prop · GN03149 · 2000-01-01 00:00:00 — Ambitionen var att främja vård i öppna former genom stöd i boendet, dagligt umgänge och annat socialt stöd utanför den slutna vården. Uppföljningen av reformen har dock visat på brister, både när det gäller det sociala stödet och hur somatiska och psykiatriska vårdbehov tillgodoses. Psykisk ohälsa hos äldre är vidare ett i allt för stor utsträckning dolt vårdbehov. Det gäller i synnerhet olika depressiva tillstånd där de äldres symtombild ofta skiljer sig från yngres varför det behövs särskild kun- skap. Varken psykiatrin eller primärvården i landsting och kommuner har tillräckligt väl lyckats anpassa sina arbetsformer till denna patientgrupp. 5 Framtida förutsättningar för hälso- och sjukvården Sammanfattning: Utvecklingen visar att hälso- och sjukvårdens förutsättningar i hög grad bestäms av den medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen och därav förbättrade behandlings- möjligheter. Denna utveckling, tillsammans med demografiska för- ändringar och ett förändrat sjukdomsmönster, kommer att vara avgö- rande för hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter även under kom- mande decennier. Hälso- och sjukvården bör på ett bättre sätt: - ta till vara möjligheter till förebyggande insatser, - göra medvetna och öppet redovisade prioriteringar, - öka patienternas delaktighet och inflytande och ta till vara patien- ternas kompetens som en resurs i vården, - utveckla lednings-, organisations- och arbetsformerna, samt - kunna möta den ökande etniska och kulturella mångfalden bland patienterna och i större utsträckning beakta integrationsperspektivet i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Allt fler äldre allt färre i förvärvsverksam ålder Som tidigare framgått är ett av de länder i världen som har den högsta medellivslängden. var 365 000 personer , vilket utgjorde av befolkningen. var antalet 700 000, av befolkningen och för prognostiserar () antalet till 1 miljon, av befolkningen. Antalet äldre har alltså ökat . Ökningen inledande decennium förväntas dock inte vara starkare än . De därpå följande decennierna kommer emellertid att innebära nya ut- maningar. Det beror inte enbart på att andelen äldre fortsätter att öka, utan på att andelen i förvärsarbetande åldrar bedöms minska. är de i förvärvsarbetande åldrar drygt fler än de äldre. En bit in förväntas de vara endast dubbelt så många. Detta ökar kraven på hälso- och sjukvården att tillhandahålla goda arbetsvillkor och utvecklingsmöjligheter för att därigenom kunna konkurrera om arbetskraften. Det gäller både att kunna värna om och utveckla redan anställd personal och om att kunna göra betydande nyrekryteringar. Mot bakgrund av en hotande personalbrist inrättade regeringen en kommission med uppgift att kartlägga utbildningsbehoven i vård- och omsorgssektorn samt att föreslå åtgärder för att underlätta re- kryteringen till sektorn. I kommissionens slutrapport Den ljusnande framtid är vård (Ds 1999:44) föreslås bl.a. utökade platser på sjukskö- terske- och läkarutbildningen, senast . Andra åtgärder som lyfts fram är att bättre ta till vara invandrare i vården, att satsa på ledar- skapsfrågor och att få dem som arbetar deltid att öka sin arbetstid. Expanderande behandlingsmöjligheter Vårdbehoven i en befolkning har inte någon given nivå. Förutom till- gången till resurser handlar det i hög grad om den tekniska utvecklingen på området och därmed vid vilka indikationer som man kan sätta in be- handling. Det är alltså både antalet äldre och vad som är medicinskt möj- ligt att göra i hög ålder som påverkar vårdbehoven. Utvecklingen visar hur ingrepp som tidigare endast varit förbehållna yngre människor efterhand kan utföras med goda resultat i allt högre åldrar. På så sätt bidrar den medicinsk-tekniska utvecklingen till att skapa både nya och utvidgade vårdbehov. Detta illustreras väl av den redan tidigare beskrivna utvecklingen av gråstarrsoperationer. utfördes 33 000 operationer, som 16 000 patienter stod i kö. var antalet operationer 57 000. Ändå hade kön nästan fördubblats, till 31 500. Detta är inte främst en återspegling av en ökad förekomst av synnedsättningar på grund av allt fler äldre, utan i första hand en följd av vidgade indikationer, dvs. att in- greppet görs vid en lindrigare synnedsättning. Detta har möjliggjorts tack vare förbättrade behandlingsmetoder. Den akuta vården har genomgått samma snabba utveckling. Äldre pati- enter som endast kunde ges symtomlindrande behandling kan numera ges mer aktiv behandling och därmed leva i kanske ytterli- gare med fullgod funktion. Konsekvensen av möjligheten att vidga indikationerna är att vårdbeho- ven ökar exponentiellt eftersom de med lindrigare besvär är fler. Även om benämningarna på denna utveckling ofta har negativa förtecken som indikationsglidning , handlar det i grunden om en omfattande och posi- tiv ambitionshöjning att kunna sätta in insatser som höjer livskvaliteten och räddar liv i allt högre ålder. Allt sammantaget har behovet av vård ökat , särskilt när det gäller insatser i högre åldrar. Inget talar för att denna utveckling kommer att stanna av inledande decennium tvärtom. Det troliga är att vårdbehoven kommer att öka ytterligare, bl.a. till följd av fortsatt utveckling av medicin-teknik och läkemedel. De förbättrade möjligheterna att tillhandahålla vården utanför sjuk- husen påverkar också sjukvårdsstrukturen. En rad vårdinsatser som tidi- gare krävt den slutna vårdens resurser och kompetens kan numera ges i hemmen, t.ex. geriatrisk rehabilitering, njurdialys, andningshjälp, smärt- lindring och vård i livets slutskede. Även här kan förväntas en fortsatt snabb utveckling. Befolkningens krav och förväntningar om insatser utvecklas parallellt med behandlingsmöjligheterna. Med den nya informationsteknikens för- bättrade möjligheter att skaffa information finns allt starkare kopplingar mellan vad som någonstans i världen är möjligt att göra och vad man för- väntar sig för egen del på hemmaplan. Hälsoutveckling och sjukvårdsbehov Utifrån de intervjuundersökningar som SCB gjort regelbundet inom ramen för undersökningar om levnadsförhållanden (), med frågor om bl.a. långvariga sjukdomar, rörelseförmåga, syn- och hörselnedsättningar, har man konstruerat ett hälsoindex med fyra nivåer; svår ohälsa, måttligt svår ohälsa, lätt ohälsa samt full hälsa. Ten- densen i utvecklingen är tydlig med en gradvis sjunkande andel personer med svår ohälsa. Det gäller både kvinnor och män och alla åldersgrupper, alltså även de äldsta. När det däremot gäller andelen med lätt ohälsa är tendensen den motsatta med en ökning i samt- liga åldersgrupper. (Kommer det att finnas en hjälpande hand? en analys av framtida behov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000 2030, bilaga 8 till /2000). Också (S 1995:14) lyfter fram att hälsan och funktionsförmågan har förbättrats och konstaterar att den ökade medellivslängden inte innebär att det är sjuka år som läggs till livet. pekar kommittén på tendenser till ökade psykiska och psykosomatiska besvär . ökade främst förekomsten av besvär från rörelseorga- nen som värk i nacke och skuldror, medan utvecklingen utmärks av en tilltagande psykisk ohälsa. Genom att antalet äldre ökar kommer framtidens sjukdomsmönster att domineras av de sjukdomar som är vanliga i hög ålder. Allt fler män- niskor kommer att ha nytta av insatser från hälso- och sjukvården under allt längre tidsperioder. har karaktäriserat utvecklingen genom en typisk vårdstege som innefattar hjärtkirurgi i 65 70-årsåldern, ledplastik kring , starroperation samt vård för höftfraktur kring . Det betyder att behoven av och förväntningarna på insatser från hälso- och sjukvården även i ett positivt hälsomässigt framtidsscenario kommer att växa i omfattning. Ju färre som dör som barn, i ungdomen och i medelåldern, ju fler blir gamla med behandlingsbara vårdbehov. De som räddas till livet vid akut sjukdom eller skada lever vidare, dels med eventuella följdsjukdomar, dels med risk för att få andra sjukdomar. Annars ligger det nära till hands att tänka sig att förbättrad hälsa mins- kar behovet av hälso- och sjukvård. Den hittillsvarande utvecklingen med decennier av minskad ohälsa visar dock inga sådana tecken. Det beror bl.a. på att det är genom insatser från vården som ohälsan minskat. När allt fler får sin starr opererad, hörapparat utprovad eller sina höfter åtgär- dade rapporterar allt färre om problem med syn, hörsel och rörelsehinder. Som framgår av bilaga 8 till /2000 finns det också ett starkt samband mellan de totala resurserna i samhället och vårdbehoven. Resurstillgången styr både vad som betecknas som behov och vilka behov som kan tillfredsställas. Annorlunda uttryckt betyder det att både ambitionsnivån och förväntningarna påverkas av den ekono- miska utvecklingen. Hälso- och sjukvården och folkhälsoarbetet Folkhälsans positiva utveckling illustrerar tydligt att hälsa kan främjas och ohälsa förebyggas. Det gäller inte bara sjukdomar och skador i snäv mening utan även andra förhållanden som direkt och indirekt har betydelse för möjligheten att leva ett gott liv med bästa möj- liga hälsa. Trots alla framsteg inom hälso- och sjukvården betyder förhållanden utanför vården mer för hur folkhälsan utvecklas, där särskilt den sam- hällsekonomiska och sociala utvecklingen spelar en avgörande roll. Det betyder att alla delar av välfärdspolitiken har viktiga roller att spela i folkhälsoarbetet. Att hälsoutvecklingen utgör en integrerad del av samhällsutvecklingen är alla överens om. Lika påfallande är enigheten om möjligheterna att förebygga ohälsa. Utmaningen ligger i att utnyttja dessa kunskaper som grund för att inom alla delar av välfärdspolitiken arbeta i enlighet med en förebyggande och hälsofrämjande strategi. Likväl är det en vanlig uppfattning att det är hälso- och sjukvården som har huvudansvaret för folkhälsoarbetet. Och visst har hälso- och sjukvården en nyckelroll genom att utifrån sin specifika kompetens redovisa möjligheter och problem, men inte att på egen hand svara för alla åtgärder. Hälso- och sjukvårdens viktigaste uppgift i folkhälsoarbetet är att i patient- och anhörigkontakter systematiskt integrera relevanta förebyg- gande och hälsofrämjande aspekter. Det är i dessa vardagliga möten som hälso- och sjukvården har sin största förebyggande potential. Vården be- höver både utveckla sin kompetens att uppmärksamma förebyggande möjligheter vid alla vårdinsatser och sin förmåga att stödja patienter att mobilisera sina egna hälsoresurser. I patientmöten finns inga skarpa gränser mellan behandlande och före- byggande insatser. Bortsett från direkt akuta insatser handlar det om att förhindra återinsjuknande och komplikationer, t.ex. för patienter med hjärt-kärlsjukdom, ryggskott, astma och diabetes. I vad mån patienten kommer att följa de råd som ges beror i hög grad på hur relationen och kommunikationen utvecklas mellan patient och vårdpersonal. Genom sina breda kontakter med stora delar av befolkningen har vår- den dessutom möjligheter att nå grupper som är särskilt utsatta för hälso- risker. Det sker bl.a. genom att vården når alla i vissa åldersgrupper indi- viduellt, t.ex. via mödra-, barn- eller skolhälsovård. En hälsofrämjande och förebyggande inriktning inom hälso- och sjuk- vården utgör en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården. Hälsofrämjande och förebyggande insatser utgör därigenom naturliga element i vårdkedjan. Även om det är enklast och tydligast att inse vikten av förebyggande stöd för barn och ungdomar är det lika befogat att ha samma grundinställning oavsett åldersgrupp. Det är inte minst viktigt att ha höga hälsofrämjande och förebyggande ambitioner för äldre som ännu inte drabbats av svåra funktionsnedsättningar. För personer med funk- tionshinder är det väsentligt att bromsa sjukdomsutvecklingen och för- hindra försämrad funktion, liksom att förebygga fler funktionshinder. Konstaterandet att hälso- och sjukvårdspolitiken inte betyder mest för folkhälsoutvecklingen innebär således på intet sätt en nedtoning av vikten av en hälsoorienterad hälso- och sjukvård. En parlamentarisk kommitté, , (S 1995:14) skall med utgångspunkt i det övergripande målet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), en god hälsa för alla, lämna förslag till fram- åtsyftande mål för hälsoutvecklingen. Särskild betoning skall läggas på att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Kom- mittén har lämnat två betänkanden (SOU 1998:43 och SOU 1999:137). Utredningsarbetet skall vara slutfört . Förslag om hälsofrämjande och förebyggande strategier och insatser kommer att aktualiseras i samband med regeringens beredning av kommitténs slut- betänkande. Prioriteringar Som redan framkommit har präglats av ökade insatser från hälso- och sjukvården till en allt äldre och friskare befolk- ning. Det kan verka motsägelsefullt men har sin främsta förklaring i att ambitionsnivån höjs i takt med den ekonomiska och medicinska utveck- lingen: dels kan gamla behov tillfredsställas i högre grad, dels skapas möjligheter att tillfredsställa nya behov. Beroende på den ekonomiska, demografiska och medicinska utveck- lingen varierar skillnaden mellan vad hälso- och sjukvården kan göra och vad tillgängliga resurser medger över tiden. Som framhölls av Priorite- ringsutredningen i betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) har man alltid kunnat och kommer alltid att kunna konstatera att hälso- och sjuk- vården skulle behöva mer resurser för att kunna göra allt som är möjligt och önskvärt. Vilka insatser som faktiskt utförs och för vilka patienter avgörs genom prioriteringar. Kravet på att prioritera mellan olika insatser och patienter är en ständigt närvarande realitet. Genom beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården finns nationella kriterier för prioriteringar (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Utifrån en etisk plattform med tre grundprinciper; människovärdesprincipen, behovs- solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen urskiljs fyra prio- riteringsgrupper: Prioriteringsgrupp I - Vård av livshotande akuta sjukdomar - Vård av svåra kroniska sjukdomar - Palliativ vård och vård i livets slutskede - Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II - Prevention - Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp III - Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Prioriteringsgrupp IV - Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Som en följd av riksdagsbeslutet ändrades 2 § och 2a § i hälso- och sjuk- vårdslagen, så att prioriteringsprinciperna numera framgår av lagstift- ningen. har, inom ramen för ett projekt om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (1999:16), funnit brister i det nuva- rande prioriteringsarbetet och konstaterar att hälso- och sjukvården inte tillämpar prioriteringskriterierna på ett tillräckligt systematiskt, öppet och tydligt sätt. Prioriteringar sker förvisso, men dolt och outtalat. Eftersom det inte finns något sätt att undvika prioriteringar är det desto viktigare att prioriteringarna redovisas öppet. Det är enda sättet att kunna bedöma om gjorda prioriteringar överensstämmer med beslut om riktlinjer för prioriteringar. har därför påbörjat ett arbete med att utveckla metoder för tillämpning av riksdagsbeslutet om riktlinjer för prioriteringar. I anslutning till riksdagsbeslutet tillsatte regeringen en parlamentarisk delegation, Prioriteringsdelegationen, med uppgift att informera om och följa upp beslut (dir. 1997:20). Delegationen kommer att redovisa resultaten av sitt arbete . I den mittvägsrapport som delegationen lämnat till regeringen lyfter man särskilt fram betydelsen av att det krävs utvecklade metoder för arbetet med att prioritera, dels inom och mellan olika sjukdomsgrupper, dels mellan pati- enter. Prioriteringsdelegationens och respektive arbeten skall bidra till uppfyllandet av det långsiktiga målet att frågan om prioriteringar integreras i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete på alla nivåer med medvetna och öppet redovisade prioriteringar som följd. Detta dilemma finns i alla länder och på flera håll har man försökt hantera situationen genom att undanta hela diagnosgrupper eller behand- lingar från den offentliga finansieringen. Denna väg har dock endast haft marginell framgång och de internationella erfarenheterna talar för att detta inte är en framkomlig huvudstrategi för länder med generella väl- färdssystem likt . Huvudstrategin är i stället att utveckla styr- medel som säkrar att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt och för rätt patientgrupper. Framtidens patienter om vad som är önskvärt patientinflytande förändras över tiden. En del av de värderingar som individen tillägnar sig tidigt i livet är påfallande oförändrade livet igenom. Andra värderingar är en konsekvens av de erfarenheter och kunskaper som varje individ tillägnar sig under livets gång. Det innebär att olika värderingar om vad som är önskvärt patientinflytande existerar parallellt men också att kontinuerliga värderingsförskjutningar äger rum. Därtill kommer de värderingsförskjutningar som hänger samman med att det svenska samhället blir allt mer mångkulturellt. hade av befolkningen utländsk bakgrund; en andel som bedöms öka i alla åldersgrupper och mest i gruppen . I takt med att industrisamhället omvandlas till ett tjänste- och informa- tionssamhälle, samhället blir allt mer mångkulturellt, befolkningens ut- bildningsnivå höjs och tillgången till medicinsk information ökar, kom- mer framtidens värderingar att skilja sig från dagens. Det finns anledning att förvänta sig att framtidens patienter, i jämfö- relse med dagens, i högre grad kommer att vilja ha information om vår- dens kvalitet och resultat och om alternativa behandlingar. Vårdgivaren kommer att i högre grad ses som en bland flera rådgivare vars bedöm- ningar utgör underlag för egna val. ökar viljan och förmågan att ta ansvar för den egna hälsan och för delar av långvarig behandling samt att följa råd om förebyggande åtgärder. Som framgått av resultatbedömningen har patientens ställning stärkts . Vårdens skyldighet att informera och erbjuda möjlighet till förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion) har ökat parallellt med ökade möjligheter att välja såväl behandlingsalternativ som vårdgivare, både inom och utom det egna . är det uppenbart att det finns åtskilligt mer att göra för att ytterligare stärka patientens ställning. En bidragande orsak till att inte mer hänt kan vara att patientinflytandet i för stor utsträckning definierats och diskuterats som en fråga först och främst för patienten och att det skymt hur beroende hälso- och sjukvården är av delaktiga patienter. Den tekniska utvecklingen med bättre diagnostik och skonsammare in- grepp möjliggör att hälso- och sjukvården förs närmare patienten. Sluten vård vid sjukhus ersätts av öppen vård, ofta i hemmet. I de flesta fall innebär det effektivitetsvinster också ur ett medicinskt perspektiv att vården och rehabiliteringen förläggs till hemmiljö. Denna utveckling förutsätter patienter som i ökad utsträckning själva tar aktiv del i beslut om diagnostik och behandling. En välinformerad patient som förstår innebörden av behandlingen och som är delaktig i uppläggningen av insatserna har bättre förutsättningar att medverka till ett gott resultat. Den forskning som finns om patientinflytande talar för att patientinflytande i vårdprocessen har en positiv effekt både på den subjektiva upplevelsen av kontakterna med vården och på behandlings- resultaten. Patienter med kroniska sjukdomar kan själva styra allt större delar av behandlingen. Det gäller t.ex. diabetespatienten som själv via egna blod- sockertester styr blodsockerhalten, astmapatienten som via inhalator förebygger eller behandlar astmaanfallen och njurpatienten som sköter sin egen dialys i hemmet. Bl.a. med hjälp av ny teknik finns förutsätt- ningar att låta vården utgå från patienten alldeles oavsett om han eller hon befinner sig på arbete, hemma eller på semester. Hemmet kan ersätta sjukhuset som den viktigaste platsen för många hälso- och sjukvårds- insatser. I förlängningen kan patienten också bidra till att olika vårdgiva- res insatser koordineras och medverka i delar av kvalitetsuppföljningen. Ytterst ställer framtidens patient en gammal fråga på sin spets vikten av att genom ett individualiserat bemötande göra alla patienter, oavsett bl.a. etnisk och kulturell bakgrund, så delaktiga i vården som deras önsk- ningar och förutsättningar medger. Eftersom befolkningen i många avse- enden blir allt mer heterogen ökar kraven på ett individualiserat bemö- tande och på att låta graden av delaktighet variera utifrån vars och ens behov. Arbetsformer i den framtida hälso- och sjukvården som gör detta möjligt är därför en viktig förutsättning. av medicinsk metodik (SBU) lyfter, efter en genomgång av omkring 800 vetenskapliga studier av patient- läkarrelationen, fram betydelsen av patientens delaktighet (Läkekonst på vetenskaplig grund, 144). Av rapporten framgår att utan god kommunikation och delaktighet kommer patientens verkliga problem inte fram vilket leder till återupprepade besök, onödiga remisser, fel- aktiga behandlingar, bristande följsamhet samt missnöje och uppgivenhet hos patienten. Av rapporten framgår också att en patientfokuserad hållning inte tar . Det är en viktig slutsats dels med hänsyn till att det finns en utbredd föreställning att bristande tid är ett avgörande hinder för att ut- veckla en god dialog med patienten, dels då en allt större del av kontak- terna bottnar i diffusa och sammansatta hälsoproblem. I det korta perspektivet och i det enskilda fallet kan vårdpersonalen uppleva krav på patientinflytande som ett hot. Den egna kunskapen kan utmanas och den egna enhetens arbetssätt kan ifrågasättas. Men betraktad som uttryck för en ökad vilja att vara delaktig i behandlingen och att ta eget ansvar utgör förändringen i första hand en möjlighet för vården. Framtidens resursstarkare patienter kommer att påverka vårdens orga- nisation och arbetssätt. Men också det omvända gäller, att en förändrad organisation och ett förändrat arbetssätt inom hälso- och sjukvården, där patientens delaktighet underlättas, kommer att ge starkare patienter. I denna ömsesidiga påverkan finns möjligheter till en positiv spiral med allt nöjdare patienter och allt bättre behandlingsresultat. Som regeringen ser det är en förstärkning av patientens inflytande och delaktighet en nödvändighet inte bara för framtidens patienter utan också för den framtida hälso- och sjukvården. är det viktigt att inte bara se till behoven hos den resurs- starke patienten. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen är lyhörd när det gäller vilken information och vilket inflytande patienten önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna beslutsfattandet till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör detta val måste mötas med lika stor respekt som patienter som vill medverka aktivt i behandlingen. Särskild uppmärksamhet behöver ägnas vuxna patienter som av olika anledningar t.ex. demenssjukdom eller annan sjukdom eller skada har nedsatt förmåga att ta del av information och själva fatta beslut. Olika vårdtjänster riktade direkt till befolkningen erbjuds i ökad grad via Internet. Det finns flera hundra Internetplatser med information och råd om olika vårdtjänster. Utgångspunkten för informationssökningen är ofta ett symtom som ont i magen eller hudutslag . Med hjälp av sys- tematiska frågor kan läsaren ledas till både diagnos och råd om olika vårdtjänster. Det är dock starkt varierande kvalitet på informationen. har därför beslutat att tillsätta en arbetsgrupp för att följa upp utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds via Internet. Arbetsgruppens uppgift är bl.a. att ta fram underlag för en uppfattning om behovet av kvalitetsmärkning av sådana hälso- och sjukvårdstjänster. Det finns emellertid informationssystem på Internet som är producentobundna och kvalitetssäkrade, som t.ex. Patrix och InfoMedica.