sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — 27.2Bestämmelser om hälsoskydd i En förutsättning för att ingripa mot objekt som sprider smitta enligt bestämmelser om hälsoskydd är att förekomsten av smitt- ämne kan anses utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa. Med detta begrepp avses enligt en ut- trycklig definition i balken en störning som enligt medicinsk och hygi- enisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa el- ler helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen men i förarbe- tena nämns buller, kyla, drag, lukt, ohyra och skadedjur som exempel på sådana störningar. Även om det således inte uttryckligen anges i bal- ken eller dess förarbeten torde smitta från objekt på samma sätt som t.ex. ohyra kunna leda till en sådan negativ hälsoeffekt som omfattas av lagens definition. Här bör också beaktas att risk för smittspridning sy- nes ha varit ett av motiven för flera av den tidigare hälsoskyddslagens bestämmelser samt att det inte finns några uttalanden i förarbetena som motsäger att smitta kan anses ingå i begreppet olägenhet för männis- kors hälsa. Enligt kommitténs bedömning behövs därför inte någon jus- tering av bestämmelsen om olägenhet för människors hälsa för att bal- kens regler om hälsoskydd skall vara tillämpliga på smitta. Ett förtydli- gande kunde visserligen vara av värde bl.a. av pedagogiska skäl, men bestämmelsens konstruktion med en definition i lagtexten och exempli- fiering endast i förarbetena, medför att en sådan lösning måste anses olämplig. Kommittén vill emellertid framhålla att även om kommittén således inte anser att det behövs en ändring av bestäm- melsen, finns det onekligen ett värde i att undanröja alla tveksamheter i detta hänseende. Enligt kommittén kan det därför vara aktuellt att i ett senare skede överväga en justering av bestämmelsen i balken så att smitta från djur eller objekt uttryckligen omfattas av definitionen olä- genhet för människors hälsa. När det gäller är det i egenskap av tillsynsmyndighet som den kommunala nämnden har att ingripa mot störningar som inne- bär olägenhet för människors hälsa. Tillsynsansvaret innebär att myn- digheten ifråga skall svara för kontrollen att reglerna i den berörda lag- stiftningen följs. Om t.ex. balkens bestämmelse – att ägare eller nyttjanderättshavare av berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att förhindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa – inte följs åligger det nämnden att ingripa. För att ta ställning till om ett ingripande skall ske måste, som framgår, en skälighetsavvägning göras. Denna skälighetsavvägning har inte närmare berörts i förarbetena till bestämmelsen. förarbetena till motsvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen innebär en sådan avvägning att hänsyn skall tas till å ena sidan den olägenhet som störningen förorsakar för människors hälsa och å andra sidan nyttan av den verksamhet som ger upphov till störningen samt kost- naderna för att undanröja störningen och den ekonomiska verkan i övrigt av att ingripa. Här skall vidare noteras att ingripanden kan ske också med stöd av allmänna hänsynsregler. Även vid tillämpning av dessa regler skall dock en avvägning göras. Enligt kommitténs mening torde emellertid smittspridning eller befarad smitt- spridning inte kunna utgöra en sådan olägenhet som man på grund av t.ex. tekniska och ekonomiska avvägningar får acceptera. Kommitténs uppfattning är således att de avvägningar som föreskrivs i balken inte utgör något hinder för nämnden att vidta åtgärder som smittskyddet erfordrar. De medel som nämnden kan tillgripa vid tillsyn enligt är, liksom i smittskyddslagen, föreläggande och förbud eventuellt före- nade med vite samt rättelse på den enskildes bekostnad. I finns dessutom en möjlighet för nämnden att begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten. För att kunna utöva tillsynen har nämnden vidare rätt till tillträde och provtagning. Enligt kommitténs bedömning torde nu berörda bestämmelser ge tillräckliga möjligheter att vidta erforderliga såväl utredande som be- kämpande åtgärder. Emellertid finns i smittskyddslagen även en befo- genhet för nämnden att låta förstöra föremål av personlig natur om det är nödvändigt för förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. För- störing av personliga föremål för att förhindra smittspridning torde knappast ha förekommit . Det är emellertid inte otänk- bart att ett behov av sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med hänsyn till att nya sjukdomar med okända smittvägar kan uppträda. Kom- mittén anser därför att en möjlighet till sådana åtgärder bör bibehållas. För att undanröja tveksamhet rörande tillämplighet i detta avseende bör en bestämmelse, motsvarande den i smittskyddslagen, fö- ras in bland bestämmelserna om hälsoskydd i . Enligt smittskyddslagen har den kommunala nämnden vidare, under samma förutsättningar som ovan, rätt att avliva sällskapsdjur. Även om smittspridning i de allra flesta fall torde kunna förhindras på annat sätt än genom att djuret avlivas bör den kommunala nämnden inte fråntas denna möjlighet om så erfordras. Eftersom bestämmelserna om hälso- skydd i endast ger uttryckligt stöd för direkta ingripanden mot skadedjur föreslår kommittén att nuvarande bestämmelse i smitt- skyddslagen förs över till hälsoskyddsreglerna i . I de fall den kommunala nämnden har låtit förstöra föremål av per- sonlig natur föreligger enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen rätt till ersättning. När ett sällskapsdjur avlivats kan ersättning istället utges med stöd av bestämmelserna i förordningen (1956:296) om er- sättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra sprid- ning av smittsam sjukdom. Motsvarande möjligheter till ersättning sak- nas vid ingripanden enligt hälsoskyddsreglerna i . Kommit- tén föreslår därför att bestämmelser om hälsoskydd komp- letteras med en bestämmelse som ger uttrycklig rätt till ersättning i nu berörda fall. 27.3Särskilda bestämmelser om samverkan och samordning Ansvaret för att smittskyddsåtgärder vidtas kommer med kommitténs förslag även i fortsättningen att vara uppdelat mellan flera aktörer. Det är därför av stor vikt att dessa aktörer samverkar och att de smitt- skyddsåtgärder som erfordras samordnas. Detta gäller i synnerhet vid smittutredningar som inbegriper både människor, djur och objekt. En- ligt kommitténs förslag till ny smittskyddslag skall smittskyddsläkaren också i fortsättningen ha ett övergripande ledningsansvar för smitt- skyddsarbetet inom den region där han är verksam. I hans uppgifter in- går därvid att tillse att behövliga åtgärder för smittskyddsutredning vid- tas och att verka för en effektiv samordning av smittskyddsåtgärderna. Med hänsyn till den stora betydelse som samarbetet mellan berörda aktörer har för det samlade smittskyddet anser kommittén att en ut- trycklig bestämmelse om skyldighet att informera och samråda med smittskyddsläkaren bör införas i livsmedelslagen och i bestämmelser om hälsoskydd. Den nuvarande bestämmelsen i smitt- skyddslagen om samverkan har enligt vad som framgått av kommitténs underlag dock inte medfört någon enhetlig arbetsform utan samarbetet mellan smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna varierar i ganska hög grad. Mot bakgrund härav synes det inte tillräckligt att en- dast överföra smittskyddslagens bestämmelse till livsmedelslagen och utan den nya bestämmelsen bör även markera att en skärp- ning av kravet på samarbete avses. En sådan markering kan åstadkom- mas genom att göra kommunens samråd med smittskyddsläkaren obli- gatoriskt i större utsträckning än vad som gäller och genom att uttryckligen föreskriva krav på snabbhet i förmedlingen av information. Med hänsyn till att kommunen har ett självständigt ansvar för vidtagande av smittskyddsåtgärder bör smittskyddsläkaren dock inte ha rätt att besluta vilka åtgärder kommunen skall vidta. Det slutliga avgörandet skall således även fortsättningsvis ligga på kommunen. Kommittén förutsätter emellertid att stor hänsyn tas till smittskydds- läkarens uppfattning. Ett effektivt smittskydd kräver vidare att den som har att svara för smittskyddsåtgärder utan onödig tidsfördröjning får kännedom om för- hållanden som kan påkalla sådana åtgärder. Detta gäller såväl de myn- digheter som har ansvar för smittskyddsåtgärder enligt livsmedelslagen och hälsoskyddsbestämmelser, i regel kommunen men en- ligt livsmedelslagen även i vissa fall , som de myn- digheter som svarar för åtgärder enligt lagstiftningen rörande bekämp- ning av smitta hos djur. Vid kommitténs kartläggning har framkommit att nuvarande ord- ning där den behandlande läkaren skall anmäla fall av vissa smittsam- ma sjukdomar till den kommunala nämnden inte fungerat tillfredsstäl- lande. I syfte att åstadkomma en snabbare och mer effektiv rapporte- ring föreslår kommittén (jfr kap. 23.2) att anmälningsförfarandet enligt smittskyddslagen förenklas genom att anmälningar skall göras enbart till smittskyddsläkaren och . Smittskyddsläkarens kompetens och överblick över ett större område och den samlade infor- mationen han erhåller gör det möjligt för smittskyddsläkaren att bedö- ma vem som bör vidta åtgärder och att samordna sådana åtgärder, inte minst vid stora utbrott som omfattar flera kommuner. Enligt kommittén bör därför smittskyddsläkaren få en uttrycklig skyldighet att underrätta berörd myndighet då smittskyddsläkaren får uppgifter om förekomst eller misstänkt förekomst av smittsam sjukdom som påkallar åtgärder. De myndigheter till vilka sådan underrättelse skall lämnas kan förutom kommunerna vara t.ex. , eller läns- styrelsen. Det kan här uppmärksammas att en bestämmelse med mot- svarande skyldighet för länsveterinär återfinns i det förslag till zoonos- lag som lagt fram. Det är vidare av stor betydelse för smittskyddsarbetet att det inte råder någon tvekan om när ansvaret för att vidta åtgärder inträder. Ovan nämnda underrättelseskyldighet för smittskyddsläkaren bör där- för kompletteras med en bestämmelse i livsmedelslagen och i miljöbal- kens kapitel om bl.a. hälsoskydd varigenom berörd myndighet, i regel kommunen, ges ett ansvar för att senast efter sådan underrättelse vidta de åtgärder som behövs. Kommittén vill emellertid här framhålla att den kommunala nämnden har att vidta nödvändiga smittskyddsåtgärder redan så snart nämnden uppmärksammats på förekomst eller misstänkt förekomst av smitta, t.ex. genom upplysningar från allmänheten. Som tidigare nämnts är det vidare myndigheten själv som bestämmer vilka utredande och bekämpande åtgärder som skall vidtas. Bestämmelsen innebär således inte att smittskyddsläkaren får någon direktivrätt utan syftet är att klarlägga när ansvaret för smittskyddsåtgärder senast inträ- der för berörd myndighet. Kommittén anser vidare att även det regelverk som tar sikte på att förhindra smittspridning från djur bör kompletteras med en bestämmel- se av motsvarande innebörd. Behovet av en sådan bestämmelse är med hänsyn till dessa myndigheters egna resurser och kompetens inte lika framträdande som när det gäller de kommunala åtgärderna. Emellertid anser kommittén att det ändå finns skäl att tydliggöra att ett ansvar inträder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren. Genom lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m. ges befo- genheter att vidta olika smittskyddsåtgärder och lagens tillämpnings- område är mer vidsträckt än tillämpningsområdet för epizootilagen och lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Ifråga- varande bestämmelse bör därför placeras i lagen om provtagning på djur m.m. Av kommitténs kartläggning har vidare framkommit att de problem som i praktiken förevarit vid större utbrott ofta haft anknytning till oklarheter om kostnadsansvaret för åtgärderna och till det förhållandet att det kan bli fråga om mycket höga provtagningskostnader. Utgångs- punkten bör naturligtvis även fortsättningsvis vara att den myndighet som har ansvaret för en åtgärds genomförande också har kostnads- ansvaret härför. Kommittén vill dock erinra om att kommittén föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas i syfte att undanröja eventuella praktiska hinder för det smittutredande arbetet. Enligt kommitténs bedömning torde kommitténs förslag sammantaget medföra förutsättningar för en effektiv samordning mellan de olika myndigheternas åtgärder. 28Åtgärder rörande vårdrelaterade infektioner Kommittén har i kap. 4 redogjort för bl.a. kunskaperna om förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för frågor rörande hygienverksamhe- ten inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen bygger främst på vad som framkommit vid en översyn som har genomfört och vid kommitténs särskilda seminarium rörande sjukhushygien. På grund av vad som framkommit i nu nämnda översyn har i en särskild skrivelse till regeringen (S 98/6129/HS) lämnat förslag på olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området vårdrelaterade infektioner. Regeringen har beslutat att till kommittén överlämna en särskild fråga om införande av bestämmelser i smittskyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläka- re och nationell myndighet. Även om kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrelate- rade infektioner är mycket bristfälliga pekar bl.a. rap- port på att sådana infektioner utgör ett betydande, och kanske ökande, problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt kom- mitténs mening finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Hälso- och sjukvård skall, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det är självklart att detta innefattar att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för smitta i samband med vården måste begränsas så långt det är möjligt. En särskild fråga är spridningen av läkemedelsresistenta smittäm- nen. Som framgår av kap. 3 och 4 är förekomsten av sådana smittäm- nen mindre vanliga i än i många andra länder men tecken har uppmärksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse tillgången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjuk- domarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge befinner sig i får inte underskattas. Kommittén vill därför framhålla vikten av att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och sprid- ningen av läkemedelsresistenta smittämnen. har i sin rapport och i sin skrivelse till regeringen pekat på flera brister när det gäller bl.a. de förebyggande åtgärderna mot vårdrelaterade infektioner. Det framgår klart att frågan om vård- 424 cWJlUGHU U|UDQGH YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU relaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som på andra områ- den, däribland vårdens organisation och utformningen av vårdlokaler. Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den egentliga vårdpersonalen som övrig personal inom vården, oavsett om denna bedrivs på sjukhus eller i annan form. Rapporten visar också att samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. mellan hygienansvariga, smittskyddsläkare och vårdgivare, är av stor betydelse. I sin skrivelse har vidare framfört att det föreligger behov av en vid och långsiktig strategi på området. Frågorna om infektionshygien och vårdrelaterade infektioner, vid sidan av den fråga som överlämnats till kommittén, är dock föremål för fortsatt beredning inom Socialdeparte- mentet. Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram vissa frågor som rör bl.a. övervakningen och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infek- tioner. Det har klart framgått att det föreligger stora brister i den kontinuer- liga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Så finns t.ex. inte någon samlad statistik över hur många sjukdomsfall som inträffat i samband med vård eller behandling inom sjukvård eller tandvård. Orsa- ken till detta har uppgetts vara bl.a. att ett flertal infektioner av infek- tionshygieniskt intresse och antibiotikarestistenta bakterier inte är an- mälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Visserligen förekommer fri- villig registrering och rapportering, bl.a. genom den frivilliga labora- torierapporteringen till , men enligt vad som fram- gått har denna en ojämn täckning. Enligt skrivelse föreligger därför ett behov av olika registrerings- och rapporterings- system över vårdrelaterade infektioner, t.ex. som en del av de befintliga kvalitetssäkringssystemen och som lokala rapporteringssystem. Kom- mittén anser för sin del att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ett led i en sådan övervakning är smittskyddslagens anmälningssystem. Enligt kommitténs mening bör därför flertalet av nu aktuella infek- tioner omfattas av anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vårdrelaterade in- fektioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa förekomsten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och inom de kommunala vårdformerna. Det bör här erinras om att kom- mittén lämnat förslag till i viss mån ändrade bestämmelser om när an- mälningsskyldighet skall föreligga, jfr kap. 23.2. I jämförelse med nu gällande bestämmelser torde kommitténs förslag innebära möjlighet att bättre anpassa anmälningsskyldighetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning cWJlUGHU U|UDQGH YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU 425 och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. Som anfört i skrivel- sen till regeringen torde det dock även föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporteringssystem, bl.a. inom den slutna vården, för vilka anmälningssystemet i smittskyddslagen inte är tillämpligt. Frågor rörande sådana rapporteringssystem rör främst lokal vårdorganisation och kvalitetssäkring och måste övervägas från andra synpunkter än re- na smittskyddsaspekter. Enligt uppgift utgör detta också en av de frågor som är föremål för särskild beredning på . Kom- mittén behandlar därför inte frågan om eventuella andra obligatoriska rapporteringssystem. En annan särskild fråga som kommittén vill lyfta fram och som di- rekt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervak- ning av och åtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. En- ligt finns i alla landsting hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som bl.a. har en rådgivande roll i förhållande till övriga aktörer. Enligt vad som framkommit är denna infektionshygieniska verksamhet främst koncentrerad till den slutna vården och i vad mån kompetensen hos hygiensektionerna utnyttjas av öppenvården eller inom den kommunala vården skiftar i landet. Organi- sation för att komma tillrätta med vårdrelaterade infektioner saknas på många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Enligt de enkäter har genomfört föreligger vidare oklarheter rörande vem som har huvudansvar för åtgärder mot de vårdrelaterade infektionerna. Detta har, bl.a. vid kommitténs seminarium, påpekats gälla t.ex. gräns- dragningen mellan verksamhetschefens, hygiensektionernas och smitt- skyddsläkarnas ansvar. Behovet av tydligare gränsdragning har dock visats vara beroende av i vad mån det föreligger ett fungerande sam- arbete. Kommitténs uppdrag i huvudsak är begränsat till det egentliga smittskyddet. Det ankommer inte på kommittén att ta upp ansvarsfrågor inom vårdorganisationen som sådan. Emellertid bör här framhållas att smittskyddsläkaren enligt kommitténs förslag skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddet inom sin region och ansvarar därmed också för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar. Enligt vad som framgått vidtar smittskydds- läkaren i praxis sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Proble- men med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjuk- vårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. Emellertid är före- komsten av vårdrelaterade infektioner en fråga av sådan betydelse att smittskyddsläkaren bör ges ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvud- männen för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården 426 cWJlUGHU U|UDQGH YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. Sådana åtgärder kan avse såväl smittutredning som andra åtgärder för att förhindra smittspridningen och kan avse såväl objekt som personer. Om huvudmannen underlåter att tillse att tillräckliga åt- gärder kommer till stånd bör smittskyddsläkaren påtala för den aktuella huvudmannen vilka insatser som krävs. Om huvudmannen, trots påpe- kande, inte åtgärdat bristerna bör smittskyddsläkaren anmäla förhållan- det till ansvarig tillsynsmyndighet. kan om så er- fordras förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder. Kommittén vill slutligen framhålla vikten av att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskaper om åtgär- der för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Som ovan anförts framgår av att det föreligger brister i per- sonalens kunskaper, inte minst hos personalen inom den kommunala vården och omsorgen. Vidare är det också av vikt att den infektions- hygieniska kompetens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs till- gänglig och utnyttjas inom övriga delar av vården oavsett i vilken form denna bedrivs. 29Nationell styrning och organisatoriska frågor Statskontoret har på kommitténs uppdrag gjort en genomgång och utvärdering av den nuvarande smittskyddsorganisationen (se kap. 16). Enligt Statskontoret fungerar organisationen i huvudsak väl. Vissa bris- ter konstaterades dock. En sådan var svårigheten att utöva en nationell samordning och styrning av verksamheten. Detta sammanhänger dels med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan nå- gon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge statsmakterna underlag för beslut om inriktning och prioriteringar m.m. Kommittén har bl.a. med anledning av dessa iakttagelser gett Statskontoret ett fortsatt uppdrag att närmare analysera förutsättningarna för en förstärkt nationell samordning och styrning samt hur skärpta krav på tillsyn och uppföljning kan tillgodo- ses. I uppdraget ingick även att ange förutsättningarna för ett eventuellt statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen. Statskon- toret har i rapporten (1999:4) redovisat sina förslag. Kommittén redo- visar i det följande de centrala delarna av förslagen jämte kommitténs egna överväganden med anledning därav. Statskontoret konstaterar att dagens uppföljning har luckor. Den infor- mation som finns från olika huvudmän är svår att jämföra och samman- ställa. Vidare finns inte någon nationell uppföljning av smittskydds- verksamheten i egentlig mening utan den information som produceras är mest inriktad på professionens behov av kunskap. Statskontoret an- ser att en nationell uppföljning bör utvecklas för att tillgodose stats- makternas behov av att få en samlad bild till underlag för beslut om lagstiftning, dimensionering av anslag, m.m. Uppföljningen bör avse WLOOVWnQGHW inom smittskyddsområdet (antal smittade fördelade på län, 428 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU typ, befolkningsgrupp m.m., insjuknade och avlidna, större utbrott, re- , vaccinationstäckning m.m.), de samlade NRVWQDGHUQD för smitt- samma sjukdomar (smittskyddsorganisationen, vård och behandling, sjukfrånvaro och minskade arbetsinsatser), SUHVWDWLRQHU av statliga, landstingskommunala och kommunala huvudmän, samt slutligen en be- skrivning och i vissa fall mätning av verksamhetens HIIHNWHU. lade informationen kan i sin tur läggas till grund för samhällsekonomis- ka analyser för olika smittsamma sjukdomar.