sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommittén rekommenderar att också kommunerna bereds tillfälle att delta i denna form av samarbete, som då bör avse forskning och utveckling inom både landstingens och kommunernas vårdverksamheter. Sjukvårdshuvudmännen bör särredovisa kostnader för FoU Landstingen och kommunerna har ännu inte funnit bra modeller för att redovisa kostnaderna för den forskning och utveckling som bedrivs. Det är enligt kommitténs mening önskvärt att landsting och kommuner utvecklar kostnadsredovisningen så att det blir möjligt att särskilja kostnaderna för forskning, utveckling och klinisk utbildning. Huvud- männen har ansvar för att FoU-resurser avsätts i en omfattning som överensstämmer med verksamhetens resursförbrukning och behov av ständig utveckling. 10Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården När HSU startade var uppdraget bl.a. att överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på en över- gripande samhällsnivå (dir. 1992:30). Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på de tre modellerna; reformerad landstings- modell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Efter valet och regeringsskiftet beslutades om att kommitténs arbete skall utgå från dagens finansieringssystem och med landsting och kommuner som sjukvårdshuvudmän (dir.1994:152). Även om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering inte har förändrats i grunden har kännetecknats av reformer. Både staten och sjukvårdshuvudmännen har använt sig av organisa- tionsförändringar i syfte att effektivisera vården. har fått 289 nya sjukvårdshuvudmän genom att kommuner- na i Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna fick ansvaret för en omfattande vårdverksamhet som varit landstingens ansvar. Landstingen tar nu successivt över ett kostnadsansvar för läkemedel som omfattar av landstingens totala kostnader för hälso- och sjukvård. En husläkarreform påbörjades men togs tillbaka och genomfördes aldrig i hela landet även om lands- tingen fortfarande tillämpar flera av de principer som ingick i re- formen. Dessutom har landstingen ändrat styrningen av vården mer eller mindre radikalt. var den tidsålder då landstingen och även kommunerna införde nya organisatoriska och administrativa modeller som med konkurrens och ekonomiska incitament skulle få vården att utnyttja resurserna mer effektivt. fick kommuner och lands- ting krav på sig att minska kostnaderna bl.a. i och med den försämrade ekonomin. Kommittén har uppdragit åt tre forskargrupper att kommentera genomförda, dokumenterade utvärderingar av landstingens och kom- munernas förändrade styrformer av vården. De tre perspektiven är eko- Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 170 nomi och effektivitet, arbetsmiljö samt demokrati. Forskarnas rapporter finns i sin helhet i bilaga 1 till detta betänkande. , som reformen har kommit att kallas, innebar att kommunerna tog över en stor del av ansvaret för äldrevården från landstingen . Reformens främsta syfte var att samordna samhällets insatser för äldre med målet att åstadkomma ett mer sammanhållet ansvar och en bättre vård ur ett helhetsperspektiv (prop. 1987/88:176). Bakgrunden till reformen var att landstingens och kommunernas delade ansvar för äldrevården upplevdes som problematisk på flera sätt (Ds 1989:27). Genom att lägga huvudansvaret för äldrevården hos en huvudman ville man åstadkomma en effektivare verksamhet. Reformen innebar bl.a. att kommunerna övertog ansvaret för sjuk- hem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård från landstingen. Man fick även betalningsansvar för motsvarande insatser som tillhandahölls av landsting eller annan vårdgivare. Kommunerna skulle även inrätta, och ansvara för hälso- och sjukvård inom särskilda boendeformer för service och omvårdnad både för äldre personer och för yngre med funktionshinder. Ansvaret omfattade även dagverksam- heter. En sjuksköterska med medicinskt an- svar (s.k. ) skulle finnas för varje verksamhetsområde som kom- munen definierar. Vidare kunde överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende till kommunen om kommunen och var överens att så skulle ske. Kommunen och lands- tinget kunde också komma överens om att kommunen skulle ta över ansvaret för hela primärvården på försök . har haft uppdraget att följa och utvärdera Ädelrefor- men. I slutrapporten (1996) konstaterar man att den tydligaste effekten av reformen varit minskningen av antalet vård- platser såväl inom akutsjukvården som geriatriken, detta till följd av att kommunerna mycket snabbt övertog de så kallade medicinskt färdigbe- handlade patienterna till andra vårdformer. konstaterar man att patienternas vårdtyngd i kommunernas särskilda boendeformer har ökat betydligt vilket bl.a. innebär krav på medicinska insatser och rehabilitering som kommunerna inte haft beredskap för. Även om till- komsten av medicinskt ansvariga sjuksköterskor ökat medvetenheten om medicinska kvalitetskrav finns brister i det medicinska omhänder- tagandet bl.a. på grund av låg läkarmedverkan. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 171 särskilda boendeformer har ökat betydligt, inte minst gruppboenden för senildementa. betonar att förutsättningarna för äldreomsorgen har förändrats sedan Ädelreformen genomfördes (1998d). Detta har bl.a. inneburit att insatserna inom koncentreras till de äldsta och mest hjälpbehövande medan allt färre äldre får hjälp med service och hushållsgöromål. Man ser också problem med avgift- erna för vård och omsorg, ett system som förändrades i och med Ädel- reformen. I många fall har de boende inte en skälig levnadsnivå efter betalning av skatt, hyra samt kostnader för sjukvård och äldreomsorg. gjorde 1996, trots påtalade brister, en positiv samlad bedömning av reformens effekter: Ädelreformen har skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknade vården och omsorgen om de äldre. [...] Viktiga framgångar har varit ... en påtaglig kompetensökning bland vårdpersonalen och en förbättrad uppföljning av kvaliteten i vården genom den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Överhuvudtaget har Ädelreformen skapat förutsättningar för en fortsatt utveckling av vården och omsorgen om de äldre (1996, s. 18). I samband med Ädelreformen startade en försöksverksamhet med kom- munalt huvudmannaskap för primärvåden. Syftet var att ge möjlighet till helhetsbedömningar. Försöken var tänkt att pågå , men har förlängts till utgången av . Sju kommuner och motsvarande landsting har ingått , nu finns bara tre kommuner kvar i försöksverksamheten. , som har utvärderat försöken, skriver i sin slut- rapport (1998b) att man inte funnit några generali- serbara effekter. Såväl försöks- som kontrollkommuner uppvisade stora variationer, som var svåra att entydigt koppla till huvudmannaskap. Man underströk även att det var angeläget att tillvarata de erfarenheter som gjorts under försöken. och har i en ge- mensam skrivelse till regeringen föreslaget att kommuner och landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka. Bland annat föreslås lag- ändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att sam- verka i en gemensam nämnd samt att bedriva verksamheter åt varandra på entreprenad utan skifte av huvudmannaskap Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 172 Regeringen har aviserat att en utredning skall tillsättas med upp- giften att kartlägga och analysera de problem som finns vid sam- verkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunens vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att sam- verka samt även lämna förslag till lösningar. Handikappreformen innebar att kommuner och landsting fick ett större och förändrat ansvar för insatser till personer med funktionshinder. Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning () syftade till att person- er med omfattande funktionshinder skall kunna leva som alla andra. Dessutom skedde förändringar i Socialtjänstlagen (1980:620) och Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Förutom den nya och ändrade lagstiftningen tillkom statliga stimulansbidrag till kommunerna. Bakgrunden till reformen var att omfattande brister fanns i stödet till funktionhindrade, vilket konstaterats av (SOU 1991:46). Dessutom fanns stora variationer i stödet mellan landsting och kommuner och mellan olika grupper av funktions- hindrade. Målet för insatserna enligt LSS skall vara att främja människors jämlikhet i levnadsvillkoren och fulla delaktighet i samhällslivet . Verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes själv- bestämmande och integritet . LSS och ger funktionshindrade personer rätt till stöd för den dagliga livsföringen framför allt från kommunerna. Landstingen fick utökade åtaganden för rådgivning, annat personligt stöd samt tolktjänst. De grupper som får stöd enligt lagarna är utvecklingsstörda personer, personer med autism, personer med betydande och bestående begåv- ningsmässigt funktionshinder samt personer med andra varaktiga funk- tionshinder som inte beror på normalt åldrande men som är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Reformen innebar också en avveckling av vårdhem och specialsjuk- hus för utvecklingsstörda. har följt upp och utvärderat handikappreformen. I slutrapporten (1997) drar bl.a. följande slutsatser: Personlig assistans har inneburit ökad valfrihet, större inflytande och bättre livskvalitet för en majoritet av de som beviljats insatsen. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 173 Personer med funktionshinder - särskilt de med psykiska funktions- hinder - har lägre standard och sämre förutsättningar än befolk- ningen i övrigt vad gäller ekonomi, bostad, arbete, fritid och sociala relationer. Insatserna för personer med utvecklingsstörning tenderar att minska som deras behov av stöd ökar. De som har flyttat från vårdhem har fått det bättre. Man pekar även på bristande samverkan och samordning av olika in- satser samt att domstolsutslag inte verkställs av huvudmännen. Knappt hälften så många som beräknades vid reformen har LSS-insatser. I reformen ingick även stimulansbidrag för att utveckla habilitering och rehabilitering. Detta ledde till att nya arbetsformer tagits fram som bl.a. lett till ett vidare samarbete och större medverkan från patienter och anhöriga (1998e). Stimulansmedlen höll dock inte hela vägen: , 1997, reducerades det med 300 miljoner. sammanfattande bedömning i slutrapporten är att: Inom vissa områden har uppnåtts positiva resultat och stor uppmärk- samhet och kunskapsutveckling om funktionshindrades levnads- förhållanden sker . Inom vissa områden har dock ingen utveckling ännu skett (1997a, s. 7). (SOU 1999:21) har haft i uppgift att utreda bemötandet av personer med funktionshinder kan också sägas vara en utvärdering av hur målen i handikappreformen har uppnåtts. Utredaren (s. 11) sammanfattar bemötandet av personer med funktionshinder: Jag måste tyvärr konstatera att det finns stora brister i bemötandet av personer med funktionshinder. Många känner sig kränkta, kont- rollerade och ifrågasatta.[... ]Det finns en otydlighet i det politiska budskapet som hur samhället ser på människor med funktionshinder och hur samhället behandlar och tillfredsställer de behov av stöd, service och tillgänglighet som många personer med funktionshinder har.[...] Klyftan mellan ideal och realiteter visar sig särskilt tydligt i frågan om domstolstrots. Utredningen förslår vidare nio olika vägar som tillsammans syftar till att förbättra situationen. De nio vägarna är: 1Lagfäst rätten till delaktiget 2Sätt stopp för domstolstrotset 3Skapa klarhet kring Råd och stöd 4Vidga rätten till tillgänglig samhällsinformation Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 174 5Inför en funktion för hantering av synpunkter och kritik på bemötandet Psykiatrireformen kan betraktas som ett komplement till Ädel- och handikappreformerna; insatserna för psykiskt störda skall följa den an- svarsfördelning som tidigare gjorts för de äldre och funktionshindrade (prop. 1993/94:218). Reformen innebar att kommunerna gavs huvud- ansvaret för samordningen av insatser riktade till psykiskt störda. Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar kompletterades med vissa bestämmelser som ger kommunerna ett obligatoriskt betal- ningsansvar för vissa psykiskt långtidssjuka. Genom reformen över- fördes i genomsnitt av psykiatrins resurser till kommunerna. Bakgrunden var att många psykiskt störda personer var beroende av stöd från olika myndigheter och organ . Oklara ansvarsgränser mellan främst kommun och landsting gjorde att ett samlat stöd inte kom till stånd, vilket påvisades av (SOU 1992:73). Syftet med reformen var att förbättra de psykiskt stördas livssitua- tion och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i sam- hället. Reformen innebar krav på ökade samhällsinsatser för personer med psykiska funtionshinder vad gäller boende, sysselsättning, fritid, arbete, rehabilitering, social gemenskap samt vård och omsorg. En del i refomen var stimulansbidrag för att utveckla den aktuella vården. När utvärderat Psykiatrireformens första tusen dagar (1998a) konstaterades att flertalet kommuner, 85 pro- cent, hade inventerat behovet av insatser. Inventeringen visade att be- hovet av stödinsatser för arbete, daglig sysselsättning, sociala kontakter och fritid var stora samt att psykiskt funktionshindrade behövde ett mer flexibelt, individuellt och inte tidsbundet stöd som kan mobiliseras när akuta behov uppstår. Man påpekade även att psykiskt funktionshindra- de i praktiken står utanför LSS. menade att en fortsatt utveckling behövs på flera punkter bl.a. anhörigstöd. I slutrapporten från utvärderingen (1999e) konsta- teras att ett antal olika aktiviteter inom området varit framgångsrika och i vissa fall lett till ett minskat behov av slutenvård. Utvärderingen visar dock att det fortfarande finns brister; bl.a. saknar många vård- Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 175 tagare daglig sysselsättning; den enskildes inflytande över boende m.m. är inte tillräckligt; resurserna för rehabilitering av psykiskt sjuka tycks minska och tillgången till sjukvård måste bättre kunna säkerställas. Kommmittén har haft uppdraget att utreda förutsättningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedel till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna sjukförsäkringen, samt att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet. Detta uppdrag redovisa- des i delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122). Kommitténs förslag utmynnade i Läkemedelsreformen som har genomförts i två steg. infördes en ny läkemedelsförmån för patienter i öppen vård och med början övertas kostnadsansvaret för för- månen successivt av landstingen. Bakgrunden till reformen var den snabba utvecklingen av kostnader för läkemedel, som medfört att läkemedel tagit i anspråk en allt större andel av de totala sjukvårdskostnaderna. Den främsta orsaken är att nya och dyrare läkemedel förskrivs i allt större utsträckning. Kommittén har tidigare konstaterat att detta i och för sig kan innebära vinster; dels ekonomiska om läkemedlet leder till snabbare tillfrisknande eller er- sätter dyrare terapier, dels i form av ökad livskvalitet. Genom att överföra ansvaret för läkemedel även inom den öppna vården till landstingen skulle det bli möjligt att göra avvägningar mellan läkemedelsbehandling och andra insatser utifrån den enskilde patientens behov. Före reformen kunde läkemedel i öppen vård betrak- tas som en fri nyttighet, sedd ur sjukvårdens perspektiv. Staten betalade notan på löpande räkning och läkemedelsbehandling var gratisbehand- ling för landstingen; det fanns inga incitament för kostnadskontroll. Med det totala kostnadsansvar som landstingen nu får för hälso- och sjukvård inklusive läkemedel måste alltså kostnad och effekt av läkemedel alltid vägas mot kostnader och effekter av andra insatser. Det tidigare förmånssystemet ansågs i sig vara kostnadsdrivande. Det nya förmånssystemet konstruerades för att göra patienten uppmärk- sam på de faktiska kostnaderna. Särskild hänsyn togs till de som har störst behov av att få läkemedel subventionerade vilket innebar: ...att personer som har låga faktiska kostnader för läkemedel får betala en större andel av kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna ett större bidrag till finansieringen av läkemedelsförmånen. (SOU 1995:122 s. 23). Högkostnadsskyddet för läkemedel skildes också från högskostnadsskyddet inom den öppna hälso- och sjukvården. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 176 För patienten innebar reformen att de samlade utgifterna för läke- medel m.m. uppgick till högst 1300 kron- or. Vissa undantag finns i lag och förordning 10 samt kan beslutas av enskilda landsting. Undantagen kan t.ex. medge lägre utgifter eller undanta vissa läkemedel. Läkemedelsreformen innebar också att vissa läkemedel som var kostnadsfria är det. Utgifterna fördelade sig mellan landsting och patient enligt en trappa där patienten betalar hela kostnaden , halva kostnaden (dvs. för patienten ), (dvs. för patienten ), och (dvs. för patienten ). Förmånen administreras av som i sin tur begär ersättning av respektive landsting. Landstingen fick som nämnts hela kostnadsansvaret för läkemedel dvs. även för den öppna vårdens läkemedelskostnader. Genom ett system med specialdestinerat statsbidrag med en s.k. vinst- förlustför- delningsmodell får landstingen kompensation för kostnaden. Tidigast är en övergång till ett mer generellt system planerat. Reformen utvärderas av . har framkommit att av hushållen av ekonomiska skäl avstod från att köpa läkemedel de fått utskrivna på recept. Om denna siffra är högre än före reformen är oklart då inga liknande studier genomförts (1998e). Före reformens genomförande steg kostnaderna för läkemedel med i genomsnitt . Kostnaderna för läkemedel fortsätter att stiga efter reformen men med hur mycket är av flera skäl oklart. Dels är innehållet i läkemedelsförmånen ändrat och dels har läkemedelsförsälj- ningen varit låg till följd av den stora hamstringsvågen som föregick reformen (se nedan). Kostnadsökningen verkar ha skett i samma takt som före reformen. stod patienterna själva för av läke- medelskostnaden och hade andelen sjunkit med några procent. Orsaken är att ett större antal frikort än väntat har utfärdats. Konse- kvensen blir ökade kostnader för stat/landsting. I reformen ingick att landstingens läkemedelskommittéer fick ett större ansvar. Kommittéerna har dock haft på sig att påverka förskrivningen inom det egna . Det är alltså ännu för tidigt att avgöra vilken effekt de kan ha på läkemedels- 10 Lag 1996:1150 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. respektive förordning 1996:1294 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 177 Man har inte heller tillgång till kunskap runt för- skrivningen då receptregistret inte är i fullt bruk. Det har förekommit olika tolkningar vad gäller rätten att utan subvention förskriva läkemedel som omfattas av subventionssystemet. Många har tolkat detta som omöjligt, en tolkning som inneburit merkostnader. har meddelat (1999d) att förskrivning utan subvention inte bara är möjlig, utan påbjuden i de fall då syftet med förskrivningen är annat än att påvisa, lindra, bota sjuk- dom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Ingen förändring skedde alltså på denna punkt i och med reformen; det fanns heller inget förslag från kommittén om en sådan ändring. Mot bakgrund av den situation som uppkommit biföll 199-05-19 en hemställan från socialutskottet med innebörden att frågan om subvention fullständigt, och med förtur, måste klarläggas. Tempot har varit högt uppdrivet i samtliga led i beslutsprocessen från utredning till proposition och riksdagsbeslut i läkemedels- reformen. Riksdagsbeslutet fattades ; det nya förmånssystemet trädde i kraft , dvs. drygt en månad . Reformen föregicks av en massiv mediabevakning och inte alltid med korrekt information. Såväl reformen i sig som den upp- haussade mediatäckningen ledde till en omfattande hamstringsvåg mellan beslut och införande. Även pågår en snabb förändringsprocess. Med anledning av den fortsatt höga kostnadsökningstakten har Regeringen , föreslagit att högkostnadsskyddet förändras så att patientens andel höjs till , dvs. trappan börjar gälla först efter (prop. 1998/99:106). fattade beslut med införande från . Regeringen skriver (prop. 1998/99:106) att den förändring man nu gör inom det rådande systemet bör följas av en utredning för att göra en ny översyn av läkemedelsförmånen. Den ökade kostnaden för läkemedel belastar inte bara stat och landsting. Även den enskilde patienten har fått en betydande kostnads- ökning, inte minst genom att taket för den del av avgifter/pris som inte täcks av högkostnadsskydd höjdes i och med att läkemedelsdel och vårddel separerades i samband med läkemedelsreformen. I anslutning till den nu föreslagna höjningen av patientens egen del sker en höjning av pensionstillskottet, inga andra grupper kompenseras. Kommittén har tidigare uttalat att man bedömer att ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till de enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för att människor avstår från sjukvård SOU 1999:66 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 178 och läkemedel av ekonomiska skäl (SOU 1996:163, s.314) En bedömning som kvarstår. För att värdera om samordning mellan verksamheter inom social- sektorn kunde leda till vinster för samhället och den enskilde startade försöket med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkring, Finsam. Det innebar att sjukvård och försäkringskassa inom fem försöks- områden hade ett gemensamt ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Man hade även möjlighet att disponera en del av sjukförsäkringspengarna för sjukvårdsinsatser. Viktiga delar i Finsam var det gemensamma kostnadsansvaret, flexibel användning av medel i socialförsäkringen och ett ekonomiskt utfall, som parterna hade ansvar för att täcka eller fick ta del av. Försöket med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och socialförsäkring, Socsam, påbörjades i kommun, nya försöksområden har tillkommit successivt. Verksamheten omfattar åtta områden och ska avslutas . De tre huvudmännen bildar ett politiskt ledningsorgan som har till uppgift att besluta om mål och riktlinjer, planera, upphandla samt finansiera verksamheter. har även utvärderat Finsam och Socsam. Undersök- ningar visar att Finsam har medfört en besparing i socialförsäkringen om cirka 200 miljoner . Ohälsotalet minsk- ade med i försöksområdena () medan det ökade i riket med . Vad gäller Socsam visar preliminära resultat på effekter hos utvalda målgrupper (Social- styrelsen 1998). Det kan konstateras att parterna själva fått tillgodoräkna sig sparade medel och att detta kan vara en av drivkrafterna bakom de lyckade resultaten i dessa försök med nya roller och gränser. Husläkarerformen innebar att alla invånare i skulle få möjlig- het att själva välja allmänläkare. Motivet för reformen var att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården. Reformen på- börjades och skulle vara fullt genomförd vid ut- Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 179 gången av 1995. Förutsättningarna för husläkarna angavs i en särskild lag om husläkare (1993:588). Tanken var att husläkaren skulle ha ett tydligt och preciserat ansvar för de personer som valt honom/henne till husläkare. Uppgifterna som husläkaren skulle ansvara för föreslogs i propositionen (1992/93:160) omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och förebyggande insatser samt samverkan med andra service- och vårdgivare. Hus- läkaren skulle dessutom medverka till att den egna verksamheten kunde följas upp och utvärderas samt rapportera om lokala hälsoproblem.