sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — The accident prevention programme – a community approach to preventing childhood injuries in . Injury Prevention 1995;1:169–172. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Läkartid- ningen 1998;95:5593–5597. Vissa sjukdomar och skador 429 Exempel på resultat från fallsprevention, 1999. olyckor (%) Källa: , , Evidensbaserad skadeprevention. Av tabellen framgår att det har skett en avsevärd minskning av antalet olycksfall inom de områden som har varit föremål för åtgärder enligt modellen En säker och trygg kommun. 430 Vissa sjukdomar och skador 1.Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olycks- händelser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska ·Ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp. Regist- ret skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjukhusvård, öppenvård, primärvård, tandvård, verksamhet i förskola och skola. Registret skall vara geografiskt heltäckande. ·Dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön skall minska . ·Sjukdomsbördan i dödlighet och funktionsnedsättning till följd av skador i trafikmiljön skall minska . ·Dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall bland barn och ungdomar skall minska med . ·Självmordsfrekvensen skall minska med . ·Omfattningen av och dödlighet till följd av våld och dess hälso- konsekvenser skall minska med . ·Elevers simkunnighet skall följas upp av skolan. ·Användningen av cykelhjälm skall öka. 2.Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och näringslivet skall förbättras för att utveckla säkerhetstän- kandet och utvecklingen av säkra produkter 3.Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet En vision för det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet i är att så få som möjligt skall skadas till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självtillfogade skador. Inom vilken tidshorisont visionen kan uppfyllas beror på olika omständigheter, inte minst vilka Vissa sjukdomar och skador 431 resurser som tillförs och vilken acceptans som olika säkerhetsåtgärder får. Internationellt har nationella mål huvudsakligen utgjorts av definie- rade mål, oftast angivna i procent som skall uppnås till specificerade tidpunkter. WHO:s förnyade Hälsa för alla – mål för på ska- deområdet har använts som utgångspunkt vid formulering av vissa mål för det skadeförebyggande arbetet i Sverige.154 Fördelar och nackdelar med att använda procentsatser i målangivelser kan diskuteras. I jämförelse med vissa andra folkhälsoområden finns det inom skadeområdet epidemiologiska förutsättningar och tekniska instrument som motiverar användandet av procentsatser. De ope- rationella målen som skall uppnås i fram har for- mulerats i procentsatser, vilket följer av de förnyade WHO-målen som har ställt sig bakom. De olika procentsatserna är ett resultat av omfattande vetenskaplig analys och av skriftlig konsultation med alla de 51 medlemsstaterna och ca 50 större organisationer inom regionen. Kommitténs förslag om en nationell strategi för folkhälsan i kapitel 3 sträcker sig medan WHO:s mål sträcker sig fram . Kommittén har ansett att den kortare perioden är lämplig för svenskt vidkommande då den bl.a. är tillräckligt lång för att hälso- politiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Kommittén har därför valt att anpassa vissa av WHO:s mål i Hälsa för alla till samma tids- period. Människans utsatthet för skaderisker är en kombination av samhällets välfärdsnivå, den fysiska och sociala miljöns utformning och innehåll samt individens handlingsmönster. Ett målarbete inom skadeområdet kräver mera av prioriteringar av olika strategier – baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den strategiska inriktningen av det framtida skadeförebyggande arbetet bör bygga på de strategidokument som har publicerats under 1990-talet.155,156 Forskningen ger stöd för att befolkningsinriktade insatser bör vara basen för det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet.157,158, Health 21 – The health for all policy for the WHO European Region – 21 targets for the 21st century. EUR/RC48/10. På väg mot ett skadefritt . 156Folkhälsoinstitutet, prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. 157Schelp L. Epidemiology as a basis for evaluation of a community intervention programme on accidents. Towards community-based injury prevention. 432 Vissa sjukdomar och skador 159 Befolkningsstrategien måste dock framgent kompletteras med en strategi för särskilda riskgrupper och risksituationer för att minska den sociala ojämlikheten i skaderisker. Generella åtgärder som uppmanar individen att följa en rekommendation, t.ex. inköp av säkerhetsutrustning eller en viss sanktionerad regel, t.ex. användning av bilbälte, antas nå endast vissa delar av befolkningen. Lagstiftning med övervakning av efterlevnaden har därför enbart i teorin en socialt utjämnande effekt. Motivationen kan vara låg bland vissa grupper på grund av ekonomiska eller psykologiska faktorer, t.ex. känsla av utanförskap. Miljöinriktade åtgärder, typ vägbulor når i princip alla berörda. kan ojämlik- heten innehålla ekonomiskt utjämnande risker. Ungdomar med dyra snabba bilar är lika utsatta i trafiken som ungdomar med gamla nedslitna bilar. Det skadeförebyggande arbetet innehåller därför många komponenter att ta hänsyn till vid utformning av åtgärder för att minska sociala ojämlikheter.160 Passiva strategier som inte ställer lika stora krav på individen har skadereducerande effekter. Olika miljöer bör planeras och utformas så att mänskliga misstag och konsekvenserna av dessa misstag inte leder till dödsfall eller bestående ohälsa. Även i socialt utsatta miljöer kan man genom enbart miljöförbättrande åtgärder, dvs. passiva strategier, åstadkomma en social riskutjämning. Det finns belägg för att en kombination av åtgärder, som t.ex. socialpolitik, lagstiftning och andra specifika åtgärder, i kombination med åtgärder riktade till individen, är effektiva när det gäller att för- bättra folkhälsan. Utbildnings- och informationsinsatser för att öka säkerheten påverkar i första hand grupper i befolkningen med hög utbildning medan miljöinriktade och tekniska åtgärder främjar säker- heten för hela befolkningen, i synnerhet resurssvaga och utsatta grupper i samhället. Inom hälso- och sjukvården kan en förbättring av det initiala omhändertagandet, traumavården och rehabiliteringsvården minska bestående funktionsnedsättningar på grund av skador.161 Det är också The injury prevention study. J 1995;13:141–149. Samhällets olycksbarn – underlag för nationella jämlikhetsstrategier inom det säkerhetsfrämjande området. 161Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. 1999; 96:182–187. Vissa sjukdomar och skador 433 angeläget att skador som inträffar i samband med vård och behandling inom hälso- och sjukvården reduceras. Barns, äldres och funktionshindrade personers förutsättningar och behov måste vara normgivande vid förebyggande insatser inom skade- området. Etniska gruppers förutsättningar och behov måste även beak- tas. Ur ett jämlikhets- och könsperspektiv måste alla ges samma möj- ligheter att tillgodogöra sig det som krävs i form av kunskaper, färdig- heter och utrustning för att minimera risken för skador. Mål, strategier och aktörer Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska Ett nationellt heltäckande skaderegister En skadeförebyggande strategi kräver koordinerade insatser för individer och grupper på lokal, regional och nationell nivå. Sociala och fysiska miljöer är tillsammans med levnadsförhållanden och levnadsvanor, t.ex. alkoholvanor, viktiga områden för åtgärder. En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är kunskap om skador, orsakerna till dess uppkomst, omfattning, utbredning samt utveckling över tiden. I finns ingen fullständig bild av skadornas omfattning. Den officiella skadestatistiken kan inte beskriva skador med den detaljeringsgrad som är nödvändig för att preventiva åtgärder skall kunna vidtas. Skaderegistreringen i sluten- vården ger inte tillräckligt underlag och inom öppenvården registreras skador sporadiskt. Den officiella arbetsskadestatistiken omfattar inte heller elever som skadas av olycksfall och våld i skolorna, vilket för- svårar möjligheterna att långsiktigt bygga upp en säker och trygg arbetsmiljö i skolan. Hörnstenen i ett säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete bör vara ett nationellt heltäckande skaderegister, med bl.a. uppgifter från den öppna hälso- och sjukvården. Syftet är att ge samtliga kommuner och övriga intressenter i samhället likvärdiga möjligheter till att genomföra ett effektivt skadeförebyggande arbete.162 Ett heltäckande skaderegister skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjukhusvård, öppenvård, primärvård, tandvård (tandskador), verksamhet i förskola och skola. Det skall också vara geografiskt heltäckande, så att 162 SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. 434 Vissa sjukdomar och skador alla kommuner kan få tillgång till lokala skadedata för att kunna lokalisera särskilda riskgrupper och riskmiljöer. skall kunna ge svar på frågor som när, var, hur och varför skador inträffar. Registret skall byggas upp utifrån relevanta preventionsinriktade klassifikationer som bl.a. innehåller information om skadeplats/område, händelseförlopp och den skadades huvudsakliga sysselsättning vid skadetillfället. Uppgifterna i skaderegistret kan användas inom olika områden; som hälsoövervakning, för att ge epi- demiologisk kunskap, för praktisk prevention, utvärdering av genom- förda åtgärder, för planering inom hälso- och sjukvården, för att för- bättra behandling och rehabilitering samt för forskning. Olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön Människors kunskap om skaderisker i boende-, fritids- och arbetsmiljön kan förbättras. Av denna anledning behöver former för infor- mationsspridning och återkoppling av erfarenheter utvecklas. Det kan gälla såväl riktade som generella insatser till olika grupper på olika nivåer i samhället samt till allmänheten. Modeller för lokalt tvärsekto- riellt skadeförebyggande arbete bör stödjas och spridas. I detta sam- manhang är riskanalyser som en del av det tvärsektoriella samarbetet väsentliga. Kunskapen om hur arbetsmiljön fungerar i förhållande till människan är av grundläggande betydelse för att förebygga skador inom arbetslivet. Ansvarsförhållandena inom arbetsmiljöområdet är reglerade i lag och avtal, med tydliga uppgifter för såväl skyddsorganisationen som företagshälsovården. Ett antal nya författningar har betonat och förtydligat arbetsgivarens ansvar, särskilt föreskrifterna om intern- kontroll. En viktig strategi är att genom tillsyn, inspektion och infor- mation stödja det lokala arbetet. Trafiksäkerhetsarbetet skall, enligt vad som nämnts i avsnitt 10.3.3, utgå från en nollvision. I centrum för trafiksäkerhetsarbetet står skyddet för människors liv och hälsa. Vägtransportsystemet skall dimensioneras efter människors förmåga och tolerans mot yttre våld. Det nationella trafiksäkerhetsprogrammet som har tagits fram av i samarbete med och har Vissa sjukdomar och skador 435 varit en grund för trafiksäkerhetsinsatser.163 Genom beslut i om transportpolitiken fastställdes som etappmål för trafiksäkerhetsarbetet att antalet personer som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med räknat års nivå. förde också en diskussion om etappmål med avseende på allvarlig skada genom trafikolyckor. Här är dock statistiken oklar, varför regeringen har gett i uppdrag att utreda frågan om allvarliga skador. Med anledning av detta – och på vägen mot att uppnå 0-visionen – föreslår kommittén att sjukdomsbördan i trafikskador mätt som förlorade funktionsjusterade levnadsår () skall minska . Mätt med DALY-mått utgör dödsfallen i trafiken av sjukdomsbördan samt funktionshindren till följd av skador . Sammantaget motsvarar en 50-procentig nedgång av sjukdomsbördan. Denna nedgång kan jämföras med WHO:s förnyade mål i Hälsa för alla att dödlighet och funktionsnedsättning i medlemsländerna skall minskas med åtminstone . Vår åsikt i övrigt är att trafiksäkerhetsarbetet när det gäller målgrupper i större utsträckning bör fokuseras på främst unga bilförare, barn och ungdomar, äldre, yrkesförare och förare med alkoholproblem. En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Skador mot huvudet utgör 30–av cyk- listernas icke-dödliga skador och av de dödliga. Mot denna bakgrund är användning av cykelhjälm en väsentlig skadereducerande åtgärd. Den nuvarande användningsfrekvensen av cykelhjälmar ligger på av det totala antalet cyklister, trots omfattande infor- mationsinsatser. Ur ett folkhälsoperspektiv är det allvarligt att 20 000 cyklister kommer att skadas med onödigt lidande, livslånga funktionshinder och stora samhällskostnader som konsekvens. Det finns starka humanitära och ekonomiska skäl till att användningen av cykelhjälm blir allmän. I syfte att öka användningen av cykelhjälm vill kommittén diskutera två olika alternativa åtgärder, vilka också lyfts fram i avsnitt 12.2. Användningen av cykelhjälm skall öka genom lagreglering. Användningen av cykelhjälm är reglerad i lag i bl.a. och Nya 163 , , . Nationellt trafiksäkerhetsprogram 1995–2000. 436 Vissa sjukdomar och skador Studier från dessa länder visar att antalet cyklister som dödas eller skadas till följd av skador mot huvudet har minskat betydligt sedan användningen av cykelhjälm reglerades i lag. Enligt flera studier kan en lag om användning av cykelhjälm också ha en pedagogisk effekt. Användningen av cykelhjälm skall öka genom intensifierade informationsinsatser. har genomförda insatser inte inneburit någon nämnvärd ökning av användningen av cykelhjälm. Förnyade informationsinsatser bör genomföras på grundval av tidigare erfaren- heter. Resurser bör tillföras för att skapa förutsättningar för att uppnå bättre resultat jämfört med tidigare. Minskad dödlighet och olycksfall bland barn och ungdomar För att minska dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall bland barn och ungdomar krävs insatser som skapar en säker och stimulerande uppväxtmiljö som främjar barnets utveckling. Barnets rätt till liv och utveckling samt till trygghet och skydd utgör hörnpelare i . Lokala program för tvärsektoriellt barnsäkerhetsarbete bör stödjas och spridas. Säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande insatser bör främst riktas mot boende-, trafik-, lek- och idrottsmiljöer samt förskolan och skolan. De vanligaste bristerna på lekplatser och i lekmiljöer är avsaknad av underhåll, felaktigt underlag, dålig planering av lekplatser, för kort säkerhetsavstånd mellan redskapen och felaktiga reparationer. För att förbättra säkerheten krävs kontinuerliga skyddsronder i kom- munerna. Alla lekplatser bör förses med uppgifter om vart man skall vända sig om fel upptäcks på redskapen eller då ett olycksfall inträffar. Det är önskvärt att respektive ansvar för de allmänna lekplatserna förtydligas så att myndigheternas ansvar också omfattar att se till att lekplatser och lekredskap är pedagogiskt utformade så att barns kreativa lek stimuleras.164 Lagstiftningen är bra vad gäller olycksfallsskador på lekplatser men tillämpningen brister. Om en olycksfallsskada inträffar på en lekplats är det markägaren som ställs till svars. Kommuner, allmännyttan eller privata bostadsrättsföreningar är vanligtvis markägare. För att motverka att skador inträffar är det viktigt att förbättra informationen till markägarna om hur lekplatser skall besiktigas och om gällande säker- hetsföreskrifter. Underhåll och skötsel av lekplatser bör uppmärksam- mas i den kommunala verksamheten. 164 SOU 1999:65. Vissa sjukdomar och skador 437 Ett effektivt sätt att förebygga drunkningsolyckor är att öka barns simkunnighet. Minskade resurser till den kommunala simundervisningen antas drabba socioekonomiskt svagare grupper i större utsträckning än andra grupper. Det är därför angeläget att simundervisningen för barn förstärks. Skolan bör följa upp elevers simkunnighet och ge stöd vid behov. Det finns ett behov av förebyggande insatser för att minska risken för hörselskador bland barn och i ungdomsmiljöer. Alltfler barn och ungdomar söker läkarhjälp för hörselskador (t.ex. tinnitus) till följd av för högt ljud. För hög ljudnivå förekommer bl.a. på diskotek, gym, bio och vid konserter. Andra exempel där för höga ljudnivåer kan förekomma är från smällare, leksaker, freestyle och vid utövande av exempelvis och motorsport. Risken för skada ökar när ljuden blir fler, när ljudnivån ökar och när ljudet pågår . har lämnat rekommendationer, i form av allmänna råd, avseende olägenheter vid höga ljudnivåer för buller inomhus och höga ljudnivåer.165 Rekommendationerna anger gränser för när höga ljudnivåer kan utgöra en risk för sanitär olägenhet. Rekommendationerna bör tillämpas vid diskotek, konserter m.m., både inomhus och utomhus. Kommunerna har ett tillsynsansvar enligt . Kommittén anser att det är väsentligt att rekommendationerna följs och att tillsyn utövas för att minska risken för hörselskador bland främst barn och ungdom. Ökade insatser behövs även för att förebygga brännskador och för- giftningsskador. Självmordstalen har minskat i alla åldersgrupper med undantag för mellan perioderna 1980–89 och 1990–96.166 Vi anger som mål att antalet självmord bör minska fram . En minskning är särskilt angelägen bland unga människor. I detta avseende har kommittén en högre målsättning än WHO och målet följer handlingsplanen från prevention. Frågan om en nollvision för självmord tas upp i kapitel 12. 165Socialstyrelsen, SOSFS 1996:7, Buller inomhus och höga ljudnivåer. 438 Vissa sjukdomar och skador För att varaktigt minska antalet självmord och självmordsförsök krävs strategier på tre nivåer.167 Allmän självmordsprevention utgörs av stödjande åtgärder som syftar till att öka människors möjligheter att påverka sina liv och därmed också förmågan att hantera livskriser och självmordsproblem. Indirekt självmordsprevention, avser att genom åtgärder mot bakgrundsfaktorer minska antalet självmordshandlingar inom riskgrupper och vid risksituationer. Direkt självmordsprevention är riktad mot självmordsprocessen, dvs. självmordstankar, självmords- försök och självmord. Strategier för att minska tillgänglighet till själv- mordsmedel kan framför allt begränsa skadorna vid impulsiva själv- mordshandlingar.168 Den allmänna kunskapsnivån om självmord och den vetenskapliga grunden för självmordsprevention måste ständigt för- bättras. Det föreligger ett behov av att utveckla ett nationellt våldsförebyggande handlingsprogram i likhet med programmet som har tagits fram för självmord/självmordsförsök. Det våldsförebyggande arbetets uppgift måste vara att ge ökat uppmärksamhet åt de strukturella faktorer som ligger till grund för våldshandlingar. En större åtskillnad mellan olika typer av våld som barnmisshandel, kvinnomisshandel, våld mot äldre, våld inom arbetsmiljön m.m. bör göras. Hänsyn bör tas till de inblandades relation till varandra. Våldshandlingar där den utsatta parten är beroende av den andra bör ägnas extra uppmärksamhet. På lokal nivå bör ett samarbete mellan det vålds- och brottsförebyggande arbetet samt det säkerhetsfrämjande arbetet enligt modellen för En säker och trygg kommun utvecklas. Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner, och näringslivet bör förbättras för att utveckla säkerhetstänkandet och utvecklingen av säkra produkter För att kunna uppnå de föreslagna målen behövs det ett aktivt och tvär- sektoriellt samarbete med insatser på nationell, regional och lokal nivå inom såväl den offentliga som den privata och den frivilliga sektorn. 167Folkhälsoinstitutet, prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. 168Thorson J. Prevention av självmord. Vissa sjukdomar och skador 439 Ansvaret för det organiserade säkerhetsfrämjande och skadeföre- byggande arbetet i samhället är fördelat mellan många aktörer. och regeringen har ansvar för lagstiftning och nationella beslut. Olika statliga myndigheter har ansvar för frågor om normbild- ning, föreskrifter och tillsyn inom områden som arbetsmiljö, byggande, trafiksäkerhet, produktsäkerhet etc. har ett centralt samordningsansvar för utveckling av det nationella skadeprogram som initierades . Därutöver finns ett antal myndigheter som har ett sektorsansvar för miljöer i vilka skador inträffar.169 Landstingens uppgifter är bl.a. att kartlägga och identifiera hälso- risker, att förmedla kunskap om hälsoläget, hälsorisker, riskgrupper och hälsofrämjande faktorer, att initiera och genomföra förebyggande åtgärder internt och externt, att delta i samhällsplaneringen samt att dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser.170 Ett viktigt instrument för landstingens förebyggande folkhälsoarbete är att ta fram och utveckla hälsopolitiska handlingsprogram och konkreta mål för det skadeförebyggande arbetet. Enligt bör hälso- och sjukvården i såväl sluten som öppen vård registrera inträffade skadefall inklusive skadeplats och händelseförlopp. Många av de miljöer där skador uppkommer ligger inom kommu- nernas ansvarsområde som trafik, skola, förskola, fritidsanläggningar och bostädernas närområden. Det övergripande samordningsansvaret för tillsyn av skaderisker i kommunerna är inte klart definierat. Det gäller framför allt skador och skaderisker som förekommer utanför trafik- och arbetsmiljön. Kommunernas formella ansvar för säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande insatser bör därför övervägas. Ett hundratal organisationer bedriver skadeförebyggande arbete i någon form.171 Organisationernas resurser är framför allt kunskaper, erfarenheter och engagemang. För samordnade och långsiktiga insatser behövs dock mera ekonomiskt stöd till de frivilliga organisationerna. Tillverkare av olika produkter har ett produktansvar, de företag som tillhandahåller olika tjänster har ett driftansvar. Försäkringsbolagen har visat engagemang och stött forskning, arbetat med säkerhetsfrågor inom olika miljöer och bland olika grupper i samhället. Sammantaget finns det ett stort behov av att utveckla ett samarbete med näringslivet. På väg mot ett skadefritt . Nationell samverkan för att främja säkerhet och förebygga skador. Frivilliga organisationer och det skadeförebyggande arbetet. 440 Vissa sjukdomar och skador Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet Det är angeläget att arbetssättet enligt modellen för en säker och trygg kommun utvecklas ytterligare och sprids till fler kommuner i landet. Modellen har bildat underlag för det nationella säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet i och varit en förebild för liknande program runt om i världen. I de kommuner som arbetar skadeförebyggande enligt modellen, har insatserna till stor del blivit en del av de dagliga rutinerna inom för- valtningar och organisationer. Det praktiska genomförandet sker huvudsakligen med befintliga resurser inom resp. förvaltning och orga- nisation. Arbetet innebär att kommunen förbinder sig att utveckla ett inter- ventionsprogram som uppfyller ett antal kriterier. Några exempel på kriterier är att ett tvärsektoriellt nätverk etableras, som syftar till att dels koordinera aktiviteterna, dels skapa delaktighet. Andra kriterier är att det säkerhetsfrämjande arbetet skall kunna tillämpas för huvuddelen av befolkningen, att högriskgrupper skall identifieras och att ett regist- reringssystem skall finnas. Arbetet med En trygg och säker kommun bygger på att kommunen tar fram handlingsprogram baserat på den struktur och organisation som finns i lokalsamhället inklusive lokala politiska mål och beslut.