sou · GNB3114 · 2000-01-01 00:00:00 — finns en ces med säte i . Kommittén är sammansatt av olika experter, i huvudsak läkare och dietister. Kommittén är rådgivande till brittiska regeringen. Huvuduppgifterna är att anvisa vilka produkter – i gräns- landet mellan läkemedel och livsmedel – som med offentlig finansie- ring, är lämpliga att förskriva vid aktuella indikationer, samt ge direktiv och råd till tillverkande företag om produkters innehåll, syfte och ver- kan. Den brittiska kommittén föreslår också lämplig prissättning som sedan beslutas av hälso- och sjukvårdsministeriet. I kapitel 9 framgår förslag vad gäller den Rådgivande kommitténs arbetsuppgifter, sammansättning och rutiner för överklagande av beslut. Regler angående prissättningen av speciallivsmedel bör samordnas med de förslag om prissättning av läkemedel som framförts från Kom- mittén för prisreglering av läkemedel (SOU 1997:165). Samma myn- dighet som får ansvar för läkemedelspriskontrollen bör lämpligen svara för prissättningen för speciallivsmedel. handhas priskontrollen av läkemedel i läkemedelsförmånen av . $OWHUQDWLY ± (WW V\VWHP DGPLQLVWUHUDW DY VMXNYnUGVKXYXGPlQQHQ Enligt alternativ 2 skulle landsting och kommuner tillverka livsmedlen i egna kök respektive direktupphandla livsmedlen av producenter och importörer. I det senare fallet skulle själva upphandlingsproceduren vara densamma som gäller för speciallivsmedel i den slutna vården samt för inkontinensartiklar eller handikapphjälpmedel. 104 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP Ett skäl för detta alternativ är att många landsting och kommuner på frivillig grund har kompletterat det statliga skyddet med särskilda beslut om subventionering av speciallivsmedel. Detta har givit sjukvårdshuvudmännen speciellt uppb yggda rutiner och erfaren- heter, vilka det är viktigt att ta till vara. Samma gäller erfarenheterna av åtgärderna på området inom den slutna vården samt de speciella lös- ningarna inom hemsjukvården. En fördel med alternativ 2 är att samma system för speciallivsmedel kan tillämpas inom den slutna respektive öppna vården. Inom hemsjuk- vården, som ju kan ses som en – och därtill expanderande – mellan- form, måste man ofta kunna göra mycket individualiserade lösningar allt efter patienternas behov. 8.3Organisation och tillhandahållande av speciallivsmedel I EnGD DOWHUQDWLYHQ beslutar sjukvårdshuvudmännen själva om vilken organisation som skall etableras för att tillgodose behovet av special- livsmedel inom hälso- och sjukvårdens ram. Utredningen har i sina överväganden utgått från att det nuvarande sys- temet med licensförskrivning av speciallivsmedel skulle kunna upp- höra. Behovet av licensförskrivning bortfaller om ett system för för- skrivning av speciallivsmedel införs, som ej b ygger på att vi ssa sjuk- domar berättigar till subvention, utan på ett medicinskt ställnings- tagande till behovet av livsmedel för särskilda näringsändamål. Som tidigare nämnts har framkommit behov av en vidgad förskriv- ningsrätt för speciallivsmedel. Utredningen har övervägt frågan om förskrivningsrätten och utgått från att den bör utvidgas. Även dietister bör få förskrivningsrätt inom det specialområde de är verksamma. gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 105 Reglering av förskrivningsrätten i ett statligt reglerat system kan ske i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. samt genom ytterligare föreskrifter av . I ett system administrerat av sjukvårdshuvudmännen kan reglering av förskrivningsrätten ske genom tillägg till Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt genom ytterligare föreskrifter av . I detta sammanhang kan noteras att Kommun- och Landstingsför- bunden till regeringen () har påtalat behovet av en förändring kring regleringen av frågan om förskrivningsrätt för för- brukningsartiklar vid inkontinens, innebärande att vem som får för- skrivningsrätt beslutas av verksamhetschef i respektive kommunen. När det gäller ordination av handikapphjälpmedel beslutas detta av sjukvårdshuvudmannen. Mot bakgrund av det behovsperspektiv för förskrivning som utred- ningen förordar och de brister som ovan redovisats, har utredningen utgått från att diagnoslistan skulle kunna slopas. Liksom vad som anförts beträffande licensförskrivning bortfaller behovet av en diagnoslista om ett system för förskrivning av speciallivsmedel införs som utgår från ett medicinskt ställningstagande till behovet av livsmedel för särskilda näringsändamål. Med hänvisning till att behovet av speciallivsmedel kan vara livslångt (samt att behandling med speciallivsmedel kan jämställas med läke- medelsbehandling) kan den nuvarande åldersgränsen för rätt till prisnedsatta livsmedel slopas. 106 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP För samhällets subvention av speciallivsmedel kan man tänka sig olika modeller, med varierande subventionsgrad. Som framgår ovan utgår utredningen från att åldersgränsen för rätt till subventionering skulle kunna avskaffas, liksom den nu gällande listan över diagnoser enligt läkemedelsförmånen. Gemensamt för de alternativ som presenteras nedan är ett medicinskt konstaterande av patientens medicinska behov av livsmedel för särskilda näringsända- mål. .RVWQDGVEHUlNQLQJDU VRP XWJnQJVSXQNW I|U GH |YHUYlJDQGHQ VRP JMRUWV Enligt uppföljningssystem avseende 1998 var kostnaden för glutenfria produkter för barn . Sedan patient- avgifter på borträknats kvarstår en samhällskostnad på . Som framgår av redovisningen i kapitel 5 varierar patientavgifterna i landstingen vad gäller vuxna. I de beräkningar som görs i det följande har en genomsnittlig patientandel av Apotekens utförsäljningspris AUP i ett antal landsting framräknats. Denna andel har antagits uppgå till Kostnaden för glutenfria produkter för vuxna utlämnade vid apotek uppgick till inkl. egenavgift. Patientandelen har beräknats till vilket ger en samhällskostnad på . I några landsting lämnas kontantbidrag till patienter. Summan av dessa bidrag beräknas till . Landstingens kostnader avseende glutenintolerans hos vuxna beräknas därför uppgå till totalt . Kostnaden för näringspreparat till barn utom glutenfria produkter uppgick till . Patientandelen beräknas till . Sam- hällets kostnad uppgår till . För vuxna blir motsvarande kost- nader med en beräknad patientavgift på , vilket ger en samhällskostnad på . är patientavgiften för speciallivsmedel i läkemedelsförmånen för barn per uttag, med vanligen sex uttag ; även uttag förekommer. Patientens årskostnad för speciallivsmedel uppgår således till (eller ). Till detta skall läggas de kostnader som patienten i övrigt har för livsmedel. För vuxna varierar patientavgiftens storlek, beroende på vilket landsting patienten bor i. Många landsting tillämpar dock en avgift på , vilket ger en årskostnad för patienten på . gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 107 Liksom vad som gäller för barn skall till detta läggas de övriga kostna- der som patienten har för livsmedel, vilket självfallet varierar beroende på hur mycket kosttillägget ersätter annan mat samt vilket energibehov patienten har. I vissa landsting får patienter som får all nutrition som sondmat betala avgift motsvarande schablonberäk- ningar för normal matkostnad. I de beräkningar utredningen utgått från är patienternas kostnader beräknade för helår. )UnJDQ RP VFKDEORQLVHUDW VNDWWHDYGUDJ Utredningen har – i syfte att pröva ett alternativ till kontantbidrag eller annan subvention för patienter med behov av glutenfria produkter – tillskrivit angående förutsättningarna för möjlig- heten att införa ett schabloniserat skatteavdrag i den allmänna själv- deklarationen. En sådan lösning skulle underlätta för såväl patienter som sjukvården och minska apotekens hantering av dessa produkter. har dock avrått från en sådan lösning. Möjlig- heten till att vid inkomstbeskattning beakta sjukdomskostnader avskaf- fades i och med skattereformen 1990. De skäl som angavs var i korthet att de utgör ett komplicerande inslag i skattesystemet och infattar bedömningar som knappast lämpar sig för skattemyndigheter. Ett annat skäl var att sjukdomskostnader inte främst utgör frågor som har sam- band med taxeringen. Enligt har dessa bedömningar samma bärkraft och man menar att skattesystemet inte bör användas för att ge bidrag till vissa grupper i samhället. I den mån man önskar stärka någon grupp ekonomiskt bör detta ske i form av direkta bidrag. 2OLND PRGHOOHU I|U VXEYHQWLRQHULQJ $OWHUQDWLY ± (WW VWDWOLJW UHJOHUDW V\VWHP (Alternativ 2 redovisas sist i detta kapitel.) Utredningen har övervägt olika modeller för subventionering och stan- nat för att förorda en modell med kontantbidrag avseende livs- medelsprodukter som ges vid glutenintolerans (vid sjukdomen celiaki och hudsjukdomen dermatitis herpetiformis) samt en modell avseende läkemedelsnära produkter som förskrivs vid övriga tillstånd med behov av speciallivsmedel. Nedan redovisas dessa modeller samt även övriga modeller som övervägts. Ekonomiska beräkningar framgår av bilaga 7. 108 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP har beräknat samhällets kostnader vid olika alternativ för subvention av speciallivsmedel. Beräkningarna utgår från samma totala konsumtion som . Utredningen konstaterar att tillgängligheten till glutenfria produkter har ökat i den vanliga livsmedelshandeln . Även om priserna i handeln är lägre än vid apoteken skulle personer med behov av glutenfria produkter få betydande merkostnader vid avsaknaden av ett samhällsstöd. I dagens system ingår glutenintolerans bland de diagnoser som ger rätt till prisnedsatta livsmedel och i många landsting finns ett stöd till vuxna med glutenintolerantas. Ett borttagande av detta stöd skulle kunna innebära risk för att dessa grupper ej skulle få rätt kost. Utredningen vill mot bakgrund av detta föreslå en modell som inne- bär att ett kontantbidrag utbetalas till såväl barn som vuxna. Kontant- bidraget skall administreras av landstingen och ingå i läkemedelsför- månen. .RQWDQWELGUDJ I|U OLYVPHGHOVSURGXNWHU YLG JOXWHQLQWROHUDQV Utredningen har utgått från att tillgången till glutenfria produkter har ökat och att det numera finns sådana produkter att köpa i den vanliga livsmedelshandeln, oftast till ett betydligt lägre pris än på apotek. En samhällssubvention är nödvändig mot bakgrund av kostna- derna för glutenfria produkter. Införande av ett kontantbidrag för såväl barn som vuxna kan skapa förutsättningar för en fortsatt utveckling av tillgång och priskonkurrens vad gäller glutenfria produkter på marknaden och kan också stimulera till alternativa distributionsformer som postorder och beställning via Internet. Patienten kan själv förfoga över kontantbidraget för inköp av glutenfria baslivsmedel i handeln. Till utredningen har framförts syn- punkten att det är en fördel om de glutenfria produkterna läggs vid sidan om förskrivningssystemet, därför att man upplever att det förekommer en överförskrivning av produkter. Utredningen menar att ett kontantbidrag är den administrativt enklaste formen för subventionering av glutenfria produkter. Endast de som har ett medicinskt dokumenterat behov av glutenfria produkter vid glutenintolerans (vid celiaki och dermatitis herpetifor- mis) kan komma ifråga för kontantbidraget. gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 109 kombination med flera intoleranser (multipel födoämnesintolerans) föreslås subventionering enligt behovsmodellen. Ett införande av kontantbidrag förutsätter information från dietist- erna till patienter och målsmän om kostbehandlingen, särskilt när kost- behandlingen påbörjas. Efter ett medicinskt konstaterande av behovet av glutenfria produkter remitteras patienten till dietist för kostrådgiv- ning. Lämpligt är att ett intyg om rätt till kontantbidrag utfärdas av dietist efter det att kostrådgivningen lämnats. Behovet av återkom- mande kontakt med dietist för fortsatt rätt till kontantbidrag får bedö- mas med hänsyn till patientens sjukdom och behov av kontroll och råd- givning. För barn måste tätare dietistkontakt och läkarkontroll ske. För barn skall intyget ha en giltig- hetstid . Reglerna om intygens giltighetstid för såväl barn som vuxna bör noga utvärderas . Införande av ett kontantbidrag kräver en administration för utbetal- ning. En risk föreligger att bidraget ej används för vad det syftar till, men utredningen bedömer att risken för felanvändning är liten. Vad gäller lagreglering av kontantbidraget föreslås ändring i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Liksom vad som gäller för läkemedel, kommer därmed frågan om patient har fått rätt förmån enligt lagen, att prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen. En fråga som har betydelse i sammanhanget är tillsynen över livs- medel. Den tillsyn som sker utövas antingen av kommunernas miljö- och hälsoskyddsförvaltningar eller av inspektörer från Livs- medelsverkets tillsynsenheter. En rad tillsynsprojekt finns där man kontrollerat frånvaro av gluten. Utredningen vill påpeka att det är vik- tigt att patienter som köper glutenfria varor verkligen kan lita på att dessa varor är glutenfria. Från patientorganisationernas sida har fram- kommit att denna tillsyn har brister. Enligt beräkningar redovisas följande merkostnader för referenspersoner (avser personer med stillasittande arbete eller begränsad fysisk aktivitet) med glutenintolerans: Barn 4–: 110 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP Schabloniserade merkostnader för andra åldrar och energinivåer är möjlig att göra. Enligt denna omräkningsmodell är merkostnader för barn i olika åldrar följande: 1–3 år 4–6 år 11–14 år 15–18 år Som framgår av avsnitt 4.6 avser beräkningarna merkostnader för livs- medel. Schablonerna behöver ofta kompletteras för att ge en rätt- visande bild av den faktiska merkostnaden för hushållet. När en eller flera medlemmar av hushållet behöver följa en specialkost påverkas ofta hela hushållet. Schablonen kan också behöva justeras när indivi- duella förutsättningar skiljer sig väsentligt från de förutsättningar som antas i schablonen. Utredningen har erhållit uppgifter om beräknat antal personer i med diagnosticerad glutenintolerans enligt en uppskattning base- rad på den svenska Multicenterstudien bland barn och en vuxenstudie. Uppgifterna har lämnats av läkarna , och Klinisk Medicin, Epidemiologi och , Insti- tutionen för Klinisk Vetenskap, Pediatrik vid . Upp- gifterna avser en beräkning av antal fall som diagnostiserats och därmed kan vara aktuella för kostbehandling. Antalet fall som är odiagnostiserade är sannolikt avsevärt större. Beräkningarna är unge- färliga och baseras på en extrapolering från ovan nämnda studier. Antalet fall med diagnostiserad glutenintolerans i åldrarna 0–beräknas till ca 6 500, i åldrarna 16–till ca 2 000 och från 25 år och uppåt till 9 500. Utredningen vill i första hand lyfta fram PRGHOOHQ med kontant- bidrag. Kontantstödets storlek tas upp i kapitel 9 Förslag. För subventionering av övriga näringspreparat har utredningen över- vägt olika lösningar och stannat för den nedan presenterade behovsmodellen, med subvention av kostnaden för dessa preparat. gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 111 Patientavgiften för speciallivsmedlet sätts i relation till patientens behov av annan mat. %HKRYVUHODWHUDGH DYJLIWHU I|U OlNHPHGHOVQlUD QlULQJVSUHSDUDW WLOO EDUQ RFK YX[QD En behovsrelaterad trappa med fyra schablonmässiga avgiftsnivåer införs vid förskrivning av näringspreparat för såväl barn som vuxna (utom vid tillstånd med enbart celiaki eller enbart dermatitis herpeti- formis). Vid förskrivningen av preparaten gör dietisten en bedömning av patientens energibehov och hur mycket näringspreparatet motsvarar i procent av energibehovet. Patientens avgift sätts i den nivå i inter- vallet som motsvarar 0–, 26–, 51–eller 76–av energibehovet. Grundläggande i förmånens konstruktion är att patienten antas svara för en normalkostnad för mat och att avgiften är anpassad till detta. På detta sätt får den som får all sin nutrition genom näringspreparat betala en avgift som är lika stor som normalkostnad för mat. Modellen är schabloniserad för att göras praktiskt tillämpbar. Nor- malkostnad för mat utgår från beräkningar, men utan differentiering för män och kvinnor. Exakt rättvisa matkostnader kan därför ej åstadkommas. Om man skulle vilja förfina modellen, kan den självfallet utvecklas med fler avgiftsnivåer relaterade till patientens kön, åldersgrupp och energibehov. Modellen skall anpassas så att man för vissa definierade och objektiva skäl kan göra nedsättning till en lägre avgiftsnivå. För produkter som ej ger energi, men som förskrivs inom förmåns- systemet – t.ex. förtjockningsmedel – skall man i de fall enbart för- skrivning av sådana sker, tillämpa den lägsta avgiftsnivån. I de fall olika typer av preparat förskrivs som ger olika mycket energi, skall avgiften fastställas med hänsyn till den sammanlagda energi preparaten ger. Modellen förutsätter en i vissa fall ökad arbetsinsats från den för- skrivande dietisten, självfallet beroende på patientsammansättning. Noteras bör dock att vid förskrivning av speciallivsmedel måste alltid ställningstagande göras till patientens energibehov, oavsett vilken sub- ventionsform som väljs. Om förslaget om kontantbidrag genomförs bortfaller dock en del av det arbete som görs med förskrivning av glutenfria produkter. Genom förslag till ändring i lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. kommer, liksom vad som gäller för 112 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP läkemedel, rätten till förmån enligt lagen att prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen. Som ett stöd till förskrivarna bör tillämpningsanvisningar utformas för beräknad matkostnad vid olika diagnoser med ett lätthanterligt for- mulär för förskrivning. Som grund för energiberäkningar finns närings- rekommendationer. $YJLIWVQLYnHU L GHQ EHKRYVUHODWHUDGH PRGHOOHQ %DUQ nOGHUVJUlQV IUDPJnU DY NDSLWHO Avgiften kan sättas till t.ex. 750–560 – 380–/månad. Den högsta avgiften skall motsvara normalkostnad för mat. Avgiften kan sättas till t.ex. 1000–750 – 500–/månad. Den högsta avgiften skall motsvara normalkostnad för mat. I de fall preparatets kostnad understiger den lägsta nivån tas avgift ut enligt den verkliga kostnaden. För att illustrera denna modell kan följande exempel ges: 3DWLHQW Barn med cystisk fibros Förskrivning sker av kosttillägg i form av tetraförpackning 2–3 st. per dag. Det uppskattade energi- behovet är ca . Kosttillägget motsvarar ett energiintag med Avgiften sätts till den lägsta nivån i trappan. 3DWLHQW Ungdom med immunologisk tarmsjukdom. Förskrivning sker av näringsstöd 1–2 påsar per dag. Det uppskattade energibehovet är ca . Näringsstödet motsvarar ett energiintag . Avgiften sätts till den näst lägsta nivån i trappan. 3DWLHQW Vuxen kvinna med kort tarm och stomi (en öppning mellan nedre delen av tunntarmen och bukväggen, där tarminnehållet samlas i påse fäst runt tarmöppningen) Förskrivning sker av vätskeer- sättning och kosttillägg; en förpackning av vardera per dag. Kvinnans energibehov beräknas till . Kosttillägget motsvarar ett ener- giintag med mellan till . Avgiften sätts till den lägsta nivån i trappan. Förskrivningen av vätskeersättning påverkar ej avgiftens stor- lek. gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 113 3DWLHQW Vuxen man med sjukdom i nervsystemet, som medför svårigheter att svälja Förskrivning sker av förtjockningsmedel, energi- berikning och kosttillägg. Kosttillägget motsvarar ett energiintag på . Förskrivningen av förtjockningsmedel påverkar ej avgiftens stor- Avgiften sätts till den näst lägsta nivån i trappan. 3DWLHQW Vuxen man med förlamning som omöjliggör sväljning Mannen sondmatas. Sondmaten motsvarar hel nutrition. Avgiften sätts till den högsta nivån i trappan. Fördelen med den föreslagna modellen är att man utgår från att patienter som får speciallivsmedel får svara för en normal kostnad för mat. Patientavgiften anpassas till hur stor del av energiintaget som spe- ciallivsmedlet ger. Patienten har därutöver en kostnad för sin övriga mat. I normalfallet kommer därvid patienten upp till en normal mat- kostnad som kan jämföras med vad friska personer med samma energi- behov har. Vissa patienter har på grund av sin sjukdomssituation extra höga sammanlagda matkostnader. Modellen kan anpassas så att man för dessa patienter kan välja en lägre nivå för patientavgift, för att patientens sammanlagda matkostnad ej skall bli högre än normal- konsumentens. Detta kan illustreras enligt följande: En kvinna har på grund av en tarmsjukdom ett ökat närings- och energibehov. Kvinnan får ett kosttillägg som motsvarar ett energiintag på . I den föreslagna modellen skulle kvinnans avgift sättas till den näst lägsta nivån. Eftersom hon har höga kostnader för vanlig mat skall hennes avgift reduceras, så att hon betalar avgift enligt den lägsta nivån. )|UlQGULQJ MlPI|UW PHG QXYDUDQGH SDWLHQWDYJLIWHU I den föreslagna avgiftstrappan betalar patienter som behöver special- livsmedel en normal totalkostnad för livsmedel, genom att deras patientavgift sätts i relation till energibehovet. betalar patienter som får livsmedelsförskrivning enligt läke- medelsförmånen en avgift som uppgår till vanligtvis , oav- sett om livsmedlet ersätter all mat eller utgör ett tillägg till annan mat- kostnad. Patienternas totala matkostnader är därför mycket olika . Samma förhållande gäller för vuxna patienter som får landstingssub- ventionerade livsmedel. Avgiftens storlek varierar för vuxna beroende på landstingens regler. Den föreslagna avgiftstrappan – som avser att normalisera matkost- naderna mellan friska och sjuka – kommer, med nivåer som ovan 114 gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP nämns, att innebära höjda kostnader för de patienter som fått subventionerade livsmedel till avgifter som inneburit att de inte betalat full matkostnad. De avgifter som gäller i de flesta landsting inne- bär att patienter kan ha matkostnad som varierar alltifrån den subven- tionerade avgiften till full matkostnad plus patientavgift. Å andra sidan får de patienter som inte kommit i åtnjutande av subvention att få minskade kostnader när de produkter som förskrivs omfattas av Följande H[HPSHO på förändringen kan ges. En person (vuxen) har tidigare betalat /för kost- tillägg som motsvarat av energiintaget. Matkostnaden för patien- ten har således varit plus ca i övrig matkostnad. Enligt ovanstående förslag får patienten betala som patientavgift och för vanlig mat. En annan person har tidigare ordinerats näringsdryck och bor i ett landsting där subvention inte ges. Månadskostnaden för dessa drycker har beräknats till . Denna person har ej ansett sig ha råd med denna utgift utan har endast köpt en liten del av det som rekommende- rats. Om det antas att det beräknade energiintaget för rekommenderade produkter uppgår till , skulle patienten enligt ovanstående förslag få betala plus ca i övriga matkostnader. För denna patient blir det således en avsevärd skillnad i kostnad i ett nytt system med en lagreglerad subvention av speciallivsmedel. Patienten får härigenom möjlighet att följa behandlingsordinationen. Patientavgifterna i den ovan redovisade modellen är inte relaterade till preparatens verkliga kostnader. Det kan vara intressant att få en upp- fattning om hur subventioneringen slår individinriktat. Subventione- ringen kan belysas genom att redovisa skillnaden mellan preparatens verkliga kostnader och patientavgiften i de ovan redovisade patient- exemplen. (Verklig kostnad för förskrivna preparat enligt patientexem- pel i avsnitt 8.8 och 6.4 samt enligt prislista). gYHUYlJDQGHQ RP HWW Q\WW I|UPnQVV\VWHP 115 Verklig kostnad/mån 8WUHGQLQJHQV |YHUYlJDQGH EHWUlIIDQGH ODNWRVLQWROHUDQV Med undantag för den lilla grupp barn som har medfödd laktosintole- rans skall laktosintolerans ej berättiga till bidrag eller till subventione- ring. Att inte tåla mjölksocker som vuxen är globalt sett ett normaltill- stånd.