sou · GNB368d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Även senare under räddningsinsatsens inled- ningsskede efterlyste både sjukvårdspersonal och räddningstjänstens personal fler ambulanser till platsen. Sammantaget användes i räddningsinsatsen 15 ambulanser från Gö- teborgs stad och dess kranskommuner, varav två s k OLA-ambulanser. Av de 17 tillgängliga ambulanserna i hölls två i re- serv för andra utryckningar, en i och en i . Det innebär, enligt de uppgifter utredningen har kunnat införskaffa, att i princip samtliga ambulanser som fanns tillgängliga i med om- nejd användes i räddningsarbetet. Vissa ambulanstransporter omfattade upp till sju patienter. Ofta valde ambulanspersonalen att en av dem var kvar på platsen för livräddande insatser, medan den andre körde ambu- lansen till sjukhuset. 11.4.3Kritik mot att polisen uppträdde passivt och hindrade ungdomar att hjälpa till Kritik som uttalats mot att polisen uppträdde passivt och initiativlöst i räddningsarbetet har inte varit lika omfattande eller lika intensiv som när det gäller den kritik som framförts mot att polisen hindrat ungdomar att hjälpa till i räddningsarbetet och hindrat anhöriga att på platsen ta reda på om deras barn eller syskon fanns bland de omkomna eller skadade. De kritiska synpunkterna på polisens, men även räddningstjänstens brand- personal, fick mycket stor uppmärksamhet under de första timmarnas nyhetsrapportering från brandplatsen. Polisen har att följa gällande tjänsteföreskrifter och polisens uppgift på brandplatsen var i första hand att upprätthålla ordningen på platsen och bistå räddningspersonalen (genom att upprätta avspärrningar och vidta andra åtgärder för att möjliggöra och underlätta räddnings- och sjukvårdsarbetet på platsen). Brandbefälet på platsen begärde också denna hjälp av polisen. Polisens uppgift var också att inleda registreringen – det första steget i identifieringen av de omkomna. På skadeplatsen rådde kaos och panik. På asfaltsplanen utanför den brinnande byggnaden låg ett stort antal skadade. Där fanns också hund- ratals ungdomar som i chocktillstånd och med varierande grad av ag- gressivitet handgripligt försökte få räddnings- och sjukvårdspersonal att ta hand om omkomna och skadade. Ungdomar som hjälpt till med att (i trapphuset) dra ut skadade i det fria hindrades av polisen att återvända in i trapphuset för att hjälpa till i räddningsarbetet. Polisen gjorde detta på begäran av brandpersonalen som bedömde att fler personer än de själva och de ungdomar som fanns kvar i trapphuset inte skulle under- lätta räddningsarbetet. Många anhöriga kom också snart till platsen för att ta reda på om vad som hänt med deras barn. Mot denna bakgrund är det närmast oundvikligt att det uppstår kon- frontationer mellan upprörda ungdomar och oroliga anhöriga och poli- sen på platsen. Det var polisens uppgift att aktivt bistå sjukvårdspersonal när exempelvis en ungdom inte förstod eller accepterade att kamraten stod utom all hjälp. Det var polisens uppgift, på räddningstjänstens be- gäran, att hindra ungdomar som försökte ta sig in i byggnaden (med risk för deras eget liv). Och det var polisens uppgift att spärra av skadeplatsen, vilket innebar att förbipasserande och nyfikna, men även anhöriga, inte tilläts komma in på skadeplatsen. Med utgångspunkt ifrån den uppgift polisen hade på brandplatsen kan utredningen inte finna någon grund för påståenden att polisen i sin tjänsteutövning skulle ha hindrat ungdomar på ett sådant sätt att räddnings- insatsen blivit lidande. Inte heller att polisen uppträtt passivt mot bak- grund av den uppgift de hade på brandplatsen. Det finns exempelvis dokumenterat att enskilda polismän aktivt deltog i livräddningsarbetet. Att polisen psykologiskt hade svårt att hantera den mänskligt mycket svåra situationen på brandplatsen och de upprörda ungdomarna och de anhörigas känslor kan emellertid konstateras. I viss mån kan det vara oundvikligt, men det motiverar en diskussion om polisens förutsättningar att möta stora grupper av bl a ungdomar i oväntade krissituationer som brandkatastrofen är ett dramatiskt exempel på. 11.5Identifiering och underrättelser till anhöriga Den utdragna identifieringen av de omkomna vid branden är det som främst har upprört de anhöriga. I medierna har denna fråga däremot inte uppmärksammats. En förklaring kan vara att den allmänna uppfattningen var att offren var mycket svårt brända och att det därför var förklarligt att identifieringen var svår och drog ut . En annan förklaring kan vara att anhöriga i den situation de befann sig i varken hade intresse eller ork att föra fram kritiska synpunkter. Det är troligen därför denna kritik först kommer fram efter händelserna. De omkomna transporterades under sennatten till Sahlgrenska sjuk- huset. hade samtliga 59 som omkommit direkt i branden förts till sjukhusets nybyggda bårhus. Polisen överflyttade då också arbetet med identifieringen dit efter att till en början enligt sedvanliga rutiner ha utfört det i polishuset. På sjukhuset inrättades tre rum för identifiering av de omkomna och för anhörigas avsked. sökte sig anhöriga och vänner till om- komna och skadade för att söka efter de sina. till söndag beräknas antalet besökande ha uppgått till 5 000. Upp till 1 500 peresoner befann sig i i lokalerna. Registreringen är det första steget i identifieringsprocessen och på- börjades av polisen redan på brandplatsen. Den innebär att tillhörighe- ter och annat som kan ligga till grund för identifieringen registreras. Uppgifter om omkomna och saknade ungdomar togs också emot av sjukvårdspersonal . De framtagna uppgifterna jämförs se- dan med de uppgifter som lämnats in om personer som saknas. I de fall då de som saknas är skadade och ligger på sjukhus underrättas de anhö- riga direkt. I de fall det handlar om dödsfall överlämnas underlaget först till särskilda handläggare inom polisen för avgörande. Därefter underrät- tas de anhöriga. avdelade som mest 16 befattningshavare för un- dersökning av brandplatsen och för identifiering av döda. Den personal som utförde registreringsarbetet och hade till uppgift att jämföra under- laget med uppgifter om saknade uppgick som mest till 25 personer. 35 polismän avsattes som mest för att underrätta anhöriga. Sammanlagt del- tog 18 präster vid underrättelserna om dödsfall. Totalt registrerade poli- sen 253 personer som drabbade av branden och sammanlagt 878 perso- ner gav uppgifter om saknade personer. Den första underrättelsen ägde rum . hade anhöriga till 18 omkomna underrättats av polis och med- följande präst. Under de följande underrättades anhöriga till 39 omkomna. efter branden hade sammanlagt anhöriga till 57 omkomna underrättas. – det tredje dygnet efter branden – underrättades anhöriga till tre omkomna. De sist identifierade var svårt brända och identifieringen skedde bl a genom analys av tandstatus. upptäcktes på brandplatsen och identifierades ytterligare en omkom- men. Två skadade avled på sjukhus, en och en . Samtliga skadade var identifierade den 31 okto- Enligt polismyndighetens egen bedömning genomfördes samtliga identifieringar mycket snabbt (PM ) och på ett tillfredställande sätt. Det bör dock i detta sammanhang påpekas att även om polismyndig- heten anser att identifieringen av de omkomna i branden gått snabbt uppmärksammas i rapporten två flaskhalsar i identifieringsarbetet. Dels analysgruppens arbete, dels patologen på . I det första fallet handlade det om att en alltför tung arbetsbörda las på analys- gruppen. I det andra fallet uppstod det en fördröjning när polisen infann sig med anhöriga för identifiering, som stora grupper av anhö- riga infann sig för att ta farväl av avlidna. De anhörigas uppfattning av hur identifieringen sköttes skiljer sig mycket markant från polisens uppfattning. Många av de anhöriga upp- fattade att identifieringen var plågsamt utdragen och tog onödigt och att det var svårt att få besked från polisen om sina barn. åkte många föräldrar runt till olika sjukhus eftersom de fått oklara uppgifter om var deras barn befann sig. En stort antal av de anhö- riga började redan på förnatten, timmarna efter branden, att samlas i aulan på i väntan på besked. Många väntade där oavbrutet innan de fick besked. kom också anhöriga till polishuset. Många av dem kom enligt uppgift dit efter att nyhetsmedierna, bland annat text- TV, publicerat namnen på de 37 ungdomar som var identifierade och där anhöriga hade underättats av polisen. och anhöriga till de ungdomar som inte fanns med på listan infann sig därför i polishuset för att få besked om sina barn. Enligt uppgift från anhöriga fick de vänta i polishusets stora receptionshall innan någon tog sig an dem. samlade polisen de anhöriga i polishuset hörsal. De anhöriga blev efter flera timmars väntan allt mer upprörda, ilskna och förtvivlade och av polisens dagbok framgår att trycket i hörsalen bland de anhöriga börjar bli ohållbart. Polisen kontaktade då kommunens krissamordnare för att om möjligt engagera expertis, utöver präster, som kan ta hand om anhöriga de befinner sig i hörsalen. Många anhöriga har ställt sig frågande till varför identifieringen av deras barn tog så när de uppfattade att de lämnat polisen så mycket uppgifter om sina barn. Bland annat lämnade ett flertal in foto- grafier för att underlätta identifieringen. En del anhöriga har därför haft mycket svårt att förstå att identifieringen blev så utdragen, eftersom de vid visningen fann att deras barn inte var så svårt brända som de hade befarat och att ungdomarna därför mycket väl gick att känna igen ge- nom de fotografier som föräldrar och anhöriga hade lämnat till polisen. Även om varje väntan på besked för en förälder om ens barn finns bland de omkomna i en olycka är plågsam, är det uppenbart att den för ett stort antal föräldrar och anhöriga utdragna identifieringen efter brand- katastrofen blev extra plågsam. De faktiska omständigheterna kring identifieringen och de anhörigas vittnesbörd gör att inte någon annan slutsats kan dras. Men det innebär inte med nödvändighet att identifieringen kunnat genomföras på ett mer skyndsamt och effektivt men ändå värdigt sätt. Med utgångspunkt ifrån de krav som lagen ställer på sekretess och sä- kerhet i identifieringsprocessen behöver inte polisens uppfattning om den (som företrädare för polisen själv bedömer) rekordsnabba identifieringen därför vara felaktig. I grunden handlar det om en intressekonflikt mellan föräldrars och anhörigas legitima behov att få reda på vad som hänt deras barn och de krav som ställs inom polis och sjukvård på sekretess och säker identifiering. Slutsatsen blir att polismyndighetens behov och önskan att följa upp- arbetade arbetsrutiner och samhällets och lagens krav på sekretess och säkerhet vägde tyngre än föräldrarnas önskan att utan dröjsmål få be- sked om sina barn. I vad mån detta var en rimlig avvägning kan alltid ifrågasättas i efterhand. Utredningen kan endast konstatera att det var den avvägning som länspolismyndigheten gjorde under brandkatastrofen i . , efter branden, meddelade polisen på en presskonferens att kvarlevorna av sannolikt hade hittats i den utbrända lokalen. Att polisen inte kunnat finna kroppen i lokalen och polisens motstridande uppgifter gav upphov till mycket omfattande kritik i medierna. Föräldrarna har senare i brev till statsministern ställt krav på att polisens agerande skall granskas och framfört kritik mot att deras oro och beskrivningar inte tagits på allvar av polisen. vaknade en skadad flicka på Möln- dals sjukhus och frågade efter . Hon uppgav att hon och hennes bästa kompis varit på festen tillsammans. Polisen inledde efterforskningar. Bland annat genomsökte polisen och i viss utsträck- ning även . Dessutom genomfördes draggningar i . Monas far, som kommit till platsen för att hämta från festen, började, när han inte kunde finna , tillsammans med sin familj att leta efter på olika sjukhus och andra platser förmiddag då polisen gav besked om att alla omkomna var iden- tifierade och att inte fanns bland dem. Fadern och vänner till satte även upp affischer på stan där de efterlyste uppgifter om . De anhöriga frågade enligt uppgift vid upprepade tillfällen som förflöt om polisen sökt genom lokalen och fick till svar att det var gjort. Det är uteslutet att Monas kvarlevor kan finnas i lokalen uppgav polisen till familjen. Någon särskild efterforskning i syfte att söka efter Monas kvarlevor i lokalen gjordes dock inte av polisen. Lokalen öppnades bl a för press och för besök av statsministern och integrationsministern. , efter att identifieringen av de omkomna och under- rättandet av de anhöriga, uppgav, enligt polisen, två av varandra obero- ende vittnen att de sett på olika platser – däribland sjuk- hus. Båda var säkra på att de sett och brodern i familjen fick vara med vid förhören. Enligt uppgift från polisen var ett vittne kusin till . Det var bl a ett av skälen till att vittnesmålen sågs som säkra av polisen. Enligt Monas bror var dock inte vittnet någon kusin, utan en till Monas kamrat samt väninnans moster. hade brodern ett möte med polisen för att gå igenom tips med den ansvarige poliskommissarien. Efter genomgången av tips om den saknade systern får brodern veta av chefen för kriminaljou- ren att de funnit resterna av en människokropp i den brunna lokalen. Polisen meddelade strax därefter, på den inledningsvis omtalade press- konferensen, att man funnit kvarlevor i lokalen som troligen kunde vara (brodern hade då ännu inte fått kontakt med och personligen kunnat meddela sina föräldrar). Anledningen till att man inte tidigare kunnat finna kroppen beskriver polisens representant vid presskonfe- rensen på följande vis: Och här talar jag då om rester – spillror – som man upptäcker först vid en utomordentlig noggrann kontroll, som jag sa, kvadratcentimeter för kvadratcentimeter. Dagen efter dementeras emellertid uppgifterna eftertryckligt av che- fen för polisens tekniska rotel: Kroppen var hel. Vi – jag – har aldrig sagt att vi kan garantera att det inte finns någon kropp kvar. Men vi hade heller ingen riktig anledning att befara att det skulle finnas någon kropp kvar. Det bör i detta sammanhang påpekas att den saknade inte uppmärksammades i medierna förrän polisen meddelade att man funnit flickans kropp, med ett viktigt undantag. publice- rade på tidningens löpsedel, förstasida och mittuppslag uppgifter om den försvunna flickan och ställer frågan vad har hänt med ?. Dagen därpå följde tidningen upp med uppma- ningen Hjälp oss att hitta . Och med- delade alltså polisen att de funnit flickans kropp. Huruvida det finns ett samband mellan GT:s stora engagemang i försvinnandet och att polisen därefter finner kroppen har utredningen varken kunnat eller haft anledning att ta ställning till. Det är emellertid uppenbart att polisen gjorde en felbedömning när de hävdade att det inte kunde finnas någon kropp i den eldhärjade lokalen. Vittnesuppgifterna om att hade setts på var enligt polisens bedömning trovärdiga och spaningsinsatser gjordes av polisen för att finna . Men vittnesuppgifterna kom fram först , efter branden. Dessa uppgifter kan därför inte utgöra något skäl till varför polisen inte tidigare valde att söka efter Monas kropp i lokalen. Det var under detta skede som Monas familj framförallt kände sig kränkt därför att de upplevde att polisen inte tog deras uppgifter på allvar. Monas kamrat hade bevisligen varit på festen tillsammans med . Och pappa hade själv skjutsat henne i bil till festen och avtalat att också hämta henne från festen. Allt tydde ju därför på, enligt de anhöriga, att hon också varit på festen och kunde vara kvar i lokalen. Monas kropp var mycket svårt bränd och hittades i sittande ställning under ett nedfallet tak och den var mycket svår att upptäcka utan nog- grann undersökning. Att polisen inte först fann kroppen är därför för- klarligt. Huruvida felbedömningen från polisens sida kan bedömas som förklarlig faller dock utanför utredningens uppdrag och kompetens att bedöma. Däremot framstår de felaktiga och vilseledande uppgifterna som polisen gav till Monas anhöriga på den första presskonferensen som anmärkningsvärda. Uppgifterna från polisens talesman under den första presskonferensen kan inte bedömas på något annat sätt än som ett för- sök att urskulda att polisen inte kunnat finna . Det gav i sin tur näring till den kritik som då riktades och fortfarande riktas mot polisen för att den döljer sanningen om brandorsaken. Mot denna bakgrund måste utredningens slutsats bli att det i dessa avseenden finns grund för den kritik som riktats mot polisens agerande i Mona-fallet. Den polistalesman som på presskonferensen beskrev poli- sens insatser för att finna Monas kropp i lokalen och redogjorde för vad som återstod av kroppen hade ingen grund för sina påståenden i poli- sens eget utredningsmaterial. Även om chefen för den tekniska roteln dagen efter gav en korrekt bild var skadan redan skedd. De motstridande, och de av många uppfat- tade visleledande uppgifterna, från polismyndighetens sida gav ytterli- gare belägg för att allt inte stod rätt till när det gällde polisens sätt att hantera Mona-fallet. Det bidrog och bidrar alltjämt till att nära den miss- tro som fortfarande finns när det gäller polisens insatser under brand- katastrofen, särskilt hos de många göteborgare med invandrarbakgrund. Kritiska synpunkter på åklagarmyndighetens förundersökning har i den allmänna debatten och bland anhöriga, för det första, gällt att för- undersökningen tar , att brandorsaken är okänd. För det andra att åklagaren delgav arrangö- rerna misstanke om brott. Det gav upphov till omfattande kritik i medi- erna från bland annat anhöriga och drabbade ungdomar. De uppfattade att åklagarna genom sitt agerande pekade ut syndabockar genom att ge festarrangörna ansvaret för branden. Och för det tredje har det i den allmänna debatten och från anhöriga framförts kritik mot att chefsåklagaren genom uttalanden i medierna svärtat ned och misstänkliggjort de ungdomar som var på festen. Kritiken mot att brandorsaken är okänd är den fråga som oftast tagits upp i utredningens möten med anhöriga och drabbade ung- domar. För många föräldrar är det den helt överskuggande frågan. De vill ha reda på vad som orsakade branden och få ett svar på frågan varför deras barn skadades eller förlorade livet. De ställer sig framförallt kri- tiska till att utredningen tar så och att inga eller oklara besked ges från ansvarigt håll. Föräldrarna menar bl a att man inte kan säga att man inte vet vad som orsakade branden som man säger att branden inte är anlagd. När det gäller denna punkt handlar ungdomarnas kritik mot polis och åklagare oftare om att branden är anlagd och att polisen vet om det men inget säger. Att polisen medvetet döljer sanningen. rasister antas ligga bakom branden och belägg för denna tes finner ung- domarna i de demostrationer som genomfördes av nazister efter bran- den. Bland annat skall de enligt uppgifter utanför ha ropat: Svartskallar, nu har vi fått er. Kritiken mot att förundersökningen tar , att polisen döljer sanningen och inte ger någon information utgör en viktig bakgrund till den kritik som anhöriga och ungdomar riktade mot åklagarmyndigheten i samband med att de fyra festarrangörerna delgavs misstanke om grovt vållande till annans död och grovt vållande till kroppsskada. En vanligt förekommande uppfattning är att åklagare och polis försökt skyla över att utredningen gått i stå genom att utse de fyra arrangörerna som syndabockar. I den allmänna debatten har även kritik riktats mot ärendets hantering och tidpunkten för delgivandet. Kritiken mot förundersökningsledaren för att han i medierna genom sina uttalanden svärtat ned och misstänkliggjort de ungdomar som varit på festen har i första hand gällt påståenden om att ungdomarna inte infinner sig till förhör, att ungdomarna ljuger i förhören och att det före- kom haschmissbruk under festen. Chefsåklagaren har bland annat sagt: Det ljugs i utredningen på ett för oss näst intill obegripligt sätt. Det ljugs av pojkar som borde vara jätteödmjuka och tacksamma över att de räddats till livet, det finns lögner som är obegripliga för oss, det finns exempel på sådana som sökt läkarvård på Sahlgrenska för att det var häftigt att komma med i hela det här tragiska utredningsförfarandet, fast man inte led av nå- gonting. Och det ena med det fjärde. Det ljugs oerhört mycket. – En del förklarar det med att de kanske har annat att dölja, andra att det beror på kulturtraditioner och liknande. (GT 20/2 1999) I Göteborgsmedier har det efter branden också förekommit tillfällen då kriminellt belastade ungdomar kopplats samman med branden på ett sätt som drabbat festdeltagarna kollektivt. Bland annat en artikel om en hjälte från katastrofbranden som åtalats för rån av en 92-åring: finns med i kretsen som bland annat i media har poängterat sina egna insatser under brandnatten, bekräftar en av GT:s källor med god inblick i det digra utredningsarbetet som gjorts efter katastrofen. Uppgifterna om hjälten bygger som framgår av artikeln på anonyma uppgiftsläm- nare med god inblick i förundersökningen. Det ligger utanför utredningens uppdrag och kompetens att ta ställ- ning till den kritik som riktats mot att förundersökningen tagit och inte kunnat ge några besked om vad som orsakat branden. Det kan nämnas att det inom förundersökningens ram har genomförts ett mycket omfattande brandtekniskt utredningsarbete och att över 1 000 personer har hörts vid närmare 2 000 förhörstillfällen. Det ligger också i sakens natur att utredningen inte heller kan bedöma om det finns någon grund för den kritik som framförts mot att polisen döljer sanningen om orsaken till branden. Huruvida förundersökningen (som sådan) tagit , förhört onödigt många personer, döljer sanningen om brandorsaken el- ler i andra avseenden kan betraktas som bristfällig ligger utanför utred- ningens uppdrag och kompetens att bedöma. Vad gäller kritiken mot åklagarens delgivande om misstanke mot festarrangörerna, ärendets hantering och tidpunkten för delgivandet om misstanke kan utredningen enbart konstatera att åklagarmyndigheten har följt lagboken och reglerna i . Det åligger åklagaren att delge misstanke om brott om det på goda grunder kan antas att brott förövats. I detta fall att arrangörerna varit oaktsamma. Dels genom att släppa in för många i lokalen, dels genom att inte hålla nödutgången ren från hindrande föremål. När det gäller tidpunkten för delgivandet har myndigheten gjort be- dömningen att kritik kunde uttalats oavsett när man valt att ange ar- rangörerna misstanke. Hade misstanke delgivits tidigare i direkt anslut- ning till brandkatastrofen hade det lett till en alltför stark fokusering på arrangörernas ansvar när frågan om vad som orsakade branden var vik- tigare för förundersökningen. Och att vänta ännu längre än vad chefs- åklagaren nu gjort med att delge misstanke om brott när det på goda grunder kan antas att ett brott förövats är tveksamt med hänsyn till rätts- säkerheten. Delgivande om misstanke innebär nämligen att arrangörerna får rätt till offentlig försvarare. Utan att gå in på rent juridiska spörsmål måste åklagarmyndigheten mot denna bakgrund bedömas ha gjort en rimlig avvägning av olika intressen. När det gäller kritiken mot förundersökningsledaren för hans utta- landen i medierna som av anhöriga och andra uppfattats som kränkande är det i sak svårt och på vissa punkter ligger det också utanför utredning- ens bedömning att avgöra huruvida det finns någon faktisk grund för de uttalanden som gjorts eller avgöra i vad mån uttalanden har förvanskats, överdrivits eller spetsats till av nyhetsmedierna. Efter uppgiften i medierna från åklagarmyndigheten om att det före- kom hasch på ungdomarnas fest och att (vilket var tidningens slutsats) haschrökare kan ha orsakat branden har utredningen tagit del av de rättsmedicinska protokoll som upprättats över de omkomna. Bland de 63 omkomna finns spår av haschisch hos två av de omkomna.