sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — En central styrning med regler och direktiv är stelare till sin karaktär och svårare att påverka när förhållandena i vården förändras. Till detta kommer behovet av att anpassa till skillnader i förutsättningar och be- hov av hälso- och sjukvård i olika delar av landet. Kommittén menar att det alltid kommer att finnas en spänning mellan vårdens utförare och finansiärer men att denna spänning lättare kan hanteras när det finns en närhet och möjlighet till dialog mellan politiker och vårdens profes- sioner, något som bara kan genomföras praktiskt i en decentraliserad organisation. Utveckling och förnyelse bygger på personalens engagemang Som kommittén närmare beskriver senare i betänkandet (avsnitt 10) har de landsövergripande reformerna, sjukvårdshuvudmännens egna orga- nisationsförändringar samt de stora behoven av kostnadsminskningar inneburit påfrestningar för vårdens personal. Enligt kommitténs mening måste utveckling och förnyelse av vården bygga på personalens engagemang. En dynamisk organisation som aktivt söker och använder sig av nya rön från forsknings- och utvecklingsverk- samhet bygger på engagerade och entusiastiska medarbetare. kraft från vårdens utövare sker ingen utveckling av verksamheten. Kommittén menar därför att staten såväl som sjukvårdshuvudmännen själva bör lämna ett stort utrymme för det lokala intiativet och även i övrigt ge förutsättningar för personalens delaktighet och arbetstill- fredsställelse. Stort utrymme för lokala initiativ med inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet De styrmedel staten använder sig av skall således ge ett stort utrymme för lokala initiativ med en allmän inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet för kommuner och landsting. Huvudinriktningen av statens styrning bör således vara att använda sig av övergripande mål och krav, etiska grundprinciper, generella statsbidrag och styrning med information för att öka kunskaper och ändra värderingar. Statens styr- ning lägger tonvikt på att påverka vårdens utveckling genom kunskaps- styrning, t.ex. genom att bedriva utbildning, ge förutsättningar för forsknings- och utvecklingsverksamhet, utvärdera, följa upp, och bedri- va en mängd olika informationsaktiviteter. Spelregler för en långsiktig personalpolitik Hälso- och sjukvård är en omfattande och komplex verksamhet. För de yrkesverksamma i landstingen krävs lång grundutbildning och betydan- de inskolning. Ingen annan del av svensk arbetsmarknad har lika hög andel högskoleutbildad arbetskraft. Även för kommunernas vård och omsorger ställs allt högre krav på personalens utbildning och kompe- tens. Ny teknologi och nya medicinska metoder kräver inte sällan stora investeringar och införande av ny arbetsorganisation. Sjukvårdshuvud- männen behöver förutsättningar för att föra en långsiktig personal- politik för att nya rön skall kunna tas tillvara på ett så snabbt och kost- nadseffektivt sätt som möjligt. Detta ställer i sin tur krav på staten att säkra stabila spelregler för utbildning, kompetensutveckling och vidareutbildning. Staten upplevs vara garant för att vården bedrivs enligt de nationella målen Staten har ett övergripande ansvar för fördelningspolitik samt för sam- hällsekonomin och stabiliseringspolitiken. Växande krav från allmän- heten på likvärdig och rättvis samhällsservice kan också ge skäl till statlig styrning. Staten upplevs som en garant för att hälso- och sjuk- vården bedrivs i enlighet med de nationella målen. Inom vården styr staten med regler och med en omfattande utbildnings- och informationsverksamhet för att säkerställa kvalitet och säkerhet. Av särskild vikt är att tillförsäkra att de mest utsatta i samhället får den vård och hjälp de behöver vilket staten bl.a. har gjort genom rättighetslagstiftning i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. På förslag från kommittén (SOU 1997:154) har även patientens ställning stärkts i hälso- och sjukvårdslagen. Också arbete med nationella riktlinjer för vissa sjukdoms- grupper är ett led i att försäkra att patienten ges vård på lika villkor. För små och mindre kända handikapp/sjukdomsgrupper kan decentrali- seringen innebära risk att patienten inte får den specialistvård hon behöver. En decentralisering av vården måste därför kombineras med en centralisering av den mest specialiserade vården. Staten skall ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor inom vården har främst syftat till att ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor bl.a. genom statsbidrags- och utjämningssystemet men även genom regle- ringar av patientavgifter. Vissa stabiliseringsåtgärder som staten vidtar för att nå en samhällsekonomisk balans innebär begränsningar av den kommunala självstyrelsen t.ex. kommunalt skattestopp. Det är enligt kommitténs mening viktigt att staten i sin styrning tar hänsyn till att ekonomiska restriktioner påverkar sjukvårdshuvudmännens möjlig- heter att utveckla verksamheterna. Det måste finnas en rimlig överens- stämmelse mellan kvalitetskraven och de resurser som står till för- fogande. har olika jämförande studier, bl.a. Spris verksam- hetsberättelser, visat att skillnader i vårdens kvalitet och omfattning inte bara beror på resurstillgång utan också på skillnader i effektivitet och produktivitet. I många kommuner och landsting finns förut- sättningar att höja vårdkvaliteten genom att utnyttja resurserna effek- tivare. av samförstånd och samarbete bör prägla statens relation med den kommunala sektorn Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, kommuner och lands- ting har i stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. SOU 1999:66 Kommitténs överväganden 19 strikt gränsdragning av den kommunala sektorns uppgifter har varit både olämplig och svår att genomföra. Förhållandet mellan stat, kom- muner och landsting har kommit att präglas av samverkan för att nå gemensamma mål och uppgiftsfördelningen har justerats efter hand inte minst inom vårdens område med flera huvudmannaskapsreformer. Enligt kommitténs mening är det angeläget att en anda av samför- stånd och samarbete präglar statens relation med den kommunala sektorn. Staten bör se som sin uppgift att underlätta för sjukvårds- huvudmännen att åstadkomma och utveckla en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Kommuner och landsting bör å sin sida respektera de åtgärder staten måste vidta för att säkerställa de nationella målen och de etiska riktlinjerna. Kommittén anser att det bör etableras former för regelbundna överläggningar och överenskommelser om viktiga vård- och utvecklingsfrågor mellan företrädare för staten, landstingen och kommunerna på politisk nivå . En större tydlighet bör eftersträvas vad gäller de olika centrala aktörernas ansvar. Både medborgarna och de i vården verksamma har svårt att se var ansvaret ligger för de brister i vården man vill få åtgärdade. Hälso- och sjukvårdens frågor tenderar, i den aktuella debat- ten, att skjutas uppåt, bort från de ansvariga. Därmed förgrovas ofta frågeställningarna och lösningar förenklas. Det råder en brist på stra- tegi för hur medborgarna skall informeras om var ansvaret för olika frågor ligger och hur debatten om hälso- och sjukvårdsfrågor på olika politiska nivåer skall föras. Kommittén anser att staten och sjukvårds- huvudmännen tillsammans måste bearbeta och åtgärda denna brist på strategi. EU-medlemskapet påverkar svensk hälso- och sjukvård EU-medlemskap påverkar hälso- och sjukvården även om denna är en nationell angelägenhet. De fyra friheterna innebär en harmonisering vad gäller varor (t.ex. läkemedel) och har under- lättat för vårdens professioner att arbeta i andra EU-länder. kan den ökade rörligheten få konsekvenser t.ex vad gäller möjligheter att få vård i annat land, även om vården i princip, ligger utanför EU:s kompetens. Detta kan komma att påverka sjukvårdshuvudmännens ekonomi både genom vidgade möjligheter att sälja vård och genom kostnader för vård som befolkningen skaffar sig utanför . Kommittén vill understryka vikten av att staten och sjukvårdshuvud- männen är uppmärksamma på utvecklingen inom unionen. Den kan förändra förutsättningarna för nuvarande ansvarsfördelning och styr- ning av vården. Allmänna förskjutningar i sociala system och preferen- ser till följd av en större europeisk integration kan också påverka ansvarsfördelning och statens styrning av hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvårdens område finns ett förhållandevis stort antal lagar och förordningar samt föreskrifter och allmänna råd från Social- styrelsen. Kommittén har inte granskat och har heller ingen anledning att ifrågasätta reglernas syften och innehåll, men kan konstatera att regelverket är omfattande även i förhållande till andra samhälls- sektorer. En stor mängd regler medför bristande överskådlighet och genomslag av reglernas innehåll Den stora mängden regler innebär enligt kommitténs mening problem i sig, framför allt vad gäller överskådlighet och möjligheter att få genomslag för reglernas innehåll till alla som är berörda inom vården . Problemet accentueras av att det tillkommit ett stort antal nya aktörer genom de 289 kommunerna som är nya sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare, som alla är ålagda att följa hälso- och sjukvårdens regler. I sjukvårdspersonalens grundutbildning ingår undervisning om de regler som gäller för tillfället, dock förändras reglerna kontinuerligt. Personalen måste få information om förändringar samt möjligheter att förstå och tolka vad reglerna innebär för den egna verksamheten, annars blir regleringen verkningslös. Kommittén vill framhålla att ar- betsgivarna har skyldighet att se till att reglerna finns tillgängliga på arbetsplatsen och att informera om innehållet i nya regler som gäller för verksamheten. Det är dessutom viktigt att vårdpersonalen får möj- lighet att med arbetsledningen gå igenom och diskutera reglerna så att dessa tillämpas utifrån ett patientperspektiv och blir ett stöd i verk- samheten. Lagstiftningen skall vara överskådlig Kommittén anser att lagstiftningen skall vara så överskådlig och tydlig som möjligt. Ett steg i den riktningen är den nya lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område där bestämmelser- na om de krav som ställs på yrkesverksamma i hälso- och sjukvården är samlade. Kommittén övervägde i sitt delbetänkande (SOU 1997:154) om det fanns anledning att frångå dagens system med skyldighetslagstiftning till förmån för en lagstiftning som b ygger på rä ttighetsbaserade prin- ciper som skulle innebära att patienten kan få sin sak prövad av dom- stol om hon inte får ut sin rätt. Kommittén ansåg att det finns stora principiella svårigheter med att införa legala patienträttigheter och majoriteten avvisade då en rättighetslagstiftning, vilket även blev Riks- dagens beslut (prop. 1997/98:189). En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är enligt kommitténs mening att lagstiftningen är överskådlig och tydlig . På kommitténs för- slag har regeringen aviserat en samlad översyn av hälso- och sjukvårds- lagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. har instämt i kommitténs bedömning och menar att översynen bör ske utifrån den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning (1998/99:SoU3). Kommittén anser det angeläget att en översyn av lagstiftningen kommer till stånd med den innebörd som kommittén tidigare föreslagit. föreskrifter och rådgivning bör bli tydligare i vad som är tvingande och vad som är rekommendationer föreskrifter och allmänna råd bör enligt kommitténs mening omprövas och förnyas . uppdrag från regeringen och även det internt påbörjade arbetet bör resultera i en förenkling av reglerna och en utmönstring av regler som kan ha förlorat sin aktualitet. Kommittén vill här framhålla att reglernas främsta syften är att säkerställa de grundläggande målen på nationell nivå utan att reg- lerna genom detaljstyrning försvårar vårdens organisering och genom- förande. översyn bör enligt kommitténs mening resul- tera i en förstärkning av patientperspektivet . Kommittén noterar att förutom föreskrifterna får allmänna råd, riktlinjer och annan rådgivning en starkt normerande effekt . Den som gör avsteg från de allmänna råden måste t.ex. kunna visa att det egna tillvägagångssättet är minst lika bra. använder de re- kommendationer man utarbetar i sin tillsyn och domstolarna använder dem i sin praxis vare sig rådgivningen är utformad som allmänna råd, nationella riktlinjer eller i annan form. rådgivning till sjukvårdshuvudmännen uppfattas därför som tvingande även om så kanske inte alltid har varit avsikten. Enligt kommitténs mening bör därför vara tydlig i sin information om hur olika former av rådgivning och rekommendationer skall uppfattas. Kommittén anser även att ett enhetligt språkbruk vore av värde när det gäller myndighetens regler och rådgivning . Språket styr olika aktörers agerande och en enhetlighet underlättar därför tillämpningen. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör tillsammans med olika yrkes- företrädare enas om lämplig praxis vad gäller terminologin för regler och rådgivning. Standardisering som arbetsmetod bör kunna användas för att komma överens om en sådan enhetlig terminologi. Kommittén anser att staten har ett ansvar att informera om de regler man beslutat om och att informationen om reglernas innehåll anpassas till de olika målgrupper som är berörda . Den konkreta ut- formningen av informationen bör ske i samarbete med företrädare för sjukvårdshuvudmännen och staten med medverkan av berörda mål- grupper. Kommittén anser att standardisering som arbetsform borde bli bättre känd och kunna utnyttjas i ett betydligt bredare sammanhang än vad som sker . Standardisering är en partsneutral arbetsform för överenskommelser mellan flera olika parter och är lämplig att använda där man gemensamt vill eftersträva en hög normerande effekt. Det kan gälla upphandling, kvalitetssäkring, verksamhetsuppföljning, gemen- sam terminologi, statistik m.m. Användning av standardisering som metod bör kunna utökas EU använder standardisering som metod för att få en enhetlighet inom den gemensamma marknaden som alternativ till anvisningar av olika slag. Kommittén menar att i ökad omfattning borde kunna utnyttja standardiserin.g. Fördelen med standardiserings är att inblan- dade parter deltar i utarbetandet på ett systematiskt sätt och kan ge sin syn på konsekvenserna av en utökad normering. Efterlevnaden under- lättas av att parterna varit direkt involverade i att ta fram normerna. Med ökat inslag av privata entreprenörer kan standardisering som metod få större betydelse än . Metoden anknyter till vad som används inom andra delar av samhället. Inom industrin och den privata tjänstesektorn är arbetsmetoden etablerad i betydligt större utsträckning än i offentlig verksamhet. Genom att patienten nästan helt saknar utkrävbara rättigheter i vården blir det enligt kommitténs mening särskilt viktigt att det finns andra rättsliga garantier för att sjukvårdshuvudmännen och personalen full- gör sin lagstadgade skyldighet . Här fyller tillsyn en viktig funktion, både föreb yggande och korrigerande. Tillsynen om- fattar alla vårdproduktion, såväl privat som kommuners och landstings verskamheter. har genom lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område fått förbättrade möjligheter att ingripa mot sådana brister som är av betydelse för patientsäkerheten. tillsyn är inriktade på att undanröja missförhållanden i verksamheten i allmänhet. Ett föreläggande innebär en förpliktelse för vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena, vilket även kommer enskilda patienter till del. Regler och kriterier för verksamhetstillsyn skall vara tydliga och kända Praxis för verksamhetstillsynen är enligt vad kommittén erfar relativt oklar för den som skall granskas . Ett särskilt problem ligger i, som redan nämnts, svårigheten att skilja mellan föreskrifter, allmänna råd, nationella riktlinjer och andra typer av rekommendationer och med- delanden från myndigheter, vilket bl.a. leder till att även icke bindande rekommendationer tolkas som tvingande. Kommittén vill framhålla det som angeläget att tillsynen bedrivs efter för verksamheten väl kända kriterier. De som arbetar i vården bör tydligt meddelas vilka kriterier som bör uppfyllas och vara underrättade om det underlag som används för tillsynen. Även medborgarna ska ha möjlighet att få en tydlig återkoppling och inflytande. Kommittén menar att i ökad utsträckning tillsammans med repre- sentanter för verksamheter och brukare skall ta fram underlag för och utforma kriterier för tillsynen samt fastställa formerna för hur tillsynen skall bedrivas. I uppgift skall enligt kommitténs mening ingå att klargöra vad som krävs samt informera om hur till- synen kommer att genomföras . Den kommunala hälso- och sjukvården och är föremål för verksamhetstillsyn av både och vilket innebär onödigt dubbelarbete och kollisioner samt försvårar för verk- samheten att förstå och tillgodogöra sig de kriterier som gäller för till- synen. (Dir. 1997:109) har uppdraget att se över tillsynen av den kommunala vården och omsorgen varför vi inte utrett frågan. har byggt ut sin tillsynsverksamhet och har fått förstärkta befogenheter att bedriva verksamhetstillsyn med relativt långtgående sanktionsmöjligheter. bedriver myndig- heten en omfattande verksamhet både med att definiera vad som skall betraktas som god vård genom t.ex. nationella riktlinjer för ett antal vanliga sjukdomar, och med att följa upp och utvärdera verksamheter, tillhandahålla statistisk service och genom att delta på många andra sätt med råd och stöd till de verksamheter som omfattas av tillsyns- verksamheten (se vidare kapitel 8). Kommittén föreslår att verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. har de dubbla rollerna, dels att utveckla och fastställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge råd och stöd om dessa, samt dels genom tillsynen granska att verksamheterna följer vad fastställt skall gälla. Denna integrerade verksamhet innebär att erfarenheter från utvärderingar, uppföljningar och även tillsynen kan bidra till att normer och kriterier för tillsynen kan förfinas och utvecklas. Myndigheten menar att den nära kopplingen innebär en utveckling och förbättring av tillsynens kvalitet. De förstärkningar av Social- styrelsens uppgifter som skett b ygger på stort för- troende för kompetens och oväld. I längden finns dock risk för att de dubbla uppdragen försvagar tilltron till den centrala upp- giften som tillsynsorgan. Den redan starka positionen förstärks ytter- ligare genom att Regeringen gett i uppdrag att själv se över regelverket när det uppfattas som alltför omfattande. De dubbla rollerna skapar enligt kommitténs mening i längden en otydlighet för verksamheterna. Tillsynen har en särskild ställning i svensk hälso- och sjukvård genom att trygga patientsäkerhet och god vård i ett sjukvårdssystem som bygger på skyldighetsbaserad lag- stiftning och inte rättighetslagar. Enligt kommitténs bedömning har därför tillsynen en stor vikt och måste säkras på ett sådant sätt att till- tron till det skyldighetsbaserade svenska hälso- och sjukvårdssystemet upprätthålls . Kommittén föreslår att verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. I sam- band med översynen skall enligt kommitténs mening även prövas om länsstyrelsernas och tillsynsverksamheter skall bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn inom vårdens hela område. Staten har ett övergripande ansvar för samhällsekonomin - kommuner och landsting är beroende av statsbidrag Staten har som beskrivits tidigare ett övergripande ansvar för samhälls- ekonomin vilket även innefattar villkoren för den kommunala ekono- min. Det har under kommitténs arbete upprepade gånger framkommit olika syn från staten respektive kommuner och landsting på det ekono- miska utfallet för sjukvårdshuvudmännen av olika former av restrik- tioner genom t.ex. minskningar av statsbidrag eller skatteunderlag respektive effekterna av ökade statsbidrag för den kom- munala ekonomin. Att belysa de komplexa sambanden mellan effekter av förändringar i sysselsättning, momsavgift för huvudmännen, egen- avgifter m.m. har legat utanför vårt uppdrag med detta betänkande men har uppenbart påverkat både regeringens och kommuners och lands- tings analyser av den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna visar enligt kommitténs mening på ett återkommande per- manent behov att överlägga mellan regeringen, kommuner och lands- ting om villkoren för den kommunala ekonomin och om viktiga ut- vecklingsfrågor Kommittén gör bedömningen att staten in- ledande decennier kommer att med statsbidrag behöva stödja kom- muner och landsting. Kommunal- och landstingsskatten samt avgifter ger inte tillräckliga intäkter för att finansiera vård och omsorg. Kom- muner och landsting är därför även i fortsättningen beroende av till- skott från staten. Nuvarande statsbidrag ligger i storleksordningen 15- av verksamhetens kostnader. Grundprincipen är generella statsbidrag men det finns skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss önskad utveckling Enligt kommitténs mening skall grundprincipen vara generella stats- bidrag till kommuner och landsting. Dessa har ett eget ansvar för den kommunala ekonomin och skall därmed kunna göra prioriteringar mellan verksamheterna. Genom utjämningssystemet skall alla ges lik- värdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sina verksamhet. Det finns enligt kommitténs mening skäl att använda riktade stats- bidrag för att stimulera viss verksamhet eller viss önskad utveckling av vården . Utvärderingen av Dagmarmedlen visar enligt kommitténs me- ning på att riktade bidrag kan vara viktiga för att stimulera en önskad utveckling som staten och sjukvårdshuvudmannen är överens om. An- vändningen och utformningen av stimulansbidrag bör även i fort- sättningen överenskommas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Kommittén vill framhålla vikten av att finansieringsprincipen iakttas. Denna innebär att om staten beslutar om åtgärder som direkt tar sikte på den lagreglerade och obligatoriska kommunala verksamheten och som innebär utökade åtaganden för kommuner och landsting skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen. Staten måste ta större hänsyn till att landets kommuner och landsting har olika ekonomiska förutsättningar De ekonomiska förutsättningarna för landets kommuner och landsting skiljer sig åt. I kommuner och landsting som har sin ekonomi i balans bidrar ökade statsbidrag till förbättrade möjligheter att utveckla och höja kvaliteten i skolan, vården och omsorgen. Många kommuner och landsting har emellertid svag ekonomi och svårigheter att uppfylla kraven på balans i ekonomin. En höjning av statsbidragen bidrar givet- vis till förbättrade förutsättningar för den kommunala ekonomin även för dessa kommuner och landsting men det är inte säkert att de kan höja kvaliteten i sina verksamheter. Däremot kan bidragen motverka en ytterligare press på kostnadsnedskärningar i skola, vård och omsorg. Kommittén anser att staten måste utveckla och förbättra sitt underlag för bedömning av de enskilda kommunernas och landstingens skilda förutsättningar vad gäller ekonomi, demografiska förhållanden, tillgången på vårdresurser m.m. Staten har uppgiften att följa hur vården utvecklas i olika delar av landet och utforma de ekonomiska styrmedlen så att de ekonomiska förutsättningarna blir sådana att enskilda sjukvårdshuvudmän kan erbjuda befolkningen den kvalitet i vård och omsorg, som den har rätt att förvänta sig. För att kunna full- göra denna uppgift är staten beroende av underlag från kommuner och landsting om verksamhetens resultat och måluppfyllelse. Kommittén anser att staten bör komma överens med kommuner och landsting om ett sådant kunskapsunderlag .