prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — förslag: Möjligheten att ge patienten tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del av vårdtiden skall finnas kvar men den nuvarande möjlig- heten att ge patienten sådant tillstånd för återstoden av vårdtiden avskaf- fas. Patienter som ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård men inte längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning (kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård) skall i stället kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Beslut om öppenvård med särskilda villkor skall fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren och efter en nog- grann och dokumenterad utredning. Krav ställs på en samordnad plane- ring och uppföljning av och kommunens insatser. För det ändamålet skall en samordnad vårdplan upprättas. Vård enligt LPT Länsrätten får beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT besluta om öppen vård med särskilda villkor när vissa förutsättningar är upp- fyllda bl.a. att patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsin- rättning och att det är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor. Återintagning vid vård enligt LPT Återintagning får ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses utan att han får vård på sjukvårdsinrättning. Vård enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningspröv- ning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar. 1) Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. 2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodo- ses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrätt- ning. 3) Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avse- ende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans behov. Vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning Patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv- ning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar. 1) Patienten lider fortfarande av en psykisk störning. 2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodo- ses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrätt- ning och det är inte heller påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag. 3) Särskilda villkor är nödvändiga för att tillgodose samhällsskyddet. Återintagning vid vård enligt LRV Återintagning på sjukvårdsinrättning kan ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses utanför sjukvårdsin- rättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskriv- ningsprövning skall återintagning ske när nyssnämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall också ske om patienten inte iakttar de vill- kor som gäller och detta innebär att det finns en risk för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott som är av allvarligt slag. Remissinstanserna: Knappt hälften av de instanser som yttrat sig är positiva eller har inget att erinra emot förslaget, bl.a. Kammarrätten i , , (Riks-IFS), och Riksåklagaren (några av dem har dock synpunkter på utformningen av lagen). är försiktigt positiv, men föreslår en begränsning av denna vårdform så att den endast skall få ges och för LPT-patienter och LRV-patienter utan särskild utskrivningsprövning. Ytterligare några instanser, t.ex. Svenska psykiatriska föreningen och , är positiva till förslaget vad gäller LRV-patienter men mer kritiska till att tillämpa vårdformen för LPT-patienter. Ett antal remissinstanser är kritiska till förslaget, bl.a. Svenska kom- munförbundet, Länsrätten i och (). uttalar bl.a. att det är ansvars- löst att föreslå att än mer ansvar för allvarligt psykiskt störda läggs på kommunerna och att kombinationen av frivilliga insatser och tvångsvård i förslaget ställer mycket stora krav på personalen. Både Kommunför- bundet och RSMH anser att en precisering och utveckling av permis- sionsinstitutet hade varit att föredra framför inrättande av en helt ny vårdform. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser, såsom Riksåklagaren, , och för Social och Mental Hälsa (RSMH) tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. lämnar förslag på ett antal kompletteringar som enligt styrelsen behöver göras. Styrelsen påtalar också att det är stor skillnad mellan patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV utan särskild utskrivningsprövning och de patienter som vårdas med stöd av LRV med särskild utskrivningsprövning Ett antal remissinstanser, däribland Kammarrätten i och är mer kritiska till förslaget och anför att det inte kommer att leda till de önskade effekterna. Dessa in- stanser anser att de förslag som tvångspsykiatrikommittén lämnat på ett bättre sätt motsvarar verksamhetens krav. Skälen för regeringens förslag: Bakgrund Vid psykiatrisk tvångsvård kan tillstånd för patienten att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission, ges enligt 25 och 26 §§ LPT. Bestämmelserna gäller enligt 9 § LRV i tillämpliga delar för pati- enter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning som brottspåföljd. I 10 och 11 §§ LRV ges bestämmelser om permission i de fall patienten genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning eller är intagen i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ung- domshem till följd av dom på sluten ungdomsvård. Förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård inne- håller kompletterande föreskrifter om permission vid vård enligt LPT och LRV. Den som är intagen för psykiatrisk tvångsvård får enligt 25 § LPT ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område en viss del av vård- tiden. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Beslut om permission fattas av chefsöverläkaren. Tillståndet får förenas med särskilda villkor och kan enligt 26 § LPT återkallas, om för- hållandena kräver det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten. Patientens möjligheter att vistas utanför vårdinrättningens område be- stäms av patientens tillstånd, rutinerna vid inrättningen och omständig- heterna i övrigt. Permission bör ses som en naturlig del av vården och ges efter en överenskommelse med patienten av den läkare som har ansvaret för vården. Permission för viss del av vårdtiden kan avse t.ex. en del av eller ett visst antal dygn i sträck, eller vissa återkommande tillfällen, t.ex. under vissa . I dessa fall förutsätts att patienten skall återvända till vårdinrättningen. Permission kan ges för att förbereda tvångsvårdens upphörande, men även andra skäl kan motivera ett sådant beslut, t.ex. läkarundersökning på annan vårdinrättning. Permission för återstoden av vårdtiden får ges för att underlätta en smidig övergång till fortsatt vård i frivilliga former och därmed för att uppnå syftet med tvångsvården, dvs. att vården skall ges i frivilliga for- mer. I författningskommentaren till 25 § LPT framhålls att avsikten inte är att denna form av permission skall tillämpas rutinmässigt. Det anges att den främst bör kunna utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden har bli- vit förlängd vid ett eller flera tillfällen. Det underströks av departementschefen i förarbetena till LPT att per- mission under återstoden av vårdtiden inte skall användas som försöksut- skrivning enligt tidigare lagstiftning, LSPV, dvs. i stor omfattning och . Enligt departementschefen var ett förfarande av dittillsva- rande modell och tillämpning inte förenligt med de stränga rekvisit för tvångsvård som hon föreslagit. De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så snart den inte är absolut nödvändig sätter enligt förarbetena till tvångsvårdslagstift- ningen en yttersta gräns för hur länge en permission skall kunna pågå. I anslutning härtill framhöll departementschefen att tvångsvården bör upp- höra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psyki- atriska verksamheten eller . Departementschefen underströk angelägenheten av att möjligheterna till samverkan med socialtjänst, ar- betsmarknadsmyndigheter m.fl. noga tas till vara för att underlätta att tvångsvården kan upphöra. Det finns dock inte något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden när en patient meddelats permission och det finns inte heller något uttryckligt krav på att patienten i ett sådant fall åter skall vistas på vårdinrättningen. Vid rättspsykiatrisk vård som ges efter beslut av domstol får chefsöverläkaren beträffande patienter som vårdas utan särskild utskriv- ningsprövning enligt 9 § LRV besluta om permission enligt de förutsätt- ningar som gäller vid vård enligt LPT. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövar länsrätten enligt 10 och 22 §§ LRV frågan om permission efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Vid prövningen skall länsrätten be- akta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskriv- ningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för återsto- den av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör. Allmänt gäller även vid permission i dessa fall att möjligheten till vis- telse utanför vårdinrättningen bestäms av patientens hälsotillstånd och rutinerna vid inrättningen. De faktorer som länsrätten särskilt skall beakta vid prövningen av en ansökan om permission skall tillgodose att en allsidig prövning görs i dessa fall. Enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen är det vid denna prövning väsentligt att skyddsbehovet för närstående och omgivningen blir beaktat i tillräcklig utsträckning. Det anges dock att det är angeläget att patienten ges möjligheter att successivt anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen. Vid prövningen bör, framhålls det, utöver de faktorer som anges i bestämmelsen särskilt vägas in i vilka former permissionen är avsedd att ske, t.ex. vilka övervakningsarrangemang som är avsedda att vidtas för patienten under utevistelsen. Möjligheten att vistas återstoden av vårdtiden utanför vårdinrättningen har särskild betydelse för vårdens upphörande vid vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning. Det är ofta nödvändigt att den definitiva utskrivningen föregås av en period av permission för utslussning i sam- hället, där sjukvården i samarbete med kan ge stöd, efter- som det vid prövningen av om vården skall upphöra är fråga om att be- döma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott. I samband med beslut om permission är det möjligt att meddela vissa särskilda villkor som patienten har att följa. I 6 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård anges vilka särskilda villkor som får meddelas. Villkoren får avse skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller be- handling, skyldighet att hålla kontakt med en viss person, skyldighet att vistas på ett hem eller annan eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita , vistelseort, bostad, utbildning eller arbete, förbud att använda berusningsmedel, samt förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss per- son. Regeringsrätten (RÅ 1992 ref. 98) har godtagit att tvångsvården för en patient fortsatte trots att patienten () hade permission eftersom det ansågs nödvändigt att den pågående medicine- ringen inte avbröts. Enligt Regeringsrätten utgjorde den omständigheten att patienten inte företedde några symtom på sin allvarliga psykiska stör- ning inte tillräcklig grund för ett beslut om upphörande av vården. Därut- över har krävts dels en bedömning att patienten kommer att sköta medi- cineringen om vården skall upphöra, dels en bedömning att det inte på annan grund finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvar- ligt slag Överväganden Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att lagstiftningen i en del fall inte skall hindra en smidig övergång till vård i frivilliga former. Utformningen av de aktuella bestämmelserna i och LRV stämmer dock illa överens med de bestämmelser som an- ger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt när det gäller LPT kan det, om man utgår från ordalydelsen, vara svårt att finna att någon form av permission över hu- vud taget är förenlig med kravet i 3 § 2 LPT att patienten skall ha "ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på an- nat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård". De uppgifter tvångspsykiatrikommittén inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträckning. Antalet patienter på permission är dock färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV . Ett par hundra patienter hade permission längre än en månad medan flera tusen patienter var försöksutskrivna LSPV gällde. Vid en inventering hade av de permitterade LPT-patienterna varit på permission än en månad. För (fyrtiotre patienter) av patienterna var permissionen längre än och för tolv patienter t.o.m. längre än . Inom två landsting och hade många patienter permission längre än . Dessa landsting hade också en stor andel av de inskrivna LPT-patien- terna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utveck- lats en tradition i användningen av permission för LPT- patienter som är annorlunda än vad som är vanligt i andra delar av landet. De 283 LRV-patienter som hade permission vid inventeringstillfället utgjorde fler än en fjärdedel av de inskrivna LRV-patienterna. Av LRV- patienterna med särskild utskrivningsprövning hade (åttiofyra patienter) permission . Nästan hälften (sextiotvå patienter) av dem med vårdtid hade haft permission . Av dem med permission var placerade på institutioner där de måste vistas enligt villkoren för permissionen. Flertalet LPT-patienter hade också behandling med depåneuroleptika som villkor för permissionen. Majoriteten av dem som hade permission mer än en månad hade diagnosen schizofreni och hade behandling med depåneuroleptika som villkor för permissionen. Av LPT-patienterna på permission hade andra villkor för permissionen. Bland LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning var missbruk vanligt oberoende av diagnos. Mer än hälften av de permitterade LRV- patienterna hade behandling med depåneuroleptika. Flertalet hade detta som villkor för permissionen. Det kan ifrågasättas om tillämpningen av de aktuella bestämmelserna innebär ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5:1 e) . Av de bestäm- melserna framgår att ett tvångsmedel inte får användas i något annat syfte än det som framgår av regleringen på området (ändamålsprincipen). Enligt regeringens bedömning finns det skäl anta att permission primärt inte alltid används för att förbereda att tvångsvården upphör. Den omfattande användningen av permission tyder tvärtom på att permission i en del fall inte används i överensstämmelse med ändamålet med bestämmelserna i och LRV. Den relativt omfattande användningen av permission enligt LPT mer än en månad tyder på att permission inte används undantagsvis som varit avsikten enligt beslut. Beträffande patienter med längre per- mission än har permission både enligt LPT och LRV kommit att an- vändas på samma sätt som försöksutskrivning. Detta stämmer också väl överens med vad chefsöverläkarna uppgav vid utvärde- ring /93. En majoritet av chefsöverläkarna () uppgav att permission används som en ersättning för försöksutskrivning, men som en sämre form där möjligheten till preventiva insatser gått förlorad. förslag Kommittén föreslår att möjligheten att ge permission till vårdtidens slut avskaffas. Vidare skall en ny tvångsvårdsform inrättas, s.k. öppen vård med särskilda villkor, som bl.a. avser att i viss mån ersätta de långa per- missionerna. Särskilda förutsättningar bör gälla för att en patient skall kunna överföras till sådan vård. Det betonas också av kommittén att öp- pen vård med särskilda villkor inte skall användas av besparings- eller rationaliseringsskäl. Den genomförda vårdplaneringen bör dokumenteras i en samordnad vårdplan som klarlägger hälso- och sjukvårdens och an- svar för vården och omsorgen av patienten. (jfr avsnitt 11.1). Den sam- ordnade vårdplanen skall ligga till grund för prövningen av frågan om vården på sjukvårdsinrättningen kan övergå till öppen vård med särskilda villkor och skall således ges in till domstolen. Om en sådan vårdplan sak- nas skall domstolen inte ta upp en fråga om öppen vård med särskilda villkor till prövning. Öppen vård med särskilda villkor bör endast kunna komma i fråga om det är nödvändigt med hänsyn till patientens hälsa eller till skyddet av andra människors fri- och rättigheter. Syftet bör vara att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och samhällsskyddet skall kunna tillgodoses utan särskilda villkor. De villkor som skall kunna komma i fråga bör som tidigare nämnts kunna avse förutom medicinering eller andra sjukvårdsinsatser även bo- ende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt socialtjänstlagen (1980:620) och lagen (1993:347) om stöd och service till vissa funktionshindrade men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte skall återinsjukna och återfalla i ett socialt mönster som innebär risk för att patienten kommer att begå brott av allvarligt slag. I varje enskilt fall bör därför noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. Kommitténs förslag innehåller inte någon yttersta tidsgräns för öppen vård med särskilda villkor. För att tillgodose rättssäkerheten föreslås därför att särskilda krav skall ställas även på en ansökan om fortsatt öp- pen vård. Till ansökan bör fogas en redogörelse för vilken uppföljning och revidering som gjorts av den samordnade vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård. Regeringens slutsats Under remissbehandlingen och den fortsatta beredningen har kritik riktats mot kommitténs förslag från olika utgångspunkter. Vidare har många uttryckt att förslaget i praktiken kommer att innebära en återgång till det system med försöksutskrivningar som gällde enligt LSPV. Frågan om ett rättssäkert och ändamålsenligt användande av permis- sionsinstituet är angelägen och som kommittén påtalat finns det anled- ning att misstänka att permissioner används på ett sätt som inte var avsett vid införandet av de nya tvångsvårdslagarna. Mycket talar enligt regeringens mening i stället för att permissioner i vissa fall kommit att användas på samma sätt som försöksutskrivningar enligt tidigare lagstiftning. Inte minst det faktum att det förekommer stora regionala variationer med vissa landsting som har ett flertal permissioner från vård enligt LPT är ett uttryck för detta. Det är således angeläget att denna fråga kan lösas. Kommitténs förslag är dock omdiskuterat och har väckt kritik från olika håll. Särskilt när det gäller vård som ges enligt LPT är flertalet remissinstanser kritiska och anför bl.a. att förslaget bryter mot grundtanken i LPT med korta vårdti- der. Vad gäller vård som ges enligt LRV är remissutfallet mer blandat. Det är viktigt att ta hänsyn till den allmänna inriktning mot allt mindre tvångsvård som är och varit rådande . Ett klart utta- lat syfte med den nya tvångsvårdslagstiftningen var att minska tvångsvårdens omfattning. I direktiven till ingick att kommittén särskilt skulle överväga möjligheterna att ytterligare minska tvångsvårdens omfattning. Vidare måste i sammanhanget vägas in den allmänna inriktningen mot ökat patientinflytande på hälso- och sjukvårdens område, som självfallet även innefattar vård som ges med tvång, där bl.a. beslutat om förslagen i propositionen om stärkt patientinflytande (1998/99:4). Slutligen måste det beaktas att många remissinstanser har tillstyrkt för- slaget om öppen vård med särskilda villkor främst på grund av möjlighe- ten att förhindra att vissa personer kvarblir i tvångsvård på grund av ut- skrivningsreglerna i LRV. Noggranna överväganden måste således göras innan förslag om en ny form av tvångsvård läggs fram. Regeringen tillsatte en parlamen- tarisk kommitté med uppgift att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare. Kommittén skall redovisa sitt uppdrag senast vid utgången av 2001. Det är sannolikt att kommittén kommer att lämna förslag till avsevärda förändringar vad avser vård som ges med stöd av LRV. redovisar är avsikten med den nya tvångsvårdsformen bl.a. att stärka patientens rättssäkerhet. ut- trycker ett flertal remissinstanser oro för att den nya tvångsvårdsformen kan komma att tillämpas på ett slentrianmässigt och extensivt sätt och därigenom i praktiken öka tvångsvårdens omfattning. Vad avser det kommunala betalningsansvaret enligt betalnings- ansvarslagen är detta som ovan redovisats en fråga som är vidare än bara vid tvångsvård. Frågan är om de problem som har uppmärksammats med permissioner är av den art och omfattning att de i sig motiverar införan- det av en ny tvångsvårdsform. Ett alternativ till förslaget om öppen vård med särskilda villkor är annars att i likhet med vad bl.a. RSMH och föreslår att skärpa regelverket kring permis- sioner. Regeringsrätten har efter det att avlämnat sitt betänkande meddelat en dom i mål rörande långvarig permission från vård enligt LPT (RÅ 1998 refs 51). Ur domskälen kan följande läsas. ". har alltså under varit under tvångsvård men har, ef- ter inledande på vårdinrättning, haft permission och vistats i sin bo- stad. Syftet med införande av LPT var att anpassa lagstiftningen till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Än- damålet med tvångsvård skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psy- kiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former. Föreskrifterna i LPT har inte avsetts förhindra beslut om förlängning av tvångs- vård i sådana fall där patienten har beviljats permission i form av vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av en tvångsvårdsperiod. Vidare finns det inte något uttryckligt krav på att patienten i en sådan situation, efter ett beslut om förlängning av vården, åter skall vistas på sjukvårdsinrättningen innan ett nytt beslut om vistelse utanför inrättningens område får fattas. Likväl framstår det som ofrånkomligt med hänsyn till lagstiftningens bestämmelser, bl.a. de som gäller tidsbegränsning av vårdperioderna och förutsättningarna för permission för återstående del av en vårdperiod, att restriktivitet iakttas i fråga om förlängning av tvångsvård i dessa situationer. Är det fråga om återkommande förlängningar av tvångsvård bör det under sådana förhållanden som här åsyftas vara påkallat med särskilt stor återhållsamhet vid prövningen av en ansökan om fortsatt tvångsvård. . har fått tvångsvården förlängd vid åtskilliga prövningstillfällen