sou · GNB3120d1 · 2000-01-01 00:00:00 — Inom UKXIRA har också utarbetats dels en rapport med förslag avseende uppföljning och kontroll, Draft Report of the of the UKXIRA, dels en rapport med förslag avseende biosäkerhet och xenotransplantation, Draft Guidance Notes on Biosecurity considerations in relation to Xenotrans- plantation. Förslagen i rapporterna är föremål för remissbehandling och beredning. Det brittiska djurenhet har utarbetat ett förslag till standard för djurhållning av ursprungsdjur, Code of Practice for the housing and care of Pigs intended for use as Xenotransplantat Source Animals. Den brittiska hållningen till xenotransplantation kan sägas vara något annorlunda än i . I har man först haft en djupgående diskussion och ett utredningsarbete kring de etiska frågeställningarna, vilket presenterats i . Först därefter har man genom arbetet i UKXIRA gått vidare till att se över hur man skall bygga upp organisationen och det rättsliga ramverket. är ett av de länder där det har genomförts kliniska försök. Det franska hälsoministeriet har emellertid avslagit en begäran om att fullfölja programmet ("compassionate use") till följd av nya rön om risker för smittoöverföring och med beaktande av den förhållandevis ringa nytta för patienterna som enligt ministern kan förutses. har drabbats av stora skandaler i samband med överföring av HIV-virus vid blodtransfusioner. Bland annat till följd av dessa skandaler har en helt ny hälsoskyddslagstiftning vuxit fram med större inslag av central kontroll. 11.3.2Gällande ordning och pågående reformarbete I har parlamentet antagit de första lagarna i en stor reform på hälsoskyddsområdet. I författningsreformen finns ett särskilt uttalande om xenotransplantation. Enligt uttalandet skall all terapeutisk användning av celler, vävnader eller organ från djur följa reglerna för biomedicinsk forskning. All kli- nisk prövning måste därför godkännas av hälsoministern efter hörande av både den statliga transplantationsmyndigheten, Etablissement des Greffes, och en ny hälsoskyddsmyndighet. I samband med detta uttalande uttrycks oro över de potentiella riskerna för överföring av virussmitta. Tillstånd kan dock ges om det finns ett system för långsiktig epidemiologisk uppföljning och om man följer särskilda riktlinjer när det gäller tagande, förvaring, modifiering och transport av xenotransplantat, som är under utarbetande. Inom den franska transplantationsmyndigheten finns en expertgrupp som har ansvar för xenotransplantationsfrågor. Inom arbetsgruppen har pågått arbete med att ta fram riktlinjer för produk- tionen av SPF-grisar och för lå ngvarig, epidemologisk uppföljning av patienter. Inom expertgruppen arbetar man nu med att analysera den potentiella nyttan och de potentiella riskerna med xenotransplantation. De etiska aspekterna av xenotransplantation övervägs av det franska . Enligt gällande reglering (the Food and Drug Act) ses xenotransplant som "therapeutics" av biologiskt ursprung på samma sätt som blod, blodprodukter och vacciner. Den kanadensiska hälsomyndigheten, Health , har därför behörighet att reglera xenotransplantation som en ny teknologi. Inom Health och med hjälp av externa expertgrupper pågår ett arbete med att utarbeta nationella standarder för säkerhet när det gäller olika organ och vävnader för transplantation och ett där till knutet regelverk för hantering av risker. I det arbetet övervägs även frågor om xenotransplantation. Tanken är att standarderna sedan skall godkännas av och därefter kunna refereras till i relevant lagstiftning, vilket gör att standarderna får status som lag men ändå kan ändras efterhand som utvecklingen kräver detta. När det gäller xenotransplantation går arbetet främst ut på att utarbeta standarder för kliniska försök. Health har också på inrådan av den undergrupp av experter som sysslar med detta i hå llit ett nationellt forum för xenotransplanta- tion. Vid forumet diskuterades alla aspekter av xenotransplantation av experter på olika områden, företrädare för olika intressegrupper och all- mänheten. Det första utkastet till en standard för xenotransplantat har , , sänts ut på remiss. I utkastet, Proposed Canadian Standard for Xenotransplantation, diskuteras motiven för att överväga xenotransplantation som behandlingsmetod och vilka etiska principer som bör beaktas. Vidare finns förslag till olika program eller standarder för djurskydd och uppfödning av ursprungsdjur, för transport och uttagande av xenotransplantatet samt för kliniska försök med xenotransplantation. Det finns också förslag till åtgärder vid incidenter och misstänkt smittöverföring. En ny federal reglering för transplantationer som bl.a. behandlar xenotransplantation är under utarbetande och föremål för debatt. Lagen har antagits av parlamentet i en första omgång och skall bli föremål för folkomröstning innan den kan utfärdas. Den kan träda i kraft tidigast . Tills dess regleras xenotransplantation på det regionala planet i de enskilda kantonerna. Kliniska försök med xenotransplantation kan tillåtas efter dispens- prövning. Förslag om att reglera xenotransplantation särskilt på federal nivå eller att införa ett moratorium har avvisats av parlamentet. Debatten kring dessa förslag har emellertid lett till att det har gjorts en särskild undersökning och utvärdering av xenotransplantation, on Xenotransplantation (se avsnitt 13.2.11). Den nederländska motsvarigheten till , Gezondheidsraad, fick i uppdrag av regeringen att belysa vetenskapliga, etiska och juridiska aspekter av xenotransplantation. För att utföra uppdraget tillsattes en särskild kommission, Commissie Xenotransplan- tatie, bestående av olika experter inom bl.a. transplantationskirurgi, virologi, biologi, etik och juridik. Resultatet av arbetet presenterades i en rapport som presenterades . Enligt kommissionen, som på grund av stora kunskapsluckor inte kunde komma fram till någon slutsats om terapins framtida möjligheter, bör kliniska försök inte tillåtas förrän det finns goda möjligheter att få någon effekt och avstötningsproblemen har reducerats till en nivå som är jämförbar med allotransplantation. Risken för smittoöverföring måste också ha reducerats till en acceptabel nivå. Kommissionen finner dock att xenotransplantation i sig är etisk godtagbar både ur mänskliga och djurskyddsmässiga aspekter. Enligt kommissionen är det nuvarande regelverket för läkemedel inte tillräckligt för att hantera kvalitetssäkringsfrågor i samband med hantering av xenotransplantat och föreslår därför att ny lagstiftning som tar sikte på medicinska produkter som till någon del består av levande biologiskt material ("biologics") utarbetas. Som ett provisorium bör xenotransplantat ses som läkemedel. En ny lagstiftning om biomedicinsk forskning på människor är under utarbetande. Enligt kommissionen bör endast den nationella forsknings- etiska kommittén, CeCO, som tillskapas genom den lagen vara behörig att också pröva protokoll som rör kliniska försök med xeno- transplantation. Den nuvarande lagstiftningen på hälsoområdet ger inte regeringen någon kontroll över en eventuell klinisk tillämpning av xenotransplanta- tion. En planerad lag om nya medicinska teknologier kan enligt kommis- sionen användas för att införa ett moratorium eller för att kräva obligatoriskt godkännande av ett lämpligt beslutsorgan. Rapporten är under beredning i hälsoministeriet. tillsattes en expertkommitté meduppgift bl.a. att granska och utvärdera forskningsprojekt inom xenotransplantation som innefattar försök på människa eller apa, övervaka utvecklingen på xenotransplanta- tionsområdet, pröva ansökningar om kliniska försök samt utveckla och handha ett register för mottagare av xenotransplantat. gav ut spanska riktlinjer för xenotrans- plantation. Enligt riktlinjerna krävs att det i prekliniska studier visas att xenotransplantatet kan överleva och fungera innan klini- ska försök med människa får utföras och att det inte uppkommer några tecken på överföring av smittämnen. Om en sådan överföring uppkommer krävs att någon infektion till följd av över- föringen inte uppkommer . Enligt riktlinjerna krävs vidare informerat samtycke inte bara av patienten utan också av hans eller hennes anhöriga och nära kontakter. Det rekommenderas vidare att uppföljningen av de första patienterna är livslång. Det tyska medicinska forskningsrådet, Bundesärtzekammer , har tillsatt en intern kommitté med uppgift att arbeta fram riktlinjer för xenotransplantation för det medicinska området. skulle kliniska försök med xenotransplantation endast behöva prövas av lokala etiska kommittéer. 11.5.1Europeiska unionen (EU) pågår inget arbete som mera direkt syftar till att reglera xenotransplantation på ett övergripande plan. De etiska aspekterna skall emellertid diskuteras av den relativt tillsatta on Ethics in Science and , som är ett självständigt, rådgivande EU-organ bestående av tolv medlemmar. EU:s kompetens på xenotransplantationsområdet är något oklar. Enligt artikel 129 i Amsterdamfördraget blir det möjligt för rådet att fatta beslut om gemensamma minimiåtgärder inom folkhälsoområdet för att nå en hög säkerhet vad avser organ och ämnen av mänskligt ursprung, blod och blodderivat. (Detta hindrar dock inte medlemssta- terna från att ha längre gående bestämmelser för att skydda folkhälsan.) Kompetensen gäller således bara allotransplantat, men frågan om xeno- transplantation kan därigenom på ett indirekt sätt komma upp på agen- dan. Dessutom bör det nämnas att det finns ett förslag till direktiv (COM/97/0369 final) som avser kliniska försök för läkemedel (medicinal products) där definitionen av läkemedel är vid och därför kan tolkas som att även vissa cellulära xenotransplantat omfattas. Den grundläggande definitionen finns i rådets direktiv /65/EG. Direktivet tillkom med andra ord när det knappast var aktuellt att överväga reglering av xenotransplantation. Enligt bör vissa cellterapier med användning djur- celler anses som läkemedel, om cellerna är industriellt processerade (jfr meddelande om gemenskapsförfarande för god- kännande för försäljning av läkemedel [98/C 229/03] angående räckvid- den av Rådets förordning (EEG) nr 2309/93). Om det dessutom rör sig om en bioteknologiskt utvecklad produkt skulle det i så fall krävas gemenskapsgodkännande och därmed obligatorisk användning av ett centraliserat förfarande (lista A-produkter). Något auktoritativt avgörande från föreligger inte. har arbetat med frågor om transplantation av mänskliga organ och vävnader. Flera av rekommenda- tioner inom detta område har sedermera lett till nationell lagstiftning hos medlemsstaterna. arbetar en arbetsgrupp, the Working Party on Organ Transplantation, under () med ett bindande protokoll om organtransplantation. har också antagit en konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin (ETS 164/96), som bl.a. inne- håller principer och föreskrifter rörande information och samtycke, tagande och användning av biologiskt material från människor samt forskning innefattande försök på människor. har även behandlat xenotransplantation. Ministerkom- mittén har i en rekommendation No. R (97) 15 uttalat att medlemssta- terna bör etablera ett system för att registrera och reglera följande aspek- ter av xenotransplantation. 1.Grundforskning och kliniska försök, 2.ursprunget och uppfödningen av djur för xenotransplantation, 4.långsiktig uppföljning och granskning av mottagare (patient) och ursprungsdjur. on Organ Transplantation (WGOT) har tillfrågats av CDBI om sin uppfattning när det gäller frågan om ett moratorium för kliniska försök. WGOT har i anledning därav lämnat en rekommendation avseende xenotransplantation (CDBI-CO-GT1 (98) 11). WGOT konstaterar inledningsvis att det inte är lämpligt att inkludera xenotransplantation i samma protokoll som organtransplantation. Enligt arbetsgruppen bör något moratorium inte införas. I stället är det av vikt att forskningen inom xenotransplantationsområdet fortsätter så att man kan värdera dess möjligheter och risker. Frågan om xenotransplantation har därefter varit föremål för diskussion och debatt i . Den paralmentariska församlingen kom till en annan slutsats än WGOT och rekommenderade ministerkommittén (rekom- mendation 1399/1999): 1.att arbeta för att ett rättsligt bindande moratorium avseende kliniska xenotransplantationer införs i medlemsstaterna och överväga om det bör föreslås ett andra protokoll till konventionen om biomedicin och mänskliga rättigheter (ETS 164/96) som särskilt avser xenotrans- plantation, 2.vidta åtgärder för att ett sådant moratorium blir en världsomspän- nande och rättsligt bindande överenskommelse samt att 3.överlämna till rådets kommittéer för folkhälsofrågor och bioetik att i samarbete med WHO ta fram en strategi för att väga samman etiska, medicinska, vetenskapliga, rättsliga, sociala och folkhälsorelaterade aspekter av xenotransplantation, innan några kliniska försök på män- niska skall få utföras. har behandlat den parlamentariska kommitténs rekommendation och som reaktion på denna tillsatt en ny expert- kommitté som särskilt skall arbeta med frågor som rör xenotransplanta- tion och med uppgift att ge rekommendationer till ministerkommittén inom detta område. Inom WHO pågår ett arbete som går ut på att ge vägledning och främja internationellt samarbete när det gäller xenotransplantation, främst avseende smittskyddsfrågor och etiska frågor i ett globalt perspektiv. En grupp inom WHO har med bistånd av externa experter arbetat fram en rapport, Xenotransplantation: Guidance on Infectious Disease Prevention and Management (WHO/EMC/ZOO/98.1), som gäller smittskyddsfrågor. I rapporten pekas på en rad faktorer och åtgärder som är nödvändiga för att minimera riskerna för folkhälsan. Det gäller bl.a. valet av och uppfödningen av ursprungsdjur, utformningen av över- vaknings/uppföljningsprogram och testning efter okända patogener. Dessutom tar man upp frågor om skyddet av patienten och om utvärde- ring av vidtagna smittskyddsåtgärder. Slutsatsen i rapporten är att det är nödvändigt med en internationell samsyn på hur man väger nyttan och riskerna med xenotransplantation. Man måste därför enas internationellt om vilka åtgärder som kan vidtas för att minska smittoriskerna innan problem uppkommer. Annars kan bedömningen bli att riskerna med xenotransplantation överväger nyttan. WHO höll också en konsultationskonferens om xenotransplantation i . Vid konferensen deltog en rad olika experter från hela världen. Resultatet från konferensen har publicerats i en rapport, Report of WHO Consultation on Xenotransplantation (WHO/EMC/ZOO/98.2). I rapporten görs en rad rekommendationer dels till medlemsstaterna, dels till WHO. Medlemsstaterna bör enligt rapporten inkludera följande moment i sin hållning till xenotransplantation. Ett ramverk för upptäckt, prevention och hantering av xenoz oonoti- ska sjukdomar, vilket bl.a. inkluderar stöd till grundforskning och klinisk forskning om sådana sjukdomar, åtgärder för kvalitetssäkring av celler, vävnader och organ, hälsoskyddsåtgärder för ursprungsdjuren, uppfölj- ning/övervakning av patienter och deras nära kontakter, information och råd till patienter och deras nära kontakter samt upprättande av register och arkiv. Vidare görs rekommendationer om att medlemsländerna bör främja etiska ställningstaganden, garantera en rättvis tilldelning av information och resurser, se till att det finns utbildad personal och lämpliga faciliteter, tillförsäkra att djurens välfärd inte åsidosätts och etablera särskilda "review boards" för xenotransplantation. Dessutom betonas vikten av internationellt samarbete. WHO rekommenderas bl.a. att ge vägledning, att främja inter- nationellt samarbete, att främja offentlig debatt i etiska frågor, att biträda med experthjälp när det gäller upprättande av register och arkiv samt att upprätta ett internationellt system för notifiering av sju kdomar som har anknytning till xenotransplantation och att etablera ett system för internationellt utbyte av information. WHO driver tillsammans med en öppen elektronisk diskussionsgrupp där olika aspekter av xenotransplantation diskuteras. var tillsammans med värd för en internationell konferens och workshop om xenotransplantation (1998 Workshop on International issues in transplantation biotechnology including the use of non-human cells, tissues and organs ). På konferensen deltog internationella experter och nationella företrädare för en rad olika medlemsländer. Konferensen visade att det fanns olika uppfattningar om xenotransplantation hos medlemsländerna och att det fanns ett behov av vidare dialog och internationellt samarbete, särskilt inom ramen för WHO. I anledning av konferensen har en , Xenotrans- plantation. International Policy Issues, utarbetats. En särskild arbetsgrupp inom arbetar nu tillsammans med WHO på att utarbeta riktlinjer för uppföljning och kontroll. har också en hemsida där bl.a. diskussionerna i WHO:s elektroniska diskussionsgrupp arkiveras. Risker - en allmän bakgrund 231 12 Risker - en allmän bakgrund I detta avsnitt behandlas hur man mera allmänt skall se på, värdera och hantera risker i samhället i samband med olika policybeslut. Tonvikten läggs vid de faktorer som man vet påverkar människors upplevelse och oro för risker och faror samt vid hur man bör hantera risker när det finns luckor i det kunskapsunderlag som ligger till grund för risk- bestämningen. Begreppet risk kan ha olika betydelser. Det kan användas som motsats till möjlighet, dvs. som ett förväntat värde för en viss icke önskad konsekvens. Risk kan också användas i den värdemässigt neutrala betydelsen sannolikhet eller stå för utfallet eller konsekvenserna, dvs. det som enligt sannolikhetskalkylen är sannolikt respektive osannolikt. Hur hög risken är beror i sin tur på hur sannolikt det är att den icke önskvärda konsekvensen inträffar. när man talar om risk torde emellertid det icke önskade utfallet vara i någon mån sannolikt (plausibelt), åtminstone ur riskbedömarens synpunkt. Det är viktigt att vara medveten om att redan användningen av ordet risk normalt inne- fattar en värdering om att konsekvenserna blir eller kan bli negativa. Det kan vara på sin plats att här något förklara också några andra termer som är relaterade till hur man ser på risker i samband med fattan- det av olika policybeslut. Med riskanalys avses normalt en bedömning/beräkning av sanno- likheten för att en viss identifierad risk förverkligas som bygger på ett objektivt mått eller som är grundat på någon form av expertbedömning. Ofta leder detta fram till ett förväntat värde, ett riskvärde. Risk kan vetenskapligt förstås som produkten av sannolikheten för en viss icke önskad konsekvens och konsekvensens värde. Människor har emellertid ofta en mer mångfacetterad och komplex syn på risk som företeelse där även andra faktorer har betydelse för riskbedömningen. När man vetenskapligt undersöker hur människor i allmänhet ser på och värderar 232 Risker - en allmän bakgrund risker används ofta termen riskperception. I denna promemoria används riskbestämning som en sammanfattande beteckning för alla typer av riskbedömningar. Riskkaraktärisering kan sägas vara en mer kvalitativ bedömning av vilka olika komponenter eller dimensioner som karaktäriserar en viss risk, t.ex. om risken är frivillig eller ofrivillig, om dess förverkligande innebär stor eller liten skada eller om bedömningen av risken till följd av kunskapsluckor är behäftad med större eller mindre mått av osäkerhet. Riskhantering är olika åtgärder för att avvärja eller minimera de icke önskade konsekvenser (förluster, skador) som ett förverkligande av risken skulle medföra. Riskkommunikation handlar i sin tur om hur man informerar om risker och vilka faktorer som påverkar mottagarnas värdering och upp- levelse av riskerna. Risker och risktagande är en del av livet. Vi måste ständigt i vår vardag ta olika risker i beaktande och anpassa våra handlingar utifrån hur vi uppfattar situationen. Vi gör med andra ord ständigt olika former av riskbestämningar, i en del fall utan att vi gör några närmare över- väganden. Riskbegreppet i sig är naturligtvis en teoretisk konstruktion. Man kan inte uppfatta eller uppleva en risk på samma sätt som fysiska fenomen som t.ex. vinden eller trafiken. I en del undersökningar har det hävdats att vad människor oroar sig för (t.ex. olika farokällor) inte är så nära korrelerat till deras riskbestämningar. Oron avser typen av konsekvens, medan det spelar mindre roll hur sannolikt det är att konsekvensen förverkligas. Här kan man anlägga två synsätt. Antingen ser man denna oro som väsensskild från människors riskbestämningar eller så ser man människors riskbestämningar som annorlunda än riskanalyser som utförs av experter genom att kvalitativa faktorer som konsekvensens karaktär får ett avgörande betydelse för utfallet. Oberoende av vilket synsätt man anlägger på denna fråga är det näm- ligen klart visat att konsekvensens karaktär är en av de viktigaste fakto- rerna för att bedöma hur människor kommer att uppleva risken/farokällan. Många typer av risker har vi ingen egen personlig erfarenhet av. Vi får i stället information om dem genom massmedia eller genom olika myndigheters information. I det sammanhanget är det också viktigt att observera de svårigheter som ligger i att kommunicera informationen om risker. Här gäller det att dra nytta av den information om risker som man SOU 1999:120 Risker - en allmän bakgrund 233 kan erhålla genom ett brett deltagande av olika intressenter i risk- analysarbetet. Börjar man närmare undersöka vilka faktorer som påverkar risk- bestämningar, t.ex. en hälsorisk som kan påverka ett policybeslut om en ny teknologi som xenotransplantation, framskymtar en mångfacetterad och komplicerad bild. Till en början bör framhållas att alla riskbestämningar är samman- satta i den meningen att de påverkas av en rad olika faktorer. De är med andra ord multifaktoriella. Även riskanalyser som påstås bygga på s.k. objektiva riskmått påverkas t.ex. av vilken urvalsmetod som används och hur stort material som beaktas. Subjektiva värderingar som påverkar urvalsmetoder och materialinsamling kan således ha betydelse även för riskanalyser som framställs som objektiva. Många risker är dessutom till sin natur sådana att de inte kan bestäm- mas med objektiva riskmått. Det saknas eller är svårt att hitta några referensgrupper som gör det mö jligt att utifrån relativa frekvenser och med hjälp av statistiska metoder beräkna ett riskvärde. I dessa fall grundar sig ofta bestämningen av risken i stället på en eller flera experters antaganden. Dessa antaganden sker, vilket är naturligt, utifrån experternas egen personliga erfarenhet och kunskap. Det är därför ofrånkomligt att det finns subjektiva inslag i antagandena även om man strävar efter att vara så objektiv och neutral som möjligt. Många risker är inte heller enkla i den meningen att de härrör från en eller ett fåtal riskkällor. Risker har inte sällan mångfacetterade och komplexa orsaker som försvårar en mera objektiv bestämning. I stället måste man bygga på en mera intuitiv helhetsbedömning där en rad olika faktorer får betydelse. I den typen av bedömningar är det givet att etiska överväganden och värderingar spelar en framträdande roll. En ytterligare omständighet som försvårar riskbestämningar är den osäkerhet som ofta råder på grund av kunskapsluckor. Det är sällan vi har och ibland inte ens möjligt att få någon säker kunskap om alla de förhållanden som kan ge upphov till risker och som påverkar utfallet av en riskfylld situation. Dessa kunskapsluckor och den bristande robusthet som de för med sig för själva riskbestämningen ger i sig upphov till en form av risker som kan kallas kunskapsrisker. Samma komponenter (hur allvarlig risken är och hur sannolik det är att den realiseras) återfinns förvisso i såväl s.k. objektiva riskanalyser och experternas riskbedömningar som i allmänhetens riskuppfattningar. Men det finns också betydande olikheter.