mot · GO02So303 · 2000-10-05 00:00:00 — Hjälp frånprivatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter är fortfarande i hög gradförbehållen individer och familjer som kan betala för vården.Inom använder kommunerna olikabehandlingsalternativ i samband med institutionsplaceringar av såväl barnsom vuxna. Här har man insett betydelsen av specialiserade verksamhetersom står fria från den offentliga sektorn, som kan pröva nyabehandlingsmetoder och som kan arbeta närmare individen än denkommunala . Men i andra delar av undvikernästan alla kommuner av princip att använda alternativen - annat än om mandärtill är absolut tvungen.Erfarenheter visar med önskvärd tydlighet att alternativ till offentlig vårdger bättre och effektivare vård, skola och omsorg. För sedanpresenterades t.ex. en årlig undersökning från ()och (Svenskt Kvalitetsindex). Där konstateras att denprivata vården ges fortsatt markant högre betyg än den offentliga.Bara en knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder därsjukvården i dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare.Det handlar om , , och . ,och kontinentala har en blandning av offentliga ochprivata vårdgivare. I , , , och Schweizdominerar de privata vårdgivarna. Utvecklingen i och utomlands gårmot en ökad andel vård med andra huvudmän än landstingen.Inom skolan har i många avseenden kommit långt - internationelltsett - i arbetet för mångfald. har sedan den borgerligaregeringsperioden haft världens mest tydliga regler när det gäller allas rättochmöjlighet att välja skola. Även om valfriheten har inskränkts av densocialdemokratiska regeringen och även om regeringen i grunden ogillarvalmöjligheterna finns det fortfarande mera utrymme för utveckling i densvenska skolan än vad det gör i många andra länders skolsystem.Det som skett och sker bör emellertid bara få bli början. Med fleraalternativ och större möjligheter för de befintliga alternativen att utvecklasinverksamhet skulle ett verkligt "lyft" i vården, skolan och omsorgen kunnauppnås. Det är initiativ i den riktningen som den svenska välfärden behöver,inte handlingsplaner som syftar till att släta över befintliga missförhållandenoch förstärka centralstyrningens roll i verksamheten.Även om det numera finns alternativ inom de flesta välfärdsverksamheter,har monopolen i praktiken ännu inte brutits. Dominansen för den offentligasektorn är olika stor i olika verksamheter och i olika delar av landet, men äröverallt - bortsett möjligen från den personliga assistansen - mycket stark.Privat anställda inom vård, skola och omsorg 1998Tabell 1: (Antal privat anställda Andel avsamtligaanställda )Källa: SCB och SAFDen offentliga dominansen hänger samman med att den privataverksamheten av många politiker fortfarande uppfattas som ett hot motden politiska hegemonin i den egna kommunen eller det egna landstinget- i de fall där den inte håller sig inom snävt avgränsade ramar där denoffentliga sektorn behöver avlastas.Monopolen består p.g.a. svårigheterna med att bryta upp dem, avvecklabefintliga privilegier och få till stånd ett nytt tankesätt där offentligverksamhet inte längre betraktas som ett självklart normaltillstånd. Med ettsådant förhållningssätt kommer kommun- och landstingsverksamheten attförbli dominerande och någon mera betydande mångfald av driftsformer bliraldrig verklighet.Det är nu tid för mera bestämda reformer för att förverkliga valfriheten föralla.10 Baklänges in i framtidenI dag ställer nästan alla nya och högre krav på den svenska välfärden.T.o.m. de anställda i den svenska välfärdsstaten börjar allt oftare sökajobb utomlands, där arbetsvillkoren är bättre och lönen högre.Det går att bota sjukdomar som inte kunde botas tidigare - tack varenya behandlingar och nya läkemedel. Människor inser i allt högre grad dessamöjligheter och ställer med rätta ökade krav på sjukvården. Men sjukvårdenklarar inte ens av att möta de gamla kraven.Även dagens elever och studenter har många möjligheter i och utanförSverige. konkurrerar utbildningar om att få studenter, inte bara tvärtom.Svensk utbildning måste vara i toppklass, annars åker studenterna utomlands.Det är i så fall en allvarlig larmklocka för tillståndet i svensktutbildningsväsende; många av de unga som lämnar landet kommer aldrigtillbaka.Dagens föräldrar har också andra önskemål än föräldrar hade förr i tiden.De skaffar färre barn och det sker senare i livet. Arbetslivet ställer nya kravmen ger också nya möjligheter. Allt färre arbetar nio till fem och alltfler vetinte exakt vad de skall göra om , en månad, eller . Förmånga föräldrar - män som kvinnor - är det svårt att räcka till. Allt dettaställer andra krav på barnomsorgen och på möjligheterna att kombinerabarnomsorg med andra omsorgsformer. Föräldrarna ställer också högrepedagogiska krav på barnomsorgen.Snart går den stora 40-talistgenerationen i pension. Det ställer krav påäldreomsorgen rent volymmässigt. Men 40-talistgenerationen är också - i enhelt annan utsträckning än tidigare generationer - van att ställa krav. Dehandikappade är ytterligare en grupp som - med rätta och som följd av denhandikappreform som den borgerliga regeringen genomförde - har fått uppögonen för att man faktiskt kan och bör ställa krav på nödvändigt bistånd.Nu växer nytänkande och engagemang i de nya friskolorna. De gamla ochnästan alltid offentliga skolorna har svårt att anpassa sig. Men skolministernär mest bekymrad över att en del av de nya skolorna går med vinst.Regeringen överväger t.o.m. att försvåra och begränsa möjligheterna attstarta friskolor. Skälet sägs vara att det stora intresset för friskolor medförattkommunala skolor riskerar att läggas ned. Uppenbarligen glömmer man bortatt anledningen till nedläggningshotet är att föräldrar - i sökandet efter bästamöjliga utbildning för sina barn - väljer andra skolor som de anser bättre förbarnen.Även i barnomsorgen växer de privata alternativen och kooperativen somsvar på föräldrarnas önskemål om mera flexibilitet och ny pedagogik.Regeringen lägger i det läget fram förslag - den s.k. maxtaxan - somcementerar det kommunala dagismonopolet genom att göra dess tjänsterbilligare än de redan är, i jämförelse med alla andra alternativ.I sjukvården börjar landstingsmonopolet brytas upp genom initiativ somtas lokalt. De värst drabbade patienterna försöker t.o.m. söka vård utomlands,när de inser att de inte kommer att få den hemma. För att hindra utvecklingenmot ett avvecklat landstingsmonopol startar socialministern en symboliskdebatt med hårda ord om vinstintresse i sjukvården. Resultatet blir att en avSveriges mest lovande framtidssektorer vingklipps och lamslås. Samtidigtvägrar man betala för dem som sökt vård utomlands och agerar på EU-nivånför att hindra andra europeiska patienter från att göra detsamma.I vill man förbättra möjligheter att nå ut genomatt använda privata alternativ inom behandling och utredning. Då roparSocialdemokraterna på hinder och förbud även här. Detta trots att svenskakommuner arbetar med alternativa driftsformer inomsocialtjänsten - därför att man inte själv anser sig kunna driva verksamhetenpå ett bra sätt.Regeringen går baklänges in . Enda trösten är att på längre siktkommer varken patienter, studenter, föräldrar eller någon annan grupp attfinna sig i att ha en sämre välfärd än utomlands, särskilt inte i tider avväxande krav på välfärden. Alla dessa stegrade krav förändrar just nu igrunden förutsättningarna för välfärdsstaten. Möjligheterna blir större menkraven på välfärdsstaten mångdubblas.11 Dubbla budskap och ständiga reträtterVälfärden skall förbättras och rättvisan skall öka. Resurserna i kommuneroch landsting ökar nu kraftigt, både genom höjda statsbidrag och stigandeskatteintäkter. Detta säkrar långsiktigt kvaliteten i vården, skolan ochomsorgen.Så sade statsminister när han i september år 2000presenterade sin regeringsförklaring för . Regeringsförklaringenvar närmast kliniskt fri från idéer om ökad valfrihet, bortsett från närGöran berömde sig själv för de goda statsfinanserna och taladeom hur glad han var över att politikerna nu kan välja istället för attbesluten dikteras av ekonomiska nödvändigheter.Det är ungefär den plats som valfriheten och mångfalden har iSocialdemokraternas . Frågan om valfrihet har reducerats tillpolitikernas möjlighet att styra och ställa - inte de enskilda människornas.Socialdemokraterna vill avskärma den svenska sjukvården från omvärldenoch utveckla den med hjälp av en nationell handlingsplan. Det är uppenbartfeltänkt. Det bygger på ett antagande att politiker och centrala tjänstemän kanstyra verksamheten bättre än de som arbetar i den . Det är en plan-ekonomisk tanke om politikers makt och möjligheter som ärverklighetsfrämmande och bygger på ett utpräglat uppifrånperspektiv.Samtidigt vill Socialdemokraterna pumpa in mera pengar i kommuner ochlandsting. Men mera pengar i dåliga system kommer tyvärr aldrig att hjälpa.Med något undantag är brist på resurser inte det primära problemet. Det ärbristen på väl använda resurser som är problemet.Alla nya krav på välfärden ställer krav på de politiska beslutsfattarna. MenSocialdemokraterna väljer att sätta sig på tvären i fråga efter fråga. Det storaproblemet med regeringens politik för mångfald är inte det som står ihögtidstalen, utan allt det som inte står där och de initiativ i direkt motsattriktning som regeringen tar i andra sammanhang.På sjukvårdsområdet presenterade man - paradoxalt nog somden nationella handlingsplanen för bl.a. mångfald i sjukvården - enlagrådsremiss med ett illa underbyggt förbud mot privata akutsjukhus.Alldeles uppenbart sänder regeringen motstridiga signaler. Regeringen hotarmed förbud och repressalier mot kommuner som genomför reformer äveninom andra verksamheter.Även på lokal nivå gör Socialdemokraterna vad de kan för att förhindrautvecklingen mot en mångfaldens välfärd. Man avstyrker nya friskolor i sinayttranden till , man subventionerar folktandvården, man ställerorimliga villkor för privatläkare o.s.v.Skälet till att det inte gjorts några reformer i den socialdemokratiskavälfärdsstaten är enkelt. Socialdemokraterna är motståndare till reformer förökad valfrihet, på samma sätt som de varit emot så många andra reformertidigare.De första striderna gällde barnomsorgen. Socialdemokraterna var förstsvurna motståndare till varje form av privata daghem och gjorde storaretoriska poänger på att det var "skillnad mellan barn och sopor".När systemet började knaka i fogarna inriktade man sin kraft på att hindraalternativ, i stället för att utveckla den egna kommunala verksamheten. "LexPysslingen" var en särskild lagstiftning som tillkom endast för att stoppapionjärföretaget inom barnomsorgen. tycker man att varjekommun skall få bestämma huruvida alternativen skall få finnas, vilket ipraktiken innebär att privata daghem trycks tillbaka i de allra flestasocialdemokratiska kommuner.Nästa stora strid stod i skolan. Socialdemokraterna var först emot friskolor.Nu, när friskolorna finns, vågar de inte vara emot de befintliga friskolornamen de vill gärna stoppa nya friskolor. Det är tur att kommunerna ännu intefår bestämma på detta område, för då skulle det inte bli så många nya skolor.På nationell nivå missade Socialdemokraterna debatten om alternativen iäldreomsorgen. Här gick även de egna kommunpolitikerna ut ochupphandlade äldreomsorg - utan att fråga regeringen. Kanske är det därförsom regeringen ännu inte har ingripit mot alternativen inom äldreomsorgen.Nu är Socialdemokraterna motståndare till att valfriheten för de äldrestärks i äldreomsorgen genom införande av äldrepeng och liknande. Det äralltså acceptabelt med privat drift om kommunerna får bestämma hurverksamheten skall se ut - men inte om de äldre får bestämma själva.Den konfliktlinje som därefter tog vid - och som ännu är aktuell - gällersjukvården. Socialdemokraterna motarbetade alla reformer som denborgerliga regeringen genomförde i den öppna sjukvården. De återställdereformerna efter att ha återtagit makten . Men då hade den privata vårdenredan fått starkt fotfäste.För något år sedan väcktes därför idén att man nu inte längre skulle varaemot privat sjukvård i öppenvården, utan bara på sjukhusen. fick ävendenna tanke överges, och är man - i retoriken - bara emot privataakutsjukhus.Socialdemokraterna har sammantaget varit emot reform efter reform somhar gett människor nya möjligheter och ökad valfrihet. Men de har också påpunkt efter punkt tvingats ge vika när alternativen ändå har kommit igång ochgoda exempel har spridit sig.12 Förbud mot sjukvård är fel medicinDet mest aktuella exemplet på Socialdemokraternas reformmotståndgäller vinst i sjukvården. När det största problemet är brist på sjukvård,manifesterat i växande sjukvårdsköer, är ett förbud mot privataakutsjukhus naturligtvis fel medicin. Idén att akutsjukhus inte skall fåvara vinstsyftande, vilket däremot primärvård skall få vara, innebär ipraktiken att man får tjäna pengar på sjukvård i små hus under kontorstid,men inte i stora hus på natten.Det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta och Socialdemokraterna harföljaktligen successivt backat från de ursprungliga ambitionerna att förbudetmot vinst skulle gälla samtliga sjukhus och att även befintliga vinstdrivandesjukhus skulle få ändra inriktning. Valet av gränsdragning för varvinstsyftande verksamhet skall få finnas framstår som helt godtyckligt och harsannolikt styrts av det faktum att det ännu bara finns ett enda privatakutsjukhus. Erfarenheter från andra områden, t.ex. skola och barnomsorg,visar ju att Socialdemokraterna inte vågar förbjuda de privata alternativenhelt, inom verksamheter där de redan finns etablerade.Riskerna för att privat vinstintresse skall leda till en sämre vård ärobefintliga. Det finns ju statliga myndigheter som övervakar kvalitet ochtillgänglighet samt dessutom patienter som får välja. Den sjukhusledning somsätter vinst framför god vård kommer inte att bli framgångsrik. En braverksamhet har också större möjligheter att skapa vinst. Omvänt gäller attsjukhus som ständigt har dålig ekonomi förr eller senare kommer att få svårtatt upprätthålla en hög vårdkvalitet, alldeles oavsett om ägaren är privat elleroffentlig.Enda möjligheten för det privata sjukhus som vill gå med vinst är att varabättre och effektivare än . Därigenom blir det heller inte dyrare förskattebetalarna att finansiera vård på ett sjukhus som går med vinst, trots attvinsten tillfaller ägarna.Socialdemokraterna låter som vanligt snäva politiska egenintressen gå förepatienternas rätt till vård. Med sitt maktspråk skrämmer de sjukvårdsanställdaoch andra med goda idéer om hur vården skulle kunna utvecklas. Hur mångavågar egentligen göra allvar av sina planer på att starta eget, omsocialministern säger att han snart tänker förbjuda företagsidén?Till och med ett stort företag som har måst frysa nysatsningarnapå sjukhus så länge frågan är politiskt sprängstoff. I stället satsar manutomlands. Hotet av ett förbudsingripande längre fram i tiden och mot andradelar av sjukvården hänger kvar och lägger effektivt sordin på utvecklingen -regeringen har bara konstaterat att det "" inte finns anledningatt särskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och sjukvården.För dem som inte kan utvecklas utomlands, t.ex. småföretag, återstår baraatt vänta och se. Ett minimikrav på statens agerande borde enligt våruppfattning vara att man från regeringens sida inte försöker sätta krokben förde positiva reformer som genomförs i landstingen.S:t Görans sjukhus på i drivs av . S:t Göransverksamhet är mycket effektiv vid en jämförelse medövriga sjukhus i . Kostnaden ligger nu i genomsnitt 15 procentlägre, vilket innebär en besparing för på över 100 miljoner kronorårligen. Dessa motsvarar över 2 000 höftledsoperationer islutenvården, över 35 000 knäoperationer eller över 200hjärttransplantationer. Om all sjukhusvård var lika effektiv skulle detmotsvara ett resurstillskott på runt till vården.Många av sjukvårdens misslyckanden handlar om att bästa tillgängligavård inte utnyttjas. På har man varit pionjär med att genomföratitthålskirurgi med lokalbedövning. Det var en verksamhet som hade svårt attfå pengar som sjukhuset stod under landstingskommunalförvaltning.De som vinner på detta är både patienterna, som snabbare får tillgång tillnya metoder i vården, och personalen som får del i vinsten och möjlighet attvara med och utveckla spjutspetssjukvård. Metoderna kan snart varatillgängliga på flertalet offentliga sjukhus. Men frågan är hur det sett ut omingen velat gå i täten och ingen kunnat frigöra de nödvändiga ekonomiskaresurserna för att visa att det går.Under år 2000 övergår ytterligare ett landstingsägt sjukhus i privat ägo;drivs av från den 1 november.Kostnaderna väntas bli lägre ,vilket motsvarar en besparing på . Uppdraget innefattaräven primärvård i området, vilket kan medföra bättre samarbete ochsamordning mellan olika vårdnivåer.Förutom att vara direkt olämpliga och kontraproduktiva i sak, visarsocialministerns förslag om förbud mot privata akutsjukhus på en flagrantbrist på respekt för den lokala demokratin och för landstingens rätt att skötasina egna angelägenheter i enlighet med det uppdrag de fått av sina väljare.Alldeles oavsett omfattningen av kommunernas grundlagsskyddadesjälvstyre måste det betraktas som ett tydligt övertramp närSocialdemokraterna vill förbjuda just de reformåtgärder som förenar deborgerligt styrda landstingen och regionerna.Socialdemokraterna löper i frågan om vinst i sjukvården risken att förloraen viktig symbolfråga. Det är naturligtvis ett uppenbart problem förSocialdemokraterna om de bästa och mest effektiva sjukhusen i landet ärvinstgivande. Det öppnar för en snabb utveckling på många håll, bort frånsocialdemokratisk politik. skulle man tappa kontrollen överutvecklingen, som i stället skulle drivas av människors sökande efteralternativ och personalens vilja att genomföra nya idéer, precis som i de nyafriskolorna.13 En strategi för mångfaldens välfärd13.1 PrinciperEn ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte baragenom ökad tillgänglighet och kvalitet utan också därför att resurserfrigörs som kan användas på andra håll för att avhjälpa brister i välfärden.Andra effekter är större lyhördhet för medborgarnas önskemål omverksamheten samt förbättrad arbetsmiljö och bättre villkor förpersonalen.Användningen av privata entreprenader inom offentligt finansieradverksamhet kommer att öka . Det tror av 342tillfrågade kommun- och landstingspolitiker, enligt en undersökning som SAFoch nätverket för I Samhällets Tjänst (PIST) har gjort. 67procent av samtliga tillfrågade anser att entreprenaderna bör bli fler.Det är alltid positivt när alternativen växer i omfattning. Alternativ till denoffentliga verksamheten måste släppas fram. All erfarenhet visar att näralternativen hittar nya och bättre vägar förändras också den offentligaverksamheten i rätt riktning.Ett vanligt argument mot att förändra välfärdsstaten är att alla inte kommeratt varken kunna eller vilja använda sig av en möjlighet att välja. Men det kanenligt vår uppfattning inte vara en anledning att förvägra möjligheten åtandra. De nya möjligheter som äldrepeng, skolpeng o.s.v. innebär, skapar enpress även på den offentliga verksamheten att förbättra både kvalitet ochindividanpassning.Vi anser alltså att det finns ett egenvärde i att omfattningen av alternativadriftsformer ökar. Vi vet att sådana verksamheter erbjuder nya och bättremöjligheter åt både medborgare och personal. Vi är därför övertygade om attökad valfrihet också kommer att medföra ett större och växande antalalternativ. Det är då naturligt att kommuner och landsting successivt trädertillbaka som producenter av bl.a. barnomsorg, äldreomsorg, skola ochsjukvård. Det ger det offentliga möjlighet att koncentrera sitt arbete påområden där just den offentliga verksamheten har ett oavvisligt ansvar.Vi vet att den omvandling som måste ske inte kommer att varaoproblematisk. Förändringar väcker alltid rädsla och motstånd. En ytterstcentral fråga är därför hur omvandlingen från stora monopol till mångfaldensvälfärd skall kunna underlättas och påskyndas.Borgerligt styrda landsting gör aktningsvärda försök att inom detbefintliga regelverket göra situationen bättre, men kan inte gå längre änregeringen och röd-gröna majoritet medger. Den nuvaranderegeringens uppifrånperspektiv måste därför bytas mot en attityd därmänniskors egna initiativ välkomnas och stimuleras. Förändringen måstebörja nedifrån och får inte mötas med bannor och hot om förbud. Det krävs istället en anda av öppenhet för nya idéer och nya aktörer.Vi menar att det nu behövs en samlad strategi för att öppna upp vård, skolaoch omsorg för mångfald och nya driftsformer. Mycket har - trots densocialdemokratiska regeringens motstånd - hänt på varje delområde. Men detfinns också många kvarvarande problem som aldrig kommer att kunna lösasutan en kraftsamling där man ifrågasätter det nuvarande sättet att tänka ocharbeta inom respektive sektor.En strategi för en frigörelse av vården, omsorgen och skolan måsteinnehålla flera och skiftande element eftersom verksamheterna sinsemellan ärolika. Följande tre utgångspunkter bör emellertid vara gemensamma:1. Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning avrisker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.2. Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna.3. Mångfald i utbudet av tjänsterna.Strävan skall vara att inom ramen för en gemensam finansiering ökamänniskors valmöjligheter och öppna gamla monopol för alternativadriftsformer.En viktig del i ett sådant arbete måste vara en genomgång av onödigaregler som hindrar att nya verksamheter inom vård, skola och omsorgetableras. Det handlar om regler för den som vill starta verksamhet men ävenom regler som hindrar eller försvårar för kommuner och landsting att användaalternativa driftsformer.Ett exempel på nuvarande hinder är svårigheterna att få F-skattsedel fört.ex. sjuksköterskor som naturligt nog - p.g.a. landstingsmonopolet - bara haren enda uppdragsgivare och därför inte anses bedriva självständignäringsverksamhet. Därigenom får de heller ingen F-skattsedel och hindrasfrån att starta företag.I samband med s.k. avknoppning av offentlig verksamhet - t.ex. ettdaghem eller en vårdcentral - finns heller ingen möjlighet för kommuneneller att låta den befintliga personalen ta över verksamheten, utanatt anordna en regelrätt upphandling där alla företag i hela EU får vara medoch bjuda. Upphandlingsreglerna är uppenbarligen inte avpassade till dennatyp av situationer och riskerar - inom vård, skola och omsorg - att i praktikenhindra utvecklingen mot mera konkurrens i stället för att förbättrakonkurrensen, vilket är syftet med upphandlingsreglerna.Ytterligare en fråga gäller hur privata verksamheter inom vård, skola ochomsorg diskrimineras i mervärdesskattesystemet, ett problem som är särskilttydligt inom tandvården.I debatten framförs ofta att det finns en risk för privata monopol vidkonkurrensutsättning av vård, skola och omsorg. Med tanke på att det inomde allra flesta verksamheterna fortfarande finns offentligtanställda tycks risken något överdriven. Inom de verksamheter där de privatainslagen är omfattande, t.ex. tandvård och primärvård, är den privataverksamheten vanligen småskalig och består till stor del av friståendepraktiker.I många verksamheter finns också ett stort behov av en förstärkt offentligtillsyn. Den uppgift som ofta faller på kommuner och landsting - attövervaka sin egen verksamhet såväl som entreprenörernas - fungerar intetillfredsställande. Den som själv är med och driver verksamheten skallnaturligtvis inte svara för kontrollen av densamma. I praktiken är resultatetattden offentliga verksamheten sällan kontrolleras särskilt noggrant.Samma krav måste enligt vår uppfattning ställas oavsett om en verksamhetdrivs i offentlig eller privat regi. Statliga myndigheter skall därför ansvaraförgodkännande och kvalitetskontroll inom vård, skola och omsorg.