sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Telemedicin kan vidare betraktas som ett verktyg för ett ökat samarbete mellan olika vårdnivåer med syfte att förbättra kontinuitet i vårdkedjan sett ur patientens perspektiv. Den undersökning som Spri genomfört och som redovisas i den tidi- gare nämnda rapporten har visat att telemedicin används inom alla sjuk- vårdsregioner i landet. av landets sjukhus använder någon form av telemedicin i sin verksamhet. I mer än hälften av de tillämpningar som beskrivs i rapporten används telemedicin vid konsul- tation, exempelvis vid råd eller provsvar från sjukhusspecialist. Andra områden där telemedicin tillämpas allt mer är ambulanssjukvård och rondverksamhet. är det främst mellan läns- respektive länsdelssjuk- hus och regionalsjukhus som den telemedicinska aktiviteten pågår. Anledningen till den telemedicinska användningen är främst en för- hoppning om en bättre tillgång till specialistkompetens och en mer effektiv användning av en kompetens som är ojämnt spridd över landet. Det finns även en förhoppning om att telemedicin skall leda till kortare processer och färre resor för patienten. Telemedicin innebär även en ökad samverkan mellan olika vårdnivåer vilket man hoppas skall kunna ge effektivitetsvinster och kompetensökningar. Flera av de i Sprirapporten tillfrågade sjukhusdirektörerna har också sagt sig uppleva effekter av telemedicinen exempelvis i form av bättre och säkrare diagnoser och beslut. Tandvård, företagshälsovård och telemedicin Utredningens bedömning: Sjukvårdshuvudmannens köp av tandvårdstjänster, hälso- och sjukvårdstjänster hos företagshälso- vårdsenheter och telemedicinska tjänster från annan vårdgivare skall ske genom vårdavtal och föregås av ett upphandlingsförfarande enligt och kraven i EG-direktiven. Utredningens förslag: Av TVL skall framgå att avtal som avser vård skall slutas i form av vårdavtal som sägs i 3 § HSL. Vad som i detta avsnitt sägs om tandvård avser inte vuxentandvården eftersom tandläkare och tandhygiensiter kan erbjuda tandvård och upp- bära försäkringsersättning för lämnad vård utan att avtal härom träffats med . En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verk- samhet mot ersättning enligt AFL har enbart att skriftligen anmäla detta till inom vars område verksamheten skall bedrivas (2 kap. 3 a § AFL). I stället avses här enbart sådan tandvård som ges till särskilda patientgrupper och ta ndvård till barn- och ungdomar. De i kapitlet aktuella tjänsterna är s.k. hälso- och sjukvårdstjänster eller B-tjänster enligt tjänstedirektivet och . Det finns inte någon nationell reglering om möjligheterna för privata vårdgivare inom områ- dena att vara verksamma med offentlig finansiering för utförda tjänster motsvarande de ersättningslagar som gäller för enskilda läkare och sjuk- gymnaster med samverkansavtal. har genom sitt medlemskap i EU förbundit sig att efterfölja unionens rättsakter. EG-fördraget saknar speciella regler som rör offent- lig upphandling. Däremot innehåller det ett flertal grundläggande princi- per som är tillämpliga även vid offentlig upphandling. Dessa principer, dvs. solidaritets-, icke-diskriminering-, proportionalitetsprinciperna och principerna om öppenhet, transparans och om ömsesidigt erkännande skall således iakttas. Dessa principer behandlas i kapitel 8 och 10. har fattat beslut om nödvändigheten att förverkliga en inre gemensam marknad. Den inre gemensamma marknaden är ett område utan inre gränser med garanterad fri rörlighet för varor, perso- ner, tjänster och kapital. Särskilda bestämmelser om offentlig upphand- ling i form av direktiv har visat sig behövliga för att skapa en verklig öppen marknad vid offentlig upphandling och därmed minska de inhem- ska företagens konkurrensfördelar i förhållande till företag i andra medlemsländer. Grunden för all offentlig upphandling är att den skall ske affärsmässigt och i konkurrens. Medlemsstaterna har därför enats om gemensamma regler på varuområdet och på området för byggnads- 224 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999:149 och anläggningsarbeten samt tjänster för inhämtande och urval av anbud samt om motivering av beslut varigenom anbud antas respektive förkastas. Direktiven är direktverkande efter utgången av tiden för genomförande i nationell rätt. Tanken är att direktiven skall komplettera fördragsreglerna och samordna medlemsstaternas upphandlingsregler. Varje medlemsstat kan emellertid införa nationella regler. EG:s direktiv tar enbart sikte på större upphandlingar. Detta framgår av direktiven genom att dessa förklaras tillämpliga först när upphandlingen överstiger vissa angivna tröskelvärden. För att göra en offentlig konkurrensutsatt marknad möjlig har det i s.k. rättsmedelsdirektivet införts regler för hur kontrollen och insynen i upphandlingsförfarandena skall gå t ill. förpliktade sig genom att införa regler motsva- rande om offentlig upphandling. Som en följd härav trädde i kraft . är ett tvingande regelverk som skall följas av alla upphandlande enheter. Lagstiftningen är till stor del att se som ett regelverk som beskriver hur en offentlig upphandling skall gå till. För en upphandlande enhet är det normalt inte nödvändigt att närmare studera EG-direktiven. Avsikten med är att lagen skall ha samma innehåll som dessa direktiv. Ansvaret för att så är fallet ligger på svenska staten och inte på den upphandlande enheten. Hälso- och sjukvårdstjänster är s.k. B-tjänster. Upphandling av sådana tjänster skall enligt 6 kap. 2 § göras genom förenklad upp- handling. Upphandlingen av B-tjänster är inte lika utförligt reglerade som upphandlingen av A-tjänster. Detta innebär att medlemsstaterna kan, med iakttagande av de begränsningar som i övrigt gäller inom EG- rätten fritt reglera upphandlingsformen för anskaffning av B-tjänster både över och under tröskelvärdena. Även om upphandlingar av B-tjän- ster i mindre grad än A-tjänster omfattas av EG-direktiven har direktiven stor betydelse för hur regelverket i 6 kap. skall tolkas, eftersom kraven på europeiska specifikationer (standarder) gäller. Med hänsyn härtill och till vad som i övrigt framgår av avsnitt 10 finner utredningen att inte generellt går att undanta upphandlande enheters upphandlingar av B-tjänster över tröskelvärdena från LOU:s tillämpning. Det kan enligt utredningens uppfattning inte heller rekommenderas, med hänsyn till betydande tillämpningssvårigheter, att upphandlande enheters anskaffningar av B-tjänster under tröskelvärdet undantas från ett upphandlingsförfarande. Ur upphandlingssynvinkel är det främst två huvudsituationer som är intressanta. Den ena situationen är att det är fråga om en behandling, där en viss del av behandlingen utförs genom ett remissliknande förfarande. I de fall detta behov av resurser är klart förutsebara råder det ur upphandlingssynpunkt inte någon sk illnad vid en anskaffning av dessa tjänster och andra hälso- och sjukvårdstjänster. Tandvård, företagshälsovård och telemedicin således in under upphandlingsreglerna. I den andra situationen uppkommer behovet exempelvis av telemedicinsk behandling eller behandling lämnad av hälso- och sjukvårdspersonal vid företagshälso- av oförutsedda händelser, t.ex. akuta en sådan situation skall upphandling göras. Den upphandling det då blir fråga om är direktupphandling. Utredningen anser att det i TVL i klargörande syfte bör anges att ett avtal som avser vård skall slutas i form av vårdavtal som sägs i 3 § HSL. Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... 15Upphandlande enheters köp av tjänster från hel- och delägda företag och från andra upphand- lande enheter och har till regeringen framfört önskemål om lagändringar som gör det möjligt för kommuner att utvidga samverkan mellan huvudmännen på vård- och omsorgsområ- det. Sammanläggningsdelegerades arbetsutskott i och i har dessutom hos regeringen begärt en lag- ändring som innebär att en kommun efter överenskommelse med lands- tinget skall få möjlighet att svara för driften av primärvården. Regeringen gav i proposition om Nationell handlingsplan för äldre- politiken (prop. 1997/98:113) uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan inom vårdområdet mellan landsting och kommuner bör förstärkas. Regeringen förklarade i propositionen att man har för avsikt att skyndsamt se över frågan och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar för att underlätta samverkan. I anledning härav har regeringen tillkallat en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intressen av att samverka. Den utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på dessa områden (dir. 1999:42). Förslaget om lagändringar som tas upp i de tidigare nämnda inlag- orna till regeringen innebär att ett landsting och en kommun efter över- enskommelse skall kunna bedriva verksamhet åt varandra på entre- prenad. Detta inrymmer enligt regeringen en rad aspekter som måste analyseras. En viktig aspekt är om är tillämplig i en sådan situation. Regeringen har därför i tilläggsdirektiv lämnat i uppgift åt Utredningen om sjukvårdsupphandling att, med beaktande av gemenskapsrätten, utreda om är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. I detta kapitel behandlar utredningen upphandlande enheters 228 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... SOU 1999:149 möjligheter att genomföra köp från hel- och delägda företag och från andra upphandlande enheter utan ett föregående upphandlingsförfarande. I avsnitt 15.2 beskrivs landstings och kommuners möjligheter att driva verksamhet genom bolag. I avsnitt 15.3 redogör utredningen för ett avgörande från EG- domstolen angående frågan om upphandlande enheters köp från egna och andra upphandlande enheters bolag skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt upphandlingsdirektiven. I avsnittet redogörs även för regleringen i vissa andra EES-länder av kommuners och landstings köp från egna bolag. I avsnitt 15.4 lämnar utredningen sin bedömning i frågan om är tillämplig vid upphandlande enheters köp från helägda bolag. I avsnitt 15.5 redogörs för upphandlande enheters köp från delägda kommunala företag, från andra upphandlande enheter eller sådana enheters bolag samt från gemensamma nämnder och kommunalförbund. 15.2Landstings och kommuners möjligheter att driva verksamhet genom bolag I 8 kap. 5 § RF föreskrivs att grunderna för kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsformer skall bestämmas genom lag. I 2 kap. KommL finns bestämmelser om landstings och kommuners allmänna kompetens. I 2 kap. 1 § KommL regleras de grundläggande bestämmelserna om kommunernas och landstingens allmänna kompetens. I bestämmelsen föreskrivs följande. Kommuner och landsting får själv ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas endast av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. I 2 kap. 7 § KommL regleras kommunernas och landstingens kompetens vad gäller näringsverksamhet. I bestämmelsen föreskrivs att kommuner och landsting får bedriva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller . Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... Regler om att driva eller landstingskommunal verksamhet genom privaträttsliga rättssubjekt finns i 3 kap. 16-19 §§ KommL. I 3 kap. 16 § föreskrivs kommuners och landstings möjlighet att utnyttja privata organisationsformer. I bestämmelsen första stycke framgår att kommuner och landsting får efter beslut av fullmäktige lämna över vården av en angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en stiftelse eller en enskild individ. I 3 kap. 17 § anges villkoren för de helägda privaträttsliga organ som en kommun eller ett landsting har bildat. Enligt bestämmelsen skall fullmäktige innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en angelägenhet till ett aktiebolag där kommunen eller innehar samtliga aktier, 1.fastställa det kommunala ändamålet med verksamheten, 2.utse samtliga styrelseledamöter och minst en revisor, 3.se till att fullmäktige får yttra sig innan sådana beslut i verksamheten som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt fattas. Detsamma gäller, när kommunen eller , ensam bildar en stiftelse för en angelägenhet. Att bestämmelsen endast reglerar formerna för aktiebolag och stiftel- ser beror på att dessa former är de enda som kan vara helägda respektive ha en enda stiftare. Övriga organisationsformer som nämns i 3 kap. 16 § kräver flera delägare. Av förarbetena till 3 kap. 17 § framgår att det inte får finnas någon annan intressent över huvud taget än kommunen i företaget hur litet ett andelsintresse än må vara (prop. 1990/91:117, om en ny kommunallag, sid. 161). I 3 kap. 18 § KommL anges de villkor som gäller för ett av kom- munen eller delägt privaträttsligt organ. I bestämmelsens första och andra stycke anges följande. Innan vården av en angelägenhet lämnas över till ett bolag eller en förening där kommunen eller bestämmer tillsammans med någon annan, skall full- mäktige se till att den juridiska personen blir bunden av de villkor som avses i 17 § i en omfattning som är rimlig med hänsyn till andelsförhål- landena, verksamhetens art och omständigheterna i övrigt. Det samma gäller om kommunen eller tillsammans med någon annan bildar en stiftelse för en angelägenhet. Någon lägsta nivå för kommunens ägarandel eller delaktighet i den privaträttsliga organisationen som sägs i 3 kap. 18 § KommL finns inte föreskrivet i lagtexten. I kommentaren till ifrågavarande paragraf anser författarna att det kan ifrågasättas om det rör sig om överlämnande av en angelägenhet i den meningen att en 230 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... angelägenhet lämnas över till ett annat rättssubjekt. De anser att en mer adekvat term skulle vara samverkan med andra intressenter ( Den nya kommunallagen av , m.fl. sid. 153). I 3 kap. 19 § KommL regleras de villkor som gäller för de privaträttsliga organ som ägs av annan än kommunen eller . Bestämmelsen lyder Innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en angelägenhet till någon annan än som avses i 17 § skall fullmäktige se till att kommunen respektive tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Bestämmelsen tillkom med anledning av strävandena att i högre grad än tidigare utsätta den kommunala verksamheten för konkurrens. I sam- band därmed ansågs det till en början vara oklart vilket ansvar kom- munerna eller landstingen hade för verksamhet som utfördes av externa producenter på uppdrag av kommunen eller (prop. 1993/94:188, Lokal demokrati, sid. 40 f.). Av förarbetena till bestäm- melsen framgår att regeln i 3 kap. 16 § KommL visserligen tillkommit för att reglera förutsättningar för att lägga ut verksamheten på kom- munala företag, men att regeln getts en sådan utformning att den all- mänt reglerar förutsättningarna för att kommunerna och landstingen skall lämna över förvaltningsuppgifter till privaträttsliga subjekt, t.ex. genom avtal om entreprenaddrift (prop. 1993/94:188, sid. 38 f.). En för- utsättning för att en nämnd skall kunna fullgöra sitt ansvar för verksam- heten i dessa fall är att den har möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten (prop. 1993/94:188, sid. 41). Det finns inte några bestämmelser i som rör offentlig upphandling. Reglerna om sådan upphandling framgår i nationell rätt i av . För upphandlingar som omfattas av gäller även lag (1994:615) om ingripande mot otillbörligt beteende avseende offentlig upphandling (LiU). 15.3EG-domstolens avgörande och regleringen i andra EES-länder har meddelat dom i mål C- 107/98 Teckal Srl och Comune di , Azienda Gas-Acqua Consorziale (AGAC) di Reggio och då behandlat frågan om upphandlande enheters köp från egna och andra upphandlande enheters bolag skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt direktiven om offentlig upphandling. I målet har enligt artikel 234 EG (tidigare artikel 177 i EG-fördraget) meddelat ett förhandsavgörande avseende en fråga om Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... tolkningen av artikel 6 i rådets direktiv /50/EEG av om samordning av förfarandena vid offentlig upphandling av tjänster. Frågan uppkom i samband med en tvist mellan å ena sidan Teckal Srl (nedan Teckal) och å andra sidan Azienda Gas-Acqua Consorziale (AGAC) di Reggio (nedan AGAC) angående kommunens tilldelning av uppdraget att handha uppvärmningen av vissa kommunala byggnader. I artikel 22.1 i den italienska lagen nr 142 av om organisationen av det lokala självstyret (nr 135 av ) föreskrivs att kommunerna skall t illhandahålla offentliga tjänster som varuproduktion och sådan verksamhet som syftar till att tillgodose sociala syften och att främja den ekonomiska och sociala utvecklingen på lokal nivå. Enligt artikel 22.3 i lag nr 142/90 kan kommunerna t ill- handahålla dessa tjänster, via koncession till tredje man, genom att anlita särskilda företag, institutioner utan affärsintresse eller aktiebolag som till större delen ägs av offentliga lokala intressen. Enligt artikel 25 i lagen kan kommunerna och provinserna, i syfte att gemensamt förvalta en eller flera verksamhetsgrenar, bilda en sammanslutning i enlighet med föreskrifterna om speciella företag. I detta syfte skall varje kommunstyrelse, med absolut majoritet, godkänna ett avtal med stadgarna för sammanslutningen. utgörs av företrädare för de deltagande enheterna, genom borgmästaren, ordföranden eller deras befullmäktigade ombud. Församlingen utser styrelse och godkänner de i stadgarna föreskrivna stiftelsehandlingarna. AGAC är en sammansluttning som bildats av flera kommuner, där- ibland Vianos kommun för förvaltning av verksamhetsgrenarna energi och miljö i den mening som avses i artikel 25 i lag nr 142/90. Enligt artikel 1 i dess stadgar är den en juridisk person med självständig för- valtning. I artikel 3.1 i stadgarna föreskrivs att syftet med sammanslut- ningen är att den skall vara direkt ansvarig för att handha förvaltningen av vissa särskilt angivna grenar av den offentliga förvaltningen däribland gas för enskilt bruk och produktion, värme för enskilt bruk och produktion och därmed förenad och accessorisk verksamhet. Enligt artikel 12 och 13 i stadgarna skall de viktigaste förvaltningshandlingarna såsom upprättande av bokslut och budget godkännas av som utgörs av företrädarna för kommunerna. De andra styrelseorganet är rådet, ordföranden för rådet och generaldirektören. Dessa ansvarar inte för sin förvaltning inför kommunerna. De fysiska personer som är medlemmar inför dessa organ skall inte inneha några poster i de deltagande kommunerna. Enligt artikel 25 i stadgarna skall AGAC iaktta balans i budgeten och ha en lönsam verksamhet. Med tillämpning av artikel 27 i stadgarna skall kommunerna tillskjuta medel eller tillgångar till AGAC som skall betala årlig ränta till desamma. 232 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... artikel 28 i stadgarna föreskrivs att den vinst som eventuellt uppkommer under räkenskapsåret skall fördelas mellan de deltagande kommunerna, behållas av AGAC för att öka reservfonden eller återinvesteras i AGAC:s andra verksamheter. Enligt artikel 29 i stadgarna skall för det fall att förlust uppkommer, saneringen av den ekonomiska situationen framför allt säkerställas genom att de deltagande kommunerna inbetalar nytt kapital. Genom beslut anförtr odde kommunstyrelsen i handhavandet av uppvärmningen av vissa kommunala b yggnader åt AGAC. Beslutet föregicks inte av något som helst anbudsförfarande. AGAC fick genom beslutet i uppgift att ansvara för driften och underhållet av värmeanläggningar för de berörda kommunala bygg- naderna, inklusive nödvändiga underhållsarbeten, samt leverans av bränsle. AGAC:s ersättning fastställdes till för perioden till . Av detta belopp ut- gjorde värdet av leveransen av bränsle 86 miljoner och kostnaden för driften och underhållet av anläggningarna 36 miljoner. Teckal som är ett privaträttsligt företag som är verksam inom upp- värmningsbranschen väckte vid den italienska domstolen talan och gjorde gällande att Vianos kommun borde ha använt sig av ett förfarande för offentlig upphandling som föreskrivs i gemenskapsrätten. Den hänskjutande domstolen ställde frågan vilket av direktiven /50 och 93/36 som är tillämpligt. Domstolen ansåg att tröskelvärdena för tillämpning på 200 000 ECU som fastställts i båda direktiven i vart fall hade överskridits. Med hänsyn till den blandade karaktären av det uppdrag som AGAC har tilldelats, vilket dels består i att tillhandahålla olika tjänster dels i att leverera bränsle ansåg den hänskjutande domstolen att det inte kan uteslutas att artikel 6 i direktiv /50 är tillämpligt. I målet uttalade att de gemenskapsrättsliga före- skrifterna inom området för offentlig upphandling är t illämpliga i det fallet då en statlig, regional, eller lokal myndighet anförtror leveranser av produkter och tillhandahållandet av tjänster till en sammanslutning som den själv tillhör. Domstolen uttalade därvid att av beslut om hänskjutande framgår att Vianos kommun genom en särskild rättshandling har anförtrott AGAC såväl att tillhandahålla vissa tjänster som att leverera vissa pro- dukter. Det är även otvistigt att produkternas värde är högre än tjänsternas värde (punkt 37). Därpå konstaterade domstolen att det motsatsvis av artikel 2 i direktiv /50 följer att om ett offentligt kon- trakt är avsett att omfatta såväl varor enligt definitionen i direktiv /36 som tjänster enligt definitionen i direktiv /50, skall bestämmelserna i direktiv /36 tillämpas om värdet av de varor som omfattas av kon- Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... traktet är högre än värdet av tjänsterna. Domstolen uttalade därpå att för att kunna ge den nationella domstolen som begärt förhandsavgörandet ett användbart svar kan behöva ta hänsyn till gemenskaps- rättsliga normer som den nationella domstolen inte har hänvisat till i sin Därav följer enligt domstolen att det finns skäl att tolka föreskrifterna i direktiv /36 och inte artikel 6 i direktiv /50. Domstolen uttalade vidare (punkt 46) att Vianos kommun i egenskap av lokal myndighet är en upphandlande myndighet i den mening som avses i artikel 1 b i direktiv /36. Det ankommer på den nationella domstolen att kontrollera om förhållandet mellan den lokala myndigheten och AGAC även uppfyller de andra v illkor som föreskrivs i direktiv för att utgöra ett offentligt varuupphandlings kontrakt. Så är enligt artikel 1 a i direktiv /36 fallet om det är fråga om ett skriftligt avtal med ekonomiska villkor om bl.a. köp av produkter. I målet var ostidigt att AGAC levererat bränsle till Vianos kommun till ett visst pris. Den nationella domstolen skall då enligt kontrollera om det finns en överenskommelse mellan två skilda personer. I detta avseende uttalade domstolen att det enligt artikel 1 a i direktiv 93/36 i princip är tillräckligt att avtalet har slutits mellan å ena sidan en lokal myndighet och å andra sidan en i förhållande till denna myndighet fristående juridisk person. Endast i det fallet att den lokala myndigheten utövar en kontroll över den aktuella juridiska personen motsvarande den som den utövar över sin egen förvaltning och denna juridiska person bedriver huvuddelen av sin verksamhet tillsammans med den eller de myndigheter som innehar den, skulle någonting annat enligt kunna gälla (jfr. punkt 50). enligt domstolen besvaras med att direktiv /36 är tillämpligt när en upphandlande myndighet avser att sluta ett skriftligt kontrakt med