bet · GN01SoU11 · 2000-04-06 00:00:00 — Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor I betänkandet behandlas regeringens proposition 1999/2000:56 Vissa hälso-och sjukvårdsfrågor och fyra motionsyrkanden som väckts i anledning avpropositionen.Utskottet ställer sig bakom förslagen i propositionen. Utskottet tillstyrkerförslaget att förskrivningsrätten av vissa läkemedel utvidgas till att, utöverdistriktssköterskor, gälla även vissa andra sjuksköterskor. Utskottet tillstyr-ker vidare en ändring i lagen (1996:1156) om receptregister med innebörd attApoteket får använda receptregistret för registrering av dosexpedieradeläkemedel om den som omfattas av registreringen lämnat sitt samtycke.Patientens identitet får användas som sökbegrepp för detta ändamål. Utskot-tet ställer sig också bakom förslaget att legitimation införs för yrkesgruppenröntgensjuksköterskor.De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juli 2000.I betänkandet finns två reservationer (m, kd, c) och (m). I proposition 1999/2000:56 Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor (Socialdepar-tementet) föreslår regeringen att antar regeringens förslag till1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),2. lag om ändring i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp avläkemedel m.m.,3. lag om ändring i lagen (1996:1156) om receptregister,4. lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- ochsjukvårdens område,5. lag om ändring i lagen (1998:532) om införande av lagen om yrkesverk-samhet på hälso- och sjukvårdens område,6. lag om ändring i lagen (1998:544) om vårdregister,7. lag om ändring i lagen (1999:353) om rättspsykiatriskt forskningsregis-ter.Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1. 1999/2000:So22 av m.fl. (m) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om förskrivningsrätt för sjuksköterskor,2. att hos regeringen begär ett förslag om förändring av recept-registerlagen för att möjliggöra dosexpeditionsförfarande av läkemedel medbeaktande av integritetskrav,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om det s.k. receptregistret.1999/2000:So23 av m.fl. (kd) vari yrkas att be-slutar att den utvidgade förskrivningsrätten skall gälla alla legitimerade sjuk-sköterskor som uppfyller uppställda utbildningskrav och innehar viss befatt-ning.Ärendets beredning i utskottetUtskottet har vid sammanträde erhållit information avföreträdare för om den föreslagna förskrivningsrättenför sjuksköterskor. Propositionens huvudsakliga innehållI propositionen föreslås att lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köpav läkemedel m.m. ändras så att förskrivningsrätten utvidgas till att, utöverdistriktssköterskor, gälla även andra sjuksköterskor. I propositionen föreslåsockså att får använda receptregistret för registrering av dosex-pedierade läkemedel om den som omfattas av registreringen lämnat sittsamtycke. Patientens identitet får användas som sökbegrepp för detta ända-mål. Uppgifter om dosexpedierade läkemedel som rör enskild person skalltas bort ur registret under den femtonde månaden efter den under vilkenuppgifterna registrerades. I propositionen föreslås slutligen att legitimationbör införas för yrkesgruppen röntgensjuksköterskor.Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2000.Förskrivningsrätt för sjuksköterskorBakgrundSedan den 1 april 1994 gäller en generell förskrivningsrätt för distriktsskö-terskor med 8-10 poängs utbildning i farmakologi och sjukdomslära. Deläkemedel som får förskrivas är upptagna på en särskild lista som ges ut avLäkemedelsverket. Listan omfattar endast läkemedel som används i omvård-nadsarbete. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS1994:11) om rätt för sjuksköterskor i öppen hälso- och sjukvård att förskrivavissa läkemedel fastställs villkor för erhållande av förskrivningsrätt i detenskilda fallet m.m. I föreskrifter om förordnande ochutlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), LVFS 1997:10, finnsockså bestämmelser om bl.a. distriktssköterskas förskrivningsrätt. Enligtlagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. omfat-tas receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel som förskrivs avbl.a. distriktssköterska i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller sytom på sjukdom eller i likartat syfte av högkostnadsskyddet.Förskrivningsreformen har följts upp av under senarehälften av . har därefter haft regeringens uppdrag att,samråd med , göra en översyn av ansvarsfördelningenmellan och vid framtagande av förteck-ningen över indikationsområden och läkemedel som får förskrivas. I uppdra-get har också ingått att överväga en utvidgning av förskrivningsrätten till attgälla fler sjuksköterskekategorier än distriktssköterskor.PropositionenRegeringen anger i propositionen att de erfarenheter som gjorts sedan engenerell rätt för distriktssköterskor att förskriva läkemedel infördes år 1994har varit positiva för patienterna. Vinster har gjorts i form av förenkling ocheffektivisering, speciellt vid hembesök. Vidare har förbättring skett av be-mötande och kommunikation med patienterna. De förändringar som genom-förts inom hälso- och sjukvården har medfört att allt fler fårvård i öppna vårdformer, utanför sjukhusen. Vårdformerna varierar ochantalet legitimerade sjuksköterskor som arbetar inom öppen hälso- och sjuk-vård har ökat. Många av de sjuksköterskor som arbetar inom öppen hälso-och sjukvård är inte distriktssköterskor utan har annan inriktning på sin ut-bildning.Tidigare positiva erfarenheter av distriktssköterskornas förskrivningsrättsamt den pågående utvecklingen mot allt mer öppen vård, framför allt ikommunal regi talar enligt regeringens uppfattning för att förskrivningsrättenbör utvidgas till att, utöver distriktssköterskor, gälla även vissa andra sjuk-sköterskor. Det största behovet av en ökad rätt till förskrivning av läkemedelfinns inom den kommunala hälso- och sjukvården för äldre och funktions-hindrade.En ökad rätt för sjuksköterskor att förskriva läkemedel medför att visst så-dant arbete kan avlastas från läkarna. En särskild utredare har tillkallats meduppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen samt attdärvid även bl.a. utreda förskrivningsrätten för läkare (dir. 1999:35). Detta ädock enligt regeringens mening inte något hinder för att nu föreslå en ut-vidgning av förskrivningsrätten för sjuksköterskor.Det är således regeringens bedömning att sjuksköterskor som uppfyller nå-got av följande utbildningskrav bör ges förskrivningsrätt:1. Legitimerad sjuksköterska med sjuksköterskeexamen om 120 poäng, samtdärutöver 20 poäng i farmakologi och sjukdomslära.2. Grundutbildning som legitimerad sjuksköterska i allmän hälso- och sjuk-vård om 120 poäng samt därutöver 20 poäng i farmakologi och sjukdomslä-ra.3. Legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning om 50 poäng, inklusive10 poäng i farmakologi och sjukdomslära.4. Legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning om 40 poäng, samt där-utöver 10 poäng i farmakologi och sjukdomslära.För att sjuksköterska som uppfyller minst ett av ovanstående utbildningskravskall få förskriva läkemedel, bör dessutom enligt propositionen krävas attdenne tjänstgör som distriktssköterska vid vårdcentral eller motsvarande,sjuksköterska inom hälso- och sjukvård för äldre och funktions-hindrade eller inom hemsjukvård. Verksamheten där tjänstgöring sker skallbedrivas av landsting, kommun eller av annan offentligt finansierad vårdgi-vare som utför motsvarande uppgifter. För distriktssköterskor skall gällasamma förutsättningar för förskrivningsrätt som . Det bör ankommapå att utfärda närmare föreskrifter om de förutsättningar somskall gälla för sjuksköterskornas förskrivningsrätt.Utvecklingen av den utvidgade förskrivningsrätten bör följas upp av Soci-alstyrelsen genom en årlig statistisk sammanställning av gjorda förskrivning-ar. Dessutom skall en nationell uppföljning göras regelbundet för att göra detmöjligt att följa utvecklingen av förskrivningsmönster, effekter samt attförskrivningarna håller en god kvalitet.MotionernaI motion So22 av m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande omförskrivningsrätt för sjuksköterskor (yrkande 1). Enligt motionärernas upp-fattning bör förskrivningsrätten knytas till personer som har en viss kompe-tens och inte, som regeringen föreslår, begränsas till personer med viss kom-petens som innehar en viss tjänst, tillhör ett visst arbetsställe eller har ensärskild arbetsgivare. Förutom att det missgynnar privata sjukvårdsverksam-heter är regeringens förslag krångligt och oklart. Motionärerna anser attförskrivningsrätten skall vara knuten till kompetensnivån legitimerad sjuk-sköterska med de vidare utbildningskrav som anges i propositionen.I motion So23 av m.fl. (kd) hemställs att beslutaratt den utvidgade förskrivningsrätten skall gälla alla legitimerade sjuksköter-skor som uppfyller uppställda utbildningskrav och innehar viss befattning.Motionärerna anför att man i propositionen begränsar sjuksköterskornas rättatt skriva ut läkemedel till att enbart gälla dem som arbetar i den offentligtfinansierade vården. Motionärerna anser att detta är felaktigt. Rätten attförskriva läkemedel skall inte kopplas till huvudmannaskapet utan ges efterkompetens. Det är en viktig grundprincip. Eftersom det redan finns alternati-va vårdformer och det pågår en utveckling i den riktningen så anser motionä-rerna att förskrivningsrätten skall gälla alla oavsett var man arbetar underförutsättning att man har den utbildning som regeringen i propositionenföreslår.Utskottets bedömningUtskottet delar bedömningen att distriktssköterskornas rätt att förskriva vissaläkemedel har varit till fördel för patienterna. Viss läkemedelsbehandling hardärigenom förenklats och effektiviserats och en förbättring har skett av be-mötande och kommunikation med särskilt de äldre patienterna. Mot dennabakgrund anser utskottet att frågan om förskrivningsrätt är viktig. De positivaerfarenheter som finns vad gäller distriktssköterskornas förskrivningsrättsamt den pågående utvecklingen mot allt mer öppen vård, framför allt ikommunal regi, talar enligt utskottet för en utvidgning av förskrivningsrättentill fler kategorier sjuksköterskor. Inom den kommunala hälso- och sjukvår-den för äldre och funktionshindrade finns också ett stort behov av en utvid-gad rätt till förskrivning av läkemedel. Utskottet ser därför positivt på rege-ringens förslag i denna del. Det ankommer på att preciseranärmare krav för erhållande av förskrivningsrätt.Utskottet förutsätter att den nu föreslagna utvidgningen av förskrivnings-rätten följs upp och utvärderas inom rimlig tid.Utskottet erinrar om att regeringen har tillkallat en särskild utredare meduppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Fråganom läkarnas fria förskrivningsrätt ingår i uppdraget (dir. 1999:35). En slutligredogörelse av uppdraget skall lämnas . Ut-skottet konstaterar sammanfattningsvis att olika aspekter på förskrivningsrättför läkemedel därmed kommer att aktualiseras igen och såle-des ge anledning för utskottet att återkomma till de aktuella frågeställningar-na.Med det anförda tillstyrker utskottet förslaget till lag om ändring i lagen(1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. MotionernaSo 22 (m) yrkande 1 och So23 (kd) avstyrks.Registrering av dosexpedierade läkemedelBakgrund m. m.Regeringen föreslog i propositionen 1996/97:27 Läkemedelsförmåner ochläkemedelsförsörjning m.m. bl.a. att information fortlöpande skulle lämnasfrån receptexpedieringen hos Apoteksbolaget till sjukvårdshuvudmännen,läkemedelskommittéerna, förskrivarna och som underlag förekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Somutgångspunkt för denna information föreslog regeringen inrättande av ett nyttpersonregister, receptregistret, hos Apoteksbolaget. Genom receptregistretskulle också debiteringarna styras till rätt landsting samt patienterna erbjudaen registerhållnings- och beräkningsservice avseende högkostnadsskyddet.För att styra debiteringarna till rätt landsting föreslogs att patienternas personnummer skall användas. I övrigt föreslogs personnummer få användas ireceptregistret endast efter samtycke av den enskilde.Utskottet uttalade i betänkande 1996/97:SoU5 Läkemedelsförmåner ochläkemedelsförsörjning bl.a. följande (s. 42 f.).Personuppgifter inom hälso- och sjukvården är ofta av känslig karaktär ochkräver ett starkt integritetsskydd. För att kunna förebygga ohälsa och sjuk-dom behövs dock kunskap om orsakssambanden mellan ohälsa och olikariskfaktorer. Genom det s.k. cancer-miljö-registret har det t.ex. varit möjligtatt öka kunskapen om vad som orsakar cancer och att kartlägga vilka arbets-och samhällsmiljöer som innebär stora risker för hälsan. Kunskap behövsäven för att utvärdera effekter av olika behandlingsmetoder och för att be-döma kvaliteten i hälso- och sjukvården. De långsiktiga effekterna ellerkomplikationerna av farmakologisk och kirurgisk behandling är i många fallokända eller ofullständigt kartlagda. Genom det s.k. slutenvårdsregistret hart.ex. väsentlig kunskap kunnat byggas upp om bl.a. risker med olika formerav läkemedelsbehandling. De nationella kvalitetskontrollregistren bidrarockså till att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder ochingrepp. grundar sig denna typ av forskning och epidemiologiskbevakning på registerdata som för den enskilde patienten kan vara av mycketkänslig natur.Såvitt gäller det föreslagna receptregistret delar socialutskottet regeringensoch bedömning att det är nödvändigt att användapersonnummer för att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelaskorrekt.Registrering av patienternas egenavgifter för receptläkemedel är en servicesom kan erbjudas dem som så önskar som hjälp med att hålla rätt på hur storaegenavgifter som erlagts. Utskottet delar regeringens och konstitutionsut-skottets bedömning i denna fråga.Vad sedan gäller den ekonomiska och medicinska uppföljningen i övrigtdelar utskottet även här regeringens bedömning. En restriktiv hållning måsteintas till användningen av individdata. Individbunden patientinformation,dvs. registrering av uppgifter på personnummerbasis, skall i dessa fall enligtutskottets mening inte få göras utan patientens samtycke.Utskottet anser att frågan om samtycke till registrering av uppgifterna upp mellan läkaren/förskrivaren och patienten och bekräftas på lämpligtsätt vid besöket på . Som framhållit bör pati-enten ta ställning i en situation av lugn och ro och som föregås av informa-tion om registerändamål m.m. Patientens inställning - samtycke eller ej - börkunna anges genom att förskrivaren/läkaren gör en anteckning på recept-blanketten, vilken sedan presenteras på apoteket.Det finns flera nationella medicinska kvalitetskontrollregister ivilka registrering sker av uppgifter som kan hänföras till enskilda patienterefter samtycke från dessa. Information om registerändamål m.m. ges i dessafall av den behandlande läkaren, och patienten ger i förekommande fall sittsamtycke till registrering till läkaren.Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk uppföljning bl.a.såvitt gäller läkemedelsbiverkningar. Genom redan befintliga register har detpå ett avgörande sätt varit möjligt att öka kunskapen, mäta kvalitet och vär-dera effekter av olika terapier och behandlingsmetoder m.m. Utskottet föror-dar emellertid att individbunden patientinformation skall kunna registrerasförst efter patientens samtycke. Den fråga som tas upp i motion So10 (fp)yrkande 9 är delvis tillgodosedd och avstyrks.Det planerade förskrivarregistret skall bl.a. användas för att förskrivarin-formation skall kunna återföras till förskrivaren själv. Detta är ett viktigt lkvalitetssäkringen i detta sammanhang. Även yrkande 10 i motion So10 (fp)är delvis tillgodosett och avstyrks.Utskottet tillstyrker förslaget till lag om receptregister.Till betänkandet fogades i denna del en reservation från fp. Avslag på helapropositionen hade yrkats av m, mp och kd.Riksdagen följde utskottet (rskr. 1996/97:58).Genom lagen (1996:1156) om receptregister har således gettsmöjlighet att för ändamål som närmare anges i 3 § föra ett register över för-skrivning av läkemedel och andra varor, som omfattas av lagen (1996:1150)om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Registret är främst avsettatt användas som underlag för faktureringen från till landsting-en. skall registret användas för att samla in och vidarebefordrainformation från recepten för landstingens ekonomiska uppföljning ochplanering och även för läkemedelskommittéernas, förskrivarnas, Socialsty-relsens och medicinska uppföljning och kvalitetssäk-ringsarbete.I lagen om receptregister finns närmare angivet i vilka fall den enskildepatientens samtycke måste inhämtas innan registrering får ske. I 6 § angesunder vilka förutsättningar patientens identitet får användas som sökbegrepp.I 8 § finns bestämmelser om gallring av registrerade uppgifter. Huvudregelnär att uppgifter som kan hänföras till enskilda personer skall tas bort ur re-gistret under efter den under vilken uppgifterna registre-rades. Om registreringen avser underlaget för tillämpningen av bestämmel-serna om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. är motsvarande tidfemton månader.Datainspektionen överlämnade sin rapport registreringav kunduppgifter till regeringen. Inspektionen pekar i sin rapport bl.a. på attdet kan finnas anledning att ändra lagen (1996:1156) om receptregister så attregistrering av dosexpedierade läkemedel tillåts.PropositionenRegeringen anför att på i stort sett alla sjukhusapotek och vissa andra apotekfinns en service för dem som inte själva klarar att dosera sina läkemedel.Dosexpediering av läkemedel innebär en enklare och säkrare läkemedels-hantering med god överblick över vilka läkemedel som skall tas vid olikatider och därmed även över patientens hela läkemedelsanvändning.För patienter som får sina läkemedel med hjälp av dosexpediering samlasalla läkemedelsordinationer på ett ordinationskort.Dosexpedition minskar kassation och ökar kvaliteten i läkemedelsanvänd-ningen bl.a. genom att dubbelmedicinering och olämpliga kombinationer avläkemedel kan undvikas. får mer än 100 000 patienter dosex-pedierade läkemedel och omfattningen beräknas öka bl.a. till följd av demo-grafiska förändringar.De tabletter och kapslar som skall tas in finns i färdig-förpackade påsar med rätt dos ilagd. Påsarna görs färdiga på ett s.k. dosapo-tek med hjälp av en särskild maskin. Uppgifterna på ordinationskortet regi-streras på eller förs över elektroniskt.En ordination av läkemedel på ett ordinationskort är giltig frånordinationsdagen. receptet är giltigt kan patienten expedierasavdelade doser för en eller . Under förutsättning att inte någraändringar görs av ordinationen, levereras veckodoser tills det är dags attförnya ordinationerna. För att inte patienten skall bli utan läkemedel om enförnyad ordination försenas har en viss säkerhetsmarginal i system-et. Uppgifterna på ordinationskortet finns kvar i registret tills det är dags aförnya ordinationen.För patienter som har dosexpedierade läkemedel registreras transaktioner-na i ett separat system beroende på att patienterna faktureras månadsvis.Andra apotek än det som har registrerat ordinationskortet kan se uppgifternapå kortet. Detta är nödvändigt för att akut tilläggsmedicinering skall kunnaske med bibehållen säkerhet. Det är även nödvändigt för en korrekt fakture-ring.Datainspektionen konstaterar i sin rapport registrering avkunduppgifter att den registrering av dosexpedierade läkemedel som före-kommer på apoteken inte står i överensstämmelse med bestämmelserna ireceptregisterlagen. Några särskilda hänsyn till denna typ av expediering harenligt inspektionen inte tagits i lagstiftningen.Enligt regeringens bedömning finns det behov av att apoteken skall kunnaregistrera dosexpedieringen för den enskilda patienten. För att en sådanregistrering skall få ske måste den enskildes samtycke först inhämtas. Det ärangeläget att patientens identitet kan användas som sökbegrepp i det härsammanhanget. På samma sätt som gäller för registrering av underlaget förtillämpningen av bestämmelserna om högkostnadsskydd vid köp av läkeme-del bör apoteken kunna spara uppgifterna i registret under 15 månader.Genom de nu föreslagna ändringarna i receptregisterlagen anser regeringenatt den ändring som Datainspektionen påtalat ett behov av i sin rapport ochsom tillåter registrering av dosexpedierade läkemedel införs.MotionI motion So22 av m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om dets.k. receptregistret (yrkande 3). Enligt motionärerna finns inga skäl att i detadministrativa registret registrera personnummer. Det räcker med födelse-datum och uppgift om behandlingsansvarigt landsting genom att postnummeranges. Det administrativa registret bör föras skilt från registret för medicinsuppföljning och forskning. Att döma av den sammanfattning av datainspek-tionens rapport till regeringen som har fogats till propositionen, finns omfat-tande missförhållanden vad beträffar hantering av det redan be-fintliga receptregistret. Det förslag som läggs fram syftar enligt motionärernabara till att delvis och i efterhand legalisera en otillåten användning av re-ceptregistret som redan förekommer. Vidare yrkar motionärerna att riksda-gen hos regeringen begär ett förslag om förändring av receptregisterlagen föratt möjliggöra dosexpeditionsförfarande av läkemedel med beaktande avintegritetskrav (yrkande 2). Med hänsyn till kravet på hög patientintegritet ärdet enligt motionärerna, självklart att uppgifter för dosexpedition endast skalkunna användas efter skriftligt medgivande. Motionärerna anser att det ärolyckligt att propositionen saknar angivande av på vilket sätt den registreradeskall lämna sitt samtycke och om hur informationen till den registrerade skallske. Regeringen bör här återkomma till med ett förslag.Utskottets bedömningEnligt utskottets mening måste en restriktiv hållning intas till användningenav individdata, t.ex. individbunden patientinformation. Integritetsskyddet förden enskilde är här av central betydelse. Utskottet vidhåller dock sin inställ-ning att det är nödvändigt att använda de enskilda patienternas personnum-mer i receptregistret. För att patientens personnummer skall få registreras iregistret krävs enligt receptregisterlagen också patientens samtycke. Utskot-tet gör ingen annan bedömning än tidigare vad gäller frågan om hur dettasamtycke lämpligen bör bekräftas. Av vikt i sammanhanget är att ApoteketAB uppfyller sin skyldighet enligt receptregisterlagen att lämna informationtill patienten om vad som gäller i fråga om bl.a. samtycke.Utskottet delar bedömningen i propositionen att det finns behov av attapoteken i receptregistret också skall kunna registrera dosexpediering för denenskilda patienten om den som omfattas av registreringen lämnat sitt sam-tycke. Regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1996:1156) om re-ceptregister tillstyrks därför. Motion So22 (m) yrkandena 2 och 3 avstyrks.Legitimation för röntgensjuksköterskorPropositionenRegeringen föreslår i propositionen att legitimation införs för yrkesgruppenröntgensjuksköterskor. Enligt regeringen bör den radiologiska omvårdnads-utbildningen göras om till en ny direktutbildning. Utbildningen skall kunnaleda till yrkestiteln legitimerad röntgensjuksköterska. Den nya yrkestitelnskall regleras och skyddas på samma sätt som flertalet legitimationstitlar.Regeringen föreslår därför ett tillägg i tabellen till 3 kap. 2 § lag (1998:531om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.Utskottets bedömningUtskottet delar bedömningen vad gäller legitimation för röntgensjuksköters-kor och tillstyrker därför regeringens förslag till lag om ändring i lagen(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.Övriga lagförslagRegeringen har i propositionen föreslagit att förutom de ovanbehandlade lagförslagen anta ytterligare ett antal förslag till lag.