sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — sjukgymnast som avsåg att bedriva verksamhet mot ersättning enligt lagarna och vissa av regeringen beslutade taxebestämmelser skulle, med hänsyn till landstingens i HSL ålagda planeringsansvar för vården, anmäla sin avsikt att bedriva verksamhet med offentlig finansiering verksamheten påbörjades. En liknande anmälningsskyl- dighet fanns om en läkare eller sjukgymnast avsåg att upphöra med eller flytta sin verksamhet. Lagarna gällde inte läkare eller sjukgymnast som gav vård enligt vårdavtal med . I dessa fall skulle de villkor som parterna träffat överenskommelse om enligt avtalet i stället gälla. Inte heller gällde LOL för läkare i privat verksamhet som var verk- samma enligt husläkarlagen. I samband med behandling av propositionen anförde socialdemokraterna i fråga om specialistläkarnas och sjukgymnasternas möjligheter att fritt etablera sig med offentlig finansiering att "fri etablering för läkare och annan vårdpersonal gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig" (bet. 1993/94:SoU20 mom. 8, reservation 7). Relativt omgående riktades kritik mot husläkarlagen bl.a. därför att man ansåg att lagen inte behandlade primärvården i dess helhet utan var allt för läkarinriktad. gav regeringen till känna (bet 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att HL borde upphävas och att regeringen skulle återkomma till med förslag på hur en avveckling av lagen borde genomföras. "Det viktiga är att garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare." 1994/95:109 om vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. förklarade regeringen sin avsikt att senare återkomma till med förslag om husläkarlagens upphörande. Regeringen uttalade att avsikten var att sjukvårdshuvudmännen skulle kunna ges möjlighet att organisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt. I propositionen uttalade regeringen även att det, trots att de nya ersättningsreglerna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster varit i kraft , fanns oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna som den fria etableringsrätten kunde medföra. Inte heller fanns det, enligt regeringens uppfattning, reella mö jligheter för sjukvårdshuvudmännen att fullgöra sitt fastlagda planeringsansvar. I propositionen lades därför fram förslag 68 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården till lagar om ändringar i HL, LOL och LOS. Förslagen innebar att den yrkesutövare som avsåg att etablera sig med offentlig finansiering endast kunde göra detta under förutsättning att samverkansavtal eller vårdavtal träffats med sjukvårdshuvudmannen. biföll regeringens i propositionen framlagda förslag, till följd att den fria etableringsrätten med offentlig finansiering upphörde för de privata vårdgivarna . 1994/95:195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. lades, som utlovats, förslag om att husläkarlagen skulle upphöra att gälla vid utgången av . Vidare föreslogs vissa förändringar i HSL bl.a. i syfte att stärka patientens ställning. Därutöver föreslogs ändringar i LOL och LOS som gav landsting och kommuner ytterligare möjligheter att begränsa sina kostnader för den privat bedrivna offentligt finansierade vården. ställde sig, i sitt av bifallna betänkande 1994/95:SoU 24, bakom övervägande delen av de i propositionen föreslagna förändringarna. 3.5Nu gällande ersättningsregler för privat- praktiserande vårdgivare med offentlig finansiering ligger finansieringsansvaret för såväl den offentliga hälso- och sjukvården som merparten av den privata bedrivna offentligt finansie- rade hälso- och sjukvården på landstingen och i viss mindre utsträckning på kommunerna. Det samlade kostnadsansvaret innebär enligt rege- ringens uppfattning att planeringen av hälso- och sjukvården underlättas och ger bättre förutsättningar för kostnadskontroll (prop. 1996/97:123, sid. 19). I propositionen uttalade regeringen att den ser positivt på ett varierat vårdutbud med olika driftformer och att regeringen för att förbättra sam- verkan mellan olika vårdformer har verkat för att lokala samarbetsorgan inrättats inom varje landsting. Vidare anförde regeringen. "Ett integrerat hälso- och sjukvårdssystem som det svenska, med landstingen både som finansiärer och producenter av vård, har många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader" (sid. 19). SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 69 För att som vårdgivare komma i åtnjutande av rätten till offentlig finansiering krävs att vårdgivaren antingen har ett vårdavtal eller ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Sjukvårdshuvudmannen kan vägra att teckna avtal med en privat vårdgivare och således hindra denne från att vara verksam med offentlig finansiering. Regeringen har uttalat att den anser att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna bör regleras i avtal, i första hand vårdavtal. Detta för att stärka samarbetet och samverkan mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna (prop. 1996/97:123 sid. 23). Med vårdavtal avses i detta betänkande sådana avtal som lands- ting/kommuner ingår med enskilda/privata vårdgivare (en fysisk person, en stiftelse eller annan juridisk person) och där parterna fritt och oberoende av föreskrifter i lag träffar avtal om att vårdgivaren skall vara verksam med offentlig finansiering. Detta betyder således att ett vård- avtal kan ingås med en enskild privatpraktiserande vårdgivare, t.ex. en läkare, en sjukgymnast, en sjuksköterska etc. I bland ingås avtalen personligen med vårdgivaren och i bland anges vårdgivarens bolag som avtalspart. Ett vårdavtal kan även ingås för att t.ex. ett sjukhus eller sjukhem skall drivas i privat regi med offentlig finansiering. I detta fall tecknas oftast avtalet inte med den fysiske vårdgivaren, utan med det bolag eller den stiftelse etc. som avser att driva verksamheten. Bolaget/stiftelsen blir i det aktuella fallet att betrakta som vårdgivare. Bolaget/stiftelsen har i sin tur att träffa avtal med de enskilda vårdgivarna, i regel genom anställning. Ett vårdavtal bör enligt regeringen (prop. 1996/97:123 sid. 23) bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering samt ersättning till vårdgivaren. Parterna bör i vårdavtalet även kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig. I vårdavtalen bör även, enligt regeringens uppfattning, kunna regleras samverkan vad gäller jourorganisation m.m. samt eventuellt den privata vårdgivarens möjligheter att få tillgång till lokaler och utrustning inom den offentliga vården, allt för ett effektivare resursutnyttjande. Enligt regeringens uppfattning bör, i syfte att ge den privata vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera patienten en god kontinuitet, vissa grundläggande förutsättningar kunna regleras långsiktigt i avtalet, medan andra delar av avtalet kan ha mer kortsiktigt innehåll. 70 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården Sjukvårdshuvudmannen kan naturligtvis träffa vårdavtal med andra vårdgivare än specialistläkare och sjukgymnaster. Delegationen för sam- verkan mellan offentlig och privat vård har i sitt slutbetänkande spelregler (SOU 1997:179) påtalat vikten av att även andra vårdgrupper ges möjlighet att bedriva verksamhet med offentlig finansiering i privat regi. För att underlätta privat etablering för olika vårdgivare har delegationen föreslagit att en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m. skall införas. Delegationens förslag redovisas i avsnitt 6.2. Även samverkansavtal är, som tidigare nämnts, en möjlighet för vissa specialistläkare och sjukgymnaster att vara verksamma mot offentlig finansiering. Ett samverkansavtal innebär att den private vårdgivaren kommer överens med om att bedriva verksamhet med ersätt- ning enligt nationellt fastlagda bestämmelser. Ersättning enligt LOL och LOS utgår för läkare respektive sjukgymnast som har samverkansavtal med rörande sin verksamhet eller till vissa läkare och sjuk- gymnaster som omfattas av särskilda övergångsbestämmelser. Med samverkansavtal avses i detta betänkande avtal som ett lands- ting träffar med en enskild privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast där avtalets innehåll och de beslutande ersättningsformerna bestäms av LOL och LOS samt förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (FOL) och förordningen (1994:1120) om ersättning för sju kgymnastik (FOS). För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Ersättning lämnas enbart till vårdgivare som bedriver privat läkarmot- tagning respektive sjukgymnastikverksamhet på heltid och som inte är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning lämnas inte heller till en vårdgivare som vid vårdtillfället fyllt om inte medger något annat. I lagarna anges att vårdgivarna har rätt till ersättning utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enklare undersökningar och behand- lingar, normalarvode som baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten respektive sjukgymnastikverk- samheten och särskilt arvode för åtgärder som är särskilt tids- och kost- SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 71 nadskrävande (se 16 § i de båda lagarna). Därutöver finns s.k. ersätt- ningstak för vårdgivarna. Ersättningstaken anger hur mycket vårdersätt- ning som utbetalas till en vårdgivare under ett kalenderår och motsvarar en full årsarbetstid. Om en vårdgivare eller vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår erhållit läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning med ett belopp som motsvarar ersättning för en full årsarbetstid lämnas därefter ersättning med reducerat belopp upp till nästa tak som ytterligare motsvarar en halv årsarbetstid. När även detta tak har uppnåtts kan vårdgivaren enbart ge vård mot patientavgifter. Detta framgår av 17 § i de båda lagarna. Patientavgiften får enligt 23 § första stycket LOL och 22 § första stycket LOS tas ut med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande vård inom . Till de båda ersättningslagarna finns verkställighetsföreskrifter i form av förordningar. När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna sker i huvudsak förhandlingar mellan parterna (respektive och ). Ett gemensamt underlag från parterna lämnas sedan till regeringen . Utifrån parternas överenskommelse beslutar därefter regeringen i förordningarna om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar avseende den privata vården ledde till att rege- ringen ånyo t illkallade en särskild utredare som fick i uppdrag att analysera kostnadsökningarna och beskriva konsekvenserna av gällande regler. Betänkandet Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer - En översyn av de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster (1996:91) redovisades därefter till regeringen . Betänkandet behandlades i prop. 1996/97:123. I propositionen föreslogs bl.a. vissa förtydliganden och ändringar i lagarna. Av ovan nämnda proposition framgår att regeringen ser vårdavtal som den bästa regleringsformen mellan landsting och den privata vårdgivaren. Emellertid uttalade regeringen i propositionen att möjligheten att verka som privatpraktiserande vårdgivare under det statligt reglerade ersättningssystemet bör finnas kvar. Taxorna har enligt regeringen framförallt betydelse för de vårdgivare som är verksamma enligt dessa. De kan även vara av betydelse för de landsting som har en relativt liten andel privata vårdgivare och som därmed ännu inte har tillräcklig erfarenhet av att teckna vårdavtal. är det enligt uttalande i propositionen (sid. 24) förhoppningen ifrån regeringens sida att den statliga regleringen av ersättningarna till privata vårdgivare blir överflödiga och att ersättningsformer och nivåer i stället regleras i vårdavtal mellan landstingen och de privata vårdgivarna. 72 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 3.6Kundvalssystem med enskilda utförare (checksystem) Ett fåtal av landets kommuner tillämpar ett kundvalssystem med privata utförare eller olika former av kundvalssystem med check. Detta gäller främst och kommuner. Ett sådant kundvalssystem innebär att kommunen inbjuder privata utförare att på lika villkor konkurrera med kommunens egenregiverksamhet. Detta sker genom att kommunen prövar privata utförares lämplighet utifrån fastställda kriterier. De privata utförare som bedöms lämpliga erhåller auktorisation av kom- munen och jämställs med den verksamhet som bedrivs inom kommunens egna regi. Ett kundvalssystem innebär i praktiken att det föreligger ett uppdragsförhållande där kommunen är huvudman för verksamheten. har bl.a. i skriften Konkurrens för fortsatt välfärd förordat ett kundvalssystem. Kundvalssystemet eller checksystemet tillämpas bl.a. inom hemtjänst och äldreomsorg. Systemet fungerar så att de kunder som har rätt till en viss omsorg eller tjänst får en check från kommunen som representerar en viss köpkraft, exempelvis rätt till ett visst antal timmars hemtjänst . Kunderna har möjlighet att utifrån en av kommunen fastställd lista med auktoriserade utförare, fritt välja mellan kommunala eller privata utförare. Är kunden inte nöjd med kvaliteten på den erhållna tjänsten står det honom eller henne fritt att välja en annan auktoriserad utförare. Kunden lämnar checken som betalning till utföraren, som i sin tur löser in denna hos kommunen och får då ersättning för varje check med det belopp som kommunen fastställt. De kommuner som tillämpar systemet anser att man tillskapat ett marknadsbaserat resursfördelningssystem med permanent konkurrens mellan de olika utförarna. har kunden stor valfrihet att välja vem som skall utföra tjänsten. har under sina sammanträden diskuterat att föreslå regeringen att införa regler om ett kundvalssystem som en form av förenklad upphandling av B-tjänster och då främst inom vård, skola och omsorg samt fritids- och idrottsverksamhet. Detta skulle enligt kommittén förutsätta klara regler för auktorisation och garantier för konkurrensneutralitet mellan olika anordnare/utförare. SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 73 har under sina diskussioner ansett att det är viktigt för såväl utförare som kunder att systemet är konkurrensneutralt. Detta innebär att de totala insatser som görs från kommunen ifråga om finansiering, infrastruktur, rutiner och service inom ett visst område inte skall vara beroende av vem som är ansvarig för den operativa driften av verksamheten, i vilken juridisk form eller i vilken kommundel verksamhet bedrivs om det inte finns sakliga skäl för det. Kommittén kommer eventuellt att lämna förslag om ett kundvals- system med enskilda utförare i sitt slutbetänkande. kommun har drygt 70 000 invånare. Kommunen präglas av en långtgående decentralisering. Kommunen har inte arbetat så mycket med anbudskonkurrens utan har i stället koncentrerat sig på kundval via ett checksystem inom skola, barnomsorg och hemtjänst. Detta betyder att tjänster inom dessa områden har prissatts. Det för enligt kommunled- ningen i sin tur med sig att kommuninvånare som köper tjänster inom något eller några av dessa områden också kan påverka inte bara vad de köper utan också av vem och i vilken omfattning. Politiker i kommunen har i enkätsvar till bl.a. anfört att infördes inom kommunen hemtjänstcheckar som innebär att användarna fritt kan välja privat eller vårdgivare. kom även checkar för ledsagning, för avlastning och hjälp i hemmet. Kommunen fattar biståndsbeslutet och beviljar därmed den enskilde exempelvis rätt till hemtjänst. Kunden väljer själv vem som skall utföra tjänsten. Checken som kunden erhåller har en köpkraft som motsvarar kommunens självkostnad för den beviljade hjäl- pen. Kommunstyrelsen godkänner (auktoriserar) de privata vårdgivarna som skall uppfylla vissa kriterier. Kommunen tecknar inget avtal med de privata vårdgivarna, vilket alltså skiljer systemet från entreprenadfor- men. Vårdgivaren får inte kräva eller acceptera betalning utöver checken för de tjänster som checken avser. Kunden betalar en avgift till vård- givaren enligt en hemtjänsttaxa som kommunen fastställt. 74 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården har cirka 60 000 invånare. Den tidigare beställar- utförarorganisationen har ersatts med en mer traditionell organisa- tion. Varje verksamhet lyder således under en särskild facknämnd. Det finns ingen sammanhållen produktionsorganisation. Beställarkompeten- sen finns dock samlat inom kommunledningskontoret. All äldreomsorg inom kommunen med undantag från två äldreboenden är upphandlad i konkurrens. av platserna inom särskilda boendeformer drivs av privata entreprenörer. Inom , där kommunen tillämpar ett kundvalssystem med check, svarar privata utförare för av de utförda timmarna. är fem företag godkända av kommunen, varav endast fyra är aktiva när det gäller att erbjuda kundval. Det finns även ramavtal med privata vårdgivare, vilket innebär att kommunen köper enstaka platser. har kommunen köpt totalt mellan 50-75 platser omfattande både äldreomsorg inom särskilda boendeformer, habilitering och psykiatri. 3.7Stiftelsers och ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksamhet En del sjukhem, sjukhus och andra vårdinrättningar drivs av stiftelser och ideella organisationer. Dessa vårdinrättningar har ofta en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården och driver vanligtvis sin verksamhet efter vårdavtal med landstingen och/eller kommunen. Enligt direktiv skall utredningen analysera tillämpningen av när privata sjukhus och sjukhem drivs utan vinstmotiv av stiftelser och ideella organisationer. Utredningen har för att få vetskap om dessa organisationers inställning till upphandlingsförfarandet varit i kontakt med företrädare för , och diakonisällskap. Nedan följer en kortfattad beskrivning av dessa ideella organisa- tioners hälso- och sjukvårdsverksamhet. SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 75 3.7.2Röda Korsets sjukhus i Röda Korsets sjukhus i är ett rehabiliteringssjukhus. Vid sjukhuset behandlas och rehabiliteras patienter som arm- och benampu- terats, höftledsopererats eller genomgått andra ortoped-, kärl- och neuro- kirurgiska ingrepp, är överviktiga, har benskörhet, reumatiska sjuk- domar, smärta eller lymfödem. Sjukhuset samarbetar med sjukhusen inom . har sjukhuset haft avtal med . slöts tre- till femårsavtal. är avtalen ettåriga och utan garantier för att de olika sjukvårdsområdena köper det antal vårddagar som de beställt. Sjukhuset drivs utan vinstsyfte och ägs av met. Sjukhuset skall bedriva rehabilitering med utgångspunkt dels i de lagar och avtal som reglerar hälso- och sjukvården, dels i Röda Korsets humanitära grundprinciper. Behandlingen skall baseras utifrån en hel- hetssyn på patientens behov och önskemål samt ge patienterna ett liv som är om möjligt fritt från smärta, medicin samt beroendeställning av andra människor. Sjukhuset skall även bedriva forskning och kvalitets- utveckling på sådant sätt att de olika funktionerna och personalen vid sjukhuset med hjälp av ny teknik och nya metoder för test, behandling och utvärdering, kan utveckla och förbättra sin yrkeskompetens och därmed höja kvaliteten på vård och behandling. Genom samarbete med Röda Korset centralt, på distriktsnivå samt med Röda Korsets övriga institutioner skall Röda Korsets humanitära grundprinciper på olika sätt förstärkas i verksamheten. är ett sjukhus och ett sjukhem för vuxna personer med obotlig eller långvarig kroppssjukdom. Verksamheten påbörjades och är första vårdinrättning för obotligt eller lå ngvarigt kroppssjuka. har vårdavtal med såväl läns landsting som med och omgivande kranskommuner. drivs utan vinstmotiv av en stiftelse. Stiftelse- förordnande anger vilka vårdkategorier som skall tas om hand. Patienten skall erbjudas vård i hemlik miljö. Patienten skall erbjudas såväl rehabilitering, lindring som boende. erbjuder vård i livet slutskede och rehabilitering av kroniskt sjuka. Därutöver samarbetar med högskolan och innehar även en professur i geriatrik. 76 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården Stiftelsens fondavkastning bidrar till finansieringen av vårdkostna- derna. Detta bidrag uppgick av kostna- derna för vården. är en ideell förening som bedrivit verksamhet . Före- ningen har haft formaliserat samarbete med först stad och därefter inom på såväl sjuk- vårdens som äldrevårdens område. Föreningen skall enligt sina stadgar, utan vinstintresse, bedriva sjukvård, socialt arbete, utbildning och forsk- ning. Föreningen har ideologisk anknytning till . Hälso- och sjukvårdsverksamheten drivs inom ramen för . Erstas sjukvård, äldrevård och utbildning finansieras till genom avtal med (sjukvården), länets kom- muner (äldrevården), staten (utbildningen) samt (utbild- ning och uppdrag). Resterande täcks av gåvor, bidrag, medlemsavgifter samt avkastning på eget kapital. har en årlig omsättning på . bedriver följande verksamheter: somatisk korttidsvård inom området mag-tarmsjukdomar. Sjukhusets mag-tarmcentrum svarar för av lands- tings sjukvård inom detta vårdområde och utför cirka 3 000 operationer och 3500 patientbesök. vård i livets slutskede, psykiatri inom såväl öppen som sluten vård med inriktning på att vårda vårdare, neurologi vad avser såväl eftervård som rehabilitering och hjärt- och cancerrehabilitering. Denna verksamhet har utvecklats i samarbete med akutsjukhusen i , främst , vad gäller eftervård av hjärtopererade patienter. Därutöver driver föreningen äldrevård som omfattar drygt 250 boendeplatser på sjukhem, ålderdomshem, gruppboende, korttids- boende och dagverksamhet. SOU 1999:149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 77 Utredningen skall enligt sina tilläggsdirektiv analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera. Det finns ett antal situationer när en sjukvårdshuvudman använder sig av annan personal än sin egen för att utföra de tjänster som sjuk- vårdshuvudmannen har en lagstadgad skyldighet att ombesörja. Det finns därvid bl.a. möjligheten att sjukvårdshuvudmannen använder sig av ett uthyrningsföretag för att täcka ett kortsiktigt personalbehov. Sjuk- vårdshuvudmannen kan även lägga ut verksamheten på entreprenad. Entreprenören kan ha personal anställd och även få ta över personal om bestämmelserna om övergång av verksamheten blir tillämpliga. Det kan också vara fråga om avknoppningar när man låter f.d. anställda starta och driva verksamhet som de tidigare utfört som anställda. Frågan om vem som faller in under arbetstagarbegreppet kan ha stor betydelse både när arbetstagare hos eller kommunen startar eget och när entreprenörer anlitas.