sou · GNB3149 · 2000-01-01 00:00:00 — Delegationen betonar dock att det är sjukvårdshuvudmannen själv som avgör omfattningen mellan enskilda vårdgivare och entreprenadlösningar där den landstingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare. Det krävs dock långsiktiga spelregler för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Utredningens bedömning: Upphandlande enheters tecknande av vårdavtal med privata utförare enligt den av Samverkansdelegationen föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt och kraven i EG-direktiven. Tjänsterna är enligt bilagor till såväl tjänstedirektivet som upp- delade i s.k. A-tjänster och B-tjänster. Reglerna för upphandling av A- tjänster över tröskelvärdena är mer omfattande än de regler som gäller vid upphandling av B-tjänster. Bland B-tjänsterna finns bl.a. hälso- och sjukvård och socialtjänster. Att upphandlingen av B-tjänster inte är lika utförligt reglerat inom gemensakapsrätten som upphandlingen av A-tjänster innebär att med- lemsstaterna fritt, med iakttagande av de begränsningar som följer EG- rätten, kan reglera upphandlingsformen av B-tjänster, både över som under tröskelvärdena. I svensk rätt regleras i 6 kap. bl.a. upphandling av B-tjänster både över och under tröskelvärdena. Upphandlande enheters anskaffningar av sådana tjänster skall enligt 6 kap. 2 § göras genom förenklad upphandling. Även om direktiven inte är styrande för upphandling av B-tjänster gäller dock EG:s grundläggande regler i Europafördraget, särskilt reglerna som skall garantera fri rörlighet för varor, tjänster och kapital. Vidare gäller etablerade grundprinciper om likabehand- ling, förutsägbarhet, ömsesidigt erkännande och förbud mot diskrimine- ring. Ledningen för tolkningen av begreppen får hämtas från domstolens avgöranden över tröskelvärdena. I kapitel 10 gör utredningen bedömningen att det generellt inte går att undanta B-tjänster över tröskelvärdena från direktivens och därmed LOU:s tillämpning eftersom B-tjänsterna omfattas av rättsmedelsdirek- tivet. Vidare gäller kravet på efterannonsering och iakttagande av europeiska specifikationer (standarder). Den enda begränsningen som tillåts i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster framgår av artiklarna 45 och 46 i EG- fördraget. Artikel 45 tillåter begränsningar i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster vid verksamhet, som om endast tillfälligt, är förenat med utövande av offentlig makt. En medlemsstat ägnar sig åt utövande av offentlig makt då denna stiftar lagar. Enligt artikel 46 skall bestämmelserna i kapitlet och åtgärder som vidtas med 214 Samverkansdelegationens lagförslag SOU 1999:149 stöd av dessa inte hindra tillämpningen av bestämmelser i lagar och andra författningar som föreskriver särskild behandling av utländska medborgare och som grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa. Utredningen har i kapitel 11 funnit att upphandlande enheters ingående av vårdavtal med enskilda vårdgivare såväl enskilda läkare och sjukgymnaster som med enskilda andra vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . I kaipitel 12 gör utredningen bedömningen att det inte föreligger någon upphandlingssituation, med hänsyn till avtalets offentligrättsliga karaktär, när upphandlande enheter ingår samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Anledningen till den skilda bedömningen för dessa båda avtalstyper är att samverkansavtalen, till skillnad från vårdavtalen helt och hållet är ett utflöde av en offentligrättslig reglering. Samverkansavtalen innebär att parterna kommer överens om att den enskilde läkaren eller sjukgym- nasten skall vara verksam enligt de nationella ersättningslagarna. Vård- givarna erbjuds vid tecknande av avtalet samma ekonomiska villkor och någon konkurrenssituation om mest utbyte för pengarna föreligger inte. Samverkansdelegationens lagförslag innehåller visserligen vissa grundläggande förutsättningar för möjligheterna att vara verksam som privatpraktiserande vårdgivare med offentlig finansiering. Lagen ger dock ett utrymme för parterna att fritt komma överens om avtalsinnehål- let. Några ersättningsbestämmelser finns exempelvis inte. Tecknande av ett vårdavtal enligt den föreslagna lagen kan enligt utredningens uppfattning därför inte ses som ett utflöde av en offentligrättslig reglering. Detta innebär att en upphandlingssituation alltjämt föreligger, eftersom det föreligger konkurrens om mest utbyte för pengarna. Eftersom EG-rätten reglerar de offentliga upphandlingarna över vissa i upphandlingsdirektiven angivna tröskelvärden, står det varje medlems- stat fritt att inom de begränsningar som följer av gemenskapsrätten, reglera på vilket sätt offentliga upphandlingar under tröskelvärdena skall ske. Det finns därför en möjlighet att undanta landstingens förvärv av de tjänster som avses i den föreslagna lagen om tjänsternas värde understiger tröskelvärdet från ett upphandlingsförfarande. Utredningen har emellertid i avsnitt 11.3.5 gjort den bedömningen att detta inte är lämpligt eftersom det torde uppkomma avsevärda problem då regelverket blir mer komplicerat på grund av att olika regler införs för upphand- lingar över och under tröskelvärdet. Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 14Tandvård, företagshälsovård och telemedicin Utredningen skall enligt sina tilläggsdirektiv utreda om är tillämplig vid landstingens köp av tandvårdstjänster från privata tand- läkare och vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjän- ster från privata enheter. har till utredningen över- lämnat en skrivelse från angående telemedicin. I detta kapitel behandlas därför frågan om upphandlande enheters köp av tandvårdstjänster, företagshälsovårdstjänter och telemedicinska tjänster skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt . I proposition 1997/98:112 om reformerat tandvårdsstöd anges grun- derna för ersättningssystemet för vuxentandvården (tandvårdsförsäk- ringen) som gäller . I propositionen gör regeringen bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att förbättra sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet kan minska och därmed även den enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta har regeringen framhållit att det är angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa gr upper äldre, sjuka och funktionshindrade och även prioritera patienter med höga behandlingskostnader, om kostnadsramen medger detta. Propositionen innebär att regeringen förordar följande principiella utformning av ett nytt ersättningssystem i angiven prioritetsordning. Äldre, sjuka och funktionshindrade med omsorg inkl. hem- sjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning av sin tandhälsa samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad. Personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling skall få denna tandvård enligt samma avgifts- regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. 216 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktions- hinder behöver mer tandvård än vad som i övrigt är normalt, skall inte ha ökade kostnader för denna tandvård. Alla vuxna skall få möjlighet till regelbundna undersökningar, före- byggande åtgärder och övrig hälsobefrämjande tandvård samt viss infektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad (bastandvård). Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för höga behandlingskostnader. I propositionen 1997/98:112 sid. 38 f. om ett reformerat tandvårdsstöd uttalas att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Samhällets stöd till vuxentandvård bör uttalades det vidare främst syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället minskar. Med bastandvård avses enligt 7 § förordning ( 1998:1337) om tandvårdstaxa sådana åtgärder som finns upptagna under avdelning A i tandvårdstaxan. Bastandvård kan ges inom såväl allmäntandvård som specialisttandvård. Ersättning till vårdgivare för tandvård lämnas enligt 2 kap. 3 § AFL om vården ges vid en folktandvårdsklinik, en odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning till vårdgivaren lämnas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna . För att bli uppförd på en sådan förteckning skall vårdgivaren enligt bestämmelsens andra stycke antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F-skattesedel. Ersättningen lämnas enligt de grunder som anges i förordning om tandvårdstaxa och utgår endast om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som inte har fyllt . Ersättning lämnas inte för tandvård åt en försäkrad som fyller högst under det år vården ges. Om avgiftsfri tandvård för sådan försäkrad föreskrivs i TVL. En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt AFL skall enligt 2 kap. 3 a § AFL skriftligen anmäla detta till den allmänna inom vars område verksam- heten skall bedrivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav som avses i Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 2 kap. 3 § AFL skall föra upp denne på förteck- ningen. Om vårdgivaren avser att upphöra med verksamheten eller flytta denna till en annan försäkringskassas område skall även detta enligt 2 kap. 3 b § AFL anmälas till senast i förväg. En vårdgivare som har upphört att ge tandvård i enskild verk- samhet, som har flyttat sin verksamhet från område eller som inte längre uppfyller de krav som gäller för att få vara uppförd på förteckningen, skall föras av från denna genom beslut från försäk- ringskassan. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat sin verk- samhet senast efter det att anmälan gjordes enligt 2 kap. 3 a § AFL. Det framgår i ovan nämnda proposition 1997/98:112 sid. 20 om ett reformerat tandvårdsstöd att statsfinanserna gjort det nödvändigt att reducera ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen, vilket lett till införandet av en självrisk som medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen har allt mer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en mindre del av befolkningen. Detta har enligt propositionen inneburit att tandvårds- försäkringens ursprungliga syfte att göra tandvård tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad i stort sett har frångåtts. För att uppfylla de krav på utgiftsminskningar som ställs på tandvårdsförsäkringen liksom på andra områden inom socialförsäkringen har enligt regeringen enkla tekniska lösningar, såsom sänkta ersättningsnivåer och införande av självrisk fått ske i avvaktan på en mer permanent förändring av försäkringen. Sedan tandvårdsförsäkringen infördes har regeringen i tand- vårdstaxan fastställt de högsta arvoden som en vårdgivare får debitera. I propositionen prop. 1997/98:112 sid. 23 f. uttalade regeringen att taxan med högsta priser i stort sett varit normerande för vårdgivarna. Rege- ringen ansåg att det fanns goda skäl att avskaffa prisregleringen och uttalade därvid att det visserligen finns en risk för att avregleringen inledningsvis leder till en generell prishöjning. Emellertid gjorde rege- ringen bedömningen att förutsättningarna för att avskaffa prisregleringen utan att en prishöjning sker var mycket goda då propositionen lades fram. Denna bedömningen grundades på flera faktorer. En sådan faktor var att det finns ett betydande överskott på tandläkare, vilket bör innebära att konkurrensen om patienterna är stor. En annan faktor var att efterfrågan på tandvård är begränsad hos många personer till följd av små ekonomiska resurser. I propositionen uttalade regeringen vidare att man utgick från att , Konsument- verket och noga följer utvecklingen av den slopade prisregleringen och fortlöpande informerar regeringen om effekterna 218 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999:149 Ett avskaffande av prisregleringen för vuxentandvården innebär enligt propositionen sid. 24 att det är möjligt att behålla konstruktionen med försäkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid en fri prissättning av arvodena måste taxan enligt regeringen omarbetas på det sättet att för varje åtgärd i taxan anges försäkringsersättning med ett fast krontalsbelopp. Stödet för bastandvården innebär att tandvårdsersättningen lämnas för all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt förordningen om tandvårdstaxa. Av 4 § i förordningen om tandvårdstaxa framgår att försäkringskas- san lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som utförts hos vårdgiva- ren. Sådan ersättning lämnas till vårdgivaren med ett grundbelopp som bestäms för varje åtgärd eller för bastandvårdsabonnemang. Grund- beloppens storlek framgår av bilaga till förordningen. Enligt 4 § TVL får vårdgivaren ta ut ersättning från patienten för undersökning och behandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsätt- ningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. Särskilda bestämmelser om patientavgift gäller dock för patientgrup- per med behov av särskilda tandvårdsinsatser och patientgr upper med behov av särskilt stöd. Här avses behandling som vid sidan av allmän - och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan kunskap för att tillgodose behovet hos patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. Det kan även avse patienter som kan ha svårt att efterfråga den tandvård de behöver exempelvis äldre, funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende. Av 15 a § tredje stycket TVL följer att vid tandvård för dessa patientgr upper samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt AFL, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt HSL. Patienten har enligt 15 a § fjärde stycket TVL rätt att välja om sådan tandbehandling skall utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person som är uppförd på förteckning hos den allmänna . Tandvård, företagshälsovård och telemedicin Regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar skall enligt 15 a § första stycket TVL vara avgiftsfri till och med det år då patienten fyller . 14.2.2Uppsökande verksamhet och nödvändig tand- vård för äldre, funktionshindrade och personer med särskilt behov av tandvård Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård eller omsorg att dessa personer kan jämställas med boende på sjukhem eller motsvarande skall genom uppsökande verksamhet erbjudas en kost- nadsfri munvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård. För behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvän- diga skall patienten betala en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna svara för finansieringen av verksamheten och få ersättning från staten. De grupper av patienter som närmast bör kunna komma i fråga för stödet är somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har hemsjuk- vård, personer som omfattas av LSS samt personer som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. Såväl folktandvården som privata tandläkare skall kunna utföra den uppsökande verksamheten. I propositionen om ett reformerat ta ndvårds- stöd (sid. 30 f.) uttalade regeringen att den förutsätter att landstingen själva kommer att konkurrensutsätta verksamheten. Detta kan ske efter ett sedvanligt upphandlingsförfarande. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nödvändig tandvård torde det enligt regeringens mening vara lämpligt att det för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse med en vårdgivare. Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande om nödvändig tandvård enligt denna stödmodell står det denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. Personer i behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling I propositionen om ett reformerat tandvårdsstöd uttalades vidare att för tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling skall bestämmelserna om vårdavgifter i HSL gälla. 220 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin Detta skall under vissa förutsättningar gälla även tandvårdsbehandling för extremt tandvårdsrädda personer och vid utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Landstingens tandvård dvs. folktandvården, skall enligt 7 § TVL svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller . Barn- och ungdomstandvården omfattas således inte av försäkringens bestämmelser och är avgiftsfri. Enligt 5 § TVL ges landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra denna tandvård. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Regeringen har (prop. 1998/99:120 angående före- tagshälsovård ) behandlat regler som förtydligar arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård. Regeringen önskade även renodla företagshälsovården och tydliggöra samverkan mellan företagshälsovår- den och den offentligt finansierade sjukvården. Av 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen ( 1997:1160; AML) framgår en skyldighet för arbetsgivaren att anordna den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företags- hälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälso- risker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktion och hälsa. Det uttalas i ovan nämnda proposition att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt de nationella taxorna inte skall användas för att subventionera företagshälsovården. I 9 § andra stycket i LOL respektive LOS har därför införts bestämmelser som innebär att läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning inte lämnas till en läkare eller sjukgymnast som är verksam inom företagshälsovården. Avsikten med de föreslagna förändringarna i lagarna angavs inte vara att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt regeringens mening innebär företagshälsovården i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Det förutsätts därför personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Regeringen anser dock inte att det skall finnas möjlig- Tandvård, företagshälsovård och telemedicin het för företagshälsovårdsenheter att kunna erbjuda offentlig finansiering utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat avtal om detta. I de fall sjukvården inom företagshälsovård skall bedrivas med offentlig finansiering skall detta enligt regeringens mening regleras genom vårdavtal mellan och företagshälsovårds- enheten. För att göra övergången smidig för vårdgivare och verksamma inom olika företagshälsovårdsenheter anser regeringen i propositionen att det måste finnas vissa övergångsregler. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att berörda parter ges tid att teckna vårdavtal om olika typer av tjänster och åtaganden, eller om detta inte är möjligt att anpassa sig till nya förhållanden. Ändringarna i LOL och LOS träder därför i kraft . Läkare och sju kgymnaster som är verksamma inom företagshälsovården och som uppbär läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning har dock enligt övergångsbestäm- melser rätt till fortsatt sådan ersättning enligt äldre regler fram till utgången av . I propositionen (sid. 31) understryker regeringen att sjukvårdshuvudmännen i fråga om avtal för hälso- och sjukvårdstjän- ster även bör välja att träffa avtal med företagshälsovårdsenheter om andra typer av åtaganden än läkarvård och sjukgymnastisk behandling. I sammanhanget erinrar även regeringen om att frågan utreds om upphandlingsreglerna är t illämpliga vid upphandlande enheters köp av företagshälsovård från privata företagshälsovårdsenheter. (Spri) har i rapporten 5 gjort en kartläggning av telemedicinsk tillämpning i de sex sjukvårdsregionerna i . Med telemedicin avses i rapporten medicinsk kommunikation via telemedia. Telemedicin är ett samlingsbegrepp för all typ av överföring av medicinsk information och omfattar ett stort antal användningsområden såväl vad gäller sättet att överföra information och informationens innehåll som vilka personer som skall kommunicera med varandra. Vid användningen av telemedi- cinska tjänster brukas datorer och videoteknink. Informationen går oftast över telenätet. Det är alltid minst två personer som på distans utbyter information med hjälp av ljud och bilder. Det kan röra sig om specia- listkonsultationer, t.ex. en läkare på hjärtintensiven bedömer EKG som överförs från en ambulans. Ett annat exempel är en hjärtspecialist som på distans "styr" en ultraljudsundersökning av ett nyfött barn med hjärtfel. Även videokonferenser förekommer där vårdpersonalen använder tekniken vid ronder och vårdplanering. Telemedicin utnyttjas även i utbildningssyfte. Vilka personer eller grupper av personer som 222 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin kommunicerar med varandra varierar beroende på syftet med informa- tionsöverföringen. Exempelvis kan primärvårdsläkare och patient meddela sig med sjukhusspecialist, patient med sjuksköterska, flera specialister inom olika medicinska specialiteter med varandra, ambulans- personal med sjukhusläkare, föreläsare med elever etc. Naturligtvis kan expertkunskapen via telemedicin även hämtas från en privat verksam vårdgivare. Innehållet i informationen är knutet till syftet med överföringen och till den aktuella medicinska specialiteten. Informationen kan exempelvis innefatta frågeställningar om diagnos och behandling, stöd från specialist vid olika ingrepp, diskussioner om fortsatt vård, administrativ planering eller föreläsningar. Beroende på den medicinska specialiteten kan informationen till exempel överföras i form av röntgenbilder, bilder på EKG-kurvor och patologiska preparat eller rörliga bilder med hjälp av endoskopi. Syftet med att införa telemedicin kan vara att uppnå en mer effektiv användning av expertkunskap eller att utjämna olikheter i tillgång på hälso- och sjukvård mellan olika geografiska delar av landet. Med telemedicin kan expertkunskap på ett helt nytt sätt föras ut till primärvård och kommun. Metoden förväntas också ge nya möjligheter till organisatoriska och strukturella förändringar exempelvis inom jourverksamhet, rondverksamhet och vård i hemmet.