prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — Vid personalbrist förekommer emellertid att personalen bär uniform. Det är mycket ovan- ligt att sjukvårdspersonal följer med vid genomförandet av handräck- ningen. De flesta av polismyndigheterna anger att det är sällan förekommande att biträde av polisen begärs utan att det framstår som nödvändigt. Polis- myndigheten i har dock en annan erfarenhet. i anför vidare att det framgår av för- arbetena att polishandräckning för en transport till en läkarmottagning inte bör komma i fråga såvida inte starka skäl föreligger. Detta tillämpas emellertid mycket sällan och förhållandet är i stället det att det i mycket stor omfattning begärs hämtning av personer för transport till sjukhus. anför att man har svårt att frigöra sig från känslan att begäran om handräckning styrs av ekonomiska bevekelse- grunder från sjukhusens sida. Polisen stannar kvar på sjukvårdsinrättningen om ansvarig läkare begär att de skall göra det. Tidsutdräkten kan i flera fall vara väsentlig vilket kan vara svårt för polisen, eftersom det särskilt vid s.k. riskhelger kan vara svårt att ställa resurser till förfogande. i redogör för att man vid några till- fällen har varit med om att ansvarig läkare bett polis att omhänderta en redan frivilligt inlagd patient och föra vederbörande runt kvarteret för att sedan lämna av patienten vid akutmottagningen på baksidan av samma fastighet. En annan läkare har därefter skrivit ett vårdintyg. Avdel- ningsläkaren har tidigare bedömt att den frivilligt inlagda patienten är så sjuk att tvångsvård är nödvändig men att konvertering inte kan tillämpas. 5.2.4 Länsrätterna Enligt 3 § LPT är en av förutsättningarna för att tvångsvård skall få ges att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska till- stånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställnings- tagande i frågan. Från länsrättshåll har dock uppgetts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges, vilket i princip innebär att tvångsvård inte får beslutas. Detta upplevs som ett problem av länsrät- terna och anges som ett skäl till att samtyckesreglerna borde ses över av kommittén. En annan kritik som framförs mot 3 § LPT är kriteriet för tvångsvård som uppställer kravet att patientens vårdbehov "inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård". Eftersom patienten under pågående LPT-vård kan ha permission, ibland , och därigenom vistas utanför sjuk- vårdsinrättningen menar man från flera länsrätter att detta står i strid med ordalydelsen i 3 § LPT. Från en länsrätt har även framförts frågeställningen om ett nytt permis- sionsbeslut bör fattas, om rätten förlänger vårdtiden efter anmälan av chefsöverläkaren i det fall där patienten har fått beviljat permission till vårdtidens slut. Bestämmelsen i 11 § LPT upplevs som ett problem av flera länsrätts- domare. Man har framfört att det upplevs som ett svårt beslut att häva tvångsvården för en person där förutsättningarna i 3 § LPT helt klart är uppfyllda, men där farlighet vid konverteringstidpunkten inte kan anses ha förelegat. Ett mål enligt LPT eller LRV tas upp till avgörande från det att ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till läns- rätten, den s.k. åttadagarsregeln. Redan i utvärdering var denna regel föremål för kritik från länsrätterna och även i den nu föreliggande målundersökningen är denna regel den som det från flera länsrätter framförs kritik mot. Kritiken innefattar att tidsfristen ofta och främst i LRV-mål, då yttrande skall inhämtas från åklagaren, är alltför kort. Även från åklagarhåll har framförts kritik mot denna regel. Ofta får åklagaren endast någon dag på sig att avge ett yttrande. Enligt 36 § LPT och 21 § LRV skall muntlig förhandling hållas i läns- rätterna i mål enligt dessa lagar om det inte är uppenbart obehövligt. Skrivningen i bestämmelsen innebär att muntlig förhandling i princip alltid måste hållas. Från länsrättshåll har framförts att det bör övervägas om kravet på muntlig förhandling bör vara så strikt. I vissa mål t.ex. när det är fråga om överklagande av beslut som återkommer efter en tidigare länsrättsprövning och där inget nytt har tillkommit bör muntlig förhandling enligt de synpunkter som framförts kunna undvaras. En an- nan typ av beslut där muntlig förhandling kan ifrågasättas är prövning av intagningsbeslut efter det att patienten har skrivits ut. Även i ett sådant fall uppställer lagen krav på muntlig förhandling. Detta kan i vissa fall ställa till praktiska problem eftersom det inte alltför sällan är svårt att få tag på patienten efter att utskrivning har skett. Från länsrättshåll har även framförts att chefsöverläkaren bör vara motpart och ha rätt att överklaga beslut. 6 Allmänna överväganden 6.1 Patientens rättssäkerhet Patientens rättssäkerhet måste vara av grundläggande betydelse vid ut- formningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning. Det kan därför finnas anledning att något analysera vad detta begrepp innebär. Någon direkt definition av begreppet rättssäkerhet finns inte i förarbe- tena till nuvarande lagstiftning men där betonas att det både för patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rätts- säkerheten motsvarar högt ställda krav. Där sägs också att även om syftet med tvånget uteslutande är att bistå patienten, innebär frihetsberövande och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens integritet, vilket kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som skall gälla. I den juridiska doktrinen brukar det väsentliga innehållet i rättssäker- hetsbegreppet anses omfatta ett förutsägbarhetskrav. Rättsskipning och myndighetsutövning i en demokratisk rättsstat måste vara förutsägbar med stöd av rättsreglerna och att förutsägbarhetskravet är grundläggande för den formella rättssäkerheten. Hovrättspresidenten har i Domareförbunds tidskrift 3/96 sammanfattat kärnan i rättssäkerhetsbegreppet på följande sätt: legalitetsprincipen (ingripande endast med stöd av klar och tydlig lag) fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag (maktdelning) likhetsprincipen rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder m.m. ej lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer förbud mot retroaktiv lag krav på full bevisning. Filosofiprofessorn konstaterar i sin bok ''''''''Tvång i vård- en'''''''' att begreppet rättssäkerhet trotsar alla försök till precisa definitioner. Han anger dock några villkor som skall vara uppfyllda för att en tvångslag med fog skall sägas respektera idealet. Han anger att lagen bör vara utformad i klara ordalag, att den bör kännetecknas av konsekvens, att den skall ha en enhetlig utformning och att den skall göra det förut- sägbart om i ett konkret fall tvångsåtgärder kan komma i fråga. Tännsjö anger vidare att den rättsliga processen bör ge utrymme för prövning i en opartisk domstol av tvångsbeslut, och prövningen skall komma till stånd utan oskäligt dröjsmål. Den som blir föremål för tvånget skall ha rätt till sakkunnigt ombud och ombudet skall ha tillgång till allt beslutsunderlag, som rätten har att ta ställning till. Så långt skäliga sekretesshänsyn med- ger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn. Det förekommer också att rättssäkerhet definieras utifrån delvis andra utgångspunkter, såsom rätten för tredje man att slippa bli utsatt för brott eller rätten för patienten att i sitt eget intresse erhålla tvångsvård mot sin vilja. anför i sin utvärdering av den psykiatriska tvångsvård- en (1994:2) bl.a. följande: "När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer aktualiseras även frågor som rör rättssäkerheten beträffande den enskildes anspråk på skydd, trygghet och effektiv vård och behandling enligt den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rättssäkerheten avser även tredje mans krav på skydd och trygghet. LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk vård under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose tre grundläggande krav som ställts på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning (lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som dels skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav, dels skall tillgodose den of- fentliga tillsynen, dels skall tillgodose att den enskilde blir informerad om rätten att överklaga beslut och på annat sätt föra sin talan." När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer finns det enligt tvångspsykiatrikommittén anledning att se på rättssäkerheten i ett vidare perspektiv än det rent juridiska. Kommittén anför vidare att till rättssäkerhet i vid mening bör höra patientens anspråk på skydd, trygghet samt en effektiv vård och behandling. Det ligger inte alltid i patientens intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får inte vara så snäv att den omöjliggör för en patient som saknar sjukdoms- insikt att få den vård och behandling han eller hon som behöver. Det kan också sägas ligga i patientens intresse att genom tvångsvård hindras från att begå gärningar som kan skada både honom själv, anhöriga eller andra. Vid sådana överväganden måste dock givetvis patientens krav på självbe- stämmande och integritet respekteras. Enligt regeringens uppfattning bör dock rättssäkerhetsbegreppet när det gäller sådana kraftfulla ingrepp i den personliga integriteten som ett tvångsomhändertagande ges den mer inskränkta betydelse som används i tidigare nämnda definitioner. Att den vidare definitionen som bl.a. kommittén tillämpar däremot självfallet måste beaktas vid den närmare utformningen av lagstiftningen är en annan fråga som snarare ryms inom begreppet rättstrygghet. Ett av huvudsyftena med den nya lagstiftningen var att stärka patient- ens rättssäkerhet. Enligt uppgifter från bl.a. RSMH upplever också pati- enterna att deras rättssäkerhet har stärkts genom den nya lagstiftningen. 6.2 Psykiatrireformen överlämnade Välfärd eller valfrihet? Slutrap- port från utvärderingen av psykiatrireform till regeringen. Re- formen som endast delvis berör frågor om psykiatrisk tvångsvård har av många ansetts symbolisera de senaste årens utveckling inom vård och omsorg för psykiskt sjuka eller funktionshindrade. Av framgår bland annat följande. Reformen syftar till att förbättra psykiskt funktionshindrade personers situation i samhället genom att bland annat stimulera utbyggnaden av bostäder och utveckla dagliga verksamheter. Genom ökad delaktighet, bättre vård och socialt stöd skall levnadsförhållanden och livsvillkor förbättras. Psykiatrireformen innebär benämningen till trots ingen reformering av den specialiserade psykiatrin utan är ett försök att förbättra livsvillkor- en för de psykiskt funktionshindrade ute i samhället. Den målgrupp som omfattas av reformen är en mindre del av psykiatrins patientpopulation. De flesta patienter med psykiatrisk problematik söker sig till primärvård- en. Av dem som den specialiserade psykiatrin har kontakt med utgör re- formens målgrupp numerärt en minoritet. Men vården och omhänder- tagandet av denna grupp har varit behäftad med så allvarliga brister att regering och riksdag genom den s.k. psykiatrireformen skapade förutsätt- ningar för att förbättra situationen för målgruppen. Reformen förutsätter ett förändringsarbete inte bara inom utan också inom psy- kiatrin. Reformer av denna omfattning behöver för att slå igenom och sam- lade effekter blir synliga först . Det kan vara svårt att avgöra vilka förändringar som är ett resultat av reformen och vilka som orsakats av andra omvärldshändelser. Till exempel har och psykiat- rin fått vidkännas stora besparingar. Utvärderingen visar att psykiatrireformen har fått en god start men ännu inte "satt sig". Till- lämpningen av den äldre LSS-lagstiftningen har inte heller fullt ut funnit sina former. Det är därför viktigt att reformarbete kan fortsätta på bred front både lokalt och nationellt. Lagen (1993:347) om stöd och service till vissa funktionshindrade har funnits , men trots det är antalet personer i målgruppen som fått insatser enligt denna rättighetslag fortfarande mycket lågt. Det finns enligt kommunernas egna bedömningar många som har behov av insatser enligt LSS men som inte sökt eller inte fått sådana. Bristande kunskap om det psykiatriska funktionshindret liksom behovet för många i målgruppen att ha ett personligt stöd i ansökningsprocessen är några faktorer bakom det aktuella förhållandet. Utvärderingen visar bland annat att tvångsvård enligt LPT eller LRV ofta anses utgöra hinder för insatser enligt LSS. Det förekommer brister i planeringen och samverkan mellan främst so- cialtjänst och psykiatri när individers vårdsituation förändras. Samverkan mellan och sjukvården fungerar mindre bra vad gäller t.ex. unga nyinsjuknade, tvångsvårdade personer och äldre med psykiska pro- blem. Bättre samverkan behövs inte bara mellan socialtjänst och psykiat- risk slutenvård utan också mellan socialtjänst och psykiatrisk öppenvård. Samverkansbrister beror ofta på avsaknad av ett gemensamt förhållnings- sätt och en gemensam kunskapsbas. Gemensamma lokala överenskom- melser som styr det praktiska samarbetet i bl.a. dessa situationer saknas på många håll. Utvärderingen visar också att: huvudmännen bedömer att den s.k. tremånadersregeln som gäller för det kommunala betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade inte längre fyller någon funktion i det praktiska arbetet in och utskrivningar i den psykiatriska slutenvården inte alltid föregås av den planering och samverkan som förutsätts enligt föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samord- nad vårdplanering (SOSFS 1996:32) samverkan vid tvångsvård inte alltid fungerar. Kommunernas ansvar för personer som tvångsvårdas enligt LPT eller LRV uppfattas som oklart t.ex. vid permissioner. Både regionala tillsyn över hälso- och sjukvården och länsstyrelsernas tillsyn pekar på vissa problem som har sin grund i dels de särskilda förutsättningar som råder i glesbygd när det gäller tillgång till adekvata psykiatriska resurser dels tillståndsgivning för enskild verk- samhet. Ett par gränsdragningsfrågor som varit aktuella för tillsynsverk- samheterna har varit ansvaret för medicinskt färdigbehandlade personer och ansvaret för sociala insatser vid psykiatrisk tvångsvård. När samverkan inte utvecklas blir konsekvensen negativ för den en- skildes livssituation och det leder också till onödigt dyra och ineffektiva insatser. Kärnan i psykiatrireformen är att samverkande myndigheter bättre kan ta tillvara den psykiskt funktionshindrade personens egna re- surser vilket både höjer livskvaliteten och ger bättre effekter av insat- serna. I ekonomiska termer kan detta uttryckas som bättre resultat och högre effektivitet. 6.3 Samhällsskyddet i LRV I propositionen till reform uttalades att frågan hur systemet med behandling av lagöverträdare med brister eller avvikelser i psykiskt hän- seende bör utformas, är en av de svåraste, principiellt viktigaste och mest kontroversiella problemen kring kriminalpolitiken. Enligt propositionen består problemen i att finna en ordning som tillgodoser de krav på rättvisa, humanitet och samhällsskydd och andra hänsyn som gör sig gällande. Den nuvarande regleringen av den rättspsykiatriska vården har utsatts för kritik från olika utgångspunkter. Systemet med den särskilda utskrivningsprövningen tillkom för att i ökad utsträckning tillgodose behovet av samhällsskydd. Domstolen kan, i samband med överlämnande till rättspsykiatrisk vård, besluta att vården skall vara förenad med särskild utskrivningsprövning, vilket innebär att frågan om utevistelser, permissioner eller utskrivning prövas genom ett särskilt förfarande i länsrätt. För att utskrivning i sådana fall skall kunna ske krävs att det inte längre skall föreligga något behov av rättspsykiat- risk vård samt att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranledde beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Det krävs inte att den psykiska störningen alltjämt bedöms som allvarlig för att utskriv- ning skall kunna nekas. I praktiken innebär utskrivningsprövningen en farlighetsbedömning när det gäller psykiskt störda personer. Den nuvarande ordningen har kritiserats för att den innebär att perso- ner hålls kvar i sluten vård trots att den behandlande läkaren bedömer sådan vård inte längre behöver fortgå av medicinska skäl. Kritiken går ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna ger upphov till etiska konflikter för läk- arna. Enligt den s.k. Hawaii-deklarationen, se även avsnitt 4.2.4, som innehåller grundläggande etiska regler för läkare inom psykiatrin, skall en psykiater aldrig medverka i psykiatrisk tvångsvård av någon som inte är psykiskt sjuk. En enkätundersökning som utförts visar också att många läkare som kommer i kontakt med patienter som dömts till rättspsykiatrisk vård upplever att den nuvarande ordningen ger upp- hov till etiska konflikter. Den särskilda utskrivningsprövningen har också medfört att vårdtid- erna har blivit längre inom den rättspsykiatriska vården. En undersökning som genomfördes tyder på att frihetsberövandena är betydligt längre inom den rättspsykiatriska vården än inom kriminalvården när det gäller jämförbara brott. har det uppmärksammats fall där personer som begått allvarliga brott bedömts som allvarligt psykiskt störda och överlämnats till rättspsykiatrisk vård varefter den behandlande läkaren efter en relativt kort vårdtid gjort bedömningen att patienten inte har nå- gon allvarlig psykisk störning och gjort en anmälan om att patienten skall skrivas ut. Kritik har då riktats mot systemet på den grunden att de straffrättsliga kraven på en adekvat reaktion på de begångna brotten inte tillgodoses. 6.4 Stärkt patientinflytande Regeringen har med utgångspunkt i betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) avlämnat två propositioner med syfte att stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården (prop.1997/98:189 och 1998/99:4). har antagit förslagen (rskr. 1998/99:54). Den nya lagstiftningen trädde i kraft . Förslagen i propositio- nerna är naturligtvis även tillämpliga, och kanske särskilt angelägna just, vid tvångsvård inom psykiatrin. De måste därför tjäna som en viktig ut- gångspunkt även för arbetet med denna lagstiftning. Propositionerna innehöll i huvudsak följande. Patientens ställning (prop. 1997/98:189) En ny lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter lag (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldre- omsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen. En särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) preciserar vårdgivarnas skyldighet att ge patienten en individuellt anpassad infor- mation om sitt hälsotillstånd och om de olika metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen blir vårdgivarna skyldiga att ta hänsyn till patientens val av behandling där två eller flera alternativ är möjliga. Bestämmelsen in- nebär också att vårdgivarna i vissa situationer skall vara skyldiga att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion). Vårdgivarnas skyldigheter motsvaras av bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden i dessa avseenden. Lämnad information, val av behandlingsalternativ samt ett eventuellt ställningstagande angående en förnyad medicinsk bedömning skall dokumenteras i journalen i enlighet med ett nytt stadgande i patientjournallagen (1985:562). Stärkt patientinflytande (prop. 1998/99:4) I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall förtydligas så att det framgår att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . De nuvar- ande remissreglerna till specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specia- listmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmot- tagningar utanför sjukhusen. Regeringen avser att tillsätta en utredning för att göra en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen har uppdragit åt att be- skriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av infö- randet av en behandlingsgaranti. Utgångspunkten för arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. I pro- positionen slås vidare fast att de lagliga förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet bör stärkas ytterliga- re. Regeringen har i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepoli- tiken (prop. 1997/98:113) redovisat att man avser att se över fråg- an om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet. I avvaktan på denna översyn förlängs pågående försöksverksamhet med primärvård. Vidare ges och kommuner övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primärvården. Patientens möjligheter att få hjälp och stöd förbättras också genom den nya lagen om patientnämndsverksamhet m.m. som ersätter lagen om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. 6.5 Nationell översyn (SOU1984:64) konstaterade brister i den psykiat- riska vården. I regeringens behandling av utredningens arbete fick i uppdrag att genomföra en nationell översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. arbete skulle avse innehållet i den specialiserade psykiatrin främst den vård som ges inom landstingen (och landstingsfria kommuner) och av personal med särskild kompetens på området. redovisade uppdraget till regeringen . En samlad bedömning av psykiatrin sådant den upp- fattades av , samt de slutsatser som drog av denna, redovisas i det följande: De psykiskt sjukas ställning i samhället är fortfarande svag. Visserligen har stora förbättringar skett från tidigare skedens starkt fördomsfulla inställning, men omgivningens intolerans och bristande insikt har svåra följder för dem som drabbas av psykisk störning och psykisk sjukdom. De får ofta vård alltför sent som en följd av deras eget och den närmaste omgivningens förhållande till psykisk sjukdom. Vården får inte det stöd i det allmänna medvetandet som krävs för att dess kvalitet och resurser skall utvecklas tillräckligt väl. Människor som lämnat det akuta skedet av sin sjukdom bakom sig, möts av fördomar, misstro, okunniga reaktioner på sjukdomen och diskriminering, som utgör ett allvarligt hinder för deras rehabilitering. Det ställs stora krav på dem som vårdar de psykiskt störda. Patienter- nas ibland bristande vårdmotivation och kraven från anhöriga och sam- hälle att vårda gör att situationen kan upplevas frustrerande av persona- len. Anhöriga och närstående har också en svår situation genom att de ser vårdbehovet men inte alltid kan påverka patienten att få det tillgodosett. Skilda synsätt inom psykiatrin med splittring och revirstrider har bi- dragit till bilden av en verksamhet som inte funnit sina former. har psykiatrin allt mer kunnat lägga bakom sig.