sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Dessa kan vara av skiftande art, alltifrån t.ex. kvinnotidningar till kulturföreningar eller religiösa samfund som har bred förankring och hög trovärdighet inom en viss grupp eller kultur. Dessa aktörer måste självfallet identifieras, engageras och delta i arbetet på sina egna villkor, men de kan också stimuleras till aktiva insatser genom att man erbjuder särskilda resurser för arbetet. Även när det gäller de grupper som avses här, kan dock de främsta utsikterna till framgång förknippas med samhällsinriktade strategier som stödjande miljöer. Att påverka samhällsklimatet kring rökningen genom förbud mot tobaksreklam, rökfri miljö på arbetsplatser och i gemensamma lokaler m.m. blir därför en viktig uppgift i arbetet på att långsiktigt minska hälsoskillnaderna mellan olika grupper. Bruket av snus skall inte öka. Hälsoriskerna av snus är ännu ofull- ständigt utforskade. Man vet, som påpekats, att snusning kan leda till skador i munhålan, dvs. på tänder och tandkött, samt till nikotinbero- ende. Snus innehåller bl.a. nitrosaminer som är cancerframkallande. Ex- perimentella studier har visat att snus kan framkalla cancer hos för- söksdjur. Epidemiologiska studier utförda i och har tidigare visat att snusande ökar risken för munhålecancer. svenska studier har dock inte kunnat påvisa en ökad risk för munhåle- cancer hos snusare. Jämfört med rökare exponeras dock vanesnusaren för betydligt större halter av nikotin. Nikotin har en mångfald effekter t.ex. på hjärta och blodkärl, magtarmkanal och ämnesomsättning, alla otillräckligt utredda framför allt när det gäller långtidseffekter. således skäl till försiktighet i inställningen till snusning och anledning att verka för att unga inte börjar snusa. Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning Miljötobaksrök, s.k. passiv rökning, har numera konstaterats vara ett hälsoproblem. Långvarig passiv rökning leder bl.a. till ökad risk för lungcancer och hjärt- och kärlsjukdom. I beräknas drygt 500 personer dö av sjukdom som har samband med passiv rökning. Små barn som utsätts för passiv rökning har ökad risk för luftvägsin- fektioner, öroninflammationer och astma-allergi. Det finns också ett samband mellan miljötobaksrök och plötslig spädbarnsdöd. Under de år som tobakslagen varit i kraft har man konstaterat att det finns brister i skyddet mot passiv rökning och en del problem med till- lämpningen av bestämmelserna om rökfria miljöer. Den mest angelägna åtgärden från medicinsk syn- punkt är att förbättra barns skydd mot passiv rökning i hemmiljön. Anställda i vissa verksamheter. Rätten till rökfri arbetsmiljö kan inte alltid upprätthållas till följd av verksamhetens art. Exempelvis inom kan man inte avstå från att ge bistånd med hänvisning till att biståndstagaren röker i hemmet. I viss mån kan problem undvikas genom schemaläggning eller på frivillig väg. med ett fåtal anställda saknar ofta en central policy för t.ex. rökning i arbetsmiljön. Enstaka anställda finner det ofta i praktiken omöjligt att kräva rökfri miljö på en arbetsplats där kamrater eller chefer röker. Problemet kan eventuellt påverkas av skärpt lagstift- ning i form av förbud mot rökning på arbetsplatser (med möjlighet att avsätta rökrum). Tobakslagens bestämmelser om rökfri miljö innebär i allmänhet ett principiellt rökförbud med möjligheter till undantag där så är befogat. För restauranger gäller dock det omvända – rökning är principiellt till- låten men rökfria bord skall finnas om inrättningen har minst 50 sitt- platser. Lagstiftningens utformning försvårar för tillsynsmyndigheten att verka för förbättringar. De som utsätts för passiv rökning på restauranger är i första hand personalen. Rätten enligt tobakslagen att inte mot sin vilja utsättas för tobaksrök gäller visserligen i de delar av restaurangen som är renodlade arbetslokaler (t.ex. köket), men i det utrymme där gästerna vistas tar tobakslagens bestämmelser om rökfria bord över. Gästerna kan också utsättas för passiv rökning, men exponeringen blir i praktiken aldrig så långvarig eller intensiv att den kan medföra ökad risk för allvarlig sjukdom. Däremot kan många gäster drabbas av akuta obehag eller be- svär av lindrig art. De som är särskilt känsliga kan dock få svårare be- svär. För den som lider av astma, allergi eller känsliga luftrör kan det vara mycket påfrestande eller i praktiken omöjligt att vistas i en rökig restauranglokal. Restauranger, kaféer osv. frekventeras i stor utsträckning av äldre ungdomar och unga vuxna. Restaurangerna utgör en av de relativt få miljöer där tobaksreklam ännu är tillåten och de utnyttjas därför i allt högre grad som marknadsplatser för tobaksbolagen. De fungerar ofta som trendsättare för att etablera ett dagligt tobaksbruk och utgör en miljö där den som röker tillfälligtvis lockas att röka mer. Miljön bör i princip vara ett stöd för den som inte vill börja röka. Svårigheterna att införa rökfritt på restauranger och motsvarande får inte överdrivas. Flera delstater i (däribland och Kali- fornien) har exempelvis redan nu lagstiftat om totalt rökförbud på restauranger. Erfarenheterna visar att reglerna efterlevs väl. Studier har visat att såväl den rökfria miljön lett till bättre hälsa för de anställda som att reglerna inte medfört minskad omsättning eller andra ekonomiska avbräck för näringsidkarna. Även några europeiska länder har mer långtgående regler än . I undersökningar som genomförts i och län, är det en majoritet av de svarande som eftersträvar en rökfri miljö på restauranger (varvid i båda länen vill ha helt rökfritt). Önskan om rökfri miljö är något större bland frekventa restaurangbesö- kare. av de svarande anger att de helst sitter i en rökfri avdelning, medan ytterst få () anser att rökning skall vara tillåten överallt på restauranger och liknande. Reglerna för rökning på restauranger och motsvarande bör skärpas. föreslår två alternativ till skärpningar. Det finns inga skäl varför inte de regler som gäller i bl.a. många delstater i , inte skulle kunna tillämpas i . En regel om total rökfrihet är enkel och tydlig, vilket innebär att den också är lätt att informera om. Genom att samma regel gäller för alla serve- ringslokaler undgår man att olika rökregler används som konkurrens- medel. Gästerna behöver aldrig tveka om vilka regler som gäller utan de kan (liksom inför flygresor) planera sin rökning inför vistelsen i den rökfria miljön osv. Restauranger och andra serveringslokaler bör således vara helt rökfria. De regler som gäller i många delstater i – dvs. total rökfrihet – skulle i princip kunna tillämpas även i . Reglerna i har dock i allmänhet införts stegvis så att restauranger gjorts helt rökfria först sedan de varit partiellt rökfria . Restaurangernas ägare, personal och gäster har därmed kunnat vänja sig vid tanken att rökning i längden inte kan accepteras. utveckling bör ske även i . I ett första steg bör därför restau- ranger och andra serveringslokaler göras rökfria i princip, som rökning ändå bör kunna tillåtas i en särskild del av lokalen som är så beskaffad att röken inte kan spridas till de andra delarna. Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak Bland samhällsåtgärderna mot tobaksbruk bland barn och ungdomar finns ett lagfäst förbud mot att sälja tobak till den som är . Olika utvärderingar tyder dock på att åldersgränsen på sina håll tillämpas dåligt. Detta kan inte enbart förklaras med att det är svårt att avgöra ungdomars ålder eller att arbetssituationen i detaljhandeln är stressig. Det finns också oseriösa tobakshandlare som systematiskt negligerar åldersgränsen. Ofta är de även oseriösa på andra sätt, t.ex. genom att sälja smuggelcigaretter. För att öka efterlevnaden av åldersgränsen bör man införa ett licen- sieringssystem för detaljhandel med tobak. Ett sätt, som föreslagits i handlingsplan, är att införa kommunala säljtillstånd för tobakshandel. Ingen butik skall kunna saluföra tobak utan säljtill- stånd, och den som begår upprepade överträdelser mot försäljnings- reglerna bör kunna få sitt tillstånd indraget. Liknande slag av licens- system finns i andra länder. Exempelvis i bedöms för övrigt kontrollsystemet för detaljhandeln med tobak ha bidragit till att smug- gelcigaretter utgör ett väsentligt mindre problem än i grannländerna. Regeringen har överlämnat förslaget till Nationella Folkhälsokom- mittén för fortsatt beredning. Bl.a. har flera remissinstanser efterlyst en mer utförlig bedömning av de ekonomiska konsekvenserna för när- ingsidkarna. och flera enskilda kommuner har för- klarat sig positiva till förslaget under förutsättning att kommunerna erhåller täckning för de kostnader det kan medföra. Ett system med säljtillstånd ökar kommunernas möjligheter att be- driva effektiv tillsyn. Bl.a. kan det ge ökade resurser för tillsynen genom att kommunerna kan ta ut avgifter för såväl tillståndsgivning som tillsyn. Allt mer av den kommunala tillsynen (t.ex. enligt den nya ) är avgiftsfinansierad. Det finns inget skäl att från denna praxis undanta tillsyn enligt tobakslagen. Utan att föregripa den fortsatta beredningen kan man konstatera att kostnaderna måste vägas mot behovet att minska tobaksbrukets skade- verkningar. Det har ansetts befogat att ha en kontrollapparat för t.ex. solarier eller utskänkning av öl och vin. Den nya har givit kommunerna tillsynsuppgifter för en rad produkter (t.ex. kos- metika). Mot denna bakgrund skulle ett beslut om att inte införa något slags licenssystem eller avgifter för tillsynen kunna tolkas som att man vill bagatellisera tobaken som hälsoproblem. Tillgången på rökslutarstöd skall öka Det är angeläget att öka tillgängligheten till rökslutarstöd i olika former. Enkel rådgivning, ibland kombinerat med råd om t.ex. användning av nikotinläkemedel, har visat sig vara en mycket kostnadseffektiv metod för rökavvänjning. Trots detta är sådan rådgivning ännu inte rutin inom t.ex. tandvården eller hälso- och sjukvården, där man ändå möter många människor i situationer där en individuell rådgivning enkelt kan ske. Här finns en stor potential för ett utökat rökslutarstöd. För detta krävs dock att rökavvänjningsmetodik, såväl som tobaksfrågor i allmänhet, får en tydligare plats i ut- och fortbildningen för de berörda yrkesgrupperna. Det krävs också en tydligare ledning från de beslutande organ, främst landstingen, som ansvarar för dessa samhällssektorer. En kraftsamling av resurserna för utveckling och spridning av kunskaper kring rökavvänjning och särskild kompetens i dessa frågor bör finnas åtminstone i varje sjukvårdsregion. En ökad tillgänglighet bör också övervägas när det gäller läkemedel för rökavvänjning. Detta är inte okontroversiellt. Risken att nikotin- läkemedel för barn och ungdom kan bli en inkörsport till ett nikotin- beroende har berörts ovan. Man kan också anföra att det inte heller bland vuxna är önskvärt att bibehålla beroendet av nikotin, och att en omfattande propaganda för nikotinläkemedel kan skapa missuppfatt- ningen att man måste använda läkemedel för att kunna sluta röka. Man kan också se en risk med att läkemedlen inte längre används vid rökstopp utan som en tillfällig ersättning för cigaretter i t.ex. rökfria miljöer. Ett sådant blandbruk av rökverk och nikotinläkemedel riskerar att försvaga viljan att sluta röka helt, om konsumenten får uppfattningen att redan minskad rökning är tillräckligt för att hälsoriskerna skall bli försumbara. Trots dessa farhågor bör dock tillgängligheten kunna tillåtas öka för nikotinläkemedel och andra läkemedel för rökavvänjning. Det gäller bl.a. priset på rökavvänjningsmedel. De receptfria läkemedlen omfattas inte av några subventioner och detta kan därmed bidra till att medlen av kostnadsskäl inte används, i synnerhet i socio-ekonomiskt mindre gynnade grupper. Man bör överväga att återinföra en möjlighet för läkare (och ev. an- nan hälso- och sjukvårdspersonal) att i begränsad utsträckning förskriva ifrågavarande läkemedel på recept med rabattering, t.ex. till ungdomar eller personer som av akuta medicinska skäl bör sluta röka. generell rabattering bör dock inte komma ifråga, dels av hänsyn till samhällets kostnader för läkemedelssubventioner i allmänhet, dels med tanke på behovet av att genom konkurrens söka nedbringa priserna på läkemedlen i fråga. Även i övrigt bör man utvidga den rökslutarstödjande verksamheten. Ett exempel på nya vägar härvidlag är den s.k. Sluta röka-linjen med rådgivning per telefon som drivs på försök. Genom ökade insatser bör av vuxenbefolkningen vara helt rökfri. Förstärkta insatser mot tobak måste genomföras från många aktörers sida inom såväl den offentliga som den privata och frivilliga sektorn. De resurser som finns för sådant arbete är klart otillräckliga – och på- fallande mycket mindre än vad samhället annars satsar på förebyggande insatser. Av reguljära statliga medel satsas 8–på ar- betet mot tobaken (i budget och inklusive vissa bidrag till frivilliga organisationer). satsas i t.ex. , i () och i den amerikanska delstaten (med sex miljoner invånare) . sätter man pris på människoliv. investerar för att rädda ett liv. investerar för att förhindra ett cancerfall. En insats som t.ex. skulle leda till att antalet nya rökare bland barn och ungdom minskar , beräknas rädda 300 liv . Att dricka alkoholdrycker framstår för en stor del av befolkningen i vårt land som något lustfyllt. Många är medvetna om att alkoholskador och alkoholrelaterade sjukdomar utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Antalet dödsfall som är direkt alkoholrelate- rade uppgår till mellan 5 000 och 6 000. Nästan tio gånger så många dör på grund av alkoholmissbruk som i trafikolyckor. Dessutom är många av dödsfallen i trafiken i sin tur alkoholrelaterade. dödades eller skadades över 1 000 personer i trafikolyckor, där någon förare var alkoholpåverkad. bruket antalet självmord och dödlighet i andra sjukdomar t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar. Det faktum att konsumtionen av alkoholdrycker är ojämnt fördelad i befolkningen, där svarar för av konsumtionen, utgör i sig ett problemskapande fenomen. Alkoholmissbruk skapar många samhällsproblem och utgör en av de tunga faktorerna bakom sjukhusvård, sjukskrivningar och förtidspen- sioneringar. Inom akutsjukvården tas en betydande del av resurserna i anspråk för kostsamma insatser som orsakats av alkoholrelaterade sjukdomar och skador. I ekonomiska termer har de totala samhällskost- naderna för alkoholskadorna uppskattats till mellan 50 och 100 miljarder årligen.11 Huvuddelen av dessa kostnader utgörs av kostnader för produktionsbortfall och vårdkostnader. Vid en jämförelse med andra folkhälsoproblem har samhällets alko- holproblem stora dimensioner. Även om rökningen beräknas orsaka mellan 8 000 och 10 000 dödsfall så intar alkoholmissbruket och dess följder en särställning ur ett folkhälsoperspektiv. Följdeffekter av alkoholmissbruk utgörs t.ex. av en hög självmordsfrekvens bland alkoholmissbrukare och vid en stor del av våldsbrottsligheten i är antingen gärningsmannen eller offret, eller båda, alkoholpåverkade. Människor som missbrukar alkohol är oftare än andra arbetslösa och/eller sjukskrivna. Dominerande riskfaktorer eller riskbeteenden hos befolkningen uppträder ofta och hos samma individer. Det gäller i hög grad inom missbruksområdet. Människor som missbrukar alkohol är oftare än andra sjukskrivna och/eller arbetslösa. Det är vidare inte ovanligt att missbruk av alkohol och lugnande medel förekommer tillsammans med ett narkotikamissbruk. Ungdomar som är högkonsumenter av alkohol missbrukar i större utsträckning än andra också narkotika. I en utredning om narkotikamissbrukets omfattning konstaterades vidare att majoriteten av narkotikamissbrukarna även var alkoholmissbrukare. Mot den bakgrunden är det viktigt att inte bortse från en helhetssyn på missbruksproblematiken i vårt samhälle. Missbruk av alkohol utgör tillsammans med bruk av tobak, missbruk av narkotika och narkotikaklassade läkemedel några av de dominerande riskfaktorerna när det gäller hälsan. Vid en jämförelse med andra länder har dock fört en från folkhälsosynpunkt relativt framgångsrik alkoholpolitik, som inleddes med restriktionspolitiken och införandet av den s.k. motboken omkring . Alkoholskadorna har genom vår alkoholpolitik kunnat pressas tillbaka och vid en 11 , , . Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad? internationell jämförelse intar en god position när det gäller att förebygga och motverka alkoholskador i befolkningen. Den pågående internationaliseringen av vårt samhällsliv och följderna av vårt EU-medlemskap har emellertid skapat andra förutsättningar för landets alkoholpolitik. Det är viktigt att påpeka att det finns ett betydande hot mot en folkhälsoorienterad alkoholpolitik som inte enbart sammanhänger med följderna av vårt EU-medlemskap. Det finns i den alkoholpolitiska debatten en utbredd alkoholliberal attityd, som är nära sammanvävd med föreställningen att restriktioner är gammalmodiga och oförenliga med att allt fler vill värna om individens frihet och som därmed vill minska den politiska maktens rätt att inskränka denna frihet. En sådan förändring ses ofta som en följd av en närmast lagbunden samhällsutveckling. Mot bakgrund av denna diskussion finns det skäl att påminna om att opinionsbildningen i själva verket följer helt olika utvecklingslinjer i inom de områden som behandlas inom ramen för detta avsnitt i betänkandet. Medan kraven på en liberalisering av alkoholpolitiken har vuxit i styrka över en längre tidsperiod, har restriktiviteten i synen på narkotika däremot i huvudsak varit oförändrat stark, som förståelsen för även långtgående inskränkningar i individens frihet bl.a. genom lagstiftning inom tobaksområdet har ökat kraftigt i liksom i hela västvärlden. Den allmänna opinionen utvecklas således inte på något entydigt sätt i riktning bort ifrån en folkhälsoorienterad politik inom drogområdet. Det är sannolikt så att opinionen i växande grad är påverkbar i båda riktningarna, bl.a. genom lagstiftning, information och tydliga politiska viljeyttringar. Inför formuleringen av nya folkhälsomål på alkohol- området är det således viktigt att de ovan redovisade förutsättningarna klargörs för att sedan i nästa steg utgöra grunden för ett framtida framgångsrikt folkhälsoarbete på alkoholområdet. På nationell nivå finns en gällande nationell hand- lingsplan, där riktlinjerna för det alkohol- och drogförebyggande arbetet lagts fast efter det att villkoren för svensk alkoholpolitik förändrats i och med medlemskap i . Förutsättningarna för en svensk nationell politik på de områden som har med missbruk av droger att göra och som har till uppgift att behandla, påverkas emellertid starkt av vårt medlemskap i . Denna påverkan kommer sannolikt att förstärkas framledes, något som inte minst framkommer i regeringens proposition 1998/99:134, Vissa alkoholfrågor m.m., och i betänkandet Alkoholpolitikens medel (SOU 1999:156). 9.3.1Bakgrund, nuläge och prognos är ett av de länder som har den lägsta registrerade försäljningen av alkoholdrycker inom EU-området. Det s.k. 25-procentmålet som antogs av WHO:s europaregion 1980 innebar att medlemsländerna bl.a. skulle reducera sin alkoholkonsumtion . Den ställde sig bakom det s.k. 25-procentmålet i den hälsopolitiska propositionen (1984/85:81), som lämnade utan erinran. Om konsumtionen därefter skulle ha reducerats enligt WHO:s mål hade det inneburit stora välfärds- och hälsomässiga vinster som hälso- och sjukvården skulle kunna ha minskat de vårdinsatser man nu måste göra för dem som drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar. har emellertid en rad ytterligare initiativ tagits, av WHO och enskilda nationer, för att utveckla en mer folk- hälsoorienterad alkoholpolitik i den europeiska regionen. antog WHO:s europaregion en alkoholpolitisk handlingsplan för regionen (Alcohol Action Plan). I handlingsplanen, bakom vilken alla medlemsstater i regionen ställde sig, underströks bl.a. betydelsen av alkoholbeskattning och kontroll av tillgängligheten med syftet att hålla tillbaka alkoholkonsumtion och –skador. Vid en särskild europeisk ministerkonferens om hälsa, samhälle och alkohol i anordnad av WHO:s europaregion med stöd av den franska regeringen antogs Europadeklarationen om alkohol (Charter on Alcohol). I deklarationen fastslogs en rad strategier och etiska principer som vägledning för medlemsländernas arbete med att utveckla samlade alkoholpolitiska handlingsprogram. , , antog WHO ett nytt hälsopolitiskt program med 21 mål och ett antal delmål. Där ingår också ett alkoholpolitisk mål som innebär att alkoholkonsumtionen per capita i medlemsländerna inte skall överstiga (alkohol) för dem som är eller äldre.12 Nästa revidering av programmet äger rum . , slutligen, antog WHO:s Europaregion en ny version av den alkohol- politiska handlingsplanen för . Där slås strategier och delmål för perioden –2005 fast i samma anda som i den första europeiska planen. Det föreligger stora skillnader i alkoholkonsumtion och förekomst av alkoholproblem mellan olika grupper (mellan män och kvinnor, mellan ungdomar och äldre, mellan olika yrkes- och socialgrupper osv.). efterkrigstiden har förskjutningar ägt rum mellan olika social- och yrkesgrupper.13 var det välutbildade personer som hade den högsta alkoholkonsumtionen. är männens totalkonsumtion tämligen lika, medan andelen högkonsumenter är större i de lägre klasserna.14 För gruppen tjänstemän är dock totalkonsumtionen fortfarande något högre per capita än bland arbetare. Berusningsdrickandet – exempelvis definierat som konsumtion av en halv flaska sprit, en flaska vin eller fem burkar starköl vid ett och samma tillfälle minst en gång – är högre bland arbetare än bland tjänstemän men dock allra högst bland arbetslösa och studerande. Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per capita varit relativt . Vissa data tyder emellertid på en uppgång av den faktiska alkoholkonsumtionen , bero- ende på en ökning av den oregistrerade konsumtionen. Det föreligger stora svårigheter att uppskatta den konsumtion som härrör från svartsprit (illegalt tillverkad sprit, smuggelsprit och renad teknisk sprit), där framför allt konsumtionen av smuggelsprit enligt tillgängliga data har ökat mycket starkt . Trots att per capitakonsumtionen och andelen högkonsumenter länge var högst i de högre samhällsskikten pekar dödlighetsdata i en motsatt riktning. Olika undersökningar och framåt har visat att dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbetare än bland tjänstemän. Denna tendens är tydligast bland männen. Med alkoholrelaterade dödsfall avses här samtliga avlidna, registre- rade i det , med en eller flera diagnoser som underliggande (huvuddiagnos) eller bidragande dödsorsak: alko- holism (alkoholberoende ), alkoholmissbruk, alkohol- psykos, alkoholförgiftning, levercirrhos samt bukspottkörtelinflamma- tion. Analyserna avser således enbart dessa medicinska dödsorsaker där hög alkoholkonsumtion i majoriteten av fallen är en nödvändig orsak. Det verkliga antalet alkoholrelaterade dödsfall i är dock klart högre än de tal som kommer att redovisas i detta avsnitt. Självmord och dödsolyckor ingår exempelvis inte här och bakom en rad andra diagnoser som t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar kan alkoholmissbruk förekomma som en indirekt orsak. Konsumtionen av svartsprit har blivit ett bety- dande och tilltagande problem i befolkningen. Distribution, försäljning och konsumtion av svartsprit utgör ett synnerligen allvarligt angrepp på den svenska alkoholpolitiken eftersom såväl prispolitik som den samhälleliga regleringen av tillgängligheten delvis sätts ur spel. Alkoholvanor i förändring. Alkohol & Narkotika, sid. 9–11. 14Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. 328 Droger SOU 1999:137 kanske allvarligaste är att grunden för legitimiteten avseende den svenska alkoholpolitiken rycks undan. Beräkningar gjorda inom ramen för den s.k. visar att svartspriten svarar för en tredjedel av den totala spritkonsumtionen.