sou · GNB3137d2 · 2000-01-01 00:00:00 — I pro- positionen förtydligas arbetsgivarens ansvar när det gäller att tillhanda- hålla företagshälsovård. Vidare syftar förslagen till att renodla före- tagshälsovårdens uppgifter samt att tydli ggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. Enligt den nya föreslagna bestämmelsen i arbetsmiljölagen skall en arbetsgivare svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Företagshälsovården skall vidare särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt att ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Den vikt som arbetsmiljöarbetet och förändringarna i arbetslivet tillmäts avspeglas också i regeringens tillsättande av den s.k. Arbets- livsdelegationen (Dir. 1998:62). Delegationens uppgift var att hämta in och sprida kunskap om arbetslivsområdet i syfte att främja en positiv utveckling av det moderna arbetslivet. Delegationen betonade i sitt slutbetänkande (SOU 1999:69) bl.a. vikten av att stärka individens makt och möjligheter att få inflytande över sin kompetensutveckling, särskilt för personer med tillfälliga anställningar. 46 Yrkesutbildning för arbetsledare med särskild inriktning på kunskaper om mångfald, arbetsmiljö och sociala relationer ansågs vara viktig för att förbättra arbetsklimatet. Yttrandefrihet och meddelarfrihet i arbetslivet måste, enligt utredningen, tydliggöras och förstärkas för alla arbetstagare. Bland de övriga förslagen märks t.ex. att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård och kostnadsfri rådgivning som stöd i arbetsmiljöarbetet för små företag. Dessutom föreslogs ett resurscentrum och ökad forskning för människor som utsatts för mobbning i arbetslivet. Trots stor uppmärksamhet från regering och riksdag beträffande arbetslivets utveckling och hälsoeffekter saknas det nationella folk- hälsomål inom området. 45Företagshälsovård – en resurs i samhället. , rapport 1998:17, , 1998. Individen och arbetslivet. Perspektiv på det samtida arbets- livet . Slutbetänkande från Arbetslivsdelegationen. Arbetsliv och ekonomisk trygghet 153 Arbetarskyddsstyrelsen är den centrala förvaltningsmyndigheten för arbetsmiljö- och arbetslivsfrågor och chefsmyndighet för Yrkesinspek- tionen. Arbetarskyddsstyrelsen leder, samordnar och utvecklar verk- samheten inom ansvarsområdet, har den centrala tillsynen över arbets- miljö- och arbetstidslagstiftningen, meddelar föreskrifter och allmänna råd, producerar och sprider information samt ansvarar för ett informa- tionssystem om arbetsskador. huvudsakliga uppgift är att tillse att arbetsgivarna följer gällande bestämmelser inom arbets- miljöområdet. Inspektionsverksamheten styrs till de arbetsställen som har stora arbetsskaderisker. Om det finns brister, ställs det skriftliga krav på att dessa skall åtgärdas. I sista hand kan även sanktionsmedel komma till användning. Socialförsäkrings- och bidragssystemet administreras av försäk- ringskassorna och . Försäkringskassornas huvud- uppgifter är att dels samordna samhällets rehab iliteringsresurser och dels genom den allmänna socialförsäkringen se till att invånarna har ekonomisk trygghet vid t.ex. nedsatt arbetsförmåga. samverkar med företagshälsovården i viss utsträckning. Företagshälsovården är en viktig aktör på arbetsmiljöområdet. Med företagshälsovård menas en verksamhet som a) bedrivs inom områdena arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering, b) är en professionell och oberoende resurs för såväl uppdragsgivare som brukare, c) med kontrakterade tjänster erbjuder uppdragsgivaren kompetens att identi- fiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, pro- duktivitet och hälsa, samt d) baserat på en sådan helhetssyn, lämnar förslag till åtgärder och aktivt verkar för att dessa genomförs. Vissa arbetsgivare köper kompetens från fristående konsulter som inte är kopplade till företagshälsovården för insatser som rör arbets- organisation, utbildnings- och ledningsfrågor. Det finns ingen statistik över i vilken omfattning arbetsmiljöarbete bedrivs av fristående kon- sulter men dessa bedöms ha ökat kraftigt i takt med företagshälsovår- dens nedrustning. Andra företag har egna arbetsmiljöenheter eller sköter arbetsmiljö- arbetet på annat sätt. Skyddsingenjörer, ergonomer, företagssköterskor, 47 Regeringens proposition 1998/99:120. 154 Arbetsliv och ekonomisk trygghet personalkonsulenter m.fl. yrkeskategorier finns i viss utsträckning på framför allt större företag och förvaltningar. är ett nationellt centrum för forskning inom områdena arbetsmiljö, arbetsorganisation och arbetsmarknad. Andra viktiga arbetsuppgifter är utveckling, utbildning, information, doku- mentation och internationellt samarbete. stödjer också utvecklingen i arbetslivet genom att medverka till regionala sats- ningar. är landets centrala myndighet för pla- nering, initiering och stöd till forskning och utveckling inom arbets- livsområdet. Rådet bidrar till utvecklingen av en god arbetsmiljö, en effektiv arbetsorganisation och en arbetsmarknad som är tillgänglig för alla. Institutet () arbetar med forskning och utbildning inom tillämpad psykosocial arbetsmedicin. Vid institutet utvecklas metoder för att mäta arbetsorganisation och psykiska, medi- cinska och psykofysiologiska reaktioner. Viktiga regionala resurser inom arbetshälsoområdet utgör landets yrkesmedicinska enheter. Den övergripande uppgiften för dessa enheter är att förebygga arbetsrelaterad ohälsa genom bedömningar av hälso- läget i upptagningsområdet, kartlä ggning och värdering av miljöfaktorer, forskning och utvecklingsarbete, information och utbildning. Arbetsgivaren skall enligt arbetsmiljölagen ha huvudansvaret för arbetsmiljöarbetet. Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagare utsätts för ohälsa eller olycksfall. Vidare skall arbetsgivare och arbetstagare samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. En viktig del av detta består av föreskrifterna om internkontroll. Internkontroll innebär att arbetsgivare i samarbete med arbetstagare systematiskt skall planera, genomföra och följa upp verksamheten så att arbetsmiljökraven uppfylls. Arbetsgivaren har även ansvar för att kartlägga anställdas behov av rehabilitering och för att effektiv rehabilitering genomförs. Detta arbete kontrolleras av . Arbetstagarna skall medverka i arbetsmiljöarbetet och företräds av skyddsombud, som utses av den lokala fackklubben. De har till uppgift att tillse att arbetstagarnas synpunkter beaktas av arbetsgivaren. Skyddsombudet har rätt till information och att delta i planering av förebyggande arbetsmiljöarbete. Dessutom finns regionala skyddsombud som kan stödja de anställda, framför allt i små företag som inte har en Arbetsliv och ekonomisk trygghet 155 Skyddskommittéerna är samverkansorgan som enligt lag skall finnas vid alla företag med mer än 50 anställda. Huvuduppgiften för dessa kommittéer är att följa utvecklingen av ohälsa och olycksfall samt att arbeta för att förbättra arbetsförhållandena i vid mening. Även arbetsmarknadens centrala parter bidrar till arbetsmiljöarbetet genom framför allt opinionsbildning och informationsspridning till medlemmar och medlemsföretag om förändringar av lagar och rekom- mendationer inom arbetsmiljöområdet. 1.Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet 2.Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga Förebygg den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckorna. Psykiska och ergonomiska arbetskrav bör anpassas till individens förutsättningar. Det bör ges möjlighet att individuellt och kollek- tivt påverka förutsättningarna för att leva upp till kraven och därmed utveckla ny kompetens. Använd arbetsplatsen som hälsoarena. 4.Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering Minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade. Förbättra möjligheterna till återgång i arbetet. 5.Ökad kunskap och information om arbetslivets hälsokonsekven- ser Gör återkommande översyner av arbetsmiljöpolitiken. Öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbets- livsområdet. Förstärk utbildningen om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivsområdet. Utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter. 156 Arbetsliv och ekonomisk trygghet Kommittén vill betona vikten av hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande insatser på arbetsmiljöområdet för att minska den sociala ojämlikheten i hälsa. Jämlikhetsaspekten har därför tillsammans med inriktningen att förbättra hälsan generellt varit vägledande för kom- mitténs arbete med att formulera mål och föreslå åtgärder inom arbets- livsområdet. Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Utveck- lingen inom arbetsmarknads- och arbetslivsområdet innebär dock ständigt nya utmaningar i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Mål, strategier och aktörer I följande avsnitt redogörs för vilka mål som bör sättas upp för folk- hälsoarbetet, vilka strategier som kan användas samt vilka aktörer som bör genomföra arbetet. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet En hög sysselsättning bidrar till integrationen i samhället och välfärds- politikens finansiering. Såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. Arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar påverkas av arbetslösheten genom ökade krav på övertidsarbete, negativ stress, rädsla för uppsägning m.m. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som har varit utan arbete och som kommer att leva under ekonomiskt mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser. är en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och hjärt- och kärlsjukdom samt bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa. Arbetslösheten är mer än så vanlig bland arbetare som bland tjänstemän och är en mycket vanlig erfarenhet bland ungdomar. En särskild riskgrupp för arbetslöshet är kortutbildade och invandrare (se vidare avsnitt 4.3 om Arbetsliv och ekonomisk trygghet 157 ekonomisk trygghet). Att öka sysselsättningen bland dessa gr upper är särskilt angeläget. En meningsfull sysselsättning är viktig från hälsosynpunkt även för personer som på grund av arbetshandikapp inte kan få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. har enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade endast personer med utvecklingsstörning eller funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder en ovillkorlig rätt till daglig verksamhet. Kommittén vill betona vikten av att hitta olika former av lösningar som innebär att hela gruppen arbetshandikappade får möjlighet till en meningsfull sysselsättning. För detta behövs både åtgärder som berör arbetsmarknaden och särskilda kommunala insatser. Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön är av stor betydelse för häl- soutvecklingen för olika yrkesgrupper. Framsteg har gjorts när det gäller att förebygga arbetsmiljörelaterade sjukdomar och skador. Färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa risk- faktorer. Förändringar i arbetslivet innebär emellertid att nya riskfakto- rer introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska fält. Framstegen är mindre när det gäller den ergonomiska och psyko- sociala arbetsmiljön. Många anställda är utsatta för ohälsosam stress. De psykiska kraven har skärpts inom många branscher och yrken. En speciellt utsatt grupp är kortutbildade kvinnor. De drabbas bl.a. av fler arbetsskador och sjukdomar i rörelseorganen jämfört med andra kvinnor. De har vanligen små möjligheter att påverka sitt arbete. Därför är det särskilt angeläget att ge arbetstagarna större inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, kompetensutveckling och arbetsmiljö. Infly- tandet bör ses som individens medel för att hon/han skall kunna orka ett helt arbetsliv. Det är mot denna bakgrund som ett synsätt nu växer fram att göra arbetsplatsen till en arena för hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande insatser där dessa insatser omfattar såväl arbets- miljörelaterade som andra åtgärder av betydelse för olika yrkesgr uppers hälsa och välbefinnande. Kommittén finner det angeläget att konceptet hälsofrämjande företag lanseras och att arbetsplatser kommer att kännetecknas av adekvat personalstyrka och en adekvat kompetens inom personalgrup- perna. Aktörerna är många i detta arbete. Förutom arbetsgivaren med sitt arbetsmiljöansvar finns de anställda och deras fackliga ombud, skydds- ombud och regionala skyddsombud. Företagshälsovården är en viktig 158 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999:137 resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet och inom hälso- och sjukvården. Framgångsrika hälsofrämjande åtgärder bör utgå från arbetsplatser där åtgärder mot olämpliga arbetsmiljöer kan integreras med åtgärder mot andra belastande faktorer. Genom sådana åtgärder ökar möjlig- heterna att både förbättra hälsan totalt sett och att minska den ojämlika ohälsan. De starka sambanden mellan arbetsmiljön och olika besvär visar att åtgärderna skulle kunna innebära ekonomiska vinster på såväl organisations- som samhällsnivå. Konkret behövs en ökad uppmärksamhet när det gäller arbetsorga- nisationens betydelse för den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckor. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot arbetstempo, arbetstid, avlöningsform, anställningsform, inflytande och stress. Krav bör ställas på att anpassa arbetet till människors förutsättningar och behov för att uppnå en hållbar arbetsförmåga. I detta arbete är faktorer som kön, ålder och familjeförhållanden viktiga. Anpassningen kan ske genom översyn av arbetsorganisationen och vid projektering av nya arbetsplatser, maskiner, verktyg och inredningar. Det behövs en förbättrad introduktionsutbildning och upplärning av nyanställda med betoning på särskild information om olycksfallsrisker och tidiga tecken på belastningsskador och stressrelaterade besvär. Det behövs också ett inrättande av typarbetsplatser från industriell, ergonomisk och psykosocial synpunkt som kan tjäna som goda exempel. Ett fortsatt stöd till de regionala skyddsombuden är vidare angeläget, särskilt med tanke på behovet av medverkan från sådana ombud vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön m.m. i små företag där lokala skyddsombud saknas. Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområden och inom hälso- och sjukvård. b yggdes företagshälsovården ut och regle- rades genom centrala avtal. Sedan sagt upp avtalen finns endast branschvisa avtal på den privata sidan. Avtalen på den offentliga sidan har blivit mer allmänna, men innebär att någon form av företagshälsovård skall finnas. Verksamheten får inga statsbidrag. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning och med samma uppgifter som tidigare, medan många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening. Alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård. Arbetsliv och ekonomisk trygghet 159 Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering Många har blivit definitivt utslagna från arbetsmarknaden under 1990- talet. Andelen nybeviljade förtidspensioner var omfattande och ökande fram t.o.m. och därefter minskande. Många av förtidspensionä- rerna hade önskat att fortsätta i sitt yrke om arbetsplatsen var anpassad till funktionshindren. Yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering är en viktig aktivitet för att lägga liv till de sjuka åren. Det är främst reha- bilitering vid psykiska besvär och sjukdomar i rörelseorganen som är aktuella. har nya symptomkomplex med misstänkt miljö- relaterad orsak uppträtt, t.ex. elöverkänslighet, multipel kemisk över- känslighet och sjuka-hus-besvär. Vanligen kan inte den misstänkta miljöfaktorn förklara hela symptombilden utan flertalet fall misstänks ha en kombination av orsaker bakom besvären. Under den långa handläggningstiden för att utreda orsaker till sjukdom eller skada kan patientens tillstånd försämras och rehabilitering försenas. Därför är det viktigt att vid sådana patientutredningar anlita medicinsk, yrkeshygienisk, ergonomisk och beteendevetenskaplig expertis. Mot denna bakgrund anser kommittén att det är angeläget att minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade genom en förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering samt att snabbt utreda samband mellan symptom och arbetsmiljö hos patienter. Försäkringskassorna bör i ökande grad avtala med företagshälsovår- den om medverkan vid bedömning av arbetsförmåga vid långvarig sjukskrivning och för rehabiliterings- och arbetsskadeutredningar. Det bör vidare vara obligatoriskt för att i det läkarut- låtande som infordras efter 28:e sjukskrivningsdagen efterfråga ett eventuellt samband mellan sjukdom/skada och arbetet. Ökad kunskap och information m.m. om arbetslivets hälsokonsekvenser På grund av de genomgripande förändringarna av arbetsmarknaden och arbetslivet anser kommittén att det är angeläget att en översyn av arbetsmiljöpolitiken görs. Vidare bör en utveckling ske av arbetshälsokonsekvensbeskrivningar, dvs. analys av hälsokonsekvenser branschvis nationellt, regionalt och lokalt av arbetslivets utveckling. Det finns ett behov att öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet (eg. epidemiologisk bevakning). Detta kan uppnås genom att följa, kartlägga och bedöma utvecklingen av den arbetsrela- terade ohälsan. Identifiering av nya risker och riskgrupper i arbetslivet är 160 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999:137 nödvändig liksom en noggrann bevakning av jämlikhetsutvecklingen inom och på grund av det nya arbetslivet. Bevakning av kompetensut- veckling och inflytande i det nya arbetslivet är också en viktig uppgift. Bedömning av den arbetsrelaterade andelen av sjukligheten och dess kostnader bör vidare förbättras. Förstärkt utbildning om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktö- rer inom arbetslivsområdet är nödvändig. Det ställer krav på förstärkt utbildning i arbetshälsokunskap hos både arbetsgivare och arbetstagare och deras organisationer, särskilt hos korttidsanställda och arbetslösa, primärvården och . Forskning om hälsoeffekter av nya arbetsformer bör förstärkas. En angelägen uppgift är att utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter, särskilt inom EU. bör verka för att EU:s höga krav när det gäller skydd för människors hälsa säkerställs både till innebörd och genomförande av all policy också inom arbetslivsområdet. De positiva erfarenheterna från svenskt arbetshälsoarbete bör bli kända också utanför gränser som positiva erfarenheter som har vunnits i andra länder på arbetshälsoområdet bör tas tillvara även i det svenska arbetslivet. När det gäller konkreta åtgärder är det angeläget med införande av en rättvisande arbetsskaderapportering av sjukdomar och arbetsskador till Informationssystemet om arbetsskador. Att redovisa detta ingår redan i internkontrollreglerna från Arbetarskyddsstyrelsen och dessa regler bör kunna kompletteras med krav på vidarerapportering till . I sjukskrivnings- och förtidspensioneringsregistren bör yrkesuppgifter ingå. Nationella och regionala arbetshälsorapporter om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa bör regelbundet tas fram (t.ex. vart fjärde eller ) som planeringsunderlag. Olika utbildningspaket i arbetshälsokunskap anpassade till de olika aktörerna i arbetslivet bör utarbetas. Särskilt viktigt är att öka kunska- perna om arbetsmiljörisker och arbetshälsa hos personer i ledande befattningar. Deltagande i EU-, WHO- och ILO-arbete är viktigt. EU har särskilda fondmedel för regionalt utvecklingsarbete, inte minst inom arbetslivsområdet. Sådan kunskap bör tillgodogöras och insamlingen kan samordnas med annan EU-information om folkhälsoarbete. Arbetsliv och ekonomisk trygghet 161 4.3.1Bakgrund, nuläge och prognos Sambandet mellan ekonomisk försörjning och hälsa Fattigdom är den i världen i särklass helt dominerande orsaken till för tidig död, långvarig sjukdom och invaliditet. I länder där 80–90 pro- cent av befolkningen tjänar per dag överlever av befolkningen till . I de rika länderna och särskilt i är absolut fattigdom med näringsbrist, bostadsbrist etc. en mycket ovanlig orsak till ohälsa, även om det förekommer t.ex. bland hemlösa. Här är det istället relativ fattigdom och inkomstskillnader i samhället som påverkar folkhälsan. Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Den brittiske ekonomen framhåller mot bak- grund av egna och andras studier av hälsoutvecklingen i industriländer, att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlig- hetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån. 48 En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning. Resultat som bekräftar denna slutsats har också redovisats i bl.a. en studie gjord i , där man jämförde de olika delstaterna med avseende på inkomst- resp. dödlighetsnivån. 49 Man fann i studien att skillnaderna i dödlighetsnivån mellan de olika delstaterna förklarades bättre av ekonomisk ojämlikhet än av den absoluta ekonomiska nivån i form av medelinkomsten i resp. delstat. Effekterna av stora inkomstklyftor förefaller vara starkast på våldsskador, i varje fall i . 50 Starka samband mellan stora inkomstklyftor och ohälsa har också registrerats när det gäller dödligheten i kronisk leversjukdom och skrumplever, The afflictions of inequality. : Routledge, 1996. 49Kaplan GA et al. Inequality in income and mortality in the . BMJ ; 312:999–1003. 50Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D, Lochner K, Gupta V: Social capital, income equality and firearm violent crime. Soc Sci Med ;47:7– 162 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999:137 trafikolyckor och infektioner samt dödligheten hos unga män i andra skador än trafikskador. I en nyligen publicerad studie som har jämfört förhållandena i olika stadsdelar i storstäder pekar man på att effekten på hälsan av att leva i ett lokalsamhälle med stora inkomstklyftor är lika stark oavsett individens egen inkomst, och att effektens storlek motsvarar den samlade dödligheten i lungcancer, diabetes, trafikolyckor, AIDS, självmord och mord.52 Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ fattigdom (exempelvis definierat som inkomst av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer.53 54 Wilkinson framhåller att stora inkomstskillnader antingen uppkommer av eller skapar ett segregerat samhälle med motsättningar mellan olika grupper och därmed en låg social sammanhållning. Detta ställningstagande för en psykosocial huvudförklaring till den socioekonomiska gradienten i ohälsa har rönt stor uppmärksamhet. Wilkinson har ytterligare utvecklat sin hypotes och menar att den främsta tänkbara mekanismen i hans teori utgörs av psykofysiologiska reaktioner på sociala hierarkier.