sou · GNB34 · 2000-01-01 00:00:00 — De är ett resultat av en frivillig överenskommelse och ett uttryck för fors- karsamfundets egen vilja att komma tillrätta med forskningsetiska pro- blem. Forskningsetisk granskning krävs också av ett antal privata forsk- ningsfinansiärer. debatterades det s.k. intensivt i mass- medierna. Det var ett stort samhällsvetenskapligt projekt, där forskare samlade in uppgifter om 15 000 stockholmare födda . En hel del av uppgifterna hade insamlats utan informerat samtycke, nå- got som inte hade krävts före datalagens tillkomst 1973. Detta kom att slås upp som hemlig forskning och ledde till att projektet avbröts. Som en följd av denna händelse tillsatte regeringen en forsknings- etisk utredning under ledning av universitetskanslern . Utredningen redovisades och innehåller en omfattande genomgång av formerna för den forskningsetiska prövningen. Den etiska prövning som görs när det gäller medicinsk forskning specialstuderades. Utredningen tog särskilt upp forskningsetiska problem vid användning av personuppgiftsrelaterad information men gjorde också en genomgång av den forskningsetiska granskningen inom det medicinska området. Ut- redningen lade också ett antal förslag om hur en forskningsetisk gransk- Penslar, R.L., (ed. ), Research Ethics. Cases & Materials, 1995 Etisk prövning av forskning 125 ning skulle kunna organiseras . Utredningen lade i korthet fram följande förslag. Den forskningsetiska granskningen borde byggas ut. Vid varje institution skulle en särskild grupp eller person utses med ansvar för att etisk granskning sker. Varje institution skulle med ut- gångspunkt från och utforma ett eget regelverk. De medicinska forskningsetiska kommittéerna borde reg- leras i lag. I kommittéerna skulle minst en fjärdedel vara lekmän och minst en ledamot bör vara jurist. När det gällde forskning på människor utanför det medicinska området föreslog utredningen att skulle granska all forskning med undantag för den som finansierades av dåvarande Delegationen för socialforskning, numera SFR. Utredningen visade dock viss tveksamhet beträffande det sistnämnda förslaget och förde också fram att frivilliga forskningsetiska kommittéer skulle kunna inrättas fakultetsvis. Även i dessa borde en fjärdedel vara lekmän. Kommittéerna skulle inte bara granska och ge råd i samband med pro- jektens inledning utan också kunna följa upp projekt. Det borde finnas information om att missnöjd allmänhet skulle kunna vända sig till den forskningsetiska kommittén och klaga. Kommittéerna skulle också hjälpa till med utbildning i forskningsetik och följa den internationella utveck- lingen. Utredningen ville vidareutveckla MFR:s existerande arbetsgrupp för forskningsetik och förstärka . I stort sett förverkligades inga av den Andrénska utredningens förslag. Etisk prövning i forskningsrådens etiska kommittéer Inom forskningsråden och stiftelserna vägs i varierande grad de etiska aspekterna in i samband med att anslagsansökningar prövas. De priorite- ringsgrupper som granskar ansökningarna prövar också hur den sökande beskrivit de etiska implikationerna av projektet. För ansökningar som gått till MFR och Cancerfonden krävs ett godkännande av fakulteternas forskningsetiska kommittéer före beslut om anslag, alternativt utbetalan- de av anslag. och har särskilda etiska kommittéer som be- handlar de ansökningar som av prioriteringsgrupperna rankats möjliga för tilldelning av medel. Detta förfarande innebär att kommittén inte be- höver lägga ner all energi på den vetenskapliga prövningen utan har tid att särskilt beakta och diskutera de etiska frågeställningarna. Den veten- skapliga rankingen och bedömningen av forskargruppens kompetens är redan gjord i prioriteringsgrupperna. för forsk- ningsetik tar och kommittéer upp olika policyärenden och 126 Etisk prövning av forskning utfärdar etikregler och råd till hjälp för forskarna inom respektive äm- nesområde.11 I de flesta forskningsråden och forskningsstiftelserna tar man upp till diskussion övergripande etikfrågor som aktualiseras av den vetenskapliga utvecklingen inom respektive område. På det humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsområdet innebär nuvarande system att endast de forskningsprojekt som får anslag från eller SFR genomgår etikprövning av en oberoende kommitté. Det Andrénska förslaget om frivilligt inrättade etikgrupper vid de humanis- tisk-samhällsvetenskapliga fakulteterna förefaller inte ha fått något stör- re genomslag. Som framkom vid Kommitténs utfrågning av SFR och om deras erfarenheter förefaller risken stor att ett antal forskningsprojekt där vi- tala värden kan stå på spel för olika berörda parter inte granskas av en oberoende kommitté. Kommittén anser att denna brist i systemet kan och måste avhjälpas. bör det betonas att en fullt utbyggd etikpröv- ning av forskning inom varje lärosäte inte fråntar forskningsfinansiärer- na deras ansvar att själva och på egna grunder göra en etisk bedömning av ansökningar man ger anslag till. Det är fullt möjligt att forskningsrå- den på etiska grunder beslutar att inte bevilja medel till ett projekt, trots att det godkänts i en forskningsetisk kommitté. Forskningsråden torde också ha ett stort ansvar för den del av den etiska prövningen som handlar om vilken forskning som prioriteras. Etisk prövning genom () SMER inrättades av regeringen . Det är ingen myndighet utan har en självständig roll att för regeringens och räkning bevaka och initiera samtal kring etiska implikationer av medicinsk praxis och utveckling. SMER har initierat en rad samtal på det medicinsk-etiska området och har också publicerat flera skrifter för in- formation och debatt. Forskningsetiska principer för humaniora och samhällsvetenskap. 1994; Etik. God praxis vid forskning med video. Humanistisk- samhällsvetenskapliga forskningsrådet 1996; , G. Kunskapens pris: Forskningsetiska problem och principer i humaniora och samhällsvetenskap. Humanistisk-samhällsvetenskapliga forsk- ningsrådet 1996 (1 upplaga 1986); Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Forskningsetisk policy och organisation i . Etisk prövning av forskning 127 Kommittén anser att SMER fyller en viktig funktion och också i framti- den bör kunna spela en viktig roll som en av flera initiativtagare till etis- ka samtal och utredningar på det medicinska området. Man har delvis överlappande uppgifter med MFR och andra forskningsråd när det gäller att sprida information och initiera samtal kring principiellt nya etiska frågeställningar. Kommittén anser dock att det behövs en pluralism vad avser de röster som hörs i det offentliga livet omkring forskningsetiska frågeställningar. Tillsammans med ett utökat ansvar för universiteten att stödja de offentliga samtalen med en kvalificerat tvärvetenskapligt ori- enterad etikforskning kan grupper som dessa fylla en viktig funktion. Etisk prövning genom tillsynsmyndigheternas försorg Staten har på olika sätt lagt stort ansvar för den etiska prövningen av viss forskning på olika myndigheter. All läkemedelsprövning skall granskas ur patientsäkerhetsaspekter av oavsett av vem och i vilka lokaler forskningen bedrivs.12 Enligt 13 § läkemedelsla- gen skall prövningen vara etiskt försvarlig. 14 § läkemedelslagen inne- håller uppgift om att tillstånd krävs och beviljas av som också har mandat att utfärda föreskrifter om kliniska prövningar. Av dessa framgår att fäster stor vikt vid redovisning av att prövningen planeras ge vetenskapligt hållbara resultat förutom redovisning av risker för försökspersonerna samt av de etiska proble- men. Den ansvarige forskaren skall ge in en ansökan både till Läkeme- delsverket och till forskningsetisk kommitté. I regleras tillsynsansvaret för en rad myndigheter när det gäller miljöhänsyn.13 Särskilt när det gäller gentekniken understryker lagen ansvaret för den etiska prövningen. Här krävs tillstånd vid inne- sluten användning och avsiktlig utsättning av genetiskt modifierade or- ganismer. Bestämmelserna i skall också tillämpas när pro- dukter som innehåller eller består av sådana organismer släpps ut på marknaden. Ett tillstånd får lämnas endast om verksamheten är etiskt försvarbar.14 Operativa myndigheter på detta område är Arbe- tarskyddstyrelsen, , , Kemikaliein- spektionen, och . En särskild nämnd, , skall följa utvecklingen på genteknikområdet och 12Skrivningarna i detta stycke har skett i samråd med docent vid . Förordning om tillsyn enligt . 14SFS 1998:808, 13 kap., 13 §. 128 Etisk prövning av forskning bevaka de etiska frågorna.15 De operativa myndigheterna samråder i oli- ka ärenden med och . Etisk prövning genom de forskningsetiska kommittéerna vid medicinsk och odontologisk fakultet Det arbete som dessa kommittéer utfört samt på den medicinska sidan de policyskapande insatser som för forskningsetik gjort un- der det har spelat en stor roll för att öka den etiska medvetenheten i forskarsamhället. Deras roll har varit viktig för att stär- ka patienters och försökspersoners ställning i forskningen och för att förmedla kunskap om etiska problem förknippade med det vetenskapliga kunskapssökandet. Det finns en stor enighet om att de medicinsk/odontologiska forsknings- etiska kommittéerna skall 1.Hindra att försökspersoner skadas eller utsätts för onödiga risker i samband med klinisk forskning. 2.Tillse att patienter får adekvat information innan de ger sitt samtycke till att medverka. 3.Hindra genomförandet av dåligt planerade forskningsprojekt som utsätter patienter för risker och slösar med ändliga resurser. Utifrån den i kommittéerna väl etablerade maximen dålig forskning är dålig etik kan man hämta argument för att den metodologiska gransk- ningen av forskningsprojektets kvalitet är en mycket angelägen uppgift. Häri ingår bedömningen av forskargruppens kompetens och de materi- ella och lokalmässiga förutsättningar som behövs för projektets genom- förande. Detta leder till avvägningsproblem t.ex. gentemot tid för den etiska avvägningen och möjligheter till återkoppling och uppföljning. De samtal som Kommittén fört med de aktörer som presenterades ovan ger vid handen att det finns problematiska sidor med detta system för forskningsetisk prövning. Flera av dessa påtalades redan i den Andréns- ka utredningen och stöds också av den rapport som och tagit fram för Kommitténs räkning och som grundas på en analys av arbetet i två regionala medicinska forskningsetiska kommitté- er. 15 ansvar regleras i särskild förordning, SFS 1994:902. Etisk prövning av forskning 129 Kommitténs bedömning avseende svårigheter i samband med etisk prövning genom forskningsetiska kommittéerna vid medicinsk och odontologisk fakultet Arbetsbördan för kommittérna vid de medicinska och odontologiska fa- kulteterna är stor. Även om man som är brukligt i kommittéerna delar upp projektansökningarna i olika grupper beroende på svårighetsgrad och löser många ärenden genom presidiebeslut är det ett mycket stort antal ansökningar som skall läsas igenom av samtliga ledamöter och dis- kuteras vid varje sammanträde. Redan som situationen är räcker tiden inte till för en tillräcklig bearbetning av varje ansökan. Med ett ökande antal läkemedelsprövningar och de nytillkomna forskningspro- jekten i samband med vårdhögskolornas integrering med universiteten blir situationen ohållbar. Till detta kommer att nya forskningsetiska frå- geställningar som aktualiseras av den vetenskapliga utvecklingen kräver en särskild uppmärksamhet när det gäller etisk prövning. En förändring behövs för att kvaliteten i den etiska granskningen skall kunna hålla samma höga nivå som . Lynöe och pekar i sina slutsatser på två typer av problem med själva ansökningarna som kommer till de forskningsetiska kommittéerna, nämligen språket och formuleringen av den etiska frågeställningen. An- sökningarna är ibland skrivna på ett språk så att även representanter för forskarsamhället har svårt att förstå vad det aktuella projektet går ut på. För en representant för allmänheten utan forskningserfarenhet kan såda- na ansökningar bli hart när obegripliga. Den etiska problematiken beskrivs ibland på ett bristfälligt sätt. Vid ett av Kommitténs seminarier påpekades att forskare inte alltid ser de etiska problem som deras forskning aktualiserar. Från flera håll har föreslagits mer utbildning av forskare vad gäller identifiering, beskrivning och ana- lys av etiska problem. Tidsbrist för den etiska avvägningen Ett stort problem för de nuvarande kommittéerna som understrukits från flera håll är att man tvingas lägga ner oproportionerligt stor tid åt dis- kussion om och förslag till förbättringar av vetenskaplig metod och prövning av projektens vetenskapliga relevans. 130 Etisk prövning av forskning är förvisso en viktig del bedömningen av ett projekt. Det ligger mycket i den väletablerade tesen att dålig vetenskap är dålig etik även om man måste ha i minnet att också vetenskapligt sett framstående projektförslag kan vara tvivelaktiga ur etisk synvinkel. Med den arbetsbelastning kom- mittéerna får kännas vid innebär den starka koncentrationen på veten- skaplig granskning att det blir för litet tid för den etiska avvägningen mellan de olika värden som kan stå på spel i anslutning till ett forsk- ningsprojekt. Man har också påpekat svårigheterna för lekmännen att aktivt delta i diskussionerna på grund av den starka koncentrationen på vetenskapliga spörsmål. För lekmännen har detta inneburit att man fram- för allt fått koncentrera sig på patientinformationen. Att tänka igenom patientinformationen är förvisso en viktig del av den etiska prövningen men är bara en av flera komponenter som måste beaktas enligt regeln om inhämtande av ett frivilligt informerat samtycke (se vidare avsnitt 4.6). Risk för positiv eller negativ särbehandling En lokal forskningsetisk kommitté har en god kännedom om de olika forskare och institutioner vars ansökningar man har att ta ställning till. Det kan vara en styrka att kommittén på detta sätt väl känner till lokala förhållanden. I diskussionen om de forskningsetiska kommittéerna har det också påtalats att denna lokala förankring kan försvåra en opartisk bedömning. En forskare som är omtvistad kan få en oförskyllt negativ bedömning. En välrenommerad forskare med goda kontakter kan riskera att få en mindre noggrann genomgång av de etiska aspekterna kring sitt projekt. Kommittén har inte tillräckligt underlag för att påstå att det för- håller sig på det sättet men vill ändå påtala risken. De forskningsetiska kommittéerna har små om ens några möjlig- heter att följa upp om projekt genomförs under de villkor de godkänts. Det finns de som anser att det egentligen inte är kommittéernas funktion att göra sådana uppföljningar. Andra anser att det finns fördelar med en kontinuerlig återkoppling för att se dels om studien överhuvudtaget ge- nomförs, dels få vetskap om de råd eller ändringsförslag som kommittén givit bidragit till att förbättra studien. Den kanske viktigaste aspekten när det gäller uppföljning ett forskningsprojekt pågår och som påpekades under en utfrågning med och etiska kommittéer är risken för att ett system där den etiska prövningen läggs utanför forskningens vardagliga beslut, kan frånta forskaren upplevelsen av ett personligt ansvar och även invagga forskaren i en känsla av falsk säkerhet. Ytterst är det forskaren själv som Etisk prövning av forskning 131 måste följa projektet också ur dess etiska aspekter. För att uppföljningen skall kunna fungera måste den etiska prövningen bygga på en etisk re- flektion som kommer att bära också igenom oförutsedda händelser i projektet. Bland de projekt som blir föremål för bedömning i de medicinska forsk- ningsetiska kommittéerna ingår läkemedelsprövningarna som enligt det svenska systemet också skall godkännas av . Läkeme- delslagen gäller lika för alla läkemedelsprövningar oavsett om de initie- ras av läkemedelsindustrien eller om de sker på initiativ av forskare vid exempelvis universiteten. Inte sällan är det fråga om multicenterunder- sökningar (både nationella och internationella) vilket innebär att flera olika kommittéer kan beröras. Ansökningarna går för vinnande av tid till båda instanserna och granskning och bedömning sker pa- rallellt. granskning omfattar farmacevtiska, farma- kologiska/toxikologiska, metodologiska och i viss mån etiska aspekter på det medel prövningen gäller. Vid riskbedömningen av ett projekt måste man kontrollera att ett nytt läkemedel har prövats i djurexperimentella sammanhang och att man därigenom påvisat att de förväntade effekterna är ändamålsenliga. Vid berörd forskningsetisk kommitté sker gransk- ningen utifrån de principer som gäller all medicinsk forskning på männi- ska. Den kritik Kommittén mött rörande nuvarande system har varit av två slag. Av läkemedelslagen framgår att läkemedelsprövningen skall vara etiskt försvarlig. I praktiken gör en forskningsetisk kommitté denna be- dömning åt och ger ett råd om prövningen skall tillå- tas. Av en del upplevs dock nuvarande ordning som att Läkemedelsver- ket gör en överprövning av den forskningsetiska kommitténs beslut. Det bör tilläggas att om följer ett råd från den forsknings- etiska kommittén att avslå en prövning kan detta överklagas som ett myndighetsbeslut. Andra hävdar att nuvarande ordning innebär dubbel- arbete när det gäller bedömningar av de farmakologiska, toxikologiska och metodologiska aspekterna. När en planerad studie godkänns av en forskningsetisk kommitté så sker det under förutsättning att Läkeme- delsverket också godkänner studien och vice versa. Det skall tilläggas att totalt granskas cirka 500 ärenden och man uppskattar att det är mindre än en procent av dessa där de forskningsetiska kommittéerna och kommer fram till olika ställningstaganden. Här har det t.ex. rört sig om olika uppfattningar av val av referenspreparat och pati- entpopulation 132 Etisk prövning av forskning Kommittén anser det viktigt att etiska aspekter kan tas upp i alla de sammanhang där ett forskningsprojekt diskuteras och prövas. När det gäller kliniska läkemedelsprövningar vars resultat skall ligga till grund för ställningstagande till registrering av medlet i frå- ga är det dock av vikt att det finns en formaliserad beslutsordning och att denna inte innebär onödig tidsspillan. Ordningen bör vara att det är den forskningsetiska kommittén som beslutar om projektet kan godkännas eller inte ur etisk synpunkt. Med en god dialog mellan de båda berörda instanserna bör deras olika kompetenser bäst kunna tas till vara. Läkemedelsindustrien ersätter ekonomiskt de forskningsetiska kommitté- erna för det arbete de lägger ner på ansökningarna om klinisk prövning av läkemedel. Kommittéerna möter numera en lång rad av projekt som bygger på den moderna genteknologin. Det kan röra sig om forskning på kliniskt mate- rial som aborterade , navelsträng, moderkaka, bortopererade organ och annat biologiskt material som man får tillgång till efter medi- cinsk/kirurgisk behandling. Både friska och sjuka organ och vävnader är av intresse för den genteknologiska forskningen. En återkommande fråga är ansökningar om att få inrätta vävnadsbanker (genombanker och s.k. individuella genombibliotek) där man förvarar organ. Ansökningarna kan komma från såväl universitetsinstitutioner som privata företag och ett problem att ta ställning till är vem som är juridiskt ansvarig för dessa vävnadsbanker. Ett annat är kravet på informerat samtycke från de indi- vider vävnadsmaterialet kommer ifrån. Det här är komplicerade frågor som är föremål för internationella över- väganden.16 Kommittén föreslår att frågan om biobanker hänförs till en särskild utredning som ev. kopplas till den pågående utredningen om bioteknik. (Jämför förslag i kapitel 7.) Gränslandet mellan forskning och kvalitetssäkring Med kvalitetskontroll eller kvalitetssäkring förstås vanligen en utvärde- ring av medicinska teknologier (förebyggande, diagnostiska eller be- handlingsmässiga) som redan är etablerade som rutin inom hälso- och sjukvården. Enligt föreskrifter Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24) är hälso- och sjukvården skyldig att 16 Se Danska : , (et al. ): Health science informa- tion banks - biobanks, , 1996. Etisk prövning av forskning 133 bedriva kvalitetssäkring av sin egen verksamhet. Detta innebär att man inom exempelvis en kirurgisk specialitet skall registrera förekomsten av komplikationer och dödlighet vid en bestämd operationsmetod. Visar det sig sedan att man vid ett sjukhus har en högre dödlighet jämfört med ett annat sjukhus vad gäller samma operationsmetod kan detta ge anledning till en översyn av rutinerna vid det förstnämnda sjukhuset. Det finns numera internationella tidskrifter (t.ex. ) där man kan publicera resultaten av en kvalitetssäkringsstudie. I den mån dessa tidskrifter kräver granskning av en etisk kommitté, förefaller det rimligt att de forskningsetiska kommit- téerna tar på sig denna uppgift, framför allt som man inte på ett enkelt sätt kan skilja mellan forskning och kvalitetssäkringsstudier. Även kva- litetssäkringsstudier kan vara av olika kvalitet. Eftersom de oftast inbe- griper patienter bör någon instans bedöma eventuella vinster och risker med att genomföra en sådan undersökning. har de forskningsetiska kommittéerna mött ett ökande antal projekt som är avsedda att genomföras inom utbildningen av ex- empelvis sjuksköterskor. Det rör sig om tiopoängsarbeten, där man ge- nomför en empirisk studie med patientanknytning. Både för att pröva en sådan studie ur etisk synvinkel (t. ex. ur patientsäkerhetssynpunkt och informationssynpunkt) och som träning för eleven ingår det i arbetet att skriva en ansökan till forskningsetisk kommitté. Dessa studier leder inte alltid till ny kunskap utan deras primära värde består i den övning stu- denterna får, vilket ytterligare ökar arbetsbördan för kommittéerna. Internationella riktlinjer för god klinisk sed och god laboratoriesed. Den forskningsetiska prövningen bygger på etiska regler som tagits fram i det internationella forskarsamfundet. Historiskt sett är det oftast fors- karsamhället självt som tagit initiativ till utvecklandet av forskningsetis- ka riktlinjer och god forskningssed. Härtill finns också en rad dokument som ger etisk vägledning. En standard för god klinisk sed utvecklades i princip i även om termen inte kom att använ- das. Det fanns nordiska riktlinjer utarbetade genom av kontrollmyndigheterna i de nordiska länderna . 134 Etisk prövning av forskning ett harmoniseringsarbete och finns för EU-länderna, och gemensamma riktlinjer för läkemedelsprövning och kliniska pro- jekt.17 Inom finns på motsvarande sätt gemensamma riktlinjer för god laboratoriesed.18 Förslag till direktiv för Inom riktlinjerna för god klinisk sed stadgas att en oberoende etisk kommitté skall granska forskningsprojekten för att bevaka och skydda försökspersonernas rättigheter, hälsa och välbefinnande. EU- kommissionen arbetar med ett förslag till direktiv åt Eu- ropaparlamentet där den frivilligt omfattade internationella standarden skall åtnjuta ett starkare rättsligt stöd.19 I förslaget till direktiv som mycket väl ansluter till den internationella standarden föreslås att all läkemedelsprövning skall granskas av en oberoende etisk kommitté. För projekt där flera forskargrupper i ett medlemsland är involverade före- slås att en ordning bör införas som innebär att en kommitté får rätt att avgöra utslaget även om det är fler kommittéer som är berörda. Den etiska kommittén bör beakta projektets relevans, studiens uppläggning, försöksprotokollets utformning, forskargruppens kompetens samt att lokal- och materiella resurser är tillfyllest. Den skriftliga informationen som skall ges till försökspersonerna, deras anhöriga och eventuella ställ- företrädare och som utgör underlag för ett frivilligt informerat samtycke skall också bedömas. konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin antog en ny konvention om skydd för mänskliga rättigheter och människovärdet vid tillämpningen av biologi och medicin.20 har undertecknat kon-