sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Sannolikt är det arbetssituationen och organisationen av arbetet som utgör den primära orsaken till arbetskonflikter. För att en konflikt skall få en positiv lösning krävs tidiga insatser i kombination med kunskaper om konflikthantering. Ansvaret för att hantera problemet är i hög grad en arbetsledningsfråga. kan förelägga arbetsgivaren att åtgärda problemen. Det är betydelsefullt att det finns rutiner för att tidigt fånga upp signaler om mobbning och att åtgärder vidtas. Felaktig handläggning av ett fall är ofta orsaken till utslagning. Arbetsplatser som uppmärksammar mobbningsproblem och tillämpar ett program uppnår oftast goda resultat. Självmord och självmordsförsök skall minska För att varaktigt minska antalet självmord och självmordsförsök i Sve- rige är det viktigt att det självmordspreventiva arbetet förstärks. En för- stärkning av detta arbete ligger i linje med beslut om inrättande av ett nationellt centrum för självmordsforskning vid (). Arbetet med självmordsprevention behöver vara målmedvetet utåtriktat och processinriktat med ambitionen att involvera och engagera många olika organ i samhället. Det är därför angeläget att ökade tvärsektoriella självmordspreventiva insatser initieras. Detta kan ske genom att kommuner, landsting och olika institutioner som är involverade i självmordspreventiva insatser får en tydlig lagfäst målsättning. Även i lokala folkhälsomål bör själv- mordsprevention finnas och hälsoråd eller motsvarande grupper bör ta aktivt ansvar för att motverka självmord. Identifiering av riskfaktorer och risksituationer samt stödjande insatser gentemot riskgrupper är av primär betydelse. Psykisk sårbarhet i kombination med utsatta psykosociala villkor, som t.ex. dåliga utsikter att få arbete eller utbildning, utgör suicidogena faktorer. Särskilda ansträngningar bör göras för att motverka självmord och självmords- försök bland barn och ungdomar. Preliminära resultat från självmords- förebyggande program i skolor visar positiva resultat genom 120 Leymann H. Från mobbning till utslagning i arbetslivet. Publi- ca 1992. 418 Vissa sjukdomar och skador ett minskat antal självmordsförsök.121 Erfarenheterna härifrån bör spridas i landet. Avståndstaganden och andra tabun påverkar negativt möjligheterna att förebygga självmord. En förutsättning för riktade och kraftfulla åtgärder för att sänka antalet självmord är därför även att sprida kunskap om självmordsbeteende och preventionsmöjligheter på ett adekvat sätt. För att minska självmordsfrekvensen bör depressionstillstånd före- byggas i högre utsträckning än . Detta gäller för såväl vuxna som barn. 10.3.1Bakgrund, nuläge och prognos Skador är ett stort folkhälsoproblem i , liksom i övriga delar av världen. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och alla åldersgrupper löper risker av olika slag. Skador är den övergripande beteckningen för oavsiktliga händelser som olycks- fall/olyckshändelser och avsiktliga handlingar som självmord/själv- mordsförsök och våld. registrerades i över 4 000 dödsfall till följd av skador, varav 2 353 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 253 dödsfall genom självmord och 110 dödsfall genom våld. Dessutom har 410 dödsfall till följd av skador med osäkert uppsåt registrerats. Drygt 120 000 personer vårdades i sluten vård till följd av olycksfallsskador, 6 720 efter självmordsförsök och 2 711 till följd av våldshandlingar. Antalet läkarbesök för behandling av enbart olycks- (1998). a. a. samt , . Mentalt förebyggande hälsovård. Utveckling och utvärdering av en metod för att förebygga psykisk och psykosomatisk ohälsa, drogmissbruk och självmord. I: , J. (red). Rätt till liv. Lust till liv. Om självmordsförsök bland barn och ungdomar. Rapport 95:4;130–41. Vissa sjukdomar och skador 419 fallsskador uppgår till 900 000. Omkring 13 000 självmordsför- sök registreras . av samtliga olycksfallsskador inträffar i bosta- den, i skolan, under friluftsliv, vid motion eller vid idrott.122 inträffade 35 623 arbetsolycksfall och 10 747 färdolycksfall. Med färdolycksfall avses skador som har inträffat på den direkta färden till och från arbetet. 91 personer dödades vid olycksfall i arbetet.123 polisrapporterades 15 416 vägtrafikolyckor i . Därvid omkom 537 personer medan 3 837 personer skadades svårt.124 Vägtrafikolycka definieras som en händelse, som inträffat på väg, vari har deltagit minst ett fordon i rörelse och som medfört person- eller egendomsskador. En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Mer än var tredje skadad cyklist har huvud- skador.125, 126 Skador är den vanligaste dödsorsaken för barn, ungdom och yngre vuxna (1–). I åldrarna 15–är självmord den vanligaste enskilda dödsorsaken. Av samtliga dödsorsaker svarar skador för flest förlorade levnadsår i åldrarna . Bland äldre dominerar hjärt- och kärsjukdom som dödsorsak. Dödsfall bland äldre till följd av skador orsakas främst av fallolyckor. Kvinnor i alla åldrar skadas mindre än män i motsvarande ålder. Det föreligger skillnader mellan kvinnor och män avseende skadegrupp, dvs. olycksfallsskada, självtillfogad skada och våldsrelaterad skada samt skademiljö, skadetyp och skadornas konsekvenser. omkom 966 kvinnor och 1 370 män till följd av olyckshändelser. 381 kvinnor och 872 män begick självmord och 36 kvinnor och 74 män omkom till följd av våldsrelaterade skador. Arbetssjukdomar och arbetsolyckor 1996. På väg mot ett skadefritt . Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. 420 Vissa sjukdomar och skador Något fler män än kvinnor utsätts för någon form av våld. Män drabbas i större utsträckning av skador i samband med gatuvåld. Kvin- nor skadas främst vid familjevåld, dvs. kvinnomisshandel, och våld i samband med yrkesutövning. Män begår självmord dubbelt så ofta som kvinnor. Självmordstankar och självmordsförsök är däremot vanligare bland kvinnor än män i alla åldrar, utom i åldersgruppen över 75 år.127 Barn till tjänstemän har betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare eller jordbrukare.128 För vuxna har skadedödligheten mellan åren 1981–1992 varit dubbelt så hög bland manliga ej facklärda arbetare som bland män med tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå.129 Ungdomar i åldern 15–, med ursprung utanför , har en tre- faldigt ökad risk att dö i självmord. Barn med utländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bilolyckor och i cykelolyckor under tidiga skolår, i bostaden under spädbarns- och förskoleåren samt i skolan under skolåren.130 För vuxna, är risken för arbetsolycksfall högre bland invandrare än för den svenskfödda befolkningen. Både kvinnor och män som bor i glesbygdskommuner har den högsta dödligheten i olycksfallsskador. Dödsfall efter våld inträffar för män framför allt i storstadsområden och för kvinnor i industrikommuner. Självmordsfrekvensen är högst för män i landsbygds- och glesbygds- kommuner, medan självmordsfrekvensen för kvinnor är högst i stor- stadsområden och större städer. Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i . Vissa sjukdomar och skador 421 Effekter för individ och samhälle Den mänskliga kostnaden för skador i form av lidande, sorg och invali- ditet är omfattande. De psykosociala konsekvenserna kan vara väl så stora som de rent medicinska skadorna. Kring varje person som begår självmord finns det t.ex. i genomsnitt fem närstående personer.131 De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick till 63 miljarder kronor.132 av vårddagarna vid sjukhusen ägnas åt vård av skadefall. Den sammanlagda vårdtiden upp- går till en miljon vårddagar.133 Samhällsutvecklingen , har bl.a. inneburit besparingar och omorganisationer inom många verksamheter. Detta kan medföra att risken för skador ökar. Besparingarna inom bl.a. förskolor och skolor har lett till större barngrupper och färre vuxna, vilket ökar risken för att barn i ökad omfattning kan skadas. Omorganisationer kan leda till att fungerande arbetslag splittras, vilket kan innebära att värdefull kunskap och erfarenhet förloras. Skaderiskerna i arbetsmiljön är starkt relaterade till sociala faktorer, ålder och kön. Skadornas fördelning visar att yrkesgrupper inom till- verkningsindustrin löper långt större risk för arbetsolycksfall än arbetstagare inom ledande och administrativa yrken. Färre skador inom arbetslivet behöver inte betyda att riskerna för enskilda arbetstagare minskat i motsvarande grad. Inom sjukvården låg t.ex. arbetsolycks- fallen för sjukvårdsbiträden och undersköterskor på samma nivå som . För sjuksköterskorna ökade antalet anmälda skador . Detsamma gäller för anställda inom hemvård och förskola. Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära med- människor. Samhällets utgifter för personskador. 133Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. 1999; 96:182–187. 422 Vissa sjukdomar och skador Kvinnor drabbas i arbetslivet av våld och hot i större utsträckning än män. av kvinnorna och av männen anser att risken för att bli utsatt för våld på arbetsplatsen har ökat.134 De yrkesgrupper som uppger att risken har ökat är lärare, personal i vårdyrken, anställda i övrigt kameralt och administrativt arbete såsom banktjänstemän och affärsbiträden, personal som arbetar med transport- och kommunika- tionsarbete samt anställda inom civilt bevaknings- och skyddsarbete. Självmordsfrekvensen varierar geografiskt och över tiden på ett sätt som tyder på att personliga, sociala och kulturella faktorer inverkar. Det är därför svårt att utifrån sådana faktorer förutsäga den kommande utvecklingen. 10.3.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Skador till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och själv- mord/självmordsförsök är komplexa fenomen med multifaktoriella orsaker. När problemen skall analyseras och åtgärdas är det därför önskvärt att ett tvärsektoriellt angreppsätt tillämpas. Olycksfallsskador uppstår som ett resultat av en störning i samspelet mellan människan, den fysiska och sociala miljön och ett objekt.135 Självmordshandlingar kan ofta ses som en konsekvens av en eller flera bakomliggande riskfaktorer. Ofta rör det sig om flera samverkande faktorer, som personlighetsstörning, olika former av missbruk, relationsproblem, upplevelser av kränkningar, sociala och ekonomiska problem samt kroppslig sjukdom.136 Våld kan generellt sägas vara en indikator på utsatthet. Barnmiss- handel har vanligtvis flera orsaker. I familjer där barn misshandlas finns ofta olika riskfaktorer och problem. Kvinnomisshandel har utretts av Kvinnovåldskommissionen.137 Orsaker till mäns våld mot kvinnor beskrivs som komplicerade. Orsakerna måste sökas på indivi- 135Bjärås G, Schelp L, . Att registrera och förebygga olycksfall. 136Folkhälsoinstitutet, prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. Huvudbetänkande av Kvinnovålds- kommissionen. Vissa sjukdomar och skador 423 dualpsykologiska, socialpsykologiska och strukturella nivåer, men måste också ses ur ett könsmaktsperspektiv. Under har förtjänsterna av olika förebyggande strategier inom skadeområdet diskuterats. Man kan skilja mellan aktiva och passiva strategier. Aktiva strategier syftar till att påverka individens beteende. De måste upprepas kontinuerligt som de förutsätter en aktivitet hos individen. Exempel på en aktiv strategi är att träna barn i trafiksäkerhetsbeteende. Passiva strategier skyddar individen oberoende av beteende, oftast genom att skapa säkra miljöer och produkter. Passiva skadeföre- byggande åtgärder bör vara av en-gång-för-alla-karaktär. Införandet av barnsäkra läkemedelsförpackningar och installation av brandvarnare är exempel på passiva strategier. Att förbättra bilens inre säkerhet är en passiv strategi medan en sänkning av hastigheten förutsätter att individen skall ändra beteendet. För att främja säkerheten är ofta miljöinriktade och tekniska åtgärder bättre och mer effektiva än de som innefattar olika typer av information och rådgivning. har, i ett internationellt perspektiv, haft stora framgångar i det skadeförebyggande arbetet. Detta beror på långsiktiga satsningar som har baserats på epidemiologiska data och forskning kring meka- nismer i skadeförloppet respektive forskning om preventionsstrategier.138 De förebyggande program som har visat sig fungera bra innefattar en bred tvärsektoriell samverkan mellan praktiker, forskare och olika samhällssektorer. Utgångspunkten för skadeprevention är bl.a. att identifiera olika nivåer i preventionsarbetet, nämligen individnivå, gruppnivå, befolk- ningsnivå och samhällsnivå. Utifrån de olika nivåerna kan insatserna riktas i form av monofaktoriella, multifaktoriella och generella åtgärder. De viktigaste åtgärderna för att förebygga våld kan vara tidiga insat- ser på samhällsnivån, t.ex. inom förskolan, skolan och bostadsmiljön. Självmordsförebyggande arbete inriktat på att reducera tillgänglighet, attraktivitet och skadlighet har visat sig ha en viss skadeförebyggande effekt. Det kan gälla utformningen av fordon, trafikmiljöer, arbetsredskap och åtgärder för att begränsa exponeringen för risker. 138 , . Evidensbaserad skadeprevention. Om effekter och effektivitet i olycksfalls-, skade- och våldsförebyggande arbete. 424 Vissa sjukdomar och skador gäller fordon är alkolås och tomgångsspärr exempel på medel som kan förhindra självdestruktiva handlingar. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Sektorsforskningen inom de områden där skador uppstår har haft stor framgång och är även framgent av stor betydelse för utveckling av säkerhet. Det finns några områden som har behov av samlade och lång- siktiga satsningar. Det gäller framförallt åtgärdsinriktad forskning kring ojämlikhet i skaderisker, forskning kring konsumentsäkerhet samt datas kvalitet och tillämpbarhet. Eftersatta områden är forskning om socialt definierade risker för olycksfallsskador, våld och självmord/själv- mordsförsök, skador hos äldre människor samt studier om orsaksmönster till fallolyckor. Kostnadsstudier och kostnads/ effektivitetsstudier är nya områden som kan ge väsentliga underlag i samband med prioriteringar av olika typer av åtgärder. Inom våldsområdet behöver kunskap utvecklas för att förklara de mekanismer som ligger bakom olika typer av våld. Den självmords- förebyggande forskningen bör omfatta både enskilda personers upple- velser och kulturella fenomen, vilket bör leda till en bredare och säkrare vetenskaplig grund för självmordspreventionen. Likhet mellan självmordens yttre orsaker och orsaker till skador till följd av olyckshändelser bör framhållas. Sociala missförhållanden kan också förknippas med risk för självmordsförsök. Ett sådant problemområde kan vara missbruk i olika former.139 Det finns starka humana och samhällsekonomiska motiv för att införa ett heltäckande nationellt skaderegister, vilket är en nödvändig förutsättning för att samtliga kommuner, landsting och övriga aktörer skall få likvärdiga möjligheter att bedriva ett effektivt skadeförebyg- gande arbete. 10.3.3Befintliga mål och strategier Befintliga mål, strategier och aktörer anslöt sig till WHO:s mål nr 11 i Hälsa 2000, vilket innebar att antalet dödsfall till följd av olyckshändelser 139 . Prevention av självmord. Vissa sjukdomar och skador 425 Målet kommer troligen att uppfyllas i . Det nationella skadeprogrammet som utarbetats av Folkhälsoinsti- tutet syftar bl.a. till att uppnå WHO:s mål.140,141 En rad regionala och lokala hälsopolitiska program anknyter till samma mål. Inför 2000-talets hälsoutmaningar antog , tillsam- mans med övriga medlemsländer i WHO:s europaregion en ny hälso- politisk strategi med 21 mål – Hälsa 21. WHO:s förnyade mål sträcker sig fram . Allmänna hälsomål för barn och ungdomar behandlas i målen 3 och 4. De innebär att dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av våld och olycksfallsskador skall minska med . Mål nummer 6 behandlar psykisk hälsa och innebär bl.a. att självmords- frekvensen skall minskas med åtminstone en tredjedel. Antalet nya fall av, liksom dödligheten och hälsokonsekvenserna av våld i hemmet, genusrelaterat våld och organiserat våld skall minska med åtminstone Olycksfalls- och våldsrelaterade skador behandlas i mål nummer 9. Innebörden av målet är att det skall ske en påtaglig och bestående minskning av antalet skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olycksfall och våld, så att dödlighet och funktionsnedsättning minskas betydligt. Målet avser dels trafikolycksfall, dels alla typer av olycksfallsskador på arbetsplatser, i hemmen och . har beslutat att det långsiktiga målet för trafiksäkerheten skall vara att ingen skall dödas eller skadas allvarligt till följd av trafikolyckor (nollvisionen). Transportsystemets utformning och funktion skall anpassas till de krav som följer av detta.142 Det övergripande hälsomålet att ingen skall skadas på grund av förebyggbara olycksfallsrisker har fastställts i enlighet med betänkande.143 har också antagit etappmål som innebär att antalet perso- ner som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med års nivå. Strategier för ett olycksfritt . På väg mot ett skadefritt . 142Proposition 1996/97, betänkande 1997/98:TU4, riksdagsskrivelse 1997/98:11. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. 426 Vissa sjukdomar och skador För trafikfrågorna har regeringen därtill tillsatt en särskild utred- ningsman med uppgift att göra en bred översyn av samhällets och näringslivets ansvar för en säker vägtrafik. Enligt direktiven skall utredaren med utgångspunkt i nollvisionen analysera brister i nuvarande lagstiftning när det gäller systemutformarnas ansvar för ett säkert vägtransportsystem. Utredaren skall lämna förslag till nya eller ändrade bestämmelser eller sanktioner och kontrollsystem som utredningen ger upphov till. Utredaren skall även utreda inrättandet av en för vägtrafiken fristående vägtrafikinspektion och lämna förslag till hur en sådan inspektion bör organiseras samt vilka uppgifter och befogenheter den skall ha och hur den skall finansieras.144 påbörjades ett arbete med att formulera mål och strategier för självmordsprevention. Arbetet bedrivs av och Nationella rådet för självmordsprevention som har tillsatts av i samarbete med pre- vention.145 Det förebyggande arbetet kan ske genom allmän själv- mordsprevention, indirekt självmordsprevention och direkt självmords- prevention. I regeringens proposition 1997/1998:55, Kvinnofrid, lämnades gemensamma uppdrag till myndigheter inom rättsväsendet, och hälso- och sjukvården. De skall bl.a. förebygga brott, utarbeta åtgärdsprogram och samverka med andra. Det saknas ett ansvarigt organ med ett uttalat samordningsansvar. I det våldsförebyggande arbetet finns inte uttalade mål på samma sätt som för självmordsprevention. Enligt regeringens proposition om vissa folkhälsofrågor (1990/91:175) skall tyngdpunkten för folkhälsoarbetet förskjutas från massmedialt präglade, landsomfattande kampanjer till samverkan och mobilisering i lokalsamhället, över myndigheternas sektorsgränser och i samarbete med folkrörelser och föreningsliv. Samverkan mellan olika aktörer Det nationella skadeprogrammet vid bygger på en strategi med tvärsektoriellt engagemang på nationell-, läns- och lokal nivå samt en samverkan mellan myndigheter, vetenskapliga institutioner, frivilliga organisationer och lokala praktiker.146 På den lokala nivån sker 144Regeringens direktiv 1999:64. Ansvaret för en säker vägtrafik. 145Folkhälsoinstitutet, prevention, Social- styrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av själv- mordsprevention. 146Schelp L, . Safety Promotion Program. Injury Prevention 1996; 2:237–239. Vissa sjukdomar och skador 427 prevention genom information/upplysning, utbildning, olika former av miljötillsyn samt förbättringar av den fysiska miljön. har skadepreventionen fokuserat på utvecklingen av nya strategier där samhällsinterventionsmodeller används. På svenskt initiativ lanserades konceptet om En säker och trygg kommun, som ingår som en viktig strategi i både Folkhälso- institutets nationella och WHO:s globala skadeförebyggande program. Modellen för lokalt skadeförebyggande arbete kan tillämpas i såväl u- länder som i-länder. En viktig strategi är att nå ut till breda grupper av aktörer som på olika sätt kan bidra till och påverka det skade- förebyggande arbete. Utgångspunkter är de sociala, ekonomiska och politiska strukturer samt de organisationer som finns i en kommun, en kommundel eller en stadsdel. Arbetet bedrivs utifrån hela miljön och inte enbart utifrån individens riskbeteende. De åtgärder som genomförs får därigenom en större genomslagskraft. Ett nätverk har etablerats för att sprida kunskaper, praktiska erfarenheter och forskningsresultat. På flera håll bedrivs en tvärsektoriell samverkan på länsnivå mellan , det regionala , , försäk- ringskassan, yrkesinspektionen, idrottsförbund, skolan, arbetsmarkna- dens parter samt frivilliga organisationer.147 bidrar med kunskaper om skadepanorama och skadornas konsekvenser. Kommu- nerna kan därmed få ett epidemiologiskt underlag för att lokalisera sär- skilda riskgrupper och riskmiljöer. För att engagera allmänheten i det säkerhetsfrämjande och skade- förebyggande arbetet har initierat ett utvecklings- arbete med ett särskilt telefonnummer, Risklinjen, med syfte att öka medvetenheten i befolkningen om skaderisker och skademiljöer.148 Det har skett en dramatisk minskning i skaderelaterad dödlighet för kvinnor och män i , vilket delvis är ett resultat av tvärsektoriellt organiserade skadeförebyggande insatser på lokal, regional och nationell nivå. Barnsäkerhetsarbetet har varit särskilt framgångsrikt. omkom 400–450 barn (0–) till följd av olycks- fall. är dödstalet ca 70–80, dvs. en femtedel trots att skaderiskerna Tillsammans förebygger vi skador. 148Björk M-L, , Schelp L. Risklinjen. En särskild telefonlinje för allmänhetens intresse och möjligheter att anmäla skaderisker. 428 Vissa sjukdomar och skador för barn har ökat, med starkt ökande motortrafik, mer tekniska hjälp- medel i hushåll och jordbruk samt en ökad förekomst av starka kemiska preparat i hemmen. Nedgången i dödstalen hänger samman med två förhållanden: man angrep problemet sedan man analyserat det med epidemiologisk metodik och man engagerade alla intresserade i det praktiskt förebyggande arbetet. Viktiga principer i barnsäkerhetsarbetet är att göra miljön säkrare, mera anpassad till barn samt att informera föräldrar och yrkesgrupper som arbetar med barn om varför olycks- fallsskador inträffar och hur de kan förebyggas. har dödsolyckorna i trafiken mer än halve- rats på grund av bättre vägar, bättre motorfordon och användning av bilbälten. Antalet döda i trafikolyckor har minskat från 1 200–1 300 personer –talet till ca 550 personer trots ökat trafikarbete och fördubbling av antalet fordon. Användningen av bilbälte av trepunktstyp har minskat olycksfalls- och skadetalen i trafiken, vilket reducerar dödsfallsrisken i framsätet . Bara hälften av bilister som skadas allvarligt eller dödligt har använt bilbälte.149 Antalet arbetsolycksfall har minskat från 121 1970 till 35 1996 bl.a. på grund av en nedgång i andelen arbetare verksamma i farliga yrken och förbättringar av den fysiska arbetsmiljön. Det finns ett flertal utvärderingar av lokala skadeförebyggande pro- gram enligt modellen för En säker och trygg kommun. Utvärdering- arna visar att en minskning av antalet olycksfallsskador har skett intervention.150,151,152,153 I tabell 10.1 redovisas några resultat från ett par projekt avseende olycksfalls- prevention. 149Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. 1999; 96:182–187 Community intervention and changes in accident pattern in a rural Swedish municipality. Health Promotion 1989; 2:109–125. 151Lindquist K, Timpka T, Schelp L, Åhlgren M. The WHO Safe Community program for injury prevention: evaluation of the impact on injury severity. Public Health 1998;112:385–391. 152Svanström L, , Schelp L, .