prop · GN03149 · 2000-01-01 00:00:00 — Kommittén visar vidare att trycket på barn- och ungdomspsykiatrin ökat , dels genom ett ökat antal patienter som söker sig till barn- och ungdomspsykiatrin, dels genom att andra instanser som arbetar med barn och ungdomar, såsom barnhälsovård, barnomsorg, skolhälsovård, skola, barnhabilitering och socialtjänst, i ökad utsträckning kräver medverkan från barn- och ung- domspsykiatrin. visar kommittén på behovet av att arbeta förebyggande med inriktning på barn och ungdomar som riskerar att utveckla och fördjupa psykisk ohälsa. Detta är ett arbete som ofta kräver samverkan med andra samhällssektorer, inte minst , barnomsorgen och skolan. Även betonar i delbetänkandet Hälsa på lika villkor andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) vikten av att psykiatrin, i samverkan med andra, arbetar med förebyg- gande insatser. konstaterar vidare att vården fungerar otill- fredsställande för ungdomar med allvarlig psykisk ohälsa som anorexi/bulemi, psykos, depression med suicidrisk och svåra tvångs- syndrom. Kommittén lyfter också fram barnets behov av information, råd och stöd vid en traumatisk familjesituation. Det kan enligt kommittén handla om att en förälder vårdas eller söker hjälp för sitt missbruk eller sitt psy- kiska funktionshinder, när en förälder är svårt sjuk eller skadad eller när en förälder plötsligt dör. Utredningen föreslår att denna rätt till informa- tion, råd och stöd skall lagregleras. Regeringen delar bedömning att det är ytterst angeläget att förbättra omhändertagandet av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. I detta sammanhang anser regeringen emellertid att den av kommittén föreslagna lagregleringen av rätten till information, råd och stöd vid en traumatisk familjesituation är mindre lämplig. Arbetet bör i stället fokuseras på utbildning av personal samt beredskap för att ta hand om barn som behöver stöd. Regeringen, och har mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att lands- tingen skall erbjuda barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem tidigt och adekvat stöd. konstaterar vidare att det för ungdomar som befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin ofta uppstår olyckliga och onödiga kontinuitetsbrott i samband med övergången mellan de båda specialiteterna. Mot denna bakgrund föreslår kommittén att regeringen bemyndigar att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar. Rikt- linjerna skall utgå från en utvidgad och flexibel samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Vidare föreslår kommittén att vissa stimulansmedel skall avsättas och kunna sökas av verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla åldersgränser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Regeringen instämmer i att det måste finnas flexibla gränser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Inom flertalet lands- ting pågår också arbete för att integrera barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Regeringen anser dock att verksamheten bör stödjas inom ramen för resurstillskottet till landstingen i stället för med särskilda stimulansmedel. Mot denna bakgrund har regeringen, och i avtalet om utvecklings- insatser kommit överens om att landstingen skall svara för att tillgodose vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16 25 genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. konstaterar också att utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem inte får tillräcklig psykiat- risk vård. I synnerhet bör de ungdomar som vårdas i särskilda ungdoms- hem eller i andra hem för vård eller boende uppmärksammas. De får inte alltid adekvat psykiatrisk hjälp för sina psykiska problem. Mot denna bakgrund föreslår kommittén att barn- och ungdomspsykiatrin i varje landsting skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd. I behandlingsrådet skall företrädare från barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänst och särskilda ungdomshem eller andra hem för vård eller boende tillsammans medverka. Utredningen föreslår att bestämmelser om behandlingsråd införs i socialtjänstlagen (1980:620). Enligt regeringens mening löser inte inrättandet av s.k. behandlingsråd problemet, eftersom barn- och ungdomspsykiatrin inte har tillräcklig kunskap om effektiva behandlingsmetoder. Regeringen anser att arbetet i stället skall inriktas mot att stimulera metodutveckling. Mot denna bak- grund har regeringen, och Svenska Kommunför- bundet i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att landstingen skall utveckla vårdinnehållet för barn och ungdomar med psykiska problem och missbruk. 7.3.2 Psykiskt funktionshindrade Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör insatserna för psykiskt funktionshindrade stärkas. Deras psykiatriska och somatiska vårdbehov bör tillgodoses genom en utvecklad samver- kan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och . Skälen för regeringens bedömning: I slut- betänkande, Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73) konstateras att personer med långvarig och allvar- lig psykisk ohälsa har en svag ställning i samhället och klart sämre livs- villkor än befolkningen i övrigt. Långvarig psykisk ohälsa slår hårt mot möjligheterna att skapa goda relationer med andra, vilket både utgör en grundläggande ingrediens i det psykiska välbefinnandet och påverkar möjligheterna att i övrigt skapa goda livsvillkor. Psykiatrireformen syftade till att tillförsäkra psykiskt funk- tionshindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället. Genom reformen tydliggjordes kommunernas ansvar för boende, syssel- sättning och dagligt umgänge för gruppen psykiskt funktionshindrade. Reformen har utvärderats av ; Välfärd och val- frihet? Slutrapport från utvärderingen av psykiatrireform (1999:1). Utvärderingen visar att utvecklingen för vissa grupper psykiskt funktionshindrade gått åt rätt håll med gradvis förbättrade livsvillkor. lyfter styrelsen fram områden där det fortfarande finns stora behov av utveckling för att förbättra psykiskt funktionshindrades livsvill- kor. Patienter lämnar den slutna psykiatrin utan att vare sig den psykiatriska eftervården eller stöd i boende och sysselsätt- ning har planerats på ett tillfredsställande sätt. Inte heller de somatiska vårdbehoven tillgodoses på ett tillfredsställande sätt. har pekat på betydelsen av att psykiatrin ger primär- vården ett kontinuerligt stöd. Syftet är att möjliggöra för landstingens primärvård att tillfredsställa större delar av långvarigt psykiskt funktions- hindrades psykiatriska vårdbehov och därigenom medverka till förbättrad tillgänglighet till specialistbedömningar. Ett sådant kontinuerligt stöd krävs också till kommunernas verksamheter, bl.a. med utredningsresur- ser, handledning och utbildning. Enligt regeringens bedömning är det angeläget att insatserna för psy- kiskt funktionshindrade förstärks inte minst med samordnade vårdinsatser från psykiatrin och landstingens primärvård och i samverkan med . Regeringen, och har mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens om att landstingen särskilt skall uppmärksamma psykiskt funktionshindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom en utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och . 7.3.3 Psykisk ohälsa hos äldre Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör äldre personer som har behov av psykiatrisk vård identifieras och er- bjudas behandling. Skälen för regeringens bedömning: Psykisk ohälsa hos äldre är ett i allt för stor utsträckning dolt vårdbehov. Det gäller i synnerhet olika dep- ressiva tillstånd, där dessutom väl fungerande behandling finns att tillgå. Äldres psykiska ohälsa är således i allt för stor utsträckning odiagnos- ticerad och därmed obehandlad. De äldres symtombilder skiljer sig från yngres varför det behövs särskild kunskap för att rätt uppmärksamma deras problem. Det är av särskilt stor vikt att den äldres, ofta komplexa, sjukdomsbild uppmärksammas så att behandlingsbara tillstånd med positiv prognos kan särskiljas från en demensutveckling. Sådana olika tillstånd kräver skilda förhållningssätt och behandlingsstrategier. Av utvecklingsavtalet mellan regeringen, och framgår att landstingen skall svara för att äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjuds behandling. 7.4 Ökad mångfald av vårdgivare bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vår- den och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen. Skälen för regeringens bedömning: Som framgått av tidigare avsnitt har hälso- och sjukvården också inre ledningsproblem. Hälso- och sjuk- vårdens olika verksamheter bygger på att personalen har hög kompetens och kreativitet. För att ge kreativiteten utrymme och främja innovationer måste hälso- och sjukvården utveckla stimulerande arbetsmiljöer. Det handlar om att bygga in kontinuerlig verksamhetsutveckling som en naturlig och oundgänglig del av hälso- och sjukvården. Detta är ingen lätt sak i en verksamhet som har så starkt tryck på sig att klara den dag- liga verksamheten och där olika vårdgivare är så beroende av varandra. Det krävs arbetsformer som frigör den enskildes och arbetslagets vilja och förmåga, vilket förutsätter ett långsiktigt arbete med alla berörda professioners aktiva medverkan. Därför måste hälso- och sjukvårdens lednings-, organisations- och arbetsformer utvecklas. I detta arbete kan enligt regeringen olika alterna- tiva driftsformer bidra med erfarenheter och nytänkande. Genom att be- jaka privata, ideella och kooperativa vårdgivare kan utvecklingen främ- jas, bl.a. av tillgänglighet och kvalitet samt arbetsorganisation och former för service och bemötande. I sin tur kan detta, tillsammans med det ut- vecklingsarbete som huvudmännen själva bedriver, stimulera utveck- lingen av hälso- och sjukvården. Av utvecklingsavtalet mellan regeringen, och framgår att landstingen och kommunerna skall svara för att stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen. I anslutning till behandlingen av dels betänkande från Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (SOU 1997:179), dels betänkande från Utredningen om sjukvårdsupphandling (SOU 1999:149) , kommer regeringen att klargöra förutsättningarna för samverkan mellan offentlig och privat producerad hälso- och sjukvård. Det är enligt regeringen viktigt att se till att den ökade pluralismen av vårdgivare inte leder till försämrad samverkan mellan olika vårdgivare. För patienterna är effekten av de samlade insatserna lika intressanta som insatsen från en enskild vårdgivare. Det är alltså lika viktigt att skapa förutsättningar för effektiva vårdkedjor som att garantera hög produkti- vitet hos varje enskild vårdgivare för att de sammanlagda effekterna för patienterna skall bli goda. 7.5 Kunskapsbaserad vård Som tidigare framgått krävs att hälso- och sjukvården kontinuerligt för- mår utveckla verksamheten, bl.a. för att se till att den ständigt baseras på aktuell kunskap. Forskning och utveckling samt kompetensutveckling i primärvården är ett viktigt verktyg i detta arbete, liksom förbättrad in- formationsförsörjning och utvecklad uppföljning av verksamheten. 7.5.1 Forskning och utveckling Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa förutsättningar för att stärka kunskapsutvecklingen inom landstingens primärvård bl.a. genom stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. Forskningen och utvecklingen bör stärkas i den kommunala vården och omsorgen. Sammanlagt bör 2004 avsättas för ett fortsatt stöd till uppbyggnaden av regionala FoU-center där landsting och kommuner tillsammans med universitet och högskolor bedriver FoU-verksamhet med syfte att utveckla äldre- omsorg och äldresjukvård. Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvård är en kun- skapsintensiv verksamhet i snabb utveckling. Forskning ger ständigt ny kunskap om sjukdomars uppkomst och om metoder för vård och behand- ling. Hälso- och sjukvården utgör också en professionell kunskapsorganisa- tion och dess inställning till forsknings- och utvecklingsfrågor är överlag positiv. Ändå har sjukvårdshuvudmännens direkta forskningsengage- mang varit begränsat. Forskningen inom svensk hälso- och sjukvård har till den helt dominerande delen bedrivits inom ramen för de medicinska fakulteternas verksamhet. Därigenom har forskningen i första hand kommit att ses som en fråga för den medicinska professionen och utbild- ningen. Intresset för forskning som ett verktyg för att utveckla hälso- och sjukvården har inte varit lika stort. De allt kortare vårdtiderna inom den slutna vården gör att en allt större del av patienterna tas om hand och följs upp inom primärvården. Detta har på ett avgörande sätt ändrat förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens forsknings- och utvecklingsverksamhet. Den strukturom- vandling som hälso- och sjukvården genomgått, inte minst under 1990- talet, har emellertid fått anmärkningsvärt lite genomslag inom den medi- cinska och kliniska forskningen. En påfallande liten del av forskningen fokuserar på den öppna vårdens förutsättningar att fungera effektivt. Därför finns brister när det gäller patientorienterad, klinisk och behand- lingsinriktad forskning. Likaså saknas forskning kring primärvårdens funktion inom hälso- och sjukvården och om former för styrning och ut- värdering av den öppna vården. Inte heller vårdprocesser och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer är särskilt väl belysta. Mot denna bakgrund är det enligt regeringens mening angeläget att ut- veckla forskningen inom primärvården. Det är likaså viktigt att i denna forskning uppmärksamma skillnader i villkor mellan personer med olika etnisk och kulturell bakgrund liksom mellan män och kvinnor. I betänkandet Jämställd vård olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) konstaterar om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården att mycket av den medi- cinska forskningen av tradition har bedrivits på manliga yngre eller medelålders populationer. Utredningen lämnar också förslag till åtgärder som syftar till att stödja forskning som genererar könsspecifika kunskaper om vårdbehov, effekter av olika vårdåtgärder och om vårdorganisationens kvalitet och effektivitet. Regeringen avser att återkomma till frågan om primärvårdsinriktad forskning i den forskningspolitiska propositionen . Regeringen har dessutom som stöd för en sådan utveckling i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens med och om att landstingen skall stärka kunskapsut- vecklingen inom primärvården bl.a. genom stöd till forsknings- och ut- vecklingsarbete. I detta arbete kan det övervägas att bygga upp en infrastruktur bestående av ett antal större enheter inom primärvården där forskning och utveckling är en väsentlig del av verksamheten, på lik- nande sätt som i och tidigare. Regeringen noterar i sammanhanget med intresse det initiativ som tagit när det gäller inrättande av ett centrum för vård- forskning vid något av universiteten. Målet är att utveckla en god före- byggande hälsovård, en optimal och effektiv vård och behandling samt att utforma effektiva vårdnätverk utifrån ett helhetsperspektiv på män- niskan/patienten och dennes familj. FoU-center inom äldreområdet I betänkandet God vård på lika villkor? (SOU 1999:66) konstateras att forskning och utveckling har en svag ställning i den kommunala vården och omsorgen. Det finns flera förklaringar till detta, bl.a. har kommu- nerna av tradition inte bedrivit forskning och utbildningsnivån hos perso- nalen har varit låg. Detta har medfört att intresset för forskning och ut- vecklingsarbete inom äldreområdet har ökat först . Rege- ringen har som framgår av avsnitt 7.2. kommit överens med och om åtgärder dels för att för- bättra läkarmedverkan, dels för att höja den medicinska kompetensen bland de anställda i den kommunala vården och omsorgen. För att öka kvaliteten i den kommunala primärvården måste förutsätt- ningar skapas för yrkesgrupperna att bedriva kunskapsutveckling i det kliniska patientarbetet. Ett samarbete måste därför utvecklas mellan kommuner, landsting och universiteten/högskolorna. Det växer nu fram regionala forskningscenter på flera håll i landet. är det främst landstingen och universitetens medicinska och vårdvetenskapliga fakulteter/institutioner som samverkar. Regeringen tog i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) olika initiativ för att stimulera forskning och ut- veckling inom äldresjukvården och äldreomsorgen. Ett sådant initiativ var en ökning av anslaget för forskning om äldre och åldrande med 2001. Medlen disponeras av Social- vetenskapliga forskningsrådet (SFR) som också har tagit fram ett forsk- ningsprogram. SFR har beslutat att huvuddelen av dessa medel skall an- vändas för att bygga upp två nationella forskningscenter i och för äldre och åldrande. Ett annat initiativ var stöd till regionala forsknings- och utveckling- center inom äldreområdet. Regeringen har fattat beslut om fördelning av 2001 för uppbyggnad och utveck- ling av 15 regionala FoU-center, där landsting och kommuner tillsam- mans med universitet och högskolor bedriver FoU-verksamhet inom äldreområdet. Centrumbildningarna avses stimulera en lokalt förankrad och praktiknära kunskapsutveckling inom både äldreomsorg och äldre- sjukvård. En styrka med dessa center är att de knyter samman landsting- ens hälso- och sjukvård med kommunernas vård och omsorg. Regeringen bedömer det som angeläget att denna satsning förlängs 2004. Några center kommer fram att vara fast etablerade, men på andra håll behöver verksamheten statligt stöd ytterligare för att få en fast etablering. Vidare behöver FoU- center etableras i regioner där sådana saknas. Det är också angeläget att dessa center inom äldreområdet knyter ihop aktiviteter inom äldresjukvården med de regionala forskningscenter som nämns ovan och där i huvudsak landstingen och universiteten samverkar. Enligt regeringens bedömning bör sammanlagt av- sättas 2004 för ett fortsatt stöd till uppbyggnaden av regionala FoU-center med syfte att utveckla äldreomsorg och äldre- sjukvård. Regeringen avser att återkomma med förslag i budgetpropo- sitionen . 7.5.2 Kunskapsutveckling i primärvården Regeringens bedömning: En viktig förutsättning för att primärvården skall kunna utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso- och sjukvården är att kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks och att personalen får möjlighet till kompetensutveckling och fortbildning. Det behövs en struktur för att utveckla ett nationellt stöd för detta. De närmare formerna för ett sådant stöd bör utredas. Inriktningen är att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas. 2004 bör sammanlagt avsättas för detta ändamål. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen har i denna proposi- tion föreslagit åtgärder som syftar till att göra primärvården till en väl fungerande bas inom hälso- och sjukvården. Med resurstillskott till pri- märvården i landsting och kommuner avser regeringen att stimulera den önskade utvecklingen. är det uppenbart att det inte räcker med att tillföra primärvården enbart resurser. I lika hög grad fordras åtgärder för att stimulera utveckling av kunskap, verksamhetsformer och arbets- former inom primärvården. Primärvårdens funktion är att utgöra befolkningens förstahandsval och att svara för sammanhang och kontinuitet i det samlade vårdutbudet. För att primärvården skall kunna fylla en sådan funktion krävs, förutom ut- ökade resurser, att verksamheterna inom primärvården utvecklas. Det finns rader av angelägna utvecklingsområden, bl.a. hur rollen som patientens samordnare och rådgivare kan stärkas. Där är informations- utbytet med sjukhusens öppna och slutna vård liksom med den öppna vården i övrigt av central betydelse. Primärvårdens roll för dem, framför allt äldre, som vårdas i särskilt boende och i hemsjukvård liksom dess roll för psykiskt funktionshindrade utgör exempel på andra utvecklingsområden. Att utveckla verksamheterna ställer krav på kompetensut- veckling för de olika personalgrupperna inom primärvården. för allmän medicin (SFAM) har skrivit till om uppbyggnaden av ett allmänmedicinskt institut (dnr S2000/2988/HS). I skrivelsen föreslår SFAM att ett fristående och oberoende nationellt inrättas med avsikt att ge stöd till specialistut- bildning, fortbildning, forskning och utveckling inom allmänmedicinen. och har gemensamt skickat in ett diskussionsunderlag och en kort presentation av till (dnr S1999/8662/HS). Enligt underlaget skall inte utbildningsinstitutet ta över planering och utbild- ningar från specialistföreningar och sektioner. Syftet med institutet är att läkarorganisationerna i samarbete med myndigheter och arbetsgivare skall ansvara för att sammanställa information om det totala kursutbudet, innehållsdeklarera utbildningar, verka för god kvalitet samt lyfta fram förbisedda utbildningsbehov. konkurrerar därför inte med det av SFAM presenterade allmänmedicinska institutet. Att stärka och utveckla primärvården handlar inte bara om läkarnas kompetensutveckling. Det är minst lika angeläget att beakta andra perso- nalkategoriers behov av kompetensutveckling. Enligt regeringen behövs en struktur för ett nationellt stöd till kun- skapsutvecklingen i primärvården, som omfattar såväl läkare som annan vårdpersonal. kommer regeringen att tillsätta en sär- skild utredning med uppgift att i samverkan med sjukvårdshuvudmännen och företrädare för berörda yrkeskategorier utreda de närmare formerna för ett sådant stöd. Inriktningen är att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas. För att understödja nödvändig utveckling inom primärvården bör enligt regeringen sammanlagt avsättas 2004. Regeringen avser att återkomma med förslag i budgetpropositionen . 7.5.3 Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning Regeringens bedömning: Informationsförsörjning och verksamhets- uppföljning inom hälso- och sjukvården bör stärkas för att medbor- garna skall få god information om vården och för att främja en effek- tiv hälso- och sjukvård. Det handlar om såväl kommunikation mellan vårdgivare som samverkan kring en enskild patient samt en verksam- hetsuppföljning som bygger på individuppgifter och som kan beskriva både vårdprocesser och verksamheter samt dess resultat. 2004 bör sammanlagt av- sättas för att , i samverkan med och , skall förstärka sitt stöd till huvud- männen och svara för samordning av arbetet med att förbättra infor- mationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. Skälen för regeringens bedömning: För att öka förutsättningarna att uppnå en god hälso- och sjukvård som ges på lika villkor och där kraven på effektivitet och rättvisa uppfylls krävs väl fungerande verksamhets- uppföljning. finns betydande brister inom detta område. De model- ler som finns för att beskriva utvecklingen inom vården är alltför out- vecklade som informationen om sjukvårdens prestationer, effekter och kostnader är bristfällig. Det gäller i särskilt hög grad primär- vården, psykiatrin och sjukhusens öppna vård. pågår utvecklingsarbete inom , och , samt inom enskilda landsting och kommuner för att få till stånd bättre informationsförsörj- ning och verksamhetsuppföljning. Inom enskilda specialiteter och vissa verksamheter finns uppföljningssystem som ganska väl svarar mot de krav som bör ställas. saknas dock ett heltäckande och sam- manhållet gemensamt system för kommuner, landsting och privata vård- givare. Inom ramen för "Verksamhetsutveckling ", ett projekt som bedri- vits gemensamt mellan bl.a. , och , har en ändamålsenlig verksamhetsuppfölj- ning beskrivits på följande sätt.