sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — De djurförsöksetiska kommittéerna och har emellertid beslutsfunktioner också i den kliniska fasen. Användningen av ursprungsdjur vid xenotransplantation måste nämligen ses som en användning av djur för sådana vetenskapliga och andra ändamål som avses i 19 § djurskyddslagen (se avsnitt 10.5). Med andra ord kommer ursprungsdjuren att anses som försöksdjur och därmed kommer hanteringen av dem att omfattas av det nuvarande regelverket för försöksdjur. har också det övergripande ansvaret för allt djurskydd och för tillsynen över att kraven i djur- skyddslagen tillgodoses. En fråga som måste avgöras är därför hur beslutsgången närmare bör konstrueras. Vilken instans bör fatta beslut först? Forskningsetikkommittéerna prövar om ett kliniskt försök på män- niska skall godkännas eller avslås. Den forskningsetiska granskningen sker i princip i fem olika steg. För det första görs en bedömning av forskningsprojektets vetenskapliga bärkraft och hållbarhet. Det andra steget medför en bedömning av om projektet medför risker för skada eller obehag för patienter eller andra försökspersoner. Därefter sker en uppskattning av det förväntade värdet av den kunskap som projektet kan tänkas ge. Sedan görs en vägning av riskerna för skada eller obehag mot den nytta som projektet kan förväntas ge. Slutligen görs en bedömning SOU 1999:120 Kliniska försök 347 av vilken information som har getts och om samtyckesproceduren upp- fyller de etiska kraven. Tanken är visserligen att xenotransplantationsnämnden skall göra motsvarande prövning i det föreslagna systemet som redan görs i de olika forskningsetikkommittéerna, men villkoren kommer att i större utsträckning vara reglerade i författning. Dessutom kommer xenotrans- plantationsnämndens prövning att vara mer specialiserad (på grund av den särskilda kompetensen) och vila på ett bredare underlag än vad som är möjligt att ta fram hos en forskningsetikkommitté. Frågan uppkommer därför om kliniska försök med xenotransplantation också skall prövas i en forskningsetikkommitté. Kommittén anser att så bör vara fallet. Den regionala forskningsetikkommittén bör kunna ge pröv- ningen en lokal förankring som kan vara nödvändig för att bedöma ett forskningsprojekts bärkraft. Dessutom bör den forskningsetiska pröv- ningen mera ske på motsvarande sätt som vid andra typer av kliniska försök. Prövningen i forskningsetikkommittén blir med andra ord mera allmän till sin karaktär. Nämnden har i stället bättre kompetens att bedöma frågor som mera specifikt avser xenotransplantation. Vad som anförts innebär således att en ansökan om kliniskt försök med xenotransplantation enligt vår mening bör prövas såväl i xenotrans- plantationsnämnden som i de regionala forskningsetikkommittéerna och de djurförsöksetiska nämnderna. Vi bedömer att det är mest rationellt och från flera utgångspunkter lämpligast att ansökningsförfarandet inleds hos xenotransplantationsnämnden och att den som ett led i sin beredning av ansökningen överlämnar denna för yttrande och prövning till både den tillämpliga forskningsetikkommittén och den tillämpliga djurförsöksetiska nämnden. Med ett sådant förfaringssätt kan man uppnå en rationell beslutsprocedur och en nationell samordning utan att den lokala förankringen går förlorad. bör det främja en större enhetlighet i de regionala humanetiska och djuretiska prövningarna i frågor som gäller kliniska försök med xenotransplantation. Det bör vara en förutsättning för vidare prövning hos xenotransplan- tationsnämnden att försöket har godkänts av såväl den regionala forsk- ningsetikkommittén som den djurförsöksetiska nämnden. Med andra ord bör forskningsetikkommittéerna och de djurförsöksetiska nämnderna få vetorätt vad gäller kliniska försök med xenotransplantation. Denna vetorätt bör ha stöd i författning. Tillståndsplikten enligt den nu beskrivna beslutsprocessen bör vara straffsanktionerad. Dessutom bör det finnas ett straffsanktionerat förbud att genomföra xenotransplantation på något annat sätt än inom ramen för ett kliniskt försök. En målsättning bör vara att tillståndsprövningen i nämnden är så offentlig som är möjlig. I vissa fall kan dock skyddet av patientens integritet och hänsyn till patientsekretessen hindra en full öppenhet. Vidare kan frågan om s.k. ekonomisk sekretess bli aktuell i vissa fall. Enligt vår bedömning omfattas nämndens prövning i det avseendet av regleringen i 8 kap. 12 § andra stycket sekretesslagen (1980:100). Enligt den bestämmelsen gäller sekretess i myndighets verksamhet, som består i etisk bedömning av biomedicinska projekt innefattande försök på människa, för uppgift om enskilds affärs- och driftförhållanden, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. Bestämmelsen har således försetts med ett rakt skaderekvisit, vilket innebär att presumtionen är för offentlighet. 20.2.2Granskning av utomstående experter Kommitténs förslag: Prövningen i xenotransplantationsnämnden skall föregås av en oberoende granskning av tre utomstående och oberoende experter, varav minst en skall ha beteendevetenskaplig eller humanistisk bakgrund. Granskarna skall utses av nämnden. Ansökningsprocessen bör liksom oftast sker med t.ex. vetenskapliga artiklar granskas av några utomstående och oberoende experter, som därefter får ge ett utlåtande till nämnden. En sådan procedur säkerställer att xenotransplantationsnämnden har ett gott beslutsunderlag och främjar dessutom dess ställning som en oberoende och självständig beslutsinstans där problemställningar får sin belysning ur flera olika aspekter. Granskningen av de oberoende experterna bör inte vara begränsad till en medicinsk bedömning av projektets vetenskapliga hållbarhet och dess befarade risker och förväntade nytta. Det bör även ske en mera beteendevetenskaplig eller humanistisk granskning av ansökningarna. På grund härav bör det ställas krav på att minst en av de oberoende experterna har beteendevetenskaplig eller humanistisk bakgrund. Ett lämpligt antal granskare i normalfallet kan vara tre stycken. Granskarna skall utses av nämnden. 20.2.3Frågor om överklagande m.m. Kommitténs förslag: Beslut om tillstånd eller avslag på ansökningen skall fattas av nämnden som kollektiv. Ett beslut om avslag skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Det slutliga beslutet om ett kliniskt försök skall få inledas eller inte bör fattas av nämnden som kollektiv. För beslutförheten ställs krav på att minst två tredjedelar av ledamöterna är närvarande och dessutom att minst hälften av lekmannaledamöterna deltar. Beslutet bör vara bindande och ha som rättsverkan att ett kliniskt försök inte får startas om ansökan avslås. Med hänsyn härtill följer av allmänna förvaltningsrättsliga principer att ett avslagsbeslut skall kunna överklagas av den som beslutet avser, dvs. sökanden (jfr vad som gäller för beslut av de djurförsöksetiska nämnderna). Beslutet skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol, i praktiken länsrätten i det län där xenotransplantationsnämnden är placerad. Pröv- ningstillstånd bör krävas för prövning i kammarrätten. Det förhållandet att nämnden är rikstäckande, har en unik kompetens och har ett betydande inslag av parlamentariskt tillsatta ledamöter, vilket i sig skulle tala för en begränsning av möjligheterna till överklagande, medför att överprövningen i praktiken oftast kommer att vara av mer formell natur. Det normala förfarandet vid ett avslagsbeslut torde bli att det senare görs en ny ansökan till xenotransplantationsnämnden. 20.3Reglering av villkor och restriktioner Kommitténs förslag: I det särskilda regelverket ställs upp vissa all- männa villkor och restriktioner för genomförandet av kliniska försök. I övrigt bör prövningen i xenotransplantationsnämnden och nämndens utfärdande av mer detaljerade riktlinjer styra vilka villkor och restriktioner som bör gälla. Vilka villkor och restriktioner som bör gälla för ett kliniskt försök skiljer sig åt bl.a. beroende på vilken typ av xenotransplantation det är fråga om och vilket ursprungsdjur som kommer att användas. Dessutom medför utvecklingen att nya kunskaper kontinuerligt kommer fram. Av dessa anledningar framstår det som mindre lämpligt att i lag eller förordning ställa upp detaljerade krav på t.ex. transplantationsteamets sammansättning, uppf ödningen av ursprungsdjur och olika åtgärder för uppföljning och kontroll. Prövningen av vilka villkor som skall gälla för ett visst försök bör i stället främst avgöras genom nämndens beslut i det enskilda fallet och genom att nämnden kan utfärda mer detaljerade riktlinjer t.ex. för vissa typer av projekt. Däremot bör det särskilda regelverket lägga fast vilka yttre ramar för nämndens prövning som bör gälla. Vissa allmänna villkor och restrik- tioner skall därför anges i detta. För att nämnden skall få ett tillräckligt underlag för sin prövning skall i det särskilda regelverket föreslås finnas bestämmelser som anger vad en ansökan om kliniskt försök skall innehålla. I vårt förslag till xenoprövningsförordning ställs bl.a. krav på angivande av analys- metoder för smittspårning, program för uppföljning och information som lämnats till försökspersonen och närstående samt en redogörelse och dokumentation av uppfödningen av ursprungsdjur. Vidare gäller enligt vårt förslag till xenoprövningslag en allmän rambestämmelse för nämndens prövning där hänsyn bl.a. skall tas till risker med särskilt iakttagande av vilka skyddsåtgärder och försiktig- hetsmått som kan vidtas. Enligt rambestämmelsen gäller också att nämn- den vid sin prövning särskilt skall beakta hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa. Dessutom framgår av regelverket en allmän bestämmelse i förord- ningsform om krav på uppföljning och kontroll samt bestämmelser om Vårt förslag om att inrätta ett särskilt xenoregister och en särskild xenobiobank för också med sig behov av att reglera befattning med per- sonuppgifter och biologiskt provmaterial som har samband härmed. övrigt finner kommittén att nämndens prövning av enskilda projekt och de övriga inslagen i den särskilda beslutsprocessen säkerställer att erforderliga villkor och restriktioner för kliniska försök kommer att stäl- las upp. Efter att har förflutit och nya erfarenheter har vunnits har nämnden möjligheter att utfärda mer detaljerade riktlinjer om vilka villkor och restriktioner som bör gälla. 21.1Särskilda insatser för inhämtande av informerat samtycke Kommitténs bedömning och förslag: Inhämtande av informerat samtycke till kliniska försök med xenotransplantation kräver särskilda insatser när det gäller informationens innehåll och när det gäller hur informationen presenteras och samtycke inhämtas. Informationen och samtycket skall också dokumenteras skriftligen. Huvuddragen av de särskilda insatserna skall regleras i författning. Det finns inte behov av att bygga upp ett system för oberoende rådgivning eller användande av speciella informatörer. Däremot bör en person med psykologisk kompetens knytas till forskarlaget. I direktiven framhålls att överföring av organ, vävnader och celler från djur till människa innebär nya och svårbedömda risker för patienten, särskilt i den inledande experimentella fasen (den kliniska forsknings- fasen enligt vår terminologi), och att det därför är av särskild vikt att det skapas förutsättningar som verkligen möjliggör ett informerat samtycke. I vårt uppdrag ingår därför att överväga och föreslå vilka särskilda insatser som krävs för att ett informerat samtycke skall kunna inhämtas. 21.1.2Vilka särskilda insatser kan behövas? En första fråga som behöver diskuteras är således vilka särskilda insat- ser som bör krävas när det gäller samtyckesproceduren i jämförelse med vad som krävs vid kliniska försök i allmänhet. Det förhållandet att xeno- transplantation som ny medicinsk teknologi kan innebära nya och svår- bedömda risker är naturligtvis något som måste framgå av informationen till den tilltänkte försökspersonen, men är knappast unikt för teknologin som sådan. Vilka omständigheter vid xenotransplantation är det då som kan tän- kas medföra ett behov av särskilda insatser när det gäller inhämtande av informerat samtycke? Enligt kommitténs mening finns det några omstän- digheter som det i det sammanhanget särskilt bör framhållas. Viktigast torde den omständigheten vara att det kan föreligga en risk för tredje man, främst för försökspersonens nära kontakter. Men även den omständigheten att xenotransplantation innebär ett överskridande av artgränser och därmed sätter ljuset på skillnaderna mellan människan och andra djur är viktig i det här sammanhanget. Detta är något som vi har belyst i samband med redogörelsen för människors föreställningar om transplantationer. Dessutom måste man beakta hur allmänheten mera generellt ser på nya teknologier av den typ som xeno- transplantation är. Vi bedömer därför att det finns behov av särskilda insatser. Följande punkter berörs närmare i det följande. hur informationen presenteras och samtycke inhämtas, tidpunkten för inhämtande av samtycke, krav på förnyat samtycke under projektets gång, behov av särskild författningsreglering. Det är naturligtvis av stor betydelse vad informationen har för innehåll. När det gäller xenotransplantation finns det anledning att särskilt betona att det ges information om vad som är känt och vad som är okänt eller osäkert när det gäller de risker som kan vara förknippade med verksamheten. Så långt det är möjligt bör informationen innehålla vilka typer av (utfalls)risker som kan vara aktuella, t.ex. risk för överföring av smittämnen vid direkt kontaktsmitta och hur dessa i så fall med olika åtgärder kan förebyggas eller minimeras. I informationen bör också betonas att kunskapsunderlaget är bristfälligt och att därför finns kunskapsluckor. Informationen skall med andra ord inne- hålla både vad man vet och inte vet om riskerna baserat på de senaste vetenskapliga rönen men på ett för allmänheten begripligt språk. Informationen bör även innehålla något om de immunologiska och fysiologiska problem som kan tänkas föreligga och vilka åtgärder som krävs för att bemästra dem. SOU 1999:120 Patientens ställning 353 Patienten bör dessutom få information om proceduren kring hur xenotransplantaten tillvaratas. Med andra ord bör det lämnas en kortfat- tad redogörelse för hur ursprungsdjuren föds upp och lever, vilken gen- modifiering som eventuellt kan ha vidtagits och hur systemet för kvalitetskontroll och säkerhet av transplantaten är uppbyggt. En annan viktig del som informationen bör innehålla är knutet till systemet för uppföljning och kontroll efter ingreppet. Patienten bör så långt det är möjligt att förutse få information om vad uppföljningen och kontrollen kommer att innebära för egen del och för hans närstående. Det kan t.ex. röra sig om med vilka intervall som provtagningar kommer att äga rum, vilka prover som kommer att tas och vilka tester som kommer att utföras samt vilka åtgärder som kommer att vidtas vid symtom på eventuell överföring av smitta. Överhuvudtaget bör informationen innehålla vilka restriktioner för patientens framtida livsföring som ett genomförande av xenotransplantationen kan tänkas medföra, t.ex. skyddsåtgärder vid sexuellt umgänge och förbud mot att donera blod eller vävnader till andra människor. 21.1.4Proceduren kring hur informationen presente- ras och samtycke inhämtas Enligt MFR:s riktlinjer bör det normala förfarandet vara att tilltänkta försöksdeltagare får både muntlig och skriftlig information om forsk- ningsprojektet innan de fattar något beslut om deltagande. Enligt kom- mitténs mening finns det särskild anledning att betona vikten av att ett sådant förfaringssätt verkligen följs vid forskningsprojekt som rör xeno- transplantation. Den skriftliga informationen bör självfallet vara skriven på ett för lekmän begripligt språk och inte vara alltför lång. Försöks- personen bör också få information . Här kan man också tänka sig en modell där det först ges en övergripande information och senare mer detaljerad och individualiserad information. Som framhållits i avsnitt 18.2.4 är det viktigt att patienten också får hjälp och stöd att bearbeta informationen, dvs. relatera den till sin egen person och speciella situation. De reaktioner som väcks av informationen måste få uttryckas och ytterligare information tillföras när det behövs. Tillräcklig tid för bearbetningen måste också anslås. En person med psykologisk kompetens bör knytas till forskarlaget för att utgöra en stödfunktion och samtalspartner för patienterna och deras närstående. Med tanke på xenotransplantationens komplexa natur bör patienter som bedöms få stora svårigheter att hantera ingreppet avrådas från att delta. Kommittén vill också betona vikten av det görs en bedömning av patientens förmåga att följa olika rekommendationer (compliance). 354 Patientens ställning SOU 1999:120 är mycket viktigt att patienten är motiverad att följa de förhållningsregler och riktlinjer som gäller, eftersom det råder speciella biologiska omständigheter vid xenotransplantation och många personer kan vara berörda. Det är förstås också viktigt att säkerställa att viljan att delta i försöket inte bottnar i otillräcklig information eller i att patienten inte har förstått eller tagit till sig informationen. En särskild fråga är om informationen eller möjligheter till komplette- rande information bör lämnas av en från forskningsgruppen fristående informatör. Som har framgått görs det rekommendationer om att patienter bör få möjlighet till information från en oberoende källa såväl i som i . Kommittén har stannat för att inte lämna någon sådan rekommenda- tion. En uppbyggnad av ett från transplantationsteamet oberoende system för information och rådgivning innebär en ganska stor apparat och torde vara förenat med stora svårigheter att genomföra på någor- lunda praktiskt sätt. Frågan är också vad man har att vinna på att bygga upp ett sådant system. Den bärande tanken måste vara att informationen därmed både blir eller i vart fall utåt sett framstår som mer trovärdig än om den skulle lämnas av någon eller några som är knutna till forskar- gruppen eller transplantationsteamet. Men enligt kommitténs mening bygger detta på ett väl formalistisk synsätt. Det avgörande måste ju i stället vara trovärdigheten och innehållet i den information som lämnas och inte vem som rent faktiskt lämnar den. Dessutom går det inte heller att bortse från att inom forskargruppen återfinns den krets av personer som har störst kunskaper om projektets olika delar och därmed även vet mest om de risker och möjligheter som det kan innebära. Däremot bör man, som vi återkommer till, utforma regelverket på ett sådant sätt att det säkerställs att den information som lämnas till de till- tänkta försökspersonerna är adekvat och vederhäftig. I regelverket bör också klart framgå det personliga ansvar som den enskilde forskaren har i detta hänseende. 21.1.5Tidpunkten för inhämtande av informerat sam- tycke I samband med bl.a. xenotransplantation har det diskuterats om ett sam- tycke skall lämnas redan innan patienten blir allvarligt sjuk. Det är själv- klart så att det krävs att patienten samtycker till att delta i kliniska för- sök med xenotransplantation, men att kräva att personer i förväg bestämmer sig, innan de rent faktiskt har drabbats av en allvarlig sjuk- dom och verkligen står inför en konkret valmöjlighet är knappast rimligt. Det skulle framstå som både orimligt och olämpligt, om en patient i behov av ett transplantat, redan från början skulle vara avskuren från möjligheten att i en sådan situation genomgå ett försök med xenotrans- plantation, därför att patienten i ett skede när frågan inte var aktuell har sagt nej till sådana försök. 21.1.6Krav på förnyat samtycke Xenotransplantation är föremål för intensiv forskning runt om i världen. Nya kunskaper och erfarenheter erhålls kontinuerligt, men är kunskapsluckorna stora. Det är därför viktigt att nya kunskaper om t.ex. smittriskerna som kan tänkas påverka försöks- personernas beredvillighet att medverka i forskningsprojekt som rör xenotransplantation kommuniceras vidare till dem för förnyat informerat samtycke. Av regelverket bör framgå att sakliga förändringar i kun- skapsläget kräver förnyat informerat samtycke från försökspersonernas sida. Vad som har sagts gäller emellertid enligt MFR:s riktlinjer. 21.1.7Särskilda formkrav och behov av författnings- reglering Mot bakgrund av den vikt som bör läggas vid informationen och inhäm- tande av frivilligt samtycke finner kommittén att det finns skäl att föreskriva att såväl informationen som samtycket bör dokumenteras skriftligen. Muntlig information bör även ges i närvaro av en psykolog eller motsvarande. Det finns också ett behov av att reglera informations- plikten och samtyckesproceduren i författning. 21.2Information till närstående och andra berörda Kommitténs bedömning och förslag : Information bör också ges till patientens närstående. De bör däremot inte ha någon vetorätt eller motsvarande rätt till medbestämmande. Motsvarande bör gälla för andra berörda grupper. Tredje mans "informerade samtycke" bör i stället handhas av samhället genom utformningen av regelverket och beslutsprocessen. Som har framgått är en av omständigheterna som gör xenotransplanta- tion speciell som ny medicinsk teknologi att det kan föreligga potentiella risker för patientens närstående eller andra nära kontakter, främst vad avser sexuella kontakter. På grund härav måste vi också överväga vilken information och vilket "medbestämmande" som bör gälla för dessa personer. Närstående blir i hög grad berörda av de restriktioner och inskränk- ningar i livsföringen som patienten kan drabbas av som en följd av en xenotransplantation. De kan också bli berörda av den uppföljning och kontroll samt den registrering som kan följa, särskilt om en incident inträffar. Med beaktande av hur pass berörda närstående således är bör även de få del av informationen. Åtminstone bör detta gälla för de som är allra närmast berörda, t.ex. makar, registrerade partners eller andra personer som varaktigt sammanbor med patienten under äktenskapsliknande förhållanden. Informationen bör kunna ske antingen muntligen eller skriftligen. Den bör vara anpassad till målgruppen och innehålla en redogörelse för de risker och möjligheter som xenotransplantation kan innebära, vad uppföljningen kan innebära för deras del samt innefatta en redogörelse för patientens levnadsrestriktioner och hur dessa kan tänkas påverka närstående. I patientens informerade samtycke till att delta i ett kliniskt försök bör ingå ett medgivande av att närstående får del av informationen. Det förhållandet att det föreligger en skyldighet att informera när- stående innebär naturligtvis inte att de har någon vetorätt eller någon annan form av rätt till "medbestämmande". En sådan rätt för tredje man är principiellt tveksam och mindre lämplig. I stället bör samhället ha ett ansvar för att tillgodose tredje mans intressen i dessa avseenden. Det bör ske genom utformningen av regelverket och beslutsprocessen. 21.2.2Information till andra berörda grupper Även andra grupper blir berörda av xenotransplantationsverksamheten. Det gäller särskilt sjukvårdspersonal och de som har hand om uppföd- ningen av ursprungsdjur. Också de bör få del av information om even- tuella smittorisker och vilka åtgärder som bör vidtas för att förebygga eller minimera dessa. Deras respektive arbetsgivare bör ha ansvaret för informationen och vilka åtgärder för uppföljning och kontroll som kan bli aktuella. Kommitténs bedömning: Vilka typer av xenotransplantionsförsök som kan tillåtas skall avgöras av xenotransplantationsnämnden. Detta styr urvalet av patienter till de inledande försöken. 21.3.1Överväganden i internationella rapporter I rapporten betonar man att många medicinska innovationer inte är ome- delbart framgångsrika och att detta mycket väl kan gälla för xenotrans- plantation också.