sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — I denna bestämmelse sägs att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, skall konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelsen för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Kommittén anser att det endast finns skäl att kommentera förslagets betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet samt för jämställdheten mellan kvinnor och män. Kostnadskonsekvenser tas upp i kapitel 26. Som vi tidigare framhållit förekommer det att veterinärer och skötare av försöksdjur hotas och utsätts för skadegörelse av vissa djurrättsakti- vister. Eftersom vårt förslag kan innebära ett utökat användande av för- söksdjur, finns det risk för att förslaget kan bidra till en ökad brottslighet av ovan beskrivet slag. Det är därför svårt att hävda att det bidrar till det brottsförebyggande arbetet. Det bör dock framhållas att kommittén har haft som grundkrav att djurskyddslagstiftningen skall upprätthållas fullt ut i syfte att inte riskera djurens välbefinnande. Sven- ska myndigheter har dessutom tagit initiativ för att stävja brotts- lighet, som är riktad mot försöksdjursverksamhet. I HSL anges att vård skall ges på lika villkor för hela befolkningen. Kommittén har huvudsakligen uttalat sig om den kliniska forsk- ningsfasen och inte behandlingsfasen, men det förtjänar att påpekas att kvinnor såväl som män skall ha möjlighet att delta i kliniska försök i samma utsträckning. Vid tillsättningen av ledamöter i skall jämställdhetsaspekter beaktas. anser kommittén att några negativa effekter för jämställdheten inte följer av vårt förslag. Kommittén anser inte att det framlagda förslaget i övrigt får någon sådan inverkan på de nämnda områdena att någon särskild redovisning av konsekvenserna är motiverad. Kommittén skall också ta ställning till de ekonomiska konsekvenserna av sina förslag. Eftersom betänkandets förslag har begränsats till att gälla den kliniska forskningsfasen av xenotransplantation begränsas också värderingen av ekonomiska konsekvenser för staten till denna fas. Finansiering av forskningsprojekt inom xenotransplantation sker genom anslag som söks i konkurrens med andra forskningsprojekt. Anslagsgivare är offentliga och privata fonder samt universitet och högskolor. Utvecklingen av xenotransplantation har också ett stort kommersiellt intresse och satsas stora resurser inom läke- medelsindustrin på forskning som förväntas leda till framtida ekono- miska vinster i den mån xenotransplantation blir en etablerad klinisk behandlingsmetod. Kommitténs förslag om att tillåta klinisk forskning inom xenotrans- plantation under speciella betingelser innebär att forskningsmedel i sed- vanlig konkurrens kommer att tilldelas projekt med inriktning på xeno- transplantation. Också forskningsmedel från läkemedelsföretag och medicinsk industri kan riktas till forskargrupper inom . Liksom vid annan probleminriktad forskning kan man förvänta sig att även forskning inom xenotransplantation leder till allmän kompetenshöjning och forskningsresultat av betydelse också för andra verksamheter. Utgångspunkten är att fortsatt forskning inom xenotransplantation finansieras inom ramen för tillgängliga forskningsmedel. Endast en ungefärlig värdering kan göras avseende kostnaderna för den centrala beslutsinstansen. Med en sammansättning i enlighet med kommitténs förslag kan den årliga kostnaden beräknas uppgå till . Till grund för beräkningen ligger en bedömning att det skall komma in högst åtta ansökningar som vardera skall bedömas av tre granskare och att beslutsinstansen sammanträder . Kommittén har antagit att arvode utgår till ordf. med /mån, till v. ordf. med /mån, till granskare med /ärende och till ledamöterna med /sammanträde. Varje sammanträde beräknas medföra resekostnader på och dessutom bör finnas ett rese- anslag på . Beräkningarna förutsätter att ordinarie arbetsgivare betalar full lön enligt den tradition som gäller då offentligt anställda medverkar i kommittéer och sammanträden för centrala myndigheter. Detta kan innebära svårigheter att rekrytera personer med tillräcklig kompetens. Ett särskilt problem utgör den förändring som skett inom universitet och högskolor och som innebär att professorer och andra forskare i stor utsträckning förväntas finansiera sin verksamhet med forskningsmedel som söks i öppen konkurrens. Fokusering på den egna och institutionens forskning ger därvid ett bättre konkurrensläge än att som expert med- verka i kommittéer och annat arbete för centrala myndigheter. Finansiering av den centrala beslutsinstansen kan antingen ske via avgift för varje ansökan eller med offentliga medel eller med en kombination av dessa båda alternativ. Vid en avgiftsfinansiering skulle ovanstående beräkning leda till en kostnad på per ansökan. Eftersom en sådan avgiftsnivå kan ha en hämmande verkan särskilt på universitetsbaserade forskningsprojekt utan inblandning av kommersiella intressen har kommittén föreslagit att beslutsinstansen huvudsakligen skall finansieras av allmänna medel. I en inledningsfas är antalet ansök- ningar också en mycket oviss faktor, något som i hög grad påverkar finansieringen. Dessutom bör en kompletterande avgift på tas ut för varje ansökan. För rena universitetsprojekt utan kommersiella intressen kan avgiftsreduktion medges. Kommittén föreslår att ett särskilt register inrättas för uppföljning av patienter som genomgått xenotransplantation. Till detta register knyts en biobank för långtidsförvaring av blodprover och andra vävnadsprover. Register och biobank föreslås ingå i . De extra kostnader som därmed genereras beräknas till högst /år för lokaler och apparatur. En person med forskarutbildning anställs på halv- tid för skötsel och administration till en beräknad kostnad av /år. Tjänsteinnehavaren förväntas också fungera som sekrete- rare för den centrala beslutsinstansen inom sin halvtidstjänst. Kommittén har som framgått ansett, mot bakgrund av att register och biobank har ett stort allmänintresse, att finansiering delvis bör ske med allmänna medel och delvis med avgifter. I kostnadsberäkningen utgår emellertid kommittén från att all finansiering sker med allmänna medel. Med ovanstående beräkningar och förslag innebär etablerandet av ett särskilt regelverk och en särskild beslutsprocess för klinisk forskning inom xenotransplantation en årlig kostnadsökning för staten på högst Kostnadsökningen är således förhållandevis marginell ur statsfinansiell synpunkt som samhället därigenom får en infra- struktur som kan hantera fortsatt forskning inom xenotransplantation på ett trovärdigt och säkert sätt. Kostnadsökningen bör därför kunna finansieras genom tillägg till statsbudgeten, främst en höjning av ansla- get till . Denna bedömning måste ses i belysning av vilka kostnadskonsekvenser som kan bli följden av att xenotransplanta- tion blir etablerad behandling, varigenom hälsorelaterade behov bättre kan tillgodoses. 26.6Kostnadskonsekvens om xenotrans- plantation blir etablerad behandling Om klinisk forskning leder till att xenotransplantation blir etablerad kli- nisk behandling kommer de ekonomiska effekterna sannolikt att bli mycket stora. På vissa områden kan xenotransplantation tänkas förbil- liga sjukvården. Inom andra områden kan xenotransplantation tänkas medföra en påtaglig ökning av sjukvårdskostnaderna, särskilt om behandlingen leder till livräddande åtgärder för stora patientgrupper som 398 Kostnadskonsekvenser SOU 1999:120 annars skulle ha avlidit. Kostnaden måste då ses i ett vidare perspektiv. Vid resursbrist får prioritering ske i enlighet med bestämmelserna i . erbjuds alla patienter med njursvikt livsuppehållande dialys- behandling oberoende av ålder eller komplicerande sjukdom. Medicinskt lämpade patienter erbjuds njurtransplantation och om sådan kan genom- föras innebär det en besparing för sjukvården på i genomsnitt 2miljoner kronor för varje transplantation. Kostnaderna vid klinisk xenotransplantation blir helt beroende av vilka resultat man kan uppnå med behandlingen och hur alternativ behandling därmed påverkas. SBU, , konstaterar i sitt SBU-Alertdokument Xenotransplantation – med exempel från njurtransplantation att det inte går att utifrån kliniska data beräkna de ekonomiska konsekvenserna av xenotransplan- tation för hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer. Med hjälp av modeller baserade på vissa antaganden har SBU ändå försökt att skatta de framtida ekonomiska konsekvenserna av xenotransplantation som ett behandlingsalternativ vid kronisk njursvikt. Under förutsättning att resultatet är detsamma som vid allotransplanta- tion, att läkemedelskostnaden är densamma och att indikationen är oförändrad skulle xenotransplantation medföra en besparing jämfört med dagens kostnader. Ytterligare förutsättningar är att ett ursprungsdjur enbart kostar och att det inte föreliggger någon risk för smittspridning. Om indikationerna för transplantation vidgas ökar besparingen genom att färre patienter skulle kräva dialys. Man påpekar att högre kostnad för ursprungsdjur respektive krav på långvariga kon- troller på grund av infektionsrisk istället skulle kunna medföra en kost- nadsökning. Kommittén bedömer att detta senare scenario är mera sannolikt. Inför det att xenotransplantation eventuellt blir etablerad behandling skall ny prövning göras och denna skall inkludera ekonomisk värdering i ett vidare sjukvårdsperspektiv. Den kliniska forskningsfasen kan då väntas ha medfört ett helt annat och bättre underlag för beräkningarna. Med xenotransplantation menas i denna lag en medicinsk åtgärd som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur till människa. Därmed likställs ett medicinskt förfarande som innebär att blod eller annan kroppsvätska från människa kommer i kontakt med sådant material utanför kroppen och sedan återförs till denna. Med biologiskt material avses organ, vävnad, celler eller delar därav som är avsett för transplantation eller annat jämförbart medicinskt ändamål. I paragrafen ges den grundläggande definitionen av xenotransplantation. Genom hänvisningar i andra författningar kommer den att gälla för hela det särskilda regelverket. Enligt första stycket menas med xenotransplantation i första hand medicinska åtgärder som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur till människa. Det skall röra sig om viabelt biologiskt material, dvs. material som innehåller levande celler. Den grundläggande tanken med xenotransplantation är ju att överföra biologiskt material som kan fungera fysiologiskt i mottagarens kropp. Enligt andra meningen likställs härmed s.k. extra-corporeal per- fusion som innebär att en patients blod eller kroppsvätska utanför krop- pen kommer i kontakt med levande biologiskt material från djur och där blodet eller kroppsvätskan sedan återförs till patienten. Som exempel kan nämnas s.k. leverdialys (bioartificiell lever) där levande celler från gris används i en medicinteknisk produkt. Andra exempel är när patientens blodbana kopplas samman med hela djurorgan med hjälp av en dialyspump på det sätt som skedde med en grisnjure i de två experimen- tella försöken i 1994-95 (se avsnitt 8.3). Med medicinska åtgärder avses detsamma som åtgärder som utgör hälso- och sjukvård enligt 1 § HSL, dvs. åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Definitionen i HSL är vid- sträckt och omfattar bl.a. transplantation, men även olika former individ- inriktad och miljöinriktad förebyggande vård (t.ex. epidemiologiska undersökningar) innefattas. Avgränsningen görs ofta på så sätt att hälso- och sjukvården anses omfatta sådan verksamhet som kräver medverkan av medicinskt utbildad personal. I andra stycket finns en definition av biologiskt material. Med sådant material avses organ, vävnad, celler eller delar därav som är avsett för transplantation eller annat jämförbart ändamål. Att även delar av celler har angetts beror på att den snabba utvecklingen inom molekylärbiologi och biomedicin kan innebära att endast vissa vitala delar av en cell kommer att användas. Så länge det är fråga om viabelt material av animalt ursprung som är avsett för transplantation eller annat jämförbart ändamål bör det omfattas av det särskilda regelverket. Det biologiska materialet skall vara avsett för transplantation eller annat jämförbart ändamål. Med sistnämnda uttryck avses t.ex. extra- corporeal perfusion. Om levande biologiskt material från djur är en integrerad del av en medicinteknisk produkt bör produkten prövas enligt det av oss före- slagna regelverket för xenotransplantation. Lagen (1993:584) om medi- cintekniska produkter och det bakomliggande EU-direktivet avseende sådana produkter omfattar nämligen endast icke-viabelt material (jfr föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 1994:20] om medicintekniska produkter 2 § p. I den grundläggande läkemedelsdefinitionen i 1 § läkemedelslagen (1992:859) anges att varan för att vara läkemedel bl.a. skall vara avsedd att tillföras människor eller djur. Kravet på tillförande har tolkats som att varan skall vara avsedd att helt eller delvis absorberas i organismen (se prop. 1991/92:107 s. 69 f.). Genom detta krav utesluts bl.a. implantat och diagnostiska produkter från läkemedelslagens tillämp- ningsområde. Enligt förarbetena bör donerat helblod undantas, medan olika former av industriellt bearbetade blodprodukter hänförs till läke- medel. Vad gäller xenotransplantat torde organ, vävnad och s.k. fria celler inte anses som läkemedel, utan behandlas på samma sätt som helblod. Cellterapiprodukter som innehåller xenogena levande celler och tillver- kas industriellt kan däremot anses som läkemedel (jfr meddelande om gemenskapsförfarande för godkännande för försäljning av läkemedel [98/C 229/03] angående räckvidden av Rådets förordning (EEG) nr 2309/93). Om det dessutom rör sig om en biote knologiskt utvecklad produkt skulle det i så fall krävas gemenskapsgodkännande och därmed obligatorisk användning av ett centraliserat förfarande (lista A-produkter). Något auktoritativt avgörande från föreligger inte. Det finns ännu inga xenogena cellterapiprodukter som är färdiga att släppas ut på marknaden. Frågan är hur den kliniska prövningen av sådana produkter skall gå till, om de skall betraktas som läkemedel. Det finns ännu inga gemensamma EU-regler för kliniska prövningar. Ett för- slag till direktiv om implementering av god klinisk sed vid klinisk läke- medelsprövning har lagts fram av kommissionen (OJ C 306, 8.10.1997, s. 9) men är fortfarande föremål för beredning. Enligt det nu reviderade förslaget skall direktivet tidigast börja gälla (se 1999/C 161/05). Så länge det inte finns några bindande gemenskapsregler för själva den kliniska prövningen bör för industriellt utvecklade cellterapiproduk- ter krävas tillstånd att starta prövningen såväl av som av enligt 7 § läkemedelslagen. Ansökan om kliniska försök med xenotransplantation till människa skall prövas i särskild ordning enligt bestämmelserna i denna lag eller med stöd av föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag. Xenotransplantation får inte utföras annat än i samband med sådant kliniskt försök. Den beslutsprocess som regleras i denna lag och i föreskrifter som utfär- dats med stöd av denna lag görs enligt paragrafens första stycke exklu- siv och obligatorisk. Ansökningar om att få bedriva kliniska försök med xenotransplantation måste prövas enligt den av oss föreslagna särskilda beslutsprocessen. Enligt andra stycket införs ett förbud mot att utföra xenotransplanta- tion på annat sätt än genom ett kliniskt försök. Förbudet är straffsank- tionerat i 8 § och medför att det knappast kan anses försvarligt att utföra ens livräddande behandling med xenotransplantation i en akutsituation, om inte detta sker inom ramen för ett tillstånd att bedriva kliniska försök. Förbudet motiveras av den risk för tredje man som föreligger vid xenotransplantationer som inte är välkontrollerade och inte har varit föremål för en noggrann tillståndsprövning. Tillstånd till sådant kliniskt försök som avses i 2 § första stycket skall ges av en särskild nämnd () innan försöket får påbörjas. Av paragrafen framgår att tillståndsprövningen skall göras av . Frågan om beslutsinstansens organisation och kompetens samt om uppbyggnaden av den särskilda beslutsprocessen har behandlats i den allmänna motiveringen (se avsnitt 20.1 och 20.2). Kravet på tillstånd är obligatoriskt. Tillståndsplikten är straffsanktione- rad enligt 8 §. Nämnden får ge tillstånd till försöket endast under förutsättning att det föreligger ett godkännande av en forskningsetikkommitté. avses ett sådant särskilt organ för prövning av forskningsetiska frågor som har företrädare för såväl det allmänna som forskningen och som är knutet till ett universitet eller en högskola eller till någon annan jämförbar instans som i mera betydande omfattning finansierar forskning. I paragrafens första stycke regleras förhållandet mellan prövningen i nämnden och den etiska prövningen i den regionala forskningsetik- kommittén. Frågan har tidigare berörts i allmänmotiveringen (se avsnitt 20.2.1). Som framgår av paragrafen är ett godkännande från en forsk- ningsetikkommitté ett obligatoriskt krav. har med andra ord tillagts en vetorätt. Innebörden av denna blir att kommit- térnas prövning som annars i formell mening endast är rådgivande blir bindande om den gäller kliniska försök med xenotransplantation. Efter- som ansökningarna skall lämnas in till får ärendet skrivas av där om något godkännande inte ges. Ett sådant avskrivningsbeslut kan överklagas av sökanden. En likartad ordning gäl- ler avseende kliniska läkemedelsprövningar i sådana fall där tillstånd inte ges, eftersom godkännande saknas från en regional forskningsetikkommitté. I andra stycket finns en definition på forskningsetikkommitté. Definitionen behövs därför att egentligt författningsstöd saknas för kom- mittéernas verksamhet. Den ansluter nära till definitionen i 19 § andra stycket PUL. används i stället för forskningsetisk kommitté beroende på att forskningsetikkommitté numera är den vedertagna termen. Härmed avses således de regionala forskningsetikkommittér som är knutna till de medicinska fakulteterna i de olika sjukvårdregionerna och där Medicinska forskningsrådets intar en samordnande och policyskapande roll. I övrigt har i förhållande till regleringen i PUL lagts till att det för instanser som inte är knutna till ett universitet eller högskola skall vara fråga om en jämförbar instans som i mera betydande omfattning Tillägget motiveras av att det klart skall framgå att det inte är tillräckligt med en prövning i en intern etisk kommitté hos ett läkemedelsföretag eller någon annan kommersiell intressent. Av 21 § djurskyddslagen (1988:534) framgår att det krävs godkännande av en djurförsöksetisk nämnd innan försöket får påbörjas. Om det biologiska materialet har importerats skall en djurförsöksetisk nämnd yttra sig angående frågan om uppfödningen av de djur från vilka materialet härrör och om förfarandet när materialet togs ut, står i överens- stämmelse med bestämmelserna i djurskyddslagen. I paragrafens första stycke finns en hänvisning till tillståndsprövningen enligt 21 § djurskyddslagen (1988:534). Som framgår av den allmänna motiveringen innebär användning av djur för xenotransplantation en sådan användning av djur för vetenskapligt ändamål som avses i 19 § djurskyddslagen (jfr avsnitt 7.1.3 och 10.6.2). Innebörden av detta är att ursprungsdjuren skall anses som försöksdjur och att det särskilda regel- verket i djurskyddslagstiftningen som avser sådana djur blir tillämpligt. Det krävs därför godkännande av en djurförsöksetisk nämnd innan ett kliniskt försök med xenotransplantation får påbörjas. Den djurförsöksetiska nämnden har vetorätt på motsvarande sätt som forskningsetikkommittén enligt 4 §. Vad i övrigt gäller förhållandet mellan och de djurförsöksetiska nämn- derna i beslutsprocessen hänvisas till den allmänna motiveringen (se avsnitt 20.2.1). De djurförsöksetiska nämndernas organisation och sammansättning framgår av 41-49 §§ djurskyddsförordningen ( 1988:539). För en allmän beskrivning hänvisas till vår redogörelse för djurskyddslagstift- ningen (se avsnitt 10.6.3). I andra stycket regleras den särskilda situationen att xenotransplan- tatet har importeras. För att i en sådan situation skall få ett bättre underlag för att pröva de djurskyddsmässiga aspekterna av en viss studie krävs att sökanden i sin ansökan dokumen- terar hur uppfödningen och djurhållningen av ursprungsdjuren har gått till samt hur uttagsoperationen har genomförts (jfr 3 § i förslaget till xenoprövningsförordning [ 2000:000]). För att t illse att prövningen av djurs välbefinnande och hälsa vilar på samma underlag i de nu berörda fallen som i de fall där uttagsoperationen görs i bör inhämta yttrande från en djurförsöksetisk nämnd om uppfödningen och hållandet av ursprungsdjuren samt omständigheterna kring uttagsoperationen står i överensstämmelse med bestämmelserna i Den djurförsöksetiska nämndens yttrande kommer huvudsakligen vila på redogörelsen och dokumentationen i ansökningen, men det bör också finnas möjligheter för denna nämnd att höra med motsvarande beslutsinstanser i det land varifrån det biologiska materialet kommer. Enligt vår uppfattning kan det vara lämpligt att utse en särskild djur- försöksetisk avge yttrande i de nu berörda fallen. Om så skall ske och i så fall vilken nämnd som bör utses får avgöras av Cen- trala försöksdjursnämnden. Vid tillståndsprövningen skall nämnden granska försöket från medicinska, etiska, djurskyddsmässiga och rättsliga utgångspunkter. Därvid skall sär- skild hänsyn tas till 1.värdet av den kunskap, grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet, som försöket kan väntas ge, 2.de möjligheter att bota eller lindra deltagande patienters sjukdom som försöket kan medföra, 3.de risker för skada eller obehag för patienters, försökspersoners eller andra människors fysiska eller psykiska hälsa som försöket kan innebära och de skyddsåtgärder eller andra försiktighetsmått som med anledning därav kan vara påkallade, och 4.hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa. Bestämmelsen kan sägas utgöra portalparagrafen för den tillståndspröv- ning som skall företas av . I den anges uti- från vilka utgångspunkter som prövningen skall ske. Frågan har tidigare berörts i den allmänna motiveringen (se särskilt avsnitt 19.2.2, 20.1.1 och 20.1.2). Nämnden skall enligt första meningen i bestämmelsen granska för- söket från medicinska, etiska, djurskyddsmässiga och rättsliga utgångs- punkter. Samtliga dessa aspekter skall vägas in i prövningen. I fyra punkter har sedan angetts vissa omständigheter som särskilt skall beak- tas. De ansluter nära till de principer som vi har valt som utgångspunkter för vårt ställningstagande (jfr avsnitt 17.2, 18.3.4 samt 19.2.2 och 19.2.3). I första punkten anges vad vi har benämnt kunskapskravet. Kliniska försök är ett led i en forskningsprocess där kunskaper som kan vara till nytta för framtida patienter och samhället i stort är av vital betydelse. Nämnden skall därför i sin prövning bedöma t.ex. om en viss studie innebär ett uppfyllande av målsättningen att söka kunskaper på områden SOU 1999:120 Författningskommentar 405 med stor potential där det är möjligt att tillgodose starka hälso- relaterade behov. Enligt andra punkten skall också särskilt beaktas i vilken grad försöket kan terapeutiskt hjälpa de deltagande patienterna. Patienternas behov kan tala starkt för att försöket genomförs, t.ex. om det rör sig om livräddande behandling.