sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — I dessa anges att kommittén skall föra en diskussion med utgångspunkt från samhälls- ekonomiska perspektiv samt att Dir. 1994:23 om att pröva offentliga åtaganden gäller. avses expertgruppen få en särskild roll i arbetet med att värdera effekter resp. kostnader av olika förslag till mål och strategier så att resursutnyttjandet i olika insatser kan bli så effektivt som möjligt. Kommitténs processinriktade arbete har flera olika former. En av dessa är att utarbeta debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosyn- punkt. En annan är att ordna seminarier och konferenser och att med- verka i konferenser som ordnas av andra. En tredje är att träffa politiker, tjänstemän och andra aktörer i överläggningar om folkhälsofrågorna. Kommitténs ordförande har en särskild roll när det gäller de två senare funktionerna. Kommittén har beslutat att fortlöpande utarbeta och publicera sär- skilda debattskrifter som belyser olika ämnesområden av stor betydelse för folkhälsan. Syftet med skrifterna är att stimulera till en bred och livaktig debatt inom folkhälsoområdet. I skrifterna medverkar ett antal kunniga och engagerade författare som redovisar sin uppfattning inom ett visst aktuellt område. Kommittén har publicerat sju debattskrifter. Dessa som redovisas mer utförligt i bilaga 5 har föl- jande titlar: 50 Uppdrag, underlag och syfte Arv & miljö – Hur påverkas hälsan? Tillitsbristsjukdomar – Myt eller verklighet? Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad? Tobaken – Folkhälsans största fiende? Gammal och frisk? – om äldres hälsa En god hälsa – ett socialt privilegium? Sjuk eller frisk i själen? – om synen på psykisk (o)hälsa Kommittén avser att fortsätta arbetet med att publicera debattskrifter även och att ordna flera egna konferenser med teman från det nu aktuella betänkandet samt att medverka i konferenser om folk- hälsomål och strategier för att uppnå målen. Utöver detta avses kontakterna med politiker, tjänstemän och andra aktörer att intensifieras . Remissarbete m.m. avseende WHO:s nya hälsopolitiska mål Regeringen beslutade om särskilda t illäggsdirektiv till kom- mittén att följa det pågående arbetet med revidering av hälsopolitiska mål och strategier inom WHO:s europaregion m.m. Kommittén har arbetat i enlighet med direktiven genom att delta i remissarbetet med målen och medverkat vid fastställandet av målen . Kommittén har också medverkat tillsammans med , och vid utarbetande av en folder på svenska om de nya målen. De preliminära mål och strategier som läggs fram av kommittén i betänkandet har hämtat inspiration och faktaunderlag från många källor. En inspirationskälla är de olika hälsopolitiska dokument som har antagits av WHO, EU och enskilda länder som , och . När det gäller faktaunderlag har kommittén själv tillsatt och fått underlag från 12 olika arbetsgr upper med experter som har arbetat och med inriktning på viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälso- problem och vissa målgrupper. Kommittén har också tagit del av nya beräkningar av sjukdomsbördan i som har gjorts av en forskar- grupp vid . Till detta kommer synpunkter från Uppdrag, underlag och syfte 51 remissinstanserna på vårt inriktningsbetänkande, underlag i form av pågående eller avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folkhälsoområdet som har fattats av regeringen och . I avsnittet redogör vi för frågorna i den nu redovisade ordningen förutom pågående eller avslutade utredningar m.m. som redovisas i en särskild bilaga till betänkandet. 1.3.2Några aktuella utländska folkhälsostrategier I kommitténs inriktningsbetänkande redovisades exempel på hälsopoli- tiska mål och strategier från , , , , och . Både och har därefter lagt fram förnyade strategidokument och EU befinner sig mitt i processen att ta fram ett nytt folkhälsoprogram. Därutöver har också och presenterat nationella strategidokument. I avsnittet redovisas mål och strategier från WHO och nämnda länder kortfattat. HÄLSA 21 – WHO:s förnyade hälsostrategi för europaregionen Europaregionen av WHO fastställde en Hälsa för alla-strategi för regionen med 38 hälsopolitiska mål och särskilt fokus på jämlikhet i hälsa. Som inspirationskälla blev dessa mål en framgång. Med som pilotland utvecklades nationella hälsopolitiska strategier och även länder utanför europaregionen följde exemplet. Efter en utvärdering av strategin –97 påbörjade WHO arbetet med en ny hälsostrategi som vägledning för organisatio- nens och medlemsländernas arbete till och med . antog medlemsländerna i den förnyade Hälsa för alla- strategin för europaregionen, HEALTH 21. 1 Målen är vägledande för 51 länder och omfattar 870 miljoner människors hälsa. HÄLSA 21 är uppb yggd kring fyra hörnpelare som gäller mål, syften, etiska grunder och strategier. För det första anges ett varaktigt slutmål – att alla helt kan uppnå sina inneboende mö jligheter (sin fulla potential) Health 21 – The Health for all policy for the WHO European Region – 21 Targets for the 21 st Century. EUR/RC 48/10. 52 Uppdrag, underlag och syfte Vidare redovisas två syften, dels att främja och skydda människors hälsa genom hela livet, dels att minska förekomsten av de stora sjukdomarna och skadorna, och att lindra det lidande de förorsa- kar. Hälsa 21 anger tre värdemässiga och etiska grunder: hälsa som mänsklig rättighet; jämlikhet i hälsa och ett solidariskt handlande mellan och inom alla länder och deras invånare; delaktighet och ansvar för individer, grupper, institutioner och samfund för en fortsatt hälsout- veckling. Med dessa mål, syften och etiska grunder som bas anges fyra huvud- strategier: multisektoriella strategier för att komma åt hälsans bestämningsfaktorer och att säkerställa användningen av hälso- konsekvensbedömningar; program och investeringar med utfall som fokuserar på (folk)hälsan vad avser hälsoutveckling och klinisk vård; integrerad familje- och grannskapsbaserad primärvård, som stöds av ett lyhört sjukhussystem; en process för hälsoutveckling som baseras på delaktighet och engagerar berörda partners för hälsa hemmavid, i skolan och på arbetsplatsen, i lokalsamhället och på nationell nivå och som främjar gemensamt beslutsfattande, genomförande och ansvarstagande. Indelning av målen i block De 21 målen är indelade i sex block: Säkerställa jämlikhet i hälsa genom solidariskt handlande (2 mål), som handlar om internationell solidaritet i hälsa och minskade häl- soskillnader i det egna landet. Bättre hälsa för alla i europaregionen (3 mål), som omfattar barns, ungdomars och äldres hälsa. Att förebygga och kontrollera sjukdomar och skador (4 mål), med inriktning på förbättrad psykisk hälsa, att minska såväl smittsamma som icke-smittsamma sjukdomar samt att minska skador till följd av våld och olycksfall. Multisektoriella strategier för att skapa en hållbar (folk)hälsa (5 mål), som spänner från en säker och trygg fysisk miljö, hälsosammare levnadsvanor, till att minska skadorna av alkohol, narkotika och tobak. Till detta block räknas också hälsofrämjande vardagsarenor som skolor, arbetsplatser och företag, städer och kommundelar m.fl., liksom att alla samhällssektorer har ett eget ansvar för att bidra till en positiv hälsoutveckling. En hälsosektor som producerar hälsa (4 mål). Här framhålls att integrationen inom hälsosektorn måste förbättras, styrnings- och kvalitetsaspekter, hållbara finansieringssystem, likvärdig tillgång till Uppdrag, underlag och syfte 53 vård och att utveckla personalens färdigheter i att bevara och främja hälsan. Policies och mekanismer för att genomföra förändringar som stödjer att HÄLSA 21 kan genomföras (3 mål). Tyngdpunkten ligger på forskning och kunskap, att mobilisera samarbetspartners i hälso- arbetet och slutligen att politiskt markera en viljeinriktning genom strategier för att genomföra Hälsa för alla-program i de enskilda medlemsländerna. Målen är i sin tur sedan uppb yggda kring tre dimensioner. För det första livscykeln, från befruktningen till en värdig död, för det andra genus och för det tredje vardagslivets arenor som skola, arbetsliv, boende etc. I alla dimensioner skall jämlikhet i hälsa vara en genomgående röd tråd. Till de 21 huvudmålen hör ett större antal delmål. Medlemsländerna har förbundit sig att följa upp målen kvantitativt genom ett 60-tal rutininsamlade statistiska indikatorer. skall målen utvärderas såväl kvalitativt som kvantitativt. Den första uppföljningen skall inrapporteras till år 2000.2 Målen har horisontår som varierar –2020. har tillsammans med och Natio- nella folkhälsokommittén i uppdrag från regeringen att översätta och sprida kännedom om de nya WHO-målen för . EU – aktör med legitimitet på folkhälsoområdet I och med det s.k. och införandet av en artikel 129 om folkhälsa i EU:s traktat fick den europeiska gemenskapen en tydlig och legal kompetens på hälsoområdet. Medan artikel 129 gav EU möjligheter att genom olika stimulansåtgärder agera på folk- hälsoområdet, så ligger de mest betydelsefulla faktorerna för folkhälsan inom de grundläggande fria rörligheterna för människor, kapital, varor och tjänster samt EU:s inre struktur. Till det senare hör i stor utsträck- ning tobaks-, alkohol-, miljö-, livsmedels-, jordbruks- och sysselsätt- ningsfrågorna. har en ny och omformulerad artikel – nu benämnd 152 – trätt i kraft för EU:s engagemang på folkhälso- området. Den nya formuleringen kan tolkas som en klar markering av en förstärkning av folkhälsofrågornas ställning. kan den exempli- fiering som knyts till uttrycket health protection möjligen uppfattas som en snävare innebörd av folkhälsoartikeln än tidigare artikel 129 2 WHO/Euro: EUR/RC49/R10, , 1999. 54 Uppdrag, underlag och syfte Det finns också inslag av en förskjutning mot mer klassisk hygien, där bl.a. galna ko-sjukan och besläktade födoämnesrisker är utgångspunkter. Det sociala folkhälsoperspektivet är inte särskilt starkt markerat. Det finns också formuleringar som ger rådet en stärkt ställning på bekostnad av de enskilda medlemsländerna som kan antyda en framtida harmonisering av regler och lagstiftning inom folkhälsoområdet. Därigenom kan ett första steg vara taget för att öppna vägen för bindande EU-direktiv på folkhälsoområdet. Amsterdamsfördraget innebär också att ställning stärks, vilket gör att folkhälsofrågorna sannolikt kommer att uppmärk- sammas mer. Genom gemensamma beslut mellan , och på basis av artikel 129 enligt lydelse, fortsatte de tidigare inrättade programmen mot cancer, HIV/aids och andra smittsamma sjukdomar. Nya program tillkom för hälso- främjande, narkotikaprevention, hälsoövervakning, skador, miljö- relaterade sjukdomar och sällsynta sjukdomar. Arbetet inom de olika folkhälsoprogrammen har vidgat kontakterna för med andra europeiska länder påtagligt. Än så länge kan bara preliminära slutsatser dras. Åtminstone på två områden, fysisk aktivitet och hälsofrämjande insatser för äldre, så har initiativen inom EU bidragit till att särskilt lyfta fram dessa frågor i . EU:s jordbrukspolitik och folkhälsan EU:s jordbrukspolitik (CAP – Common Agricultural Policy) är det ekonomiskt största området och svarar för av utgifterna. Ursprungstanken med CAP var att komma tillrätta med ett grundläggande behov för folkhälsan, nämligen att säkra tillgången till mat för alla medborgare och säkra sysselsättning och inkomst för jord- brukare. har effekterna av systemet gradvis förändrats. Sub- ventioner ges till tobaksodling och vinodling. Pris- och kvalitetsgarantier finns inom ett kvotsystem för frukt och grönsaker. Ett riktat sälj- främjande stöd lämnas till bl.a. feta mejeriprodukter (mjölk och smör). I en svensk hälsokonsekvensbedömning av CAP:s betydelse 3 kon- stateras att tobakssubventionerna står i direkt konflikt med hälsointres- 3 , Health Impact Assessment of the EU Agricultural Policy, Policy report 1997:36, 1997. Uppdrag, underlag och syfte 55 sena, att reglerna kring frukt och grönsaker motverkar hälsointressena, leder till att tjänliga produkter förstörs, ökar priserna på det som kom- mer ut på marknaden och dämpar konsumtionen. Detta står i motsats- förhållande till de generella kostrekommendationer som förespråkar ökat intag av frukt och grönsaker och slår hårdast mot ekonomiskt svaga grupper. Subventionerna för att få ut fet mjölk och smör på marknaden, till bl.a. förskolor och skolor, verkar pådrivande på konsumtionen av mättat fett och är inte konkurrensneutrala i förhållande till andra magrare alternativ. Vinsubventionerna bedömdes inte ha någon omedel- bart avgörande effekt på hälsosituationen inom EU, med hänsyn till de ramar och regler som i övrigt gäller på världsmarknaden inom detta område. Genom en reformering av EU:s jordbrukspolitik, bl.a. inom ramen för Agenda 2000, har vissa justeringar i hälsovänlig riktning gjorts vad gäller frukt och grönsaker. Diskussioner förs också om att göra subventionerna för mjölk och mejeriprodukter mer konkur- rensneutrala med hänsyn till fetthalt. Tobak och alkohol – viktiga frågor för Vad gäller den s.k. inre marknaden så har medlemsländerna i stor utsträckning överlåtit regleringen till EU. Ett sådant exempel är reklamförbud mot tobaksvaror. antogs slutligt det EG- direktiv (98/43/EG) som förbjuder direkt och indirekt tobaksreklam inom hela EU. Varje form av reklam eller sponsring för tobak skall vara förbjuden i gemenskapen, och direktivet skall ha implementerats i nationell lagstiftning . Medlemsländerna får dock vid behov vänta med att förbjuda annonser i pressen och med förbud mot sponsring. I undantagsfall och på vissa villkor kan man i fråga om evenemang eller verksamheter som organiseras på världsomspännande nivå (t.ex. motortävlingar i ) tillämpa en övergångstid , dock senast fram t.o.m. . I planerar man att införa reklamförbudet redan till årsskiftet 1999/2000. Flera företag och ett medlemsland () har väckt talan mot direktivet till . Direktivet förblir dock i kraft under dom- stolens prövning av ärendet och skall alltså implementeras nationellt. I fråga om alkohol så har en uppgörelse om undantag med EU vad gäller begränsningar i införsel och försäljning. Övergångs- reglerna gäller till . 56 Uppdrag, underlag och syfte De nuvarande folkhälsoprogrammen löper ut i och med . Kom- missionen har utarbetat ett underlag för ett samlat framtida folkhälso- program, baserat på tre huvudområden: System för att följa hälsoutvecklingen. Alarmfunktion för att snabbt kunna reagera på nya eller återvän- dande hälsohot, som t ex galna ko-sjukan och TBC. Åtgärder riktade mot hälsans bestämningsfaktorer genom hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser. Förslaget har i princip antagits av och skall provas av inom ramen för den gemensamma beslutsprocessen. stöder i princip den föreslagna inriktningen. Därefter vidtar nästa steg i processen som handlar om budget, organisation inom kommissionen och hur medlemsländerna skall få inflytande över genomförandet av det nya programmet. När den nya tillträdde inrättades en särskild ministerpost för folkhälsa. publicerades en tydligt jämlikhets- inriktad nationell folkhälsostrategi – Our Healthier Nation – A Contract for Health 4, som bl.a. starkt förespråkar samverkan mellan olika parter för att nå resultat. Strategin har följts av en handlingsplan – Saving lives: Our Healthier Nation 5 för att förbättra allas hälsa och särskilt de sämst ställdas. Handlingsplanen är fokuserad på de fyra största orsakerna till för tidig död med mål som skall vara uppnådda : Cancer: minska dödligheten i åldrarna med minst Hjärtats kärlsjukdomar och stroke: minska dödligheten i åldrarna med . Olycksfall: minska olyckorna så att dödsfallen sjunker med minst 20procent och allvarliga skador med . Psykisk ohälsa: minska dödligheten i självmord och ej fastställda skador med . 4Our Healthier Nation – A Contract for Health . paper by Secretary of State for Health;The Stationery Office, UK 1998. 5Saving lives: Our Healthier Nation. paper by Secretary of State for Health; The Stationery Office, UK 1999. Uppdrag, underlag och syfte 57 Den brittiska handlingsplanen är unik genom att den åtföljs av betydande resurser. Sammanlagt satsas för att förbättra folkhälsan, med öronmärkta belopp för att kunna förverkliga de olika insatser som föreslås. Genomförandet av handlingsplanen bygger på en kombination av sociala, ekonomiska och miljömässiga insatser å ena sidan och tilliten till människors förmåga att fatta beslut om sin egen och sina familjers hälsa. På nationell nivå har regeringen aviserat att ojämlikheten i hälsa skall minskas genom insatser på utbildningsområ- det, förbättrade villkor i arbetslivet, i bostadsområden, för bättre kom- munikationer och miljö. Grunden skall läggas genom ett triangel- partnerskap mellan medborgare, kommuner och samfund (communities) och regeringen. Rökning framhålls som den enskilt största förebyggbara orsaken till dålig hälsa, men insatser prioriteras också för sex och samlevnad, dro- ger, alkohol, säkra livsmedel, vattenfluoridering och att förebygga smittsamma sjukdomar. I genomförandet fästes stor vikt vid lokala sektorsövergripande insatser. Hälso- och sjukvården omorienteras så att hälsoförbättringar någonsin, blir en integrerad del av det som vården skall åstadkomma. En särskild sjuårig satsning görs lokalt på s.k. Health Action Zones (HAZ), för att bryta ner de barriärer som finns mellan olika sektorer för att tillhandahålla medborgerliga tjänster. I två omgångar, och , har 26 HAZ etablerats. En HAZ är ingen egen eller ny administrativ enhet, utan är en samling av geografiskt sammanhängande , med likartad struktur. Bland de 26 HAZ som redan etablerats varierar folkmängden mellan 180 000 – 1,5 miljoner människor och de ligger mestadels i områden. Förutsättningarna för att bilda en HAZ är bl.a. att ohälsan är utbredd och att området är nedgånget. En överenskommelse skall träffas mellan inblandade parter om att arbeta över sektorsgränserna, liksom att enas om att arbeta efter lokala behovsbedömningar. Försöken med HAZ utvärderas löpande som ett led i strategin att lokalt utveckla s.k. lärande organisationer.6 Utvärderingen bygger på att följa indikatorer som är kopplade till olika insatser och inte att mäta de hälsoeffekter som anges i slutmålen . På den nationella organisatoriska nivån ombildas det nuvarande Health Education Authority till en , med uppgift att höja nivån och kvalitén på folkhälsoarbetet. 6 Health Action Zones: Learning to make a difference – Findings from a preliminary review of Health Action Zones and proposals for a national evaluation. A report submitted to , 1999 by the National Evaluation Team (Stencilrapport). 58 Uppdrag, underlag och syfte handlingsplanen är att öka folkhälsoutbildningarna, förbättra informa- tionen om folkhälsans utveckling och bestämningsfaktorer liksom att främja folkhälsoforskningen. Avsikten är också att etablera en särskild utvecklingsfond för folkhälsa. I har ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete ägt rum sedan det blev uppenbart att utvecklingen av den danska medellivslängden för både kvinnor och män var mindre gynnsam än för jämförbara länder. Enligt hälsostatistik (1998) var medellivslängden för danska kvi nnor den femte främsta bland 15 länder i (EU-länderna och ). intog de danska kvinnorna 16:e och sista plats. I absoluta tal ökade medellivslängden dock med , från 75,9 till . De danska männen som låg på fjärde plats med , hade fa llit tillbaka till 15:e och näst sista plats med , dvs. en ökning med i absoluta tal. presenterades ett 10-årigt Folkesu ndhetsprogram för perioden –2008. 7 Programmet består av sammanlagt 17 mål, med de två inledande målen om Längre liv med högre livskvalitet och Social jämlikhet i hälsa som överordnade de övriga. Därutöver finns fem mål för riskfaktorer (tobak, alkohol, kost & motion, stor övervikt och trafikolyckor), tre mål för vardera åldersgrupperna barn, unga och äldre, och fyra mål för vardagsmiljöerna , arbetsplatsen, lokalsamhället och hälso- och sjukvården. Avslutningsvis innehåller programmet tre strukturmål för samarbetet mellan stat, amtskommuner, kommuner samt, forskning och utbildning. Målen är inte formulerade som inriktningsmål. Vad medlen för att målen beträffar, så talas i mot tobaks- och alkoholkonsumtionen. Förutom en mer samlad hälsopolitik, utgör riktade insatser, Regeringens folkesundhedsprogram 1999–2008. Uppdrag, underlag och syfte 59 metoder och stöd till utveckling, och ökad professionalisering de bärande redskapen för att uppnå målen. Ansvaret på statlig nivå för att genomföra programmet vilar ytterst på regeringen. Programmet skall utvärderas och 2005, dels med inriktning på varje enskilt mål och dels utifrån ett helhetsperspektiv. Utvärderingarna skall redovisas i hälsoministerns redogörelse och 2006 i samband med uppfölj- ningen av amtskommunernas och kommunernas gemensamma folk- hälsoplanering. Den norska folkhälsostrategin består av en rad och och innehåll sammanhållna dokument. I lades grunden till ett generellt folkhälsoarbete genom en proposition /88 om Helse- politikken mot – Nasjonal helseplan (St.meld nr 41/1987–88), följd av utredningen gode levnadsår for alle (NOU 1991:10). Den ledde bl.a. i sin tur till en proposition till , Utfordringar i helsefremmende och forebyggende arbeit (St.meld. nr 37/1992–93). Ett antal huvudområden för insatser pekades ut, vilket ledde till att nationella handlingsplaner utarbetades för att förebygga belastningsskador, olyckor och skador, astma, allergi och inomhus- klimatsjukdomar. följde ett aktionsprogram för Barn och hälsa som förutom att det inbegrep de tre nämnda huvudområdena också tog upp den psykosociala hälsan. Erfarenheterna från aktionsprogrammet om Barn och hälsa visade att det var i kommunernas arbete som det hälso- främjande och sjukdomsförebyggande arbetet primärt måste förankras. En särskild kommitté för kvinnors hälsa lade 1999 fram utredningen om Kvinners helse i (NOU 1999:13), där livs- och hälsov illkor för unga, 40-åriga, äldre, invandrar- och funktionshindrade kvinnor har belysts. Ytterligare en dimension av det norska folkhälsoarbetet utvecklades inom ramen för ett miljöinriktat hälsoskydd (helsevern). Även om övertygelsen var stark om kommunernas grundläggande betydelse för folkhälsoarbetet i , så fanns det flera tecken på att kommunerna själva inte prioriterade dessa uppgifter. Initiativ togs därför till en folk- hälsoutredning för att stärka folkhälsoarbetet i kommunerna – Det er bruk for alla (NOU 1998:18). Den filosofi som läggs till grund för det nya folkhälsoarbetet betonar vikten av att delta, bemästra och kontrollera den egna situatio- nen och att låta engagemang och initiativ avlösa en situation som präglas av maktlöshet. Grunden för denna filosofi bygger på dokumentation från 60 Uppdrag, underlag och syfte en rad lokala utvecklingsprojekt. Utredningen definierar folkhälsoarbete som ... samhällets totala insats för att vidmakthålla, förbättra och främja folkhälsa. I detta ligger nödvändigheten av att stärka värden som ger den enskilda individen och grupper mö jligheter till ansvar, delaktighet, solidaritet, bemästring och kontroll över sitt eget liv och den egna situationen. Liksom redovisar även en jämförelsevis negativ hälsoutveckling. jämför sig globalt med de länder som uppvisar högst medellivslängd. Från att norska kvinnor hade den näst längsta medelåldern och norska män den tredje längsta i världen, så har placeringen sjunkit till ti onde plats för kvinnorna och nionde för männen. I alla åldersgr upper har norska kvinnor 30 pro- cent högre dödlighet än japanskor och norska män högre dödlighet än japanska män. Utredningen pekar på några särskilt viktiga förutsättningar för folkhälsoarbetet som bl.a. att det måste inriktas på nutidens problem, det måste vara behovsbaserat till förmån för dem med sämst hälsa och som kan dra mest nytta av insatserna, den norska välfärdstraditionen också utgör den största resursen i folhälsoarbetet, och att de professionella yrkesutövarna är motiverade.