sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Därefter har antalet fall successivt ökat, bl.a. beroende på att heroin på allvar introducerades i på en missbrukspopulation som med tiden blivit allt äldre och mer sårbar. Någon minskning av antalet döda bland missbrukare i de yngre åldersgrupperna har inte skett. Det totala antalet redovisade dödsfall till följd av narkomani eller förgiftning med narkotiska ämnen har ökat från 1969 till 1980, och från 1985 till 1996. Dessa siffror inkluderar emellertid också dödsfall orsakade av de narkotikaklassade läkemedlen. Jämförelser och med förhållanden i andra länder där man registrerar på annat sätt är mot den här bak- grunden problematiska att genomföra. Undersökningar i län har påvisat en dödlighet bland sjukhusvårdade narkotikamissbrukare som är mer än 5 gånger så hög som i motsvarande normalbefolkning med samma ålders- och könsför- delning. Samhällets mycket strikta syn på narkotika, och i linje med detta en sträng lagstiftning och rättstillämpning, leder till att många narkotika- missbrukare ofta döms till långa fängelsestraff. Flera olika brottstyper som t.ex. våldsbrott, stöld och bedrägeri är ofta narkotikastyrda med betydande kostnader för individ och samhälle. Det är känt att den kriminella belastningen bland vissa narkotikamissbrukare är mycket hög. Vid en undersökning av inbrottstjuvar i visade det sig att av gärningsmännen svarade för av brotten. Bland dessa var narkotikamissbrukare. Samhällets samlade insatser för att kontrollera narkotikahanteringen och bekämpa missbruk för med sig stora kostnader. Den samlade kostnaden är dock svårberäknad, dels därför att den fördelar sig på olika huvudmän med utgångspunkt i deras respektive ansvar, dels därför att narkotikamissbruk kan vara en bakomliggande, men inte direkt orsak till ett beteende som förorsakar kostnader. har beräknat att bara kommunernas kostnader uppgick till . Därutöver fördelar sig kostnader på polisen, åklagar- och domstolsväsendet, kri- minalvården, tullen, socialförsäkringssystemet, arbetsmarknadsmyn- digheterna och hälso- och sjukvården. Den s.k. tullutredningen (SOU 1998:18) beräknade att den årliga totalkostnaden för samhället är ca (avser opiater, cannabis och amfetamin). Inbrottstjuvar i – en studie av individuell brotts- belastning, samhällelig brottsnivå och brottsutveckling. Vem blir drogmissbrukare? Droger, kriminalitet och kontroll. 9.4.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Tillgången till och efterfrågan på narkotika ökar i hela världen. Mellan av världens befolkning eller 140 miljoner människor beräknas enligt en pröva illegal narkotika. I ett internationellt perspektiv är det svenska narkotikaproblemet relativt begränsat. Även i länder som varit renodlade producentländer sprider sig missbruket. Syntetiska droger, som amfetamin, ecstasy och LSD, produceras i illegala laboratorier över hela världen. upptäcktes fler illegala laboratorier som tillverkade syntetiska droger än sådana som framställde heroin och kokain. Tillgängligheten till narkotika räknas också som en betydelsefull orsaksfaktor som förklarar förekomst av narkotikaproblem i ett sam- hälle. Det är också ställt utom allt tvivel att tillgängligheten till narkotika ökat under de senaste 30–40 åren. Sociala och individuella faktorer är orsaker till uppkomsten av narkotikamissbruket. Vissa individer är av den orsaken mer utsatta och mer mottagliga för narkotikamissbruk, dvs. de löper större risk att bli missbrukare. Människor som bor i socialt segregerade områden löper större risk liksom de som växt upp under svåra förhållanden i multiproblemfamiljer med missbruk och kriminalitet. Påverkansmöjligheter i ljuset av svensk narkotikapolitik i ett integrerat Missbruket av narkotika, liksom missbruket av alkohol, påverkas av allt starkare integrering med (EU). Alkohol betraktas dock inte primärt som en drog inom EU utan som en jordbruksprodukt och handelsvara.40 Därmed är de legala och politiska möjligheterna till en restriktiv alkoholpolitik väsentligt mindre jämfört med utgångsläget när det gäller regleringen av hanteringen av narkotiska preparat. Narkotika betraktas däremot överallt som en illegal drog (bortsett från medicinska och vetenskapliga användningsområden). Det stora flertalet länder, däribland EU:s medlemsländer, har den lagstiftning på området som de internationella narkotikakonventionerna påbjuder, dvs. all hantering av narkotika (innehav, överlåtelse m.m.) är kriminaliserad. Rapport från arbetsgruppen Levnadsvanor 1 till . I vissa länder, däribland , är dessutom själva bruket av narkotika en straffbar handling. Inget land planerar att i någon mening legalisera narkotikan, även om legaliseringsidén har många sympatisörer i den narkotikadebatt som förs i åtskilliga länder. Skillnaderna mellan den svenska narkotikapolitiken och andra länders bör alltså inte dramatiseras. Det är inte, som den allmänna diskussionen ibland kan ge intryck av, att står ensamt om sitt nej till legalisering. Alla länder säger i själva verket nej till detta. Det kan emellertid inte förnekas att det inom denna grundläggande gemensamma ram finns avsevärda skillnader när det gäller lagstiftningens tillämpning och narkotikapolitikens konkreta utformning. Olikheterna avser främst narkotikapolitikens repressiva del, dvs. den kontrollverksamhet som utövas av polis och rättsväsende i övrigt. Alla länder ger visserligen hög prioritet åt kampen mot den grova nar- kotikabrottsligheten och hårda straff utmäts också för sådana brott. Men på många håll avstår man ofta från att intervenera mot den småskaliga handeln, även när den äger rum fullt synligt på gator och torg. Mot detta kan anföras att det kan vara strategiskt viktigt att störa och på underminera den illegala narkotikamarknaden genom att även angripa den s.k. bagatellartade brottsligheten. Frågan gäller om kontrollpolitiken faktiskt bidrar till att hålla tillbaka missbruket. Det är också huvudfrågan ur ett folkhälsoperspektiv. Har en relativt hög upp- täcktsrisk och hotet om straff någon allmänpreventiv verkan inom detta område ? De som besvarar frågan jakande kan bland annat stödja sig på en uppföljning av den svenska narkotikapolitiken från Brottsförebyg- gande rådet.41 Nyrekryteringen av missbrukare minskade kraftigt . Enligt nämnda studie talar mycket för att detta åtminstone delvis var en effekt av förstärkta kontrollinsatser. Ett slående drag i den aktuella europeiska narkotikadebatten är att den nästan helt kretsar kring de etablerade missbrukarnas situation och mycket litet utgår från dem som är på väg in i ett missbruk, eller ännu mindre, dem som ännu aldrig provat narkotika. Det primärpreventiva perspektivet saknas nästan helt. När det förekommer brukar det enbart syfta på åtgärder för att minska efterfrågan på narkotika genom information men inte genom kontrollinsatser. Inom alkoholområdet inkluderar man däremot även kontrollpolitiken i det preventiva begreppet. I den svenska narkotikapolitiken har det varit viktigt att samarbeta mellan olika åtgärdssektorer, till exempel mellan polis och 41 Kuhlhorn E, Kassman A, . Narkotikapolitiken och dess effekter. I många andra länder råder inte samma syn och förhållandet mellan rättsväsendet och övriga delar av åtgärdssystemet präglas ofta av spänningar eller öppen antagonism. Till de befolkningsinriktade insatserna inom narkotikaområdet hör metoder att minska individernas efterfrågan genom information och opinionsbildning samt även tillskapandet av s.k. stödjande miljöer, där risken är mindre att människor använder narkotika. Utbildning och information utgör inte några universalmetoder för att påverka narkotikavanorna i befolkningen. Sådana insatser ger enligt vad som framkommit under alkoholavsnittet begränsade effekter om de används isolerat från andra insatser. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Den förskjutning som ägt rum vad gäller ungdomars ökade erfarenheter av narkotika och attityder till narkotika har skett utan att narkotikapolitiken har genomgått några påtagliga förändringar. Internationella trender och förändrade livsvillkor för olika samhälls- grupper är tänkbara orsaker bakom utvecklingen. Kunskapen om om- fattningen av narkotikakonsumtionen samt bakomliggande värderingar behöver också utvecklas, främst för att bredda underlaget för narkotika- politiska ställningstaganden. Med syftet att öka kunskapen om narkotikamissbruket bland socialt marginaliserade grupper genomför CAN på upp- drag ett projekt om det tunga missbrukets omfattning samt hur rekryte- ringen till sådant missbruk sker. Hela projektet skall vara färdigt våren . För att bättre kunna mäta effektiviteten i myndigheternas arbete med narkotikabekämpningen behöver metoder för att mäta missbrukets omfattning utvecklas. 9.4.3Befintliga mål och strategier Det yttersta målet för den svenska narkotikapolitiken är enligt rege- ringens skrivelse till att skapa ett narkotikafritt samhälle. (Skr 1997/98:172). De narkotikapolitiska insatserna, som riktas mot både tillgång och efterfrågan, skall bl.a. ha som mål att minska nyre- kryteringen av missbrukare samt att få fler missbrukare motiverade att upphöra med sitt missbruk och därvid få den hjälp de behöver samt att tillgången på narkotika skall begränsas. Primär-, sekundär- och tertiär- preventiva metoder utgör de strategier som används för att uppnå de narkotikapolitiska målen. Regionala och lokala förebyggande pro- gram utgör en viktig metod att påverka missbruk och beteende. När det gäller att rehabilitera missbrukare har behandlingsforskningen visat på påtagliga framsteg. gav regeringen i uppdrag att sammankalla en nationell ledningsgrupp med syftet att samordna det alkohol- och drogförebyggande arbetet. Anledningen var det då förestående EU- inträdet. Ledningsgruppens viktigaste uppgift var att arbeta fram en nationell handlingsplan med såväl en långsiktig strategi som ett konkret åtgärdsprogram för det nationella alkohol- och drogförebyggande arbetet. Planen, som togs fram i samarbete med en rad myndigheter, presenterades . Den innehöll bland annat en övergripande strategi för det förebyggande arbetet inom alkohol- och narkotikaområdet.42 Med syftet att markera drogfrågans höga politiska prioritet tog socialministern över ordförandeskapet för ledningsgruppen. Ledningsgruppens nuvarande uppgift är att bygga upp och samordna ett långsiktigt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete samt fortlöpande följa vad som görs nationellt av olika statliga eller andra aktörer. Man skall också stimulera och stödja lokal och regional mobilisering både på myndighetsnivå och inom den ideella sektorn. Regeringen har i en skrivelse till 1998 (Regeringens skrivelse 1997/98:172) lagt fast målen för narkotikapolitiken och då bl.a. visionen om ett narkotikafritt samhälle. 42 Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser. ·Den illegala narkotikahanteringen är ett globalt problem som bara kan lösas med internationellt samarbete. Mot den bakgrunden deltar aktivt i sådant samarbete i bland annat FN, , EU samt i ett nordiskt samarbete. ·Det är på lokal nivå som narkotikapolitikens trovärdighet prövas. Här spelar kommunerna, landstingen och organisationerna en nyckelroll. Ett ambitiöst drogpreventivt arbete pågår på många håll i landet. Det är angeläget att utveckla formerna för hur det drogförebyggande arbetet i kommuner och landsting kan utvecklas och stödjas, som det påbörjas ett arbete med att utveckla en metodik för hur narkotikapolitiska effekter av beslut som vid en första anblick inte har någon sådan effekt kan värderas. En ny myndighetsstruktur på alkohol- och narkotikaområdet ·Många myndigheter är nu engagerade på olika sätt i narkotikafrågan på det statliga området. Antalet ökar ytterligare om man därtill lägger myndigheter med ansvar för frågor inom alkoholområdet. Regeringen har i en alkoholpolitisk proposition 1998/99:134 bl.a. föreslagit att ombildas till en ny stabsmyndighet till regeringen på alkohol- och narkotikaområdet med uppgift att följa utvecklingen på området, ta fram nationella handlingsplaner, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder samt arbeta med underlag som hör samman med regeringens ledning, styrning och utvärdering av folkhälsoområdet. En aktiv och modern kriminalpolitik ·Narkotikabekämpning är ett av de högst prioriterade målen för kri- minalpolitiken. Rättsväsendet har en central roll i detta arbete. Åtgärder har vidtagits för att effektivisera arbetet inom berörda myndigheter. En rad förändringar av lagstiftningen har genomförts eller kommer att genomföras med syftet att skapa effektivare verktyg i bekämpningen av bl.a. narkotikabrott. Ändringar i socialtjänstlagen (1996/97:124) ·Sedan den 1 juli 1997 har socialtjänstlagen ändrats på ett sätt som innebär förändringar i möjligheterna att få vård. Innebörden är att ett kommunalt beslut om vård eller vårdform inte går att överklaga, vilket måste bedömas vara en allvarlig försämring för den enskilde. ·Med syftet att göra en samlad översyn och värdering av tidigare åtgärder beslutade regeringen att tillkalla en narkotikakom- mission. Kommissionen skall redovisa sitt uppdrag före utgången av , och den skall lämna förslag på effektivisering av narkoti- kapolitiken, bl.a. genom en förbättrad samordning på området. Nyrekryteringen av missbrukare skall minska · Kommunernas arbete med att få ner missbruket bör effektiviseras på ett sådant sätt att nyrekryteringen av narkotikamissbrukare kan minska. Fler missbrukare skall förmås att upphöra med sitt missbruk · Kommunens socialtjänst bör utveckla såväl öppenvård som sluten vård för att fler missbrukare skall förmås att sluta med sitt missbruk. Tillgången till narkotika skall minska ·Samverkan mellan tull, polis och andra berörda myndigheter skall utvecklas och fördjupas såväl nationellt som internationellt. Även om andelen narkotikamissbrukare i i ett internationellt perspektiv är litet finns det mot bakgrund av omvärldsförändringar och utvecklingen av narkotikamissbruket i anledning till en skärpt Antalet unga människor som provat narkotika har för- dubblats som det tyngre narkotikamissbruket med största sannolikhet ökat i omfattning. Den ökade internationali- seringen och öppenheten mot omvärlden har skapat större möjligheter för införsel av narkotika till . Riskbilden har helt enkelt försämrats. Nittiotalets lågkonjunktur och arbetslöshet har skapat en social grogrund för ett ökat narkotikamissbruk och ett socialt utanförskap bland utsatta företrädesvis yngre människor. Mål, strategier och aktörer Nyrekryteringen av missbrukare skall minska intar en kompromisslös inställning till narkotika med målet att skapa ett narkotikafritt samhälle. Det är ett mål, som ger uttryck för in- ställningen att narkotika inte kan accepteras i samhället. Genom att minska nyrekryteringen av missbrukare kan man nå det långsiktiga målet – ett narkotikafritt samhälle. En utveckling som innebär att narkotikan tillåts hota individers hälsa, livskvalitet och trygghet kan inte accepteras. Narkotika- och brottsförebyggande insatser skall syfta till att stärka individens vilja och förmåga att avstå från droger. Särskild uppmärk- samhet skall ägnas åt att påverka unga människors inställning till nar- kotika. Insatser för att förebygga missbruk skall bygga på kunskap om vad som påverkar individens benägenhet att använda narkotika. Individer som befinner sig i riskzonen för att utveckla ett missbruk skall ägnas särskild uppmärksamhet. Brottsförebyggande åtgärder skall vara kopplade till det övergripande narkotikaarbetet. Kommunerna bör genom ett effektivt uppsökande och förebyggande arbete minska nyrekryteringen av missbrukare. Skola och socialtjänst i samverkan spelar här en viktig roll för att stävja missbruket bland unga. Samverkan med och stöd till frivilligorganisationer är viktiga delar av det förebyggande arbetet. Viktiga aktörer när det gäller att minska nyrekryteringen av miss- brukare är således skolan och . Skolan bör arbeta med information och upplysning kring narkotikaproblematiken och social- tjänsten med uppsökande verksamhet bland yngre människor i skolan, ute i bostadsmiljöer och i riskmiljöer. Genom en effektivare upplysnings-, informations- och vårdverk- samhet skall också efterfrågan på narkotika förmås att minska. Fler missbrukare skall förmås att upphöra med sitt missbruk Vård och behandling samt andra rehabiliteringsinsatser utgör grunden när det gäller att hjälpa missbrukare att komma ifrån ett beroende. Den enskildes integritet skall respekteras. Rehabilitering skall bidra till att minska missbrukets konsekvenser för individen, dennes närstående och samhället. Den som behöver stöd och hjälp för att upphöra med sitt missbruk skall ha tillgång till sådant stöd. Tillgången till narkotika skall minska Att minska tillgången till narkotika i samhället är ett av narkotika- och kriminalpolitikens viktigaste mål inom ramen för den övergripande strävan att skapa ett narkotikafritt samhälle och dessutom trygghet mot brott. Särskild uppmärksamhet skall därför ägnas åt den internationella narkotikasituationen och det gränsöverskridande arbetet mellan stater och nationella myndigheter i vårt närområde, inom EU och inom andra internationella sammanhang. Det är också angeläget att samarbetet mellan tull och polis och andra berörda myndigheter utvecklas såväl nationellt som internationellt. Det råder vitt skilda åsikter om omfattningen av läkemedelsberoendet i befolkningen. Detta fenomen har för det första sin förklaring i att om- rådet är synnerligen svårt att kartlägga. När övergår t.ex. ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel i en missbruksfas? För det andra finns det få större djupgående epidemiologiska undersökningar där problemets omfattning såväl kvantitativt som kvalitativt har kartlagts. Inom den medicinska vården används ett stort antal läkemedel som på olika sätt påverkar det mänskliga psyket. Psykofarmaka är den gemensamma beteckningen på dessa medel mot psykiska rubbningar, vissa nervsjukdomar m.m. Vissa vanliga läkemedel inom detta område men även inom andra områden kan på grund av sitt verkningssätt leda till utveckling av vanebildning och beroende, och ibland även till tole- ransutveckling och missbruk. Den här framställningen avser läkeme- delsberoende och de skador som sådant beroende medför. Beroende och missbruk av läkemedel ses dels hos patienter utan annat beroende, dels som kombinationsmissbruk hos alkohol- eller nar- kotikamissbrukare. Det råder delade meningar om problemets omfatt- En del menar att läkemedelsberoendet i befolkningen är så pass utbrett att det bör ses som ett folkhälsoproblem, medan andra anser att problemet har en ringa omfattning. Analysen av problemet är särskilt svår eftersom läkemedel visserligen kan orsaka beroende och missbruk men också har ett medicinskt existensberättigande som effektiva redskap vid vissa psykiska problem. Sammanfattningsvis bör det framhållas att det föreligger ett mycket omfattande behov av ytterligare kunskap avseende omfattningen av läkemedelsberoendet i befolkningen. Detta medför att osäkerheten är betydande när det gäller problemets omfattning och utveckling. Det är i sammanhanget viktigt att framhålla att det skett betydande förändringar på läkemedelsområdet. trädde regler om en ny läkemedelsförmån i kraft vilken i förhållande till tidigare system innebär att den enskilde får bära en större del av kostnaden vid förskrivning av läkemedel. , inleddes en process som innebär att landstingen stegvis tar över kostnadsansvaret för läkemedel. Enligt tidigare fastlagd tidplan skall landstingen ha ett i princip fullständigt kostnadsansvar fr.o.m. . Syftet med reformen är bl.a. att läkemedel fullt ut skall betraktas som en del av hälso- och sjukvården och ingå i landstingens samlade prioriteringar inom området.43 9.5.1Bakgrund, nuläge och prognos De läkemedel som främst är beroendeframkallande ryms dels inom gruppen lugnande medel och sömnmedel (anxiolytika-hypnotika) dels inom gruppen centralt verkande smärtstillande medel (narkotiska anal- getika). Det har också framkommit uppgifter om att de moderna anti- depressiva medlen (s.k. SSRI, lyckopiller) skulle kunna vara beroen- deskapande. Varken verkningssättet eller den kliniska erfarenheten talar emellertid i denna riktning.44 Mot den bakgrunden begränsas fram- ställningen fortsättningsvis till anxiolytika-hypnotika och narkotiska analgetika. I gruppen anxiolytika-hypnotika dominerar de s.k. bensodiazepinerna (t.ex. Rohypnol, Sobril, Temesta, Valium) samt icke-bensodiazepinerna Imovane och Stilnoct. De två senare har samma verkningsmekanism som Reform på recept. Betänkande av HSU 2000. Rapport från levnadsvanor 1 till Nationella folkhälso- kommittén. SOU 1999:137 Droger 371 bensodiazepinerna, och begreppet bensodiazepiner omfattar därför fortsättningsvis såväl dessa två preparat som de genuina bensodiazepinerna. Till de narkotiska analgetika hör bl.a. kodein, dextropropoxifen, morfin, metadon och ketobemidon. Användningen av kodein (ingår bl.a. i Citadon, Codyl och Panacod) och dextropropoxifen (ingår bl.a. i Dexofen, Distalgesic, Doleron och Paraflex comp) är omfattande, framför allt inom den öppna vården, medan användningen av tyngre narkotiska analgetika (morfin, metadon, ketobemidon) i stort sett är begränsad till kortvarig sjukhusvård och till terminalvård, vilket betyder att beroendeproblematiken har underordnad betydelse. Fortsättningsvis avses därför med benämningen narkotiska analgetika endast kodein och dextropropoxifen. Kodein är i sig verkningslöst men omvandlas i varierande grad i kroppen till morfin, vars vanebildande förmåga varit känd . Dextropropoxifen kan i sin tur betraktas som en svagare variant av metadon. Såväl narkotiska analgetika som bensodiazepiner imiterar verkan av kroppens egna ämnen (endorfiner respektive endozepiner), och beroendet och abstinensen kan delvis bero på att tillförseln av läkemedlen leder till en kompensatorisk minskning av kroppens produktion av endorfiner respektive endozepiner. Därtill kommer att hjärnans känslighet för dessa ämnen reduceras vid längre tids regelbundet bruk. Detta kan förklara varför risken för beroende ökar med expositionstidens längd. När det gäller läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende utgörs en betydande men svårskattad del av problematiken av blandmissbruk främst tillsammans med alkohol men också med illegala narkotiska preparat såsom heroin. Missbrukare av heroin, alkohol eller amfetamin (inklusive analoger såsom Ecstasy) varvar dessutom ofta sitt intag av illegala medel med något av de legala, bl.a. som avtändning, dvs. dämpning av abstinenssymptom. Det finns slutligen en svart marknad för kodein och bensodiazepiner och särskilt Rohypnol. Omfattningen av denna marknad är okänd. Ej sällan har yngre anförvanter fått tag i äldre anhörigas legala förråd och säljer preparaten på etablerade langningsställen. Termerna beroende och missbruk används ofta på olika sätt inom olika professioner och inte minst inom massmedierna. De professionella definitionerna gör en viktig distinktion mellan beroende och missbruk; man kan vara beroende av ett medel redan vid ordinär dosering och utan att dosökning (tolerans) uppstår (och med abstinens vid försök att sluta), medan missbruk förutsätter dosökning, tolerans och bruk av extraordinära doser (patienten intar större doser än ordinerat). En del avser med missbruk allt ickemedicinskt bruk. Med en psykiatrisk defi- nition är missbruk av benzodiazepiner sällsynt medan bensodiazepin- beroende kan vara vanligt. I såväl mer allmänt inriktade massmedier som i mer professionella publikationer har begreppen ofta blandats samman, vilket bidragit till svårigheterna att få en adekvat uppfattning om frekvensen av beroende respektive missbruk. Den tidigaste utvecklingen av psykofarmakabruket finns endast ofull- ständigt belyst. Den totala läkemedelsförsäljningen ökade från 2,3 till 5,1 recept per invånare och år i öppen vård. Försäljningen av psykofarmaka ökade något mer än försäljningen av andra läkemedel.