, utredningar, utbildning, konferenser, kampanjer, råd och stöd, överenskommelser m.m. 4.5Styrmedlens användning inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården styrs av nationella mål och krav som är formulerade i hälso- och sjukvårdslagen. Denna lag är en ramlag och syftet är att lämna stort utrymme för den lokala nivån att organisera och utforma vårdens innehåll. För att säkerställa de nationella målen använder sig staten av tillgängliga styrmedel. Hur styrmedlen används beskrivs översiktligt här. En mer detaljerad genomgång av statens användning av de olika styrmedlen görs i följande tre kapitel. En av statens viktigaste uppgifter är det övergripande ansvaret för ekonomi. I ansvaret ingår att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällsekonomisk balans. Den kommunala sektorn står för merparten av de offentliga utgifterna varav vården i sin tur svarar för en betydande andel. Statens styrmedel för den kommunala ekonomin har varit statsbidrag, skattestopp och senare andra begräns- ningar av möjligheten att höja skattesatsen samt ett lagstadgat krav på balans i ekonomin. 78 Avvägningar för statens styrning En förskjutning har skett från statsbidrag som är riktade till viss verksamhet till generella bidrag till den kommunala ekonomin. Endast en mindre del av statsbidragen är riktade. Staten har ansett det angeläget att ge förutsättningar för medborgar- na att få vård på lika villkor . Medel för detta har varit statsbidrags- och utjämningssystemet som skall ge kommuner och landsting ekonomiska förutsättningar för att kunna erbjuda ett utbud av vård som är jämnt fördelat i landet. Reglering av patientavgifterna har som syfte att tillförsäkra medborgarna ekonomiska förutsättningar att efterfråga vård på lika villkor. Andra medel har varit att genom uppföljning, utvärde- ring och olika former av informationsinsatser påverka att vårdgivaren på ett jämlikt sätt bemöter och behandlar olika grupper i samhället. En annan statlig angelägenhet är att bevaka att patienten erbjuds en god vård på lika villkor och att de etiska principerna om prioriteringar i vården upprätthålls. För personer med vissa allvarliga funktionshinder har staten utökat kraven genom att i lag fastställa vissa rättigheter. Åtgärder för att stärka patientens ställning har tidigare föreslagits av kommittén i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). Staten har lagt stor vikt vid medicinsk säkerhet och kvalitet . En stor del av styrningen syftar till att en god kvalitet på vården skall upprätthållas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Staten svarar för en stor del av utbildningen av medicinsk personal och har i lag ställt krav på skyldigheter, behörighet och legitimation för denna personal, till vilken också är kopplad disciplinpåföljd om kraven inte uppfylls. Staten bedriver även verksamhetstillsyn, vilket lagstad- gades , med syftet att föreb ygga skador och eliminera risker i vården. Tillsynen skall både stödja och granska verksamheten. på forskningens infrastruktur och finansiering kan sägas vara ett led i styrningen som tillförsäkrar att deltar i den internationella utvecklingen av ny kunskap. En stor del av den statliga informationsverksamheten syftar till att förmedla kunskaper och därmed påverka vårdproducenter och vårdens personal att utveckla vårdens kvalitet . Det sker bl.a. genom att granska, värdera och göra aktuell forskning tillgänglig genom SBU rapporter, nationella riktlinjer för vissa sjukdomar och s.k. State of the Art dokument från , Spris verksamhetsberättelser m.m. Staten bidrar även som en av många aktörer med statistik, utvärderingar, erfarenheter av utvecklingsarbete, forskningsresultat m.m. till vårdens kunskapsupp- byggnad. Här kan också nämnas de olika register som används för att identifiera risker och mäta vårdens resultat. Avvägningar för statens styrning 79 medlemskap i innebär ingen omedelbar förändring av statens styrning av svensk hälso- och sjukvård. EU har dock en över- gripande uppgift att följa utvecklingen av folkhälsan i medlemsländer- na. Sjukvårdsverksamhet är en nationell angelägenhet för EU:s med- lemsländer men kan de fyra friheterna; dvs. fri rörlighet av människor, kapital, varor och tjänster komma att påverka styrningen av svensk hälso- och sjukvård. I som trädde i kraft , infördes folkhälsa som ett ansvarsområde för EU. I artikel 129 slås fast att Gemenskapens insatser skall inriktas på att förebygga sjukdomar, särsk ilt de stora folksjukdomarna, inklusive narkotikamissbruket. Det är främst genom forskning, stöd till utveck- lingsarbete och information som arbetet ska bedrivas. Det understryks att samarbete mellan medlemsländerna nationerna skall främjas av gemenskapen. I Amsterdamfördraget som trätt i kraft fr.o.m. stärks EU:s ansvarsområde när det gäller att föreb ygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. I detta förebyggande arbete kan hälso- och sjukvården komma att spela en viktig roll. I båda fördragen betonas att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet, både vad gäller organisation och utförande. I Amster- damfördraget har en skrivning tillkommit om att gemenskapens insatser skall komplettera den nationella politiken. Hälso- och sjukvården påverkas dock troligen i ökad omfattning av den fria rörligheten av människor, kapital, varor och tjänster. För att garantera möjligheten att fritt söka arbete erkänns examina och utbildning mellan EU-länderna. Detta görs genom s.k. sektors- direktiv (för vissa bestämda yrken); vilket inom vårdområdet gäller bl.a. barnmorska, farmaceut, läkare, sjuksköterska och tandläkare. För övriga reglerade yrken gäller generella direktiv. Tanken är att den som arbetar inom ett reglerat yrke ska kunna utöva detta i alla EU/EES- länder. Den som arbetar i eller är pensionär och bosatt i ett annat EU-land har rätt till både akut och planerad vård i landet. Även den som till- fälligt vistas i annat EU-land, t.ex. som turist har rätt att få akut sjuk- vård i vistelselandet. För arbetslösa med ersättning gäller särskilda regler (Ds 1997:4, bilaga 2). En oklar fråga, som bl.a. illustreras av två uppmärksammade domar i (, mål C-120/95 och C-158/96) är huruvida medborgare i en EU-stat ska kunna få ersättning, utan att först ha fått tillstånd, om man åker till en annan EU-stat för att få vård. 80 Avvägningar för statens styrning rådets förordning 1408 fastställs att tillstånd först måste ha erhållits. Tillstånd skall beviljas om vården är en förmån i det land där personen är bosatt och om han ... inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga (Artikel 22, kommitténs kursivering). Det finns ett förslag till skärpning av förordningen där det heter att tillstånd skall beviljas om vården inte kan ges inom den tid som krävs (kommitténs kursivering). Om denna regeländring beslutas av rådet blir den direkt giltig i . I kombination med rättsfallen från kan detta innebära en ökad möjlighet, inte minst vid långa vårdköer, för behandling i annat EU-land. Å andra sidan kan det innebära att kan ta emot patienter från andra länder. Här skall dock påpekas att det inte råder enighet om hur domarna skall tolkas och att de aktuella fallen inte direkt avser hälso- och sjuvård utan tandvård och glasögon. I avgör om tillstånd till vård utomlands skall beviljas efter det att berört landsting eller kommun fått yttra sig. Det är sedan respektive landsting eller kommun som betalar kostnaden för vård. Någon etablerad praxis finns dock inte för villkoren för att få vård utanför . Den fria marknaden för varor berör, inom hälso- och sjukvårds- området, t.ex. läkemedel och medicintekniska produkter. Hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet enligt . I har kommuner och landsting ålagts att vara sjukvårdshuvud- män med motivet att besluten skall ske nära människorna och därmed skapa förutsättningar för direkt inflytande och möjligheter till lokal anpassning av verksamheterna. har staten ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och för samhällsekonomin. Den kommunala självstyrelsen skall väga tungt i de motstående intressen som finns mellan staten och kommuner/landsting Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan staten och kommuner/landsting. Det finns också motstående intressen. Den kom- munala självstyrelsen skall enligt kommitténs mening ha en reell innebörd och väga tungt i relation till de motstående intressen som kan finnas. Detta överensstämmer med den syn som kommittén om den SOU 1999:66 Avvägningar för statens styrning 81 kommunala självstyrelsens grundlagsskydd har framfört (SOU 1996:129). Närhet mellan verksamhet och beslut om resurser och prioriteringar Kommittén anser att en verksamhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt . Vården för- ändras och utvecklas till stor del på intiativ av vårdens personal, bl.a. som ett resultat av nya rön och de förväntningar som patienterna i de dagliga kontakterna ger uttryck för. Det måste finnas en närhet mellan dem som beslutar om nya resurser och prioriteringar mellan verk- samheter och vårdens utövare för att verksamheten skall bli så utveck- lingsinriktad som medborgarna har rätt att förvänta sig. En central styrning med regler och direktiv är stelare till sin karaktär och svårare att påverka när förhållandena i vården förändras. Till detta kommer behovet av att anpassa till skillnader i förutsättningar och be- hov av hälso- och sjukvård i olika delar av landet. Kommittén menar att det alltid kommer att finnas en spänning mellan vårdens utförare och finansiärer men att denna spänning lättare kan hanteras när det finns en närhet och möjlighet till dialog mellan politiker och vårdens profes- sioner, något som bara kan genomföras praktiskt i en decentraliserad organisation. Utveckling och förnyelse bygger på personalens engagemang Som kommittén närmare beskriver senare i betänkandet (avsnitt 10) har de landsövergripande reformerna, sjukvårdshuvudmännens egna orga- nisationsförändringar samt de stora behoven av kostnadsminskningar inneburit påfrestningar för vårdens personal. Enligt kommitténs mening måste utveckling och förnyelse av vården bygga på personalens engagemang. En dynamisk organisation som aktivt söker och använder sig av nya rön från forsknings- och utvecklingsverk- samhet bygger på engagerade och entusiastiska medarbetare. Utan driv- kraft från vårdens utövare sker ingen utveckling av verksamheten. Kommittén menar därför att staten såväl som sjukvårdshuvudmännen själva bör lämna ett stort utrymme för det lokala intiativet och även i övrigt ge förutsättningar för personalens delaktighet och arbetstill- fredsställelse. 82 Avvägningar för statens styrning Stort utrymme för lokala initiativ med inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet De styrmedel staten använder sig av skall således ge ett stort utrymme för lokala initiativ med en allmän inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet för kommuner och landsting. Huvudinriktningen av statens styrning bör således vara att använda sig av övergripande mål och krav, etiska grundprinciper, generella statsbidrag och styrning med information för att öka kunskaper och ändra värderingar. Statens styr- ning lägger tonvikt på att påverka vårdens utveckling genom kunskaps- styrning, t.ex. genom att bedriva utbildning, ge förutsättningar för forsknings- och utvecklingsverksamhet, utvärdera, följa upp, och bedri- va en mängd olika informationsaktiviteter. Spelregler för en långsiktig personalpolitik Hälso- och sjukvård är en omfattande och komplex verksamhet. För de yrkesverksamma i landstingen krävs lång grundutbildning och betydan- de inskolning. Ingen annan del av svensk arbetsmarknad har lika hög andel högskoleutbildad arbetskraft. Även för kommunernas vård och omsorger ställs allt högre krav på personalens utbildning och kompe- tens. Ny teknologi och nya medicinska metoder kräver inte sällan stora investeringar och införande av ny arbetsorganisation. Sjukvårdshuvud- männen behöver förutsättningar för att föra en långsiktig personal- politik för att nya rön skall kunna tas tillvara på ett så snabbt och kost- nadseffektivt sätt som möjligt. Detta ställer i sin tur krav på staten att säkra stabila spelregler för utbildning, kompetensutveckling och vidareutbildning. Staten upplevs vara garant för att vården bedrivs enligt de nationella målen Staten har ett övergripande ansvar för fördelningspolitik samt för sam- hällsekonomin och stabiliseringspolitiken. Växande krav från allmän- heten på likvärdig och rättvis samhällsservice kan också ge skäl till statlig styrning. Staten upplevs som en garant för att hälso- och sjuk- vården bedrivs i enlighet med de nationella målen. Inom vården styr staten med regler och med en omfattande utbildnings- och informationsverksamhet för att säkerställa kvalitet och säkerhet. Av särskild vikt är att tillförsäkra att de mest utsatta i samhället får den vård och hjälp de behöver vilket staten bl.a. har gjort Avvägningar för statens styrning 83 genom rättighetslagstiftning i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. På förslag från kommittén (SOU 1997:154) har även patientens ställning stärkts i hälso- och sjukvårdslagen. Också arbete med nationella riktlinjer för vissa sjukdoms- grupper är ett led i att försäkra att patienten ges vård på lika villkor. För små och mindre kända handikapp/sjukdomsgrupper kan decentrali- seringen innebära risk att patienten inte får den specialistvård hon behöver. En decentralisering av vården måste därför kombineras med en centralisering av den mest specialiserade vården. Staten skall ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor inom vården har främst syftat till att ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor bl.a. genom statsbidrags- och utjämningssystemet men även genom regle- ringar av patientavgifter. Vissa stabiliseringsåtgärder som staten vidtar för att nå en samhällsekonomisk balans innebär begränsningar av den kommunala självstyrelsen t.ex. kommunalt skattestopp. Det är enligt kommitténs mening viktigt att staten i sin styrning tar hänsyn till att ekonomiska restriktioner påverkar sjukvårdshuvudmännens möjlig- heter att utveckla verksamheterna. Det måste finnas en rimlig överens- stämmelse mellan kvalitetskraven och de resurser som står till för- fogande. har olika jämförande studier, bl.a. Spris verksam- hetsberättelser, visat att skillnader i vårdens kvalitet och omfattning inte bara beror på resurstillgång utan också på skillnader i effektivitet och produktivitet. I många kommuner och landsting finns förutsätt- ningar att höja vårdkvaliteten genom att utnyttja resurserna effektivare. av samförstånd och samarbete bör prägla statens relation med den kommunala sektorn Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, kommuner och lands- ting har i stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. En strikt gränsdragning av den kommunala sektorns uppgifter har varit både olämplig och svår att genomföra. Förhållandet mellan stat, kom- muner och landsting har kommit att präglas av samverkan för att nå gemensamma mål och uppgiftsfördelningen har justerats efter hand inte minst inom vårdens område med flera huvudmannaskapsreformer. Enligt kommitténs mening är det angeläget att en anda av samför- stånd och samarbete präglar statens relation med den kommunala sektorn. Staten bör se som sin uppgift att underlätta för sjukvårds- 84 Avvägningar för statens styrning SOU 1999:66 huvudmännen att åstadkomma och utveckla en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Kommuner och landsting bör å sin sida respektera de åtgärder staten måste vidta för att säkerställa de nationella målen och de etiska riktlinjerna. Kommittén anser att det bör etableras former för regelbundna överläggningar och överenskommelser om viktiga vård- och utvecklingsfrågor mellan företrädare för staten, landstingen och kommunerna på politisk nivå . En större tydlighet bör eftersträvas vad gäller de olika centrala aktörernas ansvar. Både medborgarna och de i vården verksamma har svårt att se var ansvaret ligger för de brister i vården man vill få åtgärdade. Hälso- och sjukvårdens frågor tenderar, i den aktuella debat- ten, att skjutas uppåt, bort från de ansvariga. Därmed förgrovas ofta frågeställningarna och lösningar förenklas. Det råder en brist på stra- tegi för hur medborgarna skall informeras om var ansvaret för olika frågor ligger och hur debatten om hälso- och sjukvårdsfrågor på olika politiska nivåer skall föras. Kommittén anser att staten och sjukvårds- huvudmännen tillsammans måste bearbeta och åtgärda denna brist på strategi. EU-medlemskapet påverkar svensk hälso- och sjukvård