sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Regelbundna överläggningar bör ske mellan staten och företrädare för kommuner och landsting om ekonomi och viktiga vårdfrågor Regeringen har haft etablerade former för överlägg- ningar med landstingen genom Dagmaröverenskommelserna. Motsva- rande diskussioner har inte förts med kommunerna. Kommunerna är är stora sjukvårdshuvudmän. Det sker också en successiv ökning av kommunernas verksamheter dels genom ökningen av antalet äldre personer och dels genom att en allt större del av äldrevården utförs i de äldres bostäder. Kommittén menar att det är angeläget att regeringen regelbundet överlägger med och träffar överenskommelser med företrädare för kommuner och landsting om ekonomiska förutsättningar för den kom- munala verksamheten och om viktiga vårdfrågor . Dagmaröverenskom- melserna bör ersättas av andra former för överenskommelser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Det finns behov av mer långsiktiga överenskommelser om vårdens utveckling än vad Dagmaröverens- kommelserna ger. Kommittén vill särskilt framhålla vikten av att kommunerna som har en omfattande hälso- och sjukvårds- verksamhet i fortsättningen deltar i sådana överenskommelser . Styrning med information - kunskapsutveckling Information syftar till kunskapsutveckling Information, utbildning, och alla former av kunskapsutveckling får en ökande betydelse som medel att påverka och styra hälso- och sjuk- vården. Staten vill genom sin styrning med information av olika slag ge möjligheter till kunskapsutveckling, och i förlängningen en förändring i beteendet, i hälso- och sjukvårdsfrågor. Informationen är inget själv- ändamål utan är ett styrmedel för att närma sig de nationella målen. Det kan handla om kvalitet, effektiva metoder, riskfaktorer för sjukdom och skillnader mellan grupper. Statens styrning med information är om- fattande, det är många statliga aktörer som arbetar med olika metoder, målgrupper och innehåll. Att många verksamheter inom kunskaps- och informationsområdet vinner på en nationell samordning är enligt kommitténs mening inte motiv nog för att staten skall ta ansvaret för dem; det finns andra aktörer som också kan agera på det nationella planet. Statens ansvar är relaterat till de nationella målen för hälso- och sjukvården, speciellt i de fall där avvikelserna från dessa befaras vara stora. Det finns en mängd andra informatörer som statens aktörer måste förhålla sig till. I vissa fall leder det till att staten kan avstå från att informera, informationen når ändå ut och staten behöver inte legitimera den. I andra fall är slutsatsen den motsatta: staten kan t.ex. informera som en motvikt till kommersiell information. Översyn av statens styrning med information För att på ett effektivt sätt arbeta mot de nationella målen behöver de statliga myndigheterna ha en tydlig strategi, dvs. en medveten och formulerad plan för hur informationen och kunskapsutvecklingen ska kunna bidra till en ökad måluppfyllelse samt hur uppföljning med återföring sker. Eftersom hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet, med flera beslutsnivåer och där många olika yrkesgrupper är involverade blir informations-/kunskapsstyrning ett allt mer utnyttjat styrmedel. En samordning måste också ske av myndigheternas informationsinsatser till de olika målgrupperna. kan bedöma saknas en sådan samordnad statlig informationsstrategi. Regeringen bör enligt kommitténs mening initiera en särskild översyn av den statliga informationsstyrningen. Den bör bl.a. beakta följande aspekter: Informationsinsatser bör planeras och genomföras i dialog med berörda Staten lägger liksom de flesta andra organisationer som arbetar med information stor vikt vid att ta fram en vederhäftig och genomarbetad information. De största svårigheterna ligger dock i att uppnå legitimitet samt motivation för dess mottagare så att informationen kan omvandlas till kunskap och bidra till förändringar. Avvägningen mellan informa- tions- och utvecklingsansatser har betydelse för denna process. Det- samma gäller målgruppernas möjligheter och miljö. Informationsstyrning kräver långsiktighet. Grunden är att insatserna planeras och genomförs i dialog med berörda yrkesgrupper, patient- grupper, sjukvårdshuvudmän och/eller vårdproducenter. Dialogen kan i sig göra att styrmedlet bidrar till utvecklingen av hälso- och sjukvården. Informationskanaler måste väljas utifrån de berörda så att tillgång till information säkras. De myndigheter som på olika sätt medverkar i statens informationsstyrning bör även förvissa sig om att mottagaren förstår, litar på och ser syftet , med informationen; dvs. att hänsyn tas till insatsens legitimitet hos målgruppen. Personalen skall ha möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap Det är de enskilda yrkesverksamma inom vården som har ansvaret för den egna kunskapen vilket även tidigare konstaterats av kommittén (SOU 1995:122, s.233). Möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap är inte minst viktiga för personalens motivation och tillfredsställelse med arbetet. Staten kan bidra till detta genom att vårdens personal involveras i att utarbeta information, att den görs lätt tillgänglig, inte minst genom IT-teknik, och anpassad till respektive målgrupp. Vårdproducenten måste som arbetsgivare, se till att det finns resurser och utrymme för personalen att delta i kunskapsbild- ningen och utvecklingen av det egna arbetet. Kommittén anser att lärande bör vara en viktig del av arbetet inom hälso- och sjukvården och att personalens medverkan i utveckling av ny kunskap bör stimuleras.Det finns ett betydande kapital i personalens erfarenheter som bör tas till vara. Anpassning av information till olika målgruppers förutsättningar Statens uppgift är även att se till att information finns tillgänglig samt förmedlas så att hänsyn tas till grupper som har olika typer av svårig- heter; det kan gälla handikapp av olika slag eller språksvårigheter. Aktörerna inom området måste känna till de förutsättningar som olika grupper har att ta till sig information. Det är enligt kommittens mening av vikt att man gör realistiska bedömningar av hur det tar att få genomslag i verksamheten av informationsstyrning. Mer forskning och erfarenheter från struk- turerat utvecklingsarbete bör öka kunskapen om när effekter av olika informationsinsatser inom hälso- och sjukvården kan nås. I de fall snabba ekonomiska resultat krävs är dagens erfarenheter att hittills- varande informationsstyrning inte varit tillräckligt framgångsrik. På är metoden sannolikt oöverträffad när det gäller en så kunskapsberoende verksamhet som hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att det fortsatt kommer att finnas behov av nationellt samordnat, kvalificerat utvecklingsarbete bl.a. i syfte att skapa en gemensam grund för förändringar av vården där alla berörda parter deltar. Till viss del kan sådant arbete vila på de lokala FoU- centra, men då flera av dessa har svag struktur måste under ett uppbyggnadsskede olika centrala organisationer ta ansvar för att utvecklingsverksamhet stimuleras och genomförs. Behov av en allsidig vårdforskning I sker en ur ett internationellt perspektiv relativt omfattande vårdforskning. Kommittén kan konstatera att den nya vårdforsk- ningen har haft en snabb utveckling , inte minst tack vare . Den kliniska medicinska forskningen har haft en stark ställning internationellt även om den under 90- talet minskat något i omfattning. Kommittén finner det angeläget att det inledda arbetet inom MFR med att analysera orsaker till och effekter av en sådan förändring fullföljs, samt att MFR tillsammans med andra aktörer vidtar nödvändiga åtgärder. Kommittén vill framhålla vikten av att en allsidig forskning bedrivs inom hälso- och sjukvården. Vårdens effektivitet är beroende av att vårdpersonalen är kompetent inom sitt respektive ansvarsområde. Ur samhällets perspektiv är det önskvärt att all vårdforskning ges goda möjligheter till utveckling, för att vårdens olika delar skall fördjupa sin kunskapsgrund och effektivitet. En kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvården, där verksamheten måste visa stor öppenhet för ny kunskap och vara flexibel i sin uppbyggnad, har behov av disputerad personal i ledande ställning, som kan utgöra en bas för det lokala utvecklingsarbetet. Den nya vårdforskningen behöver stimuleras Skilda delar av hälso- och sjukvården har hunnit olika långt i kun- skapsuppbyggnad. Kommittén kan konstatera att det fortfarande finns behov att stärka basen för de yrken som är knutna till den nya vård- forskningen, vilket är skälet till att kommittén förordar en förstärkning av denna. är det angeläget att den nya vård- forskningens olika delar kan utveckla specialiserade baskunskaper, vilket även är en förutsättning för att en tvärvetenskaplig vårdforskning kan utvecklas där olika yrkesgrupper och huvudämnen kan bidra med sina särskilda perspektiv. Delar av den nya vårdforskningen är inriktad på patienternas situation och hur anpassning kan ske till sjukdom och handikapp. Sådan forskning är av central betydelse för långvarigt sjuka och funk- tionshindrade, vilket särskilt gäller de stora patientgrupper som utgörs av äldre. Kommittén menar att forskning och utveckling om äldrevård, handikappvård och vård om psykiskt funktionshindrade bör stimuleras. Ett stort ansvar vilar här på kommunerna som huvudmän för mycket av denna verksamhet. Kommittén bedömer att en viktig punkt i de över- läggningar som framgent bör ske mellan staten och huvudmännen bör omfatta överenskommelser om hur man gemensamt ska stärka forsk- ningen. För kommunerna gäller det att beakta forskningserfarenhet som merit i utformningen av verksamheten. Vad avser äldrevården stimu- leras forsknings- och utvecklingsarbete , som en del i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, bl.a. genom SFR:s forskningsprogram och stöd till regionala äldrecentra. Vården är en verksamhet där ett stort antal yrkeskategorier sam- verkar. Forskningen bör spegla detta genom en tvärvetenskaplig inrikt- ning. Vårdforskningen bör koncentreras till ett begränsat antal forskningsmiljöer Inom den nya vårdforskningens samtliga inriktningar råder fort- farande brist på forskningsmiljöer av bredd och djup som kan erbjuda en kritisk massa av forskning och kvalificerade handledare. Delar av den nya vårdforskningen, framförallt omvårdnadsforskningen, präg- las av forskningsmiljöer av liten storlek spridda vid flera högskolor. Kommittén anser att detta innebär svårigheter för ämnet att få en stark utveckling. Uppbyggnad av goda forskningsmiljöer tar och kräver stort engagemang. Kommittén anser att det är angeläget att hög- skolan koncentrerar den nya vårdforskningen till ett begränsat antal forskningsmiljöer för varje huvudämne . En ökad samverkan mellan forskare, vilken kan ske i samlade forskningsmiljöer bidrar till en sam- manhållen forskningsprofil och ger möjligheter till fördjupad kunskapsutveckling inom området. På , när antalet hand- ledarmeriterade forskare har ökat, bör forskningen bedrivas på flera platser. Kommittén har konstaterat att antalet doktorander inom de nya vårdforskningsämnena är mycket stort i förhållande till antalet handledare, ett faktum som bör uppmärksammas vid de universitet och högskolor där denna typ av forskning bedrivs . Inom såväl den nya vårdforskningen som den kliniska medicinska forskningen har de som disputerar en hög medelålder. Universitet och högskolor bör analysera orsakerna till detta samt vidta åtgärder så att yngre personer vill och kan söka sig till forskarutbildning och forsk- ning inom vårdforskningens olika inriktningar. Samverkan mellan landsting och kommuner Landsting och kommuner har ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete. Detta för- tydligande av sjukvårdshuvudmännens ansvar infördes i hälso- och sjukvårdslagen, på förslag av kommittén ( SOU 1994:132). Kommuner och landsting bedriver utvecklingsverksamhet i varie- rande grad och former. Kommittén anser att detta arbete är mycket angeläget . Särskilt angeläget är det att utveckla vårdprocessen ur patientens perspektiv, vilket ställer krav på en utökad och fördjupad samverkan mellan kommuner och landsting såväl vad avser forskning som utvecklingsarbete. Utvecklingen av vården gynnas av att en tvär- vetenskaplig forskning byggs upp med nära kopplingar till utvecklings- arbete. Inrättande av gemensamma FoU-centra för landsting och kommuner bör stimuleras Landstingen har inrättat ett stort antal FoU-enheter av varierande storlek som bedriver forsknings- och utvecklingsarbete. Några av en- heterna finansieras gemensamt av flera landsting, ett fåtal av både kommuner och landsting men flertalet har endast ett landsting som huvudman. Många av FoU-enheterna är specialiserade på t.ex. primär- vård eller psykiatri. I ett antal kommuner finns FoU-enheter som är inriktade på t.ex. äldreomsorg och individ- och familjeomsorg men antalet enheter är förhållandevis få. Kommittén kan konstatera att det finns ett stort behov av patientnära forskning och utvecklingsarbete som är inriktad på den kommunala vården . Kommunerna behöver öka sitt engagemang genom att tillsammans med andra kommuner och landsting delta i FoU- verksamhet med inriktning på vård och omsorg. Ett sätt att bättre utnyttja de befintliga resurserna är att sjukvårdshuvudmännen samordnar sina insatser till för kommuner och landsting gemensamma FoU-centra. Detta skulle för landstingens del innebära färre enheter, medan det för kommunernas del torde innebära fler enheter än . Genom detta ökar förutsättningarna för FoU-centra att bedriva för landsting och kommuner gemensamt utveck- lingsarbete. De kan därigenom även ges en samordnande roll och fungera som ett kvalificerat metodstöd till lokalt utvecklingsarbete i landsting och kommuner. Dessa gemensamma FoU-centra skall ha nära koppling dels till verksamheterna genom att delta i angelägna utvecklingsprojekt, dels till universitet och högskolor i syfte att hålla en hög metodologisk och vetenskaplig kvalitet. En sådan koppling ger möjligheter till metodstöd i planering, genomförande och utvärdering av utvecklingsarbete i landsting och kommuner. bidrar 2001 med medel för uppb yggnad och utveckling av regionala äldrecentra med förutsätt- ningen att kommuner och landsting samverkar i sådana centra. Av- sikten är att de enheter som kommittén här föreslår skall b yggas upp efter liknande principer som äldrecentra. Om möjligt bör verksamheten samordnas. Kommittén föreslår att staten tar initiativet till överenskommelser med kommuner och landsting om åtgärder för att stimulera inrättandet av för kommuner och landsting gemensamma FoU-centra för vården. Frågan om åtgärder bör tas upp i de överläggningar som kommittén föreslagit skall äga rum mellan företrädare för staten, kommuner och landsting om viktiga vård- och utvecklingsfrågor. Utöver att kvalificerad forskarkompetens kan samlas inom FoU-centra är det till fördel att forskare finns anställda i vårdverksamheten. Inom landstingen finns s.k. kombinationstjänster inom den kliniska medicinska forskningen; dvs. tjänster där innehavaren (främst läkare) delar sin tid mellan arbete i verksamheten och forskning. Kommittén rekommenderar landsting och kommuner att inrätta denna typ av kombinationstjänster för forskare även inom den nya vård- forskningen. Kommittén anser att en ökning av sådana tjänster är av stor betydelse för vårdforskningens utveckling. Kommittén vill peka på att det allmänt är önskvärt att fler forsk- ningsmeriterade personer anställs i kommunernas och landstingens vårdverksamheter och att forskningserfarenheter räknas som merit. Staten har genom att delfinansiera Spri bidragit till landstingens utvecklingsarbete. (Se avsnitt 7.3.) Spri kommer att avvecklas och de fortsatta formerna för samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen och staten utreds (). Kommittén har inte i uppdrag att föreslå hur en eventuell samverkan skulle kunna utformas men vill framhålla vikten av att både kommuner och landsting som sjukvårdshuvudmän deltar i ett eventuellt framtida samarbete med staten om utveckling av vården på såväl nationell som lokal/regional nivå. Forskningsfinansiärerna bör stimulera den nya vårdforskningen Den nya vårdforskningen har utvecklas snabbt, men har ännu inte fått ett tillräckligt antal erfarna forskare och doktorander, för att garantera framväxt av en vetenskapligt grundad kunskap för vården. är den enda forskningsfinansiär med statlig anknyt- ning som i större omfattning stödjer den nya vårdforskningen. Utöver stöd till forskningsprojekt inom vårdforskningens område gör också stiftelsen omfattande satsningar på forskartjänster bl.a. kombinations- tjänster. har funnit lämpliga former för stöd till den nya vårdforskningen, varför det är av stor betydelse att stiftelsen kan finnas kvar på . Kommittén anser det angeläget att även andra forskningsråd och finansiärer t.ex. (), Socialvetenskap- liga forskningsrådet (SFR), Cancerfonden och Barncancerfonden tydligt uttalar att även de stödjer den nya vårdforskningen. Kommit- tén anser att forskningsfinansiärerna även på andra sätt bör kunna ta initiativ till att stimulera en god forskning inom forskningsfältet. Representanter för den nya vårdforskningen bör t.ex. finnas i finan- siärernas olika prioriteringskommittéer som bedömer forskningsansök- ningar m.m. Enligt kommitténs mening är det angeläget att fler tjänster inrättas för de som disputerat, t.ex. genom att högskolan prioriterar den nya vårdforskningen. Sådana prioriteringar kan förstärkas genom medel från forskningsråd. kommer äldreforskningen att gynnas av vissa resursförstärkningar. Det är angeläget att den nya vårdforsk- ningen inryms i dessa satsningar och att SFR som administrerar resurs- förstärkningarna i sitt program tydligt inkluderar aspekter som rör de äldres omvårdnad, rehabilitering m.m. Åtgärder för att stärka den kliniska medicinska forskningen bör vidtas Det finns tecken på att den kliniska medicinska forskningen har minskat i omfattning, bl.a. beroende på hårdare ekonomisk styrning av sjukvården och bristande förståelse för forskning. Denna forskning är en viktig del av vårdforskningen som har stor betydelse för utveck- lingen av vården. Både sjukvårdshuvudmännen och staten har intresse av och ansvar för att den kliniskt medicinska forskningen bedrivs. Utvecklingen av vården är beroende av att en allsidig klinisk forskning bedrivs som omfattar både den mer traditionellt medicinska forsk- ningen och den nya vårdforskningen. Det är enligt kommitténs mening angeläget att den nedåtgående trenden på omfattningen av klinisk medicinsk forskning hejdas. Forskningsfinansiering av landsting och kommuner på regional nivå Landstingen och kommunerna ansvarar för att det inom vårdverksam- heterna sker en utveckling som leder till en effektiv vård av hög kvalitet. En av förutsättningarna är att det bedrivs forskning som täcker vårdens olika uppgifter och problemområden. Det är sjukvårdshuvud- männens ansvar att sådan forskning bedrivs. Landstingen har inlett ett forskningssamarbete på regional nivå bland annat genom att anslå gemensamma medel i forskningsråds- liknande former som kan sökas för forsknings- och utvecklingsarbete av landstingsanställda. Kommittén anser att detta samarbete över lands- tingsgränserna är betydelsefullt. Kommittén rekommenderar att också kommunerna bereds tillfälle att delta i denna form av samarbete, som då bör avse forskning och utveckling inom både landstingens och kommunernas vårdverksamheter. Sjukvårdshuvudmännen bör särredovisa kostnader för FoU Landstingen och kommunerna har ännu inte funnit bra modeller för att redovisa kostnaderna för den forskning och utveckling som bedrivs. Det är enligt kommitténs mening önskvärt att landsting och kommuner utvecklar kostnadsredovisningen så att det blir möjligt att särskilja kostnaderna för forskning, utveckling och klinisk utbildning. Huvud- männen har ansvar för att FoU-resurser avsätts i en omfattning som överensstämmer med verksamhetens resursförbrukning och behov av ständig utveckling. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården Effekterna av de många reformerna och organisationsförändring - arna är svåra att mäta har ett stort antal reformer och organisationsföränd- ringar genomförts såväl nationellt som hos sjukvårdshuvudmännen. Det har alltså varit vanligt att försöka lösa vissa av vårdens problem, eller med andra ord styra den, genom att på olika sätt förändra den yttre organisationen. Att så många förändringar har gjorts , och på olika plan, har lett till svårigheter vad gäller att skilja de olika förändringarnas effekter från varandra. Inte minst utvärderingarna av de olika reformer- na/styrmodellerna har påvisat detta. Kommittén kan konstatera att det är omöjligt att isolera effekterna av reformer och organisationsföränd- ringar från andra förändringar i samhället . Framför allt har den pres- sade samhällsekonomin med all säkerhet haft större inverkan på vårdens utveckling bland annat genom att skapa en medvetenhet om resursernas begränsning och behovet av prioriteringar mellan verksam- heter samt genom att tvinga fram besparingar. Det har också funnits svårigheter i samarbetet mellan de olika sjuk- vårdshuvudmännen. Ansvarsgränser har flyttats och det har tagit tid att hitta de nya rollerna samt att bygga upp de verksamheter som krävts. Av försöken med Finsam och Socsam framgår att andra försök med nya roller och gränser visat på vissa postitiva effekter möjligen beroende på att parterna själva fått tillgodogöra sig eventuella be- sparingar. En i kommitténs ögon positiv utveckling har varit att patientpers- pektivet har stärkts . Patientens valfrihet och rätt till god service och delaktighet i vården osv. har varit motiv för flera förändringar både i samband med reformerna och även på annat sätt. Man kan tala om en förändrad värdering från vårdens sida. har även de anhörigas situation och medverkan betonats på liknande sätt. Utvecklingen av vården bör ske med långsiktighet och bred medverkan av berörd personal Det finns tydliga tecken på att den stora reformaktiviteten och krav på kostnadsminskningar har medfört en trötthet hos vårdens personal som torde motverka reformernas syfte; inte minst har brister funnnits vad gäller delaktigheten. Att ändra en verksamhet kräver engagemang för att genomförandet ska bli effektivt och leda till reella förändringar. Som kommittén tidigare påpekat måste personalen ha tid för reflektion för att utveckla sin kompetens . Kommitténs slutsats är att utvecklingen av vården framöver bör ske med en långsiktig strategi och med en bred medverkan och delaktighet av vårdens alla personalkategorier. Kommittén vill framhålla att vård- utveckling och organisationsförändringar är en del av vårdens vardag. Förändringar måste till om organisation och arbetsmetoder hindrar att nya medicinska rön kan tas tillvara och praktiskt omsättas på ett effektivt sätt. Ekonomin kommer även vara knapp för sjukvårdshuvudmännen med fortsatta krav på att effektivisera och prioritera för att möta nya krav på vårdinsatser. Förändringar behöver förankras hos medborgarna Det är dock angeläget att undvika de många, tröttande tvära omkast- ningar i förändringarnas inriktning som förekommit . Medborgarna har med stor sannolikhet känt sig vilsna då nödvändig- heten av förändringar inte alltid klart tydliggjorts. Det är inte lätt att följa med och veta vad som gäller, t.ex. var man vänder sig för att få vård eller vad man ska betala för sina läkemedel. För såväl personal, patienter, anhöriga som medborgare gäller att förändringar, för att få legitimitet, behöver förankras. Att känna till och förstå motiven bakom och målen med reformer samt vara delaktig i uppföljningen har betydelse för genomförandet och hur man ser på detsamma. Formerna för medverkan kan skilja sig mellan olika grupper. För medborgarna kan t.ex. olika typer av medborgarutvärderingar, råd och studiecirklar vara vägar till delaktighet.