sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Som vi tidigare slagit fast måste kommitténs vägval – ett tillåtande av endast välkontrollerade kliniska försök i begränsad omfattning – också prövas i förhållande till dess påverkan på djurs välfärd. En ytterligare förutsättning är således att principen om ett gott djurliv är uppfylld. I avsnitt 18.3 har vi ställt upp tre grundförutsättningar som skall vara uppfyllda för att principen om ett "gott djurliv" skall anses t illgodosedd. Xenotransplantation skall utföras inom ramen för gällande djurskydds- lagstiftning. Djuren skall också ha en rimlig möjlighet att utöva sitt naturliga beteende och ha en god hälsa. De genetiska modifieringar som kan vara nödvändiga får slutligen inte i sig medföra något lidande för djuren. De försök som redan pågår internationellt med xenotransplantation som mål innebär en ökning av antalet försöksdjur. Om kliniska försök tillåts kommer detta sannolikt att ytterligare intensifiera forskningen också med försöksdjur. I den kliniska forskningsfasen torde man dock kunna utgå från att de ursprungsdjur och avelsdjur som används hålls på ett godtagbart sätt från djurskyddssynpunkt. Det är viktigt att djurhåll- ningen dokumenteras i enlighet med de krav som allmänt gäller för ackreditering och att tillsynen är regelbunden och utförs av kompetenta personer. Enligt kommitténs bedömning förutsätter ett tillgodoseende av principen om ett gott djurliv att de uppställda grundförutsättningarna är uppfyllda. Prövningen skall göras individuellt för varje projekt i sam- band med den särskilda prövningen. För att säkerställa att en sådan prövning görs måste förutsättningarna infogas i själva regelverket. För det första måste djurskyddslagstiftningen följas för att tillstånd skall kunna beviljas. Detta är primärt en fråga för den djurförsöksetiska 336 Kommitténs ställningstagande SOU 1999:120 nämnden att pröva, men den efterföljande prövningen i en central beslutsinstans måste också bygga på den förutsättningen. För det andra krävs att djuren på ett rimligt sätt kan utöva sitt naturliga beteende och ha en god hälsa. Stränga krav på biosäkerhet får inte äventyra detta. I den prövning som en central beslutsinstans gör skall granskningen av hur det föreslagna försöket påverkar djurs välbefinnande vara ett viktigt inslag. Av ansökan måste framgå hur ursprungsdjur och avelsdjur har fötts upp och lever. Vidare måste djur- skyddsinspektörer kontrollera hur djuren beter sig i den miljö där de hålls. Det måste också ske en kontroll i efterhand, t.ex. av observations- djurs beteende och hälsa. En central beslutsinstans föreslås även få till uppgift att följa upp resultatet av de försök som har godkänts. I den uppföljningen utgör djurens beteende och hälsa en mycket viktig faktor. Negativa följder för djurens beteende och hälsa skall leda till att tillståndet återkallas och att försöket avbryts. För det tredje krävs att en genmodifiering i sig inte leder till ett ökat lidande för djuren. En central beslutsinstans bör även här ha ett särskilt ansvar för att denna grundförutsättning är uppfylld. Det kan ske genom prövning av dokumentationen i den ursprungliga ansökan. Men också här blir djurskyddstillsynen och uppföljningen av försöken i efterhand i förening med möjligheten att återkalla tillståndet, de viktigaste inslagen. Under förutsättning att det för varje enskilt projekt görs en gedigen prövning i enlighet med den beslutsprocess och det regelverk som skisserats och att man därvid finner att grundförutsättningarna är uppfyllda kan kommitténs vägval - att endast kliniska försök i begränsad omfattning bör får tillåtas - vara förenlig med principen om ett "gott djurliv". 19.3Den närmare innebörden av kommitténs vägval Kommitténs bedömning och ställningstagande: Ett genomförande av kommitténs vägval innebär att ett särskilt regelverk och andra verktyg för en implementering av försiktighetsprincipen skall före- ligga innan de första ansökningarna om kliniska försök prövas. Verk- tygen består av ett regelverk, en central beslutsinstans och en därtill knuten beslutsprocess samt inrättandet av ett xenoregister och en xenobiobank. En utvärdering och ett förnyat ställningstagande skall göras innan xenotransplantation får övergå i en behandlingsfas. I avvaktan på remissbehandling och den vidare beredningen av våra förslag bör inga kliniska försök genomföras. 19.3.1Allmänt om innebörden av kommitténs vägval Innebörden av kommitténs vägval är att dagens regelsystem inte inne- fattar tillräckliga garantier för att försiktighetsprincipen får ett tillräck- ligt genomslag i tillämpningen. En robust och ändamålsenlig infrastruk- tur som ger dessa garantier måste med andra ord finnas den dag den första ansökan om ett kliniskt försök med xenotransplantation prövas. Innehållet i en sådan infrastruktur består av verktyg som på olika sätt är ägnade att ge försiktighetsprincipen en större konkretion. Verktygen består av ett särskilt regelverk för xenotransplantation, en särskild beslutsprocess för prövning av ansökningar om kliniska försök med xenotransplantation samt ett särskilt xenoregister och en särskild xeno- biobank. 19.3.2Ett särskilt regelverk och andra förutsättningar Kommitténs vägval innebär att ett särskilt regelverk för xenotransplanta- tion bör införas. Regelverket är avsett att gälla under den kliniska forsk- ningsfasen. Det nu föreslagna regelverket innehåller de grundläggande bestämmelserna om förfarandet och skall vara så dynamiskt uppbyggt att det kan kompletteras med nya och mer detaljerade bestämmelser, om den framtida utvecklingen och nya kunskaper så kräver. Det föreslagna regelverket består av en särskild lag, xenoprövnings- lagen, som reglerar den kompletterande tillståndsprövning som skall gälla för förfaranden som utgör xenotransplantation, samt en därtill knu- ten xenoprövningsförordning. Dessa författningar behandlar i huvudsak själva beslutsprocessen som skall omgärda prövningen av en ansökan om kliniskt försök, men innehåller också vissa grundläggande bestäm- melser om informerat samtycke samt uppföljning och kontroll. Den cen- trala beslutsinstansens, xenotransplantationsnämndens, kompetens och uppgifter regleras också i en särskild instruktion. Nämnden skall även kunna utfärda föreskrifter och allmänna råd efter samråd med , och . och xenobiobanken skall regleras i en särskild lag. Det närmare innehållet i regelverket behandlas allmänt i följande avsnitt om kliniska försök, patientens ställning, uppföljning och kontroll samt register och biobank. För en mer detaljerad redogörelse hänvisas till författningsförslaget och författningskommentaren. En central beslutsinstans och en särskild beslutsprocess För att tillse att endast välkontrollerade kliniska xenoförsök genomförs och att det sker i begränsad omfattning anser kommittén att det behövs en central beslutsinstans. En särskild nämnd, xenotransplantations- nämnden, bör därför tillskapas. Nämnden har viktiga uppgifter i sam- band med beslutsprocessen som att slutligt pröva ansökningar om klini- ska försök med xenotransplantation och medverka till att kompletterande föreskrifter och allmänna råd som avser villkor för kliniska försök eller ansökningsförfarandet utfärdas. Men nämnden skall också ha till uppgift att följa upp de försök som har godkänts i nämnden, utgöra en bered- ningsresurs för regering och riksdag i frågor som gäller xenotransplantation samt informera om och kontinuerligt bevaka den internationella och nationella utvecklingen på xenotransplantations- området. För en närmare redogörelse om nämndens ställning och uppgifter och om innehållet i den särskilda beslutsprocessen hänvisas till kapitel 20. Ett särskilt xenoregister och en särskild xenobiobank Två andra verktyg, som vi bedömt som nödvändiga för genomförandet av kommitténs vägval, är inrättandet av ett särskilt xenoregister och en särskild xenobiobank. Avsikten är att dessa verktyg skall underlätta en tidig upptäckt och snabba åtgärder mot incidenter som kan tyda på att en smittoöverföring har ägt rum. De underlättar också smittspårnings- arbetet och genomförandet av nödvändiga retrospektiva analyser. En närmare redogörelse för xenoregistret och xenobiobanken finns i kapitel 23. 19.3.3Utvärdering och förnyat ställningstagande innan behandlingsfas Kommitténs ställningstagande har inriktat sig på vad som bör gälla i den kliniska forskningsfasen. Vi har därvid godtagit att välkontrollerade kliniska försök med xenotransplantation skall kunna genomföras i begränsad omfattning, om de nämnda verktygen för att verkställa försik- tighetsprincipen föreligger. De erfarenheter och den kunskap som man vinner under den kliniska forskningsfasen skall sedan ligga till grund för den värdering av xeno- transplantation som måste ske inför en eventuell övergång till behandlingsfasen. Den forskning som bedrivs syftar ju bl.a. till att över- brygga de kunskapsluckor som finns. Tanken är att en säkrare bedöm- ning av teknologins potential och risker därigenom skall kunna göras. Vi föreslår därför att nämnden får till uppgift av regeringen att, förflutit, initiera en utvärdering av de kliniska försök som genomförts och att den utvärderingen sedan blir ett viktigt underlag för bedömningen av om xenotransplantation bör få användas som behandlingsmetod inom den svenska sjukvården. Det krävs alltså ett förnyat ställningstagande till xenotransplantation från statsmakternas sida för att detta skall kunna ske. Den bedömningen bör då avse alla de aspekter som vi har berört, men kunskapsunderlaget och de praktiska erfarenheterna från de kliniska försöken innebär att beslutsunderlaget får förutsättas vara bättre än det som föreligger . I övervägandena inför övergången till en behandlingsfas bör också delvis andra bedömningsgrunder och principer styra, t.ex. vad gäller all- männa prioriteringar och metoder för resursallokering inom hälso- och sjukvården. Finansieringsfrågor får dessutom en annan tyngd. Patient- perspektivet väger tyngre än det i forskningen vägledande kunskapsper- spektivet (jfr kapitel 16 om våra allmänna utgångspunkter). som kommitténs arbete har pågått har de svenska forskar- grupperna frivilligt avstått från att till de regionala forskningsetikkom- mittérna ansöka om att få bedriva kliniska försök i avvaktan på resultatet av kommitténs överväganden. Detta har vittnat om ett för- troende från forskargruppernas sida för det arbete som kommittén bedri- vit. Kommitténs förslag kommer att skickas ut på remiss och sedan bli föremål för beredning inom regeringen innan frågan kan underställas prövning. Det är viktigt att den demokratiska besluts- processen får ha sin gång och att alla intressenter får komma till tals i den öppna samhällsdebatt om xenotransplantation som bör följa på våra förslag, både inom ramen för remissförfarandet och på andra sätt. Enligt kommitténs mening bör därför inga kliniska försök genomföras innan regering och riksdag därefter har tagit ställning till våra förslag. Vi utgår från att forskargrupperna fortsätter att visa den respekt för den demokratiska beslutsprocessen som de har gjort och att de i avvaktan på ställningstagande fortsätter att upprätthålla sitt frivilliga moratorium. Det torde för övrigt vara omöjligt att under den interimistiska fasen få tillstånd av en forskningsetikkommitté att genomföra ett kliniskt xenoförsök. ser är därför inte nödvändiga. Ett särskilt regelverk för xenotransplanta- tion och andra verktyg för ett genomförande av försiktighetsprincipen bör kunna föreligga . 20.1En central beslutsinstans för prövning av ansökningar om kliniska försök 20.1.1Allmänt om xenotransplantationsnämndens uppbyggnad och kompetens Kommitténs förslag: En central beslutsinstans, xenotransplantations- nämnden, inrättas med särskild kompetens för att pröva ansökningar om kliniska försök med xenotransplantation. Enligt våra direktiv är en av våra främsta uppgifter att a vgöra vem som skall fatta beslut om ansökningar om kliniska försök. Som framgår av kommitténs ställningstagande anser vi att försiktighetsprincipen kräver att det inrättas en central beslutsinstans för att pröva dessa ansökningar. Utgångspunkten är att endast välkontrollerade försök bör kunna tillåtas. Omfattningen av försöken bör också begränsas i syfte att minimera riskerna. En bedömning av om ett kliniskt försök med xenotransplantation skall godkännas kräver kompetens inom en rad olika ämnesområden. Det framgår om inte annat av den mångfald av aspekter som vi har försökt belysa tidigare i betänkandet. Vi har där framhållit att xenotransplanta- tion måste diskuteras utifrån medicinska, etiska, rättsliga och djurskyddsmässiga utgångspunkter. Det är därför rimligt att detta också återspeglar sig i sammansättningen av den instans som skall pröva tillåtligheten av ett kliniskt försök. Nämnden bör därför ha en sådan kompetens att den kan förutse och bedöma de medicinska, etiska, juridiska och djurskyddsmässiga problem som kan uppkomma. Medicinsk kompetens kan - beroende på det forskningsprojekt som ansökan avser - t.ex. krävas vad gäller så skilda fält som transplantation, immunologi, fysiologi, mikrobiologi, infektionssjukdomar och epidemio- logi. Detsamma gäller i princip för den veterinärmedicinska kompeten- sen. 342 Kliniska försök SOU 1999:120 För att kunna bedöma de etiska och rättsliga aspekterna torde krävas medverkan av etiker (medicinsk etik och djuretik) och jurister. Ett riktigt bedömande av de djurskyddsmässiga aspekterna kan dessutom kräva speciella insikter i bl.a. fysiologi, etologi och djurhållning. Förutom vad som har sagts kan uppkomma behov av medverkan av t.ex. psyko- loger eller andra beteendevetare eftersom uppfattningar som rör identitet och kroppsbild har betydelse för bedömningen. Som vi också har framhållit är xenotransplantation en tekno- logi som väcker en rad komplexa frågor som behöver diskuteras och debatteras offentligt. En bred folklig förankring torde vara en förut- sättning för att xenotransplantation skall kunna tillämpas kliniskt i den utsträckning som kan vara medicinskt motiverad. För att uppnå en sådan förankring är det nödvändigt att det finns ett betydande lekmannainslag i nämndens sammansättning. Det finns även i övrigt ett betydande allmänintresse av att få insyn och inflytande i beslutsprocessen. Nämndens sammansättning bör vara sådan att den inger förtroende hos allmänheten. Enligt vår bedömning kan detta ske genom att parlamenta- riskt utsedda ledamöter utgör mer än hälften av ledamöterna i den särskilda nämnden. Det finns också en rad intresseorganisationer som på olika sätt är berörda av xenotransplantationsverksamheten. Enligt vår uppfattning bör man emellertid undvika att tillsätta särskilda intresseledamöter, något som kan leda till en alltför polariserad inställning till ansök- ningarna från nämndens sida och som dessutom innebär en risk för att besluten inte får samma auktoritet beroende på att nämnden inte upplevs som tillräckligt självständig i förhållande till olika aktörers intressen. Den offentliga insynen och debatten i xenotransplantationsfrågan tillgodoses enligt kommitténs bedömning bäst genom ett starkt parlamen- tariskt inslag i valet av ledamöter. Härigenom markeras också att själva beslutsprocessen vilar på ett starkt allmänintresse och inte kan sägas vara beroende av olika särintressen. Vid utseende av expertledamöter i nämnden bör man vara uppmärk- sam på den jävsproblematik som ligger i att forskare själva är aktiva inom xenotransplantation. Det måste också uppmärksammas att det finns starka kommersiella intressen med större eller mindre anknytning till forskare. Å andra sidan är forskare inom xenotransplantation de främsta experterna på området och därför nödvändiga för att tillståndsärendet skall kunna bedömas på ett riktigt sätt. Hur avvägningen bör göras mellan dessa båda till synes motstridiga intressen får överlämnas till regeringens bedömande i samband med förordnandet av ledamöter. Nämnden bör således till ca hälften bestå av experter från en rad olika discipliner och till ca hälften av parlamentariskt utsedda lekmän. Dessutom bör det finnas en ordförande och en ersättare för denne som båda bör vara domstolsjurister. Ett lämplig antal kan vara femton leda- möter. I så fall skulle nämnden bestå av sju parlamentariskt utsedda lek- mannaledamöter och sex expertledamöter, förutom ordförande och vice ordförande. Dessutom bör det finnas vissa möjligheter att adjungera andra expertledamöter för särskilda ärenden. 20.1.2Xenotransplantationsnämndens organisation och verksamhet Kommitténs förslag: skall tills vidare organiseras som en egen nämndmyndighet. Den nya nämndens verk- samhet skall, förutom prövning av ansökningar om kliniska försök, bl.a. bestå av uppföljning och utvärdering av kliniska försök, konti- nuerlig bevakning av forskningsläget, utarbetande av förslag till reformer av regelverket samt utfärdande av rekommendationer och riktlinjer. Om xenotransplantation blir en etablerad behandlingsmetod, bör xenotransplantationsnämnden avvecklas och dess beslutsfunktioner föras över till andra beslutsmyndigheter. Nästa fråga som måste avgöras är hur den nya, centrala beslutsinstansen för xenotransplantation skall organiseras. Här kan man tänka sig några olika organisationsmodeller. Antingen kan man knyta nämnden till en redan existerande myndighet och låta denna stå för kanslistöd och budgetansvar m.m. Man kan också tänka sig att tillskapa en helt ny myndighet under mera kommittéliknande förhållanden, en s.k. nämnd- myndighet. Eftersom det är många olika myndigheter som är berörda av xenotransplantationsverksamheten kan man slutligen tänka sig en modell med en myndighetsgemensam nämnd, dvs. att flera olika myndigheter står för kanslistödet och har budgetansvaret. Vid valet mellan dessa olika modeller bör enligt kommitténs mening följande omständigheter beaktas. För att säkerställa att man får en tillräcklig kompetens i nämnden är det viktigt att ledamöterna och deras ersättare har personliga mandat och inte t.ex. som företrädare för en viss myndighet. Det bör vara regeringen som utser ledamöterna. Som vi har nämnt skall minst hälften av dem vara parlamentariskt utsedda. nämnda omständigheter talar för att nämnden inte knyts till en befintlig myndighet. I så fall bör nämligen värdmyndigheten normalt bestämma ramarna för verksamheten och utse ledamöterna eller i vart 344 Kliniska försök SOU 1999:120 fall ha i ett bestämmande inflytande över nämndens verksamhet (se Statskontorets analysmodell i rapporten [1997:7A] Del 1 s. 61 ff.). I fall ett särskilt beslutsorgan fattar beslut i eget namn med bindande rättsverkan utanför den egna organisationen är den också enligt förvaltningsrättsliga principer att betrakta som en egen myndighet. Vår tanke är just att den nya, centrala beslutsinstansens beslut skall få en sådan rättsverkan. Även denna omständighet talar för att nämnden inte inordnas under någon befintlig myndighet. Dessutom är flera olika myndigheter berörda. Det kan därför vara svårt att inordna nämnden under bara en befintlig myndighet. En modell med en myndighetsgemensam nämnd innebär emellertid också problem. Bristande samordning kan lätt skapa situationer där nämnden inte får den oberoende och självständiga ställning som framstår som nödvändig. I det sammanhanget kan man inte heller bortse från att besluts- instanser som berör forskningen i betydande utsträckning har ansetts böra stå fria i förhållande till statsmakterna och dess myndigheter, även om den samhälleliga insynen bör vara god. Inom forskningsområdet är det av tradition också så att besluten brukar fattas av kollektiva beslutsorgan. Som exempel kan nämnas de beslut om fördelning av forskningsanslag som de olika forskningsråden fattar. Den nya beslutsinstansens huvudsakliga uppgifter innefattar prövning av ansökningar om att få bedriva kliniska försök, uppföljning och utvärdering av försöken, bevakning av forskningsläget samt vid behov utarbetande av förslag till förändringar i de villkor som reglerar xeno- transplantationsverksamheten. Det rör sig således om uppgifter som har stor påverkan på den forskning som kan bedrivas på området. Även om tanken är att det parlamentariska inslaget skall vara betydande skall detta inte ses som en möjlighet till politisk styrning utan just som en möjlighet till insyn från samhällets sida. Vad som har sagts talar för att nämnden organiseras som en självständig nämndmyndighet med kollektiva beslutsfunktioner. Det är dessutom på det sättet att nämnden troligen kommer att behövas endast . Nämligen i den inledande forskningsfasen när teknologin är ny och då det fortfarande föreligger bristande kunskap om de konsekvenser som kan bli följden av att tekno- login används. råder det också en betydande osäkerhet om hur stor verksamheten blir, vilket talar för att inte tillskapa en alltför fast struktur kring beslutsfunktionerna. Vad som har sagts talar också för att nämnden inrättas som en särskild nämndmyndighet. Slutligen är det viktigt att man utnyttjar hela den befintliga kompeten- sen inom området. Flera skäl talar därför för att samma nämnd som beslutar om kliniska försök också tjänstgör som utredningsinstans och som en förmedlare av nya rön inom xenotransplantationsforskningen. SOU 1999:120 Kliniska försök 345 liknande organisation har tillskapats i genom UKXIRA, dock att detta organ i avvaktan på lagstöd inte är beslutande utan rådgivande. En nämndmyndighet kan enligt vår mening förena uppgifter som är beslutande och uppgiften att vara en utrednings- och för- slagsinstans. Om xenotransplantation blir en mera etablerad form av terapi på det sätt som allotransplantation är , bör beslutsfunk- tionerna flyttas över till andra myndigheter inom hälso- och sjukvårds- området. I det sammanhanget bör framhållas att har till- syn över den befintliga transplantationsverksamheten och prövar också nya medicintekniska produkter medan har tillsyn och beslutsfunktioner när det gäller nya läkemedel samt kliniska läkemedels- prövningar och kliniska prövningar av medicintekniska produkter. Det senare efter en överenskommelse med . Det förefaller därför rimligt att beslutsfunktionerna i detta skede lämnas över till någon eller båda dessa myndigheter. En rimlig utgångspunkt är att xenotransplantationsnämnden avvecklas om och när xenotransplantation bedöms som en etablerad behandlingsform. Med hänsyn tagen till de kunskapsluckor som finns och med beak- tande av försiktighetsprincipen bör man sträva efter att göra ramverket och regelsystemet för xenotransplantation så flexibelt som möjligt. Det går inte att skapa ett färdigt system. Hela uppb yggnaden av systemet, dess infrastruktur om man så vill, kan behöva ändras och anpassas till nya forskningsrön och nya förhållanden med relativt kort varsel. Vi finner det därför lämpligt att xenotransplantationsnämnden också får till uppgift att föreslå reformer, följa forskningsutvecklingen såväl nationellt som internationellt samt att utfärda rekommendationer och riktlinjer när det gäller olika detaljfrågor, t.ex. när det gäller for- merna för ansökningsförfarandet och uppföljningen och kontrollen av patienterna. Nämnden bör dessutom bl.a. ha till uppgift följa upp och utvärdera de kliniska försök som genomförs. 20.2.1Xenotransplantationsnämnden och övriga berörda beslutsinstanser Kommitténs förslag: En ansökan om kliniska försök skall lämnas in till och prövas av xenotransplantationsnämnden. Som ett led i bered- ningen och innan något beslut meddelas på central nivå skall yttrande inhämtas från den regionala forskningsetikkommittén och den djurförsöksetiska nämnden. Tillstånd till försöket skall inte kunna lämnas om de sistnämnda beslutsinstanserna inte ger sitt godkän- nande. Nämnden föreslås få till uppgift att pröva om ett kliniskt xenotransplan- tationsförsök skall tillåtas eller inte. Djurförsök i den prekliniska fasen bör inte omfattas av xenotrans- plantationsnämndens ansvarsområde, utan bör liksom prövas enbart av en djurförsöksetisk kommitté och vad gäller tillstånd till verk- samheten av .