sou · GNB368d1 · 2000-01-01 00:00:00 — De anser också att många drabbade ungdomar mår dåligt och behöver stöd av psykologer och kuratorer eller andra insatser men inte nås av existerande utbud. Behovet av kontakt och förmågan att ta tillvara erbjudanden om stöd varierar efter det tillstånd av sorg de drabbade befinner sig i. I vissa – tidiga – lägen saknar många förutsättningar att ta till sig hjälp utifrån för att bearbeta ångest och desperation. I andra lägen finns blockeringar som kan hindra kontakter. De personer som kontaktat anhöriga har haft olika förmåga att nå fram till dem och i några fall inte haft den empati och livserfarenhet som krävs för att ett fruktbärande samtal skall kunna inledas. Utredningen bedömer det som viktigt att de drabbade ungdomarna och anhöriga erbjuds stöd. Det är angeläget att kontakter fortsätter att tas i syfte att erbjuda stödsamtal, bearbetning av trauman men också posi- tiva engagemang och fysiska aktiviteter. Kontaktarbete bör utvecklas så att man respekterar att människor inte vill ha kontakt vid ett visst tillfälle men att man ändå återkommer med nya erbjudanden. Sådana kan också variera med hänsyn till den tid som gått sedan katastrofen. Det är väsent- ligt att välja kontaktpersonal som har yrkesmässiga kunskaper och per- sonliga egenskaper som gör dem lämpliga för arbetet. Skolorna har ett givet ansvar för att alla berörda – skadade, festdeltagare och syskon etc – får motsvarande erbjudanden. Många föräldrar till omkomna barn har reagerat med ilska och besvi- kelse på brev de efter brandkatastrofen fick med besked att barnbidrag och bostadsbidrag upphört eller sänkts därför att deras barn dött. Enligt gällande lagstiftning skall bidrag upphöra redan månaden ef- ter ett dödsfall. som får uppgifter från om dödsfallen sände ut meddelanden så snabbt de kunde för att inte utbetalningar skulle ske för och då behöva krävas tillbaka. De använde sina standardiserade formulär för meddelandena med ett tillägg att den som så önskade kunde kontakta försäkringskas- san. Utredningen anser att de anhörigas reaktion är naturlig. Försäkring- skassan borde ha kunnat utforma ett mindre formellt meddelande. Främst väcks dock frågan om tidsgränsen när bidrag skall upphöra eller sänkas är rimlig eller bör förlängas. De drabbade representerar nitton olika etniska grupper. Det ger en bild av den etniska mångfald som kännetecknar (se vidare avsnitt 14.1). Utredningens uppfattning är att myndigheterna inte haft en plane- ring för denna mångfald och därför inte nått ut till dem med behövlig information. Bl a saknades en fullgod beredskap att snabbt nå företrä- dare för de berörda etniska grupperna. Kommunledningen och vissa stadsdelsnämnder samt polisen och sjukvården hade inte så omfattande kännedom om och kontaktvägar till de drabbade etniska grupperna och deras föreningsliv och trossamfund att kontakter kunde nås. Man insåg behovet och sökte vägar dit och upprättade kontakter via initiativ från de etniska grupperna själva och de tjänstemän inom kommunen som hade upparbetade kanaler. De tjänstemännen var dock också relativt okända. De religiösa (muslimska) begravningarna och minnesstunderna uppmärksammades av myndigheterna och massmedia men inte den mer profana på . Det berodde på en bristande insikt i de drabbades bakgrund som också ledde till att det muslimska religiösa inslaget kom att tillsammans med representanter för det officiella svenska samhället och den dominera vissa minnesstunder. Den i fick t ex en inram- ning, bl a musiken, som bar en traditionell svensk prägel. Även de etniska medierna var relativt – ibland totalt – okända för myndigheterna. Knappast några kontakter togs till en början med dem. engagerade sig kommunledningen i sändningar i lo- kal-TV (). De etniska mediernas arbetsvillkor var också okända för såväl myndigheter som svenska medier. I sammanhanget kan noteras att frivilliga organisationer, krisgrupper och andra, stod för mycket av informationen till sina etniska grupper. De synes ha förmedlat budskap och fakta från myndigheter på ett nyanserat och ansvarsfullt sätt. Några av dem gjorde ett värdefullt arbete med att söka påverka ungdomar till en positiv syn på myndigheternas agerande. Ett närmare samarbete med myndigheterna, bl a kommunen och poli- sen, hade sannolikt gett dem förutsättningar att föra ut en än mer ange- lägen information till aktuella grupper. I sin tur hade det förutsatt snabba kontaktvägar till dem och en personkännedom hos myndigheterna som inte förelåg. 11 Misstron mot myndigheterna I sprids en mängd fakta, rykten och lögner kring branden som väcker misstänksamhet och bitterhet och är på väg att växa till enorma proportioner. Anklagelserna handlar om att polisen agerade för passivt och ointresserat på katastrofplatsen. Att SOS nonchalerade det första nödlarmet eftersom den som ringde pratade så dålig svenska. Att polis och rädd- ningstjänst struntade i att kalla på tillräckligt mycket personal. Att polisen ägnade sig åt att stoppa tonåringar som ville rädda sina kompisar i stället för att göra sitt jobb. Att sjukhusen dröjde med att skicka ambulanser, och när de till slut gjorde det skickade de för få och för lite sjukvårdspersonal. GT:s Dokument Brandkatastrofen – extratidning 8/11 1998). Fanns det någon grund för de rykten som spreds och den misstro som riktades mot myndigheternas insatser under brandkatastrofen? Eller hand- lade det om illasinnade lögner eller missuppfattningar och okunskap om hur det svenska samhället fungerar? I kommittédirektiven sägs att det finns farhågor att debatten om händelserna i samband med branden öppnar eller fördjupar en klyfta mellan vissa grupper av människor med invandrarbakgrund och samhäl- let i övrigt. Det är mot denna bakgrund och av det som i övrigt sägs i kommitté- direktiven som utredningen bedömt det angeläget att så långt möjligt försöka klarlägga om och i vad mån det finns någon grund för den kritik och den misstro som riktades mot berörda myndigheter. Hindrades ung- domarna att hjälpa till i räddningsarbetet? Togs larmet inte på allvar av SOS Alarm och Alarmcentral därför att den som ringde talade dålig svenska? efter branden framförde ungdomar i televisionens och radions sändningar från platsen frän kritik mot polis och räddnings- personal. Polis och räddningspersonal anklagades för att de skulle ha uppträtt passivt och hindrat ungdomarna att hjälpa till i räddningsarbetet (se kap 6). Den kritik som fördes fram av ungdomarna speglade säkert till en del behovet av att i sorg och förtvivlan rikta anklagelser mot någon som kunde hållas ansvarig för det fruktansvärda och ofattbara som hade hänt. Kritiken speglade säkert också ungdomarnas vanmakt och vrede över att en kamrat, en flickvän, en bror eller syster dött en onödig och oförskylld död. Men kritiken var också ett uttryck för ungdomarnas egna upplevel- ser, något de själva höll för sant. Ungdomarnas kritik mot polisen och räddningspersonalen i direkt anslutning till branden följdes av andra händelser där kritik riktades mot ansvariga myndigheter. Det gällde händelserna i samband med , vars döda kropp polisen fann först . Och det gällde exempelvis åklagarmyndighetens delgivande av misstanke mot de fyra ungdomar som arrangerade festen. Tidningen skildring i det inledande citatet att det spreds en mängd rykten kring branden och att det fanns en utbredd misstänksam- het och misstro mot myndigheterna ger av allt att döma en korrekt bild av vilka stämningar som rådde i efter brandkatastrofen. Att fullt ut besvara om det fanns grund för alla de uppgifter som spreds om myndigheterna eller om det fanns fog för den kritik som riktades mot myndigheterna i medierna är en både svår och omfattande uppgift där utredningen ställs inför flera olika typer av problem. Det första problemet är uppenbart och har att göra med att det helt enkelt är svårt att på ett säkert sätt ta reda på hur det faktiskt förhåller sig. Bland annat därför att det i stor utsträckning handlar om hur de inblan- dade uppfattar olika händelser och situationer. I vissa fall går det med hjälp av dokument och intervjuer med de inblandade att avgöra vilka sakförhållanden och faktiska omständigheter som gällt. I andra fall får olika uppfattningar ställas mot varandra och utifrån dessa parts- uppfattningar och andra kompletterande uppgifter bedöma vad som fram- står som mest rimligt. Och i åter andra fall kan utredningen av olika skäl inte göra någon bedömning av om det finns någon faktisk grund för den kritik som uttalats. Det andra problemet har att göra med själva händelsen. Branden är den svåraste brandkatastrofen som inträffat i i modern tid. Det ligger i sakens natur att både myndigheters och enskilda människors insatser under sådana omständigheter lätt kan bli föremål för rykten och lätt kan utsättas för kritik. Att det exempelvis i ett initialt skede finns brister både vad gäller personal och utrustning på en skadeplats är ound- vikligt – det torde gälla vid alla större olyckor. Måttstocken för en rädd- ningsinsats framgång blir därför en bedömning av vad som är möjligt under givna omständigheter och det sammanfaller inte alltid med det som vore önskvärt. Det tredje problemet har att göra med urvalet av rykten eller den kritik som riktats mot berörda myndigheter. Myndigheter kan kritiseras för många olika saker och det går alltid att få fram någon som är kritiskt inställd till en myndighet. Det ligger också i sakens natur. Utredningen har utgått ifrån två urvalskriterier: Kritiken skall handla om och ta fasta på sådant som berörda myndigheter har ett ansvar för och kritiken skall ha haft en viss omfattning i den allmänna debatten och/eller vara starkt förankrad hos de närmast drabbade. Händelserna i samband med är ett exempel som både varit uppmärksam- mat i den allmänna debatten och som ofta och engagerat tagits upp och kritiserats i de samtal utredningen haft med anhöriga till omkomna och skadade. Kritik mot att identifieringen av de omkomna tog är däremot en fråga som inte fått någon större uppmärksamhet i den all- männa debatten, men som har spelat en mycket stor roll i de kritiska synpunkter som förts fram av de anhöriga. Med utgångspunkt ifrån de kritiska synpunkter som framförts i den all- männa debatten och av de närmast drabbade har utredningen försökt klarlägga om och i vad mån det finns någon saklig grund för den misstro som riktats mot berörda myndigheter i fem olika fall. 1.Larmningen – kritik har riktats mot att larmningen inte togs på all- var, att den fördröjdes av språksvårigheter och bristfällig adress- angivelse. 2.Räddnings- och sjukvårdsinsatser på brandplatsen – kritik har fram- förts mot att det rådde brist på utrustning i form filtar och syrgas, brist på brand- och sjukvårdspersonal samt kritik mot personalen för passivitet och initiativlöshet samt att polisen hindrade ungdomar att hjälpa till med att rädda de ungdomar som var kvar i byggnaden. 3.Identifieringen – kritik har framförts av de närmast drabbade mot att identifieringen av de döda och underrättelserna till anhöriga tog . 4.Mona Nahani – kritik mot att döda kropp inte blev funnen förrän och att polisen kom med vilseledande uppgifter efter att kroppen upptäcktes förundersökning – kritik mot att för- undersökningen tar , att polisen döljer sanningen, att åkla- gare misstänkliggör (invandrar)ungdomar och har gjort arrangörerna till syndabockar genom att peka ut dem som ansvariga för branden. Redan timmarna efter branden framfördes kritik mot att larmningen av räddningstjänsten tog och det förekom spekulationer om att en anledning kunde vara att anmälan inte togs på allvar av räddningstjänst- ens operatör, eftersom den som ringde inte talade svenska. Den förklaring som framfördes ett flertal gånger i medierna av före- trädare för Alarm och räddningstjänsten var att dröjsmålet orsakades av att det i samtalet inte gavs någon klar och tydlig adressangivelse och att denna oklarhet berodde på språksvårigheter. I (1/11 1998) uppger SOS-Alarms representant att samtalet var svårt att uppfatta för larmpersonalen den som ringde talade mycket dålig svenska och förbindelsen var mycket dålig. Larmningen är mycket väl dokumenterad genom att all kommunika- tion i samband med anmälan och utlarmningen finns upptagen på ljud- band hos SOS Alarm och hos . Utredningen har tagit del av denna dokumentation. SOS Alarm larmades klockan 23.42.02 genom ett mobiltelefonsamtal från den brinnande lokalen över nödnummer 112. Den uppringande frågar först retoriskt om han kommit till , och får då frågan: Vad är det som brinner då? från SOS Alarms operatör. Det brinner vid , snabbt! Därefter nämns på operatör- ens frågor och Backateatern. Efter lämnar SOS Alarms operatör (efter gällande instruktion) över samtalet till operatören på räddningstjänstens alarm- central. där den uppringande och operatö- ren uppenbart först hade svårt att höra varandra svaras återigen på operatörens fråga Var då någonstans? : Backateatern, bredvid Säng- jätten, . I fortsättningen nämns Backateatern och ytterligare en gång, men efter cirka en minut dör samtalet ut och det blir tyst under långa stunder – både från operatörens sida och från de som ringer upp. Det tog och innan utlarmades. I vad mån denna utlarmingstid kan betraktas som onormal eller orimligt lång ligger utanför utredningens bedömning. Samtalet ägde bland annat rum med högt bakgrundsljud och skrik och ljudkvalitéen är enligt uppgift bättre på bandupptagningar än under verkliga förhållan- den. Det framgår dock av bandupptagningen att det ställdes få uppföljningsfrågor och att det gick mellan de uppföljningsfrågor som ställdes. Det tog med andra ord för räddningstjänstens Alarmcentral att fastställa adressen eller platsen där det brann. Oavsett om utlarmingen kan anses ha tagit onormalt kan följande konstateras: (1)Utlarmningen blev inte fördröjd genom bristande platsangivelse. Mycket tidigt i samtalet nämns , Makedoniska fören- ingen och Backateatern – och de upprepas ytterligare två gånger under den första minuten. Visserligen nämns inte den korrekta gatuadressen, (vilket sannolikt mycket få götebor- gare känner till) men Backateatern, bredvid utgör en klar platsangivelse. (2)Utlarmningen blev inte heller fördröjd av språksvårigheter. Tre olika personer som fanns inne i den brinnande lokalen förekommer i sam- talet. De två första som pratar är svensktalande helt utan brytning och den tredje personen bryter något. Platsangivelserna anges tyd- ligt av samtliga tre, högst och tydligast av den person som har lätt brytning. (3)Det finns inget som tyder på att samtalet och anmälan inte togs på allvar därför att den som ringde talade dålig svenska. Skälet till detta är uppenbart. Ingen av de tre som pratade i mobiltelefonen talade dålig svenska. Det finns heller inget i samtalet som i övrigt tyder på att anmälan inte togs på allvar. Det finns med andra ord inget som styrker de uppgifter som fördes fram i medierna av de larmansvariga om att den som ringde talade dålig svenska och inte heller att adressangivelsen var oklar eller att förbindelsen var dålig. Skillnaden mellan de ansvarigas uppgifter om det första larmsamtalet och vad som faktiskt sägs i telefonsamtalet kan antingen bero på att de som uttalade sig i medierna inte tagit del av ljudupptagningen eller att de gav felaktiga uppgifter till medierna. Efter utlarmningen av kl 23.45.40 tog det 4 mi- nuter och för räddningsstyrkan att ta sig till brandplatsen. Den exakta adressangivelsen till brandchefen under framkörningen var visserligen fortfarande oklar, men platsen angavs av operatören till: Det är vid Backateatern, , nånstans. Att den exakta gatuadressen saknades i detta skede fördröjde därför inte räddningsstyrkans ankomst till brandplatsen. Den kritik som uppmärksammades mest i medierna var ungdomarnas uttalanden om att de hade hindrats av räddningspersonalen att hjälpa till att dra ut ungdomar som fanns kvar i byggnaden. Men det har även, främst vid utredningens möten med de närmast drabbade riktats en del kritik mot att det inte fanns tillräckligt med brandmän- och sjukvårdsper- sonal på platsen och att det saknades räddningsutrustning som filtar och syrgas. De kritiska synpunkterna på räddningsinsatsen kan sammanfattas i tre punkter: (1) brist på räddnings- och sjukvårdspersonal, (2) brist på räddningsutrustning och ambulanser och (3) att polisen uppträdde pas- sivt och hindrade ungdomarnas räddningsinsatser. 11.4.1 Brist på räddnings- och sjukvårdspersonal Kritiken mot att det fanns för få brandmän och rökdykare och för lite sjukvårdspersonal har i första hand framförts av de ungdomar som själva deltog i räddningsarbetet, men också av anhöriga som fanns på platsen. kom fram till brandplatsen kl 23.49.50. Samti- digt anländer den första polisbilen och den första ambulansen med . Något tidigare hade en distriktsläkare på väg till sjukbesök anlänt till platsen (på uppmaning av sjukvårdsupplysningen) för att undersöka vad som hade hänt. I inlednings- skedet fick hon i samråd med narkossköterskan på OLA-ambulansen (olycksfallsambulans) ta ansvaret för den medicinska behandlingen på platsen, bland annat riktlinjer för när en behandling inte skulle påbörjas eller när den skulle avslutas. Dessa riktlinjer vidarebefordrades sedan till den övriga ambulanssjukvårdspersonalen. efter utlarmningen fanns 16 brandmän, två släckbilar, två stegbilar, en hävare och fyra ambulanser med ambulanssjukvårdspersonal, en läkare samt ett antal polispatruller på skadeplatsen. Efter ytterligare () fanns och en tankbil från på plats liksom en sjukvårdsgrupp med läkarpersonal från . anlände ytterligare tre brandstationer och sam- manlagt deltog 15 ambulanser från i räddningsarbetet. För transport av lindrigt skadade användes taxis, pri- vatbilar och även bussar från lokaltrafiken, som begärdes in av räddnings- ledningen. Sammanlagt deltog över 100 personer i räddningsinsatsen, varav ca 50 från räddningstjänsten, ca 40 ambulanssjukvårdare och an- nan medicinsk personal samt ett 20-tal poliser. Det ligger i sakens natur att mer räddningspersonal, bättre utbildad personal och mer utrustning innebär att en bättre, snabbare och mer omfattande räddningsinsats kan göras. Det torde gälla under de flesta omständigheter intill en viss gräns där ytterligare insatser av resurser är verkningslösa. På samma sätt ligger det i sakens natur att det vid en sådan omfat- tande brand som det i detta fall handlar om och en brand som har ett sådant hastigt och explosionsartat förlopp och där ett så stort antal män- niskor är drabbade att det under en räddningsinsats allra första skede råder brist både på utrustning och personal. Det torde vara oundvikligt vid alla större olyckor. Det tar med nödvändighet för att rädd- ningspersonal och räddningsutrustning skall kunna vara på plats och samhällets räddningsorganisation är uppbyggd på ett sådant sätt att alla inte kan, och ofta inte heller bör, vara på plats . Den första åtgärden brandpersonalen vidtog var att resa maskinstege och utskjutsstege mot de fönster som var möjliga att använda för att komma in i byggnaden. Rökdykarna gick via fönstren in i byggnaden och en rökdykare arbetade via trapphuset. Via trapphuset räddade rök- dykare med ungdomarnas hjälp ca 40 ungdomar inifrån byggnaden och från dörröppningen, och genom fönstren räddades ca 20 ungdomar. Enligt räddningstjänstens bedömning hade ett större antal rökdykare i inledningsskedet eller senare inte på något avgörande sätt kunnat på- verka räddningsinsatsen, bland annat på grund av brandens utveckling och därför att de vägar genom vilka det gick att ta sig in i byggnaden var starkt begränsade. Användandet av för många rökdykare kan också för- svåra räddningsarbetet genom att personalen går i vägen för varandra och på så sätt hindrar en effektiv räddningsinsats. När det gällde kritiken för brist på sjukvårdspersonal efterlyste den sjukvårdspersonal som fanns på brandplatsen själva på ett mycket tidigt stadium () ledningsläkare och mer sjukvårdspersonal till brand- platsen. Begäran upprepades till SOS Alarm 00.25 och 00.41. Enligt uppgift från beredskapsenheten för har larmen till SOS Alarm inte nått fram till berörda inom sjukvården. En sjukvårdsgrupp från Sahlgrenska anlände därför först , när en- dast ett litet fåtal skadade fanns kvar på platsen (från fanns dock en sjukvårdsgrupp med läkare). Någon förkla- ring till att larmen inte nått fram kan inte ges. Beredskapsenheten har därför dragit slutsatsen att rutiner för larmning av bl a ledningsläkare skall ses över (Rapport om katastrofbranden på ). Avsaknaden av ledningsläkare (som har specialutbildning för att han- tera och leda arbetet vid katatstrofsituationer) innebar inte, som tidigare framgått, att det saknades medicinsk kompetens eller medicinskt ansva- riga på skadeplatsen. I vad mån avsaknaden av ledningsläkare och ytter- ligare sjukvårdspersonal hade betydelse för den medicinska behand- lingen ligger utanför utredningens bedömande. Däremot hade avsakna- den av ledningsläkare på platsen rimligen betydelse för ledningen och organiserandet av de sjukvårdande insatserna på brandplatsen. Enligt ansvariga inom sjukvården påverkade det framförallt återrapporteringen till sjukhusen, dvs uppgifter om antalet skadade och vilka förhållanden som rådde på skadeplatsen. Chefen för regionens beredskapsenhet larmades sent () och var på plats (efter besök på ) på brandsta- tion då sjukvårdens stabsfunktion upprättades. I vad mån denna sena larmning påverkade de sjukvårdande räddningsinsatserna på brand- platsen ligger också utanför utredningens bedömande. Enligt chefen för beredskapsenheten hade en tidigare larming av henne med stor säker- het medfört att ledningsläkare hade funnits på skadeplatsen. 11.4.2 Brist på räddningsutrustning och ambulanser Kritik har framförts mot att det på brandskadeplatsen rådde brist på syrgas, filtar, sjukvårdsutrustning och vatten för brandbekämpningen. Asfaltplanen utanför den brinnande byggnaden kunde liknas vid en krigsskadeplats enligt sjukvårdspersonalens beskrivningar. Flera ungdo- mar fördes ut ur byggnaden men avled senare på den iordningställda uppsamlingsplatsen i anslutning till brandplatsen. Sammanlagt 213 rök- skadade och brännskadade ungdomar fanns på skadeplatsen. På upp- samlingsplatsen fanns de som var allvarligast skadade. 150 ungdomar blev senare inlagda på sjukhus. Vid en så omfattande brand med ett så stort antal skadade och döda är det oundvikligt att det under en räddningsinsats allra första skede råder brist på utrustning. Det gjorde det också vid den brand, som kom att betecknas som den svåraste brandkatastrofen i i modern tid. och sjukvårdens rapporter visar att det under det första skedet rådde brist på filtar och sjukvårdsutrustning. Det redovisas också i dokumenten att skadade fick dela på syrgas och turas om att andas i samma mask, eftersom antalet syrgastuber inte stod proportion till antalet skadade. Men räddningstjänstens och sjukvårdens dokumen- tation av räddningsinsatsen vittnar också om att bristen på sjukvårdsut- rustning inte på något avgörande sätt påverkade räddningsarbetet. Den kritik som förekommit mot att det fanns brist på vatten i inledningsskedet och ett dokumenterat bortfall av vatten på ca en minut kan inte ha påverkat räddningsinsatsen eftersom räddningspersonalen (efter beslut) var inriktad på livräddning och inte primärt på att släcka branden. Att vatten användes sparsamt hade också, enligt uppgift från räddningstjänsten, att göra med att det inte går att använda vatten vid så höga temperaturer eftersom vattnet förångas och kan åstadkomma bränn- skador på oskyddade kroppsdelar, både på de som befann sig i byggna- den och på brandpersonalen. Med Lundbystationens utryckning medföljde ingen ambulans. Ambulanser begärdes dock av brandbefälet när det kommit till brandplatsen och fått klart för sig brandens omfattning. Det fick de först fick vid ankomsten. Den första ambulansen kom till platsen 5 mi- nuter efter brandstryrkan.