prop · GN031D10 · 2000-01-01 00:00:00 — Arbetet med dessa frågor har legat långt framme. Regeringen bedömer att det är av stor vikt att så sker också i fortsättningen. 4.3.2 Patientens ställning skall stärkas Tillståndet och utvecklingen Svensk hälso- och sjukvård är bland de främsta i världen vad gäller tillämpningen av nya medi- cinska metoder och utfallet av de medicinska insatserna. En grundläggande utgångspunkt för utvecklings- och förnyelsearbetet inom hälso- och sjukvården är att patientens ställning skall stärkas. Det finns en bred enighet om att svensk hälso- och sjukvård också fortsättningsvis skall ligga i framkanten av den medicinska ut- vecklingen som man vill gynna en ut- veckling som leder till att patientens ställning stärks. God tillgänglighet, valfrihet, god omvård- nad och rätt till bra information är viktiga delar i en patientfokuserad utveckling. En viktig aspekt på patientens ställning inom hälso- och sjukvården är således att vården är till- gänglig i vid mening, så att den vårdsökande inom rimlig tid kan få den vård och service som behövs. Det finns brister i hälso- och sjuk- vårdens tillgänglighet. Det finns på flera håll i vården väntetider till planerad behandling som är oacceptabelt långa. De längsta köerna finns inom områden som är relativt lågt prioriterade såväl enligt prioriteringsbeslut som kli- niskt. Långa väntetider drabbar emellertid även vissa högprioriterade patientgrupper. Dessvärre saknas en heltäckande bild av kösituationen. Den statistik som finns bygger som regel på prog- noser avseende förväntade genomsnittliga vänte- tider och ger ingen korrekt bild av verkligheten. Problemets storlek är alltså inte känd och inte heller dess utbredning inom olika delar av vårdorganisationen. Det finns emellertid många exempel som visar på förekomsten av icke önsk- värda köer. Ett väl kartlagt område är katarakt- kirurgin (gråstarrsoperationer), som följs upp genom det . väntade 31 500 patienter på ope- ration. Den genomsnittliga faktiska väntetiden från beslut om behandling till operation upp- gick till nära . Andelen pa- tienter som opererades var i genomsnitt , men med en betydande variation mellan olika kliniker. Endast en klinik klarade att operera merparten av sina patienter . Andra exempel kan hämtas från ortopedin, där väntetiden till höft- och knä- ledsplastiker på vissa kliniker är även för patienter med förtur. Enligt en grov uppskattning av fanns det mer än 100 000 patienter på väntelista för operation och annan icke akut be- handling. De problem med tillgänglighet och köer som finns beror i stor utsträckning på att nya medi- cinska metoder införs tidigt i vårt land och er- bjuds stora grupper av patienter. Köproblemen beror således inte på att sjukvården producerar mindre än tidigare utan på att fler patienter kan behandlas. Exempelvis opereras personer med grå starr nu i huvudsak i öppen vård, vilket gjort det möjligt att öka antalet operationer från 7 1980 till 47 1997. De viktigaste statliga insatserna och dess effekter beslutade om för- ändringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen fr.o.m. med syftet att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården (prop. 1997/98:189, prop. 1998/99:4, bet. 1998/99SoU3, rskr. 1998/99:54). Ändringarna innebär bl.a. att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . Patientens rätt till information har preciserats och lyfts fram i en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienten skall få in- dividuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen. Lämnad information skall också do- kumenteras i journalen. Patienten har vidare fått ökat inflytande över sin egen behandling. Patientens val skall vara av- görande när det finns flera medicinskt motive- rade behandlingsalternativ. Alternativen måste dock stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till behandling på annat håll om kan erbjuda ett eller flera be- handlingsalternativ. Proportionerna mellan kost- nader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden kan i vissa situationer få en lagstadgad rätt till en förnyad medicinsk bedöm- ning (s.k. second opinion) var som helst i landet. Denna rätt gäller när det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och pa- tienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsättning är att det saknas entydig vägled- ning för det medicinska ställningstagandet uti- från vetenskap och beprövad erfarenhet. De patientnämnder (tidigare kallade förtroen- denämnder) som finns i kommuner och lands- ting som stöd till patienten har förstärkts. Nämndernas arbetsområde har utvidgats till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård samt viss socialtjänst i huvudsak inom äld- reomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter har preciserats i lagstiftningen. I den s.k. Dagmaröverenskommelsen för enades staten och landstingen via om en långsiktig satsning på att stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård. Därvidlag betonades både behovet av att öka patienternas inflytande och delaktighet och att förbättra vårdens tillgänglighet. Det är ännu för tidigt att uttala sig om effek- terna av de ändringar i hälso- och sjukvårdslag- stiftningen som trädde i kraft . Att öka patienternas delaktighet och inflytande är ett omfattande arbete som kräver förändringar av attityder, arbetssätt och organisation. Det finns fortfarande ett betydande glapp mellan am- bitioner och verklighet. Ett fortsatt långsiktigt utvecklingsarbete på lokal nivå är avgörande för att åstadkomma förändringar i praktiken. I den vårdgaranti som gällt regleras väntetid för besök inom primärvård och specialistsjukvård. Vårdgarantin anger emellertid inte några tidsfrister för hur länge en patient skall behöva vänta på den behandling som läkare bedömt att han eller hon har behov av. Det kan självfallet uppfattas som en brist, särskilt mot bakgrund av att väntetider och köer på vissa håll kan bedömas som omotiverat långa. Mot denna bakgrund enades parterna i överenskommelsen mellan staten och landstingen 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m., förutom om att bibehålla vårdgarantin, också om att närmare klarlägga de ekonomiska, organisatoriska och praktiska förutsättningarna för en behandlingsgaranti. I utredningsarbetet skulle som en viktig del ingå att se hur en eventuell behandlingsgaranti förhåller sig till de av fastställda riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. uppdrog regeringen till att beskriva och analysera dessa förutsättningar. I rapporten behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården förutsättningar och konsekvenser konstaterar att vårdens tillgäng- lighetsproblem består av två delar. Den ena är väntetider för planerade behandlingar, den andra överbelastade akutmottagningar och överbelagda medicinavdelningar. Tre typer av faktorer ligger enligt bakom köerna till planerad behandling, nämligen kapacitetsbrist, vidgade behandlingsindikationer samt ineffektiva vård- kedjor. Kapacitetsbristen kan t.ex. handla om brist på personal med rätt kompetens samt på kapacitetsproblem i primärvården inklusive den kommunala vården och omsorgen. Den främsta orsaken till väntetidsproblemen är emellertid en- ligt uppfattning att vårdkedjorna inte fungerar på ett tillfredsställande sätt. Pri- märvårdens läkarmottagningar förmår t.ex. inte avlasta sjukhusens specialist- och akutmottag- ningar. pekar på risker för att vänte- tidsgarantier endast fokuserar på vissa delar av vårdkedjan vilket kan leda till att vårdinsatser för redan diagnostiserade patienter och patienter under långtidsbehandling trängs undan. Fokuse- ringen på väntetider kan också resultera i att re- surserna styrs till verksamheter med synliga köer på bekostnad av högre prioriterade men inte lika synliga vårdbehov. kommer till slutsatsen att införandet av en tre månaders be- handlingsgaranti i svensk sjukvård dels skulle medföra risker för felaktiga prioriteringar, dels vara mycket resurskrävande och sannolikt orea- listisk med hänsyn till bristen på specialutbildad personal. menar att de åtgärder som krävs för att komma till rätta med sjukvårdens köproblem måste grundas på orsakerna till pro- blemen och anser att det fortsatta arbetet med att nå en långsiktig hållbar lösning på sjukvårdens köproblem bl.a. bör inriktas på kapacitetsför- stärkning för att effektivisera vårdkedjan, en lag- fäst rätt till fritt sjukhusval och rätt till relevant väntetidsinformation samt utarbetande av gemensamma ställningstaganden till behand- lingsindikationer och prioriteringar. Regeringens slutsatser Regeringen kan konstatera att ytterligare steg har tagits för att stärka patientens inflytande och del- aktighet i hälso- och sjukvården genom de för- ändringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen som har fattat beslut om. Frågan om att stärka patientens ställning i hälso- och sjuk- vården handlar, som tidigare påpekats, i mycket om ett aktivt och långsiktigt utvecklingsarbete mot ett förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvår- den. Regeringen anser att det är av största vikt att detta arbete drivs vidare. I överenskommelsen mellan regeringen och för om vissa ersättningar till hälso- och sjuk- vården enades parterna också om att inrikt- ningen att stärka patientens ställning skulle gälla även för . Mot bakgrund av analys av de konsekvenser införandet av en behandlings- garanti skulle få i svensk hälso- och sjukvård är regeringen inte beredd att föreslå någon sådan. Kravet på att förbättra tillgängligheten kvarstår dock oförändrat. har pekat ut ett antal åtgärder som myndigheten menar krävs för att komma till rätta med sjukvårdens köproblem. Det handlar bl.a. om kapacitetsförstärkningar inom landstingens primärvård och kommuner- nas vård och omsorg (i huvudsak äldrevård och psykiatri) för att effektivisera vårdkedjan. Som påpekats i det föregående avser regeringen att tillföra en extra vårdmiljard. Där- utöver innebär den s.k. försvarsuppgörelsen att totalt tillförs vården och om- sorgen 2004. Regeringen bedömer att satsningarna på vård och omsorg ligger väl i linje med de kapacitetsförstärkningar föreslagit. Mot bakgrund av stora skillnader mellan landstingen och oklara lokala regelverk när det gäller patientens rätt att välja sjukhus och specia- listmottagning föreslog en lagfäst rätt till fritt sjukhusval och rätt till relevant väntetidsinformation. Regeringen har erfarit att redan med anledning av överenskommelse mellan staten och landstingen inlett ett arbete med att tydliggöra vilka valmöjligheter som finns inom vården. Det har därvidlag framkommit att möjligheten att välja sjukhus finns på de allra flesta håll, men att informationen brister och också tillämpningen. Regeringen har erfarit att kommer att ta ställning till en ny rekom- mendation till landstingen som tydliggör val- möjligheterna och som också eftersträvar en större likhet över landet när det gäller patien- ternas möjlighet att välja. Vidare arbetar i enlighet med överenskommel- sen mellan staten och landstingen för med ett projekt vars syfte är att utveckla ett kva- lificerat och tillförlitligt system för att följa väntetider i den svenska hälso- och sjukvården. Systemet skall utformas så att det tillgodoser olika intressenters informationsbehov. En första nationell övergripande mätning av väntetider planeras /2000. Regeringen av- ser att behandla frågorna om fritt sjukhusval och väntetidsinformation i samband med överlägg- ningarna om ersättningen för . I nämnda rapport konstaterade också att vidgade behandlingsindikationer är en viktig förklaring till köproblemen i sjukvården. Det finns enligt verksamhetsföreträdare behov av att fastställa gemensamma och tydliga indika- tioner för behandling liksom kriterier för förtur. har också inlett en översyn av sitt arbete med dessa frågor med sikte på att ta fram ett underlag som kan ingå i överenskommelsen mellan staten och landstingen om vissa ersätt- ningar för . Regeringen anser att detta ar- bete är av stor vikt och avser att ta upp frågan i överläggningarna om ersättning för . De- legationen för uppföljning av riktlinjer för prio- riteringar inom hälso- och sjukvården (dir. 1997:135) har också en viktig uppgift i detta sammanhang. Regeringen gör sammantaget bedömningen att ovan redovisade åtgärder kommer att leda till att tillgängligheten i hälso- och sjukvården för- bättras och att patientens ställning kan stärkas. 4.3.3 Folkhälsan skall förbättras för de grupper i samhället som är mest eftersatta ur hälsosynpunkt Tillståndet och utvecklingen Svenska folkets hälsa, vare sig man mäter dödlig- het, sjuklighet eller självrapporterad hälsa, har förbättrats i stort. Men det finns emellertid också tecken på ökade hälsoproblem. Det framgår bl.a. av folkhälsorapport (1997:18) och av underlagsrapporter om svenska folkets hälsa. Medellivslängden har ökat för kvinnor med och för män med Diagram 4.3 Ökning av återstående medellivslängd för en nyfödd Slutsatserna i rapporterna pekar på att folkhälsan på det hela taget utvecklas positivt. Späd- barnsdödligheten minskar och vi lever och aktivare. Främsta skälet till längre livslängd antas vara nedgången i hjärt- och kärlsjukdomar, trots att dessa kvarstår som främsta orsak till förtida död. Färre personer dör av skador till följd av olyckor. WHO-målet att minska skadorna kommer sannolikt att nås . Dessutom har dödligheten i alkoholre- laterade skador minskat. Alkoholkonsumtionen ligger dock relativt . Nästan tre miljoner människor i har eller har haft någon form av allergi eller annan överkänslighet. Det syns ingen sjunkande trend i förekomst av allergi och annan överkänslighet och bilden är densamma i övriga västvärlden. har förblivit ett land med låg före- komst av hiv-infektion. Antalet nydiagnostise- rade fall av hiv-infektion har uppgått till ca 250 . De förebyg- gande insatserna mot hiv-infektion har varit framgångsrika. Diagram 4.4 Antal hiv-smittade respektive aids-fall fördelat på kvinnor och män1 I detta sammanhang kan också nämnas att anta- let fall av sexuellt överförd klamydiainfektion ökade jämfört med . Ökningen har framförallt skett i de yngre åldersgrupperna. Förändringar i levnadsvanor och sociala strukturer kan innebära nya hot mot folkhälsan. Stress är ett sådant hot och mycket talar för att den upplevda psykiska hälsan har försämrats un- der 90-talet. uppskattar i sin folk- hälsorapport att mellan av befolkningen lider av någon form av psykiska be- svär. Detta medför att psykisk ohälsa är ett av våra största folkhälsoproblem. Arbetslivets om- vandling har inneburit förändringar som medför otrygghet. En hög arbetslöshet påverkar alla. Brist på inflytande över sin egen arbetssituation är en annan faktor som ökar stressen i arbets- livet. Den ekonomiska stressen har ökat mot bakgrund av att många människors ekonomiska trygghet har försämrats. Stress påverkar livsstilen och vissa ohälsosamma vanor, t.ex. rökning, kan vara ett sätt att hantera stressen. Övervikt håller också på att bli ett av våra stora folkhälsoproblem. av svenska folket lider av övervikt. Cirka 1/3 av 15- åringarna bedöms inte vara tillräckligt fysiskt aktiva för att bibehålla den fysiska hälsan. Oberoende av hur vi mäter hälsan kvarstår att det finns stora skillnader mellan olika samhälls- grupper. Skillnaderna avspeglas både mellan män och kvinnor, mellan olika socioekonomiska grupper, mellan olika åldersgrupper och mellan olika sjukdomsgrupper samt mellan regioner. Arbetare har oftare än tjänstemän sämre hälsa, någon långvarig sjukdom eller nedsatt arbets- förmåga. Kvinnor lever än män, men kvin- nor uppvisar högre sjuklighet och besöker sjuk- vården oftare än män. års forskning visar att ekonomiska och sociala klyftor i sig utgör ett hot mot folkhälsan. Många invandrargruppers hälsotillstånd är sämre än jämförbara svenskars. Mellan av all ohälsa bland barn och ungdomar bedöms kunna tillskrivas de sociala uppväxtvillkoren. Smittskydd omfattar en mängd olika åtgärder som alla syftar till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. De huvudsakliga be- stämmelserna om åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar finns i smittskyddslagen (1988:1472) och i smittskydds- förordningen (1989:301). Normalt regleras vården av patienter med smittsamma sjukdomar genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:762). Smittskyddslagen har tillkommit eftersom man ansett att ett effektivt smittskydd inte varit möjligt att uppnå enbart med stöd av hälso- och sjukvårdslagstiftningen och strafflagstiftningen. I lagen fastställs bl.a. vilka skyldigheter och rättig- heter som gäller för enskilda och vilka möjligheter samhället har att tillgripa tvångs- åtgärder. har det skett en rad förändringar som påverkat smittskyddssitua- tionen. Nya allvarliga infektionssjukdomar har uppträtt eller kunnat identifieras, som t.ex. hiv- infektion, legionella och den hemorragiska febern ebola. Vidare har "gamla" sjukdomar åter- uppstått, uppträtt i nya regioner eller uppträtt på ett förändrat sätt. Uppkomsten av bakterier som är resistenta mot antibiotika och andra läkemedel är ett exempel på förändringar som medfört be- tydande folkhälsoproblem i hela världen. Samti- digt som vissa nya risker uppstår kan konstateras att några av de sjukdomar som utgjort ett hot mot människors hälsa minskar i omfattning och utbredning. Avseende vård- relaterade infektioner konstaterade i sin rapport att det finns brister inom hygienområdet i hälso- och sjukvården och att en icke ringa del av vårdrelaterade infektioner har sin grund i dessa brister. De viktigaste statliga insatserna och dess effekter Syftet med de statliga insatserna på folkhälsoom- rådet är att främja likvärdiga förutsättningarna för en god hälsa för hela befolkningen. Insat- serna skall särskilt inriktas på de faktorer som påverkar hälsoutvecklingen hos de grupper som är mest utsatta för hälsorisker. (S 1995:14) med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen överlämnade delbetänkandet Hur skall må bättre? (SOU 1998:43). Betänkandet utgör det första steget i en process som skall resultera i för- slag till nationella folkhälsomål och strategier. En viktig målgrupp för folkhälsoarbetet är barn och ungdomar. Ett av de hälsoproblem som ökar bland befolkningen är allergier och det drabbar främst barn och unga. Varannan ung person har under sin uppväxt haft problem med allergier eller annan överkänslighet. har genom att initiera uppmärksammat allergifrågorna. Innemiljöåret är en gemensam satsning mellan ett 20-tal myndigheter och byggsektorn när det gäller att uppmärksamma inomhusmiljöns påverkan på förekomst av aller- gier. och fick i uppdrag att utreda en rad frågor kring anorexi och bulimi. Detta är sjukdomar som i första hand drabbar unga personer. I reg- leringsbrevet för fick ett ytterligare uppdrag att se om utvecklingen hade förändrats när det gäller anorexi och andra ätstörningar. Uppdraget har redovisats i rappor- ten Ett liv av vikt . I rapporten framgår att det är mycket svårt att bedöma hur vanligt det är med ätstörningar. Tillgängliga stu- dier tyder på en ökning av antalet personer med bulimi, medan omfattningen av anorexi förefaller vara relativt . Uppgifter från flera olika källor pekar på att barns och ungdomars psykiska hälsa har för- sämrats. överlämnade sitt slutbetänkande Det gäller livet (SOU 1998:31). Med anledning av kommitténs förslag har framför allt kommuner och landsting vidtagit en rad åtgärder i syfte att förbättra stödet till barn och ungdomar med psykiska problem. Som ett led i regeringens strategi för att för- verkliga om barns rättig- heter i (prop. 1997/98:182), har Social- styrelsen fått i uppdrag att utveckla metoder i syfte att ta till vara och förstärka barnkompeten- sen inom hälso- och sjukvården. Detta är viktigt bl.a. för att barn skall få en korrekt diagnos och adekvat behandling. I upp- draget ingår även att ungdomsmottagningarnas förebyggande verksamhet skall ses över och då särskilt stödet till unga män. En proposition om åtgärder mot dopning (prop. 1998/99:3) överlämnades till och antog regeringens förslag i febr. 1999 (bet. 1998/99:SoU5, rskr. 1998/88:139). I propositionen föreslogs bl.a. vissa skärpningar av de straffbestämmelser som rör hanteringen av dopningsmedel och läkeme- del. Regeringen betonade i propositionen även vikten av förebyggande åtgärder samt utbildning och forskning på området. överlämnade regeringen en idrottspolitisk proposition, En idrottspolitik för 2000-talet folkhälsa, folkrörelse och underhåll- ning (prop.1998/99:107). I propositionen läm- nades ett antal förslag som syftar till att bl.a. öka intresset bland medborgarna för fysisk aktivitet i syfte att uppnå en god folkhälsa. överlämnade regeringen vidare en ungdomspolitisk proposition, På ung- domars villkor ungdomspolitik för demokrati, rättvisa och framtidstro (prop. 1998/99:115). I propositionen anges att den centrala utgångs- punkten för de statliga insatserna är ambitionen att ge alla ungdomar jämlika förutsättningar in- för framtiden. En strävan att ständigt försöka skapa jämlika villkor oavsett socioekonomisk bakgrund, kön, etisk och kulturell bakgrund eller någon form av funktionshinder. Med tanke på att ökade klasskillnader bidrar till skillnader i ohälsa är en ungdomspolitik som tar sin ut- gångspunkt i jämlikhet, rättvisa och demokrati en viktig förutsättning. har även uppmärksammat att svenskarna blir allt mer fysiskt inaktiva och har på regeringens uppdrag kartlagt förutsätt- ningarna för att öka den fysiska aktiviteten främst hos den del av befolkningen som är minst fysiskt aktiv. Detta beskrivs i rapporten till nytta och nöje, som överlämnade till . har i reg- leringsbrevet för fått i uppdrag att plane- ra och genomföra ett "Fysiskt-aktivitets-år 2000". Äldre människor utgör en annan viktig mål- grupp för folkhälsoarbetet. har i rapporten visat på möjligheter- na att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande bland äldre. har fått ett ytterligare uppdrag att vara pådrivande i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete för äldre på nationell, regional och lokal nivå. , Social- styrelsen och har i samverkan med berörda huvudmän utarbetat en handlings- plan mot självmord. Mycket arbete har med ut- gångspunkt i handlingsplanen lagts ner i lands- ting och kommuner. Antalet självmord har under en följd av år minskat i alla åldersgrupper och uppgår till cirka hälften av 1970-talets nivå. Regeringen utsåg en parla- mentarisk kommitté, den s.k. (S 1996:07), med uppdrag att utvär- dera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga för- fattningar som hör till smittskyddet. överlämnade sitt slutbetänkande Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51). Betänkandet är f.n. föremål för remissbehandling. föreslår i sin rapport om vårdrelaterade infektioner en rad åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området. Fram- ställningen i den del som rör förslag till änd- ringar i smittskyddslagen (1988:1472) har över- lämnats till , som också behandlar frågan i sitt slutbetänkande. Fram- ställningen i övrigt bereds inom . Regeringen gav genom ett beslut i uppdrag att utarbeta en nationell handlingsplan för att bekämpa antibiotikaresis- tens. I handlingsplanen skall samtliga aspekter på resistensproblemet som är av betydelse för folk- hälsan beaktas. Hänsyn skall tas till hanteringen inom och effekter på såväl humansjukvården, veterinärmedicinen, djuruppfödningen som jord- bruket. Uppdraget avser att sammanfatta och analysera det kunskapsunderlag som finns be- träffande resistensproblemet.