sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Arbetarskydd, inkomstpolitik m.m. påverkar hur sambandet mellan yrke och olika sjukdomsorsaker i arbetsmiljö, arbetslöshet, ekonomisk stress etc. faktisk ser ut (B). Vi vet dessutom att den sociala miljön i termer av social sammanhållning, normbildning, skolor, trygghetssystem etc. påverkar sjukdomsförekomst och dessutom påverkar effekten av andra orsaker (C). Slutligen spelar arbetsmarknaden och socialförsäkringarna en stor roll för vilka sociala konsekvenser en given sjukdom får (D). Den detaljerade redovisningen av möjligheter att påverka hälsoutvecklingen som senare redovisas i kapitel 4–11 tar sin utgångspunkt i den långa raden av sjukdomars bestämningsfaktorer som vi känner till. En riskfaktors betydelse för förekomsten av olika sjukdomar kan beräknas om man vet hur många som är exponerade och vilken effekt riskfaktorn har, dvs. hur stor skillnaden i sjuk- domsförekomst är bland de exponerade jämfört med dem som inte är exponerade. Om man på befolkningsnivån vet hur många som röker i olika socialgrupper kan man också beräkna hur stor del av social- gruppsskillnaden i sjuklighet som beror på olika rökvanor. Här uppstår dock en komplikation. Även om rökare får hjärtinfarkt oftare än andra får de flesta enskilda personer som röker inte infarkt. Det behövs också någonting annat för att man ska bli sjuk. Effekten av en given riskfaktor eller friskfaktor beror alltså på vilka andra faktorer individen är utsatt för. Den japanska befolkningen har endast en fjärdedel så många hjärtinfarkter som den svenska, trots att de röker dubbelt så mycket som svenskarna. Det saknas alltså nå gonting annat i som också är orsak till hjärtinfarkt. Eventuellt kan denna avsaknad ha sin grund i skyddsfaktorer som finns i men inte i t.ex. . På samma sätt kan man konstatera att risken som är förknippad med att vara rökare är lägre bland svenska tjänstemän jämfört med dem som har arbetaryrken. Man brukar uttrycka det som att sårbarheten är högre bland arbetare därför att de är exponerade för andra bidragande orsaker till hjärtinfarkt. Det betyder att även om tobakskonsumtionen i arbetaryrken sjunker till samma nivå som i tjänstemannayrken kommer tobaken ändå att skörda flera offer i arbetargruppen om inte även andra bidragande orsaker påverkas. Liknande förhållanden finns sannolikt även för många andra riskfaktorer men vår kunskap är begränsad om detta. Fenomenet blir dock av allt större betydelse därför att utvecklingen går 20 , , , , : Is the effect of job strain due to interaction between high psychological demand and low decision latitude. Soc Sci Med ;46:1405–1415. 86 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier mot att samma individer är utsatta för både olika psykosociala faktorer och riskfyllda levnadsvanor. Att olika grupper och individer har ökad sårbarhet är en grundläg- gande observation som varit vägledande för många hälsopolitiska ini- tiativ . Vi vet att barn under sitt första levnadsår är särskilt beroende av en trygg känslomässig anknytning, en sårbarhet som inte finns på samma sätt senare i livet. Vi börjar få en ökad kunskap om betydelsen av faktorer som hämmar barnets tillväxt . Det är en period av sårbarhet som sedan tillsammans med andra faktorer i vuxenlivet, exempelvis övervikt, kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. 21 En viktig målsättning för barnhälsovården har således varit att söka kompensera den stora sårbarheten i barnaåldern därför att det sedan kan bli mycket svårare att påverka. Att barn som växer upp under utsatta förhållanden eller med sjuka föräldrar kan hjälpas med individuellt stöd via socialt nätverk, förskola och skola är ett exempel på detta. Människor intar olika sociala positioner i samhället relaterade till yrke och utbildning, men också kön, ålder och etnicitet. Det är de stora klyftorna i sjuklighet och dödlighet mellan människor i olika sociala positioner som uppfattats som särskilt problematiska därför att de är skapade av de mekanismer i samhället som generar och fördelar makt och välstånd till olika sociala positioner. Den sociala positionen i samhället påverkar därmed i hög grad vilka risk- och friskfaktorer man utsätts för. Därför kommer förhållanden under barndomen och ungdomsåren som påverkar utbildning och yrkesval att få stor betydelse för individens hälsoutveckling. Barnens uppväxtm iljö, stödet till småbarnsfamiljer och förhållanden i förskola och skola blir centrala hälsopolitiska arenor och verktyg. Och det blir som betonas i Rawls principer avgörande för rättvisan i ett samhälle att sociala positioner är öppna för alla utan diskriminering. Den ökande utslagningen av personer med låg utbildning och dålig hälsa är således ett viktigt problem i detta perspektiv. Många riskfaktorer som rökning, arbetslöshet och social isolering är förhållanden som finns hos enskilda individer. Vi har lärt oss när det gäller psykiska sjukdomar, och även för somatiska sjukdomar och skador, att den sociala miljön i samhället (lokalt och i större skala) har betydelse för människors hälsa. 21 Barker D. Fetal origins of cardiovascular disease. 1999;31:suppl. 1:3–6. Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier 87 lagsrapport 422 och i avsnitt 5.2 diskuteras detta närmare. På samma sätt som individens sociala nätverk – även ett ytligt sådant – kan vara en friskfaktor, är samhällets sociala kontext – det kitt som skapas av tillit, solidaritet och sammanhållning mellan individer och mellan medborgare och samhälle – förhållanden som förefaller påverka risken för många olika hälsoproblem. Det har kulturella och historiska förutsättningar, men det vidmakthålls i hög grad av välfärdspolitikens utformning, inklusive inkomstfördelning, bostadssegregation och arbetsmarknad. Det är förhållanden som påverkar hur olika grupper utsätts för olika individuella hälsorisker, men det är också förhållanden som i sig påverkar sjukdomsrisken, ibland genom att skydda för effekten av andra risker. Det faktum att fattigdom förefaller att ha mindre hälsoeffekter i än i många andra länder, har tolkats som en skyddande effekt av den generella välfärdspolitiken (se avsnitt 4.3 och underlagsrapport 2) men även av att är rikt på socialt kapital genom bl.a. en omfattande föreningsverksamhet (se avsnitt 5.2). Slutligen har många förhållanden i samhället inte bara betydelse för risken att bli sjuk utan också för innebörden av att vara sjuk. Mycket höga arbetskrav kan vara en riskfaktor för vissa psykiska och psykosomatiska besvär men försvårar de möj- ligheterna för dem som redan är sjuka att vara kvar i arbetet och hotar därmed på två olika sätt vad vi ovan betecknade som delaktighet och jämlikhet. Det kan gälla enskilda riskfaktorer, men människors sociala position i termer av yrke, kön, etnicitet är också avgörande för vilka konsekvenser sjukdom får. Den sociala miljön och socialpolitiken har givetvis också en avgörande inverkan på sjukdomskonsekvenserna. De sociala och ekonomiska effekterna av även lindrig sjukdom påverkar förloppet av sjukdomen och därmed kan sjukligheten hos gr upper som redan har högre sjuklighet förvärras. De nämnda effekterna påverkar därmed hälsoklyftorna. I det mått på sjukdomsbördan som har redovisats i kapitel 1 har sjukdomskonsekvenserna av dödlighet och sjuklighet inkl. funktionsnedsättning vägts ihop till ett mått som kan redovisas för olika diagnoser, och för olika delar av befolkningen uppdelat på ålder, kön, region och sociala grupper. I prioriteringen av vilka av ohälsans bestämningsfaktorer som ska påverkas bör vi således i möjligaste mån söka bedöma följande fem förhållanden för varje riskfaktor: Rapport från arbetsgruppen Sociala relationer. Rapport nr 4. 88 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier Förekomst av riskfaktorn i olika befolkningsgrupper i befolkningen totalt och efter ålder, kön, klass, etnicitet och region. Riskfaktorns tendens att förekomma tillsammans med andra risk- faktorer som är del av samma orsakskedja. Riskfaktorns effekt på olika sjukdomar och skador inkl. i vilken mån effekten varierar mellan befolkningsgrupper med olika position och kontext enligt ovan. Riskfaktorns betydelse för både sjukdomsrisk och för sjukdomskon- sekvenser i den mån den påverkar detta utöver effekten på sjuk- domsförekomst. Sjukdomsbördan för de olika sjukdomar och skador som är en effekt av riskfaktorn. Det är självklart att vi i långa stycken saknar kunskap om alla dessa detaljer. Listan har sin främsta funktion i att peka på vad vi ska söka efter och vilken ny kunskap som kan behövas för att skapa en hälso- politik som är både effektiv i medlen och jämlik i resultatet. 2.5Effektivitet, jämlikhet och legitimitet i hälsopolitiken De etiska utgångspunkterna för en rättvis samhällsutveckling uppställde enligt Rawls kravet att ojämlikhet kan accepteras om det är till gagn för de mest utsatta. Ojämlikhet i hälsa är som ovan sagts knappast till gagn för någon men däremot kan ojämlikhet i riskfaktorernas förekomst tänkas vara det, till och med för dem som redan har den sämsta hälsan. Det finns flera skäl till detta: Människors hälsochanser är starkt knutna till den sociala position som de lyckas inta i samhället, men på samma sätt som vi anser att sjukvårdens tjänster ska fördelas efter behov i första hand så brukar vi anse att sociala positioner ska fördelas efter kvalifikationer och inget annat. Det betyder att människor som har haft mindre hälso- främjande uppväxtv illkor också ofta har haft sämst möjligheter att få de hälsofrämjande jobben och levnadsvillkoren som vuxna. Det är allt annat än jämlikt, men det skulle vara ineffektivt för samhället att söka göra på något annat sätt, och därmed hota den gemensamma finansieringen av viktiga skyddsstrukturer för bl.a. den utsatta grup- pen.23 I sådana skyddsstrukturer kan ingå olika medel för påverkan 23 Sen A. Inequality Re-examined. Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier 89 av de livsvillkor som är knutna till olika sociala positioner och sär- skilt villkoren för utsatta grupper. Att inkomst, arbetssituation och inflytande är knutna till utbildning och social position anses ofta var ett nödvändigt incitament och dis- kussionen handlar i första hand om hur stark denna koppling ska vara, dvs. hur stora inkomstklyftor m.m. som behövs. Som redovisas i underlagsrapporterna 2 och 4 finns en växande kunskapsmassa som talar för att balansen mellan ekonomisk tillväxt och inkomst- fördelning i vissa områden och länder har hamnat på en nivå som hotar hälsan för hela befolkningen och inte bara dem som tjänar minst. Här finns alltså ett tydligt exempel på att det är en mycket angelägen uppgift att granska arbetsmarknads- och fördelnings- politiken med avseende på hur balansen mellan tillväxt och fördelning ska optimeras från hälsosynpunkt. Vi pekar senare i kapitlen 3 och 4 på arbetslivets ökade krav på flexibilitet. Det hävdas ibland att ett nödvändigt incitament för att åstadkomma en hög beredvillighet bland arbetsgivare och anställda för denna flexibilitet är att de system som ökar tryggheten i anställ- ningen förändras. Andra har hävdat att det är just tryggheten som gör människor mera rörliga därför att de har mindre att förlora på att misslyckas25 och att trygghetssystemen, solidarisk lönepolitik m.m. på arbetsmarknaden är en förutsättning för att det ska gå att genom- föra snabba strukturförändringar. Det innebär att det på områden av stor betydelse för folkhälsan kanske inte alls behöver finnas någon inneboende motsättning mellan effektivitet och jämlikhet. Den svenska välfärdsmodellen bygger på att hälso- och socialpoliti- ken ska gälla för hela befolkningen och inte bara för dem som har svårt att få eller behålla ett arbete. Att upprätthålla ett brett stöd för ett sådant system och de kostnader det generar kräver dock att sys- temet är tillräckligt finmaskigt för att människor inte skall hamna utanför det. Vidare krävs att grundnivån i systemet är tillräcklig och att människor därutöver upplever att de får ersättningar vid i nkomst- bortfall som i hög grad motsvarar vad de tjänar. Därmed måste en viss ojämlikhet upprätthållas av legitimitetsskäl mera än av 24Kawachi I, , Wilkinson R. Society and Population Health Reader: Income Inequality and Health. New Press 1999. 25Van den , Furåker B, . Labour market regimes and patterns of flexibility. 90 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier 26 Just därigenom har länder med en socialpolitik av detta slag i det långa loppet kunnat upprätthålla en större jämlikhet i inkomstfördelningen än andra länder. Människors livsstil har stor inverkan på deras hälsa, men människor väljer sällan livsstil av främst hälsoskäl. Livsstilen är ett uttryck för hur människor tolkar sina livsvillkor och uttrycker sin identitet och sociala tillhörighet. Livsstilen är därmed ett sätt att ge livet mening och innehåll och att utrycka samhörighet med några och avståndstagande till andra. Den kommer till uttryck på en mängd områden såsom klädsel, kostvanor, semesterresor, vilka tidningar vi läser, vilket vin vi dricker, vilka skolor våra barn skickas till etc. Eftersom livsstilen har att göra med så mycket mer än hälsorisker är det en stor utmaning att forma en solidarisk hälsopolitik som skapar förutsättningar och motiv för dem som mest behöver det att förändra sina levnadsvanor. En sådan politik kan innebära restriktioner som berör alla, men även särskild kompensation eller stöd till de som är mest utsatta för livsstilsrisker. 2.6Individens resp. samhällets ansvar Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Föräldrar och andra vuxna har ansvar och måste vara förebilder för de unga. Möjligheterna att ta detta ansvar underlättas om individerna och hushållen har ekonomiska och sociala resurser för att styra sina egna liv och om hälsopolitiken och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov av integritet som grund. Samhällets insats blir då väsentligen att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. Till detta skall läggas att skydd för befolkningens hälsa i vissa fall kan behöva ett kraftfullt ingripande t.ex. genom skydd mot smittsamma sjukdomar eller genom regler så att barn och ungdomar dels inte utsätts för passiv rökning, dels inte lockas att börja röka när vi nu vet att tobak är den främsta enskilda riskfaktorn för sjukdom och död. Vidare kan samhällets information om olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden The Three Worlds of Welfare Capitalism. 27Korpi W, , The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. 1998; 63: 661–687. Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier 91 om stöd för hälsosamma val. Dessa och andra avgränsningar som berör effektivitet och jämlikhet i hälso- och välfärdspolitiken återkommer vi till i de följande kapitlen. 3Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa Det vetenskapliga underlaget i underlagsrapporterna och i kapitlen 4–11 beskriver förekomst, fördelning och hälsoeffekter i befolkningen av olika risk- och friskfaktorer m.m. Där redovisas också vad som är möjligt att påverka. De etiska utgångspunkterna i kapitel 2 anger vad som är önskvärt att betona. I detta kapitel redogör vi för de viktigaste dragen i den pågående hälsoutvecklingen (avsnitt 3.2) och de hälsopolitiska utmaningar som de kommande årens samhällsutveckling sannolikt kommer att ställa oss inför (avsnitt 3.3). Denna analys av den pågående hälsoutvecklingen tar fasta på vad som är den sannolika hälsoutveck- lingen om inte de hälsopolitiska utmaningarna möts på ett lämpligt sätt. Dessa tre bilder av vad som är möjligt, önskvärt och sannolikt vävs sedan samman till en vision och övergripande strategier med inriktning på de viktigaste förutsättningarna för en positiv och jämlik hälso- utveckling (avsnitt 3.5). Denna vision och dessa strategier konkretiseras i ett antal mätbara hälsopolitiska mål (avsnitt 3.5). Vision, strategier och hälsopolitiska mål utgör komponenter i en samlad nationell strategi för folkhälsan. Indikatorer och mått med avseende på målen diskuteras i avsnitt 3.4 och redovisas i anknytning till strategierna och målen (avsnitt 3.5). Förslag om mer konkreta åtgärder för att förverkliga strategierna finns i kapitlen 4–11. 3.2Tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling Hälsoutvecklingen i som i detalj redovisades i vårt förra del- betänkande (SOU 1998:43) omfattar flera mycket positiva förändringar, många kvarstående stora folkhälsoproblem och vissa försämringar som kan vara värda att uppmärksamma. 94 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.2.1Den stadigt ökande medellivslängden Medellivslängden ökar stadigt i den svenska befolkningen och visar ännu inte några tecken till stagnation. ökade den med och den föregående med . I EU är ökningstakten i stort sett densamma, varför behåller sitt försprång. I har ökningstakten varit lägre medan den i har varit högre. Medellivslängden i och vissa andra länder 1976–96. SCB:s senaste befolkningsprognos räknar med att ytterli- gare ökning av medellivslängden uppnås , medan en därpå följande 2-årig ökning uppnås först . Genom att männens medellivslängd allt mera kommer ikapp kvinnornas förväntas skillnaden mellan mäns och kvinnors medellivslängd ha minskat från sitt högsta värde på på närmare . vi i utpräglade höginkomstområden runt storstäderna kommuner där skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor endast är . 1 En stor del av könsskillnaderna i dödlighet är därför troligtvis socio- ekonomiska mera än biologiska. I och med att det är relativt små födel- seårgångar som blir äldre leder den sjunkande dödligheten inte till någon omedelbar åldringsexplosion och därav följande förändring av sjukdomsmönstret. Andelen äldre kommer endast att öka från dagens till . Det är de dödsorsaker som skapar männens överdödlighet som främst minskar. Omkring hälften av minskningen kan tillskrivas en minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom. Minskningen av dödsfall i skador står också för en betydande del, medan ökad överlevnad i cancer och andra sjukdomar står för en mindre del. avviker inte särskilt mycket från övriga EU vad gäller dessa förändringar i dödsorsaksmönster. Många förändringar i levnadsvillkor och levnadsvanor har spelat en roll, Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål men ett förhållande av stor kvantitativ betydelse är att cigarett- konsumtionen i har minskat med , medan den i EU har minskat med . Systematiska insatser i trafiksektorn och arbetslivet har medverkat till sjunkande skadedödlighet. I motsats till vad man kanske kunde förvänta sig är det inte sjuka år vi lägger till livet, i alla fall inte i livet. För åldersgruppen 45–kan vi konstatera att hälsa och funktionsförmåga har förbätt- rats avsevärt under . Däremot finns det flera indikationer på att sjukligheten bland yngre ökar. 3.2.2Psykiska och psykosomatiska besvär ökar – särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga utbildningskrav Många indikatorer pekar på en försämrad hälsa för yngre, särskilt kvin- nor, . ökade förekomsten av besvär från rörelseorganen framför allt i form av värk i nacke och skuldror, medan karakteriseras av ökade psykiska besvär hos denna grupp. Tabell 3.2 illustrerar förändringen –97. Människors rapportering av denna typ av psykiska symtom behöver inte vara uttryck för psykisk sjukdom i medicinsk bemärkelse, men besvären får ändå betraktas som ett växande hälsopolitisk problem. Andel som besväras av nervositet, oro, ångest eller sömn- besvär. 25–1980–97. mellan- och hög nivå Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –97. Den mest påtagliga ökningen (9,) i åldersgr uppen 25– återfinns enligt tabellen bland lågutbildade kvinnor. Men även bland andra i den åldersgruppen har ökningen varit påtaglig. Bland yngre av båda könen i åldern 16–, som inte re dovisas i tabellen, har ökningen varit störst – från till . 96 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål indikatorer på en ökad förekomst av psykiska och psykosomatiska besvär hos barn. Däremot finner man en gradvis förbättring bland befolkningen . Den självrapporterade sjukligheten har således framförallt uppvisat en kraftig ökning av psykiska besvär bland yngre. Men även andra indikatorer som t.ex. förekomst av långvarig sjukdom och självrapporterad nedsatt hälsa generellt har visat samma mönster fast mindre uttalat. Trötthetssymtom har ökat och allergiska besvär fortsätter att öka bland yngre. Kvinnor i arbetaryrken har ökande över- risker att insjukna i hjärtinfarkt och lungcancer som är de två stora tobaksrelaterade sjukdomarna. 3.2.3De sociala olikheterna i hälsa består De sociala skillnaderna i dödlighet som ökade kraftigt ligger kvar på samma nivå som man i övrigt – räknat i rela- tiva termer som i tabell 3.3 – återfinner i många europeiska länder i dag.2 Vi kan också se från tabellen att mönstret återfinns i flera olika dödsorsaker med ganska olika etiologi, men att dödligheten i relativa termer är särskilt stor för kranskärlssjukdom, lungcancer, alkoholskador och självmord. Relativ risk för arbetare att avlida i olika dödsorsaker jäm- fört med tjänstemän. 1991–95. Tjänstemän är refe- rensgrupp =1. Tumörer (totalt) Skador (totalt) TOTALT (alla dödsorsaker) Källa: /EpC: Databasen Hur mår ? Det är också ett allt mera påtagligt fenomen att de sociala klyftorna i sjuklighet är mera uttalade ju allvarligare funktionsnedsättning och 2 Mackenbach J. et al Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. ;349, 1655–1659. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål handikapp man mäter (se tabell 3.4). Förekomst av långvarig sjukdom eller besvär är klart vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Av dem som har någon långvarig sjukdom (39,) har cirka hälften (20,) nedsatt förmåga att sköta arbete eller andra dagliga akti- viteter och mindre än en tredjedel av de senare (6,) har i sin tur så svår nedsättning av arbetsförmågan att de dessutom står utanför arbetsmarknaden. Det viktiga här är dock att överrisken bland dem som har arbetaryrken blir mycket kraftigare när man endast tar med de sjuk- domsfall som fått allvarliga konsekvenser jämfört med om man inklu- derar alla de lindriga fallen. Effekterna av att vara sjuk i termer av bl.a. sysselsättning är således avsevärt allvarligare för människor i yrken med låga utbildningskrav. Relativ risk för långvarig sjukdom utan och med olika konsekvenser. Justerat för ålder och kön. 1996–97, 25–. Högre tjänstemän är referensgrupp =1. – med i någon – med i hög grad förmåga och ej i 25–64 år Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –97. 3.3Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och krav på hälsopolitiken 3.3.1Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i arbetslivet En grundläggande förändring i det svenska samhället som har pågått och som vi har gemensamt med andra högt industriali- serade samhällen är att efterfrågan på lågutbildad arbetskraft har mins- kat drastiskt (se kapitel 4.2). Många av de förändringar som sker på arbetsmarknaden och som samhället försöker möta med olika politiska insatser har sin utgångspunkt i denna förändring. 98 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål detta –1997 för åldersgruppen 25–där syssel- sättningen normalt förutsätts vara hög. Andel av befolkningen 25–som inte är sysselsatta på arbetsmarknaden (inkl. arbetslösa, förtidspensionerade och övriga) bland dem som har yrken med korta utbildningar (yrken med under utbildningskrav motsvarande arbetare inkl. kortutbildade företagare och lägre tjänstemän) och bland övriga yrken (tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå). 1995–-97 Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden –1997.