sou · GNB397d1 · 2000-01-01 00:00:00 — förefaller som om de allmänna och strukturinriktade insatserna, som var en viktig del i socialtjänstreformen, i stor utsträckning har fått stå tillbaka till förmån för individinriktade insatser. Familjerådslag är en ny arbetsmetod i socialt arbete. Familjerådslag är det svenska namnet på en utrednings- och beslutsmodell, , som utvecklades i i början av 1980- talet. är metoden där inskriven i lag. iljerådslag är ett sätt att engagera och hjälpa familjer att ta ansvar för sina barn och ungdomar när omsorgen ifrågasätts. Familjen och släkten engageras och erkänns som en resurs för att förändra ett barns eller en ungdoms situation. De får bl.a. möjlighet att utan inblandning av myndighetsrepresentanter överlägga och utforma en handlingsplan. deltog ett tiotal kommuner i i ett projekt om familjeråd rörande arbete med barn som organiserades av . Ytterligare ett antal kommuner deltar i ett nytt projekt med inriktning på arbetet med ung- domar. Socialtjänstlagens portalparagraf kompletterades med en ny bestämmelse som syftar till att stärka barnens ställning inom social- tjänsten. När åtgärder rör barn ska särskilt beaktas vad hänsynen till barnens bästa kräver. Bestämmelsen svarar mot artikel 3 i FN:s Detta är ett område med behov av utvecklingsinsat- ser. I länsstyrelsernas årsredovisningar noteras att det är för tidigt att dra slutsatser om genomslaget för barnperspektivet. Men det noteras en positiv utveckling i arbetet med barnärenden, som är föremål för såväl metod- som kompetensutveckling. 2.5Insatser för personer med funktionshinder Tre omfattande reformer har genomförts som i hög grad berör personer som har fysiska eller psykiska funktionshinder och personer med utvecklingsstörning; Ädelreformen, Handikappreformen och Psykiatrireformen. Handikappreformen trädde i kraft . Den innebär en ny och ändrad lagstiftning genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistanser- sättning (). När det gäller omsorgen om personer med utveck- lingsstörning ersatte LSS omsorgslagen (1985:568). Kommunalise- ringsprocessen, som innebar att huvudmannaskapet för omsorgen om personer med utvecklingsstörning successivt överfördes från landstingen till kommunerna, hade då pågått . är den genomförd i hela landet. följde genom- förandet och redogjorde bl.a. i samband med sin rapport om handikapp- reformen21 för resultatet (tidigare redovisat till regeringen och ). I en sammanfattande utvärdering av kommunali- seringen konstruerades kvalitetsmått för att studera förändringar . Om de förändringar som skedde var en följd av kommunaliseringen eller av allmänna ekonomiska åtstramningar kan man inte avgöra, men på motsvarande sätt som för äldre personer med omvårdnadsbehov förefaller det som om resurserna i viss utsträckning koncentrerades till personer med mer omfattande funktionshinder och stödbehov. Generellt sett minskade dock inte omfattningen av stöd- insatserna. Men studien visar också att personer med utvecklingsstörning är mer självständiga när det gäller att utnyttja allmän samhällsservice. Särskilt tydligt kan man se detta hos dem som flyttat från vårdhem till andra former av boende. De tycks också ha ökat sitt inflytande över sina levnadsvillkor, även om de som grupp betraktat fortfarande har ett begränsat inflytande över sitt vardagliga liv. Genom införandet av LSS och upphävandet av omsorgslagen för- svann alla principer om att det krävs särskilda samhällsordningar för personer med utvecklingsstörning. De är jämställda som med- borgare och kommunmedlemmar. har mer än 6 000 personer flyttat från vårdhem och specialsjukhus till gruppboenden eller eget boende. Vid utgången av detta sekel ska alla vårdhem för personer med utvecklingsstörning ha avvecklats 22. 21Socialstyrelsen, 1997:4. 1996/97:156, bet. 1997/98:SoU5. 2.5.2Personer med fysiska funktionshinder De handikappolitiska reformer som genomförts har i hög utsträckning varit inriktade på att förbättra det individuella stödet till personer med funktionshinder. är ett utpräglat uttryck för detta. Stödet till enskilda individer har självfallet stor och avgörande betydelse men det har ibland fått kompensera brister i den generella utformningen och planeringen. Detta drabbar särskilt dem med fysiska funktionshinder. En studie av rörelsehindrade personers levnadsförhållanden 23 tyder på att situationen på många sätt såg ut ungefär som situationen . Personer med funktionshinder hade fortfarande sämre levnadsförhållanden än befolkningen i övrigt. Men fler hade nära vän- skapsrelationer och kontakt med grannar jämfört med . Fler gick också på bio och restaurang. Personer med insatser enligt LSS tycks i större utsträckning ha ökat sina fritidsaktiviteter än de som enbart har insatser enligt SoL. Det kan också vara värt att notera att en något högre andel av personer med rörelsehinder hade arbete jämfört med , även om andelen förvärvsarbetande bland rörelsehindrade fortfarande var avsevärt lägre än bland andra personer. konstaterade i sin slutredovisning från uppföljningen av handikappreformen att den behöver för att slå igenom och att effekterna kommer att bli synliga först . Men att stödet till personer med fysiska funktionshinder har utvecklats positivt under 1990- talet är tydligt. Inom vissa områden är reformens positiva effekter uppenbara. Det gäller främst insatsen personlig assistans som för de fysiskt funktionshindrade otvetydigt inneburit ökad valfrihet, större inflytande och bättre livskvalitet. Stimulansbidragen för att utveckla habilitering och rehabilitering har också haft positiva effekter. 2.5.3Personer med psykiska funktionshinder Rent faktiskt innebar den rela- tivt få lagliga förändringar. Kommunernas tidigare ansvar enligt SoL är i princip oförändrat. Men två åtgärder bidrog i särskilt hög grad till att stödet till personer med psykiska funktionshinder i realiteten kom att reformeras. Den ena var att kommunerna fick betalningsansvar för per- soner som är i behov av psykiatrisk slutenvård, vilket gav kommunerna incitament att öka stödet till psykiskt funktionshindrade. 23 följer upp och utvärderar 1997:4, s. 202 f. SOU 1999:97 utveckling 113 Betalningsansvaret ledde också till länsvisa överenskommelser om viss skatteväxling mellan landsting och kommuner Den andra åtgärden var de stimulansmedel, totalt 1,2 miljarder kro- nor, som staten satsade åren 1995–97 för att underlätta reformens ge- nomförande. De generella stimulansmedlen betalades ut när landsting och kommuner i respektive län träffat överenskommelse om en hand- lingsplan. Dessutom utgick särskilda stimulansmedel till fyra olika be- hovsområden. har haft i uppdrag att utvärdera psykiatrireformen. I de två första årsredovisningarna, , konstaterade man att reformen var kraftigt försenad. Detta berodde bl.a. på att de ekonomiska överenskommelserna mellan kommuner och landsting dragit ut . Dessutom konstaterade styrelsen att det saknas kunskap om personer med psykiska funktionshinder och deras behov av vård och stöd i öppna vårdformer. Man menade, att borde inventera vilka psykiskt funktionshindrade som finns i respektive kommun och hur deras behov ser ut. hade av alla kommuner gjort eller påbörjat sådana inventeringar. Av tredje årsrapport 24 från utvärderingen framgår att reformprocessen är igång och att ett stort antal sociala projekt har påbörjats. De är främst inriktade på samverkan, utbildning, rehabilite- ring och sysselsättning. kritik mot både oförmåga att ge socialt stöd och psykiatrins tillkortakommanden i behandling och omhändertagande av personer med psykiska funktions- hinder kan en förbättring nu skönjas. Människor som tidigare i stor ut- sträckning varit osynliga har blivit synliga. De inventeringar kommu- nerna har genomfört eller håller på att genomföra spelar stor roll i detta sammanhang. De bekräftar det stora behovet av stödinsatser inom framförallt områden som arbete, daglig sysselsättning, sociala kontakter och fritid. Begreppet medicinskt färdigbehandlad är vagt och kan lätt missupp- fattas. Jämfört med reformens första år är det naturligtvis färre som skrivs ut från sluten vård men de är betydligt yngre och har mer omfattande och sammansatta behov. menar därför att begreppet medicinskt färdigbehandlad borde ersättas med något annat begrepp som tydligare beskriver andra vårdgivares fortsatta ansvar. Stöd till arbete och yrkesinriktad rehabilitering är viktig för de psy- kiskt funktionshindrade. Men vem som har ansvaret för detta uppfattas som otydligt och berörda parter brister i samverkan Det viktigaste för många är att ha något meningsfullt att göra . 24 Reformens första tusen dagar, 1998:4. 114 utveckling SOU 1999:97 Utgångspunkten för LSS är att lagen ska komplettera vad den enskilde får genom SoL och HSL. Men den fungerar inte alltid så. Hin- der för detta är bl.a. handläggarnas begränsade kunskap om LSS och om psykiska funktionshinder, samt att insatser enligt denna lag ofta är centraliserade medan verksamheter enligt SoL är starkt decentraliserade. LSS förutsätter också att den enskilde själv tar initiativ till en ansökan. Detta kan missgynna de psykiskt funktionshindrade, som ofta behöver en företrädare som hävdar deras rätt. Insatser enligt LSS är inte alltid ändamålsenligt utformade för denna grupp. Vuxna personer med funktionshinder har en lägre levnadsstandard än andra. Detta gäller i särskilt hög grad dem med psykiska funktions- hinder. Om förändringarna av 6 § SoL, bl.a. genom införandet av §, medför att situation för psykiskt funktionshindrade förändrats är oklart. Det finns ännu inga studier om detta. Men företrädare för Mental Hälsa, RSMH, uppger att t illgång till kontakt- person och ekonomiskt bistånd till t.ex. tandvård, förnyelse av bohag och kläder som förstörts eller behövs vid utflyttning från institutioner, tycks ha försämrats. Även om psykiatrireformen bidragit till att förtydliga kommunernas respektive landstingens ansvar finns det fortfarande vissa oklarheter. Samverkan präglas också till viss del av intressemotsättningar både på ett strukturellt och kulturellt plan. Men den tycks fungera bättre i mel- lanstora kommuner än i storstäder och i de minsta kommunerna. är i sin utvärdering försiktig i kritiken av psykiatrireformen. Man hänvisar bl.a. till de förseningar som varit, att de samlade effekterna kommer att bli synliga först . Det är också svårt att bedöma vad som är effekter av reformen och vad som beror på strukturella faktorer i samhället. överlämnade sin slutrapport från utvär- deringen av psykiatrireformen25. anser att reformen har haft otvetydiga positiva effekter. noterar att psykiskt funktionshindrades situation i samhället uppmärksammas mer, att stimulansmedlen har bidragit till en bred verksamhetsutveckling och att intresseorganisationerna är positiva och anger att den inslagna vägen är den rätta. Som positiva effekter anges också bl.a. att: yngre medicinskt färdigbehandlade som flyttade ut från psykiatrisk slutenvård i reformens inledning ofta fått en bättre boende- och livssituation, ungefär hälften av målgruppen har daglig verksamhet genom kom- munens försorg, 25 följer upp och utvärderar 1999:1. verksamhetsansvaret har blivit tydligare bl.a. genom att boende- former, dagliga sysselsättnings- och fritidsverksamheter i hög om- fattning har gått över till kommunerna, att samverkan mellan främst socialtjänst och psykiatri har kunnat etableras på många håll och har fungerat bäst i medelstora kom- muner. På en del håll har samverkan gett upphov till gemensamma policyprogram och att verksamheter med personligt ombud och verksamheter för psy- kiskt störda missbrukare har varit lyckosammare och de personerna som ingått i verksamheterna har fått en bättre livssituation 26. pekar ut tolv områden 27 där det fortfarande finns behov av utveckling för att reformen ska få de effekter som var avsedda: 1.Den enskildes inflytande skulle stärkas genom reformen, men psy- kiskt funktionshindrade personers möjligheter till delaktighet och inflytande är fortfarande eftersatta. 2.Reformen syftade till ökat stöd till anhöriga vilket för många är en förutsättning för ett liv utanför institutionerna. 3.I reformen förutsågs att många psykiskt funktionshindrade personer skulle kunna få sina behov tillgodosedda genom LSS, men många har svårt att få sådana insatser. 4.En viktig del i reformen var att psykiatrins och primärvårdens in- satser skulle samordnas med sociala insatser t.ex. vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Samverkan och vårdplanering vid dessa situationer fungerar dock fortfarande dåligt. 5.För en god verksamhetsutveckling behövs en aktiv, tydlig och sam- manhållen tillsyn. Tillsynsverksamheten inom området pekar på vissa problem, men behöver också utvecklas. 6.I reformen betonas att psykiskt funktionshindrade personer med missbruk är en utsatt grupp och utvärderingen visar på att dessa har omfattande behov av ett samlat och stöd vilket ofta saknas. 7.En god tillgång till primärvård, tandvård och psykiatrisk öppenvård är av största betydelse för målgruppen, men utvärderingen visar att det finns brister i både tillgång och tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 8.Reformen utgick från att ett kommunalt betalningsansvar är bra både för samhällsekonomin och för enskilda vilket också utvärderingen visar. Kostnaderna för målgruppen är dock generellt fortfarande höga. 26Socialstyrelsen, a.a., s. 8 f. 27Socialstyrelsen, a.a., s. 9 ff. 9.I reformen betonas att kamratstödjande verksamheter byggd på självhjälpsgrupper kan utgöra ett viktigt stöd. Utvärderingen visar att sådana verksamheter ger en bättre livssituation för den enskilde och är en viktig länk i rehabiliteringen. 10.I reformen betonas starkt betydelsen av rehabiliteringen och daglig sysselsättning, men behovet är långt ifrån tillgodosett och ett sam- manhållet perspektiv på dessa frågor behövs. 11.Reformen poängterar behovet av kompetensutveckling. Utvärde- ringen visar att detta område behöver utvecklas, stimuleras och stärkas bl.a. genom ökad satsning på FoU verksamhet. 12.Reformen föreslår olika åtgärder för att ett mer samordnat sam- hällsstöd skall kunna erbjudas. Utvärderingen visar att det finns vägar för lokal samverkan som både ökar kvaliteten och minskar kostnaderna. Den s.k. Ädel-reformen, , innebar bl.a. att ansvaret för sjukhem med totalt ca 31 000 platser fördes över till kommunerna från lands- tingen och att ca 50 000 anställda bytte arbetsgivare. Genom reformen betonades de sociala inslagen i vården och omsorgen. En bra och an- passad bostad skulle göra det möjligt att bo kvar hemma, hålla uppe sina sociala kontakter och stärka den enskilda människans självbestämmande. Detta var ett grundläggande syfte. Ett annat var att få ett mer enhetligt och tydligt politiskt ansvar. Reformen hade också föregåtts av mer än ett decenniums diskussioner om vad som var ansvar i äldreomsorgen och vad som ankom på kommunerna att göra. Andra motiv var att uppnå ett bättre resursutnyttjande genom en enhetlig organisation och genom att likartade resurser samordnades. En äldreomsorg med samordningsproblem Ädel-reformen var genomgripande och innebar en kraftig omstrukture- ring av samhällets omsorger för äldre och personer med funktionshinder. Relativt omfattande resurser avsattes också för att följa upp och utvärdera reformen. Detta medförde bl.a. att intresset för äldreomsorgens innehåll och kvalitet stärktes kraftigt och kom i fokus på ett helt annat sätt . blev det tydligt att reformens syfte att samla ansvaret för långvarig service och vård till en huvudman inte till fullo fick avsedd effekt. Brist på samverkan mellan huvudmännen var en återkommande kritik under uppföljningsarbete. En stor del av diskus- sionen om äldreomsorgen har handlat om problem med avbrott i vårdkedjor, brister i informationsöverföring mellan huvud- männen, brister i de medicinska insatserna, framför allt beträffande läkarinsatserna samt tveksamhet om det alltid är den enskildes bästa som avgör beslut om var och hur ett omfattande omvårdnadsbehov bäst tillgodoses m.m. Dessutom medför det delade ansvaret för rehabilitering, hjälpmedel och hemsjukvården fortsatta samordningsproblem. De särskilda stimulans- och utvecklingsmedel regeringen lämnade /95 för att förbättra samverkan mellan huvudmännen i fråga om rehabilitering hade viss men inte bestående effekt. Enligt beslut har också för det generella statsbidraget till kommuner och landsting ökats med fyra miljarder kro- nor . Avsikten är att det generella statsbidraget vid utgången av ska vara högre än det var . Såväl riks- dag som regeringen har betonat att dessa medel främst ska användas för att förstärka och utveckla vården och omsorgen. Krav på att utveckla kvalitetssäkringsarbetet Brister i kvaliteten i de medicinska insatserna och i omvårdnaden inom den kommunala äldreomsorgen har återkommande uppmärksammats under uppföljningsarbetet. Detta föranledde rege- ringen att ta initiativ till ett särskilt stimulansbidrag på 50 miljoner kro- nor, 50, för att stimulera kommunerna att utveckla kvalitet och säkerhet i den kommunala hälso- och sjukvården. Men i sin slutrapport från Ädelutvärderingen bedömde att vår dkva- liteten på sina håll inte nådde upp till en tillfredsställande nivå. Visser- ligen hade tillkomsten av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan () inneburit att kommunernas kunskaper och medvetenhet om kraven på medicinsk kvalitet höjts men MAS:s insatser var inte till- räckliga för att säkra kvaliteten, menade man. Regeringen gav i detta läge i uppdrag att –2000 följa dels hur kvaliteten utvecklas i vården mot livets slut, dels belysa hur medicinska och omvårdnadsmässiga behov kan tillgo- doses på ett värdigt, humanitärt och effektivt sätt vid vård i det egna hemmet. respektive överlämnade Socialsty- relsen sammanfattande rapporter från nämnda uppdrag. Det framgår bl.a. att kommunernas insatser för de äldre alltmer koncentreras till dem med störst hjälpbehov. Alltmer av vården och omsorgen ges i form av medicinska eller omvårdsinsatser. Behovsbedömningarna blir allt striktare. Anhöriga och andra närstående får därmed ta ett större ansvar. menar också att det framförallt i hemvården men även i det särskilda boendet saknas resurser, kompetens och en ändamålsenlig organisation för att den enskilde som befinner sig i livets slut ska kunna erbjudas en god vård på ett tryggt och bra sätt. framhåller särskilt att landstingen inte lever upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar och att sjukvårdsinsatserna –vad gäller läkares medverkan – måste förstärkas kraftigt. Vidare menar styrelsen att ledningens ansvar måste göras tydligt och att det är en uppgift för (sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar enligt 24 § HSL) att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet. Huvudmännen måste också träffa lokala överenskommelser och utveckla vårdprogram för att garantera trygghet och säkerhet i vården. Enligt är det av största betydelse att få till stånd en förstärkt och integrerad tillsyn inom äldreomsorgen – både vad gäller resurser och sanktionsmöjligheter. har också tillförts medel för att kunna utöka sina regionala tillsynsenheter. Genom propo- sition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken har läns- styrelserna och fått ytterligare uppdrag och medel att förstärka och intensifiera tillsynen över vården av äldre och funktions- hindrade. Härvid har också markerats att samordningen mellan tillsynen på och hälso- och sjukvårdens områden måste utvecklas vidare och förstärkas. Behovet av medicinska insatser ökar Behovet av medicinska insatser har ökat kraftigt, både i ordinärt boende och i särskilda boendeformer. Detta är delvis resultatet av demografiska förändringar, men också akutsjukvårdens omstrukturering har betytt mycket för de ökade kraven på kommunernas äldreomsorg. Möj- ligheterna att behandla äldre har förbättrats som antalet vård- platser har minskat och därmed har den genomsnittliga vårdtiden kortats. har den medicinska och medicintekniska utvecklingen skapat förutsättningar för att personer med behov av avancerad sjukvård kan få sin omvårdnad och behandling i eget boende, dvs. i ordinärt boende eller i en särskild boendeform. Sammantaget har detta ökat behovet av medicinska insatser i äldre- omsorgen liksom behovet av en nära samverkan mellan äldreomsorgen och akutsjukvården. Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade ställer särskilda krav på dialog vid vårdplanering inför utskrivning och rutiner för informationsöverföring från slutenvården till primärvården och kommunerna. Utformning av rutiner för informa- tionsöverföring har varit en fråga som vållat en hel del diskussion och i viss mån kontroverser mellan huvudmännen. har därför utfärdat föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring (SOSFS 1996:32). Omvårdnad prioriteras före service har antalet personer med hemtjänst minskat. Äldre med mindre omfattande omsorgsbehov och insatser som betecknas som service ges lägre prioritet än insatser till personer med omfattande omsorgs och omvårdnadsbehov. När service ges lägre prioritet innebär det t.ex. att hjälp med städning får i privat regi eller ges med längre tidsintervaller, att matlagning ersätts med matlådor och att hjälp med inköp ordnas via hemkörning av varor i stället för med följeslagare till affären. Att tyngre omvårdnad prioriteras innebär bl.a. att medicinskt färdigbehandlade får förtur till särskilda boendeformer. De personer som får enbart servicetjänster, dvs. tjänster som städ- ning, matdistribution, inköp och klädvård, utgör av vårdtagarna. De förbrukar dock av resurserna i . utgör personer med stora omvårdnadsbehov en tiondel av vårdtagarna, men förbrukar av resurserna. En viss utveckling mot alternativ drift av verksamheter inom den offentliga vården och omsorgen har skett . Utvecklingen har varit särskilt stark inom äldreomsorgen. I många kommuner har driften av olika former av särskilda boendeformer (sjukhem, ålder- domshem och gruppboende) varit föremål för upphandling i konkurrens. har i sin rapportering från Äldreuppdraget noterat en expansion av entreprenaderna inom äldreomsorgen. fick av de personer som bor i särskilt boende hjälp i enskild regi, medan motsvarande andel för dem som har behov av hemtjänst är . Detta är i stort sett en fördubbling 28. 28 följer upp och utvärderar 1998:9. Beskrivningarna i detta avsnitt baseras på ett uppdrag till Stats kontoret som har redovisats i rapporten 1990–1997. Syftet med rapporten var att den skulle utgöra underlag för utredningens egna beskrivningar av kostnadsutvecklingen inom och förslag till finansiering av den. 2.7.1Totalkostnader åren 1990–1997 kostnader har ökat kraftigt . Den främ- sta orsaker till detta är att kommunerna fått flera uppgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Med avses äldre- och handi- kappomsorg samt individ- och familjeomsorg, inklusive kostnader för mottagandet av flyktingar som finansieras av staten. Barnomsorgen ingår inte eftersom den numera tillhör utbildningssektorn. Kostnadsutvecklingen för redovisas i diagram 2.4 i två olika tidsserier. Den ena är SCB:s och den andra är Statskontorets framräknade serie. Diagram 2.4 kostnadsutveckling i löpande priser Källa : SCB och Statskontorets beräkningar I serierna görs inga korrigeringar till följd av att an- svarsuppgifter förändrats . Kostnaderna för kommunernas nya åtaganden för kan grovt uppskattas till 33,5–35,0 m iljarder kronor priser. De nya åtagandena är följande: Åren 1991–96 fördes omsorger för psykiskt utvecklingsstörda över från landstingen till kommunerna. Åren 1993–96 fördes anställda inom omsorgen för psykiskt utvecklingsstörda över från landstingen till kommunerna. Orsaken till skillnaderna mellan serierna är att man i SCB:s serie inte har tagit hänsyn till att kostnadsbegreppet 1995 förändrades till att avse driftskostnader. Före detta år användes bruttokostnader som totalkost- nadsbegrepp.