sou · GNB3120d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommittén vill framhålla att målet är att hålla sig inom minimal risk för andra än patienten , dvs. för nära kontakter och allmänheten. Beträffande patienten måste man vara beredd att acceptera en större risk med hänsyn till grundsjukdomen. Man godtar en annan försiktighetsnivå, eftersom patienten är den som kan få nytta av xenotransplantation och bereds möjlighet att ge sitt informerade sam- tycke. 17.3Etiska principer för särskilda situationer 17.3.1Självbestämmande och informerat samtycke Principen om självbestämmande är relevant vad gäller xenotransplanta- tion i den kliniska forskningsfasen, där frågor om informerat samtycke aktualiseras. 2Risk of major complication 3Risk of minor complication En huvudidé i autonomiprincipen är (Hermerén1996 s. 143): Var och en som berörs av konsekvenserna av ett beslut bör själv få vara med och påverka detta beslut; och om A är den ende som berörs av beslu- tet, bör A ensam få avgöra det Respekt för självbestämmandet innebär en rätt för patienten att avstå från att ingå i ett visst forskningsprojekt, eller att avbryta sitt deltagande (). Upplysningar om denna rättighet föregår det informerade samtycket. Det har framförts att rätten att avbryta deltagandet i forskningsprojekt måste ändras när det gäller xenotrans- plantation och att uppföljning och restriktioner måste bli legalt och formellt bindande (1999). Federala riktlinjer i (f.n. under omarbetning) indikerar också att uppföljning och provtagning av patienten bör vara livslång. Skälet till dessa förslag är den eventuella risken för överföring av smitta till tredje man. De smittämnen som kan vara aktuella i sammanhanget kan ligga latenta , och det finns således ett behov av långvarig uppföljning och kontroll av patienten. Det kan med andra ord bli ett problem att tillämpa den i Helsingfors- deklarationen uttalade rätten att avbryta sitt deltagande i ett forsknings- projekt. Därför blir rätten till självbestämmande relevant i denna diskussion. Det finns ytterligare skäl till att principen om självbestämmande blir relevant i detta sammanhang. Det kan nämligen diskuteras huruvida ett informerat samtycke skall lämnas även av andra berörda än patienten t.ex. av närstående. Samtycket kan avse dels xenotransplantationen som sådan, dels eventuell uppföljning för egen del. Om närstående med utgångspunkt från sitt självbestämmande motsätter sig uppföljning, vems självbestämmande väger då tyngst, patientens eller den närståen- des? 17.3.2Integritet samt uppföljning och kontroll Värnandet om en persons integritet innebär ett skydd av dennes rätt till privatliv samt rätt till respekt för sina åsikter, önskningar och vär- deringar. På så sätt blir integritetsprincipen relevant genom att inte bara de som deltar i forskning om xenotransplantation utan också närstående, sjukvårdspersonal och personal som tar hand om djuren kan få sin personliga integritet kränkt. Det kan ske t.ex. genom att de skall/bör/anmodas/förväntas delta i olika former av uppföljning och kon- troll, där det kan bli aktuellt att t.ex. lämna blodprov eller känsliga per- sonuppgifter, som behöver dokumenteras i olika register eller arkiveras. Integritetsprincipen kan också gälla den kroppsliga eller psykiska integriteten. Om man menar att kroppen är en helhet, så kan vissa män- niskor kanske uppfatta det som en krä nkning av kroppens integritet (hel- het) att transplantera organ, vävnad eller celler från djur eller i ett ännu vidare perspektiv kanske en kränkning av människan som art. Kränk- ningen av patientens psykiska integritet skulle då exempelvis kunna bestå i att de utsätts för nedsättande kommentarer på grund av att de har organ eller vävnad från djur i sin kropp. I en eventuell behandlingsfas kan rättviseprincipen bli relevant i ett sam- hällsperspektiv avseende fördelning av sjukvårdsresurser. Principen gör sig också gällande avseende den enskilde patienten och ställnings- tagandet till huruvida denna patient skall erbjudas allo- eller xeno- transplantation. Kommittén har kommit fram till en etisk plattform med stöd av bl. a. nationella och internationella dokument. Kommittén anser att både kunskapskravet relaterat till behovsprincipen och principen att inte skada, tillämpad som en försiktighetsprincip, bör läggas till grund för våra fortsatta överväganden och ställningstaganden till xenotransplanta- tion. De principer som har diskuterats behöver kompletteras med ytter- ligare principer för att täcka vissa särskilda situationer som kan medföra etiska konflikter. Dessa är t.ex. principerna om självbestämmande, integritet och rättvisa. Dessa principer är bl.a. relevanta när det kommer till överväganden och ställningstaganden avseende informerat samtycke, uppföljning, kontroll, registrering och arkivering samt patienturval. En sammanvägning måste göras där man med utgångspunkt från ett öppet redovisat kunskapsunderlag och värdepremisser gör en helhets- bedömning och tar ställning till vilket alternativ som totalt sett är att föredra. Härvid spelar risk/nyttabedömningen grundad på de tidigare angivna principerna en central roll. Det kan bli en konflikt mellan kravet att göra gott (tolkad som ett krav att ta fram nya kunskaper) och kravet att inte skada - om nya kun- skaper inte kan tas fram utan att patienter och andra försöksdeltagare riskerar skada. Principerna måste då rangordnas eller en avvägning ske mellan intressen i konflikt med varandra. Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 297 18Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse för ställnings- tagandet 18.1Behov, möjligheter och alternativ 18.1.1Bristen på organ och annat humanbiologiskt material Kommitténs bedömning: Den nuvarande bristen på organ och annat biologiskt material för transplantation innebär att behov hos prioriterade patientgrupper med livshotande och svåra kroniska sjukdomar inte kan tillgodoses. Ytterligare åtgärder bör vidtas för att öka antalet . Även om alla tillgängliga tas till vara kommer inte hela behovet av organ, vävnader och celler att kunna täckas. Som framgår av redogörelsen för den nuvarande transplantationsverk- samheten utgör transplantation en framgångsrik behandlingsmetod för att rädda livet på och förbättra livskvalitén för patienter med bristande organfunktion avseende t.ex. hjärta, njure, lever och lunga (se avsnitt 4.1). Det stora problemet i dagens situation är den bristande tillgången på organ och annat biologiskt material för transplantation. Denna brist medför att många patienter inte får den behandling som de är i behov av, vilket i sin tur leder till att patienter avlider i väntan på en lämplig donator eller tvingas leva med väsentligt sämre livskvalitet än vad som hade varit fallet om de hade kunnat transplanteras. Gapet mellan antalet tillgängliga och antalet patienter på väntelistan för transplantation har också ökat , trots att stora ansträngningar har gjorts och kontinuerligt görs för att få fler , t.ex. genom förbättrade rutiner, informationskampanjer och större benä- genhet att godta äldre . Nya behandlingsmetoder som t.ex. celltransplantation mot folksjukdomar som diabetes eller mot neurodegenerativa sjukdomar som Parkinsons sjukdom har till följd av 298 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... den nuvarande bristsituationen inte heller kunnat utvecklas i den ut- sträckning som annars torde ha varit möjligt. Det är i det sammanhanget som olika alternativa vägar att möta beho- ven måste prövas. Xenotransplantation är ett alternativ. Dessutom måste möjligheterna att undanröja orsakerna till eller fördröja den sjukdoms- process som leder till bristande organfunktion genom preventiv medicin och andra behandlingsmetoder än transplantation övervägas. Andra alternativ vars relevans och potential också måste bedömas i relation till xenotransplantation är olika åtgärder för att öka antalet , användning av konstgjorda organ och odling av organ och vävnad från embryonala stamceller ("tissue "). 18.1.2Xenotransplantation som behandlingsalternativ och komplement Kommitténs bedömning: Om xenotransplantation kan etableras som en kompletterande behandlingsform till allotransplantation, utan att det föreligger annat än acceptabla smittrisker, skulle detta innebära ökade möjligheter att komma till rätta med den nuvarande brist- situationen. Det skulle dessutom kunna innebära större möjligheter att utveckla behandlingsmetoder för nya patientgrupper. Detta talar i så fall för att möjligheterna med xenotransplantation tas till vara och att den potentiella nyttan vägs mot de hinder och risker som kan förutses. Xenotransplantation är som framgått en ny medicinsk teknologi som ännu befinner sig på forskningsstadiet. kvarstår många frågetecken kring såväl immunologiska och fysiologiska hinder som risker för smittöverföring. Det är också en verksamhet som väcker kom- plexa frågor om vårt förhållande till djuren och vår uppfattning om oss själva som människor. En bedömning av xenotransplantation kan med andra ord inte inskränkas till att gälla rent medicinska faktorer. Etiska, psykologiska, sociala och kulturella implikationer måste också beaktas vid vårt ställningstagande. Med reservation för vad bedömningen av dessa skilda faktorer kan leda till ligger potentialen i en utveckling av xenotransplantation just i att det ger förutsättningar att lösa den nuvarande bristen på organ och annat biologiskt material för transplantationsändamål. En utvecklad verksamhet kan nämligen ge förutsättningar för en ökad eller kanske t.o.m. tillräcklig tillgång till transplantat för de behov som finns, eftersom uppf ödningen av ursprungsdjur kan anpassas till de behov som finns. En ökad tillgång till Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 299 organ och annan vävnad för transplantation skulle avsevärt förkorta väntetiderna för många patienter. En fungerande xenotransplantations- verksamhet ger även vidgade möjligheter till i förväg planerade ingrepp och främjar den vidare utvecklingen av nya behandlingsmetoder som t.ex. de tidigare nämnda metoderna med celltransplantation av ö-celler mot diabetes eller av dopaminproducerande celler mot Parkinsons sjukdom. torde xenotransplantation på grund av kvar- stående biologiska svårigheter vara ett komplement till och inte en ersätt- ning för allotransplantation. För dagens och morgondagens patienter är således fortsatta ansträngningar för att öka antalet av största vikt. Men som ett komplement har teknologin en potential som i bästa fall kan avhjälpa eller i vart fall avsevärt förbättra den nuvarande bristsituationen. Innan vi fördjupar oss i en bedömning av vilka hinder och risker som kan vara förknippade med xenotransplantation finns det anledning att när- mare överväga vilka andra alternativ som har diskuterats för att avhjälpa bristsituationen. 18.1.3Andra alternativ än xenotransplantation Kommitténs bedömning: Flera andra alternativ kan bidra till att minska den nuvarande bristsituationen, men av olika skäl bedöms de varken var för sig eller tillsammans helt kunna avhjälpa denna inom överskådlig tid. Preventiv medicin och andra åtgärder för att undanröja eller för- dröja orsakerna till bristande organfunktion Det är ett väletablerat faktum att vissa sjukdomar som leder till bristande organfunktion påverkas av olika livsstilsfaktorer. Tobaksrök- ning, stress, alkohol i större mängder, övervikt, dåliga kostvanor och för lite motion är de mest framträdande. Men även andra faktorer som brist på sociala nätverk har visat sig ha viss betydelse. Allmänna förbättringar av folkhälsan genom förändring av människors livsstil i dessa hänseenden skulle därför indirekt kunna leda till att färre patienter behöver transplanteras. är det allmänt känt vilka svårigheter som är förknippade med att påverka människors sätt att leva. Resultaten ses dessutom först på lång sikt. Stora satsningar riskerar att ge endast 300 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... marginell påverkan på behovet av transplantation på kort sikt, även om det ändå är viktigt att de vidtas i syfte att höja det allmänna hälsoläget i ett längre perspektiv. Utvecklingen inom sjukvården har lett till att man i ökad utsträckning genom olika typer av åtgärder kan hindra eller i vart fall fördröja sjuk- domsprocesser som leder till bristande organfunktion. T.ex. kan nämnas kontroll av blodtryck och kolesterolhalten vid hjärt- och kärlsjukdom samt kontinuerliga och täta kontroller av blodsockerhalten för att undvika komplikationer vid diabetes. har emellertid förfinade medicinska metoder lett till man räddar livet på många patienter med livshotande tillstånd, men där man som en oönskad följd får funktionsförluster i andra organ. En rimlig bedömning är därför att pre- ventiv medicin och de andra åtgärder som vi nu berört inte inom en över- skådlig framtid kommer att föra med sig att behovet av behandling med transplantation upphör eller radikalt minskas. Vissa sjukdomar som kan påkalla transplantation påverkas dessutom inte av livsstilsfaktorer, utan är mer relaterade till infektioner eller ärftliga faktorer. Förfinad gendiagnostik och genterapi kan innebära bot för vissa ärftliga sjukdomar, men kommer knappast i någon nämnvärd utsträckning påverka behovet av behandling mot huvuddelen av de sjuk- domar som leder till bristande organfunktion. Olika åtgärder för att öka tillgången på organ och annat biologiskt material från människor Som kommittén har anfört är olika åtgärder för att öka antalet , t.ex. genom informationskampanjer och bättre organisation, något som kontinuerligt bör och kommer att vidtas alldeles oberoende av vilka möjligheter som xenotransplantation skulle kunna innebära för att komma till rätta med den nuvarande bristsituationen. Den fråga som måste bedömas är om sådana åtgärder kan förväntas tillgodose det nuvarande behovet av organ och annat biologiskt material för transplan- tationsändamål. Med resursförstärkningar kan man troligen identifiera ytterligare potentiella vid sjukhusen. En förbättrad och utbyggd information där man utnyttjar t.ex. TV kan troligen göra inställningen till organdonation hos allmänheten mer positiv. En sådan mer positiv inställning skulle säkert kunna medföra fler . får man nämligen avstå från drygt en tredjedel av medicinskt lämpliga på grund av att det saknas vederbörligt tillstånd. Förslag om att ge ersättning till närstående vid organdonation har fram- förts i debatten. Men de flesta bedömare finner detta etiskt oacceptabelt SOU 1999:120 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 301 och det kan knappast vara en väg att gå för att öka donationsviljan. Snarare finns det en risk att det får motsatt effekt eftersom det då blir fråga om något annat än donation. Många skulle finna det motbjudande att tala om ersättning i samband med organdonation och kanske inte längre tillåta att en avliden närståendes organ och vävnader används för transplantation. Under den långvariga debatt som föregick ikraftträdandet av den nya transplantationslagen gav många debattörer gav uttryck för en stor tveksamhet inför förändringarna. Det framstår därför inte heller som realistiskt att överväga förändringar i de legala förutsätt- ningarna för användning av humanbiologiskt material för transplanta- tionsändamål i riktning t.ex. mot ett anammande av ett presumerat sam- tycke. Den nuvarande bristsituationen är dessutom sådan att även om man skulle kunna utnyttja samtliga medicinskt lämpade bland avlidna patienter skulle det enligt de flesta bedömare råda brist på organ för såväl hjärttransplantation som njurtransplantation. Nya behandlingsmetoder med celltransplantation mot diabetes och Parkinsons sjukdom har en stor behandlingspotential. Om man skulle uppnå kliniska framgångar i nivå med vad som gäller för organtrans- plantation kommer dock efterfrågan mångfaldigt överstiga tillgången på humana celler. Bristen på organ för njurtransplantation skulle till en del kunna lösas genom ett ökat utnyttjande av levande , men då skulle man behöva söka i en vidare krets än bland patientens närstående. Att acceptera levande utan krav på en nära relation mellan donator och patient innebär ökade risker för oacceptabla ekonomiska ersättningar. Dessutom innebär användning av levande ett stympande ingrepp på en frisk person, vilket av medicinsk-etiska skäl talar för en stor restriktivitet. Detta är ett synsätt som återspeglar sig bl.a. i det restriktiva synsätt som präglar såväl förarbetena till transplantationslagen som den nya om biomedicin och mänskliga rättigheter. har dessutom en inter- nationellt sett mycket hög andel levande . Mot bakgrund härav framstår det inte som varken lämpligt eller troligt att ytterligare användning av levande i någon nämnvärd utsträckning skulle kunna avhjälpa bristen på organ för njurtransplantation. Detsamma gäller naturligtvis även avseende organ för lever- och bukspottkörtel- transplantation där användning av levande dessutom innebär större risker för donatorn. En annan möjlighet som diskuteras alltmer är att använda s.k. "non-heart beating donors" (NHBD) för lung-, njur-, lever-, pancreas- och ö-cellstransplantationer. 302 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... omhänderta njurar från NHBD på vissa sjukhus i , , och . NHBD innebär svåra etiska över- väganden, eftersom nuvarande teknik innebär att närstående måste till- frågas inom en mycket kort tidsperiod () efter ett kanske mycket plötsligt dödsfall till följd av hjärtstillestånd. Frågan om man bör få använda NHBD för transplantation i har diskuterats i SMER, men SMER ansåg att man tills vidare borde avstå från metoden på grund av de etiska problemen. Man har emellertid ställt sig positiv till en verksamhet i med NHBD för lungtransplantation där man genom ett mindre ingrepp bestående i insprutning av kall vätska i lungsäcken kan bevara organfunktionen och på så sätt ge när- stående längre betänkandetid. Om fler människor skulle registrera sig som positiva till organdona- tion i donationsregistret kan det innebära lättnader och mindre etiska svårigheter i kontakten med närstående avseende organdonation, trots att tiden som står till förfogande är kort. Under sådana förhållanden kan NHBD innebära vissa möjligheter att även minska bristen på njur-, lever- och pancreastransplantat vid särskilda specialenheter. torde det krävas en stor organisation med speciell kompe- tens som, såvitt kan bedömas, NHBD endast marginellt skulle påverka den nuvarande bristsituationen. De tidigare nämnda etiska problemen i kontakterna med den avlidnes närstående skulle också kvarstå. Utveckling av en apparat för yttre hjärtmassage kan leda till att fler patienter med akut hjärtstillestånd kan räddas till livet genom att blodcirkulationen kan hållas i gång maskinellt på väg till sjukhuset. Det innebär att fler patienter kommer levande till sjukhuset. En del av dessa kan räddas med konventionell behandling; för andra kommer det att krävas en hjärttransplantation. Metoden leder således till en ökad efterfrågan på transplantat för hjärttransplantation. Å andra sidan skulle de patienter som inte kan räddas till livet genom konventionell behand- ling eller genom transplantation kunna bli för lever-, njur-, pancreas- eller celltransplantationer. Ett ökat internationellt samarbete är inte något alternativ i samman- hanget, eftersom varje land med en utbyggd transplantationsverksamhet har motsvarande brist på . Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 303 Utvecklingen av konstgjorda organ har framför allt tagit sikte på att för- söka åstadkomma ett konstgjort hjärta. Som vi har redogjort för finns det nu ett mekaniskt hjärtstöd, Heart-mate®, vilket används som tillfällig lösning för hjärtsviktpatienter som inte kan erbjudas ett allotransplantat. Heart-mate har använts i väntan på transplantation för vissa patienter, men erfarenheterna visar att en längre tids användning försämrar transplantationsresultatet. Heart-mate kräver en extern kompressor och en extern batteritillsats som kan fästas på kroppen. Men det är inte omöjligt att framtida teknik kan innebära att man kan helt implantera ett konstgjort hjärta. Det mesta talar dock för att konstgjorda hjärtan under överskådlig framtid används som en livsuppehållande behandling i avvaktan på att en transplantation kan genomföras. Därmed skulle tekniken inte medföra någon förbättring av bristsituationen. För patienter med upphävd njurfunktion är dialysbehandling den livs- uppehållande behandling som står t ills buds i avvaktan på att ett njur- transplantat kan bli tillgängligt. Bloddialys kräver en stor fristående apparat med vattengenomströmning. Njurtransplantation är som behandlingsform överlägsen dialysbehandling både vad avser livskvalitet för patienten och vad gäller samhällets kostnader. Någon utveckling som talar för att det skulle gå att konstruera en konstgjord njure som kan sättas in i kroppen på samma sätt som ett njurtransplantat finns inte. Det finns inte heller någon utveckling som talar för att konstgjorda leverimplantat kan konstrueras. Här pågår som har nämnts en utveckling av en bioartificiell lever i form av en fristående apparat där blodet får strömma genom en kolonn med levande grisceller. Detta är en typ av extra-corporeal perfusion som bör anses som xenotransplantation enligt kommitténs synsätt och som skulle fungera som en sorts leverdialysbehandling i avvaktan på att ett levertransplantat blir tillgäng- ligt. Vävnadsodling med utgångspunkt från embryonala stamceller från människa har det gjorts en rad banbrytande forskningsinsat- ser avseende kontrollerad utveckling och vävnadsodling med utgångs- punkt från embryonala stamceller. Stamceller har överlevt och förökat sig. Man har därför på allvar börjat diskutera om man kan få stam- cellerna att utveckla sig till specialiserade celler och kanske till och med 304 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... till hela organ (s.k. "tissue "). Sådana organ eller vävnader skulle sedan kunna användas för transplantation. Utgångspunkten har varit befruktade ägg som donerats av par som genomgått in vitro-fertilisering. Alternativt kan testikelceller från aborte- rade pojkfoster användas. Stamcellstekniken innebär omprogrammering av livets minsta byggstenar och väcker därför en rad nya och mycket komplexa frågor av såväl etisk som legal natur. En rad svårigheter måste dessutom överbryggas innan det går att bedöma teknikens möjligheter. En eventuell klinisk tillämpning vad avser hela organ bedöms ligga mycket längre fram än xenotransplantation. Den snabbaste utvecklingen sker inom celltransplantationsområdet. Samhället måste dock först överväga och ta ställning till en rad nya etiska och rättsliga frågor innan stamcellstekniken eventuellt kan användas. Sammanfattningsvis kan således konstateras att det finns flera alternativ som på olika sätt kan bidra till att förbättra den nuvarande bristsitua- tionen, men av de olika skäl som vi redovisat kan de inte bedömas till- räckliga för att avhjälpa denna inom överskådlig tid. 18.2Problem ur människans perspektiv Vi har i föregående avsnitt kommit fram till att xenotransplantation kan vara ett alternativ för att förbättra tillgången på organ, vävnader och celler. Ett ställningstagande till xenotransplantation måste emellertid också inbegripa en bedömning av en rad olikartade och komplexa pro- blem. Problemen ur människans perspektiv kan gälla medicinska risk- faktorer som rör immunologiska avstötningsreaktioner, fysiologisk funk- tion och överföring av smitta. Men det kan också gälla psykologiska, sociala och kulturella faktorer som rör överskridanden av artgränser, genetisk modifiering och människans förhållande till djuren. Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 305 18.2.2Immunologiska och fysiologiska hinder Kommitténs bedömning: De medicinska problemen med xenotrans- plantation som är knutna till immunreaktionen kan komma att bemäs- tras inom en inte alltför avlägsen framtid.