sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Misstag som leder till bristande förtroende och minskad trovärdighet har ofta visat sig vara ödesdigra för en myndighets riskhanteringsarbete. En stor öppenhet, möjligheter till insyn i riskarbetet och en ständigt pågående dialog med olika berörda aktörer är oftast de bästa metoderna för att motverka misstag och främja trovärdigheten. Inom riskkommunikation har det ansetts att det går att urskilja fyra olika förhållanden som skapar problem (1995). För det första är det ett problem att myndigheter eller andra som har till uppgift att hantera risker å ena sidan och allmänheten å andra sidan laborerar med olika riskbegrepp. Som har framgått är risk ett komplext och mångtydigt begrepp. Den riskbedömning som görs hos olika myndigheter som har till uppgift att hantera risker vilar i huvudsak på ett vetenskapligt synsätt. En sådan riskbedömning brukar indelas i tre olika faser. Ett fastställande av ett orsakssamband mellan ett agens och en hälso- effekt (konsekvens). En bedömning av hur starkt sambandet är (fastställande av riskens storlek). Ett fastställande av ett tröskelvärde (bedömning av när man måste vidta åtgärder). För människor i allmänhet är riskbedömningar, eller egentligen bedöm- ning av olika faror och hot, primära mänskliga bedömningar som syftar till att ge underlag för vårt handlande. Det gäller att handla så att man undviker faran eller hotet. Ett fastställande av olika tröskelvärden som anger när man behöver vidta skyddsåtgärder är därför oftast av större 244 Risker - en allmän bakgrund betydelse för människor i allmänhet än den relativa risken som sådan. Som har framgått tenderar människor att integrera bedömningen av när en risk är acceptabel i själva riskbestämningen. Det föreligger också en olikhet i perspektiv mellan myndigheter och enskilda individer. Myndigheter kan ofta lita på de stora talens lag, t.ex. prognoser över antalet dödade i trafiken, som vilar på statistiskt material, för att peka på risker som motiverar olika former av preventiva åtgärder. På individnivå föreligger emellertid ingen risk i den meningen, eftersom det för individen är omöjligt att förutse om just han eller hon kommer att drabbas av en trafikolycka. På individplanet är det i stället risktagande som bryter mot etablerade sociala normer som har störst möjligheter att medföra att flertalet människor undviker ett visst riskabelt handlande. Här kan t.ex. pekas på skillnaden mellan riskbrotten rattfylleri (socialt förkastligt) och hastighetsöverträdelse (mera socialt accepterat). Ett annat problem kan också vara att riskdebatten förs för att uppnå andra syften än de som föranleds av riskerna som sådana. Man vill kanske uppnå samhällsförändringar som man har svårt att få starkt stöd för av rent ideologiska skäl, men där ett påtalande av risker kan leda till att det vidtas eller i vart fall att det anses vara mer acceptabelt att vidta åtgärder som leder just till dessa förändringar. Det har ansetts att debatten om genteknologins risker är ett exempel på när detta har skett (se van den , W Risiko-Kommunikation: Gentechnologie i Jungermann, Rorhmann & Wiedemann (Red) Risikokontroversen, 1991. efter 1995). Människors oro för olika former av risker och deras uppfattning av risker är beroende av allmänna trosföreställningar, vilka i sin tur har sin bakgrund i kunskapsmässiga och kulturella faktorer. Ett problem är där- för att människors förståelse av riskinformation som avser exempelvis en ny teknologi i hög grad är beroende av deras bakgrundskunskap om teknologi och vetenskap i allmänhet. De nu anförda problemen pekar på att bättre riskkommunikation och även bättre riskhantering skulle kunna åstadkommas genom att utnyttja insikterna om att myndigheter och allmänhet använder sig av olika riskbegrepp och ofta har helt olika perspektiv när man bedömer risker, genom att klarlägga vilka syften som egentligen ligger bakom en viss riskdebatt och genom en höjning av folkbildningsnivån avseende teknologi och vetenskap. All kommunikation, och därmed även kommunikation av risker, brukar teoretiskt delas upp i fyra grundelement. Sändare, budskap, mottagare och kanal. Dessutom tillkommer tidsaspekten som i bland kan vara av vital betydelse i sammanhanget. Risker - en allmän bakgrund 245 Kommunikation beskrivs idealt som en dialog där sändare och mottagare ständigt byter plats, lär av varandra och slutligen uppnår ett visst mått av värdegemenskap ( communicare betyder att göra gemen- sam). Att lyssna blir en lika viktig del av processen som att höras. Insikten att mottagaren bestämmer budskapet har vidgat perspektiven. I den ideala kommunikationsprocessen är informationen således mer behovs- och efterfrågestyrd än sändarstyrd. När det gäller sändaren (informatören) är allmän trovärdighet, i vems intresse informationen ges, åsikts- och värdegemenskap med mottagarna samt förekomsten av konkurrerande sändare de viktigaste faktorerna som påverkar om den planerade kommunikationen skall nå sitt mål. Vad gäller budskapet brukar man skilja på källan, innehållet, utform- ningen och språket. Den effektiva källan har samma karakteristika som den effektiva sändaren, dvs. i princip trovärdighet, värdegemenskap med mottagaren och auktoritet. Ett riskbudskap skall under ideala förhållanden innehålla fyra typer av kunskap (1995). Beskrivning av risken - kvalitativa eller kvantitativa riskbedömningar inkl. sannolikheter och eventuella tröskelvärden för olika skadetyper och riskgrupper. En redovisning av eventuella olika ståndpunkter skall ges. Risktal skall uttryckas på flera alternativa sätt. Osäkerheten i befintliga data - osäkerhetsintervall samt antaganden och modeller som bedömningarna vilar på skall anges. Möjliga handlingsalternativ för att minska risken - alternativens effektivitet och kostnader skall redovisas. Ansvariga - uppgifter om vem som är ansvarig för hanteringen av ris- ken. Utformningen skall vara lättillgänglig, lokalt anpassad, överskådlig, begriplig, anpassad till mottagaren och skapa handlingsalternativ. Vad gäller den språkliga utformningen bör man tänka på att valet av ord när det t.ex. gäller att beskriva risker kan få en risk att verka större eller mindre. Som exempel kan nämnas att uttrycket dubbelt så stor risk ger en upplevelse av större risk än att antalet fall har ökat från 1 till 2 på 10 000 exponerade. Vad gäller mottagaren av riskbudskapet bör man beakta såväl dennes riskvärdering som behov. Informationen bör baseras på den riskuppfattning som mottagaren redan har. Mottagarnas befintliga kunskaper, erfarenheter och förvänt- ningar bestämmer hur de uppmärksammar, tar till sig och integrerar information. Samma budskap har olika effekt på olika individer. Informationen måste också för att vara effektiv ta hänsyn till mot- tagarnas behov. Att bara ett sprida ett budskap om att något är riskfyllt 246 Risker - en allmän bakgrund utan att ange hur man skall hantera risken kommer i konflikt med behovet av kontroll. Det har bl.a. visats att vi hellre läser artiklar om hur man kan minska riskerna med cancer än artiklar om cancer i största allmänhet. Vad slutligen gäller vilken kanal man väljer för att få ut informa- tionen är det i dagens samhälle allt viktigare vilken förpackning som budskapet har och att man väljer rätt medium för dess transport. Det anses t.ex. att emotionella budskap lättast går fram i rörliga bilder medan mera intellektuellt betonad information gör sig bättre i skriftlig form. När det gäller tidpunkten för när informationen skall ges rekommen- deras vanligtvis öppenhet och tidig information - även om den är osäker - i stället för fördröjning och tystnad. Undersökningar om inställning till xenotransplantation 247 13Undersökningar om inställning till xenotransplantation I direktiven för utredningen ingår att skaffa sig kännedom om vilka attityder människor kan tänkas ha till överföring av organ från djur till människa och hur enskilda individer som transplanterats med organ från djur kan tänkas reagera. Kommittén har tagit del av attitydundersök- ningar som genomförts i olika länder. I detta kapitel sammanfattas undersökningar genomförda i , , , , och samt en undersökning genomförd i EU:s regi. De är publicerade . I de flesta fall är det enskilda forskare som genomfört undersökningarna. I vissa fall är det patient- föreningar, som står bakom undersökningarna och de har ibland tagit stora institut till hjälp för det praktiska genomförandet. Målgrupperna består av allmänhet, sjukvårdspersonal och patienter. Storleken på undersökningsgr uppen varierar från 8 till över 16 000 personer. I vissa studier är frågorna om inställningen till xenotransplantation en del av andra frågeställningar inom transplantationsområdet. Man undersöker inställningen till transplantation med organ från djur för egen och anhörigas del. Man undersöker också inställningen till upp- födning och genmodifiering av djur för detta ändamål, djurart, fortsatt forskning inom området samt huruvida man fått information om xeno- transplantation. Undersökningarna är utförda som personliga intervjuer eller enkäter. Inställningen till xenotransplantation varierar mellan de undersökta grupperna. Det kan tänkas att bl.a. det kulturella sammanhanget påver- kar inställningen 1. 1 För att kunna bedöma om svaren i en attitydundersökning är trovärdiga, bör formulering av frågor, svarskategorier och fördelning av svar framgå. Vidare bör urval och svarsfrekvens redovisas för att man skall kunna bedöma den externa validiteten av resultaten (, , 1999). Dessa förhållanden kommenteras därför i anslutning till redovisning av undersökningarna. 248 Undersökningar om inställning till xenotransplantation 13.2.1The Partnership for organ donation, The partnership for Organ Donation publicerade 1993 en Gallupunder- sökning avseende den amerikanska allmänhetens inställning till organdonation och transplantation. Totalt genomfördes 6 127 telefon- intervjuer med ett urval av befolkningen . Man ställde två frågor som hade med xenotransplantation att göra. Accepterar Du transplantation med djurorgan från t.ex. gris eller babian, till människa när passande organ från människa inte är tillgängligt för transplantation? Om Du behövde ett transplantat för att återvinna Din hälsa, skulle Du acceptera ett organ från ett djur om ett passande organ från människa inte var tillgängligt? Undersökarna redovisar följande angående första frågan: Stödet för djurorgan som ett alternativ till organ från människa är mindre uttalat än stödet för organdonation generellt. accepterar proceduren xeno- transplantation. Kvinnor är mindre benägna än män att godkänna trans- plantation med djurorgan när organ från människa inte finns tillgängligt (jämfört ). Personer med högre utbildningsnivå är mer benägna att acceptera transplantation med djurorgan (high-school eller lägre , viss collegeutbildning samt collegeexamen ). En mycket lägre procent av icke-vita än vita är positiva till denna procedur. I inledningen till rapporten kommenteras att den demografiska analysen visar systematiska skillnader mellan raser/etniska grupper speciellt avseende utbildning. Beträffande andra frågan framkommer följande: Ungefär hälften av amerikanerna skulle acceptera transplantation med ett djurorgan om inte ett passande organ från människa fanns till hands (). Även i detta fall är kvinnor mindre benägna än män att acceptera ett djurorgan (mot ). Icke vita är mindre benägna än vita svarande att acceptera ett djurorgan. 2Do you approve of transplanting animal organs from pigs or baboons, for example, into humans when suitable human organs are not available for trans- plant? 3If You Needed an Organ Transplant to Regain Your Health, Would You Accept an Organ Transplant From An Animal If a Suitable Human Organ Was Not Available? Undersökningar om inställning till xenotransplantation 249 Svarsalternativen och fördelningen av svaren framgår inte tydligt av sammanställningen. I den fråga som gäller inställningen till xenotrans- plantation generellt, anger man som exempel både gris och apa. Detta kan tänkas påverka svaren, om den som svarar t.ex. är negativt inställd till apa som ursprungsdjur men positiv till gris. I fråga två där man efter- frågar inställningen om man själv skulle behöva ett organ anges inte någon specifik djurart. Man svarar dock likartat på frågorna. Det är också oklart huruvida de 6 127 redovisade genomförda intervjuerna motsvarar det totala urvalet. Någon bortfallsredovisning har inte gjorts. En studie med syftet att dels värdera livskvaliteten hos transplanterade patienter, dels att ta reda på deras tankar angående etiska frågor relaterade till transplantation genomfördes i (Okada- Tagaki, 1993). Studien omfattar två unders ökningsgr upper. Den första rekryterades från en uppföljningsmottagning (mottagningsgruppen). av de patienter som trans- planterades på det aktuella sjukhuset tillfrågades och samtliga ville deltaga. Denna mottagningsgrupp bestod av 63 patien- ter med fungerande transplantat. Intervjuerna gjordes i samband med mottagningsbesök. Den andra gruppen, valdes slumpmässigt bland de tävlande i och bestod av 56 patienter (tävlingsgruppen). De utgjorde av de tävlande och intervjuades i samband med sitt deltagande i tävlingarna. Även i detta fall deltog alla som tillfrågats och tiden med fungerande transplantat var . Intervjuerna varade i båda fallen och man använde ett strukturerat frågeformulär med fasta svarsalternativ. Majoriteten var män i båda grupperna (i mottagningsgruppen och i tävlingsgruppen). I mottagningsgruppen var i intervallet och 61-70. Patienterna i tävlingsgruppen var yngre, var . I mottagningsgruppen hade samtliga genomgått transplantation med hjärta och lungor. I tävlingsgr uppen fanns även lever- och njurtransplanterade (den sistnämnda gruppen utgjorde drygt hälften av dessa patienter). Den fråga som handlade om xenotransplantation kunde besvaras med ja eller nej och hade följande lydelse: Ett annat förslag är att djur skall tillhandahålla transplantationsorgan. I transplanterades en babianlever till en människa , och i försöker forskare åstadkomma genetiskt modifierade grisar som 250 Undersökningar om inställning till xenotransplantation löper mindre risk att stötas bort av människor. Är det moraliskt försvarbart att föda upp djur för reservdelskirurgi? Frågan besvarades med ja av i mottagningsgruppen och i tävlingsgruppen. I den förstnämnda gruppen svarade nej och avstod från att svara. Motsvarande siffror för tävlingsgruppen var och . De som var negativt inställda angav emotionella skäl och personlig etisk övertygelse. De som var positivt inställda angav följande motiv: Människan är bäst och har ett högre värde än djur Djur dödas för att tjäna som föda, i experiment och i sporter. Om någon säger nej, är det hyckleri. När människor konfronteras med döden, kan man inte tänka på moral. Om djuren inte led av att dödas, kunde människan använda deras organ. Människan är också någon sorts försöksdjur för transplantation. såväl som människor skall bidra till medicinens utveckling. Avseende denna studie är det oklart hur urvalet skett i den s.k. mottag- ningsgruppen. Majoriteten i båda grupperna var män och män har i en del undersökningar visat sig vara positiva i högre utsträckning än kvin- nor. Det var en större andel positiva i mottagningsgruppen. Dessa patienter som transplanterats med hjärta och lungor har rimligen inte haft någon alternativ behandling och har därför erfarenhet av att vara utsatta för ett större hot till livet. I den andra gruppen var drygt hälften njurtransplanterade och bör ha haft dialys som behandlingsmöjlighet i väntan på transplantation. Mohacsi et al i , redovisar i ett Letter i Nature sjuk- sköterskors inställning till xenotransplantation. 1 728 sjuksköterskor verksamma inom akutsjukvården på 59 offentliga sjukhus tillfrågades om sin inställning till organdonation. De fick med hjälp av en sju-gradig s.k. Likertskala ( från instämmer inte alls till instämmer i hög 4 Another suggestion is that animals should provide transplant organs. In , a baboon liver was transplanted to human in 1992, and in scientists are trying to make genetically engineered pigs which have lower chance of being rejected by human patients. Is it morally justifiable to raise animals for spare-part surgery? Undersökningar om inställning till xenotransplantation 251 utsträckning, strongly disagree - strongly agree ) gradera sin inställning till följande två frågor om xenotransplantation: Jag skulle acceptera ett organ från en art nära besläktad med människan (t.ex. babian eller schimpans) 5 Jag skulle acceptera ett organ från en art avlägsen människan (t.ex. gris eller får) 6 Svaren på båda frågorna var likvärdiga, instämde inte i påståendena, instämde och var osäkra. Det totala bort- fallet anges inte men antal svarande på första frågan var 1 663 och på andra frågan var 1 651. Det har genomförts relativt få studier av sjukvårdspersonalens inställning till xenotransplantation. Denna undersökning diskuteras också i en översiktsartikel i (Mohacsi et al ). Där anges att man testade hypotesen att acceptansen av xeno- transplantation som fenomen skulle vara större bland dem som hade en bättre förståelse för de praktiska aspekterna och problemen relaterade till organdonation. Något sådant samband kunde emellertid inte statistiskt säkerställas. Rapporten medger inte bedömning om man kan generalisera till annan sjukvårdspersonal eller sjuksköterskor verksamma inom andra områden eller i andra länder. Här kan kulturella skillnader ha betydelse. Patientföreningarna har varit aktiva när det gäller undersökningar om inställning till xenotransplantation. (), en patientorganisation för njurtransplanterade patienter i , genom- förde en undersökning av 2 000 transplanterade och icke transplanterade patienter. Denna undersökning beskrivs i Dialysis and Transplantation 1995 efter att undersökningen hade refererats av patientföreningen vid ett nationellt möte om transplantationspolicy. sade sig acceptera forskningen på området. Enligt uppgift var det små sk illnader mellan de båda gruppernas svar. Den huvudsakliga oron hade att göra med områdets experimentella natur: att mycket återstår att lära och att tidiga lyckade försök har varit begränsade. Man uttryckte också oro angående möjligheterna för ett djurorgan att fungera väl i en människa, och risken 5I would accept an organ from a species closely related to man (e.g. baboon or chimpanzee) 6I would accept an organ from a species distant to man (e.g. pig or sheep) 252 Undersökningar om inställning till xenotransplantation för infektion över artgränserna. Bland de transplanterade angav att de skulle acceptera ett xenotransplantat om de behövde ett nytt transplantat och inget organ från människa fanns till hands. Av dessa svarade att djurart inte spelade någon roll. Denna undersökning är dock endast redovisad i korthet och uppgifter saknas om frågans exakta formulering, svarsalternativ och svarsfördel- ning. Urvalsproceduren framgår inte och inte heller eventuellt bortfall, varför de resultat som presenteras får betraktas som en orientering om inställningen. I har genomförts en studie avseende unga människors inställning till xenotransplantation. (Studien är ett delprojekt inom BIOTECH programmet: Kulturella och sociala invändningar mot bio- teknologi: analys av argument med speciell referens till unga människors syn). Undersökningen är omnämnd i som utkom . Elever från tre olika skolor i erhöll ett bakgrundsmaterial om xenotransplantation och fick därefter besvara ett frågeformulär. De 238 eleverna var i åldern . Man uttryckte oro angående användandet av djur för detta ändamål. ansåg att forsk- ning för att utveckla organ från grisar för transplantation skulle fortsätta och var emot det. Studien tas med i denna redovisning, eftersom den tar upp så pass unga människors syn på xenotransplantation. Inom EU utfördes en s.k. Eurobarometer-undersökning för att studera den europeiska inställningen till bioteknik. Målgruppen var samtliga medlemsländer i EU och totalt genomfördes 16 246 intervjuer i hemmet på de intervjuades eget språk. För räkning deltog 1 008 slumpmässigt utvalda individer . Ett av områdena gällde attityder till vissa användningsområden inom biotekniken. En av frågorna där behandlade inställningen till införandet av mänskliga gener i djur för att producera organ för transplantation till människa. Undersökningar om inställning till xenotransplantation 253 Frågorna var konstruerade enligt följande: Här är ett par påståenden angående olika tillämpningsområden modern bioteknologi I vilken utsträckning instämmer Du eller inte till att detta 7 ningsområde a)är till nytta för samhället b)involverar risker för samhället c)är moraliskt försvarbart d)skall uppmuntras Svarsalternativen var instämmer definitivt, tenderar att instämma, tenderar att inte instämma, instämmer definitivt inte samt vet ej. Man hade bl.a. också en fråga angående vilken av 14 uppräknade organisationer som man hade förtroende för när det gäller information om modern bioteknologi. Bland EU:s medlemsländer var det två användningsområden för modern bioteknologi som ansågs minst användbara. Det gällde dels användandet av genteknik inom livsmedelsproduktion, dels introduk- tionen av mänskliga gener i djur för att producera organ för transplanta- tion till människa. Det var också dessa två områden som ansågs utgöra den största risken för samhället. Endast en minoritet ansåg det moraliskt acceptabelt att genmodifiera djur för att framställa organ för transplan- tation till människa. Svarsfördelningen i % avseende nytta, risk, moraliskt försvar- bart och bör uppmuntras i jämfört med EU framgår av tabell 1 (positiv inställning). Den informationskälla man hade störst förtroende för inom detta område var i den medicinska professionen, angav detta svar. 7 Införandet av mänskliga gener i djur för att framställa organ för transplantation till människa, såsom till gris för mänskliga hjärttransplantat 254 Undersökningar om inställning till xenotransplantation SOU 1999:120 EU var motsvarande siffra . Man hade inget förtroende alls för politiker i detta sammanhang. Resultatet eller delar av resultaten har publicerats på flera ställen. I en redogörelse för undersökningen i Forskning och Framsteg, anges att det inte fanns något samband mellan de intervjuades bedömning av hur riskabel en tillämpning är och i vad mån de vill uppmuntra dess vidare utveckling. Istället var det människors uppfattningar om moraliskt acceptans som mest hänger samman med den övergripande inställningen, liksom i viss mån nytta. Det framhölls också att män är mer positiva till moderna bioteknik än kvinnor. Männen ansåg också att tillämpningarna är nyttigare och mer moraliskt acceptabla, däremot skiljde sig inte riskbedömningarna mellan könen (, 1997). I den redovisning som finns i Nature (1997) framhålls att stora delar av allmänheten i var djupt ambivalenta gentemot mycket av modern bioteknik. Eurobarometerundersökningen är en omfattande kartläggning av européers tankar om bioteknik. Eventuellt bortfall redovisas dock inte och inte heller uppgift om hur svaren fördelar sig över alla alternativen. Frågorna som relaterar till xenotransplantation är ställda i ett teknisk sammanhang bland många andra frågor. Det är troligt att frågor ställda på detta mera objektiva sätt väcker en annan anklang hos den svarande än om frågan ställs utifrån ett hypotetiskt behov av en transplantation där organ från djur kan vara en möjlighet. Med hjälp av samma frågeformulär, fastän anpassat efter lokala omständigheter, genomfördes en Eurobarometerstudie som telefon intervju på (), i () och i (). Man rapporterar om resultaten av studien på med vissa inter- nationella jämförelser (Macer 1997). Det framgår att intervjuerna på (NZ) och i baserades på slumpurval bland telefon- nummer. Svarfrekvensen var på NZ (N=508) och i (N= 405). På NZ var det fler som instämde i risker för samhället () än i EU och .