prop · GN03102 · 2000-01-01 00:00:00 — Endast kommuner med en särskilt svår ekonomisk situation kommer därför i fråga för stöd. En ytterligare förutsättning för stöd är att de förhållanden som ligger bakom kommunens svaga ekonomi inte är sådana att de på kort sikt kan påverkas av kommunen själv och att kommunen vidtagit nödvändiga åtgärder för att komma till rätta med sin ekonomiska situation. I Bostadsdelegationens uppgifter ingår bl.a. att överlägga med enskilda kommuner om lämpliga åtgärder och villkor för stöd för att t.ex. möjliggöra en rekonstruktion av kommunens bostadsföretag. hade Bostadsdelegationen tagit emot 84 ansökningar,. Bland de 84 ärenden som inkommit är 26 stycken s.k. samrådsärenden där samråd skall ske med Kommundelegationen. Det kan vara ansök- ningar från kommuner som sökt stöd både från Regeringen och Bostads- delegationen, eller ansökningar där en del av kommunens problem är bostadsrelaterade. 25 kommuner har fått avslag på sin ansökan. Avtal har träffats med 19 kommuner. Fyra ansökningar har avskrivits. Staten har genom de avtal som Bostadsdelegationen träffat åtagit sig att lämna bidrag till totalt 19 kommunerna med sammanlagt ca . För de kommuner som beviljats bidrag av Bostadsdelegationen har besluten föregåtts av överläggningar. i respektive kommun och Bostadsdelegationen har därefter avtal träffats om rekonstruktionsåtgärder i bostadsföretaget, som en förutsättning för statligt stöd. Bostadsdelegationens erfarenheter visar att i fråga om de kommuner som kan få del av stödet är de kommunägda bostadsföretagens anspråk på insatser från sina ägare i allt väsentligt förorsakade av de uthyrningssvårigheter företagen möter på en vikande lokal bostadsmarknad. Ett omfattande hyresbortfall leder till att företagen inte klarar att betala räntorna på sina lån. I kombination med en låg soliditet medför detta att företagen ofta kontinuerligt är i behov av ägartillskott för att inte bli likvidationsskyldiga. Bostadsdelegationen har även möjlighet att erbjuda en kommun hjälp att komma ur sina i vissa fall betungande borgensåtaganden för bostads- rättsföreningar. Om delegationen medger det kan Statens bostadskredit- nämnd lämna en statlig kreditgaranti som avlöser kommunens borgens- åtagande. En förutsättning för att en sådan avlösen skall kunna genom- föras är att kreditgivaren accepterar utbytet. Kommundelegationen Det finns emellertid också kommuner och landsting som har en så pass problematisk situation att de kan behöva ett ekonomiskt stöd för att genomföra rekonstruktiva åtgärder med en annan inriktning än vad som gäller för det tillfälliga stöd som kan lämnas av Bostads- delegationen. Balanskravet som gäller regleras i kommunallagen och innebär bl.a. att den budget som antas av fullmäktige skall vara upprättad så att intäkterna överstiger kostnaderna. Balanskravet tillkom som ett instrument för att dels förhindra en fortlöpande urholkning av kommunernas och landstingens ekonomi, dels skapa goda förutsättningar för en långsiktigt stabil finansiell utveckling av den kommunala sektorn. För att föra en dialog med berörda kommuner och landsting om vilka åtgärder de kan vidta har regeringen tillkallat en särskild delegation (dir. 1999:65). Delegationen för stöd till vissa kommuner och landsting med svårigheter att klara balanskravet (Kommundelegationen) har till uppgift att inför regeringens beslut bereda ärenden om ett ekonomiskt stöd even- tuellt skall utgå till vissa kommuner och landsting för åtgärder i syfte att nå ekonomisk balans. Delegationen skall därvid överlägga med berörda kommuner och landsting och träffa avtal om villkoren för ett stöd. Regeringen har beslutat överlämna 42 ansökningar om stöd till Kommundelegationen, varav 35 avser kommuner och 7 avser landsting. Därtill kommer ett antal ärenden hos Bostadsdelegationen, totalt 26 ärenden, i vilka Bostadsdelegationen skall samråda med Kommundele- gationen. Det gäller sådana ansökningar från kommuner som sökt stöd både från Regeringen och Bostadsdelegationen, eller ansökningar där en del av kommunens problem är bostadsrelaterade men där det också kan finnas andra problem. Kommundelegationen skall rapportera sitt uppdrag till regeringen. 2.14 Kommunernas engagemang i strukturfonderna Bakgrund Genom medlemskapet i Europeiska unionen har fått tillgång till ; socialfonden, regionalfonden, jordbruksfonden samt fiskefonden. Ett syfte med är att de skall tillföra ett mervärde, s.k. added value, till den nationella poli- tiken som de skall främja utveckling och stöd till de insatser som redan görs. Strukturpolitiken syftar till att verka som instrument för att minska regionala obalanser och skillnader i ekonomisk utveckling. För del uppgick den totala bidragsramen från struktur- fonderna till , vilket innebar drygt 2,6 miljarder . Medfinansieringen innebär att medlemslandet eller regionen som erhåller EU-stöd också ska bidra till finansieringen av projektet eller åt- gärden. Medfinansieringen kan bestå av offentliga eller privata medel. Ofta krävs det en medfinansiering på av den totala kostnaden. I görs medfinansieringen av stat, kommun, landsting, eller privata företag. De mål som har varit tillämpliga för svensk del för var: Omfattar industriregioner med struktur- problem, fem regioner i . Syftet var att bekämpa långvarig arbetslöshet och underlätta integration i arbetslivet av unga människor som drabbats av ute- stängning från arbetsmarknaden. Skall underlätta arbetstagares anpassning till förändringar i de industriella produktions- systemen. Målgrupp var anställda i små och medelstora företag, men också lågutbildade kvinnor i arbetsenheter inom vård och omsorg. Vänder sig till företag inom jordbruks-, skogsbruk- och fiskerisektorn i hela landet. Avser stöd till glesbygden och berörde 43 kommuner i norra inland. Förutom dessa mål finns s.k. gemenskapsinitiativ, som står för ca. av den totala bidragsramen. Dessa gemenskapsinitiativ är be- teckningen på sammanlagt tolv program. Mål 3- bekämpa arbetslöshet Ett av målen har en klar koppling till kommunerna och dess ekonomi. Mål 3 är inriktat på att stödja personer som är arbetslösa. Verksamheten genomförs med stöd av ett samlat programdokument som är en överens- kommelse mellan regeringen och . Projekten kan an- ordnas av företag, myndigheter och organisationer och skall bygga på lokala initiativ och ha en bred samverkan mellan olika aktörer. De projekt som anordnas riktar sig mot fyra målgrupper; ungdomar mellan , långtidsarbetslösa, arbetshandikappade samt invand- rare. I har mål 3-projekten med stöd av socialfonden pågått , men fick en större omfattning . Olika myndigheter har ansvaret för strukturfonderna och eftersom det är många aktörer och kommunen kan vara en aktör av flera i projekten är det inte enkelt att få en bra bild om hur aktiva kommunerna har varit. Detta avsnitt avser inte att ge en fulltäckande bild över kommunernas engagemang, men man kan anta att eftersom arbetslösheten har varit en faktor som påverkat kommunernas ekonomi negativt så bör mål 3 haft betydelse för kommunerna. () ansvarar för uppföljningen för mål 3. Enligt AMS senaste rapport till regeringen har det till bedrivits 1 850 projekt, varav kom- munerna har bedrivit en tredjedel. Hälften av alla deltagare, totalt 158 331, har ingått i målgruppen långtidsarbetslösa. Det finns därför an- ledning att anta att kommunen varit projektägare med den lokala arbets- förmedlingen/som samarbetspartner. Nedanstående tabell redovisar projektägare, antal projekt samt antal deltagare. Tabell 2.23 Fördelning av projekt och deltagare på projektägare Tabellen visar att kommuner och landsting har varit projektägare till ca. av projekten, vilka haft omkring 66 000 deltagare. Kom- munerna är både den största projektägaren och har flest deltagare i mål 3. Socialfondens bidrag till projekten uppskattas till ca för kommunerna och för landstingen. Uppföljning och utvärdering Det finns ingen samlad statistik som redovisar kommunernas engage- mang i strukturfonderna. Många kommuner har anställt EU-handläggare eller näringslivssekreterare för att kunna administrera ansökningar beträffande strukturfondsmedlen. Eftersom projekten kan drivas av olika aktörer är det därför svårt att få en bra bild av kommunernas andel och användning av strukturfondsmedlen. Kommissionen kräver att projekten skall utvärderas av projektägarna innan den sista delen i bidraget utbetalas. Det sker också utvärderingar av respektive mål i strukturfonderna i enlighet med EG:s regleringar och de riktlinjer som utarbetats av kommissionen. Utöver detta har Statskontoret på uppdrag av genomfört metautvärdering, dvs. värdering av utvärderingarna. Trots detta finns det mycket lite material kring hur mycket medel som kommunerna ansöker om, blir beviljade, samt deras eget ekonomiska engagemang. Synpunkter på strukturfonderna genomförde en enkätundersökning till sina medlemmar. Enkäten ställdes till 288 kommuner och till stadsdelarna i . I enkäten framkommer kritik mot den byråkratiska administration som måste byggas upp i samband med projekten. av kommunerna ansåg att administrationen av stöden var tungrodd, tidsödande och alltför byråkratisk. Eftersom projektägarna måste stå för medfinansiering i pro- jektet så ställdes även frågan hur kommunerna ser på de framtida möjligheterna till medfinansiering. av kommunerna ansåg att de kommer att ha goda eller mycket goda möjligheter att bidra till finans- ieringen. Regeringen har lämnat synpunkter till kommissionen inför den kommande programperioden. När det gäller mål 3 har framförts att insatserna till målgruppen arbetslösa bör koncentreras till de mest utsatta grupperna, t.ex. de grupper som befunnit sig utanför den reguljära arbetsmarknaden och som blivit långsiktigt beroende av trygg- hetssystemen. menar att många intressanta projekt har skapats, vilket inte hade varit möjligt utan strukturfonderna. En annan effekt av stödet är att som följd av den utformning/villkor för stöd som funnits har samverkan uppmuntras, vilket har lett till att lokala engage- mang och samarbete i ökad utsträckning har skett mellan kommuner. 3 Hälso- och sjukvård Sammanfattande slutsatser Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Tillståndet i den svenska hälso- och sjuk- vården är generellt sett bra. hör till de främsta länderna i världen när det gäller hälsotillstånd och sociala förhållanden. Medellivslängden ökar stadigt för både män och kvinnor. lever män och kvinnor . Trots detta finns det bestående skillnader i ohälsa, bl.a. mellan kvinnor och män och mellan storstäder och landsbygd. Den utveckling som skett inom hälso- och sjukvården har ställt krav på omfördelningar av resurser, omorganisation och anpassning till förändrade villkor. Förändringarna har i vissa fall lett till att brister i vården uppmärksammats. Utvärderingar har visat att landstingen har inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar i vården om äldre, och i de särskilda boendeformerna saknas alltjämt en organiserad och systematisk läkarmedverkan. Erfarenheterna av psykiatrireformen 1995 visar på såväl positiva som negativa effekter. Vid sidan om detta har antalet personer som förtidspensioneras p.g.a. psykiska besvär ökat . Inom psykiatrin råder brist på specialister samt differentierade vårdresurser. utgör ett viktigt instrument för att säkra kvaliteten inom hälso- och sjukvården. Trots att de flesta av dessa register är under utveckling börjar vissa resultat bli tillgängliga, t.ex. för att belysa regionala variationer med avseende på behandlingsmetoder, vårdutnyttjande etc. Uppgifter avseende anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd visar att antalet ärenden som lett till påföljder under 1990- talet varit i stort sett oförändrade, trots att antalet anmälningar fördubblats . Antalet läkarbesök ökade med jämfört med . Även kostnaderna ökade med i fasta priser mellan . Den offentliga konsumtionen av hälso- och sjukvård har i stort varit oförändrad . Däremot har den privata konsumtionen av läkemedel, sjukvårdsartiklar och patientavgifter, liksom den statliga kon- sumtionen för läkemedel, privata läkare och tandläkare ökat. Orsakerna till de fortsatt stora kostnadsökningarna för läkemedel är flera, bl.a. att ett stort antal nya, och allt dyrare läkemedel introduceras kontinuerligt. har dessutom introduktionen av läkemedel som mer syftar till att höja patienternas livskvalitet än att direkt lindra eller bota sjukdom bidragit ytterligare till kostnadsök- ningarna. Nationella mål Det övergripande målet för hälso- och sjukvården i är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, 2 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Till uppgifterna hör att före- bygga ohälsa och återfall i tidigare sjukdom, att behandla och bota sjuk- dom efter utredning och diagnos samt att genom rehabilitering, om- vårdnad och smärtlindring lindra effekterna av sjukdom och stödja dem som drabbas av sjukdom. Enligt beslut finns en allmän prioriteringsregel i 2 § HSL som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ha företräde till vården. Enligt detta beslut har, med etiska principer som grund, riktlinjer lagts fast för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Landstingens och kommunernas ansvar enligt HSL är att erbjuda en god hälso- och sjukvård som skall: - vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vår- den och behandlingen, - vara lätt tillgänglig, - bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, - främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsperso- nalen (3 §). En parlamentarisk kommitté, (S 1995:14), har tillsatts och skall med utgångspunkt i det övergripande målet i HSL en god hälsa för alla bl.a. lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prio- riteras. Särskild betoning skall läggas på att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Kommittén har avrapporterat två delbetänkanden (SOU 1998:43 och SOU 1999:137), och utrednings- arbetet skall vara slutfört . har anslutit sig till de mål som () angivit för hälsoutvecklingen i programmet Hälsa 2000. antog även WHO:s 21 nya hälso- politiska mål - Hälsa 21 - som har som slutmål att uppnå bästa möjliga hälsa för alla. Måluppfyllelse och kvalitet Ett sätt att följa upp om målen i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls är att analysera utvecklingen av vårdens kvalitet, resultat och tillgänglighet samt befolkningens hälsosituation. hör till de främsta nationerna i världen när det gäller hälsotillstånd och sociala förhållanden. Det finns dock stora och bestående skillnader i ohälsa, bl.a. mellan män och kvinnor samt mellan storstäder och lands/glesbygd, som är genomgående oavsett om man mäter sjuklighet eller dödlighet. Å andra sidan finns det ingen tydlig utveckling mot att de sociala skillnaderna ökar, möjligtvis en tendens till att de minskar för män men ökar för kvinnor. Generellt sett är de sociala skillnaderna i hälsa större bland män än bland kvinnor. Dessutom är de sociala skillnaderna större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. har medellivslängden i ökat med för män och för kvinnor. Män lever och kvinnor enligt () uppgifter för . Den återstående medellivslängden för femtioåringar har ökat med för män och för kvinnor. Det främsta skälet till utvecklingen av den ökande medellivslängden är att dödligheten har minskat i en ökande takt , speciellt gäller detta männen och de äldsta. En viktig faktor i detta sammanhang är nedgången av död- ligheten i hjärt- och kärlsjukdomar, som bl.a. beror på den medicinska utvecklingen inom hjärt-kärlvården. Hjärt-kärlsjukdomar är trots detta den vanligaste dödsorsaken i . I visas att de regionala och sociala skillnaderna i incidens och mortalitet för hjärt-kärlsjukdomar delvis kan förklaras av skillnader i rökvanor, blodtryck, kolesterolvärde, övervikt och fysisk aktivitet. Rapporten visar också på bristerna i kun- skapen om riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar. Riksdagsbeslutet (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, skr. 1996/97:186) om prioriteringar har lagt en värdefull grund för diskussionerna om vilka principer som skall gälla för företräde till vården, framförallt vad gäller den etiska plattformen. Enligt gav dock riksdagsbeslutet inte en tydlig definition av var gränserna för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården går. Riksdagsbeslutet lämnar också ett relativt stort utrymme för lokala variationer. Vad gäller landstingens prioriteringsarbete förs ett antal brister fram, bl.a. att politiker och administratörer inte har skapat nöd- vändiga förutsättningar för tillämpningen av prioriteringsbeslut, att kunskapsbildningen är otillräcklig och att en gemensam prioritering mellan huvudmännen inte sker annat än "fläckvis". Det finns emellertid goda exempel där systematiska och genomgripande arbetsformer tillämpas. Det gäller framför allt de landsting som bedriver omfattande medicinska programarbeten, och som utvecklar metoder som skall ligga till grund för prioriteringar och resursfördelning inom och mellan vissa sjukdomsgrupper. Hälsomålen som () angivit för hälso- utvecklingen i programmet Hälsa 2000 och som anslutit sig till följs upp genom olika indikatorer. /97 deltog i en global utvärdering av den nationella hälsoutvecklingen gentemot Hälsa-för-alla-målen. Resultatet av den svenska utvärderingen (Ds 1997:62) visade att för mer än hälften av de av WHO utsatta målen gällde att de redan var uppnådda eller troligen kommer att uppnås fram . Bland dessa mål gäller t.ex. att som första land inom EU nått målet rökfria i befolkningen. Det fanns två mycket viktiga mål som enligt utvärderingen sannolikt inte skulle uppnås fram - minskning av skillnader i hälsotillståndet mellan olika socioekonomiska grupper och att alla människor skall ha möjlighet att utveckla och använda sin egen hälsopotential. Hälso- och sjukvård för äldre I rapporteringen från arbete med regeringens uppdrag att följa utvecklingen inom äldreomsorgen har det framhållits att landstingen inte förmått leva upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar för den äldre be- folkningen. betonar också att brister i vårdkedjan mellan länssjukvård och kommunernas äldrevård är det största kvarvarande problemet i genomförandet av Ädelreformen. I varje utvärdering av de kommunala särskilda boendeformerna är det bristen på organiserad, systematisk läkarmedverkan som lyfts fram. Det gäller både be- handlingen av enskilda patienter, läkemedelsfrågorna och det regel- bundna stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Lag- stiftningen hindrar kommunerna från att åta sig uppgifter som enligt lag åligger någon annan, i det här fallet landstingen, som lands- tingen anser att kommunerna fått det övergripande ansvaret för äldre- vården. För att förbättra möjligheterna till samverkan mellan huvudmännen har regeringen tillkallat en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. Ett område där brister sär- skilt skall uppmärksammas är de medicinska insatserna, framförallt från läkare, inom den kommunala sjukvården. Uppdraget skall redovisas till regeringen . I enlighet med föregående års skrivelse (skr. 1998/99:97) behöver den kommunala hälso- och sjukvården utvecklas. Ett stort problem är svårigheterna att prestera verksamhetsbeskrivningar som kan ligga till grund för kvalitetsutveckling och uppföljning. Mot bl.a. bakgrund av detta håller på med att, på regeringens uppdrag, utforma ett förslag till system för rikstäckande individbaserad statistik inom omsorgen om äldre. Förslaget skall redovisas . Hälso- och sjukvård för psykiskt sjuka psykiatrireform syftar till att förbättra psykiskt funktions- hindrade personers situation i samhället genom att bland annat stimulera utbyggnaden av bostäder och utveckla dagliga verksamheter. Genom ökad delaktighet, bättre vård och socialt stöd skall levnadsförhållanden och livsvillkor förbättras. Reformen förutsätter ett förändringsarbete inom både och inom den psykiatriska vården. Det är svårt att bedöma i vilken utsträckning psykiatrireformens mål har uppfyllts, eftersom det är svårt att avgöra vilka förändringar som är ett resultat av reformen och vilka som orsakats av andra omvärlds- händelser. har haft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera effekterna av psykiatrireformen. Slutrapporten från utvärde- ringen av psykiatrireformen "Välfärd och valfrihet?" (SoS 1999:1) visar på både positiva och negativa resultat. Det är därför viktigt att reform- arbetet kan fortsätta på bred front både lokalt och nationellt. Alla brister kan inte heller åtgärdas i det korta tidsperspektivet. Ett övergripande problem, som delvis ligger vid sidan av själva reformen, är att antalet personer som förtidspensionerats på grund av psykiska besvär har ökat kraftigt . Denna utveckling står i skarp kontrast till ambitionerna med en tidig individuell och samordnad rehabilitering när man blir psykiskt sjuk. Ur både humanitär och sam- hällsekonomisk synpunkt är det av största betydelse att resurser i fram- tiden sätts in tidigt och samordnat för att förhindra förtidspensioneringar som kan leda till isolering, ökade sociala och psykiska problem och mångdubbelt högre kostnader . De regionala skillnaderna i vårdresurserna, vårdformer och vård- utnyttjande är långt större än vad som kan motiveras av skillnader i den bakomliggande sjukligheten hos befolkningen. Ett ytterligare problem i dagens psykiatri är bristen på specialister och bristen på differentierade vårdresurser. Resultaten av en översyn av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen rapporterades av (SOU 1998:32). Den konstaterade att den tvångvårdslagstiftning som trädde i kraft har inneburit att tvångsvården minskat i omfattning och är på en lämplig nivå, dvs att lagstiftningen är så utformad att den omfattar de personer som måste tvångsomhändertas. Vidare konstaterades att patienterna upplever att deras rättssäkerhet stärkts. konstaterar kommittén allvarliga brister, bl.a. att patienter, anhöriga och andra intressenter alltjämt har svårigheter att i rimlig omfattning påverka vården. Kvalitet - allmänt En indikator som belyser förekomsten och karaktären av brister och pro- blem inom hälso- och sjukvården är antalet anmälningar till (). Antalet ärenden som inkommit till har fördubblats . Antalet ärenden som lett till påföljd har dock inte blivit fler , vilket tyder på att det kan vara anmälningsbenägenheten snarare än antalet fel som ökat. De vanligaste typerna av fel avser behandling, diagnos samt operationer. av anmälningarna avser läkare, sjuk- sköterskor och barnmorskor och tandläkare. Vad gäller anmälare var majoriteten av dessa kvinnor (), och drygt hälften i åldrarna . Skillnaderna mellan könen bör beaktas mot bakgrund av att kvinnor har en högre medellivslängd och ett högre vårdutnyttjande än män (se SOU 1996:133). Diagram 3.1 Antal inkomna anmälningar, avgjorda ärenden samt påföljder till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 1990/91-1998. följer upp hur verksamhetschefer, avdelningschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor tillämpar gällande föreskrifter om kvalitetssystem. Vid uppföljningarna har det fram- kommit att utvecklingen av ändamålsenliga kvalitetssystem pågår i många verksamheter men att arbetet är splittrat och ofta saknar övergripande struktur. Ingen enhet uppger att de har ett ända- målsenligt kvalitetssystem enligt författningarna. av de intervjuade känner inte till författningarna och har inte läst dem. En majoritet anger att de håller på att kvalitetssäkra delområden i sin verksamhet. Dokumenterade rutiner för samverkan och samarbete saknas ofta, och ibland saknas rutiner för att säkerställa kompetens och erfarenhet hos personalen, för hur nya metoder introduceras och tillämpas samt för hur gamla metoder avvecklas.