sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Ytterligare ett xenotransplan- tationsforskningsprojekt med klinisk inriktning bedrivs vid Univer- sitetssjukhuset i . Målsättningen är att med transplantation av embryonala nervceller kunna behandla neurodegenerativa sjukdomar såsom Parkinsons sjukdom. Försöken vid genomfördes i nära samarbete med dia- betesforskare vid Biomedicinskt Centrum, . Insulin- producerande ö-celler utvanns från bukspottskörteln på grisfoster. 144 Forskning och utveckling i ... SOU 1999:120 från flera samlades till en transplantation. Samtliga 10 patienter hade långvarig svår diabetes. De första åtta patienterna hade tidigare genomgått njurtransplantation och behandlades därför med immun- försvarshämmande läkemedel. Transplantationen av ö-celler genom- fördes så att cellerna sprutades in i levern via en kateter placerad i portådern. De två sista patienterna fick sina ö-celler i samband med att de genomgick njurtransplantation med njure donerad av en anhörig. I dessa båda fall placerades ö-cellerna under kapseln på den transplante- rade njuren. En viktig bakgrund till projektet är att man vid varit pionjärer vad gäller allotransplantation av bukspottskörtel till dia- betiker. Vid Biomedicinskt Centrum i har man långvarig erfa- renhet av experimentell transplantation av ö-celler. Projektet föregicks av immunologiska, fysiologiska och mikrobiologiska studier. Den lokala forskningsetiska kommittén gav tillstånd för transplantation av Samtliga patienter tolererade ö-cellstransplantationen väl. fick en övergående leverpåverkan som noterades i blodprover, två andra patienter påverkades måttligt av den extra immunförsvarshämmande medicinering som gavs. De övriga patienterna hade inga biverkningar av behandlingen. Ingen av patienterna fick någon direkt nytta av transplantationen i form av minskat insulinbehov. Däremot hade fyra patienter utsöndring i urinen av c-peptid av grisursprung, en nedbrytningsprodukt till insulin. Detta visar att cellerna överlevde transplantationen och att de efter utmognad började producera insulin. Mängden insulin var dock otill- räcklig för att märkbart påverka patienternas behov av externt tillfört insulin. Utsöndringen av c-peptid varade som längst hos en patient. Hos en av de patienter som fick ö-cellerna placerade under njur- kapseln identifierades ö-celler i en njurbiopsi som utfördes efter transplantationen. Specialfärgning visade att cellerna levde och producerade insulin. Patienterna följdes också noga ur immunologisk synvinkel och pro- jektet har medfört värdefull kunskap. Samtliga patienter fick en kraftig ökning av antikroppar mot gris. I samarbete med Göteborgsgr uppen har man visat att majoriteten av dessa antikroppar var riktade mot den sockermolekyl som också är målet för människans naturliga antikroppar mot gris (Galaktosa1-3Galaktos). Fynden är av betydelse för vilken stra- tegi man bör ha för immunförsvarshämmande behandling vid framtida xenotransplantationer. Patienterna kontrolleras fortfarande regelbundet och inte heller vid långtidsuppföljning har man funnit tecken på komplikation som kan hän- föras till att de genomgått en xenotransplantation. Patienterna ingår i en Forskning och utveckling i ... 145 internationell kartläggning av människor som i någon form genomgått xenotransplantation. Avsikten är att med modernaste teknik försöka spåra eventuell smitta, inkluderande överföring av endogena retrovirus från gris (PERV). Inte i något fall har överföring av virus från djur till människa kunnat påvisas. Uppföljningen har också inkluderat en tvärvetenskaplig granskning i samarbete med vid . Den kliniska utvärderingen har kompletterats med en kulturvetenskaplig metod och analys. Utgångspunkten har varit de transplanterades person- liga erfarenheter. I intervjusamtal har de fritt fått reflektera över sin behandling liksom över biomedicin i allmänhet. Deras syn på xenotrans- plantationer och även på transgena organ var positiv. En pragmatisk syn framträder, där överlevnad får företräde framför eventuella etiska och existentiella risker. Projektet inriktas nu på att använda ö-celler från vuxen gris istället för från grisfoster. Nya strategier för att undvika avstötning utarbetas. Det inkluderar både nya kombinationer av immunförsvarshämmande behandling och utnyttjandet av genmodifierad gris som ursprungsdjur. Härvid samarbetar man både med internationella läkemedelsföretag och med Imutran i . Man är redo att påbörja försök med apa som mottagardjur och om dessa slår väl ut återuppta kliniska pilotförsök. Både Huddingegruppen och Uppsalagruppen har av Juvenile Diabe- tes Foundation utsetts till . Projektledaren vid Hud- dinge Sjukhus är president i . I ett utvecklingsprojekt med sikte på njurtransplantation från gris till människa utfördes vid i två experiment där en grisnjure kopplades till en människas blodbana. Avsikten var att studera om hyperakut avstötning kunde undvikas genom att i förväg kraftigt reducera försökspersonernas naturliga antikroppar mot gris samt att studera försökspersonernas immunologiska svar och omedelbara reaktion på att deras blod cirkulerade genom en grisnjure. Försöken utfördes efter godkännande av den lokala forskningsetiska kommittén och djurförsöksetiska kommittén. Försökspersonerna var båda män, knappt . De var båda under kronisk dialysbehand- ling på grund av upphörd njurfunktion och således patienter i behov av njurtransplantation. En av dem hade tidigare haft ett njurtransplantat 146 Forskning och utveckling i ... som han förlorat i kronisk avstötning . De informerades noga om försökets art och gav skriftligt samtycke. Patienterna förbehandlades med plasmaferes, vilket innebär att blod- plasma innehållande antikroppar byts mot albuminlösning. På så sätt reducerades deras naturliga antikroppar mot gris. De fick däremot ingen immunförsvarshämmande behandling. Njurarna opererades under sterila former ut från svenska grisar som inte var genmodifierade, men som vuxit upp i en miljö fri från speciella mikroorganismer. Samtliga test för att påvisa mikroorganismer i en sådan njure utföll negativt. Försöken genomfördes så att grisnjuren kopplades till patientens blodbana med hjälp av dialyspump på samma sätt som man vid blod- dialys pumpar patientens blod genom en dialysapparat. Vid det första försöket upplevde patienten inga biverkningar. Däremot noterade man ett ökat motstånd för blodet att passera gris- njuren. Det innebar att flödeshastigheten fick reduceras och försöket avbröts . hade en mindre mängd klar urin producerats. Vid det andra försöket uppnådde man ett bra och stabilt blodflöde genom grisnjuren och man uppmätte en urinproduktion på /min. Försöket avbröts då patienten blev påverkad med illamående, bröst- och buksmärtor och sjunkande blodtryck. Patien- ten hämtade sig snabbt och visade inga tecken på bestående skada. Båda patienterna har sedan följts upp utan anmärkning. Man har vid upprepade blodprov inte kunnat finna tecken på infektion med retrovirus (PERV). Resultaten av de båda försöken har också noga analyserats ur immunologisk synvinkel. I samarbete med Imutran i vill man fortsätta med likartade försök, men där man använder sig av gen- modifierad gris som ursprungsdjur. Man anser inte att fortsatta djur- försök är tillräckligt för att ge svar på de frågor av immunologisk och fysiologisk natur som behöver lösas för att man skall kunna gå vidare mot klinisk xenotransplantation. Inom finns också koordinatorn för ett EU-nät- verksprogram med inriktning på xenotransplantation. I detta ingår även samt ytterligare ett antal laboratorier i , , , och . Även Göteborgsgruppen arbetar tvärveten- skapligt med värdering av etiska frågeställningar och riskanalyser. Det tvärvetenskapliga arbetet har bl.a. resulterat i utgivningen av boken et la BÊTE. Forskning och utveckling i ... 147 Vid i , delvis i samarbete med , bedrivs forskning med inriktning på att behandla neurodegene- rativa sjukdomar med transplantation av embryonala nervceller. I första hand rör det sig om Parkinsons sjukdom, men i ett vidare perspektiv även sjukdom, MS, ryggmärgsskador, stroke och epilepsi. I gjordes 1987 de första försöken i världen att transplantera embryonal human nervvävnad. Cirka 300 patienter med Parkinsons sjukdom har världen över genomgått transplantation, varav 16 i . Det låga antalet patienter förklaras delvis av att tekniken utvecklas successivt, men också av svårigheten att få tillgång till embryonal nervvävnad från människa. En av projektledarna från koordinerar ett europeiskt forsk- ningssamarbete med syfte att karakterisera de kritiska neuro- och immunbiologiska faktorer som föreligger för klinisk transplantation av xenogen nervvävnad. I projektet ingår förutom även , , , samt centra i och . Samarbetsavtal om vävnadsleverans finns med Imutran i . Projektet har ett treårsanslag från EU. Några oväntade vetenskapliga hinder för att man skall kunna genomföra kliniska försök har inte uppstått i programmet. Tidigaste tidpunkt för kliniska försök är . Förutsättningen är att pågående försök utfaller enligt plan och att det ställs ekonomiska resurser till förfogande även för kliniska försök. Även inom andra forskningsgrupper i , och bedrivs forskning med transplantation av organ och vävnad mellan olika djurarter. Den huvudsakliga inriktningen är att studera det immuno- logiska svaret och möjligheterna att påverka detta. Den yttersta avsikten är att skapa en grund för klinisk xenotransplantation av i första hand njure och hjärta. Läkemedelsbolaget /Zeneca har i samarbete med , , gjort försök med celltransplantation för kronisk behandling av svår smärta. Cellerna tas från binjuremärgen på kalvar som är mindre än . Efter inkapsling i ett semi- permeabelt membran placeras cellerna i ryggmärgskanalen på patienter 148 Forskning och utveckling i ... med svår smärta. Kontrollerade kliniska försök har utförts i tre länder i . Studieresultaten är ännu inte publicerade. har en stark forskningsposition inom fältet xenotransplantation. Forskningen sker i brett samarbete mellan olika specialister inom universiteten, mellan de olika universiteten och mellan universitet och näringsliv. Inför ett beslut om vilka etiska utgångspunkter, som bör ligga till grund för olika överväganden och ställningstaganden till xenotransplantation, ligger det nära till hands att studera de etiska utgångspunkter man har använt sig av internationellt beträffande xenotransplantation. Det kan också vara lämpligt att beskriva den etiska plattform, som används nationellt, när det gäller prioriteringar inom sjukvården. 9.2Etiska utgångspunkter i internationella rapporter Man har i flera länder utrett frågan om xenotransplantation, och i vissa fall utformat riktlinjer för verksamheten. I dessa skrifter tas ämnes- området upp ur många olika synvinklar bl.a. ur ett etiskt perspektiv. För att få en bakgrund till vår egen etiska plattform, belyser vi nedan kort vilka etiska utgångspunkter man haft i några av dessa rapporter. Syftet är alltså inte i första hand att redogöra för vad man kommit fram till. Det är snarare ett försök att tala om vilka etiska utgångspunkter som valts och på vilket sätt den etiska analysen varit till hjälp för resonemanget. Vi utgår i denna redogörelse från tre tongivande rap- porter, varav en är från utarbetad av en arbetsgrupp inom , (, 1996) och två från . Den ena av dessa utarbetades av en arbetsgrupp tillsatt av forsknings- institutet (, 1996). Den andra rapporten lades fram av en utredning tillsatt av den engelska regeringen (, 1997). Vi återkommer till dessa rapporter i kapitel 11. 9.2.1Institute of Medicine (IOM) - rapporten baseras huvudsakligen på en workshop, som hölls 1995 och har därför en annorlunda upplä ggning än de två övriga rapporterna. Man betraktar xenotransplantation i ett risk/nytta perspektiv, där man huvudsakligen väger riskerna för allmänheten mot nyttan för människor med livshotande sjukdomar. Vad beträffar djuren redogörs för dels ett utilitaristiskt synsätt, dels ett rättighetstänkande. Begrepp som rättvisa tas upp i diskussionen av fördelning av organ och tillgång till forskning. Det spekuleras i huruvida xenotransplantation skulle kunna bli mer vanligt förekommande inom vissa etniska- eller åldersgrupper. Detta, menar man, påverkas t.ex. av om xenotransplantation blir jämförbar med allotransplantation ur resultat- och kostnadssynpunkt. Diskussionerna speglar det amerikanska sjukvårdssystemet. utarbetades av en arbetsgrupp, som hade i uppdrag att överväga nuvarande och framtida tillämpningar av xenotransplanta- tion och de etiska frågor dessa tillämpningar kan ge upphov till. Beträffande de etiska frågeställningarna (framställda som ett antal frågor under rubriken concerns) lades stor vikt vid människors mora- liska övertygelse. Denna övertygelse är inte bara resultatet av tradition utan också av moget reflekterande. Lyhördheten för andras behov och förmågan att svara på dem är beroende av de relationer som byggts upp både med människor och djur. Det har skapat en känsla för vad som rimligtvis kan göras med människor och djur. Förmågan att fatta etiska och moraliska beslut bygger på denna erfarenhet. Vid värderingen av de etiska frågor som väcks av xenotransplantation har arbetsgruppen tagit fasta på sådana resonemang. Vad beträffar riskanalys åberopas försiktighetsprincipen, som bl.a. tillämpats i diskussionen av frågor gällande genmodifierade organismer. Denna princip innebär att man skall förebygga risker och tas upp när det talas om risken för överföring av infektionssjukdomar till allmänheten. Konsekvensen av detta blir, vad beträffar urvalet av patienter, att det initialt är försvarligt att erbjuda xenotransplantation av organ endast till patienter som saknar alternativ effektiv behandling. Som exempel nämns livshotade hjärtpatienter samt njurpatienter med skadade blodkärl, och som därmed har svårt att utnyttja dialysbehandling. Det är således ett ställningstagande för livräddande insatser (transplantation av hela organ) framför enbart livskvalitethöjande. Arbetsgruppen har strävat efter en gemensam etisk grund väl med- veten om att det kan vara svårt att nå komplett samstämmighet i samhäl- let gällande alla de frågor som tas upp i rapporten. Istället för att utgå från en särskild etisk teori och sedan tillämpa den på de olika frågor som är aktuella har gruppen försökt att uppmärksamma alla viktiga synpunkter, göra rimliga överväganden och komma fram till ett beslut. Kennedygr uppens uppdrag var att i ljuset av nuvarande och kom- mande utveckling överväga acceptans och etiska ramar för att tillåta xenotransplantation samt att lämna rekommendationer. I förordet konstateras att den etiska analysen och de följande rekom- mendationerna bara är av värde om de fakta som analysen tillämpas på förstås korrekt. De fakta som i första hand är relevanta är kunskaps- underlag beträffande risker och möjligheter vid xenotransplantation samt allmänhetens inställning till verksamheten, alternativa behand- lingsformer, bakgrundsunderlag om djurhållning etc. För att skapa den etiska ramen för xenotransplantation, om verksam- heten skulle få fortsätta utvecklas, belyses olika etiska frågeställningar, diskuteras regelverk samt införandet av en . De etiska frågeställningarna är relaterade till patienter, när- stående och personal samt de enheter där xenotransplantation skall försiggå. Det anförs att om xenotransplantation blir en terapeutisk möjlighet kommer selektionsfrågor att uppkomma i första hand som ett diskussionsämne för doktorn och patienten. Om allotransplantation eller andra utvecklade metoder är ett mera fördelaktigt alternativ kanske patienterna i första hand önskar dessa behandlingsmetoder. En konsekvens av detta kan bli att xenotransplantation i början blir en möjlighet för de patienter som inte kan dra fördel av andra terapier - a treatment of last resort. Betydelsen av att applicera ett etiskt tänkesätt inom alla områden relaterade till xenotransplantation framhålls. Då behövs en komplex analys med en balansgång mellan intressen hos patienter, allmänhet och djur. 9.3Etiska utgångspunkter i samband med prioritering i hälso- och sjukvård I förarbetena till ändringarna i 2 § i HSL, (Se propositionen Priorite- ringar inom hälso- och sjukvården, prop.1996/97:60, och Socialutskot- tets betänkande Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, SoU14:96/97, som ställt sig bakom rskr, 186:96/97. Se även prioriteringsutredningens betänkande Vårdens svåra val, SOU 1995:5) beskrivs begrepp som t.ex. livskvalitet, behov och nytta. Individens egen upplevelse anses avgöra hur bra eller dålig livskvaliteten är. Denna värdering kan utfalla olika beroende på i vilket skede i livet personen befinner sig. Behov relateras till både hälsa och livskvalitet. Ju svårare sjukdom eller skada man har eller ju sämre livskvaliteten är till följd därav, desto större är behoven. Det framhålls också att en enskild indi- vids behov ibland kan få underordna sig samhällets, t.ex. om samhället vill bekämpa smittspridning. Den enskilde får då underordna sig sam- hällets krav, även om det innebär vissa frihetsinskränkningar. Nytto- aspekten är invävd i behovsbegreppet. Man har behov av det man har nytta av, eller man har inte behov av det man inte har nytta av. Nyttan skall ses ur den enskilde individens perspektiv och avser förbättrad hälsa och livskvalitet. Tre principer ligger till grund för prioriteringsbestämmelserna i , nämligen människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen: människovärdesprincipen , alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, behovs- solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov, kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de två andra principerna. innehåller 2 § i HSL människovärdes- och behovsprincipen. Paragrafen har följande lydelse: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. De patientkategorier, som skulle kunna vara aktuella för xenotransplan- tation tillhör prioriteringsgrupp 1, vilket innebär att de har livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död samt svåra kroniska sjuk- domar. Det bör emellertid framhållas att patienter som tillhör priorite- ringsgrupp 1 inte alltid har rätt till all slags behandling, eftersom alla resurser då skulle gå dit. En sammanvägning av flera olika faktorer måste göras. 10.1Författningar inom hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, är den grundläggande lagen på hälso- och sjukvårdens område. HSL är en ramlag som reglerar målen för, kraven på och ansvaret för hälso- och sjukvården. I 1 § HSL avgränsas tillämpningsområdet genom en legaldefinition av begreppet hälso- och sjukvård. I paragrafen anges att med hälso- och sjukvård skall avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Målet för hälso- och sjukvården framgår av en särskild målsättnings- paragraf i 2 § HSL. Målet för hälso- och sjukvården är enligt denna en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I andra stycket anges vissa grundläggande etiska principer för hälso- och sjuk- vården. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (se närmare om de etiska principerna i avsnitt 9.3). Vilka krav som kan ställas på hälso- och sjukvården regleras i 2 a - 2 e §§. Hälso- och sjukvården skall enligt 2 a § bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Därefter preciseras i fyra punkter vilka specifika krav som kan ställas. Hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet (punkt 1), vara lätt tillgänglig (punkt 2), bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (punkt 3) samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (punkt 4). Enligt andra stycket skall vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall också, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (tredje stycket). I 2 b § regleras vilken information som skall ges till patienten och, om den inte kan lämnas till denne, till närstående. 156 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999:120 individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (se vidare i avsnitt 10.2). I bestämmelsen finns också en erinran om vilka undantag som enligt andra bestämmelser gäller för informationsplikten. Hälso- och sjukvården skall enligt 2 c § arbeta för att förebygga ohälsa (preventiv medicin). Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall också, om det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada. När någon har avlidit skall hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt 2 d § fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges (2 e §). Bland övriga bestämmelser i finns det anledning att kort beröra 3 a, 18 a, 26 b och 31 §§. Patientens möjligheter att välja mellan olika behandlingsmetoder regleras i 3 a § för landstingens del och i 18 a § för kommunernas del. Om det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall enligt huvudregeln patien- ten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Det valda alternativet skall dock vara befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen. I 3 a § tredje stycket regleras möjligheterna att få en förnyad medi- cinsk bedömning (s.k. second opinion) för patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det skall röra sig om fall där inte vetenskap och beprövad erfarenhet ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling som den förnyade bedömningen kan föranleda. I 26 b § regleras sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forsk- ning. Av bestämmelsen framgår att de skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Detsamma skall gälla för folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. I arbetet skall sjukvårdshuvudmännen samverka med varandra och med berörda universitet och höskolor. I 31 § finns en bestämmelse om kvalitetssäkring. Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt utvecklas och säkras. 10.1.2Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om bl.a. skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen (2 kap.) och om tillsyn (6 kap.). Begreppet hälso- och sjukvård har samma betydelse som i HSL med vissa tillägg avseende tandvård och detaljhandel med läkemedel (1 kap. 2 §). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall enligt 2 kap. 1 § utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, varvid patienten skall ges en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.