sou · GNB351d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Han har arbetat nationellt och internationellt i övergripande frågor om hiv/aids och narkotikamissbrukare. Han har fungerat som konsult och handledare på detta område åt personal inom narkomanvård, inklusive LVM-vård (tvångsvård) och var överläkare för avgiftningsavdelningen på 1986–88. I klinisk öppen vård har han arbetat huvudsakligen med hivsmittade narkomaner men även med andra hivsmittade. Erfarenheterna från Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen utgör den väsentliga basen för uppdraget men er- farenheter från de övriga nämnda positionerna tillför viktiga perspektiv. Exempelvis hade överläkaren vid Narkomanhälsan som ansvarig för hivprovtagningarna på narkomanvårdskliniken vid delvis samma ansvar enligt SmL som behandlande läkare på infektionsklinker. I förutsättningarna för uppdraget ingår inte att penetrera domstols- handlingar eller journaler rörande patienter, som isolerats enligt smitt- skyddslagen (SmL). Det kan minska exaktheten i enstaka uppgifter men inverkar inte på uppdragets huvudsyfte. Sekretesskrav och integri- tetshänsyn nödvändiggör ibland en viss vaghet eller att olika uppgifter om en och samma patient förekommer på olika ställen i texten men inte sammankopplas. Synpunkter har inhämtats från samtliga de psykiaterkollegor, som tjänstgjort som psykiaterkonsulter åt Den särskilda enheten för omhän- dertagande enligt SmL, nämligen överläkare , biträ- dande överläkare och överläkare . Beskrivning av de isolerade Fram har 50 personer isolerats på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL vid 56 vårdtillfällen. 42 av dem har varit hemmahörande i och 8 i andra län. Två har flyttat till mellan respektive under omhänderta- gandetillfällena. I har bättre möjlighet till rehabilite- ring under kontroll kunnat vara en tillgång men betänkligt har varit, att storstadens anonymitet och kontaktutbud attraherat sidor hos de iso- lerade som inbjudit till fortsatt smittfarligt leverne. Enheten har hela riket som upptagningsområde men ytterligare några personer har isole- rats på andra sjukhuskliniker ute i landet. Könsfördelningen har varit 18 kvinnor och 32 män. Åldersgenomsnittet har legat vid intagningen. Kvinnorna har i genomsnitt varit yngre än männen. Den yngste har varit och den äldste . I stort sett har åldersfördelningen stämt överens med den hos de vuxna hivsmittade i landet. Omhändertagandeperiodernas längd har varierat mellan 24 och . Som grupp har de schizofrena och de mentalt retarderade narkotika- missbrukarna varit svårplacerade i andra vårdformer och utgjort en pa- tientrest med de längsta omhändertagandetiderna. Generellt men med vissa bestämda undantag kan sägas, att ju bättre psykiskt integrerade patienterna varit, desto snabbare har isoleringen kunnat upphöra. Av dem med omhändertagandetid understigande har sju varit personer utan missbruksproblematik och ungefär dubbelt så mån- ga personer med narkotikamissbruk, de flesta mentalt relativt välinteg- rerade, samt en alkoholmissbrukare. Denna grupp har innefattat två personer med psykotiskt respektive gränspykotiskt tillstånd, vilka efter misshandel och hot mot personal respektive anhöriga dömts och överförts till fängelse och senare utvi- sats. En annan person har insjuknat så svårt i aids, att förmågan att sprida hiv bedömts upphöra, och avlidit . I kontrast till detta fall har en aidsdement och svårt medtagen narkotikamissbrukare omhändertagits enligt SmL endast innan han avlidit, fortfarande omhändertagen. Ytterligare en annan person har lidit av ett förvirringstillstånd till följd av toxoplasmos i hjärnan och har kunnat utskrivas återställd efter infektionsmedicinsk behandling av toxoplas- mosinfektionen, en känd komplikation till hivinfektion, och symptom- lindrande psykiatrisk medicinering. Som exempel på upprepat omhändertagande kan nämnas den man, som har lidit av epilepsi och personlighetsförändringar efter ett allvar- ligt skalltrauma med skada på hjärnans pannlob och även ett tidigare alkoholmissbruk. Han har omhändertagits efter slagsmål med rikligt blodvite och smittrisk. Omhändertagandetidens längd har varierat mellan . Nationaliteten har inte heller visat någon stor avvikelse från vad som gäller för de smittade i landet. 26 har varit födda och uppväxta i Sve- rige. Av de övriga har en kommit från , två från , tre från , tre från utom och 15 från . Endast ett par kvinnor har förekommit bland dem som kommit från ut- landet. Samtliga utom-européer har varit män. Det stämmer inte alls med könsfördelningen hos hivinfekterade av utländsk extraktion i . De har i allmänhet vistats i något eller men flera har levt under osäkra uppehållsbetingelser. Flertalet har berättat om tortyr och förföljelse i hemlandet eller har haft erfarenhet av krigshändelser och bar fysiska eller psykiska spår av det. Alla utom tre har varit heterosexuella. Av de tre har två varit pedofiler och en tredje har varit transsexuell. Ingen har i vanlig mening manifes- terat sig som vuxenhomo- eller bisexuell. Ett par män har haft samlag med andra män utan att vara psykiskt identifierade som homosexuella. Majoriteten har haft grava svårigheter att etablera och upprätthålla varaktiga och ömsesidiga relationer till andra människor och det har även präglat sexualumgänget. Få har beskrivit sitt sexualliv som ordi- närt eller tillfredsställande. Många av dem från främmande länder har haft svårigheter att anpassa sig till svenska vanor och normer, inte bara på sexualitetens område, och har därtill i flera fall ägt en charm och attraktionsförmåga, som de både haft att vara stolta över och att tygla. Sexuella relationer har ofta varit färgade av utnyttjande, förnedring, känslokyla, objektifiering, destruktivitet och brist på empati och närhet. För en del har sexuella förbindelser tjänat syftet att reparera en misera- bel självbild eller att motverka en djup inre identitetsosäkerhet. Inte bara kvinnorna utan även en del av männen har själva utsatts i sina tidigare liv för hänsynslöshet och sexuella övergrepp eller varit närva- rande vid sådana. Dessa upprepade traumata har disponerat för en för- vrängd syn på sexualiteten och isolering, frustrering, otr ygghet och misstro i förhållandet till andra människor. Inte bara ogifta utan även ett par av de gifta männen har anklagats för att ha misshandlat kvinnor respektive sina hustrur i sexuellt sam- manhang. Omvänt har en man och ett par kvinnor hävdat att de själva varit offer för något som legat nära våldförande och att de saknat hand- lingsutrymme vid den handling, som legat till grund för domslut om isolering enligt SmL. De har dock av egen vilja givit sig in i riskabla situationer. Speciella problem av sexuell art Vissa beslut rörande rätten till vissa företeelser av sexuellt slag under omhändertagandet har inte varit självklara och får här tjäna att belysa karaktären hos vissa intagna. En patient onanerade excessivt. Det be- dömdes vara hans rättighet och vore svårt att förhindra i praktiken, även om det innebar ett obehag för personalen att ta hand om de ner- kladdade lakanen. En kvinnas massagestav omhändertogs mot hennes vilja dels av hygieniska skäl, dels som en av flera pedagogiska åtgärder för att göra tydligt för henne att hon måste ändra sina överaktiva sexualvanor, som inte i detta men väl i andra avseenden innebar smitt- risker. Samlag mellan de isolerade förekom men förbjöds och förhind- rades i möjligaste mån av personalen, då det inte stod i överensstäm- melse med generella ordningsregler inom sjukvården. Besöksrum med möjlighet till samlag mellan isolerade och besökare inrättades aldrig men har varit efterfrågat endast av någon enstaka patient. Mot persona- lens inrådan gifte sig ett par patienter, som var isolerade och lärde känna varandra då. Smittskyddsskäl kunde inte gärna anföras mot det. Rätt betydande telefonrestriktioner fick för införas för att för- hindra en patient från att använda avdelningstelefonen till att ta emot svar på sina kontaktannonser. Det bedömdes olämpligt och i strid med isoleringens syfte, om Den särskilda enheten för omhändertagande en- ligt SmL skulle fungera som kontaktcentral för prostitutionskunder och därmed i detta enskilda fall eventuellt medverka till smittfarliga sexu- ella förbindelser. Piercing och epilering (hårborttagning med hårfin brännål) förut- sätter enligt smittskyddsläkarens föreskrifter att den hivinfekterade in- formerar utföraren om blodsmitta. Det har uppfattats som särskilt svårt dels därför att det så nära förknippats med självkänsla och en rätt att göra sig attraktiv, dels därför att personal på skönhetssalonger inte uppfattats ha med de intimiteter och medicinska frågor att göra, som föreskrifterna väsentligen rör. Härvidlag kan man fråga sig om de iso- lerades svårigheter och inställning skilt sig från vad hivsmittade i all- Inte endast psykiskt sköra personer skulle vara betjänta av stödet att få aktiva frågor om blodsmitta från personal på studios och salonger men får det uppenbarligen sällan. Huvudgrupperna har utgjorts av invandrare/flyktingar och missbrukare. En tredjedel av fallen har varit bådadera. Ingen har inte tillhört någon av dessa båda kategorier. Över tid skedde en förskjutning från en stor andel prostituerade narkotikamissbrukare till psykiskt sjuka narkotikamissbrukare . De har i allmänhet varit väl kända och observerade av olika myn- digheter och dessutom varit relativt lättidentifierade, när miss- tankar om smittfarligt beteende riktats mot dem. Det innebär med störs- ta sannolikhet, att en betydligt vidare krets av hivinfekterade människor har fyllt kriterierna för omhändertagande enligt SmL utan att ha kunnat nås med nuvarande lagstiftning. Med andra ord är de isolerade personerna säkerligen inte de enda eller ens de mest smittfarliga i samhället. Missbruk förekom hos 43 patienter. I fem av dessa fall rörde det sig enbart eller huvudsakligen om alkoholmissbruk. 14 missbrukade amfe- tamin och 24 heroin. men inte alltid rörde det sig om intravenöst missbruk hos dessa. Jämfört med narkomanpopulationen i höll sig de flesta av dem till ett av dessa preparat. Ett miss- bruk av hasch var i allmänhet av låg intensitet och inverkade endast i ett par fall påtagligt på missbrukarens förmåga att följa föreskrifterna i SmL. Däremot hade omkring hälften av kvinnorna ett komplicerande och svårt bensodiazepinberoende, som påverkade deras benägenhet att vara oförsiktiga med smittrisker, när de befann sig i aktivt missbruk. Flera av de prostituerade har beskrivit det som en förutsättning att vara narkotikapåverkad för att tolerera vämjeliga odörer och förnedring i prostitutionsakten. Även om personen inte alltid har kunnat rubriceras som alkohol- missbrukare, har alkoholpåverkan förekommit vid åtskilliga av de till- fällen av smittfarligt beteende, som utgjort grund för isoleringen enligt SmL. Denna påverkan har i olika mån menligt inverkat på förmågan att följa smittskyddsföreskrifter. Vanligen har patienterna beskrivit hur de regredierat och därmed blivit mindre nogräknade i sina partnerval och mindre anvarskännande för sig själva och andra. Alkoholen har också dämpat ångest, osäkerhet och otillfredsställelse över livssituationen, som alla burit på. Det har inte varit ovanligt att de rapporterat om att de varit alkoholpåverkade, när de själva blev smittade. En öppen fråga har varit hur långt behandlande läkare och smitt- skyddsläkare har befogenhet enligt SmL att ställa som föreskrift att så- dana patienter utan påvisbart alkoholmissbruk underkastar sig alkohol- kontroll och alkoholpreventiv behandling i syftet att de ska leva i total alkoholabstinens. Inom psykiatri och missbruksvård har lagstiftning och integritetshänsyn tydligt anvisat att toxikologiska urinprov i syfte att kontrollera att miss- brukare förhåller sig drogfria ska kunna motiveras av särskilda skäl i varje individuellt fall . Det kan finnas skäl att reglera vad som gäller i detta stycke vid åtgärder enligt SmL både före, efter och under isolering enligt SmL. Generellt sänker påverkan av narkotika eller alkohol tröskeln för att en hivpositiv person ska bryta mot föreskrifter givna enligt SmL. En varaktig drogfrihet har i allmänhet varit en målsättning under omhän- dertagandet. har den kunnat understödjas eller vidmakthållas efter det att omhändertagandet upphört genom placering i familjevård eller och boende för missbrukare eller genom stöd och kontroll i öppen vård. I flera fall har under dessa omständigheter kravet på absolut drogfrihet eftergivits och ett begränsat missbruk kun- nat tolereras utan att risk för fortsatt smittspridning bedömts föreligga. Fler faktorer än själva missbruket i sig har avgjort benägenheten att ta risker att sprida smittan vidare. har missbruket haft en underord- nad betydelse. För förtroendet för lagen hos de berörda patienterna är det av vikt att dess roll värderas rätt. har basenhetschefen och smittskyddsläkaren i län överenskommit om en regel att urinprovskontroll för analys av narkotika ska avges av de isolerade efter varje utomhusvistelse till- sammans med eller utan sällskap av personal. Regeln har berört även patienter utan missbruksproblem. Uteblivet eller positivt urinprov har medfört att utegång dragits in . Som ordningsåtgärd kan den generella regeln synas begriplig men det är tveksamt om den i sig minskat den vissa tider bekymmersamma införseln av narkotika på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL. Som pedagogisk åtgärd för att komma till rätta med patien- ternas missbruk är den tvivelaktig, då den fråntar missbrukarna eget ansvar och avhänder personalen ett instrument att i rätt samman- hang påverka missbrukaren. Annorlunda ställer det sig vid riktade provtagningar. Som smittskyddsåtgärd saknar den mening och berätti- gande och förflyttar fokus från bearbetning av det smittfarliga beteen- det till divideranden om proverna. Som stel rutinåtgärd har den berört personal och patienter illa och är integritetskränkande. Som kvalitets- säkrande åtgärd får den en skeneffekt, kan bli missvisande och skapar misstroende mot innehållet i omhändertagandet. Som säkerhetsåtgärd är den missriktad, dyr och belastar laboratoriet med akutsvar och perso- nalen med en besvärande uppgift, som tar tid från väsentligheter. Som åtgärd för att visa vem som bestämmer föder den maktkamp. Ur psykiatrisk synpunkt har åtgärden medfört att patienter onödigt- vis blivit pressade av provtagningen och berövade en behövlig rörelse- frihet. Frihetsinskränkningarna har provocerat fram aggressivitet och konflikter men även uttalade depressiva reaktioner. Härigenom har psykiatrisk behandling motverkats och förtroendet i behandlingsrela- tionen mellan personal och patienter undergrävts. Det sagda utesluter inte att en sådan generell åtgärd tillfälligtvis har kunnat vara indicerad för en mycket för att stävja ett under vissa perioder frekvent missbruk inom isoleringsenheten och vid ute- gångar. Bestämda missbrukande patienter har då varit pådrivande och manipulerande. har exempelvis vissa patienter ideligen begärt att akut få bedömning på infektionsmottagning. I taket på den eller i blomkrukor har de fått narkotika levererad utifrån vid be- söket trots att personal medföljt och försökt övervaka dem. Narkotikan har de fört med sig till isoleringsenheten för att bruka där. Urinprover har dock inte kunnat avslöja detta. Det har förekommit en övertro på värdet av urinprover, som i annat sammanhang kan fylla en tydlig funktion. Det är emellertid väsentligt att lagstiftaren tydligt anger att en sådan åtgärd, som för de redan tvångsisolerade patienterna är ingripande, ska utföras endast om det föreligger tydliga skäl strikt utifrån syftet med omhändertagandet att förhindra smitta. Samma sak bör gälla utegångsrestriktionerna som motiverats av narkotika- och alkoholpåverkan. Varken eller på har de rutinmässigt beslutade restriktionerna förhindrat smitta generellt sett. har de dock varit motiverade av en risk att patienten ska avvika. Liksom nekad utegång motiveras skriftligen kan det finnas skäl att göra detsamma om urinprover ska tagas mot den iso- lerades vilja. Tre omhändertagna har stått på reguljär metadonunderhållsbehandling eller har just avstängts från sådan, när omhändertagandet enligt SmL påbörjats. En handfull patienter har inställts på sådan behandling mot heroinmissbruk under eller i nära anslutning till omhändertagandet. De flesta av dem har inte förmått sköta denna behandling ordentligt utan har avstängts och i ett par fall åter omhändertagits enligt SmL. I ett fall har metadonbehandling kunnat genomföras i kombina- tion med familjeplacering. Övriga heroinmissbrukare bland de isole- rade har inte fyllt kriterierna för metadonbehandling och har blivit före- mål för andra behandlingsformer mot missbruket. Som helhet har de isolerade saknat fast förankring i arbetslivet. Endast någon enstaka har haft arbete. Ett fåtal har tidigare haft erfarenhet av arbetslivet men de flesta inte alls. Ett par har gått i basal utbildning som led i arbetsrehabilitering. Detta gäller i fråga om dem från utlandet den del av livet de tillbringat i . I hemländerna har en del av dem gått i utbildningar eller arbetat i yrken med andra krav och förutsättningar än vad de möter i arbetslivet i . Ett par av dem har haft en diffus eller suspekt bakgrund i hemlandet. Oberoende av nationalitet har de flesta försörjt sig på socialbidrag, några få på sjukbidrag och ytterligare några på förtidspension, då i all- mänhet på psykiatrisk grund. I missbrukargruppen har förekommit ett par män som enbart försörjt sig kriminellt och även i sin övriga sociala normering skilt sig från resten av de isolerade. Dessa män har varit gravt kriminellt belastade och demonstrerat en fullständig hänsynslöshet mot medmänniskor i fråga om våld. En av dem utgjorde en skräck för även härdade medpatienter, när han tidigare fick vård på avgiftningsklinik, till den grad att halva avdelningen töm- des . En annan var så kallad torped. Det vore närmast otroligt att sådana individer skulle vara anvarsfulla och hänsynsfulla i sitt sexuella leverne, som deras isolering gällde. Det ena målet gällde även smittfarligt delande av injektionsverktyg. I narkomankretsar var de kända för att dela sprutor oansvarigt och tillhörde den mindre krets på ett tjugotal SOU 1999:51 %LODJD 327 narkotikamissbrukare som är ökända och delvis fruktade för smittfarligt beteende sexuellt och vid injicerande. Ur psykiatrisk synpunkt har de företett grava personlighetsstör- ningar med uttalade psykopatiska och antisociala drag men inte psykisk sjukdom av det konfusionella, psykotiska eller depressiva slag, som många av de övriga isolerade patienterna lidit av. De har varit normal- begåvade och verklighetsanknutna och inte haft några problem att rent intellektuellt lära sig smittskyddsföreskrifter och ordningsregler. Däre- mot har de inte internaliserat dem, dvs. gjort dem till sina egna inre regler, utan levt efter dem endast så långt som myndigheterna kunnat kontrollera efterlevnaden. De har varit skickligt undanglidande och förljugna och duperande och manipulerande gentemot omgivningen. Vanan att via ett trängre kontaktnät utöva hot i juridiska trångmål och "ouppklarade af- färer" har varit väletablerad. I ett smittskyddsmål i länsrätten rörande en av dem tvekade även en erfaren narkotikapolis att vittna fullt ut. Överläkaren på Narkomanhälsan vittnade om uppgifter från narkoman- vårdspersonal och andra patienter om upprepade smittfarliga beteenden och om mannens oförbätterliga antisociala personlighetsstörning, men direktuppgifter stod inte att få, då ingen vågade vittna. Mannen friades från brott mot SmL och isolerades inte. De anförda farhå- gorna besannades och han smittade ytterligare en kvinna. Isolering kom dock till stånd vid ett annat tillfälle. Likartade problem har förekommit då det gällt att föra mål i domstol mot den typen av personer enligt . De drabbade, i allmän- het kvinnor, har hotats och inte vågat vittna i domstol om de uppgifter de lämnat i förundersökningen, inte ens om de varit en handfull i antal till stöd för varandra. Ett problem har också varit att bevisa intentionen att smitta. Det rör sig inte sällan om svårutredda och intrikata relationer mellan de inblandade i smittriskabla handlingar. Flera av männens kvinnliga partners har varit synnerligen omogna och impulsstyrda. De har ambi- , under stark beroendepåverkan eller provocerande aktivt med- agerat i smittfarligt beteende. Vissa relationer har framstått som exploaterande eller sado-masochistiska. Att som offer tvingas smälta lagens tillkortakommanden har hos en del efterlämnat ohanterliga självdestruktiva och aggressiva känslostormar. Exempelvis har en kvinna, som själv smittats vid ett sådant juridiskt obevisbart våldssamlag, senare kommit att själv isoleras enligt SmL. henne tillfälle att utreda sina känslor på ett sätt som inte hade lyckats tidigare i LVM-vård och psykiatrisk vård men som kunde ske på på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL. Till följd av deras utstuderade sätt har det varit svårt att binda de kriminellt identifierade männen till brott enligt SmL och de har lyckats få avbryta isoleringen efter en anmärkningsvärt . De har sken- anpassat sig och skött sig formellt väl under isoleringen men har varit och förblivit opåverkade av den och har saknat förutsättningar att bli det. Även om de då inte har varit öppet aggressiva har de skapat en obehaglig hemlighetsfull och osäker atmosfär omkring sig. De har inte medgivit några för dem ofördelaktiga tankar och handlingar annat än om de kunnat överbevisas om dem. För att åstadkomma inkapacitering från ett smittfarligt leverne skul- le i deras fall tidsbestämd påföljd enligt och kriminalvård ha varit mer adekvat. Emellertid har rekvisit saknats för sådan vid den aktuella tidpunkten. I ett av fallen har det kommit till stånd senare för våldtäkt med smittöverföring. Samme man har smittat en besökande kvinna med hiv genom samlag inom lokalerna på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL medan han var intagen där. Hos personal i kriminalvården finns på vissa håll en god kunskap om hiv och smittrisker men man kan inte tillhandahålla den specialise- rade kunskap, som personal på Den särskilda enheten för omhänder- tagande enligt SmL äger. Inte heller är de yttre omständigheterna och tvånget lika fokuserade på smittrisker. Även om dessa beskrivna män och andra, som dömts enligt för hiv-relaterade brott, sak- nar förutsättningar att tillgodogöra sig innehållet i ett omhändertagande enligt SmL, kan det inte uteslutas att någon form av lagstadgad och systematiserad sådan information och påverkan kriminal- vården pågår i någon mån kan minska deras benägenhet att ta risker att överföra smitta. Att inte ålägga dem det skapar utrymme för att man förbiser en viktig aspekt i brottet. Även om såväl smittskyddsläkare som kriminalvårdens fri- vård har försökt hålla dem under observation och nå dem i hivavse- ende, har det visat sig svårt. De lagförda männen har varit dåligt moti- verade och har uttalat hot inte bara mot privatpersoner utan även mot myndigheter. En bidragande orsak till det synes ha varit att dessa män inte uppfattat att myndigheterna haft tillräckligt lagstöd för sitt intresse för dem. I ett par andra fall har gränsdragningen gentemot karaktären hos de beskrivna männen varit flytande. De två mest "lyckade" fallen i bemärkelsen att de verkligen tagit till sig erfarenheterna från isole- ringen och fortsättningsvis avhållit sig från smittfarligt leverne i ett självständigt boende utgöres av en man och en kvinna, som båda får betecknas som kriminellt mycket erfarna narkotikamissbrukare. Till det goda resultatet bidrog deras egen förmåga till reflektion och förändring samt fortsatt flerårig tät och fortroendefull kontakt med psykoterapeut respektive socialsekreterare och dåvarande basenhetschef för Den särs- kilda enheten för omhändertagande enligt SmL.