sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Genom lagen skedde, utöver vissa nyheter i sak, en samordning av lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område och lagen (1996:786) om t illsyn över hälso- och sjukvården. Fyra nya yrkesgrupper, apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och sjukhusfysiker, kom att omfattas av bestämmelserna om legitimation. Som ett komplement till legitimationen kom även de yrkesgrupper som kan erhålla legitimation också i samband härmed som huvudregel att få ett skydd för sin yrkestitel. Vissa yrkesgr upper som inte tidigare omfattats av legitimationsreglerna, nämligen audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer, omfattas enligt lagen av en särskilt skyddad yrkestitel. Denna rätt är enligt lagen inte knuten till legitimationen utan till ett visst examensbevis eller kompetensbevis. Yrkesutövare som använder en skyddad yrkestitel vid verksamhet inom hälso- och sjukvården ställs därigenom under samhällets tillsyn. Genom lagen infördes även en möjlighet att föreskriva en treårig prövotid för legitimerad personal och en möjlighet att interimistisk återkalla legitimation vid vårdgivares grova oskicklighet eller uppenbara 58 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999:149 Vidare förlängdes den absoluta preskriptionstiden för åläggande av disciplinpåföljd till . I 1 kap. 4 § LYHS anges vem som avses vara hälso- och sjukvårds- personal; nämligen 1.den som har legitimation eller med stöd av 3 kap. 6 § använder en skyddad yrkestitel för yrke inom hälso- och sjukvården, 2.personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, 3.den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare, 4.övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel som omfattas av särskilda föreskrifter och personal som är verksam inom den sär- skilda giftinformationsverksamheten vid och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upp- lysningar, 5.personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, 6.andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, eller 7.den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av denna lag tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i utan att ha svensk legitimation för yrket. Lagen gäller såväl yrkesutövare verksamma i privat regi som yrkes- utövare verksamma i offentlig regi. I 2 kap. anges hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Där framgår bl.a. att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör sådan skyldighet som följer av 2 kap. 1, 2, 2 a, 4, 6, 8 eller 9 § LYHS eller någon annan föreskrift som har direkt betydelse för säkerheten i vården får disciplinpåföljd enligt 5 kap. 3 § åläggas. Disciplinpåföljd får även, om det finns särskilda skäl för det, åläggas den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen, men inte längre gör det. Med disciplinpåföljd avses erinran eller varning. Enligt 5 kap. 6 § kan en prövotid föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården om denne varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd. Legitimation kan återkallas bl.a. om den legitimerade varit grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket eller ålagts prövotid och på nytt varit oskicklig vid SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 59 utövningen av sitt yrke eller på anat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Patienten har i princip rätt att utfå ersättning för skada som denne drabbats av i sina kontakter med hälso- och sjukvården. Nedan följer en redogörelse för patientens ersättningsrätt vid felbehandling och vårdgiva- rens disciplinansvar. 3.3.2Patientens ersättningsrätt vid felbehandling Någon särreglering av skadeståndsansvaret för skador som drabbat patienter vid deras kontakt med hälso- och sjukvården fanns ursprung- ligen inte. Den drabbade patienten var hänvisad enbart till de allmänna skadeståndsreglerna i skadeståndslagen (1972:207, SkL). Enligt huvudregeln i 2 kap. 1 § SkL skall var och en som uppsåtligen eller av vårdslöshet vållar bl.a. personskada ersätta skadan. I 3 kap. 1 § finns bestämmelser om det s.k. principalansvaret. Detta innebär att den som har arbetstagare i sin tjänst skall ersätta bl.a. personskada som arbetstagaren vållar genom fel eller försummelse i tjänsten. Principal- ansvaret gäller för såväl offentliga som privata arbetsgivare. Skadestånd till den som tillfogats personskada omfattar enligt 5 kap. 1 § ersättning för sjukvårdskostnad och andra utgifter, för inkomstbort- fall och för ideell skada, dvs. sveda och värk, för lyte eller annat stadig- varande men samt olägenheter i övrigt till följd av skadan. Om en per- sonskada lett till döden utgår ersättning enligt 5 kap. 2 § för begrav- ningskostnader och andra skäliga kostnader med anledning av dödsfallet samt i vissa fall till efterlevande för förlust av underhåll. En patient som drabbas av en skada inom hälso- och sjukvården och som vill föra talan om ersättning av vårdgivaren enligt SkL måste bevisa att skadan orsakats av fel eller försummelse av vårdgivaren eller dennes anställda och att skadan är en direkt följd av en felaktig behandling. Av rättspraxis framkom emellertid att det var svårt för patienten att visa att skadan uppkommit genom fel eller försummelse av någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen i samband med behandlingen. En av anledningarna till detta var att förhållandena inom hälso- och sjukvården ofta är komplicerade och svåra att utreda utan sakkunskap. Att få ersättning den skadeståndsrättsliga vägen kunde därför ofta bli en både långdragen och kostsam process för patienten. Dessa svårigheter upp- märksammades i samband med tillkomsten av SkL. Bland annat ifrågasattes om inte vårdgivaren skulle vara skyldig att lämna ersättning till patienten oberoende av om fel eller försummelse kunde läggas hälso- och sjukvårdspersonalen till last. Tillräckliga skäl för en sådan ordning ansågs dock inte föreligga. 60 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården Svårigheterna för patienter att få ersättning för behandlingsskador genom det skadeståndsrättsliga systemet ledde till skapandet av en patientförsäkring. Den tillkom genom ett avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och ett konsortium av försäkrings- bolag. Patientförsäkringen omfattade den av de offentliga sjukvårds- huvudmännen i bedrivna hälso- och sjukvården. Även vård som bedrevs av privata vårdgivare genom vårdavtal med offentlig vårdgivare omfattades. Vid utgången av upphörde konsortiet för patientförsäkring. Anledningen till detta var att sammanslutningen inte ansågs förenlig med konkurrensbegränsningsförbudet i konkurrenslagen. 1995/96:187 om patientskadelag m.m. konstaterade regeringen att patienterna är en utsatt grupp och att det fanns behov av ett särskilt system för ersättning av skador som drabbar dem i samband med behandling inom hälso- och sjukvården. I anledning härav föreslog regeringen att en patientskadelag skulle införas. Patientskadelagen (1996:799) trädde därefter i kraft . I patientskadelagen finns bestämmelser om rätt till patientskadeersät- tning och om skyldighet för vårdgivaren att ha en patientförsäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i . Patientskadeersättning lämnas således enligt 6 § för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av: 1.undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsätt- ning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk syn- punkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt, 2.fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav, 4.överföring av smittämnen som lett till infektion i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, 5.olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller lik- nande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning eller 6.förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 61 Patientskadeersättning lämnas inte om 1.skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet eller 2.skadan orsakats av läkemedel som utlämnats i enlighet med föreskrif- ter eller anvisningar. Patientskadeersättning bestäms i huvudsak enligt reglerna i 5 kap. Patienten skall dock själv betala en självrisk motsvarande en tjugondel av basbeloppet enligt lag (1962:381) om allmän försäkring (9 § patientskadelagen). Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst 1000 gånger det basbelopp som gäller enligt lagen om allmän försäkring när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock för varje skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger basbeloppet. Beloppen innefattar inte ränta eller ersättningar för räntekostnader. Om ansvarighetsbeloppet för en skadehändelse inte räcker till gottgörelse för dem som är berättigade till ersättning nedsätts deras ersättning med samma kvotdel för var och en. Bestämmelserna om ersättning till patient eller efterlevande till patient är i patientskadelagen tvingande till den skadelidandes förmån. Alla vårdgivare, såväl i offentlig som i privat verksamhet, är skyldig att teckna försäkring som täcker ersättningsskyldigheten enligt patient- skadelagen. Om en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter avtal med en offentlig vårdgivare är det dock den senare som är skyldig att teckna försäkringen (12 §). Av författningskommentaren till lagen (prop. 1995/96:187 sid. 79) framgår angående begreppet vårdgivare följande. "Anställd hälso- och sjukvårdspersonal är inte att betrakta som vårdgivare i patientskadelagens mening, utan vårdgivaren är i sådana fall arbetsgivaren. Om en yrkesutövare som avses i åliggandelagen (lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område fr.o.m. ) bedriver sin verksamhet som enskild företagare, t.ex. en privatpraktiserande läkare, är han att anse som vårdgivare." Vidare framgår följande. "Landsting och kommuner har möjlighet att sluta avtal med enskild att på entreprenad utföra uppgifter som de svarar för inom hälso- och sjukvården. Ett landsting kan t.ex. lägga ut driften för en vårdcentral på entreprenad. Ett entreprenadavtal innebär emellertid inte att entreprenören tar över vårdansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. är därför jämte entreprenören att betrakta som vårdgivare för verksamheten vid vårdcentralen." Av 12 § andra meningen framgår att den offentlige vårdgivaren skall teckna försäkring för sådan verksamhet som bedrivs av privat vårdgivare efter avtal med den offentlige vårdgivaren. Nämnda paragrafs lydelse tillkom efter förslag från Lagrådet. Av Lagrådets yttrade (prop. 1995/96:187 bilaga 7) framgår bland annat följande. " I remissen behandlas särskilt 62 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999:149 det fallet att ett landsting eller en kommun träffar avtal med ett enskilt företag om att utföra sådana uppgifter inom hälso- och sjukvården som /kommunen har ansvaret för (jfr 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen). Avsikten är att både /kommunen såsom alltjämt vårdansvarig och den enskilde entreprenören skall betraktas som vårdgivare i denna situation. Lagrådet vill ifrågasätta om den i remissen föreslagna definitionen verkligen ger det avsedda resultatet. Den närmast till hands liggande tolkningen är att /kommunen trots sitt bibehållna ansvar inte längre "bedriver" den verksamhet som har lagts ut på entreprenad (jfr. 1981/82:97 s. 33). I Lagrådets författningsförslag har därför definitionen av begreppet vårdgivare byggts ut för att klargöra att en statlig myndighet, ett landsting eller en kommun som enligt lag har ansvar för en viss verksamhet behåller egenskapen av vårdgivare även om verksamheten läggs ut på entreprenad. Med tanke på regleringen om försäkringsskyl- digheten i 12 § har begreppet "offentlig vårdgivare" introducerats". Det åligger den enskilde vårdgivaren, som inte innehar rätt till offent- lig finansiering för de tjänster som han eller hon utför, att själv teckna patientförsäkring. För att tillgodose patientskyddsintresset i sådana fall då en vårdgivare inte fullgjort sin patientförsäkringsplikt åläggs alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkringen att solidariskt ansvara för ersättningen för skador som inträffar hos vårdgivare som saknar patientförsäkring. Dessa försäkringsgivare är skyldiga att ingå i en patientförsäkringsföre- ning som skall handlägga ersättningsfrågor som rör vårdgivare som inte tecknat försäkring. Föreningen har rätt att ta ut en patientförsäkrings- avgift från vårdgivare som saknar försäkring. Den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen kan föra talan om detta vid allmän domstol. Patientskadelagen inskränker inte rätten att föra talan om skadestånd enligt SkL i anledning av inträffad skada. Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåt- ligen eller genom grov vårdslöshet inträder försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd. Omfattas en skada av produktansvarslagen eller trafikskadelagen och har patient- skadeersättning lämnats för skadan, inträder försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till ersättning enligt de lagarna. I 5 kap. LYHS finns bestämmelser om disciplinpåföljd, prövotid, åter- kallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 63 och sjukvården samt begränsning av behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot de allmänna bestämmelserna i lagens andra kapitel om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen eller mot någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vår- den, får disciplinpåföljd åläggas. Disciplinpåföljd är erinran eller var- ning. Därutöver kan en prövotid föreskrivas för vårdgivare som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingri- pande åtgärd. Om yrkesutövaren varit grovt oskicklig vid utövandet av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, på grund av sjukdom eller någon annan liknande omständighet inte kunnat utöva yrket tillfredsställande, eller under ålagd prövotid på nytt varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig, skall yrkesutövarens legitimation återkallas. Därutöver kan yrkesutövaren själv begära att legitimationen återkallas. I 5 kap. 10 § ges möjligheter att återkalla annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation om yrkesutövaren som fått behörigheten varit oskicklig vid utövningen av yrket eller visat sig olämplig att utöva yrket eller på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Vidare finns enligt 5 kap. 11 § möjligheter att dra in eller begränsa läkares och tandläkares rätt att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva enligt 5 kap. 10 § dragits in eller begränsats, skall en ny legitimation res- pektive behörighet meddelas enligt 5 kap. 13 § efter ansökan när förhål- landena medger det. 64 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården I 6 kap. LYHS ges bestämmelser om tillsyn. Där fram- går att tillsyn främst skall syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Av 6 kap. 1 § LYHS framgår att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn. Den som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna verksamhet också under tillsyn av . För att underlätta tillsynen stadgas det i 6 kap. 4 § att en vårdgivare har skyldighet att anmäla till om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Motsvarande anmälningsskyldighet för vårdpersonalen till vårdgivaren framgår av 2 kap. 7 §. Den som bedriver verksamhet som står under styrelsens tillsyn är enligt 6 kap. 9 § skyldig att på styrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt att lämna de upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn. Om finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäker- heten, får styrelsen vid vite förelägga vårdgivaren att avhjälpa missför- hållandena. Om ett föreläggande inte följs och om missförhållandena är allvarliga, får helt eller delvis förbjuda verksamheten. Om fara föreligger för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten. Därutöver stadgas en skyldighet för Socialstyrel- sen, då styrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt, att anmäla detta hos () . Styrelsen har även att göra anmälan till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet. Frågor om disciplinpåföljd, prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården samt frågor om begränsning av förskrivningsrätt eller utfärdande av ny legitimation efter återkallelse prövas av . verksamhet regleras i lagens 7 kapitel. I 8 kap. har slutligen bl.a. införts ansvarsbestämmelser . Där framgår bl.a. att om en läkare eller tandläkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet annars har upphört, obehörigen och mot ersättning SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 65 utövar yrket, döms han eller hon till böter eller fängelse . Om gärningen är belagd med strängare straff i annan lag skall det inte dömas till ansvar enligt LYHS utan enligt den andra lagen. 3.4De statligt reglerade ersättnings- systemen Fram till och med utgick sjukvårdsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) i form av ersättning för läkar- vård, tandvård, sjukhusvård och för vissa särskilda åtgärder, däribland sjukgymnastik. Landstingen hade det egentliga finansieringsansvaret för privata läkare och sjukgymnaster med offentlig finansiering. Detta i anledning av att den statliga ersättningen till landstingen reducerades med en summa motsvarande det föregående årets utbetalningar till pri- vata vårdgivare. intensifierades diskussionerna om den enskildes möjlighet att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Likaså framkom uppfattningen att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att erbjuda vård. I rekommendationer uttalades att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de skall få vård. Valet bör också vara fritt mellan de olika sjukhusen, sjukhemmen och annan hälso- och sjukvård som tillhandahåller på annat håll. Valet bör kunna göras när vårdbehovet uppkommer." I proposition 1992/93:160 föreslogs att en husläkarreform skulle genom- föras från . Reformen skulle vara fullt genomförd vid utgången av . Genom husläkarreformen fastslogs bl.a. den enskildes rätt att fritt välja sin husläkare. Förutsättningarna för husläkar- nas verksamhet angavs i lagen (1993:588) om husläkare (). Av lagen framgick bl.a. att varje läkare med specialistkompetens i allmänmedicin hade rätt att verka som husläkare i privat verksamhet. Läkare, som avsåg att verka som husläkare, skulle anmäla detta till senast verksamheten påbörjades. Huvuddelen av ersätt- ningen för husläkarverksamheten utgjordes av en fast ersättning per individ som var ansluten till husläkaren. Denna ersättning utbetalades av 66 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården Resterande del av ersättningen till husläkaren var i princip prestationsrelaterad och utgjordes av patientavgifter. blev gällande läkarvårdstaxa utsatt för kritik. Taxan hade varit i kraft och hade sedan till- komsten inte varit föremål för någon allmän översyn. Bland annat syn- punkter om att taxan var föråldrad och inte hade följt med i den medicin- ska utvecklingen, att arvodesnivåerna inneburit att anslutna läkare haft svårt att konkurrera med den offentliga vården, att försäkringskassorna hade svårigheter att följa upp läkarnas taxetillämpning samt att taxorna bedömdes ha en kostnadsdrivande effekt ledde till att den dåvarande regeringen t illsatte en utredning som, med utgångspunkt från att ett system med husläkare skulle införas i hela landet, fick i uppdrag att utarbeta ett förslag till ett moderniserat ersätt- ningssystem för övrig specialistvård. Utredningen antog namnet . lämnades betänkandet Ar vode för vård hos privat- praktiserande läkare (1992:118). Förslaget innebar att en ny ersätt- ningsmodell skulle införas som byggde på tre arvodesgr upper. Enligt konstruktionen skulle det göras möjligt att i förväg kunna beräkna kostnaderna för den vård som gavs. 3.4.4Lag om läkarvårdsersättning och lag om ersätt- ning för sjukgymnastik Regeringen lämnade i prop. 1993/94:75 förslag till lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive förslag till lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Lagarna, som trädde i kraft , reglerade privatpraktiserande läkares och sju kgymnas- ters rätt till ersättning från ett av landstingen finansierat och administre- rat offentligt ersättningssystem. Läkarvårdsersättning lämnades för vård som gavs av en läkare med specialistkompetens om läkaren hade mottag- ningsverksamhet inom sin specialitet för enskilda patienter. Sjukgymnastikersättning lämnades till en legitimerad sjukgymnast som efter legitimation fullgjort tjänstgöring i offentligt finansie- rad vård, varav i sluten vård eller som hade annan därmed jämförbar erfarenhet. Enligt lagarna gällde i huvudsak att alla privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som önskade gavs möjlighet vara verksamma med offentlig finansiering. SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 67