prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — Däremot kan utredaren överväga om det vore lämp- ligt att i ökad utsträckning tillämpa avgiftsdebitering för att motverka överkompensation vid institutionsvistelser på det allmännas bekostnad. I uppdraget ingår således att ta ställning till bl.a. den frågeställning som ovan behandlats men i ett vidare sammanhang. Regeringen är därför inte beredd att lämna några förslag utan avser att återkomma efter det att utredaren redovisat sitt uppdrag. 16 Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar bedömning: Kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård bör tills vidare bli kvar hos sjukvårdshuvudmännen. förslag: Landsting och kommuner skall ha rätt till ersättning av staten för kostnader för rättspsykiatrisk vård av utländska medborgare som vistas i utan att vara bosatta här. Remissinstanserna: Samtliga instanser som yttrat sig tillstyrker utred- ningens förslag. har dock vissa synpunkter på ruti- nerna för utbetalning av ersättningar. Skälen för regeringens bedömning: Enligt 3, 3b och 4 §§ Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att vårda: svenska medborgare, de som utan att vara svenska medborgare är bosatta i landet samt de som faller inom rådets förordning (EEG nr 1408/71) om tillämp- ningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen eller omfattas av konventioner på området. Vidare är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att ge akut sjukvård åt alla som vistas i landet. Enligt 2 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall reglerna om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård gälla även rättspsykiatrisk vård. Ersättning utges för hälso- och sjukvård för den som är försäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, dvs. personer som är svenska medborgare och personer som utan att vara svenska medborgare är bosatta i . Vidare följer av EEG-förordningen och olika konventioner att ersättning för hälso- och sjukvård utges till sjukvårdhuvudmännen för vissa utländska medborgare som vistas i . Ersättningen när det gäller senast nämnda utlän- ningar avser emellertid i första hand endast akut sjukvård. När det gäller utlänningar som omfattas av förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande ersätter sta- ten enligt praxis landstingen för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård trots att förordningen när det gäller personer endast gäller akut vård. Det ovan sagda innebär att, i de fall då en person inte omfattas av denna förordning får det enskilda stå för kostnaderna. Det får vidare anses framgå av praxis att det är inom vars område ett brott har begåtts av en utlänning som vistas i utan att vara bosatt här och som överlämnas till rättspsykiatrisk vård som får bära kostnaden för vården (Regeringens beslut , A95/136 IP). När denna kategori utlänningar i stället döms till fängelse, och det där- efter fattas beslut om att utlänningen skall beredas rättspsykiatrisk vård står staten genom kriminalvården för vårdkostnaderna. Som ett argument för att vederbörande sjukvårdshuvudman inte skall stå för vårdkostna- derna vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har anförts att det inte är ansvarig läkare som avgör vårdtidens längd. Såväl frågan om överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning som frågan om vården skall upphöra i dessa fall beslutas i stället av domstol. Av en undersökning som utförts av tvångspsykiatrikommittén framgår att det inte är någon vanlig företeelse att landstingen blir tvungna att stå för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård efter att ha begått brott. Som tidigare nämnts har regeringen tillsatt en kommitté med uppdrag att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträ- dare. (dir 1999:39) Kommittén skall lämna förslag till en reformerad reglering av det straffrättsliga ansvaret samt formerna för ingripanden mot denna grupp av lagöverträdare. Reformen skall syfta till att åstad- komma en ordning som innebär att psykiskt störda personer som begår brott och som är straffrättsligt ansvariga också kan dömas till en påföljd som tillgodoser kravet på ett rimligt ingripande med hänsyn till det be- gångna brottet. Reformen syftar också till att psykiatrin inte skall bära ett ansvar för straffrättsliga aspekter eller behovet av samhällsskydd än som motiveras av ett vårdbehov. I kommitténs uppdrag ligger att överväga såväl ansvarsfördelningen för den rättspsykiatriska vården som att överväga dagens påföljdssystem för psykiskt störda lagöverträdare. Regeringen vill därför inte nu lägga förslag som innebär systemförändringar angående en mycket liten grupp, mindre än tio personer , utan avser att återkomma i denna fråga genom ett mer samlat grepp med utgångspunkt från kommitténs betän- kande. 17 Ekonomiska konsekvenser De förslag som eventuellt kan komma att medföra något ökade offentliga utgifter avser främst domstolarna, dels förslaget om att sakkunnig skall förordnas om det inte är uppenbart obehövligt, dels prövningen av samt- liga konverteringsbeslut. Vad avser sjukvårdshuvudmännen så kan för- slaget om förlängning av förordnanden som stödperson till att gälla även efter det att tvångsvården upphört innebära en smärre kostnadsökning. När det gäller förslaget om sakkunniga kan regeringen konstatera att det nu aktuella förslaget egentligen endast innebär en anpassning till hur många länsrätter redan arbetar. Förslaget förväntas emellertid innebära att kostnaderna för det samlade rättsväsendet ökar med ca 1 miljon kro- nor . Regeringen avser därför att i budgetpropositionen för överföra från utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg till utgiftsområde 4 Rättsväsendet. Regeringen avser också att på tilläggsbudget, i anslutning till budgetpropositionen, överföra från utgiftsområde 9 till utgiftsområde 4 för att på så sätt täcka de ökade kostnader som förslaget beräknas åsamka rättsväsendet . Vad avser konverteringarna är det svårbedömt vilken sam- manlagd effekt som regeringens förslag kommer att ha på antalet mål i länsrätten. De föreslagna reglerna torde innebära att antalet konverte- ringar kommer att bli färre, eftersom regelverket runt konverteringarna ytterligare skärps. innebär förslaget att samtliga konverteringar skall prövas av domstol. Huvudregeln kommer att vara att handlägg- ningen skall vara skriftlig och att domstolen är domför med en lagfaren domare i de fall endast konverteringsbeslutet underställs domstolens prövning. Regeringens bedömning är att den sammanlagda effekten blir marginell och avser att följa utvecklingen noga. Beträffande stödpersoner kan inledningsvis konstateras att de flesta förslagen faller inom det lagstadgade ansvar som landstingen har. Förslaget om förlängning av förordanden som stödperson till att gälla efter det att tvångsvården upphört kan medföra en viss ökad kostnad. Regeringens bedömning är dock att denna kostnadsökning är ytterst marginell och inte föranleder någon reglerning. 18 Författningskommentar 18.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 2 a § Denna paragraf är ny. Paragrafen, som utformats i enlighet med Lagrå- dets förslag, innebär att det skall göras en rimlig avvägning mellan den nytta som tvångsåtgärderna kan ha för patienten i förhållande till det in- grepp i patientens självbestämmande och integritet som det innebär att patienten mot sin vilja får genomgå en viss behandling. Framför allt bör sådan medicinering undvikas som kan ge patienten bestående biverk- ningar. I andra stycket föreskrivs att tvånget måste utövas skonsamt och med största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bl.a. att stor hänsyn skall tas till vilka biverkningar som patienten får av en viss medicin och att det ibland kan vara lämpligt att välja en medicin med mindre biverk- ningar även om den skulle ha mindre eller långsammare effekt på pati- entens sjukdomstillstånd. Vid användning av tvångsåtgärder skall således en avvägning alltid gö- ras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelserna är till- lämpliga vid all tvångsanvändning enligt lagen såsom t.ex. fastspänning, avskiljning från övriga patienter, samt kroppsvisitation och ytlig kropps- besiktning. Bestämmelsen är tillämplig inte bara under pågående tvångs- vård utan också i de fall då åtgärder vidtas innan intagningsbeslut har fattats. 2 b § Denna paragraf är ny. Syftet med paragrafen, som har utformats i enlig- het med Lagrådets förslag, är att betona att tvångsåtgärder får användas endast om patienten inte kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Det kan visserligen finnas situationer då patientens tillstånd är sådant att tvångsåtgärder snabbt kan behöva tillgripas, men i de flesta fall bör sådana åtgärder anstå till dess att patienten har fått sådan infor- mation som han kan ta till sig och fått tillfälle att själv ha synpunkter på den behandling som behövs. Detta förutsätter att patienten ges en indivi- duellt anpassad information i frågan. Vad som avses med att informatio- nen skall vara individuellt anpassad har utvecklats av regeringen i propo- sitionen Stärkt patientinflytande (prop. 1998/99:4). Vid användning av tvångsåtgärder skall således en avvägning alltid gö- ras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelsen är tillämp- lig vid sådana tvångsåtgärder som syftar till att genomföra vård eller vid vårdåtgärder som genomförs med tvång. Frågan om användning av be- handling som ger bestående allvarliga biverkningar t.ex. psykokirurgi, eller behandling som kan upplevas som särskilt påfrestande eller integri- tetskränkande, t.ex. elektrokonvulsiv behandling (ECT-behandling), har utvecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.2. 3 § I första stycket 2 anges att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetrun- tvård. Ändringen är inte avsedd att få till stånd en annan bedömning av vårdbehovet än enligt nuvarande lag. Vårdbegreppet är detsamma som används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, och anledningen till ändringen är framför allt att man i lagar som har anknytning till varandra bör använda sig av samma begrepp. I punkten 3, som utformats i enlighet med Lagrådets förslag, anges att som en förutsättning för tvångsvård skall gälla att patienten motsätter sig vård eller det till följd av hans psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. Lagrummet innebär att det liksom i vissa fall skall vara möjligt att besluta om tvångs- vård även om patienten inte motsätter sig vård. På samma sätt som gäller enligt nuvarande lag avses patienter som till följd av sin psykiska stör- ning överhuvud taget inte kan uttala någon uppfattning i frågan. Vidare patienter med allvarlig psykisk störning som vid upprepade tillfällen varit intagna för tvångsvård på grund av att de inte frivilligt har kunnat sköta sin behandling på ett tillfredsställande sätt. Finns det grundad anledning att anta att en patient efter påbörjande av vården kommer att av- bryta vården om den ges frivilligt kan man också besluta om tvångsvård. Avsikten med lagändringen är således att ge ökade möjligheter att beakta patientens tidigare agerande och därigenom uppnå att patienten får den vård han behöver. Det skall dock understrykas att utgångspunkten givetvis även i fortsättningen skall vara att man så långt det är möjligt respekterar patientens inställning i vårdfrågan. 4 § Ändringen innebär att tredje stycket upphävs. Ändringen är föranledd av förändringarna rörande reglerna om övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering). Av kommentaren till 11 § framgår sålunda att vårdintyg skall kunna utfärdas på vårdavdelning. 6 § Första meningen motsvarar 6 § första stycket andra meningen i nuvar- ande lag, i övrigt är paragrafen ny. Den reglerar när tvång får användas innan beslut om intagning har fattats. saknas sådana reg- ler och vårdpersonalen måste då stödja sig på regler om straffrihet vid nöd, nödvärn och laga befogenhet när de tvingas tillgripa tvång mot patienten. Bestämmelsen ger vårdpersonalen rätt att ingripa med tvång om andra åtgärder inte är tillräckliga. Det kan gälla t.ex. att med fysiskt tvång hålla fast en patient som vill lämna vårdinrättningen eller som angriper personal eller medpatienter. Någon utvidgning av möjligheten att använda tvång är inte avsedd. Avsikten är endast att i LPT reglera personalens befogenheter när det gäller användning av tvång i stället för att vara hänvisad till regler om straffrihet. I andra stycket klargörs att de regler om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning som finns i LPT gäller så snart ett kvarhållningsbeslut har fattats. 6 a § Denna paragraf är ny. Den avser liksom föregående paragraf situationer att ett intagningsbeslut har fattats och gäller fastspänning, av- skiljande och tvångsbehandling. För att dessa tvångsåtgärder skall få an- vändas förutsätts i princip att ett beslut om intagning har fattats. Det är emellertid inte ovanligt att det på en vårdinrättning uppkommer akuta situationer efter det att ett kvarhållningsbeslut har fattats till dess att chefsöverläkaren har beslutat om intagning. får vårdper- sonalen endast hindra patienten att lämna vårdinrättningen men får därut- över inte använda sig av något tvång mot patienten med stöd av LPT. Om tvång utöver vad som är tillåtet enligt kvarhållningsrätten måste användas är det regler om straffrihet vid nöd och nödvärn som personalen kan stödja sig på. Den föreslagna bestämmelsen ger en legitimerad läkare rätt att besluta om kortvarig fastspänning med bälte eller om att patienten kortvarigt skall hållas avskild från övriga patienter enligt de regler som gäller när patienten har tagits in för vård på sjukvårdsinrättning. Det kan vara fråga om en patient som uppträder mycket aggressivt och som inte går att lugna genom samtal eller andra mindre ingripande åtgärder. Vidare ger bestämmelsen personalen rätt att ge patienten behandling, om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa. Det kan vara fråga om att t.ex. ge lugnande medel till en mycket orolig patient eller insulin till en diabetessjuk patient. Genom att ange att det är legitimerad läkare som kan fatta beslut om tvångsåtgärder enligt denna paragraf undantas AT-läkare från den rätten. Skälet är att det är frågan om mycket integritetskränkande åtgärder som endast läkare med legitimation bör kunna besluta om. 6 b § Paragrafen motsvarar 6 § i den tidigare lydelsen, dock med det undanta- get att första stycket andra meningen återfinns i 6 § i dess nu föreslagna lydelse. 11 § Denna paragraf avser övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering). Det s.k. farerekvisitet finns kvar som en förutsättning för konvertering. Vidare införs en tvåläkarprövning. En läkare på vårdinrätt- ningen skall kunna skriva ett vårdintyg och därefter är det chefsöverläka- ren som skall besluta om intagning av patienten. Enligt 39 § i lagförslaget är chefsöverläkarens möjlighet att delegera sådana beslut begränsad. Uppdrag får endast lämnas till en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin. Ett beslut om tvångsvård skall enligt andra stycket fattas timmar efter det att vårdintyg har utfärdats. Vidare anges att de regler om användning av fysiskt tvång och andra tvångsåtgärder som gäller för ti- den innan beslut om intagning enligt 3 § har fattats kan tillämpas när en patient kvarhålls för prövning av frågan om konvertering. 12 § Paragrafen innebär att ett beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård skall underställas länsrätten skyndsamt och senast dagen efter beslutet. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Anser chefsöverläkaren att vår- den skall fortsätta skall han från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om detta. Länsrätten skall alltid pröva själva kon- verteringsbeslutet. Det gäller även om ansökan om fortsatt tvångsvård har getts in. Inget hindrar dock att frågan om vården skall fortsätta prövas med konverteringsfrågan. Såsom framgår av förslaget till till- lägg i 35 § finns möjligheter till undantag från åttadagarsregeln då läns- rätten har att pröva både ett konverteringsbeslut och frågan om fortsatt tvångsvård beträffande samma patient. 14 § De justeringar som har gjorts i andra stycket följer av att bestämmelserna om övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt 11 och 12 §§ har ändrats. Ändring, som utformats i enlighet med Lagrådets förslag, inne- bär dock ingen ändring i sak. 16 § I paragrafen föreskrivs att en vårdplan skall upprättas efter att patienten har tagits in för behandling. Att begreppet vårdplan används i stället för behandlingsplan, som används i nuvarande lagreglering, inne- bär ett tydliggörande av att planen skall omfatta inte bara den medicinska behandlingen utan även omvårdnad samt i många fall insatser från social- tjänsten. I vårdplanen skall redovisas de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att behandlingsresultatet och de andra insatser som genomförts skall kunna kvarstå efter vårdens upphörande. Liksom skall samråd ske med patienten. När det gäller samråd med närstående har den ändringen gjorts i förhållande till nuvarande lag att presumtionen skall vara att sam- råd skall ske med närstående. Endast om det är olämpligt kan samråd med närstående underlåtas. Det måste avgöras från fall till fall när det är olämpligt att samråda med närstående. En sådan situation kan vara att patienten och de närstående är i konflikt med varandra eller att patienten motsätter sig att kontakt tas med de närstående. Som Lagrådet påpekat blir möjligheterna till samråd, på grund av bestämmelserna om sjuk- vårdssekretess, inte så stora i de fall då samtycke inte kunnat erhållas från patienten. I de fall då patienten saknar förmåga att ge uttryck för sin inställning skall dock chefsöverläkaren pröva om sekretesslagens bestämmelser möter hinder mot att samråd sker. en vårdplan skall upprättas, vad som bör framgå av vårdplanen och hur ofta den bör följas upp och revideras m.m. har ut- vecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.1. I paragrafens andra stycke åläggs chefsöverläkaren en skyldighet att undersöka om patienten har behov av stöd från . Man kan därvid utgå ifrån att kontakter kommer att behöva tas med . Det bör noteras att det finns en sekretessbrytande bestämmelse i 43 § denna lag som möjliggör att sådana kontakter sker. 17 § Beträffande kravet på samråd med närstående har på motsvarande sätt som i 16 § den ändringen gjorts, att presumtionen skall vara att samråd skall ske med närstående och att samråd således endast kan underlåtas om det är olämpligt. Vad gäller frågan om sekretess hänvisas det till kommentaren till 16 §. 18 § Paragrafen innehåller ett förtydligande av vilka åtgärder som personalen får vidta. Bestämmelsen ger således vårdpersonalen rätt att använda det fysiska tvång som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdin- rättningens område eller den del av vårdinrättningens område där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Det som föreskrivs i denna paragraf motsvarar vad som enligt 6 § gäller innan intagningsbeslut har fattats. I ges bestämmelser om straffrättsligt ansvar för den som använder mer tvång än vad som är medgivet med hänsyn till omständigheterna. 23 § Paragrafen behandlar kroppsvisitering och kroppsbesiktning. I paragrafen har tagits bort de bestämmelser som behandlar när sådana åtgärder får ske. Anledningen härtill är att det i 6 § lagförslaget har tagits in en be- stämmelse om att kroppsvisitering och kroppsbesiktning får ske redan före intagningsbeslutet och ifrågavarande bestämmelse behandlar en- dast dessa åtgärder under pågående tvångsvård. I förekommande fall kan kroppsvisitering och kroppsbesiktning således ske när en patient kommer till sjukvårdsinrättningen eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas eller när patienten återkommer dit efter permission eller annan vistelse utanför vårdinrättningen eller under vistelsen på vårdinrätt- ningen. Enligt sista meningen i andra stycket nuvarande lag skall ett vittne om möjligt närvara vid kroppsbesiktning och kroppsvisitering. Denna bestämmelse bör finnas kvar i denna paragraf. I andra stycket i gällande lag finns bestämmelser som avser att be- gränsa den kränkning som kroppsbesiktning och kroppsvisitering inne- bär. Dessa bestämmelser har i förslaget tagits bort, eftersom en allmän regel om begränsning av tvång och hänsynstagande mot patienten vid användande av tvång har tagits in i 2 a §, och denna bestämmelse är till- lämplig även vid här diskuterade åtgärder. 25 § Möjligheten att ge patienten tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrätt- ningens område under en viss del av vårdtiden (permission) skall finnas kvar. Förslaget innebär att permission kan ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre pe- riod, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Det skall således inte längre vara möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område till vårdtidens slut. Däremot skall det finnas möjlighet till permission i fall där en längre permission i slutet av vårdtiden är angelägen för att förbe- reda att tvångsvården upphör. Genom att ange att särskilda skäl skall föreligga markeras att det är fråga om situationer som avviker från det normala. Förutsättningen för att kunna ge permission i slutet av tvångsvårdstiden är att det skall föreligga en rimligt förutsägbar prognos att tvångsvården efter permissionstidens utgång kan upphöra. En sådan prognos bör därför inte kunna ställas om tidsperspektivet är . Det kan dock tänkas uppstå situationer då en förläng- ning av tvångsvården är oundgängligen nödvändig. I dessa fall kan också permissionstiden förlängas utan att patienten först återintas på sjukvårds- inrättningen. Det bör dock understrykas att nuvarande system med pati- enter som ges permission till vårdtidens slut inte längre får förekomma. Permission kan således ges för visst tillfälle och (timmar, dagar eller veckor), dels för återkommande tillfällen och , t.ex. dag, natt- eller helgpermission i samband med dag-, natt- resp. veckovård. Alla permissioner skall tidsbestämmas. Att tidsbestämma permissionen så att permissionstiden löper längre fram än vad som följer av bestämmelserna om längsta tillåtna vårdtid är inte tillåtet. Lagrådet har haft synpunkter på utformning av lagtexten och föreslagit att uttrycket förslagsvis kunde bytas ut mot uttrycket en bestämd period . Det av Lagrådet föreslagna uttrycket riskerar dock att leda tanken fel då alla permissioner skall tidsbestämmas och uttrycker inte att det faktiskt är fråga om permissioner . Den av Lagrådet föreslagna ändringen bör därför inte genomföras. Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården skall upphöra, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende. Permission bör också kunna medges för att patienten successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möj- liggöra bedömningar av patientens anpassningsförmåga i samhället.