sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten skulle utgöras av en fast ersättning avpassad efter ålder per individ som var ansluten till husläkaren. I övrigt finansierades verksamheten av patientavgifter eller besöksersättningar. Motivet för ställ- ningstagande var att husläkarsystemet minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar; detaljeringsgraden i husläkarlagen antogs in- verka menligt på möjligheterna att utforma primärvården utifrån befolkningens önskemål och behov samt utifrån lokala förutsättningar (prop.1994/95:195). Huvudmotiven bakom reformen, dvs. tanken om en fast, kontinuer- lig läkare har dock fått starkt genomslag både i ändrad lagstiftning och genom att begreppet husläkare lever kvar såväl i människors med- vetande som i många sjukvårdshuvudmäns organisation av primär- vården. När husläkarlagen avskaffades infördes en ny bestämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen som innebar att patienten skall kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. 10.7Nya styrmodeller i landstingen Kommuner och landsting har och genomfört förändringar av den interna styrningen av hälso- och sjukvården. Detta är inget unikt för . I många länder har man försökt förändra relationerna mellan olika aktörer: medborga- re/patienter, finansiärer samt vårdproducenter; framförallt var organisa- tionsförändringarna i en inspirationskälla för . I har de nya styrmodellerna i kommuner och landsting bl.a. kommit att betecknas som beställar/utförar- eller köp/sälj-modeller. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 180 Redan före införandet av beställar/utförar-modeller hade den ekonomiska styrningen förändrats i landsting och kommuner genom decentralisering av ekonomiansvar och resultatansvar, ofta med före- bilder i den privata företagsvärlden. En av drivkrafterna för föränd- ringarna var den ekonomiska stagnation som den svenska ekonomin upplevde , vilket framtvingade prioriteringar i en större omfattning än vad som tidigare behövts. Syften med de nya modellerna har framför allt varit : en ökad tillgänglighet till sjukvård att stärka demokratin genom valfrihet för patienten och tydligare mandat för politiker att en större andel av vården skall utföras inom primärvården och en mindre del på sjukhusen. Det kan inte uteslutas att en drivkraft var att visa upp organisationen som handlingkraftig och modern, speciellt mot bakgrund av att sjuk- vården före förändringarna utsatts för kritik för låg effektivitet (Törn- qvist 1999). De nya styrformerna kännetecknas av att de skiljer på å ena sidan producenter/utförare och å andra sidan beställare/finansiär inom sjuk- vården. Ekonomiska incitament (bl.a. för att öka den ekonomiska med- vetenheten) och konkurrens, men också större krav på sjukvården att redovisa sina resultat har varit inslag i styrmodellerna. De har genom- förts på olika sätt i olika landsting. Enligt kan två typer identifieras där den ena rör landstings- och den andra distrikts-nivån. På landstingsnivå har modellerna inneburit inrättandet av beställar- funktioner som har till uppgift att köpa vård från olika vårdgivare utifrån befolkningens förväntade behov. Gemensamma drag har varit: kontraktsstyrning, dvs. tidsbegränsade avtal skrivs med producenter konkurrensutsättning, inte sällan i syfte att uppmuntra alternativa ägar- och driftsformer, samt koncentration, dvs. att politikerna koncentrerar sig på övergripande styrning, uppföljning och kvalitetskontroll. Med en utformning på distriktsvnivå har kliniker fått budgetansvar för att i sin tur köpa varor och tjänster från serviceenheter. Flertalet landsting och kommuner har i någon form prövat eller infört någon typ av beställar/utförar modell; dock i olika grad och . Anslagsfinansiering eller liknande har återinförts för vissa verksamheter, speciellt sådana som visat sig vara klart olämp- liga att driva under beställar/utförar-styre t.ex. intensivvårdsverksamhet och akutmottagningar. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 181 10.8Utvärdering av de nya styrformerna Kommittén har gett tre forskargrupper i uppdrag att ur olika perspektiv kommentera genomförda utvärderingar av effekterna av landstingens och kommunernas förändrade styrformer av vården. De tre perspek- tiven är: ekonomi, effektivitet och produktivitet Forskarnas rapporter återfinns i detta betänkandes bilaga 1. Det ekono- miska perspektivet har behandlats av civilekonomen , arbetsmiljö av docent och med. dr., leg psykologen samt demokrati av fil. mag. och universitetslektorn . En gemensam slutsats av forskarna är att det råder en brist på utvärderingar av god kvalitet som direkt fokuserar på de ändrade styr- formerna. Bl.a. har inga mätningar gjorts före reformerna vilket gör före-efter jämförelser omöjliga. Till detta kommer att många andra för- ändringar skett som påverkat alla landsting, t.ex. ekonomiska neddrag- ningar, teknisk och medicinsk utveckling, huvudmannaskapsreformer m.m. Det är således svårt att isolera effekterna av nya styrmodeller från effekterna av andra förändringar inom hälso- och sjukvården. De nya styrmodellerna har genomförts på delvis olika sätt i olika landsting och de har dessutom förändrats under resans gång, vilket ytterligare bidrar till svårigheterna att utvärdera. De utvärderingar som genomförts har i huvudsak begränsats till att belysa kostnads- och effektivitetsaspekter, vilket inneburit att viktiga aspekter på organisa- tionsförändringarna saknas, t.ex. konsekvenser för personalens arbets- miljö. Ekonomi/produktivitet/effektivitet De kanske mest uttalade syftet med att införa beställar/utförar- modellen var att öka produktivitet och effektivitet inom sjukvården. konstaterar att produktiviteten ökade såväl inom de landsting som införde beställar/utförar-modeller som inom landsting och delar av landsting som inte infört modellerna. Orsaker kan vara andra reformer, en allmänt ökande medvetenhet om den ansträngda ekonomin och en potentiell risk/chans att systemet även skulle införas där. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 182 bakgrund till detta kan konstateras att produktiviteten inom sjukvården minskade (, bilaga 1). Mätningar av produktivtet, och i ännu högre grad effektivitet, är på flera punkter svårgenomförda. I detta fall finns frågetecken bl.a. vad gäller rapporteringen av prestationer, speciellt inom beställar/utförar- landsting: ...om man inför ersättning per prestation, så har man gett sjukvården ökade incitament att vara mer noggrann med registrering [...] vilket också kan förväntas ge en viss överskattning av prestations- volymsökningar (s. 26). Det är också oklart om det är samma kvalitet som mäts före och efter förändringen av styrform. Huruvida effektiviteten ökat är oklart då inga studier gjorts av detta. En sådan mätning ställer krav på att utfallet av prestationen mäts vilket är svårare än att mäta prestationerna i sig. (bilaga 1) konstaterar att svenska och engelska under- sökningar pekar på att de administrativa kostnaderna ökat i samband med införande av beställar/utförar-modeller. Det är emellertid svårt att visa huruvida denna ökning har bidragit till besparingar inom andra områden. konstaterar att parallella, strukturella förändringar genom- fördes vid tiden för introduktionen av nya styrformer vilket medför att: Det är omöjligt att avgränsa de olika förändringarnas effekter och därför mycket svårt att fastställa vad landstingens nya ekonomiska styrformer har haft för påverkan på vårdens inriktning. (Bilaga 1, , avsnitt 1.5) Det kan konstateras att de nya styrstystemen har lett till ökad med- vetenhet om såväl ekonomi som kvalitet bland hälso- och sjukvårdens personal. Det har dock inte påvisats om detta i sin tur lett till påverkan på ekonomi och/eller kvalitet. En komplikation i sammanhanget är att parallellt med att de nya styrsystemen infördes fick patienter större möjlighet att välja vård- givare. Beställarna, som ju ska tolka medborgarnas behov och beställa vård utifrån detta, kan inte styra patienten som kan välja en vårdgivare som inte beställaren har avtal med. Likaledes har vårdgivaren stort inflytande då det ofta är läkare (eller andra) som ansvarar för bedöm- ningen av huruvida ett vårdbehov föreligger. Dessa båda förhållanden gör att det kan vara svårt att bibehålla kostnadskontrollen på det sätt som var tänkt när de nya styrsystemen infördes. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 183 Vårdens arbetsmiljö har endast i undantagsfall behandlats i samband med utvärderingar av de nya styrformerna (Gustafs- son, bilaga 1), vilket naturligtvis gör det svårt att utreda huruvida någon påverkan har skett. Detta faktum föreligger trots att en förbättrad arbetsmiljö emellanåt uppgetts som ett av skälen till byte av styrform. och har därför, förutom litteraturstudier, gjort en analys av Arbetskraftsundersökningar utifrån den aktuella frågeställlningen (bilaga 1). Denna analys tyder på att det finns två faktorer där personal inom beställar/utförar-landsting 11 har haft en upplevelse av arbetsmiljön som skiljer sig från landsting med traditionella styrsystem, nämligen lägre upplevelse av frihet i arbetet och möjligheter till inflytande. Samma analys visar dock att all vårdpersonal, oavsett styrmodell, oftare upplever sitt arbete som påfrestande, en högre arbetsbelastning och en mer ökande arbetstakt än vad andra yrkesgrupper gör. Trenden är dessutom negativ . Däremot upplever personalen inom vården i större utsträckning att deras arbete är meningsfullt än vad personer med andra yrken gör. (bilaga 1) refererar Karaseks modell för en god arbets- miljö som visar att en hög arbetsbelastning i kombination med liten möjlighet till påverkan är en riskfaktor vad gäller de anställdas hälsa. Förändringstakten har varit alltför hög och befogenheter har inte ökat i takt med ansvar... Att inflytandet minskat i takt med att arbetsbelastning och krav ökat bör uppmärksammas som en risk- faktor för ohälsa och utbrändhet hos personalen (ibid. s. 33). Med en hög och ökande ohälsa bland sjukvårdspersonal följer en minskad attraktivitet för dessa yrken. Det är således av vikt för en framtida god hälso- och sjukvård att arbetsmiljöfrågorna uppmärksam- mas, inte minst för att underlätta rekrytering till utbildningar och arbete inom sektorn. Slutligen uppmärksammar och : 11I den redovisade undersökningen representerade av , men resultatet är detsamma om tre andra landsting som uttalat infört beställar/utförar modeller tas med. 12Se även diskussionen i bilaga 1, avsnitt 4.3 kring instrumentell kontra expressiv inställning till arbete. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 184 ...det ekonomiska och sociala risktagande, som är förknippat med att genomföra organisationsförändringar inom vården utan tillräcklig lyhördhet för de upplevelser av meningsfullhet, som ett vårdarbete uppenbarligen kan innebära i gynnsamma fall och som är en för- utsättning för god vårdkvalitet. I litteraturgenomgången ur demokratiaspekt konstaterar att det överhuvudtaget finns lite forskning som anlägger dessa aspekter på landstingspolitiken och än mindre som är relaterat till styrformerna (, bilaga 1). De undersökningar som genomförts visar att det finns ett starkt stöd för en offentligt finansierad, och producerad sjukvård. Medborgarna har ett stort förtroende för sjukvården. I sin analys av styrformernas effekter skiljer på den lilla och den stora demokratin. Den lilla demokratin handlar främst om människors vardagssammanhang, medan den stora demokratin berör möjligheterna att påverka samhällsutvecklingen i en vidare mening (ibid s. 150) Med denna uppdelning visar att demokratin kan sägas ha såväl stärkts som försvagats i och med införandet av nya styrformer. I den lilla demokratin, för medborgaren som patient, har inflytandet stärkts, inte minst till följd av den ökade valfriheten, även om här finns regionala skillnader. påpekar dock att valfrihets- systemet liksom andra system kräver ...att det finns någon (t.ex. politiker) som aktivt tar parti för dem som inte har förmåga att utnyttja fördelarna... (ibid s. I den stora demokratin har inflytandet minskat. De folkvalda landstingspolitikerna kan sägas ha fått mindre makt, då de i viss mån frånträtt det direkta inflytandet över verksamheten. Makten har för- skjutits till verksamhetsföreträdare och tjänstemän. Det finns dock studier som visar på att denna förskjutning kan ha skett oberoende av styrform. De nya styrformerna har dock inneburit att ...politikernas möjlig- heter att göra direkta prioriteringar begränsats (ibid. s. 189f) eftersom kontraktsformen gör att politikerna under löpande kontraktstid inte kan (eller bör) gå in och ändra i upprättade avtal. Det är alltså först när nya kontrakt ska skrivas som politikerna kan omprioritera. konsta- terar också att det har skett en maktförskjutning inom politikerkåren till förmån för heltidspolitiker. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 185 Effekterna av de många reformerna och organisationsförändring - arna är svåra att mäta har ett stort antal reformer och organisationsföränd- ringar genomförts såväl nationellt som hos sjukvårdshuvudmännen. Det har alltså varit vanligt att försöka lösa vissa av vårdens problem, eller med andra ord styra den, genom att på olika sätt förändra den yttre organisationen. Att så många förändringar har gjorts , och på olika plan, har lett till svårigheter vad gäller att skilja de olika förändringarnas effekter från varandra. Inte minst utvärderingarna av de olika reformer- na/styrmodellerna har påvisat detta. Kommittén kan konstatera att det är omöjligt att isolera effekterna av reformer och organisationsföränd- ringar från andra förändringar i samhället . Framför allt har den pres- sade samhällsekonomin med all säkerhet haft större inverkan på vårdens utveckling bland annat genom att skapa en medvetenhet om resursernas begränsning och behovet av prioriteringar mellan verksam- heter samt genom att tvinga fram besparingar. Det har också funnits svårigheter i samarbetet mellan de olika sjuk- vårdshuvudmännen. Ansvarsgränser har flyttats och det har tagit tid att hitta de nya rollerna samt att bygga upp de verksamheter som krävts. Av försöken med Finsam och Socsam framgår att andra försök med nya roller och gränser visat på vissa postitiva effekter möjligen beroende på att parterna själva fått tillgodogöra sig eventuella be- sparingar. En i kommitténs ögon positiv utveckling har varit att patientpers- pektivet har stärkts . Patientens valfrihet och rätt till god service och delaktighet i vården osv. har varit motiv för flera förändringar både i samband med reformerna och även på annat sätt. Man kan tala om en förändrad värdering från vårdens sida. har även de anhörigas situation och medverkan betonats på liknande sätt. Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 186 Utvecklingen av vården bör ske med långsiktighet och bred medverkan av berörd personal Det finns tydliga tecken på att den stora reformaktiviteten och krav på kostnadsminskningar har medfört en trötthet hos vårdens personal som torde motverka reformernas syfte; inte minst har brister funnnits vad gäller delaktigheten. Att ändra en verksamhet kräver engagemang för att genomförandet ska bli effektivt och leda till reella förändringar. Som kommittén tidigare påpekat måste personalen ha tid för reflektion för att utveckla sin kompetens . Kommitténs slutsats är att utvecklingen av vården framöver bör ske med en långsiktig strategi och med en bred medverkan och delaktighet av vårdens alla personalkategorier. Kommittén vill framhålla att vård- utveckling och organisationsförändringar är en del av vårdens vardag. Förändringar måste till om organisation och arbetsmetoder hindrar att nya medicinska rön kan tas tillvara och praktiskt omsättas på ett effektivt sätt. Ekonomin kommer även vara knapp för sjukvårdshuvudmännen med fortsatta krav på att effektivisera och prioritera för att möta nya krav på vårdinsatser. Förändringar behöver förankras hos medborgarna Det är dock angeläget att undvika de många, tröttande tvära omkast- ningar i förändringarnas inriktning som förekommit . Medborgarna har med stor sannolikhet känt sig vilsna då nödvändig- heten av förändringar inte alltid klart tydliggjorts. Det är inte lätt att följa med och veta vad som gäller, t.ex. var man vänder sig för att få vård eller vad man ska betala för sina läkemedel. För såväl personal, patienter, anhöriga som medborgare gäller att förändringar, för att få legitimitet, behöver förankras. Att känna till och förstå motiven bakom och målen med reformer samt vara delaktig i uppföljningen har betydelse för genomförandet och hur man ser på detsamma. Formerna för medverkan kan skilja sig mellan olika grupper. För medborgarna kan t.ex. olika typer av medborgarutvärderingar, råd och studiecirklar vara vägar till delaktighet. Kommittén bedömer att utvecklingen av hälso- och sjukvårdens organisation nu i huvudsak bör ske med initiativ på det lokala planet . De stora landsövergripande reformerna inom vårdens område bör följas av olika, lokalt anpassade, modeller för organisering av hälso- och sjukvård. Ett utökat samarbete mellan de olika huvudmännen samt mellan vårdgivare är troligen avgörande för att hälso- och sjukvården i Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 187 framtiden ska vara effektiv och ha möjlighet att se patienters och medborgares hela situation, både vad gäller hälsa och sjukdom. Statens roll blir att sätta upp mål, följa och värdera utvecklingen Statens roll blir att sätta upp nationella mål, följa och värdera att utvecklingen sker i enlighet med dessa. Kommittén vill framhålla att det är viktigt att staten kontinuerligt följer vårdens utveckling på det nationella planet, och att denna innefattar olika aktörers, framförallt patienters, perspektiv. Det är också angeläget att detta genomförs av företrädare för olika forskningsämnen och -traditioner samt att resultat- en återförs till verksamheten. 1998/99:SoU3. Skrivelse 1998-09- 14, FoUU-kansliet. , , , , 1997. 70-talister - om värderingar förr, nu och . , , 1997. Statlig styrning av hälso- och sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen i Bilaga 2-6, SOU 1999:66. Politik och marknad i fram- tidens sjukvård. Regulation of planned markets in health care. Barncancerfonden, 1997. Verksamhetsberättelse, Bilaga till Barn och cancer nr 1, . Bemelmans-Videc, , . Rist, , red. Carrots, sticks & sermons: policy instruments & their evalua- tion. New , N.J.: Transaction Publishers. De kommande årens frågor - En intervjustudie om de närmaste årens nyckelfrågor för hälso- och sjukvården. Den svenska folkstyrelsen. : Allmänna förlaget. Ekonomi och styrning i sjukvårdsorganisa- tioner. Cancerfonden, 1998. 1995. Inledning i Den planerade marknaden - om nya styrformer i hälso- och sjukvården, 1995:7. Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Tilläggsdirektiv till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. 190 Referenser SOU 1999:66 Kommission om den statliga förvaltningens uppgifter och organisation. med uppgift att följa upp och utveckla det nya utjämningssystemet för kommuner och landsting. Minskad statlig reglering av och effektivare tillsyn över verksamhet. Boendebegreppet i de särskilda boendeformerna för äldre samt avgifterna för sådant boende och deras effekter. Delegation för uppföljning av riktlinjer för priorite- ringar inom hälso- och sjukvården. Ansvaret för äldreomsorgen: rapport från Äldredelega- tionen. Strategi för EG-arbete i frågor som gäller folkhälsa och hälso- och sjukvård. Myndigheternas föreskrifter - i författnings- skrivning. DSF; FRN 1989. Forskning om äldre. Förslag från FRNs och DSFs utredningsgrupp inom äldreforskningsområdet. Rapport 89:5, . ,, 1998. Paradigms in physiotherapy re- search: An analysis of 68 Swedish doctoral dissertations. Physio- therapy, theory and practice. 14:139 -169. , , , 1998. Den bästa generationen? - Erfarenheter hos svenskar födda . , , 1999. Hur gick det med medborgarstyret i 1990- talets sjukvård. i De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården. - vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati? Bilaga 1, SOU 1999:66. Forskningsberedningens skrift nr 3, 1996. En analys av medicinsk forskningsprioritering. Forskningsprogram om äldre och åldrande. Förslag från en arbets- grupp. , Stencil, och . Förslag till 1994/95:RR9. revisorers förslag angående tillsyn - innebörd och tillämpning. , , 1999. Mot bättre vetande: Statens roll vid kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården i Bilaga 2-6, SOU 1999:66. SOU 1999:66 Referenser 191 Gramner, , , 1999. Refe- rat från hearing om statlig styrning av hälso- och sjukvården. i Bilaga 2-6, SOU 1999:66. Å., 1999. Den nya ekonomistyrningen och arbets- miljön. i De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården. - vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati? Bilaga 1, SOU 1999:66. & , 1999. En empirisk jämförelse mellan landsting med olika styrmodeller. i De nya styr- systemen inom hälso- och sjukvården. - vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati? Bilaga 1, SOU 1999:66. , (red. ), 1997. Nycklar till kunskap. hatt till... Omvårdnadsforskningens framväxt i - sjuksköterskors avhandlingar - 1991. Årsredovisning för år 1998.Stencil. 1996:7 R. Vårdutbildningar i högskolan - en utvär- dering. 1997:2 R. Högskoleutbildningar inom vård och omsorg - en utredning. Magister- och kandidatexamen i huvud- ämnen inom vård och omsorg. Stencil över vårdhögskolor uppdelade efter huvudmannaskap. En ny strategi för sjukvården - en industriell tillväxtmöjlighet Inglehart, , 1977. The Silent Revolution. , N.J.: Prince- ton University Press. , samt , 1996. : Kommentus förlag. Landstingens ekonomi - december 98. Vården En framtidsbransch. Landstingsvärlden, 1999, nr 4:12-14, Om fel ben amputeras.... , , 1998 a. Enhetsvis redovisning av projekt och diskussionsfrågor. FoU-forum i 22 - . , , 1998 b. Sammanställning av enkät till landstings- och/eller kommunanknutnaFoU-enheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.. FoU-forum i 22 - . , , 1998. Om ohälsans ojämlika fördelning i dagens i En god hälsa - ett socialt privilegium?. : Natio- nella . , , 1992. Förvaltning, stat och samhälle. : Stu- dentlitteratur. , 1999, nr 7, 11 och 12. Läkemedelsvärlden, 1999, nr 1. , , 1998. SBU:s genomslag i hälso- coh sjukvården. Sammanställning av utvärderingsrapporter, Stencil. Den kliniska forskningens kris och pris - rapport . : Bra böcker. , , 1993. , , 1999. Kartläggning av vårdforskningen - 1988 i Bilaga 2-6, SOU 1999:66. , , 1990. Makten över tanken. , , 1993. , , 1993. , , 1999. Vårdens arbetsmiljöer - en översikt över genomförda studier. Bilaga 1, SOU 1999:66. , , 1992. Välfärd, värderingsförändringar och folk- rörelseengagemang i , , Mot denna framtid. Om reformering av högskoleutbildningen Prop. 1981/82:97. Om hälso- och sjukvårdslag m.m. 1984/85:176. Med förslag till lag om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. 1984/85:181. Om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m. 1987/88:176. Om äldreomsorgen inför 90-talet. 1990/91:14. Ansvaret för service och vård till äldre och handi- kappade m.m. 1991/92:150. 1992/93:160. 1993/94:218. Psykiskt stördas villkor. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m. 1995/96:64. Ett nytt utjämningssystem för kommuner och lands- ting m.m. 1995/96:176. Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. 1996/97:5. Forskning och samhälle. 1996/97:36. Den regionala samhällsorganisationen. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 1996/97: 150. 1997/98:1. 1997/98:109. Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde. 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 1997/98:189. 1998/99:1. 1998/99:4. 1998/99:106. Vissa ändringar i läkemedelsförmånen m.m. Reg.besl. A98/1640/A. Uppdrag till en kommission för att underlätta rekryteringen av personal till vård- och omsorgssektorn. Om den offentliga sektorn - Vad den ger och vad den tar.