mot · GO02Fi209 · 2000-10-05 00:00:00 — Detta leder tilluppfattningen att en förstärkning av hela vård- och omsorgssektornsresursnivå är viktig för att kunna ta till vara såväl läkemedel som andrainsatser till gagn för patienten. Vi kan inte riskera att läkemedel ekonomiskttränger ut andra delar av vård- och omsorg. Detta kräver att huvudmännenfortsätter effektivisera verksamheterna, där så är möjligt. Arbetet inom ochmed läkemedelskommittéerna bör således väga tungt.I har vi haft ett s.k. högkostnadsskydd för avgifteri sjukvården. Utgångspunkten för högkostnadsskyddet är att ingen avekonomiska skäl ska tvingas avstå vård och behandling. Det är även viktigtatt varje person skall kunna veta hur mycket man högst ska behöva betala.För enskilda människor är patientavgifter för sjukvårdande insatser enavgörande fråga om trygghet. har dock avgifterna för denenskilde ökat dramatiskt dels genom att det så kallade högkostnadsskyddethöjts, dels därför att flera vårdavgifter inte omfattas av högkostnadsskyddet.Även den enskildes kostnader för resor i samband med vård har ökat ochdessa inkluderas inte heller i högkostnadsskyddet. När man diskuterarpatientavgifter eller läkemedelsavgifter betraktas dessa ofta enskilt. Förmedborgaren är det givetvis viktigt vad avgifterna summerar till sammanlagt.Målet för vård- och omsorgspolitik är att ge trygghetoch medmänsklig omsorg åt alla oavsett kön, ålder, etnisk bakgrund elleryrke. Alla har samma rätt att leva ett värdigt liv. Ingen ska behöva avstå frånvård av ekonomiska skäl. Alltför stora kostnadsökningar har skett för demsom är långvarigt sjuka och svaga.Utvecklingen av nya läkemedel och de ökande behoven generellt inomhälso- och sjukvården gör att man måste våga överväga nya lösningar.Kristdemokraterna anser att en översyn bör göras av hela systemet så atthögkostnadsskyddet verkligen inkluderar alla egna avgifter i vården och olikahjälpmedel.Minska kommunsektornsbidragsberoendeEtt fortsatt arbete i syfte att öka den kommunala skattebasenär angeläget för att minska behovet att statliga bidrag. Denkommunala självstyrelsen gagnas inte av specialdestineradestatsbidrag. Istället är det större risk att förslag som t exmaxtaxan inom förskola vid otillräcklig finansiering tvingarkommunerna att minska resurserna till vården för att klaradet lokala genomförandet av statliga beslut. Liknandeundanträngningseffekter finns redan inom flera avkommunernas verksamheter. Socialbidraget, som är detyttersta skyddsnätet för människor som inte klarar sinförsörjning, är en fortsatt tung post i den kommunalabudgeten, trots det förbättrade läget.Den statliga övervältringen är särskilt tydlig när det gäller lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade, LSS. Reformen har inneburitväsentligt förbättrade livsvillkor för människor med funktionshinder. Mensedan reformen beslutades har förändringar skett som inte följtfinansieringsprincipen. Därmed tvingas kommunerna, för att leva upp tilllagen, göra besparingar på andra områden.Ett ytterligare område som tenderar att öka inom kommunerna är insatserinom arbetsmarknadspolitiken. Det ökade samarbetet mellan kommunernaoch genom arbetsmarknadsnämnderna har medverkattill bättre träffsäkerhet när det gäller lokala insatser och samverkansprojekt.Men det något ljusnande läget när de gäller sysselsättningen måste åtföljas avminskade kommunala åtaganden för att minimera risken för statligövervältring. Mot denna bakgrund är det enligt bra attregeringen genom höjda statsbidrag återställt endel av den reala resursindragning som skett.Det krävs mer än statsbidrag föratt trygga kommuninvånarnasframtida behovDen kommunala sektorns möjligheter att finansieraangelägen och nödvändig service av god kvalitet är långtifrån enbart avhängig av statliga bidrag. Statsbidragen tillkommunsektorn motsvarar av de totalainkomsterna. Den viktigaste enskilda faktorn som påverkarkommunsektorns finanser är sysselsättningsutvecklingen iövriga sektorer. Fler sysselsatta betyder fler skattebetalareoch därmed ökade skatteinkomster för kommunerna. Menfler sysselsatta betyder också färre personer i dearbetsmarknadspolitiska åtgärder som kommunernaadministrerar och finansierar. Med ökad sysselsättning följerdärför minskade kostnader för kommunernasarbetsmarknadsåtaganden.Behoven ökar snabbare än resursernaNya befolkningsprognoser och utvärderingar av dekommande resursbehoven indikerar att behoven avutbildning, vård och omsorg på den kommunala sidan ökarmed 0,7-0,till följd av den demografiskautvecklingen. Detta kan jämföras med att hela befolkningenväxer med 0,1-0,. Enligt Kommunförbundetsbedömning växer behoven snabbare än resurserna dekommande åren. Skillnaden för hela perioden 1997-2001uppgår till . På landstingssidan finns områdendär kvaliteten behöver förbättras med hjälp av ökaderesurser, bland annat till nya platser på sjukhus.Motsvarande insatser behövs även inom den kommunalaäldreomsorgen. Nedrustningen av skolan måste avbrytas.Det krävs fler lärare till och gymnasiet för ennödvändig kvalitetshöjning av undervisningen.Bättre företagar- och sysselsättningsklimatsäkrar vårdenKristdemokraternas politik tar sikte på att skapa långsiktigatillväxtförutsättningar genom ett bättre företagarklimat ochlägre skatter för låg- och medelinkomsttagare. Omsysselsättningen ska ta fart måste det löna sig att arbeta.Skattepolitiken inriktas också på att skapa förutsättningar föratt behålla företag och kompetens i landet och på attförbättra möjligheterna till nya företagsetableringar.Sambandet mellan företagar- ochsysselsättningsklimat och kommunsektorns framtidaresursbehov kan inte nog betonas. Om nuvarandesysselsättningsnivåer permanentas, om alltför mångamänniskor står utanför den bokförda arbetskraften och omföretagarklimatet inte ytterligare förbättras kommerkommunsektorns resursgap att växa kraftigt de kommande10-15 åren. Inte minst av detta skäl behövs det en nypolitisk inriktning när det gäller attityden till företagandeoch synen på långsiktiga tillväxtförutsättningar.Potential för samordning och effektiviseringKommunsektorn är emellertid inte en gång för alla "färdig"till sina strukturer. På många håll finns det potential atteffektivisera och samordna verksamheter så att resurserfrigörs och kan användas där de bäst behövs. Den offentligaupphandlingen har i vissa kommuner förbättrats, men kanutvecklas väsentligt. Genom entreprenadupphandling visardet sig ofta att det går att få likvärdig kvalitet till ett någotlägre pris. En intressant modell är kommuner som anger ettpris på en viss tjänst som är lägre än vad den egnaverksamheten kostar och sedan låter olika entreprenörerkonkurrera med kvalitet i stället för med pris. ärdet viktigt att privata entreprenörer tillåts utveckla egna,långsiktiga verksamheter, och inte bara hänvisas till atttillfälligt överta kommunala verksamheter. En annan modellän entreprenader är att låta medborgarna själva, inom ramenför beviljat bistånd/tjänst, bestämma vem som ska utförainsatsen. Olika former av s.k. kundval ökar valfriheten förmedborgarna och förbättrar för alla genom en hälsosamkonkurrens på lika villkor, vilket i sin tur leder till enutveckling och kvalitetsförbättring av såväl service somprodukter.Med hjälp av den nya informationstekniken och elektronisk handelkommer kommuner och landsting att kunna minska påmycket av den administration som egentligen inte hör till de kommunalakärnuppgifterna. Med en friare användning och lokal samordning avexempelvis arbetsmarknadsmedel kommer sannolikt också vissa vinster attgöras i resurshänseende. Till detta kommer att det på många håll handlar omatt hushålla bättre med de resurser som redan finns.Nytänkande inom vård och omsorg medsolidarisk finansieringSveriges sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland demest enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivaremed offentlig finansiering har blivit vanligare , men når på de flesta områden inte högre andel än någraprocent. Trots många s.k. systemdiskussioner har inga störreförändringar skett . Det är mot denbakgrunden man bör se reaktionerna på den bolagisering ochförsäljning av akutsjukhus som påbörjats i några av de storaregionerna. De fåtal sjukhus som är föremål för försäljningkommer inte att förändra bilden av enmycket sammanhållen organisation för hälso- och sjukvårdmed en stark dominerande driftform, akutsjukhus som ägsoch drivs av landstingen. Vi är öppna för en större mångfaldmed en offentlig och solidarisk finansiering som grund.Trots lite olika utfall verkar opinionsundersökningar avallmänhetens inställning visa öppenhet för fler ägarformer ivården, förutsatt att plånbokens storlek inte avgör vem somfår vård. En ökad mångfald av vårdgivare ger patienternastörre valmöjligheter och kan stimulera, utveckla och tillföravården nya dimensioner. Privata, kooperativa och ideelltdrivna alternativ bör därför ges förutsättningar att utvecklas.Mot denna bakgrund anser vi det vara oansvarigt att målaupp de privata initiativen som en hotbild i sig.Konkurrensutsättning av olika verksamheter får däremot inte bli ettsjälvändamål. Konkurrensutsättning är ett medel för att skapa och stimuleraeffektivt utnyttjande av begränsade resurser, stimulera till nytänkande ochbidra till god och förhöjd kvalitet, samt ge patienterna en högre grad avvalfrihet. En given fördel med att alternativa aktörer uppstår är attkvalitetssäkringen kommer i fokus. Vid organisationsförändringar som nugenomförs på många håll är det extra viktigt att ha kontroll över att vården ärav samma höga kvalitet och att den ges på lika villkor. Kraven på offentliginsyn i verksamheterna och en hög och för alla lika kvalitet ska fortsatt varadensamma, oavsett om verksamheten har en enskild eller offentlig utförare.För oss är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus.Privata företag har på andra områden aktivt medverkat till attge svensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder,teknologi, forskningsinriktning och kostnadsnivå totalt sett. Främst har detskett i de forskningsintensiva läkemedelsföretagen, vilka har ett närasamarbete med de forskartäta universitetssjukhusen, men vi kan på senare tidockså se flera mycket framgångsrika företag i andra branscher, till exempelmedicinsk teknik samt tekniska hjälpmedel.Kristdemokraterna vill stödja utvecklingen av den tradition i vården sombetonar människolivets särställning. beslut om riktlinjer förprioriteringar i hälso- och sjukvården behöver tillämpas mer aktivt. Därför servi ett stort behov av opinionsbildning kring de grundläggande värden sombyggt upp hälso- och sjukvården och som vi anser behöver bevaras och ävenutvecklas än mer . Ett sätt är att ge fler möjlighet att delta i denfortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården i vårt land.För att göra en sådan utveckling måste förändringar av regelverk ochlagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är t exdåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.Direktupphandling kan endast ske i utomordentligt begränsad omfattning,vilket kan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödjaavknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider,rekommenderar tillsynsmyndigheten ()ofta alltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienterattfå en långvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimligaavskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning.Det är i sammanhanget märkligt att , ifråga om upphandling av såkallade B-tjänster enligt EG-direktiven, dit hälso- och sjukvårdstjänsterräknas, valt att gå betydligt längre än direktiven kräver. Lagen försvårar ocksåpatienternas val av vård i andra landsting, eftersom är tillämplig på ettlandstings köp av tjänster från andra landsting.Det finns anledning att peka på de speciella förutsättningar somgäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiseradevården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen,måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller attbåde finansiera dess utveckling samt att garantera kompetensutveckling understabila villkor. finns överenskommelser mellan staten, landstingen ochuniversitet och högskolor som ger sådana villkor, som vi vill värna om.Avskaffa utförsäljningsstoppetYtterligare en faktor som i stor utsträckning kan påverka dekommunala finanserna är kommunernas egetbostadsbestånd. På detta område finns det också anledningatt verka för en strukturförändring som gör att kommunernapåtagligt minskar sina, och därmed skattebetalarnas, riskersom följer av för stora åtaganden på bostadsområdet.Kommunala utförsäljningar av bostadsbolag bör intemotverkas från statligt håll, som med den nuvarandesocialdemokratiska politiken. Det utförsäljningsstopp somregeringen infört bör avskaffas.Verksamheten i kommuner och landsting ska vara gemensamt finansierad.Men att kommunen ansvarar för och finansierar en verksamhet behöver dockinte innebära att kommunen står som utförare av den. Entreprenader ochkonkurrensutsättning är inte mål i sig men ska ses som medel för en bättreverksamhet. En ökad konkurrensutsättning med tydliga och mätbarakvalitetskrav inom det kommunaltekniska området ger minskade kostnaderoch därmed frigörs resurser för kärnverksamheten. Med tydliga kvalitetsmål,uppföljning och utvärdering kan alternativa driftsformer öka valfriheten äveninom skolan och vården och tillföra ekonomisk och/eller ideell nytta.Kommuner ska inte konkurrera ut företagKommunala bolag bör i princip avvecklas på marknader därprivata företag konkurrerar eller skulle kunna konkurrera.Förutsättningen är att det gemensamma bästa för allakommuninvånare inte talar för ett kommunalt ägande. Det ärockså viktigt att näringsverksamhet inte stridermot lagen. Ett sätt att stödja företagandet är att vidkommunala upphandlingar dela ordern i flera poster så attäven de mindre företagen kan vara med i budgivningen. Ettannat sätt att uppmuntra företagande är att minimerabegränsningarna avseende etablering av exempelvislivsmedelsbutiker.Sammantaget påverkas alltså förutsättningarna för att förbättra ochbibehålla den offentliga servicen på både av en bättrearbetsmarknad och av egna strukturförändringar.Skillnad mellan kort och lång siktPå kort sikt är det dock svårt att hävda attstrukturomvandling eller bättre ledning av verksamheterskulle göra att människor med vård- och omsorgsbehov i dagfår den hjälp de behöver och har rätt till. Den kris som finnspå alltför många håll inom skolan rättas inte heller till fördem som är elever genom en strukturomvandling somkanske tar att genomföra. Därför är det motiveratmed ökade resurser från staten för den närmaste perioden såatt de människor som behöver och har rätt till enfungerande service kan få det. På är detemellertid endast en stark sysselsättningsutveckling som ikombination med fortsatta strukturreformer kan tryggaverksamheterna inom kommunsektorn.Kristdemokraternas budgetalternativ innebär således att den samladekommunsektorn får ytterligare under treårsperiodenjämfört med regeringens förslag. Den centralstyrda skolsatsning somregeringen föreslår anser vi bör utformas som en höjning av de generellastatsbidragen så att kommunerna själva kan bestämma över dess användning.Vidare bör tilldelningen tidsmässigt skiftas om så att kommunerna redan år2001 får ett ordentligt resurstillskott. För kommuner och landsting medallvarliga ekonomiska problem och omställningssvårigheter finns även i vårtbudgetförslag möjligheter till hjälp i form av rådgivning och ekonomiskt stödfrån Bostadsdelegationen och Kommundelegationen.Kommunala utjämningssystemetFörena utjämning med incitament förtillväxtDet goda målet bakom det kommunala utjämningssystemetär att alla kommuner och landsting/regioner skall halikvärdiga förutsättningar för sin verksamhet och serviceoberoende av skattekraft och opåverkbara strukturellakostnader. En invånare i skall kunna få lika godsjukvård och service oavsett var hon eller hanbor. Detta mål ställer vi kristdemokrater oss bakom.Däremot hör rimliga skillnader i servicenivå,servicestandard, effektivitet och skattesats till denkommunala självstyrelsen och skall således intekompenseras. Medborgarna skall själva avgöra detta genomdemokratiska val av partier som förordar olika lösningareller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet skallförena en långtgående utjämning med starka incitament förtillväxt och förnyelse. Det skall stödja och driva på en starkoch solidarisk ekonomisk utveckling i hela landet.Utjämningssy-stemet måste dessutom vara tillgängligt,begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuneroch landsting. Det skall vara möjligt för kommuner ochlandsting att kunna parera t ex befolkningsförändringargenom att styra och förändra verksamhet och ekonomi utanatt behöva överraskas av det ekonomiska utfallet iutjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till attinkomstutjämningen är inomkommunal och att den för medsig tillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiskamot kostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet och attden, milt uttryckt, inte kan anses begriplig och demokratisktförankrad bland medborgarna.Statlig delegation och expertgruppRegeringen beslöt att tillsätta dels endelegation med uppgift att följa upp och utvärderautjämningssystemet, dels en expertgrupp med uppgift attförenkla och göra systemet mer stabilt. Vi är kritiska mot attdelegationen inte blev parlamentariskt sammansatt.Uppdragen kan knappast med stöd av direktiven betecknassom obetydliga och en såväl politiskt som geografisktbredare sammansättning hade varit att föredra framförnuvarande besättning från Socialdemokraterna, helt avskaffa den absurda s k pomperipossaeffekten borde ha varit enprioriterad uppgift. Varken utredningen eller regeringen har, enligt viktigaremissinstanser till framlagda förslag, inte kunnat lösa den oönskade effekten.Regeringen bör tillsätta en ny utredning med uppdrag att utredaförutsättningarna för ett statligt utjämningssystem där pomperipossaeffektenhelt kan elimineras. Vidare bör träffsäkerheten i kostnadsutjämningssystemetradikalt förbättras. Vi anser dessutom av principiella skäl att en övergång fråninomkommunal till statlig inkomstutjämning bör prövas. Vår mening är attnuvarande ordning med inomkommunal utjämning går emot grundlagensintentioner med den kommunala självstyrelsen, lokaliseringsprincipen ochden kommunala beskattningsrätten. Angående LSS har såväl utredningen somregeringen i tidigare proposition lagt förslag om övergångslösning medstatsbidrag, vilket är ett steg i rätt riktning. Eftersom LSS är statligtregleratmen innefattar för kommunerna påverkbara faktorer bör enligt vår mening enlångsiktigt hållbar utjämning av LSS-kostnaderna åstadkommas genom attstaten tar över finansieringsansvaret. En rättighetslag med tydliga statligapreciseringar bör vara statligt finansierad.Förändringar som ekonomisktpåverkar kommunsektornKommunsektorn påverkas indirekt av en rad förändringarsom vill göra på olika områden. Samtligadessa effekter regleras i enlighet med finansieringsprincipen.Den föreslagna beräkningen av sjukpenninggrundande inkomst väntasminska kommunsektorns skatteintäkter med knappt 700 miljoner kronorårligen. Införandet av en andra karensdag beräknas netto förstärkakommunsektorn med . Den höjda avdragsrätten förpensionssparande minskar kommunsektorns skatteintäkter medan den slopadeinkomstprövningen av änkepensionerna och den förlängdaomställningspensionen verkar i motsatt riktning.Ett införande av barnomsorgskonto väntas leda till attkommunernas kostnader för barnomsorg minskar med drygt 1 miljardkronor varaktigt, eller av de totala kostnaderna för barnomsorgen närföräldrarna får möjlighet till fler barnomsorgsalternativ. Det inledandet åretväntas effekten bli mindre.Den sänkta gränsen för reseavdrag leder till minskade skatteintäkter,liksom nettoeffekten av det höjda garantibeloppet, och deslopade garantidagarna i föräldraförsäkringen. Det höjda pensionstillskottet år2001 och med beräknas öka kommunernasskatteintäkter med . De samlade effekterna enligt ovan förkommunsektorn till följd av politik framgår av tabell10.1.Tabell 8.1 Effekter för kommunsektorn med politikTabell 12: (Miljoner kronor 2001 2002 2003 )Av tabellen framgår att det sammanlagda nettotillskottet iform av generella statsbidrag till kommunsektorn är 7,5miljarder kronor . Dencentralstyrda skolsatsning som regeringen föreslår anser vibör utformas som en höjning av de generella statsbidragen såatt kommunerna själva kan bestämma över dess användning.Frånräknat denna minskade utbetalning (från utgiftsområde16) blir resurstillskottet övertreårsperioden.Det höjda grundavdrag som föreslår ska beräknas motden kommunalt beskattningsbara inkomsten och utformas juridiskt sett somen statlig skattereduktion, varför kostnaden för denna skattesänkning kommeratt helt belasta staten genom en mindre behållning på inkomsttitel 1111.Samma sak gäller det statliga förvärvsavdraget och avdragsrätten för styrktabarnomsorgskostnader som också föreslås i skattemotion.Vidare föreslås effekten på de kommunala skatteintäkterna, till följd av attKristdemokraterna vill avskaffa regeringens skattereduktion förpensionsavgiften, regleras inom statsbudgeten så att kommunerna inteförlorar några skatteintäkter.BudgetpolitikensinriktningÖverskottsmål för offentlig sektorRiksdagen har beslutat att de offentliga finanserna skall visaett samlat överskott på av BNP i genomsnitt över enkonjunkturcykel. beräknas överskottet i de offentligafinanserna uppgå till av BNP. Även nästa årberäknas överskottet i hela den offentliga sektorn - staten,kommunsektorn och pensionssystemet - uppgå till ,trots de i propositionen föreslagna skattesänkningarna. Närdetta överskott skall betraktas från ett statsfinansielltperspektiv måste man betänka att hela överskottetuppkommer i pensionssystemet 2002 och 2003. Därav följerdet omöjliga att ta sådana överskott i anspråk för vare sigskattesänkningar eller som buffert för oväntade utgifter istatens löpande verksamhet. Det är visserligen en väletablerad princip att både inom EU:s s k Maastrichtkriterieroch jämförelsenormer använda sig av justöverskottsmål för hela den offentliga sektorn inklusivesocialförsäkringssystem utanför statsbudgeten, närmarebestämt pensionssystemet.Bakgrunden till detta är att många länder, till skillnad från , inte harväl fungerande, än mindre långsiktigt autonoma pensionssystem. Det vorekvalificerad desinformation att enbart visa upp statens affärer i hyggligbalans, om ett i formell mening från statsbudgeten avskiltpensionssystem uppvisar okontrollerbart växande underskott, där staten ärden uppenbart enda borgenären. Av motsvarande anledning får överskottsmålför hela den offentliga sektorn i länder med ordnade och växandepensionssystem en vilseledande karaktär. Det torde knappast finnas någonbeslutsfattare som är beredd att t.ex. konfiskera de 100-tals miljarder kronorsom pensionsspararna nu äger i det svenska premiepensionssystemet, vare sigdet handlar om att täcka underskott i sjukförsäkringen eller att sänkainkomstskatten.I föreliggande proposition föreslås att den offentiliga sektorns finansiellasparande höjs till av BNP . Regeringen räknar med attöverskottet kommer att överstiga det nu gällande tvåprocentiga överskottetunder och nöjer sig fortfarande med att överskottet uppgårtill högst även under goda år. Detta är enligt intetillräckligt mot bakgrund av vad överskottet faktiskt består av: Drygt hälftenav överskottet utgörs av svenska folkets privata premiepensionssparande.Regeringens överskottsmål utgör ingensäkerhetsmarginal utan leder till ökadupplåningNär regeringen och lade fast det budgetpolitiskamålet om ett permanent överskott på för den offentligasektorn, sades detta vara för att skapa en säkerhetsmarginalinför kommande lågkonjunkturer. "Med ett överskott på 2procent som utgångsläge finns det en marginal att aktivtmotverka konjunkturavmattningar utan att underskottet i deoffentliga finanserna hotar att bli för stort."