sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — av all spritkonsumtion i utgörs av svartsprit och den svarar för av den totala konsumtionen av alkoholdrycker.15 Den största konsumtionen av svartsprit svarar alkoholmissbrukarna för. Konsumtionen av svartsprit är vanligast i åldersgruppen 18–. CAN:s undersökningar av konsum- tionen bland elever i årskurs 9 visade att av såväl pojkar som flickor hade druckit t.ex. hembränd sprit . Av samtliga 131 912 brottslingar, som –1995 dömts till fängelse, skyddstillsyn eller villkorlig dom, hade 2 097 gjort sig skyldiga till ett eller flera brott mot bestämmelserna avseende olovlig sprittillverkning. I detta urval hade också gjort sig skyldiga till ett eller flera våldsbrott. När det slutligen gäller dryckesmönstret i kännetecknas det av en tämligen låg frekvens av konsumtionstillfällen men med en hög konsumtion vid varje dryckestillfälle. Dessa tillfällen inträffar oftast under veckoslut och i samband med särskilda storhelger. Detta mönster har förstärkts i under . Andelen männi- skor som beskriver regelbundet berusningsdrickande har mer än för- dubblats sedan 1960-talet.16 Det finns ett starkt samband mellan sättet att dricka alkohol och omfattningen av vissa alkoholrelaterade problem som t.ex. våldsbrottslighet och sådan vårdkonsumtion som utgör en effekt av alkoholkonsumtion. Det finns betydande samhällsekonomiska men även folkhälsomässiga vinster att göra om dryckesvanor och kon- sumtionsmönster kan förändras så att vi dricker mindre vid varje dryckestillfälle. 15Kühlhorn E, Rundstedt M, , , S, , H. Alkohol från legala och illegala källor . Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol och nar- kotikaområdet? Föredrag på socialtjänstforum 12–i . har (och senare ) genomfört riksrepresentativa konsumtionsundersökningar i befolkningen av sprit, starkvin, lättvin, starköl och öl klass II. Den uppgivna genomsnitts- konsumtionen var lägst och högst . var den alkohol, vilket motsvarar en årlig konsumtion på ren alkohol. Den totala alkoholkonsumtionen har enligt TEMO-undersökningarna ökat . Männens har ökat mer än kvinnornas. Kvinnornas vecko- konsumtion var och männens 14,5 centiliter.17 När det gäller konsumtionsmönstret i övrigt bland kvinnor har det framkommit att, med undantag för gruppen långtidssjukskrivna och förtidspensionärer, de lägsta andelarna högkonsumenter finns bland kvinnliga arbetare och arbetslösa. Det är särskilt de gymnasieutbildade kvinnorna som har en stor andel högkonsumenter. Bland de lägst utbil- dade kvinnorna är konsumtionen markant lägre och de har även en lägre andel högkonsumenter och en större andel nykterister. När det gäller konsumtionsnivån ökar kvinnorna nu sin konsumtion totalt sett enligt en del data och det gäller särskilt yngre kvinnor men även ungdomsgrupperna. Enligt och konsumtionsun- dersökning av kvinnor 18–var medelkonsumtionen ren alkohol per person och år och 1996 var motsvarande siffra . har den alkoholrelaterade dödligheten utvecklats något olika för män och kvinnor. Det standardiserade dödstalet per 100 000 var för männen 36,6 och för kvinnorna 7,6. För männen har dödligheten minskat i flera sociala skikt eller grup- per. För kvinnorna har den däremot ökat bland tjänstemännen och minskat något bland arbetare jämfört med hur situationen var på 1980- talet. Kvinnliga tjänstemän i lägre befattningar svarar nu som , för en högre dödlighet i levercirrhos än arbetarkvinnorna. När det gäller dödlighet i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholför- giftning har de kvinnliga arbetarna fortfarande en högre dödlighet jäm- fört med samtliga tjänstemannagrupper och särskilt jämfört med tjäns- temän på mellannivå men även med dem på en högre nivå. De kvinnliga företagarna intar en särställning med en betydligt högre risknivå jämfört med andra förvärvsarbetande kvinnor. Dödligheten är emellertid högst bland de icke yrkesverksamma kvinnorna. De har en alkoholrelaterad 17 Rapport 1999. Rapport nr 8. dödlighet som är sju gånger så hög som den som kvinnliga tjänstemän på mellannivå har. Kvinnor och män påverkas olika fysiskt sett av konsumtion av alko- holdrycker, något som i stor utsträckning förbisetts av alkohol- forskare och de som sysslar med information kring alkoholfrågor. Data om alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper finns i första hand för ungdomar och framför allt för skolungdom men även för de värnpliktsmönstrade. Undersökningarna visade att pojkarna i årskurs 9 hade en relativt oförändrad alkoholkonsumtion , medan flickornas konsumtion tilltog. I anslutning till mel- lanölets avskaffande ökade konsumtionen av öl (klass II) och starköl fram , både bland pojkar och flickor. Den totala öl- konsumtionen var dock betydligt lägre än . minskade konsumtionen av samtliga alkoholdrycker. har konsumtionen varit relativt oförändrad eller eventuellt ökat något , med undantag för vinkonsum- tionen, som fortsatt att minska bland ungdomar. Den beräknade genomsnittliga årskonsumtionen bland elever i års- kurs 9 sjönk således från ca 100- procentig alkohol bland pojkarna och ca bland flickorna, till ca respektive . finns dock en tendens till ökning av konsumtionen. Enligt CAN:s skolundersökningar var pojkarnas alkoholkonsumtion i årskurs 1990 ren alkohol och flickornas . var motsvarande siffror 3,2 respektive 2,0. Såväl pojkar som flickor har således ökat sin konsumtion. Ökningen av skolungdomens totalkonsumtion motsvaras av en ökning av deras berusningskonsumtion resp. intensivkonsumtion. Berus- ningskonsumtion definieras i studierna som ungdomens upplevelse av berusning och intensivkonsumtionen som ungdomens skattning av sin egen högkonsumtion. Med intensivkonsumtion menas därvid konsumtion vid ett och samma tillfälle av minst en halv flaska starksprit eller 1 helflaska vin eller fyra starköl. har såväl andelen ungdomar som berusar sig ofta som andelen som uppger s.k. intensiv- konsumtion minst en gång ökat jämfört med . och 1977 inträffade emellertid ett maximivärde när det gäller berusningsbenägenheten såväl bland pojkar som bland flickor i årskurs 9. Konsumtion av t.ex. hembränd sprit har undersökts genom skolun- dersökningarna och det har därvid framkommit att en viss ökning ägt rum av andelen elever som druckit hembränd sprit . Den trenden gällde dock inte jämfört med . Utvecklingen gällde framför allt ungdomar som hade möjlighet att lätt skaffa hemtillverkad sprit. Berusningsbenägenheten bland de mönstrade visar också en liknande utveckling med en kraftig minskning . Konsumtionen bland de mönstrade av s.k. hembränd sprit i berusningssyfte visar på en ökning och framåt. I har de tre storstadsregionerna den högsta frekvensen alkohol- relaterade dödsfall. hade exempelvis mer än dubbelt så många dödsfall som , där frekvensen alkoholrelaterade dödsfall var lägst. har de alkoholrelaterade dödsfallen i och minskat med medan de ökat i . Skillnaden i alkoholrelaterad dödlighet mellan kommunerna är större än den som föreligger mellan länen. De kommuner som ligger högst har mellan fem och sex gånger högre alkoholrelaterad dödlighet jämfört med de som har den lägsta dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar. Enligt analyser av tre olika surveymaterial finner vi små skillnader i alkoholkonsumtion mellan olika utbildnings- och yrkesbaserade klasser.18 Under motbokstidens sista år och även fanns det dock mycket som talade för att konsumtionen var högst i de högre sociala skikten. För männen har en utjämningsprocess pågått under de senaste 30–40 åren, vilket lett till att konsumtionen är ungefär densamma i de olika klasserna. Även för kvinnorna är skillnaderna mindre än tidigare även om en del fakta tyder på att konsumtionen genomgående är högre bland de högutbildade och i tjänstemannaklasserna. Trots att den genomsnittliga konsumtionen är tämligen lika för t.ex. arbetare och tjänstemän är andelen manliga högkonsumenter större bland 18 Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Det tycks vidare vara så att den andel som drabbas av de negativa följderna av alkoholbruk och alkoholmissbruk är större inom de resurssvaga grupperna än inom de resursstarka, trots att per capitakonsumtionen i stort sett är densamma. En tänkbar förklaring är att det sociala skyddsnätet är svagare för de lägre sociala skikten. Det är mycket möjligt att alkoholmissbrukare tillhörande högre klasser kan behålla sin sociala position än de missbrukare, som tillhör de lägre klasserna. Den sociala sårbarheten är således större vid samma konsumtion i de lägre sociala skikten. Alkohol spelar en betydande roll som utlösande faktor vid våldsbrott. av alla gärningsmän och av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade. Dessutom sker en stor del av det polisanmälda våldet i anknytning till restauranger och andra platser där alkoholdrycker serveras. En ökning av den årliga alkohol- konsumtionen med en liter 100-procentig alkohol per vuxen och år har visat sig öka misshandeln med . Sambandet mellan alkohol och våld är generellt sett starkare i länder där man dricker för att berusa sig (t.ex. i ) än i länder där alkoholkonsumtionen är mer jämnt fördelad över tiden. Beräkningar som gjorts har visat att om den genomsnittliga alkoholkonsumtionen ökar med 100-procentig alkohol skulle antalet mord eller dråp öka med 100 och antalet anmälda fall av misshandel med ca 22 000.19 Utöver den kända och anmälda våldsbrottsligheten, som är ca 55 000–60 000 , finns det en dold våldsbrottslighet som uppgår till åtminstone 700 000–800 000 . En betydande del av den brottsligheten inträffar inom familjen och det närmaste nätverket och sannolikt spelar alkoholen även här en betydande roll som utlösande faktor. Effekter för individ och samhälle avlider mellan 5 000 och 6 000 personer till följd av alkohol- relaterade sjukdomar eller skador. Alkoholpåverkade trafikanter, såväl förare som andra, står för åtminstone 125 dödsfall i trafiken . av patienterna inom den slutna sjukhusvården lider av alkoholrelaterade sjukdomar. 19 Holder et al. Potential consequences from possible changes to nordic retail alcohol monopolis resulting from european union membership. som söker vård på sjukhusens akutmottagningar är antingen alkoholpå- verkade och/eller kända missbrukare. Mer än 100 000 barn uppskattas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem. Man beräknar att det föds mellan 100 och 200 barn med skador som orsakats av mödrarnas alkoholproblem. Det är således en omfattande problemkatalog för samhälle och individ där bruk och missbruk av alkohol spelar en mer eller mindre avgörande roll. Avslutningsvis kan i detta sammanhang nämnas att det gjorts flera försök att uppskatta de samhällsekonomiska kostnaderna för missbruket av alkohol. De totala samhälleliga kostnaderna för bl.a. sjukvård, produktionsbortfall, rättsväsende m.m. uppgår enligt vad som fram- kommit ovan till mellan 50 till 100 miljarder . 9.3.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Den totala försäljningen av alkoholdrycker i ökade relativt kontinuerligt till mitten av . I bakgrunden fanns inledningsvis som förklaring lättnaden i den restriktionspolitik, som inleddes kring bl.a. med infö- randet av motboken. Bakgrunden till restriktionspolitiken utgjordes av det omfattande missbruk som då förekom och som medförde synnerligen stora sociala, ekonomiska och medicinska konsekvenser. som föregick motbokens införande och därefter spelade en betydande ideologisk roll som opinionsbildare för att motverka alkoholmissbruk i samhället. Den mest betydande och avgörande försvagningen av restriktions- politiken inträffade , då motboken avskaffades. genom- fördes en kraftig prishöjning på alkoholdrycker, som markerade en övergång från en tillgänglighetsbegränsande alkoholpolitik till en hög- prispolitik. Från denna tidpunkt har priset varit ett centralt alkoholpoli- tiskt instrument. omkring 1960 till mitten av ökade alkoholkon- sumtionen i kraftigt. Det var inte bara lättnaderna i restrik- tionspolitiken som medförde konsumtionsökningen av alkoholdrycker utan minst lika avgörande var den starka stegring av köpkraften som ägde rum efter . Införandet av det alkoholstarkare mellanölet bidrog också med stor sannolikhet till den registre- rade försäljningsökningen. minskade dock försäljningen kontinuerligt fram och har den totala registrerade försäljningen av alkoholdrycker legat på mellan 6 och . Den alkoholrelaterade dödligheten steg kraftigt och fram och därefter har en minskning av dödligheten ägt rum. Utvecklingen följer, med förskjutning, relativt väl utvecklingen av alkoholförsäljningen. Under den senare delen av 1990- talet har den alkoholrelaterade dödligheten varit relativt . Den gradvisa avvecklingen av restriktionspolitiken med en minskad samhällelig kontroll av alkoholhanteringen, det ökade utbytet med andra länder, anammandet av en delvis förändrad dryckeskultur, har betytt mycket för den utveckling som ägt rum. Den förändrade dryckeskulturen har t.ex. inneburit att den traditionella storkonsumtionen av starksprit kring och storhelger har kompletterats med ett mer eller mindre regelbundet öl- och vindrickande under inflytande av ett kontinentalt dryckesmönster. Det ökade resandet till andra länder har t.ex. medfört att införsel av alkoholdrycker i större mängder till sannolikt påverkat konsumtionen och konsumtionsmönstret av alkoholdrycker på ett betydande sätt. Det har också skett en viss utjämning av skillnaderna i konsumtionsmönstret mellan könen som konsumtionsdebuten förskjutits nedåt i åldersgrupperna. har ytterligare några faktorer tillkommit som sannolikt påverkat konsumtionen på ett betydande sätt. Konsumtionen av svartsprit har enligt tillgängliga data ökat betydligt. Den illegala pri- vata införseln av alkoholdrycker från utlandet har t.ex. ökat avsevärt. De minskade möjligheterna till gränskontroll bl.a. i samband med EU- anslutningen har här spelat en betydande roll. Ytterligare en faktor är att kontrollen av hanteringen av den industriella tekniska spriten har sådana uppenbara brister att den sannolikt läcker ut på ett illegalt sätt och används för konsumtion. Den nu pågående har som sitt uppdrag att se över lagstiftningen om hantering och tillverkning av den tekniska spriten men även av formerna för tillsynen av sådan verksamhet. Den svenska alkoholpolitiken har , trots de betydande föränd- ringar som ägt rum i villkoren för den, bidragit till att hålla alkoholkon- sumtionen och de alkohol- och drogrelaterade problemen på en lägre nivå jämfört med flertalet länder i . Den nationella alkohol- och narkotikapolitiken har utgjort ett viktigt stöd för det lokala och regionala förebyggande arbetet i Sverige.20 Den ekonomiska krisen i med hög arbetslöshet kan ha medfört att alkoholmissbruket utvecklats i en negativ riktning i vissa riskgrupper och kanske framför Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser. : , 1995. allt bland en del ungdomar, som helt eller delvis saknat förankring på arbetsmarknaden. Det finns emellertid inga enkla samband mellan arbetslöshet och alkoholskador. Nettoeffekten av ökad arbetslöshet är sammantaget sett troligen färre alkoholproblem i samhället, även om problemen i vissa grupper kan ha ökat. allt starkare anknytning till – i samband med EES- avtalet och framför allt genom EU-medlemskapet – har förändrat villkoren för bedrivandet av en traditionellt restriktiv alko- holpolitik. EU-medlemskapet medförde bl.a. att de statliga alkoholmo- nopolen, med undantag för detaljhandelsmonopolet, avskaffades. Denna förändring innebar att statens kontroll över alkoholhanteringen minskade och att antalet aktörer på området med privata vinstintressen ökade. De senaste årens förändringar har medfört att de två kanske vikti- gaste alkoholpolitiska instrumenten, nämligen prispolitiken och detalj- handelsmonopolet, satts under stor press. Allt har skett med för svenska förhållanden hög arbetslöshet. Dessa förändringar har också ägt rum i när konsumtion av alkoholdrycker, här avses främst öl, och benägenheten att pröva narkotika ökat bland ungdom. Påverkansmöjligheter i ett EU-perspektiv De regionala och lokala nivåernas ansvar för det alkohol- och drogföre- byggande arbetet har i det läge som uppkommit betonats alltmer. Det är emellertid nödvändigt att utveckla och utvärdera effekterna av nya alkohol- och drogförebyggande strategier såväl på lokal som på regional nivå. Den hittillsvarande politiken har främst kännetecknats av befolk- ningsinriktade åtgärder, som syftar till att begränsa tillgängligheten av och efterfrågan på alkoholdrycker, avskärma privata intressen från handeln med alkoholdrycker och motverka alkohol- och drogmissbruk bland ungdom. Prishöjningar har givetvis också påverkat eller ansetts påverka efterfrågan. Av dessa är det egentligen enbart direkta åtgärder mot efterfrågan som inte påverkats nämnvärt av den senaste tidens för- ändringar. Det är därför knappast någon överdrift att påstå att utform- ningen av framtidens alkoholprevention är oviss. Dessa yttre förhållanden, som på ett markant sätt förändrat förut- sättningarna för den svenska alkoholpolitiken, bör självklart vägas in vid utformningen av den svenska alkoholpolitiken och speciellt de långsiktiga målen för denna. Ett sådant övervägande får däremot inte bli så pass dominerande att de nationella handlingsalternativ som faktiskt finns kvar kommer i bakgrunden. Gränshandeln utgör ett exempel på denna frågeställning. När undantagsavtalet med löper ut , eller om det förlängs innebär detta inte att helt måste anpassa sig till EU:s generella regler för införsel av alkoholdrycker i samband med resor över nationsgränserna. Debatten har ibland givit intrycket av att ovillkorligen tvingas anpassa sina bestämmelser till de som gäller mer generellt inom EU. Förändringarna av de nu gällande reglerna kommer emellertid inte att vidtas utan föregående förhandlingar mellan och EU och utgången av dem kommer att vara beroende av vilken vikt som man från svensk sida lägger vid kravet på en förlängd undantagsordning. Betydelsen av att slå vakt om de delar av det alkoholpolitiska regel- systemet som inte anses vara i konflikt med EG-rätten bör framhållas. Om sänkta alkoholpriser genom sänkta alkoholskatter bedöms som politiskt nödvändiga att göra – under trycket av en ökad legal och illegal införsel av alkoholdrycker – så blir det exempelvis alltmer väsentligt med utgångspunkt från ett folkhälsoperspektiv att upprätthålla detaljhandelsmonopol. Den viktigaste konsekvensen av medlemskapet i EU har som nämnts varit en avveckling av de tidigare statliga alkoholmonopolen inom alla områden utom inom detaljhandeln dvs. av export-, import-, tillverknings- och partihandelsmonopolen. Avmonopoliseringen hade egentligen inga för allmänheten synliga konsekvenser, men den medförde en påtaglig ökning av antalet relativt starka privata intressenter på en växande privat marknad för import och vidareför- säljning av alkoholdrycker men även med tiden för en ökande produktion av alkoholdrycker. Effekterna av kommersialiseringen på går knappast att uttala sig om, men det förefaller sannolikt att den kommer att utsätta den återstående alkohol- och folkhälsopolitiskt motiverade regleringen av marknaden för alkoholdrycker för ett växande tryck i en liberaliserande riktning. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Bristen på kunskaper om lokala och regionala skillnader när det gäller konsumtionsnivå och befintliga problem orsakade av en för hög alko- holkonsumtion är påtagliga. Men det finns trots allt data som tyder på att skillnaderna mellan olika regioner ibland är relativt stora eller t.o.m. mycket stora. Det är viktigt att det finns kunskaper om den lokala kon- sumtionen och vilka problem som föreligger i samband med att lokala eller regionala strategier skall utformas. När nu de övergripande och generella alkoholpolitiska åtgärderna delvis kan mista sin kraft blir det desto viktigare att kunskaperna blir bättre om effekterna av alternativa preventiva insatser. Här avses t.ex. sekundärpreventiva insatser till sårbara riskgrupper. Vilka effekter som mer allmänt inriktade informationskampanjer till befolkningen i sin helhet har är ett annat område där det behövs mer forskning. Kunskapsnivån behöver också höjas när det gäller effekterna av olika åtgärder mot sådana dryckessituationer som alstrar betydande problem. Här kan t.ex. nämnas åtgärder mot berusningsdrickandet eller åtgärder som inriktar sig mot problem som uppstår på eller utanför restauranger också delvis i samband med berusningsdrickande. Den s.k. smuggelspriten utgör ett betydande samhälleligt problem. Kunskaperna är otillräckliga när det gäller vilka som står bakom distributionssystemet kring smuggelspriten. På vilket sätt är organisationen uppbyggd och vilka är egentligen gärningsmännen? När det gäller tillverkning av hembränd sprit är kunskaperna större när det gäller vilken grupp av individer som svarar för tillverkning och distri- bution. Den medicinska nyttan av konsumtion av alkoholdrycker har dis- kuterats mycket. Det finns forskning som tyder på att konsumtion av alkoholdrycker kan ha vissa positiva medicinska effekter. Resultaten är dock omtvistade och kan inte ligga till grund för förändrade rekom- mendationer avseende alkoholintag.21 Kunskaperna behöver bli större när det gäller konsumtionsnivå och målgrupp m.m. där sådana positiva medicinska effekter kan tänkas föreligga. 9.3.3Befintliga mål och strategier Under intrycket av de påfrestningar som den svenska alkoholpolitiken väntades bli utsatt för till följd av närmandet till EG och senare EU, uppdrog regering och riksdag åt att utarbeta en nationell handlingsplan för alkohol- men även för drogförebyggande insatser i allmänhet. Planen, som togs fram i samverkan mellan en rad myndigheter, innehöll bl.a. en övergripande strategi för det lokala före- byggande arbetet inom alkohol- och narkotikaområdet. I planen for- mulerades också vissa grundläggande alkoholpolitiska mål och etiska principer för det förebyggande arbetet. Även framöver borde, vilket underströks i planen, basen i det förebyggande arbetet utgöras av in- 21 and J-shaped Curves. Alcohol Clinical and experimental research, No 7, 1998: p. satser som riktas till hela befolkningen, vilka sedan borde kompletteras med riktade insatser till särskilda riskgrupper eller risksituationer. Organiserat samarbete mellan staten och alkoholbranschen På initiativ har en statlig kommitté, OAS (Oberoende Alkohol Samarbete), bildats för att initiera, samordna och effektivisera informations- och opinionsinsatser med syftet att främja måttfullhet och återhållsamhet i bruket av alkoholdrycker men även för att motverka alkoholskador. I kommittén ingår bland annat represen- tanter för , berörda myndigheter och företrädare för alkoholbranschen. Förslag till en ny myndighetsstruktur på drogområdet Många myndigheter är nu engagerade på olika sätt i alkoholfrågan på det statliga området. För tillsyn, uppföljning, kontroll, utveckling, till- ståndsgivning m.m. återfinns mer än en handfull myndigheter. Som exempel kan förutom och nämnas Alkoholinspektionen, och länsstyrelserna. På Social- departementets uppdrag har Statskontoret mot den här bakgrunden i en rapport, Samordning mot droger (1998:22), föreslagit en förändrad myndighetsstruktur inom alkohol- och narkotikaområdet (AN-området). I regeringens alkoholpolitiska proposition 1998/99:134, som kommer att fatta beslut om föreslås att målen för den svenska alkoholpolitiken ligger fast. Totalkonsumtionen och alkoholens skadeverkningar skall minska. Det framhålls vidare i propositionen att på grund av att verkligheten har förändrats och blivit allt mer internationaliserat, har förutsättningarna för den traditionella alkoholpolitiken förändrats. Regeringen föreslår i propositionen bl.a. att inte bara tillverkning och försäljning utan även förvärv och innehav av illegalt tillverkad svartsprit skall kriminaliseras. Vidare föreslås att Systembolaget skall kunna ha öppet men även ha öppet inför storhelger samt på försök i vissa delar av landet .