sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — I avsnitt 7 behandlas de ekonomiska förutsätt- ningarna närmare. Med begränsade ekonomiska resurser blir behovet att prioritera uppenbart. Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs ett val; en prioritering. Riktlinjerna för prioritering i den etiska plattform som antagit skall vara ett stöd för sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt verksamma. uttalade att tillämpningen av de etiska princi- perna kan komma att skilja sig åt mellan de olika sjukvårdshuvud- männen. Även om synen på prioriteringar vore enhetlig kvarstår faktum att olika huvudmän har olika ekonomiska förutsättningar. Det är varje enskild huvudmans ansvar att iaktta de etiska principerna och att planera och genomföra sin hälso- och sjukvård efter de resurser som står till förfogande. Prioriteringsdelegationen (Dir. 1997:135) har Riks- dagens uppdrag att sprida information, initiera debatter och följa och förmedla erfarenheter av prioriteringsarbetet. De val och prioriteringar som måste göras har stor betydelse och måste därför vara så genomtänkta att de vinner acceptans hos flertalet medborgare. De måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna tydliga. Den demokratiska förankringen är viktig för befolkningens förtroendet för vården (prop. 1996/97:60). Tolkning av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen De nationella målen och de etiska grundprinciperna är riktlinjer för en långsiktig och kontinuerlig utveckling av svensk hälso- och sjukvård, och de står för gemensamma värderingar på nationell nivå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärds- utvecklingen i samhället vilket inte minst gäller hur vi i tar tillvara nya medicinska rön och deltar i den medicinska kunskaps- utvecklingen. Statens roll är, förutom att formulera mål och principer, att följa och värdera att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter utvecklas så att de bidrar till en ökad måluppfyllelse och när så behövs ingripa med olika styrmedel. Diskussion av prioriteringar i vården är en långsiktig och ständigt pågående process De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid på värderingar. Flertalet i befolkningen måste dela värderingarna för att de prioriteringar som sker skall uppfattas som rimliga och rättfärdiga och för att befolkningen skall kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Kommittén anser att det är nödvändigt att föra en diskussion om prioriteringar i vården och att se diskussionen som en långsiktig och ständigt pågående process. Den vedertagna i sjukvården är att erbjuda människor behandling. Att ändra denna princip skulle enligt kommitténs mening ytterst innebära att enskilda individers livsvillkor och levnadsvanor läggs till grund för prioriteringar i vården i strid mot de etiska principer som antagit. Kommittén har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) diskuterat alternativ till skattefinansiering och konstaterade där att en grundförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist efter behov. Kommittén vill understryka vikten av att vården och omsorgen tillförs medel på ett sådant sätt att vården kan möta växande behov med hög kvalitet. Det är av stor vikt att det demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och prioriteringar som krävs för att de nationella målen för vården och omsorgen skall kunna uppfyllas. Stort utrymme för lokala prioriteringar och anpassningar Kommitténs arbete har visat att det finns en betydande politisk samstämmighet i synen på vårdens problem och de åtgärder som behöver vidtas. Samstämmigheten har sin grund i en stark uppslutning kring de nationella målen för hälso- och sjukvården. Kommittén konsta- terar att tillämpningen av de nationella målen och de etiska principer- na kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens av att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska och demografiska förutsättningar. har även i samband med sitt ställnings- tagande till principerna för prioriteringar i vården uttryckt denna syn. Ambitioner för vårdens omfattning och kvalitet har en tydlig kopp- ling till de resurser som står till förfogande; i en situation med knappa resurser blir detta uppenbart. Omprövningar måste ske allt eftersom de demografiska mönstren förändras, tillgången på resurser skiftar, tek- niska framsteg leder till nya behandlingsmetoder osv. Det kan också bli skillnader genom att spridning och tillämpning av ny medicinsk kun- skap är ojämn. Den statliga styrningen har syftet att ge kommuner och landsting förutsättningar att kunna erbjuda befolkningen vård på lika villkor, samt att säkerställa att verksamheterna upprätthåller en säker och god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Den statliga styrningen av vården i har ambitionen att lämna ett stort utrymme för lokala prioriteringar på såväl politisk och administrativ nivå som för kliniska prioriteringar i mötet mellan patient och vårdpersonal. . De nationella målen och de etiska principerna för prioriteringar skall vara vägledande för alla sjukvårdshuvudmän trots de skillnader som finns och som har sin grund i den lokala anpass- ningen till befolkningens behov och efterfrågan och till huvudmannens förutsättningar att tillgodose behoven. Öppen dialog om vårdens kvalitet och resultat Det finns enligt kommitténs mening en svårdefinierbar gräns för hur stora skillnaderna i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar av landet. Den sjukvårdspolitiska debatten och de för- troendevaldas bedömningar på såväl lokal som nationell nivå avgör hur gränsen definieras. Ett öppet demokratiskt system b ygger på med- borgarnas delaktighet i och inflytande över hur mål och ambitioner för hälso- och sjukvården anges. Medborgarnas bedömning av vårdens kvalitet och resultat förutsätter en öppen information om hur vård- behoven tillgodoses i olika delar av landet. Kommittén konstaterar att det finns ett stort behov att vidareutveckla en sådan information . Staten uppfattas vara en garant för vårdens kvalitet med uppgiften att följa utvecklingen och att ingripa med åtgärder om skillnaderna är oacceptabelt stora. Enligt kommitténs bedömning bör staten tillsam- mans med huvudmännen medverka till att öppet redovisa hur de uppställda målen uppfylls. Patientsäkerheten garanteras genom tillsynen Staten har även enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ett ansvar för kvalitet och säkerhet i de upp- gifter vårdens personal utför. Hur vårdarbetet organiseras och utförs kommer att variera i enlighet med den anpassning till lokala förut- sättningar och behov som är sjukvårdshuvudmännens uppgift att till- godose. Staten bör enligt kommitténs meningutöva sin styrning så att ett stort utrymme lämnas för den lokala anpassningen . Statens tillsyn över att vården utförs på ett säkert sätt med hög kvalitet får stor vikt i svensk hälso- och sjukvård och ersätter till delar en lagstiftning med rättigheter. Tillsynens syfte är att garantera patientsäkerheten och har därmed en viktigare roll än på många andra samhällsområden. 5 belyses detta förhållande ytterligare. 3Olika perspektiv på hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är en stor samhällssektor med många aktörer och intressenter. Alla människor kommer i kontakt med vården på något sätt som medborgare, patient, anhörig och/eller personal. Sjuk- vårdshuvudmännen dvs. landsting och kommuner har ansvar för verk- samheten. De är dominerande vårdproducenter genom att äga och driva sjukhus, vårdcentraler, särskilt boende m.m. även om ett ökande antal vårdinrättningar drivs av privata företag, patientföreningar m.fl. som också är vårdproducenter. Stat, landsting och kommuner är politiskt styrda, politiker företräder medborgarna och utvecklar vårdpolitik. Sammantaget bidrar dessa aktörer till att förmedla en bild av svensk hälso- och sjukvård och till att initiera förändringar inom sektorn. Som medborgare har vi förväntningar på hur hälso- och sjukvården skall vara. Vi vill att vården skall finnas tillgänglig om och när vi be- höver vård. Det skall inte vara någon skillnad på bemötande och in- satser beroende på ställning i samhället, ekonomi eller bostadsort. Vården skall vara effektiv dvs. utföras med god kvalitet till så låga kostnader som möjligt. Hälso- och sjukvård engagerar; vårdens kvalitet och tillgänglighet väcker starka känslor vilket inte minst belyses av reaktionerna på förslag om att sjukhus skall läggas ner eller få en annan verksamhetsinriktning. De värderingar vi har, vilka varierar mellan olika generationer, påverkar krav och förväntningar på sjukvården. De som är unga ökar sin andel av valmanskåren, får tolkningsföreträde och blir fram- tidens beslutsfattare, varför det är intressant att studera olikheter mellan denna och tidigare generationer. Skillnaderna i värderingar mellan generationer beror i stor omfattning på att olikheter i uppväxt ger olika grundläggande föreställningar, som i sin tur har konsekvenser för hur man ser och tolkar verkligheten. De personer som är stora patientgrupper är födda tidigt under seklet, när försörjningen var det viktigaste. (1986 samt 1990) har visat att det för kvinnornas del har varit pliktkänsla och inställningen att man ska offra sig för andra som varit rådande; hos männen i samma generation har prestationer prioriterats och de har haft liten träning i omsorg och omhändertagande. Dessa förhållningssätt sätter spår i relationen till hälso- och sjukvården: De erfarenheter en människa gör tidigt i livet, påverkar hennes sätt att ställa krav när hon blir gammal. De som är minns hur gamla människor hade det . Många av dem känner tacksamhet och vågar inte ställa krav på verksamheten. (1999a, s.72) Inom vården tillhör fortfarande majoriteten av patienterna en äldre generation, som inte är van att uttala sitt missnöje och sina krav. Vården utförs dock och styrs i hög grad av personer som är födda . Materiell trygghet och utbildning för att nå en pos ition är viktiga för denna generation (Fürth, hearing , bilaga 2). Kvinnorna har i större utsträckning fått möjligheter till att utforma en egen identitet, inte minst genom yrkeslivet (1986). Männen har tillåtits ta ett ökat föräldraansvar. Det är denna generation som kommer att vara de framtida stora patientgrupperna och som ofta återfinns som anhöriga. De ungas värderingar brukar sammanfattas med begreppet postma- terialistiska (Ingelhart 1977, 1992, m.fl. 1997). Begreppet innebär en betoning på självförverkligande, sociala relationer och upplevelser. Många unga är individualister, i bemärkel- sen att de fokuserar på människans värde i sig. De vill ha valmöjlig- heter, vilket även innefattar andra människors rätt till valfrihet, något som (1994) betecknar som solidarisk individualism. Indivi- dualisering kopplat till strävan mot självkännedom innebär också för- måga till empati och inlevelse med andra. Orsaken till den förskjutning i värderingar som sker ligger alltså i uppväxten. m.fl. (1998) visar i en genomgång av barnens situa- tion i samhället hur barn i allt större utsträckning be- traktats som egna individer med egna rättigheter. Detta har konse- kvenser för självbilden som i sin tur medför en förskjutning i värde- ringar. Föräldragenerationen påverkar sina barns värderingar utifrån vad man ser som angelägna delar av livet och även för samhällets utveckling. Förenklat kan 40-talisternas barn sägas iscensätta föräld- rarnas ideal. Det behöver också påpekas att ovanstående beskrivning naturligtvis är förenklad och generaliserad. Den visar dock på tenden- ser till värderingsförskjutningar som det är angeläget att ha i minnet när det gäller medborgarnas och väljarnas krav på hälso- och sjukvårdens praktiska utformning. En förskjutning av värderingarna inverkar på hälso- och sjukvården. Den ökande betoningen av patientens (individuella) situation och av hälsofrämjande och förebyggande insatser är uttryck för nya värde- ringar i samhället. För unga är vård ett prioriterat område trots att det i första hand inte är de själva som brukar den. Ungdomar (i det här fallet gymnasister) sätter hälso- och sjukvården högst när de ska prioritera samhällets re- sursanvändning (m.fl. 1997). Målen för dagens hälso- och sjukvård, dvs. en god vård på lika villkor överensstämmer med såväl äldres som yngres värderingar även om de olika genera- tionerna kommer fram till sin bedömning från olika utgångspunkter. Politikerna är medborgarnas företrädare. De politiska partierna formar en vårdpolitik utifrån sin ideologi. Det är främst på det lokala planet i landsting och kommuner som medborgarens krav och förväntningar kan tillgodoses. Landstingspolitiker och kommunpolitiker formar den konkreta vårdpolitiken medan har uppgiften att övergripande fastställa mål och samhällets åtagande för vård samt göra avvägningar mot andra samhällsintressen. De politiska partierna har stort ansvar för att föra debatten om sjukvårdspolitiken och har viktiga roller som opinionsbildare och i att vara pådrivare i att utveckla och förbättra vården. Förutsättningarna för partiernas arbete har förändrats. Väljarna har blivit rörligare både genom röstsplittring på olika partier i riks- och kommunalvalen och genom partibyten mellan valen. Andelen väljare som betraktar sig själva som övertygade partianhängare minskar suc- cessivt vilket gör det svårare att rekrytera unga medlemmar till partiarbetet. har lokala och regionala hälso- och sjukvårds- partier bildats. Ett exempel på detta är Sjukvårdspartiet folkets vilja i i som i valet fick 6 mandat och en vågmästarroll i fullmäktige. Andra exempel är sjukvårds- parti, Sjukvårdspartiet och läns sjukvårdsparti. Etableringen av nya partier visar både på medborgarnas starka intresse för sjukvårdspolitik och på den styrka ett demokratiskt samhälle har som kan möta detta intresse genom att nya partier kan bildas. som det finns en övertro på det politiska systemets möjligheter att snabbt lösa komplicerade frågor, som fordrar ett långsiktigt arbete, finns en ökande misstro mot partier och politiker som troligen har förstärkts av den svaga ekonomin och svårigheten att hantera denna; förhållanden som inte minst tar sig uttryck i medias rapportering. Medborgarnas samhällsintresse tar sig också andra ut- tryck, bl.a. inom andra ideella organisationer. Partisystemet i dess nu- varande form är utsatt för påfrestningar. Sammantaget har detta gjort det politiska uppdraget svårare. Man talar om demokratins kris (Se t ex 1989; , 1993; Montin & , 1994) Patienten vill ha professionell hjälp att diagnosticera, bota och lindra sjukdomssymtomen. Patienten vill ha tillgång till de effektivaste be- handlingsmetoderna och de skickligaste specialisterna. Man vill ha en låg patientavgift men är egentligen inte just i mötet med sjukvården intresserad av att de åtgärder som erbjuds sker till låg kostnad för sam- hället. Kvalitet och resultat är då mycket viktigare. Patienten vill också bli informerad om vården och behandlingen samt ha ett inflytande över dess utformning. Patientens förväntningar kan formuleras i termer som säker vård, kvalitet, respekt, gott bemötande, tillgång till vård, valfrihet, inflytande och kunskap om behandlingen samt låga avgifter. Detta är också krav som formuleras som politiska mål för vården. Det kan emellertid finnas en motsättning mellan medborgarnas och patienternas krav på vården t.ex. vad gäller kostnader och tillgång på specialiserad vård. Handikapp-, pensionärsorganisationer och andra ideella organisa- tioner ställer mycket tydliga krav på vården för de grupper som de företräder. Utgångspunkten är vård av god kvalitet och på lika villkor oberoende av var i landet patienten bor. Detta kan enligt vissa organisa- tioner garanteras genom rättighetslagar eller genom enhetliga natio- nella riktlinjer för hur vården skall bedrivas. Arbetet med att utarbeta sådana nationella riktlinjer pågår och finns nu för tre sjukdomsgrupper (Se vidare avsnitt 8). Dessa skall i sin tur ge underlag för lokala vård- program och individuella överenskommelser med patienter (1998). Rättighetslagar innebär att domstolar kan pröva lagfästa rättigheter. Sådana rättigheter finns i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Kommittén behandlade frågan om rättig- hetslagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område i sitt delbetänkan- de Patienten har rätt (SOU 1997:154) och majoriteten föreslog ingen sådan lagstiftning. Kommittén valde andra vägar för att stärka patient- perspektivet i vården. Kommitténs överväganden har legat till grund för de förändringar i hälso- och sjukvårdslagen som infördes . infördes även på kommitténs förslag en lag om patientnämndsverksamhet (1998:1656). Lagen innebär att varje landsting och kommun skall inrätta en eller flera nämnder med uppgiften att stödja och hjälpa enskilda patienter i deras kontakter med hälso- och sjukvården. Anhörig (närstående) är förälder, make/maka, barn eller annan när- stående till en patient. Anhöriga vill vara tr ygga i vetskapen om att en närstående patient får god vård och blir väl omhändertagen. Anhöriga vill vara delaktiga i vården främst genom att vara informerade om sjuk- domen och det troliga resultatet av behandling och terapi. Anhöriga vill också veta vad de kan göra för att hjälpa och stödja den sjuke och hur de eventuellt kan delta i vården. För en anhörig är det viktigt att bli informerad och bemött med respekt som en viktig part i vården och behandlingen av patienten. Anhöriga och patienter har i huvudsak likartade krav och förväntningar på vårdens innehåll. Särskilt viktiga blir de anhöriga för patienter som inte kan föra sin talan t.ex. barn, personer med demenssjukdom, psy- kisk störning eller förståndshandikapp. För många av dessa patient- grupper finns anhörigföreningar som tillvaratar de anhörigas intressen och formulerar krav på vården. Anhörigas intressen är relativt lite preciserade i lag. I hälso- och sjukvårdslagen står dock att en närstående skall informeras i de fall informationen inte kan lämnas till patienten. Vidare står i lagen att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke när någon närstående har avlidit. De anhörigas roll har främst uppmärksammats inom äldrepolitiken och då i rollen som anhörigvårdare. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop.1997/98:113) pekas på behoven av respekt för de anhörigas kunskap och erfarenheter och möjligheter till avlösning. har anvisat särskilda utvecklingsmedel om för att stödja anhöriga och andra närstående inom äldrevården. Anhöriga/närstående får en allt viktigare roll genom de korta vård- tiderna, fler behandlingar i öppen vård och genom att en allt större del av vården sker i hemsjukvård. Kommunernas restriktivare bistånds- bedömning bidrar även till detta. Den förbättrade folkhälsan och att fler anhöriga och närstående utför betydande vårdinsatser har också inne- burit att många äldre kan klara ett eget boende även i mycket höga åldrar. De anhöriga behöver information och handledning och även stöd på annat sätt t.ex. ekonomiskt för att kunna delta i vården på ett tryggt sätt. Personalen får i sin tur utökade uppgifter att stödja de an- höriga i deras roll vilket innebär krav på arbetsorganisation m.m. Patienter, anhöriga och vårdens företrädare har alla i huvudsak ansett att denna utveckling är angelägen och att den bidrar till en för- höjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och hjälpbehövande. Frågor om t.ex. patientens integritet och de krav som ställs på sekretess behöver uppmärksammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad av närstående som inte omfattas av de regler som gäller för vårdpersonal. var totalt 250 000 anställda i kommunernas vård och omsorg, 200 000 inom landstingens hälso- och sjukvård samt 25 000 i privata vårdföretag. För alla dessa personer är hälso- och sjukvården en arbets- plats som skall erbjuda arbetstillfredsställelse och en god arbetsmiljö. Inom hälso- och sjukvården arbetar yrkesgrupper med skiftande utbildningsnivå och -inriktning samt olika grader av specialisering. Var och en har sin kunskapsbas, nätverk och krav på att följa utvecklingen inom det egna ämnesområdet. För hälso- och sjukvårdspersonal ställs särskilda krav i lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områden. Arbetet skall utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten skall få sakkunnig och omsorgsfull vård och vården skall så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Arbetsinnehållet i hälso- och sjukvården förändras och utvidgas. Många personalgrupper får nya roller bl.a. beroende på tekniska och organisatoriska förändringar. För att vara i frontlinjen krävs ett ständigt lärande så att man följer med i utvecklingen inom sin (sub-) specialitet. Det är också viktigt att hålla sig à jour på andra områden. Vad händer inom näraliggande områden, hur utvecklas tekniken och vilka är de senaste rönen vad gäller etik och patientbemötande? Vårdens vardag kräver ett stort mått av flexibilitet och anpassning till stunden, vilket kräver bredd i kompetensen. Sjukvårdens personal skall både kunna stå för en specialisering och spetskompetens inom det egna området och en bredd i kompetensen i andra avseenden. Det handlar om att kunna samverka med andra; att ha en helhetssyn på patienten, att följa med och driva utvecklingen inom det egna området samt i organisationen som helhet. Det ställs höga krav på att ta ansvar och fatta beslut. För att verksamheten skall fungera och vara effektiv måste all personal samverka till en helhet. Detta är den stora utmaningen för ledningen av hälso- och sjukvårdens komplicerade verksamhet. Forskningen om arbetsmiljö har försökt definiera vad som känne- tecknar det goda arbetet. En demokratisk ledarstil, självständighet samt möjlighet till lärande och utveckling ger positiva effekter på både arbetstillfredsställelse och effektivitet. Möjligheter att hantera krav, stöd, inflytande, förutsägbarhet, delaktighet och på en kollektiv nivå delat ansvar och bättre förståelse för samarbetsformer är andra viktiga delar. När personal fick ange vad som ansågs bidra till en god arbets- miljö prioriterades intellektuell stimulans, frihet/självständighet och möjligheter till nytänkande och intiativ (, bilaga 1). Intresset har varit stort för att utbilda sig till läkare, sjuksköterska, sjukgymnast m.fl. yrken och undersökningar visar att flertalet är nöjda med sitt arbete i vården. Vården kan i många avseenden sägas ha erbjudit det goda arbetet för stora yrkesgrupper. Den positiva bilden har till delar förändrats . Vårdens arbetsmiljö har för- sämrats och ohälsan bland sjukvårdspersonal har ökat (, bilaga 1). Vårdproducent är den juridiska eller fysiska person (vårdgivare enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område) som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Verksamheten sker vid sjukhus, vårdcentraler, mottagningar, äldreboende, i hemsjukvård m.m. Verksamhetens ägare är i regel landsting eller kommun men kan även vara privata företag, stiftelser m.fl. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är kommuner och landsting sjukvårdshuvudmän (se avsnitt 3.7) även för de verksamheter som genom avtal utförs av vårdproducent med annan ägare, vilket innebär att de har ett fortsatt ansvar även för dessa verksamheter. Vårdproducentens utgångspunkt är att bedriva en effektiv verksam- het, utifrån avtal och gällande regler, med de resurser som står till för- fogande. Vårdproducenten har även ansvar för arbetsmiljö och arbets- organisation. För vårdproducenter, oavsett ägare, är det viktigt med tydliga och ändamålsenliga regler.