sou · GNB390 · 2000-01-01 00:00:00 — 6utifrån en översyn och sammanställning av den forskning som bedrivs inom narkotikaområdet föreslå hur forskningen kan sti- muleras, förstärkas och organiseras samt peka ut särskilt ange- lägna men eftersatta forskningsområden, samt 7utforma strategier för särskilt riktade informationsinsatser och för opinionsbildning samt lämna förslag till samhällets stöd till detta. Kommissionen skall kartlägga och, så långt det är möjligt, utvärdera de insatser och det samarbete som redan förekommer inom rättsväsendet och inom organ som ansvarar för rehabiliteringsfrågor. Kommissionen skall i sitt arbete göra en bedömning av det befintliga regelverkets konsekvenser och effektivitet för dels rättsväsendets arbetsmetoder, resultat och resursutnyttjande, dels det offentligas, arbetslivets, organi- sationers och enskildas arbete med att förebygga missbruk och rehabili- tera narkotikamissbrukare. En förutsättning för att det skall gå att mäta resultatet av samhällets insatser i förhållande till målet om ett narkotikafritt samhälle är att det finns en gemensam bild av mängden narkotika som konsumeras i sam- hället. I utredningen gräns – en myndighet (SOU 1998:18) utvecklas en modell för hur detta skall kunna mätas. Kommissionen skall följa och komma med förslag vad gäller metodutvecklingen inom området samt i det sammanhanget analysera faktorer och omständigheter av betydelse för produktionen av syntetisk narkotika i . Kommissionen skall göra en översyn av det förebyggande arbetets omfattning, inriktning, organisation, utvärdering och finansieringsformer samt lämna förslag till hur arbetet skall kunna effektiviseras och förbättras. Kommissionen skall i sina överväganden bl.a. ta i beaktande det stöd som och, när det gäller lokalt brottsförebyg- gande arbete, arbete fördelar till drogförebyggande arbete. Kommissionen skall också bilda sig en uppfattning om utvecklingen av missbrukarvårdens och kriminalvårdens skilda behandlingsprogram. Kommissionen skall undersöka och värdera omfattning och inriktning av samt kostnader för dessa program, vilka missbrukare som kommer i fråga för rehabiliteringsinsatser samt, vad gäller den frivilliga missbru- karvården, fördelningen mellan öppenvård och heldygnsvård. Kommis- sionen skall i det sammanhanget göra en utvärdering av och komma med förslag vad gäller det statliga stöd till utveckling av missbrukarvården som och länsstyrelserna förmedlar. Kommissionen skall särskilt se över finansieringsfrågor som gäller samarbetet mellan kriminalvården och kommunerna vid kontraktsvård och vistelse utanför enligt 34 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Kommissionen skall i sitt arbete utgå ifrån att narkotikaproblemet till sin karaktär är globalt och därför kräver ett vittgående internationellt samarbete för att kunna få en lösning. Kommissionen skall i sina förslag väga in och värdera erfarenheter som har gjorts i andra europeiska länder, bl.a. vad gäller produktionen av syntetiska droger. Kom- missionens förslag skall förstärka internationella insatser och ge möjligheter till ett ökat internationellt genomslag för en restriktiv narkotikapolitik. En utgångspunkt bör vara den framgång har haft i att skapa en bred nationell samling kring målet för narkotikapoli- tiken satt i relation till de stora och grundläggande skillnader som finns mellan EU:s medlemsländer och inom . Kommissionens arbete skall vara brett upplagt. Den skall bestå av en ordförande och högst fem ledamöter. Till kommissionen skall, utöver sedvanliga experter och sakkunniga, tre referensgrupper knytas. I en av dem skall företrädare för riksdagspartierna ingå medan en annan skall bistå kommissionen med vetenskaplig kompetens. I den tredje referens- gruppen skall företrädare för berörda m yndigheter ingå. Kommissionen är därutöver fri att forma ytterligare referens- och expertgrupper om det visar sig behövas under arbetets gång. Kommissionen skall arbeta utåtriktat och i nära kontakt med myndigheter, kommuner och organisationer samt övriga utredningar etc. som pågår med anknytning till uppdraget. Kommissionen bör pröva och förankra sina överväganden och förslag i seminarier, work-shops, offentliga utfrågningar och liknande. Det skall stå kommissionen fritt att också ta upp andra näraliggande frågor som kan bidra till de narkotikapolitiska målen än de frågor som närmare preciserats i direktiven. Innebär kommissionens överväganden att författningsreglering bör ske skall förslag till sådan lämnas. Förslagens kostnadskonsekvenser skall redovisas och om förslagen innebär ökade kostnader skall en finansiering av förslagen anvisas. Kommissionen skall i sitt arbete beakta vad som sägs i de generella direktiven till kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regio- nalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50), att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49) samt att redovisa jämställd- hetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124). Uppdraget skall redovisas före utgången av . Om kommissionen anser det lämpligt kan uppdraget re dovisas fortlöpande i delbetänkanden. Metoder att uppskatta antalet narkotikamissbrukare Det är svårt att bedöma narkotikamissbrukets omfattning, det ligger i sakens natur. All icke-medicinsk hantering av narkotika, inklusive själva konsumtionen, är illegal. Det gör att det inte finns några "öppna" källor ur vilka vi kan hämta tillförlitlig information. Istället får vi försöka dra slutsatser från olika indikatorer som förhoppningsvis kan ge viss information, t.ex. narkotikabeslag, narkotikarelaterad dödlighet och antal narkotikabrott, eller så tvingas vi genomföra särskilda undersökningar som direkt försöker mäta omfattningen, t.ex. surveys och case- findingstudier. En annan svårighet är att det inte är någon självklarhet vad som menas med narkotikamissbruk. I används oftast en juridisk definition innebärande att varje form av icke-medicinskt bruk av narko- tikaklassificerade preparat betraktas som missbruk. För den övergri- pande narkotikapolitiska diskussionen kan en sådan definition kanske vara användbar, men ur andra aspekter blir den tämligen meningslös, t.ex. i epidemiologiska sammanhang, för planering av specifika insatser som prevention och behandling eller om avsikten är att försöka förstå processerna bakom olika former av bruk av narkotika. För att ändå möjliggöra någon form av meningsfull avgränsning av olika grupper har man ibland gjort en indelning av bruket/missbruket i tre kategorier; experimentellt, regelbundet och tungt. Den experimentella gruppen består till allra största delen av personer som vid ett eller ett fåtal gånger testat olika narkotiska preparat, oftast cannabis. De regelbundna utgörs av den mellankategori som fortsatt bruket av narkotika, men inte i en sådan omfattning att de uppfyller definitionen (- erna) på tungt narkotikamissbruk. En av de mest använda definitionerna 84 Bilaga 2 SOU 1999:90 på tungt narkotikamissbruk har kommit att bli den arbetsdefinition som användes av Utredningen om narkotikamissbrukets omfattning () , dvs. injektion av narkotika . För att kartlägga storleken på de olika populationer som uppfyller ovanstående definitioner har olika metoder använts. Det experimentella bruket har följts genom framför allt survey-undersökningar bland skol- elever och mönstrande, samt bland allmänheten via s.k. omnibus- undersökningar genomförda av olika opinionsinstitut (, m.fl.). Kraven på resultat som exakt anger nivåerna på detta bruk (antal brukare) har inte ansetts behöva sättas i främsta rummet. I första hand är syftet att följa trenderna varför vissa felmarginaler kan tolereras förutsatt att felen är någorlunda likartade . Information om det regelbundna bruket har också huvudsakligen hämtats via ovan nämnda survey-undersökningar. Resultaten är här mindre framgångsrika beroende på en kombination av att urvalen i dessa studier är relativt små och att användning av narkotika varit en sällsynt företeelse i . Det har medfört att antalet personer med regelbunden användning av narkotika som besvarat enkä- terna/intervjuerna varit mycket litet medförande mycket stora slumpfel. En möjlighet att komma tillrätta med detta problem är att genomföra undersökningarna med betydligt större urval. Kostnaderna blir då mycket höga. Ett bättre sätt är sannolikt att göra undersökningarna på särskilda urval av personer där sannolikheten att finna regelbundna brukare är högre, t.ex. vissa åldersgr upper i storstadsområdena. I det följande kommer inte metoderna för att mäta omfattningen av experimentellt eller regelbundet narkotikabruk att diskuteras. Istället kommer möjligheter och problem i kartläggningen av det tunga miss- bruket att tas upp. Skattningar av antalet narkotikamissbrukare och frågan om definitioner För att överhuvudtaget kunna göra beräkningar av narkotikamissbrukets omfattning måste man på ett relevant och stringent sätt kunna avgränsa den grupp av människor som hör till denna kategori. Det måste dessutom finnas tillgång till sådan information som gör det möjligt att hänföra en specifik person till den definierade gruppen, dvs. valid information om respektive persons bruk av narkotika. I praktiken innebär detta att den definition man väljer måste anpassas efter de skattningsmetoder och den grundinformation som står till buds. Om olika registerdata ligger till grund för beräkningarna kan definitionen naturligtvis inte vara mera specifik än den i registren tillgängliga informationen. Om skattningarna baseras på rapporter från olika myndighetspersoner måste definitionen anpassas efter deras kunskap, osv. Syftet med varför man över- huvudtaget vill ha skattningar av omfattningen av narkotikamissbruket, spelar naturligtvis också in för valet av definition. Gäller det främst att fastställa vårdbehovet, kan en definition anpassad till någon form av beroendebegrepp vara relevant, men gäller frågan behovet av resurser till det sekundärpreventiva arbetet får definitionen sannolikt göras vidare. Innan man överhuvudtaget beslutar sig för att genomföra en kart- läggning kan det också vara på sin på sin plats att bestämma vilken precisionsgrad resultaten bör ha. Vilken skillnad för de narkotikapoli- tiska åtgärderna gör det om felmarginalen sätts till t.ex. några hundra, tusen eller femtusen personer? Vad förändras om man vet att antalet missbrukare ligger mellan 17 000 och 20 000 snarare än mellan 15 000 och 25 000? I och med medlemskap i , har den komparativa aspekten blivit mera aktuell, dvs. betydelsen av att anpassa definitionen till övriga länder har ökat. I det arbete som pågår vid EU:s narkotikacenter i (ECNN), utgör jämförbara skattningar av narkotikamissbrukets omfattning i medlemsländerna en prioriterad upp- gift. Även där är definitionsfrågan central. Den åtminstone temporära "lösningen" kan sammanfattas på följande vis. Eftersom narkotika- problemet i flertalet europeiska länder jämfört med har en mera "medicinsk" och behandlingsinriktad profil, blev det naturligt att inled- ningsvis försöka finna en definition som kopplade till beroendebegreppet. De kriterier som finns för beroende i ICD–10 (10:e revisionen av International Classification of Diseases) kom att diskuteras. Eftersom en klassificering efter dessa kriterier kräver detaljerad kunskap om bl.a. bruksmönster, konsekvenser för den fysiska och psykiska hälsan, tole- rans och abstinens, bedömdes en sådan definition omöjlig att tillämpa i praktiken. Det är sällan polis och socialarbetare har tillgång till denna kunskap, inte heller de register (indikatorer) som finns innehåller till- räcklig information. Den alternativa definition man slutligen enades om, bär tydliga pragmatiska drag. För att överhuvudtaget kunna komma fram till jäm- förbara estimat, tvingas man (åtminstone initialt) använda en definition som är praktiskt tillämpbar i de olika länderna. Utgångspunkten blir åtskillnaden mellan problematiskt och oproblematiskt narkotikabruk samt den information som finns tillgänglig, eller annorlunda uttryckt, den information som finns tillgänglig är den om det problematiska bruket (behandlingsbehov, ingripande av polis, dödsfall, osv.). 86 Bilaga 2 SOU 1999:90 växte fram ur denna diskussion lyder: Problematiskt narkotikabruk = intravenöst bruk eller långvarigt/regelbundet bruk av opiater, kokain och/eller amfetamin. Detta betyder att preparat som ecstasy och cannabis inte ingår i definitionen. Visserligen kan man arbeta med flera definitioner , beroende på syfte med kartläggningen och de praktiska möjligheterna, men det arbete och de kostnader detta skulle medföra pekar mot en pragmatisk hållning i frågan. Metoder att skatta omfattningen av narkotikamissbruket Grovt sett kan man skilja mellan två slags metoder för beräkningar av narkotikamissbrukets omfattning; direkta och indirekta. Till de direkta metoderna hör surveys, case-findingstudier och skattningar av initierade personer. Till de indirekta hör en rad metoder som via olika indikatorer försöker estimera omfattningen av missbruket. Surveys, alltså undersökningar där personer som ingår i någon form av urval tillställs ett antal frågor, används i en rad sammanhang. Mest kända är kanske de opinionsundersökningar som görs av institut som och , inte sällan för att kartlägga de politiska sympatierna i befolkningen. Frågor om alkohol och narkotika har inkluderats i denna typ av undersökningar. Till survey-undersökningarna hör också CAN:s skol- och mönstringsundersökningar. genomförs också undersökningar som ett led i olika forskningsprojekt. Som nämnts ger detta på sin höjd tillförlitliga resultat om de ungefärliga andelarna i befolkningen som har erfarenhet av narkotika och om trenderna . Däremot ger de ett mycket dåligt underlag för skattningar av mera allvarliga former av narkotikabruk. Missbrukare nås sällan, vare sig man genomför undersökningar som postenkäter, telefon- eller besöks- intervjuer. Det har ibland hävdats att det finns ett direkt samband mellan det experimentella, tillfälliga bruket av narkotika och mera allvarliga former av missbruk. I så fall skulle de trender som survey-undersökningarna visar också ge en bild av hur den senare formen av narkotikamissbruk utvecklas.1 går det emellertid inte att påvisa att det råder något enkelt sådant samband, sannolikt beroende på det starka moraliska för- dömandet som generellt råder gentemot narkotika och att användning av narkotika är en mycket marginell företeelse. har som ett av få länder använt sig av nationella case- findingstudier för att kartlägga omfattningen av vad som i dessa sammanhang benämnts tungt narkotikamissbruk. Metoden är i grunden enkel, de narkotikamissbrukare som är kända räknas. I praktiken är dock metoden både svår, tids- och kostnadskrävande. De svenska erfaren- heterna från studierna , 1992 och den som genomförs, visar att metoden fungerat ganska väl, men att stora svårig- heter uppstått i takt med att samhällets resurser för arbetet med narko- tikafrågorna urholkats. Ett av de viktigaste skälen till att de flesta länder valt att inte använda sig av case-findingstudier på nationell nivå är avsaknaden av en utbyggd och välfungerande offentlig sektor. Som utvecklingen ser ut , framstår inte heller i case-findingstu- dier på nationell nivå som ett realistiskt alternativ. Urholkningen av samhällets arbete med narkotikamissbrukare leder inte bara till att kon- takterna med dem blir mera diffusa, kunskapen om enskilda personers missbruk tenderar också att bli så dålig att det inte finns några möjlig- heter att efterfråga den detaljerade kunskap som krävs för att klassificera missbruket i enlighet med den definition som valts. Case-findingmetoden bör dock inte helt utmönstras ur diskussionen om framtida metoder för kartläggning av missbruket. Ett möjligt till- vägagångssätt vore lokala studier, t.ex. i ett mindre urval av kommuner. De resurser som står till buds skulle då kunna koncentreras och ett bättre resultat uppnås. Även om de resultat som erhålls skulle vara ot illräckliga för säkra uppräkningar till nationella estimat, skulle de ändå kunna ge ett relativt tillförlitligt underlag för bedömningar av trenderna i utvecklingen (bör kombineras med analyser av andra indikatorer). 1 Man har dragit paralleller till alkoholområdet och den s.k. totalkonsumtions- modellen. Förändringar i befolkningens genomsnittliga alkoholkonsumtion av- speglar också förändringar i alkoholskador och alkoholmissbruk. Skattningar av initierade personer En mycket enkel metod är antalsskattningar gjorda av personer som bör ha god kunskap om narkotikamissbruket. Ett sådant försök gjordes i och senare också i . En panel i respektive kommun angav det antal narkotikamissbrukare (enligt någon definition) man uppfattade fanns i kommunen. Vare sig i eller har man bedömt att ett sådant tillvägagångssätt självständigt kan ligga tillgrund för tillförlitliga estimat. Däremot kan det vara tänkbart att använda metoden i kombination med andra. Som självständig metod lämpar sig denna typ av rapportering bättre för att fånga upp trender och tendenser på området. Det är också så den har använts i i CAN:s s.k. regionala rapporteringssystem. Beräkningar med hjälp av indikatorer Bland övriga EU-länder tycks det vanligaste vara att man försöker ut- nyttja olika s.k. indikatorer för att skatta narkotikamissbrukets omfatt- ning. Den allmänna principen är också här enkel, indikatorerna antas hänga samman med själva missbruket så att en förändring i detta på ett känt sätt påverkar indikatorerna. En förutsättning är dock att ingen annan faktor oberoende av missbruket ger förändringar i indikatorn, eller om så är fallet, att man kan korrigera för detta. Några av de vanligaste "indikator-metoderna" ska här nämnas. Två olika sätt att utnyttja polisdata för estimering har använts bland EU- länderna. Den första har bl.a. använts i och bygger på tillgång till två datakällor; registrerade missbrukare och narkotikarelaterad dödlighet. Den nu existerande beräkningen begränsar sig till heroinmissbrukare (i princip kan den "svenska" definitionen på tungt missbruk ersätta heroinmissbruk). Enligt viss internationell litteratur uppgår den genomsnittliga missbrukstiden för denna grupp till omkring . Antalet registrerade heroinmissbrukare tas som benchmark i följande ekvation: Totalantalet dödsfall bland heroinister Antal första gången registrerade heroin Antal av polisen kända dödsfall bland Hypotetiskt skulle vi för del kunna "leka" med följande antals- antaganden rörande heroinmissbruk: ---------- ð X = 4 400 Metoden förutsätter tre kända storheter. För del är i prin- cip bara totalantalet narkotikarelaterade dödsfall känt. Polisen för inget register över vare sig dödlighet eller kända missbru- kare. I övrigt krävs tillräckligt specifik och tillförlitlig information för att kunna hänföra en person till den definition man använder sig av. Ytterligare ett problem är uppskattningen av den genomsnittliga miss- brukstiden (-durationen). Om amfetamin ska inkluderas förändras san- nolikt denna. Den andra estimeringsmetoden utifrån polisdata bygger på följande formel: T = B/c där, T = Det skattade totalantalet narkotikamissbrukare (eller t.ex. heroin ister) B = Antalet registrerade/kända narkotikamissbrukare hos polisen under ett givet år c = Proportionen av samtliga narkotikamissbrukare som polisen har kontakt med under ett givet år För att denna metod ska kunna användas krävs att en mindre (kommun/ län) studie görs för att estimera den proportion/andel narkotikamissbru- kare polisen har kontakt med . Nästa led, generalisering av denna andel till hela landet, blir naturligtvis problematisk, bl.a. beroende på skillnader i effektivitet mellan polisen i olika regioner. Följande antagande, baserat på data från UNO92, ger följande estimat för tungt narkotikamissbruk2: T = 4 000/0,33 ð T = 12 100 2 Antal av polisens inrapporterade tunga respektive heroin-/opiatmissbrukare 1992. Uppskattad andel av samtliga inrapporterade tunga respektive opiat- /heroinmissbrukare rapporterade av polisen. och för heroin-/opiatmissbruk: T = 1 360/0,50 ð T = 2 720 Denna metod är identisk med ovanstående. Istället för registrerade hos polisen under ett givet år används antalet behandlade narkotikamissbru- kare . Om vi tar antalet slutenvårdade för diagnosen narko- mani som utgångspunkt för att beräkna kvoten (c) och anta- let kända missbrukare rapporterade i case-findingstudien, får vi följande estimat: T = 2 000/0,2 ð T = 10 000 Denna demografiska metod utgår från teorin om stationära populationer. Den betraktas som stationär om in- och utflödet (t.ex. födda och döda) är konstanta och tar ut varandra. Metoden har diskuterats av i UNO79:s slutrapport (Ds S 1982:13). Storleken på en sådan population kan estimeras genom att det årliga inflödet (antal födda) multipliceras med den genomsnittliga livslängden. Analogt på nar- kotikaområdet; Prevalensen = incidensen x den genomsnittliga missbrukstiden Om vi antar en årlig incidens på 1 000 narkotikamissbrukare och den genomsnittliga missbrukstiden (kan upphöra spontant, efter behandling eller genom dödsfall) till får vi en prevalens på 15 000 narkotika- missbrukare. är även denna metod svår att använda i . Säkra incidensmått saknas och det är i högsta grad oklart hur lång den genomsnittliga missbrukstiden egentligen är. Estimat baserade på den narkotikarelaterade dödligheten Denna metod baseras på kännedom om den totala årliga narkotikarela- terade dödligheten (B) och den årliga döds-kvoten (c) (mortality rate) bland narkotikamissbrukare. Vi får då; T = B/c För del kan vi göra följande grova antaganden. Cirka hälften av samtliga narkotikarelaterade dödsfall är relaterade till heroin och hälften till amfetamin eller andra narkotiska medel. Av de 250 registrerade dödsfallen , kan cirka 125 relateras till heroin och 125 till amfetamin/annan narkotika. Dödligheten bland heroinister ligger kanske på och bland amfetaminister och övriga på . Vi får då 125/0,03 = drygt 4 000 heroinister och 125/0,015 = drygt 8 000 amfetaminister/övriga. pågår i ett utredningsarbete för att bättre kartlägga den narkotikarelaterade dödligheten. När detta är gjort bör denna metod kunna användas för åtminstone grova estimat. Det krävs dock att man också kan följa om dödsrisken förändras i missbrukar- populationen. Metoden bygger på att det finns information om antal narkotikamiss- brukare från minst två olika källor (i teorin oberoende källor), t.ex. och polisen. I det enklaste fallet med två källor estimeras totalantalet på följande sätt: T = (Antal kända av källa 1) x (Antal kända av källa 2) / (Antal gemen- samt kända) Informationen som används som underlag kan erhållas på olika sätt. I har capture–recapture tillämpats för att beräkna mörkertalen i de nationella case-findingstudierna. Ett annat sätt är att använda sig av registerdata (t.ex. polisregister, register över narkotikarelaterad dödlighet eller vårdade narkomaner). Det senare kräver att det finns möjlighet att identifiera personerna för att undvika d ubbelräkning. Ett av de största problemen med denna beräkningsmetod är att det i praktiken inte råder något oberoende mellan de olika källorna. Om en missbrukare blir känd hos en myndighet ökar ofta chanserna att denne också blir känd på en annan. Sådana positiva samband leder till flera gemensamt kända missbrukare och en underskattning av totalantalet. Man kan naturligtvis också tänka sig negativa samband, med överskatt- ning som följd. Det kan vara riskabelt att enbart förlita sig till en indikator när missbru- kets omfattning skattas. Även en mindre förändring i indikatorn och dess samband med missbruket kan leda till relativt stora skattningsfel. Ett sätt att minska detta problem är att utnyttja informationen från flera indikatorer . För att metoden ska kunna användas krävs data om de olika indikatorerna uppdelat på region (t.ex. kommun, polisdist- rikt eller län). För åtminstone två (tre?)