sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Ersättning betalas som normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Normalarvode är enligt 16 § ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av behandlingarna i verksamheten. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym i sjukgymnastisk verksamhet. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode. Om det till en sjukgymnast eller vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats sjukgymnastikersättning för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersätt- ning för en full årsarbetstid, lämnas därefter enligt 17 § LOS i likhet SOU 1999:149 Samverkansavtal 203 med 17 § LOL, ersättning med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst med ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak). Om en sjukgymnast inte bedriver verksamhet på heltid reduceras årsersättningen och ersättningstaket i skäligt omfattning. Bestämmelsen hindrar dock inte sjukgymnasten att ge sjukgymnastik mot patientavgift. En sjukgymnast som bedriver verksamhet med ersättning enligt LOS får enligt 18 § inte ge sjukgymnastik mot högre arvode än vad som följer av lagen eller verkställighetsföreskrifter. Enligt 22 § LOS får en sjukgymnast som får ersättning enligt lagen, ta ut patientavgift med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande sjukgymnastik hos . En patient är dock enligt 23 § befriad från att betala patientavgift enligt lagen om patienten för har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § HSL. I FOS meddelas verkställighetsföreskrifter till lagen. I förordningen fastställs normalarvode, reducerat arvode och särskilt arvode. 12.2Nuvarande tillämpning av upphand- lingsreglerna Frågan om upphandlande enheters ingående av samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster skall föregås av ett anbudsförfarande enligt har inte prövats av domstol eller av NOU. NOU har dock i promemoria bifogad till beslutet om upphandlande enheters tecknande av vårdavtal med enskilda läkare skall föregås av ett anbudsförfarande, något berört denna fråga. fanns det, som re dovisats i avsnitt 3.9 sammanlagt 1426 läkare och 1855 sju kgymnaster verksamma med finansiering enligt ersättningslagarna. Inte alla dessa vårdgivare hade samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen rörande sin verksamhet, eftersom en del av vårdgivarna ändå genom regleringar i övergångsbestämmelser, omfattas av ersättningslagarnas regler. lämnade 1667 läkare och 2136 sjukgymnaster vård och behandling mot ersättning enligt ersättningslagarna. Nytecknandet av samverkansavtal är således mycket begränsat och antalet personer som är verksamma enligt LOL och LOS blir färre . Utredningen har inte kunnat få fram några uppgifter om hur många av de verksamma läkarna eller sjuk- gymnasterna som tecknat samverkansavtal och hur många som omfattas av ersättningsreglerna på grund av övergångsbestämmelser. Merparten av verksamma läkare eller sjukgymnaster enligt ersättningslagarnas bestämmelser har dock inte, såvitt utredningen kunnat få fram tecknat något samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen utan rätten till offentlig finansiering enligt lagarna bygger på särskilda övergångsbestämmelser. I kapitel 7 redogör utredningen för den enkät som utredningen skickat till samtliga landsting. Totalt gjordes 25 utskick och svar på enkäterna kom in från 24 landsting. Separata enkäter och svar skickades till och inkom från f.d. i , dvs. från f.d. landsting och f.d. landstingen i och samt . Svaren från det nya läns landsting har redovisats som en enhet. Uppgifterna från har dock redovisats för sig. Då det i fortsättningen anges landsting avses även , och . I enkäten ställde utredningen bl.a. frågor om hur många löpande samverkansavtal hade och hur många av dessa avtal som träffats till . Utredningen ställde även frågor om samverkansavtalens avtalstid och om ingåendet av avtalen föregåtts av ett upphandlingsförfarande enligt . Tretton av de landsting som svarade på enkäten uppgav att de i vart fall har något löpande samverkansavtal med enskilda läkare eller sjuk- gymnaster. Enbart åtta av dessa landstingen angav att något av avtalen ingåtts till . Under det aktuella halvåret tecknades i de åtta landstingen totalt 21 samverkansavtal med en enskild läkare eller sjukgymnaster. Enbart i uppgav att samverkansavtalen föregåtts av ett upphandlingsförfarande. Enligt 9 § i LOL och i LOS lag lämnas inte ersättning till en vård- givare som vid tillfället fyllt , om inte medger detta. I övrigt finns inte i lagarna någon reglering angående avtalstidens längd. Detta betyder således att avtalen även kan ingås för begränsad tid. Inte något av de landsting som svarade på utredningens enkät har emellertid uppgett att de ingått några samverkansavtal . I den utredningen, som antog namnet Partner 98, vars arbete redogörs för under avsnitt 6.3, föreslogs att man inom inte skulle teckna några nya samverkansavtal. I stället förespråkades att behov av privata vårdgivare, verksamma som specialister i öppen vård, skulle täckas genom tecknande av vårdavtal som föregåtts av ett upphandlingsförfarande. Den utredningen ansåg att etableringar enligt ersättningslagarna vara otidsenliga. Sådana etableringar ger, påpekade den, en oinskränkt rätt för vårdgivarna att under återstoden av sitt verksamma liv arbeta med finansiering från . I stort sett endast mycket flagranta kvalitetsbrister kan leda till att landstingsfinansieringen upphör. En avtalssituation skall enligt Partner 98:s mening innebära ömsesidiga fördelar för parterna och ömsesidiga SOU 1999:149 Samverkansavtal 205 Det innebär också att de enskilda läkarna eller sjukgymnas- terna med samverkansavtal, till skillnad från alla landstingsanställda och andra privata vårdgivare med ordinära avtal med - har en närmast hundraprocentigt garanterad "anställning" fram till pensionsåldern. Det skall i detta sammanhang påpekas att den politiska ledningen inom har beslutat att lägga utred- ningens arbete till handlingarna. I ett annat landsting har man till Utredningen om sjukvårdsupphand- ling uppgett att man vid behov av enskilda läkares och sju kgymnasters tjänster i huvudsak ingår samverkansavtal med vårdgivaren. Detta bl.a. för att inte behöva tillämpa reglerna om offentlig upphandling. Utredningens bedömning: Det föreligger inte någon upphandlings- situation då upphandlande enheter tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Utredningens förslag: Av HSL skall framgå att inte är tillämplig då landsting avser att träffa samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Vidare skall en definition av vad som avses med samverkansavtal tas in i HSL och några formella följdändringar göras i LOL och LOS. har genom sitt medlemskap i EG förbundit sig att efterfölja gemenskapsrättens regler. En av EG:s viktigaste grundprinciper är reg- lerna om etableringsfrihet och rätten att fritt tillhandahålla tjänster. har fattat beslut om att förverkliga en inre gemensam marknad. En inre marknad är ett område utan inre gränser och med garanterad fri rörlighet för varor, personer, tjänster och kapital. De enda begränsningar som tillåts i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster framgår av artikel 45 och 46 i EG-fördraget. Artikel 45 tillåter begränsningar i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster vid verksamhet som, om endast tillfälligt, är förenat med utövande av offentlig makt. Samverkansavtal innebär att parterna överenskommer om att vård- givaren skall vara verksam enligt de nationella ersättningslagarna. Verk- samheten är således offentligrättsligt reglerad. Avtalsinnehållet i samverkansavtalen, till skillnad från avtalsinnehållet i vårdavtalen, styrs helt och hållet av de i lag och förordning fastställda ersättningsreglerna. Om parterna träffar andra överenskommelser än vad lagen föreskriver föreligger emellertid inte längre ett samverkansavtal mellan vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen, utan ett vårdavtal. Av 5 § tredje stycket i respektive ersättningslag framgår nämligen att "en läkare/sjukgymnast i privat verksamhet som ger vård/sjukgymnastik enligt avtal med , får ta emot ersättning från på de villkor och enligt de grunder som och läkaren/sjukgymnasten kommit överens om. Vårdavtal gäller då i stället för bestämmelserna i ersätt- ningslagarna. Ett samverkansavtal är således ett utflöde av en offentligrättslig reglering. Någon konkurrenssituation föreligger inte mellan de olika vårdgivarna, som kan tänkas i vårdavtalssituationen, eftersom de erbjuds samma ekonomiska villkor. Med hänsyn till avtalets offentligrättsliga karaktär föreligger, enligt utredningens uppfattning, inte någon upp- handlingssituation vid sjukvårdshuvudmannens tecknande av samver- kansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Utredningen har i avsnitt 11.3.2 pekat på det behov som finns av klarläggande och definitioner av de begrepp som kommer till användning vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Begreppet samverkans- avtal finns i 5 § LOL och LOS. Inte i någondera lagen anges vad som avses med ett sådant avtal. Där stadgas endast att läkarvårdsersätt- ning/sjukgymnastikersättning enligt respektive lag endast lämnas till den som har samverkansavtal rörande sin verksamhet. Enligt utredningens mening bör det därför i klarläggande syfte slås fast att med ett sam- verkansavtal avses ett avtal som träffar med enskild läkare/sjukgymnast om att vad som föreskrivs i LOL respektive LOS om den ersättning skall erlägga till vårdgivaren och om övriga villkor och grunder skall gälla för verksamheten. I 5 § första stycket LOL och LOS bör en hänvisning göras till 3 § HSL beträffande vad som avses med ett samverkansavtal. Vidare har vård- och samverkansavtal enligt förslaget definierats i 3 § HSL. Det framgår därav att ett avtal inte är ett samverkansavtal om det går utöver vad som föreskrivs om ett sådant avtal i 3 § HSL. Om beaktansvärda skillnader föreligger, blir avtalet att betrakta som ett vårdavtal. Mot bakgrund härav finns inte skäl att behålla det ovan nämnda tredje stycket i 5 § LOL respektive LOS. Dessa styckena bör därför utgå. 12.3.2Vårdavtal med läkare/sjukgymnast som har samverkansavtal Utredningens bedömning: Det föreligger inte någon upphandlings- situation vid landstingens tecknande av vårdavtal med enskilda vård- givare som på grund av samverkansavtal eller på grund av särskilda övergångsbestämmelser omfattas av ersättningslagarnas bestämmelser. Detta gäller under förutsättning att vårdavtalets giltig- hetstid inte sträcker sig längre fram i tiden än samverkansavtalets gil- tighetstid. Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som redan ingår i taxe- systemet kan på grund av övergångsbestämmelser eller på grund av att vårdgivaren tecknat samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen erhålla ersättning för bedriven vård enligt ersättningslagarna. Om vård- givaren och sjukvårdshuvudmannen är överens om att vårdgivaren skall ge vård på andra villkor än de som föreskrivs i LOL respektive LOS och verkställighetsförordningar kan parterna i stället komma överens om detta i ett vårdavtal. I den utredning som företogs under fjor året inom läns- landsting, Partner 98, ansåg man att sjukvårdshuvudmannens tecknande av vårdavtal med vårdgivare som redan var verksamma mot offentlig finansiering skulle undantas från kravet på upphandling. Om sjukvårds- huvudmannen i denna situation skulle genomföra ett upphandlingsför- farande skulle kanske någon annan vårdgivare vinna upphandlingen. Den vårdgivare som tecknat samverkansavtal med kan då, trots att inte vårdavtalet skrivs med honom eller henne, fortsätta att ge vård med offentlig finansiering. Detta betyder således att sjukvårdshuvudman- nen kan få "dubbla" avtal om denne inte avbryter den pågående upphandlingen. En läkare eller sjukgymnast som har samverkansavtal eller eljest är verksam med offentlig finansiering enligt ersättningslagarna omfattas redan av ersättningsbestämmelserna och har laglig rätt till offentlig finansiering för erlagd vård och behandling. Om parterna i stället önskar ingå vårdavtal föreligger inte enligt utredningens bedömning någon upphandlingssituation. Landstingen kan därför vända sig direkt till vårdgivare som redan har rätt till offentlig finansiering och teckna vårdavtal med dem. En förutsättning är dock att vårdavtalet träffas med den enskilde läkaren eller sjukgymnasten som tecknat sam- verkansavtal med. kan inte utan ett föregående upphand- lingsförfarande träffa avtal med någon annan person än den som samver- 208 Samverkansavtal SOU 1999:149 kansavtalet träffats med. Detta innebär exempelvis att vårdavtalet i denna situation inte utan ett föregående upphandlingsförfarande kan träf- fas med den enskilde vårdgivarens bolag, eftersom möjligheter att vara verksam enligt ersättningslagarna enbart ges till enskilda läkare och sjukgymnaster (jfr. yttrande från kanslichefen vid , 161/97-26 angående Stoc kholms sjukvårdsområdes vårdavtal med Smärtklinken Kronan). Ett samverkansavtal kan ingås för begränsad tid. Om en vårdgivare träffat en överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen om ett tidsbegränsat samverkansavtal, kan inte sjukvårdshuvudmannens, utan att företa ett upphandlingsförfarande, teckna ett vårdavtal med den enskilde vårdgivaren med längre giltighetstid än det ursprungliga samverkansavtalet. Utredningen har i kapitel 11 gjort bedömningen att sjukvårdshuvud- mannens tecknande av vårdavtal med privata vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . Det enda t illfälle då upphand- lade enheter kan frångå att företa ett upphandlingsförfarande är således då avtal tecknas med vårdgivare som redan erhåller offentlig finansiering för lämnad vård på grund av ett samverkansavtal med . Om landstingen skulle sätta i system att försöka kringgå upphandlingsreglerna genom att först teckna samverkansavtal med vårdgivaren för att i ett vårdavtal träffa andra överenskommelser, kan det dock uppfattas som om den upphandlande enheten försöker att undkomma upphandlingsreglerna och bedömningen av om tecknande av vårdavtal med redan taxeanslutna vårdgivare kan då bli annorlunda än utredningens bedömning. Utredningen tror dock inte att ett sådant försök till kringgående av upphandlingsreglerna är ett stort problem. Om det över huvudtaget skulle uppkomma är det i så fall troligtvis av övergående karaktär till dess upphandlande enheter i större utsträckning fått rutin och erfarenhet av att genomföra en upphandling. Skulle det emellertid visa sig att övergången från samverkansavtal till vårdavtal i huvudsak används för att undkomma upphandlingsreglerna bör dock frågan enligt utredningens uppfattning övervägas på nytt. Utredningen skall enligt direktiven analysera om sjukvårdshuvudman- nens tecknande av vårdavtal enligt en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården som föreslagits i Samverkansdelegationens slutbetänkande (SOU 1997:179) spelregler skall föregås av ett anbudsförfarande enligt . 13.2Föreslagen lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården Samverkansdelegationen konstaterar i betänkandet att en förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd är att sjukvårdshuvudmannens beställar- och finansieringsansvar tydligt separeras från den egna hälso- och sjukvården och arbetsgivar- ansvaret för denna verksamhet. Delegationen anser att sjukvårdshuvudmannen har det yttersta ansvaret för att ange hur samspelet mellan olika vårdgivare och drift- former skall fungera, så att varje aktör finner sin roll i samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar på hur samverkan bör ske kommer vårdgivarna att organisera sin verksamhet efter detta. En utveckling med tydliga roller och en välfungerande samverkan bör enligt delegationen stimuleras på olika sätt. En sådan utveckling leder, uttalas det i betänkandet, till mångfald och ett effektivare utnyttjande av resurserna. Genom vårdavtalet kan enligt delegationen tydliga rättigheter och skyldigheter preciseras. På samma sätt som sjukvårdshuvudmannen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för producen- terna, oberoende av om dessa är offentliga eller privata, måste producen- terna respektera sjukvårdshuvudmännens ansvar för kostnadsutveck- lingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har ansvaret 210 Samverkansdelegationens lagförslag SOU 1999:149 för att tillgängliga resurser med fastställda kvalitetskriterier utnyttjas så effektivt som möjligt. I betänkandet betonas vikten av att skapa en väl avvägd balans mel- lan konkurrens och samverkan. Konkurrensen inom hälso- och sjukvår- den innebär att olika vårdgivare konkurrerar om ett kontrakt om offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en marknad snarare än konkurrens på en marknad. Det måste vara möjligt att kombinera olika former av områdesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Marknadslösningar får inte enligt delegationen medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Inte minst de kvalitativa aspekterna måste beaktas. Det är inte, enligt delegationens uppfattning, ändamålsenligt med den uppdelning på vårdavtal och samverkansavtal som föreligger. Den har skapat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning som NOU gjort beträffande tillämpningen av bidragit till detta. I betänkandet konstateras att de vårdavtal som dittills () träffats huvudsakligen har skett med enskilda vårdgivare som varit anslutna till den nationella taxan. Därmed har frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst få enskilda vårdgivare vågar träffa tidsbegränsade vårdavtal utan någon garanti till förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Delegationen såg det därför som ytterst angeläget att finna en lösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skulle kunna garanteras. Långsiktiga vårdavtal och möjligheterna att överlåta en etablering är därvid enligt delegationen av avgörande betydelse. Dagens nationella system med ett ersättningssystem som fastställs av regeringen har enligt delegationen bidragit till att de vårdgivare som omfattas av detta fått en stark ställning. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra vårdgivare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att exempelvis sjuksköterskor, ps ykologer och psykotera- peuter inte har samma möjlighet att träffa vårdavtal. Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivaregrupper än läkare och sjuk- gymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som enskild vårdgivare med finansiering av . Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälso- vård, barnhälsovård och distriktssköteskevård och att psykoterapeuter med annan utbildningsbakgrund ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med hänsyn till hur könsfördelningen ser ut inom dessa vårdgivarekategorier, betraktas som en jämställdhetsfråga. Med hänsyn till det ställningstagande som regering och riksdag redovisat SOU 1999:149 Samverkansdelegationens lagförslag 211 när det gäller ersättning och övriga villkor för de privata vårdgivarna, är det dock, enligt delegationens uppfattning, inte en framkomlig väg att föreslå nationella ersättningssystem som fastställs och beslutas av regering och riksdag för de aktuella vårdgivaregrupperna. I betänkandet föreslås därför en lösning som innebär att alla legitimerade vårdgivaregrupper, dvs. inte bara specialistläkare och sju kgymnaster, skall omfattas av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär att nu gällande detaljerade ersättningslagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster med samverkansavtal med , dvs. LOL och LOS upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Beslut om taxornas utformning och ersättningsnivåerna skall överlåtas till berörda parter att komma överens om. Motivet till förslaget till en lag gällande för alla legitimerade yrkesutövare är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet. Därför bör de grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivarna vara lika i hela landet. I den föreslagna lagen anges i första hand vilka vårdgivare som avses och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av lagen. Denna innehåller bestämmelser om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom den öppna hälso- och sjukvården. Med vårdavtal avses enligt 5 § i lagförslaget avtal mellan en legitimerad yrkesutövare och ett landsting om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad av samt ett avtal om vårdersättning för sådan verksamhet. Enligt 8 § kan ingå vårdavtal med en yrkesutövare med legitimation som barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. För vårdavtal med läkare krävs att denne har specialistkompetens eller är läkare med kompetens som allmänprakti- serande läkare () och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet eller motsvarande i öppen vård för enskilda patienter. Om avser att ingå ett vårdavtal för viss hälso- och sjuk- vårdsverksamhet skall enligt förslagets 9 § ledigförklara ifrågavarande rätt till etablering. Det föreslås att vårdavtalet som avser själva etableringstillståndet skall gälla till vidare. Rätten att överlåta en etablering fastställs i den föreslagna lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att sjukvårdshuvudmannen skall kunna säga upp avtalet eller motsätta sig att etableringen överlåts till en annan vårdgivare. Vårdavtal som innebär att en vårdgivare ersätts av en annan vårdgivare skall föregås av ett samråd mellan och den vårdgivare som skall ersättas angående valet av ersättare. Vårdgivarens synpunkter skall därvid tillmätas väsentlig betydelse. De frågor som är att betrakta som en nationell angelägenhet måste lagregleras och regering och riksdag skall ge till känna vikten av nationella riktlinjer vad avser ersättningssystemen. Det föreslås att ersättningsnivåerna skall förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna. Huvudansvaret kommer därvid att ligga på de enskilda sjukvårdshuvudmännen att komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör utarbeta riktlinjer eller mera detaljerade förslag. Delegationen var i betänkandet övertygad om att såväl sjuk- vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som regleras i ersättningslagarna och då framförallt vad gäller ersättningssystemen och ersättningsnivåerna. Inget hindrar dock att på samma sätt som komma överens med vårdgivarnas centrala företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna i de enskilda avtalsförhandlingarna. Med hänsyn till förslagets konstruktion talar enligt delegationen, övervägande skäl för att inte är tillämplig vid sjukvårdshuvudmannens tecknande av avtal enligt den föreslagna lagen med enskilda yrkesutövare. Delegationen ansåg vidare att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå av privat bedriven vård inom rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslogs i betänkandet att det skulle träffas en överenskommelse mellan regeringen och om att av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarekategori bör bedrivas av personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphandling för att stimulera till uppkomsten av alternativa driftformer.