prop · GN03149 · 2000-01-01 00:00:00 — Verksamhetsutveckling Att den svenska hälso- och sjukvården har problem med sin struktur har framgått av resultatbedömningen. Diskussionen om dessa övergripande strukturproblem får dock inte skymma att vården därutöver har inre styr- och ledningsproblem som påverkar hur personalens resurser tillvaratas och hur olika delar av vården samverkar. Hälso- och sjukvården har genomgått flera omfat- tande reformer, som bl.a. innefattat huvudmannaskapsförändringar. har flera kommuner och landsting genomfört genom- gripande förändringar i sin interna organisation och styrning med en upp- delning i beställare och utförare, både i förtroendemanna- och tjänste- mannaorganisationen. Dessa förändringar syftar till att stärka befolk- ningsperspektivet och att ge producenterna en mer självständig roll. har den medicinska utvecklingen varit snabb och de ekonomiska restriktionerna betydande. Tillsammans har detta inneburit att vårdens personal och dess ledarskap utsatts för stora påfrest- ningar. På sina håll har detta lett till en utbredd vanmakt och missnöje över vårdens ledning, arbetsorganisation och arbetsmiljö. Kärnan i att systematiskt utveckla verksamheten så att resultaten kom- mer patienterna till del, t.ex. genom kortare väntetider ligger i att mobili- sera den enskildes och arbetslagets vilja och förmåga. En viktig fram- gångsfaktor är en arbetsorganisation som förmår öka inflytandet över arbetssituationen hos dem som arbetar närmast patienten. Undersökningar visar också att avgörande för i vilken utsträckning som människor trivs och utvecklas i arbetet och undviker utbrändhet är i vilken grad man kan påverka sin arbetssituation. Med en hög grad av in- flytande för de anställda är det möjligt att åstadkomma både goda arbets- förhållanden och positiv verksamhetsutveckling. För att hantera framtida förändringskrav krävs ett engagerat ledarskap som uppmuntrar delaktighet bland medarbetarna över organisations- och yrkesgränser. Det är vidare viktigt att i förändringsarbetet ta till vara de möjligheter som ny teknik ger. redovisar i rapporten av administrationen i vården vikten av ett sammanhållet IT-stöd som kan stödja och effektivisera vårdens verksamhetsprocesser och ligga till grund för uppföljning och utvärdering. Inom ramen för den s.k. Dagmaröverenskommelsen för har anvisats som stöd för IT-utvecklingen. Syftet är att stärka samspelet mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. Med ett ut- vecklat IT-stöd kan vården arbeta på ett nytt och mer effektivt sätt. Ett viktigt kommunikationshjälpmedel är telemedicinen. Telemedicin innebär överföring av medicinsk information via telenätet eller via andra elektroniska kommunikationsmedel. Tekniken kan användas för konsul- tationer, övervakning, diagnostik, utbildning och kvalitetssäkring. Exem- pelvis kan konferenser och konsultationer genomföras på distans mellan läkare i primärvården och läkare vid sjukhusen, varvid bilder etc. kan överföras och användas som stöd vid konsultationen. Vid ambulans- transport kan EKG föras över till mottagande sjukhus så att läkarna kan få en bild av patientens tillstånd redan före patientens ankomst till sjuk- huset. Telemedicin kan även användas för att underlätta provtagning. En patient kan själv ta prov i hemmet och överföra detta via dator och tele- fon till en vårdcentral eller ett sjukhus. Vidare har telemedicinen ett brett användningsområde i den kommunala primärvården. Det gäller exempel- vis videokonferenser som form för att ge stöd och handledning till vård- biträden i glesbygd, t.ex. vid trycksårskonsultation. Överhuvudtaget är potentialen för användning av telemedicin stor vid vård i särskilt boende och i hemsjukvård som är geografiskt spridd. Telemedicin bedöms således kunna medföra möjligheter att effektivi- sera hälso- och sjukvården. Den gör det möjligt att förbättra kvaliteten, tillgängligheten och servicen för patienterna, eftersom nyttjande av specialistkunskap kan förenklas för att ge snabbare diagnos och behand- ling som arbetsformer kan effektiviseras. Telemedicin bör således ses som ett viktigt verktyg för verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvården. Regeringen konstaterar i propositionen Ett informationssamhälle för alla (prop. 1999/2000:86) att redan pågående insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet bör koordineras med gemensamma nationella utveck- lingsinsatser för att åstadkomma en snabbare utveckling inom tele- medicinområdet. Som grund för detta arbete finns behov av en analys av nuläget beträffande telemedicinens utveckling, inklusive gjorda utvärde- ringar. Regeringen gör bedömningen att det är angeläget att förutsätt- ningarna för en nationellt breddad användning av telemedicin klargörs. För att åstadkomma detta redovisas i propositionen att regeringen avser att inrätta en arbetsgrupp med företrädare för bl.a. och samt med medverkan från Landstingsförbun- det och . 6 Mål för hälso- och sjukvården Regeringens bedömning: Grunderna för dagens hälso- och sjuk- vårdspolitik bör ligga fast: en solidarisk skattefinansiering, demokra- tisk styrning och vård efter behov på lika villkor. Målen för hälso- och sjukvården som de kommer till uttryck i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är därmed fortfarande giltiga. För att nå upp till målen krävs utveckling inom flera områden. Det handlar bl.a. om att öka patientinflytandet, stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet samt att förbättra hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, kontinuitet och samverkan mellan vårdens olika delar. Skälen för regeringens bedömning: Den svenska hälso- och sjuk- vårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit fram i brett politiskt samför- stånd och med starkt stöd i befolkningen. Hälso- och sjukvårdens ut- veckling har också motsvarat högt ställda förväntningar och upprepade studier visar att vården är en samhällssektor som befolkningen känner stor tillit till. Det är därför viktigt att grunderna för dagens hälso- och sjukvårdspolitik ligger fast: att vården finansieras solidariskt, styrs demo- kratiskt för att kunna ges efter behov och på lika villkor. Det är inte minst viktigt att även garantera att de förbättrade behandlingsmöjligheter som ligger i den snabba medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen fördelas efter behov. Någon bättre garant för detta än en fortsatt solidarisk finansiering av hälso- och sjuk- vården med skatter finns inte. Andra finansieringsformer har sin svagaste punkt i fördelningen efter behov. Det är därför viktigt att inte låta de till- gänglighetsproblem som redovisats i resultatbedömningen (avsnitt 4) och som har sin grund i en ofullgången strukturomvandling, föranleda fram- växten av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem. Hälso- och sjukvården möter människor i sjukdom och kris med därtill hörande rädsla, oro och förlorad integritet. Att vården finns till hands när den behövs, lika för alla, utgör en central del av välfärden. Därför är det enligt regeringen viktigt att hålla fast vid de grundläggande målen som de kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (målparagrafen) stadgas att: "Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården." Utvecklingsarbete Att de övergripande målen för hälso- och sjukvården ligger fast betyder inte att allt skall fortsätta som . För att målen skall kunna uppnås krävs inte bara strukturförändringar utan också ett fortsatt utvecklings- arbete inom flera områden: - Det gäller patientinflytandet med kravet att skapa utrymme för större delaktighet från patienternas sida. Patienter som medverkar aktivt i behandlingen uppnår bättre resultat. En förstärkning av patienternas inflytande och delaktighet är nödvändigt, inte bara för framtidens pati- enter utan också för framtidens vård. Ökad delaktighet förutsätter att vården utvecklar sin förmåga till kommunikation och dialog. I detta sammanhang är det viktigt att uppmärksamma och beakta mångfalds- och integrationsperspektivet liksom könsperspektivet. - Det gäller det hälsofrämjande och förebyggande arbetet med kravet att i större utsträckning uppmärksamma förebyggande möjligheter. Det individuellt förebyggande förhållningssättet måste integreras i alla patientkontakter. - Det gäller vårdens tillgänglighet med kravet att korta väntetiderna i alla led för att få en första kontakt, för att bli utredd och bedömd, för att få behandling och för rehabilitering. Tidig bedömning, snabba in- satser och omedelbar rehabilitering är viktigt av flera skäl; dels för trygghetens skull alla måste känna att sjukvården finns på plats och fungerar om något skulle hända dels som en del av den förebyg- gande inriktningen, med insatser tidigt i processen. - Det gäller vårdens kontinuitet med kravet att öka förutsättningarna för långvariga relationer med primärvårdens olika personalgrupper. Lång- variga kontakter möjliggör en förtroendefull relation. Det är särskilt angeläget mot bakgrund av att en stor del av de symtom som befolk- ningen söker vård för är relaterade till ålder, psykiska, sociala och existensiella problem. En fast läkarkontakt i primärvården är särskilt betydelsefull i dessa avseenden. - Det gäller samverkan mellan vårdens olika delar. Oavsett om vården sker vid sjukhus eller inom primärvården och oavsett huvudman och driftsform skall kommunikationen och samarbetet fungera så väl att alla insatser sker på ett samordnat sätt. - Det gäller prioriteringar med kravet att dessa integreras som en natur- lig del i hälso- och sjukvårdens planerings- och budgetprocesser, per- sonal- och verksamhetsplanering och i vårdarbetet. - Det gäller hur vården baseras på aktuell kunskap och utvärderade metoder. All vård skall bygga på aktuella och utvärderade metoder avseende patientnyttan, patienttillfredsställelse, resultat, kostnader och epidemiologi omfattande såväl enstaka insatser som hela vårdprocesser. - Det gäller personalens arbetssituation och medverkan. Det handlar om bemanning, men lika mycket om ledarskap, om utvecklande arbets- uppgifter och om att kunna påverka sin arbetssituation. Det handlar också om möjligheter att kunna arbeta hos en mångfald olika vård- givare och att kunna bedriva verksamhet i egen regi. Enligt regeringens uppfattning skall detta utvecklingsarbete leda till att alla medborgare skall uppfatta - att sjukvården finns till för alla och envar på lika villkor, - att de får den hjälp de behöver och när de behöver den, - att de bemöts med respekt och omtanke, - att de kan påverka och vara delaktiga i vården, - att alla enskilda insatser liksom vårdprocessen som helhet baseras på aktuell kunskap och utvärderade metoder, samt - att vården gör sitt yttersta för att stödja förebyggande och hälsofräm- jande åtgärder. 7 Inriktning och åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvården Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning skall utvecklas enligt följande: - Landstingens primärvård utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården genom förbättrad kontinuitet och tillgänglig- het. - Hälso- och sjukvårdsinsatserna för äldre förbättras genom ökad läkarmedverkan, förbättrad samverkan och i övrigt utvecklad kva- litet av medicinska insatser i den kommunala primärvården. - Insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbättras och stödet till personer med psykiska funktionshinder stärks. - Mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen. Målsättningen är att åstadkomma positiva systemeffekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner och den specialiserade vår- den vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. Regeringens bedömning: Den önskvärda inriktningen för hälso- och sjukvården bör kunna nås genom att ett resurstillskott på sam- manlagt fördelas till landsting och kommuner samt till uppföljning och nationellt stöd 2004. Inrikt- ningen för medlens användning i landsting och kommuner styrs genom avtal om utvecklingsinsatser med och . Skälen för regeringens förslag och bedömning: Hälso- och sjukvår- den har genomgått en djupgående strukturomvandling. Detta har skett till följd av den snabba medicinska och medicinsk- tekniska utvecklingen med allt kortare vårdtider vid sjukhusen. Till detta kommer att Ädelreformen medförde att vårdinsatser för äldre i ökad ut- sträckning ges utanför den slutna vården i ordinärt eller särskilt boende. Som framgår av regeringens resultatbedömning finns en obalans i denna strukturomvandling. Primärvårdens successivt vidgade ansvar för allt mer vårdbehövande patienter har inte åtföljts av erforderliga kapaci- tetsförstärkningar. Denna eftersläpning i primärvårdens kapacitet orsakar tillgänglighets-, kvalitets- och samordningsproblem i hela hälso- och sjukvården. Konsekvenserna är särskilt allvarliga för äldre vars vård- behov förutsätter samordnade insatser från olika håll, i synnerhet när in- satser krävs från både landstingens och kommunernas primärvård. Den grundläggande förutsättningen för att komma till rätta med pro- blemen är enligt regeringens uppfattning att primärvården stärks. Syftet är att åstadkomma positiva systemeffekter. Det handlar om att ge bättre förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan åstad- komma goda resultat. Det är de samlade insatserna, effekten av hela vårdkedjan inklusive dess förebyggande delar, som är viktiga för patien- terna. Att förbättra den samlade hälso- och sjukvårdens effektivitet ligger också i linje med den grundläggande huvudstrategin för arbetet med prio- riteringar att tillse att resurserna utnyttjas rätt. En förstärkning av pri- märvården i landsting och kommuner innebär också en prioritering av de patientgrupper som lyfts fram i de av beslutade riktlinjerna för prioriteringar. Att en primärvård som har förutsättningar att fungera väl ger positiva effekter för hälso- och sjukvårdens effektivitet har också visats i olika undersökningar sammanställda av (1999:19). För sjukdomar som kan skötas av såväl specialist i allmänmedicin som av annan specialistläkare, ger en väl fungerande primärvård inte bara bättre vård till lägre kostnader utan också ett större bidrag till en positiv hälsoutveckling. Som särskilt viktig faktor framhålls invånarnas möjligheter att kunna etablera långsiktiga relationer med en egen läkare i primärvården. Mot bakgrund av den ökande etniska och kulturella mångfalden i sam- hället krävs vidare att hälso- och sjukvården beaktar ett integrations- perspektiv. Med en struktur i balans förbättras möjligheterna att möta 2000-talets nya förutsättningar och att leva upp till målen för hälso- och sjukvården. Därmed ökar förutsättningarna att förbättra vårdens tillgänglighet och kontinuitet och att stärka patienternas inflytande och delaktighet. För att åstadkomma den önskade förstärkningen av primärvården i landstingen och av kommunernas sjukvård för äldre krävs det enligt rege- ringen utökade resurser. Mot den bakgrunden avser regeringen att tillföra landsting och kommuner ett resurstillskott. Av regeringens resultat- bedömning framgår också att det finns behov av att förbättra stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa. Resurstillskottet skall därför även omfatta insatser för barn- och ungdomar med psykiska problem, psykiskt funktionshindrade och äldre med psykisk ohälsa. Det sammanlagda tillskottet utgör 2004. Resurstillskottet kommer att fördelas med , , samt . Regeringen återkommer i budgetpropositionen . För att åstadkomma den önskade inriktningen har regeringen för perio- den 2004 träffat utvecklingsavtal med och . Avtalet syftar till att med utökade resurser stimulera utvecklingsinsatser inom landstingens primärvård, vården och omsorgen om äldre och psykiatrin samt att stimulera tillgänglighet och mångfald av vårdgivare (bilaga 1). Regeringen föreslår ekonomiska vårproposition (prop. 1999/2000:100) att resurstillskottet till landsting och kommuner inordnas i det generella statsbidraget och fördelas till landstingssektorn och till kommunsektorn. Därutöver krävs nationella insatser som stöd för utvecklingen och för uppföljning av denna handlingsplan. Till de nationella insatser som krävs hör att stimulera forskning och kompetensutveckling i primärvården. Vidare krävs en utvecklad informationsförsörjning och verksamhetsupp- följning. För dessa nationella insatser och för uppföljning av handlings- planen avsätts inom ramen för resurstillskottet sammanlagt 2004. För nationellt utvecklingsarbete med inriktning att stödja landsting och kommuner att genomföra insatser i enlighet med utvecklingsavtalet till- förs och , inom ramen för resurstillskottet och enligt utvecklingsavtalet, 2004. Anpassningen till lokala förhållanden är viktig och sker genom att varje landsting i enlighet med utvecklingsavtalet skall ta fram en hand- lingsplan som preciserar inriktningen i respektive landsting. De lokala planerna är angelägna både som ett led i genomförandet av utvecklings- avtalet och som underlag för lokal och nationell uppföljning. Det innebär att denna nationella handlingsplan och resurstillskottet skall ses tillsammans med uvecklingsavtalet med och , de lokala handlingsplanerna i lands- tingen och en systematisk uppföljning. Med denna kombination av insat- ser vill regeringen främja en utveckling av svensk hälso- och sjukvård som gör den väl anpassad för 2000-talet. Regeringens bedömning av nödvändiga åtgärder redovisas under rubri- kerna: Landstingens primärvård (7.1), Hälso- och sjukvård för äldre primärvård (7.2), Psykisk ohälsa (7.3), Mångfald av vårdgivare (7.4) samt Kunskapsbaserad vård (7.5). 7.1 Landstingens primärvård Regeringens bedömning: För att primärvården skall kunna utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården bör primärvården i varje landsting ha en tydlig funktion och en balans mellan uppdrag och resurser. En likformig detaljerad primärvårdsmodell att tillämpa över hela landet bör inte skapas. Genom avtalet om utvecklingsin- satser bör primärvårdens uppdrag i varje landsting preciseras utifrån regionala förutsättningar. Alla invånare som så önskar bör få tillgång till och kunna välja en egen läkare, en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan svarar tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården genom en långsiktig relation för invånarnas grundläggande vård- och rehabi- literingsbehov och fungerar som patientens rådgivare och samordnare av olika vårdinsatser. Genom avtalet bör alla invånare få tillgång till information om pri- märvården om valmöjligheter, tillgänglighet och funktion. Avtalet bör ge förutsättningar för invånarna att oavsett tidpunkt få tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i första hand inom primärvården. Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ändrades (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) så att det av lagstiftningen framgår att primärvården skall, som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde en god vård. Motivet till förändringen var att begreppet primärvård kommit att be- teckna en specifik organisationsform inom den öppna vården. Regeringen ville med förändringen markera att organisationsformen är av underordnad betydelse. Det viktiga och avgörande var enligt regeringen verksamhetens inriktning, innehåll och kvalitet. Efter denna ändring i hälso- och sjukvårdslagen utgör begreppet primärvård en beteckning för en vårdnivå; den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver. De förslag som specifikt rör kommunernas del av primärvården behandlas i avsnitt 7.2. Regeringen anser att denna syn på primärvården alltjämt är giltig. Primärvården utgör en vårdnivå och inte en bestämd organisatorisk form. Det har under funnits en bred politisk enighet om att primärvården skall utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso- och sjukvården. Trots detta och trots de insatser som gjorts för att stödja en sådan utveckling kan regeringen konstatera att primärvården allmänt sett inte fyller denna funktion tillräckligt väl. Allt för lite har hänt när det gäller arbetsfördelning och samverkan med andra delar av sjukvårdssystemet. Primärvården har vare sig den kapacitet eller inriktning som är nödvändig för att i praktiken fylla funk- tionen som hälso- och sjukvårdens bas. Motiven för att primärvården skall utgöra hälso- och sjukvårdens bas har inte minskat sedan detta tydliggjordes 1995. Det är snarare så att den fortsatta överflyttningen av vårduppgifter till primär- vården ytterligare har förstärkt behovet av en väl fungerande primärvård som bas i hälso- och sjukvården. För att kunna fylla denna funktion krävs ökad mottagnings-, hem- besöks- och utredningskapacitet i primärvården. Lika nödvändigt är fun- gerande samverkansformer både med öppen och sluten specialistsjukvård och med den kommunala primärvården. Hälso- och sjukvårdens olika delar måste utgöra samverkande organisationsdelar med det gemen- samma ansvaret att tillsammans skapa bästa möjliga totala insats för varje patient. Det är viktigt att utnyttja modern teknologi som stöd, dels för att förbättra diagnos- och behandlingsmöjligheterna inom primärvården, dels för att via telemedia konsultera andra specialister. En fungerande samverkan förutsätter att informationsutbytet bygger på modern informationsteknologi. Regeringen återkommer i avsnitt 7.5.3 med förslag för att stödja utvecklingen av informationsförsörjningen i vården. Primärvården har också en nyckelroll i att systematiskt integrera rele- vanta förebyggande och hälsofrämjande aspekter i alla patient- och anhö- rigkontakter. Som tidigare framhållits finns inga skarpa gränser mellan förebyggande och behandlande insatser. Bortsett från direkt akuta insat- ser handlar det om att förhindra återinsjuknande och komplikationer. Detta arbete förutsätter att allmänläkaren har en bred kompetens inte bara rent medicinskt utan också när det gäller att kommunicera med och förstå olika patienter. Det gäller exempelvis barn, patienter med utländsk bak- grund och funktionshindrade. Det är viktigt att framhålla att primärvården innefattar så mycket mer än läkarinsatser. Det krävs en rad andra yrkeskategorier sär- skilt för vård av olika grupper med kroniska tillstånd som diabetes, högt blodtryck, hjärtsvikt och psykoser. Det gäller också i hemsjukvård, lik- som i mödra- och barnhälsovård och i rehabilitering/habilitering. Här kan ingå specialiserad mottagningsverksamhet som diabetes-, astma- och ADL-mottagningar, etc. Inom primärvården behöver alla yrkeskategorier skapa goda relationer med patienterna, samverka med varandra och över organisationsgränser. Det är således nödvändigt att utveckla ett väl fungerande teamarbete. Utvecklingen , med för primärvården successivt till- kommande vårduppgifter i takt med vårdens strukturomvandling men utan motsvarande kapacitetsförstärkningar, har bidragit till att göra pri- märvårdens uppdrag otydligt. Genomgående redovisas från olika håll i primärvården en frustration över obalansen mellan uppdrag och resurser.