sou · GNB3137d1 · 2000-01-01 00:00:00 — I Det er bruk for alle problematiseras prioriteringsgrunderna genom att tydliggöra vilka värderingar som blir styrande vid olika val. Vad är viktigast att förbygga – Arbetsoförmåga, åldrande eller för tidig död? Hur skall framtida hälsa avvägas mot andra värden – äta god men fet mat, dricka alkohol etc? Hur solidariska är vi när det gäller att ställa upp på t.ex. restriktioner ifråga om rökning för att minska risken att några drabbas av tobaksrelaterade sjukdomar? När vet vi tillräckligt mycket för att vidta insatser – hur är underlaget för att kalla alla kvinnor till mammografiundersökningar? Jämlikhet i hälsa – finns det en vilja till utjämning? De viktigaste åtgärderna handlar om att utjämna livs- villkoren. Går det ihop att beskriva som ett litet land med små sociala skillnader och att övertyga medborgarna om att det är stora skillnader mellan fattiga och rika även i och att skillnaderna ökar snabbare än i något annat europeiskt land? Själva metodiken kring prioriteringsgrunderna är att stimulera till diskussioner lokalt och inte att ge några färdiga svar. För att minska hälsoskillnaderna förordas en strategi med insatser riktade dels till arbetsliv och skola, dels till särskilda grupper som barn och u ngdom, äldre, svaga minoriteter, vissa kvinnogr upper, invandrare, samer och Uppdrag, underlag och syfte 61 Genom lokalisering, tillgänglighet och arbetssätt kan också hälso- och sjukvården bidra till att utjämna hälsoskillnader. I strategin för att utveckla det lokala folkhälsoarbetet i kan fyra hörnpelare identifieras: Mobilisera politisk vilja och ledarskap i samhället. Kommunernas folkhälsoarbete organiseras så att det fungerar tvär- sektoriellt. Frivilligsektorn tilldelas en betydande roll. Såväl i som i återfinns tydliga spår av WHO:s Hälsa för alla-policy. I den danska strategin är målstrukturen i hög grad grundad efter WHO-modellen och anpassad till den hälsoutveckling som ägt rum. Den brittiska strategin är en koncentration av WHO- modellen till de sjukdomar och folkhälsoproblem som svarar för den största andelen av för tidig död. I har utvecklingen i jämförelsevis större grad påverkats av den internationella utvecklingen av hälso- främjande insatser och egna traditioner. Den brittiska strategin uppvisar den tydligaste politiska profileringen. I har strategiarbetet bedrivits kontinuerligt, med kompletterande underlag från och kopplingar till miljösidan, hälso- och sjukvården och en utvecklad belysning av särskilda befolkningsgruppers behov och villkor. Det lokala perspektivet är framträdande i alla länder, men allra tyd- ligast i där den lokala samhällsutveckling är basen. I bygger genomförandet på en rollfördelning och samverkan mellan stat, amtskommuner och kommuner. I ges individen en roll för att förbättra hälsan likvärdig med kommuner och samfund och staten. Genomförandestrategi: I bygger genomförandet på en samlad multisektoriell jämlikhetsstrategi till vilken kopplas en rad olika insatser som en särskild folkhälsominister, betydande ekonomiska resurstillskott och organisatoriska förstärkningar för folkhälsoarbetet. Den brittiska strategin framstår i detta avseende som helt unik genom de ekonomiska och administrativa kopplingar som integrerats i att fullfölja och genomföra handlingsplanen. I skall särskilda aktionsplaner genomföras och det finns ett uttalat tvärsektoriellt departementsansvar. I framhålls särskilt mobilisering av politisk vilja och ledarskap. 62 Uppdrag, underlag och syfte 1.3.3Rapporter från arbetsgrupper med experter Kommittén bedömde att ett betänkande med prelimi- nära folkhälsomål och strategier bör baseras på ett fördjupat analys- material om olika byggstenar som bör finnas med i ett måldokument. Kort uttryckt handlade det om att få tillgång till ett underlag för kom- mitténs ställningstaganden när det gäller att prioritera mellan olika riskfaktorer, friskfaktorer, sjukdomar, målgr upper och strategier etc. med avseende på det nationella måldokumentet. En stor del av detta arbete ansågs kunna göras inom särskilda arbetsgrupper. Värdet av att inrätta arbetsgrupper av detta slag låg enligt kommittén inte enbart i att kommittén på så sätt kunde få tillgång till ett fördjupat beslutsunderlag, utan också i att ett relativt stort antal personer inom skilda sektorer kunde engageras i arbetet med att formulera nationella hälsomål och strategier. Detta sågs som en fördel när det gäller att åstadkomma en så stark förankring som möjligt av måldokumentet. Övergripande synpunkter på inrättande av arbetsgrupper För kommitténs uppgift att formulera nationella folkhälsomål med syfte att minska hälsoskillnaderna, ansågs det nödvändigt att betona risk- och friskfaktorer eftersom det primärt är dessa som kan påverkas via politiskt beslutade åtgärder inom olika sektorer av samhällslivet. Denna fokusering på bestämningsfaktorerna för ohälsa/hälsa såg kommittén som lämplig i flertalet fall vid inrättande av arbetsgrupper. Den avvägning som gjordes var att om det fanns fall där risk- och friskfaktorerna var oklara med avseende på effekter på sjukdomar och skador eller där andra skäl fanns att betona hälsoproblemen direkt, borde arbetsgrupper istället bildas utifrån hälsoproblem. Kommittén beslutade när det gäller risk- och friskfaktorer för hälsa att inrätta arbetsgrupper med bas i följande faktorer: E konomisk för- sörjning, arbetslivsfaktorer, miljöfaktorer, sociala relationer, levnads- vanor med betoning på dels tobak, alkohol, narkotika och läkemedels- beroende, dels mat, fysisk aktivitet, solvanor och kultur resp. fritid. När det gäller hälsoproblem bestämdes att psykisk ohälsa skulle vara grund för en arbetsgrupp. Även andra hälsoproblem borde enligt kommittén belysas särskilt. Det gäller skador, allergier och STD. För dessa hälsoproblem valdes dock att inte ha några arbetsgrupper utan att 8 Se redovisningen av risk-/friskfaktorer i kommitténs inriktningsbetänkande SOU 1998:43, avsnitten 8.1 och 8.5. Uppdrag, underlag och syfte 63 inhämta underlag från som har särskild expertis inom dessa områden. Avsikten var att de nu nämnda arbetsgrupperna skulle belysa sina resp. områden dels allmänt, dels med avseende på bl.a. olika målgrup- per. För att få en mer samlad uppfattning av hälsosituationen och risk- faktorerna med avseende på särskilda målgrupper och för att sätta fokus på bl.a. viktiga arenor för insatser, bestämdes att särskilda tvärgående arbetsgrupper skulle inrättas för målgrupperna barn- och u ngdom, äldre och invandrare. Dessa arbetsgrupper avsågs i väsentlig utsträckning ta över kunskap från de arbetsgrupper som hade risk-/friskfaktorer och hälsoproblem som sina utgångspunkter, men också att göra ett självständigt arbete. Allmänna riktlinjer för arbetsgruppernas uppgifter En allmän bakgrund för gruppernas arbete har varit de riktlinjer som lämnas i kommitténs direktiv 1995:158. En ytterligare utgångspunkt för arbetsgrupperna är de överväganden som har gjorts av kommittén i inriktningsbetänkandet, i synnerhet kapitlen 8–10. Utöver detta har grupperna haft specifika direktiv att för sina resp. områden (risk- /friskfaktorer och hälsoproblem) göra följande: beskriva bakgrund, nuläge och prognos för området i fråga med inriktning på dels förekomst och fördelning i olika grupper av befolkningen, dels effekter för individer och för samhället, redovisa kunskapsläget beträffande orsaker och påverkansmöjligheter när det gäller förekomst och fördelning m.m., beskriva befintliga mål och strategier inom området samt imple- mentering och effekter av olika åtgärder, formulera framtida mål och strategier med beaktande av målgrupper, arenor och aktörer samt uppföljning och utvärdering. Arbetsgruppernas rapporter samt de särskilda underlagen från har presenterats för kommittén . Rap- porterna har givits ut i vår serie av underlagsrapporter och redovisas i bilaga 5. 1.3.4Beräkningar av sjukdomsbördan i I vårt inriktningsbetänkande (SOU 1998:43) re dovisades bl.a. olika tekniker för att sammanväga sjuklighet och dödlighet. Sedan utgivningen av betänkandet har en svensk studie gjorts som analyserar sjuk- 64 Uppdrag, underlag och syfte SOU 1999:137 Studien är ett av våra underlag för att ange vik- tiga områden för målsättning. Det finns därför skäl att rekapitulera något av vad som togs upp i det förra betänkandet och att redogöra för den nya svenska studien om sjukdomsbördan i . Man har i den kliniska forskningen insett behovet av att kunna väga ihop livets kvantitet med dess kvalitet. QALY-måttet (Quality Adjusted Life Years) har således använts för att, i jämförelsen mellan två behandlingsmetoder, kunna väga ökad överlevnad mot ökade biverkningar hos enskilda patienter. På samma sätt finns det ett växande behov att på befolkningsnivån kunna väga ihop olika sjukdoms- konsekvenser i termer av dödlighet och funktionsnedsättning. Det mått med vilket man har kunnat jämföra olika sjukdo- mars och skadors tyngd i befolkningen har varit dödligheten. Detta mått blir dock allt mindre relevant i takt med en stadigt sjunkande dödlighet i flertalet dödsorsaker och en ökning av flera olika sjukdomar med mycket låg dödlighet. Att jämföra kostnader för olika hälsoproblem såsom de uppträder i sjukvårdens och socialförsäkringens bokslut mäter i första hand vilken ekonomisk börda som läggs på dessa system och inte hur olika sjukdomar påverkar befolkningens livskvalitet och funktions- förmåga. QALY-måttet mäter friska år och är därför inte direkt nedbrytbart på diagnoser och sjukdomsorsaker, vilket är nödvändigt för en åtgärds- En forskargupp vid utvecklade därför ett nytt mått, (Disab ility Adjusted Life Years) som i befolkningstermer mäter antalet förlorade år i sjukdomsbetingad funktionsnedsättning och för tidig död. Den första studien på global nivå publicerades av och har sedan uppdaterats i samarbete med WHO.10 I ett samarbete mellan , och har det genomförts en första kalkyl av sjukdomsbördan i i termer av DALY:s.11 Analysen byggs upp nerifrån på så sätt att den för 126 specificerade diagnoser (enligt ICD:9) beräknar följande mått för män och kvinnor i olika åldersgr upper: 9Jacobson L, . Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produktionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. 10Murray CJ, , eds. The global burden of disease. MA: , 1996. 11Peterson S, , i – en svensk Daly-kalkyl. Uppdrag, underlag och syfte 65 Antal dödsfall multiplicerat med den återstående medellivslängden i åldern då individen dog. Prevalensen av varje sjukdom multiplicerad med en funktionsvikt. Förlorade år i dödsfall och sjukdom beräknade på detta sätt adderas sedan till DALY:s. Metodiken kan tyckas enkel men den döljer en mängd ställningstaganden av både etisk och teknisk karaktär. Om den återstående medellivslängden skall beräknas vid varje dödsfall, måste man bestämma vilken livslängdtabell som skall användas, inkl. vilken skillnad mellan män och kvinnor som skall vara normgivande. Det finns inget självklart svar vilken norm som skall användas men i den svenska studien har den livslängdstabell använts som bedömdes som optimal i den globala studien – för män och för kvinnor, vilket är nära den medellivslängd som finns i de mest privilegierade områdena i . Det faktum att man inte räknar förlorade år upp till en viss gräns – t.ex. – betyder att även dödsfall bland äldre räknas. Återstående medellivslängd för en 80-årig kvinna är t.ex. i denna studie. Att beräkna prevalensen av flertalet sjukdomar förutsätter att en definition görs av vad som skall betraktas som sjukdom. Den svenska studien valde att utöver entydiga medicinska diagnoser ta med symtom i form av värk, allergi och psykiska besvär som befolkningen i stort antal rapporterar i intervjustudier och som uppenbarligen påverkar deras livskvalitet och funktionsförmåga men där diagnosen ofta är oklar. I den globala studien valde man att ta med enbart diagnostiserad sjukdom. För att värdera hur olika sjukdomar och sjukdomsstadier påverkar funktionsförmåga och livskvalitet har hälsoekonomin utvecklat metoder för att låta de berörda patienterna själva eller paneler av läkare eller friska lekmän värdera detta. Den svenska studien har i likhet med den globala använt sig av en särskild teknik kallad person trade off-teknik för att ge alla sjukdomstillstånd en vikt mellan 0 (fullt frisk) och 1 (död). Viktningen av allvarlighetsgraden av olika sjukdomstillstånd bör spegla inte bara smärta, välbefinnande och funktionsförmåga utan även handikapp. De beräkningar som finns tillgängliga från WHO skiljer inte tydligt på funktionsnedsättning och handikapp men anses ändå i den svenska studien som användbara i väntan på den revi- sion som pågår inom WHO och olika studier bl.a. i . Resultatet för den svenska studien blir vikter som varierar mellan 0,827 för Alzheimers sjukdom, 0,423 för icke schizofren psykos, 0,108 för angina pectoris och 0,012 för allergisk rinit. 66 Uppdrag, underlag och syfte SOU 1999:137 arbetade i termer av investering i hälsa och fann det därför naturligt att vikta förlorade år högre än motsvarande för barn och äldre, och valde även att diskontera framtida hälsoförluster . Diskontering innebär att hälsoför- luster som inträffar tillmäts mindre vikt än hälsoförluster som inträffar . I och med att frihet från sjukdom och ohälsa är en grundläggande förutsättning för människors möjligheter att forma sina liv, och inte en investering för samhällets ekonomiska utveckling i första hand, anses i den svenska studien att diskontering av framtida hälsoförluster och att ge större vikt åt vissa åldrar inte bör ske när det gäller svenska förhållanden. Den svenska studien har därför valt att inte göra något motsvarande. Analysen bygger på analyser av dödsorsaksregister, cancerregister, missbildningsregister, patientregister från sluten vård samt undersökning av levnadsförhållanden (). Därtill har ett stort antal enskilda studier använts för att uppskatta prevalensen av olika sju kdomar. Om man nu gör denna analys får man fram att av sjukdomsbördan kan tillskrivas hjärt- och kärlsjukdomar, handlar om psykisk ohälsa, tumörer, skador Om man räknar förlorade år per 10 000 invånare får vi siffror som i tabell 1.1. Där framgår att trots många års minskande dödlighet är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande den i särklass största diagnos- gruppen. Av de tio största har fem med psykisk ohälsa att göra. Överhuvudtaget står psykisk ohälsa för en anmärkningsvärt stor del av sjukdomsbördan vilket blir tydligt när man tar med inte bara dödlighet utan även sjuklighet i beräkningen. Den psykiska ohälsan består till av sjuklighet och dödlighet i och med att själv- morden räknas under skador. Långt ner på listan, och inte bland de 20 största, kommer en av de hälsopolitiskt högst prioriterade sjukdomarna – hiv/AIDS som i denna svenska studie endast står för 12 förlorade år per 10 000 invånare dvs. Uppdrag, underlag och syfte 67 De 20 sjukdomar eller skador som bidrar mest till sjuk- domsbördan. Antal förlorade år (DALYs) per 10 000 invånare. 1988–1995. Cancer i tjocktarm och ändtarm Perinatala tillstånd o SIDS Total (alla diagnoser inkl. de 20 Trots de många både etiska och tekniska överväganden som måste göras, anses i den svenska studien att de mått på sjukdomsbördan som har tagits fram är relevanta som ett hälsans BNP och som ett verktyg för hälsopolitiska prioriteringar. Måttet skall enligt författarna av rapporten inte i första hand jämföras med någon svårmätbar sanning utan med det underlag på vilket man fattar en mängd olika hälsopolitiska beslut. Kommittén sände ut delbetänkandet, Hur skall må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål, till 509 remissinstanser. Instanserna var myndigheter, universitet och högskolor, länsstyrelser, landsting, kommuner och förbund, arbetsgivarorganisationer, bostads- intressenter, fackliga organisationer och yrkesföreningar, organisationer 68 Uppdrag, underlag och syfte inom områden som alkohol, droger, barn- och ungdom, bildnings- förbund, handikapporganisationer, organisationer inom idrott och motion, invandrarorganisationer, organisationer inom kostområdet, kvinnoorganisationer, pensionärsorganisationer, organisationer inom tobaksområdet, organisationer för sexuell upplysning och sexuellt lika- berättigande, organisationer eller nätverk för lokalt och regionalt folk- hälsoarbete samt skuggrupper i kommittéarbetet och övriga. Av de 509 remissinstanserna svarade 213. Därutöver har 11 instanser som inte fått betänkandet på remiss lämnat svar. En sammanfattande bedömning av remissinstansernas synpunkter på vårt första delbetänkande är att man är positiva till betänkandet när det gäller upplä ggningen och resonemangen. Man välkomnar t.ex. vårt sätt att angripa problemen. Man tycker också att betänkandet är välskrivet och lättläst. Det finns även kritiska synpunkter och olika förslag. Med tanke på det fortsatta arbetet med mål och strategier anges följande som särskilt viktigt: Målförslag bör vara konkreta. Begreppsdefinitionerna kan bli mer stringenta. Kontakterna med näringslivet bör utvecklas. Företagshälso- vårdens betydelse bör uppmärksammas. Det finns ett stort behov av utbildning i folkhälsofrågor – på alla nivåer. Forskningens roll bör tyd- liggöras. Frivilligorganisationerna har viktiga roller och bör betonas mer, liksom folkbildningen. Även massmedias roll bör framhållas. Hörselskador är ett stort socialt problem som bör uppmärksammas. Benskörhet, demens och självmord är andra problem som bör belysas. Vidare uppger remissinstanserna att föreb yggande åtgärder behövs så att funktionshindrade personer inte drabbas av ohälsa utöver funk- tionshindren. Våld – särskilt våld mot kvinnor – och rädsla framhålls som en viktig folkhälsoaspekt. HIV/AIDS nämns endast av få instanser. Snus bör uppmärksammas i samband med en diskussion om tobak. Alkohol bör uppmärksammas mer. Det står för lite om al kohol i inrikt- ningsbetänkandet. Individens eget ansvar för sin hälsa påtalas av några instanser. Ytterligare synpunkter är att det behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan olika offentliga instanser. Sjukvårdens roll bör uppmärksammas mer. Friluftslivet har en viktig betydelse som bör belysas. Sammanfattningsvis framhåller remissinstanserna att målkonflikter måste tydliggöras, att friskfaktorer bör lyftas fram bättre, att funktions- hindrades situation bör uppmärksammas i ett folkhälsoperspektiv, att forskningens roll och behovet av utbildning för olika aktörer bör ges en större tyngd i kommitténs arbete och att ansvarsfördelningen i folk- hälsoarbetet mellan olika offentliga instanser måste tydliggöras. En längre sammanfattning av remissynpunkterna redovisas i bilaga 6. Uppdrag, underlag och syfte 69 1.4Avgränsningar, syfte och läsanvisningar En nationell strategi för folkhälsan resp. sakkapitel med mål Vi framhåller i avsnitt 1.2 om arbetsformer att det nu aktuella betän- kandet dels omfattar en nationell strategi för folkhälsan med fokus på etiska utgångspunkter, en vision om ett hälsovänligt samhälle samt prioriterade övergripande strategier och hälsopolitiska mål för att uppnå en bättre och jämlik folkhälsa (del 2 – kapitlen 2 och 3), dels ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom resp. område (del 3 – kapitlen 4–11). Vi framhåller vidare att sakkapitlen primärt hämtar sitt underlag från de 14 expertrapporter som har tagits fram (se bilaga 5) och att dessa rapporter och sakkapitel också utgör tekniska underlag till redovisningen av den nationella strategin. Av den nämnda upplä ggningen framgår att det vetenskapliga underlaget som sådant har stor betydelse för de mål och strategier som har formulerats både i den nationella strategin och i sakkapitlen. Övergripande strategier och hälsopolitiska mål När det gäller strategierna bör betonas att dessa är övergripande i den nationella strategin och konkretiserade i sakavsnitten. Vi redovisar åtta övergripande strategier. Dessa omfattar de områden och målgrupper som vi vill lyfta fram särskilt och den hälsopolitiska inriktning som vi anser bör gälla. Till de övergripande strategierna är knutet 19 hälsopolitiska mål med indikatorer som är operationella. Vi anger så långt det är möjligt och lämpligt procentsatser för den utveckling som kan fångas upp genom resp. indikator. Tidsperioden för den nationella strategin gäller tiden fram . Vi re dovisar skäl i avsnitt 3.4.1. Konkretisering av strategier i sakkapitlen I sakkapitlen konkretiseras strategierna. Här återfinns de 19 hälsopoli- tiska målen, men också många andra mål och delmål som är av betydelse för resp. ämnesområde. Vidare anges olika åtgärder vid redovisningen av målen och delmålen. I sakkapitlen saknas förutom i några fall indikatorer och måttenheter för uppnående av målen. Det väsentliga för oss i dessa kapitel har varit att formulera mål mot bakgrund av sakunderlaget, inte 70 Uppdrag, underlag och syfte att nu precisera indikatorer och mått för uppnående av dem. Vi avser att återkomma till mätmöjligheterna i slutbetänkandet. Avgränsningar i förhållande till kommande etapp av arbetet Redovisningen ovan omfattar huvuddragen i avgränsningarna av betän- kandet. Som framgår av avsnitt 1.2 avses kommitténs arbete under den kommande etappen – etapp tre – omfatta fördjupningar av ämnesområ- det med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt ekonomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa myndig- heternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. För arbetet sammantaget avses nya underlag tas in. Till nästa etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas. Vår inriktning är att slutbetänkandet från kommittén – utöver preciseringar av hälsopolitiska mål, strategier och indikatorer efter remissbehandlingen av betänkandet – skall omfatta ett konkret aktörsperspektiv. Kommittén skall enligt direktiven sträva efter en bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser. Kommitténs syfte med betänkandet är att få till stånd en sådan dialog om de preliminära mål och strategier som redovisas. Med tanke på denna dialog har vi formulerat frågor för diskussion i ett särskilt kapitel – kapitel 12. Vi hänvisar därför till detta kapitel för en närmare precision av sådant som vi är särskilt intresserade av att få synpunkter på. Uppdrag, underlag och syfte 71 Av redovisningen i kapitlet framgår hur betänkandet är upplagt i stora drag och vilka områden som är föremål för målsättning. Del 2 behandlar den etiska grunden för vårt arbete, vår vision om ett hälsovänligt samhälle, övergripande strategier och hälsopolitiska mål. Del 3 omfattar sakkapitel inom områdena arbetsliv och ekonomisk trygghet, sociala relationer, miljöfaktorer, rekreation, mat och fysisk aktivitet, droger, vissa sjukdomar och skador samt målgr upperna barn- och ungdom, äldre och invandrare. I sakkapitlen beskrivs och analyseras resp. faktorer i termer av förekomst och fördelning, orsaker och påverkansmöjligheter, aktuella mål och åtgärder samt nya mål och åtgärder. Dessa kapitel bedömer vi är intressanta för sitt sakunderlag och särskilt intressanta för aktörer som har en inriktning i folkhälsoarbetet mot de olika sakfrågor som tas upp här. DEL 2 – EN NATIONELL STRATEGI FÖR FOLKHÄLSAN