sou · GNB3114 · 2000-01-01 00:00:00 — Produkten måste vara näringsriktig (får ej vara för söt eller inne- hålla för mycket fett). Det krävs också att produkten är väsentligt dyrare än motsvarande normala livsmedel. För behov av speciallivsmedel vid andra sjukdomar än de ovan nämnda sker licensförskrivning, se avsnitt 4.3 i detta kapitel. Licensförskrivning av livsmedel för barn sker på recept, vilket innebär att produkterna omfattas av läkemedelsförmånen. Förskrivning på licens genom försorg sker när det gäller andra sjukdomar än de som omfattas av förordningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Det juridiska stödet för att ge licens för produkter som inte är läke- medel, utan i stället lyder under livsmedelslagen, är svagt och dessa förskrivningar kan därför sägas vara humanitärt betingade. Som alter- nativ till licensförskrivning förekommer även förskrivning med lands- tingssubvention, utifrån de regler som gäller i respektive landsting. beviljade 1998 ca 700 licenser för livsmedel. De vanligaste indikationerna för licensförskrivning framgår i avsnitt 3.2. Vid licensansökan kontrollerar endast att barnet är och att det verkar rimligt att livsmedlet behövs. Som exempel på produkter där licensansökan görs kan nämnas ami- nosyrablandningar vid andra metabola sjukdomar än PKU och modersmjölksersättningar (formula) med lågt fettinnehåll. Vidare kan nämnas specialblandningar för t.ex. sondnäring där det krävs vitaminer och mineraler/spårämnen i pulverform. Andra exempel är energiför- stärkningar till modersmjölk eller modersmjölksersättningar i form av fettemulsioner. Licensansökan görs också för modersmjölksersätt- ningar med speciell sammansättning vad beträffar natrium, kalium, kal- cium och fosfat för spädbarn med nedsatt njurfunktion. 4.4Tidigare utredningar och överväganden m.m. I delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) lämnade kommit- tén (S1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa- tion (HSU 2000) inte något förslag angående förmånen med prisned- satta livsmedel, men föreslog att regeringen skulle låta utreda de närmare förutsättningarna för en reformering av området. Kommittén framhöll att det vid översynen av området hade fram- kommit en mycket komplex bild och att det fanns en rad frågeställ- ningar av principiell natur som måste lösas vid en reformering av förmånssystemet. hade till kommittén framfört att de ansåg att deras funktion att ta ställning till vilka produkter som får sub- ventioneras inte bör vara en uppgift för verket. (RFV) hade föreslagit att de skall få ansvaret för prissättningen av spe- ciallivsmedel. Både och har menat att det i samband med en sådan förändring också är naturligt att RFV hanterar förteckningen. Under kommitténs arbete hade motiven för att behålla subventione- rade livsmedel till de som är glutenintoleranta ifrågasatts. I samman- hanget har framförts att det finns behov hos vissa patienter av särskilt kostnadskrävande kost, men inte av speciallivsmedel, bl.a. vid diabetes. Vidare framfördes synpunkter från att de ansåg det felaktigt att använda licensförskrivning och att det är angeläget att överväga andra åtgärder för att minska kostnaderna för svårt sjuka barn om licensförskrivningen upphör. Kommitténs slutsats var att livsmedel för särskilda näringsändamål skall ingå i den framtida läkemedelsförmånen efter det att en översyn har gjorts på området. Kommittén framhöll att det inte var uteslutet att en utbyggnad av systemet även k unde omfatta vuxna och detta kunde innebära ökade kostnader för förmånen. I betänkande 0HUNRVWQDGHU YLG VMXNGRP RFK KDQGLNDSS (SOU 1992:129 behandlades området speciallivsmedel i föreslog bl.a. att 16-års grän- sen skulle tas bort. Dessutom föreslogs att det är behovet hos en person som behöver speciallivsmedel som skall grunda rätten till nedsättning. föreslog vidare att den som är berättigad till prisnedsättning skall få nedsättning med hela det belopp som överstiger . Vidare föreslogs att egenavgifterna skulle omfattas av det dåva- rande gemensamma högkostnadsskyddet. Av produktgarantiskäl före- slogs att det även i fortsättningen skall upprättas en förteckning av över de livsmedel som berättigar till prisnedsättning. Noteras kan att i ingick uppdrag att analysera effekterna för den enskilde av det då föreslagna (och senare genomförda) borttagandet av avdraget för sjukdomskostnader vid taxering av inkomster. Besparingseffekten av denna förändring hade kostnadsberäknats till och skulle enligt dessa direktiv få tillgodoräknas socialförsäkringssystemet vid finansieringen av de änd- ringar i förmånssystemet som kommittén kunde komma att föreslå. På Merkostnadskommitténs uppdrag gjorde en närmare beräkning av besparingseffekten och kom fram till att statens tillkom- mande skatteinkomster genom den slopade avdragsrätten uppgick till . I betänkande redovisas ett antal olika modeller med en lägre nivå för handikappersättning, s.k. merkostnads- ersättning, som kompensation för merkostnader som uppkommer till följd av sjukdom eller handikapp. Kommittén kom fram till att en schabloniserad merkostnadsersättning ej var genomförbar. Därför före- slogs merkostnadsersättning med en individuell bedömning av den sökandes merkostnader, med nivån av basbeloppet. Någon proposition med anledning av betänkande har inte avlämnats till . I direktiven till HSU 2000 hänvisades till kommitténs översyn av bl.a. läkemedelsförmånen. /lNHPHGHO L SULVNRQNXUUHQV I betänkandet /lNHPHGHO L SULVNRQNXUUHQV (SOU 1997:165) från Kom- mittén för prisreglering av läkemedel föreslogs ett nytt system för pris- bildning på produkterna inom läkemedelsförmånen. Det nya system som föreslogs innefattar en statlig priskontroll, kompletterad med en möjlighet till fri prisbildning under de takpriser myndigheten bestämt. Systemet framhålls ge de betalande huvudmännen ett reellt inflytande över såväl apotekens inköpspris som apotekens ersättning för hantering med produkterna inom förmånen. Det föreslagna systemet bygger på att en oberoende sta tlig myndig- het också i fortsättningen självständigt fastställer de enhetliga utför- säljningspriserna från apotek (AUP). Den statliga prisregleringen kompletteras med en möjlighet för industrin och sjukvårdshuvud- männen att genom direkta förhandlingar efter myndighetens avslutade handläggning träffa individuella överenskommelser om lägre inköpspriser till apotek. Landstingen har i remissvar över betänkandets förslag framfört att förslaget inte i tillräcklig omfattning tillgodoser sjukvårdshuvudmän- nens inflytande på prissättningen. Man har framfört att en landstings- gemensam förhandlingsorganisation inte har belysts i tillräcklig om- fattning i utredningen. Inom Landstingsförbundets läkemedelsprojekt har en grupp utarbetat förslag hur sjukvårdshuvudmännen kan påverka läkemedelspriserna. Enligt detta förslag skall finnas en landstings- gemensam förhandlingsorganisation för förhandling med industrin av priser som sedan föreslås fastställas av en statlig myndighet. Landstingen skall ha ett i princip fullständigt kostnadsansvar för läkemedel. Det nuvarande statsbidraget skall inord- nas i det generella statsbidraget till landstingen. För att förbereda frågor som är kopplade till landstingens över- tagande av kostnadsansvaret för läkemedel har tillsatts ett särskilt pro- jekt under ledning av . Projektets inriktning rör vilket inflytande landstingen skall ha över läkemedelssystemet när de fullt ut tar över kostnadsansvaret. Projektgruppen skall även bereda frågan om ett nytt system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen utifrån ovan nämnda betänkande Läkemedel i priskonkurrens och utarbeta proposition, vilket väntas ske . 6lUVNLOG XWUHGQLQJ RP OlNHPHGHOVI|UPnQHQV NRVWQDGVXWYHFNOLQJ För att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen har till- kallats en särskild utredare. Syftet är främst att komma till rätta med brister i systemet och få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredaren skall kartlägga tillämpningen av lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen. Kartläggning skall ske hur läkemedel som omfattas av förmånen förskrivs. Kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet skall analyseras. Vidare skall utredas om och i så fall under vilka förut- sättningar livsstilsläkemedel bör ingå i förmånen och om detta medför särskilda prioriteringsproblem. 5LNVGDJVPRWLRQHU VRP EHKDQGODW I|UPnQVV\VWHPHW I|U VSHFLDOOLYVPHGHO har väckts ett antal motioner där förmånssystemet för speciallivsmedel omnämns. En översyn av funktionshindrades kostna- der för hemtjänst, mediciner och andra apoteksvaror, speciallivsmedel och rehabilitering har föreslagits. Vidare har föreslagits åtgärder för att göra läkemedelsförsörjningen mer kostnadseffektiv på såväl kort som lång sikt. I några motioner har föreslagits att patienter med PKU-sjuk- dom (fenylketonuri) skall ha rätt till subventionerade speciallivsmedel, även efter det att de fyllt . 7LGLJDUH UHJOHU L VNDWWHODJVWLIWQLQJHQ RP DYGUDJ I|U VMXNGRPVNRVWQDGHU YLG LQNRPVWWD[HULQJ Före skatteomläggningen 1991 fanns en möjlighet till avdrag för sjuk- domskostnader vid inkomsttaxeringen. Den beskattningsbara inkoms- ten kunde minskas med ett s.k. extra avdrag om en persons skatteför- måga varit väsentligen nedsatt. Förutsättningen för att beviljas sådant avdrag var att skatteförmågan varit väsentligen nedsatt till följd av t.ex. långvarig sjukdom, olyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldig- het. Avdraget bestämdes efter omständigheterna i det enskilda fallet och fick inte överstiga . Den personkrets som kunde beviljas detta avdrag bestod företrädes- vis av handikappade och personer med kroniska sjukdomar. Möjlig- heten att få det extra avdraget begränsades avsevärt genom att avdraget var inkomstrelaterat och som inkomst räknades i princip den statligt taxerade inkomsten, men också vissa icke skattepliktiga inkomster, t.ex. socialbidrag, kommunalt bostadstillägg, underhållsbidrag och skattefri livränta. Hade handikappersättning eller annan skattefri ersätt- ning betalats ut för att täcka merutgifterna medgavs inte det extra avdraget för dessa kostnader. Flera socialministrar har uttalat uppfatt- ningen att förmånssystemet för speciallivsmedel bör ses över och att åldersgränsen bör avskaffas. En särskild proposition om detta avisera- des , men lades aldrig fram. Därefter har olika socialminist- rar framfört uppfattningen att systemet måste refor- meras och att det bör ske i samband med andra större förändringar inom förmånssystemet för läkemedel. Som redogjorts för i detta avsnitt har olika utredningar föreslagit förändringar vad gäller speciallivs- medel, där Kommittén HSU 2000 föreslog att en särskild utredning skulle göras avseende reformering av förmånssystemet för speciallivs- medel. 4.5Definitioner och uttryck – livsmedel och läkemedel En definition av ett livsmedel saknas inom EG:s lagstiftning. I definieras ett livsmedel i 1 § i livsmedelslagen (SFS 1971:511; senaste lydelse 1992:1680), såsom matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller annan vara som är avsedd att förtäras av människor med undantag av vara på vilken läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig. /LYVPHGHO I|U VlUVNLOGD QlULQJVlQGDPnO I EG:s direktiv om specialdestinerade livsmedel (89/398/EEG, som införlivats i svensk lagstiftning genom kungörelsen (SLV FS 1993:31) om livsmedel för särskilda näringsändamål, definieras ett livsmedel för särskilda näringsändamål som livsmedel som 1.till följd av särskild sammansättning eller särskild tillverknings- metod klart kan skiljas från övriga livsmedel, 2.lämpar sig för de näringsmässiga ändamål som de uppges ha och 3.saluhålls på ett sådant sätt att denna lämplighet framgår. Livsmedel för särskilda näringsändamål skall tillgodose de särskilda näringsbehoven hos 1.friska spädbarn (barn ) eller friska småbarn (barn mellan ). 2.personer vars matsmältning eller ämnesomsättning är störd * eller 3.personer som på grund av speciellt fysiologiskt tillstånd kan ha sär- skild nytta av ett kontrollerat intag av vissa ämnen i livsmedel. food avses produkter som skall användas av sjuka perso- ner som står under läkarkontroll. Till produktgruppen räknas bl.a. sondnäringar och speciella näringspreparat avsedda för personer med medfödda rubbningar i ämnesomsättningen. Sådana produkter är underkastade krav på tillstånd från . Ett särdirektiv till direktiv /398/EEG, som behandlar kraven för sammansättning och märkning av livsmedel för speciella medicinska ändamål, har fastställts av . (1999/21/EG). I direktivet framgår bl.a. vad som avses med dietlivs- medel för speciella medicinska ändamål. Läkemedelslagen (1992:859) som trädde i kraft , inne- håller de grundläggande bestämmelserna om läkemedelshanteringen i . Med läkemedel förstås enligt 1 § i lagen varor som är avsedda att tillföras människor eller djur för att föreb ygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom eller att användas i likartat syfte. Av lagens förarbeten (prop. 1991/92:107) framgår att det inte bara är varans objektiva egenskaper som klassificerar den som läkemedel, utan även säljarens avsikt med den utbjudna varan är avgörande. Läkemedelsbegreppet innefattar således alla beredningar som inte har någon visad effekt men som av säljaren utges för att ha en sådan. Det är dock inte enbart direkta påståenden vid marknadsföringen som är avgörande för klassificeringen. Även faktorer såsom ingående beståndsdelar/folkmedicinsk användning, läkemedelsform, doserings- anvisning, produktnamn m.m. är av betydelse. Naturläkemedel finns definierade i föreskrifter och allmänna råd om godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (LVFS 1995:8) Med naturläkemedel förstås läkemedel där den eller de aktiva beståndsdelarna har ett naturligt ursprung, ej är alltför bearbe- tade och utgör en växt- eller djurdel, bakteriekultur, , salt eller saltlösning. Naturläkemedel får endast utgöra produkter lämpliga för egenvård i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition eller tradition i länder som med avseende på läkemedelsanvändning står nära. Med nya livsmedel (novel food) menas ett begrepp som avser vissa kategorier livsmedel som hitintills inte konsumerats i någon större utsträckning inom EU. Det finns en EG-förordning om nya livsmedel och nya livsmedelsingredienser som trädde i kraft (EG 258/97). Enligt förordningen, som är bindande för medlemsländerna, finns det sex olika kategorier av nya livsmedel. Det gäller bl.a. livs- medel eller ingredienser som innehåller, består av eller är framställda av genetiskt modifierade organismer. ´)XQFWLRQDO IRRG´ Begreppet functional food används i stor utsträckning och många beskrivningar finns. Begreppet finns varken definierat i lagstiftning i , i EG eller inom Codex (regler fastställda av FAO och WHO). Begreppet brukar dock användas för att karaktärisera livsmedel som har, eller har modifierats för att ha, en fysiologisk effekt utöver att till- föra traditionella näringsämnen. I denna utredning beaktas endast de begrepp som markerats med *. 4.6Konsumentverkets beräkningar av kostnader vid olika specialdieter ger ut en rapport med redovisning av mer- kostnadsschabloner för sju specialkoster samt generella uppgifter om mertid och merkostnader i samband med specialkost. Schablonkostna- derna bygger på en jämförelse mellan Matkorg och anpassningar av denna matkorg till respektive specialkost. Beräk- ningarna avser fettreducerad kost, glutenfri kost, diabeteskost, kost vid laktosintolerans, komjölksfri kost, komjölk- och äggfri kost samt äggfri kost. Urvalet av specialkoster har gjorts efter kontakter med dietister och patientorganisationer. Urvalet är inte gjort utifrån en bedömning av vilka specialkoster som förväntas medföra de största merkostnaderna. Beräkningarna om merkostnad för olika specialkoster efterfrågas av enskilda konsumenter, försäkringskassor och socialförvaltningar. I rapporten finns dels allmänna kommentarer, dels merkostnads- schabloner. Schablonerna som avser livsmedelskostnad för en person, behöver ofta kompletteras för att ge en rättvisande bild av den faktiska merkostnaden för hushållet. När en eller flera medlemmar av hushållet behöver följa en specialkost, påverkas ofta hela hushållet. Enligt rap- porten kan schablonen behöva justeras när individuella förutsättningar skiljer sig väsentligt från de förutsättningar som antas i schablonen. I rapporten framhålls sambandet mellan hälsa och en omsorgsfullt tillämpad specialkost. Det går inte att tänja på kvalitetskraven för att på så vis kunna köpa billigare eller mer lättlagade matvaror. Det finns mycket små möjligheter att spara in tid, pengar och arbete genom bättre planering och mer genomtänkta varuval. Enligt är det vid bedömningar av merkostnaden för specialkost angeläget att ta hän- syn till samtliga faktorer som påverkar kostnaden. Utgångspunkten för jämförelserna är Matkorg – en fyraveckors-matsedel som bygger på vanlig mat som är närings- riktig, varierad och prisvärd. Matsedeln består av en blandning av fär- diglagad mat och hemlagad mat. Matkorgens matsedel har förändrats så att den kan användas av personer som följer de sju undersökta special- kosterna. För personer med extremt svår överkänslighet är det tveksamt om matsedlarnas alla industrilagade färdigrätter och smörgåspålägg kan användas. En specialkost som bygger på att all mat lagas från råvaror i hemmet skiljer sig dock väsentligt från Matkorgen vad gäller bekväm- lighet, tidsåtgång och kostnader. undersökning har begränsats till en jämförelse i kronor mellan bekvämlighetsmässigt jämförbara alternativ. I rapporten framhålls att specialkost minskar möjligheten att spara genom att handla klokt. De livsmedel som uppfyller specialkosternas krav hör oftast till de dyrare inom produktgruppen och tillfälliga pris- sänkningar förekommer inte ofta. I vissa fall är det att föredra att låta hela hushållet använda vissa specialkostvaror i stället för att köpa dubbla varor. Exempel på mer- kostnader för detta anges under respektive kost. Vidare påpekas att möjligheten att välja förpackningsstorlek påverkar kostnaden. Matkorg omfattar mat där all mat lagas i hemmet och i denna ingår ej livsmedelskostnader för högtidsdagar eller nöjen. Den som måste äta specialkost får merkostnader vid måltider utanför hemmet genom att dyrare alternativ måste väljas och för specialarran- gemang i samband med måltider i t.ex. förskola och hos kamrater. I rapporten framhålls också att maten tar mer tid i anspråk för ett hushåll med specialkost. Man har ej tagit fram schabloner för mertid. I schablonberäkningarna har inte hänsyn tagits till om vissa livs- medel erhålls genom läkemedelsförmånen för barn eller är subventio- nerat av landstingen. I rapporten presenteras merkostnader för en kvinna, en man och ett barn 4–(referenspersoner med stillasittande arbete och begränsad fysisk aktivitet). Schablonerna går att omräkna till olika åldersgrupper och andra energinivåer. Som jämförelse mellan Matkorgen och en ver- sion av matkorgen anpassad för glutenfri kost anges följande kostnader i kr (Rapport 1999:7) %DUQ ± nU HQHUJLQLYn N- NFDO .YLQQD HQHUJLQLYn N- NFDO 0DQ HQHUJLQLYn N- NFDO Handikappersättning är en särskild folkpensionsförmån som kan ges till den som blivit handikappad och har fått sin funktions- förmåga nedsatt för avsevärd tid, så att han/hon behöver hjälp av någon annan person för att klara sin dagliga livsföring, för att kunna förvärvs- arbeta eller studera eller har relativt stora merutgifter på grund av han- dikappet. Handikappersättningen är i princip en merkostnadsersättning. Vid bedömningen av rätten till handikappersättning vägs den funktions- hindrades hjälpbehov samman med merutgifter till följd av funktions- hindret. Handikappersättning kan betalas ut som en tilläggsförmån till ålderspension och förtidspension men också som en självständig för- mån. Handikappersättning kan beviljas med 69, 53 eller av bas- beloppet beroende på hjälpbehovets och merutgifternas storlek. Handi- kappersättning räknas inte till skattepliktig inkomst. När rätten till handikappersättning prövas skall utöver hjälpbehovet i den dagliga livsföringen och för att kunna förvärvsarbeta även prövas om det finns merutgifter på grund av funktionsförmågans nedsättning. Bedömningen av rätten till handikappersättning grundas på det sam- manlagda stödbehovet till följd av funktionshindret. Mera tidskrävande hjälp av annan kan grunda rätt till handikappersättning. anses som mera tidskrävande om hjälpinsatsen motsvarar minst . Betydande merutgifter kan ensamma grunda rätt till handikappersättning. Om merutgifter ensamma skall grunda rätt till handikappersättning skall utgifterna uppgå till 28,5 5 av basbeloppet (f.n. ). För att fastställa storleken av merutgifterna skall en individuell prövning göras i varje enskilt fall. Vid bedömningen om rätt till ersättning skall hänsyn tas till merutgifter i den mån inte andra samhällsåtgärder kompenserar detta. Beroende av specialkost medför ofta merutgifter. bör vid beräkning av merutgifter för specialkost använda Konsument- verkets beräkningar som vägledning. Enligt skall behovet av specialkost godtas som merutgift om det har ordinerats av läkare. Vidare skall utreda om den ordinerade kosten medför att den försäkrade har betydande merutgifter för sin kost i förhållande till vad som är normalt. Vårdbidrag kan ges till förälder till ett funktionshindrat barn. Förut- sättningen är att barnet på grund av sjukdom, utvecklingsstörning eller annat funktionshinder behöver särskild tillsyn och vård framåt. Man tar också hänsyn till merkostnader på grund av barnets sjukdom eller funktionshinder. Vårdbidrag kan lämnas enbart för de merkostnader som uppkommer på grund av funktionshindret eller sjukdomen. Vårdbidrag enbart för merkostnaderna kan ges med 36 eller av basbeloppet. Vårdbidrag kan ges fram till , därefter utgår i stället för- tidspension eller handikappersättning. Vårdbidragets storlek är be- roende av hur mycket vård och tillsyn barnet behöver och hur stora merkostnaderna är. Vårdbidraget kan lämnas som helt, tre fjärdedels eller halvt och en fjärdedels vårdbidrag. Helt vårdbidrag är , tre fjärdedels vårdbidrag är , halvt vårdbidrag är och en fjärdedels vårdbidrag är av basbeloppet. Av vårdbidraget kan en viss del bestämmas vara ersättning för merkostnader. Vid en översyn av systemet för subventionerade speciallivsmedel i blir det intressant att göra en internationell utblick för att ta del av erfarenheter och om möjligt få inspiration till att hantera liknande problem. Vi har undersökt hur sjukvårdssystemen och hanteringen av spe- ciallivsmedel fungerar i de nordiska länderna och några andra euro- peiska länder. Vad gäller de nordiska länderna har vi tillskrivit dietister vid respektive lands universitetssjukhus eller motsvarande samt varit i kontakt med respektive lands ambassad i , och därigenom erhållit uppgifter om hur förmånssystemen för speciallivsmedel ser ut i de olika länderna. Vad gäller de övriga europeiska länderna har vi tillskrivit respektive lands ambassad i och respektive lands eller motsvarande, om skriftliga redovisningar av dels hur sjukförsäk- ringssystemet är uppb yggt, dels hur ett eventuellt förmånssystem för speciallivsmedel ser ut. I ger den offentliga sjukförsäkringen, för de som valt sjukför- säkringsgrupp 1, rätt till gratis läkarvård hos en bestämd allmänprakti- serande läkare eller specialist efter remiss från allmänpraktikern. Man kan också välja sjukförsäkringsgrupp 2. Dessa personer kan vända sig till vilken allmänpraktiserande läkare eller specialist som helst, men får då betala en del av läkararvodet själv. Försäkrade i både grupp 1 och 2 har rätt till andra typer av förmåner till nedsatt pris, såsom tandvård, sjukgymnastik och läkemedel. har beslutat att införa ett bidragssystem för speciallivsmedel. Grundprincipen är egenavgift och statligt bidrag.