sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommitténs syn på risken för överföring av smitta vid xenotransplanta- tion utgör ett av våra viktigaste ställningstaganden, eftersom en eventuell infektion inte bara riskerar att drabba den enskilde patienten utan också kan spridas till närstående och även vidare till allmänheten. Xenotransplantation innebär att man överför levande biologiskt mate- rial och går förbi kroppens naturliga smittskyddsbarriärer i en miljö där mottagaren oftast har ett nedsatt immunförsvar. En transplantation skapar också en lång och intim kontakt mellan djurceller och människans celler, vilket kan underlätta en överföring av mikroorganismer som kan finnas i den transplanterade vävnaden. Olika genetiska modifieringar av ursprungsdjuret som kan vara nödvändiga för att komma förbi immunologiska och fysiologiska hinder kan också tänkas försvaga mottagarens naturliga försvar mot infektioner. Smittöverföring som leder till infektion måste mot denna bakgrund betraktas som ett fullt tänkbart scenario. Risken torde kunna hanteras genom uppfödning av mikrobiologiskt definierade djur och noggranna tester av ursprungsdjuren. Vidare är en noggrann kontroll av mottagaren viktig för att tidigt kunna diagnosticera och ingripa vid en eventuell infektion och för att hindra eller begränsa vidare spridning. Kunskaps- luckorna gör emellertid att någon säker bedömning av risken ännu inte kan göras. Det främsta orosmomentet är endogena retrovirus hos gris (PERV). Retrovirus kan vara latent smittförande , upp till . Dessutom kan andra smittämnen som vi inte känner till överföras från djur till människa. Smittämnen kan också ändra karaktär eller orsaka tidigare inte kända kliniska syndrom. Diagnostiska tester kan saknas för sådana smittämnen. Några säkra slutsatser kan därför inte dras av de studier som gjorts . Att man inte funnit några exempel på smittspridning utgör ingen garanti. Smittskyddsaspekterna måste därför utgöra en mycket viktig faktor vid vårt ställningstagande. Immunologiska och fysiologiska problem kan komma att bemästras De medicinska problem som är knutna till immunreaktionen kan enligt vår bedömning komma att bemästras inom en inte alltför avlägsen framtid. För vissa typer av xenotransplantat kan man också vänta sig en tillfredsställande fysiologisk funktion. Människors inställning till att ta emot djurorgan varierar Vår bedömning av psykologiska, sociala och kulturella aspekter på xenotransplantation ger vid handen att det finns en vid variation när det gäller människors inställning till att ta emot organ, vävnad och celler från djur. Skillnaderna hänför sig bl.a. till människors inställning till medicinska åtgärder som innebär överskridande av artgränser eller gene- tisk modifiering och som kan upplevas påverka förhållandet mellan män- niskor och djur. Det är därför viktigt att de som tillfrågas om deltagande i kliniska försök får tillräcklig tid för att ta till sig informationen och möjligheter att med hjälp av psykologiskt stöd bearbeta sina reaktioner. Det är också viktigt att patienter och närstående erbjuds fortlöpande samtalsstöd efter ingreppet. Oacceptabelt att använda apor som ursprungsdjur Kommittén anser det såväl av etiska och djurskyddsmässiga skäl som med hänsyn till smittrisken oacceptabelt att använda apor som ursprungsdjur. Däremot kan apor i begränsad omfattning få användas som mottagardjur under den prekliniska forskningsfasen. Ett gott djurliv kräver särskilda åtgärder och garantier Kommittén har i övrigt utgått från att det är gris som vanligen kommer att användas som ursprungsdjur. För att man skall kunna godta xenotransplantation från djurskyddsmässiga utgångspunkter krävs att djuren kan bedömas få leva ett gott djurliv. Ett tillgodoseende av denna princip kräver i sin tur att vissa grundförutsättningar är uppfyllda. Kommittén anser att xenotransplantation skall utföras inom ramen för gällande djurskyddslagstiftning och att det måste säkerställas att det i varje särskilt fall prövas om lagens krav verkligen uppfylls. Vidare måste det genom miljöberikande åtgärder skapas en djurmiljö som med- ger att ursprungsdjuren och avelsdjuren får en rimlig möjlighet att bete sig naturligt, trots de inskränkningar i den naturliga miljön som de smitt- skyddsrelaterade kraven på en hög biosäkerhet för med sig. En gen- modifiering av ursprungsdjuren är acceptabel endast under förutsättning att den inte medför förändringar i djurens beteende eller förändringar som leder till obehag, smärta eller sjukdom. Det krävs därför att tillsynen är god och att djuren efter genmodifieringen följs upp av speciellt utbildad personal. Riskfaktorer och kunskapsluckor kräver individuell risk/nytta- bedömning Som vi tidigare framhållit är kunskapsluckorna fortfarande för stora för att en säker bedömning av risken för överföring av smitta skall kunna göras. En sammanvägning av kända riskfaktorer har dock lett till bedömningen att xenotransplantation av hela organ på ett generellt plan sannolikt innefattar fler riskfaktorer än vad som är fallet vid cellulära xenotransplantationer respektive om levande biologiskt material från djur utnyttjas vid extra-corporeal perfusion. Å andra sidan kan en risk uppfattas som mera acceptabel vid en livräddande xenotransplantation. Eftersom riskfaktorerna skiljer sig åt beroende på vilken typ av xenotransplantation som är aktuell måste alltid en individuell risk/nyttabedömning göras för varje projekt. Människors uppfattning om riskerna beror på konsekvenser och kontrollerbarhet Xenotransplantation innefattar riskmoment. Det avgörande för männi- skors upplevelse av dessa risker är hur konsekvenserna ser ut om ris- kerna förverkligas och hur pass kontrollerbara de är. beslutsprocess är viktig för förtroendet och tilliten till de beslut som fattas. Öppenhet och goda möjligheter till insyn från det allmännas sida är åtgärder som allmänt sett kan främja en god kunskapsgrund för män- niskors ställningstagande. Kommitténs huvudsakliga ställningstagande gäller frågan om och i så fall under vilka förutsättningar som kliniska försök med xenotransplan- tation skall tillåtas. I den frågan bedömer kommittén att man kan välja mellan tre olika vägar. Kliniska försök förbjuds permanent eller tillfälligt. Kliniska försök kan tillåtas endast i begränsad omfattning efter en noggrann prövning och med tillämpning av ett särskilt regelverk med krav på särskilda försiktighetsåtgärder. Kliniska försök kan tillåtas efter en prövning med tillämpning av dagens regelverk. Kliniska försök bör få tillåtas endast i begränsad omfattning Med utgångspunkt från dagens kunskapsläge anser vi inte att riskerna med xenotransplantation är av sådan art att något permanent eller tillfälligt förbud behöver införas. Den osäkerhet om riskerna som finns kräver dock särskilda åtgärder baserade på försiktighetsprincipen. Därför bör endast välkontrollerade kliniska försök i begränsad omfatt- ning och där riskerna bedöms hanterbara få tillåtas. Dagens regelsystem är enligt vår mening otillräckligt för att hantera dessa frågor. Vi föreslår därför att det kompletteras med ett särskilt regelverk för xenotrans- plantation. Regelverket skall omfatta en särskild beslutsprocess som förutsätter en prövning av ansökningar om kliniska försök samt ett särskilt xenoregister och en särskild xenobiobank. För att tillstånd skall kunna ges krävs att varje projekt underkastas en noggrann prövning under beslutsprocessen. Prövningen skall ske såväl i en central beslutsinstans som i forskningsetikkommittéer och djur- försöksetiska nämnder. Vi anser att det vägval vi gjort kan förenas med principen om ett gott djurliv, om grundförutsättningarna bakom denna princip är uppfyllda i varje enskilt fall. Ett särskilt regelverk baserat på försiktighetsprincipen införs Ett särskilt regelverk för xenotransplantation skall införas. Regelverket är avsett att gälla under den kliniska forskningsfasen och skall innehålla de grundläggande bestämmelserna om förfarandet. Det skall kunna kompletteras med andra och mer detaljerade bestämmelser om den framtida utvecklingen och nya kunskaper så påkallar. Vi föreslår att en särskild lag, xenoprövningslagen, och en därtill kopplad förordning, xenoprövningsförordningen, införs för att reglera tillståndsprövningen för kliniska försök med xenotransplantation. Vi föreslår också ett straffsanktionerat förbud mot att genomföra xenotransplantation annat än efter tillstånd enligt den särskilda besluts- processen. Regelverket innehåller också bestämmelser om den centrala besluts- instansens kompetens och uppgifter samt om ett xenoregister och en xenobiobank. En central beslutsinstans inrättas För att bevaka att endast välkontrollerade kliniska försök i begränsad omfattning tillåts föreslår vi att det inrättas en central beslutsinstans, . Nämnden skall slutligt pröva ansök- ningar om kliniska försök med xenotransplantation och i samråd med andra berörda myndigheter utfärda kompletterande föreskrifter och allmänna råd som avser villkor för kliniska försök och hur ansöknings- förfarandet närmare skall gå till. Nämnden skall också ha till uppgift att följa upp kliniska försök, utgöra en beredningsresurs för regering och riksdag i frågor som avser xenotransplantation samt informera om och kontinuerligt bevaka den internationella och nationella utvecklingen på xenotransplantationsområdet. Nämnden skall ha en bred sammansättning med ett starkt inslag av parlamentariskt tillsatta lekmannaledamöter. Ett särskilt register och en särskild biobank för xenotransplantation Två andra inslag som behövs för att genomföra kommitténs förslag är inrättandet av ett särskilt register och en särskild biobank för xenotrans- plantation. De skall handhas av . Biobanken skall delvis finansieras med avgifter. Avsikten är att xenoregistret och xenobiobanken skall underlätta en tidig upptäckt och snabba åtgärder mot incidenter som kan tyda på att ett smittämne har överförts. Registret och biobanken underlättar också smittspårningsarbetet och genomförandet av retrospektiva analyser. Patientens ställning kräver särskilda insatser och överväganden Informerat samtycke till att delta i ett kliniskt försök med xenotransplan- tation kräver särskilda insatser när det gäller innehållet i informationen och när det gäller proceduren kring hur informationen presenteras och samtycke inhämtas. Här föreslår vi bl.a. att en person med psykologisk kompetens knyts till forskarlaget och att det ställs krav på skriftligt samtycke. Även patientens närstående föreslås få del av informationen. Urvalet av patienter till de inledande försöken kommer att styras av beslut om vilka typer av försök som kan tillåtas. För att barn och andra utsatta patientgr upper skall kunna delta i ett xenoförsök krävs att det föreligger synnerliga skäl med hänsyn till deras behov. Det innebär att utsatta patientgr upper kommer att kunna medverka i kliniska xenoförsök endast i sällsynta undantagsfall och att ett deltagande i de inledande försöken är utesluten. Ramarna för uppföljning och kontroll bestäms av Vi föreslår att vid sin prövning har att godkänna ramarna för den uppföljning och kontroll som är tänkt att äga rum vid genomförandet av en viss studie. Nämnden skall också ha till uppgift att föreslå detaljerade bestämmelser eller rådgivande riktlinjer som avser detta område. Vårt förslag till regelverk innehåller dock några grundläggande bestämmelser om uppföljning och kontroll. De enskilda forskargrupperna kommer att ha huvudansvaret för att anmäla eventuella incidenter till . SMI skall i sam- råd med smittskyddsläkare, veterinärmedicinsk expertis och berörda forskargrupper överväga och ta initiativ till epidemiologiska undersök- ningar. Patientens närstående och andra nära kontakter, t.ex. personal, före- slås inte bli föremål för några aktiva åtgärder för uppföljning och kon- troll av rent förebyggande skäl. Först om en smittöverföring till mottaga- ren av xenotransplantatet kan misstänkas ha skett bör nära kontakter omfattas av åtgärder som t.ex. läkarundersökning och provtagning. Åtgärder vid överföring av smitta Om det skäligen kan misstänkas att ett smittämne som kan leda till infek- tion har överförts i samband med xenotransplantation, skall sedvanliga åtgärder för bekämpning och smittspårning vidtas. Det innebär att den normala smittskyddsorganisationen bör användas så långt det är möjligt. och xenobiobanken är viktiga hjälpmedel i smittspår- ningsarbetet och för att kunna genomföra retrospektiva analyser. I de flesta fall kommer åtgärderna liksom i annat smittskyddsarbete att kunna bygga på frivillig medverkan. Tillgripande av tvångsåtgärder måste ha stöd i gällande smittskyddslagstiftning. Utvärdering och förnyat ställningstagande före behandlingsfas Vi anser att det krävs en utvärdering och ett förnyat ställningstagande till xenotransplantation från statsmakternas sida innan man eventuellt över- går till att använda xenotransplantation som en etablerad behandlings- metod. Inga kliniska försök innan tagit ställning Enligt kommitténs mening bör inga kliniska försök genomföras innan regering och riksdag har tagit ställning till våra förslag. Deras ställnings- tagande bör föregås av en öppen samhällsdebatt, både inom ramen för remissförfarandet och på andra sätt. Vi bedömer det inte som nödvändigt att införa några särskilda övergångsbestämmelser. Vi har också haft att överväga frågor om hur man skall fördela organ och annat biologiskt material från människa respektive från djur och vilka riktlinjer som bör gälla för kontrollen av xenotransplantatens säkerhet och kvalitet. Vi har funnit att patienter som har accepterats för både allo- och xenotransplantation under den kliniska forskningsfasen bör vara aktuella för allotransplantation fram till dess att en xenotransplantation genomförs. Vi har också diskuterat vilka riktlinjer som bör gälla för kontrollen av säkerhet och kvalitet. Genomförandet av denna kontroll under den kliniska forskningsfasen kommer huvudsakligen att ske genom de kvalitetssäkringsrutiner som den som bedriver forskning och utveckling inom xenotransplantation får förutsättas utarbeta. Dessa rutiner får sedan granskas och bedömas av i sam- band med tillståndsprövningen och uppföljningen av försöket. Väg- ledande riktlinjer bör utformas av . Den fortsatta forskningen får finansieras inom ramen för tillgängliga forskningsmedel. Inrättandet av , xenoregistret och xeno- biobanken innebär årliga kostnadsökningar för staten på sammanlagt ca . Kostnadsökningarna är förhållandevis marginella ur statsfinansiell synpunkt. Dessutom får samhället därigenom en infra- struktur som medger att man kan fortsätta bedriva forskning beträffande xenotransplantation med en potential att kunna tillgodose starka hälsorelaterade behov. Kostnadsökningarna bör därför kunna finansieras genom ett tillägg till statsbudgeten, främst en höjning av anslaget till . Vi föreslår att regelverket träder i kraft . Lag (2000:000) om kliniska försök på män- niska som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur (xeno prövnings- Härigenom föreskrivs följande. Med xenotransplantation menas i denna lag en medicinsk åtgärd som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur till människa. Därmed likställs ett medicinskt förfarande som innebär att blod eller annan kroppsvätska från människa kommer i kontakt med sådant material utanför kroppen och sedan återförs till denna. Med biologiskt material avses organ, vävnad, celler eller delar därav som är avsett för transplantation eller annat jämförbart medicinskt ändamål. Ansökan om kliniska försök med xenotransplantation till människa skall prövas i särskild ordning enligt bestämmelserna i denna lag eller med stöd av föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag. Xenotransplantation får inte utföras annat än i samband med sådant kliniskt försök. Tillstånd till sådant kliniskt försök som avses i 2 § första stycket skall ges av en särskild nämnd () innan försöket får påbörjas. Nämnden får ge tillstånd till försöket endast under förutsättning att det föreligger ett godkännande av en forskningsetikkommitté. avses ett sådant särskilt organ för prövning av forskningsetiska frågor som har företrädare för såväl det allmänna som forskningen och som är knutet till ett universitet eller en högskola eller till någon annan jämförbar instans som i mera betydande omfattning finansierar forskning. Av 21 § djurskyddslagen (1988:534) framgår att det krävs godkännande av en djurförsöksetisk nämnd innan försöket får påbörjas. Om det biologiska materialet har importerats skall en djurförsöks- etisk nämnd yttra sig angående frågan om uppf ödningen av de djur från vilka materialet härrör och om förfarandet när materialet togs ut, står i överensstämmelse med bestämmelserna i djurskyddslagen. Vid tillståndsprövningen skall nämnden granska försöket från medicinska, etiska, djurskyddsmässiga och rättsliga utgångspunkter. Därvid skall särskild hänsyn tas till 1.värdet av den kunskap, grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet, som försöket kan väntas ge, 2.de möjligheter att bota eller lindra deltagande patienters sjukdom som försöket kan medföra, 3.de risker för skada eller obehag för patienters, försökspersoners eller andra människors fysiska eller psykiska hälsa som försöket kan innebära och de skyddsåtgärder eller andra försiktighetsmått som med anledning därav kan vara påkallade, och 4.hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa. Nämndens beslut i särskilt fall enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot förbudet i 2 § andra stycket eller genomför ett kliniskt försök med xenotransplantation utan tillstånd enligt 3 §, döms till böter eller fängelse . Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om 1.vilka villkor som skall gälla för genomförande av kliniska försök, 2.hur beslutsprocessen skall vara uppbyggd, och 3.nämndens arbetsformer och sammansättning. Denna lag träder i kraft . 38 Författningsförslag SOU 1999:120 Lag (2000:000) om register och biobank för Härigenom föreskrivs följande. 1 kap. Allmänna bestämmelser Xenotransplantation har samma betydelse i denna lag som i xenopröv- ningslagen (2000:000). Med ursprungsdjur avses ett djur som är ursprunget till det levande biologiska material som överförts till en människa eller som denna på annat jämförligt sätt kommit i kontakt med. Register för xenotransplantation (xenoregistret) får för de ändamål som anges i 3 § med hjälp av automatiserad behandling föra ett särskilt register för xenotransplanta- tion (xenoregistret). är person uppgiftsansvarigt för registret. Förhållandet till lagen om hälsodataregister och personuppgiftslagen Om inget annat följer av denna lag eller av lagen (1998:543) om hälso- dataregister tillämpas person uppgiftslagen (1998:204) vid behandling av personuppgifter för xenoregistret. får användas endast för 1.epidemiologiska undersökningar och åtgärder för smittskydd, 2.framställning av statistik, 3.uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård och kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom xenotransplanta- tion, och 4.behandling av personuppgifter för forskning inom xenotransplanta- tion, om forskningen och behandlingen har godkänts av en forsk- ningsetikkommitté. För varje person får endast de uppgifter registreras som anges i 5 § och som behövs för de ändamål som anges i 3 §. Beträffande patienter eller andra personer som deltar i ett kliniskt försök med xenotransplantation får följande uppgifter registreras. 1.Namn, personnummer, kön, medborgarskap, födelseland, hemort och sysselsättning. 2.Väsentliga uppgifter om bakgrunden till personens deltagande i försöket, inklusive uppgifter om dia gnos, hälsotillstånd och åtgärder för vård och behandling. 3.Identifierbara och individualiserade uppgifter om det biologiska material från djur som har överförts till personen eller som denne på annat jämförbart sätt har kommit i kontakt med i samband med försö- ket. Information om ursprungsdjurets identifikationsnummer och uppfödningsanläggning skall alltid anges. 4.Uppgifter om de vävnadsprover och andra biologiska prover från per- sonen och ursprungsdjuret som har lämnats för förvaring i xenobio- banken. 5.Uppgifter om den klinik där försöket har ägt rum med angivande av ansvarig försöksledare. 6.Om särskilda omständigheter föreligger, uppgifter om personens när- stående och om biologiska prover från dem som har lämnats för för- i xenobiobanken. Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall lämna uppgifter enligt 5 § till xenoregistret. Den som annars bedriver kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplantation skall också lämna uppgifter enligt 5 § till xeno- registret. Den som har fått tillstånd att genomföra ett kliniskt försök med xeno- transplantation är skyldig att lämna uppgifter enligt 5 § 3 om det djur från vilket det biologiska materialet härrör även om det biologiska materialet har importerats. Som sökbegrepp får användas de uppgifter som enligt 5 § skall ingå i registret. får ha direktåtkomst till uppgifterna i registret. skall till på medium för automatiserad behandling lämna de uppgifter som är nödvändiga för att nämnden skall kunna fullgöra sina uppgifter. Uppgifter på medium för automatiserad behandling får i övrigt läm- nas ut endast om det står klart att mottagarens användning av uppgif- terna är förenlig med registrets ändamål enligt 3 §. I sekretesslagen (1980:100) finns bestämmelser om begränsningar i rätten att lämna ut uppgifter från xenoregistret. Bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse och skadestånd gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna lag eller föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Beslut av om information som skall lämnas efter ansökan enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204) och om rättelse enligt 28 § samma lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om 1.uppgiftsskyldighet enligt 6 §, 2.begränsningar av de i 3 § angivna ändamålen, och 3.begränsningar i rätten att bevara uppgifter. 3 kap. En biobank för xenotransplantation (xenobiobanken) får för de ändamål som anges i 2 § motta, samla in, förvara, registrera, analysera och på annat sådant sätt förfoga över vävnadsprover och annat biologiskt provmaterial i en särskild biobank för xenotransplantation (xenobiobanken). Med biobank avses enligt denna lag en strukturerad samling av väv- nadsprover eller annat biologiskt provmaterial som tagits från människor eller djur och vars ursprung kan spåras. Biologiskt material som förvaras i xenobiobanken får användas endast för 1.mikrobiologiska analyser och andra undersökningar för att spåra förekomsten av smittämnen, 2.epidemiologiska undersökningar och åtgärder för smittskydd, och 3.uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård och kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplanta- tion. I xenobiobanken får förvaras vävnadsprover och annat biologiskt prov- material som tagits 1.från patienter eller andra personer som har deltagit eller kommer att delta i kliniska försök med xenotransplantation, 2.från närstående eller andra nära kontakter till dessa personer, 3.från avlidna i samband med klinisk obduktion enligt obduktionslagen (1995:832) eller efter ingrepp med stöd av 5 § denna lag, 4.från ursprungsdjur som har använts i försöket, och 5.från djur som har tillhört samma besättning som ursprungsdjuret.