prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genom- föras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal (se avsnitt 4.2) Vårdplanen skall möjliggöra att tvångsvården kan styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av vårdpla- nen skall framgå inte bara patientens vård- och behandlingsbehov utan även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildning eller annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, bör vårdplanen självfallet upprättas i samråd med social- tjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. Om det inte är olämpligt, eller det möter hinder på grund av sekretess bör samråd också ske med patientens närstående. En sådan samordnad vårdplan bör klar- göra behovet av och formerna för samarbete och samverkan mellan be- rörda sjukvårdande och sociala instanser kring vård och omsorg. Chefsöverläkaren bör därför liksom vara skyldig att klarlägga om patienten har behov av stöd från . Ansträngningar bör där- vid självklart göras för att ge patienten en individuellt anpassad infor- mation som tillgodoser patientens delaktighet. Ytterst bör dock uppgifter om en patient liksom enligt den sekretessbrytande bestämmelse som gäller vid psykiatrisk tvångsvård kunna lämnas ut utan hinder av sekretessen inom , om det behövs för att chefsöverläkaren skall kunna fullgöra sitt ansvar. Såsom Länsrätten i påpekat medför dock inte denna bestämmelse att utlämnande av uppgifter kan ske från hälso- och sjukvården utan prövning enligt normala regler i sekre- tesslagen. Vid rättspsykiatrisk vård bör vårdplanen särskilt klargöra behovet av insatser för att tillgodose samhällsskyddet, t.ex. konsultationsinsatser för att kunna göra kvalificerade bedömningar av risken för återfall i allvarlig brottslighet. Vårdplanen bör också klargöra behovet av eftervårdsinsatser och formerna för uppföljning av medicinsk behandling och andra insat- ser. Mot denna bakgrund anser regeringen att ändamålet med vårdplanen skall tydliggöras i LPT och LRV. Krav skall ställas på att det skall upp- rättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insat- ser som bedöms nödvändiga under och efter vistelsen på vårdinrättningen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Krav skall också ställas på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs. Vårdplanen skall vid ansökan om fortsatt vård och an- mälan till länsrätten vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning ge rätten underlag för beslut om förlängning av vårdtiden. Vårdplanen utgör också ett viktigt beslutsunderlag inför ett beslut om permission (jfr avsnitt 12). Enligt regeringens uppfattning är det vidare nödvändigt att en vård- plan, för att utgöra ett användbart instrument i vården, alltid innehåller uppgifter om vissa förhållanden som är av grundläggande betydelse för att tvångsvården skall kunna bedrivas, styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Preciserade krav på innehåll i vårdplanen är dock, såsom bl.a. Kam- marrätten i påpekat inte av den karaktär att de lämpligen bör regleras i lag. Kraven på hur en vårdplan skall vara utformad bör kunna anpassas till utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Lagen bör av den anledningen endast innehålla vissa grundläggande krav på vad en vård- plan skall innehålla. Mer preciserade krav bör därför ställas i myndig- hetsföreskrifter om så befinns nödvändigt. Det kan också finnas anledning att överväga om det tydligare bör anges i lagen när en vårdplan skall upprättas. Vårdplanen skall enligt gällande bestämmelser upprättas efter det att patienten tagits in för tvångsvård. Enligt regeringens uppfattning är det inte lämpligt att ställa krav på att vårdplanen skall upprättas inom en viss angiven tid. Det krävs för nödvändiga utredningsåtgärder innan en vårdplan kan upprättas. Det gäller i synnerhet när vårdplanen avser en patient som inte är känd . Eftersom vårdplanen skall ligga till grund för genomförandet av vården, bör dock en preliminär vårdplan alltid upprättas i anslutning till ett beslut om intagning för tvångsvård. Den preliminärt upprättade planen skall ligga till grund för behandlingen i det akuta skedet efter intagningen för tvångsvård och ange huvuddragen i planeringen av den fortsatta vård- en. Den preliminärt upprättade vårdplanen skall revideras så snart som det finns underlag för att fastställa den vårdplan som skall ligga till grund för det fortsatta vård- och behandlingsarbetet. Regeringen anser vidare att den person som upprättar vårdplanen bör ha sådan kompetens och erfa- renhet från psykiatrisk verksamhet att kravet på att vårdplanen skall ut- göra ett användbart instrument för vård- och behandlingsarbetet kan till- godoses. Enligt regeringens mening tyder bristerna såväl i användningen av be- handlingsplaner som i kvaliteten och dokumentationen av behandlings- planeringen på att informations- och utbildningsinsatserna inte har varit tillräckliga. Det finns också anledning anta att chefsöverläkarna inte har sett till att rutiner för behandlingsplanering utarbetas inom ramen för verksamhetens kvalitetssystem. Regeringen vill därför understryka vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftningen får genom- slag i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. Eftersom planeringen av psykiatrisk tvångsvård inte bara avser medi- cinsk behandling utan även omfattar omvårdnad samt i många fall insat- ser från socialtjänst är begreppet behandlingsplanering missvisande. Det bör därför enligt regeringens mening ersättas av det vidare begreppet vårdplan. 11.2 Riktlinjer för tvångsbehandling och andra tvångs- och kontrollåtgärder Regeringens förslag: I allmänna bestämmelser skall riktlinjer anges för användningen av tvångs- och kontrollåtgärder vid vård enligt lag- en (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. I dessa skall det fastslås att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka till vård och att dessa tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall förmås att medverka till vård. Vidare föreslås att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga, samt att tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten. förslag: Överensstämmer i sak med re- geringens. Remissinstanserna: Flertalet svarande instanser tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran, bl.a. Kammarrätten i och . () är positivt, men menar liksom rättigheter (KMR) att ett andra juridiskt steg bör krävas innan tvångsbehandling skall få ges under pågå- ende tvångsvård. anser att större hänsyn borde tagits till förslag till rekommendationer på området. ombudsmän () kommenterar endast frågan om telefon- förbud, och anser att ett sådant kan vara motiverat i vissa fall. Skälen för regeringens förslag: Den medicinska behandlingen under tvångsvården skall ges efter samma principer som gäller för frivillig psy- kiatrisk vård. En tvångsintagen patient skall få vård och behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Det är därför viktigt att påpeka att ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte får medföra att patienten med någon slags automatik också skall behandlas mot sin vilja. De grundläggande bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller självfallet också för den vård som sker med tvång och hans eller hennes önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet. Behandlingsåtgärderna får därför inte till sin art, omfattning och varaktighet vara mera ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn till syftet med tvångsvården. Vid tvångsvård är samrådskravet dock inte ovillkorligt. Enligt 17 § LPT ställs krav på samråd med patienten när det kan ske. Patientens psy- kiska tillstånd avgör när ett samrådsförfarande får underlåtas. I fall då patienten motsätter sig behandlingen träffas avgörandet av chefsöverläkaren eller en annan specialistkompetent psykiater. Såväl den reglering som ges i grundlagen som de internationella över- enskommelserna syftar till att ge ett grundläggande skydd för de mänsk- liga rättigheterna för den som vårdas inom tvångsvården. Dessa regelverk har i kompletterats och fyllts ut av regler som återfinns främst i LPT och LRV. Någon form av tvångsåtgärd förekom vid av alla vårdtillfällen enligt LPT /93 mot . Som tänk- bara orsaker till denna ökning anförde i sin utvärdering att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i den nya lagstiftningen, i förening med den införda skyldigheten att anmäla dessa till , kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha medfört att flera fall registreras. En annan orsak till att användningen av tvångsåtgärder syntes ha ökat kunde enligt vara att ande- len tvångsvårdade hade minskat , vilket inne- bär att de som tvångsvårdas enligt den nya lagstiftningen kan ha svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Detta leder till att en större andel patienter blir föremål för tvångsåtgärder. Vid uppföljningen av avslutade vårdtillfällen enligt LPT /97 framkom att någon form av tvångsåtgärd använts i av fallen. Tvångsmedicinering förekom i av fallen och då vanligen i form av enstaka injektioner i början av vårdtiden. Upprepade depåinjektioner gavs framför allt i fall med lång vårdtid. Fastspänning med bälte hade förekommit i av fallen, vanligen i början av vårdtiden. Avskiljning i någon form förekom i av fallen (jfr avsnitt 5.1). Det är dock påfallande att många rapporter kommer från vissa vården- heter medan andra enheter inte rapporterar ett enda tillfälle av fastspän- ning eller avskiljning . Den uppföljning som tvångspsykiatrikommittén gjort /97 tyder på att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i betydligt större omfattning. uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin tyder också på att användningen av tvångsåtgärder kan ha ökat något vid vård enligt LRV. Även om dessa uppgifter inte utan vidare kan läggas till grund för an- tagandet att tvångsåtgärder används i en alltför stor omfattning är det en- ligt regeringens mening en oroande trend som inte ligger i linje med ut- vecklingen inom hälso- och sjukvårdens område. har beslutat om ändringar i HSL som också berör den psykiatriska tvångsvården. Det gäller bl.a. de i HSL införda reglerna om att den enskilda människans värdighet skall respekteras i vården och att patientens val av behandlingsmetod skall vara avgörande i vissa fall (jfr. Dessa förändringar understryker enligt rege- ringens mening vikten av att hänsyn skall tas till patientens upplevelser och att tvångsåtgärder skall användas i minsta möjliga utsträckning. Det gäller också den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamhe- ten. Denna skyldighet ställer enligt regeringens mening krav på att tvångsvården och användningen av tvångsåtgärder vid sådan vård beaktas särskilt vid utformningen av det kvalitetssystem som skall finnas i verksamheten enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Det är enligt regeringens mening av stor betydelse att den utveckling mot ytterligare förstärkning av patientens ställning som skett under se- nare år inom hälso- och sjukvården också genomförs i praktiken vid psy- kiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Re- geringen anser det önskvärt att sjukvårdshuvudmännen internt genomför revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidtar kvalitetshöjande åtgärder i syfte att minska an- vändningen av tvångsåtgärder och vill särskilt understryka att sjukvårds- huvudmannen bör se till att ledningsorganisationen för berörda verksamheter tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, att berörda verksamheter har den personal, de lokaler och den utrust ning som behövs för att god vård skall kunna ges, att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses, samt att chefsöverläkarna har sådana rutiner att de fortlöpande kan följa ut vecklingen inom tvångsvården och upprätthålla kvalitet, rättssäkerhet och samhällsskydd. Regeringen anser vidare att i syfte att minska användningen av tvångsåtgärder och stärka patientens rättstrygghet LPT och LRV skall kompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård. Dessa bestämmelser bör utformas med beaktande av FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård samt rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 4.2). Av de allmänna bestämmelserna skall framgå att tvång i syfte att ge- nomföra vården endast får användas om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka. Härigenom markeras att alla ansträngningar skall göras för att ge patienten en infor- mation som tillgodoser patientens delaktighet. Det innebär att patienten skall ges adekvat information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds och att informa- tionen skall förklaras för patienten på ett sätt och med ett språk som pati- enten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att pati- enten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats. Vidare skall de allmänna bestämmelserna tillgodose att tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet anpassas till vad som är nödvändigt. De riktlinjer för tvångsbehandling som behandlas i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning skall således komma till uttryck i lagbestämmelser som gäller användningen av alla former av tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård. I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser regeringen att det i allmänna bestämmelser också skall fastslås bl.a. att användningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig propor- tion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall an- vändas om de är tillräckliga. Förslaget innebär att de proportionalitetsregler som finns intagna i bestämmelser om behandlingen under tvångsvård och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av patienter som tvångsvår- das inte längre kommer att ha någon självständig betydelse och därför kan utmönstras. Däremot skall de särskilda förutsättningar som gäller för fastspänning och isolering av patienter som tvångsvårdas finnas kvar ef- tersom de anger begränsningar i användningen av sådana åtgärder utöver vad som framgår av de allmänna bestämmelser som vi föreslår. Regeringen anser således att det i allmänna bestämmelser bör fastslås att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka till vård, att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall förmås att medverka till den, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden och att mindre ingripande åtgär-der skall användas om dessa är tillräckliga, samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten, dvs. så att han eller hon inte utsätts för onödig kränkning av sin integritet och värdighet. Med anledning av en framställning från ombudsmän () har särskilt övervägts om LPT och LRV bör ändras så att chefsöverläka- ren ges en lagreglerad befogenhet att inskränka patientens rätt att telefo- nera eller på annat sätt kommunicera via telenätet. Regeringen anser att det inte finns tillräckliga skäl att från behand- lingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i denna rätt, eftersom patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på grund av ett telefonförbud. Skälen för en sådan åtgärd kan därför inte anses uppväga det intrång eller men som åtgärden innebär för den en- skilda människan. Detta gäller också möjligheten att med persondatorer och andra tekniska hjälpmedel kommunicera via telenätet eller på annat sätt. Det bör således inte införas någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om in- skränkningar i patientens rätt att telefonera. Patienters möjlighet att telefonera eller att med andra tekniska hjälp- medel kommunicera över telenätet eller på annat sätt under tvångsvården, t.ex. med egen mobiltelefon, bestäms i övrigt av de interna regler som gäller vid vårdenheten av ordningsskäl. Sådana regler kan vara nödvän- diga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL. Det har upplysts att vid granskningar av psy- kiatrisk verksamhet har konstaterat att det finns stora skillnader mellan vårdinrättningar vad gäller användningen av sådana restriktioner i form av lokala ordningsregler. Dessa skillnader finns också mellan rättspsy- kiatriska regionvårdsenheter och andra vårdenheter inriktade på rättspsykiatrisk vård. Mot den bakgrunden kan det enligt regeringens bedömning antas att skillnaderna i användningen av restriktioner av detta slag främst beror på olika kulturer, attityder och förhållningssätt i vården. I sämsta fall får detta till följd att patienter utsätts för inskränkningar i sina grundlagsskyddade fri- och rättigheter som inte är motiverade från ordnings- eller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hän- syn till de krav som ställs på en god vård i HSL. Regeringen anser det därför vara angeläget att sjukvårdshuvudmännen ger direktiv och säker- ställer att de kvalitetssystem som skall finnas i verksamheter som bedri- ver psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möj- lighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utom- stående och att inskränkningar endast görs om det är nödvändigt för att kunna bedriva en god vård. Regeringen förutsätter att kommer att uppmärksamma detta problem genom allmänna råd och inom ramen för sin ordinarie tillsyn. Fråga har också uppkommit huruvida andra former av fysiskt tvång skall regleras genom särskilda bestämmelser. Enligt regeringens uppfatt- ning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i 19 § LPT möj- liggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna inskränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte. Frågan om lagreglering av vissa behandlingsformer eller behandling med vissa preparat som kan medföra uttalade biverkningar eller av pati- enten uppfattas som särskilt påfrestande övervägdes särskilt i förarbetena till den nuvarande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård (prop. 1990/91:58, s. 138f.). Mot att införa förbud mot behandlingar som i allmänhet kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskrän- kande kunde enligt departementschefen bl.a. anföras att tvångsvårdade patienter därmed generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa ty- per av behandlingar, som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vår- den. Departementschefen fann inte detta tillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annan behandlingsform att tillgå. De riktlinjer för tvångsbehandling som regeringen nu föreslår innebär att särskild vikt skall läggas vid patientens delaktighet vid planering och genomförande av vård och behandling. När det finns flera behandlings- alternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till hans psykiska störning, bör därför patientens val vara avgörande. Vidare skall särskild hänsyn tas till patientens upplevelser av viss behandling. Regeringen anser dock inte att det nu finns tillräckliga skäl för att in- föra särskilda bestämmelser om den medicinska behandlingen under tvångsvård. För behandlingen under tvångsvård skall liksom gälla att den skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Som framhålls i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning begränsar det utrymmet för de medicinska behandlingsåtgärder som får vidtas. Regeringen vill särskilt framhålla att det bl.a. innebär att den medicinska behandlingen under tvångsvård också skall ske med användning av godkända läkemedel i rekommenderad dosering och med minsta möjliga biverkningar. Regeringen vill i detta sammanhang åter erinra om de riktlinjer för stärkt patientinflytande som givits i prop. 1997/98:189 och 1998/99:4 (se avsnitt 6.4). Regeringen har särskilt övervägt huruvida elektrokonvulsiv behandling (ECT-behandling) skall få utföras under psykiatrisk tvångsvård. ECT- behandling har bevisad god effekt vid depressioner och ger såvitt känt inga bestående skador. Det finns därför inte enligt regeringens anledning att generellt undanhålla tvångsvårdade patienter sådan behandling när det finns medicinsk indikation. ECT-behandling kan dock av patienter upp- levas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Genom de all- männa bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehand- ling och annan användning av tvång under tvångsvård skall i dessa fall göras en bedömning huruvida behandlingen är mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till syftet med åtgärden och till alternativa be- handlingsåtgärder. Det innebär att mindre ingripande åtgärder skall an- vändas om de är tillräckliga och att den enskilde patientens inställning skall tillmätas stor betydelse. Regeringen vill i sammanhanget erinra om den förändring av pati- entjournallagen som trädde i kraft , med innebörden att det av journalen skall framgå att patienten informerats om behandlingen, patientens inställning till behandlingen och om patienten förstått vad be- handlingen innebär och vilka effekter den får. Den information som ges skall således vara individuellt anpassad. I journalen bör därför antecknas vilken information som lämnats om behandlingen och eventuella alterna- tiv till denna, vem som informerat patienten samt när och hur informatio- nen lämnats. 12 Permission Regeringens förslag: Möjligheten att ge en patient tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) till vårdtidens slut avskaffas. Permission skall fortsättningsvis kunna ges för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen. Permission får också ges för , om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillstånd till per- mission får ges endast under förutsättning att det står i överensstäm- melse med vårdplanen.