mot · GO02Fi617 · 2000-10-05 00:00:00 — Det är även viktigt attvarje person skall kunna veta hur mycket man högst skall behöva betala.För enskilda människor är patientavgifter för sjukvårdande insatser enavgörande fråga om trygghet. har dock avgifterna för denenskilde ökat dramatiskt dels genom att det så kallade högkostnadsskyddethöjts, dels därför att flera vårdavgifter inte omfattas av högkostnadsskyddet.Även den enskildes kostnader för resor i samband med vård har ökat och dessainkluderas inte heller i högkostnadsskyddet. När man diskuterar patientavgiftereller läkemedelsavgifter betraktas dessa ofta enskilt. För medborgaren är detgivetvis viktigt vad avgifterna summerar till.Målet för vård- och omsorgspolitik är att ge trygghetoch medmänsklig omsorg åt alla oavsett kön, ålder, etnisk bakgrund eller yrke.Alla har samma rätt att leva ett värdigt liv. Ingen ska behöva avstå från vårdavekonomiska skäl. Alltför stora kostnadsökningar har skett för dem som ärlångvarigt sjuka och svaga.Utvecklingen av nya läkemedel och de ökande behoven generellt inomhälso- och sjukvården gör att man måste våga överväga nya lösningar.Kristdemokraterna anser att en översyn bör göras av hela systemet så atthögkostnadsskyddet verkligen inkluderar alla egna avgifter i vården och olikahjälpmedel.8 Minska kommunsektorns bidragsberoendeEtt fortsatt arbete i syfte att öka den kommunala skattebasen är angelägetför att minska behovet av statliga bidrag. Den kommunala självstyrelsengagnas inte av specialdestinerade statsbidrag. Istället är det större risk attförslag som t ex maxtaxan inom förskola vid otillräcklig finansieringtvingar kommunerna att minska resurserna till vården för att klara detlokala genomförandet av statliga beslut. Liknande undanträngningseffekterfinns redan inom flera av kommunernas verksamheter. Socialbidraget, somär det yttersta skyddsnätet för människor som inte klarar sin försörjning, äridag en fortsatt tung post i den kommunala budgeten, trots det förbättradeläget.Den statliga övervältringen är särskilt tydlig när det gäller lagen om stöd ochservice till vissa funktionshindrade, LSS. Reformen har inneburit väsentligtförbättrade livsvillkor för människor med funktionshinder. Men sedanreformen beslutades har förändringar skett som inte följtfinansieringsprincipen. Därmed tvingas kommunerna, för att leva upp tilllagen, göra besparingar på andra områden.Ett ytterligare område som tenderar att öka inom kommunerna är insatserinom arbetsmarknadspolitiken. Det ökade samarbetet mellan kommunerna ochArbetsmarknadsverket genom arbetsmarknadsnämnderna har medverkat tillbättre träffsäkerhet när det gäller lokala insatser och samverkansprojekt. Mendet något ljusnande läget när de gäller sysselsättningen måste åtföljas avminskade kommunala åtaganden för att minimera risken för statligövervältring. Mot denna bakgrund är det enligt bra attregeringen genom höjda statsbidrag återställt en delav den reala resursindragning som skett.9 Det krävs mer än statsbidrag för att tryggakommuninvånarnas framtida behovDen kommunala sektorns möjligheter att finansiera angelägen ochnödvändig service av god kvalitet är långt ifrån enbart avhängig av statligabidrag. Statsbidragen till kommunsektorn motsvarar avde totala inkomsterna. Den viktigaste enskilda faktorn som påverkarkommunsektorns finanser är sysselsättningsutvecklingen i övriga sektorer.Fler sysselsatta betyder fler skattebetalare och därmed ökadeskatteinkomster för kommunerna. Men fler sysselsatta betyder också färrepersoner i de arbetsmarknadspolitiska åtgärder som kommunernaadministrerar och finansierar. Med ökad sysselsättning följer därförminskade kostnader för kommunernas arbetsmarknadsåtaganden.9.1 Behoven ökar snabbare än resursernaNya befolkningsprognoser och utvärderingar av de kommanderesursbehoven indikerar att behoven av utbildning, vård och omsorg på denkommunala sidan ökar med 0,7-0,till följd av dendemografiska utvecklingen. Detta kan jämföras med att hela befolkningenväxer med 0,1-0,. Enligt Kommunförbundets bedömningväxer behoven snabbare än resurserna . Skillnaden förhela uppgår till . På landstingssidanfinns områden där kvaliteten behöver förbättras med hjälp av ökaderesurser, bland annat till nya platser på sjukhus. Motsvarande insatserbehövs även inom den kommunala äldreomsorgen. Nedrustningen avskolan måste avbrytas. Det krävs fler lärare till och gymnasietför en nödvändig kvalitetshöjning av undervisningen.9.2 Bättre företagar- och sysselsättningsklimat säkrarvårdenKristdemokraternas politik tar sikte på att skapa långsiktigatillväxtförutsättningar genom ett bättre företagarklimat och lägre skatter förlåg- och medelinkomsttagare. Om sysselsättningen ska ta fart måste detlöna sig att arbeta. Skattepolitiken inriktas också på att skapaförutsättningar för att behålla företag och kompetens i landet och på attförbättra möjligheterna till nya företagsetableringar. Sambandet mellanSveriges företagar- och sysselsättningsklimat och kommunsektornsframtida resursbehov kan inte nog betonas. Om nuvarandesysselsättningsnivåer permanentas, om alltför många människor stårutanför den bokförda arbetskraften och om ett företagarklimatet inteytterligare förbättras kommer kommunsektorns resursgap att växa kraftigtde kommande 10-15 åren. Inte minst av detta skäl behövs det en nypolitisk inriktning när det gäller attityden till företagande och synen påSveriges långsiktiga tillväxtförutsättningar.9.3 Potential för samordning och effektiviseringKommunsektorn är emellertid inte en gång för alla "färdig" till sinastrukturer. På många håll finns det potential att effektivisera och samordnaverksamheter så att resurser frigörs och kan användas där de bäst behövs.Den offentliga upphandlingen har i vissa kommuner förbättrats, men kanutvecklas väsentligt. Genom entreprenadupphandling visar det sig ofta attdet går att få likvärdig kvalitet till ett något lägre pris. En intressantmodellär kommuner som anger ett pris på en viss tjänst som är lägre än vad denegna verksamheten kostar och sedan låter olika entreprenörer konkurreramed kvalitet i stället för med pris. är det viktigt att privataentreprenörer tillåts utveckla egna, långsiktiga verksamheter, och inte barahänvisas till att tillfälligt överta kommunala verksamheter. En annanmodell än entreprenader är att låta medborgarna själva, inom ramen förbeviljat bistånd/tjänst, bestämma vem som ska utföra insatsen. Olikaformer av s.k. kundval ökar valfriheten för medborgarna och förbättrar föralla genom en hälsosam konkurrens på lika villkor, vilket i sin tur leder utveckling och kvalitetsförbättring av såväl service som produkter.Med hjälp av den nya informationstekniken och elektronisk handel kommerkommuner och landsting att kunna minska på mycket avden administration som egentligen inte hör till de kommunala kärnuppgifterna.Med en friare användning och lokal samordning av exempelvisarbetsmarknadsmedel kommer sannolikt också vissa vinster att göras iresurshänseende. Till detta kommer att det på många håll handlar om atthushålla bättre med de resurser som redan finns.9.4 Nytänkande inom vård och omsorg med solidariskfinansieringSveriges sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland de mestenhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentligfinansiering har blivit vanligare , men når på de flestaområden inte högre andel än några procent. Trots många s.k.systemdiskussioner har inga större förändringar skett på flera decennier.Det är mot den bakgrunden man bör se reaktionerna på den bolagiseringoch försäljning av akutsjukhus som påbörjats i några av de storaregionerna. De fåtal sjukhus som är föremål för försäljning kommer underöverskådlig tid inte att förändra bilden av en mycket sammanhållenorganisation för hälso- och sjukvård med en stark dominerande driftform,akutsjukhus som ägs och drivs av landstingen. Vi är öppna för en störremångfald med en offentlig och solidarisk finansiering som grund. Trots liteolika utfall verkar opinionsundersökningar av allmänhetens inställning visaöppenhet för fler ägarformer i vården, förutsatt att plånbokens storlek inteavgör vem som får vård. En ökad mångfald av vårdgivare ger patienternastörre valmöjligheter och kan stimulera, utveckla och tillföra vården nyadimensioner. Privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ bör därförges förutsättningar att utvecklas. Mot denna bakgrund anser vi det varaoansvarigt att måla upp de privata initiativen som en hotbild i sig.Konkurrensutsättning av olika verksamheter får däremot inte bli ettsjälvändamål. Konkurrensutsättning är ett medel för att skapa och stimuleraeffektivt utnyttjande av begränsade resurser, stimulera till nytänkande ochbidra till god och förhöjd kvalitet, samt ge patienterna en högre grad avvalfrihet. En given fördel med att alternativa aktörer uppstår är attkvalitetssäkringen kommer i fokus. Vid organisationsförändringar som nugenomförs på många håll är det extra viktigt att ha kontroll över att vården ärav samma höga kvalitet och att den ges på lika villkor. Kraven på offentliginsyn i verksamheterna och en hög och för alla lika kvalitet ska fortsatt varadensamma, oavsett om verksamheten har en enskild eller offentlig utförare. Föross är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus.Privata företag har på andra områden aktivt medverkat till att gesvensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder, teknologi,forskningsinriktning och kostnadsnivå totalt sett. Främst har det skett i deforskningsintensiva läkemedelsföretagen, vilka har ett nära samarbete med deforskartäta universitetssjukhusen, men vi kan också se fleramycket framgångsrika företag i andra branscher, till exempel medicinsk tekniksamt tekniska hjälpmedel.Kristdemokraterna vill stödja utvecklingen av den tradition i vården, sombetonar människolivets särställning. beslut om riktlinjer förprioriteringar i hälso- och sjukvården behöver tillämpas mer aktivt. Därför servi ett stort behov av opinionsbildning kring de grundläggande värden sombyggt upp hälso- och sjukvården och som vi anser behöver bevaras och ävenutvecklas än mer . Ett sätt är att ge fler möjlighet att delta i denfortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården i vårt land.För att göra en sådan utveckling måste förändringar av regelverk ochlagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är t exdåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.Direktupphandling kan endast ske i utomordentligt begränsad omfattning,vilket kan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödjaavknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider,rekommenderar tillsynsmyndigheten () oftaalltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienter attfå enlångvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimligaavskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning.Det är i sammanhanget märkligt att , ifråga om upphandling av såkallade B-tjänster enligt EG-direktiven, dit hälso- och sjukvårdstjänsterräknas,valt att gå betydligt längre än direktiven kräver. Lagen försvårar ocksåpatienternas val av vård i andra landsting, eftersom är tillämplig på ettlandstings köp av tjänster från andra landsting.Det finns anledning att peka på de speciella förutsättningar somgäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiseradevården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen,måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller attbåde finansiera dess utveckling samt att garantera kompetensutveckling understabila villkor. finns överenskommelser mellan staten, landstingen ochuniversitet och högskolor som ger sådana villkor, som vi vill värna om.9.5 Avskaffa utförsäljningsstoppetYtterligare en faktor som i stor utsträckning kan påverka de kommunalafinanserna är kommunernas eget bostadsbestånd. På detta område finns detockså anledning att verka för en strukturförändring som gör attkommunerna påtagligt minskar sina, och därmed skattebetalarnas, riskersom följer av för stora åtaganden på bostadsområdet. Kommunalautförsäljningar av bostadsbolag bör inte motverkas från statligt håll, sommed den nuvarande socialdemokratiska politiken. Det utförsäljningsstoppsom regeringen infört bör avskaffas.Verksamheten i kommuner och landsting skall vara gemensamt finansierad.Men att kommunen ansvarar för och finansierar en verksamhet behöver dockinte innebära att kommunen står som utförare av den. Entreprenader ochkonkurrensutsättning är inte mål i sig men ska ses som medel för en bättreverksamhet. En ökad konkurrensutsättning med tydliga och mätbarakvalitetskrav inom det kommunaltekniska området ger minskade kostnader ochdärmed frigörs resurser för kärnverksamheten. Med tydliga kvalitetsmål,uppföljning och utvärdering kan alternativa driftsformer öka valfriheten äveninom skolan och vården och tillföra ekonomisk och/eller ideell nytta.9.6 Kommuner ska inte konkurrera ut företagKommunala bolag bör i princip avvecklas på marknader där privata företagkonkurrerar eller skulle kunna konkurrera. Förutsättningen är att detgemensamma bästa för alla kommuninvånare inte talar för ett kommunaltägande. Det är också viktigt att näringsverksamhet inte stridermot lagen. Ett sätt att stödja företagandet är att vid kommunalaupphandlingar dela ordern i flera poster så att även de mindre företagen kanvara med i budgivningen. Ett annat sätt att uppmuntra företagande är attminimera begränsningarna avseende etablering av exempelvislivsmedelsbutiker.Sammantaget påverkas alltså förutsättningarna för att förbättra och bibehålladen offentliga servicen på både av en bättre arbetsmarknad och avegna strukturförändringar.9.7 Skillnad mellan kort och lång siktPå kort sikt är det dock svårt att hävda att strukturomvandling eller bättreledning av verksamheter skulle göra att människor med vård- ochomsorgsbehov får den hjälp de behöver och har rätt till. Den kris somfinns på alltför många håll inom skolan rättas inte heller till för dem som ärelever , genom en strukturomvandling som kanske tar attgenomföra. Därför är det motiverat med ökade resurser från staten för dennärmaste perioden så att de människor som behöver och har rätt till enfungerande service kan få det. På är det emellertid endast enstark sysselsättningsutveckling som i kombination med fortsattastrukturreformer kan trygga verksamheterna inom kommunsektorn.Kristdemokraternas budgetalternativ innebär således att den samladekommunsektorn får ytterligare jämförtmed regeringens förslag. Den centralstyrda skolsatsning som regeringenföreslår anser vi bör utformas som en höjning av de generella statsbidragen såatt kommunerna själva kan bestämma över dess användning. Vidare börtilldelningen tidsmässigt skiftas om så att kommunerna får ettordentligt resurstillskott. För kommuner och landsting med allvarligaekonomiska problem och omställningssvårigheter finns även i vårtbudgetförslag möjligheter till hjälp i form av rådgivning och ekonomiskt stödfrån Bostadsdelegationen och Kommundelegationen.Tabell 8.1 Satsningar för en bättre vård, omsorg och skolaFörändringar i förhållande till regeringens förslag10 Tabell 1: (Miljoner kronor 2001 2002 2003)11 Kommunala utjämningssystemet11.1 Förena utjämning med incitament för tillväxtDet goda målet bakom det kommunala utjämningssystemet är att allakommuner och landsting/regioner skall ha likvärdiga förutsättningar för sinverksamhet och service oberoende av skattekraft och opåverkbarastrukturella kostnader. En invånare i skall kunna få lika godsjukvård och service oavsett var hon eller han bor. Detta målställer vi kristdemokrater oss bakom. Däremot hör rimliga skillnader iservicenivå, servicestandard, effektivitet och skattesats till den kommunalasjälvstyrelsen och skall således inte kompenseras. Medborgarna skall självaavgöra detta genom demokratiska val av partier som förordar olikalösningar eller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet skallförena en långtgående utjämning med starka incitament för tillväxt ochförnyelse. Det skall stödja och driva på en stark och solidarisk ekonomiskutveckling i hela landet. Utjämningssystemet måste dessutom varatillgängligt, begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuner ochlandsting. Det skall vara möjligt för kommuner och landsting att kunnaparera t ex befolkningsförändringar genom att styra och förändraverksamhet och ekonomi utan att behöva överraskas av det ekonomiskautfallet i utjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till attinkomstutjämningen är inomkommunal och att den för med sigtillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiska motkostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet och att den, milt uttryckt, intekan anses begriplig och demokratiskt förankrad bland medborgarna.11.2 Statlig delegation och expertgruppRegeringen beslöt att tillsätta dels en delegation meduppgift att följa upp och utvärdera utjämningssystemet, dels en expertgruppmed uppgift att förenkla och göra systemet mer stabilt. Vi är kritiska motatt delegationen inte blev parlamentariskt sammansatt. Uppdragen kanknappast med stöd av direktiven betecknas som obetydliga och en såvälpolitiskt som geografiskt bredare sammansättning hade varit att föredraframför nuvarande besättning från Socialdemokraterna, ochVänsterpartiet.Att helt avskaffa den absurda s k pomperipossaeffekten borde ha varit enprioriterad uppgift. Varken utredningen eller regeringen har, enligt viktigaremissinstanser till framlagda förslag, inte kunnat lösa den oönskade effekten.Regeringen bör tillsätta en ny utredning med uppdrag att utredaförutsättningarna för ett statligt utjämningssystem där pomperipossaeffektenhelt kan elimineras. Vidare bör träffsäkerheten i kostnadsutjämningssystemetradikalt förbättras. Vi anser dessutom av principiella skäl att en övergång fråninomkommunal till statlig inkomstutjämning bör prövas. Vår mening är attnuvarande ordning med inomkommunal utjämning går emot grundlagensintentioner med den kommunala självstyrelsen, lokaliseringsprincipen och denkommunala beskattningsrätten. Angående LSS har såväl utredningen somregeringen i tidigare proposition lagt förslag om övergångslösning medstatsbidrag, vilket är ett steg i rätt riktning. Eftersom LSS är statligtregleratmen innefattar för kommunerna påverkbara faktorer bör enligt vår mening enlångsiktigt hållbar utjämning av LSS-kostnaderna åstadkommas genom attstaten tar över finansieringsansvaret. En rättighetslag med tydliga statligapreciseringar bör vara statligt finansierad.12 Förändringar som ekonomiskt påverkarkommunsektornKommunsektorn påverkas indirekt av en rad förändringar somKristdemokraterna vill göra på olika områden. Samtliga dessa effekterregleras i enlighet med finansieringsprincipen.Den föreslagna beräkningen av sjukpenninggrundande inkomst väntasminska kommunsektorns skatteintäkter med knappt 700 miljoner kronorårligen. Införandet av en andra karensdag beräknas netto förstärkakommunsektorn med . Den höjda avdragsrätten förpensionssparande minskar kommunsektorns skatteintäkter medan den slopadeinkomstprövningen av änkepensionerna och den förlängdaomställningspensionen verkar i motsatt riktning.Ett införande av barnomsorgskonto väntas leda till attkommunernas kostnader för barnomsorg minskar med drygt 1 miljardkronor varaktigt, eller av de totala kostnaderna förbarnomsorgen när föräldrarna får möjlighet till fler barnomsorgsalternativ. Detinledande året väntas effekten bli mindre.Den sänkta gränsen för reseavdrag leder till minskade skatteintäkter, liksomnettoeffekten av det höjda garantibeloppet och de slopadegarantidagarna i föräldraförsäkringen. Det höjda pensionstillskottet och2002 med beräknas öka kommunernas skatteintäktermed . De samlade effekterna enligt ovan förkommunsektorn till följd av politik framgår av tabell 10.1.Tabell 10.1 Effekter för kommunsektorn med politikTabell 2: (2001 2002 2003 )Av tabellen framgår att det sammanlagda nettotillskottet i form avgenerella statsbidrag till komunsektorn är . Den centralstyrda skolsatsning som regeringenföreslår anser vi bör utformas som en höjning av de generella statsbidragenså att kommunerna själva kan bestämma över dess användning. Frånräknatdenna minskade utbetalning (från utgiftsområde 16) blir resurstillskottet 3miljarder kronor över treårsperioden.Det höjda grundavdrag som föreslår ska beräknas motden kommunalt beskattningsbara inkomsten och utformas, juridiskt sett, somen statlig skattereduktion, varför kostnaden för denna skattesänkning kommeratt helt belasta staten genom en mindre behållning på inkomsttitel 1111.Samma sak gäller det statliga förvärvsavdraget och avdragsrätten för styrktabarnomsorgskostnader som också föreslås i skattemotion.Vidare föreslås effekten på de kommunala skatteintäkterna, till följd av attKristdemokraterna vill avskaffa regeringens skattereduktion förpensionsavgiften, regleras inom statsbudgeten så att kommunerna inte förlorarnågra skatteintäkter.Stockholm den 4 oktober 2000Per ()()()()()()()()()()()()()()