sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — ökar vårt veten- skapliga kunnande och höjs kraven – med all rätt – på vad samhällets gemensamma institutioner skall kunna åstadkomma, inte minst på hälsoområdet. Samhället måste därför hitta former för att å ena sidan upprätthålla de etiska kraven på rättvisa som vi diskuterade i kapitel 2 som människor måste ges både faktiska institutionella förutsättningar för men också tillit och förmåga till att påverka de förhållanden som är viktiga för deras hälsa. Det gäller naturligtvis förhållanden både inom arbetslivet, familj, lokalsamhälle och konsumtion men för det sociala kapitalet och solidariteten är välfärdspolitiken grundläggande. Problemet är inte nytt och inte speciellt svenskt . 18 I många länder pågår en reformering av välfärdspolitiken och i synnerhet av hälso- och sjuk- vårdspolitiken. I demokratiska samhällen handlar det i hög grad om att under de förändrade förutsättningarna justera de gemensamma sociala systemens sätt att fungera så att de förmår att upprätthålla en sådan balans mellan effektivitet och rättvisa att de kan bevara sitt breda poli- tiska stöd. Man måste möta ökade krav på valfrihet och effektivitet på ett sätt som inte urholkar kraven på att alla medborgare behandlas med lika omtanke och respekt. har i motsats till många andra länder sökt lösa detta problem genom att skapa en välfärdspolitik som inte delar upp befolkningen i en majoritet som betalar skatt och en minoritet som ständigt måste ifrågasättas om de är berättigade till bidrag. Istället har institutioner skapats där i princip hela befolkningen är såväl betalande som mottagande av både transfereringar och tjänster och där man söker skapa en anpassning till människors allt mer individualiserade önskemål och behov genom ökad valfrihet och effektivitet i service- utbudet. Vi anser att denna modell fortfarande ger bättre förutsättningar att återskapa det sociala kapitalet än någon annan känd modell. Denna modell har paradoxalt nog också visat sig vara mer effektiv än selektiva modeller när det gäller att minska förekomsten av fattigdom och att utjämna stora inkomstklyftor 19, vilket i sin tur sannolikt har haft positiva hälsoeffekter. Men det handlar om en hårfin balans. Om människor främst kan påverka systemet genom valmöjligheter på en marknad åter- skapar det endast tillit till att kunna påverka det om det är en jämlik Vad bör staten göra? 19Korpi W, , The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. 1998;63:661–687. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål marknad i betydelsen att människor faktiskt kan träffa välinformerade val. Sjukvård och socialtjänst är ingen jämlik marknad, därför att dessa verksamheter handhas av personer med tung professionell kompetens och valen görs i situationer då individen är sårbar till följd av sjukdom och utsatthet. Därför bör styrningen ske med demokratiska institutioners hjälp. Att konkurrensutsätta den offentliga produktionen genom att ge möjligheter att producera efterfrågade tjänster även inom ramen för nya förvaltningsformer eller ägandeförhållanden har visat sig kunna påverka både valfrihet, effektivitet och kvalitet. Dessa verksamheter utgör i sig inte något problem vad gäller upprätthållandet av den nuvarande solidariska finansieringen av verksamheterna. Utländska erfarenheter tyder dock på att det finns risk för ett undergrävande av den solidariska finansieringen och därmed både rättvisekravet och den välfärdspolitiska modellen i stort om privata finansieringslösningar växer i omfattning och kombineras med vinstdrivande företag på pro- ducentsidan. I en sådan situation kan det antas att stödet för den solida- riska finansieringen sviktar.20 Den gemensamma finansieringen kan å andra sidan även undergrävas inom ramen för en offentlig verksamhet om denna har dålig kvalitet eller fungerar otillfredsställande på andra sätt. Detta betyder att även om starka välfärdsinstitutioner är viktiga, innebär den nödvändiga reformeringen av dem att man måste skapa en jordmån för det sociala kapitalet även i andra former. Organisationslivet i präglas å ena sidan av att strukturer som byggde på en stark kollektiv identitet i det gamla brukssamhället kämpar i uppförsbacke, som människor å andra sidan engagerar sig i samhällsfrågor om miljö, mänskliga rättigheter, hjälp till fattiga länder, feminism m.m. – och hälsa. Det är ett uttryck för den mera individualiserade kulturella identiteten som vi diskuterade ovan (se 2.2.1). I dessa former skapas också mycket delaktighet och solidaritet, och en politik för att främja en god hälsa handlar därför också om att skapa goda förutsättningar för människor att ta till vara detta engagemang. 112 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål Mål, indikatorer och mått Mål 1: Ökade inkomstklyftor bör motverkas Indikatorer och mått: Inkomstfördelningen mätt som Gini-koefficient 21 av disponibla ekvivalensjusterade hushållsinkomster var ca 1998 och bör inte överstiga detta tal. Källa för senaste mätvärde: Finans- departementet. Mål 2: Minskad relativ fattigdom Indikatorer och mått: Andelen fattiga enligt EU:s norm, dvs. andelen personer som lever i hushåll vars ekvivalensjusterade disponibla inkomst efter skatt och transfereringar understiger av me- dianinkomsten, bör minska till bland personer med och utan arbete. Andelen hushåll i befolkningen med en ekonomisk standard under EU:s norm var . Källa för senaste mätvärde: hade 723 000 personer, dvs. av befolkningen, en inkomst under socialbidragsnormen rensat för ej fattiga med låga inkomster. Denna andel bör minska med till av befolkningen. Källa för senaste mätvärde: försörjningsprojekt. 21 Gini-koefficienten är enligt definition (prop. 1997/98:1, bilaga 7, s. 7) det vanligaste statistiska måttet på ojämnheten i in- komstfördelningen som antar värdet 0 när inkomsterna är lika för alla och värdet 1 vid maximal ojämnhet, dvs. när en person får alla inkomster. Koefficienten är mest känslig för vad som händer i mitten av fördelningen. Den kan sägas visa hur stor inkomstskillnad det är mellan två slumpmässigt utvalda individer/hushåll i genomsnitt räknat i förhållande till medelinkomsten. Om Gini-koefficienten är 0,250 och medelinkomsten för alla är skall man vänta sig att skillnaden är 2*0,av medelinkomsten, dvs. I underlagsrapport 2 om ekonomisk försörjning och hälsa anges att en nyligen publicerad studie har jämfört stadsdelar i storstäder vad gäller bl.a. variationen i inkomstfördelning. Denna variation mätt som Gini-koefficient var stor och sträckte sig från 0.35 (kan jämföras med dagens ) och 0,55 (jämförbart med dagens ). I som helhet motsvarar inkomstfördelningen en Gini-koefficient som är mycket lägre (ca 0,25) och även om det kan finnas variationer mellan storstadsområden återfinns motsvarande kontraster knappast i . Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål Mål 3: Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas Indikatorer och mått: Antalet personer med långvarigt socialbidrags- beroende (10–12 månader ) var 215 1997, dvs. Källa för senaste mätvärde: försörjnings- Andelen hemlösa (saknar fast bostad eller institutionsplats) var 8 400 Andelen hemlösa bör minska Källa för senaste mätvärde: . Mål 4: Minskad politisk marginalisering Indikatorer och mått: Andelen som röstar i allmänna val bör i ett första steg inför nästa allmänna val öka i valdistrikt där av de röstberättigade röstade under det senaste Valdeltagandet bland röstberättigade utländska med- borgare bör öka . Mål 5: Minskad frekvens av självmord Indikatorer och mått: Antalet självmord var 21,1 per 100 000 invånare i genomsnitt –96. Antalet självmord i befolkningen minskning är särskilt angelägen bland unga människor. Källa för senaste mätvärde: prevention, 1999. för befolkningen i sin helhet har minskat från utländska medborgare har minskat från till . 114 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.5.3Strategi 2 – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen 6.Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet 7.Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbild- ning Vår andra strategiska inriktning är att minska utslagningen från arbetsmarknaden. Mycket av det arbete med vård och omsorg som förut gjordes i hemmen, och av frivilliga krafter inom kyrka och folkrörelser, utförs nu i form av lönearbete. Detta har varit avgörande för kvinnors jämställdhet i samhället. I finns också, trots en minskning nyli- gen, en exceptionellt hög sysselsättningsnivå bland män och kvinnor, unga och äldre, friska och sjuka (se avsnitt 4.3). Det är en utveckling som vi har gemensam med bl.a. och , medan många länder i EU har haft en relativt sett lägre sysselsättning bland kvinnor, äldre och personer med funktionshinder. Det stora åta- gande som välfärdspolitiken i har haft, har dessutom medfört ett behov av en bred skattebas, dvs. att upprätthålla en hög sysselsättning. Människors anknytning till arbetsmarknaden har därmed blivit viktig såväl för individens egen identitet, självrespekt och hälsa som för den ekonomiska och sociala utvecklingen av samhället i stort. Välfärds- politikens legitimitet är dessutom beroende av att de som inte kan arbeta och bidra till det gemensamma upplevs ha laga förfall. Utvecklingen i har precis som i många andra industriländer inneburit en sjunkande efterfrågan på korttidsutbildad arbetskraft och att inte minst de psykiska och sociala kraven i arbetslivet har ökat. Dessutom har situationen medfört en ökad konkurrens om arbetstillfällena. Även om det har gått att möta dessa förändringar med en ökad efterfrågan på arbetskraft inom vård och omsorg och genom en aktiv arbetsmarknadspolitik, har dessa instrument inte kunnat användas i samma utsträckning som . De har dessutom varit otillräckliga för att möta 1990-talets strukturföränd- ringar. I och med att möjligheterna att få ett arbete resp. att behålla ett arbete i ökande grad handlar om samspelet mellan förändrade krav på arbetsmarknaden och människors utbildningsmässiga och hälsomässiga Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål förutsättningar, är de nödvändiga åtgärderna inte bara en fråga om arbetsmarknadspolitik utan i hög grad också om utbildning – och hälsa. I ett långt tidsperspektiv är ungdomarnas utbildning ytterst väsentlig. Att allt fler ungdomar går ut utan godkända betyg i viktiga basämnen och att ungdomar också i ökande grad lämnar gymnasiet är oroväckande. Att minska denna negativa trend är helt nöd- vändig, bl.a. från hälsosynpunkt. För personer som har arbete men där efterfrågeförhållandena är långsiktigt ogynnsamma är vidareutbildning och i vissa fall vuxenutbildning angeläget. För personer som inte har utbildning, kan vuxenutbildning behövas. Genom vidareutbildning och vuxenutbildning förbättras förutsättningarna hos de personer som har en utsatt situation på arbetsmarknaden. För att behålla eller få ett arbete kan också yrkes- och arbetslivs- rehabilitering vara ett viktigt alternativ i vissa fall (se avsnitt 4.2). Det gäller också lönebidrag. finns olika typer av lönebidrags- anställningar och anställningar inom för personer som har sär- skilda svårigheter att få ett arbete på grund av funktionsnedsättningar. Dessa möjligheter behöver utvidgas av solidaritets- och hälsoskäl. Andra alternativ som kan innebära möjligheter till sysselsättning för olika grupper med svårigheter på arbetsmarknaden är viktiga från häl- sosynpunkt. Personer med invandrarbakgrund har i vissa fall särskilda problem på arbetsmarknaden (se avsnitten 4.2, 4.3 och 11.3). Deras situation bör uppmärksammas särskilt. Mål, indikatorer och mått Mål 6: Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet Indikatorer och mått: Sysselsättningen inkl. deltidsarbetande och per- soner i arbetsmarknadspolitiska program var i åldersgruppen 25–och bör öka för denna ålders- grupp till . Långtidsarbetslösheten bör reduceras från av arbetskraften till . De angivna procentandelarna skall gälla alla etniska grupper i . Källa för senaste mätvärde: SCB:s arbetskraftsundersökningar. 116 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål Mål 7: Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbild- ning Indikatorer och mått: av arbetskraften bör ha tillgång till utbildning inom företagens eller samhällets ram om minst . Källa för senaste mätvärde: SCB:s arbetsmiljöundersökningar. av arbetssökande personer med lå ngvarigt socialbidrag (10–12 månader ) har grundskola som högsta utbildningsnivå. Personer i denna situation bör ges adekvat utbildning för att förbättra sina möjligheter att bli självförsörjande. Källa för senaste mätvärde: försörjningsprojekt. 3.5.4Strategi 3 – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet 8.Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvill- koren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställnings- form bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden. Den tredje strategiska inriktningen är att öka människors inflytande i arbetslivet. Vi har en omfattande kunskap om att människors möjligheter att påverka sin arbetssituation spelar en stor roll för deras hälsa. Dessa möjligheter är viktiga därför att bristande inflytande och maktlöshet är en riskfaktor i sig, men också därför att negativa hälsoeffekter av psykosociala och fysiska krav kan minska eller neutraliseras om människor ges goda möjligheter att påverka hur de skall kunna leva upp till kraven. Inflytande är alltså en skyddsfaktor i relation till många olika riskfaktorer. Rörelsefrihet och kontroll även inom andra av livets sfärer, som t.ex. ekonomi, boende och familj, är viktiga för att människor skall kunna bemästra livets förändringar och svårigheter. Dessa områden av frihet och kontroll är dock mindre studerade än de som avser arbetslivet. Den redovisade insikten när det gäller arbetslivet får allt större häl- sopolitisk betydelse i takt med att kraven och rörligheten i arbetslivet ökar. Inom såväl industrisektorn som inom service och vård ökar arbetskraven både kvantitativt och kvalitativt för en liten kärna av fast anställd personal. arbetar en växande grupp av personer i både Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål hög- och lågkvalificerade yrken i tillfälliga anställningar, som vikarier, i projekt- och behovsanställningar och med konsultinsatser. Inom industrin sker en allt snabbare och mer precis anpassning till efterfråge- förändringar på den globala marknaden, som det inom vård, omsorg och skola sker en allt snävare anpassning till växlingar i den offentliga ekonomin. Detta ökar förändringstrycket på hela arbets- marknaden. Många av dessa förändringar – bl.a. de ökande möjligheterna till utbildning och utveckling i arbetet – är positiva även ur ett hälso- perspektiv, men inom många områden kan de potentiellt positiva hälso- effekterna av förändringarna antas nås bara om de matchas av lämpliga skyddsfaktorer. Två förhållanden bedöms vara särskilt viktiga för utvecklingen: Det ena är, som redan har nämnts, att ge människor (individuellt och kollektivt) möjligheter att kunna påverka hur de skall leva upp till kraven i arbetslivet. I detta ingår att arbetstagarna skall ges förbättrade kontrollmöjligheter när det gäller bl.a. arbetstempo, arbets- tid, inflytande och stress. Ett hälsofrämjande arbete på arbetsplatserna innebär vidare mer allmänt att arbetsförhållandena skall anpassas till människors förutsättningar och behov. Det andra förhållandet handlar om att de krav som ställs på människors allt större rörlighet mellan arbetsplatser, arbetsuppgifter och regioner bör motsvaras av strukturer som skapar en sådan trygghet att de enskilda personerna vågar ta chan- sen att flytta etc. Det är t.ex. särskilt viktigt att socialförsäkringarna inte är knutna till yrken och arbetsgivare samt att samhället tillhandahåller omställningsstöd till utbildning, flyttning etc. Mål, indikatorer och mått Mål 8: Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden. Indikatorer och mått: Andelen som är med och beslutar om det egna arbetets upplä ggning bör öka från år andelen som får lära sig nytt och utvecklas i arbetet bör öka från Andelen som lyfter tungt (över ) bör minska från år . Källa för senaste mätvärde: SCB:s Arbetsmiljöundersökningar. 118 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.5.5Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme 8.Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvill- koren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställ- ningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden. Vår hälsa formas av de ackumulerade risk- och skyddsfaktorer som vi är utsatta för under livets gång, men under vissa perioder av livet är människor mera sårbara än under andra perioder. Under sådana perioder är det särskilt viktigt vilka risk- och friskfaktorer man utsätts för. Vad vi utsätts för , barndomen och tonåren får exempelvis stor betydelse för vår hälsa längre fram i livet, också på så sätt att det kan öka eller minska motståndskraften mot svårigheter . Det tillhör vårt samhälles grundläggande etiska utgångspunkter att alla barn skall ges så goda förutsättningar för sin start i livet som möjligt oavsett föräldrarnas förutsättningar att på egen hand tillhandahålla dessa. Barnens villkor har därför alltid varit högt prioriterade i hälsopolitiken. Denna prioritering har varit mycket framgångsrik, men även här sker förändringar som kräver en skärpt uppmärksamhet för att vi skall kunna få en fortsatt nytta av de satsningar som har gjorts på en hög personalkompetens inom t.ex. mödra- och barnhälsovård, barnomsorg och skola. Det har alltid funnits barn som föds in i familjer där föräldrarna är sjuka eller har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden och att för- sörja sig. I har vi internationellt sett ett mycket lågt antal ensamstående unga mödrar, men vi har en hög äktenskaplig rörlighet som skapar utsatta situationer för många barn, i varje fall . Tendenserna till marginalisering, dvs. att ett ökat antal hushåll har svå- righeter på arbetsmarknaden, som de inte lyckas kvalificera sig i det generella socialförsäkringssystemet, och ofta dessutom har dålig tillgång till stöd genom familj och släkt, medför att antalet barn som växer upp under utsatta omständigheter ökar. Utländska och svenska studier visar (se avsnitt 4.3) att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Det är effekter som drabbar både för- äldrar och deras barn. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslös- het i hög grad interagerar, att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet och att det därtill finns ett allt tydligare samband mellan låg inkomst och högt fettinnehåll i kosten. Det är därför allvarligt att just barnfamiljerna är den grupp som fått offra mest i ekonomisk standard och att av hushållen med långvarigt socialbidragsberoende numera är barnhus- håll (SOU 1999:46 och försörjningsprojekt). Det är inget hälsovänligt samhälle där många barnfamiljer pressas i termer av arbetslöshet och ekonomisk stress medan andra pressas i termer av stress på arbetet och brist på tid att vara med barnen. Sjunkande födelsetal och ökande psykiska symtom hos barn och unga vuxna är tillräckliga varningssignaler. Familjepolitik inkl. barnomsorg, skattepolitik, bostads- politik, och arbetslivsreformer bör därför prioritera barnfamiljernas situation både vad gäller ekonomi och tid. Mål, indikatorer och mått Mål 2: Minskad relativ fattigdom Indikatorer och mått: Antalet barnhushåll (ej personer) med långvarigt socialbidragsberoende (10–12 månader ) var 39 1997, motsvarande av hushållen med långvarigt social- bidragsberoende. Antalet hushåll med barn som har långvarigt social- bidragstagande bör halveras. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrel- sens försörjningsprojekt. Mål 8: Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Indikatorer och mått: Ökade möjligheter skall ges till föräldrar med småbarn till flexibel och reducerad arbetstid. Andelen småbarnsföräldrar med övertid är för män och för kvinnor. Andelen bör minska till för båda könen. Andelen småbarnsföräldrar med flexibel arbetstid är för män och för kvinnor. Andelen bör öka till . Källa för senaste mätvärde: SCB:s Arbetskraftsundersökningar. 120 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.5.6Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder 9.Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden. 10.Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassas efter deras behov. Det har alltid funnits en bostadssegregation i , dvs. att hushåll med olika ekonomiska förutsättningar har bott på olika håll, men seg- regationen håller på att ändra karaktär på så sätt att den inte enbart sker efter ålder, yrke och inkomst som tidigare, utan numera också efter etnicitet. Den omfattar inte bara kvarter och mindre stadsdelar utan i allt högre grad också stora stadsdelar och t.o.m. kommuner. Denna utveckling innebär en utmaning och ökar behovet av generella insatser i utsatta områden som kan kompensera för de brister i uppväxtv illkor som många barn har där. En bakgrund till behovet av kompenserande insatser är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation (se avsnitt 4.3). En annan anledning är att hushåll i underprivilegierade områden har sämre tillgång till såväl informellt familje- och kamratstöd (se avsnitt 5.2) som formellt stöd via t.ex. mödra- och barnhälsovården, förskolan och skolan än vad mer privilegierade områden har. Ytterligare en indikator på de sociala svå- righeterna i segregerade områden är att ofullständiga betyg från grund- skolan resp. avhopp från gymnasiestudier är vanligare bland ungdo- marna i dessa områden än i övriga områden. har beslutat att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kom- muner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bl.a. en bra primärvård inkl. mödra- och Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål barnhälsovård, bra förskolor och skolor samt ett kraftfullt stöd till utveckling av föreningsliv och sociala nätverk som kan ge ett bra vuxenstöd till barnen. Sådana kompensatoriska mekanismer på institu- tionssidan tillsammans med ett stärkande av den sociala gemenskapen bedömer vi som en av de viktigaste åtgärderna just nu för att minska framtida klassklyftor i hälsa. Mål, indikatorer och mått Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden. Indikatorer och mått: Andelen barn som växer upp i utsatta områden – dvs.