mot · GN02Fi13 · 2000-04-28 00:00:00 — Exempelvis har till fÃ¶ljd av successivt Ã¶kade allmÃ¤nna egenavgifter kommunsektorns skatteintÃ¤kter minskat med drygt 18 miljarder, eftersom egenavgifterna Ã¤r avdragsgilla. som statsbidragen urholkades hade skatteintÃ¤kterna en dÃ¥lig utveckling. Till detta kom statliga reformer om ett Ã¶kat kommunalt ansvarstagande, som inte finansierats av staten enligt den tidigare knÃ¤satta finansieringsprincipen. Kommuner och landsting har sÃ¥ledes mÃ¶tt lÃ¥ngt stÃ¶rre besparingskrav Ã¤n vad som enbart skulle ha blivit fÃ¶ljden av den svaga utvecklingen av de egna skatteintÃ¤kterna. Kommunsektorns skatteintÃ¤kter pÃ¥verkas i hÃ¶g grad av sysselsÃ¤ttningsÂutÂvecklingen i den privata sektorn. lÃ¥ngsiktiga tillvÃ¤xtÂfÃ¶rutÂsÃ¤ttningar hade med all sÃ¤kerhet varit mycket bÃ¤ttre, om regeringens politik inte ensidigt inriktats pÃ¥ budgetsanering och alltfÃ¶r lite pÃ¥ att fÃ¶rbÃ¤ttra fÃ¶retagsklimatet. Den kraftiga tillvÃ¤xten fÃ¶r nÃ¤rvarande leder till kraftigt Ã¶kade skatteintÃ¤kter, men riskerar att bli kortvarig, om inte strukturella Ã¥tgÃ¤rder ocksÃ¥ vidtas. En fortsatt hÃ¶g arbetslÃ¶shet avspeglar sig i sÃ¤mre utvecklingsmÃ¶jligheter och hÃ¶ga kostnader fÃ¶r mÃ¥nga kommuner. Den ekonomiska saneringspolitiken har sÃ¥ledes varit sÃ¤rskilt tung fÃ¶r kommunsektorn. En starkt fÃ¶rÃ¤ndrad Ã¥lderssammansÃ¤ttning har dessutom inneburit vÃ¤sentligt fÃ¶rÃ¤ndrade fÃ¶rutsÃ¤ttningar och behov inom denna sektor. De hÃ¶ga fÃ¶delsetalen i bÃ¶rjan av tillsammans med en Ã¶kad livslÃ¤ngd och dÃ¤rmed fler Ã¤ldre mÃ¤nniskor krÃ¤ver Ã¶kade resurser. Det stora skattebortfallet pÃ¥ grund av egenavgifterna och endast etappvisa Ã¥terfÃ¶ringar i form av Ã¶kade statliga bidrag har dÃ¤rfÃ¶r framtvingat ett stort fÃ¶rÃ¤ndrings- och omstruktureringsarbete inom kommunsektorn fÃ¶r att uppnÃ¥ ekonomisk balans. FÃ¶rÃ¤ndringskravet har medfÃ¶rt bÃ¥de negativa och positiva konsekvenser. Verksamheterna har ofta en hÃ¶g effektivitet och god kvalitet, men utnyttjas personalen ofta alltfÃ¶r hÃ¥rt. I vissa fall erbjuder heller inte offentliga arbetsgivare en miljÃ¶ som ger stimulans och mÃ¶jligheter till utveckling och medinflytande. har i en studie visat att en Ã¶kande andel av kommun- och landstingsanstÃ¤llda Ã¤r sjukskrivna fÃ¶r psykiska besvÃ¤r. Detta Ã¤r orovÃ¤ckande sÃ¥vÃ¤l ur den enskildes som ur samhÃ¤llets perspektiv. Arbetsmotivation och arbetsglÃ¤dje mÃ¥ste Ã¥terstÃ¤llas. Mot bakgrund av dessa erfarenheter Ã¤r det riktigt att stÃ¤rka den kommunala sjÃ¤lvstyrelsen och fÃ¶rbÃ¤ttra planeringsfÃ¶rutsÃ¤ttningarna genom att pÃ¥ kort sikt Ã¶ka de generella statsbidragen och pÃ¥ lÃ¥ng sikt Ã¶ka den kommunala sektorns mÃ¶jlighet till sjÃ¤lvfinansiering. Detta innebÃ¤r ett resurstillskott pÃ¥ 5 miljarder och pÃ¥ lÃ¤ngre sikt att kommunsektorn genom en skattevÃ¤xling fÃ¥r ta Ã¶ver fastighetsbeskattningen och omvandla den till en fastighetsavgift. 6.2Â 2000 Ã¥rs ekonomiska vÃ¥rproposition I 2000 Ã¥rs ekonomiska vÃ¥rproposition fÃ¶reslÃ¥s inga nya resurstillskott till kommunsektorn. De extra statsbidrag som tillfÃ¶rs presenterades och Ã¤r en Ã¥terfÃ¶ring av det minskade skatteunderlaget till fÃ¶ljd av de avdragsgilla egenavgifterna som infÃ¶rdes 1995. DÃ¥ har Ã¤nnu ingen kompensation getts fÃ¶r de Ã¶kade Ã¥taganden som skett exempelvis fÃ¶r assistansersÃ¤ttningen inom LSS. Regeringens upprepade tal om att det gÃ¥r bra fÃ¶r har Ã¤nnu inte mÃ¤rkts i nÃ¥gon stÃ¶rre omfattning inom kommunsektorn. Stora befolkningsÂfÃ¶rÂÃ¤ndringar sÃ¥vÃ¤l inom som mellan kommuner och landsting har istÃ¤llet lett till kraftigt Ã¶kade Ã¥taganden som resurser dragits in av staten. Drygt en tredjedel av kommunerna verkar klara balanskravet 1999 medan endast tvÃ¥ landsting berÃ¤knas gÃ¶ra det. Ãtminstone ett par invÃ¤ndningar bÃ¶r gÃ¶ras fÃ¶r att fÃ¥ en helhetsbild av det ekonomiska lÃ¤get inom kommunsektorn. FÃ¶rst och frÃ¤mst bÃ¶r konstateras att bokslutsresultaten inte sÃ¤ger nÃ¥got om hur de gamla har det, om skolbarnen kÃ¤nner lust att lÃ¤ra eller om funktionshindrade fÃ¥r den hjÃ¤lp de har rÃ¤tt till. Vidare bÃ¶r noteras att det inte Ã¤r samma resultatbegrepp som anvÃ¤nds vid jÃ¤mfÃ¶relserna. NÃ¤r det gÃ¤ller lÃ¶neskatt pÃ¥ pensioner och skatteintÃ¤kter har RedovisningsrÃ¥det lÃ¤mnat rekommendationer. Dessa Ã¤r inte tvingande fÃ¶rrÃ¤n om ett par Ã¥r men praktiseras redan nu av en del kommuner medan andra inte gÃ¶r det. Valet av redovisningsprincip bestÃ¤mmer sÃ¥ledes om man klarar balanskravet eller ej. Att budgetar och jÃ¤mfÃ¶relser kan se olika ut visar Ã¤ven regeringens fÃ¶rra budÂgetÂproposition dÃ¤r de kraftigt Ã¶kade skatteinkomsterna fÃ¶r kommunÂsektorn Ã¥r 2000 (+25 miljarder kronor) vid en nÃ¤rmare granskning inte alls var sÃ¥ stora. Effekten av regeringens skattesÃ¤nkningsfÃ¶rslag (de minskade avdragen mot kommunalskatten fÃ¶r den allmÃ¤nna pensionsÂavgiften) pÃ¥ ingick i de av regeringen redovisade Ã¶kade skatteÂinkomsterna. Men denna del av skatteinkomstÃ¶kningen reglerades enligt finansieringsprincipen genom en sÃ¤nkning av det generella statsÂbidraget med motsvarande belopp. Ytterligare ca av de Ã¶kade skatteinkomsterna fÃ¶rklaras av att slutavrÃ¤kningen av skattemedel frÃ¥n Ã¥r 1998 betalas ut Ã¥r 2000. Den underliggande utvecklingen av skatteÂinÂkomsterna fÃ¶r kommunsektorn , ca , var alltsÃ¥ inte mycket stÃ¶rre Ã¤n normalt vid en hyfsad konjunktur. I reala termer var den till och med lÃ¤gre Ã¤n den skatteinkomstÃ¶kning som skedde som en fÃ¶ljd av den kraftiga konjunkÂturuppgÃ¥ng som fyrpartiregeringen lÃ¤mnade efter sig. 6.2.1Â Underfinansierat âmaxtaxefÃ¶rslagâ Den underfinansierade maxtaxan inom fÃ¶rskolan, som ser ut att realiseras 2002 efter miljÃ¶partiets helomvÃ¤ndning i frÃ¥gan, Ã¤r inte bara ytterligare ett sÃ¤tt att med ekonomiska medel sÃ¶ka styra barnfamiljernas val av barnomsorg. Den kan ocksÃ¥ tvinga kommunerna att prioritera bort annan angelÃ¤gen verksamhet fÃ¶r att finansiera det socialdemokratiska vallÃ¶ftet. Regeringen har avsatt Ã¥r 2002 och fÃ¶r 2003 fÃ¶r allmÃ¤n fÃ¶rskola, rÃ¤tt till fÃ¶rskola fÃ¶r barn till arbetslÃ¶sa och maxtaxa inom fÃ¶rskola och skolbarnsomsorg inklusive den s.k. kvalitetsÂsÃ¤kringen, varav 3,4 miljarder Ã¤r fÃ¶r maxtaxan. FÃ¶rutom att reformen Ã¤r ett brott mot den kommunala sjÃ¤lvstyrelsen och fÃ¶rmodligen mot den av staten knÃ¤satta finansieringsprincipen innebÃ¤r den enligt berÃ¤kningar som gjorts av Svenska KommunfÃ¶rbundet omkring 1,5â2 miljarder kronor i merkostnad fÃ¶r kommunerna utÃ¶ver regeringens belopp. Vidare bÃ¶r den socialÂdemokratiska regeringens motiv fÃ¶r den s.k. kvalitetssÃ¤kring som endast utgÃ¥r till de kommuner som infÃ¶r maxtaxan starkt ifrÃ¥gasÃ¤ttas. Dels anser sÃ¥ledes inte socialdemokraterna att alla barn i fÃ¶rskola Ã¤r i behov av Ã¶kade resurser utan bara de som vÃ¤ljer det som staten bestÃ¤mt, dels riskerar dessa pengar att anvÃ¤ndas fÃ¶r att kommunerna ska klara en bibehÃ¥llen kvalitet nÃ¤r maxtaxan minskar kommunernas inkomster. avvisar regeringens planer pÃ¥ en statligt bestÃ¤md maxtaxa och fÃ¶reslÃ¥r i stÃ¤llet en familjepolitik fÃ¶r Ã¶kad mÃ¥ngfald och valfrihet inom barnomsorgen. 6.3Â VÃ¥rd och omsorg âAtt Ã¥ldras med livet i behÃ¥llâ Ã¤r ett Ã¶nskemÃ¥l som delas av mÃ¥nga mÃ¤nniskor. Principen om alla mÃ¤nniskors lika och okrÃ¤nkbara vÃ¤rde innebÃ¤r att vÃ¥ra Ã¶nskemÃ¥l nÃ¤r det gÃ¤ller var vi vill bo nÃ¤r vi behÃ¶ver vÃ¥rd och omsorg, vem som skall utfÃ¶ra den och pÃ¥ vilket sÃ¤tt vi vill ha hjÃ¤lpen ska kunna tillgodoses. Att klara vÃ¤rdiga villkor inom vÃ¥rden Ã¤ven nÃ¤r livslÃ¤ngden Ã¶kar och antalet Ã¤ldre blir fler borde vara en positiv utmaning fÃ¶r kommunsektorn. Men enligt regeringens skrivelse 1999/2000:102 UtveckÂlingen inom den kommunala sektorn brister det hÃ¤r inom kommunsektorn pÃ¥ flera punkter. En av flera orsaker Ã¤r otillrÃ¤ckliga ekonomiska resurser. , Ãldreberedningen och HSU 2000 Ã¤r tre utredningar som gemensamt visar att kommuner och landsting behÃ¶ver rejÃ¤lt fÃ¶rstÃ¤rkta resurser fÃ¶r att klara framtidens behov. kan konstateras att hela vÃ¥rdomrÃ¥det har genomgÃ¥tt en stor strukturomvandling som medfÃ¶rt en fÃ¶rÃ¤ndrad arbetsfÃ¶rdelning mellan kommuner och landsting som behoven Ã¶kar. Genom Ã¤delreformen gavs kommunerna ansvar fÃ¶r omsorgen om de Ã¤ldre, senare Ã¤ven fÃ¶r funktionshindrade och psykiskt sjuka inom den Ã¶ppna vÃ¥rden. Landstingen har kvar ett delansvar fÃ¶r den Ã¶ppna vÃ¥rden genom primÃ¤rvÃ¥rd och lÃ¤karinsatser i sÃ¤rskilda boenden. De brister som funnits i vÃ¥rdkedjan mellan huvudmÃ¤nnen har fÃ¶rbÃ¤ttras men Ã¤ndÃ¥ finns mycket kvar att gÃ¶ra fÃ¶r att klara en trygg och stabil vÃ¥rdkedja fÃ¶r alla. har sedan lÃ¤nge agerat fÃ¶r tydliga utfÃ¤stelser till medborgarna om vad de har rÃ¤tt att fÃ¶rvÃ¤nta sig. VÃ¤rdighetsgaranti fÃ¶r vÃ¥rden Ã¤r ett uttryck fÃ¶r denna form av trygghetskontrakt och har genom kristdemokratiska kommun- och landstingspolitiker runt om i landet infÃ¶rts i flera kommuner, landsting och regioner. Bristen pÃ¥ vÃ¥rdplatser tvingar landstingen att till omvÃ¥rdnad fÃ¶ra Ã¶ver svÃ¥rt sjuka mÃ¤nniskor i uppenbart behov av sjukhusvÃ¥rd som kommunerna saknar praktiska fÃ¶rutsÃ¤ttningar att klara av. UnderÂbemanningen och bristen pÃ¥ medicinsk kompetens inom Ã¤ldrevÃ¥rden fÃ¶rvÃ¤rrar situationen. PÃ¥ de Ã¥terstÃ¥ende sjukhusplatserna samlas de mest vÃ¥rdbehÃ¶vande patienterna, vilket krÃ¤ver Ã¶kad och inte minskad bemanning, fÃ¶rlÃ¤ngda och inte fÃ¶rkortade medelvÃ¥rdtider. Antalet vÃ¥rdplatser pÃ¥ sjukhusen har reducerats sÃ¥ mycket att det blir stÃ¶rningar i patientflÃ¶det och flera kliniker pÃ¥verkas. Den drastiska minskningen av antalet vÃ¥rdplatser har inte heller blivit kompenserad genom en motsvarande utbyggnad av sjukhem, Ã¥lderdomshem eller av hemtjÃ¤nsten. DÃ¤rfÃ¶r bÃ¶r inriktningen vara att under de nÃ¤rmaste tio Ã¥ren skapa cirka 20 000 nya vÃ¥rdplatser. Dessa vÃ¥rdplatser bÃ¶r frÃ¤mst gÃ¤lla de vÃ¥rdformer dÃ¤r behoven av sjukvÃ¥rd och omvÃ¥rdnad Ã¤r stÃ¶rst, d v s vÃ¥rd av svÃ¥rt och lÃ¥ngvarigt sjuka och Ã¤ldre. De resurser som finns till kommunsektorns fÃ¶rfogande de nÃ¤rmaste Ã¥ren kommer inte att rÃ¤cka till fÃ¶r att kapa de lÃ¥nga vÃ¥rdkÃ¶erna, tillgodose behoven av Ã¤ldrelÃ¤kare med geriatrisk och psykiatrisk kompetens, hÃ¥lla utbyggnadstakten fÃ¶r Ã¤ldreboenden och gruppboenden av olika slag eller att ge tillrÃ¤ckligt stÃ¶d till mÃ¤nniskor med psykisk ohÃ¤lsa. Vidare Ã¤r det inte tillfredsstÃ¤llande att avgifterna fÃ¶r Ã¤ldreomsorg skiljer sig sÃ¥ mycket mellan olika kommuner. Avgiften och det s.k. fÃ¶rbehÃ¥llsbeloppet ska vara sÃ¥ konstruerat att man kan bo kvar och ha en hygglig levnadsstandard Ã¤ven nÃ¤r makan/maken flyttat till ett Ã¤ldreboende. Ã¤r det fÃ¶rmodligen fÃ¥ mÃ¤nniskor som krÃ¤ver inkomstrelaterad taxa inom landstingen. Andra slags insatser som inte bistÃ¥ndsbedÃ¶ms av kommunens socialtjÃ¤nst utan kan efterfrÃ¥gas fritt bÃ¶r ocksÃ¥ vara pÃ¥ en rimlig nivÃ¥. Ett infÃ¶rande av fÃ¶rslag med subventionerade hushÃ¥llsnÃ¤ra tjÃ¤nster skulle i detta sammanhang vara av stor betydelse fÃ¶r mÃ¤nniskor som behÃ¶ver viss hjÃ¤lp. FÃ¶r att klara bÃ¥de vÃ¥rdens direkta behov och mÃ¶jliggÃ¶ra fÃ¶r kommunerna att infÃ¶ra ett slags enhetstaxa fÃ¶r Ã¤ldreomsorgen krÃ¤vs ett tillskott av resurser till kommunsektorn. De medel som stÃ¥r till kommunsektorns fÃ¶rfogande de nÃ¤rmaste Ã¥ren rÃ¤cker inte och behÃ¶ver enligt ett tillskott fÃ¶r att uppnÃ¥ vÃ¤rdiga villkor inom vÃ¥rd och omsorg. Regeringen tycks inte ta problemen pÃ¥ allvar vare sig pÃ¥ lÃ¥ng eller kort sikt. 6.4Â LÃ¤kemedel och hÃ¶gkostnadsskydd LÃ¤kemedlens roll i hÃ¤lso- och sjukvÃ¥rden har utvecklats mycket starkt och bidragit till snabb och effektiv lÃ¤kning och lindring fÃ¶r stora patientgrupper. Kostnaderna fÃ¶r lÃ¤kemedel har under de senaste Ã¥ren Ã¶kat kraftigt. Den snabba kostnadsutvecklingen har lett till att man i debatten hÃ¤vdar att det fÃ¶rekommer Ã¶verfÃ¶rbrukning av lÃ¤kemedel, att systemet fÃ¶r subventionering av lÃ¤kemedel inte Ã¤r kostnadseffektivt osv. Det finns ocksÃ¥ uppgifter som visar att det Ã¤r stora geografiska skillnader i fÃ¶rskrivning och nyttjande av flera nya och motiverade lÃ¤kemedel. FÃ¶rskrivningsrÃ¤tten fÃ¶r lÃ¤kare har ifrÃ¥gasatts liksom fÃ¶rfarandet vid godkÃ¤nnande samt prissÃ¤ttningen. I mÃ¥nga landsting fÃ¶rsÃ¶ker man via Ã¶verenskommelser Ã¶ka anvÃ¤ndningen av generica, dvs. kopior av etablerade kÃ¤nda preparat och med lÃ¤gre kostnader. Det har i flera studier Ã¤ven dokumenterats att billiga och av patent inte lÃ¤ngre skyddade lÃ¤kemedel kan ha god och ibland lika god pÃ¥visbar effekt som nya, betydligt dyrare medel. Med en mer allmÃ¤n tillÃ¤mpning av redan kÃ¤nda hÃ¤lsoekonomiska modeller skulle sÃ¥dana jÃ¤mfÃ¶relser kunna leda till bÃ¤ttre val av lÃ¤kemedel fÃ¶r sÃ¥vÃ¤l patient som vÃ¥rdgivare. mÃ¥ste behovet av fortsatt forskning och utveckling tillgodoses. En del av lÃ¤kemedelsdebatten har gÃ¤llt patienternas egenavgift i systemet. PÃ¥ nÃ¥gra fÃ¥ Ã¥r har den hÃ¶jts kraftigt. Riskerna fÃ¶r att patienter avstÃ¥r frÃ¥n att ta ut ordinerade lÃ¤kemedel kan dÃ¤rmed ha Ã¶kat. har dÃ¤rfÃ¶r rÃ¶stat emot den senast genomfÃ¶rda hÃ¶jningen av egenavgiften i hÃ¶gkostnadsskyddet fÃ¶r lÃ¤kemedel. kan konstateras att aviseringen av hÃ¶jda hÃ¶gkostnadsskydd sannolikt lett till hamstringsliknande inkÃ¶p infÃ¶r hÃ¶jningen av egenavgiften. Av vÃ¥rdens resursfÃ¶rdelning har en omfÃ¶rdelning skett till en starkt Ã¶kande andel av lÃ¤kemedel. Ãkningen av kostnaderna fÃ¶r staten och landstingen har successivt Ã¶kat fÃ¶r att hamna pÃ¥ 14â15 miljarder kronor . har LandstingsfÃ¶rbundet och staten preliminÃ¤rt kommit Ã¶verens om en Ã¶verfÃ¶ring av kostnadsansvaret fÃ¶r fÃ¶rmÃ¥nssystemet fÃ¶r lÃ¤kemedel. PÃ¥ grund av den kraftiga kostnadsutvecklingen har staten tillsatt en utredning, fÃ¶r att fÃ¥ kontroll. VÃ¥rt slutliga stÃ¤llningstagande till Ã¶verfÃ¶ringen av finansieringsansvaret frÃ¥n staten till landsting/region kan inte ske fÃ¶rrÃ¤n denna Ã¶versyn redovisat sina resultat. Orsakerna till den Ã¶kade konsumtionen av lÃ¤kemedel Ã¤r givetvis flera, men leder Ã¤ndÃ¥ fram till den angelÃ¤gna frÃ¥gan om lÃ¤kemedel fortsÃ¤ttningsvis kan inta en sÃ¥ framtrÃ¤dande sÃ¤rstÃ¤llning vid fÃ¶rdelningen av vÃ¥rdens resurser. Svaret Ã¤r ja, om lÃ¶ftet om den medicinska nyttan infrias. Detta leder oss till uppfattningen att en fÃ¶rstÃ¤rkning av hela vÃ¥rd och omsorgssektorns resursnivÃ¥ Ã¤r viktig, fÃ¶r att kunna ta till vara sÃ¥vÃ¤l lÃ¤kemedel som andra insatser till gagn fÃ¶r patienten. Vi kan inte riskera att lÃ¤kemedel trÃ¤nger ut andra delar av vÃ¥rd och omsorg, vilket krÃ¤ver att huvudmÃ¤nnen fortsÃ¤tter effektivisera verksamheterna, dÃ¤r sÃ¥ Ã¤r mÃ¶jligt. Arbetet inom och med lÃ¤kemedelskommittÃ©erna bÃ¶r sÃ¥ledes vÃ¤ga tungt. I har vi under mÃ¥nga Ã¥r haft ett s.k. hÃ¶gkostnadsskydd fÃ¶r avgifter i sjukvÃ¥rden. UtgÃ¥ngspunkten fÃ¶r hÃ¶gkostnadsskyddet Ã¤r att ingen av ekonomiska skÃ¤l skall tvingas avstÃ¥ vÃ¥rd och behandling. Det Ã¤r Ã¤ven viktigt att varje person skall kunna veta hur mycket man hÃ¶gst skall behÃ¶va betala. FÃ¶r enskilda mÃ¤nniskor Ã¤r patientavgifter fÃ¶r sjukvÃ¥rdande insatser en avgÃ¶rande frÃ¥ga om trygghet. Under senare Ã¥r har dock avgifterna fÃ¶r den enskilde Ã¶kat dramatiskt dels genom att det sÃ¥ kallade hÃ¶gkostnadsskyddet hÃ¶jts, dels dÃ¤rfÃ¶r att flera vÃ¥rdavgifter inte omfattas av hÃ¶gkostnadsskyddet. Ãven den enskildes kostnader fÃ¶r resor i samband med vÃ¥rd har Ã¶kat och dessa inkluderas inte heller i hÃ¶gkostnadsskyddet. NÃ¤r man diskuterar patientavgifter eller lÃ¤kemedelsavgifter betraktas dessa ofta enskilt. FÃ¶r medborgaren det givetvis viktigt vad avgifterna summerar till sammanlagt. MÃ¥let fÃ¶r vÃ¥rd- och omsorgspolitik Ã¤r att ge trygghet och medmÃ¤nsklig omsorg Ã¥t alla oavsett kÃ¶n, Ã¥lder, etnisk bakgrund eller yrke. Alla har samma rÃ¤tt att leva ett vÃ¤rdigt liv. Ingen ska behÃ¶va avstÃ¥ frÃ¥n vÃ¥rd av ekonomiska skÃ¤l. AlltfÃ¶r stora kostnadsÃ¶kningar har skett fÃ¶r dem som Ã¤r lÃ¥ngvarigt sjuka och svaga. Utvecklingen av nya lÃ¤kemedel och de Ã¶kande behoven generellt inom hÃ¤lso- och sjukvÃ¥rden gÃ¶r att man mÃ¥ste vÃ¥ga Ã¶vervÃ¤ga nya lÃ¶sningar. anser att en Ã¶versyn bÃ¶r gÃ¶ras av hela systemet sÃ¥ att hÃ¶gkostnadsskyddet verkligen inkluderar alla egna avgifter i vÃ¥rden och olika hjÃ¤lpmedel. 6.5Â Minska kommunsektorns bidragsberoende Ett fortsatt arbete i syfte att Ã¶ka den kommunala skattebasen angelÃ¤get fÃ¶r att minska behovet att statliga bidrag. Den kommunala sjÃ¤lvstyrelsen gagnas inte av specialdestinerade statsbidrag. IstÃ¤llet Ã¤r det stÃ¶rre risk att fÃ¶rslag som t ex maxtaxan inom fÃ¶rskola vid otillrÃ¤cklig finansiering tvingar kommunerna att minska resurserna till vÃ¥rden fÃ¶r att klara det lokala genomfÃ¶randet av statliga beslut. Liknande undantrÃ¤ngningseffekter finns redan inom flera av kommunernas verksamheter. Socialbidraget som Ã¤r det yttersta skyddsnÃ¤tet fÃ¶r mÃ¤nniskor som inte klarar sin fÃ¶rsÃ¶rjning Ã¤r en fortsatt tung post i den kommunala budgeten, trots det fÃ¶rbÃ¤ttrade lÃ¤get. Den statliga Ã¶vervÃ¤ltringen Ã¤r sÃ¤rskilt tydlig nÃ¤r det gÃ¤ller Lagen om stÃ¶d och service till vissa funktionshindrade, LSS. Reformen har inneburit vÃ¤sentligt fÃ¶rbÃ¤ttrade livsvillkor fÃ¶r mÃ¤nniskor med funktionshinder. Men sedan reformen beslutades har fÃ¶rÃ¤ndringar skett som inte fÃ¶ljt finansieringsprincipen. DÃ¤rmed tvingas kommunerna, fÃ¶r att leva upp till lagen, gÃ¶ra besparingar pÃ¥ andra omrÃ¥den. Ett ytterligare omrÃ¥de som tenderar att Ã¶ka inom kommunerna Ã¤r insatser inom arbetsmarknadspolitiken. Det Ã¶kade samarbetet mellan kommunerna och genom arbetsfÃ¶rmedlingsnÃ¤mnderna har medverkat till bÃ¤ttre trÃ¤ffsÃ¤kerhet nÃ¤r det gÃ¤ller lokala insatser och samverkansprojekt. Men det nÃ¥got ljusnande lÃ¤get nÃ¤r de gÃ¤ller sysselÂsÃ¤ttningen mÃ¥ste Ã¥tfÃ¶ljas av minskade kommunala Ã¥taganden fÃ¶r att minimera risken fÃ¶r statlig Ã¶vervÃ¤ltring. Mot denna bakgrund Ã¤r det enligt bra att regeringen genom hÃ¶jda statsbidrag under perioden 1997â1999 Ã¥terstÃ¤llt en del av den reala resursindragning som skett. 6.6Â Det behÃ¶vs mer Ã¤n statsbidrag fÃ¶r att trygga kommunÂinvÃ¥narnas framtida behov Den kommunala sektorns mÃ¶jligheter att finansiera angelÃ¤gen och nÃ¶dvÃ¤ndig service av god kvalitet Ã¤r lÃ¥ngt ifrÃ¥n enbart avhÃ¤ngig av statliga bidrag. Statsbidragen till kommunsektorn motsvarar av de totala inkomsterna. Den viktigaste enskilda faktorn som pÃ¥verkar kommunsektorns finanser Ã¤r sysselsÃ¤ttningsutvecklingen i Ã¶vriga sektorer. Fler sysselsatta betyder fler skattebetalare och dÃ¤rmed Ã¶kade skatteinkomster fÃ¶r kommunerna. Men fler sysselsatta betyder ocksÃ¥ fÃ¤rre personer i de arbetsmarknadspolitiska Ã¥tgÃ¤rder som kommunerna administrerar och finansierar. Med Ã¶kad sysselsÃ¤ttning fÃ¶ljer dÃ¤rfÃ¶r minskade kostnader fÃ¶r kommunernas arbetsmarknadsÃ¥taganden. 6.6.1Â Behoven Ã¶kar snabbare Ã¤n resurserna Nya befolkningsprognoser och utvÃ¤rderingar av de kommande resursÂbehoven indikerar att behoven av utbildning, vÃ¥rd och omsorg pÃ¥ den kommunala sidan Ã¶kar med 0,7â0,Ã¥rligen till fÃ¶ljd av den demografiska utvecklingen. Detta kan jÃ¤mfÃ¶ras med att hela befolkningen vÃ¤xer med 0,1â0,per Ã¥r. Enligt KommunfÃ¶rbundets bedÃ¶mning vÃ¤xer behoven snabbare Ã¤n resurserna de kommande Ã¥ren. Skillnaden fÃ¶r hela perioden 1997â2001 uppgÃ¥r till . PÃ¥ landstingssidan finns omrÃ¥den dÃ¤r kvaliteten behÃ¶ver fÃ¶rbÃ¤ttras med hjÃ¤lp av Ã¶kade resurser bland annat till nya platser pÃ¥ sjukhus. Motsvarande insatser behÃ¶vs Ã¤ven inom den kommunala Ã¤ldreomsorgen. Nedrustningen av skolan mÃ¥ste avbrytas. Det krÃ¤vs fler lÃ¤rare till och gymnasiet fÃ¶r en nÃ¶dvÃ¤ndig kvalitetshÃ¶jning av undervisningen. 6.6.2Â BÃ¤ttre fÃ¶retagar- och sysselsÃ¤ttningsklimat sÃ¤krar vÃ¥rden politik tar sikte pÃ¥ att skapa lÃ¥ngsiktiga tillvÃ¤xtÂfÃ¶rutsÃ¤ttningar genom ett bÃ¤ttre fÃ¶retagarklimat och lÃ¤gre skatter fÃ¶r lÃ¥g- och medelinkomsttagare. Om sysselsÃ¤ttningen ska ta fart mÃ¥ste det lÃ¶na sig att arbeta. Skattepolitiken inriktas ocksÃ¥ pÃ¥ att skapa fÃ¶rutsÃ¤ttningar fÃ¶r att behÃ¥lla fÃ¶retag och kompetens i landet och pÃ¥ att fÃ¶rbÃ¤ttra mÃ¶jligheterna till nya fÃ¶retagsetableringar. Sambandet mellan fÃ¶retagar- och sysselsÃ¤ttningsklimat och kommunsektorns framtida resursbehov kan inte nog betonas. Om nuvarande lÃ¥ga sysselsÃ¤ttningsnivÃ¥er, om allt fÃ¶r mÃ¥nga mÃ¤nniskor stÃ¥r utanfÃ¶r den bokfÃ¶rda arbetskraften och om fÃ¶retagarklimatet inte ytterligare fÃ¶rbÃ¤ttras kommer kommunsektorns resursgap att vÃ¤xa kraftigt de kommande 10â15 Ã¥ren. Inte minst av detta skÃ¤l behÃ¶vs det en ny politisk inriktning nÃ¤r det gÃ¤ller attityden till fÃ¶retagande och synen pÃ¥ lÃ¥ngsiktiga tillvÃ¤xtfÃ¶rutsÃ¤ttningar. 6.6.3Â Potential fÃ¶r samordning och effektivisering Kommunsektorn Ã¤r emellertid inte en gÃ¥ng fÃ¶r alla âfÃ¤rdigâ till sina strukturer. PÃ¥ mÃ¥nga hÃ¥ll finns det potential att effektivisera och samordna verksamheter sÃ¥ att resurser frigÃ¶rs och kan anvÃ¤ndas dÃ¤r de bÃ¤st behÃ¶vs. Den offentliga upphandlingen har i vissa kommuner fÃ¶rbÃ¤ttrats, men kan utvecklas vÃ¤sentligt. Genom entreprenadupphandling visar det sig ofta att det gÃ¥r att fÃ¥ likvÃ¤rdig kvalitet till ett nÃ¥got lÃ¤gre pris. En intressant modell Ã¤r kommuner som anger ett pris pÃ¥ en viss tjÃ¤nst som Ã¤r lÃ¤gre Ã¤n vad den egna verksamheten kostar och sedan lÃ¥ter olika entreprenÃ¶rer konkurrera med kvalitet i stÃ¤llet fÃ¶r med pris. Ã¤r det viktigt att privata entreprenÃ¶rer tillÃ¥ts utveckla egna, lÃ¥ngsiktiga verksamheter och inte bara hÃ¤nvisas till att tillfÃ¤lligt Ã¶verta kommunala verksamheter. En annan modell Ã¤n entreÂprenader Ã¤r att lÃ¥ta medborgarna sjÃ¤lva, inom ramen fÃ¶r beviljat bistÃ¥nd/ tjÃ¤nst, bestÃ¤mma vem som ska utfÃ¶ra insatsen. Olika former av s.k. kundval Ã¶kar valfriheten fÃ¶r medborgarna och fÃ¶rbÃ¤ttrar fÃ¶r alla genom en hÃ¤lsosam konkurrens pÃ¥ lika villkor, vilket i sin tur leder till en utveckling och kvalitetsfÃ¶rbÃ¤ttring av sÃ¥vÃ¤l service som produkter. Med hjÃ¤lp av den nya informationstekniken och elektronisk handel kommer kommuner och landsting att kunna minska pÃ¥ mycket av den administration som egentligen inte hÃ¶r till de kommunala kÃ¤rnuppgifterna. Med en friare anvÃ¤ndning och lokal samordning av exempelvis arbetsmarknadsmedel kommer sannolikt ocksÃ¥ vissa vinster att gÃ¶ras i resurshÃ¤nseende. Till detta kommer att det pÃ¥ mÃ¥nga hÃ¥ll handlar om att hushÃ¥lla bÃ¤ttre med de resurser som redan finns. 6.6.4Â NytÃ¤nkande inom vÃ¥rd och omsorg med solidarisk finansiering sÃ¤tt att organisera hÃ¤lso- och sjukvÃ¥rden Ã¤r bland de mest enhetliga bland jÃ¤mfÃ¶rbara lÃ¤nder. Privata vÃ¥rdgivare med offentlig finansiering har blivit vanligare , men nÃ¥r pÃ¥ de flesta omrÃ¥den inte hÃ¶gre andel Ã¤n nÃ¥gra procent. Trots mÃ¥nga s.k. systemdiskussioner har inga stÃ¶rre fÃ¶rÃ¤ndringar skett pÃ¥ flera decennier. Det Ã¤r mot den bakgrunden man bÃ¶r se reaktionerna pÃ¥ den bolagisering och fÃ¶rsÃ¤ljning av akutsjukhus som pÃ¥bÃ¶rjats i nÃ¥gra av de stora regionerna. De fÃ¥tal sjukhus som Ã¤r fÃ¶remÃ¥l fÃ¶r fÃ¶rsÃ¤ljning kommer under Ã¶verskÃ¥dlig tid inte att fÃ¶rÃ¤ndra bilden av en mycket sammanhÃ¥llen organisation fÃ¶r hÃ¤lso- och sjukvÃ¥rd med en stark dominerande driftform, akutsjukhus som Ã¤gs och drivs av landstingen. Vi Ã¤r Ã¶ppna fÃ¶r en stÃ¶rre mÃ¥ngfald med en solidarisk finansiering som grund. Trots lite olika utfall verkar opinionsundersÃ¶kningar av allmÃ¤nhetens instÃ¤llning visa Ã¶ppenhet fÃ¶r fler Ã¤garformer i vÃ¥rden, fÃ¶rutsatt att plÃ¥nbokens storlek inte avgÃ¶r vem som fÃ¥r vÃ¥rd. En Ã¶kad mÃ¥ngfald av vÃ¥rdgivare ger patienterna stÃ¶rre valmÃ¶jligheter och kan stimulera, utveckla och tillfÃ¶ra vÃ¥rden nya dimensioner. Privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ bÃ¶r dÃ¤rfÃ¶r ges fÃ¶rutsÃ¤ttningar att utvecklas. Mot denna bakgrund anser vi det vara oansvarigt att mÃ¥la upp de privata initiativen som en hotbild. KonkurrensutsÃ¤ttning av olika verksamheter fÃ¥r dÃ¤remot inte bli ett sjÃ¤lvÃ¤ndamÃ¥l.