bet · GO01SoU6 · 2000-12-07 00:00:00 — Landstingen kommer i fortsättningen att hamöjlighet att lägga ner sjukhus, men det blir förbjudet för andravårdgivare att driva dem. En sådan lagstiftning är varken logisk ellerförsvarbar för den som värnar om vården och patienterna. Det finns heltenkelt inget problem som motiverar lagen. Inget tyder på att inslag avvinstdrivande verksamhet försämrat det totala vårdutbudet. De som främstkommer att drabbas är patienterna eftersom förslaget innebär sämrevalfrihet och mindre vårdutbud.Propositionens förslag inskränker utrymmet för dels ett flertalgrundläggande fri- och rättigheter som exempelvis dels näringsfriheten ochäganderätten, dels den kommunala självstyrelsen. Denna kritik harframförts av bl.a. Syftet med förslaget tycks främst vara attförhindra att den politik som väljarna ställt sig bakom genomförs ipraktiken i vissa regioner/landsting. Sådan lagstiftning innebär ettmissbruk av den nationella makten och undergräver medborgarnas tilltrotill demokratin.Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda ochsäkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- ochsjukvård även kan upprätthållas. Vården skall varademokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottetifrågasätter inte att dessa allmänna mål för hälso- och sjukvården iSverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätterdäremot om den föreslagna regleringen har något med dessa mål att göra.Regeringen har inte kunnat visa på vilket sätt målet för hälsan ochsjukvården främjas genom denna inskränkning i den näringsfrihet somregleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).Beslut som berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och isamråd med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnaskrav i allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. Respektenför den kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthållaförtroendet för den lokala demokratin. Människor måste veta vem som äransvarig för de politiska besluten och ha möjlighet att utkräva ansvar avde förtroendevalda - en grundläggande del i det demokratiska systemet.Regeringens förslag inskränker det kommunala självstyret på ettoacceptabelt sätt.Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när mandiskuterar huruvida de föreslagna lagbestämmelserna inkräktar på denkommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kanuppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sättän det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns attnå samma mål skall välja den som lägger minst band påkommunernas självbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincipsom motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avserbegränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor somgäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet avmålet för hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit hardet inte visats att fullföljandet av målet kräver att den kommunalasjälvstyrelsen inskränks.Graden av självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av formernaför samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet ärdet föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan en form avdiktat.Regeringens förslag om vinstförbud innebär enligt utskottet endiskriminering av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om offentligupphandling () bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag frånden lagen inte kan göras utan noggrann analys av de EG-rättsligaaspekterna. Regeringen har i propositionen inte redovisat någon sådananalys, trots Lagrådets påpekande.Lagrådet har ifrågasatt om inte , liksom EG-reglerna om offentligupphandling, ställer krav på en individuell bedömning av en upphandlingoch om det inte därmed skulle strida mot dessa regler att i lag generelltundanta en viss kategori av företag. Vid en hearing inför socialutskottethar klargjort att man delar Lagrådetssyn i denna del och Nämnden vidhåller sin tidigare kritik mot förslaget.Utskottet delar Lagrådets och farhågorpå denna punkt.Regeringens farhågor över att kommersiella intressen kommer att taöverhanden i svensk sjukvård eller att överlämnandet av driften av ettakutsjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse skulleinnebära ett allvarligt risktagande, förefaller enligt utskottetöverilade. I ett läge när landet har 79 akutsjukhus varav två drivs medvinstintresse och när av vård- och omsorgspersonalen arbetar ioffentlig tjänst kan man inte seriöst påstå att det privata inslaget hotaratt ta överhanden eller innebära ett risktagande. Förekomsten av enstakavinstdrivna sjukhus är inte i sig något systemskifte, men kan mycket välinnebära ett betydelsefullt steg mot en ny politik med ökad mångfald ochbättre vård. Det stora risktagandet för vård och omsorg är snarare attkväva alternativ och förnyelse.Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1januari 2001 och gälla till utgången av . står det ipropositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat ".Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att föreslå riksdagenatt permanenta lagen. I propositionen aviseras att det under allaomständigheter förbereds fortsatt lagstiftning med samma syfte. Det nuföreliggande förslaget måste därför ses som inledningen på en merpermanent inskränkning av den kommunala demokratin. Det gör förslaget änmer utmanande.Utskottet, som delar bedömningen i motionerna So29 (m), So31 (m), So32(c), So33 (fp) och So34 (kd), anser således att propositionen skallavslås.dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt attöverlämna driften av akutsjukhus till annanatt med anledning av motionerna 2000/01:So29, 2000/01:So31,2000/01:So32, 2000/01:So33 och 2000/01:So34 avslår proposition 2000/01:36. Särskilt yttrandeChris Heister (m), (), (), (), (), (), () och () anför:Med stöd av riksdagsordningen 4 kap. 10 § har m-, kd-, c- och fp-ledamöterna efter att ha tagit del av skriftliga synpunkter från Lagrådet,KU och NU samt efter hearing med representanter för för offentlig upphandling begärt att få i uppdrag att ytterligare belysa de problemlagförslaget aktualiserar i förhållande till och EG-rätten. Skälet fördetta är att det vid sagda hearing framkommit att förslaget sannoliktstrider mot gemenskapsrätten och LOU.Den 5 december 2000 beslutade utskottet genom sin majoritet bestående avs-, v- och mp-ledamöter att motsätta sig detta med åberopande av att ettsådant förfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet på ett sådantsätt att det skulle leda till avsevärt men.Vi kan konstatera att det inte lämnats något godtagbart skäl till attavsevärt men skulle föreligga. Såvitt känt föreligger inte för närvarandenågot förslag om att överlåta driften av något akutsjukhus till ägare medvinstintresse. En förskjutning av beslut i detta ärende pånågra veckor skulle inte på minsta vis påverka de faktiskaförhållandena. Det föreligger enligt vår mening följaktligen ingetunderlag för att åberopa "men" över huvud taget och än mindreriksdagsordningens stipulat om "avsevärt men". Majoriteten har, till synesav ideologiska skäl, förmenat utskottet möjligheten till en fullgodberedning av ärendet som grund för ett sakligt ställningstagande.Vi finner det ytterligt anmärkningsvärt att utskottsmajoriteten på dettasätt sätter sig över riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoritetenhärigenom drar vanrykte över , försämrar de folkvaldas anseendeoch förklenar allvaret i att utgör den lagstiftandeförsamlingen.I propositionen framlagt lagförslagLagrådets yttrandeLAGRÅDETUtdrag ur protokoll vid sammanträde 2000-11-27Närvarande: f.d. justitierådet . , regeringsrådet SusanneBillum, justitierådet socialutskott har beslutat inhämtaLagrådets yttrande över det i proposition 2000/01:36 framlagda förslagettill lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften avakutsjukhus till annan.Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen hovrättsassessorn i närvaro av föredraganden isocialutskottet föranleder följande yttrande av Lagrådet:Lagrådet har tidigare i lagstiftningsärendet yttrat sig över förslag tilllag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. I sitt yttrande anladeLagrådet synpunkter på förslaget såvitt gällde bl.a. dess förhållande tillprincipen om självstyrelse, grundlagsskyddet för näringsfrihetensamt de svenska och EG-rättsliga reglerna om offentlig upphandling. Vidaretog Lagrådet upp frågan om förslaget tillgodosåg sitt syfte och frågan omtillämpningsproblem.Det lagförslag som lagts fram i propositionen och som Lagrådet nu skallyttra sig om är i allt väsentligt i sak detsamma som det tidigarelagförslaget. Skillnader är att bestämmelserna tagits in i en ny, särskildlag och att denna lag skall vara tidsbegränsad. I 1 § finns en bestämmelsesom anger att den nya lagen inskränker landstingens (och vissa kommuners)rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen att sluta avtal med någon annanom att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt den lagen.Utformningen av 2 § och övergångsbestämmelsen har skett med beaktande avLagrådets synpunkter.Lagrådet noterar att har hörts efterLagrådets förra behandling av ärendet och därvid anfört att lagförslagetsannolikt strider mot EG-rätten och lagen om offentlig upphandling ().Utöver det som Lagrådet anfört förut i ärendet ger remissen Lagrådetanledning till följande synpunkter, som gäller den allmänna motiveringenoch författningskommentaren i delar som saknar motsvarighet i regeringenslagrådsremiss.I det avsnitt som behandlar och gemenskapsrätten (12.1) anförs (s. 18)att ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till en entreprenör somavser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst kan innebära ettbetydande risktagande för samt att en inskränkning av nuföreslagen modell väsentligen kan reducera denna risk och således innebäraen ekonomisk fördel för den upphandlande enheten. Detta sägs vidaremotsvara de hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vidbedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12§ . En inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ettakutsjukhus kan mot denna bakgrund enligt propositionen inte ansesoförenlig med kravet på affärsmässighet och förbudet mot ovidkommandehänsyn.Lagrådet måste emellertid sätta i fråga om inte en sådan argumentation harminst lika stor bäring på företag utan vinstsyfte vilka vill övertaansvaret för sjukhusdriften. Den kan därför knappast åberopas som stöd föratt utesluta enbart företag med vinstsyfte. Frågan kan också ställas ominte liksom EG-reglerna om offentlig upphandling ställer krav påindividuell bedömning av en upphandling och om det inte skulle stridahäremot att i lag generellt undanta en viss kategori av företag.I författningskommentaren till 2 § i lagförslaget berörs möjligheten attöverklaga ett beslut som strider mot förbudet att överlämna ansvaret fördriften av ett akutsjukhus. Där anförs (s. 23) att i enupphandlingssituation, där ett landsting avser att lämna över driften avett akutsjukhus till en annan, eventuella felaktigheter som landstingetgör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i inte kommeratt kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen. Ett agerande i strid medförbudet skulle däremot enligt kommentartexten kunna prövas enligt detkapitlet i kommunallagen.Lagrådet ställer sig tveksamt till om det i praktiken blir möjligt att fåtill stånd en laglighetsprövning enligt kommunallagen av ettlandstingsbeslut att överlämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus.Det beslut som det främst torde röra sig om är beslutet att i ettupphandlingsförfarande välja en av anbudsgivarna. Det är i så fall ettbeslut som kan överklagas enligt , vilket innebär attlaglighetsprövning enligt kommunallagen utesluts.Beträffande lagens tillämplighet anförs i propositionen (s. 24) att denavgörande tidpunkten för om lagen är tillämplig på ett avtal omöverlämnande av driften av ett akutsjukhus är när avtalet undertecknades.Uttalandet ter sig diskutabelt. Enligt Lagrådets mening ligger det närmaretill hands att tolka lagtexten i 2 § så att det är den tidpunkt dåansvaret juridiskt sett överlämnas till entreprenören som är avgörande.Det skulle i så fall vara det tillfälle då avtalet blir civilrättsligtbindande som bestämmer lagens tillämplighet. En annan sak är därvid attdenna tidpunkt kan vara svår att fastställa om - som ofta kan vara fallet- avtalet tillkommer stegvis och görs beroende av olika villkor som skallvara uppfyllda för att det skall bli slutligt giltigt. En tänkbar sådansituation är att ett avtal undertecknas men dess giltighet görs beroendeav ett efterföljande godkännande av t.ex. fullmäktige.Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1januari 2001 och gälla till utgången av . Lagen föreslås inte gällaakutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.Innebörden av den senare regeln kan i och för sig förefalla klar, dvs. attom driften av ett akutsjukhus redan före ikraftträdandet överlämnats tillannan enligt avtal, så gäller inte de nya reglerna detta sjukhus. Vissauttalanden i propositionens motivtext, vilka inte återfanns i den tidigarebehandlade lagrådsremissen, kan emellertid ge upphov till tveksamhet närdet gäller tolkningen av bestämmelsen. Sålunda anges i avsnitt 12.3 (s.22) att vid ny upphandling enligt genom de föreslagnabestämmelserna är förhindrat att beakta anbud från den som tidigareansvarat för driften, om denne även fortsättningsvis avser att drivaverksamheten med avsikt att skapa vinst. Denna tolkning innebär såledesatt ett akutsjukhus vars drift före ikraftträdandet överlämnats till annanenligt avtal med är undantaget från de nya reglernastillämpning bara så länge som ifrågavarande avtal gäller. I fortsättningenskulle alltså de nya reglerna bli tillämpliga också på sådana akutsjukhus.Enligt Lagrådets mening kan den senare tolkningen av övergångs-regleringeninte anses helt förenlig med den föreslagna lagtexten. Den står också iviss motsättning till ordalydelsen av 2 § i lagen, vari talas om attuppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får " överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapavinst ". Det skulle kunna ifrågasättas om inte verksamheten i här aktuellafall, dvs. när det enbart är fråga om ny upphandling av verksamhet som vidikraftträdandet drivs av annan än , får betraktas som redanöverlämnad. Mot denna bakgrund anser Lagrådet att , om lagtextenbehålls oförändrad, bör klarlägga hur bestämmelsen skall tolkas. Skulleriksdagens mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig så snart ettgällande avtal om drift av ett akutsjukhus löper ut bör lagtextenformuleras på annat sätt så att den avsedda innebörden otvetydigt framgår.Konstitutionsutskottets yttrande 2000/01:KU7ySjukhus med vinstsyfteTill socialutskottetSocialutskottet har beslutat att bereda bl.a.konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 2000/01:36Sjukhus med vinstsyfte jämte motioner i de delar som har samband medutskottets beredningsområde. Sex motioner har väckts med anledning avpropositionen. beslutade att inhämta Lagrådetsyttrande över det i propositionen framlagda förslaget till lag ominskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus tillannan. Lagrådet inkom med yttrande tillsocialutskottet.I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rättatt överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås attuppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får överlämnastill den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åtägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft den 1januari 2001 och gälla till utgången av . Lagen skall enligtförslaget inte gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligtavtal med . Utskottet begränsar sitt yttrande till frågan omförslagets förenlighet med regeringsformen och gemenskapsrätten.UtskottetPropositionenBakgrundI regeringsförklaringen uttalade statsministernbl.a. att en mångfald av alternativa driftsformer i hälso- och sjukvårdenbejakas, men att svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privatavinstintressen.Landstingens möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus inskränksI den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården(prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primärvårdenbyggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare ökar. Landstingenbör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och ideellaaktörer i primärvården. som denna utveckling uppmuntras är detviktigt att upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso-och sjukvård. Grunden i den svenska hälso- och sjukvården skall enligtregeringen bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidarisktfinansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunnaupprätthållas som man släpper in alternativa driftsformer är detnödvändigt att även reglerar var i hälso- och sjukvården privatavinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Detfinns enligt regeringen inte skäl att ändra reglerna förden öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs det regler försjukhusvårdens driftsformer.Regeringen föreslår i propositionen att landstingen inte får överlämnauppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avseratt driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare ellermotsvarande intressent.RegeringsformenEnligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar irätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynnavissa personer eller företag.Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an-geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift-ning som begränsar näringsfriheten, t.ex. behörighetsregleringen förhälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissayrkesgrupper har.Den föreslagna regleringen har, enligt regeringen, inte till syfte och fårinte heller till effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktarsig till landstingen och inte till enskilda. Enskilda rättssubjektsmöjligheter att bedriva akutsjukhus begränsas inte av den föreslagnaregleringen. Begränsningen ligger endast i att vinstsyftande aktörer intekan överta driften av ett befintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjortgällande att den föreslagna regleringen innebär en begränsning avnäringsfriheten. Även om så vore fallet kan, enligt regeringen, enbegränsning av näringsfriheten införas under förutsättning att syftet äratt skydda ett angeläget allmänt intresse.Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats iRF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det attställningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse fårgöras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses varaacceptabelt i ett demokratiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51).De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger på attvården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad. Denskall ges efter behov, inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skallockså vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn iverksamheten. Att dessa principer är av ett sådant angeläget allmäntintresse som avses i 2 kap. 20 § RF är, enligt regeringen, odiskutabelt.För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 §HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt demsom är bosatta inom . I detta ligger att varje landsting ärskyldigt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården attden kan erbjudas alla som är bosatta inom . Detta innebär attvarje landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosattainom kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus.Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut-sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär dettaett allvarligt risktagande eftersom därmed avhänder sig bådesitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdensorganisation och sin handlingsfrihet.En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är,enligt regeringen, i sig inte något negativt. Emellertid skall inte ensådan verksamhet ta annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Dettainnebär att det kan uppkomma situationer där en företagsekonomiskbedömning resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare.Landstinget å sin sida styrs inte av företagsekonomiska hänsyn, låt varaatt skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhetsamt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning ochbetryggande säkerhet kan tillgodoses (8 kap. 1 och 2 §§ kommunallagen1991:900).I den ovan beskrivna situationen skulle , enligt regeringen,således kunna komma att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även omlandstinget givetvis kan återuppta driften, antingen i egen regi eller påannat sätt, finns det en risk att detta tar tid. Patienter blir dåhänvisade att söka sig till ett annat landsting som har ett akutsjukhus,som dessutom kanske ligger avsevärt längre bort än det nedlagdaakutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konsekvenser för patienters livoch hälsa.Regeringens avsikt med den föreslagna regleringen är endast att skydda ettangeläget allmänt intresse.Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrättenLagen (1992:1528) om offentlig upphandling (), som trädde i kraft den 1januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delarregler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Enligthuvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling göras medutnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigtgenomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbudssökande ochanbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § ärett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och ansesinnebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip intefår göras.Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertidnationella bestämmelser i 6 kap. . Därutöver gäller bl.a. huvudregelnom affärsmässighet i 1 kap. 4 § . Vidare gäller naturligtvis ge-menskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Deninnebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som ärabsolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådanaförpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till nyttan avregleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex. att denupphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna än sombehövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen.Kravet på affärsmässighet enligt samt proportionalitetsprincipenenligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster.Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till och gemen-skapsrätten?Enligt regeringen kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinstinnebära ett betydande risktagande för eftersom det därmedavhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del avsjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett överlämnande avdriften får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna försvensk hälso- och sjukvård äventyras.