sou · GNB351d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Zoonos betyder sjukdom inom djurvärlden. Vissa zoonoser av human- patogent intresse ingår också i epizootilagstiftningen, nämligen mjält- brand, rabies och filovirusinfektion hos primater (motsvaras i smitt- skyddslagen av Virala hemorragiska febrar). Sjukdomar av humanpato- gen betydelse som föreslås tillkomma i epizootilagstiftningen är bru- cellos och BSE (bovin spongiform encefalopati: "galna kosjukan"). Vissa zoonoser, som t.ex. salmonella, har sin KXYXGVDNOLJD sprid- ning inom djurvärlden, men kan efter överföring till människa spridas vidare från människa till människa. Med VWULNWD zoonoser menas i denna framställning sjukdomar där PlQQLVNDQ lU HQ nWHUYlQGVJUlQG: ingen vidare spridning förekommer från individ till individ. Sjukdomsfall hos människa är därmed beroen- de av direkt eller indirekt kontakt med ett smittat djur. Exempel på di- rekt kontakt är jägare som handhar villebråd. Indirekt kontakt kan ske genom exposition för t.ex. smittsam urin från gnagare (nephropathia epidemica) eller förmedlas via en YHNWRU: oftast blodsugande insekter. Borrelia sprids genom fästingar på detta sätt. Epidemiskt uppträdande av strikta zoonoser beror i första hand på spridningen inom och numerären av den djurpopulation som fungerar som sjukdomens reservoar. Sambandet mellan gnagarår och förekomst av nephropathia epidemica är ett tydligt exempel. Teoretiskt kan natur- ligtvis ändrade vanor hos befolkningen i form av ökad jakt eller fri- luftsliv öka smittotillfällena. Endast primärpreventiva åtgärder är aktuella. Beträffande vaccin och behandling, se de enskilda sjukdomarna. På grund av sjukdomarnas sällsynthet. t.ex. rabies, är allmän vaccinering sällan aktuell. Då reservoaren finns hos vilda djur, t.ex. gnagare för sorkfeber eller rådjur för borrelia blir smittskyddsarbete en HNRORJLVN fråga. av en livskraftig rovdjursstam kan medföra en ökning av de bytesdjur som fungerar som sjukdomens reservoar. AVanliga: Borrelia-infektion (ej anmälningspliktig), nephropathia epi- demica, tularemi, ornithos. BÖvriga: Rabies. Det finns OLYVPHGHOVEXUQD zoonoser med ingen – eller sällsynt sprid- ning mellan människor. Exempel är listerios, toxoplasmos, trichinos och – sannolikt – yersinia- och campylobacterinfektion. Dessa sjukdo- mar har förts till livsmedelsburna sjukdomar i avsnittet (SLGHPLVN GLDU Up RFK PDWI|UJLIWQLQJ Sjukdomar i det öppna samhället Med detta avses smittsamma sjukdomar som i mindre grad är knutna till speciella överföringsmekanismer. Genom luftburen smitta och kon- taktsmitta kan de cirkulera: i hemmet, arbetsplatser, skolor osv. De klassiska barnsjukdomarna har minskat genom allmän vacci- nering. Det är svårt att ange gemensamma riktlinjer för nedanstående sjukdo- mar. Möjlighet till vaccinering och andra kontrollåtgärder beskrivs där- för i anslutning till respektive sjukdom. A Vanliga: Influensa (ej anmälningspliktig). Infektion/bärarskap av pneumokocker respektive Haemophilus influenzae, meningokock- sjukdom. B Övriga: Difteri, tuberkulos, mässling, påssjuka, röda hund, polio. 3URWR]RR: encelligt urdjur som kan uppträda som parasit i t.ex. röda blodkroppar (malaria) eller tarm (amöba). %DNWHULH: encellig organism som närmast klassas till växtriket. Till skillnad från djurcellen har flertalet bakterier cellvägg, vilken kan ut- nyttjas som angreppspunkt för antibiotikabehandling, t.ex. penicillin. Bakterier klassas traditionellt efter form och färgbarhet. made bakterier kallas stavar och runda bakterier kallas kocker. Om bakterien tar upp (blå) färg vid s.k. JUDPIlUJQLQJ kallas de gramposi- tiva, om inte gramnegativa. Indelningen har visat sig ha en praktisk funktion. Sålunda är luftvägs- och hudinfektioner ofta orsakade av penicillinkänsliga grampositiva kocker medan gramnegativa stavar of- tare svarar för infektioner i tarm och urinvägar och har annan anti- biotikakänslighet. Bakterier kan härbärgera och sinsemellan utbyta genetiskt material som styr bildningen av bl.a. antibiotikaresistens och sjukdomsframkal- lande toxiner. Exempel ges i avsnittet %HJUHSSHW YLUXOHQV 6MXNGRPDUV XSSJnQJ RFK IDOO Vissa bakterier är VSRUELOGDUH vilket innebär att de under ogynnsam- ma miljöbetingelser kan överleva i inaktiv form, t.ex. i damm eller jord 9LUXV: upptäcktes sent då de till följd av storleken inte är synliga i vanliga ljusmikroskop. Viruspartiklar kan ses som ett paket av arvs- massa (DNA eller RNA) som endast kan föröka sig genom att utnyttja maskineriet i en värdcell, t.ex. i djur eller bakterier. 3ULRQHU: se avsnittet 3ULRQVMXNGRPDU. Övriga smittämnen som t.ex. inälvsmaskar, svamp etc. har mindre beröringspunkter med epidemiska sjukdomar och smittskyddslagstift- 'LDJQRVWLN av smittämnen sker med en rad olika metoder. Vanlig ljusmikroskopi används bl.a. för vissa protozooer och bakterier. Bakte- riologisk odling på diverse olika odlingssubstrat är rutinförfarande vid flertalet vanliga bakteriella infektioner. Även många virus kan odlas på levande cellkulturer men den diagnostiken är mer sofistikerad. ,PPXQRORJLVND metoder har stor användning vid infektionssjuk- Värdens svar på en infektion kan avläsas i form av antikropps- bildning, framför allt i blodserum, därav namnet serologi. Värdens im- munologiska minne utnyttjas både för att påvisa pågående eller genomgångna infektioner såväl som infektioner tidigare i livet. Därigenom kan man bl.a. bilda sig en uppfattning om förekomsten av infektioner i befolkningen fördelat på olika åldrar. Genom att immunisera djur kan man omvänt skaffa sig tillgång till antikroppar och därmed påvisa själva smittämnet från olika provtag- ningslokaler (s.k. antigendiagnostik). Denna diagnostik kan göras snabb. Med PROHN\OlUELRORJLVND metoder, t.ex. PCR-diagnostik (polyme- rase chain reaction) påvisar man närvaro av ett smittämne genom att på artificiell väg mångfaldiga delar av dess arvsmassa och därigenom indi- rekt synliggöra smittämnet. Denna teknik används även vid kriminal- tekniska undersökningar. Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk ordning HIV (humant immunbristvirus), ett s.k. retrovirus. Den allmänt spridda och aggressiva varianten kallas HIV 1. En mindre aggressiv variant kallad HIV 2 finns huvudsakligen i . De särdrag som gäller HIV 2 beskrivs samlat sist i detta avsnitt. Med en inkubationstid på veckor till månader kan ibland symtom på en s.k. SULPlULQIHNWLRQ uppträda. Denna liknar körtelfeber med ett feber- tillstånd som kan vara , förenat med svullna lymfkörtlar och eventuellt utslag. Med eller utan tecken på primärinfektion uppträ- der antikroppar mot HIV-viruset som tecken på smitta. Denna anti- kroppsreaktion visar sig i regel efter smittotillfället. HIV-viruset söker sig till mottagliga ställen i kroppen, med förkär- lek till s.k. CD4-celler. För att penetrera värdcellen och etablera smitta krävs bl.a. receptorn CKR5. Individer, som helt saknar denna receptor (genom en mutation i dubbel upplaga) undgår smitta. Denna egenskap anges förekomma hos av vita i och hos svarta. CD4-cellerna har en central roll i kroppens immunförsvar, dvs. förs- var mot infektioner men även mot elakartade tumörer. Virus söker sig också till andra organ, inte minst hjärnvävnad vilket har betydelse för sjukdomsutvecklingen och för behandlingsmöjligheter då hjärnan är svår att nå med läkemedel. Sedan viruset tagit sig in i sina målceller integreras det i värdcellens arvsmassa och kan därefter föröka sig och infektera nya celler. Infektionen är nu symtomfri, i flertalet fall alltme- dan den leder till en pågående nedbrytning av immunförsvaret. Efter en inkubationstid på börjar symtomen på denna immunbrist uppträda i form av AIDS: Acquired Immuno-Deficiency Syndrome = förvärvad immunbrist. AIDS-utbrottet kan föregås av viktminskning, långvarig feber och lymfkörtelförstoring samt trötthet. Virusmängden i blod – och därmed smittsamhet – är störst under primärinfektionen och AIDS-stadiet, dvs. hunnit aktiveras respektive till slut kollapsa. Definierande för AIDS är uppträdandet av s.k. RSSRUWXQLVWLVND in- fektioner: Den AIDS-sjuke drabbas av smittämnen som en normal im- munkompetent individ kan kontrollera. Exempel på sådana smittämnen är Pneumocystis carinii, en mikroorganism (ibland klassificerad som urdjur ibland som svamp) som orsakar långdragen och svår lungin- flammation. Svampinfektion (jästsvamp) i övre magtarmkanalen kan ge sväljningssvårigheter med accelererad avmagring. Tuberkulos i olika former och även tuberkulosens släkting, s.k. anonyma mykobakterier med långdragen feber. Toxoplasmos (ett urdjur) kan ge infektioner i hjärnan med symtom som påminner om hjärntumör. Cytomegalvirus kan utöver långdragen feber drabba näthinnan och ge blindhet. Ett fler- tal smittämnen kan ge långdragen och mycket svårbehandlad diarré. Utöver opportunistiska infektioner uppträder ibland också vissa ud- da elakartade WXP|UHU, t.ex. Kaposis sarkom, en blodkärlstumör som kan synas som missfärgning i huden men även angriper inre organ. Dessutom vissa former av lymfkörteltumörer. Man har starka skäl att misstänka att dessa tumörer är orsakade av speciella virus varigenom AIDS-sjukdomen indirekt har belyst sambandet mellan infektioner och cancer. Utöver att ge upphov till opportunistiska infektioner angriper HIV- viruset självt hjärnvävnad och kan ge en GHPHQVELOG. AIDS är en "ny" sjukdom som erkändes som självständigt syndrom först . Det innebär att uppfattningar, definition och behandling ständigt omprövas. Sålunda kom själva definitionen om AIDS till att börja med att knytas till uppträdandet av opportunistiska infektioner. har man i vägt in bl.a. graden av nedbrytning av immun- försvaret mätt som antalet CD4-celler (<200 är förenligt med AIDS) och definitionen fortsätter att utvecklas, ibland är och i otakt. WHO:s och den i använda lista på AIDS-definierande opportunistiska infektioner och tumörer bifogas i nedanstående tabell. $,'6 GHILQLHUDQGH WLOOVWnQG KRV YX[QD RFK EDUQ $,'6 GHILQLHUDQGH WLOOVWnQG KRV YX[QD &HQWHUV IRU 'L VHDVH &RQWURO $VWHULVN PDUNHUDU Q\D NULWHULHU L nUV GHILQLWLRQ GHVVD +,9 SRVLWLYLWHW I|U DWW $,'6 GLDJQRVHQ VNDOO NXQQD VWlOODV Candidabronkit, -tracheit eller -pneumoni Candidaoesophagit Cervixcancer, invasiv* Coccidioidomykos, spridd eller extrapulmonell Cryptokockos, extrapulmonell Cryptosporidios, kronisk intestinal Cytomegalvirusinfektion (ej i lever, mjälte eller lymfknutor) Cytomegalvirusretinit (med synbortfall) Encephalopati, sannolikt HIV-relaterad Herpes simplex: kroniska sår (>1 månad); eller bronkit, pneumonit eller oesophagit Histoplasmos, spridd eller extrapulmonell Isosporiasisinfektion, kronisk intestinal Kaposis sarkom Lymfom, Burkitts Lymfom, immunoblastiskt Lymfom, primärt cerebralt 0\FREDNWHULXP DYLXP komplex eller 0 NDQVDVLL, spridd eller extrapulmonell 0 WXEHUFXORVLV, alla lokalisationer (pulmonell* eller extrapulmonell) Mykobakterier, andra eller oidentifierade arter, spridd eller extrapulmonell 3QHXPRF\VWLV FDULQLL pneumoni Pneumoni, recidiverande bakteriell* Progressiv multifokal leukoencephalopati Salmonellasepsis, recidiverande Toxoplasmos, cerebral "Wasting" syndrom orsakat av HIV-infektion Bakteriella infektioner, utbredda eller recidiverande hos barn Lymfoid lunginflammation hos barn Ospecificerade opportunistiska infektioner Ospecificerade lymfom Behandling fick till att börja med helt inriktas på bekämpandet av opportunistiska infektioner och tumörer. Detta uppehållande försvar kunde inte hindra att flertalet AIDS-patienter dog efter diag- nosen. Före upptäckten av HIV-viruset trevade man också i mörker beträf- fande sjukdomens uppkomst varvid man hade funderingar om huruvida en promiskuös livsstil hos t.ex. homosexuella män förenat med ett stort antal förvärvade infektioner och eventuellt bruket av vissa stimulerande droger (s.k. poppers, amylnitrit) kunde ge en uttröttning av kroppens immunförsvar ledande till AIDS. När så HIV-viruset upptäcktes väck- tes frågan om detta virus ursprung. Spåren ledde till . Det finns besläktade HIV-lika retrovirus hos apor. Från andra sammanhang är det känt att virus hos djur kan mutera och bli sjukdomsalstrande hos män- niska (jämför avsnittet ,QIOXHQVD!). Dessa teorier togs illa upp från afri- kanskt håll och ledde till motanklagelser om att HIV-viruset är en manipulerad produkt från CIA:s laboratorier. Stora epidemier har historiskt alltid varit förenade med frågan om skuld och HIV-epidemins ursprung, utbredning och orsaker är mycket politiskt känslig vilket visar sig bl.a. i att det fortfarande finns debattörer som ifrågasätter sambandet mellan HIV och AIDS. Medicinsk behandling och profylax av opportunistiska infektioner har senare kunnat kompletteras med antiviral behandling mot HIV-viruset självt. Liksom definitionen av AIDS har även indikationen för HIV- behandling varit glidande från att tidigare ha givits endast vid etablerad AIDS eller vid mycket lågt antal CD4-celler till att på ett tidigare stadi- um försöka förhindra utvecklingen mot AIDS. Syftet är således att bromsa immunförsvarets nedbrytning mot AIDS som slutstadium och de antivirala medlen kallas därför "bromsmedici- ner". Dessa utvecklas nu snabbt och man talar om en smärre revolution av AIDS-behandlingen. De antivirala medlen består dels av s.k. nukleo- sidanaloger varav AZT (Retrovir®) är det först använda. Man tillför falska byggstenar till virusets arvsmassa vilket stoppar virusförök- ningen. Den andra huvudgruppen är s.k. proteashämmare som förstör virusets livscykel genom att blockera ett av deras enzymer. Tillkomsten av flera olika antivirala preparat – och framför allt med två principiellt olika verkningsmekanismer har med- fört ett effektivt sätt att få ner virusmängden och undvika läkemedels- resistens: mekanismerna beskrivs i avsnittet 0XOWLUHVLVWHQV. En annan hörnsten har blivit känsliga diagnostiska metoder där man nu NYDQWLWDWLYW kan mäta virusmängden i blod ner till låga nivåer och därmed följa behandlingseffekten på ett helt annat sätt . AIDS-insjuknandet kan därmed fördröjas, hur länge vet man ännu inte, men med nuvarande läkemedelsarsenal är det framför allt toleransen/ biverkningarna mot bromsmedicinerna som sätter den praktiska grän- sen. Biverkningarna är emellertid högst reella t.ex. hämning av ben- märgs- och njurfunktionen, och långt ifrån alla patienter tål eller lyckas underkasta sig en effektiv läkemedelskombination. Indikation för antiviral behandling är framför allt: primärinfek- tion, för att reducera den initiala virusmängden och därmed fördröja AIDS-utvecklingen. Sen graviditet, för att försöka förhindra mor–barn- smitta, snabb ökning av virusmängden mätt med PCR, sjunkande CD4- nivå under 400. Antiviral behandling ges också efter stickskada (inom sjukvården) och NDQ eventuellt bli aktuell för att försöka föreb ygga smitta även vid annan tillfällig HIV-exposition. Obehandlad brukar HIV-infektionen leda till döden , obser- vera dock att HIV 2 är mindre aggressiv. Även vid behandling innebär dock HIV/AIDS-infektionen ett svårt medicinskt, psykologiskt och so- cialt handikapp. Diagnosen HIV-infektion ställs i första hand genom att påvisa antikrop- par med ett enkelt serologiskt test. Positiva resultat, dvs. tecken på HIV-infektion verifieras med kompletterande tester. I speciella situatio- ner kan man dessutom påvisa smittämnet själv med framför allt mole- kylärbiologisk teknik (s.k. PCR-reaktion). Denna har förfinats till kvantitativ bestämning av mängden viruspartiklar i blod, se ovan. AIDS-diagnosen är väsentligen klinisk enligt ovan. Skadan på immun- systemet bestäms genom ett antal CD4-celler där mindre än 200 cel- ler/mm3 är typiskt för AIDS. Specificering av HIV-diagnostik i 6HQVLWLYLWHWHQ på ett test anger i hur många procent testet kan påvisa det som man letar efter. 6SHFLILFLWHWHQ av ett test anger i hur många procent ett positivt fynd är rättvisande, således inte falskt positivt. Ett idealiskt test skall naturligtvis ha 100 %-ig sensitivitet och spe- cificitet. Detta är ett teoretiskt idealtillstånd. Närvaro av HIV-infektion kan påvisas med alla gängse virologiska metoder. Viruset kan t.ex. odlas i lymfocyter, vilket dock inte används i diagnostiska sammanhang. HIV-viruset uppvisar Kocks postulat i djur- modeller dvs. ett isolat kan framkalla sjukdom när man exponerar nästa individ för det. Viruset kan iakttas i elektronmikroskopi. Med immuno- logiska metoder kan man i ett tidigt skede av infektionen påvisa det s.k. p24 antigenet (se antigen i ordlista). De GLDJQRVWLVND metoder som används i rutinbruk är: ·Antikroppstest av screeningtyp respektive konfirmationstyp. Den i (och världen) mest använda screening- (sållnings)meto- den är ELISA-tester av olika fabrikat. På SMI kollas ELISA-testen mot en s.k. panel av testsera dvs. en samling referenssera som skall utfalla på ett visst sätt. Testpaneler finns från såväl svenska patienter som från olika håll i . Sensitiviteten av förekommande ELISA-tester anges på såväl svens- ka som afrikanska sera till . Specificiteten ligger på svenska sera . På afri- kanska sera ligger specificiteten några procent lägre (varierar mellan olika fabrikat av tester). Positiva ELISA-test testas om med ett konfirmationstest kallat western blot som ger ett antal band i ett visst mönster. tillämpar den av WHO standardiserade tolkningen. Skulle något prov hamna i en gråzon testas patienten om tills utfallet blir klart positivt eller negativt. Vid be- hov kan patientprov också konfirmeras med PCR-test. Upprepad provtagning eliminerar också risken för provförväxling. Den ovan givna beskrivningen bör göra det uppenbart att HIV- testning under svenska förhållanden är säker med en praktiskt taget 100 %-ig specificitet av positiva svar. Även sensitiviten är i samma storleksordning, dock krävs det ju att prov tas i ett skede där man hun- nit bilda antikroppar! Beträffande HIV-testning i andra länder kan man visserligen ifråga- sätta individuella resultat från fall till fall beroende på de resurser som Det är dock helt uteslutet att eventuella fel skulle kunna ge utslag i LQWHUQDWLRQHOO HSLGHPLRORJLVN VWDWLVWLN. Särskilt tropiska , , . Även om ett trendbrott i den svenska HIV-epidemin antyds av statistiken så fortsät- ter epidemin med oförminskad kraft i inte minst och . Av världens 28 miljoner HIV-smittade anses 75–ha smittats sexuellt, merparten vid heterosexuell smitta i u- länderna. Anmälda fall av HIV i toppade 1986 p.g.a. att sjukdomen då var nyupptäckt. Efter en ny smärre topp 1993 (se nedan) med 390 an- mälda fall motsvarande cirka 4/100 000 invånare har incidensen varit långsamt sjunkande, se diagram. På grund av latensen mellan HIV-infektion och AIDS förväntas nyin- sjuknande i AIDS öka även efter det att en eventuell minsk- ning av HIV-infektionerna har börjat. Att även nyinsjuknandet i AIDS minskar beror på tillkomsten av de s.k. bromsmedicinerna. Fördelat på riskgrupper ser man att utländska invandrare svarade för toppen 1993. ser man en långsamt sjunkande tendens hos homosexuella män och invandrare medan nysmitta bland heterosexu- ella svenskar har legat oförändrad De opportunistiska infektionerna skiljer sig åt i olika delar av värl- den eftersom de återspeglar ett återinsjuknande i områdets endemiska sjukdomar. HIV är en blod- och sexsmitta och spridningsfaktorer beskrivs samlat i HIV har lägre smittsamhet än gulsotsvirus vid blodsmitta. En detaljerad redogörelse för VPLWWVDPKHW redovisas nedan. om parentes är referenser som återfinns i litteraturlistan. Liksom för alla infektionssjukdomar beror smittsamheten hos HIV på: egenskaper hos smittämnet, mängden överfört smittämne och faktorer hos mottagaren. HIV 1-viruset kan subtypas i minst 10 olika subserotyper betecknade med A, B, C osv. A, C, D är vanligast i subsahariska , C i , E i . Subtyp B är vanligast i och . Då spridningen i och huvudsakligen sker heterosexuellt har man föreslagit att t.ex. subtyp E är mer benägen att smitta heterosexuellt jämfört med subtyp B. Det finns också experimentellt belägg för detta (1, 2). Mängden cirkulerande HIV-partiklar hos smittkällan beror på: Vid primärinfektionen innan kroppens im- munsystem har aktiverats är mängden cirkulerande viruspartiklar hög. Under det följande asymtomatiska stadiet när antikropps- produktionen kommit igång sjunker mängden cirkulerande virus i blod för att återigen kraftigt öka när immunförsvaret kollapsar i samband med AIDS-utvecklingen. Man kan förvänta sig en pa- rallell utveckling i andra kroppsvätskor men vissa studier talar för att så inte är fallet när det gäller HIV-koncentration i sädes- vätska (3). Vissa studier talar för en tiofaldig riskökning vid AIDS-stadium p.g.a. ökad viruskoncentration (4). 2Ospecifik retning av immunsystemet, t.ex. vaccination, kan öka mängden HIV-virus (4). 3Antiviral behandling kan sänka mängden cirkulerande virus och därmed smittsamheten (4, 5). Det finns inga aktuella studier som visar resultatet av modern antiviral kombinationsbehandling. I en given situation beror också effekten på bl.a. patientens följsam- het gentemot behandlingen och huruvida HIV-viruset utvecklar resistens mot läkemedlet. 6PLWWD PHG OlNHPHGHOVUHVLVWHQWD +,9 YLUXV VWlOOHU PRWWDJDUHQ L HQ H[WUD SUHNlU VLWXDWLRQ (personl. : , SMI). Naturlig resistens mot HIV-infektion har visats bero på en mutation i den för HIV-viruset nödvändiga receptorn CKR5. Om denna mutation föreligger i dubbel upplaga (homozygoti) kan mottagaren inte bli infek- terad. Föreligger mutationen i enkel upplaga (heterozygoti) anses det att överlevnaden förbättras genom senare AIDS-utveckling. Homozy- goti för mutation i CKR5 beräknas i föreligga hos av den vita befolkningen och i den svarta befolkningen (4, 6). Beträffande andra faktorer hos mottagaren: se respektive smittväg. 6PLWWVDPKHW DY +,9 L ROLND |YHUI|ULQJVVLWXDWLRQHU Här beräknas smittsamheten p.g.a. den stora mängden överförda HIV- partiklar till . Risken vid stickskador på smittade nålar beror bl.a. på nålens grovlek, huruvida man använder handskar (blodet stryks bort av handsken), om nålen var apterad på spruta med blod från patienten och om man i så fall lyckas injicera blod etc. Den JHQRPVQLWWOLJD risken vid stickskada anges till /tillfälle. Smittrisken för blodstänk på slemhinnor anges till och på oskadad hud till (7, 8). Som tidigare påpekats beror smittrisken vid intravenöst missbruk på huruvida endast nålspetsen är förorenad eller om en blodhaltig narkoti- kalösning injiceras. Det senare har varit fallet vid epidemin i Kalinin- grad där man misstänker en överföringsrisk i storleksordningen / tillfälle (personl. : , SMI). I övrigt anges den genom- snittliga risken vid intravenöst missbruk till /tillfälle (8). I en studie angavs överföring till barnet mätt som påvisad smitta till . Risken kunde reduceras med 2/3-delar till med AZT-behandling (9). +HWHURVH[XHOO VPLWWD Risken varierar med ett flertal faktorer hos mottagaren: om slemhinnan är uppluckrad genom en könssjukdom, framför allt vid öppna sår, pågå- ende menstruation, graviditet, spiral, andra slemhinneskador t.ex. vid våldtäkt (4). Vid oskyddade vaginala samlag anges den genomsnittliga smittris- ken för kvinnan till mellan 0,05–0,/tillfälle. Vid omvänd smittväg (kvinna till man) anges risken istället till 0,03-0,. I anges smittrisken kvinna till man i storleksordningen (4)! Man har även i sett exempel på omfattande heterosexuell spridning som är oförenlig med de låga risktal, som de statistiska genomsnitten ger ut- tryck för. +RPRVH[XHOO VPLWWD Som påpekats ger anala samlag större blödningsrisk men detta varierar givetvis från tillfälle till tillfälle. Den genomsnittliga smittrisken för oskyddat receptivt ("mottagande part") analt samlag anges till 0,8– och vid omvänd homosexuell smittväg till 0,03–0,(8). HIV kan påvisas i saliv, dock i genomsnittligt lägre mängder än i blod och sädesvätska. Smitta mun–penis anses förekomma, men risken är in- te kvantifierad (8). Förekomst av HIV i saliv är bakgrund till rådet att undvika s.k. dju- pa kyssar.