sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — För att kunskapen skall omsättas i handling behövs att kunskapen står i samklang med individens och samhällets attityder, samt att individen har grundläggande färdigheter som exempelvis trygghet med den egna sexualiteten och förmåga att kommunicera med sin partner. Sexualiteten formas i samspel med andra och efter det samhälle där en person växer upp och lever. Hur sexuella frågor hanteras i samhället är därför viktigt, men också andra frågor som jämställdhet mellan könen påverkar sexualiteten. Sex och samlevnad finns med i en människas hela livscykel och frågorna bör därför vara integrerade i allt arbete som syftar till att främja en hälsosam livsstil. Ytterligare forskning och metodutveckling behövs inom området. Mål, strategier och aktörer Ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar att utveckla en hälsosam sexualitet Ungdomen är präglad av sökande då man ännu inte hunnit fastna i ett viss beteende och därför är mer påverkbar. Det förebyggande arbetet mot STD och oönskade graviditeter måste kopplas till ado- lescensutvecklingen och dess samverkan med pubertetsutvecklingen. Forskning beträffande ungdomar och ungdomssexualitet behöver utvecklas med syfte att förbättra metoderna för att nå ut till ungdomar. Redan i tonåren kan man se skillnader i hälsa mellan olika social- grupper. För att uppnå likvärdiga möjligheter för ungdomar att utveckla en hälsosam sexualitet behöver det hälsofrämjande och förebyggande arbetet utvecklas. Skolan har ansvar för att ge eleverna en undervisning som utgår från elevernas sociala och psykologiska mognadsnivå och som bygger på deras erfarenheter och frågeställningar. Undervisningen skall belysa sexuella relationer och kärleksrelationer mellan människor av samma och av motsatt kön samt fakta om kroppslig utveckling, preventivmedel, STD och aborter. Ungdomar som på olika sätt kan behöva särskilt stöd, t.ex. invand- rarungdomar och homosexuella ungdomar, skall särskilt uppmärksam- mas. Alla ungdomar skall därför ha tillgång till individuell rådgivning och stöd. Ungdomsmottagningarna har en mycket viktig funktion när det gäller att stödja ungdomar i deras utveckling. Mottagningarna skall ha en bred kompetens för att kunna möta behov av rådgivning och stöd från båda könen. Flera undersökningar visar att de som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker också på andra områden. De är i högre grad Vissa sjukdomar och skador 487 rökare eller konsumerar mer alkohol än övriga. Det förebyggande arbetet mot STD och oönskade graviditeter skall därför vara integrerat i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Grund- och gymnasieskolans hälso- och elevvård behöver utvecklas och arbetet kvalitetssäkras. I det hälsofrämjande och förebyggande arbetet mot STD och oönskade graviditeter bör ungdomarnas delaktighet stärkas. Flera myndigheter är involverade som t.ex. , , , och . Aktörer inom landstingen är hälso- och sjukvården och ungdoms- mottagningarna. Skolan, fritidsverksamheten och är vik- tiga aktörer i kommunerna. Inom frivilligsektorn finns t.ex. ungdoms- organisationer, idrottsföreningar, , och . Inom den privata sektorn har många aktörer ungdomar som målgrupp. Det gäller t.ex. veckotidningar, radio och TV. Antalet nyinfekterade fall av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) skall minska Ett av målen för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet mot STD är att uppnå en minskning av antalet nyinfekterade fall. För att detta skall bli möjligt krävs kunskap om orsaker till att människor utsätter sig för risker samt vilka sexuella beteenden som utgör risker. Sexualitetens positiva betydelse för hälsan är ett område inom vilket det nästan helt saknas forskning. Forskningen och metodutvecklingen inom hela området behöver utvecklas och metoder som visat sig vara effektiva spridas. Även forskning beträffande STD-skydd bör prioriteras. Kondom är ett effektivt skydd mot STD men även andra skydd bör kunna utvecklas. Kondomanvändning vid tillfälliga sexuella relationer och i andra situationer när det finns risk för smitta måste öka om antalet nyinfekterade fall skall kunna minska. Generell information till befolkningen behövs liksom riktad infor- mation till riskutsatta grupper beroende på att det i praktiken kan vara svårt att särskilja individer eller grupper med riskbeteende. Genom epidemiologisk övervakning och analys kan kunskap erhållas om grup- per där smittspridning sker. De grupper som löper störst risk att smittas såsom yngre sexuellt aktiva utan fast partner och med många partners, män som har sex med män, injicerande narkotikamissbrukare, invandrare från länder med hög prevalens av STD samt personer som reser till dessa länder har behov av differentierade hälsofrämjande och förebyggande insatser. Andra insatser har också betydelse. För män som har sex med män har samhällets syn och öppenhet beträffande homosexualitet stor 488 Vissa sjukdomar och skador inverkan på hur identiteten och därmed självkänslan utvecklas. Detta är avgörande för hivpreventionen inom denna grupp. Insatser som ökar kunskapen om homosexualitet och som bidrar till en större öppenhet i samhället beträffande homosexualitet behöver fortsätta att utvecklas. Det medicinska och psykosociala omhändertagandet av personer som söker hälso- och sjukvården för misstänkt hiv eller övrig STD har betydelse för tidig upptäckt av smittade. En god kvalité inom hälso- och sjukvården bör därför säkerställas. Många olika yrkesgrupper inom t.ex. skolan och hälso- och sjuk- vården vilka har till uppgift att arbeta med folkhälsofrågor saknar i sina grundutbildningar utbildning i sexualitet och samlevnad, vilket medför att dessa frågor inte tas upp. Även fortbildning inom området för dessa yrkesgrupper är nödvändiga för att arbetet skall kunna utvecklas. Det finns i befolkningen en god kunskap om hiv och hur hiv smittar, men fortfarande omgärdas hiv av rädsla och ibland fördomar. Ett fortsatt arbete mot diskriminering av hivsmittade är viktigt av den anledningen att allt fler hivsmittade lever i samhället. Stöd till föreningar för hivsmittade och hivsmittades deltagande i det förebyg- gande arbetet är en strategi som syftar till att synliggöra hiv i samhället. Flera myndigheter som t.ex. , , , och är involverade i det hälsofrämjande och förebyggande STD-arbetet på nationell nivå. När det gäller forskning inom området är universiteten och forskningsstiftelserna viktiga aktörer. På regional nivå har landstingen med hälso- och sjukvården och smittskyddsläkaren ett stort ansvar liksom kommunerna med skolan, och invandrarverksamhet. Inom frivilligsektorn finns många viktiga aktörer som t.ex. RFSL, , , Noaks Ark, Röda Korset och olika invandrarorganisationer. Fackliga organisationer liksom olika arbetsgivarorganisationer inom både den offentliga och privata sektorn är viktiga aktörer i arbetet mot diskriminering och stigmatisering av hivsmittade inom arbetslivet. Inom den privata sektorn bör företags- hälsovården involveras i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Turist- och resebranschen är viktiga aktörer när det gäller att nå ut med information till personer som reser utomlands. Antalet oönskade graviditeter skall minska Antalet aborter bör kunna minskas ytterligare genom förebyggande av oönskade graviditeter. Kunskap om olika graviditetsskydd, inklusive kunskap om s.k. akut p-piller, skall vara på en hög nivå i hela befolk- ningen och metoder bör utvecklas för att nå ut med information och Vissa sjukdomar och skador 489 Abortutvecklingen följs och analyseras, vilket är av stort värde för att insatserna skall kunna riktas till de grupper som svarar för höga aborttal. sker många samlag utan att graviditetsskydd används och utan barnönskan. Metoder behöver utvecklas för att nå ut till kvinnor och män i grupper där aborttalen är höga. Förebyggande arbete mot oönskade graviditeter bör integreras med det hälsofrämjande arbetet inom området sexualitet och samlevnad. Många kvinnor och män lever många sexuellt aktiva år innan det är aktuellt med barn. Det är därför viktigt att preventivmedels- rådgivning är lättillgänglig samt anpassad för båda könen. Behovet av graviditetsskydd är differentierat och varierar under en persons aktiva sexualliv. Vid abort är det medicinska och psykosociala omhändertagandet av kvinnan av stor betydelse. Även mannen bör ges möjlighet till stöd- åtgärder. Abortrådgivningen, dvs. samtal både före och efter en abort har visat sig ha betydelse för minskning av antalet re-aborter. Ytterligare forskning om orsaker till att graviditetsskydd inte används är angelägen för att insatserna skall kunna utvecklas. Utbildning inom området sexualitet och samlevnad bör införas i grundutbildningen för olika yrkesgrupper som arbetar med dessa frågor. Även fortbildning är av stor betydelse. Flera myndigheter som t.ex. , , , och är involverade. Universiteten och forskningsstiftelserna är viktiga vad avser prioritering av forskningsresurser inom området. På regional nivå har landstingen ett stort ansvar genom mödrahälsovården, kvinnokliniker och ungdomsmottagningar. På lokal nivå har kommunerna ett ansvar genom t.ex. skolan och fritidsverksamheten. Inom frivilligsektorn är en viktig aktör liksom olika ungdomsorganisationer och invand- rarföreningar. Den privata hälso- och sjukvården samt läkemedelsföre- tagen är naturligtvis också viktiga aktörer. Avsnitten i detta kapitel belyser dels behovet av att samhället formulerar mål och vidtar åtgärder för att förebygga ohälsa, dels betydelsen av att människor får kunskap om sådana faktorer och förhållanden som skapar ohälsa. Avsnittet om psykisk hälsa tar bl.a. fasta på betydelsen av en känslomässigt stabil relation under uppväxten och en stödjande miljö med ett tryggt socialt nätverk. Det är därför viktigt att utveckla ett 490 Vissa sjukdomar och skador sådant perspektiv för att förebygga psykisk ohälsa. Samhällets uppgift blir främst att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra den psykiska hälsan bland barn och vuxna samt att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. I avsnittet redovisas att samhällets kostnader för psykiska sjukdomar uppgick till 45 mil- jarder kronor . Därutöver tillkommer kostnader för annan psykisk ohälsa. Förebyggande insatser som främjar den psykiska hälsan inrymmer såväl en ekonomisk besparingspotential som att mänskligt lidande kan minska. De viktigaste målen i avsnittet är att den psykiska hälsan hos barn och vuxna skall förbättras. Det är särskilt viktigt att öka den psyko- sociala kompetensen hos personal som arbetar med mödrar, barn och ungdom för att tidigt kunna identifiera en psykosocial problematik. En otrygg anknytning till föräldrar och bristande socioekonomiska resurser i familjen är några av orsakerna till ohälsa hos barn och ungdom. Ett utvecklat psykosocialt stöd till familjen i mödrahälsovård, barnhälso- vård, förskola och skola behövs. Detta syftar till att stödja alla familjer och barn samt särskilt dem som har sämre förutsättningar än andra. Det finns även ett behov av att utveckla en ökad psykologisk och psykosocial kompetens i primärvården för såväl barn som vuxna. Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö, arbetslöshet och ekonomisk stress leder till ohälsa för vuxna. Arbetslösheten utgör ett av de stora folkhälsoproblemen och åtgärder för att stimulera sysselsättningen är av primär betydelse. Det är även nödvändigt att arbetslivet utvecklas så att den psykosociala miljön främjas. För att uppnå målet om att psykiskt och fysiskt våld inte skall före- komma krävs ett lokalt förebyggande och tvärsektoriellt arbete, där bl.a. en ökad informationsverksamhet om våld är nödvändig. Självmord behandlas dels i avsnittet om psykisk hälsa, dels i avsnittet om skador. Kommittén anser att det är särskilt angeläget att självmord och självmordsförsök skall minska. Identifiering av riskfaktorer och risksituationer och stödjande insatser är av central betydelse. Det är viktigt att det självmordspreventiva arbetet intensifieras och att många olika organ i samhället engageras. I avsnittet om skador framgår att drygt en miljon människor i vårdas i sluten vård eller uppsöker läkare till följd av skador. De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick till . I finns det en lång tradition av att bedriva ett förebyggande arbete och det finns kostnadseffektiva metoder för att förebygga skador, varför skadefrekvensen bör kunna minskas ytterligare. En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är att vi får bättre kunskap om skadornas orsaker, omfattning och utveckling över tiden. har den officiella skaderegistreringen avsevärda brister. Vissa sjukdomar och skador 491 Preventiva åtgärder kan därför inte vidtas i önskvärd utsträckning. För att råda bot på dessa brister föreslår kommittén att ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp. Hudcancer (hudmelanom) är en av de tio vanligaste cancerformerna med en tillväxt på . Ökningen har dämpats något det senaste och uppgick då till . Inom detta område anser kommittén att det viktigaste målet är att antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom. I synnerhet skall barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning minska. Det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan solvanor och hudcancerrisk. Uppkomsten av hudcancer kan till stor del förebyggas genom att individen förändrar sina solvanor. En nationell samordning av UV-preventiva åtgärder bör göras på myndighetsnivå och en utökad informationsinsats bör genomföras till föräldrar och lärare inom barnhälsovård, förskola och skola. Allergier är ett stort och växande problem i . av den vuxna befolkningen besväras av allergier. För tonåringar och unga vuxna är motsvarande siffra . Den kraftigaste ökningen av allergier har skett hos personer som är födda . Ärftlig benägenhet är den tyngst vägande riskfaktorn för allergier, men det krävs ofta ett samspel mellan arv och miljö för att allergierna skall utvecklas. Ur ett hälsoperspektiv är den kraftiga utvecklingen av allergier oroande. Förekomsten av allergier tvingar alltfler människor till att vidta åtgärder som innebär olika typer av begränsningar i livsrummet som samhällets kostnader för allergier ökar. Kommittén anser att det viktigaste målet är att förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska. Allergier kan delvis förebyggas genom att minska de riskfaktorer, t.ex. tobaksrök, dålig inomhusmiljö och luftföroreningar, som ger upphov till allergier. Fort- farande är vi i hög grad oklara över orsakerna till allergier, varför vi behöver mer kunskap via forskning om detta. Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av STD och oönskade graviditeter har som mål att människor skall utveckla ett hälsosamt sexuellt beteende. Omvänt skall människor förändra ett sexuellt beteende som innebär risk för att smittas av STD eller risk för oönskad graviditet. Sexualiteten är en viktig friskfaktor i människors liv och det är viktigt att främja ett sexuellt beteende som positivt bidrar till livskvalitet och hälsa. Kommittén anser att det vikti- gaste målet är att ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar för att utveckla en hälsosam sexualitet. Det förebyggande arbetet behöver integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Skillnader i hälsa kan iakttas mellan olika socialgrupper och de som tar risker i sexlivet utsätter sig ofta för hälsorisker även på andra områden, t.ex. 492 Vissa sjukdomar och skador genom att de i högre grad är rökare och konsumerar mer alkohol än övriga. De förhållanden och bestämningsfaktorer för hälsa som har redovisats i föregående kapitel bärs av människor i olika åldrar och befolknings- grupper. Arbetsliv och ekonomisk försörjning, sociala relationer, villkor för rekreation, mat och fysisk aktivitet, droger och sjukdomar har olika betydelse och effekter för olika grupper. I detta kapitel ingår avsnitt om tre olika målgrupper – barn och ungdom, äldre och invandrare – och hur olika faktorer påverkar dessa. Inför slutbetänkandet avser vi att även mer ingående beröra funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Svenska barn har allmänt sett en god fysisk hälsa. Sjuklighet, olycksfall och dödlighet har minskat i alla åldrar. Särskilt påtaglig är den minskade spädbarnsdödligheten. Däremot finns oroande tendenser när det gäller utvecklingen av barns och ungdomars psykiska hälsa. Symptom som magvärk, huvudvärk m.m. har ökat i omfattning. En betoning görs i avsnittet på möjligheter att skapa förutsättningar för en god psykisk hälsa hos barn och ungdom samt att skapa en ekonomiskt och socialt trygg situation för barnfamiljerna. Medellivslängden ökar stadigt i den svenska befolkningen och visar inga tecken på stagnation. De äldres hälsa har också förbättrats. En växande andel äldre anger att hälsotillståndet är gott, medan en minskande andel uppger att hälsotillståndet är dåligt. Äldres hälsa kan förbättras ytterligare genom utökade möjligheter till oberoende och kontroll över livssituationen, utveckling av social gemenskap och en meningsfull sysselsättning. Andra faktorer av betydelse är fysisk aktivitet och bra mat samt att bostadsstandarden, de allmänna samhällsförhållandena och tjänster som äldre använder främjar hälsan. Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna även när det gäller sjuklighet och dödlighet. Vissa grupper av invandrare har en bättre eller likvärdig hälsa jämfört med svenskar, men för de flesta gäller att de har större sjuklighet. Många invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär som oro, ångest och sömnsvårigheter. och sårbara är framför allt barn och ungdomar. Det gäller i synnerhet dem vars föräldrar är asylsökande och flyktingar. I en avslutande bedömning (avsnitt 11.5) redogörs för de viktigaste resultaten och målen i kapitlet. 11.2.1Bakgrund, nuläge och prognos Utvecklingen av hälsan hos barn och ungdom Svenska barn har en god fysisk hälsa generellt sett. Dödligheten har minskat i alla åldrar under en lång följd av år. Den minskade späd- barnsdödligheten har varit särskilt påtaglig. Den är i tillsammans med den i och , lägst i världen. De viktigaste orsakerna till detta är en väl uppbyggd barn- och mödrahälsovård, lättillgänglig sjukvård med hög kvalitet, en hög utbildningsnivå och en relativt jämn inkomstfördelning. I en undersökning av skolbarns hälso- vanor från /98 uppgav av 11-åringarna att de var helt friska, vilket kan jämföras med /86 då motsvarande andel var . Samma studie visar dock att symtom som mag- värk, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet ökat bland såväl 11-åringarna som bland 13- och 15-åringarna. Flickorna har oftare symptom än pojkarna redan och skillnaden mellan pojkar och flickor blir större med åldern.1 I skolåldern har flickor oftare inåtvända psykiska problem, dvs. oro, ångest, depression och psykosomatiska symptom, medan pojkar oftare har utagerande problem, främst hyperaktivitet med koncentrations- svårigheter och utagerande beteendestörningar. konsta- terar i Folkhälsorapport att den psykiska ohälsan bland barn ten- derar att öka.2 Vidare finns uppgifter om att psykisk ohälsa är det största folkhälsoproblemet bland barn och ungdomar upp till , exkl. nyföddhetsperioden.3 Enligt (SOU 1998:31) har av alla barn så uttalade problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas. är också suicid en betydande dödsorsak. 3Peterson S, , i – en svensk DALY-kalkyl. En rapport om hälsan bland europeiska skolbarn , visar att denna verkar att ha försämrats successivt med upplevelser av stress och huvudvärk, magont, sömnsvårigheter och nedstämdhet.4 –1993 var det få förändringar i de svenska barnens svar rörande psykosomatiska symtom men har situationen förändrats. Bland flickorna har andelen som uppger att de har ont i magen minst en gång ökat och andelen som känner sig nervösa har ökat . Även bland pojkarna har det skett en försämring om än inte i samma utsträckning.5 Förekomst av risk- /friskfaktorer De resurser barn och barnfamiljer har tillgång till är en avgörande be- stämningsfaktor för barns hälsa. Enligt Social rapport har andelen fattiga, dvs. de som lever under socialbidragsnormen, bland ensamstående kvinnor med barn ökat från år . Det är däremot få sam- manboende med barn som har inkomster som understiger social- bidragsnormen. Totalt var det omkring 50 000 barn som levde i familjer som får socialbidrag.6 I rapporten och ojämlikhet i 20-årsperspektiv redogör för utvecklingen av relativa skillnader i resurstillgång, dvs. materiell ojämlikhet, –1995.7 visar på en ökande generationsklyfta och pekar ut ensamföräldrar och småbarnsföräldrar som de stora förlorarna. Ensamföräldrarna, ofta unga med en svag ställning på arbetsmarknaden och med en tung försörjningsbörda, har jämfört med äldre barnlösa par och samman- boende föräldrar en sämre ekonomisk situation än . I rapporten har även definierat fattiga hushåll som hushåll med inkomster under socialbidragsnormen. var det av alla sammanboende som var fattiga enligt den definitionen medan det var . Motsvarande siffror för ensamföräldrar var . I en analys av den ökade fattigdomen pekar på att ökningen är störst för föräldrar med stor försörjningsbörda. 5Regeringens proposition 1998/99:115 På ungdomars villkor. Inkomst och fattigdom. Välfärd och ojäm- likhet i 20-års perspektiv 1975–1995, Rapport 91. utveckling gäller för den yngsta åldersgruppen i studien, 20–. Den negativa trenden finns även för åldersgruppen 30–45 år.8 Under förefaller således den relativa ekonomiska standarden ha försämrats inom de åldersgrupper där familjebildning förekommer. Detta gäller särskilt för grupper som ensamstående mödrar. Ytterligare information om barnfamiljernas ekonomiska situation redovisas i avsnitt 4.3 om ekonomisk trygghet. Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genom- gripande förändringar av familjelivet i . Kvinnors deltagande i förvärvslivet har ökat, åldern då kvinnor föder sitt första barn har successivt blivit högre och tiden har blivit kortare mellan de barn kvinnan föder. Separationer i familjer har ökat, både bland samman- boende och gifta. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas högre ålder då första barnet föds. I kapitel 5 finns en beskrivning av förändringarna av familjelivet i . Bostadssegregationen har ökat under , särskilt i storstadsområdena. Den har negativa effekter på barnen i de socialt och ekonomiskt svagaste familjerna. Skälet är att barns hälsa inte bara påverkas av resurser som finns i den egna familjen utan även av de ekonomiska, känslomässiga och kulturella resurserna som finns i närmiljön. Vuxna är mindre beroende av närområdet eftersom de ofta har arbete och vänner utanför det egna bostadsområdet. Barn däremot har sina främsta kontakter med andra barn och vuxna i närheten av bostaden och vanligtvis går de också i förskola och skola där. Barn kan utvecklas väl trots brister i familjen. Den främsta förklaringen är att barnen knyter kontakter med andra vuxna som kan engagera sig i barnet. Om de vuxna som finns i närmiljön redan är belastade av andra problem minskar däremot denna möjlighet. Därför är bostadssegregationen ogynnsam för barnen. Psykoanalytiska teorier har pekat på att spädbarnstiden kan vara avgörande för den psykiska hälsan senare i livet. Fram till det har det dock inte funnits några empiriska undersök- ningar, där man följt samma barn från spädbarnstiden till vuxen ålder, som visar på detta samband. Sådana studier har publicerats. Studi- erna visar att det sätt på vilket ett spädbarn utvecklar sin relation till den närmaste vårdgivaren, ofta mamman, påverkar hur barnet kommer att förhålla sig till andra människor när det blir äldre. Vårdgivarens för- hållningssätt är således betydelsefullt för barnets psykiska och sociala hälsa både under uppväxten och senare i vuxen ålder.