mot · GO02So33 · 2000-11-21 00:00:00 — Motion till riksdagen2000/01:So33av , ()med anledning av prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte1 SammanfattningSocialdemokratin har motarbetat mångfald i vården. Det ärmed oro vi noterat de angrepp på förnyelsepolitiken som kommit från densocialdemokratiska regeringen.Alla som något följt debatten som pågått omalternativa driftformer i offentlig sektor vet att regeringens och Miljöpartietsförslag om moratorium mot vinstintressen i vården är ett återfall i en gammal,ideologiskt betingad socialdemokratisk dogmatism. Skälen för att avvisaregeringens förslag är:- Det finns inget problem som motiverar denna "lösning". Ingentingtyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården försämratdet totala vårdutbudet - tvärtom.- Förslaget drabbar först och främst patienterna. Det är patienternasom får sämre valfrihet och mindre vårdutbud. Det som är viktigt för attgarantera patienterna rättvis behandling i vården är den gemensammafinansieringen - som flertalet i vårt land och slår vakt om. Detär den som är nyckelfaktorn för att undvika segregation i vården. Om detär som betalar, som inspekterar och patienternasom väljer är den enda möjligheten för en entreprenör att gå med vinst attvara effektivare och bättre än landstingsvården. Den som klarar det fårmed vårt synsätt gärna göra en ekonomisk vinst, för det är i alla fallpatienterna och skattebetalarna som gör de stora vinsterna.- Förslaget kommer att hämma tillkomsten av nya alternativ. Ävenom uttalandet begränsas till "akutsjukhus" kommer det att väcka frågor omi vilka delar av vården vinst är acceptabel. Det finns åtskilligalandstingsägda sjukhus och bara några enstaka privata. Vi tror att det vorebra för helheten om antalet privata sjukhus blev större. Bolagsformen är enbra och "genomskinlig" form för ekonomisk verksamhet. Självklart måsteentreprenörer som tar ekonomiska risker kunna få avkastning på sittkapital vid framgång.- Förslaget kommer att vara juridisk-tekniskt svårt att genomföra.Om detta socialistiska hugskott fullföljs kommer det att leda till en mängdegendomliga följdregleringar. Vad är egentligen ett sjukhus? Får en privatägare ta ut hög lön? Får en privat ägare, som inte kunnat ta ut vinst utanistället plöjt ner vinsten i bolaget, sälja och därmed få ut en ackumuleradvinst? Om ett sjukhus eller en sjukhusliknande vårdcentral ingår i någonform av koncern; hur undviker man då att vinsten med hjälp avinterndebiteringar hamnar i moderbolaget?- Förslaget kommer att drabba personalen. De privata inslagen i vårdenhar lett till att vårdutbildade har fått möjlighet till annan anställning äninom offentlig sektor och också till högre löner.- Förslaget presenterades inte före valet. Det framfördes inte avdåvarande socialministern, vallokomotivet (),statsminister eller någon annan i valrörelsen 1998.- Förslaget inskränker den kommunala självstyrelsen. Det ärlandstingen som svarar för sjukvården. Det ankommer inte på staten attlägga sig i hur uppgiften utförs, så länge inte patienter drabbas negativt.2 Förslag till riksdagsbeslutRiksdagen avslår proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte.3 InledningRegeringen har haft påtagliga svårigheter att utforma en lagstiftning somförbjuder privata sjukhus. De juridiska svårigheterna med regeringenslagrådsremiss var ett uttryck för att det från början är en mycketdum idé. Det bästa hade varit om regeringen lagt planerna på hyllan ochistället ägnat kraft åt viktiga frågor på vårdens område, exempelvis kortade långa vårdköerna Men tyvärr har regeringen inte valt det alternativet.Istället har man tillsammans med lagt ett förslag somkommer att göra situationen i vården värre.Det som först slår en i olika uttalanden och texter från regeringen i dennafråga är att det ingenstans framförs något vettigt motiv för att dennalagstiftning behövs. Det hävdas ingenstans att det inslag av privat vård, somnu finns, innebär dålig vård. När förslaget ska motiveras kommer man helatiden in på en helt annan fråga, nämligen sjukvårdens finansiering. Men ävenför sjukhus som drivs med vinstintresse kan ju gälla vård efter behov och inteefter köpkraft.Regeringens tal om allemansrätt i vården bör ju egentligen gälla en heltannan fråga, nämligen vårdköerna. Det bör vara en allemansrätt att slippaköer i vården. Men istället för att åtgärda det problemet ägnar sig regeringenåt en lagstiftning som egentligen inte behövs.Den proposition som regeringen nu förelagt lämnar avgörandefrågor öppna. Är en lagstiftning förenlig med ? Vad är ett sjukhus?Om privata ägare har av verksamhet på annat sätt än genom "vinst" ibokföringslagens mening, är privat drift då tillåten? Och så vidare.Det allvarliga med förslaget är inte att det stoppar privat drift som nuförekommer - alla befintliga privata vårdinrättningar undantas. Det allvarligaär att det hotar att lägga en död hand över en dynamisk utveckling påvårdområdet. Varför ska nya driftformer förbjudas i en verksamhet som är iskriande behov av nytänkande?I regeringens proposition argumenteras emot en osolidarisk finansiering avvården. För del är det att slå in öppna dörrar. haraldrig hävdat att vården skall finansieras på annat sätt än genom skatter elleratt den inte skall ges efter behov.Regeringen skriver i propositionen som om dess förslag till moratoriuminte handlar om att stoppa privata vårdgivare som vill driva sjukhus utan omatt stoppa krafter som vill ersätta dagens skattefinansierade vård med andrafinansieringsformer och byta ut dagens vårdideologi, att vård skall ges efterbehov, mot en annan ideologi som säger att vård skall ges efter ojämlikakriterier. Men detta är ju inte fallet!Folkpartiet vill ha kvar en solidarisk finansiering av vården. Folkpartietstår bakom att vård skall ges efter behov och anser att vården skalllyda under ett demokratiskt huvudmannaskap. Regeringen vet att det inte ärdessa frågor som debatten egentligen handlar om.Vad debatten handlar om egentligen är om en del av vården skall få drivasi annan regi än den offentliga. tycker av flera skäl det. Vi kommeratt redogöra för de skälen nedan. Regeringen och tyckeruppenbarligen inte det. För del är det detta debatten handlar om.4 Principiella invändningarRegeringen har inte tagit hänsyn till Lagrådets principiella invändningar,vare sig när det gäller synen på näringsfriheten, eventuella konflikter medEG-rätten eller effekterna på den kommunala självstyrelsen. De aspekterav yttrandet som regeringen har tagit hänsyn till gäller dels att lagen somskall förhindra utförsäljning av akutsjukhus blir tillfällig, dels vissalagtekniska synpunkter (dvs formuleringar för att öka klarheten).4.1 Inskränkningen av den kommunala självstyrelsen.En poäng med att välja landstingspolitiker och ha landstingsval är attresultatet av dessa val kan få genomslag i vilken sjukvårdspolitik som försinom . Den kommunala självstyrelsen är inte viktig enbart i sig(därför att beslut, i större utsträckning, fattas av dem de berör) utan ocksåför att det stärker tilltron till det demokratiska systemet i stort.Regeringens förslag underminerar det kommunala självstyret.Lagrådet konstaterar: "är föreställningen om kommunalsjälvstyrelse en levande realitet i svenskt samhällsliv. Någon innebörd måsteden kommunala självstyrelsen ha, låt vara att det är ovisst hur långt densträcker sig. "Det är inte bara det att förslaget innebär en inskränkning i den kommunalasjälvstyrelsen i allmänhet; förslaget inskränker dessutom, enligt Lagrådetsbedömning, den kommunala självstyrelsen i "onödigt" hög grad medavseende på syftet med propositionen. Lagrådet pekar exempelvis påmöjligheten att i lagstiftningen införa en skyldighet för landstingen att i ettavtal med en entreprenör föreskriva att driften skall ske utan vinstsyfte.Regeringen tar ingen notis om detta utan redovisar endast att det redanfinns regler och lagar som begränsar kommuners och landstingsbestämmanderätt. "Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en godhälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet somhelhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås blitidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar. "Regeringen motiverar en ny inskränkning med att det redan finns andrainskränkningar. Men med den logiken kan ju det mesta av landstingenssjälvstyrelse avskaffas. Finns det något stopp i regeringens vilja attcentralstyra?Folkpartiets uppfattning är att alla röster har ett lika värde, vilket inteskulle bli fallet med de idéer om två tredjedelars majoritet för privatiseringavakutsjukhus som representanter för regeringen fört fram. Folkpartietsuppfattning är att kvalificerad majoritet skall vara förbehållet vidgrundlagsändringar - inte "vanliga" politiska beslut. Det vore förvånande omregeringen ansåg att driften - inte finansieringen - av ett sjukhus skallunderställas samma formella röstprocedur som en grundlagsändring sominskränker yttrandefriheten!För är regelverket i grundlagen till för att skydda medborgarnamot makthavarna och inte för att skydda makthavarna mot medborgarna!4.2 Inskränkning av näringsfrihetenLagrådet skriver: "Ett förbud för att lämna över uppgiften attansvara för driften av ett akutsjukhus till någon som avser att drivaverksamheten med vinstsyfte har emellertid till effekt att möjligheterna attfå driva akutsjukhus i praktiken begränsas för vissa som bedriver näringgenom att ge hälso- och sjukvård. Enligt Lagrådets mening får detta i ochför sig ses som en begränsning av näringsfriheten, även om regleringenformellt avser . "Därefter resonerar Lagrådet kring huruvida det kan anses utgöra ettangeläget allmänt intresse att begränsa möjligheterna att driva akutsjukhus ivinstsyfte. Det är "inte klarlagt", anser Lagrådet. Inte heller framgår detvarför begränsningen skall gälla just akutsjukvård oberoende av vilkavårdinsatser som ges men inte planerad vård som livsnödvändiga operationer.Folkpartiet instämmer i Lagrådets bedömning. Regeringens förslag är ettotillbörligt ingrepp i näringsfriheten.4.3 Definition av akutsjukhus respektive vinstsyfteVarken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte är tillräckligtpreciserat i propositionen. Regeringen pekar själv på att begreppetsjukhus i officiella dokument har en rad olika betydelser. Ändå avvisarden propåer om att begreppet ytterligare skall preciseras i lagtexten. "Enalltför stel begreppsdefinition skulle snarare kunna hindra en önskvärdutveckling", skriver regeringen i en av propositionens mesthäpnadsväckande formuleringar. uppfattning är att ettlagstiftningsarbete inte skall bedrivas på detta sätt!En grundläggande rättsprincip är att det skall finnas en förutsägbarhet ilagstiftningen. Man skall som medborgare (eller annan aktör) veta hur manskall bete sig för att undvika lagbrott. Det skall vara klart vad som ärtillåtetoch vad som är förbjudet. Allmänna gummiparagrafer som politiker kananvända lite som det passar hör inte hemma i ett liberalt rättssamhälle.4.4 Problem med vinstsyftesbegreppetLagrådet pekar på att vinstsyftesbegreppet är oklart och att det gör attbegränsningen kan kringgås. Det bemöter regeringen så här: "Det böremellertid åligga ett landsting som avser att överlämna ansvaret fördriften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sätt försäkra sig om attden tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte avser att tillgodogörasig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte enbart en kontroll avinnehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bolagsordning ellermotsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de syften somhan kan antas ha med verksamheten. "Här brister regeringen i logik! Landstingen klarar inte av att besluta omutförsäljningar till sjukvårdsentreprenörer utan att viktiga mål i den svenskasjukvården äventyras (regeringens motivering till den nya lagen) - därförmåste en ny lag inrättas. Men landstingen skulle klara av att genomföraundersökningar av tilltänkta entreprenörer huruvida de inte tänker genomföratekniska eller bokföringsmässiga knep för att ändå kunna dela ut vinst tillaktieägare. Det går inte ihop.4.5 Bristande förankringLagrådet pekar inledningsvis i sitt yttrande på den undermåligaremissbehandlingen av ärendet: "Sammantaget anser Lagrådet underlagetför granskningen av förslaget vara bristfälligt." Oavsett vad man tycker isakfrågan (sjukhus med vinstsyfte eller ej) så är det en hävdvunnenförvaltnings- och lagstiftningsmässig princip att nya lagar, särskilt om dekan innebära ingrepp i den kommunala självstyrelsen eller ingrepp i andracentrala principer (t.ex. näringsfriheten), bereds ordentligt och attförslagen skickas ut på en ordentlig remissrunda. Flertalet av dem somändå har fått yttra sig säger också att beredningen av ärendet har varitotillfredsställande. Att genomföra sådana här förändringar utan ordentligberedning är häpnadsväckande. Den kommunala självstyrelsen inskränks"över " utan tillfälle till ordentlig remissbehandling och med ettundermåligt beslutsunderlag. Hela beredningsprocessen är ett hastverk,ovärdigt en demokrati som bygger på lag och rätt, enbart betingad avkortsiktiga socialdemokratiska intressen. Påpekas bör att en så tunginstans som JO avstyrker på grund av att det saknas en rättslig analys.5 Privata vårdgivare - bra för patientenDet finns flera jämförelser mellan privat och offentlig vård som visar attden privata vården ofta ger mer vård för pengarna. Den privata vårdenskapar en kostnadspress som resulterar i ett bättre utnyttjande avresurserna i form av personal, organisation av arbetet, lokalutnyttjandem.m. Det finns flera exempel på att förekomsten av privata alternativockså har stimulerat landstingens verksamhet till positiva förändringar påolika områden. Det leder i sin tur till att patientkontakten ofta är bättreoch att det som kan kallas för vårdkvalité ofta blir bättre inom den privatavården.De jämförelser som har gjorts mellan offentlig och privat vård har berörtflera olika verksamheter inom vården. I en stor undersökning i Stockholmjämfördes drygt 40 privatmottagningar mot nästan 20 offentligasjukhusmottagningar (Kostnadsjämförelser, 1997). Tvåandra undersökningar kan också nämnas, en om privat och offentligprimärvård i och en om privat och offentligmödravårdsverksamhet i (utförda av forskare vid CMT,medicinsk teknologi vid ).Den statliga utredningen, spelregler, har också låtit göraundersökningar om familjeläkarna i och en jämförelse mellanprivata och offentliga specialistläkare i sex landsting. Dessa undersökningaroch utredningar visar samstämmigt att den privata vården är merkostnadseffektiv, och den har lika eller högre vårdkvalitet. I fråga omfamiljeläkarna har regeringen också sent omsider tillstått detta i Dennationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. Det är ett bra om änsent uppvaknande.En del av förklaringen till fördelarna i privatvården är att de privata specia-listerna kan planera sin egen verksamhet bättre och inte störs av annat arbetepå exempelvis en avdelning på ett sjukhus. De privata specialisterna harnästan genomgående mer tid för patientkontakt på mottagningen, vilket ökarproduktiviteten av läkarbesök ytterligare. Organisationen kan lättare "toppas"på en mindre mottagning där allting är mer överskådligt och lättare attpåverka än på en större mottagning eller ett sjukhus. Det ger ett bättreresursutnyttjande av såväl schemaläggning för personal, lokaler ochpatientkontakt. Friheten för de anställda i möjligheten att påverka sitt arbeteär helt enkelt större, vilket bidrar till en bättre vård.Ofta visar sig patienterna vara mer nöjda med den privata vården än medden offentliga. Det visade sig bland annat tydligt i undersökningen ommödravården i . Bemötande, information, tillgängligheten i formav väntetider m.m. uppgavs i regel vara bättre på de privatamödravårdscentralerna än de offentliga, o.s.v.Det finns således inga erfarenhetsmässigt belagda slutsatser som kan drasav dessa studier som tyder på att privat vård är dålig vård. Den privata vårdenhar helt enkelt gett mer nöjda patienter, mer nöjd personal som denbättre utnyttjat resurserna. Så ser den privata vårdens verklighet ut. Dettaborde tala för en mer positiv politik mot privata vårdgivare - en politik somuppmuntrar mångfald i vården. Inte en politik som minskar antalet privatavårdgivare och försvårar för de få kvarvarande.6 Exemplet S:t GöranCapio äger och var tidigare en del av Burekoncernen som är ettbörsnoterat företag . driver sjukhus, öppenspecialistvård, psykiatrisk verksamhet, laboratoriemedicin, radiologi ochäldrevård. har socialministern framfört att han önskarfler entreprenörer inom svensk sjukvård . Han ser en begränsning av de"stora företagens expansion" som ett sätt att värna "de små företagen".Inom akutsjukvården är konkurrenter inte "de små företagen" utan delandstingsdrivna sjukhusen. Små företag har inte den ekonomiska styrka somkrävs för att driva en så mångfacetterad verksamhet som ett akutsjukhus.Många företag som skulle kunnat etablera sig inom sjukvården har avstått.Regeringens föreslagna förbud blir härigenom ett sätt att undanhålla en viktigdel av sjukvårds-Sverige från konkurrens och den effektivisering somkonkurrensen ger. Den föreslagna lagens förbud mot att förnya existerandeavtal blir en ytterligare begränsning.Samtidigt talar siffrorna från sitt tydliga språk.Verksamheten vid är billigare än vid , ,eller . Skillnaderna är stora - mellan och - föralla typer av ingrepp.Sedan privatiseringen har trots fler och sjukare patienter (flerinlagda patienter) kunnat undvika förlängda väntetider på akuten vilketframgår av nedanstående tabell.Tabell 1: (1999 (1.1-31.10) 2000 (1.1-31.10) )Det finns en stor oro hos de entreprenörer och de företag som driver icke-offentlig sjukvård för att propositionen på ett negativt sätt skall störa denredan hårt belastade akutsjukvården i Stockholm.7 Behovet att gå vidareDet har gått Samverkansdelegationen presenterade enrapport om villkoren för privata vårdgivare i . Delegationensslutrapport - "spelregler" (SOU 1997:179) - var tänkt som enväckarklocka. med socialdemokratiskt styre visadedelegationen - som tillsatts av den socialdemokratiska regeringen ochleddes av en socialdemokrat - att antalet privata vårdgivare hade minskatkraftigt. försvann exempelvis var fjärde privat allmänläkare iSverige. Det var resultatet av några inslag i den så kalladeåterställarpolitiken.I "spelregler" fanns en rad förslag för att vända trenden.Utarmningen av den privata vården hade gått för långt, enligt utredningen.Delegationen presenterade därför en lista på konkreta åtgärder för att vändautvecklingen. Men dessa förslag föll inte i god jord hos dem som till sistbestämmer den socialdemokratiska vårdpolitiken. betänkandet i papperskorgen. , och har inte plockat upp det. Det borde dennuvarande socialministern göra. Det behövs fler privata vårdgivare - förpatienternas skull!8 SlutordEn stor del av den borgerliga regeringens förbättringar av svensk sjukvårdraserades efter maktskiftet 1994. Många steg bakåt har tagits.Socialdemokraterna avskaffade husläkarlagen ochvårdgarantin tilläts förfalla för att sedan avskaffas. står mångapatienter utan egen husläkare som vårdköerna är ett stortproblem - precis som de var innan vårdgarantin infördes i början avnittiotalet. Den socialdemokratiska regeringen har avskaffat den friaetableringsrätten för privata specialister och sjukgymnaster samt låtitlandstingen ensamma besluta om vilka som ska få etablera sig somprivata vårdgivare. Det är emellertid bra att socialdemokraterna nu till slutaccepterat husläkartanken och därmed lagt fram förslag om att öka antaletallmänläkare. Men innan denna omsvängning skedde har deras politikbidragit till att försämra situationen i vården.Frågan om sjukvården ska bedrivas inte endast i offentlig regi utan även iprivat är en laddad ideologisk fråga. Det framgår inte endast av regeringenstirader med fördömande av privata vinstdrivna sjukhus utan också av lokaladebatter runt om i landet. Ytterst gynnas allmänheten av att vården fårutvecklas i olika former som är kreativa för dem som jobbar i vården och görvården mer tillgänglig för patienterna. Det ger också valuta för pengarna förskattebetalarna. De stora beställarna av vård - landsting och kommuner -behöver valfrihet och en marknad där konkurrensen fungerar (vilketförutsätter många aktörer) för att köpa vård där den är som mest effektiv ochmed bäst kvalitet - även om den då och då råkar vara privat.Att stänga dörren för privata entreprenörer främjar inte en god och jämliksjukvård. Det riskerar snarare att leda till motsatsen, en splittrad vårdsektordär allt fler väljer att köpa sig privata vårdförsäkringar och därmed gå förbiden offentliga vårdkön. Det blir resultatet av den socialdemokratiska fördapolitiken om inget ändras.Stockholm den 21 november 2000Lars ()()()()()()()