mot · GO02Sf286 · 2000-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen2000/01:Sf286av , ()Den allmänna sjukförsäkringen1 SammanfattningSjukfrånvaron har ökat på ett oroväckande sätt . Detta framgårav budgetpropositionen. Försäkringskassornas arbetssituation harförsvårats. Vårdköerna har blivit längre. Ökningen av sjukfrånvaron blandoffentligt anställda har varit särskilt iögonfallande. Detta gäller inte minstkvalificerad personal som läkare som tidigare hade mycket ringafrånvaro.Även om den svenska ekonomin utvecklas positivt och tillväxten ärgod får inte kostnaderna inom sjukförsäkringen (eg. sjukpenningförsäkringen)utvecklas på det sätt som vi upplever. Därför måste flera olika åtgärdervidtas för att skapa en sundare utveckling. Om kostnadsramarna överskridsoch budgetutrymmet skall hållas, finns det endast två åtgärder som kan vidtas,nämligen att ersättningsnivåerna sänks och att inflödet i försäkringenbegränsas. Här måste ansvariga politiker ta sitt ansvar.Vi föreslår i vår motion dels sänkta ersättningsnivåer, dels olika åtgärdersom kan bidra till minskad sjukskrivning. Vi förespråkar att ersättningensänks till av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI), ungefärden gängse inom EU samt att en andra karensdag införs den åttondesjukdagen. framhåller vi att sänkningen måste beaktas tillsammansmed de skattesänkningar som vi också föreslår. Sammantaget leder våraförslag till att systemet blir mer försäkringsmässigt och således ger denenskilde bättre information och därför bidrar till att skapa en störrelångsiktigtrygghet. En finansiell svag försäkring leder till akuta besparingskrav ochryckighet.Det går inte att förneka att patienten har ett avgörande inflytande på sinegen sjukskrivning. Läkarna effektuerar i stor utsträckning patienternasönskan om sjukskrivning och sjukskrivningens varaktighet. Vi kräver såledesi vår motion en ökad precision vid tillämpningen av sjukförsäkringen ochdess regelverk. Utan precision kan inte rättssäkerheten upprätthållas. Viframför det självklara kravet att sjukförsäkringen skall tillämpas lika överlandet. De nuvarande stora regionala skillnaderna är stötande. Vi har ocksåvisat att det krävs olika åtgärder inom framförallt den offentliga sektorn föratt normalisera sjuktalen. Sjukvårdens ökande köer måste åtgärdas. Detkräver ett konstruktivt omtänkande vad gäller de offentliga monopolen,prioritering av specialistvård, både öppen och sluten och inom primärvården.Att enbart öka de finansiella resurserna minskar inte vårdköerna.Försäkringskassornas arbete måste få nya tyngdpunkter. Större intresse börägnas sjukskrivningsmönstret och också förändringar i detta.Försäkringsläkarnas bedömningar måste komma in tidigare. Denna fråga tasupp i motion "Bättre sjukskrivning" So364. Dialogen mellanarbetsgivare/arbetstagare och försäkringskassorna bör uppmuntras ochgivetvis måste försäkringskassorna vinnlägga sig om ett gott samarbete ochgod samverkan med landsting och andra sjukvårdsproducenter. En av deviktigaste åtgärderna vi föreslår är att läkarna måste få möjlighet att utvecklaen genomtänkt syn på sjukskrivningens kliniska värde. Därför föreslår vi attläkarna och senare även annan nyckelpersonal skall utbildas/vidareutbildas iförsäkringsmedicin. Utbildningen skall vara arbetsplatsrelaterad. Våra förslagåterfinns i motion So364, där vi också helt kort redogör för de resultat somkommit fram inom "Eskilstunamodellen", som ledde till att sjuktalen från enhög nivå kom att ligga under riksgenomsnittet, vilket motsvararriksgenomsnittet . Den grundläggande principen bakom försöken äratt inflödet till sjukförsäkringen skall kontrolleras bättre.Vilka sammanlagda effekter skulle då våra olika förslag kunna leda till? Viväljer att här ge grova överslagsberäkningar för att visa storleksordningen avde dynamiska processer vår politik sammantaget kan skapa.Våra förslag att sänka ersättningsnivån till , införa en extrakarensdag den åttonde sjukdagen, beräkna den sjukpenninggrundandeinkomsten och inkomst- i stället för prisindexerabasbeloppet skulle innebära statiska besparingar för den offentliga sektornoch företagen på sammantaget per år.Erfarenheterna visar dock att förändringar i ersättningsvillkoren ävenpåverkar individens vilja att låta sjukskriva sig. En bättre utbildning avläkarna i försäkringsmedicin, vilket vi föreslår, skulle dessutom påverkaläkarnas benägenhet att utfärda sjukintyg. I har man bl.a. genomutbildning av läkarna i försäkringsmedicin fått till stånd en beståendeminskning av sjuktalen under riksgenomsnittet. En minskning avden genomsnittliga sjukskrivningsperioden för hela riket skullesammantaget innebära besparingar för den offentliga sektorn och företagen pådrygt . Merkostnaderna för sjukpenningen i de nordligastelänen har beräknats till av (SOU 2000:72) och samma utredning beräknar att den kommunala sektornhar en "översjuklighet" motsvarande . Att "normalisera"sjukskrivningsmönstret i dessa län och sektorer skulle med andra ord innebärastora besparingar för den offentliga sektorn.Att komma ner till kostnadsnivå är ett realistiskt mål trots vissanegativa demografiska faktorer med en äldre arbetskraft. Folkhälsan har -vilket också påpekats i budgetpropositionen - blivit bättre. Denna utvecklingbör avspegla sig i sjukförsäkringen och också indirekt inom sjukvården. Färreantal sjukskrivna och sjukpenningdagar skapar ett rationellare arbete inomförsäkringskassorna med snabbare åtgärder för de sjukskrivna som kräverbåde medicinsk och arbetsinriktad rehabilitering. Ett entydigt ansvar förförsäkringskassorna att både bevaka inflödet av försäkringsfall ochförändringar av detta samt se till att åtgärder vidtas snabbt och professionelltför att begränsa sjukskrivningsperioderna underlättas av attförsäkringskassorna föreslås få ett odelat budget- och resultatansvar. Bättrehandläggning hos försäkringskassorna underlättar sjukvårdens planering ochdimensionering av sina resurser med i sin tur positiva effekter för patienter,sjukvård och försäkringssystemet.2 Innehållsförteckning34 Förslag till riksdagsbeslut1. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att socialförsäkringssystemen och deras utveckling skall liggakvar på nationell nivå och inte överföras till EU-nivå.2. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att förändringar av socialförsäkringssystemen liksombeskattningen måste behandlas som långsiktiga investeringsprojekt,vilket innebär att en tidsförskjutning mellan intäkts- ochkostnadsströmmar måste beaktas.3. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att socialförsäkringssystem måste vara så utformade att defrämjar den enskildes ansvar för arbetsvilja och arbetsgivarens ansvar fören bra arbetsmiljö och omsorg om sin personal samt att sambandenmellan kostnader och förmåner är synliga.4. begär att regeringen ger Sjukförsäkringsutredningentilläggsdirektiv om ett konkretare och bättre definierat sjukdomsbegrepp isjukförsäkringslagstiftningen.5. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att skiljelinjen mellan vad som skall täckas avsjukförsäkringen respektive arbetslöshetsförsäkringen görs klarare så attsjukförsäkringens tillämpning blir likvärdig oberoende av var den sjukebor.6. beslutar att den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) skallberäknas på ett genomsnitt av de senaste 24 månadernas inkomst samt attSGI skall räknas upp med basbeloppet som grund enligt förslaget iutredningen efter inkomst (SOU 1997:85).7. beslutar att ersättningen vid sjukdom skall vara av densjukpenninggrundande inkomsten (SGI).8. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att beräkningen av ersättningstaket inom sjukförsäkringeninkomstindexeras på samma sätt som sker i det reformerade pensions-systemet.9. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att den sjukförsäkringsavgift som tas ut ovanförersättningstaket bör tas bort vid en grundläggande reform avsjukförsäkringen.10. begär att regeringen lägger fram förslag om införandet av enandra karensdag i sjukförsäkringen som skall infalla den åttondesjukdagen, i enlighet med vad som anförs i motionen.11. begär att regeringen lägger fram förslag om begränsning avsjukpenningtiden till med kompletterande övergångsregler somklart anger att svåra fall av medicinsk rehabilitering som kräver längre tidän skall vara berättigade till ersättning och attövergångsvis samma skall gälla för patienter som varit utsatta förförödande passiva sjukskrivningsperioder.12. begär att regeringen lägger fram förslag till sådan ändring attläkarna och även annan nyckelpersonal ges en bättre försäkringsmässigutbildning, i enlighet med vad som anförs i motionen.13. begär att regeringen lägger fram förslag till ändring omåtgärder för att minska den kommunala sektorns (kommuners ochlandstings) överkostnader inom sjukpenningförsäkringen, i enlighet medvad som anförs i motionen.14. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att sjukvårdsköer och andra brister inom sjukvården inte kanrättas till om inte de stora skattefinansierade vårdmonopolen bryts upp.15. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att även socialförsäkringssystem så långt möjligt bör få enförsäkringsmässig utformning.16. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om att det finansiella målet för förändringarna inomsjukförsäkringen skall vara att kostnaderna för försäkringen minskar till1997 års nivå.5 Utvecklingen av socialförsäkringssystemen5.1 Långsiktighet och internationell utvecklingInom socialförsäkringssystemen har betydande problem vuxit fram desenaste tre decennierna i hela västvärlden. Problemen har varitmångfacetterade och inte enbart av statsfinansiell natur.Väsentligt höjd levnadsstandard, jordbrukets snabba tillbakagång och nuockså industrins minskande dominans, kvinnornas frammarsch somförvärvsarbetande, stora demografiska förändringar men ocksåbyråkratiseringen av samhällslivet har bidragit till att förändra avvägningarnainom socialförsäkringarna. De grundläggande kraven på stabilitet (finansiellt,utnyttjandemässigt etc.) är dock fortfarande desamma.De finansiella och ekonomiska kriserna blottlade tydligtsambanden mellan socialförsäkringen och de offentliga finanserna. Det blevuppenbart att snabba förändringar av företrädesvis finansiell natur varnödvändiga. Snabbt beslutade förändringar minskade den långsiktigastabiliteten. Ofta saknades fungerande övergångsregler.I utgör pensionsreformen 1992-2003 ett undantag. Här tillätslångsiktiga hänsyn att överväga och en samsyn kring pensionsreformen växtefram. I , och har däremot de flesta förslag tillpensionsförändringar lett till politisk och folklig missämja och nödvändigareformer har inte genomförts.Socialförsäkringarna skall således bygga på en genomtänkt långsiktigstrategi som helst kan accepteras av en bred majoritet medborgare. Dettakräver att förändringarna är nationellt förankrade. Att skapa trovärdighet förEU-beslutade reformer på det här området, är inte möjligt beroende påskilda traditioner, attityder och problem. går det inte att bortsefrånatt den internationella utvecklingen på socialförsäkringsområdet får ökadbetydelse. Fler människor kommer att av sitt liv arbeta utanförhemlandet som yrkes- och branschbyten kommer att öka.Socialförsäkringssystemen får åtminstone inte hindra internationellrörlighet. De får inte heller skapa nackdelar när det gäller byte av bransch,arbetsmarknadssektor etc.En utveckling av försäkringssystemen i sin egen nationella miljö men medhänsyn till ovan nämnda restriktioner, gör det lättare för medborgarna attacceptera även radikala förändringar. En någorlunda homogen befolkningmed gemensamma traditioner och inte minst ett gemensamt språk fördetta. Att socialförsäkringssystemen i de olika länderna är olika behöver intevara till nackdel. Olikheter skapar konkurrens. Den kan först ge sig tillkännasom konkurrens mellan olika länder och deras system. I förlängningen kandetta leda till konvergens. De "sämsta" systemen försvinner. Om systemenhar klara samband mellan betalade avgifter och utgående förmåner ökarkonkurrensen den enskildes valmöjligheter. Detta tar dock tid att realisera.Att socialförsäkringen lämpligast utvecklas i nationell miljö hänger ocksåsamman med det nära sambandet mellan socialförsäkringen ochbeskattningen, som fungerar som "kommunicerande kärl". Skattenivån ochnivån på försäkringsersättningar samt om de senare t.ex. skall varabeskattningsbara eller inte, måste beaktas både vid beslut om skatteuttag ochbeslut om försäkringsersättningar.Inom EU verkar starka krafter för en likriktning avsocialförsäkringssystemen fastän detta politikområde inte omfattas av degrundläggande fördragen. bör hålla fast vid linjen attsocialförsäkringssystemen och deras utveckling inte skall överföras till enöverstatlig EU-nivå. Detta mycket känsliga förändringsarbete bör - för attuppnå legitimitet bland medborgarna - ske på nationell nivå.5.2 Historisk utveckling och generella krav påsocialförsäkringarnaRedan mycket primitiva samhällen har haft sina välfärdssystem. De haroftast varit informella, knutna till familjen, ofta i form av en storfamilj.Men även mer formella, institutionaliserade sociala anordningar växtefram tidigt kring de stora religionerna.I de fall jordbruket utvecklade stordriftsformer hade arbetsgivaren långttillbaka i tiden ett ansvar - inte minst ett moraliskt ansvar - för sinaanställda.Arbetsgivarens ansvar försvagades dock i samband med industrialiseringenoch en snabb inflyttning till tätorter och städer. I som utvecklade sinspeciella industrimiljö, bruket, gick denna utveckling långsammare änexempelvis i och på kontinenten.I den moderna debatten glöms alltför ofta bort att de sociala systemen,välfärdssystemen, alltid bestått av blandsystem, frivilliga och lagfästa,offentligt och privat, finansierade av skattebetalare respektive enskilda ocharbetsgivare, allt med vissa försäkringsmässiga inslag.I slutet av 1800-talet hade sannolikt de frivilliga organisationerna i form avfrikyrkor, nykterhetsloger, fackföreningar, konsumentkooperativa föreningar,ömsesidiga försäkringskassor etc lika stort ansvar som staten. I har vikallat dessa spontant bildade organisationer folkrörelser, i "friendlysocieties".Dessa organisationer grundades i första hand av arbetare och den lägremedelklassen. De tog som sin uppgift att skydda sina medlemmar frånekonomisk misär vid sjukdom, arbetslöshet och ålderdom. Motsvarandeuppgifter hade också medelklassens välgörenhetsorganisationer. Alla dessaföreteelser var förankrade i moraliska ideal. Folkrörelserna byggde påsolidaritet men hade också till syfte att främja ansvarskännande och en positivsträvan efter kunskaper och flit som de skulle avskräcka frånalkoholmissbruk och andra företeelser som skapar fattigdom.Välgörenhetsorganisationerna grundade sig också på solidaritet. De somvar lyckligt lottade hade en medborgerlig plikt att hjälpa de sämre lottade.Att idealen inte alltid överensstämde med verkligheten skall inte döljas.Folkrörelser kunde utmärka sig för hårdhänt, närgången och intolerant socialkontroll. Medelklassens välgörenhet kännetecknades ibland av översitteri somväckte avsky. Till detta kom att de frivilliga organisationerna med tiden fickalltför höga icke försvarbara administrativa kostnader. En av orsakerna tilldetta var medlemmarnas sviktande intresse för själva föreningsarbetet.Förvaltningen övertogs successivt av självutnämnda funktionärer ofta medekonomiskt bistånd av kommunen och staten.Ett grundläggande pensionssystem skapades i många länder i islutet av och . De frivilliga organisationernafungerade som en "buffert" mellan staten och medborgarna. Verksamheternafinansierades med skatter. började socialförsäkringsfrågorna iväxande utsträckning inrangeras bland de heta politiska frågorna. Dennautveckling var framträdande i men även påverkadestidigt av dessa strömningar kring och svenska ekonomer från Stockholmsskolan som ,, m.fl. påverkade och påverkades av detmoderna ekonomiska och socialpolitiska vetenskapliga arbetet som grundladeden klassiska välfärdsstaten (1945-1980/1990). Tankegångarna bakomvälfärdsstaten byggde på ett fast positivt samband mellan ekonomisk tillväxtoch statliga sociala anordningar. Detta skapade i sin tur tilltron tillmöjligheterna att skapa full sysselsättning och en långtgående socialfördelningspolitik. Ökad social konsumtion och en social tjänsteproduktionuppfattades som sociala investeringar.Ekonomiska realiteter i form av inflation, försvagad tillväxt och statligabudgetobalanser gjorde sig alltmer märkbara ochfödde ett omtänkande gällande socialpolitiken vid litet olika tidpunkt i skildaländer beroende på hur snabbt ekonomiska kriser gav sig tillkänna.Regeringarna försökte på nytt skapa ett samarbete mellan frivilliga ochoffentliga institutioner. Kvasimarknader (köp/säljsystem) introducerades ochden offentliga sektorn skulle administreras efter mönster från privata företag.Fortfarande höll dock politikerna fast vid en centraliserad styrning, inte minstden finansiella styrningen av socialförsäkringssystemen. Decentraliseringengällde i första hand utbudet av tjänster, dock med relativt begränsademöjligheter för producenterna att påverka intäkter och fasta kostnader. Enverklig decentralisering som den som fanns realiserades inte.5.3 En långsiktig förändringsstrategi ochgrundläggande värderingarEn förändring av socialförsäkringssystemen liksom beskattningen bördärför behandlas som långsiktiga investeringsprojekt. Detta innebär attbeslutsfattarna måste acceptera att intäktsströmmarna oftast ärtidsförskjutna i förhållande till kostnadsströmmarna och att beslutendärför måste innehålla ett visst finansiellt risktagande. Detta synsätt börgenomsyra större reformer på socialförsäkringsområdet.Det är dock inte enbart ekonomiska faktorer som påverkarsocialförsäkringssystemens funktion och i förlängningen kostnaderna. Det ärbetydligt mer grundläggande faktorer.Den ideala konstruktionen av socialförsäkringssystem kan uppfattas på tvådiametralt olika sätt. I ena fallet utgår man från en "ovanifrånstyrning", därman tror att framträdande ledare kan använda regeringsmakten till attkanalisera pengar och stöd till vad man anser vara utsatta grupper på ettentydigt och rättvist sätt. Resultatet blir enligt all erfarenhet att intressetbindstill makten samt de särintressen makten måste tjäna för att behålla makten.I det andra fallet misstror man den hierarkiska ordning, där medborgarnalyder den styrande eliten. I stället bygger välfärdssystemen på frivilligtsamarbete som växer fram spontant. I förlängningen krävs vissa generellalagfästa plikter och rättigheter. Utgångspunkten för denna senare typ avsystem bygger på moraliskt ansvarstagande. Denna utgångspunkt bidrar i sigatt förstärka ansvarstagandet. Ett mycket intressant utredningsarbete harpublicerats av LO som i viss mån speglar detta synsätt.Ju mindre tvång och tvångsåtgärder som fordras, desto starkare blir i regelmänniskors privata ansvarstagande och kraven på regler att skydda motmissbruk minskar. Men för att systemen verkligen skall bli hållfasta krävsmer. De måste också utformas så att det skapas medvetenhet om kostnadernaför överutnyttjande. Detta kräver väl definierade försäkringsvillkor samt enviss egenbetalning eller motsvarande för att kostnaderna skall bli synliga.Viss försäkringsmässighet är önskvärd även i socialförsäkringssystem.En reformering av välfärdssystemen bör bygga på en decentraliseradmodell. Inbyggt socialt ansvarstagande - moral - skapar system med mindrekrav på detaljregler och detaljkontroll. Systemen blir effektivare, pengarnaanvänds på avsett sätt och kostnaderna för kontroll och administration kanbegränsas.Vi har medvetet underlåtit att använda termer som privatisera etc. De är avmindre direkt intresse just . De väsentliga avvägningarna gäller huransvaret skall fördelas mellan stat (kommun) och medborgare, mellanbyråkrati och arbetsgivare, mellan frihet och tvång och mellan arbete ochsocialhjälp.De övergripande utgångspunkter som presenterats, där betoningenligger på att utveckla socialförsäkringssystem som främjar den enskildeskänsla för ansvar, arbetsvilja och ärlighet men också arbetsgivarens ansvar fören bra arbetsmiljö och omsorg om sin personal kräver att sambanden mellankostnader och förmåner blir synliga. Vid reformer av vårasocialförsäkringssystem måste dessa grundläggande krav uppfyllas.5.4 Flera kommittémotionerVi har valt att dela upp vår kommittémotion gällandesocialförsäkringssystemen i flera motioner. De grundläggandevärderingarna som har presenterats styr förslagen i alla motioner, menanalyserna av de problem som finns på de olika områdena har gjort att vifunnit det mer praktiskt att ta varje problem eller grupp av problem försig. Detta hindrar inte att vissa system skulle må väl av att integreras, t.ex.skulle många avgränsningsproblem försvinna om sjukpenningförsäkringoch rehabiliteringen också omfattade en hälsoförsäkring. Detta kräverdock så stora förändringar att arbetet måste ske successivt. Engrundläggande juridisk skillnad mellan systemen - skillnaden mellansjukpenningförsäkringens rättighetslagstiftning och sjukvårdensskyldighetslagstiftning gör t.ex. samordningen svår . Enrättighetslagstiftning är överlägsen ur rättssäkerhetssynpunkt men enförändring inom sjukvården kräver först både innovationer och återgångtill principer som tillämpats tidigare.Både sjukpenning och sjukvården påverkas ekonomiskt av demografiskaförändringar. Detta kan peka på att delvis fonderade system skulle öka denfinansiella stabiliteten. Det finns dock nackdelar med sådana lösningar.Frågan om välfärdskonto har varit aktuell i den sociala debatten under senareår och förslagen har vissa attraktiva drag. Om både hälso- ochsjukpenningförsäkringarna bygger på rättighetslagstiftning och finansieringenbygger på avgifter i dess egentliga bemärkelse och ett delvis fonderat systemkan ett sista steg i utvecklingen vara att ansluta försäkringarna tillvälfärdskonton alternativt kan ett återbäringssystem införas. En sådanutveckling ligger långt fram i tiden.De förändringar som krävs är många och av olika art och kan endastintroduceras med olika hastighet. Arbetet tar tid och kräver förståelse ochkonsensus mellan olika politiska partier. Konsensus och samarbete får dockinte innebära att väsentliga meningsskillnader om mål och medel suddas utunder processen. En sådan likriktning kan paradoxalt nog skapa brist pålegitimitet.6 Sjukpenningförsäkringen6.1 HistorikDen allmänna sjukpenningförsäkringen trädde i kraft , efter ettlångvarigt och omfattande utredningsarbetet som påbörjades redan 1937.De grundläggande principerna inom försäkringen följde deninternationella trend som hade inspirerats av Beveridge.Vissa grundläggande principer har präglat sjukpenningförsäkringen sedaninförandet. Sjukdomsbegreppet har t.ex. aldrig fått en klar utformning. Istället har följande formuleringar definierat begreppet sjukdom:Man synes vid bedömandet av huruvida sjukdom föreligger eller icke iförsta hand ha att hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk ochgängse läkarvetenskaplig uppfattning är att anse såsom sjukdom. Meddenna utgångspunkt torde såsom sjukdom kunna betecknas varjeonormalt kropps- eller själstillstånd, vilket inte sammanhänger med dennormala livsprocessen. (Utredning och förslag angående lag om allmän sjukförsäkring [SOU1944:15])Vid införandet av den allmänna sjukpenningförsäkringen fickadministrationen en ny, något ovanlig utformning, som i sina grundprinciperbestår än . Frågor gällande socialförsäkringens administration, m.m.behandlas i motion Sf257. En annan väsentlig nyhet var samordning mellansjukpenningförsäkringen och yrkesskadeförsäkringen. Den senareförsäkringsformen har därefter ersatts med en arbetsskadeförsäkring. Enreformerad arbetsskadeförsäkring föreslås i motion Sf259.Antalet sjukpenningdagar har trendmässigt ökat .