sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Enligt utredningens bedömning lämnar varken EG-direktiven eller utrymme för undantag från upphandlingsreglerna avseende s.k. B-tjänster över de i direktiven angivna tröskelvärdena. Detta innebär att dessa tjänster skall upphandlas genom förenklad upphandling eller under vissa omständigheter s.k. direktupphandling. Om en sjukvårdshuvudman beslutar att konkurrensutsätta viss verk- samhet är det enligt utredningens mening av avgörande betydelse att SOU 1999:149 Sammanfattning 21 upphandlingen kan genomföras på ett så objektivt vis som mö jligt. Detta inte minst för att upprätthålla förtroendet för den offentliga upphand- lingen. Det är därför från upphandlingssynpunkt en fördel om sjukvårds- huvudmannens beställar- och finansieringsansvar för vård som bedrivs i alternativa driftformer så långt som möjligt separeras från den egna pro- duktionen av hälso- och sjukvård. Olika avtal för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster Ersättning för och omfattning av privat utförda hälso- och sjuk- vårdstjänster regleras genom avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och vårdgivaren. Företrädesvis skall detta enligt regeringen ske genom vårdavtal i vilka parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, åtagande, omfattning, lokalisering, ersättningsformer m.m. Landstingen har även möjlighet att ingå s.k. samverkansavtal via de statligt reglerade ersättningssystemen. Dessa ersättningssystem, innebär att ersättnings- former och ersättningsnivåer styrs av lagen (1993:1651) om läkarvård- sersättning (LOL) och förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersätt- ning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik (LOS) och förordningen (1994:1120) om ersättning för sju kgymnastik. Utredningen redogör i avsnitt 3.9 för förekomsten och omfattningen av alternativa driftformer inom landstingen. I redovisningen har tyngd- punkten lagts på läkares och sjukgymnasters ersättning enligt ersätt- ningslagarna. För att visa omfattningen av hela den offentligt finansiera- de privata öppna vården hos läkare och sjukgymnaster redovisas även uppgifter om verksamhet som bedrivs av dessa yrkesgrupper med vilka huvudmannen tecknat vårdavtal. Utbetald offentlig ersättning för den privat bedrivna vården som lämnades av läkare uppgick till drygt 3 470 000 tkr. Ersättningen för lämnad vård av privata sjuk- gymnaster uppgick till drygt 1 040 000 tkr. I fanns det 1 426 läkare och 1 855 sjukgymnaster som var verksamma enligt ersättningslagarnas bestämmelser. Dessa enskilda läkare uppbar en sammanlagd ersättning med 1 451 000 tkr. Sju kgymnas- terna uppbar under 856 000 tkr. i ersättning för lämnad be- handling. Antalet verksamma läkare och sjukgymnaster enligt de natio- nella ersättningslagarna har blivit färre och färre . I avsnitt 3.10 redogör utredningen för förekomsten och omfattningen av alternativa driftformer inom kommunerna. Definition av begreppen vårdavtal och samverkansavtal Det har under det pågående utredningsarbetet visat sig att det föreligger ett betydande behov av att innehållet i de begrepp som används vid an- skaffningen av hälso- och sjukvårdstjänster klargörs och definieras. Ett skäl till detta är att avtalstyperna samverkansavtal och vårdavtal enligt utredningens bedömning ur upphandlingssynpunkt skall behandlas var för sig. Begreppet samverkansavtal finns i 5 § LOL och LOS. Inte i någonde- ra lag anges emellertid vad som avses med ett sådant avtal. För att und- vika definitionsproblem skall det enligt utredningens uppfattning införas en definition av vad som avses med samverkansavtal i HSL och några formella följdändringar göras i LOL och LOS. Enligt utredningens upp- fattning bör också i klargörande syfte föras in en bestämmelse i HSL där en definition ges av vad som avses med vårdavtal. De föreslagna lagändringarna innebär att det i HSL skall anges att ett avtal som avser vård skall slutas i form av ett vårdavtal eller ett samver- kansavtal. Med samverkansavtal avses ett avtal där sjukvårdshuvud- mannen träffar överenskommelse med läkare eller sjukgymnast om er- sättning samt övriga villkor som skall gälla för vården i enlighet med reglerna i LOL eller LOS. Med vårdavtal avses annat avtal om vård än samverkansavtal. I ett vårdavtal överenskommer ett landsting eller en kommun och en vårdgivare om ersättning samt övriga villkor och grun- der som skall gälla för vården. Sjukvårdshuvudmannens vårdavtal med enskilda vårdgivare, med vård- givarbolag eller med ideella organisationer inom hälso- och sjukvården Utredningen har enligt direktiven att analysera om sjukvårdshuvudman- nens tecknande av vårdavtal respektive samverkansavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt och gemenskapsrätten. Utredningen har funnit att det som regleras i vårdavtalen (åtaganden, ersättning, verksamhetsinriktning, former för rapportering och kvalitets- säkring m.m.) är typiska upphandlingsrekvisit. Utredningen gör i betän- kandet bedömningen att det skulle strida mot och EG-direktiven att undanta upphandlande enheters tecknande av vårdavtal över tröskelvär- det med andra vårdgivare från ett upphandlingsförfarande enligt . Denna bedömning avser upphandlande enheters dvs. landstings och kommuners tecknande av vårdavtal med såväl läkare och sjukgymnaster, med enskilda andra grupper av vårdgivare än läkare och sju kgymnaster och med vårdgivares bolag som med ideella organisationer inom vården. Utredningen skall enligt direktiven analysera om landstings tecknande av samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt och EG-direktiven. I betänkandet görs bedömningen att det inte föreligger någon upp- handlingssituation då landsting tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Skälet för detta ställningstagande är att ett samverkansavtal enligt utredningens bedömning får ses som ett utflöde av en offentligrättslig reglering. Vid tecknande av samverkansavtal före- ligger inte någon konkurrenssituation mellan olika vårdgivare eftersom alla erbjuds samma ekonomiska villkor. Vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster som uppbär ersättning enligt ersättningslagarna Det föreligger enligt utredningens bedömning inte någon upphandlings- situation vid landstings tecknande av vårdavtal med enskilda vårdgivare som redan innan vårdavtalet ingås omfattas av ersättningslagarnas be- stämmelser. Detta gäller dock under förutsättning att vårdavtalets giltig- hetstid inte sträcker sig längre än giltighetstiden av ett tidigare ingånget samverkansavtal. Anledningen till att utredningen gjort denna bedömning är att den enskilde läkaren eller sjukgymnasten som genom samver- kansavtal eller eljest uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik enligt ersättningslagarna redan omfattas av ersättnings- systemet och har rätt till offentlig finansiering för lämnad vård. Utredningen har enligt direktiven haft att analysera om den av Samver- kansdelegationen föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården skall föregås av ett upphand- lingsförfarande enligt . Utredningen har funnit att upphandlande enheters tecknande av vårdavtal med privata utförare enligt den av Samverkansdelegationen fö- reslagna lagen skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt regler- na i och kraven i EG-direktiven. Skälet för denna bedömning är att den föreslagna lagen ger utrymme för parterna att fritt komma överens om avtalsinnehållet, varvid en konkurrenssituation om bästa villkor kan uppkomma. Sjukvårdshuvudmannens anskaffning av tandvårdstjänster, av hälso- och sjukvårdstjänster hos företagshälsovårdsenheter och av telemedi- cinska tjänster Enligt tilläggsdirektiven skall utredningen utreda om är tillämplig vid landstingens köp av tandvårdstjänster från privata tandläkare och vid landstingens och kommunernas köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter. Därutöver har det till utredningen från Social- departementet överlämnats en skrivelse angående telemedicinska tjänster. I betänkandet gör utredningen bedömningen att det vid sjuk- vårdshuvudmannens köp av dessa typer hälso- och sjukvårdstjänster ur upphandlingssynpunkt främst är två situationer som är intressanta. Den ena situationen som kan komma i fråga är då viss del av behandlingen utförs genom ett remissliknande förfarande. I de fall dessa behov av re- surser är klart förutsebara råder det ur upphandlingssynpunkt inte någon skillnad vid en anskaffning av dessa tjänster och andra hälso- och sjuk- vårdstjänster. Den upphandlande enheten skall således i denna situation företa ett upphandlingsförfarande. I den andra situationen uppkommer behovet av behandling på grund av oförutsedda händelser, exempelvis akuta sjukdomstillstånd. Även i en sådan situation skall enligt utredningens uppfattning en upphandling gö- ras. Den upphandling det då blir fråga om är direktupphandling. Enligt utredningens bedömning skall det i 5 § TVL anges att avtal som avser vård skall slutas i form av vårdavtal som sägs i 3 § HSL. Överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner samt landstings och kommuners köp av tjänster från helägda och delägda företag Utredningen anser att landsting och kommuner skall tillämpa när de ingår avtal om anskaffning av tjänster från delägda företag och andra företag som avses i 3 kap. 18 och 19 §§ KommL. Skälet till detta är att delägda kommunala företag och företag som ägs av annan än kommunen eller från upphandlingssynpunkt inte kan anses som en del av den kommunala förvaltningen. Enligt utredningens bedömning skall landsting och kommuner även tillämpa när de ingår avtal om an- skaffning av tjänster med ett annat landsting eller en annan kommun. Detta på grund av att de olika landstingen och kommunerna inte ingår i samma juridiska person. Utredningen har vidare gjort bedömningen att är tillämplig vid landstings och kommuners anskaffningar från helägda egna bolag. Det finns enligt utredningens uppfattning inte utrymme för bedömningen att en juridisk persons överenskommelser med sin ägare skall tillmätas ett annat civilrättsligt värde än ett sedvanligt avtal enligt avtalsrättsliga regler. Sjukvårdshuvudmannens ingående av avtal med avknoppad verksamhet Enligt tilläggsdirektiven skall utredningen utreda om sjukvårdshuvud- mannens tecknande av avtal med en avknoppad verksamhet skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . Med avknoppning avses i betänkandet att en upphandlande enhet lå- ter anställda bilda ett privaträttsligt organ, som regel ett bolag, i syfte att överta viss verksamhet eller vissa uppgifter som utförts inom den upp- handlande enheten. Verksamheten drivs efter bolagsbildningen vidare av de tidigare anställda som självständiga företagare. Enligt utredningens bedömning utgör såväl som upphand- lingsdirektiven ett hinder mot att tilldela någon ett kontrakt utan att före- ta ett upphandlingsförfarande. är därför enligt utredningens mening tillämplig när upphandlande enheter avser att ingå avtal med a vknoppad verksamhet. I betänkandet gör utredningen även bedömningen att upphandlande enheter har rätt att ge vissa begränsade stödåtgärder till anställda som genomför en avknoppning före och under bolagiseringen. Anskaffning av tjänster under tröskelvärdena Eftersom EG-rätten endast reglerar anskaffningen av tjänster över vissa i direktiven angivna tröskelvärden kan varje medlemsstat i princip fritt reglera på vilket sätt anskaffningen av tjänster under tröskelvärdena skall ske. Enligt utredningens bedömning bör nyttan för landsting och kommuner att undanta anskaffningar under tröskelvärdena från ett upp- handlingsförfarande vara mycket liten. Dessutom skulle en sådan upp- delning göra regelsystemet onödigt komplicerat. I betänkandet lämnas därför inte något förslag som ger möjlighet att undanta anskaffningar under tröskelvärdena från ett upphandlingsförfarande enligt . Erinran i HSL om upphandlingsreglernas tillämplighet Under det pågående utredningsarbetet har det, inte minst genom de svar som inkommit på utredningens utskickade enkät, visat sig att det råder stor osäkerhet om upphandlingsreglernas t illämplighet vid upphandlande enheters ingående av vårdavtal med olika utförare. Enligt utredningens uppfattning bör därför i klargörande syfte en erinran om reglerna i tas in i HSL. Enligt utredningens bedömning skall det i klargörande syfte även framgå av HSL att inte är tillämplig då ett landsting avser att träf- fa ett samverkansavtal med en enskild läkare eller sjukgymnast. Utredningen har enligt tilläggsdirektiven haft att analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som uppdragstagare, arbetstagare eller enskild företagare. Utredningen konstaterar att den enskilde yrkesutövarens arbets- rättsliga situation inte kan avgöras med utgångspunkt i vissa omstän- digheter. En helhetsbedömning måste göras i varje enskilt fall. Utred- ningen anser dock att en enskild vårdgivare som är verksam enligt sam- verkansavtal eller vårdavtal endast undantagsvis kan ses som anställd av eller kommunen. Om sjukvårdshuvudmannen vid entreprenader träffar avtal med före- tag som har flera anställda uppstår enligt utredningens bedömning nor- malt inga problem. Företaget anses, utom i undantagsfall, vara arbetsgi- vare åt den personal som är anställd av företaget. Sker en avknoppning är det avknoppade företaget i princip att ses som arbetsgivare. När en sjukvårdshuvudman anlitar en uthyrningsfirma för att täcka ett personalbehov blir lagen (1993:440) om privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft tillämplig. I dessa situationer föreligger enligt utredningens bedömning normalt sett inte något arbetsgivaransvar för sjukvårdshuvudmannen gentemot den inhyrda personalen. Det är i denna situation uthyrningsföretaget som är arbetsgivare. Någon generellt till- lämplig slutsats kan inte dras av att ett avtalsförhållande mellan sjuk- vårdshuvudmannen och uthyrningsföretaget pågått och avsett samma arbetstagare. En bedömning måste även då göras av samt- liga omständigheter i det enskilda fallet innan frågan kan avgöras. Vid övergång av ett företag, en verksamhet eller en del av en verk- samhet från en arbetsgivare till en annan gäller särskilda regler för ar- betstagarna. Bestämmelserna finns i 6 b § lagen ( 1982:80) om anställ- ningsskydd (LAS) som bygger på EG-direktivet om överlåtelse av före- tag, verksamheter eller delar av verksamheter (77/187 EEG) och innebär att alla rättigheter och skyldigheter på grund av anställningsavtal som gällde för verksamhetsövergången övergår till den nya ar- betsgivaren. Anbudsgivare bör enligt utredningens uppfattning i förfrågnings- underlaget uppmärksammas på reglerna om verksamhetsövergång. Utredningen konstaterar också i betänkandet att rättsläget för närva- rande är oklart i när det gäller frågan om en upphandlande enhet vid en upphandling kan ställa krav som går längre än reglerna i LAS. Det har enligt utredningens tilläggsdirektiv stått utredningen fritt att i samarbete med lämna förslag till ett lämpligt förfarande som kan användas vid upphandlande enheters anskaffningar av hälso- och sjukvårdstjänster. Enligt 6 kap. 2 § skall upphandling av B-tjänster, bland andra hälso- och sjukvårdstjänster, oavsett värde göras genom förenklad upp- handling. Förenklad upphandling innebär att alla som vill har rätt att delta och inkomma med skriftligt anbud. Den upphandlande enheten får förhandla med en eller flera anbudsgivare. Direktupphandling är t illåten om upphandlingens värde är lågt eller om det finns s ynnerliga skäl. Di- rektupphandling innebär att den upphandlande enheten vänder sig direkt till en leverantör utan infordrande av skriftligt anbud. Direkt-upp- handling innebär emellertid inte att avsteg får göras från principen om affärsmässighet. För att uppnå ett lyckat resultat av en upphandling t.ex. av hälso- och sjukvårdstjänster är det av stor betydelse att den praktiskt verksamme inköparen är väl förtrogen med upphandlingsreglerna. Utredningen beto- nar därför i betänkandet vikten av olika utbildningsinsatser. Det kan fin- nas behov av utbildning såväl för praktiskt verksamma inköpare som för olika leverantörer. I betänkandet beskriver utredningen hur ett förfrågningsunderlag kan vara uppbyggt. Ett avtal om upphandling skall vara tidsbegränsat. Offentlig anskaff- ning av varor och tjänster skall utsättas för konkurrens med vissa mel- lanrum. Enligt utredningens uppfattning får avtalstidens längd bedömas från fall till fall med hänsyn till karaktären av anskaffningen. Ett flertal aspekter måste då beaktas vid bestämmande av avtalstidens längd såsom exempelvis patientperspektivet, tryggheten, strukturen och kontinuiteten i vården. Utredningen menar därför att det inte är lämpligt att föreslå några fastlagda tidsgränser. Utredningen anser dock att man bör kunna överväga längre avtalstider () än vad som föreskrivs i vår- davtalen. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som an- svarar för enligt denna lag. Ett avtal som avser vård skall slutas i form av samverkansavtal eller vårdavtal. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna be- stämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällig- het, en stiftelse eller en enskild individ. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen Härigenom föreskrivs att 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som an- svarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndig- hetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse över- lämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Med samverkansavtal avses ett avtal där träffar överenskommelse med läkare eller sjukgymnast om ersättning samt övriga villkor och grunder som skall gälla för vården i en- lighet med reglerna i lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Därvid gäller inte lagen (1992:1528) om of- fentlig upphandling. Med vårdavtal avses annat avtal om vård än samverkans- avtal. I ett vårdavtal överens- kommer och en vård- givare om ersättning samt övri- ga villkor och grunder som skall gälla för vården. Därvid gäller inte de i fjärde stycket angivna ersättningslagarna. Bestämmel- ser om upphandling finns i la- gen (1992:1528) om offentlig upphandling. får även träffa överenskommelse med kommun, den all- männa och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en ef- fektivare användning av tillgängliga resurser. skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller läns- arbetsnämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 69 § En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen an- svarar för enligt denna lag. Ett avtal som avser vård skall slutas i form av vårdavtal som sägs i 3 § femte stycket. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällig- het, en stiftelse eller en enskild individ. första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får till en kommun inom överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Över- enskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 c §. Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen an- svarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndig- hetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse över- lämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Ett avtal som avser vård skall slutas i form av vårdavtal som sägs i 3 § femte stycket hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763). Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällig- het, en stiftelse eller en enskild individ. 32 Författningsförslag SOU 1999:149 Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 5 § tandvårdslagen ( 1985:125) skall ha följan- de lydelse Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta in- om . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom lands- tinget. Även i övrigt skall verka för en god tandhälsa hos be- folkningen. Tandvård som självt bedriver benämns i denna lag folktandvård. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folktandvård ansvarar för enligt denna lag. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällig- het, en stiftelse eller en enskild individ. Lag om ändring i lagen (1993:1651) om Härigenom föreskrivs att 5 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning skall ha följande lydelse na lag lämnas endast till läkare na lag lämnas endast till läkare sägs i 3 § fjärde stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) med rörande sin verk- Bestämmelsen om samverkansavtal gäller inte för en vikarie som av- ses i 10 §. En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med , får ta emot ersätt- ning från på de vill- kor och enligt de grunder som 34 Författningsförslag SOU 1999:149 Lag om ändring i lagen (1993:1652) om Härigenom föreskrivs att 5 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk- gymnastik skall ha följande lydelse denna lag lämnas endast till sjuk- denna lag lämnas endast till sjuk- gymnast som har samverkans- gymnast som har samverkans- avtal med rörande sin avtal som sägs i 3 § fjärde styck- et hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) med rö- rande sin verksamhet. Bestämmelsen om samverkansavtal gäller inte för en vikarie som av- ses i 10 §. En sjukgymnast i privat verk- enligt avtal med , får ta emot ersättning från lands- tinget på de villkor och enligt de Vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i denna lag. Utredaren skall enligt direktiven (dir. 1998:12), vilka fogas till betänkan- det som bilagor, analysera tillämpningen av lagen ( 1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren, för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering, är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman.