sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — För behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning från staten. De grupper av personer som närmast bör kunna komma i fråga för stödet (prop. 1997/98:112) är somatiska eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver sär- skild service och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshin- drade (LSS) samt personer som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. I propositionen anges att landstingen förutsätts träffa avtal eller över- enskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om hur denna uppsökande verksamhet och den efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan ske efter ett sedvanligt upp- handlingsförfarande. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nödvändig tandvård torde det, enligt regeringens mening, vara lämpligt att det för varje boendeenhet, hem- tjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse med en vårdgivare. Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande om nödvändig tandvård enligt denna stödmodell står det, enligt utlåtande i propositionen, denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. I propositionen anges vidare att regeringen förutsätter att landstingen kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet och att regeringen därför inte beredd att föreslå lagstiftning om att verksamheten skall konkurrensutsättas. Vidare hänvisar regeringen till att Utredningen om sjukvårdsupphandling t illsatts. Tandvård, företagshälsovård och telemedicin folktandvården skall enligt 7 § TVL svara för regel- bunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller . Denna tandvård som inte omfattas av försäkringen är avgiftsfri för patienten. Enligt 5 § TVL ges dock landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra sådan tandvård. Detta tillägg i lagen beslutades av (prop. 1992/93:43, rskr.1992/93:105) i syfte att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. hade tio landsting infört möjligheten till s.k. fritt tandvårdsval inom barn- och ungdomstandvården. Detta innebär (se betänkande 1997/98:SoU25 sid. 27) att av patienterna har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård. påtalar i betänkandet att utskottet ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättrade konkurrensvillkor mellan folk- tandvård och privat tandvård. Det är enligt utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheterna att konkurrensutsätta verksamheten. Den av internationella arbetstagarorganisationen () antagna konven- tionen om företagshälsovård (nr 161) ratificerades av (prop. 1985/86:141, bet. 1985/86AU16, rskr. 1985/86:253). Konven- tionen innehåller riktlinjer för en nationell politik om företagshälsovård, företagshälsovårdens uppgifter, organisation och dess verksamhetsv ill- kor samt allmänna villkor. Företagshälsovården bör enligt artiklarna 9 och 10 i enlighet med nationell lagstiftning och praxis vara multi- disciplinär samt professionellt oberoende i förhållande till arbetsgivare, arbetstagare och deras företrädare. Enligt artikel 3 har medlemsstaterna åtagit sig att successivt bygga ut företagshälsovården för alla arbets- tagare. Detta kan enligt artikel 6 ske genom lagstiftning, kollektivavtal eller på annat sätt som godkänts av en behörig myndighet i samråd med arbetsmarknadens parter. har senast rapporterat till om konventionens tillämpning. sociala stadga, vilken ratificerat 1962, innehål- ler en rad principer och åtaganden vilka konventionsstaterna skall sträva efter att förverkliga. Dessa principer framgår av stadgans första del. I stadgans andra del anges rättigheter som konventionsstaterna förbundit 102 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin sig att garantera. Konventionsstaterna har därvid bl.a. förbundit sig att utforma och genomföra en enhetlig nationell politik avseende säkerhet och hälsa på arbetsplatsen och i arbetsmiljön. Främsta syftet skall vara att förbättra säkerheten på arbetsplatsen och att förebygga arbetsrelate- rade olyckor och skador. Den sociala stadgan har omarbetats och föreligger den reviderade sociala stadgan. har ratificerat den reviderade sociala stadgan med undantag av bl.a. artikel 3.4 (prop. 1997/98:82, bet.1997/98AU12, rskr. 1997/98:187). Den reviderade sociala stadgan kommer dock inte att träda i kraft förrän ytterligare två stater har ratificerat den. Av artikel 3.4 i den reviderade sociala stadgan framgår att konventionsstaterna skall främja utvecklingen av företags- hälsovård som har en huvudsakligen förebyggande och rådgivande funk- tion för alla arbetstagare. Anledningen till att har undantagit artikel 3.4 från ratifikation var att man ville avvakta det då pågående utredningsarbetet angående företagshälsovården. Det svenska arbetet kring företagshälsovården har färdigställts i departementsskrivelse Ds 1998:17. Förslag till ändrad lagstiftning har lämnats i en proposition om företagshälsovård 1998/99:120. Det s.k. ramdirektivet på arbetsmiljöns område, rådets direktiv /391/EEG av om åtgärder för att främja förbättringar av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet, innehåller minimikrav för säkerhet och hälsa på arbetsplatser. Direktivet syftar till att främja för- bättringar, framför allt på arbetsmiljöområdet, och att trygga en högre skyddsnivå för arbetstagarnas säkerhet och hälsa. Det framgår av direktivet bl.a. att arbetsgivaren skall anlita sakkunnig hjälp utifrån i de situationer där skydds- och förebyggande verksamhet inte kan organise- ras på grund av brist på kompetent personal i företaget. Företagshälsovården i har vuxit fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden som en partsobunden, utredande och rådgivande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna. Arbetsgivaren har enligt arbetsmiljölagen ( 1977:1160; AML) huvud- ansvaret för arbetsmiljön och skall enligt 3 kap. 2 § första stycket vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Av andra stycket i paragrafen framgår arbetsgivarens skyldighet att, om arbetsförhållandena påkallar det, för- anstalta om företagshälsovård i den omfattning som verksamheten krä- ver. infördes i 3 kap. 2 a § AML särskilda regler som anger arbetsgivarens skyldighet att planera, leda och kontrollera arbets- Tandvård, företagshälsovård och telemedicin miljöarbetet samt arbetsgivarens ansvar att på ett lämpligt sätt organi- sera arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten på arbetsplat- sen för att fullgöra de uppgifter som följer enligt AML och enligt 22 kap. AFL (prop. 1990/91:140, AU 15, rskr. 1990/91:303). Bestämmelsen innebär bl.a. ett krav på att arbetsmiljöfrågorna skall integreras med övriga frågor som rör verksamheten i dess helhet (internkontroll). Bestämmelsen innebär även att arbetsgivarens ansvar för den arbetsinriktade rehabiliteringen utökas. trädde nya bestämmelser för samverkan inom rehabiliteringsområdet i kraft (prop. 1996/97:63, bet. 1996/97:SfU 12, rskr. 1996/97:273). Enligt dessa bestämmelser be höver lokala former för samverkan inte längre något särskilt godkännande av regeringen eller någon myndighet. Det är de inblandade aktörerna själva som beslutar att bedriva samverkan utifrån lokala förutsättningar och behov. I propositionen 1996/97:63 Samverkan, socialförsäkringens ersätt- ningsnivåer och administration m.m. anförde regeringen att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psyko- sociala eller hälsomässiga problem kan lätt hamna i en gråzon mellan olika ersättningssystem, eftersom problembilden ofta inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Detta kan leda till en rundgång mellan socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling och primärvård med kortsiktiga och ineffektiva insatser som följd. I propositionen anges vidare att det finns starka skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar för rehabiliteringsarbete. I budgetpropositionen för (prop. 1997/98:1, utgiftsområde 10) lämnade regeringen förslag i syfte att underlätta samverkan mellan försäkringskassa, hälso- och sjukvården och . I proposi- tionen föreslogs också att , Riksförsäkringsver- ket och skulle ha ett gemensamt mål att främja samver- kan inom rehabiliteringsområdet för att uppnå en effektivare anvä ndning av tillgängliga resurser, allt i syfte att underlätta för den enskilde att försörja sig genom eget arbete. har ställt sig bakom regeringens förslag (bet. 1997/98:SfU1, rskr. 1997/98:111). Det nya samverkansmålet har därefter förts in i regleringsbrev för avse- ende RFV, , samt Arbetar- skyddsstyrelsen. 104 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 4.4.4Regler om offentlig ersättning för enskilda vårdgivare verksamma inom företagshälsovår- den Läkare med specialistutbildning inom företagshälsovård omfattas enligt 7 § andra stycket LOL inte av ersättningssystemet. Ett motiv för detta var bl.a. att kostnader som ankommer på arbetsgivaren i så fall skulle belasta landstingen. Vissa företagshälsovårdsenheter har emellertid tillgång till landstingsfinansierad hälso- och sjukvård genom att de anli- tat eller har anställt läkare som har annan enligt LOL godkänd specia- listkompetens och som har rätt att uppbära ersättning enligt lagen. Vissa andra företagshälsovårdsenheter har tecknat vårdavtal med sjukvårds- huvudmännen om att bedriva en viss andel hälso- och sjukvård inom ramen för företagshälsovård. I tidigare nämnda departementsskrivelse om företagshälsovård (Ds 1998:17) ansåg man att sådana företags- hälsovårdsenheter har en konkurrensfördel gentemot andra företags- hälsovårdsenheter som inte har tillgång till läkare eller sjukgymnaster med samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen och som därför inte har rätt att uppbära ersättning enligt ersättningslagarna och i stället måste ta ut full ersättning av sina kunder för utförda tjänster. 4.4.5Avdrag för kostnader relaterade till företags- hälsovård Enligt KL har arbetsgivare rätt till avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Avdragsrätten regleras i punkt 34 i anvisningarna till 23 § KL. I förarbe- tena till punkt 34 finns kriterier upptagna för vad som vid beskattningen kan anses vara företagshälsovård (prop. 1994/95:182 sid. 27 f.). Följande kriterier har därvid uppställts för att avdrag för kostnader för företagshälsovård skall medges; företagshälsovården är en professionell och oberoende rådgivare för arbetsgivare och arbetstagare, företagshälsovårdens uppgift är att arbeta så att ändamålet med arbetsmiljön uppfylls, företagshälsovården arbetar med det förebyggande arbetsmiljöarbetet och arbetslivsinriktad rehabilitering, företagshälsovården är baserad på en bred kompetens inom ämnes- områden som medicin, teknik, beteendevetenskap, arbetsorganisation och rehabiliteringsmetodik, Tandvård, företagshälsovård och telemedicin företagshälsovård identifierar och beskriver sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa samt lämnar förslag till åtgärder och verkar aktivt för att dessa genomförs. 4.4.6Arbetsgivares skyldighet att anordna företags- hälsovård Regeringen har i prop. 1998/99:120 angående före- tagshälsovård föreslagit regler som syftar till att förtydliga arbetsgiva- rens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård. Vidare syftar förslagen till att renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra sam- verkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjuk- vården. Till grund för regeringens arbete låg promemorian Företags- hälsovård - En resurs i samhället (Ds 1998:17). Promemorian var utar- betad inom dåvarande . I propositionen föreslog och anförde regeringen främst följande. Det skall av AML framgå att det är en skyldighet för arbetsgivaren att anordna den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs som verkar inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Vidare anförde regeringen i propositionen att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjuk- vård enligt de nationella taxorna inte bör användas för att subventionera företagshälsovård. Enligt regeringens mening bör därför nu ytterligare steg tas för att renodla företagshälsovårdens kärnverksamhet, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och medverkan i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett steg mot en ökad renodling är enligt regeringens mening att ändra det sätt på vilket sjukvården inom företagshälsovård delvis finansieras . På grund härav föreslog regeringen att LOL och LOS skulle ändras så att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning för verksamhet inom företagshälsovården. I propositionen angavs vidare att avsikten med de föreslagna änd- ringarna i lagarna inte var att helt avskilja sjukvården från företags- hälsovården. Enligt regeringens mening innebär företagshälsovårdens verksamhet i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Det förutsätts därför personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Rege- ringen anser dock inte att det skall finnas möjligheter för vissa företags- hälsovårdsenheter att kunna erbjuda offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat avtal om detta. För att göra övergången smidig för vårdgivare och verksamma inom olika företagshälsovårdsenheter anser regeringen att det måste 106 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999:149 finnas vissa övergångsregler. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att berörda parter ges rimlig tid att teckna vårdavtal om olika typer av tjänster och åtaganden eller, om detta inte är möjligt, att anpassa sig till de nya förhållandena. De föreslagna ändringarna i ersätt- ningslagarna bör enligt regeringens uppfattning träda i kraft . Läkare och sju kgymnaster som vid ikraftträdandet av lagändringarna är verksamma inom företagshälsovården och som har rätt att uppbära läkarvårds- respektive sju kgymnastikersättning föreslås få en fortsatt rätt till sådan ersättning enligt äldre regler fram till utgången av . Vidare framhålls i propositionen att de fall sjukvården inom företags- hälsovården skall bedrivas med offentlig finansiering - detta bör regleras genom vårdavtal mellan och företagshälsovårdsenheten. Enligt regeringens mening finns det många fördelar med att upprätta sådana avtal. Om företagshälsovården ges möjlighet att bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård bör bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket är av vikt i arbetet med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård. Företags- hälsovården kan under sådana förutsättningar enligt regeringen även utgöra en viktig resurs för läkare, eftersom de då i större utsträckning kan remittera patienter till företagshälsovården för bedömning eller för behandling av arbetsrelaterade sjukdomar och skador. Regeringen anförde även i propositionen att företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa, i samband med rehabilitering, inte kan ersättas med insatser från primärvården. Ett ökat samspel och en bättre samordning mellan företagshälsovården och primärvården bör enligt regeringen även kunna bidra till en ökad rollfördelning när det gäller sjukvårdsinsatser i allmänhet och arbets- platsanknuten hälso- och sjukvård. Det är enligt regeringens mening av stor vikt att hitta lösningar som mer effektivt utnyttjar samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakar stora samhällsekono- miska kostnader. Det finns därför enligt regeringen starka skäl för sjukvårdshuvudmännen att utveckla bra och ändamålsenliga samver- kansmodeller med bl.a. företagshälsovården. Regeringen förklarade vidare att en systematisk samverkan bör komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen bör därför i större utsträckning än vad som sker ta till vara möjligheten att teckna vårdavtal med företagshälsovårdenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kan bidra med god fackkompetens när det gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade Tandvård, företagshälsovård och telemedicin I propositionen understryker regeringen att sjukvårds- huvudmännen i fråga om avtal kring hälso- och sjukvårdstjänster även bör överväga att träffa avtal med företagshälsovårdsenheter om andra typer av tjänster och åtaganden än läkarvård eller sjukgymnastik behandling. ställde sig i sitt av bifallna betänkande bakom de föreslagna förändring (bet. 1999/2000, AU2, rskr. 1999/2000:8). har till Utredningen överlämnat en hemställan från angående telemedicin. har uppgett att det skulle underlätta användandet av telemedicin om de regler som finns i kunde anpassas så att ett upphandlingsförfarande inte behöver ske vid köp av telemedicinsk konsultation. Det är därför förbundsstyrelsens uppfattning att Utredningen om sjukvårdsupphand- ling bör belysa problemen angående köp av telemedicin och föreslå ändringar som medför förenklingar för sjukvårdshuvudmännen. Telemedicin innebär att digitalteknik används i samband med vård av patienter. Telemedicin gör det möjligt för en vårdgivare i ett landsting att anlita en specialist i ett annat landsting. Ett landsting kan således komma att bedriva hälso- och sjukvård i förhållande till en patient som är bosatt i ett annat landsting. Den telemedicinska verksamheten förekommer numera i en mängd projekt inom landet men även i samarbete med andra länder. 4.5.2Användningen av telemedicinska tjänster Tillämpningen inom telemedicinen har prövats , exempelvis för överföring av röntgenbilder via tele- och satellitnät. Från början användes telemedicinen främst för konsultation och beslutsstöd, men har även tillförlitlig diagnostik kunnat ställas i takt med att den genomförda digitaliseringen har ökat kvaliteten på den överförda informationen. Det är otvetydigt att telemedicinen medverkar till att specialistkunskap snabbt kan göras tillgänglig och att kvaliteten och säkerheten inom sjukvården förbättras, allt medan möjligheterna till effektivisering ökar. 108 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin Genom bestämmelserna i 4 § andra stycket HSL ges ett landsting rätt att erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Om sålunda landstingen är överens kan en läkare i ett landsting via teknik med telemedicin biträda en kollega i ett annat landsting vid behandling av en patient boende i det senare . Telemedicin såsom den används ersätter helt eller delvis det tra- ditionella remissförfarandet vid konsultation. I stället för att patienten genom remiss träffar specialisten/konsulten och blir undersökt av denne personligen träffas de via en "skärm" och undersökningen sker med hjälp av endoskop och PC-teknik. Idén med telemedicin är att spara tid och pengar genom att flytta bil- der i stället för läkare och/eller patienter. I glest befolkade områden som exempelvis de nordligaste delarna av kan man via modern tele- kommunikation utnyttja experter i högre grad . En läkare kan exempelvis behöva konsultera en specialist innan han eller hon beslutar sig för nödvändiga åtgärder. Telemedicin används också inom ett landstings verksamhetsområde. Det är vanligt att primärvårdskliniker anlitar specialistkonsultation på för bl.a. bedömning och diagnostisering. (, nr 1-2, 1996. Upphandling och konkurrens 109 5 Upphandling och konkurrens I detta kapitel redogörs för upphandlings- och konkurrenslagstiftningen. I avsnitt 5.1 beskrivs kort 1973-års upphandlingsku ngörelse. I avsnitt 5.2 redogörs därefter kort för EG:s I avsnitt 5.3 behandlas lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (). I avsnitt 5.4 behandlas därefter lagen (1994:615) om ingripande mot otillbörligt beteende avseende offentlig upphandling () och i avsnitt 5.5 beskrivs kortfattat konkurrenslagens regler. Utredarens huvudsakliga uppgift är att utreda t illämpligheten av vid landstings och kommuners köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. () har i beslut uttalat sig angående krav på anbudsför- farande i samband med avtal med läkare. I avsnitt 5.6 beskrivs kortfattat nämndens verksamhet. Vidare lämnas i avsnittet en redogörelse för nämndens beslut i fråga om krav på anbudsförfarande i samband med avtal med läkare. NOU har på uppdrag av regeringen gjort en genomgång och till regeringen lämnat en redogörelse för kommuners och landstings möjlig- heter att enligt och gemenskapsrätten kunna genomföra köp från sina egna företag m.m. utan genomförande av ett upphandlingsför- farande. Uppdraget redovisades till regeringen. Enligt utredningens tilläggsdirektiv skall utredaren, med beaktande av vad som sägs i NOU:s ovan nämnda rapport och med beaktande av gemenskapsrätten utreda om är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. I avsnitt 5.7 lämnas därför en redogörelse för nämndens rapport. Utredaren skall även enligt tilläggsdirektiven utreda om är tillämplig vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundri- ven hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. I avsnitt 5.8 lämnas därför en redogörelse för begreppet avknoppning. 110 Upphandling och konkurrens 5.1.11973 års upphandlingsk ungörelse Regler för de statliga myndigheternas upphandling har funnits i . Bestämmelserna i början av århundradet avsåg att garantera offentlighet och rättssäkerhet. Svensk vara skulle emellertid ha företräde framför utländsk. Myndigheterna hade att ta hänsyn till beho- vet av att bevara viss näring inom landet och att förhindra arbetslöshet. Först upphandlingsku ngörelse infördes kravet på affärsmäs- sighet och det föreskrevs bl.a. att sysselsättningssituationen inte fick inverka på myndigheternas beslut. Kungörelsen gällde i princip för alla statliga myndigheter. Inom det kommunala området hade utfärdat rekommendationer för den kommunala upphand- lingen i form av förslag till reglemente. Det ankom på primärkom- munerna att anta förslaget. redovisade betänkandet (SOU 1971:88) Offentlig upphandling. I förslaget anförde kommittén att särskilda regler för den statliga upphandlingen alltjämt borde finnas. Kommittén föreslog emellertid en mindre detaljmässig reglering än upphandlingsku ngörelse för att myndigheterna skulle få en ökad grad av handlingsfrihet. I betänkandet lämnades förslag till en ny upp- handlingskungörelse som skulle tillämpas av samtliga statliga myndig- heter. Föreskrifterna syftade ytterst till att staten skulle få så fördelaktiga upphandlingar som mö jligt. hade utformats så att de skulle främja konkurrensen mellan anbudsgivarna och tillgodose deras krav på en objektiv behandling samt garantera offentlig- het i upphandlingen. I betänkandet föreslogs t illämpningsområdet för upphandlingsreglerna vidgat till att omfatta även upphandling av tjänster. Förslaget angav tre upphandlingsformer; sluten upphandling, förhandlingsupphandling och direktupphandling, varav den slutna upphandlingen var den mest formbundna. Sluten upphandling skulle ske genom infordrande, prövning och antagande av anbud utan förhandling med anbudsgivare.