sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — I regleringsbrevet uppställs verksamhetsmål för SMI:s verksamhetsgrenar smittskydd, forskning och utveckling, kvalitetsstöd, speciell diagnostik och försöksdjursverksamhet. Vad härvid gäller verksamhetsgrenen smittskydd skall denna medverka till en effektivare 284 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ spårning och behandling av smitta och smittsamma sjukdomar bland människor genom att –bevaka, analysera och informera om det epidemiologiska läget inter- nationellt och nationellt och föreslå åtgärder som detta kan föran- leda till berörda myndigheter och organisationer, –tidigt identifiera smittrisker i omgivande miljö för att snabbt kunna föreslå åtgärder för att minska uppkomst och spridning av smittsam- ma sjukdomar, –bevaka resistensutvecklingen hos mikroorganismer mot antimikro- biella substanser, –bevaka, analysera och informera om vaccinationstäckningen samt immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper och föreslå vaccina- tionsåtgärder. SMI leds av en generaldirektör som också är ordförande i institutets styrelse. Under generaldirektören med kansli sorterar tio enheter, bl.a. den epidemiologiska, den bakteriologiska och den virologiska enheten. SMI har 250 anställda, varav sex professorer i smittskydd. Till organi- sationen har knutits två rådgivande nämnder; Centrallaboratorienämn- den och , i vilka den epidemiologiska utvecklingen och förslag till smittskyddsåtgärder diskuteras och presenteras. I dessa nämnder finns företrädare för de mikrobiologiska laboratorierna, smitt- skyddsläkare, infektionsläkare och sjukhuskliniker. Även Socialstyrel- sen är representerad i . För smittskyddet betydelse- fullt samarbete sker även med andra myndigheter, främst Social- styrelsen, , , Jord- bruksverket och . SMI är vidare representerat i flera närliggande myndigheters styrelser och i ett stort antal nationella nämnder, referensgrupper och expertgrupper. Institutet har också en central roll i det svenska smittskyddets kon- takter med bl.a. andra länders smittskydds- och forskningsorganisatio- ner och representerar i olika former i WHO och EU (se närma- re om det internationella samarbetet i kap. 20). SMI har också en omfattande utåtriktad informations- och utbild- ningsverksamhet inom smittskyddsområdet. Sådana aktiviteter genom- förs ofta i samverkan med universitet och högskolor, andra myndig- heter och organisationer. Vidare hålls s.k. SMI-dagar vid vilka olika epidemiologiska frågor behandlas för forskare, smittskyddsläkare och laboratoriepersonal. SMI:s bevakning av infektionsläget baseras till stor del på rapporte- ring enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kan SMI ge expertråd och underlag till de lokala, 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 285 regionala och nationella instanser som har ansvar för olika uppgifter inom smittskyddet. En viktig del i den epidemiologiska bevakningen är också att samverka med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska labo- ratorier och smittskyddsläkare. Enligt utvärderingen föreligger också i praktiken ett nära fortlöpande samarbete med bl.a. smittskyddsläkarna som fungerat väl. Vad gäller SMI:s direkta utredningsinsatser framgår av institutets årsredovisning avseende 1997 att dessa varierade från i vissa fall tele- fonrådgivning till utredningsinsatser som kunde kräva flera månaders arbete. Mer betydande utredningsinsatser, dvs. in- satser som krävde minst en dags arbete, gjordes vid 22 ut- brott av smittsamma sjukdomar. I 18 fall kunde smittkällan bestämmas. 16.6Sammanfattning av Statskontorets bedömningar av smittskyddsorganisationen Inledningsvis skall erinras om att frågor om det kommunala smitt- skyddsarbetet samt om kostnader och kostnadseffektivitet inte berörs i detta kapitel. Beträffande dessa frågor hänvisas till kap. 9 och kap. 18. Enligt Statskontorets bedömning visar utvärderingen att smitt- skyddsorganisationen i stort sett fungerar bra. Några stora strukturella problem har inte kunnat upptäckas och det har heller inte framkommit något som tyder på att nuvarande organisation inte skulle vara ända- målsenlig. Enligt Statskontoret förefaller den ansvars- och uppgiftsför- delning som finns mellan den centrala nivån, landstingsnivån och den kommunala nivån vara väl avvägd och i överensstämmelse med de grundläggande motiv som var utgångspunkter för nu gällande smitt- skyddslag. Enligt utvärderingen är samverkan och samarbetet aktörerna emellan omfattande och fungerar i allt väsentligt väl. Även samarbetet med andra aktörer synes fungera bra. Även om smittskyddsorganisationen således i huvudsak bedöms fungera väl har Statskontoret i utvärderingen lyft fram vissa områden där bilden inte har varit helt problemfri. Såvitt avser smittskyddsarbetet på landstingsnivå konstaterar att det finns stora skillnader mellan de olika landstingens resursinsatser för att lösa likartade upp- gifter, men att det troligen inte går att finna ett säkert samband mellan resursinsatserna och smittskyddssituationen i varje landsting. Smittskyddsläkarens ställning som myndighet tas också upp i Stats- kontorets sammanfattande bedömningar. Statskontoret konstaterar att smittskyddsläkaren fortfarande i flera landsting har den dubbla rollen 286 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ att både vara behandlande läkare och ha ställning som myndighet. En- ligt Statskontoret kan därvid hans roll som behandlande läkare komma i konflikt med rollen som smittskyddsläkare, vilket kan medföra att t.ex. smittskyddsarbetet inte får den prioritet och självständighet i förhållan- de till vården som avsetts. Statskontoret framhåller också att denna dubbla ställning även kan vara tveksam från rättssäkerhetssynpunkt. Beträffande uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan Socialstyrel- sen och SMI framstår denna i sina huvuddrag som klar och även väl fungerande i det praktiska arbetet. Emellertid föreligger vissa oklarhe- ter bl.a. beträffande vissa instruktionspunkter. Ett exempel är frågan om vem som har initiativrätten när det gäller att utreda vissa epidemiologiska sakförhållanden. Statskontoret konstaterar dock att myndigheterna har ett nära samarbete och utvecklade informella kontakter. Slutligen lyfter Statskontoret fram vissa frågor rörande den statliga styrningen och den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet. Statskontoret påpekar att åtgärder mot smittsamma sjukdomar är sek- torövergripande frågor men att det inte finns något centralt organ som har ansvaret för att samordna eller styra insatserna. Statskontoret konstaterar härvid att som tillsynsmyndighet inte har ansvar för att samordna och leda smittskyddet samt att nuvarande till- syn i hög grad är rådgivande och stödjande. Vidare konstaterar att SMI i kraft av sin överblick och kompetens inom det epide- miologiska området, enligt nuvarande bestämmelser, kan påverka men inte leda smittskyddet. Statskontoret påpekar i sin sammanfattande be- dömning att det under utredningsarbetets gång framförts synpunkter att staten på nationell nivå borde ta ett ökat ansvar för smittskyddet men framhåller att frågan om det behövs en förstärkt styrning av landstingens och kommunernas smittskyddsarbete kan diskuteras. Beträffande den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet visar vidare utvärderingen att det finns svårigheter att sammanställa material för att få kunskaper om sambandet mellan smittskyddsåtgärderna, deras kostnader och effekter. Dessa brister sammanhänger enligt Statskonto- rets bedömning bl.a. med att det inte från statsmakternas sida finns kla- ra uppföljningskrav på alla aktörer. 17Den enskildes ekonomiska förmåner 17.1Ekonomiska förmåner vid undersökning, vård och behandling vid smittsam sjukdom m.m. I smittskyddslagen finns bestämmelser om kostnadsfria förmåner för den enskilde vid samhällsfarlig sjukdom. Enligt 63 § första stycket smittskyddslagen är all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid sådan sjukdom gratis för den enskilde inom hälso- och sjukvård. Kostnadsfriheten gäller såväl undersökning för att utreda om patienten är smittad av en samhällsfarlig sjukdom som den vård och behandling som därefter krävs. En grundläggande förutsättning är dock att åtgärden behövs från smitt- skyddssynpunkt. Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad tolkning utan kostnadsfriheten skall gälla alla åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Sjukdom som inte har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador och komplikationer som uppträder efter det att sjukdomen har upphört att vara smittsam eller som inte påverkar smittsamheten skall däremot inte medföra gratis hälso- och sjukvård. När det gäller åtgärder av privatläkare är kostnadsfriheten begrän- sad. Enligt 63 § andra stycket smittskyddslagen är undersökning för att utreda om någon är smittad av en samhällsfarlig sjukdom gratis för patienten. Efterföljande vård och behandling omfattas däremot inte av kostnadsfriheten. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL). Den enskildes kostnader för läkemedel regleras i 63 § tredje stycket smittskyddslagen, vari stadgas att läkemedel som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är gratis. Även såvitt gäller läkemedel anges i förarbetena att bestämmelsen inte 288 Den enskildes ekonomiska förmåner får ges en för begränsad tolkning. Förutom läkemedel som leder till smittfrihet omfattas också läkemedel som minskar smittsamheten genom att t.ex. nedbringa mängden smittämne eller hämma dess tillväxt. Kostnadsfriheten gäller oavsett om läkemedlet förskrivits av läkare inom hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare och oavsett om den senare får ersättning enligt LOL eller ej. De kostnadsfria förmånerna i 63 § har begränsats till att omfatta dem som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), dvs. svenska och utländska medborgare som är bosatta i . För asylsökande och vissa andra utlänningar som söker uppe- hållstillstånd för att de är i behov av skydd finns bestämmelser om kostnadsfrihet vid bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen i för- ordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Här skall också uppmärksammas att rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen medför bl.a. att ett krav i nationell lagstiftning på bosättning i landet inte kan upprätthållas beträffande dem som omfattas av förordningen. Kostnadsansvaret för de ovan redovisade förmånerna är enligt 64 § smittskyddslagen uppdelat mellan och staten. svarar för kostnader för undersökning, vård och behandling inom hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare som får ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom den egna hälso- och sjukvården. För övriga kostnader svarar staten. Hit hör kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver svarar staten enligt 7 § andra stycket smittskyddsförordningen för kost- nader för undersökning, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsäkrad enligt AFL om läkaren är privat verksam och har ersättning enligt LOL samt visar att han inte har kunnat få betalt av patienten. Ersättning för de kostnader som staten skall svara för utbetalas av . För hälso- och sjukvård som omfattas av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen får landstingen ersättning från sjukförsäkringen enligt förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den enskildes ekonomiska förmåner 289 Något om tillämpningen av bestämmelserna Enligt de uppgifter som kommit kommittén till del, däribland en opubli- cerad rapport från en utredning på uppdrag av om för- delningen av kostnadsansvaret vid smittskyddslagens tillämpning, kan svåra gränsdragningsproblem uppstå när det gäller frågor om kostnads- frihet för patienten. Bestämmelserna om gratis förmåner för patienten synes vidare i vissa fall ha tolkats mer snävt än vad som avsetts vid lagens tillkomst. Bedömningen huruvida förutsättningarna för kostnadsfrihet är upp- fyllda görs i regel av den enskilde läkaren, eventuellt efter hörande av smittskyddsläkaren. De s.k. smittskyddsbladen som smittskyddsläkar- föreningen kan också ge viss ledning vid bedömningen. Det slutliga avgörandet ligger emellertid hos den som skall svara för kost- naden, dvs. eller i vissa fall staten genom . Patienten saknar rätt att klaga på det beslut som fattas i frågan. Någon förteckning över vilka läkemedel som skall vara gratis för den enskilde enligt smittskyddslagen finns inte. uppfattning i frågan kommer till uttryck genom de beslut fattar i enskilda fall och bygger på medicinsk dokumentation rörande ett läkemedels effekt när det gäller smittsamheten. har även möjlighet att höra styrelsens vetenskapliga råd i frågan. Bedömningarna rörande huruvida ett läkemedel omfattas av kost- nadsfrihet har enligt uppgifter från bl.a. inte varit enhetliga i landet. Det förhållandet att skilda uppfattningar råder har bl.a. kunnat leda till att ett apotek, om bedömer att det inte kommer att få betalt av i fråga eller av , inte kostnadsfritt lämnar ut ett läkemedel trots att den förskrivande läkaren angivit på receptet att det skall vara gratis. 17.1.2Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt livsmedelslagstiftningen Liksom i smittskyddslagen ställs i livsmedelslagstiftningen krav på läkarundersökning i vissa fall för att förhindra att smitta sprids. Enligt 32 § livsmedelsförordningen (1971:807) skall läkarundersökning och annan hälsokontroll, som den som sysslar med livsmedelshantering är skyldig att genomgå enligt föreskrifter av , bekostas av den som driver livsmedelsverksamheten. Den som sysslar med livs- medelshantering kan också vara skyldig att genomgå läkarundersökning på uppmaning av tillsynsmyndigheten, vanligtvis miljö- och hälso- skyddsnämnden eller motsvarande nämnd. Kostnaden för sådan under- 290 Den enskildes ekonomiska förmåner sökning skall enligt 33§ samma förordning bestridas av myndigheten om den inte ersätts enligt smittskyddslagen. 17.1.3Vissa förmåner enligt annan lagstiftning I lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade finns bestämmelser om avgiftsbefrielse för den som vid behandling inom den svenska hälso- och sjukvården fått hivinfektion vid användning av blod eller blodprodukter. Dessa förmåner gäller även i vissa fall personer som fått hivinfektion av sådan person om de är eller har varit gifta med varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden. Förmånerna, som ersätts av sjuk- försäkringen, innebär i princip att de personer som omfattas av lagen är befriade från att betala avgifter för sjukhusvård, tandvård och läkeme- del. I detta sammanhang kan också nämnas att lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård innehåller särskilda bestäm- melser om rätt till ersättning och ledighet för närstående som vårdar en person som smittats på ovannämnt sätt. Förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m för vissa utlänning- ar innehåller bestämmelser om den vårdavgift som bl.a. de som ansökt om uppehållstillstånd som flyktingar eller skyddsbehövande i övrigt i utlänningslagens bemärkelse skall betala. Enligt 4 § nämnda förordning skall dock någon avgift inte erläggas för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Här skall uppmärksammas att bland de utlänningar som inte omfattas av förordningen ingår utlänningar som ansökt om uppehållstillstånd i och som av särskilda skäl medgetts tillstånd att vistas här medan ansökan prövas. De som avses här är de s.k. anknytningsfallen, vilka i regel är nära anhöriga till personer som be- viljats uppehållstillstånd och tagits emot av en kommun. För dessa före- ligger alltså inte ovan nämnda avgiftsfrihet vid vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Rätt till gratis undersökning och behandling vid gonorré, klamydia- infektion och syfilis har svenska och utländska sjömän som tillhör han- delsflottan enligt förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsam- ma sjukdomar. Förordningen ansluter till en internationell överenskom- melse i som ratificerat. Varje landsting med hamn för trafik med utlandet skall inom sitt område svara för nämnda undersökning och behandling. Förordningen innehåller också vissa bestämmelser rörande vad en befälhavare har att iaktta för att fartygspersonal skall få information om var och när gratis undersökning och behandling kan fås. Om sjömannen inte är sjukförsäkrad enligt AFL Den enskildes ekonomiska förmåner 291 svarar staten för kostnaderna för undersökning, behandling och läkemedel. I annat fall svarar landstingen för kostnaderna enligt bestämmelserna i smittskyddslagen. Ersättningen för kostnaderna som staten skall svara för utbetalas av . Enligt uppgift från har det veterligen inte förekommit något fall där statens kostnadsansvar aktualiserats. 17.2Ersättning vid avstående från förvärvsarbete för att förhindra smittspridning 17.2.1Ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare Den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga kan vara berättigad till ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. Den som förlorat sin arbets- förmåga på grund av en smittsam sjukdom omfattas däremot inte av la- gen utan är i stället hänvisad till förmåner enligt AFL såsom sjukpenning eller – om nedsättningen är varaktig eller bestående för avsevärd tid – till förtidspension respektive sjukbidrag. Ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare kan utgå för inkomstbortfall, i form av smittbärarpenning, och för resekostnader. En förutsättning för att smittbärarpenning skall utgå är att personen i fråga måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av beslut enligt smittskyddslagen, livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag eller också på grund av en läkarundersökning som företas på eget initiativ och som syftar till att utröna om personen ifråga är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, skada eller dylikt som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda. Ett beslut enligt smittskyddslagen kan endast fattas vid samhällsfarlig sjukdom. Beslutet kan avse förhållningsregler om t.ex. isolering eller avstängning från arbete. Det kan också avse tvångs- undersökning, tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering. De beslut enligt livsmedelslagstiftningen som avses kan t.ex. gälla skyldighet att genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livsmedels- hanteringen. Smittbärarpenning utges med belopp som motsvarar smittbärarens sjukpenning och sjukpenningtillägg på grund av frivillig sjukförsäkring enligt AFL. Den kan utgå som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersättning utgår 292 Den enskildes ekonomiska förmåner Vidare innehåller lagen regler till undvikande av dubbel kompensation för inkomstbortfallet. Smittbärarpenningen skall således minskas med vissa i lagen angivna förmåner, som t.ex. sjukpenning eller föräldrapenningförmåner enligt AFL eller sjukpenning eller livränta enligt lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring, i den utsträckning förmånerna utges . Avräkning skall även göras mot motsvarande förmåner som utges på grund av utländsk lagstiftning. Lagen innehåller också en bestämmelse som medger möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen om smittbäraren inte följer förhållningsregler som getts med stöd av smitt- skyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt livsmedelslagstiftningen. Resekostnadsersättning är den andra formen av ersättning enligt la- gen om ersättning till smittbärare. Enligt lagen föreligger rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälso- kontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstift- ningen. Ersättningen bestäms efter en skälighetsprövning från fall till fall och kan utges oavsett behovet att avstå från förvärvsarbete. Rese- kostnadsersättning utgår inte om ersättning för resan kan utges enligt annan lagstiftning. Ärenden enligt lagen om ersättning till smittbärare handläggs av . En ansökan om ersättning skall göras skriftligen och till denna skall bifogas en kopia av det aktuella beslutet eller ett intyg med uppgift om beslutets innehåll. Avser ansökan smittbärarpenning för företagen läkarundersökning eller resekostnadsersättning skall istället bifogas ett intyg om åtgärden. Ersättning enligt lagen om smittbärare har –1996 utgivits med i genomsnitt ca . I en studie rörande salmonella uppskattades av den smittbärar- ersättning som utges avse sjukdomen salmonella. En förälder som behöver avstå från förvärvsarbete för vård av smitt- förande barn har inte rätt till ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare utan kan i stället vara berättigad till tillfällig föräldrapenning enligt AFL. Enligt 4 kap. 10 § AFL har en förälder rätt till tillfällig föräldrapen- ning om barnet inte fyllt och föräldern behöver avstå från för- värvsarbete i samband med bl.a. sjukdom eller smitta hos barnet. Med smitta avses här enligt förarbetena, förutom de samhällsfarliga sjuk- Den enskildes ekonomiska förmåner 293 domarna enligt smittskyddslagen, mera allvarliga barnsjukdomar som medför risk att sjukdomen sprids. Tillfällig föräldrapenning utges också om föräldern behöver avstå från förvärvsarbete vid sjukdom eller smitta hos barnets ordinarie vårdare. Denne kan vara såväl en hemarbetande förälder som en dagbarnvårdare eller en släkting. Ett daghem kan emellertid inte jämställas med vårdare utan det måste vara fråga om en- skild person. Tillfällig föräldrapenning i aktuella fall kan utges under högst 60 da- gar per barn och år. När tagits ut kan ersättning betalas ut under ytterligare per barn och år. Dessa senare ersätt- ningsdagar kan dock inte tas i anspråk vid den ordinarie vårdarens sjuk- dom eller smitta. rekommenderar i verkets Allmänna råd 1995:7, Föräldraförmåner, att bestämmelserna tillämpas så att ersättning betalas ut även när ett barn misstänks sprida smitta och därför inte får vistas inom den ordinarie barnomsorgen. Frågor om ersättning på grund av smitta hos barn har aktualiserats bl.a. i samband med de insatser som gjorts i för att förhindra spridning av resistenta pneumokocker bland daghemsbarn. I nämnda län inhämtade smittskyddsläkaren ett klargörande från för- säkringskassan att resistenta pneumokocker utgjorde sådan smitta som enligt kassans uppfattning grundade rätt till tillfällig föräldrapenning. 17.3Ersättning för kostnader och förluster vid smittskyddsingripande mot objekt m.m. Enligt 34 § smittskyddslagen får den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet låta förstöra gång- och sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall därvid betala skälig ersättning till den som drabbats av ett beslut om förstöring. Enligt vad som framkommit bl.a. vid kommitténs och Statskontorets kontakter med miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna i olika kommuner (jfr kap. 9) torde bestämmelsen om förstöring knappast ha använts.