prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — Även om vårdpersonalen ställs inför svårigheter i vården av en patient när patienten vägrar att ta emot vård, ofta i form av medicinering som kan göra patienten bättre, får konverteringsmöjligheten självklart inte användas som ett påtryckningsmedel. Det måste enligt regeringens mening vara på det sättet att konvertering tillgrips bara när det är oundgängligen nödvändigt Det man vill uppnå med en eventuellt ny bestämmelse om konvertering är således att konvertering endast får tillgripas i de situationer då det framstår som helt nödvändigt att patienten stannar kvar på vårdinrätt- ningen. Det är enligt regeringens mening av yttersta vikt att de människor som på grund av en psykisk sjukdom eller störning söker hjälp hos sjukvården i sin utsatta situation kan vara säkra på att bemötas med största möjliga respekt för sin integritet och rätt till självbestämmande. De i föregående avsnitt citerade uttalandena av dåvarande departementschefen har därvid alltjämt stor aktualitet. En utgångspunkt måste också vara den inriktning mot att stärka patientens ställning som ovan redovisats (avsnitt 6.4.3) Det är mot bakgrund härav enligt regeringens mening inte lämpligt att lägga fram förslag om förändringar som, enligt t.ex. Länsrätten i län, kan medföra att antalet konverteringar kan komma att öka, eller i vart fall uppfattas av många som att området för konvertering ökar. Förslaget om avskaffande av det särskilda farerekvisitet bör därför enligt regeringens mening inte genomföras. Regeringen avser i stället att ytterligare stärka rättssäkerheten för pati- enten genom att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssä- kerhetsgarantier. Det kan lämpligen ske genom att det införs en tvålä- karprövning och krav på att den läkare som fattar intagningsbeslutet skall ha specialistkompetens, samt genom att kravet på domstolsprövning skärps. En regel om tvåläkarprövning skulle innebära att reglerna om konvertering inte skulle skilja sig särskilt mycket från vad som gäller enligt de allmänna förutsättningarna för tvångsvård, vilket i sig kan vara av värde. Vad avser frågan om prövning av konverteringsbeslut i domstol har som ovan framhållits många konverteringar aldrig varit föremål för sådan prövning. Detta är enligt regeringens mening ett förhållande som inte är förenligt med de mycket höga krav på rättssäkerhet som ett kon- verteringsbeslut måste bygga på. Regeringen föreslår därför att det införs en möjlighet att utfärda vård- intyg på avdelningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av specialist- kompetent psykiater, varefter intagningsbeslutet senast underställs länsrätten, som skall pröva detta beslut. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prö- vas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjuk- vårdsinrättningen. Därmed undviker man att domstolsprövning inte kommer till stånd i sådana fall då patienten skrivs ut till frivillig vård , vilket med nuvarande lagstiftning oftast innebär att be- slutet inte kommer under länsrättens prövning. finns det, som Lagrådet påtalat, en risk för att länsrättens prövning i dessa fall kan bli mer omständlig än vad som är nödvändigt i det enskilda fallet. För att möjliggöra en hantering som är väl anpassad till det aktuella ärendet föreslår regeringen lättnader i reglerna om munt- lig förhandling, handläggningstid och domförhet vid länsrättens prövning av chefsöverläkarens underställning. Den närmare utformningen av be- stämmelserna kommenteras i författningskommentaren till 12, 35 respek- tive 36 §§ LPT samt 18 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltnings- domstolar. I de fall som chefsöverläkaren anser att det föreligger ett fortsatt behov av tvångsvård skall han som ovan nämnts hos länsrätten ansöka om fortsatt tvångsvård. Några förändringar av denna bestämmelse föreslås inte. Detta innebär att chefsöverläkaren måste, dels inom från konverteringsbeslut underställa detta beslut länsrättens prövning, dels ansöka om fortsatt tvångsvård. Så som t.ex. Läns- rätten i har påpekat kan detta, i kombination med de tidsfrister som gäller för länsrättens handläggning, leda till vissa svårigheter. Regeringen föreslår därför att om en ansökan om fortsatt vård lämnas in ges länsrätten möjlighet att förlänga den tidsfrist inom vilken prövningen av själva konverteringsbeslutet måste ske. Detta för att möjliggöra en ge- mensam handläggning av målen. Eftersom relativt omfattande förändringar av bestämmelserna om kon- vertering föreslås är det av stor vikt att noga följa vilka effekter dessa förslag får. Regeringen avser därför att ge ett sådant upp- drag. 10 Stödpersoner Regeringens bedömning: bör se till att informationen till chefsöverläkarna ompatientens rätt till stödperson intensifieras. bör se till att patientnämnderna informeras om vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Regeringens förslag: Möjligheten för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård att få en stödperson skall ökas genom att chefsöverläkaren i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till patientnämnden i anmälan även anger patientens inställning i stödpersonsfrågan, den obligatoriska anmälningsskyldigheten utökas till att även gälla då chefsöverläkaren ansöker om permission för , om anmälan inte har skett , patientnämnden efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av chefsöverläkaren skall kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan, chefsöverläkaren åläggs att i journalen föra in uppgift om patientens inställning till att få en stödperson. Uppdraget som stödperson skall kunna fortgå efter vårdtidens avslutande, varefter patientnämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelse- skyldighet gentemot . får därefter i samråd med den enskilde och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt socialtjänstlagen (1980:620). I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård införs en bestämmelse med innebörden att chefsöverläkaren skall, utan hinder av sekretess, lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller patientnämnden, om det finns särskilda skäl med hänsyn till stödper- sonens eller annans personliga säkerhet. förslag: Överensstämmer i allt väsent- ligt med regeringens. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig tillstyrker förslagen eller lämnar dem utan erinran, bl.a. , och Svenska psykiatriska föreningen. stödjer förslaget, men föreslår ändå liksom () och () att stödperson skall erbjudas obligatoriskt för alla tvångsvårdade patienter. () påpekar att det råder begreppsförvirring i de befintliga och föreslagna stödfunktionerna, och förordar själva personligt ombud som en bättre stödfunktion. Vad gäller uppdrag efter tvångsvårdens avslutande är de flesta remiss- instanser som yttrat sig positiva till förslaget, bl.a. Kammarrätten i , () och . Både och Väs- terbotten nämner bristen på lämpliga och villiga stödpersoner som ett eventuellt problem. i är posi- tiv till förslaget men påpekar att vissa stödpersonsuppdrag inte kommer att kunna fortsätta på grund av geografiska avstånd inom deras län. Kat- rineholms kommun befarar att förslaget kommer att leda till ökade kost- nader för kommunerna, eftersom det innebär ett ökat tryck på social- tjänsten att förordna kontaktperson. De få remissinstanser som yttrat sig i frågan om utlämnande av nöd- vändiga upplysningar till stödperson tillstyrker förslaget, bl.a. Kammar- rätten i , i och . Föreningen föreslår dock vissa änd- ringar i utformningen av bestämmelsen. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Patienter som är in- tagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten per- sonligt stöd. Enligt 30 § LPT skall stödperson utses när patienten begär det. Patienten kan på grund av sitt psykiska tillstånd sakna förmåga att ta initiativ till att få hjälp av en stödperson. Därför har det intagits en före- skrift i andra meningen i nämnda paragraf att stödperson kan utses även om patienten inte begär det, under förutsättning att han inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge patien- ten ges tvångsvård. En sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656) om patientnämnder utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besöka pati- enten på vårdinrättningen och har rätt att närvara vid muntlig förhandling inför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen. En stödperson får inte utan begränsning ta del av uppgifter om patien- tens personliga förhållanden. Sådana uppgifter får enligt 7 kap. sekre- tesslagen (1980:100) inte lämnas ut från hälso- och sjukvården, om inte patienten har lämnat sitt medgivande eller det står klart att uppgiften kan röjas utan att patienten eller hans närstående lider men. Enligt 30 § LPT får inte stödpersonen obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon un- der uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Chefsöverläkaren skall se till att en patient så snart hans tillstånd med- ger det blir upplyst om sin rätt att få hjälp av en stödperson. Vidare ålig- ger det chefsöverläkaren att anmäla till patientnämnden att stödperson behöver utses, t.ex. när patienten på grund av sitt tillstånd saknar förmåga att begära hjälp av en stödperson. skall anmälan alltid göras förutsatt att stödperson inte redan har utsetts. I stort gäller detta när vård skall påbörjas eller avslutas eller om chefsöverläkarens beslut om intagning eller beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra överklagas eller när vården efter överklagande upphör. I LRV föreskrivs vidare att föreskrifterna om stödperson i LPT tillämpas vid rättspsykiat- risk vård som ges på en sjukvårdsinrättning. har i samarbete med tvångspsykiatrikommittén gjort en undersökning som visar att det endast är en begränsad andel av de perso- ner som vårdas med tvång som erhåller en stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har i och för sig minskat under 1990- talet. är det emellertid endast en liten andel av de tvångsvår- dade patienterna som får stödperson. Att en stödperson spelar en mycket viktig roll för den tvångsintagne patienten har vitsordats bl.a. vid en hea- ring som tvångspsykiatrikommittén hade med anhöriga och patienter. Det är därför viktigt att alla patienter som skulle kunna bli hjälpta av en stöd- person verkligen erbjuds denna möjlighet. Mot bakgrund av att så få patienter får stödperson finns det enligt regeringens bedömning anledning att anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson utsedd inte får denna möjlighet. Det nuvarande systemet bygger på att informationen om rätten till stödperson går fram till patienterna. Som ovan nämnts har chefsöverläka- ren en skyldighet att informera patienten om hans eller hennes rätt att få en stödperson utsedd så snart patientens tillstånd tillåter detta och i vissa situationer är chefsöverläkaren skyldig att göra en anmälan till patient- nämnden. En enkätundersökning som omfattade samtliga patientnämnder visade att en av orsakerna till att det förordnas så få stödpersoner är att det brister i den information som enligt lag alltid skall lämnas till en tvångsvårdad patient om hans rätt att få en stödperson. är det inte lämpligt att i detalj reglera denna fråga i en författning. Regeringen avser därför att ge i uppdrag att intensifiera informationen till chefsöverläkarna om patienternas rätt till stödperson och om chefsöverläkarnas skyldigheter att informera patienterna samt patientnämnderna. Frågan är om ytterligare åtgärder krävs för att stärka patientens möjlig- heter till att få en stödperson. Bland andra har , RFS och RSMH föreslagit att det bör vara obligatoriskt att förordna en stödperson i alla fall av tvångsintagningar, om inte patienten avböjer att få en stöd- person utsedd. Mot detta kan anföras att eftersom tvångsvården i sig in- nebär att patienten inte har beslutanderätt i viktiga frågor är det särskilt viktigt att det som skall vara ett stöd för patienten sker på dennes villkor och att han eller hon själv bör få bestämma i denna fråga. Det har enligt uppgifter från bl.a. i visat sig vara en negativ upplevelse för såväl stödpersonen, som känner sig oväl- kommen, och patienten, som inte har bett om något stöd, i de fall där stödpersoner förordnats då det har varit tveksamt om patienten önskat detta stöd. En stödpersons arbete är mycket svårt och en förutsättning för att stödpersonen skall orka är att han eller hon känner ett gensvar från patientens sida och på det sättet känner att insatsen är meningsfull. Enligt regeringens mening bör det därför inte vara obligatoriskt att förordna stödperson. Det sätt på vilket patientnämnderna rent praktiskt hanterar en anmälan av chefsöverläkaren om stödperson, i de fall det är obligatoriskt att en sådan anmälan skall göras, är en annan viktig fråga. I de fall där patienten anmäler att han eller hon önskar en stödperson går man till väga på ungefär samma sätt på de olika patientnämnderna. I de fall patientens önskan inte framgår av anmälan varierar förfarandet. En del nämnder tar kontakt med vårdavdelningen eller patienten för att ta reda på dennes inställning medan andra nämnder inte vidtar några åtgärder. Detta innebär att chefsöverläkarens sätt att informera kan spela en stor roll. Det kan hända att en patient inte själv tar initiativet men vid en direkt förfrågan skulle önska en stödperson. Om ärendet då handläggs hos en nämnd som i oklara fall inte vidtar några åtgärder blir patientens önskan inte uppmärksammad. Regeringen anser att patientnämnderna, genom försorg, bör informeras om vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Vidare skall chefsöverläkaren i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till patientnämnden i anmälan även ange patientens inställning i frågan om stödperson. Informationsskyldigheten skall enligt regeringens mening kompletteras genom att patientnämnderna ges skyldighet att efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av chefsöverläkaren kontakta patienten eller vårdpersonal med kännedom om patienten, exempelvis dennes kontaktperson, för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan. Genom detta förfarande garanteras att patienten alltid ställs inför ett erbjudande om stödperson som han aktivt får ta ställning till. Chefsöverläkaren är enligt förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skyldig att se till att journalen inne- håller bl.a. uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 48 § första stycket LPT (lagförslagets 30 § första stycke LPT) eller 30 § första stycket LRV (lagförslagets 26 § första stycke LRV). Mot bakgrund av ovanstående avser regeringen att ändra förordningen på så sätt att chefsöverläkaren även skall ha skyldighet att i journalen anteckna vilken inställning patienten har i frågan om stödperson. Patienter, anhöriga, vårdpersonal och stödpersoner har framfört att för- ordnandet av stödperson bör kunna förlängas till att omfatta även efter det att tvångsvården avslutats. Enligt nuvarande regler pågår upp- draget så länge tvångsvården pågår. Om tvångsvården övergår i frivillig vård eller patienten skrivs ut skall således stödpersonen entledigas från sitt uppdrag. Det kan vara olyckligt för patienten om en väl fungerande kontakt med en stödperson bryts i samband med att han eller hon flyttar hem till eget boende efter en period av tvångsvård. Rege- ringen anser därför att det i lag bör ges en möjlighet till att låta uppdraget som stödperson fortgå efter vårdens avslutande. Enligt 10 § socialtjänstlagen (1980:620) (SoL) kan utse en kontaktperson med uppgift att hjälpa den enskilde i personliga ange- lägenheter, om den enskilde begär det eller samtycker till det. Det före- kommer att en stödperson för en patient efter vårdens avslutande för- ordnas att vara en kontaktperson för patienten. Då det är av stor vikt att det stöd som ges en person med psykiska problem präglas av kontinuitet och trygghet finns det ett intresse av att man bör skapa ett system där samordning av de olika insatserna för den enskilde patienten förbättras. Mot bakgrund av detta föreslår regeringen, som ovan nämnts, att uppdra- get som stödperson skall kunna fortgå efter vårdtidens avslu- tande, varefter patientnämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker därtill, skall ha en underrättelseskyldighet gen- temot socialnämnden. Nämnden får därefter i samråd med den enskilde och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt SoL. föreslog att en bestämmelse skall införas i LRV med innebörden att chefsöverläkaren skall lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller patientnämnden, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans per- sonliga säkerhet. Detta mot bakgrund av att det finns situationer då det är viktigt att patienten får en stödperson men då det för stödpersonens sä- kerhet kan finnas behov av att kunna lämna ut mer information om pati- enten än vad som är möjligt på grund av bestämmelser om sekretess. Vanligen löses problemet genom att patienten ger tillstånd till upp- giftslämnandet. En del patienter vill dock inte att stödpersonen skall ha vetskap om deras bakgrund. Även JO har uppmärksammat att det finns situationer då stödpersonens säkerhet måste anses väga tyngre än patient- ens integritet. Om denna möjlighet att lämna uppgifter till stödpersonen infördes skulle patienten vid avvägningen om han vill ha en stödperson få ta med i beräkningen att stödpersonen kan få ta del av sekretessbelagda uppgifter om honom. Då syftet är att alla som vill, skall få en stödperson är det viktigt att inte patienterna, på grund av att information om dem lämnas ut, blir tvek- samma till att begära en stödperson som de egentligen behöver. Mot bakgrund av det tidigare nämnda anser dock regeringen att det bör införas en möjlighet att utan hinder av sekretess lämna ut vissa upplys- ningar om en patient till dennes stödperson eller till patientnämnden. Regeringen föreslår således att chefsöverläkaren skall lämna ut nöd- vändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller patientnämn- den, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet. Det är dock viktigt att betona att man först skall tala med patienten och genom individuellt anpassad information försöka att få denne att själv lämna uppgifterna till stödpersonen, eller att ge samtycke till att vårdpersonalen talar med stödpersonen. Vidare vill regeringen erinra om att stödpersoner, enligt 30 § LPT, inte får röja eller utnyttja vad han eller hon under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. 11 Behandling under tvångsvård 11.1 Behandlingsplanering (vårdplan) Regeringens förslag: Uttrycket vårdplan skall användas i stället för behandlingsplan. Vidare skall ändamålet med vårdplanen tydliggöras i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Krav skall ställas på att vårdplanen skall redovisa de behandlingsåtgärder och andra in- satser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande, att vårdplanen skall omprövas vid återkommande tillfällen och re- videras när det behövs, samt att patientens behov av insatser från och den kom- munala hälso- och sjukvården skall klarläggas. Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, skall vårdplanen upprättas i samråd med och den kom- munala hälso- och sjukvården. förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: I stort sett alla instanser som yttrat sig över för- slaget att begreppet vårdplan skall användas i stället för behandlingsplan är positiva till förslaget eller lämnar det utan erinran, bl.a. Socialstyrel- sen, , och . i anser att begreppet behand- lingsplan är vedertaget och har en vidare innebörd än vårdplan. anser att begreppet i stället bör utvidgas till behandlings- och serviceplan. Beträffande frågan om hur vårdplanen skall utformas har flera instan- ser haft synpunkter. Bl.a. anser Kammarrätten i att utredning- ens förslag om vårdplanens innehåll lägger alltför stor vikt vid formella krav, som kan komma att tynga den praktiska hanteringen. anser att det inte är självklart att den ansvarige för vård- planen är en läkare, medan bl.a. anser att ansvaret bör ligga hos psykiatrin under tvångsvården. Länsrätten i tillstyrker förslaget om att byta ut ordet behandlingsplan mot vårdplan, men vill mana till försiktighet när det gäller chefsöverläkarens kontakter med över huvudet på patienten och ifrågasätter både om det finns lagliga möjligheter, och om det är lämpligt, att ge tillgång till uppgifter utan patientens medgivande. Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande lagstiftning skall en behandlingsplan upprättas efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Så långt det är möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med dennes närstå- ende. I samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av stöd från . Efter införandet av LPT och LRV har kravet på behandlingsplanering inom hälso- och sjukvården allmänt förstärkts genom den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Användningen av behand- lingsplaner utgör en del av det kvalitetsutvecklingsarbete som skall be- drivas enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Behandlingsplaneringen vid vård enligt LRV har belysts i samband med att på regeringens uppdrag gjort en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin (jfr. Sammanfattningsvis fann att diskrepansen mellan vad som föreskrivs i lagen att en behandlingsplan skall innehålla och vad den visat sig innehålla var oacceptabelt stor och att det endast i ett fåtal fall framkom om patienten medverkat vid planens upprättande. Socialstyrel- sen konstaterade att behandlingsplaner efter styrelsens begäran borde ha insänts för samtliga tvångsvårdade patienter och att många av de insända behandlingsplanerna var upprättade just kring invente- ringsdatumet även om patienten hade en lång vårdtid bakom sig. Det är enligt regeringens mening angeläget att vårdplaneringen inom den psykiatriska tvångsvården utvecklas för att säkerställa att kvaliteten och säkerheten i patientens vård och omhändertagande tillgodoses, att samhällsskyddet tillgodoses vid rättspsykiatrisk vård och att syftet med tvångsvården uppnås på kortast möjliga tid och med minsta möjliga an- vändning av tvångsåtgärder. Vårdplaneringen bör också utvecklas för att säkerställa att patienten informeras om sina rättigheter, främst enligt LPT och LRV men även i ett vidare perspektiv de rättigheter som social- tjänstlagen (1980:620) och lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade (1993:387) ger, samt att förslag och klagomål från patienten kan tas om hand och beaktas. En sådan utveckling ligger också i linje med FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård. Enligt princip 9:2 skall vården av varje patient baseras på en individuellt anpassad vårdplan.