sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Vi ser här det bekanta faktum att sysselsättningen ökade bland kvinnor för att minska för alla grupper. Vi ser också att ökade andelen för båda könen som står utan arbete mycket kraftigare (13–) bland människor med yrken med låga utbildningskrav jämfört med dem som har yrken som kräver längre utbildning (3–). Det innebär att de som står utanför arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionärer, hem- arbetande m.fl. i allt högre utsträckning skiljer sig från de sysselsatta vad gäller yrkesutbildning. De lågutbildades arbetskraft är med andra ord allt mindre efterfrågad. Många länder har försökt möta detta feno- men genom att minska utbudet av arbetskraft genom förtidspensione- ringar och lågt kvinnligt deltagande på arbetsmarknaden, medan andra har försökt lösa det genom att minska priset på arbetskraft i form av avregleringar och lägre löner för lågutbildad arbetskraft. 3 prö- vade länge att hålla uppe efterfrågan genom expansion av den offentliga sektorn, men har arbetat i likhet med många andra länder med satsningar på utbildning av typ . Det är komplicerat att avgöra vilka hälsoeffekterna blir av olika vägval, men en växande litteratur talar för att det andra alternativet med minskande löner för lågutbildad arbetskraft och växande inkomstklyftor försvårar möjligheterna att skörda de hälsovinster som är möjliga att uppnå med 3 (ed. ): Welfare States in Transition. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål en god ekonomisk tillväxt (se avsnitt 4.3.2 samt underlagsrapporterna 2 4 och 45). Globaliseringen, den tekniska utvecklingen och ändrade politisk- ekonomiska förhållanden skapar också ett förändringstryck i andra avseenden på både privat och offentlig verksamhet. Det sker en strävan mot att koncentrera verksamheten till en kärna av kvalificerade fast anställda personer, kombinerat med en ökad användning av tillfälliga projektanställningar, konsulter m.m. Företagen krymper antalet fast anställda även i goda tider som produktiviteten ökas i snabb Det betyder att det å ena sidan finns en kärna av fast anställda som det bland kvinnorna fortfarande är som arbetar deltid. Bland de högutbildade i denna kärna ökar kraven på övertid stadigt. Det är således en grupp med höga arbetskrav, möjligheter till att påverka arbetets upplä ggning och till utbildning i arbetet.6 har antalet med tidsbegränsade anställningar fördubblats och utgör nu närmare en halv m iljon personer, dvs. I relativa termer har den grupp som är och övriga som inte är vikarier 7 Det är en grupp som är unga, har hög utbildning och även om de får leva med den otrygghet som tillfälliga kontrakt ger upplever denna grupp att de har goda möjligheter att utvecklas i arbetet. Även s.k. behovsanställda har ökat kraftigt under Kvinnor är i stor majoritet när det gäller behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är främst i behovsanställningarna som arbetsvillkoren innebär en förhöjd risk för 8 Till detta kommer att rörligheten på arbetsmarknaden ökar och att människor med låg utbildning, dålig hälsa, invandrarbakgrund etc. i ökande utsträckning utsätts för konkurrens om arbetstillfällen från personer utanför de lokala arbetsmarknaderna. Det är för tidigt att säkert bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av Det finns positiva element som t.ex. ökade utveck- Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr 2. Rapport från arbets- gruppen Sociala relationer. Rapport nr 4. 6Wikman A, , . Nya relationer i arbetslivet. Rapport från arbets- gruppen Arbetslivsfaktorer. Rapport nr 1. 100 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål otrygghet och alldeles för höga krav. Den kraftiga ökningen av psykiska symtom i form av trötthet, sömnbesvär och nervositet är i detta sammanhang en varningssignal även om sambanden ännu är bristfälligt kartlagda. Sömnbesvär och känsla av kroppslig trötthet efter arbetet har dock visat sig vara särskilt vanliga bland kärnan av fast anställda med mycket övertid liksom bland företagare. Man kan tänka sig att en ökad flexibilitet på arbetsmarknaden med lösare anställningsförhållanden och uppluckrad lagstiftning skulle göra det lättare för personer med en svag position på arbetsmarknaden att göra sig gällande. I ett land som där arbetsmarknaden har avreglerats under har dock utslagningen bland lågutbildade och sjuka personer gått mycket snabbare än i . 9 Exkludering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälsokonsekvenser i synnerhet som den ofta drabbar människor med redan dålig hälsa och därmed ökad sårbarhet. I och med att den drabbar grupper som redan har en hög sjuklighet tenderar den också att öka klyftorna i ohälsans fördelning. 3.3.2Förändrade förutsättningar för att bevara och stärka det sociala kapitalet Industrisamhällets fortskridande arbetsdelning skapade sammanhållning och solidaritet i samhället som både byggde på likhet inom yrkesmässiga kollektiv och olikhet, dvs. insikten att människor i ett differentierat samhälle behöver varandra. Arbetsdelningen har inte blivit mindre uttalad, men har allt mera globaliserats vilket har gjort beroendet av marknaden mera abstrakt. arbetar människor inte längre i stora kollektiv med helt likartade arbetsuppgifter utan allt flera har fått självständiga och mera individualiserade arbetsuppgifter. Människors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera beroende av vilka satsningar de själva kan göra i fråga om utbildning. Arbetsgivarna tenderar vidare allt mera att vilja förhandla om löner med individer snarare än med kollektiv. Flera studier har också visat att människor i snabbt har utvecklat en mera individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt. 10 Med detta menas att man önskar mera betoning på individens utveckling, mindre utrymme för auktoriteter, större utrymme för personliga initiativ och självständighet i 9Bartley M. . Relation between socio-economic status, employment and health during economic change –93. BMJ ;313:445–449. Välfärd, värderingsförändringar och folkrörelseengagemang, I: och . (red) Mot denna framtid. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål arbetet, och utrymme för större valfrihet i livet. naturligtvis med att utbildningsklyftorna mellan olika beslutsfattare och medborgarna i gemen har minskat . Studier av värderingsförändringar har också pekat på att en ökad individualism på bekostnad av mera kollektivistiska attityder på inget sätt har inneburit någon förskjutning mot mera egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet t.ex. när det gäller finansieringen av gemen- samma välfärdsinstitutioner, i varje fall så länge dessa tillhandahåller den önskade valfriheten. De förändrade värderingsmönstren har ibland betecknats som en solidarisk individualism.11 Den långsiktigt ökande omflyttningen både över och inom landets gränser bidrar också till en upplösning av gamla strukturer. Räknat i procent av befolkningen är den årliga flyttningen över landets gräns och mellan kommuner Inflyttningen till storstäderna har tagit ny fart och är nu minst lika omfattande som . identitet är i minskande grad knuten till samhällsklass, ort eller religion och i ökande omfattning till mer flyktiga förhållanden som livsstil, intressen och engagemang i någon samhällsfråga. På vilka sätt har allt detta hälsopolitisk relevans? lingen i vår omvärld – 1990-talets dramatiska ökning av dödligheten i , försämringen av hälsoutvecklingen i t.ex. och många amerikanska storstäder samt de ökande sociala klyftorna i död- ligheten i , , och – har påmint oss om att det inte finns någon enkel och entydig relation mellan ekonomisk utveckling och hälsoutveckling. Vi börjar veta allt mera om att vissa egenskaper i samhällsstrukturen interagerar med den ekonomiska utvecklingen på ett sådant sätt att utformningen av välfärdspolitiken i bred bemärkelse och hälsopolitiken i mera snäv mening blir avgörande för om vi kan omsätta de potentiella vinsterna av den ekonomiska utvecklingen i en positiv hälsoutveckling. En växande volym av forskning talar för att en sådan strukturell egenskap är den sociala integrationen i samhället, dvs. det kitt som gör att människor har en hög grad av tillit till varandra i vardagslivets olika sociala relationer och att de även litar på att de gemensamma institutionerna och de resurser som de har tillgång till genom dessa effektivt och rättvist förvaltade. 12 Det är egenskaper i samhället som innebär att det ömsesidiga beroendet människor emellan är organiserat i former som bygger på det vi i kapitel 2 kallade den humanistiska människosynen, och som gör att människor dels behandlas Vad bör staten göra? 12Marmot MG, Wilkinson RG (eds). Social determinants of health. 102 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål med lika omtanke och respekt och dels ges tillgång till grundläggande resurser och förmåga att forma sina liv. Det handlar om både ideologiska och institutionella förhållanden i samhället som med en äldre terminologi kallas solidaritet 13 och i en mera modern tappning betecknas socialt kapital () 14. tolkade sin studie av regioner i som att ett starkt och aktivt organisationsliv och den medborgaranda det skapar är en viktig förutsättning för både starkare demokratiska institutioner och bättre ekonomisk utveckling (se avsnitt 5.2). Vi har lärt oss från forskningen i arbetslivet att om människor ges möjlighet att påverka sin arbetssituation utvecklas deras förmåga sam- tidigt när det gäller att klara nya förändringar och krav på ett sätt som är positivt från hälsosynpunkt. 15 Mycket talar på samma sätt för att samhällen som inte förmår att ständigt återskapa de ideologiska och institutionella förutsättningarna för att medborgarna gemensamt kan ta ansvar för förvaltningen av gemensamma angelägenheter blir ett sam- hälle där människor känner utanförskap och maktlöshet. Utmaningen ligger i att de strukturer som fungerade för detta ändamål under industrisamhällets och välfärdsinstitutionernas framväxt inte lika själv- klart är effektiva i som präglas av solidarisk individualism och krav på valfrihet. 3.3.3Barnfamiljernas villkor och barnens antal och uppväxt Den sociala infrastrukturen påverkar också förutsättningarna för familjebildningen. Den mest påtagliga förändringen i den svenska demografin är de sjunkande födelsetalen. var fruktsamhetstalet 1,50. Om fruktsamheten ligger kvar på denna nivå kommer varje kvinna att i genomsnitt föda 1,5 barn. Detta är den lägsta nivå som någonsin har observerats i . avlider det fler människor än det föds. när befolkningsfrågorna stod i centrum av debatten 16 var fruktsamhetstalet högre, men då var invandringen å andra sidan mindre. Sedan har siffran i Division of Labour in society, . 1985 (1893). Making democracy work. 15Aronsson G. Arbetspsykologi. 16Myrdal A, . Nya Doxa 1997 (1934). Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål långa perioder legat betydligt högre och så sent som år 2,14, dvs. lite över den nivå som krävs för att den nuvarande befolkningen skall reproducera sig själva. Det är dessutom en siffra som är betydligt högre än vad den var i vid samma tidpunkt där den låg kring 1,3–1,7 och i där den var ännu Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möj- ligheterna att förena familjebildning, arbetsliv och försörjning. finnas skäl, inte bara i , att vara oroad över hur unga vär- derar dessa möjligheter i ljuset av möjligheter att få arbete, att klara de ökande kraven från de arbeten som finns, och att förena detta med för- Utbildningarna förlängs och starten i yrkeslivet förläggs till sjunker den faktiska pensionsåldern ner Det barnafödande som sker tenderar nu att vara koncentre- rat till 25–och därmed inträffar ansvaret för barnens upp- växt i 25–. Det betyder att av ett liv på numera längd skall både ett allt mer krävande arbetsliv och familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Tid för umgänget mellan föräldrar och barn har blivit Detta förhållande bör uppmärksammas mer än hitt Unga har haft stora svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och det har särskilt gällt lågutbildade kvinnor. Det är också främst denna grupp som har avvaktat med att föda barn . kvinnor med mycket låga inkomster till följd av studier eller arbetslöshet har mycket låg fruktsamhet. Av barnlösa kvinnor i åldern hade ökat till till följd av att fler studerar eller är Kvinnor med en arbetsinkomst har tre gånger så stor fruktsamhet som de som tjänar . en del av nedgången i födelsetal beror på att flera går allt längre utbildningar kan tala för att nedgången i varje fall delvis är temporär. SCB har också i sin prognos antagit att födelsetalet kring år till 1,85. Det kan mot den bakgrunden ses som paradoxalt att förändringar på arbetsmarknaden och inom fördelningspolitiken har medfört att barnfamiljernas standard har sänkts jämfört med andra gruppers. I själva verket uppvisar barnfam iljernas ekonomiska situation många kristecken. Enligt uppgifter i underlagsrapport 2 har t.ex. ensam- stående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn fått sin ekonomiska standard minskad med . För hela befolkningen har motsvarande siffra varit . Vidare har andelen barnfamiljer med långvarigt socialbidrag ökat . 104 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål Vi har en växande kunskap om fostertidens, barndomens och ung- domsårens betydelse för hälsan både bland unga, men framförallt senare Barn- och ungdomsåren innebär en hög sårbarhet. Det är därför viktigt hur uppväxtv illkoren i psykologiska och socioekonomiska termer formar sig. Det faktum att så många unga familjer tvekar eller väntar med att föda barn kan vara ett tecken på att de är osäkra på om de kan skapa tillräckligt bra villkor för sina barn. Dessutom har utvecklingen på bostadsmarknaden medfört att den nära uppväxtm iljön i bostadsområdet ser allt mera olika ut för barn med olika familjebakgrund. Medan man på arbetsmarknaden har gjort vissa försök att skapa mekanismer som skall göra det möjligt för personer med nedsatt hälsa att få ett arbete som de orkar med eller att få en annan försörjning, fungerar bostadsmarknaden närmast i motsatt riktning. De som mest behöver stöd i form av en resursstark social miljö i anslutning till bostaden har svårast att skaffa sig den. Denna utveckling ställer allt större krav på samhällets förmåga att med hjälp av bl.a. skola och barnomsorg söka kompensera brister i uppväxtm iljön så att barn ges lika möjligheter i livets början. Det växande flödet över gränserna av varor, information och kulturella mönster påverkar våra konsumtionsmönster i en mängd avseenden, varav somliga har betydelse för hälsan. En globaliserad marknadsföring av snabbmat, läskedrycker, tobak och alkohol spelar en växande roll för människors levnadsvanor. Det gäller också olika skönhetsideal som påverkar människors kroppsuppfattning m.m. Traditionella svenska mönster med mycket animaliskt fett i kosten och ett dryckesmönster när det gäller alkohol dominerat av starksprit ger vika för andra inriktningar, bl.a. under inflytande av kontinentala mönster. Ur hälsopolitisk synvinkel är mönstret komplext. Å ena sidan ökar tillgången till ett bredare utbud av bl.a. matvaror som är positiva för hälsoutvecklingen. Å andra sidan kan den allt kraftfullare marknadsföringen ge mindre positiva effekter. Dessutom kan den ökade handeln och resandet göra det svårare men också allt viktigare att upprätthålla restriktioner inom exempelvis alkoholområdet. För hälsopolitiken ligger utmaningen i att öka människors möjligheter att ta till vara det utrymme som skapas för ett sundare konsumtionsmönster, som det svenska samhället måste kunna gripa in när man finner att riskerna för barn, ungdom och andra sårbara grupper blir för stora. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.4Mål, indikatorer, måttenheter, tidsperspektiv och målstruktur I nästa avsnitt (3.5) redovisar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle och konkretiserar visionen inom ramen för åtta övergripande strategier och 19 mål med fokus på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. Till målen är kopplade indikatorer och måttenheter för mätning. Indikatorerna syftar till att fånga väsentliga förhållanden som gäller de risk- och friskfaktorer som anges i målen, men är inte i sig själva några risk- resp. friskfaktorer. I detta avsnitt redogör vi för dessa indikatorer och måttenheter samt för målens tids- perspektiv och struktur. 3.4.1En nationell strategi med operationella mål Hälsopolitiska mål kan anges på olika sätt. Som framgår av kapitel 1 har vi bestämt oss för att i första hand fokusera på bestämningsfaktorer för hälsa och att ange mål för bestämningsfaktorer. Vidare redovisar vi ett färre antal mål som gäller vissa sjukdomar och skador samt målgr upper. I sakkapitlen 4–11 anges målen som allmänna mål utan referens till indikatorer, mätmetoder eller tidsdimension. Vi redovisar mål i dessa kapitel i termer av att vissa förhållanden skall öka eller minska men preciserar inte exakt, förutom i några fall, under vilken tidsperiod det skall ske eller hur en förändring skall mätas. Vår avsikt när det gäller sakkapitlen är att i slutbetänkandet göra ytterligare prioriteringar och mot den bakgrunden redovisa tidssatta mål. När det gäller förslaget till nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa, som redovisas i det här kapitlet, bedömer vi att det är angeläget att redan i detta betänkande vara mer exakta och att redovisa indikatorer och procentsatser för mätning av de mål som anges. I stort sett har vi också lyckats med denna inriktning. Avsikten är även i detta fall att göra ytterligare prioriteringar och preciseringar i slutbetänkandet. Vissa av indikatorerna bör då också omformuleras så att de anger att något positivt skall öka , istället för att som i flera fall fokusera på att något negativt skall minska. Vilken tidpunkt som skall anges för uppnående av hälsopolitiska mål är inte självklar. Vi har kommit fram till att perioden fram är lämplig. Den är tillräckligt kort för att vara relevant i ett politiskt per- 106 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål spektiv och den är tillräckligt lång för att folkhälsopolitiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Genom att vi betonar bestämningsfaktorer för hälsa uppstår inte problemet med att invänta hälsoeffekter av åtgärder som tar . Perioden är vidare hälften så lång som den period som europaregionen av WHO tillämpar i sin nya hälsopolitiska strategi, Hälsa 21, och kan därmed utvärderas i halvtid jämfört med dessa mål. I redovisningen av de hälsopolitiska målen i nästa avsnitt återkommer vissa mål under flera strategiavsnitt beroende på att de bedöms vara viktiga inte bara för ett, utan för flera områden. I dessa fall är istället i allmänhet de indikatorer som används liksom procentsatserna annor- lunda. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.5Vision, strategier och mål för ett hälsovänligt samhälle Vision för ett hälsovänligt samhälle: Ett hälsovänligt samhälle ger alla människor likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och kons ekven- serna av sjukdom och ohälsa. I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Faktorer i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i betydande grad. Övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle: 1.Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället. 2.Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen. 3.Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet. 4.Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme. 5.Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder. 6.Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktions- hindrade möjligheter att forma sina liv efter behov. Skapa miljöer för en hållbar hälsout veckling. Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker. 108 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.5.1Vår vision för ett hälsovänligt samhälle Samhällsutvecklingen och de vetenskapliga framstegen går fort och det är inte särskilt meningsfullt att försöka göra några preciserade prognoser över den hälsoutveckling som våra hälsopolitiska mål skall försöka påverka. Vi har i stället i avsnitt 3.3. försökt peka på några förändringar i samhället som skapar nya förutsättningar både för människors hälsa samt för individers och institutioners möjligheter att påverka den. Mot dessa ibland löftesrika men ofta något hotfulla bilder vill vi ställa vår vision av ett hälsovänligt samhälle och strategier samt hälsopolitiska mål för de förändringar som vi anser krävs för att människor skall kunna påverka de egna och de gemensamma förutsättningarna att undvika sjukdom, handikapp och en för tidig död. Vår vision av ett hälsovänligt samhälle är att detta bör ge alla män- niskor samma förutsättningar att påverka de egna och gemensamma orsakerna till sjukdom och ohälsa liksom konsekvenserna av detta. Denna betoning av lika förutsättningar att påverka orsaker och kon- sekvenser överensstämmer med den etiska grund som vi har redogjort för i avsnitt 2.1. Vidare anser vi att människor skall kunna ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Till visionen hör också att man har kommit långt i arbetet med att undanröja de ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer som skapar fysisk och psykisk ohälsa. Mer specifikt konkretiserar vi i den följande texten visionen i samband med redovisning av åtta övergripande strategier och 19 hälso- politiska mål. Fokus ligger på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. De åtta övergripande strategierna anges i rubrikerna till de följande avsnitten i kapitlet. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 3.5.2Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället De viktigaste kriterierna för att solidariteten i samhället faktiskt fun- gerar är att människor som inte klarar sig på arbetsmarknaden inte också drabbas av fattigdom, att inkomstklyftorna hålls på en måttlig nivå och att ingen stöts ut från välfärdssamhället. 1.Ökade inkomstklyftor bör motverkas 3.Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas 5.Minskad frekvens av självmord Den första komponenten i strategin handlar om att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället. Det svenska samhället har varit ovanligt framgångsrikt när det gäller att skapa och under många decennier upprätthålla bra förutsättningar för ett välstånd och en god hälsoutveckling. var barnadödligheten i landet lägre än barnadödligheten i andra europeiska länder, fastän fortfarande var en relativt fattig nation i . Folk- skola för alla var en viktig förutsättning. Andra förutsättningar var allmänna förbätt- ringar av levnadsvillkoren i form av bättre föda, bättre bostäder, förbättrad hygien, bättre barnavård och bättre sanitära system i städer - na.17 blev folkrörelsernas insatser viktiga. Trots periodvisa problem i den ekonomiska utvecklingen upprätthåller sitt för- språng i världen vad gäller dödlighetsutvecklingen. sker det förändringar både på arbetsmarknaden och bostadsmarknaden som ställer oss inför nya utmaningar. Upplösning av det gamla industrisam- hällets sociala strukturer, kvardröjande hög arbetslöshet och utslagning från arbetslivet, individualisering och segregation tenderar att tära på 17 , . befolkning myter och verklighet. I: Även- tyret . En ekonomisk och social historia. 110 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999:137 det sociala kapitalet, vilket ställer krav på delvis nya lösningar för att försvara de gjorda sociala investeringarna.