prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — I en särskild kungörelse har fastslagits att folk- pension får utges med högst ett belopp som motsvarar av folkpen- sionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Vidare före- skrivs i 3 kap. 15 § AFL att sjukpenning inte utgår för tid då den försäk- rade är häktad eller är intagen i kriminalvårdsanstalt. nämnda be- stämmelser i AFL gäller även personer som bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 2 och 3 LRV. När det gäller sjukhusvård för pensionärer föreskrivs i 2 kap. 12 § AFL att för då en pensionsberättigad får sådan vård skall försäk- ringskassan ta ut en avgift. Denna avgift får inte överstiga per vårddag. Före tog även ut avgift vid sjukhusvård för den som uppbar sjukpenning, föräldrapenning eller smittbärarpenning. överfördes emellertid admi- nistrationen av avgifterna för sjukhusvård till sjukvårdshuvudmännen. När det gäller missbrukare som vistas på t.ex. behandlingshem skall dock sjukpenningen enligt 3 kap. 15 § AFL på begäran av den som svarar för vårdkostnaden minskas med , dock högst med en tredjedel av sjuk- penningens belopp. För att ta reda på vilka ekonomiska förutsättningar som gäller för de patienter som bereds rättspsykiatrisk vård har kommittén skickat ut en- käter med frågor angående patienternas ekonomi till sjukvårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård. Enkäten omfattade 352 patienter. Av dessa vår- dades 128 patienter på . Nästan samtliga av dessa patienter uppbar förtidspension eller sjukbidrag. Av de övriga 224 patien- terna uppbar 176 någon form av pension eller sjukbidrag. 27 patienter hade sjukpenning medan 21 patienter saknade inkomst eller uppbar socialbidrag. En stor majoritet av patienterna uppbar således sjukbidrag eller någon form av pension. Enkäten visade också att olika landsting hanterade frågan om vårdav- gift för patienter som helt saknade inkomster på olika sätt. Samtliga sju tillfrågade vårdenheter svarade att det förekom att patienter lämnade vårdenheten med vårdskulder, som i vissa fall uppgick till höga belopp. Vårdskulden uppstod dock mestadels som en följd av att patienten debi- teras för avgifterna först efter två månaders vårdtid. Det kan åberopas principiella skäl, framför allt att rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd och att det ofta är fråga om långvarig vård, för att så- dan vård skall vara helt gratis för den enskilde. Å andra sidan kräver rätt- visan att bestämmelser om olika avgifter som den enskilde skall betala bör vara desamma inom närliggande vårdområden. Inom såväl sjuk- vården och som kriminalvården åläggs den enskilde någon form av kostnadsansvar för uppehället. Kommittén anser därför att det inte finns något principiellt hinder mot att ålägga den enskilde ett kost- nadsansvar avseende kostnader för mat och hygien m.m., som motsvarar den inbesparing i levnadsomkostnader som den enskilde gör när han vår- das på sjukhus. Detta förutsätter då att den enskilde uppbär någon in- komst. Är så inte fallet bör däremot någon avgift inte tas ut, eftersom vårdskulder skulle försvåra rehabiliteringen. Det är också viktigt att det finns möjlighet att på ett smidigt sätt och i anslutning till vården ta ut avgifter av dem som har en socialförsäkrings- förmån så att det inte heller för dessa patienter uppkommer vårdskulder. En sådan möjlighet finns när det gäller den som har pen- sion men numera inte när sjukpenning utges under sjukhusvård. Kom- mittén föreslår därför att en ny bestämmelse införs i AFL, som innebär att för då en försäkrad bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 LRV skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna minskas med , dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp. Detta motsvarar den möjlighet som redan finns att minska sjukpenningen när en missbrukare vårdas på t.ex. ett behand- lingshem. Kommittén anser att frågan om när vårdavgift inte skall tas ut bör kunna låsas genom förhandlingar mellan och . För den händelse detta inte skulle lyckas lägger kommittén fram ett förslag till lagstiftning, som innebär att det i LRV införs en bestämmelse av innebörd att avgift vid sjukhusvård beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård får tas ut endast genom avdrag från förmån enligt AFL. Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar Det finns etablerade system för ersättning till landstingen när det gäller vårdkostnader, förutom för svenska medborgare och de som är bosatta i , även för dem som omfattas av EEG-förordning nr 1408/71 och olika konventioner med andra länder. Ersättning enligt EEG-förord- ningen och de olika konventionerna avser emellertid i första hand akut somatisk sjukvård. När det gäller EEG-förordningen och de olika kon- ventionerna är systemet med ersättning till sjukvårdshuvudmännen för vårdkostnaderna konstruerat på så sätt att ersätter sjuk- vårdshuvudmännen för vårdkostnaderna för utlänningen, efter det att ekonomiska medel har överförts från den utländska kassan. Det har dock visat sig vara mycket svårt för landstingen att få ut ersättning från ut- ländsk myndighet för rättspsykiatrisk vård. När det gäller utlänningar som faller inom de kategorier som räknas upp i förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottag- ande m.m. ersätter staten enligt praxis landstingen för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård trots att förordningen, när det gäller personer , gäller endast akut vård. Detta innebär att i de fall en person faller utanför de kategorier som nämns i denna förordning och någon er- sättning således inte utges från staten eller från svensk försäkringskassa får det enskilda stå för vårdkostnaden. Av praxis får anses framgå att det är det landsting inom vars område ett brott har begåtts, som får bära kostnaden för rättspsykiatrisk vård av den utlänning som begått ett brott och som vistas i utan att vara bosatt här. Av en enkät som kommittén har gjort och av siffror som redovisat framgår visserligen att det inte är någon vanlig före- teelse att landstingen blir tvungna att stå för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som har dömts till sådan vård efter att ha begått brott. Eftersom vårdtiderna är obestämda och ofta långa, kan det emellertid bli fråga om höga kostnader för ett enskilt landsting. Enligt kommitténs mening talar övervägande skäl för att staten skall ta över an- svaret för kostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som vistas i utan att vara bosatta här. Förhandlingar mellan och Arbetsmarknadsde- partementet har avslutats angående förändringar i förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. av innebörd att lands- tingen skall överta ansvaret för hälso och sjukvård för asylsökande och få ersättning av staten för kostnaderna härför. Personkategorin kommer ef- ter ändringsarbetet att vara densamma som i nu gällande förordning, vil- ket innebär att de utlänningar som inte faller inom denna kategori inte heller kommer att omfattas av statens ersättningsskyldighet. Det hade varit önskvärt om även kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av de utlänningar som vistas i utan att vara bosatta här hade kunnat överlämnas till att lösas avtalsvägen mellan och . Då detta inte har kunnat ske måste frågan lösas genom lagstiftning. Kommittén föreslår därför att det införs en särskild lag som föreskriver att det är staten som skall bära kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av utländska patienter som vistas i utan att vara bosatta här och som har dömts till rättspsykiatrisk vård. Utbetalning av ersättning föreslås ske genom försorg när det gäller personer som är häktade eller har dömts till fängelsestraff och får rättspsykiatrisk vård samt genom Statens invandrarverks försorg när det gäller personer som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Sammanfattning av slutbetänkande (SOU 1998:32) Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om använd- ningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämp- ningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Kommittén skall vi- dare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. Kommittén skall vidare uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening, utreda hur informationslämnandet från för- troendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna skulle kunna förbättras samt genomföra en redaktionell översyn av lag- stiftningen för att öka tydligheten. Utvecklingen av tvångsvården Kommittén har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, av- seende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. . Vidare har för kommitténs räk- ning genomfört dels en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtill- fällen enligt LPT , dels genomfört en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV . Det totala antalet psykiatrimål som kommit in till länsrätterna har minskat från 12 1993 till 11 1996. Det är endast LPT-må- len som har minskat, medan LRV-målen har ökat något. Mål-undersök- ningen i länsrätterna har tagit sikte på vissa särskilda frågor såsom vilka sakfrågor som behandlats, förekomsten av offentligt biträde och sakkun- nig, bifallsfrekvens, utgången i målet och åklagarens roll. När det gäller antalet inneliggande LPT-patienter visar Socialstyrel- sens inventeringar att detta antal har minskat kraftigt som LPT har varit i kraft. Sålunda var detta antal 1 933 en viss dag , 1 114 en viss dag och 931 en viss dag . Även antalet vårdtillfällen enligt LPT minskade kraftigt , nämligen från 10 259 till 7 730. Därefter har det dock skett en viss ök- ning. var således antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 771. Under de första två kvartalen tycks dock en viss minskning ha inträtt. Även när det gäller LRV-patienter skedde en viss minskning av antalet inneliggande patienter , nämligen från 817 till 736. Därefter har dock en ökning skett och vid en inventering fanns 770 inneliggande LRV-patienter. Effekter av den nya lagstiftningen utgångspunkter för översynen Enligt vår uppfattning har tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft minskat i den utsträckning som är lämplig och möjlig. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsätt- ning härför är dock att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommu- nernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar. Vi har vid de kontakter vi haft fått intrycket att man ganska allmänt an- ser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Det gäller särskilt de områden där effekterna av den nya lagstiftningen är små. Pati- entens rättssäkerhet måste givetvis vara av avgörande betydelse vid ut- formningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en sådan lagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Reglerna i LRV om åklagarens roll och länsrättens prövning av permissioner och utskrivning när det gäller domstolsöver- lämnade patienter med särskild utskrivningsprövning har enligt vår me- ning lett till att även samhällsskyddet har ökat. De regler som skall till- godose samhällsskyddet kan emellertid komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och det är därför viktigt att en lämplig avvägning görs. Det är emellertid inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Möjligheten att få vård, innehållet i vården och det bemötande som patienten får är också av mycket stor betydelse. I HSL har det införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet. Över huvud taget har man inom hälso- och sjukvården alltmer betonat patientens rättssäkerhet och patientens ställ- ning i vården. Vi vill understryka att dessa synpunkter givetvis gäller även patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Med hänsyn till dessa patienters utsatta ställning är det särskilt viktigt att de får den hjälp och det stöd de behöver både i personliga och i rättsliga sammanhang. De tvångsvårdade patienternas situation måste därför beaktas särskilt vid utformningen av kvalitetssystem och vårdprogram i psykiatrisk verksam- het. Dessa patienters situation bör även uppmärksammas särskilt i Social- styrelsens tillsynsverksamhet. Intagningsförfarandet I LPT och LRV finns inte något lagligt stöd för tvångsbehandling eller användning av andra tvångsåtgärder innan beslut kan fattas om intagning för tvångsvård. Tvångsåtgärder tillgrips i stället med hänvisning till bestämmelser om ansvarsfrihet när en handling som nor- malt utgör ett brott utförs i nöd eller nödvärn. När beslut om kvarhållning har fattats har dock personalen möjlighet att ingripa för att hindra pati- enten att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas. Någon reglering av vilka åtgärder som personalen får vidta för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningen finns emellertid inte. Vi är medvetna om att tvångsåtgärder ibland måste vidtas innan beslut om intagning för tvångsvård har fattats. Det är otillfredsställande att så- dana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till be- stämmelser om ansvarsfrihet vid brott. Vi anser därför att det i LPT bör införas bestämmelser som medger att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Vi föreslår därför att de regler om bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning som gäller under pågående tvångsvård också skall gälla beträffande pati- enter som kvarhålls i avvaktan på att beslut om intagning fattas och att beslut då får fattas av tjänstgörande läkare. Självfallet måste stor restrik- tivitet iakttas. Vi föreslår också att om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får också behandling ges före intagningsbeslutet. Vi vill betona att de föreslagna reglerna inte innebär någon ökning av möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande av vad som gäller . Vidare anser vi att det så långt det är möjligt bör preciseras vilka åt- gärder som får vidtas för att hindra patienten från att lämna vårdinrätt- ningens område och föreslår att det i LPT skall införas en regel av inne- börd att det tvång får användas som är försvarligt för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område eller nödvändigt för att upprätt- hålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vår- den. Inte heller denna bestämmelse innebär någon utvidgning av möjlig- heterna att använda tvång i vården utan endast ett klargörande. Såväl läkare i allmän tjänst som privat verksamma läkare får utfärda vårdintyg. Privat verksamma läkare får dock utföra undersökning för vårdintyg endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har däremot rätt att omhänderta patienten och få biträde av polis om patienten inte samtycker till undersökningen. Det är ganska vanligt att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med privata vårdgivare om att dessa skall svara för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Uppgifter som innebär myndighetsutövning får inte överlåtas till privata vårdgivare. Om en undersökning för vårdintyg inte kan genomfö- ras med patientens samtycke får således en privat verksam läkare anlita hjälp av en läkare i allmän tjänst för att i sådana fall få till stånd en un- dersökning eller få biträde av polis. Vi anser att detta är otillfredsstäl- lande och föreslår därför att legitimerade läkare som enligt avtal med en sjukvårdshuvudman skall uföra undersökningar för vårdintyg också skall få besluta om omhändertagande för undersökning för vårdintyg och be- gära biträde av polis. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT Framför allt anhöriga till psykiskt sjuka har framfört att enligt deras upp- fattning ligger "ribban" för intagning för psykiatrisk tvångsvård för högt. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen och vill erinra om att det för de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier mot anhöriga eller andra redan enligt gällande lagstiftning finns en särskild bestämmelse som gör det möjligt att besluta om tvångsvård. Beträffande begreppet allvarlig psykisk störning har det såvitt gäller LPT inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Någon anled- ning att införa ett nytt sjukdomsbegrepp finns därför inte. När det gäller begreppet "intagen på en sjukvårdsinrättning för hel- dygnsvård" kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen "kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård" används i lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är viktigt att man i lagstift- ning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp om samma för- hållanden. Vi anser bl.a. mot bakgrund härav att begreppet kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård också skall användas i LPT. Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vår- den eller uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan har visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är fram- för allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställningstagande som vållar problem och då främst i sådana fall då patienten har en ambivalent inställning till vården. Den nuvarande bestämmelsen knyter således an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av sam- tycket. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. För att kunna bedöma detta måste hänsyn kunna tas t.ex. till om pa- tienten tidigare avbrutit vård och behandling. Vi föreslår därför att sam- tyckesregeln utformas så att tvångsvård får ges om patienten motsätter sig vården eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vår- den inte kan ges med hans samtycke. Övergång från frivillig vård till tvångsvård Frågan om övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) har varit och är mycket omdiskuterad. Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skall få ske. Således krävs för konvertering utöver övriga förutsättningar för tvångsvård att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Något vårdintyg utfärdas inte vid konvertering och det sker således inte någon tvåläkarprövning men chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka om med- givande till fortsatt tvångsvård. Det nya farerekvisitet har inte inneburit att antalet konverteringar har minskat i någon större utsträckning och det anses vara svårt att tillämpa. Kritik har riktats såväl mot konverteringsmöjligheten som sådan som mot den inskränkning i möjligheten att konvertera som farerekvisitet innebär. Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångs- vård. Vetskapen om att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan också befaras leda till att den psykiskt sjuke inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Å andra sidan är det av humanitära skäl otillfredsställande att vara tvungen att skriva ut en fri- villigt intagen patient som är svårt sjuk och uppfyller de allmänna förut- sättningarna för tvångsvård till kanske helt oordnade förhållanden. Om det finns en möjlighet till konvertering kan detta också underlätta hand- läggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vack- lande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering kan det i sådana fall befa- ras att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg. Vi anser att övervägande skäl talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge ga- rantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som upp- ställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har visat sig ha brister. En ändring av gällande regler är därför nödvändig. Ett sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än . Det kan ske genom att man inför en tvåläkarprövning och skärper kravet på domstolsprövning. Vi föreslår därför att det särskilda farerekvisitet avskaffas och att det införs en möjlighet att utfärda vård- intyg på sjukvårdsinrättningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av chefsöverläkaren, varefter intagningsbeslutet senast skall underställas länsrättens prövning. Om chefsöverläkaren anser att skäl för fortsatt tvångsvård föreligger skall han ansöka härom hos länsrätten. Genom att beslutet skall underställas länsrät- tens prövning kommer alla konverteringar att prövas av domstol. Stödperson De patienter som kommer i fråga för psykiatrisk tvångsvård befinner sig i en mycket utsatt situation och saknar ofta ett fungerande socialt kontakt- nät. Det är därför mycket viktigt att de har tillgång till ett personligt stöd som kan hjälpa dem med kontakterna med världen utanför sjukhuset. Det är således angeläget att patienten erbjuds hjälp av en stödperson. Resultatet av senaste uppföljning av avslutade vård- tillfällen visar att fortfarande erhåller endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång en stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av . är det dock mycket få patienter som får stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Detta kan visserligen till en del bero på att många patienter vårdas att de inte anser det vara meningsfullt med en stödperson eller att man inte hinner förordna en sådan . Enligt det material som finns tillgängligt är det emellertid så få tvångsvårdade patienter som får stödperson att det finns anledning anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson inte får denna möjlighet. Vi föreslår därför att informationen till chefsöverläkarna om patientens rätt till stödperson intensifieras genom försorg. Vi har vid våra kontakter med förtroendenämnderna funnit att deras rutiner när det gäller att förordna stödperson varierar och vi föreslår därför att för- troendenämnderna genom försorg skall informeras om vikten av att samordna sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i sin an- mälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Patientens inställning skall även antecknas i journalen.