prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — Kunskapen om de psykiska störningarna har ökat, diagnostiken har utvecklats och ökade möjligheter har skapats för en tillgänglig, differentierad, evidensbaserad och effektiv behandling som kan utvärderas med kriterier. Den formella kompetensen hos personalen är god. Den pågående positiva ut- vecklingen i dessa hänseenden behöver dock starkt fortsatt stöd poli- tiskt och ekonomiskt. Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i öppna vårdformer med inriktning mot att behandla patienten i dennes ursprungliga miljö. Detta är på många sätt en positiv utveckling som kan ge betydande resultat i form av minskade psykiska funktionshin- der. Karakteristiskt är dock fortfarande att den specialiserade psykiatrins arbete och arbetet hos vårdgrannarna ofta sker utan tillräcklig samverkan och ömsesidigt stöd. Den positiva utvecklingen till trots har många personer med psykisk störning fortfarande svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. De doku- ment som är grundläggande för den psykiatriska hälso- och sjukvården är förutom hälso- och sjukvårdslagen (HSL) även lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vägledande utöver dessa är den av stödda resolutionen i FN om principer för skydd för psykiskt sjuka (1991). Samtliga reser krav på vården som den inte helt lever upp till. Några av hindren beror på kvarstående kunskapsluckor inom psykiatrin som trots framgångsrik forskning begränsar möjligheterna att behandla den psykiska störningen. Till hindren måste emellertid också räknas omgivningens syn på psykiatrin och på de psykiskt sjuka, otillräcklig tillgång till vård, brister i kontinuitet och samverkan som gör att helhetssynen på patienten kan gå förlorad. Psykiatrin bör öka sin kontaktyta mot andra samhällsorgan och delta i samhällsdebatten för att medverka till att acceptansen för de psykiskt störda i samhället ökar. Till bristerna hör också att patienter, anhöriga och andra intressenter har svårigheter att i rimlig omfattning påverka vården. Vidare är det epi- demiologiska kunskapsläget för psykiatrin otillräckligt. Vi har långt mindre kunskap om utbredning av och förändringarna av psykisk ohälsa, störning och sjukdom än när det gäller kroppsliga sjukdomar. Däremot finns det gott om statistiska uppgifter om tvångsvårdslagarnas tillämpning. Ett uttryck för att bristerna på sina håll kan vara betydande, är att de regionala skillnaderna i vårdresurser, vårdformer och vårdutnyttjande måste anses långt större än vad som kan motiveras av skillnader i sjuk- lighet. Skillnaderna kan i viss utsträckning förklaras av skillnader i geo- grafiska och sociala förhållanden men möjligen även vara en följd av att vården utvecklats på olika sätt. Epidemiologiska kartläggningar av före- komsten av psykisk störning i befolkningen blir därför viktiga att ge- nomföra liksom inventering av psykiatrins resurser. Viktiga invändningar mot dagens psykiatri är också bristen på specia- lister i psykiatri och bristen på differentierade vårdresurser. Den slutna vården bedrivs fortfarande i stor utsträckning på allvårdsavdelningar, vilket för vissa patienter innebär att vården blir onödigt betungande, in- tegritetskränkande och skrämmande. Ett viktigt led i en fortsatt modernisering är att ställa upp konkreta och uppföljningsbara mål för vården. I detta sammanhang behöver man finna bättre medel att dokumentera, följa upp och utvärdera vården. Trots att motsättningarna till stor del överbryggats är frånvaron av en gemensam kunskapsbas, dels inom psykiatrin och dels när det gäller samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar, framför allt social- tjänsten, fortfarande ett problem. Kontakterna med vårdgrannarna måste förstärkas och en gemensam syn på den enskilda patientens vårdbehov utformas. 6.6 överlämnade sitt slutbetänkande Det gäller livet (SOU 1998:31) till regeringen. I betänkandet lämnades en stor mängd synpunkter och förslag för att förbättra barns och ungdomars psykiska hälsa. Ett område som kommittén tog upp rör tvångsomhändertagande av barn och ungdomar som har psykiska problem. Kommittén anförde att det saknas fungerande regler inom tvångsvården för en grupp ungdomar som på grund av sina psykiska problem behöver tvångsvård i någon form. Det förekommer att ungdomar på grund av psykiska problem omhändertas med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) för vård inom , när lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) inte har ansetts tillämplig av ansvarig psykiater, som ett tvångsomhändertagande enligt både läkare och socialsekreterare är nöd- vändigt för att hjälpa den unge. Enligt kommittén verkar problemet främst gälla tonårsflickor som på grund av sina psykiska problem är självdestruktiva, vilket t.ex. kan yttra sig i ätstörningar och självmordsförsök. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk vård (LPT) I förarbetena till LPT ges exempel på vad som kan anses utgöra allvarlig psykisk störning. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär. Vidare ingår allvarliga depressioner med självmordstankar, svårartade personlighetsstörningar, alkohol- och drogpsykoser samt allvarliga förvirringstillstånd som kan drabba narkoti- kamissbrukare eller svårartade abstinenstillstånd (prop. 1990/91:58). Be- dömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och dess grad. LPT är tillämplig på barn och ungdomar . Det är dock säll- synt att psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd för denna grupp, vilket bl.a. framgår av patientstatistik över avslutade vårdtill- fällen fr.o.m. t.o.m. . Totalt 52 ungdomar vårdades med stöd av LPT under sagda tidsperiod (1996 b). Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) Förutsättningarna för att bereda barn och unga tvångsvård inom social- tjänsten ges i LVU. Tvångsvård får beredas den unge om någon av situa- tionerna i 2 eller 3 § LVU föreligger och samtycke till frivillig vård sak- nas. I 2 § regleras de fall där den unge löper en påtaglig risk att skada sin hälsa eller utveckling på grund av brister i hemmiljön, de s.k. miljöfallen. Vård skall också beslutas med stöd av 3 § om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av bero- endeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende, de s.k. beteendefallen. Den unges psykiska problem utgör i sig inte grund för vård med stöd av 3 § LVU. Det är först när den unge som en följd av psykisk störning missbrukar, begår brott eller har ett annat socialt nedbrytande beteende som det kan finnas skäl att ingripa med ett omhändertagande med stöd av LVU. Det måste emellertid avgöras från fall till fall vilken vård som är lämpligast. I vissa fall kan den nödvändiga vården ges inom ramen för egna behandlingsresurser, i andra fall kan det vara lämp- ligare att bereda den unge vård inom psykiatrin (prop. 1989/90:28). Det tyder, enligt kommittén, dock på att det uppstår problem att erbjuda vissa psykiskt störda ungdomar adekvat vård med stöd av de regler som finns . "I gränslandet mellan LVU och LPT" Kommittén konstaterade att det råder stor rättsosäkerhet för de ungdomar som inte uppfyller förutsättningarna för att beredas vård inom social- tjänsten på grund av sitt beteende, men som inte heller uppfyl- ler kravet på allvarlig psykisk störning enligt LPT. Många av dessa ung- domar har ett stort vårdbehov. Psykiska problem utgör inte grund för ett ingripande med stöd av 3 § LVU. Enligt uppgift tvingas därför social- tjänsten ibland söka brister i den unges hemmiljö för att kunna bereda den unge vård. Det vore, enligt kommittén, önskvärt om gränserna för när vård skall beredas den unge med stöd av LVU eller LPT ses över. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av LVU och därmed sammanhängande frågor. Frågan om gränsdragningsproblematiken finns i utredningens di- rektiv. Utredaren skall redovisa sitt uppdrag . 7 Intagningsförfarandet 7.1 Tvångsåtgärder före intagningsbeslut Regeringens förslag: Närmare regler skall införas om det fysiska tvång som får användas för att hålla kvar patienter och upprätthålla ordningen vid frihetsberövanden enligt lagen (1991:1128) om psykiat- risk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Av föreskrifterna skall det framgå vilka tvångsåtgärder som får vidtas när en patient hålls kvar för prövning av frågan om intagning. Föreskrif- terna skall säkerställa att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder används restriktivt. förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna som yttrat sig i frå- gan, bl.a. Kammarrätten i , , och , tillstyrker kommitténs förslag. () är positiv medan Social- styrelsen visserligen tillstyrker förslaget, men anser att rättssäkerheten bör stärkas utöver vad kommittén föreslagit. Vidare påpekar styrelsen att den medicinska behandlingen ofta kan vänta och sällan är akut indicerad. anser att med en lämplig jourorgani- sation och tillräcklig tillgång på specialistläkare borde frågan kunna lösas utan den föreslagna lagändringen. Några instanser, bl.a. (), är direkt kritiska till förslaget och menar att det finns en risk att förslaget innebär en ökad möjlighet att an- vända tvång. Skälen för regeringens förslag: Användningen av tvångsåtgärder in- nan beslut fattas om intagning för psykiatrisk tvångsvård har uppmärk- sammats som ett problem, eftersom det har ansetts oundgängligen nödvändigt att tillgripa sådana åtgärder, som det inte finns ett uttryckligt lagstöd i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för åtgär- derna. tillgrips tvångsåtgärder innan beslut om intagning för tvångsvård har fattats med stöd av allmänna bestämmelser om ansvarsfri- het i 24 kap. . I fall av påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom föreligger rätt till nödvärn, t.ex. när den som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld. I klara nödsituationer är det därutöver möjligt att insätta medicinsk behandling som är nödvändig med hänsyn till den undersöktes psykiska eller soma- tiska tillstånd samt att tillgripa andra tvångsåtgärder. När en patient har kommit till en vårdinrättning med vårdintyg eller när vårdintyg därefter har utfärdats får han enligt 6 § LPT, efter beslut av tjänstgörande läkare, kvarhållas i högst räknat från ankomsten för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Det finns då enligt 24 kap. 2 § laga befogenhet att använda tvång för att kvar- hålla patienten och för att upprätthålla ordningen. får inga andra tvångsåtgärder vidtas än de som är tillåtna enligt kvarhållningsrätten. Enligt förarbetena till LPT in- nebär det att patienten får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han vistas genom inlåsning eller på annat sätt, t.ex. med hjälp av vårdpersonal. Det inte tillåtet att begränsa patientens rörel- sefrihet genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas, utan inlås- ningen får enbart avse låsning av vårdinrättningens ytterdörrar eller dör- rar mellan vårdenheter. Patienten får inte heller tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå behandling med stöd av kvarhåll- ningsrätten. Om det finns behov av omedelbar medicinsk behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas. Motsätter sig patienten behandling som är nödvändig med hänsyn till patientens psykiska eller somatiska tillstånd kan det i sällsynta undan- tagsfall ändå vara försvarligt att ge behandling. Tvångsbehandling får dock endast ges i en klar nödsituation, dvs. när tillståndet är livshotande eller innebär att en verkligt allvarlig och överhängande fara hotar patien- tens hälsa. Av betydelse för ställningstagandet till om behandlingen kan anses försvarlig är bl.a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjuk- domens art och den typ av åtgärd det gäller. För att kunna kvarhålla pati- enter tills frågan om intagning har avgjorts kan särskilda tvångsåtgärder behöva användas när personal tillgriper tvång med stöd av bestämmelsen om laga befogenhet i 24 kap. 2 § . Det gäller t.ex. patienter som är farliga för sig själva eller någon annan på grund av att de är mycket aggressiva. Tillämpningen av ansvarsfrihetsreglerna i 24 kap. innefattar uppenbara svårigheter, eftersom de endast anger allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet. Av de granskningar som JO och har gjort av psykiatrisk verksamhet framkommer att tillämpningen av bestämmelsen om kvar- hållningsrätten i 6 § LPT innefattar en uppenbar risk för att patienter ut- sätts för kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta beror framför allt på att det i LPT inte anges vilka tvångsåtgärder som får användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skall vara upp- fyllda. Vid tvångspsykiatrikommitténs uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT /97 framkom att av 3 347 avslutade vårdtillfällen hade någon form av tvångsåtgärd använts i femtio fall innan frågan om intag- ning för tvångsvård hade avgjorts. hade använts i tjugofem fall och tvångsinjektion i sexton fall innan beslutet om intagning för tvångsvård. Både bälte och tvångsinjektion förekom i nio fall. har i några tillsynsärenden granskat tillämpningen av nödvärns- och nödbe- stämmelserna inom psykiatrisk verksamhet. Vad som tidigare uppfattades som rutinmässig användning av bältesläggning med hänvisning till att åtgärden vidtagits i nödvärn eller nöd förekommer numera inte i de verksamheter som har granskats av . Styrelsen har också granskat användningen av tvångsmedicinering och fastspänning av patienter som kvarhållits på akutmottagning i avvaktan på att frågan om in-tagning avgjorts. Granskningen visar enligt att bestämmelsen i LPT inte är utformad med beaktande av de förutsättningar som gäller inom psykiatrisk verksamhet och att tillämpningen av bestämmelsen därför innefattar sådana svårigheter att det finns en uppenbar risk för att patienter utsätts för tvång som inte kan anses försvarligt. Det är enligt regeringens uppfattning otillfredsställande att LPT och LRV inte innehåller föreskrifter om när patienten t.ex. får ges behandling eller spännas fast vid akuta faresituationer som uppstår innan beslut har fattats om intagning och att hälso- och sjukvårdspersonalen i stället till- griper tvångsåtgärder med stöd av nödvärns- eller nödrätten. Regeringen anser därför att frågan om befogenheten att använda tvång för att kvar- hålla patienter och för att upprätthålla ordningen bör regleras närmare i LPT för att stärka rättssäkerheten. En sådan regel bör ge rätt att använda tvång för att tillgodose säkerheten i vården. Den bör ange förutsättningar inte bara för användningen av fysiskt tvång utan även för användningen av andra tvångsåtgärder. En reglering av särskilda tvångsåtgärder, t.ex. tvångsbehandling och fastspänning med bälte eller liknande anordning, som får användas vid utövande av kvarhållningsrätten bör således också ske i en sådan bestämmelse. Med beaktande av de höga rättssäkerhets- krav som måste tillgodoses vid intagning för psykiatrisk tvångsvård anser regeringen att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder i undantagsfall skall få vidtas med stöd av LPT och LRV i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Tvångsåtgärder skall dock få vidtas med stöd av LPT och LRV först sedan patienten med laga rätt hålls kvar på en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan om intag- ning för tvångsvård. Regeringen vill betona att sjukvårdshuvudmännen har ett vittgående ansvar för att organisera hälso- och sjukvården på ett sådant sätt och att ha sådana rutiner att intagningsbeslut kan fattas efter det att patienten har ankommit till sjukvårdsinrättningen. Såsom Svenska Psy- kiatriska Föreningen påpekar medför också en lämpligt anpassad jouror- ganisation att ett eventuellt intagningsbeslut bör kunna fattas innan frå- gan om tvångsåtgärder skall behöva aktualiseras. Regeringen vill också betona att de nu föreslagna förändringarna på intet sätt får uppfattas som att området för tvångsåtgärder nu utvidgas. I stället är det endast en fråga om att, i de enstaka undantagsfall som tvångsåtgärder innan beslut om intagning kan bli aktuella, tillgodose rättssäkerhetskrav genom att ge både patienter och vårdpersonal fasta riktlinjer. Det är också viktigt att särskilt överväga vilken åtgärd som är ound- gängligen nödvändig att vidta. T.ex. är, som påpekar, tvångsmedicinering sällan akut indicerad, som det från pati- enthåll framförs att det uppfattas som en avsevärd kränkning att utsättas för sådan behandling. De krav som enligt 2 § och 2 a § Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) ställs på att den enskilda människans integritet och värdighet skall re- spekteras i vården gäller givetvis även vid genomförande av undersök- ningar för vårdintyg och intagning för tvångsvård. Vidare skall den all- männa proportionalitetsregel som regeringen föreslår i avsnitt 11.2 självfallet tillämpas när det övervägs om en tvångsåtgärd måste vidtas innan beslut om intagning. För att säkerställa att de nu föreslagna bestämmelserna om tvångsåt- gärder inte leder till resultatet att användningen av tvångsåtgärder ökar på ett oönskat sätt är det av vikt att införa särskilda kontrollstationer i sys- temet. Vad beträffar de tvångsåtgärder som vidtas efter beslut om intag- ning med stöd av nuvarande lag skall en rapportering ske till Socialsty- relsen enligt de närmare föreskrifter som styrelsen meddelat. Det är enligt regeringens mening viktigt att även de tvångsåtgärder som företas innan beslut om intagning rapporteras till och regeringen förutsätter att genom föreskrifter kommer att ålägga chefsöverläkaren en sådan skyldighet. Att som föreslår underställa domstol samtliga frihetsberövande åtgärder som föregått intagningsbeslutet skulle dock enligt regeringens mening föra alltför långt. I stället bör inom ramen för sin ordinarie tillsynsverksamhet ägna frågan särskild uppmärksamhet. 8 Förutsättningar för tvångsvård 8.1 Allvarlig psykisk störning Regeringens bedömning: Någon generell förändring av förutsätt- ningarna för tvångsvård bör inte göras. En förutsättning för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård bör liksom vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. bedömning: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: (Riks-IFS) anser att det är alltför svårt att få tvångsvård och att lagen hindrar patien- ter att få den vård de behöver. () anser att det rör sig om svåra gränsdragningsfrågor, men kon- staterar att det inte har legat inom ramen för kommitténs uppdrag att överväga en utvidgning av intagningsförutsättningarna. påtalar att det är svårt att få vård såväl med som utan tvång och menar att detta medför social utslagning, kriminalisering och därigenom ett bristande samhällsskydd. ifrågasätter om psykiskt sjuka får vård vid alla till- fällen som det är påkallat. Länsrätten i och m.fl. tillstyrker ut- redningens förslag att behålla begreppet "allvarlig psykisk störning" som en förutsättning för tvångsvård. Länsrätten menar att begreppet är inar- betat och att de tidigare kritiska uttalandena inte har besannats. Skälen för regeringens bedömning: En grundläggande fråga vid ut- formningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning är vilka psykiska till- stånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. När LPT och LRV trädde infördes den sammanfat- tande beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ett tvångsin- gripande. I förarbetena (prop. 1990/91:58, s. 96) anförde dåvarande departe- mentschefen bl.a. att syftet med tvångsvården skulle inriktas på patientens eget behov av behandling och omvårdnad men däremot inte på hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Departementschefen anförde vidare att det emellertid inte var möjligt att hävda en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra, efter- som det vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsom- råde inte kunde utelämnas situationer då psykiatriska störningstillstånd gav upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Samhälls- skyddet fick inte eftersättas utan krävde särskilt beaktande i den psykiat- riska tvångsvården. Vidare måste bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig ske utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som stör- ningen förorsakar. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Andra psykiska stör- ningar såsom depressioner är inte lika allvarliga till sin art, utan här måste bedömningen av graden på störningen vara av avgörande bety- delse. I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning före- ligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall, om vården och behandlingen avbryts för . Den psykiska störningen är att anse som allvarlig så länge påtaglig risk föreligger för att de psy- kiska symtomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I en- staka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid. Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när behovet av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömningen av patien- tens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för hans eller hennes liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt och vårdbehovets ound- gänglighet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska stör- ningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållan- den och hans eller hennes relationer till omgivningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens socialtjänst får tvångsvård inte ges. har redovisat statistik från bl.a. när det gäller utvecklingen av antalet vårdtillfällen enligt LPT och vårdtidernas längd. Av den framgår att en kraftig minskning av antalet vårdtillfällen skedde närmast efter att LPT trätt i kraft. har emellertid antalet vårdtillfällen ökat något . Ett annat sätt att mäta tvångsvårdens omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande patienter en viss dag. Vid en in- ventering var antalet inneliggande patienter enligt LPT drygt 2 000. Efter det att LPT trätt i kraft gick antalet inneliggande patienter ned till ca 1 100 patienter vid inventeringen , och vid den senaste inventeringen var antalet inneliggande patienter enligt LPT ca 930. En betydande minskning kan således iakttas. En av förklaringarna till att antalet vårdtillfällen har ökat , medan antalet inneliggande patienter har minskat, kan vara att vårdtiderna har blivit allt kortare, vilket kan ha fått till följd att samma patient står bakom mer än ett vårdtillfälle. Ett av de grundläggande syftena med LPT var att användningen av tvångsvård skulle minska. När det gäller bedömningen om tvångsvården har minskat i avsedd utsträckning bör man beakta att merparten av den kritik som har riktats mot lagen avser att lagens kriterier för att tvångs- vård skall få ske är alltför restriktiva. Exempelvis Riks-IFS har framfört att enligt deras uppfattning ligger "ribban" för att det skall vara möjligt med tvångsintagning av en patient för psykiatrisk vård för högt.