sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Hur skall en s.k. kramfaktor se ut? Samhället genomgår stora förändringar på . Det betyder att många av de samhällsförändringar som pågår inte fångats upp i form av vetenskapliga belägg för hur de påverkar folk- hälsan. finns det vissa fenomen som mer än andra borde ha betydelse för den framtida hälsan. Här ges några exempel på föränd- ringar i tiden som inte behandlats i betänkandet. Under bara det har nya kommunikationsmetoder gjort att informationsflödet ständigt ökar. Vi är dessutom i princip alltid nåbara, med mailsystem och mobiltelefon. För att kunna orientera sig i 568 Frågor för diskussion tillvaron måste människan kunna sortera och hantera de intryck hon tar emot. Frågor: Hur kan vår hälsa eventuellt påverkas av att vi utsätts för ett överflöd av stimuli? Om man kan förvänta sig att det påverkar oss negativt, vilka strategier behöver vi tillägna oss för att hantera infor- mationsflödet? Dygnet är inte längre dag och natt. Under har en ny livsstil vuxit fram, delvis betingad av de nya informationssystemen. TV-kanalerna har program dygnet runt. Allt fler livsmedelsbutiker i större samhällen är ständigt öppna. Nöjes- och restaurangliv pågår i princip . Frågor: Hur påverkas våra sömnvanor av det förändrade samhället? Har vi försummat sömnens betydelse som en viktig hälsofaktor? Familjen genomgår stora förändringar. Allt fler människor bryter upp från samlevnaden med den partner de träffade i ungdomen. Det betyder också att många barn är med om separationer mellan föräldrar- na. Att familjemönstret ändras hänger också samman med de förändrade samhällsförhållandena. var det nästan omöjligt att skilja sig, av religiösa/moraliska skäl men också av ekonomiska orsaker. Att ha bra sociala relationer är en viktig faktor för hälsan. Frågor: Är det orealistiskt att bygga hälsopolitiska insatser på ett traditionellt familjemönster. Borde samhället mer än främja och stötta föräldraskapet – som man aldrig skall kunna avsäga sig? Det här är några frågor, både kring det som behandlats i betänkandet och som lyfts fram ovan, som kommittén gärna vill höra remissinstan- sernas synpunkter på. Självfallet står det remissinstanserna fritt att svara på de här frågorna eller/och lyfta fram helt andra frågor. 13 Vårt fortsatta arbete Kommitténs huvuduppgift är, som har redovisats i kapitel 1, att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat i bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer. För att uppnå en så stark förankring som mö jligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det som skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokumentet för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet. I steg ett som avslutades med betänkandet Hur skall må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) redovisade vi några utgångspunkter och principer som vi bedömde borde kunna vara vägledande vid formulerandet av nationella folkhälsomål och strategier. Det nu aktuella betänkandet med prelimi- nära folkhälsomål och strategier är slutfasen av steg 2. Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna med avseende på ämnesområdet. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses överlämnas till regeringen . Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas. Förslagen i slutbetänkandet skall utöver det nu aktuella betänkandet och remissbehandlingen av betänkandet baseras på fördjupningar av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt eko- nomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår, som vi framhåller i kapitel 1, att belysa myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. För detta arbete avses nya 570 Vårt fortsatta arbete underlag tas fram. Till denna sista etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälso- arbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas. Vår inriktning är att slutbetänkandet från kommittén – utöver preciseringar av hälsopolitiska mål, strategier och indikatorer efter remissbehandlingen av betänkandet – skall omfatta ett konkret aktörsperspektiv så att målen och strategierna kan bli användbara och uppföljningsbara i arbetet för en bättre och jämlik folkhälsa. av ledamoten () Det föreliggande betänkandet behandlar folkhälsofrågorna i ett brett perspektiv. Det förmedlar mycket kunskap om hälsoförhållanden och hälsoproblem samt lämnar många förslag som kan bidra till en bättre folkhälsa. Betänkandet är dock i hög grad politiskt färgat. Trots en vär- defull och bred genomgång av mål och strategier samt många goda för- slag för att förbättra folkhälsan, blir ett bestående intryck ändå att man försvarar och vill permanenta en viss sorts politik och ytterligare styra medborgarna i politiskt korrekt riktning. Ambitionen att i betänkandet gripa över nästan alla samhällets områden – även då kopplingen till hälsa måste upplevas som krystad – har bidragit till att politisera betänkandet. En annan effekt är att betän- kandet blivit mycket omfångsrikt. Framställningen omfattar mängder av mål och delmål varför reservationer i enskildheter synes mindre konstruktiva, särskilt som det i detta skede rör sig om ett diskussions- betänkande som i första hand syftar till att inhämta synpunkter inför slutbetänkandet. Jag väljer mot denna bakgrund att lägga en principiell reservation samt att kommentera vissa enskildheter som exemplifierar vad min allmänna kritik av betänkandet består i. I praktiken ställer sig kommitténs majoritet bakom en politik som – liksom den förda – är byggd på hög beskattning av alla, kombi- nerat med bidrag till alla samt en minimering av inkomstklyftor. Jag delar inte uppfattningen att detta skulle gynna en god folkhälsa. In- komstklyftor är – enligt betänkandets majoritet – av ondo. I den mån de ändå måste accepteras så får de inte vara större . Gini-koeffi- cienten, det statistiska måttet på olikhet i inkomst, var ungefär 0,25 och detta är följaktligen – enligt majoriteten – en lagom ojämlikhet. Kommittén förordar att för en god framtida hälsopolitik bör detta sakernas tillstånd upprätthållas. Jag tror inte att detta försvar för en förd inflexibel politik förbättrar hälsan för de mest utsatta. Jag tror inte heller att en modell där man gjort i princip alla till statsmaktens klienter, genom att institutioner skapats där i princip hela befolkningen är såväl betalande som mottagande av både transfereringar och tjäns- ter..., ger bättre förutsättningar för god hälsa än en mera träffsäker välfärdsmodell. En konstlat bred tolkning av folkhälsobegreppet Kommittémajoritetens ambitioner sträcker sig över ett flertal av sam- hällets områden. Skrivningar vilka kan uppfattas som pekpinnar till arbetsmarknadens parter om arbetets organisation, anställningsformer, anställningsförhållanden, bemanningens storlek, konkurrensens risker och löneskillnadernas lämpliga storlek har följaktligen vävts in i fram- ställningen på ett sätt som jag inte finner varken befogat eller lämpligt i ett betänkande om folkhälsa. Jag kan inte instämma t.ex. i att folkhälsoskäl skulle nödvändiggöra att kommunerna åläggs att utarbeta ytterligare planer och redovisningar av gång- och cykelstråk samt grönområden. Inte heller finner jag det motiverat att kommuner tvingas redovisa hur förskole- respektive skol- gårdar är utformade m.m. Jag har också svårt att se det rimliga i att kommittén sätter upp mål för hur mycket valdeltagandet i nästa val skall öka i vissa valdistrikt eller vissa väljargrupper. Kopplingen till folkhälsa är minst sagt långsökt för att inte säga direkt krystad. Tämligen oombedd i ett arbete om folkhälsa ger sig kommitténs majoritet också in i debatten om vinst- respektive inte vinstdrivande företags lämplighet inom vård- och hälsoområdet. På mycket lösa grunder antyds att vinstdrivande verksamhet inte är bra. Man nyanserar inte detta genom att ge några referenser till den rikhaltiga vetenskapliga litteratur som finns om for-profit respektive non-profit sjukhus (t.ex. verk av , och , Herzlinger och Krasker ). På så sätt ges indirekt ett stöd åt en uppfattning i en för dagen omdebatterad politisk fråga. Likhet i hälsa på bekostnad av förbättrad hälsa? Ett huvudtema i utredningens arbete har varit att hälsan inte är jämlikt fördelad utan att vissa grupper har en bättre hälsa än andra. Ivern att minska denna ojämlikhet har tyvärr tenderat att göra målet att förbättra hälsan för alla till ett andrahandsmål. Trots upprepade justeringar av skrivningar under arbetet med betänkandet är detsamma enligt min mening fortfarande behäftat med sådana undertoner. Majoritetens prioritering av jämlikhet i hälsa har också kraftigt påverkat fokus och problemformuleringar i betänkandet. SOU 1999:137 Reservation 573 Bidragsberoende och höga skatter är problemet – inte lösningen Majoriteten har tyvärr enligt min mening också feltolkat betydelsen och implikationerna av att många hälsoskillnader är klass- och inkomst- beroende. Feltolkningen leder till den slutsatsen att hälsoproblem bäst möts med ökade bidrag och transfereringar samt större offentliga satsningar i utsatta områden. Slutsatsen blir underförstått att människor mår bäst av att även fortsättningsvis i allt väsentligt vara beroende av det allmännas insatser. Åtgärder som konserverar en förödande hög skattenivå och som låser människorna kvar i utsatta miljöer och i ett beroende av offentlig bidragspolitik löser enligt min uppfattning inga hälsoproblem. Det finns ett statistiskt signifikant samband mellan att vara socialbidragstagare och ett upplevt dåligt hälsot illstånd. Eftersom kommittén liksom jag tar dessa hälsoproblem på allvar, skulle flera förslag framstått som naturliga, t.ex. sådana som medför att arbetslösheten minskar genom sänkta skatter, en avreglering av arbetsmarknaden samt lägre skatter på inkomst och boende som medför att egna ansträngningar lönar sig. Då skulle den sociala rörligheten kunna öka. Istället nämns i förbifarten att i – som avreglerat arbetsmarknaden – har en snabb utslagning av lågutbildade och sjuka skett. Detta resonemang vävs ihop med ett konstaterande att exkludering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälso- konsekvenser. Allt detta är i och för sig korrekta konstateranden var för sig, men tillsammans uppenbart styrande och tendentiöst genom den slutsats som läsaren förväntas dra: Avreglera inte arbetsmarknaden, har de mest lagoma regleringarna som är bäst ur hälsosyn- punkt! Tron att transfereringssystem kan avhjälpa problem som kommer av en dåligt fungerande arbetsmarknad och en bristande social rörlighet är självbedrägeri. Genom att fokusera på symptomen kan problemen istället fördjupas och hälsoskillnaderna därmed öka. Det är vad vi sett . Benägenheten att se bidragssystem som nycklar för att åtgärda hälsoproblem leder fel. Det finns enligt min mening goda skäl att anta att om människor i större utsträckning fick möjlighet att bestämma själva över sin vardag och sina pengar, fick verka på en mindre reglerad arbetsmarknad med större flexibilitet och möjligheter samt slapp hamna i bidragsfällor och politikerberoende så skulle den ekonomiska stressen minska, själv- känslan växa och hälsan befrämjas. Människors maktlöshet måste brytas Det som behövs är därför inte mer av bidrag och politisk planering, utan mer av mångfald, frihet och valfrihet samt ökade möjligheter för människor att själva kunna påverka sina liv. Det är min bestämda upp- fattning att alltför många känner att de saknar en reell möjlighet att ta sig framåt och utvecklas i livet. Men detta handlar i mycket hög grad om individens bristande makt över sitt eget liv, inte om stöd och bidragsbeslut som fattas av politiker. Ingenstans i betänkandet förs någon egentlig diskussion om den bristande jämlikhet och ohälsa som kan följa på att många är fastlåsta i en negativ situation på grund av skatte- och bidragseffekter. Man kommenterar inte att vi fått ett samhälle där egna ansträngningar på grund av marginaleffekter i skatte- och bidragssystem inte leder till ekonomiska förbättringar för det egna hushållet. Ett samhälle där det inte lönar sig att studera och där den enskilde inte i någon avgörande grad kan påverka sin eller sin familjs situation skapar maktlöshet. Det förhållandet att osäkra bidragsbeslut från nyckfulla politiker styr tillvaron – inte eget arbete – skapar en befogad oro vilken inte rimligen kan befrämja en god hälsa. Den instängdhetens frustration som präglar allt fler i de så kallade utsatta områdena borde ha beaktats mera i betänkandet i samband med att ojämlikheter i hälsa diskuteras. Istället för att tala om ökade behov av bidrag borde enligt min mening större vikt lagts vid att föreslå vägar och öppnade möjligheter för människor att ta sig ur eventuell fattigdom och ohälsa samt att ge dem möjligheter att förverkliga sina livsprojekt. Man borde ha frågat sig vad som ligger bakom människornas maktlöshet, vad som hindrar deras kreativitet och deras sociala rörlighet. Detta snarare än att se dem som ett svagt kollektiv som måste utsättas för myndigheternas omsorger. Istället för att öka individens möjligheter att påverka sin egen situa- tion, uppmanar kommittémajoriteten att vid beredning av regeländringar som gäller skatter och transfereringar... göra sådana förändringar i skatter och transfereringar som motverkar ökade inkomstklyftor". Överenskommelser mellan arbetsmarknadens parter, effekter av individers utbildning samt bedömningar på individnivå skall alltså sättas ur spel på grund av föregivna hälsoskäl. Kom- mittémajoriteten förefaller ha hämtat inspiration från SAP/ Uttryck som Endast i ett samhälle med små inkomstskillnader kommer människor att värdera varandra som jäm- likar tycks ha fått tjäna som majoritetens främsta rättesnöre. Paternalistiska råd ersätter eget ansvar Trots en god vilja att i någon mån försöka begränsa inslagen av social ingenjörskonst och offentliga ingrepp i medborgarnas livsval och livsstil, har enligt min mening alltför lite hänsyn tagits till den enskildes ansvar och integritet. Gränsen mellan å ena sidan befogad omtanke om medborgarnas hälsa och å andra sidan förmynderi och klåfingrighet överskrides alltför ofta i betänkandet. Därmed urholkas förutsättning- arna för individuellt ansvarstagande. Betänkandet innehåller välmenande råd med paternalistisk anstryk- ning som i förlängningen riskerar att minska medvetenheten om män- niskors egna ansvar för sin hälsa. Framställningen präglas av förställ- ningen att människor i gemen inte kan ta ett individuellt ansvar och att folkhälsan rättfärdigar ingrepp i människans hela tillvaro. Detta är tyd- ligt framförallt genom att individuella problem mer eller mindre kon- sekvent av kommittémajoriteten ges kollektiva lösningar. För lite nytänkande i alkoholpolitiken I kommittémajoritetens skrivningar om hur en modern alkoholpolitik bör utformas med hänsyn till folkhälsa och de svåra sociala problem som missbruk medför, finns ytterst lite av nytänkande. Andemeningen är att den restriktiva svenska alkoholpolitiken fortfarande fungerar väl och att alla förändringar i liberaliserande riktning vore olyckliga (om än möjligen ofrånkomliga). Kommittémajoriteten sluter upp bakom en politik där tillgängligheten minskas för den breda allmänheten; genom en så långt möjligt fortsatt extrem prispolitik, bevarat detaljhandelsmonopol samt begränsningar av antalet utskänkningstillstånd och serveringstider. Något försök att föra fram en ny alkoholpolitik – anpassad till ett modernt samhälle – görs inte. Det skulle föra alltför långt att i detta sammanhang utveckla mina och Moderata samlingspartiets synpunkter på alkoholpolitiken ytterli- gare, varför jag hänvisar till min artikel i kommitténs debattskrift Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad?. Alltför snävt perspektiv på barns och ungdomars hälsa Vad beträffar barns och ungdomars hälsa anger kommittémajoriteten ett lovvärt mål, nämligen att De offentliga resurserna skall fördelas så att de tillgodoser alla barns behov. Man konstaterar också att den psykiska ohälsan bland barn tenderar att öka i form av magvärk, 576 Reservation SOU 1999:137 huvudvärk, sömnsvårigheter, hyperaktivitet och koncentrationssvårig- heter, samt att omhändertagandet av de riktigt små barnen är mycket betydelsefullt för barnets psykiska och sociala hälsa. I kommitténs betänkande förs dock – trots de lovvärda målformule- ringarna – ingen diskussion om effekterna av att stödet till barnfamiljer i princip enbart riktats till en enda omsorgsform. Därmed har endast familjer med omfattande ekonomiska resurser haft möjlighet att välja barnomsorgsform utifrån barnets och familjens bästa. Övriga familjer har inte på grund av bidragssystemens konstruktion haft några verkliga valmöjligheter. En beskattning som allmänt nått en betungande nivå och som dessutom inte tar någon hänsyn till barnfamiljernas försörj- ningsbörda har ytterligare adderat till problematiken. Att döma av att kommittén i betänkandet utelämnat en diskussion om det ojämlikt fördelade stödet till barnfamiljerna gör kommittén tydligen bedömningen att dessa inskränkningar i familjernas självbestämmande samt i deras försörjnings- och omsorgsmöjligheter inte haft någon betydelse för utvecklingen av barns hälsa. Som orsaker framhålls i huvudsak bara allmänt barnfamiljernas försämrade ekonomi och de ökande påfrestningarna inom arbetslivet; inte hur orättvist det eko- nomiska stödet är fördelat och att jämlikhet kommit att tolkas som att båda föräldrarna helst skall arbeta heltid utanför hemmet. Den statliga ekonomiska styrningen har i detta avseende varit järnhård. Kommittén fokuserar ensidigt på barn med institutionell kommunalt ordnad omsorg. Man rekommenderar följdriktigt studier av hälsoeffekter från personaltäthet, personalkompetens och olika organisationsformer inom förskolan vilket naturligtvis är viktigt. Studier av effekter genom frånvaron av samhälleligt stöd till av barnen, hur detta förhållande påverkar barnens sociala miljö och vilka hälsoeffekter det kan ha för dem och deras familjer, berörs inte. Ändå skriver kommittén att De viktigaste påverkbara skillnaderna mellan olika grupper är de som betingas av barnens sociala villkor . Dessa sociala villkor borde rimligen i hög grad vara beroende av samhällets ojämlika stöd och därmed sammanhängande attityder till andra än av det offentliga stödda omsorgsformer. Även de mest konkreta – för alla uppenbara – hälsoeffekterna av den svenska barnomsorgen förbigås, dvs. den omfattande infektions- spridningen. Problemet med infektionsspridning är i och för sig av underordnad betydelse i sammanhanget men dess undanskymda roll i betänkandet är också symptomatisk och illustrativ i ett betänkande som behandlar hälsa i ett brett perspektiv. Jag menar – till skillnad från kommittémajoriteten – att frånvaron av offentligt stöd till en stor del av barnfamiljerna kan ha haft betydande hälsoeffekter för de berörda. Beslut vid regeringssammanträde . En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktions-nedsättning, sjuklighet och död. Kommittén skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan gr upper i befolkningen, och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå, analysera och värdera de hälsoproblem som finns och som väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver, bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälso- problem, väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen, analysera eventuella målkonflikter, med utgångspunkt i dessa analyser skall kommittén lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras, lämna förslag till strategier för att nå målen, särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och inom berörda samhällssektorer, lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas. Allmänt sett har hälsan utvecklats positivt i . Befolkningen har blivit friskare och lever . Mer kunskap om folksjukdomars orsaker och utbredning, ökad medvetenhet om samhällsförhållandenas och levnadsvanornas betydelse för hälsan, en allt bättre hälso- och sjukvård och ett intensifierat hälsofrämjande och sjukdomsföre-byggande arbete har varit och är förutsättningar för successivt för-bättrad folkhälsa. Även om vi nått långt är ytterligare förbättringar i hälsan önskvärda och möjliga att nå. Det finns fortfarande allvarliga sjukdomar och skador som är möjliga att förebygga. visar bl.a. att det finns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, geografiska områden och mellan könen. Strukturellt betingade livsvillkor som exempelvis försämrad ekonomi, arbetslöshet, miljöföroreningar, krympande offentliga välfärdssystem i kombination med levnadsvanor, exempelvis kost-, tobaks- och alkohol-vanor, kan vara några av förklaringarna till att skillnaderna i ohälsa ökar. Sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer (t.ex arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst, hälso- och sjukvård) påverkar förekomsten av hälsorisker. Att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort är ett viktigt motiv för hälsopolitiskt motiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer på nationell, regional och inte minst lokal nivå. Statsmakterna har ett ansvar för att skapa gynnsamma förutsätt- ningar för hela befolkningen att leva ett hälsosamt liv, oavsett social bakgrund. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas påverkar både vår och kommande generationers hälsa. Insatser för att främja en god hälsa kan därför ses som en investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt. För individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt, minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet. Förutsättningarna är goda för att ta fram och förverkliga nationella folkhälsomål. I har det pågått en utveckling mot ett ökat intresse och bredare synsätt vad gäller folkhälsofrågor. Alltfler kommuner och landsting har bildat särskilda folkhälsoråd för att stimulera, samordna och följa upp det lokala folkhälsoarbetet inom olika sektorer och geografiska områden. Många landsting avsätter resurser för samhällsmedicinska enheter och tar fram regionala folkhälsorapporter.