sou · GNB351d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Även för svenska förhållan- den är således erhållandet av diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd. Det finns få studier som behandlar frågan om individens benägenhet att öppet tala om sin smittsamma sjukdom. En mindre studie i (6LPRQL) omfattande 65 kvinnor med hivinfektion visade att de flesta berättade om sin hivinfektion för sina sexuella partner, något färre för sina närmaste familjemedlemmar och ganska få berättade öppet om sin diagnos för bekanta och arbets- kamrater. I en studie från som omfattade 93 homosexuella hiv- positiva män intervjuades dessa efter diagnosen. hade berättat för sina homosexuella vänner, för sina fasta partner, för nya partner , för sina arbetskamrater, för läkare, för sina tandläkare, för sina fysioterapeuter och för sina familjemedlemmar. De intervjuade upplevde att de fick minst stöd från manliga familjemedlemmar och tillfälliga sexualpartner. Westrell konstaterar i sina rapporter att trots att hivinfektion nu varit känd i har en mycket stor andel hivpositiva personer svårt att berätta för sin omgivning om sin infektion. Enbart av 87 patienter som besvarade denna fråga i "Danderydsstudien" uppgav att DOOD i omgivningen var informerade, motsvarande andel i "Venhälsestudien" var . I Danderydsstudien uppgav vidare av de svarande patienterna att LQJHQ i deras omgivning visste om diagnosen, motsvarande siffra i Venhälsestudien var . Den stora skillnaden mellan studierna när det gäller hur många pati- enter som inte hade berättat för någon om sin hivinfektion synes främst ha sin förklaring i att en stor del av dessa patienter i "Danderyds- studien" hade ett utomeuropeiskt ursprung. Enligt studien hade dessa patienter svårare att berätta för sin omgivning än de patienter som var födda och uppvuxna i . Enligt studierna är det bland homosexu- ella hivpositiva män vanligt att man först berättar att man är homosexu- ell och därefter berättar om sin hivinfektion, beroende på den första reaktionen. För patienterna av utomeuropeiskt ursprung handlade ovil- jan att tala med personer i sin omgivning om hivinfektionen till stor del om rädslan för isolering och stigmatisering. En afrikansk kvinna kom- menterade t.ex. att "Om mina vänner från mitt hemland skulle veta att jag hade hiv skulle de aldrig velat träffa mig igen och jag skulle aldrig få en man." Huruvida människor som bär på andra smittsamma sjukdomar talar öppet om sin sjukdom har belysts i "" men inte i "Klamy- diastudien". I "" uppgav av patienterna att DOOD i om- givningen kände till diagnosen medan uppgav att LQJHQ kände till den. Även i denna studie framkom att personer ej i födda var mer återhållsamma med att berätta om sin diagnos jämfört med de svenskfödda patienterna. En särskild fråga är i vad mån den hivpositiva personen informerar VLQ VH[XHOOD SDUWQHU om infektionen. I en studie av 6WHLQ P IO. frågan upp om information till partner. 203 hivpatienter vid två kliniker i tillfrågades om de haft sexuella kontakter . De som haft sexuella kontakter (129 individer) inter- vjuades om huruvida de avslöjat sitt hivstatus och om de använt kondom. 52 () av patienterna hade inte talat om att de hade hivinfektion. Av dessa hade hälften en fast partner som således inte kände till deras hivinfektion. 30 av de 52 patienterna uppgav vidare att de hade haft oskyddade sexuella kontakter . Vad som utmärkte dem som alltid talade om att de var hivpositiva när de skulle inleda en sexuell relation var att de var vita kvinnor med svagt kamratstöd men med ett starkt partnerstöd och ett färre antal partner. Bland de 99 som hade en fast partner hade inte talat om för denne att de hade hivinfektion. Den vanligaste orsaken till detta var att det var "alldeles för stressande", "partnern kommer att lämna mig", "jag måste ta itu med mina egna känslor först" och "partnern kan inte ta det". Patienter som uppgav sexuell kontakt med enbart en partner var betydligt mer benägna att berätta om sin infektion än de som uppgav kontakt med flera sexualpartner . Kondomanvändning hade inget samband med om man informerade sin partner eller ej. Författarna konstaterar att det är starka inre krafter som verkar för att man skall slippa berätta att man har hivinfektion. Orsakerna kan vara risken att man blir avvisad, att man aldrig får tillfredsställa sin önskan om att träffa en partner eller att man blir nekad försäkringsskydd av olika slag. En studie av 3HUU\ utgående från 129 hivpositiva personer (104 homo/bisexuella, 19 IV-missbrukare, 6 heterosexuella) visade att efter i genomsnitt 2,3 års vetskap om sin diagnos hade inte berättat för sin fasta sexualpartner och hade aldrig berättat för en sexuell kontakt om sin infektion. Det fanns ett samband mellan att inte berätta och mindre socialt stöd och sexuell kontakt med tillfälliga partner. Andra amerikanska studier har visat att homosexuella män har mycket lättare att berätta om sin diagnos för sin fasta partner än för till- I en studie från ( 6WHPSHO) omfattande 93 hivpatienter fann man att efter att patienterna fått sin diagnos ha- de de berättat för av sina fasta partner och för av sina till- fälliga partner. En studie visade att av de homosexuella männen berättade för sin fasta partner, en annan forskare konstaterar att av männen berättar för sina sexualpartner och i ytterligare en studie konstaterar man att berättar för sina sexualpartner om sin infek- tion (0DUNV 6FKQHOO 0DQVHUJK +D\V). 6FKQHOOV studie tar även upp frågan om hur budskapet mottagits av partnern. 44 hivpatienter hade berättat för sina fasta homosexuella partner att de var hivpositiva. Pati- enterna intervjuades efter denna tidpunkt om hur relatio- nen hade utvecklats. Majoriteten uppgav att relationen var bättre än nå- gonsin. Några studier har belyst frågan om sambandet mellan oskyddade samlag och information om hivinfektionen. Så hade i en studie av 0DUNV bland 609 homosexuella män i 14 män () de haft oskyddade anala samlag varvid de inte hade informerat om sin hivinfektion. :HQJHU fann i sin studie (se avsnitt 14.5.2) att av 227 hivpositiva patienter hade 50 uppgivit att deras se- naste samlag var oskyddat. 33 patienter informerade om sin infektion men 17 partner fick inte vetskap om detta. I en sydafrikansk studie av 6HLGHO tillfrågades 15 personer om för vilka närstående man vågade berätta om sin infektion (tuberkulos, hiv eller en sexuellt överförbar sjukdom). Resultatet från denna studie visa- de att alla män och majoriteten av kvinnorna berättade för sina mödrar om tuberkulos och de flesta berättade även om hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Dock var det mycket stor skillnad när det gällde att berätta för sexualpartner och hustrur. av männen skulle inte informera sin hustru om en sexuellt överförbar sjukdom och skulle inte berätta om hivinfektion. Samtliga kvinnor ansåg dock att deras män hade rätt att veta. När det gällde tillfälliga sexualpartner skulle av männen och kvinnorna tillsammans berätta om sin hiv- infektion. I :HVWUHOOV båda studier ("Danderydsstudien" och "Venhälsestu- dien") tillfrågades patienterna om det fanns situationer där de inte skul- le kunna tänka sig att informera en sexualpartner om den egna hiv- infektionen, varvid 209 av 303 patienter svarade på frågan (54 av 91 patienter i "Danderydsstudien" och 155 av 212 i "Venhälsestudien"). Totalt beskrev av de tillfrågade patienterna (i "Danderyds- studien" och i "Venhälsestudien") situationer då de skulle und- vika att berätta om sin hivinfektion. Några exempel får belysa patien- ternas ursäkter. "Om det framgår tydligt av situationen att det är en engångsträff och jag ser till att vi håller oss till säker sex, då anser jag inte att jag är förpliktigad att underrätta om min hivinfektion" och lik- nande skäl angavs av flera. En utländsk kvinna skrev "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för jag vill leva hemligt med min hiv". Några uppger att utlandsresor med mycket alkohol kan få dem att ha sexuella kontakter vid vilka man inte berättar om hivinfektionen. Övriga 95 patienter () kunde däremot inte tänka sig att frångå att informera om att de hade hivinfektion vid en sexuell förbindelse. 14.5.5De nya medicinernas inverkan på beteendet En mycket intressant fråga är huruvida användandet av den nya medi- cinska behandlingen kommer att påverka riskbeteendet. Emellertid har tillgången till behandling bara funnits varför det en- dast finns ett fåtal studier som belyser denna fråga. Vid "beteendekon- ferensen" i redovisades vissa ännu inte publicerade amerikanska studier som tyder på att hivpositiva under kombinationsbehandlingen och med icke mätbara virusmängder börjar anse att skyddade anala samlag är lika viktigt. När det gäller behandlingsmöjlighe- ternas påverkan på osmittades riskbeteende redovisades andra studier som inte visade några tendenser till att de osmittade skulle ha ökat sitt riskbeteende på grund av de nya möjligheterna till behandling. Det bör här anmärkas att det naturligtvis är vanskligt att från dessa utländska studier dra några slutsatser beträffande hur situationen utvecklas i . Några svenska studier med denna frågeställning har inte genomförts. 14.6Kunskaper om osmittade personer som varit riskutsatta Med osmittade avses i detta avsnitt personer som inte bär på hivinfek- tion. Kommittén har för att belysa frågor om beteendet hos osmittade personer som varit riskutsatta genomfört två studier; "Hivtestnings- enkäten" och "Intervjustudien". Huvudsakliga delar av dessa studier redovisas i kap.15 bl.a. när det gäller vilken inverkan man anser att smittskyddslagen har på det egna beteendet. Här redovisas uppgifter som speglar dessa personers riskuppfattning samt attityder till sexuella relationer med hivpositiva och till skyldigheten att informera om sin hivinfektion. I "" framkom att av de homosexuella männen, av de heterosexuella männen och av de hetero- sexuella kvinnorna ansåg att hivpositiva alltid skall informera om att de är smittade med hivinfektion vid en eventuell sexuell kontakt. Inte någon av de heterosexuella männen och endast några enstaka av kvin- norna kunde tänka sig att ha sexuell kontakt med en person som är hivsmittad. Däremot uppgav av de homosexuella männen att de skulle kunna ha sexuell kontakt med en person som uppger att han är hivpositiv. av de heterosexuella männen och av kvinnorna uppgav att de skulle ha oskyddade samlag med en person som uppger sig vara hivtestad. En mindre andel, , av de homosexuella männen uppgav att de skulle ha oskyddat samlag under sådana förhållanden. Huvuddelen (7 av 9) av intervjupersonerna i "Intervjustudien" ansåg att hivpositiva skall vara skyldiga att berätta för sina partner om hiv- infektionen. De tillfrågades också huruvida de vid en ny relation frå- gade om vederbörande tagit ett hivtest. Två intervjuade uppgav att de alltid frågade, fyra aldrig och tre frågade . Fyra av dem som vid i vart fall något tillfälle frågade efter hivtest uppgav att de dessutom skulle fråga om testresultatet. De flesta av de intervjuade trodde att hiv- positiva personer kan tänkas ha sexuell kontakt eller dela spruta utan att tala om att de är smittade. Allmänt trodde dock de intervjuade att det var lättare att vara ärlig vid sprutdelning än vid en sexuell kontakt. Sju av de intervjuade sade sig aldrig ha varit med om att en blivande partner sagt sig vara hivpositiv. Av dessa uppgav tre intervjuade att de i en sådan situation skulle avstå helt från sexuellt umgänge och tre att de skulle avstå från penetrerande samlag. En av de intervjuade skulle ha samlag men endast om kondom användes. Två kvinnor hade varit med om en sådan situation och då haft sexuellt umgänge men krävt att kon- dom användes. Sex av de nio intervjuade uppgav däremot att man inte skulle kräva kondom om den blivande partnern uppger att hivtestet vi- sat att han eller hon inte var smittad. Några hade varit med om en sådan situation, andra inte. Samtliga ansåg att det skall vara ett delat ansvar för att kondom används; dock ansåg fem intervjuade att huvudansvaret ligger hos den hivpositive. I "Klamydiastudien" uppgav av de svaranden att de kände någon som hade hivinfektion. Enbart trodde att alla som hade hiv berättade det för sin sexualpartner och skulle fråga en ny partner om han/hon var hivpositiv. 14.7Allmänhetens beteende och kunskaper om risk att smittas Uppgifterna om allmänhetens beteenden är främst hämtade från Folk- hälsoinstitutets sexualvanestudie ("Sex i ") och från +HUOLW] rapport "Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och vanor 1986–1997". Det bör här erinras om att i "allmänheten" natur- ligtvis även kan ingå personer med hivinfektion, klamydia eller andra infektionssjukdomar. Vid "beteendekonferensen" i redovisades en EU-studie i vilken man jämfört sexualvanorna i elva västeuropeiska länder (, , , , , , , , , och ). Studien visade på ett samband mellan ålder för samlagsdebut, som sjunker i hela , och sexuella aktiviteter senare i livet. Män och kvinnor skiljer sig åt enligt studien såtillvida att männen har flera sexuella partner under sin livstid, de är oftare otrogna och praktiserar oftare mindre vanliga sexuella akti- viteter som anala och orala samlag. De som har sexuella kontakter med någon av samma kön har ofta också haft sex med personer av motsatt kön. Den svenska sexualvanestudien visar många likheter med EU- studien. Enligt den svenska studien äger samlagsdebuten rum än och det totala antalet samlagspart- ner har också ökat. Liksom i har männen fler sexuella partner under sin livstid än kvinnorna och har även i större utsträckning än kvinnorna haft parallella sexuella relationer. Av rapport framgår att andelen personer som haft fler än två sexualpartner ökat från 1988 och 1997. Studierna visar vidare att förändringar ägt rum inom vissa åldersgrupper. Beträffande åldersgruppen 18–har, i jäm- förelse , en större andel undersökning haft fler än två sexualpartner. Däremot har andelen personer i ålders- gruppen 20–med fler än två sexualpartner minskat . Motsvarande resultat framkommer även i sexualvanestudien. När det gäller kondomanvändning framgår av rapport att an- delen personer som använt kondom under den senaste må- naden uppgick totalt vilket inte utgjorde någon egentlig I gruppen ensamstående utan fast partner uppgick andelen som använt kondom under den senaste månaden till 1988, 1994 och 1997. En från smittsprid- ningssynpunkt angelägen grupp är de personer som haft samlag "" utan att använda kondom. I rapport utgjorde denna grupp 1989 och 1994 men ökade . Företeelsen som sådan var lika vanlig bland manliga och kvinn- liga tonåringar men i de äldre åldersgrupperna var detta beteende vanli- gare bland män än bland kvinnor. Den största ökningen hade dock ägt rum bland kvinnorna. Enligt sexualvanestudien hade av dem som haft det senaste samlaget i en tillfällig relation inte använt kondom. Detta beteende var vanligast bland männen och särskilt i åldersgruppen 18–. Enligt sexualvanestudien hade drygt var femte av de deltagande personerna haft en sexuellt överförbar sjukdom och hade haft en sådan sjukdom mer än en gång. 14.7.3Kunskaper om hivinfektion och riskuppfattning undersökningar visar att allmänhetens kunskaper om smittvä- garna för hivinfektion är goda. Vidare var kunskapsnivån om hur hiv- infektion LQWH smittar väsentligt högre 1997 än 1986 och något högre än 1994. Andelen av de svarande som t.ex. trodde att smittrisk för hiv- infektion finns på offentliga toaletter var 1986, 1994 och 1997. undersökning togs också in frågor om riskbedömningar för tuberkulos, klamydia och gonorré. Risken för att smittas med hiv- infektion och tuberkulos bedömdes likartat; trodde det fanns mycket eller ganska stor risk för dem att smittas med någon av sjukdomarna. Något större andel trodde att det fanns mycket eller ganska stor risk att de skulle smittas med klamydia () respektive gonorré (). Knappt en tredjedel trodde att alla eller nästan alla berättar om sin hivinfektion om de skall ha en sexuell kontakt. Bland dem som uppgivit att de haft samlag "" utan att använda kondom trodde att alla eller nästan alla hivpositiva berättar om sin infektion. Totalt trodde att rädslan för hiv/aids kommer att minska p.g.a. de nya medicinerna och menade att man kommer att bli mindre noga med att skydda sig mot hivinfektion sedan de nya medicinerna kommit. 14.8Metoder att bryta riskbeteenden 14.8.1Testning och rådgivning som metod att åstadkomma beteendeförändringar Ett av syftena med rådgivning i samband med hivtest är att om indivi- den haft ett riskfyllt beteende skall han eller hon få hjälp med att för- ändra detta beteende till ett mindre riskfyllt sådant. Särskilt utomlands har stora resurser avsatts för att få svar på frågan om man uppnår för- ändringar genom rådgivning. Åtskilliga forskare och policyskrivande institutioner har hävdat att rådgivning före och efter hivtestning är vik- tig, men sällan beskrivs olika metoders effektivitet när det gäller bete- endeförändring. Det skall redan här påpekas att det inte finns något en- tydigt svar. Forskarna har haft olika frågeställningar i studierna och få forskare har beskrivit exakt vad rådgivningen innehållit. Regelrätta jämförelser mellan studierna är därför mycket svåra. En utbredd uppfattning är att om individen känner till sitt hivstatus kommer denna kännedom att påverka möjligheten till förändring. De studier som genomförts rörande hivtestning och dess konsekvenser för beteendeförändringar uppvisar dock motstridiga resultat. Vissa studier visar att hivpositiva män i högre utsträckning avstår från oskyddade anala samlag än osmittade eller otestade personer. En forskare fann det motsatta, dvs. att det var de osmittade männen som avstod från oskyd- dade anala samlag. En annan forskare fann att de män som testat sig var mer sexuellt aktiva och i större utsträckning hade skyddat sex än de otestade männen. Slutligen har flera forskare inte kunnat finna någon skillnad mellan testade och otestade. I avsnitt 14.5.3 redovisades resultat från studier som enbart tagit sikte på beteende och beteendeförändringar efter hivpositivt resultat. Följande redovisning behandlar projekt som haft syftet att mäta värdet av testning och rådgivning när det gäller beteendeförändring. Den stora amerikanska (Multicenter AIDS Cohort Study) som är ett samarbete mellan forskare i har till syfte att föl- ja nära 5 000 homosexuella män. En delrapport omfattande 2 500 män som vid studiens start var osmittade visade att hade serokonver- terat och blivit hivpositiva. "Passivt analsex" var den största riskfak- torn. av dem som fick personlig rådgivning vid utlämnandet av ett negativt hivtest fortsatte ändå att praktisera "passivt analsex". Rådgiv- ningen borde därför, enligt författarna, ha varit mer koncentrerad på undvikande av detta beteende. +LJJLQV (1991) konstaterar i en översiktsartikel att all forskning sammantaget tydde på att bland homosexuella män en minsk- ning av riskfyllt sexualbeteende hade skett både bland testade och otes- Många studier tydde dock på att den största minskningen skett bland de män som testats hivpositiva. För narkomaner hade sam- ma minskning i riskbeteende skett oavsett om testning och rådgivning ägt rum eller inte. I den heterosexuella gruppen av par där en var smit- tad hade stora förändringar skett till ett mindre riskfyllt beteende. En stor studie i visade att rådgivning och testning minskade förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar i en hivposi- tiv population. I jämförelse med den i studien ingående hivnegativa gruppen var förekomsten av gonorré lägre i den hivpositiva gruppen. Författarna ansåg dock att rådgivningen måste förbättras eftersom en stor andel av de hivpositiva i studien fortfarande hade ett riskbeteende vilket visade sig i att de reinfekterades av sexuellt överförbara sjuk- I en studie av den amerikanske forskaren :\NRIIV 1991 erbjöds 137 partner till hivpositiva i samband med hivtestningen en 45–lång lektion om personlig risk och hur man skyddar sig. Vid utläm- nandet av hivbeskedet fick alla en timmes rådgivning för att förstärka den tidigare informationen. De individer som diagnosticerades med hivinfektion rapporterade vid studiestarten 5,6 "sex- eller sprutdel- ningskontakter" . , varvid fyra rådgivningstillfällen hade ägt rum, uppgav dessa individer i medeltal 1,1 kontakter. För de osmittade sjönk antalet kontakter från fyra till två . Författarna konstaterade att me- toden åstadkom en omedelbar beteendeförändring men att man inte vet om den skulle bestå efter . 5DPVWHGW intervjuade i en studie från 75 "STD- patienter" som fått rådgivning i samband med hivtestning efter utlands- resa där oskyddade sexuella kontakter förekommit. Intervjuerna ägde rum efter rådgivningen. Majoriteten upplevde rådgivning- en positivt och av dem som efter rådgivning- en åter reste utomlands var det inte någon som hade oskyddade sexu- ella kontakter under resan. En del forskare har studerat rådgivningens betydelse för sexualbete- endet i fasta parrelationer framför allt där hivstatus är olika. 5nG| be- skrev i en rapport från 1993 behovet av särskild rådgivning till heterosexuella par där en part var smittad. Hon fann bl.a. att patienter och partner hade olika psykologiska strategier för att försvara sitt beteende. Den amerikanska forskaren 3DGLDQ erbjöd i en studie parråd- givning till 144 par (fasta relationer) med olika hivstatus. I rådgivning- en behandlades frågor om användande av kondom, valet av olika sexu- altekniker, tillfälliga sexuella kontakter samt frågan om att leva i sexu- ell avhållsamhet. Paren besökte kliniken för rådgivning ungefär var I genomsnitt hade paren 2–3 samlag . serokonverterade inte någon av de osmittade. Författaren konstaterar att det är mycket effektivt att erbjuda professionell enskild rådgivning till osmittade partner och till deras hivpositiva partner samt &RORQ utvärderade i 1995 test och rådgivning till 374 intravenösa narkotikamissbrukare (IV-missbrukare) som stod utanför behandlingsprogram och fann i sina studier att IV-missbrukare behöver mycket rådgivning för att förstå innebörden av testresultatet. Riskbete- endet när det gäller sprutsmitta var i denna studie lika oavsett om hivre- sultatet var positivt eller negativt. Flera andra studier i visar dock på att IV-missbrukare som får reda på att de är hivpositiva ändrar sitt riskbeteende i avseende på sprutsmitta. När det gäller sexualbeteendet rapporterade de hivpositiva i &RORQV studie en stor förändring till ett säkrare beteende, medan andra studier visar på mycket små föränd- ringar. .lOO behandlar i sin avhandling frågan om hur en verkligt riskutsatt grupp som IV-missbrukare kan förändra såväl sexualbeteende som sprutbeteende. Enligt henne kan den sjunkande hivincidensen bland IV- missbrukare, trots att t.ex. sprutdelning fortfarande förekommer, förkla- ras med flera faktorer. Betydelsen av testningen och rådgivningen sam- manfattar hon enligt följande. Det viktigaste är troligen den tidiga upp- täckten av infektionen genom att IV-missbrukarna erbjuds testning mycket ofta. På detta sätt förkortas tiden som personen är ovetande om sin infektion. Frivillig testning erbjuds på sjukhus, på häkten och i fängelser och missbrukare accepterar i mycket hög grad testningen. Det verkar t.o.m. vara så att det finns ett "kamrattryck" på att man skall tes- ta sig och vara "öppen" med sin diagnos. I missbrukarkulturen i har man etablerat en egen "harm reduction"-strategi så att man fortsät- ter att dela sprutor men undviker att göra detta med hivpositiva. Detta innebär i många fall att hivpositiva får deltaga när några i en grupp skall injicera men får använda sprutan sist. I en studie i som innefattade intervjuer med 50 män som köpte sex på uppgav 18 av männen att de hade hivtestat sig.