sou · GNB348d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Den andra delrapporten och slutredovisning Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder 1999 SOU och Ds som ingår nummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt. För remissutsändningar av SOU och Ds som ingår nummerserie svarar Fakta Info Direkt på uppdrag av . Fakta Info Direkt, Kundservice Box 6430, 113 82 Tel: , Fax: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 1993. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren kan beställas hos: Fax: Telefon: – , , , , , . Pressens Bild – , Hans T. Dahlskog, , , Mikrut , , , , , , . Svenska Röda Korset – . Grafisk formgivning: , S O U 1 9 9 9 : 4 8 beslutade regeringen att tillsätta en analysgrupp med upp- gift att granska samhällets agerande i anledning av Estoniakatastrofen. förordnades generalsekreteraren i Svenska Röda Korset som ordförande och f.d. förbundsordföranden i , förutvarande chefredaktören gästprofessorn i journa- listik , professorn i allmänpsykiatri hovpredikanten samt förutvarande rektorn vid professor emeritus som ledamöter i Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder. entledigades med verkan fr.o.m. från sitt uppdrag och förordnades i stället verkställande di- rektören för Spri som ledamot i analysgruppen. I Analysgruppens för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder sekreta- riat har ingått , press- och informationsansvarig och utrednings- sekreterare, , hovrättsassessor och utredningssekreterare, , hovrättsassessor, huvudsekreterare under arbetet med den första del- rapporten och därefter förordnad som expert, samt , produktionsansvarig och utredningssekreterare. Analysgruppen överlämnar härmed en andra delrapport och slutredovisning av granskningen av Estoniakatastrofen och dess följder. I N N E H Å L L A V S N I T T 1 – I N T R O D U K T I O N Sammanfattning av analysgruppens uppdrag samt hur det tolkats och utförts .................. A V S N I T T 2 – R E K O M M E N D A T I O N E R A V S N I T T 3 – P R E S E N T A T I O N Enhetlig terminologi behövs ..................................................................................... Förändringar i beredskapen ....................................................................................... Estoniakatastrofen innebar en svår påfrestning på samhället i fred ............................ Begrepp och termer i några andra länder ................................................................... Civila förberedelser för och åtgärder vid krig ........................................................... Hälso- och sjukvårdens planering och organisation av katastrofberedskapen för psykiskt och socialt stöd ............................................................................................. landstings katastrofmedicinska beredskap ........................................ A V S N I T T 4 – B E S K R I V N I N G Den psykiska och sociala stödverksamheten i Estlineterminalen ............................... landstings insatser i det psykosociala stödarbetet ............................. landstings utvärdering av insatserna ................................................ Det psykosociala stödarbetet inom i .................... Den psykiska och sociala verksamheten i drabbade kommuner ................................. I N N E H Å L L Medier och integritet .................................................................................................. Utredningar om katastrofberedskap ............................................................................ A V S N I T T 5 – P R O C E S S E N Seminarium om framtida katastrofberedskap ........................................................... Psykologiska aspekter, religiösa och kulturhistoriska perspektiv .............................. A V S N I T T 6 – A N A L Y S Anhörigas principiella rätt ....................................................................................... Mediernas bevakning, berördas integritet och myndigheternas information ........... Samhällets psykiska och sociala stöd till anhöriga och överlevande efter Estonia ..... Psykisk och social stödverksamhet i i det akuta skedet ........................... Det psykosociala stödarbetet på andra håll i landet i det akuta skedet ...................... Långsiktigt psykiskt och socialt stöd ........................................................................ Statsledningens roll och agerande ............................................................................ Kommunikation och samverkan mellan samhällets offentliga aktörer ..................... Kommunernas organisation vid svåra påfrestningar ................................................ A V S N I T T 7 – S L U T O R D Lära av Estonia ........................................................................................................ A V S N I T T 8 – B I L A G O R Bilaga 1 Överlevandes röster ......................................................................................... Bilaga 2 Anhörigas röster .............................................................................................. Bilaga 3 Kommunikation och psykiskt och socialt bemötande i katastrofer................... Bilaga 4 Individuella och samhälleliga konsekvenser av Estoniahaveriet ....................... Bilaga 5 Död och begravning ur kulturhistoriskt perspektiv av .... I N N E H Å L L Bilaga 6 Ett språk för sorg .............................................................................................. Bilaga 7 Förteckning över möten, seminarier och intervjuer............................................ A V S N I T T 1 E N S A M M A N F A T T N I N G A V A N A L Y S G R U P P E N S U P P D R A G S A M T H U R D E T T O L K A T S O C H U T F Ö R T S "Vi har samlats här , för att hedra de människor; som miste sina liv, vid förlisning. Vi har samlats för att minnas det liv de levde, deras livsverk under den stund, som förunnades dem på jorden." Minnesvården på Galärkyrkogården invigdes av talman . I N T R O D U K T I O N Sammanfattning av analysgruppens uppdrag samt hur det tolkats och utförts Uppdraget att analysera ärendets tidigare behandling Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder tillsattes av regeringen mot bakgrund av att förlisning den 28 sep- tember 1994 bland annat väckt många frågor om samhäl- lets beredskap för att hantera sådana katastrofer. överlämnade analysgruppen en första del- rapport till regeringen, En granskning av Estoniakatastrofen och dess följder, SOU 1998:132. Delrapporten innehöll en rekommendation, bestående av flera delar, till regeringen beträffande det framtida agerandet i frågan om Estonia. Efter ett remissförfarande och beredningsarbete fattade regeringen be- slut med anledning av analysgruppens rekommendation. I avsnittet Slutord i denna rapport återkommer analys- gruppen till rekommendationens innehåll och regerings- beslutet. Analysgruppens uppdrag att bidra till förbättrad beredskap inför framtida katastrofer Analysgruppens uppdrag att granska samhällets agerande med anledning av Estoniakatastrofen sägs i direktiven vara särskilt viktigt för att stärka allmänhetens förtroende för statsmakternas och det offentliga agerande i sam- band med händelser av katastrofkaraktär. Det uttrycks vi- dare att denna granskning bör ge erfarenheter för det framtida agerandet vid eventuella katastrofer. Ytterst handlar det om hur samhällets katastrofberedskap skall kunna stärkas. Analysgruppens tolkning och avgränsning av uppdraget Analysgruppen är medveten om att beredskap för kata- strofer är ett synnerligen omfattande samhälleligt ansvar som involverar en stor mängd aktörer och kräver en tydlig organisation. Till detta kommer att riskbilden förändrats radikalt . Den globala utvecklingen och det moderna samhället skapar ett nytt slags sårbarhet. Det svenska samhällets förmåga att skapa trygghet och välfärd för medborgarna blir i allt högre grad beroende av utvecklingen i omvärlden. Analysgruppen har under arbetets gång kunnat kon- statera att ett omfattande utredningsarbete pågår inom olika samhällsområden mot bakgrund av framförallt den förändrade omvärlden. Analysgruppen har tagit del av re- levanta utredningar, och de redovisas i starkt förkortad form i denna rapport. Utredningarna kommer att bidra till en ökad medvetenhet och insikt om behovet av förny- else och samverkan. Mot bakgrund av ovan nämnda faktorer har analys- gruppen funnit att det är nödvändigt att göra en strikt av- gränsning av uppdraget. Gruppen kan inte på något sätt göra anspråk på att ge en heltäckande bild av hur den framtida katastrofberedskapen i samhället skall kunna stärkas. Därför skall här särskilt understrykas att analys- gruppens tolkning av uppdraget är att det är erfarenhe- terna från det tidigare granskningsarbetet beträffande det konkreta fallet Estoniakatastrofen som bör utgöra ut- gångspunkten för denna rapports innehåll. Det är ur sam- hällets agerande efter katastrofen vi skall söka formulera lärdomar för framtiden. Denna rapport kommer därför att I N T R O D U K T I O N bygga vidare på den analys och slutsatser som formulera- des i den tidigare delrapporten. Analysgruppen vill i detta sammanhang framhålla det faktum att en stor olycka aldrig kan vändas till något gott för den enskilde som drabbats eller samhället i övrigt. Vi har dock som samhälle en skyldighet att lära för framtiden. Det är analysgruppens förhoppning att denna rapport och slutredovisning kan bidra till detta lärande. I analysgruppens tidigare rapport presenterades gruppens granskning av myndigheters, inklusive regeringens och , agerande efter Estoniakatastrofen. I denna rapport kommer den tidigare granskningen att ut- göra utgångspunkten för de resonemang som förs. Per- spektivet är Estoniakatastrofens långsiktiga återverkning- ar för vårt samhälle i allmänhet och för de överlevande och de omkomnas anhöriga i synnerhet. En redovisning kom- mer även att ges av det psykosociala stödarbete som be- drevs i ett antal kommuner som drabbades särskilt av kata- strofen. Här belyses bland annat landstingens, kommu- nernas, kyrkans och frivilligas insatser i detta arbete. Rapporten har indelats i åtta avsnitt och i det följande ges en beskrivning av innehållet i de följande avsnitten. I det följande avsnittet presenteras rekommendationer som lämnas med anledning av analysgruppens uppdrag att bidra till att den svenska katastrofberedskapen skall kunna stärkas. Rekommendationerna har vuxit fram ur de erfarenheter och lärdomar som arbetet med att granska Estoniakatastrofen och dess följder givit. Centrala begrepp och termer Analysgruppen har ansett det nödvändigt att resonera om innebörden av begreppet katastrof och andra begrepp och termer som används för att beskriva händelser av extraor- dinär karaktär som berör vårt samhälle. Detta sker i med- vetande om att diskussioner om hur nomenklaturen för detta samhällsintresse skall definieras och utformas har pågått då forskning på allvar började ske inom området. Den svenska offentliga verksamheten på alla nivåer, liksom verksamheten vid alla större enskilda organisatio- ner, är styrd av författningsbestämmelser, instruktioner och liknande texter. Ett genomtänkt val av termer och noggranna definitioner är av avgörande betydelse för att man på ett tydligt sätt skall kunna bestämma vilken verk- samhet en viss situation skall utlösa, liksom vilka förplik- telser och befogenheter som skall tillkomma olika aktörer, eller med andra ord, vilken katastrofberedskap som skall åvila dessa aktörer. Samhällets organisation för katastrofberedskap Vidare beskrivs kortfattat organisation för kata- strofberedskap på nationell, regional och nivå och de aktörer som har uppgifter i samhället i händelse av stora olyckor och katastrofer eller krigsfara och krig. Samhällets förhållningssätt vid katastrofer I detta avsnitt ägnas utrymme åt en fördjupning av de slut- satser som granskningen och analysen av Estonia- katastrofen givit. Fokus kommer att vara vilka konsekven- ser olika åtgärder och insatser haft för framförallt anhöriga och överlevande men även andra berörda. Utmärkande för en katastrof är att den utöver det mänskliga lidandet även innebär en prövning för samhäl- let i stort. Detta gäller uppenbarligen i det akuta skedet men, som erfarenheterna efter förlisning visar, även efteråt. Estoniakatastrofen innebar att det svenska samhället ställdes inför frågor som vi aldrig tidi- gare ställts inför. Som analysgruppens tidigare granskning visat medförde detta att regeringen, och ett antal myndigheter utsattes för svåra prövningar. I de slutsatser som presenterades i den tidigare rappor- ten konstaterar analysgruppen att det fanns brister i be- redskapen för att hantera följderna av katastrofen. Bland dessa vill analysgruppen i detta avsnitt fästa uppmärksam- heten på bemötandet av människor som på olika sätt berör- des av Estoniakatastrofen. Det gäller anhöriga som i sin I N T R O D U K T I O N Passagerarfartyget ersatte på rutten –. efter katastrofen deltog drygt 400 anhöriga och överlevande från Estonia i en nattlig minnesgudstjänst ombord. förtvivlade situation vände sig till bland annat Kommuni- kationsdepartementet och för att få svar på sina frågor och för att framför sina synpunkter om Estonias framtida öde. Det gäller också överlevande som sökte hjälp för att kunna bearbeta sina upplevelser och möjligheter att bidra med sina erfarenheter inför utred- ning och beslutsfattande i viktiga frågor. Analysgruppen söker spegla hur samhällets förhåll- ningssätt när det gäller bemötande av människor som är berörda påverkar de långsiktiga effekterna av en katastrof. Här redovisas gruppens erfarenheter från möten med ett stort antal anhöriga och överlevande och med andra som i sina yrkesroller mött drabbades berättelser och reaktioner och dragit slutsatser av dessa möten. I avsnittet belyses inledningsvis frågan om samhällets förhållningssätt och beredskap gällande det psykiska och sociala stödet i samband med Estoniakatastrofen samt förhållningssättet gällande kommunikation mellan myn- digheter, medier och de berörda. Därefter följer en sam- manfattning av analysgruppens studier av svenska utred- ningsarbeten gällande samhällets katastrofberedskap. Av- slutningsvis ges en beskrivning av katastrofberedskapen i några europeiska länder. Psykiskt och socialt stöd Den svenska hälso- och sjukvården ställdes inför svåra prov som följd av Estoniakatastrofen. Behovet av somatisk vård var inte det primära, utan istället behoven hos det I N T R O D U K T I O N stora antalet människor som drabbades psykiskt och soci- alt. Analysgruppen granskar de insatser som gjordes i kommuner och landsting och söker belysa vilken bered- skap som fanns att omhänderta dels anhöriga och överle- vande, dels andra människor som t.ex. i sin yrkesroll kom i kontakt med Estoniakatastrofen. Kommunikation mellan berörda parter Vid en extraordinär händelse, som Estoniakatastrofen, uppstår ett behov av information och kom- munikation mellan många olika parter. Berörda myndig- heter och beslutsfattare behöver tillförlitlig information för att kunna analysera behovet av insatser och åtgärder. Direkt drabbade söker svar på frågor om vad som hänt och vad händelsen innebär för dem och deras anhöriga och vänder sig ofta åt olika håll för att få svar. Massmedierna vill ge allmänheten en korrekt nyhetsförmedling så snabbt som möjligt och söker därför information genom olika kanaler. Detta står i konflikt med det faktum att det vid händelser av extraordinär karaktär råder brist på informa- tion, åtminstone i det initiala skedet. Det är därför mycket viktigt att den knapphändiga information som finns att tillgå kan förmedlas mellan berörda personer och instan- ser. Här beskrivs de väsentliga delar av katastrof- beredskapen och katastrofhanteringen som utgörs av in- formation och kommunikation. Behovet av att planlägga informationsarbetet, bygga upp nätverk för samverkan och genomföra övningar med en övergripande målsätt- ning att förbättra kommunikationen med dem som berörs särskilt och tillgodose deras behov av information belyses. har historiskt sett varit förskonat från omfattande katastrofer. Vi behöver inte gå längre än till våra grannlän- der för att finna en annorlunda situation. har dock ett antal händelser bidragit till att öka medveten- heten om de risker och hot samhällen av utsätts för. Som ett resultat av detta har det gjorts ett antal utredningar gällande samhällets katastrofberedskap. Analysgruppen redovisar i kortfattad form några av de kunskaper som inhämtats genom studier av utredningsar- beten med relevans för uppdraget. I enlighet med direktiven har analysgruppen sökt att be- akta internationella erfarenheter av betydelse för gransk- ningen av Estoniakatastrofen. I den tidigare delrapporten gjordes därför en redovisning av åtgärder som vidtogs i samband med flyg- och fartygsolyckor som inträffat . Avslutningsvis i detta avsnitt redovisas i jämfö- rande syfte en översiktlig beskrivning av några europeiska länders planering och organisation av den nationella katastrofberedskapen. Analysgruppen har valt att studera förhållandena i , , , och . Redogörelse för analysgruppens arbetsprocess I ett femte avsnitt i rapporten redogörs för analysgruppens eget arbete. Här redovisas inledningsvis gruppens förhåll- ningssätt gällande bemötandet av anhöriga och överle- vande och även gruppens strategi för informations- och massmediearbetet. Vidare görs en sammanfattning av kunskaper som gruppen inhämtat under granskningsarbetet för denna rapport, kunskaper som inhämtats genom bland annat seminarier samt genom intervjuer och samtal med perso- ner som involverades i Estoniafrågan. Slutsatser av analysgruppens granskningsarbete Avsnittet Analys innehåller analysgruppens principiella syn på omhändertagande av omkomna efter katastrofer, om samhällets syn på och bemötande av anhöriga och om frågor rörande överlevande och anhörigas integritet i rela- tion till mediernas bevakning och myndigheternas infor- mationsarbete. Vidare presenteras analysgruppens slutsatser beträf- fande den psykiska och sociala stödverksamheten i sam- I N T R O D U K T I O N band med Estoniakatastrofen. Därefter redovisas grup- pens uppfattning om statsledningens symboliska roll i samband med katastrofer av nationell omfattning. Avslutningsvis presenteras analysgruppens slutsatser rörande brister i samhällets katastrofberedskap med fokus på frågor om kommunikation och information i samband med Estoniakatastrofen. Här berörs ingående statsled- ningens roll, därpå presenteras slutsatser rörande infor- mationsarbetet i , lednings- och sam- ordningsfrågor, kommunikation och samverkan mellan olika aktörer samt avslutningsvis kommunernas roll i sam- hällets framtida organisation för katastrofberedskap. I ett avslutande avsnitt förmedlas i enlighet med direkti- ven några sammanfattande reflektioner kring analys- gruppens uppdrag och arbetsprocess. Bilagor – Avsnitt 8 Att leva med och lära av Estonia I avsnittet Bilagor återfinns en dokumentation av möten med anhöriga och överlevande och med människor som på olika sätt kom i kontakt med katastrofens följder. Bila- gorna utgör ett underlag för det svenska samhällets fort- satta lärande. A V S N I T T 2 R E K O M M E N D A T I O N E R "Estoniakatastrofen saknar motsvarighet i vår moderna historia. Analysgruppen bör därför söka belysa de långsiktiga återverkningarna för vårt samhälle av ett händelseförlopp av detta slag." "Granskningen bör även ge erfarenheter för det framtida agerandet vid eventuella katastrofer. Ytterst handlar det om hur samhällets katastrof- beredskap skall kunna stärkas." Ur analysgruppens kommittédirektiv. A N A L Y S G R U P P E N S R E K O M M E N D A T I O N E R Att lära av Estonia Estoniakatastrofen var en nationell och internationell olycka som ställde det svenska samhället liksom berörda grannländer inför frågor av en art som vårt land saknade erfarenhet av. förlisning påverkade livet för tu- sentals människor. De överlevande var med om en händelse för vilken de allra flesta av oss saknar referensramar och som de för all- tid kommer att bära med sig i livet. För de anhöriga – ma- kar, barn, syskon, föräldrar, övrig släkt och vänner – tog livet en annan väg efter katastrofen. Många människor kom i sina yrkesroller i nära kontakt med katastrofen. Analysgruppen har under sitt uppdrag fått förmånen att möta många av de människor som på olika sätt berör- des av Estonia. Alla har generöst och öppet delat med sig av djupt individuella erfarenheter som varit av stort värde för utredningen. Med hjälp av dessa människor kan analysgruppen presentera förslag till åtgärder som grup- pen hoppas kan bidra till att förbättra beredskapen för det oväntade och förståelsen för dess konsekvenser. Analysgruppen föreslår att den ser över lagstiftningen rörande räddningstjänstens uppgifter i syfte att utsträcka räddningstjänstens ansvar och befogen- het att agera då det gäller omhändertagande av omkomna vid större olyckor och katastrofer. Analysgruppen föreslår vidare att den svenska reger- ingen verkar för att internationella överenskommelser kan träffas inom detta område. Anhörigas och överlevandes principiella rätt Regeringens och myndigheternas planering av katastrof- beredskap bör fästa särskild uppmärksamhet på hur bemö- tandet av människor som berörs av en katastrof skall orga- niseras. Analysgruppen rekommenderar att hänsyn tas till anhörigas och överlevandes principiella rätt att erbjudas delaktighet i för dem väsentliga beslut som föranleds av katastrofen. Ett lämpligt tillvägagångssätt härvidlag kan vara att ha som regel att tillsätta en referensgrupp, bestående av re- presentanter för anhöriga eller på annat sätt berörda, som kan följa regeringens eller aktuell myndighets arbete på nära håll, och bidra till att information når fram till övriga berörda. Mediers bemötande av drabbade För att förbättra mediernas förutsättningar att bemöta drabbade och personligen berörda vid och efter katastro- fer samt stora olyckor rekommenderar analysgruppen att katastrofpsykologi skall ingå i de statliga journalist- utbildningarna redan i grundutbildningen. Analys- gruppen rekommenderar också att möjlighet till fördjup- ning och fortbildning skall erbjudas i dessa ämnen för journalister som arbetar med rapportering från kris- och katastrofsituationer. Psykisk och social stödverksamhet i Ett nationellt centrum för katastrofpsykiatri Analysgruppens uppdrag har varit att genom en gransk- ning av händelserna efter Estoniakatastrofen söka sam- manfatta erfarenheter för det framtida agerandet vid kata- strofer, för att därigenom bidra till att stärka samhällets katastrofberedskap. Med anledning av detta rekommen- derar analysgruppen att ett nationellt centrum för katastrofpsykiatri inrättas vars främsta uppgift är att bidra till att utveckla den nationella kunskapen om katastrofer A N A L Y S G R U P P E N S R E K O M M E N D A T I O N E R och katastrofpsykiatri och att bland annat genom utbild- ningsinsatser utgöra ett stöd för krisgrupper i landet. Vid ett nationellt centrum för katastrofpsykiatri bör forsk- ning bedrivas inom området. Erfarenhetsutbyte bör re- gelmässigt ske med andra länder. Forskningsresultat och lärdomar kommer att kunna utgöra en värdefull tillgång vid planläggning av katastrofberedskap i det svenska sam- hället. Utbildning och övning i psykiskt och socialt stöd samt omhändertagande vid en katastrof kan bedrivas och initie- ras genom ett nationellt katastrofpsykiatriskt centrum. Verksamheten bör framförallt riktas mot representanter för samhällsorgan som ingår i samhällets organisation för katastrofberedskap men även medier och intresserad all- mänhet bör kunna utgöra målgrupp för exempelvis ut- bildning. För uthållighet i det psykiska och sociala stödet