sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — sou 1999 137 d3 De områden som följande kapitel handlar om är tobaksrökning samt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel. Följderna av rökning och alkoholmissbruk tillhör de verkligt stora folkhälsoproblemen. Nar- kotikamissbruk har däremot inte samma betydelse från folkhälsosyn- punkt. Data tyder dock på att tillgången på narkotika aldrig varit så god som , att fler yngre människor än tidigare testar narkotika och att färre etablerade missbrukare förmås att sluta med sitt missbruk. Läkemedelsberoendet som folkhälsoproblem är inte tillräckligt undersökt. Klart är dock att förskrivningen ökar med stigande ålder och att kvinnor brukar lugnande medel i större utsträckning än vad män gör. Kortutbildade, arbetslösa och personer som lever under socioekonomiskt underpriviligierade förhållanden konsumerar också betydligt mer bensodiazepiner än andra. De droger som följande kapitel behandlar har det gemensamt att de påverkar det centrala nervsystemet, vilket inte är något större problem om användningen är temporär och begränsad. Däremot ger tillvänjning och beroende upphov till betydande sociala och hälsomässiga problem. Positivt är att försäljningen av tobak för rökning har minskat under i befolkningen som helhet. Bland ungdomar har dock den nedgång som skedde bromsats upp. Noterbart är att rökningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar. Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per capita varit relativt . Vissa data tyder dock på att den faktiska alkoholkonsumtionen har gått upp beroende på en ökning av den oregistrerade konsumtionen. Konsumtionen av alkohol bland ungdomar har också ökat något . De ohälsofaktorer som behandlas i detta avsnitt, droger och drog- missbruk, har det gemensamt att effekterna av ett missbruk drabbar personer som lever under dåliga socioekonomiska förhållanden hårdare än de som lever under goda sociala förhållanden. ger alltså visst skydd mot konsekvenserna av den ohälsa som drog- missbruk för med sig. 9.2.1Bakgrund, nuläge och prognos Tobaksförsäljningen i finns redovisad sedan mitten av 1800- talet. I synnerhet (1915–1960) fanns en detaljerad försäljningsstatistik som torde ha givit en fullständig och tillförlitlig bild av tobakskonsumtionens utveckling. Därefter fortsatte /att redovisa data över totalförsälj- ningens utveckling. Avregleringen av tobakshandeln, ökat resande, öppnare gränser m.m. har dock medfört att försäljningsstatistikens till- förlitlighet som mått på totalförbrukningen i landet i viss mån har minskat, särskilt . Enkätundersökningar av befolkningens tobaksvanor har företagits av en rad olika myndigheter, institutioner, m.fl. Den första kända undersökningen gjordes . genomfördes den hittills största kartläggningen av rökvanor m.m. ingår frågor om rökvanor i Statistiska Cent- ralbyråns undersökningar om svenska folkets levnadsförhållanden.1 var snus den produkt som dominerade marknaden tillsammans med piptobak och i någon mån cigar- rer/cigariller. Försäljningen av cigaretter låg fram till slut under 500 st per capita. Därefter skedde emellertid en kraftig ökning av cigarettförsäljningen, som endast till liten del skedde på andra varugruppers bekostnad. En topp nåddes då konsumtionen per capita () var över 1 800 cigaretter . Det kan i sammanhanget noteras att kvinnliga tobakskonsumenter så gott som uteslutande röker cigaretter, medan såväl pip- och cigarrökning som snusning förekommer bland män. 1 Drogutvecklingen i . Rapport nr 8. Under har försäljningen av tobak för rökning minskat långsamt. Försäljningen av cigarrer/cigariller resp. pip- och rulltobak har i ett längre perspektiv varit i stort sett oförändrad eller minskat. Försäljningskurvan för cigaretter, räknat i vikt, påverkas marginellt av att cigaretterna genomsnittligt har blivit lättare, och för- säljningen av cigaretter har minskat kraftigt även räknat i stycken. Även i förhållande till befolkningsutvecklingen ser man en markant minskning av försäljningen av tobak för rökning. Försäljningen av snus kom efter att minska kraf- tigt från över och ca till en lägsta nivå , då endast snus såldes. , som då (liksom ) ensamt dominerade den svenska snusmarknaden, fördes diskussioner om huruvida snusandet var på väg att försvinna helt och produktionen kunde läggas ner. Företaget beslöt dock att i stället satsa på att popularisera snuset och startade den första stora reklamkampanjen för snus i sin historia, med nya märken och förpackningar samt med en omfattande annonsering och affischering. har försäljningen av snus ökat stadigt. Försäljningen av tuggtobak är däremot mycket liten () och har minskat stadigt under de senaste decen- nierna. var rökningen mycket utbredd bland män. I den första kända rökvaneundersökningen var det av männen men av kvinnorna som rökte regelbundet. I den stora rökvaneundersökning som SCB genomförde var andelen dagligrökare bland vuxna män i stort sett densamma (), medan andelen rökare bland kvinnorna hade ökat till . Bland männen hade det sannolikt, som tidigare påpekats, skett en övergång från pip- och cigarrökning till cigarettrökning, i synnerhet bland de yngre. var rökningen allra mest utbredd i de yngsta åldersgrup- perna, vilket var särskilt märkbart bland kvinnor. En prognos då skulle ha pekat på en automatisk, dramatisk ökning av andelen rökare i be- folkningen, till följd av att äldre generationer med låga andelar rökare successivt skulle ha ersatts av nya generationer där rökningen var mer utbredd. Utvecklingen blev dock mer gynnsam än man kunnat förvänta. Vis- serligen fortsatte rökningen att öka bland kvinnor, sannolikt , men bland männen kunde en minskning skönjas . hade andelen dagligrökare enligt SCB procent bland vuxna män (16–) men ökat till I den yngsta åldersgruppen (16–) var tydligare: andelen dagligrökare hade här minskat till bland männen men ökat till bland kvinnorna. och framåt kan dock en tydlig minskning ses bland både män och kvinnor. Andelen dagligrökare –1998 framgår av tabell 9.1. Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16–) –1998. Källa: SCB. Minskningen har varit mer påtaglig bland män än bland kvinnor, vilket lett till att rökningen nu är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt i ett internationellt perspektiv. Minskningen har skett i alla grupper, men den har genomgående varit störst i de yngsta grupperna. Den befarade utvecklingen har alltså förbytts i sin motsats: de nya generationerna röker genomsnittligt mindre än de äldre. Andelen dagligrökare efter kön och ålder framgår av tabell 9.2 Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16–) efter ålder och kön . De första undersökningarna om skolungdomars rökvanor gjordes . Av eleverna i årskurs 1971 var det av pojkarna och av flickorna som svarade ja på frågan Röker du?. och minskade sedan rökningen bland skolungdomarna. Bland ungdomar är tobaksvanorna inte lika tydligt befästa som bland vuxna. Många ungdomar har prövat eller röker ibland, och det kan diskuteras hur dessa data skall tolkas. I ett hälsoperspektiv står det dagliga tobaksbruket i fokus, men de verkligt allvarliga hälsoskadorna – frånsett själva beroendet – uppstår vanligen inte förrän tobaksbruk. Intresset koncentreras därför till frågan hur prognosen ser ut för t.ex. de elever som bara prövat. Är de på väg in i ett regelbundet bruk eller skall de snarare betraktas som f.d. rökare? Ju yngre ungdomarna är, desto svårare blir det att bedöma innebörden i svaren. Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att i första hand redovisa det regelbundna tobaksbruket bland ungdomar. Det är här man ser hur stor del av en ungdomskull som sannolikt har förutsättningar att bli dagligrökare även i vuxen ålder och därmed kommer att utsättas för hälsoriskerna. En sammanställning av denna utveckling bland 16-åring- arna –1998 framgår av tabell 9.3. Andel (%) som röker eller nästan bland ungdomar i årskurs 9 –1998. Daglig/nästan dagligrökare, 16- åringar Källa: CAN. Den nedgång som skedde har uppenbarligen bromsats upp därefter. Även om skillnaderna mellan enskilda år är små, förefaller det regelbundna rökandet ha ökat bland ungdomar och in . Det är svårt att avgöra om det verkligen skett någon nämnvärd minskning . Om man i stället ser på den andel som inte röker alls, har denna heller inte ändrats nämnvärt bland vare sig pojkar (år ) eller flickor (mot Samma mönster återfinns när det gäller rökningen bland elever i årskurs 6 (dvs. Här är andelen som röker mindre och det är inte meningsfullt att skilja mellan olika intensitet i bruket. Även i årskurs 6 är andelen rökare låg , ökar men planar sedan ut på en lägre nivå under 1990- talet. var det av pojkarna och av flickorna i årskurs 6 som uppgav sig vara rökare. Rökningen är i årskurs 9 (men inte i årskurs 6) markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar. Detta mönster fanns och torde främst förklaras av att 16-åriga flickor genomsnittligt är äldre i biologiskt och socialt avseende än jämnåriga pojkar. (Att pojkar i denna ålder röker mer än flickorna i länder i Syd- och , etc. torde förklaras av att rökning bland kvinnor där är tabubelagd på ett sätt som är fallet i länder som ). Det är däremot osäkert huruvida snusanvändningen bland pojkar bidrar till att rökningen är mindre utbredd bland dem än bland flickorna. Det finns heller inga entydiga skillnader i dagskonsumtion mellan rökande pojkar och flickor. Den andel som snusar har minskat bland pojkarna i årskurs 9, och det går inte att urskilja någon ökad snusning bland flickorna. Bland pojkarna finns ett visst blandbruk, dvs. att man både röker och snusar. Socioekonomiska och etniska grupper Rökningen har inte minskat lika mycket i alla grupper. var rökningen allra mest utbredd bland de välsituerade grupperna, och särskilt bland kvinnor var detta tydligt: arbetarklassens kvinnor rökte knappast alls . framträder ett helt annorlunda socioekonomiskt mönster för rökningens utbredning i befolkningen. Rökningen har minskat mest i socialt och ekonomiskt gynnade grupper, medan den förblivit utbredd i mindre gynnade grupper. SCB publicerade en 20-årsuppföljning av ULF-studierna där man bl.a. kunde ge en mer detaljerad bild av detta genom att slå samman rökvanedata för åren 1992–95.2 Några exempel på stora skillnader är följande. Andelen dagligrökare i befolkningen i åldern 16–var för de valda åren bland män och bland kvinnor. Det fanns dock stora socioekonomiska skillnader i rökvanor (samtliga siffror nedan är åldersstandardiserade). Bland dem som enligt SCB definieras som utbildningsfattiga3 rökte av männen och av kvinnorna. I gruppen högskola var motsvarande siffror resp. . Bland s.k. ej facklärda arbetare4 rökte av männen och av kvinnorna, mot resp i kategorin högre tjänstemän. Bland heltidsarbetande rökte av männen och av kvinnorna, jämfört för män och för kvin- nor i gruppen långvarigt arbetslösa. Bland LO-medlemmar rökte av männen och av kvinnorna, jämfört resp bland SACO-medlemmar. 2Statistiska Centralbyrån (SCB). Välfärd och ojämlikhet i ett 20- årsperspektiv. nr 91, 1997. 3Personer vars högsta formella utbildning är folkskola eller grundskola och som innehar yrken med de lägsta utbildningskraven. 4Yrken där det normala kravet på utbildning efter grundskola är mindre än . Bland sammanboende småbarnsföräldrar rökte av både män och kvinnor, mot bland ensamstående småbarnsmödrar. Bland dem som var födda utanför rökte av män- nen och av kvinnorna, jämfört resp. 25 pro- cent bland infödda vars båda föräldrar var födda i . I kategorin högre tjänstemän i privata näringslivet rökte av männen och av kvinnorna, vilket kan jämföras av männen och av kvinnorna som tillhör socialbidragshushåll. Sammantaget framträder nu en helt annan bild än : är överklassen rökfri medan underklassen röker. Rökvanorna skiljer sig åt i olika delar av landet.5 Genomgående är rök- ningen mest utbredd i storstäderna. Andelen dagligrökare bland vuxna män är t.ex. i , och , mot i södra mellanbygden och i övriga landet. Bland kvinnor är bilden mer splittrad: andelen dagligrökare är högst () i , men ligger högre i norra tätbygden () än i och (). Även bland kvin- norna är andelen dagligrökare lägst () i södra mellanbygden. Effekter för individ och samhälle Hälsoskador av tobaksbruket drabbar främst individen men har också betydelse för samhället i form av produktionsbortfall på grund av sjuklighet och död i aktiva åldrar, sjukvårdskostnader etc. Rökningen medför medicinska snarare än sociala skadeverkningar. Tobaken har effekt på i stort sett alla organsystem. Sambandet mellan rökning och ohälsa har dokumenterats i ett mycket stort antal vetenskapliga rapporter över hela världen. Över 70 000 vetenskapliga undersökningar har publicerats om rökningens hälsorisker. Vetenskapen står här på säker grund.6 publicerades t.ex. data från uppföljning av rökvanor och rökningsbetingad dödlighet bland brittiska läkare. Resultaten visade att varannan rökare dör av sin rökning. Varannan av dessa – dvs. totalt var fjärde rökare – dör i medelåldern (35 – ) och förlorar i 5Statistiska Centralbyrån (SCB). Undersökningen om svenska folkets levnadsförhållanden (), 1997. Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention. i samarbete med SBU, 1997. genomsnitt av sitt liv. Tjugofyra olika dödsorsaker hade ett klart samband med rökning. Skademönstret domineras av hjärt- och kärl- sjukdomar samt flera former av cancer, främst lungcancer. WHO har utvecklat en metod att utifrån nationell dödsorsaksstatistik beräkna antalet rökningsrelaterade dödsfall i ett land.7 Enkelt uttryckt innebär metoden att man använder lungcancerdödligheten i ett land som mått på hur länge och hur mycket man rökt i landet. Utifrån detta mått beräknar man den rökningsrelaterade dödligheten i övrigt med utgångspunkt från data i stora epidemiologiska studier från Stor- och . Metoden innebär sannolikt en underskattning av antalet, men det har ändå intresse att se på utvecklingen i enligt dessa beräkningar. De framgår av tabell 9.4 Antalet rökningsrelaterade dödsfall i –1995. Källa: WHO. Sammanlagt bedöms rökningen kräva 8 000 liv i . Trots att beräkningarna inte baserats på rökvane- eller försäljningsstatistik utan på dödsorsaksstatistik, sammanfaller mönstret med den utveckling man kan förvänta utifrån tobaksstatistiken. Bland män nådde rökningsskadorna tidigt en hög nivå men har börjat minska. Bland kvinnor uppträdde skadorna senare och någon minskning kan ännu inte ses. Cigarettrökning är en viktig orsak till hjärt- och kärlsjukdomar bland såväl män som kvinnor. Cigarettrökningen påskyndar åderförkalknings- processen i kroppens ådror vilket gör att skador kan påvisas i alla organsystem, inte bara i hjärta, hjärna eller benens stora ådror. 7 Peto R et al. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950–2000. Skadeeffekten är proportionell mot mängden rökt tobak. Den individuella risken är mycket hög bland personer som röker mer än ett paket cigaretter per dag, men det största antalet dödsfall återfinns i de grupper som röker relativt måttligt. Det beror på att måttlighetsrökarna är betydligt fler än storrökarna. Risken för hjärtinfarkt bland kvinnor som använder p-piller är högre hos storrökande kvinnor än hos icke-rökare. Redan rökning av 1–5 cigarretter per dag fördubblar risken för hjärtinfarkt hos kvinnor. De flesta rökare får någon form av besvär i luftvägarna. En vanlig sjukdom är den kroniska luftrörskatarren med hosta och slembildning. Var femte rökare drabbas dock av en allvarligare form som benämns kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med långsamt tilltagande and- fåddhet på grund av sammandragning av luftrören och förstöring av lungvävnaden (emfysem). Lungcancer är den vanligaste orsaken till cancerdödsfall i värl- den. Dess omfattning ökar internationellt på grund av den stora ökningen av antalet människor som röker. Tobaksrökning orsakar de flesta fallen av lungcancer. I befolkningar där det är vanligt med rökning svarar den för 80–av sjukdomen. Tobaksrökning är vidare en viktig orsak till cancer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud, matstrupe, magsäck, bukspottskörtel, njurbäcken, urinblåsa och penis samt en riskfaktor för cancer i livmoderhalsen. Tandlossning, rynkig hud, vissa former av syn- och hörselnedsätt- ning, ryggbesvär och impotens är exempel på tillstånd som kan upp- komma till följd av de ovan nämnda effekterna på blodkärlen. Av samma anledning försämras näringstillförseln till fostret genom moderkakan om modern röker under graviditeten. Risken för ofruktsamhet, missfall och plötslig spädbarnsdöd är förhöjd. Nyare studier talar för att moderns rökning under graviditet påverkar utvecklingen av allergi och senare kärlsjukdom hos barnet. Kvinnor som röker kommer in i klimakteriet ett till än kvinnor som inte röker. Rökande kvinnor löper också en större risk att drabbas av benskörhet. Nikotinet är enligt WHO:s kriterier en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeframkallande potential (ungefär som kokain). De farmakologiska effekterna av nikotinet i tobaken är helt avgörande för både drivkraften att fortsätta använda tobak och för svårigheterna att sluta. En mycket stor del av dem som regelbundet använder tobak, är också nikotinberoende. Med hänsyn till att det mesta av cigarettröken inte går till rökaren själv utan till omgivningen, är det inte överraskande att finna samma sorters skador hos dem som exponeras för den s.k. miljötobaksröken som hos rökaren själv. Risken avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd. Flera studier har visat att icke-rökare som sammanbor med rökare löper en förhöjd risk (20–) att in- sjukna i hjärt- och kärlsjukdom eller lungcancer. Det finns ett tydligt samband mellan överkänslighetsbesvär och rökning, liksom man kan se ett samband mellan rökning och utveckling av allergi. Föräldrars rökning anses orsaka åtminstone vart fjärde fall av astma hos barn. Barn till rökare har också oftare inflammation i mellanörat än barn till rökfria föräldrar. Tobaksskadornas utveckling följer förändringarna i konsum- tionsmönstret med ett par årtiondens latenstid. Man kan således förvänta att tobaksskadorna fortsätter att minska bland män, i synnerhet i mer gynnade socio-ekonomiska grupper. En ökning av ska- dorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socio-ekonomiska och etniska grupper där rökningen fortsätter att vara mycket ut- bredd. 9.2.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Människors tobaksbruk bestäms av olika bakomliggande faktorer som delvis är påverkbara. I ett historiskt perspektiv kan man notera att den nutida rökningsepidemin i många länder följer ett mönster. Under 1900- talet introducerades cigarettrökningen bland männen och togs först upp av de yngre männen. Rökningen vann främst utbredning bland samhällets mer välsituerade grupper och nådde först senare männen i övriga samhällsklasser. Vid seklets mitt började rökningen också vinna insteg bland kvinnor och även bland dem sågs samma sociala mönster. De unga kvinnorna började röka, främst bland de välsituerade grupperna. rökte, som framgått, av de vuxna svenska kvinnorna. Rökningen var då mest utbredd bland de välsitue- rade, bland yrkesverksamma, självständiga kvinnor med längre utbild- ning och egen inkomst. Bland arbetarklassens kvinnor var rökningen sällsynt. ökade dock rökningen kraftigt bland unga kvinnor i alla samhällsklasser. Samma mönster kan skönjas i den minskning av rökningen som tog sin början . Först började rökningen minska bland männen, med början bland de yngre i de välsituerade grupperna. har rökningen även börjat minska bland kvinnorna, även här först bland de mer välsituerade. En ögonblicksbild visar således att rökningen är mer utbredd bland kvinnor än bland män, och mer utbredd bland grupper med kortare utbildning, lägre inkomst, etc. än bland mer gynnade grupper. Man vet att tobaksdebuten mestadels inte sker till följd av något välinformerat personligt val vid ett välavgränsat beslutstillfälle. Istället sker debuten gradvis under en för individen svåröverskådlig process i flera faser. Så gott som alla ungdomar prövar på att röka, experimentrökning, ofta redan före tonåren. Det är oftast en grup- paktivitet förknippad med nyfikenhet, spänning och lust att pröva något nytt, vuxet och förbjudet. Endast en mindre del av ungdomarna går dock vidare till nästa fas, då ett regelbundet tobaksbruk befästs. Här blir rökning gradvis en alltmer alldaglig och naturlig handling som följer omgivningens beteende. Man röker för att demonstrera samhörighet med gruppen, för att demonstrera mognad och oberoende av auktoriteter etc. Förvånansvärt snabbt uppstår en vanebildning med ett fysiologiskt beroende av nikotin. De faktorer som inverkar på etableringen av tobaksbruk är främst av psykologisk och social natur. Det handlar om självförtroende och själv- ständighet gentemot kamrattryck, om attityder till hälsa och livsstil. Det handlar också om föräldrars, kamraters och andra förebilders vanor, kunskap (eller brist på kunskap) om tobakens hälsorisker, den allmänna bilden av rökning och rökare liksom om sociala för- eller nackdelar av tobaksbruk. Även tobaksvarornas tillgänglighet (inkl. pris) är avgörande. De faktorer som främjar tobaksdebut förefaller främst vara verksamma under tonåren. Åtta av tio vuxna rökare har börjat röka före myndig ålder och rökdebut är en sällsynthet. Att ett etablerat tobaksbruk sedan vidmakthålls, oftast eller under hela livet, förklaras till övervägande delen av beroendeskapet. Nikotinet är en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeskapande potential (ungefär som kokain). De farmakologiska effekterna av nikotin är helt avgörande för både drivkraften att fortsätta använda tobak och för svårigheterna att sluta. Ungefär åtta av tio rökare beräknas vara nikotinberoende. Även att avbryta tobaksbruket sker under en process med flera olika stadier av förändring. Här spelar en rad faktorer in, delvis olika för de olika stadierna i förändringen. Graden av beroendeskap, omgivningens tobaksvanor och -regler, (ny) kunskap om hälsorisker liksom sociala för- eller nackdelar av tobaksbruk och tobakens tillgänglighet och pris har betydelse. I en fas av förändringen kan rökstopp utlösas av faktorer som t.ex. råd att sluta (från läkare, anhöriga m.fl.), självupplevda hälso- skador, prishöjningar eller begränsningar av rökningen på exempelvis arbetsplatsen. De olika faktorer som inverkar på olika faser i tobaksbrukets uppkomst, vidmakthållande och avbrytande, är till stor del möjliga att påverka genom samhälleliga åtgärder. I en teoretisk modell kan rökningens ut- bredning i ett samhälle ses som ett samlat resultat av varje individs be- slut och handlingar.8 Bestämningsprocesserna kan i mycket hög grad variera från en individ till en annan till följd av exempelvis arv, per- sonlighet, social miljö, personliga preferenser, ekonomiska resurser, relevanta kunskaper och attityder osv. Sådana variabler kan med psy- kologins språkbruk definieras som proximala variabler då de ligger nära den enskilde och de val denne gör. En del av dessa variabler kan ses som en avspegling av karakteristika hos andra, distala variabler, dvs. faktorer som ligger längre ifrån den enskilde individen och beskriver egenskaper hos samhällets makrostruktur. De distala variablerna utgör den beslutanderam inom vilken individen agerar. När tobaksvanorna i samhället förändras (på makronivå) söker man ofta förklaringen till detta i förändringar hos andra makrovariabler som kan ha betydelse för individens förändringar av sitt tobaksbruk. Exempel på sådana faktorer är exempelvis ökad genomsnittlig köpkraft hos ungdomsgrupperna, det nutida slanka skönhetsidealet eller andra trender eller synsätt som kopplar samman rökningen med bilden av en modern människa. Många av de faktorer som utgör den samhälleliga beslutanderamen för individens handlande, ligger utanför samhällsapparatens kontroll.