sou · GNB3137d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Vidare har låga inkomster visat sig ha negativa synergieffekter tillsammans med långvarig arbetslöshet. Studier talar också för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. Därtill talar studier för att samhällen med stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. Även anställningsförhållandena är väsentliga från hälsosynpunkt med tanke på att alltfler människor har osäkra anställningar. Hälsan påverkas av osäkra anställningar genom den stress som osäkerheten innebär och även genom de svårigheter som personer med osäkra anställningsvillkor har i vissa fall när det gäller att få en inkomstrelaterad ersättning från socialförsäkringen vid sjukdom, föräldraskap eller arbetslöshet. När det gäller ökad sjuknärvaro finns en risk att sjukligheten ökar långsiktigt i och med att allt fler uppger att de inte kan vara hemma från jobbet trots att de är sjuka. Arbetslösheten leder vidare inte bara indirekt till risker för ohälsa genom ökad ekonomisk stress utan tycks också direkt påverka hälsan genom psykosomatiska reaktioner och ökad oro (se avsnitt 4.2 om arbetslivet). Socialförsäkringen har till uppgift att motverka e konomisk stress och skapa möjligheter för enskilda att upprätthålla en rimlig e konomisk standard trots eventuell sjuklighet, handikapp eller föräldraskap. Arbetslöshetsförsäkringen har en motsvarande funktion med avseende på arbetslöshet. Om denna funktion försämras genom otillräckliga kompensationsnivåer eller genom att allt fler utesluts från inkomst- relaterade ersättningar kan det antas att ohälsan ökar indirekt i samhäl- let. Påverkansmöjligheterna när det gäller ekonomiska försörjningsvillkor får anses goda och kan ske genom den makroekonomiska politiken och genom finans-, arbetsmarknads- och socialpolitiken. Några av de aktu- ella åtgärder och mål som påverkar försörjningsvillkoren redovisas i avsnitt 4.3.3. 174 Arbetsliv och ekonomisk trygghet Ofullständig kunskap och forskningsbehov Vi har inledningsvis redovisat utländsk och svensk forskning om sam- bandet mellan människors försörjningssituation och hälsa. Det framgår av avsnittet att det finns få svenska studier av det nämnda sambandet. Vi anser mot bakgrund av detta att svensk empirisk forskning bör byggas ut kring bl.a. följande problemområden med fokus på orsaks- samband: spridning i ekonomisk standard och hälsoutfall, erfarenhet av ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälso- utfall, inkomstförändringar och hälsoutfall, tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter, kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall, synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler, t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och häl- soutfall å andra sidan. Vidare bör forskningen ta fasta på den omvända situationen mot den som har beskrivits, nämligen hur ohälsa, sjukdom och funktionsnedsättningar påverkar berörda individers och hushålls ekonomiska situation. Den nämnda forskningen bör enligt vår mening avse såväl svenska förhållanden som jämförelser mellan svenska och utländska förhållan- den. 4.3.3Befintliga mål och strategier Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor /98 genom att sysselsättningen har ökat och arbets- lösheten har minskat. Denna förändring tillsammans med förbättringar från ungefär samma tidpunkt av den offentliga sektorns ekonomi innebär att förändringar har kunnat ske i vissa fall av regler, åtgärder och mål med avseende på den ekonomiska politiken, arbetsmarknaden och socialförsäkringssystemen. Arbetsliv och ekonomisk trygghet 175 I den ekonomiska vårpropositionen som har godkänts av (prop. 1998/99:100, bet. 1998/99:FiU20, rskr. 108) redovisas vissa åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjnings- situation. Bland åtgärderna ingår att t illföra låg- och medelinkomsttagare en ökad köpkraft genom en skattereduktion och att sänka fastighetsskatten på hyreshus. Andra åtgärder är höjda pen- sionstillskott för pensionärer, förbättrade barnbidrag och studiebidrag, reformerat studiestödssystem och nya regler för underhållsstöd. 74 De sammantagna åtgärderna anses av regeringen framför allt gynna hushåll med låg ekonomisk standard. Den femtedel som har lägst ekonomisk standard bedöms få en ökning av den disponibla inkomsten . I den ekonomiska vårpropositionen avsätts vidare resurser för att stegvis genomföra en allmän förskola och en maxtaxa i barnomsorgen , vilket regeringen anser påverkar försörj- ningssituationen långsiktigt. Regeringen anger i vårpropositionen två övergripande mål med avseende på sysselsättning och arbetslöshet. Det ena är att minska den öppna arbetslösheten så att den uppgår till högst av arbetskraften vid utgången av och att därefter nå full sysselsättning. Det andra är att andelen sysselsatta av befolkningen skall öka från år . Prioriterade åtgärder är bl.a. att effektivisera arbetsplatsförmedlingen och att se över arbetslöshetsförsäkringen vad gäller bl.a. kraven på omställning. För att förhindra långa perioder utan arbete skall lång- tidsarbetslösa och långtidsinskrivna prioriteras när det gäller deltagande i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. införs t.ex. ett förstärkt anställningsstöd för arbetslösa personer som varit arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitiska åtgärder under . Stödet ges genom kreditering av arbetsgivarens skattekonto . Arbetsförmedlingarna får vidare medel för personalförstärkningar för att bl.a. stärka invandrares ställning på arbetsmarknaden. För invandrare förbättras också tillgången på praktikplatser i samband med utbildning i svenska för invandrare. Ytterligare resurser tillförs för lönebidrags- anställning av arbetshandikappade. 74 Höjningen av pensionstillskottet för pensionärer är en kompensation för den höjning av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen från till som gäller fr.o.m. . 176 Arbetsliv och ekonomisk trygghet Kunskap och utbildning är enligt regeringen nyckeln till hög syssel- sättning och tillväxt. Utöver ett stegvis införande av en allmän förskola, kvalitetsutveckling inom grund- och gymnasieskolan och utbyggnad av högskolan framhåller regeringen satsningarna på vuxenutbildningen, det s.k. , som en viktig åtgärd. som startade beräknas fram ha nått 800 000 nya studerande. Medel för kompetensutveckling har avsatts i vårpropositionen. I anslutning till genomgången i avsnitt 4.3.1 har nämnts att en arbets- grupp i har redovisat förslag till en utvecklingsgaranti för arbetslösa socialbidragstagare och att arbete pågår eller har avslutats som berör träffsäkerheten i sjukförsäkringen och i pensions- förmånerna för äldre invandrare. Inom pågår även beredningsarbete i andra frågor med anknytning till socialförsäkrings- området, bl.a. beträffande ett förändrat regelsystem för förtidspensioner som avses att träda i kraft . Dessa frågor berörs inte närmare här. Däremot skall uppdrag och vissa slutsatser belysas något mer ingående. har haft i uppdrag att analysera och lämna förslag som bl.a. berör socialtjänstlagens konstruktion och struktur, finansiering, uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formerna för tillsynen över . Utredningen har vidare haft i uppdrag, som har nämnts, att lämna förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas. I det ursprungliga uppdraget har ingått att analysera sambandet mellan socialbidraget och övriga trygghetssystem utifrån de övergri- pande förändringar som har skett i samhället , särskilt när det gäller förändringar i de statliga transfereringssystemen. Utred- ningen har i sitt slutbetänkande kommit fram till att bl.a. ändringar i bostadsbidragssystemet resp. studiestödssystemet kan dämpa behovet av socialbidrag hos främst barnfamiljer i allmänhet och barnfamiljer med studerande vuxna i synnerhet. Utredningen har dock inte lagt några konkreta förslag om ändringar av systemen utan överlåter detta till den fortsatta beredningen av frågorna. Arbetsliv och ekonomisk trygghet 177 Ökade inkomstklyftor bör motverkas Skatter och transfereringar bör motverka ökade inkomstklyftor. Försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör för- bättras. Möjligheter till eget arbete bör förbättras för personer som saknar arbete. Nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas. Kompensatoriska åtgärder bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden. Skuldsaneringen bör omfatta fler. Skydd mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar En fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet. Arbetsvillkoren för anställda i vård-, omsorgs- och utbildnings- yrken bör bli bättre. Socialförsäkringssystem bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer. Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp Samordningen mellan sjukförsäkringen/förtidspensioneringen och arbetslöshetsförsäkringen bör bli bättre. Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen Nuvarande regler om förebyggande inslag bör tillämpas mer. Möjligheterna till förebyggande insatser bör vidgas. Försäkringskassorna bör vara aktiva i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. 178 Arbetsliv och ekonomisk trygghet Det framgår av föregående avsnitt att arbetsmarknadssituationen och den offentliga sektorns ekonomi har förbättrats . Vidare är många åtgärder beslutade eller beaktas av utredningar som har betydelse från försörjningssynpunkt för ekonomiskt utsatta gr upper. Utöver åtgärder som kan antas påverka sysselsättningen positivt finns sådana som inriktas på att stärka den enskildes försäkringsskydd inom ramen för de generella socialförsäkringarna och att minska betydelsen av socialbidraget som ett permanent försörjningsstöd för stora grupper. Vi har mot bakgrund av detta inte skäl att lägga några utförliga för- slag om olika gruppers försörjningssituation t.ex. vad gäller socialför- säkringarna eller socialbidraget. De mål och åtgärder som vi vill lyfta fram har sin utgångspunkt i de samband som finns mellan försörjnings- situation och hälsa och som vi anser bör beaktas explicit vid utform- ningen av försörjningspolitiken i dess olika varianter. Sambanden gäller tre olika aspekter på försörjning: Fördelning: Ojämn fördelning ökar ohälsan i hela befolkningen. Fattigdom: Människor som lever i fattigdom har större risk för ohälsa. Ekonomisk otrygghet, ekonomisk stress: Människor som riskerar att få sin inkomst drastiskt minskad eller förlora sin försörjning har större risk för ohälsa än andra. Detta gäller på alla nivåer av ekono- misk standard. Mål, strategier och aktörer Ökade inkomstklyftor bör motverkas Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns det ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. I är spridningen i ekonomisk standard förhållandevis låg och har varit så även e konomiska kris även om en viss ökning av spridningen har beräknats finnas . Vi anser mot bakgrund av detta samband om inkomstklyftor och hälsa att ansträngningar bör göras för att motverka att vi får ökade klyftor i ekonomisk standard mellan olika hushåll. För den offentliga sektorns del bör det handla om att förbättra den ekonomiska standarden för hushåll som har fått en försämrad ekonomisk situation under 1990- Arbetsliv och ekonomisk trygghet 179 talet och som även har en låg ekonomisk standard. Mot den bakgrunden bör vid beredning av regeländringar som gäller skatter och transfereringar beakta det nämnda sambandet och göra sådana förändringar i skatter och transfereringar som motverkar ökade inkomstklyftor. Som framgår av redovisningen i avsnitt 4.3.1 är det särskilt bland barnfamiljer och ungdomar samt bland vissa gr upper av äldre som den ekonomiska standarden har försämrats under 1990- talet. Med avseende på äldre människor är det också angeläget att beakta betungande utgifter för bl.a. hälso- och sjukvård, läkemedel, omvårdnad och boende. Målet att motverka ökade inkomstklyftor skall ses mot bakgrund av forskningsresultat om att stora inkomstklyftor är en betydande riskfaktor för ohälsa. Målet förutsätter dock inte att lönerelationerna mellan inkomstgrupper i samhället måste vara stationära. Utöver det nämnda sambandet mellan inkomstspridning och hälsa finns det ett starkt samband mellan självskattad hälsa och människors erfa- renhet av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Försörjningssituationen för människor med låga inkomster bör mot den bakgrunden förbättras. Vidare bör åtgärder vidtas som bryter socialbidragstagande som ett permanent för- sörjningsstöd. När det gäller de två följande delmålen – vidgade möjligheter till eget arbete resp. att nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas – ser vi inga skäl att lämna egna förslag till åtgärder. I stället är det angeläget att de åtgärder som redan pågår resp. de utredningar som arbetar med frågor som har anknytning till de nämnda områdena får möjlighet att verka. Vi vill dock poängtera att socialförsäkringarna har stor betydelse som skyddsfaktor mot ekonomisk stress och att utförsäkring från resp. problem att få tillträde till försäkringarna innebär hälsorisker. Att många människor står utanför försäkringarna beror på arbetslöshet. För arbetslösa ungdomar utan socialförsäkringsskydd är det därför viktigt att arbets- utbudet ökar och att arbetslöshetsersättningen för deras del kompletteras med någon form av nytt stöd. För barnfamiljerna gäller det på motsvarande sätt att få förbättringar med avseende på socialförsäkringssystemet så att socialbidragstagande kan undvikas så långt det är möjligt. De åtgärder som gäller eller aviseras för ungdomar och barnfamiljer har betydelse även för invandrare som är unga resp. föräldrar. 180 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999:137 skilt bekymmer är invandrarnas arbetsmarknadssituation med hög arbetslöshet trots en genomsnittligt minst lika god utbildning som infödda svenskar har. Dessa och andra frågor om invandrare diskuteras i kapitel 11. Bakgrunden till det fjärde delmålet om kompenserande stöd i bostadsområdena är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. har beslutat (prop. 1997/98:165, bet. 1998/99:AU2) att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i stor- stadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska seg- regation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kommuner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bra förskolor och skolor, bra primärvård inkl. mödra- och barnhälsovård, och på utveckling av föreningsliv och sociala nätverk som kan ge vuxenstöd till barnen och ungdomarna. Sådana kom- pensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med en utveckling av den sociala gemenskapen i områdena är förmodligen den viktigaste åtgärden för att minska framtida klassklyftor i hälsa. Vårt femte delmål om skuldsanering sammanhänger med det kraftiga genomslaget på subjektiv ohälsa av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Det sammanhänger vidare med ny svensk forskning om hälsoeffekter av kraftig skuldsättning där lång livsstress, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, magkatarr och liknande är avläsbara symptom. 76 Omkring 6–av befolkning är registrerade i Upplysnings- centralens och register över skulder. Hur många som kan betraktas som överskuldsatta vet man inte men Konsu- mentverket redovisade att en av 1 000 personer var i behov av skuldsanering. har en skuldsaneringslag (1994:334). I landet hade t.o.m. 16 032 perso- ner ansökt om skuldsanering (av befolkningen) varav 1 529 hade beviljats sådan sanering av kronofogdemyndigheten eller 75Jfr m.fl. rapport, Independent Inquiry into Inequalities in Health, : The Stationery Office 1998. 76Ahlström R. Overindebtedness Affects Health – what are the costs to Society? In: Money Matters 3/98. Se även artikel i 981230 avseende forskning vid av fil . Arbetsliv och ekonomisk trygghet 181 Tiden är i allmänhet lång från att skulder ackumuleras till att en ansökan prövas. En person kan få vänta upp till innan en prövning sker. Vi anser mot den här bakgrunden att skuldsaneringslagen bör ses över med avsikt att fler människor skall kunna få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna skall kortas. Skydd mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar Svenska och internationella studier talar för att inkomstförsämringar för hushåll och individer är en uppenbar riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare och att inkomstens hälsoeffekter bl.a. är beroende av individens position på arbetsmarknaden. Särskilt har synergieffekter observerats tillsammans med långvarig arbetslöshet. Vi har satt upp som första delmål att en fortgående kompetens- utveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet. Detta mål tillämpas redan nu av många företag och förvaltningar men sällan med avseende på alla arbetstagare. Vi menar att kompetensutveckling i arbetet kan vara ett skydd mot negativa förändringar i försörjningsvillkor genom de förbättrade möjligheter till utveckling och trygghet i arbetet som en uppdaterad kompetens ger. Vilka åtgärder som skall vidtas utöver den spontana processen för att få fler att omfattas av kompetensinsatser är dock mindre klart eftersom detta område primärt är en fråga för arbetsmark- nadens parter. Det andra delmålet har inriktningen att få till stånd en ökad medve- tenhet hos offentliga arbetsgivare om de anställdas arbetsvillkor, inkl. försörjnings- och hälsosituationen i vård-, omsorgs- och utbildnings- yrken. När det gäller den ökade långtidssjukligheten och sjuknärvaron som framför allt avser kvinnor har ett gemensamt initiativ tagits av och för att belysa dessa problem. En sådan belysning är angelägen också mot bakgrund av den ökande stress på många kvinnoarbetsplatser som har rapporterats av Arbetarskydds- verkets regionala Yrkesinspektioner. Vårt tredje delmål är att socialförsäkringssystemen bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer. Bakgrunden till detta är, som framgår ovan, att inkomstförsämringar för hushåll och individer är en uppenbar riskfaktor inte minst för medeli nkomsttagare. 182 Arbetsliv och ekonomisk trygghet Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp Personer som bedöms inte vara sjuka enligt reglerna i sjukförsäkringen och som heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande riskerar att hamna i en gråzon utan ersättning från någon av försäk- ringarna. Denna risk beror i sin tur på att regelförändringar under 1990- talet har inneburit en alltmer renodlad/effektiviserad sjukpenningför- säkring och förtidspensionering resp. arbetslöshetsförsäkring. har uttalat (bet. 1996/97:SfU6) bl.a. att renodlingen av försäkringen inte får leda till att en arbetsoför- måga som huvudsakligen grundar sig på medicinska orsaker delas upp så att nedsättningen till olika delar hänförs till andra orsaker, såsom arbetsmarknadsmässiga eller sociala, när sådana finns. Genom att statistik saknas på området vet vi inte exakt hur stort problemet med gråzoner är. Hur problemet avses att lösas är vidare oklart mot bakgrund av tillgängligt material. Regeringen har tillsatt en utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (Dir. 1999:44) för att bl.a. klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehab ilite- ringsarbetet. Regeringen bör enligt vår mening även följa upp den ekonomiska situationen för arbetshandikappade personer som berörs av rehabilitering. Gråzoner mellan försäkringarna som riskerar att utsätta arbetshandikappade för ekonomisk stress bör minimeras. Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen Sjukförsäkringen kan med nuvarande regler användas i förebyggande syfte. Detta gäller enskilda individer med konstaterad sjukdom eller dem som på grund av medicinsk nedsättning löper större risk att bli sjuka (återinsjukna eller ådra sig en annan åkomma). Insatser som då kan komma i fråga gäller ändring av levnadsvanor t.ex. rökavvänjning, viktreduktion, terapi eller psykologisk rådgivning. Dessa möjligheter används mycket sällan av . Skälen för detta förhål- lande är bl.a. att kunskapen är otillräcklig hos försäkringshandläggare, försäkringsläkare och övriga läkare om de möjligheter till förebyggande insatser som lagen ger. Det förs en diskussion om huruvida skall kunna stödja vissa förebyggande åtgärder på arbetsplatser, t.ex. när det gäller allergisanering eller andra arbetsmiljöförbättrande åtgärder. Vi anser att bör ha en viktig roll i arbetet med att före- bygga sjukdomar och skador. Kassans medarbetare har kunskap dels SOU 1999:137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 183 genom sin statistik, dels genom daglig kontakt med sjukskrivna och med arbetsplatser. Kassorna bör därför få rätt att friare disponera resurser för initiering av förebyggande insatser som från sjukförsäkringssynpunkt Ekonomiska styrmedel kan vara ett sätt att uppmuntra förbättringar inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdena. bör få möjlighet att på olika sätt bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom och skada. Riktat stöd från till små och medelstora arbetsplatser som anlitar kvalitetssäkrad företagshälsovård bör t.ex. kunna genomföras. Vi anser att åtgärder bör vidtas för att bättre än använda socialförsäkringen i ett förebyggande perspektiv. I detta ingår att använda de möjligheter som nuvarande regelverk ger i högre utsträck- ning och att därtill vidga möjligheterna till förebyggande insatser betydligt. Kassans många kontaktpunkter och decentraliserade verk- samhet är en viktig bas i det förebyggande och rehabiliterande arbetet – ett arbete som måste ske nära den vardag som människor lever och ver- kar i. bör därför även ta aktiv del i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. I de fall där en finansiell samordning mellan försäkringskassa, hälso- och sjukvård och andra lämpliga aktörer kan anses främja kost- nadseffektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, bör möjligheter ges till en sådan samordning. Försök med finansiell sam- ordning pågår inom ramen för det av beslutade s.k. som omfattar finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare finns det s.k. som också beslutats av och som avser samverkan mellan olika myndigheter och organisationer inom rehabiliteringsområdet. Erfarenheter från dessa projekt bör naturligtvis beaktas vid eventuella samordningslösningar. Det gäller också det –1997 pågående s.k. med finansiell samordning mellan och hälso- och sjukvården, då erfarenheterna av projektet har varit positiva vid utvärdering. 77 Det är enligt vår mening viktigt att och hälso- och sjukvårdens kunskaper samordnas med avseende på det preventiva arbetet på den lokala resp. den regionala nivån. Finansiell samordning – en slut- rapport. 184 Arbetsliv och ekonomisk trygghet Det framgår av kapitlet att den ekonomiska utvecklingen – och därvid särskilt fördelningspolitiken – är av strategisk betydelse ur ett folk- hälsoperspektiv. Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse.