mot · GO02So9 · 2000-09-22 00:00:00 — Motion till riksdagen2000/01:So9av , ()med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvårdenFörslag till riksdagsbeslut1. begär att regeringen lägger fram förslag till husläkarlag inne-hållande etableringsfrihet för specialister i allmänmedicin i enlighet medvad som anförs i motionen.2. begär att regeringen lägger fram förslag om etableringsfrihetför geriatriker, pediatriker, gynekologer, sjukgymnaster och barn-morskor.3. begär att regeringen lägger fram förslag om en vårdgaranti förprimärvården i enlighet med vad som anförs i motionen.4. begär att regeringen lägger fram förslag till nytt avtal omutvecklingsinsatser inom vården och omsorgen medLandstingsförbundet och i enlighet vad somanförs i motionen.5. begär att regeringen lägger fram förslag om konkurrens-neutralitet mellan offfentliganställda och privata vårdgivare.6. begär att regeringen lägger fram förslag om valfrihet ibarnhälsovården i enlighet med vad som anförs i motionen.7. begär att regeringen lägger fram förslag om valfrihet imödrahälsovården i enlighet med vad som anförs i motionen.8. begär att regeringen lägger fram förslag till en utredning sombl.a. ser över behovet av en rättighetslagstiftning för de psykiskt sjuka.9. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen iövrigt anförs om psykiatrin.InledningRegeringens proposition om en nationell handlingsplan för hälso- ochsjukvården gör inte skäl för namnet. Det är ett för tunt och förfragmentariskt dokument för att kallas för en nationell handlingsplan. nationell handlingsplan förväntas att den ska behandla vårdens allaverksamheter på ett övergripande sätt. Det gör den inte.Handlingsplanen uppfyller inte förväntningarna på att bli den signal omnytänkande och innehåller inte det strukturella övergripande grepp omverksamheterna som sjukvården så väl behöver. Den saknar realistiska förslagsom både medborgare och personal har rätt att vänta sig.Primärvårdens - och vårdens - stora problem och framtidsfrågor omtillgänglighet, patientmakt, personalens arbetsmiljö och vårdens struktur m.m.får inte ens sin början på en lösning i regeringens handlingsplan.Det är för svensk sjukvård mycket glädjande att Socialdemokraterna efterett kvartssekels motstånd nu tar flera steg framåt i frågan om husläkarna.Förslagen är inte tillräckliga för att snabbt öka antalet husläkare och därmedhäva krisen i primärvården. uppfattning är att det för att uppnåmålet att alla som vill ska kunna få en husläkare behövs en lagreglering - enhusläkarlag - som garanterar en etableringsfrihet för alla specialister iallmänmedicin och konkurrensneutralitet mellan offentliganställda ochprivatpraktiserande husläkare.Vi kommer att utveckla vår politik för sjukvården ytterligare under denallmänna motionstiden i en partimotion om hälso- och sjukvården.HusläkareEfter av motstånd har Socialdemokraterna kommit fram tillatt en fast läkarkontakt är något mycket bra. Regeringen skriver: "Allainvånare som så önskar bör få tillgång till och kunna välja en egen läkare,en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan svarartillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården genom enlångsiktig relation för invånarnas grundläggande vård- ochrehabiliteringsbehov och fungerar som patientens rådgivare ochsamordnare av olika vårdinsatser. "Märkligt nog försvarar regeringen sitt avskaffande av husläkar-lagen . Dock erkänner man att husläkarlagens huvudingre-diens om en långvarig relation mellan patient och läkare var motivet till attregeringen föreslog bibehållandet av skyldigheten för landstingen att behållaen fast läkarkontakt i primärvården.Regeringen räknar också upp ett flertal skäl för den fasta läkarrelationen.Samtidigt konstateras på sidan 148 i propositionen: "Enligt regeringensbedömning finns dock inte i dagens primärvård tillräckligt tydliga ochpraktiska förutsättningar för var och en i befolkningen att etablera enlångvarig relation med en egen läkare - en familjeläkare." I det avtal medLandstingsförbundet som ska förverkliga och implementera ambitionerna ihandlingsplanen står det: "Landstingen svarar för att: Alla invånare som såönskar får en tillgång till och kan välja en egen läkare/familjeläkare" samt att"läkartätheten inom primärvården avsevärt förstärks. "Detta är en vällovlig om än sen insikt om behovet av en fast läkarkontaktoch de krav det behovet ställer för att kunna bli verklighet, men det räckerinte för att garantera en fast läkarkontakt och för att öka läkartätheten.Problemen i primärvården är många och omfattande. fårpatienter vänta för ett läkarbesök eller för en telefontid. Vi tycker detärrimligt att en vårdgaranti, med rätt till att träffa husläkaren inom ett pardagar,införs inom primärvården.Det är flera som skriver under på svårigheterna i primärvården. Ipropositionens bilagedel säger bland andra , allmänläkare iLuleå, att det finns över 1 000 allmänläkare som inte jobbar i primärvårdenoch efterlyser åtgärder som lockar dem tillbaka till primärvården. MetaWiborg, ordförande i (Svenska föreningen för allmänmedicin),efterlyser också fler allmänläkare som skulle vilja arbeta som husläkare.Carl-Erik , distriktsläkare, , säger att "denavgörande orsaken till dagens situation är brist på allmänläkare..." och att"endast 7-8 landsting har nått målet med 1 allmänläkare per 2 000 inne-vånare. "har drivit kravet på en tillgänglig och patientnäraprimärvård. Vi har kallat vår primärvårdsläkare för "husläkaren". Vi anserockså att den benämningen är betydligt mer modern än regeringens tal omfamiljeläkare som riskerar att upplevas som missvisande för dem som inte harfamilj och för de familjer där man av någon anledning inte vill ha samma"familjeläkare". Regeringen föreslår inrättandet av ett familjemedicinsktinstitut. Det är emellertid oklart vad det begreppet åsyftar och det är dessutombehäftat med samma problem som begreppet familjeläkare.Nästan all vårdforskning stöder tesen att det är rätt att satsa mycket påvårdkedjans allra första länk. Där det sker får det positiva effekter på deövriga länkarna i vårdkedjan. Patienten hamnar med hjälp av sin husläkare pårätt vårdnivå.Men kravet på husläkare har mött mycket politiskt motstånd. Folkpartietföreslog husläkare och drev frågan i valet och därefter motbland annat hårt socialdemokratiskt motstånd. Som ett resultat av denborgerliga valsegern 1991 började husläkarreformen genomföras fr o m 1993.Socialdemokraterna avskaffade efter regeringsskiftet reformen hösten 1994.Samtidigt med husläkarlagen avskaffades också den fria etableringsrätten förbl a allmänläkare och sjukgymnaster.Regeringen räknar inte med att lösa problemen med allmänläkarbristeninom överskådlig tid. Målsättningen om en läkare per 1 500 invånare kräverdrygt 1 500 nya allmänläkartjänster. Trots att regeringen ger intrycket att deinventerat alla till buds stående medel kommer de inte att nå upp till dennanivå förrän . Regeringen skriver att: "antalet specialister iallmänmedicin i primärvården bör genomsnittligt öka med 170 fram tillår 2010." En nivå som är en självklarhet i många andra länder.Samtidigt som regeringen verkar försöka sitt yttersta för att få fram flerallmänläkare så utlovas också nya och höjda ambitionsnivåer i primärvårdenvad gäller läkarinsatserna. De äldre ska få bättre tillgång till läkare i detsärskilda boendet, och i hemsjukvården måste självfallet läkartimmarna stigajämfört med . En kraftfull satsning utlovas också i den psykiska vårdenför äldre, barn och ungdomar och funktionshindrade. Dessutom ska vård-centraler hållas öppna dygnet om.Sammantaget ställer det självklart primärvårdens läkarinsatser under storpress. Det är helt enkelt svårt att se hur det ska gå ihop. Det är en stor riskattregeringens löfte just kommer att stanna vid att vara löften och aldrig nåpatienternas och vårdpersonalens verklighet. Regeringens idéer ärhuvudsakligen fromma förhoppningar, eftersom det är landstingen och interegeringen som bestämmer.Regeringen har anslutit sig till målsättning att antaletspecialister i allmänmedicin ska bli 1 på 1 500 invånare. Det målet kan dockaldrig nås inom rimlig tid med den takt som regeringen föreslår. Ska måletuppnås som ambitionerna höjs för primärvården krävs det enhusläkarlag och en lag om utökad etableringsfrihet för fler specialister. Underåren 1991-1994 ökade antalet verksamma husläkare snabbt. Det tillkom igenomsnitt över 450 allmänläkare . Därmed sjönk antalet invånare perhusläkare, enligt revisorer, från ca 3 450 till ca 2 250. Under åren1994-1998 stannade utvecklingen upp helt och hållet. Utan en ordentlighusläkarreform kommer allmänläkarbristen och de långa väntetiderna iprimärvården att bestå.Regeringen borde studera exempelvis för att se hurutbyggnaden med fler husläkare går till. genomförsredan allt det som regeringen talar om, både utbildning och utbyggnad. OchStockholm jobbar mycket fortare än regeringens nationella plan. På fleramottagningar har nått det mål regeringen sätter upp . Även om rekryteringsunderlaget är bättre i än i mångaandra delar av landet så visar det ändå att regeringens målsättningar kan nåsmed en god politisk vilja utan regeringens yrvakna intresse för läkartäthet ochprivata vårdgivare. I andra delar av landet kan det behövas andra metoder föratt rekrytera fler allmänläkare m fl än de som använts i Stockholm.På en viktig punkt skiljer sig dock strategi från regeringens.Folkpartiet i menar att det också behövs många fler distrikts-sköterskor och andra personalgrupper och inte bara fler allmänläkare.Folkpartiet tycker det är väsentligt att det kan finnas fler specialistertillgängliga i primärvården än endast allmänläkare. Många patienter harbehov av att exempelvis också träffa en geriatriker, ortoped eller pediatriker iprimärvården. Därför bör vi sträva efter att föra över en del personalresurserfrån sjukhusen till primärvården. De skulle kunna verka i primärvården påkonsultbasis. Det skulle öka tillgängligheten för patienterna.I har etableringsfrihet visat sig vara ett mycket kraftfullt medelför att locka tillbaka personal till primärvården. Det finns i mer äntillräckligt med utbildade allmänläkare för att klara hela den planeradeutbyggnaden. Men många av dem har lämnat primärvården. Det krävs bl aetableringsfrihet och att landstingen tvingas behandla offentlig och privatvård på lika villkor för att de ska komma tillbaka. Men det säger regeringennej till.Att avskaffa bristen på läkare i primärvården var en av tankarna bakomhusläkarreformen vid sidan av att öka patientens valfrihet och att ge en näraoch god vård med hög kvalitet. Husläkarreformen och den fria etablerings-rätten för specialister i allmänmedicin bidrog till att fler privata vårdgivareetablerade sig vilket kraftigt minskade allmänläkarbristen. Denna utvecklingbröts dock tvärt när Socialdemokraterna avskaffade husläkarlagen ochbörjade försvåra för de privata vårdgivarna.Vid sidan av åtgärder för att häva läkarbristen krävs också åtgärder för attfå igång en fungerande vidareutbildning som är kompetenshöjande förpersonalen i vården och möjlighet för allmänläkare att forska somde tjänstgör som allmänläkare.Socialstyrelsens undersökningar av distriktssköterskornas arbetssituationhar visat att deras arbete förskjutits alltmer mot sjukvård påbekostnad av förebyggande arbete. Med de nya uppgifter som ålagts primär-vården - mer hemvård, patienter med större vårdtyngd o s v - krävs en för-ändring av distriktssköterskornas grundutbildning samt fortbildning. Yttersthandlar det om att tillgodose en god patientsäkerhet. Med en bättre fort-bildning skulle distriktssköterskorna kunna ta ett bättre ansvar för patientermed folksjukdomar som diabetes, astma, högt blodtryck m m.Fler privata vårdgivareFör att lösa primärvårdens problem krävs det fler privata vårdgivare.Regeringen har goda ambitioner i handlingsplanen för att öka mångfaldenav vårdgivare. Men återigen är problemet att det inte föreligger någragarantier för att detta verkligen kommer att ske. Landstingen blir de somska genomdriva förändringarna, och med tanke på den väl belagdafientlighet som återfinns hos den socialdemokratiska majoriteten i mångalandsting så talar det för att även denna ambition kommer att stanna vidatt vara just en ambition.Det finns flera jämförelser mellan privat och offentlig vård som visar attden privata vården ofta ger mer vård för pengarna. Den privata vården skaparen kostnadspress som resulterar i ett bättre utnyttjande av resurserna i form avpersonal, organisation av arbetet, lokalutnyttjande m.m. Det leder i sin turtillatt patientkontakten ofta är bättre och att det som lite diffust kallas förvårdkvaliteten ofta blir bättre inom den privata vården.De jämförelser som har gjorts mellan offentlig och privat vård har berörtflera olika verksamheter inom vården. I en stor undersökning i Stockholmjämfördes drygt 40 privatmottagningar med nästan 20 offentliga sjukhus-mottagningar (Kostnadsjämförelser, 1997). Två andraundersökningar kan också nämnas, en om privat och offentlig primärvård iNorrköping och en om privat och offentlig mödravårdsverksamhet iÖstergötland (utförda av forskare vid CMT, teknologi vid ). Den statliga utredningen,spelregler, Samverkansdelegationen, har också låtit göra undersök-ningar om familjeläkarna i och en jämförelse mellan privata ochoffentliga specialistläkare i sex landsting. Dessa undersökningar ochutredningar visar samstämmigt att den privata vården är mer kostnadseffektiv,och den har lika eller högre vårdkvalitet.En del av förklaringen är att de privata specialisterna kan planera sin egenverksamhet bättre och inte störs av annat arbete på exempelvis en avdelningpå ett sjukhus. De privata specialisterna har nästan genomgående mer tid förpatientkontakt på mottagningen, vilket ökar produktiviteten av läkarbesökytterligare. Organisationen kan lättare "toppas" på en mindre mottagning därallting är mer överskådligt och lättare att påverka än på en större mottagningeller ett sjukhus. Det ger ett bättre resursutnyttjande av såväl schemaläggningför personal och lokaler som för patientkontakt. Friheten för de anställda imöjligheten att påverka sitt arbete är helt enkelt större, vilket bidrar till enbättre vård.Ofta visar sig patienterna vara mer nöjda med den privata vården än medden offentliga. Det visade sig bland annat tydligt i undersökningen ommödravården i . Bemötande, information, tillgängligheten i formav väntetider m.m. uppgavs i regel vara bättre på de privatamödravårdscentralerna än på de offentliga, o s v.Det finns således inga erfarenhetsmässiga belagda slutsatser som kan drasav dessa studier som ger en motsatt bild. Den privata vården har helt enkeltgett mer nöjda patienter, mer nöjd personal som den bättre utnyttjatresurserna. Så ser den privata vårdens verklighet ut. Detta borde tala för enmer positiv politik mot privata vårdgivare - en politik som uppmuntrarmångfald i vården. Inte en politik som minskar antalet privata vårdgivare ochförsvårar för de få kvarvarande.Ett frisläppande av de privata vårdgivarna skulle relativt snabbt fylla igende luckor i vården där det råder brist på läkare - inte minst inomprimärvården.För att främja tillväxten av privatpraktiserande läkare även ärdet viktigt att det finns möjlighet för privatpraktiserande läkare medspecialistkompetens att överlåta sin praktik till en annan läkare med sammaeller likartad specialistkompetens. Denna rätt fanns tidigare men avskaffadesav Socialdemokraterna. Vi vill återinföra denna möjlighet för de privataspecialistläkarna.Privata såväl som offentliga vårdgivare skall också få fortsätta sinverksamhet även efter det att de fyllt 65 år.Remisstvånget motverkar tillgängligheten för patienterna och fyller helleringen stor funktion men verkar hindrande för den privata vården. Det finnsflera exempel där socialdemokratiskt styrda landsting har använt remisskraveti motverkande syfte för de privata vårdgivarna. Det bör därför snarastavskaffas.En återinförd etableringsfrihet för privata allmänläkare ökar valfriheten. Vivill även att den fria etableringsfriheten förutom allmänläkare även skallomfatta sjukgymnaster, geriatriker, barnläkare, gynekologer och barnmorskor.All öppenvård bör konkurrensutsättas för att på det sättet dels ökaeffektiviteten, dels underlätta för privata alternativ att få större utrymme.Det skall krävas kvalitetscertifikat för all den verksamhet som upphandlasefter konkurrensutsättningen. Utan detta kvalitetscertifikat - ingenupphandling. Kraven på kvalitet kan utformas i form av en standardmall avSocialstyrelsen och tillämpas av kommuner och landsting.Beställarfunktionen måste stärkas så att brister i upphandlingen motverkas.Det skall vara obligatoriskt att läkare och sjuksköterskor skall ingå ibeställarstaben. Deras ord måste väga tungt när de olika anbuden på denkonkurrensutsatta verksamheten skall bedömas.Socialstyrelsen skall tillsammans med den medicinska professionenintensifiera arbetet med att utveckla och genomdriva rikstäckandevårdprogram för olika diagnosgrupper. Det stärker den enskilde patientensrätt till vård på lika villkor.Valfrihet i mödravårdenPå några ställen i landet har skrivit avtal med privatabarnmorskor för att öka patienternas valfrihet inom mödrahälsovården. landsting som har slutit avtal begränsas dock ofta valfriheten genomolyckliga avtalskonstruktioner. Orsaken är främst tak för antalet inskrivnaper år. Det innebär, att de som blir gravida inte kan varasäkra att de kan erbjudas en valmöjlighet. Detta är naturligtvis interättvist. Blivande föräldrar ska i alla landsting kunna välja vilkenbarnmorska de ska gå till.Vi anser att kostnaden för mödrahälsovård bör följa föräldrarna, som enmödravårdspeng. De mottagningar som har vårdavtal med bör fåersättning för de föräldrapar som valt dem. Eftersom det inte finns flerersättningar att betala ut än antalet föräldrapar bör det inte bli något problemmed totalkostnadskontrollen.Valfrihet också i barnhälsovårdenDe allra flesta föräldrar vill ha sin barnhälsovård i sin geografiska närhet.Barnavårdscentralerna och motsvarande barnmottagningar hos vissa di-striktssköterskor i regi ger en mycket god barnhälsovård medhög kvalitet. Även kommer huvuddelen av familjerna att sökasig till denna vårdform.En del föräldrar vill dock få sin barnhälsovård hos någon annan. Vi villdärför införa en form av barnhälsovårdspeng, så att föräldrarna själva kanvälja barnhälsovårdsmottagning. Samma kvalitetskrav ska gälla för denprivata verksamheten som inom verksamhet.PsykiatrinRegeringen begränsar sig till att tala om psykiatrin för äldre, barn ochungdomar och funktionshindrade men utelämnar andra patientgrupperinom denna verksamhet. Det är inte acceptabelt.I fråga om barn och ungdomar så har vi från vår sida väntat på attBarnpsykiatrikommittén (SOU 1998:31) skulle resultera i en proposition. Såverkar inte bli fallet. Istället verkar regeringen försöka portionera ututredningens resultat vid varjehanda tillfällen. Detta är givetvis inte helleracceptabelt. Frågan om barn- och ungdomspsykiatrin är alldeles för allvarligför att endast resultera i ett par sidor i en tunn handlingsplan som knapptförtjänar namnet.Under senare år har det skett stora förändringar inom den psykiatriskavården. Alltfler psykiskt sjuka personer, som förr tillbringade större delen avsina liv på mentalsjukhus eller vårdhem, bor numera utanför institutionernaoch får sin vård på hemorten. För att detta skall fungera väl måste vården ochservicen samordnas mellan de olika vårdgivarna och anpassas till patientensbehov.De psykiskt störda är utsatta människor. Som regel har de betydligt sämrelevnadsförhållanden än andra. fastslog att de problemsom gällde b l a inom äldreomsorgen med det dubbla huvudmannaskapet ilika stor utsträckning gällde de psykiskt långtidssjuka. I utredningen föreslogsockså att det borde införas nya styrformer med syfte att ge kommunernaincitament att prioritera alternativ till den dåvarande vården. Den borgerligaregeringen lade fram en psykiatriproposition som antogs av ochbörjade gälla som i stor utsträckning byggde påPsykiatriutredningen.Den innebar att ansvaret för service och vård till personer med långvarigaoch allvarliga psykiska störningar skall preciseras, och att de också skallomfattas av ett kommunalt betalningsansvar, på samma sätt som gäller föräldre personer och personer med funktionshinder. Kommunerna fick alltså ettobligatoriskt betalningsansvar för vissa psykiskt långtidssjuka. Kommunernaskall tillgodose behovet av service, sysselsättning, stöd och vård men intenödvändigtvis själv producera dessa insatser. De skall också se till att denpsykiskt störde får ett ombud som kan tillvarata dennes rättigheter.För unga människor som drabbas av psykoser är det viktigt attpsykosförloppet stoppas och hävs så fort som möjligt för att undvika ettlivslångt lidande. En förutsättning för att detta skall kunna ske är att vårdenärlättillgänglig för såväl patienter som anhöriga. Vård i hemmet fungerar omdenna lättillgänglighet till akuta vårdinsatser finns. Vi föreslår att enutredning tillsätts som ser över patientens behov av rätt diagnostik på etttidigtstadium. Denna utredning skulle också kunna se över behovet av enrättighetslagstiftning liknande den för människor med funktionshinder, LSSoch , även för vissa kategorier av människor med psykiska sjukdomar.Ett annat relativt nytillkommet problemområde är invandrare medpsykiska problem. Det är viktigt att vårdpersonalen inom psykiatrin ochprimärvården är väl förtrogen med de psykiska problem som olikainvandrargrupper kan förete mot bakgrund av vad de tidigare upplevt i livet.Kunskap om följdverkningar av tortyr bör också förekomma.I de få studier som utförts över betydelsen av tillgång till psykosocialkompetens (kurator, psykolog, socionom) på vårdcentraler visar att de kan slåen brygga över till andra discipliner i samhället väsentliga förrehabiliteringenav patienterna. Dessutom kunde handläggningstiden förkortas genom attrehabiliteringen kunnat planeras på ett tidigare stadium och olika instansersamordnas. Kuratorsverksamheten ledde också till att psykosociala problemkunde upptäckas bakom den medicinska diagnosen vilka på så sätt kunnatåtgärdas på ett effektivare sätt. skall man inte sticka under stol medatt på vissa håll har det uppstått samarbetsproblem mellan personal medhälso- och sjukvårdsutbildning å ena sidan och personal medsocialtjänstkompetens å den andra. I de få studier över patienterstillfredsställelse med kuratorsinsats som föreligger visas att majoriteten avpatienterna var nöjda med kuratorsinsatsen.I uppföljning av primärvården - framlagd 1998 - skriverstyrelsen "att antalet kuratorer och psykologer nu ökat i primärvården och attde finns på mer än var tredje mottagning av vårdcentralstyp. Dennautveckling ökar primärvårdens förmåga att ansvara för ett basaltomhändertagande när det gäller krisreaktioner och andra psykiskainsufficiensreaktioner." Mot bakgrund av de erfarenheter som gjorts avatt i primärvården inrymma också psykosocial kompetens anser vi att dehusläkarmottagningar som ännu inte har denna kompetens måste tillförassådan.Regeringen skriver att psykiatrireformens huvudinriktning om att medtidiga insatser reducera framtida funktionsnedsättningar bör ligga fast. Mende säger inget om hur detta ska gå till. Regeringen skriver också i avtalet omatt äldre med psykiatriska vårdbehov ska identifieras och erbjudasbehandling. Men det står inget om att det fordras utbildning och fortbildningav såväl läkare som annan personal för att detta ska kunna bli verklighet.Det finns utöver det redan uppräknade en rad av punkter som vi tror ärviktiga för att förbättra situationen i psykiatrin.Det preventiva arbetet måste utvecklas. Potentiella högriskgrupper inompsykiatrin måste identifieras. Sådana grupper är barn till psykiskt sjuka,personer som gjort självmordsförsök, nyinsjuknade i psykoser m fl. Det ärviktigt att det finns en god beredskap inom psykiatrin för att ta hand om dessagrupper av patienter.Uppföljning och utvärdering av psykiatrivården måste bli bättre.