sou · GNB351d3 · 2000-01-01 00:00:00 — MRB kan alltså i ett typiskt exempel uppträda vid hårt belastade inten- sivvårdsavdelningar där optimala sjukhushygieniska förutsättningar saknas (t.ex. trångboddhet och bristande isoleringsmöjligheter), anti- biotikatrycket är högt och patienterna har dålig motståndskraft till följd av sina grundsjukdomar. Ett annat exempel är okritisk användning av antibiotika i öppen vård som har bäddat för spridning av penicillinresistenta pneumokocker. Ett tredje exempel är antibiotika-inblandning i djurfoder i "tillväxt- befrämjande syfte". Uppträdandet av multiresistenta tuberkulosbakterier där man prak- tiskt taget saknar behandlingsmöjligheter, har väckt stor oro. Sådana stammar har rapporterats från och från i HIV-epide- mins spår. Behandling av tuberkulos belyser mycket väl problematiken med multiresistens. 1.Patientens PRWVWnQGVNUDIW skall stärkas genom god omvårdnad och näringsriktig kost: jämför den gamla sanatoriebehandlingen! 2.0lQJGHQ tuberkulosbakterier måste snabbt nedbringas för att ge så få kontakttillfällen med läkemedlen enligt det tidigare resonemang- et. Detta åstadkommes genom en kombination av flera tillsammans effektivt avdödande läkemedel i första behandlingsfasen. (IWHUVOlFNQLQJ måste pågå med minst två läkemedel. rörde sig behandlingstiden , med dagens läkemedel kan man komma ner mot 6 månader i gynn- samma fall. 0XOWLUHVLVWHQWD WXEHUNXORVEDNWHULHU uppkommer således när de tre ovanstående omständigheterna havererar: 1.patientens egen motståndskraft och medverkan kan vara utslagen genom HIV-infektion 2.de effektivaste läkemedlen är för dyra i de fattiga länder där tuber- kulosen har sin huvudsakliga utbredning 3.patientens medverkan sviktar och kuren avbryts för tidigt, framför allt i fattiga länder med dålig infrastruktur och svag sjukvårdssektor Liknande verkningsmekanismer är i spel beträffande resistensutveck- ling hos HIV-viruset och mer eller mindre uppenbart beträffande många andra mikroorganismer också. Denna ganska utförliga beskrivning av faktorer bakom multiresis- tensutveckling med flera hänvisningar till internationella förhållanden motiveras av LPSRUWDVSHNWHQ. Penicillinresistenta – ofta multiresistenta – pneumokocker är ett aktuellt exempel. Antibiotikaanvändningen torde vara mer rest- riktiv i än i t.ex. och där förekomsten av mul- tiresistenta pneumokocker är hög. Trots detta fick man på sprid- ning av en resistent pneumokock av spanskt ursprung och tvingades i vissa situationer behandla barn med så triviala infektioner som öronin- flammation inneliggande på sjukhus med vancomycin i droppbehand- ling. När samma stammar började dyka upp i blev oron av för- klarliga skäl stor och man har framför allt i sett sig föranledd att vidtaga energiska motåtgärder syftande till dels att minska förutsätt- ningen för bakteriens spridning genom skärpta indikationer för antibio- tika i öppen vård och dels genom traditionellt smittskyddsarbete med kontaktspårning och isolering av bärare. Sammanfattningsvis krävs en sund antibiotikaanvändning i såväl sluten som öppen vård. sjukhushygieniska förhållanden utan över- belagda salar etc. Övervakning, framför allt gentemot import av multi- resistenta stammar från utlandet, t.ex. från patienter som legat på sjuk- hus utomlands. Spårning och isoleringsmöjligheter av patienter som bär multiresistenta bakterier. Smittsam diarré räknas till gruppen mag–tarm-smitta (faeko–oral smitta betyder egentligen avföring–mun-smitta). För att bli sjuk måste man så- ledes svälja smittämnet och/eller dess toxiner. ning orsakad av t.ex. stafylokocker behöver inte levande bakterier fin- nas närvarande i maträtten, det räcker med deras toxiner som dessutom är motståndskraftiga mot upphettning. Symtomen på en sådan klassisk matförgiftning är häftigt insättande kräkningar och diarréer efter måltiden. Den drabbade patienten för inte smittan vidare eftersom ju i detta fall färdigbildat toxin i maträtten låg bakom. Julbord med t.ex. ris à la är ett klassiskt exempel. I flertalet fall måste smittämnet föröka sig i vår mag–tarmkanal in- nan symtom och smittspridning kan etableras. Därigenom uppkommer en längre inkubationstid jämfört med toxinutlöst sjukdom. Vissa tarmsmittämnen har stor anslagskraft, dvs. få organismer krävs för att etablera sig och ge sjukdom. De kan då överföras genom vanlig kontakt, t.ex. handslag vid bristfällig handhygien efter toalettbe- sök. Exempel är bland annat shigella och virusdiarréer. Andra smittäm- nen kräver större doser för att slå an, t.ex. salmonella. I praktiken krävs då att smittämnet får tillfälle att växa till i ett livsmedel, dvs. kontakt- smitta fungerar ej. I det enskilda hushållet kan smittsam diarré orsakas av skämd mat eller att en familjemedlem infört smittan från barndaghem eller utlandsresa. Felaktig livsmedelshantering i enskilda hushåll kan i sällsynta fall också ge mycket allvarliga sjukdomar som botulism (ofta via kryddsill) eller trichinos. Större utbrott av diarré som drabbar flera hushåll och därmed har epidemisk karaktär kan ha sitt upphov dels i distributionsledet och dels Enligt en uppskattning från /LYVPHGHOVYHUNHW 1994 drabbas svenskar av matförgiftning. I hälften av fallen angavs smittkäl- lan till "utanför hemmet". SMI har konstaterat en stor ökning av livs- medelsburna utbrott . Salmonella är det klassiska exemplet på tarmsmitta genom distribution av smittade livsmedel. Exempel på detta är importerat kött som aktuali- serats genom den praktiska tillämpningen av de svenska salmonella- bestämmelserna i . En av subtyperna, Salmonella enteritidis, har ökat kraftigt i och har påvisats i bl.a. ägg där smittöverföringen har skett från hönans äggstockar till ägget, således inte p.g.a. felaktig hantering av ägg eller äggprodukter, utan via smittat foder. kan smittkällan vara mycket svår att spåra p.g.a. nyckfullt och sporadiskt uppträdande fall. Ett exempel på detta är salmonella i svartpeppar. Campylobacter är också ett smittämne som förekommer i och distri- bueras via livsmedelsråvaran, framför allt fjäderfä har utpekats. Trots att andelen smittat fjäderfä i har minskat genom producen- ternas ansträngningar har vi inte sett något motsvarande säkert trendbrott i form av minskat antal fall av campylobacter-diarré hos människan. Större vattenburna epidemier uppträder ofta genom att avloppsvatten kommit in i dricksvattensystemet framför allt vid översvämningssitua- tioner med icke fungerande bräddavlopp. Typiskt för vattenburen smit- ta är en lång rad olika smittämnen som ibland kan uppträda med olika inkubationstider och därmed ge flera insjuknanden hos samma individ. Exempel på detta kan vara olika diarréframkallande virus, campylo- bacter, giardia och epidemisk gulsot (hepatit A-virus). Toxiner från blågröna alger har också uppmärksammats som orsak till vattenburen epidemisk diarré. Kökspersonal kan vid bristande hygien förorena mat som ger utbrott inom t.ex. institutioner, vid festmiddagar, julbord etc. Salmonella är ett klassiskt exempel som dock numera inte är särskilt vanligt. Istället har virusutlösta diarréer, framför allt av gruppen calicivirus blivit den vik- tigaste orsaken i . Epidemisk diarré orsakad av kontaktsmitta får sin största effekt inom institutioner med vårdkrävande individer. Barndaghem och sjukhus är typiska miljöer med smittämnen som calicivirus, giardia, shigella. Många faeko–orala smittämnen kan överföras genom flera olika mekanismer. Ett exempel är den s.k. ostronepidemin då calicivirus gav upphov till diarréer hos nyårsfirande svenskar som ätit irländska ostron. Detta var ju exempel på smitta i distributionsledet men samma virus har som nämnts också stor betydelse i tillagnings- ledet. Såväl primärprevention som sekundärprevention är betydelsefullt. Ans- var för smitta i distributionsledet åvilar givetvis producenter och importörer samt distributionsleden fram till den enskilde konsumenten. Säkert GMXUIRGHU är betydelsefullt i ett europeiskt perspektiv. regleras via livmedelslagen och utövas av samt ,QIRUPDWLRQ till den enskilde konsumenten har dock stor betydelse och kan förhindra insjuknande i t.ex. campylobacter- eller salmonella- diarré då även smittade livsmedel blir ofarliga efter korrekt tillagning. Genomstekta/kokta livsmedel är säkra, vilket är särskilt viktigt för fjä- derfä. Rå köttsaft kan, t.ex. via skärbrädor, förorena färdiglagad mat. Mikrovågsugnar använda vid upptining kan tänkas ge problem med infekterad köttsaft. Om mikrovågsugnen används vid tillagning, kan en ojämn temperaturfördelning teoretiskt ge problem. I storkök motverkas smittspridning i tillagningsledet genom skärpt hygien vid livsmedelshantering. Livsmedelslagen reglerar bl.a. perso- nalens skyldigheter i samband med utlandsresor respektive pågående diarrésjukdom. Institutionssmitta motverkas genom god allmän hygien och tillgång till isoleringsmöjligheter vid utbrott. Överbelagda sjukhus och andra institutioner gynnar smittspridningen. 6SnUQLQJ av smittbärare är mycket viktigt inom storkök och institu- tioner. A Vanliga: Calicivirusinfektioner och andra virusorsakade diarréer, campylobacter-infektion, salmonellos, toxinutlöst matförgiftning (stafylokocker, Bacillus cereus, Clostridium welchii), yersinia- infektion, shigellos, toxoplasmos, listerios, giardia, hepatit A. BÖvriga: Tyfoid och paratyfoid, EHEC-infektion, amöbadystenteri, kolera, bovin tuberkulos, botulism, trichinos. skonas barnet helt eller delvis mot många infektioner genom skyddande antikroppar från modern som överförs i slutet av graviditeten och via amningen. När detta skydd bör- jar ebba ut efter ökar mottagligheten för att nå en topp mellan 9 och 18 mån. minskar åter mottag- ligheten när barnets eget immunsystem kommit igång ordentligt. Många angelägna vaccinationer ger också ett dåligt anslag om de ges för tidigt, innan barnets immunförsvar är kapabelt att svara fullt ut på vaccinationen. Därmed har optimismen dämpats beträffande möjlig- heten att effektivt kunna vaccinera barnen mot t.ex. öroninfektioner or- sakade av pneumokocker och Haemophilus influenzae. Den mest ange- lägna åldersgruppen är just barn . Den direkta kontakten mellan dagisbarnen, personalen och den indi- rekta kontakten med andra familjer utgör ett mycket effektivt nätverk för utbyte av allehanda smittämnen. Det gäller såväl luft- och kontakt- smitta som överför bl.a. luftvägsinfektioner, dvs. våra vanliga förkyl- ningar. Dessvärre kan förkylningar inte föreb yggas genom att barnen stannar hemma eftersom smittsamheten är på sin topp just innan sym- tomen utbryter. Utöver förkylningsvirus byter barnen också bakterier t.ex. streptokocker som kan ge upphov till halsfluss/scharlakansfeber respektive pneumokocker och Haemophilus influenzae som framför allt är orsak till öroninfektioner. Dessa bakterier ger långt ifrån alltid upp- hov till sjukdomssymtom, många barn blir istället NRORQLVHUDGH, dvs. Om det nu dyker upp nya problem såsom t.ex. PXOWLUHVLVWHQWD SQHXPRNRFNHU där penicillin eller andra vanliga antibiotika inte funge- rar kan man såsom skett på bli tvungen att lägga in barn på sjuk- hus för att behandla en så trivial och vanlig infektion som öroninflam- mation. När ett oroväckande stort antal barn i blev bärare av multi- resistenta pneumokocker beslöt man sig för att, utöver allmänna åtgär- der som information och kampanjer mot felaktig antibiotikaförskriv- ning, även isolera förskolebarn i hemmet vid påvisat bärarskap. Detta var inget problemfritt ställningstagande eftersom många föräldrar hade svårt att förstå varför de måste stanna hemma med symtom- fria barn. Bekymren med de klassiska barnsjukdomarna (mässling, röda hund etc.) har minskat drastiskt sedan man utvecklat effektiva vacciner mot praktiskt taget samtliga. Allmän vaccinering har dock nätt och jämnt börjat mot kikhosta och ännu inte påbörjats mot vattenkoppor. Virusorsakade diarréer, framför allt rotavirus, har sin naturliga miljö på barndaghem. Ett effektivt vaccin skulle kunna få stor socioekono- misk betydelse. Adoptivbarn och blodbunden smitta Bl.a. utomeuropeiska adoptivbarn är ibland bärare av blodsmitta såsom hepatit B och HIV. Smittskyddsproblematiken är mer psy- kologisk än reell och handlar till stor del om information. ·Primärpreventiva åtgärder i första hand. ·Effektiva vacciner har kommit till användning och fler kan väntas förebygga många infektionssjukdomar på barndaghem. ·Information, t.ex. att stanna hemma vid diarrésymtom, är viktig. ·Smittspårning och avstängning i speciella situationer. A Vanliga: Virusutlösta diarréer, framför allt rotavirus. (Vanligast, men ej anmälningspliktiga, är ju dock triviala förkyl- ningar (virusutlösta luftvägsinfektioner) och ibland streptokock- infektioner. BÖvriga: Infektion eller bärarskap av penicillinresistenta pneumo- kocker respektive (invasiva) Haemophilus influenzae, mässling, påssjuka, röda hund, shigellos, hepatit A. Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner) Blodsmitta var tidigare ett stort problem genom förorenad medicinsk– teknisk utrustning, särskilt utsatta var njurdialysavdelningar. En alltmer konsekvent genomförd användning av engångsmateriel har reducerat problemet. Det återstår dels en yrkesmedicinsk risk, dvs. personal som sticker sig på infekterade nålar, dels en risk för patienter som behöver transfusion med blod eller blodprodukter. En särskilt utsatt grupp är blödarsjuka som regelbundet behandlas med blodkoncentrat. Blodpro- dukter genomgår en omfattande testning och säkerhetskontroll men testningen kräver kännedom om vilka smittämnen man skall leta efter. har alltfler gulsotsvirus upptäckts och det pågår en kapplöpning mellan nyupptäckta blodsmittevirus och forskarna som sö- ker metoder att påvisa dem och därmed sortera undan smittat blod. Vid planerade operationer, t.ex. höftledsoperationer, kan man kringgå prob- lemet genom att patienten i förväg får lämna sitt eget blod som lagras fram till operationsdagen. Bakgrunden till multiresistenta bakterier beskrevs ovan. I sjukhussam- manhang gäller således att en koncentration av svårt sjuka patienter – som ofta har nedsatt motståndskraft mot infektioner och som till följd av komplicerade sjukdomar kräver intensiv och tung antibiotikabe- handling – är i riskzonen. En korrekt antibiotikabehandling har stor betydelse: rätt preparat, i rätt mängd, vid rätt tillfälle! God allmänhygien som måste omfatta den medicinsk–tekniska utrustningen är viktig. Dessvärre kan farliga sjuk- husstammar LPSRUWHUDV utifrån och spridas på en avdelning även om man arbetar efter sunda principer. Tillgång till infektionsmedicinsk specialitet och isoleringsmöjligheter är avgörande. De viktigaste exemplen på multiresistenta sjukhusbakterier är s.k. meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) dvs. gula stafylo- kocker som bär motståndskraft mot ett stort antal antibiotika. har man endast tillgång till HWW pålitligt preparat vid infektioner orsakade av MRSA, vankomycin, ett dyrbart preparat som ges intravenöst på sjukhus. Vankomycin är också det sistahandsmedel som finns att tillgripa vid de ovan nämnda multiresistenta pneumokockerna som bl.a. kan ge öroninfektion hos barn. Det har därför vållat stor oro när det börjat dyka upp importerade fall av vankomycinresistenta Dessa bakterier är i sig mindre aggressiva och störst oro orsakar de genom risken att vankomycinresistensen skall spridas till mer vanliga och aggressiva bakterier som just stafylokocker. Även andra former av multiresistenta bakterier ställer till problem på sjukhusen, t.ex. multiresistenta tarmbakterier. har det dock varit ett större problem i utlandet än i . Clostridium difficile är en bakterie som via toxiner kan ge diarré. Infektionen uppträder till följd av en ekologisk störning i den naturliga tarmfloran orsakad av antibiotikabehandling, i princip vilken behandling som helst för diverse olika infektioner. Clostridium- difficilebakterien tar över och patienten drabbas av diarré som ofta kan vara mycket långvarig och svårbehandlad. Bakterien är dessutom sporbildande vilket gör att den är svår att sanera från en smittad omgivning. Särskilt stora bekymmer uppkommer om infektionen får fäste på sjukhemsavdelningar med diarré hos sängliggande hjälplösa gamlingar. Att stoppa sådana utbrott kan kräva stora resurser i form av isoleringsvård. AVanliga: Multiresistenta bakterier, framför allt Staphylococcus au- reus. Vankomycinresistenta bakterier är det stora hotet och denna egenskap har uppträtt hos enterokocker. Virus som orsakar diarrésjukdomar. BÖvriga: Legionella. Blodsmittevirus som hepatit C och B. Många smittämnen överförs såväl genom blodkontakt som sexuell kon- takt i vissa riskgrupper och de behandlas därför här i ett sammanhang. Det centrala är att smittan förekommer i EORG och dessutom ibland, men i mindre mängd, i vissa andra kroppsvätskor såsom bröstmjölk, sperma eller slidsekret. Att smittan sprids sexuellt kan utöver utbyte av smittsamma kroppsvätskor bero på mindre blödningar, smittsamheten är större vid anala samlag och samtidig förekomst av annan könssjuk- dom som kan luckra upp slemhinnan. Heterosexuell smittspridning är vanligast i medan homosexuell spridning haft större betydelse i västvärlden. Det är viktigt att understryka att normal kontakt HM överför smitta. Särskilt utsatta grupper är: Smittan överförs här dels genom att man delar infekterade nålar men också genom att man delar en färdigberedd narkotikalösning som in- fekterats av en smittad nål. I det senare fallet överförs en större mängd blod/smittämne. Den pågående HIV-epidemin i är ett spek- takulärt exempel. Dessa tekniska aspekter kan ha avgörande betydelse för framgång i motåtgärder som sprutbytesprogram. Sprutnarkoma- nerna kan också utgöra en bro till det övriga samhället genom att ha Bland de intravenösa missbrukarna återfinns ofta Homosexuella och bisexuella män Samlagsteknik (se ovan) och multipla tillfälliga partners gjorde att den- na grupp tidigt drabbades av blodsmitta såsom hepatit B och HIV. Bi- sexuella män kan utgöra en bro till den heterosexuella befolkningen. Blodsmitta kan överföras under graviditet men vanligen sker den i sam- band med förlossningen och ibland vid amning (HIV). Mor–barnsmitta är den bakomliggande mekanismen till att barn i , framför allt i , ofta föds med hepatit B och därefter blir livslånga bärare av denna infektion. I möter vi dem som adoptivbarn. HIV kan överföras på samma sätt. Mor–barnsmitta och den heterosexuella spridningen av blodsmittevirus i är bakgrunden till att invandrare utgör en riskgrupp för blodsmitta. För gäller mest hepatit B, HIV är störst problem hos afrikanska invandrare. Vaccinering av riskgrupper kan ske mot hepatit B (och vid behov mot hepatit A). I övrigt får smittskyddsarbetet en socialmedi- cinsk karaktär med testning, information och rådgivning till riskgrup- perna. På de större sjukhusen har man organiserat detta i form av spe- ciella blodsmittemottagningar som tar hänsyn till de olika riskgrupper- Strategin har varit ett I|UWURHQGHIXOOW VDPDUEHWH såväl med patienten som erbjuds medicinsk och psykosocial hjälp som patienternas organi- sationer för att nå ut med information om t.ex. säker sex (avgörande för den homosexuella gruppen), testning – sprutbytesprogram – narkotika- avvänjning: intravenösa missbrukare. Framgångsrikt smittspårningsar- bete kan endast ske i medverkan med patienten. Mödravårdskontroller ger möjligheter att bryta smittöverföringen av hepatit B genom vaccination vid förlossningen och HIV genom antivi- ral behandling under graviditet. Testning och rådgivning till invandrare har varit viktigt men svårt på grund av kulturella skillnader. I sista hand återstår isolering av smittbärare med riskfyllt beteende som inte går att påverka genom information och rådgivning. ·HIV-infektion, hepatit B och D, hepatit C (huvudsakligen hos sprut- narkomaner). Infektion med HTLV I och II. ·Hepatit B och C överförs lättare vid stick än HIV. Hepatit C över- förs mer sällan sexuellt eller som mor–barnsmitta. ·Även hepatit A förekommer epidemiskt hos sprutnarkomaner trots att viruset i första hand betraktas som faeko–oralt (kontakt och födoämnessmitta). Man är osäker på om hepatit A bland narkoma- ner sprids via blod eller bristande hygien. Strikta veneriska sjukdomar (Sexually Transmitted Diseases, STD) Härmed avses sjukdomar där blodsmitta spelar en underordnad roll. Syfilis spreds förr som mor till barnsmitta och kunde även överföras via blodtransfusioner. I dagens har denna överföringsmekanism Klassiskt smittskyddsarbete med NRQWDNWVSnUQLQJ RFK EHKDQGOLQJ VDPW LQIRUPDWLRQ RP VlNHU VH[ har kraftigt minskat förekomsten av ve- neriska sjukdomar såsom syfilis och gonorré. Klamydiainfektioner upp- märksammades senare och har ännu stor utbredning men även klamy- diainfektionerna har minskat, (se vidare det avsnittet). Ett nyare be- är uppträdandet av multiresistenta stammar av gonorré, fram- för allt från men även . Dessa sprids genom prostitution. AVanliga: Klamydiainfektion, gonorré. Dessutom infektion med geni- tal herpes simplex typ 2 och genital papillomavirus-infektion vilka inte är anmälningspliktiga. BÖvriga: Syfilis, ulcus molle. Många smittämnen är endemiska (har fast fot) endast i utlandet och när de uppträder i kan man därför utgå från att smittkällan förelåg utomlands. I andra sammanhang, inte minst diarrésjukdomar såsom sal- monella och framför allt campylobacterinfektioner, förekommer visser- ligen en inhemsk smittspridning men en stor andel av sjukdomsfallen är smittade utomlands. Importsjukdomar uppträder i huvudsak till följd av ·turism – varav charterturismen dominerar – och andra korttidsresor ·invandring, inte minst utomeuropeisk Korttidsresenärerna från återvänder med diarré- sjukdomar varav turistdiarré orsakad av toxinbildande E. coli-stammar () är viktigast följt av campylobacterinfektioner och salmonella. Shigellainfektioner är ovanliga men farliga när de förekommer till följd av hög smittsamhet och ofta besvärlig sjukdomsbild. Legionärsjuka (lunginflammation orsakad av s.k. legionellabakte- rier) kan smitta genom dusch-aerosol när tappvarmvattnet håller för låg temperatur, t.ex. till följd av felkonstruktion av systemet. Legionella kan också överföras via klimatanläggningar. Utomeuropeiska turister kan återvända med malariainfektion. Veneriska sjukdomar såsom HIV, gonorré etc. har särskilt uppmärk- sammats i samband med s.k. sexresor till . (Utomeuropeisk) invandring Invandrarnas sjukdomar återspeglar ju sjukdomspanoramat i deras hemländer. Störst betydelse har sjukdomar inom gruppen blod-sex- smitta (se det också) dvs. hepatit B och HIV. En annan viktig sjukdom är tuberkulos, i värsta fall orsakad av multiresistenta tuberkulosbak- terier. När de Sverige-födda barnen hälsar på i ursprungsmiljön är de i samma grad som övriga svenskar mottagliga för infektioner som däri- genom kan spridas bl.a. på barndaghem i . Exempel är hepatit A och shigellos. Dessa utgör ett mindre problem. Hälsomedvetandet är i regel högt och organiserad hälsovård är vanlig såväl på stationeringsorten som vid hemkomsten. Beträffande specifika medicinska profylax- och behandlingsmöjlighe- ter, se respektive sjukdom. För invandrare och hemvändande utlands- svenskar är en välorganiserad hälsokontroll avgörande. senärer kan en god medicinsk rådgivning tillsammans med eventuella vaccinationer minska riskerna. .YDOLWHWHQ på sådan rådgivning är emellertid mycket skiftande. Bristfällig rådgivning och profylax mot framför allt malariainfektion kan resultera i onödiga dödsfall. Vid organiserade resor borde risken för t.ex. salmonellasmitta från hotellkök eller legionellainfektion på grund av bristfälliga rör- och kli- matsystem beaktas som en kvalitetsaspekt. AVanliga: Campylbacter-infektion, salmonellos, shigellos, giardias, hepatit A, malaria och legionellainfektion. Infektion/kolonisation med multiresistenta bakterier av olika arter. BÖvriga: Tyfoid och paratyfoid, amöbadysenteri, tuberkulos, hepatit E, pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, difteri, polio, virala haemorrhagiska febrar.