prop · GN03102 · 2000-01-01 00:00:00 — Uppföljningarna visar också att det finns motstånd i vården och omsorgen mot att på basen av egenuppföljning öppet redovisa verksamheten. Ett viktigt komplement i kvalitetsarbetet är att studera kvaliteten ur patientens perspektiv. I rapporten 1998 - Befolkningens hälsa redovisas resultat från en studie i 11 län omfattande 500 individer i respektive län i åldern . Resultaten visar att de undersökta personerna upplever den egna hälsan generellt sett som god. Detsamma gäller även den fysiska funktionen och det psykiska välbefinnandet. Dessutom tyder resultaten på små skillnader mellan länen. De största skillnaderna framkommer då bakgrundsvariabler relateras till den själv- upplevda hälsan: det tydligaste sambandet gäller mellan utbildnings- bakgrund och självupplevd hälsa, där uppfattningen om den egna hälsan ökar med utbildningsnivå. I rapporten tolkas i övrigt de små skillnaderna mellan länen som intressanta i sig mot bakgrund av att det finns en rad faktorer som varierar mellan landsting, t.ex. vårdpraxis, vårdvolym och kostnader. Det framhålls även att det troligtvis finns skillnader inom länen, mellan olika kommuner, som döljs av en aggregerad redovisning på länsnivå. Kvalitet - sluten vård Ett viktigt material för kvalitetsbedömningar utgörs av de s.k. kvalitetsregister som finns inom hälso- och sjukvården. finns ett drygt fyrtiotal kvalitetsregister som är, eller utvecklas för att bli, riks- täckande. Registren kan användas för flera ändamål, bl.a. utgör de ett viktigt underlag vid värdering av nya metoder, belyser variationer mellan kliniker med avseende behandlingsmetoder, kvalitet och vårdutnyttjande etc. Registren möjliggör även s.k. tidig varning på ett sätt som annars inte är möjligt när nya behandlingsmetoder, nya mediciner och ny teknik inte fungerar som avsetts. Ett exempel på kvalitetsregister är det Riks-Stroke. Uppgifter från registret visar att det trots stora satsningar på utbyggnad av strokeenheter fortfarande finns lokala och regionala skill- nader vad gäller tillgången till strokeenheter och att det råder klara skill- nader i medicinsk praxis inom strokesjukvården. Riks-Stroke visar dock att det inte finns stora skillnader mellan sjukhus i att utnyttja viktig diag- nostik. Dödligheten till följd av stroke varierar mellan deltagande kliniker. Orsakerna till detta torde vara många, även om olika patient- sammansättning torde vara en avgörande orsak. Inom registret pågår analyser av dessa resultat. Ett annat exempel på ett nationellt kvalitetsregister är registret för höft- ledsplastik, som möjliggör utnyttjande av information om tidig varning . Registret, som har täckning bland de 87 sjukhus som deltar i registret, innehåller uppgifter för mer än 180 000 primära totala höftplastiker och mer än 12 000 revisioner genomförda fram . Via registret har allvarliga kliniska problem tidigt kunnat identi- fieras, liksom riskfaktorer som leder till ökad revisionsfrekvens. SPRI och har redovisat verksamhetsberättelser där jämförelser görs mellan internmedicinska kliniker. Dessa redovisningar, som omfattar av landets samtliga internmedicinska kliniker, avser bl.a. jämförelser av vissa kvalitetsindikatorer, däribland hjärtinfarkt, stroke och diabetes. Resultaten tyder på att kvaliteten på de internmedicinska klinikerna utvecklats positivt. Verksamhetsberättelserna visar emellertid också på svårigheterna att tolka kvalitetsvariabler. För några av de redovisade variablerna har det i genomsnitt för riket inte skett någon förändring över tiden, som det finns stora variationer mellan kliniker. Sannolikt är organisatoriska olikheter en viktig förklaring till skillnaderna på kliniknivå. Det är dock svårt att uttala sig om i vilken utsträckning klinikernas organisation och struktur påverkar variationerna. Kvalitet - primärvård Register av samma typ som det och sluten- vårdsregistret saknas för primärvården. Detta gör att en uppföljning av innehåll och kvalitet i primärvården är svår att göra på nationell nivå. anser att de system som används för att följa upp primärvårdens innehåll och kvalitet på lokal nivå är otillräckliga och behöver utvecklas och anpassas till ett mer preciserat uppdrag. Speciell uppmärksamhet bör ägnas utvecklingen av mått och mätmetoder för verksamheter utöver konsultationer på mottagningarna. I synnerhet gäller detta äldrevård, hemsjukvård, psykiatri, rehabilitering och sekundär- prevention. Vidare behöver uppföljning på lokal och regional nivå sam- ordnas med uppföljning och utvärdering på nationell nivå. Tillgänglighet En aspekt på tillgängligheten i hälso- och sjukvården är den tid det tar för att ambulansen skall komma fram. Skillnader mellan olika län är mycket stora. Enligt studie Svensk ambulanssjukvård 1997 når ambulanssjukvården i av befolk- ningen inom en 10-minutersgräns, och i nås av befolkningen inom en 20-minutersgräns. I tar det genomgående längst tid för ambulanssjukvården att komma fram. Där nås av befolkningen , , medan det för av befolkningen i tar . Diagram 3.2 Andel av totalbefolkningen i olika län som nås av ambulanssjukvård . Vårdköer I den vårdgaranti som gällt , enligt en överenskommelse mellan staten och , regleras väntetid för besök inom primärvård och specialistsjukvård. Vårdgarantin anger emellertid inte några tidsfrister för hur länge en patient skall behöva vänta på en behand- ling som läkare bedömt att han eller hon har behov av, vilket kan upp- fattas som en brist mot bakgrund av att väntetider och köer på vissa håll anses omotiverat långa. I rapporten behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården - förut- sättningar och konsekvenser framhåller att införandet av en tre månaders behandlingsgaranti i sjukvården dels skulle medföra risker för felaktiga prioriteringar, dels vara mycket resurskrävande och sannolikt orealistisk med hänsyn till bristen på specialutbildad personal. Mot bakgrund av slutsatser framhåller regeringen i budgetpropositionen för (prop. 1999/2000:1, UO9) att den inte är beredd att föreslå en behandlingsgaranti. Kravet på att förbättra till- gängligheten kvarstår dock oförändrat. Som ett led i att följa upp Dagmaröverenskommelsen vad gäller patientens väntetid med remiss från primärvården till specialist på sjuk- hus har följt upp väntetiderna vid ca 25 sjukhus i hela landet (dnr LF 297/98). De senaste resultaten avser förhållandena . Resultaten från denna undersökning visar bl.a. att drygt hälften av patienterna med oklar diagnos fick träffa en specialist inom en månad, att av patienterna med en fastställd diagnos fick träffa en specialist inom vårdgarantins , och att av samt- liga patienter hade en väntetid . Utöver dessa uppföljningar har i enlighet med överenskommelserna mellan staten och landstingen om ersättningar till hälso- och sjukvården och 2000 särskilda resurser avsatts till ett projekt - Väntetider i vården - vars syfte är att utveckla ett kvalificerat och tillförlitligt system för att följa väntetider. Systemet skall utformas så att det tillgodoser olika intressenters informationsbehov. En första nationell övergripande mät- ning av väntetider planeras att redovisas våren . Prestationer och kostnader Prestationer Det totala antalet läkarbesök uppgick till 25,7 miljoner, vilket är en ökning jämfört med föregående år. Historiskt sett har i ett internationellt perspektiv haft en sjukhusdominerad vård- struktur. Primärvården har på flera håll inte varit tillräckligt utbyggd bl.a. i avsaknad av allmänläkare. De senaste årens huvudmannaskaps- och strukturförändringar, exempelvis kommunernas ökade ansvar för äldrevård och vård av de psykiskt långtidssjuka, satsningar på primärvård och utbyggandet av hemsjukvård, innebär dock en klar förändring mot en ökad andel öppen vård. Fördelningen av läkarbesöken på sjukhus respektive vårdcentraler har successivt förskjutits i riktning mot en ökad andel vid vårdcentraler. Så- lunda utgjorde läkarbesöken på sjukhus (läns- och regionsjukvården) av läkarbesöken , medan denna andel hade sjunkit till . Denna utveckling är i linje med krav på att primärvården skall utgöra basen i sjukvården. Förändringsarbetet i primärvården är inriktat på att utveckla insatserna inom hemsjukvården samt att öka läkartillgängligheten och kontinuiteten för patienterna. Undersökningar visar att patienterna är nöjda med detta och att svensk primärvård hävdar sig väl i internationell jämförelse. Tabell 3.1 Läkarbesök per 1000 invånare (exkl. mödra- och barnhälsovård) Inom den slutna vården har medelvårdtiden successivt minskat . En stor del av minskningen beror på Ädel- reformen, men minskningen har fortsatt även efter denna. Nedgången har dock dämpats . uppgick medelvårdtiden totalt för den slutna vården jämfört , vilket motsvarar en nedgång med . Denna mycket snabba nedgång beror till största delen på mer intensivt utnyttjande av ett reducerat antal platser i pykiatrisk vård och långtidsvård (jfr nedan). Det bör observeras att i nedanstående redovisning saknas för uppgifter om medelvårdtid, liksom om antal vårdagar och intagningar, p.g.a. omläggning i verksamhetsstatistiken rörande hälso- och sjukvården. Antalet vårdplatser och antalet vårddagar inom somatisk korttidsvård har fortsatt att minska. har mer än en tredjedel av vård- platserna inom kortidsvården försvunnit, eller . Likaså har antalet intagningar och medelvårdtiden inom den somatiska korttidsvården fortsatt att sjunka (jfr tabell 3.2). Minskningen av medelvårdtiden förklaras bl.a. av bättre behandlingsmetoder och en mer behandlingsintensiv vård. Den mer behandlingsintensiva vården av- speglas i att antalet vårdplatser och vårdtillfällen i den slutna vården minskar, medan antalet behandlingar i den öppna vården ökar. Nya kun- skaper och tekniker har möjliggjort vård i mer öppna former som ingriper mindre i den normala livsföringen. Skillnader mellan huvudmännen är betydande när det gäller antalet vårddagar. Flest vårddagar per invånare redovisas för huvudmän, som har regionsjukhus och därmed utför en stor andel vård till andra sjukvårdshuvudmän. Tabell 3.2 Somatisk korttidsvård Utvecklingen inom den psykiatriska vården går mot allt färre platser och kortare vårdtider inom slutenvården. Detta gäller för såväl frivillig vård som tvångsvård. minskade antalet psykiatriska vårdplatser med (tabell 3.3). har minskningen varit något mindre än . Trots att antalet slutenvårdsplatser har minskat har antalet öppen- vårdsbesök inte ökat i motsvarande grad, utan fortsatt att minska (se tabell 3.1). Det bör dock noteras att inom psykiatrin sker en stor del av kontakterna med öppenvården hos psykiatrisjuksköterskor. De flesta psykiatriska behandlingsinsatser sker fortfarande på separata mottag- ningar. Andelen insatser ökar i patientens nätverk utanför mottagningen. Vart tredje besök under jourtid sker i form av hembesök. Tabell 3.3 Psykiatrisk vård Antalet vårdplatser i långtidsvården inkl. geriatriken har också minskat kraftigt (tabell 3.4). av de platser, som återstod inom långtidsvården efter Ädel-reformen, fanns kvar . Den totala minskningen av långvårdsplatserna överstiger alltså betydligt de 31 000 sjukhemsplatser, som överfördes till kommunerna genom reformen. har medelvårdtiderna inom den geriatriska vården minskat drastiskt, vilket avspeglar ett annat arbetssätt med mer kortvariga stöd- jande och rehabiliterande insatser. Tabell 3.4 Långtidsvården inkl. geriatrik Kostnader Kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården ökade till 1998 räknat i fasta priser (tabell 3.5). Den offentliga hälso- och sjukvårdskonsumtionen har varit i stort sett oförändrad efter korrigering med hänsyn till Ädel-reformen. Den privata konsumtionen av läkemedel, sjukvårdsartiklar och patientavgifter samt de statliga subventionerna för läkemedel, privata läkare och tandläkare har däremot ökat kraftigt . Tabell 3.5 Kostnader/utgifter för offentlig hälso- och sjukvård De totala kostnaderna för hälso- och sjukvårdsändamål uppgick enligt Nationalräkenskaperna preliminärt till . Detta motsvarade av bruttonationalprodukten. Andelen har sjunkit från . Minskningen beror nästan helt och hållet på huvudmannaskapsförändringar, eftersom den omfattande verksamhet inom långtidsvård och psykiatri som överförts från landstingen till kommunerna, numera inte räknas in i den svenska hälso- och sjukvårdsstatistiken. Vid en analys av hälso- och sjukvårdsutgifterna per invånare finner man betydande skillnader mellan huvudmännen. Exempelvis överstiger sjukvårdskostnaden per invånare i motsvarande kostnad i . Det är svårt att utan närmare uppgifter och analys avgöra i vilken utsträckning dessa kostnadsskillnader avspeg- lar skillnader i patienternas behov av behandling, skillnader i behand- lingsmetoder, resursbehov per behandling eller kostnaden för dessa resurser. Kostnadsskillnaderna har varit i stort sett oförändrade . Vid en uppdelning på vårdområden framkommer att huvuddelen av kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården faller på läns- och regionsjukvården. Fördelningen av kostnaderna mellan läns- och region- sjukvård respektive primärvård skiljer sig starkt mellan huvudmännen. Landstingens investeringar har legat ungefär oförändrade sedan 1990- talets början. Omfattningen skiljer i hög grad mellan huvudmännen beroende på förekomsten av större aktuella investeringsprojekt. Läkemedel Läkemedel är en viktig behandlingsform i hälso- och sjukvården. De allt effektivare läkemedlen har lett till stora välfärdsvinster för många männi- skor. Utgångspunkten för läkemedelsförsörjningen är att den skall be- drivas rationellt och på ett sådant sätt att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. Regering och riksdag har beslutat om omfattande förändringar inom läkemedelsområdet. En central utgångspunkt för förändringarna har varit att utforma ett system så att de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett långsiktigt perspektiv. Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel infördes . Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen övergick till landstingen och medel för läkemedelsförmånen lämnas över- gångsvis via ett särskilt statsbidrag. Enligt tidigare fastlagd tidsplan skall landstingen ha ett i princip fullständigt kostnads- ansvar för läkemedel. Inriktningen är att det nuvarande särskilda statsbidraget då skall inordnas i det generella statsbidraget till landstingen. I syfte att dämpa kostnadsutvecklingen beslutade om ändringar i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (prop. 1998/99:106, bet. 1998/99:SoU14, rskr. 1998/99:209). Beloppsgränsen för högkostnadsskyddet höjdes fr.o.m. med från till . Regeringen har tillsatt en utredare för att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen (Dir. 1999:35). Syftet är främst att komma till rätta med brister i nuvarande förmånssystemet för läkemedel och få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredningen skall vara klar . Läkemedelskostnaderna har ökat mycket kraftigt . I fasta priser har kostnaderna för läkemedelsförmånen fördubblats , och uppgick till . Orsakerna till de kraftiga kostnadsökningarna är bl.a. strukturförändringarna som lett till att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård, tillkomsten av nya och dyrare läkemedel samt den demografiska utvecklingen. har introduktionen av läkemedel som mer syftar till att höja patienters livskvalitet än att direkt lindra eller bota sjukdom bidragit ytterligare till kostnadsökningarna. Läkemedelskonsumtionen varierar mellan olika befolkningsgrupper. Enligt befintlig försäljningsstatistik svarar de av befolkningen, som är eller äldre, för av den totala läkemedels- förbrukningen. Det råder även skillnader i läkemedelskonsumtion mellan könen - kvinnor konsumerar mer läkemedel än män. Diagram 3.3 Kostnader för läkemedelsförmånen 1999, exkl. dosdispenserade läkemedel. Tandvård Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt tandvårdslagen är landstingen skyldiga att erbjuda regelbunden, avgiftsfri tandvård till alla barn och ungdomar i åldern med . Från och med omfattas alla vuxna av tandvårdsförsäkringens ersättningsregler. Tandhälsan blir allt bättre hos både barn, ungdomar och vuxna. Under har förbättringarna varit störst vad gäller barn och ungdomar. Andelen kariesfria barn i olika åldrar har ökat stadigt . Även den vuxna befolkningens tandhälsa har för- bättrats. Andelen äldre med helprotes minskar och allt fler äldre har sina egna tänder i behåll. Det finns dock skillnader mellan olika delar av landet och befolkningsgrupper. finns det en högre andel helt tandlösa bland människor som bor i glesbygdsregioner i norr, bland för- tidspensionärer och långvarigt arbetslösa, än det finns i andra grupper i befolkningen. En patientgrupp med särskilda tandvårdsbehov är in- vandrare och flyktingar. Det finns inga aktuella uppgifter över de privata kostnaderna för tandvården. uppgick landstingens kostnader för tandvård till , medan statens kostnader för tandvårdsförsäkringen uppgick till ca . Diagram 3.4 Andel barn med kariesfria tänder Procent Personal Antalet anställd sjukvårds- och tandvårdspersonal minskade i landstingen med 143 000 personer. Av denna minskning hänför sig omkring 70 000 personer till Ädel-reformen. Minskningen har i första hand berört personal med kortare utbildning. Antalet yrkes- verksamma läkare ökade från 24 000 till 27 600 personer. Antalet landstingsanställda inom vården ökade med 5 300 personer . Situationen på arbetsmarknaden för vårdpersonal har förändrats i snabb takt. Inom många områden ökar rekryteringsproblemen och bristsituationer har uppstått. Det beror bl.a. på ökade pensionsavgångar och hög personalomsättning. Den snabba medicinska och tekniska utvecklingen ställer dessutom krav på fortsatt fortbildning av all personal . Mot bakgrund av den hotande personalbristen inrättade regeringen en kommission med uppgift att kartlägga utbildningsbehoven i vård- och omsorgssektorn samt att föreslå åtgärder för att underlätta rekryteringen av personal till sektorn. Kommissionen presenterade sin slutrapport (DS 1999:44) Den ljusnande framtid är vård. Kommissionen föreslog bl.a. att antalet platser på sjuksköterske- respektive läkarutbildningen bör utökas samt att huvudmannaskapet för landstingskommunala vårdutbildningar inom högskolan i sin helhet överförs till staten . Andra åtgärder som föreslogs var att förbättra gymnasieskolans omvårdnadsprogram, att ta tillvara invandrare i vården, att satsa på ledarskapsfrågor samt att minska deltidsarbetslösheten inom vård- och omsorgssektorn. har målet varit att höja kompetensen inom hälso- och sjukvården. Andelen läkare av samtliga anställda i har mer än fördubblats (från till ). Andelen landstingsanställda sjuksköterskor har också ökat (från till ), medan andelen landstings- anställda undersköterskor har minskat kraftigt (från ). Den främsta förklaringen till denna omvandling är de organisa- toriska förändringarna. Framförallt handlar det om överföring av verksamheter och personal från landstingen till primärkommunerna. Ut- vecklingen av antalet årsarbetare framgår av tabell 3.6 nedan. Tabell 3.6 Antalet landstingsanställda årsarbetare, sjukvårds- och tandvårdspersonal 4 Socialtjänst Nationella mål Enligt Socialtjänstlagen (1980:620) 1 § skall samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Vidare skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. I 7 a § stadgas att insatser inom skall vara av god kvalitet samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall ut- vecklas och säkras. 4.1 Äldreomsorg Sammanfattande slutsatser Även uppvisar kommunernas vård av och omsorg om äldre en motsägelsefull bild. Det bedrivs mycket bra äldreomsorg i många kommuner och många äldre som är i behov av vård och omsorg erhåller sådan med god kvalitet. finns det rapporter som visar att äldre inte har tillgång till service, vård och omsorg som de behöver och att det finns brister i kvaliteten i olika avseenden. I allmänhet är kommunerna mycket medvetna om bristerna i äldre- omsorgen och många arbetar aktivt med att förbättra situationen. Statistiken för visar att andelen äldre totalt som erhåller hjälp i ordinärt och i särskilt boende fortsätter att minska. Insatserna koncentreras till de allra äldsta och de med mest behov av vård och omsorg. Förändringarna av har inneburit att äldres behov av service i större utsträckning tillgodoses antingen genom anhöriga eller köp på den privata marknaden. Äldre med en bättre ekonomisk situation köper tjänsterna av privata företag, medan äldre med små ekonomiska resurser får hjälp av anhöriga. De är de äldre kvinnorna samt döttrarna och svärdöttrarna som i högre utsträckning än de äldre männen och sönerna kompenserar bortfallet av insatser för make/maka eller (svär)förälder. Många kommuner har kommit igång med att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten inom äldreomsorgen. Boendestandarden inom det särskilda boendet fortsätter att förbättras. Variationen mellan kommunerna avseende boende- standarden i det särskilda boendet är dock stor. Avgifterna inom vård och omsorg av äldre följer inte lagstiftningens krav i majoriteten av landets kommuner. Det gäller dels kommunernas skyldighet att garantera den enskilde ett förbehållsbelopp, dels kommunernas skyldighet att bevaka att make/maka inte får en oskäligt försämrad situation när den andre parten t.ex. flyttar till ett särskilt boende. Kostnaderna för äldreomsorgen uppgick till ca . Nationella mål Kommunernas ansvar för äldreomsorgen regleras i socialtjänstlagen (SoL) (1980:620) medan ansvaret för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763). I 6 § SoL regleras allmänt den enskildes rätt till bistånd och i 6 f § anges att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd i form av hjälp i hemmet samt särskilt boende för service och omvårdnad för äldre. Fr.o.m. regleras i 6 h § att äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka har rätt att ansöka om biståndsinsatser enligt 6 f § i en annan kommun. Ansökan skall handläggas som om den enskilde var bosatt i inflyttningskommunen. Inriktningen på insatser för äldre anges i §§ 19 och 20 i SoL. skall enligt 19 § verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och under trygga förhållanden och med respekt för deras självbestämmande och integritet. I 20 § anges att socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder samt ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen skall också inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd. I denna paragraf anges också att kommunen i sin uppsökande verksamhet skall upplysa om verksamhet för äldre. Enligt 10 § bör socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra. skall enligt 5 § genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. I samma paragraf anges också att socialnämnden genom stöd och avlösning bör underlätta för dem som vårdar närstående som är långvarigt sjuka eller äldre eller som har funktionshinder. I 7a § anges bl.a. att skall vara av god kvalitet. Från ställs krav på att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Möjligheterna för kommunen att ta ut avgifter för hemtjänst och särskilt boende som beskrivs i 20 § regleras i 35 §. Här anges att avgifterna måste vara skäliga.