sou · GNB390 · 2000-01-01 00:00:00 — Sådana rapporter kan ingå i det regionala rapporteringssystemet till CAN. föreslår att får i uppdrag att finna metoder för att kartlägga och regelbundet redovisa uppgifter om pris på och renhet av narkotika på den illegala marknaden. 3.4Missbrukets konsekvenser för den enskilde och för samhället 3.4.1Konsekvenser på många olika plan Narkotikamissbruk och narkotikarelaterad brottslighet påverkar indivi- der och samhälle på flera olika plan. Vissa av konsekvenserna är inte direkt observerbara och en del av de effekter man kan notera har också andra bidragande orsaker än narkotikamissbruk och narkotikahantering. Genom att följa och analysera de observerbara konsekvenserna kan vi få en bild av den påverkan som narkotikan har på samhället, men dessa data har också stor betydelse som indikatorer på narkotikamissbrukets och narkotikahanteringens omfattning. Konsekvenserna har i detta avsnitt delats in i tre kategorier; Hälso- mässiga och sociala konsekvenser, rättsliga konsekvenser samt ekono- miska konsekvenser. Önskvärd information om narkotikans spridning 55 3.4.2Hälsomässiga/sociala konsekvenser 3.4.2.1Missbrukares sjuklighet och hälsa Missbruk av narkotika är av olika skäl förenat med betydande hälsoris- ker. Särskilt stora risker för akut skada och i värsta fall dödsfall finns vid injektionsmissbruk, speciellt av heroin. Annat narkotikamissbruk medför på lång sikt en ökad risk för fysiska och i vissa fall psykiska skadeverkningar. Missbrukares livssituation kan också bidra till eller förvärra andra skadeverkningar. Ofta spelar förhållanden i missbruka- rens miljö och livsföring större roll för sjukligheten och dödligheten än de missbrukade preparaten i sig, beroende på bland annat ett utbrett blandmissbruk, användning av orena sprutor samt allmänt svåra levnadsförhållanden med risk för olyckor och våld. Sociala skador kan vara svårare att direkt hänföra till missbruket, men är av stor vikt att observera, eftersom de oftast påverkar anhöriga såsom barn, syskon och föräldrar. Generellt finns i en god bevakning av invånarnas hälsa och sjuklighet. Det går dock sällan att skilja ut missbrukarna som en särskild grupp ur statistiken över sjukdiagnoser. Det finns därför relativt lite information som speglar narkotikamissbrukares sjuklighet och dess förändringar . över sluten vård ger viss information om antalet missbrukare som fått sjukhusvård. Smittskyddslagens bestämmelser medför att vissa uppgifter om antalet fall av hepatit och hiv/aids bland injektionsmissbrukare finns tillgängliga genom statistik. Det finns, vilket framgår av redovisningen i avsnitt 2.3.2, stora svårigheter att kartlägga antalet missbrukare i vård och behandling. Uppgifter om vårdbehov och vårdefterfrågan är ännu svårare att få fram. Viss kunskap om hälso- och vårdbehov kan erhållas från speciella populationer, t.ex. missbrukare som varit föremål för vård enligt LVM och personer som häktats eller varit intagna i kriminalvård. Inom det europeiska samarbetet pågår ett arbete med att utveckla nyckelindikatorer för narkotikamissbrukare inom vården. sker i liknande arbete med utveckling av DOK-systemet, vilket bland annat används inom och vissa andra behandlingsenheter. Även inom kriminalvården arbetar man med att utveckla klientdokumentationssystem. Genom att tillämpa sådana metoder för att kartlägga missbrukarvården kan man öka möjligheter till en mer systematisk beskrivning av hälsotillståndet hos vissa delar av missbrukarpopulationen. Den pågående MAX- undersökningen som CAN genomför kan också komma att ge viss information om vårdbehovet. 56 Önskvärd information om narkotikans spridning Löpande statistik kan ge relativt begränsad information om hälso- tillståndet och vårdbehovet hos missbrukare. Orsakssambanden mellan olika slags fysiska, psykiska och sociala skador å ena sidan och miss- bruket å andra sidan är så komplext att särskilda studier och forskning behövs för att kartlägga och beskriva dessa samband på ett tillförlitligt sätt. kommer att behandla forskningen och forskningsbehov i ett senare sammanhang. Uppgifter från rådgivningsbyråer, akutmottagningar och behand- lingsenheter kan ge informationer om förändringar av missbruksmönster och hälsotillstånd bland missbrukare. Sådan information redovisas och presenteras ofta lokalt och regionalt i samrådsgrupper för miss- bruksfrågor, folkhälsoråd och i landstingens samhällsmedicinska enhe- ter. Rapporter från dessa organ lämnas bland annat till , och , bland annat på regionala och centrala konferenser om missbruksfrågor. har i sin diskussionspromemoria nr 3 Narko- tikarelaterad död beskrivit statistik och kunskap om de narkotikarelaterade dödsfallen. Det är angeläget att få tillförlitlig statistik och andra data kring narkotikarelaterade dödsfall. Narkotikadödsfallen uppgår till omkring 250 personer vilket motsvarar mellan av samt- liga dödsfall i de mest aktiva åldrarna och antalet dödsfall av narko- tikarelaterade orsaker är till skillnad mot flertalet andra observerbara dödsorsaker stigande. Narkotikamissbrukares överdödlighet är bland unga vuxna omkring 20 gånger högre än för jämnåriga icke-missbru- kare. Statistik om dödsfallen kan enligt kommissionen tjäna tre specifika syften: Uppgifterna kan användas för att beräkna och/eller validera andra beräkningar av omfattningen av tungt missbruk. Uppgifterna kan användas för att bedöma och planera behovet av motåtgärder mot tungt missbruk och insatser mot överdödlighet bland missbrukare. Uppgifterna kan användas för att uppmärksamma om nya farliga droger eller missbruksmönster sprids i samhället. Kunskap om de narkotikarelaterade dödsfallen kan erhållas från det , från rättsmedicinska undersökningar, sjukvården, kohortstudier och från andra speciella undersökningar. SOU 1999:90 Önskvärd information om narkotikans spridning 57 Epidemiologiska centrum (EpC) är statistikansvarigt för dödsorsaksregistret. Produktionen av registret sker i samverkan med . En omläggning till den 10:e revisionen av ICD, International Classification of Diseases, har ägt rum avseende statistiken . Ett europeiskt utvecklingsarbete pågår för att få registrering och rapportering av narkotikarelaterade dödsfall till det Europeiska övervakningscentret och andra internationella organisationer mer likartad och jämförbar. Den analys har gjort av de svenska uppgif- terna, såsom de speglas i det nationella dödsorsaksregistrets klassifice- ring av narkotikarelaterade dödsfall, visar att detta register både när det gäller tendenser och antal ligger mycket nära de uppgifter man kan få fram genom mer noggranna studier av rättsmedicinska undersökningar och dödsfall på sjukhus. Däremot får man inte en helt korrekt bild av strukturen genom att enbart studera det nationella registret, då detta saknar en del narkotikarelaterade dödsfall (främst s.k. naturliga dödsfall bland missbrukare och vissa våldsamma dödsfall) som det innehåller en del fall som vid en närmare analys inte visar sig vara narkotikarelaterade (såsom självmord eller förgiftningar bland personer som inte är missbrukare). Det utvecklingsarbete som pågår, dels i samband med tillämp- ningen av den 10:e revisionen av ICD, dels för att få de nationella registren mer jämförbara och användbara till internationell statistik kommer också att innebära att de statistiska uppgifterna blir mer detaljerade och att olika typer av drogrelaterade dödsfall kan redovisas. Den rapportering som sker efter det att övergången till ICD 10 är klar bör enligt ske med hjälp av minst två index. Det ena indexet skall upprättas efter de överenskommelser som görs i det internationella samarbetet. Det andra indexet kan vara mer omfattande och avse en mer övergripande definition av narkotikarelaterade dödsfall, om inte sådana möjligheter ryms inom ramen för det första indexet eller bearbetningar därav. För att kunna särskilja narkotikarelaterade dödsfall från förgift- ningsfall som inte har samband med narkotikamissbruk, och för att på ett mer tillförlitligt sätt kunna inkludera "naturliga dödsfall" som har samband med narkotikamissbruk föreslår att bör överväga möjligheten att i dödsorsaksintyget plats för information som gör sådana bedömningar möjliga. 58 Önskvärd information om narkotikans spridning Den rapportering som sker genom är lämplig för att få en total översikt av dödligheten och ställa narkotikadödligheten i relation till andra dödsorsaker. Detta register är också det mest lämpade för den internationella rapporte- ringen. Ett problem är emellertid är att registret tar att samman- ställa och, även efter övergången till ICD 10, endast innehåller summa- riska uppgifter. För att i detalj följa riskbeteenden och risksituationer, liksom för att kunna upptäcka och kartlägga farliga missbruksmedel och -mönster med kort varsel, behövs både snabbare rapportering och mer detaljerade uppgifter. Flertalet av de narkotikarelaterade dödsfallen i blir föremål för rättsmedicinsk undersökning. Undantag utgör de som inträffar på sjukhus efter en längre tids sjukhusvistelse på grund av komplikationer kopplade till missbruket, där det i gengäld finns detaljerade uppgifter i journaler och från en eventuell klinisk obduktion. Det finns därför teo- retiskt mycket goda möjligheter att följa den narkotikarelaterade död- ligheten under förutsättning att uppgifterna kan sammanställas. För att förstå och kartlägga problemen kring överdoser och akuta narkotikaskador är det också viktigt att studera sådana situationer då människor varit i livshotande situationer på grund av drogmissbruk och överlevt. Om ambulanssjukvården/alarmeringscentralerna i sin statistik och journalföring inkluderade uppgifter huruvida ett alarm och utryck- ning har beror på en narkotikarelaterad skada skulle det vara lättare att följa utvecklingen. Ett särskilt bevakningsregister om narkotikarelaterade dödsfall och tillbud skulle kunna innebära en snabbare rapportering om narkotika- dödsfallen och kunna bli en kunskapsbas för uppföljning och forskning om dödsfallen och narkotikarelaterade olycksfall. I bevakningsregistret skulle kunna samlas information om alla narkotikarelaterade dödsfall som undersökts på landets rättsläkarstatio- ner samt om dödsfall bland missbrukare som ägt rum på sjukhus. Om möjligt skulle också information om ambulansutryckningar och akutvård på sjukhus till följd av förgiftning eller andra akuta skador i samband med narkotiska preparat kunna meddelas till registret. Ett sådant register bör kunna färdigställas senast efter dödsfallen. Ett rättsmedicinskt register av denna typ skulle dessutom utgöra ett viktigt och nödvändigt komplement till det officiella registret för att validera uppgifterna ur detta. Önskvärd information om narkotikans spridning 59 Ytterligare en metod att samla kunskap om de narkotikarelaterade dödsfallen är genom kohortstudier eller andra speciella undersökningar. Flertalet av de kohortstudier som finns gäller begränsade popula- tioner eller missbrukare som hade sin första vårdkontakt . har för avsikt att återkomma till denna fråga i en samlad rapport om forskning. bör få i uppdrag att i samråd med Rättsmedicinal- verket, och andra berörda myndigheter och orga- nisationer undersöka möjligheterna att inrätta ett bevakningsregister för narkotikarelaterade dödsfall. 3.4.3Rättsliga konsekvenser av narkotikahantering och narkotikamissbruk Den narkotikarelaterade kriminaliteten består dels av brott mot narko- tikastrafflagen, varusmugglingslagen och läkemedelslagen, dels av brott som har samband med narkotikamissbruket såsom stölder, bedrägerier, våld etc. Genom rättssystemets olika organ förekommer en omfattande regelbunden statistik om de olika insatsernas verksamhet. Tullen och polisen sammanställer och publicerar uppgifter om narkotikabeslag. Polisen sammanställer också utförliga uppgifter om narkotikabrotts- ärenden. () sammanställer, analyserar och publicerar uppgifter om lagföringar samt genomför också mer djup- gående analyser. sammanställer och publicerar omfattande statistik om de som är intagna i kriminalvårdsanstalt eller är aktuella för frivård. bedömning är att statistiken om rättsliga frågor i samband med narkotikarelaterad brottslighet har en tillräcklig omfattning och detaljrikedom. Ett problem är emellertid att uppgifterna kan vara svåröverskådliga och att de lätt kan feltolkas om de inte sätts in i sitt sammanhang. Som ett exempel kan nämnas att man vid en lagföring kan döma en person för flera brott som denne har begått. Det är mycket vanligt att man för dessa brott gemensamt utdömer en påföljd för samt- liga brott. Vanligtvis kan man inte avgöra vilken påföljd som har ut- dömts för ett enskilt brott i en lagföring som omfattar flera brott. 60 Önskvärd information om narkotikans spridning man i statistiken skall kunna redovisa påföljden för ett enskilt brott använder man sig av huvudbrotts- och huvudpåföljdsprincipen. Som huvudbrott väljs det brott i en lagföring som har den strängaste straff- skalan. En påföljd som är utdömd för flera brott kan därmed redovisas på huvudbrottet. Om två brott har samma straffskala väljer man slump- mässigt vilket brott som skall redovisas. Detta innebär att redovisningen av antalet personer som lagförts för en viss typ av brott blir Brott som sällan blir kategoriserade som huvudbrott, så kallade bibrott, bli underrepresenterade i statistiken. BRÅ redovisar i sin narkotikastatistik därför både tabeller där narkotikabrottet är huvudbrott och tabeller där narkotikabrottet inte behöver vara huvudbrott. Ett annat exempel är att en person som lagförs för ett allvarligt brott som inte är narkotikabrott men som begåtts under narkotikapåverkan (vilket motsvarar ringa narkotikabrott) kommer i allmänhet inte att lag- föras för det ringa narkotikabrottet om straffvärdet för det allvarliga brottet är betydligt högre. Detta medför att det inte heller i statistiken kommer att framgå i vilken omfattning brott har begåtts under narko- tikapåverkan. Kommissionen vill därför understryka betydelsen av det arbetet som BRÅ utför när det gäller att utveckla produktionen och presentationen av rättsstatistik. 3.4.4Ekonomiska konsekvenser av narkotikahantering och narkotikamissbruk De ekonomiska följderna av narkotikamissbruk och narkotikahantering är dels skadorna på tredje man till följd av narkotikarelaterad kriminali- tet, kostnader för fysiskt, psykiskt och socialt lidande på grund av miss- bruket, dels samhällets direkta kostnader för kontrollinsatser, rätts- väsende, kriminalvård samt vård- och behandlingsinsatser. Endast ett fåtal av dessa kostnader är möjliga att beräkna eller uppskatta med någon grad av säkerhet. Kommissionen menar dock att det är angeläget att få en uppfattning om samhällets direkta kostnader för insatserna mot narkotikamissbruket. Detta kan ske genom att centrala myndigheter beskriver och om möjligt beräknar de kostnader som kan hänföras till insatser mot narkotikan. Beräkningar av övriga kostnader/ekonomiska effekter kan endast ske i form mer djupgående forskning. Kommissionen vill framhålla betydel- sen att sådan forskning kommer till stånd. Det är angeläget att visa om stora insatser för att motarbeta missbruket inte bara för med sig Önskvärd information om narkotikans spridning 61 kostnader för insatserna utan om de också – i ett samhälleligt perspektiv kan få ekonomiskt gynnsamma effekter. redovisar i sin årsberättelse detaljerade uppgifter om kostnaderna för vissa av de narkotikarelaterade insatserna. Några olika ansatser har gjorts för att studera samhällskostnaderna av miss- bruket. I regeringens narkotikapolitiska redogörelse (skr 1997/98:172) diskuteras dessa frågor. Vidare har i sin granskning av narkomanvården (Narkomanvården – om kostnader, resursutnytt- jande, samordning och statlig styrning) en uppskattning av kostnaderna för vård och behandling m.m. Kommissionen framhåller att det är naturligt att varje myndighet i sin kostnads- och verksamhetsuppföljning söker att uppskatta de kostnader för insatser mot narkotika som faller inom myndighetens ansvarsområde. Uppskattningarna bör kompletteras med en analys av vilka effekter och kostnader eventuella besparingar eller ökade satsningar kan komma att få inom andra verksamhetsområden. Särskilt angeläget är det att myndigheten kan visa att eventuella besparingar inte innebär att kostnader i stället drabbar någon annan samhällssektor. Kommissionen anser att tullprojektet mäta samhällsnyttan av myndigheternas insatser är en intressant ansats att ställa kostnader mot resurser. Kommissionen avser att följa projektet och att vid behov kom- ma med närmare analyser av kostnadsaspekterna för samhällets insatser mot narkotika i slutfasen av sitt arbete. Kommissionen återkommer också senare vad gäller frågan om behov av och eventuella förslag till forskning inom området i en särskild rapport om narkotikarelaterad forskning. Vård- och behandlingsinsatser kan ges missbrukare inom sjukvården, , inom ramen för kriminalvården och i vissa fall av privata vårdgivare. Här behandlas sådana insatser inom ramen för den offentliga vården (som utförs av eller på uppdrag av offentlig vårdgivare) vilka på ett eller annat sätt är särskilt inriktade på missbrukare eller miss- brukarvård. Den allmänna hälso- och sjukvården, all- männa rådgivning och andra generella insatser behandlas ej här. Beträf- fande kriminalvården avses i detta avsnitt endast sådana insatser som riktas särskilt till missbrukare och ej all kriminalvårdspåföljd som drabbar missbrukare. 62 Önskvärd information om narkotikans spridning Syftet med statistik och information om vårdinsatser är flerfaldigt. För det första utgör data om vårdkonsumtion och vårdefterfrågan viktiga indikatorer på missbrukets omfattning, för det andra är det väsentligt att få kunskap om vilka behandlingsinsatser som sätts in och för det tredje är det angeläget att se hur förändringar i vårdstruktur och utbud på- verkar missbrukarna. I detta avsnitt behandlas samhällets behov av löpande, samlad statis- tik om vård och behandling. Frågor som gäller effekter av vård, utveck- ling av vårdformer m.m. kommer att behandlas i kommissionens kom- mande genomgång av narkomanvården. De viktigaste vårdgivarna är , sjukvården och krimi- nalvården. har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver (3 § SoL). Det innebär också att kommunen har huvudansvaret för vård- och behandlings- insatser mot missbruk om det inte är frågan om ren sjukvård eller kri- minalvård under verkställighet. Grundtanken är att en narkotikamiss- brukare skall få vård, så långt möjligt, inom ramen för den reguljära frivilliga vården. Det är skälet till att det är möjligt att genom s.k. § 34- placering och kontraktsvård omvandla delar av eller hela kriminal- vårdspåföljden till vård. Vid kriminalvård utom anstalt skall därför den- na planeras tillsammans med , så att kan överta ansvaret när verkställighetstiden för kriminalvården upphör. Uppgifter från missbrukares inläggning i slutenvård (somatisk eller psykiatrisk) redovisas genom slutenvårdsregistret. Genom detta register kan statistik erhållas för att få en uppfattning om förändringar av antalet inskrivningar och antalet vårddagar. För andra vårdformer inom sjukvården för missbrukare saknas en löpande, nationell statistik. En av uppgifterna för regionala folkhälsoråd och samhällsmedicinska enheter, vilka etableras i allt fler län, är att särskilt följa missbruksutvecklingen och åtgärderna mot missbruk. Denna utveckling kan leda till att kunskap om vårdutbud och vårdkonsumtion sammanställs regionalt. Sådan kunskap bör enligt mening insamlas och sammanställas av . Önskvärd information om narkotikans spridning 63 Kriminalvården ställer självt samman utförliga uppgifter om de vård- insatser som erbjuds narkotikamissbrukare i kriminalvårdsanstalt eller frivård (jfr avsnitt 2.3.1.6). Enligt kommissionens mening finns det inget behov av en mer fullständig statistik på detta område. De insatser som kan bli aktuella inom är mångfacetterade och av helt olika karaktär, från rådgivningssamtal till vård enligt LVM. Inom finns inte de möjligheter till diagnosticering som sjukvården av tradition har. Det finns tydliga begränsningar av vad som får föras in i personregister och de enheter som tar emot klienterna är, jämfört med sjukvården och kriminalvården, små och decentraliserade. Allt detta medför att det har varit svårt att konstruera en löpande statistik om insatser mot missbruk inom ramen för . Nationell statistik förekommer endast beträffande vård i hem för vård eller boende enligt 6 § SoL och beträffande vård enligt LVM. Genom nu pågående utvecklingsarbete kommer statis- tiken att kompletteras och förändras så att en något mer fullständig bild kan erhållas. 3.5.4.1Statistik om socialnämndens beslut om insatser Av tillgängliga data vet vi att utvecklingen när det gäller missbrukar- vården går från långa institutionsplaceringar mot öppenvård. Däremot är det oklart vad denna öppna vård innebär i praktiken. Trots att dokumentation är datoriserad är det inte möjligt att på ett enkelt sätt få fram data ur dessa system. Skälet till detta är att lagstiftningen (59 § SoL, jfr SOSFS 1981:126) förhindrar att känsliga och integritetskränkande uppgifter tas med i de sociala registren. Som nämnts har en särskild utredare tillsatts för att utreda social- tjänstens register (se avsnitt 2.2.2). måste i stort sett all statistik om konkreta insatser tas fram för hand i kommunerna vilket påverkar både tillgängligheten och tillförlit- ligheten. Det är bedömning att för att få till stånd ett tillförlitligt datasystem förutsätter detta att man inom social- tjänsten kan utnyttja de datorsystem som finns. Vid diskussioner med och Datainspektionen har framgått att det är möj- ligt att ur de sociala akterna ta ut och sammanställa statistiska data un- 64 Önskvärd information om narkotikans spridning der förutsättning att dessa data inte är sökbara på individnivå. Ur ett nationellt behov torde detta vara fullt tillräckligt att få sammanställ- ningar av de beslut om insatser enligt SoL som har sin grund i klientens narkotikamissbruk. Enligt kontakter med två av de större dataleverantö- rerna, och , är det tekniskt fullt möjligt att inrätta ett sådant system. De uppgifter man på så sätt i första hand bör ta fram är de beslut som tagit om bistånd uppdelat i olika kategorier. I Social- styrelsens studie Balans i missbrukarvården? (1998) beskrivs insatserna för missbrukare i några kommuner. Öppenvårdsinsatserna i denna studie indelades i: rådgivning i särskild mottagning Slutenvårdsinsatserna indelades i: Enligt bedömning skulle ett system för doku- mentation av kunna bygga på en liknande indelning. Från akterna skulle således uppgifter kunna hämtas om vilken eller vilka av ovanstående insatser som socialnämnden har beslutat om. Dessa upp- gifter bör kompletteras med följande data beträffande dem som erhållit biståndet: om det är första gången som personen får vård. Önskvärd information om narkotikans spridning 65 Under förutsättning att dessa uppgifter kan läggas in i det datorbaserade systemet, där de sociala akterna förs och sammanställs vid vissa givna tidpunkter, skulle systemet bli både enkelt att administrera och tillförlit- ligt. Förslagsvis skulle nationella sammanställningar kunna göras , och , dvs. samma datum som samlar in statistik från behandlingshemmen. För att ett sådant system skall rymmas inom gällande lagstiftning (jfr avsnitt 2.2.2) förutsätts att data när de lämnar klientens sociala akt ställs samman på ett sådant sätt att några individer inte går att identifiera. har utarbetat en ny statistikstruktur för som gäller . I den nya statistikstrukturen ingår öppen- vård, institutionsvård och familjehemsvård. För att förenkla datainsam- landet har man begränsat informationen till uppgifter om antal vårdade missbrukare inom respektive vårdform en viss mätdag (och ). har inget komplett register som omfattar också behandlingshem som drivs av andra än kommuner.