sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Det är även här viktigt att kunna tillföra resurser, inte endast omfördela. Patientens ställning i vården har stärkts , bland annat på förslag i tidigare betänkanden från kommittén. Den utvecklingen måste vårdas med omsorg. Jag har hävdat att de återkommande höjningarna av egenavgiften i läkemedelsförmånen verkar i motsatt riktning. Möjligheterna att välja mellan olika behandlingsformer begränsas. Till exempel kan en patient dels avstå behandlingar och läkemedel, dels påverkas att välja sådana som medför täta vårdkontakter hellre än en dyr läkemedelsbehandling. Det kan bli följden av att högkostnadsskyddet för besök i vården är så mycket lägre än för läkemedel. Jag vill stryka under vad kommittén skriver på sid. 173 under rubriken . Kommittén har tidigare uttalat att man bedömer att ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till de enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för att människor avstår från sjukvård och läkemedel av ekonomiska skäl (SOU 1996:163). En bedömning som kvarstår. Detta är en angelägen kommentar som förtjänar att uppmärksammas i det fortsatta arbetet med läkemedelsförmånens utformning. Särskilt yttrande av experten Jag vill redovisa avvikande uppfattning i tre frågor. Det gäller utred- ningens syn på formen standardisering, inriktningen av FoU samt orga- nisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. Standardisering bör användas inom områden där det är av stor vikt att en enhetlig praxis kommer till stånd. Områden som är väl motiverade är hälso- och sjukvårdsinformatik och medicintekniska produkter, där också metoden tillämpas . Jag är mycket tveksam till att använda standardisering i ett betydligt bredare sammanhang som utredningen förordar, exv ifråga om regler för upphandling, kvalitetssäkring och verksamhetsuppföljning. Utredningen blandar på ett olyckligt sätt samman formerna för den statliga styrningen med utvecklingen av praxis inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Jag delar utredningens syn att norme- ring bör bli mer restriktiv och tydlig. Men jag kan inte ansluta mig till bedömningen att den statliga styrningen inom vissa områden skulle kunna ersättas av ett standardiseringsförfarande på europanivå. Ett sådant förfarande kan svårligen förankras hos alla berörda och göras ändamålsenligt med de vitt skilda förutsättningar som gäller. Jag förordar således en restriktiv statlig styrning och ett standar- diseringsförfarande som begränsas till områden där enhetlig praxis är av stor betydelse. Min utgångspunkt är att personalen inom hälso- och sjukvården samt förtroendevalda på nivå, i dialog med patienterna, bör ges största möjliga beslutsutrymme. Utredningens be- dömningar riskerar att leda till att regelstyrning från nationell nivå ersätts med standardisering av en verksamhet som alltid måste b ygga på unika möten mellan människor och formas av lokala förutsättningar. Jag vill understryka vikten av att vårdforskningen ges en tvärveten- skaplig inriktning. Det är också utredningens mening. Trots detta uppe- håller sig utredningen i sina förslag nästan enbart vid utvecklingen av forskningen inom omvårdnad. Direktivens begränsning i denna del är beklaglig. För att allsidigt belysa hälso- och sjukvården, sjukdomars utveck- ling, behandling och omvårdnad är det angeläget att flera vetenskaper ges förutsättningar att bidra med sina kunskaper och metoder. Det är ofta i mötet mellan olika perspektiv som nydanande kunskap utvecklas. Därför är det angeläget att även samhälls- och beteendevetenskaplig forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet ges tillräckligt stöd. Inom utredningens uppdrag ligger att överväga hur ämnet social omsorg kan utvecklas. Jag beklagar att utredningen inte tillräckligt upp- märksammat detta. Det är mycket angeläget att kunskapsområdet gerontologiskt socialt arbete utvecklas. Åtgärder bör skyndsamt vidtas för att utveckla vidare- och forskarutbildning samt tillämpad forskning inom området. Den knytning av utbildningen till socialhögskolorna som inletts bör fullföljas vid samtliga utbildningsorter. Former för tvärvetenskaplig tillämpad forskning där såväl social- tjänstens personal som hälso- och sjukvårdens deltar borde ha lagts fram av utredningen. Utredningen föreslår att de utvecklingsenheter som finns koncen- treras. Jag vill framhålla vikten av att stödet till praktiskt utvecklings- arbete med stöd av tilllämpad forskning förstärks. Det innebär att fler FoU enheter bör etableras. En sådan process pågår också. Denna utveckling är ett gemensamt intresse för staten och huvudmännen. Staten bör genom bidrag tilll basfinansiering bidra till att fler FoU enheter kommer till stånd. Från kommunalt perspektiv är det naturligt att FoU enheter tillskapas med lokal förankring och att dessa får skiftande avgränsning och inriktning. Utformningen av utvecklingsstödet måste ske i dialog mellan deltagande kommuner, landsting och högskolor. Erfarenheter visar att närhet till de kommuner som skall betjänas ofta är betydelse- full. Jag vill därför understryka vikten av att ytterligare statliga medel ställs till förfogande för att stimulera utvecklingen av ytterligare FoU enheter, snarare än att nuvarande resurser koncentreras till färre enheter. Mina överväganden utgår från behovet av praktiskt utvecklings- arbete med nära anknytning till tillämpad forskning. Utredningens reso- nemang om att främja tvärvetenskapliga centra för den reguljära tilläm- pade forskningen delar jag. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården Utredningen behandlar frågorna om organisationsutvecklingen inom hälso- och sjukvården mycket kortfattat. Med hänsyn till de stora för- ändringar som ägt rum hade det varit önskvärt med en betydligt mer utförlig genomgång av erfarenheterna. Jag anser att det material som utredningen nu lägger fram inte kan läggas till grund för de slutsatser som utredningen drar. Jag vänder mig mot de kategoriska bedömningarna att tiden för nationella förändringar i uppgiftsfördelningen mellan kommunala självstyrelseorgan är förbi. Utvärderingarna av såväl Ädel- som psykia- trireformen visar tydligt att det finns kvarstående brister i uppgifts- fördelning mellan kommuner och landsting. Utvecklingen av behand- lingsmetoder, förändrade synsätt och ny teknik kommer med säkerhet att aktualisera nya organsiationsförändringar inom vården och om- sorgen. För att kunna genomföra önskvärda förändringar krävs ibland åtgärder på statlig nivå. Jag vill nämna två exempel på områden där det är motiverat med förändringar på nationell nivå: Ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende ligger i hälften av länen på kommunerna och i den andra hälften på landstingen. Social- styrelsen har i sin utvärdering av Ädelreformen redovisat flera fördelar med ett sammanhället kommunalt ansvar för hemtjänst och hemsjuk- vård. Styrelsen förordade också att regeringen borde ta initiativ till ett sådant sammanhållet ansvar. Trots att rättsliga förutsättningar före- ligger för kommuner och landsting att komma överens om att tillskapa en sammanhållen hemvård har detta inte skett mer än undantagsvis efter Ädelreformens genomförande. De redovisade förhållandena tyder på att det ibland kan vara ändamålsenligt med nationella beslut om uppgiftsfördelningen mellan landsting och kommun. Utredningen har under avsnittet primärvård redovisat den skrivelse som tillställt rege- ringen för att öppna nya möjligheter till samordnad ledning och styr- ning av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Jag vill understryka att denna framställan inte enbart rör primärvård, utan all hälso- och sjukvård och socialtjänst som bedrivs av kommuner och landsting. Framställan avser att kommuner och landsting skall ges möjlighet att ändra huvudmannaskapet sig emellan i de fall de är överens om det. Härigenom skulle lokala förutsättningar kunna läggas till grund för hur uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen ordnas. Framställan avser även att möjligheter bör skapas för att bedriva hälso- och sjukvård och socialtjänst i en för huvudmännen gemensam nämnd samt för en huvudman att driva verksamhet på uppdrag från den andre. Jag väl- komnar att denna fråga nu skall utredas i särskild ordning. Särskilt yttrande av experterna Kommittén är tveksam till dubbla roller som både tillsynsmyndighet och rådgivande myndighet och föreslår att en orga- nisationsöversyn genomförs. Vi ser tvärtom dessa funktioner som intimt förknippade med varandra och att det just är det nära samspelet i en sammanhållen myndighet som garanterar kvaliteten i verksamheten. rådgivningsfunktion har mycket att lära av de er- farenheter som erhålls i tillsynsverksamheten. I tillsynsverksamheten prövas föreskrifter och allmänna råd mot den praktiska verkligheten. På motsvarande sätt kräver en framgångsrik tillsynsverksamhet att personalen har nära tillgång till den generella kunskap och de reso- nemang som ligger i styrelsens föreskrifter och rekommendationer. En framgångsrik verksamhetstillsyn innehåller alltid ett stort mått av rådgivning och stöd. En strikt uppdelning av ansvaret för kontroll och rådgivning tenderar att bli konstlad och kan snabbt försämra personalens engagemang i arbetet. Om enbart skulle bli rådgivande försvagas också statens möjligheter att tillförsäkra alla medborgare en likvärdig vård och omsorg. Inte minst tack vare tillsynsansvaret och sanktionsmöjlig- heterna tar huvudmännen föreskrifter och rekommen- dationer på allvar. Statens möjligheter att främja och styra hälso- och sjukvårdens utveck- ling med informations- och utbildningsinsatser är stor. Den medicinska kunskapens snabba utveckling öppnar ständigt för nya vård- och behandlingsmöjligheter. Sjukvården är i hög utsträckning kunskaps- styrd. Genom en snabb spridning av bättre kunskapsunderlag till sjukvårdens beslutsfattare kan vården effektiviseras. Enligt vår mening saknar staten en sammanhållen strategi för hur denna kunskaps- spridning skall gå till. Ett viktigt inslag i en såedan strategi mäste vara att skapa form och struktur för personalens fortbildning och kompe- tensutveckling. På detta område skulle ett större statligt engagemang kunna spela en viktig roll. Kommittén borde enligt vår mening ha tagit mer fasta på de slutsatser som dras i bilaga 6 och som just behandlar statens roll vid kunskapsstyrning. Särskilt yttrande av sakkunninga Kommittén pekar i betänkandet på att har dels en normerande roll, dels en tillsynsroll. Detta skapar enligt kommitténs mening i längden en otydlighet för verksamheterna. Mot denna bakgrund föreslår kommittén att verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. manhang ska enligt kommitténs mening även prövas om läns- styrelsernas och tillsynsverksamheter ska bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn på hela vårdens område. Medborganrna ska kunna lita på att huvudmännen följer de lagar och bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvården och att vården ges i enlighet med vetenskap och beprövad verksamhet. Den statliga tillsynen har här en mycket viktig roll dels för att skapa tilltro till systemet, dels för att förebygga att patientsäkerheten åsidosätts och om så sker påtala detta och kräva förändring.Tillsynen spelar också en viktig roll för att identifiera otydligheter i regelverket och behov av ytterligare informatio eller utbildning. Det finns således enligt min mening ett starkt samband mellan normeringen (dvs. att utforma och förmedla regelverket) inom ett område och tillsynen (dvs. att tillse att regelverket följs). De erfarenheter som vinns i tillsynsprocessen är ett viktigt underlag för den fortsatta normeringen liksom resultaten från olika uppföljnings- och och utvärderingsaktiviteter. På motsvarande sätt vinner tillsynen på att det inom myndigheten finns god kännedom om regelverket och hur detta bör tolkas. Genom att inom samma myndighet ha ansvar för såväl normering som tillsyn och uppföljning och utvärdering kan en gedigen kunskap byggas upp och utvecklas. Denna kunskap är en förutsättning för att få respekt hos medborgarna, vårdens finansiärer och producenter och de som är verksamma i vården. Kommittén har valt att inte belysa dessa samband vilket jag tycker är olyckligt särskilt som frågan om relationen mellan normering och tillsyn har bäring också på andra områden exempelvis social- försäkringen. Mot denna bakgrund ställer jag mig tveksam till den före- slagna översynen med de kostnader och den osäkerhet som denna kan förväntas att ge upphov till. Särskilt yttrande av sakkunniga Kommittén föreslår att verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens funktion. Jag konstaterar att analysen av och motiven för en så resurskrävande översyn i stort sett saknas. Kommittén föreslår också att ett standardiseringsförfarande används som alternativ till regler och rekommendationer.Jag delar uppfatt- ningen att den förankring som sker när standardisering används som metod är nödvändig. Ett sådant förankringsförfarande sker när utarbetar t.ex. nationella riktlinjer och andra rekom- mendationer. Skäl att införa ytterligare ett begrepp är därför oklara. Tilläggsdirektiv till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation Beslut vid regeringssammanträde . 1 Sammanfattning av uppdraget Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skall enligt sina nuvarande direktiv dels analysera och be- döma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels över- väga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs arbete bör nu slutföras med ändrade direktiv. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahål- lare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall bl.a. överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdens resursbehov fram och särskilt beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument, erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen, kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård, läkemedelsförmånen inklusive nuvarande högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel, hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner samt ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU2000) skall enligt sina nuvarande direktiv (Dir. 1992:30) dels analyseraoch bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården skall finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs över- väganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I uppdraget ingår också frågor som rör patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård. I en expertrapport till kommittén (SOU 1993:38) utvecklas och analyseras de tre finansierings- och organisationsmodellerna. Modellen med obligatorisk sjukvårdsförsäkring har därefter vidareutvecklats i ytterligare en expertrapport (SOU 1994:95). Socialdemokraternas och ledamöter entledigades på egen begäran från kommittén . I samband med detta förlängdes kommitténs arbete i förhållande till direktiven som angav att arbetet skulle ha slutförts . Kommittén har avlämnat följande expert- rapporter: Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk kort- tidsvård 1981-2001 (SOU 1994:86), En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi (SOU 1994:95) samt Sjukvårdsreformer i andra länder (SOU 1994:115). Kommittén har i samarbete med Spri publicerat rapporten och sjukvårdsreformer i ett internationellt perspektiv - Rapport från en hearing om tre modeller för hälso- och sjukvårdsreform (Spri rapport 379). Spri har vidare på uppdrag av kommittén utarbetat rapporten och steg för ett bättre resurs- utnyttjande i vården (Spri rapport 374). avlämnade kommittén delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete (SOU 1994:132). Kommitténs uppdrag bör nu slutföras med ändrade direktiv. Hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principerna om en solidariskt finansierad och rättvist fördelad hälso- och sjukvård är centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall vara en självklarhet för varje individ att det finns en hälso- och sjukvård av god kvalitet och att den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av sin egen ekonomi. Patientavgifterna bör vara så låga att de inte leder till att sjuka männi- skor avstår från att uppsöka sjukvården. Hälso- och sjukvården har också ett befolkningsinriktat ansvar att förebygga ohälsa och handi- kapp. Dessa grundläggande förutsättningar för hälso- och sjukvårds- politiken har ett brett parlamentariskt stöd och är starkt förankrade i den svenska befolkningen. De finansieringsalternativ som anges i de nuvarande direktiven till HSU 2000 är skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkrings- som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde. Egentliga försäkringspremier utesluts i och med att betal- ningen skall ske oberoende av risk. De expertrapporter om hälso- och sjukvårdsreformer i andra länder som har tagits fram på kommitténs uppdrag ger inga belägg för att skulle ha något att vinna på att överge skattefinansieringen. Tvärtom tyder de internationella erfaren- heterna på att de skattefinansierade hälso- och sjukvårdssystemen fungerar bättre i fördelningspolitiskt avseende än de försäkringsfinan- sierade systemen. Detta är ett starkt motiv för att slå vakt om skatte- finansieringen. Det har inte heller framkommit några bärande motiv för att frångå det svenska systemet med regionala och lokala självstyrelseorgan som ansvariga för finansieringen och tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Kommuner och landsting har skapats för att finansiera och tillhandahålla den verksamhet som ligger närmast människorna och där kraven på insyn, påverkan och delaktighet är särskilt stora. Syftet är att på demokratins och solidaritetens grund bidra till rättvisa och jämlikhet i levnadsvillkor. Det innebär ett särskilt ansvar för utsatta grupper som barn, gamla, sjuka och handikappade. En viktig orsak är att någon rätt- visa inte är given när det gäller hälsans fördelning mellan olika indi- vider och grupper. Till detta kommer att ju mer omfattande och angelägna vårdbehov som uppkommer, desto sämre är möjligheterna i regel för den enskilde att på egen hand hävda sina intressen. Svenskarnas hälsa är i ett internationellt perspektiv mycket god även om det finns tecken på ökade skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper. Hälso- och sjukvården har haft en märkbar betydelse för den allmänna förbättringen av hälsoläget hos befolkningen även om det i första hand är välfärdsutvecklingen generellt som ligger bakom de stora förbättringarna i folkhälsan. Hälso- och sjukvårdens insatser leder till att många lever och har bättre funktionsförmåga. Jämförelser av s.k. åtgärdbar dödlighet, dvs. död på grund av orsaker som hälso- och sjukvården anses kunna påverka, visar att dödligheten oftast är lägre i än i andra europeiska länder. Den åtgärdbara dödligheten i vårt land har dessutom stadigt minskat . Studier av vård- utnyttjandet i olika socioekonomiska grupper visar på små skillnader när man tar hänsyn till dödlighet och sjuklighet. De personer som bör ha störst behov av vård, de långvarigt sjuka, får mer vård än andra grupper. En rapport från visar emellertid oroande tecken på att en ökande andel av befolkningen som anser sig ha behov av vård inte söker sig till sjukvården. Framför allt gäller detta i arbetar- grupper. Den svenska sjukvården är emellertid rättvist fördelad vid en internationell jämförelse. Svensk hälso- och sjukvård hävdar sig således väl internationellt när det gäller hög medicinsk kvalitet och rättvis fördelning av vården efter behov. Utvecklingen visar dessutom att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet haft stor förmåga både att anpassa hälso- och sjukvårdsutgifterna till den samhällsekonomiska utvecklingen och att effektivisera verksamheten. har kostnaderna i vissa försäkringsfinansierade system i andra länder ökat snabbare än den totala samhällsekonomin. Därtill kommer att de administrativa kostnaderna är låga, vilket innebär att resurserna huvudsakligen an- vänds till direkt hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården har påtagliga samband med socialförsäk- ringarna och . Genom Ädelreformen har uppgiftsfördel- ningen mellan kommuner och landsting inom vård och omsorg för- ändrats. Omsorgerna om utvecklingsstörda m.fl. flyttas nu över från landsting till kommuner. Även inom stödet till människor med psykiska störningar förändras uppgiftsfördelningen mellan kommuner och lands- ting. På fem orter i landet bedrivs försök med kommunalt ansvar för primärvården. bedrivs försök med finansiell samord- ning dels mellan försäkringskassa och hälso- och sjukvården, dels mellan dessa båda och . Regeringen anser att resultatet av de pågående utvärderingarna av dessa försök bör avvaktas innan ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. De mycket gamla blir fler. Den medicinska forskningen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar, särskilt i den växande gruppen äldre, som de samhällsekonomiska restriktionerna har blivit allt mer uppenbara. Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriteringar- na. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, admini- stratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser. Enligt regeringen skapar dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvården goda förutsättningar att tillgodse krav på såväl kostnadskontroll och kostnadseffektivitet som demokratisk styrning, insyn och kontroll. Regeringen anser således att det finns behov av regionala självstyrelseorgan för hälso- och sjuk- vården även i fortsättningen samt att primärkommunerna som bör vara huvudmän för en del av hälso- och sjukvården. Kommitténs fortsatta arbete skall ha följande utgångspunkter och inriktning. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhanda- hållare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall ta del av de förslag om den offentliga verksamhetens uppbyggnad och indelning på regional nivå som Regionberedningen (C 1992:06) kommer att redovisa i sitt slutbetänkande . I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att den geografiska indelningen på regional nivå är utformad så att kraven på en hög kvalitet i vården, en effektiv resursanvändning och medborgarnas möjlighet att påverka verksam- heten genom den demokratiska processen tillgodoses. En annan utgångspunkt skall vara att systemet är förenligt med sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar för vården enligt hälso- och sjukvårdslagen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnads- utveckling. Som ett led i detta har finansieringsansvaret för ersätt- ningarna till privatpraktiserande läkare och sju kgymnaster förts över till sjukvårdshuvudmännen .