prop · GN03149 · 2000-01-01 00:00:00 — Regeringens proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen presenteras åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvår- dens grundläggande struktur och inriktning. Genom att stärka primärvården i landstingen och primärvården i kom- munerna för de äldre minskar den nuvarande obalansen mellan primär- vårdens åtagande och dess resurser. Det övergripande syftet är att åstad- komma positiva effekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. En central del är att tillse att alla invånare tillförsäkras tillgång till en egen vald läkare i primärvården en familjeläkare. Dessutom redovisas åtgärder för att stärka stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade. Vidare framhålls vikten av att öka mångfalden av vårdgivare inom den öppna vården och omsorgen. Det kan utveckla lednings-, organisations- och arbetsformer och därmed främja kreativitet och stimulerande arbets- miljöer. Därutöver aviseras nationella insatser för att stödja den önskade inrikt- ningen av hälso- och sjukvården. Det gäller insatser för att stärka forsk- ning och utveckling, bl.a. genom stöd till regionala FoU-center. Det gäller vidare insatser för att stärka kunskapsutvecklingen inom primär- vården. Formerna för ett nationellt skall därvid utredas. Slutligen finns också behov att förstärka stödet till informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. För att fullfölja denna inriktning avser regeringen att i budgetproposi- tionerna för åren 2001 2004 föreslå en förstärkning av resurserna till landsting och kommuner samt för det nationella stödet med ett resurstill- skott på sammanlagt . I propositionen redovisar regeringen det avtal om utvecklingsinsatser mellan staten, och som träffades . I detta utvecklingsavtal har parterna kommit överens om åtgärder och inriktning i linje med denna proposition. Det gäller för åren 2002 2004 under förutsättning av godkän- nande av budgetpropositionerna . Vidare redovisas i propositionen hur handlingsplanen skall följas upp. Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut 4 2 Ärendet och dess beredning 5 3 Inledning 6 4 Bedömning av 1990-talets resultat 7 5 Framtida förutsättningar för hälso- och sjukvården 12 6 Mål för hälso- och sjukvården 21 7 Inriktning och åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvården 24 7.1 Landstingens primärvård 26 7.1.1 Läkarresurser 31 7.2 Hälso- och sjukvård för äldre primärvård 33 7.2.1 Medicinsk kompetens 34 7.2.2 Läkarmedverkan 36 7.2.3 Samverkan 38 7.2.4 Stöd till anhöriga 41 7.3 Psykisk ohälsa 42 7.3.1 Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar 44 7.3.2 Psykiskt funktionshindrade 46 7.3.3 Psykisk ohälsa hos äldre 47 7.4 Ökad mångfald av vårdgivare 47 7.5 Kunskapsbaserad vård 48 7.5.1 Forskning och utveckling 48 7.5.2 Kunskapsutveckling i primärvården 51 7.5.3 Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning 52 8 Uppföljning och utvärdering av handlingsplanen 56 Bilaga 1 Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002 2004 59 Bilaga 2 Rapport från konferensen i framtidens primärvård 71 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 91 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att godkänner vad regeringen föreslår om inriktning och åtgärder (avsnitt 7) 1. för att utveckla landstingens primärvård, 2. för att förbättra hälso- och sjukvårdsinsatserna i den kommunala primärvården, 3. för att förbättra stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till personer med psykiska funktionshinder, 4. för att öka mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen. 2 Ärendet och dess beredning I denna proposition har ett antal utvärderingar inom hälso- och sjuk- vårdsområdet utgjort underlag för regeringens förslag och bedömningar. Det gäller följande utvärderingar: Ädelreformen Slutrapport (följer upp och utvärderar 1996:2), Äldreuppdraget Årsrapport (följer upp och utvärderar 1997:6), God psykiatrisk vård på lika villkor (följer upp och utvärderar 1997:8), Från slitna honnörsord till praktisk verksamhet Slutrapport från primärvårdsuppföljning (följer upp och utvärderar 1998:2), Äldreuppdraget Årsrapport (följer upp och utvärderar 1998:9) samt Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av psykiatrireform (följer upp och utvärderar 1999:1). Därtill har betänkandet Det gäller livet stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) utgjort underlag för regeringens arbete med propositionen. Betänkandet har remissbehandlats. En sammanställning av remissyttrandena har upprättats och finns till- gänglig i (dnr S98/987/HS). Dessutom har ett antal rapporter utgjort underlag i arbetet: Kommer det att finnas en hjälpande hand? en analys av framtida be- hov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000 2030 (bilaga 8 till /2000), Mittvägsrapport från Prio- riteringsdelegationen, Läkekonst på vetenskaplig grund (144), En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården förutsättningar och konsekvenser (), Omfattning av administrationen i vården (), Prioriteringar i sjukvården (SoS- rapport 1999:16) samt Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursan- vändning i hälso- och sjukvården (1999:19). I underlaget ingår också återkommande rapportering om förhållanden i svensk hälso- och sjukvård. Regeringens slutsatser från dessa utvärderingar och rapporter har be- retts med ett stort antal intressenter, bl.a. , Landstingsför- bundet, , regeringens pensionärskommitté, regeringens handikappdelegation, , , , för allmänmedicin samt . Under beredningsarbetet har företrädare för dessa myndigheter och organisationer beretts tillfälle att lämna syn- punkter på de förslag och bedömningar som propositionen innehåller. Vidare har regeringen i anslutning till arbetet med propositionen i samarbete med och arrangerat en konferens för att få till stånd en dialog med företrädare för olika yrkesgrupper samt ledande politiker och tjänstemän i landsting och kommuner om utmaningar i framtidens primärvård (bilaga 2). 3 Inledning Vid en internationell jämförelse fungerar svensk hälso- och sjukvård väl. Trots 1990-talets svaga samhällsekonomi har vårdens insatser nått allt fler och allt äldre patienter. Vården har också bidragit till unikt låg späd- barnsdödlighet och hög medellivslängd. finns problem, både med bristande tillgänglighet och kvalitet och med ett hårt tryck på personalen. Enligt den analys som görs i denna handlingsplan har problemen både finansiella och strukturella orsaker. En lösning av problemen förutsätter därför både ökade resurser och en förändrad inriktning för hälso- och sjukvården. För att bidra till en lösning av dessa problem avser regeringen att för- dela ett resurstillskott till hälso- och sjukvården i landsting och kommu- ner samt till nationellt stöd om sammanlagt 2004. Dessutom pekar regeringen i denna handlingsplan ut en angelägen inriktning för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård inledande decennium. Regeringen har vidare i ett ut- vecklingsavtal med och kommit överens om insatser i linje med den önskade inriktningen (bilaga 1). Anpassningen till lokala förhållanden är viktig och sker, enligt utvecklingsavtalet, i form av handlingsplaner framtagna i varje landsting. Vidare avser regeringen att ge i uppdrag att följa sats- ningen med årlig rapportering. Det innebär att denna nationella handlingsplan och resurstillskottet skall ses tillsammans med utvecklingsavtalet, de lokala handlingspla- nerna i landstingen och i kombination med en systematisk uppföljning och utvärdering. Med denna kombination av insatser vill regeringen främja en utveckling av svensk hälso- och sjukvård som gör den väl an- passad för 2000-talet. De med och över- enskomna utvecklingsinsatserna gäller en förstärkning av primärvården i landstingen, förstärkta hälso- och sjukvårdsinsatser för äldre i den kom- munala primärvården samt förstärkta insatser för personer med psykisk ohälsa. Varje invånare skall garanteras tillgång till en egen läkare i pri- märvården en familjeläkare. Vidare främjas en utveckling av hälso- och sjukvårdens arbetsformer genom att stimulera mångfalden av vårdgivare. Mot denna bakgrund är denna handlingsplan i huvudsak inriktad på de insatser som behövs för att utveckla hälso- och sjukvårdens grund- läggande struktur och inriktning. Det innebär i sin tur att handlingsplanen inte täcker in alla hälso- och sjukvårdens olika delar eller sjukdomsgrup- per. Andra redan pågående utredningar inom hälso- och sjukvårdsområ- det fortlöper planenligt med sedvanlig beredning. Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsoutvecklingen liksom utvecklingen inom läkeme- delsområdet är två viktiga områden som är föremål för omfattande ut- redningsarbete. Arbetet kommer att avslutas . Regeringens ambition är att därefter återkomma med förslag gällande dessa områden. Planens analys av hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur- problem bygger som framgår av avsnitt 2 på det omfattande material som bl.a. framtagits inom ramen för flera utvärderingar . 4 Bedömning av 1990-talets resultat Sammanfattning: Utvecklingen har präglats av att hälso- och sjukvården nått allt fler och allt äldre patienter. Den medi- cinska och demografiska utvecklingen har inneburit ökade behov av hälso- och sjukvård. Den svaga samhällsekonomiska utvecklingen har dock inneburit att hälso- och sjukvårdens resurser inte ökat i takt med behoven. Det har lett till växande köer och försämrad kontinuitet för patienterna samt till ett hårt tryck på personalen. har vidare präglats av en förändrad arbetsfördelning där den öppna vården utanför sjukhusen, primärvården i landsting och kommuner, har fått ansvar för patienter med allt tyngre vårdbehov. Denna öppna vård har emellertid inte fått motsvarande kapacitets- förstärkningar, vilket leder till problem med tillgänglighet, kvalitet och samordning inom stora delar av vården. Patientens ställning har stärkts genom utökade valmöjligheter och rätt till större delaktighet i behandlingen. finns det påtagliga brister när det gäller att etablera en långsiktig relation med en egen läkare i primärvården. Därtill är primärvårdens tillgänglighet för dålig och dess kontinuitet för bristfällig. Behovet av att förbättra stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa har blivit allt tydligare. Trots en svag samhällsekonomisk utveckling har man inom svensk hälso- och sjukvård förmått förbättra både vårdens tillgäng- lighet och kvalitet. Enligt samlade bedömning är kvali- teten och innehållet i vården hög i jämförelse med andra . Den förbättrade tillgängligheten gäller särskilt för äldre patienter som både får vård för allt svårare akuta tillstånd och i allt större utsträckning erhåller planerade vårdinsatser. Därmed har en allt större andel av hälso- och sjukvårdens insatser kommit att riktas mot allt äldre patienter. Så har till exempel vanliga åtgärder för äldre, som kranskärls-, höftleds- och starroperationer, ökat kraftigt . Det betyder i sin tur att allt fler äldre människor genom insatser från hälso- och sjukvården fått förbättrade möjligheter att se och höra samt att kunna röra sig utan smärta. Även inom läkemedelsområdet har en kraftig expansion ägt rum, med nya och effektivare läkemedel som lett till betydande hälsovinster. Men till skillnad från situationen inom hälso- och sjukvården i övrigt har det inte funnits några effektiva instrument att styra utvecklingen, varigenom kostnadsutvecklingen för läkemedel avvikit från vården i övrigt, med starkt ökade kostnader . Det har inte heller funnits system för att väga läkemedelsutvecklingen mot andra insatser inom hälso- och sjukvården. För att kunna göra sådana avvägningar och därmed låta läke- medelsutvecklingen ingå i hälso- och sjukvårdens vanliga prioriterings- arbete har regering och riksdag beslutat om stora förändringar inom läkemedelsområdet. Kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen övergick till landstingen. Övergångsvis lämnas emellertid medel för läkemedelsförmånen via ett särskilt stats- bidrag. Inriktningen är att landstingen skall ha ett i princip fullständigt kostnadsansvar för läkemedel, där det nuvarande särskilda statsbidraget inordnats i det generella statsbidraget. Dessutom har regeringen beslutat om en översyn av läkemedelsförmånen genom en utredning vars främsta syfte är att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredningen skall redovisa sitt uppdrag . I utvecklingen ingår vidare att patienter med allt mer omfattande vård- och omvårdnadsbehov får dessa tillgodosedda i hemmet eller i särskilda boendeformer. Det betyder att sjukvårdsbehoven i allt högre grad till- godoses på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv. Där- med förbättras individens förutsättningar att leva ett mer självständigt och oberoende liv. Denna utveckling ställer dock krav som inte alltid tillgodoses på trygg och säker kontakt med läkare och annan sjukvårds- personal, på hjälpmedel i hemmet, på stöd till anhöriga och på väl funge- rande insatser i samverkan mellan landsting och kommuner. Till den ljusa bilden hör också hälso- och sjukvårdens bidrag till låga spädbarnsdödlighet och höga medellivslängd. Från en redan låg nivå har spädbarnsdödligheten fortsatt minska och ligger nu på 3,38 per tusen födda mot 1992. var medellivslängden för kvinnor och för män, en ökning med för kvinnor och för män. Ökningen har inte avstannat under 1990- talet. ökade medellivslängden med för kvinnor och för män. Ungefär 7 av 10 kvinnor och hälften av alla män får uppleva sin 80-årsdag. finns stora och bestående sociala skillnader i hälsa. För alla åldersgrupper gäller att ju högre socialgrupp desto bättre hälsa. Samban- det finns oavsett om socialgrupp mäts som social bakgrund, inkomst, ut- bildning, yrke eller genom en kombination av dessa mått. Det gäller för förtida död, förekomst av sjukdomar, hur man uppfattar sin hälsa både kroppsligt och själsligt, liksom för funktionsförmågan och hur man klarar sina dagliga behov. De sociala skillnaderna i hälsa är större bland män än bland kvinnor och större i storstäder än i mindre samhällen. Kommittén Välfärdsbokslut har i delbetänkandet Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) uppmärksammat att dödligheten för kvinnor i okvalifice- rade arbetaryrken har varit oförändrad 1996, medan den däremot minskat bland kvinnor i högre tjänstemannayrken. Det inne- bär att de sociala skillnaderna i dödlighet bland kvinnor har ökat . De sociala hälsoskillnaderna har ingen enskild, enkelt urskiljbar, för- . Det handlar om flera samverkande faktorer, som materiella lev- nadsvillkor, livsstil, arbete arbetslöshet, personligt nätverk etc. Miljöer med svagt utvecklat socialt stöd, outvecklat kontaktnät och begränsade möjligheter att få hjälp av andra, begränsar förutsättningarna att utveckla god hälsa. Den sämsta hälsan finns där maktlösheten och utanförskapet är som störst. Den bästa hälsan återfinns i motsatta miljöer, där människor är rika på delaktighet och medinflytande, har nära relationer och kan överblicka sina liv. Utvecklingen har alltså präglats av att allt fler fått allt bättre vård. Men med en svag samhällsekonomisk utveckling har hälso- och sjukvårdens resurser inte ökat, vilket bidragit till växande köer och försämrad kontinuitet samt till ett hårt tryck på personalen. Det finns alltså skäl att vara nöjd allt fler får allt bättre vård och att vara missnöjd alla får inte vård i tillräckligt god tid. Även hälsoutvecklingen ger anledning att vara nöjd allt färre dör i sjukdomar och av skador och att vara missnöjd de sociala skillnaderna i hälsa kvarstår. Ofullgången strukturomvandling Bakom hälso- och sjukvårdens framsteg finns en förändrad arbetsfördel- ning där rader av sjukdomstillstånd som tidigare krävt långvarig sluten vård numera sköts i öppen vård. Det gäller olika operationer liksom eftervård och rehabilitering. Dessutom sköts i större utsträckning numera i primärvården patienter som behöver långvarig uppföljning och stöd för kroniska sjukdomar som astma, diabetes, psykoser, högt blodtryck, hjärtsvikt och reumatism. Det gäller också alla de, framför allt äldre, som vårdas i hemmet eller i särskilt boende, ofta med flera samverkande sjuk- domar, men också yngre långtidssjuka som vårdas hemma. Denna strukturomvandling är emellertid i vissa avseenden ofullgången. Den förändrade arbetsfördelningen mellan sjukhus och primärvård har inte åtföljts av en tillräckligt förändrad resursfördelning. Primärvården har otillräcklig kapacitet vilket leder till problem med tillgängligheten i stora delar av vården. Det mest synliga och därmed mest diskuterade tillgänglighetsproble- met är långa väntetider och köer till planerade operationer. Den längsta kön till en enskild behandling finns för operationer vid grå starr (katarakt) där 31 500 patienter väntade på operation . Den genomsnittliga faktiska väntetiden, från beslut om behandling till opera- tion, var då nära . Kön har fördubblats , alltså en påtaglig försämring. Men har antalet opera- tioner ökat från 33 000 till 57 000, en lika påtaglig förbättring. Detta illustrerar väl att den försämrade tillgängligheten inte beror på att hälso- och sjukvården producerar mindre utan att den tvärtom producerar mer . Problemen med tillgängligheten i den planerade vården har att göra med en obalans mellan ökade behandlingsmöjligheter och kapa- citetsbegränsningar. Vissa av dessa begränsningar har med den planerade vårdens resurser att göra. Andra handlar om begränsningar i andra delar av vården och om brister i samverkan. Den akuta vårdens tillgänglighetsproblem kan inte på samma sätt kvantifieras i termer av köer och väntetider. Primärvården är inte till- räckligt tillgänglig för dem som insjuknar akut, framför allt på jourtid. Patienterna tvingas därför till sjukhusens akutmottagningar med långa väntetider som följd. För många av dessa patienter skulle både vårdens tillgänglighet och kvalitet kunna förbättras med bättre tillgänglighet i primärvården. Rent medicinskt fungerar dock den akuta vården väl. Den som blir akut sjuk och behöver sjukhusets resurser får vården inom den tid som krävs av medicinska säkerhetsskäl. De långa väntetiderna på sjukhusens akutmottagningar är i stor utsträckning en fråga om fördel- ningen av akut sökande mellan sjukhusen och primärvården. Det finns vidare tillgänglighetsproblem vid sjukhusen med över- belastade och överbelagda kliniker, främst inom internmedicinen. Av bl.a. behandlingsgaranti i hälso- och sjuk- vården förutsättningar och konsekvenser framgår att dessa problem generellt sett inte beror på för få vårdplatser. Överbelastningen beror i hög grad på att primärvården i landsting och kommuner inte i tillräcklig grad förmår möta patienternas vårdbehov. Dels handlar det om inlägg- ningar som skulle kunna undvikas med en högre medicinsk nivå och bättre läkarmedverkan i hälso- och sjukvården i särskilt boende och i hemsjukvården. Dels handlar det om att patienter som inte längre behö- ver sjukhusens specialiserade kompetens ändå inte kan skrivas ut, därför att den fortsatta vård som behövs inte finns tillgänglig i särskilt boende eller hemsjukvård. Det finns slutligen ett mindre uppmärksammat tillgänglighetsproblem för den del av befolkningen som inte själv, eller med hjälp av andra, kan ta sig till en mottagning i primärvården. Det gäller den stora grupp pati- enter som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård och som inte har tillräcklig tillgång till medicinska insatser i den omfattning som deras behov betingar. Som framgått ovan behöver problemen med dålig tillgänglighet inte nödvändigtvis orsakas av otillräcklig kapacitet där de uppstår. Eftersom vården i stor utsträckning ges som en serie insatser från olika vårdgivare fortplantas tillgänglighetsbrister på ett håll till andra delar av vården. Det grundläggande problemet finns i primärvårdens otillräckliga kapacitet i förhållande till sitt vidgade ansvar för allt mer vårdbe- hövande patienter. Patientens ställning Patientens ställning har stärkts . Det gäller bl.a. möjlig- heterna att välja vårdgivare. fanns överlag fasta upptag- ningsområden som gjorde att alla "hörde" till en bestämd vårdcentral och till ett visst sjukhus. har man inom alla landsting regler om fritt val av vårdinrättning inom primärvården liksom av sjukhus och i många fall kan man även välja att söka öppen vård i ett annat landsting än det egna. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har skärpts när det gäller vård- givarens skyldighet att lämna individuellt anpassad information om häl- sotillstånd och behandlingsalternativ. Vidare har patienternas inflytande ökat när det gäller val mellan olika behandlingsalternativ och när det gäller tillgång till kompletterande bedömning av en annan läkare. På det formella planet har således inneburit att patientens ställning stärkts. har hälso- och sjukvårdens specialisering gått allt längre med ökade valmöjligheter och samordningsproblem som följd. Denna utveckling förutsätter att stödet till patienterna utvecklas, något som dock inte skett i tillräckligt hög grad. Detta minskar patienternas möjligheter att utnyttja sin stärkta ställning. Särskilt oroande är att pri- märvården inte lever upp till sin roll som samordnare och som en lätt till- gänglig rådgivare för patienten. Därtill är primärvårdens tillgänglighet för dålig och dess kontinuitet för bristfällig. Inte heller inriktningen mot en egen fast läkarkontakt i primärvården, som finns angiven i hälso- och sjukvårdslagen, fungerar tillräckligt väl i praktiken. I betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) konstaterar om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) att möjligheten att etablera en fast läkarkontakt i primär- vården inte fungerar tillfredsställande och att det finns skäl för primär- vården att stärka sin ställning som befolkningens förstahandsval. Trots att de som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård har allt större sjukvårdsbehov och det medicinska innehållet i den vården ökat har rollen för landstingens primärvård för dessa patien- ter närmast minskat. Även för psykiskt funktionshindrade, som bl.a. till följd av psykiatrireformen i allt större utsträckning vårdas utanför den slutna psykiatrin, spelar landstingens primärvård en allt för undanskymd roll. Psykiskt funktionshindrade saknar i hög grad läkarinsatser, inte bara från primärvården utan också från psykiatrin. Hälso- och sjukvårdens regelsystem har således allt mer anpassats till patientens rätt att som unik individ vara fullt delaktig i behandlingen. finns påtagliga brister när det gäller möjligheten att etablera en långsiktig relation med en egen läkare i primärvården. Psykisk ohälsa Vid sidan om de problem som hänger samman med hälso- och sjukvår- dens struktur har ett behov av att förbättra stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa identifierats genom bl.a. (S 1995:06) och genom uppföljning av psykiatrirefor- men Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av psykiatrireform (1999:1). Flera studier har påvisat att olika former av psykisk ohälsa ökat . Främst handlar det om känslor som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro, ångest, m.m. Det är viktigt att denna ökning får bilda utgångspunkt för tidiga insatser för att förhindra att problemen för- djupas och leder till allvarlig psykisk ohälsa. I sitt slutbetänkande Det gäller livet stöd och vård till barn och ung- domar med psykiska problem (SOU 1998:31) identifierar bl.a. ett ökat behov av att arbeta förebyggande med inriktning på barn och ungdomar. Psykiatrireformen syftade till att tillförsäkra psykiskt funktionshind- rade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv.