bet · GO01SoU6 · 2000-12-07 00:00:00 — Inför risken att en entreprenör påföretagsekonomiska grunder bedömer att det är lönsamt attdriva akutsjukhuset vidare, kan därför tvingas upprätthålla enhög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften avakutsjukhuset i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen modell kan,enligt regeringen, emellertid väsentligen reducera denna risk förlandstingen och således innebära en ekonomisk fördel för den upphandlandeenheten. Detta motsvarar de hänsynstaganden som en upphandlande enhetskall göra vid bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudetenligt 6 kap. 12 § . En inskränkning i landstingens rätt att överlämnadriften av ett akutsjukhus till den som avser att driva det medvinstintresse kan, enligt regeringen, mot denna bakgrund inte anses varaoförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att taovidkommande hänsyn.Som det har konstaterats syftar lagförslaget endast till attskydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso-och sjukvård även kan upprätthållas. Något annat syfte finnsinte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns det,enligt regeringen, dock anledning att pröva om det finns något alternativtill den föreslagna regleringen.Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara att före-skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över tillannan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dockinte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ettmindre långtgående åliggande för än den nu föreslagna reg-leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet attvara avsevärt mer arbetskrävande för än den modell regeringenföreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör bryter motingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk att landstingettvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser mycket väl kanbli att plötsligt står utan fungerande akutsjukhusvård ochäven tvingas till ekonomiska uppoffringar.Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte ansesgå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggandeprinciperna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kaninte anses stå i missförhållande till nyttan med () har beretts tillfälle att lämnasynpunkter. NOU:s generella uppfattning är att lagförslaget sannoliktstrider mot gemenskapsrätten och . Regeringen är emellertid av denuppfattningen att - mot bakgrund av vad som ovan har redovisats - denföreslagna regleringen inte strider mot vare sig gemenskapsrätten ellerLOU.Den kommunala självstyrelsenBestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§samt i 8 kap. 5 § RF. är, enligt regeringen,naturligtvis inte absolut. Staten ger kommunerna åtskilliga befogenheteroch åligganden. Detta måste ske genom lag. En lagreglering av landstingensoch kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. finns vissa inskränkningar i deras möjlighet att bestämma t.ex.organisation, bemanning m.m.Lagrådet har påpekat att det ytterst är som sätter gränser förden kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd, låtvara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare an-fört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterarhuruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självsty-relsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett fördet kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det somföreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå sammamål skall välja den som lägger minst band på kommunernassjälvbestämmanderätt. Man kan, enligt Lagrådet, se det som en sortsproportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar i grundläggande medborgerligafri- och rättigheter.En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när detär fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och försig ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas själv-styre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Dettagäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligato-riska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu föreslagnareglerna skiljer sig, enligt regeringen, inte på något principiellt sättfrån andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som måste följa.Ansvaret för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en godhälso- och sjukvård är primärt en angelägenhet för . Enligtbestämmelserna om självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2kap. 1 § KL) ankommer det på landstingen att besluta i frågor som rördetta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en godhälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landetsom helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås blitidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar.VinstbegreppetLagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte attbestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som ansvarar fördriften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsvarande menlämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma koncern ellerbetalar överpriser för prestationer av detta. Regeringen vill i och försig inte utesluta att sådana försök till kringgående skulle kunnaförekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att överlämnaansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sättförsäkra sig om att den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inteavser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte en-bart en kontroll av innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bo-lagsordning eller motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av desyften som han kan antas ha med verksamheten. Ger denna prövning vidhanden att verksamhetsutövaren kan antas - direkt eller indirekt - ta utvinst ur verksamheten, bör något överlämnande av ansvaret för driften avakutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för kringgåenden kommerdärmed att vara mycket liten.Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen inte skall fåöverlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till densom avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare ellerannan intressent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag ominskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhustill annan. Lagen föreslås träda i kraft och gälla tillutgången av år 2002.Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna försvensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilkaeffekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta enutredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekterförslaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo-kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över-låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbegränsad. Det ärregeringens avsikt att denna lagstiftning skall er-sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande frånden ovan nämnda utredningen.SanktionerLagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ettlandsting som visar sig ha kringgått förbudet.I 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns ett förbud förlandstinget att med stöd av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ettbolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individom uppgifterna innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är intesanktionerat på något särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning.Däremot bör bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen,enligt regeringen, kunna tillämpas på ett beslut som strider motbestämmelsen i tredje stycket. Ett agerande i strid med den ipropositionen föreslagna begränsningen bör, enligt regeringen, i likhethärmed kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen.MotionernaI motion 2000/01:So29 av de () föreslås attriksdagen avslår propositionen. Att använda sig av en enkelriksdagsmajoritets lagstiftningsmöjlighet för att förbjuda kommuner ochlandsting att föra annan politik än socialdemokratisk måste, enligtmotionären, betraktas som inte bara ett ingrepp i den kommunalasjälvstyrelsen utan också som ett grundskott mot det svenska samhälletsdemokratiska traditioner.I motion 2000/01:So31 av m.fl. (m) föreslås att riksdagenavslår propositionen. Regeringens förslag är framlagt och utformat på ettsätt som strider mot fundamentala demokratiska utgångspunkter. I endemokrati utövas makten i enlighet med väljarnas mandat. Regeringensförslag är ett förbud riktat mot en borgerlig politik som vunnit regionaltoch lokalt mandat i val. Förslaget till lagtext är inte bara otillräckligtberett, det strider mot ett flertal grundläggande principer som exempelvisdet kommunala självstyret, näringsfriheten och äganderätten. I sittyttrande anser Lagrådet att invändningarna är så betydande, att detsammantaget inte kan tillstyrka förslaget. Vidare har Lagrådet svårt attse hur ett vinstförbud har relevans för målen om demokratiskt styrd ochsolidariskt finansierad sjukvård. Regeringen hävdar i sin proposition attmålen om demokratiskt styrd och solidariskt finansierad sjukvård är avangeläget allmänt intresse. Med detta argument menar man att såväl denkommunala självstyrelsen som näringsfriheten och lagen om offentligupphandling kan åsidosättas för att lagstifta om vinstförbud. Lagrådetifrågasätter inte att de allmänna målen skulle vara ett betydande allmäntintresse. Kritiken är att det egentliga förslaget om vinstförbud inte harrelevans för målens uppfyllnad. I propostitionen saknas diskussion om hurman med andra metoder skulle uppnå målen, eller varför inte landstingenskulle kunna åläggas en skyldighet att avtala om att dessa mål skalluppnås i sina överenskommelser med privata vårdgivare. Det blir destomärkligare då kommunallagen 6 kap. 7 § föreskriver att den nämnd somlämnar över en verksamhet till någon annan (entreprenör) skall "se tillatt verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riklinjer somfullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten".Regeringens förslag innebär en diskriminering av vinstdrivna vårdgivaresom inte är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter. Därmedbryter förslaget emot lagen om offentlig upphandling och näringsfriheten.Någon analys av de EG-rättsliga aspekterna har, trots Lagrådets påpekande,inte skett. Mot bakgrund av att Lagrådet inte tillstyrkt regeringenslagrådsremiss är det än allvarligare att propositionen på viktiga punkterinnebär en mer långtgående lagstiftning än den som föreslogs ilagrådsremissen. Enligt lagrådsremissen skulle vinstförbudet inte gällaredan existerande verksamhet. Det hävdas även i propositionen. Menregeringens proposition innehåller, till skillnad från lagrådsremissen,förslag om att avtal med existerande vinstdrivna vårdgivare inte skallkunna förnyas. Det drabbar redan under den begränsadeperiod som lagen är i kraft. Att diskriminera existerande vårdföretag ikommande upphandlingar innebär ett dråpslag mot dessa sjukhus. Denföreslagna lagen är tidsbegränsad till utgången av . ståri propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i tvåår". Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att permanentalagen.I motion 2000/01:So30 av m.fl. (v) föreslås att riksdagentillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om delsbristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte ärakutsjukhus (yrkande 1), dels avsaknandet av sanktioner vid brott motförbudet att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag(yrkande 2). anser att det är en brist att regeringen intei lagförslaget tydligare definierar begreppet akutsjukhus. Avsaknaden avsanktionsmöjligheter öppnar för möjligheten att landstingen kan kringgåförbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.I motion 2000/01:So32 av m.fl. (c) föreslås att riksdagenavslår propositionen. Motionärernas främsta skäl är principen om detkommunala självstyret och respekten för väljarnas val i kommuner,landsting och regioner. Beslut som berör kommunens invånare skall fattasnära medborgarna och i samråd med medborgarna. Demokratin riskerar atturholkas om medborgarnas krav i allmänna val om politiska majoriteter interespekteras. En annan grund för motionärernas ställningstagande är attLagrådet riktat betydande kritik mot förslaget och dess slutsats att intetillstyrka det remitterade förslaget.I motion 2000/01:So33 av m.fl. (fp) föreslås att riksdagenavslår propositionen. Regeringens förslag underminerar det kommunalasjälvstyret. Regeringens förslag är också ett otillbörligt ingrepp inäringsfriheten. Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfteär tillräckligt preciserat i propositionen. Oavsett vad man tycker isakfrågan är det en hävdvunnen förvaltnings- och lagstiftningsmässigprincip att nya lagar, särskilt om de kan innebära ingrepp i den kommunalasjälvstyrelsen eller ingrepp i andra centrala principer, bereds ordentligtoch att förslagen skickas ut på en ordentlig remissrunda. Den kommunalasjälvstyrelsen inskränks "över " utan tillfälle till ordentligremissbehandling och med ett undermåligt beslutsunderlag.I motion 2000/01:So34 av m.fl. (kd) föreslås att riksdagenavslår propositionen. anser att landstingen själva skallfå besluta om hur man vill organisera sin verksamhet. Det är viktigt attbesluten fattas så nära människorna som möjligt. Det är också de lokalapolitikerna som har den bästa kunskapen om vad som gynnar medborgarnabäst. Regeringens ifrågavarande förslag innebär en inskränkning avlandstingens beslutanderätt. Grundlagen pekar ut den kommunalasjälvstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin.Utskottets bedömningLagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda ochsäkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- ochsjukvård även kan upprätthållas. Vården skall varademokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottetanser att det är viktigt att skydda och säkerställa dessa grundläggandeprinciper även för framtiden.Enligt 1 kap. 1 § regeringsformen förverkligas den svenska folkstyrelsengenom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunalsjälvstyrelse. Lagrådet uttalar i sitt yttrande att detytterst synes vara som sätter gränser för det kommunalasjälvbestämmandet. I förarbetena till regeringsform (prop.1973:90 s. 190 f.) uttalas följande om den kommunala självstyrelsen.I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och statsmakterna ochdärmed den kommunala självstyrelsen av en helhetssyn. Generellt settgäller sålunda att staten och kommunerna samverkar på skilda områden och iolika former för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Utgår man fråndetta synsätt, är det varken lämpligt eller möjligt att en gång för alladra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunalsjälvstyrelsesektor. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat ochkommun måste i stället i ganska vid omfattning kunna ändras i takt medsamhällsutvecklingen.I förarbetena till kommunallagen (prop. 1990/91:117 s. 23) uttalas attbestämmelsen om självstyrelse i grunden handlar om en princip förrelationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna principgäller för all verksamhet. Vidare framhålls att den kommunalasjälvstyrelsen aldrig kan vara total. Graden av självstyrelse avgörs -heter det - ytterst av formerna för samverkan mellan staten och denkommunala sektorn.Enligt regeringens bedömning är allas rätt till en god hälso- och sjukvårdav sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet attstatliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga. Utskottet, somdelar denna bedömning, anser att inskränkningen i landstingens självstyremåste anses godtagbar.Lagrådet har gjort gällande att den föreslagna regleringen innebär enbegränsning av näringsfriheten. Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF)får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införasendast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte attenbart ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Enligt utskottet ärde grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård ett allmäntintresse. Utskottet delar regeringens bedömning att syftet med regleringenär att skydda ett angeläget allmänt intresse. Utskottet anser inte attregleringen strider mot 2 kap. 20 § regeringsformen, oavsett omnäringsfriheten kan anses bli begränsad.Regeringen avser att tillkalla en kommitté med uppdrag att bl.a. analyseravilka effekter förslaget får samt att överväga om en annan reglering, somstärker det demokratiska inflytandet i beslutsprocessen vid försäljning avoch överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, ärmer ändamålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen enligt regeringen varatidsbegränsad. Den av regeringen föreslagna lagstiftningen är tänkt attträda i kraft och gälla till utgången av . Imotion 2000/01:So30 har frågor om definitionen av akutsjukhus och omeventuella sanktioner tagits upp. Enligt utskottet bör den av regeringenaviserade kommittén få i uppdrag att också se över om begreppetakutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella sanktioner.Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt utskottet leda till att etteventuellt förbud lätt kan kringås.Enligt utskottet strider inte den föreslagna regleringen motgemenskapsrätten. Denna uppfattning vinner också stöd i det av regeringenåberopade avgörandet från i mål C-70/95 (Sodemare).När det gäller Lagrådets påpekande, i yttrandet , omatt den föreslagna övergångsbestämmelsen inte kan anses helt förenlig medpropositionens motivtext, instämmer utskottet i att propositionen kunde havarit tydligare i detta avseende. Utskottet vill för egen del betona attom ett landsting har överlåtit driftsansvaret av ett sjukhus till någongenom att sålt ett bolag som bedriver verksamheten är det intefråga om ett tidsbegränsat avtal. Det vårdavtal som köparen dessutom kanha kan däremot vara tidsbegränsat. När vårdavtalet löper ut är intelandstinget förhindrat att beakta ett nytt anbud från vårdgivaren eftersomlandstinget inte är förhindrat att köpa vårdtjänster av en vinstdrivandevårdgivare. Är det däremot fråga om att överlåtelsen av driftsansvaretvarit tidsbegränsad är , vid ny upphandling, förhindrat attbeakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i vinstsyfte.Sammanfattningsvis tillstyrker utskottet regeringens proposition. Övrigamotioner bör enligt utskottet avstyrkas.Stockholm den 5 december 2000På vägnarPer UnckelI beslutet har deltagit: Per (), (), BarbroHietala (), (), (), IngvarSvensson (kd), (), (), (), (), Per (), ÅsaTorstensson (c), (), (), (), () och ().Avvikande meningAvslag på propositionenPer (), (), (), von der Esch(kd), (), (), () och () anser att yttrandeunder rubriken bedömning bort ha följande lydelse:Förslaget till lag är enligt utskottet otillräckligt berett. Det har hårtkritiserats av lagrådet. Det bör avvisas.Propositionens förslag inskränker utrymmet för ett flertal grundläggandefri- och rättigheter som exempelvis det kommunala självstyret,näringsfriheten och äganderätten. Denna kritik har framförts av bl.a.Lagrådet. Syftet tycks främst vara att förhindra att den politik somväljarna ställt sig bakom genomförs i praktiken i vissaregioner/landsting. Sådan lagstiftning innebär ett missbruk av dennationella makten och undergräver medborgarnas tilltro till demokratin.Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda ochsäkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- ochsjukvård även kan upprätthållas. Vården skall varademokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottetifrågasätter inte att de allmänna målen för hälso- och sjukvården iSverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätterdäremot om den föreslagna regleringen har något med detta mål att göra.Regeringen har inte kunnat visa på vilket sätt målet för hälsan ochsjukvården främjas genom denna inskränkning i den näringsfrihet somregleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).Enligt utskottet är principen om det kommunala självstyret och respektenför väljarnas val i kommuner, landsting och regioner grundläggande. Beslutsom berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och i samrådmed medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnas krav iallmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. Respekten för denkommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla förtroendet förden lokala demokratin. Regeringens förslag inskränker det kommunalasjälvstyret på ett oacceptabelt sätt.Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när mandiskuterar huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunalasjälvstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås påett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det somföreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå sammamål skall välja den som lägger minst band på kommunernassjälvbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincip sommotsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avserbegränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor somgäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet avmålet för hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit hardet inte visats att fullföljandet av målet kräver att den kommunalasjälvstyrelsen inskränks.Graden av självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av formernaför samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet ärdet föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan närmast enform av diktat.Regeringens förslag om vinstförbud innebär enligt utskottet endiskriminering av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om offentligupphandling () bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag frånden lagen inte kan göras utan noggrann analys av de EG-rättsligaaspekterna. Regeringen har i propositionen inte redovisat någon sådananalys, trots Lagrådets påpekande.Lagrådet har ifrågasatt om inte , liksom EG-reglerna om offentligupphandling, ställer krav på en individuell bedömning av en upphandlingoch om det inte därmed skulle strida mot dessa regler att i lag generelltundanta en viss kategori av företag. Utskottet delar Lagrådets farhågor pådenna punkt.Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1januari 2001 och gälla till utgången av . står det ipropositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat ".Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att föreslå riksdagenatt permanenta lagen. I propositionen aviseras att det under allaomständigheter förbereds fortsatt lagstiftning med samma syfte. Det nuföreliggande förslaget måste därför ses som inledningen på en merpermanent inskränkning av den kommunala demokratin. Det gör förslaget änmer utmanande. Utskottet anser att , med bifall till motionernaSo29, So31, So32, So33 och So34, bör avstyrka propositionens förslag.