prop · GN03149 · 2000-01-01 00:00:00 — På sina håll har primärvården ett tydligt avgränsat uppdrag. Ett sådant exempel är familjeläkarsystemet i där alla familjeläkare oavsett driftsform har likadana grundåtaganden fastställda i avtal. För- ändringar i åtagandet har alltid en koppling till resurserna. Denna tydlig- het har inte minst visat sig ge läkarna bättre förutsättningar att hantera sin arbetssituation. Med tanke på de olika förutsättningar som råder på olika håll i landet är det enligt regeringen inte lämpligt att skapa en likformig detaljerad primärvårdsmodell att tillämpa över allt. Primärvårdens organisation måste anpassas till lokala förhållanden och beslutas lokalt. Det är däremot väsentligt att primärvården i varje landsting har en tyd- lig funktion och en balans mellan uppdrag och resurser, liksom att det är tydligt vad invånarna kan förvänta sig av primärvården. Mot denna bak- grund har regeringen i det utvecklingsavtal som träffats med och kommit överens om att varje landsting skall svara för att utifrån regionala förutsättningar preci- sera primärvårdens uppdrag, bl.a. avseende funktion och tillgänglighet. Det framgår likaså av avtalet att landstingen skall svara för att alla invå- nare får tillgång till information om primärvården om valmöjligheter, tillgänglighet och funktion. Tillgängligheten är en nyckelfråga för att primärvården skall kunna ut- göra hälso- och sjukvårdens bas. Som framgår av avsnitt 4 har bristerna i primärvårdens tillgänglighet också avgörande betydelse för tillgänglig- heten i andra delar av hälso- och sjukvården. För att förbättra tillgänglig- heten skall landstingen, i enlighet med avtalet om utvecklingsinsatser, svara för att det oavsett tidpunkt skall vara möjligt för invå- narna att få tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i första hand inom primärvården. En fast läkarkontakt Även vissa organisatoriska förändringar har bidragit till otydligheten kring primärvårdens roll och inriktning. Hit hör att husläkarreformen ge- nom lagen (1993:588) om husläkare infördes för att, som en följd av regeringsskiftet , upphävas (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383). Regeringen menar att det fanns goda skäl att avskaffa husläkarlagen eftersom den genom sitt nationellt detalj- styrande listnings- och ersättningssystem inverkade menligt på möjlig- heterna att utforma primärvården efter lokala förutsättningar. är det uppenbart att huvudingrediensen i husläkarreformen, möjligheten att etablera en långsiktig relation med en egen vald läkare i primärvården, är fortsatt lika angelägen. Detta var också motivet till att regeringen i prop. 1994/95:195 föreslog att skyldigheten för landstingen att erbjuda alla en fast läkarkontakt i primärvården skulle behållas. Det innebär att landstingen, enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen, har skyldighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom lands- tinget. På denna punkt har basen i svensk hälso- och sjukvård primärvården en enhetlig nationell innebörd. Varje invånare skall erbjudas möjlig- heten att etablera en fast kontakt med en egen vald läkare i primärvården. Landstingen tillämpar olika benämningar på de läkare inom primär- vården som har att fullgöra denna funktion; distriktsläkare, husläkare, allmänläkare och familjeläkare. Regeringen har för sin del valt att utgå från och använda det internationellt sett mest förekommande begreppen; familjemedicin respektive familjeläkare. Det är regeringens uppfattning att denne läkare, i samverkan med andra yrkeskategorier i primärvården, har en skyldighet att svara för patientens basala hälso- och sjukvårdsbehov och att skapa kontinuitet och sammanhang i vårdinsatserna till den enskilde. Av den tidigare refererade rapporten från (1999:19) om primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade effektivitet framgår att primärvårdens organisation har avgörande betydelse. Som särskilt betydelsefull framhålls just möjligheten att ha tillgång till en egen läkare i primärvården. Betydelsen av fasta och personliga relationer mellan läkare och patient lyfts även fram i rapporten från , Patient-läkarrelationen, Läkekonst på vetenskaplig grund (144). Med en relation mellan patient och läkare som präglas av ömsesidigt förtroende ökar förutsättningarna för goda behandlingsresultat. Dessa resultat tydliggör vikten av att organisera primärvården så att långvariga och personligt förtroendefulla relationer mellan patient och läkare stimuleras. Ytterligare ett viktigt skäl för sådana långvariga relationer mellan patient och läkare i primärvården finns i den moderna medicinens växan- de kunskapsmassa och den ökande specialisering som följt därav. Det är en utveckling som ger uppenbara fördelar för de patienter vars vårdbehov förutsätter hög specialisering. Utvecklingen förutsätter emellertid också tillgång till allmänmedicinska generalister som kan ge patienten vägled- ning. Med hälso- och sjukvårdens tilltagande specialisering aktualiseras även behovet av att utveckla informationsstödet till patienterna. Med påtagliga valmöjligheter i vården krävs sakkunnig hjälp, inte minst i valet mellan olika behandlingsformer. Som tidigare framhållits kommer framtidens patienter i allt mindre utsträckning att passivt lämna över till vården att besluta om lämplig behandling. De önskar i ökad grad att deras indivi- duella livsförhållanden och önskemål bildar underlag för sådana över- väganden. Ofta krävs därför insikt i hela människans livssituation för att kunna bidra med vägledning. Här har framtidens primärvård en av sina viktigaste roller, att ansvara för kontinuitet och sammanhang i vården av människor med komplexa sjukdomar och med alltmer varierande etnisk och kulturell bakgrund. Primärvården skall också fungera som rådgivare i ett allt mer mångskiftande vårdutbud. Behovet av rådgivning och helhetssyn förstärks av att många patienter kontaktar hälso- och sjukvården för diffusa fysiska, psykiska eller psyko- sociala besvär som inte kan ges någon traditionell medicinsk diagnos. Här finns en påtaglig utmaning att inte medikalisera symtom som har med sociala och existensiella problem eller med normalt åldrande att göra. En viktig förutsättning för att kunna göra sådana helhetsbedöm- ningar är allmänmedicinsk generalistkompetens och hög kontinuitet i kontakterna. Genom de senaste årens utveckling har således behovet av en fast läkarkontakt i primärvården ytterligare förstärkts. Enligt regeringens bedömning finns dock inte i dagens primärvård tillräckligt tydliga och praktiska förutsättningar för var och en i befolkningen att etablera en långvarig relation med en egen vald läkare en familjeläkare. Regeringen har i avtalet med och om utvecklingsinsatser kommit överens om att lands- tingen skall svara för att alla invånare som så önskar skall få tillgång till och kunna välja en egen läkare en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan skall tillsammans med andra yrkeskategorier i primär- vården genom en långsiktig relation svara för invånarnas grundläggande vård- och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens rådgivare och samordnare av olika vårdinsatser. En förklaring till att den fasta läkarkontakten inte fungerar tillräckligt väl är bristen på allmänläkare i dagens primärvård. Orsaken är bl.a. att landstingens ekonomi försämrats och att det i en situation med kostnadsminskningskrav inte varit möjligt att resursmässigt förstärka primärvården. Bristen på allmänläkare i primär- vården är särskilt allvarlig mot bakgrund av att i slut- rapporten från primärvårdsuppföljningen (1998:2) framhåller att för få läkare har varit det största hindret för primärvårdens utveckling. Rege- ringen återkommer i följande avsnitt med förslag till åtgärder för att öka läkartätheten i primärvården. Den fasta läkarkontakten i primärvården kan enligt hälso- och sjuk- vårdslagen endast fullgöras av en läkare som är specialist i allmän- medicin. Landstingen är dock därutöver fria att inrätta läkartjänster vid vårdcentraler och motsvarande även för andra läkare med specialistkom- petens, t.ex. specialister i geriatrik, psykiatri och pediatrik. Dessa läkare har ofta en konsultroll gentemot primärvården. finns grupper som har sådana behov att de, för kortare eller , skulle kunna ha läkare med sådan specialistkompetens som sin fasta läkarkon- takt. En sådan grupp utgörs av äldre som erhåller vård i särskilt boende och för vilka en geriatriker skulle kunna fungera som fast läkarkontakt. Mot denna bakgrund har regeringen övervägt att föreslå en ändring av nuvarande regler i hälso- och sjukvårdslagen så att även andra specialis- ter än specialister i allmänmedicin skulle kunna fullgöra funktionen som fast läkarkontakt i primärvården. Regeringen gör emellertid bedömningen att en sådan lagändring är mindre lämplig. Regeringens önskan med denna handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården är att stärka primärvården med sin allmänmedicinska generalistkompetens. Det är just bristen på allmänmedicinsk kompetens som utgör ett av svensk hälso- och sjukvårds stora problem. Att då låta dagens bristsituation av allmänläkare föranleda en lagändring som poängterar behovet av andra specialister vore olyckligt. Att en del patienter behöver både omfattande och ibland långvariga insatser från andra specialister än en i allmänmedicin är självfallet förenligt med huvudinriktningen att det är specialister i allmänmedicin som fullgör funktionen som fast läkarkontakt i primärvården. 7.1.1 Läkarresurser Regeringens bedömning: Antalet specialister i allmänmedicin i primärvården bör genomsnittligt öka med 170 fram . Skälen för regeringens bedömning: För att ge primärvården prak- tiska förutsättningar att fylla funktionen som basen i hälso- och sjukvår- den måste antalet läkare i primärvården öka. Med en ökad läkartäthet skapas praktiska förutsättningar för alla invånare att etablera en fast kon- takt med en familjeläkare. ges primärvården förutsättningar att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten. tillhör redan de länder inom EU/EES- området som har den högsta läkartätheten. Enligt nuvarande prognoser från kommer läkartätheten i att öka fram , från dagens 315 invånare per legitimerad läkare under till ca 300 invånare per läkare. Däremot har den svenska hälso- och sjuk- vården, trots denna höga läkartäthet, en internationellt sett låg läkartäthet i primärvården. Med ca 4 300 heltidsarbetande specialister i allmän- medicin i primärvården uppgick antalet invånare per allmän- läkare till i genomsnitt 2 250. Enligt regeringen kan olika åtgärder vidtas för att underlätta rekryte- ringen av specialister i allmänmedicin till primärvården. Som lyftes fram i avsnitt 7.1 är ett problem att primärvårdens uppdrag är otydligt. I avtalet om utvecklingsinsatser med och ingår därför att landstingen skall precisera primär- vårdens uppdrag bl.a. med avseende på funktion och tillgänglighet. Med ett tydligt avgränsat uppdrag ökar förutsättningarna för personalen att hantera sin arbetssituation vilket förbättrar primärvårdens möjligheter att rekrytera läkare. Ett annat viktigt inslag är att förbättra möjligheterna att arbeta inom olika driftsformer i primärvården. Regeringen återkommer till denna fråga i följande avsnitt. Vidare handlar det om åtgärder för att utveckla och förbättra arbetsmiljön, möjligheterna till fortbildning samt forskning och utveckling. För dessa åtgärder har landstingen ett ansvar. Regeringen återkommer längre fram i denna proposition med förslag till vissa statliga insatser på området. Vid sidan av dessa åtgärder har till regeringen redovisat ett antal möjliga insatser för att öka antalet specialister i allmänmedicin i primärvården. Först och främst, och viktigast , är att utbildningen i ökad grad inriktas på specialiteten allmänmedicin. Om av alla specialisttjänstgöringar (ST-anställningar) skulle gälla specialiteten allmänmedicin (jämfört ), skulle antalet specialister i allmänmedicin kunna öka med 100 jämfört med . Vidare bör läkare inom andra specialiteter kunna vidareutbildas till specialister i allmänmedicin. Ett system motsvarande det som fanns inom ramen för husläkarsystemet, där andra specialister efter handledd tjänst- i primärvården kunde erhålla specialistbevis i allmänmedicin, bör kunna införas. pekar vidare på att utlandsrekryteringen från EU/EES- länder kan utvecklas. Endast ett fåtal landsting har aktivt rekryterat läkare från dessa länder. Här finns avtal om erkännande av varandras medicinska utbildningar och tjänstgöringar vilket underlättar. Även utlandsrekrytering från tredje land kan eventuellt utvecklas, vilket några landsting redan tillämpar. Det tar dock innan dessa läkare kan komma in i den svenska hälso- och sjukvården. Dessutom skulle en ökad andel av de läkare med utbildning i tredje land som redan vistas i , med aktivare stöd, kunna erhålla svensk legitimation. Särskilda program för sådant stöd finns redan i , och . bedömer att det är möjligt att ge dessa läkare ytterligare stöd. Regeringen har också aviserat ekonomiska vårproposition (prop. 1999/2000:100) att man avser att tillföra 2003 för att vidta åtgärder som ökar sysselsättningen bland invandrare. För att öka antalet läkare i primärvården har regeringen i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens med och om att landstingen skall svara för att avse- värt förstärka läkartätheten i primärvården. Vidare ingår i avtalet att landstingen skall förbättra kompetens- och fortbildningsmöjligheterna, liksom forskningsmöjligheterna i primärvården. Det är regeringens bedömning att det med de samlade insatser som här redovisats är fullt möjligt att öka läkartätheten i primärvården. Målet är att antalet specialister i allmänmedicin skall öka med i genomsnitt 170 fram . Regeringen avser att ge i uppdrag att följa utvecklingen samt att vid behov vidta åtgärder som underlättar bl.a. vidareutbildning av läkare inom andra specialiteter till specialister i allmänmedicin. 7.2 Hälso- och sjukvård för äldre primärvård Regeringens bedömning: Ädelreformen bör ligga fast med sin ambi- tion att medverka till att patienter med omfattade medicinska vård- behov skall kunna få dessa tillgodosedda integrerat i boende och var- dagsliv. Kvarstående brister när det gäller det medicinska omhänder- tagandet i hälso- och sjukvården för äldre den kommunala primär- vården bör åtgärdas. Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av avsnitt 4 har ut- vecklingen inneburit en höjd ambitionsnivå för de äldres hälso- och sjukvård, där allt svårare akuta tillstånd behandlas och där allt fler erhåller planerade insatser med allt bättre resultat. har också inneburit förbättrade möjligheter för äldre män- niskor med långvariga vårdbehov att bli hjälpta i hemmiljö. Med Ädel- reformen förstärktes utvecklingen mot att skapa boenden särskilt utfor- made för äldre människor med samtidiga behov av sociala och medi- cinska insatser. Därmed bröts utveckling under vilken långtidsvård vid sjukhus i praktiken fungerade som illa fungerande vårdmiljöer för äldre människor. Med Ädelreformen erhöll kommunerna ansvaret för hälso- och sjuk- vård, exklusive läkarinsatser, för personer i särskilda boendeformer och dagverksamheter. Kommunerna fick också möjlighet att driva hemsjuk- vård i ordinärt boende efter överenskommelse med . Sådana överenskommelser har numera träffats i knappt två tredjedelar av landets kommuner. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för personer som är medicinskt färdigbehandlade vid landstingens enheter för somatisk akut- sjukvård och geriatrisk vård. Vad som är möjligt och önskvärt att göra utanför sjukhusen förändras i takt med den medicinska utvecklingen. Sedan reformen trädde i kraft har vårdens strukturomvandling fortsatt. Patientgenomströmningen vid sjuk- husen har ökat, med allt kortare vårdtider som antalet vårdtill- fällen ökat. Dessutom sker en kontinuerlig utveckling så att insatser som tidigare krävt sluten vård i allt större utsträckning sker i öppen vård. I denna utveckling finns flera tyngdpunktsförskjutningar: från sluten till öppen vård, från vård vid sjukhus till vård i eget boende, men också från offentlig service till den enskilde själv och till närstående. Det mesta pekar på en fortsatt utveckling i samma riktning. Allt fler behandlingar kommer att kunna göras i öppen vård. Förberedande insatser, liksom eftervård och rehabilitering, kommer i allt större utsträckning att kunna göras utanför sjukhusen. Vården i livets slutskede kommer för allt fler att äga rum utanför sjukhusen i ordinärt eller särskilt boende. Regeringen anser att ambitionen att i allt högre grad ge äldre och män- niskor med funktionshinder möjligheten att få sina vårdbehov till- godosedda på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv, i grunden är riktig och bör ligga fast. Resultaten av såväl behandling som rehabilitering blir allmänt sett bättre i hemmiljö. Det är också något som de allra flesta önskar under förutsättning att trygghet och säkerhet kan garanteras. Även med omfattande och långvariga behov av vård skall det därför vara möjligt att bo kvar hemma, i det ordinarie boendet eller i ett särskilt boende. Det är emellertid angeläget att komma tillrätta med brister som finns i den kommunala primärvården, för att vården skall fungera på det sätt som var avsikten med Ädelreformen. Det innebär att äldres och funk- tionshindrades behov av hjälp av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och rehabiliteringspersonal, liksom tillgång till den samlade sjukvårdens resurser, måste säkras. Det handlar också om stöd till anhöriga som vår- dar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder. 7.2.1 Medicinsk kompetens Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa förutsättningar för att höja kvaliteten på såväl medicinska insatser som omvårdnad och rehabilitering i särskilt boende och i hemsjukvården genom att - en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning, - fler personer med högskoleutbildning anställs, - fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska kompetens. Skälen för regeringens bedömning: uppföljning av Ädelreformen (följer upp och utvärderar 1996:2) visar att den successiva ökning av vårdtyngden som ägt rum , både i särskilt boende och i hemsjukvården, inte har mötts av ett tillräck- ligt uppgraderat medicinskt omhändertagande. Bristerna gäller såväl medicinska insatser som omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Social- styrelsen bedömer tillgången på personal med hälso- och sjukvårds- kompetens som otillräcklig, såväl avseende undersköterskor och sjuk- sköterskor som sjukgymnaster och arbetsterapeuter. En annan konsekvens av utvecklingen är att allt färre äldre avlider på sjukhus. Människor slutar i stället sina dagar i det egna hemmet, i ordi- närt eller särskilt boende. har i det sammanhanget upp- märksammat behovet av att öka tryggheten och kvaliteten i det medi- cinska omhändertagandet i vården i livets slutskede utanför sjukhusen och har tagit initiativ till att utveckla nationella riktlinjer för denna vård. Även Kommittén om vård i livets slutskede redovisar i delbetänkandet Döden angår oss alla värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) brister i vården i livets slutskede. Kommittén anser att alla patienter i livets slut- skede skall tillförsäkras en lindrande (palliativ) vård på lika villkor i hela landet. Den palliativa vården skall vila på en etisk plattform och utgå från patientens behov av en aktiv helhetsvård genom tvärprofessionellt sam- mansatta vårdlag. För att den palliativa vården skall kunna utvecklas och genomföras i hela landet krävs enligt kommittén en utveckling av den palliativa vårdens innehåll, en samverkan mellan olika vårdgivare mot gemensamma mål och en medveten kompetensutveckling och utbild- ningsinsatser för personalen samt forskning. Regeringen ser med stort allvar på brister som rör det medicinska om- händertagandet i den kommunala vården, eftersom inriktningen mot att vårda människor i ordinärt eller särskilt boende förutsätter att den medi- cinska vården och omvårdnaden inte försämras. Enligt regeringen måste hälso- och sjukvårdsinsatserna, både i särskilt boende och i hemsjuk- vården, väsentligen förstärkas med ytterligare resurser och kompetens. saknar enligt 30 av den s.k. baspersonalen i kommunernas vård och omsorg adekvat vårdutbild- ning. Variationerna över landet är dock stora. Enligt skall baspersonalens grundutbildning vara gymnasiekompetens i omvårdnad eller motsvarade. Regeringen delar denna uppfattning. Vid sidan av vårdutbildad baspersonal kräver den kommunala vårdens omfattning och innehåll, för att hålla en hög kvalitet, också fler sjuk- sköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Även andra personal- grupper, såsom psykologer, kuratorer, logopeder och dietister, behövs i ökad utsträckning. Dessa yrkesgrupper kan också arbeta konsultativt med handledning, fortbildning och stöd till baspersonalen. Sjuksköterskor i den kommunala primärvården har ett brett ansvars- område. De grundläggande uppgifterna är att bedöma, besluta och sätta mål, att dokumentera, planera, utföra/delegera och leda insatser. I sjuk- sköterskans uppgifter ingår också att handleda, informera och utbilda annan personal samt effektivisera och kvalitetsutveckla verksamheten. Flertalet som vårdas inom den kommunala primärvården har komplexa vårdbehov. Detta parat med utvecklingen inom medicin och omvårdnad kommer att ställa krav på sjuksköterskor med fördjupade kunskaper inom t.ex. geriatrik och psykiatri samt inom specifika omvård- nadsområden som t.ex. näringstillförsel (nutrition) och smärtlindring. Ytterligare en viktig faktor för hög kvalitet är att det bland personalen, inom alla funktioner och på alla nivåer, finns personer med olika etnisk, kulturell och språklig bakgrund. Även en jämn könsfördelning bland per- sonalen bör eftersträvas. Det krävs således åtgärder av olika slag för att höja kompetensen i den kommunala primärvården. Mot denna bakgrund har regeringen, samt i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att resurstillskottet skall användas för detta ändamål och att kommunerna skall svara för att förstärka den medicinska kvaliteten i särskilt boende och i hemsjukvård genom t.ex. att - en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning, dvs. lägst gymnasiekompetens inriktad på vård och omsorg eller motsvarande, - fler personer med högskoleutbildnings anställs, t.ex. sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer och kuratorer, - fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska kom- petens. Kommittén om vård i livets slutskede har inom ramen för kommitténs arbete sänt ut delbetänkandet Döden angår oss alla värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) på remiss. Kommittén önskar genom detta få en diskussion om sina hittillsvarande överväganden och förslag inför det fortsatta arbetet med slutbetänkandet. Kommitténs slutbetänkande skall överlämnas . Regeringen planerar att i samband med beredningen av detta betänkande återkomma med förslag om vården i livets slutskede. 7.2.2 Läkarmedverkan Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör resul- tera i att de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård får en me- dicinsk bedömning av läkare när de behöver det samt konsultation eller hembesök utan dröjsmål. Skälen för regeringens bedömning: En central fråga inom vården och omsorgen av äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer och i hemsjukvården är läkarens roll. Ädelreformen innebar ingen huvud- mannaskapsförändring för läkaren utan ansvaret för att tillgodose befolk- ningens behov av läkarinsatser åvilar fortfarande . Den tudel- ning av det medicinska ansvaret mellan kommuner och landsting, mellan läkare och övrig vårdpersonal, som Ädelreformen innebar har inte varit oproblematisk.