sou · GNB351d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Från "beteendekonferensen" rapporterades att åtskilliga studier bekräf- tar att homosexuella män fortsätter att ha oskyddade anala samlag. Stu- dierna pekar också på att antalet homosexuella män som alltid skyddar sig och andra blir färre ju går. Den australiske forskaren *har i en studie visat att unga homo- sexuella, till skillnad från äldre homosexuella män, hade oskyddade anala samlag såväl med fasta som med tillfälliga anonyma partner. De äldre homosexuella männen hade företrädesvis oskyddade samlag med sin fasta partner. Gold fann att den främsta anledningen till de unga männens risktagande var att de var frustrerade över hur illa behandlade de blev av andra homosexuella män. I sin frustration över detta behand- lade de sig själva illa genom att utsätta sig för risk att bli hivpositiva. En kanadensisk forskare 6WUDWKGHH har funnit att de män som hade en bakgrund av sexuella övergrepp utsatte sig dubbelt så ofta för oskyddade anala samlag med tillfälliga partner, jämfört med män som inte varit utsatta för sådana övergrepp. Den norska forskaren 3ULHXU djupintervjuade 64 homosexuella män 1988 varav nästan alla i sitt sexualliv tog hänsyn till att aids finns. Av de intervjuade hade över hälften varit i en si- tuation där risk förelegat att smitta skulle överföras. Samlade riskfakto- rer för dem som tog de största riskerna var att de inte hade "erkänt" sin homosexualitet, att de hade fler partner än övriga intervjuade och att de oftare drack alkohol i samband med sexuell kon- takt. I jämförelse med övriga intervjuade hade de också i större ut- sträckning ett dåligt socialt nätverk och bodde kvar hos sina föräldrar. Färre i denna grupp var organiserade i föreningar för homosexuella. En gemensam faktor för dem som tog de största riskerna var också att de inte hade hivtestat sig. Prieur fann också att de intervjuade männen uppgav rationella skäl att inte använda kondom; de vill tillfredsställa behovet av intimitet. %HQQ\ +HQULNVVRQ (1993) kom i sin avhandling till liknande resultat, nämligen att närheten betydde så mycket att det var de homosexuella männen som levde i längre kärleksrelationer som tog de största riskerna avseende hivinfektion. Oskyddade anala samlag symboliserar för många homosexuella att relationen är för evigt varför man enbart har sådana samlag i fasta parförhållanden. Därför är enligt kär- lek den största riskfaktorn. I en journalstudie omfattande 1 007 patienter som uppsökt PH- center 1986–1994 fann :HVWUHOO att en liten grupp män som konstaterats vara nysmittade hade en överkonsumtion av alkohol. Männen hade också givit uttryck för en svag självbild och självförakt. Psykiskt smärtsamma separationer från partner kännetecknade också denna grupp nysmittade. Sådana riskfaktorer fann även %HUJOXQG vid genomgång av kuratorsjournalerna på nydiagnostiserade individer 1992–1995 på . /LQGHU RFK 6WUDQGEHUJ fann i djupintervjuer med fem homosexuellt nysmittade män 1996 sammanfattningsvis att alla var välinformerade om hur hivinfektion smittar och hur man skyddar sig, men att denna kunskap var underordnad lusten i de sexuella kontakterna. Olika slags förluster gjorde männen deprimerade och utgjorde utlösande faktorer till att de utsatte sig för allt större risk att smittas. Bidragande faktorer var personliga psykiska problem knutna bl.a. till identiteten. Flera av intervjupersonerna gav uttryck för att den egna existensen var knuten till att uppfylla andra människors behov och de uppfattade alla sig som isolerade. Samtliga gav på olika sätt uttryck för att de varit utsatta för mobbning, psykiska och/eller fysiska övergrepp eller hot därom under uppväxten. När männen hade det svårt eller på olika sätt mådde psy- kiskt dåligt sökte de sexuella aktiviteter. Vidare gav nästan alla uttryck för en ambivalent hållning till sina sexuella behov och uttryck. 1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ har i en rapport gått igenom den internatio- nella empiriska kunskap som finns beträffande bidragande fakto- rer till oskyddade sexuella kontakter bland homosexuella män. Enligt henne kan individens riskbeteende förklaras med en komplext samman- satt väv av psykologiska, kognitiva och demografiska faktorer. Beträf- fande SV\NRORJLVND IDNWRUHU har ett flertal studier visat på ett samband mellan droger, inklusive alkohol, psykisk obalans och sexuellt riskta- gande. Andra studier har visat samband mellan undvikande eller passivt förhållningssätt till hotet om hivinfektion och praktiserande av osäker sex. När det gäller NRJQLWLYD IDNWRUHU är en i de flesta teoretiska modeller kring hälsobeteenden den subjektiva upplevelsen av risk. Om individen gör bedömningen att hans sexuella beteenden gör honom till en potentiell måltavla för hivinfektion ökar sannolikheten att han förändrar sina sexuella riskbeteenden. Flera studier visar att enbart kunskap kring hivinfektion inte är tillräcklig för att individen skall ha skyddat sex. Därtill krävs attitydförändring eller en upplevelse av hiv- infektion som en personlig angelägenhet. Beträffande de GHPRJUDILVND IDNWRUHUQD visar ett flertal studier på ett samband mellan att ha en fast parrelation och att ha oskyddade samlag i denna relation. 1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ intervjuade 33 homosexuella män 1990 mot bakgrund av de ovan beskrivna faktorerna. Oavsett hivstatus fanns det enligt denna studie ett samband mellan följande faktorer och sexuellt risktagande vid orala och/eller anala samlag månaden innan intervjutill- fället: lägre ålder, få vänner med hivinfektion, få vänner som avlidit i aids, ringa ångest och oro för hivinfektion, tveksamhet till säkrare sexualtekniker som hivpreventiv åtgärd samt alkoholpåverkan vid sexuellt umgänge. Sammanfattningsvis visar forskningen på en mångfacetterad bild av olika bakomliggande faktorer till att homosexuella män, trots kunska- per, utsätter sig för risken att smittas med hivinfektion eller andra sexu- ellt överförbara sjukdomar. De faktorer som särskilt uppmärksammats är behovet av intimitet som bevis för kärlek, att inte uppleva risken att smittas som ett hot för en själv, svag självbild, personliga förluster av olika slag, depression, alkoholkonsumtion och att personen tidigare varit utsatt för övergrepp av olika slag. Den viktigaste bakomliggande orsaken till att intravenösa narkotika- missbrukare (IV-missbrukare) utsätter sig för risk är själva narkotika- beroendet. Att dela spruta med en hivpositiv person utgör en av de all- varligaste riskerna för överföring av hivvirus. Den allmänna erfaren- heten, som stöds av olika studier, är dock att IV-missbrukarna har lyckats minska riskbeteendet vid sprutdelning. –1993 följde den engelske forskaren +XQWHU 2 062 IV-missbrukare och konstaterade en stor minskning i riskbeteende när det gällde hantering av sprutor. Undersökningar i har visat att nästan alla nysmittade IV- missbrukare vet när och från vem de fått smittan. .lOO har också i en avhandling pekat på att öppenheten bland narkomanerna om det egna hivstatuset gör att man är väl medveten om när man utsätter sig för risk och att man också kalkylerar med den risken. En annan riskfaktor som uppmärksammats är missbrukarnas sexu- ella kontakter. Forskning har därför inriktats på IV-missbrukarnas sexualbeteende, dock utan att koncentrera sig på de bakomliggande riskfaktorerna på samma sätt som när det gäller de homosexuella män- nen. .lOO beskriver i sin avhandling bl.a. olika narkotikapreparats bety- delse för sexualbeteendet och konstaterar att amfetaminmissbrukarna har större sexualbehov än andra missbrukare och att det är vanligare att de har både missbrukande och icke missbrukande sexualpartner. Det är bland de sexuellt aktiva amfetaminmissbrukarna som man nu framför allt diagnosticerar hivinfektion. Den öppenhet om sitt hivstatus som rå- der mellan missbrukarna räcker inte alltid i dessa fall. Så har t.ex. i par- förhållanden där en av parterna är hivpositiv det varit lättare att för- hindra smittöverföring vid sprutdelning (om sådan förekommer) än att ändra sexualbeteende. Ett flertal internationella undersökningar tyder på att en majoritet av IV-missbrukarna har sexuella kontakter även med personer som inte missbrukar narkotika och att de flesta härvid har oskyddade samlag. Flera forskare har vidare visat att kvinnliga missbrukare i större utsträckning har sexuell kontakt med missbrukare. Missbrukande män har däremot oftare sexuell kontakt med kvinnor som inte missbrukar. I en studie från ( .XVVHOLQJ och :HQJHU 1996) tillfrågades 652 sexuellt aktiva personer som besökte en STD-klinik och en stu- dentmottagning om sin senaste sexuella kontakt och huruvida man då använde kondom eller ej. Sammanfattningsvis konstaterar författarna att konceptet "säker sex" ofta missuppfattas av heterosexuella. Man upplever det som "säkert" att ha en sexuell kontakt med en person som inte verkar vara homosexuell, narkoman eller från ett land där hiv- infektion är vanligare. Man vet alldeles för litet om sin partner och hans/hennes tidigare partner för att kunna avgöra om sexuell kontakt utan kondom med just denna partner är "säker sex". I ett svenskt perspektiv där kunskapsnivån är mycket hög pekar flera studier på att orsakerna till att heterosexuella personer utsätter sig för risk främst är att man inte tror sig vara riskutsatt. $QGHUVVRQV tvååriga studie (1990) omfattande 16–18-åriga kvinnor i visade att kunskapsnivån inte påverkade sexualbeteendet. En faktor av mer socialpsykologisk karaktär, nämligen tidig sexualdebut (före ), var däremot associerad till att man hade oskyddade samlag och fler partner. )DEHU har för studerat heterosexuella svenskars beteende utomlands sett ur ett socialantropologiskt perspektiv. Hon intervjuade 27 svenska män som uppgav att de haft sexuella kontakter med thailändska kvinnor i . En faktor som hade betydelse för om männen hade oskyddade samlag var att de inte insåg att kvinnorna var prostituerade, en annan att männen blev förälskade vilket innebar att man använde kondom men slutade med detta då förhållandet "kändes som en vanlig romans". djupintervjuade också 20 svenska kvinnor som uppgav att de haft semesterromanser utomlands. Hon kompletterade dessa med in- tervjuer i en fältstudie på . Även i den studien var förälskelsen den största riskfaktorn, dock hade alkoholkonsumtion också betydelse för beteendet. När det gäller riskfaktorer för kvinnor kan man till viss del överföra den kunskap som finns beträffande olika riskfaktorer hos homosexu- ella. Det finns dock faktorer som ej går att generalisera, t.ex. vissa kvinnors utsatthet. Forskningen har länge antytt att kvinnors risk för att hivsmittas genom heterosexuella kontakter ökar om de har flera part- ner, om partnern inte använder kondom och om partnern kommer från länder där hivinfektion är mycket vanligt, s.k. högendemiska länder. För kvinnor i s.k. utvecklingsländer stämmer dock oftast inte detta. För dessa kvinnor, som vanligen endast har sexuell kontakt med en man un- der hela sin livstid, har mannens eventuella riskbeteende avgörande betydelse. Den senaste forskningen visar att även riskutsatta kvinnor i västvärlden inte behöver ha "eget" riskbeteende, utan att det avgörande är beteendet hos kvinnornas män, dvs. om männen har flera sexual- partner, har ett drogmissbruk m.m. Flera studier visar vidare att kvinnors upplevelse av risk stämmer dåligt överens med den verkliga risk de utsätter sig för. Sociala och kulturella normer spelar stor roll. Ofta vet de inte om att de lever med en man som utsätter sig för större risker och använder därför inte kon- dom. En riskfaktor som diskuterats mycket, främst utomlands, är prostitu- tionens betydelse för den heterosexuella spridningen. Det skall anmär- kas att i ett svenskt perspektiv finns det knappast något fall där hiv- smitta med säkerhet överförts vid en prostitutionskontakt i . Däremot är det inte ovanligt att framför allt män med gonorré uppger sin smittkälla vara en prostituerad kvinna utomlands. I många länder finns vidare en stark koppling mellan prostitution och missbruk. Några studier har visat att alkohol och andra droger ökar risktagandet i sig men också att människor som söker sig till prostitu- tionsmiljön, främst kunderna, är allmänt intresserade av risktagande. En studie gjord av 1992 innefattade intervjuer med 50 män som köpte sexuella tjänster på . Majori- teten av dessa män ansåg att de inte hade något riskbeteende eftersom de "kände" de prostituerade som de hade osäker sexuell kontakt med. Drygt hälften av de tillfrågade männen trodde inte att de själva kunde få hivinfektion av prostituerade och ungefär lika många svarade att vet- skapen om att de kunde drabbas av hivinfektion inte påverkade deras inställning till att vara tillsammans med en prostituerad kvinna. 14.5Kunskaper om beteende hos hivpositiva Internationellt och i har man först fokuserat forsk- ningen på beteendet hos hivpositiva. Särskilt med tanke på de nya medicinernas livstidsförlängande verkan torde det vara av största vikt att få kunskaper om sexualbeteendet hos hivpositiva. På den senaste "beteendekonferensen" i presenterades arbeten om hivpositivas beteenden och i vad mån man informerar sin sexualpartner om sin infektion. Vissa av dessa arbeten redovisas nedan. På några ställen i detta avsnitt görs jämförelser med vad klamydia- och tuberkulospatienterna uppgivit om sitt beteende. Som tidigare redovisats har forskningen mest varit inriktad på bakom- liggande faktorer som har betydelse för olika riskbeteenden när det gäl- ler hivinfektion. Mycket begränsad del av forskningen har gällt de hiv- positiva individernas faktiska beteende. Möjligheten till professionell krisbearbetning har av många ansetts som avgörande för att hivpatienten skall klara av att leva med sin infek- tion utan alltför stora påfrestningar. Den allmänna uppfattningen är att den hivpatient som är i psykisk balans också har större möjligheter att tillgodogöra sig information angående hur han/hon bör undvika att utsätta andra för hivrisk. Den epidemiologiska situationen i och framför allt studier i visar dock att det förekommer att personer som är medvetna om sin hivdiagnos utsätter andra för risk att bli smit- tade. En studie kring nydiagnosticerade i (cVDQGHU) visade att minst 12 av 109 individer var smittade av redan kända hiv- I 1LNORZLW] studie omfattande 117 hivpositiva individer i var avsikten att utvärdera förutsägbara faktorer för riskbete- ende. Nästan hälften av individerna uppgav att de före intervjun hade haft åtminstone ett oskyddat samlag, varav en tredjedel med en tillfällig kontakt. Nästan alla som hade heterosexuella partner och 4/5 av de med homosexuella partner hade använt kondom minst en gång . De flesta uppgav att de hade ändrat sitt beteende efter diagnos såtillvida att de använde kondom oftare, hade färre tillfälliga kontakter och mer sällan hade anala samlag. Ju fler sam- lag man uppgav med sin fasta partner desto större risk fanns att man också hade erfarenhet av oskyddade samlag. Samma samband fanns inte när det gällde tillfälliga kontakter i den heterosexuella gruppen. För alla intervjuade fanns ett starkt samband mellan dålig självaktning och större risktagande. 0DUNV gjorde en enkätstudie bland 609 hivpositiva homosexu- ella män i . Männen uppgav sina sexuella aktiviteter varvid av männen hade haft oskyddade ana- la samlag med en eller flera partner . Främst förekom oskyddade anala samlag om den hivpositives partner också var hivposi- tiv. Oskyddade samlag i sådana situationer var vanligare än i sådana situationer då den hivpositive mannen antingen visste att part- nern var osmittad eller inte kände till partnerns hivstatus. En annan studie från ( :HQJHU) utgick från 227 hivposi- tiva personer och uppgifter om deras senaste samlag. 20 () inter- vjuade uppgav att de hade haft oskyddat samlag med sin senaste sexu- alpartner som var hivnegativ och 30 () att de hade haft oskyddat samlag med partner med okänd hivstatus. Kondomanvändning rappor- terades vid av samlagstillfällena då man visste att partnern var osmittad. Motsvarande siffra om partnern var hivsmittad eller hade okänt hivstatus var respektive . Icke publicerade studier från och pekar på att personer med känd hivinfektion också diagnosticeras med andra STD (sexuellt överförbara sjukdomar), vilket visar på att man har oskyddade kontakter. Så t.ex. hade av ett urval homo- och bisexuella män i haft en sexuellt överförbar sjukdom efter det att de fått besked att de var hivpositiva. 1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ följde 1992 i en studie 29 hivpositiva homo- sexuella män. Denna studie bestod av en selekterad grupp som inter- vjuades vid fyra olika tillfällen . De flesta hade känt till sin diagnos . Majoriteten av männen berättade att de i hu- vudsak praktiserade sexuella beteenden som inte motsvarade deras sexuella beteendepreferens, dvs. såsom de skulle vilja bete sig sexuellt. Ingen hade, enligt egen utsago, aktiva oskyddade anala samlag. Vid framför allt tillfälliga sexuella kontakter använde många av männen dubbelskydd vid anala och orala samlag, dvs. 8OOD %DFNH 1\OXQG och /HVOLH 3XUVFKH vid redovisar i sin enkätstudie hivpositiva patien- Studien omfattar 90 patienter, 67 män och 23 kvinnor, och resultaten tyder på tyder på att en stor andel, omkring hälften, inte hade haft några sexuella kontakter . 9 av 23 kvinnor och 17 av 67 män hade enbart haft sexuell kontakt med fast partner. Inte någon av kvinnorna och 17 av männen hade haft tillfälliga kontakter. Vid förfrågan om sexualteknik med fasta partner framkom att de flesta, dock ej alla, använde kondom vid vaginala och anala samlag men ej vid orala samlag. Med något undantag angav samtliga som hade oskyddade samlag att de levde med hivpositiv partner eller partner med okänt hivstatus. Westrells studier utgående från individer med hivinfektion på Ven- hälsan respektive och Tydéns klamydiastudie tar upp frågan om pågående sexuell livsstil, tabell 14:1. 7DEHOO 6H[XHOO OLYVVWLO KRV SHUVRQHU PHG KLYLQIHNWLRQ HOOHU NODP\GLD 6H[XHOO OLYVVWLO 'DQGHU\GV Monogamt med en partner Fast partner + tillfälliga partner De 212 patienterna i "Venhälsestudien" var med några få undantag homosexuella män medan det i "Danderydsstudien" fanns patienter med skilda smittvägar. Som framgår av tabell 14:1 uppgav en stor del, 40 patienter, i "Danderydsstudien" att de inte hade några sexuella kontakter; av dessa var 19 homosexuella män, 14 heterosexuella män och 7 kvinnor. 12 av de 40 personerna var ej födda i . I "Kla- mydiastudien" uppgav av männen att de varit tillsammans med tillfälliga partner under senaste sex månaderna, motsvarande siffra för kvinnorna var . Som framgår av tabell 14:1 uppgav av samtliga tillfrågade att de inte haft någon sexuell relation . Av tabellen framgår att det är en stor skillnad mellan den blandade patientgruppen i "Danderydsstudien" och patienterna i "Venhälsestudien" beträffande den sexuella livsstilen. Venhälse- patienterna uppvisar en sexuell livsstil som är relativt lik klamydia- patienternas. I såväl "Danderydsstudien" som "Venhälsestudien" ställdes frågor om huruvida kondom användes vid samlag. I "Danderydsstudien" besvarades dessa frågor av 35 av de 51 patienter som uppgav sig ha sexuella kontakter. De allra flesta uppgav sig använda kondom eller "säkrare sex" vid penetrerande samlag, dvs. vaginala, orala eller anala samlag. Bland dem som hade fast partner som också var hivpositiv förekom oskyddade samlag. En av de män som hade tillfälliga sexuella kontakter uppgav att han oftast inte hade kondom vid orala eller anala samlag då han var "mottagande part". Även ett par av de kvinnor som ingick i studien uppgav att de inte använde kondom om de var "motta- gande part" vid orala samlag med sin osmittade fasta partner. Det skall vidare anmärkas att fyra av de svarande, samtliga homosexuella män, uppgav att de inte hade penetrerande samlag med sin hivnegativa part- ner utan endast hade ömsesidig onani. I "Venhälsestudien" uppgav av dem som levde med en hivpositiv partner att de inte använde kondom vid sexuell kontakt med denne. Bland de män som hade en partner som inte var smittad uppgav nästan samtliga att de använde kondom vid anala samlag och an- vände även kondom vid orala samlag. När det gällde tillfälliga kon- takter uppgav nästan samtliga att man använde kondom vid anala sam- lag, men inte i lika hög utsträckning vid orala samlag. 14.5.3Beteendeförändringar efter erhållande av hivdiagnos En central fråga är huruvida individen förändrar eventuella riskbeteen- den efter det att han eller hon får vetskap om sin hivdiagnos. Samhäl- lets motiv till provtagning bygger bl.a. på att en beteendeförändring sker. Internationellt har detta varit en mycket omdiskuterad fråga. En uppfattning har varit att människor inte ändrar sitt beteende eller t.o.m. blir så psykologiskt stressade av hivbeskedet att det får till följd att de blir mer sexuellt aktiva. Frågan om möjligheten att påverka till föränd- ring efter hivtestning behandlas närmare i avsnitt 14.8.1. De internatio- nella studierna har redovisat motsägelsefulla resultat när det gäller frågan om förändring av beteendet efter erhållandet av hivdiagnos. En studie där författarna ställer sig tveksamma till förändringen av beteendet är en studie av &OHDU\ m.fl. 1991 som utgick från 243 perso- ner som fått sin diagnos vid blodgivarscreening. När det gäller oskyd- dade samlag så uppgav initialt av männen och av kvinnorna att de haft oskyddade samlag veckan innan de erhållit hivbeskedet. efter att man fått hivbeskedet uppgav fortfarande av män- nen och av kvinnorna att de hade oskyddade samlag. Författarna drog visserligen den slutsatsen att riskbeteendet reducerades i åtminsto- ne ett kort perspektiv men att det var ett stort antal patienter som fort- satte att ha oskyddade samlag trots att de fått kännedom om att de var hivpositiva. Westrell har formulerat frågan om eventuella beteendeförändringar efter hivdiagnos lika i de båda studierna på "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" varför resultaten slagits samman i tabell 14:2. Sammanlagt 289 patienter har svarat på denna fråga. 7DEHOO %HWHHQGHI|UlQGULQJ HIWHU GLDJQRV bQGUDW VLWW EHWHHQGH +RPRVH[XHOOD Oavsett kön och sexuell orientering tycktes de vanligaste beteendeför- ändringarna i "Danderydsstudien" vara att man helt slutat att ha sexuell kontakt med andra eller att man börjat använda kondom vid sexuell kontakt. De tre vanligaste beteendeförändringarna som männen i "Ven- hälsestudien" angav var DWW de börjat använda kondom framför allt vid anala samlag, DWW de har minskat antalet sexuella kontakter och DWW de efter hivdiagnosen börjat med "säkrare sex" utan att precisera vad detta innebar. Många uttryckte att de hade blivit "försiktigare". Den fjärdedel som angav att de levde helt utan sexuella kontakter angav att detta var en förändring jämfört med hur de levde innan de fick besked om att de var hivpositiva. Totalt svarade 25 av 289 patienter () att de inte ändrat sitt bete- ende. Övervägande delen av dessa personer uppgav att de lever med en hivpositiv partner eller att de inte haft något riskbeteende som behöver förändras. De kan t.ex. ha blivit smittade för mycket länge sedan eller varit ovarsamma enbart vid smittotillfället. Några patienter uppgav dock att de fortfarande hade oskyddade samlag ibland vid tillfälliga Liknande resultat framkom även i 1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQV studie i vilken 29 hivpositiva homosexuella män intervjuades. Studien pekade tydligt på att de hivpositiva männen hade gjort stora sexuella beteendeförändringar. Alla utom en ansåg sig ha förändrat sitt sexuella beteendemönster efter sin hivdiagnos. Dessa svenska studier – i motsats till vad många internationella forskare anser – tyder på att erhållandet av diagnos gör att hivpositiva förändrar sitt sexualbeteende. får uppmärksammas att även om majoriteten av dem som deltagit i de svenska studierna sagt sig ha förändrat sitt beteende innebär detta LQWH att samtliga av dem som uppgivit förändringar därmed också helt har upphört med beteenden som kan innebära risk för smittspridning.