mot · GO02So31 · 2000-11-21 00:00:00 — Motion till riksdagen2000/01:So31av , Bo (m)med anledning av prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte1 Förslag till riksdagsbeslut1. avslår proposition 2000/01:36 i dess helhet.2 InledningRiksdagen har att ta ställning till ett förslag från regeringen om attförbjuda sjukvård och därmed också hindra utveckling och mångfald påett område där det så väl behövs, akutsjukvården. Genom att stängadörrarna för företag och föreningar som ger vinstutdelning av att drivasjukhus, är risken stor att följden blir stängda sjukhusdörrar. Det ärfortsatt tillåtet för landsting att lägga ner sjukhus, men det blir förbjudetför andra aktörer att driva dem. En sådan lagstiftning är varken logiskeller försvarbar för den som värnar om vården och patienterna.Regeringens förslag är dessutom framlagt och utformat på ett sätt somstrider mot fundamentala demokratiska utgångspunkter. I en demokrati utövasmakten under lagarna. Regeringens förslag strider emot grundlagsfästa värdensom näringsfriheten och det kommunala självstyret. Lagrådet har inte kunnattillstyrka förslaget. I en demokrati utövas också makten i enlighet medväljarnas mandat. Regeringens förslag är ett förbud riktat mot en borgerligpolitik som vunnit regionalt och lokalt mandat i val. En sådan maktutövningnärmar sig ett despotiskt styre.Allt detta görs för att till varje pris hindra entreprenörer och investerare attkunna tjäna pengar på att erbjuda god vård. Det är bara god vård som islutändan kan ge någon vinst tillbaka på det satsade kapitalet. Dennainställning är så futtig och missunnsam att misstanken väcks om att motivenligger djupare. Vad regeringen åstadkommer genom detta är att hindraexempel på att moderat politik ger bättre vård, där socialdemokraternamisslyckats. Regeringen sätter sig över såväl demokratins former sompatienternas intresse för att på det sättet kunna vinna fortsatt maktinnehav.Det är om något ett farligt vinstintresse.3 Vinstmotivet kan berika vården3.1 UtgångspunkterMålet för vår vårdpolitik är att garantera alla människor god vård i rätttid. Människor i behov av vård får inte reduceras till ett nummer i kön,eller en besvärande kostnad för sjukvården. Tvärtom måste systemenutformas efter den enskilde patientens behov och önskemål. Sjukvårdenbehöver ständigt förändras och förbättras.Sjukvården står inför många utmaningar. Ny teknik och nya mediciner ochbehandlingar står för dörren med IT- och bioteknikrevolutioner. En åldrandesvensk befolkning innebär ökade krav på vård och omsorg. integrerasockså alltmer med och övriga världen, vilket torde öka medborgarnaskrav på att kunna få vård också i andra länder, liksom krav ifrån andra ländersmedborgare att kunna söka vård här. kvarstår klassiska problemmed ledarskap och byråkrati i vårdorganisationen. Dagens politikerstyrdavårdapparat, centrerad kring landstingens geografiska område, lär inte klaraav att möta framtidens vårdbehov och dra maximal nytta av innovationer.För att kunna förbättra vården är det viktigt att ta till vara alla godakrafter.Det handlar om sjukvårdspersonalen och nya entreprenörer, men också om attförbättra landstingens verksamhet. Erfarenheten visar att det bara är genommångfald och konkurrensutsättning som detta kan åstadkommas. Vi har i vårmotion Mångfaldens välfärd 2000/01:So303 lagt fram tre utgångspunkter fören förbättrad sjukvård och välfärd.1. Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning avrisker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.2. Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna.3. Mångfald i utbudet av tjänsterna.Redan i dag ser vi hur alternativ och privata inslag förbättrar både vårdenskvalitet och personalens villkor. Flera undersökningar bekräftar att ävenden verksamhet som bedrivs i offentlig regi förbättras när den utsätts förkonkurrens. När olika vägar prövas lär man av varandra. Den offentligaakutsjukvården behöver denna hjälp i sitt utvecklingsarbete. För oss är detsjälvklart att förnyelse och mångfald ska gälla alla sjukvårdsformer, ävenakutsjukhusen.Mångfald i vården betyder att det finns olika vårdgivare, som företag,personalkooperativ, stiftelser och ideella föreningar. Alla med sina egnaarbetsformer och idéer för verksamheten. Hur många och hur olikavårdgivarna ska vara är beslut som i så liten utsträckning som möjligt skafattas av politiker. Det är patientens rätt att välja god vård som skavara det vägledande. Vilka arbetsmetoder eller verksamhetsformer somvårdgivarna använder, eller vilka löner eller andra utbetalningar som görs, ärhelt underordnat kravet på att man kan erbjuda god vård. När vårdens kvalitetär vägledande finns det ingen anledning att förbjuda privata (eller för dendelen offentliga) vårdgivare på basis av andra kriterier.För den som värnar om patienterna finns det flera skäl att se också företagsom ett välkommet inslag i sjukvården. En effekt av att de strävar efter att gevinst åt sina ägare är att de ofta är väl rustade att anpassa sig efterföränderliga villkor, vare sig det gäller gamla människors behov av omsorgeller biotekniska innovationer. Vad som för byråkratiska landsting är ensvårighet att administrera, blir för företaget en möjlighet att expandera. I enmiljö av konkurrens och kvalitetskrav kommer därför bättre driftsformer ocharbetssätt att kunna växa fram. Det är nämligen bara genom att erbjuda bättreoch billigare vård än den som redan finns som det kan bli någon vinst för detföretag som driver ett sjukhus.3.2 Ett missriktat förbudRegeringen vill nu i stället förbjuda akutsjukvård när den drivs med avsiktatt ge vinst till ägare. Förbudet gäller såväl privata företag somekonomiska föreningar. Man förbjuder därmed investerare ochentreprenörer att erbjuda en bättre sjukvård än dagens offentliga. I sinförlängning är detta ett yrkesförbud och ett tankeförbud för människorsom erbjuder nytänkande, ledarskap och investeringar. I stället för att taitu med växande köer och en alltmer ohållbar arbetssituation för deanställda, ägnar sig regeringen åt att bekämpa alternativa driftsformersom kan utveckla verksamheten.Den som i slutändan drabbas värst av en sämre fungerande sjukvård äralltid patienten. Med en mångfald av driftsformer och vårdgivare öppnasmöjligheten för patienten att välja hos vem man vill ha den vård man behöver.Om inte en vårdgivare kan motsvara patientens förväntningar kommer hon attkunna vända sig till någon annan. Den makten har man inte som patient omdet bara finns en enda vårdgivare i form av . Då får hon nöja sigmed den erbjudna köbrickan. Ju mer beroende av kontinuerlig och god vårdpatienterna är, desto värre drabbas de av monopolsituationen.Motiven bakom vinstförbudet förblir höljda i dunkel. Regeringen hävdaratt målen om en demokratiskt styrd, solidariskt finansierad sjukvård som gesefter behov skulle äventyras. De målen äventyras inte av alternativadriftsformer så länge finansieringen av sjukvården är gemensam.Det går inte heller att koppla ihop förekomsten av privata sjukhus medförekomsten av privata försäkringar. De senare är i stor utsträckning resultatetav att det offentliga inte förmår att leverera den vård som människor har rätttill och betalat för via skatten. Då tvingas den som kan betala att göra det tvågånger för att få vård, först via skattsedeln och sedan en gång till privat.Genom att stoppa alternativ och förnyelse inom den offentligt finansieradevården, är det snarare regeringen som tvingar människor att hitta andra vägartill vården. Genom tal om "gräddfiler" försöker man från regeringens sidakomma undan att huvudproblemet är köerna - inte att människor köper vårdför egna pengar.Eftersom förbudet riktar sig just emot verksamhet som ger vinst åt sinaägare, ligger det nära till hands att anta att ett motiv bakom förslaget är enideologiskt motiverad motvilja mot vinst. En sådan hållning är moraliskttvivelaktig. Den som kan erbjuda bättre vård än andra ska ha bra betalt fördet, vare sig de är vårdbiträden, avdelningschefer eller de som investerar isjukvård. Att tjäna pengar på att förbättra livsviktig verksamhet är inte fult,vare sig man är sjuksköterska eller entreprenör.4 En despotisk maktutövning4.1 Lagrådets kritikI en demokrati utövas den offentliga makten under lagarna i enlighet medväljarnas mandat. Regeringens förslag uppfyller inte något av dessakriterier. Förslaget till lagtext är inte bara otillräckligt berett. Det stridermot ett flertal grundläggande principer som exempelvis det kommunalasjälvstyret, näringsfriheten och äganderätten. Denna kritik har framförtsav såväl Lagrådet som JO. Till detta kommer att förbudet baseras på ettunderkännande av valresultaten i kommuner och landsting med borgerligtstyre.I sitt yttrande till regeringen angående remissförslaget om förbud motvinstdrivna sjukhus anser Lagrådet att invändningarna är så betydande, att desammantaget inte kan tillstyrka förslaget. Flera relevanta remissinstanser,bland annat , har inte beretts möjlighet att yttra sig.Förslaget är en inskränkning av den kommunala självstyrelse som slås fast igrundlagen, liksom av näringsfriheten och lagen om offentlig upphandling.Vidare har Lagrådet svårt att se hur ett vinstförbud har relevans för målen omdemokratiskt styrd och solidariskt finansierad sjukvård.Regeringen hävdar i sin proposition att målen om demokratiskt styrd ochsolidariskt finansierad sjukvård är av angeläget allmänt intresse. Med dettaargument menar man att såväl den kommunala självstyrelsen, näringsfrihetensom lagen om offentlig upphandling kan åsidosättas för att lagstifta omvinstförbud. Men lagrådet ifrågasätter inte att de allmänna målen skulle varaav betydande allmänt intresse. Kritiken är att det egentliga förslaget omvinstförbud inte har relevans för målens uppfyllnad.Regeringen har alltså undvikit att bemöta lagrådets kritik på denna centralapunkt. I propositionen saknas diskussion om hur man med andra metoderskulle uppnå målen, eller varför inte landstingen skulle kunna åläggas enskyldighet att avtala om att dessa mål ska uppnås i sina överenskommelsermed privata vårdgivare. Det blir desto märkligare då kommunallagen 6 kap.7 § föreskriver att den nämnd som lämnar över en verksamhet till någonannan (entreprenör) ska "se till att verksamheten bedrivs i enlighet med demål och riktlinjer som fullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller förverksamheten". Det finns alltså redan med dagens lagstiftning en skyldighetatt i avtal med exempelvis privata vårdgivare se till att verksamheten sker ienlighet med de fastslagna målen om demokratiskt styrd och solidarisktfinansierad sjukvård.Därmed kvarstår det faktum att förbudet står i strid med det kommunalasjälvstyret, näringsfriheten och lagen om offentlig upphandling. Att detkommunala självstyret är åsidosatt har erkänts av regeringens egnaföreträdare. Regeringens förslag om vinstförbud innebär dessutom endiskriminering av vinstdrivna vårdgivare som inte är baserad påkvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter. Därmed bryter förslaget emot lagenom offentlig upphandling och näringsfriheten. Lagen om offentligupphandling bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag från den lageninte kan införas utan noggrann analys av de EG-rättsliga aspekterna. Någonsådan analys har, trots Lagrådets påpekande, inte skett.4.2 Dubbla och oklara budskapMot bakgrund av att Lagrådet inte tillstyrkt regeringens lagrådsremiss ärdet än allvarligare att propositionen på viktiga punkter innebär en merlångtgående lagstiftning än den som föreslogs i lagrådsremissen. Enligtlagrådsremissen skulle vinstförbudet inte gälla redan existerandeverksamhet. Det hävdas även i propositionen. Men regeringensproposition innehåller, till skillnad ifrån lagrådsremissen, förslag om attavtal med existerande vinstdrivna vårdgivare inte ska kunna förnyas. Detdrabbar som lagenär i kraft.Att diskriminera existerande vårdföretag i kommande upphandlingarinnebär ett dråpslag mot dessa sjukhus. De kommer att vara försiktiga med attgöra stora investeringar i verksamheten så länge det finns en lag somförbjuder dem att delta i alla framtida upphandlingar. På de villkoren går detinte att driva en långsiktig och seriös verksamhet. Skulden för den privatavårdens tillkortakommanden är i så fall regeringens, liksom skulden till attmänniskor inte får sjukvård när de behöver den.Regeringens förslag innehåller ytterligare dubbla och oklara budskap somgör dem undermåliga och försvårar arbetet för förnyelse och mångfald inomsjukvården. Den föreslagna lagen är tidsbegränsad till utgången av år 2002.Samtidigt står i propositionen "att lagförslaget inledningsvis är ". Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att permanentalagen, trots att tidsbegränsningen används som förevändning för att undgåexempelvis Lagrådets kritik.Det finns också oklarheter gällande möjligheterna för vinstdrivna företaginom andra delar av vården. Den första paragrafen i regeringens lagförslag ären generell inskränkning i landstingens rätt "att sluta avtal med någon annanom att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för" enligt hälso- ochsjukvårdslagen. Här görs alltså ingen referens till akutsjukvården. Dessutomskriver regeringen i propositionen: "finns det inte skäl attsärskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och sjukvården. "Sammantaget skapar dessa tvetydigheter och oklarheter i sig en situationdär arbetet för ökad mångfald i vården försvåras. Kombinationen av osäkerhetom vad lagtexten innebär och vilka ytterligare åtgärder som regeringen kankomma att vidta gör att många entreprenörer drar sig för att göra stora inve-steringar eller sluta avtal. Därmed minskar konkurrensen och mångfaldenäven på andra vårdområden, med sämre vård som följd.Även ur legal synvinkel skapas en osäker situation. Lagrådet har inte fått taställning till skärpningen av tidigare lagförslag eller den generellainskränkning av landstingens rätt att sluta avtal som är konsekvensen avregeringens förslag till 1 §. Inte heller det tidsbegränsade moratoriet harprövats, trots att det handlar om att införa en lag som inte kunnat tillstyrkasisin tidigare utformning. Den legala legitimiteten i regeringens förslag ärdärmed underminerad.4.3 Demokratin undergrävsFörslaget om vinstförbud i vården har föranletts av det förändringsarbetesom skett i borgerligt styrda landsting och regioner. Partier som stöderförbudet har anfört att väljarna "vaknat sent" och att den borgerligapolitiken i skett "utan egentligt folkligt stöd". Därför är manfrån regeringens sida beredd att stoppa genomförandet av borgerlig politiknär det gäller försäljning av akutsjukhus, även där borgerliga partier fåttväljarnas mandat i valet . Detta agerande är klandervärt urdemokratisk synvinkel av flera skäl.Påståendena om att vinstdriven sjukvård inte skulle ha folkligt stöd ärgripna ur luften. En undersökning ifrån SKOP visar attunder förutsättning att det inte kostar mer att få vård på det privatasjukhuset,tycker att det är bra att kunna välja mellan vård på privatasjukhus och på sjukhus drivna av . Vidare anser att detär fel av regeringen att förbjuda privata vårdföretag att erbjuda vård påsamma villkor som landstinget.Sverige är en representativ demokrati där den kommunala självstyrelsen ärinskriven i grundlagen. Ändå går regeringen på flera områden in ochförbjuder eller hindrar borgerlig politik från att genomföras lokalt.Akutsjukhus får inte drivas av företag som ger vinst, kommunalägda bostäderfår inte köpas av de boende utan två tredjedels majoritet och staten bestämmervilka taxor som ska sättas i barnomsorgen.Enligt förslag ifrån ska det nu föreslagna totalförbudet motvinstdrivna företag ersättas av ett krav på två tredjedels majoritet ikommunen. Det är att vikta rösterna så att det krävs två borgerliga röster föratt uppväga en socialistisk röst. En liknande regel har redan föreslagits vadgäller utförsäljning av kommunala bostadsbolag. Det socialistiskaregeringsunderlaget tar sig alltså rätten att underkänna det mandat väljarnager i lokala val, om det visar sig att kommuner eller landsting driver borgerligpolitik. Det är att slå sönder det kommunala självstyret.Socialminister har i remissdebatt om det nuaktuella förslaget hävdat att väljarna genom det tidsbegränsade vinstförbudetkan bilda sig en uppfattning i frågan till valet . Förbudet skulledärigenom vara ett direkt befrämjande av demokratin. För att ytterligareklargöra situationen för väljarna tillsätts en enmansutredning avSocialdepartementet.Resonemanget att väljarna blir mer upplysta av en stopplag och enenmansutredning kan ifrågasättas. Om väljarna ska kunna bilda sig enuppfattning i fråga om sjukvårdens organisering, torde olika politik ilandsting med olika politiska majoriteter ge ett bättre beslutsunderlag än enutredning från . Genom att pröva andraorganisationsformer i landsting där beslutsfattarna fått mandat för detta, kanman jämföra utfallet med socialdemokratiskt styrda landsting. Det vore bättreur demokratisynpunkt.Det är en misstanke från vår sida att det är rädslan för exemplets makt somleder regeringen att lägga fram en proposition som förbjuder alternativ iakutsjukvården. Moderat politik ska helt enkelt inte få innebära bättre vård.Hellre då förbjuda politiken. Regeringens omsorg om makten synes större ändess omsorg om patienterna.5 Utvecklandet av framtidens sjukvård5.1 Regeringen i otakt med omvärldenRegeringen försöker i propositionen måla en bild av att skulleavvika ifrån andra länder om vinstdrivna företag eller ekonomiskaföreningar tillåts att erbjuda sjukhusvård. Vinstdriven sjukvård påstås ökakostnaderna utan att öka effektiviteten. Till detta kommer spekulationerom hur privat sjukvård i skulle kunna leda till svåra problem ochförlorad kontroll, som vi har lite att förlora på ett förbud. Dettaär en bild och bakgrund som inte stämmer.Det är förvisso inget tungt argument i sig om avviker ifrånomvärlden. Medan vårt land självklart ska vara öppet för andra länderserfarenheter, så bör det inte hindra oss från att bli föregångare och tänkanytt.Det skolpengssystem som infördes av den borgerliga regeringen och somgaranterar föräldrar och elever valfrihet är ett bra exempel på detta. Dethindrar inte att vi vill utöka valfriheten än mer, men det visar att Sverigeintefår rädas rollen som vägvisare när det gäller valfrihet och mångfald på andraområden.Nu finns det andra länder i en liknande situation som , men därinställningen till privata alternativ verkar bli mera positiv. I propositionennämns och som länder där det finns förbud mot privatasjukhus och där den offentliga vården dominerar. Den kanadensiska delstatenAlberta har tillbaka anlitat privata sjukhus för att få bukt med delånga köerna. Den federala regeringen har en annan politisk färg, men harändå avstått från att ingripa mot försöken. Man avvaktar för att lära av dennya modellen. Uppenbarligen har den kanadensiska regeringen en störreöppenhet inför nya lösningar på vårdproblemen och annan respekt förregionalt självstyre än vad den visar.Samma tankegångar märks i där labourregeringnu lägger förslag om att låta privata sjukhus vara med och korta köerna tillden offentligfinansierade vården. Detta sedan den offentliga sjukvården trotsstora penningtransfusioner fortfarande dras med köproblem. Även på andrahåll i går utvecklingen åt detta håll. I motsvarar den privatdrivna akutsjukvården i termer av sängplatser, i vill manöka anlitandet av privata sjukhus för offentliga medel, och i har ettförsta privat företag fått förtroendet att driva ett offentligfinansieratakutsjukhus.5.2 Kostnadseffektiva sjukhusDet stämmer inte heller att vinstdrivna sjukhus skulle vara sämre ellerproducera dyrare vård - tvärtom. Den undersökning som socialministerLars hänvisar till i den tidigare nämnda remissdebatten visarförvisso att kostnaderna för den amerikanska sjukvården är som högst därvinstdrivna sjukhus är som flest. Men kostnaderna kan härledas till bättreeftervård och tillgänglighet vid de vinstdrivna sjukhusen.De vinstdrivande sjukhusen är också de mest kostnadseffektiva. av de amerikanska sjukhusen är vinstdrivna. Men när man rankarde bästa sjukhusen när det gäller bland annat kvalitet, tillgänglighet ocheftervård, är hela 40 av de 100 bästa sjukhusen vinstdrivna. De är alltsåöverrepresenterade jämfört med andra driftsformer. Offentligt ägda sjukhusrankas sämre än såväl vinstdrivna som icke-vinstdrivnaprivatsjukhus. Man kan alltså konstatera att något stöd för farhågorna om attvinstdriven sjukvård skulle vara sämre eller mindre effektiv inte står att finnai forskningen.Liknande erfarenheter görs i . Försäljningen av sjukhusi till aktiebolaget hade stöd hos en majoritet av personalen,och sjukhuset har den högsta andelen nöjda patienter bland sjukhusen iStockholm. Enligt de avtal som slutits kommer att drivastill lägre kostnader, och drivs 100miljoner kronor billigare . Bara förbättringen på S:tGöran motsvarar över 2.000 höftledsoperationer eller över 200hjärttransplantationer . En motsvarande förbättrad drift på alla sjukhusskulle motsvara i ökade sjukvårdsresurser.När socialministern i remissdebatten hävdar attkostnaderna ökar efter privatiseringen av bidrar det inte heller saklig belysning av alternativa driftsformer. I själva verket handlar det omlöneökningar och att uppgifter som tidigare finansierats centralt i landstingetnu förs ut på sjukhusen. Kostnaderna på ökar mindre, bådei procent och absoluta tal, jämfört med övriga sjukhus. De privataalternativ vi sett på sjukvårdsområdet i är föredömen när detgäller såväl effektivitet som personaltrivsel och patienternas omdöme.5.3 Sjukvårdens investeringsbehovDet finns även andra utvecklingstendenser som talar för att en ökad andelav företagsdrivna sjukhus vore önskvärd. En jämförelse med utvecklingenpå läkemedelsmarknaden ligger inte långt borta. De flesta länder har enbetydande offentlig finansiering av läkemedel, men produktionen sker iprivatföretag. var nettoimportör av läkemedel. Förraåret exporterade läkemedel för netto.Läkemedelsföretagen investerade 1998 iforskning och utveckling. Läkemedelssektorn är en framtidssektordär företag verkar över nationsgränser. Konkurrensen om att utveckla nyaläkemedel är hård och stora summor investeras. En sådan utveckling ärgynnsam både för dem som arbetar i sektorn och för patienter som får delav nya och bättre läkemedel.På 70-talet ville Socialdemokraterna förbjuda vinstintressen iläkemedelsindustrin. Det är svårt att föreställa sig hur en socialiseradläkemedelsindustri, styrd av socialdemokratiska politiker, skulle kunnaåstadkommit samma utveckling som den vi nu haft i Sverige.Även sjukvården, och inte minst just akutsjukvården, är eninvesteringstung verksamhet. Om inte omfattande investeringar görs kommervi att få ett växande gap mellan de medicinska möjligheterna att botasjukdomar och de givna ekonomiska ramarna. Att tillåta vinstdriven sjukvårdskulle öka möjligheterna att klara av de investeringar som är nödvändiga förverksamheten och dess utveckling.SAF och privatvården har i rapporten visatvilken omfattande betydelse som redan en mindre andel privat vård kaninnebära. Om en femtedel av den offentligt finansierade vården skulle drivasav privata vinstdrivna företag om en femårsperiod, så skulle sjukvårdenuppskattningsvis kunna tillföras ett kapital om netto.Vården skulle med andra ord tillföras stora resurser som skulle tillåtaproduktivitetsökningar och ökade investeringar. Vinstutdelningar enligtnormala vinstnivåer skulle innebära högst . är lönsamt kommer ägarna att vara intresserade av att låtamerparten av resurserna ligga kvar i företaget och alltså återinvesteras ivården.Alternativet är att människor tvingas betala mera pengar i skatt. Ettytterligare problem med denna väg är att förvaltandet av skattepengar inteinnebär samma krav på att pengarna förbättrar vården. Det är bara genom attfaktiskt kunna erbjuda bättre vård som det blir någon vinstutdelning ellervärdestegring för aktieägarna. Ägarna har därför ett intresse av att se till attinvesteringarna sker på ett klokt sätt.