sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Bland annat på grund härav försvagas enligt delegationens uppfattning det offentligrättsliga argumentet för en särställning vad gäller kravet på upphandling. Samverkansdelegationen har på grund av ovanstående i sitt delbetänkande Styrning och samverkan (SOU 1996:175) menat att det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen att samverkansavtal och därmed ett medgivande till personlig etablering, i normalfallet skall gälla tillsvidare och att det måste finnas särskilda skäl för att sam- verkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas om motivet för särställning ur upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas. har vidare ansett att en utredning bör tillsättas för att klargöra om lagen om offentlig upphandling är t illämplig inom hälso- och sjukvårds- området, eftersom det råder delade meningar i frågan. Samverkansdelegationen har också i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179) uppmärksammat att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstmotiv. Dessa stiftelser har en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården och betraktas som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. I dessa fall handlar det därför enligt delegationen inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. där en entreprenör övertar en befintlig verksamhet som ofta tidigare bedrivits i egen regi. Dessa ideella stiftelser driver i enlighet med sina stadgar sjukvård och äger sina fastigheter. Enligt samverkansdelegationen är långsiktiga och stabila spelregler en förutsättning för dessa institutioners överlevnad och en modifiering av tillämpningen av för dessa verksamheter bör därför övervägas. Regeringens bedömning när det gäller upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster I regeringens proposition (1996/97:123) om privata vårdgivare, som antogs av , gjorde regeringen bedömningen att en utredning bör tillsättas för att analysera tillämpningen av lagen om offentlig upphandling () när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster där man för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med ett landsting. En särskild utredare bör tillsättas för att analysera huruvida lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () är t illämplig vad avser hälso- och sjukvårdstjänster där man för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med ett landsting. Utredaren skall särskilt analysera huruvida ingående av vårdavtal respektive samverkansavtal (dvs. ersättning enligt lagen [1993:1651] om läkarvårdsersättning eller lagen [1993:1652] om ersättning för sjukgymnastik) med enskilda vårdgivare skall föregås av upphandling genom anbudsförfarande i enlighet med . Härvid skall således analyseras huruvida vårdavtal utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EG:s upphandlingsdirektiv. Utredaren skall även klarlägga eventuella skillnader i olika upphandlingssituationer. Här skall särskild uppmärksamhet ägnas åt eventuella skillnader från upphandlingssynpunkt vid tecknandet av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och för andra tjänster. Vidare skall särskild uppmärksamhet ägnas åt eventuella sk illnader från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal och samverkansavtal. Vidare skall utredaren analysera om privata sjukhus och sjukhem som drivs som ideella föreningar, stiftelser, kooperativ etc. utan vinstmotiv föranleder en särställning från upphandlingssynpunkt. Om utredaren kommer fram till att vårdavtal med enskilda vårdgivare skall upphandlas enligt , alternativt att både vårdavtal och samverksansavtal skall upphandlas enligt , skall utredaren inom ramen för gemenskapsrätten lämna förslag till om och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör förändras. Om utredaren kommer fram till att varken vårdavtal eller samverkansavtal skall upphandlas enligt skall förslag, inom ramen för gemenskapsrätten, lämnas till om och i så fall hur den nuvarande lagstiftningen bör förtydligas eller kompletteras i fråga om upphandling av enskilda vårdgivare inom hälso- och sjukvårdens område. Vidare skall utredaren lämna förslag till eventuell särreglering från upphandlingssynpunkt för privata sjukhus och sjukhem som drivs utan vinstmotiv. Samverkansdelegationen har i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179) föreslagit att nu gällande lagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster, dvs. lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik, upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Tanken med denna lag är bl.a. att även andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster skall ha samma möjlighet att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Utredaren skall därför också analysera om vårdavtal enligt en ev. sådan lag skall upphandlas i enlighet med . Utredaren är oförhindrad att ta upp andra frågor som kan bli aktuella under utredningens gång. Utredaren skall samråda med rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor (1997:145), , , företrädare för privatpraktiserande vårdgivare respektive sjukvårdshuvudmännen samt med andra berörda organ. Vidare skall utredaren beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa de regionalpolitiska konsekvenserna (dir. 1992:50), att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124) och att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:124). Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen . Utredningen (S 1998:01) om sjukvårds- upphandling Beslut vid regeringssammanträde . Enligt regeringens bemyndigande har en särskild utredare tillkallats med uppdrag att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman (dir. 1998:12). Utredningen har antagit namnet Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling. Den särskilde utredaren skall, utöver vad som omfattas av redan givna direktiv och med beaktande av gemenskapsrätten, utreda om är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner, då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, vid landstingens köp av tandvårdstjänster, vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter. Utredaren skall också analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera. LOU:s tillämplighet vid landstings och kommuners överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till ett annat landsting eller en annan kommun och har till regeringen framfört önskemål om lagändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att utvidga samverkan mellan huvudmännen på vård- och omsorgsområdet (S98/656/ST). Dessutom har Sammanlä ggningsdelege- rades arbetsutskott i läns landsting samt i i en skrivelse till regeringen begärt en lagändring som innebär att en kommun efter överenskommelse med skall få möjlighet att svara för driften av primärvården (S97/8952/S). I propositionen (prop. 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstaterades att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. Regeringen gav därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan bör förstärkas och att man har för avsikt att skyndsamt se över denna fråga och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar. Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och är överens om det och lämnat sitt tillstånd. Lagen var tidsbegränsad och gällde till utgången av . I propositionen (prop. 1997/98:189) Patientens ställning konstaterade regeringen att det mot bakgrund av det ställningstagande som gjordes i propositionen om Nationell handlingsplan för äldrepolitiken var olämp- ligt att mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med primärvård. Försöksverksamheten har enligt beslut av förlängts till utgången av . Förslaget om lagändring som tas upp i de ovan nämnda skrivelserna och som innebär att ett landsting och en kommun efter överenskommelse skall kunna bedriva verksamhet åt varandra på entreprenad, inrymmer emellertid en rad aspekter som måste analyseras. En viktig aspekt är om är tillämplig i en sådan situation. Kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård Kommunernas skyldigheter vad avser hälso- och sjukvård framgår av 17-25 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Av nämnda bestämmelser framgår det bl.a. att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i sådana boendeformer som avses i 20 eller 21 § socialtjänstlagen (1980:620). Kommunerna får även enligt 18 § andra stycket HSL erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet åt dem som vistas i kommunen. Kommunerna skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Av 18 § sista stycket HSL framgår det att en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen enligt lagen ansvarar för. Till följd av detta drivs bl.a. ett flertal sjukhem av privata företag eller av stiftelser och andra ideella organisationer. har till Utredningen om sjukvårdsupphand- ling framfört önskemål om att utredningen även skall genomföra en analys av LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp av vård- och omsorgstjänster från privata vårdgivare. Landstingens köp av tandvårdstjänster Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och som har så stort behov av vård och/eller omsorg att det kan jämställas med behovet hos boende på sjukhem eller motsvarande skall fr.o.m. erbjudas att utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och få nödvändig tandvård utförd mot den avgift som tas ut inom den öppna hälso- och sjukvården. Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om hur denna uppsökande verksamhet och den efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan, enligt vad som anförs i prop. 1997/98:112, ske efter det att ett sedvanligt upphandlingsförfarande ägt rum. Regeringen uttalade vidare i propositionen att man inte var beredd att nu föreslå lagstiftning om att verksamheten skall konkurrensutsättas. Regeringen vill i stället avvakta med ett ställningstagande eftersom det tillsatts en utredning som skall göra en översyn av LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. uttalade i bet. 1997/98:SoU25 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Inte heller utskottet ansåg tiden mogen att föreslå en obligatorisk upphandling av denna verksamhet och uttalade bl.a. att man bör avvakta med ett ställningstagande till dess Utredningen om sjukvårdsupphandling slutfört sitt uppdrag. Landstingen (folktandvården) skall vidare enligt 7 § tandvårdslagen (1985:125, TVL) svara för regelbunden och fullständig ta ndvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller . Denna tandvård är i huvudsak avgiftsfri för patienten. Enligt 7 § TVL ges landstingen möjlighet att anlita andra vårdgivare än folktandvården för att utföra denna tandvård. I tidigare nämnda betänkande förklarade utskottet att ett inte obetydligt antal patienter har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård. anförde i betänkandet att man ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättringen av konkurrensvillkoren mellan folktandvården och den privata tandvården. Det är enligt utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta verksamheten. Avknoppning från landstingsdriven och kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet samt allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård I en utredning som genomförts inom om relationer till privata vårdgivare anförs det att sjukvårdsområden och sjukvårdsledningar ibland kontaktas av vårdgivare, främst läkare, som är anställda hos . De uttrycker därvid sin önskan att bryta sig ur delar av den verksamhet som de f.n. är engagerade i och bedriva den delen i privat regi. Bakgrunden är oftast att de ser att vissa behov är eftersatta eller att den nuvarande verksamheten och dess organisation inte förmår tillgodose behoven på ett tillfredsställande sätt. I utredning framhålls det att, eftersom det i dessa fall rör sig om entreprenadläggning eller s.k. avknoppning av viss landstingsdriven verksamhet, det lagliga tillvägagångssättet därefter är att genomföra en upphandling. Motivet för detta är att har en skyldighet att förvalta skattemedel på affärsmässigt bästa sätt och således skall välja den entreprenör som sammantaget kan ge de bästa villkoren för att utföra tjänsten. Dessutom syftar upphandlingsreglerna till en konkurrens på lika villkor mellan marknadens leverantörer. Om hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att upphandla en sålunda föreslagen tjänst innebär det enligt utredningen att beslut måste tas om att konkurrensutsätta denna verksamhet. Besked eller direktiv om konkurrensutsättning och eventuellt om deltagande i anbudsgivning måste då ges till de enheter i regi som berörs. Å andra sidan kan det enligt utredningen då uppfattas som om landstingen "stjäl" en Utredningen hänvisar till att det pågår en översyn av be- träffande sjukvårdstjänster. har i ett remissyttrande (Dnr A98/688/AL) över departementspromemorian Företagshälsovård en resurs i samhället (Ds 1998:17) bl.a. anfört att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt den nationella taxan inte bör användas för att subventionera företagshälsovård. I den mån det kan finnas behov av sjukvårdande verksamhet på de enheter som driver företagshälsovård anser , liksom arbetsgr uppen, att vårdavtal kan vara en bra form för detta ändamål. vill även i detta sammanhang påminna om att det tillsatts en utredning för att analysera tillämpningen av lagen ( 1992:1528) om offentlig upphandling () när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster och där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. Den privata vårdgivarens ställning i förhållande till sjukvårdshuvudmannen har i ett remissyttrande (Dnr S97/8997/S) över betänkandet (SOU 1997:179) bl.a. anfört att det inte synes vara klarlagt i betänkandet om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare, arbetstagare eller företagare. Att klarlägga förhållandet mellan och den enskilde vårdgivaren är enligt bedömning väsentligt för att uppnå effektiv samverkan i sjukvården. Verket har därför i remissyttrandet föreslagit att Utredningen om sjukvårdsupphandling får till uppgift att klarlägga även detta förhållande. Utredningen om sjukvårdsupphandling har under föregående år genomfört en enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän bland annat för att få vetskap om sjukvårdshuvudmännens synpunkter på . Denna studie har visat att ett flertal landsting och kommuner finner lagen besvärlig att tillämpa och att de önskar någon form av beskrivning av förfarandet och någon avtalsmall som kan användas vid genomförandet av ett upphandlingsförfarande enligt . Regeringen har tillsatt en utredning (Fi 1998:08) om översyn av . Denna utredning skall bl.a. utreda organisationen av och vilken roll samt vilka uppgifter den bör ha med hänsyn till be hovet av tillsyn av offentlig upphandling. Den utredningen skall även göra en översyn av bestämmelserna i 6 kap. som bl.a. avser upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Gemenskapsrättens principer gäller all offentlig anskaffning, även sådan som inte regleras i EG:s direktiv om offentlig upphandling. Utredningen om sjukvårdsupphandling har till uppgift att analysera LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. Denna fråga har en naturlig anknytning till de frågor som berörts ovan. Mot denna bakgrund framstår det som följdriktigt att utredaren ges i uppdrag att fortsätta sitt arbete med de frågor som faller inom detta direktivs ram. Regeringen anser därför att Utredningen om sjukvårdsupphandling skall utreda huruvida är tillämplig vid överlåtelse av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Huvud- mannaskapet och finansieringsansvaret förutsätts vara oförändrat. Regeringen anser också att utredaren skall utreda LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tjänster rörande allmän omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, från privata vårdgivare. Därutöver skall utredaren se över LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av tidigare beskrivna tandvårdstjänster samt tjänster för barn- och ungdomstandvård. Vidare anser regeringen att utredaren skall se över LOU:s tillämplighet vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet samt verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att () fick ett regeringsuppdrag att utreda kommuners och landstings möjligheter enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () och gemenskapsrätten att genomföra köp från sina egna företag m.m. Uppdraget redovisades den SOU 1999:149 Bilaga 2 293 Utredningen om sjukvårdsupphandling bör beakta vad som sägs i NOU:s rapport (In98/642/KL). Utredaren skall även utreda frågan om upphandlingslagens tillämplighet vid landstings och kommuners köp av företags- hälsovårdstjänster från privata enheter. Slutligen skall utredaren analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare, arbetstagare eller företagare. Det står utredaren fritt att komma med de förslag som översynen kan leda till och att i samarbete med Utredningen (Fi 1998:08) om översyn av , komma in med förslag till ett lämpligt förfarande som kan användas vid en upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Utredaren skall utöver vad som sägs i de tidigare angivna direktiven samråda med och Utredningen (Fi 1998:08) om översyn av . Utredningsarbetet skall enligt de ursprungliga direktiven vara avslutat . Dessa tilläggsdirektiv gör det nödvändigt med ytterligare tid för utredningsuppdraget. Utredaren skall därför re dovisa resultatet av sitt samlade arbete till regeringen före utgången av . Vänligen läs "terminologibeskrivningen" på föregående sida innan enkäten fylls i. Svaren i denna enkät har lämnats av Landsting/kommun ..................................................................................... Hur många löpande vårdavtal har /kommunen ? Hur många av dessa vårdavtal har /kommunen träffat under Hur många av vårdavtalen ingångna under ovan nämnda period har träffats med personer som inte tidigare varit verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik? Hur många av avtalen har träffats med en enskild vård- givare (en fysisk person) ? 296 Bilaga 3 SOU 1999:149 Hur många av avtalen har ingåtts med en stiftelse eller någon annan organisation som drivs utan vinstintresse? Hur många avtal har ingåtts med en annan juridisk per- son? Hur lång avtalstid har vårdavtalen? I hur många fall har vårdgivaren vid övergång från samverkansavtal till vårdavtal rätt att återgå till samverkansavtalet efter utgången av vård- Hur många av vårdavtalen har föregåtts av ett förfarande enligt ? Sker upphandlingsförfarandet på olika sätt om avsikten är att träffa avtal med en enskild vårdgivare (en fysisk person), en stiftelse eller en annan juridisk person. Det vill säga har den juridiska form som vård- givaren verkar i någon betydelse för hur upphandlingsförfarandet skall SOU 1999:149 Bilaga 3 297 Vilka typer av vårdtjänster har avsetts om upphandlingsunderlaget har formulerats på olika vis? Sänd gärna oss olika exempel på förfrågningsunderlag som varit riktat till en enskild vårdgivare, en stiftelse eller en annan juridisk person. I hur många fall har anbuden förhandlats. Det vill säga i hur många fall har förhandling skett om kvalitet, utförande, pris eller något annat? Hur många löpande samverkansavtal har /kommunen ? Hur många av dessa samverkansavtal har /kommunen träffat Hur lång avtalstid har samverkansavtalen? 298 Bilaga 3 SOU 1999:149 Hur många samverkansavtal har föregåtts av ett förfarande enligt ? VÅRDGIVARE ÖVER 65 ÅR Hur många vårdavtal har träffats med personer som --fyllt och därför enligt 9 § lagen om läkarvårdsersättning och 9 § lagen om ersättning för sjukgymnastik inte automatiskt äger rätt till ersättning enligt gällande taxor? Hur många av dessa vårdavtal har föregåtts av ett förfarande enligt Har /kommunen -- medgett en vårdgivare som fyllt att vara verksam enligt gällande läkarvårdstaxa eller sjukgymnasttaxa ? Om svaret på frågan är ja ange hur många vårdgivare som medgetts rätt till fortsatt verk- Vilken avtalsform har i så fall detta medgivande fått? SOU 1999:149 Bilaga 3 299 Hur lång giltighetstid har avtalen fått? Vem tar initiativet till att ett avtal ingås? Det vill säga beskriv hur lands- tinget/kommunen får vetskap om olika vårdproducenters önskemål att Beskriv vad som avgör om /kommunen väljer vårdavtal eller samverkansavtal som avtalsform? I vilket skede beslutar /kommunen om den avtalsform som skall väljas blir vårdavtal eller samverkansavtal? Hur ser /kommunen på upphandlingsreglerna vid ingående av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster? Beskriv hur /kom- munen tillämpar reglerna och belys eventuella fördelar/svårigheter med reglerna om upphandling. Uppgifterna som redovisas i bilagan är hämtade från Sjukvård i andra länder av , från Health Check av Ham, , från Spri rapport 379, från SOU 1994:15 och från NOU beslut om krav på anbudsförfarande i samband med avtal med läkare, Dnr 86/95-21. Det danska hälso- och sjukvårdssystemet är skattefinansierat. De regionala politiska organen med beskattningsrätt har ansvaret för hälso- och sjukvården. Amtskommunerna (motsvarande de svenska lands- tingen) och och kommuner har ansvaret för finansieringen av det danska sjukhusväsendet. Amtskommunerna har också ansvaret för den öppenvård som bedrivs inom ramen för den skattefinansierade allmänna sjukförsäkringen. All produktion av öppenvård som finansieras genom den allmänna sjukf- örsäkringen sköts av privata praktiker som måste ha avtal med amts- kommunerna för att få ersättning från försäkringen. De yrkesgrupper som arbetar inom ramen för försäkringen är allmänpraktiserande läkare (husläkare), specialister i öppenvård, tandläkare, sjukgymnaster, kiro- praktorer, fotvårdare och psykologer. Sjukhusen ägs och drivs av amtskommunerna samt av och Fredrikbergs kommuner. Därutöver finns ett statligt sjukhus, Rigs- hospitalet, som ansvarar för högspecialiserad vård. Detta sjukhus finan- sieras genom ersättning från amtskommunerna som utnyttjar sjukhusets tjänster. Det finns i enstaka privata sjukhus som drivs i vinst- syfte. Dessa sjukhus är inte offentligt finansierade utan patienten betalar själv kostnaderna för erhållen vård.