sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Genom beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden inom lämnades ett uppdrag till koncernledningen inom att utreda förhållande till externa vårdgivare. Utredningsupp- draget var att beskriva den av finansierade privat bedrivna vårdens omfattning och de förutsättningar under vilka denna vård arbetar. Vidare gällde uppdraget att utforma strategier för hur rela- tionerna mellan och privatvården skall fortleva och kunna utvecklas. Utredningen, som antog namnet Partner 98, avlämnade sin rapport . I avsnitt 6.3 redovisas kortfattat innehållet i det lämnade arbetet från Partner 98. Samverkansdelegationen har i sitt slutbetänkande uttalat att en utgångs- punkt för delegationens arbete har varit att svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefinansierad och demokratiskt styrd. Delegationen anser att en förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftfor- mer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt sepa- reras från den egna verksamheten. 6.2.2Lagen om etablering av enskilda vårdgivare Delegationen konstaterar i sitt betänkande att det i princip inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare verksamma i egen regi med offentlig finansiering. Det är därför enligt delegationen viktigt att värna om en utveckling där det också ges utrymme och möjlighet att etablera sig som enskild vårdgivare. För att detta enligt delegationen skall komma till stånd krävs klara spelregler vilket i sin tur skapas genom långsiktiga vårdavtal och möjlighet att överlåta sin etablering. Delegationen anser det inte, med hänsyn till regerings och riksdags uttalade mening att de nationellt fastlagda taxorna inte skall fastslås av regeringen, vara en framkomlig väg att föreslå nationella ersättningssystem för ett flertal olika vårdgivaregrupper. I konsekvens härmed har delegationen föreslagit en lösning som innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning angående privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters villkor och ersättningssystem (LOL och LOS med vidhängande förordningar FOL och FOS) skall upphöra att gälla och ersättas med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Den föreslagna lagen innebär således att samtliga legitimerade vård- givaregrupper omfattas av samma grundläggande v illkor. Delegationen föreslår att beslut om taxornas utformning och ersätt- ningsnivåer skall överlåtas till berörda parter att komma överens om. Vidare föreslår delegationen att regeringen och skall träffa en överenskommelse om att av all öppenvårds- verksamhet inom respektive landsting och vårdkategori skall bedrivas antingen som personliga etableringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling. I lagförslaget anges att sjukvårdshuvudmännen skall ledigförklara vakanta eller nya etableringar och att intresserade vårdgivare får anmäla sitt intresse att bedriva verksamheten. Av lagförslaget framgår även bl.a. att den del av vårdavtalet som avser etableringstillstånd i princip skall gälla tills vidare. Uppsägning från landstings sida av ett avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård får endast ske om det föreligger sakliga skäl. I den föreslagna lagen anges vidare att regeringen skall tillsätta ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall bl.a. följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna lagen och de avtal som träffas med stöd av denna samt pröva frågor angående rätt till avtal, överlåtelse av avtal eller ersättning för uppkommen ekonomisk skada som landsting och vårdgivare hänskjuter till rådet. Rådets uttalande skall vara väg- ledande för de vårdgivare och sjukvårdshuvudmän som berörs. Till betänkandet fogades två särskilda yttranden. läkarför- bunds och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds representanter i utredningen hemställde att de nationella vårdtaxorna även i fortsättningen skall fastställas av regeringen. Svenska Kommunförbundets representanter i utredningen anförde att delegationens uppgift enligt direktiven varit att följa utvecklingen när det gäller samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård och att underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. Enligt de båda förbundens representanter går de förslag som presenterades i betänkandet långt utöver direktiven. Om syftet hade varit att lägga fram förslag som fastlägger nya sjukvårdspolitiska principer och ändra de grundläggande förutsättningarna och ansvarsförhållandena, borde detta enligt den skiljaktiga meningen ha beretts av en parlamentarisk kommitté. Vidare anförs i den skiljaktiga meningen bl.a. att det i betänkandet inte ges någon klar bild av de förändringar som föreslås och att det saknas en konsekvensanalys. 6.2.3Upphandling av vårdavtal som föreslås av Samverkansdelegationen Delegationen anser att det bör finnas två parallella system för alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. När hela eller delar av verksam- heten läggs ut på entreprenad och / eller drivs av kommersiella företag skall verksamheten bli föremål för offentlig upphandling. Detta gäller vårdhem, sjukhus och olika typer av medicinsk service. Enligt delega- tionen talar emellertid övervägande skäl för att enskilda vårdgivares verksamheter inte bör bli föremål för offentlig upphandling. Delegationen ifrågasätter i det sammanhanget det riktiga i NOU:s upp- fattning att det finns möjlighet att priskonkurrera, mot bakgrund av att verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd av politiska beslut. Genom den föreslagna lagen anser sig delegationen ha utvecklat ett ansökningsförfarande som fungerar som urvalsprocess för enskilda vård- givare. Den vårdgivare som väljs får därmed en personlig etablering där villkoren redan huvudsakligen är fastställda enligt lag eller genom nationella riktlinjer som utformats gemensamt av sjukvårdshuvudmän- nen och vårdgivarnas företrädare. Delegationen anser därmed att övervägande skäl talar för att inte är tillämplig för dessa personliga etableringar där vårdgivare är verksamma enligt den föreslagna lagen. Slutligen anser delegationen att det är olyckligt att konkurrenslagen inte är tillämplig på myndighets beslut om upphandling och menar att en tillämpning av lagen skulle kunna leda till en effektivare vårdproduktion. 6.2.4Remissinstansernas synpunkter på Samverk- ansdelegationens förslag Många remissinstanser var positiva till förslaget att samla alla legitime- rade vårdgivares grundläggande villkor för etablering med offentlig finansiering i en lag. Emellertid var ett flertal remissinstanser negativa till olika delar av lagen. och det blivande läns landsting var kritiska till förslaget i dess helhet. avstyrkte den föreslagna lagen. Här kommer enbart att redovisas remissinstansernas synpunkter på om tecknande av vårdavtal enligt den föreslagna lagen skall vara föremål för offentlig upphandling och om någon särreglering bör ske för verksamheter som bedrivs av olika ideella organisationer. Flertalet av remissinstanserna som yttrat sig angående LOU:s tillämplighet vid tecknande av vårdavtal med enskilda vårdgivare anser, i likhet med delegationen, att i sin nuvarande form inte är lämplig att tillämpa på hälso- och sjukvårdstjänster och välkomnar en översyn av lagen. NOU menar dock att hälso- och sjukvårdstjänster som regleras i vårdavtal omfattas av oavsett den föreslagna lagen men påpekar att det från upphandlingssynpunkt inte torde föreligga några lagliga hinder mot att undanta de hälso- och sjukvårdstjänster som avses enligt den föreslagna lagen från LOU:s tillämpningsområde. anser i sitt remissvar att en sådan särreglering ur upphandlingssynpunkt som föreslås beträffande ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksamhet skulle kunna strida mot rådande principer på upphandlingsområdet och eventuellt också mot EG- direktivet. Att ställa olika krav eller ha olika regler beroende på vård- givarens associationsform torde enligt verket strida mot kravet på lika behandling av anbudsgivare. anser vidare, i anledning av den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vård- avtal m.m., att det i betänkandet inte synes vara klarlagt om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, en arbetstagare eller en företagare. Denna oklarhet gör det enligt verket svårt att se vilken part som delegationen avser skall företräde de enskilda vårdgivarna i förhandlingar med . Att klarlägga förhållandet mellan och de enskilda vårdgivarna synes, enligt bedömning, vara väsentligt för att uppnå en effektiv samverkan i sjukvården. K onkurrensverket föreslog därför att Utredningen om sjukvårdsupphandling får i uppgift att klarlägga detta förhållande. I har genomförts en utredning angående förhållande till privata vårdgivare. Utredningen antog namnet Partner 98. Utredningens uppdrag var att beskriva den av finansierade privat bedrivna vårdens omfattning och de förut- sättningar under vilka denna vård arbetar. Uppdraget gällde även att utforma strategier för hur relationerna mellan och privatvår- den skall fortleva och kunna utvecklas. Utredningen avlämnade en rapport. I arbetet ägnades särskild uppmärk- samhet åt olika aspekter av upphandlingslagstiftningen. Särskild vikt lades därvid på frågan hur med nuvarande lagstiftning skall upprätthålla och utveckla långsiktiga och förtroendefulla relationer till privata vårdgivare. I det följande lämnas en redogörelse för de av Partner 98 framlagda synpunkterna angående LOU:s tillämplighet vid köp av hälso- och sjukvårds tjänster från privata vårdgivare. Sammanfattningsvis kommer Partner 98 i sina överväganden fram till att det är möjligt för att genom upphandlingsförfarande enligt vidmakthålla och upprätta relationer till privata vårdgivare. Den uppfattning som framförs i arbetet är att skall t illämpas i samtliga fall när avtal träffas med privata vårdgivare. Undantaget är dock, anser Partner 98, i huvudsak de avtal som träffas med specialistläkare och sjukgymnaster som arbetar enligt LOL eller LOS. Partner 98 anser att även landstingsintern verksamhet kan inbjudas att delta i en upphandling enligt . Med hänsyn till kravet på konkur- rensneutralitet och behovet av förberedelser inför konkurrensutsättning skall det i så fall fattas beslut härom i särskild ordning. Något politiskt ställningstagande till arbetet som utförts inom Partner 98 har inte gjorts inom . I den rapport som Partner 98 lämnat ges en redovisning av den privat bedrivna vårdens nuvarande omfattning inom läns landsting och en redogörelse för hur upphandlingsreglerna tillämpats inom . Upphandling sker , med vissa undantag, vid lands- tingets tecknande av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster med privata vårdgivare. Enligt 98 har vårdavtal som ingåtts med läkare/sjukgymnast som före avtalsrelationen arbetade enligt den nationella taxan inte blivit föremål för ett upphandlingsförfarande. Skälet är att relationen redan är etablerad. Enligt en övergripande samverkanspolicy (HSN 1995) eftersträvar en fördjupad avtalsrelation med just dessa vårdgivare. Att av formella skäl genomföra ett upphandlingsförfarande, när som finansiär redan är bunden av att finansiera vård- givarnas verksamhet, har därför inom inte bedömts vara för- nuftigt. Upphandling har inte heller genomförts inom då vårdavtal träffats med mindre grupper av läkare i öppen specialistvård . Dessa avtal har enligt Partner 98 haft karaktären av ersättningsetableringar/eta- bleringar enligt nationella taxan, vilket bl.a. framgår av att berörda läkare enligt vårdavtalen givits rätt att övergå till ersättning enligt den nationella taxan för den händelse någon part skulle vilja frångå avtalet efter avtalstidens upphörande. Det anges vidare att har ett flertal mångåriga avtalsförhål- landen med ett stort antal vårdgivare inom främst somatisk vård, olika typer av rehabilitering samt psykiatrisk vård . I avvaktan på rekommen- dationer från Partner 98 har förlängningar av dessa avtal genomförts efter förhandlingar i samråd mellan samtliga berörda sjukvårdsområden och respektive avtalspart. Inom området medicinsk service har inom upphandling genomförts i stor omfattning och då omfattat såväl privata vårdgivare som landstingsinterna enheter. Dessa enheter har inbjudits att delta i enlighet med beslut om riktlinjer för kon- kurrensutsättning. Kritik har enligt Partner 98 riktats mot upphand- lingarna från både externa och interna enheter. Kritiken har avsett svå- righeter för berörda vårdgivare att bedöma bl.a. objektivitet i kvalitets- säkringar och prisjämförelser. Vårdgivarna har också haft invändningar mot definitioner och andra preciseringar av de tjänster som upphandlats och på krav om återrapportering till finansiären. Partner 98 anser att den kritik som framkommit i dessa upphandlingar nog bör kunna tolkas som att den beror på att vårdgivarna har varit ovana vid upphandlingar och att de som upphandlat varit oförberedda på de starka reaktioner som det väcker hos vårdgivarna att få sin verksamhet inträngande analyserad och värderad. Partner 98 påtalar även att det inte varit aktuellt att tillämpa upphandlingslagen vid bidragsgivning till olika ideella föreningars och stiftelsers sjukvårdsverksamhet . 6.3.3Partner 98:s överväganden och förslag Partner 98 framhåller de positiva effekter som ligger i ett upphandlings- förfarande. Enligt 98 stimulerar det till och skapar möjligheter till utveckling för vårdgivarna. Det ger ökade möjligheter för att använda tillgängliga resurser på effektivast möjliga sätt. I rapporten påtalas särskilt att i på en del områden genom upphandling fått till stånd avtal som inneburit att kostnaderna kunnat reduceras med bibehållen eller förbättrad kvalitet. Som exempel på detta nämns bl.a. upphandling av röntgenservice och gråstarrsoperationer. Partner 98 behandlar vidare frågan om sjukvårdstjänster ur upphand- lingssynpunkt är speciella jämfört med andra tjänster. Den bedömning som görs är att anskaffning av hälso- och sjukvårdstjänster i likhet med anskaffningar av andra tjänster skall föregås av ett upphandlingsförfarande. Skälet till den osäkerhet som rått i frågan beror bl.a. enligt Partner 98 på att tjänsternas innehåll och att de som leder den medicinska verksamheten inte är vana vid att utsättas för konkurrens. Trots de komplikationer som ligger i upphandling av sjukvårds- tjänster och de speciella förhållanden som råder på sjukvårdsmarknaden gör Partner 98 bedömningen att kan tillämpas vid i princip all upp- handling av sjukvårdstjänster. Utredningen anser att upphandling skall ske samt och att detta är ett verkningsfullt medel att skapa och upprätt- hålla konkurrens i hälso- och sjukvården och en sund affärsmässighet i relationerna mellan och privata (och offentliga) vårdgivare. Partner 98 anser det viktigt att upphandlingsprocessen får en struktur som är tydlig och enhetlig. På grund härav föreslår man att det vid genomförande av upphandlingar skall prövas om det är möjligt att utarbeta en gemensam avtalsmall som innehåller alla nödvän- diga formella relationer mellan parterna samt krav på kvalitetssäkring och systematiskt kvalitetsarbete. Deltagande av landstingsinterna enheter Partner 98 konstaterar att det i riktlinjer för konkurrens- utsättning anges att landstingsinterna enheter skall inbjudas delta i anbudsgivning vid upphandlingar. Partner 98 anser att landstingsinterna enheter skall inbjudas delta i anbudsgivning endast om det är fattat särskilt beslut om att konkurrensutsätta denna verksamhet och om berörda enheter haft rimlig tid att förbereda sig för att delta i anbudsgiv- ningen. Om interna enheter skall delta i anbudsgivningen förutsätter detta enligt Partner 98 att enheterna har tydligt avgränsade verksamheter och ekonomi. De volymer tjänster som upphandlas externt bör enligt Partner 98, om inte finansiering för ytterligare volymer beslutas särskilt, i ett inledningsskede begränsas till högst de volymer vårdtjänster som f.n. produceras av privata vårdgivare. Partner 98 anser att det finns skäl att föreslå vissa undantag från upp- handlingskravet för vissa vårdgivare. Ett sådant undantag bör gälla vid tecknande av avtal med läkare och sjukgymnaster som redan är verk- samma enligt LOL eller LOS. Om sådana vårdgivare eller enheter av sådana vårdgivare deltar i ett upphandlingsförfarande och inte får avtal utifrån den genomförda upphandlingen kan dessa ändå fortsätta att bedriva verksamhet enligt de angivna ersättningslagarna. Detta skulle enligt Partner 98 förutsätta att är berett att inför en upphand- ling fördubbla den upphandlande verksamheten eller alternativt var beredd att avbryta upphandlingen på grund av bristande finansiering. Även förnyelse av befintliga husläkaravtal skall enligt Partner 98 kunna ske utan upphandling, eftersom dessa vårdavtal innehåller v illkor som berättigar läkaren att övergå till den nationella taxans regler i det fall husläkaravtalet skulle upphävas. Partner 98 ser etableringar enligt LOL eller LOS som otidsenliga. Sådana etableringar ger oinskränkt rätt för vårdgivaren att under återsto- den av sitt verksamma liv arbeta med finansiering från . I stort sett endast mycket flagranta kvalitetsbrister, som leder till deslegiti- mering, kan leda till att landstingsfinansieringen upphör. En avtalsrela- tion skall enligt utredningens uppfattning innebära ömsesidiga fördelar för parterna och ömsesidigt risktagande. Partner 98 anser därför att bör avveckla avtalsformen enligt dessa ersättningslagar och att nya samverkansavtal inte bör tillkomma. Partner 98 påtalar vidare att ett speciellt område är att hantera läkare och sjukgymnaster som avser att ersätta personer som är verk- samma enligt LOL eller LOS. Behov av ersättningsetableringar kan exempelvis uppstå när en person uppnått pensionsålder eller av andra skäl vill sluta sin aktiva tjänst. sker ersättningsetableringar inom utan ett föregående upphandlingsförfarande. Förhandlingar tas i stället upp direkt mellan berört sjukvårdsområde och den aktuella vårdgivaren. Partner 98 anser det viktigt att för framtiden skapa former som medger att dessa frågor kan hanteras öppet och förtroendefullt mellan alla berörda parter. Partner 98 anser således att s.k. ersättningsetablering inom ramen för ett befintligt vårdavtal skall kunna ske utan att det föregås av upphandling. Vårdgivaren skall vara skyldig att ta upp frågan med . skall godkänna den nya vårdgivaren, så att totalantalet läkare/sjukgymnaster med etableringsrätt enligt LOL eller LOS inte utökas. Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 7Enkätsvar och synpunkter från sjuk- vårdshuvudmän, privata vårdgiva- res organisationer och stiftelser För att kunna göra de överväganden som direktiven föreskriver har utredningen haft kontakter och sammanträffanden med ett flertal företrädare för olika privata vårdgivare, intresseorganisationer, sjukvårdshuvudmän samt de ideellt drivna Röda Korsets sjukhus, och . Utredningen har i samarbete med genomfört en hearing med företrädare för de privata vårdgivarna , , Hälsa och , GrannskapsService i , Stiftelsen och . Vid denna hearing deltog även representanter från olika sjukvårdshuvudmän från , , , , , och . Vidare har utredningen sammanträffat med representanter från , de privata vårdgivarnas intresseorganisa- tioner såsom , , , , samt diverse kontakter och sammanträffande med olika enskilda vårdgivare såsom exempelvis representanter från , , och . I detta kapitel redovisar utredningen vad som huvudsakligen framkommit under dessa sammanträffanden. För att klarlägga hur landstingen och kommunerna uppfattat, tolkat och efterlevt gällande regler om offentlig upphandling har utredningen genomfört en enkätundersökning som skickats till landets samtliga landsting och kommuner. Resultatet av denna undersökning redovisas inledningsvis i detta kapitel. Därefter redovisas kortfattat de olika synpunkterna som kommit utredningen till del från: 142 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... Röda Korsets sjukhus, och diakonisäll- skap. 7.2Redovisning av inkomna synpunkter Det ligger i utredningens intresse att få vetskap om hur landstingen och kommunerna tillämpar då de köper hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare samt att inhämta aktörernas olika synpunkter på ett upphandlingsförfarande vid köp av sådana tjänster. I anledning härav har utredningen genomfört en enkätundersökning med samtliga landsting och kommuner. I detta avsnitt redovisas kortfattat resultaten från utredningens enkät- undersökning, varvid landstingens enkätsvar redovisas för sig och kom- munernas svar för sig. Frågorna i enkäten framgår av bilaga 3. Landstingens ingående av vårdavtal med privata vårdgivare Enkäten har, som tidigare nämnts sänts till samtliga landsting. Detta betyder att det nya Skånelandstinget ingår som en enhet. har dock redovisats för sig. Separata enkäter har skickats ut till de f.d. landstingen i . Således har svaren från f.d. landsting, f.d. landstingen i och samt redovisats för sig. Totalt har 25 utskick gjorts och 24 svar har erhållits. Detta betyder en svarsfrekvens om . Då det i den fortsatta redovisningen anges landstingen avses även , och . Samtliga landsting har uppgett att man i vart fall har något nu löpande vårdavtal med privata vårdgivare. Förekomsten av avtal mellan olika landsting varierar. har uppgett att det under den i enkäten aktuella tiden hade 1389 vårdavtal med privata vårdgivare. Detta landsting är det landsting i landet som har flest vårdavtal. landsting är det landsting som har minst antal vårdavtal (två stycken). Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... Föregås landstingens tecknande av vårdavtal med privata vårdgivare av ett upphandlingsförfarande ? Enbart att fåtal av de träffade vårdavtalen har föregåtts av ett upphand- lingsförfarande enligt . Elva av de landsting som svarat på enkäten har uppgett att de överhuvudtaget inte upphandlat några avtal avseende hälso- och sjukvårdstjänster. Övriga 13 landsting har uppgett att man i vart fall vid något t illfälle genomfört ett upphandlingsförfarande enligt då avsikten varit att teckna ett vårdavtal med en privat vårdgivare. De avtal som ingåtts med andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster har oftast före- gåtts av ett anbudsförfarande. Landstingen har även i stor utsträckning upphandlat tjänster för medicinsk service. Ett par landsting har uppgett att man upphandlat vårdavtal som ingåtts med läkare/sjukgymnaster som inte tidigare varit verksamma enligt LOL eller LOS. Ett landsting har uppgett att man enbart träffar samverkansavtal med "nya" läkare/sjukgymnaster. Detta för att "slippa" ett LOU-förfarande. Majoriteten av de landsting som genomfört något upphandlingsför- farande avseende hälso- och sjukvårdstjänster har uppgett att man inte tillämpat upphandlingsreglerna vid vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster eller grupper av dessa vårdgivare som har ett avtal med rätt till ersättning enligt gällande ersättningslagar . Ett par av landstingen har vidare uppgett att man inte heller företagit ett upp- handlingsförfarande för tecknande av vårdavtal med sådana vårdgivares bolag. Anledningen till att landstingen inte tycker att ett upphandlings- förfarande bör företas vid tecknande av vårdavtal med dessa grupper är att landstingen anser att man redan genom samverkansavtalet förbundit sig att finansiera den vård dessa vårdgivare utför. har påtalat att avtal med stiftelser och ideella organisationer bör föregås av ett upphandlingsförfarande. stad har uttalat att man inte bedömt sig ha någon fördel av att genomföra ett upphandlingsförfarande vad avser vårdavtal med dessa stiftelser och organisationer. Således föregås långt i från alla vårdavtal av ett anbudsförfarande enligt . Landstingen har uppgett att vårdavtalen i huvudsak löper . I samtliga fall då vårdgivaren övergått från samver- kansavtal till vårdavtal har vårdgivarna efter vårdavtalets giltighetstid haft rätt att återgå till verksamhet enligt det tidigare träffade samver- kansavtalet.