prop · GN03149 · 2000-01-01 00:00:00 — Brister avseende tillgång till läkare i särskilda boenden och inom hemsjukvården har uppmärksammats i olika sammanhang, bl.a. i samband med utvärdering av Ädelreformen (följer upp och utvärderar 1996:2). I rapporten lyfter fram denna fråga som en av de nya Ädelfrågorna, dvs. frågor som efter Ädelreformen kommit att fokuseras i utvärderingsarbetet. pekar bl.a. på att läkar- rollen framställdes som mindre betydelsefull i äldreomsorgen efter Ädelreformen; äldrevården skulle avmedikaliseras. Det var inte heller någon självklar uppgift för allmänläkare i primärvården att ta över det ansvar som har ålegat läkare inom landstingens långtidsvård. Läkarrollen inom primärvården har alltmer kommit att handla om mot- tagningsverksamhet vid vårdcentralen eller mottagningen. I takt med att vården och omsorgen om äldre blivit allt mer medicinskt och omvårdnadsmässigt krävande framstår emellertid behoven av ökad tillgänglighet till och medverkan av läkare i kommunens primärvård allt tydligare. Det gäller både i behandlingen av enskilda patienter och beträffande stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Flera initiativ har också tagits på central och lokal nivå för att förbättra läkar- medverkan i den kommunala primärvården. Trots detta finns det fortfarande avsevärda brister även om olika under- sökningar i kommuner och landsting runt om i landet visar på stora varia- tioner när det gäller läkarmedverkan i de särskilda boendeformerna. redovisade distriktsläkarinsatser inom äldreom- sorgen (Äldreuppdraget 1997:6). Av redovisningen framgår att distrikts- läkarbesök i särskilt boende och läkare var 5,4 och akuta be- sök på jourtid 0,6. Motsvarande siffror för planerade besök i den äldres hem var 2,0 och akuta besök på jourtid var 0,7 besök per läkare och månad. genomförde en enkät- studie till landets vårdcentraler om hur man tillgodosåg behovet av läkar- insatser i äldreomsorgen. Av resultatet framgår att av vårdcentralerna uppgav att de hade möjlighet att göra både planerade och akuta hembesök hos äldre oavsett boendeform. Vanligtvis gjordes av varje vårdcentral 3,4 akuta hembesök respektive 7,1 planerade hembesök . av vårdcentralerna uppgav att man regelbun- det gav indirekt stöd till äldreomsorgen i form av planering av enskildas vård. Läkarledda utbildningsinsatser förekom vid av vård- centralerna. De flesta vårdcentraler uppgav att de var nöjda med samarbetet med de särskilda boendena. Tyvärr går det inte av denna studie att relatera insatsernas omfång till en enskild läkare, efter- som uppgifter endast finns tillgängliga på vårdcentralsnivå. Läkarmedverkan i vård och omsorg har också studerats av . Av en enkät riktad till 85 av landets medi- cinskt ansvariga sjuksköterskor framgår att av sjukhemmen och gruppboendena hade tillgång till en bestämd läkare. Brister framfördes emellertid överlag beträffande läkarnärvaron, som t.ex. tid för uppföljning och konsultation i enskilda ärenden samt svårig- heter att få till stånd akuta hembesök såväl som jourtid. Som ett sammanfattande omdöme angav ungefär hälften av de tillfrågade medi- cinskt ansvariga sjuksköterskorna att "läkartillgängligheten i praktiken inte fungerar tillfredsställande". redovisade i en rapport sjukhemmens utveck- ling före och efter Ädelreformen (Ädeluppdraget 1998:9). Enligt rappor- ten har läkarnas tid för direktkontakt med de boende halverats till 1998 och var 1998 per boende och vecka. Regeringens uppfattning är att det genom olika insatser skett en successivt ökad medvetenhet om behovet av läkarmedverkan i den kommunala primärvården. På många håll sker också en organiserad medverkan i någon form. Det är uppenbart att läkarmedverkan fortfarande inte fungerar tillfredsställande. De ofta svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare och akutbesöken fungerar otillfredsstäl- lande. Inte heller är det mer övergripande läkarstödet i de särskilda boen- deformerna, dvs. stöd i arbetet med samordning, vårdplanering, verksam- hetsutveckling och kompetensutveckling av den kommunala vårdperso- nalen, tillräckligt tillgodosett. Enligt regeringen måste personer i särskilda boenden och inom hem- sjukvården tillförsäkras läkarinsatser på motsvarade sätt som den som själv kan uppsöka vården. Detta innebär att läkarinsatser måste vara till- gängliga , vilket också är en förutsättning för att und- vika onödiga och för patienten påfrestande sjukhusinläggningar. Regeringen, och har därför i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att med stöd av resurs- tillskottet förbättra läkarmedverkan i den kommunala primärvården. Landstingen skall svara för att de som bor i särskilt boende eller har hem- sjukvård vid behov av läkare får en medicinsk bedömning samt konsulta- tion eller hembesök utan dröjsmål. Vidare framgår av utvecklingsavtalet att lokala avtal bör träffas mellan landsting och kommun som reglerar läkarinsatsernas omfattning och in- nehåll, bl.a. med avseende på tillgänglighet samt uppföljning av behand- lingsinsatser och läkemedelsanvändning. Även läkarmedverkan i vård- planering och som stöd till den kommunalt anställda personalen bör reg- leras i sådana avtal. Att träffa avtal om läkarmedverkan ger bättre förut- sättningar för ett förbättrat läkarstöd. Denna inriktning ligger väl i linje med det projekt som och bedrivit kring Läkarmedver- kan inom vård och omsorg för äldre för att stödja det arbete som bedrivs i landsting och kommuner. Bakgrunden till projektet är de s.k. Dagmaröverenskommelserna mellan staten och landstingen . I överenskommelserna utlovas en utökad satsning från landstingen för att komma till rätta med bristerna i läkarinsatserna i den kommunala primärvården. 7.2.3 Samverkan Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas så att alla pati- enter får vård på rätt vårdnivå. Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare framgått var syftet med Ädelreformen att samla och renodla ansvaret för insatser till äldre och funktionshindrade med målet att åstadkomma bättre vård ur ett hel- hetsperspektiv. Reformen innebar att ansvaret för både omsorg och hälso- och sjukvård upp till läkarnivå, i särskilt boende samt vid reformens genomförande i ca hälften av landets kommuner i hemsjukvården, samlades till kommunerna. Därigenom blev ansvaret tydligare sammanhållet. Om man däremot ser till ansvaret för hälso- och sjukvård så innebar reformen att ett tidigare sammanhållet ansvar delades. Med det delade ansvaret och med fler och fler allt mer vårdbehövande äldre i särskilda boendeformer och i hemsjukvården följer ett ökat behov av samverkan. Det är snarare regel än undantag att den som erhåller hälso- och sjukvård i regi, i särskilt boende eller inom hem- sjukvården, också har behov av och kontakter med primär- vård och/eller sjukhus. Vårdinsatserna följer ofta efter varandra och det den ena gör eller inte gör utgör den andres förutsättningar. Ett gott sam- mantaget resultat förutsätter att insatserna från de olika vårdgivare som är involverade i behandlingen och rehabiliteringen samordnas. Annars riskeras redan uppnådda effekter att gå förlorade. Som särskilt känslig situation framstår byte av vårdgivare, i synnerhet tiden närmast efter en sjukhusvistelse. Detta förutsätter stor förmåga till praktisk samverkan. Med stigande ålder och nedsatt funktionsförmåga tar det ofta att känna sig hemma i en ny miljö och att anpassa sig till nya rutiner. Byte av vårdgivare skapar därför lätt otrygghet och förvirring och varje sådant byte som inte är medicinskt motiverat utgör en allvarlig kvalitets- brist. Uppmärksamhet måste också riktas mot att personer med invand- rarbakgrund tenderar att med stigande ålder återgå till sitt modersmål. Denna förändring i språkvanor förutsätter god tillgång och kvalitet i tolk- service om behovet inte kan mötas direkt i personalgruppen. För den äldre människan är det av största vikt att de medicinska insat- serna kan garanteras inom ramen för ett särskilt boende eller i hemsjuk- vården. Inläggning vid sjukhus bör endast ske för vårdbehov som nöd- vändigtvis kräver akutsjukhusets kompetens och resurser. Vid hem- komsten efter vistelse vid sjukhus måste nödvändiga fortsatta insatser, både medicinska och omvårdnadsmässiga, finnas förberedda. Det förut- sätter gemensam planering mellan sjukhus och primärvården inom lands- ting och kommuner. Mot denna bakgrund är det enligt regeringen otillfredsställande att centrala och lokala uppföljningar visar brister i samverkan mellan och inom olika vårdnivåer. Även om det på en del håll i landet förekommer lokala samarbetsöverenskommelser som innebär en fungerande samver- kan finns det totalt sett behov av att stärka samverkan inom vården. Det samverkansproblem som oftast uppmärksammas rör samverkan mellan kommuner och landsting. Men det brister också i samverkan mellan landstingens slutna och öppna vård mellan sjukhusen och pri- märvården. Enligt föreskrifter och allmänna råd om Informations- överföring och samordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32) skall läka- ren, innan han eller hon beslutar att en patient är medicinskt färdigbe- handlad enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, ta ställning till om den hälso- och sjukvård som skall svara för är tillräcklig för patientens behov. som patienten skrivs ut skall ett utskrivningsmeddelande skickas till och den öppna hälso- och sjukvården. Om inte annat har bestämts lokalt är det den ansvarige läkaren i den öppna hälso- och sjuk- vården som skall meddelas om utskrivningen. Enligt vad regeringen erfarit förekommer det emellertid att medicinskt färdigbehandlade patienter skrivs ut från sjukhusen utan att den läkare som är ansvarig för fortsatta medicinska insatser i primärvården upp- märksammas på detta. Det är mot denna bakgrund lika viktigt att det finns rutiner för hur information skall överföras och för samordnad vård- planering mellan sjukhusen och landstingens primärvård som mellan sjukhusen och den kommunala primärvården. När en patient är medicinskt färdigbehandlad och inte längre behöver sjukhusets resurser, övergår vårdansvaret till den öppna vården i lands- ting och kommuner. Den medicinskt färdigbehandlade patienten repre- senterar på så sätt den praktiska gräns som finns mellan och kommunens ansvar. Begreppet medicinskt färdigbehandlad har dock visat sig vara svårt att tillämpa i praktisk vardag och har därmed kommit att ställa gränsdrag- ningsproblemen mellan kommuner och landsting på sin spets. Av vissa kommunföreträdare upplevs det som otillfredsställande att den praktiska gränsdragningen ensidigt avgörs av . Man menar att tolk- ningsutrymmet kring begreppet är påtagligt och att det inte är tillfyllest att tillgången på vårdresurser inom sjukhuset kan påverka bedömningen av när den medicinska behandlingen är slutförd. Från olika håll förordas att bedömningen i större utsträckning borde göras gemensamt av företrä- dare för båda huvudmännen. Regeringen noterar mot denna bakgrund med tillfredsställelse att och har inlett ett ge- mensamt arbete om Medicinskt färdigbehandlade patienter. Arbetet skall vara avslutat . En sådan översyn är enligt regeringen angelägen. Den borde ge förutsättningar för kommuner och landsting att förbättra samarbetet kring dessa patienter. Det är emellertid också angeläget att flera andra åtgärder vidtas för att förbättra samverkan inom och mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. Regeringen, och har mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens om att resurstillskottet skall användas till att förbättra samverkan. Landsting och kommuner skall svara för att alla patienter erhåller vård på rätt vård- nivå genom att samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas. Av avtalet framgår också att landsting och kommuner tillsammans skall utforma vårdprocesserna för gemensamma patientgrupper så att in- satser i sluten och öppen vård samordnas. I detta sammanhang bör, enligt avtalet, särskild uppmärksamhet ägnas åt att utveckla vården i livets slut- skede. Gemensam planering förutsätter bra planeringsunderlag. Hit hör möj- ligheten att kunna följa upp patienternas samlade vårdkonsumtion oavsett vårdgivare. Det handlar om att utveckla informationssystem men också om en ökad användning av de data som redan samlas in. Regeringen återkommer i avsnitt 7.5.3 med förslag till åtgärder för att stödja huvud- männen i detta utvecklingsarbete. Regeringen tillkallade en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka (dir. 1999:42). I detta sammanhang skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk och administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksam- heten. Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på dessa områden. Om författningsreglering krävs skall förslag till sådan lämnas. Ett område där brister enligt direktiven särskilt skall uppmärksammas är de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen. Utredaren bör vidare bl.a. belysa sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna för kommuner och landsting att samverka. I uppdraget bör också, enligt direktiven, ingå en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad, liksom att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd. Utredningen, som har antagit namnet , skall redovisa uppdraget till regeringen . Rege- ringen avser därefter att återkomma till med förslag som syftar till att underlätta samverkan mellan huvudmännen. 7.2.4 Stöd till anhöriga Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör ge för- utsättningar att stärka stödet till anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder. Den särskilda satsningen för att utveckla stödet till anhöriga bör pågå också 2004. Skälen för regeringens bedömning: Anhörigas roll och betydelse som vårdgivare till äldre och människor med funktionshinder är väl dokumenterad och erkänd. Den vård som utförs av familjen och andra närstående är mycket omfattande och har sannolikt ökat i betydelse . Det är också motivet till att regeringen, trots att anhörigstödet i formell mening är en del av , tar upp frågan i denna hand- lingsplan för hälso- och sjukvården Behovet av att få stöd och hjälp från samhället har på olika sätt upp- märksammats. I syfte att synliggöra de anhörigas situation infördes /98 en ny bestämmelse i 5 § socialtjänstlagen (1980:620) som avser att markera ansvar för att genom stöd och av- lösning underlätta för närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och människor med funktionshinder. Regeringen konstaterade i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) att de studier som gjorts av det stöd kommunerna ger för att underlätta för de anhöriga visar att många kommuner erbjuder olika former av hjälp, men att stödet sammantaget är svagt utvecklat och att de anhöriga inte alltid får den hjälp de behöver. Regeringen ansåg mot denna bakgrund att det fanns behov av ytterligare utvecklingsinsatser för att stimulera kommunerna till ökad kreativitet när det gäller former för stöd till anhöriga. Mot denna bakgrund föreslog regeringen i budgetpropositionen för ett särskilt stimulansbidrag och framåt med . Social- styrelsen fick i uppdrag att följa och utvärdera insatserna. Samtliga kommuner har tagit fram en handlingsplan som berättigar till statligt stimulansbidrag. Kommunerna anger i sina planer att de avser satsa på utbyggnad av korttidsplatser, möjligheter till avlös- ning samt stödgrupper. Många kommuner planerar också uppsökande verksamheter för att finna "dolda" anhöriginsatser. Arbetet med att ut- veckla handlingsplanerna har skett i nära samarbete med frivilligorgani- sationer och organisationer för anhöriga. Det särskilda stimulansbidraget utbetalas 2001. Rege- ringen bedömer att det finns behov av att även därefter aktivt arbeta för att stödja anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder. Resurstillskottet till hälso- och sjukvården bör därför riktas även mot detta område. Mot denna bakgrund har regeringen, och i avtalet om ut- vecklingsinsatser enats om att den särskilda satsningen för att stödja an- hörigvården skall pågå också 2004. Kommunerna svarar enligt utvecklingsavtalet för att anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder skall erhålla stärkt stöd i enlighet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. Stödet under dessa år kommer emellertid inte att ske som genom särskilda stimulansbidrag utan inordnas i de generella statsbidra- gen till kommuner och landsting på motsvarande sätt som resursförstärk- ningen i övrigt. 7.3 Psykisk ohälsa Regeringens bedömning: Psykiatrireformens huvudinriktning, att med hjälp av tidiga insatser reducera framtida funktionsnedsättningar, bör ligga fast. I detta synsätt ligger att insatser i ursprungsmiljön är särskilt betydelsefulla och att behovet av att samverka med andra är stort och bör intensifieras. Stödet bör utvecklas för barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade. Skälen för regeringens bedömning: nedsatt psykiskt väl- befinnande är intimt förknippat med livet som sådant och något som alla människor upplever från tid till annan. Det är ofta en reaktion på påfrest- ningar av olika slag och i allmänhet avtar problemen efterhand. Många klarar att hantera minskat psykiskt välbefinnande på egen hand, andra gör det med stöd i den närmaste omgivningen. Men ibland är nedsättningen så stark eller så varaktig att den enskilde varken på egen hand eller med stöd från närstående kan hantera situationen. Då kan insatser från hälso- och sjukvården krävas, oftast inom primärvården men ibland krävs behandling inom psykiatrin. Ofta krävs samverkande insatser från olika håll som barnomsorg, skola och arbetsgivare. Det psykiatriska sjukdomsbegreppet är otydligt. Eftersom många av de psykiatriska sjukdomstecknen är av subjektiv karaktär och dessutom ut- gör fullt normala, helt ofrånkomliga och rent av nödvändiga inslag i den mänskliga tillvaron uppstår frågan om vad som är sjukt och friskt. redovisar i betänkandet Hälsa på lika villkor (SOU 1999:137) att kan så mycket som 20 av den vuxna befolkningen lida av psykisk ohälsa. Detta bygger främst på enkäter kring förekomsten av känslor som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro, ångestkänslor, m.m. Kommittén går emel- lertid ett steg längre och benämner sådana känslor för självskattad psy- kisk ohälsa. Att känna nedstämdhet och trötthet inför reella problem under ett 1990-tal med hög arbetslöshet, oro för arbetslöshet och ekonomiska svårigheter kan dock lika gärna betraktas som normala och helt adekvata känslor och därmed vara ett tecken på psykisk hälsa. Dessa höga redovi- sade tal över psykisk ohälsa får därför enligt regeringen inte leda till en överskattning av de psykiatriska vårdbehoven. Det är däremot viktigt att de tas som utgångspunkt för analyser av behovet av att arbeta förebyg- gande, för i någon mening utgör de som har sådana känslor en riskgrupp för att utveckla psykisk ohälsa. Det avgörande är att verka för att sådana känslor och upplevelser inte fördjupas och leder till utvecklandet av allvarlig psykisk ohälsa. Allt mer förebyggande Psykiatrins sätt att behandla människor med olika former av psykisk ohälsa har förändrats i grunden . dominerade sluten vård, ibland livslång, vid stora institu- tioner. Efterhand kunde man dock konstatera att behandlingen i själva verket både förvärrade ursprungsproblemen och skapade nya. De gamla mentalsjukhusen har därför successivt avvecklats och ersatts av behand- ling i allt öppnare vårdformer, i en fortgående och ännu ej avslutad process. Denna omvandling av den psykiatriska vården ställer stora krav på ett fungerande stöd utanför psykiatrin, särskilt till psykiskt funktions- hindrade. Som framgår av slutbetänkande (SOU 1992:73) och av översyn av innehåll och kvalitet i den psykiat- riska vården (1997:8) bygger omsvängningen både på med- vetenheten om den slutna vårdens begränsningar och på en efterhand allt större insikt om möjligheterna att komma till rätta med, lindra och före- bygga olika former av psykisk ohälsa. Med rätt insatser tidigt i processen, ofta i personens ursprungliga miljö, behöver den psykiska ohälsan inte bli så djup och så varaktig som man tidigare utgått från. För patienterna har detta avgörande betydelse med förbättrad prognos både för att tillfriskna och för att begränsa graden av framtida psykiska funktionshinder. Med strategin att i ökad utsträckning se till möjligheterna att ingripa tidigt ökar behovet av att samverka mellan olika delar av samhället. är det en rad faktorer som tillsammans utlöser och förstärker psy- kisk ohälsa: gener, biologiskt och psykologiskt trauma och social stress. Här ingår områden som är möjliga att påverka, t.ex. svag anknytning mellan föräldrar och barn, svagt socialt nätverk, missbruk, mobbning, ekonomisk stress, familjekriser, missförhållanden på arbetsplatsen och arbetslöshet. Med ett väl fungerande socialt stöd kan risken minskas för uppkomst och fördjupning av psykisk ohälsa. För barnen är insatser från bl.a. mödra- och barnhälsovården, förskolan/skolan och ungdomsmottag- ningarna viktiga och för de vuxna bl.a. arbetslivet, frivilligorganisationer och äldreomsorgen. En strategisk uppgift för psykiatrin är att tillsammans med andra identifiera behovet av ett bra socialt stöd för människor med flera olika riskfaktorer. Som nämndes i avsnitt 7.2.3 så har regeringen tillkallat en särskild ut- redare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommuner- nas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka (dir. 1999:42). I detta sammanhang kommer behovet av sam- verkan kring dels barn och ungdomar med psykiska problem, dels psy- kiskt funktionshindrade att behandlas. Utredningen skall avsluta sitt arbete . Regeringen avser därefter att återkomma till med förslag som syftar till att underlätta samverkan mellan huvudmännen. Vissa grupper är mer utsatta än andra. Det gäller barn och ungdomar som drabbas av psykisk ohälsa och för vilka tidiga insatser måste sättas in. Det gäller också psykiskt funktionshindrade som har både somatiska och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas tillräckligt. Vidare har många äldre psykiatriska vårdbehov som inte beaktas i tillräckligt stor utsträckning. Resurstillskottet till hälso- och sjukvården skall använ- das för att förbättra omhändertagandet av dessa grupper. 7.3.1 Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör resul- tera i att barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem er- bjuds tidigt och adekvat stöd. Vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16 25 bör tillgodoses bättre genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsy- kiatrin och vuxenpsykiatrin. Vårdinnehållet bör utvecklas för ungdomar med psykiska problem och problem med missbruk. Skälen för regeringens bedömning: Med Barnpsykiatrikommitténs arbete och dess slutbetänkande Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) har barns och ung- domars psykiska ohälsa granskats liksom hur deras vårdbehov tillgodo- ses. Kommittén pekar på att en stor andel barn och ungdomar uppvisar olika former av psykisk ohälsa.