sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Även de som är födda i är utsatta för våld eller hotelser i högre utsträckning än jämförbara svenskar. För av de iranska männen var våldet så allvarligt att det krävde någon form av läkarbehandling. Vissa studier visar på en kraftig överrepresentation av invandrare i självmordsstatistiken. Johansson64 visar att personer med invandrarbak- grund har 30–60 procents större självmordsbenägenhet än svenskfödda. Särskilt gäller det personer från , , och . Högst självmordsfrekvens har de som är födda i , vilket enligt kan bero på att arbetslösheten har drabbat finländare mycket hårt. visar en studie att ensamstående finska män är en risk- grupp för ohälsa på grund av bl.a. svaga sociala nätverk.65 De övriga länderna har det gemensamt att de har högre självmordsfrekvens än , vilket enligt Johansson66 kan bidra till att självmordsfrekvensen ökar markant när dessa personer kommer till . Benägenheten ökar särskilt om personen är ensamstående man, bosatt i storstad och 61Ekblad S, och A. Invandrarbakgrundens betydelse för sjukvård och socialförsäkring. En folkhälsorapport för . I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995. Rapport 1997:91, sid. 303–325. Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i , , och . Migration, mental health and suicide. An epidemiological psychiatric and cross-cultural study. 65Ekblad S, och . lider av en psykisk sjukdom. De utrikesfödda som vårdas på psykiatrisk klinik är dubbelt så självmordsbenägna som svenskfödda. Dessutom har äldre invandrare en hög frekvens av självmordsbeteende.67 För vissa skadetyper som t.ex. skåll- och brännskador visar lokala studier att barn till invandrare är överrepresenterade.68 Barn till invand- rare från länder där simkunnighet inte på samma sätt som i upplevs som en självklarhet, är en särskilt utsatt grupp vad gäller drunkningsrisker.69 Studier av barn som vårdats på sjukhus i visar i detta sammanhang att barn med utländsk bakgrund oberoende av ålder oftare vårdas på sjukhus efter drunkningsolyckor och trafikolyckor än svenskfödda barn.70 En svensk studie visar att ungdomar i åldern 15–med utomeu- ropeiskt ursprung i har en trefaldigt ökad risk att dö i självmord och att självmord var den vanligaste dödsorsaken i denna grupp –1994.71 Samma studie visar att barn med ut- ländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bil- och cykelolyckor under tidiga skolåldern, i hemmet under spädbarns- och förskoleåren och en ökad risk att skadas i skolan under skolåren. CEIFO) har tillsammans med , universitet72 studerat ungdomars utsatthet för rasistiskt och politiskt relaterat våld bland skolungdomar. Studien visar att misshandel på grund av ursprung (minst en gång ) rapporterades av av samtliga elever. Misshandel på grund av nationella/patriotiska åsikter (minst en gång ) rapporteras av av samtliga elever. Hot på grund av ursprung rapporteras av av samtliga elever. Pojkar och elever med utomeuropeiskt ursprung är mest 67Nationella rådet för självmordsprevention. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. , och prevention 1995. Strategier som ger framgång. På väg mot ett skadefritt . Bättre hälsa för barn och ungdom. Migration till segregation. En folkhälsoprogram om barn med utländskt ursprung i . 72Lange A, Lööw H, Bruchfeld S och . Utsatthet för etniskt och politiskt relaterat hot m.m., spridning av rasistisk och antirasistisk propaganda samt attityder till demokrati m.m. bland skolelever. Utsattheten är mer frekvent i , , , och än i övriga delar av landet. Förekomst av risk-/friskfaktorer i målgruppen En rad faktorer är av betydelse för hälsotillståndet hos olika etniska grupper. Exempel på riskfaktorer som kan påverka invandrares hälsa är asyltidens längd, olika former av exponering i hemlandet t.ex. av traumatiska livshändelser som föranlett migrationen, tidigare arbetsmiljö etc. Arbetslöshet är en avgörande riskfaktor för hälsan. Diskriminering och segregation är exempel på andra riskfaktorer medan arbete och sociala nätverk, delaktighet och inflytande, ett värdigt mottagande och bemötande vid ankomsten för nyanlända, däremot är exempel på skyddsfaktorer. Främlingsfientlighet och rasism är vidare exempel på riskfaktorer som kan påverka människors trygghet och därmed deras hälsa. Särskilt utsatta för diskriminering, främlingsfientlighet och rasism är flyktingar från . Studier bekräftar att bland flertalet etniska grupper upplevs att diskriminering sker i arbetslivet, på bostadsmarknaden, inom kreditmarknaden etc. Delaktighet och inflytande är friskfaktorer som har en positiv inver- kan på hälsan medan maktlöshet och utanförskap kan leda till ohälsa. Invandrares delaktighet i samhällslivet är svag och skillnaderna i detta avseende ökar mellan den svenskfödda och den utlandsfödda befolk- ningen. Det gäller särskilt deras svaga deltagande i det politiska livet samt en svag position på arbets- och bostadsmarknaden. I betänkandet På medborgarnas villkor (SOU 1996:162) konstateras att personer med utländsk bakgrund är underrepresenterade i de beslutande församling- arna, partiorganisationerna och i föreningslivet. Valdeltagandet har minskat kraftigt bland utländska medborgare sedan den kommunala rösträtten för utländska medborgare infördes . har valdeltagandet minskat kraftigt bland t.ex. f.d. jugoslaver, från till vid kommunalval. Jämfört med ökade valdeltagandet endast bland finska medborgare. Några skillnader i röstningsbeteende mellan arbetskraftsinvandrare och flyktingar kan ej påvisas. Ensamhet, isolering och språksvårigheter är bidragande orsaker till utsatthet och utanförskap främst bland äldre invandrare. Det bör noteras att språksvårigheter är en bidragande orsak till isolering. Särskilt hårt kan det drabba de invandare som insjuknar i en demenssjukdom eftersom det senast inlärda språket kan försvinna vid demens. Arbetslöshet påverkar invandrares psykiska välbefinnande. De psy- kiska effekterna av arbetslöshet är i hög utsträckning relaterade till utanförskap, stress och stigmatisering. Det kan t.ex. utgöra en psykisk belastning för utbildade personer att inte få en möjlighet att utöva ett yrke som motsvarar deras kompetens och erfarenhet. Särskilt utsatta i sammanhanget är utomeuropeiska invandrare, vilka är överrepresente- rade bland de långtidsarbetslösa. Under den förra högkonjunkturens sista år, 1990, var arbetslösheten bland utländska medborgare . ökade den till bland utrikesfödda och hade den ökat till . Bland utomnordiska medborgare var andelen arbetslösa ca 33 procent.73 Sysselsättningsgraden är ofta en bra indikator på invandrares situation på arbetsmarknaden beroende på att ett stort antal invandrare inte alls tillhör arbetskraften. Sysselsättningsgraden är låg bland utländska medborgare och den uppgick till . Särskilt drabbade är utomeuropeiska invandrare, från och , som har en genomsnittlig sysselsättningsgrad på endast ca 29 procent.74 Det finns tre signifikanta riskfaktorer för psykisk ohälsa bland in- vandrare och flyktingar: att vara ensamstående, ha låg socioekonomisk status samt erfarenhet av tidigare flyktingtraumatiska händelser.75 Personer med traumatiska stressreaktioner lider bl.a. av undvikande beteenden, sömnstörningar, plågsamma minnesbilder, koncentrations- svårigheter, förvirringstillstånd, fysiska symtom, ångest och depression samt missbruk av olika slag. och konstaterade att det behövdes fler epidemiologiska studier om psykologiska effekter av trauman efter att ha uppmärksammat att fängelsevistelse och tortyr är vanliga orsaker till att flyktingar upplevde fysiska och psykiska symtom. Vidare fann och m.fl.77 i 73Statens invandrarverk och . På tal om a.a. 75Ekblad S, Belkic K och . Health and disease among refugee and immigrants. A quantitative review approaching meta analysis, Implica- tions for clinical practice and perspectives for further research. Part 1: Mental health outcomes. 76Nordström A och . Fängelse och tortyr vanliga orsaker till psykiska och somatiska symtom hos flyktingar i . 1988:85:43, sid. 3560–3561. 77Ekblad S och . Ett hälsoblad som screeningsinstrument för nyanlända flyktingar. Del 1–3. en studie i tre Stockholmskommuner, , och att bland de nyanlända flyktingarna uppgav tortyr- upplevelser. En uppskattning är att 15–har utsatts för traumatiska stressreaktioner. Av en undersökning om drogkonsumtion bland skolbarn i niondeklasser respektive år 199678 framgår att av barn till invandrare hade provat hasch/marijuana mot av de svenskfödda. Av samma undersökning framgår också att andelen som provat att dricka alkohol däremot var lägre bland barn till invandrare än bland barn till svenskfödda, . Utanförskap och halvspråklighet kan utgöra riskfaktorer för att barn till invandrare skall utveckla drogmissbruk.79 Det finns även en påtaglig risk för blandmissbruk bland barn till invandrare eftersom de ärver föräldragenerationens vanor som de anammar svenska va- nor.80 Härtill kommer alkohol, som svenskfödda använder i berusnings- syfte i större utsträckning än vad som är brukligt i invandrarnas ursprungsländer. Vad gäller invandrares tandhälsa så visar Grindefjord81 att invand- rarbakgrunden kan utgöra en riskfaktor för kariesutveckling bland barn i åldern 1–3,. Barn med invandrarbakgrund har bl.a. högre sock- erkonsumtion, borstar tänderna mindre ofta och använder fluortandkräm i mindre utsträckning. Invandrarna i den aktuella studien tillhörde en låg socioekonomisk grupp och mödrarna var lågutbildade. Invandrare från – , och – är den grupp som har lägst utsatthet i form av arbetslöshet, försörjningsstöd, sluten och öppen psykiatrisk vård. 78Sundell K, Colbiörnsen M och . Rika barn krökar mest. Drogvanor bland årskurs 1993 och 1996. för skola och social- tjänst. Den andra flykten. 80Al Baldawi R. Exil, kultur och drogmissbruk. 81Grindefjord M. Prediction and development of dental caries in young preschoolchildren. Könsperspektiv och skillnader mellan olika etniska grupper Symtom på psykisk ohälsa förekommer betydligt oftare hos de under- sökta invandrargrupperna i en studie om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper än hos svenskfödda. Sömnbesvär, huvudvärk, samt svåra besvär av ängslan, oro och ångest är vanligt förekommande bland samtliga grupper. bland männen från och har t.ex. sömnbesvär. Andelen bland iranska män som upplever ängslan, oro och ångest uppgår till . Anmärkningsvärt höga andelar med psykiska symtom finns bland kvinnor från , och . Drygt var fjärde kvinna från dessa länder har regelbundet huvudvärk och besvär med sömnen jämfört bland svenska kvinnor. Dessutom är svåra besvär av oro, ängslan och ångest vanligare bland kvinnor från dessa länder än bland svenskfödda. Det synes vara beroende av ålder och yrke och ligger högre hos medelålders, arbetande kvinnor. Vad beträffar invandrares levnadsvanor inom områdena tobak, al- kohol, narkotika och fysisk aktivitet föreligger anmärkningsvärt stora skillnader mellan olika etniska grupper och infödda svenskar. Under- sökningen av fyra invandrargrupper i åldrarna 27–visar avsevärt stora skillnader i t.ex. rökvanor. Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män () och relativt låg bland iranska kvinnor (). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar var 24 resp. . Resultaten i ovannämnda studie visar också att med undantag av personer födda i så var det mindre vanligt att ha druckit alkohol jämfört med svenskfödda. Andelen polska män som inte dricker alkohol var och bland polska kvinnor var andelen . Motsvarande andelar bland t.ex. turkiska män och kvinnor var 56 resp. . Bland svenska män var andelen och bland svenska kvinnor . En betydligt större andel är fysiskt inaktiva jämfört med svenskfödda. Andelen som är fysiskt inaktiva är högst bland turkiska män () och turkiska kvinnor (). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar är 14 resp. . I ett växande antal bostadsområden i storstadsregionerna finns boende som har bristfälliga kunskaper i svenska språket. Dessutom är den självupplevda hälsan i regel sämre i de utsatta områdena som arbetslösheten är stor liksom socialbidragsberoendet. Dessa faktorer utgör uppenbara riskfaktorer från folkhälsosynpunkt. betecknar situationen i många områden som allvarlig eftersom den ekonomiska, sociala och demografiska segrega- tionen har förstärkts. En tydlig ekonomisk och social segregation har utvecklats. Den gängse bilden av främst etnisk segregation stämmer således inte. En undersökning om hälsoförhållandena i kommun82 visade bl.a. att medellivslängden var lägst i de områden som kan betecknas som låginkomstområden t.ex. i stadsdelen . Studien visade också ett entydigt samband mellan bristande social förankring, dvs. lågt socialt deltagande, svagt emotionellt stöd, dålig psykosocial arbetsmiljö och dålig hälsa. Särskilt sårbara grupper och riskgrupper Bland olika etniska grupper finns särskilt utsatta och sårbara. Det är framför allt barn och ungdomar, i synnerhet de vars föräldrar är asylsö- kande och flyktingar, barn och ungdomar som bor i utsatta bostadsom- råden, gömda barn och ungdomar: Även äldre samt ensamstående möd- rar med svaga sociala nätverk och långtidsarbetslösa är särskilt sårbara liksom personer med arbetsrelaterad sjuklighet. En speciell riskgrupp i detta sammanhang är utomeuropeiska invandrare, t.ex. från , som kan ha svårt att överhuvudtaget komma in på arbetsmarknaden. En speciell riskgrupp som lider av psykisk ohälsa är flyktingar med traumatiska upplevelser, ofta i form av psykiska och fysiska skador av krig, förföljelse och tortyr. En särskilt utsatt och sårbar grupp är flyk- tingbarn. Många barn i flyktingfamiljer har psykiska och psykoso- matiska symtom som kan relateras till den egna och till föräldrarnas traumatiska upplevelser i hemlandet. Vid en jämförelse med svenskfödda barn uppvisar flyktingbarn en betydligt högre grad av psykisk ohälsa.83 Sömnproblem, överdrivet föräldraberoende, koncentrationsstörningar, aptitlöshet, nedstämdhet och somatiska problem är exempel på symtom och beteenden som har konstaterats. En annan särskilt sårbar grupp är utrikes födda med psykiska och fysiska funktionshinder. 83Se t.ex. Näreskog M. Psykisk hälsa och mottagande: En kunskapsöversikt och ett planeringsunderlag för hälso- och sjukvård. Research report 12. Barn- och ung- domspsykiatriska enheten. 11.4.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Det föreligger betydande skillnader i såväl sjuklighet som dödlighet mellan olika etniska grupper. Det finns en rad faktorer som bidrar till de utrikesföddas överrepresentation i sjuklighet. Invandrares hälsa har bl.a. samband med deras förhållanden i hemlandet, migrationen, mottagandet samt levnadsförhållandena i . Förutom skillnader i åldersfördelning skiljer sig de utrikesfödda från svenskfödda i kulturell bakgrund, socioekonomisk status, utbildning, familjeförhållanden m.m. I bakgrunden finns även de erfarenheter som legat till grund för själva migrationen. För vissa sårbara grupper gäller att svåra påfrestningar med själva migrationen kan påverka deras hälsa. Detta gäller i synnerhet flyktingar som kan ha haft svåra upplevelser i samband med krig, konflikter, förföljelse och tortyr samt flytt under traumatiska förhållanden. Själva mottagandet med osäkerheten inför myndigheternas beslut om den enskildes framtid, är också förenat med oro och väntan. Faktorer som kan bidra till psykisk ohälsa är bl.a. isolering, ensamhet och arbetslöshet samt materiella brister. En stor del av de utrikesfödda umgås enbart med personer i den egna etniska gruppen och boende i områden där få svenskfödda bor, vilket bidrar till en isolering i förhållande till samhället i stort. känner många invandrare ofta brist på förtroende och förståelse i det svenska samhället. Dessutom känner invandrare oftare ett utanförskap – de får för liten plats. Främlingsfientlighet och rasism är ytterligare faktorer som förstärker utsattheten och som kan leda till psykiska symtom. Dagens arbetsmarknad ställer stora krav på olika typer av kompe- tens. Särskilt utsatta i detta sammanhang är invandrare. Många har låg formell utbildning och erhåller därför de minst eftertraktade arbetena med dålig arbetsmiljö. En del invandrare riskerar att gå arbetslösa under långa perioder. Detta avser främst personer som kommer från länder utanför samt de som invandrat till . Etnisk diskriminering förekommer i arbetslivet. Från olika etniska gruppers sida finns en starkt upplevd diskriminering som kan hänföras till bedömning av tidigare utländska meriter, social kompetens och lik- nande, särskilt vad gäller rekryteringsprocesser.84 händer det att personer med invandrarbakgrund får sina ansökningshandlingar returnerade, olästa, nekas socialbidrag m.m. konstaterar den Nationella 84 Se t.ex. a.a. samordningskommittén för Europaåret mot rasism i sitt betänkande (SOU 1998:99). Kommittén anser att alla måste ta ansvar för att stoppa den s.k. vardagsdiskrimineringen, och att särskilda krav bör ställas på det offentliga . Vidare visar senare års studier85 att främlingsfientliga attityder breder ut sig bland ungdomar och allvarliga våldsinslag med rasistiska motiv förekommer. Dessutom finns en starkt upplevd diskriminering på bostadsmarknaden och när det gäller låne- möjligheter på kreditmarknaden. Vilka tänkbara förklaringar finns till de stora skillnaderna mellan utrikesfödda och svenskfödda vad gäller sjukfrånvaro och förtidspen- sionering? Enligt Kindlund86 är orsakerna mycket komplexa. Såväl kulturella som socioekonomiska skillnader kan tänkas utgöra svaret. Härtill kommer företeelser direkt knutna till själva migrationen som kan spela roll. Ungefär hälften av invandrarnas överrepresentation vad gäller sjukskrivning beror på att utlandsfödda i stor utsträckning återfinns i yrken inom vilka även svenskfödda har höga sjuktal och omfattande förtidspensionering. För köksbiträden och städerskor har utländska kvinnor ett sjuktal som ligger över de svenska kvinnornas nivå. Dessutom skiljer andelen förtidspensionärer och sjukfrånvaron sig avsevärt mellan olika civilstånd. Störst är skillnaden i frekvensen förtidspensionerade mellan gifta utlandsfödda kvinnor och svenskfödda gifta kvinnor. Utländska gifta kvinnor från framför allt sydeuropeiska länder uppvisar dubbelt så hög andel som gifta svenskfödda kvinnor. Invandrares levnadsvillkor efter inflyttningen till har stor bety- delse för utvecklingen av hälsan. Möjligheten att få arbete och försörj- ning har avgörande betydelse för invandrares möjligheter till förankring i det nya landet. Arbete är av central betydelse för invandrares möjligheter att etablera sig i det nya landet. Det ger förutom en ordnad ekonomi också kontaktytor och förstärkt identitet. För de personer som har svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden måste förutom åtgärder inom den generella välfärden även andra lösningar och åtgärder prövas och utvärderas. Detta sammantaget kan i sin tur främja den sociala in- tegrationen. Det behövs därför bl.a. förändringar i bemötande och mottagande av asylsökande. Det är av stor vikt att samhället arbetar 85Lange et al. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. systematiskt med att stärka självkänslan och upplevelsen av tillhörighet hos olika riskgrupper. Mottagandet av flyktingbarn och deras familjer måste förbättras för att skapa bästa möjliga förutsättningar för barnets utveckling. Näre- skog87 föreslår bl.a. att asyltiden skall förkortas, att familjen skall hållas samlad och att de skall få hjälp att stanna på ankomstorten för att få en chans att bygga upp sociala nätverk och skapa meningsfull sysselsätt- ning för de vuxna. Dessutom föreslås att asylansökningar vad gäller ensamkommande flyktingbarn skall behandlas med förtur samt att gömda barn bör få samma rätt till sjukvård som asylsökande barn. , m.fl.88 har föreslagit en modell för att motverka utlåsning från arbetslivet som bl.a. innebär att olika former av nätverk och sociala sammanhang skapas som kan öka integrationsmöjligheterna. Bl.a. föreslås följande åtgärder för att öka möjligheten att få riktiga jobb: Introduktionsprogrammen för nyanlända skall inkludera individualiserad svenska för invandrare (sfi) och praktikplatser med en stödperson. I samverkan med aktörer inom hälso- och sjukvård bör en kartläggning och uppföljning av den nyanländes hälsotillstånd göras. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Analys av olika etniska gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvå- ras ofta av brist på data. Urvalsstorleken i befolkningsstudier medger inte detaljerade beskrivningar av enskilda etniska gruppers situation. Noteras bör att någon särskild studie av invandrares hälsotillstånd i som omfattar alla etniska grupper ännu inte har genomförts. Det saknas således rikstäckande representativa undersökningar om in- vandrares och flyktingars hälsotillstånd i . Den folkhälsovetenskapliga forskningen om olika etniska grupper är mycket eftersatt. Det behövs såväl kvantitativ som kvalitativ forskning om hälsoeffekter av olika etniska gruppers livsvillkor. Folkhälsoforsk- ning om invandrare måste även mer noggrant än följa utveck- lingen av etniska gruppers hälsa och sociala levnadsförhållanden och jämföra dem med svenskföddas som lever under samma sociala för- hållanden. På nationell nivå bör kontinuerligt presenteras kunskap om olika etniska gruppers hälsoutveckling jämfört med svenskföddas. I denna ansats ingår särskilt att sprida forskningsresultat. 87Näreskog M. a.a. 88Ekblad S, m.fl. Diagnostik och behandling av patienter med invandrarbakgrund. Metodutveckling under fjärde projektåret. En angelägen uppgift är att satsa på longitudinella och åtgärdsin- riktade studier. Det krävs en omfattande metodutveckling av såväl kva- litativa som kvantitativa metoder med utvecklande av t.ex. transkultu- rella mätmetoder. I finns få studier om mortalitet och dess orsaker bland olika etniska grupper. För personer födda utanför kan det synas som om lägre dödsrisk i olika sjukdomar och skador föreligger. Det beror på brister i befolkningsregistret. Mycket pekar nämligen på att en inte helt oväsentlig grupp utlandsfödda lämnar utan att anmäla detta till skattemyndigheten som bl.a. svarar för folkbokföringen. En konsekvens blir att dödligheten kommer att underskattas bland utlandsfödda. Dessutom finns det inte tillräckligt med fakta inom området sociala skillnader i dödlighet mellan olika etniska grupper. Det saknas större svenska epidemiologiska kartläggningar om ut- landsföddas psykiska hälsa, t.ex. psykologiska effekter av trauma som föranleds av migrationen. Vidare är svensk forskning om invandrade flyktingbarn mycket begränsad eftersom det saknas longitudinella studier och det finns få uppföljande studier. Dessutom saknas kunskap om de asylsökandes hälsa på grund av att de inte är folkbokförda i . Det finns otillräcklig kunskap om allergiförekomst hos olika etniska grupper. Forskning om friskfaktorer som har betydelse för invandrares hälsa och om de är delvis annorlunda än för befolkningen i övrigt be- hövs. Vad beträffar levnadsvanor så finns endast begränsad forskning som belyser enskilda gruppers kostvanor och fysisk aktivitet. Det finns dessutom få studier om drogmissbruk bland olika etniska grupper. Den statistik som finns om drogmissbruk handlar uteslutande om narkotika medan alkoholmissbruk beskrivs i enbart kvalitativa termer. 11.4.3Befintliga mål och strategier Befintliga mål, strategier och aktörer och uppnådda effekter Enligt regeringsförklaringen från framhålls vikten av att bl.a. motverka social segregation och att kvinnor och män skall ha lika rättigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Vidare anges att full sysselsättning och en generell välfärd är nödvändig men inte tillräcklig samt att lagstiftning mot diskriminering krävs. Dessutom anförs att flyktingmottagandet måste präglas av humanitet och styras av asylrätten i liksom i övriga . Inom arbetar en projektgrupp med att kartlägga och beskriva har etnisk tillhörighet påverkar en individs nuvarande och