sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Hälso- och sjukvårdens roll skall inte nedvärderas, men däremot skall andra sektorers insatser uppvärderas. begreppen hälsa och sjukdom, inte som ytterligheter SOU 1999:137 Bilaga 6 599 utan som två olika dimensioner, medan kommittén när det gäller att möta den negativa hälsoutvecklingen enligt betänkandet återfaller på sjukdomsbegreppet. Det blir därmed mycket oklart vad som menas med hälsa och ohälsa, menar . önskar en bättre fokusering på områden som är lämpade för omedelbara insatser och menar att kommittén bör ta initiativ till och/eller stödja välgjorda vetenskapliga studier snarare än initiera fullskaliga folkhälsoprojekt. Hälsouniversitetet och filosofiska fakulteten vid menar att det finns en oklarhet i betänkandet beträffande definitionerna av folkhälsoarbete. Sjukdomsförebyggande arbete kan enligt ske på såväl individ- som befolkningsnivå och genomföras av både hälso- och sjukvården och inom lokalsamhället. Analogt är inte hälsofrämjande arbete förbehållet lokalsamhället utan kan genomföras också av hälso- och sjukvården. Det är nämligen en arena som kan – och bör! – arbeta hälsofrämjande. Mått på hälsa borde ha presenterats i enlighet med utredningens hälsobegrepp och inte enbart i de allmänna ohälsotermer som levnadsnivåundersökningen kan fånga upp anser . Vidare framhåller att sjukdomskonsekvenser inte enbart, som hos kommittén, är en fråga om funktionsnedsättning och död utan också effekter av egenupplevd hälsa. (KSL) vill veta om det övergripande bättre folkhälsa, dvs. ett renodlat effektivitetsmål, eller Beröm kompletteras ofta med krav på mer uppmärksamhet i fort- sättningen på den svarande instansens eget område. Utöver detta finns det inga större avvikande uppfattningar mellan grupper av remiss- instanser. Synpunkter på kapitel 8 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål I kapitel 8 ville kommittén ha remissinstansernas synpunkter inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål och strategier. Från många håll framhålls vikten av individernas egna aktiva del- tagande i en hälsofrämjande process och att de nationella hälsomålen bör tillämpas på lokal och regional nivå där konkreta åtgärder, baserade på lokala förutsättningar, kan vidtas och visioner omsättas till praktiskt handlande. Det anses viktigt att de nationella strategierna inte upplevs som direktiv för hur arbetet skall bedrivas. Ett folkligt accepterande av och stöd för positiva livsstilsförändringar bör främjas. Som oundvikligt beskrivs att åtgärder mot alkoholkonsumtion och tobaksbruk kan innebära konflikter med människors upplevelse av personlig integritet och eget ansvar. Vidare anges att folkhälsopolitiskt motiverade sam- hällsåtgärder måste få ta tid att genomföra. Någon ifrågasätter om man skall formulera nationella mål överhuvudtaget. Förankringen kanske skulle bli bättre om kommittén redovisade en mall som landsting, kom- muner och myndigheter fick specificera? Många oroar sig över att utpekandet av vissa beteenden eller personliga egenskaper som ohälso- samma (exempelvis invandrarstatus, ensamstående förälder) kan inne- bära en ytterligare stigmatisering som motverkar intentionerna. Kom- mitténs bedömning att det behövs ett vetenskapligt underlag för folkhälsoarbete uppskattas av många. Det anses önskvärt att aktörerna i folkhälsoarbetet stärker samarbetet med universitet och högskolor. Några tillägger att behovet av bättre kunskapsunderlag är betydligt större än vad kommittén antyder. Genomgående uppskattas synsättet från kommittén att ökade kostnader inom en samhällssektor kan anses finansierade genom att en motsvarande minskning av kostnader uppstår i en annan samhällssektor. Som nödvändigt för folkhälsopolitikens trovärdighet på regional och lokal nivå föreslås en samlad beslutskraft i form av en folkhälsominister. Nationella mål som näringslivet kan uppfatta som relevanta och uppfordrande efterfrågas också. Det breda angreppssättet med fokus på många samhällssektorer medför enligt kommittén att det är svårt att lägga fram detaljerade förslag över hela fältet. Att kommittén tills vidare lämnar öppet vilka avgränsningarna kommer att bli, tros kunna medföra svårigheter att få fram uppföljningsbara mål, som motsvarar kravet på samhällsekonomiskt försvarbara folkhälsoinsatser. Det anförs därför att kommittén bör göra avgränsningar i förhållande till uppdraget redan i detta inledande skede och att denna avgränsning diskuteras och motiveras. Det finns de som framhåller att erfarenheter som redan finns av att arbeta med nationella mål och strategier borde ha ägnats en fylligare analys. Det påpekas att vid samtliga tillfällen , som regering och riksdag mer samlat har behandlat folkhälsofrågorna, har betydelsen av att verka för minskade sociala skillnader i hälsa betonats, medan sociala skillnader i hälsa ökat. Det ses som en viktig del av kommitténs uppdrag att utveckla verkningsfulla strategier i enlighet med målen. Vissa remissinstanser anser att stora delar av betänkandet är påtagligt teoretiska medan andra instanser saknar en övergripande, teoretisk diskussion omkring mål- frågor och styrmodeller. SOU 1999:137 Bilaga 6 601 En allmän uppfattning är att målen och strategierna för folkhälso- arbetet inte får bli alltför svävande, otydliga och kortsiktiga. Att mål- diskussionerna utformas med en blandning av hälsomål och processmål ser några som lite oöverskådligt. Det finns en undran om nationella folkhälsomål bara gäller ett flersektoriellt folkhälsoarbete eller skall vara ledstjärnor också för sjukvårdssystemet. Användningen av WHO:s modell för att beskriva hälsa och sjukdomskonsekvenser anses tyda på att kommittén vill använda ett brett hälsobegrepp. Om hela hälso- och sjukvården skall genomsyras av ett befolkningsinriktat och behovs- baserat tänkande, har kommittén en stor uppgift framför sig som kräver en djupare och mer fullständig analys och diskussion. Meningen finns att politiska beslut också måste kunna fattas enbart mot bakgrund av visioner och ideologi. Det frågas också om kommittén anser att huvud- delen av sjukvårdens verksamhet inte har något att göra med nationella folkhälsomål? Förflyttningen av vårdens perspektiv från efterfrågan, ekonomiska mål och serviceeffektivitet till att även omfatta befolkningsbaserade behovsmål bör diskuteras i något forum, anser några. Om inte gör det, vem skall då ta sig an uppgiften? De informationssystem och den statistikförsörjning vi har behöver utvecklas. Folkhälsofrågorna och den regionala epidemiologiska bevakningen, som landstingens samhällsmedicinska verksamhet som regel ansvarar för, berör kommittén bara i förbigående. Det anses viktigt att kommittén bevakar detta område och står fast vid sin breda samhällsekonomiska tolkning och tillämpning av direktiven. En uppfattning som redovisas är att kommittén i sina utgångspunkter alltför mycket listar och anger skyddstal för faktorer som skapar ohälsa. Det är, menar man, ett bakvänt synsätt som på vissa områden gör att vi inte kan skapa oss långsiktiga strategier. Vi tvingas att lappa och laga i det kortsiktiga arbetet i stället. Kommunala synpunkter är att det är viktigt att påvisa orsakskedjor och sambandet mikro-makronivå när hälsomålen formuleras, att folk- hälsostrategierna måste genomsyra alla nivåer i samhället och att de nationella folkhälsomålen bör sättas in i ett helhetsperspektiv. Meningsfull sysselsättning och sociala relationer är två viktiga skydds- faktorer som kommittén kraftigt bör lyfta fram och analysera. Kommittén bör också lägga ner stor kraft på att värdera olika former för mätning av hälsa där även perspektiv som klass och genus vägs in. Eftersom kommittén för in kulturella, sociala och psykologiska faktorer i diskussionen måste dessa kunna vägas in vid mätning av hälsa. Det viktiga sambandet mellan hälsa och miljö bör betonas på ett tydligare sätt. Arbetslivets utformning är viktig i ett hälsoperspektiv; inte att dela upp befolkningen i olika kategorier med insatser per kategori. Bättre förutsättningar, som kortare arbetstid för människorna i arbetslivet och fler sysselsatta, kan frigöra resurser. Mindre tänkande i kategorier – t.ex. pensionärer, arbetslösa, rökare – ger ett vidare perspektiv. påpekas det från flera håll att människor med funktionshinder är en grupp som har kommit i skymundan i betänkandet. Hälsopolitik ses som en väsentlig del av välfärdspolitiken och kom- munerna ser sig själva som de viktigaste aktörerna i den lokala välfärdspolitiken och menar att folkhälsoarbete måste bedrivas i människors närmiljö. Det finns tankar om att många av dem, som är födda senare än måste få en bättre kunskap om hur de tar hand om sig själva för att det skall bli en hållbar situation för framtiden. En erfarenhet är att de unga och de nya svenskarna belastar hälso- och sjukvården med småsaker som de hade kunnat klara själva med lite kunskap/insikt. Det är därför dags att göra en stor satsning på egenvården. Ett lyckosamt folkhälsoarbete kräver att befolkningen tar tag i sina egna liv. Den ojämlika hälsan vill många ska få en stark framtoning både i sociala och medicinska termer. Kriterier och vägledning till hjälp att formulera detaljerade mål utifrån exempelvis jämlikhetsperspektivet efterlyses. Betydelsen av att få upp folkhälsofrågorna på den politiska dag- ordningen anser många bör analyseras. Frågan ställs hur man förankrar folkhälsoarbetet i den ordinarie verksamheten och hur man ökar kunskapsutbytet mellan sektorerna? Ökade insatser inom primärvård och skola sägs kunna ge en rejäl samhällsekonomisk vinst genom sänkta kostnader hos försäkringskassa och socialtjänst men kan inte genomföras på grund av den sektoriserade offentliga verksamheten. Förutsättningarna för att nå positiva effekter i folkhälsoarbetet anses vara mer en fråga om utvecklande av metoder än om tillförande eller frigörande av ekonomiska resurser. En positiv inställning till centrala mål dominerar men det finns också en farhåga att centrala mål kan övergå i konkreta centralistiska direktiv, som slukar resurser och kräver skattehöjningar eller nedskärningar inom andra prioriterade områden. En synpunkt är att centralt folkhälsoarbete, samlat under en huvudman, borde fokusera på de stora hälsoriskerna, som rökning och narkotika- missbruk, och att förebyggande arbete kopplas till verksamheter och sektorer som naturligt kommer i kontakt med människor, t.ex. social- tjänst och skola. Det konstateras på något håll att kommittén valt en traditionell fokusering på ett risk- och sjukdomsperspektiv och att ett modernt folkhälsoarbete måste bestå av både en hälsofrämjande och en sjukdomsförebyggande del, med betoning på den hälsofrämjande delen. Det finns en önskan om att de stora skillnaderna i ohälsa mellan olika sociala grupper skall minskas och att en samhällsutveckling som ger fler möjlighet att göra hälsosamma val skall främjas. Det finns också ett intresse för vidare belysning av vad det betyder för folkhälsan att samhället är organiserat så att människor kan känna delaktighet och har möjlighet att påverka sin livssituation. Synpunkter på kapitel 9 Hälsopolitiska mål och strategier – några exempel som underlag för en idédebatt. De områden som kommittén har valt att lyfta fram som exempel för en idédebatt anses allmänt väl valda och många lovordar kommitténs öppna attityd. Några framhåller dock att först bör vilka hälsomål man sätter i fokus diskuteras och därefter de strategier som är bäst lämpade för att nå dessa mål. Det pekas på risken för att kommitténs lista med viktiga områden (ohälsosam stress, sociala nätverk, tobak och alkohol, droger, mat och fysisk aktivitet, psykisk hälsa, allergier och skador, arbetsplatsen, boendet, hälsopolitiska jämlikhetsstrategier, barn, ungdom och äldre) kommer att ses som ett redan gjort val, trots att kommittén i sin egen bedömning understryker att förslagen inte får uppfattas som att kommittén tagit ställning. Det förekommer också varningar om att ett utpekande av för snäva nationella folkhälsomål kan vara kontra- produktivt, eftersom det kan innebära att aktörernas intresse och resurser omfokuseras från andra viktiga folkhälsofrågor. Det efterlyses från något håll en medveten och tydlig modell och strategi för hur mål väljs ut och prioriteras och hur balansen mellan visionära mål, processmål och hälsomål utvecklas. Livsstilsfaktorerna ses av någon instans som viktigast för folkhälsan. Man menar därför att dessa måste diskuteras i ett vidare livsfilosofiskt sammanhang: vad fyller vi människor våra liv med och vilka möjligheter erbjuds oss? Det framhålls också som viktigt att inte hälso- och sjukvården enbart ser sitt folkhälsoansvar baserat på de medicinska och på de sociala faktorerna utan att det skapas förståelse för att lösningen på problemet beror på hur man kan få de medicinska och sociala faktorerna att samverka. Det finns åsikter om att perspektiv och strategier bör förtydligas så att det blir lättare att få en helhetsbild av de nationella folkhälsomålen. Det framhålls från flera håll att de hälsopolitiska jämlikhetsstrategierna inte skall vara ett eget område utan ingå i samtliga. Som det mest naturliga framhålls att utgå från det friska och lyfta fram de faktorer som påverkar vår hälsa positivt, inte lyfta fram psykisk ohälsa utan tala om psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande och kalla Ohälsosam stress Åtgärdsprogram för att förbättra den psykosociala hälsan Kulturlivet och organisationerna bör kunna bidra med insatser i form av aktiviteter och medmänsklighet. Som tillägg till kommitténs lista på prioriterade områden framhålls miljön, skolan, ohälsoområden som cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, tandhälsan, den sexuella och reproduktiva hälsan, hiv/STD, oönskade graviditeter och de utsatta gr uppernas hälsa. framhålls folkhälsoinsatser för såväl psykiskt som fysiskt funktions- hindrade, ekonomisk stress, läkemedel, narkotika och droger (efterlyses av många), miljö och hälsa, utanförskap – t. ex. invandrares och flyktingars hälsa – och arbetslöshet, som av några kommuner ses som det största folkhälsoproblemet. Hälsoeffekter av arbetstidsförkortning, stadsmiljöns betydelse för hälsan på gott och ont samt jämlikhets- strategier, kvinnors hälsa och integrationsfrågor bör lyftas fram och Under området mat önskas det livsmedelsförsörjningen och dess konsekvenser för miljön och på matallergier. Självmord (den vanligaste dödsorsaken bland män mellan 15–) bör särskilt analyseras. Både den fysiska och den sociala boendemiljön bör beaktas, inte bara den sociala delen. med dessa förslag till nya målområden finns det önskemål om en begränsning av antalet målområden. Synpunkter på Kapitel 10 Vårt fortsatta arbete Förslaget om fortsatt publicering av debattskrifter tas tacksamt emot. De publicerade skrifterna med deras intressanta upplä ggning i form av dialog har varit värdefulla. Det finns önskemål om att nästa betänkande kring preliminära hälsomål ges ut i en kortfattad och mera lättläst utgåva vilket underlättar ett brett remissarbete. Det föreslås också att kommittén skulle ha en hemsida på Internet. Några skulle gärna delta i arbetsseminarier eller liknande med politiker från landsting och kommuner. Det är ett värdefullt sätt att föra dialog mellan kommittén och de huvudmän som har eller kommer att ha störst ansvar för det lokala folkhälsoarbetet. Det finns de som saknar metoder för utvärdering. Dessa bör vara fastställda från början för att resultaten skall bli trovärdiga. Stats- kontoret anser att det fortsatta arbetet bör inriktas på ett mer begränsat antal målområden än de 13 som kommittén lyfter fram. Vidare bör kommittén utforma tydliga nationella mål med tillhörande handlings- planer som läggs fast av riksdag och regering. Länsstyrelser, kommuner och andra aktörer bör ges utrymme att komplettera med regionala/lokala mål och genomförandestrategier. Statskontoret framhåller vidare att kommitténs mål bör kunna tas till utgångspunkt för att se över ansvars- och resursfördelningen inom folkhälsoområdet. Inte minst på regional nivå syns enligt Statskontoret otydligheterna stora och i behov att ut. Det är en allmän uppfattning att utan tydliga beslut på nationell nivå rörande det övergripande målet en god hälsa för alla med särskild betoning på att minska skillnaderna i hälsa saknar det lokala folk- hälsoarbetet legitimitet för prioritering och omfördelning av resurser. Nationella utredningar och initiativ som berör folkhälsofrågorna Det pågår eller har avslutats flera nationella utredningar och andra initiativ med anknytning till folkhälsoområdet. Vissa av dessa utredningar och initiativ har direkt betydelse för folkhälsofrågorna och gäller strategier och insatser på alkohol- och drogområdet, inom nutrition, m.fl. områden. Andra berör områden av indirekt stor betydelse för att påverka folkhälsan som arbetsliv, skola och satsningar för att minska segregation m.m. i storstadsområdena. I bilagan redovisas offentliga utredningar och departements- skrivelser, propositioner, några regeringsuppdrag till m yndigheter och aktuella myndighetsinitiativ m.m. Materialet är avgränsat till ett antal viktiga dokument som har lagts fram . Redovis- ningen sker inom ramen för följande rubriker: övergripande och generella dokument, målgr upper, samhällssektorer och vardagsarenor, riktade insatser samt organisation och styrning. Övergripande och generella dokument WHO:s Hälsa 21 – hälsa för alla Europaregionen av WHO fastställde en Hälsa-för-alla-strategi för regionen med 38 hälsopolitiska mål. antog medlemsländerna i en förnyad strategi, Hälsa 21. Strategin omfattar 21 mål. Se kap. 1. beslutade om en m iljöbalk (SFS 1998:808). Enligt bestämmelserna i skall denna tillämpas så att människors hälsa och miljön skyddas mot skador och olägenheter oavsett om dessa orsakas av föroreningar eller annan påverkan. När det gäller skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet och skydd i övrigt som huvudsakligen gäller arbetsmiljön tillämpas inte bestämmelserna i . Istället tillämpas arbetsmiljölagen ( 1977:1160). Regeringen redovisade i proposition 1997/98:145 förslag till svenska miljömål inom ramen för ett hållbart . har i uppdrag att re dovisa konkreta och uppföljningsbara mål som skall leda till en hållbar samhällsutveckling i enlighet med de principer som fastslogs vid och utmynnade i . Främja hälsa – förebygg sjukdomar. och Svenska Kommunförbundets folkhälso- program redovisade slutrapporten hälsa – förebygg sjukdomar. Rapporten omfattar ett åtgärdsprogram i tolv punkter som riktas till verksamhetsledare inom kommuner och landsting. Punkterna är i förkortat skick följande: Forma samhällets demokratiska strukturer så att alla medborgare känner lust och har möjlighet till makt och inflytande över sin egen vardag och framtid. Se till att den hälsostödjande och förebyggande strategin läggs fast och att den verksamhet du leder genomsyras av ett sådant för- hållningssätt. Formulera mätbara mål för hälsoutvecklingen. Se till att basen i det stödjande och förebyggande förhållningssättet är medverkan från de berörda. Se till att den verksamhet du själv leder är ett föredöme när det gäller att utforma en hälsofrämjande arbetsmiljö. Analysera hur de resurser som finns utnyttjas istället för att diskutera de som saknas. Utgå från nuvarande huvudmannaskapsgränser och diskutera hur samverkan över gränserna kan hanteras så att det bättre gynnar förebyggande arbete. Utveckla ekonomiska drivkrafter som stödjer förebyggande arbete. Prioritera barn och ungdomar. Mödravård, barnavård, barnomsorg, socialtjänst och skola bör gemensamt ägna särskild uppmärksamhet åt barn och ungdomar med begynnande problem. Social kontakt och något att göra är alltid bättre än passiv bidrags- givning – vänd systemen till förmån för aktivt deltagande i samhället. Samverka systematiskt med olika slags frivilligorganisationer och kräv att de arbetar för breddad delaktighet. Ge eldsjälar stöd och lyft fram deras goda exempel. Folkhälsoprogrammets arbete har utöver slutrapporten redovisats i flera underlagsrapporter. Bland olika ämnen har bl.a. behandlats modeller för hälsokonsekvensbedömningar av hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande åtgärder i landsting och kommuner. Samordning av lokalt Agenda 21-arbete m.m. Nationella och (dir. 1998:25 resp. 1999:37) har i uppdrag att samordna det lokala arbetet och att samordna det svenska arbetet med att fullfölja de åtaganden som ryms i Habitatagendan och den svenska nationalrapproten till i om boende, bebyggelse och stads- utveckling. är ett handlingsprogram för det 21:a århundradet som antogs vid om miljö och utveckling (UNCED) i . Programmet syftar till att uppnå en hållbar utveckling genom att undanröja hot mot miljön, utrota fattigdomen, skydda och främja människors hälsa m.m. Kommittén skall lämna en slutrapport . För vägledning av socialpolitiken vid ingången har regeringen (dir. 1999:7) gett en grupp forskare i uppdrag att samman- ställa den kunskap som finns och identifiera de områden där behovet av ökad kunskap kring välfärdsutvecklingen är angeläget. är det särskilt viktigt att beskriva välfärdsutvecklingen för kvinnor och män, för olika socioekonomiska gr upper och ur ett livscykelperspektiv. Barns situation skall belysas och särskild uppmärksamhet bör ägnas åt Kommittén skall lämna en slutredovisning . Av propositionen om vissa forskningsfrågor (prop.1998/99:94) framgår vilka uppgifter staten avses ha inom forskningsområdet. Enligt förslagen skall staten ha ett särskilt ansvar för att garantera forskningens frihet samt för grundforskning och forskarutbildning. Vidare skall de statliga resurserna för grundforskning och forskarutbildning öka, i synnerhet vad gäller teknik och naturvetenskap. Högskolelagens bestämmelse om att universitet och högskolor skall samverka med det omgivande samhället skall enligt propositionen ligga fast. Propositionens förslag har i allt väsentligt antagits av . redovisade en analys av sjukdomsbördan i olika delar av världen. Analysen har följts upp i ett antal länder, bl.a. . En första kalkyl av sjukdomsbördan i i termer av DALY:s har redovisats av forskare vid i samarbete med och (FHI 1998:50). Kalkylen redovisas mer utförligt i kapitel 1. Strategi för att förverkliga om barns rättigheter i I proposition 1997/98:182 beskrivs en strategi för det fortsatta arbetet med att förverkliga i . I denna strategi ingår bl.a. att skall vara ett aktivt instrument och genomsyra allt statligt beslutsfattande som rör barn. beslutade i enlighet med propositionens förslag . Mot bakgrund av propositionen och beslut har Social- styrelsen haft i uppdrag att utveckla metoder i syfte att förverkliga om barns rättigheter i . förallt varit att förstärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården. I uppdraget har även ingått en översyn av u ngdomsmottagningarnas förebyggande verksamhet, särskilt stödet till unga män. Uppdraget avses att redovisas till regeringen . Svensk ungdomspolitik – inför en bedömning inom redovisade underlag om ungas hälsa i sin . Trots den generellt mycket goda hälsoutvecklingen i finns enligt rapporten indikatorer på att utvecklingen har stagnerat eller varit mindre gynnsam på vissa områden och för vissa grupper. Uppmärksamhet har riktats mot den psykiska hälsan bland unga och mot hälsans alltmer sociala snedfördelning såväl i befolkningen totalt som bland unga. En mindre uppmärksammad utveckling är att åldersskillnaderna i hälsa har minskat och tenderar att minska ytterligare. Detta beror främst på att de äldres hälsa har förbättrats medan det i de yngre åldersgr upperna har inträtt försämringar i den psykiska hälsan. I takt med den ökande arbetslösheten och den ekonomiska lågkonjunkturen verkar ungdomars psykosociala hälsa ha försämrats. Ungas hälsoutveckling sätts också i samband med de besparingskrav som har rått både inom stat och kommun första hälft. En del av kommunernas besparingar har drabbat elevvården.