sou · GNB390 · 2000-01-01 00:00:00 — Det omfattande materialet förvaltas f.n. av Samhällsmedi- cinska enheten vid vid . Materialet innebär att det finns mycket långa tidsserier av observa- tioner på de som intagits vid häktet i . råder osäkerhet om undersökningen kan fortgå och i vilken omfattning bear- betningar kan ske. har erfarit att Folkhälso- Datakällor och uppgiftslämnare 43 institutet har tagit initiativ till att undersöka möjligheterna att stickmär- kesundersökningen skall kunna fortgå. bedömning är att materialet inte självstän- digt kan ligga till grund för bedömningar om narkotikamissbrukets om- fattning. Däremot är det värdefullt för forskningsändamål och för att jämföra med andra indikatorer på missbrukets spridning. Narkotika- kommissionen kommer därför att behandla frågan i samband med sin kommande genomgång av forskningsfrågor. 2.5Sammanställning, rapportering och analys av data () sammanställer, analyserar och publi- cerar information om data från rättssystemet. BRÅ medverkar också i utvecklingsarbete inom Rättsväsendets Informationssystem. är statistikansvarig myndighet för och hälso- och sjukvården och sammanställer och publicerar uppgifter och statistik om dessa frågor samt analyser av utvecklingen inom bland an- nat missbrukarvården. () har regeringens uppdrag att följa narko- tikautvecklingen och att vara svensk kontaktpunkt i det europeiska nät- verket REITOX, vidare har FHI huvudansvaret för rapporteringen till det europeiska centret ECNN. För denna rapportering har FHI inrättat en styrgrupp, bestående av företrädare för , , , och . FHI utger tillsammans med CAN en rapport om alkohol- och narkotikautvecklingen i , där tillgängliga data presenteras och analyseras (Drogutvecklingen i . Rapport 99). , , och Alkoholinspektionen arbetar med ett projekt kallat mäta samhällsnyttan av myn- digheternas insatser. Utgångspunkten i arbetet är de beräkningar som gjordes i utredningen (SOU 1998:18), där den samhällsekonomiska nyttan sattes i relation till resursinsatsen. Av- sikten är att utveckla metoderna att beräkna de kostnader som narko- tikamissbruk förorsakar och med ledning därav bedöma nyttan av tullens insatser för att stoppa narkotikan. I bakgrundsbeskrivningen till projektet sägs att man för att beräkna den samhällsekonomiska nyttan av myndigheternas verksamhet mot narkotika måste känna till såväl hur marknaden i för narkotika ser ut som nivån på den totala kon- sumtionen av narkotika. Projektet beräknas pågå . Projektet knyter an till en av uppgifter, näm- 44 Datakällor och uppgiftslämnare ligen att söka metoder för att uppskatta den totala mä ngden narkotika i samhället och kommissionen har för avsikt att följa detta arbete. 3Önskvärd information om narkotikans spridning anser att de system och metoder som skall användas för att sammanställa narkotikarelaterad statistik skall medge långsiktigt hållbara lösningar. Den statistik som samlas in från myndig- heter skall i möjligaste mån bygga på sådana primärdata från lokala myndigheter som är lätt tillgängliga och på sådana lokala sammanställ- ningar som lokalt kan vara av värde. Det är nödvändigt att information kan erhållas om tillgången på och utnyttjandet av vård- och behand- lingsresurser. Enkäter och andra undersökningar bör vara tillräckligt flexibla för att kunna anpassas till förändringar men så stabila att långa tidsserier kan upprättas. I följande avsnitt skall kommissionens bedömning av narkotikarela- terad statistik och annan information om narkotikaläget behandlas med utgångspunkt från de frågeställningar som inledde avsnitt 1.6, nämligen antalet missbrukare, tillgången på narkotika, konsekvenser av narko- tikamissbruk och vård- och behandlingsinsatser. Under avsnitt 3.2 och i bilaga 2 lämnas relativt utförliga beskrivningar av olika metoder för att bedöma missbrukets omfattning. Syftet är bland annat att belysa vilka basfakta som kan behövas för att kunna tillämpa de skilda metoderna. Det bör dock framhållas att information från samtliga områden oftast behövs även för att göra en rättvisande bedömning av förhållandena inom ett delområde. Behovet av samlade analyser behandlas i avsnitt 3.6. Inom ramen för det europeiska samarbetet sker betydande utveck- lingsinsatser. Syftet är att få en klarare bild av narkotikasituationen i medlemsländerna och att öka möjligheterna till att få rättvisande och jämförbara data länderna emellan. Enligt bedömning bör man i det svenska nationella arbetet dra nytta av det utvecklingsarbete som drivs europeiskt. På så sätt kan dubbelarbete undvikas. Emellertid kan det i vissa lägen och för vissa ändamål vara 46 Önskvärd information om narkotikans spridning lämpligt att utöver den datainsamling som görs inom ramen för europa- samarbetet också insamla och bearbeta information enligt mer renodlat nationella önskemål. De krav som det EU-samarbetet ställer kan således betraktas som en miniminivå. 3.2Antalet missbrukare och deras missbruksmönster Information om antalet missbrukare är väsentlig både för att kunna pla- nera vård, behandling och andra insatser mot narkotika och för att avlä- sa effekterna av samhällets insatser mot narkotika. Olika typer av in- satser behövs för en socialt utslagen injektionsmissbrukare och för en ung människa som har prövat narkotika några få gånger. Därför är också kunskap om missbruksmönstret viktig. I detta delbetänkande används de tre kategorierna tungt missbruk, sporadiskt missbruk och experimentellt missbruk. I är all icke- medicinsk användning av narkotika olaglig, varför all sådan användning av narkotika är att betrakta som missbruk. Detta uttryck används också i denna promemoria för att beteckna all illegal användning av narkotika. En av de mest använda definitionerna på tungt narkotikamissbruk har kommit att bli den arbetsdefinition som användes av Utredningen 1979, dvs. injektion av narkotika . De sporadiska missbrukarna utgörs av den mellankategori som har ett pågående missbruk av narkotika, men inte i en sådan omfattning att de uppfyller definitionen (-erna) på tungt narkotikamissbruk. Den experimentella gruppen består till allra största delen av personer som vid ett eller ett fåtal gånger testat något eller några narkotiska preparat. För att kartlägga storleken på de olika populationer som uppfyller ovanstående definitioner har olika metoder använts. Det experimentella missbruket har följts genom framför allt survey-undersökningar bland skolelever och mönstrande, samt bland allmänheten via s.k. omnibus- undersökningar genomförda av olika opinionsinstitut (, m.fl.). Kraven på resultat som exakt anger nivåerna har inte ansetts behöva sättas i främsta rummet. I första hand är syftet att följa tenden- serna varför vissa felmarginaler kan tolereras förutsatt att felen är någorlunda likartade . Information om det sporadiska missbruket har också huvudsakligen hämtats via ovan nämnda survey-undersökningar. Önskvärd information om narkotikans spridning 47 mindre framgångsrika beroende på en kombination av att urvalen i dessa studier är relativt små och att användning av narkotika varit en sällsynt företeelse i . Det har medfört att antalet personer med regelbundet missbruk av narkotika som besvarat enkäterna/intervjuerna varit mycket litet, vilket medför mycket stora slumpfel. En möjlighet att komma till rätta med detta problem är att genomföra undersökningarna med betydligt större urval. Kostnaderna blir då mycket höga. Ett bättre sätt är sannolikt att göra undersökningarna på särskilda urval av personer där sannolikheten att finna sporadiska missbrukare är högre, t.ex. vissa åldersgrupper i storstadsområdena. 3.2.2Metoder för att få kunskap om omfattningen av det tunga narkotikamissbruket Grovt sett kan man skilja mellan två slags metoder för beräkningar av narkotikamissbrukets omfattning; direkta och indirekta. Till de direkta metoderna hör surveys, case-findingstudier och skattningar av initierade personer. Till de indirekta hör en rad metoder som via olika indikatorer försöker uppskatta omfattningen av missbruket. För en mer detaljerad redogörelse hänvisas till bilaga 2, där fil. vid CAN på uppdrag har lämnat en beskrivning av metoder för sådana uppskattningar. Surveys, alltså undersökningar där personer som ingår i någon form av urval tillställs ett antal frågor, används i en rad sammanhang. Mest kän- da är kanske de opinionsundersökningar som görs av institut som och . Frågor om alkohol och narkotika har inkluderats i denna typ av undersökningar. Till survey-undersökningarna hör också CAN:s skol- och mönstringsundersökningar. genomförs också undersökningar som ett led i olika forskningprojekt. Som nämnts ger detta på sin höjd tillförlitliga resultat om de ungefärliga andelarna i befolkningen som har erfarenhet av narkotika och om trenderna . Däremot ger de ett mycket dåligt underlag för skattningar av mera allvarliga former av narkotikamissbruk. Missbrukare nås sällan, vare sig man genomför undersökningar genom postenkäter, telefon- eller besöksintervjuer. 48 Önskvärd information om narkotikans spridning SOU 1999:90 har som ett av få länder använt sig av nationella case- findingstudier för att karlägga omfattningen av vad som i dessa sam- manhang benämnts tungt narkotikamissbruk. Metoden är i grunden enkel; de narkotikamissbrukare som är kända räknas. I praktiken är dock metoden både svår, tids- och kostnadskrävande. De svenska erfa- renheterna från studierna , 1992 och den som genomförs, visar att metoden fungerat ganska väl men att stora svårig- heter uppstått i takt med att samhällets resurser för arbetet med narko- tikafrågorna urholkats. Ett av de viktigaste skälen till att de flesta länder valt att inte använda sig av case-findingstudier på nationell nivå är avsaknaden av en utbyggd och välfungerande offentlig sektor. En fort- satt användning av case-findingstudier på nationell nivå i förut- sätter att samhällets arbete med narkotikamissbrukare har en sådan nivå att kunskapen om enskilda personers missbruk är så god att det finns möjligheter att efterfråga den detaljerade kunskap som krävs för att klassificera missbruket i enlighet med den definition som valts. Vissa forskare ifrågasätter om case-findingmetoden är möjlig att till- lämpa . Metoden bör dock inte utmönstras ur diskussionen om framtida metoder för kartläggning av missbruket. Ett möjligt tillväga- gångssätt vore lokala studier, t.ex. i ett mindre urval av kommuner. De resurser som står till buds skulle då kunna koncentreras och ett bättre resultat uppnås. Även om de resultat som erhålls skulle vara ot illräckliga för säkra uppräkningar till nationella uppskattningar, skulle de ändå kunna ge ett relativt tillförligt underlag för bedömningar av trenderna i utvecklingen. De bör emellertid kombineras med analyser av andra indikatorer. Uppskattningar av missbruket gjorda av initierade personer En mycket enkel metod är antalsskattningar gjorda av personer som bör ha god kunskap om narkotikamissbruket. Ett sådant försök gjordes i och senare också i . En panel i respektive kom- mun angav det antal narkotikamissbrukare man uppfattade fanns i kom- munen. Vare sig i eller har man bedömt att ett sådant tillvägagångssätt självständigt kan ligga tillgrund för tillförlitliga uppskattningar. Däremot kan det vara tänkbart att använda metoden i kombination med andra metoder (cross-validation). Som självständig metod lämpar sig denna typ av rapportering bättre för att fånga upp trender och tendenser på området. Det är också så den har använts i i CAN:s s.k. regionala rapporteringssystem. Önskvärd information om narkotikans spridning 49 3.2.2.2Beräkningar med hjälp av indikatorer Bland övriga EU-länder tycks det vanligaste vara att man försöker ut- nyttja olika s.k. indikatorer för att skatta narkotikamissbrukets omfatt- ning. Den allmänna principen är också här enkel; indikatorerna antas hänga samman med själva missbruket så att en förändring i detta på ett känt sätt påverkar indikatorerna. En förutsättning är dock att ingen an- nan faktor oberoende av missbruket ger förändringar i indikatorn eller om så är fallet, att man kan korrigera för detta. Några av de vanligaste indikator-metoderna beskrivs i bilaga 2. Det är inte känt i vilken omfattning sporadiskt missbruk, dvs. återkom- mande missbruk av narkotika som inte kan kallas tungt, förekommer. Denna typ av missbruk avspeglas inte i enkätundersökningar och inte heller i någon större omfattning i de indikatorer eller case-findingstudier som används för att kartlägga det tunga missbruket. Det är dock angeläget att söka kartlägga storleken och missbruks- mönstret hos denna grupp av flera skäl. För det första kan man anta att övergången från experimentellt missbruk till tyngre missbruk går via sporadiskt missbruk, för det andra kan man anta att denna grupp utgör en viktig rekryteringsbas för spridning av narkotika till nya individer och för det tredje är det troligt att personer med ett sporadiskt missbruk har möjlighet att finansiera sitt missbruk utan brottslig verksamhet. Det sistnämnda innebär att det flyter in pengar till narkotikahanteringen som är praktiskt taget omöjligt för kontrollmyndigheterna att spåra. Om mängden narkotika som omsätts på detta sätt inte är obetydlig innebär det att marknaden för illegal narkotika underhålls. Metoder bör utvecklas för att söka kartlägga detta missbruk. En me- tod kan vara enkätundersökningar med s.k. snow-ball sampling. Det innebär att man ber en person i målgruppen, dvs. i detta fall någon som sporadiskt har använt narkotika, att namnge ett antal personer som han eller hon känner till också gör det. Av dessa ett mindre antal som också får uppge ett antal personer, osv. Vissa slutsatser kan sedan dras av hur många namn som blir gemensamma. En annan väg kan vara att genomföra urvalsundersökningar riktade till speciella grupper, som genom andra undersökningar har identifierats ha hög alkohol- och drogförbrukning. Beslag av narkotika eller positivt utfall av verifikationsanalys vid misstanke om ringa narkotikabrott (eget bruk) bland personer som tidi- 50 Önskvärd information om narkotikans spridning gare inte varit misstänkta för narkotikabrott eller är kända av social- tjänsten är en annan indikator på sporadiskt missbruk. De kunskaper vi har om utvecklingen och omfattningen av befolkningens narkotikavanor, s.k. tillfälligt eller experimentellt missbruk, kommer huvudsakligen från intervju- och enkätundersökningar. De svenska undersökningarna bland skolelever och värnpliktiga (mönstringsunder- sökningarna) har en internationellt erkänt hög kvalitet och har pågått . Skolundersökningarna bland elever i årskurs 6 () och 9 () bör enligt mening fortsätta enligt i stort sett nuvarande mönster. Värnpliktsundersökningarna ger värdefull information i ett långt tidsperspektiv om 18-åriga pojkars narkotikavanor. Besparingar och andra förändringar inom försvaret kan dock medföra att hela årskullen inte längre kommer att kallas till mönstring. anser dock att undersökningarna bör fortsätta även om andelen som kallas till mönstring minskar. Den långa tidsserien och det faktum att man på ett enkelt sätt når ett tvärsnitt av den manliga befolkningen talar för fortsatta studier. Eventuellt kan man, om andelen som kallas till mönstring sjunker avsevärt, överväga att endast tillfråga ett urval. Om andelen sjunker väsentligt bör den eventuellt systematiska påverkan detta kan få för svaren jämföras med andra ungdomsundersökningar. Skolundersökningarna når endast ungdomar upp till 15–(års- kurs 9). Kommissionen finner det värdefullt att även åldersgrupper där- över tillfrågas regelbundet. har med CAN överlagt om möjligheterna att genomföra regelbundna undersökningar på gymnasienivå. Enligt CAN är det stora svårigheter förknippade med att få representativa urval av gymnasieklasser utan en mycket stor urvalsram. Kommissionen anser därför att ungdomsundersökningar bör göras i form av urvalsundersökningar för att belysa missbruket bland både män och kvinnor. Ungdomsundersökningar i åldersg upperna 15–genomfördes , 1996 och 1998. Sådana u ngdoms- undersökningar bör enligt genomföras , vilket blir särskilt angeläget om värdet av värnpliktsundersökningarna urholkas. Undersökningar bland vuxna genomfördes , 1996 och 1998. Intervjuer med vuxna bör genomföras . Dessa nationella regelbundna undersökningar kan kompletteras med deltagande i större internationella undersökningar, regionala och lokala undersökningar m.m. bör vid sådana verka för att den Önskvärd information om narkotikans spridning 51 metodik som används är lämplig och att jämförelser med de regelbundna undersökningarna kan göras. Viss uppfattning om omfattning av experimentellt missbruk kan man också få vid tillfällen då tull eller polis gör beslag av narkotika av små mängder hos personer som inte varit misstänkta för narko- tikabrott. Observationer från skolor och andra ungdomsmiljöer kan också ge informationer om förekomsten av experimentellt missbruk är ökande eller minskande, även om man inte kan utläsa några nivåer av sådana informationer. Narkotikatester genomförs i varierande utsträckning i arbetslivet och i viss utsträckning också i skolor. Avsikten med proven i arbetslivet är att försäkra sig om att anställda inte är påverkade, och i skolor att få en uppfattning om och i vilken utsträckning elever har använt narkotika. Utfallet av testerna rapporteras till uppdragsgivaren. I vissa fall ingår utfallet av sådana narkotikatester i de uppskattningar om narko- tikamissbrukets omfattning som görs i lokala kartläggningar. Tester av denna typ ge vissa indikationer på om narkotikabruk är vanligt före- kommande eller inte i det företag eller i den skola de genomförs. På grund av att både testmetoder, testtillfällen och rapportering skiljer sig kraftigt åt och att det inte heller finns någon samordning när det gäller tester eller testresultat kan uppgifter från sådana tester enligt kommis- sionens bedömning i dagens läge inte ligga till grund för några mer tillförlitliga uppskattningar av missbrukets omfattning. Narkotikakom- missionen anser det dock angeläget att frågan uppmärksammas och att vetenskapliga försök görs att värdera den information statistik över genomförda narkotikatester i arbetslivet och i skolor kan ge om narko- tikamissbrukets spridning. bedömer att de metoder som används för att kartlägga missbrukets omfattning ger förhållandevis goda uppgifter. Pågående utvecklingsarbete ger förutsättningar för att statistiken skall kunna förbättras. Kommissionen anser att det är angeläget att en så god bild som möjligt erhålls av det tunga missbrukets omfattning och utveck- ling. bör i samverkan med andra berörda myndigheter och forskningsinstitutioner utveckla metoderna både för regelbundna redovisningar och för mer grundliga studier med något längre tidsmellan- rum av den typ som UNO-undersökningarna inneburit. För sådana mer grundliga studier kan dock andra metoder än case-findingstudier behöva användas. 52 Önskvärd information om narkotikans spridning I arbetet med att utveckla metoderna för att bedöma narkotikamiss- brukets omfattning bör särskilt uppmärksammas mö jligheterna att be- döma det sporadiska eller återkommande missbruket, ett område där det Allt fler regioner och kommuner arbetar med lokala och regionala kartläggningar av missbruket. anser att meto- derna för sådana kartläggningar bör kunna utvecklas och att bör ta iniativ till sådant utvecklingsarbete. föreslår följande förändringar av nuvarande system för informationsinsamling med syfte att kartlägga antalet narkotikamissbrukare: bör få i uppdrag att utarbeta en handbok i hur lokala kartläggningar bör och kan genomföras. Om lokala sam- manställningar görs på ett likartat sätt ökar det möjligheten att sam- manställa dessa. bör få i uppdrag att som komplettering till de pågående studierna genomföra årliga narkotikavaneundersökningar i åldersgruppen 15–. bör få i uppdrag att genomföra narkotikavane- undersökningar i hela befolkningen vart annat år. 3.3Mängden narkotika i samhället (tillgången) Den faktiska och konkreta information som finns om tillgången på nar- kotika är uppgifterna om tullens och polisens beslag. Ju mer narkotika som förs in över gränsen och ju mer narkotika som förekommer på den illegala marknaden, desto mer kan man också anta att tullen och polisen tar i beslag. Emellertid påverkas beslagen också av tullens och polisens resurser, arbetssätt och prioriteringar samt av beteendet bland smugg- lare, langare och missbrukare. Enstaka beslag av mycket stora mängder kan påverka statistiken kraftigt. Polisens och tullens beslagsstatistik kan bedömas vara relativt till- förlitlig. I samband med förändringen av registersystem pågår ett utvecklingsarbete med syfte att förbättra möjligheterna till rapportering. Statistiken ger en uppfattning om strukturen (hur fördelar sig olika pre- parat, var i landet sker beslagen) och om tendenserna (har antalet beslag och de beslagtagna mängderna ökat eller minskat), men kan inte ge någon uppfattning om nivån om man inte vet hur stor andel av den totala Önskvärd information om narkotikans spridning 53 mängden narkotika som kommer till tullens och polisens kännedom. Dessutom är den narkotika som beslagtagits den enda som med säkerhet har undandragits från den illegala marknaden. Beräkningar av den totala mängden narkotika i samhället måste därför göras med hjälp av en rad antaganden om antalet missbrukare och deras konsumtion. I utredningen – en myndighet? (SOU 1998:18) skisseras en modell för sådana beräkningar. Enligt utred- ningens beräkningar skulle den totala mängden narkotika som beslagtogs av tull och polis motsvara av den narkotika som förekom i samhället. driver f.n. tillsammans med , och ett pro- jekt om att mäta samhällsnyttan av myndigheternas insatser där model- len från tullutredningen utvecklas (se avsnitt 2.5). Som framgått i avsnitt 3.2 föreligger det stora svårigheter att med någon grad av säkerhet uppskatta antalet missbrukare och deras för- brukning av narkotika, varför varje beräkning av den totala mängden narkotika kommer att vila på ett stort mått av osäkerhet. redovisar förbrukningen av legala läkemedel och andra narkotiska substanser eller beredningar. bedö- mer att man har god kontroll över tillverkningen, den legala importen och distributionsvägarna till grossister och apotek. Däremot har man bara begränsad kunskap om "läckaget" till den illegala marknaden genom smuggling, svinn, stölder, receptförfalskning och överförskriv- ning. Beslag av sådana läkemedel som görs av tull eller polis ger viss indikation på läckaget. Kommissionen anser att det är förenat med stora svårigheter att få in andra rapporter om förskrivning av psykofarmaka för missbruksändamål på annat sätt än genom beslagsstatistik. Kom- missionen har för avsikt att se över möjligheterna att begränsa den illegala åtkomsten av läkemedel i ett annat sammanhang. Uppgifter om narkotikans pris på den illegala marknaden kan ge indi- kationer på tillgången. Är priset sjunkande eller stabilt kan man anta att tillgången är god, medan ett ökande pris kan tyda på att tillgången minskar. Även i dessa fall behövs dock information om efterfrågan för att rätt tolka uppgifterna. Om antalet missbrukare minskar kan detta i sig leda till att priserna sjunker. Nya organisatörer av narkotikahandel kan också inledningsvis dumpa priserna för att ta över marknaden eller locka till sig nya missbrukare. Priset kan också behövas sättas i relation till koncentrationen/renheten av preparaten. har börjat med sådan rapportering. 54 Önskvärd information om narkotikans spridning värdefulla i att det utformas system och rapporteringsrutiner för att regelbundet följa narkotikapriserna på den illegala marknaden. 3.3.3Andra indikatorer på tillgången Andra indikatorer och utsagor kan ge anvisningar om förändringar (ten- denser) på den illegala marknaden, men kan inte användas för att bestämma nivåerna. Det kan vara observationer om mängder på mark- naden av polis, fältarbetare och behandlingsenheter.