sou · GNB3137d3 · 2000-01-01 00:00:00 — är de viktigaste påverkbara skyddsfaktorerna för barnets fysiska hälsa tobaksfrihet, amning, god ventilation inomhus, sovläge på rygg samt vaccinationer. Risken för sjukdom under nyfödd- hetsperioden är större om ett barn föds med låg födelsevikt. Om modern röker under graviditeten och om hon använder alkohol eller droger, ökar risken för att barnet skall födas med låg vikt och därigenom drabbas av sjukdomar . Flera undersökningar tyder också på att risken för låg födelsevikt ökar om modern är utsatt för psykolo- giska påfrestningar och inte har tillgång till stöd från omgivningen.9 Utbildningsnivån verkar ha betydelse för förekomsten av rökning under graviditeten. Rökning under graviditeten är t.ex. sju gånger van- ligare hos kvinnor i åldern 20–med enbart grundskoleutbildning än hos kvinnor i samma ålder med postgymnasial utbildning. I var också låg födelsevikt vanligare bland barn i den socialt sämst ställda församlingen jämfört med den bäst ställda.10 Under förskoleåldern är tillgången till kollektiva miljöer och socialt stöd viktig för barns hälsa. Mödra- och barnhälsovården, inkl. de föräldragrupper som finns i deras regi samt de olika förskoleformerna kompletterar det naturliga nätverket av familj och vänner. Deltagandet i föräldragrupper är dock inte särskilt högt. Endast hälften av det totala antalet blivande föräldrar deltar i föräldragrupper inom barnhälsovården, men bland förstagångsföräldrarna är det ca 70 procent.11 Utsatta grupper har sämre tillgång till socialt stödjande nätverk och man kan på goda grunder anta att de resurssvaga föräldrarna deltar i mödra- och barnhälsovårdens gruppverksamhet i begränsad utsträck- ning. finns på en del håll familjecentraler, vilket innebär en samlokalisering av öppen förskola samt mödra- och barnhälsovård och ibland även av individ- och familjeomsorg. Det finns ett samband mellan brister i elevernas skoltrivsel och ohälsosamma levnadsvanor. De elever som inte trivs i skolan är i högre grad fysiskt inaktiva, har sämre kostvanor samt röker och dricker alkohol oftare än de elever som trivs.12 De hälsobrister och ohälsosamma levnadsvanor som eleverna uppvisar hänger därför i hög grad samman med hela livssituationen. tycks det som om vi glömt att hälsan är basen för 9Marmot ME, Wadsworth . Fetal and : Long Term Implications. Bättre hälsa för de sämst ställda – en strategi för barn och ungdom. 11SOU 1997:161 Stöd i föräldraskapet. Betänkande av Föräldrautbildnings- utredningen. 12Andersson B, . Skolelevers drogvanor 1997. för alkohol och narkotikaupplysning (CAN) 1998. kunskapsinhämtningen och att ett barn som inte mår bra inte heller presterar goda skolresultat. En skola som inte fungerar väl saknar dessutom förutsättningar att ta hand om t.ex. mobbning. Arbetsmiljön för såväl elever som för lärare är alltså viktig för hälsan i skolan. Även i skolåldern är föräldrarnas insatser avgörande för barnens hälsa och olika former av stöd till föräldrarna kan därför förväntas påverka barnens hälsa gynnsamt. I utländska studier har man också visat att sådana insatser främjar barnen. Insatserna ger bäst effekt i låg- stadieåldrarna. Genomtänkta strukturerade program som stödjer för- äldrarna inom definierade områden ger störst utbyte. Anmärkningsvärt nog finns mycket få insatser riktade till tonårsföräldrar som visats ge effekt. Ett skäl kan vara att föräldrarnas betydelse gradvis avtar under uppväxten. Fysisk aktivitet är en viktig skyddsfaktor mot ohälsa. Mot denna bakgrund är det oroande att den fysiska aktiviteten bland ungdomar har minskat under . Troligen ger återkom- mande medelhög aktivitet det bästa skyddet, vilket kräver närhet till grönområden, säkra och trygga färdvägar samt tillgång till lokaler för lek och idrott. Under skolåldern är de viktigaste friskfaktorerna en bra skolmiljö, fysisk aktivitet och goda vuxenkontakter. Verksamhet har därför stor betydelse för barns och ung- domars fysiska och psykiska hälsa. En svensk undersökning tyder på att de kommunala insatsernas kvalitet har betydelse för ungdomars psykiska välbefinnande.13 Den fysiska hälsan i åldersgruppen har generellt sett förbättrats. En av de viktigaste bestämningsfaktorerna för barnets hälsa, familjens ekono- miska och sociala resurser, har dock utvecklats ogynnsamt, vilket kan innebära en risk för hälsoskillnader mellan olika grupper av barn och även risk för fysiska hälsoskillnader . Den psykiska hälsan bland barn och ungdom har enligt många studier försämrats, vilket innebär lidande och funktionsförlust under uppväxten. Detta utgör i sin tur en risk för försämrad funktionsförmåga i vuxen ålder och en ökad risk för missbruk av alkohol, tobak och droger samt för fysisk inaktivitet. Särskilt stor är risken bland socialt mindre gynnade grupper av ungdomar. Ungdomars hälsovanor och riskbeteenden. Stark satsning ger bättre hälsa. 1993;90:710. 11.2.2Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka De främsta orsakerna till den försämrade psykiska hälsan hos barn och ungdomar är sannolikt barnfamiljernas försämrade ekonomi och de ökade påfrestningarna inom arbetslivet. De stödsystem som finns i form av familjestöd och direkta insatser för barnen har inte fullt ut kunnat kompensera för denna utveckling. Förskolan och skolan har genomgått stora för- ändringar och neddragningar. Barngrupperna på förskola och fritidshem har blivit större, som personaltätheten har minskat. fanns det i genomsnitt 16,9 barn per förskolegrupp jämfört med 13,8 barn . Gruppstorleken på fritidshemmen ökade från 17,8 barn till 26,2 barn. har antalet barn per årsarbetande personal ökat inom förskolan och med vid fritidshemmen. –1997 har också antalet öppna förskolor minskat i antal från 1 600 till ca 1 000. ökade antalet inskrivna barn i barnomsorgen från 423 000 till 484 000.14 Den mest aktuella studien i vad samhället och familjen satsar på barnen har genomförts av och . De har analyserat de samlade insatserna för barn och ungdom i från livmodern till 18- årsdagen. Samhällets insatser för barn fram till 18-årsdagen motsvarar per barn/ungdom. Den del som betalas med kontanta medel utgör . Familjens satsning med kontanta medel är i genomsnitt . Därtill kommer föräldrarnas direkta tid med barnen vars värde skattas till . Kommunen är den näst största aktören med en sammanlagd satsning av i form av skola, barnomsorg, fritidsverksamhet etc. Landstingens och frivilligorganisationernas satsningar är betydligt mindre, 120 000 respektive per barn/ungdom. Familjestöd, 0–i form av transfereringar uppgår sammanlagt till , där statens bidrag är och kommunernas bidrag i form av socialbidrag i genomsnitt . Detta utgör av familjens omkostnader för barn/ungdom . 14 Barnomsorgen i siffror 1998 – Barn och Personal. satsningarna görs således av familjen, kommunen i form av förskola och skola och av staten i form av transfereringar. De främsta möjligheterna till att bryta de ogynnsamma hälsotren- derna i åldersgruppen är att öka utbytet av dessa insatser. Detta bör vara möjligt eftersom väsentliga delar av dessa insatser expanderat under utan att utbytet i form av förbättrad välfärd och hälsa för åldersgruppen strikt har analyserats. I det följande analyseras några av de områden där insatser är fruktbara att göra. En viktig grupp av riskfaktorer är olika former av påfrestningar i familjen. Dit kan exempelvis räknas familjekonflikter, psykisk sjukdom hos föräldrarna, ekonomiska påfrestningar osv. Effekterna både på familjen och på barnet kan mildras av socialt stöd, dvs. nära kontakter med andra vuxna och barn, grannar, vänner etc. Socialt marginaliserade grupper har ofta sämre tillgång till informellt socialt stöd, vilket skapar sämre förutsättningar för dem att hantera påfrestningar. Om en familj är utsatt för påfrestningar, ökar risken för att samspelet med spädbarnet inte blir optimalt och därigenom ökar risken för att barnet utvecklar en otrygg anknytning. Otrygg anknytning är vanligare i familjer med en utsatt social situation. Otrygg anknytning går relativt väl att påverka men är därefter förhållandevis opåverkbar. Spädbarnstiden erbjuder därför särskilda möjligheter för påverkan. Under uppväxten rättar många problem spontant till sig. Det innebär att man inte med säkerhet kan fastställa vilka barn och ungdomar som kommer att få uttalade problem. Därför måste förebyggande insatser riktas till större grupper än de som har uttalade problem. För spädbarn är den främsta möjligheten att förbättra barnens situa- tion direkt knuten till föräldrarnas livssituation. Ett exempel på en sats- ning som utgår från ett sådant perspektiv är föräldrapenningen. I skolåldern däremot ligger den främsta möjligheten att påverka barnens situation i åtgärder riktade direkt till barnen. Under förskoleåren finns betydande möjligheter både med insatser riktade direkt till barnen inom exempelvis förskolan och genom olika former av stöd till föräldrarna. Under förskoleåren gör föräldrarna själva de största insatserna för barnen. Det finns ett flertal studier som visar att olika former av stöd till föräldrar ger långsiktigt positiva effekter på barns psykiska och sociala hälsa.15 Insatser under förskoleåldern ger bättre effekt än åtgärder i 15 Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. skolåldern.16 ges ett begränsat föräldrastöd inom ramen för barnhälsovården och i kontakter mellan förskolepersonal och föräldrar. Stöd från samt barn- och ungdomspsykiatrin erbjuds dessutom en mindre grupp barn och ungdomar med manifesta problem. Det finns således avsevärda möjligheter till förbättringar. En väg är att utveckla nya föräldracentrerade former för kvalificerad rådgivning till föräldrar. Modeller för detta finns bl.a. i . Föräldrastöd är särskilt viktigt för föräldrar till barn med aggressiva och andra utage- rande beteenden. Goda resultat har visats i studier både av insatser som genomförs enskilt och i grupp. En annan väg att gå är att utveckla föräldrautbildningen i anslutning till förskolan. Detta var också tanken när föräldrautbildning infördes . Skolåldern är viktig för att fånga upp problem på individnivå och skolan har ett utrymme för att motverka och utjämna socialt betingade oönskade beteenden. skriver i Barnrapporten – kun- skapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i : Vid skolstart har barn mer lika villkor än de har då de går ut skolan. Denna differentiering kan tillskrivas barnens egenskaper men kan lika väl ses som en integrerad funktion av skolsystemet. Skolan bidrar däri- genom även till skiktningen av psykisk hälsa. Ett uttryck för detta är att socialt mindre gynnade barn vantrivs betydligt oftare i skolan och upplever den inte heller som meningsfull. Skolhälsovården, med sin för unika integrering i elevvården med egna lokaler och egen personal i skolan, har en viktig uppgift i att fånga upp problem på individnivå. Genom hälsokontroller, vaccina- tionsprogram och screeningprogram har skolhälsovården god kännedom om elevernas levnadsvillkor och familjeförhållanden. Skolhälsovården är alltså en naturlig del av skolan och skolsköterskan är ofta den person som eleven först vänder sig till med sina problem. De hälsoproblem som skolhälsovården kommer i kontakt med är ofta av psykosocial natur. har dock tjänsten som skolöverläkare på nationell nivå dragits in liksom många kommunala skolläkartjänster. Barn som lever i familjer med påfrestningar och barn och ungdomar med psykiska och sociala problem har behov av insatser från ett flertal olika aktörer – socialtjänst, barnhälsovård, barn- och ungdomspsykiatri, barnhabilitering, skolans elevvård inklusive skolhälsovård, ungdoms- mottagningar och barnsjukvård. Samverkan mellan de olika aktörerna är emellertid inte sällan bristfällig. Att så är fallet har varit känt . Några betydande framsteg har dock inte gjorts. 16 Bremberg S (red). Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i . nödvändigt att utreda hur samhällets resurser bäst kan användas för att ge denna grupp stöd. Sammanfattningsvis kan sägas att ett flertal påverkbara skydds- och riskfaktorer för psykisk ohälsa är kända, som t.ex. arbetslöshet, dålig ekonomi och dålig utbildning. Det är faktorer som kan påverka barns och ungdomars situation och t.ex. leda till att en trygg anknytning mellan spädbarn och vårdare inte utvecklas. Riskfaktorerna samverkar även och en följd av detta är att den negativa påverkan kan bli större om individen är utsatt för andra riskfaktorer. Följaktligen är det ändamålsenligt att söka minska den samlade riskbördan och öka individernas tillgång till skyddsfaktorer. Ofullständig kunskap och forskningsbehov Tre typer av forskningsbehov är aktuella, forskning som syftar till (1) att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa, (2) att utforma effektiva interventioner, baserade på befintlig kunskap om bestäm- ningsfaktorer samt (3) forskning som syftar till att klargöra samband mellan resursinsatser och effekter inom de omfattande system som är avsedda för barn, exempelvis förskola och skola. Att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa Det är känt att tobaksrökning ökar risken för låg födelsevikt. Troligen har sociala och ekonomiska påfrestningar i kombination med bristande socialt stöd samma effekt. Dessa förhållanden förklarar dock inte hela problemet. Det finns tydliga variationer olika länder emellan med avse- ende på förekomst av låg födelsevikt. Det talar för att problemen delvis är miljöbetingade och därigenom i princip påverkbara. Studier av bestämningsfaktorer är därför väl motiverade. Astma, allergi och annan överkänslighet är den enda större grupp av fysiska hälsoproblem som ökar i frekvens. Det saknas en förklaring till denna ökning. För att på ett avgörande sätt kunna påverka problemet krävs kunskap om vilka de avgörande bestämningsfaktorerna är. Kunskaperna om bestämningsfaktorerna för psykisk ohälsa har ökat betydligt under . Fokus i en stor del av denna forskning ligger dock ofta vid faktorer i familjen. Betydligt mindre är känt om bestämningsfaktorer knutna till miljön exempelvis i ett bostadsområde, i förskolan eller i skolan. Detta är otillfredsställande eftersom de främsta möjligheterna att förbättra den psykiska hälsan ligger i att förändra barnens miljö. Forskning inom detta område är där- för angelägen. Att utforma effektiva interventioner, baserade på befintlig kunskap om bestämningsfaktorer Psykisk ohälsa har inte varit föremål för systematiska förebyggande insatser i samma omfattning som fysisk ohälsa. Till en del kan detta förklaras av att kunskapen om bestämningsfaktorer varit sämre. Sådan kunskap har dock vuxit fram under . Utomlands har man också i vetenskapliga studier visat att det framgångsrikt går att genomföra interventioner baserade på kunskap om bestämningsfaktorer. Interventioner på detta område kan inte direkt överföras från ett land till ett annat utan behöver anpassas till lokala förhållanden. Det är därför i hög grad motiverat att utveckla och utvärdera interventioner på detta område. Studier av samband mellan resursinsatser och effekter, bl.a. inom förskola och skola Hälsoeffekter på barn och ungdomar av personaltäthet, personalkom- petens och olika organisationsformer inom förskola och skola har endast i begränsad omfattning varit föremål för systematiska studier. Sådana undersökningar är viktiga för att ge vägledning vid beslut om hur befintliga resurser bäst kan användas för att främja barns och ungdomars hälsa. Kunskapen om effekten av transfereringar och om insatser inom fritidsverksamhet är också begränsad och bör förbättras genom studier. 11.2.3Befintliga mål och strategier Befintliga mål, strategier och aktörer Den svenska familjepolitiken har som mål att garantera alla barns rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Detta omfattar även en rimlig levnadsstandard för barnfamiljerna.17 Samhällets uppgift är också att stödja och komplettera föräldrarna, som enligt bestämmelserna i föräld- rabalken har huvudansvaret för vård och fostran, så att goda och trygga uppväxtförhållanden kan garanteras för alla barn. ekonomiska vårproposition föreslog regeringen att kom- muner och landsting tillföres ytterligare utöver de 2 miljarder som aviserades . Det tidigare aviserade tillskottet skall användas för att bl.a. underlätta införandet av föränd- ringar i utjämningssystemet samt bidra till finansieringen för att stegvis genomföra en allmän förskola och maxtaxa i barnomsorgen. Proposition 1997/98:182, Strategier för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i I propositionen påpekas att medvetenheten om konventionen skall öka och att intentionerna i skall genomsyra allt besluts- fattande som rör barn. Svensk lagstiftning överensstämmer i huvudsak med åtagandena i . Det är däremot angeläget att ut- forma strategier och handlingsprogram för att förverkliga barnkonven- tionen i . Konventionens inledning pekar på familjen som den grundläggande enheten i samhället och familjens rätt till nödvändigt skydd och bistånd så att den till fullo kan ta på sig sitt ansvar i sam- hället. En av hörnstenar är principen om barnets bästa. Det innebär att ett barnperspektiv måste finnas med i beslutsprocessen för de beslut som rör barn. Alla barn har därför oberoende av var de bor eller under vilka förhållanden de lever rätt till sjukvård. Även inom områden som inte direkt rör enskilda barnärenden skall principen beaktas, det gäller t.ex. samhälls- och trafikplaneringen. Till grund för principen ligger också tanken att barn har fullt och lika människovärde, samt att barn är sårbara och behöver ett särskilt skydd. Regeringen föreslår i propositionen bl.a. att barnkonsekvensanalyser skall göras vid statliga beslut som berör barn, att barnperspektivet i 17 Regeringens skrivelse 1997/98:79. lämplig omfattning skall finnas med i alla utredningsdirektiv och att barnstatistiken skall utvecklas. Vidare föreslås att statligt anställda, vars arbete har konsekvenser för barn och ungdomar, skall erbjudas fortbildning för att stärka sin barnkompetens och sina kunskaper om . Propositionen har antagits av . Enligt skollagen skall skolhälsovård anordnas kostnadsfritt för alla ele- ver i , gymnasieskolan, särskolan, specialskolan och sa- meskolan. Skolhälsovården skall i första hand vara förebyggande men även omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För verk- samheten skall finnas skolsköterska och skolläkare. I skollagen sägs också att skolhälsovården har till syfte att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras psykiska och fysiska hälsa samt verka för sunda levnadsvanor. , liksom även , har föreslagit att bestämmelsen i skollagen om obligatorisk personal inom skolhälsovården skall utvidgas till att omfatta även psy- kologer och kuratorer. Detta för att bättre stämma överens med WHO:s definition av hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Läroplanen (Lpo 94) Läroplanen (Lpo 94) formulerar skolans värdegrund och uppgifter samt mål och riktlinjer. Skolans mål är av två slag; dels mål som skolan skall sträva mot och dels mål som skolan ansvarar för att alla elever skall uppnå. Arbetssätt och arbetsformer ligger på den enskilda skolan och på lärarna. I läroplanen sägs att skolan ansvarar för att varje elev efter genomgången grundskola har grundläggande kunskaper om förutsätt- ningarna för en god hälsa samt har förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan.18 18 I avsnittet om fysisk aktivitet beskrivs ingående de förslag som regeringen lagt fram i propositionerna; prop. 1997/98:93, prop. 1997/98:94, prop. 1997/98:169. Network of Health Promoting Schools (ENHPS) Hälsofrämjande skolor är ett gemensamt skolprojet mellan EU, Euro- parådet och WHO. I drev projektet 1994– 1996 i samråd med och . finns regionala nätverk som administreras av och som har till syfte att sprida den kunskap och de goda exempel som redan finns. Syftet är också att vidareutveckla, systematiskt pröva och utvärdera nya metoder och teman. Hälsoskolornas 12 utgångspunkter är följande: -främja såväl elevernas som personalens fysiska och psykiska hälsa -förbättra skolans arbetsmiljö -stimulera kontakt och samarbete med närsamhället -i undervisningen utgå från elevernas situation och behov, och särskilt utveckla hälsoundervisningen -stärka elevdemokratin och elevernas känsla av sammanhang -utveckla varje elevs självkänsla och sociala kompetens -ha en fungerande elev- och skolhälsovård -ge stöd till elever med särskilda behov -se skolmaten som en del av skolans pedagogiska och hälsofrämjande verksamhet -arbeta för att alla på skolan skall finna former för fysisk aktivitet -se skolgården som en viktig del av skolans hälsofrämjande miljö Pågående utredningar, uppdrag m.m. , Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem, SOU 1998:31 arbetade med ett folkhälsoperspektiv på barns och ungdomars psykiska hälsa och påpekar i sitt slutbetänkande att effektiva förebyggande insatser kräver en god barnkompetens i mödra- och barnhälsovården samt skolhälsovården och övrig elevvård. Inom mödra- och barnhälsovården finns ett särskilt ansvar för att tidigt upp- täcka utvecklingsavvikelser och psykisk ohälsa. Kommittén påpekar också att det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården är oklart definierat samt att barn till arbetslösa skall ha samma rätt till för- skola som barn till yrkesarbetande. Betänkandet bereds inom . Regeringen har gett i uppdrag att ta fram underlag som beskriver vilken barnkompetens som bör säkerställas bland hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn och ungdom. Inom ramen för uppdraget skall det medicinska omhändertagandet av asylsökande barn belysas. Uppdraget skall genomföras i samråd med . I uppdraget ingår att skall göra en översyn av ungdomsmottagningarnas verksamhet och då särskilt uppmärksamma pojkarnas möjlighet till stöd och råd. Denna översyn skall ske i samråd med och Svenska kommun- förbundet. Uppdraget skall redovisas . Översynen av ungdomsmottagningarnas förebyggande arbete samt det medicinska omhändertagandet av asylsökande barn skall delrapporteras den 31 december 1999.19 , Stöd i föräldraskapet, SOU 1997:161 Utredningen föreslog att det övergripande ansvaret för föräldrautbild- ningen skall delas upp så att landstingen får ansvaret för utbildning och att kommunerna därefter tar över ansvaret. Alla föräldrar bör erbjudas utbildning både före och efter barnets födelse. Utredningen pekar också på hur viktig samverkan är mellan förskolan, skolan och föräldrarna. Det påpekas även att psykosocialt stöd är viktigt för föräldrar med tonårsbarn, inte minst för att motverka destruktiva livsstilar och sociala problem. Betänkandet bereds inom . Proposition 1998/99:115, På ungdomars villkor Propositionen bygger på de förslag som lämnats av och de delmål som i samarbete med utarbetat på uppdrag av regeringen. I pro- positionen föreslås tre mål som skall ersätta tidigare antagna riktlinjer för den nationella ungdomspolitiken: 1.Ungdomar skall ha goda förutsättningar att leva ett självständigt liv. 2.Ungdomar skall ha verklig möjlighet till inflytande och delaktighet. 3.Ungdomars engagemang, skapande förmåga och kritiska tänkande skall tas till vara som resurs. Regeringen föreslår också ett system för styrning, uppföljning och analys av ungdomspolitiken. Förutom de tre målen består systemet av delmål 19 Regeringsbeslut , Uppdrag att föreslå åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården. som beslutas av regeringen och som utgör grunden för uppföljning och analys. Den tredje delen i systemet är Goda exempel som är avsedda att illustrera olika former av konkret verksamhet som bidrar till att målen uppnås. skall ges en aktiv roll att verka för att målen i den nationella ungdomspolitiken uppfylls. Utredning om elevvård – skolhälsovård