sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — 144 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... Föregås landstingens tecknande av samverkansavtal med privata vård- givare av ett upphandlingsförfarande ? 13 av landstigen har uppgett att man har något pågående samverkans- avtal med enskilda läkare/sjukgymnaster. Enbart åtta av dessa landsting har emellertid uppgett att man till ingått något nytt samverkansavtal. De landsting som inte ingått några samverkansavtal har uppgett att de anser denna avtalsform föråldrad och att regeringen dessutom i prop. 1996/97:123 om privata vårdgivare uppgett att man önskar att parterna i stället ingår vårdavtal. Alla landsting har uppgett att samverkansavtalen löper till dess vård- givaren fyller . Enbart i har uppgett att samverkansavtalen föregåtts av ett upphandlingsförfarande enligt . De övriga lands- tingen har i huvudsak uppgett sig ha kommit i kontakt med den kontrak- terade vårdgivaren sedan vårdgivaren till anmält sitt intresse av att ingå avtal. Landstingens synpunkter på ett upphandlingsförfarande vid ingående av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster Landstingens synpunkter på upphandlingsreglerna varierar. Inom läns landsting har genomförts en utredning, Partner 98, angående relationer till privata vårdgivare samt syn på upphandlingsförfarandet. Dessa synpunkter har även re dovisats i lands- tingets enkätsvar. I betänkandet redogörs i avsnitt 6.3 för Partner 98:s arbete. De synpunkter som framförts där berörs därför endast i mindre utsträckning i detta kapitel. Landstingen i och , samt har uttalat att de ser fördelar med ett förfarande enligt . har påtalat att den främsta fördelen är att upphandlings- processen resulterar i en större tydlighet om vad parterna åtar sig än vad som normalt fås fram i interna budget-/planeringsprocesser eller i en för- handling direkt med en vårdgivare. Alla landsting har dock uppgett att de anser att tecknande av vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster inte bör föregås av ett upphandlingsförfarande. Många landsting har uppgett att de anser att vårdavtal med läkares/sjukgymnasters bolag inte heller bör bli föremål för ett upphandlingsförfarande. har uppgett att man för att inte bryta mot NOU:s beslut enbart tecknar samverkansavtal med "nya" läkare/sjukgymnaster. Detta för att "slippa" att genomföra ett upphand- SOU 1999:149 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 145 lingsförfarande om man senare skulle önska träffa ett vårdavtal med denna vårdgivare. De flesta landstingen är negativa till att tillämpa vid köp av hälso- och sjukvårdstjänster. i har uppgett att alla vårdavtal bör kunna ingås utan upphandling i konkurrens och att upphandlingsreglerna till och med leder till att avstår från att teckna avtal som innebär att vården tillhandahålls i alternativa driftformer. har anfört att enligt kommunens uppfattning fungerar dåligt för att reglera befintliga och fortlöpande förbindelser samt att få vårdgivare är intresserade av att träffa ett tidsbegränsat avtal. Många landsting uppfattar dessutom upphandlings- reglerna som krångliga samt anser att det saknas erfarenhet inom lands- tingen för att skriva förfrågningsunderlag och att de har svårt att värdera inkomna anbud. Dessa nackdelar leder enligt ett flertal landsting till att de antingen etablerar verksamheten i egen regi eller söker efter möjligheten att komma fram till avtal utan att följa upphandlingsreglerna. Ett sätt har då varit att träffa ett samverkansavtal med en vårdgivare. Ett annat sätt är att ändå träffa ett avtal och chansa på att det inte finns någon annan vårdgivare som känner sig förfördelad och klagar hos domstol. i har uppgett att man anser att sk illnaden ur upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal och samverkansavtal inte är relevant. Många landsting, bl.a. i och har påtalat att de anser att samverkansavtalen är föråldrade och att det inte fungerar att binda sig till avtal som gäller till dess vårdgivaren fyller . Av detta skäl har vissa landsting uppgett att de inte ingår några nya samverkansavtal. Kommunernas ingående av vårdavtal med privata vårdgivare Utredningen har skickat enkäten till samtliga kommuner (288 stycken). 202 kommuner har inkommit med svar. Detta innebär således en svars- frekvens på . Av de kommuner som svarade på utredningens enkät uppgav eller 123 stycken att de inte har något avtal med privat- praktiserande vårdgivare. 79 av de svarande kommunerna eller 39,2 pro- cent uppgav att de i vart fall hade något avtal med en privat vårdgivare. De träffade avtalen rörde i huvudsak kommunernas köp av platser på olika privata vårdhem för äldre personers boende. Någon kommun har även uppgett sig ha tecknat avtal med sjuksköterskor och arbetsterapeuter. 146 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... Föregås kommunernas tecknande av vårdavtal med privata vårdgivare av ett upphandlingsförfarande? Nära merparten av de kommuner som tecknat vårdavtal med privata vårdgivare eller har uppgett att de enbart har ingått ett eller högst två avtal. Av dessa avtal har cirka vart tredje avtal föregåtts av ett upphandlingsförfarande. Fjorton av de kommuner som inkom med svar har uppgett att kom- munen ingått fler än tio avtal med privata vårdgivare. Inom dessa kom- muner har vårdavtalen i större utsträckning (64,) än i kommuner med få avtal föregåtts av ett upphandlingsförfarande. De olika vårdavtalens avtalstider varierar. Det finns kommuner som tecknar avtal som löper och det finns kommuner vars avtal med privatpraktiserande vårdgivare löper tills vidare. Merparten av avtalen synes dock ha en giltighetstid . Inte någon kommun har ingått något samverkansavtal. Kommunernas synpunkter på ett upphandlingsförfarande vid ingående av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster Endast cirka hälften av kommunerna som inkommit med svar på den utskickade enkäten har svarat på frågan i enkäten om kommunens upp- fattning om regelsystemet. Med så stort svarsbortfall är det svårt att dra några egentliga slutsatser. Svarsbortfallet är inte analyserat. Bland de kommuner som har svarat varierar synpunkterna. Grovt kan man finna två huvudgrupper. Antingen ser man få eller ringa problem med ett upphandlingsförfarande eller betydande problem. beskrivs emellertid regelverket som krångligt. De kommuner som inte tillämpar då de köper hälso- och sjuk- vårdstjänster från privata vårdgivare verkar dock i större utsträckning se problem med förfarandet vid upphandling än de kommuner som regel- mässigt tillämpar . Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 7.2.2Lämnade synpunkter från privata vårdgivare och deras organisationer Vårdavtal bör i allt väsentligt föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . Träffande av vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster, enligt LOL eller LOS skall dock enligt förbundets mening inte behöva föregås av ett upphandlingsförfarande, eftersom vårdgivaren redan är inne i systemet. Samverkansavtal skall inte behöva föregås av ett upphandlingsför- farande. Alla förutsättningar är kända enligt lagen och någon konkur- renssituation om bästa villkor föreligger inte. kan inte se någon användning av ett s.k. checksystem inom den landstingsfinansierade vården. Visserligen kan ett kundvalssystem med check fungera som en särskild form av förenklad upphandling, men ett taxesystem liknande det som finns för läkare och sjukgymnaster är ett bättre system. För att andra vårdgivaregrupper än läkare och sju kgymnaster i större utsträckning än skall få möjlighet att ingå avtal för utförande av privata vårdtjänster med offentlig finansiering måste det skapas tydliga nationella regler för dessa andra yrkesgrupper. Att upphäva LOL och LOS utan att ersätta dessa lagar med ett annat nationellt regelverk vore en katastrof. Det är viktigt att spelreglerna görs på ett sådant sätt att de ger långsiktiga förutsättningar för enskild privat vård. Vårdavtal skall, enligt uppfattning, i huvudsak föregås av ett upphandlingsförfarande. Om vårdgivaren redan är inne i taxe- systemet, dvs. innehar ett samverkansavtal, skall emellertid inte ett anbudsförfarande behöva äga rum, då samverkansavtalet skall göras om till ett vårdavtal. Det är mycket lämpligt att det finns två typer av avtal dvs. både vård- avtal och samverkansavtal. Om det enbart skulle finnas möjligheter att teckna vårdavtal och således inte samverkansavtal, skulle troligen de mindre läkarvårdspraktikerna slås ut och försvinna. Nytecknande av samverkansavtal skall inte behöva bli föremål för ett upphandlingsförfarande eftersom de olika vårdgivarna inte konkurrerar 148 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... SOU 1999:149 om bästa villkor, då avtalen helt följer uppställda förutsättningar i ersätt- ningslagarna. Det kan ibland vara svårt att avgöra om ett avtal är att se som ett vårdavtal eller samverkansavtal. Detta måste avgöras utifrån avtalens innehåll. Om man skriver ett avtal helt i enlighet med LOL är detta ett samverkansavtal. Om man i avtalet särskilt reglerar t.ex. praktikens öppettider frågar sig förbundet om detta innebär att avtalet i stället blir att betrakta som ett vårdavtal. Det vore enligt förbundet lämpligt om utredningen övervägde att föreslå regler för att definiera olika typer av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster. Taxesystemet är en form av kundvalssystem där samverkansavtalet är att se som en auktorisation. Patienten har rätt att välja den vårdgivare som han eller hon önskar och vårdgivaren har rätt att debitera lands- tinget för den utförda tjänsten. Det torde inte finnas behov av ett check- systemet inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården, utan möjligheten att ingå samverkansavtal är tillräcklig. I takt med att sjukvårdshuvudmännens intresse ökar för att lägga ut allt mer verksamhet på entreprenad med stöd av offentlig finansiering, är det av utomordentlig vikt att det skyndsamt läggs fram förslag till nya spelregler som underlättar patienternas valfrihet och som gör att olika yrkesgrupper får mö jlighet att i större utsträckning bedriva verksamhet i egen regi. Förutsättningarna för att bedriva privat vård med offentlig finansie- ring är synnerligen ojämlika mellan olika yrkesgr upper. Medan läkare och sjukgymnaster har ett taxesystem som fastställs genom både parts- förhandlingar och regeringsbeslut är exempelvis sjuksköterskor och psykologer hänvisade till att på egen hand teckna vårdavtal med de lokala sjukvårdshuvudmännen. Samverkansdelegationen föreslog i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179) ett enhetligt system för alla legitimerade vårdgivaregrupper och lyfte dessutom fram be hovet av särskilda stimu- lansåtgärder för att stödja yrkesgrupper som i jämförelse med läkare och sjukgymnaster inte har samma förankring som enskilda vårdgivare. Det är därför mycket angeläget att regeringen fattar beslut och att ett ställningstagande tas till Samverkansdelegationens förslag om hur samspelet mellan offentlig och privat vård skall utvecklas även för andra vårdgivaregrupper än läkare och sju kgymnaster. Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... Röda Korsets sjukhus i , och dia- konisällskap Stiftelser och ideella organisationers verksamheten bedrivs utifrån ett ideellt perspektiv. Det är därför inte relevant att tala om begreppet mark- nad eftersom marknaden vill optimera vinsten. De stiftelsedrivna och ideella organisationernas verksamhet är unik och passar inte i ett upp- handlingsförfarande. är synnerligen dåligt anpassad till stiftelser och ideella organisationers verksamhet. Vid köp av hälso- och sjukvårdstjänster från inte vinstdrivande stif- telser och ideella organisationer måste ägarstruktur, stadgar och verk- samhetens syfte beaktas. Organisationerna är bundna av sina stadgar och stiftelseförordnande och kan inte förändra sin verksamhet så att man kommer i strid med dessa förordnanden. Ofta är stiftelsens eller organisationens inriktning och syfte med verk- samheten speciell. Röda Korsets sjukhus är centrum för alla amputerade i . och har hospice för olika patientkategorier i livets slutskede. Det finns inte förutsättningar för någon annan vårdgivare att erbjuda en sådan verksamhet som dessa organisationer utför på liknande villkor. Det är därför en nästan omöjlig uppgift för den upphandlande enheten att författa ett neutralt upphand- lingsunderlag i dessa fall. Detta måste skrivas särskilt så att det passar den verksamhet som stiftelsen eller organisationen erbjuder. Stiftelserna och organisationerna har ofta en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården. Ofta betraktas dessa ideella enheter som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. Det handlar i dessa fall inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. att den entreprenör, som fått kontrakt, övertar en redan befintlig verksamhet, som ofta tidigare bedrivits i egen regi. Dessa organisationer och stiftelser driver sin verksamhet . De är ofta föregångare inom sitt prioriterade verksamhetsområde. De har ofta successivt utvecklat och anpassat sin verksamhet i nära samarbete med sjukvårdshuvudmannens behov. Vården bedrivs i egna lokaler och sjukhusbyggnader som ägs av stiftelsen eller organisationen. En förutsättning för de ideella organisationernas överlevnad är att de erhåller ett kontrakt med sjukvårdshuvudmannen. Ett uteblivit kontrakt efter en offentlig upphandling innebär, om inte verksamheten kan bedrivas vidare utan offentlig finansiering, att stiftelserna och organisationerna måste upplösas. Ett ytterligare stort och svårt problem utgörs av att vård kan vara dyrare än de privata enheternas. Den verkliga vårddagskostna- den på olika kliniker inom är inte beräknad och därför kan 150 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... inte externa vårdenheter konkurrera med . Vid upphandling får därför de ideella sjukvårdsenheterna konkurrera med varandra. Föreningen har uppgett att man mest har dåliga erfarenheter av offentlig upphandling. Avtalstexten har ofta varit oklart utformad beträffande viktiga uppgifter som avgör om god vård går att bedriva. Om god vård skall kunna garanteras måste mycket göras för att utbyta kunskaper mellan legitimerade psykoterapeuter och de jurister, ekonomer och verksamhetschefer som för landstingen avgör avtalens utformning. Den tredje parten, patienten, måste också få ett direkt infly- tande med sina erfarenheter och synpunkter. Det gäller både avtalstext om behandlingsvillkor och ersättning, men också för vilka patienter och vilken behandling som krävs. Patienters och legitimerade psykotera- peuters kunskaper måste komma in redan innan anbudsunderlaget formulerats eller avtalsförslaget utformats. Fleråriga avtal är enda sättet att garantera god psykoterapi för fler- talet av de svårast sjuka patienterna. Om upphandlingen görs om och de anlitade psykoterapeuterna skiftar, blir kontinuitet och kvalitets- utveckling lidande. Det kan bli svårt att alls driva praktik med så osäkra avtal. Då det är viktigt att patienten får välja privat psykoterapeut, är det bra om så många privata psykoterapeuter som möjligt omfattas av offentlig finansiering. Avtal om psykoterapi måste utformas så att bra och effektiv behand- ling kan bedrivas. Detta säkras bäst genom samverkansavtal, dvs. de avtal där landstingen träffar avtal med enskilda läkare eller sjukgymnaster och där avtalens innehåll och ersättningsformerna bestäms av LOL och LOS samt vidhängande förordningar. En legitimerad psykoterapeut med grundutbildning som läkare eller sjukgymnast kan alltså bedriva psykoterapi inom ett sådant samverkansavtal. Det är utmärkt med denna för både psykoterapeut och patient trygga avtalsform, men den borde även gälla för behandling hos alla legitimerade psykoterapeuter. Det är oacceptabelt, sett ur både patientens och vårdgivarens synpunkt, att det skall råda så olika villkor för samma behandling hos privata vårdgivare. IIUtredningens överväganden och förslag En utgångspunkt för utredningens arbete är det som regeringen beskrivit i prop. 1996/97:123 om privata vårdgivare (s. 9), nämligen att den svenska hälso- och sjukvården skall vara offentligt finansierad och demokratiskt styrd. Verksamheten skall således ytterst vara styrd av politiska beslut på såväl central som regional nivå. Hälso- och sjuk- vården skall finansieras solidariskt och ha en god tillgänglighet på lika villkor för alla medborgare. Landstingen har enligt 3 § HSL det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvaret för. Produktionen av hälso- och sjukvården kan däremot ske genom olika producenter. En kommun eller ett landsting kan, om man finner det lämpligt, besluta att uppdra åt annan att mot ersättning ombesörja driften av en eller landstingsdriven verksamhet. Driften av verksamheten kan således bl.a. överlämnas åt en privat entreprenör (såväl en fysisk som en juridisk person). Entreprenören fullgör därefter den avtalade tjänsten helt eller delvis med ersättning från kommun eller landsting. Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den ser positivt på att det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. Valet av vård- givare bör enligt regeringen i första hand styras av verksamhetens inrikt- ning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet (prop. 1996/97:123 sid. 11). I många landsting och kommuner pågår ett förändringsarbete vad gäller antagande av olika konkurrensprogram i syfte att bl.a. renodla och effektivisera verksamheten. Att skapa valfrihet och mångfald i serviceutbudet är ett annat motiv för förändringsarbetet. För att som privat vårdgivare få rätt till offentlig finansiering för den vård som lämnas krävs enligt huvudregeln att vårdgivaren har avtal med en sjukvårdshuvudman rörande sin verksamhet. Det är utredningens uppgift enligt givna direktiv att utreda om är t illämplig vid lands- tings och kommuners tecknande av sådana avtal med en vårdgivare. En vårdgivare kan således teckna ett avtal med sjukvårdshuvudman- nen som innebär att vårdgivaren, eller i många fall vårdgivarens bolag, kan bedriva vård med bl.a. avtalad ersättning från sjukvårdshuvudman- nen, dvs. med offentlig finansiering. Ett sådant avtal föregås i vissa fall av ett upphandlingsförfarande i enlighet med . Detta sker vid tecknande av vårdavtal med de flesta slag av vårdgivare. Vid ingående av andra typer av avtal s.k. samverkansavtal med enskilda läker och sjukgymnaster genomför landstingen inte något upphandlingsförfarande. Dessa avtal ingås i huvudsak efter det att vårdgivaren – en läkare eller en sjukgymnast – anmält sitt intresse till för att få teckna ett sådant avtal och således förklarat sig villig att erbjuda en viss tjänst med offentlig finansiering enligt LOL eller LOS. Om anser sig ha behov av den erbjudna tjänsten kan eventuellt ett avtal mellan vårdgivaren och därefter komma till stånd. Det finns även ett antal verksamma vårdgivare med offentlig finansie- ring enligt ersättningslagarna LOL och LOS som inte tecknat något avtal med sjukvårdshuvudmannen. Rätten till offentlig finansiering har då i stället uppkommit genom särskilda övergångsbestämmelser (se vidare under avsnitt 3.9.2). Det genomförs således ett upphandlingsförfarande vid upphandlande enheters köp av olika "mjuka" tjänster, däribland även olika hälso- och sjukvårdstjänster, från externa producenter. konstaterar i sitt delbetänkande som överlämnats till finansministern att allt fler köp görs genom anbudsförfarande i konkurrens. har, konstaterar kommittén, konkurrensen i de enskilda upphandlingarna ökat. 8.2Innebörden av begreppet alternativa driftformer Med alternativa driftformer avses i detta betänkande sådan verksamhet som har drivits eller skulle kunna drivas i förvaltningsform, men som i stället överlämnas till att drivas av en privaträttslig person eller organisation (t.ex. ett aktiebolag eller en stiftelse). Verksamheten är dock även efter överlämnandet helt eller delvis offentligt finansierad. En utgångspunkt för att ett landsting eller en kommun skall kunna anlita en extern producent för att utföra uppgiften är att eller kommunen har stöd i lag för att driva verksamheten. Förutsättningarna för att en förvaltningsuppgift skall kunna överlämnas till en privat entreprenör är angivna i 11 kap. 6 § tredje stycket RF. Där anges att förvaltningsuppgift kan överlämnas till bolag, förening, samfä llighet, stiftelse eller enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall det ske med stöd av lag. Motsvarande bestämmelse har intagits i 3 kap. 16 § första och andra styckena KommL och i 3 § tredje stycket samt 18 § femte stycket HSL. I KommL anges även att ett överlämnande måste föregås av ett fullmäktigebeslut. Detta innebär inte att fullmäktige måste godkänna varje enskilt avtal. Det är tillräckligt att fullmäktige fattar ett övergri- pande beslut om möjligheterna att låta driften av verksamheten ske inom alternativa driftformer. De alternativa driftformer som behandlas i detta betänkande är drift- entreprenader, kommunala företag, kundvalssystem med enskilda utfö- rare och köp av enstaka tjänster. Driftentreprenad innebär att en kommun eller ett landsting, mot ersätt- ning för utförda tjänster, anlitar en extern producent för en viss uppgift som annars skulle ha utförts inom kommunens eller egen regi. De entreprenaddrivna verksamheterna kan vara av olika slag. En kommun kan exempelvis överlämna driften av särskilt boende för äldre som tidigare drivits i offentlig regi. I detta fall kan entreprenören överta verksamhetslokalerna och en redan uppbyggd verksamhet. Ett entrepre- nadkontrakt kan också innebära att sjukvårdshuvudmannen ingår ett avtal om att en vårdgivare i egna lokaler skall driva viss verksamhet för enskilda patienter. Parterna kan då exempelvis överenskomma att vård- givaren skall starta en verksamhet och behandla patienter med en viss diagnos. Kommunen eller har, trots att man överlåtit uppgif- ten, kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och har därför att se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser som gäller för verksamheten. Innehållet i entreprenadavtalet är därför enligt regeringen (prop. 1993/94:188, Lokal demokrati, sid. 40) av största vikt för att kommunen eller skall kunna fullgöra sitt ansvar gentemot sina medlemmar. är vid sidan om de associationsrättsliga och de särskilda regler som gäller enligt bl.a. HSL och LYHS det som styr verksamheten sedan den överlämnats. Kommuner och landsting har enligt 3 kap. 16-19 §§ KommL rätt att, efter beslut av fullmäktige, lämna över vården av en ange- lägenhet till ett privat organ. Kommuner och landsting kan således välja att driva verksamhet i privaträttslig form. I 3 kap. 16 § regleras förutsättningarna för företagsbildning. De legala villkoren som gäller för överlämnande av en ange- lägenhet till ett av kommunen eller helägt företag regleras i 3 kap. 17 §, till delägda företag i 18 § och till företag som ägs av annan än kommunen eller i 19 §. betraktas som privaträttsliga organ "för vård av kommunala angelägenheter" (prop. 1990/91:117 sid. 161 och 1990/91 KU38 sid. 43). Bolaget anses således driva verksamhet. När kommunen eller överlämnar vården av en angelägenhet till en privaträttslig organisation enligt 3 kap. 17-18 §§ KommL är verksamheten – liksom då ägarstrukturen är den i 19 § angivna – att betrakta som enskild, trots att kommunen eller helt eller delvis äger subjektet (SOU 1982:13, sid. 54). Kundvalssystem med enskilda utförare Det föreligger, som tidigare nämnts, en alternativ driftform, när en privat utförare anlitas inom ramen för kundvalssystem med enskilda utförare, eller ett s.k. checksystem. Kundvalssystemet förekommer inom olika typer av verksamhet, bl.a. inom äldreomsorgen. Kundvals- systemet är i första hand ett system för att öka valfriheten för använ- darna. Köp av enstaka tjänster Kommuner och landsting har anlitat privata utförare för bl.a. tillhandahålla tjänster i olika former av boende för äldre och handikappade.