mot · GO02So5 · 2000-09-22 00:00:00 — Motion till riksdagen2000/01:So5av Heister, ()med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvårdenSammanfattningSvensk sjukvård har stora problem. Även om sjukvården fortfarandevanligen är av god kvalitet rent tekniskt sett, finns stora problem, inteminst vad beträffar kötider, tillgänglighet, arbetsmiljö, administration ochmänskligt bemötande. Socialdemokraterna försöker nu släta överproblemen genom att presentera en ny nationell handlingsplan, eftersomde egentligen inte har några lösningar att komma med.Det är uppenbart att detta är helt feltänkt. Erfarenheter visar att politikerinte kan styra sjukvården bättre än de som arbetar i den . I idén omen nationell handlingsplan ligger en i grunden planekonomisk tanke ompolitikers makt och möjligheter, en tanke som är verklighetsfrämmande ochbygger på ett uppifrånperspektiv.Vi moderater vill ge makt och inflytande åt patienter och personal. Social-demokraterna vill i stället centralisera och hindra lokala reformer som stärkerpatientens ställning. Inte heller som en nationell översyn av sjukvården ärpropositionen tillfredsställande. Den utelämnar en lika viktig del som primär-vården, nämligen den specialiserade sjukvården på sjukhus.Sjukvårdens utveckling kan inte styras i den mening som regeringen förut-sätter. Utvecklingen sker snabbt och ofta oväntat. Det blir alltmer uppenbartatt det som behövs inte är en nationell plan utan i stället ett ökat samarbeteinternationellt. Forskning och nya rön växer fram i en global miljö där natio-nella planer har liten betydelse.Förändringar måste i den globala miljön komma underifrån, om de skall haen chans att få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvård-en arbetar i. I stället för nya centrala planer krävs öppenhet och flexibilitetsåatt nya impulser snabbt kan omsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvården. Detunderlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården.Utvecklingen har också gått i denna riktning. Steg för steg harSocialdemokraterna i retoriken tvingats överge sitt motstånd mot alternativadriftsformer. Men i den praktiska politiken finns motståndet kvar.Det är inte politisk styrning som saknas i svensk sjukvård, utan i ställetmöjligheter och rättigheter. Det saknas möjligheter för personalen att utvecklavården och rättigheter för patienterna att ställa krav på den. Vi moderater harutvecklat våra förslag med denna innebörd - om vårdgaranti och en obligato-risk hälsoförsäkring - i flera motioner. Under den allmänna motionsperiodenåterupprepar vi dessa förslag samt lägger särskilda motioner om psykiatri ochäldreomsorg.Regeringens nationella handlingsplan upp ekonomiskt av niomiljarder kronor över . Det är orimligt att reservationslösttillskjuta ytterligare pengar till en vårdapparat som inte ens klarar av atteffektivt använda de resurser den redan har. De förhållandevis små beloppregeringen vill tillskjuta - vid en jämförelse med de totala kostnaderna försjukvården - kommer tyvärr inte att medföra någon varaktig förbättring ivården som helhet. De hotar i stället att minska intresset och motivationen förförändringar.Det primära är inte brist på resurser utan på väl använda resurser.Först när dagens resurser används väl kan behovet av mer resurserbedömas och väl avvägda, meningsfulla tillskott göras. Regeringenshandlingsplan ger i praktiken inte bättre vård, bara "mer av samma somförut misslyckats - fast dyrare".Förslag till riksdagsbeslutRiksdagen avslår proposition 1999/2000:149.BakgrundHandlingsplaner för utvecklingen av olika verksamheter har de senasteåren kommit att bli ett centralt inslag i Socialdemokraternas politik på detsociala området. På förhållandevis har presenteratshandlingsplaner för äldrepolitiken, handikappolitiken och försjukvården. En ny handlingsplan på alkoholområdet är under utarbetandei Socialdepartementet.Handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården omfattar fleradelområden, varav äldreområdet är ett. Vad beträffar äldreområdet är det inteförsta gången som Socialdemokraterna lägger fram en nationellhandlingsplan. Under /98 lades en liknande plan framinnehållande bl.a. nationella mål för äldrepolitiken kompletterat medekonomiska resurstillskott.Bland de nationella målen märktes att äldre skall- kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende- kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag- bemötas med respekt- ha tillgång till god vård och omsorg.Ambitionerna med handlingsplanen var sammantaget höga, men detpraktiska resultatet blev synnerligen klent. Redan när den förrahandlingsplanen kom så påpekade vi att denna arbetsmetod - medcentrala planer och ytterligare resurstillskott - inte skulle fungera ipraktiken.Vi tror inte att den socialdemokratiska patentlösning som misslyckats iäldreomsorgen kommer att fungera bättre någon annanstans i sjukvården. Detfinns väl dokumenterat att resurstillskott till olika verksamheter - om de skallmedföra varaktiga förbättringar i verksamheten - måste följa efter nödvän-diga strukturella reformer i stället för att komma före.Både internationella och svenska erfarenheter visar att budgetförstärkning-ar som ges innan nödvändiga strukturella och organisatoriska förbättringarhar hunnit genomföras, motverkar sitt syfte. Motivationen för nytänkande ochförändring minskar särskilt som det i inte råder konkurrens mellanolika producenter.Förändringar måste komma underifrån om de skall ha en chans att få fot-fäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. Detunderlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården.Den nuvarande regeringens uppifrånperspektiv och nationella handlings-planer måste därför bytas mot ett klimat där människors egna initiativvälkomnas och stimuleras. Förändringen måste börja nedifrån och den får intemötas med bannor och hot om förbud från Socialdepartementet.Vård och omsorg för äldreI blir vi allt äldre. Det ställer stora krav nu och på enfungerande vård och omsorg. Men den s.k. ädelreformen har orsakat storaproblem och skapat oklarheter i ansvarsfördelningen mellan kommun ochlandsting. Det har medfört att många äldre hamnat "mellan stolarna".Redan när ädelreformen beslutades varnade vi för att gränsdragningenmellan landsting och kommuner skulle skapa allvarliga problem. Vi har fram-härdat i vår kritik och bl.a. krävt en genomgripande översyn av ädelreformensför- och nackdelar.På motsvarande sätt kritiserade vi den befintliga nationella handlings-planen för äldrepolitiken när den presenterades. Vi ansåg inte att en ny hand-lingsplan skulle medföra några praktiska förbättringar ute i äldreomsorgensverklighet. I efterhand kan man konstatera att vi tyvärr fick rätt.Ett typexempel på hur fel planen slagit gäller tillgången till medicinskkompetens i äldrevården. underströk i samband med riksdags-behandlingen av handlingsplanen, att utskottet utgick från att samtligasärskilda äldreboenden nu skulle få tillgång till läkare som tar ett helhets-ansvar för den medicinska vården, vårdplanering och handledning av vård-och omsorgspersonal.Men äldreomsorgen är fortfarande ett vårdsystem i kris. Bristande kon-tinuitet i den medicinska vården och avsaknad av kontinuerlig läkartillgång,brister i läkemedelshantering och smärtlindring samt bristande resurser förgod vård i livets slutskede är vanligt förekommande. Många äldre har ocksåsvårare än yngre att göra sin röst hörd i sjukvården.Socialstyrelsen konstaterar i sin publicerade rapport att "det finns kvarstående brister beträffande läkarinsatserna, samt enimånga stycken alltför dålig bemanning med sjukvårdskompetent personal iäldreomsorgen".Den kritik som framfördes kvarstår trots allt fagert tal och allaplaner.Vi har upprepat kravet på läkarresurser i äldrevården vid senare tillfälle,och har även lagt fram konkreta förslag för att komma till rätta med deproblem som upprepade gånger har pekat på. Socialutskottetsmajoritet har dock vägrat ställa upp bakom våra initiativ, senast våren 1999med motiveringen att en enkät från visade att samtligalandsting var inne i en aktiv process med att utforma samverkansavtalavseende läkarinsatser i de särskilda boendeformerna.Socialstyrelsen konstaterar dock att det fortfarande brister i samverkanmellan kommun och landsting. Likaså visar utvärdering attdet är stora problem när det gäller att behålla och rekryterapersonal. bedöms det att rekryteringsläget för sjuksköterskorförsvåras ytterligare och en brist förväntas i nio av tio kommuner. Förundersköterskor förväntas en brist i sex av tio kommuner.Det är alltså svårt att rekrytera ny utbildad personal och fortbildningen avden gamla personalen släpar efter. Fortbildning av arbetsledare var t.ex. enviktig komponent i den nationella handlingsplanen och skulle stödjas med ettstatligt bidrag uppgående till . Enligt en enkäthar dock flertalet kommuner inte startat någon ny fortbildning för arbetsledareunder 1999. Av de som har betalats ut till kommunerna förverksamheten har endast använts . Vadkommunerna kommer att göra med resterande pengar återstår att se.Inom ramen för den nuvarande nationella handlingsplanen finns även ettsärskilt stimulansbidrag på 100 miljoner för att förbättra stödet tillanhöriga. Av detta bidrag har kommunerna i genomsnitt bara använt 21procent . Merparten av året har i stället gått åt till planering ochframtagande av de lokala handlingsplaner som krävs för att man skall få delav bidraget. I nio kommuner visade det sig, enligt i själva verket hade dragit ned på ekonomiska ersättningar till anhörigaunder året.I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken angavs vidare atttillgången till hjälpmedel i den kommunala äldreomsorgen måste förbättras.Socialstyrelsens undersökning visar dock att även om tillgängligheten tillhjälpmedel upplevs ha ökat, bl.a. genom ett ökat antal förskrivare, så finnsflaskhalsar i form av långa leveranstider och väntetider på specialanpass-ningar. Mycket tid går också åt till att diskutera vem som skall betala olikahjälpmedel.I propositionen om nationell handlingsplan lyfte regeringen särskilt frambehovet av samverkan mellan landsting och kommuner för att garanteramedicinsk kompetens i den kommunala äldreomsorgen. Man lanserade ävensatsningar på forskning och kompetensutveckling av personal samt fonder förbidrag till försöksverksamheter som syftar till utveckling och nytänkande iverksamheten.Sammantaget kan man därför konstatera att den nuvarande nationellahandlingsplanen för äldrepolitiken är ett misslyckande. De förbättringar aväldrevården som presenteras i ännu en ny handlingsplan bjuder inte pånågra nyheter, bara på ett löfte om att fortsätta en strategi som vi redan harsett misslyckas.Vi har i separata motioner skisserat en helt annorlunda utveckling aväldrevården. Kärnan i moderat politik på äldreomsorgens område är attkvaliteten i verksamheten upprätthålls och utvecklas. En viktig garanti för detär valfrihet, d.v.s. att man själv eller de anhöriga kan välja den läkare, detsjukhem eller den hemtjänstservice som man vill ha.På hjälpmedelsområdet föreslår vi en s.k. hjälpmedelsgaranti,vilken skulle eliminera flaskhalsar och dessutom medföra bättre konkurrensoch snabbare produktutveckling på hjälpmedelsområdet. Revirgränserna inomvård och omsorg måste rivas och samarbetet inom hela vårdkedjan förbättras.Även äldre med stora behov av vård och omsorg måste ges möjlighet attkunna välja olika former av service, vård och boende. Den äldrepeng viföreslår ger den enskilde rätt att ordna sitt omsorgsbehov efter egna önskemål.Den enskilde får då - som ett alternativ till den kommunala omvårdnadhan/hon har rätt till enligt socialtjänstlagen - disponera en peng vars storlekbestäms av omsorgsbehovet. Det innebär att hon kan välja den omsorg honönskar samt att hon har resurser för detta.De nya möjligheter som äldrepengen innebär för de äldre, skaparnaturligtvis också en press på kommunens egen verksamhet att förbättra bådekvalitet och individanpassning. Det hindrar inte att det kan finnas ett behov avinsatser för ett samordnat kvalitetsarbete i enskilda kommuner eller i form avett samarbete kommuner emellan.Vi tror dock att kommunerna själva är bättre lämpade att driva ochsamordna detta arbete och att det med fördel kan ske utan en nationellhandlingsplan. Det ger bättre möjligheter att pröva nya och lokalt anpassadelösningar.Äldrepengen kommer innebära att kommunerna blir tvungna att anpassasina avgiftssystem så att inte enskilda äldre drabbas av en orimligt högaavgifter. För den som drabbas av en orimligt hög avgift - t.ex. genom att ägasitt eget hus eller genom att ha sparat till sin ålderdom - finns ju alltidmöjlighet att välja ett privat äldreboende med rimligare avgiftssystem än detkommunala.Även om vi tror att äldrepengen långsiktigt kommer att medföra rimligareavgifter, vill vi ändå förbättra det legala skyddet mot orimliga avgifter i denkommunala äldreomsorgen. Utvecklingen har gått mottaxesystem där avgiften baseras på den enskildes inkomst. Nio av tiokommuner hade 1999 inkomstrelaterade taxor i ordinarie boende och åtta avtio i särskilt boende. Progressiviteten i avgiftssystemet har också ökat ochtaken för den högsta avgift som kommunen tar ut höjts. Det blir också alltvanligare att kommunerna på olika sätt väger in de äldres förmögenhet, t.ex.fastigheter, när avgiften fastställs.Den minsta summa som den äldre skall få ha kvar när avgift, hyra ochskatt är betald är redan lagreglerad men fastställs i praktiken till olikabelopp iolika kommuner (det s.k. förbehållsbeloppet). är dessa lokalt fast-ställda förbehållsbelopp alltför låga.Kommunala taxor bör dessutom alltid bygga på en princip om likabehand-ling av kommunmedborgarna. Det innebär att man skall betala samma avgiftför samma tjänst. Detta är en grundpelare i kommunallagens regler ochtillämpas allmänt för samtliga kommunala avgifter utanför den socialasektorn.Inom äldreomsorgen är det dock bara ett mindre antal kommuner somtillämpar principen om samma avgift för samma tjänst. Inkomst- ochförmögenhetsrelaterade taxor inom äldreomsorgen är enligt vår uppfattningbåde orimliga och orättvisa. De medför ett slags konfiskation av sparademedel, oavsett om beräkningen sker mot inkomst och/eller mot förmögenhet.Primärvård på patientens villkorPrimärvården är i mycket hög utsträckning vårdens ansikte utåt motmedborgarna. Att primärvården fungerar bra är viktigt av flera skäl. Vivet att primärvården både kan avlasta och hjälpa patienter hitta rätt inomövriga delar av sjukvården - om den är lättillgänglig utan köer och gervård av hög kvalitet. Primärvården har också de bästa förutsättningarnaatt erbjuda kontinuitet i läkarkontakterna, att arbeta förebyggande samt attse patienterna ur ett helhetsperspektiv.Tyvärr har vi inte en sådan primärvård . Primärvården har varitföremål för politiskt intresse . Det innebär att primär-vårdens problem är väl kända. Primärvården har visserligenklarat sig relativt väl undan större besparingar men har huvud-männen överfört uppgifter från den slutna vården utan att primärvården fåttmotsvarande resurser.Sjukhusen har vänt patientströmmarna mot primärvården och därförkvarstår problemen. Det gäller framför allt den bristande tillgängligheten,svårigheterna att rekrytera personal och svårigheterna att ta emot och medgod kvalitet behandla de patienter som överförs från sjukhus ochspecialistmottagningar. Problemen blir särskilt uppenbara för människor somhar ett stort och mångfacetterat vårdbehov, ofta äldre som bor kvar hemma.Den valfrihetsreform som genomfördes av den borgerliga regeringen, dens.k. husläkarreformen, hade en viktig bas inom primärvården och det har dennu även i regeringens nationella handlingsplan. Skillnaden är att husläkar-reformen backades upp av lagstiftning som säkrade mångfald, etablerings-möjligheter och rätt för den enskilde att välja.Den nationella handlingsplanen har ungefär motsvarande ambitioner meninnehåller mest fagert tal och saknar verktyg för att säkra allt det somregeringen säger sig vilja uppnå. Därigenom riskerar primärvården att fortsattbefinna sig i ett slags gråzon, och den fråga man bör ställa sig är hur man meddenna frånvaro av klara regler och ett klart primärvårdskoncept skall kunnaleva upp till hälso- och sjukvårdslagens krav på allas lika rätt till vård.De långsiktiga satsningar som i propositionen föreslås t.ex. på forskningoch uppföljning, kommer heller inte att bidra till några märkbara förbättringarinom överskådlig framtid och likaså framstår talet om högre kvalifikationerhos personalen som utan verklighetsgrund. Den nationella handlingsplanenriskerar därmed att leda till överdrivna förhoppningar och frustration hos devårdanställda, som i praktiken inte har möjlighet att leva upp till den.Den kliniska forskningen i har blivit alltmer eftersatt. Primär-vårdens integrering med kliniskt utvecklingsarbete måste förstärkas ochtydliggöras långt mer än vad regeringen föreslår. I ett primärvårdskonceptsom blickar framåt måste särskilda insatser göras för att stimulera primär-vården till egen forskning och samarbete med universitetssjukhusens kliniskaforskning.Det är vidare enligt vår uppfattning viktigt att nödvändiga förbättringar iprimärvården inte tas till intäkt för att i praktiken begränsa människors rättattvälja. Bl.a. revisorer och utredningen 2000 har konstateratatt effekterna av remisstvång till specialistläkare är omdebatterade och attnågra säkra belägg för eventuella styreffekter inte finns.Däremot kan remissförfarandet enligt vår uppfattning totalt sett föra medsig ett ökat antal läkarbesök samt förlänga väntetider till undersökning ochbehandling. Vi anser att landstingen inte skall ha rätt att införa remisstvångtill specialistläkare. Om primärvården skall kunna nå ut bättre till patienternamåste den göra det på sina egna meriter; d.v.s. genom att göra det mödan värtför patienterna att gå dit först.Vi tror inte att det spelar människor någon roll om deras läkare kallas di-strikts-, hus- eller familjeläkare. Men för att stärka patienternas ställningsamtöka tillgängligheten måste pengarna alltid följa patienten till den läkare ellermottagning hon väljer. Detta är den svaga länken i det nu av regeringenföreslagna familjeläkarsystemet.Om extra många patienter söker sig till en viss mottagning, så får denmottagningen ändå inte några extra pengar att finansiera den extra vårdenmed. Därigenom blir rätten att välja familjeläkare föga värd och långaväntetider förblir vardag i primärvården.Undersökningar visar att antalet besök per dag hos svenska primär-vårdsläkare, liksom antalet hembesök, ligger långt under genomsnittet iVästeuropa. Antalet besök är här strax över 15 stycken per dag, att jämföramed väl över 25 i flertalet andra västeuropeiska länder. hamnarföljaktligen också på jumboplats när det gäller möjligheterna att få besöka enallmänläkare samma eller nästföljande dag.Flera förklaringar finns till att svenska primärvårdsläkare träffar så fåpatienter, men även med hänsyn till dessa förklaringar så sker alltför fåpatientbesök per läkare. Undersökningar gjorda senare i tiden visar att antaletbesök per läkare tycks fortsätta minska löpande. Därigenom blirtillgängligheten för patienterna med automatik dålig och t.o.m. sjunkande,trots att antalet läkare i primärvården har ökat under merparten av 1990-talet.Sverige är ett av de länder som har flest läkare per invånare men andelenallmänläkare är ur ett internationellt perspektiv mycket lågt, även om enökning har skett. fanns det i bara en allmänläkare per 4.180invånare. fanns en allmänläkare per 2.246 invånare.Det totala antalet läkare har ökat från en läkare påcirka 360 invånare till en på 320 invånare eller med totalt 4.000 läkare.Även antalet sjuksköterskor i är bland de högsta i världen. Det äruppenbart att det inte är bristande resurser totalt sett som är huvudproblemet isvensk sjukvård. Därför borde brist på resurser heller inte varahuvudproblemet i primärvården. Om patientens valfrihet stärks, pengarnaföljer patienten och etableringsfrihet införs säkras mångfald liksom bättretillgänglighet åt patienterna.Det blir också lättare att rekrytera och behålla vårdpersonal om man låterpersonalen ta ett större eget ansvar för verksamheten, t.ex. genom alternativadriftsformer och kooperativ. Det gäller naturligtvis även inom primärvården,något som med önskvärd tydlighet framgick i samband medhusläkarreformen. Intresset att söka tjänster i primärvården ökade då avsevärtliksom intresset att starta egen praktik.I dag ser det inte lika ljust ut. Väldigt många tjänster som allmänläkare stårtomma, särskilt i gles- och landsbygd. Arbetssituationen i primärvården äromvittnat mycket pressad vilket sannolikt är en orsak till att internationellastudier indikerar lägre produktivitet i det svenska primärvårdssystemet än imånga andra europiska länder.Många läkare har lämnat primärvården pågrund av dåliga arbetsförhållanden, vilket medfört att många etableradeläkarkontakter har brutits. Det är också svårt att skapa nya kontinuerligaläkarkontakter; vid årets början saknades fast bemanning till 600 allmän-läkartjänster.Problemen att rekrytera primärvårdsläkare har förvärrats genom attlandstingen under en stor del av 90-talet inte tagit sitt ansvar för ST-utbild-ningen av nya allmänläkare. I stället har man hoppats på att grannlandstingenskulle sköta utbildningen så att man skulle kunna hämta sitt rekryterings-behov där. Tyvärr tänkte alla landsting likadant och inrättade under flera årendast en tredjedel av utbildningsplatserna. Ett sådant handlande understrykerlandstingens begränsade överblick över samhällsekonomin i stort och derasfallenhet för att bygga in skeva ekonomiska incitament i sin verksamhet.Vi tror att många läkare och sjuksköterskor, som arbetar utomlandseller i andra verksamheter, skulle vara beredda att komma tillbaka omvillkoren i vården förbättrades. Vissa av de misstag som har gjorts går inte attreparera. Man kan t.ex. inte kompensera av underdimensioneradST-utbildning och man kan heller inte locka tillbaka alla de allmänläkare somslutat. Men mycket går ändå att ändra för den som vill.Sverige har internationellt sett få allmänläkare. Men, som visats ovan, harSverige inte få läkare sammantaget. hindras regelmässigt läkare överpensionsåldern liksom läkare med annan specialitet än allmänmedicin attarbeta i primärvården.I den nationella handlingsplanen öppnar regeringen i retoriken upp för attäven andra läkare än allmänläkare kan få arbeta i primärvården. De konkretaförslagen uteblir. Det är uppenbart att vi måste tänka om när det gällersatsningen på enbart allmänläkare i primärvården. En breddad kompetens iprimärvården är nu ytterst angelägen, inte minst som primärvården får ta handom allt flera mycket vårdkrävande patienter. Därför bör specialistkompetensinom framför allt psykiatri, geriatrik, pediatrik och gynekologi tillförasprimärvården. Detta kan ske på olika sätt, även genom köp av konsultinsatser.Sjuksköterskornas kompetens - liksom andra paramedicinska specialiteters- utnyttjas heller inte fullt ut i dagens primärvård. Befolkningen eller i vartfall särskilda patientgrupper måste få möjlighet att söka vård även hos dessayrkesgrupper som vänder sig direkt till allmänheten. Därigenom frigörsläkartid och kapaciteten inom primärvården ökar. Det gäller framför alltsjukgymnaster, barnmorskor och sjuksköterskor. Lokala behov måste fåavgöra vilka yrkeskategorier som kan ta direkt patientansvar. Det viktiga äratt man centralt öppnar för mångfald på ett mer konsekvent sätt.Vi moderater ser fem hörnstenar i en väl fungerande primärvård:1. tillgänglig när medborgarna behöver den2. god medicinsk kvalitet3. väl fungerande samarbete med övrig vård4. utrymme för specialister, sjuksköterskor m.fl., med patientansvar5. fungera som nav i äldreomsorgen och hemsjukvården.Man uppnår inte detta genom regeringens handlingsplan. Den saknarkonkretion men lovar lättvindigt att mera pengar löser problemen.