mot · GO02Sf286 · 2000-10-05 00:00:00 — Vi instämmer iSjukförsäkringsutredningens (SOU 2000:72) krav att sjukförsäkringen inteskall utnyttjas som försörjningsmedel vid arbetslöshet. Detta kräverförtydliganden i lagstiftningen, vilket vi anser att tillkännager förregeringen som sin mening.Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Detta är en gammal företeelse,som noterats inte enbart i utan internationellt. Vid mätningar avsjuktalet har det visat sig att kvinnor svarar för drygt 60procent av de sjukskrivna och att de dessutom svarar för avökningen av sjukfrånvaron . En mycket stor gruppkvinnor har sjukskrivningstider . Denna siffra tycks dessutomöka.De senaste årens statistik över sjukfrånvaron visar också på en dominansför anställda inom kommuner och landsting. Antalet kvinnor inom denkommunala sektorn utgör av alla anställda men svarar för 30procent av all sjukfrånvaro. Anmärkningsvärd är också den förändring somskett i sjukfrånvaron bland kvinnor i respektive enskild tjänstsedan 1990.1990 och därefter låg sjukfrånvaron för män och kvinnorinom den privata och den sektorn ungefär lika. varsjukfrånvaron i den kommunala sektorn högre än i denprivata. Detta motsvarar cirka 17.000 anställda.Den stora förändringen var att kvinnorna inom kommuner och landsting1990 hade den lägsta sjukfrånvaron i förhållande till enskilt anställda kvinnor.1999 hade enskilt anställda kvinnor en frånvaro som låg en procentenhet lägreän de kommunalt anställda. Skillnaden mellan sektorerna för män harutjämnats , d.v.s. männen inom den enskilda sektornredovisar de största förbättringarna.Siffrorna för sjukfrånvaron visar att frånvaron för kvinnor inom denkommunala sektorn kan klassificeras som "översjukskrivning". Ytterligarenegativa tendenser är att antalet kvalificerade anställda i växande utsträckninghar ökande sjuktal. Detta gäller generellt men ökningen domineras även härav den kommunala sektorn (kommuner och landsting).Översjukskrivningen inom den kommunala sektorn innebär att övrigaarbetsgivare får betala av kostnaderna försjukfrånvaro som genereras i kommuner och landsting. Vilka orsaker kanligga bakom denna utveckling?Den relativa förbättringen av sjuktalen bland enskilt anställda kan hängasamman med bättre fysisk arbetsmiljö. Tunga arbetsuppgifter ocharbetsuppgifter med ensidiga rörelsescheman har minskat genom tekniskaförändringar. Avvecklingen av de minst lönsamma företagen och ofta företagi äldre branscher har sannolikt lett till två effekter, dåliga arbetsmiljöer harslagits ut snabbare och den äldre personalen har i ökande utsträckning lämnatarbetslivet. Tillväxten av nya företag och nya branscher har å andra sidandragit till sig yngre arbetskraft som arbetskraven varit av annan art.Inom den kommunala sektorn har däremot ålderssammansättningen blivitnågot annorlunda. Den kraftiga expansionen av kvinnligt kommunaltanställda har lett till en sned och negativålderssammansättning som kan ha förvärrats ytterligare genomanställningsstopp under senare år.En annan faktor är säkerligen missnöje med arbetsformerna somkvinnor inom vård, omsorg och skola i stor utsträckning är hänvisade tillenbart kommunala arbetsgivare. Arbetsvillkor, arbetsförhållanden, löner etcär enhetliga. Möjligheter att undfly en arbetssituation som upplevs sommindre tillfredsställande har varit små och följden blir i många fallfrustration.Denna situation är inte ny, men de mer pressade arbetsvillkoren på grund avsnävare kommunala budgetar har sannolikt förstärkt missnöje och vantrivselmed åtföljande ökning av sjukligheten, inte minst av lättare psykisk art.Jämförelsen mellan de allt positivare tongångarna inom den enskilda sektornhar bidragit till att öka frustrationen. De arbetstagare som har kunnat skaffasig en arbetsgivare inom den privata sektorn, t.ex. hos bemanningsföretag, harkunnat förbättra sina ekonomiska villkor som den yrkesmässigafriheten ökat. Undersökningar visar också att vårdpersonal inom den privatasektorn har lägre sjukfrånvaro än inom den offentliga. Diagnoserna visardessutom på vissa olikheter. Inom den privata sektorn är detbelastningsskador som dominerar. Inom den kommunala enklare psykiatriskadiagnoser.Den kommunala sektorn dominerar arbetsmarknaden för högre utbildadpersonal som läkare, lärare och sjuksköterskor m.m.Organisationsförändringar som motiverats inte minst av besparingsskäl harförsvårat arbetet och skapat stor osäkerhet om vilka arbetsvillkor i vidbemärkelse, som kommer att gälla för framtiden. Bristande arbetsglädje,frustration och missnöje med arbetsmiljö och arbetsledning bidrar till attskapa lindrigare psykiska sjukdomar som börjat sammanföras underbegreppet "utbrändhet". Som bot har använts sjukskrivning men inte mycketannat. Resultatet har blivit långa sjukskrivningsperioder och i förlängningenofta förtidspensioner.Moderata samlingspartiet har hävdat att nya arbetsformeroch nya verksamheter med andra uppdragsgivare än den kommunala sektornfordras för att utveckla serviceyrkena inom vård, skola och omsorg. Detta ärett intresse som konsumenterna har gemensamt med de anställda inom dessasektorer.De ekonomiska kostnaderna för kommunala monopol ger sig bl.a. tillkänna inom sjukförsäkring och förtidspension. Regeringen börjar ibudgetpropositionen erkänna problemen men lägger den framförslag som går i motsatt riktning. Utredningar för att lösa de nu berördaproblemen har tillsatts men några konkreta förslag har inte kommit fram.Detta är allvarligt. Varje dröjsmål med att genomföra konstruktiva åtgärderpermanentar problemen och kräver betydligt mer drastiska åtgärder längrefram.De åtgärder som redan nu bör övervägas är av olika natur. Först ochfrämst borde den kommunala sektorn betala sina överkostnader inomsjukpenningförsäkringen. För det andra bör vården och omsorgen i ökadutsträckning bedrivas av annan huvudman än landsting och kommuner.Patienternas rätt till vårdgaranti i stället för att vara helt hänvisade tillkommunal eller landstingskommunal vård bör snabbt kunna öka alternativeninom vårdsektorn både för de anställda och patienterna. En mer långtgåendelösning är att införa en obligatorisk hälsoförsäkring, vilket föreslås i So279.Både snabba och mer långsiktiga reformer måste genomföras för att brytaden negativa ohälsoutveckling som kännetecknar vården och omsorgeninom den kommunala sektorn.7.8 Köer förorsakade av brister inom sjukvården m.m.Tidigare har sambanden mellan en ökad längd för genomsnittligsjukskrivning och ökade köer på väntad behandling inom sjukvårdentonats ned av regeringen. Det åsamkar samhälletstora kostnader och dessutom är kostnaderna för köerna dåligt utredda.Uppkomsten av köer har av regeringen och landstingen i första handtillskrivits bristande finansiella resurser. Tillskott av budgetmedel, som intevarit obetydliga , har dock inte eliminerat köerna. I många fallhar de varit lika långa eller t.o.m. ökat trots vidgade budgetramar. En av deväsentligaste faktorerna bakom köerna är sannolikt brist på kvalificeradespecialister. Lönepolitik, prioritering av primärvård framför kvalificeradspecialistvård och regeringens motvilja mot privata satsningar inomkvalificerad specialistvård ligger i många fall bakom köerna inom sjukvården.Gerhard har i utredningen (SOU 2000:78) krävt ett helt nytt verk för atteliminera bland annat de brister som berörts ovan. Det nya verket skulle få enbudget på ca för att lösa långtidssjukskrivning ochrehabilitering. Här vill vi endast kort påpeka att problem av detta slag intelöses med nya institutioner och verk. Lösningarna måste sökas bland lämpligtutformade försäkrings- och finansiella system, som genom sin utformningfrämjar kostnadsmedvetenhet, kostnadsuppföljning, ansvarstagande ochsatsning på kvalificerad verksamhet och kvalificerad personal. Inte minstviktigt är att skapa en vårdsektor som bygger på mångfald, fri etablering ochen kvalitetsfrämjande konkurrens.Den snabbast verkande lösningen är att försäkringskassorna med egnamedel och ett strikt budget- och resultatansvar kan köpa upp sjukvårdstjänsterutanför det egna landstingsområdet, hos privata vårdgivare eller i utlandet föratt korta väntan på vård och då också sjukskrivningstiderna. En annankompletterande metod skulle kunna vara att patienterna kan ta problemen iegna händer och genom en vårdgaranti kan söka vård där sådan finns.De långsiktigare lösningarna presenteras i motionen "En reformeradarbetslivsinriktad rehabilitering" (Sf276).7.9 Finansieringen av sjukpenningförsäkringenSjukpenningförsäkringen var ursprungligen finansierad på det sätt som ärdet mest förekommande i utlandet, genom egenavgifter ocharbetsgivaravgifter. Avgifterna var också "äkta avgifter". Det fannssåledes ett förhållandevis fast samband mellan avgifterna som varberoende av vilken sjukpenningklass och vilken kassa man tillhörde ochkostnaderna för försäkringen.Övergången till en total finansiering av försäkringen medarbetsgivaravgifter, införandet av sjukpenninggrundande inkomst (SGI),införandet av avgiftsuttag även för inkomstdelar som inte berättigade tillsjukpenning bröt detta samband. Avgifterna till sjukpenningförsäkringen fickett betydande skatteinnehåll. Sjukpenningförsäkringen förlorade mycket avsin försäkringsnatur. Detta har skapat många av de snedvridningar sompåpekats tidigare.Kostnadsutvecklingen och kostnadsnivån uppvisar stora skillnader mellanolika regioner. Detta innebär att de försäkrade i de billigare regionernabetalarstora utjämningsbelopp, vid sidan om t.ex. skatteutjämningen till denordligaste länen i . Otydligheten i denna typ av resursöverföringskapar felallokeringar.Kostnadsutvecklingen och kostnadsnivån för sjukpenningen utvecklar sigmycket olika för olika arbetsmarknadssektorer. Kommuner och landstingsubventioneras med från näringslivet och staten viasjukförsäkringen.En allmän försäkring skall skydda den enskilde mot mer betydandeinkomstbortfall. Försäkringen skall vidare utjämna riskerna mellan olikaförsäkrade.Allmänna försäkringar - socialförsäkringar - är inte försäkringsmässiga iden bemärkelsen att systemen är konstruerade med försäkringsmässigaavgifter för olika stora risker. Avgifterna för kvinnor med genomsnittligtbetydligt högre risk för sjukfall än män beaktas t.ex. inte vid avgiftsuttaget.Olika ålderskategorier med olika risker åsätts inte heller olika premier.Den bristande försäkringsmässigheten är motiverad av sociala hänsyn menskapar problem med "moral hazard" (risk för icke önskvärt utnyttjande) ochproblem att hålla systemet finansiellt stabilt beroende på att det inte finnsautomatiska korrektiv vid demografiska förändringar, inträde av nyakategorier på arbetsmarknaden och andra för systemet väsentligastrukturändringar. Lägg dock märke till att införandet av arbetsgivarperiod iett hänseende gör försäkringen mer försäkringsmässig. Arbetsgivare med merkvinnlig arbetskraft, äldre arbetskraft, mindre lämplig arbetsmiljö ochliknande får högre kostnader för sjukligheten under arbetsgivarperioden.Djupast sett innebär dock försäkringsmässigheten att riskerna skall utjämnas istora kollektiv. Arbetsgivarperioden bryter mot denna princip beroende påföretagens skilda storlek. Riskfrågan går att bemästra vid kortarearbetsgivarperioder men att införa en arbetsgivarperiod somSjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) föreslår bryter i alltför hög gradmot grundläggande försäkringsprinciper.Hur har man då försökt bemästra de finansiella problem som förr ellersenare uppkommer i ett icke försäkringsmässigt system?Statsmakten har infogat sjukpenningförsäkringen inom budgetens utgifts-tak. Under tidigare decennier har man successivt höjt avgifterna. Införandetav arbetsgivarperiod har också varit ett sätt att minska de finansiellaproblemen liksom sänkta ersättningsnivåer.Sjukförsäkringen är emellertid konstruerad som ett rättighetssystem, vilketinnebär att försäkringsersättning alltid skall utgå i enlighet med regelverket.Erfarenhetsmässigt tycks detta innebära att kostnaderna mer än avgifternaökar vid konjunkturuppgångar. Samma gäller om ökningen avarbetskraftsefterfrågan ökar mer för kvinnor än män. En ökadgenomsnittsålder hos arbetskraften har motsvarande effekter etc. Utgiftstaketkan således lätt brytas igenom. Det finns då en budgeteringsmarginal men denfinansiella styrningen av systemet blir svag. Erfarenheten under de senaste tvåoch ett halvt åren visar detta.Hur skulle då försäkringsmässigheten i systemet kunna stärkas samtidigtsom vissa grundläggande krav på en allmän socialförsäkring skall kunnaupprätthållas.Förslagen som kan göra systemet mer förutsebart och då merförsäkringsmässigt är:- En klarare definition av sjukdomsbegreppet.- Karensdagar som dock inte enbart infaller vid sjukdomsperiodens början.- En sänkt ersättning som möjliggörs genom lägre skatter för den enskilde- en slags egenavgift införd "bakvägen".- Bättre precision när det gäller sjukskrivning genom bättre utbildning avläkarna.- Större frihet för försäkringen att klara av sin "skadereglering" genom attsjälv kunna hänvisa vårdsökande till behandling utanför det egnalandstinget.- Ett förändrat ersättningstak samt helt avskaffade avgifter över taket. Endelning av avgifterna i en arbetsgivar- och en egenavgift. Detta kräverdock initialt en löneväxling.De flesta av dessa förslag kan redan nu genomföras eller göras tillföremål för utredning.Andra frågor skapar betydande målkonflikter och bör därför göras tillföremål för mer djupgående analyser. Sjukförsäkringen drar mycket olikakostnader för olika branscher, olika åldrar, olika kön och olika regioner. Enren försäkringsmässighet hade lett till mycket olika avgifter eller olikaförmåner. Detta är inte förenligt med en socialförsäkring.Det är möjligt att det obligatoriska försäkringssystemet med en garantinivåoch mer frivilliga påbyggnader (avtalsförsäkringar, frivilliga försäkringar förvissa grupper av egenföretagare etc.) skulle kunna ökaförsäkringsmässigheten. Endast den mindre överbyggnaden skulle hadifferentierade avgifter och/eller förmåner. Med god information både tillarbetstagare och arbetsgivare om kostnader, utveckling av sjuktal etc skullesannolikt en rad goda hälsoeffekter kunna uppnås, vilket också skulle kommaden obligatoriska försäkringen till del. Användning av karensdagar på det sättsom förekommer i egenföretagarnas försäkringsskydd skulle också kunnaprövas ovanför den grundläggande försäkringen.Känsligheten för kostnaderna i den frivilliga försäkringen lederautomatiskt även till känslighet för kostnaderna i det obligatoriska systemet.Skulle då inte en sådan utformning av försäkringen urholka "solidariteten"och betalningsviljan hos dem som är minst sjuka? Sannolikt skulle resultatetbli det motsatta. Vi betalar inte "försäkringspremier" eller motsvarandeskatter för att vi hoppas på att utnyttja "försäkringsförmånerna". Vi betalardem för att vi vill säkra oss om "olyckor" trots allt inträffar. "Försäkringsviljan" kan dock urholkas om "försäkringstagarna" har denuppfattningen att försäkringen utnyttjas på ett sätt som inte är avsett. Allaåtgärder som skapar kunskaper och känslighet för vad utnyttjandet kostar ökardärför tilliten till försäkringen/socialförsäkringen.Sjukpenningförsäkringen är känslig för demografin. Mer långsiktigaförskjutningar inom befolkningssammansättningen kan skapakostnadsökningar. Hur och om dessa förskjutningar skall pareras är en frågasom ännu inte diskuterats. Vi avstår från att lägga fram några förslag i dennafråga.Stockholm den 5 oktober 2000Margit ()()()()()()()()()