sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — kroppens förmåga att försvara sig mot olika infektioner.251 Från det att en person smittas med hiv förökar sig viruset i kroppen till dess att immunförsvaret inte längre klarar av att bekämpa hivinfektionen och personen drabbas av olika typer av infektioner och tumörformer. Dessa tillstånd benämns aids (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Denna process kan ta olika för olika individer, från till ett tiotal år. En person som är smittad med hiv är smittsam från smittotillfället och resten av livet. En smittad person kan sprida smittan sexuellt och via blod. Dessutom kan en smittad gravid kvinna smitta sitt barn under graviditeten, under förlossningen och via bröstmjölk. Aborter i 1998 januari- december. Statistik Hälsa och Sjukdomar 1999:3. Att förstå hivinfektion. 474 Vissa sjukdomar och skador senare år har den medicinska behandlingen blivit mer effektiv, vilket medfört en längre symtomfri period och en längre överlevnad. Behandlingen kan dock för en del innebära svåra biverkningar. För de allra flesta innebär en hivdiagnos en stor psykisk belastning på grund av smittsamhet resten av livet och risken för allvarliga sjukdomstillstånd som kan leda till en för tidig död. Provtagning och läkarbesök vid hiv är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen.252 Däremot är den medicinska behandlingen ej kostnadsfri eftersom den inte leder till smittfrihet. Från det att det första fallet av hiv diagnosticerades har samhället satsat stora resurser på förebyggande insatser som information och upplysning, hivtestning, vård och behandling av hivsmittade. Till detta kommer kostnader för sjukpenning och pensioner. Det saknas kunskap om samhällets totala kostnad för hiv. Enligt beräkningar som gjorts inom utgör kostna- derna för en hivpatient i genomsnitt ca (läkar- besök, provtagningar och läkemedel).253 För de patienter som erhåller s.k. trippelbehandling stiger kostnaderna till ca 130 000 varav läke- medelskostnaderna utgör ca . I en studie beräknades det svenska samhällets kostnader för sjukvård och testning när det gäller hiv/aids till 700 miljoner kronor.254 STD medför mer eller mindre allvarliga symtom. Vissa STD kan om de inte behandlas leda till allvarliga komplikationer. För behandlingsbara STD som t.ex. syfilis, gonorré och klamydia är tidig upptäckt av stor betydelse. En annan viktig anledning är att risken att smittas med annan STD, t.ex. hiv är större. Behandlingen är för de flesta oproblematisk. För många är STD förknippat med skam och skuld vilket kan medföra psykiska påfrestningar för den som är smittad. Läkarbesök och behandling av STD är kostnadsfritt för individen för de STD som är samhällsfarliga enligt smittskyddslagen som t.ex. klamydia, gonorré och syfilis. Det saknas beräkningar för samhällets totala kostnader för prevention och behandling av STD. Enligt en studie har de direkta och indirekta SFS 1988:1472 med ändring SFS 1995:1315. 253Muntlig information från överläkare , Infektionskliniken Hud- dinge sjukhus. Hiv/aids i . Beräkningar av samhällets kostnader och sårbarhet. Vissa sjukdomar och skador 475 kostnaderna för klamydia beräknats till per år.255 Denna kostnad gäller för okomplicerad klamydia. Klamydia är en vanlig orsak till salpingit (äggledarinflammation) och kostnaden för salpingitvården beräknas till . En studie har visat att känslor av skuld och skam i samband med abort numera är ovanligt.256 Kvinnors beslut om att fullfölja en oönskad gra- viditet eller ej utgår enligt denna studie ofta från en s.k. omsorgsetik där ett gott liv för alla inblandade, även det väntade barnet, övervägs. En abort kan dock innebära påfrestningar både psykiskt och fysiskt för kvinnan och mannen. har kvinnor möjlighet att välja mellan två likvärdiga abortmetoder, kirurgisk respektive medicinsk abort. Skillnaden är att den kirurgiska aborten medför ett instrumentellt ingrepp medan den medicinska aborten innebär att kvinnan intar en sorts hormontabletter, så kallade abortpiller. Båda dessa ingrepp bör göras tidigt i graviditeten, helst före 12:e graviditetsveckans utgång. Inga signifikanta skillnader avseende komplikationer vid dessa metoder finns beskrivna. De flesta aborter genomförs polikliniskt vilket innebär att kvinnan oftast kan lämna sjukhuset . Allvarliga kompli- kationer i samband med abort är mycket ovanliga. Det saknas sammanställningar av samhällets kostnader för abort- verksamheten. I en studie genomförd vid i beräknades kostnaden för en medicinsk abort till ca och för en kirurgisk abort till ca 4 500 kronor.257 har den medicinska aborten blivit vanligare. av det totala antalet aborter genomfördes med den medicinska metoden jämfört året innan. 255Fredlund H, . Smittsamma sjukdomar kostar pengar. 1998;95:522–6. The legal abortion during very early pregnancy: women´s experiences and ethical conflicts. 257Löfgren M, , , . Medicinsk abort lika bra som kirurgisk. 1997;94:3257:60. 476 Vissa sjukdomar och skador Antalet diagnosticerade fall i gruppen män som har sex med män har varit relativt oförändrad under de senaste åren.258 Eftersom de diagnosticerade fallen till stor del speglar smittspridningen till- baka måste utvecklingen följas . Bland de heterosexuellt smittade utgörs majoriteten av personer som smittats innan de flyttat till . Antalet framtida fall i den sistnämnda gruppen kan därför påverkas av invandring till av personer som kommer från områden med hög förekomst av hiv. Antalet aidsfall har till följd av en mer effektiv medicinsk behandling minskat kraftigt , en dryg 60-procentig minskning , där var det år då flest aidsfall rapporterades. Antalet personer som avlider till följd av aids har av samma anledning minskat, vilket får till följd att får allt fler personer som lever med hivinfektion. Det är dock oklart hur effekterna av behandlingen blir på lång sikt. Efter att antalet fall har legat stabilt har det skett en mindre ökning av klamydia och gonorré . Ökningen av klamydia varierar mellan olika regioner. Vissa regioner har en sjun- kande trend medan andra har en ökande. Det som är oroande är att ökningen av klamydia skett i den yngre åldersgruppen. Sammantaget finns en osäkerhet beträffande utvecklingen. Det är därför viktigt att noga följa och analysera utvecklingen av olika former av sexuellt överförbara sjukdomar. Smittsamma sjukdomar i . Epidemiolo- giska enhetens årsrapport. Vissa sjukdomar och skador 477 10.6.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Vissa sexuellt överförda sjukdomar som syfilis och gonorré var förr mycket vanliga i . Dessa har i och med förbättrad diagnostik, effektiv behandling, tidig upptäckt och kontaktspårning minskat betyd- ligt i omfattning och är relativt ovanliga sjukdomar. Antalet fall av klamydiainfektion har halverats . Klamydiainfektion blev då en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen och ett effektivt smittskyddsarbete inleddes.259 En bidragande orsak till denna utveckling är också att har lång och god erfarenhet av allmänt STD-förebyggande arbete. Ett av de första förebyggande projekten där ett brett sex- och samlevnadsarbete genomfördes och många sektorer involverades var det s.k. Gotlandsprojektet.260 Erfarenheterna av ett brett arbete med sex och samlevnadsfrågor användes när hiv diagnosticerades i och det förebyggande arbetet intensifierades i landstingen. Orsaken till att incidensen för vissa STD är låg i beror på att sjukdomarna är ovanliga i befolkningen, dvs. risken för att en sexuell partner är smittad är ganska liten. Enligt studien i uppgav av kvinnorna och av männen att de använt kondom vid det senaste samlaget för att undvika att bli smittad. Ungefär lika få, av kvinnorna och av männen, hade medvetet avbrutit en sexuell situation på grund av risken för smitta. Internationell påverkan är särskilt uppenbart vid hiv/STD. Många svenskar smittas i samband med resor utomlands och personer som kommer till kan vara smittade, särskilt när de kommer från länder med hög förekomst av hiv/STD. Beträffande hivinfektion är män som har sex med män, injicerande narkotikamissbrukare och vissa invandrargrupper särskilt utsatta. Orsaken är att prevalensen av hiv är högre i dessa grupper och risken att en sexuell partner är smittad är därmed större. Många män inom gruppen män som har sex med män har förändrat sitt sexuella beteende men är antalet diagnos- ticerade fall ganska för de senaste fyra åren.261 SFS 1988:1472 med ändring SFS 1995:1315. 260Gotländskt samarbete för god samlevnad. 1975–1984. LIV med HIV. Erfarenheter av att leva med hiv hos män som har sex med män. Tre studier om hivsmittade och hivnegativa män av . 478 Vissa sjukdomar och skador Skillnaden mellan de som har respektive inte har haft en STD, är antalet samlagspartner och om man lever i en fast relation, enligt studien i . De flesta aborter genomförs bland kvinnor som är i åldrarna . Det sammanhänger med den ökade tendensen att senarelägga barnafödandet. Många väntar numera med att få barn till upp emot 30-årsåldern. Det finns stora geografiska skillnader avseende antalet aborter. De tre storstadsområdena , och svarar för de högsta aborttalen. Studier visar att fler kvinnor som bor i socioekonomiskt svaga områden genomgår abort jämfört med övriga kvinnor. Nästan hälften av de kvinnor som genomgår en abort har inte fött barn. Enligt studien i sker vart fjärde samlag i åldersgruppen utan graviditetsskydd och utan barnönskan. Flera undersökningar av bl.a. ungdomsgrupper visar att den som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker också på andra områden. De är oftare rökare eller konsumerar mer alkohol än övriga. Ett bra sex- och samlevnadspreventivt arbete syftar bl.a. till att öka medvetenheten om den egna identiteten, stärka självkänslan och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Ett folkhälsoarbete mot hiv/STD och oönskade graviditeter har därför även betydelse för hur människor förmår klara av andra svårigheter i livet. Det viktiga är att det preventiva arbetet tar fasta på det friska, det positiva, utan att för den skull negligera hälsoriskerna. Detta synsätt är också utgångspunkten för det alltmer använda begreppet sexuell och reproduktiv hälsa, där hälsa definieras i positiva termer som sexuell njutning och känslomässig gemenskap, som begreppet innebär ett säkert sexualliv utan STD och oönskade graviditeter. Undersökningar visar att många män som har sex med män är välin- formerade om smittvägar och säkrare sex. Psykologiska faktorer styr ofta människors till synes irrationella sexuella beteenden. En viktig faktor när det gäller den homosexuelle mannens benägenhet att skydda sig kan vara hur han upplever omgivningens attityder, om han anser sig diskriminerad på grund av sin homosexualitet. Detta bidrar till att forma hans självbild. Att stärka den homosexuella identiteten och självkänslan Vissa sjukdomar och skador 479 och påverka allmänhetens attityder till homosexualitet är därför ett viktigt led i det hivpreventiva arbetet. En av huvudstrategierna i det förebyggande arbetet är att tidigt identifiera och diagnosticera personer som är infekterade med STD, erbjuda den smittade vård och behandling, bota infektionen om det är möjligt samt förhindra att smittan förs vidare. En av grundtankarna bakom detta s.k. sekundärpreventiva arbete är att kunskap om hiv/STD, och vetskap om att man är smittad, medför att man försöker undvika att smitta andra. Förutsättningarna för att kunna motivera människor att testa sig är att de får ett bra medicinskt och psykosocialt omhänder- tagande. Det är också viktigt för dem som inte är smittade. Vid prov- tagningstillfället ges en unik möjlighet att med personlig rådgivning nå en person som har utsatt sig för risk. Av studien i framgår att många som sökt för ett hivtest inte har fått någon information om hur de i fortsättningen skall undvika att utsätta sig för risk. En tredjedel av dem inom gruppen män som har sex med män som diagnosticerats med hiv uppger att de har testat sig tidigare.262 Benägenheten att testa sig påverkas också av om smittade människor riskerar att drabbas av negativ särbehandling i samhället. Psykosocialt stöd är därför ett viktigt inslag i det sekundärpreventiva arbetet. Ofullständig kunskap och forskningsbehov I har två befolkningsbaserade undersökningar om sexualvanor genomförts. Den senaste undersökningen Sex i genomfördes och genom den har en viss kunskap erhållits om förändringar i sexualbeteenden och faktorer som påverkar risken för STD. Materialet från denna studie är omfattande. Vissa delar har analyserats och publicerats i en rapport men ytterligare forskning och analys kan göras bland annat beträffande livsstil och sexuellt beteende. För att erhålla kunskap om förändringar i sexualbeteenden bör regelbundna studier göras. Förutom befolkningsbaserade studier finns behov av forskning beträffande sexuell hälsa och riskfaktorer inom gruppen män som har sex med män samt inom invandrargrupper. För de STD som är anmälningspliktiga finns ett effektivt övervak- ningssystem och utvecklingen kan följas och analyseras. Därmed kan också förebyggande insatser snabbt sättas in för olika målgrupper. För övriga STD finns inte samma möjlighet till övervakning. 262 , , , mot hiv med kontaktspårning. 1996;93:3907–10. 480 Vissa sjukdomar och skador kanske inte lika allvarliga för folkhälsan, men kan vara nog så besvärliga och plågsamma för de personer som får besvär och eventuella följdverkningar. Antalet diagnosticerade fall måste ställas i relation till antalet utförda provtagningar. saknas tillfredsställande kunskap om vilka som söker för provtagning och antalet utförda tester och provtagningar. En annan fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hivpatienter påverkar hivspridningen. Om läkemedlen minskar smitt- samheten hos människor med hiv kan spridningen minska. Om bättre behandlingsmetoder minskar människors benägenhet att skydda sig mot smitta kan spridningen däremot öka. Människors benägenhet att testa sig för hiv/STD påverkar också spridningen. Det finns dessutom risk för att hiv blir resistent mot behandling och att dessa resistenta stammar sprids. Ytterligare forskning och utvecklingsarbete behövs också vad gäller graviditetsskydd för såväl kvinnor som män. 10.6.3Befintliga mål och strategier Befintliga mål, strategier och aktörer Flera av WHO:s 21 hälsomål för behandlar det förebyggande och hälsofrämjandet arbetet av hiv/STD och oönskade graviditeter. Mål 4 handlar om hälsan hos unga människor och ett av delmålen är att unga människor skall ges sådana förutsättningar att de kan tillägna sig färdigheter för att kunna göra hälsosamma val i livet och det inkluderar även sexualiteten. Marginaliserade ungdomar är en grupp som är särskilt sårbara vad avser sexuellt utnyttjande. Mål 7 handlar om att minska smittsamma sjukdomar i samhället. Målsättningen är att skall alla länder kunna uppvisa en stabil minskning av incidensen, dödligheten och skadliga konsekvenser av hivinfektion, aids och andra STD. Under mål 11, som handlar om att människor i samhället skall tillägna sig ett hälsosammare leverne, nämns också sexuell hälsa. Under detta mål sägs att sexuell hälsa främjar den allmänna hälsan och välmåendet men att sexuella aktiviteter också kan utgöra en risk för hälsan. har sedan sin tillkomst ansvarat för att koordinera det hiv/STD-preventiva arbetet på nationell nivå. Vissa sjukdomar och skador 481 arbete innebär bland annat samordning av insatserna inom stat, lands- ting, kommun och frivilligorganisationer på riksnivå. Grunderna för det svenska hivförebyggande arbetet formulerades i pro- position 1987/88:79 om åtgärder mot aids. I propositionen framhölls att de viktigaste åtgärderna var dels en kartläggning av smittspridningen, dels en effektiv epidemiologisk organisation. Därutöver framhölls insatser för de smittade och deras anhöriga genom psykosocial stöd- verksamhet samt en indirekt påverkan på allmänhetens attityder. Frivilligorganisationernas roll i det psykosociala stödarbetet betonades starkt. Sedan tillkomsten av det första handlingsprogrammet mot hiv har regeringen i budgetpropositionerna för de särskilda anslagen för aids, det s.k. aidsanslaget, lämnat riktlinjer beträffande målen för insatserna och hur medlen skall prioriteras. De övergripande målen är att förebygga smittspridning av hiv, minska de negativa effekterna av epidemin i form av ångest och rädsla och att verka för solidaritet och motverka utstötning och diskriminering av hivsmittade och riskutsatta grupper. Frivilligorganisationernas arbete betonas. Smittskyddslagen har regler för skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids i samhället. Vissa STD som hiv, klamydia, syfilis och gonorré är klassade som samhällsfarliga sjukdomar, vilket bl.a. innebär skyldighet för en person som misstänker sig vara smittad att uppsöka läkare och låta undersöka sig. En utvärdering beträffande det svenska smittskyddet med tonvikt på lagen och övriga författningar som hör till smittskyddet har genomförts. föreslår i sitt betänkande en ny smittskyddslag och förändringar i den straffrättsliga regleringen samt i regleringen av de s.k. bastuklubbarna.263 I förslaget till ny lag skiljer man mellan smittsamma sjukdomar och allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Regeringen kommer att meddela föreskrifter om vilka sjukdomar som avses. Läkemedel mot en smittsam sjukdom föreslås vara kostnadsfria och regeringen får meddela föreskrifter om vilka sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten. I lagförslaget föreslås att den som bär på en smittsam sjukdom och som är i behov av psykosocialt stöd skall erbjudas detta. utarbetade i samarbete med olika myndigheter, och frivilligorganisa- 263 SOU 1999:51 Smittskydd, samhälle och individ. 482 Vissa sjukdomar och skador tioner en nationell folkhälsopolicy för hiv/STD.264 Den nationella folk- hälsopolicyn är uppbyggd kring tre huvudmål: Förebygga spridning av hiv/STD. Minska de personliga och sociala konsekvenserna av hiv/aids och andra STD. Mobilisera, vidmakthålla och koordinera nationella, regionala och lokala krafter i det förebyggande arbetet mot hiv/STD. Strategierna för folkhälsoarbete mot hiv/STD har sammanställts av i ett strategidokument.265 Skriften baseras på de tre huvudmålen i folkhälsopolicyn. Folkhälsoarbete kring hiv/STD innebär ett hälsofrämjande arbete med sexualitet och samlevnad i ett brett per- spektiv. I början av epidemin var oron för smittspridning extra stor för gruppen män som har sex med män och bland sprutnarkomaner. De speciella målgrupper som prioriterats är, förutom dessa, invandrare, ungdomar, utlandsresenärer och hivsmittade samt deras närstående. Det huvudsakliga ansvaret för att begränsa spridningen av hiv/STD och oönskade graviditeter regionalt och lokalt vilar på landsting och kommuner. Det finns inga nationella mål för arbetet med att förebygga oönskade graviditeter. Detta beror delvis på att det STD-förebyggande arbetet har breddats och också omfattar upplysning om sex och samlevnad och förebyggande av oönskade graviditeter. Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD – utgångspunkter och principer. En fråga för livet – ett sexualitets- och samlev- nadsperspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Vissa sjukdomar och skador 483 Antalet diagnosticerade fall av hiv har varit relativt oförändrat. Många män inom gruppen män som har sex med män har förändrat sitt sexuella beteende till följd av hivepidemin. Trots förebyggande insatser förekommer en inhemsk smittspridning i denna grupp. Hiv har lyckligtvis inte fått någon större utbredning i ungdoms- gruppen i . Detta innebär inte att ungdomars beteende är riskfritt, vilket den höga förekomsten av t.ex. klamydia visar. Bland de heterosexuellt smittade utgörs majoriteten av personer som smittats innan de flyttat till och av dem som bor i har majoriteten smittats utomlands. Antalet fall har varit relativt stabilt. Spridningen av hiv bland intravenösa missbrukare har minskat kraf- tigt i då antalet nyanmälda hivpositiva miss- brukare var som högst. Orsaken till den förhållandevis gynnsamma situationen i bedöms vara förebyggande insatser samt den utbyggda narkomanvård som man hade satsat på. Regelbundna undersökningar angående svenska folkets kunskap om hiv visar att kunskapsnivån är hög.266 En majoritet vet hur hiv smittar, men få personer anser sig själva vara utsatta för risk att smittas. Antalet fall av klamydia minskade fram då en svag ökning kunde konstateras. Även ökade antalet fall ytterligare, men med stora regionala skillnader. Antalet fall av gonorré har också ökat något även om antalet fall fortfarande med inter- nationella mått är på en mycket låg nivå. En oroande tendens är att gonorré upptäckts bland ungdomar, vilket inte hänt . Antalet fall av övriga STD är svårare att följa eftersom någon nationell övervakning inte finns. STD som herpes och kondylom är mycket van- liga i befolkningen. Staten har satsat stora resurser på förebyggande insat- ser genom det s.k. aidsanslaget. Med hjälp av dessa medel har verk- samheter inom bland annat frivilligorganisationerna byggts upp och olika projekt har genomförts över hela landet.267 Bland annat har ung- Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och vanor 1986–1997. Var det värt alla pengarna? Utvärdering av hur det särskilda bidraget för HIV-förebyggande insatser använts. utvärderar 4/1995. 484 Vissa sjukdomar och skador domsmottagningarnas verksamhet stöttats. har byggt upp ett väl etablerat och fungerande nätverk för att utveckla det hiv/STD-preventiva arbetet inom landstingen, samt , och . Genom detta nätverk förmedlas och sam- ordnas arbetet regionalt och lokalt. Samarbetsprojekt genomförs mellan olika regioner och mellan regioner och . Förmedling sker genom framför allt metodstöd för att effektivisera och målinrikta arbetet samt öka möjligheterna att nå utsatta grupper. Antalet aborter har varit relativt och rört sig mellan 30 000 och 38 000 . utfördes ca 30 700 aborter vilket var det lägsta antalet som registrerats sedan den nuvarande abortlagen trädde 1975. Antalet tonårsaborter har stadigt minskat , dock inte , då en ökning skedde . De sjunkande aborttalen kan tillskrivas det abortförebyggande arbetet. För att effektivisera arbetet har många landsting samordnat sina insatser t.ex. genom ett gemensamt handlingsprogram för förebyggande av hiv/STD och oönskade graviditeter. Vissa sjukdomar och skador 485 1.Ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar att utveckla en hälsosam sexualitet ·Alla elever skall få återkommande sex- och samlevnadsunder- visning. ·Elever skall få tillgång till individuell rådgivning och stöd inom grund- och gymnasieskolan. ·Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med bred kompetens. ·Insatser skall riktas till ungdomar som av olika skäl behöver sär- skilt stöd. 2.Antalet nyinfekterade fall av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) skall minska ·Kondomanvändning skall öka. ·Särskilda insatser skall vidtas till grupper där smitta huvudsak- ligen sker. ·Åtgärder skall vidtas för att tidig upptäckt av smittade, effektiv behandling och ett gott omhändertagande. ·Diskriminering och stigmatisering av hivsmittade samt deras när- stående skall minska. Antalet oönskade graviditeter skall minska ·Användning av graviditetsskydd skall öka. ·Riktade insatser skall göras till de grupper som har de högsta aborttalen. ·Preventivmedelsrådgivning skall vara lättillgänglig och kostnads- fri. ·Abortrådgivning bör erbjudas till både kvinnan och mannen. Målet för det hälsofrämjande och förebyggande STD-arbetet och arbetet med att förebygga oönskade graviditeter är att alla människor skall ges förutsättningar att kunna göra val som leder till sexuellt välbefinnande och sexuell hälsa. Arbetet måste utgå från att sexualiteten är en positiv kraft och vara icke-moraliserande. 486 Vissa sjukdomar och skador Enbart kunskap leder inte till att människor använder smittskydd och graviditetsskydd.