sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Bestämmelserna har närmare kommenterats i förarbeten till HSL (prop. 1981/82:97 och prop. 1990/91:14). Genom förslag i prop. 1992/93:43 om ökad konkurrens i verksamhet infördes ett nytt tredje stycke i 3 och 18 §§ HSL. eller kommunen fick enligt tillägget i bestämmelserna rätt att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt lagen. Det tillades även att en uppgift som innefattar myndighetsutövning dock inte får överlämnas till ett privaträttsligt subjekt med stöd av bestämmelserna. I propositionen (sid. 6 f.) uttalade regeringen att strävandena varit att minska detaljregleringen av olika kommunala verksam- heter och att öka kommunernas och landstingens frihet att välja ratio- nella produktionsmetoder. Ökade möjligheter att använda entreprenader ligger enligt regeringen i linje med denna utveckling. Regeringen konstaterade vidare att varje landsting enligt HSL skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Trots att det enligt förarbetena till lagen (prop. 1981/82:97 sid. 33) uttalats att detta inte innebär att själv måste bedriva verksamheten rådde enligt regeringen /proposition (sid. 7) osäkerhet huruvida kunde träffa avtal med någon annan om att svara för driften av verksamheten. Detsamma gällde enligt regeringen vad avser kommuners skyldighet att inom ramen för en försöks- verksamhet erbjuda en god primärvård och en god distriktstandvård enligt lagen om försöksverksamhet med primärvård. På grund härav infördes ett tillägg till bestämmelserna som klargjorde att respektive kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra de lagreglerade uppgifterna (rskr. 1992/93:105). Bestämmelser av motsvarande innebörd infördes även i 4 § SoL, i 5 § TVL och i 3 § lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård. 1992/93:43 berörde regeringen även frågan om att införa generella krav på obligatorisk anbudsupphandling. Något förslag presenterades emellertid inte i propositionen. Regeringen gjorde därvid bedömningen att det skulle föreläggas ett förslag till lag om offentlig upphandling, gemensam för bl.a. statliga myndigheter, kommuner och landsting - som innebär en anpassning av regelsystemet till EG:s direktiv. Vidare hänvisade regeringen till att det även tillsatts en interdepartemental arbetsgrupp med uppgift att pröva frågan med obligatorisk anbudsupphandling när det gäller egenregiverksamhet. Med beaktande av dessa analyser skulle arbetsgruppen lägga fram förslag om inriktningen och omfattningen av ett system med obligatoriska regler om upphandling i konkurrens av offentlig verksamhet i egen regi. Arbetsgruppen skulle även överväga och lämna förslag om vilka områden i den kommunala verksamheten som ett obligatorium skulle kunna gälla. I Ds 1992:121 behandlades därefter frågan om att införa ett sådant obligatorium. Ett avtal som avser vård sluts i form av vårdavtal eller samverkans- avtal. Begreppet vårdavtal finns inte definierat i lagtexten. Ordet samverkansavtal förekommer i 5 § LOL och i 5 § LOS. Inte i någondera lagen anges emellertid vad som avses med ett sådant avtal. Av bestämmelserna framgår enbart att läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik enligt respektive lag endast lämnas till den som har samverkansavtal med rörande sin verksamhet. I betänkandet avses med begreppet vårdavtal, som redovisas i avsnitt 3.5.2, sådana avtal som landsting/kommuner ingår med privata/enskilda vårdgivare (en fysisk person, en stiftelse eller en annan juridisk person) och där parterna fritt och oberoende av föreskrifter i lag träffar avtal om att vårdgivaren skall vara verksam med offentlig finansiering. Ett samverkansavtal innebär enligt definitionen i betänkandet, jfr. avsnitt 3.5.3, att den private vårdgivaren, dvs. en specialistläkare eller en sjukgymnast, kommer överens med om att bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Avtalets innehåll och de beslutade ersättningsformerna bestäms av LOL eller LOS och av förordningarna FOL och FOS. I betänkandet görs bedömningen att upphandlande enheters tecknande av vårdavtal i huvudsak skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt (kapitel 11). Vidare konstaterar utredningen att det inte föreligger någon upphandlingssituation då upphandlande enheter tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster (kapitel 12). Det har under det pågående utredningsarbetet, som utredningen pekat på under avsnitt 11.3.2, visat sig att det föreligger ett betydande behov av att innehållet i de begrepp som används vid anskaffningen av hälso- och sjukvårdstjänster klargörs och definieras. Det är viktigt inte minst med hänsyn till att utredningen kommit till slutsatsen att de två olika avtalstyperna ur upphandlingssynpunkt skall behandlas olika. Utredningen anser att det är lämpligt att definitionen av de två avtalstyperna tas in i HSL där landstingens och kommunernas möjligheter att sluta avtal med annan utförare lagregleras. av avtalen kan inte enbart ges i t.ex. LOL eller LOS eftersom landstingen eller kommunerna kan teckna vårdavtal även med andra grupper av vårdgivare än de enskilda läkare och sju kgymnaster vilkas ersättningar regleras i dessa lagar. Utredningen föreslår därför att en legaldefinition av innebörden av de båda avtalstyperna i klargörande syfte bör tas in i 3 § HSL. Det bör framgå att det med vårdavtal avses andra avtal än samverkansavtal som landstingen sluter med annan vårdgivare. Enligt utredningens mening bör vidare i 3 § HSL slås fast att med ett samverkansavtal avses ett avtal som träffar med en enskild läkare eller sjukgymnast om att vad som föreskrivs i LOL och LOS skall gälla för verksamheten. Av den föreslagna definitionen framgår att ett avtal inte är ett samverkansavtal om det går utöver vad som föreskrivs i 3 § HSL. Om beaktansvärda skillnader föreligger blir avtalet att betrakta som ett vårdavtal. I 5 §§ första stycket LOL och LOS bör enligt utredningens uppfattning en hänvisning till 3 § HSL göras beträffande vad som avses med samverkansavtal. Vidare anser utredningen att det inte finns skäl att behålla tredje stycket i 5 § LOL respektive LOS. Dessa stycken bör därför utgå. Utredningens huvudsakliga arbete har bestått i att analysera om en sjukvårdshuvudman är skyldig att tillämpa innan sjukvårdshuvud- mannen bestämmer vilken utförare som skall tillhandahålla tjänsten. Den oklarhet som råder i denna fråga har skapat problem, vilket framgår inte minst av den av utredningen genomförda enkätundersökningen. Med hänsyn härtill och till att tillämpningsfrågor av förevarande slag bör lösas genom en uttrycklig reglering förslår utredningen att en hänvisning till reglerna i bör tas in i 3 § tredje stycket HSL som en erinran om att upphandllande enheters tecknande av vårdavtal med olika privata utförare skall föregås av ett upphandlingsförfarande (jfr. Lagrådets yttrande i prop. 1996/97:99 angående uppdragsarkeologi m.m., bilaga 8). Det bör vidare enligt utredningens uppfattning genom en uttrycklig reglering framgå att inte är tillämplig vid landstings tecknande av samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Detta hindrar emellertid inte att ett förfarande liknande det som föreskrivs i upphandlingslagen kan tillämpas i vissa fall. Även med en uttrycklig reglering gäller självfallet i sista hand att frågan kan komma att bli föremål för prövning av . Med hänsyn till utredningens arbete och direktivens utformning lämnar utredningen enbart förslag till ändringar i 3 och 18 §§ HSL samt 5 § TVL. Särskilt yttrande av experterna Skall mångfald i vårdutbudet åstadkommas och patienterna garanteras kontinuitet och kvalitet i vården krävs för de privata vårdgivarna lång- siktiga och stabila regler. Att vara verksam som privat vårdgivare med som enda finansiär gör den private entreprenörens situation unik i förhållande till entreprenörer inom andra sektorer. Korta avtal utan möjlighet till andra alternativa finansieringar vid avtalstidens ut- gång skapar inte förutsättningar för nyetablering av privat vårdverksam- het. Företagarrisken blir för den mindre och medelstore vårdgivaren för stor i denna situation. Utredningen saknar en grundläggande och nöd- vändig analys av hur ett upphandlingsförfarande under dessa förutsätt- ningar kommer att påverka utbudet av privat vård med offentlig finansi- ering samt vilka andra alternativ utöver upphandling som kan stå t ill- buds då eller kommun avser avtala med annan att utföra vår- den. Med den särskilda situation som råder inom hälso- och sjukvården finner vi det nödvändigt att de nuvarande nationella ersättningssystemen genom samverkansavtal, vilka kan garantera en långsiktighet, måste bi- behållas och utvecklas, som ett alternativ till upphandling. Detta i syfte att skapa en reell mångfald som även innefattar de mindre vårdgivarna. Vi finner det därför riktigt att i hälso- och sjukvårdslagen vid avtal om privat bedriven läkarvård och sjukgymnastik med offentlig finansiering ange de båda avtalstyperna samverkans- resp vårdavtal. Vi anser däremot inte att det i hälso- och sjukvårdslagen bör införas någon särskild hänvisning till lagen om offentlig upphandling. Detta kan i strid med utredningens uppfattning ge intryck av att ett upphandlings- förfarande skall föregå även sjukvårdshuvudmannens tecknande av sam- verkansavtal respektive tecknande av vårdavtal med enskilda vårdgivare som på grund av samverkansavtal eller särskilda övergångsbestämmelser omfattas av lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersätt- ning för sjukgymnastik. Särskilt yttrande av experterna De särskilda förhållanden som råder när det gäller landstings och kom- munens ansvar för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster och anskaffande av dessa borde ha redovisats och analyserats på ett betydligt mer ingående sätt i utredningen, för att göra det möjligt att företa de överväganden som direktiven förutsätter. Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen skall landstingen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom samt dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistas inom . Ett landsting får också i andra fall erbjuda häl- so- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landsting- en kommer överens om det. Landstingen svarar dessutom för att det in- om finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för än- damålet. I 18 § stadgas att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 69 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 1 0 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som inleds med bestämmel- ser som anger definition av, mål för och krav på hälso- och sjukvården. I lagen anges inte hur dessa mål skall uppnås. Vi anser att de regler som finns och som anger att landsting och kommuner får träffa avtal med annan om utförandet är tillfyllest. Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen skall anges att landstingen skall träffa vårdavtal eller samverkansavtal när det är fråga om avtal som avser vård, samt att kommunerna skall träffa vår- davtal när det är frågan om avtal som avser vård. Detta kommer att ska- pa förvirring. I avtal om ambulansverksamhet t ex ingår både att pati- enter skall köras till rätt sjukvårdsinrättning samt att viss vård, emellanåt avancerad vård, skall ges under färden. Skall sådana avtal betecknas som vårdavtal då de rymmer ett vårdåtagande från entreprenörens sida såväl som ett färdåtagande? Avtal om inhyrning av personal som skall utföra de vårdåtgärder som annars skulle utföras av anställda - är det vårdavtal? Detta är bara några av de exempel som kan ges. Utredningen har inte tillräckligt analyserat de olika situationer som kan föreligga. I lagarna om läkarvårdsersättning (LOL) resp ersättning för sjuk- gymnastik (LOS) anges detaljerat vad som avses med och vilken ersätt- ning som skall ges vid olika vårdtillfällen. Däri anges också vad som av- ses med samverkansavtal respektive vårdavtal. De bestämmelser som ut- redningen vill införa i 3 § hälso- och sjukvårdslagen med finns till största delen redan i lagtexten i LOL och LOS . Vi avvisar därför utredningens förslag i denna del. Om det anses er- forderligt med ytterligare detaljregler bör dessa föras in i LOL och LOS. När det gäller tandvården har vi underhand till utredningen framfört att man i tandvårdsverksamheten inte använder sig av begreppet vår- davtal. Inom tandvårdssystemet finns inte heller några särskilda ersätt- ningslagar som motsvarar LOL respektive LOS. Det finns inte som vi ser det någon anledning att i tandvårdslagen införa ett begrepp som är helt främmande för tandvårdsverksamhet. Även här blir det svårigheter att veta vad som avses. Är ett avtal om tillhandahållande av tandtekni- kertjänster ett vårdavtal? Vi avvisar på ovan angivna grunder helt de lagförslag som utredning- en lägger fram. Vi menar vidare att det inte är brukligt att i lagar hänvisa till att gäller, än mindre att den inte gäller. Om sådana hänvisningar ändå be- döms nödvändiga vore det naturligare att införa dem i LOL och LOS. Både landsting och kommuner kan själva utföra sina åligganden en- ligt hälso- och sjukvårdslagen eller träffa avtal med annan om utföran- det. För privata vårdgivare är landsting och kommun de huvudsakliga köparna av deras tjänster och någon egentlig marknad finns inte. Hälso- och sjukvårdstjänster måste motsvara högt ställda krav på kontinuitet och upprätthållande av kompetens inom verksamheten. Dessa omstän- digheter borde utredningen på ett tydligare sätt lagt till grund för bedöm- ningar och förslag. Särskilt yttrande av experten I utredningen saknas en utförligare redovisning och en djupare analys av konsekvenserna vid upphandling av olika tjänster från skilda producenter inom hälso- och sjukvården samt en jämförelse härvidlag med andra tjänster. Hälso- och sjukvårdslagen (1 982:763), HSL, är en ramlag. Lagen bör därför inte tillföras detaljbestämmelser, i synnerhet när förslagen i prin- cip inte tillför något nytt i sak-. De bestämmelser som finns i 3 och 18 §§, och som anger att ett landsting och en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som de ansvarar för enligt HSL, anser jag är tillfyllest. I lagen (1 993:165 1) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1 993:1652) om ersättning för sju kgymnastik (LOS) finns redan en rubrik och en paragraf om samverkans- och vårdavtal. Om utredningen närma- re vill precisera och reglera dessa avtal för där aktuella grupper av vård- givare, bör sådana detaljbestämmelser i stället anges i de nämnda ersätt- ningslagarna. Alternativt kan det vara tillräckligt med uttalanden i motiv och författningskommentarer. Att (vård)avtal kan tecknas med övriga vårdgivare framgår, som ovan anförs, redan av 3 § HSL. Det är inte brukligt att i lagar hänvisa till lagen (1 992:1528) om of- fentlig upphandling (), än mindre att där ange att denna lag inte gäller i ett visst fall, Om utredningen anser att det för hälso- och sjuk- vårdens del ändå är påkallat med en hänvisning, bör en hänvisning till omfatta alla avtal och inte bara vårdavtal. Detta bör därför anges sist i 3 § tredje stycket HSL, Uppgiften om att inte är tillämplig i fråga om samverkansavtal bör anges i LOL och LOS. Jag anser att den bestämmelse som finns i 5 § tandvårdslagen (1985.125), och som anger att ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folkta ndvård ansvarar för enligt lagen, är tillfyllest. för övrigt inte begreppet värdavtal. Dessutom finns det inte heller inom tandvårdssystemet några särskilda ersättningslagar som motsvarar LOL och LOS, Om utredningen ändå anser det påkallat med den föreslagna regle- ringen bör enligt min mening lydelsen i sin helhet skrivas ut och inte som med enbart en hänvisning till HSL. Tillämpningen av Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppgift att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och för andra tjänster, analysera om vårdavtal respektive samverkansavtal (dvs. där ersättningsformer och ersättningsnivåer styrs av lagen [1993:1651] om läkarvårdsersättning och lagen [1993:1652] om ersättning för sjukgymnastik samt tillhörande förordningar) med en enskild vårdgivare skall föregås av upphandling genom ett anbudsförfarande i enlighet med , redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal respektive samverkansavtal, analysera tillämpningen av när det gäller privata sjukhus och sjukhem som är ideella stiftelser eller liknande och som drivs utan vinstmotiv, analysera om vårdavtal enligt en ev. lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården, som föreslagits av Samverkansdelegationen i deras slutbetänkande (SOU 1997:179), skall upphandlas i enlighet med . Utredaren skall också inom ramen för gemenskapsrätten lämna förslag till om och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör förändras eller kompletteras i fråga om upphandling av enskilda vårdgivare inom hälso- och sjukvårdsområdet. Reglering av ersättning till enskilda vårdgivare och av omfattningen av den vård som de tillhandahåller Ersättning för och omfattningen av privat utförda hälso- och sjukvårdstjänster regleras genom avtal mellan de enskilda vårdgivarna och sjukvårdshuvudmannen. Företrädesvis skall detta ske genom s.k. vårdavtal i vilka parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, åtaganden, omfattning, lokalisering, ersättningsfrågor m.m. Parterna har dock även möjlighet att ingå s.k. samverkansavtal via de statligt reglerade ersättningssystemen. Dessa ersättningssystem innebär att ersättningsformer och ersättningsnivåer styrs av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt tillhörande förordningar. Det direkta finansierings- ansvaret ligger även i det senare fallet på sjukvårdshuvudmannen. Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den enskilde vårdgivaren kommer överens med om att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Om det inte bedöms finnas något behov av den enskilde vårdgivarens insatser inom eller del av detta, kan vägra att teckna vårdavtal eller samverkansavtal och därmed hindra att vårdgivaren får bedriva verksamhet med offentlig finansiering. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster Det övergripande regelverket för offentlig upphandling är lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (). har tillkommit som en följd av förpliktelser enligt och ansluter i övrigt till de direktiv om offentlig upphandling som antagits inom Europeiska gemenskaperna (EG). Huvudregeln är att konkurrensmöjligheterna på marknaden skall utnyttjas och att upphandlingen skall vara affärsmässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val av anbudsgivare m.m. i nkom det en förfrågan från Spri- till () som gällde huruvida vårdavtal för privatläkarvård skall föregås av upphandling genom anbudsförfarande i enlighet med lagen om Nämnden svarade att det närmast var att anse som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privatpraktiserande vårdgivare och att därför skulle tillämpas. Enligt nämnden är det som skall regleras i ett vårdavtal (åtagande, ersättning, verksamhetsinriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäkring m.m.) typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver sluter vårdavtal för att knyta de privata vårdgivarna till en offentlig jourorganisation m.m. innebär detta, enligt nämnden, att man sluter avtal med någon för att utföra uppgifter som svarar för. En minoritet av nämndens ledamöter var av skiljaktig mening och anförde bl.a. att tecknandet av vårdavtal oftast avviker från en vanlig upphandlingssituation, där landstingen önskar få en viss tjänst utförd av någon utanför den egna organisationen. Vid vårdavtal kommer ofta initiativet utifrån som föreslås stå för finansieringen. synpunkter på upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster anser inte att vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster skall behöva föregås av upphandling och har i en skrivelse till menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EG:s upphandlingsdirektiv. Vidare har inför den av regeringen tillsatta delegationen (S1995:10) för samverkan mellan privat och offentlig hälso- och sjukvård (den s.k. Samverkansdelegationen) hävdat att vårdavtal mellan landsting och privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är att betrakta som en variant av samverkansavtal. har menat att vårdavtal för dessa vårdgivare inte behöver omfattas av krav på upphandling eftersom samverkansavtal inte behöver upphandlas. Enligt skall dock upphandlingsförfarande enligt gälla såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgymnastik, som när vårdavtal tecknas med andra enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster. Samverkansdelegationens synpunkter på upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster Huvudresonemanget i NOU:s beslut om att vårdavtal i motsats till samverkansavtal skall upphandlas är att det i vårdavtalet är mö jligt att frångå gällande nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och att det därmed uppstår en konkurrenssituation om bland annat pris och kvalitet. Enligt Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda att det är möjligheten att få vara verksam som privat vårdgivare med offentlig finansiering som är föremålet för konkurrens, det vill säga huruvida i form av samverkansavtal beviljar en etablering eller inte. Ett annat motiv som enligt Samverkansdelegationen gör det svårt att ur upphandlingssynpunkt betrakta vårdavtal och samverkansavtal på olika sätt är att det i inledningen av en överläggning mellan berörda parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etableringen kommer att resultera i ett vårdavtal eller ett samverkansavtal. Snarare förefaller det, enligt delegationens mening, mycket sannolikt att man först under förhandlingstidens gång kommer fram till om och i vilken utsträckning man önskar göra avsteg från lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. I denna situation ter sig en upphandling av en redan etablerad relation som onödig och krånglig enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder till att man avstår från att teckna vårdavtal. Detta resonemang kan enligt delegationens uppfattning leda till två olika slutsatser när det gäller frågan om upphandling. Antingen skall såväl samverkansavtal som vårdavtal upphandlas enligt eller också skall med hänsyn till den offentligrättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal behöva bli föremål för upphandling. Samverkansdelegationen anser att eftersom det numer finns en möjlighet att träffa samverkansavtal och att rätten till en permanent etablering ända till pensionsåldern därmed tagits bort, så behöver tryggheten i de nya samverkansavtalen inte vara annorlunda än i ett vårdavtal.