sou · GNB351d3 · 2000-01-01 00:00:00 — Smittskyddsläkare har uttalat bekymmer över att domare i SmL-mål förefallit fästa för stort avseende vid de isolerades formella kunskaper om hiv och om föreskrifter enligt SmL och ha svårigheter att bedöma de tilltalades förmåga att också följa föreskrifterna i enlighet med lagens prospektiva avsikt. Det har förefallit som om smittskyddsläkare funnit att en ordinär människobedömning klart talat för att vissa till- talade saknat den förmågan medan domstolen haft ett mer stringent juridiskt krav att motivera ett beslut om omhändertagande. Smitt- skyddsläkaren kan under sina upprepade kontakter med den smittade ha övertygats om att denne inte är tillförlitlig, avsiktligt eller ej, men kan ha haft svårt att övertygande och konkret visa det inför domstolen. Nästan samtliga isolerade har intellektuellt klart kunnat redogöra för föreskrifter enligt SmL men deras problem har varit att emotionellt fullt ut ta dem till sig och aktivt göra dem till sina egna inre övertygade på- bud. Fyra fall har överförts direkt från isolering enligt SmL till kriminal- vård efter misshandelsdomar för att på ett flagrant och medvetet sätt ha utsatt oinformerad sexualpartner för smitta eller risk att smittas med hiv samt i något fall för våld. Ett par av dem har senare utvisats ur landet. Ett par fall har överförts från kriminalvård för narkotikabrott till isolering enligt SmL. Deras smittfarliga beteende har tydligt uppdagats de suttit i fängelse. Av kvinnorna har drygt hälften försörjt sig genom prostitution. I ett par fall har det rört sig om gränsfall med åtminstone en problematisk pro- miskuitet. De har till följd av egen hjälplöshet eller promiskuitet utnytt- jats gravt sexuellt i alkohol- eller narkotikamissbrukarkretsar och indi- rekt kunnat leva på det eller tas om hand. Deras egen upplevelse har överlag varit att de själva kunnat styra sina sexuella förbindelser och eventuella försiktighetsmått vid samlag, men i praktiken har de fått underordna sig män i svårbemästrade beroenderelationer och i ett par fall närmast fungerat som slavinnor åt gravt kriminella män. Exempel har också funnits på mer varsamt men dubbelbottnat omhändertagande från männens sida, inte sällan äldre män. Sådana män i deras närhet har i flera fall mer eller mindre bidragit till att underhålla missbruket men också erbjudit bostad. För båda parter har det kunnat tillgodose vissa behov av en far–dotter-relation, som de inte fått möjlighet att uppleva på annat sätt. Kvinnornas tidiga sexualliv har merendels präglats av incest och sexuella övergrepp, som bidragit till att sabotera deras möjligheter att utveckla en social normering. Även om de varit intensiva i sitt yttre agerande och i flera fall mycket verbala, har självkänslan sviktat gravt och inte räckt till för att kunna eller våga sikta mot ett socialt ordnat liv. Smärtsamma och på annat sätt obehagliga underlivsåkommor lik- som olika former av huvudvärk och andra spänningsbetingade smärt- tillstånd har varit vanligare i denna grupp än bland övriga. Det har bi- dragit till att föra in dem mer än övriga i missbruk av smärtstillande medel. Främst dessa kvinnor har berörts av oklarheter i de krav och före- skrifter de fått som hivinfekterade och har framhävt behovet av att de formuleras mer distinkt i lag, bestämmelser eller råd och anvisningar. Som grupp är det de som varit mest insatta i smittrisker och formella föreskrifter. Vidare har de tagit del av undervisningsmaterial och tid- skrifter om hiv/aids, som har funnits på isoleringsavdelningarna och aktivt gåtts igenom tillsammans med personal. De prostituerade har reagerat över att de ställts inför högre krav än andra i fråga om bl.a. oralsex. Under omhändertagandet enligt SmL har de fått lära sig att oskyddad fellatio och cunnilingus innebär en viss men svårbestämd risk för att hiv överföres, detta i enlighet med de be- sked som infektionsläkare och epidemiologer givit enskilt och i mass- media. Det skall alltså undvikas. I det enskilda fallet påverkas smitt- risken av faktorer, som inverkar på slemhinnornas vulnerabilitet hos båda parter. Å andra sidan har de i sådana tidskrifter som Folkhälso- institutets "Hiv-aktuellt" kunnat läsa om tillåtande hållningar med lite olika valörer och infallsriktningar både i fråga om oralsex och allmän- mänskliga rättigheter till ett fritt sexualliv även som hivsmittad. De har varit illa berörda av att prostituerade utpekats som särskilda smittspridare och påpekat att det är promiskuiteten och inte i sig prosti- tutionen, betalningsaspekten, som ökar smittriskerna. Promiskuösa människor upplever sig ofta som värdelösa, övergivna och tomma i sitt inre och har problem i relation till andra människor. De försöker lösa dessa problem genom att sexualisera sina olustkänslor och få ett värde. Det kan i somliga fall ligga något beaktansvärt i de prostituerades upp- fattning att de själva med en yrkesmässig attityd bättre förmår vara för- siktiga med smittrisker än de promiskuösa, som helt upptas av sitt sexu- ella utlevande. Inte minst vid gruppsamlag är det svårt att vara försik- tig. Smittrisker kan relateras inte bara till antalet sexualpartners och samlag utan även till psykologiska behärskningsmekanismer före och under själva samlaget. Flera av de omhändertagna prostituerade har hävdat att de kon- sekvent använt kondom och informerat sexualpartners och "kunder" om sin hivsmitta och att endast indirekta bevis anförts mot dem till grund för isolering enligt SmL, såsom att de stigit in i bilar på prostitutions- stråk. Det har varit oklart för dem huruvida de varit totalt förbjudna att prostituera sig. Ansvaret hos ännu inte hivsmittade människor har också diskuterats i medier. Det har naturligt fört in de isolerade kvinnorna på frågan om delaktigheten i smittriskansvar hos "prostitutionskunderna". I motsva- rande mån har de isolerade, både män och kvinnor, emellanåt varit be- nägna att skjuta ifrån sig sin egen del av det ansvar lagen ålägger dem. Många har haft svårt att förstå distinktionen mellan praktik, moral och lag. Ett orättvisetänkande har legat nära till hands och de isolerade har inte undgått att ta intryck av kritiken utifrån mot SmL. För trovärdigheten och effektiviteten i arbetet under omhänder- tagandet att förmå den isolerade till att avstå från ett smittfarligt leverne synes det vara av vikt att budskapet om vad som är smittfarligt eller ej harmonierar mellan lagens bokstav och vad som förmedlas från ansvariga myndigheter och organisationer. Samma sak gäller det smittpreventiva arbetet i allmänhet och, i fråga om de hivsmittade, i tidigare legala skeden, innan isolering blir aktuell. En större tydlighet i fråga om vad lagen kräver av den hiv- smittade skulle vara ägnat att öka respekten och toleransen för lagen. En vanlig övertolkning av lagen är att man som smittad inte skulle våga anförtro sin behandlande läkare sina svårigheter att, framför allt i sexuellt hänseende, leva enligt lagen och föreskrifter utan att riskera att bli isolerad. Förmågan till det kan variera beroende av personlighet och i vilket skede man befinner sig i den traumatiska reaktionen, när man fått besked om att man är hivinfekterad. Det är väsentligt att lagen ger utrymme för bearbetning av denna reaktion. gällande SmL gör det men det behöver tydligare klargöras. Majoriteten av invandrargruppen och drygt hälften av missbrukarna har haft fast bostad. Några har fått hjälp att ordna det under omhänderta- gandet men ett par av dem har visat sig inte kunna sköta bostaden vad gäller hygien, ekonomi, mathållning, relationer och allmänna ordnings- regler trots långvarig inskolning med hjälp av personal. I stället har det mestadels handlat om att finna familjevårdsplaceringar eller boende- institutioner, där den boende eller ständigt står under uppsikt av personal. Syftet med det ordnade boendet har varit att förhindra åter- fall i missbruk, som i sin tur skulle kunna medföra att missbrukaren ånyo gav sig in i smittfarliga sexuella kontakter. För många har drogfri- heten räckt för att åstadkomma en självkontroll och förmåga att följa föreskrifterna i SmL Vid institutionsplaceringarna har man haft att överväga patienternas benägenhet att ge sig in i oskyddade eller oinformerade samlag med medboende. Där man bedömt den risken föreligga har familjeplace- ringar varit ett bättre alternativ. Flera patienter har placerats på ett stör- re familjehem för enbart hivpositiva narkomaner. Vårdapparatens brist på utbud av boendeinstitutioner för psykiskt svårt störda narkotikamissbrukare har påtagligt begränsat möjligheterna att placera de långtidsomhändertagna i andra vårdformer än Den sär- skilda enheten för omhändertagande enligt SmL. 1993 planerade dåvarande basenhetschefen en utslussningsenhet med halvövervakat boende men planerna realiserades inte. För att minska steget mellan den yttersta åtgärden tvångsisolering och lagens möjligheter till frivilliga åtgärder för att hindra smittspridning före och efter isolering vore en utrednings- och observationsenhet i form av en boendeenhet väl indicerad. I ett fall har en patient på egen begäran och efter tillstånd av sjuk- husledningen fått stanna kvar några månader på Den särskilda enheten för omhändertagna enligt SmL efter det att isoleringen enligt SmL juri- diskt upphört. Detta undantag beviljades mot bakgrund av att hon hade multipla sjukdomsyttringar av aids och i det närmaste hade blivit blind som hon var synnerligen adapterad till personal och lokaler. Successivt kunde hon flytta till ett hospice för aidssjuka. En annan kuriositet var en narkotikamissbrukande man, som falske- ligen uppgav sig bete sig smittfarligt för att få tak över huvudet, då socialvården och annan narkomanvård enligt hans förmenande inte kunde erbjuda ens nattlogi i anständig form. Han stannade kvar någon vecka men smittskyddsläkarens utredning gav inte underlag för att yrka på isolering enligt SmL. Dessa båda exempel kan tyckas ge ett gott betyg åt omhändertagan- det men bör främst uppfattas som tecken på brister inom vårdapparaten. Ur psykiatrisk synpunkt kan det noteras att den ena patienten var psy- kotisk och den andre svårt personlighetsstörd. Ett resursstarkare och mer omsorgsfullt omhändertagande av invandrare och narkotikamiss- brukare och ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och sociala svårigheter inom invandrarmyndigheter, infektionssjukvård och narkomanvård skulle sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen. I en del fall har det brustit i samordning mellan myndigheter men i and- ra fall har de kommit till korta trots ett mycket gott samarbete. Kontakten med familj och närmaste släktingar har varit bruten eller problematisk för nästan alla. Få missbrukare har haft kontakt med sina föräldrar. I de fall den förekommit har den nästan undantagslöst varit konfliktfylld eller symbiotisk. En del av dem har haft en något bättre men sällan stabil kontakt med något syskon. Ett par av invandrarna har varit gifta men hivinfektionen har frestat på partnerns tolerans och även lett till separation, särskilt om hustrun smittats. De flesta invandrare har haft familjen, hustru och barn eller vanligare föräldrar och syskon, kvar i hemlandet men har haft kontakt med och fått ett visst stöd av landsmän. har de haft kontakt- svårigheter och levt isolerade i sitt nya land. Språkligt har det varit svårt i vissa fall att utröna om uppgivna kontak- ter i eller andra länder de vistats i rört sig om släktingar eller vänner, eftersom även närmare vänner har kallats för syster eller bror. I en del fall har den isolerade varit skräckslagen inför risken att lands- män skulle få vetskap om hivinfektionen och frysa ut honom. Ofta har man känt till varandra rätt väl i de mindre invandrargrupperna på ont och gott. Invandrarna har i allmänhet för sitt privata stöd varit hän- visade till sina landsmän men saknar integritet där. har toleran- sen där dock visat sig oväntat stor. Skepsis och rädsla hos de isolerade har primärt ändå varit legio. Professionellt samtalsstöd har varit svårt att arrangera för dem, som kommit från små språkgrupper. Representanter för olika språkgrupper bland personalen har minskat be- hovet av tolkar. I några fall har de behövts vid åtminstone viktigare samtal och vid rättegångar, där språkprecisionen är extra viktig. Erfa- renheterna av tolk har varierat. Ämnet hiv, sexualitet och tvång har för vissa varit betydligt mer laddat än ämnet vid exempelvis ett vanligt sjukhusbesök och har lett till att tolken låst sig eller lierat sig med den isolerade. I andra fall har språkliga ord eller uttryck saknats för de ny- anser man behöver beröra. Det har i vissa fall varit svårt att avgöra om det beror på tolken eller den isolerade att förklaringar om infektions- symptom, smittrisker eller legala villkor inte nått fram. I flera fall har det varit uppenbart att patienterna språkligt inte kun- nat tillgodogöra sig information om hivinfektionens natur och smitt- skyddsföreskrifter, när de i fått besked om att de burit på hiv- smitta. De har varit kritiska mot att behandlande läkare inte försäkrat sig om att de förstått innebörden av beskeden. De har visserligen fått tolkhjälp och skriftlig information på något av de större språken men det har gått dem förbi antingen därför att deras modersmål varit ett minoritetsspråk som inte kunnat tolkas nyansrikt, därför att de varit funktionella analfabeter eller därför att de befunnit sig i någon form av krisreaktion. De hade med hänsyn till detta varit i behov av en lång se- rie klargörande samtal. Nära sammanhängande med de språkliga svårigheterna har kulturella skillnader haft betydelse för förståelsen av medicinska budskap. Det har varit svårt att förstå att man bär på en infektion, som inte ger några symptom och inte hotar livet, när man i sitt hemland haft erfarenhet av ett antal förödande och direkt märkbara infektions- sjukdomar, som synbarligen skördar många offer. Ännu obegripligare har det varit att man är smittsam fastän man är frisk. Begreppsmässigt har detta för många varit alltför abstrakt. De har inte varit vana vid väs- terländska symboler, termer och föreställningar. Över hälften av de isolerade från utlandet har haft kliniskt manifesta kulturella anpassningssvårigheter med oro, stress, anspändhet, ångest och nedstämdhet. Tillstånden har medfört en försämrad förmåga att fungera socialt och ta ansvar för sig själv och andra. Hos en hel del individer har anamnestiskt en omogen eller på annat sätt sårbar grund- personlighet förelegat redan i hemlandet och disponerat för uttalade reaktioner i ett nytt land. Hos hälften av den utomeuropeiska gruppen har med an- passningsreaktioner eller som ensam psykiatrisk diagnos posttrauma- tiska stresstillstånd förelegat. Det innebär att de efter extremt livsho- tande upplevelser fått långvariga och återkommande ångestyttringar i form av plågsamma minnesbilder, mardrömmar, repetitiva traumarela- terade handlingar och fysiologiska reaktioner, minnessvårigheter för traumat, nedsatt vitalitet, främlingsskap, överspändhet och nedsatt social funktionsförmåga. Tre patienter har avlidit under vistelse på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, samtliga av aidsrelaterade orsaker. Det ena dödsfallet inträffade akut i en oväntad komplikation, som ledde till döden . hade patienten mått relativt bra. I det andra fallet insjuknade patienten brant från att tidigare ha varit uppegående och trött och medtagen. Det tredje fallet vårdades i terminalt tillstånd på omhänder- tagandeenheten . Ytterligare fyra patienter har avlidit i nära anslutning till isolering- en, två av infektioner, två till följd av narkotikainjektion. Flera än så har avlidit eller år efter det att isoleringen upphört. Det har då i nästan alla fall rört sig om död orsakad av hiv/aidskomplika- tioner. Veterligen har ingen av dem begått självmord. Inte heller har själv- mordsförsök förekommit under själva isoleringen. Flera självdestruk- tiva handlingar, såsom överdoseringar med insmugglad narkotika eller läkemedel, får ses i ljuset av hopplöshetskänslor inför utdragen isole- ring och mycket svår psykosocial och medicinsk belägenhet. Var tionde isolerad har haft allvarliga suicidfunderingar. Ofullständiga uppgifter föreligger om de utländska medborgare som utvisats eller frivilligt återvänt till sina hemländer, men åtminstone ett par av dem har avlidit. Hiv/aids-relaterade symptom Många har varit medicinskt märkta av ett hårt liv i utvecklingsländer eller i missbruk. Psykosomatiska besvär har varit vanliga och speciellt för afrikanernas del uttryck för depressiva reaktioner. Skedet i hivinfektionen har varierat från nydiagnosticerade seropositiva till döende i aids vid tiden för domen om isolering enligt Omkring hälften har saknat symptom på hivinfektionen eller endast haft dem i lindrig form, exempelvis som torr hud och klåda. Tillsammans med avstängningen från ett socialt liv har även sådana besvär kunnat vara plågsamma. Inte sällan har sådana besvär öppnat vägen för en avslappnande kroppskontakt, som patienterna aldrig fått erfarenhet av i sitt tidigare liv, när personalen vårdat om patienterna med salvbehandlingar eller massage. För övriga har det varit en glidande skala av olika grader av gene- rella hivrelaterade besvär och opportunistiska infektioner, som krävt kontinuerlig eller tillfällig infektionsmedicinsk behandling. Infektions- läkare har ansvarat för den när den har kunnat ges på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, vilket inneburit en vårdnivå motsvarande den i hemsjukvård. En femtedel av de isolerade har haft CD4-cellstal understigande 200 milj/l, under vilket värde risken för aids stiger brant. Vid tillstånd som krävt intensivvård på infektionsklinik har den isole- rade överförts till sådan. Personal från Den särskilda enheten för om- händertagande enligt SmL har då i allmänhet stationerats där hos den sjuke, inte så mycket av kustodiella skäl som av humanitära. Det har varit viktigt för dessa utsatta och sköra människor att ha någon de kän- ner väl vid sin sida. dömdes en man till isolering enligt SmL och överfördes från en infektionsklinik till Den särskilda enheten för omhändertagande en- ligt SmL, fastän han var gravt aidsdement och döende i aids. Han var i behov av dropp och annan somatisk intensivvård, som han inte kunde erbjudas på isoleringsenheten, och föll i sin förvirring och kraftlöshet ur sängen och blev uttorkad, något som är plågsamt och särskilt när man som denne man hade torsk i munnen. Patienten avled efter om- kring två månaders isolering. Skälet för isoleringen var att han uppre- pade gånger i pockande ton begärt att få lämna och då också fått lämna den i och för sig låsta infektionsavdelningen och då på sannolika grun- der kunde misstänkas för att bete sig smittriskabelt. Hans mentala klar- hetsgrad fluktuerade och han var förvirrad i alla kvaliteter. Han kunde knappt stå på benen och blev sur och rastlös, när han inte hade personal hos sig. Nuvarande enhetschef har förordat att Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL bör få sådana sjukvårdsresurser att även infektionsmedicinsk intensivvård skall kunna bedrivas inom enheten. Det anförda fallet och ett par andra fall illustrerar att den med hittillsvarande resurser inte förmår erbjuda vård av den kvalitet som krävs enligt HSL och anvisningar från . Inom ramen för lagar och förordningar borde den nämnda patienten i första hand ha kunnat få fortsatt vård på den infektionsavdelning där han befann sig. I andra hand hade patienten kunnat överföras för fort- satt infektionssjukvård till infektionsavdelning 3 på , där fyra specialplatser finns reserverade för samlokaliserad infektionsmedicinsk och psykiatrisk vård. Legalt kan dessa platser disponeras för vård både enligt HSL, SmL och LPT. Rummen är försedda med vissa extra säkerhetsanordningar. har endast ett fåtal patienter kommit i fråga för vård på dessa dubbla premisser. Det kan ifrågasättas om SmL verkligen är avsedd för personer i terminalt skede av aids och tillämplig på ett fall som detta. Etiskt och humanitärt ter sig användning av SmL här malplacerad. Oskyddat och/eller oinformerat sexualumgänge har utgjort huvudskälet för isolering i majoriteten av fallen. I några av dessa fall har dessutom förelegat en viss men inte styrkt misstanke om att personerna överlåtit sina blodförorenade injektionsverktyg till någon annan. Fyra manliga och en kvinnlig narkotikamissbrukare har överfört hivinfektion till sina sexualpartners och då bevisligen eller sannolikt på sexuell väg. I ett fall skedde det genom formlig våldtäkt. Drygt hälften av de utländska medborgarna har bedömts bevisligen eller med stor sannolikhet ha smittat mellan en och fem sexualpartners. Många av dem har varit landsmaninnor. I ett fall rörde det sig om homosexuell prostitution. Det smittfarliga beteendet hos männen har vanligen kom- mit fram genom kontaktspårning, när kvinnornas infektion upptäckts. Smittöverföring har inte kunnat fastställas för de återstående, dvs. alla kvinnor utom en, flertalet manliga missbrukare och knappt hälften av dem från utlandet. I två fall har huvudskälet för isolering varit att missbrukare miss- tänkts för att ha delat sprutor. Båda har varit psykotiska. Det hade inte lett till någon känd eller bevisad överföring av hiv till annan person. I dessa liksom i en del andra fall rörande missbrukare har det varit andra missbrukare som påtalat deras smittriskabla beteende för smittskydds- läkaren eller för narkomanvårdare i sjukvården eller socialvården. De senare har tvekat om sin rättighet med hänvisning till sekretesslagen att på eget initiativ föra sådana uppgifter vidare till smittskyddsläkaren och det kan behöva tydliggöras i lagen. De har funnit det oansvarigt att inte förfara så och hade redan en god kontakt med smittskyddsläkaren, vilket inte alltid är fallet. I ett fall har en man, en av de kriminella, både delat sprutor och haft oskyddade samlag med sin osmittade hustru. Tre fall har gällt aggressivt beteende med smittrisk. En alkohol- missbrukare med hjärnskada tappade ofta besinningen och råkade i slagmål, varvid han blodade ner kombattanterna. En narkotikamissbru- kare med dålig impulskontroll hade smetat blod i ansiktet på en vårdare på en behandlingsinstitution. En ytterligare narkotikamissbrukare om- nämnes nedan. Tre fjärdedelar av de missbrukare som isolerats har tidigare erhållit LVM-vård utan att uppnå bestående drogfrihet. Inte heller har de på kortare sikt tillgodogjort sig den vården. LVM-vård har inte utgjort en lämplig utslussningsform, då det tett sig angeläget att finna frivilliga och långvariga former för eftervård till isoleringen enligt SmL och bi- behålla det samarbete som etablerats med den isolerade. Två missbrukare har däremot överförts direkt från pågående LVM- vård till isolering enligt SmL. I det ena fallet framkom uppgifter under pågående LVM-vård om att vederbörande strax fört ett smittfarligt leverne. I det andra fallet betedde sig den LVM-vårdade smittfarligt gentemot personal och medintagna. En aidssjuk narkoman med blödande hudutslag hade provocerat per- sonal och medintagna på ett LVM-hem genom att smuggla in sprutor, kanyler, heroin och annan narkotika i sina kryckor, i skorna och insytt i kläderna och utstuderat blodat ner omkring sig när han injicerade detta. Personal kunde inte utan risk ta ifrån honom attiraljerna och preparaten eller hejda honom på annat sätt. Metadonbehandling på tveksamma grunder kunde inte heller dämpa beteendet. Han uppträdde arrogant och hotfullt mot personal och medintagna och regerade omgivningen med sitt blod. Han kliade sig och blödde mer och smetade blodet på väggar, kylskåp och andra ställen. Han gick omkring halvklädd och ovårdad och väckte äckelkänslor omkring sig. Han stod under utredning för misstänkt tuberkulos. Psykiatriskt var han paranoiker och starkt provocerad av inlås- ningen.