sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Handlingsprogrammet bör även behandla hur samverkan med frivilliga organisationer och näringslivet skall stimuleras. I avsnitt 10.3.3 redovisas effekter från ett projekt i . På grundval av en kartläggning och analys av lokalsamhället där förebyg- gande insatser skulle vidtas genomfördes ett åtgärdsprogram. Åtgärderna riktades mot individen, närmiljön och samhällsmiljön. Programmet bestod av fyra steg; information/upplysning, utbildning, olika former av miljötillsyn samt förändringar och förbättringar av den fysiska miljön. En del kommuner har även använt modellen En trygg och säker kommun som förebild för folkhälsoarbete inom områden som alkohol och droger, tobak, allergi samt . Sammantaget bedömer kommittén att kommunerna bör intensifiera arbetet med att skapa säkra och trygga kommuner, i syfte att minska risken för skador. Vissa sjukdomar och skador 441 10.4.1Bakgrund, nuläge och prognos Förekomst av hudcancer i befolkningen I diagnosticeras drygt 40 000 nya cancerfall, av vilka är malignt melanom i huden samt annan primär hudcancer.172 Melanom är den allvarligaste formen av hudcancer. Den yttrar sig oftast som en brun eller svart växande fläck i skinnet. Sjuk- domen kan sprida sig till inre organ i kroppen och är då ej längre botbar. Annan primär hudcancer är s.k. skivepitelcancer i huden, vilken kan ge stora öppna cancersår. Även denna cancerform kan ge dottersvulster och leda till dödsfall. Utöver nämnda hudcancerformer tillkommer basalcellscancer. Till skillnad från ovannämnda två hudcancertyper förekommer det nästan aldrig att sjukdomen sprider sig till andra inre organ. Hudmelanom var tidigare en ovanlig sjukdom, men har ökat kraftigt under och tillhör nu de tio vanligaste cancer- formerna bland både kvinnor och män. Ökningstakten har legat på . Denna har enligt senaste data (1997) dämpats något och ligger nu på för män och för kvinnor. Även annan hudcancer (skivepitelcancer) ökar bland både kvinnor och män, för båda könen . Cancersjukdomarna som helhet har ökat för män och för kvinnor. Bland män är hudcancer den can- cerform som ökar mest, medan lungcancer ökar snabbare hos kvinnor. Skivepitelcancer i huden liksom basalcellscancer förekommer huvudsakligen hos äldre individer. Hudmelanom däremot förekommer i alla åldrar utom hos barn. Medianåldern vid diagnos ligger för hud- melanom kring . Vidare har hudmelanom varit vanligare bland grupper med högre socioekonomiskt tillhörighet och detta har då varit förenat med yrken där inomhusarbete varit vanligare än utomhus- arbete. För annan hudcancer har viss överrepresentation bland yrkes- grupper med utomhusarbete som bönder och fiskare ibland angetts, men dessa skillnader är ej säkerställda. Kvinnor får något oftare hudmelanom än män. För annan hudcancer är förhållandet det omvända. Det föreligger en skillnad mellan könen avseende var på kroppen hud- melanom uppträder. Förekomsten av hudcancer är högre bland ljushyllta Statistik, hälsa och sjukdomar 1999:8. 442 Vissa sjukdomar och skador Majoriteten av invandrade svenskar har en hudtyp med låg känslighet för solens skadeverkningar. Hudmelanom finns dock hos alla människor. De geografiska olikheter som föreligger för melanomsjukdomens utbredning är mycket stora mellan olika delar av världen. Även i förekommer geografiska skillnader så att hudmelanom är vanligare längs väst- och sydkusten än i övriga delar av landet. Effekter för individ och samhälle Vetenskapligt stöd föreligger för ett samband mellan utsatthet för solens ultravioletta (UV) strålning och samtliga tre hudcancerformer.173 UV- strålningens effekter på huden är flera. För det första är UV-strålningen potentiellt cancerframkallande i specifika hudceller, vilket kan ge upphov till de olika formerna av hudcancer. En annan effekt är UV-strålningens påverkan på hudens immunkompetenta celler. Detta kan eventuellt bidra till uppkomsten av andra tumörformer som malignt lymfom. Solens UV- strålning kan ge en akut brännskada (erytem) i huden. En hög dos av UV-strålning kan förstöra hudens elasticitet, vilket kan leda till för tidigt åldrad och rynkig hud. Bland effekter utanför huden bör nämnas skador på ögat, framför allt risk för linsgrumling (grå starr). En ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning har beräknats kunna öka antalet fall av hudcancer. Solljuset har positiva hälsoeffekter på det psykiska välbefinnandet utöver de möjligheter som sommarklimatet i allmänhet ger till rekreation och vila. Solstrålningen ger också värme som uppfattas som välgörande. UV-strålning bör beaktas vid ljusbe- handling av depressioner174 och i relation till kroppens behov av D- vitamin.175,176 173IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans; Vol 55; Solar and ultraviolet radiation, IARC, , 1992. 174Terman M, Reme CE, Rafferty B, Gallin PF, : light therapy for depression: Potential ocular effects and theoretical implications. Photochem Photobiol 1990;51:781–792. 175Adams JS, , Parrish JA: Vitamin D synthesis and metabolism after UV irradiation of normal and vitamin D deficient subjects. N Eng J Med 1982;306:722–725. 176Lloyd S.A; Stratospheric ozone depletion. ;342 1156–1158. Vissa sjukdomar och skador 443 10.4.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Omfattande epidemiologiska undersökningar från en rad nationella och internationella studier har övertygande visat på ett orsakssamband mellan solvanor och hudcancerrisk.177,178 UV-strålning från solen beräknas svara för av all hudcancer. Antalet episoder av solbrännskada liksom den totala livsdosen av UV-strålning har samband med individers och gruppers risk att utveckla hudcancer.179 Ett högt antal akuta solbrännskador under barn- och ungdomsåren medför en särskild riskökning för hudmelanom.180 Utvecklingen sedan med ökat ekonomiskt välstånd, längre semester, charterresor, annat fritids- och rekreationsutbud, andra klädvanor och ett hälsoideal där solbrunhet uppfattas som eftersträvansvärt, har sannolikt bidragit till den utveckling av hudcancer som vi nu ser.181 I vad mån de moderna kosmetiska solarierna också har bidragit till hudcancerns ökning är fortfarande ej helt klarlagt. Emellertid talar data för att ett frekvent användande av kosmetiskt solarium också kan öka risken för hudcancer. 182,183,184 Det är fler flickor än pojkar som använ- 177Lee JAH: Melanoma exposure to sunlight. Rev 1982;4:110–136. 178Elwood JM, , , : Sunburn, suntan and the risk of cutaneous malignant melanoma – The Western Melanoma Study. Br J Cancer 1985;51:543–549. 179MacKie RM, Aitchison T: Severe sunburn and subsequent risk of primary cutaneous malignant melanoma in . Br J Cancer 1982;46:955–960. 180Æ sterlind A, , , : The Danish case-control study of cutaneous malignant melanoma. Importance of UV-light exposure. Int J Cancer 1988;42:319–324. 181Marks R, (eds). The public health approach to melanoma control. Prevention & early detection. UICC, , 1992. 182Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photoderm 1987;4:118–126. 183Swerdlow AJ, English JSC, , O´Doherty CJ, , , Hole DJ: Fluorescent lights, ultraviolet lamps, and risk of cutaneous BMJ ;297:647–650. 184 , Marrett LD, From L, , , : The association of cutaneous malignant melanoma with the use of sunbeds and sunlamps. Am J Epid 1990;131 (2):232–243. 444 Vissa sjukdomar och skador der solarium.185 Den internationella strålskyddsexpertisen intar en mycket restriktiv hållning till det experiment på befolkningsnivå som solarieanvändningen utgör.186 Solskyddskrämer togs fram under inom den ame- rikanska krigsmakten. Krämerna innehåller kemiska ämnen – filter – som absorberar framför allt den del av UV-strålningen som ansetts far- ligast (UVB). Dagens krämer har filter mot både UVA och UVB. Solkrämerna skyddar mot den hudrodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge. De innehåller emellertid inget skydd mot dess cancerfram- kallande eller immunskadande effekter. Användning av solskyddskrämer kan därför inge en falsk trygghet och istället leda till en ökad exponeringstid. Utvecklingen av vanliga födelsemärken, nevi, är genetiskt styrd men påverkas också av solexponering. Dysplastiska nevi (DN) eller av- vikande födelsemärken, utgör en markör för extra hög risk att senare i livet utveckla hudmelanom.187 Den temporära ozonuttunningen över norra halvklotet har ännu inte haft sådan omfattning att den kan ha bidragit till det ökande antalet hudcancerfall. Hudcancer kan förebyggas på tre nivåer. Med primär prevention avses insatser som syftar till att minska antalet nyinsjuknade genom att minska exponering för i detta fall UV-strålning. Genom tidig diagnostik eller sekundär prevention kan man minska dödligheten i hudcancer genom att hitta tidiga tumörer eller förstadier till tumörer. Genom förbättrad tilläggsbehandling vid den initiala behandlingen av en tumörsjukdom kan man också minska dödligheten i sjukdomen. Detta utgör tertiär prevention. Den sistnämnda diskuteras ej i denna genomgång. Erfarenheter från och talar för att en bestående beteendeförändring beträffande solvanor går att uppnå.188,189 185Boldeman C, , , : Sunbed use in Swedish urban adolscents related to behavioral characteristics. Prev Med 1997;26:114–119. 186SSI FS 1998:2 om solarier. 187Greene MH, , , , Kraemer KH, Guerry IV D, Witmer WK, , Matozzo I, Fraser MC: Acquired precursors of cutaneous malignant melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome. N Eng J Med 1985;312:91–97. 188Hill D, , , Borland R: Changes in sun-related attitudes and behaviours, and reduced sunburn prevalence in a population at high risk of melanoma. Eur J Ca Prev 1993;2:447–456. Vissa sjukdomar och skador 445 I har man till och med räknat fram att denna framgång i preventivt avseende, skulle kunna kompensera ett annars befarat ökat antal fall av hudcancer till följd av ozonuttunningen över södra halv- klotet. I torde en snabb beteendeförändring vara svår att uppnå. Detta kan ha sin grund i att den positiva attityden till solande i vårt land sammanhänger med klimatet. Att man kan påverka sin egen och sina barns framtida risk för hudcancer genom förändrade solvanor börjar dock bli alltmer känt i befolkningen. Enligt företagna studier är kun- skapsläget relativt högt avseende sambandet mellan solstrålning och hudcancer.190 Men en positiv attityd till brunhet som friskhets- och skönhetsideal är fortfarande dominerande i den Skandinavienfödda befolkningen. Trots kunskaper om riskerna med hög UV-stråldos iakttar inte till- räckligt många skyddsbeteende. Risken att drabbas av hudcancer för egen del uppfattas som liten medan risken för andra uppfattas som högre.191 Det förebyggande arbetet har initierats bland annat genom en nationell samordningsgrupp mellan olika myndigheter och aktörer som arbetar med UV-frågor – Arbetsgruppen för förebyggande av strålskador från solljus (AFSS). Viktigt är ett gemensamt solskydds- budskap, t.ex. när det gäller användningen av solskyddskrämer. En sol- skyddskräms solskyddsfaktor (Sun protection factor -SPF) anger den tidsfaktor med vilken UV-exponeringen kan ökas utan att en osolad blek hud blir röd, det vill säga får en ytlig brännskada, ett erytem. Sol- skyddskräm skall användas som komplement till andra UV-skyddsåt- gärder. Kläder och skugga är viktigare skyddsåtgärder. har ansvar för utarbetande av föreskrifter för solarieanvändning. I samråd med internationell strålskyddsexpertis har den svenska strålskyddsmyndigheten fastställt en gräns för riskfri solarieanvändning till . Denna beräkning har gjorts på strålfysikaliska grunder vad gäller solarierörs strålningsspektrum och likhet med UV-spektrum i naturlig sol. Myndigheten kan till kommu- nerna överlåta tillsynen av efterlevnaden av de föreskrifter som handlar om solarierörens strålningsegenskaper och övriga säkerhetsföreskrifter. 189Marks R: Melanoma prevention: is it possible to change a populations behaviour in the sun? Pigment Cell Res 1994;7:104–106. 190Brandberg Y, , , : Sunbathing and sunbed use related to self-image in a radomized sample of Swedish adolescents. Eur J Cancer Prev 1998;7:321–329. 191Sjöberg L: Solstrålningens risker: Attityder, kunskaper och riskuppfattning. Rapport nr 3, , , 1993. 446 Vissa sjukdomar och skador i kommunerna skall dock utöva tillsyn av hygien etc. enligt hälsoskyddslagen och . Kunskapsläget vad beträffar sambandet mellan pigmentfläckar i huden och hudcancer är relativt högt i befolkningen i . Detta gör att många söker kontakt med sjukvården för att få sina hudfläckar undersökta. Genom screening eller tidig diagnostik av hela eller delar av en befolkningen kan dödligheten i vissa cancerformer påverkas. Denna metodik har ännu ej visat sig vara tillämplig på hudcancer men prövas i vetenskapliga studier bland annat i . Ofullständig kunskap och forskningsbehov Den relativa betydelsen av solexponering i respektive utomlands för antalet fall av hudcancer i är inte känd och skulle behöva vetenskapligt utredas. Värdet av tidig diagnostik av hudmelanom genom screeningprogram riktade till högriskgrupper respektive befolkningen i sin helhet är inte belagt och behöver därför analyseras genom kontrollerade studier. För att fastställa ett faktiskt orsakssamband mellan användande av kosmetiska solarier och hudcancer krävs ytterligare vetenskapliga studier. Effekterna av en mer permanent ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender. Det saknas mer detaljerad kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor. Större studier av såväl prospektiv karaktär som återkommande monitoreringar av solningsbeteenden är därför viktiga för det samlade hudcancerförebyggande arbetet. De samhälls- och sjukvårdsekonomiska konsekvenserna av en fortsatt ökning av antalet nya fall av hudcancer i landet skulle behöva analyseras. Vidare är kunskaperna om eventuella systemeffekter vid användning av solskyddskrämer ofullständiga. Att anlägga ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstils- fråga inkluderande samarbete med genderforskare skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal. Vissa sjukdomar och skador 447 10.4.3Befintliga mål och strategier Befintliga mål, strategier och aktörer Det slutdokument och konsensusuttalande som finns från konferensen med och Spri, Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom, har använts som nationella mål.192 De viktigaste målgrupperna för primärpreventiva insatser bedömdes vara barn och ungdomar samt vissa grupper med ökad risk som ljushyllta individer, de med högt antal nevi samt de med ärftlig belastning för hudcancer. Överdriven exponering för solljus och solbrännskador särskilt under uppväxtåren skall undvikas. Befolkningsstrategier för implementering på nationell nivå har dock ej etablerats. Inom hälso- och sjukvården bedrivs en relativt omfattande verksamhet av nevuskirurgi i tidigdiagnostiskt syfte. kombineras denna patientverksamhet med solrådsinformation. Detta bör ske på ett systematiskt vis såväl vid hud- och onkologkliniker som vid kirurg- och plastikkirurgkliniker samt inom primärvården. Det hudcancerförebyggande arbetet bedrivs oftast inom sjukvården och är patientorienterat. På några ställen finns också ett befolknings- inriktat solvanearbete, till exempel i . har sjukvården tillämpat olika metoder för att öka medvetenheten om sam- bandet mellan hudcancer och solning i vårt land, t.ex. genom Öppet hus på hud-, kirurg- och onkologkliniker, uppsökande verksamhet på bad- stränder och nationella affischkampanjer med solråd. Hudcancer går i stor utsträckning att förebygga genom ändrade solvanor och genom tidig diagnos och behandling. Vid Öppet hus-aktiviteterna förelåg ett stort intresse från allmänheten och media. En påverkan på incidensen av hudmelanom noterades efter kampanjen. En erfarenhet var att det är svårare att nå ut med solrådsinformation än med erbjudande av gratis hudbesiktning och att man framför allt når äldre med lägre risk för hudmelanom. 192 Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom. Spri tryck 256, 1994. 448 Vissa sjukdomar och skador 1.Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och fram- för allt dödligheten i hudmelanom ·UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivå bör samordnas. ·Attityder till solbrunhet och solvanor bör förändras. Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska ·Information om UV-skydd till föräldrar och personal inom barn- och skolhälsovård skall öka. 3.Information om användningen av kosmetiska solarier skall för- bättras · Tillsynen av solarier skall förbättras. 4.Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälp- medel för UV-skydd ·Solskyddskrämer, solglasögon och textilier skall produktdeklare- ras. Hudcancer ökar kraftigt i beroende på felaktiga solvanor med ökad UV-exponering. Ökningen kan endast brytas genom ändrade solvanor genom före- byggande insatser på flera nivåer. Lokala, regionala och nationella insatser för hudcancerprevention behöver ytterligare samordnas. En sådan samordning finns redan vad beträffar initiering av rikstäckande återkommande kampanjer. har media ägnat hudcancer och solvanor allt större utrymme och det är därför viktigt med ett någorlunda konsistent budskap från olika experter. Bland potentiella övriga aktörer bör också nämnas resebranschen och flygbolagen. För att utvecklingsarbetet skall bedrivas på ett optimalt sätt bör någon form av nationellt övergripande ansvar för det hudcancerföre- byggande arbetet behövas. Några solvanestudier har gjorts i . Preventionen behöver mer data om aktuella kunskaper, attityder och beteenden kring solvanor. Vissa sjukdomar och skador 449 Det långsiktiga målet är att vända incidenskurvan av hudcancer. Målet för det hudcancerförebyggande arbetet är således att genom beteendeförändring minska antalet nya fall. erbjuder en unik möjlighet att avläsa effekter av det förebyggande arbetet. En indikation på att vi är på rätt väg är den ovan relaterade minskningen av ökningstakten av hudmelanom som noterades första gången incidensstatistik och har bestått . Mål, strategier och aktörer Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom Effekter av ändrade solvanor visar sig först i en ändrad attityd till sol- brunhet och målmedvetet solande. Bestående beteendeförändringar av svenskars solvanor är målet för primärprevention av hudcancer. En ökad medvetenhet om mindre riskfyllda sätt att vistas i solen är ett realistiskt mål. Till detta bör läggas strukturella åtgärder i lokalsamhället som underlättar riskfriare hälsoval, i detta fall till exempel erbjudande av skuggiga utomhusmiljöer i barn- och fritidsmiljöer. Ett utvecklingsarbete pågår redan i landet bland annat vid skapsplanering, , i samarbete med flera kommuner. Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska Huvudmålgrupp för ett förändringsarbete inom livsstilsområdet solvanor är barn och ungdomar. En ytterligare höjning av kunskapsläget när det gäller behovet av att skydda barn från UV-exponering är väsentligt inom grupper som småbarnsföräldrar och personal inom barn- och skolhälsovård. Ett utvecklingsarbete pågår avseende pedagogiska hjälpmedel för sjuksköterskor som skall användas i för- äldrainformationen på barnavårdscentralerna. Information om användningen av kosmetiska solarier skall förbättras Allmänt kan sägas när det gäller solariebruk att en viss försiktighet av bruket bör iakttas. Vidare bör gällande högsta antal riskfria solarie- episoder bli känt av befolkningen för att möjliggöra frivilliga riskval. 450 Vissa sjukdomar och skador En bättre kartläggning av solariebruket i befolkningen är för- utsättningen för ett bra förebyggande arbete. Detta kräver en bättre kunskap om geografisk utbredning och antal kommersiella solarier i landet. Efterlevnaden av gällande strålskyddsföreskrifter skulle kunna stärkas liksom uppföljningen av de nya reglerna för obligatorisk infor- mation till solariebesökare som infördes . Även tillsynen av solarierna behöver hållas på en hög nivå. Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd Solskyddskrämer innehåller kemiska ämnen som skyddar mot den hud- rodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge. De innehåller dock inget skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effekter. Användningen av krämer som solskydd kan därför ge en falsk trygghet. Ett internationellt samordnat utvecklingsarbete är på gång för att stan- dardisera UV-skyddskrav på solskyddsprodukter och ge allmänheten en klar och enhetlig information. För solskyddskrämer behöver solskydds- faktorn (SPF) anges, men det behöver också klargöras på lämpligt sätt vad UV-skyddet innebär. Solglasögon har ofta UV-skydds- märkning, men inte någon enhetlig sådan. Bad- och fritidskläder som saluförs i saknar däremot ofta UV-skyddsmärkning. Import av badkläder från med UV-skyddsmärkning har startat. 10.5.1Bakgrund, nuläge och prognos Allergi och annan överkänslighet har framträtt som en stor folkhälsofråga i västvärlden. I den vuxna svenska befolkningen anser att de besväras av allergi.193 För tonåringar och unga vuxna är siffran 50 procent.194 Antalet allergiker har ökat stadigt under och allergierna tillhör numera våra mest utbredda kroniska sjukdomar. 193SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: 1996/97. I: Allergistämma 96. 7–, , . Tema: Inomhusmiljön. Vissa sjukdomar och skador 451 Ökningen av allergier är dramatisk och gäller alla åldrar. Vissa forskare talar om en fördubbling av de vanligaste allergisymtomen , andra om en tredubbling.195 När det gäller annan överkänslighet – som saknar allergiernas immunologiska bakgrund men där symtomen ändå påminner om allergi – är det ont om tillförlitliga studier. Allt fler rapporterar att de lider av exempelvis elkänslighet, känslighet mot amalgam, sjuka-hus-sjukan och multipel kemisk känslighet, dvs. de överreagerar på flera kemikalier. Det finns tecken som tyder på att gruppen till och med är större än allergikerna.196 I en undersökning bland kontorsanställda angav totalt att de blivit sjuka av inomhusmiljön på sin arbetsplats.197 Skilda studier visar att 10–av den vuxna befolkningen får andningsproblem som kan betecknas som annan överkänslighet mot olika ämnen och irritanter (bland annat tobaksrök, damm, starka dofter och bilavgaser). Om besvär från övre luftvägarna och andra organ räknas in blir siffran ännu högre.198 Allergikurvorna fortsätter att peka uppåt. Det finns inga tydliga prognoser som skvallrar om att den kraftiga uppgången är på väg att mattas av. Den som en gång blivit av med sina symtom kan under ogynnsamma omständigheter få nya besvär, eftersom kroppens aller- giska reaktionsmönster finns kvar livet ut.199 Ytterligare en ledtråd är att en majoritet av befolkningen har en familjemedlem som är allergiker.200 195Kjellman M. Allergiska sjukdomar ökar. okt -98; . Risk factors for atopic disease in childhood. Division of Pediatrics. , 1998; . Epidemiologi vid astma och allergi hos svenska skolbarn. I: , (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. 196Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitets- sjukhuset. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. 198Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitets- sjukhuset. Risk factors for atopic disease in childhood. Division of Pediatrics. 452 Vissa sjukdomar och skador Allergiska sjukdomar är fortfarande vanligast bland vuxna, men den kraftigaste ökningen sker hos dem som är födda efter år 1960.201 Astma, atopiskt eksem och hösnuva är de vanligaste kroniska sjukdomarna bland svenska skolbarn. Allergierna drabbar hälften av våra unga, av barnen i 12–13-årsåldern och var fjärde sju- åring.202 De allergiska symtomen kan se olika ut i olika åldrar. Överkänslighet mot födoämnen förekommer oftare hos barn än hos vuxna och besvären dyker för det mesta upp redan .