sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — framtida möjligheter i näringsliv och på arbetsmarknaden. Gruppen har i uppgift att föreslå lämpliga åtgärder för de problem och möjligheter som uppmärksammas inom ramen för projektets arbete. Det framhålls i budgetpropositionen för (prop. 1998/99:1) att insatser behöver göras inom alla områden som rör invandrare och flyktingar. Av stor vikt är t.ex. att ge stöd i språkutveckling från tidig ålder och att ge goda kunskaper i svenska språket, skapa goda villkor på arbetsmarknaden för invandrare och att förbättra situationen i utsatta bostadsområden med stor andel invånare med utländsk bakgrund. Vidare skall kultur och idrott fungera som brobyggare mellan olika människor i syfte att öka integrationen. Nya mål och riktlinjer för den framtida integrationspolitiken antogs av . -lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund -en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund -en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund skall vara delaktiga i och medansvariga för. Mot bakgrund av att utvecklingen inom integrationsområdet inte varit tillfredsställande i förhållande till målen enligt den integrationspolitiska propositionen , Framtiden och mångfalden (prop. 1997/98:16) har regeringen föreslagit en nationell storstadspolitik. Den innebär en satsning på ett för alla. Särskilda insatser bör enligt propositionen vidtas för att stimulera invandrarnas delaktighet i samhällslivet som statsmakterna skall följa upp och aktivt verkar för att invandrares delaktighet ökar. Ett förslag framförs också vad gäller en förstärkning av mångfalden genom att fler arenor skapas som kan fungera som mötesplatser för t.ex. religiös, kulturell och tvärkulturell verksamhet. Det påpekas att bl.a. förskola och skola bör utgöra trygga och attraktiva mötesplatser för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Genom en ny skärpt lagstiftning mot etnisk diskriminering samt utökade resurser för ombudsmannen mot etnisk diskriminering avses arbetet med att förebygga och motverka diskriminering, främlingsfientlighet och rasism förbättras.. har beslutat om tre lagar mot diskriminering i arbetslivet, vilka trädde i kraft år 1999.89 Lagarna avser diskriminering på grund av etnisk tillhörighet, av funktionshindrade och på grund av sexuell läggning. Det är med de nya lagarna förbjudet att diskriminera både vid rekrytering 89 Lag (1999:130) om åtgärder mot etnisk diskriminering i arbetslivet och Lag (1999:131) om Ombudsman mot etnisk diskriminering. och i samband med befordran, utbildning, löne- och andra anställningsvillkor m.m. Arbetsgivaren är också skyldig att utreda och åtgärda trakasserier. Tre ombudsmän blir ansvariga för att lagen följs, nämligen Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), Handikapp- ombudsmannen samt den nyinrättade myndigheten mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HOMO). Det påtalas att inte har klarat av att integrera de nyanlända. I betänkandet Lika möjligheter (SOU 1997:82) framkom att man på ett tidigt stadium uppmärksammar invandrarnas hälsosituation samt att många nyanlända har allvarliga hälsoproblem, i synnerhet psy- kiska symtom. Det föreslogs i betänkandet att nyanlända invandrares hälsoproblem skall uppmärksammas tidigt och att rehabiliterande insatser skall initieras vid behov. beslutade att tillskapa ett nytt politik- område – en nationell storstadspolitik – i enlighet med regeringens pro- position Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden (prop. 1997/98:165). För den nationella storstadspolitiken har fastställt två övergripande mål -att ge storstadsregionerna goda förutsättningar för långsiktigt hållbar tillväxt och därmed kunna bidra till att nya arbetstillfällen skapas såväl inom storstadsregionerna som i övriga landet samt -att bryta den sociala, etniska och diskriminerande segregationen i storstadsregionerna och att verka för jämlika och jämställda lev- nadsvillkor för storstädernas invånare. Vidare har regeringen inrättat en Storstadsdelegation inom som har till uppgift att utveckla och samordna storstadspolitiken. Generell välfärdspolitik har en avgörande betydelse för särskilt utsatta och sårbara gruppers möjligheter att etablera sig i . Dock finns det såväl invandrare som svenskfödda som inte har rätt till viktiga delar av välfärden. Det är personer som inte har fått något fotfäste på ar- betsmarknaden och inte har haft rätt till arbetslöshetsunderstöd och inte heller är berättigade till övriga inkomstbortfallsersättningar. För denna grupp träder socialbidraget in istället för t.ex. arbetslöshetsförsäkring. har en polarisering skett, mellan dem som har ar- bete och dem som är arbetslösa samt de som står utanför välfärdssy- stemet Den senare gruppen löper en förhöjd risk i synnerhet vad gäller psykisk ohälsa. En grupp som har svårt att få tillträde till och att etablera sig på den svenska arbetsmarknaden är de nyanlända. Hög utbildning och yrkeserfarenhet från hemlandet förefaller inte vara någon garanti för ett inträde på den svenska arbetsmarknaden. Psykologiska konsekvenser av trauma hos flyktingar utgör ett bety- dande mänskligt och samhällsekonomiskt problem som ger upphov till bl.a. svårigheter i föräldrafunktionen med återverkningar i nästa gene- ration, bidragsberoende och svag integration på arbetsmarknaden.90 En rapport från Statens invandrarverk91 visar dessutom att bristande omhändertagande och medvetenhet om hälsoproblem orsakat av tidigare traumatisering hos nyanlända flyktingar, kan leda till otillfredsställande situationer när det gäller bl.a. vårdplanering, hälsoutveckling för nyanlända samt bristande tillgodogörande av svenskundervisning. Detta kan i sin tur leda till svag integration av nyanlända. 90Söndergaard H-P och . Traumatiska belastningar hos vuxna flyktingar. När ohälsan tiger still – eller talar bruten svenska. 1998:95:13, sid. 1415-1422. utvärdering och analys av det samordnade flyktingmottagandet 1991–1996. De nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras ·Medicinska, psykologiska och sociala behov hos nyanlända som bär på traumatiska livshändelser bör kartläggas kontinuerligt. ·Kapaciteten för att möta nyanlända flyktingars och även tillgodose gömda personers sjukvårds- och psykosociala behov bör öka. ·Den kulturella och språkliga kompetensen hos personal inom hälso- och sjukvården och samt vid mottagandet av nyanlända vid ankomsten bör öka. ·Epidemiologisk bevakning och rapportering av nyanländas hälsa bör förstärkas. Tillträdet till arbetsmarknaden skall öka · Alla etniska grupper skall ha tillträde till arbetsmarknaden på samma villkor som svenskfödda. · Det bör underlättas för invandrare med utländska examina att få dem omsatta till svenska förhållanden. ·Sfi-undervisningen bör effektiviseras för att bättre kunskaper i det svenska språket skall kunna uppnås. ·Förskolan och skolan skall främja invandrar- och minoritetsbarns utveckling till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet och kulturkompetens. ·Mötesplatser och sociala nätverk bör skapas. ·Hälsoinformationen skall nå alla etniska grupper genom att den anpassas till mottagarnas skilda förutsättningar och behov. Hälsosituationen och livsvillkoren visar på stora skillnader dels mellan olika etniska grupper och den svenskfödda befolkningen, dels inom varje enskild etnisk grupp. Skillnader mellan olika etniska grupper innebär att invandrare som befolkningskategori är alltför heterogen för att jämföras med den svenskfödda delen av befolkningen. Såväl analys av livsvillkor och hälsotillstånd som hälsoinsatser bör därför avse enskilda etniska grupper. För att uppnå jämlikhet i hälsa vill kommittén understryka vikten av att enskilda etniska grupper skall ges samma förutsättningar på arbets- marknaden, bostadsmarknaden och i utbildningssammanhang som den svenskfödda befolkningen. Enligt kommittén skall åtgärder riktade till olika etniska grupper för att förbättra deras hälsotillstånd i huvudsak ske inom ramen för det folkhälsoarbete som riktas till samtliga invånare och inte endast bestå av särlösningar. På lång sikt bör också olika åtgärder vidtas för att generellt förändra attityder till utlandsfödda. Mål, strategier och aktörer De nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras Vid utformandet och genomförandet av introduktionsprogram för nyanlända bör hänsyn tas till invandrarens livsvillkor och hälsa före ankomsten till . Viss ohälsa kan ha sin grund i själva flyktingor- saken. Detta gäller framför allt personer som flytt från krig och krigs- liknande situationer. Vidare bör åtgärder i samverkan mellan landsting och kommun initieras efter ankomsten för att motverka ojämlikhet i hälsa. Adekvata behandlingsåtgärder förutsätter en klinisk bedömning av behov. Att intensifiera information och upplysning till nyanlända, förstärka den professionella kompetensen bland vårdpersonal samt öka kännedomen om riskgrupper och risksituationer är viktiga strategier. Kommittén anser att mottagandet av personer med flyktingtrauma måste förbättras. För gruppen gömda personer och asylsökande med psykiska konsekvenser av trauma skall personer särskilt uppmärk- sammas som är i behov av vård. Vidare skall alla asyls- ökande och flyktingar erbjudas ett individuellt hälsosamtal i enlighet med allmänna råd om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar. Kommittén föreslår att statliga myndigheter med ansvar för folkhälsa och hälsorelaterade förhållanden regelbundet bör rapportera om de olika etniska gruppernas levnadsförhållanden och hälsa jämfört med befolkningen i övrigt. Tillträdet till arbetsmarknaden skall öka Arbete är av central betydelse för invandrares möjligheter att etablera sig i det nya landet, vilket tas upp även i kapitel 4 Arbete och ekonomisk trygghet. Arbete ger förutom en ordnad ekonomi, kontaktytor och förstärkt identitet. Detta sammantaget kan i sin tur främja den sociala integrationen mellan invandrare och svenskfödda. Att skapa riktiga jobb är ett av de viktigaste målen när det gäller att integrera olika etniska grupper i det svenska samhället. Ett viktigt mål är således att invandrarnas arbetslöshet inte skall överskrida den genomsnittliga befolkningens arbetslöshetsnivå. Ett annat mål är att utforma åtgärder som ger likvärdiga förutsättningar för olika etniska grupper som för svenskfödda att aktivt söka arbete. Det är av stor vikt att stärka situ- ationen för vårdpersonal, t.ex. läkare och sjuksköterskor med utländsk examina genom att de ges möjlighet att omsätta sina examina till svenska förhållanden. Se vidare kapitel 4, Arbetsliv och ekonomisk trygghet. Den svåra situationen på arbetsmarknaden för invandrare samt bristen på svensktalande personer hindrar de vuxna från att lära sig svenska. Barn till dem som bor i utsatta bostadsområden med få svenskar har praktiskt taget ingen kontakt med svensktalande personer. Denna situa- tion hindrar integrationen och är en svårighet i många situationer inte minst vid möten med hälso- och sjukvården, och försäk- ringskassan m.fl. Kunskaper i det svenska språket påverkar många livsområden; häl- san, att komma in på den svenska arbetsmarknaden, delta i samhällslivet och att kunna påverka sin situation. Att komma till tals betyder att utöva demokratin . Språkkunskapen är därvidlag ett mycket viktigt redskap. Det är därför angeläget att se över svenskundervisningens kvalitet. Det är av betydelse att underlätta för kvinnor att delta i språkundervisning genom att tillgodose behovet av barnpassning. Det bör tilläggas att modersmålet av grundläggande betydelse för individens språk- personlighets- och tankeutveckling. Det är ett medel för att utveckla människans identitet samt hennes förmåga att lära men det är också nyckeln till det kulturella arvet. Det råder brist på hälsoupplysningsmaterial på språk som förstås och är tillgängliga för invandrare. I synnerhet gäller det för personer som är döva, blinda eller har andra språkliga funktionshinder. Kommittén anser att hälsoinformationen till invandrare bör förstärkas med hänsyn till 558 Målgrupper SOU 1999:137 mottagarnas förutsättningar och behov av t.ex. språkanpassad information. Kommittén anser att mötesplatser och sociala nätverk är viktiga för- utsättningar för att minska graden av ensamhet och isolering. Folkrörel- ser och frivilligorganisationer har en viktig roll när det gäller att skapa sociala nätverk för olika etniska grupper som annars riskerar att isoleras. Kommittén vill också i det sammanhanget peka på att föreningslivet spelar en viktig roll i integrationsprocessen. Detta förhållande bör uppmärksammas i det lokala folkhälsoarbetet och i utsatta bostadsom- råden. Andra viktiga frågor är insatser för att öka den generella kun- skapsnivån hos allmänheten om kulturell mångfald och psykologiska konsekvenser av flyktingtrauma. En annan central angelägenhet är att inkludera detta i grundutbildningen hos yrkesgrupper som möter de olika etniska grupperna. Kultur- och social kompetens bör ingå som ett ämne på alla nivåer i undervisningen samt i lärarutbildningen. Det övergripande målet för hälsopolitiken är att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. När det gäller barn och ungdom är de vikti- gaste påverkbara skillnaderna de som betingas av barnens och ungdo- marnas sociala villkor. För att minska socialt betingade skillnader räcker det inte med insatser för de allra sämst ställda barnen och ungdomarna. Den viktigaste åtgärden är istället en hälsofrämjande välfärds- och hälsopolitik för barn och ungdom i stort. Barnfamiljerna behöver ha en trygg situation i ekonomiskt och socialt avseende. Barnfamiljernas och ungdomarnas ekonomiska standard har försämrats mer än andra gruppers . Transfereringar till barnfamiljer bör mot den bakgrunden ske med hänsyn till denna försämrade situation. Förbättringar av barnfamiljernas ekonomiska och sociala villkor påverkar också barnens och ungdomarnas psykiska hälsa. Stödjande miljöer för barn och ungdomar bör främjas allmänt och särskilt i områden som är utsatta genom segregation. I dessa områden behövs – förutom en allmän inriktning på att minska segregationen – kompenser- ande åtgärder i form av särskilt goda resurser inom förskolan och sko- lan. Vidare behövs en god kvalitet inom mödra- barn- skolhälsovård och ungdomsmottagningar. Äldre personers hälsa påverkas positivt av goda möjligheter till obe- roende och egenkontroll, att ha social gemenskap och en meningsfull sysselsättning, att vara fysiskt aktiv och att äta bra mat samt att ha ett bra boende och att få de tjänster man behöver. De mål som redovisas i kapitlet gäller också dessa saker. Det är viktigt att äldres sysselsätt- ningsmöjligheter tas till vara och att personer i åldersgruppen före pen- sionsåldern inte slås ut. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva bör vidare beaktas genom stöd till hälsofrämjande aktiviteter från organisationslivet, förebyggande servicetjänster och uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan. Fysisk aktivitet kan stimuleras på många sätt, t.ex. genom olika gruppaktiviteter. När det gäller mat fokuserar vi på bra information om mat och att de allra äldsta i vissa fall bör kunna få sin mat tillagad hemma. Vi anser vidare att skador i äldres hemmiljö bör förebyggas och att lagen om bostadsanpassning skall ses över med avseende på detta. För invandrare som är barn och ungdomar eller äldre gäller samma mål och åtgärder som har redovisats ovan. De viktigaste specifika målen när det gäller invandrare är att de nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras, att invandrare skall ges ökat tillträde till arbetsmarknaden och att invandrare genom utökade sociala nätverk m.m. får en ökad delaktighet i samhället. DEL 4 – VÅRT FORTSATTA ARBETE 12 Frågor för diskussion I betänkandet lämnas en rad olika förslag till mål och strategier. De övergripande strategierna behandlas i kapitel 3. Övriga förslag återfinns inom resp. sakområde i kapitlen 4–11. När det gäller förslagen inom de olika sakområdena har vi försökt prioritera vad som är viktigast att göra inom det området. Vi har däremot inte prioriterat de olika sakområdenas förslag gentemot varandra. I de övergripande strategierna återfinns däremot kommitténs samlade bedömning och prioritering av vad som är viktigast att göra för den framtida folkhälsan. Vi förmodar att en del remissinstanser endast kommer att ge syn- punkter på kommitténs förslag till övergripande strategier och mål. Andra remissinstanser kanske begränsar sig till det sakområde som man själv arbetar inom. Kommittén skall på bästa sätt försöka ta till vara de synpunkter som kommer in. Vi har full förståelse för att samtliga remissinstanser inte kan ge synpunkter på alla förslag. Kommitténs huvuduppdrag är att ge förslag till övergripande mål och strategier. Dessa förslag ska vara prioriterade. För att vi så bra som möjligt skall kunna fullfölja vårt uppdrag, är vi tacksamma om remiss- instanserna funderar lite närmare kring några frågeställningar som just berör de övergripande strategierna i kapitel 3 och de etiska utgångs- punkterna som återfinns i kapitel 2. Vi vill också ta upp några frågor till diskussion som inte behandlas i betänkandet och som vi inte har inhämtat något vetenskapligt underlag omkring. Avsikten är att efterhöra remissinstansernas uppfattning om det finns någon anledning att belysa dessa frågor närmare. 564 Frågor för diskussion 12.2Frågor inom ramen för betänkandet I kapitel 1 redogörs för de 21 hälsopolitiska mål som Europaregionen av WHO fastställt, HEALTH 2l. WHO-målen har tjänat som inspiration för kommitténs arbete. Vi har inte följt deras struktur för mål, däremot anser vi att vi på olika sätt täcker in WHO-målen i våra förslag. Frågor: Är det viktigt att de svenska målen har samma struktur som WHO-målen eller är det bättre att vi formulerar mål som vi uppfattar passar bättre in på det svenska samhället? Finns det något i WHO-målen som inte känns relevant för ? Mål kring bestämningsfaktorer – ej sjukdomsutveckling I kapitlen 2–3 redogörs för vårt sätt att angripa sjukdomsbördans orsa- ker. Vi har medvetet valt att inte formulera mål kring t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar eller cancer. Vårt sätt att arbeta har varit att se på vad som kan förhindra ohälsa, vilka som är de stora riskfaktorerna och vilka som är de viktigaste friskfaktorerna för att främja hälsa. Vår bedömning är att risk- och friskfaktorer är olika sidor av samma mynt, i alla fall om vi skall hålla oss till det som är vetenskapligt belagt. Våra strategier och våra mål handlar därför om att förändra ohälsans bestämningsfaktorer. Frågor: Är kommitténs bedömning att inte i första hand formulera mål kring sjukdomar riktig? Är kommitténs bedömning att framför allt fokusera på det som vi vet skapar ohälsa riktig? WHO:s mycket breda hälsodefinition handlade om att hälsa var ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt väl- befinnande, och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp, som beskrivs i kapitel 2. Kommittén har valt ett något mer begränsat uttryck, genom att säga att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken. Med ohälsa menar vi de symptom och sjukdomar som människor själva rapporterar, t.ex. i SCB:s under- sökningar av levnadsförhållanden (). Fråga: Är kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet riktig? Frågor för diskussion 565 Mål som passar för den lokala nivån I kommitténs fortsatta arbete kommer en kartläggning att göras kring vad olika myndigheter, landsting och kommuner har för ansvar kring frågor som har betydelse för folkhälsan. I samband härmed blir det också viktigt att tydliggöra olika aktörers ansvar och roller. Nationella mål bör följas upp av regionala och lokala mål. Frågor: Finns det några synpunkter på hur de nationella målen skall vara utformade för att bäst stödja arbetet på den regionala och lokala nivån? Eftersom folkhälsoarbete handlar om tvärsektoriellt arbete, finns det några synpunkter på vad kommittén ska framföra i slutbetänkandet när det gäller organisations- och huvudmannaskapsgränser? Eget ansvar – kontrakt mellan samhälle och individ I kapitel 1 redogörs för nya hälsopolitik, som bl.a. innebär att man gör ett triangelpartnerskap mellan medborgare, kom- muner och samfund samt regeringen. Fråga: Finns det anledning för att formulera något liknande, dvs. uttrycka en tydlig uppfattning om vad samhället anser skall åligga individen? – ett mått på sjukdomsbördan I kapitel 1 redogörs för hur man beräknar DALY:s och det arbete som pågår i kring detta. Man försöker bl.a. utveckla vikter för funktionshinder. Kommittén har för sin del ännu inte tagit ställning till om är det bästa sättet att mäta sjukdomsbördan på. Frågor: ta ställning till , som ett mått på sjuk- domsbördan och som ett instrument för hälsopolitiska prioriteringar? i så fall ställa sig bakom de beräkningsgrunder som redogörs för i kapitel 1? 566 Frågor för diskussion Levnadsvanor – inte bara en fråga om hälsoupplysning I kapitel 2 beskrivs hur livsstilen i normalfallet har att göra med mer än kunskap om hälsorisker. Därför räcker det inte med upplysning. För att vara solidarisk med dem som är särskilt sårbara för livsstilsrisker är det enligt kommitténs uppfattning riktigt med vissa restriktioner som drabbar alla, t.ex. kring tobak, alkohol och narkotika. Fråga: Delar ni kommitténs uppfattning om livsstilsrisker? Påverka levnadsvanor – utan pekpinnar? Vi rör oss fysiskt i alldeles för liten utsträckning, ökar över- vikten i befolkningen. Vår kost innehåller för mycket fett och för lite grönsaker. Dessa levnadsvanor är ett hot mot hälsan på olika sätt. Fråga: Hur formulerar man mål kring fysisk aktivitet och fett i kosten utan att det upplevs som pekpinnar av staten mot individen? Är det bra med nollvisioner? För trafikområdet finns redan en nollvision när det gäller dödade och svårt skadade i trafiken. När det gäller t.ex. självmord finns ingen sådan nollvision uttalad av , trots att även självmord går att förebygga. Frågor: Är det bra med nollvisioner? Vilket/vilka andra områden än trafiken skall man formulera nollvisioner omkring? Tobaksfritt på restauranger – helt eller delvis? För att minska den passiva rökningen för restaurangpersonal och obe- haget för många gäster, samt att förhindra att ungdomar börjar röka genom att de besöker caféer och restauranger, har kommittén formulerat två alternativa förslag. Det ena alternativet innebär total tobaksfrihet på alla restauranger och caféer och det andra alternativet innebär i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen om det inte stör andra gäster. Fråga: Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämp- ligast? Frågor för diskussion 567 Cykelhjälmar till skydd – lag eller information? En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Skador mot huvudet utgör 30–av cyk- listernas icke-dödliga skador och av de dödliga. Användning av cykelhjälm skulle kunna reducera omfattningen av skador. Fråga: Vilket alternativ bör väljas – att cykelhjälm blir ett krav enligt lag eller att cyklister påverkas att använda cykelhjälm genom mer information? Social gemenskap - hur mäter man det? Vi föreslår som en av de övergripande strategierna för att förbättra hälsan att den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället bör stärkas. Under den strategin anger vi ett antal hälsopolitiska mål; att inkomstklyftorna inte skall öka, att den relativa fattigdomen skall minska, att långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas, att den politiska marginaliseringen skall minska och att frekvensen av självmord skall minska. Vi knyter också ett antal avläsbara mått till dessa mål. Det sociala kittet i samhället låter sig dock inte helt fångas i sådana siffror. Frågor: Gemenskap, vänskap och tillit – hur kan vi se om det ökar eller minskar?