sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Som framgått av kommitténs kartläggning underlå- ter också många läkare att göra anmälan om det inte står klart att läkarens egna möjligheter är uttömda. Som ovan anförts medför smittskyddsaspekterna att läkaren också har ansvar för att förhindra att andra människor utsätts för risken att smittas. En särskild fråga i det sammanhanget rör det fall då den som är smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom utsätter en närstående ovetande person för risk att smittas. Enligt gällande regler kan inte den behandlande läkaren underrätta den riskutsatta personen och det har förekommit att tvångsisolering tillgripits i sådana fall. Det kan visserli- gen ifrågasättas om inte smittskyddsläkaren, med stöd av 1 kap. 5 § sekretesslagen, kan lämna sådan nödvändig information. Enligt vad kommittén har erfarit har denna möjlighet emellertid inte använts p.g.a. att de rättsliga förutsättningarna ansetts oklara. Med hänsyn till kom- mitténs ståndpunkt (jfr kap. 26) att tvångsisolering i princip inte bör få användas i syfte att endast skydda någon enstaka individ anser kommit- tén att en sådan underrättelse bör kunna äga rum i vissa fall. Detta inne- bär visserligen en begränsning av nuvarande sekretesskydd men är å andra sidan en för den enskilde betydligt mindre ingripande åtgärd än isolering. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smit- tade patienten och läkaren bör en sådan underrättelse dock endast med- ges då det är fråga om en till patienten närstående person som löper på- taglig risk att smittas och att det står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om smittrisken. Smittskyddsläkaren har en central roll i samhällets smittskydd. Han får i sitt arbete en samlad bild av smittskyddsläget inom det område där 388 9LVVD \GGVnWJlUGHU han verkar och är den som har den bästa kompetensen för att kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda fall. Med undantag för sådana beslut om tvångsingripanden som rör enskilda individer anser kommittén inte att hans huvudsakliga uppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även i fort- sättningen ha det övergripande ledningsansvaret för smittskyddsarbetet inom det område han är verksam. I detta ligger bl.a. att han har att följa upp smittskyddsläget inom området, tillse att behövliga åtgärder för smittutredning vidtas och att verka för en effektiv samordning av erfor- derliga smittskyddsåtgärder, oavsett var det direkta ansvaret för vidta- gande av sådana åtgärder ligger. Smittskyddsläkaren bör vidare även fortsättningsvis ha ansvaret för att olika förebyggande åtgärder vidtas. Med hänsyn till att smittskyddsläkaren är den som har bäst överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar är det också av stor betydelse att han stödjer och biträder behandlande läkare, sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet. I kap. 29 och kap. 36 behandlas närmare frågorna om ansvaret då flera smittskyddsläkare har utsetts. Med hänsyn till de förändringar kommittén har föreslagit rörande när isolering oberoende av samtycke får äga rum bör smittskyddsläka- ren ha ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård som behövs för att minska risken för smitt- spridning. Som framgår av kommitténs kartläggning lägger smitt- skyddsläkarna i många fall ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till bl.a. vikten av att den enskilde tidigt får behövlig hjälp och stöd bör smittskyddsläkaren emellertid ha en lagfäst skyldighet att bevaka och tillse att detta äger rum. Enligt kommittén bör smittskyddsläkaren där- för dels ha en generell skyldighet att bevaka att den enskilde smittade får erforderligt stöd eller vård, dels ha ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för en eventuell ansökan om isolering oberoende av samtycke. I smittskyddsläkarens ansvar ligger därmed att utreda vari problemen ligger och vilka åtgärder som kan erfordras. Utredningen bör bestå i bl.a. samtal med den smittade själv och kontakter med den behandlande läkaren. Beroende på vilka problem som föreligger får smittskyddsläkaren sedan ta kontakt med ansvarig vårdgivare för en bedömning av vilken åtgärd som behövs. Det förutsätts härvid att smitt- skyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa med- verkar till att få till stånd erforderliga åtgärder. Som en yttersta åtgärd bör smittskyddsläkaren dock ha en möjlighet till påtryckningsmedel. Kommittén föreslår därför, jfr kap. 26, att smittskyddsläkaren skall an- mäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte er- 9LVVD \GGVnWJlUGHU 389 bjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för motverka risken för smittspridning. Det bör här betonas att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge t.ex. omfattande samtalsstöd till den smittade. Enligt kommittén bör den behandlande läkarens och smittskyddsläkarens funktioner i princip hållas i sär. Undantagsvis kan det dock vara lämpligt att smittskyddsläkaren själv fortsätter kontakten med den smittade. Något formellt hinder för detta finns inte. Förslaget innebär inte heller att smittskyddsläkaren rutin- mässigt skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller be- driva någon generell tillsyn. Smittskyddsläkarens skyldighet att bevaka att den enskilde får behövligt stöd eller vård torde främst aktualiseras genom en anmälan om en smittad persons misskötsamhet, genom att den smittade själv vänder sig till smittskyddsläkaren för att han inte får hjälp eller genom en anhållan om hjälp från behandlande läkare i enskilt fall. Det har från bl.a. smittskyddsläkarhåll framförts önskemål om att smittskyddsläkaren skall ges ökade befogenheter att fatta beslut om oli- ka smittskyddsåtgärder. Vissa förslag i denna riktning har också fram- förts av Statskontoret. Kommittén vill här inledningsvis påpeka att smittskyddsläkaren en- ligt kommitténs förslag till smittskyddslag, liksom enligt gällande smittskyddslag, har en mycket aktiv roll i det praktiska smittskydds- arbetet. Som framgår ovan föreslår kommittén i vissa avseenden ett ut- ökat ansvar för smittskyddsläkaren. Kommittén föreslår (jfr kap. 28) också ett utökat ansvar beträffande åtgärder mot vårdrelaterade infek- tioner. Av kartläggningen av smittskyddsarbetet har framgått att detta i huvudsak fungerat väl och att de problem som uppstått i de flesta fall kunnat lösas genom samverkan och överenskommelser. Något generellt behov av att ge smittskyddsläkaren utökade befogenheter föreligger in- te enligt kommitténs bedömning. Här bör också beaktas de principiella frågor som sammanhänger med att smittskyddsläkaren är landstings- anknuten. Kommittén behandlar i kap. 29 frågor om huvudmannaska- pet för smittskyddsläkaren och pekar där på vissa principiella tveksam- heter som kan uppkomma om ökade befogenheter ges för smittskydds- läkaren gentemot enskilda personer eller mot t.ex. kommuner. Några särskilda frågor skall dock tas upp här. Mot bakgrund av de problem som uppmärksammats när det gäller smittutredningar som rör det objektinriktade smittskyddet har framförts att smittskyddsläkaren borde ha ansvaret för bedrivande av sådana smittutredningar eller i vart fall kunna överta en smittutredning från den ansvariga kommunen, varvid kommunen skulle biträda smitt- skyddsläkaren. Här bör följande beaktas. Kommittén har i flera sam- 390 9LVVD \GGVnWJlUGHU manhang framhållit vikten av en klar ansvarsfördelning mellan aktö- rerna inom smittskyddet. I likhet med gällande bestämmelser bör kom- munerna även i fortsättningen ha ett självständigt ansvar för de objekt- inriktade åtgärderna varvid landstingen, smittskyddsläkaren inbegripen, inte bör ha några övergripande befogenheter över kommunernas arbete. Av detta följer, enligt kommitténs uppfattning, att kommunen också måste ges ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för åt- gärderna. Kommittén ger härvid bl.a. förslag i syfte att klarare ange när kommunens ansvar inträder. Det får inte uppkomma situationer där ovisshet råder om kommunens skyldighet att agera, vilket till viss del förelegat vid tillämpningen av nuvarande smittskyddslag. I detta syfte föreslår kommittén dels en regel i smittskyddslagen varigenom smitt- skyddsläkaren formellt åläggs att underrätta en kommun om att den har att vidta smittskyddsåtgärder, dels motsvarande regler i och livsmedelslagen vilka slår fast kommunens ansvar att vid en under- rättelse från smittskyddsläkaren ofördröjligen vidta de åtgärder som krävs. Kommittén föreslår vidare särskilda bestämmelser i dessa lagar med utökade krav på samarbete och samråd. Vidare bör beaktas att ef- ter vad som framgått har problemen sammanhängt med att det kan vara fråga om mycket stora kostnader vid aktuella utredningar. Kommittén föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas för att komma tillrätta med vissa av dessa problem. Enligt kommitténs upp- fattning bör dessa förslag kunna leda till en klarare ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna. Det bör här också påpekas att kommitténs förslag inte hindrar att smittskyddsläkaren genomför en inledande smittutredning för att klargöra var den misstänkta smittkällan kan tänk- as vara belägen. Kommittén kan visserligen se praktiska fördelar med att ge smitt- skyddsläkaren ett operativt ansvar för objektinriktade smittutredningar men, mot bakgrund av vad som ovan sagts, talar över- vägande skäl för att inte föreslå en sådan ändring av ansvarsförhållan- dena. Kommittén finner det dock angeläget att dessa frågor diskuteras vidare med utgångspunkt från att ge smittskyddsläkaren ett större ansvar. Statskontoret har vidare föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges formell befogenhet att göra påpekanden om förhållanden som kan hota smittskyddet. Kommittén anser i och för sig detta självklart. Det kan dock ligga ett värde i att detta tydliggörs i lagtexten, liksom att smitt- skyddsläkaren, om påpekandet inte följs, kan anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten, dvs. regionala tillsynsenhet eller i vissa fall . kan därefter om så erfordras utfärda föreläggande om rättelse, eventuellt i förening med vite. 9LVVD \GGVnWJlUGHU 391 Statskontoret har också föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges rätt att själv meddela förelägganden och förbud för verksamhet i syfte att hindra spridning av smittsam sjukdom, dock utan att ange vilken typ av verksamhet som åsyftats. Liknande önskemål har under kommitténs arbete framförts bl.a. från smittskyddsläkarhåll. Enligt vad som fram- gått har man därvid haft i åtanke bl.a. fall då det varit fråga om smitta i förskoleverksamhet. Några sådana möjligheter har smittskyddsläkaren inte enligt gällande lagstiftning. Kommittén har emellertid inte erfarit att det i praktiken funnits ett faktiskt behov av sådana möjligheter. Kommittén vill här också erinra om de förbudsmöjligheter som finns i annan lagstiftning, t.ex. i livsmedelslagen och i . Vidare är det mycket oklart vilka rättssäkerhetsfrågor en sådan regel kan ge upp- hov till. Kommittén är därför inte beredd att föreslå någon ändring i detta avseende men vill hänvisa till vad som anförts i avsnitt 25.5 angå- ende fortsatt utredning av frågor om förbud att utöva viss yrkesverk- samhet eller delta i viss verksamhet. Med hänsyn till att ansvaret för det samlade smittskyddet i samhället är uppdelat på många aktörer och huvudmän och att dessa i förhållande till varandra har ett självständigt ansvar kräver arbetet väl utvecklad samverkan och samarbete mellan dessa. Inte minst krävs samordning och täta kontakter mellan aktörerna då det är fråga om smittutredningar som omfattar både människor, djur och objekt. Motsvarande krav ställs också då det är fråga om smitta som spridit sig mellan olika kommuner eller landsting. Enligt kommitténs underlag är samarbetet och samver- kan aktörerna emellan omfattande och i allt väsentligt väl fungerande såväl på nationell och regional nivå som mellan dessa nivåer. Som framgår av bl.a. Statskontorets utvärdering förekommer dock vissa problem bl.a. när det gäller det kommunala smittskyddsarbetet. Kom- mittén föreslår vissa förändringar bl.a. när det gäller det objektinriktade smittskyddet för att klargöra ansvarsfrågorna och därmed underlätta ett effektivt samarbete. I kap. 29 behandlar kommittén vidare frågor om den nationella samordningen av smittskyddsåtgärderna bl.a. då det är fråga om utbrott som sträcker sig över flera ansvarsområden. Här vill kommittén dock särskilt uppmärksamma smittskyddsläkarens roll. I smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet ligger också en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Det är härvid av stor vikt att han samverkar med andra aktörer inom smitt- skyddet som t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala 392 9LVVD \GGVnWJlUGHU erfordras också samverkan och samarbete med myndigheter som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som rör djur, t.ex. länsveterinär. Vikten av sådan samverkan har inte minst aktualiserats vid de senaste årens EHEC-utbrott. En ny smittskyddslag bör därför innehålla särskilda bestämmelser om samverkan och samarbete. 26.1Överväganden rörande nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder Inledningsvis vill kommittén klargöra att med tvångsåtgärder avses här åtgärder som utgör intrång i den enskildes fysiska integritet och person- liga frihet. Begreppet är således avgränsat till åtgärder som innebär kroppsligt ingrepp eller frihetsberövande. Även lagstadgade förbud el- ler skyldigheter för den enskilde att vidta vissa åtgärder innehåller i och för sig ett moment av tvång, men dessa omfattas inte av begreppet tvångsåtgärd i det här sammanhanget. Nuvarande smittskyddslag medger att tvång får tillgripas mot den enskilde i vissa fall när det gäller läkarundersökning och omhänderta- gande på sjukhus, dvs. tvångsundersökning, tvångsisolering och tillfäl- ligt omhändertagande på sjukhus. I kommitténs direktiv har särskild vikt lagts vid bestämmelserna om tvångsåtgärder och kommittén har på olika sätt sökt belysa hur tvångsbestämmelserna har tillämpats i prakti- ken. Kartläggningen visar att tvångsåtgärder har tillgripits i mycket få fall och att åtgärderna generellt sett använts på ett nyanserat och bra sätt. Det framgår vidare av kartläggningen att såväl behandlande läkare som smittskyddsläkare i många fall har lagt ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. kan konstateras att nuvarande smittskyddslag tillkommit främst med hänsyn till behovet av reglering av tvångsåtgärderna och att dessa har en fram- trädande plats i lagen. Smittskyddslagen innehåller i jämförelse med annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område relativt långtgåen- de skyldigheter för den enskilde som har ansetts motiverade av hänsyn till samhällsskyddet. Även om skyddet mot smittsamma sjukdomar i och för sig medför att perspektivet i smittskyddslagen blir annorlunda än i t.ex. hälso- och sjukvårdslagen bör, enligt kommitténs mening, smittskyddslagen bättre anpassas till de verkliga förhållandena. Lagen bör också starkare betona att tvång endast får vidtas som en sista utväg även på det här området. får dock hänsyn tas till att tvång måste kunna tillgripas i vissa situationer, inte minst med tanke på att den nuvarande kontrollerade situationen kan komma att förändras genom uppkomsten av nya eller förändrade smittsamma sjuk- domar. Detta gäller såväl tvångsundersökning som tvångsisolering. Kritik kan också riktas mot lagbestämmelsernas utformning i sig. Kriterierna för såväl tvångsisolering som tvångsundersökning är rela- tivt allmänt hållna och lämnar i stor utsträckning åt de tillämpande myndigheterna att avgöra när det kan anses vara motiverat att vidta åt- gärden. torde det vara svårt att detaljreglera förutsättningarna för åtgärden med hänsyn bl.a. till de skiftande omständigheter som det kan vara fråga om. När det gäller tvångsisolering visar den praktiska tillämpningen att domstolarna i stor utsträckning grundar sina avgö- randen på huruvida den smittade har brutit mot för honom eller henne givna förhållningsregler. Det kan ifrågasättas om det principiellt är lämpligt att knyta en bestämmelse om frihetsberövande i smittskydds- syfte direkt till meddelande av förhållningsregler, eftersom det då allt för lätt kan uppfattas som en samhällelig reaktion och inte som en skyddsåtgärd. Inte minst då det gäller sjukdomar som hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar tangeras området för straffrättsli- ga åtgärder eftersom det i dessa fall uteslutande är den enskildes bete- ende som är avgörande för risken för smittspridning. Med hänsyn till att kommittén föreslår att tvingande förhållningsregler inte längre skall meddelas behöver förutsättningarna för isolering visserligen redan av den anledningen ändras. Kommittén vill dock framhålla att oavsett vil- ken inställning man har till grunderna för isolering erfordras en klarare avgränsning mellan frihetsberövande i smittskyddshänseende och fri- hetsberövande som straffrättslig åtgärd. En annan brist i smittskyddslagens bestämmelser är att dessa inte tar tillräcklig hänsyn till det epidemiologiska värdet av en tvångsåtgärd. Som bestämmelserna nu är utformade kan i princip en tvångsåtgärd ge- nomföras oberoende av det epidemiologiska värdet, dvs. utan hänsyns- tagande till om det har effekt på smittspridningen i stort. Detta följer redan av den nuvarande indelningen av sjukdomarna eftersom möj- lighet till tvångsåtgärd ges vid samtliga samhällsfarliga sjukdomar. För ett antal sjukdomar kan behovet av tvångsåtgärder ifrågasättas, bl.a. ur epidemiologisk synvinkel. Detta har också visat sig i den praktiska till- lämpningen då tvångsåtgärder tillämpats endast beträffande ett mycket begränsat antal sjukdomar. Oavsett bedömningar rörande den grundläg- gande indelningen av sjukdomarna bör också möjlighet ges att i det enskilda fallet göra en epidemiologisk bedömning. Det har bl.a. från flera smittskyddsläkare framförts vikten av att det finns ett tillräckligt utrymme för en sådan bedömning och att det av lagen klart bör framgå att en åtgärd kan underlåtas om den inte framstår som epidemiologiskt Detta gäller inte minst då det är fråga om att överväga om en viss åtgärd skall genomföras med tvång. Vidare har framförts att ur epidemiologisk synvinkel är t.ex. möjligheterna till tvångsundersökning viktigare ju mer lågprevalent en sjukdom är. På denna grund har ifråga- satts det berättigade i att besluta om tvångsundersökning vid sjukdomar som är mycket allmänt förekommande, som t.ex. salmonella och kla- mydia. För sådana sjukdomar framstår andra åtgärder som mer motive- rade. får här, som kommittén anfört i kap. 22.2, konstateras att det är svårt att veta vilken effekt tvångsingripandena har haft för smittspridningen. har på kommitténs uppdrag sökt att genom en matematisk modell belysa värdet av en åtgärd som isolering vid hivinfektion. Studien, som finns intagen i del B bilaga 4, tyder på att isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Emellertid kan några säkra slutsatser inte dras från denna studie och den säger vidare inte något om effekterna vid en epidemi av annat slag. Från det att smittskyddslagen trädde i kraft och fram har sammanlagt 65 personer WYnQJVLVROHUDWV varav drygt en tredjedel varit Med några enstaka undantag har det rört sig om hivpositiva personer. Tre huvudkategorier har kunnat skönjas nämligen personer med omfattande missbruk, företrädesvis narkotikamissbruk, personer med grava psykiska störningar och personer av utländsk härkomst med riskfyllt sexuellt beteende. Genomgående har det varit fråga om perso- ner med särskilt behov av vård eller stöd. Det har också rört sig om ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov en lång tids tillsyn och omhändertagande. Av utredningen har framgått att för flera av dessa personer har tvångsisoleringen orsakats av brister i utbudet av adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lagstift- ning. Dessa brister har bestått i bl.a. avsaknad av erforderliga familje- hemsplaceringar eller andra boendeformer där den boende el- ler ständigt står under uppsikt av personal. Liksom uppmärksammats i andra utredningar föreligger brister särskilt för missbrukare med grava psykiska störningar. För den grupp som inte haft ett omfattande miss- bruk eller grava psykiska problem, av vilka merparten varit män av ut- ländsk härkomst, pekar underlaget på att det även i dessa fall förelegat brister i för dem anpassat stöd, varför det ansetts nöd- vändigt att tillgripa tvångsisolering. Enligt ett inhämtat utlåtande från socialläkaren , del B bilaga 9, har det i flera fall varit uppenbart att patienterna av olika anledningar inte språkligt kunnat till- godogöra sig information om hivinfektionens natur och smittskydds- föreskrifterna, samt att det för ett flertal av dessa funnits olika sociala problem som påverkat deras förmåga att ta det ansvar som hivinfektion medför. Enligt kommitténs mening är det djupt otillfredsställande att tvångsisolering kommit att användas i brist på annan vård eller stöd. Vidare har innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen ut- vecklats till att bli en särskild form av vård och omhändertagande för hivpositiva personer med psykiska problem och/eller missbruksprob- lem. Isoleringen har därvid närmat sig sådant behandlingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. lagen om vård av missbrukare i vissa fall, t.ex. genom att tvångsisolerade i vissa fall erhållit "permission" för en längre tids vistelse i familjehem m.m. Med hänsyn bl.a. till att hiv- infektion inte är botbar och till att det rört sig om vårdkrävande perso- ner har isoleringen också i vissa fall kommit att sträcka sig över mycket . Exempel finns på personer som varit tvångsisolerade i över två år och i något fall t.o.m. upp till . Enligt kommittén framstår det som tveksamt om smittskyddslagen egentligen ger stöd för en långtgå- ende social rehabilitering under tvång, även om detta självfallet skulle minska risken för framtida smittspridning. Vidare väcker de långa iso- leringstiderna betänkligheter bl.a. med hänsyn till Europeiska konven- tionen angående de mänskliga rättigheterna och grundläggande frihe- terna (se närmare nedan avsnitt 22.2.) När det gäller WYnQJVXQGHUV|NQLQJ framgår av kommitténs kartlägg- ning att även denna åtgärd i praktiken varit begränsad till vissa sjukdo- mar, främst klamydia och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Kart- läggningen visar vidare vissa skillnader i antalet beslut om tvångsun- dersökningar mellan olika smittskyddsläkare i landet. Dessa skillnader synes till viss del kunna förklaras i skillnader i förekomst av sjukdomar m.m. men det torde ändå föreligga faktiska skillnader i tillämpningen av bestämmelserna om tvångsundersökning. Kommittén anser inte att det är rimligt att förutsättningarna för huruvida tvångsundersökning genomförs eller inte i någon större utsträckning skall vara beroende av var i landet den enskilde är bosatt. Sammantaget leder ovanstående iakttagelser till slutsatsen att det föreligger behov av grundläggande förändringar av nuvarande bestäm- melser om tvångsåtgärder med utgångspunkt från etiska och epidemio- logiska hänsynstaganden. Någon anledning att utvidga möjligheterna till tvång till andra åtgärder än isolering och läkarundersökning har inte framkommit.