prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — under , vartill kommer att han haft tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område . En allvarlig försämring av hälsotillstånd kan antas inträda om vården upphör, dock först som kan bli ungefär lika lång som den lagstadgade maximiti- den för en vårdperiod. Vad som blivit upplyst om den behandling som planeras för . framöver tyder inte på att några påtagliga förändringar vän- tas . Under dessa omständigheter får ytterligare medgi- vande till fortsatt tvångsvård anses innebära att ett förfarande godtas som starkt påminner om mycket långvarig försöksutskrivning enligt äldre modell och som LPT inte är avsedd att ge utrymme för. Regeringsrätten finner mot bakgrund av det anförda att kravet i 3 § första stycket 2 LPT inte kan anses uppfyllt och att lagstiftningen således i sin nuva- rande utformning inte medger att den för . erforderliga behand- lingen i hemmet fortsättningsvis genomdrivs med tvång. Överklagandet skall därför bifallas." Regeringsrätten ändrade därvid kammarrättens dom och avslog ansökan om fortsatt tvångsvård enligt LPT. Enligt regeringens mening bör utgångspunkten vara att förändringar i permissionsinstitutet främst skall riktas mot den målgrupp som befinner sig på mycket långa permissioner. Det synes lämpligt att utgå från att permissioner alltid får lämnas för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen, exempelvis helgpermis- sion i likhet med vad som föreslagits av kommittén. I begreppet visst tillfälle ligger att det rör sig om en kortare avgränsad tid. Därutöver bör permissioner kunna ges för om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upp- hör. Detta innebär att alla permissioner skall tidsbestämmas. Det är där- vid självfallet inte möjligt att bestämma tiden längre än vad som följer av längsta tillåtna vårdtid enligt bestämmelserna i och LRV. I normalfallet bör, särskilt vad gäller vård enligt LPT eller vård enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning, med permis- sion följas av en definitiv utskrivning från tvångsvården. I undantagsfall kan dock en förlängning av tvångsvården vara motiverad även om den sker med en ytterligare permissionsperiod, dvs. utan att patienten först återintas på sjukvårdsinrättningen. Om tvångsvården förlängs efter beslut av rätten kan således permission beslutas under ytterligare en eller flera perioder. I linje med vad regeringsrätten ovan anfört kan dock inte komma i fråga att med stöd av denna reglering bevilja permissioner på det vis som har varit vanligt förekommande. Regeringen vill i sam- manhanget också understryka vikten av att aktiva samordnade åtgärder vidtas av samtliga berörda huvudmän . Dessa åtgärder skall finnas dokumenterade i den vårdplan som skall vara upp- rättad. (jfr avsnitt 11.1). Vad avser patienter som ges vård enligt LRV med särskild utskriv- ningsprövning är det vanligt med långa vårdtider. Det är också vanligt med ett aktivt missbruk bland dessa patienter. Det är därför sannolikt att det finns ett behov av en längre periods utslussning med viss social och medicinsk kontroll genom permissioner med möjlighet att ställa villkor. Som påtalas av bl.a kommer därför en förlängning av tvångsvården med ytterligare en permissionsperiod att vara en icke onormal företeelse. Regeringen vill dock poängtera att det endast i un- dantagsfall kan anses vara motiverat att låta permission under tvångsvård kvarstå än den period som t.ex. RSMH anfört vara en rimlig tid. Enligt regeringens mening bör den behandlingskultur som många, t.ex. , förespråkar i dessa fall innebära att patien- ten skall ges adekvat stöd och hjälp genom t.ex. den psykiatriska öppen- vården och primärvården. Det är också viktigt att på något sätt garantera att de kommunala insatser enligt SoL och LSS, som i många fall är en förutsättning för att permissionen skall innebära en positiv förändring för patienten, kommer till stånd. Det bör därför införas en föreskrift om att en permission skall stå i överensstämmelse med vårdplanen för att komma till stånd. Som påtalats av bör det vara ett krav att det av vårdplanen framgår att den som skall ansvara för insatserna har godkänt dessa. Likaledes bör en redogörelse för vidtagna och planerade åtgärder ges in till länsrätten i de fall frågan om en förlängning av tvångsvården med ytterligare en permissionsperiod uppkommer. Enligt regeringens mening synes det därvid självklart att den upprättade vårdplanen, som påtalats av och , grundar sig på en särskild, tidsmässigt i nära anslutning till inlämnandet av vårdplanen, företagen undersökning av patienten. Enligt regeringens bedömning kommer de föreslagna förändringarna inte att innebära några betydande förändringar med avseende på antalet patienter som genomgår tvångsvård. Genom de i vårdplanen angivna samordnade insatserna från socialtjänst och psykiatri bör en definitiv ut- skrivning av permitterade patienter i en del fall kunna komma i fråga på ett tidigare stadium än vad som gäller . Förslaget innebär dock att permission för inte kan aktualiseras förrän det är sanno- likt att patienten efter permissionsperioden kommer att kunna skrivas ut. För ett fåtal patienter kan detta komma att medföra att de får ges vård på sjukvårdsinrättningen ytterligare i avvaktan på att kunna få tillstånd att vistas utanför densamma. Permission får förenas med föreskrifter om särskilda villkor. Dessa kan avse exempelvis viss medicinering eller förbud mot användning av alkohol. Dessa villkor återfinns i 6 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Lagrådet har i sitt yttrande anfört att enligt Lagrådets mening är villkoren av en sådan betydelse att de bör återfinnas i lagen och inte i förordningen. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att dessa villkor är av stor betydelse och att de därför bör återges i lagen och inte i förordningen. Av förarbetena till nuvarande lagstiftning framgår dock bl.a. att paragrafen fick sin lydelse efter förslag från Lagrådet (prop. 1990/91:58 s. 266 och 409). Regeringen anser att de överväganden som därvid gjordes alltjämt äger giltighet och finner därför att de särskilda villkoren även fortsättningsvis bör anges i förordningen. Flera remissinstanser, såsom bl.a. Kammarrätten i , påtalar vikten av att noga följa effekterna av den föreslagna lagstiftningen. Rege- ringen delar den bedömningen och avser att ge i uppdrag att följa upp och utvärdera de förändringar i per- missionsinstitutet som ovan redovisats. Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Enligt 6 § lagen (1990:1404) om kommunernas ansvar för viss hälso- och sjukvård har en kommun betalningsansvar för medicinskt färdigbehand- lade patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är enligt samma paragraf en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. I för-fattningskommentaren till denna paragraf sägs bl.a. följande: "Av andra stycket framgår att bedömningen av om patienten är medicinskt fär- digbehandlad skall göras av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. Be- träffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbal- ken med särskild utskrivningsprövning, stadgas i 16 § LRV att frågan om vår- dens upphörande skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. För att en sådan patient skall kunna komma att om- fattas av det kommunala betalningsansvaret krävs således dels att rätten finner att förutsättningarna för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en lä- kare bedömer patienten som medicinskt färdigbehandlad i den mening som av- ses i denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som vårdas med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild utskriv- ningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer under domstols prövning. En grundläggande förutsättning för inträde av det kommunala betal- ningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångsvård är med andra ord att chefsöverläkaren eller i förekommande fall domstolen genom en lagakraftvun- nen dom funnit att förutsättningar för sådan vård inte längre föreligger. Detta följer av innebörden av begreppet me-dicinskt färdigbehandlad och av de sär- skilda förutsättningar som gäller för vård enligt LPT eller LRV och har inte an- setts nödvändigt att ange särskilt i lagtexten." Detta förarbetsuttalande synes vara anledningen till att kommunernas socialnämnder ofta vägrar bistånd till patienter som har permission från LRV-vård. Kommittén redovisar en dom från Kammarrätten i som behandlar denna fråga (Regeringsrätten gav ej prövningstillstånd). Målet gällde ansökan om bistånd till vistelse på ett psykiatriskt behand- lingshem under återstoden av vårdtiden för en patient som vårdades en- ligt LRV. Kammarrätten anförde följande i sina domskäl: Som länsrätten angett är .. föremål för vård enligt LRV. Något hinder mot att inom ramen för sådan vård ge en patient tillstånd att under viss del av vård- tiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) föreligger inte. Ett sådant beslut innebär emellertid inte att LRV-vården är avslutad. För inträde av det kommunala betalningsansvaret krävs att LRV-vården är avslutad. Frågan om upphörande av LRV-vård i ett fall som det förevarande med särskild ut- skrivningsprövning avgörs av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansö-kan av patienten. Något sådant beslut av rätten föreligger inte. På grund härav och på de skäl i övrigt som länsrätten angett kan kommunen inte förplik- tas att svara för det sökta biståndet. Kammarrätten i har prövat frågan om rätt till bostad med sär- skild service enligt 9 § 9 LSS under pågående tvångsvård. I målet in- hämtades yttrande från . Kammarrätten fastställde läns- rättens dom vilket innebar att stöd enligt LSS skulle beviljas. Domskälen innehöll i huvudsak endast att sökanden ingick i personkretsen enligt LSS och att han hade behov av den begärda insatsen. Regeringsrätten beviljade inte heller i detta mål prövningstillstånd. Praxis avseende vilka insatser kommunen är skyldig att tillhandahålla under pågående permis- sion synes således präglas av viss osäkerhet. Kommunala insatser enligt SoL eller LSS i form av boende, sysselsätt- ning (dagverksamhet), socialt stöd och social rehabilitering behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård i samband med permission för att förbereda att tvångsvården upphör. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kan sådana insat- ser vara en nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövningen en- ligt 16 § LRV skall kunna besluta om tvångsvårdens upphörande. När det gäller kravet i 16 § första stycket 2 LRV att tvångsvården skall upphöra först när det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat med sådan vård har kommu- nernas socialtjänst en viktig roll. Både för patientens fortsatta rehabilite- ring och med hänsyn till samhällsskyddsaspekten är det oerhört viktigt att patientens personliga och sociala förhållanden är ordnade på ett acceptabelt sätt innan han skrivs ut från sjukvårdsinrättningen. Någon anledning att mildra de krav som uppställs i 16 § första stycket 2 LRV finns därför enligt regeringens mening inte (jfr. avsnitt 12). Vad det gäller att förhindra är däremot att patienten hamnar mellan två stolar, därför att olika myndigheter tvistar om betalningsansvaret. Regeringen, som har erfarit att och inlett en diskussion och ett samarbete för att lösa de pro- blem som kan finnas i samband med tillämpningen av betalnings- ansvarslagen, avser att avvakta resultatet av detta samarbeta och lägger därför inte fram några förslag rörande denna fråga. 12.1 Intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem Regeringens förslag: Tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrätt- ningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt el- ler i särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminal- vårdsstyrelsen respektive . Detta gäller även när vistelsen är beledsagad av personal. respektive skall även fatta beslut om fri- gång för dessa patienter. förslag: Överensstämmer med regering- ens. Remissinstanserna: anser att vissa förtydlig- anden måste göras angående beslut om vistelse utanför sjukvårdsinrätt- ning. Skälen för regeringens förslag: Den som är intagen i kriminalvårds- anstalt eller särskilt ungdomshem och som genomgår rättspsykiatrisk vård kan ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (11 § LRV). En fråga om sådant tillstånd avgörs av respektive efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas av chefsöverläkaren. har inför tvångspsykiatrikommittén pekat på ett gränsdragningsproblem när det gäller tillämpningen av 11 § LRV. Styrelsen har anfört att för att förebygga risken för att missförstånd uppkommer i vårdsamarbetet på grund av de olika förutsättningarna som gäller för vistelser utanför sjukvårdens respektive kriminalvårdens inrättningar bör det enligt styrelsens mening av lagstiftningen klart framgå att tillstånd skall inhämtas oavsett i vilken form en utevistelse sker. Sådant tillstånd skall således enligt styrelsen inhämtas även när situationen är sådan att patienten vistas utanför vårdinrättningen med personal. På motsvarande sätt som gäller för patienter enligt 10 a § LRV bör vidare ett tillägg enligt styrelsens mening göras till 11 § LRV av innebörd att tillstånd skall inhämtas för att en patient skall kunna ges frigång. De konsekvenser av nu gällande regelsystem när det gäller tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område för den som är intagen i krimi- nalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård som har påtalats av utgör enligt regeringens mening tillräckliga skäl för att konstatera att en ändring av dessa regler bör ske. Det faller sig enligt regeringens mening naturligt att det är som skall bevilja tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningen för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt även när den intagne är åtföljd av personal. Vad avser de som intagna i särskilda ungdomshem bör beslutanderätten ligga hos den myndighet som har ansvaret för den vården, dvs. Med hänsyn till det anförda bör en ändring av 11 § LRV med denna innebörd ske. Detsamma gäller enligt regeringens mening vad avser s.k. frigång. En lagändring bör således göras med innebörden att respektive skall besluta om när frigång skall meddelas för de här diskuterade patientkategorierna. 12.2 Häktade Regeringens förslag: Häktade och intagna på en enhet för rättspsyki- atrisk undersökning vilka genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens respek- tive undersökningsenhetens område om det finns synnerliga skäl för detta. Sådant tillstånd skall beslutas av . förslag omfattade endast häktade. Över- ensstämmer i övrigt med regeringens. Remissinstanserna: Riksåklagaren menar att en hänvisning bör göras i LRV till 16§ lag om behandling av häktade och anhållna. Kriminal- vårdsstyrelsen anser att vissa förtydliganden måste göras angående beslut om vistelse utanför sjukvårdsinrättning. Skälen för regeringens förslag: Om den som dömts till rättspsykiat- risk vård är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vun- nit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker (7 § andra stycket LRV). Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård. Be- stämmelserna om rättspsykiatrisk vård innefattar inte några möjligheter för den som är häktad att få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Av 7 § LRV och förarbetena till bestämmelsen följer således att den som är häktad och är föremål för LRV-vård inte kan ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område så länge häktningsbeslutet gäller. När det gäller frågan om den som är häktad och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall ha möjlighet att få permission beviljad kan jämförelser göras med vad som föreskrivs i 13 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. I denna bestämmelse sägs att, om missbruk ej kan befaras, kan häktad medges att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall, då synnerliga skäl föreligger, lämna förvaringslokalen . Un- der vistelsen utom förvaringslokalen skall den häktade vara ställd under bevakning, om ej sådan tillsyn av särskilda skäl kan antagas vara obe- hövlig. På samma sätt som gäller för häktade som inte är föremål för rättspsy- kiatrisk vård bör enligt regeringens mening huvudregeln också när det gäller dem som är häktade och genomgår rättspsykiatrisk vård vara att de i princip inte skall kunna få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Man kan emellertid överväga om det inte bör införas en möjlig- het till permission i mycket speciella situationer. Som ovan anförts har häktade som inte genomgår rättspsykiatrisk vård vissa möjligheter att få permission om det föreligger synnerliga skäl. Det finns enligt regeringens mening skäl för att införa samma restriktiva möjlighet till permission för de som är häktade och som genomgår rättspsykiatrisk vård. En ny bestämmelse med denna innebörd bör därför intagas i LRV. Denna bestämmelse bör utformas med bestämmelsen i 13 § lagen om behandlade av häktade och anhållna m.fl. som förebild. Den som genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad skall således kunna medges att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall då synnerliga skäl föreligger få tillstånd att lämna förvaringslokalen . Motsvarande överväganden gäller enligt regeringens mening även för de som är intagna på enhet för rättspsykiatrisk undersökning och genomgår rättspsykiatrisk vård. Samma möjlighet skall införas för denna kategori. Såsom påpekat är det av vikt att klargöra vem som skall ha beslutanderätten avseende besluten om permission. Det är normalt som beslutar om permission för häktade. Regeringen har ovan föreslagit att ges en utvid- gad roll vad avser de som genomgår rättspsykiatrisk vård och är intagna i kriminalvårdsanstalt. Starka skäl talar enligt regeringens mening för att alla frågor av denna typ bör avgöras av samma myndighet. Regeringen anser således att frågor om permission för häktade eller intagna på enhet för rättspsykiatrisk undersökning och genomgår rättspsykiatrisk vård skall avgöras av . 13 Riskbedömning vid upphörande av LRV-vård Regeringens bedömning: Det bör inte föreslås några ändringar av riskbedömningen vid upphörande av vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. bedömning: Kommittén föreslår inte några förändringar av lagstiftningen beträffande upphörande av rättspsy- kiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, men det förs ett resone- mang om hur bedömningen av risken för återfall i brottslighet av allvar- ligt slag skall göras beträffande dessa patienter. En riskbedömning måste finnas kvar men det inte får vara fråga om vilken obetydlig risk som helst. Vidare öppnas i och med förslaget om den nya formen av vård, öp- pen vård med särskilda villkor, en möjlighet att differentiera återfallsris- ken beroende på vårdbehovet. Remissinstanserna: Länsrätten i och Advokatsamfun- det instämmer i kommitténs bedömning. anser att förslaget om öppen vård kan fylla en funktion för patienter där endast samhälls- skyddet medför att de inte kan bli utskrivna. understryker vikten av att beslutet om farlighet fattas av domstol. Flera instanser anser att kommittén borde föreslagit vissa förändringar i lagstiftningen. föreslår, trots att samfundet instämmer i bedömningen, att återfallsrisken skall kvalificeras genom att t.ex. uttrycket "påtaglig risk" används. Även bl.a. , () och Kammarrätten i anser att frågan borde fått en mer långtgående lösning, t.ex. genom införande av en mer klart definierad återfallsrisk och införande av ett krav på allvarlig psykisk störning för att kvarhålla patienten i den psykiatriska vården. , och Svenska Läkare- sällskapet är kritiska till kommitténs förslag. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: De få instanser som yttrat sig tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. Skälen för regeringens bedömning: Reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning finns i 12 § LRV. Beträffande en sådan patient skall chefsöverläkaren genast besluta att vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en all- varlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psy- kiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I dessa fall är det således chefsöverläkaren som, liksom när det gäller LPT-patienter, skall besluta om vårdens upphörande. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut- skrivningsprövning föreskrivs i 16 § LRV att vården skall upphöra när 1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett be- slutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med fri- hetsberövande och annat tvång. Det är beträffande dessa patienter länsrätten som beslutar om upphörande om vården efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av pati- enten. I författningskommentaren till 16 § LRV hänvisas till förutsättningarna enligt 31 kap. 3 § BrB för beslutet i brottmålet att överlämna patienten till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det bör påpekas att punkt 2 innebär att det kan anses vara påkallat att patienten fortfarande skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, även om återfallsrisk enligt vad som anges i punkt 1 inte bedöms föreligga. Inte heller här gäller något uttryckligt krav att vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning. Det har, framför allt från läkarhåll, riktats stark kritik mot utskrivningsreglerna i LRV. Kritiken har framför allt gått ut på att systemet med särskild utskrivningsprövning innebär att brottet och inte vårdbehovet sätts i centrum på ett sätt som strider flagrant mot den s.k. Hawaii-deklarationen. I denna etiska kodex sägs bl.a. att så snart de medicinska förutsättningarna för tvångsmässig vård är uppfyllda måste patienten skrivas ut såvida inte denne samtycker till fortsatt frivillig vård. Regeringen har vid sitt sammanträde fattat beslut om att tillkalla en parlamentariskt sammansatt kommitté med uppdrag att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare (dir. 1999:39). Kommittén skall lämna förslag till en reformerad regle- ring av det straffrättsliga ansvaret samt formerna för ingripanden mot denna grupp av lagöverträdare. Reformen skall syfta till att åstadkomma en ordning som innebär att psykiskt störda personer som begår brott och som är straffrättsligt ansvariga också kan dömas till en påföljd som till- godoser kravet på ett rimligt ingripande med hänsyn till det begångna brottet, samt att psykiatrin inte skall bära ett ansvar för straffrättsliga as- pekter eller behovet av samhällsskydd än som motiveras av ett vårdbehov.