sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — De faktorer vars effekter är kända och som samhället kan styra, kan samlas i några huvudgrupper: lagstiftning och andra regleringsåtgärder, prispolitik, informationsinsatser (hälsoundervisning i skolan, hälso- upplysning etc.) samt behandlingsåtgärder (tillgång till rökslutarstöd, nikotinersättningsterapi m.m.). Om effekten i form av minskad rökning uteblir, innebär detta att samhällsapparatens insatser varit för svaga i relation till förändringar av andra makrovariabler som främjat ökad rökning. Samhällsåtgärderna tar sikte på att dels undanröja eller motverka faktorer som riskerar att främja tobaksbruk, dels skapa eller förstärka faktorer som motverkar tobaksbruk. 8 Kraft P, Svendsen T. Roykevaner og bruk av snus i –95. Har nedgangen stoppet? Tidsskr nr 5, 1996:629–34. Lagstiftning och annan reglering Omgivningens tobaksvanor och inställning till rökning är, som framgått ovan, en faktor som inverkar på såväl tobaksdebut som benägenheten att sluta med tobak. Lagstiftning för att göra gemen- samhetslokaler rökfria bidrar således inte enbart till att skydda mot ofrivillig exponering för miljötobaksrök utan kan också bidra till mins- kad rökning i allmänhet. Varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksförpackningar. Lagregler om märkning av tobaksförpackningar är en åtgärd som till- lämpats länge (i ) och har närmast karaktären av en informationsinsats. När varningstexterna infördes kunde man i un- dersökningar konstatera att de bidrog till att öka rökarnas kunskaper om tobakens hälsorisker och hade samband med att rökningen minskade . torde effekterna av märkningen i länder som vara mer blygsamma. Den kommersiella tobaksreklamen påverkar den allmänna bilden av tobaksbruket och uppmuntrar föreställningar om sociala fördelar med tobaksbruk. Följaktligen är det angeläget för sam- hället att så långt möjligt eliminera reklamen. I infördes kraftiga begränsningar mot tobaksreklamen . Reglerna har sedan skärpts successivt. Förbud mot försäljning till minderåriga. Ett sätt att minska tobaks- varornas tillgänglighet för barn och ungdom är att förbjuda försäljning till minderåriga. Den svenska tobakslagen innehåller numera ett förbud mot att sälja eller i näringsverksamhet överlåta tobaksvaror till personer . Tobakslagen ger möjlighet att utfärda gränsvärden för skadliga ämnen i tobaksrök. gäller – till följd av EU- direktiv – ett förbud mot att sälja cigaretter som ger tjära. Dessutom får regeringen, om det finns särskilda hälsoskäl, förbjuda tillverkning eller import av vissa slag av tobaksvaror. Priset på tobaksvaror har en väl dokumenterad effekt på kon- sumtionen. För cigaretter bedöms den s.k. priselasticiteten vara ungefär 0,4 i länder som , vilket innebär att om det reala cigarettpriset höjs med en procent, så minskar konsumtionen . Det är framför allt rökarnas dagskonsumtion som minskar medan effekten inte är lika tydlig vad gäller antalet personer som helt slutar röka. En del av konsumtionen kan också styras över till andra tobaksprodukter, exem- pelvis till obeskattade eller lågt beskattade cigaretter (genom gränshan- del, resandeinförsel eller smuggling) eller till billigare produkter som handrullade cigaretter eller snus. Ett högt pris har dock särskilt en av- hållande effekt på tobaksdebuter bland ungdomar. Samhället har – ge- nom beskattningen – stora möjligheter att kontrollera tobakspriserna. Den grundläggande strategin i går ur på att få till stånd en inte- grerad, lokalt förankrad och kontinuerlig verksamhet i olika samhälls- sektorer. Alla de nyckelgrupper, vidareförmedlare och kommunikatörer som har skäl och möjlighet att integrera tobaksupplysning i sitt dagliga arbete skall också få kunskaper, motivation och goda arbetsverktyg för att kunna göra detta. Det gäller lärare, hälso- och sjukvårdspersonal, ungdoms- och fritidsledare, journalister, personer som är aktiva inom fritids- och föreningslivet m.fl. Med hänsyn till de ökande sociala skillnaderna i tobaksbruket blir det allt viktigare att nå de grupper och subkulturer som skolan (och den offentliga sektorn i allmänhet) har svårare att nå. Informationsverk- samheten kan behöva ske via okonventionella kanaler och media utanför den offentliga sektorn, t.ex. i tidningar som främst läses av ungdomar. avsätts regelbundet statliga medel för information om tobakens skadeverkningar. kanaliseras dessa medel via . Huvuddelen av informationsarbetet utförs dock inom hälso- och sjukvården, skolväsendet, olika organisationer m.m. Infor- mations- och utbildningsinsatser tillmäts allmänt stor vikt. Det är san- nolikt att informationsverksamheten spelat en stor roll för att minska rökningen i , även om effekterna är svåra att mäta. Innehållet i informationsverksamhet måste också anpassas bättre till olika gruppers behov. När det gäller barn och ungdomar krävs infor- mation (förutom om tobakens hälsorisker inkl. beroendeskap) om tobak ur samhälls- och miljöperspektiv samt tobaksdebutens mekanismer (inkl. aktivt arbete med attityder och värderingar, färdighetsträning i att stå emot grupptryck och fatta självständiga beslut). När det gäller vuxna gäller innehållet såväl tobakens hälsorisker som tobaksfrågor i ett vidare samhälls- och miljöperspektiv. För dem som nått en beredskap att avbryta sitt tobaksbruk behövs också information om hur man går till väga, vad som händer när man slutar, abstinenssymtom och motmedel, praktiska råd m.m. En svaghet med informationsverksamhet är att den är kostnadskrä- vande. En annan svaghet är att informationsinsatser främst når och på- verkar de grupper i samhället som är tränade att ta emot och värdera information och som har stort utrymme att själva forma sin livssituation. En kraftig informationssatsning som inte åtföljs av andra sam- hällsstrukturella åtgärder, tenderar således att leda till ökade klyftor mellan samhällsklasser och förstärka ojämlikheten i hälsa, åtminstone på kort sikt. En annan viktig uppgift i samhällets tobakspolitik är självfallet att se till att rökslutarstöd finns lätt tillgängligt inom t.ex. företagshälsovården och primärvården. har en rad olika rökavvänjningsmedel, utformade enligt principen om nikotinsubstitution, lanserats kom- mersiellt. Dessa produkter, liksom reklamen för dem, är ett viktigt led i arbetet med att underlätta för dem som vill sluta med tobak. gäller fortfarande att flertalet av de många som slutat med tobak under , har lyckats med detta på egen hand, utan stöd av särskild rökavvänjningsbehandling eller nikotinterapi. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver ut- vecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämningsfak- torer i olika grupper, t.ex. i ett etniskt perspektiv eller genusperspektiv. För att förbättra arbetsmetoderna inom olika sektorers verksamhet och utveckla erfarenheterna från olika regionala och lokala insatser krävs en systematisk satsning på metodutveckling och försöksverksamhet. Det handlar om åtgärdsinriktad tobaksforskning, i första hand av bete- endevetenskaplig natur. publicerade redan för något årtionde sedan ett förslag till forskningsplan för beteendevetenskaplig tobaksforskning.9 Den har dock endast delvis genomförts. Denna forskningsplan behöver uppdateras och genomföras som ett led i att utveckla det nationella tobaksarbetet. Beteendevetenskaplig forskningsplan om tobak – ett rege- ringsuppdrag. PM 101/85. 9.2.3Befintliga mål och strategier Befintliga strategier och aktörer Några officiella mål för arbetet mot tobak har inte slagits fast i . Indirekt kan man dock – utifrån bl.a. innehållet i den svenska tobakslagen – konstatera att huvudsyftena med insatserna mot tobaks- bruket har varit att barn och ungdomar inte skall börja använda tobak, att så många som möjligt skall sluta använda tobak samt att alla skall skyddas mot att ofrivilligt utsättas för tobaksrök i miljön. Det svenska arbetet mot tobaken kan sägas ha tagit sin början , då staten anslog särskilda medel för informa- tion om tobakens skadeverkningar. En nationell tobakspolitik har där- efter utvecklats. Arbetet mot tobak kan sägas vila på fyra grundpelare: -information och utbildning om tobak som skall vara ett reguljärt inslag i många verksamheter, t.ex. inom skolväsendet och hälso- och sjukvården, -rökavvänjning och rökslutarhjälp som ges genom hälso- och sjuk- vårdens försorg, men också genom tillgång till information och läkemedel för rökavvänjning på apoteken, -opinionsbildning till stöd för en aktiv tobakspolitik, t.ex. för rökfria miljöer, -lagstiftning om rökfria miljöer, reklamförbud, åldersgräns för to- baksinköp m.m. infördes långtgående restriktioner för tobaksreklamen och obligatoriska varningstexter på tobaksförpackningar. gjordes alltfler offentliga miljöer rökfria. publicerade Arbetarskyddsstyrelsen och gemensamt allmänna råd om rökfri miljö i gemensamhetslokaler. blev det första rökfria . etablerades en allsidig tobakspolitik bl.a. genom införandet av tobakslagen . Lagen har därefter skärpts . deltar en rad myndigheter och organisationer i arbetet för ett minskat tobaksbruk. har ett samordningsansvar för det nationella arbetet mot tobaken. Rökningen började, som framgått ovan, minska bland ungdomar och vuxna män och bland vuxna kvinnor . sågs också en minskning av den rökningsrelaterade sjuk- och dödligheten bland män, främst i form av minskad förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar och lungcancer. Bland kvinnor fortsätter rökningsskadorna, t.ex. förekomsten av lungcancer, ännu att öka. Framgångarna ter sig anmärkningsvärda i ett internationellt per- spektiv. Bl.a. har andelen dagligrökare bland vuxna män mer än halve- rats . Trots detta är rökningen fortfarande en av de enskilt viktigaste orsakerna till sjukdom och för tidig död. Skillnaderna i rökvanor mellan olika befolkningsgrupper är avsevärda. Tobaksbruket är därmed en viktig orsak till ojämlikhet i hälsa. Utvecklingen mot ett minskat tobaksbruk är inte automatisk och bakslag kan inte uteslutas. Någon tydlig minskning av rökningen bland ungdomar kan inte konstateras . En fortsatt förstärkning av den svenska tobakspolitiken är därför nödvändig. På regeringens uppdrag utarbetade ett underlag till en nationell handlingsplan mot tobak.10 Handlingsplanen överlämnades till regeringen och sändes därefter ut på remiss. Remissbehandlingen avslutades och regeringen beslöt i samband därmed att en del av förslagen i hand- lingsplanen skulle överlämnas till , me- dan andra förslag fortsatt bereds inom . De mål och strategier som förordas nedan överensstämmer i stort sett med inrikt- ningen i handlingsplan. Underlag till Nationell handlingsplan mot tobak. F- serie nr 4, 1999. ·Från skall alla nyfödda få en rökfri livsstart. ·År 2010 skall ingen vare sig röka eller snusa . ·År 2010 skall av den vuxna befolkningen vara ·Bruket av tobak skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion. ·Bruket av snus skall inte öka. Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning · Restauranger skall i princip vara rökfria. 3.Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak 4.Tillgången till rökslutarstöd skall öka Det yttersta målet för arbetet mot tobaken är att så långt möjligt elimi- nera den tobaksorsakade sjukligheten och dödligheten. Men det är inte realistiskt att föreställa sig att detta kan uppnås genom att hälso- och sjukvården blir bättre på att behandla och bota de tobaksorsakade sjuk- domarna. Snarare bör man sträva efter att tobaksbruket som sådant upphör, bl.a. genom olika förebyggande insatser. Det mest effektiva sättet att inom överskådlig tid minska den to- baksorsakade ohälsan, är att de som röker slutar med detta. De allra flesta av dem som kommer att insjukna och dö på grund av tobaken inom , röker . Mot denna bakgrund ter det sig angeläget att satsa på olika slag av rökslutarstöd och rökavvänjningsbehandling av vuxna. kan man inte förvänta sig att lyckas få alla som röker att sluta röka. För att tobaksbruket skall upphöra krävs därför en långsiktig strategi där man också satsar på att motverka att nya generationer börjar använda tobak regelbundet och därmed förhindrar att de alls blir beroende. Även detta är en stor uppgift, som dessutom inte kommer att ge några positiva resultat när det gäller sjuklighet och dödlighet förrän om . Förväntningarna knyts således inte enbart till att snabbt uppnå beteendeförändringar bland dem som redan använder to- bak. Det är genom kraftfulla insatser också mot tobaksdebut bland barn och ungdomar som tobaksbruket som samhällsföreteelse kan minska avsevärt på några decenniers sikt. Många insatser påverkar tobaksbruket på dessa sätt, dvs. att såväl motverka tobaksdebuter bland barn och ungdom som främja rökstopp bland vuxna. De individinriktade strategier som dominerat (hälsoupplysning, rådgivning) bör dock i ökad utsträckning kompletteras med samhällsinriktade strategier. Dessa kan sammanfattas i nyckelorden stödjande miljöer, bred delaktighet och hjälp till självhjälp. Det svenska tobaksarbetet har i huvudsak utformats utifrån ett konsumentpolitiskt angreppsätt. Det har handlat om att genom olika slag av informationsinsatser påverka individernas inställning till tobaksbruket och skapa minskad efterfrågan. Den nya kunskapen om tobaksbruket som ett beroende gör nu att man snarare bör använda ett drogpolitiskt angreppssätt. På samma sätt som i fråga om t.ex. läkemedel eller alkohol, bör man i större utsträckning kunna använda en kontrollpolitik som också tar sikte på att reglera marknaden och att påverka tillgång och tillgänglighet. Mål, strategier och aktörer Man vet numera att rökning under graviditet och rökning i små barns miljö innebär allvarliga skaderisker för barnet. Härutöver kan man kon- statera att barn till rökande föräldrar löper en större risk att själva börja röka senare i livet. har man främst ansett att detta inflytande av föräldrarnas rökning beror på sociala och psykologiska faktorer. Nyare forskning tyder dock på att det också kan finnas en direkt fysiologisk koppling. Det finns nu med andra ord ännu starkare skäl att motverka att små barn utsätts för rökning såväl i moderlivet som i hemmet. Under 1990- talet har tobaksarbetet inom mödra- och barnhälsovården utvecklats såväl kvantitativt som kvalitativt. Det har både handlat om att ta fram en ny, specialanpassad metodik för konstruktiva samtal med rökande gravida kvinnor och att på bred front utbilda personalen inom mödra- och barnhälsovården i metodiken. Andelen rökare bland de gravida har också minskat påtagligt , från vid 1990- talets början till . Även här finns skillnader mellan olika socioekonomiska grupper. Rökningen bland gravida kvinnor måste minska ytterligare. Detta kan inte enbart nås genom förstärkta insatser inom mödra- och barnhäl- sovården. Det behövs också mer intensiva förebyggande insatser redan bland tonåringar, främst flickor, t.ex. inom ramen för skolans under- visning om sex och samlevnad eller i samband med besök på ungdomsmottagning. bör alla nyfödda kunna få en rökfri livsstart. Information och undervisning om tobakens hälsorisker måste ut- vecklas så att den bättre når de nya generationerna av barn och ungdo- mar. Att kunskapen är spridd och välkänd bland vuxna är ingen garanti för att den också når det uppväxande släktet. Skolans arbete mot tobak behöver vidareutvecklas. Punktinsatser, t.ex. förbud mot rökning på skolgårdar eller temadagar om (alkohol, narkotika, tobak), får föga genomslag om de inte ingår i en allsidig och genomtänkt strategi för en tobaksfri skola. Här finns mycket att lära av hälso- och sjukvården, där en helhetssyn på tobaken, innefattande både utbildning om tobak, regler om helt rökfri arbetsmiljö och satsningar på rökslutarstöd för personalen, har lett till kraftigt minskad rökning. Även andra samhällssektorer kan spela en viktig roll i arbetet mot tobak bland barn och ungdomar. Det gäller inte minst tandvården. Barn- och ungdomstandvården bör kunna notera tecken på tobaksbruk, ge personligt avpassad information om tobaksbrukets hälsorisker (inte enbart för munhälsa) samt ge enkel rådgivning till den som vill sluta röka. För att detta skall ske krävs metodutveckling, ut- och fortbildning av tandvårdspersonalen samt en tydlig politisk markering, t.ex. genom ersättningssystemet, att tandvården förväntas göra sådana insatser. Härutöver är det viktigt att barns och ungdomars miljöer hålls rök- fria, både med hänsyn till skaderisker av passiv rökning och därför att rökfria miljöer ger tydliga signaler om samhällets inställning till rökning. I vissa miljöer, t.ex. hemmen, kan detta endast uppnås med ökad information och opinionsbildning. I andra fall kan man dock överväga en ny eller skärpt lagstiftning. Ett exempel är här restauranger och kaféer som är miljöer där många ungdomar vistas och som också ofta fungerar som trendsättare genom att de äldre ungdomar eller unga vuxna som vistas där fungerar som förebilder för tonåringar. Detta behandlas vidare nedan. Det finns många skäl till försiktighet i inställningen till snusning. Det gäller i synnerhet bruk av snus bland barn och ungdomar. Snus har negativa effekter i munhålan och innehåller en rad skadliga ämnen, bl.a. cancerframkallande nitrosaminer samt nikotin som är beroendeskapande. Även om inte alla studier pekar i samma riktning, kan det inte uteslutas att långvarig snusning är förknippad med ökade risker för cancer eller hjärt- och kärlsjukdom. Därför kan man inte okritiskt betrakta snus som ett rökavvänjningshjälpmedel, likvärdigt med nikotinplåster o. dyl, även om det naturligtvis används på detta sätt av framför allt medelålders män som minskat sin rökning. Bland barn och ungdomar riskerar snusning tvärtom att skapa ett nikotinberoende som kan öka risken att man senare i livet också börjar röka. Kontrollpolitiken för tobaksvaror bör således fortsättningsvis omfatta även snuset. Syftet bör främst vara att barn och ungdom inte skall börja använda snus och därmed förvärva ett nikotinberoende som kan leda vidare till rökning. Risken för nikotinberoende bör för övrigt också beaktas i samband med nikotinläkemedlen. Dessa säljs fritt på apotek och en ytterligare ökad tillgänglighet förespråkas nedan genom försäljning i licensierade butiker. Tillgängligheten bör dock även vara begränsad för barn och ungdom, och kravet på läkarrecept bör bibe- hållas vid försäljning till minderåriga. Tobakskonsumtionen bland vuxna bör nedbringas ytterligare fram . av den vuxna befolkningen bör då vara helt rökfri. Denna procentsats är anknuten till målet om tobaksrökning i kapitel 3 där det sägs att andelen i befolkningen som röker skall minska med en procentenhet . De flesta vuxna har en grundläggande kunskap om att tobaksbruket är förknippat med hälsorisker. En majoritet av rökarna säger sig vilja sluta röka, och gör ett par procent av dem spontant allvarligt menade försök att sluta röka. Rökslutarförsök utlöses ofta av förändringar i den närmaste miljön, t.ex. att arbetsplatsen görs rökfri eller att priset på tobaksvaror ökar. Samhällsinriktade strategier är med andra ord viktiga även här. En stödjande miljö, i form av t.ex. rökfria gemensamma lokaler, är själv- fallet också viktig för att förebygga återfall bland dem som slutat. Den enskilt mest verksamma åtgärden för att minska tobakskon- sumtionen är att höja priset. har också priset på tobak ökat väsentligt till följd av skattehöjningar . Skatte- höjningarna bedömdes dock leda till så stora problem med smuggling m.m. att skatten åter sänktes . Priset på ett paket cigaretter är därmed tillbaka på samma nivå som . Prishöjningarna ledde dock uppenbarligen till att rökningen minskade. Den registrerade cigarettförsäljningen minskade från ca 8 miljarder till omkring sex miljarder . Tillgängliga studier visar att det var osedvanligt många som försökte sluta röka vid tiden för den största skattehöjningen () och därefter (–) var andelen dagligrökare markant lägre än , motsvarande ungefär 200 000 färre rökare. Även försäljningen av nikotinläkemedel ökade väsentligt . Skattesänkningen medförde en markant minskad försäljning av nikotinläkemedel som den registrerade cigarettförsäljningen ökade. Data på hur andelen dagligrökare utvecklats efter sänkning finns ännu inte tillgängliga. Smugglingen av cigaretter har ökat efter inträde i EU. Enligt en bedömning från () svarade smug- gelmarknaden för ca 200 miljoner cigaretter eller ett par procent av totalkonsumtionen. svarade smuggelmarknaden enligt BRÅ för ca 500 miljoner cigaretter. Trots denna ökning ligger dock cigarettsmugglingen i på en låg nivå jämfört med många andra EU-länder. I t.ex. – med EU:s lägsta cigarettpriser – beräknas smugglingen svara för omkring femton procent av kon- sumtionen. I de skandinaviska länderna torde (legal och illegal) resan- deinförsel svara för en större del av den oregistrerade konsumtionen än den storskaliga kriminella smugglingen. Prissänkningen har sannolikt lett till en minskad gränshandel i och . fick också tullen en förstärkt rätt att ingripa mot misstänkta postförsändelser, vilket tycks ha lett till att Internet-handeln med billiga cigaretter per post från bl.a. och har minskat kraftigt. Däremot finns knappast några tecken på att den storskaliga, kriminella cigarettsmugglingen har minskat. har t.ex. tullen beslagtagit omkring 12,5 miljoner cigaretter mot omkring 14 miljoner . BRÅ bedömer nu att ytterligare prissänkningar knappast bidrar till en minskad smuggling. I stället krävs ytterligare förstärkning av tullen. Mot denna bakgrund finns det anledning att fråga sig om inte åter i någon mån kan använda sig av skattepolitiken för att nedbringa tobakskonsumtionen. Detta måste dock ske i samarbete med främst andra EU-länder. bör här samordna sina strävanden med de länder som f.n. har högre priser än , främst . Tobaksbruket skall minska mest hos de grupper som har högst kon- sumtion. Det handlar, som framgått ovan, om socioekonomiskt mindre gynnade grupper, bl.a. långvarigt arbetslösa, personer (särskilt kvinnor) med kort utbildning och låga inkomster, ensamstående föräldrar och vissa etniska grupper. Allmänna informationsinsatser medför, som framhållits ovan, en risk att skillnaderna i tobaksbruk mellan olika socioekonomiska grupper ökar, åtminstone på kort sikt. Detta är dock självfallet inget skäl till att avstå från en strategi som använder infor- mation som arbetssätt. I stället måste metoderna för och budskapen i hälsoupplysning och information utvecklas så att de kan nå fram till och accepteras av de grupper som f.n. har högst konsumtion. Trots de senaste decenniernas informationsarbete finns det fortfarande grupper där de basala kunskaperna om tobakens skadeverkningar är otillräckliga. Kunskapen om hur rökvanorna utvecklas och vilka faktorer som på- verkar utvecklingen i olika socioekonomiska grupper är begränsad. Här behövs såväl förbättrad kartläggning av rökningens utbredning och förändringar som intensifierad metodutveckling och försöksverksamhet. Det handlar här om många olika och sinsemellan ofta ytterst heterogena grupper. Olika grupper har sin egen livsstil och sina egna förut- sättningar, som språk, kulturella faktorer, attityder och värderingar osv., som måste beaktas. Det har t.ex. ringa värde att sprida skriftlig information till grupper som inte behärskar svenska eller rentav är an- alfabeter, att erbjuda rökavvänjningsbehandling till kvinnor i etniska grupper där ytterst få kvinnor röker, eller liknande. Det är också ange- läget att ha ett genusperspektiv i arbetet. Bland de aktörer som kan göra viktiga insatser här, märks främst de generella system som når så gott som alla medborgare, dvs. skolan, tandvården och hälso- och sjukvården. Goda erfarenheter finns, som påpekats, i synnerhet inom mödra- och barnhälsovården. En liknande utveckling bör komma till stånd inom andra sektorer. Bland viktiga aktörer märks också de media, organisationer etc. som särskilt når ifrågavarande grupper.