sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att analysera tillämpningen av lagen ( 1992:1528) om of- fentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den en- skilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamhet med offentlig finan- siering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. förordnades f.d. regeringsrådet till sär- skild utredare. förordnades som sakkunniga i utred- ningen departementssekreteraren , , chefsrådmannen , Länsrätten i och rådmannen , . entledigades Y von- ne . Dagen därpå förordnades hovrättsassessorn , som sakkunnig. Att som experter delta i utredningens arbete förordnades fr.o.m. jur kand , , de- partementssekreteraren , , förhandlingschefen , , byråchefen , och juristen , . förordnades som ex- pert förbundsjuristen , . Som experter för- ordnades dessutom fr.o.m. chefsjuristen , kansliet vid och kanslirådet Char- lotte , . förordnades som experter förbundsjuristen , och utredaren , . förordnades kanslirådet , och förbundsjuristen , som experter i utredningen. Till sekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. hovrättsassessorn . Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om sjuk- vårdsupphandling, får härmed överlämna betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (SOU 1999:149). Till betänkandet fogas särskilda yttranden. Utredningens uppdrag är härmed slutfört. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................................................... Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen ( 1985:125)............. Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkar- Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning Genomförandet av uppdraget .................................................... Hälso- och sjukvården och dess organisation ............................. Allmänt om hälso- och sjukvårdslagstiftningen .......................... Hälso- och sjukvårdens mål.......................................... Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården .......................... 2.3.2Närmare om landstingens ansvar för hälso- och Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården ........................ 2.4.3Kommunernas ansvar för stöd och service till vissa Försöksverksamhet med primärvård ............ Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och Innebörden av begreppet alternativa driftformer......................... 3.2.2Överlämnande av förvaltningsuppgift till en privat Det offentliga huvudmannaskapet................................. Åtgärder vid vårdgivares felbehandling ..................................... Patientens ersättningsrätt vid felbehandling................... Vårdgivares disciplinansvar m.m.................................. De statligt reglerade ersättningssystemen................................... Förändringar i läkarvårdstaxan..................................... 3.4.4Lag om läkarvårdsersättning och lag om ersättning 3.4.5 Husläkarlagens upphävande ......................................... 3.5Nu gällande ersättningsregler för privatpraktiserande vård- givare med offentlig finansiering ............................................... Kundvalssystem med enskilda utförare (checksystem) ................ Närmare om systemet................................................... Särskilt om kommun ......................................... 3.7Stiftelsers och ideella organisationers hälso- och sjukvårds- 3.7.2 Röda Korsets sjukhus i ............................... Rörelse-/näringsverksamhet eller tjänst ......................... Uthyrning av personal .................................................. 3.8.7 Anlitande av enskild vårdgivare.................................... Avgöranden från högsta instans .................................... 3.9Förekomsten och omfattningen av alternativa driftformer Omfattningen av alternativa driftformer inom kommunerna ....... Alternativa driftformer inom olika verksamhets- Tandvård, företagshälsovård och telemedicin ............................. Föreslagna förändringar i ersättningssystemet............... Barn- och ungdomstandvård ....................................... Det svenska regelsystemet .......................................... 4.4.4Regler om offentlig ersättning för enskilda vårdgivare verksamma inom företagshälsovården......................... 4.4.5Avdrag för kostnader relaterade till företags- 4.4.6Arbetsgivares skyldighet att anordna företags- Användningen av telemedicinska tjänster .................... Upphandling och konkurrens................................................... Lagen om offentlig upphandling .............................................. 5.3.2 Upphandling av tjänster under tröskelvärderna och B-tjänster, oavsett värde............................................. 5.4Lagen om ingripande mot otillbörligt beteende avseende 5.4.2 Förbud mot otillbörligt beteende vid offentlig Särskilt om konkurrenslagen ...................................... 5.6.2Nämndens för offentlig upphandling beslut angående anbudsförfarande vid sjukvårdshuvudmans avtal med Upphandlande enheters köp från egna företag m.m. ................. Upphandlande enheters anskaffning av tjänster från 5.7.3.Upphandlande enheters överlåtelse av driften av verk- samhet till annan upphandlande enhet 5.8.2 Sjukvårdshuvudmannens avtal med avknoppad verksam- 6.2.2 Lagen om etablering av enskilda vårdgivare................ 6.2.3 Upphandling av vårdavtal som föreslås av Sam- 6.2.4Remissinstansernas synpunkter på Samverkansdele- 6.3.2 Tillämpningen av inom Partner 98:s överväganden och förslag........................ Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän, privata vårdgivares organisationer och stiftelser .................................. Redovisning av inkomna synpunkter........................................ 7.2.2Lämnade synpunkter från privata vårdgivare och Del II Utredningens överväganden och förslag Innebörden av begreppet alternativa driftformer....................... Det offentliga huvudmannaskapet............................... Sjukvårdshuvudmannens olika roller .......................... Vissa arbetsrättsliga frågor ..................................................... Entreprenadavtal med enskilda vårdgivare .................. Entreprenadavtal med företag..................................... Arbetsgivaransvar vid verksamhetsövergång ........................... Krav på övertagande av anställda............................................ Upphandling och konkurrens................................................... Lagen om offentlig upphandling ................................. Särskilt om B-tjänster ................................................ Begreppet upphandlande enhet ................................... 11.1.2 Offentligt finansierade alternativa driftformer som komplement till den offentligt bedrivna hälso- Nuvarande tillämpning av upphandlingsreglerna...................... 11.2.1 Beslut av angående upphandling av läkartjänster ....................................... 11.2.2 Begreppen utövande av offentlig makt och myndighets- 11.3.2 Vårdavtal med andra än läkare och sjukgymnaster 11.3.3 Vårdavtal med läkare och sjukgymnaster .................... 11.3.4 Upphandlande enheters möjlighet att undanta avtal Vårdavtal under tröskelvärdena .................................. Läkarvårdsersättning enligt nationell taxa................... 12.1.2 Ersättning till sjukgymnaster enligt nationell taxa Nuvarande tillämpning av upphandlingsreglerna...................... 12.3.2 Vårdavtal med läkare/sjukgymnast som har sam- 13.2Föreslagen lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården...................................... Tandvård, företagshälsovård och telemedicin ........................... 14.2.2 Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre, funktionshindrade och personer med särskilt behov av tandvård ...................................................... Barn- och ungdomstandvård ....................................... Upphandlande enheters köp av tjänster från hel- och delägda företag och från andra upphandlande enheter .............. 15.2Landstings och kommuners möjligheter att driva verksamhet Kommunala bolag m.m. ............................................. 15.3EG-domstolens avgörande och regleringen i andra 15.4 Utredningens bedömning......................................................... 15.5Landstings och kommuners köp av tjänster från delägda kommu- nala företag och från andra upphandlande enheter m.m ............ Gemensamma nämnder och kommunalförbund ........... Särskilt om avknoppad verksamhet ......................................... 16.2.1 Landstings och kommuners köp av tjänster från av- Stöd vid avknoppning ................................................. Begreppet upphandlande enhet ................................... Särskilt om ramavtal .................................................. Förfrågningsunderlagets uppb yggnad ...................................... Utvärderingsgrunder och utvärderingskriterier ......................... Avtalstidens längd m.m. ............................................. Vilka leverantörer bör tillfrågas och hur .................................. 17.6.1 Förenklad upphandling med anbudsinfordran från endast en leverantör ................................................... Hur anbuden skall lämnas ....................................................... Avtal och kontrakt .................................................................. Aktiebolagslagen (1975:1385) Lagen (1962:381) om allmän försäkring Arbetsmiljölagen ( 1977:1160) Förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning Förordningen (1994:1120) om ersättning för sju kgymnastik Lagen (1980:1102) om handelsbolag och enkla bolag Lagen (1993:588) om husläkare Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Kommunalskattelagen (1928:370) Konkurrenslagen (1993:20) Kommunallagen (1991:900) Lagen (1982:80) om anställningss kydd Lagen (1994:615) om ingripande mot otillbörligt beteende avse- Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjuk- Rättsfallssamling från Europeiska gemenskapernas domstol och Skadeståndslagen (1972:207) Socialtjänstlagen (1980:620) Tandvårdslagen ( 1985:125) Utredningens huvudsakliga arbete har bestått i att redovisa och analyse- ra den nuvarande tillämpningen av upphandlingsreglerna och dess fören- lighet med lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () och EG- rätten vid landstings och kommuners köp av hälso- och sjukvårdstjäns- ter från privata vårdgivare samt hur EG-rätten rätteligen skall tolkas i dessa frågor. Enligt direktiv och tilläggsdirektiv vilka fogas till betänkandet har det varit utredningens uppgift att särskilt analysera om sjukvårds- huvudmannens tecknande av vårdavtal respektive samverkansavtal med enskilda vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt och EG-direktiven. Skillnaden från upphandlingssynpunkt mellan dessa båda avtalstyper skall redovisas liksom om det finns sådana skill- nader i förhållande till avtal som inte avser hälso- och sjukvårdstjänster. Utredningen har därutöver haft att analysera och redogöra för upp- handlingsreglernas tillämplighet vid upphandlande enheters anskaffning- ar av olika typer av hälso- och sjukvårdstjänster från olika producenter. I korthet gäller detta anskaffningar från -ideella stiftelser eller liknande, som drivs utan vinstintresse, -annan sjukvårdshuvudman, -privata tandläkare, -privata företagshälsovårdsenheter och -avknoppad verksamhet. Utredningen har enligt direktiven även haft att bedöma om vårdavtal enligt Samverkansdelegationens betänkande (SOU 1997:179) skall upp- handlas samt att behandla vissa arbetsrättsliga frågor avseende enskilda vårdgivare. De bedömningar utredningen redovisat i betänkandet av upphand- lingsreglernas tillämpning och tillämplighet vid olika typer av anskaff- ningar av hälso- och sjukvårdstjänster kommenteras i sammanfattningen nedan under särskilda rubriker. Utredningen har också inom ramen för gemenskapsrätten haft att lämna förslag till om och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör för- ändras eller kompletteras i fråga om upphandling av tjänster från enskil- da vårdgivare inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därutöver har det stått utredningen fritt att i samarbete med (Fi 1998:08) redovisa ett lämpligt förfarande som kan användas vid en upp- handling av hälso- och sjukvårdstjänster. Utredningens genomförande av uppdraget För att kunna göra de överväganden som direktiven föreskriver har ut- redningen haft kontakter och sammanträffanden med företrädare för ett flertal olika privata vårdgivare, intresseorganisationer, sjukvårdshuvud- män samt med ideella stiftelser som driver sjukhus och sjukhem. Utredningen har även i samarbete med ge- nomfört en hearing med företrädare för olika privata vårdgivare och landsting och kommuner. Vidare har utredningen till sina sammanträden inbjudit och besökts av representanter från olika privata vårdgivare och deras organisationer. För att klarlägga hur landstingen och kommunerna uppfattat, tolkat och efterlevt gällande regler om offentlig upphandling har utredningen genomfört en enkätundersökning som skickats till landets samtliga landsting och kommuner. Utredningen har också i enlighet med sina direktiv haft kontakt med olika verk, myndigheter, förbund och andra sammanslutningar. Betänkandet är indelat i två delar. Del I innehåller en beskrivning av bakgrundsmaterial angående bland annat hälso- och sjukvården och dess organisation, den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjuk- vården samt särskilda beskrivningar av tandvård, företagshälsovård och telemedicin. Vidare beskrivs i denna del av betänkandet reglerna om upphandling och konkurrens. Därutöver redogörs för tidigare utred- ningsförslag och olika synpunkter som lämnats till utredningen under det pågående arbetet. Utredningens arbete skall enligt direktiven leda till ställningstaganden grundade på gällande rätt, och eventuellt till lagtekniska förslag, i frågan om hälso- och sjukvårdstjänster enligt gällande regler i och enligt EG-rätten skall upphandlas. Det a nkommer däremot enligt direktiven inte på utredningen att analysera och göra bedömningar i sjukvårdspoli- tiska och sjukvårdsekonomiska frågor. Påverkan av ett upphandlingsför- farande på utbudet av privat vård liksom konsekvenserna av upphand- ling av olika tjänster från olika producenter inom hälso- och sjukvården samt en jämförelse härvidlag med andra tjänster är frågor som ligger utanför utredningens ram. Detsamma gäller en analys av vilka andra al- ternativ utöver upphandling som står till buds för sjukvårdshuvudman- nen. Utredningen har behandlat den reglering som finns av sjukvårdshu- vudmannens ansvar för tillhandahållande och anskaffning av hälso- och sjukvårdstjänster och bl.a. det projekt som genomförts i fråga om till- lämpningen av inom . Att ytterligare ut- reda och analysera de särskilda förhållanden som råder då det gäller landstings och kommuners ansvar för anskaffningen och tillhandahållan- de av hälso- och sjukvårdstjänster skulle i stort sett avse frågor som fal- ler utanför utredningens direktiv och inte tillföra något till frågan om det legala kravet på upphandling inom hälso- och sjukvården. Såvitt gäller denna och övriga frågor som nämnts i detta stycke har inte heller under det pågående utredningsarbetet på något sätt ytterligare utredningar och analyser påkallats. I del II redovisas utredningens överväganden och förslag mot bak- grund av den information som inhämtats under utredningens arbete och som redovisas i den första delen av betänkandet. Under det pågående ut- redningsarbetet har inom utredningen rått enighet om de i betänkandet redovisade bedömningarna såväl angående upphandlingsreglernas till- lämplighet som övriga frågor. Detta gäller dock inte frågan om de lag- tekniska förslagen. I den fortsatta sammanfattande redovisningen av utredningens förslag lämnas under rubriken bakgrund en kort inledande beskrivning av lands- tingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och den pri- vat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Under rubri- ken utredningens bedömning redovisas, under särskilda underrubriker, utredningens överväganden och förslag i de frågor utredningen haft att utreda och analysera. Landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården Bestämmelserna om hur hälso- och sjukvården skall vara utformad finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). I lagen anges de övergri- pande målen för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas på vården. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlid- na. I tandvårdslagen ( 1985:125, TVL) finns särskilda bestämmelser om tandvård. Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården anges i 3-16 §§ och 26-26 b §§ HSL. Det framgår av lagtexten att landstingen har det hu- vudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Landstingen skall enligt 3 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Förutom behandling av patienter skall landstingen dessutom medverka i samhällsplanering och då även ta hänsyn till den vård som ges av privata och andra vårdgivare. ansvar om- fattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom lands- tinget har ansvaret för. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården anges i 17 - 21 §§ HSL. Av bestämmelserna framgår att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i sådana boendeformer som av- ses i 20 eller 21 § socialtjänstlagen (1980:620, SoL). Kommunerna får även enligt 18 § andra stycket HSL erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet. Om avtal träffas mellan en kommun och ett landsting och om regeringen medger det får till kommunen inom överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård. Kom- munens ansvar och befogenheter omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. I 1 § lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshind- rade (LSS) finns bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service åt personer med bl.a. vissa funktionshinder. Varje kommun skall enligt 21 § andra stycket LSS svara för dessa insatser om inte annat avtalats. Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården Den svensk hälso- och sjukvården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. In- om den öppna hälso- och sjukvården finns ett större inslag av privat be- driven vård än inom den slutna vården. Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den ser positivt på att det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. I bl.a. 3 och 18 §§ HSL och 5 § TVL stadgas därför att ett landsting eller en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som lands- tinget eller kommunen ansvarar för. Ett landsting eller en kommun kan således, om det bedöms att man inom sin egen organisation själv lämpli- gen inte fullgör uppgiften eller av annat skäl finner det lämpligt, besluta att uppdra åt annan att mot ersättning ombesörja driften av en kommu- nal- eller landstingsdriven verksamhet. Verksamheten kan därvid över- lämnas till en privat entreprenör (exempelvis ett aktiebolag eller en stif- telse). Den private entreprenören fullgör därefter den avtalade uppgiften med offentlig finansiering. eller kommunen svarar dock alltjämt i egenskap av finansiär och huvudman för den utlagda verksam- På grund härav stadgas i 3 kap. 19 § kommunallagen (1991:900, KommL) att fullmäktige i dessa situationer skall se till att kommunen respektive tillförsäkras en möjlighet att kontrolle- ra och följa upp verksamheten. Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan även bedrivas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte eller kommunen i egenskap av huvudman för verksamhetens innehåll. Med alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården avses i detta betänkande verksamheter som har utförts eller kan utföras i för- valtningsform men som i stället överlämnas till att drivas av en pri- vaträttslig person eller organisation. Verksamheten avses dock fortfa- rande vara helt eller delvis offentligt finansierad. Med alternativa drift- former inom hälso- och sjukvården avses således i betänkandet inte så- dan privat bedriven vård som utförs av en vårdgivare som inte enligt avtal eller särskild reglering har rätt till offentlig finansiering för den lämnade vården. Det offentliga huvudmannaskapet innebär att det, när en entreprenör ges i uppdrag att ombesörja driften av en kommunal- eller landstings- driven verksamhet, är fråga om en offentlig verksamhet i förhållande till kommuninvånarna/användarna. Huvudmannaskapet in- nebär att eller kommunen tar befattning med alla frågor som inte hör till den löpande driften. Verksamheten är alltjämt en eller landstingskommunal angelägenhet. Kommunen eller be- slutar om verksamhetens mål, inriktning, uppföljning och utvärdering. Således kan driften av en offentligt bedriven och skatte-finansierad verk- samhet överlämnas till en privat entreprenör på den allmänna markna- den. I debatten har ofta marknadsorientering, konkurrensutsättning och bolagisering m.m. betecknats som privatisering. Med privatisering avses i detta betänkande att det allmänna frånhänder sig ansvaret för en upp- gift som tidigare bedrivits i offentlig regi eller i vart fall med stöd av of- fentliga medel. Det allmänna avvecklar således både driftansvaret och finansieringsansvaret för verksamheten. Överlämnade av en eller landstingskommunal verksamhet till ett privaträttsligt organ i de situationer som utredningen har att överväga innebär med denna defini- tion inte någon privatisering. Sjukvårdshuvudmannens upphandling vid köp av hälso- och sjuk- vårdstjänster har fattat beslut om att förverkliga en inre gemensam marknad. Det har visat sig behövligt med särskilda bestämmelser om of- fentlig upphandling i form av direktiv för att skapa en verklig öppen marknad vid offentlig upphandling och därmed minska de inhemska före- tagens konkurrensfördelar i förhållande till företag i andra medlemssta- ter. Man har enats om gemensamma regler på varuområdet och på om- rådena för ,- anläggningsarbeten och tjänster för inhämtande och urval av anbud samt om motivering av beslut, varigenom anbud an- tas respektive förkastas. I anledning av förpliktade sig Sve- rige att införa regler motsvarande om offentlig upphandling. På grund härav trädde i kraft . genomför EG:s upphandlingsdirektiv. tillfrågades () om landstings ingående av ett vårdavtal vid nyetablering av vårdgivare skulle föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . Som svar på frågan meddelade fyra av nämndens sju ledamöter att det enligt nämn- dens bedömning närmast är att se som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal varvid skall tillämpas. Om en kommun eller ett landsting dvs. en sjukvårdshuvudman be- slutar att överlämna driften av en verksamhet till en extern producent kan således reglerna om offentlig upphandling bli t illämpliga. Utredning- ens arbete har enligt utredningens direktiv bestått i att redogöra för och analysera om och EG-direktiven äger tillämplighet i dessa situatio- ner. Utredningen skall enligt direktiven redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och andra tjänster. Utredningen har funnit att häl- so- och sjukvårdstjänster och andra s.k. B-tjänster inte är uteslutna från EG-direktiven. Dessa tjänster är heller inte uteslutna från tillämpningen av . Tvärtom anges tydligt att de omfattas av upphandling enligt 6 kap. .