bet · GO01SfU1 · 2000-11-28 00:00:00 — Och sitter vi på plats för att kunna köra i gång.Ordföranden: återupptar utfrågningen av , som lederSjukförsäkringsutredningen. Du får gå in på den andra delen av dinföredragning.Jan : Jag tar först upp en stor fråga som i själva verket sammanhängermed sådant som vi ska diskutera . Den är så pass principiell attden kan förtjäna sin egen lilla genomgång. Det kapitel som vi nu kommer attpresentera heter "En sjukförsäkring i försäkringsmässiga former". Det framgårredan av delbetänkandet att vi varit inne på sådana slutsatser.Vi har under tidigare pass berört en del av de omständigheter som gör attutredningen har kommit fram till den slutsatsen att betoningen i ettlångsiktigt stabilt sjukförsäkringssystem i hög grad måste ligga på begreppetförsäkring. Den fråga som har kommit upp när vi har diskuterat denna del avsocialförsäkringssystemet - det finns för övrigt också andra liknande delar,men talar vi om sjukförsäkringen - är: Är detta att betrakta som enförsäkring eller inte?Jag ska ärligt erkänna att jag när jag kom till denna utredning hade levt iden villfarelsen att ordet sjukförsäkring här står för vad det betyder, menjag fick snabbt klart för mig att flera viktiga ingredienser innebar att manegentligen inte med sedvanlig terminologi kan kalla våra socialförsäkringar,i det här fallet sjukförsäkringen, för försäkringar. Den viktigastekonsekvensen är den uppenbara att vi visserligen har avgifter tillförsäkringen och försäkringsmässiga kostnader för den men att de inte kanställas mot varandra.Det är ingen hemlighet att vissa bedömare i andra departement t.o.m.ifrågasätter om den tabell över inkomster och utgifter som redovisas borde haredovisats, eftersom det inte finns något sådant samband. Avgifter finns istatskassan, och utgifter ligger under budgettaket. Det är en mycket korrektbeskrivning, och ni har själva varit med om att bestämma om detta.När vi börjar diskutera ett antal i sig önskvärda åtgärder kommer man helatiden in på frågor som har att göra med konstruktionen i sig. Låt mig ge ettaktuellt exempel på konsekvenserna. När försäkringskassesystemet harslut på sina rehabiliteringspengar är de verkligen slut. Även om det skullevara lönsamt att satsa ytterligare 500 miljoner och därmed spara enmiljard, går det inte att göra det. Det är inte försäkringskassornas fel,utan har bestämt att det ska vara så - av andra goda skäl, vill jaglägga till. Jag vill alls icke på något sätt förenkla den här beskrivningen.Man kan också dra den parallellen att om det vore fråga om ettförsäkringsföretag, om än ett offentligt sådant, skulle det vara heltnaturligt att försäkringsföretaget inom ramen för den premie som man kasserarin fattar beslut om preventiva åtgärder, informationskampanjer ochrehabiliteringsåtgärder, som kan motiveras av att varje sådaninsats är helt okej under förutsättning att man minskarsjukpenningbetalningen, som ju är den stora kostnaden. Så får man inte göramed dagens system, utan man måste i särskild ordning - ochärligt talat alltid alldeles för sent - fatta beslut i med enomgång av budgetförhandlingar och budgettak.Det finns alltså i det här sammanhanget ett antal som jag tycker självklaraskäl som talar för att om vi menar att vi ska ha ett sjukförsäkringssystem avdet slaget, måste vi diskutera hur man ska hitta en lösning som gör att detkan fungera som en försäkring.Av direktiven framgår, och jag har inte någon annan uppfattning, att detockså i fortsättningen ska vara ett allmänt generellt offentligtförsäkringsföretag. Utredningen kommer inte att föreslå att vi i Sverigeskulle gå över till en allmän försäkringsmarknad. Det är i och för sig envärderingsfråga, men det framgår också tydligt av direktivens utformning.Jag kan sammanfattningsvis säga att vi har gjort en ordentlig genomgång avvad detta skulle innebära. För att ta upp slutsatser först vill jag säga attgenomgången indikerar att det är fullt möjligt att inom ramen för i stortsett alla vedertagna försäkringsmässiga principer organisera en allmänoffentlig generell försäkring i försäkringsmässiga former. En viktig punktsom har att göra med orden "en allmän offentlig" avviker från det normaltförsäkringsmässiga, nämligen att försäkringen är obligatorisk och omfattaralla. En försäkring sysslar ju allmänt med riskselektering, som ni mycket välkänner till. Ett försäkringsbolag skulle säga att det t.ex. inte försäkrarpersoner med högriskbeteende. Skulle det göra så kommer ett annatförsäkringsbolag att säga att det bara försäkrar icke-rökare, och då blir detlägre premie för sådana. Vi har inte den bilden framför oss, utan det ärfortfarande fråga om ett allmänt försäkringssystem där reglerna för systemet,omfattning och mycket annat precis som självklart ska fastställas genompolitiska beslut i riksdagen.För att dra en enkel parallell kan man säga att avgifter går in till enförsäkringsfond som svarar för utbetalningarna men där det principiellaregelsy-stemet skulle innebära att de försäkringskassor som sedan hanterarsystemet inom vida, men inte totalt vida, ramar har möjlighet att använda deinflutna avgifterna till de åtgärder som bedöms varalämpliga. Det innebär att man bör syssla med prevention och förebyggandeverksamhet i mycket högre grad än . Man bör på inomramen för ett sådant system kunna ge stöd till företagshälsovården, som i såfall skulle förstärkas den vägen.I princip innebär detta att det i försäkringsavgiften, som arbetsgivarnafortfarande betalar, ingår en försäkran som innebär att om man behöversärskilt djupgående studier av företagshälsovården, skulle de kunna betalasav , för det ingår i försäkringen.Sedan kan man ställa frågan, och det får vara en diskussion som får förasallmänt, vilken självrisk man vill ta i arbetsgivarkollektivet. Vi harfortfarande föreställt oss att försäkringsavgiften ska vara generell. I ettsådant system är det naturligtvis fullt möjligt att ha ett system meddifferentierade , även om det är komplicerande. Jag är tveksam tilldet också av många andra skäl, men jag menar att det är en bedömning som mankan göra hur man vill motivera detta. Vi har dockförutsatt att det fortfarande ska vara generella och att man sedanbestämmer vad den premien täcker. Det skulle vara ett exempel på att manockså den vägen skulle kunna finansiera en nödvändig förstärkning avföretagshälsovården. Jag kommer till det när vi senare diskuterar rutiner ochannat.Den här genomgången innebär också att de som ska tas ut ska baseraspå vad vi kallar en aktuariell premiesättning, alltså en premiesättning somvid varje tidpunkt motsvarar är gällande försäkringsrisker. Ett sådantförsäkringssystem ska också ha möjlighet att bygga upp en tillräckligt storutjämningsfond. Vi talar inte om en totalpremiefond. Det skulle betyda någothelt annat, nämligen en jättelik fond, kanske i storleksordningen 1 000miljarder, för att försäkringsmässigt täcka alla tänkbara framtida skadefalloch förtidspensioner. Det är icke avsikten, utan vi talar om enfonduppbyggnad som kan utjämna, mellan enskilda år, kanske med ett årspremier, och som på det sättet skapar en täckning och en viss avkastning. Detfår man bedöma.Detta har också makroekonomiska sidor, som gäller vilket sparande man kanbygga upp . Ju lägre denna utjämningsfond är, desto störrevikt har naturligtvis statens garanti. Det är också det som motiverar attriksdagen måste vara involverad. I stället för att besluta om årligabudgettillskott i pengar får besluta om den garanti som det härsystemet måste ha ur statens synpunkt för att fungera väl. Det harnaturligtvis att göra med den fonduppbyggnad som man gör.Riksdagen kan fortfarande om den så vill bestämma också premienivån, ävenom det är en komplicerande faktor. Om av politiska skäl skulle fåför sig att bestämma en för låg premienivå, får man snabbt budgetproblemigen, men det ansvaret får man väl tänkas kunna ta. Men i princip ska premiensättas så att den under en viss utjämningsperiod motsvarar de kostnader somman har. Då blir det också mycket lättare att med arbetsgivare och fack ochpolitiskt diskutera olika inslag i försäkringen. Varje sådant inslag får juen direkt premieeffekt. Säger man från arbetsgivarsidan att man skulle viljaatt det omfattar t.ex. - vilket vi föreslår - ett högkostnadsskydd försmåföretagare, är det lätt att säga: Jo, men det kostar i förhöjdpremie.Det finns alltså för ett sådant system ett antal viktiga skäl, som jag intemera behöver gå in på. Det betyder att vi fortfarande har ettförsäkringssystem som innebär en ekonomisk riskspridning och där alla deltar,ett försäkringssystem som är så utformat att det har en mätbar ochförsäkringsbar risk och att det finns ett tryggande av en soliditet i dettagenom att staten fortfarandet har ansvaret med sin statliga garanti. Menframför allt tillvaratas det som man i försäkringssammanhang brukar kalla densociala dimensionen, dvs. att i försäkringen och i försäkringssystemet ingårett klart uppdrag att arbeta med prevention och rehabilitering, både av denenskilda arbetsplatsen och i företagshälsovården.Premiesättningen har jag talat om. Det finns ett samband mellan avgift ochförmån. Vi förutsätter inom parentes sagt, även på kortare sikt, att detnuvarande taket bör tas bort eller åtminstone väsentligt höjas för att fåtill stånd ett samband mellan de avgifter som man tar ut på samtligaanställdas löner och sjukförsäkringsavgiften. Vi förutsätter också att enrimlig inte fiktiv utan reell statlig fond successivt byggs upp i takt medvad makroekonomin tillåter, för att garantera att man kan klara den härutjämningen.Vi kan i detta sammanhang rent alltmänt säga att vi här och och i detkommande slutbetänkandet inte har några förslag till besparingar i den enklameningen att villkoren ska försämras. Däremot kan det blir fråga omomstruktureringar. Till det kommer jag tillbaka.Den slutsats som utredningen har dragit - det kan jag säga redan nu - äratt om man önskar ett i längden stabilt system på sjukförsäkringsområdet,något som sedan naturligtvis också kan ha bäring på andrasocialförsäkringsområden, bör man bygga upp ett system med en merasjälvständig försäkringsfond. Jag kan stanna med detta. Här har jag ingabilder, helt enkelt beroende på att det utkast till kapitel som jag nurefererar till kom i min hand i går. Jag vet vad som skulle stå där, men vihåller just nu på att slutligt gå igenom skrivningarna. Det här är dockhuvudingrediensen i innehållet, som dessutom redan är indikerad idelbetänkandet.Jag är tacksam för synpunkter och kommentarer till detta. Jag vill än engång understryka att detta är ett av de väsentliga strategisk-politiskaställningstagandena, som naturligtvis inte utredningen gör. Jag kan barareferera till vad som ur sjukförsäkringssynpunkt skulle vara bra. Politikenhanterar ni.Ordföranden: för det, ! Jag tycker att det låter mycket intressant.Det ansluter också till en del av de funderingar som vissa av oss har haft idet här sammanhanget. Det är nu tillfälle för ledamöterna i utskottet attkomma med frågor och synpunkter.Bo Könberg (): I likhet med fru ordföranden tycker jag att det som ni ärinne på är mycket intressant. Jag erinrar mig liksom fru ordföranden liknandeförslag som har framförts från håll som inte ligger så väldigt långt ifråndem som jag företräder. En stor skillnad är naturligtvis att ni har mycketstörre utredningsresurser än vad ett politiskt parti har när det för framtankegångar åt det här hållet. Det ska bli mycket intressant att se detkonkreta förslag som ni nu jobbar fram på det här viset.Du nämner att den här försäkringen skulle kunna få ägna sig åt preventivainsatser, rehabiliteringsåtgärder och annat för att se till att kostnadernainte blir så höga som de annars skulle kunna bli. Det för mig tillbaka tillett par frågor som vi hade uppe under det förra passet, bl.a. ett svar som dugav på frågan vad vårdköer kunde kosta osv. De försöksverksamheter somgjordes i den delen pekade, om man ska tro på ochSocialstyrelsens utvärdering , på att man inom de fyra, femförsöksområdena tre med en friare användning av pengar skulle kunnauppnå besparingar i storleksordningen . Det allra varprocentsatsen ännu mycket högre. Det leder mig till att tills vidare, tillsni plockar fram mera material, tro att det finns betydande besparingar attgöra totalt sett genom den här typen av åtgärder.Jag hoppas att det i slutbetänkandet finns beskrivningar av de försök somhar gjorts med en friare användning, material av den typ som jag nämnde.Jag tror att ni i betänkandet berör en av de debattfrågor som har funnits vadgäller en friare användning, nämligen om en sådan skulle leda till gräddfilerför dem som är med i försäkringen. Ni citerar t.o.m. den utvärdering somkonstaterar att det inte verkar ha blivit så den gången. Det betyder inte inte måste ha frågan aktuell, men förra gången som den prövades verkadedet som om den gått att hantera.Min fråga är om ni inom ramen för preventiva och rehabiliterande åtgärderser direktinsatser från försäkringens sida på individnivå. Då kommer manväldigt nära gräddfilsproblematiken. I de försök som jag nu tänker på, des.k. FINSAM-försöken, sade man att det inte skedde på individnivå. Om man iett län hade upptäckt att det fanns stora köer till ortopedi, fick man i detlänet satsa på att ta bort köerna till ortopedin. Man fick inte betala förRydh, eller någon annan. Jag tycker att det var rätt. Jag är baranyfiken på hur ni tänker.Jan : Man kan säga att detta är ett av skälen till att vi menar att ensjukförsäkring i försäkringsmässiga former skulle möjliggöra detta. Vadgäller hur långt man ska gå säger jag: Det är en politisk fråga. Min ochutredningens uppfattning är väl just att man i det här sammanhanget inte skaskapa några nya gräddfiler. Det är inte vår ambition att ta upp den debatten.Det är inte vårt område. Vi förutsätter att en friare användning ska kunnatillämpas för insatser av allmän och generell natur, i varjeförsäkringskassas område inriktad på vad som just där är aktuellt.Men redan inom ramen för nuvarande system är det, vilket väl också vikommer att notera, generellt möjligt att ge försäkringskassorna friare medel,vilket vi för övrigt rekommenderar. Om man inte vill gå så långt borde manåtminstone hitta regelsystem som gör detta enklare, med restriktioner av detslag som antyder. Det ska ju inte uppfattas som att man skapar nyaresurser. Upphandlingen av dessa frågor har vi för vår del sett som i förstahand en angelägenhet mellan försäkringskassor och landsting, men också andravårdgivare kan i det sammanhanget vara intressanta. Inte minst när man talarom rehabilitering och förebyggande insatser vill jag än en gång betona attdet inte bara är upphandling av traditionell sjukvård. Min personligauppfattning är den att landstingen rimligtvis ska svara för den traditionellasjukvården. Man betalar ju skatt till för att få den. Man får väldiskutera skattefrågan i berört landsting om man inte klarar sin befolkningsbehov.Förebyggande verksamhet är däremot mycket vidare än det som vi kallartraditionell sjukvård. Det kan vara fråga om seminarier och kurser,avstressning med socialvetare, beteendevetare och andra involverade. Vi harinte förutsett att detta skulle vara ett sätt att köpa insatser för denenskilde, där man går förbi olika köer. Jag kan möjligen tänka mig alldelesspeciella fall inom något särskilt område där man konstaterar att vissafrågor generellt är ett problem.Ulla (): Politiken lär vara det möjligas konst, och du berättar omatt vi har stora uppgifter framför oss, som kräver rejäla ställningstagandenfrån politikernas sida. Jag skulle vilja ta upp en lite mer övergripandefråga. Du säger att försäkringen ska fortsätta att vara generell och omfattaalla. En sjuklöneperiod betalas av arbetsgivaren. Genom dentrillar en hel del korta sjukfall bort och omfattas inte av försäkringen. Duföreslår, om jag förstått rätt, att den sjuklöneperioden nu ska ökas till 60dagar. Vi har i sjukförsäkringen ett tak vid 7 ½ basbelopp, som gör attytterligare människor inte omfattas av försäkringssystemet. Man får alltsåinte inkomstbortfallsprincipen om man har en lön som ligger över 7 ½basbelopp.Jag skulle vilja höra dig resonera lite grann utifrån detta. Hur ser du påden generella försäkringen som ska omfatta alla, mot bakgrund av en utökningav sjuklöneperioden ? Taket har du i och för sigberört, men du får gärna utveckla detta lite mer.Jan : Vi kommer in på frågan om sjuklöneperioden sedan, men vi kan tadetta nu ändå. Taket har jag redan berört. Vår utgångspunkt är att taket skalyftas så långt det rimligen kan vara möjligt. Det finns ju ett antal myckethöga inkomster. Har någon en lön på en miljon kan det kännasstötande att försäkringen betalar ut av detta. Vi föreslår, så mycketkan jag åtminstone säga, en kraftig höjning av taket så att det i principomfattar alla, inom rimliga gränser när det gäller lönenivåer. Sedan är deten helt annan fråga hur vi ska få ihop finansieringen av detta, men det fårjag återkomma till.När det sedan gäller försäkringen kan man ju säga att sjuklöneperiodensträngt taget inte är en del i försäkringen. Jag anser dock att det är så.Försäkringen omfattar vad som regering och riksdag har beslutat. Ur denförsäkrades synpunkt är försäkringen att arbetsgivaren under sjuklöneperiodenbetalar ett minsta belopp som har bestämt direkt, och därefterbetalas det via försäkringen. Som enskild person omfattas jag av riksdagensförsäkring, oavsett vem som just nu råkar vara försäkringsgivare. Man kan hamycket synpunkter på det holländska systemet, men den holländska regeringenoch har beslutat att alla som bor i har en sjukförsäkringmed ett visst minimibelopp - jag tror att det är också där - men attarbetsgivaren är skyldig att betala detta si eller så genom egnaförsäkringar. gäller att man är med i ett försäkringssystem iHolland, men det är konstruerat på ett visst sätt. Den fråga som vi nu berörhar mer att göra med försäkringssystemets effektivitet. Vi kan komma tillbakatill det. Därför menar jag att alla principiellt sett är med i försäkringen,även under sjuklöneperioden.Margit (): Vi har ju haft mer äkta försäkringslösningar tidigare, omvi går tillbaka till vår gamla sjukförsäkring. Där var vi försäkrade både vadgäller sjukpenning och vad gäller sjukvård. Då låg det tillsammans. Man hadeockså något differentierade avgifter beroende på vilken sjukkassa mantillhörde. Jag tror att det är väldigt viktigt att ha den bakgrunden, för denvisar att det finns verklig legitimitet i mer äkta försäkringslösningar. Dettror jag är viktigt när man gör långsiktiga reformer.En aspekt som jag tycker har glömts bort väldigt mycket när vi har gjortstora reformer är informationsgivningen. Försäkringssystem kan ge mycketbättre information än kollektiva system, där pengarna kommer från det storaskattekollektivet och den stora statsbudgeten. När det gällerinformationsgivningen är det viktigt att inte göra reglerna för allmängiltigaoch generella, för då stryper man informationen. Den andra vägen, å andrasidan, är att göra den alldeles för finfördelad. När ni nu diskuterar taketär väl denna avvägning väldigt väsentlig. Gör man taket väldigt högt blirinformationen ut till folk sämre. Likaså: Om vi har exakt samma förolika verksamheter med olika risker får man sämre information till deanställda, till företagen och till försäkringsfunktionen själv.I pensionsarbetsgruppen tänkte vi oss ett blandsystem, att försöka laboreramed ett grundläggande system och ett system ovanpå. I och för sig kan detvara obligatoriskt för företagen att se till att detta system kommer, menverksamheten måste då finnas med ännu mer. Det blir alltså ännu störreförsäkringsmässighet där.Kommer ni att försöka titta på lite olika modeller, ta upp målkonflikteroch för- och nackdelar i det här hänseendet, eller blir det bara en generellmodell?Jan : Som utredare skulle jag önska att vi haft tid att göra detta. Jagvill erinra om att vi , i stort sett, har fått fram ettmaterial som ändå är väldigt omfattande. Det finns ett antal sådana härfrågor som det finns anledning att behandla vidare, men det är mera enpolitisk värdering och diskussion man har framöver.Direktiven på den här punkten är väldigt klara, och jag delar också dengrundinställningen: En del i ett socialförsäkringssystem ska vara generell,allmän och offentlig. Det finns inget i den här utredningen som indikerar attdet av dessa skäl skulle vara bättre med den här typen av blandade systemeller tilläggslösningar. Vi har ett system där av ekonomiskaskäl har lagt fast att nivån ska vara . Arbetsmarknadens parter harsnabbt upptäckt att det uppenbarligen finns ett behov av någonting därutöveroch har inom stora branschgrupper tecknat tilläggsförsäkringar för olikasjukfallslängder och efter olika tider för nivån . Skulleen sådan försäkringslösning etableras tror jag att en försäkringsorganisationsnabbt skulle komma fram till att det vore lika lönsamt att inomorganisationens egen ram ta även 90-procentsnivån för att täcka in detta.Det här har att göra med en annan fråga som vi kommer tillbaka till sedanmen som kanske ändå ska belysas i det här sammanhanget, nämligen detta medsjälvrisker och karensdagar. Jag tror att det, åtminstone på den siktutredningen kan överblicka, är väldigt komplicerat att tänka sig individuelltsatta . Det intressanta är, vilket för mig var något förvånande, attdet finns en enig uppfattning hos SAF och företagarorganisationerna. När viträffar dessa säger de: Vi vill ha en kollektiv lösning. Vi vill absolut intearbeta med individuella . Det är också därför dessa säger nej till 60dagars sjuklöneperiod. Det är ju ett sätt att åstadkomma något mer avriskselektering. Inför man mer självrisker är det i princip detsamma som attden vägen införa ett mer individuellt premiesystem. Detta är ju något somenligt kommersiell marknadsteori, som ju näringslivet i övrigt omfattar,skulle vara det alldeles rätta. Jag har svårt att få den argumenteringen attgå ihop. Jag bara konstaterar att så är det. Senast vid ett möte hardetta framhållits med mycket stark emfas.Jag föreställer mig däremot att en selektering borde kunna ske genom på lämpligt sätt inför självrisker. Det är den ena delen. Detta har meratt göra med utredningens bedömning - vi kommer tillbaka tillsjuklöneperioden - att ett offentligt system i regitenderar att proppas igen om man hanterar för mycket korta fall. Tack och lovhar vi 14 dagars sjuklön . Vi ska komma ihåg att antalet fall på deförsta är väsentligt mycket större än alla fall somförsäkringskassan hanterar. Tänk om också skulle hahanterat de fallen! Då hade systemet gått i botten direkt. Det finns alltsåen sorts administrativ avgränsning av sjuklöneperioden som jag tycker är denviktigaste punkten att diskutera i det här sammanhanget. Vi kommer tillbakatill den.Margit (): Man kan ju också tänka sig en differentiering i tvånivåer i ett allmänt försäkringssystem. Sedan är jag inte alls förvånad överatt näringslivets organisationer beter sig så. De har en dominerande syn, ochdet är storföretagens. Vi kan bara se hur man hanterar redovisning ochredovisningsprinciper i SPP:s återbetalningar så ser vi problemet.Rose-Marie Frebran (kd): Jag skulle vilja fråga hur du vill karakterisera deviktigaste likheterna och skillnaderna mellan ditt förslag om ensjukförsäkring i försäkringsmässiga former och förslag.Jan : Jag måste säga att jag haft så fullt upp med detta att jag inte hargjort den analysen. Jag vill nog avstå från den frågan. Jag ska läsa påGerhard förslag bättre. Generellt kan man säga attSjukförsäkringsutredningen sysslar med det som egentligen ligger förerehabiliteringsfrågorna. En bra sjukförsäkring ska syfta till attrehabiliteringsvolymerna minskar så kraftigt att den rehabilitering som ärkvar kan ske med stor kraft. I det sammanhanget finns det säkert mycket atthämta från förslag. Jag tror däremot inte att man kan skiljamellan rehabilitering och sjukförsäkring. I den meningen delar jag inteuppfattningen att man skulle ha en särskild rehabiliteringsmyndighet. Jagtror att det skapar nya sektorsgränser.