sou · GNB369 · 2000-01-01 00:00:00 — I många fall löser personalen problemet genom att undersköterskan utför arbetsuppgiften praktiskt, medan sjuksköterskan står bredvid och tittar på "som representant för den formella kompetensen", som en under- sköterska formulerar saken. Situationen ter sig ibland underlig för er- farna undersköterskor som därmed har förlorat ansvaret för arbetsupp- gifter som var deras. Men även sjuksköterskans nya arbetsledande funktion kan ibland uppfattas som kränkande för erfarna undersköterskor. berättar om hur en ung sjuksköterskestudent praktiserade hos en undersköterska med praktisk erfarenhet. ville studenten, som han sa, "träna aktivt ledarskap" på den äldre arbetskamraten. Situatio nen blev barock, men ett exempel på studentens önskan om att få omsätta sina i utbildningen förvärvade kunskaper i ledarskap i praktiken. Detta arbetsledarskap har fått konsekvenser för undersköterske- gruppen. formulerar det så här: "Över fick sjuksköterskor- na omvårdnadsansvaret; de skall egentligen göra allt och vi skall hjälpa till. En handledare på hans klinik förstod vad det handlade om och Kunskapsutveckling med högskolans hjälp 141 lyckades åstadkomma en förbättring när han sa: "Jag vill inte höra någon säga att de hjälper till." Undersköterskornas osäkra ställning inom vården har lett till att många utanför vården inte längre vet vad yrket innebär. Flera i gruppen har fått höra kommenterarna: @Finns ni kvar än? @ eller @Blir du aldrig färdig med din utbildning? @ Deras mångåriga erfarenheter värderas ofta lågt, menar flera i gruppen. Ett exempel nämns. Det handlar om en mentalskötartjänst i psykiatri som skall omvandlas till en sjukskö- terskebefattning. Arbetsledaren får frågan om han anser att en nyutbil- dad sjuksköterska har högre kompetens än den mentalskötare som ar- betat . Svaret blir "naturligtvis". Praktisk erfarenhet ses inte som viktig kunskap. Däremot värderar ofta äldre läkare denna förmåga högt. "Kan jag få hjälp av en van undersköterska," kan de fråga. Och de spe- cialister arbetar tillsammans med hänvisar till henne i många frå- gor. Hon sitter ofta i fyra, hos patienterna och läkarna vet vilken kunskap hon sitter inne med. Här liksom i fallet med sjuksköter- skorna är det framför allt de äldre som ser och förstår vad de kan. Vilka kunskaper krävs i arbetet? Frågan om vilken kunskap som behövs diskuterades ständigt under loppet av studien. Frågan kan ses från två håll. För oerfarna underskö- terskor gäller problemen ofta grundläggande medicinska kunskaper. De kan ha svårigheter med att hantera prover och rör. För de erfarna ligger problemen på ett annat plan. Här gäller det ofta att möta svåra dilem man av existentiell natur. Det kan gälla ovissheten om hur man talar med anhöriga om en patients förestående död. berättar om en svårt sjuk 40-årig kvinna som inte längre orkade med de ständiga dia lysbehand- lingarna. Hennes kropp var slut och hon ville dö. Men hennes tonårsbarn blev förtvivlade och undrade varför personalen tog livet av deras mamma. senare kom de tillbaka och bad om ursäkt. kunde förstå deras vrede, men hon kände också väl till och kunde förstå patientens önskan om att få dö. Lika svårt kan det vara med AIDS-patienter, ofta unga, som inte vill tala om för sina föräldrar att de har sjukdomen. Personalen talar om för föräldrarna att sonen snart skall dö och de förstår inte varför. Och så är det ofta: det är svårare att möta de anhöriga än den svårt sjuka patien ten. "Man måste väga sina ord på guldvåg gentemot dem. De lever vidare och kommer i många fall att tala om dödsfallet efteråt." "Att se, höra, känna, lukta – det är det viktiga i yrket", betonar Ka rin. Att öva upp dessa sinnen lär man sig genom erfarenheten och av andra 142 Kunskapsutveckling med högskolans hjälp arbetskamrater som man går tillsammans med. En erfaren person kan utropa "Här luktar det körtelfeber" – det är en mycket speciell lukt. I samtalen ges olika exempel på konsten att läsa av vilka behov pa- tienten har. talar om vikten av att finna den rätta tonen och snabbt göra bedömningar. I arbete i akutvården är detta helt avgörande. Hon måste direkt se på patienten om det är fråga om ett akut tillstånd som måste behandlas genast eller om det är möjligt att vänta. Sinnenas bruk aktualiseras också i en sjukvård som använder sig av mycket tung teknik. Det finns en risk att bli blind för patienten bland alla apparater på intensivvårdsavdelningen. gjorde det misstaget när det gällde en apparat som tjöt. Läkaren gjorde henne uppmärksam på att patienten mådde bra. Det kan bli fel på maskinerna; därför måste man vara uppmärksam på om patienten är kallsvettig och grå, vilken färg han har på läpparna. är det viktigt att koppla bort alla pap per och maskiner och i stället använda sinnena. I alla lägen gäller det att använda känselspröten och försöka vända ut och in på sig själv. "Det är jag själv som är arbetsredskapet," säger . När förstudien hade avslutats granskade en grupp lärare vid högskolan de kunskapsbehov som undersköterskorna hade uttryckt. Det framgick av det insamlade materialet att samtalen om konflikterna mellan sjuk- sköterskor och undersköterskor i början tog stort utrymme, för att under slutet av studien i stort sett upphöra. En av deltagarna formulerade det så här efter det att studien avslutats. "Först hade vi behov av att ge uttryck för vår frustration över utvecklingen för vår yrkesgrupp un der senare år. Därefter blev det angelägnare att diskutera yrkets inne håll och i slutet av studien insåg vi att här handlar det inte om konflikt utan om det nödvändiga samarbetet mellan de olika yrkesgrupperna i vården". En annan fråga som ingående dryftades i gruppen var de svårigheter som mötet med olika kulturer i vården kunde leda till. Detta är inte oväntat på ett sjukhus som ligger i ett område där patienterna kommer från en mängd olika kulturer. Det var emellertid samtalen kring existentiella frågor som upptog den ; de ständiga dilemman undersköterskan möter i sitt arbete diskuterades ingående utifrån en lång rad praktiska exempel. Med utgångspunkt i de teman som diskuterades under förstudien ut- vecklades en kursplan på 10 poäng för undersköterskor under rubriken Kunskapsutveckling med högskolans hjälp 143 @Vårdfilosofi och moral@.2 Kursplanen bygger således på deltagarnas reflektioner kring den egna praktiska erfarenheten. I utbildningen utgår vi från dem men går ett steg vidare genom att knyta an till filosofisk och vetenskaplig tradition, vilket kan fördjupa förståelsen av erfaren heterna och ge ny kunskap. Det handlar om att knyta praktik och teori nära varandra och undvika den polarisering dem emellan som vi ofta ser exempel på i utbildningar. har vi emellertid kunnat notera ett förnyat intresse för mötet mellan praktiska och teoretiska kunskapstraditioner. Filosofen formulerade om ord I begynnelsen var ordet till I begynnelsen var handlingen. Uppmärksamheten på orden har i detta tänkande i stället riktats mot förhållandet mellan språk och handling och mot den kunskap som svårligen låter sig uttryckas i ett exakt språk. Innebörden i ordet kunskap har vidgats till att omfatta även det kunnande som blir synligt i praktiskt handlande och som kan kallas tyst i förhållande till det exakta språket. har en hel del praxisforskning bedrivits där termen tyst kunskap varit central. I kom den till en början att knytas nära till arbetslivsstudier kring datoriseringens konsekvenser. Framväxten av forskningsområdet Artificiell Intelligens och dess tillämpning, expertsystemen, aktualiserade grundläggande frågor av kunskapsteoretisk karaktär. Förutsättningen för utvecklingen av ma- skiner som tänktes kunna ersätta yrkesgrupper var att erfarna, till ex- empel läkare eller domare, kunde beskriva sitt kunnande så exakt och precist att kunskapen i regelns form kunde föras över på maskinen. I detta forskningsarbete restes frågan: Kan erfarna yrkesmänniskor for- mulera allt de kan? Faktakunskaperna låter sig uttryckas exakt, men måhända finns det andra former för kunskap som kan visas i praktisk handling men som är tysta i förhållande till det precisa regelspråket. kom termen tyst kunskap att finna en vidare användning utan- för datateknikens område. Sjukvårdsbiträden med kort formell utbild ning men lång praktisk erfarenhet hänvisade till sina tysta kunskaper som inte kunde ges rättvisa i formella beskrivningar av deras arbetsuppgifter. På så sätt kom termen ibland att användas fackligt–politiskt för att bemöta vår kulturs låga värdering av praktiskt arbete. I sådana sammanhang har 2 Kursen börjar som uppdragsutbildning med 20 deltagare, samtliga anställda vid . Avsikten är att en tvåårig 80-poängsutbildning för undersköterskor skall utvecklas . 144 Kunskapsutveckling med högskolans hjälp det förekommit att uttrycket tyst kunskap använts på ett diffust och romantiserande sätt. Men utifrån ett kunskapsteoretiskt perspektiv är det inte något mystiskt med ordet. Det syftar på kunskap som kräver andra uttrycksformer än de vedertagna. Den kan visas i handling eller ges en innebörd med hjälp av exempel och berättelser. Undersköterskornas beskrivningar av problematiska situationer i arbetet är just sådana berättelser. har ibland termen påståendekunskap använts för att ge namn åt den kunskap som vanligtvis förmedlas i till exempel högre ut- bildning. Det rör sig om generella, systematiska kunskaper som ofta kan beskrivas i regler, men också om riktlinjer och förhållningssätt. Utbildningarna är inriktade på att göra studenterna uppmärksamma på likheter; de blir tränade i att kategorisera. I det praktiska arbetet gäller emellertid andra krav. Den uppmärksamma blicken för olikheterna, för det unika i varje situation, är avgörande. Detta kan man inte läsa sig till. Kunskaperna förvärvas genom en förtrogenhet med praktiken i hela dess mångfald. har detta kallats förtrogenhetskunskap. Påståen- dekunskap och förtrogenhetskunskap i förening skapar förutsättningar för kunskap som kan omsättas i handling. En jämförelse mellan läkare och undersköterskor ger en innebörd åt de olika kunskapsformerna. Läkarutbildningen bygger till en betydande del på att studenterna inhämtar kunskaper av teoretiskt slag; de blir trä- nade i att vara uppmärksamma på likheterna mellan t.ex. tre patienter som visar olika symptom men har samma sjukdom. I sitt praktiska ar- bete ställs de emellertid inför mötet med oförutsägbara svårigheter och då inför kravet att vara observanta på varje patients unika situation. Det tar tid att övas in i denna annorlunda form för seende, eftersom det krä- ver en sinnenas närvaro som de inte kan läsa sig till i böckerna. Möjlig- heten till handledning i det praktiska arbetet blir därmed av avgörande betydelse. försummas detta ofta. För undersköterskorna är situa- tionen annorlunda. Många av dem som är verksamma har arbetat som sjukvårdsbiträden och därefter gått en knappt ettårig utbildning till undersköterska, medan andra har gått den tvååriga utbildningen på gymnasieskolans dåvarande vårdlinje. Deras formella utbildning är därmed kort, i gengäld har de tidigt kommit in i det praktiska vård- arbetet. Med denna utbildningsbakgrund; vad är det i yrkeskunnandet som undersköterskorna i förstudien lyfter fram? @Att se, höra, känna, lukta är det viktiga i yrket@, säger någon. Sinnenas närvaro är ett åter- kommande tema. Ett annat är den villrådighet de kan känna i mötet med Kunskapsutveckling med högskolans hjälp 145 enskilda patienter och deras anhöriga. Något tillspetsat kan det uttryckas så att läkarna i sin utbildning blir skolade i att se generella samband medan undersköterskorna snabbt ställs inför unika situationer. Det råder här en obalans mellan de olika kunskapsformerna – lä karna har behov av handledning för att förvärva förtrogenhetskunskap, undersköterskorna å andra sidan behöver påståendekunskap för att för- djupa sin förståelse av de svårigheter som möter dem i arbetet. För både läkare och undersköterskor gäller att det krävs tid till kritisk re flektion över problem i arbetet för att de enskilda erfarenheterna skall kunna bidra till fördjupad förståelse. Den brist på tid till eftertanke i arbetet som så många yrkesgrupper klagar över inverkar menligt på en sådan kvalitetsutveckling. Vår tids tankestil har lett fram till en överdriven tro på den abstrakta, kontextfria kunskapen. Den har bidragit till ett underkännande av erfa- renhetsbaserad kunskap. Vi skulle kunna uttrycka det så att tonvikten har legat på påståendekunskapen, medan balansen mellan denna aspekt av kunnande och förtrogenhetskunskapen mer har försummats. Denna kunskapssyn blir problematisk när man närmar sig yrkesutbildningar. Här är balansen mellan praktik och teori nödvändig och tvingar oss till att problematisera existerande utbildningsformer. förs en livaktig debatt kring dessa frågor både inom humanis tisk och samhällsvetenskaplig forskning. Eftersom jag har min förank ring i humanistisk arbetslivsforskning uppehåller jag mig vid detta område, där inte minst praktisk filosofi bidragit med värdefulla insikter. 146 Kunskapsutveckling med högskolans hjälp Den amerikanska filosofen har i sina uttolkningar av filosofi givit värdefulla bidrag till den kritiska reflektionen om mötet mellan praktik och teori.3 Kan en antik, grekisk filosof som ha något att tillföra ar- betslivet ? Ja, det är min erfarenhet. Det var för 2 som grunden för vår kunskapssyn lades. lärare utformade ett abstrakt kunskapsideal som vi ser konturerna av . Exakt kun- skap kom att stå i motsatsställning till praktisk handling och den sinne- nas närvaro som denna kräver. I kritik mot detta lyfter upp mänsklig praxis till ett självständigt kunskapsområde med egna premis- ser. I skriften etiken som belyser den praktiska vis- domens villkor, finner man följande inledning till en utläggning om karaktären på olika förtjänster: @Eftersom den föreliggande undersökningen inte i likhet med andra företas av teoretiskt intresse /.../ är det nödvändigt att man uppmärk- sammar sådant som har med handlingarna att göra dvs hur man skall utföra dem@. (, 1967 s. 50 f) Texterna samlade i skrift är således inte teoretiska till sin karaktär. Hans syfte är inte att genomföra en begreppsanalys. I stället betonar han uttryckligen att praktisk visdom inte är vetenskaplig förstå- else eftersom den riktar sin uppmärksamhet mot det individuella, det unika, mot handlingen. Här gäller inte vetenskapliga metoder och detta blir tydligt i hela tankestil. Hans filosofi för praktiskt arbete tillhandahåller ingen teori och metod för reflekterande arbete. Det måste, betonar han, råda enighet om "att hela det resonemang som gäller handlingarna måste uttryckas i grova drag och inte med exakthet." (, 1967:51). Bristen på exakthet gäller än mer resonemangen kring de särskilda fallen. Det är de som är kärnan i den praktiska kunskapen: den ägnar sig åt det unika och inte åt det generella. De särskilda fallen bemästras inte genom någon särskild teknik eller några givna direktiv, "utan de 3 Det är Bergenfilosofen som har präglat termerna påståendekunskap och förtrogenhetskunskap. De finns utvecklade i hans uppsats kunskap i Dialoger 6:1988. Filosofen skriver inom samma forskningstradition i , 1993, liksom jag själv i böckerna Kunskapens former, 1991, och Läkarens yrkeskunnande , 1998. har skrivit en lång rad böcker däribland The Fragility of Goodness, 1986, Loves Knowledge, 1990, The Therapy of , 1994, Poetic , 1995 samt Cultivating Humanity, 1997. I svensk översättning av finns essäsamlingen skärpa Tankens inlevelse , 1995. Kunskapsutveckling med högskolans hjälp 147 handlande personerna måste varje gång själva se efter vad som lämpar sig för tillfället, i likhet med vad som är fallet inom läkekonsten och navigationskonsten. "( , 1967:51) I centrum för den goda praktiska kunskapen står urskillningsförmågan, skickligheten i att snabbt och uppmärksamt urskilja de drag som är kännetecknande för varje särskild situation. påpekar att det centrala i läkarens arbete (han använder ofta läkaren som exempel) är mötet med patien ten. I detta möte måste de teoretiska kunskaperna finnas med som väg visare och hjälpare, men därutöver krävs andra förmågor. Lyhördhet, uppmärksamhet, fantasi och känslomässig begåvning är viktiga be- ståndsdelar i den praktiska kunskapen. Sådana kunskaper är, betonar han, inte medfödda. De behöver ständigt underhåll för sin utveckling. Här kan vi lära av konstnärerna och deras improvisationsförmåga. Skå- despelarens eller musikerns öppenhet för den unika situationens krav är en förebild för alla former av praktisk kunskap. tankar har sin giltighet på olika sätt för olika yrkesgrup- per. Jag håller här fast vid mina exempel från vården i hopp om att de skall kunna väcka tankar även utanför denna värld. Många av de kun- skaper som lyfter fram som centrala för praktikern är kun- skaper som inte hör hemma i vetenskapens värld. Förmågan att handla omdömesgillt och lyhört i svåra situationer är avgörande för vårdperso- nalens möjligheter att komma svårt sjuka patienter och oroliga anhöriga till mötes. Vetenskapen kan inte erbjuda oss några lösningar i dessa fall. Däremot kan insikter från humanistiska kunskapsområden bidra till att fördjupa förståelsen av de ofta svåra bedömningar som vårdens var dag rymmer. Den improvisationsförmåga (flexibilitet skulle det kanske kallas med ett populärt ord) som krävs på många håll i arbets livet ligger det konstnärliga kunnandet nära. Men avståndet mellan konstnärerna och andra yrkesgrupper är stort – teaterns uppgift vid konferenser om arbetslivsfrågor är ofta att stå för underhållningen, inte att ställa de svåra frågorna om vår tid. Arbetslivets krav på högre utbildning var utgångspunkten för den här uppsatsen: Om kunskapsutveckling verkligen skall vara avsedd för alla i vårt samhälle, så måste vi överväga hur vi kan utforma utbildningarna så att den möter människor utifrån deras olika förutsättningar och be hov. Följer vi den traditionella betoningen på teoretiska studier uteslu ter vi människor från studieovana miljöer eller får dem att känna sig okunniga och mindervärdiga. 148 Kunskapsutveckling med högskolans hjälp Här har jag uppehållit mig vid yrken som hör till offentlig verksam- het, men i lika hög grad gäller diskussionen näringslivet i dess helhet. Om många människor blir utan arbete för att tekniken tar över deras arbetsuppgifter, så blir det desto angelägnare att fråga hur utbildningar kan utvecklas som gör det möjligt för dem att kvalificera sig för andra uppgifter inom sitt område. Utbildning kan se väldigt olika ut – det är detta vi måste betänka innan vi går ut med stolta deviser om kunskaps- samhällets företräden. Vad menas med social kompetens, detta uttryck som har blivit så populärt i dagens arbetsliv. Det som efterlyses verkar vara det som kallar praktisk klokhet. Kan det möjligen vara uttryck för en förändrad kunskapssyn i samhället? I yrken som är inriktade på möten med människor kan detta synas självklart, men en del t.ex. läkare har skolats in i en medicinsk–vetenskaplig tankestil och ser patienten som en sjukdom, inte som en hjälpbehövande medmänniska. Det har vi svå rare att acceptera än för bara sedan. Också när det gäller ledare betonas vikten av sådan praktisk klokhet. Vad det gäl ler är – för att återvända till – inte bara att veta att och att veta hur. Den svåra frågan blir när man skall handla. Det kräver praktisk klokhet. Kan man lära sig det? Den frågan vill jag låta en annan filosof, nämligen besvara: "Kan man lära sig människokännedom? Ja; några kan det. Men inte genom en undervisningskurs utan genom `erfarenhet´. –Kan en annan därvid vara en persons lärare? Han ger honom då och då den riktiga vinken. – Så ser här ìnlärandet´ och `utlärandet´ut. –Vad man lär sig, är ingen teknik; man lär sig riktiga omdömen. Det finns också regler, men de bildar inget system, och bara den erfarne kan använda dem riktigt. I olikhet mot räkneregler. Det svåraste är här att låta obestämdheten riktigt och oförfalskat komma till uttryck." (, 1978:264) Kunskapsutveckling med högskolans hjälp 149 (1967), Den nikomachiska etiken (i svensk översättning av ). , (1978), Filosofiska anmärkningar (I översättning av , Philosophische Untersuchungen, 1953) , (1998), "Ledig plats finnes för ung flicka" i Josefson, , (red.) Slavar, rebeller och gifta fröknar . Flexibilitet i arbetet – vad är det? Ökad flexibilitet i arbetslivet efterfrågas och diskuteras återkommande i den aktuella debatten. Flexibiliteten och diskussionen kring denna gäller många områden, allt från anställningsformer och arbetstid till förut- sättningar för personalen att hoppa in på i stort sett alla områden i den verksamhet som bedrivs. Det finns många uppfattningar om vad flexi- bilitet innebär i praktiken och vad det bör innebära. Mot bakgrund av detta har Arbetslivsdelegationen inbjudit arbets- marknadens parter att ge sin syn på flexibilitet. För att få perspektiv på den svenska diskussionen av flexibilitet har även skrivit bidrag om flexibiliseringen i tre andra EU-stater, näm- ligen , och . Ett framtida arbetsliv som främjar hälsa och utveckling medförde högkonjunkturen en brist på arbets- kraft inom olika sektorer av arbetsmarknaden. Då ökade insikten om att en dålig arbetsmiljö som leder till arbetsskador, långtidssjukskrivning och förtidspensionering medför stora kostnader för samhället och för företagen. intensifierade den socialdemokratiska regeringen sitt arbete för att undanröja dåliga arbetsmiljöer, bland annat tillsattes en arbets- miljökommission. LO utarbetade parallellt egna program som syftade till att öka insikten om arbetsmiljöns betydelse för människors hälsa och för företagens utveckling och tillväxt. arbete resulterade bland annat i att arbetsmiljölagen skärpte arbetsgiva rens ansvar för förebyggande och rehabiliterande insatser och för arbetsorganisationen. Arbetslivsfonden inrättades och den bidrog med totalt 10 miljarder till företagen för att få en praktisk tillämpning av kunskaper inom arbetsmiljöområdet och ett ökat genomslag av föränd- ringarna i lagstiftningen. Flera exempel finns också på företag som gjort stora satsningar på arbetsmiljön och därigenom skapat förutsättningar för en bättre utveck- ling som inneburit att de lättare kunnat hänga med hårdnande konkurrens. Det senaste årtiondets stora ekonomiska problem och åt- följande höga arbetslöshet har emellertid påtagligt visat att intresset för arbetslivs- och arbetsmiljöfrågor i hög grad är konjunkturberoende. När arbetslösheten stiger minskar intresset för förhållandena i arbetet. Oron för att förlora jobbet har också bidragit till att det har blivit "tystare" på våra arbetsplatser. De anställda vågar inte klaga, i synnerhet inte om de har en tillfällig anställning. Tystnaden är dyrbar för arbetsgivarna. An- ställda som känner sig otrygga förlorar sin initiativkraft och vågar inte föra fram nya idéer. Trots det har arbetsgivarnas krav på en förändrad arbetsrätt ökat un- der senare tid. Vissa försämringar av anställningsskyddet har också 156 Ett framtida arbetsliv som främjar hälsa och utveckling genomförts bl.a. försämrad förtur till återanställning. Anställningsskyd- det är en viktig förutsättning för att de anställda ska våga vara kreativa och ta ett större ansvar på sina arbetsplatser. Missuppfattningen att de traditionella arbetsmiljöproblemen i stort sett är lösta blir också allt vanligare. Olika undersökningar visar emel- lertid att vi riskerar att få ett arbetsliv som kommer att medföra ökad belastning i arbetet och nya hälsorisker. De senaste årens försämringar av välfärden har också påverkat arbetslivet. Arbetsskadeförsäkringen har försämrats och en minskad sjukersättning har bidragit till att "sjuknärvaron" ökat. Företagshälsovården försämrades för många när statsbidragen upphörde och kollektivavtalen sades upp. Effekten av lågkonjunkturen och arbetslösheten liksom en minskad tillgång till företagshälsovård har inte kompenserats av de skärpta kra- ven på arbetsgivaren i arbetsmiljölagen.