sou · GNB397d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Om omsorg/omvårdnad är en social eller medicinsk insats är inte bara en "akademisk" fråga utan den har betydelse för ansvarsfrågan, samt för den formella hanteringen (ifråga om beslut, dokumentation, m.m.) och för hur insatsen i sig kan behöva utföras. I takt med att omvårdnadsbehov och behov av andra medicinska in- satser hos enskilda vårdtagare ökar förstärks problemet med att vissa insatser övergår från att vara social omsorg till att vara medicinsk om- vårdnad. Baspersonalen arbetar enligt SoL och HSL Baspersonalen i äldreomsorgen är undersköterskor och vårdbiträden. De utför således såväl sociala som medicinska uppgifter. Beslut om de sociala respektive medicinska insatserna fattas i regel av olika befatt- ningshavare, men utförs under gemensam arbetsledning. Huruvida bas- personalen normalt får tydlig information om enligt vilken lagstiftning som en insats sker är svårt att bedöma. Å andra sidan har det kanske oftast inte heller någon avgörande betydelse för hur insatsen ges. Men om en vårdtagares behov förändras – och en uppgift övergår från att vara en social insats till en medicinsk – är det inte självklart att basper- sonalen blir medvetna om denna förändring. Om något går fel när en uppgift utförs och en enskild drabbas av en skada etc. uppkommer naturligtvis frågan om personalen som utfört uppgiften haft ett tydligt uppdrag och varit medveten om enligt vilket regelsystem som den utförs. I förlängningen har den frågan också bäring på vem som skall svara för tillsynsfunktionen i anslutning till en sådan uppgift. Ledningsansvaret för den kommunala äldreomsorgen är delat. I led- ningen för hälso- och sjukvårdsinsatser skall enligt 29 § HSL finnas en verksamhetschef. Ansvaret för verksamhetschef avser enbart hälso- och sjukvård och ej samlat ansvar för äldreomsorgen. Enligt 24 § HSL ska det vidare finnas en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar (). har enligt nämnda lagrum och enligt 2 kap 5 § förord- ningen (1998:1513) om yrkesansvar på hälso- och sjukvårdens område 228 Socialtjänstlagstiftningens struktur och konstruktion (FYHS) ansvar för vissa uppgifter som normalt t illkommer verksam- hetschef inom hälso- och sjukvården. Funktionen som avser dock inte operationell ledning. För socialtjänstinsatser i äldreomsorgen finns inga lagreglerade krav på ledningsfunktioner. Den delade lagregleringen innebär en möjlig och ofta förekommande delad ledning av det som i praktiken är en verksamhet. Dubbel eller delad dokumentation I äldreomsorgen finns skilda krav på handläggning och dokumentation av beslut om sociala och medicinska insatser. Utredning och doku- mentation av ärenden om bistånd enligt SoL skall ske enligt reglerna i 50 och 51–52 §§ SoL. Dokumentation skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Även genomgörandet av en insats ska dokumenteras. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och övriga anteckningar som förs om honom. Vad gäller hälso- och sjukvårdsinsatser skall dokumentation ske en- ligt patientjournallagen. En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Den skall bl.a. innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder liksom väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Uppgifter om vilken information som lämnats till patienten skall också nedtecknas i en patienjournal. I sjukvården finns alltså mer detaljerade krav på att löpande journalanteckning om åtgärder skall föras. För många vårdtagare inom äldreomsorgen finns således både en socialtjänstakt och en patientjournal. Vid de särskilda boendeformer som tidigare kallats sjukhem är det dock inte ovanligt att all löpande journalföring sker i patientjournalen och att alla insatser då redovisas som medicinsk omvårdnad. Att hantera dokumentationen på detta sätt saknar dock lagstöd. Det bör också noteras att ur ansvarssynpunkt finns skillnader i kra- ven på dokumentation i och hälso- och sjukvården. Per- sonals skyldighet att föra patientjournal är särskilt reglerad i patient- journallagen. Socialtjänstlagstiftningens struktur och konstruktion 229 För både och hälso- och sjukvården gäller sekretessregler till skydd för uppgifter som rr enskilds personliga förhållanden. Lag- reglerna är helt parallella. I samband med Ädelreformen konstaterades att den kommunala hälso- och sjukvården i sekretesshänseende tillhör samma verksam- hetsområde som den kommunala . I reformens syfte ligger att det inte är fråga om verksamheter av skilda slag. De enskilda och lagstiftningen För en enskild med behov av äldreomsorg är det viktigt att han kan få vård och omsorg, med säkerhet och kontinuitet av professionell personal, när den behövs. Vården och omsorgen i sig är det viktiga, inte regelverket runt omkring. är regelverket viktigt för att säkra den enskildes vård och omsorg. För många enskilda är det säkert tydligt att vissa insatser är medi- cinska och andra sociala. Men den delade lagregleringen och den fly- tande gränsen mellan insatserna, utifrån de i grunden skilda lagstruktu- rerna, är rimligen svårt för de flesta att förstå. I det ena systemet () har den enskilde möjlighet att hävda sin rätt i samband med beslut och innan en insats utförs, via överklagande av beslut, medan den enskildes rätt i det andra systemet (hälso- och sjukvården) i huvudsak först kan prövas sedan en insats utförts och något går fel, via anmälan till () eller till patientnämnden. I hälso- och sjukvården är flera olika professioner inblandade i vård och omvårdnad. Dessa har olika roller och kompetens. Detta är fallet också i den kommunala äldreomsorgen men där möter den enskilde dessutom yrkesutövare som utöver skilda professionella roller agerar utifrån i grunden olika system och uppdrag. Den enskilde är beroende av att dessa kan samverka på ett bra sätt. Det är rimligen svårt för den enskilde att förstå skillnaden i de olika roller och system som olika aktörer har och verkar i. För insatser enligt socialtjänstlagen kan avgifter tas ut enligt bestäm- melserna i 35 § SoL. För hjälp i hemmet, service och omvårdnad får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt de regler som kommunen be- stämmer. Avgifterna får inte överstiga kommunens självkostnad. 230 Socialtjänstlagstiftningens struktur och konstruktion gifterna för nämnda insatser och boendet får, tillsammans med avgifter som avses i 26 § HSL, inte uppgå till ett så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. För insatser enligt HSL får vårdavgifter tas ut enligt grunder som kommunen bestämmer. Men i 26 a § HSL finns regler som medför ett högkostnadsskydd som innebär att sådana vårdavgifter får tas ut med högst . Bestämmelserna för avgifter är alltså olika för respek- tive hälso- och sjukvården. De oklarheter som finns mellan omsorgs- insatser enligt SoL och omvårdnadsinsatser enligt HSL är med hänsyn till detta knappast en reglering som ur den enskildes synpunkt kan anses tillfredsställande. Sammanfattande problem med den delade lagregleringen I bilaga 4 till detta betänkande finns en schematisk sammanfattning av de förutsättningar och problem med den delade lagregleringen som ut- redningen här redovisat. Det saknas förutsättningar för ett enhetligt ansvar för äldreomsorgen. Problemen finns såväl på en övergripande nivå som vid vårdplanering och i den rent operativa verksamheten. Regleringen i de två lagarna HSL och SoL bygger på olika regelsystem och kulturer vil- ket medför att behov och resurser behöver bedömas parallellt för sociala och medicinska insatser. I vårdplanering finns behovet att koordinera olika professionella bedömningar och olika former för beslutsfattande etc. Här finns ingen given roll för samordning utifrån en helhetssyn. I den operativa äldre- omsorgen finns som regel behovet att koordinera sociala och medicinska insatser. I den mån insatserna utförs av gemensam basper- sonal (undersköterskor/vårdbiträden) för sociala och medicinska insatser får arbetsledningen stå för samordningen. Sammanfattningsvis finns följande problem med den delade lag- regleringen: Att tillsynen över äldreomsorgen parallellt skall utövas utifrån två olika lagar/system, av två olika organisationer och med helt olika uppdrag och befogenheter. Socialtjänstlagstiftningens struktur och konstruktion 231 Att sociala och medicinska omsorg/omvårdnadsinsatser flyter sam- man. Att baspersonalen i äldreomsorgen får arbeta enligt två olika lagar utan tydliga gränser. Att ledningsansvaret för den medicinska verksamheten är lagreglerat medan motsvarande reglering saknas för den sociala verksamheten, Ansvaret för "verksamhetschef" enligt HSL omfattar endast en del en verksamheten och följer ofta inte en motsvarande organisatorisk linje. Att dokumentation av insatser skall ske parallellt i socialtjänstakt och patientjournal. Att den enskildes rätt eller möjligheter tillgodoses enligt två olika system för sociala och medicinska insatser där det är svårt att se var gränsen mellan dem går när man som enskild vill ha sina synpunkter beaktade. Att det för den enskilde är svårt att förstå skillnader i roller, system och förhållningssätt mellan personalgrupper som arbetar enligt olika lagstiftning. Att en enskild som vill ta del av dokumentation rörande sitt eget ärende måste ta del av parallella och ej koordinerade dokumentatio- ner. Att avgiftsreglerna för sociala och medicinska insatser är uppb yggda enligt olika principer. 8.4.2En samlad lagreglering av vård och omsorg? Den delade lagregleringen aktualiserar frågan om en gemensam reglering av medicinska och sociala insatser kan vara ett alternativ för att få till stånd en tydligare och mer samlad och enhetlig verksamhet i äldre- omsorgen. När detta i olika sammanhang nämnts, har man talat om möjligheten till en vård- och omsorgslag. har i två rapporter berört frågan. Dels har förbundet publi- cerat ett diskussionsunderlag med titeln , dels har frågan berörts i äldreberednings slutrapport "Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet". ser en samlad reglering av sociala och medicinska insatser i en gemensam lagstiftning som en lösning och förordar en samtidig översyn av hela det regelverk som gäller 232 Socialtjänstlagstiftningens struktur och konstruktion landstingens och kommunernas vård och omsorg. Utöver socialtjänst- lagen och hälso- och sjukvårdslagen tänker då också på lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Utredningen har i detta avsnitt redovisat problemen med den dubbla regleringen för sociala och medicinska insatser ur ett äldreomsorgs- perspektiv. Den dubbla regleringen har dock betydelse även för social- tjänstens stöd till andra målgrupper, i första hand stödet till fysiskt och psykiskt funktionshindrade, samt till missbrukare. En samlad lagreglering av äldreomsorgen och eventuell annan vård och omsorg aktualiserar en rad olika frågor som det inte varit möjligt eller rimligt att belysa eller överväga inom ramen för mitt uppdrag. Det gäller bl.a. vilket det grundläggande systemet för en vård- och om- sorgslag bör vara, om det är möjligt att få en gemensam och tvärveten- skaplig grundsyn på verksamheten, hur sociala respektive medicinska insatser bör regleras, möjligheter till ett integrerat arbete i kvalitets- utvecklingsfrågor och om en sådan lag bör omfatta garanterade rättig- heter eller i vilken utsträckning sådana rättigheter bör regleras, samt övriga frågor rörande enskildas rättssäkerhet. Utredningen har särskilt uppmärksammat be hovet av en skyndsam översyn av möjligheterna till gemensam dokumentation av sociala och medicinska insatser, framför allt till personer i särskilda boenden. Detta är viktigt både från verksamhetssynpunkt och med hänsyn till förut- sättningarna för en samordning av social och medicinsk tillsyn, som utredningen återkommer till i kapitel 13. Även om det finns tydliga problem i den delade regleringen blir utredningens slutsats, densamma som Svenska Kommunförbundets, att frågan om en eventuell vård- och omsorgslag för en samlad reglering av sociala och medicinska insatser är så komplex att den fordrar en samtidig översyn av regelverken i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, med tillhörande övrigt regelverk. Regeringen har i ett annat sammanhang gett uttryck för att hälso- och sjukvårdslagstiftningen bör ses över i syfte att få till stånd en mer överskådlig, samlad och patientfokuserad lagstiftning på området. De behov som finns inom äldreomsorgen har sin givna plats i en sådan översyn. 9 Lag om socialbidrag Mitt förslag : Lagen om socialbidrag innebär följande: Bestämmelser om ekonomiskt stöd och rådgivning samlas i en lag. Det är en specialreglering i förhållande till socialtjänstlagen. Socialbidragets handläggning är även fortsättningsvis en del av . Socialtjänstlagens bestämmelser som generellt reglerar social- tjänstens verksamheter ska även gälla socialbidraget. Socialbidragets syfte ska inledningsvis anges i lagen som en komplettering till socialtjänstlagens portalparagraf. Den allmänna motiveringen för att särreglera socialbidragsbestämmel- serna och den nya lagens konstruktion har behandlats i kapitel 8. Inledningsvis vill utredningen betona att de grundtankar som ligger bakom socialtjänstreform fortfarande står sig. Vårt samhälle vilar på demokratisk grund och de värderingar som kommit till uttryck i socialtjänstlagens inledande portalparagraf gäller alltjämt. Socialbidra- get fyller en viktig funktion för medborgarna för att dessa värderingar ska kunna upprätthållas. Regeringsformens principer om det offentligas ansvar för medborgarnas levnadsförhållanden gäller alla samhällsom- råden och kännetecknar den välfärdsstat vi vill leva i. Ett ansvar för medmänniskors överlevnad har gällt . Det offentligas ansvar utvecklades först som en humanitär hjälp från kyrkan för att sedan övergå till de borgerliga kommunerna. Naturligen har stödet alltid hanterats nära medborgarna där behoven blivit synliga. Det synsättet har ytterligare förstärkts i dagens samhälle med ett utökat kommunalt ansvar för medborgarnas välfärd. Kommunernas ansvar för att säkerställa en grundläggande försörjning för medborgarna ska därför bestå. En grundläggande tanke vid socialtjänstlagens tillkomst var att vissa gruppers sociala och akuta problem skulle beaktas och motverkas genom förebyggande samhällsplanering och samhällsarbete och ett socialt arbete. En särreglering av socialbidraget innebär inte i något hänseende en förändring av det förebyggande arbetets betydelse. Tvärtom är det ut- 234 Lag om socialbidrag redningens förhoppning att socialbidragets särreglering ska innebära att bestämmelserna leder till en rationell handläggning för att tillgodose behov av ekonomiskt tillskott. Betydelsen av det sociala arbetet i andra avseenden bör därmed framstå som tydligare genom regleringen i socialtjänstlagen. Att särskilja insatser i form av socialt arbete och ekonomiskt bidrag går inte alltid att göra eftersom båda insatserna i vissa enskilda fall för- utsätts samverka för att hjälpa den enskilde. Gränsdragningsproblem kommer alltid att uppstå. Men genom samverkan med andra verksam- heter i offentlig regi och utvecklande av det sociala arbetets metoder kan dessa svårigheter begränsas. För att förtydliga att regleringen avser ett grundläggande ekonomiskt stöd bör den benämning som oftast används i dagligt tal även gälla i fråga om den rättsliga regleringen för stödet. Det innebär att ekonomiskt bistånd i form av försörjningsstöd eller bistånd i annan form som avser behov för att tillgodose en grundläggande försörjning ska benämnas socialbidrag. Om utredningens förslag till ny socialbidragslag genomförs behövs redaktionella ändringar ske i socialtjänstlagen men även i ett flertal andra lagar. Utredningen har dock inte gjort någon närmare genomgång eller sammanställning av erforderliga ändringar som kan komma ifråga. När det gäller behov av övergångsbestämmelser har vid tidigare lag- ändringar föreskrivits att den lag ska tillämpas som gäller vid den tid som ansökan kom in till kommunen. Något skäl att föreslå en annan ordning för tillämpningen av den nya lagen föreligger inte. Mitt förslag : Den enskildes ansvar att efter sin förmåga genom ar- bete, utbildning eller motsvarande svara för sin försörjning ska vara en förutsättning för rätten till socialbidrag. Arbetslinjen är ett begrepp som kommit att användas i olika sammanhang för att betona den enskildes ansvar för sin försörj- ning. Den enskilde ska söka arbete eller delta i olika kompetenshöjande åtgärder. Kravet kan också skärpas när det är fråga om ungdomars rätt till stöd genom att det ställs villkor om praktiktjänstgöring eller annan arbetslik sysselsättning. Men även om möjligheten att besluta om stöd med vissa villkor numera regleras i socialtjänstlagen har arbetskravet även tidigare gällt för alla arbetsföra. SOU 1999:97 Lag om socialbidrag 235 I de fall den enskilde inte kunnat visa att han sökt arbetet eller inte kunnat påvisa goda grunder för att underlåta det har bidrag inte lämnats. Den enskildes ansvar för sin försörjning förtydligades också genom de förändringar som gjorts i nuvarande 6 § socialtjänstlagen och som trädde Det är alltså först då det konstaterats att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov som samhällets insatser kan komma ifråga. Kritik har riktats mot därför att bedömningen av den enskildes förmåga till försörjning i vissa fall varit alltför snäv. Vissa som söker socialbidrag upplever att de ständigt får sina behov ifrågasatta. Naturligen uppfattar den sökande detta som ett kränkande tvång och i vissa fall även som en anklagelse för dålig ar- betsmoral eller fusk. Eftersom kraven inte upplevs som relevanta i den egna livssituationen förlorar individen social status och social identitet. Inte minst gäller detta de som är långvarigt social- bidragsberoende. Hur människor kan uppfatta sina möten med social- tjänsten, inte minst när de söker socialbidrag, finns illustrerat i inter- (SOU 1998:161). Lagens krav på en individuell behovsbedömning har i vissa fall lett till en tillämpning av lagen som inte var avsedd vid dess tillkomst. In- dividuella bedömningar kräver kompetens att behandla ärenden och bemöta sökande på ett professionellt sätt. Kraftiga och nödvändiga be- sparingar på samhällets alla områden har ställt orimliga krav även på de tjänstemän som ska handlägga biståndsansökningar. Lika svårt som det kan vara för en sökande att få sina behov ständigt ifrågasatta kan det vara för en handläggare att motivera avslag. Social- sekreterarens yrkeskunskap om socialt arbete måste också anpassas till de kommunala förutsättningarna i form av politiska riktlinjer om soci- altjänstens bedrivande och de ekonomiska förutsättningarna. Metodut- veckling kan delvis förbättra detta. Men kommunerna har också ett an- svar för att de anställda ska kunna arbeta på ett sätt som innebär att den kunskap de besitter i socialt arbete ska tillvaratas på ett effektivt sätt. Socialbidragets funktion är att säkerställa enskildas försörjning när andra möjligheter saknas. För att kunna fastställa att andra möjligheter saknas måste den enskildes individuella förhållanden utredas. Söker en arbetslös person socialbidrag måste handläggaren fråga om sökanden själv sökt arbete och om han eller hon besökt arbetsförmedlingen. Även andra möjligheter till egenförsörjning, t.ex. genom egna tillgångar, blir en del av utredningen. Blir det fråga om att lämna socialbidrag enbart beroende av arbetsmarknadsmässiga skäl ska na- turligtvis inte den enskildes vilja att bli självförsörjande utredas ånyo vid varje utbetalningstillfälle. I detta sammanhang är det viktigt att betona det ansvar som socialsekreteraren har att tillsammans med den enskilde 236 Lag om socialbidrag och i samverkan med arbetsförmedlingen planera för en återgång till arbetslivet och möjligheten till självförsörjning. Är det fråga om en sökande som endast har tillfälligt behov av eko- nomiskt stöd måste den enskildes behov av ekonomiskt stöd utredas såväl vad gäller behovet som möjligheterna att själv kunna tillgodose dem med egna tillgångar eller med hjälp av andra offentliga stödformer. Socialsekreterarens kunskap om offentliga förmåner möjliggör i dessa situationer att den enskildes behov kanske kan tillgodoses på något annat sätt. Socialsekreterarens ekonomiska råd kan därmed få avgörande betydelse. Socialbidragets karaktär av det yttersta skyddsnätet för människors behov av försörjning innebär således alltid ett ifrågasättande av den en- skildes möjligheter till egenförsörjning antingen genom någon form av arbete eller genom egna tillgångar. Den enskildes ansvar är viktigt. Historiskt sett har möjligheten till försörjning alltid inneburit någon form av sysselsättning i form av arbete i det egna hushållet eller mot ersättning från andra. Det finns inte anledning att ifrågasätta denna grundläggande princip. I det hänseendet är det också en rättvisefråga mellan olika medborgares ansträngningar att klara sin försörjning. Vad det egentligen handlar om är solidaritet – allas rätt att få stöd efter behov men också allas skyldighet att själv bidra efter förmåga. Mot denna bakgrund anser utredningen att den enskildes ansvar tydligare ska anges i lagen. På det sättet kommer den rättsliga regleringen att konkretisera den innebörd principen redan har. Ansvaret för den som ska bedöma om rätt till socialbidrag föreligger är betydelsefullt när arbetslinjen åberopas som grund för ett avslag. Individuella förutsättningar och möjligheterna att genom arbete, studier eller liknande bli självförsörjande måste ingående prövas så att inte de krav som ställs på den enskilde är orealistiska. kan dock inte kräva att den enskilde ska genomgå eller börja en utbildning som innebär att den sökande skuldsätter sig. Men möjligheten att studera kan vara en del av den individuella planering som görs för att den enskilde ska bli självförsörjande. Inte minst för ungdomar bör utbildning vara en naturlig del i en sådan planering. Socialbidraget innehåller en rehabiliterande funktion genom att det ska vara ett stöd för att den enskilde ska återfå sin möjlighet att försörja sig själv. Det är alltså samma förhållande som gäller enligt 6 § SoL. Socialbidraget ska utformas så att det stärker hans eller hennes re- surser att leva ett självständigt liv. Men socialbidragshanteringen inne- fattar inte enbart utbetalning av ekonomiskt stöd utan innefattar också rådgivning och ekonomisk planering. Möjligheterna att samverka såväl internt inom kommunen som med andra myndigheter och organisationer är därför särskilt viktigt. Formerna för hur en sådan samverkan kan ske Lag om socialbidrag 237 har belysts tidigare. Även om socialbidraget regleras i en särskild lag är det viktigt att kompetens och resurser i den övriga individ- och familje- omsorgen tas tillvara för de socialbidragstagare som har behov av social rehabilitering. Det bör också särskilt understrykas att en väl fungerande samverkan med och arbetsförmedlingen är utom- ordentligt angelägen för att stärka den enskildes möjligheter till egen- försörjning och ur rehabiliteringssynpunkt. 9.2Socialbidrag för att uppnå skälig levnadsnivå Mitt förslag : Begreppet skälig levnadsnivå ska kvarstå i lagen med den innebörd som begreppet har vad gäller innehåll och nivåbestäm- ning för olika insatser. Som tidigare utvecklats är skälig levnadsnivå ett uttryck dels för ett innehåll dels för en nivå på innehållet. Nivån preciseras inte i lagen i annat avseende än att för vissa kostnadsposter gäller en riksnorm. Men att därutöver precisera vilket innehåll som ska gälla för socialbidraget skulle motverka dess syfte. Begreppets innebörd måste därför vara flexibelt och kunna anpassas till såväl den enskildes behov som olika samhällsförändringar.