sou · GNB397d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Trots detta har en stor del av diskussionen om äldreomsorgen handlat om problem knutna till ansvarsfrågan. Det har handlat om avbrott i vårdkedjor och brister i informationsöverföring mellan huvudmännen. I samband med utveckling av och besparingar i verksamhet har frågor uppkommit om övervältring av kostnader mellan huvudmännen, formellt inom oför- ändrad ansvarsfördelning. Dessutom medför det delade ansvaret för rehabilitering, hjälpmedel och hemsjukvården fortsatta samordnings- problem. I slutrapporten från utvärderingen av Ädel-reformen konstaterar (följer upp och utvärderar 1996:2) att Ädel- reformens konstruktion inte innebar någon enhetlig lösning av huvud- mannaskapet för hemsjukvården. kvarstår en tudelad hem- sjukvård – och problem med parallella organisationer för vård och om- sorg – i närmare hälften av landets kommuner. Utifrån sina studier av för- och nackdelar med en kommunaliserad hemsjukvård redovisar ett par faktorer som talar för ett samlat ansvar för hemsjukvården: – – – dels medför det en ökad kontinuitet och en mer utvecklad samverkan i vården av den enskilde vårdtagaren, dels innebär en kommunaliserad hemsjukvård en bättre bas för en integration av sjukvård och socialtjänst." problem med att tillgodose de äldres rehabiliteringsbehov i kommuner med delad hemsjukvård, att en delad hemsjukvård innebär ytterligare en länk i vårdkedjan för patienter som skrivs ut från akutsjukvården. Mycket talar, enligt uppfattning, för ett sammanhållet kommunalt ansvar för hemsjukvården ur ett äldreomsorgsperspektiv. Vid utredningens kommunbesök har behovet av en förändring av ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende varit en återkommande fråga och synpunkt. I Ädel-reformen fick kommunerna, enligt 18 § 1 st HSL, ett ansvar för sjukvårdsinsatser, upp till sjuksköterskenivå i särskilda boendeformer. behöll dock ansvaret för sjukvårdsinsatser i ordinärt boende (hemsjukvård). Enligt en regel i 18 § 3 st HSL får överlåta skyldighet att erbjuda hemsjukvård till kommunen, om och kommunen är överens om det samt regeringen medger det. Ansvaret för hemsjukvården fick alltså ingen enhetlig lösning genom Ädel-reformen. Det överläts åt kommuner och landsting att komma överens om huruvida ansvaret skulle föras över till kommunerna eller ej. Knappt hälften av landets kommuner tog också över ansvaret för hemsjukvården i samband med Ädel-reformen. har motsvarande avtal träffats i ytterligare ett antal kommuner, bl.a. i samband med de förändringarna i regional organisation i och . svarade kommunerna för hemsjukvården i drygt hälften av landets kommuner. 19 SoS följer upp och utvärderar 1996:2. Tabell 10.1 Ansvarsgräns kommun/landsting i äldreomsorgen 1999, enligt avtal mellan huvudmännen Ansvarsgräns kommun/landsting Avtal om kommunalt ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende upp till sjuksköterskenivå Avtal om kommunalt ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende upp till undersköterskenivå Ansvarsgräns enligt reglerna i 18 § HSL, dvs. kommunalt ansvar för hemsjukvård enbart i För 147 kommuner, med en befolkning på av landets invånare, finns således avtal med landsting rörande ansvar för hem- sjukvård i ordinärt boende. Som framgår av tabellen är avtalen i ett mindre antal kommuner begränsade till hemsjukvård upp till under- sköterskenivå. Överenskommelser om kommunalt ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende enligt ovanstående sammanställning baseras på den nämnda bestämmelsen i 18 § 3 st HSL. Men de avtal som tecknats i olika delar av landet har därutöver baserats på respektive lokala förutsättningar. Huvudlinjerna följer vad som redovisas i sammanställningen. Den mera praktiska gränsen för kommunernas ansvar dras dock något olika i de olika avtalen. Den faktiska gränsdragningen i olika län handlar om t.ex. att kommunen inte ansvarar för hemsjukvård för barn, med ålders- gräns resp. , att kommunen enbart svarar för hemsjukvård vid varaktigt behov av vård, att kommunen svarar för hemsjukvård till personer som också får insatser enligt SoL och/eller LSS, att ansvarar för kvalificerad eller avancerad hemsjukvård, att ansvarar för palliativ vård genom s.k. lasarettsan- knuten hemsjukvård/LAH. Nämnda överenskommelser handlar om praktiska gränsdragningar mellan å ena sidan kommunen och å andra sidan primärvården resp. länssjukvården. De gränsdragningar som rör ålder och varaktighet handlar om gränsen mellan primärvårdens hälso- och sjukvårdsansvar för alla medborgare i förhållande till kommunernas ansvar "för långvarig service och vård till äldre och handikappade" (som är Ädel-reformens kärna). Andra gränsdragningar – om kvalificerad vård, LAH, etc – handlar mera om länssjukvårdens ansvar i förhållande till kommunernas och primärvårdens ansvar. Det är gränser som delvis är kopplade till krav på kompetens, men som också är starkt beroende av den medicinska utvecklingen, vilket utredningen återkommer till. Det finns ett växande tryck på hemsjukvården som utgår från läns- sjukvårdens behov. Nya förutsättningar utvecklas för att enskilda, med stöd från länssjukvårdens specialister, kan vårdas i hemmet. Personer med sjukdomar som innebär ett kroniskt och varaktigt behov av vård och omsorg kan med hjälp av ny teknik vårdas i hemmet. Detta innebär ansvarsmässigt något nytt i förhållande till Ädelreformen, som utgick från gränsdragningen mellan kommunernas och primärvårdens ansvar. Inget samlat politiskt ansvar Ädel-reformen innebar att ansvar, resurser och kompetens flyttades över från landstingen till kommunerna. Men ansvaret för äldres vård och omsorg är fortfarande delat. I det nya gränssnittet har nya samver- kansbehov uppstått. Primärvården har fortfarande ansvar för läkarinsat- ser i den vård och omsorg som åligger kommuner. Landstingen har ge- nom sitt ansvar för länssjukvården (akutsjukvård) i både öppen och sluten form även ansvaret för den geriatriska vården. Ansvaret för hjälpmedel är delat mellan kommuner och . Efter en ändring i HSL har kommunerna det formella ansvaret för hjälpmedel som följer av kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt Ädel-reformen. Avsikten var att förtydliga landstingens respektive kommunernas ansvar. Överenskommelser på regional nivå innebär dock att det i praktiken kvarstår en viss spännvidd i vad som är kommunernas faktiska ansvar. Det finns alltså parallella organisationer för vård och omsorg i många kommuner, vilket skapar problem. Det gränssnitt kommun/landsting som finns innebär inget samlat ansvar för vården av äldre, även om det för kommuner och landsting som vill ta ett gemensamt ansvar finns möjligheter inrätta gemensamma nämnder och kommunalförbund. Samverkan om den praktiska avgränsningen Utvecklingen på det medicinska området är dynamisk. Det innebär att också dynamiken i äldreomsorgen är stark. Man kan därför inte en gång för alla lägga fast en ansvarsfördelning inom äldreomsorgen. Det kommer alltid att finnas ett behov av att på det lokala planet hantera den praktiska avgränsningen mellan kommunernas och ansvar. Sådan praktisk avgränsning måste ske med hänsyn till såväl successiva förändringar i förutsättningar som i behov och möjligheter att hantera konsekvenser av utvecklingen. Förändrade förutsättningar kan vara de ökade möjligheter till avancerad hemsjukvård som den medicinska utvecklingen skapar. Konsekvenser av utvecklingen är t.ex. behovet av kompetensutvecklingen hos den personal som skall svara för den möjliga hemsjukvården. Ett enhetligt kommunalt ansvar för sociala och medicinska insatser ger enligt erfarenhet fördelar i form av möjligheter till sammanhållen vårdplanering och samlad behovsbedömning vad gäller social omsorg och sjukvårdsinsatser. Men det finns också anledning uppmärksamma att avståndet mellan distriktssköterskan och primärvårdsläkaren kan upplevas större och att detta kan innebära risker för att personer med komplicerade medicinska vårdbehov inte får rätt vård. I flera studier, bl.a. av i årsrapporten från Äldreuppdraget, har pekats på att det i de särskilda boendeformerna saknas tillräckliga lä- karresurser och att det i hemvården finns ett ännu svagare läkarstöd. Behov av ett enhetligt ansvar för äldreomsorgen Ädel-reformen innebar ingen enhetligt lösning av huvudmannaskapet för hemsjukvården. pekade i sin slutrapport från Ädel- utvärderingen på de problem detta medfört och på behovet av ett samlat ansvar för hemsjukvården. Utredningens analys av utvecklingen inom äldreomsorgen och frågan om social och medicinsk vård/omsorg har lett till samma slutsats. Det finns ingen tydlig och enkel koppling mellan vårdtyngd och behov av vård i särskilda boendeformer. I stor utsträckning är den enskildes behov av vård i särskilda boendeformer beroende av den möjliga vården i ordinärt boende. Vad som är en sådan möjlig vård är i stor utsträckning beroende av tillgängliga resurser och vårdens organisering. Det skapar svårigheter att t.ex. sjukvårdsinsatser i ett är kommunens ansvar medan hemsjukvården i ett grannkvarter kan vara primär- vårdens/ansvar. 302 Socialtjänstlagen SOU 1999:97 Den nuvarande gränsdragningen mellan och kommunens ansvar ger utrymme för övervältring av ansvar åt båda hållen. Ett lands- ting kan genom brister i hemsjukvårdsresurser medverka till ett behov av särskilda boendeformer som ställer ökade anspråk på kommunerna. Detta innebär att en kommun kan ha betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade, men saknar möjlighet påverka sjuksköterskeresurs och På ett motsvarande sätt kan en kommun genom omvandling av servicebostäder till ordinärt boende i praktiken övervältra ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på primärvården/. Enligt utredningens mening finns starka skäl för ett samlat ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och i ordinärt boende (hemsjukvård). Att ge kommunerna ett lagstadgat sådant ansvar fordrar dock en analys av en rad frågor som hänger samman med gränsen mellan kommunernas och primärvårdens ansvar. De kommuner och landsting som träffat överenskommelser om kommunalt ansvar för hemsjukvården har valt delvis olika praktiska gränser för kommunernas ansvar. Den snabba medicinska utvecklingen innebär möjligheter till en avancerad hemsjukvård som ofta fordrar samverkan med och direkta insatser från länssjukvården. Att lagreglera gränsen mellan kommunernas och primärvårdens ansvar skulle således inte vara tillräckligt. Det uppdrag som regeringen gett till en särskild utredare (dir. 1999:42) att se över och lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting är därför angeläget. Det som framstår angeläget att tydliga incitament tillskapas för en utveckling som innebär ett mera samlat ansvar för hemsjukvård. Den snabba medicinska utvecklingen ställer stora krav på huvud- männen. En allt mer kvalificerad vård är möjlig att utföra i ordinärt eller särskilt boende. Det är viktigt att huvudmännen samverkar i utveck- lingen av sådan vård. Denna samverkan kan handla om hur den vård som ur behandlings- och omvårdnadssynpunkt och i medicintekniskt hänseende är möjlig att utföra i hemmet även skall kunna praktiskt utföras som god vård i hemmen. Här spelar utbyggnad av kommunala resurser och inte minst av kompetens hos personalen i hemsjukvården en stor roll. Utredningen vill i detta sammanhang också notera att i utredningens arbete har uppmärksammats att bristerna i läkarstödet i särskilda boen- deformer och i hemsjukvård fortfarande framstår som ett stort problem. 10.6.2Betalningsansvaret behöver ses över Genom Ädel-reformen fick kommunerna ett ekonomiska ansvar – be- talningsansvar – för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård inom hälso- och sjukvård. Medicinskt färdigbehandlad är enligt 10 § betalningsansvarslagen en patient som är intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvård där det bedrivs vård som kommunen inte har betalningsansvar för. Bakgrunden till införandet av betalningsansvaret var problemet med s.k. klinikfärdiga patienter inom akutsjukvården innan Ädel-reformen trädde i kraft. På många håll var en stor andel av tillgängliga platser i akutsjukvården upptagna av personer som väntade på annan vård. Vårdtiderna var inte sällan mycket långa. Detta skapade irritation mellan olika parter i vården, men det var förstås också orimligt ur många patienters synpunkt. Införandet av ett betalningsansvar får bedömas ha haft väsentligen positiva effekter. Antalet kvarliggande medicinskt färdigbehandlade minskade snabbt och har sedan legat på en låg nivå, även om det på många håll finns en tendens till en mindre ökning. är antalet medicinskt färdigbehandlade som ligger kvar på akutklinik eller i geriatrisk vård med ett kommunalt betalningsansvar lågt på de flesta håll. Denna utveckling har varit möjligt genom att kommunerna har byggt ut resurser i form av särskilda boendeformer och i övrigt så att man klarar att ta hem de medicinskt färdigbehandlade. Inom länssjukvården fick Ädelreformen snabb effekt i form av kor- tare vårdtider i slutenvård och en minskning av antalet platser i akut- sjukvård och geriatrisk vård. Vårdtider och platsantal har dock senare påverkats även av flera andra faktorer, som vi skall återkomma till. Betalningsansvaret var en tidigare oprövad form av ekonomisk styr- ning av vården. konstaterar i slutrapporten från Ädel- utvärderingen att – – – reformen varit mycket verkningsfull beträffande att minska antalet medicinskt färdigbehandlade på sjukhus som väntar på vård i andra former. Därmed är inte sagt att de problem som alltid är för- knippade med att överföra en patient från en vårdform till en annan, är lösta. Tvärtom innebär initiativ, på basis av re- sultaten från Ädelutvärderingen , att utarbeta föreskrifter om informationsöverföring och samverkansrutiner mellan vårdgivare, ett uttryck för behovet att få till stånd en säkrare och mer välfungerande vårdkedja för den äldre. Begreppet medicinskt färdigbehandlad är som nämnts inte närmare pre- ciserat i lagstiftningen. konstaterar i Ädelutvärderingens slutrapport att begreppet medicinskt färdigbehandlad är en källa till irritation. Läkarens bedömning kan påverkas av tillgången på vårdplat- ser både inom den egna vårdenheten och andra enheter. Dessutom är innebörden av begreppet inte densamma inom olika specialiteter. Be- greppet är inte en relevant medicinsk term, utan måste betraktas som ett administrativt begrepp i ett ekonomiskt styrsystem20. Den medicinska utvecklingen och professionens roll Akutsjukvården har omstrukturerats kraftigt till följd av såväl ekonomiska sparbehov som den medicinska utvecklingen. Det har blivit möjligt att förkorta vårdtider i slutenvård, att göra fler be- handlingsinsatser polikliniskt och att operera även mycket gamla per- soner för åkommor där detta tidigare inte varit möjligt. Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade har också minskat trycket på slutenvårdsplatser. av antalet vårdplatser i akutsjukvården har därmed avvecklats första hälft. De särskilda boendeformerna har kommit att ta över vården av personer som tidigare skulle ha vårdats inom t.ex. internmedicinska eller ge- har den medicinska utvecklingen skapat förutsättningar att genomföra en mera avancerad hemsjukvård. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen flyttar successivt gränserna för vilken vård som är möjlig att ge i särskilda boendeformer och i hemsjukvård. Inom ramen för den ansvarsfördelning mellan hu- vudmännen som Ädel-reformen innebär, flyttas på motsvarande sätt gränsen för vad som blir ett möjligt kommunalt ansvar. Utvecklingen leder till en successiv förskjutning i ansvar mellan landsting och kom- mun och inom landstingen, mellan akutsjukvård och primärvård. Men dessa förändringar av ansvaret blir ofta inte föremål för politiska över- väganden och beslut. Effekten av den medicinska professionens ansvar och roll i hälso- och sjukvården innebär att läkarna i hög grad påverkar ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting. Läkare fattar beslut för enskilda om poliklinisk behandling alternativt behandling i sluten vård, om vårdtider i slutenvård och om när någon är medicinskt färdigbehandlad. 20 följer upp och utvärderar 1996:2, Ädelreformen. klinik bedömer läkarna när sjukdomstillstånd, som tidigare fordrat slutenvård, med nya behandlingsmetoder kan tillgodoses i hemsjukvård. På klinik- och sjukhusnivå leder dessa ställningstaganden till om- prioritering av resurser, omorganisering och neddragning av vårdplatser, revidering av vårdprogram, m.m. Denna utveckling kan ytterst hänföras till den medicinska och medi- cintekniska utvecklingen. Men den påverkas rimligen också starkt av begränsade ekonomiska resurser. Å ena sidan kan det i ett gynnsamt ekonomiskt läge ligga i en kliniks professionella intresse att svara för och behålla viss behandling som skulle kunna utföras på en annan nivå, medan det i en annan ekonomisk situation blir naturligt att strikt följa en medicinsk bedömning. Kompetens och resursbehov i kommunerna Den successiva förskjutningen mellan akutsjukvård och primärvård (inkl. hemsjukvård) kan väntas fortsätta. En sådan utveckling torde bl.a. ligga i de flesta enskildas intresse. Denna process skapar i sig behov av samverkan mellan huvudmännen. En förskjutning av ansvaret för vård och omsorg är förstås också viktig ut ekonomisk synpunkt. Men den är viktig med avseende på äldreomsorgens verksamhet och kvalitet. En förskjutning av ansvaret förutsätter att det i kommunernas äldre- omsorg och primärvården finns kompetens och resurser att svara för en mera avancerad hemsjukvård. När läkarna inom den specialiserade sjukvården bedömer att behandling och medicinska insatser vid ett visst sjukdomstillstånd, med hjälp av ny kunskap och medicinsk teknik, kan tillgodoses i hemmet skapar detta kunskaps- och resursbehov i kom- munen. Om man t.ex. vill införa hemdialys i stället för dialys på sjukhus för en person kan detta vara rätt både ur den enskildes synpunkt och ur effektivitetssynpunkt. Men det fordrar att kommunen får chans att bygga upp erforderlig kompetens för att klara detta. En kompetens- och resursuppbyggnad förutsätter att förskjutningen av ansvar kan ske planerat och i samverkan mellan berörda parter. När båda huvudmännen upplever att resurserna är knappa är det särskilt viktigt att förändringar av resurser, metoder och rutiner samordnas och att realistiska förväntningar och krav ställs på den andre huvudmannen. Resurser och kompetens i primärvård och kommuner måste kunna byggas upp i takt med att resurser i akutsjukvården omprioriteras och avvecklas. Frågan om betalningsansvaret är också viktigt ur den enskildes syn- punkt. Risk finns att styrkraften i detta system är så stark att det inte ger utrymme för den enskildes påverkan av sin egen situation. efter en sjukhusvistelse bedöms ha behov av att flytta till en särskild boendeform är detta är ställningstagande som för den enskildes del kan fordra tid och inte självklart kan avgöras inom den tid som är varseltiden för betalningsansvaret. Den slutna sjukvården kan riskera styra mot korta vårdtider på sjukhus, och skapa behov av platser i s.k. korttids- boenden, för dem som bedöms kunna flytta hem till sitt ordinära boende efter viss sjukvård. Betalningsansvar bör vara kvar – men ses över Som nämnts är begreppet medicinskt färdigbehandlad i den del det rör äldreomsorgen inte entydigt. De föreskrifter och allmänna råd som So- cialstyrelsen utfärdat i frågan illustrerar detta. Även om den bedömning som varje patientansvarig läkare gör skall bygga på vetenskap och be- prövad erfarenhet är den också beroende av resurser och kompetens i såväl den egna verksamheten som i primärvården. Med hänsyn till den snabba medicinska utvecklingen och de krav på omstrukturering av vården som diskuterats ovan innebär tolkningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad otvivelaktigt en viss påfrestning på samarbetet kommun/landsting. Enligt utredningens bedömning har systemet med ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade varit en viktig del i Ädel-reformen. Den har uppenbarligen stimulerat kommunernas re- sursutbyggnad, inte minst vad gäller antalet boendeplatser i särskilda boendeformer. Betalningsansvaret har fungerat som det ekonomiska styrinstrument det var avsett att vara. Utredningen vill därför inte ifrå- gasatta att betalningsansvaret även fortsatt fyller en viktig funktion. Den starka omstruktureringen av hälso- och sjukvården och den snabba medicinska utvecklingen har dock i flera avseenden förändrat förutsättningarna för betalningsansvaret. Därför bör betalningsansvaret, i den del det handlar om den somatiska vården och geriatriken, bli fö- remål för en översyn. En sådan översyn bör handla om behov av an- passningar till nya förutsättningar, i syfte att få en fungerande vårdkedja. Men en översyn bör se på hela behovet av samverkan mellan akutsjukvård, primärvård och kommuner i utslussningen av patienter från slutenvården. Det är därför en översyn som i praktiken torde ligga inom ramen för det uppdrag som regeringen redan givit (dir. 1999:42) om landstingens och kommunernas samverkan kring vård och omsorg. Förslaget till ny socialtjänstlag innebär att möjligheterna till förvalt- ningsbesvär ökar i förhållande till nuläget. Även här spelar rättspraxis och hur den utvecklas avgörande roll. På ett allmänt plan gäller därför samma bedömning som den utredningen gjorde för lagen om social- bidrag. Det är också naturligt för utredningen att här återigen slå fast att kommunalekonomiska restriktioner är ett legitimt intresse vid avväg- ningar i enskilda fall. Utredningen har även lämnat ett förslag som innebär att kommunerna genom stöd och avlastning ska underlätta för dem som ger vård och omsorg till närstående. De ekonomiska konsekvenserna av detta förslag är svåra att analysera. Dock bör det stå klart att i de flesta fall har anhörigstöd ett samband med kommunala kostnader för vård och omsorg. Ett väl fungerande sådant stöd bör vara preventivt i meningen att exempelvis äldre personer blir beroende av äldreomsorg senare än annars skulle vara fallet. Det är utredningens bedömning att ett väl fungerande stöd till anhöriga bör leda till att kostnadsökningar och kostnadsminskningar blir sådana att de samlade kostnaderna åtminstone inte ökar. Utredningen bedömer att belastningen vid förvaltningsdomstolarna inte kommer att öka och att därmed inte heller kostnaderna vid dessa till följd av förslaget att öka rätten till förvaltningsbesvär. Sammantaget bedömer utredningen att kommunerna åtminstone inte får högre kostnader som ett resultat av förslagen. Förslaget till stimulansmedel för utveckling av det sociala arbetet före- slås finansieras genom omdisponering av särskilda utvecklingsmedel inom anslag. Min bedömning: Den nuvarande innebörden av begreppet skälig levnadsnivå fyller väl kommunala behov av att anpassa socialtjäns- tens verksamheter efter lokala förutsättningar. Utredningens uppdrag innebär att begreppet skälig levnadsnivå ska analyseras. Enligt direktiven för utredningen ska analysen behandla frå- gan om det med hänsyn till den enskildes rättssäkerhet, är möjligt att ge kommunerna utrymme för mer lokalt anpassade lösningar 11.1Skälig levnadsnivå – rättsliga utgångspunkter Begreppet skälig levnadsnivå avser innehåll och nivåer för alla former av bistånd. Utredningens analys borde omfatta en undersökning av vad som krävs för att uppnå en skälig levnadsnivå när det t.ex. är fråga om en insats för att en missbrukare ska komma ifrån sitt missbruk eller när det är fråga om bidrag till försörjningen av en familj där föräldrarna är arbetslösa. Och vilken nivå för en grundläggande försörjning som ska gälla för en ung person i jämförelse med en äldre. En sådan undersök- ning förutsätter ingående studier av olika verksamhets- områden vilket inte direktiven medger.