sou · GNB3137d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Sambandet mellan inkomstfördel- ning i samhället och ohälsa som har kunnat bekräftas i allt fler studier tyder på att framtidens folkhälsopolitik bl.a. bör inriktas på att motverka ökande inkomstklyftor. Därför är det också viktigt att de gr upper som har förlorat mest i e konomisk standard – ungdomar och barnfamiljer – får en förbättrad försörjningssituation. En minskad segregation i allmänhet och en ökning av kompensatoriska åtgärder inom förskola och skola m.m. för barn och ungdomar i segregerade områden är särskilt angeläget. En viktig förutsättning för ekonomisk trygghet är möjligheten att få ett arbete samt att få behålla ett arbete. Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolkningen påverkas i hög grad av i vil- ken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem som står utanför arbetsmarknaden. Inom arbetslivsområdet finns en lång och i många avseenden fram- gångsrik folkhälsotradition. är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper. Därför är det särskilt viktigt att arbetets psykiska och ergonomiska krav anpassas till individens förutsättningar. Människors möjligheter till inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, arbetsmiljö och kompetensutveckling bör således säkerställas. 5Socialt kapital och sociala relationer Sociala relationer har en mycket stor betydelse för människan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår i. De är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer är av största vikt eftersom de är nödvändiga för att hon skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse av hot innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns nu en rad belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för en rad olika sjukdomar. I avsnitt 5.2 visas på kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan. När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på indi- vidnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna. I avsnitt 5.2 behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna av samhällsförändringarna under detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd. Bakom begrepp som socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd finns ett omfattande teoribygge som också berörs. 186 Socialt kapital och sociala relationer I en avslutande bedömning redovisas de viktigaste resultaten och målen med inriktning på att förbättra människors hälsa genom goda sociala relationer. 5.2Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd 5.2.1Bakgrund, nuläge och prognos Samhälle och biologi – ett systemperspektiv För att på ett meningsfullt sätt kunna diskutera hur sociala relationer påverkar hälsan kan det vara lämpligt att tänka sig världen som ett system, där olika delar av detta system påverkar varandra . Man talar ibland om det humanekologiska systemet, som utgår från människan och omfattar alla aspekter av hennes miljö, t.ex. våra natur- resurser, men också de politiska, ekonomiska och sociala system som människan existerar inom. Detta avsnitt lyfter fram betydelsen av de sociala systemen för individers hälsa. En viktig utgångspunkt för en sådan diskussion är det faktum att människans biologi också är en integrerad del av det totala humaneko- logiska systemet. Vi är ovana att se människans biologi på detta sätt. De professionella aktörer som befattar sig med människans hälsa i vårt nutida samhälle riktar oftast sitt intresse mot biologiska subsystem (t.ex. arvsmassan, fettomsättningen eller immunsystemet) eller mot individen/patienten. Möjligen kan fokus utsträckas till individen och hennes individuella vanor/livsstil, där framförallt konsumtionen av starkt hälsorelaterade produkter – tobak, alkohol, fett, etc. – oftast utgör en avgränsning av perspektivet. Många menar att tendensen att utgå från individen i de flesta medi- cinska sammanhang har gjort det svårare att förstå sociala relationer i ett större perspektiv och deras betydelse för den mänskliga biologin. har dock en diskussion med andra förtecken kommit på dag- ordningen. Delvis har detta inneburit en öppen kritik mot en alltför individorienterad syn på orsakerna till de förändringar i folkhälsan vi kan iakttaga i den s.k. industrialiserade världen, i olika geografiskt, etniskt eller socioekonomiskt definierade grupper. Begreppet socialt kapital har fått en central roll i denna kritik. 1, 2, 3 Making democracy work. NJ: , 1993. Socialt kapital och sociala relationer 187 Trots att det inte finns någon helt entydig definition av begreppet socialt kapital så har det inspirerat till livliga diskussioner bland ledande folkhälsoforskare. Det finns uppenbarligen en övertygelse att denna typ av nytänkande kan leda till en djupare förståelse av vilka faktorer som bestämmer folkhälsans utveckling i olika samhällen. Begreppet socialt kapital verkar fylla ett teoretiskt tomrum som har gjort det möjligt att förstå sociala relationers betydelse för hälsan, inte bara för individen utan också för olika sociala grupper, lokalsamhällen, länder, etc. Kortfattat kan socialt kapital definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc. för att utveckla goda sociala relationer. Socialt och ekonomiskt kapital – kommunicerande kärl Termen socialt kapital antyder att det i likhet med andra typer av kapital går att investera i och att göra uttag från. Om investeringarna är större än uttagen kan det sociala kapitalet växa och om det är tvärtom kan det minska. Man kan vidare tänka sig att olika typer av kapital delvis är utbytbara mot varandra, dvs. fungerar som kommunicerande kärl. Detta innebär att avkastningen på investeringar i det sociala kapitalet kan ge förbättrad hälsa hos en grupp individer eller en vinst mätt i pengar hos andra. En farhåga finns bland vissa forskare att en del av den moderna tidens ekonomiska tillväxt har ägt rum genom att det sociala kapitalet har realiserats eller nedprioriterats med negativa effekter för mänsk- liga relationer som följd. Vissa forskare anser att detta kunnat ske därför att de dominerande teorierna om samhällets resurser, hämtade från de ekonomiska veten- skaperna, inte har givit oss lika sofistikerade teorier om socialt kapital, som om andra typer av kapital. Detta riskerar att leda till ett osynlig- görande av det sociala kapitalet och att vi inte upptäcker när vissa sam- hällsförändringar medför ett uttag från det. I stället bokförs en ekono- misk vinst och samhällsförändringen ifråga värderas som ensidigt positiv. 2Kaplan GA, Marmor , , , . Inequality in income and mortality in the : analysis of mortality and potential pathways. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at in , , 19–22 , 1998). 188 Socialt kapital och sociala relationer Folkhälsa som indikator på samhällsutvecklingen En möjlighet att testa hypotesen om det sociala kapitalets betydelse är att studera folkhälsoutvecklingen och relatera förändringar i denna till förändringar av sociala relationer (som värdemätare på det sociala kapitalet) i olika geografiska, etniska eller socioekonomiskt definierade grupper. Några av de tendenser man då finner kan vara värda att lyfta fram. Man har observerat en ökande ojämlikhet i hälsohänseende som inte kan förklaras med individuella faktorer. Detta gäller flera av de traditionella folksjukdomarna, i synnerhet hjärt- och kärlsjukdomar, vilket i detta fall inträffar mitt i en påtaglig allmän förbättringstrend då det gäller denna typ av sjukdomar. En ökande ojämlikhet skulle kunna bero på att samhällsutvecklingen leder till ökad ojämlikhet mellan sociala grupper, bl.a. avseende det sociala kapitalet. Det finns veten- skapliga studier som stöder ett sådant antagande, 4, 5 men mer forskning behövs inom detta område. Man diskuterar också den tredje vågens sjukdomar/tillitsbrist- sjukdomar. 6 De utgörs av utbrändhetstillstånd, kroniska trötthets- syndrom och smärttillstånd, diffusa kroppsliga och psykiska symptom, etc. Då det gäller denna grupp av sjukdomar är orsakerna relativt okända, men flera av dem anses bl.a. förknippade med stress och dåligt fungerande sociala relationer. Det finns emellertid också andra förklaringar. Kommittén avser att göra en särskild kunskapsöversikt med avseende på dessa nya hälsoproblem. Mekanismer i sambandet mellan sociala relationer och hälsa En avgörande betydelse för trovärdigheten av hypotesen för hur sociala relationer påverkar folkhälsan är att den grundar sig på en rimlig teori om hur sociala fenomen kan påverka biologiska processer. har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den 4Härenstam A, , , . Struggling for human dignity and a position in work life. A qualitative analysis of interviews with Swedish women and men in a variety of work and life situations. (Paper presented at on psychosocial factors at work in , , 24–26, 1998). 5Lindbladh E, Bustos . Ung och arbetslös. Om marginalisering, identitet och risk. I: , , Lindbladh E, . (red.) I vanmaktens spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer . : , 1999. Att värdera liv . : , 1993. SOU 1999:137 Socialt kapital och sociala relationer 189 huvudsakliga teori som på detta sätt knutit ihop det sociala systemet med det biologiska.7 Denna teori stämmer väl överens med den moderna riktningen inom fysiologisk grundforskning, s.k. interaktiv fysiologi. Här sätts förståelsen av olika fysiologiska systems samspel med varandra i fokus, snarare än enskilda sjukdomsmekanismer som kan hänföras till ett specifikt organ. Genom att tänka sig världen i form av olika system som hänger ihop och ständigt påverkar varandra blir det lättare att acceptera att föränd- ringar i den sociala miljön i grunden kan påverka balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning, immunförsvar, etc. Detta sker genom psykofysiologiska mekanismer som spelar på kraft- fulla akuta kroppsreaktioner, bl.a. via de s.k. stresshormonerna.8,9 Forskningen om dessa samband har under de två senaste årtiondena fått en etablerad position i det biomedicinska etablissemanget. På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp som används för att beteckna hur individer hanterar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping, som ibland översätts som förmågan att hantera sin livssituation, åstadkoms i två steg. Det första steget i copingprocessen innebär att individen gör en bedömning om en viss omständighet utgör ett möjligt hot eller inte. Om individen verkligen då anser att det finns ett sådant möjligt hot så görs i ett andra steg en ytterligare bedömning om detta kan hanteras med till- gängliga resurser eller inte. Om individen saknar resurser så är hotet inte bara möjligt utan verkligt för individen, vilket leder till en stressreaktion som innehåller de typiska psykofysiologiska mekanismerna, dvs. en ökning av s.k. stresshormoner, ökad vakenhet, ökat blodtryck, påverkan på immunförsvaret, etc. Den aktuella forskningen tyder på att individer som utsätts för lång- varig stress riskerar en försämrad balans i viktiga fysiologiska system (blodcirkulationen, ämnesomsättningen, smärtregleringen eller immun- försvaret) och löper en ökad risk att drabbas av sjukdom. Stresses and strains of homeostasis. Sci 1935; 189:1–14. The physiology and pathology of exposure to stress. : , 1950. Mechanisms by which stress can lead to coronary heart disease. 1986; 62:687–93. Fighting for and losing and gaining control in life. Acta Psysiol Scand Suppl. 1997; 640:107–111. 190 Socialt kapital och sociala relationer med andra ord mer sårbara för ohälsa och detta har sammanfattats i den lanserade s.k. sårbarhetshypotesen. Det sociala nätverkets resurser, socialt stöd och minskad stress En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form av socialt stöd. 13 Här har förståss både det sociala nätverkets storlek och dess resurser en avgörande betydelse för kvaliteten av det sociala stödet. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det som tidigare i texten kallats socialt kapital. Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles för- måga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till var- andra. Av detta inses också tydligare vad som nämnts tidigare om hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, men också hur ekonomiska uttag kan göras från det. Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbets- marknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital. Socialt kapital och hälsans ojämlikhet Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper. Utsatthet och ohälsa ur ett psykobiologiskt perspektiv. I: , , Lindbladh E, . (red.) I Vanmaktens spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer . : , 1999. The contribution of the social environment to host resistance. Am J Epidemiol 1976; 107–23. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300–14. Socialt kapital och sociala relationer 191 Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i och visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geogra- fiska områden. 14, 15, 16 Detta har vi redovisat i avsnitt 4.3. Den brittiske ekonomen har pekat på att inkomstskillnader, som ju är ett direkt mått på materiell ojämlikhet, också är ett indirekt mått på socialt kapital, 17 dvs. ju större inkomstskillnader, desto mindre socialt kapital i ett område. Han hävdar att detta beror på en inneboende motsättning mellan den hierarkiska och den horisontella principen för att organisera en social grupp. En hierarkisk struktur upprätthålls med någon form av maktmedel, vilket innebär att ju starkare hierarkin är desto mer maktmedel erfordras för att upprätthålla den. Detta påverkar med nödvändighet de horisontella relationerna i gr uppen. Dessa bygger på principiell frivillighet och jämlikhet och utgör den typ av sociala relationer som erbjuder goda resurser för gr uppens medlemmar. De utgör alltså en viktig del av det sociala kapitalet i gruppen. Stora inkomstskillnader i ett geografiskt område är därför enligt Wilkinson en markör för ett svagt socialt kapital som minskar copingförmågan i hela gruppen och paradoxalt nog drabbar alla gruppens medlemmar. Eller för att vända på perspektivet, inte bara de sämst ställda skulle få hälsovinster av större jämlikhet, utan hälsan skulle bli bättre även för de mer gynnade individerna. Socialt kapital, föreningsliv och demokrati Välbefinnande och i förlängningen en god hälsa, är i många avseenden en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Kun- skaper om både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelserna och folk- bildningen spelat en viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen av 14Kaplan GA, Marmor , , , . Inequality in income and mortality in the : analysis of mortality and potential pathways. The afflictions of inequality. : Routledge, 1996. 16Kawachi I, , Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 1997;87:1491–1498. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at in , , 19–22 , 1998). 192 Socialt kapital och sociala relationer samhället som för den enskilde. Det är också i det perspektivet som mycket av folkrörelsernas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen och ett socialt förändringsbehov i stort. De sociala avigsidorna av industrialismen och den ohämmade rovdriften på mänskligt kapital gjorde folkbildningen till en viktig del i kampen för folkflertalets frigörelse och likaberättigande. Bildningen blev på så sätt inte bara något som förbehölls en elit utan i lika hög grad något för en bredare allmänhet. Folkrörelserna kom därför att bli en viktig grund för det sociala förändringsarbete som tog sin början vid seklets inledning. Folkrörelsernas strävanden innebar att krav började ställas på sam- hället om social trygghet, medborgarrätt åt alla, nykterhetspolitiska åtgärder etc, och genom studier skaffade man sig kunskaper om de uppgifter man gav sig i kast med. För många var folkrörelserna grunden för ett partipolitiskt engagemang som ett led i förändringen av samhället. Dagens folkbildningsarbete vilar i mångt och mycket på samma principer som det arbete som bedrevs . Det förmedlar kunskaper och färdigheter och ifrågasätter i syfte att förnya och ut- veckla. Folkrörelserna bidrar också, liksom tidigare, till att höja utbild- ningsnivån i samhället och till att utjämna utbildningsklyftor. Möjlig- heter till nya perspektiv, ett utökat socialt engagemang och till skapande verksamhet måste komma så många som möjligt till del. Folkbildningen har också en nyckelroll när det gäller att skapa mötesplatser för förändring och för att överbrygga klyftor mellan gr upper och värna demokratiska värden. Folkrörelserna och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del av det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälsoutveckling och minskade sociala hälsoklyftor. Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen – kunskapsläget och forskningsbehov har förändrats från ett jordbrukssamhälle till ett högt industrialiserat land. har samhällsutvecklingen präglats av ett välfärdssystem byggt på en stark offentlig sektor med ett omfattande trygghetssystem och med en skola och en sjukvård som är tillgänglig för alla. Socialt kapital och sociala relationer 193 Industrialiseringen som började komma igång några decennier , krävde arbetskraft och den arbetskraften fanns i jordbruket vilket ledde till omfattande befolkningsomflyttningar och en med tiden avfolkad landsbygd. En annan konsekvens var att kvinnorna kom ut i arbetslivet och fick möjligheter till egen försörjning. Behovet av arbetskraft och kvinnornas frigörelse var också några av de viktigaste faktorerna bakom utbyggnaden av barnomsorgen under 1970- och 1980- talen. har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och av människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av denna förändring. har folkrörelserna, som vi har nämnt, spelat en viktig roll för skapandet av samhörighet runt gemensamma värden och för skapandet av en plattform för arbetet med att förbättra samhället. Folkrörelserna har också spelat en viktig roll för den enskildes förmåga att behärska och styra sitt liv. De var också viktiga för folkbildningen genom exempelvis folkhögskolorna för dem som saknade tillträde till de formella utbildningarna. De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inneburit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda m iljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjligheter att leva mer efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äktenskap och nya former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat kraftigt . De förändringar som har berörts har på många sätt ändrat förutsätt- ningarna för det sociala kapitalet. Sociala relationer, kön, ålder och hälsa Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt sett anger män dock en sämre kvalitet i sina sociala relationer än kvinnor. Unga personer har ofta mycket stora sociala nätverk medan äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara mer i alla åldersgr upper. Bland de äldre i befolkningen finns dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensam- 194 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999:137 stående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hän- seende. Detta av rent demografiska skäl eftersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i är närmare kortare än kvinnornas. Relativt lite är känt om tendenserna för barns och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare menar dock att det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingförmåga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentra- tionssvårigheter, etc. 18 I den internationella litteraturen har framför allt unga lågutbildade kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa. 19 Aktuell forskning där dessa grupper jämförs mellan och , visar att hälsoeffekterna av dessa omständigheter är betydligt starkare i än i Sve - rige.20 Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital. Social klass, sociala relationer och hälsa Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänste - män. 21, 22 Emellertid så vet man att enbart storleken på det sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan.