sou · GNB351d2 · 2000-01-01 00:00:00 — Detta innebär således att det även fortsättningsvis erford- ras frivillig medverkan från den enskilde vid läkarundersökningar eller provtagningar som är allmänt riktade mot befolkningen eller delar där- av (sk. screening), vid vaccination samt vid vård och behandling mot den smittsamma sjukdomen. 26.2Allmänna principer för när tvång skall få vidtas Kommittén har i kap. 22.4 diskuterat den etiska grund som smittskyd- det bör vila på och som på olika sätt bör beaktas vid utformandet av en ny smittskyddslag. De värderingar som kommittén gett uttryck åt utgör utgångspunkten för överväganden rörande i vilka fall ingripanden får vidtas med tvång. Med utgångspunkt i dessa grundläggande värderingar som följer av den humanistiska människosynen och med hänsynsta- gande till att motivet för tvångsåtgärder som vidtas inom smittskyddet är att skydda andra från smittrisk har kommittén enats om vissa prin- ciper för när det kan anses vara motiverat att tillåta tvångsåtgärder. En- ligt kommitténs mening utgör dessa principer en rimlig avvägning mel- lan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens krav på skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären. Principerna redovisas i det följande. Här får dock uppmärksammas att inte alla principer gäller för tvångsundersökning eftersom denna åtgärd skiljer sig från isolering bl.a. när det gäller det direkta syftet med åtgärden. De två första principerna jämte den sista är således tillämpliga för såväl sådan undersökning som isolering som sker under tvång medan övriga endast tar sikte på förutsättningar för isolering under tvång. ± 'HW VNDOO U|UD VLJ RP HQ VPLWWVDP VMXNGRP VRP NDQ KD DOOYDUOLJD NRQVHNYHQVHU I|U PlQQLVNRUV Enligt kommittén kan tvångsåtgärder inte anses vara motiverade vid snabbt övergående infektioner som i allmänhet läker ut utan bestående men eller vid sjukdomar vars följder kan begränsas genom en jämförel- sevis enkel och snabb behandling. Med allvarliga konsekvenser avser kommittén således att det skall vara fråga om en sjukdom som t.ex. är livshotande, långvarig eller medför svårt lidande genom exempelvis att det krävs en svår behandling eller att den kan ge bestående skador. ± 'HW VNDOO I|UHOLJJD HQ SnWDJOLJ ULVN DWW DQGUD PlQQLVNRU VPLWWDV DY VMXNGRPHQ RP LQWH WYnQJVnWJlUGHQ YLGWDV RFK VMXNGRPHQV VPLWWYl JDU VNDOO YDUD VnGDQD DWW PlQQLVNRU KDU VYnUW DWW XQGYLND HOOHU VN\GGD VLJ PRW VPLWWDQ Kommittén anser att vare sig läkarundersökning eller isolering av en enskild person skall kunna vidtas om smittrisken för andra av en eller annan anledning är liten. Att risken är påtaglig innebär för det första att det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller en sjukdom som i övrigt är svår att skydda sig mot. Principen ställer emel- lertid också krav på att omständigheterna kring den enskilde smittade personen skall vara sådana att risken att andra människor kan smittas är påtaglig. Beträffande det andra ledet i principen anser kommittén att om människor kan vidta rimliga åtgärder för att skydda sig mot risken att smittas finns det inte tillräckligt starka skäl för att vidta tvångsåtgär- der mot en smittad person, åtminstone inte då det är fråga om en så in- gripande åtgärd som isolering. Även om sjukdomens smittsamhet i sig inte är särskilt hög bör däremot tvångsåtgärder kunna accepteras då ris- ken för smitta är sådan att den, utöver medicinsk behandling, endast kan reduceras genom att den smittade inte kommer i kontakt med andra personer, t.ex. då det är fråga om luftburna smittor. När det gäller vilka åtgärder som andra människor rimligen förväntas vidta får emellertid inte kraven ställas allt för högt. Vad som åsyftas är främst åtgärder av allmän natur som ligger inom den enskildes kontroll, t.ex. hygieniska skyddsåtgärder. Enligt kommitténs mening kan man däremot inte ställa som krav att människor i allmänhet vaccinerar sig eller skall genomgå andra profylaktiska behandlingar av medicinsk natur. En särskild fråga gäller här sexuellt överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion som i sig har en förhållandevis låg smittsamhet. I allmänhet känner människor till smittriskerna vid dessa sjukdomar och kan relativt lätt skydda sig mot smittoöverföring vid sexuellt umgänge. Emellertid visar de beteen- devetenskapliga studierna att sexualbeteendet i sig är så komplext sam- mansatt av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för den enskilde att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt hand- lande i den konkreta situationen. Detta gäller såväl smittade personer som människor i allmänhet. Med hänsyn härtill är det svårt att hårddra principen på sådant sätt att tvångsåtgärder inte skall kunna vidtas då det är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom. ± 6PLWWULVNHQ VNDOO YDUD |YHUKlQJDQGH Kommittén anser att förutsättningarna för tvångsåtgärder skall begrän- sas till att avse situationer där det föreligger ett akut behov av åtgärden och som närmast kan liknas vid nödsituationer. Om det inte finns be- hov av omedelbara åtgärder för att skydda andra mot smitta får problemet lösas på annat sätt. Här kan det vara fråga om t.ex. en sjuk- dom som är så smittsam att andra åtgärder inte kan avvaktas eller att den enskilde på grund av ett omfattande missbruk helt saknar förmåga att ta sitt ansvar. ± cWJlUGHU VRP EHJlUV DY VPLWWElUDUHQ I|U DWW VN\GGD DQGUD PRW VPLWWD VNDOO YDUD DGHNYDWD RFK ULPOLJD VDPW P|MOLJD I|U KRQRP HOOHU KHQQH DWW XSSI\OOD Principen skall ses mot bakgrund av att smittspridning med mycket få undantag kan förhindras genom att den smittade frivilligt vidtar försik- tighetsåtgärder eller genomgår medicinsk behandling och att utgångs- punkten är att isolering mot den enskildes vilja endast skall kunna vid- tas om den smittade personen inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder. För att isolering skall kunna genomföras med tvång måste emellertid kraven begränsas till sådana åtgärder som vid en objektiv bedömning framstår som adekvata och rimliga. I detta ligger att begärd åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. får de krav som ställs på den enskilde inte vara orimligt långtgående, t.ex. krav på livslång avhållsamhet från sexuellt umgänge. I att åtgärderna skall vara möjliga att uppfylla ligger också att den smittade kan behöva särskild hjälp eller stöd för att kunna uppfylla sina skyldigheter. ± 6PLWWElUDUHQ KDU QHNDW WLOO YLVDW DWW KDQ KRQ LQWH LQVHU LQQHE|UGHQ DY HOOHU LQWH I|UPnWW YLGWD GH nWJlUGHU VRP NUlYV I|U DWW VN\GGD DQG UD PRW VPLWWD Isolering mot den enskildes vilja skall inte kunna äga rum då den en- skilde frivilligt medverkar till att förhindra smittspridning. Principen innebär att det måste föreligga konkreta omständigheter som visar att den smittade personen inte vill eller kan medverka till de åtgärder som erfordras. ± 6DPKlOOHW KDU IXOOJMRUW VLWW DQVYDU JHQWHPRW GHQ VPLWWDGH JHQRP DWW HUEMXGD KRQRP KHQQH IULYLOOLJ YnUG RFK EHKDQGOLQJ I|U VMXNGRPHQ RFK I|U DQGUD SUREOHP VRP KDU EHW\GHOVH I|U VPLWWVSULGQLQJHQ Med hänsyn till det integritetsintrång isolering innebär för den enskilde är det enligt kommitténs mening ett absolut krav att samhället först har sökt ge den smittade tillgång till den vård eller det stöd som behövs för att minska risken för smittspridning. Det kan röra sig om medicinsk be- handling som minskar smittsamheten eller olika former av psykosocialt stöd eller rådgivning som den enskilde kan behöva för att ta sitt ansvar. Men det kan också röra sig om behov av behandling eller hjälp för and- ra problem som inte direkt hänger samman med den smittsamma sjuk- domen men som har direkt betydelse för huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Det kan t.ex. vara fråga om situationer där den smittade personen har missbruksproblem eller psykiska problem som leder till att han eller hon inte förmår vidta nödvändiga försiktighetsåt- gärder. Kommittén vill här framhålla vikten av att isolering enligt smittskyddslagen inte får vara ett alternativ till annan vård eller omsorg som regleras i andra lagar. I första hand skall sådan vård eller omsorg anordnas enligt övriga lagar på hälso- och sjukvårdens eller socialtjäns- tens område. I principen ligger också att samhället måste ha försökt att få till stånd andra åtgärder för att förhindra smittspridning innan isole- ring mot den enskildes vilja kan komma ifråga. Det kan visserligen föreligga praktiska svårigheter att genomföra detta men enligt kom- mittén kan inte praktiska svårigheter anses vara ett godtagbart motiv för en så ingripande åtgärd som isolering mot den enskildes vilja. Här får dock uppmärksammas att kravet inte innebär att ett allmänt behov av vård eller stöd skall tillgodoses utan åtgärden skall vara ägnad att minska risken för smittspridning. ± $QGUD DOWHUQDWLY VRP VWnU WLOO EXGV lU RWLOOUlFNOLJD I|U DWW VN\GGD DQGUD PRW VPLWWD Som kommittén framhållit skall isolering mot den enskildes vilja vidtas som en lösning först då andra möjligheter att förhindra smittspridning i det enskilda fallet är uttömda. Emellertid kan förekomma situationer då alternativ till isolering inte är tillräckliga för motverka risken för smitt- spridning. Så kan t.ex. vara fallet då det är fråga om en sjukdom som både är starkt smittsam och smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittan. Även i andra fall kan det i det akuta skedet saknas adekvata och tillräckliga alternativ. Även sådana fall ut- gör enligt kommitténs mening godtagbara skäl för isolering. Emellertid får detta anses gälla endast under förutsättning att situationen är mer el- ler mindre akut. Som kommittén ovan anfört kan bristen på andra alter- nativ inte i längden rättfärdiga ett frihetsberövande. ± 'HQ DNWXHOOD WYnQJVnWJlUGHQ VNDOO IUDPVWn VRP DGHNYDW I|U VLWW lQ GDPnO RFK PRWLYHUDG IUnQ HSLGHPLRORJLVN V\QSXQNW Kommittén anser att ett grundläggande krav för att en åtgärd skall få genomföras med tvång är att den är adekvat för sitt ändamål och att åt- gärden skall ha betydelse för att hindra smittspridning. Som redogjorts för synes t.ex. tvångsisolering egentligen inte ha haft någon avgörande betydelse för den epidemiologiska situationen i och smittskyddsarbetet har till övervägande del skett på frivillighetens grund. Mot detta kan visserligen göras gällande att det förhållandet att lagen ger möjlighet till tvångsundersökning och tvångsisolering påver- kar människors benägenhet att medverka till nödvändiga åtgärder. Emellertid anser kommittén att bestämmelser rörande tvång inte kan motiveras från en sådan utgångspunkt utan det avgörande är om det kan anses föreligga konkreta behov av att realisera åtgärden. Utgångspunkten bör vara att den risk för smittspridning som skall motverkas med åtgärder inte enbart får föreligga för någon eller några individer i den smittades omedelbara närhet. I de fall man vet vilka som kan smittas torde det i allmänhet finnas andra möjligheter att skydda dessa personer, t.ex. genom att de informeras om smittrisken. Emel- lertid kan det undantagsvis förekomma situationer då det framstår som synnerligen angeläget att ingripa med tvång även om endast någon en- staka person är utsatt för smittrisk. Detta kan t.ex. gälla då de som ut- sätts för smittrisk är barn eller andra personer som har svårt att själva skydda sig. De nu angivna principerna utgör enligt kommitténs mening de grundläggande förutsättningarna för när tvångsåtgärder skall få vidtas. I förhållande till bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag innebär principerna en begränsning av möjligheterna till tvång i smittskydds- syfte. En särskild fråga som bör tas upp i detta sammanhang är förhål- landet mellan tvångsåtgärder i smittskyddssyfte och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, särskilt vad gäller hivinfektion. I kap. 21 har kommittén redogjort för den internationella synen på åtgärder mot smittsamma sjukdomar såsom denna kommit till uttryck i olika konven- tioner och rekommendationer från de internationella organen. Här bör beaktas att bl.a. medger tvångsåtgärder i vissa fall till skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Förutsättningarna för när tvång är berättigat eller tvångets omfattning har emellertid ännu inte prövats av varför det naturligtvis är svårt att ut- tala sig om hur domstolen tolkar konventionens artiklar i förhållande till bekämpandet av smittsamma sjukdomar. Det kan dock, som kom- mittén framhållit i sin analys, finnas skäl att tro att kan anlägga en restriktiv syn på dessa frågor, i vart fall när det gäller hivinfektion. Av betydelse torde därvid vara att ett flertal rekommenda- tioner, däribland rekommendation (R (89) 14), tar av- stånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Emellertid inne- bär de nu uppställda principerna att förutsättningarna för bl.a. isolering mot den enskildes vilja ytterligare begränsas till att avse mycket speciella akuta undantagssituationer. Detta tillsammans med övriga rättssäkerhetsgarantier, däribland en yttersta tidsgräns för hur länge isolering får fortgå, bör enligt kommitténs mening undanröja eventuella tveksamheter om förenligheten med konventionen. Med hänsyn till de principer kommittén har ställt upp kan tvångsunder- sökning endast komma i fråga vid en klart avgränsad grupp av smitt- samma sjukdomar av allvarlig art. Vidare måste höga krav ställas på nödvändigheten av åtgärden. Enligt kommittén måste grundförutsätt- ningarna vara dels att det föreligger konkreta omständigheter som talar för att den enskilde personen kan vara smittad, dels att det föreligger en påtaglig risk för att andra kan smittas. Härutöver gäller, liksom för samtliga åtgärder som vidtas inom smittskyddet, att åtgärden skall vara motiverad av smittskyddshänsyn. Syftet med undersökningen skall således vara att man med resultatet som grund skall kunna avgöra om det krävs åtgärder för att förhindra smittspridning. Däremot anser kommittén inte att det är berättigat att genomföra tvångsundersökning i sådana fall då undersökningen endast kan resultera i ett avgörande huruvida det föreligger behov av medi- cinsk behandling för sjukdomen som sådan. I sådana fall finns det inte någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar annorlunda än andra allvarliga sjukdomar varför den enskilde själv bör få bestämma huruvida han eller hon vill genomgå undersökning. Med beaktande av den betydelse läkarundersökning har i det smitt- utredande arbetet har kommittén i kap. 24 föreslagit att smittskydds- lagen även i fortsättningen bör innehålla en allmän skyldighet att i vissa fall uppsöka läkare och låta sig undersökas. Föreslagen be- stämmelse motsvarar i huvudsak vad som gäller enligt nuvarande smitt- skyddslag. Utöver en begränsning av vid vilka sjukdomar tvångsunder- sökning kan genomföras bör tillämpningsområdet för tvångsunder- sökning också i övrigt vara något snävare än vad som gäller beträffande denna allmänna skyldighet att uppsöka läkare. Enligt kommittén måste det således finnas konkreta omständigheter som talar för att personen kan ha varit i sådan kontakt med en smittad person eller med annan smittkälla att det föreligger en påtaglig risk att han eller hon har smittats. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå på medicinska grunder då en patient av någon anledning uppsöker läkare, antingen på grund av vad patienten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en person utsatts för smittrisk. I sådana fall måste dock särskilda krav ställas på uppgifternas konkretion och trovärdighet. Allmänt hållna uppgifter om att en person utsatts för smittrisk räcker inte. Ytterligare en begränsning är att åtgärden endast får vidtas om det föreligger påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Som kom- mittén framhållit i föregående avsnitt kan en åtgärd inte motiveras då risken att andra kan smittas är liten. Som där närmare redogjorts för hänger smittrisken samman med sjukdomens smittsamhet men också med omständigheterna kring den person som misstänks vara smittad. Det bör här vara fråga om en individuell bedömning med utgångspunkt i omständigheterna kring den enskilde. Om det inte finns anledning att tro att den misstänkt smittade kommer att föra smittan vidare kan inte skyddsbehovet för andra människor anses vara så starkt att tvångsun- dersökning får genomföras. I förhållande till gällande bestämmelser om tvångsundersökning medför vad som sagts att förutsättningarna för tvångsundersökning blir mer begränsade. Beträffande formerna för undersökningen saknas anledning att ändra de regler som gäller. Liksom bör det såle- des vid undersökningen inte få förekomma sådana ingrepp som kan ris- kera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka andra än obetydliga men. Vidare bör det även fortsättningsvis finnas möjlighet att begära polishandräckning för genomförande av undersökningen. I förarbetena till gällande lag behandlades frågan om eventuell dom- stolsprövning av beslut om tvångsundersökning, bl.a. med hänsyn till det integritetsintrång tvångsundersökning innebär. Departementschefen ansåg därvid att den enskildes intresse skulle bli tillräckligt tillgodosett genom att beslut fattades av smittskyddsläkaren. Kommittén anser emellertid att övervägande skäl talar för att i detta avseende behandla tvångsundersökning på samma sätt som tvångsisolering. Även om det i långt i från alla fall torde bli fråga om särskilt ingripande undersök- ningar utgör tvångsundersökning ändå ett sådant betydande integritets- intrång att beslut bör fattas av domstol. Av betydelse är här den vikt som såväl som regeringsformen lägger vid skyd- det för den kroppsliga integriteten. Det bör vidare erinras om att även tvångsundersökning i praktiken kan innebära ett frihetsberövande i mening. Vad som ytterligare talar för domstols- prövning är de rättssäkerhetsgarantier som omgärdar ett domstolsför- farande. För den enskilde torde dessa inte framstå som lika tydliga då beslut fattas av en myndighet som då beslut fattas av en domstol. En rättslig prövning torde vidare kunna medföra att en mer enhetlig praxis utvecklas rörande i vilka fall tvångsundersökning kan anses befogad. Vad som kan tala emot domstolsprövning är att det kan föreligga ett smittskyddsintresse av att snabbt få till stånd en läkarundersökning. Ett alternativ skulle därför kunna vara att ge den enskilde en rätt att över- klaga smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning. Emellertid skulle ett sådant förfarande i praktiken vara betydelselöst eftersom snabbhetsintresset i dessa fall torde kräva att undersökningen genom- förs . Mot bakgrund av kommitténs kartläggning rörande tillämpningen av aktuella bestämmelser kan det vidare ifrågasättas hur ofta det i praktiken förelegat en sådan akut situation att domstolsbeslut inte kunnat inväntas. Dessutom ställs det höga krav på skyndsam handläggning i domstolarna i vissa typer av ärenden. Enligt kommitténs mening är snabbhetsintresset därför inte ett avgörande skäl mot en domstolsprövning. Utöver smittskyddslagens nu gällande all- männa krav på skyndsam handläggning av smittskyddsmål föreslår kommittén vissa ytterligare kortare tidsfrister. Härigenom bör tillgång- en till ett snabbt förfarande vara tillräckligt säkerställt. 26.4Vissa frågor om isolering oberoende av samtycke Kommittén har i avsnitt 26.2 ingående redogjort för de principer som bör ligga till grund för en reglering om isolering mot den enskildes vil- ja. Dessa principer bör komma till uttryck i den nya smittskyddslagen vid utformandet av de närmare rekvisiten. Principerna innebär att isole- ring mot den enskildes vilja endast får äga rum i vissa särskilda fall då det finns ett behov av åtgärden för att skydda andra. Med hänsyn till att syftet med isolering i dessa fall endast är att förhindra smittspridning krävs att åtgärden också är motiverad av smittskydds- skäl. Isolering får heller inte innebära någon form av tvångsvård. Kom- mittén har tidigare anfört att det är viktigt att smittade personer inte be- handlas annorlunda än osmittade personer då de har behov av vård eller stöd. Om en smittad person inte har förmåga att skydda andra män- niskor mot smittrisk måste han eller hon i första hand få det stöd eller den vård som behövs för att uppfylla detta. Isolering under tvång skall således endast få äga rum i rena undantagsfall och med inriktning på att den smittade skall komma i åtnjutande av erforder- liga alternativa åtgärder. Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att bruka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt driven verk- samhet. Isolering under tvång skall således äga rum på vårdinrättning som drivs av landsting. Kommittén anser vidare att ansvaret för led- ningsuppgifter rörande isolering bör utövas av läkare med specialist- kompetens eftersom det bl.a. erfordras bedömningar som ställer särskil- da krav på hög medicinsk kompetens och erfarenhet. Enligt gällande smittskyddslag kan förordna annan inom hälso- och sjuk- vården legitimerad befattningshavare att i chefsöverläkares ställe full- göra uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som avser hivpositiva. Med hänsyn till utvecklingen av medicinsk behandling har emellertid beträffande hivinfektion de medicinska inslagen ökat även i vården av hivpositiva. Enligt kommitténs bedömning bör därför nuva- rande undantag för hivinfektion inte längre finnas kvar. Även om avsikten med isolering under tvång är att personen snabbt skall överföras till behövlig vård eller omsorg innebär detta inte att iso- leringstiden endast får bli ett passivt frihetsberövande. Den enskilde skall erbjudas behövlig medicinsk vård men ock- så sådant stöd eller sådan hjälp som behövs för att han eller hon skall kunna uppfylla de krav som ställs från smittskyddssynpunkt. Kommit- tén vill här framhålla betydelsen av att den behandlande läkaren blir delaktig i besluten rörande omhändertagandet av den isolerade. För att isoleringstiden skall bli så kort som möjligt är det vidare av vikt att ak- tiva åtgärder vidtas för att föranstalta om den för den isolerade erfor- derliga vården eller omsorgen. Smittskyddsläkaren bör här ha ett stort ansvar för att initiera sådana åtgärder hos berörd kommun eller lands- ting. Den isolerade skall endast få underkastas de begränsningar i livsfö- ringen som är nödvändiga med hänsyn till faran för smittspridning. Han eller hon skall alltså ha rätt till en så normal livsföring som möjligt med hänsyn såväl till sitt hälsotillstånd som till faran för smittspridning. Detta innebär bl.a. att han eller hon skall ha rätt till fysisk träning, dag- lig utevistelse och fritidssysselsättning. Den isolerade skall också ha rätt till kontakt med omvärlden, genom t.ex. telefonsamtal och besök, i den omfattning som vården, risken för smittspridning och ordningen på vårdinrättningen ger utrymme för detta. Detta innebär således inte någ- ra ändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Liksom enligt nu gällande bestämmelser bör vidare den enskildes rörelsefrihet få underkastas den begränsning som är nödvändig för att genomföra isoleringen. Det måste också finnas möjligheter till sådana inskränkningar som är nödvändiga med hänsyn till den isolerades egen säkerhet men också med hänsyn till säkerheten för andra isolerade eller för personalen. Eftersom syftet med isoleringen är att förhindra smitt- spridning framstår det som naturligt att den isolerade inte bör vistas utanför vårdinrättningens område. Enligt kommitténs mening måste en längre tids vistelse utanför vårdinrättningen under pågående isolering i princip anses utesluten. Är situationen sådan att den isolerade kan vis- tas utanför vårdinrättningen torde det inte längre föreligga grund för isolering.