sou · GNB366 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommittén bedömer att utvecklingen av hälso- och sjukvårdens organisation nu i huvudsak bör ske med initiativ på det lokala planet . De stora landsövergripande reformerna inom vårdens område bör följas av olika, lokalt anpassade, modeller för organisering av hälso- och sjukvård. Ett utökat samarbete mellan de olika huvudmännen samt mellan vårdgivare är troligen avgörande för att hälso- och sjukvården i framtiden ska vara effektiv och ha möjlighet att se patienters och medborgares hela situation, både vad gäller hälsa och sjukdom. Statens roll blir att sätta upp mål, följa och värdera utvecklingen Statens roll blir att sätta upp nationella mål, följa och värdera att utvecklingen sker i enlighet med dessa. Kommittén vill framhålla att det är viktigt att staten kontinuerligt följer vårdens utveckling på det nationella planet, och att denna innefattar olika aktörers, framförallt patienters, perspektiv. Det är också angeläget att detta genomförs av företrädare för olika forskningsämnen och -traditioner samt att resultat- en återförs till verksamheten. Svensk hälso-och sjukvård står inför stora utmaningar. De gamla blir fler. Den medicinska utvecklingen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar som de samhällsekonomiska restriktionerna har blivit allt mer uppenbara. Detta ställer krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att förankra de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser. Den kommunala sektorn är av grundläggande betydelse för välfärd, samhällsekonomi och tillväxt. Staten har ett ansvar för att sektorn till- försäkras rimliga ekonomiska och planeringsmässiga förutsättningar, vilket bl.a. kan ske genom ett långsiktigt stabilt bidrags- och utjäm- ningssystem. Staten har vidare det övergripande ansvaret för den off- entliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till sitt förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar. Svensk medicinsk forskning har länge haft en internationellt fram- skjuten position. Det är av vikt att denna position kan bibehållas. Att förebygga, bota eller lindra sjukdom kräver emellertid inte enbart medicinska kunskaper utan också kunskaper inom förebyggande metodik, omvårdnad, habilitering och rehabilitering. Även om vård- forskningen vid en internationell jämförelse ligger väl framme inom vissa områden, så är den inte lika utvecklad, etablerad och accepterad som den medicinska forskningen. Det finns därför skäl att intensifiera insatserna inom denna del av vårdforskningen samt även främja ut- vecklingen inom omvårdnadsområdet. 1.2Direktiven och tidigare betänkanden Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) tillsattes (dir 1992:30) och började arbeta hösten . Huvuduppgiften enligt de ursprungliga direktiven (dir. 1992:30) var dels att analysera och bedöma hälso- och sjuk- vårdens resursbehov fram , dels att överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande sam- hällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rörde patientavgifter och högskostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Några månader efter regeringsskiftet beslutades att kommittén skull slutföra sitt updrag med ändrade direktiv och med del- vis ändrad sammansättning. Kommittén fick bl. a. ny ordförande; direk- tören samt en politisk sammansättning som speglade det parlamentariska läget i efter valet. Av regeringens tilläggsdirektiv (dir. 1994:152) från den 22 decem- ber 1994 framgår att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Vidare innebär direktiven att sjukvårdshuvudmännen även i fortsättningen skall ha planeringsansvar och möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveckling. Staten har dock det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha styrinstrument till sitt förfogande. Enligt tilläggsdirektiven skall kommittén bl.a. överväga: -hälso- och sjukvårdens resursbehov fram och särskilt beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, -åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, -formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument, samt finansiella och andra styrin- strument, -erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen, -kostnadsansvaret för läkemedel m. m. i öppenvård, -läkemedelsförmånen inklusvie nuvarande högskostnadsskydd för sjuk- vård i öppenvård och läkemedel -ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, landsting och kom- muner i fråga om folkhälsoarbete samt -ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. I delbetänkandet Reform på recept (SOU: 1995:122) redovisade kommittén sina överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör kostnadsansvaret för läkemedel samt läkemedelsförmånen och hög- kostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. De delar av uppdraget som rör kommitténs överväganden och slut- satser beträffande hälso- och sjukvårdens resursbehov fram redovisades i delbetänkandet Behov och resurser i vården en analys (SOU 1996:163). Kommittén redovisade i delbetänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) sina överväganden och förslag vad gäller hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete. I delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) redovisade kommittén de delar av uppdraget som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. 1.3Kommitténs arbete med slutbetänkandet Kommittén påbörjade arbetet med slutbetänkandet . Kommittén har, enligt sina direktiv, i detta betänkande behandlat föl- jande frågor (Dir.1994:152): 1.formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finan- siella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument 2.ansvarsfördelning mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling 3.erfarenheterna av de nya formerna för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen. Kommitténs delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) samt remissvaren har överlämnats till , som arbetar med nationella mål och strategier för folkhälsoarbetet. Detta arbete har stor betydelse för hur den statliga styrningen av folkhälsoarbetet skall utformas, varför dessa frågor inte behandlas närmare i detta slutbetänkande. Direktiven avgränsar kommitténs arbete strikt när det gäller for- merna för den statliga styrningen. Det finns emellertid utvecklings- tendenser i samhället som påverkar medborgarnas förväntningar på vården samt möjligheterna att upprätthålla förtroendet för verksam- heten med nuvarande system. Kommittén har valt att peka på dessa tendenser då vi finner att de har stor betydelse för den fortsatta utveck- lingen av den svenska hälso- och sjukvården. Kommittén har inför arbetet med sitt slutbetänkande genomfört två hearingar, Vårdforskningens innehåll och utveckling och Hur skall vården styras . Hearingarna är dokumenterade i bilagorna 2 och 4 till detta betänkande. Under arbetets gång har ett antal experter varit kommittén behjälp- liga. I bilagorna 3,5 och 6 redovisas tre rapporter som utarbetats på kommitténs uppdrag: en kartläggning av Den nya vårdforskningens innehåll utarbetad av , Statlig styrning av hälso- och sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen av , i samt Mot bättre vetande, statens roll vid kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården av och , medicinsk teknologi i . Konsulterna har även medverkat med underlag till detta betänkande. Kommittén har gett i uppdrag till forskare att göra kommenterande vetenskapliga litteraturöversikter av genomförda utvärderingar av nya styrformer i kommuner och landsting. Syftet har varit att belysa effekterna på hälso- och sjukvården av de förändringar av ekonomi- styrning och organisation som genomförts av sjukvårdshuvudmännen . Litteraturöversikterna har gjorts ur tre olika perspek- tiv; effekter för arbetsmiljön av och , effekter för demokrati och inflytande av och samt effekter för kostnader och effektivitet av . De vetenskapliga artiklarna publiceras i bilaga 1 till detta betänkande. För kommitténs arbete har gällt kommittédirektiven till samtliga kommittér och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir.1994:23), att beakta EU-apekter i utredningsverksamheten (dir. 1988:43), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124). Kommittén har i sitt arbete beaktat såväl regionalpolitiska konse- kvenser som jämställdhetspolitiska konsekvenser. Kommittén har vidare övervägt EU-aspekter på hälso- och sjukvårdens utveckling ur olika perspektiv bl.a. vad gäller patienters rättigheter, konsekvenser för sjukvårdshuvudmännen och personalens ökade möjligheter till arbete i annat EU-land. Kommittén gör principiella överväganden om statens styrning av vården och har beaktat de begränsningar i ekonomin som påverkar landstingens och kommunernas möjligheter att utveckla vården. 2Nationella mål för hälso- och sjukvården Landsting och kommuner är sjukvårdshuvudmän. Deras skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård finns reglerat i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Kommuner och landsting har själv- styrelse vilket är fastslaget i regeringsformen (RF) och i kommunal- lagen (1991:900). har som folkets främsta företrädare ytterst ansvar för hälso- och sjukvårdsverksamhet bl.a. genom att formulera nationella mål och stifta lagar för verksamheten. De övergripande nationella målen för hälso- och sjukvård finns formulerade i hälso- och sjukvårdslagen. I detta avsnitt diskuteras några av de mest grundläggande målen för vården. 2.1Mål för hälso- och sjukvården Mål för svensk hälso- och sjukvård formuleras i hälso- och sjuk- vårdslagens 2 §: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Nyckelorden i målformuleringen är god hälsa och lika villkor. Lagens formulering innebär att samhället åtar sig ett ansvar för att skapa förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Det finns två perspektiv på hälsa: individers hälsa och befolkningens hälsa i be- tydelsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen (folkhälsan). Folkhälsa är inte bara summan av individernas hälsa utan omfattar även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper i befolkningen och som bestämmer hälsoutvecklingen (SOU 1998:43). Den sociala bakgrunden har betydelse för hälsan. Det gäller vare sig man studerar inkomster, utbildningsgrupper eller samhällsklasser (yrkeskategorier). Det gäller också oavsett dödsorsak. Skillnaderna finns både bland kvinnor och män, samt dessutom bland deras barn. De främsta orsakerna till skillnaderna är den fysiska arbetsmiljön, hälso- relaterade beteenden och barndomsförhållanden (1998). Synen på vad som är god hälsa varierar mellan individer bl.a. beroende på ålder och kön. Innebörden av vad som är friskt och sjukt påverkas också i hög grad av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar vid den aktuella tiden (prop. 1981/82:97, s. 112). En sjuk- dom är aldrig endast ett biologiskt tillstånd utan måste tolkas utifrån sitt kulturella sammanhang. Innebörden av lika villkor enligt Hälso- och sjukvårdsutredningen (SOU 1979:78) är att alla som bor i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Vidare sägs att samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården. Hälso- och sjukvården måste sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön så att alla ges likvärdiga möjligheter att t.ex. förstå en diagnos eller sätta sig in i behandlingsprogrammet. Lika villkor liksom god hälsa avser såväl individ som grupp. Lika villkor innebär att vårdresurserna skall vara rättvist fördelade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan sjukvårdshuvudmännen vad gäller ekonomi och fördelning av knappa personalresurser. I hälso- och sjukvårdslagens 2 § finns även etiska riktlinjer för vården: Vårdens skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Motsvarande formulering finns i regeringsformens 2 §, Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. De etiska grundprinciperna att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården har preciserats av i en etisk plattform (1996/97:SoU14, rskr 1996/97:60, prop. 1996/97:60). Den etiska plattformen ligger till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten är de tre principerna: männi- skovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnads- effektivitetsprincipen. Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppb yggt kring före- ställningen om att alla människor har lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som är grundläggande för samhället också är den viktigaste principen för hälso- och sjukvården. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter som skall respekteras och att ingen i dessa avseenden är förmer än någon annan. Begåvning, social ställning, inkomst, ålder, kön etc. får inte avgöra vem som skall få vård eller kvaliteten på vården. Behovs- och solidaritetsprincipen skall tillsammans med människo- värdesprincipen ligga till grund för prioriteringar i den mening att resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Människor som inte kan ta tillvara sin rätt, t.ex. barn, vissa personer i höga åldrar eller andra som har svårt att kommunicera med omgivningen, har samma rätt till vård som andra. Principen om kostnadseffektivitet innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna princip är underordnad människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen. Riktlinjerna i den etiska plattform som beslutat om skall fungera som vägvisare och stöd för alla vårdgivare och kliniskt verk- samma och vara utgångspunkt för prioriteringar av vård. Delegationen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården, Prioriteringsdelegationen (Dir.1997:135) har fått uppdraget att bl.a. sprida information om riktlinjerna, utveckla metoder och arbets- sätt, initiera debatter om prioriteringsfrågorna samt förmedla erfaren- heter av arbetet med prioriteringsfrågor i kommuner och landsting. I hälso och sjukvårdslagens 2 § formuleras övergripande krav på hälso- och sjukvårdsverksamhet. I kraven beskrivs närmare vad som avses med god vård. Sålunda skall vården vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara lätt tillgänglig och b ygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall utformas i samråd med patienten och varje patient skall ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare sägs att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. De preciseringar av patientens ställning som finns i hälso- och sjukvårdslagen har tillkommit på förslag av kommittén i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). Hälso- och sjukvårdslagen innehåller en hel del ytterligare krav vilka följs upp med föreskrifter och allmänna råd. Det finns andra lagar, förordningar och författningar som preciserar kraven på sjuk- vårdshuvudmän, vårdproducenter och vårdens personal. En beskrivning av reglerna finns i avsnitt 5 i detta betänkande. Kännetecknande för hälso- och sjukvården är att verksamheten i hög grad styrs av hälso- och sjukvårdspersonalen bl.a. som en följd av att staten genom ett legitimeringsförfarande har delegerat rätten till de- finierade yrkesgrupper att på eget ansvar tillämpa sina kunskaper. Hälso- och sjukvårdspersonal har en direkt relation till staten i medi- cinska frågor, dels genom tillsynsmyndigheten , dels genom () som har att ta ställning till ärenden som rör enskilda patienter och legitimerings- frågor. I frågor som gäller hälso- och sjukvårdens organisation och re- sursanvändning är vårdpersonalen underställd landstingens och kom- munernas politiska organ. Lagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt även de etiska riktlinjerna anger vad hälso- och sjukvårdens verksamheter skall sträva efter att uppnå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är upp- fyllda. Ambitionen för målen följer samhällets utveckling och höjs i takt med denna. Vårdens utveckling avgör dessutom bara delvis ut- vecklingen av samhällets välfärd. Kommittén har i sitt delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) belyst utvecklingen av folkhälsan och den roll som hälso- och sjukvården spelar för förbätt- ringen av folkhälsan. Generellt kan sägas att svenska folkets hälsa har förbättrats. Det gäller inte minst medellivslängden som har ökat med för män och för kvinnor . var den sannolika återstående livslängden vid födseln för kvinnor och för män (SCB 1999c). Slutsatsen i betänkandet är att hälso- och sjukvårdens insatser för enskilda har effekt på folkhälsan. Att mäta omfattning och hur inverkan sker är dock svårt. I rapporten understryks att hälso- och sjukvården kanske gör sina största insatser genom att förbättra livskvaliteten för de människor som drabbas. Målen i lagen markerar också en strävan att utjämna skillnader i hälsoläget mellan olika grupper i befolkningen. T.ex. är skillnaderna mellan sociala grupper och mellan män och kvinnor vad gäller ohälsa fortfarande påtagliga vare sig man mäter sjuklighet eller livslängd. Det finns också betydande geografiska skillnader mellan olika delar av . WHO:s ambitiösa mål som som medlemsland ställt sig bakom om att skillnaderna i hälsa skall minska uppfylls inte. Skillnader i befolkningens hälsa har ökat såväl mellan länder i som mellan grupper med olika inkomster inom de olika länder- na. Även i där befolkningens hälsa i ett internationellt perspek- tiv är mycket god kvarstår skillnaderna mellan socioekonomiska grupper och det finns tendenser till att skillnaderna mellan olika grupper ökar (Vågerö 1999, bilaga 2). WHO har förnyat sina hälsopolitiska mål och strategier. (dir.1995:158 och dir. 1997:89) har fått i uppdrag att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen i samt att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. har enligt sitt uppdrag följt arbetet med revideringen av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier och tillsammans med och aktivt bidragit med synpunkter på utformningen av WHO:s nya Hälsa-för- alla-strategi - HÄLSA 21. Den nya strategin innehåller 21 huvudmål. De mål som främst gäller hälso- och sjukvården understryker vikten av att mäta resultaten av verksam- heten i termer av hälsoförbättringar. I bor drygt 900 000 personer som är födda i ett annat land och ytterligare 700 000 som har minst en förälder som är född i ett annat land. har blivit ett mångkulturellt samhälle vilket innebär en etnisk och kulturell mångfald som dels beror på att allt fler har utländsk bakgrund, dels på inflödet av internationella impulser. (SOU 1996:55) visar på en tilltagande social segregering med etniska inslag i under 1980- och 1990- talet. I utredningen belyses också att personer med invandrarbakgrund har högre sjukfrånvaro, uppfattar sin hälsa som relativt sämre och har andra typer av ohälsa än befolkningen i övrigt. En stor del av förkla- ringarna finns troligen i hög arbetslöshet, yrken med låg status eller som är fysiskt ansträngande, trångboddhet och låga inkomster. Invand- ringssituationen i sig kan också bidra till sämre hälsa. Det är viktigt för vården att anta ett tvärkulturellt förhållningssätt. Utmaningen ligger i att skapa en miljö där en patient oavsett bakgrund, kan samarbeta med personalen. Det är svårt att i förväg veta hur per- soner vill ha vården. Ett tvärkulturellt samhälle bemöter varje individ med respekt. Själva förhållningsättet är viktigare än att ha kunskap om enskilda kulturer. I förhållande till många andra länder har trots olikheter en relativt jämlik tillgång till vård. Hälso- och sjukvården är emellertid inte fri från de fördomar som förekommer i samhället i övrigt. Forsk- ningen visar att bemötande i vården och till och med i vissa fall diagnostik och behandling är olika för olika grupper i befolkningen. Den särbehandling som förekommer i vården är troligen till allra största delen omedveten. Om och hur hälso- och sjukvården tillgodoser kvinnors och mäns behov av vård och stöd vid olika sjukdomar har utretts (SOU 1996:133). Utredningen visar på skillnader vad gäller såväl sjuklighet, bemötande, information och behandling av olika sjukdomar. Utred- ningen konstaterar att det inte är uteslutet att samhällets maktför- hållanden mellan könen, som även gör sig gällande i vården, påverkar interaktionen och det kliniska beslutsfattandet. Det är angeläget att diskutera bemötande och vård i ett genusperspektiv i syfte att ta tillvara kvinnors och mäns olika kunskaper, uppmuntra självbestämmande, undvika sjukliggörande och medikalisering på grund av kön samt satsa på samarbetsrelationer mellan patient och läkare. Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder (SOU 1999:21) visar på fördomsfulla sätt att behandla och se på människor med funktionshinder. Enligt utredaren finns skillnader mellan samhällets mål för stöd och hjälp till människor med funktions- hinder och hur samhället behandlar och tillfredsställer de behov av stöd, service och tillgänglighet som många människor med funktions- hinder har. Klyftan mellan ideal och realiteter är uppenbar. Förväntningarna på hälso- och sjukvården är större . Den demografiska utvecklingen kombinerat med ökad livslängd bidrar till att antalet människor i höga åldrar med stora vårdbehov ökar. innebär den medicinsk tekniska utvecklingen och de förbätt- rade behandlingsmetoderna att fler människor kan behandlas och få hjälp för sina besvär i allt högre åldrar. Efterfrågan på avancerad behandling blir större när möjligheterna finns. Klyftan växer mellan å ena sidan efterfrågan av vård och vad som är möjligt att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Kommittén visade i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) på skillnaden mellan efterfrågan och tillgång på resurser för vården. Kommittén bedömde i betänkandet att gapen mellan behov och resurser inte enbart kan slutas med effektivare resursutnyttjande.