sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommuner och landsting har i sin tur ansvaret för att hälso- och sjukvården bedrivs effektivt och för prioriteringen av resurser till sektorn inom sina ansvarsområden. Vården svarar för en stor del av den kommunala sektorns kostnader. I landstingen är hälso- och sjukvårdsverksamhet den helt dominerande kostnadsposten, av kostnaderna vilket motsvarar ca (Bokslutsstatistik , ). Kommunernas vård och omsorg kostade totalt vilket motsvarar av verksamheternas totala kostnader. (Kommunernas finanser 1997, SCB). Av dessa kostnader avsåg äldre- och handikappomsorgen, dvs. av de totala kostnaderna i kommunerna. Vårdens andel av kommunernas totala kostnader är ungefär lika stor som den för skola och barnomsorg tillsammans. Vård, skola och omsorg tog i anspråk av kommunernas totala kostnader för verksamheter. Staten har ett övergripande ansvar för att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällseko- nomisk balans. Kommunsektorns ekonomiska omfattning och betydelse för välfärden medför att staten har behov av att kunna påverka sektorns utveckling. Såväl landstingen som kommunerna finansierar huvuddelen av verksamheten med landstings- respektive kommunalskatt, respektive (Nationalräkenskaperna 1997). Andra intäkter för kommuner och landsting är generella statsbidrag och vissa riktade bidrag. Direkta avgifter utgör endast en mindre del av inkomsterna, för landstingen varav huvuddelen avsåg patientavgifter och för kommunerna varav avsåg avgifter för vård och omsorg. Staten har på olika sätt begränsat kommuners och landstings De år sådana åtgärder inte har tillämpats har det genomsnittliga skatteuttaget ökat. gällde skattestopp, dvs. ett lagstadgat förbud mot höjning av skatt. Sanktioner i form av reducerat statsbidrag infördes för . Bestämmel- serna innebär att om en kommun eller ett landsting höjer skattesatsen minskas de generella statsbidragen med motsvarande hälften av den ökning av skattemedlen som den höjda skattesatsen ger. Höjningen relateras till den skattesats som gällde . Möjligheten att ta ut avgifter för hälso- och sjukvård är reglerat genom högkostnadsskydd i hälso- och sjukvårdslagen. Det finns ingen samordning av avgifterna för landstingens och kommunernas vård i form av t.ex. ett gemensamt högkostnadsskydd för patienter. För avgifter för kommunernas vård och omsorg gäller bestämmelser om så kallade förbehållsbelopp i Socialtjänstlagen 35 § andra stycket. Här sägs att avgifterna inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov, boendekostnad och andra normala levnadskostnader. Förbehålls- beloppen är under utredning i den så kallade (Boendebegreppet i de särskilda boendeformerna för äldre samt avgifterna för sådant boende och deras effekter, Dir. 1997:111). I övrigt gäller självkostnadsprincipen enligt kommunallagens 8 kap. 3§, dvs. att kommuner och landsting inte får ta ut högre avgifter än som motsvarar kostnaderna för de tjänster de tillhandahåller. Det lagstadgade kravet på balans i kommuners och landstings ekonomi träder 2000 (prop. 1996/97:150). Grunden för kraven på balans finns i kommunallagen (1991:900). I 8 kap. sägs att kommuner och landsting skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och att kommuner och landsting skall upprätta en budget för nästa kalenderår. Budgeten skall upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna. Finansieringsprincipen innebär att om staten beslutar om åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten t.ex. genom lag om utökat åtagande skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen. Principen är inte lagfäst men har godkänt den. Enligt huvudregeln omfattas de s.k. frivilliga verksamheterna, t.ex. kultur- och fritidsverksamhet inte av principen. Den omfattar heller inte åtgärder som inte direkt tar sikte på kommunsektorn men som får ekonomiska effekter för sektorn. 1996 och mellan företrädare för Regeringen, och om riktlinjer för kommunernas ekonomi för åtar sig staten att ekonomiskt reglera nya och ändrade regler som påverkar det kom- munala skatteunderlaget och det kommunala utgiftstrycket. Åtagandet kan sägas vara en tillfällig utvidgning av finansieringsprincipen. Under större delen av har kommuner och landsting fått någon form av statligt bidrag i syfte att utjämna skillnader i ekono- miska förutsättningar (m.fl. 1996). Första gången lämnade statsunderstöd till skuldtyngda kommuner var . Ett utjämningssystem i egentlig mening infördes genom ett statligt skatteutjämningsbidrag. Bidraget innebar att staten garanterade kommuner och landsting viss beskattningsbar inkomst per invånare (skattekraft). Garantin varierade från kommun till kommun och mellan landsting utifrån en samlad bedömning av skillnader i utgiftsbehov i olika delar av landet. modifierades skatteutjämningssystemet i omgångar, bl.a. infördes bidrag för befolkningsminskningar och in- verkan av olika åldersstruktur. Vid sidan av skatteutjämningsbidraget fanns ett flertal specialdestinerade bidrag som skulle stimulera ut- vecklingen av den kommunala servicen på bestämda områden. Av kommunernas bidrag gick till barnomsorg, skola och äldreomsorg. Landstingen fick en schabloniserad ersättning från den allmänna sjukförsäkringen, de s.k. Dagmar-ersätt- ningarna. Dessutom fick landstingen riktade bidrag till bl.a. sjukresor, färdtjänst samt omsorger om de psykiskt utvecklingsstörda. 1991/92:150) infördes ett nytt stats- bidrags- och utjämningssystem för kommuner som förde ihop skatteut- jämningssystemet och i stort sett alla statsbidragen till kommunerna till en påse. 1995/96:64) genomfördes ytterligare en statsbidragsreform, som även omfattade landstingen. Grundidén med påsen bibehölls, men ett nytt utjämningssystem med nya fördelningskriterier infördes. För landstingen behölls en mindre del av de s.k. Dagmarmedlen och dessa fördelas fortfarande till landstingen. Staten och landstingen för- handlar om villkoren för dessa bidrag som uppgick till totalt . Det nya statsbidrags- och utjämningssystemet består av inkomst- utjämning, kostnadsutjämning och ett generellt statsbidrag. Dessutom finns införanderegler som gäller för övergång till det nya systemet. Genom inkomstutjämningen garanteras alla kommuner och lands- ting ett lika stort skatteunderlag per invånare oavsett det egna skatte- Kommuner och landsting med ett eget skatte- underlag som understiger genomsnittet i landet får ett bidrag från staten. De med ett skatteunderlag per invånare som ligger över genom- snittet betalar en avgift. Summan av avgifterna motsvarar i princip summan av bidragen. Inkomstutjämningen är även en garanti för att alla kommuner och landsting får del av den samhällsekonomiska utvecklingen. Kostnadsutjämningen syftar till att utjämna för strukturella behovs- och kostnadsskillnader. Systemet skall således inte utjämna för faktiska kostnader utan för skillnader i behov av service och förut- sättningarna att producera denna service, dvs. sådana skillnader som kommunerna och landstingen inte kan råda över själva. Utjämningen är byggd på ett stort antal delmodeller där de struk- turella kostnaderna beräknas för varje delmodell. De kommuner och landsting vilkas beräknade strukturkostnader överstiger den genom- snittliga strukturkostnaden i landet får bidrag och de vilkas struktur- kostnader understiger genomsnittet får betala en avgift. Summan av avgifterna motsvarar i princip summan av bidrag. Inkomst och kostnadsutjämningen innebär således inga kostnader för staten utan är en omfördelning mellan kommuner respektive lands- ting. Det nya systemet innebar relativt stora omfördelningar av bidrag jämfört med det system som rådde . För att mildra effekter- na finns därför särskilda införanderegler för systemet. Kommunala utjämningsutredningen (dir. 1995:118) fick redan innan systemet trädde i kraft i uppdrag att utvärdera och utveckla systemet framför allt vad gäller kostnadsutjämningen. Beredningen lämnade sitt betänkande med förslag om vissa modifieringar av kostnadsutjämningen (SOU 1998:151). Änd- ringarna avses träda 2000. Regeringen har förelagt Riskdagen förslag till förändringar i utjämningssystemet för (prop. 1998/99:89) vilka i stor utsträckning b ygger på förslagen från Kommunala utjämningsutredningen. Det generella statsbidraget som infördes som utjämnings- systemet fördelas som ett enhetligt belopp per invånare till alla kommuner respektive landsting. har det generella bidraget höjts successivt. En del av de tillförda resurserna, fördelas efter respektive kommuns åldersstruktur. Det generella bidraget används även för ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektorn t.ex. vad gäller finansiering enligt den s.k. finansieringsprincipen. 6.3Överenskommelser om den kommunala sektorns ekonomi och träffade regeringen, och överenskommelser med ömsesidiga åtaganden med syftet att ta ett gemensamt ansvar för både landets och kommunernas ekonomi under de närmast följande åren. I båda överenskommelserna betonas vikten av vård, skola och omsorg. Man var överens om att dessa verksamheter måste värnas och utvecklas även i ekonomiskt ansträngda situationer. och åtog sig att verka för att kommunalskatterna inte höjs, att undvika att säga upp fast anställd personal samt att aktivt verka för att verksamheterna utvecklas. I den senare överenskommelsen preciserades åtagandet om utveckling- en av verksamheten till bl.a. kortare väntetider i hälso- och sjukvården samt äldreomsorgens utveckling vilket även inkluderade samverkans- avtal mellan landsting och kommuner i syfte att förbättra det medi- cinska omhändertagandet i äldrevården. Vidare åtog sig förbunden att aktivt delta i och stödja arbetet med förbättrad uppföljning av måluppfyllelse och resursutnyttjande i den kommunala verksamheten samt att verka för att det kommunala förnyelsearbetet drivs vidare i syfte att göra verksamheten bättre och mer kostnadseffektiv. Regeringen å sin sida åtog sig i den första överenskommelsen att hålla statsbidragen oförändrade och i den senare att genomföra stats- bidragshöjningar som motsvarade en nivåhöjning med i förhållande . I den senare överens- kommelsen utfäste sig staten att huvuddelen av de höjda statsbidragen skall tillföras som ökning av de generella bidragen. Vidare garanterade regeringen att finansieringsprincipen skall gälla och att genomföra avregleringar i syfte att minska trycket på de kommunala kostnaderna. Regeringen och företrädarna för de båda förbunden var också överens om att ha återkommande överläggningar i syfte att följa upp de ingångna principöverenskommelserna. Vid överläggningarna avsågs även frågor om lagstiftning, uppgiftsfördelning och finansiering som är aktuella behandlas. Regeringen har i den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1998/99:100) avviserat om ytterligare höjda statsbidrag till kommuner och landsting fram . 6.4Sjukvårdsersättningen till landstingen - Dagmaröverenskommelser De s.k. Dagmaröverenskommelserna är årliga överenskommelser mellan regeringen och landstingen och de landstingsfria kommunerna om principer för fördelning av riktade statsbidrag. Den kommunala vården och omsorgen omfattas inte av överenskommelserna. () har på kommitténs uppdrag utvärderat inriktning och betydelse av Dagmaröverens- kommelserna. IHE:s rapport till kommittén redovisas i bilaga till betänkandet (, bilaga 5). IHE:s utvärdering omfattar . Därefter har ytterligare en överenskommelse träffats för . De viktigaste slutsatserna av utvärderingen sammanfattas här. En översiktlig beskrivning ges även av överenskommelsen för . Den första Dagmaröverenskommelsen avsåg och innebar då en övergång från prestationsrelaterade ersättningar till en fast ersätt- ning per invånare. Ersättning per prestation ansågs stå i dålig överens- stämmelse med hälso- och sjukvårdslagen som utgår ifrån att behovet av vård skall vara styrande vid resursfördelningen. Vid sidan av den allmänna sjukvårdsersättningen har i alla överens- kommelser funnits särskilda ersättningar vars syfte varit att underlätta utvecklingen av vissa prioriterade insatser enligt sjukvårdspolitiska målsättningar. Preciseringen av villkoren för särskilda ersättningar (komponenter) har förändrats genom att tidigare komponenter succes- sivt har integrerats i den allmänna ersättningen och nya har tillkommit. Dagmaröverenskommelsen för innehöll komponenter- na särskilda ersättningar för hemsjukvård, förebyggande insatser, till- handahållande av hjälpmedel till handikappade, ambulanssjukvård samt sjukhusvård. formulerades komponenterna i termerna vårdgaranti, patientens möjlighet till delaktighet, nationella riktlinjer, kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling samt informationsförsörjning. Delar av de centrala institutens verksamheter som är kopplat till nationellt utvecklingsarbete har också i ökad omfattning finansierats via Dagmarmedel . Det gäller , , SBU och Spri. Omfattningen av Dagmarersättningen har förändrats. gav ersättningen ett betydande tillskott till landstingens verksamheter. var Dagmarmedlen totalt . var ersättningen vilket motsvarar endast av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader. Den kraftiga minskningen beror på omläggningar av statsbidrags- och utjämningssystem samt finansiering av Ädel-reformen. Förändringar har även gjorts av principerna för hur den allmänna ersättningen för- delas mellan sjukvårdshuvudmännen. Överenskommelsen för lade huvudvikten vid en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjuk- vård bl.a. genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet. Inriktningen av satsningarna bygger på kommitténs förslag i deltbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). Satsningen skall gälla . Vidare uppmärksamma- des de äldres behov i hälso- och sjukvården och särskilt läkartillgången i eget boende och i särskilda boendeformer m.m. IHE har intervjuat ett antal aktörer från sjukvårdshuvudmännen och staten i syfte att värdera betydelsen av . Enligt dessa intervjuer menar man att även om ger ett marginellt finansiellt bidrag kan den allmänna texten i överenskommelsen ge ytterligare legitimitet för en bestämd utveckling. Statens konkreta styrning är dock marginell utom i de fall där det finns specifika krav på huvudmännen eller en koppling mellan pengar och verksamhet. Det gäller t.ex. vård- garantin, ersättning för rehabilitering av äldre och funktionshindrade (1995) samt ersättning för psykoterapeutisk verksamhet (1990-95). Villkor för att överenskommelser mellan sjukvårdshuvudmännen och staten skall ha en påvisbar effekt är enligt IHE att: 1.frågeställningen skall ha stor aktualitet 2.det finns en samsyn mellan nationell nivå och huvudmannanivå om frågans betydelse 3.frågan anknyter till ett tryck från patienter och befolkning 4.frågeställning och lösning skall vara konkret, tydlig och enkel att kommunicera 5.det skall vara möjligt att mäta resultat och uppföljning skall ske 6.det skall finnas tydlig koppling med fördelning av pengar Dagmaröverenskommelserna har således enligt IHE tydligast effekt om villkoren utformas så som sjukvårdshuvudmännen gillar minst dvs. med tydliga krav och med uppföljning av resultaten. Den utvärdering av Dagmaröverenskommelserna som IHE (, , 1997) gjorde på utredningens uppdrag visar att överenskom- melserna betraktas som en viktig bekräftelse på aktuell inriktning av hälso- och sjukvårdspolitiken. Enligt utvärderingen är det möjligt att överenskommelserna understödjer utvecklingen i viss riktning och att man därmed får större likhet mellan landstingen vad gäller utveck- lingsinsatser. har stimulansbidrag till landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet kanaliserats via Dagmaröverenkommelserna enligt ovanstående beskrivning. Det innebär att landstingen och staten har varit överens om vilka verksamheter som skulle stimuleras och också om storlek och utformning av stimulansbidragen. Vilka verk- samheter som har stimulerats har varierat över tiden. Allmänt kan dock sägas att de öronmärkta bidragen har haft en marginell betydelse för landstingens totala ekonomi men kan ändå vara betydelsefulla för utvecklingen av den verksamhet som bidragen varit avsedda att stimulera. Kommunerna blev sjukvårdshuvudmän först i samband med att ansvaret för större delen av äldrevården fördes över till kommuner- na. Vissa mindre stimulansbidrag har funnits som riktar sig till kom- munernas vård och omsorg även efter omläggningen av statsbidrags och utjämningssystemet . Kommunerna fick till exempel stimulansbidrag på för att b ygga ut grupp- bostäder och alternativa boendeformer för äldre och handikappade samt viss ombyggnad av sjukhem i samband med Ädelreformen. Handikappreformerna innehöll riktade bidrag för habili- tering och rehabilitering på och under ett tredje år (1997) samt ett särskilt icke tidsbegränsat statsbidrag för tolktjänst. Stimulansbidragen som ingick psykiatrireformen uppgick till och avsåg framför allt utveckling av samverkan mellan social- tjänst och psykiatri. Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) innehåller bidrag till äldreforskningen, stimulans till utveckling och nytänkande inom äldreområdet, för till och omb ygg- nad av äldrebostäder samt särskilda utvecklingsmedel för att stödja anhöriga och andra närstående i äldrevården. Kommunerna har till skillnad från landstingen inte haft etablerade former för årliga diskussioner och överenskommelser med regeringen om åtgärder för att åstadkomma en önskad utveckling av vården. Diskussioner har dock förts och har som redan beskrivits tillsammans med kommit överens med staten om åtaganden för att stärka utvecklingen av vård och omsorg. Staten har ett övergripande ansvar för samhällsekonomin - kommuner och landsting är beroende av statsbidrag Staten har som beskrivits tidigare ett övergripande ansvar för samhälls- ekonomin vilket även innefattar villkoren för den kommunala ekono- min. Det har under kommitténs arbete upprepade gånger framkommit olika syn från staten respektive kommuner och landsting på det ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmännen av olika former av restriktioner genom t.ex. minskningar av statsbidrag eller skatteunderlag respektive effekterna av ökade statsbidrag för den kommunala ekonomin. Att belysa de komplexa sambanden mellan effekter av förändringar i sysselsättning, momsavgift för huvudmännen, egenavgifter m.m. har legat utanför vårt uppdrag med detta betänkande men har uppenbart påverkat både regeringens och kommuners och landstings analyser av den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna visar enligt kommitténs mening på ett återkommande permanent behov att överlägga mellan regeringen, kommuner och landsting om villkoren för den kommunala ekonomin och om viktiga utvecklingsfrågor Kommittén gör bedömningen att staten inledande decennier kommer att med statsbidrag behöva stödja kom- muner och landsting. Kommunal- och landstingsskatten samt avgifter ger inte tillräckliga intäkter för att finansiera vård och omsorg. Kom- muner och landsting är därför även i fortsättningen beroende av tillskott från staten. Nuvarande statsbidrag ligger i storleksordningen av verksamhetens kostnader. Grundprincipen är generella statsbidrag men det finns skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss önskad utveckling Enligt kommitténs mening skall grundprincipen vara generella stats- bidrag till kommuner och landsting. Dessa har ett eget ansvar för den kommunala ekonomin och skall därmed kunna göra prioriteringar mellan verksamheterna. Genom utjämningssystemet skall alla ges lik- värdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sina verksamhet. Det finns enligt kommitténs mening skäl att använda riktade stats- bidrag för att stimulera viss verksamhet eller viss önskad utveckling av Utvärderingen av Dagmarmedlen visar enligt kommitténs mening på att riktade bidrag kan vara viktiga för att stimulera en önskad utveckling som staten och sjukvårdshuvudmannen är överens om. Användningen och utformningen av stimulansbidrag bör även i fortsättningen överenskommas mellan staten och sjukvårdshuvud- männen. Kommittén vill framhålla vikten av att finansieringsprincipen iakttas. Denna innebär att om staten beslutar om åtgärder som direkt tar sikte på den lagreglerade och obligatoriska kommunala verksamheten och som innebär utökade åtaganden för kommuner och landsting skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen. Staten måste ta större hänsyn till att landets kommuner och landsting har olika ekonomiska förutsättningar De ekonomiska förutsättningarna för landets kommuner och landsting skiljer sig åt. I kommuner och landsting som har sin ekonomi i balans bidrar ökade statsbidrag till förbättrade möjligheter att utveckla och höja kvaliteten i skolan, vården och omsorgen. Många kommuner och landsting har emellertid svag ekonomi och svårigheter att uppfylla kraven på balans i ekonomin. En höjning av statsbidragen bidrar givet- vis till förbättrade förutsättningar för den kommunala ekonomin även för dessa kommuner och landsting men det är inte säkert att de kan höja kvaliteten i sina verksamheter. Däremot kan bidragen motverka en ytterligare press på kostnadsnedskärningar i skola, vård och omsorg. Kommittén anser att staten måste utveckla och förbättra sitt underlag för bedömning av de enskilda kommunernas och landstingens skilda förutsättningar vad gäller ekonomi, demografiska förhållanden, tillgången på vårdresurser m.m. Staten har uppgiften att följa hur vården utvecklas i olika delar av landet och utforma de ekonomiska styrmedlen så att de ekonomiska förutsättningarna blir sådana att enskilda sjukvårdshuvudmän kan erbjuda befolkningen den kvalitet i vård och omsorg, som den har rätt att förvänta sig. För att kunna full- göra denna uppgift är staten beroende av underlag från kommuner och landsting om verksamhetens resultat och måluppfyllelse. Kommittén anser att staten bör komma överens med kommuner och landsting om ett sådant kunskapsunderlag . Regelbundna överläggningar bör ske mellan staten och företrädare för kommuner och landsting om ekonomi och viktiga vårdfrågor Regeringen har haft etablerade former för överlägg- ningar med landstingen genom Dagmaröverenskommelserna. Motsva- rande diskussioner har inte förts med kommunerna. Kommunerna är är stora sjukvårdshuvudmän. Det sker också en successiv ökning av kommunernas verksamheter dels genom ökningen av antalet äldre personer och dels genom att en allt större del av äldrevården utförs i de äldres bostäder. Kommittén menar att det är angeläget att regeringen regelbundet överlägger med och träffar överenskommelser med företrädare för kommuner och landsting om ekonomiska förutsättningar för den kom- munala verksamheten och om viktiga vårdfrågor . Dagmaröverenskom- melserna bör ersättas av andra former för överenskommelser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Det finns behov av mer långsiktiga överenskommelser om vårdens utveckling än vad Dagmaröverens- kommelserna ger. Kommittén vill särskilt framhålla vikten av att kommunerna som har en omfattande hälso- och sjukvårds- verksamhet i fortsättningen deltar i sådana överenskommelser . 7Styrning med information - kunskapsutveckling Genom att ge möjlighet till ökad kunskap söker staten påverka aktörers handlande och därmed utvecklingen; det kan t.ex. gälla prioriteringar, arbetssätt, organisation och struktur. Staten gör detta bl.a. genom ut- bildning, forskning, utvecklingsprojekt, uppföljningar; genom att sprida forskningsrapporter, utredningar och kunskapsöversikter; genom råd och stöd av olika slag. Styrning med information innefattar inte, som namnet kan antyda, enkelriktad kommunikation från staten. Det handlar oftare om att för- söka öka kunskapen i samhället, om forskning och utveckling samt om att möjliggöra dialog och diskussion.