prop · GN0344 · 2000-01-01 00:00:00 — Man måste dock i detta sammanhang också väga in att de psykiskt sjuka själva har uttryckt att de anser att deras rättssäkerhet har ökat efter LPT:s till- komst. Vidare bör man beakta att gruppen psykiskt sjuka inte har samma förmåga som andra grupper att framföra sina synpunkter. De problem med tillgången till vård som påtalats av bl.a. hänför sig till såväl frivillig vård som vård enligt LPT. Regeringen delar den oro som har förts fram men kan kon- statera att det här i första hand rör sig om en resurs- och prioriterings- fråga. Det är enligt regeringens mening angeläget att den frivilliga psyki- atriska vården ges sådana förutsättningar att verka att intagningar med tvång, på grund av att patientens tillstånd försämrats ytterligare, i möjli- gaste mån kan undvikas. Fråga uppkommer dock om man bör ge ökade möjligheter att ingripa med psykiatrisk tvångsvård när den psykiska störningen tar sig uttryck i t.ex. hot och trakasserier av anhöriga och andra i den sjukes omgivning. I 3 § sista stycket LPT föreskrivs att vid bedömning av patientens vårdbe- hov skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. När det gäller de situationer då det har framförts att "ribban" för tvångs- vård av en patient ligger för högt med avseende på patientens tillstånd, även utan att det föreligger sådan farlighet som har diskuterats i ovanstå- ende avsnitt, är bedömningen om tvångsingripande skall ske en avväg- ning mellan patientens rätt till integritet och hans eller hennes behov av vård. En utgångspunkt för den bedömningen måste enligt regeringens me- ning vara att ett ingripande med tvång endast skall vara en yttersta åtgärd för att bereda en sjuk person vård. har dock pekat på problem som man inte kan bortse från. Regeringen anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att, med inskränkande av patientens integritet, öka möjligheten till tvångsvård för den här ty- pen av patienter. Regeringen avser dock att undersöka frågan ytterligare och överväga möjliga åtgärder i ett bredare perspektiv. 8.2 Heldygnsvård på sjukvårdsinrättning Regeringens förslag: När det gäller det rekvisit för tvångsvård som tar sikte på vårdbehovet görs endast en begreppsmässig ändring, nämlig- en till att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psy- kiatrisk dygnetruntvård. förslag: Överensstämmer med regering- ens. Remissinstanserna: De flesta instanser som yttrat sig tillstyrker eller lämnar förslaget utan erinran, bl.a. Kammarrätten i , och . Länsrätten i och Länsrätten i anser att änd- ringen bör ske i lagen om kommunernas betalningsansvar i stället för i tvångsvårdslagstiftningen. Skälen för regeringens förslag: Patientens vårdbehov skall enligt för- arbetena vara sådant att det framstår som oundgängligt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård (prop. 1990/91:58 s. 234). Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när behovet av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för hans eller hennes liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt. Vårdbehovets oundgänglighet skall prövas inte endast med utgångs- punkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till pati- entens levnadsförhållanden och hans eller hennes relationer till om- givningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens social- tjänst får tvångsvård inte ges. Kriteriet att vården av en patient endast kan tillgodoses genom att pati- enten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård har kritiserats för att vara missvisande när det är fråga om patienter som har permission. När det gäller begreppet "intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård" kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen "kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård" används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, när det gäller kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. Såsom redovisats i avsnitt 5.1 befinner sig cirka hälften av de patienter som vårdas med stöd av LRV på permission . förlängs tvångsvården halvårsvis varvid det anförs att de har behov av att vara "intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård". Uttryckssättet är ägnat att leda tanken fel och har orsakat tillämpningssvårigheter. Detta särskilt eftersom, ovan nämnts, betalningsansvarslagen använder en annan terminologi. Det är av stor vikt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använ- der enhetliga begrepp. Mot bakgrund härav och med tanke på vad som ovan anförts anser regeringen att övervägande skäl talar för att den be- stämmelse i LPT som reglerar patientens vårdbehov bör utformas så att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål- landen i övrigt skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Förslaget innebär inte någon saklig föränd- ring av det kriterium som gäller beträffande patientens vårdbehov. 8.3 Samtycke till vård Regeringens förslag: Samtyckesrekvisitet skall förändras på så sätt att tvångsvård skall få ges endast om patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anled- ning att anta att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. förslag: Överensstämmer med regering- ens med den skillnaden att kommitténs förslag inte innehåller rekvisiten grundad anledning. Remissinstanserna: Sju av elva svarande remissinstanser tillstyrker förslaget eller har ingenting att erinra, bl.a. Kammarrätten i , , och i läns landsting. Länsrätten i uppfattar den föreslagna förändringen som en kraftig uppmjukning av bestämmelsen. och () avstyrker förslaget, eftersom de an- ser att den föreslagna förändringen öppnar för godtyckliga ställningstag- anden. Skälen för regeringens förslag: Den tredje förutsättningen för att tvångsvård skall få ges är att patienten motsätter sig behövlig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppen- bart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frå- gan. Enligt förarbetena är det i princip inte möjligt att tvångsvårda en patient som samtycker till den vård som är nödvändig och det även om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva tillgripas på ett senare stadium. För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten så- ledes enligt huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge uttryck för sin inställning på olika sätt, t.ex. verbalt. Han kan också ut- trycka sin inställning genom att handla på ett visst sätt. Det händer att patienten ger skilda besked om sin inställning och i sådana fall kan det självfallet vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen behövliga psy- kiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrätt- ning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättningen men motsätter sig den psykiatriska vård som ges där kan det bli aktuellt att besluta om tvångsvård med stöd av lagen, om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda. Som exempel på situationer då patienten inte kan ge uttryck för något grundat ställningstagande beträffande vården nämns i förarbetena att pa- tienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verk- ligheten. Vidare avses fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförkla- ring i fråga om vården. Det anses också som ofrånkomligt att en undan- tagsreglering skall få omfatta situationer då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring eller när patienten ger skilda besked om sin inställning. I utvärdering av den nya psykiatriska tvångsvårdslag- stiftningen angav åtskilliga domare att man ansåg att samtyckesrekvisitet i LPT orsakade problem. Man ansåg att samtycke till vård över huvud taget var vanskligt när samtycket avges av en psykiskt sjuk person, efter- som vissa ändrar sig snabbt och det över huvud taget är svårt att bedöma risken för att samtycket bryts. Framför allt ansåg man dock att det var svårt att ta ställning till om en patient uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande. Även i kommitténs enkät till länsrätterna har angetts att samtyckesrekvisitet är svårbedömt. Bl.a. har det sagts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge uttryck för ett grundat ställningstagande, innebär patientens medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Det framhölls också från länsrättshåll att det förekom- mer att man tänjer på begreppet "uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande" i situationer då patientens samtycke till vården framstår som ambivalent. Frågan om i vilken utsträckning en pati- ent som inte har någon sjukdomsinsikt kan ge något grundat ställnings- tagande är också omdiskuterad. Reglerna om samtycke är utformade på olika sätt i de olika tvångslagar som finns. Detta kan tyckas olyckligt men en samordning får givetvis inte bli ett självändamål, eftersom de olika lagarna reglerar tvång i olika situationer. När det gäller den psykiatriska tvångsvården är det dessutom av betydelse i vilken utsträckning lagen medger konvertering. Om lagen ger stora möjligheter att bortse från ett lämnat samtycke minskar behovet av att kunna konvertera eftersom det då finns möjlighet att besluta om tvångsintagning. Är däremot samtyckesrekvisitet utformat så att det ger ett mycket litet utrymme för att bortse från patientens samtycke, ökar behovet av att kunna konvertera i syfte att garantera att patienten får den vård som kan anses nödvändig. Konvertering behandlas i avsnitt 9. Enligt regeringens mening bör kravet på att patienten skall motsätta sig nödvändig vård för att ett beslut om tvångsvård skall fattas kvarstå. En sådan huvudregel måste dock kompletteras med bestämmelser som möj- liggör tvångsvård i vissa situationer när patienten inte direkt motsätter sig vård. De skäl för en sådan undantagsbestämmelse som finns i förarbetena till LPT gäller fortfarande. Frågan är dock om undantagsbestämmelsen bör utformas på ett annat sätt än . Den nuvarande bestämmelsen knyter an till patientens tillstånd och in- nebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjuk- domstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Ett konstaterande att patienten inte kan ge ett grundat ställningstagande kan tolkas så att patienten hänförs till en särskild kategori av patienter, vilkas samtycke inte kan godtas. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället in- nebär att sådan vård kan ges. Det kan därför övervägas om inte den nuva- rande regeln kan ersättas med en regel som knyter an till vårdbehovet. En lämplig utformning av samtyckesregeln skulle således enligt regeringen vara att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vård eller lämnar ett samtycke som inte garanterar nödvändig vård. En sådan ändring av bestämmelsen skulle inte medföra någon nämnvärd saklig förändring. Det skulle dock bli möjligt att i enstaka undantagsfall under- känna ett samtycke av en patient, om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att patientens samtycke inte är allvarligt menat och att därför nödvändig vård sannolikt inte kan komma till stånd med patientens samtycke. Liksom skall naturligtvis tvångsvården upphöra så snart patienten kan ge ett samtycke som bedöms kunna garantera nödvändig vård. Begreppet nödvändig vård bör härvid enligt regeringens mening ges en snäv innebörd. Det är således inte tillräckligt med att det föreligger ett visst allmänt psykiatriskt vårdbehov utan det skall röra sig om vård som är oundgängligen nödvändig för patienten. Det är också mest förenligt med patientens integritet att tvångsvård bör få ges endast om patienten på grund av bristande samtycke riskerar att inte få sådan vård som är nöd- vändig för att han skall kunna leva ett värdigt liv. Kommittén föreslog mot bakgrund härav att därför att patientens samtycke får ifrågasättas endast om det på grund av patientens psykiska tillstånd kan antas att nöd- vändig vård inte kan ges med patientens samtycke. På samma sätt som gäller enligt nuvarande regler avses härmed även de patienter som till följd av sin psykiska störning inte kan uttala någon uppfattning i frågan. Enligt regeringens mening kan kommitténs förslag, vilket har påtalats av bl.a. Länsrätten i , åtminstone uppfattas som en kraftig upp- mjukning av regelverket rörande samtycke. Regeringen föreslog därför i lagrådsremissen att det skulle vara sannolikt att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. Lagrådet anförde att även denna formule- ring riskerar att uppfattas som en inte obetydlig uppmjukning av be- stämmelsen. Lagrådet föreslog att bestämmelsen skall utformas på så sätt att tvångsvård får ges om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. Regeringen ansluter sig till Lagrådets bedömning. 9 Övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) 9.1 Bakgrund och allmänna överväganden Regeringens bedömning: Möjligheten att låta frivillig vård övergå till tvångsvård (konvertering) bör behållas. En sådan bestämmelse bör dock ge garantier för att högt ställda rättssäkerhetskrav tillgodoses. bedömning: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: De flesta instanser som har uttalat sig allmänt om konvertering instämmer i att övervägande skäl talar för att behålla möj- ligheten att omvandla frivillig vård till tvångsvård, bl.a. Kammarrätten i , Länsrätten i och i läns landsting. Även , och tillstyrker förslaget och anför vidare att det synes ge tillfredsställande rättssäkerhet. () och () är kritiska till att behålla möjlighet- en till konvertering, framför allt för att människors förtroende för den psykiatriska vården inte skall undergrävas. RSMH menar också att kon- vertering används som ett påtryckningsmedel, vilket leder till ett infor- mellt tvång inom psykiatrin. Skälen för regeringens bedömning: Med konvertering menas att en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Frågan behandlades utförligt i förarbetena till nuvarande lagstiftning (prop. 1990/91:58, s. Socialministern anförde därvid bl.a. följande: "Utrymmet för konvertering bör enligt min mening begränsas kraftigt i förhåll- ande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Be- redningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, samti- digt som han avser att avbryta den frivilliga vården. Jag ser det som angeläget att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller un- dandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte kan undvaras. Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresitua- tionerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslagna ordningen kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituationerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt som jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kommit utanför sjukhusets grindar." Det finns starka skäl såväl mot som för att tillåta konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård, vilket innebär att den enskilde inte har någon möjlighet att lämna vårdinrättningen. Vetskapen för en psykiskt sjuk person att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Man kan befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka vård, om han vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket är mycket olyckligt. Det sagda talar mot att konvertering skall tillåtas, eftersom det är av största vikt att en person som anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp söker denna hjälp i ett tidigt skede. Genom att förbättra kvaliteten vid psykiat- risk tvångsvård bör man dock kunna minska de negativa känslor som vissa patienter kan ha gentemot den psykiatriska vården och därigenom också minska risken för att patienter undviker att söka vård på grund av rädsla för att bli överförda till tvångsvård. Det som talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga är att det uppkommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk vård och är mycket svårt psykiskt sjuk beslutar sig för att lämna vårdin- rättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Detta kan, som påtalas av t.ex. i , få allvarliga följ- der för patienten. Det är inte heller tillfredställande att skriva ut en patient och när han lämnat sjukhusområdet på nytt omhänderta honom och se till att vårdintyg skrivs, något som förekom innan det fanns någon möjlighet till konvertering (jfr avsnitt 5.2). Detta förfaringssätt är kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fortsatt vård av patienten. Regeringen anser därför att vid en avvägning av de skäl som anförts för och mot konvertering övervägande skäl talar för att en konverterings- möjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emeller- tid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav och att största möjliga hänsyn tas till patientens integritet. 9.2 Tvåläkarprövning och skärpt domstolsprövning Regeringens förslag: Beslut om konvertering skall fattas av chefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare på vårdin- rättningen (tvåläkarprövning). Kravet på domstolsprövning skärps, genom att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten. Länsrätten skall vid sin pröv- ning av konverteringsbeslutet i vissa fall kunna underlåta att hålla muntlig förhandling. Övriga rekvisit för att tillåta konvertering kvar- står oförändrade. förslag: Överensstämmer delvis med re- geringens. Kommittén föreslår dock att det nu gällande särskilda farerek- visitet skall utgå. Kommitén behandlade inte frågan om förfarande i läns- rätt. Remissinstanserna: De flesta instanser som yttrar sig i frågan är posi- tiva till förslaget om utfärdande av vårdintyg på vårdinrättningen och tvåläkarprövning, bl.a. Länsrätten i , , och . Beträffande förslaget om domstolsprövning i samtliga fall av konverte- ring är tre av de sex instanser som yttrat sig om denna fråga positiva, bl.a. och . föreslår dessutom att beslut om konvertering skall underställas domstolen. Länsrätten i , och Länsrätten i är kritiska till att länsrätten efter underställning skall sakpröva konverteringsbeslut där tvångsvården har upphört för prövningen. Fyra av de åtta instanser som uttalat sig om det särskilda farerekvisitet tillstyrker kommitténs förslag; , i , och Länsrätten i . Länsrätten anser dock att det i sig är lämpligt med en ytterligare grund vid konvertering, men menar att det kan vara svårt att i efterhand bedöma om en patient varit farlig, och tillstyrker därför att farerekvisitet slopas. Länsrätten i anför att för- slaget kan komma att innebära att konverteringarna ökar i antal. Riksfö- reningen frivilliga samhällsarbetare (), () och rättigheter (KMR) avvisar utredningens förslag. Skälen för regeringens förslag: Genom de skärpta reglerna för kon- vertering som infördes vid LPT:s tillkomst beräknades att antalet konverteringar skulle minska avsevärt genom att farerekvisitet infördes och att konverteringar då skulle koncentreras till särskilt angelägna fall. Av uppgifter från framgår att antalet konverteringar vis- serligen har minskat men inte alls i den utsträckning som beräknat. uppgick antalet konverteringar till 1 833, vilket utgjorde av alla intagningstillfällen och även uppgick konverteringarna till . Statistik från rapporter över avslutade vårdtillfällen enligt LPT till visar att det under detta halvår förekom totalt 557 konver- teringar, vilket utgör av antalet vårdtillfällen. Av tvångsvård Effekter av ny lagstiftning (1994:2) framkommer att blev av samtliga konverteringar aldrig prövade av länsrätt på grund av att chefsöverläkaren inte ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan skyldighet föreskrivs i 12 §. En förklaring till detta kan vara att tvångsvården i många fall omvandlats till frivillig vård innan domstolsprövningen hinner äga rum. Även om antalet konverteringar successivt har minskat, har inte minskningen av konverteringar varit så stor som kunde förväntas efter att LPT trätt i kraft. Ändrade förutsättningar för användning av konvertering i LPT tycks således inte ha bidragit till att minska antalet konverteringar på avsett vis. framstår det som om man har tänjt på farerekvisitet för att tillåta konvertering i tveksamma fall. Man kan alltså konstatera att nuvarande regelverk inte i alla delar fun- gerar tillfredsställande och att en ändring av gällande regler måste över- vägas. Frågan är då när konvertering bör kunna ske och hur patientens vårdbehov och rättssäkerhet bäst tillgodoses. Den kritik som har riktats mot konverteringsbestämmelsen har olika infallsvinklar. Å ena sidan går kritiken ut på att frivilligt vårdade men mycket svårt sjuka patienter måste skrivas ut från vården på egen begäran om farerekvisitet inte är uppfyllt. Å andra sidan har det framförts att en möjlighet till konvertering kan innebära ett påtryckningsmedel inom den psykiatriska vården på så sätt att patienter som inte frivilligt vill ta viss medicin får veta att om de inte följer vårdpersonalens ordination frivilligt kommer den frivilliga vården att konverteras till tvångsvård.