sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — från vår utgångspunkt är det i första hand pensionärer med låga inkomster som bör få en förbättrad situation. Bland dessa finns äldre med mycket låga pensioner eller inga pensioner alls samt äldre som trots pensionsinkomster är fattiga genom att de har stora utgifter för tjänster. I avsnitt 11.3.1 redovisar vi att 130 000 pensionärer hade en inkomst som var lägre än socialbidragsnormen efter skatt och betalda boendekostnader. Av rapporten för mig, bättre för oss (Ds 1999:5) som vi refererar till i samma avsnitt framgår att äldre personer som hade hemtjänst hade en lägre inkomststandard () av övriga pensionärers standard redan innan hemtjänstavgiften var betald. Då avgiften hade dragits ifrån inkomsten minskade denna andel med . Vad som inte framgår av rapporten men som naturligtvis är viktigt är att äldre människor i allmänhet är konsumenter av flera olika typer av tjänster – sjukvård, tandvård, läkemedel, hemtjänst, resor etc. – och att den sammantagna ekonomiska effekten av detta kan vara ytterst påfrestande för den enskilde. Denna problematik menar vi bör uppmärksammas i ett både ekonomiskt och hälsomässigt perspektiv. Att flertalet av de nämnda tjänsterna är direkt viktiga för hälsan är ett extra skäl till en belysning av problematiken. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva skall förbättras Sociala aktiviteter, social gemenskap och socialt stöd har stor inverkan på äldres hälsa. Ett bra socialt nätverk är viktigt inte minst när man lämnar sin arbetsplats och blir pensionär, när livspartnern dör, när man blir sjuk eller behöver ökat socialt stöd på grund av tilltagande ålder. Sociala aktiviteter har vanligen sin utgångspunkt i de verksamheter och miljöer där man har en förankring samt i släktskap, kamratskap eller intressen. Ett sätt att förbättra förutsättningarna för social aktivitet och gemenskap bland äldre är genom organisationslivet. Vi föreslår att organisationslivets hälsofrämjande aktiviteter bör öka. För att förbättra äldre personers möjligheter till social gemenskap och hälsofrämjande aktivitet genom organisationslivet behövs både ett förstärkt allmänt stöd till organisationer som engagerar sig i sådana aktiviteter, och ett särskilt stöd för utveckling av förenings- och organi- sationslivet i äldres boende och närmiljöer. Tanken när det gäller ett förstärkt allmänt stöd är att organisationer som utvecklar aktiviteter och social gemenskap med syfte att främja äldre människors hälsa bör ges ett ekonomiskt och verksamhetsmässigt stöd för detta. anslutande miljöer är en betydelsefull arena och utgångspunkt för alla människor i deras vardagsliv, men i synnerhet för äldre personer som är mer stationära i bostadsområdet än de som är yrkesverksamma. Ett förenings- och organisationsliv som medverkar till att utveckla sociala nätverk i boendet och därmed möjligheter till social samvaro och ömsesidig hjälp bland bostadsområdets medlemmar är synnerligen angeläget och bör stödjas ekonomiskt och verksamhetsmässigt med särskilda medel. Samverkan framhålls som särskilt viktig när det gäller utveckling av hälsofrämjande boende- och närmiljöer för äldre. Utöver organisationer, landsting och kommuner bör samverkan i detta sam- manhang även handla om de bostadsföretag som förvaltar bostäderna där de äldre bor. När det gäller organisationssidan bör vidare uppmärk- sammas de möjligheter till samverkan som finns mellan olika organisa- tioner, inkl. invandrarorganisationer. Andelen personer som är som får service och omvårdnad i eget boende har minskat kraftigt och är nu ungefär lika stor som andelen som har omvård- nadsinsatser i särskilt äldreboende. Förändringen innebär bl.a. att färre än får hemtjänst och att allt färre förebyggande inslag ges i till dem som har hemtjänst. I en underlagsrapport till om Ädeluppdraget, redogör en forskargrupp i för drivkrafter bakom omstruktureringen av hem- tjänsten –97. I en kommentar till underlagsrapportens resultat framhåller att neddragning av s.k. serviceinsatser knappast är motiverade utifrån kortsiktiga ekonomiska överväganden. framhåller vidare att en betydande del av förklaringen till sänkta vårdkostnader och uppskjutna vårdbehov i i samband med uppsökande verksamhet bland äldre kanske ligger i att även begränsade hemhjälpsinsatser har en förebyggande effekt.43 Med tanke på att mindre hjälpinsatser av servicekaraktär kan ha viktiga förebyggande aspekter och att en neddragning av sådana insatser förmodligen inte innebär kostnadsbesparingar i ett kommunalt pers- pektiv,och enligt vår uppfattning sannolikt än mindre i ett samhälleligt sammanhang, vill vi betona att kommunernas ansvar enligt social- tjänstlagen för serviceinsatser till äldre bör förbättras där en nedrustning har skett. Vad som behöver lyftas fram är att enkla serviceinsatser kan ha en hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande potential som man inte har uppmärksammat i tillräcklig utsträckning. Dessutom kan enkla serviceinsatser försvaras ekonomiskt, vilket har noterats ovan. Vi föreslår därför att förebyggande servicetjänster bör öka. 43 (1998), Äldreuppdraget. Årsrapport , följer upp och utvärderar 1998:9. Ett ökat ansvar för kommunerna för servicetjänster innebär inte att utförandet måste ske i regi. Vi menar tvärtom att det är positivt om dessa tjänster kan utföras genom frivilliga insatser. De kan utvecklas till medborgaråtaganden som i sig kan vara förebyggande genom att öka förutsättningarna för positiva sociala relationer och socialt stöd. växer s.k. frivilligcentraler i mycket snabbt. Det finns närmare 100 sådana sammanslutningar där aktiviteten i sig är viktigare än organisationstillhörigheten eller medlemskapet. står de dock för en liten andel av de sociala serviceinsatserna. Erfarenheter från utvecklingen av frivilligcentraler i de skandinaviska länderna visar att framgången för dessa är beroende på om ett visst stöd ges från kommunerna så att det kan etableras en sam- ordnande funktion som står för kontinuitet och vidareutveckling av verksamheten. Kommitténs arbetsgrupp om äldre föreslog i sin rapport att personer som är eller äldre bör erbjudas möjlighet att få årliga besök i hemmet av medicinskt och socialt utbildad personal för hälso- samtal, för erbjudande av hälsoundersökning och för information om aktiviteter och stödmöjligheter som främjar hälsa och förebygger sjuk- domar. I den uppsökande verksamheten bör landsting och kommuner samverka enligt arbetsgruppen. Skälen för gruppens förslag är positiva erfarenheter av sådan verksamhet i (se ovan) och att motsvar- ande hälsovinster bland äldre bör kunna uppnås i om åtagandet görs obligatoriskt. Vi anser att en verksamhet med föreslagen inriktning är önskvärd och viktig från hälsosynpunkt. Vi föreslår därför att en uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan etableras i någon form. har anslagit initiativmedel för ett försök med uppsökande verksamhet bland äldre –2001 (prop. 1998/99:1, bet. 1998/99:SoU1, rskr. 1998/99:104). Den exakta utformningen och ev. lagregleringen av en sådan verksamhet blir därmed en fråga för regeringen och att besluta om . Förutsättningarna för fysisk aktivitet och bra mathållning bland äldre skall förbättras Äldres intresse för motionsaktiviteter kan påverkas positivt och med goda resultat. Ett sätt är att informera äldre om innebörden av det nor- mala åldrandet och om olika livsstilsfaktorer liksom vikten av fysisk aktivitet. Till informationen kan kopplas ett erbjudande om deltagande i gruppaktiviteter såsom promenader, gymnastik och bassängträning. har i samband med de s.k. H 70-studierna sådana erbjudanden inneburit startandet av bl.a. ett stort antal promenadgrupper.44 En annan åtgärd för att öka förutsättningarna för äldre att öka sin fysiska aktivitet är att förbättra infrastrukturen för sådan aktivitet. Lämpliga åtgärder är t.ex. att kommunerna regelbundet ser över sina gångstråk, trottoar-, och parkmiljöer. Miljöerna skall vara säkra både när det gäller beläggningen och eventuell fordonstrafik. Vidare är det viktigt att miljöerna inbjuder positivt till promenader, jogging, boule- spel m.m. och att det finns bänkar utsatta vid promenadvägar med jämna mellanrum och inom lagom avstånd så att äldre personer kan sätta sig och vila vid promenader m.m. Många äldre och då främst kvinnor är rädda för att bli antastade eller överfallna under fritidsutövande. De har behov av att finnas i en trygg och säker miljö. Också i det avseendet kan anknytning till organisationer spela en stor roll för att aktivering skall komma till stånd. Även detta bör uppmärksammas vid anslagsgivning till organisationer. Alla äldre bör ha tillgång till naturkontakt. Situationen för äldre per- soner som har omvårdnad och vård i särskilda boendeformer bör upp- märksammas särskilt. I sådant boende bör finnas möjlighet till daglig fysisk aktivitet. Vidare bör äldre i sådant boende ha tillgång till kontakt med naturen i så stor utsträckning som möjligt. Som framgår av redo- visningen i avsnitt 7.2 om grönområdens betydelse, visar institutions- boende äldre personer positiva reaktioner på att få vistas ute per dag, bl.a. med avseende på koncentrationsförmågan. Vi vill till- lägga att behovet av utevistelse naturligtvis också gäller dem som ges omvårdnad och vård i det egna hemmet. Vi anser vidare att behovet av fysisk aktivitet och naturkontakt skall beaktas i biståndsbedömningen av service och omvårdnad så att äldre ges ett tillräckligt tidsmässigt utrymme för att få denna aktivitet och kunna vistas utomhus. Vi vill erinra om att interner vid svenska fångvårdsanstalter har rätt till en viss tids (vanligen ) utevistelse per dag. Även äldre i behov av omvårdnad och vård borde enligt vår mening ha samma rätt. Mot bakgrund av de synpunkter som vi har redovisat om bl.a. stöd till organisationer för hälsofrämjande verksamhet, mer servicetjänster för äldre och uppsökande verksamhet med hälsosamtal m.m, är det naturligt för oss att föreslå att dessa aktörer får tillgång till en god information om den fysiska aktivitetens och matens betydelse för hälsan, en information som de i sin tur kan förmedla vidare inom ramen för sina resp. 44 , , . A medical-social intervention in a 70-year-old Swedish population. A general presentation of methodological experience. Comprehensive Gerontology 1987;1:49–56. Utöver detta behövs information som riktar sig direkt till olika grupper av konsumenter. Vi vill också lyfta fram mathållningens sociala sammanhang. Att äta fullvärdig mat är förutom kunskap om vilken mat som är hälsosam också en fråga om det sammanhang i vilket maten intas. Att vara ensam och isolerad innebär t.ex. genomsnittligt sett en kraftig risk för att maten skall förlora i betydelse för den enskilde ju äldre denne blir. Det har beräknats att av äldre personer i i 70–80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Åtgärder för en god mathållning bland äldre bör mot denna bakgrund bl.a. omfatta en upp- märksamhet på och stöd till vidmakthållande och i vissa fall uppbyggnad av äldres sociala nätverk. Vägar för detta är bl.a. anhörigstöd, organisationsstöd och en förbättring av den förebyggande servicen till äldre genom eller annan utförare. Problemet med under- näring hos äldre som ges omvårdnad och vård i särskilda boendeformer och på sjukhus berörs i det särskilda avsnittet om mat och belyses inte här. Äldre kan vidare behöva få mat tillagad hemma. När det gäller insatser vill vi starkt understryka att distributionen av matlådor till hemmaboende ensamma personer som inte själva kan laga mat, har vissa inhumana drag och rymmer risker från hälsosynpunkt för de äldre som berörs. Eftersom kommunerna i praktiken bestämmer den enskildes mathållning när han eller hon inte kan laga sin mat själv, bör kommunerna ta ett större ansvar och bättre än beakta sambandet mellan mat och hälsa. Även när äldre kan laga mat själv kan det i vissa fall vara viktigt att äldre får mat tillagad hemma. Skador till följd av äldres hemmiljö skall förebyggas En uppsökande verksamhet bland äldre som har beskrivits ovan bör bl.a. ha till syfte att bedöma bostadens och närmiljöns standard från aktivitets- och skadesynpunkt och att ge information om de möjligheter som finns att vid behov anpassa boendemiljön. Vid behov av anpassning förutses att en särskild expert gör en fördjupad undersökning och tar initiativ till åtgärder. Regler om stöd för bostadsanpassning anges i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. Lagen har till ändamål att genom bidrag till anpassning av bostäder ge personer med funktionshinder möjlighet till ett självständigt liv i eget boende. Vi anser att reglerna om bostadsanpassningsbidrag bör kompletteras så att bostadsanpassning kan ske även i ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande syfte. bakgrund av detta föreslår vi att lagen om bostadsanpassningsbidrag skall ses över med inriktning att förebygga skador i hemmiljön. 11.4.1Bakgrund, nuläge och prognos Invandrare – en heterogen grupp Det saknas en vedertagen, entydig och sammanhängande definition av begreppet invandrare. Inom forskningen, i vardagssamtal och i den politiska dialogen används skilda definitioner avseende de individer som omfattas av begreppet. I detta betänkande definieras begreppet invandrare som personer som är födda i ett annat land och som flyttat till och bosatt sig i , oavsett personens medborgarskap och invandringsskäl.45 Invandrar- begreppet är emellertid omstritt och dess användning i författningar skall ses över. Begreppet integration har här tre olika betydelser.46 Den första betydelsen är förhållandet mellan helhet och delar som inom sociologin tolkats till att avse frågan om samhällets sammanhållning. Den andra betydelsen är att begreppet integration har kommit att förknippas med frågan om delaktigheten i samhällsgemenskapen för etniska och kulturella minoriteter, främst utrikesfödda och deras barn. Den tredje betydelsen betecknar integration som den process genom vilken etniska och kulturella minoriteter inlemmas i samhället. Begreppet segregation definieras i detta betänkande på samma sätt som i betänkande47 nämligen som geografisk separation mellan olika befolkningsgrupper, definierade utifrån eko- nomiska, sociala, etniska eller demografiska karaktäristika. Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är mycket stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna. Invand- rare som grupp utgörs av individer med olika etnisk, demografisk, kul- Svensk forskning om diskriminering av invandrare i arbetslivet 1990-1996. Uppdrag av i samverkan med mot rasism och , sid. 10. Mångfald, integration, rasism och andra ord. Ett lexikon över begrepp inom IMER-Internationell Migration och Etniska relationer. Underlagsrapport från , sid. 24. turell bakgrund och socioekonomisk status. Motiv till invandringen kan vara; arbetskraft, anhörig eller flykting. De har olika invandrings- historia, olika personliga livsöden och stora variationer i vistelsetid i . Personer från ett och samma land kan skilja sig mycket vad gäller uppväxt, utbildning, värderingar, förhållningssätt, religion osv. En del invandrare kommer från sekulariserade miljöer medan andra kommer från starkt religiösa landsbygdsmiljöer.48 En del är skyddsbe- hövande, andra har kommit hit som anhöriga till dem som redan bor i . Många som invandrat är högutbildade. Ett stort antal har en mycket kort utbildning eller ingen alls, och en del kan inte läsa och skriva. De utrikesfödda är i genomsnitt yngre än dem som är födda i . Åldersgruppen 18–är således kraftigt överrepresenterad bland utrikesfödda. I bor ca 113 000 barn som är födda utomlands49 och det finns ca 130 000 utrikes födda som är över 65 år.50 Invandrarna i bor geografiskt koncentrerat och i hög ut- sträckning i storstadsregionerna. Andelen utrikesfödda i de tre regio- nerna utgör av befolkningen.51 Migration som fenomen har alltid förekommit i form av påtvingad eller önskad flytt. En allt ökande andel människor tvingas lämna sina hem på grund av krig, konflikter, förföljelse, fattigdom, naturkatastrofer m.m. Enligt FN:s flyktingkommissarie () beräknas antalet flyktingar i världen uppgå till ca 50 miljoner varav ca 25 miljoner utgörs av in- ternflyktingar, dvs. personer som är flyktingar i sitt eget hemland. Totalt har ca 2,5 miljoner utvandrat från och ca 2,4 miljoner invandrat till sedan in- och utvandring började registreras resp.1851. Ett nytt migrationsmönster med inslag av etnisk och kulturell mång- fald i har lett till att antalet utlandsfödda personer ökat från 49Statens invandrarverk och . På tal om Statistik om invandring och om personer med utländsk bakgrund. Hälsofrämjande verksamhet för äldre invandrare – en kartläggning. Invandrare och flyktingar. 1998/99:1. knappt 200 1950 till ca 954 000 personer år 199752 vilket innebär att var tionde person i är född i ett annat land. Av dessa ca 954 000 har varit bosatta i och har varit i eller . Ytterligare ca 730 000 personer är födda i och har genom minst en av sina föräldrar rötter i ett annat land. Det betyder att närmare 1,7 miljoner personer har utländsk bakgrund. Arbetskraftsinvandringen efter bestod av personer från , f.d. , och . Vid slut tog emot skyddsbehövande från och från . Arbetskraftsinvandringen var som störst . hade arbetskraftinvandringen från en viss uppgång, för att åter minska . har sju länder dominerat invand- ringen. Dessa är , , , , och och f.d. . Med undantag för har dessa länder haft inomstatliga konflikter men även krig mellan stater har förekommit. Könsfördelningen har varit jämn, med undantag för invandringen från där andelen män varit större och från länder som och , där andelen kvinnor varit större. Utveckling av hälsan hos invandrare Utvecklingen i gruppen som helhet och i olika etniska grupper Av framgår att befolk- ningens hälsa har förbättrats, men konstateras tydliga tecken på hälsoproblem hos bl.a. invandrare. Redan i den första nationella folkhälsorapporten53 konstaterades att utrikesfödda hade sämre hälsa än infödda svenskar men att det är stora skillnader mellan olika invandrargrupper. I SCB:s undersökning om invandrarnas lev- nadsförhållanden54 framgår att av utrikesfödda män och kvinnor i åldern 16–anser att deras hälsa är dålig. Detta är en dubbelt så hög andel som bland infödda svenskar. Det är dock viktigt att poängtera att en redovisning av hälsoutvecklingen för olika etniska grupper över tiden ej är möjlig på grund av brist på rikstäckande 52Statens invandrarverk och . I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995. Rapport 1997:91, sid. 467–490. De flesta studier av invandrares hälsa är lokala tvärsnittstudier. Studier av invandrares hälsa har visat att ohälsan bland invandrare i huvudsak är koncentrerad till psykisk- och arbetsrelaterad ohälsa. Dessutom indikerar vissa studier att invandrare har sämre tandhälsa än infödda svenskar. Trenden visar att psykisk ohälsa har ökat på grund av att antalet flyktingar ökat exempelvis från f.d. och . Psykisk ohälsa förekommer i synnerhet bland nyanlända flyktingar som t.ex. utsatts för krig, för- följelse, tortyr eller annat trauma. Arbetsrelaterad sjuklighet är t.ex. vanlig bland de största grupperna bland arbetskraftsinvandrarna; fin- ländare, f.d. jugoslaver och turkar. Dålig tandhälsa förekommer både bland arbetskraftsinvandrare och nyanlända flyktingar. I hälsa och sociala förhållanden redovisades analyser av hälsoförhållanden hos tio etniska grupper. Resultaten visar entydigt att t.ex. finländare har sämre fysisk hälsa, främst arbetsrelaterad ohälsa, medan f.d. jugoslaver har både fysiskt och psykiskt sämre hälsa än infödda svenskar. Även chilenare och iranier har sämre hälsa än infödda svenskar. Det finns även exempel på det motsatta förhållandet, dvs. att vissa kategorier av utrikesfödda har bättre eller likvärdig hälsa än svenskfödda. Det gäller t.ex. norska, danska och turkiska män. Hög frekvens av förtidspensioneringar finns hos personer födda i f.d. , och . Rörelseorganens sjukdomar, som i huvudsak är arbetsrelaterade, är den största enskilda sjukdomsgruppen bland personer med invandrar- bakgrund i synnerhet bland utlandsfödda kvinnor och vanligare bland olika etniska grupper än hos svenskfödda.55 Turkar, ungrare och f.d. jugoslaver har sjukdomar i rörelseorganen mer än dubbelt så ofta som svenskfödda i samma ålder, kön, socioekonomisk grupp och typ av bostadsort. Finländare och övriga nordbor uppger dessa sjukdomar en och en halv gång så frekvent som svenskfödda. Dessutom har finländare och f.d. jugoslaver sjukdomar i cirkulationsorganen i större utsträckning än svenskfödda.56 Ett flertal invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär t.ex. i form av oro, ångest, sömnsvårigheter, koncentrationssvå- righeter och ätstörningar. I ULF-undersökningen /89 visade det sig att utlandsfödda kvinnor upplevde oro i högre grad än svenskfödda. I den ULF-undersökning som genomfördes /95 hade de ökat sin andel Motsvarande andelar för svenskfödda var 16 resp. 29 procent.57 Samtliga undersökningar av tandhälsa hos invandrare, särskilt flyk- tingar visar entydigt att tandhälsan är sämre bland såväl barn och ung- domar som vuxna jämfört med den svenskfödda befolkningen.58 Invandrare och flyktingar har generellt ett större tandvårdsbehov än svenskfödda och är deras vårdkonsumtion lägre. En bidrag- ande orsak är traditioner från hemlandet att besöka tandläkare, bristande resurser och bristfälliga språkkunskaper, vilket försvårar inhämtandet av information. Vad gäller arbetsmiljömässiga faktorer visar statistik59 bl.a. att fy- siska belastningsproblem, stressigt och enformigt arbete är de enskilda indikatorer som visar på de största skillnaderna mellan utlandsfödda och svenskfödda. För fysisk belastning upplever av de utlandsfödda någon form av belastningsproblem resp. av infödda svenskar. Könsskillnaderna mellan olika invandrargrupper visar generellt att kvinnorna från utomnordiska länder som arbetar inom, arbetaryrken, vård och omsorg och serviceyrken tenderar att arbeta i sämre arbetsmiljöer än kvinnor från som representerar arbets- kraftsinvandringen. Resultaten avseende stressigt och enformigt arbete är 16 resp. . Invandrare uppvisar också en överrepresentation vad gäller sjuk- frånvaro. Sjuktalet bland utländska medborgare ligger över svenska medborgares nivå.60 Det förekommer dock stora variationer mellan olika etniska grupper. Sydeuropéer, framför allt kvinnor har högre sjukfrånvaro och högre sjukpensioneringsfrekvens än infödda svenskar. Som exempel kan nämnas att bland greklandsfödda kvinnor dominerar rörelseorganens sjukdomar och psykiska besvär som sjuk- skrivningsorsaker. Personer med invandrarbakgrund är överrepresenterade såväl vad gäller arbetsolycksfall som skador till följd av våld. En studie från visar att män från /och samt kvinnor från , och löper en större risk för Undersökningen av levnadsförhållanden, 1988/89 och 1994/95. Invandrare i svensk tandvård. Socialmedicinsk tidskrift 1996:73. sid. 314–316. I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. skador.61 Risken för arbetsolycksfall är högre bland utrikesfödda än bland svenskfödda. Invandrare från de nordiska länderna stod för drygt hälften av arbetsolyckorna bland utlandsfödda förvärvsarbetande –1992. Personer från Latiname- rika är överrepresenterade när det gäller arbetsolycksfall. Gruppen arbetslösa invandrare utsätts dubbelt så ofta för våld som infödda svenskar. har utsatts för någon form av våld eller hot om våld.62 Detta gäller främst personer från . Undersökningen om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper63 visar att var femte man eller kvinna från , eller upp- lever oro för att de själva eller deras anhöriga skall utsättas för våld eller hot på grund av etnisk eller religiös tillhörighet. Den mest utsatta gruppen är män födda i . Nästan var femte har varit utsatt för våld eller hotelser – fler än jämnåriga infödda svenska män.