sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Rombach, B & K. (red). Från sanningssökande till styrmedel. Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens mora- liska och politiska logik. RRV 1996:10, Statlig tillsyn - ett förvaltningspolitiskt styrmedel. RRV 1998:14, Konsekvensutredningar, föreskrifter och den regulativa nivån - en kartläggning. RÅ () 1994. SCB, 1996a. Forskning och utveckling inom kommuner 1994. SCB, 1996b. Forskning och utveckling inom landstingen 1994. SCB, 1997. Forskning och utveckling inom universitets- och högskole- sektorn 1995/96. Statistiska meddelanden U13 . SCB, 1998. Kommunernas finanser 1997. Räkenskapssammandrag för kommuner. SCB, 1998. : Statistiska Cen- tralbyrån. SCB, 1999a. Information om 1998 års befolkningsframskrivning; excelfil från ; (). SCB, 1999b. Trender och prognoser ´98. Befolkningen, utbildningen, arbetsmarknaden med sikte på 2015. : Statistiska Central- byrån. SCB, 1999c. Statistisk årsbok för 1999. SOSFS (). 1996:2, Ädelreformen - Slutrapport. Handikappreformen - Slutrapport 1997:4. Beslut om direktiv för översyn av Socialstyrel- sens arbete med riktlinjer, rekommendationer och annan vägledning vid sidan av föreskrifter och allmänna råd, Dnr. 00-12444/1998. Försök med primärvård 1992-1998, Slutrapport 1998:5. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1998. Reformens första tusen dagar - Årsrapport för psykiatrireformen, 1998:4, . Yttrande över betänkandet Minska regleringen av kommuner och landsting (SOU 1998:105), Dnr In 98/1953/KL. Är läkemedlen för dyra för hushållen? FoU-miljöer och ekonomiskt stöd. Stencil 99- 02-19. En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården - förutsättningar och konsekvenser. Meddelandeblad nr 4/99, Högskostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. . Välfärd eller valfrihet? Slutrapport från utvärde- ringen av psykiatrireform. webbplats 990303: /sos/omsos/uppgift.htm SOU 1999:66 Referenser 195 betänkande 1997/98:SoU24. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Mål och medel för hälso- och sjukvården. Handikapp, välfärd, rättvisa. Välfärd och valfrihet: service, stöd och vård för psykiskt störda. Vårdhögskolor - Kvalitet. Huvudmannaskap SOU 1994:132. Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och ut- , framtiden och mångfalden: slutbetänkande från . Reform på recept. Den kommunala självstyrelsen och grundlagen. Olika vård på lika villkor. Behov och resurser i vården - en analys. I medborgarens tjänst - En samlad förvaltningspolitik för staten. En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälso- arbetet. Patienten har rätt. Bemötandet av äldre. SOU 1998: 41. Läkemedelsinformation för alla. Hur skall må bättre? : första steget mot natio- nella folkhälsomål. Minska regleringen av kommuner och landsting. Kostnadsutjämning för kommuner och landsting. nia - nio vägar att utveckla bemötandet. Spri, 1998. Att påverka praxis: klinisk kemi i primärvården rapport; 461. Spri, 1999. //adresser/Fou.htm Statens tillsyn över verksamhet i landsting och kommuner. - Om kommunernas nya ansvar för boende och vård. : Kommentus förlag. En samlad lag om vård och om- sorg? - Ett diskussionsunderlag. : Kommentus förlag. Personal och kompetens i föränd- ring. : Kommentus förlag. Svenska Kommunförundet, 1999b. Äldres vård och om- sorg inför 2000-talet. : Kommentus förlag. , , 1999. Nya ekonomiska styrformer - bakgrund, utformning och effekter i De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården. - vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati? Bilaga 1, SOU 1999:66. Undervisning & forskning vid 1998. OH-bild, FoUU-enheten, . Utvärdering i politik och förvaltning. Uppgifter om registrerade doktorander, lärare och docenter och professorer med medellång vårdutbildning, . , , 1997. Bridging the gap between guidelines and clini- cal practice: an educational intervention in primary care. Referat från hearing om vårdforskning, . Bilaga 2-6, SOU 1999:66. , , 1998. Hur kan verksamhet bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling?, Vård, 4:4-8. : vård och Spri. , , 1986. Om kvinnors liv genom tre genera- tioner. , , 1990. Fäder och söner. Bland svenska män i tre genera- tioner. Särskilt yttrande av () Det föreliggande betänkandet uppfyller inte berättigade önskemål på en fri och övergripande analys av angelägna problem som sammanhänger med styrningen av sjukvården. Detta beror huvudsakligen på tilläggs- direktiven. Kommitténs förslag blir därför tämligen uddlösa och bidrar endast marginellt till att anvisa lösningar på de svåra problem vården har och står inför . Regeringens tilläggsdirektiv till utredningen låser kommittén vid att utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Direktiven reser, enligt min mening, onödiga hinder för att diskutera sådana förhållanden som enligt många är avgörande för sjukvårdens framtid såsom politikers roll, personalens arbetsmiljö och inflytande i vid bemärkelse liksom ledarskapet i vården. Dagens svenska vårdsystem är starkt politiker- styrd med ty åtföljande låsningar, oklara mål och detaljstyrning. Frågor som rör den dåliga tillgängligheten, den dåliga personaltillfreds- ställelsen och det bristande ledarskapet är intimt förknippade med den rådande politiska styrningen i den planekonomi den svenska sjukvården utgör. Tilläggsdirektiven inskränkte på samma sätt och av samma skäl kommitténs möjligheter till analys och förslag i SOU 1996:163 Behov och resurser i vården. Direktiven medförde även att betänkandet Patienten har rätt SOU 1997:154 i sina förslag mer kom att präglas av omsorgen om huvudmännens rätt och monopolföreträden än av vilja att ge verkliga rättigheter åt patienten. Kommittén har p.g.a. de snäva direktiven inte kunnat komma med några längre gående förslag och inte kunnat ta upp till diskussion en genomgripande ändring av dagens strukturer, vilket jag beklagar. De nationella målen, landstingen och likvärdig vård Till att börja med konstaterar kommittén att tillämpningen av de nationella målen kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvud- männen. Man gör det med den i och för sig riktiga förklaringen att det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och att det är en konsekvens av att olika landsting har skilda ekonomiska och demo- grafiska förhållanden. Direktiven hindrar att detta konstaterande lett till en analys av lämpligheten av landstingsfinansiering. Det är min uppfattning att landstingen saknar det nödvändiga helhetsperspektivet när det gäller samhällsekonomin. De kan därför inte göra riktiga bedömningar när det gäller sjukvårdskostnadernas alternativkostnader då de inte kan göra avvägningar mot andra upp- kommande utgiftskrav. Det finns följaktligen inga incitament att väga vård och läkemedelskostnader mot sjukskrivning, sjukpension och produktionsbortfall. Systemet suboptimerar samhällets resurser. De olikheter i vårdutbudet som föreligger mellan olika landsdelar och som kommittén påtalar beror också på att landstingen är för små för att kunna balansera variationer i skatteunderlaget med vårdbehoven. Det mycket komplicerade och långt ifrån helt effektiva utjämnings- systemet kan uppenbarligen inte skapa tillräckligt rättvisa förhållanden. Kommittén borde också haft möjlighet att utifrån vad som skulle vara möjligt med andra finansieringsformer och produktionsformer och utifrån prioriteringsbeslutet analysera vad som är samhällets åtagande och vad därför patienten bör ha rätt att fodra oavsett var han bor. kan problemet bara nämnas med ett konstaterande att huvudmännen har olika ekonomiska förutsättningar. Det hade fört debatten framåt om direktiven tillåtit en analys av om en nationell finansiering och ett nationellt åtagande med möjlighet på lokalnivå till olika organisations- och produktionsformer, på ett bättre sätt kunnat garantera en vård på lika villkor. Kommittén visar att det knappast går att förena landstingens krav att fritt få utforma vården efter egna förutsättningar med kravet på en över hela landet likvärdig vård. Trots insiktsfulla resonemang så prioriterar kommittén liksom i Patienten har rätt det kommunala självstyret före patientens berättigade krav på en rättvis vård. Kommittén konstaterar vidare att en verksamhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt. Direktiven hindrar kommittén gå vidare och påvisa att detta ingalunda måste innebära att den nuvarande decentraliseringen till landstingspolitiker är att föredra vare sig ur vårdens eller patientens synpunkt. Mindre bindande direktiv hade här gjort det möjligt att diskutera andra organisationsformer som uppbrytande av de regionala monopolen med dess negativa effekter på personaltillfredställelse och ledarskap. Det stora krav på att utveckla vården som hälso- och sjukvårdens personal enligt kommittén har på sig kan inte enligt min mening mötas inom nuvarande planekonomiska verksamhetsform. En decentralisering till professionellt ledda enheter i ökad konkurrens och där patienten istället för att vara en kostnad är en resursbärare, d.v.s. pengarna följer patientens val, skulle betyda mycket för att stärka patientens inflytande över vården. skulle en arbetsmarknad med mångfald öppnas där personalen på ett helt annat sätt skulle få inflytande, arbetstill- fredsställelse och möjligheter till kreativa insatser. Med en sådan annorlunda organisationsform kan den politiska rollen att sätta mål och tilldela resurser samt kontrollera hur väl målen uppnås enligt min mening åstadkommas på ett mindre konfliktfyllt sätt än i dagens organisationsform. I denna upplever politikerna sig som i första hand producentföreträdare och är som sådana i hög grad exekutivt verksamma på ett för vårdverksamheten störande sätt. En betydligt tydligare och transparantare styrning av vården skulle kunna uppnås och det hade varit värdefullt om kommittén hade kunnat analysera andra modeller. Huvudmännens samarbete och förändringstrött personal Erfarenheten visar också att ett utökad samarbete mellan huvudmännen är mycket svårt att uppnå. Detta beror på att nuvarande finansierings- form och organisationsform prioriterar omsorgen om den egna budgeten framför sjukvårdens, patientens och samhällsekonomis behov av sammanhängande vårdkedjor där såväl direkta kostnader för vården som sjukskrivnings-, sjukpensionerings- och rehabiliteringskostnader vägs in. Svensk sjukvård behöver genomgripande förändringar men som kommittén konstaterar finns en förändringsobenägenhet. beror på att landstingspolitiker och administrativa tjänstemän går in i detaljstyrning av vården med förändringar fram och tillbaka utan att förankra förändringsbehovet hos vare sig vårdens personal eller allmänheten. En lättförstålig förändringströtthet har insmugit sig just när behovet av förändringar är uppenbart. Det är allvarligt om för- ändringströtthet hindrar nödvändiga förändringar. sation hindrar effektivt resursutnyttjande, utveckling av nya metoder och nya arbetssätt måste genomgripande organisationsförändringar helt uppenbart genomföras. Medborgarna måste informeras om behovet och nödvändigheten av förändringar. bibringas medborgarna den felaktiga föreställningen att anslås bara mer skattemedel behövs inga förändringar. Denna föreställning är skadlig för vården men har på grund av direktiven, inte kunnat bemötas så kraftfullt som det enligt min mening vore nödvändigt att göra. Mindre bindande direktiv vad gäller landstingens framtida ställning och uppgifter hade gjort det möjligt att diskutera avskaffandet av dagens monopolsystem vars följder så uppenbart är bristande konkurrens med ineffektivitet som följd, bristande samordning, dålig personaltillfredställelse, avsaknad av en fungerande arbetsmarknad liksom allt större regionala skillnader i vårdens tillgänglighet och kvalité. Det hade också gjort det möjligt att diskutera en för framtiden nödvändig separation av finansiering och produktion. Enligt min mening kan många av dagens problem inklusive styrningen av vården lösas genom en obligatorisk hälsoförsäkring så som den föreslagits av moderata samlingspartiet. Försäkringen skall med andra ord omfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga och hälsotillstånd. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkrings- kassa eller motsvarande, som skall administrera försäkringen. Ingen får avvisas. En stor fördel med en sådan hälsoförsäkring är att pengarna följer patienterna. Då kan makten verkligen förskjutas från politiker till patienter och vi får en vård med patienten i centrum. Hälsoförsäkringen bör, som vi ser det, omfatta det som inryms i ersättning till sjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel samt den del av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering. Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av , liksom omfattningen av åtagandet. Avgiften tas ut proportionellt, utan inkomsttak. Försäkringskassorna tilldelas medel ur dessa avgifter, med avdrag för de delar som finansierar det statliga sjukvårdsansvaret. I en obligatorisk hälsoförsäkring tydliggörs de diffusa och oklara gränserna för samhällets vårdåtagande såväl när det gäller förmåner och begränsningar som när det gäller vilka rättigheter som medborgaren kan utkräva. Likaså klargörs politikernas roll och styrningen blir tydlig. Kvalitetsuppföljning, tillsyn, ackreditering och legitimering sköts av ett fristående institut som kan brytas ut ur den nuvarande . En grundläggande offentlig finansiering föreligger med produktion i mångfald och i konkurrens där man genom ett därav följande bättre resursutnyttjande kan erbjuda mer än vad man förmår . kan möjligheter öppnas att låta medborgarna själva avgöra om de vill genom egna prioriteringar betala för lågt prioriterade sjukvårdstjänster, t. ex genom gradvis ökad egenbetalning för dessa i linje med de förslag den nya norska prioriteringsutredningen fört fram eller genom någon form av tilläggsförsäkringar. Det skulle skapa förutsättningar för en bättre vård för alla som det ger medborgarna möjligheten att i större grad själva bestämma över hur de i övrigt vill använda sina pengar. En fungerande arbetsmarknad med många arbetsgivare, större möjligheter till hög personaltillfredställelse samt politiker vars insats koncentreras till att ange mål för verksamheten, resurstilldelning och kontroll av måluppfyllelse skapas med en sådan organisation. Det är min uppfattning att förslaget skulle lösa många av vårdens problem och att utredningen hade varit betjänt av att haft möjlighet att diskutera ett sådant alternativ till landstingens roll som finansiär och tillhandahållare av vård. Jag delar kommitténs uppfattning att verksamhet bör ses över då det måste anses principiellt felaktigt att samma myndighet både utvecklar och fastställer kriterier för god vård och ger råd och stöd om dessa och utövar tillsyn över verksamheterna. Det är dock enligt min mening viktigt att fastslå att detta inte får innebära att den nationella tillsynen försvagas utan fastmer skall den stärkas. Genom att kan koncentrera sig på kvalitetsupp- byggande verksamhet som råd och utarbetande av kriterier för god vård kan detta arbete intensifieras som en fristående statlig myndighet eller nationellt organ kraftfullare kan utöva tillsyn över all verksamhet, stå för kvalitetsuppföljning och sköta ackrediterings- och legitimeringsfrågor. Statlig kunskapsstyrning och vårdforskning Sjukvården är i stor utsträckning kunskapsstyrd och kommittén borde kraftfullare betonat vikten av att staten utvecklar en sammanhållen strategi för hur kunskapsspridning bäst sker. Likaså vill jag understryka att kommitténs stöd till den nya vårdforskningen inte innebär att resurser till detta får tas från den redan kraftigt åderlåtna kliniska forskningen. Särskilt yttrande av () Kommittén har i detta slutbetänkande bland annat pekat på och analy- serat pågående förändringar inom hälso- och sjukvården. Utgångs- punkten för kommittéarbetet är målen för svensk hälso- och sjukvård, främst formulerade i HSL 2 §, där nyckelorden är god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I kapitel 3 behandlas en mängd olika intressenters perspektiv på hälso- och sjukvården. Det finns anledning att kommentera några av de överväganden som görs. Det har skett en tydlig tillväxt av nya privata vård- producenter och nya driftformer inom vården. Kommittén kommenterar detta med att det ökar patientens valfrihet, men medför också större skillnader i vårdens utförande och innehåll. Jag menar att det är nöd- vändigt med förnyade driftsformer som motverkar stelbenta och för- åldrade hierarkier och som bättre tar tillvara det stora engagemang och de djupa kunskaper som finns hos olika personalgrupper. Jag menar dock att dessa nya driftsformer, där såväl patienter som personal ska kunna ges ett större inflytande över vården, ska kunna växa fram i den offentliga vården. Det är politikers och beslutsfattares ansvar att stimu- lera framväxt av nya driftsformer och ta tillvara de idéer som finns i många personalgrupper. Det är svårt att se att den pågående framväxten av stora privata vårdproducenter, som ser vården som en marknad, utgör en garant för att bättre klara de utmaningar svensk hälso- och sjukvård står inför. Ska vi leva upp till de nationella målen om god vård på lika villkor för hela befolkningen är det nödvändigt att vården också i fortsättningen i huvudsak utförs av personal inom den offentligt drivna sjukvården. Det hindrar inte att privata och kooperativa driftsformer kan uppmuntras, när de utgör komplement till den offentliga vården. Det kan enligt vår mening fungera på ett mycket bra och effektivt sätt. Det är obestridligt så att hälso- och sjukvården är en mycket mång- facetterad och komplicerad verksamhet som ständigt undergår föränd- ring och utveckling till följd av forskning, men också till följd av samhälls- och befolkningsförändringar. Vårdkostnaderna tenderar att öka, prioriterade grupper måste garanteras en hö gkvalitativ vård och behovet av en samhällelig satsning på förebyggande sjukvård och folk- hälsoarbete är i detta perspektiv mycket viktigt. Det gör det nödvändigt för stat, landsting och kommuner att ha tydliga styr- och påverkans- möjligheter och jag är av den bestämda uppfattningen att detta effek- tivast sker om vården bedrivs i offentlig regi. Det finns betydande risker att en privatisering av vården i själva verket blir dyrare av att kostnadskontrollen försvåras genom uppträdandet av alla entrepre- nörer. Administrationskostnader ökar när priser ska sättas och upphandling ske av alla tjänster. I något led ska också verksamheten generera vinst åt ägarna, vilket kan innebära antingen fördyringar eller rationalisering av främst personal. Det är enligt min mening nödvändigt att satsa mer resurser på vården framöver. Den uppfattningen möter motstånd från de som gärna vill se framväxten av en betydande privat vårdproduktion. Det förekommer uppfattningar att den privata vårdproduktionen automa- tiskt medför en tydlig effektivisering och ett frigörande av resurser. Sådana resonemang finner inte stöd i t ex internationella jämförelser. Svensk sjukvård uppvisar fortfarande en jämförelsevis god effektivitet och kvalitet. För att i grunden kunna komma till rätta med sjukvårdens problem vill jag hävda nödvändigheten av att satsa mer resurser på den offentligt drivna hälso- och sjukvården, om vi ska kunna leva upp till de nationella målen om en god vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Särskilt yttrande av () Kommittén har på ett förtjänstfullt sätt belyst ett stort antal faktorer som avgör villkoren för hälso- och sjukvårdens framtida utveckling. Den breda enighet som funnits i kommittén jag deltagit i arbetet, är värdefull för att skapa långsiktiga och stabila förhållanden för hela vårdsektorn. Det finns, som kommittén skriver, ett fortsatt behov av en samlad nationell diskussion om hälso- och sjukvårdens utveckling och villkor. Men enligt min mening har direktiven snävat av möjligheterna att utreda en av de allra viktigaste frågorna för vården, nämligen dess finansiering. Mot bakgrund av de kraftiga besparingar som skett , inte minst närmast efter kommitténs tidigare betänkande Behov och resurser i vården - en analys , SOU 1996:163, är det min bedömning att finansieringsproblemen tilltagit. Staten har undandragit huvudmännen beskattningsunderlag. Statsbidragen har ökat, men om det kompenserat bortfallet av intäkter råder det olika uppfattning om. Balansen mellan de olika åtgärdernas effekter är svår att exakt be- döma. Någon enighet har inte uppnåtts vare sig bland ledamöterna eller bland kommitténs experter på denna punkt. Det skulle varit värdefullt om vi kunnat nå en gemensam ståndpunkt i denna fråga. Min och flera andras bedömning är att kommunsektorn går försvagad ur föränd- ringen. Vårdens behov i första hand Vid fördelning av offentliga resurser mellan olika sektorer sker prio- riteringar. Hälso- och sjukvård bör enligt min och mening inta en särställning vid den fördelningen. Det kan t.ex. ske genom att som nationellt mål lägga fast att en viss andel av BNP ska tillföras hälso- och sjukvården. När den svenska ekonomin nu växer, måste det vara en angelägen uppgift att rusta upp vården, minska köer, ge de svårt sjuka och gamla en värdig vård. Trots att måttet andel av BNP kan synas vara trubbigt, skulle det öka möjligheterna att fokusera den allmänna debatten på finansieringsfrågan. Behovet av ökade resurser är mycket påtagligt; enbart landstingssektorn lider av underskott på drygt 2 miljarder för att nå balansmålet . Alternativet - kostnadsreduceringar i den storleken - skulle allvarligt skada vårdens kvaliteten och skapa otr ygg- het hos allmänheten. Valrörelsen präglades av att flertalet partier lovade satsa på vården och det glömmer inte väljarna. Jag ser det som en framgång att kommittén tydligt tar ställning för att resursbehovet generellt måste lösas genom förstärkt finansiering: Kommitténs bedömer att det behövs ytterligare resurser till vård och omsorg för att möta ökande behov och önskemål om förbättrad kvalitet. En del av dessa resurskrav kan tillfredsställas genom omprio- riteringar och ökad samordning. De ökade ekonomiska kraven måste i övrigt, enligt kommitténs bedömning, uppfyllas i den takt som samhällsekonomin medger. (sid. 45) Hur och när detta kan uppfyllas är en nationell prioriteringsfråga. Här följer kommittén upp såväl sitt eget betänkande 1996:163 som arbete. Kommittén skriver: När alla vårdbe- hov inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna tydliga. (sid. 53). Denna diskussion bör givet- vis föras med ett brett samhällsekonomiskt perspektiv. Kommunala olikheter och utjämningssystemet Kommittén har i flera avsnitt mycket tydligt uttryckt som sin bedöm- ning att staten måste utveckla och förbättra sitt underlag för bedömning av kommuner och landstings enskilda förutsättningar. Jag välkomnar en sådan utveckling, då skillnaderna är betydande. Vi har ett stats- bidrags- och utjämningssystem av intäkter och kostnader som infördes för kommunerna och för landstingen. Den ordningen föregicks av olika statliga system för utjämning och bidrag. som vår kommitté nu lämnar sitt slutbetänkande behandlar en proposition från Regeringen om förändringar av nuvarande system. Enligt min mening utgör kommitténs slutsatser i kapitel 6 i allt väsentligt en stark argumentation för att utjämningen åter bör bli en statlig angelägenhet. Problemen med nuvarande system har bland annat sin grund i de stora skillnaderna vi fått i landet avseende ekonomisk och demografisk utveckling. Att söka lösa detta genom att utjämna detta inom kommunsektorn är inte längre hållbart. Vårdforskningen har fått stort utrymme i betänkandet och jag anser att förslagen som lämnas ger den kommunala hälso- och sjukvården möjligheter att utvecklas positivt. Genom att en ökande andel av vården och omsorgen om de äldre sker i kommunerna, är det mycket bety- delsefullt. Kommitténs direktiv har förhindrat oss att föreslå tillskott av resurser till den nya vårdforskningen, t.ex. via stimulansbidrag.