sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillsätta en kommitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen (S 1995:14). I direktiven framhölls att målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Utredningsdirektiven (Dir. 1995:158) bifogas i sin helhet som bilaga 1. Genom beslutet bemyndigades socialministern att utse ledamöter, sakkunniga, experter och annat biträde som fordras för uppdraget. Kommittén hade sitt första sammanträde och antog då namnet . beslutade regeringen om vissa tilläggsdirektiv till kommittén med anledning av det inom () inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strategin. Tilläggsdirektiven (Dir. 1997:89) redovisas i bilaga 1. En kortfattad redogörelse för utrednings uppdraget, syftet med betän- kandet och vårt arbetes upplä ggning lämnas i kapitel 1. har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier, , statliga myndigheter, den fackliga rörelsen, forskarvärlden m.fl. Sam- mansättningen av kommittén och sekretariatet framgår av bilaga 2. Av bilaga 3 framgår vilka som har biträtt sekretariatet vid utarbetandet av detta betänkande. har tidigare lämnat ett delbetänkande till med titeln må bättre? –- första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Det be- tänkandet hade till syfte att redovisa några utgångspunkter och principer som bedömdes vara vägledande i formulerandet av nationella mål och Betänkandet remitterades av kommittén till drygt 500 remissinstanser och remissvaren har sedan varit ett viktigt underlag för arbetet med föreliggande betänkande. En sammanställning av remissvaren har publicerats. Utöver det betänkande som kommittén utarbetat har den också gett ut sju debattskrifter i för kommittén aktuella ämnen samt 14 underlags- rapporter till grund för kommitténs arbete. Av bilaga 4 framgår vilka arbetsgrupper och personer som medverkat vid utarbetande av under- lagsrapporterna. En sammanställning av utredningens publikationer återfinns i bilaga 5. I föreliggande betänkande har arbetat vidare med att utforma en nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa och till grund för denna ligger ett antal sakkapitel med mål och delmål där viktiga risk- och friskfaktorer, målgrupper och vissa sju kdomar behandlas. överlämnar härmed betänkandet SOU 1999:137 som är andra steget i den process som skall leda till förslag om nationella folkhälsomål och strategier. Kommittén avser att remittera betänkandet genom egen försorg till olika berörda organ inom folkhälsoområdet. De synpunkter som på så sätt inhämtas, kommer att vara ett viktigt underlag för kommittén inför arbetet med att formulera nationella folkhälsomål. Betänkandet har framställts på kassett. Därjämte finns utredningen framställd i en kortversion och i en lättläst kort version. DEL 1 – UPPDRAG 1 Uppdrag, underlag och syfte ......................................................... 1.3.2 Några aktuella utländska folkhälsostrategier ........... 1.3.3 Rapporter från arbetsgrupper med experter ............. Beräkningar av sjukdomsbördan i ............... Synpunkter från remissinstanserna .......................... Avgränsningar, syfte och läsanvisningar .............................. DEL 2 – EN NATIONELL STRATEGI FÖR FOLKHÄLSAN – VISIONER OCH HÄLSOPOLITISKA MÅL Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier ........................ Etik, jämlikhet och hälsa ..................................................... 2.2.1 Maximering av hälsan - oavsett jämlikhet................ 2.2.2 Jämlikhet i ohälsans konsekvenser eller orsaker? Hälso- och sjukdomsbegrepp ............................................... 2.4Kriterier för prioritering av sjukdomsorsaker – effektivitet Effektivitet, jämlikhet och legitimitet i hälsopolitiken Individens resp. samhällets ansvar ....................................... Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa ............................................................ Tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling ....................... 3.2.1 Den stadigt ökande medellivslängden ...................... 3.2.2Psykiska och psykosomatiska besvär ökar – särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga 3.2.3 De sociala olikheterna i hälsa består........................ 3.3Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och krav 3.3.1Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i 3.3.2Förändrade förutsättningar för att bevara och stärka det sociala kapitalet .................................... 3.3.3Barnfamiljernas villkor och barnens antal och Internationalisering och konsumtionsmönster ......... Mål, indikatorer, måttenheter, tidsperspektiv och 3.4.1 En nationell strategi med operationella mål............ Vision, strategier och mål för ett hälsovänligt samhälle ...... Vår vision för ett hälsovänligt samhälle................. 3.5.2Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället ........................................ – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden - och minska utslagningen ..... – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet ............................................. 3.5.5Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme...................................... 3.5.6Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segre- gationen och genom kompensatoriska åtgärder ..... 120 3.5.7Strategi 6 – Ge äldre och personer som är lång- varigt sjuka eller funktionshindrade likvärdiga möjligheter att forma sina liv efter behov............... – Skapa miljöer för en hållbar hälso - – Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker - tobaksbruk, alkohol- konsumtion, ..............fysisk inaktivitet och fet mat DEL 3 – MÅL OCH ÅTGÄRDER INOM OLIKA SAKOMRÅDEN Arbetsliv och ekonomisk trygghet ............................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 4.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 4.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Socialt kapital och sociala relationer.......................................... Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd.................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 5.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 6.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 6.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Grönområdens betydelse för rekreation .............................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 7.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Mat och fysisk aktivitet.............................................................. Mat och matvanor............................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 8.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 8.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 9.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier ................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka ...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier ................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka ...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier ................................................. 10 Vissa sjukdomar och skador ...................................................... Bakgrund, nuläge och prognos .............................. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka ...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier ................................................. Bakgrund, nuläge och prognos Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Befintliga mål och strategier Bakgrund, nuläge och prognos Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Befintliga mål och strategier Bakgrund, nuläge och prognos Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Befintliga mål och strategier Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och Bakgrund, nuläge och prognos Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Barn och ungdom.............................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 11.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 11.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. Bakgrund, nuläge och prognos .............................. 11.4.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka...... Befintliga mål och strategier ................................. Mål och strategier................................................. DEL 4 – VÅRT FORTSATTA AR BETE Frågor för diskussion................................................................. Frågor inom ramen för betänkandet ................................... Vårt fortsatta arbete .................................................................. Personer som biträtt sekretariatet vid utarbetande av detta Medverkande i arbetsgrupper ........................................................ Underlagsrapporter och debattskrifter ............................................ Sammanfattning av remissyttranden .............................................. Nationella utredningar och initiativ som berör folkhälsofrågorna .... Uppdrag, underlag och syfte (kap.1) huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och strategier för hur målen skall kunna uppnås. Kommitténs uppdrag redovisas i avsnitt 1.1. Av direktiven framgår att kommittén skall arbeta utåtriktat och pro- cessorienterat. Detta arbete har bedrivits på olika sätt, t.ex. genom att debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosynpunkt har tagits fram och genom att seminarier och konferenser har anordnats. Över- läggningar har även skett med politiker, tjänstemän och andra aktörer inom folkhälsoområdet. I avsnitt 1.2 redovisas kommitténs arbetsformer. Av avsnitt 1.3 framgår vilket underlag som kommittén har tagit del av och bearbetat. En inspirationskälla har varit hälsopolitiska dokument som har antagits av WHO, EU och enskilda länder som , och . Kommittén har tillsatt tolv olika arbetsgrupper med experter och erhållit faktaunderlag från dessa med inriktning på viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälsoproblem och vissa målgrupper. Vidare har kommittén tagit del av nya beräkningar av sjukdomsbördan i som har gjorts av en forskargr upp. Även synpunkter från remissinstanserna på vårt första betänkande har beaktats. Dessutom har kommittén erhållit underlag i form av pågående eller avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folk- hälsoområdet som har fattats av regeringen och . Sammantaget har detta resulterat i förslag till preliminära nationella mål och strategier inom folkhälsoområdet. I betänkandet redovisas för- slag till en nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska ställnings- taganden och med fokus på en vision för ett hälsovänligt samhälle samt övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Utöver denna nationella strategi ingår i betänkandet ett stort antal sakkapitel där mål, delmål och strategier inom för hälsan viktiga områden redovisas. Dessa sakkapitel har vidare utgjort ett väsentligt underlag till den nationella strategin. Syftet med betänkandet är att få till stånd en bred dialog med berörda instanser om de preliminära mål och strategier som redovisas i betänkandet. Synpunkterna är viktiga i den fortsatta arbetsprocessen med att formulera mål och strategier. Slutliga mål och strategiförslag skall lämnas i samband med kommitténs slutbetänkande . Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier (kap. 2) I kapitel 2 redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prio- ritering som vi bedömer kan leda till en hälsopolitik som är effektiv i medlen och jämlik i utfallet. I avsnitt 2.2 anges etiska utgångspunkter för hälsopolitiken. En grundläggande utgångspunkt för svensk socialpolitik och hälsopolitik har varit den humanistiska människosynen. För hälsopolitiken innebär denna människosyn enligt vår mening att det är sjukdomarnas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina levnadsvillkor som är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som skall göras när det gäller att påverka människors hälsa. Prioriteringar av åtgärder mot ohälsans orsaker bör göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser, vilket i sin tur beror på kunskap om orsaksmekanismerna. Detta resonemang har implika- tioner för tre viktiga premisser för vårt arbete med en folkhälsostrategi, nämligen för synen på: a) hälsobegreppet, b) fördelningen av sjukdomars orsaker, och c) balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken. I avsnitt 2.3 diskuteras hälso- och sjukdomsbegrepp och i synnerhet de problem som är förknippade med att definiera och mäta hälsa. Till skillnad från sjukdomars orsaker är forskningen om hälsans orsaker begränsad och därför saknas i stor utsträckning underlag för ställ- ningstaganden med bas i en definition av hälsa. Vi gör därför bedöm- ningen att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken, inte till hälsopolitiken. Av detta resonemang drar vi i sin tur tre slutsatser. Den första är att det är viktigt att ha ett brett synsätt på sjukdomars och skadors orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i s.k. kausala nät så att de påverkar varandras förekomst och effekt. Den andra är att när fokus riktas på orsaker till sjukdom och ohälsa blir förslag till insatser inte begränsade till vad som kan definieras som riskfaktorer. Av denna anledning syftar många av våra förslag till att främja hälsa på områden SOU 1999:137 Sammanfattning 15 där vetenskapligt underlag visar att avsaknaden av insatser kan leda till ohälsa. Därmed sammanfaller ofta ett hälsofrämjande och ett sjukdoms- förebyggande perspektiv. Den tredje gäller frågan om hur sjukdom och sjukdomskonsekvenser skall mätas. I denna fråga tar vi inte ställning utan anger att vi avser att återkomma till frågan i vårt slutbetänkande. I avsnitt 2.4 diskuteras bl.a. kriterier för prioritering av sjukdoms- orsaker i syfte att belysa hur jämlikhet och effektivitet kan tillgodoses i arbetet med att påverka sjukdomar och deras konsekvenser. Även hur detta kan omsättas i en uppfattning om vilka orsaker som bör påverkas och vilka grupper som man främst bör prioritera diskuteras. I avsnitt 2.5 diskuteras frågor om effektivitet, jämlikhet och legiti- mitet i hälsopolitiken. Vi framhåller att ojämlikhet i ett samhälle kan accepteras om den är till gagn för de mest utsatta. En sådan balans mellan effektivitet och jämlikhet skapar i sin tur legitimitet med avseende på de välfärdssystem som byggs upp, inkl. hälsopolitiken. I avsnitt 2.6 belyses individens respektive samhällets ansvar. Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Föräldrar och andra vuxna har ansvar och måste vara förebilder för de unga. Möjligheterna att ta detta ansvar underlättas om individerna och hushållen har tillräckliga eko- nomiska och sociala resurser för att styra sina egna liv och om hälso- politiken och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov av integritet som grund. Samhällets insats blir enligt vår uppfattning att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska kon- sekvenserna av sjukdom. Samhällets ansvar är också att skydda befolk- ningens hälsa t.ex. genom skydd mot smittsamma sjukdomar. Vidare kan samhällets information om olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden om stöd för hälsosamma val. Utifrån faktaunderlag föreslås i sakkapitlen mål och delmål som kommittén anser är viktiga för att få en förbättrad och mer jämlik hälsa i . Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa (kap. 3) I detta kapitel formulerar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle, övergripande strategier för att nå detta samhälle och hälsopolitiska mål inom ramen för strategierna. Till målen är kopplat indikatorer och mått med inriktningen att målen skall uppnås . I avsnitt 3.2 redovisar vi tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling. Det första är att medellivslängden har ökat kraftigt och förväntas att öka ytterligare framöver. Det andra är att psykiska och psykosomatiska besvär ökar, särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga utbildningskrav och hos barn och ungdomar. Det tredje är att sociala skillnader i hälsa mellan sociala klasser inte tycks ändra sig utan ligger kvar på nivåer som man också återfinner i många andra europeiska länder . Mot bakgrund av tendenserna i hälsoutvecklingen belyser vi i avsnitt 3.3 några viktiga utvecklingslinjer i samhället och de utmaningar som hälsopolitiken ställs inför. Vi anger i avsnittet hur kraven på kvalifikationer och flexibilitet har ökat i arbetslivet och tenderar att fortsätta öka samt hur detta påverkar hälsan. Vi nämner vidare att för- utsättningarna för att bevara och stärka det sociala kapitalet i män- niskors relationer till varandra och i samhället har förändrats. Flera studier visar att människor har utvecklat en mer individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt. Den ökade individualismen har dock inte inneburit någon förskjutning mot mer egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet, t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner. Vi tar också upp barnfamiljernas och de ungas ekonomiska och andra villkor i samhället . Vi påpekar att låga födelsetal kan ha ett samband med ansträngda villkor för barnfamiljerna. Vi poängterar också att barns och ungdomars sårbarhet i ett hälsoperspektiv måste beaktas vid utformningen av samhälls- och hälsopolitiken. Vi belyser även utvecklingslinjer när det gäller konsumtion av tobak, alkohol och mat m.m. Här menar vi att mycket kan göras i ett nationellt perspektiv trots internationellt fram- sprungna förändringar i villkoren för konsumtion inom dessa områden. I avsnitt 3.5 redovisar vi sedan vår vision av ett hälsovänligt sam- hälle. Vi framhåller att ett hälsovänligt samhälle ger alla människor likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna av sjukdom och ohälsa. I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Faktorer i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i betydande grad. Vidare redovisar vi åtta övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle. Dessa är följande: Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället. Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen. Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet. Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme. Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder. Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade möjligheter att forma sina liv efter behov. Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling. Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker. Inom ramen för dessa strategier anges 19 hälsopolitiska mål med indi- katorer och mått som ger möjlighet att avläsa om målen har uppnåtts . Arbetsliv och ekonomisk trygghet (kap. 4) I kapitlet riktas uppmärksamheten mot tendenser i den allmänna sam- hälls- och välfärdsutvecklingen som enligt vårt underlag har strategisk betydelse för en god och jämlik hälsoutveckling. I fokus för framställ- ningen står hälsokonsekvenserna av skillnader i olika befolknings- gruppers mö jligheter till ekonomisk trygghet samt strukturella föränd- ringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet. I avsnitt 4.2 om arbetsliv framhålls att förvärvsarbete inte bara är den viktigaste källan till våra inkomster och vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt att utveckla rela- tioner till andra människor. Arbetet är en viktig bas för människors identitet och sociala status. Arbetet kan alltmer betraktas som en förut- sättning för vår hälsa. Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner. Dagens arbetsmiljöproblem är av mångfacetterad karaktär och rymmer såväl välkända gamla arbetsmiljöfrågor av konkret natur, t.ex. fallolyckor, som mer svårdefinierade problem härrörande ur mänskliga relationer. Dessutom har det stått klart att arbetslivets snabba förändring mot slimmade organisationer etc. också kommit att 18 Sammanfattning SOU 1999:137 innebära både nya problem och gamla problem i ny tappning. Även uppkomsten av nya branscher har medfört att såväl nya som gamla arbetsmiljöproblem dykt upp. De slimmade organisationerna har lett till flera och olikartade problem på arbetsplatserna såsom övertalighet, ökad arbetstakt, ny och svåröverskådlig teknik, övertidsarbete, ensam- arbete, våldsrisker m.m.