bet · GN01SoU13 · 2000-04-26 00:00:00 — Utskottet anser därför ilikhet med regeringen att ett beslut om konvertering skall fattas avchefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare på vårdinrätt-ningen, s.k. tvåläkarprövning. Likaså anser utskottet att kravet på domstols-prövning bör skärpas genom att ett konverteringsbeslut alltid skall under-ställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten. För att möjliggöraen hantering som är ändamålsenlig i det enskilda fallet bör, som regeringenanfört, vissa lättnader i reglerna om muntlig förhandling, handläggningstidoch domförhet vid länsrättens prövning införas.Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 4, 11, 12, 35 och 36 §§ LPTsamt 18 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar.StödpersonerPropositionenEn stödperson skall bistå patienten i personliga frågor så länge patienten gestvångsvård. En sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656) om patient-nämndsverksamhet m.m. utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besökapatienten på vårdinrättningen och har rätt att närvara vid muntlig förhandlinginför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen.Möjligheten för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård att få en stöd-person skall enligt propositionen ökas genom att chefsöverläkaren i sambandmed att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till patient-nämnden i anmälan även anger patientens inställning i stödpersonsfrågan.Enligt propositionen skall patientnämnden efter att ha fått in den obligato-riska anmälan av chefsöverläkaren kontakta patienten eller vårdpersonal medkännedom om patienten, t.ex. dennes kontaktperson, för att efterhöra ompatienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av an-mälan. Regeringen avser vidare att ändra förordningen (1991:1472) ompsykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård så att chefsöverläkarenåläggs att i journalen föra in uppgift om patientens inställning till att få enstödperson.Regeringen föreslår att uppdraget som stödperson skall kunna fortgå fyraveckor efter vårdtidens avslutande, varefter patientnämnden, under förutsätt-ning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyl-dighet gentemot . får därefter i samråd med denenskilde och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnassom kontaktperson enligt socialtjänstlagen (1980:620).I LRV införs en bestämmelse med innebörden att chefsöverläkaren skall,utan hinder av sekretess, lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten tillstödpersonen eller patientnämnden, om det finns särskilda skäl med hänsyntill stödpersonens eller annans personliga säkerhet. Regeringen betonar först skall tala med patienten och genom individuellt anpassad informa-tion försöka att få denne att själv lämna uppgifter till stödpersonen, eller atge samtycke till att vårdpersonalen talar med stödpersonen. Vidare erinrarregeringen om att stödpersoner, enligt 30 § LPT, inte får röja eller utnyttjavad han eller hon under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillståndeller personliga förhållanden i övrigt. Denna bestämmelse skall enligt 26 §LRV även tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrätt-ning.MotionI motion 1999/2000:So21 av m.fl. (mp) begärs ett tillkännagi-vande om vad i motionen anförts om sekretess för stödpersoner inom psyki-atrin (yrkande 4). Motionärerna anför att stödpersonerna måste omfattas aven sekretess som innebär att han eller hon inte får föra vidare något som dentvångsintagne sagt eller gjort till någon företrädare för vårdinstansen, eller polismyndigheten förutom i de fall där den tvångsintagne gjortsig skyldig till brott där straffskalan är fängelse. Vidare begärett tillkännagivande om stödpersoners rätt att närvara vid alla möten om dentvångsvårdade så önskar (yrkande 6). Under processen med permissioner,omprövningar, utskrivningssamtal m.m. skall stödpersonen ha rätt att närvaravid alla de möten som den tvångsvårdade har med läkare och annan personalanför motionärerna.Utskottets bedömningPatienter som är intagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt bestämmel-ser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Utskottet anser att det är angelägatt alla patienter som skulle kunna bli hjälpta av en stödperson verkligenerbjuds denna möjlighet. Som regeringen föreslår bör chefsöverläkaren där-för i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldighetentill patientnämnden även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan.Likaså bör patientnämnderna ges skyldighet att efter att ha erhållit anmälanav chefsöverläkaren kontakta patienten eller vårdpersonal med kännedom ompatienten, exempelvis dennes kontaktperson, för att efterhöra om patientenönskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan.Enligt nuvarande regler gäller uppdraget som stödperson så länge tvångs-vården pågår. Utskottet delar bedömningen att det är olyckligt för patientenom en väl fungerande kontakt med en stödperson bryts i samband med attpatienten flyttar till eget boende efter en period av tvångsvård. Det bör därföi lag ges möjlighet att låta uppdraget som stödperson fortgå efter vår-dens avslutande.Som regeringen anför bör det i LRV införas en möjlighet att utan hinder avsekretess lämna ut vissa upplysningar om en patient till dennes stödpersoneller patientnämnden. Utskottet vill betona att det av 30 § LPT och 26 § LRVföljer att en stödperson inte obehörigen får röja eller utnyttja vad han underuppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhål-landen i övrigt. bör därför inte ta något initiativ med anledning avmotion 1999/2000:So21 (mp) yrkande 4. Motionsyrkandet avstyrks.En stödperson skall bistå patienten i personliga frågor och har rätt att be-söka patienten på vårdinrättningen. Av 37 § LPT och förslaget till 21 b §LRV framgår vidare att en stödperson har rätt att närvara vid muntlig för-handling och om möjligt skall underrättas om förhandlingen. Yrkande 6 imotion 1999/2000:So21 (mp) är åtminstone delvis tillgodosett.Utskottet tillstyrker förslagen till ändring av 30 och 31 §§ LPT, 26 § LRVsamt förslagen till 31 a § LPT och 26 a § LRV.Behandling under tvångsvårdBehandlingsplanering (vårdplan)PropositionenI propositionen föreslås att uttrycket vårdplan skall användas i stället förbehandlingsplan. Vidare skall ändamålet med vårdplanen tydliggöras i LPToch LRV. Krav skall ställas på att vårdplanen skall redovisa de behandlings-åtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet medtvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva utei samhället efter tvångsvårdens upphörande, att vårdplanen skall omprövasvid återkommande tillfällen och revideras när det behövs samt att patientensbehov av insatser från och den kommunala hälso- och sjukvår-den skall klarläggas.Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, bör vård-planen enligt propositionen upprättas i samråd med och denkommunala hälso- och sjukvården. Om det inte är olämpligt eller möterhinder på grund av sekretess bör samråd också ske med patientens närståen-de. En sådan samordnad vårdplan bör klargöra behovet av och formerna församarbete och samverkan mellan berörda sjukvårdande och sociala instanserkring vård och omsorg. Chefsöverläkaren bör därför liksom varaskyldig att klarlägga om patienten har behov av stöd från socialtjänsten.Ansträngningar bör därvid självklart göras för att ge patienten en individuelltanpassad information som tillgodoser patientens delaktighet. Ytterst bör dockuppgifter om en patient liksom enligt den sekretessbrytande bestäm-melse som gäller vid psykiatrisk tvångsvård kunna lämnas ut utan hinder avsekretessen inom , om det behövs för att chefsöverläkaren skallkunna fullgöra sitt ansvar. Denna bestämmelse medför dock inte att utläm-nande av uppgifter kan ske från hälso- och sjukvården utan prövning enligtnormala regler i sekretesslagen.Vid rättspsykiatrisk vård bör vårdplanen särskilt klargöra behovet av insat-ser för att tillgodose samhällsskyddet, t.ex. konsultationsinsatser för att kunna göra kvalificerade bedömningar av risken för återfall i allvarlig brottslig-het. Vårdplanen bör också klargöra behovet av eftervårdsinsatser och for-merna för uppföljning av medicinsk behandling och andra insatser.Mot denna bakgrund anser regeringen att ändamålet med vårdplanen skalltydliggöras i LPT och LRV. Krav skall ställas på att det skall upprättas envårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser som be-döms nödvändiga under och efter vistelsen på vårdinrättningen för att syftetmed tvångsvården skall uppnås. Krav skall också ställas på att en vårdplanskall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs.Vårdplanen skall vid ansökan om fortsatt vård och anmälan till länsrätten vidrättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ge rätten underlagför beslut om förlängning av vårdtiden. Vårdplanen utgör också ett viktigtbeslutsunderlag inför ett beslut om permission.Enligt regeringens uppfattning är det vidare nödvändigt att en vårdplan, föratt utgöra ett användbart instrument i vården, alltid innehåller uppgifter omvissa förhållanden som är av grundläggande betydelse för att tvångsvårdenskall kunna bedrivas, styras och säkras mot de mål och delmål som anges förvården av en patient.I propositionen anförs att kraven på hur en vårdplan skall vara utformadbör kunna anpassas till utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Lagen börav den anledningen endast innehålla vissa grundläggande krav på vad envårdplan skall innehålla. Mer preciserade krav bör därför ställas i myndig-hetsföreskrifter om så befinns nödvändigt.Enligt regeringens uppfattning är det inte lämpligt att ställa krav på attvårdplanen skall upprättas inom en viss angiven tid. Det krävs förnödvändiga utredningsåtgärder innan en vårdplan kan upprättas. Det gäller isynnerhet när vårdplanen avser en patient som inte är känd sedan tidigare.Eftersom vårdplanen skall ligga till grund för genomförandet av vården, bördock en preliminär vårdplan alltid upprättas i anslutning till ett beslut omintagning för tvångsvård. Den preliminärt upprättade planen skall ligga tillgrund för behandlingen i det akuta skedet efter intagningen för tvångsvårdoch ange huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. Den preliminärtupprättade vårdplanen skall revideras så snart som det finns underlag för attfastställa den vårdplan som skall ligga till grund för det fortsatta vård- ochbehandlingsarbetet. Regeringen anser vidare att den person som upprättarvårdplanen bör ha sådan kompetens och erfarenhet från psykiatrisk verksam-het att kravet på att vårdplanen skall utgöra ett användbart instrument förvård- och behandlingsarbetet kan tillgodoses.Enligt regeringens mening tyder bristerna såväl i användningen av be-handlingsplaner som i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplane-ringen på att informations- och utbildningsinsatserna inte har varit tillräckliga. Det finns också anledning anta att chefsöverläkarna inte har sett till attrutiner för behandlingsplanering utarbetas inom ramen för verksamhetenskvalitetssystem. Regeringen vill därför understryka vikten av att sjukvårds-huvudmännen tar ansvar för att lagstiftningen får genomslag i sjukvårdsor-ganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt.Eftersom planeringen av psykiatrisk tvångsvård inte bara avser medicinskbehandling utan även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser frånsocialtjänst är begreppet behandlingsplanering missvisande. Det bör därförenligt regeringens mening ersättas av det vidare begreppet vårdplan.MotionerI motion 1999/2000:So21 av m.fl. (mp) begärs ett tillkännagi-vande om att den som skrivs ut från psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykia-trisk vård skall vara garanterad ett fungerande boende (yrkande 8).I motion 1998/99:So260 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagi-vande om vad i motionen anförts om inriktning av lagen om psykiatrisktvångsvård (yrkande 3). Motionärerna anför att det förekommer att patientersom inte har något egentligt vårdbehov hålls kvar inom psykiatrin på grundav att deras personliga förhållanden, t.ex. boendet, inte är ordnade så attutskrivning kan ske. Motionärerna förutsätter att riktlinjer ges för såvälkommunernas ansvarsområde som sjukvårdens fortsatta ansvar för att i öpp-na och uppsökande former bistå människorna.Utskottets bedömningUtskottet anser att det är angeläget att vårdplaneringen inom den psykiatriskatvångsvården utvecklas för att säkerställa kvaliteten och säkerheten i vårdenoch omhändertagandet av patienterna. Likaså är det väsentligt att samhälls-skyddet tillgodoses vid rättspsykiatrisk vård och att syftet med tvångsvårdenuppnås på kortast möjliga tid och med minsta möjliga användning av tvångs-åtgärder. Utskottet välkomnar därför regeringens förslag att ändamålet medvårdplanen tydliggörs i LPT och LRV. Utskottet tillstyrker vidare att begrep-pet vårdplan ersätter det använda begreppet behandlingsplanering.Utskottet delar inställningen i motionerna 1999/2000:So21 (mp) yrkande 8och 1998/99:So260 (v) yrkande 3 om vikten av att patientens personligaförhållanden, t.ex. boendeförhållandena, beaktas. Som regeringen anförtskall av vårdplanen inte bara framgå patientens vård- och behandlingsbehovutan även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildningeller annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatserfrån kommunen, bör vårdplanen upprättas i samråd med ochden kommunala hälso- och sjukvården. Vidare skall chefsöverläkaren varaskyldig att klarlägga om patienten har behov av stöd från . Idetta sammanhang vill utskottet också framhålla att en särskild utredaretillkallats med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns i samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernasvård och omsorg (S 1999:5, dir. 1999:42).Sammanfattningsvis anser utskottet att regeringens förslag angående vård-plan är väl avvägt och tillstyrker förslaget till ändring av 16 § LPT. Motions-yrkandena avstyrks i den mån de inte anses tillgodosedda med det anförda.Riktlinjer för tvångsbehandling och andra tvångs- och kontrollåtgärderPropositionenI propositionen föreslår regeringen att - i syfte att minska användningen avtvångsåtgärder och stärka patientens rättstrygghet - LPT och LRV skallkompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsbe-handling och annan användning av tvång under tvångsvård. Dessa bestäm-melser bör enligt regeringen utformas med beaktande av FN:s principer förskydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vårdsamt rekommendationer för utformningen av regler om psyki-atrisk tvångsvård. Regeringen anser således att det i allmänna bestämmelserbör fastslås att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användasendast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kanförmås att frivilligt medverka till vård och att tvångsåtgärder i syfte att ge-nomföra vården inte får användas i större omfattning än som är nödvändigtför att patienten skall förmås att medverka till den. Vidare anför regeringenatt det i dessa bestämmelser bör fastslås att användningen av tvångsåtgärderskall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden ochatt mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga. Avbestämmelserna bör dessutom framgå att tvångsåtgärder skall utövas såskonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten,dvs. så att han eller hon inte utsätts för onödig kränkning av sin integritet ovärdighet.I propositionen diskuteras huruvida andra former av fysiskt tvång skallregleras genom särskilda bestämmelser. Enligt regeringens uppfattning bören patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fast-spänning med bälte eller liknande anordning.Regeringen anför att de särskilda förutsättningar som gäller för fastspän-ning och isolering av patienter som tvångsvårdas bör finnas kvar eftersom deanger begränsningar i användningen av sådana åtgärder utöver vad somframgår av de allmänna bestämmelser som föreslås i propositionen.Regeringen har särskilt övervägt huruvida elektrokonvulsiv behandling(ECT-behandling) skall få utföras under psykiatrisk tvångsvård. ECT-behandling har bevisad god effekt vid depressioner och ger såvitt känt ingabestående skador. Det finns därför inte enligt regeringen anledning att gene-rellt undanhålla tvångsvårdade patienter sådan behandling när det finns me-dicinsk indikation. ECT-behandling kan dock av patienter upplevas somsärskilt påfrestande eller integritetskränkande. Genom de allmänna bestäm-melser som föreslås för användningen av tvångsbehandling och annan an-vändning av tvång under tvångsvård skall i dessa fall göras en bedömninghuruvida behandlingen är mer ingripande än som är försvarbart med hänsyntill syftet med åtgärden och till alternativa behandlingsåtgärder. Det innebäratt mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga och attden enskilde patientens inställning skall tillmätas stor betydelse.MotionI motion 1999/2000:So21 av m.fl. (mp) begärs ett tillkännagi-vande om vad i motionen anförts om bältesanvändning (yrkande 1). Motio-närerna anför att bältesanvändning och elchocksbehandling enbart får använ-das när ingen annan behandling står till buds. Den fastspände får dessutomaldrig lämnas ensam. Motionärerna begär vidare att hos regeringenbegär en översyn av hur bältesanvändning och elchocksbehandling används(yrkande 2). I yrkande 3 begär motionärerna ett tillkännagivande om förbudmot bältesanvändning och elchocksbehandling på barn och ungdomar under18 år.Utskottets bedömningUtskottet vill betona att de grundläggande bestämmelserna i hälso- och sjuk-vårdslagen (1982:763) om respekt för patientens självbestämmande ochintegritet självfallet också gäller för den vård som sker med tvång. Patientensönskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsattaställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i formersom inkräktar så lite som möjligt på hans eller hennes integritet och värdig-het. För att stärka patientens rättstrygghet och minska användningen av tvångunder tvångsvård bör därför LPT och LRV som regeringen föreslagit komp-letteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsåtgärder.De föreslagna bestämmelserna innebär bl.a. att tvång endast får användasom patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås attfrivilligt medverka till vård. Vidare framgår redan av gällande lag att vård-personal skall vara närvarande som en patient hålls fastspänd(19 § LPT och 8 § LRV). Motion 1999/2000:So21 (mp) yrkande 1 får där-med anses tillgodosedd och avstyrks.Av 19 och 20 §§ LPT och 8 § LRV framgår att under vissaförutsättningar skall underrättas om beslut om fastspänning och isolering.Härutöver har föreskrivit att alla beslut om fastspänning,isolering och vård med elektrokonvulsiv behandling (ECT-behandling) skallrapporteras kvartalsvis till styrelsen. följer således dessafrågor noga. Utskottet anser därför att någon särskild översyn av dessa frågorinte är erforderlig och avstyrker yrkande 2 i motion 1999/2000:So21 (mp).Av de föreslagna bestämmelserna framgår att användningen av tvångsåt-gärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet medåtgärden. Mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga.Något förbud av det slag som föreslås i motion 1999/2000:So21 (mp) yrkan-de 3 är därför enligt utskottets uppfattning inte erforderligt. Motionsyrkandetavstyrks.Utskottet tillstyrker förslagen till 2 a §, 2 b § LPT och 2 a §, 2 b § LRV.Psykiskt störda lagöverträdareGällande bestämmelserEnligt 30 kap. 6 § får en person som har begått ett brott underpåverkan av en allvarlig psykisk störning inte dömas till fängelse. Om på-följden inte bedöms kunna stanna vid böter och personen alltjämt lider av enallvarlig psykisk störning kan han emellertid under vissa förutsättningaröverlämnas till rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § . Finns detill följd av den psykiska störningen risk för att han återfaller i brottsligheallvarligt slag får rätten härvid besluta att vården skall vara förenad medsärskild utskrivningsprövning.PropositionenI propositionen anförs att den nuvarande regleringen av den rättspsykiatriskavården har utsatts för kritik från olika utgångspunkter.Regeringen anför (s. 51) att systemet med den särskilda utskrivningspröv-ningen tillkom för att i ökad utsträckning tillgodose behovet av samhälls-skydd. Domstolen kan, i samband med överlämnande till rättspsykiatriskvård, besluta att vården skall vara förenad med särskild utskrivningspröv-ning, vilket innebär att frågan om utevistelser, permissioner eller utskrivningprövas genom ett särskilt förfarande i länsrätt. För att utskrivning i sådanafall skall kunna ske krävs att det inte längre skall föreligga något behov avrättspsykiatrisk vård samt att det inte längre till följd av den psykiska stör-ning som föranledde beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk föratt patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Det krävs den psykiska störningen alltjämt bedöms som allvarlig för att utskrivningskall kunna nekas. I praktiken innebär utskrivningsprövningen en farlighets-bedömning när det gäller psykiskt störda personer.Enligt regeringen har den nuvarande ordningen kritiserats för att den inne-bär att personer hålls kvar i sluten vård trots att den behandlande läkarenbedömer att sådan vård inte längre behöver fortgå av medicinska skäl. Kriti-ken går ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhälls-skyddet än som är befogat och att reglerna ger upphov till etiska konflikterför läkarna.Den särskilda utskrivningsprövningen har också medfört att vårdtidernahar blivit längre inom den rättspsykiatriska vården. En undersökning somgenomfördes tyder på att frihetsberövandena är betydligt längreinom den rättspsykiatriska vården än inom kriminalvården när det gällerjämförbara brott.I propositionen påtalas vidare (s. 52) att det uppmärk-sammats fall där personer som begått allvarliga brott bedömts som allvarligtpsykiskt störda och överlämnats till rättspsykiatrisk vård varefter den be-handlande läkaren efter en relativt kort vårdtid gjort bedömningen att pati-enten inte har någon allvarlig psykisk störning och gjort en anmälan om attpatienten skall skrivas ut. Kritik har då riktats mot systemet på den grundenatt de straffrättsliga kraven på en adekvat reaktion på de begångna brotteninte tillgodoses.I propositionen anförs vidare (s. 101) att regeringen vid sitt sammanträdeden fattat beslut om att tillkalla en parlamentariskt sammansattkommitté med uppdrag att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykisktstörda lagöverträdare (dir. 1999:39). Kommittén skall lämna förslag till enreformerad reglering av det straffrättsliga ansvaret samt formerna för ingri-panden mot denna grupp av lagöverträdare. Reformen skall syfta till attåstadkomma en ordning som innebär att psykiskt störda personer som begårbrott och som är straffrättsligt ansvariga också kan dömas till en påföljd somtillgodoser kravet på ett rimligt ingripande med hänsyn till det begångnabrottet, samt att psykiatrin inte skall bära ett ansvar för straffrättsliga aspter eller behovet av samhällsskydd än som motiveras av ettvårdbehov.Regeringen anför att den inte nu vill lägga förslag i denna fråga utan avseratt återkomma med förslag som tar sin utgångspunkt ikommitténs betänkande.MotionI motion 19999/2000:So20 av m.fl. (m) begärs ett tillkännagi-vande om vad i motionen anförts om prioritering av trygghet och rättssäker-het för de anhöriga, vårdpersonal och allmänheten i stort (yrkande 1). Motio-närerna anför att rättssäkerheten för anhöriga, vårdpersonal och allmänhetmåste tillmätas stor betydelse. Detta gäller särskilt i samband med rättspsyki-atrisk vård, men även i samband med övrig psykiatrisk vård.