prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — lades fram ett förslag till lag om psykiatrisk vård utan sam- tycke, som ännu ej har lett till lagstiftning men legat till grund för fortsatt utredning om lagstiftning på detta område. En psykiskt störd lagöverträdare kan dömas till en särreaktion "sikring", under förutsättning att det bedöms finnas risk för återfall i ny brottslighet. En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft . Förutsätt- ningarna för tvångsvård är 1) att det konstateras att patienten är mentalt sjuk, 2) att patienten på grund av mentalsjukdom har sådant behov av vård att hans mentalsjukdom väsentligt skulle äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård, och 3) att inga andra mental- vårdstjänster är lämpliga eller att de är otillräckliga. För utredning av om det finns förutsättningar för beslut om tvångsvård kan patienten intas för observation , under förutsättning att det finns en observationsremiss utfärdad av sjukhusläkare vid en un- dersökning utförd senast . Efter observationstiden skall ett utlåtande avges till grund för beslut i frågan om tvångsvård. Tvångs- vården får pågå högst . Om tvångsvården skall fortsätta där- efter måste ett nytt observationsutlåtande utfärdas för att klarlägga om förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja fortfar- ande föreligger. Med stöd av ett beslut om fortsatt tvångsvård får patient- en vårdas högst . Ytterligare förlängning kan beslutas endast efter en förnyad obeservationsundersökning. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av psykiatrisk överläkare. Ett beslut om fortsatt vård skall genast underställas länsrätten. 4.2.2 Vissa andra europeiska länder Den brittiska psykiatrilagen (Mental Health Act) är . De för- utsättningar som skall vara uppfyllda för tvångsintagning är att patienten skall ha en psykisk störning, att det skall vara sannolikt att behandlingen kommer att förbättra eller förhindra ytterligare försämring av patientens tillstånd och att behandlingen skall vara nödvändig för patientens hälsa eller säkerhet eller för skyddet av andra personer. Patienten får hållas tvångsintagen . skall ansvarig läkare undersöka patienten och pröva om förutsättningarna för fortsatt tvångsintagning är uppfyllda. Tvångsintagningen kan förlängas och därefter med åt gången. Det pågår en översyn av Mental Health Act. har en ny mentalvårdslag. Enligt neder- ländsk rätt beslutar domstol om intagning för psykiatrisk tvångsvård efter ansökan av statsadvokaten och på begäran av patientens närstående eller kurator eller övervakare. Beslut om tvångsintagning får fattas under för- utsättning att patientens psykiska störning utgör en fara och att denna fara inte kan förhindras på annat sätt än genom tvångsintagning. Vidare finns regler som klargör patientens rättigheter under tvångsvården, bl.a. regler om rörelse och korrespondensfrihet och möjligheter att använda mekaniska tvångsåtgärder såsom fastspänning. Dessutom finns regler om att en vårdplan skall utarbetas för varje patient. Patienten kan få en betrodd person utsedd som bevakar hans eller hennes intressen under tvångsintagningen. Denna person skall ge råd och vägledning till patienten särskilt när det gäller att ta till vara patientens rättigheter enligt Den franska psykiatrilagstiftningen är och intagen i avdel- ning IV i code de la santé publique, lag nr 90-527. Enligt denna kan läka- re fatta beslut om tvångsintagning endast efter begäran av tredje man. Sådant beslut får fattas om det till följd av den psykiska störningen inte är möjligt för patienten att ge samtycke eller om patientens tillstånd nöd- vändiggör akut behandling och vård med fortlöpande tillsyn på sjukhus. Tvångsintagning får beslutas under förutsättning att patienten har en psy- kisk störning som utgör en fara för offentlig ro och ordning eller andra personers säkerhet. Behovet av tvångsintagning skall efter intagningen bekräftas av ett nytt läkarutlåtande som fastslår patient- ens psykiska tillstånd. Den som är tvångsintagen kan få sin sak prövad av domstol. Den italienska psykiatrilagstiftningen utgörs i huvudsak av lag 189/1978 om frivillig och tvingande medicinska undersökningar och behandlingar. Tvång får användas beträffande personer med psykisk störning endast om det föreligger en sådan psykisk störning att akut terapeutisk intervention är nödvändig och under förutsättning att patienten inte accepterar denna och att förhållandena och omständigheterna är sådana att lämplig och adekvat medicinsk behandling inte kan ges utanför sjukhus. Beslut om tvångsintagning fattas av ordföranden i kommunen på för- slag av läkare. Om tvångsintagningen skall vara längre än fattas beslutet av en särskilt utnämnd domare. Beslutet kan prövas av domstol. 4.2.3 Konventioner och rekommendationer om mänskliga rättigheter I artikel 3 i fastslås att ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåt- gärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges i artikel 3. Tvångsåtgärderna får således inte vara av den art eller använ- das på sådant sätt eller under sådana omständigheter att de utgör en omänsklig eller förnedrande behandling av patienten. I artikel 5:1 i slås fast att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. Den som är psykisk sjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver. Av artikel 5:4 framgår att var och en som berövas friheten skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. har i ett mål (mot , dom ) som rörde psykiatrisk tvångsvård framhållit bl.a. att enligt dess praxis kan en person inte anses ha en "unsound mind" och bli berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra måste den psykiska störningen vara av sådan art och grad att det är på- kallat med tvångsintagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsbe- rövande motiveras av att störningen kvarstår. Enligt artikel 8:1 har var och en rätt till skydd för sitt privat- och famil- jeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, avskiljning, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. Inskränk- ningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokra- tiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till statens säkerhet, den all- männa säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. rekommendationer rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, Recommendation No. R (1983) 2, innehåller bestämmelser för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk vård utan samtycke. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendatio- nen ske 1) om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en all- varlig fara för sig själv eller någon annan, eller 2) om patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om intagning på vårdinrättningen inte kommer till stånd. Ett be- slut om intagning för tvångsvård skall fattas av domstol eller annat be- slutande organ som föreskrivs i lag. En bärande princip i rekommendation är att en tvångsin- tagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och ve- tenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommenda- tionen skall inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommu- nicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra per- soner som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. När rekommendationen antogs av reserverade sig mot bestämmelsen om förbud mot censur av brev som en patient avsänder. har antagit och förelagt Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (1983) 2. I den före- slås bl.a. att psykokirurgiska ingrepp och ECT-behandling endast skall få utföras om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit bekräftat av "a select commit- tee not composed exclusively of psychiatric experts". I rekommendatio- nen anges också att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att över- klaga beslutet. Arbete med den nya rekommendationen pågår inom en expertkommitté under . Denna har dock ännu inte slutbehandlat förslaget utan väntas göra det tidigast , varefter sedvanlig behandling i vidtar. om medborgerliga och politiska rättigheter Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella kon- vention om medborgerliga och politiska rättigheter motsva- rar reglerna i . T.ex. innehåller artikel 7 i FN-kon- ventionen en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i Europa- konventionen. I artikel 9:1 fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet och att ingen får berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 skall var och en som berö- vas friheten ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet prövad av dom- stol. Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser om behandlingen av personer som är frihetsberövade. Det fastslås att envar som berövats sin frihet skall behandlas humant och med aktning för människans inneboende värde . FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård antog en resolution med 25 principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättig- heter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet eller andras grundläggande fri- och rättigheter. Tvångsvård kan enligt resolutionen ges när det från medicinsk syn- punkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. Så- väl behandling som omvårdnad av varje patient skall baseras på en indi- viduellt anpassad plan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patien- ten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och ge- nomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal. 4.2.4 Etiska riktlinjer Den s.k. Hawaii-deklarationen som antogs av World Psychiatric Associ- ation och reviderades är en internationell konvention med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk störning. I deklarationen fastslås bl.a. att psykiaterns mål är att främja hälsa, per- sonlig självständighet och utveckling. En patient skall behandlas med omsorg och respekt för sin värdighet och rätt att bestämma över sitt eget liv och sin hälsa. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller be- handling företas mot patientens vilja, såvida inte patienten på grund av psykisk sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och sannolika skäl talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt men om behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsätt- ningar för tvångsbehandling skall psykiatern häva tvånget i behand- lingen. Psykiatern skall informera patienten och dennes närstående om hur tvångsomhändertagandet kan överklagas, liksom om hur andra kla- gomål som hänför sig till hans eller hennes välbefinnande kan framföras. I deklarationen fastslås att en psykiater inte bör medverka i tvångsbe- handling om det inte föreligger en psykisk störning och att han eller hon bör neka att samarbeta om det företas något som strider mot vetenskap- liga eller etiska principer. Hawaii-deklarationen har på nytt uppdaterats genom s.k. Madrid-deklaration. Madrid-deklarationen tar särskilt upp patientens rätt att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen. 5 Allmänna utgångspunkter 5.1 Utvecklingen av tvångsvården Antalet vårdtillfällen minskade kraftigt då de nya lagarna infördes . Därefter har antalet vårdtillfällen långsamt ökat även om den uppåtgående trenden nu ser ut att stagnera. Vårdtiderna har blivit allt kortare vilket visar sig i att antalet LPT-vårdade minskat . har för räkning genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT un- der perioden till . rapporterades 3 896 avslutade vårdtillfällen, varav 3 347 vårdtillfällen kunde utgöra undersökningsmaterial. I sjutton procent av vårdtillfällena hade konvertering enligt 11 § LPT inlett tvångsvården. av vårdtillfällena avslutades och nästan två tredjedelar var kortare än trots att eventuell per- mission räknades in. De regionala skillnaderna var dock påtagliga. Vid flertalet vårdtillfällen uppgavs att behandlingsplan var upprättad. Endast i av vårdtillfällena var en stödperson utsedd men i de fall vården pågick hade stödperson. Avskiljning (isolering) skedde vid av vårdtillfällena medan tvångsmedicinering tillgreps vid av vårdtillfällena, i syn- nerhet i det inledande skedet. Depåinjektioner utgjorde av all tvångsmedicinering. Fastspänning med bälte skedde i av vårdtillfällena. I hälften av fallen handlade detta om ett enstaka till- fälle i under inledningsfasen av vården. Nitton procent av vårdtillfällena avslutades med permission till vård- tidens slut. En tredjedel av permissionerna pågick . av alla vårdtillfällen avslutades med permissioner som var medan av vårdtillfällena övergick i fortsatt frivillig sluten vård. genomförde även en inventering av alla de patienter som hade permission i och som var inskrivna enligt LPT eller LRV. Resultatet blev att mer än en fjärdedel av alla inskrivna patienter som vårdades enligt LRV var på permission vid inventeringstillfället (283 patienter). Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning (vilket inkluderar de s.k. O-fallen) hade majoriteten () en vårdtid och nästan hälften av dem med vårdtid hade haft permission . För femton av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning an- gavs samhällsskyddet utgöra huvudskälet för den fortsatta tvångsvården. Det förhållandet att en så stor andel av de permitterade LRV-patien- terna var permitterade till eget hem eller till enskilt vårdhem talar, enligt , för att det alltjämt finns svårigheter att få stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter. har också genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Målundersökningen har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. , eller totalt 267 LPT-mål och 331 LRV-mål. utförde en motsvarande undersökning som omfattade 280 LPT-mål och 289 LRV- mål . Det totala antalet psykiatrimål har minskat sedan ut- värdering . Minskningen har skett för LPT-mål medan däremot antalet LRV-mål har ökat något. Bifallsfrekvensen var hög i de mål som anhängiggjordes av chefsöver- läkaren men relativt låg i de mål som anhängiggjordes av patienterna. Förekomsten av offentliga biträden hade ökat i LPT-målen medan antalet offentliga biträden i LRV-mål var i stort detsamma som . I LPT-mål förordnades offentligt biträde i av målen och 17 av de 24 länsrätterna hade förordnat offent- ligt biträde i samtliga avgjorda LPT-mål. Endast fyra länsrätter hade för- ordnat offentligt biträde i låg utsträckning och dessa länsrätter hade haft få mål. När det gällde LRV-mål förekom offentligt biträde i betydligt lägre ut- sträckning än i LPT-mål. Det fanns dock även när det gällde LRV-mål skillnader mellan de olika länsrätterna. Precis som vad gäller avseende LPT-mål hade de länsrätter som för- ordnat offentligt biträde i låg utsträckning endast haft få mål och det kan vara svårt att dra slutsatser av dessa. Utvärderingen har även visat att det är vanligt förekommande att länsrätterna utser samma offentliga biträde för samtliga patienter under en förhandlingsdag. När det gäller förekomsten av sakkunnig i målen förekom stora skill- nader mellan länsrätterna. Vissa länsrätter förordnade i princip alltid sak- kunnig medan andra länsrätter mycket sällan förordnade sakkunnig. Ut- värderingen visade att den sakkunniges inställning i målet i hög grad överensstämde med chefsöverläkarens inställning. Åklagarna yttrade sig i LRV-målen i högre utsträckning än . Överenstämmelsen mellan åklagarnas inställning i målen och chefsöverläkarnas inställning i målen var relativt stor. Som framkommer av de allmänna synpunkterna från länsrätterna är det dock ett problem att få ett fylligt yttrande av åklagarna i LRV-mål på grund av den korta tidsfristen i målen. 5.2 Synpunkter på nuvarande lagstiftning genomförde bland annat en hearing med pati- enter och anhöriga varvid de fick tillfälle att redovisa sin syn på dagens lagstiftning samt på den psykiatriska vården i allmänhet. Även polismyndigheterna och länsrätterna fick tillfälle att till kommit- tén inkomma med synpunkter på lagstiftningen. I det följande skall delar av dessa synpunkter redovisas. 5.2.1 Patienterna inom vården är mycket viktigt, eftersom dåliga erfarenheter vid ett tidigare vårdtillfälle kan leda till att patienter som insjuknar vid ett senare tillfälle inte söker vård . Många av patienterna är mycket kri- tiska till vårdens innehåll. Det framförs bl.a. att avdelningarna ofta är stora och att miljön ibland är så orolig att sjukdomstillståndet förvärras. Patienterna upplever ofta ett stort ointresse från vårdpersonalens sida. Flera patienter uppger att det är mycket svårt känslomässigt att tas in för tvångsvård. Deras uppfattning är att beslut om tvångsvård ofta fattas utan att den enskilde patienten först blir tillfrågad om han går med på frivillig vård. Själva intagningsförfarandet upplevs som en grov kränkning av den personliga integriteten, som i sig kan förvärra sjukdomstillståndet. Man inser dock att det är ett svårt arbete för personalen inom den psykiatriska vården. Klimatet mellan patienter och personal är mycket hårt. Patienterna framför vidare att man från vårdpersonalens sida inte ger sig tid att lyssna på patienter och anhöriga. Kravet på en vårdplan uppfylls sällan. Inom allmänpsykiatrin har det dock skett en positiv utveckling, men det är mer tveksamt om detsamma gäller inom rättspsykiatrin. Medicinering och biverkningar av medicin är ett stort problem för många patienter. Från patienthåll framförs att det brister i informationen från vårdpersonalen när det gäller mediciner och biverkningar. Patien- terna anser att man från läkarnas sida borde ta större hänsyn till den en- skilde patientens inställning när det gäller medicinering. Informationen till patienterna är över huvud taget mycket dålig och det är t.ex. vanligt förekommande att patienterna inte får veta att de har skrivits ut från tvångsvård till frivillig vård. Vidare anser man att nu gällande permissionsbestämmelser är ett bättre system än det tidigare systemet med försöksutskrivningar och att det har blivit större rättssäkerhet efter att LPT trätt i kraft samt att det är bra att få ett offentligt biträde som hjälper till med de rättsliga angelägenheterna. Patienterna tycker att det är mycket värdefullt med en stödperson som är fristående från vårdorganisationen. Stödpersonen har stor betydelse bl.a. för att han kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och hitta på saker tillsammans med patienten. Stödpersonen kan också hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och vara närvarande vid domstolsför- handlingen. Flera patienter uppger att stödet efter utskrivning från tvångsvården är alltför bristfälligt. Patienterna skrivs ut och kommer hem till en tom läg- enhet. Ofta kvarstår problemen efter utskrivningen. De uppger också att det är viktigt att en psykiskt sjuk person får hjälp på frivillig väg när symtomen på sjukdomen börjar göra sig gällande så att en tvångsintag- ning kan förhindras. Det finns nämligen stor risk för att patienten "går ner sig" vid en tvångsintagning och det är därför av största vikt med så få vårdtillfällen som möjligt. Från patienterna betonas även att det för att uppfylla lagens högt ställda krav på rättssäkerhet är nödvändigt att till- synsfunktionen fungerar, men att det här finns klara brister. 5.2.2 Anhöriga Inställningen från de anhöriga är att vården så långt det är möjligt skall ske på frivillig väg. Om det inte går att motivera patienten till frivillig vård måste det dock, om så är nödvändigt, finnas en möjlighet till tvångsintagning. De anhöriga framför att det ofta kan vara svårt att få vård . Om vård inte kommer till stånd kan detta leda till våld mot anhöriga och att den psykiskt sjuke begår brott på grund av sitt sjuk- domstillstånd. Erfarenheten hos de anhöriga visar emellertid att polis och åklagare inte vidtar någon åtgärd när det rör sig om ett brott av en psy- kiskt sjuk person. Flera anhöriga berättar om att när deras psykiskt sjuka anhöriga in- sjuknat har det dröjt så till dess att ett beslut om tvångsvård fat- tats att, när intagningen slutligen skedde, var de sjukas tillstånd så dåligt att det var svårt att få dem återställda igen. De är kritiska till vårdens in- nehåll och anför att den vård som bedrivs för psykiskt sjuka är dålig på de flesta platser i . Vården består enbart i medicinering och ibland deltagande i arbetsterapi. Någon samtalsterapi förekommer som regel inte. framstår vistelsen som förvaring utan vårdinnehåll. Patient- erna har ofta inget inflytande när det gäller sin medicinering. Även de anhöriga har svårt att göra sin röst hörd när det gäller vårdens innehåll. Det framförs att det vore bra om patienterna kunde ha någon form av förtroendeläkare. En annan brist inom vården är att vårdplan ofta saknas. Vidare uppges att kommunikationen mellan vårdpersonalen och de anhö- riga är dålig. Så länge man som anhörig är positiv och kravlös blir man bemött på ett bra sätt men om man som anhörig ställer krav vänder per- sonalen sida och hänvisar till sekretessen. Största felet hos personalen är bristen på empati. Personalen vill inte engagera sig och uppträder därför avvisande. Det framförs att informationen till patienterna om deras rätt till stödperson inte alltid fungerar. De anhöriga framför slutligen att det finns stora brister när det gäller patienternas möjligheter till stöd och hjälp efter utskrivning. Ett bristfäl- ligt stöd, där patienten kanske efter en lång vårdtid skrivs ut till en tom lägenhet utan någon mat hemma eller något stöd från anhöriga, kan med- verka till att patienten snabbt återinsjuknar och måste tas in på nytt. De anhöriga betonar att det måste ha högsta prioritet att patienterna får stöd och hjälp i samband med utskrivning. 5.2.3 Polismyndigheterna Polismyndigheternas uppgifter i samband med psykiatrisk tvångsvård inskränker sig till att under vissa omständigheter vara behjälpliga med transport eller omhändertagande av personer som kan bli aktuella för tvångsomhändertagande. Alla tillfrågade polismyndigheter uppger att en begäran om handräckning bör vara skriftlig. I brådskande fall kan dock även en muntlig begäran godtas. Begäran om handräckning prövas utifrån formella grunder. Prövningen omfattar lagligheten, dvs. om den sökta åtgärden ryms inom den aktuella bestämmelsen (47 § LPT) och om sökanden har befogenhet att ansöka om handräckning. Polismyndigheterna anför att polismännen så långt det är möjligt bär civil klädsel vid genomförandet av handräckningen.