sou · GNB368d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Som nedan framgår sökte anhöriga i inledningsskedet främst infor- mation och kunskap vid olika samlingsplatser, i första hand sjukhusen dit skadade och omkomna förts, men även vid olycksplatsen och hos etniska gruppers föreningar och trossamfund. Myndigheternas och frivilligorganisationernas information att spela en central roll. kom de anhöriga i kontakt med de lokala krisjourerna. hade ett begränsat antal kontakter från enskilda, medan SOS Alarm initialt fick ta emot en rad samtal från oro- liga anhöriga. För polisens del resulterade identifieringsarbetet i inten- siva kontakter med de omkomnas familjer. Detta är knappast en ordinär informationssituation för polisen då deras huvudsakliga kanal vid olyckor är medierna (förutom vid dödsfall). Vid efterbearbetningen av olyckan änd- rades myndigheternas kontaktförhållande. Polisen inbjöd till informa- tionsmöten först för representanter för etniska grupper och sedan med anhöriga. Tillsammans med räddningstjänsten och sjukvården deltog man i en omfattande kontakt- och informationsverksamhet, främst i skolorna. Första larmet om olyckan kom från en mobiltelefon ini- från brandlokalen. 23.45 larmades den första brandstyrkan vid närmaste brandstation. Polisens ledningscentral larmades med de första ambulanserna. gavs s.k. stort larm på (huvudbrandstationen) . Ytterligare en minut senare informeras sjukhusen om att en större olycka inträffat med många skadade. En för- sta sjukvårdsgrupp (ambulans med läkare och sjuksköterska) larmas . När den åker från möter man de första skadade som anlände både i ambulans, taxi och privatbilar. Larmförloppet har tidigare redovisats i kapitel 3. Under den följande halvannan timmen från första larmet tog SOS Alarm emot 110 samtal som rörde branden, till en början larm, men sedan huvudsakligen samtal från anhöriga och andra berörda som bl.a. önskade få besked om var närstående ungdomar som förmodades ha varit med på diskoteket befann sig och vart man skulle bege sig i sökan- det efter sina ungdomar. Vakthavande poliskommissarie på anländer till olycks- platsen för att ta över som insatschef från den första polis- patrullen. Befälen från såväl polisen som räddningstjänsten kom , utöver ledning av det operativa arbetet, i intensiv kontakt med ungdomar som varit med om branden men klarat sig ur lokalen. Denna kontakt beskrivs av intervjuade aktörer som delvis mycket aggressiv från ungdomarnas sida, vilka i ett antal fall inte kunde acceptera formerna för det räddningsarbete som genomfördes. Vissa ungdomar kritiserade vad de ansåg vara otillräcklig ambition från lednings- och räddnings- personalen. Polisen fick använda våld. Flera av dem deltog dock enligt polisen i räddningsarbetet på ett föredömligt sätt. Myndigheternas och frivilligorganisationernas information stod olyckans omfattning någorlunda klar. En bild började skapas av att en enorm olycka hade hänt med många skadade och döda (1998:6). började formera en sär- skild stab för olyckan, i linje med sin katastrofplanering. Räddnings- chefen larmades . I utredningens intervju med honom sä- ger han att han förstod på den uppringande kollegans röst och sätt att uttrycka sig att det gällde en mycket allvarlig händelse. Han bor i närhe- ten och var på plats . Då larmades stadsdirektören eftersom man konstaterade att det fanns grund för att starta katastrof- systemet. På resan in till stan ringde stadsdirektören upp kommun- styrelsens ordförande och bad honom hålla sig beredd. En räddningsledare (som varit s.k. räddningschef i beredskap) an- lände till brandplatsen (avlöste vakthavande brandingenjör som räddningsledare). Han rapporterade om kaos på skadeplatsen och brist på poliser och sjukvårds- och transportresurser. Högsta beredskap, röd beredskap, infördes vid räddningstjänsten . Det rådde nu ingen tvekan om att denna beredskapsnivå nu skulle införas, men olyckans omfattning var ännu inte känd – flera inblandade aktörer säger att de då inte hade vidden klar för sig. En rapport från olycksplatsen angav att antalet omkomna var 5-6 personer och att de skadade uppgick till 50 personer. Räddnings- chefen uppger att han insåg storleken på olyckan när en ny rapport meddelade att det låg 15 döda ungdomar utanför byggnaden. Det stod snart klart att det uteslutande gällde ungdomar. Däremot var den etniska bilden ännu tämligen oklar i staberna vid . För det operativa rädd- ningsarbetet anses det av ansvariga aktörer dock inte ha haft någon betydelse. Räddningschefen tog ett s.k. inriktningsbeslut om insatsen som – förutom att återställa den operativa räddningsberedskapen i re- gionen för kunna hantera andra eventuella bränder – innebar dels en prioritering på information och mediekontakter, dels förberedelser för krishantering och debriefing av återvändande brand- och ambulansper- sonal. Katastrofsamordningsgruppen började kallas till tjänstgöring (enligt räddningstjänstens rutiner i sådana här beredskapslägen) efter första brandlarmet, med början ungefär . Informations- staben började inkallas . Stadsdirektören anlände därefter till . Efter att ha blivit insatt i olycksläget så långt det var känt ringde han kommunstyrelsens ordförande med uppmaning att bege sig dit. Kommunens informationsdirektör kom ungefär och hade under inresan larmat chef i samt SVT2/Västnytt. SVT2 var dock redan underrättad på an- nat sätt. Något senare anlände de första ledamöterna i katastrofsam- Myndigheternas och frivilligorganisationernas information ordningen, förutom de redan nämnda bl.a. två tekniska chefer. De dit- tills anlända i gruppen insåg att branden inte stämde med det scenario som katastrofplanen främst berör, dvs. en krishändelse av infrastrukturell karaktär, varför man beslutade sig för att inte fortsätta inkallandet av aktörer från tekniska verk. Man kallade i stället bl.a. några biträdande stadsdirektörer, fyra funktionärer med stadsdelskompetens och chefen för kommunens krisjoursverksamhet. Cirka 10 personer in- kallades. – och den följande helgen – hölls sedan ett rul- lande tjänstgöringsschema där gruppen ständigt bestod av sju till åtta personer. PKL-gruppen (psykosocial katastrofledning) på kal- lades . inkallades motsvarande grupper vid de två övriga sjukhusen. PKL-grupperna mobiliserade i sin tur den personal som fanns listad i PKL-team för tjänstgöring vid katastrofer. Den informatör på sjukhussidan som hade pressjour denna natt blev uppringd av ett par sjukhusväxlar . Hon kontaktade sjuk- vårdens informationsdirektör som såg till att alla tre sjukhusen bemanna- des med informatörer. Chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larma- des . Hon begav sig först till Sahlgrenska och sedan till . Utöver polisens organisering av olycksplatsinsatser, ordningshållande vid sjukhusen och dödsfallsidentifiering inkallades ett tiotal informatörer till polishuset (polismän med särskild utbildning för informativa uppgif- ter i samband med större händelser). Deras roll var i första hand att besvara telefonsamtal. Särskilda telefonlinjer inrättades i detta syfte. In- tervjuade polisaktörer menar att deras organisering överhuvud taget fung- erade mycket bra, den var klockren för att referera en av aktörerna. Kommunstyrelsens ordförande anlände till omkring och orienterades om läget. Runt inleddes organiseringen av det lokala katastrof- arbetet. Stadsdirektören ringde de 21 stadsdelscheferna med hjälp av ett par medlemmar i katastrofsamordningsgruppen. Ordern var att man ska hålla sig vaken och vara beredd på nya order samt att larma sina social- och krisenheter med samma uppmaning. Den första lokala katastrofled- ningen var samlad . rapporterades från olycksplatsen att bran- den var släckt. Sammanlagt 213 skadade ungdomar hade förts till de tre sjukhusen. Några med svåra brännskador transporterades vidare för vård på sjukhus i , och samt till Bergen i . Enligt sjukvården följde den medicinska behandlingen existerande pla- ner och kunde genomföras utan problem eller fördröjningar. De döda som samlats i en lokal intill brandlokalen transporterades till bårhuset på . Myndigheternas och frivilligorganisationernas information 8.2.3Inledande kontakter med medier och anhöriga Räddningsledaren på brandplatsen lämnade en del förhandsinformation till de journalister som redan fanns på plats. Sedan han fått någorlunda insikt om olyckans omfattning och komplexitet bestämde han sig dock för att hänvisa medierna till kommande informationsgivning på . De första journalisterna hade anlänt vid tolvslaget (en fotograf från samt en reporter och fotograf från Göteborgs-Tidnigen). fanns tre medier på plats med reportrar, förutom AB och GT även ). därefter infann sig en frilansfilmare med kontakter till Västnytt. Journalisternas första kontakt med berörda myn- digheter riktade sig naturligen mot de två befälspersonerna dvs. polisens insatschef och något senare räddningstjänstens räddningsledare. Det tumultartade händelseförloppet – och de intensiva och skräm- mande upplevelserna som delvis tog över yrkesrollen – bidrog sannolikt också till att journalisterna inte hade så stort behov av traditionell myndighetsinformation i detta läge. De såg ju ett stort antal döda och skadade. Till brandplatsen kom snabbt många anhöriga som sökte efter sina ungdomar och försökte hjälpa dem som skadats. Anhöriga började även samlas vid sjukhusen . Då de i många fall sak- nade information om vart de skadade förts åkte många av dem runt till de olika sjukhusen (Sahlgrenska, , och även ). En bidragande orsak till denna snabba ansam- ling av anhöriga – jämfört med stora olyckor tidigare – var den utbredda användningen av mobiltelefoner. De hade fått larm från ungdomar ge- nom deras mobiltelefoner från brandplatsen. I detta läge var sjukhusen okunniga om brandens omfattning och konsekvenser, vilken gjorde dem oförberedda på det uppkomna trycket, inte bara från inkomna skadade utan också från anhöriga och andra berörda. Sjukhusen kunde inte formera en lämplig mottagning och informationsgivning. De funktionärer, inklusive en informatör, som se- dan skulle få huvudansvar för att hantera situationen fanns på plats . När funktionärerna inträtt i sina roller var trycket mot och inom ett antal entréer så stort att man hade stora svårigheter att organisera verksam- heten rationellt. Kraven från anhöriga att få redan på om deras barn fanns på det specifika sjukhuset och i vilket skick var så påträngande att man fick improvisera. Dessutom var kommunikationen från brandplatsen otillräcklig för sjukvårdsarbetet, då man saknade en riktig ledningsläkar- funktion där. Redan på brandplatsen och tidigt på sjukhusen, särskilt , försökte enskilda stödja och trösta drabbade ungdomar och anhöriga. Representanter för Röda korset och föreningen gav sådant stöd till drabbade och råd till sjukvårdspersonal om bl.a. de Myndigheternas och frivilligorganisationernas information drabbades bakgrund och religion. Tidigt sökte sig också tolkar och an- dra resurspersoner spontant till sjukhusen. Förutom till SOS Alarm ringde en del anhöriga och berörda även till räddningstjänsten. I detta läge gällde det främst för de svarande funktio- närerna att ge besked om aktuella telefonnummer till sjukhusen. Rädd- ningstjänstens egen stab gav vidare upplysningar av operativ och tek- nisk natur till främst medier. Katastrofsamordningsgruppens ledamöter fanns till största delen på plats på omkring 01.30. Informationsstaben kallades nu in i sin helhet. Från ungefär fanns fem funktionärer i denna stab på plats. Det var första gången gruppen aktiverats skarpt för att citera en av aktörerna, vilket bl.a. innebar att dess utrustning inte var testad och att man hade svårt att få fram rätt programvaror i datorerna. Därmed var alla de tre planerade katastrofstaberna installerade in- klusive räddningstjänstens egen. Enda skillnaden jämfört med planerna var att polisens informationschef pendlade mellan och polishuset och lät en kollega ingå i staben i stället. Informationsstaben inriktade inledningsvis sitt arbete mot två typer av insatser. För det första gällde det att organisera pressinformationen. Strategin var att ha gemensamma presskonferenser för alla inblandade parter i stället för att varje myndighet utlyste sådana var för sig. För det andra gällde det att upprätta kontaktvägar för anhöriga till i första hand sjukvårdsinstitutionerna, dvs. att söka sprida telefonnummer, främst via medierna. Dessutom började man utforma ett pressmeddelande med faktauppgifter. Sjukvårdens pressjour anlände till . Då fanns det redan några journalister på plats. Efter samråd med läkare beslutades utlysa en första presskonferens , vilket med- delades TT (Tidningarnas Telegrambyrå) som kablade ut meddelandet till medierna. Informationen till medierna spreds i första hand vid de press- konferenser som fortlöpande ordnades på . Spridningen av telefonnummer via medierna fungerade enligt intervjuade myndighetsaktörer tillfredsställande. Medierna förmedlade denna typ av faktainformation på ett ur myndigheternas perspektiv fullgott sätt. I två TV-kanaler rullade aktuella telefonnummer relativt tidigt. Nummerupplysningen innebar ett omfattande arbete för funktionäre- rna i informationsstaben. Ytterligare funktionärer fick kallas in och som mest bestod informationsstaben av sju till åtta personer. Ändock angavs ibland felaktiga och inaktuella nummer, bl.a. genom att den lokala etable- ringen av krisjourer innebar att man på en del håll flyttade verksamheten till större och mer ändamålsenliga lokaler. I vissa fall gick inte ändring- Myndigheternas och frivilligorganisationernas information arna av telefonnummer fram i önskvärd utsträckning. Staben besvarade också samtal från enskilda i den mån räddningstjänstens växel inte hann eller kunde hantera samtalen. Senare på fredagsmorgonen tillkom upp- giften att producera information på kommunens hemsida samt att ge lägesinformation internt inom de kommunala förvaltningarna och då främst för stadsdelarna. 8.2.5Larm på nationell nivå och dess jourhavande tjänsteman (vid enheten för civil beredskap) kontaktades . Samtalet var dock inte avsett som larm utan gällde en förfrågan från katastrofsamordningen om hur den skulle få kontakt med regeringen, då kommunstyrelsens ordförande ansåg att det var läge att informera regeringen. Men formerna för en sådant larmning fanns inte angivna i katastrofplanen. sak- nade också en given larmväg. Den jourhavande tjänstemannen in- formerade emellertid ledning om händelsen. Bedömningen från myndighetens sida förefaller ha varit att man inte behövde ingripa i de operativa eller samordnande arbetet under olyckans akutskede då de lokala resurserna i ansågs tillräckliga. svarade vidare för information till berörda konsulat. Vägen till regeringen gick i stället via som larmades från SOS Alarm i som i sin tur kontaktats av SOS Alarm i . Jourhavande tjänsteman ringde verkets generaldirektör samt mobiliserade dess informationsenhet. Generaldirektören larmade sedan statsrådsberedningen. Statsrådsberedningen underrättades därmed ungefär , ge- nom kontakt till beredningens säkerhetsansvarige som därefter medde- lade statssekreteraren. Försvarsdepartementet hade dock fått en första indikation om det inträffade genom sin underättelseverksamhet tidigare. Flera samtal ägde rum med preciseringar av olika uppgifter. Runt var dock såväl statsminister som försvars- minister underrättade. Kommunledningen upplevde att det tog och att det var komplicerat att nå regeringen och statsministern och fann det märkligt att det saknades organiserade larmkanaler till landets led- ning i sådana här katastrofsituationer. En första presskonferens hölls på och samlade enbart ett fåtal journalister. Informationen gällde främst antalet skadade, skadelä- get för de dittransporterade ungdomarna och hur dessa omhändertagits. Myndigheternas och frivilligorganisationernas information Därefter beslutas i samråd med informationsstaben att alla press- konferenser i fortsättningen skulle förläggas till . Ett första pressmeddelande sändes ut från informationsstaben med upplysningar om katastrofen och dess omfattning samt viktiga telefon- nummer. Här annonserades också att krisjourer höll på att inrättas i stads- delarna. Pressmeddelandet översattes till engelska. En lista på språk- kunnigt folk upprättades för kommande tjänstgöringsbehov. Den första myndighetsgemensamma presskonferensen utlystes . Det upplägg man bestämde sig för innebar att en repre- sentant från varje myndighet och institution skulle redovisa läget för sin sektor, följt av frågestund och därefter möjlighet för medier att intervjua de olika myndighetsaktörerna. Mötena leddes av räddningschefen. Att man tidigt bestämde sig för detta program var ett resultat av övningar och erfarenheter från några stora evenemang i , bl.a. friidrotts- . Konferensen hölls i räddningstjänstens taktiksal som kom att bli centrum för presskontakterna . Ännu deltog bara en mindre grupp journalister, uppskattningsvis 10 personer, varav en del kom direkt från . fokuserade på själva branden, släcknings och räddningsarbetet och det samlade skadeläget så långt man hade kun- skap om detta. Även orsaken till branden kom upp. Härvid yttrade räddningsledaren, som kom till mötet från brandplatsen, att en förkla- ring kunde vara att branden var anlagd. Efter detta pressmöte beslöt man sig för att anordna täta press- konferenser för att möta ett växande behov av information. Ett annat skäl var behovet av att med så snabb information som möjligt försöka motverka de rykten som man upplevde började spridas om brandens orsaker. Medierna ställde krav att få ta del av SOS Alarms bandupptagning av det första larmet. Detta ansågs dock inte möjligt av juridiska och utredningstekniska skäl, vilket skapade diskussion. Medierna ville också träffa räddningspersonal. Orsaken var en viss misstro som uppstått bland journalister efter uttalandena av ungdomar på brandplatsen att perso- nalen inte gjort sitt bästa och stoppat ungdomar som ville rusa tillbaka in i byggnaden för att rädda kamrater. Kravet tillbakavisades med hänvis- ning till att brandmännen och ambulanspersonalen inte klarade denna konfrontation utan att först genomgå krishantering. inkom ett stort antal samtal från utländska medier. En engelskspråkig funktionär krävdes och även en fransk tolk behövdes. Utländska mediers önskemål om intervjuer med representan- ter för räddningtjänsten ordnades efter presskonferensen. Presskonferenser anordnades , 06.30 och 09.00. Anta- let journalister ökade för varje möte, men det var fortfarande huvudsak- ligen svenska medier representerade. Vid 9-mötet anlände de första ut- Myndigheternas och frivilligorganisationernas information ländska TV-teamen från och . Räddningsarbetet blev av naturliga skäl ett mindre betonat tema, medan främst skadeläget fort- satte att intressera journalisterna, liksom brandens orsaker. Andra frågor gällde lokalen och vem som var fastighetsägare. Även identifieringsarbetet togs upp. Strategin från informationsstaben var fortfarande att samla medierna till en plats, , och att avböja önskemål att skicka representanter till studiosändningar. Polisens insatschef deltog dock i ett antal studioprogram. gavs presskonferenser (med bl.a. statsminis- tern och försvarsministern närvarande), 16.00 och 20.00. Dessa press- konferenser var mycket välbesökta, räddningstjänstens taktiksal var full- satt och vid statsministerns besök fanns uppskattningsvis 120 journalis- ter närvarande. En rad utländska journalister fanns nu på plats, bl.a. TV- team från och . Tolkar inkallades för att ge service åt tysk-, fransk-, italiensk- och spansktalande journalister. Vid den sista presskonferensen för dagen fanns stort behov av stöd till europeiska TV- team samt CNN. De båda ministrarna hade anlänt och hämtats på flyg- platsen av bl.a. kommunledningen och representanter för . besökte de olycksplatsen och , där deras besök vållade närmast tumultartade scener med motsättningar mellan en stor presskår och alla sörjande människor som fanns i kyrkan. Det resulterade i att kyrko- och stadsdelsledningarna beslutade att utestänga press från själva kyrkorummet. Ett par pressmeddelanden sändes ut , vilka också översätts till engelska. De innehöll främst fakta om bl a antalet döda och skadade, telefonnummer och tider för pressinformation, men också några korta satser om läget i allmänhet. Presskonferenserna på glesades ut till två, och 17.00. genomfördes ett informa- tionstillfälle . Vid lördagens arrangemang deltog det största press- uppbådet med ett 50-tal utländska medier plus de svenska, varav 14 TV- team. Då det utländska medietrycket blivit mycket stort inrättades simul- tantolkning i språkgrupper. En av presskonferenserna kombinerades med en resa till olycksplatsen. Ett stort antal samtal inkom fortfarande från utländska medier i stort sett från hela världen. Önskemål om intervjuer med räddningsledare och andra vittnen från olycksplatsen kunde i stor utsträckning tillmötesgås. Engelsk- och fransktalande informatörer var kontinuerligt placerade i telefontjänst och lördag. skrevs ytterligare två pressmeddelanden. Den ena gav vissa sjukvårdsfakta och det andra stadsdelsfakta samt information Myndigheternas och frivilligorganisationernas information Här anges att det var 19 nationaliteter bland de skadade ungdomarna. Genomförandet av pressinformationen under de tre helgdygnen be- döms av myndigheternas ansvariga ha fungerat mycket väl. Intervjuer med journalister styrker denna uppfattning. Vissa relationsproblem fanns dock. Mediernas begäran att få inter- vjua räddningspersonal tillgodosågs fortfarande inte. Vidare visar vissa myndighetsaktörer i de intervjuer utredningen gjort missnöje med en del medier, främst två svenska TV-kanaler, för att ha sänt ut och inte minst fortsatt att återge uttalandena från brandplatsen av ungdomar som ankla- gade räddningspersonal för att inte göra sitt yttersta. Även var kontaktyta för medierna. var upp till åtta tjänstemän sysselsatta med telefonupplysning i första hand gentemot medierna och främst kring brand- och räddningstekniska frågor. Satsningen på extern information genom främst medierna hade dock enligt flera intervjuade aktörer från både kommunen och polisen nack- delen att den interna informationen inom myndigheterna kom i andra hand. 8.3.2Stort informationstryck på sjukhusen Sjukvården och speciellt var den del av den of- fentliga sektor som kom att stå inför de mest intensiva och omfattande kontakterna med allmänheten och enskilda individer under händelsens akutskede – och även fortsättningsvis . Stora skaror av anhöriga och andra berörda samlades på sjukhuset för att söka be- sked om sina ungdomar och annan typ av information. Minst 5.000 per- soner beräknas ha befunnit sig på sjukhusets område . Människor samlades främst vid och inom entrélokalerna, akutintaget och bårhuset – dit de omkomna transporterades efter skadetransporterna. fanns upptill 1.500 personer i lokalerna. De församlade bestod dels av direkt drabbade familjer och släktmedlemmar samt kam- rater till de döda och skadade ungdomarna, men även personer som bedöms ha svagare samband med branden eller inget samband alls – Sahlgrenska blev en allmän samlingsplats i dessa dygn. Då det visade sig i det närmaste omöjligt att sortera de församlade i grad av anhörig- eller kamratskap och då trycket på ingångarna blev mycket stort kom även en del personer att röra sig inom sjukhuset utan särskilda skäl. Den stora anstormningen av anhöriga som krävde besked, ville besöka skadade och identifiera och se de döda skapade delvis tumult- artade scener. Myndigheternas och frivilligorganisationernas information I olika lokaler i anslutning till entrén grupperades de PKL-team (psyko- sociala grupper under den s.k. psykosociala ledningsgruppen) som in- kallats. De personalresurser som fanns i beredskapsplaneringen räckte inte till utan man fick mobilisera ytterligare personer med lämplig kom- petens (psykologer, kuratorer och socialarbetare m.fl.) både inom sjuk- vården och från kommunala organ.