sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — sou 1999 120 d2 16.1Avgränsning av vårt uppdrag Vårt uppdrag innebär att vi skall bedöma etiska, medicinska, rättsliga och djurskyddsmässiga aspekter av överföring av organ, vävnader och celler från djur till människa, varvid vi även inkluderar s.k. extra-corporeal perfusion. En sådan bedömning kan ta sikte på att bedöma xenotransplantation som medicinsk teknologi. Men den kan också avse bedömningar som är beroende på vilken fas i utvecklingen av teknologin som är aktuell. Vi har i betänkandet valt att benämna dessa faser den prekliniska forskningsfasen, den kliniska forskningsfasen och behandlingsfasen. Den prekliniska forskningsfasen inkluderar djurförsök som innebär överföring av xenotransplantat från en djurart till en annan, t.ex. från gris till primat. Den kliniska forskningsfasen innebär forskning som inkluderar försök på människor. Behandlingsfasen är den fas som inträffar om eller när xenotransplantation kan användas som en behandlingsmetod bland andra och som inte primärt innefattar forskning utan kvalitetsförbättringar och annat utvecklingsarbete. Bedömningarna kan skilja sig åt i de olika faserna eftersom delvis olika principer och överväganden är aktuella. Skilda applikationer av xenotrans- plantation kan befinna sig i olika faser. Som en illustration kan nämnas att kliniska försök med cellterapi pågår redan på vissa håll i världen medan transplantation av hela organ alltjämt befinner sig i den prekliniska forsk- ningsfasen. Mot bakgrund av att xenotransplantation är en ny teknologi där kun- skapsunderlaget i många delar är bristfälligt men där den veten- skapliga utvecklingen går mycket fort har vi främst inriktat våra övervägan- den och förslag på vad som bör ske och vilka åtgärder som bör vidtas i den 282 Allmänna utgångspunkter SOU 1999:120 Kunskaper som erhålls i den fasen har stor betydelse för hur man skall värdera xenotransplantation som behandlings- metod. Endast undantagsvis har vi därför övervägt problem och lagt fram för- slag som tar sikte på behandlingsfasen, dvs. vilka särskilda åtgärder som kan behövas om xenotransplantation blir en etablerad form av behandling i kliniken. Vi har inte heller i någon nämnvärd omfattning över- vägt och lagt fram förslag om vad som bör ske och vilka åtgärder som bör vidtas i den prekliniska forskningsfasen. Våra förslag bör ses i ljuset av denna grundläggande inriktning. Kort- fattat skall vi nedan belysa vilka olika principer och överväganden som gör sig gällande i de olika faserna. Inledningsvis bör emellertid framhållas att vissa av våra frågor är fasoberoende. Förutom det etiska ställningstagandet till teknologin som sådan gäller det t.ex. frågor om skyddet av djurens välfärd. Ur djurens perspektiv är det egalt om ett djurförsök som innebär att organ, vävnader eller celler tas från djuret är ett led i preklinisk forskning, i ett kliniskt försök eller i en ordinär behandling. Samma normer för att skydda ursprungsdjurens välfärd skall gälla oberoende av vilken fas det gäller. 16.2Allmänt om forskning och utveckling av nya behandlingsformer På ett mer övergripande plan kan man vad gäller framtagningen och utvecklingen av medicinska behandlingsformer (terapier) som xenotrans- plantation skilja mellan å ena sidan ett forskningsstadium där idéer till nya terapier föds och testas och å andra sidan ett behandlingsstadium där tera- pin är etablerad behandling men där det bör ske ett kontinuerligt kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete för att göra terapin så effektiv som möjligt. Både den prekliniska forskningsfasen och den kliniska forskningsfasen är huvudsakligen olika faser i en forskningsprocess. Idéer och tankar om eventuella nya behandlingsmetoder prövas och utvärderas i laboratorier, i djurförsök och i kliniska studier som innefattar försök på människor. Syftet med försöken och utvärderingarna är primärt att vinna så mycket kunskap som möjligt. Kunskapen skall idealt sett komma till nytta både för berörda patienter som ställer upp som försökspersoner och för framtida patientgrupper och samhället i stort. Behandlingsfasen däremot är, åtminstone primärt, inte en del av denna forskningsprocess. I denna fas ses behandlingsmetoden som en klinisk realitet och är därför föremål för rutinmässig användning utifrån den SOU 1999:120 Allmänna utgångspunkter 283 enskilde patientens behov. Syftet med verksamheten är i första hand att bota och lindra patientens sjukdom. Den direkta nyttan skall komma de berörda patienterna till godo. Kunskapen som erhålls genom behandlingen kan användas för att förbättra behandlingsmetoden och därmed indirekt komma till nytta för framtida patienter t.ex. inom ramen för ett utvecklings- och kvalitetsförbättringsarbete. Men det är endast de aktuella patienternas behov och hälsotillstånd som bör avgöra när behandlingsmetoden skall användas (jfr bl.a. i Patienten har rätt, SOU 1997:154, bilaga 2 s. 327 f.). Man kan på ett övergripande plan skilja ut två huvudsakliga perspektiv, kunskapsperspektivet och patientperspektivet, som på olika sätt och med skiftande tyngd i de olika faserna påverkar och sätter ramarna för våra överväganden och förslag när det gäller xenotransplantation. Kunskapsperspektivet innebär att kunskapen sätts i centrum. Forsk- ningens övergripande mål är att vinna ny kunskap för att vi bättre skall förstå den värld vi lever i och för att om möjligt förändra den till det bättre (se t.ex. i betänkandet God sed i forskningen, SOU 1999:4, s. 23). Detta forskningens kunskapsmål är tydligast i den prekliniska forskningsfasen där kunskapsperspektivet är helt dominerande, medan det är av mindre betydelse i behandlingsfasen där det är och måste vara underordnat patient- perspektivet. Det väger emellertid tungt även i den kliniska forskningsfasen, vilket sätter sin prägel på våra överväganden och förslag när det t.ex. gäller beslutsprocessen och i diskussionen kring urvalet av patientgrupper till de inledande kliniska försöken. Det finns också en parallell koppling mellan å ena sidan principen om forskningens frihet och å andra sidan kunskapsperspektivet och patientper- spektivet. Ju mer kunskapsperspektivet styr desto tyngre väger normalt principen om forskningens frihet. Under sådana omständigheter bör samhäl- let ha en god insyn men bör normalt avstå från reglering och kontrollåtgär- der. Det innebär å andra sidan att ju mer patientperspektivet gör sig gällande desto större kan allmänintresset sägas vara, något som bör leda till starkare reglering och kontroll från samhällets sida. Vad som sagts påverkar våra utgångspunkter när det gäller utformningen av regelverket. Den prekliniska forskningsfasen, dvs. den forskning som bedrivs innan några kliniska försök blir aktuella, kan sägas vara en sådan form av grund- forskning där samhället inte utan mycket tungt vägande skäl bör ge före- skrifter som styr forskningen. Här gäller principen om forskningens frihet sådan den framgår av 1 kap. 6 § högskolelagen ( 1992:1434). Av bestäm- melsen följer, som allmänna principer för forskningen, att forskningspro- blem får fritt väljas, att forskningsmetoder får fritt utvecklas och att forsk- ningsresultaten får fritt publiceras. I våra direktiv markeras också att den stora skiljelinjen går mellan å ena sidan grundforskning inklusive djurförsök (den prekliniska forskningsfasen) och å andra sidan försök på människa (den kliniska forskningsfasen). Vår utgångspunkt är att vi inte bör lägga fram några förslag som utöver vad som redan gäller begränsar forskningens frihet i den prekliniska forsk- ningsfasen. Samhällets möjligheter till insyn sker bl.a. genom den etiska prövningen i de djurförsöksetiska nämnderna. Det regelverk som syftar till att skydda djurens välfärd gäller även i den prekliniska forskningsfasen. Under den kliniska forskningsfasen har både kunskapsperspektivet och patientperspektivet betydelse. är det dock fråga om forskning där det huvudsakliga syftet med verksamheten är att vinna kunskap för framtida patienter och samhället i stort. Patientperspektivet har betydelse genom att det normalt ställs krav på att kliniska försök på patienter också förväntas ge någon nytta för de enskilda patienterna som deltar i studien. Om riskscenariot är minimalt och om försöken har en stor kunskapspoten- tial kan emellertid icke-teurapeutiska kliniska studier förekomma. Det finns också skäl för samhället att se till att det finns ett regelverk som säkerställer ett tillräckligt skydd för de patienter som berörs och för tredje man. Samhället bör också på ett tydligare sätt än under den prekliniska forskningsfasen sätta upp de yttre ramarna för verksamheten. Beslutsprocessen bör både främja en god samhällelig insyn och ge möjlig- heter till uppföljning och kontroll. Som framgått har vi sett det som vår huvuduppgift att ange förut- sättningarna och villkoren för utformningen av ett regelsystem för xeno- transplantation under den kliniska forskningsfasen. Det går dock inte att alltför strikt utforma regelsystemet ens under denna fas eftersom regel- systemet i viss mån måste anpassas till de resultat forskningen successivt leder till. Våra överväganden och förslag bör ses i ljuset av vad som anförts. Xenotransplantation är oprövad som behandlingsmetod. Det finns fortfarande många kunskapsluckor som måste fyllas innan det går att göra en mera säker bedömning av teknologins möjligheter. Med andra ord är det således fortfarande osäkert om xenotransplantation kommer att SOU 1999:120 Allmänna utgångspunkter 285 bli en etablerad behandlingsmetod. Det ter sig därför alltför hypotetiskt att närmare överväga vilka åtgärder som i så fall skulle behöva vidtas och vilka förslag som i så fall skulle behöva läggas fram. Under behandlingsfasen är det patientperspektivet som är det domine- rande. Samhället bör under denna fas ha stora möjligheter att genom finan- siella eller andra åtgärder påverka och styra verksamhetens mål. Åtgärderna bör vila på ett författningsreglerat regelverk som så långt det är möjligt inte är utformat särskilt med tanke på xenotransplantation, utan som helst bör avse hälso- och sjukvård i allmänhet. Det bör vidare eftersträvas att beslutsprocessen knyts till befintliga beslutsaktörer inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Vi har som huvudprincip valt att inte lägga fram några förslag som mera specifikt tar sikte på behandlingsfasen. Så mycket kan dock sägas att xenotransplantation i denna fas får ses som en av många behandlingsmeto- der och därför blir underkastad de principer för prioritering som allmänt gäller inom hälso- och sjukvården. Vissa frågor är emellertid av sådan karaktär att de, trots att de i realite- ten avser behandlingsfasen (det långa perspektivet), kan påverka våra över- väganden under den kliniska forskningsfasen (det korta perspektivet). Ett exempel, som dessutom särskilt pekats ut i våra direktiv, är frågan om fördelning av allotransplantat och xenotransplantat. Ett annat exempel som omnämns i direktiven är uppb yggnaden av ett kontrollsystem för att uppnå erforderlig säkerhet och kvalitet på de organ, vävnader och celler som används till xenotransplantation. 16.6Forskning - kunskap - behandling Allt forsknings- och utvecklingsarbete syftar ytterst till att på ett systema- tiskt sätt öka kunskapen, utnyttja kunskapen inom befintliga och nya användningsområden samt skapa nya eller förbättrade produkter eller meto- der. Som en beskrivning av FoU-processen inom hälso- och sjukvården kan man tala om tre hörnstenar; forskning, kunskap och behandling. Forsk- ningen ger nya kunskaper som i sin tur leder till bättre behandling. Det sker också en återkoppling på så sätt att uppföljningen av behandlingen i sin tur leder till ökad kunskap om behandlingseffekter och problem, vilket kan leda till ny forskning om t.ex. nya och bättre behandlingsmetoder. Hörnstenarna är med andra ord ömsesidigt beroende av varandra. Vad som sagts gör att det generellt är svårt att dra gränser mellan de olika faserna i FoU-processen på hälso- och sjukvårdens område, eftersom grundforskning, kliniskt tillämpad forskning, metodutveckling, produktkon- troll och annan uppföljning är verksamheter som går i varandra och som dessutom är starkt integrerade i det praktiska arbetet (se t.ex. resonemangen i Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete, SOU 1994:132, s. 23 f.). Xenotransplantation är som ett tvärvetenskapligt forskningsområde ett bra exempel på detta. Problemen är transdisciplinära till sin natur och kräver såväl grundforskning som tillämpad forskning och utvecklingsarbete. Gränserna är alltså inte så skarpa som resonemangen förefaller kräva. Det finns betydande gråzoner t.ex. mellan den kliniska forskningsfasen och behandlingsfasen. Med denna brasklapp i minne har vi emellertid ansett det nödvändigt att strukturera våra överväganden utifrån den tidigare beskrivna indelningen i olika faser. Kommitténs bedömning: Kunskapskravet och försiktighetsprincipen bör läggas till grund för ställningstagandet till xenotransplantation. Andra principer, som t.ex. självbestämmande- integritets- och rättviseprincipen, får emellertid betydelse i särskilda frågor. Som framgått inriktar sig kommittén främst på överväganden och ställ- ningstaganden gällande den kliniska forskningsfasen. Med utgångspunkt från den kunskap som genereras av forskningen bör det långsiktiga målet vara att bedriva sjukvård baserad på de principer, som lagfästs i HSL. Den etiska plattformen (människovärdesprincipen, behovs- solidaritetsprincipen, samt kostnadseffektivitetsprincipen), innebär enligt förarbetena en förstärkning och fördjupning av den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema nämligen en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Principerna ansluter nära till värderingar och förhållanden som gäller inom hälso- och sjukvården. Det finns nytta och behov av många olika slag (ekonomisk, politisk, social, och medicinsk). Även om man begränsar sig till medicinsk nytta och hälsorelaterade behov för patienter, kan tillgodoseendet av den enes behov gå ut över den andres. Detta gäller även om patienternas nytta och behov endast mäts i förbättrad hälsa uttryckt som minskad mortalitet, minskad sjuklighet, förbättrad livskvalitet eller någon kombination därav. I det sammanhanget är det naturligt att föra in begrepp som själv- bestämmande, integritet, rättvisa och eventuella andra rättigheter liksom principen att inte skada, dvs. de principer som ofta tas upp i den medi- cinetiska litteraturen. Det handlar om hur stora risker man som forskare, läkare eller politiker bör eller får utsätta andra för i syfte att tillgodose vissa individers eller gruppers behov. En enskild etisk teori täcker inte alla frågeställningar. Därför har vi valt att använda olika etiska principer, som kompletterar varandra bero- ende på vilken frågeställning eller etisk konflikt, som är aktuell. Dessa principer kan i sin tur motiveras utifrån olika etiska teorier. I kommande avsnitt redovisar vi dels vilka principer vi anser bör ligga till grund för ställningstagandet till xenotransplantation , dels vilka principer som vi anser bör ligga till grund för ställningstagandet i vissa särskilda situationer där etiska konflikter kan uppkomma. De etiska principer som ligger till grund för djurskyddslagen framgår av kapitel 7 och 10. 17.2Etiska principer som grund för ställ- ningstagandet I biomedicinsk forskning söker man dels systematisk ny kunskap om t.ex. celler, gener, markörer för sjukdomar etc., dels kunskap som direkt eller indirekt kan hjälpa till att förbättra individers eller gruppers hälsa. I medicinska forskningsrådets rapport om forskningsetisk policy och organisation i framhålls det berättigade kravet att ta fram sådan ny kunskap. Det kallas kunskapskravet. Man menar att kunskapskravet kan motiveras med hänvisning till de allmänna kraven att göra gott och inte skada (2 1996). En av de grundläggande principerna i värdering av forskning och vård är att var och en skall sträva efter att göra gott och förebygga eller förhindra skada. Detta innebär att man måste väga riskerna för de som deltar i försöket mot vinsterna relaterade till hälsa eller välfärd. Vinsterna kan också relateras till själva kunskapsinhämtandet. Den forskning som bedrivs bör ge så mycket kunskap som möjligt. Man skiljer ibland mellan icke-terapeutisk och terapeutisk forskning. Icke-terapeutisk forskning utförs på försökspersoner eller patienter som inte själva har någon nytta av behandlingsmetoden och där resulta- ten kan förväntas komma andra patienter till godo. Vid terapeutisk forskning förväntas patienterna som deltar själva få åtminstone någon nytta av forskningen (, reviderad 1996). Man kan också skilja mellan teoretisk och praktisk nytta av ett forsk- ningsprojekt. Teoretisk nytta består bl.a. i utveckling av nya metoder, att forskningens frontlinjer flyttas framåt och/eller att ny medicinsk kunskap Den praktiska nyttan innebär t.ex. att diagnostik, behandling, vård och uppföljning blir bättre (2 1996). Xenotransplantationsverksamheten skulle kunna tillfreds- ställa ett vitalt behov genom att göra det möjligt att ersätta skadad väv- nad hos många patienter med livshotande och kroniska sjukdomar. Där- med skulle tekniken på kunna tillfredställa behov och åstad- komma nytta för prioriterade patientgrupper. I förarbetena till priorite- ringsbestämmelserna i används ordet behov i betydelsen hälso- relaterat och livskvalitetsrelaterat behov, som i sin tur är kopplat till nytta för den enskilde individen. Vi har valt att precisera principen om att man bör göra gott som att tillgodose ett kunskapskrav relaterat till sådana behov. Formuleringen blir här sålunda: Man bör utveckla områden där det finns stor potential att vinna ny kunskap som gör det möjligt att tillgodose starka hälsorelaterade behov. Vi menar att denna princip väger tungt eftersom kunskapen har ett värde i sig och på grund av styrkan i behoven hos de patienter som är berörda. Många av dessa patienter skulle kunna få bot och lindring om xeno- transplantation utvecklades till en effektiv behandlingsmetod. De tillhör dessutom en prioriterad grupp enligt HSL. Xenotransplantation öppnar också möjligheter till nya och bättre behandlingar som även kan vara till nytta för andra än de som står på väntelistan för transplantation. Möjligheten att vinna kunskap och tillgodose behov måste dock ställas i relation till risken att åstadkomma skada. En annan grundläggande princip i forskning och vård är principen att inte utsätta andra för skada. Respekten för försökspersonernas eller patienternas värderingar måste vara utgångspunkten. Den som riskerar att drabbas av skadan är också den som ytterst bör få värdera den. De som berörs av risken att bli skadade är i första hand patienterna, men också närstående, sjukvårdspersonal och allmänhet. De kan alla löpa risk att utsättas för en överföring av smittämnen. Vilken risk man är beredd att ta beror på hur man värderar skadan. Bedöms den riskerade skadan stor, lägger man sig på en hög säkerhets- nivå för att uppnå en viss fördel/nytta. Bedöms den riskerade skadan vara liten, kan man lägga sig på en lägre säkerhetsnivå för att få vissa fördelar/uppnå viss nytta. Det har också betydelse om skadan drabbar den som skördar vinsten eller om den drabbar tredje part, liksom om många drabbas även om skadan är liten. Resonemanget påverkas givet- vis också av om det finns kunskapsluckor som gör bedömningen av ska- dan mer eller mindre osäker. En tillämpning av principen att inte skada innebär att man iakttar för- siktighet och förebygger risker för skada. Här anser kommittén att den s.k. försiktighetsprincipen kan användas. Denna princip åberopas också i . Försiktighetsprincipen beskrivs i konventioner och andra internationella dokument inom miljöområdet (jfr betänkandet En skärpt och samordnad miljölagstiftning för en hållbar utveckling, SOU 1996:103, s. 239). Försiktighetsprincipen kan definie- ras på olika sätt beroende på i vilket sammanhang den används. Dessa tankar kommer också till uttryck i Genteknikberedningens betänkande Genteknik - en utmaning, SOU 1992:82. Det talas där om naturvårdsdoktrinen. Enligt denna bör man förhindra allvarliga och irreversibla rubbningar i de naturliga ekosystemens grundläggande funk- tioner (jfr betänkandet s. 101). I menar man att det gemensamma syftet torde vara att förebygga skador och olägenheter. Försiktighetsprincipen tillämpad i miljösammanhang handlar då inte bara om skador och olägenheter utan även om risker för att skador och olägenheter skall uppstå. Utredningen anför följande: Det finns emellertid fall där vetenskapen ännu inte har kommit så långt att sambandet mellan en åtgärd eller verksamhet och olägenheter eller skador på människors hälsa och miljö kan bevisas, även om ett orsakssamband kan antas föreligga. Den försiktige agerar även i dessa fall så att risken för skada eller olägenhet förebyggs eller i vart fall begränsas . Slutligen framhålls också att bristen på bevis för ett orsakssamband inte befriar utövaren från att vidta åtgärder som skäligen kan krävas. Försiktighetsprincipen kan formuleras och preciseras på flera sätt. Valet av formulering kan få olika konsekvenser, bl.a. för de åtgärder som bör vidtas i forskningsfasen och kraven på kontroll och uppfölj- ning av försökspersoner och patienter. Kommittén har valt att utgå från följande formuleringar: Man bör inte utsätta någon för mer än minimal risk för skada. Man bör inte ta mer än en minimal risk att starta skadliga och irrever- sibla processer. Det kan tyckas så självklart att inte utsätta någon för skada att det inte skall behöva sägas. Om man talar om att inte utsätta någon för risk för skada, så har man skärpt tonen ytterligare. Men det är svårt, för att inte säga omöjligt, att garantera total riskfrihet utan att utvecklingen avstan- nar inom många områden. Det finns situationer där man strävar efter att inte utsätta någon för mer än minimal risk för skada. Om vi ser frågan i ett miljöperspektiv i stället för ett personperspek- tiv, även om dessa perspektiv i viss mån sammanfaller, så kan man diskutera i termer av att inte starta skadliga och irreversibla processer t.ex. epidemier, eller att inte riskera att starta skadliga och irreversibla processer. Man kan tillämpa samma resonemang som ovan, och därför väljer vi att uttrycka det som att man inte bör ta mer än en minimal risk att starta skadliga och irreversibla processer. Detta innebär också att man vidtar åtgärder för att förebygga risk för skada på person och uppkomst av skadliga och irreversibla processer. Begreppet minimal risk kan definieras på flera sätt. Det kan vara lämpligt att utgå från vad som sagts när det gäller forskning på barn, eftersom de ofta företräds av någon annan när det gäller informerat sam- tycke och man därmed är extra varsam med vad de får utsättas för. (ed) hänvisar i sin bok with Children 1986 s. 104, bl.a. till en amerikansk definition som ursprungligen kom- mer från en rapport involving children (av US National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and ). I denna amerikanska rapport definieras begreppet minimal risk sålunda: sannolikheten och storleken av fysisk eller psykisk skada som normalt möter en i det dagliga livet, eller i den rutinmässiga medicinska eller psykologiska undersökningen av friska barn 1 1 the probability and magnitude of physical or psychological harm that is normally encountered in the daily lives, or in the routine or pshycological examination of healthy children I rapporten redovisar man ytterligare två kategorier av risk, vilka fram- går av tabellen nedan (1986, s. 119). Amerikansk definition av risk gällande forskning på barn mindre än 1 per 1 till 100 per större än 100 per mindre än 10 per 10 till 1000 per större än 1000 per mindre än 1 per 1 till 100 per större än 100 per Tabellen uppfattas som en tankemodell som det är problematiskt att tillämpa i praktiken. Kommittén ger framöver i betänkandet förslag om hur riskerna kan minimeras.