sou · GNB351d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Under omhändertagandet enligt SmL anpassade han sig successivt till avdelningens regler, kunde umgås någorlunda normalt med medpatienter och personal, förbättrade sin hygien och skötte utegångar. Den viktigaste orsaken till förändringen var det hiv- sakkunniga, orädda, bestämda och respektabla bemötande han fick till- sammans med hjälp att bearbeta den dödsskräck, som låg bakom myck- et av beteendet. Han kunde utskrivas för fortsatt vård på hemlands- tingets infektionsklinik. Vård enligt LPT övervägdes men bedömdes dels inte indicerad, dels meningslös, eftersom LPT inte skulle ha givit ytterligare befogenheter att stävja beteendet. Varken tvångsmedicinering, fastspänning eller av- skiljande från medpatienter framstod som motiverbara alternativ. För att få en mening skulle sådana åtgärder behövt vara kontinuerlig i och det vore tveksamt om det hade kunnat motiveras av synnerliga skäl. Omsorgen om patienten skulle ha motverkats. Situatio- nen kunde bemästras på annat sätt, sedan patienten omhändertagits en- ligt SmL i en annan miljö. Patienten motsatte sig inte heller psykiatrisk behandling men skulle förmodligen ha intagit en negativ inställning till sådan om LPT hade kommit att tillämpas. På en psykiatrisk avdelning skulle hans beteende ha inneburit samma smittrisker som på LVM- hemmet. Problem i psykiatrisk vård En av de psykotiska isolerade männen har försökt idka oskyddat sexu- alumgänge med en åldrig förvirrad kvinna på en psykiatrisk klinik. En psykotisk man med viss missbrukskomplikation har varit sexuellt odif- ferentierad och haft oskyddade samlag med medpatienter av båda kö- nen under vistelse på psykiatrisk klinik. I ett par fall har likartade problem framkommit utan att de därför ut- gjort anledning till isoleringen. I ett fall inledde en av de redan isole- rade ett fast förhållande med en ung labil kvinnlig osmittad patient på en allmänpsykiatrisk avdelning på och detta föranledde smittskyddsläkaren att fortsättningsvis följa förhållandet noga. Kontakten mellan några av de isolerade och patienter på de all- mänpsykiatriska klinikerna på och har ingivit vissa farhågor och föranlett särskild observation. I den psy- kiska sjukdomsgemenskapen har de dragits till varandra och har haft samma ställen att vistas på under utegångar. Det skulle ha inneburit avsevärd risk för sexuell smittöverföring till medpatienter, därest några av de gravt psykiskt störda isoleringsfallen skulle ha erhållit vård på allmänpsykiatrisk vårdavdelning. Det sagda belyser en av de praktiska svårigheterna med att vårda dem, som isoleras enligt gällande SmL, inom psykiatrin. En av de smittskyddsisolerade hade under ett tidigare vårdtillfälle på psykiatrisk avdelning fått isoleras på enkelrum som smittskyddsåtgärd för medpatienterna. Det är en ovan och osäker situation för personalen inom psykiatrin att vårda en hivpositiv patient och då och då har för- frågningar gjorts om hur man ska förfara. Det har då varit de sexuella smittriskerna som bekymrat. Denna aspekt är av organisatorisk och ad- ministrativ art men illustrerar en vinst med separat smittskyddslagstift- ning och psykiatrisk tvångslagstiftning. Det bör först betonas att den psykiatriska diagnosen i sig inte har något prediktionsvärde för framtida smittfarligt beteende. Vi vet ingenting om det psykiska tillståndet hos dem som lever smittfarligt och sprider hivsmitta men aldrig blir föremål för vare sig isolering eller psykiatrisk penetrering av myndighet involverad i smittskydd. Diagnoserna som de isolerade har fått innebär inte automatiskt att andra smittade med sam- ma diagnoser för ett smittfarligt leverne. Tio av missbrukarna har varit kroniskt eller periodiskt psykotiska med vanföreställningar, hallucinationer, uppbrutet tänkande, inadekvat kontakt, hotfullhet, misstänksamhet, distanslöshet, stereotypt och obe- räkneligt beteende, bristande realitetsförankring och svårigheter att rätt värdera information och omsätta den i följdriktigt handlande. Två av dem har haft maniska psykoser, två paranoida psykoser och två bland- psykoser. Fyra har varit schizofrena. En annan grupp bestående av tio av missbrukarna har haft bestående psykiska störningar och åsatts psykiatrisk diagnos. Dessa patienter har varit realitetsanpassade och har långa stunder kunnat te sig tämligen normala men har haft kraftiga humörsvängningar och varit självcentre- rade och utagerande. Två har företett lätt utvecklingsstörning och främst varit mentalt torftiga. Två har haft grav hjärnskada efter skalltrauma med epilepsi och varit flacka och haft minnesstörningar. I det ena fallet fanns också en grav hjärnskada med i bilden. En narkotikamissbrukare var intensiv och vidhäftande som uttryck för en hjärnskada ådragen i tonåren. Fem har haft personlighetsstörningar av olika art och grad med en övervikt för paranoida och affektivt färgade typer med labilitet och dålig impulskontroll. Mönstret har kunnat spåras tillbaka till tonåren före missbruksdebuten. Sju missbrukare har lidit av kulturella anpassningsstörningar och posttraumatiska krisreaktioner i klinisk psykiatrisk mening. De har be- skrivits ovan. Bland dem inkluderas en, som diagnosticerades som pressad av hälsoproblem i familjen. Enstaka fall av krisreaktioner har förekommit hos personer uppväxta i . 16 missbrukare har fått missbruksdiagnos men ingen annan psykiat- risk diagnos. Ett par av dem har i avgiftat tillstånd betett sig normalt. De flesta har varit märkta av ett långvarigt missbruksliv och har upp- trätt med en missbrukarjargong och på ett sätt som skulle kunnat rubri- ceras som lätta personlighetsstörningar, om inte missbruket hade beslö- jat diagnosen. Många av dem visade neurotiska, ängsliga, beroende, omogna och tvångsmässiga drag, som både funnits före missbruks- debuten och framkallats eller förstärkts av missbruket. Dessa drag eller symptom var inte av den digniteten att de föranledde psykiatrisk diag- nos. Hälften av dem hade varit i kontakt med den öppna barn- och ungdomspsykiatrin under uppväxten. De sju som inte haft missbruksproblem har lidit av anpassningsstör- ningar och posttraumatiska krisreaktioner. I några fall har de legat på gränsen till lätta förvirringstillstånd. En person med ett manifest förvir- ringstillstånd visade sig ha toxoplasmos i hjärnan. Den första diagnosgruppen innehåller de klassiska psykiatriska sjuk- domarna. De kan behandlas psykiatriskt med medicin och professio- nellt omhändertagande på annat sätt och kan då gå tillbaka i varierande grad. De periodiskt förlöpande sjukdomarna kan gå tillbaka helt men återkommer ofta i nya skov. Vid de kroniskt förlöpande kan en bety- dande förbättring ske men i allmänhet kvarstår vissa restsymptom. I en mindre andel av fallen kvarstår sjukdomen endast obetydligt påverkad i kronifierad form, såsom hos de långtidsomhändertagna patienterna ovan. Ett komplicerande missbruk försämrar prognosen. Aktiv behand- ling på psykiatrisk klinik brukar endast behövas vid försämringsskov och man har i modern psykiatri och organisatoriskt efter psykiatrirefor- men mer och mer kunnat upphöra med förvaringen inom den psykiat- riska vården av långtidssjuka patienter med dessa sjukdomar. I stället har olika former av boendestöd tillkommit. Det hade varit det adekvata placeringsalternativet, om inte de aktuella isolerade patienterna burit på hivinfektion och saknat förmåga att hindra överföring av den. De flesta av dem hade egen bostad före omhändertagandet enligt SmL. Den andra gruppen omfattar i princip stationära tillstånd, vars ytt- ringar i viss mån kan mildras genom medicinering, ordnad social till- varo, psykosocialt stöd, sunt leverne och professionellt bemötande i vård, behandling och omsorg, om sådan kommer till stånd i kriminal- vård, socialvård eller genom annans försorg. Tillstånden förvärras på- tagligt av alkohol- och narkotikamissbruk. Denna typ av patienter kom- mer inte sällan i kontakt med akutpsykiatrin men brukar inte erhålla vård på psykiatrisk avdelning eller veckor, om så- dan vård alls kommer till stånd. Den tredje och femte gruppen gäller tillstånd, som tonar av med tiden men fortare lindras, om patienten får tillfälle till psykosocialt stöd och bearbetning. Inom loppet av månader kan en återhämtning ofta ske till en yttre godtagbar social funktionsnivå men åter- kommer besvärande efterreaktioner . Inom psykiatrin behandlas dessa tillstånd i regel i öppen vård. Medikamentellt har i första hand medel mot depression varit aktuella. De isolerade har varit multipelt stigmatiserade genom hivinfektionen, invandrar/flyktingsitua- tionen, brutna familjerelationer, missbruk och social utslagning. Deras osäkerhet och ovisshet har varit betydande. Dessa fak- torer har återverkat på takten i tillfrisknandet. Den fjärde gruppen behöver behandling riktad i första hand mot missbruket. Psykologiska, sociala och psykiatrisk–medicinska insatser får anpassas till den enskildes behov. De isolerade missbrukarna har överlag blivit föremål för åtskilliga sådana insatser före isole- ringen. Deras missbruk har varit avancerat och långvarigt. Målsätt- ningen under den har inriktats på att bringa missbruket under kontroll . Ett par av missbrukarna har klarat det och ett liv ute i sam- hället med strukturerat stöd. Gruppen har inte haft samma omedelbara och nödvändiga behov av psykiatrisk hjälp som de andra men har efter- frågat och reagerat gynnsamt på såväl psykofarmakologisk behandling som stödjande och bearbetande samtal. Det går inte att ange någon enskild och gemensam faktor som för- till varför de isolerade saknat förmåga att beakta riskerna för spridning av hivinfektion till andra människor. De skulle kunna beteck- nas som oansvariga, hänsynslösa eller obetänksamma i en grad som lagstiftaren förmodar att inte andra hivsmittade personer i samhället är. Deras ådagalagda beteende ger åtminstone stöd för att dessa personer brutit mot SmL. Generellt har de isolerade karakteriserats av låg självkänsla, mellan- mänskliga tillkortakommanden och social utsatthet. Som faktorer mer specifikt disponerande för ett beteende utan ansvar kan man möjligen utkristallisera omogenhet, rigiditet, brist på symboliseringsförmåga och självspeglande (narcissistiska) drag i personligheten. Det har dock varit först i den normativa och relaterande kontext som dessa personer levat som dessa faktorer ihop med hivinfektionen lett till att det smittriskabla beteendet manifesterats. Vare sig en viss art eller en viss grad av psykisk störning leder spe- cifikt till att personen blir ansvarslös. Däremot är det inte ovanligt att störningar tillfälligtvis eller mer varaktigt kan nedsätta förmågan att ta ansvar för sig själv och andra. Det kan ses som en tillbakagång till tidi- gare utvecklingsstadium i emotionellt avseende, när den störde sviktar i ett alltför stort belastningstillstånd för hela organismen. Vanligen hand- lar det då om att man åsidosätter vardagliga behov men det kan lika väl eller i första hand handla om att individen inte förmår att handskas med mer speciella och komplicerade mentala uppgifter, såsom att hantera smittrisker. De nämnda personlighetsdragen har sekundärt medfört sämre förut- sättningar än hos en stabil och välintegrerad person att bearbeta sådana känslor av sorg, förlust, kaos, resignation, orättvisa, skam, skuld, själv- ömkan, frustration och aggression som vanligen ingår i reaktionen på att få vetskap om att man är hivpositiv. I sin tur har sådana känslor reducerat ansvarsförmågan, underminerad redan genom den kroniska stressen av att tillhöra en marginaliserad grupp. Hämndlystnad har spe- lat en roll endast i ett par fall. Det förekommer att personer med maniska tillstånd ger sig in i eko- nomiska och sexuella utsvävningar, som är dem helt främmande i deras vanliga tillstånd före och efter manin. Om personen dessutom är hiv- positiv eller har sexualumgänge med någon hivpositiv ökar risken för oinformerat och oskyddat sex och därmed risken för överföring av hiv- infektionen. Många schizofrena människor saknar sexualumgänge, något som i viss mån kan betraktas som sammanhängande med deras tillbaka- dragenhet. Åter andra blir passivt utnyttjade sexuellt som uttryck för störningar på viljeområdet. Vissa förlorar förmågan att hålla en avvägd distans till andra människor och det kan då även innefatta sexualiteten på så sätt att de inte sållar med vem de har sexualumgänge. Det hör till sjukdomen att symboliseringsförmågan går förlorad. Det medför att föreställningen om tid, om en latent virusinfektion i kroppen och om hur virus överföres mellan människor får överdrivna eller rent- av groteska proportioner eller inte alls blir gripbar. Å ena sidan kan det upplevas som ett förintelsehot, å andra sidan som något som endast finns i ordens värld men inte i den egna verkligheten. Skräck och aggressiva känslor filtreras inte och destruktivitet riktad mot den egna personen och mot andra får ett ohämmat spelrum. Kom- munikationsförmågan med omgivningen är störd. Det gör det nästan omöjligt att berätta om hivinfektionen och företa försiktighetsåtgärder vid sexualumgänge. Det är nog så svårt redan för en människa utan psykiska problem. Det bör betonas, att flera hivinfekterade schizofrena personer lever i samhället och iakttar en mycket konsekvent försiktighet mot smittsprid- ning just i kraft av den stereotypi, som hör till sjukdomen. rast mot exempelvis de kriminellt identifierade männen har de schizof- rena omhändertagna varit ohöljt uppriktiga och ärliga i att berätta för personal och smittskyddsläkare om sina misstag i fråga om smittris- kabla handlingar, eftersom det ligger i sjukdomens natur att de inte för- mått se sammanhangen och sålla bort sådant från vad de delger andra. Depressioner förknippas med sänkt libido. Över hälften av de iso- lerade har visat tecken på mångåriga förstämningstillstånd i någon me- ning även om de själva inte alltid definierat det så. De gemensamma ingredienserna har bestått i dåligt självförtroende, relationssvårigheter, brist på energi och vilja, hopplöshetskänslor och identitetsproblem. En del har haft det så sedan tidig barndom och fosterhemsplacerats, mob- bats och haft grava skolsvårigheter. Förmågan att vara rädd om sig själv och andra har inte kunnat utvecklas. Liksom hos andra med likar- tade mycket långvariga problem har kompensatoriska mekanismer lett många av dem att söka en pseudoidentitet och tillfällig lättnad från dis- harmonin i missbruk och sexualumgänge, där ansvarsgränserna luckrats upp. Såväl svensk som internationell forskning har visat på dålig konsistens i de farlighetsbedömningar av våldsbenägna personer som utförs och förväntas av psykiatrer, särskilt rättspsykiatrer. Det är inte psykiatriska diagnoser eller undersökningar som utgör prediktorer med någon grad av precision utan demografiska variabler tillsammans med uppgifter om tidigare våld och våld under observerande förhållanden. Man bör vara försiktig med att dra paralleller mellan våldsbenägen- het och dålig ansvarsförmåga i smittskyddshänseende. Det är endast hos ett fåtal individer de förekommit . De bakomliggande psy- kiska och sociala faktorerna skiljer sig åt även om det finns gemen- samma komponenter. Det preventiva syftet hos SmL implicerar en bedömning av den hiv- smittades framtida benägenhet att utsätta andra människor för risk att hiv överföres till dem. Smittskyddsläkare och domstolar har ett intresse av att få den smittades situation allsidigt belyst. En psykiatrisk beskriv- ning av det psykiska tillståndet har därvid kunnat komplettera uppgifter inhämtade från andra källor men har i strikt mening, alltså som sakligt välunderb yggt samband mellan psykisk bild och ett framtida sannolikt brott mot smittskyddslagens föreskrifter, endast i ett par fall kunnat tjäna till avgörande ledning för bedömning av framtida riskbeteende. Psykiaterns professionella beskrivning av hur personen i fråga fungerar har varit av värde i förening med andra observationer och uppgifter och kunnat belysa hur personens deklarationer inför rätten bör förstås. Det väsentliga underlaget för bedömning i smittskyddsmål består i smittskyddsläkarens samlade uppgifter om den tilltalades tidigare bete- ende och observerade beteende på Den särskilda enheten för omhän- dertagande enligt SmL. Källorna kan utgöras av den tilltalade själv, sexualkontakter, privata och professionella personer med god person- kännedom, myndigheter och rapporter från isoleringsenheten. Psykiatern kan ha varit i kontakt med en eller flera källor men då i primärt syfte att på bästa sätt sörja för den smittades psykiatriska be- handling och med patientens medgivande. Undantag från principen om patientens samtycke har undvikits men vore inte omöjligt med beak- tande av sekretesslagen. Omsorg om patienten och samhällets smitt- skyddsintresse måste vägas mot varandra men har praktiskt taget alltid sammanfallit. Vid något enstaka tillfälle av överhängande smittskydds- intresse har patientens intresse fått stå tillbaka. Avgränsning mot LPT och LRV Ingen av konsultpsykiatrerna har erfarit någon svårighet att hålla dis- tinktionen mellan SmL å ena sidan och LRV och LPT å andra sidan klar. Två patienter har under pågående omhändertagande enligt SmL un- der begränsade tidsperioder överförts till samtidig psykiatrisk vård en- ligt LPT. I ena fallet handlade det om maniska skov hos en manodep- ressiv patient och i det andra fallet om en aggressiv period hos en schi- zofren patient. Den senare återfördes till Den särskilda enheten för om- händertagande enligt SmL innan vården enligt LPT kunde upphöra. I dessa fall ansvarade överläkare på de psykiatriska kli- nikerna för beslut enligt LPT men rådgjorde med isoleringsenhetens psykiaterkonsult. Den psykiatriska behandlingen före och efter vårdtill- fällena enligt LPT kunde ske i samförstånd med patienterna. Två pati- enter har direkt överförts från pågående psykiatrisk vård enligt LPT till omhändertagande enligt SmL på isoleringsenheten. Båda har varit schi- zofrena och befann sig i tillfälliga försämringsskov av denna sjukdom. Båda hade smittriskabla sexuella förbindelser. Dessa hade inte kunnat bromsas trots att de ägnats stor uppmärksamhet från både psykiatrins och sida och trots att patienterna skötte ordi- nerad medicinering och annan behandling. Även med adekvat behand- ling var patienterna svårt splittrade, distanslösa, impulsstyrda och fyllda av vanföreställningar samt saknade realitetsanknytning. Deras smittfarliga oskyddade sexualumgänge styrdes inte av hallucinationer, vilket däremot inte är ovanligt med utbrott hos våldsamma psykiatriska patienter, som därigenom är tillgängliga för psykiatriska behandlingsmetoder. LPT kunde i ena fallet hävas omgående och i det andra fallet efter det att hon vårdats parallellt enligt SmL och LPT. De har därefter accepterat ordinerad psykiatrisk behandling. Båda har varit mycket svårplacerade i annan vårdform. En av dem har bakom sig bortåt 30 vårdtillfällen inom psykiatrin, flertalet frivilliga, och massiva stödinsatser från socialvårdens sida. Utan stöd av omhändertagande enligt SmL skulle de återgå till en utslagen tillvaro och smittriskabelt leverne i missbrukarkretsar. En patient har överförts på motsvarande sätt från psykiatrisk klinik, där han vårdades enligt LRV för en kronisk psykos med sexuell dis- tanslöshet, hotfullhet och annat smittfarligt beteende, som omöjlig- gjorde fortsatt vård där. Han har däremot inte utan tvånget enligt denna lag accepterat nödvändig psykiatrisk medicinering och har i högre grad än de båda föregående patienterna saknat sjukdomsinsikt. Hallucina- tioner och aggressionsyttringar har varit mer framträdande. Vård enligt LRV bestod därför fram till hans död parallellt med omhändertagandet enligt SmL. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt LRV, hade inte varit tillräckliga för att hindra smittfarligt bete- ende. kunde han gå ut på egen hand utan att bli våldsam medan fortfarande risken för smittriskabla handlingar kvarstod. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt SmL, ha- de inte varit tillräckliga för att hindra honom från aggressionshand- lingar, som betingades av hans psykiska sjukdom. Av samtliga isolerade har det alltså endast varit fyra patienter som under omhändertagandet enligt SmL fyllt rekvisiten för vård enligt LPT. Tre av dessa fyra har under huvuddelen av tiden för omhänder- tagandet enligt SmL accepterat eller direkt efterfrågat den psykiatriska behandling som varit indicerad. Samtliga övriga isolerade har accep- terat sådan behandling . En patient har kontinuerligt kvarhål- lits med tvång enligt LRV och SmL parallellt. De isolerade har med ett undantag kunnat erhålla psykiatrisk behand- ling under frivilliga förutsättningar enligt HSL oberoende av isole- ringen enligt SmL. Frivilligheten har varit av väsentligt värde för kvali- teten i denna behandling, särskilt som patienterna varit föremål för ett mycket speciellt tvång, som gällt få människor i samhället. Det har också varit av vikt för utrymmet och konfidentialiteten i psykiater– patientrelationen att tvånget enligt SmL definierats så snävt och tydligt, nämligen till att gälla att hindra smittspridning. Majoriteten av de isole- rade har haft ett deciderat behov av psykiatrisk behandling. Bortsett från patienterna vårdade enligt LPT och LRV vore det en- dast enstaka patienter som skulle ha varit i behov av vård på psykiatrisk klinik och i så fall endast för kortare perioder, om de inte hade varit omhändertagna enligt SmL. För många av missbrukarna skulle troligen upprepad vård på avgiftningsklinik av en eller ett par veckors varaktig- het kommit i fråga. Det har varit en fördel att den psykiatriska behandlingen har kunnat meddelas under ordnade och i stort sett missbruksfria förhållanden un- der isoleringen. Så som vårdapparaten sett ut i har psykiskt störda missbrukare haft stora svårigheter att komma i åtnjutande av systematiska psykiatriska insatser. Om de inte varit isolerade, hade troligen flertalet missbrukare inte uppsökt eller inte kunnat nås för psykiatrisk behandling. Med tanke på deras hivinfektion har det varit angeläget att hjälpa dem till bästa möjliga psykiska och sociala funktionsnivå. Andra tillgängliga resurser i kan nämnas. Vid infektions- klinikerna finns fasta psykiaterkonsulter. Till den särskilda vårdav- delningen för narkotikamissbrukare vid infektionskliniken på är narkomanvårdsläkare och annan narkomanvårdspersonal knuten. När det gäller att påverka de isolerade till att bättre kunna axla sitt ansvar att inte överföra hivinfektionen vidare, kan den psykiatriska be- handlingen medverka till men inte ensam åstadkomma en allmän psy- kisk roborering, som indirekt skapar bättre förutsättningar för patienter- na att fungera ansvarigt. De mer specifika faktorerna, som disponerar för risktagande, hör ihop med personlighetsutvecklingen och är inte åt- komliga med psykiatriska behandlingsmetoder. Härvidlag krävs peda- gogiska och sociala metoder för att om möjligt hjälpa patienterna att kompensera för sina brister och svårigheter. Behandlingsmetodiken kan hämta kunskaper från medicinsk psykologi, som klart måste åtskiljas från psykiatri. Tvångets distinkta syfte att hindra smittspridning har underlättat för de isolerade att urskilja, förstå och acceptera innehåll och målsättning med isoleringen. Att SmL inte ålägger dem vård och behandling eller är straffpåföljd för deras handlingar, har för många inneburit en lättnad, även om de inte haft det klart för sig initialt. Sedan de insett det har samarbetet underlättats. Som jämförelse har många däremot haft svårt att fördra tvånget enligt LVM, som för dem inte haft samma självklara legitima syfte som tvånget enligt SmL. Som en garanti mot sådant maktmissbruk av psykiatrin, som skedde i diktaturländer och , antog 1977 Hawaiideklarationen, som angav etiska riktlinjer för psykiatrisk verksamhet. Deklarationen uppdaterades i 1983 och i .