prop · GN031D10 · 2000-01-01 00:00:00 — Som framgår av diagram 4.1 har den somatiska korttidssjukvårdens andel av de totala kostna- derna ökat från år . Den geriatriska vårdens andel av de totala kost- naderna har i stort sett varit oförändrad och var , medan primärvårdens andel har minskat från år . När det gäller den psykiatriska vården så har dess andel minskat från av kostnaderna för år av kostnaderna . Slutligen har tandvårdens andel minskat från av kostnaderna för år av kostnaderna för . Förändringarna i kostnadsandelar för de olika verksamheterna inom landstingens hälso- och sjukvård kan förklaras av de omstruktureringar som har genomförts inom sek- torn och som bl.a. innebär en omfördelning från sluten vård till öppna vårdformer och hemsjuk- vård. Stor betydelse för omfördelningen har också de förändringar som skett till följd av Ädelreformen och psykiatrireformen. Landstingens verksamhet finansieras i huvud- sak via landstingsskatten. Som framgår av dia- gram 4.2 utgjorde landstingsskatten av landstingssektorns in- komster. Statens bidrag till landstingen består dels av det generella statsbidraget, dels av vissa specialdestinerade statsbidrag (inom hälso- och sjukvårdsområdet t.ex. ersättning med anledning av den årliga Dagmaröverenskommelsen, stats- bidraget för läkemedelsförmånen samt vissa tids- begränsade stimulansbidrag med anledning av t.ex. Ädel-, handikapp- och psykiatrirefor- merna). Landstingen har vidare vissa övriga in- komster (ersättningar från försäkringskassor, er- sättningar från kommuner, försäljning av tjänster osv.) samt inkomster från patientavgifter. Det bör noteras att uppgifterna i diagram 4.2 är pre- liminära och att de avser finansieringen av lands- tingens totala verksamhet och inte endast hälso- Diagrammet ger emellertid en relativt rättvisande bild av finansieringen av landstingens hälso- och sjukvård eftersom den verksamheten utgör en stor andel, , av landstingens totala verksamhet. Diagram 4.2 Landstingens inkomster fördelade efter inkomstslag (%) När det gäller personalen inom landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård så kan situa- tionen för illustreras av tabell 4.1 nedan. Av tabellen framgår också förändringen jämfört med när det gäller personalens storlek och fördelningen på vissa yrkeskategorier. Upp- gifterna är hämtade från statistik. Av tabellen kan utläsas att den samlade personalen inom hälso- och sjukvården totalt ökade från drygt 240 000 till knappt 261 000 mellan och . Hälso- och sjuk- vårdspersonalen i kommunerna ökade med knappt 16 000 medan ökningen av hälso- och sjukvårdspersonalen i landstingen uppgick till knappt 5 000. Tabell 4.1 Viss sjukvårdspersonal i landsting och primärkommuner samt förändring 1995 1998 1998 Förändring 1995 1998 Landsting Kommuner Totalt Landsting Kommuner Totalt Läkare 23 000 800 23 800 2 500 1 800 700 Sjuksköterska 74 300 17 500 91 800 6 200 1 100 5 100 Undersköterska 41 900 61 500 103 400 1 400 20 000 21 400 Sjukvårdsbiträde 3 000 7 800 10 800 3 800 2 900 6 700 Skötare 12 600 5 300 17 900 2 000 900 1 100 Sjukgymnast 5 500 1 200 6 700 400 100 500 Arbetsterapeut 3 800 2 500 6 300 100 450 550 Summa 164 100 96 600 260 700 4 800 15 650 20 450 Källa: och Nationell handlingsplan för vården Ett av regeringens högst prioriterade mål är att säkra en väl fungerande vård och omsorg. Som framgår av resultatredovisningen i det följande finns det inom vården vissa bristområden, som det är angeläget att komma tillrätta med. Rege- ringen avser mot denna bakgrund att presentera en nationell handlingsplan för utveckling och förnyelse av sjukvården. Rege- ringens ambition är att den nationella handlings- planen skall kunna utvecklas under en bred poli- tisk uppslutning. Handlingsplanen skall innehålla förslag om mål och inriktning samt handlings- vägar för den framtida sjukvården. Nuvarande brister i vården är också bakgrun- den till den s.k. försvarsuppgörelsen. Genom uppgörelsen kommer sammanlagt att tillföras vården och omsorgen 2004. Regeringen gör emellertid bedömningen att det finns ett behov av ytterligare resurser. Bakgrunden är bl.a. demografiska förändringar och förändringar i vårdens struktur, som resulterat i ökade vårdbehov i primärvård, äldreomsorg och psykiatri. Regeringen avser därför att redan för föreslå att ytterligare medel tillförs vården och omsorgen. Sammantaget innebär det att landstingen och kommunerna kommer att tillföras extra stats- bidrag för vård och omsorg om 2004, fördelat en- ligt följande: Tabell 4.2 Resurstillskott till vården Miljarder kronor 2001 2002 2003 2004 1 1 3 4 I försvarsuppgörelsen aviserades för åren 2002- 2004 fyra områden som skall prioriteras inom ramen för satsningen; primärvården, vården och omsorgen om äldre, psykiatrin samt tillgänglig- het och mångfald i vården. Regeringen återkommer ekono- miska vårproposition angående resurstillskottet för och senare år. Resurstillskottet kommer att inordnas i det generella statsbidraget till kommuner och landsting. Avsikten är att staten skall träffa s.k. utvecklingsavtal med respektive Svenska kom- munförbundet, där den närmare inriktningen på vårdsatsningen läggs fast. 4.2 Utgiftsutveckling Tabell 4.3 Utgiftsutveckling Miljoner kronor (löpande priser) Utfall 1998 Anslag 1999 1 Utgifts- prognos 1999 Förslag anslag 2000 Beräknat anslag 2001 Beräknat anslag 2002 17 525 17 341 18 226 18 108 18 329 18 599 1 Inklusive beslut till följd av förslag till tilläggsbudget till statsbudgeten för i samband med den ekonomiska vårpropositionen. Verksamhetsutfall och ekonomiskt utfall - Folkhälsan har fortsatt att förbättras men alltjämt finns stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Ett oroande tecken är att den andel av befolkningen som uppger sig ha psykiska besvär ökar. Andra hälsoproblem som ökar är övervikt och al- lergier. - Vårdens kvalitet har generellt sett bibehål- lits eller förbättrats trots minskade reala resurser, men det finns stora regionala och lokala variationer. Det finns dessutom stora brister i läkarinsatserna i den kommunala äldreomsorgen. - Problemen med långa väntetider till plane- rade behandlingar inom sjukvården kvar- står. Problemen beror i stor utsträckning på att nya medicinska metoder introduceras tidigt och erbjuds stora grupper patienter. Köproblemen beror således inte på att sjuk- vården producerar mindre än tidigare utan på att fler patienter kan behandlas. - Enligt uppföljning av psy- kiatrireformen får personer med psykisk störning inte del av insatser för stöd och service enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade i den ut- sträckning som gruppens behov föranleder. Omkring hälften av gruppen svårt psykiskt störda saknar adekvat sysselsättning anpas- sad till deras funktionshinder. - Kostnaden för läkemedelsförmånen ökade . Kostnadsökningen fortsatte 1999 varför en förändring av läkemedelsförmånen genomfördes fr.o.m . Den årliga besparingseffekten av den vidtagna åtgärden beräknas till . Förändringar - Ytterligare steg har tagits för att stärka pati- entens inflytande och delaktighet i hälso- och sjukvården genom de förändringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen som beslutat. Landstingen har tillförts medel för insatser inom området genom den särskilda överenskommelsen mellan staten och landstingen om ersättningar till hälso- och sjukvården. - Problematiken kring vårdens tillgänglighet har fortsatt att vara en central fråga för regeringen. Landstingen och kom- munerna har genom utökade statsbidrag fått förutsättningar att korta väntetiderna inom vården samt att komma tillrätta med de problem som finns inom äldre- sjukvården. - Regeringen har tagit initiativ för att sam- verkan mellan landstingens hälso- och sjuk- vård och kommunernas vård och omsorg skall förbättras, bl.a. när det gäller läkarin- satserna i den kommunala äldrevården. - Ytterligare åtgärder har vidtagits för att stärka patientsäkerheten i vården genom beslut om en ny reglering för yrkesverksamheten inom hälso- och sjuk- vårdsområdet som trädde i kraft . - beslut att införa lagstiftning om ersättning till steriliserade i vissa fall ger rätt för vissa personer som steriliserats mot sin vilja eller på någon annans initiativ att er- hålla ekonomisk ersättning av staten med . Prioriteringar för - Åtgärder skall vidtas för att förbättra förut- sättningarna att korta väntetider och för- bättra tillgängligheten i hälso- och sjukvår- den. - Insatser skall genomföras för att en lättill- gänglig, nationellt jämförbar redovisning av vårdens prestationer och resultat samt köer och väntetider skall komma till stånd. - Åtgärder skall vidtas för att förbättra den psykiska hälsan hos befolkningen och sär- skilt hos barn och ungdomar. - Ytterligare steg mot att kontrollera kost- nadsutvecklingen för läkemedelsförmånen skall tas genom att en ny modell för ersätt- ningen till landstingen införs. Inriktningen är att landstingen fullt ut skall ges ett kostnadsansvar för läkeme- delsförsörjningen. - Insatserna för att förbättra folkhälsan för de mest utsatta grupperna i samhället skall ytterligare förstärkas. - Fortsatta insatser skall göras för att tobaks- bruket skall minska, speciellt bland unga. - Lagstiftningen på smittskyddsområdet skall omarbetas med syfte att stärka rättssäker- heten samt förbättra möjligheterna att för- hindra spridning av smittsamma sjukdomar. - Insatsen personligt ombud för personer med psykiskt funktionshinder skall perma- nentas. 4.3 Resultatbedömning I budgetpropositionen avseende lades ett antal mål fast för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Dessa mål har i bud- getpropositionen avseende ytterligare konkretiserats och beskrivits under verksam- hetsområdena Hälsovård och sjukvård samt Social omsorg. Regeringens resultatbedömning nedan sker med utgångspunkt från de mål för verksamhetsområdet och sjukvård som beskrivits i budgetpropositionen avseende . 4.3.1 Kvaliteten i hälso- och sjukvården skall förbättras Tillståndet och utvecklingen I lagstiftningen ställs höga krav på kvalitet i hälso- och sjukvården och kvalitetsfrågorna kommer också alltmer i fokus i vården. Frågorna har delvis ändrat karaktär. Tidi- gare handlade det mycket om säkring av medi- cinska resultat och medicinskteknisk säkerhet. har begreppet vidgats till att omfatta total- kvalitet, dvs. hälso- och sjukvårdens förmåga att möta de krav som medborgarna och patienterna har på hälso- och sjukvården. Det råder delade meningar om vilken effekt den omdanande utvecklingen inom hälso- och sjukvården har haft på vårdens kvalitet. I i redovisas senare års utveckling inom olika delar av hälso- och sjukvården. Denna översikt ut- mynnar i bedömningen att vårdens kvalitet gene- rellt sett bibehållits eller ökat trots minskade reala resurser, men att det finns stora lokala och regionala variationer. Underlag för bedömning av vårdens kvalitet kan hämtas från olika håll och på olika sätt. En indikator som belyser förekomsten och karak- tären av brister och problem inom hälso- och sjukvården är antalet anmälningar till (). Antalet ärenden som inkommit till har fördubb- lats . uppgick antal inkomna ärenden till ca 3 000 av dessa var det ca 400 som ledde till påföljd. Antalet ärenden som lett till påföljd har dock inte blivit fler , vilket tyder på att det kan vara anmäl- ningsbenägenheten snarare än antalet fel som ökat. De vanligaste typerna av fel avser behand- ling, diagnos samt operationer. följer utvecklingen av vårdens kvalitet bl.a. genom de så kallade nationella kva- litetsregistren. Antalet sådana register är för när- varande ca 45 st. Exempel på kvalitetsförbätt- ringar, som kunnat utläsas ur kvalitetsregistren, är minskad frekvens av reoperationer efter ljumskbråcksoperation, bättre hållbarhet i im- plantaten vid höftledsoperationer och minskad frekvens av icke önskvärda brytningsfel efter gråstarrsoperationer. Register av den typ som det nationella kvali- tetsregistret och slutenvårdsregistret, saknas för primärvården. Detta gör att uppföljning av innehåll och kvalitet i primärvården är svår att göra på nationell nivå. Ett viktigt komplement i kvalitetsarbetet är att studera kvaliteten ur patientens perspektiv. SCB genomförde en undersökning som riktade sig till 50 000 patienter i . Resultaten visar att på en index- skala, NPI (NPI=Nöjd Patient ) från 1 till 100 får sjukhusens slutenvård betyget 79, medan primärvården och sjukhusvårdens öppna verk- samhet får betyget 75. Undersökningen visar också att äldre patienter samt patienter med sämre hälsa är mer nöjda med vården än yngre patienter och patienter med god hälsa. Män och kvinnor gav i huvudsak samma betyg på vården. Trots att äldre patienter var mer nöjda med vården än yngre patienter har ett flertal gångar pekat på brister i läkarinsatserna i den kommunala äldre- omsorgen. Trots att det i många kommuner och landsting pågår arbete med att utveckla olika former av samverkan saknas fortfarande ett full- gott läkarstöd till särskilt boende. Även inom hemsjukvården är insatserna otillräckliga. överlämnade en rapport om sjukhemmens utveckling före och efter Ädelreformen (Ädelparadoxen Sjuk- hemmen före och efter Ädelreformen) till rege- ringen. Sjukhemmen utvecklas enligt Social- styrelsen allt mer mot att få karaktären av sjukvårdsinrättningar, där människor med om- fattande behov av omvårdnad och medicinska insatser vistas allt kortare tider. Andelen under- sköterskor har ökat betydligt vid sjukhemmen. Andelen sjuksköterskor har däremot minskat vid jämförelse med förhållandena före Ädelrefor- men. Rapporten visar också att läkarnas tid för direktkontakt med de boende har halverats och är ca fyra mi- nuter per boende och vecka. Den fysiska miljön och boendestandarden har dock förbättrats och utvecklingen går mot mindre boendeenheter. En betydelsefull faktor för att utveckla kvali- teten inom hälso- och sjukvården är personaltill- gången. Situationen på arbetsmarknaden för vård- och omsorgspersonal har förändrats i snabb takt. Inom många områden ökar rekryte- ringsproblemen och bristsituationer har uppstått eller riskerar att uppstå. Ett ökat behov av re- krytering beror bl.a. på ökade pensionsavgångar, då medelåldern på befintlig personal är hög, samt demografiska förändringar . Den snabba medicinska och tekniska utvecklingen ställer dessutom krav på fortsatt vidareutbildning av all personal . De viktigaste statliga insatserna och dess effekter I vårt decentraliserade hälso- och sjukvårdssys- tem är det framförallt huvudmännen som är an- svariga för kvalitetsutveckling inom vård och omsorg. De direkta statliga insatserna på områ- det är därför begränsade. En viktig roll för staten är dock att stötta och stimulera huvudmännens utvecklingsarbete mot en förbättrad kvalitet i vård och omsorg. Staten har också en viktig funktion att följa upp, utvärdera och uppmärk- samma utvecklingen på området samt vid kon- staterade behov förändra lagstiftningen. Läkarinsatser i den kommunala vården samt samverkan I överenskommelsen mellan staten och lands- tingen 1999 för att stärka patientens ställning m.m. utlovades en utökad satsning från landstingen för att komma till rätta med bristerna i läkarinsatserna i den kommunala vården och omsorgen. För att stödja det arbete som bedrivs i landsting och kommuner har initierat ett projekt kring Läkarmedverkan inom vård och omsorg för äldre. Inom ramen för projektet, som bedrivs i samverkan med Svenska kommunför- bundet, belyses och fördjupas diskussionen om vad som krävs för att äldre människors behov av läkarkontakter skall kunna tillgodoses på ett till- fredsställande sätt. Det handlar bl.a. om primär- vårdsläkarens roll i äldrevården, samverkan med övriga specialiteter t.ex. geriatrik och psykiatri samt läkarmedverkan i informationsöverföring och vårdplanering. Dokumentation En viktig fråga för kvaliteten och säkerheten inom hälso- och sjukvården är dokumentationen inom vården. har haft regeringens uppdrag att redovisa erfarenheterna av det gällande signeringskravet för anteck- ningar i patientjournaler. konsta- terar i sin uppföljning att hälso- och sjukvården genomgått en omfattande administrativ, formell och organisatorisk utveckling sedan lagens till- komst. Stora delar av den utvecklingen påverkar såväl den grundläggande frågan om vad som skall dokumenteras och formerna för dokumentatio- nen, som vilka metoder som skall tillämpas för kontroll av de införda uppgifterna. Socialstyrel- sen bedömer att signeringsbestämmelsen bör ändras och ges en mer flexibel utformning dock utan att kravet på kontroll av vad som införs i en patientjournal eftersätts. En lösning av signe- ringsfrågan bör dock enligt inte utarbetas enbart med problemen med signer- ingen som utgångspunkt utan att det finns behov av en mer omfattande översyn av patientjournal- lagen. Regeringen delar bedöm- ning och avser att ge myndigheten i uppdrag att göra en samlad översyn av patientjournallagen. Regeringen har vidare gett i uppdrag att lämna förslag om åtgärder för att få bort onödig administration i hälso- och sjukvården. Uppdraget skall redovisas till regeringen . Tillsyn Regeringen gav ett uppdrag om kvalitetsutveckling och förstärkt tillsyn vid vården av äldre och funktions- hindrade. Detta skulle ske dels genom för- stärkning av den regionala tillsynsorganisation , dels genom utarbetande av ett förslag till hur föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården i tillämpliga delar skulle kunna användas inom omsorgen av äldre och funktionshindrade i dess helhet. Vidare skulle samarbetet med länsstyrelserna utvecklas. I avrapportering av uppdraget framgår att en förstärkt tillsyn uppnåtts genom, dels anställning av tillsynspersonal med kom- petens inom äldrevården, dels fler och fördjupade tillsynsåtgärder. Intensifierad samverkan med länsstyrelserna genom gemensamma insatser i enskilda ärenden och verksamhetstillsyn samt arrangerande av tillsynsutbildningar är andra åtgärder som vidtagits. Vidare resulterade uppdraget i nya allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade. Tillgången till personal Mot bakgrund av den hotande bristen på vård- och omsorgspersonal inrättade regeringen en kommission med uppgift att kartlägga utbildningsbehoven i vård- och omsorgssektorn samt att föreslå åtgärder för att underlätta re- kryteringen av personal till sektorn. Kommissio- nen presenterade sin slutrapport (Ds 1999:44) Den ljusnande framtid är vård. Kommissionens rapport innehåller en rad förslag som bereds inom Regeringskans- liet. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan- siering och organisation 2000 över- lämnade sitt slutbe- tänkande God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66). Förutom den statliga styrningen läm- nar kommittén förslag om att stärka vårdforsk- ningen. Betänkandet kommer att remiss- behandlas . Vissa medicinsk-etiska frågor Till följd av att den medicinska utvecklingen ger nya möjligheter att förebygga och behandla sjukdomar aktualiseras i många fall svåra etiska frågor som kan vara av stor betydelse för kvaliteten i hälso- och sjukvården. Detta gäller framför allt åtgärder i livets början och slut. Dessa frågor kräver särskild prövning och efter- tanke. har flera områden blivit föremål för lagstiftning eller reglering av annat slag. Regeringen har överlämnat en skrivelse om genetisk integritet till . I skrivelsen re- dogörs för att regeringen kommer att tillsätta en parlamentarisk kommitté som skall lämna förslag vilka garanterar att diskriminering på grund av genetisk integritet inte skall kunna ske. Kom- mittén skall lämna sitt förslag . Regeringen har också slutit ett avtal med som innebär ett ökat skydd för den enskilde mot diskriminering då enskild liv- eller sjukförsäkring skall tecknas. Försäkringsbolagen förbinder sig i avtalet att inte införa krav på att försäkringssökande skall ge- nomgå genetisk undersökning som förutsättning för att få teckna försäkring. Bolagen förbinder sig också att inte fråga efter resultat av tidigare genomförd genetisk undersökning upp till en försäkringsersättning om 15 basbelopp, ca . åtar sig också i avtalet att inte undanta någon sjukdom för utbetalning av försäkringsersättning. Regeringen har vidare beslutat ge Socialstyrel- sen i uppdrag att utreda regleringen av integri- tetskänsligt material i biobanker. Översynen skall ske med utgångspunkt från att viktig kun- skap som kan erhållas ur biobanker skall kunna vara tillgänglig för forskning, vård och behand- ling som material från biobanker inte får användas på ett sätt som kan skada den en- skilde, dennes genetiska släktingar och deras in- tegritet. Uppdraget skall redovisas till regeringen . Ett omfattande utredningsarbete i kommitté- form pågår också inom området. Här kan föl- jande nämnas. Utredningen om överföring av organ från djur till människa, (dir. 1997:44), överlämnar sitt slutbetänkande . Risken för spridning av smitta från djur till människa är en av de viktiga frågor utredningen har att ta ställning till. Utredningen om vård i livets slutskede (dir. 1997:147) som bl.a. skall överväga och lämna för- slag till hur man kan förbättra livskvaliteten för dem som är svårt sjuka och döende, deras famil- jer och närstående, skall lämna sitt slutbetän- kande senast . Delegationen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (1997:135) påbörjade sitt arbete . De- legationen har bedrivit en omfattande utåtriktad verksamhet bl.a. i syfte att sprida in- formation och kunskap om de riktlinjer för prio- riteringar inom hälso- och sjukvården som riks- dagen ställt sig bakom. steriliseringsutredning (dir. 1997:100) har bl.a. i uppdrag att allsidigt belysa de politiska beslutsfattarnas, myndigheternas, forskarsamhällets och den medicinska professio- nens ställningstaganden och ansvar vad gäller tillkomsten och tillämpningen av den sterilise- ringslagstiftning som var i kraft i fram till dess att den nuvarande sterili- seringslagen trädde 1976. I ett delbe- tänkande har utredningen presenterat förslag till ersättning till dem som steriliserats mot sin vilja eller på någon annans initiativ. Avsikten är att utredningens slutbetänkande skall lämnas . Regeringens slutsatser Regeringen kan konstatera att svensk hälso- och sjukvård generellt sett håller en hög kvalitet. Det pågår en dynamisk utveckling av angreppssätt, metoder och modeller för att säkerställa att kva- liteten i hälso- och sjukvården utvecklas fortlö- pande och systematiskt. Trots det relativt goda läget finns en rad områden med utrymme för förbättringar. Ett viktigt material för kvalitetsbe- dömningar utgörs av de s.k. kvalitetsregistren. saknas dock kvalitetsregister på centrala områden som t.ex. primärvården. Det är därför enligt regeringen angeläget att bygga upp system som gör det möjligt att följa upp kvalite- ten även inom bl.a. primärvården. Speciell upp- märksamhet bör ägnas utvecklingen inom äldrevård, hemsjukvård, psykiatri samt rehabili- tering. Trots initiativ på såväl central som lokal nivå består på många håll problemet med bristande läkarinsatser inom särskilt boende och i hem- sjukvården. Det är därför enligt regeringen av största vikt att ytterligare åtgärder vidtas för att komma till rätta med problemen. Regeringen har mot bl.a. denna bakgrund tillkallat en särskild ut- redare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommu- nernas vård och omsorg. Även i överenskom- melsen mellan staten och landstingen om vissa ersättningar för har frågan lyfts fram. I rapporten Den ljusnande framtid är vård (Ds 1999:44) har kommissionen för rekrytering till vård och omsorg enats om en rad åtgärder för att komma till rätta med den hotande bristen på vårdpersonal. Genomförandet av de åtgärder som föreslås vilar på staten, landstingen och kommunerna. Arbetet för att förbättra personal- situationen måste aktivt drivas vidare. Den snabba medicinska och tekniska utveck- lingen ställer vården inför nya och svåra etiska frågor.