sou · GNB397d2 · 2000-01-01 00:00:00 — I viss omvårdnad uppkommer också frågan om anvisning från pro- fessionella om hur vårdtagaren skall kunna få en så bra hjälp som möjligt, hur omvårdnad skall kunna ges på ett tryggt och säkert sätt, hur hjälpmedel skall användas, etc. Här finns också frågor om arbetsmiljö och anhörigvårdarens säkerhet. Till frågan om gränsen mellan anhörigvård och professionell vård hör också vikten av att man från och den professionella vårdens sida är uppmärksam på att det finns gränser för en mö jlig an- hörigvård. Att trappa ner eller avsluta en lång vårdinsats kan både vara en lättnad och ett beslut med stor vånda för en enskild anhörig. Här fordras lyhördhet att både underlätta beslut, ha beredskap att faktiskt överta vårdansvar och att ge stöd i efterhand till den som avslutat en anhörigvårdande insats. Som nämnts ingår ett särskilt stimulansbidrag för att utveckla anhö- rigstöd i den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. Med den hittillsvarande bestämmelsen i 5 § SoL har dessa stimulansmedel haft en särskild inriktning på närstående som vårdar långtidssjuka, äldre och funktionshindrade. Utredningens förslag innebär att målgruppen för a nhörigstödet skall vara anhöriga/närstående till alla olika målgr upper för insatser enligt socialtjänstlagen. För att detta skall få effekt kan det finnas anledning överväga möjligheten att även rikta särskilda stimulansmedel för att utveckla anhörigstödet till de nya målgr upper som detta innebär. 10.4.4Ekonomisk ersättning till anhöriga Ofta aktualiseras frågan om stöd för anhöriga såsom en fråga om eko- nomisk ersättning för vårdinsatser. redogör för sin del för flera olika former för och möjligheter till ekonomiskt stöd. I befintligt bidragssystem från finns flera olika bidrag som har koppling till vård av närstående: vårdbidrag, handi- kappersättning och närstående penning. Kontantbidrag utgår också från kommuner i form av hemvårdsbidrag , som utbetalas till vårdtagaren. Kommuner fungerar också som arbetsgivare till anhöriga. Detta sker dels genom s.k. projektanställningar då någon anställs på heltid eller deltid för anhörigvård, dels genom att anhörigvårdare blir upp- dragstagare och erhåller en viss ersättning med hänsyn till ett bedömt vårdbehov. Frågan om ekonomiska bidrag eller anställningar för anhörigvård är fråga om stöd för anhöriga som enligt utredningens mening inte bör regleras i socialtjänstlagen. Här finns också komplicerade frågor rörande skatteregler och arbetsrättsliga frågor som inte har varit möjliga eller rimliga att överväga inom ramen för utredningens uppdrag. I varje ekonomisk ersättning riskerar också ligga en förväntan om insatser som inte är rimlig i förhållande till en anhörig. speglar flera av de nämnda ersättningarna inte de faktiska insatser som anhöriga gör. Å andra sidan har vissa anhöriga sin försörjning på annat sätt, t.ex. i form av en pension. Den föreslagna skyldigheten för kommunerna att stödja närstående är enligt utredningens mening ett komplement till de insatser som kommunen är skyldiga att tillhandahålla de som är behov av stöd, vård och omsorg. Det stöd som härvid avses handlar inte om ekonomisk er- sättning till anhöriga. Min bedömning : Det är viktigt att främja en metodutveckling i det sociala arbetet, med inriktning på tidiga insatser i form av social rådgivning och personligt stöd. bör få i uppdrag att fördela särskilda stimulansmedel för att stödja en sådan metodut- veckling. Socialtjänstreformen hade en stark inriktning på att utveckla social- tjänstens serviceroll. Ändå har utvecklingen inneburit att socialbyråarbetet varit en mycket dominerande del av so- cialtjänstens individ- och familjeomsorg. Den ekonomiska åtstramningen i kommunerna och det starka trycket på socialbidraget har förstärkt en sådan roll. I utredningens uppdrag ingår inte att överväga innehållet i social- tjänstens verksamheter eller regleringen av enskilda verksamheter och former för regleringen av skydd för barn och unga, etc. Utredningen har dock haft anledning att fundera över möjligheten att stimulera en utveckling av tidiga insatser i form av social rådgivning och personligt stöd i mindre kontorspräglade former. Detta är dock inte en fråga som fordrar en ändrad lagreglering. Det handlar mera om utveckling av det sociala arbetet. 10.5.1Socialtjänstens individuella och förebyggande arbete I socialtjänstreformen markerades att skulle utformas som en servicebetonad samhällstjänst. skall vara tjänstvillig, uppmärksam, angelägen att människor kommer och söker hjälp och råd så snart de behöver det och inte . Ingen skulle behöva dra sig för att vända sig till . Krav på motprestationer skall bygga på allmänna riktlinjer, som kan anpassas till vad som är möjligt och rimligt för den enskilde. Den sökande skulle behandlas som en jämställd med eget ansvar och med rätt att kräva respekt för sina åsikter och synpunkter. Sociala tjänster blev ett begrepp. De skulle vara lätta att nå och kunna tillhandahållas efter klart angivna riktlinjer och under medverkan av den som berörs. Begreppet socialvård byttes ut mot socialtjänst. Arbetet i skulle så långt möjligt präglas av ett konsul- tativt arbetssätt, som syftade till att frigöra den enskildes egna resurser. Genom ett sådant arbetssätt skulle risker att utsätta den enskilde klienten för kränkande situationer kunna minimeras. Dessa bärande pinciper gäller alltjämt. Frivillighet och delaktighet är huvudprinciper för . Men all social kontroll och skyddsbehov för vissa gr upper lämnades inte utan- för . Skyddsbehovet för barn och unga finns dels genom en allmän skyldighet för socialnämnden att svara för skydd och stöd för barn och ungdom som far illa, dels genom de särskilda reglerna om utredning mm. Den möjlighet till tvångsomhändertaganden som kvarstår placerades dock i särskild lagstiftning, i LVU och LVM. har alltså den dubbla rollen att både svara för s kydds- behovet för utsatta barn/ungdomar och missbrukare och att vara en ser- vicebetonad samhällstjänst. Förvisso innebar socialtjänstreformen både en lagmässig bekräftelse på en påbörjad utveckling och ett stöd för förändring vad gäller människo- syn och inriktning av samhällets socialtjänst. Portalpara- grafens utta- landen om respekt för den enskildes självbestämmande och integritet är en viktig ledstjärna för hela arbete. Men när avslutade 1991 note- rades under rubriken bl.a. följande: Den administrativa traditionen som ärvt från fattigvår- dens dagar, blanketterna, rutiner och kontorslokalerna styr innehållet i mötet med klienterna, markerar socialtjänstemännens makt och revir och försvårar möjligheterna till ett öppet förtroendefullt samarbete. Den som hävdar de okonventionella utvägarna inom denna regelorienterade organisation stöter ofta på motstånd. Rapporten diskuterar också om "avståndets praktik" som en överlev- nadsstrategi för socialarbetarna. För klienter innebär det att bemötandet karaktäriseras av formell distans. Tjänstemännen upprättar en åtgärds- relation, en relation där man utgår från relativt ytliga uppgifter om och från klienter och därefter föreslår eller beslutar om åtgärd. Men ett så- dant förhållningssätt av socialarbetare synes framför allt dikterat av villkoren och stämmer i liten utsträckning med hur socialarbetare skulle vilja arbeta. 15 1990:27, s. 114. skriver i en artikel om socialt arbete som myndig- hetsutövning. Nästan allt socialbyråerna gör – tvångsåtgärder, materiella insatser (ekonomiskt bistånd) och immateriellt stöd (familjesamtal etc) – har blivit myndighetsutövning. Wächter menar att socialbyråernas dilemma är sammanblandningen av uppgifter som kräver formaliserad handläggning och uppgifter i form av behandling eller social rådgivning som innebär ett faktiskt handlande. Det finns en bundenhet vid ärendehandläggning. finns det inga lagliga hinder mot en organisation som tar hänsyn till skillnaden mellan faktisk handling och myndighetsutövning. Myndighetsperspektivet avspeglar sig också i t.ex. uppföljningar och statistik. Självbestämmande, friv illighet och rätt till bistånd var nyckelbegrepp och honnörsord i socialtjänstreformen. Men i varje fall vad gäller den sociala barnavården kan noteras att anmälan, snarare än ansökan, oftast är ingången till . De intervjuer med några av klienter som utredningen redovisat i (SOU 1998:161) bekräftar denna bild av . Men också i andra sammanhang före- kommer inte sällan bilden av att inte har förtroende hos allmänheten som en samhällsinriktad service. tycks härvid inte ha samma legitimitet som hälso- och sjukvården har hos med- borgarna. Detta är till en del inte märkligt med tanke på dubbla roller. ansvar vad gäller s kydd innebär att den kan upplevas som kontroll. Men enligt utredningens mening måste det inte vara så. Stöd och sociala tjänster som ges i en mindre formella former borde innebära förutsättningar att utveckla det sociala arbetet till ett möte med mindre av formell distans. Individ- och familjeomsorgen inriktning på såväl individuellt som all- mänt inriktade insatser har en nära koppling till det sociala arbetets historiska rötter. redovisar hur dessa handlar om både den samhällsorienterade linjen och den individorienterande linjen, samt pekar på den internationella socialarbetarfederationens, Interna- tional () definition av begreppet socialt arbete (): 16 Wächter i artikeln Utredning, s 106 ff, i Denvall och (1998). Social work is a profession whose purpose is to bring about social changes in society in general and in its individual forms of deve- lopment.17 Socialt arbete är annars ett begrepp som används i många sammanhang, men som inte har någon entydig definition. Det finns anledning notera att begreppet socialt arbete också omfattar en akademisk disciplin. Det kan dessutom förtjäna noteras att i är det sociala arbetet i stor utsträckning styrt av lagstiftning, vilket inte är fallet i samma ut- sträckning i de flesta andra länder. Hos oss är lokalt också en politiskt styrd verksamhet. De professionella socialarbetarna har inget lagreglerat yrkesansvar på det sätt som personalen har inom hälso- och sjukvården. Socialarbetarna arbetar i stor utsträckning på delegation från socialnämnden. Det sociala arbetets mål ses som en i lag reglerad, politiskt styrd, verksamhet. Delvis blir då också vissa medel och metoder reglerade i lagstiftningen eller föremål för prioriteringar genom politiska beslut på lokal nivå. Även om begreppet socialt arbete inte är entydigt vill utredningen, i den fortsatta diskussion om vissa utvecklingsbehov inom individ- och familjeomsorgen, tala om utveckling av det sociala arbetet. 10.5.2Alternativa former av socialt arbete I socialtjänstlagen finns också ett par former av socialt arbete som lag- reglerats vid sidan av traditionell myndighetsutövning. Det gäller fa- miljerådgivning och samarbetssamtal. Båda är ett resultat av metodut- veckling i socialt arbete. Med familjerådgivning avses en verksamhet som består i samtal i syfte att bearbeta samlevnadskonflikter i parförhållanden och familjer. Kom- munen skall enligt 12 a § SoL sörja för att familjerådgivning, genom kommunens försorg eller annars genom lämplig rådgivare, kan erbjudas dem som begär det. Familjerådgivningen skall vara en självständig verksamhetsgren med högt sekretesskydd för de uppgifter som lämnas i samband med rådgiv- ningen. Familjerådgivningen är en efterfrågad verksamhet, som åtnjuter stort förtroende bland enskilda. 17 Citatet är hämtat från SOU 1995:58, s. 43. var vårdnads- och umgängesärenden inte sällan mycket traumatiska ärenden inom . Ärendena innebar yttranden till tingsrätten i mål om vem som skall blir vårdnadshavare vid en separation och umgänge mellan barn och föräldrar. introducerades samarbetssamtal som metod att lösa vårdnads- och umgängesärenden. I stället för att socialnämnden bedömer föräldrars lämplighet ges föräldrar helt enkelt stöd till att själva ta ansvar och lösa sin konflikt. Till en början sågs metoden samarbetssamtal med misstroende bland dem som på formella grunder granskade och bedömde metoden såsom en del i socialnämndens myndighetsutövning. Det visade sig dock möjligt att med användande av samarbetssamtal lösa många vårdnads- och umgängeskonflikter mellan makar utan domstolsbehandling. Sam- arbetssamtal är en särskilt reglerad del av (12 a § SoL). förslag om personligt stöd m.m. redovisade i sitt huvudbetänkande Nya social- tjänstlag (SOU 1994:139) ett par förslag som avsåg att främja en ut- veckling av socialt arbete vid sidan av myndighetsutövnng. Kommittén föreslog att skyldighet att tillhandahålla personligt stöd skulle förtydligas. Förslaget rörande personligt stöd innebär att man inte ytterligare preciserar i vilka former eller för vilket ändamål sådant stöd skall lämnas. Kommittén anser att det bör lämnas åt varje kommun att "själv bedöma vilken organisation som är mest ändamålsenlig för rådgiv- ningsverksamheter som inte innehåller inslag av myndighetsutövning" (s. 425). föreslog vidare att i socialtjänstlagen skulle införas en ny bestämmelse med innebörden att "skall i sitt arbete särskilt beakta behovet av tidiga insatser". I sina allmänna motiveringar för förslaget anför kommittén bl.a.: Enligt vår mening kan de tidiga insatserna närmast hänföras till se- kundärpreventionen, dvs. sådana insatser som riktar sig till barn, ungdomar och vuxna i riskmiljöer eller risksituationer i syfte att för- hindra eller begränsa en ogynnsam utveckling. Hit hör rådgivnings- verksamhet som riktar sig till olika grupper, t.ex. ungdomsmot- tagningar, alkoholrådgivning och budgetrådgivning. Hit hör också personligt stöd som ges till enskilda i form av kontaktperson eller kontaktfamilj eller som gruppverksamhet t.ex. för att ge a nhöriga till missbrukare eller de som vårdar en närstående psykologiskt stöd. Andra exempel på tidiga insatser är uppsökande verksamhet samt fältarbete bland tonåringar, kamratstödjande insatser i skolan samt samarbete med mödra- och barnhälsovården. Inom missbrukarvården har betydelsen av att tidigt upptäcka och tidigt erbjuda insatser för att förebygga och motverka ett mer omfattande behov av vård länge varit väl känt. 10.5.3Socialt arbete med tidiga insatser Att hitta förenklade former för social rådgivning och personligt stöd bör vara viktigt för den enskilde. Det handlar om göra den enskildes möte med så förtroendeskapande som möjligt. Den enskilde bör kunna känna att han/hon vågar lägga fram sitt problem och stödbehov utan att behöva uppleva sig ifrågasatt utifrån ett socialt kontroll- perspektiv. Den enskilde skall kunna förvänta stöd och inte behöva vara rädd för att förlora kontroll eller "makt" över den fråga eller det problem han vänt sig till om. Det här är en utveckling som pågår i många kommuner, vilket tidi- gare redovisats i avsnitt 2.4. Dessa exempel visar också att när social- tjänsten söker nya metoder för att lämna råd och stöd är det också möj- ligt att relativt snabbt vinna människors förtroende. mycket om bemötande och om tydlighet i en mera erbjudande roll. Men det kan också vara fråga om att vågar flytta ut ur den tra- ditionella kontorsmiljön och vara mera uppsökande. Samverkan med BVC, MVC, öppna förskolor m.fl. i familjecentraler är här intressanta exempel. Bredden på stöd/tjänster som erbjuds i denna form bör kunna variera från kommun till kommun. Det bör vara naturligt att varje kommun gör sin analys av de sociala problemen, formar sin strategi och överväger sina resursbehov. Rådgivning och stöd i olika former En naturlig bas för insatser i denna form bör vara rådgivning och stöd i olika former. Det kan vara råd och stöd som följer vid ett första möte med , men också särskilda enheter för alkoholrådgivning, föräldrarådgivning och kuratorsfunktioner liksom för samverkan i fa- miljecentraler etc. Också kompletterande stödinsatser i form av kon- taktperson/familj och personligt ombud borde vara naturligt att erbjuda i denna form. 18 SOU 1994:139, s. 360. För en missbrukare borde det t.ex. vara naturligt att kunna vända sig till för att få information om olika behandlingsmetoder och deras resultat, samt i dialog med professionella socialarbetare få sam- råda om behandlingsmöjligheter för sin egen del. Föräldrar i en personlig krissituation och som känner att de behöver stöd i sina barns fostran och utveckling bör känna förtroende för möjligheter till professionellt stöd hos . Men det borde också kunna vara möjligt att erbjuda vissa öppen- vårdsinsatser i mera generella program – såsom dagverksamheter för missbrukare, psykiskt störda, hemma-hos-insatser och familje- och miljöterapi. Det är också viktigt att det sociala arbetet inte enbart blir en fråga om individuellt inriktade insatser. I en kommuns egen analys av problem bör ingå att ingå att identifiera problem på allmän och strukturell nivå. Grupporienterade och allmänt inriktade insatser är en viktig del av socialt arbete. Politisk styrning och professionellt arbete Socialtjänstlagen innebär att verksamhet styrs och leds, vad gäller mål, inriktning och kvalitet, av en politisk vald nämnd. Per- sonalen arbetar på uppdrag och delegation, i enlighet med riktlinjer, prioriteringar och resursanvisning från denna nämnd. Detta är ett uttryck för det demokratiska folkstyret. krävs att de professionella insatser som ges skall vara av god kvalité, i enlighet med den bestämmelse som infördes i 7 a § SoL. Personalen i skall ha lämplig utbildning och kom- petens. Tjänsteansvaret vid myndighetsutövning innebär att den enskilde tjänstemannen personligen kan ställas till ansvar för fel eller oaktsamhet. är politiskt styrd, men politikeransvaret och tjänstemanna- ansvaret går till viss del i varandra. Beslut om riktlinjer, prioriteringar och resursanvisning är uppenbart beslut som till sin karaktär är politiska. När det gäller metoder i socialt arbete i form av rådgivning och stöd till enskilda finns behov av att ut- rymme lämnas för en utveckling av mer professionella metoder. Det pågår en stark utveckling av den akademiska disciplinen socialt arbete. I samarbete med universitet och högskolor utvecklas också regionala och lokala FoU-organisationer, som ger bra utrymme för samverkan mellan fältverksamhet och forskning. Intresset för uppföljning, utvärdering och kvalitetsutveckling av arbetet är starkt i många kommuner. Läget bör också anses gynnsamt för ett nära samspel mellan forskning och praktik vad gäller utveckling av det sociala arbetet. Det är angeläget att det kan skapas ett utrymme för att ta tillvara re- sultat av forskning och utvärdering rörande socialt arbete. Val av meto- der i det sociala metoder bör därför bli ett område med större utrymme för professionens avgöranden i dialog med berörda klienter. I en önsk- värd utveckling av det sociala arbetet ingår därför att klienten och soci- alarbetaren kan mötas i en förtroendefull relation, som inte styrs av på förhand givna detalj- eller procedurregler. Den enskilde bör kunna ha möjlighet att få råd och stöd baserat på sin egen problemsituation och den professionella kompetens som socialarbetaren kan erbjuda. I arbetet med rådgivning och personligt stöd bör det professionella ansvaret också kunna bli tydligare och mer åtskild från det politiska ansvaret. Även om utredningen förordar ett större utrymme för ett professio- nellt socialt arbete bör betonas att ansvaret för att har en god kvalitet, liksom för riktlinjer, prioritering och resursanvändning fortfarande måste vara politiskt. Uppmärksamhet på vad barns skydd och rättssäkerheten kräver Kravet på kompetens är också viktigt för att socialarbetaren skall ha tillräcklig erfarenhet för att med säkerhet hantera frågan om gränsen mellan å ena sidan en mera rådgivande och stödjande roll och å andra sidan de krav som myndighetsutövande roll kan kräva. Det gäller att kunna vara tydlig i de krav som särskilt skyddet av barn kräver. Men det kan också gälla att vara lyhörd för när den enskil- des rättssäkerhet fordrar att han t.ex. får ett önskemål om stöd prövat enligt de regler som rätten till bistånd anger. Att utveckla råd och stöd i nya former får inte innebär en försvagning av den enskildes rättssäker- het. I verksamhet som omfattar råd och stöd enligt SoL ställs inte krav på dokumentation såsom i handläggning av ärenden om bistånd och i annan myndighetsutövning. Även om verksamhet med rådgivning och stöd inte innebär utredningar enligt 50 § SoL är det viktigt att sådan verksamhet innehåller den dokumentation som behövs för uppföljning och utvärdering av verksamheten och därigenom kan bidra till såväl kvalitets- som metodutveckling. Utrymme för lokal utveckling Syftet med att utveckla nya former för stöd och tjänster bör vara att dels utveckla kvalité och effektivitet i det sociala arbetet, dels också att insatser kan efterfrågas i ett tidigare skede och i ökad utsträckning på den enskildes initiativ. I dessa nya former är det ange- läget att sträva efter en hög grad av tillgänglighet, respekt för den en- skilde och dennes uppfattning av sitt problem, samt mö jlighet till ano- nymitet. Frågan om bemötandet, liksom frågan om brukarinflytande, bör ägnas stort intresse. Det finns inom ramen för socialtjänstlagens regler ett stort utrymme för kommunerna att utveckla nya stöd- och serviceformer. Alternativ bör växa fram i samverkan med andra aktörer, gärna med frivilliga or- ganisationer och med enskildas nätverk och omgivning. Det handlar då inte om att skjuta över ansvar eller kostnader på andra utan mera om att stimulera alternativa former för stödin- satser. Utvecklingen bör i första hand styras av lokala förutsättningar och främjas av centrala regler och riktlinjer. Det kan dock finnas anledning överväga om det finns möjlighet för staten att stimulera kommunernas utvecklingsarbete genom särskilda stimulansmedel under t.ex. en två- årsperiod. Ett stöd till utveckling av arbetet med tidiga insatser och so- cial rådgivning bör ha en inriktning på samtliga landets kommuner. Medlen bör dock fördelas av mot bakgrund av tydliga projektplaner etc. från resp. kommun. Utredningen vill också notera att metodutveckling inom individ- och familjeomsorgen är ett område där behovet av forskning och utveckling, gärna i samverkan mellan praktiker och forskare, är angeläget. Min bedömning : Det tudelade ansvaret för hemsjukvården är fortfa- rande ett problem. I närmare hälften av landets kommuner kvarstår parallella organisationer för vård om omsorg till äldre och funk- tionshindrade. Det är viktigt att kommunerna och får in- citament att gemensamt hantera behoven av förändringar till följd av de ökade kraven på äldreomsorg och den snabba medicinska ut- vecklingen. Betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade är fortfarande ett starkt och viktigt styrmedel för en effektiv resursan- vändning. Men den starka omstruktureringen av sjukvården och ekonomiska krav på effektiviseringar i kommuner/landsting har delvis förändrat förutsättningarna för detta. Det ingår inte i utredningens uppdrag att se över regleringen av de direkta verksamheterna inom . Inom ramen för utredning- ens arbete har dock gjorts vissa iakttagelser rörande äldreomsorgen som det känns angeläget att redovisa. 10.6.1Enhetligt ansvar för hemsjukvård Genom Ädel-reformen fick kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och funktionshindrade. Kommunerna fick också ansvaret för hemsjukvården, upp till sjuksköterskenivå, i de sär- skilda boendeformerna. Detta innebär att i särskilda boendeformer – dvs. i sjukhem, ålderdomshem, gruppboenden, , etc. – ansvarar kommunerna för all vård, omsorg och service under läkarnivå. Därutöver gavs kommuner och landsting möjlighet att teckna avtal om att ansvarar för hemsjukvård upp till sjuksköterskenivå även i ordi- närt boende. Avtalen förutsätter regeringens medgivande. Kommunerna har också ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade vid sjukhus (se avsnitt 10.6.2). Ett viktigt syfte med Ädel-reformen var att samla ansvaret för lång- varig service och vård till en huvudman.