sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — sou 1999 120 d1 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en kommitté med uppdrag att bedöma etiska, medicinska, juridiska och djurs kyddsmässiga aspekter av överföring av organ, vävnad eller celler från djur till människa. förordnade chefen för departementet riksdagsledamoten till ordförande i kom- mittén. förordnades som ledamöter i kommittén dåvarande riksdagsledamöterna och som sakkunniga professor emeritus , överläkaren , , professorn , , kanslirådet , , general- direktören , , professorn , , professorn , , docenten , och f. d. lagmannen . Som sekreterare förordnades hovrättsassessorn och transplantationskoordinatorn . Chefsöverläkaren . förordnades att biträda kommittén och dess sekretariat. Kommittén, som antagit namnet , får härmed överlämna betänkandet Från en art till en annan- transplantation från djur till människa (SOU 1999: 120). Kommitténs uppdrag är härmed slutfört. 1Förslag till Lag (2000:000) om kliniska försök på människa som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur (xenoprövningslagen) ..................................................... Förslag till Lag (2000:000) om register och biobank för xenotransplantation ............................... Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)..................................................................... Förslag till Förordning (2000:000) om kliniska försök på människa som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur (xenoprövningsförordningen) .......................................... Förslag till Förordning (2000:000) med Uppdraget och dess genomförande .............................................. Allmänt om xenotransplantation.................................................. Xenotransplantation - tidiga erfarenheter ........................ Transplantationsverksamheten - nuvarande förhållanden 4.1Nuvarande förhållanden för transplantations- Allotransplantation - tidiga erfarenheter.......................... Alternativ till utveckling av xenotransplantation......................... 5.3Åtgärder för att öka tillgången på organ från Mänskliga embryonala stamceller ................................... 6.1Den immunologiska reaktionen vid xenotrans- plantation och möjligheter att påverka denna................... 6.1.2Betydelsen av olika donator- Den hyperakuta avstötningsprocessen.............. Förebyggande av hyperakut avstötning ............ 6.1.5Senare faser av avstötningen efter Förebyggande av fördröjd xenoavstötning ........ av celler från djur till människa ....................... 6.1.8Hämning av avstötning vid cellulär 6.2Fysiologiska särdrag hos gris som kan ha betydelse Smittrisk vid xenotransplantation ................................. Exempel på smitta orsakad av medicinska Xenotransplantation och smitta ...................... Kommitténs seminarium om smittrisker i samband med xenotransplantation ................................ xenotransplantation och djurens välfärd ................................... Konsekvenser ............................för djuren i olika faser Forskning och utveckling i med inriktning på Perfusion ..................................................av grisnjure Övrig xenotransplantationsforskning ..............i Etiska utgångspunkter ..........i internationella rapporter () - rapporten Etiska utgångspunkter i samband med prioritering i hälso- och ......................................................sjukvård Författningar inom hälso- och sjukvård......................... Hälso- och sjukvårdslagen............................. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ................................ Särskilt om reglering rörande information Allmänt om rätten till självbestämmande och innebörden av informerat samtycke ......... 10.2.3 Allmänt om kravet på informerat samtycke i internationella etikkoder, konventioner och regelverk ............................ samtycke i samband med genterapi ................ 10.2.5 Reglering och överväganden rörande informerat samtycke som särskilt Författningar som berör läkemedel och Lagen om medicintekniska produkter ............. Författningar som berör djurens välfärd........................ Författningar angående register och biobank................. 10.6.2 Rättslig reglering av patientregister................ 10.6.3 Rättslig reglering av biobanker ...................... förenta stater () ..................................... 11.1.4 Andra inslag i utvecklandet av en amerikansk policy för xeno- 11.3.2 Gällande ordning och pågående Europeiska unionen (EU) .............................. 12 Risker - en allmän bakgrund...................................................... Något om .................................................terminologin Allmänt om .......................................riskbestämningar Faktorer som allmänt påverkar människors Faktorer som har att göra med riskens 12.4.2 ......Faktorer som har att göra med riskens art Faktorer som har att göra med riskens Faktorer som har att göra med riskens Modeller .........................................för riskjämförelser Risk och ..............................................kunskapsluckor 13 Undersökningar om inställning till xenotransplantation............ The Partnership for organ Avslutande ...........aspekter - olika gruppers inställning 14Kommitténs undersökning: Transplantation från djur till människa - inställning hos allmänhet respektive svårt njursjuka patienter.......................................... Väntelistegruppen positiv i högre Inställningen till transplantation från djur påverkas endast i liten omfattning av en Osäkerhet föder osäkerhet och negativ Hög acceptans för celler, vävnad och Psykologiska, sociala och kulturella aspekter ............................ Avgränsning av vårt uppdrag ....................................... Allmänt om forskning och utveckling av nya Den prekliniska forskningsfasen ................................... Den kliniska forskningsfasen ........................................ Forskning - kunskap - behandling................................. Etiska principer som grund för ställningstagandet ......... Etiska principer för särskilda situationer....................... Integritet samt uppföljning och kontroll.......... Rättvisa och patienturval............................... Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse Behov, möjligheter och alternativ .................................. 18.1.1 Bristen på organ och annat 18.1.2 Xenotransplantation som behandlings- alternativ och komplement ............................. Andra alternativ än xenotransplantation......... Problem ur människans perspektiv ............................... Immunologiska och fysiologiska hinder.......... Risken för överföring av smitta...................... 18.2.4 Psykologiska, sociala och kulturella Problem för djurens välfärd.......................................... 18.3.2 Etiska aspekter på djurhållning...................... 18.3.3 Apor som ursprungsdjur och Principen om ett gott djurliv ....................... Identifiering av riskfaktorer .......................................... 18.4.2 Riskfaktorer relaterade till typen av 18.4.3 Riskfaktorer relaterade till patientens Människors uppfattning om risker med Xenotransplantation i ett allmänt Kommitténs ställningstagande och förslag 19 Kommitténs ställningstagande ................................................... Kommitténs samlade bedömning och vägval ................. Allmänna utgångspunkter och etisk 19.2.2 Vägval mot bakgrund av etiska principer och andra betydelsefulla faktorer ................... 19.2.3 Prövning av vägvalet i förhållandet till Den närmare innebörden av kommitténs vägval ............ Allmänt om innebörden av kommitténs 19.3.2 Ett särskilt regelverk och andra Utvärdering och förnyat ställnings- tagande innan behandlingsfas ........................ Den interimistiska fasen ................................ 20.1En central beslutsinstans för prövning av ansökningar om kliniska försök .................................... nämndens uppb yggnad och kompetens ........... organisation och verksamhet.......................... övriga berörda beslutsinstanser...................... 20.2.2 Granskning av utomstående experter.............. Frågor om överklagande m.m ........................ Reglering av villkor och restriktioner ............................ 21.1Särskilda insatser för inhämtande av informerat 21.1.2 Vilka särskilda insatser kan behövas? 21.1.4 Proceduren kring hur informationen presenteras och samtycke inhämtas................ 21.1.5 Tidpunkten för inhämtande av informerat Krav på förnyat samtycke ............................. 21.1.7 Särskilda formkrav och behov av Information till närstående och andra berörda ............... Information till närstående............................. 21.2.2 Information till andra berörda grupper ........... Urval av patienter ........................................................ Överväganden i internationella rapporter ....... Särskilt utsatta patientgrupper ...................................... Frågans behandling i internationella 21.4.3 MFR:s riktlinjer avseende forskning på utsatta grupper ......................................... Kommitténs överväganden och förslag........... 22 Uppföljning och kontroll............................................................ 22.1.2 Utgångspunkter för utformningen av ett system för uppföljning och kontroll Återkallelse av samtycke .............................................. Åtgärder vid överföring av smitta ................................. Smitta hos mottagaren................................... 22.4.3 Smitta hos mottagarens nära kontakter .......... Smitta hos allmänheten.................................. 23 Register och biobank ................................................................. Behov och allmänna utgångspunkter............................. Ett särskilt xenoregister ............................................... 23.2.1 Behovet och tillåtligheten av ett särskilt En särskild xenobiobank .............................................. Biobankens ändamål och uppb yggnad............ 23.3.2 Vem skall vara ansvarig för biobanken?......... 23.3.3 Skyldighet att lämna biologiska prover .......... Finansiering av biobanken ............................. 24 Övriga frågor som tas upp i direktiven ..................................... 24.1Fördelning av biologiskt material från djur 24.1.2 Faktorer gemensamma för klinisk forsknings - respektive behandlingsfas ........... 24.1.3 Fördelning i klinisk forskningsfas .................. Fördelning i behandlingsfas ........................... Riktlinjer för kvalitetskontroll och säkerhet ................... Ansvar för kvalitets- och säkerhets- 24.2.3 Kontrollen av säkerhet och kvalitet vid importerat biologiskt material ................. Forskning och utveckling.............................................. Register och biobank.................................................... Kostnadskonsekvens för staten ..................................... Kostnadskonsekvens om xenotransplantation blir Förslaget till xenoprövningslag ..................................... Förslaget till lag om register och biobank Förslaget till ändring i sekretesslagen............................ Förslaget till xenoprövningsförordning ......................... Förslaget till förordning med instruktion Bilaga 2 Artikel av ............................................ Bilaga 3 Artikel av ....................................... Bilaga 5 Kommitténs undersökning: Enkät till allmänheten ....... Bilaga 6 Kommitténs undersökning: Enkät till njursjuka ........... Bilaga 7 Kommitténs undersökning: Informationsbrev till Bilaga 8 Kommitténs undersökning: Informationsbrev till Bilaga 9 Kommitténs undersökning: Påminnelsebrev till Kommitténs undersökning: Påminnelsebrev till Kommitténs undersökning: Tabeller ........................... Galaktos 1,3Galaktos Non heart beating donors Svenskt Register för Aktiv Uremivård den livsuppehållande behandling som ges p.g.a. en häftig allmän överkänslighetsreaktion transplantation mellan två individer av samma art ämnen som upplevs främmande av immun- systemet och utlöser en immunreaktion proteiner som känner igen främmande ämnen, s.k. Varje antikropp känner bara igen ett slags ett slags cellens självmord små blodkroppar som deltar i koagelbildningen motsvarar biosafety, dvs. vid hantering av levande material En faktor som motverkar aktive- ring av komplement, se komplementreglerare en metod att avlägsna avfallsämnen från blodet och att upprätthålla en normal salt koncentration i blodet vid tillstånd då njurfunktionen är starkt nedsatt eller har upphört transplantation mellan två mer avlägset besläktade Om mottagaren inte förbehandlas förstörs transplantatet i hyperakut avstötning. i detta sammanhang åsyftas givare av organ från individ under utveckling från äggets första delning till kläckning eller födsel celler på insidan av kärlväggen genomspolning av ett organ utanför kroppen via plastslangar som anslutits till patientens blod- Galaktos 1,3Galaktos förkortas Gal , sockermolekyl som finns på alla cellers yta hos alla djur utom vissa apor och Vid xenotransplantation från gris är det ett viktigt antigen som immunförsvaret reagerar isolering och förökning av gener, som sedan över- förs i nya cellkärnor där dessa gener inlemmas i kromosomerna, se också transgent djur mekaniskt hjärtstöd i form av pumpsystem som opereras in i bröstkorgen modern dialysliknande metod att selektivt avläg- sna antikroppar av en viss typ. läkemedel som hämmar immunförsvaret inoperation av icke levande organ, vävnader eller bildas som en del av immunsvaret mot ett främ- uppkomma efter en infektion, vaccination eller försök utanför kroppen, t.ex. i provrör eller stu- dier av utopererade organ konstgjord framställning av genetiskt identiska del av immunförsvaret som bl.a. kan förstöra cell- Binder till antikroppar som riktar komplementet mot specifika mål ämnen som hämmar komplementaktivering och skyddar kroppen från att skadas av det egna Varje art har sina specifika att grisens komplementreglerare inte kan hämma transgena grisar uttrycker mänskliga komplement- reglerande ämnen (t.ex. humant DAF) förefaller däremot den hyperakuta avstötningen av organet transplantation mellan två närbesläktade arter. Hyperakut avstötning uppkommer inte. vita blodkroppar som deltar i immunreaktionen Langerhanska (cell)öar ansamlingar av hormonproducerande celler i buk- Innehåller bl.a. de insulinproduce- vita blodkroppar som deltar i immunreaktionen vita blodkroppar som deltar i immunreaktionen djur som genomgår transplantation med organ, vävnad eller celler från annat djur, t.ex. apa som blir transplanterad med hjärta eller njure från gris antikroppar som finns utan föregående stimulering av immunförsvaret, t.ex. finns antikroppar mot gris även hos människor som aldrig ätit griskött. Kallas även preformerade antikroppar vita blodkroppar som deltar i immunreaktionen förkortas NHBD, som avlidit efter jfr sentinel animal, djur som får leva sin natur- liga livslängd i en besättning där övriga djur avses bli ursprungsdjur (se nedan) perfusion: genomspolning av ett organs blodkärl icke verksam substans som används som jämfö- relse för att värdera effekten av aktiv behandling blodet består av röda och vita blodkroppar, blod- plättar och plasma. vatten och äggviteämnen som hormoner, koagula- dialysliknande metod att avlägsna plasma. Används för att ta bort antikroppar men andra ämnen som finns i plasman t.ex. koagulationsfak- förkortas PCR, molekylärbiologisk diagnostisk betecknar patient som är i förestående behov av Immunologisk reaktion riktad mot det grundceller med förmåga att utvecklas till olika en livshotande blödning invid hjärnan urinförgiftning som kräver aktiv behandling i form av dialys eller transplantation djur vars genetiska uppsättning har förändrats antingen genom tillägg av främmande gener eller genom att naturligt förekommande gener tagits bort (s.k. knock-out) tillföra t.ex. blodkomponenter till blodbanan överföring av levande organ, vävnad eller celler jfr source animal, djur från vilka man tar till- vara levande biologiskt material för transplanta- urinförgiftning, jfr terminal uremi alla celler i kroppen har individspecifika moleky- ler på sin yta utgörande individens s.k. vävnads- Dessa molekyler kan ses som ett person- nummer på cellnivå med hjälp av vilka immun- systemet kan skilja mellan egna och främmande infektion relaterad till xenotransplantation transplantation mellan två individer av olika art sjukdom som på ett naturligt sätt kan överföras mellan djur och människa Uppdraget och allmänna utgångspunkter Vårt uppdrag har bestått i att bedöma medicinska, etiska, rättsliga och djurskyddsmässiga aspekter av överföring av organ, vävnad eller celler från djur till människa (xenotransplantation), varvid vi till xenotrans- plantation också har hänfört medicinska förfaranden som består i att en människas blod utanför kroppen kommer i kontakt med levande biologiskt material från djur och sedan återförs till denne (s.k. extra- corporeal perfusion). Kommitténs huvudsakliga uppgift har varit att överväga hur samhället skall ställa sig inför förestående kliniska försök på människa med xenotransplantation och vilken instans som i så fall skall pröva frågan om tillstånd till sådana försök. Mot denna bakgrund har kommittén främst inriktat sina överväganden och förslag på vad som bör ske och vilka åtgärder som behöver vidtas i den kliniska forskningsfasen (den fas där man övergår till försök på människor). Syftet med sådan klinisk forskning är ofta att behandla den enskilda patienten men också att vinna ny kunskap till gagn för framtida patienter och för samhället i stort. Under den kliniska forskningsfasen har därför både kunskapsperspektivet och patientper- spektivet betydelse. Kunskaper som erhålls i denna fas har stor betydelse för värderingen av xenotransplantation som behandlingsmetod. Våra förslag måste ses i ljuset av denna avgränsning av uppdraget. Undersökning om människors inställning till xenotransplantation För att få kännedom om vilken inställning människor har till xeno- transplantation har kommittén utfört en enkätundersökning. Enkäten skickades dels till ett slumpmässigt urval av allmänheten i åldern (1 000 personer), dels till alla svårt njursjuka patienter i åldern som väntade på njurtransplantation i (460 patienter). Undersökningen visar att man ser positivt på fortsatt forskning kring xenotransplantation. Av denna framgår vidare att det inte finns något massivt motstånd mot att ta emot levande biologiskt material från djur för transplantationsändamål, under förutsättning att resultat och smittris- ker är desamma som vid transplantation från människa. Patienter som väntar på njurtransplantation är i högre utsträckning positiva än all- mänheten. Inställningen till transplantation från djur påverkas endast i liten omfattning av att det rör sig om en livshotande situation. Om man ställs inför en större osäkerhet gällande resultat och smittrisk än vid transplantation från människa blir man mera negativ och osäker. Både allmänhet och patienter som väntar på njurtransplantation är i högre utsträckning positivt inställda till att ta emot celler och vävnad från djur än att ta emot hela organ. Faktorer av betydelse för ställningstagandet En avvägning mellan kunskapskravet och försiktighetsprincipen Kommittén har vid sin bedömning och sitt ställningstagande till xenotransplantation utgått från vissa etiska principer. Den ena är principen om att göra gott tolkad som ett kunskapskrav. Den närmare innebörden av kunskapskravet är att man bör utveckla områden där det finns stor potential att vinna ny kunskap som gör det möjligt att tillgodose starka hälsorelaterade behov. Den andra är principen att inte skada tillämpad som en försiktighetsprincip . Försiktighetsprincipen syftar till att minimera risken för skada genom att påverka utformningen av regelverket och andra inslag i infrastrukturen kring xenotransplantation så att denna i tillräcklig utsträckning förses med olika skyddsåtgärder och andra försiktighetsmått. Det kan ibland vara svårt att tillgodose både kunskapskra- vet och försiktighetsprincipen. Principerna kan med andra ord komma i konflikt med varandra och det får då ske en avvägning mellan dem. Djuren måste kunna leva ett gott djurliv En faktor som har stor betydelse för vårt ställningstagande är hur djurens välfärd påverkas av xenotransplantation. Djur som används som ursprungsdjur för xenotransplantation kom- mer att betraktas som försöksdjur enligt svensk djurskyddslagstiftning och kommer därför att omfattas av det särskilda regelverk som gäller för sådana djur. En förutsättning för att man skall kunna godta xenotransplantation utifrån djurskyddsmässiga utgångspunkter är att djuren får leva ett gott djurliv. Vi har därför utformat en princip om ett gott djurliv, vilken i sin tur bygger på att vissa grundförutsättningar är uppfyllda. Detta skall prövas i varje enskilt fall. Grundförutsättningarna är följande. Gällande djurskyddslagstiftning skall följas. Djuren skall ha en god hälsa och en rimlig möjlighet att utöva sitt naturliga beteende. Eventuella genetiska modifieringar av ursprungsdjuret skall inte i sig medföra något ytterligare lidande. Bristsituationen gör att patienters behov inte kan tillgodoses Transplantation utgör en framgångsrik behandlingsmetod för att rädda liv, lindra symtom och avsevärt förhöja livskvalitén för patienter med bristande organfunktion. Det stora problemet är bristen på organ och annat biologiskt material för transplantation, något som innebär att behov hos många patienter med livshotande tillstånd eller kroniska sjukdomar inte kan tillgodoses. Ytterligare åtgärder som förbättrade rutiner och informationskampanjer bör vidtas för att öka antalet donato- rer, men enligt kommitténs bedömning kommer ändå inte hela behovet att kunna täckas. Alternativa vägar att tillgodose behoven I den nuvarande bristsituationen måste olika alternativa vägar att möta behoven prövas. X enotransplantation är ett av alternativen. Etablering av xenotransplantation som en kompletterande behandlingsmetod till allotransplantation förutsätter att riskerna bedöms vara acceptabla och hanterbara. Under dessa förutsättningar kan xenotransplantation enligt kommitténs mening innebära ökade möjligheter att komma till rätta med den nuvarande bristsituationen. Dessutom skulle det kunna innebära större möjligheter att utveckla behandlingsmetoder för nya patientgrupper, t.ex. cellulära transplantationer för patienter med diabe- tes eller Parkinsons sjukdom. Vi har också undersökt om det finns andra alternativ till allotrans- plantation. I det sammanhanget har vi tagit upp och berört preventiv medicin och andra åtgärder för att undanröja eller fördröja orsakerna till bristande organfunktion, olika åtgärder för att öka tillgången på organ och annat biologiskt material från människor, användning av konstgjorda organ samt odling av organ, vävnad och celler med utgångspunkt från embryonala stamceller från människa. Enligt vår bedömning kan flera av dessa alternativ bidra till att minska den nuvarande bristsituationen men av olika skäl som vi redovisar i betänkandet kan de varken var för sig eller tillsammans helt avhjälpa denna inom överskådlig tid. En bedömning av xenotransplantation måste inbegripa en rad olikartade och komplexa problem. De medicinska problemen gäller sådant som risken för överföring av smitta samt immunologiska och fysiologiska hinder. Andra problem är förknippade med psykologiska, sociala och kulturella faktorer. Smittöverföring - ett fullt tänkbart scenario