sou · GNB3137d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Detta är intressant med tanke på begreppet stödjande miljöer som är ett viktigt medel i folkhälsoarbetet. En välfungerande stödjande miljö förutsätter ett brett socialt deltagande och därmed ett bra socialt kapital. Ett exempel på detta är när ett brett deltagande i föreningslivet i ett samhälle kan göras till en bas för folkhälsoarbetet genom folkbildning, diskussioner om prioriteringar eller genom att skapa stödjande miljöer för hälsopolitiskt utsatta grupper. Detta kan gälla idrottsföreningar, kulturföreningar eller invandrarorganisationer som i sin verksamhet involverar ungdomar i riskzonen för social marginalisering, pensionärs- sammanslutningar som skapar goda sociala nätverk, fackföreningar som tar sig an hälsofrågorna på arbetsplatsen eller föräldraföreningar som engagerar sig i syfte att skapa stödjande miljöer i anslutning till skolverksamheten. Av dessa exempel är det uppenbart att en social m iljö med ett rikt socialt kapital i form av ett aktivt och differentierat föreningsliv har de bästa förutsättningarna för att både utgöra och skapa stödjande miljöer i 33Se not 4. 34Se not 26. 206 Socialt kapital och sociala relationer Emellertid har en jämlik fördelning av det sociala kapitalet betydelse i detta sammanhang. Det finns exempel på hur interventioner på lokalsamhällenivå, som gjorts i syfte att skapa stödjande miljöer, bara har lyckats med detta i de segment av detta lokalsamhälle som redan hade en utvecklad föreningsstruktur och ett stort deltagande, dvs. ett rikt socialt kapital.35 De segment i samma lokalsamhälle som hade ett svagt socialt kapital kom däremot nästan helt att hamna i periferin av de stödjande miljöer som skapades av interventionen. Detta ledde till en tydlig social ojämlikhet då det gällde räckvidden av den information och attitydpåverkan som var de medel med vilka man avsåg att påverka folkhälsan i området. 36 Slutsatsen blir att utvecklandet av välfungerande stödjande miljöer måste bygga på ett befintligt socialt kapital, t.ex. ett fungerande föreningsliv. I annat fall måste man börja med att utveckla sådana strukturer. Det är också viktigt att ta hänsyn till den sociala jämlikhetsaspekten i detta avseende. Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre Förmågan att upprätthålla goda sociala relationer påverkas givetvis också av individens hälsotillstånd. Därför måste det vara en viktig generell princip att bryta en potentiellt ond cirkel av ohälsa – försämrade sociala relationer – ytterligare försämrad hälsa, etc. Rent vetenskapligt är det väl belagt att även måttliga investeringar i det sociala kapital som är viktigt för patienter ger betydande hälsovinster i form av såväl förbättrade rehabiliteringsresultat som en minskad risk för återinsjuknande. 37 Trots dessa belägg tycks systematiska insatser för att förbättra den sociala situationen bland patienter, lysa med sin frånvaro i flera av de stora sjukdomsgr upperna. Här bör måttliga investeringar i patienternas sociala kapital kunna ge bättre hälsa åt individen och inbespara betydande förväntade kostnader för sjukvården. 35Lindbladh E, . prevention and health equity aim – a problematic match? An evaluation of the . International Quarterly of Community Health Education 14:221–235, 1994. 36Göransson M, , Lindbladh E, . Using socio- economic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes: experiences from the . 1996; 11: 95–103. 37Östergren P-O. Sociala relationer och social miljö i ett preventivt perspektiv. I: , (red): Preventiv medicin i teori och praktik, , 1999. Socialt kapital och sociala relationer 207 För detta krävs en generell policy för hälso- och sjukvården där det tydligt framgår att man erkänner att insatser för att förbättra patienter- nas sociala situation kan vara lika viktiga som andra behandlingsalter- nativ. Vidare bör det framgå att ett åsidosättande av denna typ av insat- ser starkt strider mot grundläggande professionella och etiska normer. Det finns redan ett flertal interventionsmodeller som prövats fram- gångsrikt och som genomgått en stringent utvärdering och konstaterats vara effektiva.38 Det gäller t.ex. insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga. Dessutom behövs insatser för att öka möjligheterna till professionellt stöd till såväl patienter som anhöriga i krissituationer som uppkommit direkt eller indirekt på grund av patien- tens försämrade hälsa. Det kan nämnas att kommittén har tillsatt en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa funktionshindrades hälsosituation. I kapitlet har de vetenskapliga sambanden mellan människors sociala relationer och biologiska reaktioner redovisats. Under de senaste år- tiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den huvudsakliga teori som kommit att anknyta det sociala systemet med det biologiska. Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor och på individnivån i relationerna mellan familjemedlemmar, bekanta osv, påverkas människors hälsa. Uppbrott från kända nätverk och tr ygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social margina- lisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbets- marknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en 38 Se not 35. 208 Socialt kapital och sociala relationer reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner. Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka. I detta kapitel ingår avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Gemen- samt för dessa är att de beskriver några av de viktigaste fysiska fakto- rerna i miljön som har betydelse för folkhälsan. Skyddet av människors hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner som försämrar livskvaliteten. Buller ger upphov till besvärsreaktioner hos en stor del av befolkning och studier har visat att buller är en riskfaktor för högt blodtryck. I ett historiskt perspektiv har åtgärder mot hälsorisker i miljön haft en mycket stor betydelse för folkhälsan i landet och fortfarande orsakar vår fysiska miljö sjuklighet och besvär i en omfattning som kvantitativt är otillfredsställande hög. Det finns också kopplingar mellan sjuklighet orsakad av exponering för hälsorisker i miljön och sociala faktorer. Tobaksrökning och exponering för höga radonhalter ökar kraftigt risken för lungcancer. Tobaksrök är också en av de faktorer som kan orsaka astmabesvär hos barn. En mångfald miljöfaktorer är av betydelse för hälsan. Det har varit nödvändigt att göra prioriteringar så att enbart några av de för folk- hälsan mest betydelsefulla beskrivs i detta kapitel. I valet av de faktorer som beskrivits har de prioriteringar som gjorts i betänkande Miljö för en hållbar hälsoutveckling (SOU 1996:124) varit vägledande. 6.2.1Bakgrund, nuläge och prognos Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard. Under har dock frågor om bristande inomhusklimat och bristande luftkvalitet i icke-industriella inomhusmiljöer fått ökad aktualitet. Ny byggteknik och introduktion av nya byggmaterial, den snabba byggprocessen, felaktigt energisparande, bristande underhåll och skötsel av byggnader är faktorer som kan vara en orsak till att hälsorisker i inomhusmiljöer uppstår. Socioekonomiska skillnader i exponering har sökt belysa i vilken utsträckning miljöexponeringar skiljer sig mellan socialgr upper. Bearbetningar av två undersökningar inom har gjorts vid Miljömedicinska enheten vid . En av dessa – en enkät till 15 000 invånare i i åldrarna 19–– gjordes för att uppskatta utbredningen av exponering för ogynnsamma faktorer i miljön. Frågor ställdes om utbildningsnivå för att klassificera socio- ekonomisk grupp. Resultatet visar att personer i lägre socioe konomiska grupper är mer exponerade för skadliga m iljöfaktorer som t.ex. passiv rökning och trafikbuller än personer med högre socioekonomisk position. Den andra undersökningen granskade allergiutvecklingen hos barn födda i de centrala och norra delarna av Stockholm.1 Den visar att andelen kvinnor som rökte under graviditeten var betydligt lägre i den högsta utbildningsgruppen. Motsvarande skillnader sågs även för rökande föräldrar. Husdjursinnehav var också relaterat till socialgrupp, med lägre andel hund- och kattägare i gruppen med den högsta utbildnings- nivån. En undersökning från visar att pälsdjurs- innehav är vanligare bland familjer med ursprung i länder i västvärlden jämfört med familjer från andra länder. Nivåerna av kattallergen var därför inte oväntat högre på svenskdominerade än på invandrar- dominerade barnstugor, där de senare låg nära nivåerna för allergi- anpassade barnstugor. 1 Projektet , Miljömedicinska enheten, . Förekomst av riskfaktorer i inomhusmiljö I inomhusmiljöer förekommer en mängd olika faktorer som kan påverka hälsa och välbefinnande negativt. har prioriterat radon, bristfällig ventilation och fuktiga byggnader samt passiv rökning som de faktorer som har störst betydelse från folkhälsosynpunkt. Radon är en radioaktiv gas som kommer från marken och från vissa byggnadsmaterial. Radongashalterna har ökat i bostäderna under som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. uppskattades att ra don- halten i 70 000–120 000 småhus och i 20 000–80 000 lägenheter ligger över riktvärde (/m3 luft). 2 Det uppskattades att av dessa har 35 000 hus spårats och 15 000 åtgärdats. har naturligtvis ytterligare hus spårats och åtgärdats, men långt ifrån i en omfattning som är tillfredsställande. Generellt sett har luftomsättningen i våra bostäder minskat på grund av att hus har tätats för att spara energi. Hälften av skolorna, förskolorna och lägenheterna i flerbostadshus bedömdes ha en ventilation som inte uppfyller och normer. I fyra av fem småhus uppfylls inte ventilationsnormerna. av bostadsbeståndet bedöms ha fuktskador som omgående borde åtgärdas. Bristfällig ventilation är den viktigaste riskfaktorn för uppkomst av fuktiga bygg- nader. Fukt gynnar tillväxt av mögel och andra mikroorganismer samt ökar förekomsten av husdammskvalster. Enligt en undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid exponeras av invånare för passiv rökning. 3 Även om detta är en otill- fredsställande hög siffra kan det konstateras att den visar på en kraftig 3Stockholms läns landsting, Miljöhälsorapport . minskning jämfört med motsvarande undersökning i . Effekter på hälsan för individ och befolkning De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för dessa faktorer är främst astma och andra luftvägsbesvär (tobaksrök, fukt, dålig ventilation), lungcancer (radon, passiv rökning), hjärt- och kärlsjukdom (passiv rökning) samt allmänna symtom till följd av brist- fälligt inomhusklimat. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symtom. 4 En förklaring till så kallade sjuka-hus-symtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inomhusluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos de som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägarna, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illamående och yrsel. Radon förorsakar lungcancer och risken ökar påtagligt i kombination med rökning. Radonhalterna i svenska bostäder beräknas kunna ge upphov till 400–900 fall av lungcancer . 5 Den genomsnittliga stråldosen för befolkning till följd av radon i bostäder (2 millisievert ) innebär en cancerrisk som är avsevärt större än vad som accepteras i andra strålskyddssammanhang. Ventilationen är kanske den faktor i inomhusmiljön som har störst betydelse för hälsa och välbefinnande. Med ventilation späder man ut och för bort radon, tobaksrök, kemikalier från byggmaterial, fukt etc. Eftersom vi fortfarande har stora kunskapsluckor kring hälsoeffekter beträffande de flesta av det hundratals kemiska ämnen som kan påvisas i inomhusluft är en god ventilation en försiktighetsåtgärd för ett hälsosamt inomhusklimat. Åtgärder mot bristfällig ventilation framstår därför som mycket angelägna från folkhälsosynpunkt. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. I flera studier har man påvisat samband mellan fuktiga byggnader och förekomst av luftvägsbesvär i form av inflammation/ irritation, överkänslighetsreaktioner, allergi m.m. 6 Indikatorer på förekomst av fukt i byggnader är kondens på insidan av fönster, fuktfläckar, synligt mögel, mögellukt, förekomst av silverfiskar eller känt vattenläckage. Kvalsterallergi är ett stort globalt problem som ökar i . Ungefär 2–av barnen och av vuxna är kvalsterallergiker. Fuktiga byggnader är en av de faktorer som diskuteras i samband med ökningen av förekomsten av barnastma. Förekomsten av astma- besvär bland barn är 6–och det har uppskattats att ungefär hälften av förekomsten kan förklaras med faktorer i inomhusmiljön, främst exponering för tobaksrök, pälsdjur samt bristfällig ventilation. Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen i inomhusluft är miljötobaksrök, som orsakar så kallad passiv rökning. I röken finns flera tusen olika ämnen, varav många är kända som hälsofarliga. Bland annat finns i tobaksröken formaldehyd, bensen, kolmonoxid och ett stort antal olika kolväten. Mer än 40 olika ämnen i tobaksrök har påvisats ha cancerframkallande effekter. Barn som utsätts för passiv rökning får fler luftvägsinfektioner (lunginflammation och bronkit) och astma och behöver oftare sjukvård än barn som inte exponeras. 8 Hos barn, främst spädbarn, som utsätts för passiv rökning kan man oftare notera en pipande/väsande andning. Exponering för tobaksrök är den viktigaste faktorn som skiljer barn som utvecklat astma från de barn som slutar få attacker av pipande/väsande 6Andrae S m.fl. Symtoms of bronchial hyperreactivity and asthma in relation to environmental factors. 63:473–478,1988. Home dampness and respiratory morbidity in children. Am Rev Respir 140:1363–1367,1989. m.fl. House dust mite sensitization in children and residential characteristics in a temperate region. J Allergy Clin Immunol 88:89-95, 1991. m.fl. Respiratory health effects of home dampness and mold among children. 134:196–203, 1991. 8Law M R, Hackshaw A K, Environmental tobacco smoke. Tobacco and Health. Bulletin 52, No.1, 1996. uppskattats att 20–av astma hos barn beror på exponering för tobaksrök. Orsakssamband mellan passiv rökning och lungcancer har påvisats i flera olika undersökningar. Risken för lungcancer beräknas öka med hos en icke-rökare som utsätts för passiv rökning. Vidare anses passiv rökning ha ett samband med hjärt- och kärlsjukdom även om mekanismerna här är mindre kända än när det gäller samband med cancer. Det kan uppskattas att ca 500 personer dör i på grund av passiv rökning. 6.2.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka Radongashalterna har ökat i bostäderna under som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. Ett omfattande arbete bedrivs för att spåra radon genom mätning samt att informera om dess effekter och om lämpliga åtgärder. har beslutat om gränsvärde för radon och i byggregler finns bestämmelser om radon vid nybyggnad. Egnahemsägare har möjlighet att få bidrag till hälften av kostnaderna, dock högst , för sanering via bidrag från . Trots att hälsoriskerna med radon är väl belysta 10 och trots att det finns bra teknik för åtgärder samt möjligheter till bidrag för hälften av kostnaden, så har fastighetsägarnas intresse för åtgärder mot radon varit relativt lågt. Detta kan bero på att informationen inte har nått fram. En generell ovilja att se sitt hem som en hälsorisk kan också spela en roll. Det kan därvid vara svårt att få människor att ta till sig information om en hälsorisk där den akuta risken för individen är relativt liten och där risken för skada uppstår först på lång sikt. Vidare kan oro över att värdet på den egna fastigheten skall påverkas negativt ha betydelse. Kostnaderna för åtgärder kan vara avskräckande, trots att bidrags- möjligheter finns. 9Rylander E m.fl. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiol 9:517–526,1993. 10Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer. Rökning ger mer än additiv riskökning . , 91, 4628–4632, 1994. m.fl. Radon i bostäder och lungcancer En landsomfattande epidemiologisk studie. nr 2/93, , 1993. SOU 1999:137 Miljöfaktorer 215 Det finns i radonsammanhang likväl som i många andra sammanhang en konflikt mellan vad som av den enskilde prioriteras på kort sikt respektive på lång sikt. På lång sikt är åtgärder mot radon meningsfulla för den enskilde fastighetsägaren. Man kan minska risken för cancer för sig själv och sin familj. På kort sikt kan fastighetsägaren finna andra mer akuta behov som prioriteras. Merparten av de hus där radon är ett problem utgörs av egnahem. I egnahem bedömer tillsynsmyndigheterna vanligtvis att det är oskäligt att ingripa med föreläggande med stöd av lagstiftning. I hyreslägenheter däremot är situationen annorlunda. Om hyresvärden inte frivilligt vidtar åtgärder ställs krav på åtgärder med stöd av lag. I egna hem måste man vanligtvis agera med hjälp av information och opinionsbildning för att öka egnahemsägarnas eget intresse för att sänka radonhalterna. Självklart är radonsanering också en ekonomisk fråga. Kostnaderna för tekniska installationer är i genomsnitt per fastighet. Totalt skulle det kosta ca att åtgärda alla hus som har radonhalter som överstiger riktvärde (/m3 luft). Tillförseln av frisk luft till bostäder har i genomsnitt försämrats påtagligt i samband med energisparåtgärder. Det gäller särskilt där hus har tätats och där ventilationen inte har anpassats. Den obligatoriska ventilationskontrollen (OVK) infördes . Denna gäller i samtliga byggnader utom småhus med enbart självdrag. OVK efterlevs dåligt enligt en uppföljning av . Den visar att många ventilationssystem har brister, ofta på grund av dåligt underhåll. Från hälsosynpunkt är det angeläget att efterlevnaden av den obligatoriska ventilationskontrollen ökar. Det finns en målkonflikt mellan att öka ventilationen och att spara energi. Om ventilationen i bostäder i småhus och flerfamiljshus skulle förbättras upp till och normer enligt bygglagstiftningen och (båda myndigheterna anger och kvadratmeter golvarea, motsvarande 0,5 luft- omsättningar ) så krävs enligt beräkningar utförda ett energitillskott på ca 6 Twh om inte en ökning av energiåtervinningen sker.11 Installationskostnaderna för ventilationsteknik för att öka venti- lationen utan energiförluster uppgår till 62 m iljarder kronor. Under- hållskostnaderna blir ca . 11 , m.fl, Konsekvenser av att öka ventilationen i bostads- beståndet , miljö, KTH, , 1996. sannolikt lägre på grund av att åtgärder bl.a. i samband med den obligatoriska ventilationskontrollen har inneburit förbättringar av ven- tilationen. Riskerna med passiv rökning är så stora att det är väl motiverat att genomföra kraftfulla insatser för att minska exponeringen. Ett omfat- tande informationsarbete för att minska förekomsten av rökning bedrivs. Denna information har varit framgångsrik. Andelen rökare har minskat och en undersökning genomförd av Miljömedicinska enheten vid (Miljöhälsorapport ) visar att också exponeringen för passiv rökning i hemmen har minskat. 6.2.3Befintliga mål och strategier I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande m iljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till anges att betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som föreslog skall be- aktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen. Enligt den miljöpolitiska propositionens mål för God bebyggd miljö skall städer, tätorter och annan bebyggd miljö utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Människor skall inte utsättas för skadliga luftföroreningar, bul- lerstörningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsrisker. är enligt uppdrag från regeringen ansvarig myndighet för målet om en god bebyggd miljö och har fått i uppdrag av regeringen att utveckla hälsorelaterade delmål, sek- torsmål och åtgärder inom alla målområden. Både och kommer att föra fram delmål, åtgärder och strategier beträffande inomhusmiljöfrågor i miljömålsarbetet. har av regeringen fått 1995 och att verka för ett miljöanpassat och hälsoriktigt byggande och boende. har lagt förslag (SOU 1997:177) om åtgärder för förbättrad inomhusmiljö, vilket bereds inom . Avsikten är att återkomma med förslag i en proposition om byggfrågor. har en rad lösningar prövats inom ramen för ett ekologiskt boende. Det gäller många olika funktioner från t.ex. alternativ avloppshantering till de material och tekniker som används vid SOU 1999:137 Miljöfaktorer 217 Miljömedicinska enheten vid har på uppdrag av utrett hälsorisker i samband med ekologiskt boende. Man anger bl.a. att ventilationen ofta är bristfällig i samband med energisparande, att återanvändning av byggnadsmaterial kan medföra risker (blåbetong och impregnerat virke) och att lokala avloppslösningar kan ge ökad risk för smittspridning samt att kompostering inomhus kan medföra hälsorisker. Det är mot denna bakgrund väsentligt att hälsoaspekter beaktas i samband med ekologiskt byggande och boende. Inom ramen för berörs forskningsområdet Det sunda huset. Avsikten är att genom forskningsinsatser klarlägga skillnader mellan bostadstyper, befolkningsgrupper, geografisk belä- genhet och byggnadstekniska särdrag. Krav, riktlinjer och åtgärdsförslag skall formuleras. Avsikten är också att utarbeta hjälpmedel för kvalitetssäkring. Det är angeläget att utveckla funktionskrav för byggnader för att undvika att det byggs nya hus som förorsakar problem och för att ge stimulans till förbättringar i befintligt byggnadsbestånd. Ett exempel på ett sådant program är Energieffektiva sunda fler- bostadshus som innehåller förslag både för nyb yggnad och ombyggnad. Vad gäller åtgärder för bättre inomhusmiljö finns flera målkonflikter. Energisparandet genomfördes ofta genom ökad isolering och tätning på ett sådant sätt som medförde dåligt inomhusklimat.