sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Den största ökningen av psykofarmakaförbrukningen och särskilt bruket av lugnande medel och sömnmedel, skedde . ökade antalet sålda doser av lugnande medel och sömnmedel per invånare och år från 38 till 54, en ökning med 42 procent.45 såldes närmare 200 miljoner definie- rade dygnsdoser (DDD – den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation) av lugnande medel och sömnmedel. Detta räcker till en dygnsdos för omkring en halv miljon människor.46 Lugnande medel och sömnmedel svarar för merparten av all psyko- farmakaförsäljning. Försäljningen av sådana medel var högst med 68,8 DDD per 1 000 invånare och dag. rapporterades den lägsta försäljningen med 53,3 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket utgjorde en minskning . har antalet sålda DDD av lugnande medel och sömnmedel ökat något och uppgick till 59,9 DDD per 1 000 invånare och dag. Antidepressiva medel har sin mest väldokumenterade effekt vid behandling av djupa depressioner, men förskrivs även bl.a. vid andra depressiva tillstånd, panikångest samt olika fobier. Försäljningsstatisti- ken visar på en svag uppgång . Sedan början av 1990- 45Allgulander C, , S. Konsumtionen av sedativa-hypnotika i : Utvecklingstendenser –1974. , Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr 8. talet är uppgången desto kraftigare. ökade försäljningen från 9,2 till 37,0 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket motsvarar en ökning med . Ökningen kan helt tillskrivas det medicinska genombrottet för de s.k. selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI). På grund av en lagändring angående högkostnadsskyddet för den enskilde vid inköp av läkemedel fr.o.m. ökade för- säljningen av läkemedel under slutet av . var försäljningen av lugnande medel och sömnmedel 72,6 DDD per 1 000 invånare och dag. Motsvarande mängd var 59,2 DDD november – december . Försäljningen av antidepressiva medel var 45,6 och 31,3 DDD per 1 000 invånare och dag. Detta innebär att ökningen i antal inlevererade DDD av dessa medel till viss del kan tillskrivas den kraftigt ökade försäljningen under slutet av året, dvs. De lugnande medel och sömnmedel som juridiskt är klassificerade som narkotika har utgjort ca två tredjedelar av all psykofarmakaför- brukning. har också försäljningen av antidepressiva medel som inte är narkotikaklassade ökat kraftigt. Andelen läkemedel i gruppen psykofarmaka som är klassificerade som narkotika har därför minskat. Bruket av narkotika, som omfattar morfin och andra tyngre smärtstillande preparat, är mycket litet. Apoteksframställd narkotika till patienter med mycket svåra cancersmärtor ingår dock inte i denna redovisning. Försäljningsutvecklingen av de narkotikaklassade läke- medlen, vari således lugnande medel och sömnmedel ingår med poten- tiellt beroendeframkallande egenskaper, hade således sin högsta nivå . har en viss ökning ägt rum. Med utgångspunkt från data om försäljningen av lugnande medel och sömnmedel som presenterats går det inte att dra några säkra slutsatser om hur omfattande detta bruk är bland befolkningen i stort. CAN har mot den bakgrunden under en följd av år låtit (1988– 1991) och (1992–1998) genomföra ett antal intervjuundersök- ningar bland ett representativt urval av befolkningen mellan 15–. som intervjuundersökningarna genomförts har an- delen som sagt sig använda lugnande medel och/eller sömnmedel varierat mellan . Majoriteten av dem som använt dessa preparat under de senaste 12 månaderna före kartläggningen har gjort det endast enstaka gånger. Den andel som använder sådana medel regelbundet är mellan av befolkningen. Det innebär att mellan 125 000 och 185 000 personer i har en mycket hög och långvarig konsumtion av sömnmedel och lugnande medel. Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat, vare sig mellan geografiska områden eller mellan olika befolkningsgrupper. Det finns dels regionala skillnader men även skillnader beroende på ålder, kön och socialgrupp. Försäljningsstatistiken ger inte en fullständig bild av konsumtionen. Därför får sådana data kompletteras med konsumtionsvaneundersökningar. över en längre tidsperiod har den andel som använder sömnmedel respektive lugnande medel minskat något , vilket överensstämmer med minskningen i den totala försäljningen av dessa medel. Ett undantag är data för , vilket med stor sannolikhet kan antas bero på att genomförde intervjuerna medan leveransstatistik omfattar den kraftiga försälj- ningsökning som skedde under slutet av . Omräknat i antal per- soner skulle omkring 650 000 svenskar i åldrarna 15–ha använt lugnande medel eller sömnmedel . Motsva- rande antal var ca 820 1988. Andelen kvinnliga brukare av lugnande medel och sömnmedel ligger genomgående högre än andelen manliga brukare enligt befolkningsun- dersökningarna. I regel har närmare dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel . svarade av kvinnorna och av männen att de gjort detta. Därför är också det regelbundna bruket större hos kvinnorna. Att kvinnor använder lugnande medel och sömnmedel i betydligt större utsträckning än vad män gör framgår också av stick- prov från receptstatistiken över försäljning mot recept i antal DDD per 1 000 invånare och dag. Det sker enligt receptstatistiken en kontinuerlig ökning av förskriv- ningarna med stigande ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är störst i åldersgrupperna . Båda könen har den i sär- klass högsta konsumtionen i de äldsta åldersgrupperna. är att psykiska störningar och kroppsliga sjukdomar ökar med stigande ålder, vilket leder till ökad smärta och oro samt till ett förändrat sömnmönster. Bruket av lugnande medel och sömnmedel är också betydligt mer vanligt i den äldre åldersgruppen (50– ) enligt undersökningar. Detta gäller inte minst det dagliga eller så gott som dagliga bruket.47 Försäljningsstatistiken över lugnande medel och sömnmedel uppvisar stora regionala variationer. Den lägsta försäljningen redovisades för med en andel på drygt 42 DDD . Även Söder- manlands, , och län redovisade låga andelar. För riket totalt var motsvarande siffra 59,9 . Ur undersökningar är det svårt att utläsa något mera regelbundet regionalt mönster men användningen av lugnande medel och sömnmedel är emellertid störst i sydväst och avtar i nordöstlig riktning i vårt land. De troligaste förklaringarna till de skillnaderna är faktorer såsom sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet samt traditioner hos förskrivande läkare. Det bör nämnas i detta sammanhang att psykiatriker svarar för en ringa del av förskrivningen. Flera privatpraktiserande läkare har påfallande höga förskrivningstal. Allmänläkare står för den största volymen. Studier i bl.a. , och har visat att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för bensodiazepinanvändningens omfattning. Den är betydligt större bland arbetslösa, förtidspensionerade, högkonsumenter av alkoholdrycker, personer med många sjukdomssymptom, änkor och boende i kommuner med höga tal för sjuklighet, arbetslöshet, suicidbe- nägenhet, nedsatt hälsa och med kortare medellivslängd. En ytterligare illustration av detta förhållande ges av hur det ser ut i , vars låga konsumtion sannolikt återspeglar den låga arbetslösheten och det välfungerande sociala nätverket i den kommunen. Rimligen åter- speglar siffrorna att individer med svåra socioekonomiska förhållanden ofta utvecklar oro, ångest och sömnlöshet. 47 Användningen av lugnande medel och sömnmedel i . En rapport från Nepi. ifrågasättas om bensodiazepinförskrivning lindrar problemen mer än tillfälligt; tvärtom kan problemlösningen försvåras som följd av benso- diazepinernas långsiktiga effekter, omfattande risk för beroende, för- sämrad minnesfunktion och försämrad social funktion. När det slutligen gäller utbildningsnivåns betydelse för läkemedels- beroende har det framkommit att t.ex. lågutbildade och arbetslösa kvinnor och män konsumerar betydligt mera bensodiazepiner. Detta gäller också som framkommit ovan för individer som lever under socioekonomiskt underpriviligierade förhållanden, något som har visat sig vid uppföljningar både i och . Bl.a. på grund av sammanblandningen av definitioner råder det stor oenighet om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende, något som framgått tidigare i denna redovisning. Det finns också få studier som på ett invändningsfritt sätt analyserat situationen. En bidragande orsak är den oenighet som råder såväl inom som utanför psykiatrin om vad som utgör bensodiazepinberoendets kännetecken. Hos en patient som utvecklar ångest och sömnbesvär vid försök att upphöra med medicineringen med bensodiazepiner kan detta tolkas som att ett beroende etablerats, men det kan också tolkas som att de ursprungliga besvären som föranledde förskrivningen återkommer när medicineringen upphör. Såväl engelska som svenska forskare, liksom landstingsbaserade sjukvårdsenheter (t.ex. i ) och privata aktörer, som t.ex. RFHL, KILEN, PROVITA och , hävdar emellertid att bensodiazepinberoende inte endast yttrar sig i återkomst av de ursprungliga symptomen utan att det också tillkommer en mängd nya symptom som tveklöst är tecken på beroende. Om man studerar användningen av bensodiazepiner såsom den redovisas i apotekens försäljnings- och förskrivningsstatistik har det visat sig att av dem som fått bensodiazepiner förskrivna blir långtidskonsumenter. Detta är emellertid inte liktydigt med beroende, men man bör notera att det inte finns några kontrollerade stu- dier som visat klinisk effektivitet av bensodiazepinbehandling som är . Långtidsförskrivning är mot den bakgrunden ej rekommendabel men förekommer trots det ofta. Kvinnor exponeras oftare än män för bensodiazepiner och bensodi- azepinberoende är därför sannolikt vanligare hos kvinnor än hos män. Expositionen ökar framför allt med stigande ålder. Användningen av bensodiazepiner är nära korrelerad med socioekonomisk status – under- privilegierade grupper exponeras oftare än välbärgade och välutbildade individer. Här finns även en samvariation med användningen av kodein. Det finns också en påtaglig regional variation som bara delvis för- av skillnader i åldersfördelning och som knappast kan betingas av motsvarande skillnader i omfattningen av psykiska störningar. , och har betydligt högre förbrukning än invånarna i landsting i norra, mellersta och östra . Variationen är emellertid ännu större mellan kommuner inom samma landsting (t.ex. i ). Eftersom det ännu saknas tillräckliga uppgifter om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende kan man inte beräkna hälso- och sociala konsekvenser och inte heller kostnaderna för den ohälsa som bensodiazepinberoendet orsakar. Det är slutligen oklart i vilken ut- sträckning det finns speciella riskgrupper. Däremot syns risken för beroende som nämnts öka med expositionstidens längd. Särskilt om psykisk ohälsa Om all bensodiazepinförskrivning vore medicinskt rationell skulle de geografiska konsumtionsskillnaderna motsvaras av likartade skillnader i förekomsten av (behandlingskrävande) oro, ångest och sömnstörningar. Jämförelser mellan de olika kommunerna i och mellan de olika distrikten i har visat en nära korrelation mellan konsumtionstalen för antidepressiva läkemedel och konsumtionstalen för bensodiazepiner. Eftersom oro och ångest och depression är besläktade skulle denna korrelation kunna tyda på motsvarande skillnader när det gäller dessa typer av psykisk sjuklighet. Korrelationen kan dock lika gärna återspegla attitydskillnader avse- ende förskrivning av potentiellt beroendeskapande medel; man kan nämligen se en korrelation även mellan bensodiazepin- och kodeinkon- sumtionen. Det är också föga troligt att förekomsten av oro och ångest skulle vara 3½ gånger högre i än i , eller högre i än i . En analys av förskrivningen i har därtill visat att den psykiska sjuk- ligheten i visserligen är hög men den är högre i andra skånska städer trots att dessa har en lägre bensodiazepinkonsumtion. Studier av förekomsten av oro och ångest i olika delar av landet är erforderliga, liksom analyser av på vilka grunder bensodiazepiner skrivs ut. Särskilt om narkotiska analgetika Både kodein och dextropropoxifen (DXP) kan orsaka beroende. En del forskare anser att kodeinet är ett större problem än DXP, medan andra hävdar att DXP är ett minst lika stort problem. Såväl förekomst och utbredning av kodeinberoende och kodeinmissbruk är okända av samma skäl som angivits för bensodiazepinerna och detsamma gäller även för DXP. Det finns också en svart marknad för framför allt kodein, vilket skulle kunna styrka att beroende och missbruk är vanliga med kodein. DXP rekommenderas till patienter med medelsvår till svår smärta och finns det i sju smärtstillande preparat som innehåller DXP. Av dessa är tre – Dexofen, Doloxene och Dolotard – s.k. rena preparat, där DXP är den enda smärtstillande substansen. De övriga fyra – Distalgesic, Dexodon, Doleron och Paraflex comp är s.k. kombi- nationspreparat. DXP-preparaten är de receptbelagda smärtstillande preparat som sålts mest i . låg försälj- ningen på 14,4 DDD per 1 000 invånare . Det motsvarar över en miljon förskrivningar och 37,1 miljoner DDD. Försäljningen motsvarade ett värde av . avlider drygt 90 000 människor och av dessa blir 5 000– 6 000 föremål för rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Andelen personer som avlidit till följd av DXP ökade och DXP är det enskilda preparat som orsakar det ojämförligt högsta antalet dödliga förgiftningar i . Antalet dödliga för- giftningar där DXP orsakade eller bidrog till dödsfallet motsvarade 140– 190 fall . Medelålders män som medicineras med DXP för smärta och som vanemässigt konsumerar alkohol är en riskgrupp när det gäller ofrivillig dödlig förgiftning på grund av den farliga kombinationen av DXP och alkohol. avled 30 män och tio kvinnor på det sättet i . var starkt överrepresenterade som orsak till förgiftning i förhållande till förskrivningsstorlek jämfört med de kombinerade DXP-preparaten. Bland dem som avled av läkemedelsförgiftning var DXP helt domine- rande som dödsorsak hos personer , jämfört med antidep- ressiva läkemedel, sömnmedel och lugnande medel. Utöver förgift- ningsfallen finns det ett antal dödsfall redovisade som olycksfall eller oklara självmord, där DXP tycks spela en avgörande roll.48 Kvinnor exponeras oftare än män för kodein, liksom fallet är med bensodiazepiner. Vad gäller ålder företer kodein emellertid en annan fördelning än såväl dextropropoxifen, bensodiazepiner och de flesta Dödsfall genom bruk och missbruk av värk- tabletter. andra läkemedel; det konsumeras framför allt av yngre och medelålders individer. Konsumtionen är däremot, liksom av bensodiazepinerna, mera omfattande bland de underprivilegierade grupperna, och användningen av kodein och bensodiazepiner samvarierar. Vad gäller geografiska variationer har och framför allt en högre kodeinkonsumtion än andra delar av landet. Det är särskilt anmärkningsvärt eftersom även konsumtionen av DXP är större i än den är på andra håll i landet. Det torde återspegla ett mera utbrett beroende och/eller missbruk. Hälsomässiga och sociala konsekvenser är svåra att beräkna på grund av bristen på data avseende förekomst och utbredning. Liksom för bensodiazepiner torde långtidsexposition medföra en ökad risk för kodeinberoende. Det finns därtill en speciell riskgrupp, nämligen indiv- ider som har en hög enzymatisk kapacitet att omvandla det i sig själv overksamma kodeinet till aktivt morfin. Sannolikt utgör denna riskgrupp 5–av befolkningen. Omvänt har ca 5–en oförmåga att omvandla kodein till morfin. De får därför ingen smärtstillning av kodein. 9.5.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Kunskaperna om vad som styr konsumtionsutveckling och utveckling av missbruk inom det här området är mycket begränsade. Tillgängligheten och graden av tillgänglighet spelar här liksom när det gäller till- gängligheten av andra droger en betydande roll. Det finns därutöver vissa studier som pekar på att vissa specifika faktorer styr bruk och missbruk. Försäljningsstatistiken baseras på såld mängd relaterad till befolk- ningstal. Ett högre respektive ett lägre befolkningstal kan då betyda att ett större respektive ett mindre antal individer exponeras, men det kan även betyda att samma antal individer exponeras men för högre respektive lägre dos och/eller under längre respektive . För att särskilja dessa möjligheter erfordras en genomgång av recept, genom s.k. förskrivningsanalyser. Sådana analyser har givit information om skill- nader avseende dosering men också avseende förskrivningskategorier. Tidigare studier i har understrukit sambandet mellan å ena sidan tillgänglighet (förskrivningsvillighet) och å andra sidan bruk och missbruk av barbiturater och bensodiazepiner. Det visade sig också att vissa privatpraktiserande läkare var särskilt flitiga med att skriva ut sådana mediciner som här avses. Liknande observationer har senare gjorts i , varvid det också har framkommit att en del pri- vatpraktiserande läkare hade en anmärkningsvärd hög förskrivning av bensodiazepiner. av recepten kom från av läkarna i staden. Liksom i övriga delar av landet kom endast en mindre del (i riksgenomsnittet) av bensodiazepin- recepten från en psykiatriker. Den positiva hållningen som många psykiatriker naturligt nog intar till bensodiazepiner baseras alltså på erfarenheter från ett ganska begränsat, selekterat klientel. En ökad dialog mellan psykiatriker och icke-psykiatriker avseende en korrekt grund för indikation och påföl- jande förskrivning är sålunda motiverad. En sådan dialog har bedrivits på och ledde till en minskad bensodiazepinförskrivning, en ökad förskrivning av antidepressiva läkemedel och till färre självmord. Materialet var dock mycket begränsat och resultaten måste tolkas med stor försiktighet. Undersökningarna i tydde vidare på att de patienter som erhöll bensodiazepiner i allmänhet inte fick större doser per dag än vad som var rutin på andra håll men att de oftare erhöll medlen för . Nästan hälften av alla bensodiazepinrecept omfattade möjligheter till utköp på samma receptblankett, vilket kan ge förutsättningar för långtidsbruk av de aktuella preparaten. Det var även en större andel invånare i som fick bensodiazepiner än vad som var fallet i flera andra städer. Liknande förhållanden har påvisats i . Den geografiska variationen blir ännu mer komplicerad när man särskiljer de bensodiazepiner som har indikationen oro-ångest (anxiolytika) från de preparat som har indikationen sömnsvårigheter (hypnotika). I de flesta län och städer används mer hypnotika än anxi- olytika; proportionen varierar i allmänhet omkring 1,5/1 till 2/1. Även i detta sammanhang finns undantag; sålunda är proportionen i 1/1 men mer än 3/1 i . hamnar på sjätte plats avseende användningen av anxiolytika men näst sist vad gäller hypnotika. visar den omvända bilden; man innehar en andraplats i hypnotikatabellen men ligger tvåa från slutet avseende anxiolytika. Det bör mot den här bakgrunden undersökas om dessa drastiska skillnader återspeglar en motsvarande skillnad i före- komsten av oro, ångest och sömnsvårigheter eller om anxiolytika används som hypnotika och omvänt. Härvid bör det också undersökas om skillnaderna mellan och har att göra med variationerna i annan sjuklighet än den psykiska. Ofullständig kunskap och forskningsbehov ·Det finns ett stort behov av studier som visar omfattningen och utbredningen av beroendet och missbruket av de medel som här är aktuella. Dessa studier bör bl.a. belysa följande: ·Förekomst av oro, ångest och sömnsvårigheter i befolkningen bör undersökas i olika delar av landet. ·Det bör undersökas om hur beslutsunderlagen varierar avseende indikationsställande, dosering och doseringstider vid förskrivning av bensodiazepiner. ·Det bör undersökas hur vanligt beroende av bensodiazepiner och funktionellt besläktade medel är och vilka faktorer som gynnar upp- komsten av sådant beroende. ·Det bör undersökas varför kvinnor erhåller bensodiazepiner oftare än män. ·Det bör undersökas i vilken omfattning bensodiazepiner förskrivs på grund av oro, ångest och sömnbesvär som är sekundära till depres- sion. ·Inom varje landsting bör man kartlägga sambanden mellan bensodiazepinförskrivning, patienternas ålders- och könsfördelning, allmän sjuklighet, psykisk hälsa, inklusive förekomsten av depres- sioner och suicid, etnisk bakgrund samt socioekonomiska förhållan- den. ·Även användningen av kodein och dextropropoxifen bör analyseras på samma sätt som för bensodiazepinerna. ·Särskilda informationsinsatser om läkemedelsberoende och dess skador bör vidtas i högkonsumtionsområden. 9.5.3Befintliga mål och strategier har engagerat sig i frågan om läkemedels- bruk respektive läkemedelsmissbruk. Myndigheten har formulerat en tydlig rekommendation (Allmänna råd från 1990:7). Dessa rekommendationer är fortfarande aktuella. Följande riktlinjer gäller i korthet: ·Undvik att skriva ut bensodiazepiner vid de första läkarbesöken. Avvakta effekten av den psykoterapeutiska kontakten. ·Undvik rutinmässig användning av sömnmedel i sluten vård. ·Förbehåll behandlingen åt svåra fall där stöd och rådgivning inte räcker. ·Lägg fast en maximal behandlingstid. Använd medicineringen för att vinna terräng i kampen mot ångest; kombinera med andra åtgärder som fobiträning, avslappning eller sociala insatser. ·Sätt ut medicinen successivt för att minska abstinensbesvär. ·Om långvarig medicinering är ofrånkomlig bör läkaren samråda med en psykiatriker och åtminstone en gång pröva att sätta ut medlet. regionala tillsynsenheter utövar tillsyn och följer upp förskrivningen av de läkemedel som den här framställningen avser. RT-enheter är de organ som i regionerna följer upp förskrivning och användning av läkemedel. Landstingen och deras läkemedelskommittéer arbetar också med uppföljning av frågan och i vissa landsting finns redan speciella arbetsgrupper eller enheter som bearbetar de problem som här redovisats. har även ett ansvar på detta område. Myndigheten svarar för den kliniska prövningen av preparaten och har även uppgiften att följa utvecklingen av eventuella biverkningar av dessa mediciner. Dessutom svarar myndigheten för kontroll, tillsyn och uppföljning av tillverkning och försäljning. De åtgärder som myndigheten kan genomföra för att minska eller motverka risken för missbruk är att narkotikaklassa en medicin, begränsa förskrivningsrätten så att enbart specialister har förskrivningsrätt, receptbelägga större förpackningar samt att återkalla preparat. Det sist nämnda sker främst av tekniska och medicinska skäl där det föreligger en risk för människor. Narkotika- klassning av en medicin gör det svårare för patienterna att skaffa sig medicinen på felaktiga vägar som polis- och tullmyndighet har helt andra möjligheter att ingripa t.ex. vid illegalt innehav. medelsverket arbetar inte bara med restriktioner utan man informerar löpande hälso- och sjukvården om preparaten, deras effekter och riskerna för missbruk. 1.Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narko- tiska analgetika i befolkningen ·En mer restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. ·Ökad information till allmänheten och till läkarna om riskerna med förskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika samt om alternativa behandlingsmetoder. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas Beroende och missbruk av läkemedel finns hos patienter utan annat beroende och som kombinationsmissbruk hos alkohol- och narkotika- missbrukare. Omfattningen av beroendet och missbruket är delvis oklart, bl.a. beroende på att gränsen mellan ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel och missbruk är diffus. Där beroende och missbruk föreligger är det angeläget att detta behandlas. Det är också angeläget att utveckla insatser som mer långsiktigt kan minska beroendet och missbruket i befolkningen och bland sårbara grupper.