prop · GN03102 · 2000-01-01 00:00:00 — En s.k. vinjettstudie i ett litet urval kommuner har gjorts i syfte att beskriva, analysera och jämföra olika arbetsmodeller för utredningar. Studien visar att det finns skillnader mellan specialiserade och inte- grerade verksamheter i så måtto att socialarbetare som arbetar specia- liserat börjar utreda tidigare. Studien visar också att en utredning och eventuella bedömningar utförs olika beroende på var klienten bor och till vilken socialarbetare hon/han kommer. Detta reser frågor om hur klienter kan få likvärdig behandling, tillförsäkras rättssäkerhet och möjligheter att föra sin talan samt att kunna påverka skeendet. CUS kommer att följa kvalitetsutvecklingen inom i fortsatta studier. Barnets bästa i barnavårdsarbetet I rapporten i redovisar resultatet av en urvalsundersökning som visar att antalet barna- vårdsutredningar ökade i större kommuner och förorter men inte i mindre kommuner. Hur stor del av anmälningarna som inte utreddes varierade. Mycket talar dock för att en större del av anmälningarna sållades bort utan vidare utredning än . Dokumentationen förefaller ha blivit bättre och utredningstiderna har blivit kortare. Beskrivningarna av barnets situation och behov har förbättrats. Det är vanligare att barnets hörs och att papporna dras in under utredningen och ses som en möjlig resurs i barnets nätverk. Länsstyrelserna har i uppdrag att i sitt tillsynsarbete särskilt upp- märksamma hur bestämmelserna om barnets bästa får genomslag i verksamheten. Deras årsrapporter visar att generellt sett är väl medveten om de nya lagbestämmelserna om barnets bästa och barnets rätt att komma till tals, men att det ännu återstår mycket att göra innan bestämmelsen nått fullt genomslag. I många län redovisas en ökad satsning på alternativa utredningsmetoder av barn, som t.ex. nätverksmetodik, varianter av familjerådslag, utredningslägenheter och utökad samverkan med mödra- och barnavårdscentraler i s.k. familje- centraler. Kostnader och prestationer Enligt SoL har socialnämnden att utreda barns och ungas förhållanden och vid behov bistå med adekvata insatser, samt individuellt följa upp vidtagna åtgärder. Kontaktperson/kontaktfamilj, placering i familjehem eller hem för vård eller boende (HVB-hem) samt olika åtgärder i öppenvård är exempel på vanligt förekommande insatser. redovisas i officiella socialtjänststatistik både uppgifter om heldygnsinsatser baserade på individdata och individuellt behovsprövade öppenvårdsinsatser baserade på mängddata. Statistiken över öppenvårdsinsatser är helt ny, vilket innebär att inga jämförelser kan göras. Enligt finns det brister i statistikens kvalitet. Hur stora brister det är frågan om är okänt, vilket gör det svårt att bedöma resultatens tillförlitlighet. Det är därför vanskligt att dra mer långtgående slutsatser om utvecklingen inom arbete enbart med utgångspunkt i den befintliga statistiken. Kommunerna har en betydande roll i arbetet med att genomföra regeringens brottsförebyggande program som betonar vikten av tidiga åtgärder inom för att minska nyrekryteringen till kriminalitet. Nedanstående redovisning bygger dels på officiella statistik för , dels på rapporter från och länsstyrelserna. Kostnader Kostnaderna för barn- och ungdomsvården uppgick till nästan . Fördelningen mellan olika vårdformer framgår av tabellen nedan. har kostnaderna successivt ökat för vård av barn och unga utom hemmet. Kostnaderna för de öppna insatserna redovisas , vilket innebär att de inte kan jämföras bakåt i tiden. Enligt är dock den allmänna uppfattningen att omfattningen av öppenvårdsinsatserna har ökat . Tabell 4.10 Kommunernas kostnader i för insatser av barn och unga1 Genomsnittskostnaden per vårddygn är betydligt lägre i familjehem, , än på institution, . Jämförelser med föregående år är inte möjlig på grund av att kostnadsbegreppet förändrats. Medelvärdet av totalkostnaderna för vård av barn och unga per invånare uppgick till . Kostnaderna var betydligt högre i storstadskommunerna än i glesbygdskommunerna - 4 500 jäm- fört med . Även i förortskommunerna var genomsnitts- kostnaderna höga. En orsak till skillnaderna är att andelen barn med den dyrare dygnsvården är störst i storstäderna, medan förhållandevis få barn i glesbygdskommunerna får dessa insatser. var i storstäderna i genomsnitt 5,7 barn per 1 000 i befolkningen placerade i familjehem och 2,1 institutionsplacerade jämfört med glesbygds- kommunerna där 3,0 respektive 0,3 barn per 1 000 var placerade i familjehem respektive på institution. Prestationer Antalet anmälningar vad gäller barns behov av skydd och stöd från har ökat . Resurserna inom barn- och ungdomsvården har dock inte ökat i samma mån som det ökade antalet nya ärenden. Många socialsekreterare beskriver, enligt , att utredningsarbetet tar alltmer av deras tid. Genom de lagändringar som genomförts ställs det högre krav på snabbhet och kvalitet i utredningsarbetet och på dokumentationen. Det finns risk att barn som skulle behöva hjälp p g a andra prioriteringar inte utreds, vilket strider mot intentionerna i 50 § SoL. En uppföljning av den fyramånadersgräns för utredningar som infördes visar att den nya regeln snarare bekräftade genom- förda förändringar i arbetet med barn än initierade dem. Det vanligaste skälet som anges när utredningstiden överskrids är att man väntar på en utredning från barn- och ungdomspsykiatrin. I kommunerna pågår en utveckling av olika former av öppen vård för barn och unga för att minska kostsamma placeringar utanför hemmet. När det gäller ungdomar är den mest förekommande insatsen stöd till den unge och hans familj. Hur detta stöd utformas, såväl till innehåll som till intensitet, varierar mellan kommunerna. Det finns forskning som tyder på att familje- och nätverksarbete är framgångsrikt i arbetet med ungdomar. Även när det gäller kriminalitet har familjearbete visat sig vara effektivt. Enligt det nya sätt på vilket statistiken gällande barn som varit föremål för insatser redovisas blir resultatet mer uppdelat än det varit . Samma barn kan vara föremål för en, flera eller samtliga insatser och alltså förekomma på mer än ett ställe i den statistiska redovisningen. Pojkar är något oftare föremål för insatser än flickor. var 16 200 barn placerade utanför hemmet med stöd av SoL eller LVU. Drygt 3 600 barn deltog i strukturerade öppenvårdsprogram med stöd av § SoL. Cirka 17 000 barn hade något slag av behovsprövat personligt stöd enligt § SoL. Drygt 21 000 hade kontaktfamilj eller kontaktperson enligt §. har antalet placeringar i dygnsvård ökat. var omkring 10 500 barn placerade i dygns- vård, medan motsvarande antal var 12 400. Tabell 4.11 Barn och unga som fått vård enligt SoL eller insats enligt LVU per 1 000 invånare 0 20 år 4.3.3 Familjerätt Sammanfattande slutsatser Det familjerättsliga arbetet har genomgått stora förändringar under 1990- talet. Gemensamt rättsligt föräldraansvar för barnet är en viktig utgångspunkt i den svenska lagstiftningen. Enligt har flera undersökningar visat att samarbetssamtal är ett utmärkt sätt att förebygga tvister i domstol. Ungefär 13 600 barn var föremål för samarbetssamtal . Nationella mål Kommunen har ett ansvar för familjerättsliga uppgifter. Målen för dessa återfinns dels i SoL, dels i . I 12 § SoL stadgas att kommunen skall tillgodose det behov av stöd och hjälp som kan finnas när ett ärende om vårdnad, boende och umgänge eller adoption har avgjorts. I syfte att nå enighet i frågor om vårdnad boende och umgänge skall föräldrar enligt 12 a § SoL erbjudas möjlighet till samarbetssamtal. innehåller bestämmelser som innebär åligganden för kommunen att fastställa faderskapet för barn vars föräldrar inte är gifta med varandra samt att på uppdrag av domstol verkställa utredningar gällande vårdnad, boende och umgänge. gäller att föräldrar som är ense kan reglera frågor om vårdnad, boende och umgänge genom ett avtal som skall godkännas av kommunen. Måluppfyllelse och kvalitet Det familjerättsliga arbetet har förändrats . Barnets bästa och barnets rätt till sina föräldrar och sin familj har lyfts fram liksom föräldrarnas möjligheter att själva komma överens i frågor om vårdnad, boende och umgänge. Dessa möjligheter betonas genom att det i både och socialtjänstlagen finns bestämmelser som pekar på de rättigheter barnen har till kontakt med båda föräldrarna efter en separation. Gemensamt rättsligt föräldraansvar är en naturlig ut- gångspunkt i den svenska lagstiftningen. Enligt har flera undersökningar visat att samarbets- samtal är ett utmärkt sätt att förebygga tvister vid domstol. De flesta samarbetssamtal äger rum på föräldrarnas eget initiativ och i ett så tidigt skede att föräldrar kan enas om lösningar kring vårdnad, boende och umgänge i samband med en separation utan att behöva vända sig till tingsrätten. Kostnader och prestationer är som det finns officiell statistik för såväl kommunernas insatser för fastställandet av faderskap som antalet barn som varit aktuella för samarbetssamtal, utredning om snabbupplysning, vårdnads- och/eller umgängesutredning. Prestationer föddes cirka 89 000 barn i landet. Av dessa föddes knappt hälften i familjer, där föräldrarna inte var gifta med varandra. För nästan samtliga dessa barn fastställdes faderskapet genom bekräftelse. av dem fastställdes genom dom . Cirka 13 600 barn i åldern (0,) var föremål för sam- arbetssamtal inom familjerätten . Cirka 10 000 sam- arbetssamtal avslutades . I dessa samtal enades föräldrarna i nästan hälften av fallen och i ungefär en femtedel enades föräldrarna delvis. Om föräldrarna inte kan enas i frågor gällande vårdnad, boende och umgänge avgör domstol. avkunnades totalt 477 domar, vilka berörde 784 barn. Endast i 10 mål (gällande 15 barn) dömdes till gemensam vårdnad och växelvis boende mot en förälders vilja. är det möjligt för föräldrar som har gemensam vårdnad att skriva avtal hos kommunen om hos vem av föräldrarna barnet skall bo eller om barnet skall bo växelvis hos båda föräldrarna. Det är svårt att få fram siffror på hur många barn som berörs, eftersom ett barn endast kan vara folkbokfört på en adress. beräknade i en skattning 1992/93 att av de separerade barnen bodde lika mycket hos båda föräldrarna. Enligt har andelen troligen ökat. Kostnader Kostnaderna för familjerätten uppgick totalt till ca . 4.3.4 Familjerådgivning Sammanfattande slutsatser I samband med kommunaliseringen förbättrades familjerådgivningens tillgänglighet. De flesta familjerådgivningsbyråerna försöker följa rekommendation gällande en begränsning av väntetiden , men en fjärdedel av byråerna uppgav att de hade problem med långa väntetider. Avgifterna för familjerådgivning varierade per samtal. Nationella mål Från är kommunerna, enligt en bestämmelse i 12 a § SoL, skyldiga att anordna familjerådgivning för dem som begär det. Målet med verksamheten är att genom samtal medverka till bearbetning av samlevnadsproblem och konflikter främst i par- och familjerelationer. Familjerådgivningen arbetar ibland med mer komplicerade samarbets- samtal och har därutöver till uppgift att förmedla kunskap och infor- mation i samlevnadsfrågor. har rekommenderat att väntetiden för att få komma till ett första samtal vid familjerådgivningen inte bör överstiga . Måluppfyllelse och kvalitet I samband med kommunaliseringen förbättrades familjerådgivningens tillgänglighet. Också antalet familjerådgivare ökade. fanns 1 familjerådgivare per 36 000 invånare mot en per 51 700 invånare . Vid knappt en femtedel av mottagningarna arbetar en familje- rådgivare ensam. gjorde Föreningen en enkät om familjerådgivningen. Redovisningen omfattar 77 av 80 byråer. Dessa byråer ger service åt 269 av landets 286 kommuner. har de landstingsorganiserade byråerna minskat i antal. De flesta kommuner har upphandlat egen verksamhet och en del kommuner sam- verkar om en familjerådgivningsbyrå. Endast ett fåtal privata byråer finns. De flesta byråerna försöker följa rekommendation om väntetider. 1998 påpekar en fjärdedel av byråerna att de har problem med långa väntetider; , i något fall upp . Kostnader och prestationer I samband med uppföljning av familjerådgivningens kommunalisering framkom att kommunerna i genomsnitt budgeterade för verksamheten. Budgeterad mediankostnad var . Uppgifter om kommunernas totala kostnader för familje- rådgivningen saknas. Kommunerna har rätt att ta ut en avgift för familjerådgivning. Dessa avgifter varierar och uppgick till per samtal. Många kommuner har ett högkostnadsskydd, andra ger möjlig- heter till kostnadsbefrielse. Samarbetssamtal hos familjerådgivningen är kostnadsfria. 4.3.5 Missbrukarvård Sammanfattande slutsatser Missbrukarvården har genomgått stora förändringar . Tvångsvården har nära nog halverats som öppenvården har kommit att spela en allt större roll. av samtliga vårdinsatser ägde rum i öppenvården. Mellan skedde det relativt stora minskningar av kommunernas kostnader för dygnet-runt-vården. Eftersom varken antalet placerade personer eller antalet genomsnittliga vårddagar har minskat, kan sänkta vårdpriser vara en tänkbar förklaring. Vad utvecklingen sammantaget innebär för den enskilde missbrukaren är inte känd. De relativt få kvalitetsstudier som gjorts på missbrukarvården innehåller inga uppgifter om utfall för klienterna. En uppföljning ur klientperspektiv försvåras dessutom av att möjligheten att överklaga beslut om missbrukarvård inskränktes genom en ändring i socialtjänstlagen. Nationella mål Kommunen skall enligt bestämmelser i socialtjänstlagen ((1980:620) (SoL) arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom skall ägnas särskild uppmärksamhet. Kommunen skall genom information och uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Kommunen skall vidare aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han behöver för att komma ifrån missbruket. Under vissa förutsättningar kan vård meddelas den enskilde utan dennes samtycke. Det regleras i lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Syftet med tvångsvård är att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling för att komma ifrån sitt missbruk. har anslutit sig till WHO deklaration 1995 och har därmed till åtagandet att se till att människor med skadliga alkoholvanor har tillgång till effektiv rehabilitering. Till de narkotika- politiska målen hör att den som behöver hjälp att upphöra med sitt missbruk skall ha tillgång till sådant stöd. Måluppfyllelse och kvalitet Det saknas uppgifter för bedömning av hur kommunerna uppfyller sina uppgifter enligt målen i SoL (att förebygga och motverka missbruk, sprida kunskap om missbrukets skadeverkningar och de hjälpmöjligheter som finns samt aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp han behöver för att komma ifrån missbruket). Det verkliga behovet av missbrukarvård är av skilda skäl svårt att uppskatta. Några objektiva kriterier när behov av vård föreligger finns knappast. Det är istället fråga om bedömningar, dels av missbrukaren själv, dels av som skall tillhandahålla vården. Hjälpsökande klienter uppsöker av olika skäl. En missbrukare kan vända sig direkt till för att ansöka om bistånd till vård. Det är dock inte ovanligt att initialt möter en missbrukare i ett annat ärende, t.ex. för ekonomiskt eller annat bistånd. Efter hand kan ett vårdbehov visa sig. Därtill kommer att och den enskilde inte sällan kan ha skilda uppfattningar om behovet av och utformning av vårdinsatsen utifrån olika bedömningar av missbrukets karaktär och omfattning. Missbrukarvården har omstrukturerats . Dygnet-runt- insatser i s.k. hem för vård eller boende (HVB) har reducerats och i ökande omfattning ersatts av öppenvårdsinsatser som tvångsvården har halverats. Det är dock inte känt vad utvecklingen i sin helhet inneburit för den enskilde missbrukaren. konstaterade att det mellan inte skedde någon allmän neddragning av resurser och insatser för vuxna missbrukare, men att mycket tydde på att många kommuner gjorde besparingar inom missbrukarvården . Användningen av tvångsvård minskade kraftigt , men neddragningen förefaller enligt ha kompenserats av andra, frivilliga insatser. konstaterade också att de problem som funnits med att nå vissa grupper, t.ex. unga narkotikamissbrukare, och motivera dem till vård, kvarstod. trädde vissa förändringar i SoL i kraft. En av förändringarna innebar att möjligheten att överklaga beslut om missbrukarvård togs bort. I en landsomfattande studie som genomförde med anledning av lagändringarna uppgav ett trettiotal kommuner att de skärpt sina riktlinjer 1998. De flesta kommunerna uppgav ekonomiska begränsningar och satsningar på öppenvård som viktiga skäl till restriktivitet med institutionsvård. Kvalitet insatser skall enligt SoL vara av god kvalitet. Få studier har emellertid genomförts av kvaliteten i missbrukarvården. Bristen på lämpliga och lättåtkomliga kvalitetsindikatorer är enligt en trolig orsak till detta. I en studie av öppenvårdens organisation, innehåll och personalresurser som genomfördes i två län befanns kvaliteten i dessa avseenden skifta mellan kommunerna. Samman- fattningsvis konstaterades att det fanns behov av att utveckla kvalitetsmått och precisera tydliga mål för missbrukarvårdens olika delar. Studien innehöll inga uppgifter om utfallet för klienten. konstaterar i sin treårsrapport 1999 att det inom missbrukarvården saknas kunskap på viktiga områden. Det gäller framför allt innehåll, kvalitet och resultat i öppen- och institutionsvård samt i vilken utsträckning resurser är väl avvägda i förhållande till missbrukarnas behov. För att komma till rätta med bristerna när det gäller att värdera och bedöma resultat fick i uppdrag att utforma ett förslag till program för nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom socialstjänsten. Vårdens kvalitet och effekter för den enskilde Kommunerna kan enligt i mycket liten utsträckning besvara frågor som rör vårdens effekter för den enskilde, vilket främst beror på brister i dokumentation och uppföljning av missbrukarvården. har mot den bakgrunden givit ut en vägledning för att stimulera och underlätta lokal uppföljning och intern metodutveckling. Internationell forskning visar, vad gäller vårdens effekter, att institutionsvård inte generellt ger bättre resultat än öppenvård. För alkoholmissbrukare ger längre vårdtider inte nödvändigtvis bättre resultat än kortare vårdtider och öppenvård är i regel lika bra som institu- tionsvård. Narkotikamissbrukare, särskilt opiatmissbrukare och psykiskt störda missbrukare, tycks däremot ha svårt att tillgodogöra sig öppenvård. Här ger långa institutionsvistelser bättre resultat, som det finns studier som pekar på att dessa grupper har svårt att fullfölja planerade institutionsvistelser. Kostnader och prestationer Prestationer Ansvaret för vård av missbrukare delas mellan kommuner och landsting. svarar för den långsiktiga rehabiliteringen medan avgift- ning, psykiska komplikationer i samband med missbruk samt metadon- behandling främst är ett ansvar för hälso- och sjukvården. Med undantag av tvångsvården som bedrivs med statligt huvudmannaskap bedrivs HVB-vården i ungefär samma omfattning av stiftelser/föreningar, kommuner/landsting eller privata bolag. Införandet av köp-säljsystem i de flesta kommuner har inneburit att även den kommunalt/landstingskommunalt drivna vården är konkurrensutsatt. Den absoluta merparten av all missbrukarvård sker på frivillig väg som bistånd enligt SoL. Vården sker antingen i öppna vårdformer (struktu- rerad öppenvård, bistånd som avser boende eller övrigt individuellt behovsprövat stöd) eller i former som innebär dygnet-runt-vistelse i HVB, ibland också benämnt institutionsvård. Familjehemsvård är en vårdinsats som innebär rehabilitering genom en längre tids boende hos en familj. Tvångsvård får bara ges i institutioner som drivs av , på uppdrag av kommunerna. Metadonunderhålls- behandling kan under vissa förutsättningar ges opiatmissbrukare som utan framgång prövat annan behandling. beslutar om kriterier för deltagande i metadonbehandling samt hur många patienter som får genomgå sådan behandling. höjdes taket för deltagande från högst 600 till högst 800 patienter. Kommunerna har medvetet styrt över rehabiliterings- insatser från dygnet-runt-vård i HVB till öppna vårdformer som drivs lokalt. Utvecklingen speglas dock inte i statistiken, som först också innehåller uppgifter om öppenvården. fick omkring 20 300 personer med missbruks- problem någon form av vårdinsats inom . återfanns i öppenvården. Nästan 3 200 genomgick frivillig vård i HVB, medan knappt 400 återfanns i tvångsvården. Familjehemsvården belyses inte i statistiken. Nästan en tredjedel av insatserna avsåg kvinnor. Andelen kvinnor av missbrukspopulation brukar skattas till omkring en femtedel, vilket pekar på att kvinnliga missbrukare är något över- representerade i vården. Diagram 4.2 Antalet vuxna missbrukare i missbrukarvård, Det totala antalet missbrukare som genomgick vård i HVB, antingen på frivillig grund eller med tvång en viss mätdag har successivt minskat. Mellan skedde dock en ökning, både i tvångsvården och den frivilliga vården, men mest markant i tvångsvården. Uppgången i tvångsvården kan bero på att nedgången mer än en halvering mellan och1997 varit alltför stor för att motsvara behoven. En sådan tolkning skulle innebära att ökningen är en justering till en nivå som är bättre anpassad till behoven. Diagram 4.3 Antalet vuxna missbrukare inskrivna i institutionsvård, - 1997 samt . I den frivilliga dygnet-runt-vården var den genomsnittliga vårdtiden per person , vilket är en minskning med jämfört med . Den genomsnittliga vårdtiden i tvångs- vården är något lägre än i den frivilliga vården. Kostnader Kommunernas samlade kostnader för öppenvård, institutionsvård och familjevård uppgick till ca 3,5 mdr kronor (löpande priser). Av tabellen nedan framgår att det skedde relativt stora minskningar av kommunernas kostnader för HVB- och familjehemsvård mellan . Det kan bero på att färre missbrukare får insatser som innebär institutionsvård, att behandlingen pågår än tidigare eller att vårdinsatsen har sjunkit i pris. Då det inte skett någon nedgång i antalet klienter i institutionsvård och inte heller någon minskning av den genomsnittliga vårdtiden, kan nedgången beror på att billigare vårdalter- nativ utvecklats. Utvecklingen av kostnaderna inom öppenvården åren 1995 1997 är emellertid inte kända, vilket försvårar analyser över tiden. Tabell 4.12 Kommunernas kostnader för insatser för vuxna missbrukare1 5 Barnomsorg, skola och vuxenutbildning 5.1 Barnomsorgen Sammanfattande slutsatser har i en studie, publicerad , beskrivit den svenska barnomsorgen som flexibel, variationsrik och med en stor respekt för barnet. Tillgängligheten är god för barn till förvärvsarbetande och studerande föräldrar medan barn till bl.a. arbetssökande står utanför i många kommuner. Inom förskoleverksamheten minskade antalet inskrivna barn . Det beror dels på att sex- åringarna numera i stor utsträckning återfinns i förskoleklassen och skol- barnsomsorgen, men även på de senaste årens vikande födelsetal. Andelen inskrivna barn fortsätter dock öka. Antalet årsarbetare minskade såväl i förskolan som i fritidshemmen. I förskolan har gruppstorlekarna minskat något, medan de fortsätter att öka i fritids- hemmen. Bruttokostnaden sjönk medan resurserna räknat per inskrivet barn ökade något såväl i förskolan som i fritidshemmen. Avgiftsfinansieringsgraden steg ytterligare som tids- och inkomstrelaterade taxor blev allt vanligare. Avgiftsnivåerna skiljer sig markant mellan olika kommuner. Nationella mål Förskoleverksamhetens och skolbarnsomsorgens (barnomsorgens) upp- gift är enligt skollagen (1985:1100) att stimulera barns utveckling och lärande samt bidra till goda uppväxtvillkor.