sou · GNB397d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Den som svarar för uppföljningen mäter och beskriver behov, verksamheter och resurstillgång i termer av behov- stäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvalitetsindikatorer samt personella och ekonomiska nyckeltal såsom personaltäthet, styck- kostnader etc. För uppföljning be hövs verksamhetsstatistik samt personal- och kostnadsredovisning. Den ska ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och kunna tjäna som signalsystem för att uppmärksamma avvikelser gentemot tidigare verksamhet eller verk- samhet hos andra huvudmän och leda till särskilda tillsynsprojekt. Tillsynen å sin sida kan bidra med signaler om vad som behöver följas upp. Utvärdering är att analysera och värdera kvalitet, effektivitet och resultat av verksamhet i relation till de för verksamheten fastställda målen. Utvärderingen grundas på uppgifter som samlats in under uppföljningen och vid t illsyn av verksamheten. Dessa uppgifter kan dock behöva kompletteras och fördjupas för att utvärderingen skall bli användbar. Operativ tillsyn är den direkta tillsyn som utförs av den för tillsynen närmast ansvariga myndigheten. Tillsynsvägledning är att samordna, följa upp och utvärdera den till- syn som sker genom den operativt ansvariga myndigheten samt att utveckla enhetliga tillsynssystem och strukturer för tillsyn. Vägled- ningen kan bestå av råd och stöd till den operativt ansvariga myn- digheten eller i vissa fall föreskrifter. Kvalitetssystem är en systematisk ordning för att planera, utföra och följa upp verksamheten med målet att kvaliteten i denna kan säkras och utvecklas. Kvalitetssäkring sker genom egenkontroll och värdering av den egna verksamheten. Resultaten av den egna värderingen ska presenteras på ett sådant sätt att man skapar tilltro till att verksamheten har uppfyllt och kommer att uppfylla de krav på kvalitet som är uppställda. Mitt förslag : I socialtjänstlagen införs en bestämmelse som klargör att tillsyn enligt den lagen är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärenden och verksamheter i förhållande till lagens mål och bestämmelser. Laglighetskontrollen omfattar även kontroll av att in- satserna inom är av god kvalitet, att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten i verksam- heterna systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Som framgår av avsnitt 3.2 har staten till sitt förfogande olika "styr- instrument" för att uttrycka den politiska viljan och kunna genomföra sin politik. Möjligheten till domstolsprövning är ett sådant instrument. Förvaltningsmyndigheterna ska bidra till att genomföra av riksdag och regering beslutade regler. Genom ekonomisk styrning påverkar staten kommuner och landsting att verka i en viss bestämt riktning. SOU 1999:97 Tillsyn över 345 och utbildningsinsatser är andra former av styrinstrument. Uppföljning och utvärdering kan också ha en styrande effekt på kommuner och landsting. Ett viktigt styrinstrument är emellertid den övervakning och på- tryckning som sker genom tillsyn, särskilt om tillsynen är kombinerad med någon form av sanktion. Som "tillsyn" betraktas ibland varje form av kontakt från ett statligt organ med den som har det operativa ansvaret inom ett visst verksamhetsområde. I vissa sammanhang ses då även normering, information, uppföljning och utvärdering, rådgivning samt utveckling som "tillsyn". Inom hälso- och sjukvården är vetenskap och beprövad erfarenhet avgörande för utformningen av den vård och behandling som enskilda personer kan få. Här spelar huvudmännens prioriteringar och de enskilda yrkesutövarnas professionella kompetens som hälso- och sjuk- vårdspersonal stor roll i fråga om säkerheten för patienterna och möj- ligheterna att kunna ge dem god vård. nämnda faktorer är därmed primära föremål för statens tillsyn över hälso- och sjukvården Socialtjänstlagen är utformad med ett antal skyldigheter för kom- munerna och vissa rättigheter för enskilda personer. Kontrollen kommer i första hand att inriktas mot frågan huruvida kommunerna uppfyller sina skyldigheter enligt lagen samt om kommunerna och de enskilda verksamheter som svarar för socialtjänstinsatser genomför dessa på ett sätt som står i överensstämmelse med lagen. Hur lagen tillämpas och om de enskilda klienternas rättssäkerhet är tillgodosedd blir därmed de primära faktorerna för statens tillsyn över . Tillsynen över hälso- och sjukvården inriktas således framför allt mot frågan om god vård har meddelats eller kan meddelas och om enskilda yrkesutövare uppfyller de krav på skicklighet som man har rätt att för- vänta sig av dem. Tillsynen över inriktas mer mot frågan huruvida verksamheten är utformad och utförs så att den ger de enskilda människorna det stöd och den hjälp de behöver i olika livssituationer. Detta ställer olika krav på utformningen av tillsynen och i viss mån även på de instrument som tillsynen över de olika verksamheterna behöver ha. Det finns därför enligt min bedömning behov av att i socialtjänstlagen införa en bestämmelse som klargör vad som enligt den lagen avses med begreppet "tillsyn". "Tillsynen" i socialtjänstlagen innebär granskning av att verksam- heten uppfyller de krav på laglighet och rättssäkerhet som följer av lag, förordning eller myndighetsföreskrifter. En viktig uppgift för kommunerna är att säkra att insatserna inom är av god kvalitet. Laglighetskontrollen innebär därmed också kontroll av att verksamheterna uppfyller de krav som anges i den nuvarande 7a § SoL. Det betyder att tillsynen ska kontrollera att insat- serna är av god kvalitet, att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (system för kvalitetssäkring). Länsstyrelserna och har olika roller i fråga om tillsyn över den kommunala . utövar den operativa tillsynen genom uppgiften att följa de kommunala nämndernas t illämp- ning av socialtjänstlagen och även i övrig se till att nämnderna fullgör sina uppgifter inom på ett ändamålsenligt sätt. roll är att på olika sätt följa och vidareutveckla so- cialtjänsten. har formellt sett ingen särskild roll i för- hållande till länsstyrelsernas uppgifter och ingen formell mö jlighet att styra länsstyrelserna när det gäller hur dessa ska fullgöra sina tillsyns- uppgifter. Däremot förekommer en väl utvecklad och delvis formaliserad samverkan mellan och länsstyrel- serna i frågor som rör tillsyn. I regleringsbreven till och länsstyrelserna för bud- /1995 föreskrevs att länsstyrelserna och i samråd skulle utarbeta ett gemensamt system för uppföljning och redo- visning av den sociala tillsynen med avseende på bland annat tillsynens inriktning, innehåll och resultat. Länsstyrelserna och skulle under budgetåret utveckla relevanta och enhetliga mått och me- toder för den sociala tillsynen. Dåvarande tillsatte i samråd med Socialdeparte- mentet och en arbetsgrupp för att utveckla länsstyrelsernas tillsyn inom Arbetsgr uppen antog namnet och länsstyrelsernas utvecklingsgrupp (SLUG). Arbetsgruppen har påbörjat en utveckling av ett system för enhetliga mål, mått och metoder för länsstyrelsernas tillsyn. De redovisade målen, måtten och metoderna är avsedda att kunna användas för planering av tillsyn i olika former, t.ex. enskilda tillsynsärenden, verksamhetsbesök, standardiserade intervjuer, aktgranskning etc. De ska också bidra till ökad jämförbarhet mellan länen och göra det möjligt att väga samman resultaten från länsstyrelsernas tillsyn till nationell nivå. SLUG har presenterat den tredje reviderade upplagan av skriften Mål, mått och metoder för länsstyrelsernas tillsyn inom . Vid sociala tillsynsenhet drivs vidare ett antal pro- jekt som syftar till att på olika sätt utveckla den sociala tillsynen. är följande projekt aktuella: tillsyn med syfte att åstadkomma en samman- hållen vägledning för den regionala sociala tillsynen. Målgr upper är , länsstyrelserna samt ansvariga huvudmän och ut- övare. Utveckling av underlag i social tillsyn med syfte att uppnå nationellt jämförbara mått och kriterier i den sociala tillsynen. Målgrupp är länsstyrelserna. Metodutveckling inom social tillsyn med syfte att uppnå en nationellt enhetlig tillsynsmetodik och att initiera fortlöpande kvalitets- utbildning. Målgrupp är länsstyrelserna. Utveckling av den sociala tillsynens resultat med syfte att utifrån länsstyrelsernas erfarenheter av den regionala tillsynen som en del av den nationella tillsynen använda tillsynsresultaten för att åtgärda och förebygga brister. Målgr upper är , länsstyrelserna, departement och huvudmän. Samarbete och länsstyrelserna med syftet att utifrån det gemensamma sakområdet, med olika ansvar, utveckla väl funge- rande samarbetsformer i syfte att förbättra enskilda människors rättssäkerhet och verksamheters laglighet. Målgrupper är länsstyrel- serna och . och länsstyrelserna har genom ett gemensamt ställningstagande av generaldirektören och landshövdingarna kommit överens om formerna för detta samarbete. och länsstyrelserna genomför således ett omfattande arbete med att utveckla och samordna den sociala tillsynen efter enhet- liga mallar. I särskild ordning har och länsstyrelserna gemensamt tagit fram en särskild mall för tillsyn inom särskilda boen- deformer för äldre med syfte att kunna granska såväl den me- dicinska som sociala delen av boendet. Regeringen har i regleringsbreven för Social- styrelsen och länsstyrelserna pekat på nödvändigheten av att Socialsty- relsen och länsstyrelserna i samverkan utvecklar tillsynen över social- tjänsten. I regleringsbreven för har regeringen särskilt pekat på behovet av en sådan samverkan för att kunna göra den sociala tillsynen effektivare. Inriktningen av tillsynen ska framför allt inriktas mot målet att bedrivs med god kvalitet och effektiv resursanvändning och kan tillgodose enskilda individers behov av omsorg, stöd och service. Tillsynen över behöver förstärkas. ska enligt regleringsbrevet för i detta syfte ge ökat stöd till länsstyrelserna i deras tillsynsarbete, i samverkan med länsstyrelserna utveckla mål, mått och metoder för uppföljning och re dovisning av den regionala tillsynen på ett sådant sätt och med sådan kvalitet att länsstyrelserna senast vid utgången av kan använda dessa i sitt t illsynsarbete. redovisning av synpunkter från ett antal länsstyrelser om hur stödet inom området utvecklats , redovisning av i vilken utsträckning framtagna mål, mått och metoder i praktiken används i länsstyrelsernas myndighetsutövning. har även fått i uppdrag att bidra till att kommunerna i ökad utsträckning inför kvalitetsutvecklingssystem inom : Styrelsen ska i återrapportering ge en kort beskrivning av utvecklingen inom området, redovisa väsentliga insatser som gjorts för att uppnå målet samtbedöma hur dessa insatser har bidragit till att uppnå målet. och länsstyrelserna har således på regeringens uppdrag att i nära samverkan med varandra bidra till att utveckla länsstyrelsernas sätt att genomföra den regionala tillsynen. Även om alltså inte har någon formell "makt" att styra länsstyrelserna i deras till- synsarbete har styrelsen ändå möjligheter att kunna påverka länsstyrel- serna i deras arbete. 13.4En utvecklad tillsyn över görs mycket för att förbättra och effektivisera den sociala tillsynen såväl på regional som nationell nivå. och läns- styrelsernas gemensamma arbete har kunnat åstadkomma en bra utveck- ling av den sociala tillsynen mot gemensamma mål. För en tillräckligt effektiv tillsyn krävs dock en starkare samordning mellan den regionala och den nationella nivån än vad som varit fallet. Länsstyrelsernas tillsynsarbete ska enligt vad som uttalas i proposi- tionen 1979/80:1 huvudsakligen inriktas på att genom överlä ggningar med förtroendevalda och tjänstemän följa och medverka till att social- tjänsten utvecklas på ett ändamålsenligt sätt i enlighet med lagstiftning- ens intentioner. En sådan inriktning av tillsynen har dock sina begräns- ningar. Länsstyrelserna förfogar inte över tillsynsinstrument som gör det SOU 1999:97 Tillsyn över 349 möjligt att kunna ingripa med kraft om missförhållanden upptäcks som behöver rättas till. Staten bör i de fall kommuner och andra som bedriver socialtjänst inte rättar till tydliga missförhållanden, kunna ingripa på ett kraftigare sätt än vad som är möjligt. De tillsyns- instrument som finns inom hälso- och sjukvården är en lämplig modell för hur tillsynsinstrumenten inom ska utformas. För en enhetlig användning av dess behövs en samordning på nationell nivå. Länsstyrelsernas sociala funktioner är också egentligen för små för att på ett optimalt sätt kunna driva vissa angelägna tillsynsprojekt. Det kan i sådana fall krävas samordning mellan två eller flera länsstyrelser för att genomföra dessa. De flesta länsstyrelserna har en begränsad per- sonalstyrka och blir ibland alltför "sårbara" för att kunna bedriva tillsyn på ett tillräckligt flexibelt sätt. Socialtjänstlagen är i stora delar en ramlag, även om den även inne- håller rättighetsbestämmelser, där "tillsynen" kan ske genom möjligheten för den enskilde att kunna överklaga till domstol. Ifråga om tillsynen över sådana verksamheter som ligger inom ramen för den kommunala självstyrelsen finns ett behov av samordning på nationell nivå för en enhetlig tillämpning. Det skulle på ett helt annat sätt kunna bidra till utvecklingen av tillsynen över . Det kan också ligga ett egenvärde i att författningsreglera samordningen av tillsynen över soci- altjänsten så som den inletts genom SLUG-arbetet. Till detta kommer det av bl.a. påtalade problemet med att den regionala tillsynen över hälso- och sjukvården och den regionala tillsynen över sker genom olika myndigheter. Detta har på sina håll fört med sig samordningsproblem mellan regionala enheter och länsstyrelserna. Frågan behandlas i nästa avsnitt. 13.5En samordnad tillsyn över socialtjänst samt hälso- och sjukvård Enligt direktiven ska utredningen inte bara lämna förslag till hur till- synen över kan förbättras och effektiviseras. Även förut- sättningarna för en bättre samordning av tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjukvård ska analyseras. Utredningen har även fått i uppdrag att analysera effektiviteten i t ill- synen av vård, stöd och service till psykiskt störda. Särskild uppmärk- samhet bör därvid ägnas åt samordningen mellan och länsstyrelsernas verksamheter. Den statliga tillsynen över den sjukvård som meddelas i särskilda boendeformer, bostäder med särskild service och i samband med hem- tjänst är – som framgår av vad sagts – betydligt mer reglerad och ger tillsynsmyndigheten större befogenheter än motsvarande tillsyn över de sociala insatser som ges i dessa verksamheter. Länsstyrelserna kan visserligen tillgripa olika åtgärder för att komma till rätta med soci- ala missförhållanden inom enskilda boendeformer och bostäder med särskild service eller sådan privat hemtjänst som bedrivs enligt entre- prenadavtal med kommunen, men motsvarande möjligheter finns inte i fråga om kommunala boendeformer eller bostäder med särskild service. Genom ÄDEL-reformen har kommunerna fått ett större ansvar för sjukvårdsinsatser i särskilda boendeformer för äldre och i bostäder med särskild service för funktionshindrade. I mycket stor utsträckning har kommunerna också övertagit ansvaret för hemsjukvården. Svårigheterna med det delade tillsynsansvaret för hälso- och sjukvård samt socialtjänst är särskilt tydliga inom dessa verksamheter. De boende har behov såväl av medicinska insatser och omvårdnadsinsatser som av sociala omsorgsinsatser. De förra insatserna omfattas av tillsyn medan de senare omfattas av länsstyrelsernas tillsyn. För kommunerna och de enskilda vårdgivare som driver olika boen- deformer eller bostäder med särskild service innebär det klara olägen- heter att få sina verksamheter granskade av två olika myndigheter. Vis- serligen sker granskningen av verksamheterna utifrån två olika aspekter men de förhållanden som tillsynen har avseende på kan röra såväl om- vårdnad och medicinska insatser som omsorger och sociala insatser. Dessutom föreligger uppenbara olägenheter för de enskilda vårdtagarna att behöva vända sig till två olika instanser vid klagomål på den sociala servicen eller på hälso- och sjukvården. Det är inte heller alltid tydligt för de enskilda vårdtagarna vilka insatser som är att hänföra till om- vårdnad och som därmed är hälso- och sjukvård och vilka som är om- sorger och därmed hänförliga till socialtjänstlagen. Även om problemet med samordning av den medicinska och den sociala tillsynen är tydligast inom äldre- och handikappomsorgerna fö- religger samma problem även på några andra områden. Det gäller t.ex. inom missbrukarvården och den öppna vården av psykiskt sjuka, där sociala och medicinska insatser ofta behövs parallellt. Även inom dessa områden kan därför finnas behov av att lösa frågan om en bättre sam- ordning av statens tillsyn över de kommunala verksamheterna. Alkohol- och narkotikaberoende är sammansatta funktionshinder. Missbruket leder till såväl fysiska och psykiska problem som social utslagning. Den enskilde missbrukaren behöver erbjudas insatser i form av medicinsk behandling, rehabilitering och socialt bistånd. Samarbetet mellan landstingens hälso- och sjukvård och den kommunala social- tjänsten är på många håll inte särskilt väl utvecklat. För att kunna på- SOU 1999:97 Tillsyn över 351 verka huvudmännen att samverka till gagn för personer med miss- bruksproblem kan krävas en samordning av och en samsyn inom till- synen. Det talar för en enhetlig statlig tillsynsorganisation. Liknande problem finns inom den öppna vården och omsorgerna om psykiskt störda. Personer med psykiska störningar behöver såväl medi- cinsk omvårdnad som sociala insatser och arbetsmarknadsinsatser för att kunna erbjudas ett liv som innebär trygghet, jämlikhet och delaktighet i samhällslivet. Det ställer stora krav på samverkan mellan samhällets olika sektorer. Det finns en stor potential för en utvecklad sådan samver- kan. Mycket finns kvar att göra för att ordna förhållandena för de psykiskt störda på bästa möjliga sätt. En samverkan av och en samsyn inom tillsynen över de myndigheter som har att svara för insatser åt de psykiskt störda skulle därför vara av stort värde. Även inom andra områden t.ex. inom omsorgerna om barn och unga kan finnas frågor som bör lösas i samverkan mellan hälso- och sjukvår- den och . Det finns således mycket som talar för att tillsy- nen över och hälso- och sjukvården bör organiseras och utövas enhetligt i en gemensam tillsynsmyndighet. Mitt förslag : Den nuvarande ordningen behålls tills vidare med So- cialstyrelsen som operativt ansvarig för tillsynen över hälso- och sjukvården och länsstyrelserna som operativt ansvariga för tillsynen över . ska dock ges en tillsynsvägle- dande roll i fråga om tillsynen över . Utredningens förslag rör i första hand tillsynen över verksamheter som avser äldre personer och personer med funktionshinder. Den lösning utredningen föreslår är emellertid inte självklar eller kanske inte ens den mest optimala. Jag har också övervägt vissa andra alternativ. Mot bakgrund av bl.a. pågående utredningar utöver denna har utredningen stannat för det förslag som redovisas ovan. Först redovisas dock de övriga alternativ som utredningen övervägt. 352 Tillsyn över SOU 1999:97 Länsstyrelserna som ansvariga för all tillsyn Ett alternativ till en samlad tillsyn över socialtjänst samt hälso- och sjukvård är att låta länsstyrelserna svara härför. Med tanke på den in- riktning av den statliga tillsynsverksamheten som signalerats i olika direktiv och utredningsförslag skulle möjligen en sådan lösning kunna ligga nära till hands. Förutsättningen för en optimal tillsyn över hälso- och sjukvårdens alla delar är att de enheter som ska bedriva den tillsynen inte är för små. De geografiska områden som hälso- och sjukvårdstillsynen ska fungera inom bör lämpligen inte vara mindre än de områden som regionala enheter har ansvar för. Det är vidare tveksamt om tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs på sjukhusen är betjänt av att ske på länsnivå. Möjligen skulle länsstyrelserna kunna svara för tillsynen enbart över den kommunala hälso- och sjukvården och i så fall kunna samordna tillsynen över den verksamheten med tillsynen över . Det skulle dock innebär en splittring av den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården, vilket utredningen inte önskar medverka till. För en samordning av tillsynen över och hälso- och sjukvården skulle en möjlig lösning kunna vara att styra den regionala tillsynen över såväl som hälso- och sjukvården till vissa länsstyrelser. Dessa skulle alltså få ansvaret för den samlade tillsynen över i princip samma geografiska områden som regio- nala tillsynsenheter har . Det skulle dock med nuvarande läns- styrelseindelning innebära att flertalet länsstyrelser inte skull få något ansvar alls för den sociala tillsynen. En "obalans" skulle därmed uppstå mellan länsstyrelserna, vilket med nuvarande regionala indelning och förutsättningar för länsstyrelsernas roll inte är rimligt. Frågan om sam- ordning på nationell nivå måste också lösas om länsstyrelserna skulle överta ansvaret för tillsynen över hälso- och sjukvården. Mot en förändring där tillsyn över hälso- och sjukvård och social- tjänst samordnas hos länsstyrelserna talar också att de regionala tillsyn- senheterna rörande hälso- och sjukvården är välfungerande och relativt nyetablerade. En samlad tillsynsorganisation på nationell nivå En annan lösning som möjligen kan tyckas ligga närmast till hands och som skulle ge den nationella nivån ett direkt inflytande på tillsynen över i kommunerna och i enskild verksamhet och direkt möjlighet att samordna den medicinska och den sociala tillsynen, är att SOU 1999:97 Tillsyn över 353 lägga allt ansvar på en nationell tillsynsmyndighet. En sådan ordning skulle vara till gagn framför allt för möjligheterna att kunna ha en ef- fektiv tillsyn över äldre- och handikappomsorgerna i kommunerna. Det skulle vara mer rationellt för både den statliga tillsynen och vårdgivarna om granskningen vid boendeformer för äldre eller särskilda bostäder för funktionshindrade eller hemtjänstinsatser för äldre eller funktions- hindrade kunde ske i ett sammanhang utifrån såväl medicinska som sociala aspekter. Även i andra sammanhang vore det som framgår av övervägandena under avsnitt 13.5 en fördel att kunna ha en samordnad tillsyn över so- cialtjänst samt hälso- och sjukvård. I princip kan en sådan samordnad statlig tillsyn komma till stånd genom två olika lösningar. Den ena är att lägga allt ansvar på , den andra att tillskapa ett särskilt statligt tillsynsverk för socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Båda lösningarna har fördelar och nackdelar. Fördelen med att ha som ansvarig för all tillsyn över nu nämnda verksamheter är att man därigenom kan upprätthålla sam- ordningen med den verksamhet som innebär uppföljning och utvärdering. Att den som ska svara för tillsyn över en viss verksamhet kan ha direktkontakt med andra verksamheter inom samma område är med största sannolikhet positivt. Härigenom kan tillsynsorganisationen få idéer och uppslag om vad som kräver tillsyn. På motsvarande sätt kan tillsynen ge uppslag och idéer till den som skall svara för uppföljning och utvärdering. Det är vidare en fördel att slippa slå sönder en väl fungerande till- synsverksamhet över hälso- och sjukvården. Det torde inte vara förenat med några större problem att inordna den sociala tillsynen i nuvarande organisation. Vissa nackdelar finns dock med som ansvarig för den samlade tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Det kan finnas en risk att resurserna för tillsynen tas i anspråk för andra uppgifter i en sådan organisation. T illsynen kan få stå tillbaka för andra angelägna uppgifter hos m yndigheten. Det är inte utan vidare givet att en samordning av tillsyn och norm- givning är lyckad.