mot · GO02So303 · 2000-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen2000/01:So303av , Bo (m)Mångfaldens välfärd1 SammanfattningDe uppgifter som sköts av den offentliga sektorn har med tiden blivitalltflera. Den svarar inte bara för finansieringen av exempelvis sjukvård,äldreomsorg och skola utan också till mycket stor del för att erbjudavården och utbildningen. Trots världens högsta skatter finns stora brister iden svenska välfärden. De offentliga monopolen är emellertid nu på vägatt rämna.Det offentliga måste koncentrera insatserna på det som ingen annan isamhället kan och bör göra. Det handlar t.ex. om att alla - oavsett inkomstoch hälsotillstånd - skall ha rätt till vård och utbildning. Den stat, detlandsting eller den kommun som tar på sig alltför många uppgifter, riskerartill slut att misslyckas med dem alla.Bara med en mångfaldens välfärd kan välfärden göras hållbar i närkraven på välfärdstjänster växer allt snabbare. Vi menar att det nu behövs ensamlad strategi för att öppna vård, skola och omsorg för variation, valfrihetoch nya driftsformer.En strategi för en frigörelse av vården, omsorgen och skolan måsteinnehålla flera och skiftande element eftersom verksamheterna sinsemellan ärolika. Följande tre utgångspunkter bör emellertid vara gemensamma:- Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning avrisker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.- Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna.- Mångfald i utbudet av tjänsterna.För detta arbete bör det tillsättas en särskild kommission, liknande dens.k. som gjorde en samladgenomgång av svensk ekonomi.Kommissionens uppdrag bör innefatta att identifiera hinder och regler somstår i vägen för den utveckling som redan sker i kommuner och landsting.Staten får inte i praktiken agera som utvecklingens drivankare, utan skalltvärtom bana väg för nya lösningar.Ett engagerat och målmedvetet arbete för att skapa mångfaldens välfärdbäddar för en snabb utveckling i riktning mot både större frihet, starkareutveckling och ökad trygghet. Med en mångfald som ledstjärna inom vården,skolan och omsorgen kommer människors sökande efter bästa välfärd samt avpersonalens vilja att utveckla verksamheten att styra utvecklingen avvälfärden.Förutom att välfärden blir bättre blir den också mera nära och påverkbarför människorna. Människor får makten över välfärden.2 Innehållsförteckning34 Förslag till riksdagsbeslut1. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om en strategi och en kommission för mångfaldens välfärd.2. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om nya driftsformer i socialtjänsten.3. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om vårdgaranti och obligatorisk hälsoförsäkring.4. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om äldrepeng för trygghet och valfrihet.5. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om nya och alternativa barnomsorgsformer.16. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om villkoren för att välja skola.17.1 Yrkandena 5 och 6 hänvisade till UbU.5 Den allomfattande statens misslyckandeSedan urminnes tider har människan strävat efter välstånd och trygghet.Grunden har framför allt varit det egna arbetet, det egna sparandet ochden egna utvecklingen. Det har sedan kompletterats med offentligainsatser där samverkan mellan människor har svarat för viktigagemensamma angelägenheter som försvar, rättstrygghet och sjukvård.De uppgifter som sköts av den offentliga sektorn har med tiden blivitalltflera. Det offentliga ansvaret har i allt högre grad ersatt det personligaansvar som individen har för sig själv och för sin familj. Det är inte rätt.Denna utveckling har möjliggjorts genom att begreppet välfärd i Sverigehar kommit att uppfattas som liktydigt med offentliga insatser. Ju störreoffentliga åtaganden, desto större är välfärden, enligt detta synsätt.Förvanskningen av välfärdsbegreppet har legitimerat kraftigaskattehöjningar men det har också legitimerat uppbyggnaden av offentligamonopol på hela välfärdsområdet. Den offentliga sektorn svarar inte bara förfinansieringen av exempelvis sjukvård utan också till mycket stor del för atterbjuda vården.De offentliga monopolen är först på väg att rämna.Trots världens högsta skatter finns stora brister i den svenska välfärden.Det allmänna kan aldrig och får aldrig ta över ansvaret för sådant sommedborgarna både kan och vill klara själva. Om detta sker påverkas hushållenmera av politiker och offentlig sektor än av sina egna val och prioriteringar.Men det skadar också välfärdsverksamheterna genom sämre kvalitet, mindreföljsamhet med medborgarnas behov och högre kostnader - som i sin turresulterar i ännu högre skatter. Fullföljandet av det offentligas kärnuppgifterförsvåras när det offentliga sysslar också med allt annat. Det drabbar till slutsamhällets verkligt utsatta.Det offentliga måste fokusera på det som ingen annan i samhället kan ochbör göra. Det handlar om att alla barn skall ha rätt till en bra utbildning,inteom att driva alla skolor i kommunens egen regi. Det handlar om att alla -oavsett inkomst och hälsotillstånd - skall ha rätt till den vård som de behöver.Det handlar inte om att alla sjukhus skall vara landstingsägda. Den stat, detlandsting eller den kommun som tar på sig alltför många uppgifter, riskerartill slut att misslyckas med dem alla. Det finns det alltför mångaexempel på.Det finns uppgifter där det offentliga har ett oavvisligt ansvar. Dit hör t.ex.rättsstatens alla funktioner men också det yttersta skyddet när den egnaförmågan inte räcker. I det ligger exempelvis rätten till bra sjukvård. Vi villförstärka statens möjligheter att utöva detta ansvar, men öppna förden nya tidens frihet.6 Den inlåsta välfärdenDagens svenska välfärdsstat är inlåst. För den enskilde finns det ofta baraen enda sak att välja på. De stora välfärdsapparaterna möjliggör inte försina medarbetare att utveckla verksamheten och stimulerar inte till denföljsamhet med förändrade och individuella behov i samhället somverksamhet driven på enskilda människors villkor får med självklarhet.Storskaliga hierarkiska organisationer låser in valmöjligheter,nytänkande, lyhördhet och arbetsglädje.Välfärdens urholkning syns inte minst inom sjukvården. I en nyundersökning från WHO hade alla EU-länder utom tre en bättre sjukvård änSverige. För oss svenskar är vårdköerna det främsta tecknet på att något ärfel. När vårdgarantin avskaffades av den socialdemokratiska regeringen eftervalet , växte köerna snabbt.Det blir också alltmera uppenbart att köerna inte är ett kostnadsproblem.Flera undersökningar visar att det är dyrare att låta människor vänta på vårdän att ge vård. Det är kostnaderna för sjukskrivningar, produktionsbortfall ochhemtjänst som är det stora problemet, inte kostnaderna för själva vården ellerför rehabilitering. Därtill kommer det mänskliga lidande som köerna gerupphov till.Samtidigt som alla prognoser visar på ett stegrat rekryteringsbehov tillvård och omsorg framöver, ökar stressen och utbrändheten hos dem somarbetar där . Människor får inte utrymme och möjlighet att utvecklas i destorskaliga offentliga välfärdsapparaterna. De syns inte utan blir anonymakuggar i ett maskineri med ofta dåligt ledarskap.Det är oroande att så få unga kan tänka sig att arbeta inom vård, skola ochomsorg. När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten att påverka sinarbetssituation är liten, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, dåblir resultatet misshushållning med den ofta mycket högutbildade personalen.Det märks inte minst på socialkontoren, där många anställda tvingasadministrera bidragsutbetalningar i stället för att arbeta med hållbaralösningar på underliggande sociala problem.Även om verksamheten inom vård, skola och omsorg vanligen överlevertack vare en lojal personalkader - som heller inte alltid har någon annanstansatt gå - blir kvaliteten i verksamheterna lidande när reglerna kringskärutvecklingsmöjligheterna. Ofta börjar det med att de mjuka faktorerna fårstryka på foten. Det syns i sjukvården, där den rent medicinska verksamhetenfortfarande är av hög klass, men där det finns allvarliga problemmed t.ex. bemötande och flexibilitet.I andra verksamheter är det framför allt anpassningen till människorsvarierande och föränderliga behov och önskemål som brister. Så är det t.ex.inom barnomsorgen. Den nuvarande kommunala barnomsorgen fungerar välför dem som vill ha och behöver just en sådan verksamhet, men dåligt för allaandra som ändå måste vara med och betala barnomsorgen över skattsedeln.Många tvingas betala dubbelt för omsorgen om barnen - först över skattenoch sedan privat vid sidan av. Här blir de nya klasskillnaderna tydliga -mellan dem som måste nöja sig med det kommunen erbjuder och dem somhar resurser att köpa något annat. Inom sjukvården köper alltfler privatasjukvårdsförsäkringar som låter dem gå före i vårdkön.Förr eller senare påverkas även de hårda faktorerna i den svenskavälfärdsstaten. Det sker i skolan, där alltfler går ut utanelementära basfärdigheter som att läsa, skriva och räkna samt inomäldreomsorgen, där även den rent medicinska kvaliteten ofta är undermålig.I välfärdsstaten skenar inte utvecklingen, men däremot kostnaderna.Läkemedelsnotan fortsätter att öka okontrollerat, trots regeringenspanikartade åtgärder för att stoppa kostnadsutvecklingen. En huvudorsak tillökningarna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel, som i många fall kanmedföra effektivare behandling, färre sjukskrivningar och bättre livskvalitet.Men välfärdsstaten klarar inte av att ta vara på dessa nya möjligheter på ettkonstruktivt sätt.Det är uppenbart att det inte längre går att lappa och laga på det gamlasystemet, utan att ett nytt synsätt måste få ta över. var länge ettföregångsland i många avseenden. är inte längre det föredömevårt land varit. Det blir alltmera uppenbart när fler och fler reser utomlandsoch även bor i andra länder under kortare och längre perioder.Det som finns kvar är bilden av ett land med en extrem välfärdsmodell.Svenska folket betalar världens högsta skatter men har inte världens bästavälfärd. Den modellen är inte värd att bevara. Det som skall bevaras är dengemensamma finansieringen av välfärdstjänsterna. Den ger alla människorsamma möjligheter - oavsett inkomst - men förutsätter inte att alla behövereller vill ha likadan service.Gemensam finansiering är emellertid inte och får inte bli detsamma somstorskalig produktion i offentliga välfärdsmonopol. Bara med en mångfaldensvälfärd kan välfärden göras hållbar i när kraven på välfärdstjänsterväxer allt snabbare.7 De stora välfärdsapparaternas framväxtDet finns flera skäl till att de välmenande tankarna - om välfärd åt alla - ipraktiken slog fel. Här väljer vi att peka på framför allt tre olika faktorer:en politisk vilja att driva allt i egen regi, likriktning av utbildning ochforskning på välfärdsområdet samt statliga styr- och regleringsåtgärder.Den politiska retoriken har länge präglats av en tanke att "samhället" ärmera solidariskt ju högre skatterna är och att skillnader per definition är avondo. Resultatet är logiskt nog en välfärdsstat som kostar mycket pengar ochsom erbjuder medborgaren mycket små valmöjligheter.Men många av verksamheterna inom vård, skola och omsorg drevs tidigarei småskalig offentlig regi. Med dåtidens befolkningsmönster fanns ofta inteutrymme för mer än en skola eller en läkare på en och samma ort. I denmiljön verkade t.ex. folkskolorna och provinsialläkarna.Frågan om offentlig eller privat drift var då inte någon avgörandestridsfråga, det viktiga var att verksamheterna i fråga kom till stånd. Idåtidenssamhälle kunde även offentlig drift fungera väl.Skolläraren och provinsialläkaren var på de flesta håll väl kända lokalt ochbesatt omfattande lokal- och personkännedom. För den högre utbildningenoch för den mera krävande sjukvården byggdes realskolor, läroverk ochlasarett. En del av dessa var offentliga och andra privata.Sedan dess är det mycket som har förändrats. Verksamhetens skala ochomfattning har växt kraftigt, genom längre skolgång, störrebehandlingsmöjligheter i sjukvården o.s.v. De tidigare små skolorna är intelängre - lika lite som vårdcentralerna - särskilt småskaliga. Men de ärfortfarande offentliga.Det var nog inte så många som föreställde sig att det viktiga offentligaengagemanget skulle leda till ett storskaligt offentligt skol- ellervårdmonopol. Det var emellertid just det som blev resultatet, p.g.a. enlångtgående tilltro till stordriftens fördelar och en naiv föreställning om hurhierarkisk styrning fungerar.I perioder har det - t.ex. vad beträffar lasarett och större skolor -förekommit en medveten kommunalisering av många verksamheter somtidigare var privata. var stämningarna gentemotprivata företag negativa i hela det ledande politiska skiktet. Under dennaperiod växte den kommunala verksamheten högst medvetet och på bekostnadav varje form av tänkbara alternativa driftsformer. Det var helt enkelt så deallra flesta politiker ville ha det. Misstron mot privata företag inomvälfärdssektorn levde i huvudsak kvar , trots att man oftatalar om som med marknadsinriktade reformer.När den kommunala barnomsorgen expanderade saknades följaktligenvarje tanke på alternativa driftsformer. I den andan ökade även landstingensengagemang i tandvården. Det gäller inom vuxentandvården men framför alltinom barn- och ungdomstandvården - som erbjöds gratis och därprivattandläkarna inte hade en chans att konkurrera. är exempelpå en annan verksamhet som fann sina nuvarande verksamhetsformer underdenna tid.Politiska ambitioner har alltså haft mycket skuld i utvecklingen. Men deprofessionella gruppernas inflytande skall inte heller underskattas.Socialhögskolorna har t.ex. länge utgjort den främsta rekryteringsbasen tillsocialtjänstens verksamhet, och ger därigenom en erfarenhets- ochvärdegemenskap åt de administrativa och ledande grupperna i socialtjänsten.Lärarhögskolorna har haft en liknande roll för skolan, om än betydligtmindre utpräglad. har även förskollärarutbildningen kommit attbli alltmera betydelsefull. Sjukvårdsutbildningarna har alltid bevarat sittoberoende och i huvudsak förblivit opåverkade av politiska trender, men harsamtidigt ofta misslyckats med att uppmärksamma de krav som ettprofessionellt ledarskap ställer.Homogeniteten i utbildningsbakgrund inom vård, skola och omsorg ärslående. Det har även vuxit fram en betydande mängd forskning präglad avdenna homogena tankevärld. De som arbetar t.ex. med socialtjänstfrågor,inom central och lokal förvaltning samt inom universitetsvärlden, har alltförofta samma utbildningsbakgrund och korsbefruktar därmed inte varandra medidéer och tankar i den utsträckning som vore önskvärt. Dessutom utestängspersoner med andra erfarenheter som kan ha en mer öppen attityd till hurverksamheten kan bedrivas.Vid sidan av de professionella gruppernas inflytande har även statenpåverkat utvecklingen, inte minst genom olika former av statsbidrag tillkommuner och landsting. Det var t.ex. inte länge sedan som staten regleradenästan varje aspekt av skolan, från klasstorlek till timplan.För något decennium sedan beslutade man att statsbidragen skulle blimindre styrande över hela det kommunala fältet. Kommunerna skulle få en"påse" med pengar från staten som de själva kunde bestämma hur de villeanvända. har regeringen backat från denna politik och det finns alltflerexempel på hur man vill stärka det statliga inflytandet över de kommunalaverksamheterna. Förekomsten av reglerade statliga resurstillskott i form avstimulansbidrag till kommuner och landsting växer följaktligen. Det handlarom bidrag till nya initiativ i äldreomsorgen, till kvalitetsutveckling iförskolan, till storstadssatsningar o.s.v.Socialdepartementet tillhör de mest regleringsivrande departementen.Därifrån har det lanserats fyra olika handlingsplaner förverksamheter som regeringen vill styra hårdare. Det gäller äldreomsorgen,sjukvården, handikappolitiken samt alkoholpolitiken. Men handlingsplanerför utvecklingen fungerar bara inom ramen för en planekonomisk modell.Samma tendenser syns inom utbildningen och forskningen.Specialdestinerade anslag och politiska pekpinnar får allt större utrymme.8 En ny syn på välfärdenDe svenska välfärdsapparaterna var - till för inte så länge sedan - heltskyddade från alternativ och konkurrens. Verksamheten drevs i detoffentligas egen regi av offentliganställd personal. I den mån man ändåköpte in verksamheter och entreprenader från omvärlden - t.ex. frånföretag och kooperativ - gällde det vanligen sidoverksamheter som t.ex.matlagning eller transporter.Denna situation håller nu på att ändras. Alltfler, framför allt utanförsocialdemokratin, ifrågasätter om det höga skattetrycket i sig leder till bättrevälfärd. Att så inte är fallet är i ett internationellt perspektiv uppenbart.Dettalas också alltmera om hur det går att erbjuda mera välfärd för mindrepengar. Även den extrema jämlikhetsideologin håller på att slipas av. Alltflerser att olikheter inte per definition behöver vara av ondo, utan att de faktisktkan återspegla olika människors behov och önskemål.Det blir också alltmera tydligt att merparten av den offentliganställdapersonalen står bakom kraven på nya driftsformer. När verksamheter harövergått i annan regi har personalen vanligen upplevt detta som en avsevärdförbättring. Det framgår av ett flertal undersökningar. Exemplets makt harvarit stort för att åstadkomma denna betydande värderingsförskjutning - somsannolikt tillhör de långsiktigt mest viktiga för den framtida utvecklingen avden svenska välfärden.En ny syn på välfärden håller följaktligen på att växa fram. Nästan ingenhävdar numera att monopol och centralstyrning är effektivare än konkurrensoch mångfald. Orsakerna till åsiktsförskjutningarna är flera, bl.a. kostnaderna.En minst lika viktig orsak är emellertid de effekter som mångfald har haft påkvaliteten. Inom sjukvården har t.ex. introduktionen av element av valfrihetför patienterna på många håll inneburit en helt ny typ av bemötande ochstörre tillgänglighet. Fler arbetsgivare inom vård, skola och omsorg gör detdessutom lättare att rekrytera personal och ger personalen bättre möjligheteratt utvecklas i arbetslivet.De stora välfärdsapparaterna har hållit tillbaka en viktig grogrund för ny-och egenföretagande. Man hör ibland sägas att det inte finns några braentreprenörer bland anställda inom den offentliga sektorn. Det man glömmerdå är att den som har velat bli t.ex. sjuksköterska har haft få privataarbetsgivare att välja på. Det har heller inte funnits några egentligamöjligheter att starta eget.Det är något grundläggande fel med en välfärdsapparat som hela tidenmåste ha stimulansbidrag och handlingsplaner för att utvecklas. Drivkraftertill utveckling måste - liksom möjligheterna att pröva nya idéer - alltid varainbyggda i verksamheten.En sådan utvecklingskraft och sådana möjligheter finns i en syn påvälfärden där driftsformerna varierar och där mångfalden får utrymme. Vi villdärför flytta ned makt och inflytande så nära medborgarna och personalensom möjligt.Vi vill förvandla sjukvården, äldreomsorgen och skolan frånkostnadsposter i den kommunala budgeten till framtidssektorer som erbjuderalla trygghet och valfrihet.Om pengarna följer den enskilde eleven, patienten eller pensionären istället för att administreras av olika politiska församlingar, då kan alla väljadet sjukhus, den skola eller det äldreboende som passar dem bäst. Då behöverman inte bekymra sig över om de kommunala anslagen är tillräckliga. Dåbehöver man inte köa.Då behöver inte förekomsten av fler pensionärer längre beskrivas som ettproblem, utan i stället som en möjlighet. Då är inte äldre människor enbelastning, utan en möjlighet att utveckla nya tjänster och starta nya företag.Då är det lovvärt att skapa välstånd genom att erbjuda människor god vårdoch omsorg.Utgångspunkten för mångfaldens välfärd är att människor skall känna sigtillfreds med sin tillvaro genom att de får en bra service som de själva valt.Utgångspunkten skall inte som vara likriktning inom ramen för ett ochsamma system. Det finns inte bara ett, av fastställt, svarpå vad vård är.Riksdagsledamöter, landstingsvalda och kommunpolitiker vet inte bättreän människor som vårdas eller arbetar i vården, vilken vård man som enskildpatient behöver. Därför skall pengarna inte administreras kollektivt utan följavarje människas väg genom livet.I ett välmående samhälle skall man kunna vara förvissad om att man får engod vård när man blir sjuk och att man får den när man blir sjuk - inte när detpassar landstingens planering. Var och en skall kunna välja den skola sompassar henne eller honom bäst. Alla skall kunna tillbringa sina äldre dagar itrygghet och anständighet, på det sätt som man själv väljer, utan att blibetraktad som en börda för samhället och som en besvärande utgiftspost i denkommunala budgeten.9 Mångfaldens välfärd bryter framTrots alla problem i den svenska välfärdsstaten finns ändå många bra ochvälskötta verksamheter inom vård, skola och omsorg. Inom skolan växeralternativen snabbt fram. De reformer som genomförts - framför allt imoderatledda kommuner - bådar också gott och är på god väg att öppnaupp och förnya en sektor som länge har varit alltför stängd för impulserutifrån.Upphandlingar har i flertalet fall förstärkt kvalitetsfokus och möjliggjortatt man klarar av de påfrestningar i form av stegrade krav som välfärdenutsätts för. Genom skolpeng, barnomsorgspeng och ocksåäldrepeng, ges individer möjligheter till ett större inflytande över deverksamheter som tillhör de viktigaste i livet. Inom sjukvården stärksvalfriheten kraftigt genom reformer på flera håll i landet. På i princip allaområden växer omfattningen av alternativa driftsformer.Stora förändringar har ägt rum inom barn- ochäldreomsorgen. Andelen privat verksamhet har där vuxit från nära noll tillnära . har dock den kommunala barnomsorgen - räknat iantalet platser - normalt vuxit mera än den privata. Barnomsorgen ochäldreomsorgen har det gemensamt att behoven där har vuxit mycket snabbt. verksamhet som växer är det alltid lättare för de alternativaverksamheterna att snabbt få fotfäste.Inom skolväsendet slår antalet ansökningar om att få starta friståendeskolor rekord. är det dock en mycket liten andel av eleverna somfår möjlighet att gå i fristående skolor.Sjukvården har haft omfattande alternativa inslag iöppenvården. De alternativa driftsformerna har förstärkt sinställning och fått ett annat erkännande än de haft tidigare. Nästan allalandsting har också infört valfrihet i barn- och ungdomstandvården, någotsom ansetts självklart inom vuxentandvården.Det område där valfriheten fått tydligast fotfäste är kanske inomhandikappolitiken. Den personliga assistansen har mycket väl tydliggjort denenskilde handikappades eget inflytande och rättigheter. fanns totaltcirka 30 000 personliga assistenter i landet. Omkring 17 000 av dessaarbetade i kommunerna och runt 13 000 i privata företag, kooperativ ellersom anställda direkt av den handikappade.Den personliga assistansen är ett exempel på att en ny verksamhet - somtillkommit - har fått en helt annan struktur än de gamlaverksamheterna inom vård, skola och omsorg. Här råder det nästan jämviktmellan privat och offentlig verksamhet. Alternativen har fått en starkställning.Den slutna sjukhusvården finns dock fortfarande kvar som ett av deområden där det politiska motståndet mot all annan drift än genomlandstingen är som starkast. De privata inslagen är små - hittillsfinns i landet ett enda privat akutsjukhus (). Ytterligare ettakutsjukhus () övergår till privat drift under år 2000.På hela det psykiatriska och psykoterapeutiska fältet finns också en långtgående diskriminering av alternativa verksamheter och initiativ.