sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Den enskilde har emellertid inte rätt till behandling utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, om kommunen kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommunerna skall enligt 20 § HSL planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Av 18 § sista stycket HSL framgår att en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen enligt lagen ansvarar för. Till följd härav drivs med offentlig finansiering bl.a. ett flertal sjukhem av privata företag eller av stiftelser och andra ideella organisationer. Kommunens planering av hälso- och sjukvården skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall kommunen därvid enligt lagen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Äldreomsorgens ansvarsområde avser personer och omfat- tar insatser enligt SoL. Omsorg om funktionshindrade (handikapp- omsorgen) omfattar personer . Handikappomsorgen regle- ras enligt SoL och lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funk- tionshindrade (LSS). Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dessa tillgodosedda på annat sätt har enligt 6 f § SoL rätt till bistånd av försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (annat bistånd) på de villkor som anges i lagen. Med annat bistånd avses enligt 6 f § hjälp i hemmet samt särskilt boende för service och omvårdnad för äldre eller bostad med särskild service för funktionshindrade. 48 Hälso- och sjukvården och dess organisation 2.4.3Kommunernas ansvar för stöd och service till vissa funktionshindrade 1 § LSS innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och särskild service åt personer 1.med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, 2.med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom eller 3.med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfat- tande behov av stöd eller service. Enligt 7 § LSS har personer som anges i 1 § rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service om de behöver sådan hjälp i sin livs- föring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. Insatserna skall vara varaktiga och samordnade. De skall anpassas till mottagarens indi- viduella behov samt utformas så att de är lätt tillgängliga för de personer som behöver dem och stärka deras förmåga att leva ett självständigt liv. Insatserna för särskilt stöd och service är enligt 9 § 1.rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder, 2.biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kost- nader för sådan assistans, till den del behovet av stöd inte täcks av bevil- jade assistanstimmar enligt lagen (1993:389) om assistansersättning, 4.avlösarservice i hemmet, 5.korttidsvistelse utanför det egna hemmet, 6.korttidstillsyn för skolungdom utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov, 7.boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bostad utanför föräldrahemmet, 8.bostad med särskild service för vuxna eller annan särskild anpassad bostad för vuxna, 9.daglig verksamhet för personer som saknar för- värvsarbete och inte utbildar sig. Varje kommun skall enligt 2 § andra stycket, om inte annat avtalats, svara för insatser enligt 9 § punkt 2 -10. En kommun får enligt 17 § LSS med bibehållet ansvar sluta avtal med någon annan om att tillhandahålla insatser enligt lagen. Vidare får ett landsting eller en kommun som ingår i enligt 17 § andra stycket träffa avtal om att ansvar för en Hälso- och sjukvården och dess organisation 49 eller flera uppgifter enligt lagen överlåts från till kommunen eller från kommunen till . Primärvården är basen i den svenska hälso- och sjukvården. Med begreppet primärvård avses en vårdnivå som skall kunna tillgodose befolkningens grundläggande behov av hälso- och sjukvård. En bety- dande del av den vård som lämnas av sjukvårdshuvudmännen tillhanda- hålls som primärvård vid vårdcentraler och vårdhem. Primärvården omfattar således basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp (se prop. 1994/95:195 sid. 46). Av 5 § HSL framgår att primärvården skall som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller vad gäller sjukdom, ålder eller patientgr upp, svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården skall således kunna erbjuda ett brett och blandat vårdutbud av olika yrkesgrupper. Landstingen har, som tidigare nämnts, enligt 5 § skyldighet att orga- nisera primärvården så att alla som är bosatta inom får till- gång till och kan välja en fast läkarkontakt. har frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården aktualiserats. I anled- ning därav har försöksverksamhet med primärvård bedrivits . Försöksverksamheten har varit av begränsad omfattning. Den har reglerats i lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område och i lagen (1991:1136) om försöksverk- samhet med primärvård. Giltighetstiden för den sistnämnda lagen har med en del förändringar förlängts och gäller alltjämt. lag innebar att vissa kommuner fick mö jlighet att träffa avtal med ett landsting om att överta driftansvaret för primärvården. behöll emellertid huvudmannaskapet för den överlåtna verksamheten (prop. 1985/86:42, SoU 8, rskr. Lagen var tids- begränsad och gällde fram till utgången av . Enligt lag (1991:1136) om försöksverksamhet med pri- märvård får en kommun erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård) om och kommunen är överens om det och om har lämnat sitt tillstånd därtill. Om viss tandvård (distriktstandvård) bedrivs som en integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i försöksverksamheten. Kommunen har då enligt 3 § i lagen om försöksverksamhet med primärvård att erbjuda en god 50 Hälso- och sjukvården och dess organisation 1999:149 primärvård åt dem som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten och därvid verka för en god hälsa hos hela befolk- ningen. Enligt 3 § tredje stycket, får kommunen därvid sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt lagen. Emellertid får kommunen inte med stöd av lagen överlåta en uppgift som innefattar myndighetsutövning till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller till en enskild individ. Till skillnad års lag övergår huvudmannaskapet för pri- märvården till kommunerna (prop. 1990/91:121). Kommunen har också att erbjuda primärvård åt personer som behöver hälso- och sjukvård, som faller inom primärvården, och som för tillfället vistas inom området som omfattas av försöksverksamheten. Enligt 4 a § skall kommunen organisera primärvården så att alla som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Även denna lag är tidsbegränsad och gällde ursprungligen fram . 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldre politiken konstaterades att det finns vissa rättsliga hinder för att skapa den orga- nisation och samordning av vården som är önskvärd. Regeringen gav därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan bör stärkas och uttalade att regeringen har för avsikt att åter- komma med erforderliga förslag till lagändringar för att åstadkomma detta. Mot bakgrund härav uttalade regeringen i prop. 1997/98:189 Patientens ställning att den ansåg det olämpligt att nu mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med primärvård. I propositionen föreslog man därför att försöksverksamheten med primärvård skulle förlängas till utgången av . ställde sig, i sitt av bifallna betänkande, bakom den i propositionen föreslagna fortsatta giltighetstiden (1998/99:SoU3, rskr. 1998/99:54). I budgetpropositionen som lämnades (prop. 1999/2000:1 utgiftsområde 9) föreslog regeringen att försöksverksamheten med primärvård skall förlängas ytterligare, nu fram till och med utgången av . I avsnitt 15.5.3 och 15.5.4 redogör utredningen ytterligare för försökslagen och det pågående utredningsarbetet angående landstings och kommuners möjligheter att samverka kring vård och omsorg. SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 51 3Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården Den svenska hälso- och sjukvården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna hälso- och sjukvården finns ett större inslag av privat bedriven vård än inom den slutna vården. Med sluten hälso- och sjuk- vård avses, som tidigare nämnts, enligt 5 § HSL hälso- och sjukvård som ges vid intagning i vårdinrättning. Annan hälso- och sjukvård benämns enligt bestämmelsen öppen vård. Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den ser positivt på att det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. 1996/97:123 Privata vårdgivare (sid. 11) uttalades att valet av vårdgivare i första hand bör styras av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet. Vidare uttalades att förskjutningen mot öppenvård kan förväntas fortsätta bl.a. till följd av utvecklingen av den medicinska teknologin. Detta bör enligt regeringens uppfattning underlätta mö jligheterna att bedriva verksamhet i privat regi med offentlig finansiering. I många landsting och kommuner pågår där- för ett intensivt förändringsarbete i syfte att renodla och effektivisera verksamheten. har alla landsting och nära två tredjedelar av landets kommuner (Konkurrens för fortsatt välfärd ?- om förekomst, omfattning, effekter och erfarenheter av konkurrensutsättning och alternativa driftformer; 1999) beslutat om organisationsförändringar eller nya verksamhetsformer. Att skapa valfrihet och mångfald har varit ett av motiven för förändringsarbetet. Härigenom blir det möjligt att tillfredsställa ett större antal kunders olika önskemål jämfört med om det bara finns en producent. I detta kapitel beskrivs vilka legala möjligheter och begränsningar som finns när ett landsting eller en kommun överväger att öka inslagen av alternativa driftformer i sin verksamhet. I kapitlet ges också en beskrivning av de statligt reglerade ersättningssystemen för den privat bedrivna offentligt finansierade vården. I avsnitt 3.2 lämnas bl.a. en redogörelse för innebörden av begreppet alternativa driftformer. I avsnittet ges också en redogörelse för möjlig- heten för en myndighet som t.ex. ett landsting eller en kommun att 52 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården överlämna en förvaltningsuppgift till en privat entreprenör. Det lämnas även en beskrivning av innebörden av det offentliga huvudmannaskapet. I avsnitt 3.3 beskrivs de åtgärder som den enskilde vårdgivaren kan drabbas av vid felbehandling av patient. I avsnitt 3.4 lämnas därefter en historisk redogörelse för de offentliga ersättningssystemen inom hälso- och sjukvården. I avsnitt 3.5 redovisas därpå nu gällande ersättningsregler för privat- praktiserande vårdgivare med offentlig finansiering. En del av landets kommuner tillämpar ett s.k. kundvalssystem eller checksystem. Detta innebär att kommunen inbjuder privata utförare att på lika villkor konkurrera med den verksamhet som bedrivs inom kommunens egna regi. Eftersom kundvalssystemet är ett sätt att finan- siera den privat bedrivna vården sker en redogörelse för systemet i detta kapitel under avsnitt 3.6. I avsnitt 3.7 lämnas därefter en redogörelse för stiftelser och ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksamhet. Utredningen har också enligt tilläggsdirektiven att analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera. I avsnitt 3.8 ges därför en kort redogörelse för arbetstagarbegreppet. Slutligen lämnas i avsnitten 3.9 och 3.10 vissa statistiska uppgifter angående omfattningen av alternativa driftformer inom landstingen och kommunerna. 3.2Innebörden av begreppet alternativa driftformer Landstingen har, som tidigare nämnts, huvudansvaret för hälso- och sjukvården. Landstingens ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvaret för. Merparten av den svenska hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi. En kommun eller ett landsting kan emellertid, om kommunen eller bedömer att man inom sin egen organisation själv lämpligen inte fullföljer uppgiften, eller om man av annat skäl finner det lämpligt, besluta att uppdra åt annan att mot ersättning ombesörja driften av en verksamhet som kommun eller landsting har ansvar för. I många landsting och kommuner pågår ett förändringsarbete vad gäller antagande av olika konkurrensprogram i syfte att bl.a. renodla och SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 53 Att skapa valfrihet och mångfald i service- utbudet är ett annat motiv för förändringsarbetet. Verksamheten kan överlåtas till en privat entreprenör (exempelvis ett aktiebolag eller en stiftelse). Den private entreprenören fullgör därefter den avtalade uppgiften med offentlig finansiering. Kommunen eller ansvarar dock alltjämt i egenskap av finansiär och huvud- man för vården och för den utlagda verksamhetens innehåll. Enligt 3 kap. 19 § KommL skall fullmäktige i dessa situationer därför se till att kommunen respektive tillförsäkras en möjlighet att kontrol- lera och följa upp verksamheten. Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan naturligtvis även bedrivas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte landsting eller kommun i egenskap av huvudman för verksamhetens innehåll. Med alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården avses i detta betänkande verksamheter som har utförts eller kan utföras i förvaltnings- form men som i stället överlämnas till att drivas av en privaträttslig person eller organisation (aktiebolag, handelsbolag, kommanditbolag, stiftelser, ekonomisk eller ideell förening) och som också är helt eller delvis offentligt finansierad. Med alternativ driftform inom hälso- och sjukvården avses således inte den privat bedrivna vården som utförs av en vårdgivare som inte enligt avtal eller särskild reglering har rätt till offentlig finansiering. Sådan privat vård behandlas inte i betänkandet. 3.2.2Överlämnande av förvaltningsuppgift till en privat entreprenör En grundläggande förutsättning för att en kommun eller ett landsting skall kunna anlita en extern producent för att utföra en tjänst är att eller kommunen har stöd i lag för att driva den verksamhet som är aktuell att lägga ut på entreprenad. Verksamheten måste således vara förenlig med den allmänna kompetens som följer av 2 kap. KommL eller den särskilda kompetens som följer av speciallagstiftning. Förutsättningarna för att en förvaltningsuppgift skall kunna överläm- nas till en privat entreprenör är angivna i 11 kap. 6 § tredje stycket Regeringsformen (RF). Där anges att förvaltningsuppgift kan överläm- nas till bolag, förening, samfällighet, stiftelser eller enskild individ. Inne- fattar uppgiften myndighetsutövning skall det ske med stöd av lag. Motsvarande bestämmelser som i 11 kap. 6 § tredje stycket RF har tagits in i 3 kap. 16 § första och andra styckena KommL och i 3 § tredje stycket samt 18 § femte stycket HSL. I KommL anges även att ett över- 54 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården lämnande, dvs. slutande av entreprenadavtal, måste föregås av fullmäk- tigebeslut. Fullmäktige behöver dock inte godkänna varje entreprenadavtal utan kan fatta ett övergripande beslut om nämndernas möjligheter att lägga ut verksamheten på entreprenad. De alternativa driftformer som redovisas i detta betänkande är 3.kundvalssystem med enskilda utförare (checksystemet) och 4.köp av enstaka tjänster. Driftentreprenad inom hälso- och sjukvården innebär att en kommun eller ett landsting, mot ersättning för utförda tjänster, anlitar en extern producent för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i kommunens eller egen regi. Kommunen eller har, trots överlåtande av uppgiften, kvar huvudmannaskapet och därigenom också det yttersta ansvaret för verksamheten och skall se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser som gäller för verksamheten. Innehållet i entreprenadavtalet är därför enligt regeringen (prop. 1993/94:188, Lokal demokrati, sid. 40) av största vikt för att kommunerna och landstingen skall kunna fullgöra sitt ansvar gentemot sina medlemmar. är vid sidan av den associationsrättsliga lagstift- ningen och de särskilda regler om privat bedriven verksamhet som gäller enligt bl.a. HSL och LYHS det som styr verksamheten sedan den överlämnats. Det är enligt skrivningar i ovan nämnda proposition kom- munen eller och inte primärt entreprenören som inför med- lemmarna ansvarar för att den av entreprenören bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som den som bedrivs av kommunenen eller . Enligt regeringen måste man därför avtalsvägen genom särskilda villkor skapa garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Vidare bör avtalen enligt regeringen innehålla de kvantitativa och kvalitativa mål och riktlinjer som skall gälla för verksamheten. Det måste dessutom innehålla möjligheter för kommunen eller att häva avtalet om verksamheten skulle slå fel. Regeringen uttalade vidare i propositionen (sid. 41) att det i avtalet bör framgå att huvudmannen skall ha rätt att följa och inspektera verk- samheten. Av 3 kap. 19 § KommL framgår därför att innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en angelägenhet så SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 55 skall fullmäktige se till att kommunen respektive tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Enligt regeringens mening skall vårdgivaren inom hälso- och sjuk- vården utveckla metoder för att noga följa och analysera utvecklingen vad gäller kvalitet och säkerhet. Det gäller t.ex. system som synliggör förekomsten av risktillbud eller s.k. avvikande händelser (onormala vård- tider, infektioner, komplikationer m.m.) eller som mäter servicegrad patienttillfredsställelse osv. I 31 § HSL anges därför att hälso- och sjukvård systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det innebär att en uppföljning och värdering av verk- samhetens kvalitet och resultat skall göras. Det är inte angivet hur kon- trollen skall ske utan det får regleras genom verkställighetsföreskrifter (prop. 1995/96:176, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, sid. 53 f.). Kommuner och landsting har i enlighet med 3 kap. 16-19 §§ KommL rätt att, efter beslut av fullmäktige, lämna över vården av en angelägenhet till ett privaträttsligt organ. Kommuner och landsting kan således välja att driva verksamhet i privaträttslig form. I 3 kap. 16 § KommL regleras de legala förutsättningarna för företags- bildning. I bestämmelsens andra stycke erinras om att vården av en angelägenhet som innefattar myndighetsutövning dock, enligt 11 kap. 6 § RF, endast kan överlämnas om det finns stöd för det i lag. De legala villkor som gäller för överlämnande av en angelägenhet till ett av kommunen eller helägt företag regleras i 3 kap. 17 §, till delägda företag i 18 § och till företag som helt ägs av annan än kommunen eller i 19 §. De aktuella bestämmelserna i 3 kap. 16-19 §§ KommL anges i lag- texten under . Bestämmelserna avser dock företag med tre helt skilda ägarförhållanden av vilka företag enligt 3 kap. 19 § inte till någon del ägs av kommunen eller . Bestäm- melserna anger också olika villkor för överlämnandet av en angelägenhet till företag med olika ägarförhållanden. betraktas som privaträttsliga organ för "vård av kommunala angelägenheter" (prop. 1990/91:117, om en ny kommunal- lag, sid. 161 och 1990/91:KU38 sid. 43). Bolaget anses således bedriva verksamhet. När kommuner eller landsting lämnar över vår- den av en angelägenhet till en privaträttslig organisation enligt 3 kap. 17-18 §§ KommL är verksamheten att betrakta som enskild 56 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården trots att kommunen eller helt eller delvis äger subjektet (SOU 1982:13, Kommunalföretaget sid. 54). När en privat utförare anlitas inom ramen för ett kundvalssystem förelig- ger en alternativ driftform. Kundvalsmodellen med privat utförare före- kommer, bl.a. inom äldrevården. Kundvalssystemet är i första hand ett system för att öka valfriheten för användarna. Köp av enstaka tjänster Kommuner och landsting har anlitat privata utförare för bl.a. placering i olika former av boende för äldre och handikappade. Dessa tjänster är ofta utformade för att passa enskilda individers behov. Det offentliga huvudmannaskapet innebär att det, när en entreprenör ges i uppdrag att ombesörja driften av en kommunal- eller landstingsdriven verksamhet, är fråga om en offentlig verksamhet i förhål- lande till kommuninvånarna/användarna. Kommunen eller svarar i egenskap av huvudman fortfarande för verksamhetens innehåll och ansvarar enligt 3 kap. 19 § KommL för kontroll och uppföljning av att entreprenören fullgör sitt åtagande enligt kontraktsvillkoren. Huvudmannaskapet innebär att kommunen eller tar befattning med verksamheten i alla frågor som inte hör till den löpande driften. Verksamheten är alltjämt en eller landstingskom- munal angelägenhet. Kommunen eller beslutar om verksamhetens mål, inriktning, uppföljning och utvärdering, eventuella kompletterande insatser samt om sådana uppgifter som den offentlige huvudmannen inte kan överlåta till den externa producenten att fatta beslut om, såsom t.ex. taxor och avgifter. Således kan driften av offentligt bedriven och skattefinansierad verksamhet på ovan angjorda och föreskrivna villkor överlämnas till en privat entreprenad på den allmänna marknaden. I debatten har ofta marknadsorientering, konkurrensutsättning och bolagisering m.m. på ett missvisande sätt betecknats som privatisering. Med begreppet privatise- ring avses i detta betänkande att det allmänna frånhänder sig ansvaret för en uppgift som tidigare bedrivits i offentlig regi eller i vart fall med stöd av offentliga medel. Det allmänna avvecklar således både SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 57 driftansvaret och finansieringsansvaret för verksamheten (SOU 1995:105; Konkurrens i balans, sid. 39 f.). Överlämnande av en eller landstingskommunal angelägenhet till ett privaträttsligt organ enligt 3 kap. 17-19 §§ KommL innebär med denna definition inte någon privatisering. 3.3Åtgärder vid vårdgivares felbehandling Kommunen respektive har det primära juridiska ansvaret gentemot dem som använder sig av tjänster, utförda av extern producent/privat entreprenör som anlitats av kommun eller landsting. Entreprenören å sin sida ansvarar gentemot kommunen eller för att åtagandet fullföljs. Entreprenören kan vidare bli ansvarig för skada som han eller hans anställda vållar kommunen, eller brukarna/patient. Nedan följer en redogörelse för patientens rätt till ersättning vid felbehandling. Vidare sker en beskrivning av patientskadelagens regler om patientskadeersättning. LYHS riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen. Lagen trädde i kraft .